Manual Educatorului Hiv Sida

Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri
Manualul educatorului
MINISTERUL MUNCII {I SOLIDARIT}II SOCIALE Autoritatea Na]ional pentru Protec]ia Drepturilor Copilului
MINISTERUL S|N|T|}II UNITATEA DE MANGEMENT A PROIECTULUI FONDULUI GLOBAL Program finan]at de Fondul Global de Combatere a HIV/SIDA, TBC [i Malariei
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri

Manualul educatorului
Bucure[ti, 2005
Coordonator lucrare: Monica Dan
Autori: Bogdana Bursuc Dr. Lia Cavaropol Monica Dan Emilian M. Dobrescu C\t\lina Iliu]\ Mihaela Negoi]\ Dr. Sorin Petrea Dr. Cristina Stanciu Liana Velica Simona Zamfir
Descrierea CIP a Bibliotecii Na]ionale a Romniei ORGANIZA}IA SALVA}I COPIII (Bucure[ti) Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri: manualul educatorului / Organiza]ia Salva]i Copiii [i Asocia]ia Romn\ Anti-SIDA. - Bucure[ti: Speed Promotion, 2006 Bibliogr. ISBN (10) 973-8942-04-7; ISBN (13) 978-973-8942-04-2 I. Asocia]ia Romn\ Anti-SIDA (Bucure[ti) 616-008.6 SIDA 578.828 HIV
Despre autori
Bogdana Bursuc este psiholog, absolvent\ a Universit\]ii Babe[-Bolyai, Cluj Napoca; MA Consiliere psihologic\ [i psihoterapie; MA Gen. Diferen]e. Inegalit\]i, expert [i trainer pentru organiza]ii interna]ionale [i na]ionale (UNICEF, CPE, ILO-IPEC), precum [i co-autor al unor publica]ii de educa]ie pentru s\n\tate emo]ional\ [i social\, stil de via]\ s\n\tos, adresate p\rin]ilor [i profesioni[tilor care lucreaz\ cu copiii. Competen]e specifice: cursuri pentru p\rin]i de dezvoltare a abilit\]ilor de parenting, training pentru profesioni[ti [i educatori pe tematica disciplin\rii, dezvolt\rii abilit\]ilor emo]ionale [i sociale la copii, dezvoltarea stilului de via]\ s\n\tos, consiliere individual\ [i de grup n modificarea stilului de via]\, s\n\tate emo]ional\. Dr. Lia Cavaropol este medic specialist dermatovenerologie, Institutul de Boli Infec]ioase Prof. Dr. Matei Bal[. Odette Chiril\ este psiholog clinician [i consilier HIV la sec]ia de zi Floarea Soarelui Institutul Dr. Matei Bal[, unde lucreaz\ direct cu copiii [i adolescen]ii afecta]i de HIV/SIDA (interven]ii psihoterapeutice centrate pe copil [i adolescent, consiliere psihologic\ [i suport terapeutic pe tot parcursul procesual al infec]iei cu HIV, suport terapeutic pentru copilul infectat [i familia acestuia pentru dezv\luirea diagnosticului) [i cu p\rin]ii acestora. Coordonator al proiectului Open Doors de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri [i consultant [i membru al Romanian Harm Reduction Network , are o experien]\ vast\ de formator n domeniul serviciilor pentru copil [i adolescent, copilul infectat [i adolescentul infectat cu HIV [i al prevenirii infec]iei cu HIV [i altor consecin]e asociate consumului de droguri injectabile. A publicat studii [i a contribuit la elaborarea mai multor lucr\ri n domeniul infec]iei cu HIV/SIDA, dintre care amintim: Ghid de consiliere n infec]ia cu HIV. Practici [i proceduri (lucrare tip\rit\ cu sprijinul UNICEF, 2001) [i Manual pentru ngrijirea copilului infectat cu HIV . Monica Dan este coordonatoarea programului de educa]ie HIV al Asocia]iei Romne Anti-SIDA (ARAS), avnd o experien]\ de formator ce dateaz\ din 1995. Absolvent\ a sec]iei cu profil pedagogic a Facult\]ii de Fizic\ a Universit\]ii din Bucure[ti, este acreditat\ ca formator n consilierea pre- [i post-test HIV de c\tre Ministerul S\n\t\]ii. n cadrul ARAS, a condus numeroase proiecte, de la marketing social la educa]ia HIV a tinerilor prin teatru. n aceast\ calitate, a elaborat mai multe materiale de profil, ntre care: Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA Ghidul voluntarului; HIV/SIDA & sex informa]ii pentru tineri; HIV/SIDA & sex informa]ii pentru p\rin]i [i profesori etc. n prezent urmeaz\ studii de psihologie. Emilian M. Dobrescu: colaborator extern al ARAS, este profesor universitar doctor la Universitatea Spiru Haret, secretar [tiin]ific de sec]ie la Academia Romn\, specialist n sociologie [i economie. A elaborat [i coordonat lucr\ri [i studii despre tranzi]ia economico-social\ din Romnia, integrarea european\, situa]ia unor grupuri [i categorii sociale defavorizate etc. C\t\lina Iliu]\, psiho-pedagog, este coordonatoarea programului Op]iuni pentru s\n\tate al ARAS, proiect ce ofer\ servicii [i ntreprinde ac]iuni de promovare a dezvolt\rii serviciilor de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri [i de tratament pentru utilizatorii de droguri injectabile. Formator n domeniul prevenirii consecin]elor asociate cu consumul de droguri [i al tratamentului utilizatorilor de droguri, acreditat de Ministerul S\n\t\]ii, a colaborat la elaborarea unor materiale de profil: Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri injectabile - Manual pentru ofertan]ii de servicii, publicat de Re]eaua Romn\ de Harm Reduction RHRN/ARAS 2003 [i manualul Managementul serviciilor de schimb de seringi publicat de ARAS cu spijinul UNICEF, n 2003, a c\rui apari]ie a [i coordonat-o. A colaborat la elaborarea [i publicarea unor studii n domeniul consumului de droguri [i riscurilor asociate cu acest comportament, precum [i n domeniul reprezent\rii [i reac]iei sociale fa]\ de consumul [i consumatorii de droguri. Mihaela Negoi]\, de profesie asistent social, cu formare de consiliere pre/post test HIV [i educator de s\n\tate este coordonator al proiectului de educa]ie pentru prevenirea HIV/SIDA dedicat persoanelor cu deficien]e de auz, are o experien]\ de formator n programul de formare a personalului medical n consilierea pre/post-test HIV [i a publicat Ghid de prevenire HIV destinat persoanelor cu deficien]e auditive, cu sprijinul Unicef, 2004. Dr. Sorin Petrea, medic primar n boli infec]ioase, [eful sec]iei de zi pentru copii cu HIV/SIDA la Institutul de Boli Infec]ioase Prof. Dr. Matei Bal[ din Bucure[ti. Coordonator al Programului Na]ional SIDA Copii n CNLAS a Ministerului S\n\t\]ii, membru fondator [i vicepre[edinte al Asocia]iei Na]ionale de Paliatologie [i membru al Asocia]iei Europene de ngrijiri Paliative (EAPC), membru al Academy of Sciences of New York, SUA. Autor al lucr\rilor: SIDA trecerea oprit\ (Bucure[ti, Ed. All, 1997); Ghid de consiliere pentru testarea HIV (Bucure[ti, Ed. All, 1998); Prevenirea transmiterii HIV n practica medical\, Bucure[ti, Ed. All, 1999) etc.
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului 3
Dr. Cristina Stanciu este medic specialist boli infec]ioase, Institutul de Boli Infec]ioase Prof. Dr. Matei Bal[. Liana Velica este asistent social [i coordoneaz\ departamentul ARAS de asisten]\ social\ [i pe cel de consiliere pre [i post-test HIV. A fost, de asemenea, consultant al UNAIDS (UNDP), UNICEF [i al Centrului de Resurse Juridice, calitate n care a contribuit la realizarea de studii [i analize referitoare la infec]ia cu HIV (Studiu privind determinan]ii comportamentali la persoanele implicate n sexul comercial; Consilierea [i testarea HIV voluntar n rndul consumatorilor de droguri injectabile; Analiza rspunsului social [i a situa]iei HIV/SIDA n Romnia). Autoare a manualului Consilierea pre[i post-test HIV, publicat de ARAS [i JSI R&T n cadrul programului Ini]iativa pentru S\n\tatea Familiei n Romnia, cu sprijinul USAID. Simona Zamfir este asistent social, absolvent\ a Universit\]ii Bucure[ti, MA Politici sociale interna]ionale, Universitatea Gteborg, Suedia, coordonator programe educative Salva]i Copiii. ~n aceast\ calitate a elaborat [i coordonat materiale `n domeniul s\n\t\]ii, mai ales `n prevenirea consumului de droguri: Ghidul consilierii [colare `n domeniul s\n\t\]ii, Manual pentru p\rin]i, Raport de cercetare privind consumul de droguri `n rndul tinerilor.
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Sumar
Cuvnt nainte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Capitolul I Ghid de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri (Monica Dan, Simona Zamfir) . . . . .10 Capitolul al II-lea Aspecte psihologice n abordarea infec]iei cu HIV/SIDA (Odette Chiril\) . . . . . . . . . . 23 Capitolul al III-lea Comunicarea n educa]ia pentru s\n\tate (Mihaela Negoi]\) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Capitolul al IV-lea Modele de promovare a s\n\t\]ii [i de prevenire a mboln\virilor (Bogdana Bursuc) . .37 Capitolul al V-lea Prevenirea infec]iei cu HIV (Monica Dan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Capitolul al VI-lea Infec]ii cu transmitere sexual\ I (Sorin Petrea, Lia Cavaropol, Cristina Stanciu) . . . . . . .49 Infec]ii cu transmitere sexual\ II [i parazitoze (Monica Dan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Capitolul al VII-lea Aspecte psihosociale ale infec]iei cu HIV (Liana Velica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Capitolul al VIII-lea Aspecte ale infec]iei cu HIV/SIDA n legisla]ie (Monica Dan, Liana Velica, Magdalena Dumitru) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Capitolul al IX-lea Drogurile (C\t\lina Iliu]\, Monica dan, Simona Zamfir)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
Capitolul al X-lea Vulnerabilitatea copiilor din centrele de protec]ie (Emilian M. Dobrescu) . . . . . . . . . .101 Anexe Anexa Anexa Anexa Anexa Anexa
Model de chestionar pentru educatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Model de ghid de interviu pentru copii [i adolescen]i . . . . . . . . . . . . . . Model de fi[\ de lucru Stadiile dezvolt\rii; diferen]e de gen . . . . . . . . . . Model de fi[\ pentru descrierea infec]iilor cu transmitere sexual\ . . . . . Model de fi[\ pentru discutarea avantajelor [i dezavantajelor strategiilor de prevenire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I: II: III: IV: V:
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
.107 .110 .114 .116
. . . . . .117 . . . . . .118
Lista acronimelor utilizate n volum

ANPCA Agen]ia Na]ional\ pentru Protec]ia Copilului [i Adop]ie ANPDC - Agen]ia Na]ional\ pentru Protec]ia Drepturilor Copilului ARAS Asocia]ia Romn\ Anti-SIDA ARV (tratament, terapie) antiretroviral(\) BCCOC Brigada de Combatere a Crimei Organizate [i Corup]iei CDC (Atlanta) Centrul de Control al Bolilor, Atlanta, Georgia (SUA) (Center for Disease Control and Prevention) CDI consumatori de droguri injectabile CNCD Consiliul Na]ional pentru Combaterea Discrimin\rii CNLAS Comisia Na]ional\ de Lupt\ Anti-SIDA (Ministerul S\n\t\]ii) INCDS Institutul Na]ional de Cercetare-Dezvoltare n S\n\tate INS Institutul Na]ional de Statistic\ ITS - infec]ii cu transmitere sexual\ JSI John Snow Inc. Research &Training Institute MS(F) Ministerul S\n\t\]ii ([i Familiei) ONG - organiza]ii neguvernamentale PSI Population Services International RHRN - Romanian Harm Reduction Network UNAIDS Programul SIDA al Na]iunilor Unite (the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) UNFPA Programul Na]iunilor Unite pentru Popula]ie (United Nations Population Fund) UNICEF Fondul pentru Copii al Na]iunilor Unite (United Nations Children Fund) UNOPA Uniunea Na]ional\ a Organiza]iilor alc\tuite din Persoane Afectate de HIV/SIDA USAID Agen]ia SUA pentru Dezvoltare Interna]ional\ (United States Agency for International Development) VHB virusul hepatitei de tip B VHC virusul hepatitei de tip C VHS virusul herpetic
Cuvnt nainte
Colegilor mei, care nu obosesc niciodat\ [i tuturor celor care cred c\ pot schimba ceva n lume
Infec]ia cu HIV/SIDA este o afec]iune grav\, care totu[i poate fi evitat\ printr-un comportament responsabil n raport cu s\n\tatea proprie [i cu a celor din jur. Nu trebuie s\i izol\m pe cei care sunt infecta]i. Nu ar ajuta la nimic. Este imoral [i ilegal. Profesioni[tilor din domeniul medical [i din cel al educa]iei, p\rin]ilor, le revine responsabilitatea de a nv\]a ei mai nti [i apoi de a-i educa pe copii [i pe cei tineri cum s\ tr\iasc\ s\n\to[i ntr-o lume n care exist\ SIDA, al\turi [i sprijinind, la nevoie, pe cei care sunt infecta]i. Ce scuz\ am avea dac\ nu i-am nv\]a pe copii s\ fie s\n\to[i [i s\ fie buni? Manualul de fa]\ este realizat n cadrul proiectului E timpul s\ ne implic\m!, implementat de ARAS Asocia]ia Romn\ Anti-SIDA [i dezvoltat n colaborare cu Autoritatea Na]ional\ pentru Protec]ia Drepturilor Copilului (ANPDC), organiza]ia Salva]i Copiii [i Direc]iile Generale de Asisten]\ Social\ [i Protec]ie a Copilului (DGASPC) din: Alba, Bac\u, Bihor, Bucure[ti (sectoarele 1-6), Buz\u, Ia[i, Ilfov, Maramure[, Neam], Prahova, S\laj, Satu Mare, Vaslui, Vrancea, Ialomi]a [i tip\rit de organiza]ia Salva]i Copiii. Proiectul [i propune s\ consolideze informa]iile despre transmiterea infec]iei cu HIV, despre consecin]ele infec]iei, reducerea riscurilor [i abilitatea de a adopta [i de a men]ine o strategie de reducere a riscurilor n rndul copiilor [i adolescen]ilor ocroti]i n centre de plasament. De asemenea, vizeaz\ s\ contribuie la dezvoltarea deprinderilor de via]\, a abilit\]ii de comunicare [i negociere, de luare a deciziilor, de evitare a riscurilor. Activitatea de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, ca [i a altor infec]ii cu transmitere sexual\ (ITS) va fi responsabilitatea educatorilor n primul rnd , precum [i a altor categorii de personal care lucreaz\ direct cu copiii. Pentru alc\tuirea manualului, coordonatorul lucr\rii mul]ume[te tuturor celor care au contribuit la realizarea sa. Se cuvin mul]umiri tuturor celor de la care am avut de nv\]at n domeniul infec]iei cu HIV [i al lucrului cu copiii [i adolescen]ii: speciali[tii Institututului Prof. Dr. Matei Bal[ Dr. Sorin Petrea, psiholog Odette Chiril\, Dr. Mariana M\rd\rescu, Dr. Otilia Benea, Dr. Adrian Streinu-Cercel , Dr. Vasile Benea de la Institutul de boli dermatovenerice Scarlat Longhin, funda]ia Tineri pentru Tineri, organiza]ia Salva]i Copiii, PSIPopulation Services International, funda]ia Romanian Angel Appeal, JSI R&T Institute, UNICEF, colegele Simona Zamfir de la Salva]i Copiii [i Dr. Ali Cranta de la ANPDC. Mul]umiri speciale se cuvin colegelor Liana Velica, Gabriela Ciubuc, C\t\lina Iliu]\, Galina Mu[at, Corina M\rculescu [i Raluca Bulea [i, n primul rnd, Mariei Georgescu, director executiv ARAS, pentru ajutor, nv\]\tur\ [i exemplu.
Monica DAN
coordonator proiect ARAS
Cuvnt `nainte
Proiectul E timpul s\ ne implic\m finan]at de Fondul Global pentru Combaterea HIV/SIDA, TBC [i Malariei
Durata proiectului:
1 martie 2004-31 decembrie 2005
Aria geografic\ a proiectului:

Alba, Bac\u, Bihor, Bucure[ti (sectoarele 1,2,3,5,6), Buz\u, Ia[i, Ilfov, Ialomi]a, Maramure[, Neam], Prahova, S\laj, Satu Mare, Vaslui, Vrancea.
Rezultatele preconizate ale proiectului

132 de educatori [i alte categorii de personal vor fi capabili s\ desf\[oare activit\]i educa]ionale n scopul prevenirii infec]iei cu HIV [i a altor ITS, activit\]i de care vor beneficia copii [i adolescen]i din cel pu]in 12 jude]e [i 3 sectoare ale Capitalei. Pentru formarea educatorilor, se vor organiza 6 ateliere de cte 6 zile fiecare, reunind cte 2 reprezentan]i ai fiec\rui jude]/sector, desemna]i de Direc]iile Jude]ene de Protec]ie a Drepturilor Copilului, care vor fi ulterior monitoriza]i de DJPDC pentru desf\[urarea activit\]ii respective. 13 200 de copii [i adolescen]i din centre de plasament/alte forme de protec]ie a copilului aflat n dificultate din jude]ele/sectoarele-]int\ vor participa la sesiuni de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor ITS [i a consumului de droguri. 15 educatori forma]i anterior pentru a oferi consiliere pre-/post-test vor aprofunda cuno[tin]ele primite n cadrul form\rii ini]iale. 200 de copii [i adolescen]i infecta]i cu HIV din centre de plasament, alte forme de protec]ie (c\su]e de tip familial, apartamente sociale) [i din familii vor beneficia de educa]ie [i consiliere psiho-social\ asigurat\ de personal specializat (Neam], Bac\u, Ialomi]a [i Vrancea), n scopul form\rii abilit\]ilor lor sociale, al integr\rii [i al facilit\rii exprim\rii lor. Manualul Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri va fi elaborat, pre-testat [i tip\rit n 300 de exemplare, pentru a fi distribuit participan]ilor la ateliere [i altor profesioni[ti interesa]i de aceast\ activitate. Cel pu]in cte 10 000 de exemplare ale pliantelor Infec]ia cu HIV, respectiv Infec]iile cu transmitere sexual\ vor fi distribuite educatorilor, pentru a fi oferite adolescen]ilor din centrele de plasament n care lucreaz\.
Rezultatele ob]inute
261 de educatori (instructori de educa]ie, psihologi [i asisten]i sociali) din 124 de centre de plasament, situate n 14 jude]e [i n 5 sectoare ale municipiului Bucure[ti, au participat la stagiile de formare pentru programul de educa]ie n ceea ce prive[te prevenirea infec]iei cu HIV, a altor ITS [i a consumului de droguri). 15 educatori au fost forma]i pentru programul de consiliere pre-/post-test HIV. 5 181 de copii [i adolescen]i din centre de plasament, centre de zi [i c\su]e de tip familial au participat la 1459 sesiuni de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV/ITS [i a consumului de droguri n 121 de centre de plasament [i alte forme de protec]ie a copiilor afla]i n dificultate. Dou\ pliante cu informa]ii despre infec]ia cu HIV/SIDA [i, respectiv, despre alte infec]ii cu transmitere sexual\ au fost produse n cte 30 000 de exemplare, din care peste 10 000 de exemplare au fost distribuite n toate loca]iile proiectului. 285 de copii [i adolescen]i infecta]i cu HIV din jude]ele Neam], Bac\u, Vrancea [i Ialomi]a, afla]i n grija comunit\]ii locale prin DGASPC ori n familii, au participat la activit\]i de educa]ie [i recreere, n scopul dezvolt\rii personale [i al facilit\rii integr\rii lor sociale. Salva]i Copiii Romnia n cadrul proiectului Prevenirea HIV/SIDA, a infec]iilor cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri, finan]at prin Fondul Global pentru Combaterea HIV/SIDA, TBC [i Malariei [i desf\[urat n perioada 23 februarie 2004 28 februarie 2006 a ob]inut urm\toarele rezultate: 200 de persoane (asisten]i sociali, psihologi, asisten]i medicali, educatori) din 109 centre de plasament din 19 jude]e: Boto[ani, Br\ila, Bra[ov, Covasna, Harghita, Hunedoara, Dmbovi]a, Tulcea, Cara[-Severin, Vrancea, Olt, Dolj, Gala]i, Mure[, Suceava, Teleorman, Giurgiu, Prahova, Arge[ au participat la stagii de formare; 1768 de copii [i adolescen]i au primit de la personalul preg\tit informa]ii cu privire la modul n care ace[tia [i pot dezvolta un stil de via]\ s\n\tos; 166 de copii infecta]i HIV/SIDA din centrele de plasament din Suceava, Vaslui, Cara[-Severin, Dolj, Gala]i, Bucure[ti, Br\ila, Boto[ani, Olt au fost implica]i n activit\]i de socializare;
8 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
10000 de pliante informative [i 2000 de afi[e Prive[te lumea cu al]i ochi au fost elaborate, tip\rite [i distribuite bineficiarilor proiectului; 2000 de exemplare din Manualul Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri au fost tip\rite.
Justificarea proiectului:
Copiii [i adolescen]ii din centrele de plasament sunt aproape n totalitate cuprin[i n nv\]\mntul public [i special, avnd astfel acces la toate informa]iile [i educa]ia pe care le primesc copiii [colari. De asemenea, au acces [i la ngrijiri medicale. Totu[i, faptul c\ n unele cazuri aten]ia, ngrijirea, afec]iunea, suportul pentru educa]ie sunt toate mp\r]ite uneori cu un num\r prea mare de colegi i face s\ fie, pe majoritatea, nseta]i de afec]iune [i aten]ie, [i, astfel, mai vulnerabili dect al]i adolescen]i, din familii armonioase. Competen]ele psiho-sociale (abilitatea de a comunica, de a negocia etc.), imaginea de sine au nevoie fie de ameliorare, fie de o mai bun\ canalizare; nici un efort educativ sau de consiliere psihologic\ [i social\ nu este de prisos, din acest punct de vedere. Unii dintre copiii [i adolescen]ii ocroti]i n centrele de plasament nu au bani niciodat\, neputnd astfel s\[i cumpere o ciocolat\, de exemplu, atunci cnd [i-o doresc; to]i ace[ti factori se adaug\ vulnerabilit\]ii legate de vrsta delicat\, de experien]a de via]\ [i de cuno[tin]ele limitate, specifice celor de anii lor.
Cuvnt `nainte
Capitolul I
GHID DE EDUCA}IE PENTRU PREVENIREA INFEC}IEI CU HIV, A ALTOR INFEC}II CU TRANSMITERE SEXUAL| {I A CONSUMULUI DE DROGURI
Monica Dan
Introducere
Programul de educa]ie a fost elaborat de c\tre ARAS, [i a fost revizuit de ANPDC [i organiza]ia Salva]i Copiii, parteneri n proiect, primind [i avizul CNLAS (Comisia Na]ional\ de Lupt\ Anti-SIDA). Programul are la baz\ experien]a de lucru direct cu copii [i adolescen]i din centre de plasament [i pe cea de formare a profesioni[tilor din domeniul protec]iei copilului, desf\[urate de ARAS n perioada 1999-2003. Programul este aplicat n cadrul unei serii de cel pu]in 8 sesiuni, cu o perioad\ de lucru efectiv de maximum 90 minute/zi (excluznd sarcinile individuale, temele ce trebuie efectuate de copii [i adolescen]i n cadrul acestui program). Sesiunile cu o durat\ mai mare trebuie divizate astfel nct s\ nu dep\[easc\ 90 de minute.
Obiectivele programului de educa]ie:

Achizi]ionarea de informa]ii despre: infec]ia cu HIV, alte boli cu transmitere sexual\ [i consum de droguri. Indicatorii proiectului, pentru acest obiectiv, sunt: - identificarea riscurilor de infectare cu HIV; - evaluarea riscului personal; - identificarea strategiilor de reducere a riscurilor; - cunoa[terea modalit\]ii corecte de utilizare a prezervativului. Formarea/dezvoltarea atitudinii de respect fa]\ de drepturile persoanelor infectate cu HIV [i a atitudinii de suport fa]\ de acestea.
Metodele de educa]ie sunt: prezentarea, grupul de discu]ie, jocul de rol, desenul [i colajul, studiul
de caz, activit\]ile de lucru n grup (realizarea de afi[e, prezent\ri [i pliante).
Sesiunea 1: Sesiunea introductiv\

Durata: 180 de minute Obiective:
Cunoa[terea reciproc\ a participan]ilor; Cunoa[terea obiectivelor programului de educa]ie; Stabilirea regulilor de lucru pe parcursul atelierului.
S1.2. Prezentarea participan]ilor

Participan]ii trebuie s\ se cunoasc\ ntre ei suficient nct s\ poat\ coopera pe parcursul atelierului, n realizarea unor sarcini diverse [i, uneori, n discutarea unor teme considerate de mul]i ca fiind delicate. De asemenea, este important ca participan]ii s\ se considere ntr-un mediu sigur, n care nu vor fi judeca]i [i critica]i de colegi [i formatori.
10
Activit\]i:
Participan]ii sunt invita]i s\ se a[eze n cerc, s\ se prezinte [i s\ fac\ o mi[care care s\ fie apoi asociat\ cu numele lor; ulterior, n cerc, fiecare dintre participan]i i prezint\ pe to]i cei care s-au prezentat anterior, cu numele [i cu semnele lor. Participan]ii trebuie s\ scrie 10 afirma]ii care s\ nceap\ cu Eu sunt; dup\ ncetarea activit\]ii, foile de hrtie se amestec\ [i se redistribuie; fiecare participant ia [i cite[te cte o foaie, ceilal]i ncercnd s\ ghiceasc\ despre cine este vorba. Se vor sublinia asem\n\rile [i deosebirile ntre con]inutul dezvoltat de fiecare participant (unii participan]i sunt n mod natural mai deschi[i, al]ii sunt mai nchi[i), ntre calit\]ile men]ionate etc., ar\tndu-se c\ avem [i tr\s\turi comune, dar [i tr\s\turi care ne fac unici. Nu trebuie s\ se fac\ referiri la defecte sau tr\s\turi negative, ci la tr\s\turi ce ar putea fi mbun\n\]ite. Aceast\ activitate nu trebuie s\ conduc\, n nici un caz la dezbateri despre gre[elile f\cute de copii [i adolescen]i, ci trebuie s\ aib\ un ton ncurajator, de respect pentru personalitatea fiec\ruia. Analiza SWOT (strenghts, weaknesses, opportunities, threats: identificarea punctelor tari, a celor slabe, a oportunit\]ilor [i a amenin]\rilor). Participan]ii trebuie s\ noteze pe o coal\ de hrtie care sunt punctele lor tari, slabe, oportunit\]ile de realizare [i dezvoltare personal\, amenin]\rile. Discu]ii n perechi sau n grupul mare. Participan]ii sunt invita]i s\ discute, n perechi, despre hobby-urile lor, muzica preferat\, ce meserie ar dori s\ practice, ce program zilnic au etc.; fiecare participant trebuie s\-[i prezinte partenerul de discu]ie n fa]a grupului (exerci]iul poate fi v\zut [i ca unul de ascultare activ\); o variant\ a exerci]iului este s\ se dea posibilitatea participan]ilor de a pune trei ntreb\ri, la alegere, partenerului de discu]ie (se va discuta, desigur, despre ntreb\rile admisibile/permise). Membrii grupului sunt ruga]i s\ identifice [i s\ descrie pe scurt unul/mai multe evenimente memorabile din decadele parcurse de ei de-a lungul vie]ii [i evenimente a[teptate/dorite n decadele urm\toare. Valori: participan]ii sunt invita]i s\ fac\ o list\ cu valori personale (nainte de a ntocmi liste, este important de l\murit ce este o valoare personal\: un lucru, o persoan\, un concept important); participan]ii citesc listele [i apoi se stabilesc elementele care apar la cei mai mul]i dintre participan]i: valorile comune. n grupuri de cte trei, participan]ii sunt invita]i s\ stabileasc\ valorile comune [i s\ simuleze o licita]ie (se presupune c\ au fiecare cte 10 lei). Participan]ii trebuie s\ [i argumenteze alegerile [i strategia de licita]ie. Unii dintre participan]i liciteaz\ pentru s\n\tate, considernd c\ este cea mai important\, o valoare f\r\ de care nu pot face nimic [i care, n principiu, nu poate fi cump\rat\ cu bani.
S1.3. Prezentarea programului de educa]ie

Obiective:
Cunoa[terea obiectivelor, a metodelor utilizate, a agendei de lucru. Cunoa[terea metodelor de formare, metodele interactive fiind predominante.
Activit\]i:
Educatorul trebuie s\ prezinte care sunt obiectivele programului de educa]ie, eventual consultndu-se cu copiii n leg\tur\ cu oportunitatea [i con]inutul programului. De asemenea, trebuie s\ le explice copiilor [i adolescen]ilor c\, de[i este un program foarte serios, va fi totu[i realizat ntr-o manier\ interactiv\, bazat\ n mare m\sur\ pe joc, discu]ii libere. Exemplu de set de reguli de lucru
P\strarea confiden]ialit\]ii (dac\ participan]ii nu men]ioneaz\ aceast\ regul\, formatorul o poate face, atr\gnd aten]ia c\, dac\ nu se respect\ secretul asupra discu]iilor, copiii sau adolescen]ii nu se vor sim]i n siguran]\ [i nu vor putea discuta deschis despre subiectele care i preocup\); Combaterea ideilor, [i nu a participan]ilor; S\ se vorbeasc\ pe rnd, s\ se asculte interlocutorii; S\ nu se critice [i s\ nu se judece unii pe ceilal]i, s\ nu rd\ unii de al]ii.
S1.4. Stabilirea regulilor de lucru

Obiective:
Alc\tuirea unui set de reguli de lucru necesare bunei desf\[ur\ri a activit\]ii; Relevarea importan]ei alc\tuirii de reguli de lucru, ca [i a respect\rii acestora. Observa]ie: educatorul are posibilitatea de a ad\uga acele reguli care i sunt necesare pentru buna desf\[urare a atelierului, f\r\ a avea aerul c\ le-a impus (de exemplu, punctualitatea este important\).

Capitolul I. Ghid de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri
11
Sesiunea 2: Corpul omenesc, dezvoltarea

Cunoa[terea dispunerii, formei [i func]iilor sistemelor [i aparatelor organismului uman (inclusiv aparatul genital); Identificarea asem\n\rilor [i deosebirilor dintre fete [i b\ie]i; Identificarea modific\rilor (biologice, psiho-sociale) care se produc la pubertate.
Materiale necesare: coli mari de hrtie de mpachetat sau hrtie de flip-chart, marker-e, creioane
colorate, hrtie glac [i adeziv pentru hrtie.
Activit\]i:
Participan]ii se organizeaz\ n grupuri de 4-5 persoane (se formeaz\ patru grupuri) [i li se ofer\ cte o coal\ de flip-chart, marker-e, hrtie glac, lipici, foarfece. Fiecare grup trebuie s\ schi]eze o schem\ corporal\ [i s\ deseneze sau s\ defineasc\, prin colaj, principalele aparate [i sisteme ale corpului omenesc sau m\car componente ale acestuia, pentru: o feti]\ [i un b\iat de 7-10 ani, respectiv o fat\ [i un b\iat de 10-15 ani. Se organizeaz\ o discu]ie despre organele interne principale ale organismului uman [i despre rolurile lor (exemple de ntreb\ri: Unde se afl\ creierul/ pl\mnii/ inima/ stomacul/ intestinele/ ficatul/ rinichii/ vezica urinar\/ testiculele/ ovarele? Ce rol au n organism? Ce func]ii ndeplinesc?) Care sunt asem\n\rile, deosebirile dintre fete [i b\ie]i (din punct de vedere fizic, psihologic, al rolului n societate, al obiceiurilor). Adolescen]ii (14-18 ani) pot completa tabele de felul celor cuprinse n anexa 3. Pe copii i putem ntreba: - Cum sunt fetele/b\ie]ii? - Ce fac (n ce activit\]i se implic\) fetele/b\ie]ii? - Ce responsabilit\]i au? - Ce au voie [i ce nu au voie s\ fac\ fetele [i b\ie]ii la diferite vrste (se poate discuta despre fumat, consum de alcool, cafea, activitate sexual\)? - De ce exist\ reguli de comportament? De ce exist\ interdic]ii (reguli care ne interzic s\ facem anumite lucruri? Care este rolul acestora? Grup de discu]ii despre modific\rile corpului uman n perioada pubert\]ii: - Ce diferen]e sunt ntre feti]a de 7-10 ani [i cea de 11-15 ani? (Aceea[i discu]ie pentru b\iat.) - Ce este pubertatea? Cum se manifest\? Cum se simt tinerii n aceast\ perioad\? - Cum sunt rela]iile cu colegii, prietenii, cu p\rin]ii, cu fra]ii? n dou\ grupuri (dac\ este posibil, unisex), participan]ii vor schi]a anatomia organelor genitale [i vor descrie fiziologia aparatului genital feminin [i masculin. Se va raporta n grupul reunit, mixt. Este important ca [i fetele [i b\ie]ii s\ fie con[tien]i de particularit\]ile fizice ale sexului opus, de tr\irile [i emo]iile ca [i de modalitatea particular\ de interac]iune cu lumea ce ]ine de gen. Variant\ (activitatea este util\ [i ca energizer [i este eficient\ n mod special n lucrul cu copiii): Fiecare participant trebuie s\-[i aleag\ un organ, aparat sau sistem al corpului omenesc, dup\ care grupul va simula un corp omenesc alegoric. Ei trebuie invita]i apoi s\ explice de ce [i-au ales s\ reprezinte organul respectiv, ce rol are acesta, cum coopereaz\ el cu celelalte organe. Observa]ie: Este important ca participan]ii s\ experimenteze aceast\ activitate de nv\]are, n care aparatul genital este prezentat n rnd cu celelalte aparate [i sisteme ale corpului omenesc.
Sesiunea 3: Boal\ [i s\n\tate

Cunoa[terea aspectelor biologice, psihologice [i sociale ale s\n\t\]ii [i bolii. Cunoa[terea no]iunilor de boal\ transmisibil\ [i de microb. Familiarizarea cu c\ile de transmitere a bolilor infec]ioase [i cu c\ile de prevenire a transmiterii acestora.
Materiale necesare: hrtie de bloc de desen (A3 sau A4), creioane colorate, hrtie glac.
Observa]ie: numeroase programe de educa]ie pentru s\n\tate abordeaz\ diverse teme de profil, f\r\ a trata temele s\n\tate/boal\ [i f\r\ a incita copilul la reflec]ie n leg\tur\ cu importan]a s\n\t\]ii, din toate perspectivele: biologic\, psihologic\ [i social\. Participan]ii la un astfel de demers educativ r\mn cu destule lacune n ceea ce prive[te cauzele, sursele deficitelor de s\n\tate, ale bolilor, neputndu-le fi clar, pe cale de consecin]\, cum [i n ce m\sur\ se pot proteja.
Activit\]i:
Educatorul va organiza un grup de discu]ie pe tema s\n\tate/boal\. Se poate folosi urm\torul exempu: Exemplu de ghid de discu]ie
Ce nseamn\ s\ fii bolnav? Ce fel de boli cuno[ti? Exist\ boli care nu se pot vindeca? Po]i da cteva exemple de boli care se pot vindeca? Dar cteva exemple de boli ce nu se pot vindeca? Exist\ boli care se pot transmite de la o persoan\ la alta? Care este cauza acestor boli? Da]i, v\ rug\m, cteva exemple de astfel de boli [i explica]i cum se pot transmite (pe unde intr\ boala, respectiv microbii n corpul omului s\n\tos)? Ce sunt microbii? Cui trebuie i s\ te adresezi, atunci cnd nu te sim]i bine sau atunci cnd crezi c\ ai o boal\? La ce ajut\ tratamentul medical? Ce nseamn\ s\ fii s\n\tos? Aminte[te-]i o mprejurare n care ai fost bolnav! Cum te-ai sim]it, din punct de vedere fizic? Te durea ceva, ai avut semne pe corp? Ai avut alte simptome? (No]iunile de semn [i simptom trebuie, eventual, explicate.) Ai mers la medic? Ai luat medicamente? Ce gust au medicamentele? A trebuit s\ stai n cas\, s\ evi]i ie[irile n aer liber, efortul fizic? Ce sentimente ai avut n perioada n care ai fost bolnav? Cum te-ai sim]it cnd ceilal]i au avut mai mult\ grij\ de tine? Cum te-ai sim]it cnd a trebuit s\ stai izolat de ceilal]i copii? Dar cnd ai fost scutit s\ mergi la [coal\ [i s\]i faci lec]iile? Cum teai sim]it atunci cnd, ntorcndu-te la [coal\, a trebuit s\ munce[ti [i s\ nve]i mai mult, pentru a recupera? Te-ai gndit la riscul de a le da boala [i celor din jur [i la ce po]i face pentru ca ei s\ nu se mboln\veasc\? Ce crezi c\ se poate face pentru ca anumite boli s\ nu se transmit\ de la persoan\ la persoan\? De ce se mboln\vesc oamenii? Crezi c\ oamenii au vreo vin\ pentru c\ se mboln\vesc? Depinde de ei s\ fie s\n\to[i sau bolnavi? Cum trebuie s\ ne purt\m cu oamenii bolnavi? Trebuie ]inut cont de faptul c\ cineva e bolnav?
Formatorul va face o prezentare a: - tipurilor de microbi, a caracteristicilor acestora [i a modalit\]ii n care se poate explica [i copiilor ce sunt microbii; - sistemului imunitar al organismului uman. Simulare/ joc de rol exerci]iu de fixare: distribui]i copiilor cartona[e pe care sunt scrise (un cuvnt pe cartona[): macrofag\, limfocit\ T4, limfocit\ T killer, limfocit\ B, bacterie, virus etc. Ruga]i copiii s\ [i imagineze c\ sala de clas\ este organismul omenesc [i ruga]i-i pe cei care sunt microbi s\ stea afar\ [i apoi, la un semnal, s\ intre n sala de clas\; atr\ge]ile aten]ia ca lupta s\ nu fie prea violent\. Urm\ri]i copiii, pentru a vedea dac\ au n]eles ce rol are fiecare dintre componentele sistemului imunitar. Modalit\]ile de transmitere a bolilor infec]ioase: ruga]i participan]ii s\ fac\ desene reprezentnd modalit\]ile de transmitere a bolilor infec]ioase: transmitere pe calea aerului, pe cale digestiv\, prin snge, pe cale sexual\, de la mam\ la f\t [i transmitere prin vectori (prin transfer de fluide infectate: saliv\, snge, prin mu[c\turi [i n]ep\turi de insecte, de animale sau de om). Este important s\ realizeze o astfel de activitate cu copiii [i adolescen]ii, dar mai ales cu copiii mai mici, pentru a fixa n mintea acestora situa]iile [i comportamentele cu risc; unul din principalele obiective ale educa]iei pentru s\n\tate este delimitarea clar\ a situa]iilor [i comportamentelor cu risc. Desenele de acest fel se pot expune n centrul de plasament sau n apartamentul social, n c\su]a de tip familial.
13
Sesiunea 4: Despre HIV [i SIDA, aspecte biologice, psihologice [i sociale; legisla]ia n domeniul HIV/SIDA
Verificarea, achizi]ionarea de informa]ii corecte despre: - transmiterea infec]iei cu HIV (riscuri de infectare); - epidemia de infec]ie cu HIV/SIDA; - virusul HIV: structura, ac]iunea la nivel celular [i biologic; - prevenirea infec]iei cu HIV (strategii de reducere a riscurilor); - evolu]ia infec]iei cu HIV; - evaluarea medical\, tratamentul; - istoricul fenomenului HIV/SIDA: descoperirea fenomenului, reprezent\ri sociale, reac]ii sociale, eforturi pentru prevenirea [i tratarea persoanelor infectate cu HIV, sursele discrimin\rii [i ale respingerii sociale. n]elegerea emo]iilor [i ncerc\rilor (discriminarea, [ocul mp\rt\[irii diagnosticului) de ordin psiho-social pe care le experimenteaz\ persoanele infectate cu HIV. Achizi]ionarea [i opera]ionalizarea (reflec]ia asupra modalit\]ii de interpretare [i aplicare) informa]iilor despre legisla]ia romneasc\ n domeniul SIDA.
S4.1. Infec]ia cu HIV/SIDA:

Activit\]i:
Istoric, epidemiologie, c\i de transmitere, semne, simptome, evolu]ie [i complica]ii, evaluarea medical\ [i tratamentul, testarea HIV. Prezentarea consultantului sau formatorului principal, conform materialului Infec]ia cu HIV/SIDA cuprins n capitolul al VI-lea.
S4.2. Evaluarea riscului de infectare cu HIV (activitate de fixare)

Obiectivul imediat al activit\]ii este acela de a demonstra importan]a evalu\rii riscului personal de
infectare, n vederea schimb\rii comportamentului.
Activitatea se va desf\[ura sub forma unui grup de discu]ie; moderatorul va ruga participan]ii s\
spun\ (repete) cum se transmite HIV. Formatorul va explica participan]ilor ce nseamn\ risc de infectare (cuvntul este folosit n domeniul HIV/SIDA cu sensul de probabilitate de a se ntmpla infectarea), comportament cu risc (expunere voluntar\ la mprejur\ri ce pot avea consecin]e negative), situa]ie cu risc (expunere accidental\, ntmpl\toare, la mprejur\ri ce pot avea consecin]e negative), [i le va cere s\ ntocmeasc\ o list\ cu situa]ii [i cu comportamente cu risc. Exemple de comportamente cu risc (redus sau mare): - utilizarea forfecu]ei de manichiur\ (unghierei) n comun, n familie sau n grup\, la centrul de plasament); - utilizarea n comun a periu]ei de din]i, la interval de timp scurt; - contactul sexual neprotejat, f\r\ a avea certitudinea c\ partenerul este s\n\tos. Participan]ii trebuie s\ ntocmeasc\ lista cu fapte reale, care (li) se ntmpl\ n via]a de zi cu zi, astfel nct listele s\ aib\ relevan]\. Ruga]i apoi participan]ii s\ ierarhizeze riscurile n func]ie de gradul acestora (de la f\r\ risc, la risc mare). O variant\ a acestei activit\]i este aceea de a ruga participan]ii s\ ntocmeasc\ bile]ele pe care s\ scrie denumiri de activit\]i sexuale [i de activit\]i care au poten]ial de transfer de snge; ulterior, aceste activit\]i se vor ordona cresc\tor din punct de vedere al riscului de infectare cu HIV. Formatorul invit\ participan]ii s\ se gndeasc\ (nu trebuie s\ se exprime cu voce tare) la acele situa]ii [i comportamente pe care le-au avut ei n[i[i [i s\ evalueze dac\ riscul personal de a se fi infectat cu HIV este minim, redus, moderat, mare etc. [i s\ se a[eze, pe o scal\, de la f\r\ risc, la risc mare, eventual s\ explice motivul pentru care au ales o pozi]ie sau alta. Observa]ie: adesea, participan]ii con[tientizeaz\ riscurile la care au fost expu[i; nu pu]ini se consider\ la risc pentru c\ tr\iesc n colectivit\]i de copii [i pentru c\ au acordat primul ajutor f\r\ a utiliza m\nu[i de protec]ie sau alte bariere. Activitatea educativ\ descris\ mai sus suscit\ discu]ii cu privire la siguran]a serviciilor medicale (unii consider\ c\ riscul de infectare cu HIV n serviciile medicale din Romnia este nul; al]ii, c\ teoretic el exist\, dar nu este documentat).
n desf\[urarea acestei activit\]i de formare, se evit\ referirea la riscurile fiec\ruia dintre participan]i; nu se discut\ comportamente personale, dect limitat [i numai dac\ persoanele n cauz\ au ini]iativa de a o face.
Procesare:
Suplimentar, se va discuta: dac\ exist\ oameni care s\ nu se fi aflat n situa]ii de risc sau care s\ nu fi avut comportamente cu risc; ce se ntmpl\ cu riscul de infectare, dac\ cineva repet\ comportamentul riscant.
S4.3. Prevenirea infec]iei cu HIV. Strategii de reducere a riscului

Materiale necesare: coli de hrtie de mpachetat, marker-e. Activit\]i:
Utiliznd listele cu comportamente [i situa]ii cu risc de infectare realizate anterior, ruga]i participan]ii s\ spun\ cum s-ar putea reduce riscul de infectare n fiecare dintre situa]iile [i pentru fiecare dintre comportamentele men]ionate. ntocmi]i liste cu strategii de reducere a riscurilor. Prezentare, conform materialului intitulat Prevenirea infec]iei cu HIV din capitolul al V-lea. Observa]ii: Prevenirea infec]iei cu HIV, privit\ ca strategie de reducere a riscurilor, este o noutate pentru participan]i; conceptul de harm reduction [i prevenirea transmiterii materno-fetale sunt mai pu]in cunoscute de c\tre participan]i, motiv pentru care trebuie ca prezentarea s\ fie mai am\nun]it\ [i s\ z\boveasc\ asupra acestor teme. E nevoie ca tinerii s\ n]eleag\ faptul c\ fiecare individ [i fiecare cuplu are de ales ntre patru strategii de reducere a riscului de transmitere sexual\: abstinen]a (f\r\ risc), utilizarea prezervativului (risc redus), testarea [i rela]ia monogam\ (f\r\ risc, dar considerat\ a fi o strategie dificil de respectat de c\tre unele persoane [i n anumite mprejur\ri), contactul sexual non-penetrativ: petting-ul, masturbarea, masturbarea reciproc\. Demonstra]ie: utilizarea prezervativului. n grupuri de cte dou\ persoane, participan]ii trebuie s\ demonstreze [i s\ explice cum se utilizeaz\ prezervativul (detalii despre prezervativ [i utilizarea acestuia sunt cuprinse n capitolul al V-lea; raportare n grupul reunit. Variant\: etapele utiliz\rii prezervativului, scrise ntr-o list\ aleatorie, trebuie ordonate n succesiunea lor logic\, nainte de a face demonstra]ia propriu-zis\; aceasta are importan]a ei, ntruct unii dintre participan]i nu au f\cut niciodat\ o astfel de demonstra]ie [i nu au folosit niciodat\ prezervativul.
S4.4. Avantajele [i dezavantajele schimb\rii comportamentului cu risc de infectare/ strategiilor de reducere a riscurilor
Activit\]i:
Pentru fiecare strategie de reducere a riscului de transmitere sexual\ a HIV, ncerca]i s\ pune]i n eviden]\ care sunt avantajele ei [i care sunt dezavantajele, n func]ie de vrsta, sexul, situa]ia persoanelor implicate n respectivele situa]ii cu risc de infectare (adolescen]i din centre de plasament, de exemplu). Pentru aceasta, formatorul va organiza grupe de cte 4-5 persoane [i le va propune un exerci]iu de brainstorming cu tema avantaje [i dezavantaje/obstacole percepute n calea adopt\rii unei strategii de reducere a riscului. Va cere apoi participan]ilor s\ precizeze, pentru fiecare n parte, metode de evitare a obstacolelor sau de mic[orare a acestora. Pentru procesarea acestei teme, pute]i utiliza tabele cum sunt cele cuprinse n anexa V.
Procesare:
Dup\ prezent\rile grupurilor, formatorul va ncerca s\ arate cum depinde percep]ia avantajelor n func]ie de vrst\, categorie social\, context economic [i chiar de gen (sex feminin, sex masculin). Va sublinia, de asemenea, c\ avantajele [i dezavantajele percepute n calea adopt\rii unei strategii de reducere a riscurilor sunt determinante n comportamentul unei persoane; educa]ia pentru prevenirea infec]iei cu HIV/alte ITS trebuie s\ provoace adolescen]ii s\ ia o decizie n privin]a strategiei de reducere a riscurilor, dup\ un proces bazat pe cnt\rirea avantajelor si dezavantajelor, n raport cu contextul [i eficien]a personal\ a fiec\ruia.
15
Formatorul trebuie s\ explice, de asemenea, c\ este important ca, n cadrul sesiunii similare, organizate cu adolescen]ii, s\ se insiste asupra abstinen]ei ca op]iune personal\ absolut legitim\ de protec]ie (pentru a se contracara, m\car n oarecare m\sur\, tendin]a de normalizare a nceperii timpurii a vie]ii sexuale, cu presiunea ce deriv\ din aceast\ norm\).
S4.5. Consecin]ele infec]iei cu HIV [i SIDA

Activit\]i:
Explica]i/repeta]i c\ infec]ia cu HIV are o evolu]ie stadial\, care poate fi caracterizat\ din perspectiv\ biologic\, psihologic\ [i social\. Invita]i participan]ii s\ spun\ cu ce no]iune asociaz\ infec]ia cu HIV/SIDA. Utiliznd cele exprimate de participan]i, formatorul va prezenta no]iunea de reprezentare [i va ar\ta c\ aceasta, imaginea interioar\ pe care o avem despre o anume no]iune, respectiv despre infec]ia cu HIV, ne condi]ioneaz\ atitudinea, inten]iile, respectiv comportamentul. O reprezentare pesimist\, umbrit\ de moarte, de suferin]\ fizic\, blocheaz\ demersurile de prevenire, favorizeaz\ discriminarea [i rejec]ia social\. O reprezentare de boal\ cronic\, perfect justificat\ de rapoartele medicale recente, este una cu mult mai eficient\ pentru demersul de prevenire, de testare voluntar\, de acces la tratament. Participan]ii (jocul este potrivit grupei de vrst\ 14-20 de ani) vor fi invita]i s\ participe la urm\torul exerci]iu de simulare/joc de rol: To]i membrii grupului reprezint\ o comunitate n care oamenii au contacte sexuale cu risc de infectare. n aceast\ simulare/joc de rol, contactul sexual este reprezentat printr-o strngere de mn\. Explica]i participan]ilor c\ unul dintre ei va fi ales s\ fie persoana infectat\ cu HIV (cum se face acest lucru: ve]i ruga participan]ii s\ nchid\ ochii sau s\ formeze un cerc [i s\ se a[eze cu fa]a spre exterior; plimbndu-v\ apoi prin cerc, ve]i atinge pe unul dintre participan]i, ceea ce va avea semnifica]ia c\ acela este persoana infectat\). Invita]i participan]ii s\-[i strng\ mna (s\ dea noroc) de trei ori, cel mult, cu trei persoane diferite; persoana care este infectat\ va strnge mna ntr-un mod special (punnd degetul mare n podul palmei celui c\ruia i strnge mna; cine simte o astfel de strngere de mn\ trebuie s\ considere c\ a fost expus la infectarea cu HIV [i trebuie s\ procedeze n continuare la fel, dac\ mai are de strns mini. Dup\ ncheierea jocului, ruga]i participan]ii s\ se a[eze n dou\ grupuri separate, astfel nct s\ aib\ contact vizual unii cu ceilal]i.
Procesare:
ntreb\ri pentru ambele grupuri: Ce gnduri/sentimente a]i avut n timpul jocului? ntreb\ri pentru cei care s-au expus: Ce gnduri [i sentimente ave]i acum, c\nd [ti]i c\ v-a]i expus infec]iei cu HIV? Ce sim]i]i s\ face]i acum? Ce crede]i c\ ar trebui s\ face]i (n general, dar [i pentru protejarea celor pe care i-a]i putea expune)? Crede]i c\ ar trebui s\ spune]i cuiva c\ v-a]i expus posibilit\]ii de infectare cu HIV? Cui? De ce? Ce a[tepta]i de la cei care v\ sunt aproape [i c\rora le-a]i spune despre faptul c\ v-a]i expus (de exemplu, ce a[tepta]i de la prietenul/prietena dvs., eventual partenerul/partenera dvs.)? n ncheierea simul\rii, formatorul trebuie s\ ajute participan]ii s\ ias\ din roluri, atr\gnd aten]ia c\ educatorii vor trebui s\ procedeze n acela[i fel, dac\ vor repeta exerci]iul, cu adolescen]ii pe care i au n grij\. Formatorul poate face [i o scurt\ prezentare a materialului Aspecte psihologice ale infec]iei cu HIV, din capitolele al II-lea [i al VII-lea. Grup de discu]ie pe tema stigmatizare/discriminare. Formatorul va defini, mpreun\ cu participan]ii, no]iunile de stigmat/stigmatizare [i discriminare, ntocmind o list\ cu exemple de situa]ii [i criterii de discriminare. Va ntreba participan]ii dac\ au fost vreodat\ discrimina]i [i cum s-au sim]it n mprejurarea respectiv\. De asemenea, formatorul va ntreba participan]ii dac\ ei au discriminat vreo persoan\ sau grup de persoane, ce efecte a avut acest lucru [i cum ar putea evita atitudinea discriminatorie. Variant\: discu]ie pe marginea materialului studiu de caz, pe materialul din capitolul al VII-lea.
16
Sesiunea 5: Infec]iile cu transmitere sexual\

Achizi]ionarea de informa]ii corecte despre: agen]ii infec]io[i/microbii responsabili pentru ITS; transmiterea pe cale sexual\ a bolilor (riscuri de infectare); epidemiologia bolilor/infec]iilor cu transmitere sexual\; prevenirea infec]iilor cu transmitere sexual\ (strategii de reducere a riscurilor); evolu]ia infec]iilor cu transmitere sexual\: semne, simptome, complica]ii; testarea, evaluarea medical\, tratamentul ITS.
Activit\]i:
Formatorul invit\ participan]ii s\ lucreze n trei grupuri, preg\tind o prezentare matricial\ cu dimensiunile precizate mai sus, la capitolul Obiective (agen]i infec]io[i, transmitere, epidemiologie etc.) pentru, respectiv, urm\toarele grupuri de boli/infec]ii cu transmitere sexual\ (se pot utiliza tabele de felul celui din anexa IV): a. infec]ii cauzate de bacterii: sifilisul, infec]ia cu gonococ (gonoreea), infec]ia cu Chlamydia; b. infec]ii cauzate de virusuri: hepatitele de tip B [i C, herpesul genital, vegeta]iile veneriene; c. infec]ii cauzate de ciuperci [i infest\ri cu parazi]i microscopici/macroscopici: candidoza, trichomoniaza, infestarea cu p\duchi la]i (pediculoza), ria. Dup\ raportare, formatorul face complet\rile [i corecturile necesare. Prezentare: poate fi util\, chiar [i dup\ activitatea anterioar\, pentru fixare, chestionarele ini]iale [i activitatea de prezentare anterioar\ dovedind c\ informa]iile despre infec]ii cu transmitere sexual\ pe care le de]in educatorii sunt (foarte) limitate [i grevate de confuzii [i de cteva mituri (du[ul vaginal ca metod\ de prevenire a infect\rii [i adjuvant n tratament, de exemplu). Joc de rol, pentru fixare: n grupuri de 2-3 persoane, participan]ii trebuie s\ improvizeze un dialog care s\ releve semne/simptome, strategii de prevenire etc. pentru o infec]ie cu transmitere sexual\; restul grupului trebuie s\ ghiceasc\ despre ce boal\/infec]ie este vorba n jocul de rol. Observa]ie: activitatea se desf\[oar\ n general n cadrul sesiunii de comunicare.
Sesiunea 6: Despre prietenie, dragoste [i sex

S\ i ajute pe tineri s\ reflecteze asupra ideilor de prietenie, dragoste, s\ [i defineasc\ a[tept\rile pe care le au de la o rela]ie; s\ n]eleag\ ce nseamn\ un contact sexual [i care sunt consecin]ele acestuia.
Exemplu de ghid de discu]ie despre prietenie Ce n]elege]i prin prietenie? Cum [ti]i c\ o persoan\ v\ este prieten\? Ce a[tepta]i de la prietenul vostru/prietena voastr\? Apela]i la prieteni pentru a v\ sf\tui, n cazul n care ave]i o problem\? S-a ntmplat ca un prieten/o prieten\ s\ v\ sf\tuiasc\ s\ proceda]i ntr-un fel care s-a dovedit apoi c\ v-a f\cut s\ suferi]i? De ce? Cum pute]i preveni acest lucru? S-a ntmplat ca prietenul/ prietena dvs. s\ v\ cear\ s\ face]i lucruri pe care nu dorea]i s\ le face]i n acel moment?
Activit\]i:
Formatorul organizeaz\ grupuri de discu]ie pe temele: prietenie, dragoste, contact sexual (teme ca violul, abuzul sexual, prevenirea violurilor [i a abuzurilor sexuale pot ap\rea n discu]ie). n aceast\ sesiune se poate face din nou un exerci]iu de creare a unor ghiduri de discu]ie pe temele propuse: prietenie, dragoste, sex (acest lucru se poate realiza numai cu adolescen]ii). Grup de discu]ii despre cum ar dori s\ fie prietena (iubita, so]ia) ideal\/prietenul (iubitul, so]ul) ideal? Utiliznd schemele realizate la sesiunea despre corpul omenesc, formatorul va cere participan]ilor s\ explice fiziologia actului sexual.
17
Exemplu de ghid de discu]ie despre dragoste/sex

Ce n]elege]i prin dragoste? A]i fost vreodat\ ndr\gosti]i? A fost cineva ndr\gostit de tine? Crede]i c\ fetele iubesc mai mult dect b\ie]ii? Fetele sunt mai fidele dect b\ie]ii? Cum se manifest\ o persoan\ ndr\gostit\? Cum caracteriza]i o rela]ie reu[it\? Este posibil ca o persoan\ s\ se ndr\gosteasc\ de o alta de acela[i sex? Ce a]i sim]i dac\ s-ar ntmpla acest lucru? Ce activit\]i fac mpreun\ cei ce se iubesc? Ct timp dureaz\ o rela]ie ntre un b\iat [i o fat\? Din ce cauz\ se sfr[e[te o rela]ie? Ce poate face o persoan\ care sufer\ din cauza destr\m\rii unei rela]ii? Ce n]elege]i prin sex? Cnd a]i devenit con[tien]i de aceast\ no]iune? La ce vrst\ crede]i c\ este necesar s\ se explice copiilor despre sex [i contact sexual? La ce vrst\ [i poate ncepe cineva via]a sexual\? Ce argumente aduce]i n sprijinul r\spunsului vostru? Cum decurge un act sexual? De ce fac oamenii sex? Care este rela]ia activitate sexual\ dragoste ntr-un cuplu? Ce consecin]e poate avea un contact sexual? Ce nseamn\ abuz sexual? Cum putem preveni abuzurile sexuale? Este posibil ca persoane de acela[i sex s\ aib\ contacte sexuale? Ce p\rere ave]i de aceast\ posibilitate? Aceste persoane ar trebui mpiedicate s\ fac\ acest lucru?
Sesiunea 7. Drogurile [i consumul de droguri

(sesiune pentru grupa de vrst\ 14-20 de ani)
Durata: maximum 120 de minute Obiective:

Cunoa[terea diferen]elor dintre normal [i exces sau abuz. ~nsu[irea abilit\]ilor de a identifica situa]iile negative cu care se pot confrunta [i modalit\]ile de a ie[i din dificultate urmnd o alternativ\ pozitiv\. Cunoa[terea efectelor consumului de droguri (biologice, psihologice, sociale). Cunoa[terea aspectelor legale ale consumului de droguri. Cunoa[terea serviciilor existente pentru tratarea consumului de droguri.
Activit\]i:
Discuta]i cu participan]ii `ncercnd s\ afla]i de la ei ce este o situa]ie dificil\. C]i dintre ei au fost `n astfel de situa]ii [i ce au sim]it cu acea ocazie? ~ntocmi]i o list\ cu sentimentele care se potrivesc cel mai bine cu situa]iile negative. Ruga]i participan]ii s\ se `mpart\ `n grupuri de cte 3 persoane [i s\ g\seasc\ modalit\]i de ie[ire din situa]iile de mai jos oferind o alternativ\ pozitiv\. 1. Un prieten te invit\ acas\ la el ca s\ v\ juca]i la computer. Ajun[i acolo, el inten]ioneaz\ s\ te conving\ s\ `ncerca]i `mpreun\ cteva din b\uturile din barul casei [i s\ fumezi o ]igare. 2. Ai un coleg nou. Invit\-l `mpreun\ cu al]i colegi s\ v\ cunoa[te]i mai bine dup\ orele de curs mergnd s\ be]i ceva la o teras\ `n parc. 3. Un b\iat `ncearc\ s\ o conving\ pe iubita lui s\ trag\ [i ea un fum din ]igarea lui. O amenin]\ c\ o p\r\se[te dac\ nu ì demonstreaz\ c\ `l iube[te [i nu accept\ s\ `ncerce [i ea m\car o dat\ s\ vad\ cum este. 4. O tnar\ care se poart\ cam ciudat de ceva timp `l roag\ pe iubitul ei s\ ì fac\ rost de ni[te bani care ì sunt necesari pentru a-[i pl\ti o datorie. Ea `l roag\ s\ p\streze secretul despre faptul c\ are datorii [i `l amenin]\ c\ `l p\r\se[te dac\ nu o ajut\.
18
5. O fat\ prime[te la o petrecere un pahar cu o b\utur\ cu gust ciudat. Cei din anturaj insist\ ca ea s\ bea paharul f\r\ s\ mai fac\ mofturi, altfel nu va mai fi invitat\ niciodat\ la chefuri. 6. Trei prieteni au fost `mpreun\ la un club. Cel mai mare ca vrst\ care este [i [ofer a b\ut cam mult alcool la petrecere [i le spune celorlal]i doi c\ nu trebuie s\ se team\ s\ mearg\ cu el cu autoturismul personal, pentru c\ a mai condus `n aceast\ stare [i nu a p\]it nimic. 7. Un tnar `[i invit\ un prieten la o petrecere care se desf\[oar\ `n casa cuiva necunoscut, dar despre care au aflat c\ d\ ni[te petreceri cool. Vrea s\ vin\ [i el? FI{| MODEL DESPRE CUM S| SPUI NU ~N SITUA}IILE DIFICILE
1. PUNE ~NTREBARI Exemple: Ce vrei s\ facem? Unde mergem? Cine mai vine ? Ce vrei s\ fac eu? etc 2. VERIFIC| ~N GND RAPID CONSECIN}ELE BUNE {I PE CELE RELE DAC| ACCCEP}I CEEA CE }I S-A PROPUS Exemple: Ce o s\ simt dac\ accept? Ce se va `ntmpla dac\ se afl\ c\ am f\cut a[a ceva? Ce vor gndi despre mine ceilal]i prieteni/colegi? Cum m\ va afecta asta din punct de vedere al s\n\t\]ii sau sentimental? Ce vor face cei de la [coal\ dac\ afla? etc. 3. R|MI CALM, PRIVE{TE-}I INTERLOCUTORUL ~N OCHI, SPUNE-I PE NUME {I R|SPUNDE-I CU NU. Exemple: Mihaela, nu doresc s\ mai discut\m pe tema asta; Alex, nu vreau s\ particip la chestia asta; Marius , nu m\ intereseaz\ subiectul acesta; Irina, nu merg cu tine. 4. ASUM|-}I R|SPUNDEREA {I OFER| PRIETENULUI T|U O ALTERNATIV| AMUZANT|, LEGAL| Exemple: Hai mai bine s\ ne d\m cu rolele prin parc! Ce-ai zice s\ mergem la un film? Hai mai bine s\ mergem la magazine, am vazut c\ au ni[te reduceri fantastice la hainele de sezon. Hai s\ mergem, `n loc de asta, la sal\ s\ tragem de fiare, ca s\ ne aranjam look-ul etc. Hai mai bine la o pizza. Etc. 5. DAC| INTERLOCUTORUL T|U ESTE INSISTENT, LAS|-I TIMP DE GNDIRE, REVINO CU OFERTA TA {I APOI PLEAC| Exemple: {tii ce, mai gnde[te-te pu]in la mersul la sal\. Eu plec ca s\ m\ schimb [i m\ g\se[ti acolo peste o or\. La revedere. Bine, mai gnde[te-te pu]in la mersul la o pizza. Eu trec pe acas\ s\ `mi iau ni[te bani [i te a[tept acolo pe la 6. La revedere. Am `n]eles ce spui. Te rog s\ te mai gnde[ti la propunerea cu mersul la magazine. M\ duc acas\ s\ m\ `ncal] cu ceva mai comod [i a[tept s\ m\ suni pe la 5 dac\ vrei s\ vii [i tu. La revedere. Etc. Not\: Preferabil ca aceste activit\]i s\ se fac\ la sec]iunea Abilit\]i personale [i sociale.
Explora]i `mpreun\ cu participan]ii cteva din consecin]ele excesului/abuzului. a) Porni]i `n clas\ un aparat de radio, la un nivel al sunetului pl\cut. ~ntreba]i elevii dac\ se simt bine [i dac\ aud bine melodia . Da]i volumul mai tare. ~ntreba]i-i cum se simt acum. Dar atunci cnd d\m volumul la maximum? Sunt to]i la fel de afecta]i de muzica dat\ prea tare? Exist\ diferen]e `ntre ei? Ce este bine s\ fac\ cei care ascult\ muzica mai tare pentru a nu-i deranja pe ceilal]i [i a nu ì face s\ se simt\ neplacut? b) Ruga]i trei copii cu dezvoltare a corpului vizibil diferit\ s\ treac\ `n fa]a clasei [i s\ `[i `ntind\ minile. Pune]i-le c\r]i `n bra]e, pn\ cnd nu le mai pot ]ine [i le scap\ pe jos. Pot ei s\ ]in\ `n bra]e la fel de multe c\r]i? Cnd e prea mult sau excesiv? Atunci cnd te sim]i nepl\cut [i st\njenit? Este bine s\ te opre[ti `nainte s\ te simti as[? c) ~ntreba]i participan]ii cum se simt cnd: - au stat seara la TV peste ora lor normal\ de culcare [i a doua zi au trebuit s\ se apuce de lec]ii foarte devreme; - au mncat prea multe dulciuri [i au b\ut prea mult\ Cola la o petrecere; - au stat la soare prea mult; - au alergat prea mult pe afar\ `ntr-o zi canicular\.
19
Ruga]i participan]ii s\ se mpart\ n grupuri de cte 6 persoane [i s\ improvizeze dialoguri: n fiecare dintre grupuri, cineva va fi consumatorul de droguri, altcineva va fi mama, un altul va fi tat\l, un altul va fi profesorul-diriginte, un altul va fi dealer-ul, un altul un prieten etc. Dialogul improvizat nu trebuie s\ dureze mai mult de 5 minute. Educatorul va face o prezentare a termenilor utiliza]i n descrierea consumului de droguri: dependen]\ (fizic\, psihic\), toleran]\, droguri legale [i droguri ilegale, sevraj, supradoz\. Educatorul va ruga participan]ii s\ se mpart\ n 3 grupuri [i s\ analizeze efectele urm\toarelor familii de droguri: un grup excitantele (cocaina, amfetaminele, cafeaua); al doilea grup deprimantele (opiaceele, alcoolul, benzodiazepinele, barbituricele), al treilea grup drogurile care perturb\ comportamentul/halucinogenele (marijuana, LSD, ciupercile halucinogene, lacurile, vopselele).
Prelucrare:
Ce a]i sim]it n pielea personajului? Cum crede]i c\ ar trebui s\ procedeze personajul dvs. (cu excep]ia dealer-ului) pentru reducerea consecin]elor consumului de droguri, poate chiar pentru ntreruperea consumului? Care sunt dificult\]ile n ameliorarea situa]iei consumatorului de droguri, eventual chiar n ntreruperea consumului? Observa]ii: este posibil ca adolescen]ii s\ cunoasc\ multe lucruri despre subiectele indicate: reale, eronate sau preconcepute. Este mai util s\ se procedeze n acest fel, ntruct miturile [i prejudec\]ile pot fi comb\tute numai dac\ sunt recunoscute de fiecare si demitizate. n plus, educatorul ar putea s\-[i dea seama dac\ informa]iile sunt extrase din experien]ele personale sau din povestirile unor camarazi, ceea ce poate sugera proximitatea cu drogul [i, prin urmare, necesitatea unei activit\]i de consiliere focalizate pe subiectul drogurilor, cel pu]in cu unii dintre participan]i.
Sesiunea 8: Abilit\]i personale [i sociale

Obiective:
Determinarea/revizuirea abilit\]ilor psiho-sociale cu rezonan]\ n reducerea vulnerabilit\]ii fa]\ de infec]ia cu HIV, alte ITS, consumul de droguri. nsu[irea unor activit\]i pedagogice menite s\ amelioreze abilit\]ile psiho-sociale ale copiilor [i tinerilor.
S8.1. Comunicarea
Obiective:
Revizuirea principiilor ascult\rii active; stilurilor de comunicare [i interac]iune: stil (comunicare) asertiv(\), pasiv(\), agresiv(\); comunic\rii verbale, non-verbale, para-verbale; barierelor n comunicare [i a modurilor de dep\[ire a acestora; principiilor de oferire a feedback-ului; metodelor de comunicare utilizate n pedagogie/formare: prezentare, conversa]ie, grup de discu]ie, joc de rol, metode bazate pe art\, studiu de caz.
Activit\]i:
Formatorul va organiza urm\toarele activit\]i: Prezentare, conform materialului cuprins n capitolul al III-lea, Comunicarea. Simulare/joc de rol: ascultare activ\ (n grupuri de cte dou\ persoane, eventual cu un observator); participan]ii trebuie s\ fac\ un exerci]iu de ascultare activ\, respectnd regulile prezentate. Simulare/joc de rol: n grupuri de cte 4 participan]i, unul va juca rolul unui copil sau adolescent, ceilal]i vor juca roluri de educatori, dintre care unul cu stil de comunicare asertiv, unul cu stil pasiv [i un altul cu stil agresiv (stil de comunicare sau de abordare a conflictelor). Dup\ ce copilul [i expune problema [i interac]ioneaz\ cu fiecare dintre cei trei educatori, raporteaz\ grupului, descriind interac]iunea. Aproape to]i cei care interac]ioneaz\ cu un asertiv sau adult se simt mai sprijini]i n rezolvarea problemei pe care o au. Comunicarea non-verbal\: participan]ii sunt invita]i s\ exprime, prin mimica fe]ei [i expresie corporal\, emo]ii ca: triste]ea, furia, frica, bucuria, mul]umirea (activitatea se desf\[oar\ n perechi, fiecare participant trebuind s\ ghiceasc\ starea afectiv\ interpretat\).
Trei voluntari din grup sunt ruga]i s\ p\r\seasc\ sala; din grupul r\mas se mai aleg 3 voluntari c\rora formatorul le distribuie 3 probleme pe care ace[tia vor `ncerca apoi s\ le comunice, f\r\ a le vorbi voluntarilor care au p\r\sit ini]ial sala (ace[tia joac\ rolurile educatorilor care ncearc\ s\ afle ce probleme au copiii cu care lucreaz\, atunci cnd ace[tia nu doresc sau nu pot vorbi). Participan]ii sunt invita]i s\ interpreteze, n grupuri de cte doi-trei, cte o situa]ie sau comportament cu risc de infectare. Exprimarea se face numai non-verbal prin expresie corporal\ , ntr-o succesiune de trei tablouri. Comunicarea non-verbal\, foarte eficient\, las\ o impresie puternic\, ntip\rind n min]ile privitorilor situa]ii [i comportamente cu risc: ce nu se face. Sesiunea de brainstorming: copiii [i adolescen]ii, mp\r]i]i n grupuri, trebuie s\ fac\ o list\ cu bariere n comunicare (comunicare n general, comunicare cu educatorii [i cu colegii) [i apoi s\ analizeze strategii pentru dep\[irea acestora.
S8.1.1. Comunicarea asertiv\

Educatorul va explica abilit\]ile specifice comunic\rii asertive: Utilizarea unui limbaj corporal asertiv: n picioare sau a[ezat, privind n fa]\ partenerul de discu]ie, direct, cu o mimic\ pl\cut\, dar serioas\, [i utilizndu-se un ton calm [i clar. Exprimarea unor cereri clare, directe, f\r\ ezit\ri sau multe explica]ii, evitnd s\ se lase loc pentru refuzul din partea interlocutorului. De exemplu, se va spune: Te rog, d\-mi voie s\ m\ a[ez lng\ tine, n loc de mai slabele: Te superi dac\ stau lng\ tine? sau Te deranjeaz\ dac\ stau lng\ tine?. Utilizarea exprim\rilor care ncep cu Eu, pentru a se da un feed-back asertiv-descriptiv, care are menirea de a asigura spa]iul necesar n rela]ie: Eu m\ simt (emo]ia) cnd faci (comportamentul). A[ prefera ca tu s\ (comportament alternativ, dezirabil). Exemplu: Simt c\ nu m\ respec]i cnd m\ ntrerupi; a[ prefera s\ m\ la[i s\-mi termin ideea. Focalizarea constant\ pe ceea ce trebuie schimbat, f\r\ a acuza sau nvinov\]i cealalt\ persoan\. Exemplu: Mi-ar pl\cea s\-]i pot spune lucruri f\r\ a m\ teme c\ to]i ceilal]i vor afla problemele mele, n loc de a spune: E[ti att de brfitoare!. Oferirea unui feed-back calm [i respectuos. De exemplu: Se pare c\ te retragi ntotdeauna cnd avem p\reri contradictorii, n loc de: Fugi ntotdeauna cnd avem p\reri diferite. Utilizarea tehnicii discului defect: repetarea la nesfr[it a cererilor, pn\ la ob]inerea rezultatului dorit. De exemplu, dac\ un coleg te tot invit\ s\ mergi cu el la o bere dup\ orele de [coal\ sau de serviciu, repet\ de tot attea ori: nu merg sau nu vreau s\ merg; ideea este c\ nu trebuie s\ ncetezi s\ afirmi acest lucru ori de cte ori se repet\ cererea. Un alt exemplu: dac\ o vnz\toare ncearc\ s\ te conving\ s\ cumperi un alt produs dect cel pe care l dore[ti, spunndu-]i c\ are performan]e mai mari, repet\ doresc articolul X, acela mi trebuie mie. Educatorul le va explica participan]ilor: Abilitatea de a spune NU este un caz particular al asertivit\]ii. Aceast\ abilitate este important\ n special pentru tineri, asupra c\rora se exercit\ adeseori presiuni puternice din partea anturajului, pentru a se integra [i urma conduita acestuia; presiuni mai pot fi exercitate de adul]i r\u-inten]iona]i (caz extrem dealer-ii de droguri) [i de partener/partener\. Negocierea, ntr-un cuplu, devine uneori polarizat\: unul dintre parteneri ncearc\ s\ conving\, cel\lalt se str\duie[te s\ spun\ NU. n anumite mprejur\ri, se dep\[e[te chiar limita comunic\rii [i pot ap\rea comportamente agresive. Este, de aceea, necesar\ [i dobndirea abilit\]ii de evitare a situa]iilor cu risc de abuz fizic, n special.
Exemplificarea abilit\]ii
Ruga]i participan]ii s\ se gndeasc\ la o mprejurare n care au fost nevoi]i s\ mp\rt\[easc\ un sentiment, o dorin]\, s\ formuleze o cerere sau un refuz despre care intuiau c\ vor fi primite cu emo]ii negative, rezisten]\, opozi]ie. Ruga]i-i s\ [i aminteasc\ n ce fel au rezolvat situa]ia. Au fost asertivi? Au avut c[tig de cauz\?; dac\ nu, ruga]i-i pe ceilal]i participan]i s\ sugereze o alt\ rezolvare a situa]iei.
Exercitarea abilit\]ii
Ruga]i participan]ii s\ se mpart\ n: perechi, dup\ care s\ imagineze [i interpreteze o scenet\ n care unul dintre ei ncearc\ s\-l conving\ pe cel\lalt s\ fac\ sex f\r\ a folosi prezervativul; grupuri de 4-5, care s\ imagineze [i s\ interpreteze o scenet\ n care mai mul]i prieteni ncearc\ s\-l conving\ pe unul dintre ei s\: varianta 1) consume droguri; varianta 2) mearg\ la prostituate.
21
Pentru grupurile mai timide, exerci]iul se poate face n paralel, f\r\ a expune un grup (sau toate grupurile) observa]iei. n aceast\ situa]ie, dup\ ncheierea simul\rii, cere]i fiec\rui grup s\ v\ spun\ ce argumente de convingere au fost folosite [i ce modalit\]i de a spune nu, ce modalit\]i de evitare a constrngerii, a abuzului. ntocmi]i, astfel, liste cu modalit\]i [i trucuri utilizate pentru a convinge [i manipula, cu feluri de a spune nu [i modalit\]i de a evita abuzul. Repeta]i exerci]iul, utiliznd alte teme.
S8.2. Abilitatea de a lua decizii

Durata: 1 or\ Obiective:
Con[tientizarea [i mbun\t\]irea procesului de luare a deciziilor.
Activit\]i:
Educatorul cite[te cazul, apoi invit\ copiii s\ enun]e ce posibilit\]i de ac]iune au; cineva le scrie pe o foaie de flip-chart; pentru fiecare dintre aceste posibilit\]i, se analizeaz\ consecin]ele posibile; la sfr[it, copiii voteaz\ pentru una sau alta dintre posibilit\]ile enun]ate.
Metode folosite:
Studiu de caz; grup de discu]ii [i jocuri de roluri. Exemple
1. Ana este intern\ ntr-un centru de protec]ie; ea are 14 ani [i e prieten\ cu Mihaela, de 16 ani. Vineri sear\, Mihaela o invit\ pe Ana s\ mearg\, mpreun\ cu ea [i cu prietenul acesteia, Marius, de 23 de ani, la film [i n parc; Ana consider\ c\ Marius este un b\iat de cartier [i nu se simte chiar n largul ei cnd se ntlnesc, dar ar dori s\ se plimbe, mai ales cu ma[ina. Ce decide Ana s\ fac\? 2. Florin [i Ionu] sunt interni la un centru de protec]ie; smb\t\ sear\, cer nvoire [i merg la o discotec\; danseaz\ [i se simt foarte bine, beau [i cte dou\ beri fiecare Se mprietenesc cu dou\ fete foarte dr\gu]e. La un moment dat, una i cere lui Ionu] s\ o conduc\ acas\; cealalt\ fat\ dore[te s\ plece [i ea cu prietena ei. Andrei se simte obligat s\ le conduc\ pe fete, mpreun\ cu prietenul lui. Ajun[i n fa]a blocului unde locuie[te fata, aceasta i invit\ [i pe b\ie]i, spunndu-le c\ p\rin]ii ei nu sunt acas\. Ce trebuie s\ fac\ cei doi b\ie]i? 3. Daniel are hepatit\ B n form\ cronic\; este inteligent, foarte informat, [tie multe lucruri despre boala lui [i este con[tient c\ poate transmite boala prin contact sexual. Totu[i, el are o prieten\ la care ]ine destul de mult; uneori folosesc prezervativul, alteori nu. Se teme s\-i spun\ despre boala lui, se teme s\-i spun\ s\ fac\ un test HIV. Ce decizie va lua Daniel? 4. Vineri sear\, Eugen merge la o petrecere n cartier; b\ie]ii au adus mult\ mncare [i b\utur\; Eugen bea bere [i uneori mai rar vin, dar n seara aceasta b\ie]ii insist\ ca el s\ bea [i t\rie: i spun c\ nu e b\rbat, dac\ nu bea. Ce va face Eugen? 5. Ana are un prieten la care ]ine foarte mult; b\iatul este atr\g\tor [i toate prietenele ei o invidiaz\; Ana, ns\, nu este lini[tit\, c\ci de vreo lun\, prietenul ei o preseaz\ nencetat s\ fac\ dragoste cu el; Ana se teme c\ acesta o va p\r\si, dac\ ea nu accept\. Ce va face Ana?
22
Capitolul al II-lea
ASPECTE PSIHOLOGICE N ABORDAREA INFEC}IEI CU HIV/SIDA

Odette Chiril\
Dac\ n urm\ cu 20 de ani abordarea infec]iei cu HIV/SIDA era preponderent medical\, n prezent nu poate fi disociat\ de consecin]ele psihologice, sociale, juridice [i economice. A[adar, ngrijirea persoanei seropozitive HIV copil sau adult implic\ speciali[ti cu diverse competen]e: medici, psihologi, asisten]i sociali, profesori, educatori. Indiferent de vrsta persoanei infectate, HIV/SIDA afecteaz\ ntreaga familie, ceea ce presupune asistarea psihologic\ a tuturor membrilor acesteia. Oamenii se opun [i rezist\ natural la schimb\ri legate de ei n[i[i sau de cei pe care i iubesc, cu att mai mult cu ct HIV/SIDA aduce schimb\ri dramatice n existen]a unei persoane. Consilierea [i suportul psihologic sunt parte integrant\ din ngrijirea copiilor/adolescen]ilor seropozitivi. Consilierea copiilor/adolescen]ilor infecta]i cu HIV se face ntr-o manier\ suportiv\, nicidecum autoritar\, ]innd cont de capacitatea lor de n]elegere cu privire la ceea ce implic\ HIV/SIDA, clarificnd temerile, abordndu-i cu tact [i delicate]e. Consilierea psihologic\ este individualizat\, pornindu-se de la premisa c\ fiecare copil/tn\r are propriile sale temeri [i trece printr-o situa]ie unic\, chiar dac\ problemele generale cu care se confrunt\ sunt valabile n marea majoritate a cazurilor. Indiferent c\ luam n discu]ie copilul cu sau f\r\ probleme de s\n\tate, o nevoie fundamental\ pentru a se dezvolta este reprezentat\ de implicarea n rela]ii afective (de iubire) [i de apartenen]\ la o familie [i un grup. Dinamica familial\ influen]eaz\ dezvoltarea copilului att prin calitatea rela]iei dintre p\rin]i (capacitatea lor de comunicare [i atitudinea fa]\ de problemele copilului), calitatea rela]iei p\rintecopil (interac]iune pozitiv\), ct [i prin modelul general al rela]iilor familiale (alian]e stabilite, comunicare, excludere, atmosfer\ emo]ional\). n rela]ia p\rintecopil, personalitatea p\rintelui de]ine un rol important, determinnd uneori un comportament neadecvat (chiar deviant) al copilului. Aceste comportamente, percepute ca fiind agresive, sunt de fapt r\spunsuri la comportamentele coercitive ale p\rin]ilor, fie c\ ace[tia sunt inconsecven]i (ner\bd\tori, cu reac]ii exagerate, cu a[tept\ri foarte mari de la copil), fie ei p\rin]i care nu acord\ suficient\ aten]ie, fie c\ sunt prea permisivi. Exist\ [i gre[eli frecvente ale p\rin]ilor n corectarea comportamentelor a[a-zis neadecvate ale copiilor: fie comportamentul pozitiv al copilului nu este nt\rit prin recompens\ (care, desigur, poate fi o apreciere verbal\, un zmbet, o atingere/mbr\]i[are, apelndu-se la sintagma este normal s\ se comporte bine), fie p\rin]ii evit\ (con[tient sau incon[tient) confruntarea cu comportamentul gre[it al copilului, mul]umindu-se s\-i repete de nenum\rate ori s\ nceteze conduita respectiv\, f\r\ ns\ a-l avertiza [i, ulterior, pedepsi dac\ respectivul comportament nu a ncetat; astfel, copilul r\mne cu impresia c\ poate continua acel comportament. Dar utilizarea exagerat\ a pedepsei poate conduce la demobilizarea copilului, la deteriorarea rela]iei cu p\rintele sau la dezvoltarea unor resentimente ce pot provoca probleme psihologice mult mai grave. O alt\ raportare ineficient\ fa]\ de o conduit\ a copilului care l nemul]ume[te pe p\rinte este atitudinea inconsecvent\ a celor doi p\rin]i, ntruct copilul, sim]ind polarizarea celor doi, va ajunge s\ de]in\ tot mai mult\ putere n cadrul familiei, manipulndu-i pe cei doi p\rin]i. Dac\ particulariz\m situa]ia copiilor infecta]i cu HIV/SIDA, cu att mai mult este nevoie de integrare [i acces la experien]e sociale, pe de o parte pentru c\ respingerea asociat\ statutului de seropozitivitate este acceptat\ ca f\cnd parte din schimburile sociale ale adolescentului, iar pe de alt\ parte, pentru c\ maturizarea social\ a acestor copii presupune implicare n rela]iile cu ceilal]i vs. etichetare [i izolare. Pentru majoritatea copiilor infecta]i care au trecut prin experien]e de marginalizare, discriminare, a crescut gradul de dependen]\ fa]\ de mediul familial, aceasta contrabalansnd lipsa suportului social. Este recunoscut faptul c\ trecerea de la dependen]a infantil\ la autonomia afectiv\ [i social\ se negociaz\ mai nti n cadrul familial, dar dup\ aceea aceste lucruri ar trebui s\ se ntmple [i n context social. Din ce n ce mai mult, copiii cu care lucram n urm\ cu ceva ani au devenit adolescen]i, tineri, bun\oar\ cu problemele aferente vrstei. Criza adolescen]ei, descris\ prin acele inadapt\ri ale adolescentului normale [i necesare pentru o dezvoltare ulterioar\ echilibrat\ , este un moment pe
Capitolul al II-lea. Aspecte psihologice `n abordarea infec]iei cu HIV/SIDA
23
care, de multe ori, p\rin]ii l ignor\ sau, mai bine zis, l consider\ prea pu]in important fa]\ de problema de s\n\tate a copilului lor. Ie[irea din criz\ este semnalat\ de elaborarea noilor mecanisme de ap\rare, de consolidarea activit\]ilor autonome [i de diversificarea schimburilor cu ceilal]i. Aceast\ tranzi]ie nu se face f\r\ dezacorduri, confrunt\ri [i chiar conflicte, care ns\ nu trebuie nici dramatizate, nici nt\rite de c\tre p\rin]i/educatori! Energia emo]ional\ reprezint\ un stimulent puternic pentru comportamentele adolescen]ilor suprasolicitate emo]ional, din cauza lipsei de deprindere de a ac]iona n anumite situa]ii. Emo]iile pozitive [i procesele care le genereaz\ au efect favorabil asupra dezvolt\rii, inducnd siguran]\, ncredere n sine, expansivitate social\. Trebuie avut n vedere faptul c\ emo]iile negative nu ntotdeauna mpiedic\, ci pot chiar facilita performan]a. Este unul din mecanismele des ntlnite la copiii cu HIV/SIDA, tn\rul dorind s\ demonstreze egalitatea cu ceilal]i sau chiar suprema]ia sa, statut care i va permite accesul [i integrarea n grup. Profilul psihologic al adolescen]ilor seropozitivi se prezint\ n termeni de acceptare [i interac]iune cu colegii. Majoritatea conduitelor lor sunt r\spunsuri la comportamentele celorlal]i. Se autopercep ca fiind mai inhiba]i, mai pu]in adapta]i social. Atributele care definesc starea lor de s\n\tate reprezint\, pentru majoritatea copiilor cu HIV/SIDA, un factor de risc n rela]iile cu colegii. Grupul de prieteni, colegi etc. func]ioneaz\ ca un puternic factor de socializare, cu func]ii complementare, [i nu opuse celor din grupul familial. n multe cazuri, o dat\ cu deconspirarea diagnosticului de infec]ie HIV, copilul/adolescentul preia statutul de membru marginal al grupului sau, cteodat\, devine chiar un ex-membru al acestuia. Atitudinea educatorilor pentru s\n\tate este esen]ial\ n procesul de informare corect\ [i adecvat\, astfel nct prejudec\]ile fa]\ de persoanele infectate cu HIV/SIDA s\ se reorganizeze, s\ se rea[eze. Ajungem, a[adar, la conceptul de normalizare [i n cazul copiilor/tinerilor seropozitivi, [i anume a le da posibilitatea s\ participe la tot ceea ce societatea ofer\ [i cere unui individ. Dezvoltarea atitudinilor educative din partea profesioni[tilor din centrele de protec]ie care preiau rolurile parentale trebuie s\ ]in\ seama de cele 4 dimensiuni definitorii n educa]ia copilului: (1) toleran]\ vs. restric]ie; (2) deta[are vs. angajare; (3) acceptare vs. respingere; (4) ncredere vs. nencredere. Dezvoltarea atitudinilor educative se face negociind mpreun\ cu copilul limitele comportamentului s\u: atitudinea educativ\ vizeaz\ un comportament anume, [i nu copilul ca persoan\; referirea se face la un comportament specific (a[teptat): nu strnge-]i lucrurile, ci pune-]i hainele n dulap; se cere (se a[teapt\ de la copil) un comportament o dat\, [i nu mai multe concomitent; se acord\ un termen pentru finalizarea comportamentului a[teptat de c\tre p\rinte/educator; compromisul este situa]ia n care copilul nu se conformeaz\, iar p\rintele [i poate revizui cerin]a, ceea ce nseamn\ fie reducerea nivelului de a[teptare fa]\ de copil, fie acceptarea unui comportament alternativ; p\rintele/educatorul ofer\ alternative, iar copiii iau decizii n func]ie de ceea ce cred ei c\ trebuie s\ fac\ = nva]\ s\-[i asume responsabilitatea pentru un comportament specific [i s\ fac\ alegeri (se recomand\ s\-i da]i copilului alegeri de tipul ori/ori sau dup\ ce/atunci po]i s\); negocierea [i stabilirea limitelor nu nseamn\ a domina sau a controla comportamentul copilului/tn\rului, ci se cere [i ajutorul copilului, la modul ce s-ar mai putea face?; n plus, i se dau alegeri realiste, care ne asigur\m c\ sunt urmate de consecin]e logice pentru copil; educa]ia n termeni de eficien]\: copilul asociaz\ logic consecin]ele rezultate n urma nc\lc\rii limitelor negociate [i comportamentul neadecvat; fi]i fermi n aplicarea consecin]elor ce decurg din comportamentul vizat (dar tonul trebuie s\ reflecte respect, acceptare [i bun\voin]\) [i prieteno[i atunci cnd recompensa]i (verbal, gestual) respectarea de c\tre copil/tn\r a limitelor, de comun acord stabilite; nu face]i pentru copii lucruri pe care pot s\ le fac\ singuri (le fura]i respectul de sine [i responsabilitatea); evita]i confruntarea de tip lupt\ nu reprezint\ dect lips\ de respect pentru cel\lalt , dar nici nu ceda]i, pentru c\ nseamn\ lips\ de respect pentru voi n[iv\. n concluzie, copiii nva]\ prin ordinea fireasc\ a evenimentelor naturale [i sociale, nu for]a]i s\ se conformeze dorin]ei altei persoane, chiar dac\ reprezint\ persoana de referin]\ afectiv\ pentru el! Educa]ia pentru s\n\tate nseamn\ [i dezvoltarea unor comportamente de protejare a s\n\t\]ii. Mesajele educa]iei pentru s\n\tate pot fi mult mai u[or abordate ntr-o manier\ suportiv\, f\r\ s\ judec\m n termeni de r\u [i bine, adaptndu-ne comunicarea la vrsta interlocutorului.
24
Copiii mici (3-6 ani)/pre[colari:

desenul [i jocul reprezint\ principala form\ de cunoa[tere, a[adar mesajele vor fi transmise construind mici povestioare, [tiut fiind c\, la aceast\ vrst\, n]eleg succesiunile logice ale evenimentelor [i pot r\spunde la ntreb\ri de genul: ce se ntmpl\ dac\?, pe baza analogiilor; fiind o etap\ n care se dezvolt\ rapid capacit\]ile cognitive, simultan cu complexitatea limbajului, putem folosi imagini despre microbi, virusuri, cum p\trund n organism, ce se ntmpl\, cum ar ar\ta un copil bolnav etc., risipind astfel teama de boal\ [i moarte; tot acum descoper\ [i nva]\ identitatea sexual\ [i, de aceea, au nevoie s\ fie l\sa]i s\ se exprime liber privind propria corporalitate, chiar dac\ nu n]eleg comportamentul sexual al adul]ilor; moartea este perceput\ ca fiind ceva reversibil, o pedeaps\, ceva r\u..., doar o sintagm\; aten]ie, ns\: vor asculta r\spunsurile adultului nu mai mult de 5-7 minute.
{colarul mic (6-10 ani):

este vrsta la care devine interesat de evenimente cu semnifica]ie moral\ [i social\: na[tere, moarte, c\s\torie; etapa n care se recomand\ utilizarea ct mai multor exemple concrete privind no]iunile de s\n\tate, boal\ etc. de pild\: ce face cnd s-a lovit [i sngereaz\ , aceasta fiind vrsta la care copilul dezvolt\ capacit\]i opera]ionale de tip concret; dezvolt\ standarde de comportament social, adic\ nva]\ s\ con[tientizeze posibilit\]ile [i limitele de care dispune, ceea ce nseamn\, din punct de vedere al educa]iei pentru s\n\tate, asumarea anumitor comportamente f\r\ risc de infectare; n]elege [i [i accept\ identitatea sexual\, chiar dac\ activit\]ile cu con]inut sexual sunt disimulate n fa]a adultului; moartea este personificat\, te prinde [i te duce..., dar r\mne ceva de care po]i s\ scapi.
Puberul (10-13 ani):

fiind vrsta la care se petrec intensive transform\ri fizice, emo]ionale [i rela]ionale, cnd gndirea concret\ este acompaniat\ de gndirea abstract\, se recomand\ utilizarea denumirilor corecte pentru diferitele p\r]i ale corpului; [i con[tientizeaz\ identitatea psiho-sexual\, motiv pentru care puberii devin foarte interesa]i de felul n care arat\, foarte preocupa]i de propria sexualitate (uneori, prima experien]\ sexual\); moartea este perceput\ ca fiind ceva ireversibil, final, similar concep]iei adultului.
Adolescentul (14-18 ani):

este stadiul de vrst\ unic din punct de vedere fizic, psihologic [i social; interac]iunea cu adultul influen]eaz\ modul de maturizare al adolescentului, orientarea spre viitor [i autoaprecierea; identitatea inclusiv cea sexual\ se formeaz\ n rela]ie cu sine, cu familia, cu societatea; func]ioneaz\ dup\ principiul acum, ceea ce nseamn\ c\ reac]ioneaz\ pulsional, consecin]ele nu sunt supuse controlului inhibitor; a[adar, din punct de vedere al educa]iei pentru s\n\tate, probabilitatea expunerii la comportamente cu risc crescut este foarte mare; n plus, l incit\ experien]ele noi, teribiliste cum ar fi alcoolul, consumul de droguri, care predispun c\tre comportamente cu risc; de asemenea, are un comportament oscilant, ntre ga[c\ [i p\rin]i; mesajele transmise de c\tre p\rin]i/educatori trebuie s\ fie ct mai valorizante, [tiut fiind c\ toleran]a adolescentului la frustrare este foarte sc\zut\; n plus, se g\se[te la vrsta la care caut\ modele, imit\, caut\ valori, repere; este vrsta la care exist\ o atrac]ie morbid\ pentru moarte, ceea ce poate conduce la fragilitate [i decompens\ri psihice. Comunicarea cu copiii, cu sau f\r\ probleme de s\n\tate, ncepe atunci cnd ei sunt dispu[i s\ nceap\. Informa]ia transmis\ trebuie s\ fie clar\, simpl\ [i adev\rat\, adresndu-ne direct, verificnd ceea ce cred ei despre anumite situa]ii/comportamente, ce vor s\ [tie, care sunt posibilit\]ile pe care le au ei de a dep\[i situa]iile-limit\. Toate interven]iile au ritmul lor, dar ele trebuie s\ se ntmple ar\tndu-li-se copiilor respect [i r\bdare!
Capitolul al II-lea. Aspecte psihologice `n abordarea infec]iei cu HIV/SIDA
25
E n zadar s\ vorbe[ti celui care nu vrea s\ te asculte. (M. Eminescu)
Capitolul al III-lea
COMUNICAREA N EDUCA}IA PENTRU S|N|TATE

Mihaela Negoi]\
Introducere
Cel care dore[te s\ devin\ educator de s\n\tate se vede silit s\ reflecteze mai atent la fenomenul comunic\rii [i s\ [i amelioreze abilit\]ile de comunicare, educare [i consiliere. n egal\ m\sur\, este important s\ n]eleag\ c\, pentru copiii [i tinerii cu care lucreaz\, mbun\t\]irea abilit\]ilor de comunicare (capacitatea de a asculta, asertivitatea, abilitatea de a negocia) este esen]ial\. Programul de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV nu [i poate atinge maxima eficien]\ n absen]a componentei care are acest obiectiv (Centrul de Control al Bolilor Atlanta, programul Healthy Youth). Capitolul de fa]\ prezint\ cteva aspecte teoretice ale comunic\rii, precum [i referiri la activitatea de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, ITS.
1. Defini]ii. No]iuni introductive

Conform Dic]ionarului explicativ al limbii romne comunicare nseamn\: n[tiin]are, [tire, veste, raport, rela]ie, leg\tur\. n sens mai larg, comunicarea este o important\ interac]iune social\, prin utilizarea modurilor de comportare nn\scute sau dobndite, precum [i prin existen]a unor semnale verbale sau non-verbale care sunt emise [i recep]ionate, con[tient sau incon[tient. Comunicarea nu este un proces liniar cauz\efect. Ea se prezint\ ca un proces nchis, cu reac]ii de feed-back. Psihologia social\ studiaz\ fenomenul comunic\rii ca mod de interac]iune ntre persoane/grupuri, ca rela]ie nemijlocit\ de cuvnt, imagine, gest, semn sau simbol. Comunicarea este un proces de transfer al unor informa]ii, dar [i o interac]iune ntre partenerii comunic\rii. O schem\ simpl\ a procesului de comunicare ntre dou\ persoane cuprinde urm\toarele componente: emi]\torul; codul; canalul de comunicare; mesajul; receptorul sau destinatarul; conexiunea invers\ de la destinatar la emi]\tor (feed-back). ntr-un dialog, rolurile de emi]\tor [i destinatar se schimb\ alternativ. Dialogul (comunicarea direct\ ntre dou\ persoane) presupune un schimb de mesaje [i, deseori, cooperarea n tratarea unei teme sau precizarea unor informa]ii. Oamenii tr\iesc n comunitate n virtutea lucrurilor pe care le au n comun, iar comunicarea este modalitatea prin care ei ajung s\ de]in\ n comun aceste lucruri. Pentru a forma o comunitate, o societate, ei trebuie s\ aib\ n comun scopuri, convingeri, aspira]ii, cuno[tin]e; o n]elegere comun\, acela[i spirit. Comunicarea este cea care asigur\ dispozi]ii emo]ionale [i intelectuale asem\n\toare, moduri similare de a r\spunde la a[tept\ri [i cerin]e. Pentru a descrie numeroasele n]elesuri ale comunic\rii, urm\torii trei termeni sunt importan]i: a) Forma comunic\rii este modul/maniera comunic\rii, a[a cum sunt vorbirea, scrierea sau desenul. Aceste forme sunt distincte [i separate una de alta att de mult, nct au sistemul lor propriu pentru transmiterea mesajelor. Astfel, cnd semnele sunt a[ternute pe foaia de hrtie potrivit
anumitor reguli (cum sunt cele ale gramaticii [i ortografiei), atunci noi cre\m cuvinte [i forma scrierii. Forma cea mai r\spndit\ de comunicare este dialogul, schimbul de replici. b) Mediul comunic\rii semnific\ instrumentul prin care se face comunicarea, n asocia]ie cu modalitatea particular\ de comunicare, care exist\ n/combin\ mai multe forme. Un mediu poate implica adeseori utilizarea tehnologiei, a[a c\ aceasta este dincolo de controlul nostru. Spre exemplu, o carte este un mediu care folose[te forme ale comunic\rii precum cuvintele, imaginile [i desenele. c) Media sunt acele mijloace de comunicare n mas\ care s-au constituit ntr-un grup propriu. Exemple binecunoscute sunt: radioul, televiziunea, cinematograful, ziarele [i revistele. Toate acestea sunt distincte [i prin modul n care pot include un num\r de forme de comunicare. Limba/limbajul constituie cel mai important instrument de comunicare a gndurilor [i, mai mult dect att, este un instrument universal: orice societate uman\ posed\ un limbaj [i orice om cu nivel intelectual normal achizi]ioneaz\ [i folose[te f\r\ efort limba matern\. Limbajul este codul comunic\rii, liantul ntre cel ce transmite informa]ia (emi]\tor) [i cel ce prime[te informa]ia (receptor). Arta de a comunica nu este un proces natural ori o abilitate cu care ne na[tem. nv\]\m s\ comunic\m. Orice comunicare presupune crea]ie [i schimb de n]elesuri; aceste n]elesuri sunt reprezentate prin semne [i coduri. Oamenii au nevoie s\ citeasc\ n]elesul tuturor ac]iunilor umane n procesul coexisten]ei n grup. Grupul nseamn\ reguli, reputa]ie, ]eluri, munc\ n echip\; sensuri determinate de interac]iune, deci de comunicare. Atta timp ct exist\ comunicare, exist\ [i randament (maxim), ns\ dac\ aceasta lipse[te, se poate ajunge la disensiuni sau chiar mai r\u. Func]ionarea unui grup mai mare se bazeaz\ pe re]eaua care conecteaz\ diferite p\r]i ale sale [i i asigur\ coeren]a. Lipsa de comunicare atrage dup\ sine o ndep\rtare iminent\ fa]\ de grup, echip\, societate. Indivizii neadapta]i social au adesea o conversa]ie foarte s\rac\. Totu[i, nu exist\ pn\ n prezent nici o m\sur\ a competen]elor verbale. Comunicarea prin intermediul limbii const\ ntr-o succesiune de cuvinte prin care c\ut\m s\ red\m anumite idei [i ra]ionamente la auditor. Putem s\ evoc\m fapte, evenimente sau s\ descriem obiecte, persoane, situa]ii. Comunicarea este mai dificil\ cnd vrem s\ transmitem cuno[tin]e noi ori s\ complet\m, s\ modific\m no]iuni deja nsu[ite. Pentru a fi n]ele[i, trebuie s\ mbin\m termenii noi cu multe alte idei deja cunoscute.
2. Con]inutul comunic\rii
Prin intermediul comunic\rii putem exprima: informa]ii atitudini sentimente gnduri valori etc.
3. Forme ale comunic\rii

comunicare intrapersonal\ (este comunicarea n [i c\tre sine); comunicarea interpersonal\ (este comunicarea ntre oameni); comunicarea de grup (este comunicarea ntre membri din acela[i grup [i comunicarea dintre oamenii din grupuri diferite); comunicarea de mas\ (este comunicarea primit\ sau folosit\ de un num\r mare de oameni).
Comunicarea intrapersonal\
Comunicarea intrapersonal\ se refer\ la gnduri, la sentimente [i la modul n care ne vedem noi pe noi n[ine; suntem simultan emi]\tor [i receptor. Comunicarea interpersonal\ se refer\ la gndirea [i activit\]ile de procesare a informa]iilor care nu sunt observabile extern, cu toate c\ persoanele interesate pot s\ aib\ acces la date despre acest proces (Berger, Chaffee1). Astfel, putem afirma c\ procesul de comunicare intrapersonal\ este influen]at de c\tre toate celelalte tipuri de comunicare.
1
Berger, C.R.; Chaffee, S.H. (ed.) Handbook of Communication Sciences, Newbury Park, CA: SAGE Publications Ltd., 1987.
27
Capitolul al III-lea. Comunicarea `n educa]ia pentru s\n\tate
Comunicarea interpersonal\
Comunicarea verbal\ [i cea scris\ Comunicarea verbal\ reprezint\ modalitatea de comunicare cea mai ntlnit\. Comunicarea verbal\ presupune un mesaj; mesajul trebuie s\ includ\ elemente de structur\, elemente de actualitate, interes [i motiva]ie pentru ascult\tor, elemente de feed-back, claritate [i coeren]\ etc. Comunicarea verbal\ este puternic influen]at\ de situa]ie [i ocazie (acela[i mesaj poate fi receptat diferit de aceia[i receptori, n func]ie de dispozi]ia motiva]ional\, factori de stres [i oboseal\, condi]ii favorizante sau nu ale contextului comunic\rii). Comunicarea este puternic influen]at\ de caracteristicile individuale ale emi]\torului (un profesor care este bun orator va fi ntr-o mai mare m\sur\ receptat de elevii s\i ca bine preg\tit). Comunicarea para-verbal\ (para-limbajul) Este modul prin care este transmis un mesaj. El include viteza cu care vorbim, n\l]imea tonului, volumul, folosirea pauzelor, calitatea vorbirii. n ceea ce prive[te comunicarea scris\, amintim aici doar cteva elemente privitoare la ceea ce se nume[te tehnologia comunic\rii scrise: folosirea frazelor cu o lungime medie (15-20 cuvinte), a paragrafelor centrate asupra unei singure idei, a cuvintelor n]elese de receptor, evitarea cuvintelor inutile. Comunicarea non-verbal\ Cunoa[terea limbajului corpului este fundamental\, mai ales c\ nu poate fi controlat n mod con[tient de c\tre noi. Semnifica]iile sale ne pot furniza informa]ii valoroase despre persoana n cauz\. Componentele comunic\rii non-verbale sunt deosebit de complexe, ncepnd cu ]inuta corpului (vestimenta]ie [i postur\), respira]ie, mimic\, intona]ia vocii, distan]a fa]\ de interlocutor etc. Pentru educatorul de s\n\tate, care trebuie s\ fie, ca orice educator, mbr\cat decent, lipsit ns\ de ostenta]ie, v\dind ncredere n sine, dar nu ngmfare, aten]ie [i deschidere fa]\ de interlocutor/interlocutori, comunicarea non-verbal\ este un element de studiat [i de preg\tit. n egal\ m\sur\, educatorul de s\n\tate este chemat s\ arate copiilor [i adolescen]ilor cu care lucreaz\ felul n care postura corpului, n mod special, vestimenta]ia exprim\ atitudinile lor interioare (ncredere [i stim\ de sine, echilibru, for]\ de persuasiune).
Respira]ia
a. Inspira]ia: n func]ie de ct de adnc\ sau de anemic\ este, ob]inem informa]ii asupra gradului de solicitare a unei persoane ntr-o activitate dat\, asupra emo]iei, eventual. b. Expira]ia: serve[te unei preg\tiri ulterioare, ca, de exemplu, pentru solu]ionarea unor probleme prezentate anterior. O expira]ie con[tient\ poate fi un semnal de u[urare, dar poate s\ nsemne [i dezam\gire. Dac\ este a[a, se mai pot constata: o c\dere a buzei, un suspin de u[urare [i un surs indicnd, pe lng\ dezam\gire, [i o nchidere n sine.
Mi[c\rile capului
Capul ridicat, n cazul n care ochii se men]in deschi[i, poate semnifica ncepnd de la atentul ha, ha pn\ la arogan]\. Dac\ este plecat, capul semnific\ supunere, atunci cnd contactul vizual este ntrerupt, [i nc\p\]nare [i ndrjire, atunci cnd contactul vizual este men]inut. Capul ridicat oblic spre dreapta semnific\ o aten]ie sporit\ acordat\ vorbitorului. R\sucirea alternativ\ dreapta-stnga a capului corespunde nega]iei. De asemenea, aceast\ mi[care mai poate semnifica: refuz, ndoial\, mirare.
Zone ale expresiei fe]ei

Fruntea are o func]ie ajut\toare n expresia ochilor. De pild\, ochii holba]i, combina]i cu cutele orizontale ale frun]ii, exprim\ mirarea, surprinderea, dorin]a de a capta ct mai multe imagini, frica, a[teptarea tensionat\ etc. Ochii larg deschi[i: cu ct sunt mai mult timp men]inu]i n aceast\ pozi]ie, cu att avem de-a face cu o persoan\ sincer\ [i receptiv\; ochii ntredeschi[i exprim\ oboseala, tensiunea nervoas\, o participare redus\ la ceea ce se ntmpl\ n jur. Ochiul ntredeschis indic\, din punct de vedere mimic, indiferen]\, obtuzitate, iner]ie, o paralizie a afectelor, faptul c\ interlocutorul nu merit\ nici m\car o privire. Ochii ntredeschi[i [i strn[i semnific\ agresivitate, suspiciune, amenin]are, [iretenie, predispozi]ie spre critic\. Expresia ochilor ne spune ceva despre starea curent\ de concentrare a persoanei sau despre gradul s\u de aten]ie, dndu-ne informa]ii asupra voin]ei ei de moment, a dorin]ei de acaparare
sau asupra receptivit\]ii ei privind informa]iile. Atunci cnd privim permanent pe cineva n timpul conversa]iei ar\t\m siguran]\ [i amplific\m semnifica]ia cuvintelor. Privirea drept n ochi se preteaz\ cel mai bine la ini]ierea unei priviri simpatice; este reciproc\, atunci cnd se poart\ o discu]ie de la egal la egal. Privirea de sus n jos (excluznd diferen]a de n\l]ime) semnific\ arogan]\, trufie, orgoliu, dominare [i dispre]. Privirea de jos n sus semnific\ supunere, o oarecare nencredere; cu ct acest mod de a privi este nso]it de o mimic\ dinamic\, mobil\, cu att este mai puternic exprimat dezinteresul. Privirea lateral\ nseamn\ servilism, slug\rnicie, rea-voin]\, invidie etc. Nasul umflarea n\rilor poate exprima furie, enervare; a strmba din nas semnific\ indispozi]ie, aversiune, dezgust. Buzele exprim\ o mimic\ de degustare (pozi]ia buzelor este ca atunci cnd vrem s\ degust\m un vin); mimic\ de savurare; mimic\ de protest (acestei mimici i se asociaz\ expresii precum: [i ]uguie buzele sau mutr\ bosumflat\). Zmbetul [i rsul exist\ zmbetul voit, dulceag, pe sub musta]\, depreciativ [i relaxat, strmb, zmbetul care exprim\ frica.
4. Abilit\]i de comunicare interpersonal\

A. de baz\
1. Ascultarea activ\: ascultarea [i urm\rirea mesajului verbal (VB) [i non-verbal (NV) Ascultarea activ\ este: o comunicare ce apeleaz\ exclusiv la canalul non-verbal, vizual, corporal; o modalitate de a transmite celuilalt c\ este urm\rit cu interes [i ncurajat; un mod de a construi un climat de ncredere [i siguran]\; este mai mult dect un act fizic al ascult\rii. Urm\rirea mesajului FIORD: F: fa]\ n fa]\; I: nclinare a corpului c\tre interlocutor; O: (ochi) men]inerea contactului vizual; R: pozi]ie relaxat\, confortabil\; D: pozi]ie deschis\. Etape: a. observarea [i citirea comportamentului NV: postur\, expresie facial\, mi[care, tonul vocii; b. ascultarea [i n]elegerea mesajului verbal; c. ascultarea persoanei ca un ntreg, n contextul integr\rii n societate; d. ac]iunea de a ne pune n locul persoanei, pentru a n]elege mai bine mesajul. Bariere: lipsa de n]elegere; pierderea unor p\r]i ale mesajului; incongruen]a: conflict ntre informa]ia verbal\ [i non-verbal\. 2. Parafrazarea (reflectarea napoi) a. reflectarea napoi a mesajului de c\tre ascult\tor, pe cale non-verbal\, cu sau f\r\ folosirea unor interjec]ii (da, hm, h etc.); b. repetarea mesajului cu acurate]e dac\ am n]eles bine... [i apoi repetarea mesajului cu propriile cuvinte ale ascult\torului; c. este important s\ se reflecte napoi att sentimentele transmise de emi]\tor, ct [i gndurile, starea de spirit ale acestuia; d. aten]ie la tonul utilizat de ascult\tor, f\r\ critic\, interpret\ri, opinii personale sau lips\ de n]elegere fa]\ de emi]\tor. [i clarificarea: a. ntreb\ri deschise (ai putea clarifica?, ai putea explica?...); b. ntreb\ri nchise (asta dore[ti s\ spui...?); c. ntreb\ri afective (cum te-ai sim]it...?); d. ntreb\ri de verificare (este adev\rat c\...?).
29
B. adi]ionale
1. Empatia reprezint\ abilitatea de a ne proiecta pe noi n[ine n experien]a de via]\ a celuilalt, r\mnnd necondi]ionat noi n[ine. Este una dintre cele mai valoroase abilit\]i de care putem uza n rela]iile cu ceilal]i. n comunicare, empatia se bazeaz\ pe dou\ aspecte esen]iale: a. n]elegerea sentimentelor interlocutorului; b. n]elegerea experien]ei de via]\/comportamentului care a produs la interlocutor aceste sentimente. Tabelul nr. 1 Moduri defectuoase de expresie a empatiei
R\spunsuri stereotipe: Interpretarea spuselor celuilalt: Neaten]ia: R\spuns prea repede sau prea trziu Repetarea acelora[i cuvinte (ca un papagal) Incongruen]\ verbal\: se r\spunde ntr-un limbaj neadecvat interlocutorului Am auzit ce-ai spus, am n]eles. Cred c\ se ascunde altceva aici... Scuz\-m\, n-am fost atent(\), po]i s\ repe]i?
Not\: nu este empatie s\ dai un sfat, s\ faci o evaluare, s\ interpretezi, s\ provoci, s\ deviezi discursul interlocutorului.
2. A da [i a primi feed-back Cum s\ dai un feed-back eficient: fii clar; prezint\ mai nti aspectele pozitive; fii specific, selecteaz\ priorit\]ile; concentreaz\-te pe comportament, nu pe persoan\; men]ioneaz\ acea parte a comportamentului care se poate schimba, sugereaz\ alternative; d\ feed-back cnd ]i se cere; d\ feed-back direct persoanei, ct mai repede posibil. Feed-back-ul poate fi clasificat dup\ obiectivele pe care le poate avea (cel mai adesea, acestea sunt involuntare, nemediate): evaluativ: a fost o sesiune plictisitoare!; prescriptiv: ar fi trebuit s\ vorbe[ti mai pu]in [i s\ ascul]i mai mult!; descriptiv: m-am sim]it cam obosit dup\ prezentarea aceasta. Desigur, educatorul trebuie s\ cear\ feed-back participan]ilor, la ncheierea fiec\rei sesiuni; este util s\ caracteriz\m cele trei tipuri de feed-back [i s\ le cerem participan]ilor feed-back descriptiv: acesta este mai u[or de dat de c\tre cei timizi/pasivi [i contribuie la moderarea celor agresivi. Este un exerci]iu de aservitate. Un fel special [i foarte important de feed-back este gratifica]ia: zmbetul, complimentul, apropierea, intensificarea/focalizarea privirii sunt toate modalit\]i de gratificare ce atrag popularitate [i suport social, ceea ce copiii, [i nu numai ei, trebuie s\ nve]e. 3. Deschiderea spre ceilal]i [i afirmarea Comunicarea asertiv\. Asertivitatea este abilitatea de a ne comunica direct, onest dorin]ele, emo]iile [i convingerile, f\r\ a afecta sentimentele [i drepturile celorlal]i2; asertivitatea n comunicare reprezint\ [i abilitatea de a discuta problemele, de a aborda conflictele deschis, de a refuza ceea ce este considerat indezirabil, f\r\ ns\ a r\ni inten]ionat sentimentele celor din jur; nseamn\ asumarea de responsabilit\]i, ini]ierea [i ntre]inerea unei conversa]ii pl\cute [i eficiente. Ca mod sau stil de comunicare, asertivitatea este complementar\ pasivit\]ii [i agresivit\]ii. Este important pentru fiecare persoan\ s\ evalueze stilurile de comunicare (sau chiar de abordare a conflictelor) att pe cel propriu, ct [i pe ale celor din jur [i s\ tind\ c\tre asertivitate; reflec]ia [i exerci]iul individual sau n cadrul unor sesiuni de educa]ie pot fi de ajutor, chiar dac\ schimbarea de comportament este dificil\.
Cf. Adriana B\ban (coord.) Consiliere educa]ional\, Editura Ardealul, Cluj-Napoca, 2001.
30
Tabelul nr. 2 Caracteristici ale stilurilor de comunicare3

Stilul pasiv Problema este evitat\. Drepturile tale sunt ignorate. Stilul asertiv Problema este discutat\. Drepturile tale sunt sus]inute. Stilul agresiv Problema este atacat\. Drepturile tale sunt sus]inute f\r\ a ]ine cont de drepturile celorlal]i. ]i alegi activitatea ta [i pe a celorlal]i. Ostili, blameaz\, acuz\. Recuno[ti [i drepturile tale, [i pe ale celorlal]i. Drepturile tale sunt mai importante dect ale celorlal]i.
i la[i pe ceilal]i s\ aleag\ n locul t\u. ]i alegi tu activitatea. Nencredere. Vezi drepturile celorlal]i ca fiind mai importante.
5. Bariere n comunicare
Comunicarea este un proces influen]at de mul]i factori. Bariere n trimiterea mesajului: concretizate n transmiterea unor mesaje necon[tientizate ca atare, n existen]a unor informa]ii inadecvate n con]inutul mesajelor [i n prejudec\]i n ceea ce prive[te mesajul sau n ceea ce-l prive[te pe receptor. Bariere la nivelul recept\rii: apar]in n egal\ m\sur\ celui care prime[te mesajul [i mediului: anxiet\]i, credin]e, valori, atitudini, opinii, prejudec\]i ale persoanei care este receptor, [i existen]a unor stimuli n mediu. Bariere de n]elegere: se situeaz\ la nivelul emi]\torului [i receptorului (jargon, abilit\]i de comunicare, durata comunic\rii [i canalul acesteia). Barierele accept\rii: ac]ioneaz\ la nivelul tuturor indicatorilor implica]i (emi]\tor, receptor, mediu). Tabelul nr. 3 Exemple de modalit\]i ineficiente de comunicare
Comunicare ineficient\ Critica Descrierea modalit\]ii Evaluarea negativ\ a unei persoane, a atitudinilor sau a ac]iunilor sale Folosirea etichetelor n caracterizarea unei persoane A evalua n termeni generali o alt\ persoan\, ac]iunile [i/sau atitudinile ei. A oferi solu]ii la problemele celeilalte persoane. Exemple Tu e[ti de vin\! E[ti singurul vinovat pentru dezastrul n care te afli! Ce prostie! Vorbe[ti ca o fat\! To]i sunte]i ni[te insensibili! Mereu ai fost o fat\ bun\. Nu-i a[a c\ o s\ m\ aju]i? Dac\ a[ fi n locul t\u, a[ refuza s\... Asta-i foarte u[or de rezolvat! n primul rnd...
Etichetarea Lauda evaluativ\
Oferirea de sfaturi
Folosirea excesiv\ sau nepotrivit\ a ntreb\rilor A da ordine
ntreb\rile nchise sunt, de cele mai Ce s-a ntmplat? Cnd? Cum? multe ori, bariere n comunicare. Unde? A ordona unei persoane s\ fac\ ceea ce vrei tu s\ fac\. F\-]i tema imediat! De ce? Pentru c\ a[a vreau eu!
Amenin]\ri
ncercarea de a convinge o persoan\ O vei face, sau, dac\ nu... s\ fac\ ceva, ar\tnd consecin]ele Dac\ nu faci ce spun eu, atunci... negative care pot ap\rea. ncercarea de a convinge o persoan\ Uite cum stau lucrurile: dac\ nu prin dovezi logice, f\r\ a ]ine cont ai fi cump\rat, ai fi putut merge de factorii emo]ionali implica]i. vara asta la mare.
Argumentarea logic\ impus\
Adriana B\ban, Domnica Petrovai, Comunicare [i conflict, n Adriana B\ban (coord.), op. cit.
31
6. Tehnici pedagogice utilizate ([i) n educa]ia pentru s\n\tate

Exist\ moduri diferite de a prezenta informa]ia [i de a ini]ia discu]ia despre s\n\tate. Cele mai eficiente tehnici se concentreaz\ pe participare [i interac]iune n grup. Ele ofer\ participan]ilor posibilitatea de a pune ntreb\ri, de a mp\rt\[i idei sau de a discuta con]inutul informa]iei. Scopul folosirii acestor tehnici este de a sprijini procesul de nv\]are [i schimbarea comportamentelor participan]ilor.
Expunerea
Expunerea este structurat\ [i ordonat\ ca prezentare a unor informa]ii, opinii, teorii sau fapte de c\tre una sau mai multe persoane. Este o metod\ de educare destul de formal\ [i extrem de profitabil\, dac\ educatorul nu dispune de prea mult timp. n orice caz, participan]ii (tinerii din centrele de plasament) pot fi totu[i implica]i, m\car n finalul unei expuneri, prin acordarea spa]iului pentru comentarii, ntreb\ri, feed-back. Aten]ia poate fi captat\ [i prin folosirea n mod creativ a unor mijloace vizuale. Recomand\ri: Este important ca expunerile s\ nu fie unele de tip teoretic, s\ nu cuprind\ detalii tehnice, de ordin medical mai ales, s\ fie f\cute ntr-un limbaj accesibil. Educatorul trebuie s\ se asigure c\ adolescen]ii sau copiii cu care lucreaz\ au n]eles [i re]inut aspecte importante, cum sunt c\ile de transmitere a infec]iilor cu transmitere sexual\ [i strategiile de reducere a riscurilor. O expunere nu trebuie niciodat\ f\cut\ nainte de o evaluare a nevoilor de informare (prin organizarea unui focus-grup) [i a atitudinilor unui grup; pu]ine lucruri sunt mai contraproductive, plictisitoare, dect ascultarea unor informa]ii deja [tiute sau considerate irelevante ori ntr-un limbaj de nen]eles.
Discu]ia/conversa]ia; grupul de discu]ie; lucrul n cerc

Discu]ia/conversa]ia este o metod\ de incitare, de provocare a tinerilor pentru a reflecta asupra unor teme bine precizate, de c\utare [i aflare a r\spunsurilor. De[i metoda poate p\rea ([i este bine s\ fie a[a) liber\, nepremeditat\, n realitate educatorul trebuie s\ o p\streze n interiorul unor teme bine definite, urm\rind obiective clare. Alunec\rile sunt permise dac\ sunt productive, n cele din urm\, procesului educativ. Este, de aceea, important ca educatorul s\ aib\ un plan de discu]ie, eventual un ghid pe care s\-l urm\reasc\. Grupul de discu]ie se focalizeaz\ mai mult pe facilitarea discu]iilor ntre participan]i; prin acest proces, participan]ii [i pot mp\rt\[i fapte [i idei, cu scopul de a-[i clarifica anumite probleme [i pentru a n]elege sentimentele [i valorile celorlal]i. Fiecare participant are oportunitatea de a se exprima, de a-[i ameliora abilitatea de a comunica, mai ales pe teme delicate sau chiar tabu. Dac\ se lucreaz\ n cerc, participan]ii vor trebui n[tiin]a]i de la nceput c\ fiecare va vorbi cnd i va veni rndul, f\r\ a fi ntrerupt. Nimeni nu este obligat s\ vorbeasc\; atunci cnd i vine rndul, poate spune pas. Un grup va determina un schimb de idei, iar ntreb\rile stimulative vor clarifica informa]ia. Rolul animatorului/ facilitatorului/ moderatorului grupului de discu]ii - mp\rt\[e[te participan]ilor tema [i obiectivul grupului de discu]ie. - Realizeaz\ o list\ de reguli de discu]ie (din aceasta nu trebuie s\ lipseasc\: participan]ii vorbesc pe rnd; se combat ideile, [i nu persoanele; to]i participan]ii trebuie s\ aib\ [ansa de a vorbi; nu trebuie s\ se monopolizeze discu]iile; discu]iile sunt confiden]iale tot ce se discut\ r\mne [tiut numai ntre membrii grupului). - Faciliteaz\ discu]ia, punnd ntreb\ri, provocnd participan]ii s\ r\spund\, dar n limitele regulilor stabilite [i ale temei de discutat. - Face [i sinteze ale discu]iilor [i verific\ suprapunerea acestora cu p\rerile participan]ilor. - Administreaz\ ntregul proces astfel nct pozi]iile participan]ilor, ca [i a sa proprie, s\ fie egale (animatorul/facilitatorul/moderatorul nu este [i nu i este permis s\ se manifeste ca un expert), discu]iile s\ se desf\[oare ntr-o atmosfer\ de siguran]\ (f\r\ critici, ironii, atacuri) [i respectndu-se limitele de intimitate [i sensibilitate impuse de fiecare dintre participan]i.
32
Tehnici de animare (a) Reformularea: animatorul reia opiniile emise, pentru a facilita succesiunea schimburilor de p\reri, ascultarea individual\ [i progresele grupului. ntreb\rile: ntrebarea de trimitere: animatorul reia o ntrebare pus\ de un participant [i o transfer\ grupului. De exemplu: Ana ntreab\ la ce vrst\ [i poate ncepe via]a sexual\ un tn\r. Voi ce p\rere ave]i?. ntrebarea de leg\tur\: animatorul reia o ntrebare pus\ de un participant [i o transfer\ altui membru al grupului. De exemplu: Ana ntreab\ la ce vrst\ [i poate ncepe via]a sexual\ un tn\r. Tu ce crezi, Mihai?. Relansarea ntreb\rii: animatorul reia o ntrebare pus\ mai nainte, care a r\mas f\r\ r\spuns. Exemplu: Adineauri v\ ntreba]i dac\ solu]ia aceasta este aplicabil\. Ce crede]i acum?. ntrebarea participativ\: animatorul faciliteaz\ exprimarea unui participant care pare s\ doreasc\ s\ intervin\, dar care nu ndr\zne[te s\ se exprime. Daniel, mi se pare c\ vrei s\ r\spunzi tu la aceast\ ntrebare! ntrebarea de elucidare: animatorul sesizeaz\ faptul c\ participan]ii utilizeaz\ n sens diferit aceea[i expresie [i c\ aceasta blocheaz\ discu]ia. El ajut\ grupul s\ elucideze expresia, conceptul, ideea. ntreb\ri dificile: animatorul ajut\ grupul s\ n]eleag\ faptul c\ anumite ntreb\ri sau opinii i pun n dificultate pe unii membri ai grupului. El propune grupului s\ aib\ grij\ s\ respecte limitele fiec\ruia: Mi se pare c\ ntrebarea aceasta este prea direct\! Nu am putea renun]a la ea?. (b) Brainstorming-ul (furtuna de idei) Brainstorming-ul este, practic, o metod\ de stimulare a creativit\]ii, [i nu una pedagogic\; el poate genera un flux de idei pe o tem\ dat\. Facilitatorul trebuie s\ enun]e tema pentru brainstorming (o no]iune sau o problem\). Toate ideile exprimate de participan]i sunt acceptate, iar ideile nu sunt evaluate. Lista rezultat\ este apoi citit\, eventual comentat\, op]iunile sunt analizate [i evaluate; dac\ sesiunea de brainstorming se face cu scopul rezolv\rii unei probleme (lu\rii unei decizii, eventual), lista de solu]ii propuse este apoi parcurs\ ntr-un exerci]iu de evaluare a fiec\rei solu]ii, de anticipare a urm\rilor fiec\reia. n cazul studiilor de caz care se bazeaz\ pe situa]ii problematice, copiii [i adolescen]ii pot vota pentru o solu]ie sau alta [i trebuie s\ argumenteze alegerea. Educatorul poate astfel s\ aib\ o idee despre op]iunile mai mult sau mai pu]in sigure ale acestora, dac\ ei s-ar afla ntr-o situa]ie precum cea studiat\. Un exemplu clasic este acela al asocia]iilor cu termenul SIDA sau droguri lista rezultat\ n urma unei sesiuni de brainstorming pe aceste teme putnd fi punct de plecare n explorarea reprezent\rilor [i atitudinilor tinerilor legate de aceste concepte. (c) Sceneta (jocul de rol role-play) Jocul de rol este o tehnic\ ce le d\ participan]ilor ocazia s\ [i asume rolul unei alte persoane, s\ se comporte ca [i cum [i s\ suporte consecin]ele comportamentului personajului interpretat. Pentru cei care interpreteaz\, tehnica are un dublu impact: acela de a sim]i din interior interac]iunea personajelor (negocierea, influen]ele reciproce), deciziile pe care le iau acestea, efectele mprejur\rilor asupra evolu]iei personajelor, sentimentele, tr\irile personajelor; [i: acela de a se exprima prin teatru, de obicei n fa]a unui auditoriu, ceea ce d\ seama de o cre[tere a capacit\]ii de exprimare fa]\ de lume [i a ncrederii n sine (to]i elevii participan]i la un astfel de proiect au raportat c\ se simt mult mai ncrez\tori n for]ele proprii [i c\ [iau dep\[it timiditatea, inhibi]ia). Pentru cei care urm\resc, jocul de rol are darul de a demonstra cu mult mai mare expresivitate. Jocul de rol se poate face prin improviza]ie sau pe baza unor scenarii prestabilite. Un tip anume de joc de rol este cel care utilizeaz\ exclusiv limbajul non-verbal (mima). A[adar, jocul de rol este extrem de productiv n educa]ia pentru s\n\tate; participan]ii pot ncerca s\ simt\ virtual ce ar fi s\ se infecteze cu HIV, cum i-ar privi cei din jur dac\ ar fi utilizatori de droguri etc. Procedeul poart\ numele de con[tientizare anticipatorie. Teatrul interactiv este o variant\ de joc de rol n care persoane din public pot lua locul interpre]ilor unei scenete improvizate, dac\ au alte idei cu privire la desf\[urarea activit\]ii. (d) Vizionarea de filme [i casete video, observarea plan[elor [i atlaselor etc. Ele pot fi folosite pentru a prezenta un subiect nou, a aduce noi informa]ii, a sintetiza un subiect, [i pot dramatiza o ntmplare, implicnd spectatorul n ac]iune.
33
(e) Desenul, pictura, colajul pot fi ntrebuin]ate ca metode de nv\]are n educa]ia pentru s\n\tate; de exemplu, li se poate cere copiilor sau adolescen]ilor s\ deseneze sau picteze un afi[ cu mesaj de solidaritate cu persoanele infectate cu HIV; acest lucru poate focaliza mai mult aten]ia copiilor asupra sentimentelor, nevoilor unei persoane seropozitive; investi]ia de munc\ necesar\ elabor\rii unui afi[ este, de asemenea, profitabil\ pentru obiectivul educa]ional. Este promovarea unei atitudini [i cine propov\duie[te ceva se [i contamineaz\ cu ideile propov\duite, m\car par]ial. Tabelul nr. 4 Alegerea tehnicilor potrivite de formare
Tipuri de nv\]are Informa]ii Abilit\]i Activit\]i de formare Prezent\ri, materiale scrise, brainstorming, vizionare de materiale audio/video Grup de discu]ie, joc de rol, demonstra]ie, studiu de caz, brainstorming, lucru n grupe mici, instruc]iuni urmate de practic\ + feed-back Discu]ii, joc de rol, brainstorming, tehnici bazate pe art\. Activit\]i de evaluare Teste scrise, orale
Observa]ie direct\ n: practicarea abilit\]ii simulare joc de rol Indirect, prin observarea comportamentelor n special n timpul practicii , jocuri de rol, a produselor artistice rezultate.
Atitudini/valori
7. Calit\]ile educatorului de s\n\tate

S\ fie entuziast [i generos; s\ aib\ cuno[tin]e solide despre HIV/SIDA/ITS, consum de droguri; s\ fie respectuos, s\ [tie s\-i asculte pe al]ii; s\ aib\ o atitudine de acceptare fa]\ de ceilal]i s\ nu-i judece; s\ demonstreze n]elegere, compasiune [i respect fa]\ de cei infecta]i cu HIV; s\ [tie s\ vorbeasc\ n public; s\ fie flexibil, dar s\ urm\reasc\ cu constan]\ obiectivele educa]ionale.
Educa]ia pentru s\n\tate

Dac\ educa]ia: este activitatea de disciplinare, cultivare, civilizare [i moralizare a omului, iar scopul educa]iei este de a dezvolta n individ toat\ perfec]iunea de care este susceptibil (I. Kant), constituie ac]iunea genera]iilor adulte asupra celor tinere, cu scopul de a le forma acestora din urm\ anumite st\ri fizice, intelectuale [i mintale necesare vie]ii sociale [i mediului special pentru care sunt destinate (E. Durkheim), atunci:
Educa]ia pentru s\n\tate este un proces desf\[urat de oameni asupra altora, cu scopul de a transfera cuno[tinte, a forma reprezent\ri, atitudini, abilit\]i necesare pentru ca ace[tia s\ [i protejeze s\n\tatea.
Educa]ia pentru s\n\tate este: un proces fiind o succesiune de transform\ri care se desf\[oar\ n timp, adesea ndelungat; interac]iune prin comunicare voit\, planificat\, exemplu personal al educatorului; schimbare (sau schimbare nul\, men]inere) de comportament; ac]iune de conducere chiar n formele de educa]ie centrate pe educat, care s-ar putea numi consiliere educa]ional\, educa]ia este un act de ghidare, de conducere.
34
Educatorul trebuie s\ aib\ obiective clare [i indicatori de realizare a acestora, un plan pedagogic [i instrumente de evaluare. Este important ca toate aceste componente ale procesului de educa]ie s\ fie stabilite n urma cercet\rii, care, cel mai adesea, nu trebuie s\ fie una riguros-[tiintific\. Unul/mai multe grupuri de discu]ie cu membri ai grupului-]int\ sunt complet edificatoare pentru alegerea obiectivelor (n sensul c\ nu ar trebui s\ i nv\]\m pe oameni ceea ce deja [tiu din ceea ce ne-am fi propus s\ atingem n cadrul unei lec]ii [i, de asemenea, nu trebuie s\ l\s\m nedescoperite [i nendreptate prejudec\]i, idei false, care pot avea consecin]e nefaste).
Teoriile [i modelele de schimbare a comportamentului propun obiective pentru educa]ia pentru s\n\tate. Astfel, educatorul este chemat s\: (a) Faciliteze transferul de informa]ie [i reflec]ia membrilor grupului-]int\ cu privire la: gravitatea problemei: consecin]ele negative ale unui anumit comportament, stil de via]\, practici, prevalen]a respectivei st\ri de boal\ n rndul membrilor comunit\]ii (n cazul infec]iilor, consumului de droguri) (Modelul Concep]iei despre S\n\tate MCS); riscurile de mboln\vire n general [i riscul personal de mboln\vire/afectare a s\n\t\]ii (evaluarea riscurilor personale de infectare); modalit\]ile de evitare a riscurilor de mboln\vire (reducerea riscurilor) [i evaluarea avantajelor [i dezavantajelor, respectiv alegerea uneia dintre ele (MCS); posibilele obstacole n calea schimb\rii comportamentului [i c\i de surmontare/evitare/minimizare a acestora (MCS). raportul cost/beneficiu n cazul schimb\rii unui anume comportament (ex.: r\bdat de foame/o siluet\ frumoas\). p\rerile anturajului, comunit\]ii [i societ\]ii fa]\ de un anume comportament/o anume practic\, normalizarea, incluznd aici [i maniera n care este constituit\ legisla]ia n domeniu (de exemplu, dac\ un anume comportament este considerat ilegal sau atrage consecin]e legale); referin]e: institu]iile, persoanele de la care pot fi solicitate [i g\site respectivele referin]e; sprijin pentru punerea n practic\ a comportamentelor f\r\ riscuri (de unde [i pot procura, de exemplu, prezervative etc.); informa]ii suplimentare; ngrijire medical\; servicii sociale etc. Educa]ia pentru s\n\tate (EPS), ns\, are o arie mult mai larg\ de obiective. EPS trebuie s\: ajute oamenii s\ aib\ o mai clar\ reprezentare/cunoa[tere a: sinelui; rela]iilor cu ceilal]i [i felului n care acestea i influen]eaz\, mai ales n asumarea unor riscuri (este important\ identificarea persoanelor din anturaj care sunt de ncredere [i n favoarea binelui persoanei [i a celor care, dimpotriv\, nu sunt de ncredere sau au stiluri de via]\ care i expun pe ei [i pe cei apropia]i la riscuri); faciliteze ameliorarea competen]elor sociale, deprinderilor de via]\: comunicare, negociere, evaluare a realit\]ii (situa]iilor de via]\), luare a deciziilor, control de sine, autonomie, rezisten]\ la presiune, asertivitate. Educa]ia pentru s\n\tate acoper\ continuumul dintre prevenirea bolilor, diagnosticarea bolilor [i tratament, reabilitare [i ngrijire pe termen lung.
35
Promovarea s\n\t\]ii
Este un termen mai nou, n compara]ie cu educa]ia pentru s\n\tate. Green4: Orice combina]ie ntre educa]ia pentru s\n\tate [i suportul organiza]ional, economic [i de mediu asociat acesteia, adresat\ indivizilor, grupurilor sau comunit\]ilor [i avnd scopul de a duce la o stare de s\n\tate bun\. ODonnell5 (1989): Promovarea s\n\t\]ii este [tiin]a de a ajuta oamenii s\ [i schimbe stilul de via]\ pentru o stare de s\n\tate optim\. Schimbarea stilului de via]\ poate fi facilitat\ de o combina]ie de eforturi de a cre[te con[tientizarea, schimbarea de comportament [i crearea unui mediu care sprijin\ practicile bune pentru s\n\tate.
Comportamentul s\n\tos
Parkerson6 (1993): Comportamentul s\n\tos se refer\ la ac]iunile indivizilor, grupurilor [i organiza]iilor, precum [i la determinan]ii acestora, consecin]ele, incluznd schimb\rile sociale, dezvoltarea [i implementarea de politici, mbun\t\]irea mecanismelor de a face fa]\ [i cre[terea calit\]ii vie]ii. Gochman7: Comportamentul de s\n\tate reprezint\ acele atribute personale, cum sunt credin]ele, a[tept\rile, motivele, valorile, percep]iile, alte elemente cognitive, caracteristicile de personalitate, inclusiv tr\irile afective [i emo]ionale, [i deschide obi[nuin]e de comportament, ac]iuni [i obiceiuri ce implic\ men]inerea, restabilirea sau mbun\t\]irea s\n\t\]ii. Tipuri: comportamente preventive pentru s\n\tate orice activitate f\cut\ n mod responsabil de un individ care se consider\ s\n\tos, n scopul prevenirii sau detect\rii bolii n stadiul asimptomatic; comportament de suspectare a bolii orice ac]iune f\cut\ de un individ care se percepe ca fiind bolnav, pentru a-[i cunoa[te starea de s\n\tate [i pentru a descoperi remediul; comportament de bolnav (rol) orice ac]iune f\cut\ de un individ care se consider\ bolnav, n scopul de a se vindeca. Include c\utarea [i primirea tratamentului de la ofertan]ii de servicii medicale; implic\ o varietate de comportamente de aderen]\ la limit\, chiar de dependen]\ [i conduce la unele excep]ii de la ndeplinirea responsabilit\]ilor proprii obi[nuite (Kasl [i Cobb8, 1966). Unde se poate oferi educa]ia pentru s\n\tate? Oriunde, dar 6 loca]ii sunt n prezent relevante: [colile, comunit\]ile, locul de munc\, clinicile/spitalele, casele (vizite acas\, Internet, telefon, e-mail), pia]a/vnz\rile.
4 5 6 7 8
Green, Laurence W., Kreuter, M.W., Health Promotion Planning: An Educational and Environmental Approach (Second edition), Mountain View, California; Mayfield, 1991. ODonnell, Michael P., Definition of Health Promotion: Part III: Expanding the Definition, n American Journal of Health Promotion, 1989, 3,3,5. Parkerson Jr., George R. et al., Disease-Specific Versus Generic Measurement of Health-Related Quality of Life in Insulin-dependent Diabetic Patients, n Medical Care, 1993, 31, 629-637. Gochman, D.S. (ed.), Handbook of Health Behavior Research (I-IV), Hardcover, 1997; Vol. I: Personal and Social Determinants. Kasl, S.V.; Cobb, S., Health Behavior, Illness Behavior and Sick-role Behavior, n Archives of Environmental Health, (12, 1966): 246-266.
36
Capitolul al IV-lea
MODELE DE PROMOVARE A S|N|T|}II {I PREVENIRE A MBOLN|VIRILOR Aplica]ii n prevenirea ITS/HIV

Bogdana Bursuc
Prevalen]a crescut\ a contract\rii bolilor cu transmitere sexual\ (BTS) [i a HIV face tot mai important\ problema mbun\t\]irii politicilor de s\n\tate public\ [i studierea variabilelor implicate n adoptarea unui comportament sexual s\n\tos (folosirea prezervativului). Persoanele active sexual reprezint\ popula]ia cu risc de a contracta BTS. Aceste boli au consecin]e grave, atunci cnd nu sunt luate m\surile corespunz\toare (control medical, tratament): sterilitate, infertilitate, sindromul inflamator pelvin etc. Asemenea complica]ii apar n multe cazuri, ntruct apelul la serviciile medicale se face cu ntrziere, date fiind caracterul special [i conota]iile emo]ionale ale acestor boli. Programele de promovare a comportamentului sexual s\n\tos [i de prevenire a ITS/HIV se bazeaz\ n special pe cercet\rile [i teoriile socio-psihologice care explic\ adoptarea [i a altor comportamente preventive (utilizarea echipamentelor de protec]ie, controale medicale periodice, vaccin\ri, comportamentul alimentar s\n\tos, practicarea exerci]iului fizic etc.). Modelele tradi]ionale ale psihologiei s\n\t\]ii explic\ adoptarea comportamentelor preventive pornind de la modelele de decizie [i caracteristici individuale precum: cuno[tin]e, perceperea probabilit\]ii mboln\virii [i a severit\]ii consecin]elor, atitudini, inten]ii, credin]ele despre eficien]a realiz\rii comportamentului preventiv, perceperea eventualelor consecin]e negative ale realiz\rii comportamentului preventiv, barierele percepute n realizarea lui. Spre deosebire de alte comportamente preventive, comportamentul sexual este un comportament care implic\ mai multe componente: o component\ social\ (interac]iunea interpersonal\, negocierea), o component\ afectiv\ (rela]ii interpersonale de dragoste sau ata[ament) [i una fiziologic\ (pl\cerea sexual\). De aceea, explica]iile adopt\rii comportamentului sexual sanogen sunt mai complexe [i dep\[esc nivelul caracteristicilor individuale.
1. Modele explicative tradi]ionale

Modelele tradi]ionale din domeniul psihologiei s\n\t\]ii consider\ c\ orice comportament, s\n\tos sau de risc pentru s\n\tate, este realizat ca urmare a n]elegerii unei situa]ii [i apare ca r\spuns la acea situa]ie. De aceea, explica]iile adopt\rii comportamentelor s\n\toase sau de risc se centreaz\ pe aspecte care descriu modul de a gndi al oamenilor n raport cu situa]iile de risc [i cu solu]iile comportamentale ce pot fi adoptate (ex.: folosirea prezervativului, nefolosirea prezervativului, refuzarea contactului sexual, amnarea contactului sexual). n continuare, sunt prezentate principalele modele explicative tradi]ionale.
Teoria nv\]\rii sociale (Bandura, 1986)

Cea mai mare parte a oamenilor se angajeaz\ n realizarea acelor comportamente pe care se simt capabili s\ le execute. De exemplu, dac\ un tn\r consider\ c\ nu [tie cum se folose[te un prezervativ sau consider\ c\ nu va reu[i s\ l foloseasc\ n cadrul contactului sexual, atunci probabilitatea ca el s\ foloseasc\ prezervativul la urm\torul contact sexual este foarte redus\. O persoan\ se va sim]i capabil\ s\ realizeze un anumit comportament preventiv [i se va angaja n realizarea lui, cu condi]ia s\ considere c\ are abilit\]ile necesare realiz\rii comportamentului (ex.: pot procura prezervative, pot propune folosirea prezervativului, pot negocia folosirea prezervativului, chiar dac\ partenerul se opune la nceput, pot refuza o rela]ie sexual\ f\r\ prezervativ) [i cu condi]ia de a considera c\ realizarea comportamentului va conduce la o consecin]\ specific\, dorit\ (ex.: folosirea prezervativelor la fiecare contact sexual reduce riscul contract\rii ITS/HIV).
Capitolul al IV-lea. Modele de promovare a s\n\t\]ii [i prevenire a `mboln\virilor Aplica]ii n prevenirea ITS/HIV 37
Credin]ele individuale legate de abilit\]ile proprii de a realiza un comportament (autoeficacitatea) [i de consecin]ele realiz\rii comportamentului sunt numite de Bandura expectan]e: expectan]e legate de autoeficacitate n realizarea comportamentului (self-efficacy expectations); expectan]e legate de consecin]ele realiz\rii comportamentului (action outcome expectancies). Studiile arat\ c\ principiul expectan]elor descris de Bandura este influen]at de raportul costuribeneficii, n contextul folosirii prezervativului ca metod\ de prevenire ITS/HIV. Men]inerea st\rii de s\n\tate, ca urmare a folosirii prezervativului, reprezint\ o consecin]\ probabil\, ntruct folosirea prezervativului reduce foarte mult, dar nu elimin\ riscul contract\rii ITS/HIV. De asemenea, reducerea riscului contract\rii ITS/HIV este un beneficiu al acestui comportament, care beneficiu nu poate fi nregistrat dect ulterior (peste cteva luni, la un control medical sau test HIV efectuat dup\ a[anumita perioad\ de fereastr\ imunologic\, sau peste cteva s\pt\mni, prin nregistrarea absen]ei simptomelor tipice ale ITS). Aceste beneficii, care au un caracter probabil [i care nu urmeaz\ imediat realiz\rii comportamentului, nu stimuleaz\ realizarea lui sistematic\ (ex.: folosirea prezervativului la fiecare contact sexual). Realizarea unui comportament este nt\rit\ de beneficiile imediate pe care acesta le aduce. De aceea, tinerii, din perspectiva raportului costuri-beneficii, se pot angaja n contacte sexuale f\r\ prezervativ. Acest comportament aduce beneficii imediate (realizarea contactului sexual, pl\cerea sexual\), spre deosebire de folosirea prezervativului care aduce beneficii probabile, care nu sunt imediate, dar care poate aduce, n acela[i timp, prejudicii imediate (pierderea, ratarea contactului sexual: partenerul refuz\ folosirea prezervativului). Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV: Tabelul nr. 5 Variabile propuse de model
Autoeficacitatea
Obiective n programul de modificare comportamental\ [i prevenire ITS/HIV

S\ demonstreze abilit\]i cadrul rela]iilor sexuale. S\ demonstreze abilit\]i cadrul rela]iilor sexuale. S\ demonstreze abilit\]i prezervativului n cadrul sociale de utilizare a prezervativului n emo]ionale de utilizare a prezervativului n comportamentale de utilizare a rela]iilor sexuale.
Beneficii pe termen scurt
S\ identifice beneficiile pe termen scurt ale folosirii prezervativului n cadrul rela]iei sexuale.
Modelul credin]elor despre s\n\tate (Becker & Mainman, 1975)

Pentru a decide adoptarea anumitor comportamente preventive, oamenii realizeaz\ n mod frecvent evaluarea riscului pentru propria s\n\tate, precum [i utilitatea comportamentului n scopul reducerii acestui risc. Oamenii estimeaz\ amenin]area asupra st\rii de s\n\tate: probabilitatea de a ntlni un partener purt\tor de ITS/HIV, riscul personal de a contracta ITS/HIV (ca urmare a contactului sexual neprotejat), severitatea consecin]elor contract\rii ITS/HIV. Este estimat [i comportamentul preventiv ca r\spuns la aceast\ situa]ie: eficien]a comportamentului preventiv n prevenirea bolii, eficien]a comportamentului preventiv n a reduce gravitatea consecin]elor bolii, costurile implicate de adoptarea comportamentului preventiv (bariere n realizarea comportamentului preventiv ex.: timp, bani, durere, deteriorarea rela]iilor sociale). Modelul credin]elor despre s\n\tate sugereaz\ c\ un comportament preventiv va fi realizat dac\ este perceput\ amenin]area asupra s\n\t\]ii [i dac\ beneficiile realiz\rii comportamentului sunt percepute ca fiind mai mici dect costurile implicate. Probabilitatea realiz\rii comportamentului preventiv cre[te n prezen]a unor evenimente, stimuli sau situa]ii care reamintesc prezen]a amenin]\rii asupra s\n\t\]ii (ex.: campanii mass-media, telefon de la medic, mboln\virea unui prieten sau a unui membru al familiei, un anun] ntr-un ziar, un articol de revist\). Principala recomandare pe care o ofer\ acest model n dezvoltarea programelor de promovare a s\n\t\]ii se refer\ la facilitarea unei percep]ii acute a riscului, a amenin]\rii asupra propriei st\ri de s\n\tate. Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV sunt enumerate n:
38
Tabelul nr. 6 Variabile propuse de model Obiective n programul de modificare comportamental\ [i prevenire ITS/HIV
Perceperea susceptibilit\]ii de a se S\ construiasc\ o reprezentare mintal\ adecvat\ a riscului personal de a mboln\vi contracta ITS/HIV. Perceperea gravit\]ii bolii S\ identifice semnele/simptomele ITS/HIV. S\ identifice consecin]ele ITS/HIV asupra st\rii de s\n\tate. Beneficiile percepute ale realiz\rii S\ enumere metodele de prevenire HIV/BTS (n cazul n care consider\ c\ ar exista mai multe). comportamentului preventiv S\ evalueze eficien]a metodelor enumerate. S\ identifice beneficiile pe termen scurt ale folosirii prezervativului n cadrul rela]iei sexuale. S\ identifice beneficiile pe termen lung ale folosirii prezervativului n cadrul rela]iei sexuale. S\ identifice costurile folosirii altor metode de prevenire HIV/BTS. S\ analizeze raportul costuri/beneficii n termenii men]inerii st\rii de s\n\tate [i ai riscurilor asupra s\n\t\]ii. Barierele percepute n realizarea S\ identifice barierele/costurile n folosirea prezervativului n cadrul comportamentului preventiv rela]iilor sexuale. S\ demonstreze abilit\]i de a dep\[i barierele identificate.
Teoria Ac]iunii Ra]ionale (Ajzen & Fishbein, 1980)

Deseori, inten]ia de a realiza un anumit comportament se finalizeaz\ cu executarea respectivului comportament. De exemplu, dac\ un tn\r are inten]ia de a utiliza prezervativul, atunci cre[te probabilitatea utiliz\rii lui la primul contact sexual. Teoria ac]iunii ra]ionale consider\ c\ realizarea unui comportament este determinat\ de inten]ia de angajare n respectivul comportament [i descrie formarea inten]iilor comportamentale. n formarea inten]iei de a realiza un anumit comportament preventiv sunt implicate atitudinile personale fa]\ de comportamentul preventiv (ex.: folosirea prezervativului reduce din intensitatea pl\cerii sexuale) [i normele sociale legate de acel comportament preventiv (normele sociale legate de folosirea prezervativului ex. prezervativul este folosit numai n rela]ii extraconjugale, o persoan\ care cere folosirea prezervativului are mai mul]i parteneri sexuali). Normele sociale legate de realizarea unui anumit comportament preventiv sunt numite norme subiective, deoarece se refer\ la modul n care persoana se raporteaz\ la opiniile persoanelor din anturaj. Aceste norme subiective sunt rezultatul interac]iunii dintre: perceperea m\surii n care persoanele semnificative (prieteni, rude sau alte persoane ale c\ror opinii sunt importante) aprob\ sau doresc realizarea comportamentului preventiv de c\tre individ (ex.: partenerul meu sexual consider\ c\ ar trebui s\ folosim prezervativul) [i dorin]a persoanei respective de a r\spunde favorabil opiniilor persoanelor semnificative (ex.: Doresc foarte mult s\ fac ceea ce prietenii/partenerul consider\ c\ ar trebui s\ fac!) (Abraham & Sheeran, 1997). Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de preven]ie ITS/HIV sunt cuprinse n: Tabelul nr. 7 Variabile propuse de model
Atitudinea personal\

S\ identifice convingerile personale despre folosirea prezervativului. S\ evalueze (n termeni de consecin]e asupra s\n\t\]ii) convingerile personale despre folosirea prezervativului. S\ dezvolte convingeri alternative care favorizeaz\ folosirea prezervativului (atitudine pozitiv\ fa]\ de folosirea prezervativului). S\ identifice persoanele semnificative n raport cu comportamentul de folosire a prezervativului. S\ identifice convingerile prietenilor legate de sexualitate [i de folosirea prezervativului. S\ evalueze (n termeni de consecin]e asupra s\n\t\]ii) convingerile prietenilor despre folosirea prezervativului. S\ demonstreze abilit\]i de a face fa]\ presiunii persoanelor semnificative (n cazul n care acestea dezaprob\ folosirea prezervativului).
39
Normele subiective
Capitolul al IV-lea. Modele de promovare a s\n\t\]ii [i prevenire a `mboln\virilor Aplica]ii n prevenirea ITS/HIV
Teoria comportamentului planificat (Ajzen, 1991)

n multe situa]ii, persoanele care manifest\ inten]ia de a adopta un anumit comportament preventiv nu se angajeaz\ n realizarea lui. De exemplu, de multe ori, de[i tinerii cunosc importan]a folosirii prezervativului [i au inten]ia de a l folosi, unele dintre contactele lor sexuale sunt neprotejate. Teoria ac]iunii ra]ionale nu ofer\ explica]ii pentru aceste situa]ii. De aceea, teoria comportamentului planificat, elaborat\ ulterior, integreaz\ explica]iile oferite de teoria ac]iunii ra]ionale [i ofer\ explica]ii pentru situa]iile n care inten]ia comportamental\ nu conduce la adoptarea comportamentului preventiv. Ajzen introduce conceptul de control comportamental perceput (perceived behavioral control), pentru ca modelul s\ acopere [i situa]iile n care individul nu are control voluntar complet asupra adopt\rii comportamentului (situa]ii n care factori externi pot interfera cu inten]ia de a adopta un comportament, o dat\ aceasta constituit\). Teoria comportamentului planificat explic\ formarea inten]iei comportamentale pe baza controlului comportamental perceput, a atitudinilor [i a normelor subiective. De exemplu, un tn\r va folosi prezervativul la urm\torul s\u contact sexual dac\ are o atitudine pozitiv\ despre folosirea prezervativului (ex.: prezervativul faciliteaz\ nceperea unui joc erotic), dac\ persoanele semnificative aprob\/ncurajeaz\ folosirea prezervativului [i dac\ percepe un control ridicat asupra comportamentului de folosire a prezervativului (ex.: exist\ un spa]iu disponibil pentru desf\[urarea rela]iei sexuale, am prezervative, reu[esc s\ negociez folosirea prezervativului). Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV sunt cuprinse n: Tabelul nr. 8 Variabile propuse de model
Control comportamental perceput

S\ identifice stimulii/factorii care favorizeaz\ comportamentul de risc (nefolosirea prezervativului). S\ demonstreze abilit\]i de control al stimulilor. S\ demonstreze abilit\]i de a solicita folosirea prezervativului. S\ demonstreze abilit\]i de negociere a folosirii prezervativului. S\ demonstreze abilit\]i de refuz al unei rela]ii sexuale f\r\ prezervativ.
2. Modele explicative contextuale

Modelele tradi]ionale ofer\ o explica]ie pentru comportamentul preventiv de folosire a prezervativului bazndu-se doar pe caracteristicile individuale ale oamenilor (cuno[tin]e, atitudini, percep]ia riscului, autoeficacitate etc.). Cercet\rile asupra factorilor predictivi ai adopt\rii comportamentelor preventive au pus n eviden]\ noi factori, pe care modelele tradi]ionale nu i integreaz\. Diferite comportamente, precum comportamentul alimentar, exerci]iul fizic, comportamentul sexual, sunt predominant habituale (automatizate), [i nu orientate inten]ional (Quellette & Wood, 1998, apud Yzer & al., 2001). De exemplu, realizarea unui comportament, care este executat frecvent [i devine o obi[nuin]\, este ghidat\ de comportamentul anterior. Inten]iile devin irelevante atunci cnd comportamentul trebuie realizat n acela[i context (Verplanken & al., 1998, apud Ajzen, 2001). Astfel, este mult mai probabil ca oamenii s\ aib\ comportamentul pe care l au de fiecare dat\ n rela]iile de contact sexual cu un nou partener, indiferent de inten]iile pe care [i le-au dezvoltat. Studiile arat\ c\, din perspectiva inten]iilor, folosirea prezervativului este cel mai pu]in previzibil comportament. Inten]ia de a folosi prezervativul, o dat\ ce leg\tura sexual\ a nceput, nu este n mod necesar aceea[i cu inten]ia ini]ial\. Inten]iile n ac]iune, n curs, formate pe baza particularit\]ilor unui context specific de contact sexual, sunt mai buni predictori ai folosirii prezervativului dect inten]iile ini]iale, globale, formate pe baza caracteristicilor individuale (Sheeran & Orbell, 1997, apud Abraham & al., 1998). Aceste limite n explicarea adopt\rii comportamentelor preventive au condus la construirea unor modele noi, care integreaz\ factorii contextuali.
De Visser & Smith, 1999

n mod frecvent, tinerii folosesc prezervativul mai degrab\ ca metod\ de contracep]ie dect ca metod\ de prevenire a ITS/HIV (Kirkman & al., 1998, Shew & al., 1997, apud De Visser & Smith, 1999). Teama de o sarcin\ nedorit\ este mai mare dect teama de a contracta ITS/HIV, iar riscul propriu de a contracta ITS/HIV este estimat ca fiind foarte redus. De aceea, modelul propus de De Visser & Smith ]ine cont, n explicarea comportamentului de folosire a prezervativului, de folosirea simultan\ a altor metode contraceptive (ex.: administrarea de pilule contraceptive).
Adul]ii tineri folosesc prezervativul semnificativ mai rar n cadrul contactelor sexuale cu partenerii stabili dect cu partenerii ocazionali (Buzwell & Rosenthal, 1996, apud De Visser & Smith, 1999). Aceste diferen]e ale comportamentului preventiv n func]ie de partenerul sexual sunt explicate din perspectiva negocierii folosirii prezervativului. De exemplu, negocierea folosirii prezervativului cu partenerul stabil poate fi considerat\ de c\tre acesta o acuz\ de infidelitate. Ca urmare, modelul propus de De Visser & Smith integreaz\ tipul rela]iei dintre partenerii sexuali (ocazional/stabil) n explicarea folosirii prezervativului. n cazul partenerilor ocazionali, negocierea este din nou un aspect principal n realizarea comportamentului preventiv de folosire a prezervativului. De exemplu, o persoan\ care are cuno[tin]e corecte despre folosirea prezervativului [i dore[te s\-l utilizeze poate e[ua n inten]ia de a-l folosi, deoarece nu abordeaz\ acest subiect cu partenerul sexual. Lipsa discu]iilor [i negocierilor legate de folosirea prezervativului scad foarte mult probabilitatea contactelor sexuale protejate (Boldero & al., 1992, Rosenth & al., 1997, apud De Visser & Smith, 1999). n mod frecvent, consumul de alcool/droguri este asociat cu nefolosirea prezervativelor. Persoanele care consum\ alcool au o mai mare probabilitate de a se angaja n contacte sexuale neprotejate, deoarece g\sesc cu u[urin]\ argumente care s\ justifice acest comportament de risc (Leigh & Stal, 1993, apud De Visser & Smith, 1999). Modelul propus de De Visser & Smith pentru explicarea folosirii prezervativului adaug\, al\turi de caracteristicile individuale (cuno[tin]e, perceperea riscului, atitudini, norme subiective, comportamentul prietenilor, autoeficien]a, controlul comportamental perceput), variabile specifice contextului rela]ionat cu contactul sexual (folosirea altor metode contraceptive, tipul rela]iei cu partenerul ocazional/stabil, negocierea, consumul de substan]e). Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV: Tabelul nr. 9 Variabile propuse de model
Folosirea altor metode contraceptive

S\ explice diferen]a dintre folosirea prezervativului [i folosirea altor metode contraceptive n prevenirea ITS/HIV. S\ identifice convingerile despre consecin]ele negative ale negocierii prezervativului n rela]iile sexuale. S\ dezvolte convingeri care s\ favorizeze realizarea negocierii folosirii prezervativului (redefinirea ofensei/nencrederii n rela]iile sexuale). S\ dezvolte abilit\]i de management emo]ional. S\ demonstreze abilit\]i de negociere a folosirii prezervativului.
Tipul rela]iei cu partenerul (ocazional/stabil)
Negocierea
De Bryan & al., 1996

Comportamentul sexual este un comportament interpersonal [i are semnifica]ii diferite, n func]ie de contextul socio-cultural (ex. reproducere, relaxare, purificare religioas\). Semnifica]ia comportamentului sexual [i a comportamentului de folosire a prezervativului descrie costuri morale [i psihologice ale adopt\rii acestui comportament preventiv. n acest fel, semnifica]iile socio-culturale influen]eaz\ decizia de adoptare a comportamentului preventiv. De exemplu, dac\ o persoan\ consider\ c\ aceia care folosesc prezervativul n rela]iile sexuale se gndesc numai la contactul sexual [i nu au sentimente de respect [i dragoste pentru partenerul sexual, atunci probabilitatea ca ei s\ foloseasc\ prezervativul este foarte redus\. Modelul propus de De Bryan & al. integreaz\ atitudinea fa]\ de prezervativ [i fa]\ de cei care folosesc prezervativul n explicarea acestui comportament preventiv [i consider\ c\ aceste aspecte influen]eaz\ perceperea autoeficacit\]ii. Pentru comportamentul sexual, autoeficacitatea este descris\ de mai multe abilit\]i dect cele propuse de modelele tradi]ionale: abilitatea de a ob]ine prezervativele (cump\rarea, achizi]ionarea lor), de abilitatea de a propune partenerului folosirea prezervativului, abilitatea de a face fa]\ disconfortului sau reac]iei negative a partenerului fa]\ de propunerea f\cut\. Oamenii mp\rt\[esc o serie de convingeri despre comportamentul sexual al femeii [i b\rbatului, care sunt prezente la nivel socio-cultural. De exemplu, convingerea c\ doar fetele trebuie nv\]ate cum s\ previn\ sarcinile nedorite sau bolile cu transmitere sexual\, convingerea c\ b\ie]ii sunt iresponsabili fa]\ de eventualele consecin]e negative ale vie]ii sexuale, convingerea c\ b\ie]ii au responsabilit\]i limitate, legate de contracep]ie, n compara]ie cu fetele. Aceste mituri legate de sexualitate determin\ motiva]ii diferite ale femeilor [i b\rba]ilor de a folosi prezervativul.
Capitolul al IV-lea. Modele de promovare a s\n\t\]ii [i prevenire a `mboln\virilor Aplica]ii n prevenirea ITS/HIV 41
Modelele tradi]ionale explic\ doar comportamentele preventive n general [i nu integreaz\ diferen]ele de gen. Pentru a fi eficiente, modelele specifice promov\rii comportamentului sexual s\n\tos [i programele de prevenire ITS/HIV trebuie s\ ]in\ seama de diferen]ele de gen. Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV: Tabelul nr. 10 Variabile propuse de model
Semnifica]ia socio-cultural\ a folosirii prezervativului

S\ identifice conota]iile socio-culturale negative ale folosirii prezervativului n rela]iile sexuale. S\ dezvolte o imagine pozitiv\ a folosirii prezervativului n rela]iile sexuale. S\ identifice miturile sexuale ale feminit\]ii. S\ evalueze valoarea lor de adev\r. S\ identifice consecin]ele negative ale acestor mituri asupra s\n\t\]ii [i vie]ii sexuale a femeilor. S\ dezvolte convingeri care s\ favorizeze s\n\tatea sexual\ a femeilor. S\ identifice miturile sexuale ale masculinit\]ii. S\ evalueze valoarea lor de adev\r. S\ identifice consecin]ele negative ale acestor mituri asupra s\n\t\]ii [i vie]ii sexuale a b\rba]ilor. S\ dezvolte convingeri care s\ favorizeze s\n\tatea sexual\ a b\rba]ilor.
Mituri sexuale ale feminit\]ii
Mituri sexuale ale masculinit\]ii
Health Action Process (Schwarzer, 1992) Volitional Model of Goal Directed Behavior (Bagozzi, 1992)
Perceperea amenin]\rii asupra s\n\t\]ii motiveaz\ adoptarea unui comportament preventiv (ex.: partenerul meu sexual poate fi purt\tor de ITS/HIV). Pentru ca o persoan\ s\ foloseasc\ prezervativul n cadrul unui contact sexual este necesar\ planificarea detaliat\ a ac]iunii care urmeaz\ s\ se desf\[oare. Aceste planuri detaliate favorizeaz\ formarea unor inten]ii specifice numite inten]ii implementa]ionale. Spre deosebire de inten]iile promovate de modelele tradi]ionale, inten]iile implementa]ionale nu se refer\ doar la inten]ia de a folosi prezervativul, ci la o precizare exact\ a fiec\rui pas necesar pentru realizarea comportamentului dorit. De exemplu, o persoan\ care [i-a dezvoltat inten]ii implementa]ionale n leg\tur\ cu folosirea prezervativului va [ti n ce moment al interac]iunii sexuale s\ propun\ folosirea prezervativului, ce s\ fac\ dac\ partenerul nu este de acord, unde s\ pun\ prezervativul pentru a fi u[or accesibil etc. Ambele modele propun strategii de dezvoltare a inten]iilor implementa]ionale n scopul cre[terii eficien]ei programelor de prevenire ITS/HIV. Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV: Tabelul nr. 11 Variabile propuse de model
Inten]ii implementa]ionale

S\ enumere diferite contexte [i situa]ii de interac]iune sexual\. S\ dezvolte strategii detaliate n scopul folosirii prezervativului, pentru aceste contexte [i situa]ii. S\ demonstreze abilit\]i de implementare a strategiilor dezvoltate.
42
Capitolul al V-lea
PREVENIREA INFEC}IEI CU HIV

Monica DAN
1. Prevenirea transmiterii infec]iei cu HIV prin contact sexual. Strategii de eliminare [i reducere a riscurilor
1.1.Abstinen]a
De[i pentru unii oameni se dovede[te a fi foarte dificil\, ab]inerea de la contact sexual este foarte s\n\toas\: este lipsit\ de riscuri, safe (termenul anglo-saxon pentru lipsit de riscuri). Abstinen]a are mai multe grade. Putem ntlni: abstinen]\ temporar\: abstinen]a celui care, n mprejur\ri propice, se ab]ine de la un contact sexual pentru c\ nu are prezervativ; ntrzierea nceperii vie]ii sexuale; abstinen]a perpetu\. Ab]inerea de la contactul sexual, n situa]ia n care nu exist\ posibilitatea folosirii unui prezervativ, partenerii nu au un trecut mpreun\ [i nici nu au f\cut un test HIV, presupune o decizie, autocontrol [i puterea de a negocia [i de a influen]a partenerul (sexual). Anticiparea acestor situa]ii, simularea lor n activitatea de educa]ie pot ajuta tinerii, neexperimenta]i, s\ fac\ fa]\ unei atare mprejur\ri.
1.2.Testarea HIV [i rela]ia monogam\

Rela]ia sexual\ cu un partener care nu este infectat cu HIV reprezint\ un comportament f\r\ risc. Testul HIV reprezint\ singura modalitate prin care se poate afla statusul HIV propriu [i al partenerului (n ipoteza n care [i acesta face un test), cu men]iunea c\ rezultatul testului trebuie interpretat ]innd cont de perioada de fereastr\ imunologic\ (3-6 luni de la posibila situa]ie cu risc de infectare). Desigur, exist\ situa]ii n care utilizarea prezervativului devine indezirabil\, poate constitui o piedic\. Exist\ cupluri care aleg s\ renun]e la folosirea prezervativului pentru c\ doresc s\ aib\ copii. Alte cupluri consider\ prezervativul ca fiind incomod sau mpotriva credin]elor lor. Este important (ns\) de re]inut c\ n alte situa]ii, n care partenerii nu se cunosc de mult\ vreme [i m\car unul dintre ei a mai avut rela]ii (incluznd contacte sexuale), este riscant s\ se renun]e la utilizarea prezervativului, fie [i dac\ ambii parteneri [i fac testul HIV ([i, poate, [i alte teste). Este posibil ca testul s\ se fac\ n perioada de fereastr\, cnd infec]ia nu poate fi pus\ n eviden]\ [i, astfel, virusul poate fi transmis celuilalt partener. Deci, pentru renun]area la prezervativ, e nevoie de timp [i de o rela]ie de bun\ calitate, n sensul n care fiecare dintre parteneri actioneaz\ cu resposabilitate [i n raport cu sine [i n raport cu cel\lalt. ntotdeauna trebuie luate n considerare [i acele riscuri de infectare ale partenerilor ce nu ]in de transmiterea sexual\ consumul de droguri injectabile, riscuri profesionale.
1.3.Utilizarea prezervativului
Utilizarea prezervativului este unica metod\ care protejeaz\ att mpotriva infec]iilor cu transmitere sexual\, ct [i a sarcinilor nedorite. Contactul sexual cu prezervativ reduce riscul de transmitere a infec]iei cu HIV (n terminologia anglo-saxon\, safer sex). Prezervativul se folose[te la fiecare contact sexual, montndu-se nainte de penetrare. Niciodat\ nu se refolose[te.
Preg\tirea. Alegerea prezervativului potrivit

Prezervativul masculin este o membran\ elastic\ de cauciuc care poate nveli penisul; spunnd prezervativ, oamenii n]eleg de obicei prezervativ masculin, dar exist\ [i un prezervativ feminin (o membran\ de poliuretan, cu dou\ inele de cauciuc, care se poate introduce [i fixa n vagin). n Romnia, prezervativul feminin nu se comercializeaz\ pe scar\ larg\ (n majoritatea farmaciilor).
Capitolul al V-lea. Prevenirea infec]iei cu HIV 43
Prezervativele sunt produse de varii firme [i au diverse forme, culori, arome, grosimi [i coeficien]i de elasticitate. Cele mai multe au rezervor; unele au stria]ii. Prezervativele trebuie s\ fie testate corespunz\tor [i trebuie s\ aib\ nscris avizul ISO (FDA, n Statele Unite). Prezervativele pot fi lubrifiate (majoritatea sunt). Lubrifian]ii pot fi pe baz\ de silicon sau pe baz\ de ap\; unii lubrifian]i con]in spermicide, cum ar fi Nonoxinol 9, care s-a dovedit c\ poate produce reac]ii alergice ntr-un num\r important de cazuri, favoriznd astfel receptivitatea (riscul de infectare) cu HIV. {i m\rimile pot varia. Nu exist\ o marc\ anume de prezervativ care s\ poat\ fi considerat\ cea mai bun\, cea mai sigur\. Un studiu de pia]\ ar fi util (a]i putea cump\ra 2-3 buc\]i din m\rcile care vi se par mai interesante [i le-a]i putea ncerca rezisten]a umplndu-le cu ap\; de asemenea, le pute]i compara m\rimea, elasticitatea, culoarea etc.). Important, n alegerea prezervativului, este ca [i partenerul s\ fie consultat, dac\ se poate, astfel nct s\ se simt\ [i acesta confortabil. n anumite cazuri, este absolut necesar\ utilizarea unui lubrifiant, care va diminua riscul de rupere a prezervativului. Nu se folosesc, n acest sens, dect produsele special destinate acestui scop, care se g\sesc de cump\rat la farmacii [i la unele supermarket-uri. Nu este ntotdeauna nevoie ca b\rbatul s\ fie cel ce pune prezervativul; o poate face [i partenera. Dac\ observa]i c\ nu reu[i]i s\ derula]i prezervativul c\tre baza penisului, opri]i-v\, probabil c\ l-a]i pus invers; scoate]i-l [i lua]i unul nou.
Reguli pentru utilizarea prezervativului

Not\: Prezervativele se pot deteriora, dac\ nu sunt corect p\strate (c\ldura, lumina le afecteaz\); deci este mai bine s\ nu folosi]i un prezervativ pe care, de exemplu, l-a]i p\strat n buzunarul de la spate al pantalonilor. 1. Verifica]i ca data expir\rii prezervativului s\ nu fie dep\[it\. 2. Cerceta]i ambalajul, pentru a verifica dac\ este n bune condi]ii (dac\ acesta va fi fost penetrat, de exemplu, cu un ac, ambalajul nu mai are perni]\ de aer). 3. Deschide]i pachetul cu grij\, n col], evitnd s\ folosi]i unghiile, din]ii sau obiecte t\ioase. 4. nainte de punerea prezervativului, preludiul va asigura erec]ia. Se va evita orice contact sexual nainte de folosirea prezervativului. 5. Scoate]i aerul din vrful prezervativului, apuncnd rezervorul sau cap\tul (dac\ nu are rezervor). 6. A[eznd prezervativul pe penisul n erec]ie, cu inelul de cauciuc la exterior, derula]i-l pn\ cap\t. 7. Dup\ ncheierea actului sexual, retrage]i penisul nainte ca erec]ia s\ nceteze complet (altfel, prezervativul poate r\mne n interiorul vaginului). 8. }ine]i de baza prezervativului n timp ce l retrage]i, pentru ca acesta s\ nu r\mn\ n interiorul vaginului. 9. Scoate]i prezervativul cu grij\, tr\gnd u[or, f\r\ s\ l derula]i din nou. 10.Face]i-i un nod [i arunca]i prezervativul la gunoi, nvelit ntr-un [erve]el.
Ce face]i dac\ se rupe prezervativul?

ntrerupe]i contactul sexual [i nlocui]i prezervativul; chiar este recomandabil s\ se verifice din cnd n cnd dac\ prezervativul este intact. Dac\ acesta se sparge, pentru prevenirea sarcinii ar trebui s\ se recurg\ la pilula de a doua zi. B\rbatul trebuie s\ se spele cu ap\ c\ldu]\ [i s\pun cu ph neutru, iar femeia trebuie s\ spele numai par]ile exterioare ale aparatului genital (nu trebuie sa fac\ sp\l\turi vaginale, care cresc riscul de infectare, distrugnd flora vaginal\).
Prezervativul pentru contactul sexual anal

Ar trebui s\ fie mai solid [i s\ fie folosit cu o cantitate mare de lubrifiant. Dar, dac\ nu exist\ un prezervativ puternic, mai bine unul obi[nuit dect deloc.
Eficien]a prezervativului
Dac\ este utilizat corect, prezervativul este foarte eficient n a proteja de infec]ia cu HIV, de alte infec]ii cu transmitere sexual\, de sarcini nedorite. Un studiu european, efectuat cu 123 de cupluri serodiscordante (un partener infectat [i unul neinfectat cu HIV) care foloseau ntotdeauna prezervativ, a demonstrat c\ nici unul dintre partenerii s\n\to[i nu s-a infectat pe perioada studiului; din contr\, n 12 din 122 de cupluri serodiscordante care nu foloseau prezervative n mod constant, virusul s-a transmis partenerului ini]ial neinfectat. Prezervativele bine lubrifiate (cu lubrifian]i pe baz\ de ap\) cresc, maximizeaz\ eficien]a protec]iei. Prezervativele de poliuretan sunt mai sub]iri, permit un contact oarecum mai confortabil, mai ales celor alergici la prezervativele de cauciuc, dar se rup mai u[or [i sunt mai scumpe.
44
Cum mi pot convinge partenerul s\ folosim prezervative?

Poate fi dificil s\ discuta]i cu partenerul despre prezervative, dar n-ar trebui s\ l\sa]i timiditatea s\ devin\ un risc pentru s\n\tatea dvs. Dac\ nu va fi de acord de prima dat\ cnd i propune]i, iat\ cteva idei despre cum ar putea decurge argumenta]ia: Tabelul nr. 12 Motiv
Nu ai ncredere n mine? N-o s\ fie la fel de bine cu prezervativ. N-o s\ mai am erec]ie ca lumea, dac\ mi pun prezervativ. Nu am prezervativ la mine. Mi-e team\ s\-i spun s\ foloseasc\ prezervativ, o s\ cread\ c\ nu am ncredere n el. Nu simt nimic cnd folosesc prezervativ. Folosesc pilule, n-am nevoie de prezervativ. O s\ ntrerup\ totul. Cred c\ nu m\ iube[ti cu adev\rat. O s\ m\ retrag nainte de a ejacula. Numai o dat\.
R\spuns
Nu e vorba de nencredere, dar oamenii pot avea o boal\ cu transmitere sexual\ f\r\ s\ [tie. Eu m-a[ sim]i mai relaxat(-\) [i te-a[ face [i pe tine s\ te sim]i mai bine. O s\ te ajut eu s\-l pui, a[a c\ o s\ ai. Eu am. Dac\ te temi s\-l ntrebi, probabil c\ ntr-adev\r nu ai ncredere. Dar probabil c\ de aceea va dura nc\ [i mai mult, [i o s\ merite. A[ vrea s\-l folosim totu[i, ne poate proteja de infec]ii pe care le-am putea ignora. Nu [i dac\ te ajut s\-l pui. Ba da, dar nu-mi risc viitorul, ca s\-]i dovedesc. O fat\ poate r\mne gravid\ [i de la lichidul pre-ejaculator. O dat\ poate fi de ajuns.
Alte motive pentru a folosi prezervativul

Nu au efecte secundare [i nu necesit\ prescrip]ie medical\. Se folosesc numai n timpul actului sexual, [i nu n fiecare zi, a[a cum se ntmpl\ cu unele pilule. Este u[or de utilizat. Este accesibil (se poate achizi]iona de la farmacii, supermarket-uri, chio[curi).
Cteva idei pentru a dobndi mai mult\ ncredere

Dac\ prezervativul este ceva nou, exersa]i (eventual cu partenerul/a) nainte de a o face cu adev\rat; nu v\ va lua mult timp ca s\ ajunge]i mae[tri. Discuta]i cu partenerul nainte de momentele de pasiune, ca s\ [ti]i exact cum sta]i, ce p\rere are despre acest lucru. Ve]i hot\r mai u[or ce ave]i de f\cut, [i n cazul n care accept\, [i n caz contrar.
O scurt\ istorie a prezervativului

M\rturii despre folosirea prezervativului dateaz\ din anul 1000 .Hr., din Egipt. n Europa, cele mai vechi dovezi par a fi cele pictate n pe[tera Combarelles din Fran]a (200 d.Hr.); [i romanii foloseau, se pare, un fel de prezervativ. Epidemia de sifilis aduce prima men]iune scris\ a prezervativului (1500 d.Hr.); Gabrielle Fallopius descrie utilizarea unei buc\]i de pnz\ ca m\sur\ de protec]ie mpotriva transmiterii bolii. Mai trziu, prezervativul de pnz\ s-a folosit dup\ nmuierea n prealabil ntr-o substan]\ chimic\ (care avea rolul, probabil, de a inactiva microbii). Tehnologia prezervativului [i utilizarea acestuia au fost revolu]ionate de dou\ ori (n secolele al XIX-lea [i al XX-lea), o dat\ cu producerea din cauciuc sintetic, mai nti, [i apoi din cauciuc natural; prima reclam\ la prezervative a ap\rut ntr-un ziar american, n 1861, sub denumirea Dr. Power French Preventatives; o perioad\ de timp, ns\, reclamele la orice fel de mijloc de planificare familial\ au fost interzise.
Capitolul al V-lea. Prevenirea infec]iei cu HIV 45
n anii 60, prezervativele [i-au mai pierdut din popularitate, n favoarea pilulelor sau a steriletului, dar au redevenit c\utate n anii 80, o dat\ cu r\spndirea HIV/SIDA. Prezervativele feminine au fost aprobate de FDA (Food and Drug Administration - autoritatea na]ional\ american\ responsabil\ de avizarea comercializ\rii tuturor produselor pe teritoriul SUA) n 1993.
Cum se testeaz\ prezervativele?

FDA folose[te testarea electronic\ a prezervativelor pentru g\uri [i alte defecte. De asemenea, mostre din produc]ie se desfac [i se examineaz\ vizual, altele sunt supuse testului cu ap\ [i aer, precum [i solicit\rilor la ntindere. Standardul de calitate aprobat de FDA este 1 prezervativ rupt la testul cu ap\/400 testate.
2. Prevenirea transmiterii HIV de la mam\ la f\t

HIV poate fi transmis f\tului/nou-n\scutului de c\tre mama infectat\, fie n timpul sarcinii, fie al travaliului [i na[terii, fie prin al\ptare. Dac\ nu se iau m\suri de prevenire, riscul de transmitere la copiii care nu sunt al\pta]i este de pn\ la 30%. Al\ptarea cre[te riscul de transmitere cu 10-15%. Riscul de transmitere de la mam\ la copil poate fi redus (la 4-5%) prin: activit\]i sus]inute de testare [i consiliere pre-/post-test, care s\ ajute femeile seropozitive s\ afle diagnosticul ct mai de timpuriu n cursul sarcinii [i, n cuno[tin]\ de cauz\, s\ opteze pentru ntreruperea sarcinii sau pentru ini]ierea terapiei antiretrovirale, na[tere asistat\ [i evitarea al\pt\rii. n situa]ia n care femeile infectate cu HIV doresc s\ p\streze copilul, ele pot: ncepe/continu\ terapia ARV (antiretrovirala) combinat\, sub supravegherea medicului specialist; na[te prin cezarian\; utiliza substituen]i de lapte, f\r\ a al\pta. nou n\scu]ii vor primi terapie antiretrovirala dup\ na[tere.
3. Prevenirea transmiterii HIV prin snge. Strategii de reducere a riscurilor

3.1. Reducerea riscurilor asociate cu consumul de droguri
Studiile efectuate n ultimii ani au ar\tat rapiditatea cu care se poate r\spndi consumul de droguri n ]\ri care ofer\ condi]ii economice, sociale [i politice foarte precare. De la consumul de droguri u[oare s-a trecut la consumul de heroin\. () A[a se explic\ de ce infec]ia cu HIV prevaleaz\ n rndul consumatorilor de droguri: transmiterea s-a f\cut extrem de rapid, avnd impact [i asupra partenerilor sexuali [i copiilor acestora. Reducerea cererii de droguri prin educa]ie, dezvoltare economic\ [i social\, reabilitare [i tratament dau rezultat, dar pe termen lung. Solu]ia care reduce acum riscurile de infectare cu HIV [i cu alte boli care se transmit prin snge este abordarea de tip harm reduction reducerea consecin]elor negative ale consumului de droguri injectabile. Este foarte important ca, mai nti, s\ fie stopat\ r\spndirea virusului, altfel toate m\surile ulterioare pe termen lung, pentru abstinen]\ [i reabilitare, vor fi inutile. Programele de prevenire/combatere a consumului de droguri [i a efectelor negative asociate cu consumul de droguri pot urm\ri: ncurajarea CDI (consumatori de droguri injectabile) n sensul ncet\rii consumului de droguri; ncurajarea CDI n sensul opririi inject\rii drogurilor; garantarea faptului c\ CDI nu folosesc n comun echipamentele de injectare, n special acele [i seringile (implic\ educa]ie [i acces la echipamente de injectare de unic\ folosin]\); n fine, dac\ totu[i echipamentul se folose[te n comun, acesta trebuie dezinfectat naintea fiec\rei utiliz\ri. Elementele esen]iale ale oric\rei strategii de prevenire a infec]iei cu HIV n rndul CDI sunt: educarea [i informarea CDI cu privire la c\ile de transmitere a infec]iei cu HIV [i la metodele de prevenire a ei; existen]a [i accesibilitatea echipamentului steril de injectare; mbun\t\]irea contextului legal n sensul evit\rii situa]iilor cu risc de infectare (n afar\ de scopul primar, care este cel de sc\dere a consumului de droguri); ncurajarea dezvolt\rii serviciilor de dezintoxicare sau de tratament pentru CDI.
Proiecte de harm reduction: informarea CDI asupra riscurilor asociate consumului de droguri injectabile; tratament substitutiv; educa]ie pe teren, cu ajutorul educatorilor ntre egali; schimb sau distribuire de ace [i seringi sterile, urmat(e) de recuperarea [i distrugerea celor folosite; consiliere [i testare HIV n rndul CDI; cre[terea accesului la asisten]\ medical\ primar\; ndep\rtarea barierelor din calea unei inject\ri mai sigure (la nivel legislativ [i n ceea ce prive[te activitatea Poli]iei); atingerea unor grupuri [i situa]ii speciale.
(Extrase din Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri injectabile. Manual pentru ofertan]ii de servicii, editat de Re]eaua Romn\ de Harm Reduction RHRN/ARAS, 2003)
3.2. Prevenirea transmiterii profesionale/precau]iile universale

Principala cale de transmitere a infec]iei cu HIV n mediul profesional este aceea a unei r\ni percutante (n]ep\turi cu ac), care determin\ expunerea la snge infectat. Cercet\rile sugereaz\ c\ riscul de infectare este foarte mic (1/3000). De[i mic, riscul de infectare n institu]ii de ngrijire medical\ este, fire[te, luat foarte serios n considerare. Riscul poate cre[te dac\: - n]ep\tura a fost adnc\; - acul avea un canal larg; - acul fusese folosit pentru injectare/recoltare din arter\/ven\; - dac\ pacientul de la care provine sngele infectat are SIDA (este ntr-o faz\ avansat\ a infec]iei cu HIV). Dac\ se ntmpl\ o astfel de situa]ie, rana trebuie presat\ pentru a curge snge, de preferat sub jet de ap\. Tratamentul post-expunere (TPE) trebuie s\ nceap\ n 24-36 de ore de la accident [i const\ n administrarea terapiei antiretrovirale specifice, evalu\ri de specialitate, att pentru infec]ia cu HIV, ct [i pentru hepatitele de tip B [i C.
Precau]iile universale
Sub aceast\ denumire sunt cunoscute m\surile de prevenire care trebuie luate fa]\ de to]i pacien]ii, n general. Astfel, medicii, asistentele medicale nu trebuie s\ fac\ presupuneri sau s\-[i pun\ ntreb\ri cu privire la stilul de via]\ [i la riscurile pacien]ilor: ntotdeauna trebuie s\ se poarte m\nu[i, atunci cnd se manevreaz\ snge sau alte fluide ale organismului uman (sau m\car un alt fel de barier\, de exemplu o pung\, o saco[\). Dac\ ave]i t\ieturi sau zgrieturi, acestea trebuie acoperite cu un plasture rezistent la ap\. {terge]i petele de snge folosind m\nu[i [i [erve]ele de hrtie [i sp\la]i cu detergent sau cu cloramin\ ori cu alt produs microbicid recomandat de autorit\]ile medicale. Consumabilele medicale (ace [i seringi) p\tate de snge [i de alte fluide ale organismului trebuie depozitate special, n containere solide marcate, [i trebuie incinerate n incineratoare speciale. Lenjeria, hainele p\tate de snge infectat trebuie dispuse n saci [i apoi, suplimentar, n saci special marca]i, dup\ care trebuie sp\late n ma[ina de sp\lat, la 70 de grade Celsius. Dac\ acas\ nu exist\ ma[in\ de sp\lat, rufele ar trebui m\car dezinfectate cu produse pe baz\ de clor [i fierte nainte de a fi sp\late. Obiectele de igien\ care se pot p\ta cu snge (forfecu]a de manichiur\, periu]a de din]i [i aparatul de ras) trebuie folosite INDIVIDUAL. Continuum-ul riscurilor Este important s\ recunoa[tem scara (continuum-ul) riscurilor de infectare cu HIV; a preveni, a reduce riscurile de infectare nseamn\ uneori a alege din mai multe riscuri pe cel mai mic.
Capitolul al V-lea. Prevenirea infec]iei cu HIV
47
Scara riscurilor
Urm\toarea clasificare este valabil\ numai n cazul infec]iei cu HIV (pentru alte infec]ii cu transmitere sexual\, aceasta nu este valabil\). Defini]ii: F\r\ risc: din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV pentru practicile/comportamentele din aceast\ categorie [i nici nu sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea s\ aib\ loc. Risc nesemnificativ (f\r\ risc real): din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile/comportamentele din aceast\ categorie, dar, poten]ial sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc; transmiterea este foarte pu]in probabil\ (sau improbabil\). Risc redus: exist\ rapoarte, de[i nu numeroase, care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile/comportamentele din aceast\ categorie. Sunt ndeplinite, poten]ial, condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. Risc mare: exist\ un num\r semnificativ de rapoarte care s\ documenteze transmiterea HIV pentru practicile/comportamentele din aceast\ categorie. Sunt ndeplinite condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. Tabelul nr. 13 Practic\/comportament S\rut social (uscat), f\r\ schimb de saliv\ S\rut umed, pasional Masturbare Masturbare reciproc\ Cyber sex Masaj, jocuri erotice Urm\rirea filmelor, erotice, porno Contact sexual oral Contact sexual vaginal cu prezervativ Folosirea n comun a echipamentului de injectare de c\tre CDI, cu sp\lare cu clor [i apoi cu ap\, nainte de fiecare schimbare a utilizatorului Folosirea n comun a juc\riilor sexuale Contact sexual vaginal neprotejat Contact sexual anal neprotejat Risc F\r\ risc Risc redus F\r\ risc F\r\ risc F\r\ risc F\r\ risc F\r\ risc Risc redus Risc redus Risc redus Risc mare Risc mare Risc mare
48
Capitolul al VI-lea
INFEC}II CU TRANSMITERE SEXUAL| (I)

Dr. Sorin PETREA, Dr. Lia CAVAROPOL, Dr. Cristina STANCIU
1. INFEC}II BACTERIENE
Sifilisul
1. Defini]ie. Boal\ sistemic\ complex\, cu evolu]ie cronic\ [i cu manifest\ri clinice multiple [i
diferite, afectnd treptat aproape toate organele.
2. Agentul etiologic: Treponema pallidum, bacterie din familia Spirochetelor, denumit\ astfel
deoarece are aspect spiralat.
3. C\i de transmitere:
Sexual\ preponderent (vaginal, ano-rectal, oral) [i rareori prin s\rut. Riscul de transmitere este de 50-100%. Factori care influen]eaz\ transmiterea: practicile sexuale, igiena local\, leziunile locale preexistente, m\rimea inoculului, statusul imunitar. Contact cutanat. Prin contact direct al tegumentelor [i mucoaselor cu o leziune contagioas\. Sanguin\ prin transfuzii cu snge de la un donator infectat. Treponema pallidum poate supravie]ui n sngele stocat pentru transfuzie 24-48 ore. n prezent tot sngele de transfuzat este testat pentru sifilis. Maternofetal prin trecerea Treponemei pallidum prin placent\, femeia gravid\ [i poate infecta f\tul, rezultnd sifilisul congenital, care poate evolua extrem de grav la nou-n\scut [i sugar dac\ nu se ncepe imediat tratamentul specific. Profesional: la personalul medical, accidental (cale sanguin\), leziunile ap\rnd de obicei pe mini.
4. Incuba]ia: Perioada de incuba]ie este n medie de 21 de zile, timp n care bacteriile se multiplic\
preferen]ial la poarta de intrare, unde se produce leziunea tipic\, cunoscut\ sub numele de [ancru primar.
5. Manifest\ri clinice [i evolu]ie n lipsa tratamentului specific

Sifilisul netratat evolueaz\ n 4 faze, n decursul mai multor ani, producnd manifest\ri multiple [i extrem de severe. De aceea este nevoie s\ se nceap\ tratamentul de la apari]ia primei manifest\ri. I - Sifilisul primar (recent) Clasic, dup\ o perioad\ de aproximativ 21 de zile de la expunerea infectant\, apare prima manifestare de boal\, sub forma unei papule ro[iatice, nedureroase, care se erodeaz\ rapid [i se indureaz\, cu aspect de ulcera]ie cu margini netede sau ridicate, nedureroas\, de consisten]\ dur\, cartilaginoas\. Aceasta leziune se nume[te [ancru dur. Localizare: la nivelul organelor genitale (penis, vulva) sau la nivelul buzelor sau anusului (n func]ie de tipul de contact sexual). Niciodat\ acest tip de leziune nu este dureros. Totdeauna [ancrul dur se nso]e[te [i de apari]ia n vecin\tate a unui ganglion limfatic mult m\rit de volum [i nedureros. La femeie leziunea poate trece neobservat\. Aceste manifest\ri dispar spontan dup\ 4-6 s\pt\mni (n medie), urmnd o perioad\ asimptomatic\ de 2-8 s\pt\mni, dup\ care se instaleaz\ sifilisul secundar. II - Sifilisul secundar se caracterizeaz\ prin multiplicarea [i r\spndirea treponemelor [i dureaz\ n medie 2-3 ani. Cele mai frecvente manifest\ri din acesta faz\ a sifilisului netratat sunt: erup]iile cutanate [i mucoase (la 80-90% din bolnavi), care apar n valuri, de obicei pe trunchi [i membre [i chiar n palme. n zonele mai umede (pliuri) pot ap\rea leziuni papulo-erozive cu diverse aspecte. Leziunile ce apar n aceasta perioad\ se numesc rozeole, sifilide [i condiloame. Adesea sunt nso]ite de cre[terea n volum a ganglionilor. n aceast\ perioad\, aproximativ 40% din bolnavi sufer\ complica]ii oculare, nervoase, hepatice, osoase, intestinale, cardiace etc.
Capitolul al VI-lea. Infec]ii cu transmitere sexual\ 49
III - Sifilisul latent este o faz\ a bolii n care manifest\rile clinice sunt absente, dar testele treponemice specifice sunt pozitive, boala continund s\ evolueze spre sifilisul ter]iar. Poate dura ntre 5 [i 30 de ani. IV - Sifilisul ter]iar (tardiv) Apare dup\ o perioad\ de laten]\ care poate dura ntre 5 [i 30 de ani, n func]ie de mai mul]i factori, inclusiv tratamente cu antibiotice pentru alte afec]iuni. Treponema r\mne n organism, afectnd numeroase organe. Apar manifest\ri de boal\ din partea organelor afectate care pot conduce la moarte. Aceast\ faz\ a sifilisului este extrem de rar ntlnit\ n prezent, deoarece sifilisul este n general diagnosticat n prima faz\ [i tratat adecvat.
6. Diagnostic
Diagnosticul se poate pune pe baza manifest\rilor clinice [i a analizelor de laborator. Diagnosticul de laborator direct Din stadiul de [ancru (sifilis primar), Treponema pallidum poate fi identificat\ [i prin examen microscopic. De asemenea [i din leziunile cutanate prezente n faza de sifilis secundar, se poate eviden]ia Treponema. Diagnostic de laborator indirect (serologic) Anticorpii anti-Treponema pallidum apar n snge la aproximativ o s\pt\mn\ de la observarea [ancrului [i a adenopatiei locale. Astfel examenele de snge (RBW, VDRL, FTA Abs, TPHA, ELISA) pot pune diagnosticul indirect de sifilis. n stadiile avansate, diagnosticul de sifilis este sugerat de investiga]iile efectuate pentru complica]iile ap\rute (nervoase, cardio-vasculare, articulare etc) [i este confirmat de testele serologice.
7. Tratament
Tratamentul sifilisului trebuie s\ fie stabilit [i condus de specialistul dermato-venerolog. Antibioticul [i durata tratamentului se stabilesc n func]ie de faza de boal\, de gravitate, de alergie la penicilin\ [i al]i factori. Complica]iile sifilisului se trateaz\ n func]ie de localizarea [i gravitatea acestora. O dat\ cu tratarea persoanei bolnave trebuie s\ se identifice [i s\ se trateze [i partenerii sexuali ai acesteia. n cazul gravidei cu sifilis, se aplic\ tratament [i nou-n\scutului. Infec]ia sifilitic\ nu confer\ imunitate, deci oricine se poate reinfecta.
8. Prevenirea infec]iei se poate realiza prin educa]ie, utilizarea prezervativului, reducerea

num\rului de parteneri sexuali, evitarea rela]iilor sexuale ntmpl\toare, identificarea [i tratarea persoanelor infectate, chiar dac\ acestea nu prezint\ semne evidente de boal\, ab]inerea de la rela]ii sexuale pn\ la vindecare. Nu exist\ vaccin.
Gonoreea
1. Defini]ie. Gonoreea este una dintre cele mai frecvente boli venerice, care afecteaz\ mucoasa
c\ilor urogenitale inferioare, dar agentul patogen incriminat poate infecta [i mucoasele rectal\, oral\, faringian\ [i conjunctival\.
2. Agentul etiologic este gonococul (Neisseria gonorrhoeae), un diplococ Gram-negativ, care poate
infecta doar omul.
3. Calea de transmitere este aproape exclusiv sexual\. Se poate transmite [i de la gravida

infectat\ la copil, n timpul na[terii (prin transfer de bacterii din secre]iile genitale infectate ale mamei la ochii nou n\scutului).
4. Incuba]ia. Perioada de incuba]ie este n medie de 3-5 zile, cu limite ntre 1-14 zile, la b\rbat [i
de 10 zile, cu limite ntre 7-21 zile, la femeie.
5. Manifest\ri clinice
I - La b\rbat - uretrita acut\ gonococic\ (sculamentul) evolueaz\ simptomatic n 85-90% dintre cazuri. Se manifest\ prin: mic]iuni frecvente [i dureroase, erec]ii dureroase, inflama]ia meatului (deschiderea uretrei), secre]ie meatal\ purulent\ de culoare galben-verzuie, n special diminea]a. Se poate complica cu epididimita (infec]ia, inflamarea epididimului), conjunctivit\, infec]ie generalizat\ sau cu suprainfec]ii cu al]i germeni (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium). II La femeie - infec]ia afecteaz\ n special colul uterin, trompele [i mai rar glandele Bartholin [i uretra. Evolu]ia este de obicei asimptomatic\ sau discret\. Se manifest\ prin secre]ii vaginale, snger\ri, mic]iuni dureroase, durere acut\ a abdomenului inferior.
III Gonoreea ano-rectal\ [i faringian\ apare n cazul practic\rii sexului anal [i oral. IV Conjunctivita gonococic\ se ntlne[te de obicei la nou-n\scu]i [i evolueaz\ extrem de sever n absen]a tratamentului, pn\ la orbire, prin ulcera]ii corneene.
6. Diagnostic
Diagnosticul de infec]ie gonococic\ se suspecteaz\ pe baza manifest\rilor clinice, a datelor epidemiologice (contact sexual cu risc de infec]ie) [i se confirm\ prin datele furnizate de laborator. Diagnostic de laborator: La b\rbat: - cea mai simpl\ investiga]ie este examenul microscopic direct (frotiul), al secre]iei uretrale, care eviden]iaz\ microbi n peste 95% din cazuri; - culturile reprezint\ metoda de referin]\ [i testul definitiv pentru precizarea diagnosticului n peste 95% din cazuri; - detectarea n urin\ a gonococului este o metod\ mai laborioas\, dar scute[te de aspectul dezagreabil al prelev\rii uretrale pentru examenul microscopic. La femeie: - examenul microscopic direct (frotiul) are o sensibilitate fa]\ de culturile bacteriologice de doar 40-60%; - culturile din secre]ia vaginal\ constituie metoda de referin]\. Se pot ncerca [i culturile din urin\. Pentru gonoreea ano-rectal\ [i faringian\ se prefer\ culturile. Teste moderne, dar mai scumpe: - teste imunoenzimatice - imunofluorescen]\ - reac]ii de hibridizare a acizilor nucleici, reac]ia n lan] a ligazei. Aten]ie! Toate persoanele cu infec]ie gonococic\ trebuie s\ se testeze [i pentru sifilis.
7. Tratamentul
Gonococul este n general sensibil la ceftriaxon\, ciprofloxacin\, doxiciclin\, azitromicin\. Deoarece au ap\rut rezisten]e fa]\ de unele antibiotice cum sunt: penicilin\ aminopeniciline, rifampicin\, tetraciclin\, eritromicin\ se recomand\ ca tratamentul s\ fie stabilit [i condus strict de medicul specialist venerolog. Aten]ie! Infec]ia gonococic\ vindecat\ nu confer\ imunitate. Orice persoan\ se poate infecta [i reinfecta. Sunt total contraindicate rela]iile sexuale pe perioada bolii. n rela]iile sexuale ntmpl\toare utilizarea prezervativului este salvatoare. Infec]ia gonococic\ este adesea nso]it\ [i de alte infec]ii precum sifilisul, infec]ia cu Chlamydia trachomatis etc.
8. Prevenire
M\surile de prevenire a infec]iei gonococice constau din: - informare, - educa]ie, - utilizarea corecta a prezervativului, - testarea nainte de nceperea unei rela]ii sexuale [i fidelitatea n cuplu, - reducerea contactelor sexuale ntmpl\toare, - identificarea [i tratarea persoanelor infectate, - ab]inerea de la rela]ii sexuale pn\ la vindecare. - Abstinen]a (n cazul imposibilit\]ii procur\rii unui prezervativ) Nu exist\ vaccin anti-gonococ.
Infec]iile genitale cu Chlamydia trachomatis

1. Defini]ie: cele mai frecvente infec]ii bacteriene transmise pe cale sexual\, care duc la complica]ii
multiple: boal\ inflamatorie pelvin\, avorturi, sarcin\ extrauterin\, sterilitate, pneumonia [i conjunctivita nou-n\scutului etc. Exclusivitate la om.
2. Agentul etiologic: Chlamydia trachomatis. Se cunosc 15 tipuri de Chlamydia. 3. Calea de transmitere: sexual\. 4. Incuba]ia. Perioada de incuba]ie este n medie de 10-14 zile, cu limite ntre 3 [i 30 de zile.
I. La b\rbat uretrita este cea mai frecvent\ uretrit\ negonococic\ (30-50%) [i post-gonococic\ (peste 50%). Apare dup\ o incuba]ie de 7-14 zile. Se manifest\ printr-o secre]ie seroas\, pu]in abundent\. Complica]ii: epididimita, artrita, prostatita, rectita (n cazul practic\rii sexului anal). II. La femeie - cervicita [i vaginita - doar aproximativ 30-50% din cervicite nu se manifest\ clinic. Manifest\ri clinice: scurgeri vaginale purulente sau sngernde, snger\ri dup\ actul sexual. Netratate, acestea se complic\ cu boala inflamatorie pelvin\ (endometrita, anexita, abcese ale trompelor [i ovarelor, peritonita). Este mai frecvent\ la tinere, femei cu dispozitive intrauterine. Complica]iile n timp sunt: durerea pelvin\ cronic\, sterilitatea. III. Nou-n\scu]ii din gravide cu infec]ii chlamydiene pot avea greutate mic\ la na[tere, risc crescut de conjunctivit\ purulent\ sau pneumonie. Ace[tia se infecteaz\ de obicei n timpul na[terii, prin contactul direct cu secre]iile vaginale. Conjunctivita apare la 5-12 zile, iar pneumonia la 4-12 s\pt\mni de la na[tere.
6. Diagnostic
Diagnosticul de infec]ie cu Chlamydia trachomatis este sugerat de manifest\rile clinice, dar se stabilesc prin examenele de laborator. Diagnostic de laborator: Cultura celular\ este metoda de referin]\. Se prelev\ secre]ia uretral\ (la b\rbat) [i secre]ia vaginal\ (la femeie), care se cultiv\ pe medii speciale. Examenul microscopic direct. Secre]iile prelevate se fixeaz\ cu colora]ia Gram. Detectarea antigenelor de Chlamydia trachomatis se efectueaz\ prin imuno-florescen]a direct\, teste ELISA.
7. Tratament
Tratamentul are scopul de a vindeca, de a preveni apari]ia complica]iilor [i de a preveni transmiterea infec]iei partenerilor sexuali. Chlamydia trachomatis este sensibil\ la tetraciclin\, eritromicin\, claritromicin\, azitromicin\, rifampicin\. Durata tratamentului este de 2-3 s\pt\mni. Partenerii sexuali din ultimele 2 luni cu bolnavii infecta]i cu Chlamydia trachomatis trebuie s\ se prezinte la medicul specialist dermato-venerolog pentru examinare [i tratament adecvat. Infec]ia cu Chlamydia trachomatis nu confer\ imunitate fa]\ de infec]ie.
8. Prevenirea infec]iei se poate realiza prin educa]ie, utilizarea prezervativului, reducerea partenerilor
sexuali, evitarea rela]iilor sexuale ntmpl\toare, identificarea [i tratarea persoanelor infectate chiar dac\ acesta nu prezint\ simptome, ab]inerea de la rela]ii sexuale pn\ la vindecare. Se fac cercet\ri pentru producerea unui vaccin.
2. INFEC}II PROTOZOARICE
Trichomoniaza
1. Defini]ie, agent etiologic
Infec]iile genitale cu protozoarul Trichomonas vaginalis provoac\ vaginita, uretrita, uneori cistita [i chiar prostatita.
2. Calea de transmitere
Transmiterea parazitului se face preponderent sexual. Este posibil\ transmiterea [i pe alte c\i: obiectele de toalet\ intim\, prosoape, lenjerie, parazitul tr\ind cteva ore n mediu umed. La nou-n\scu]i, respectiv la feti]e, se poate transmite n timpul na[terii de la gravida infectat\, n propor]ie de 5-15%.
3. Incuba]ia. Perioada de incuba]ie este cuprins\ ntre 5 [i 28 zile. 4. Manifest\ri clinice

I. La femeie - vaginita se caracterizeaz\ prin secre]ie abundent\, galben-verzuie, spumoas\, urt mirositoare, nso]it\ de inflama]ia colului uterin [i a vulvei. Pot ap\rea [i dureri locale, mnc\rime, usturime n timpul mic]iunii, dureri n timpul contactului sexual. Simptomele se accentueaz\ n timpul menstrua]iei. II. La b\rbat de obicei simptomele sunt absente. Uneori pot ap\rea manifest\ri de uretrit\ cu scurgeri minime, matinale, cu mic]iuni frecvente [i dureroase.
5. Diagnostic
Diagnosticul clinic este sugerat de simptomele descrise de persoanele infectate [i este confirmat prin examenul de laborator, care const\ din examinarea microscopic\ a secre]iilor. La nevoie se mai pot efectua [i alte teste de precizare a etiologiei: culturi, imuno-florescen]\, ELISA.
6. Tratamentul etiologic al infec]iilor cu Trichomonas vaginalis se efectueaz\ cu Metronidazol sau

medicamente din aceea[i familie cu metronidazolul (tinidazol, nimorazol, ornidazol).
7. Profilaxie
Utilizarea corect\ a prezervativului previne infec]ia cu Trichomonas vaginalis. Testarea pentru Trichomonas [i fidelitatea n cuplu sunt strategii de eliminare a riscurilor de infectare. Se recomand\ evitarea contactului sexual pn\ la vindecarea persoanei infectate [i a partenerilor, respectiv pn\ la terminarea curei de tratament medicamentos [i dispari]ia simptomelor.
3. INFEC}II VIRALE
Herpesul labial
1. Defini]ie. Herpesul labial este o boal\ infec]ioas\ febril\ (uneori) manifestat\ prin apari]ia unor
vezicule n jurul gurii.
2. Agentul etiologic este virusul herpes simplex 1 (HSV1) 3. R\spndirea infec]iei n lume
Infec]ia cu HSV1 este extrem de r\spndit\ n lume. Se apreciaz\ c\ are o prevalen]\ de peste 80% n ]\rile slab dezvoltate (Africa, Asia, America de Sud) [i de aproximativ 60% n ]\rile dezvoltate. n Romnia, 90% din copiii n vrst\ de pn\ la 10 ani au deja anticorpi anti-HSV1. Se constat\ o cre[tere a frecven]ei herpesului genital datorat HSV1. Astfel, n Marea Britanie [i n Japonia, HSV1 este responsabil de 50 % din totalul cazurilor noi de herpes genital. n Statele Unite ale Americii procentul este de 1030%. Una dintre explica]iile acestui fenomen ar fi cre[terea num\rului raporturilor sexuale orale.
HSV1 se transmite prin s\rut numai ca urmare a contactului cu saliva [i leziunile de pe buze. Este posibil\, dar mai rar\, transmiterea prin intermediul unor obiecte contaminate (periu]e de din]i, tacmuri, pahare, batiste, prosoape).
5. Incuba]ia este n general de 1-14 zile. 6. Manifest\ri clinice

a) Simptomele la primul contact cu virusul. La primul contact cu HSV1, numit primoinfec]ie, 90% din cazuri nu au nici un simptom, infec]ia trecnd total neobservat\. Restul de 10% din cazuri au simptome caracteristice: febra (38-39 grade C), usturimi la nivelul mucoasei cavit\]ii bucale, dureri la nghi]it, grupuri de vezicule cu lichid clar pe buze, care se pot extinde n jurul gurii [i c\tre mucoasa cavit\]ii bucale, limba, gingii [i faringe. Veziculele de pe piele se sparg [i se transform\ n cruste (coji), care apoi cad f\r\ a l\sa cicatrice. Mucoasa bucal\ este ro[ie [i acoperit\ de vezicule care se sparg, transformndu-se n ulcera]ii (afte), foarte dureroase. Evolu]ia este favorabil\, cu vindecarea n 1-2 s\pt\mni. Uneori prin intermediul degetelor nesp\late virusul ajunge de la gura la ochi, unde apare o conjunctivit\ herpetic\, care se poate extinde la cornee. Rareori, mai ales la copiii sub vrsta de 1 an, virusul disemineaz\ n creier, producnd encefalita herpetic\, care n absen]a tratamentului cu acyclovir este mortal\ n peste 80% din cazuri. b) Simptomele recuren]elor (recidivelor) herpetice Recuren]a herpetic\ apare prin reactivarea virusului existent n stare latent\ n organism [i nu printr-un nou contact cu virus provenit din afara organismului. Recuren]ele sunt declan[ate de factorii favorizan]i. De multe ori pacientul ajunge s\-[i cunoasc\ factorul declan[ator, pe care l poate evita. n majoritatea cazurilor bolnavul presimte recuren]a cu 1224 h nainte, prin apari]ia de durere, usturimi, arsuri sau mnc\rime pe locul viitoarelor leziuni.
Apoi apar buchetele de vezicule la nivelul buzei, care se sparg [i se transform\ n cruste. Rareori leziunile se extind n jurul gurii [i la mucoasa bucal\. Dimensiunea [i durata leziunilor precum [i disconfortul local sunt mult mai reduse fa]\ de leziunile primoinfec]iei. De multe ori bolnavii sunt deranja]i mai mult de aspectul inestetic al leziunilor, fapt care n cazul femeilor poate duce n timp la un sindrom depresiv. Cnd recuren]ele apar la nivelul ochiului [i nu sunt tratate corect, se poate ajunge la orbire. Bolnavii cu imunodeficien]e fac recuren]e frecvente, cu leziuni profunde [i hemoragice, care se vindec\ greu [i care se pot extinde la restul pielii, pl\mn, ficat sau creier. Deseori recuren]ele sunt total asimptomatice, ele manifestndu-se numai prin eliminare de virus prin saliv\, fapt ce permite ca bolnavul s\ fie contagios [i n absen]a simptomelor.
7. Diagnosticul este n general u[or de stabilit n urma examin\rii medicale. Testele de laborator,
de exemplu ELISA pot stabili care dintre tipurile 1 sau 2 este incriminat n infec]ia respectiv\.
8. Tratamentul
S-au ncercat n timp numeroase medicamente, care s-au dovedit a fi ineficiente, fie toxice pentru organism. Acyclovirul este considerat la ora actual\ cel mai eficient antiherpetic. El exist\ n farmacii sub forma de unguent, tablete [i solu]ie injectabil\. El opre[te multiplicarea virusului, nu are efecte toxice [i nici contraindica]ii. Administrat imediat dup\ apari]ia primului simptom, acyclovirul are urm\toarele efecte benefice: opre[te apari]ia de noi leziuni, gr\be[te vindecarea leziunilor deja ap\rute, scade disconfortul local, scade contagiozitatea bolnavului [i r\re[te recuren]ele herpetice. n formele severe [i extinse de herpes al buzelor este obligatoriu ca pacientul s\ se prezinte la medic, fiind necesar un tratament cu acyclovir tablete sau chiar injectabil, care se ob]ine numai cu prescrip]ie medical\. Sugarii [i copiii mici, gravidele, precum [i pacien]ii cu boli care determin\ o sc\dere a imunit\]ii (SIDA, leucemii, limfoame, diabetul zaharat, ciroza hepatic\, cancere) trebuie s\ se prezinte obligatoriu la medic atunci cnd apar leziuni de herpes la nivelul buzelor, pentru c\ ei pot face forme severe de boal\, cu afectarea pl\mnului, ficatului sau creierului.
9. Profilaxie
Pn\ n prezent nu a fost pus la punct un vaccin anti-herpetic eficace. Alte mijloace de prevenire sunt de luat n considerare: - sp\larea minilor [i evitarea astfel a reinfect\rii ochilor, organelor genitale etc; - evitarea contactului apropiat cu alte persoane, n special cu copiii sub 1 an [i bolnavii imunodeprima]i, care risc\ s\ fac\ forme severe de boal\; - evitarea raporturilor sexuale oro-genitale pn\ la vindecarea leziunilor.
Herpesul genital
1. Defini]ie. Herpesul genital este o boal\ infecto-contagioas\, care are aspect asem\n\tor cu
herpesul labial.
2. Agentul etiologic este virusul herpes simplex 2 (HSV2). Adesea, n producerea leziunilor
herpetice genitale, este implicat [i HSV1.
3. C\i de transmitere. Boala se transmite de la o persoan\ bolnav\ la una s\n\toas\ prin contact
sexual. Contagiozitatea este maxim\ n perioada n care persoana prezint\ leziuni genitale. Gravida cu herpes genital poate transmite infec]ia nou-n\scutului, n timpul na[terii. Bolnavul cu herpes genital [i poate infecta [i alte zone ale corpului prin intermediul minilor nesp\late. Prevalen]a infec]iei este n cre[tere n ]\rile dezvoltate.
4. Incuba]ia este de 1-14 zile. 5. Manifest\ri clinice

Dintre pacien]ii infecta]i cu HSV2, aproximativ 20% nu prezint\ nici un simptom, iar 20% prezint\ semne tipice de boal\. Ceilal]i 60% prezint\ semne u[oare sau atipice de boal\. Primele semne care apar la nivelul organelor genitale sunt: usturime, mnc\rime, irita]ie, durere, secre]ie vaginal\ abundent\ [i iritant\. Dup\ 12-24 ore apar leziuni la suprafa]a organelor genitale. Acestea constau n grupuri de mici vezicule cu lichid clar. Ele se sparg, l\snd n loc ulcera]ii, care se
acoper\ apoi cu cruste. Leziunile pot ocupa o suprafa]\ mai mic\ sau mai mare n func]ie de imunitatea organismului. La fiecare episod de herpes genital leziunile sunt localizate n acela[i loc. Gravidele [i bolnavii cu imunitate sc\zut\ fac forme severe de boal\, uneori mortale, din cauza afect\rii ficatului, pl\mnului sau sistemului nervos. Pe lng\ riscul infect\rii partenerului sexual sau copilului, herpesul genital implic\ [i alte riscuri: - leziunile herpetice reprezint\ por]i de intrare pentru HIV. - la femeie, herpesul genital favorizeaz\ apari]ia cancerului de col uterin. - la pacien]ii cu episoade frecven]e de herpes genital este afectat\ via]a sexual\ [i pot ap\rea tulbur\ri psihice (depresive). De aceea este foarte important ca bolnavul cu herpes genital s\ se adreseze medicului (de boli infec]ioase, ginecologie sau dermatovenerologie) pentru a primi tratament adecvat [i pentru a fi sf\tuit cum s\ evite infectarea partenerilor sexuali.
6. Diagnosticul este n general u[or de pus prin examenul clinic. Confirmarea se efectueaz\ prin
teste de laborator de tipul ELISA, care pun n eviden]\ prezen]a anticorpilor specifici.
7. Tratament. Actualmente exist\ 2 medicamente active asupra virusului care produce herpesul
genital: acyclovir [i valacyclovir. Ele exist\ n Romnia, se elibereaz\ numai cu prescrip]ie medical\ [i pot fi compensate. Dozele [i modul de administrare trebuie stabilite de medic. Pentru a avea o eficien]\ maxim\, tratamentul trebuie s\ nceap\ ct mai devreme, la apari]ia primelor semne de boal\, chiar naintea apari]iei leziunilor. n acest mod se va reduce mult gravitatea [i durata leziunilor. Din p\cate, aceste 2 medicamente nu pot distruge virusurile aflate n stare latent\ n celulele nervoase. Prin urmare ele nu pot vindeca complet [i definitiv boala, dar u[ureaz\ suferin]a bolnavului.
8. Profilaxie
Pacien]ii care sufer\ de aceast\ boal\ trebuie s\ respecte urm\toarele recomand\ri pentru a preveni r\spndirea infec]iei: - evitarea contactelor sexuale ntmpl\toare; - informarea partenerului sexual; - evitarea contactelor sexuale, chiar [i protejate, n timpul bolii acute; - sp\larea leziunilor cu ap\ [i s\pun; - sp\larea frecventa a minilor; - evitarea utiliz\rii n comun a prosoapelor, lenjeriei de corp, a obiectelor de toalet\. Nu exist\ nc\ un vaccin eficace.
Vegeta]iile veneriene
1. Defini]ie. Vegeta]iile veneriene se caracterizeaz\ prin prezen]a unor leziuni papilomatoase ale
tegumentelor [i mucoaselor genitale.
2. Agentul etiologic al vegeta]iilor veneriene l constituie Papiloma-virusurile umane (HPV). 3. Calea de transmitere. Infec]ia se transmite prin contact sexual sau de la mam\ la f\t, n cursul
na[terii.
4. Incuba]ia. Perioada de incuba]ie variaz\ ntre 1 [i 6 luni pentru leziunile cutanate [i de c]iva
ani pentru leziunile canceroase (HPV sunt incriminate n provocarea cancerului de col uterin).
Infec]iile cu HPV sunt n propor]ie de 75% asimptomatice. Vegeta]iile veneriene vizibile au aspectul unor mici forma]iuni polipoase de culoare roz sau cenu[ie, care, n timp, se m\resc [i devin pediculate. Uneori acestea se grupeaz\, c\p\tnd un aspect conopidiform. Aceste leziuni se ntlnesc att pe tegumentele genitale ct [i pe mucoasele genitale. n plus, se pot ntlni la nivelul mucoasei bucale [i anale.
6. Diagnosticul este simplu de pus, aspectul leziunilor fiind caracteristic. Biopsia este necesar\ doar
cnd aspectul clinic nu este concludent, leziunile nu r\spund la tratament, devin dure, pigmentate sau ulcerate. La persoanele infectate cu HIV evolu]ia poate fi mai sever\ [i chiar cu degenerare spre cancer.
Capitolul al VI-lea. Infec]ii cu transmitere sexual\
55
7. Tratamentul
Scopul tratamentului este de a ndep\rta leziunile vizibile [i de a ntrerupe transmiterea. Mijloacele terapeutice utilizate n prezent sunt: - pomezi cu substan]e care distrug papiloamele, dar care produc [i irita]ia zonelor din jur; - frigul crioterapia, care se bazeaz\ pe distrugerea leziunilor prin congelarea brusc\ a leziunilor cu azot lichid; - c\ldur\ electrocauterizarea, care uneori necesit\ [i anestezie local\; - laserul produce practic evaporarea leziunilor. Este foarte eficace n tratamentul leziunilor interne (col uterin, anus, uretra etc). Dup\ aplicarea tratamentului este necesar\ o perioad\ de repaus sexual pentru a l\sa timp leziunilor s\ se vindece. Astfel se evit\ suprainfectarea leziunilor [i transmiterea sexual\ a infec]iei cu papiloma-virusuri.
8. Profilaxie
Este util\ folosirea prezervativului. Partenerii persoanei infectate trebuie s\ fie examina]i medical [i trata]i la nevoie. Astfel se evit\ reinfectarea. Infec]iile cu papilomavirusuri nu confer\ imunitate. Au fost experimentate vaccinuri, dar pn\ n prezent nu exist\ un vaccin eficace.
Infec]ia cu HIV [i SIDA

1. Defini]ie [i agent etiologic. SIDA, respectiv Sindromul de Imunodeficien]\ Dobndit\, este o
consecin]\ a infec]iei cu HIV Virusul Imunodeficien]ei Umane, care n timp, produce diminuarea [i pr\bu[irea imunit\]ii persoanelor infectate.
n mod obi[nuit virusul se poate transmite pe 3 c\i: - calea sexual\, - calea sanguin\, - calea materno-fetal\ Fluidele biologice care con]in o cantitate mare de virus sunt: - sngele, - sperma, - secre]iile vaginale. Transmiterea HIV pe cale sexual\ este cea mai frecvent\; se poate produce n cursul unui raport sexual vaginal sau anal. Riscul de transmitere a infec]iei cu HIV este apreciat statistic la 0,2-1%. Totu[i n practic\ [i un singur raport sexual cu risc este suficient pentru transmiterea infec]iei. Nu este lipsit de risc nici contactul sexual oro-genital. Factorii care cresc riscul de infec]ie: - raport sexual cu penetrare - raport sexual traumatizant - leziuni genitale preexistente Transmiterea HIV pe cale sanguin\ intereseaz\ n momentul de fa]\ utilizatorii de droguri cu administrare intravenoas\, deoarece mul]i dintre ace[tia folosesc n comun acele [i seringile. Tot pe aceast\ cale, ace[tia se expun [i la riscul de infec]ie cu virusurile hepatitei C [i B, respectiv HCV [i HBV. Riscul de transmitere a infec]iei cu HIV prin transfuzii de snge sau derivate de snge este n prezent extrem de redus (1/1.000.000) deoarece sngele utilizat n acest scop este controlat. Riscul de transmitere profesional\/accidental\ este estimat ntre 0,3 [i 0,9%. Reducerea riscului se poate ob]ine prin m\surile de protec]ie, cunoscute sub denumirea de Precau]ii universale. Transmiterea HIV de la mam\ la f\t. Riscul de transmitere a infec]iei cu HIV de la femeia gravid\ la copil este estimat pentru Romnia de aproximativ 40%. Infec]ia se poate transmite intrauterin (n timpul sarcinii), vaginal (n timpul na[terii) [i dup\ na[tere prin al\ptare. Riscul de transmitere se poate reduce extrem de drastic prin mijloace profilactice: - ntreruperea sarcinii n primul trimestru - administrarea de medicamente anti-HIV gravidei n timpul sarcinii [i n timpul na[terii; - administrarea de medicamente anti-HIV nou-n\scutului - opera]ia cezarian\ - excluderea alimenta]iei la sn [i nlocuirea cu alimenta]ia artificial\ a nou-n\scutului [i sugarului. Prin aceste m\suri profilactice, aplicate corect [i combinat, riscul de transmitere a infec]iei se poate reduce pn\ la 1-2%, a[a nct nu trebuie neglijate. De aceea este bine ca fiecare femeie gravid\ s\ se testeze pentru HIV.
Grupuri de popula]ie expuse riscului de infec]ie cu HIV: Se consider\ grupuri cu risc de infec]ie cu HIV categoriile popula]ionale [i profesionale care prin specificul cultural, tradi]ional, al modului de via]\ [i profesional risc\ s\ se expun\ infec]iei cu HIV. Dintre ace[tia sunt de re]inut: - utilizatorii de droguri, n special de droguri administrate intravenos; - politransfuza]ii, - persoanele care au rela]ii sexuale ntmpl\toare, neprotejate cu prezervativ - prostituatele, - homosexualii - persoanele care se ntorc n ]ar\ dup\ [ederi prelungite n str\in\tate [i emigran]ii, - persoanele care prezint\ alte infec]ii transmise sexual - persoanele bolnave de tuberculoz\, - de]inu]ii, - persoanele care nu beneficiaz\ de [colarizare [i informare n general, unele grupuri etnice (ex. romii) - persoanele care au rela]ii sexuale cu persoanele enumerate. Un num\r mare de infec]ii HIV poate fi ntlnit [i n rndul bolnavilor de tuberculoz\, a[a cum [i riscul de a face tuberculoz\ este mai mare n rndul persoanelor cu infec]ie HIV/SIDA. Circumstan]ele ce favorizeaz\ transmiterea infec]iei cu HIV Folosirea n comun a: - aceleia[i lame de ras - aceluia[i brici - aceleia[i periu]e de din]i - aceluia[i instrumentar de manichiur\, pedichiur\ - alte obiecte de uz intim. Practici cu risc: - tatuajele - fr\]iile de cruce - perforarea lobilor urechilor n condi]ii necorespunz\toare. Cum nu se transmite HIV? n prezent este unanim acceptat c\ HIV nu se transmite prin: - urin\; - fecale; - secre]ii nazale; - saliv\; - lacrimi; - transpira]ie; dac\ acestea nu con]in snge vizibil infectat cu HIV; - tuse; - str\nut. Nu sunt riscuri de infec]ie cu HIV prin: - strngere de mn\; - folosirea de juc\rii n comun; - folosirea de locuri de joac\ n comun; - folosirea de rechizite n comun; - folosirea de tacmuri [i vesel\ n comun; - folosirea WC-urilor n comun; - mbr\]i[are; - pup\turi (s\rut uscat); - prin vizitarea la spital a unui bolnav; - n cursul consulta]iei medicale; - n cursul rela]iilor de serviciu; - n cursul jocurilor sportive; - n bazinele de not; - prin convie]uirea n familie, (dac\ se respect\ normele elementare de igien\ [i de protec]ie sexual\); - n colectivit\]i de copii (dac\ se asigur\ normele elementare de igien\ [i supraveghere).
57
Insectele [i SIDA Se [tie c\ unele insecte sunt transmi]\toare de agen]i patogeni bacterieni, virali [i parazitari. Insectele cele mai des implicate sunt ]n]arii, p\duchii, c\pu[ele, puricii. Acestea pot transmite infec]iile nu numai prin n]ep\turi sau mu[c\turi. Strivirea acestora pe pielea unei persoane care prezint\ leziuni sau care ulterior [i produce leziuni cutanate, de exemplu prin sc\rpinare, constituie risc de infec]ie. Excrementele insectelor pot fi sursa de infectare prin sc\rpinarea sau zgrierea pielii. }n]arii transmit malaria vomitnd, n locul unde n]eap\, o parte din ce au supt nainte, de la o persoan\ bolnav\. Unii gndaci [i c\pu[e pot transmite virusul hepatitei B. Un cercet\tor a hr\nit ]n]ari [i c\pu[e cu snge infectat cu HIV. Virusul s-a men]inut viu n c\pu[e aproximativ o or\. n ]n]ar HIV nu a supravie]uit. Acest experiment nu este conving\tor, dar oricum riscul de transmitere a HIV este nesemnificativ [i datorit\ dimensiunilor minuscule ale n]ep\turilor. S\rutul [i SIDA S\rutul n general nu constituie o cale de transmitere a HIV, dar exist\ riscul, n anumite condi]ii. Prezen]a sngelui n saliv\ face ca aceasta s\ devin\ contagioas\. Snger\ri n cavitatea bucal\ se pot produce n cazul n care exist\ leziuni ale mucoasei (afte, gingivite, gingivoragii etc.). S\rutul umed, fran]uzesc, pasional, poate provoca leziuni prin mu[c\turi ale buzelor [i limbii. n aceste situa]ii HIV poate fi transmis prin s\rut, de[i mult mai greu dect pe celelalte c\i. S\rutul uscat, pe obraz, nu constituie nici un pericol de transmitere a infec]iei cu HIV. Receptivitatea [i imunitatea Receptivitatea fa]\ de infec]ia HIV este general\. Aceasta nseamn\ c\ orice persoan\ se poate infecta cu HIV dac\ se expune voluntar sau involuntar [i nu se protejeaz\. Cercet\torii americani au descris apari]ia unor muta]ii genetice la unele persoane, care le-au f\cut pe acestea rezistente la infec]ia cu HIV prin contacte sexuale repetate cu persoane bolnave de SIDA. Se presupune c\ molecula denumit\ CCR5 care este situat\ la nivelul receptorilor CD4 ar fi incriminat\; aceasta este un coreceptor HIV. Prezen]a acesteia la poarta de intrare n limfocit, respectiv la nivelul receptorilor CD4, faciliteaz\ intrarea virusului n celul\ [i astfel infectarea acestuia. Lipsa sau dele]ia acestei molecule CCR5 de la nivelul receptorilor CD4 face aproape imposibil\ intrarea HIV n celul\. Interac]iunea HIV cu limfocitele CD4 A[adar, persoanele care ar prezenta deficitul de molecul\ CCR5 ar fi protejate ntr-o oarecare m\sur\ fa]\ de infec]ia cu HIV; mai r\mne de v\zut! Persoanele care prezint\ o anumit\ muta]ie la nivelul genei codificatoare care se leag\ de CXCR4 sunt de asemenea mai rezistente. Un test HIV negativ nseamn\ c\ persoana respectiv\ nu este infectat\, dar nu nseamn\ [i c\ este imun\ la aceast\ infec]ie. Categoria cea mai expus\ infec]iei cu HIV este popula]ia activ\ sexual [i n special tinerii, care se expun neprotejat. Semnele de boal\ pot ap\rea mai trziu, iar persoanele infectate asimptomatice pot s\ transmit\ involuntar infec]ia pe c\ile deja discutate (sexual, snge, na[tere). Contagiozitatea Sursa de infec]ie este reprezentat\ de om, respectiv de persoanele infectate cu HIV, indiferent de vechimea infec]iei, stadiul evolutiv sau tratamentul efectuat, pn\ la sfr[itul vie]ii. Contagiozitatea este mai mare n diverse momente: primoinfec]ia [i fazele avansate ale bolii, cnd [i concentra]ia de HIV din snge [i umori este mai mare. Estim\ri OMS prezentate la a IX-a Conferin]\ Interna]ional\ SIDA de la Berlin, 1993, privind contagiozitatea: Tabelul nr. 14
HIV/ SIDA Volumul minim de snge necesar pentru transmiterea infec]iei Riscul de infec]ie dup\ n]eparea cu ac folosit la pacient pozitiv Prevenirea prin vaccin 0,1 ml 0,5 % NU (nc\) HEPATITA B /HBV 0,00004 ml 7 30 % DA (din 1982)
58
Rezisten]a HIV n mediu Studiile efectuate au ar\tat c\ HIV este relativ sensibil la dezinfec]iile obi[nuite, care pot inactiva relativ repede acest virus. Solu]ia de hipoclorit de sodiu preparat\ zilnic este un dezinfectant foarte bun [i ieftin. Concentra]ia folosit\ variaz\ ntre 1 [i 10%, n func]ie de nc\rcarea cu produse biologice a suprafe]elor respective, dar concentra]iile mari sunt corosive. Solu]iile de mb\ls\mare inactiveaz\ HIV. Au fost efectuate studii vaste pe concentra]ii de HIV de sute de ori mai mari dect cele posibile n snge [i ser. HIV a putut fi detectat prin metoda culturilor virale pe ]esuturi la 1-3 zile dup\ uscarea produselor biologice, dar rata inactivit\]ii sale a fost extrem de mare. Centrul pentru Controlul Bolilor (CDC) din Atlanta, SUA a demonstrat c\ prin uscarea produselor biologice, HIV [i reduce concentra]ia n cteva ore cu 90-99%. Cu toate acestea, utiliznd culturile pe ]esuturi, HIV a putut fi detectat totu[i [i peste 15 zile la temperatura camerei, iar la temperatura de 37 grade C [i dup\ 11 zile. Ca efect practic direct rezult\ c\ m\surile conven]ionale de dezinfec]ie [i de sterilizare sunt absolut suficiente n asigurarea unor condi]ii de lucru n afara riscului transmiterii accidentale a HIV. Dac\ se cunosc [i se respect\ normele elementare de dezinfec]ie [i sterilizare nu pot ap\rea probleme n practicarea activit\]ilor medicale n sensul prevenirii riscului de transmitere a infec]iei cu HIV.
3. Incuba]ia
Primele manifest\ri clinice ale infec]iei cu HIV (primoinfec]ia sau infec]ia acut\) apar dup\ un interval de 2-8 s\pt\mni de la contactul infectant.
n cursul fazei acute a infec]iei (primo-infec]ia) manifest\rile sunt nespecifice. Pot ap\rea: febra, dureri articulare, musculare, tumefac]ia ganglionilor limfatici, faringita, erup]ii cutanate, ulcera]ii la nivel bucal [i/sau genital, afect\ri neurologice, manifest\ri ce dispar spontan dup\ cteva s\pt\mni. n aceast\ perioad\ persoan\ infectat\ poate avea testul HIV (ELISA) negativ, dar este contagioas\. n cursul fazei asimptomatice, respectiv faza de infec]ie cronic\, virusul se multiplic\ n special la nivelul organelor limfatice, manifestndu-se prin tumefac]ia persistent\ a ganglionilor limfatici situa]i laterocervical, occipital, submandibular [i axilar. Infec]ia cronic\. n cazul infec]iei cronice se trece n timp din faza asimptomatic\ n faza de simptome minore, ca expresie a afect\rii imunit\]ii: - infec]ii fungice, n special cu Candida albicans la nivel cutanat [i la nivelul mucoaselor; - infec]ii virale, cu Molluscum contagiosum, virusul papilomei umane, virusul herpesului simplex [i zoster [i alte virusuri; - anemie, sc\derea num\rului globulelor albe, purpura cutanat\ prin sc\derea num\rului trombocitelor; - sc\derea n greutate; - febra prelungit\ sau intermitent\, nso]it\ sau nu de transpira]ii. Apari]ia uneia sau mai multor manifest\ri din cele enumerate anun]\ apropierea de faza tardiv\ grav\ a infec]iei HIV, respectiv SIDA, cnd imunitatea se pr\bu[e[te. SIDA este a[adar, faza tardiv\ a infec]iei, cu att mai grav\ cu ct imunitatea este mai afectat\. O sc\dere a num\rului de limfocite CD4 sub valoarea de 200/ml de snge define[te intrarea n stadiul SIDA a infec]iei cu HIV. n aceast\ faz\ apar infec]ii cu agen]i patogeni oportuni[ti, respectiv cu agen]i bacterieni, virali, parazitari sau fungici care produc mboln\viri, n general doar cnd imunitatea organismului este sever alterat\. Tot n aceast\ faz\ pot ap\rea anumite afec]iuni canceroase specifice. Cu ct num\rul de limfocite CD4 este mai mic, cu att riscul de a face infec]ii oportuniste grave este mai mare, ap\rnd astfel riscul decesului prin aceste boli.
5. Ce este sistemul imunitar?

Organismul uman este nconjurat [i invadat permanent de diverse microorganisme. Aceste microorganisme sunt: bacterii, virusuri, ciuperci, protozoare (parazi]i microscopici). Acestea sunt capabile s\ atace organismul uman [i astfel s\-l mboln\veasc\, uneori extrem de grav, mortal. Organismul uman se ap\r\ mpotriva acestor agresori prin sistemul sau imunitar, care are rolul de a inactiva [i distruge aceste microorganisme. De asemenea, sistemul imunitar are rolul de a impiedica apari]ia cancerelor, prin distrugerea celulelor maligne ce se pot na[te n diverse organe ale corpului uman. Sistemul imunitar este distribuit n tot organismul uman. Acesta este reprezentat de celulele (globulele) albe din snge [i anticorpi.
59
O anumit\ categorie de globule albe, respectiv limfocitele, circul\ permanent prin organism, pornind din locul lor de origine, organele limfatice. Organele limfoide mai importante sunt ganglionii limfatici, timusul, splina, sistemul limfatic intestinal. Toate acestea produc permanent limfocite, care sunt de dou\ tipuri: limfocitele T [i limfocitele B, care ac]ioneaz\ diferit. Limfocitele T, respectiv limfocitele T4 (CD4) ac]ioneaz\ ca un comandant al ntregului sistem imunitar. Iat\ cum ac]ioneaz\ sistemul imunitar: S\ presupunem c\ un microorganism patogen invadeaz\ organismul uman. Acest microorganism este recunoscut de limfocitele T4 (CD4) care alerteaz\ celelalte limfocite T [i B pentru a porni la lupt\ mpotriva microorganismului invadator. Astfel, limfocitele T atac\ direct microorganismul respectiv. Limfocitele B produc anticorpi, care sunt ni[te substan]e ce atac\ [i inactiveaz\ microorganismul invadator. Anticorpii produ[i sunt specifici fiec\rui microorganism care atac\ organismul uman. Anticorpii nu sunt totdeauna capabili s\ inactiveze microoganismele care agreseaz\ organismul uman, dar prezen]a lor n snge confirma uneori prezen]a infec]iei. Acesta este [i cazul anticorpilor anti-HIV, care nu reu[esc s\ distrug\ virusul, dar prezen]a lor n snge aten]ioneaz\ asupra existen]ei infec]iei cu HIV a persoanei testate, dac\ aceasta are teste pozitive. HIV este un virus care, n loc s\ fie distrus de limfocitele CD4 (T4) care l atac\, reu[e[te s\ distrug\ el nsu[i aceste limfocite. Prin distrugerea acestor limfocite de c\tre HIV, sistemul imunitar al persoanei infectate devine din ce n ce mai ineficient, pn\ se pr\bu[e[te.
SIDA la copil
n general, un copil se infecteaz\ cu HIV de la mam\ (pe cale vertical\). nainte de anul 1990, un num\r mare de copii s-au infectat pe cale orizontal\ (instrumentar nesteril, transfuzii de snge necontrolat, produse biologice necontrolate pentru HIV, de exemplu gamaglobuline). La na[tere, to]i copiii proveni]i din femei gravide seropozitive sunt seropozitivi pentru HIV. Deci testul ELISA este pozitiv la to]i n primele luni de via]\ prin prezen]a n snge a anticorpilor anti-HIV prezen]i de la mam\. Ulterior, cei infecta]i r\mn seropozitivi toata via]a, iar cei neinfecta]i devin seronegativi dup\ maxim 18 luni. n prezent se poate stabili mai repede dac\ un copil este infectat, deoarece exist\ posibilitatea de a efectua teste directe, virusologice. Semnele de infec]ie HIV/SIDA la copil sunt cauzate de acelea[i infec]ii oportuniste care se manifest\ la adult [i care amenin]\ via]a ncepnd din primele luni de la na[tere. Exist\ ns\ mijloace de supraveghere medical\ [i tratament anti-HIV.
6. Diagnosticul de infec]ie cu HIV se pune pe baza testului ELISA pentru HIV. Astfel, dou\ teste
repetate pozitive, efectuate din dou\ probe de snge recoltate n momente diferite la aceea[i persoan\, confirmate printr-un test western blot pozitiv, stabilesc infec]ia HIV. Un singur test ELISA pozitiv nu poate pune diagnosticul serologic de infec]ie HIV. Acestea sunt teste indirecte, deoarece pun n eviden]\ prezen]a n snge a anticorpilor anti-HIV. Diagnosticul de SIDA se pune la persoanele care au diagnosticul serologic de infec]ie cu HIV pe baza manifest\rilor clinice definitorii de SIDA (anterior enumerate) [i pe baza valorilor sc\zute ale limfocitelor CD4, sub 200/ml de snge. Enumer\m n continuare, pe m\sura ce limfocitele CD4 scad, bolile oportuniste ce pot ap\rea: - Candidoza oral\ - Tuberculoza - Sarcomul Kaposi - Limfoame - Pneumocistoza - Herpesul extensiv recidivant - Criptospoidiaza - Criptococoza - Candidoza esofagiana - Toxoplasmoza cerebrala - Infec]ii cu Mycrobacterii atipice - Infec]ii cu citomegal-virus - Demen]a - {i altele. Toate aceste boli sunt definitorii pentru stadiul de SIDA.
60
7. Tratamentul n infec]ia HIV vizeaz\ nu doar administrarea medicamentelor anti-HIV, ci

presupune un complex de m\suri terapeutice [i profilactice din partea medicului infec]ionist, acestea reprezentnd doar o parte din managementul pacientului HIV-pozitiv, la realizarea c\ruia particip\ [i al]i speciali[ti, medici [i ne-medici, inclusiv reprezentan]i ai institu]iilor statului [i binen]eles familia. A[adar, medicul se ocup\ de aspectele medicale, diagnostic, evaluare clinic\ [i de laborator (monitorizare), tratamentul specific bolilor asociate infec]iei cu HIV, tratamentul altor afec]iuni, profilaxia unor boli, vaccinuri, recomand\ri privind regimul de via]\, dieta, igiena, m\surile de prevenire a transmiterii infec]iei HIV altor persoane, interven]ii chirurgicale, stomatologice, fizioterapie, psihoterapie etc. Fenomenul HIVSIDA a determinat la nivel mondial [i na]ional atragerea a numeroase alte categorii profesionale n procesul de prevenire a r\spndirii infec]iei, dar [i de prevenire a efectelor psihologice, sociale, economice [i politice pe care le-a provocat infec]ia HIV. n acest sistem complex, factorii psihologic [i social sunt domeniul de activitate al speciali[tilor psihologi [i de asisten]\ social\. Importan]a activit\]ii acestora este din ce n ce mai limpede perceput\ de structurile de stat [i neguvernamentale, care conlucreaz\ din ce n ce mai bine n identificarea [i rezolvarea problemelor de o extrem de mare diversitate [i gravitate. Tratamentul medical n infec]ia cu HIV Foarte succint, acesta cuprinde: - medica]ie specific\ antiretroviral\ (anti-HIV); - medica]ie anti-viral\ (pentru tratarea infec]iilor virale asociate infec]iei cu HIV); - medica]ie anti-fungic\ (pentru tratamentul infec]iilor oportuniste cu diverse ciuperci); - medica]ie anti-protozoaric\ (pentru tratamentul infec]iilor oportuniste cu diver[i parazi]i); - medica]ie antibacterian\ (antibioticele nefiind deloc de neglijat n patologia pacien]ilor cu HIV); - medica]ie anti-canceroas\ (pentru tratamentul neoplaziilor asociate infec]iei cu HIV); - medica]ie de refacere [i sus]inere imunologic\; - ngrijiri paliative [i suport psiho-social. Tratamentul specific anti-HIV Principalele categorii de medicamente, n func]ie de mecanismul acestora de ac]iune, sunt: - inhibitori nucleozidici de reverstranscriptaz\ (INRT); - inhibitori ne-nucleozidici de reverstranscriptaz\ (INNRT); - inhibitori de proteaz\; - inhibitori de integraz\; - inhibitori de fuziune; - inhibitori de glicozidiaz\; - inhibitori Tat; - oligonucleotide anti-sens; - inhibitori ai proteinelor accesorii; - terapie genetic\. n uz curent se folosesc doar inhibitorii nucleozidici [i non-nucleozidici de reverstranscriptaz\, inhibitori de proteaz\ [i inhibitorii de fuziune. Exist\, a[adar, diverse medicamente antivirale, dar pn\ n prezent nici unul nu a reu[it singur sau n combina]ie s\ distrug\ virusul [i s\ fac\ s\ dispar\ infec]ia. Toate aceste medicamente, prin mecanisme diferite de ac]iune, ntrzie un timp multiplicarea virusului, permi]nd astfel organismului infectat s\-[i refac\ ntr-o oarecare m\sur\ imunitatea.
8. Profilaxie
M\surile de prevenire trebuie s\ aib\ n vedere lan]ul epidemiologic al transmiterii oric\rei infec]ii, respectiv: sursa de infec]ie, c\ile de transmitere [i popula]ia receptiv\. Identificarea sursei de infec]ie se face prin consilierea [i testarea persoanelor care fac parte din categoriile cu risc de infec]ie, inclusiv a gravidelor. Odat\ identificate persoanele infectate, acestea sunt tratate, supravegheate medical, asistate social, dar [i educate n sensul de a nu transmite infec]ia altor persoane. Odat\ identificate c\ile de transmitere, se pot lua m\suri de ntrerupere a acestora astfel: pentru calea de transmitere sexual\: - evitarea contactelor sexuale multiple [i ntmpl\toare; - abstinen]a n situa]ii de risc; - utilizarea permanent\ [i corect\ a prezervativului; - promovarea fidelit\]ii cuplului.
pentru calea de transmitere sanguin\: - prevenirea [i reducerea utiliz\rii drogurilor administrate intravenos; - reducerea efectelor nedorite ca urmare a utiliz\rii drogurilor intravenoase prin consilierea utilizatorilor privind schimbul de seringi [i utilizarea corect\ a acelor, seringilor [i a celorlalte accesorii; - educa]ie [i supravegherea utiliz\rii corecte a instrumentarului medical; - controlul permanent al donatorilor [i al sngelui de transfuzat; - controlul exigent al donatorilor de organe [i sperm\. pentru calea de transmitere maternofetal\: - consilierea [i testarea HIV a femeilor gravide; - consilierea femeii gravide infectate cu HIV n sensul deciziei de a ntrerupe sarcina; - monitorizarea medical\ [i tratamentul specific anti-HIV al gravidei n cursul sarcinii; - administrarea de medicamente anti-HIV gravidei n timpul na[terii; - oferirea opera]iei cezariene; - administrarea de medicamente anti-HIV nou-n\scutului [i sugarului n\scut din mam\ infectat\ HIV; - excluderea alimenta]iei la sn [i alimenta]ia strict artificial\ a nou-n\scutului [i sugarului. Popula]ia receptiv\ o constituie toat\ specia uman\. nu exist\ nc\ un vaccin eficient, care s\ protejeze popula]ia neinfectat\; singura posibilitate de prevenire a infec]iei cu HIV a popula]iei este informarea [i educarea n sensul cunoa[terii [i aplic\rii tuturor m\surilor de reducere a riscului de infec]ie cunoscnd m\surile asupra sursei [i a c\ilor de transmitere.
Hepatita cu virus B
1. Defini]ie: boal\ infecto-contagioasa acut\ produs\ de virusul hepatitic B (HBV), care se
manifest\ prin afectarea principal\ a ficatului n contextul unei mboln\viri a ntregului organism. HBV poate determina o gam\ foarte larg\ de manifest\ri ale infec]iei, ncepnd cu forma inaparent\ de boal\ [i continund cu hepatita acut\ icteric\ sau anicteric\, cu evolu]ie de obicei autolimitant\ [i vindecare spontan\ cu imunitate specific\ durabil\, dar [i cu posibilitatea de evolu]ie persistent\ [i/sau progresiv\ c\tre forme cronice, ciroz\ sau cancer hepatic.
2. Agentul etiologic: virusul hepatitic B, ce face parte din familia Hepadnaviridae

- bolnavii cu hepatit\ acut\ B care devin contagio[i la 23 s\pt\mni de la momentul infect\rii pn\ la 23 luni de la debutul clinic, n cazul evolu]iei autolimitante a bolii; - bolnavii cu hepatit\ cronic\ sau ciroz\ hepatic\ postinfec]ie cu virus hepatitic B; - infecta]ii inaparent; - purt\torii cronici de virus, bolnavii afla]i n convalescen]\ [i cei aparent s\n\to[i. Rata portajului de virus este mai mare la anumite categorii din popula]ie: consumatorii de droguri, hemofilicii, politransfuza]ii, hemodializa]ii, homosexualii, prostituatele, bolnavii seropozitivi HIV, cei cu leucemii cronice, personalul medical, partenerii sexuali ai celor infecta]i acut sau cronic cu virus hepatitic B. Virusul este foarte rezistent n mediul extern, la tratarea cu alcool [i dezinfectante uzuale, fiind distrus doar la fierbere peste 60 minute, sau sub presiune (autoclavare), prin tratare cu formol, clorhexidin\ sau glutar-aldehid\. Rezist\ timp de ore la 60o C, luni la 30o C [i chiar ani la 20o C. Principalele modalit\]i de transmitere a bolii sunt: - inocularea virusului prin manevre sngernde - medicale, [i mai ales nemedicale: folosirea instrumentarului sterilizat insuficient, transfuzii de snge infectat (pu]in probabil, se face testarea donatorilor pentru depistarea portajului de virus), utilizarea n comun a seringilor pentru injectarea drogurilor, tatuaje, folosirea n comun a lamelor [i bricelor, a truselor de manichiur\, g\urirea lobilor urechilor pentru portul cerceilor (piercing); - transmiterea pe cale sexual\, n cazul contactelor neprotejate cu o persoan\ infectat\, virusul g\sindu-se att n sperm\ ct [i n secre]iile vaginale; contaminarea cu snge a acestor secre]ii n cazul coexisten]ei unor leziuni genitale (n sifilis, gonoree) cre[te riscul transmiterii. - transmiterea materno-fetal\ se poate produce att intrauterin (n 5% din cazuri) ct [i perinatal (n 90% din cazuri) prin contactul cu secre]iile [i sngele mamei, dar [i postpartum, prin contact intim mam\-copil; cantit\]i mici de virus s-au detectat in probele de lapte matern, astfel ca al\ptarea este interzis\ n absen]a unei profilaxii complete a nou-n\scutului; ea poate fi permis\ dup\ prima doz\ vaccinal\, dar nu [i mamelor cu patologie mamar\ asociat\ (fisuri, snger\ri) deoarece n aceste cazuri nou-n\scutul este expus la doze infectante de HBV.
3. C\i de transmitere: sursa de infec]ie este reprezentat\ de:
- inocul\rile oculte se pot produce prin intermediul obiectelor de toalet\, juc\riilor, n familie sau colectivit\]i nchise; riscul este crescut de vrsta mic\, de existen]a unor deficite imune primare sau secundare, de sexul masculin al copilului sau de prezen]a unor coinfec]ii (cu virus hepatitic C, virusul imunodeficien]ei umane etc.). Virusul nu se transmite prin urin\, scaun, saliv\ sau secre]ie conjunctival\. Printre factorii epidemiologici favorizan]i infec]iei se afl\: igiena deficitar\, promiscuitatea sexual\, deficien]ele educa]ionale [i din sistemul sanitar, riscul profesional.
- Hepatita acut\ viral\ cu HBV evolueaz\ autolimitant n circa 70-75% din cazuri. - Perioada de incuba]ie a bolii (perioada cuprins\ ntre momentul infectant [i apari]ia primelor semne de boal\) este de 45165 de zile, cu o medie de 4090 de zile, fiind propor]ional\ cu cantitatea de virioni inoculat\. Se caracterizeaz\ prin infec]iozitatea sngelui, primul marker serologic care atest\ infec]ia, respectiv antigenul HBs, fiind depistat n snge la 23 s\pt\mni de la momentul infectant. - Tabloul clinic al bolii se poate mp\r]i n cteva etape: o Perioada de invazie (preicteric\) are o durat\ de 1416 zile pn\ la 3 s\pt\mni [i este caracterizat\ de apari]ia tulbur\rilor digestive specifice: grea]\, v\rs\turi. dureri n epigastru sau n zona ficatului care se accentueaz\ la efort, stare de oboseal\ accentuat\ la care se poate asocia febra. Totu[i tipurile de debut caracteristice pentru infec]ia cu HBV sunt cel reumatoid, neurastenic [i eruptiv. Debutul reumatoid se manifest\ cu dureri articulare nocturne [i n repaus, f\r\ elemente inflamatorii la nivelul articula]iilor afectate. Debutul neurastenic se manifest\ prin astenie marcat\, la care se poate asocia insomnie nocturn\ cu somnolen]\ diurn\, dificultate n concentrarea aten]iei. Debutul eruptiv este frecvent la copii [i tineri [i const\ n apari]ia de elemente maculopapuloase ro[iatice dispuse mai ales la nivelul extremit\]ilor (bra]e, antebra]e, coapse, gambe). o Perioada de stare (icteric\) ncepe o dat\ cu instalarea icterului sclero-tegumentar, adic\ colorarea n galben a tegumentelor [i mucoaselor, apari]ia urinilor nchise la culoare [i a scaunelor decolorate, avnd o durat\ de 4-6 s\pt\mni, cu posibilitatea de a se prelungi uneori pn\ la 23 luni. Simptomatologia subiectiv\ (astenia, inapeten]a, cefaleea, disconfortul digestiv) se remite de obicei o dat\ cu instalarea icterului. o Perioada de declin este marcat\ de sc\derea intensit\]ii icterului, recolorarea scaunelor [i a urinii, precum [i de regresia sindromului de citoliz\ hepatic\ (sc\derea valorilor transaminazelor serice), care se produc mai lent dect n hepatita viral\ cu virus hepatitic A, de[i starea general\ a bolnavului este bun\. o Perioada de convalescen]\ este mai lung\, vindecarea anatomic\ a ficatului survine dup\ mai mult de 3 luni, cu risc de persisten]\ a infec]iei, rec\deri sau cronicizare. O form\ de boal\ frecvent ntlnit\ n infec]ia acut\ cu virus hepatitic B este cea anicteric\, n care nu apare colorarea galben\ a tegumentelor [i mucoaselor, iar simptomatologia general\ poate fi atenuat\ sau poate lipsi, afec]iunea trecnd neobservat\ de pacient. Riscul transmiterii infec]iei partenerului este crescut n aceast\ situa]ie, cnd persoana infectat\ nu cunoa[te prezen]a infec]iei. Forma fulminant\ de boal\ este cea mai sever\ form\ de evolu]ie a infec]iei acute cu HBV, fiind de obicei letal\. Semnele de gravitate sunt reprezentate de accentuarea sindromului dispeptic-dureros (v\rs\turi, dureri epigastrice, astenie) [i dup\ instalarea icterului, apari]ia febrei, accentuarea fenomenelor nervoase cu tremor al extremit\]ilor [i necoordonarea mi[c\rilor, apari]ia snger\rilor cu diverse localiz\ri [i evolu]ie c\tre com\ n 1-3 zile de la primele manifest\ri clinice. Recuperarea bolnavului este posibil\ numai n 20-60% din cazuri, n func]ie de precocitatea instituirii terapiei.
5. Diagnosticul afec]iunii se sprijin\ pe date epidemiologice, respectiv depistarea n antecedentele
recente ale pacientului a unei inocul\ri parenterale probabile (tratamente injectabile cu seringi refolosite, tratamente stomatologice cu instrumentar sterilizat incorect, tatuaje, folosirea obiectelor de toalet\ n comun), contact sexual neprotejat cu o persoan\ infectat\, iar n cazul copiilor depistarea prezen]ei HBV la mam\. Datele clinice au fost deja prezentate, cele mai sugestive fiind simptomele digestive [i icterul tegumentar. Datele de laborator biochimice nregistreaz\ valori crescute ale enzimelor de citoliz\ hepatic\, cre[teri ale biliubinei serice etc. Diagnosticul etiologic se stabile[te pe baza testelor serologice care eviden]iaz\ prezen]a n snge a anticorpilor anti-HBc de tip IgM, antigenului HBs [i antigenului HBe.
6. Evolu]ie [i prognostic
ntr-un procent mare de cazuri, prognosticul afec]iunii este bun, evolu]ia bolii fiind autolimitant\. n primele 6 luni organismul are posibilitatea de a se elibera de virus, persoana ncetnd de a mai fi contagioas\ [i prin anticorpii anti-HBV pe care i genereaz\ poate dobndi imunitate. Celulele hepatice afectate se regenereaz\, iar func]ia hepatic\ revine la normal. Forma fulminant\ de boal\ are un prognostic rezervat, cu letalitate de peste 3840%.
Evolu]ia c\tre cronicizare se nregistreaz\ n 2025% din cazurile de hepatit\ acut\ viral\ cu HBV, cnd nivelurile transaminazelor serice se men]in crescute dup\ 6 luni [i testele serologice arat\ prezen]a markerilor de replicare activ\ viral\ (care indic\ prezen]a [i multiplicarea virusului n organism); n aceast\ situa]ie persoana infectat\ r\mne contagioas\. La nou-n\scut infec]ia cronicizeaz\ n 90% din cazuri, sub vrsta de 1 an n 70-90% din cazuri, la copiii cu vrste cuprinse ntre 2 [i 3 ani n 40-70%, ntre 4 [i 6 ani n 10-40%, iar la copiii peste 7 ani n 6-10% din cazuri. Se estimeaz\ c\ 42% din cazurile de hepatit\ cronic\ B la adult au originea n copil\rie.
7. Tratamentul hepatitei acute virale cu HBV presupune internarea pacientului n spital cu

asigurarea condi]iilor de izolare, repaus [i diet\ corespunz\toare fazei evolutive, diminund astfel riscul unor evolu]ii nefavorabile. Poate fi necesar tratament simptomatic, iar n cazul formelor prelungite, colestatice sau a celor severe cu evolu]ie c\tre com\, tratament specific condus de medicul infec]ionist. Supravegherea bolnavului se face prin control clinico-biologic periodic pe o perioad\ de un an. Hepatita cronic\ cu HBV poate beneficia de tratament etiologic cu Lamivudin\.
8. Profilaxie
Prevenirea infec]iei se face prin m\suri fa]\ de sursa de infec]ie, c\ile de transmitere a bolii [i fa]\ de persoanele receptive. - M\surile fa]\ de sursa de infec]ie constau n depistarea precoce a cazurilor de boal\, izolarea acestora n spitalul de boli infec]ioase, investigarea partenerilor sexuali cu depistarea eventualului portaj de virus. n cazul partenerilor neinfecta]i se recomand\ vaccinarea acestora. Fo[tii bolnavi sunt dispensariza]i timp de un an pentru urm\rirea unei posibile evolu]ii c\tre cronicizare, deci posibilitatea de a r\mne contagios pe termen nelimitat. Se impune de asemenea screeningul gravidelor pentru infec]ia cu HBV n primul [i ultimul trimestru de sarcin\. - M\surile fa]\ de c\ile de transmitere a bolii sunt reprezentate de dezinfectarea continu\ a obiectelor bolnavului, respectarea tehnicilor de asepsie pentru orice manevr\ sngernd\, educa]ia sanitar\ privind riscurile transmiterii infec]iei. - M\surile fa]\ de persoanele receptive sunt: vaccinarea [i folosirea prezervativului n cazul contactelor sexuale cu risc. Imunizarea activ\ cu vaccin antivirus hepatitic B se face la nou-n\scut cu 3 doze de 0,5 ml administrate intramuscular la 0, 2 si 6 luni de via]\. La personalul medico-sanitar, studen]ii la medicin\, hemodializa]i, hemofilici, partenerii sexuali ai celor infecta]i cu virus hepatitic B se recomand\ 3 doze de 1 ml administrate intramuscular la 0, 1 si 6 luni. n cazul expunerii accidentale la virus (de exemplu n]epare cu ac infectat) [i la nou-n\scu]ii din mame cu antigen HBs pozitiv se recomand\ vaccinare de urgen]\ cu 3 doze la interval de 1 lun\, cu rapel la 1 an, n asociere cu imunoglobuline specifice anti-HBV. Durata protec]iei asigurat\ de vaccin este de 510 ani, revaccinarea fiind indicat\ dup\ 5 ani. n caz de accidente prin n]epare sau stropire cu snge se recomand\: favorizarea snger\rii, sp\larea abundent\ cu ap\, aplicarea de dezinfectant timp de 5 minute cu clorhexidin\ 0,05%, alcool etilic 70%, ap\ oxigenat\ 3%, glutaraldehid\ 2%. n Romnia, vaccinarea universal\ a nou-n\scutului mpotriva virusului hepatitic B se practic\ din octombrie 1995. De asemenea, exist\ un program de vaccinare a adolescen]ilor la vrsta de 14-15 ani. Aceast\ m\sur\ important\ de preven]ie se reflect\ n sc\derea inciden]ei [i morbidit\]ii prin hepatita B n anul 2002 comparativ cu 1995 de la 26,26% la 9,97%, respectiv de la 692,625%000 la 289%000. Infec]ia cu virusul hepatitic B este o problem\ de s\n\tate public\ n ntreaga lume. OMS a declarat prevenirea infec]iei cu virus hepatitic B o prioritate mondial\ [i nu local\ deoarece, datorit\ dinamicii demografice, nu mai sunt actuale frontierele epidemiologice cunoscute. Se estimeaz\ c\ n ntreaga lume aproximativ 400 milioane de oameni sunt purt\tori cronici de virus hepatitic B. Riscul infec]iei acute virale hepatitice B de a progresa spre hepatit\ cronic\ este de 10 ori mai mare dect cel pentru cancer pulmonar la fum\torii cronici.
Hepatita cu virus C
1. Defini]ie. Afec]iune acut\ hepatic\ de cauz\ infec]ioas\ produs\ de virusul hepatitic C (HCV), cu
r\spndire universal\ [i evolu]ie manifest\ clinic rar\, cele mai multe infec]ii fiind inaparente (90%), cu tendin]\ crescut\ de evolu]ie spre cronicizare sau cancer hepatic.
2. Agentul etiologic. Virusul hepatitic C, ce face parte din familia Flaviviridae 3. C\i de transmitere
Aproximativ 170.000.000 de persoane din lume, din care 4.000.000 n SUA, sunt infectate cu virusul hepatitic C. Sursa de infec]ie este reprezentat\ de bolnavi cu form\ clinic\ manifest\ de hepatit\ acut\ sau infecta]ii inaparent, contagio[i ncepnd cu 1-2 s\pt\mni de la infec]ie pn\ la aproximativ 12 s\pt\mni sau nelimitat la infecta]ii cronic, dar [i de purt\torii asimptomatici de virus.
Categoriile cu risc de infec]ie sunt: consumatorii de droguri intravenoase, politransfuza]ii, hemofilicii, hemodializa]ii, infecta]ii cu HIV. Virusul se transmite primar prin snge sau produse de snge. Majoritatea persoanelor infectate cronic au primit transfuzii de snge nainte de 1990 (cnd s-a instituit screeningul pentru determinarea virusului hepatitic C la donatorii de snge) sau au utilizat n comun seringi pentru injectarea drogurilor intravenoase. Manevre nemedicale posibil implicate n transmiterea virusului sunt: tatuajele, body piercing, folosirea n comun a lamelor de ras, truselor de manichiur\, a periu]ei de din]i. Transmiterea pe cale sexual\ n cadrul cuplurilor monogame este rar\, dar infec]ia cu virus hepatitic C este comun\ la indivizii cu via]\ sexual\ promiscu\. Transmiterea vertical\ de la mam\ la f\t este de asemenea sc\zut\, dar posibil\ (sub 10%). Transmiterea postnatal\, prin lapte matern se face numai prin intermediul sngelui ce poate contamina laptele n timpul suptului, de obicei cnd exist\ o patologie mamar\ asociat\ (fisuri, snger\ri). O alt\ modalitate de transmitere a virusului este cea produs\ prin coabitare, intrafamilial sau n colectivit\]i nchise, prin inocul\ri oculte. Virusul hepatitic C poate supravie]ui n afara organismului pe suprafe]ele contaminate cu snge infectat, la temperatura camerei, cel pu]in 16 ore, dar nu mai mult de 4 zile.
Perioada de incuba]ie a bolii (perioada cuprins\ ntre momentul infectant [i apari]ia primelor semne de boal\) este de circa 6-12 s\pt\mni, uneori [i mai lung\, pn\ la 6-9 luni. Hepatita acut\ cu HCV este cel mai des asimptomatic\ sau clinic atenuat\, putnd sc\pa diagnosticului n absen]a probelor de laborator (n 90% din cazuri). Bolnavii cu simptomatologie minor\ pot prezenta numai astenie marcat\, f\r\ acuze digestive asociate. Formele icterice, cu colorarea n galben a tegumentelor [i mucoaselor, sunt rare. Pot ap\rea [i forme severe, fulminante, cu insuficien]\ hepatic\ major\ [i moarte (1:1000 cazuri). Caracteristic hepatitei acute cu HCV este tendin]a evolutiv\ c\tre persistenta infec]iei [i cronicizare n peste 50% din cazuri. Evolu]ia infec]iei cronice cu HCV poate fi relativ benign\ sau poate merge c\tre ciroz\ sau cancer hepatic. Consumul de alcool este un factor de prognostic nefavorabil al bolii. Studii efectuate au ar\tat c\ din 100 de persoane infectate HCV, 75-80 pot dezvolta infec]ii pe termen lung, 70 de persoane dezvolt\ afec]iune cronic\ hepatic\, 10-20 evolueaz\ c\tre ciroz\ ntro perioad\ de 20-30 de ani, [i 1-5 persoane mor datorit\ consecin]elor pe termen lung ale infec]iei (cancer hepatic sau ciroz\).
5. Diagnostic
Diagnosticul afec]iunii se stabile[te pe baza datelor epidemiologice, respectiv depistarea n istoricul pacientului a unei posibile manevre de inoculare parenteral\ (transfuzii de snge, administrarea de droguri intravenoase), a datelor clinice [i de laborator. n cazul hepatitei acute cu HCV datele clinice pot fi extrem de s\race, de multe ori pacientul acuznd o simpl\ astenie, [i pot trece neobservate. Datele de laborator nregistreaz\ valori crescute ale enzimelor de citoliz\ hepatic\ (TGP), eventual cre[teri ale bilirubinei serice. Diagnosticul etiologic se stabile[te pe baza testelor care depisteaz\ prezen]a virusului n circula]ie (ARN-HCV), posibil de identificat nc\ din perioada de incuba]ie a bolii, la 1-2 s\pt\mni dup\ momentul infectant. Diagnosticul serologic, care permite identificarea anticorpilor anti-HCV, este posibil de multe ori cu o ntrziere de 3 luni de la boala acut\ (deoarece organismul nu dezvolt\ anticorpi la un nivel suficient de ridicat pentru a pozitiva testele), dar nu poate diferen]ia infec]ia acut\ de cea cronic\. Vindecarea bolii este nso]it\ de sc\derea pn\ la dispari]ia anticorpilor dup\ c]iva ani. Persisten]a anticorpilor antivirus hepatitic C timp ndelungat, mpreun\ cu decelarea ARN viral n snge, arat\ evolu]ia cronic\ a afec]iunii hepatice, cu posibil\ evolu]ie c\tre ciroz\ sau cancer hepatic.
6. Tratament
Tratamentul hepatitei acute virale HCV presupune internarea pacientului n spital cu asigurarea condi]iilor de izolare, repaus [i diet\ corespunz\toare, tratament simptomatic, iar n cazurile severe tratament specific condus de medicul infec]ionist. De asemenea, este necesar\ evaluarea periodic\ ulterioar\ pentru surprinderea unei posibile evolu]ii c\tre cronicizare. Se ncearc\ tratament etiologic cu interferon [i Ribavirin\.
7. Profilaxie
Prevenirea infec]iei se face prin depistarea cazurilor de boal\ cu izolarea lor obligatorie n spital, respectarea tehnicilor aseptice la orice manevr\ sngernd\, screeningul donatorilor de snge, utilizarea ra]ionala a transfuziilor, folosirea prezervativului n situa]iile de contact sexual cu risc. n prezent nu exist\ un vaccin eficient pentru aceast\ infec]ie.
Capitolul al VI-lea. Infec]ii cu transmitere sexual\ (II) 65
Capitolul al VI-lea
INFEC}II CU TRANSMITERE SEXUAL| (II)

Monica DAN
4. INFEC}II GENITALE CAUZATE DE FUNGI

Candidoza
Agentul infec]ios
Ciuperc\/fung ce poate tr\i n tubul digestiv, pe piele [i mucoase, inclusiv cele ale aparatului reproduc\tor. Cel mai frecvent ntlnit\ varietate este Candida albicans.
C\ile de transmitere
Prin contact cu fluide corporale infectate, n condi]iile existen]ei unei por]i de intrare ran\, inflama]ie. Foarte rar, se transmite prin contact sexual f\r\ prezervativ. nmul]irea fungilor [i producerea bolii este favorizat\ la nou-n\scu]i (n gur\), la persoanele care au sistemul imunitar deprimat (persoane n vrst\, gravide), persoane care au diabet.
Semne [i simptome
Depozite albicioase pe mucoase (bucal\, anal\), ce pot fi ndep\rtate [i arat\ o baz\ sngernd\. Pielea colonizat\ de Candida albicans are un aspect de macerat. Pe mucoasele aparatului reproduc\tor este posibil ca infec]ia s\ se manifeste prin prezen]a unor leziuni care pot fi deosebite cu dificultate de leziunile cauzate de herpes sau de condiloamele acuminate. La femei, candidoza genital\ se poate manifesta prin scurgeri [i depozite de culoare alb\, mnc\rimi, sensibilitate.
Complica]ii
Diseminarea sanguin\ a Candida albicans (dar mai cu seam\ a celorlalte tipuri de Candida) poate cauza meningit\ [i alte complica]ii foarte periculoase.
Testare [i diagnostic
Examinare direct\ la microscop a secre]iilor genitale/uretrale, ori recoltate de pe alte mucoase infectate (rect, mucoasa bucal\). Cultura este o metoda mai sensibil\, dar mai dificil de efectuat.
Tratament
Tratamentul se prescrie doar persoanelor care au semne/simptome de candidoz\, ntruct cel mai adesea Candida albicans nu se transmite pe cale sexual\.
Num\rul persoanelor infectate

75% dintre femei au/au avut cel pu]in un episod de candidoz\ genitala n decursul vie]ii.
5. PARAZITOZE CU LOCALIZARE GENITAL|

Ria-Scabia
Agentul etiologic
Un parazit macroscopic: Sarcoptes scabiae. Femelele parazitului (0,30,4 mm) sap\ [an]uri n piele [i depun 2-3 ou\ pe zi, cauznd o reac]ie de hipersensibilitate. Nu rezist\ mai mult de o zi f\r\ gazd\ uman\, sursa de hran\.
C\ile de transmitere
Contact sexual f\r\ prezervativ. Contact intim ntre persoane. Pu]in probabil, prin utilizarea n comun a lenjeriei. Lipsa de igien\ favorizeaz\ nmul]irea [i transmiterea de la o persoan\ la alta.
Semne [i simptome
Incuba]ia: 4-6 s\pt\mni. Semne: [an]urile acariane, r\ni produse de sc\rpinare Simptomul caracteristic - mnc\rimea foarte intens\ apare dup\ aceasta perioad\, dup\ o reinfestare cauzat\ de nimfele parazitului, care se dezvolt\ ntr-un [an] numit [an] acarian, s\pat de femel\. Nimfele l p\r\sesc, devenind acarieni adul]i. Ele produc un efect de hipersensibilizare, cauzat de prezen]a ou\lor [i a fecalelor n piele. Mnc\rimea se intensific\ noaptea [i dup\ b\i/du[uri fierbin]i.
Complica]ii
Suprainfectarea r\nilor. Infestarea cu mii/milioane de indivizi, n anumite situa]ii (deficit imunitar, afec]iuni psihiatrice [i neurologice care mpiedic\ sc\rpinatul, ce are, natural, efectul de a distruge acarienii).
Examinarea la microscop a probelor recoltate din/de pe zonele pielii pe care se afl\ [an]uri acariene, r\ni produse de sc\rpinare etc.
Tratament
Obiectivul tratamentului este distrugerea parazi]ilor de pe pielea persoanelor infestate [i a contac]ilor poten]iali. Se utilizeaz\ unguente/solu]ii antiparazitare, la recomandarea medicului dermato-venerolog. Se aplic\ de la gt n jos, la copii [i pe cap. Lenjeria se dezinfecteaz\ n solu]ie de clor [i se fierbe. Articolele care nu se pot sp\la se aerisesc timp de 5 zile.
Num\rul persoanelor infestate

300 de milioane de persoane anual se infesteaz\ cu parazitul care cauzeaz\ ria.
Prevenirea infest\rii
Rela]iile sexuale monogame (fidelitatea autentic\) de lung\ durat\. Evitarea mprumut\rii articolelor de mbr\c\minte. Aten]ie! Utilizarea prezervativelor nu protejeaz\ mpotriva infest\rii cu parazitul scabiei (riei).
P\duchii La]i
Cauza infest\rii: parazitul Ptirius pubis, p\duchele lat pubian, care se localizeaz\ n p\rul pubian.
Rareori, este posibil ca acesta s\ se localizeze [i n sprncene. P\duchii exist\ n trei forme: Ou\, nimfe [i adul]i. Ou\le sunt alb-galbene [i sunt foarte mici, se v\d cu mare dificultate, fiind lipite de firele de p\r. Adul]ii au o dimensiune de c]iva milimetri [i sunt de culoare alb-gri. Au [ase perechi de picioare, iar prima pereche este mult mai dezvoltat\ dect restul, sem\nnd cu un crab.
C\i de transmitere
Prin contact sexual. Foarte rar, se transmite prin utilizarea unor obiecte de lenjerie, de lenjerie intim\. O persoan\ nu se poate infesta de la capacul toaletei. Prezen]a p\duchilor pubieni la copii este semn de activitate sexual\ ori abuz sexual. Animalele nu pot transmite p\duchi pubieni.
Semne [i simptome
Mnc\rime n zona infestat\. Prezen]a ou\lor [i/sau a nimfelor [i adul]ilor de p\duche. Eventual, infectarea r\nilor cauzate de sc\rpinat.
Capitolul al VI-lea. Infec]ii cu transmitere sexual\ (II)
67
Diagnostic
Se examineaz\ zona infestat\. Adul]ii [i nimfele pot fi dificil de g\sit, ntruct se deplaseaz\ foarte rapid [i nu sunt, n general, n num\r mare, de aceea, cel mai adesea, se pot g\si ou\le.
Tratament
Se utilizeaz\ [ampon mpotriva p\duchilor sau, dac\ acesta nu este eficient, medicul de boli dermato-venerice poate recomanda un produs care poate distruge p\duchii. {amponul sau solu]ia/unguentul antiparazitar se aplic\ pe p\rul infestat, dup\ ce zona a fost mai nti sp\lat\ cu s\pun [i uscat\ cu un prosop uscat. Produsul se las\ s\-[i fac\ efectul timp de 5-10 minute [i apoi se spal\ din nou, cl\tindu-se cu mult\ ap\. Se usuc\ cu un prosop uscat. Se mbrac\ apoi un obiect de lenjerie intim\ curat (odat\ descoperit\ infestarea, ar fi bine ca toat\ lenjeria intim\ s\ fie sp\lat\ la ma[in\, cu ap\ fierbinte [i utilizndu-se un program de cel pu]in 20 de minute.
Metode de prevenire
Rela]iile sexuale monogame (fidelitatea autentic\) de lung\ durat\, cu un partener care nu este infestat. Este important ca fiecare persoan\ infestat\ cu p\duchi s\ anun]e partenerul/partenerii pentru ca acesta sa se trateze. Evitarea mprumut\rii articolelor de mbr\c\minte. Aten]ie! Utilizarea prezervativelor nu protejeaz\ mpotriva infest\rii cu p\duchi.
68
Capitolul al VII-lea
ASPECTE PSIHOSOCIALE ALE INFEC}IEI CU HIV

Liana Velica
Reac]ia societ\]ii fa]\ de infec]ia cu HIV poate fi privit\ ca o oscilare ntre suport fa]\ de persoanele infectate cu HIV [i respingere a acestora. Institu]iile publice, organiza]iile nonguvernamentale si comunit\]ile ncearc\ s\ dezvolte mecanisme eficiente pentru educarea popula]iei (pentru prevenirea HIV [i pentru acceptarea persoanelor infectate), dar unele dintre ele nc\ mai au reac]ii de respingere [i discriminare fa]\ de cei infecta]i. Sistemul de protec]ie social\, nc\ n dezvoltare n Romnia, asigur\ tratament medical, aloca]ii, pensii, suplimente nutri]ionale. Exist\ ns\ situa]ii n care nu reu[esc s\ p\streze confiden]ialitatea sau s\ trateze cu respect beneficiarii. ONG asigur\ servicii sociale educa]ie, ndrumare, consiliere, interven]ii de criz\. Unele comunit\]i pot asigura suport [i ngrijire. S-au dezvoltat institu]ii [i programe care ap\r\ drepturile cet\]enilor, inclusiv ale persoanelor infectate cu HIV Consiliul pentru Combaterea Discrimin\rii, Avocatul Poporului. Pentru persoanele infectate cu HIV [i pentru cei apropia]i lor (familii, ap\r]in\tori, persoane care i ngrijesc) poate fi foarte dificil s\ lupte [i cu boala [i cu reac]ia societ\]ii. Lupta cu boala poate fi la rndul ei privit\ ca o ncercare de a accepta [i a face fa]\ simptomelor fizice, dar [i ca ncercare de a face fa]\ psihic pierderii s\n\t\]ii [i uneori a statusului social. Printre aspectele psihosociale la nivel individual se num\r\ cele fa]\ de boala cronic\ (limitarea posibilit\]ilor fizice, limitarea atribu]iilor profesionale [i familiale, supraprotec]ie sau respingere din partea familiei, dorin]a de a cunoa[te ct mai multe despre boal\) [i unele aspecte caracteristice infec]iei cu HIV (pierderea prietenilor, respingere din partea serviciilor sociale [i medicale, afectarea ntregii familii, agravarea problemelor deja existente consum de droguri etc). Sunt frecvente situa]iile cnd persoanele infectate cu HIV pot intra n criz\: la aflarea diagnosticului, prima internare n spital, nceperea tratamentului antiretroviral, declan[area SIDA, pierderea unui prieten infectat cu HIV. Reac]iile la aceste pierderi pot fi (nu ntotdeauna n aceast\ ordine): [oc, negare, furie, interiorizare, transformare, acceptare. n toate aceste situa]ii persoanele infectate cu HIV au nevoie de sprijin, de oameni cu care s\ vorbeasc\ [i care s\ i n]eleag\ [i s\ i accepte.
Capitolul al VII-lea. Aspecte psihosociale ale infec]iei cu HIV
{ocul
Impactul afl\rii diagnosticului poate fi foarte puternic, uneori subminnd toate capacit\]ile de ap\rare ale persoanei, care se simte dep\[it\ de implicatiile anun]ului. Au fost evocate sentimente de stupoare, de pierdere a senza]iilor legate de mediul exterior, senza]ii de negru `n fa]a ochilor, de mole[eal\.
Negarea
O al]\ reactie posibil\ este aceea de negare. Cineva a f\cut o gre[eal\; nu cred; nu este posibil, nu se pote ca eu s\ m\ fi infectat. Este posibil ca aceast\ reac]ie s\ conduc\ la o atitudine perpetu\. Negarea este o modalitate de ap\rare fa]\ de o realitate care este prea dificil de acceptat.
Furia
Reac]ie de ap\rare mai elaborat\, furia este o dovad\ a nceputului procesului de integrare. Ea se poate traduce prin reac]ii verbale care exprim\ sentimente negative ndreptate mpotriva apropia]ilor, partenerului/fo[tilor parteneri (dac\ i g\sesc pe cel care mi-a facut asta!), mpotriva medicilor [i consilierilor, mpotriva societ\]ii care nu face destule eforturi de prevenire [i chiar mpotriva persoanei n cauz\ (e vina mea, asta merit.
Interiorizarea/izolarea
Este o etap\ care poate trece neobservat\ de anturaj; persoana are tendin]a de a se concentra asupra ei ns\[i, de a evita ie[irea n societate, ntlnirile cu prietenii; persoana poate s\ nu mai r\spund\ apelurilor telefonice, s\ nu mai m\nnce I[i poate pierde dorin]a de a tr\i, se poate sim]i inutil\, lipsit\ de dorin]e [i de viitor. Anturajul este important n aceast\ etap\, reac]iile [i atitudinile apropia]ilor putnd s\ arate celui in cauz\ c\ via]a lui conteaz\, c\ este iubit.
Transformarea/tranzac]ia
Persoana ncepe s\ fac\ planuri pentru viitor, s\ ia decizii, s\ ncerce s\ [i asume schimb\ri comportamentale: voi duce o via]\ mai s\n\toasa, am s\ m\ las de fumat, am s fac sport, am s\ fiu mai activ, o s\ m\ implic mai mult; este momentul n care pot interveni o atitudine [i un comportament militantist, de implicare in activit\]i pentru prevenirea bolii, de suport [i consiliere pentru alte persoane aflate n aceea[i situa]ie.
Integrarea/acceptarea
Persoana accept\ noua situa]ie, noile condi]ii de existenta reinveste[te n sine, [i reformuleaz\ istoria [i viitorul. Adesea, aceast\ acceptare este nso]it\ de o urgen]\ de a tr\i, de dorin]a de a profita de orice oportunitate de a ad\uga vie]ii o experien]\, o realizare dorit\, de da un sens nou vie]ii; unii doresc s\ c\l\toreasc\, al]ii s\ construiasc\ o cas\, s\ scrie o carte, s\ m\rturiseasc\ despre experien]a proprie
69
Rolul educatorilor, asisten]ilor sociali, medicilor, precum [i cel al Confiden]ialitatea prietenilor [i rudelor este de a fi al\turi de persoanele infectate [i Persoanele infectate cu HIV au de a ncerca s\ le sprijine pentru a face fa]\ stresului determinat dreptul s\ aleag\ cui spun sau nu de aceste evenimente. Un alt rol esential este acela de a asigura spun diagnosticul (cu excep]ia trimiteri c\tre servicii specializate att medicale, ct [i sociale. partenerilor sexuali [i a Indiferent care este originea rela]iilor privilegiate, de apropiere medicilor). P\strarea secretului fa]\ de o persoan\ infectat\ cu HIV, apropia]ii (prieteni, familie) are avantaje (p\strarea statusului constituie o re]ea social\, de suport afectiv, emo]ional. Uneori social [i a prietenilor), dar [i chiar anun]ul seropozitivit\]ii poate crea leg\turi privilegiate. dezavantaje (sentimentul c\ Printre responsabilit\]ile apropia]ilor se num\r\: ascund ceva important pentru ei, izolare). {i n acest domeniu, ca Asigurarea unei ngrijiri familiale [i sociale respectnd autonon multe altele, persoanele mia persoanei infectate, dar ramnnd ntotdeauna de veghe infectate cu HIV trebuie s\ poat\ la nevoile acesteia, f\r\ gesturi de complezen]\ [i f\r\ ca lua decizii informate, n sentimentul de compasiune s\ se transforme vizibil n mil\. cuno[tin]\ de cauz\. Informarea [i formarea continue, pentru a [ti cum pot ajuta mai bine. P\strarea confiden]ialitatii (foarte important\!). Apropia]ii trebuie s\ se ab]in\ s\ mp\rt\[easc\ altora faptul c\ ajut\/ngrijesc o persoan\ infectat\ cu HIV, chiar dac\ uneori simt nevoia s\ discute despre sentimentele pe care le au, despre ngrijorare [i durere. Tabelul 15 . Presta]ii sociale asigurate de institu]iile publice
Presta]ii sociale copil Aloca]ie dubl\ Facilit\]i Unde Unele informa]ii suplimentare
Prim\rieDGASPC Prim\rieDGASPC
E necesar un certificat de handicap, certificat de na[tere.
E necesar un certificat de handicap. Constau n gratuitate pentru transport n comun [i CFR (limitat), scutiri abonament telefon fix. Implic\ ancheta social\. Se ob]ine pe baza unui certificat de handicap grav. Valoare: salariul minim pe economie. Se poate opta pentru angajarea unui nso]itor (cu carte de munc\) sau primirea banilor de c\tre familie. Implica anchet\ social\. Se ob]ine pe baza unui certificat de handicap, alte acte.
Salariu sau indemniza]i e pentru nso]itor Indemniza]ie pentru supliment nutri]ional Aloca]ie hran\
Prim\rieDGASPC
Prim\rieDGASPC
Direc]ia de Munc\
E necesar certificatul medical cu timbru. Valoare aprox. 9 lei (90.000 lei vechi) /zi (aloca]ia de hran\ din spital) Nu implic\ o anchet\ social\. Se ob]ine dac\ persoana are vechime n munc\ n func]ie de vechime [i salariu. n cazul gradului 1 se includ n pensie [i bani pentru un nso]itor. Se ob]ine pe baza certificatului de handicap, dac\ nu are alte venituri. Valoare din salariul minim; Implic\ o anchet\ social\. Se ob]ine pe baza unui certificat de handicap grav (SIDA, existen]a altor boli). Se poate opta pentru angajarea unui nso]itor sau pentru primirea banilor pentru nso]itor de c\tre persoana cu handicap. Implic\ o anchet\ social\.
adult
Pensie
Oficiul de pensii
Ajutor special
Prim\rieDGASPC
Asistent personal (salaru sau indemniza]ie)
Prim\rieDGASPC
70
Presta]ii sociale adult Facilit\]i
Unde
Unele informa]ii suplimentare
Prim\rieDGASPC
E necesar un certificat de handicap . Constau n gratuitate pentru transport n comun [i CFR (limitat), scutiri abonament telefon fix Implic\ ancheta social\ Este necesar certificat medical cu timbru fiscal, CI . Valoare de aproximativ 9 lei (90.000 lei/zi) (aloca]ia de hran\ din spital)
Aloca]ie hran\
Direc]ia de Munc\
Exist\ o propunere legislativ\ care nlocuie[te facilit\]ile cu sume de bani asigurate pentru persoanele cu handicap. Tabelul 16. Servicii sociale asigurate de ONG
Tip serviciu Descriere
Consiliere psihosocial\ Grup de suport
Sprijin n analizarea problemelor [i alegerea celor mai bune solu]ii pentru rezolvarea lor. Include informare [i educare. Intlniri periodice ale persoanelor infectate n scopul sus]inerii reciproce Disponibil doar pentru adul]i. Centru n care se poate petrece timpul liber Disponibil doar pentru copii. Excursii, serb\ri, vizite. Disponibil doar pentru copii. Pachete cu alimente sau produse igienice (disponibile doar n unele ora[e).
Centru de zi
Activit\]i recreative Sprijin material Informare prin telefon Trimiteri c\tre alte servicii Locuin]\
SIDA Helpline - Informare n func]ie de nevoile apelantului. Serviciul este anonim [i gratuit (n re]eaua de telefonie fix\). Informare [i ndrumare c\tre servicii n func]ie de nevoile beneficiarului.
Ad\posturi temporare sau de lung\ durat\. Sunt disponibile doar pentru copii.
Toate serviciile [i presta]iile descrise se asigur\ la cererea persoanei n cauz\ sau a apar]in\torului, dac\ se ntrunesc criteriile prev\zute de legi [i de regulamentele de func]ionare.
Advocacy ~nt\rire Umor Interven]ie de criz\
Abilit\]i [i metode necesare:
Informare Ascultare Consiliere Acceptare Respect R\bdare Empatie Trimiteri ~nso]ire
71
Tabelul 17. Servicii medicale

Tip serviciu Descriere
Diagnostic
Centre de testare, Direc]iile de S\n\tate Public\, alte laboratoare. Testul este gratuit doar pentru femeile ns\rcinate, pentru persoanele din grupuri vulnerabile, sau pentru cei care au o trimitere medical\. Pre]urile variaz\ ntre 12 50 lei. n Bucure[ti se poate efectua test anonim [i gratuit (f\r\ acte [i f\r\ a se elibera buletin de analiz\). Spitalele de boli infec]ioase
Evaluare medical\ Tratament antiretroviral Evaluare [i ngrijiri de sus]inere Tratament pentru alte boli
Spitalele de boli infec]ioase Tratamentul este gratuit. Medicul de familie Asigura inclusiv re]ete compensate sau gratuite pentru alte afec]iuni dect HIV sau trimiteri c\tre spitale Orice spital de specialitate n func]ie de afec]iune
STUDIU DE CAZ
Aflase de curnd c\ este bolnav\ [i nc\ nu n]elegea de ce, ce nseamn\, ce poate face. Asta pentru c\ era o tn\r\ de 25 de ani, cu un serviciu bun, cu un grup de prieteni care nu aveau comportamente anormale. Nu cunoscuse niciodat\ un consumator de droguri sau un homosexual. Nu f\cuse opera]ii, nu avusese dect cteva rela]ii intime. Rela]iile sexuale nu constituiau o preocupare [i chiar i era ru[ine s\ discute despre ele. Probabil pentru c\ avea o educa]ie conservatoare. Pentru ea, serviciul era cel mai important. Muncea peste 10 ore pe zi [i i pl\cea ceea ce f\cea. Era apreciat\ [i voia s\ reu[easc\ profesional. La o vizit\ obi[nuit\ la medic s-a plns de oboseal\ [i probleme dermatologice. Medicul, care o cuno[tea din copil\rie, a ntrebat-o [i despre via]a ei sexual\. A fost surprins\ [i stingherit\ de ntrebare, dar i-a r\spuns sincer, f\r\ temeri [i f\r\ s\ se ntrebe care este motivul. Avusese doar 5 rela]ii, toate cu b\rba]i din mediul ei, oameni serio[i. A acceptat s\ fac\ un test HIV f\r\ s\ se gndeasc\ c\ ar putea fi infectat\. A considerat c\ este o analiz\ de rutin\. Rezultatul pozitiv al testului a [ocat-o. Nu putea s\ n]eleag\ de ce ea. Tot ce [tia despre SIDA era c\ este o boal\ mortal\. A plecat acas\, unde era [i sora ei din provincie, venit\ n vizit\. Pentru c\ la masa de sear\ era ab\tut\ [i palid\, sora ei a ntrebat-o insistent ce are. A spus c\ este anemic\, nu are poft\ de mncare. Ciudat, pentru c\ ei, de obicei, i pl\cea s\ m\nnce [i n acea seara aveau pizza. Dar chiar nu putea mnca [i nici nu putea participa la discu]ie. A doua zi s-a dus la serviciu, ns\ a plecat devreme, pentru c\ nu se putea concentra [i pentru c\ i se p\rea lipsit de importan]a ceea ce f\cea acolo. [i amintea mereu discu]ia cu medicul. Dup\ ce i-a spus c\ este bolnav\, i-a cerut s\ se gndeasc\ la parteneri [i s\ i anun]e [i pe ei. Asta a nfuriat-o. Mai nti pentru c\ era foarte greu pentru ea s\ i anun]e. Apoi pentru c\ i se p\rea c\ nu trebuia discutat despre asta atunci, cnd ea tocmai aflase. A lini[tit-o gndul c\ a[a poate opri transmiterea la alte femei. Nici m\car nu a ntrebat ct mai are de tr\it. i era team\ de r\spuns. [i aminte[te vag c\ medicul i-a spus c\ trebuie s\ mai fac\ analize [i s\ nceap\ un tratament, dar nu a ascultat atent\, pentru c\ atunci se gndea de unde putuse s\ se infecteze [i cnd. Timp de 3 luni dup\ aflarea diagnosticului nu a f\cut nimic [i-a luat concedii, a stat nchis\ n cas\ [i a suferit. Nu a discutat cu nimeni despre boal\. Nici m\car cu ea ns\[i. De fapt nu suport\ s\ aud\ cuvntul SIDA. A sl\bit enorm, ceea ce i-a convins pe fra]i [i p\rin]i c\ este ntr-adev\r anemic\. Nu s-a mai ntlnit nici cu prietenii, nu mai r\spundea la telefon. ntr-o sear\ a sunat-o o prieten\ veche care i-a spus c\ urmeaz\ s\ se c\s\toreasc\. Involuntar, a ntrebat-o dac\ ea [i viitorul so] au f\cut un test pentru HIV. Dup\ discu]ia cu prietena a nceput s\ se gndeasc\ la fo[tii parteneri. Dac\ ei se vor c\s\tori [i vor transmite virusul so]iei [i chiar unui copil? n ziua urm\toare a mers la medic [i mpreun\ au f\cut scrisori pentru fo[tii parteneri. Le spuneau c\ este posibil s\ fi fost expu[i riscului de infectare cu HIV.
Aceasta a fost ie[irea din starea de [oc [i neputin]\. Tn\ra a nceput s\ caute sprijin pentru a putea tr\i cu virusul. S-a dus la spital [i a nceput tratamentul, a nceput s\ caute informa]ii despre boal\. Mai nti a aflat c\ n ]ar\ sunt 12 000 de oameni care au virusul. {i c\ sunt doar cei care au f\cut testul. Mai nti s-a gndit c\ ea este unul din ei, un num\r, apoi s-a ntrebat cum rezist\ ace[ti oameni, cum merg mai departe, mai ales copiii [i adolescen]ii, care sunt cei mai mul]i. {i-a dat seama c\ oamenii care cred c\ sunt s\n\to[i i eticheteaz\ [i i resping pe cei despre care [tiu c\ sunt bolnavi. Inclusiv fratele ei spune, ca urmare a unei emisiuni la televizor, c\ nu [i-ar duce copilul la o [coal\ unde este un copil cu SIDA. Se consider\ norocoas\ pentru c\ nu le-a spus colegilor de serviciu. Dar erau [i dezavantaje c\ nu avea cu cine s\ vorbeasc\ deschis despre boal\ [i despre ce sim]ea ea. A hot\rt s\ le spun\ celor din familie, pentru a nu mai sim]i c\ ascunde un lucru care o define[te ntr-o mare m\sur\. La masa de Cr\ciun, le spune celor din familie [i le urm\re[te atent reac]iile ca [i cum f\cea un studiu, ca [i cum s-ar fi aflat n exterior [i nu ar fi fost vorba despre ea. A fost un moment lung de t\cere. Mama ei a nceput s\ plng\, tat\l [i-a aprins o ]igar\. Nu au ntrebat-o cum s-a mboln\vit. Au ntrebat-o doar ce va face n continuare. Le-a spus c\ vrea s\ tr\iasc\, ct mai normal posibil. Au p\rut uimi]i. {i ei credeau c\ dac\ ai SIDA urmeaz\ s\ mori. Le-a explicat c\ are doar infec]ie cu HIV, c\ nu se [tie cnd se va declan[a SIDA [i c\ a nceput tratamentul. Fratele ei a ntrebat-o agresiv dac\ este posibil s\ fi luat [i ei, familia. Au urmat explica]ii despre cum se transmite. Fratele ei a fost direct: nu mai e[ti binevenit\ la noi n cas\. De fapt nu l interesa cum se transmite. Apoi a plecat, mpreun\ cu so]ia [i copiii. P\rin]ii [i sora au luat-o n bra]e [i i-au spus c\ sunt al\turi de ea. Acesta a fost un alt pas decisiv pentru ea. ncercnd s\ [i conving\ familia c\ va fi bine, de fapt s-a convins pe ea ns\[i. Acum avea putearea de a merge mai departe. A nceput s\ [i fac\ planuri. S-a hot\rt s\ se ntoarc\ la serviciu [i s\ caute oameni care sunt bolnavi. n seara aceea se gndea c\ povestea ei ar putea fi a oric\rui alt om a vecinei de vizavi, a vedetei TV, a copilului str\zii. C\ SIDA nu alege, c\ to]i s-ar putea infecta, dac\ nu se gndesc la protec]ie. {i e clar c\ oamenii nu [i pun astfel de probleme. Par pu]in importante, a[a cum p\reau [i pentru ea pn\ de curnd. Peste cteva zile s-a dus la spital [i a ntrebat dac\ exist\ un loc unde poate ntlni oameni n aceea[i situa]ie. Au trimis-o la o asocia]ie care avea servicii sociale dar [i un grup de suport pentru adul]i. A durat aproape 2 luni pn\ a reu[it s\ ajung\ acolo. Amna momentul. nainte de a merge la prima ntlnire ncepuse s\ regrete decizia. Se gndea c\ acolo vor fi oameni tri[ti, foarte bolnavi, care au s-o demotiveze. C\ singurul lucru pe care l au n comun este boala. Poate [i c\utarea unui partener care s\ fie n aceea[i situa]ie. De[i este greu s\ g\se[ti partenerul potrivit [i f\r\ s\ fii bolnav, dar a[a ! Ca s\ nu discut\m despre diferitele stadii ale bolii, despre faptul c\ unul ar putea fi mai bolnav sau s\ nu fi acceptat boala. Grupul era format din 8 oameni, 5 femei [i 2 b\rba]i. Mai era [i moderatorul grupului, o tn\ra politicoasa [i atent\. n mod ciudat, oamenii din grup nu erau nici prostituate, nici consumatori de droguri. Erau oameni obi[nui]i. ns\ p\reau puternic afecta]i de boal\. Erau speria]i. Unul dintre ei vorbea foarte mult, povestea experien]a lui cu boala. Aflase de boal\ de 10 ani, era c\s\torit [i so]ia lui era s\n\toas\. Felul n care vorbea ]i transmitea o stare de agita]ie. Cel\lalt b\rbat era foarte lini[tit. Vorbea doar dac\ i era adresat\ direct o ntrebare. P\rea s\ asculte discu]iile foarte atent. Femeile p\reau s\ aib\ toate probleme cu so]ii, cu pensia, cu boala. Se gndea c\ acei oameni sunt foarte diferi]i, au n comun doar boala [i ncercarea de a-i face fa]\. La prima ntlnire [i-au spus to]i povestea de cnd [tiu de boal\, cum au aflat, ce au sim]it atunci. Tn\ra nu a putut spune prea multe despre ea. De[i o regul\ de baz\ n grup era p\strarea secretului asupra discu]iilor, i era greu s\ [i deschid\ sufletul fa]\ de necunoscu]i. Mai ales c\ p\reau s\ aib\ probleme mai mari dect ea. La ntlnirea urm\toare au discutat despre ce i doare cel mai tare pentru to]i era foarte dureroas\ respingerea de la cei din jur. Povestirile erau nfior\toare: medicul ginecolog care a dat afar\ din cabinet o pacient\, copilul care a fost dat afar\ din [coal\, fratele care nu te mai prime[te n cas\, so]ul care te p\r\se[te, concedierea cauzat\ de boal\, mai exact de frica [efului de boal\. Multe... Fiecare om din grup p\]ise c\te ceva. {i se temea de viitor. Se temeau s\ vorbeasc\ sincer despre ei. La a treia ntlnire au discutat despre tratament. Discu]ia a fost aprins\. Majoritatea celor din grup spuneau c\ nu sunt multumi]i de tratament, c\ nu este cel mai bun, c\ a[teapt\ mult n spital. Ea nu avea astfel de probleme. I se p\rea c\ tratamentul este important, c\ trebuie s\ ncerci s\ ai o rela]ie ct mai bun\ cu medicul, s\ ai grij\ s\ iei medicamentele la timp. A ncercat s\ i conving\ [i pe ceilal]i c\ merit\ s\ fac\ eforturi pentru a se asigura c\ tratamentul pe care l iau are efecte ct mai bune. Dup\ ntlnire a discutat mai mult cu una dintre celelalte femei. Avea probleme cu so]ul, i se p\rea c\ nu mai are pentru ce s\ lupte. Spunea c\ nu i mai pas\ de nimic. Tn\ra a invitat-o n ora[ la o cafea pentru a continua discu]ia. I-a spus c\ [i ea a trecut printr-o etap\ asem\n\toare, dar a g\sit resurse pentru a trece mai departe. C\ fiecare poate s\ accepte boala [i s\ lupte pentru a tr\i mai departe. Dupa discu]ia cu colega de grup s-a sim]it foarte bine, [i-a dat seama c\ poate fi util\. C\ experien]a ei [i situa]ia ei pot fi de folos altora. C\ pentru asta merit\ s\ tr\ie[ti.
Capitolul al VII-lea. Aspecte psihosociale ale infec]iei cu HIV 73
A r\mas prieten\ cu oamenii din grupul de suport mul]i ani. Se ntlnesc, se ajut\ unii pe al]ii. Unii au reu[it s\ fac\ fa]\ bolii, al]ii au cedat. Unii au murit. Crede c\ acei oameni au ajutat-o mult. {i c\ i-a ajutat [i ea pe ei. n unele momente se gndea la ei ca la o familie. A nv\]at din experien]ele lor [i putea s\ i nve]e [i pe al]ii. Ea le-a transmis dorin]a de a ncerca s\ fac\ ceva pentru al]ii [i de a lupta. Aproape imediat dup\ ce a intrat n grupul de suport [i-a dat seama c\ vrea s\ fac\ mai mult pentru ceilal]i - s\ fac\ ceva pentru prevenirea HIV. Putea vorbi cu tinerii, putea s\ vorbeasc\ despre ea [i despre ce nseamn\ s\ tr\ie[ti cu SIDA. A participat la cursuri, a dat teste. A fost tratat\ la fel cu to]i ceilal]i voluntari s\n\to[i. Asta i-a pl\cut. {i-a f\cut noi prieteni. Nu i pl\cea ntotdeauna ce are de f\cut, ns\ era con[tient\ c\ merit\ efortul. [i amintea de un film, despre o tn\r\ care reu[ise s\ accepte boala [i le vorbea studen]ilor despre SIDA. La sfr[itul pove[tii, spunea [ti]i, eu sunt bolnav\, a[a arat\ o persoan\ cu SIDA. Tn\ra din film sem\na cu ea. {i ea sem\na cu orice alt\ tn\r\. Doar c\ avea n snge un virus de care oamenii se tem. Pe bun\ dreptate c\ se tem. Dar nu se tem cnd trebuie. Ar trebui s\ se team\ atunci cnd ncep o rela]ie sexual\ f\r\ s\ fac\ testul sau f\r\ s\ foloseasc\ prezervativ, sau de consumul de droguri injectabile. Dar nu trebuie s\ se team\ de oamenii bolnavi. Nu au nici un motiv real. Probabil nu [i dau seama ct doare. Doare mai mult dect boala. {i durerea ]ine mult pentru c\ e ntre]inut\ de alte situa]ii, al]i oameni. Acum ]i dai seama c\ SIDA poate fi prevenit\, poate fi tratat\, dar indiferen]a [i respingerea pot ucide ncet [i dureros. Privind-o pe una dintre vecinele ei se gndea c\ ar putea ajunge [i ea n situa]ia ei. Dac\ vedea pe strad\ doi tineri ]inndu-se de mini sau s\rutandu-se, imediat se gndea dac\ oare vor [ti s\ se protejeze de boli [i c\ ea trebuie s\ fac\ ceva ca vecina [i tinerii de pe strad\ s\ nu se mboln\veasc\.
DISCRIMINARE, STIGMATIZARE {I HIV/SIDA

Istoria ne aminte[te c\ fiecare secol a avut boli transmisibile care au fost nso]ite de acuze morale. Oamenii afecta]i erau Stigmatizarea, t\cerea, uneori considera]i bariere n calea eradic\rii bolilor [i n calea discriminarea [i negarea, ca [i supravie]uirii comunit\]ii. Societatea a ncercat s\ i izoleze pe lipsa confiden]ialit\]ii, limiteaz\ cei bolnavi ]i i-a discriminat. Acum acele masuri sunt considerate eforturile pentru prevenire, ngrijire [i tratament [i m\resc eronate [i este evident c\ au adus suferin]e n plus [i umilin]\. impactul epidemiei asupra Condi]iile [i mecanismele de baz\ ale discrimin\rii sunt indivizilor, comunit\]ilor [i prezente n societate din cele mai vechi timpuri. Pentru a putea na]iunilor forma un grup, oamenii au nevoie s\ fie asem\n\tori, dar n acela[i timp diferi]i de al]ii. Identitatea [i sentimentul de a fi parte din Declara]ia de angajament dintr-o comunitate const\ tocmai n diferen]ierea fa]\ de al]ii, cei pentru HIV/SIDA a Na]iunilor Unite care nu fac parte din comunitate. Dac\ o persoan\ nu seaman\ cu majoritatea sau nu respect\ regulile morale ale comunit\]ii, de cele mai multe ori se confrunt\ cu excluderea, precedat\ de un tratament injust [i urmat\ de stigmatizare - proces de discreditare a unui individ fa]\ de ceilal]i, de devalorizare a individului. Stigmatizarea, discriminarea [i excluderea social\ au nso]it infec]ia cu HIV nc\ de la nceputurile epidemiei. Originea atitudinilor [i comportamentelor discriminatorii sau de stigmatizare fa]\ de persoanele infectate cu HIV o g\sim n momentele n care s-a descoperit virusul. Faptul c\ SIDA a fost descoperit\ mai nti la homosexuali [i apoi la consumatorii de droguri a intensificat reac]iile, uneori ira]ionale, de respingere [i umilire din partea unor membri ai comunit\]ii. Prejudec\]ile, lipsa de informare, articolele iresponsabile din mass-media [i teama de boal\ [i moarte au fost [i sunt nc\ motive adi]ionale pentru stigmatizare [i discriminare. Pe parcursul celor peste 20 de ani de epidemie, discriminarea s-a redus, ns\ n unele comunit\]i se ntlne[te n continuare. Faptul c\ exist\ [i ast\zi (cnd SIDA este considerat\ boal\ cronic\, cnd [tim clar cum se poate preveni, cnd toate ]\rile lumii fac eforturi pentru integrarea social\ a persoanelor infectate [i reducerea discrimin\rii), nu mai poate fi acceptat pentru mult timp. n prezent se organizeaz\ campanii interna]ionale (Tr\ie[te [i las\-i pe al]ii s\ tr\iasc\, Copiii tr\iesc ntr-o lume cu SIDA) [i exist\ legi care sanc]ioneaz\ orice fel de discriminare. Discriminarea este o diferen]iere Discriminarea este influen]at\ de regulile din societate. incorect\, o atitudine sau un comportament diferit, determinat Totu[i, societatea actual\ se bazeaz\ pe egalitate n drepturi [i de anumite caracteristici ale unei legile care o guverneaz\ urm\resc respectarea acestei egalit\]i. perosane: sex, orientare sexual\, Iar na]iunile, comunit\]ile [i oamenii trebuie s\ cunoasc\ [i s\ vrst\, ras\, na]ionalitate, limb\, respecte legile (inclusiv comunit\]ile tradi]ionale care interzic stare de s\n\tate, situa]ie femeilor dreptul la educa]ie sau cele care consider\ c\ binele social\, opinii etc. comunit\]ii este mai important dect al individului).
Discriminarea se poate g\si la multe niveluri: legislativ (de politici), la nivelul societ\]ii, comunitar, interpersonal sau chiar intrapersonal (autodiscriminarea). Binen]eles, toate aceste niveluri sunt strns legate ntre ele [i se influen]eaz\ reciproc. n plus, de multe ori, discriminarea este subtil\, mascat\, greu de demonstrat [i chiar greu de recunoscut. Situa]iile n care se ntlne[te discriminarea fa]\ de persoanele infectate cu HIV sunt multiple [i diverse: - solicitarea de asisten]\ medical\ (mai ales ginecologie, stomatologie, toate manevrele invazive); - frecventarea [colii (refuzul nscrierii, excluderea, tratamentul diferit); - ob]inerea sau men]inerea unui loc de munc\ (refuzul angaj\rii, concediere, for]area pension\rii); - ob]inerea serviciilor sociale (nerespectarea confiden]ialit\]ii, intimidarea) - ob]inerea unei asigur\ri/mprumut bancar (refuz, excludere, condi]ionare de analize medicale); - c\s\torie (condi]ionare prin testare, intimidare); - nchirierea unei locuin]e (refuz, evacuare); - migra]ie (refuz, condi]ionare prin testul HIV); Se ntlnesc [i discrimin\ri ntre oamenii infecta]i cu HIV: heterosexuali [i homosexuali, copii [i adul]i, cei care s-au infectat printr-o interven]ie medical\ [i cei infecta]i din cauza unui comportament propriu [i chiar discrimin\ri n func]ie de situa]ia social\, etnie, vrst\. {i aceste forme de discriminare, ca toate celelate, sunt injuste. Uneori chiar persoanele care se confrunt\ cu discrimin\ri din alte motive i discrimineaz\ pe cei care sunt infecta]i cu HIV (parin]ii copiilor cu handicap senzorial nu accepta n clase copii infecta]i cu HIV). n demersurile de schimbare a atitudinilor, se porne[te uneori de la ideea c\ e mai u[or s\ elimin\m mai nti discriminarea pentru unele categorii de oameni. Astfel de ac]iuni, n afar\ de faptul c\ se bazeaz\ pe o discriminare, se pot dovedi periculoase inclusiv prin cre[terea discrimin\rii fa]\ de alte persoane. Indivizii sunt puternic afecta]i de aceast\ discriminare sau de stigmatizare, unul din efecte fiind sc\derea respectului de sine. Fiind un comportament injust, afecteaz\ puternic ncrederea persoanelor afectate n societate, le face s\ adopte mecanisme de ap\rare care de fapt le limiteaz\ accesul la resursele disponibile n societate. Conform cercet\torilor n domeniu9 (Gofman, 1963), bolile asociate Stigmatizarea fa]\ de HIV/SIDA cu un grad mare de stigmatizare au urm\toarele caracteristici: se refer\ la toate atitudinile, Persoana bolnav\ este considerat\ responsabil\ de credin]ele [i politicile nefavorabile mboln\virea proprie adresate oamenilor care sunt Boala este progresiv\ [i incurabil\ considera]i afecta]i de HIV, ca [i Boala nu este n]eleas\ de public apropia]ilor lor sau comunit\]ilor din care ar putea face parte. Simptomele nu pot fi ascunse n cazul infec]iei cu HIV, stigmatizarea porne[te [i de la ideea c\ HIV afecteaz\ persoanele cu comportamente sexuale promiscue sau chiar perverse. Consumul de droguri este o activitate ilegal\ [i de asemenea este legat de lipsa controlului, tulburarea lini[tii publice. Discriminarea oamenilor care au parteneri sexuali multipli sau consum\ droguri le agraveaz\ situa]ia, inclusiv expunndu-i riscului de infectare. Discriminarea fa]\ de persoanele infectate duce la evitarea diagnostic\rii, marginalizare, ascundere, chiar la comportamente agresive. n toate situa]iile sunt afecta]i de stigmatizare [i discriminare att cei infecta]i, ct [i membrii familiilor, copiii, membrii grupului din care fac parte. Oamenii pot refuza sau evita testarea HIV dac\ se tem de discrimin\ri ulterioare, pot ajunge s\ se teama s\ discute despre infec]ia cu HIV. Ei vor face foarte greu fa]\ unui diagnostic de infec]ie cu HIV.
Gofman, E. Stigma: Notes on Management of Spoiled Identity, 1063

75
Pentru protec]ia intimit\]ii [i evitarea reac]iilor discriminatorii este esen]ial\ confiden]ialitatea ca drept elementar [i ca o prim\ modalitate de protec]ie mpotriva discrimin\rii. Pentru a r\spunde eficient discrimin\rii [i stigmatiz\rii sunt importante asigurarea de servicii medicale [i sociale de calitate pentru toate persoanele: implicarea persoanelor infectate cu HIV n realizarea politicilor sociale [i n activit\]i; integrarea serviciilor de prevenire HIV [i tratament n pachete de servicii - boli cronice, educa]ie pentru s\n\tate; implicarea activ\ a sectorului public [i privat; asigurarea educa]iei pentru s\n\tate la [coala [i la locul de munc\; pledarea pentru acceptare n comunitate; organizarea de campanii de informare, educare, comunicare n scopul schimb\rii comportamentului informarea/educarea n primul rnd a func]ionarilor publici, deoarece serviciile publice sunt desemnate s\ asigure toate drepturile legale ale persoanelor infectate cu HIV.
Mesajele discriminatorii primite de persoanele infectate de la cei care le sunt apropiati sau de la cei care ar trebui s\ le asigure servicii sunt cutremur\toare: Nu mai e[ti binevenit la noi. Nu mai e[ti fiul meu. Asta meritai! Nu pot s\ te tratez, cum ai ndr\znit s\ vii aici? Nu am voie s\ m\ joc cu tine. Cu stilul t\u de via]\, era de a[teptat Ai adus ru[ine n satul nostru. Dup\ ce mori mi la[i mie casa? Nu vreau s\ te ajut. Nu po]i intra n clasa asta! Tu vei sta singur n banc\. Va trebui s\ pleci de aici, nu vreau s\ am probleme cu restul angaja]ilor. Te rog s\ nu atingi caietul meu! Nu ai ce caut\ aici, caut\ un spital pentru cei bolnavi de SIDA. Cei cu SIDA nu pot ob]ine Vezi c\ are SIDA, pune-]i dou\ perechi de m\nu[i.
76
Capitolul al VIII-lea
ASPECTE ALE INFEC}IEI CU HIV/SIDA N LEGISLA}IE

Monica Dan Liana Velica Magdalena Dumitru
Confiden]ialitatea
Conform legisla]iei interna]ionale (drepturile omului, recomand\rile Organiza]iei Mondiale a S\n\t\]ii), to]i cet\]enii, inclusiv cei cu HIV/SIDA, trebuie s\ beneficieze de toate drepturile omului, f\r\ discriminare. Persoanele infectate cu HIV sunt protejate de legi comune [i de legi specifice, na]ionale [i interna]ionale.
Codul penal Articolul 196 1) divulgarea, f\r\ drept, a unor date, de c\tre acela c\ruia i-au fost ncredin]ate, sau de care a luat [tiin]\ n virtutea profesiei ori func]iei, dac\ fapta este de natur\ a aduce prejudicii unei persoane, se pedepse[te cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend\. 2) Ac]iunea penal\ se pune n mi[care la plngerea prealabil\ a persoanei v\t\mate. 3) mp\carea p\r]ilor nl\tur\ r\spunderea penal\. Confiden]ialitatea n serviciile medicale
Conform DEX, confiden]ial nseamn\ secret. Confiden]ialitatea asupra datelor personale diagnostic, situa]ie social\, practici sexuale nseamna c\ doctorii, asistentele medicale, func]ionarii publici, profesorii, to]i cei care, practicnd o meserie, intr\ n posesia unor date personale ale altor persoane trebuie s\ p\streze secrete informa]iile despre beneficiari. Nici o informa]ie despre datele beneficiarului nu poate fi mp\rt\[it\ unei alte persoane cu excep]ia urmatoarelor situa]ii: - acceptul beneficiarului sau apar]in\torului (n cazul copiilor sau persoanelor care au interdic]ie) - solicitarea procuraturii - referirea c\tre alt medic (n cazul medicilor)
Legea nr. 46 din 21.01.2003, privind drepturile pacientului

Capitolul IV Art. 21 Toate informa]iile privind starea pacientului, rezultatele investiga]iilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confiden]iale chiar [i dup\ decesul acestuia. Art. 22 Informa]iile cu caracter confiden]ial pot fi furnizate numai n cazul n care pacientul [i d\ acordul sau legea o cere n mod expres. Art. 23 n cazul n care informa]iile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acredita]i, implica]i n tratamentul pacientului, ob]inerea consim]\mntului nu mai este necesar\.
Legea 584/2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV
Confiden]ialitatea [i tratamentul adecvat Art. 8 (1) P\strarea confiden]ialit\]ii datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru: a) Angaja]ii re]elei sanitare; [] (2) n cazul medicilor, informa]iile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie s\ fie comunicate ntre speciali[ti, pentru a se asigura acurate]ea diagnosticelor [i conduitelor chirurgicale [i ne-chirurgicale. (3) Pacientul este obligat s\ informeze medicul, inclusiv medicul curant, cu privire la statusul s\u HIV, atunci cnd l cunoa[te.
Capitolul al VIII-lea. Aspecte ale infec]iei cu HIV/SIDA `n legisla]ie 77
Ordinul 912 /11.09.1992
Prevede faptul c\: Activitatea de declarare a infec]iei HIV se face cu respectarea anonimit\]ii [i a secretului profesional.
Ordinul 889/5.11.1998 - normele de aplicare - pentru reactualizarea ordinului nr. 912 /1992 privind instituirea sistemului de declarare a infec]iei cu HIV [i aprobarea metodologiei de aplicare a acestuia prevede c\:
Se interzice precizarea statusului HIV pe certificatul pre-nup]ial.
Ordinul 990/22.12.1998 privind sistemul de declarare a infec]iei cu virusul imunodeficien]ei umane [i aprobarea metodologiei de aplicare a acestuia.
Activitatea de declarare a infec]iei HIV 1+2 se face cu respectarea anonimit\]ii [i a secretului profesional conform ordinului 889/1998. Art 2. Activitatea de declarare se va completa cu notificarea partenerilor sexuali acolo unde este cazul. Observa]ii: Secretul cu privire la statusul HIV al unei persoane este esen]ial pentru prevenirea discrimin\rii [i rejec]iei sociale; nu exist\ nici un motiv, dictat de m\surile de s\n\tate public\, de legisla]ie, de a obliga o persoan\ seropozitiv\ s\ anun]e, cu privire la statusul s\u HIV, angajatorul, [coala, institu]ia de ocrotire, colegii de serviciu, vecinii. Este esen]ial ca beneficiarii s\ fie informa]i de medici [i consilierii din serviciile de s\n\tate asupra limitelor confiden]ialit\]ii atunci cnd solicit\ servicii medicale sau sociale. Prevederile legilor 46/2002 - ale drepturilor pacientului - [i 584/2002 - privind prevenirea HIV [i sprijinirea persoanelor infectate - privind obligativitatea persoanei seropozitive de a anun]a medicul curant [i medicii speciali[ti care o ngrijesc [i posibilit\]ii acestora de a se informa ntre ei f\r\ a mai ob]ine consim]\mntul persoanei n cauz\, n condi]iile n care publicul romnesc a fost informat frecvent despre cazuri de refuz de a acorda ngrijiri medicale unor persoane seropozitive, sunt mai curnd n m\sur\ s\ ndep\rteze persoana seropozitiv\ de ngrijirile medicale acordate de medicul de familie [i medicii speciali[ti, f\cndu-l s\ r\mn\ conectat numai la medicul infec]ionist care l trateaz\ n leg\tur\ cu infec]ia cu HIV. Confiden]ialitatea n serviciile sociale
Art. 8 (1) P\strarea confiden]ialit\]ii datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru: b) Angajatorii acestor persoane; c) Func]ionarii publici care au acces la aceste date.
Legea 667/2001 pentru protec]ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal [i libera circula]ie a acestor date
Art. 3 lit. a Date cu caracter personal orice informa]ii referitoare la o persoan\ fizic\ identificat\ sau identificabil\; o persoan\ identificabil\ este acea persoan\ care poate fi identificat\, direct sau indirect, n mod particular prin referire la un num\r de identificare ori la unul sau mai mul]i factori specifici identit\]ii sale fizice, fiziologice, psihice, economice, culturale sau sociale. Art 3, lit.b Prelucrarea datelor cu caracter personal orice opera]iune sau set de opera]iuni care se efectueaz\ asupra datelor cu caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea, organizarea, stocarea, modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea, dezv\luirea c\tre ter]i prin transmitere, diseminare sau n orice alt mod, al\turarea sau combinarea, [tergerea sau distrugerea. Art. 33: de securitate [i de p\strare a confiden]ialit\]ii prelucr\rilor prev\zute la articolul 19 sau 20. Constituie contraven]ie nerespectarea reglement\rilor privind prelucrarea datelor, dac\ nu este s\vr[it\ n astfel de condi]ii nct s\ constituie infrac]iune, [i se sanc]ioneaz\ cu amend\ de la 10.000.000 lei la 250.000.000 lei. Limitele confiden]ialit\]ii Numele persoanelor infectate cu HIV se raporteaz\ catre Direc]iile de s\n\tate public\, pe fi[ele de confirmare a cazului de infec]ie cu HIV (Normele de aplicare ale Ordinului 889/5.11.1998). Persoanele infectate cu HIV au obliga]ia de a anun]a medicul care le ngrije[te care este statusul lor HIV, iar medicii care ngrijesc persoane infectate se pot anun]a ntre ei [i f\r\ acordul pacientului.
78
Medicul de familie [i medicul de medicina muncii trebuie s\ se informeze reciproc cu privire la modificarea st\rii de s\n\tate a pacientului/angajatului. (Normele de protec]ie a muncii). Este important ca persoanele care solicit\ din propria voin]\ sau la recomandarea medicului s\ fac\ un test HIV s\ fie informate care sunt limitele de definire a confiden]ialit\]ii, n condi]iile legii romne[ti.
Legea 584/2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV.
Capitolul IV (2) n cazul medicilor informa]iile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie s\ fie comunicate ntre speciali[ti, pentru a se asigura acurate]ea diagnosticelor [i conduitelor terapeutice chirurgicale [i ne-chirurgicale n diferitele faze evolutive ale infec]iei HIV/SIDA. (3) Pacientul este obligat s\ informeze medicul curant, inclusiv medicul stomatolog, cu privire la statusul s\u HIV, atunci cnd l cunoa[te.
Normele de protec]ie a muncii aprobate prin Ordinul Ministerului Muncii [i Solidarit\]ii Sociale, nr. 508/20.11.2002 si Ordinul Ministerului S\n\t\]ii [i Familiei nr. 933/25.11.2002 Titlul II, Capitoul IV, sec]iunea 7
Art. 78. Medicul de medicina muncii [i medicul de familie al angajatului se vor informa reciproc [i operativ referitor la apari]ia unor modific\ri n starea de s\n\tate a angajatului.
Legea nr. 46 din 21.01.2003, privind drepturile pacientului

Capitolul IV Art. 23 n cazul n care informa]iile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acredita]i, implica]i n tratamentul pacientului, ob]inerea consim]\mntului nu mai este necesar\.
Ordinul nr. 10 din 12/01/2005 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 61 din 18/01/2005 pentru aprobarea derul\rii programelor [i subprogramelor de s\n\tate finan]ate din bugetul de stat n anul 2005, prevede:
Monitorizarea evolu]iei infec]iei HIV/SIDA [] Activit\]i: Depistarea infec]iei cu transmitere vertical\ (mam\ - f\t) Depistarea infec]iei HIV/SIDA n grupele de risc, conform legisla]iei n vigoare iar: Ordinul nr. 55 al ministrului S\n\t\]ii [i nr. 42 al pre[edintelui Casei Na]ionale de Asigur\ri de S\n\tate, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 128 din 10 februarie 2005, pentru aprobarea derul\rii programelor [i subprogramelor de s\n\tate finan]ate din bugetul Fondului na]ional unic de asigur\ri sociale de s\n\tate n anul 2005, prevede c\: b) Unit\]ile sanitare care deruleaz\ subprograme de s\n\tate au obliga]ia de a organiza eviden]a nominal\ [i n baza codurilor numerice personale pentru bolnavii care beneficiaz\ de medicamente sau materiale sanitare specifice, prescrise [i eliberate n cadrul subprogramelor. Aceast\ eviden]\ va fi pus\ la dispozi]ie caselor de asigur\ri de s\n\tate, lunar, pn\ la data de 10 a lunii urm\toare ncheierii perioadei pentru care se face raportarea.
Discriminarea
Legea 48 din 16 ianuarie 2002 pentru aprobarea Ordonan]ei Guvernului nr. 137 /2000 privind prevenirea [i sanc]ionarea tuturor formelor de discriminare:
Art. 1 - (1) - n Romnia, stat de drept, democratic [i social, demnitatea omului, drepturile [i libert\]ile cet\]enilor, libera dezvoltare a personalit\]ii umane, reprezint\ valori supreme [i garantate de lege. - (2) Principiul egalit\]ii ntre cet\]eni, al excluderii privilegiilor [i discrimin\rii sunt garantate n special n exercitarea urm\toarelor drepturi: a) Dreptul la tratament egal n fa]a instan]elor judec\tore[ti [i a oric\rui organ jurisdic]ional; b) Dreptul la securitatea persoanei [i la ob]inerea protec]iei statului mpotriva violen]elor [i maltrat\rilor din partea oric\rui individ, grup sau institu]ie; c) Drepturile politice, [i anume drepturile electorale, dreptul de a participa la via]a public\ [i de a avea acces la func]ii [i demnit\]i publice;
d) Drepturile civile, n special: (i) dreptul la libera circula]ie [i la alegerea re[edin]ei; (ii) dreptul de a p\r\si ]ara [i de a se ntoarce n ]ar\; (iii) dreptul de a ob]ine [i de a renun]a la cet\]enia romn\; (iv) dreptul de a se c\s\tori [i de a-[i alege partenerul; (v) dreptul de proprietate; (vi) dreptul la mo[tenire; (vii) dreptul la libertatea de gndire, con[tiin]\ [i religie; (viii) dreptul la libertatea de opinie [i exprimare; (ix) dreptul la libertatea de ntrunire [i asociere; (x) dreptul la peti]ionare; e) drepturile economice, sociale [i culturale, n special: (i) dreptul la munc\, la libera alegere a ocupa]iei, la condi]ii de munc\ echitabile [i satisf\c\toare, la protec]ia mpotriva [omajului., la un salariu egal pentru munca egal\, la o remunera]ie echitabil\ [i satisf\c\toare; (ii) dreptul de a nfiin]a sindicate [i de a se afilia unor sindicate; (iii) dreptul la locuin]\; (iv) dreptul la s\n\tate, la ngrijire medical\, la securitate social\ [i la servicii sociale; (v) dreptul la educa]ie [i la preg\tirea profesional\; (vi) dreptul de a lua parte, n condi]ii de egalitate, la activit\]i culturale [i sportive; (3) Exercitarea drepturilor enun]ate n cuprinsul prezentului articol prive[te persoanele aflate n situa]ii comparabile. (4) orice persoan\ fizic\ sau juridic\ are obliga]ia s\ respecte principiile enun]ate la alin. (2) [] Art. 2 (1) n prezenta ordonan]\, prin discriminare se n]elege orice deosebire, excludere, restric]ie sau preferin]\, pe baza de ras\, na]ionalitate, etnie, limba, religie, categorie social\, convingeri, sex sau orientare sexual\, apartenen]a la o categorie defavorizat\ sau orice alt criteriu care are ca scop sau efect restrngerea sau nl\turarea recunoa[terii, folosin]ei sau exercit\rii, n condi]ii de egalitate, a drepturilor omului [i libert\]ilor fundamentale sau a drepturilor recunoscute de lege, n domeniul politic, economic, social [i cultural, sau n orice alte domenii ale vie]ii publice. (2) orice comportament activ sau pasiv care, prin efectele pe care le genereaz\, favorizeaz\ sau defavorizeaz\ nejustificat ori supune unui tratament injust sau degradant o persoan\, un grup de persoane sau o comunitate, fa]\ de alte persoane, grupuri de persoane sau comunit\]i, atrage r\spunderea contraven]ional\ conform prezen]ei ordonan]e, dac\ nu intr\ sub inciden]a legii penale. [...] (5) n n]elesul prezen]ei ordonan]e eliminarea tuturor formelor de discriminare se realizeaz\ prin: a) instituirea unor ac]iuni afirmative sau a unor m\suri speciale pentru persoanele [i grupurile de persoane apar]innd minorit\]ilor na]ionale, pentru comunit\]ile minorit\]ilor na]ionale, respectiv n vederea protec]iei grupurilor defavorizate, atunci cnd acestea nu se bucur\ de egalitatea [anselor. b) Sanc]ionarea comportamentului discriminatoriu prev\zut n dispozi]iile alin. (2) [...] (Art. 4 ) n n]elesul prezen]ei ordonan]e, categorie defavorizat\ Sesiz\rile privind orice fel de este acea categorie de persoane care fie se afl\ pe o pozi]ie de discriminare se adreseaz\ inegalitate n raport cu majoritatea cet\]enilor din cauza originii Consiliului Na]ional pentru sociale ori a unui handicap, fie se confrunt\ cu un comportament Combaterea Discrimin\rii de respingere [i marginalizare generat de cauze specifice, cum ar (CNCD). fi o boal\ cronic\ necontagioas\ ori infectarea HIV, statutul de Sesiz\rile pot fi depuse de refugiat sau azilant. persoane fizice sau ONG. (Art. 20) (1) Contraven]iile prev\zute la art. 5-8, art. 10, art. n unele situa]ii CNCD se 15 alin. (1) (3) [i alin. (6) art. 16, art. 17 alin. (1), art. 18 [i poate autosesiza. 19 se sanc]ioneaz\ cu amend\ ntre 1.000.000 [i 10.000.000 lei, dac\ discriminarea vizeaz\ o persoan\ fizic\, respectiv cu amend\ ntre 2.000.000 [i 20.000.000 lei, dac\ discriminarea vizeaz\ un grup de persoane.
Legea 84/1995 - Legea nv\]\mntului

Art. 5. - (1) Cet\]enii Romniei au drepturi egale de acces la toate nivelurile [i formele de nv\]\mnt, indiferent de condi]ia social\ [i material\, de sex, ras\, na]ionalitate, apartenen]\ politic\ sau religioas\. (2) Statul promoveaz\ principiile nv\]\mntului democratic [i garanteaz\ dreptul la educa]ia diferen]iat\, pe baza pluralismului educa]ional.
Art. 17. - (1) Ministerul nv\]\mntului, inspectoratele [colare [i autorit\]ile administra]iei publice locale asigura condi]iile necesare pentru ca elevii s\ frecventeze cursurile primare [i gimnaziale, de regul\, n localit\]ile n care ace[tia domiciliaz\. (2) n situa]ii justificate, elevilor din nv\]\mntul primar [i gimnazial, [colariza]i ntr-o alt\ localitate, li se asigur\, dup\ caz, servicii de transport, mas\ [i internat, cu sprijinul Ministerului nv\]\mntului, al autorit\]ilor administra]iei publice locale, al agen]ilor economici, al comunit\]ilor locale, al societ\]ilor de binefacere, al altor persoane juridice sau fizice. Art. 47. - (1) La nivelul nv\]\mntului pre[colar, primar [i gimnazial, pe lng\ unele unit\]i de nv\]\mnt reprezentative n zona respectiv\ se organizeaz\ centre logopedice inter[colare, coordonate de inspectoratele [colare, ca structuri de nv\]\mnt special integrat. [...] (3) Pentru copiii cu boli cronice, Ministerul nv\]\mntului organizeaz\, dup\ caz, grupe sau clase n cadrul unit\]ilor sanitare respective.
Legea 519/2002 privind protec]ia special\ a persoanelor cu handicap

Art. 18. - (1) n vederea asigur\rii integr\rii cu [anse egale n via]a social\, copiii cu handicap beneficiaz\ de urm\toarele drepturi: a) acces liber [i egal n orice institu]ie de nv\]\mnt obi[nuit, n raport cu restantul func]ional [i poten]ialul recuperator, cu respectarea prevederilor legisla]iei n domeniul nv\]\mntului;
Ordinul Ministerului nv\]\mntului nr. 37100/30.08.1996

Pentru copiii care urmeaz\ s\ fie nscri[i n nv\]\mntul general obligatoriu, se aplic\ acelea[i prevederi stabilite de regulamentul elevilor, prevederile referitoare la integrarea lor n colectivit\]i obi[nuite, precum [i cele care asigur\ educa]ia pentru s\n\tatea [i protec]ia elevilor.
Legea 584/2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV.
M\suri de protec]ie social\ a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. Art. 7 (1) c) Respectarea dreptului la nv\]\mnt n cazul copiilor [i tinerilor infecta]i HIV [i integrarea acestora n formele de nv\]\mnt. Dreptul la s\n\tate
Legea 584/29 oct. 2002 privind m\surile de prevenire a r\spndirii maladiei SIDA n Romnia [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV:
Art. 9 - Unit\]ile sanitare [i medicii, indiferent de specialitate, sunt obliga]i s\ interneze [i s\ asigure ngrijirile medicale de profil n specialitatea pe care o reprezint\, n conformitate cu patologia prezentat\ de pacient.
Ordinul 991/22.11.1998 privind supravegherea epidemiologic\, prevenirea infec]iei [i asisten]a medical\ acordat\ persoanelor infectate cu virusul imunodeficien]ei umane (HIV)
Toate unit\]ile sanitare sunt obligate s\ acorde asisten]\ medical\ persoanelor infectate HIV 1+2 (asimptomatici [i simptomatici), indiferent de domiciliul acestor persoane.
Legea nr. 46 / 21 ianuarie 2003, a drepturilor pacientului

Art. 2. - Pacien]ii au dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt\ calitate de care societatea dispune, n conformitate cu resursele umane, financiare [i materiale. Art. 3. - Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoan\ uman\, f\r\ nici o discriminare. Dreptul la munc\
Codul Muncii legea 53/1993

Art. 3 Libertatea muncii este garantat prin Constitu]ie. Dreptul la munc nu poate fi ngr\dit. (2) Orice persoan este liber n alegerea locului de munc [i a profesiei, meseriei sau activit\]ii pe care urmeaz\ s o presteze. (3) Nimeni nu poate fi obligat s munceasc sau s nu munceasc ntr-un anumit loc de munc ori ntr-o anumit profesie, oricare ar fi acestea.
Art. 7 (1) a) Asigurarea nengr\dit\ [i necondi]ionat\ a dreptului la munc\ al bolnavilor HIV/SIDA; b) Promovarea profesional\ nediscriminatorie pentru persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. Limit\ri ale domeniilor de activitate pentru persoanele infectate cu HIV Sunt prev\zute n Normele generale de protec]ie a muncii, aprobate prin ordinul Ministrului Muncii [i Solid\rit\]ii Sociale nr. 508/20 noiembrie 2002 [i ordinul Ministrului S\n\t\]ii [i Familiei nr. 933/25 noiembrie 2002, care prev\d con]inutul examenului medical la angajare sau periodic [i contraindica]iile pentru angajarea n anumite locuri de munc\: Anexa 7 a ordinului detaliaz\ componentele examenului medical la angajare [i controlul medical periodic: Fi[a 132 pentru personalul din unit\]ile de coafur\, frizerie [i cosmetic\ Examen periodic la angajare include test pentru depistarea AgHBs, pentru anticorpii HCV [i depistarea infec]iei cu virusul HIV, iar examenul medical periodic include acelea[i teste, la indica]ie. Fi[a 136: Personalul din colectivit\]i de copii mici, cre[e, leag\ne, gr\dini]e [i case de copii, sec]ii (compartimente) de nou n\scu]i, spitale (sec]ii). Fi[a 137: Personalul sanitar superior [i mediu. Fisa 140: Personalul medical superior [i mediu din unit\]i TBC, respectiv personalul medico-sanitar din unit\]i spitalice[ti sau ambulatoriu. Contraindica]iile pentru toate categoriile profesionale men]ionate includ: boli infecto-contagioase n evolu]ie pn\ la vindecare, inclusiv starea de purt\tor pn\ la sterilizare. Protec]ia social\
Pentru o alimenta]ie corespunz\toare att pentru bolnavii interna]i [i institu]ionaliza]i, ct [i pentru cei din ambulatoriu, care s\ asigure eficien]a n tratamentul cu medicamente antiretrovirale, se acord\ indemniza]ii lunare de hran\, n cuantum aprobat prin hot\rre a Guvernului.
Hot\rre privind aprobarea cuantumului ndemniza]iei lunare de hran\ cuvenite persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA/ M. Of. 732/20.10.2003
Art. 1 (1) Cuantumul indemniza]iei lunare de hran\ cuvenite adul]ilor infecta]i cu HIV sau bolnavi de SIDA, interna]i, institu]ionaliza]i [i din ambulatoriu este de 77,000 lei/zi. Cuantumul indemniza]iei lunare de hran\ cuvenite copiilor infecta]i cu HIV sau bolnavi de SIDA, interna]i, institutionaliza]i [i din ambulatoriu este de 57,000 lei/zi. Art. 2 Sumele reprezentnd cuantumul indemniza]iilor prev\zute la art. 1 se suport\ din bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Solidarit\]ii Sociale [i Familiei. Art. 3 (1) Plata indemniza]iilor lunare de hran\ prev\zute la art. 1 se efectueaz\ prin direc]iile pentru dialog, familie [i solidaritate social\ jude]ene [i a municipiului Bucure[ti.
Legea 519 / privind protec]ia social\ a persoanelor cu handicap

Art.1 Persoanele cu handicap, n n]elesul prezentei ordonan]e de urgen]\, sunt acele persoane care au un dezavantaj datorat (!) unor deficien]e fizice, senzoriale, psihice sau mintale, care le mpiedic\ sau le limiteaz\ accesul normal [i n condi]ii de egalitate la via]a social\, potrivit vrstei, sexului, factorilor sociali, materiali [i culturali, necesitnd m\suri de protec]ie special\ n vederea integr\rii lor sociale: (2) Protec]ia special\ cuprinde m\surile ce urmeaz\ a fi luate n temeiul acestei ordonan]e de urgen]\, pentru exercitarea dreptului persoanelor cu handicap la un regim special de prevenire, de tratament, de readaptare, de nv\]\mnt, de instruire [i de integrare social\ a acestei categorii de persoane. (3) M\surile de protec]ie special\ se aplic\ pe baza ncadr\rii n categorii de persoane cu handicap, n raport cu gradul de handicap stabilit n urma evalu\rii efectuate de c\tre comisiile de expertiz\ medical\ a persoanelor cu handicap, potrivit criteriilor prev\zute n normele metodologice de aplicare a prezentei ordonan]e de urgen]\, aprobate prin hot\rre a Guvernului. Art. 2. - (1) ncadrarea ntr-o categorie de persoane cu handicap care necesit\ protec]ie special\ n raport cu gradul de handicap se atest\, att pentru adul]i, ct [i pentru copii, potrivit criteriilor, de diagnostic clinic, diagnostic func]ional [i de evaluare a capacit\]ii de munc\, care stabilesc gradul de handicap u[or, mediu, accentuat [i grav, prin certificat emis de comisiile de expertiz\ medical\ a persoanelor cu handicap pentru adul]i [i, respectiv, pentru copii, prev\zute la cap. V.
Drepturi [i facilit\]i ce pot fi acordate pentru persoanele infectate cu HIV care sunt ncadrate ca persoane cu handicap:
Pensie de invaliditate (legea pensiilor), Ajutor special pentru handicap, Aloca]ie de stat dubl\, pentru copii, Burs\ pentru elevi, Gratuitate pentru transportul public urban Gratuitate pentru transportul interurban (limitat) Scutire abonament Romtelecom + 100 impulsuri Indemniza]ie pentru nso]itor Aloca]ie de hran\ Supliment nutri]ional
Testul HIV [i consilierea pre/post test

n Romnia, testul HIV nu este obligatoriu, pentru nici o categorie de persoane. Consilierea pre/post test trebuie s\ fie oferit\ de c\tre toate centrele de testare pentru HIV.
Hot\rrea nr. 1342/26 august 2004 privind aprobarea Strategiei na]ionale pentru supravegherea, controlul [i prevenirea cazurilor de infec]ie cu HIV/SIDA n perioada 20042007 prevede ca: Testarea HIV este voluntar\ [i/sau anonim\, cu garantarea confiden]ialit\]ii [i
a consilierii pre [i post test, att n sectorul de stat ct [i n cel privat.
Ordinul 889/5.11.1998 pentru reactualizarea ordinului nr. 912 /1992 privind instituirea sistemului de declarare a infec]iei cu HIV [i aprobarea metodologiei de aplicare a acestuia prevede c\:
Anexa num\rul 1 a Ordinului MS 912/1992 se completeaz\ cu punctul 2.7, care are urm\torul con]inut: pacien]ii cu boli cu transmitere sexual\, femeia gravid\, [oferii de curs\ lung\, marinarii, persoanele de na]ionalitate romn\ care lucreaz\ mai mult de 6 luni n str\in\tate sau se rentorc n ]ar\ dup\ un sejur mai mare de 6 luni, precum [i n vederea eliber\rii certificatului prenup]ial, vor fi testa]i HIV [i vor fi lua]i n eviden]\ ca atare n vederea instituirii metodelor de profilaxie a transmiterii verticale de la mam\ la f\t, n cazul femeii gravide [i respectiv n vederea dispensariz\rii pentru celelalte categorii mai sus men]ionate, cu aplicarea consilierii pre [i post testare.
Legea nr. 46 /21.01.2003 privind drepturile pacientului:

Art. 1.- Pacientul are dreptul s\ refuze sau s\ opreasc\ o interven]ie medical\ asumndu-[i, n scris, r\spunderea pentru decizia sa; consecin]ele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului. Art. 14. - Cnd pacientul nu [i poate exprima voin]a, dar este necesar\ o interven]ie medical\ de urgen]\, personalul medical are dreptul s\ deduc\ acordul pacientului dintr-o exprimare anterioar\ a voin]ei acestuia. Art. 15. - n cazul n care pacientul necesit\ o interven]ie medical\ de urgen]\, consim]\mntul reprezentantului legal nu mai este necesar. Art. 16. - n cazul n care se cere consim]\mntul reprezentantului legal, pacientul trebuie s\ fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de n]elegere. Art. 17. - (1) n cazul n care furnizorii de servicii medicale consider\ c\ interven]ia este n interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuz\ s\ [i dea consim]\mntul, decizia este declinat\ unei comisii de arbitraj de specialitate. (2) Comisia de arbitraj este constituit\ din 3 medici pentru pacien]ii interna]i n spitale [i din 2 medici pentru pacien]ii din ambulator. Art. 18. - Consim]\mntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, p\strarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul s\u, n vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Capitolul al VIII-lea. Aspecte ale infec]iei cu HIV/SIDA `n legisla]ie
83
Ordinul MS 123/2004 privind aprobarea Planului Na]ional de ac]iune pentru supravegherea [i controlul bolilor transmisibile
Subprogramul 1.2. Supravegherea [i controlul infec]iei HIV/SIDA Obiective: Monitorizarea evolu]iei infec]iei HIV/SIDA Reducerea transmiterii materno-fetale a infec]iei HIV Prelungirea perioadei de via]\ prin depistarea precoce a infec]iei HIV/SIDA Limitarea transmiterii prin depistare precoce, includerea n supravegherea activ\ [i consiliere Activit\]i: Depistarea infec]iei cu transmitere vertical\ (mam\f\t) Depistarea infec]iei HIV/SIDA n grupele de risc, conform legisla]iei n vigoare Depistarea infec]iei HIV/SIDA prin testare voluntar\, cu consiliere pre [i post testare Asigurarea testelor de diagnostic, eligibilitate la tratament [i monitorizarea acestuia Activit\]i de consiliere pre [i post testare (asigurarea de materiale informative, prezervative etc) Consilierea pre/post test HIV trebuie asigurat\ de toate serviciile medicale ce efectueaz\ testul HIV.
Metodologia de aplicare a Ordinului 889/5.11.1998 prevede c\:

Prezentul ordin prevede obligativitatea consilierii tuturor gravidelor, cu expunerea importan]ei cunoa[terii statusului HIV n prevenirea transmiterii materno-fetale. [] Prezentul ordin prevede obligativitatea consilierii cuplurilor asupra riscurilor implicate, n vederea ncuraj\rii test\rii HIV a persoanelor active sexual.
Legea nr. 46 /21.01.2003 privind drepturile pacientului:

Cap. II. Dreptul pacientului la informa]ia medical\ Art. 4. - Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum [i la modul de a le utiliza. Art. 5. - (1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identit\]ii [i statutului profesional al furnizorilor de servicii de s\n\tate. (2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor [i obiceiurilor pe care trebuie s\ le respecte pe durata spitaliz\rii. Art. 6. - Pacientul are dreptul de a fi informat asupra st\rii sale de s\n\tate, a interven]iilor medicale propuse, a riscurilor poten]iale ale fiec\rei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectu\rii tratamentului [i nerespect\rii recomand\rilor medicale, precum [i cu privire la date despre diagnostic [i prognostic. Art. 7. - Pacientul are dreptul de a decide dac\ mai dore[te s\ fie informat n cazul n care informa]iile prezentate de c\tre medic i-ar cauza suferin]\. Art. 8. - Informa]iile se aduc la cuno[tin]\ pacientului ntr-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; n cazul n care pacientul nu cunoa[te limba romn\, informa]iile i se aduc la cuno[tin]\ n limba matern\ ori n limba pe care o cunoa[te sau, dup\ caz, se va c\uta o alt\ form\ de comunicare. Art. 9. - Pacientul are dreptul de a cere n mod expres s\ nu fie informat [i de a alege o alt\ persoan\ care s\ fie informat\ n locul s\u. Art. 10. - Rudele [i prietenii pacientului pot fi informa]i despre evolu]ia investiga]iilor, diagnostic [i tratament, cu acordul pacientului. Art. 11. - Pacientul are dreptul de a cere [i de a ob]ine o alt\ opinie medical\. Art. 12. - Pacientul are dreptul s\ solicite [i s\ primeasc\, la externare, un rezumat scris al investiga]iilor, diagnosticului, tratamentului [i ngrijirilor acordate pe perioada spitaliz\rii.
84
Responsabilit\]i ale persoanelor infectate

Codul penal:
Infectarea voluntar\
Art. 309 Contaminarea veneric\ [i transmiterea sindromului imunodeficitar dobndit 1) Transmiterea unei boli venerice prin raport sexual, prin rela]ii sexuale ntre persoane de acela[i sex sau prin acte de perversiune sexual\, de c\tre o persoan\ care [tie c\ sufer\ de o astfel de boal\, se pedepse[te cu nchisoare de la 1 la 5 ani. 2) Transmiterea sindromului imunitar dobndit, de c\tre o persoan\ care [tie c\ sufer\ de aceast\ boal\, se pedepse[te cu nchisoare de la 5 la 15 ani. 3) Instan]a de judecat\ va dispune m\sura de siguran]\ a oblig\rii la tratament. Art 3091 Sustragerea de la tratament medical. Sustragerea de la executarea m\surii de siguran]\ a oblig\rii la tratament medical n cazul infrac]iunii de contaminare veneric\ se pedepse[te cu nchisoare de la 3 luni la 1 an.
Legea nr. 584/2002

4) persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA care [i cunosc statusul de HIV pozitiv r\spund, conform legii, pentru transmiterea voluntar\ a infec]iei.
Prevenirea transmiterii infec]iei cu HIV

Educa]ia pentru s\n\tate
Ordinul MEC nr.4496/2004 privind aprobarea programei [colare pentru disciplina op]ional\ educa]ie pentru s\n\tate
Obiectivele urm\rite n cadrul Programului Na]ional Educa]ia pentru s\n\tate n [coala romneasc\ vizeaz\: 1. promovarea s\n\t\]ii [i a st\rii de bine a elevului, respectiv: func]ionarea optim\ din punct de vedere somatic, fiziologic, mintal, emo]ional, social [i spiritual; formarea unui stil de via]\ s\n\tos. 2. dezvoltarea personal\ a elevului, respectiv: autocunoa[terea [i construirea unei imagini pozitive despre sine; comunicare [i rela]ionare interpersonal\; dezvoltarea carierei personale. 3. prevenire, respectiv: prevenirea accidentelor [i a comportamentelor cu risc pentru s\n\tate; prevenirea atitudinii negative fa]\ de sine [i via]\; prevenirea conflictelor interpersonale, a dezadapt\rii sociale [i a situa]iilor de criz\.
Legea 100/1998 privind asisten]a de s\n\tate public\

Art.1 (1) Asisten]a de s\n\tate public\ cuprinde activit\]i care se adreseaz\ comunit\]ii sau individului n vederea protec]iei comunitare, cu scopul p\str\rii [i promov\rii st\rii de s\n\tate a popula]iei. (2) Asisten]a de s\n\tate public\ este garantat\ de stat [i finan]at\ din bugetul de stat, bugetele locale, bugetele asigur\rilor sociale de s\n\tate sau din contribu]iile directe ale beneficiarilor, dup\ caz, potrivit legii. (3) Asisten]a de s\n\tate public\ cuprinde activit\]ile care se desf\[oar\ n scopul prevenirii mboln\virilor, promov\rii [i asigur\rii s\n\t\]ii popula]iei, precum [i al controlului aplic\rii normelor de igien\, antiepidemice [i de s\n\tate public\. (4) Asisten]a de s\n\tate public\ este asigurat\ de Ministerul S\n\t\]ii prin unit\]i specializate proprii sau private, conform legii.
85
Hot\rrea nr. 1342-26 august 2004 privind aprobarea Strategiei na]ionale pentru supravegherea, controlul [i prevenirea cazurilor de infec]ie cu HIV/SIDA n perioada 2004-2007
Strategia 2004-2007 este conceput\ ca un document orientativ, flexibil, care s\ ghideze activit\]ile tuturor partenerilor na]ionali [i interna]ionali. Strategia propune 3 arii majore de interven]ie: 1. Prevenirea transmiterii virusului HIV care are ca scop major: men]inerea inciden]ei HIV n anul 2007 la nivelul celei din 2002. n cadrul acestei arii sunt propuse 8 priorit\]i care ilustreaz\ orientarea major\ a ntregii strategii c\tre activit\]ile de prevenire, n special de prevenire a transmiterii n rndurile tinerilor [i al persoanelor cu comportamente de risc legate de practicarea sexului comercial sau de utilizarea de droguri injectabile. 2. Accesul la servicii de tratament, ngrijire, suport psihologic [i social pentru persoanele infectate HIV sau bolnave de SIDA precum [i pentru grupurile vulnerabile. Aceast\ a doua arie major\ de interven]ie are ca scop: asigurarea accesului universal la tratament, ngrijiri [i sprijin social pentru persoanele infectate [i afectate HIV/SIDA, precum [i nt\rirea sistemelor de ngrijiri de s\n\tate pentru infec]iile transmise sexual [i abuzul de substan]e. Aceast\ arie de interven]ie are 4 priorit\]i care sunt concentrate pe promovarea [i respectarea drepturilor pe care le au persoanele infectate HIV sau bolnave de SIDA precum [i pentru grupurile vulnerabile. 3. Supravegherea evolu]iei infec]iei HIV [i a factorilor de risc asocia]i. A treia arie prioritar\ a strategiei are ca obiectiv major: dezvoltarea [i men]inerea unor sisteme eficiente de supraveghere a infec]iei HIV/SIDA [i a factorilor de risc asocia]i, care s\ ofere informa]ii coerente privind evolu]ia epidemiei [i s\ permit\ orientarea la timp a programelor [i interven]iilor, inclusiv a interven]iilor sociale pentru persoanele infectate HIV sau bolnave de SIDA, precum [i a grupurilor vulnerabile. 1.1. Prevenirea transmiterii n rndul tinerilor Elemente cheie privind prevenirea transmiterii HIV n rndul tinerilor a. Modificarea comportamentului individual [i a normelor de grup Obiectiv Inducerea unor comportamente f\r\ risc la cel pu]in 80% din tinerii cu vrste ntre 15 [i 25 de ani. Strategii Ini]ierea [i sus]inerea unor campanii de Informare, Educare, Comunicare multianuale care s\ adreseze determinan]ii comportamentelor la risc; Folosirea canalelor conven]ionale, mass-media, precum [i a canalelor neconven]ionale de comunicare pentru a transmite informa]ia la ct mai mul]i tineri; Transmiterea n mod structurat a informa]iei c\tre tinerii ncadra]i n serviciul militar sau direct la locurile de munc\ ale acestora; Implicarea tinerilor n elaborarea [i implementarea programelor care le sunt destinate; Crearea [i dezvoltarea de parteneriate ntre parteneri guvernamentali, neguvernamentali [i priva]i; Realizarea unui centru de resurse [i distribu]ie a materialelor IEC pentru tineri; Utilizarea re]elei de medicin\ primar\ pentru transmiterea de mesaje [i inducerea de comportamente s\n\toase. b. Promovarea folosirii prezervativului Obiectiv Cre[terea folosirii prezervativului la primul contact sexual cu cel pu]in 50% n rndul tinerilor de 15-25 ani [i a folosirii prezervativului n rela]iile sexuale cu parteneri ocazionali pn\ la 65%. Strategii Cre[terea accesibilit\]ii n termen de pre] [i loca]ie a prezervativelor, cu accent pe cre[terea num\rului de puncte de vnzare [i distribu]ie n zona rural\; Transformarea utiliz\rii prezervativului n norm\ social\; Promovarea utiliz\rii prezervativului prin mijloace de informare, educare, comunicare; Promovarea utiliz\rii prezervativului de c\tre re]eaua de medicin\ primar\ [i de re]eaua de clinici de planificare familial\. c. Educa]ia n [coli Obiectiv Accesul universal al tinerilor care urmeaz\ o form\ de nv\]\mnt la cuno[tin]ele necesare despre HIV/SIDA, metodele de prevenire [i riscurile asociate, precum [i no]iuni despre protec]ia social\ [i medical\ a persoanelor afectate, no]iuni legate de reducerea stigmatiz\rii [i discrimin\rii. Strategii Introducerea n curriculum-ul obligatoriu, diferen]iat pe cicluri de educa]ie, a pachetului de educa]ie pentru s\n\tate care s\ includ\, ntre altele, capitole distincte legate de educa]ia sexual\ [i a reproducerii, igien\, prevenirea consumului [i abuzului de substan]e; Introducerea elementelor privind s\n\tatea [i dezvoltarea tinerilor n programa de preg\tire [i de perfec]ionare a cadrelor didactice;
1.3. Prevenirea transmiterii n rndul utilizatorilor de droguri injectabile Prevenirea izbucnirii unei epidemii HIV n rndul utilizatorilor de droguri injectabile [i reducerea ratelor de infectare cu agen]ii etiologici ai hepatitelor virale [i ai infec]iilor cu transmitere sexual\. Elemente cheie pentru prevenirea HIV, ITS [i hepatit\ n rndul consumatorilor de droguri injectabile a. Reducerea cererii Obiectiv Reducerea num\rului de noi utilizatori de droguri. Strategii Desf\[urarea de campanii sus]inute de informare, educare, comunicare adresate tinerilor din zonele cele mai expuse la traficul [i consumul de droguri; Integrarea n curriculum-ul de educa]ie pentru s\n\tate a elementelor privind prevenirea uzului [i abuzului de substan]e ilegale; Implicarea n campaniile de prevenire a tinerilor [i a persoanelor publice identificate ca modele de c\tre tineri. b. Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri Obiectiv Dezvoltarea programelor [i a serviciilor de reducere a riscurilor asociate pentru ca acestea s\ poat\ asigura accesul a cel pu]in 60% din consumatorii de droguri injectabile. Strategii Perfectarea cadrului legal [i institu]ional care s\ permit\ desf\[urarea optim\ a programelor; Includerea programelor de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri n programele de s\n\tate public\ desf\[urate la nivelul diverselor institu]ii publice; Crearea unor noi structuri [i dezvoltarea parteneriatelor ntre organiza]iile neguvernamentale [i cele guvernamentale n vederea reducerii riscurilor asociate n acest domeniu; Extinderea num\rului [i a capacit\]ii programelor actuale de schimb de seringi pentru a putea oferi servicii la cel pu]in 60% dintre consumatorii de droguri injectabile; Extinderea programelor substitu]ie a drogurilor; Extinderea/dezvoltarea de servicii medicale (centre de dezintoxicare) pentru utilizatorii de droguri; Dezvoltarea serviciului de asisten]\ psiho-social\ privind integrarea comunitar\ a utilizatorilor de droguri.
Hot\rrea nr. 1359 din 20 decembrie 2000 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispozi]iilor Legii nr. 143/2000 privind combaterea traficului [i consumului ilicit de droguri
Art. 40 (1) Programele de prevenire a afec]iunilor transmise pe cale sanguin\ constituie m\suri de reducere a consecin]elor consumului ilicit de droguri [i se realizeaz\ prin acordarea de consiliere specific\ [i prin facilitarea accesului la instrumentar medical steril, precum seringi de unic\ folosin]\. (2) Includerea persoanelor n acest program se face la cerere. (3) Persoanelor men]ionate la alin. (2) li se asigur\ confiden]ialitatea. (4) Persoana inclus\ n programe de prevenire a afec]iunilor transmise pe cale sanguin\ va primi o legitima]ie care va cuprinde un cod de identificare [i numele organiza]iei care desf\[oar\ programul.
Ordinul 994/2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere si control a infec]iilor nosocomiale n unit\]ile sanitare
APLICAREA PRECAU}IILOR UNIVERSALE SE REFER| LA: 1. UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTEC}IE ADECVAT, COMPLET, CORECT; 1.1. DEFINI}IE ECHIPAMENT DE PROTEC}IE: bariera ntre lucr\tor [i sursa de infec]ie, utilizat\ in timpul activit\]ilor care presupun risc de infec]ie. 1.2. CATEGORII DE BARIERE utilizate pentru aplicarea precau]iilor universale: 1.2.1. M|NU{I a) TREBUIE UTILIZATE n urm\toarele situa]ii: o anticiparea contactului minilor cu snge, lichide biologice contaminate, alte lichide biologice cu urme vizibile de snge, ]esuturi umane; o abord venos sau arterial; o recoltare de LCR; o contact cu pacien]i care sngereaz\, au pl\gi deschise, escare de decubit, alte leziuni cutanate; o manipularea, dup\ utilizare a instrumentarului contaminat, n vederea cur\]irii, decontamin\rii.
b) FELUL M|NU{ILOR - de uz unic sterile: - chirurgie - examinare intern\ - interven]ii care implic\ un contact cu regiuni ale corpului n mod normal sterile; uneori sunt necesare m\nu[i duble; - abord vascular prin punc]ie; - tegument pacient cu solu]ii de continuitate; - manipularea unor materiale poten]ial contaminate; - nesterile curate: - examin\ri curente, care implic\ un contact cu mucoasele, dac\ nu exist\ o recomandare contrar\; - manipularea de materiale contaminate; - cur\]enie, ndep\rtare de produse biologice contaminate; - de uz general, menaj, de cauciuc; - activit\]i de ntre]inere, care implic\ un contact cu snge [i alte produse biologice considerate a fi contaminate: - colectare materiale contaminate, cur\]ire [i decontaminare instrumentar, material moale, suprafe]e contaminate. - manipularea de materiale contaminate; - cur\]enie, ndep\rtare de produse biologice c) MOD DE FOLOSIRE: - schimbare dup\ fiecare pacient; - dup\ folosire se spal\ mai nti minile cu m\nu[i, dup\ care acestea se ndep\rteaz\, prinznd marginea primei prin exterior, aruncnd-o n containerul pentru colectare si apoi prinznd-o pe cealalt\, cu mna liber\ prin interior, sco]nd-o cu grij\ [i aruncnd-o in acela[i container aflat la ndemn\; - dup\ ndep\rtarea m\nu[ilor, minile se spal\ din nou, 10-15 secunde, chiar dac\ m\nu[ile nu prezint\ semne vizibile de deteriorare n timpul activit\]ii ncheiate; m\nu[ile de unic\ utilizare nu se reutilizeaz\, deci nu se cur\]\, dezinfecteaz\; - m\nu[ile de uz general se pot decontamina [i reutiliza, dac\ nu prezint\ semne de deteriorare (perforare, mb\trnire cauciuc etc.) 1.2.2. HALATE OBI{NUITE - n timpul tuturor activit\]ilor din unit\]ile medicale 1.2.3. {ORTURI, BLUZE IMPERMEABILE - completeaz\ portul halatelor atunci cnd se anticipeaz\ producerea de stropi, pic\turi, jeturi cu produse biologice poten]ial contaminate, protejnd tegumentele personalului medical din: - sec]ii cu profil chirurgical; - laboratoare; - servicii de anatomie patologic\, medicin\ legal\; - unele activit\]i administrative; - servicii de urgen]\. 1.2.4. MASCA protejeaz\: - tegumentele; - mucoasele bucal\, nazal\ ale personalului medical. 1.2.5. PROTECTOARELE FACIALE protejeaz\: - tegumentele [i mucoasele bucal\, nazal\, ocular\. OCHELARI ECRAN PROTECTOR etc. 1.2.6. ECHIPAMENTELE DE RESUSCITARE protejeaz\ mucoasa bucal\ n timpul instituirii respira]iei artificiale. 1.2.7. BONETE - simple (textile) sau impermeabile CIZME DE CAUCIUC 2. SP|LAREA MINILOR [i a altor p\r]i ale tegumentelor - IMPORTAN}A - cel mai important [i uneori singurul mod de prevenire a contamin\rii, a disemin\rii agen]ilor microbieni. - CND? - la intrarea `n serviciu [i la p\r\sirea locului de munc\; - la intrarea [i la ie[irea din salonul de bolnavi; - nainte [i dup\ examinarea fiec\rui bolnav; aten]ie la bolnavii cu mare receptivitate; - nainte [i dup\ aplicarea unui tratament;
- nainte [i dup\ efectuarea de investiga]ii [i proceduri invazive; - dup\ scoaterea m\nu[ilor de protec]ie; - dup\ scoaterea m\[tii folosit\ la locul de munc\; - nainte de prepararea [i distribuirea alimentelor [i a medicamentelor administrate per os; - dup\ folosirea batistei; - dup\ folosirea toaletei; - dup\ trecerea minii prin p\r; - dup\ activit\]i administrative, gospod\re[ti. - CUM? - ndep\rtarea bijuteriilor (inele, br\]\ri), ceasurilor; - unghii ngrijite, t\iate scurt; - utilizare de ap\ curent\ [i s\pun pentru sp\larea obi[nuit\; - dou\ s\puniri consecutive; - n cazuri de urgen]\ este permis\ utilizarea de antiseptice ca nlocuitor al sp\latului, dar nu ca rutin\; - n unele situa]ii sp\larea este completat\ de dezinfec]ia minilor: - dup\ manipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagio[i [i a celor cu imunodepresie sever\; - nainte [i dup\ efectuarea tratamentelor parenterale (n abordurile vasculare [i efectuarea de punc]ii lombare este obligatoriu portul m\nu[ilor), schimbarea pansamentelor (aten]ie m\nu[i), termometrizare intrarectal\, clisme, toaleta l\uzei (aten]ie - m\nu[i); - dup\ efectuarea toaletei bolnavului la internare; - dup\ manipularea [i transportul cadavrelor; - nainte [i dup\ efectuarea examenelor [i tratamentelor oftalmologice, ORL, stomatologice [i n general nainte [i dup\ orice fel de manevr\ care implic\ abordarea sau producerea unor solu]ii de continuitate (aten]ie-m\nu[i). - sp\larea, dezinfec]ia minilor [i portul m\nu[ilor: - {TERGEREA/USCAREA este OBLIGATORIE - cu hrtie prosop; - prosop de unic\ ntrebuin]are. 3. PREVENIREA ACCIDENTELOR {I A ALTOR TIPURI DE EXPUNERE PROFESIONAL| 3.1. EXPUNEREA PROFESIONAL| prin inocul\ri percutante: n]epare, t\iere; contaminarea tegumentelor care prezint\ solu]ii de continuitate; contaminarea mucoaselor. n timpul: - efectu\rii de manopere medicale invazive cu ace [i instrumente ascu]ite; - manipul\rii de produse biologice poten]ial contaminate; - manipul\rii instrumentarului [i a altor materiale sanitare, dup\ utilizarea `n activit\]i care au dus la contaminarea cu produse biologice poten]ial infectate. prin intermediul: - instrumentelor ascu]ite; - materialului moale; - suprafe]elor, altor materiale utilizate n activitatea din unit\]ile sanitare; - reziduurilor din activitatea medical\;
3.2. METODE DE PREVENIRE - obiecte ascu]ite: - reducerea manevrelor parenterale la minimum necesar; - colectarea imediat dup\ utilizare n containere rezistente la n]epare [i t\iere, amplasate la ndemn\ [i marcate corespunz\tor conf. Ord. MS 219 /2002, pentru: preg\tire n vederea utiliz\rii; distrugere; - evitarea recapi[on\rii, ndoirii, ruperii acelor utilizate. - de evitat scoaterea din seringile de uz unic. - lenjerie: - manipularea ct mai pu]in posibil a lenjeriei contaminate cu snge [i alte produse biologice poten]ial contaminate; - sortare [i prelucrare cu echipament de protec]ie potrivit, n spa]ii special destinate; - colectare n saci impermeabili, la nevoie dubli, marca]i n mod corespunz\tor conform Ord. MS 219 /2002; - evitarea p\str\rii lor ndelungate, nainte de prelucrare;
asigurarea unui ciclu corect [i complet de prelucrare-decontaminare. cur\]enie [i decontaminare: folosirea m\nu[ilor la ndep\rtarea urmelor de snge, alte lichide biologice sau ]esuturi; decontaminarea ini]ial\ cu substan]e clorigene, ndep\rtarea cu hrtie absorbant\ care se colecteaz\ in containere sau saci de plastic marcate; - dezinfec]ie cu solu]ie germicid\; - uscarea suprafe]ei prelucrate; folosirea de tehnici standard in vederea efectu\rii cur\]eniei, steriliz\rii, decontamin\rii echipamentului medical, a pavimentelor, pere]ilor, mobilierului, veselei, sticl\riei, tacmurilor, conform Ord. MS. nr. 185 /2003. reziduuri infectante (Ord. MS 219 / 2002) - neutralizare prin ardere sau autoclavare - colectare - recipiente impermeabile, marcate pentru diferen]ierea clar\ prin culoare si etichetare. igiena personal\: - sp\larea minilor (pct. 2); - sp\larea altor par]i ale corpului care au venit in contact cu produse biologice poten]ial contaminate sau cu materiale poten]ial contaminate; - evitarea activit\]ilor cu risc de expunere: - existen]a de leziuni cutanate; - prezen]a unui deficit imunitar; - graviditate; asisten]a de urgen]\, principii: - via]a pacientului este pre]ioas\; - e obligatorie aplicarea precau]iilor universale; - chiar si in situa]ii imprevizibile se vor asigura cele necesare respect\rii principiilor precau]iilor universale.
3.3. SERVICIILE DE STOMATOLOGIE, echipament de protec]ie: - masc\; - ochelari, ecran; - m\nu[i; - [or] impermeabil cnd se anticipeaz\ producerea de: - epan[amente - snge; - saliv\ cu urme vizibile de snge. Alte recomand\ri: - sistem de aspira]ie rapid\; - pozi]ia adecvat\ a scaunului; - instrumentar: - corect utilizat; - corect colectat, sp\lat, decontaminat [i/sau dezinfectat 3.4. SERVICIILE DE ANATOMIE PATOLOGIC|: - masc\, ochelari, ecran protector, m\nu[i, halat, [orturi impermeabile, cizme, bonete; - decontaminare dup\ efectuare a necropsiilor: - pentru instrumentar; - pentru suprafe]e, mobilier. 3.5. LABORATOARE CLINICE {I DE CERCETARE: regulile generale de aplicare a precau]iilor universale trebuie completate cu: - colectarea flacoanelor care con]in produse biologice n containere marcate, care s\ mpiedice r\sturnarea, v\rsarea, spargerea; - evitarea contamin\rii pere]ilor exteriori ai flacoanelor colectoare; - utilizarea echipamentului potrivit cu presta]iile laboratorului: - m\nu[i; - masc\, ochelari de protec]ie, ecran protector; - halat, [or] impermeabil, bonet\. - sp\larea atent\ a minilor (pct. 2); - utilizarea de echipamente de pipetare automate, semiautomate, pentru nl\turarea tehnicilor de pipetare cu gura; - aten]ie la utilizarea de material ascu]it n activitatea de laborator; - cur\]enia, dezinfec]ia, sterilizarea n mod corect, standardizat; - instrumentarul contaminat, colectare, decontaminare: chimic\, fizic\ (ardere); - autoclav\;
- aparatura defect\ - decontaminare nainte de reparare; - la terminarea activit\]ii, echipamentul utilizat r\mne n laborator pn\ la colectarea [i ndep\rtarea n vederea prelucr\rii; - amplasarea de afi[e avertizoare asupra riscului de contaminare. 3.6. ATITUDINEA N CAZUL EXPUNERILOR PROFESIONALE CU PRODUSE BIOLOGICE CARE FAC OBIECTUL PRECAU}IUNILOR UNIVERSALE 3.6.1. INOCULARE PERCUTANAT|, n]ep\tur\, t\ietur\: - sp\larea la jet de ap\ curent\ timp de 5 minute; - aplicarea de antiseptice, dezinfectante, sp\larea cu ap\ [i s\pun sau detergent. 3.6.2. EXPUNEREA MUCOASELOR: - cl\tirea gurii cu ap\ curent\; - cl\tirea mucoaselor oculare cu ap\ curent\ sau ser fiziologic. 3.6.3. RAPORTAREA EVENIMENTULUI: - medicului personalului; - imediat dup\ expunere; - nregistrarea datelor de identificare a pacientului-surs\ (dac\ este posibil\ identificarea); - nregistrarea unor date legate de personalul care s-a expus: - momentul [i felul expunerii; - primul ajutor. 3.7. MEDICUL PERSONALULUI decide: - asupra personalului; - asupra pacientului; - consiliere [i consim]\mnt pretestare; - testare privind statutul imunitar [i infec]ios (HBV, HIV, HCV) n dinamic\; - urm\rire clinic\, profilaxie, tratament complica]ii ale expunerii. Persoanele expuse n timpul activit\]ii n unit\]i private se vor adresa Direc]iei de S\n\tate Public\, dac\ nu au acces la medicul, personalul sanitar din unit\]ile de stat. N.B. NTREAGA ASISTEN}| ACORDAT| PERSOANELOR IMPLICATE N EXPUNEREA PROFESIONAL| (SURS|, PERSONAL AFECTAT) SE VA DESF|{URA NUMAI PE BAZ| DE CONSIM}|MNT {I CONFIDEN}IALITATE, CU ASIGURAREA DOCUMENTELOR LOR MEDICALE. 4. PERSONAL INFECTAT CU HIV: respectarea drepturilor omului; schimbarea locului de munca, avnd acordul celui infectat, sau la cererea acestuia, cnd: - se dovede[te c\ nu-[i protejeaz\ pacien]ii; - este necesar\ protec]ia sa medical\. conducerea unit\]ii va asigura un alt loc de munc\. 5. EVALUAREA RISCULUI PE CATEGORII DE LOCURI DE MUNC| {I ACTIVIT|}I PRESTATE DE PERSONALUL MEDICO-SANITAR N FUNC}IE DE CONTACTUL CU SNGE {I ALTE LICHIDE BIOLOGICE. I - contact permanent, inevitabil, consistent; II - contact imprevizibil, inconstant; III - contact inexistent; PENTRU CATEGORIILE APAR}INND GRUPELOR I {I II SE VOR APLICA PERMANENT PRECAU}IILE UNIVERSALE. Pentru cele din categoria a III-a sunt suficiente precau]iile obi[nuite
91
Capitolul al IX-lea
DROGURILE
Monica DAN, C\t\lina ILIU}|, Simona ZAMFIR Mic dic]ionar de termeni
Drog = substan]\ care, consumat\, modific\ func]ionarea organismului, con[tiin]a (imaginea propriei persoane [i a realit\tii din jur, autocontrolul), comportamentul. Uz de droguri = consumul, utilizarea drogurilor (ocazional; sporadic), f\r\ a se ajunge la dependen]\. Abuz = consum de drog care d\uneaz\ grav s\n\t\]ii (biologic, psiho-social); utilizarea excesiv\, continu\ sau sporadic\, incompatibil\ sau n rela]ie cu practica medical\, a unui drog. (OMS) OMS define[te supradoza ca fiind consumul unei cantit\]i de drog care produce efecte fizice [i psihice adverse. Supradozele Supradoza = doza de drog care, introdus\ n organism, deliberate sunt o metod\ des ntlnit\ pentru sinucidere [i/sau produce efecte adverse imetentativele suicidare. diate [i vizibile, adesea mai Supradoza poate produce efecte tranzitorii sau de durat\ [i mari dect poate suporta acesta chiar moartea; dozele letale ale anumitor droguri variaz\ n [i care poate produce moartea. func]ie de indivizi [i circumstan]e. Supradozele fatale cauzate de consumul de heroin\ au crescut semnificativ n multe ]\ri n anii 90. Moartea apare de obicei ca [i consecin]\ a suprim\rii func]iei respiratorii a sistemului nervos central. Acest lucru este frecvent asociat cu folosirea unor combina]ii de substan]e psihoactive. Toxicomania = intoxica]ia cronic\ voluntar\, cu dependen]\ (individul nu se mai poate ab]ine de la folosirea drogurilor). Apeten]a sau aviditate n consumul de substan]e, care prilejuiesc dependen]a.10 Sevrajul/sindromul de abstinen]\ = r\spunsul organismului la absen]a brusc\ a drogului cu care este obi[nuit. Simptomele care apar n sevraj sunt: tremur\turi, dureri articulare, n mu[chi, sau dureri abdominale nso]ite de simptome specifice st\rii de grip\. Dependen]a = nevoia nestavilit\ a utilizatorului de droguri de a-[i administra/consuma droguri. Organiza]ia Mondial\ a S\n\t\]ii a definit n 1969 dependen]a ca pe o stare psihic\ [i cteodat\ somatic\, rezultat al interac]iunii ntre un organism viu [i un drog, care se caracterizeaz\ prin modific\ri comportamentale [i alte reac]ii, conducnd la pulsiunea c\tre consumul produsului de manier\ continu\ sau periodic\ n scopul redobndirii efectelor sale psihice [i cteodat\ pentru a evita suferin]a depriv\rii. Aceast\ stare se poate nso]i sau nu de toleran]\, iar acela[i individ poate fi dependent de mai multe substan]e. Dependen]a fizic\ = apari]ia st\rilor de r\u la ncetarea efectelor drogului consumat, nso]ite de necesitatea organic\ de a folosi droguri, pentru a evita aceste tulbur\ri care apar la ncetarea utiliz\rii; stare adaptativ\ avnd drept consecin]\ apari]ia unor tulbur\ri fizice intense cnd este suspendat\ administrarea drogului sau dup\ neutralizarea ac]iunii sale de c\tre un antagonist specific. Aceste tulbur\ri constituie un sindrom de dezobi[nuire (n englez\: physical dependence). Dependen]a psihic\ = starea mental\ particular\ nso]it\ de necesitatea de a consuma drog resim]it\ numai la nivel psihologic, pentru a diminua disconfortul psihic [i/sau pentru a procura o stare reprezentat\ la nivel mintal ca una mai bun\, de confort; stare caracterizata prin dorin]a nest\pnit\ de a rennoi luarea unui drog f\r\ s\ urmeze n mod necesar o tendin]\ de cre[tere a dozelor sau f\r\ s\ apar\ un sindrom de dezobi[nuire n caz de ncetare a consumului (n englez\, psychic dependence). Toleran]a = necesitatea de a consuma o cantitate mai mare (tot mai mare) de drog pentru a se ob]ine acela[i efect; proprietatea pe care o posed\ organismul de a suporta, f\r\ s\ manifeste vreo reac]ie, administrarea unor doze de obicei active dintr-o substan]\ determinat\. n cazul abuzului de droguri aceast\ toleran]\ poate duce la o cre[tere a dozelor ini]iale n scopul de a ob]ine efectul c\utat.
10
Porot, A., Porot M. , Toxicomaniile, Editura {tiin]ific\, 1995

92
Pierderea libert\]ii
Majoritatea drogurilor creeaz\ o stare trec\toare de bine, mai mult sau mai pu]in subiectiv\; pre]ul pentru acest bine este dat de toleran]\, starea de trebuin]\ [i accidentele de privare (starea de sevraj). Toleran]a este un fenomen general n biologie, r\spunsul oric\rui organism viu la factori agresivi de mediu, care tind s\-i modifice echilibrul. Este legat\ de fenomenul de adaptare [i de cel de supravie]uire. Fenomenul de obi[nuin]\, legat de cel de dependen]\, este modificarea st\rilor [i proceselor organice, n prezen]a unei substan]e, produs, factor de mediu. Odat\ obi[nuit, organismul func]ioneaz\ ntr-un fel care va determina o foame tiranic\ de substan]a cu care s-a obi[nuit s\ func]ioneze. Accidentele de privare criza asociat\ cu starea de trebuin]\ [i privarea de substan]a sunt descrise de Dupre [i Logre: ntr-un fel de angrenaj psihofiziologic, substan]a toxic\, dupa ce a atras prin pl\cere, persist\ prin durere.
Drogurile [i activitatea cerebral\

Creierul este centrul de comand\ al corpului. Cnt\re[te ceva mai mult de un kilogram [i are diferi]i centri sau sisteme care proceseaz\ diferite tipuri de informa]ii. Trunchiul cerebral este cea mai primitiv\ structur\ la baza creierului. El controleaz\ frecven]a cardiac\, respira]ia [i somnul. Diferite p\r]i sau lobi din creier proceseaz\ informa]iile de la organele de sim]: lobul occipital prime[te informa]ii de la ochi, de exemplu. Iar cortexul cerebral, la suprafa]a ntregului creier, este partea gnditoare. Acesta este locul n care se stocheaz\ [i se proceseaz\ limbajul, calculele matematice [i strategiile. Este centrul gndirii. Adnc ngropat n cortexul cerebral se afl\ sistemul limbic, care este responsabil de procesele de memorare/aminitire [i creeaz\ motiva]iile pentru satisfacerea unor nevoi, cum ar fi mncarea bun\ sau compania altor fiin]e umane.
Cum func]ioneaza creierul?

Sarcina creierului este s\ proceseze informa]ia. Celulele creierului, numite neuroni, primesc [i trimit mesaje de la [i spre al]i neuroni. n creierul uman exist\ miliarde de neuroni, fiecare dintre ei avnd cam o mie de ramuri filiforme care ajung la alte celule de acela[i fel. ntr-un neuron, un mesaj este reprezentat printr-un impuls electric. Mesajul electric merge prin ramura de trimitere, sau axon, a neuronului. Atunci cnd mesajul ajunge la cap\tul axonului, provoac\ eliberarea unor substan]e chimice numite neurotransmi]\tori. Substan]a chimic\ circul\ apoi printr-o mic\ fant\, sau sinaps\, c\tre al]i neuroni. Molecule specializate, numite receptori, aflate pe neuronul de primire, culeg substan]a chimic\. Ramurile de la cap\tul de primire al neuronului se numesc dendrite. Receptorii de acolo au forme speciale, care nu pot primi dect un singur fel de neurotransmi]\tori. n dendrite, neurotransmi]\torul ini]iaz\ un impuls electric. Neuronii din creier elibereaz\ mul]i neurotransmi]\tori diferi]i pe m\sur\ ce gndi]i, sim]i]i, reac]iona]i, respira]i [i digera]i n timpul zilei. Cnd nv\]a]i o informa]ie nou\ sau o nou\ abilitate, ntre axonii [i dendrite mai multor neuroni se realizeaz\ leg\turi. neuronii pot comunica [i [i pot transmite mesaje mai eficient.
Ce efect au drogurile la nivelul creierului?

Unele droguri lucreaz\ n creier deoarece ele au caracteristici similare cu neurotransmi]\torii naturali. n creier, n cantitatea sau doza corespunz\toare, aceste droguri blocheaz\ receptorii [i ini]iaz\ reac]ii n lan] nenaturale, cu schimb\ri electrice, provocnd eliberarea din neuroni a unor cantit\]i mari din neurotransmi]\torii proprii. Unele droguri blocheaz\ neuronul [i ac]ioneaz\ ca o pomp\, astfel c\ neuronul elibereaz\ o cantitate mai mare de neurotransmi]\tor. Alte droguri blocheaz\ reabsorb]ia [i preluarea [i provoac\ fluxuri nenaturale de neurotransmi]\tor. Toate drogurile de abuz, precum nicotina, cocaina [i marijuana, afecteaz\ n primul rnd sistemul limbic din creier. Oamenii de [tiin]\ l numesc sistemul de recompens\. n mod normal, sistemul limbic r\spunde la experien]ele pl\cute prin eliberarea neurotransmi]\torului dopamin\, care creeaz\ senza]ia de pl\cere.
Capitolul al IX-lea. Drogurile
93
Ce se ntmpl\ dac\ cineva continu\ s\ foloseasc\ droguri?

Gndi]i-v\ cum v\ sim]i]i cnd se ntmpl\ ceva bun poate echipa preferat\ c[tig\ un meci, snte]i l\udat pentru ceva ce a]i f\cut bine, sau be]i o limonad\ rece ntr-o zi c\lduroad\ v\ sim]i]i bine: acesta este sistemul limbic la lucru. Pentru c\ pl\cerile naturale din via]a noastr\ snt necesare pentru supravie]uire, sistemul limbic creeaz\ un apetit care ne face s\ c\ut\m acele lucruri. Prima dat\ cnd cineva a folosit un drog de abuz, el poate experimenta senza]ii de pl\cere intens\. Sistemul limbic este inundat cu dopamin\. ns\ drogurile pot avea [i alte efecte, nepl\cute; de exemplu, prima dat\ fum\torul poate s\ tu[easc\ [i s\ aib\ gre]uri de la chimicalele toxice dintr-o ]igaret\ cu tutun sau marijuana. Creierul ncepe s\ se modifice imediat ca rezultat al fluxului artificial de neurotransmi]\tori. Astfel, ca reac]ie la cantitatea excesiv\ de dopamin\, de exemplu, neuronii ncep s\ reduc\ num\rul de receptori pentru acest neurotransmi]\tor. De asemenea, neuronii produc mai pu]in\ dopamin\. Rezultatul va fi mai pu]in\ dopamin\ n creier. Acest proces se nume[te reglare negativ\. Unele droguri snt toxice, [i un alt efect posibil al consumului de droguri este acela c\ unii neuroni pot chiar s\ moar\.
De cte ori trebuie cineva s\ ia un drog ca s\ devin\ dependent?

Nimeni nu [tie de cte ori o persoan\ poate folosi un drog f\r\ nainte ca modific\rile n structura [i chimia creierului s\ fie ireversibile [i s\ devin\ dependent. Mo[tenirea genetic\ a unei persoane joac\ probabil un rol. Dar dup\ suficiente doze, sistemul limbic al unui adolescent cere cu st\ruin]\ drogul a[a cum cere st\ruitor mncare, ap\ sau prieteni. F\r\ o doz\ de drog, nivelurile de dopamin\ din creierul celui care abuzeaz\ de droguri snt sc\zute. Cel care abuzeaz\ de droguri se simte posomort, lipsit de via]\, deprimat. F\r\ droguri, via]a celui care le folose[te pare lipsit\ de bucurie. Acum el are nevoie de droguri numai pentru a aduce nivelul de dopamin\ la valoarea normal\. Cantit\]i mai mari de drog sunt necesare pentru a produce un flux crescut de dopamin\, efect cunoscut cu numele de toleran]\. Abuznd de droguri, adolescentul dependent a schimbat modul n care creierul s\u func]ioneaz\. Abuzul de droguri [i dependen]a au condus la schimb\ri pe termen lung n creier. Aceste schimb\ri i fac pe utilizatorii de droguri care snt dependen]i s\ [i piard\ abilitatea de a controla folosirea drogurilor. Dependen]a de droguri este o boal\.
Dac\ dependen]a de droguri este o boal\, exist\ un tratament?

Dependen]a de droguri este o boal\ tratabil\; dependen]ii de droguri se pot recupera, ns\ cu mult\ dificultate. Terapia dependen]ei de droguri este un program de schimbare sau modificare a comportamentului care antreneaz\ din nou creierul, ncetul cu ncetul. Ca [i persoanele cu diabet sau maladii cardiace, persoanele aflate n tratament pentru dependen]a de droguri nva]\ schimb\ri comportamentale [i adesea iau medicamente ca o parte a regimului lor terapeutic.
O clasificare a drogurilor, dup\ efectele pe care le produc:

Droguri care deprim\ activitatea sistemului nervos Alcoolul Tranchilizante/Benzodiazepine (diazepam, nitrazepam, rudotel) Barbiturice [i alte substan]e utilizate ca somnifere (secobarbital, nembutal). Opiacee (narcotice): codeina, morfina, heroina. Metadona Stimulante Amfetamine: benzedrina, dexedrina, metedrina Cocaina Nicotina Cofeina Halucinogene/disociative/perturbatoare ale sistemului nervos LSD mescalina psilocibina fenciclidina (PCP) Canabisul: ha[i[ul [i marijuana
94
A. Depresivele substan]e care deprim\ sistemul nervos central

Alcoolul
Produs de fermenta]ie din cereale, fructe, struguri. Prezentare: lichid Mod de consum: se bea. Efecte pe termen scurt: Sl\birea coordon\rii motorii, dificult\]i de vorbire, accelerarea ritmului cardiac. Sc\derea inhibi]iei, buna dispozi]ie, reducerea autocontrolului, gndirea confuz\, tulbur\ri de vedere. Uneori duce la agresivitate, poate determina accidente de circula]ie. n doze mari: grea]a, voma, coma, moarte. Efecte pe termen lung [i complica]ii: Boli de inim\ [i de ficat, pierderea memoriei. Pierderea interesului pentru [coal\, meserie, a abilit\]ii de a exercita o meserie [i de a-[i c[tiga existen]a. Neglijarea familiei, a prietenilor. Creeaz\ DEPEDEN}| FIZIC|. ~ntreruperea brusc\ a consumului duce la sevraj alcoolic, tremor generalizat, convulsii, tremur\turi, groaz\ etc. Se trateaz\ cu succes; n clinicile de psihiatrie/dezalcoolizare; consiliere psihologic\, grupuri de suport.
Opiaceele: opiul, morfina, heroina

Sunt droguri care diminueaz\ sensibilitatea fizic\ [i capacitatea de a r\spunde la stimuli, prin inhibarea sistemului nervos central. Produse analgezice (care atenueaza durerile). Opiul este sucul solidificat al macului opiaceu (Papaver somniferum), con]ine morfin\ [i codeina. Prezentare: opiul brut este asem\n\tor unei plastiline, de culoare maron. Mod de consum: se fumeaza n pipe. Morfina: Prezentare: Pudr\ solubil\, cu gust amar. Mod de consum: n scop terapeutic (limitarea durerilor), se ingereaz\, se injecteaz\ intravenos sau intramuscular. Heroina: analgezic de 10 ori mai puternic decit morfina. Prezentare: Pudr\ solubil\, de culoare galben\, maron; n stare pur\ este alb\, [i are miros de o]et. Consum: se prizeaz\ (inspir\ pe nas), se fumeaz\, se administreaz\ pe cale injectabil\, intravenos [i intramuscular, se inhaleaz\/aspir\ vaporii obtinu]i prin nc\lzire pe o folie de aluminiu. n multe cazuri, consumul de heroin\ ncepe prin fumat [i prizare, apoi se trece la injectare. Efectul la injectare este mai rapid. Efecte pe termen scurt: (cteva ore, 6-8) B (biologic): Grea]\, v\rs\turi, relaxare, reducerea pulsului, a ritmului cardiac [i respirator, mic[orarea pupilelor. P (psihologic): Eliberare de stres (+), euforie, ndep\rtare de realitate, uitarea necazurilor, senza]ie de pl\cere intens\, asem\n\toare unui orgasm. S (social): interactivitate, mobilizare [i motiva]ie, sc\zute; rareori consumatorii devin agresivi sub efectul heroinei. Efecte pe termen lung [i complica]ii: B: Tulbur\ri de respira]ie, ale secre]iilor hormonale, constipa]ie cronic\, ciclu neregulat la femei. F\tul/nou-n\scutul unei mame consumatoare de heroin\ este dependent de heroin\. Este posibila infectarea cu agen]i care se transmit pe cale sanguin\, n cazul celor care [i administreaz\ heroina pe cale injectabil\. Afectarea venelor, abcese, inflama]ii care se pot suprainfecta. P: n cazul consumului regulat [i n cantitate mare, apare anxietatea. S: sl\birea leg\turii cu familia; leg\turi cu grupul de utilizatori de droguri, cu dealerii. Incapacitatea de a exercita o meserie, de a frecventa [coala. Creeaz\ DEPENDEN}| FIZIC|, care este foarte intens\ [i de foarte lung\ durat\. Exist\ relat\ri despre senza]ia de poft\ (craving) ap\rut\ la consumatori care au ntrerupt consumul, chiar [i dup\ c]iva ani de la ntrerupere.
Capitolul al IX-lea. Drogurile 95
ntreruperea brusc\ a consumului, n cazul persoanelor dependente de heroin\, duce la sevraj; dureri musculare [i osoase. Receptorii opioizi: opiaceele actioneaz\ asupra unui neuroreceptor specific din creier. Chimic, opiaceele sunt asem\n\toare neurotransmi]\torilor numi]i endorfine, care au rolul de a produce senza]ia de pl\cere, de reducere a disconfortului. Opiaceele fac acelasi lucru, astfel explicndu-se senza]ia de pl\cere, relaxare [i limitarea sensibilitatii la durere. La consumatorul de opiacee, produc]ia de endorfine scade, astfel inct prin ntreruperea consumului, toxicomanul experimenteaz\ sindromul de sevraj. Tratament: medica]ie agonist\ sau antagonist\. Medicamentele de tip agonist se cupleaz\ cu receptorii opiacei, producnd starea de pl\cere [i reducnd astfel dorin]a de nest\vilit de a consuma heroin\; sunt substan]e care afecteaz\ negativ n mai mic\ m\sura consumatorul. Metadona este cea mai cunoscut\ substan]\ de tip agonist cu care se trateaz\ persoanele dependente de heroin\. Creeaz\ dependen]\ fizic\, dar afecteaz\ mai pu]in organismul [i n special sistemul nervos. Medicamentele de tip antagonist se cupleaz\ cu receptorii opiacei f\r\ ns\ a-i activa, fac imposibil\ cuplarea heroinei la ace[tia dar nu produc satisfac]ia caracteristic\ opiaceelor ori agoni[tilor. Naltrexona este o substan]\ de tip antagonist care blocheaza ac]iunea heroinei deoarece are o afinitate mai mare pentru receptorii opioizi decit heroina. Se folose[te adesea n situa]iile de urgen]\ medical\, pentru tratamentul supradozelor. Ca tratament pentru dependen]a fizic\, nu s-a dovedit a fi general eficient. Interesant este faptul c\ reduce [i dorin]a de a consuma alcool. Servicii pentru pacien]ii consumatori cronici de heroin\: Dezintoxicare: managementul sindromului de ntrerupere a consumului (efecte biologice), pn\ la recuperarea fizic\ a consumatorului, se face sub supraveghere medical\ pentru o perioad\ de 14-21 de zile. Tratament de substitu]ie, men]inere ori reducere pn\ la ab]inere (se utilizeaz\ metadon\, subutex buprenorfina- [i LAAM). Post cura (psihoterapie, asisten]\ pentru integrare social\ [i autonomie), comunit\]i terapeutice. Benzodiazepinele: diazepam, nitrazepam Medicamente utilizate n tratarea anxiet\]ii, depresiei, insomniei; ar trebui prescrise [i folosite numai perioade scurte de timp, ntruct dau dependen]\ fizic\ extrem de rapid. Prezentare: capsule, lichid pentru administrare prin injectare. Mod de consum: se nghit, se injecteaz\. Efecte pe termen scurt: P: Limitarea abilit\]ilor de coordonare, a reflexelor, somnolen]\, relaxare, lini[tire, calmare, limitarea anxiet\]ii.
Metadona
Metadona hidroclorid\ este un drog licit sintetic. Metadona este similar\ heroinei - ambele sunt depresive - dar exist\ [i unele diferen]e. Spre deosebire de heroin\, de exemplu, metadona nu genereaz\ acea senza]ie de pl\cere, de deta[are de realitate. Efectul ei apare mai ncet [i este mai pu]in intens. O parte dintre consumatorii de heroin\ care au participat la unele programe de administrare a metadonei n cadrul tratamentului de substitu]ie, consider\ c\ adaptarea la noua situa]ie necesit\ timp, n timp ce al]ii sunt de p\rere c\ acest lucru nu reprezint\ o problem\. Metadona se vinde pe pia]a drogurilor sub form\ de tablete sau de solu]ie lichid\, siropoas\. Ca efecte, metadona poate genera o stare de visare, mai pu]in intens\, dar de durat\ mai lung\ dect heroina. Metadona scade sensibilitatea, reac]ia la durere, anxietatea [i produce o senza]ie de bine. Administrat\ n doze mari determin\ somnolen]\ sau pierderea cuno[tiin]ei. Toleran]a [i dependen]a se dezvolt\ dup\ un consum regulat [i se instaleaz\ relativ rapid. Folosirea combinat\ a metadonei cu alte substan]e depresive ale sistemului nervos central are efect de supradoz\, putnd fi mortal. n cazul unui individ alergic la una dintre aceste substan]e, intoleran]a apare [i la doze mici. Utilizarea pe termen lung poate determina: absen]a sau r\rirea ciclului menstrual; diminuarea reflexului de tuse; diminuarea libidoului; sc\derea tensiunii arteriale; dificult\]i de concentrare; constipa]ie. n Romnia, metadona face parte, conform legisla]iei privind abuzul de droguri, din clasa de substan]e medicamentoase disponibile numai n anumite spitale [i este prescriptibil\ numai cu re]et\ special\.
Metadona este folosit\ ca o modalitate de tratare a dependen]ei de heroin\, fiind prescris\ n doze care se reduc treptat, n timp. ntrebuin]area metadonei n programele de tratare a persoanelor dependente de heroin\ reduce riscul contact\rii virusului HIV, a virusurilor hepatitei B [i C, n cazul utilizatorilor de droguri injectabile. Metadona se administreaza oral, sub form\ de tablete.
B. Stimulantele substan]e care sporesc vigilen]a

Amfetaminele: stimulante puternice (speed, uppers). Prezentare: Consum: ingerare, injectare Efecte pe termen scurt: B (iologic): cresc ritmurile cardiac [i respirator, rezisten]a fizic\, energia; n doze mari: palpita]ii [i hipertensiune arterial\. P (sihologic): altereaz\ dispozi]ia psihic\, cresc ncrederea n propriile for]e, capacitatea de a ramne treaz; n cantita]i mari: agita]ie, confuzie. Decompensarea dup\ consum, chiar [i limitat, se poate traduce prin oboseal\, iritabilitate, deprimare. Efecte pe termen lung Toleran]a - se instaleaza rapid ! B: deteriorarea drastic\ a s\n\t\]ii fizice [i mentale. Efecte asociate cu injectarea [i utilizarea n comun a echipamentului de injectare. P: Simptome de schizofrenie acut\, paranoia, halucina]ii vizuale [i auditive. S: agresivitate neprovocat\, criminalitate crescut\. Crack [i cocaina Cocaina este un puternic drog de abuz care d\ dependen]\. O dat\ ce a ncercat cocaina, un individ nu poate s\ prevad\ sau s\ controleze m\sura n care va continua s\ foloseasc\ drogul. Principalele c\i de administrare a cocainei sunt aspirarea sau prizarea, injectarea [i fumatul (incluznd cocaina tip baz\ simpl\ [i crack). Prizarea este procesul de inhalare a pulberii de cocain\ prin nas, de unde este absorbit\ n fluxul sanguin prin intermediul mucoasei nazale. Fumatul implic\ inhalarea vaporilor sau a fumului de cocain\ n pl\mni, unde absorb]ia n fluxul sanguin este la fel de rapid\ ca [i prin injectare. Crack este numele de strad\ dat cocainei care a fost produs\ din cocain\ hidroclorid ca s\ fie o baz\ simpl\ pentru fumat. Spre deosebire de metoda volatil\ de procesare a cocainei folosind eter, cocaina tip crack este procesat\ cu amoniac sau bicarbonat de sodiu [i ap\, apoi este nc\lzit\ pentru a ndep\rta hidrocloridul, producnd astfel o form\ de cocain\ care poate fi fumat\. Termenul crack se refer\ la sunetul ca un trosnet care se aude atunci cnd amestecul este fumat (nc\lzit), probabil din cauza bicarbonatului de sodiu. Exist\ un risc major, indiferent dac\ se inger\ cocaina prin inhalare (prizare), injectare sau fumat. Se pare c\ folosirea necontrolat\ a cocainei poate s\ survin\ chiar [i mai repede dac\ substan]a este fumat\ n loc s\ fie prizat\. Fumatul permite unor doze extrem de crescute de cocain\ s\ ajung\ la creier foarte repede [i provoac\ un punct culminant intens [i imediat. Utilizatorul de droguri injectabile este expus riscului de a transmite sau de a se infecta cu HIV/SIDA dac\ acele sau alte instrumente pentru injectare sau prizat sunt folosite n comun. Riscul pentru s\n\tate Cocaina este un stimulant puternic al sistemului nervos central, care interfereaz\ cu procesul de reabsorb]ie al dopaminei, un mesager chimic asociat cu pl\cerea [i mi[carea. Dopamina este eliberat\ ca parte din sistemul de recompens\ al creierului [i este implicat\ n punctul culminant care caracterizeaz\ consumul de cocain\. Efectele fizice ale folosirii de cocain\ includ vasoconstric]ia vaselor de snge periferice, dilatarea pupilelor cre[teri ale temperaturii corporale, ale frecven]ei cardiace [i tensiunii arteriale. Durata efectelor euforice imediate ale cocainei, care includ hiperstimulare, reducerea oboselii [i claritate mintal\, depinde de calea de administrare. Cu ct mai rapid\ este absorb]ia, cu att mai intens este punctul culminant. Pe de alt\ parte, cu ct mai rapid\ este absorb]ia, cu att mai scurt\ e durata de ac]iune. Punctul culminant pentru prizare poate dura ntre 15 [i 30 de minute, ct\ vreme cel de la fumat poate dura ntre 5 [i 10 minute. Folosirea crescnd\ poate reduce perioada de stimulare. Unii utilizatori de cocain\ raporteaz\ senza]ii de nelini[te, iritabilitate [i anxietate. Poate s\ se dezvolte o toleran]\ apreciabil\ fa]\ de punctul culminant [i mul]i dependen]i raporteaz\ c\ au ncercat f\r\ succes s\ ajung\ s\ simt\ la fel de mult\ pl\cere ca cea de la prima expunere. Dovezile [tiin]ifice sugereaz\ c\ puternica proprietate de intensificare neuropsihic\ a cocainei este responsabil\ de utilizarea continu\ practicat\ de un individ, n ciuda consecin]elor fizice [i sociale d\un\toare. n rare ocazii, la prima utilizare de cocain\ sau n mod nea[teptat dup\ consum poate surveni moartea subit\. Cu toate acestea, nu exist\ nici o cale de a determina cine este predispus la moarte subit\.
Capitolul al IX-lea. Drogurile 97
Doze crescute de cocain\ [i/sau utilizarea ndelungat\ pot declan[a paranoia. Fumarea de cocain\ tip crack poate produce comportamente paranoide deosebit de agresive la utilizatori. Cnd indivizii dependen]i nceteaz\ folosirea cocainei, ei devin adesea deprima]i. Aceasta poate, de asemenea, s\ conduc\ la utilizarea ulterioar\ a cocainei pentru a u[ura depresia. Prizarea prelungit\ a cocainei poate duce la ulcera]ii ale membranei mucoase a nasului [i poate afecta septul nazal att de mult nct s\ duc\ la distrugerea lui. Mor]ile cauzate de consumul de cocain\ snt adesea rezultatul stopului cardiac sau al convulsiilor urmate de stop respirator. Pericol suplimentar: Cocaetilenul Atunci cnd oamenii amestec\ cocaina cu alcoolul, ei combin\ riscul presupus de fiecare drog [i f\r\ s\ [tie realizeaz\ un experiment chimic complex n corpul lor. Cercet\torii finan]a]i de NIDA au descoperit c\ ficatul uman combin\ cocaina [i alcoolul [i fabric\ o a treia substan]\, cocaetilenul, care intensific\ efectele euforice ale cocainei, n vreme ce este posibil s\ creasc\ riscul de moarte subit\. Tratament Consumul larg r\spndit de cocain\ a stimulat dezvoltarea de programe de tratament pentru acest tip de drog. Prioritatea de vrf a cercet\rilor NIDA (National Institute for Drug Addiction, SUA) este s\ g\seasc\ o medica]ie care s\ blocheze sau s\ reduc\ n mare m\sur\ efectele cocainei, dar studiaz\ [i descoperirea de medicamente care s\ ajute la diminuarea dorin]ei nest\pnite pe care persoanele aflate n tratament pentru dependen]a de cocain\ o experimenteaz\ adesea. Cteva medicamente snt cercetate n prezent pentru a li se testa eficien]a [i siguran]a n tratarea dependen]ei de cocain\. n plus fa]\ de tratamentul medicamentos, interven]iile comportamentale, n special terapia cognitiv-comportamental\, pot fi eficiente pentru sc\derea folosirii de droguri de c\tre pacien]ii afla]i n tratament pentru abuzul de cocain\. Oferirea unei combina]ii optime a serviciilor de tratament pentru fiecare individ este decisiv\ pentru un rezultat favorabil al tratamentului. Ecstasy Ecstasy este un drog ilegal care are efecte similare cu cele ale halucinogenelor [i psihostimulantelor. Numele [tiin]ific al Ecstasy e MDMA sau metilen-dioximetamfetamina. Este folosit cel mai adesea n cluburile dance deschise toat\ noaptea. Din acest motiv Ecstasy este numit drog de club. MDMA este un produs chimic fabricat n laboratoare secrete ascunse peste tot n lume. Alte produse sau substan]e chimice sunt deseori ad\ugate la MDMA sau chiar nlocuiesc MDMA n tabletele de Ecstasy, cum ar fi cafeina, dextrometorphan (sirop de tuse), amfetamina [i chiar cocaina. Produc\torii de Ecstasy pot ad\uga orice vor la drog. Astfel, puritatea Ecstasy este ntotdeauna ndoielnic\. Care snt denumirile obi[nuite pe strad\? Cuvintele n jargon pentru Ecstasy sunt: E, XTC, X, Adam, mbr\]i[are, claritate, viteza iubitului [i drogul dragostei. Cum este folosit? Ecstasy se ia de obicei pe gur\, sub form\ de pilul\, tablet\ sau capsul\. Aceste pilule pot fi de culori diferite [i uneori au pe ele imagini ca din desene animate. Numi]i puternicii, unii utilizatori de MDMA iau mai mult de o pilul\ o dat\. MDMA d\ dependen]\? Ca [i alte droguri stimulante, se pare c\ MDMA are capacitatea de a da dependen]\. Aceasta nseamn\ c\ persoanele continu\ s\ consume drogul de[i au parte de efecte secundare nepl\cute, ca [i alte consecin]e sociale, comportamentale [i de s\n\tate. Nimeni nu [tie de cte ori o persoan\ trebuie s\ foloseasc\ drogul nainte de a deveni dependent de el sau cine este mai vulnerabil la dependen]\. Bagajul genetic al unei persoane, mediul n care tr\ie[te [i al]i factori joac\ probabil un rol n susceptibilitatea lor fa]\ de dependen]\. Cafeina Cafeina este o substan]\ cu efect stimulat asupra sistemului nervos central. Cafeina se g\se[te n cafea, ceai, cacao, mate, cola [i face parte din grupul xantinelor, un grup de substan]e care deriv\ din purin\; aceasta intr\ n structura acidului nucleic din celulele vii. Cafeina, [i n general toate xantinele se consum\ n special pe cale oral\ [i induc rapid toleran]\. Efectele pe care le produce cafeina asupra organismului depind de dozele b\ute [i de frecven]a acestora. B\utul cafelei are, la consumatorii recrea]ionali sau la cei ocazionali, efecte fizico-psihice care se manifest\ prin: mbun\t\]irea randamentului fizic, stimularea func]iilor psihice, u[urin]\ n efortul intelectual [i n asocierea ideilor. La unii consumatori, ns\, produce efecte negative, cum ar fi: nervozitate, excitabilitate, tremurat, agita]ie, convulsii [i hiperestezie11. Aceste efecte sunt pasagere [i se datoreaz\ faptului c\ ea produce o sc\dere a senza]iei de oboseal\ dar nu [i reducerea real\ a acesteia.
n doze mari sau la consumatorii care beau cafea sau frecvent cafea, se observ\ urm\toarele efecte: anxietate; insomnie; excitabilitate [i tulbur\ri nervoase; hipertensiune; diurez\; `nce]o[are mental\; tulbur\ri gastrice: hiperaciditate [i senza]ia de arsuri. La ace[ti consumatori de cafea, se poate produce o intoxica]ie a organismului, sindrom care uneori [i din cauza efectelor pe care le produce (anxietate, oboseal\) este posibil s\ fie confundat cu simptomele altor boli. Cafeina are un grad de toxicitate sc\zut [i sunt necesare cantit\]i mari sau concentra]ii mari de drog pentru a provoca o intoxica]ie acut\ care se manifest\ prin: agita]ie, nervozitate [i excitabilitate generalizat\, insomnie, idei [i conversa]ii incoerente, cre[terea diurezei, contrac]ii musculare Tutunul Fumul de tutun con]ine gudron, nicotin\, monoxid de carbon [i alte gaze. Nicotina este drogul din tutun care determin\ dependen]\ [i afecteaz\ inima, principalele vase sanguine, tractul digestiv, pl\mnii [i sistemul nervos central. La o prim\ utilizare, fum\torii au senza]ia de grea]\ [i ame]eal\. Persoanele care ncep s\ fumeze cresc treptat num\rul de ]ig\ri [i apoi ajung s\ fumeze n mod regulat. Mul]i fum\tori afirm\ c\ fumatul i relaxeaz\, dar n acela[i timp i [i stimuleaz\ [i tr\iesc o mare satisfac]ie cnd inhaleaz\ fumul. Pentru tineri, riscul principal este apari]ia dependen]ei de nicotin\ [i transformarea ntr-un fum\tor nveterat. Exist\ un risc crescut de dependen]\ dubl\ fizic\ [i psihic\. Multe persoane fum\toare sufer\ de boli cardiace, ale vaselor de snge, de infarct miocardic, infec]ii pulmonare, congestie cerebral\, impoten]\ [i sterilitate, bron[ite, tulbur\ri circulatorii, cancer pulmonar, cancer la nivelul gurii [i gtului, ulcer gastric. Femeile care fumeaz\ n timpul sarcinii nasc de obicei copii cu dimensiuni mai mici [i riscul unei na[teri premature este mai crescut. Cnd o persoan\ renun]\ la fumat este agitat\, anxioas\, sufer\ de depresii [i insomnie. Mul]i oameni cred c\ dac\ schimb\ ]ig\rile tari cu cele slabe pot reduce riscul de mboln\vire. De fapt, acest lucru nu este adev\rat [i promovarea ]ig\rilor slabe a creat consumatorilor un sentiment de fals\ siguran]\ n privin]a s\n\t\]ii lor. n realitate, cei care renun]\ la ]ig\rile tari n favoarea celor slabe modific\ [i num\rul de ]ig\ri fumate pentru a compensa aportul redus de nicotin\ n astfel de situa]ii, fum\torii trag fumul n pl\mni mai frecvent, mai rapid [i mai adnc. Num\rul deceselor determinate de fumat tinde s\ scad\ n ]\rile dezvoltate, dar cre[te rapid n ]\rile n curs de dezvoltare [i n cele ale lumii a treia.
C. Halucinogene perturbatoare ale sistemului nervos central

L.S.D. ACID-LISERGIC-DIETILAMID L.S.D. se ob]ine prin prelucrarea chimic\ a Ergotului, o ciuperc\ parazit\ a orezului [i a altor cereale, sau prin sintez\ chimic\. Apare ca o pudr\ alb\ amestecat\ cu alte substan]e, prelucrat\ n tablete sau capsule de dimensiuni foarte mici, cu administrare oral\. Poate fi g\sit\ [i ca o solu]ie incolor\, absorbit\ pe suport de hrtie sau sub alte ambalaje mai atractive. Nu s-a demonstrat c\ LSD-ul d\ dependen]\ fizic\, dar dependen]a psihic\ apare destul de repede. Toleran]a se instaleaz\ rapid, n a[a fel nct este nevoie s\ se creasc\ aproape zilnic dozele pentru a ob]ine efectul c\utat. Dup\ cteva zeci de doze, efectul halucinogen nu mai apare. Este nevoie de o pauz\ de cteva zile nainte ca el s\ poat\ ap\rea din nou. LSD-ul este folosit n special pentru capacitatea lui de a genera halucina]ii. Halucina]iile pot fi diverse, de la intensificarea culorii la perceperea distorsionat\ a zgomotelor [i obiectelor din jur. A fost frecvent raportat\ senza]ia de desprindere, de ie[ire n afara propriului corp. Halucina]iile pot fi foarte tulbur\toare [i nfrico[\toare, consumatorul devenind paranoic [i anxios. Indiferent dac\ senza]iile tr\ite de consumatorul de LSD sunt percepute ca fiind pl\cute sau nepl\cute, el nu poate ie[i din aceast\ stare pn\ cnd drogul nu este metabolizat n organism, ceea ce poate dura pn\ la 12 ore. Nu exist\ nici un fel de tratament medical care s\ scurteze consumatorilor suferin]a psihic\, dac\ au ghinionul s\ experimenteze o c\l\torie nepl\cut\.
11 Hiperestezie
sensibilitate excesiv\ [i dureroas\.

99
Capitolul al IX-lea. Drogurile
Exist\ pentru consumator riscul crescut de accidente pe perioada ct realitatea apare distorsionat\. Folosirea frecvent\ poate duce uneori la rememor\ri trzii sau la apari]ia spontan\ a unor astfel de senza]ii de voiajare. Acestea, mpreun\ cu problemele de s\n\tate psihic\ sunt considerate reac]iile adverse particulare ale efectului halucinogen al LSD. Semnele fizice ale consumului de LSD sunt apari]ia tahicardiei, a hipertermiei, a tremur\turilor [i a gre]urilor. Riscul de deces prin supradozare este destul de mic. La doze mari pot ns\ ap\rea: anxietate, st\ri de confuzie, alterarea no]iunilor de spa]iu-timp, episoade psihotice de scurt\ durat\, incluznd halucina]ii [i paranoia. Ciupercile halucinogene Exist\ dou\ tipuri de ciuperci halucinogene care cresc n mod natural n zonele mp\durite din regiunile cu clim\ temperat\. Liberty cap este mic\ [i maro, cu o proeminen]\ mai nchis\ la culoare n vrf. Are un picior lung, cu un mic gulera[ la nivelul p\l\riei. Fly agaric este o ciuperc\ frumoas\ , cu p\l\ria ro[ie cu pete albe (ca acelea pe care le ntlnim n c\r]ile ilustrate cu pove[ti pentru copii). Lyberty cap pot fi mncate crude sau uscate (20-30 fiind doza ntreag\), infuzate ori g\tite. Fly agaric este de obicei g\tit\ sau consumat\ uscat\ (1-3 p\l\rii pentru o doza). Efectele ciupercilor halucinogene sunt similare LSD-ului, dar c\l\toriile pot fi mai intense. Consumate n cantit\]i mici pot genera o stare de bine, m\rirea pupilelor [i a ritmului cardiac. Dozele mari produc halucina]ii. Dac\ consumatorul nu este experimentat sau este anxios ori nemul]umit, c\l\toriile mentale pot fi extrem de nepl\cute, caracterizate prin fric\ intens\ [i pot evolua c\tre un episod psihotic. Ambele tipuri de ciuperci pot produce ame]eal\, dureri de stomac [i senza]ie de vom\. Exist\ multe tipuri de ciuperci, mai ales cu p\l\ria de culoare ro[ie, ca [i Fly agaric, care sunt asem\n\toare cu ciupercile halucinogene, dar care sunt otr\vitoare. Diferen]ierea ntre ciupercile halucinogene [i cele otr\vitoare este dificil de realizat. Dac\ nu culegi ciuperca potrivit\, po]i s\ te otr\ve[ti, iar consecin]ele finale pot fi fatale. Consumat\ n cantitate mare, Fly agaric poate fi la rndul ei otr\vitoare. Ciupercile halucinogene, ca [i LSD, dac\ sunt folosite prea des nu mai au efect halucinogen. Specfic\ pentru acest tip de substan]e chimice este instalarea rapid\ a toleran]ei, astfel c\ nici m\car la doze foarte mari nu mai apare efectul dorit. Trebuie s\ treac\ un interval de timp, n care persoana s\ nu mai consume deloc aceste droguri [i de abia dup\ aceea pot experimenta din nou efectele lor halucinogene. Canabisul Datorit\ faptului c\ sunt considerate droguri u[oare [i se ignor\ riscurile asociate consumului, produsele din canabis sunt cele mai c\utate droguri recrea]ionale sau sociale. ndeob[te se cunoa[te consumul canabisului sub forma marijuanei, a ierbii, amestecat cu tutun [i fumat. Din canabis ns\ se prepar\ [i ha[i[ul, acesta avnd o concentra]ie de drog activ (THC tetrahidrocanabinol) mai mare dect marijuana. Efectele consumului drogurilor pe baz\ de canabis apar dup\ cteva minute [i constau n relaxare, rs, logoree sau, dimpotriv\, nchidere n sine, dar [i intensificarea percep]iilor vizuale [i auditive, creativitate, foame. n func]ie de modul de administrare [i de doza luat\, efectele pot dura de la 30 de minute pn\ la cteva ore. Cel mai grav afectate psihic sunt persoanele predispuse la depresie [i anxietate. Consumatorii de canabis au de obicei ochii ro[ii, injecta]i. Ei se pot sim]i foarte dezorienta]i sau pot fi paranoici. Folosirea canabisului poate duce [i la diminuarea concentr\rii, incapacitatea de a exercita deprinderi mecanice (de exemplu, [ofatul poate fi periculos), perceperea distorsionat\ a realit\]ii [i alterarea capacit\]ii de a memora lucruri noi. Cei care fumeaz\ canabis, mai ales dac\ au consumat [i alcool pot avea ame]eli [i senza]ii de vom\. n urma unui consum regulat de canabis, persoana respectiv\ [i pierde motiva]ia pentru orice fel de activitate, dezvoltnd a[a-numitul sindrom o voi face mine. Se manifest\ [i o sc\dere a capacit\]ii de a memora, mai ales lucruri noi. Acest fenomen se nume[te pierderea memoriei pe termen scurt [i a fost semnalat de mai mul]i tineri care au descoperit c\ nu mai au capacitatea s\ nve]e pentru examene dup\ ce au fumat un timp marijuana. Aceste efecte secundare tind s\ dispar\ dup\ ncetarea consumului. Fum\torii nvetera]i de canabis amestecat cu tutun sunt ns\ mai expu[i bolilor aparatului respirator. Exist\ n prezent dovezi clare, bazate pe studii clinice, c\ tetrahidrocanabinolul se poate utiliza pentru a ameliora unele simptome ale diferitelor boli. S-a demonstrat astfel c\ acest compus combate eficient senza]ia de grea]\ [i v\rs\turile induse de tratamentul cu citostatice la bolnavii cancero[i, scade tensiunea intraocular\ la cei care sufer\ de glaucom [i poate ameliora simptomele anumitor boli ale sistemului neuro-muscular (e.g. miastenia gravis).
100
Capitolul al X-lea
VULNERABILITATEA COPIILOR DIN CENTRELE DE PLASAMENT

Emilian M. DOBRESCU
1. Caracteristici socio-demografice, mobilitate

De 14 ani, societatea romneasc\ se confrunt\ cu probleme sociale complexe [i extrem de grave, cauzate de involu]iile continue din economie, nso]ite de o politic\ pasiv\ pe termen lung. Declinul economic, cre[terea infla]iei [i sc\derea nivelului general de trai au condus la cronicizarea [omajului, la inegalitate social\ [i la agravarea s\r\ciei sub toate aspectele. Cre[terea ngrijor\toare a ratei s\r\ciei se reflect\ mai ales n agravarea situa]iei familiilor cu mul]i copii n ntre]inere, foarte s\race [i f\r\ un venit minim care s\ le asigure subzisten]a. Dintre disfunc]ionalit\]ile ap\rute la nivelul familiei, abandonul familial al copiilor este una din cele mai grave. Num\rul excesiv de copii abandona]i n institu]ii de capacitate mare a fost mo[tenit de la regimul comunist pro-natalist (1966-1989). La nceputul perioadei de tranzi]ie erau aproximativ 11.000 de copii reziden]i n leag\ne12. K. Fern Greenwell subliniaz\ c\ n cele 10 jude]e unde a colectat date empirice din leag\ne/centre de plasament, a avut la dispozi]ie informa]i confiden]iale (f\r\ identificarea personal\), asupra a peste 21.000 de copii din leag\ne ntre anii 1987-2000 (care n.n.) au fost transcrise din registrele aflate n arhive. Vulnerabilitatea ridicat\ a copiilor din centrele de plasament este cauzat\ de un complex de factori, ca de pild\: nivelul sc\zut de educa]ie [i calificare profesional\, pozi]ia marginal\ pe pia]a muncii. Explozia de fenomene sociale negative declan[ate dup\ 1989 [i cauzate n cea mai mare parte de s\r\cie subliniaz\ c\ disfunc]iile sociale conduc la disfunc]ii la nivelul familiei (alcoolism, violen]\ casnic\, abuz asupra copiilor, vagabondaj, prostitu]ie, abandon [colar [i familial). Familia nceteaz\ a mai exista ca un sistem coerent de valori [i func]ii menite s\ asigure bun\starea [i dezvoltarea personal\ a membrilor ei. La nceputul anului 1990, Romnia s-a confruntat cu o realitate dureroas\13: un mare num\r de copii abandona]i tr\iau n institu]ii izolate ce func]ionau n condi]ii materiale dificile [i foloseau un personal necalificat. Sistemul de protec]ie a copilului era centralizat, iar politica statului n acest sector era fragmentat\, fiind coordonat\ de mai multe ministere. Colabornd apropiat cu comunitatea interna]ional\, n primul rnd cu Uniunea European\, Guvernul Romniei a reformat legisla]ia din domeniul protec]iei copilului, n scopul de a reduce num\rul de copii din institu]ii. Dou\ strategii au fost urm\rite: descre[terea num\rului copiilor abandona]i, prin oferirea familiilor n cauz\ a unor alternative la abandon, [i sc\derea num\rului copiilor ce tr\iesc deja n institu]ii de protec]ie prin plasarea lor n familii. Au fost promova]i p\rin]ii foster, care cresc sau ngrijesc un copil n mod profesionist. Totu[i, nivelurile abandonului copilului n Romnia sunt nc\ tulbur\tor de nalte14. Pe m\sur\ ce condi]iile sociale se vor mbun\t\]i n Romnia, trebuie ca adop]iile na]ionale s\ nceap\ a nlocui adop]iile interna]ionale.
2. Condi]ii de locuit, starea de s\n\tate

Romnia a nregistrat progrese importante n domeniul reformei protec]iei copilului, de[i se mai p\streaz\ nc\ diferen]e mari ntre regiuni cu privire la implementarea noilor m\suri15. Num\rul de copii institu]ionaliza]i a fost redus de la aproximativ 50.000 n anul 2001 la 43.000 n 2002. Un num\r de al]i 40.000 de copii se g\sesc n sistemul de protec]ie de tip familial (plasament familial la asistentul maternal profesionist sau familie substitutiv\).
12 cf.
K. Fern Greenwell reforma bun\st\rii copilului n Romnia: abandon [i dezinstitu]ionalizare, 1987-2000, p.17, Raport preg\tit pentru Agen]ia SUA pentru Dezvoltare Interna]ional\ (USAID) n Romnia, sub acordul interagen]ii ENI-P-00-98-00009, ntre USAID [i Departamentul SUA pentru S\n\tate [i Sevicii Umaniatare (DHHS) 13 dup\ Protec]ia copilului, fi[\ de sector, Delga]ia Comisiei Europene n Romnia, iulie 2003, p. 1 14 K. Fern Greenwell, lucr. citat\, p. 17 15 apud Reforma protec]iei copilului, apreciat\ n Raportul cu privire la progresele nregistrate de Romnia n procesul de integrare european\ n anul 2002, dat publicit\]ii de c\tre Comisia European\ pe 9 octombrie 2002
Capitolul al X-lea. Vulnerabilitatea copiilor din centrele de plasament 101
S-a mbun\t\]it finan]area activit\]ilor de protec]ie a copilului. Bugetul alocat acestui domeniu a fost majorat n continuare. Cea mai mare parte a acestor fonduri este transferat\ n prezent de la bugetul de stat la cel al consiliilor jude]ene. Prin intermediul Autorit\]ii Na]ionale pentru Protec]ia Copilului [i Adop]ie (ANPCA), finan]area se mai canalizeaz\ [i n direc]ia sprijinirii programelor de interes na]ional n scopul: nchiderii institu]iilor de stil vechi, al integr\rii sociale a copiilor str\zii, integr\rii sociale [i profesionale a tinerilor care p\r\sesc institu]iile reziden]iale, precum [i al form\rii personalului n problematica protec]iei copilului. Totu[i, faptul c\ sumele alocate de la buget sunt calculate n func]ie de num\rul de copii institu]ionaliza]i tinde s\ se constituie ntr-un argument favorabil institu]ionaliz\rii, n defavoarea prevenirii abandonului. nchiderea institu]iilor reziden]iale vechi, de mari dimensiuni, este un proces n plin\ desf\[urare. Transferul copiilor din institu]iile mari a fost f\cut\ n paralel cu cre[terea substan]ial\ a num\rului asisten]ilor maternali profesioni[ti [i a serviciilor alternative de protec]ie. Condi]iile de via]\ din majoritatea centrelor de plasament (institu]ii descentralizate de protec]ie) sunt adecvate, de[i standardele de ngrijire existente n institu]iile mari nu respect\ nc\ nevoile individuale ale fiec\rui copil. Un alt progres nregistrat a fost adoptarea unei strategii na]ionale cu privire la maternit\]i, ale c\rei rezultate se a[teapt\ s\ conduc\ la reducerea nivelului abandonului copiilor n acest tip de spitale. Legea pentru combaterea excluderii sociale cuprinde m\suri privitoare la tinerii care p\r\sesc institu]ia de protec]ie reziden]ial\; aceast\ lege urmeaz\ s\ aib\ un efect pozitiv asupra integr\rii sociale a acestei categorii de persoane. Datorit\ faptului c\ principalul motiv al abandonului copilului este s\r\cia, legisla]ia social\ aprobat\ n ultimii ani [i, mai ales, prvederile referitoare la stabilirea venitului minim trebuie s\ vin\ n sprijinul reducerii num\rului de copii institu]ionaliza]i. Cre[terea num\rului copiilor reziden]i ngrijoreaz\ f\r\ ndoial\, nu numai speciali[tii care se ocup\ de ameliorarea modului de via]\ al acestora, ci [i comunit\]ile romne[ti, societatea n ansamblu. Una din priorit\]ile muncii asistentului social o reprezint\ identificarea celor mai potrivite strategii, reducerea intensit\]ii fenomenului institu]ionaliz\rii [i, ndeosebi, plasarea copiilor n medii care s\ le ofere [ansa dezvolt\rii personalit\]ii lor. O solu]ie general\ propus\ de Uniunea European\ [i acceptat\ de responsabilii romni a fost ncredin]area copiilor din centru fie asisten]ilor maternali (familia foster), fie familiei naturale. Au fost astfel desfiin]ate mai multe centre de plasament, ceea ce a condus [i la o redistribuire a personalului centrelor respective. Lund n plasament un copil seropozitiv po]i fi angajat, cu un salariu ntre 6-8 milioane lei/lun\, ca asistent personal sau asistent maternal profesionist (foster).
3. Situa]ia socio-politic\, juridic\ [i economic\ general\, reflectat\ n situa]ia particular\ a grupului ]int\
Pn\ n 1998, cadrul normativ [i administrativ de protec]ie a copilului n dificultate a fost centrat pe institu]ie16. Apoi, Legea nr. 10817 din 2 iunie 1998 pentru aprobarea Ordonan]ei de urgen]\ a Guvernului nr. 26/1997 privind protec]ia copilului aflat n dificultate a prev\zut c\ orice copil care, temporar sau definitiv, este lipsit de mediul s\u familial sau care, n propriul s\u interes superior, nu poate fi l\sat n acest mediu, are dreptul la protec]ie [i la un ajutor special din partea colectivit\]ii locale. Statul garanteaz\ protejarea copilului mpotriva oric\ror forme de violen]\, inclusiv sexual\, v\t\mare ori abuz fizic sau mintal, de abandon sau neglijen]\, de rele tratamente sau de exploatare, n timpul ct se afl\ n ngrijirea p\rin]ilor ori a unuia dintre ei, a reprezentantului s\u legal sau a oric\rei alte persoane. Statul sprijin\ colectivitatea local\ din care face parte copilul, n ndeplinirea obliga]iilor ce i revin pentru protec]ia copilului aflat n dificultate. Problematica ocrotirii copiilor afla]i n situa]ii limit\ sau a copiilor cu nevoi speciale n regim reziden]ial (institu]ionalizat) a reprezentat mult timp o constant\ a sistemului de protec]ie oferit copilului n ]ara noastr\18. O particularitate a sistemului de protec]ie a copiilor din centrele de plasament a constat n ncercarea de reorganizare a ntregului sistem pe baza unor programe sprijinite de UNICEF, PHARE, care au pus accentul pe plasamente familiale, pe identificarea [i preg\tirea p\rin]ilor-substitut [i mai pu]in pe institu]ionalizarea copilului.
16 cf.
Niculina Tolstobrach Sistemul reziden]ial de protec]ie a copilului n dificultate n Romnia, n Teodor Mirec Alexiu [i Clive Selick (coordonatori) Asisten]a social\ n Marea Britanie [i Romnia studiu comparativ, Fondul Na]iunilor Unite pentru Copii, Bucure[ti, 2000, p. 94 17 aceast\ lege a fost adoptat\ de Camera Deputa]ilor n [edin]a din 11 mai 1998 [i de Senat n [edin]a din 11 mai 1998, cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (1) din Constitu]ia Romniei 18 apud Vartolomei Marinela - Sistemul de ocrotire a copiilor n regim reziden]ial romnesc o problem\?, Centrul de plasament nr.1bis Ia[i, 29.01.2001
~n acela[i timp, fondurile destinate programelor pentru plasamente familiale sunt nc\ limitate [i insuficiente, iar institu]iile existente sunt n continuare, n principal, finan]ate de la bugetul de stat. Un num\r foarte mare de copii sunt abandona]i nc\ de la na[tere n maternit\]i sau, ulterior, sunt ncredin]a]i autorit\]ilor locale [i interna]i n centre de plasament sau n familii adoptive sau foster. Pentru un num\r ridicat de copii se caut\ familii, care s\ preia rolul de p\rin]i profesioni[ti alternativ\ (foster) sau p\rin]i adoptivi. Trebuie studiate mai adnc [i limitate cauzele care conduc la cele dou\ motive principale ale abandonului: lipsa resurselor materiale [i statutul de mam\ singur\. Institu]ionalizarea [i protec]ia reziden]ial\ a copiilor reprezint\ o dimensiune a sistemului de protec]ie a copilului n Romnia, sistem determinat social, economic, educa]ional [i, nu n ultim\ instan]\, legislativ. Apreciem c\ o modificare de amploare a acestui sistem va mai ntrzia, deoarece, n afara transform\rilor economice [i sociale pozitive, presupune [i schimb\ri la nivelul mentalit\]ii individului (atitudinea fa]\ de sarcinile de serviciu, con[tiin]a lucrului bine f\cut, asumarea responsabilit\]ii). O solu]ie ar fi folosirea ct mai eficient\ a resurselor existente, fie ele umane, materiale sau financiare. Pot fi utile ntlnirile de lucru, conferin]ele, schimburile de experien]\, programele finan]ate de organiza]ii non-guvernamentale din str\in\tate, prin intermediul c\rora actualul personal din institu]iile de ngrijire pentru copii poate s\ primeasc\ informa]ii, s\-[i dezvolte abilit\]ile n lucrul direct cu copiii, orientndu-[i aten]ia asupra st\rii de s\n\tate fizic\ [i mintal\ a copiilor [i asupra abilit\]ilor lor sociale, de comunicare [i rela]ionare. Reforma recent\ n domeniul protec]iei drepturilor copilului con]ine patru proiecte de lege care stabilesc regimul juridic al adop]iei, finan]area [i organizarea ANPCA, nfiin]area Oficiului Romn pentru Adop]ie, protec]ia [i promovarea drepturilor copilului. Autorit\]ile propun, astfel, crearea unui cadru flexibil de colaborare ntre institu]iile implicate n domeniu [i schimbarea mentalit\]ii familiei [i comunit\]ii privind sprijinul acordat n interesul superior al copilului. Noua legisla]ie romneasc\ privind drepturile copilului, coroborat\ cu cea european\, prevede o responsabilitate crescut\ a colectivit\]ilor locale n privin]a sprijinului social ce trebuie acordat copiilor afla]i departe de p\rin]i, respectarea drepturilor copilului n echilibru cu cel al p\rin]ilor, asisten]a din partea statului pentru reintegrarea copiilor n familiile naturale, printr-un plan de servicii, precum [i mai multe reglement\ri n privin]a m\surilor de supraveghere specializat\ [i plasament pentru minorii ce comit fapte penale. Cele patru legi sunt corelate cu legisla]ia european\ n domeniu [i protejeaz\ interesul superior al copilului, care implic\ o nou\ abordare a percep]iei p\rin]ilor. Ace[tia trebuie s\ devin\ parteneri reali ai statului n asigurarea protec]iei copilului. Legisla]ia prevede nfiin]area unor servicii de zi familiale [i reziden]iale pentru copiii afla]i n situa]ie de risc, astfel nct statul s\ sprijine material [i financiar familiile cu probleme. Prin aceste legi se pun bazele unui sistem modern de protec]ie armonizat cu conven]iile ONU [i UE. Prin noua legisla]ie se modific\, totodat\, [i procedurile de autorizare a organiza]iilor neguvernamentale ce au ca obiect de activitate protec]ia copilului [i se introduce procedura de licen]iere n domeniul protec]iei copilului, care va fi verificat\ anual pentru respectarea standardelor minime de calitate. Noua legisla]ie n domeniul protec]iei drepturilor copilului [i al regimului juridic al adop]iei urmeaz\ s\ intre n vigoare la 1 ianuarie 2005. Conform acesteia, adop]ia interna]ional\, n m\sura n care se evalueaz\ c\ r\spunde nevoilor unui copil lipsit de ocrotirea familiei sale, este permis\ numai dac\ adoptatorul este bunicul copilului. Legea privind regimul juridic al adop]iei urm\re[te respectarea tuturor drepturilor copilului, iar n rela]ia cu p\rin]ii urm\re[te ndeplinirea primordial\ a obliga]iilor acestora fa]\ de proprii copii. n momentul de fa]\, este n vigoare ordonan]a 1/2004, conform c\reia toate procedurile privind adop]iile interna]ionale sunt suspendate19. Dintr-o analiz\ comparativ\ a legisla]iei europene, Grecia [i Finlanda au, de asemenea, o legisla]ie care restric]ioneaz\ adop]ia interna]ional\; mai mult dect o compara]ie cu legisla]ia altor ]\ri europene, important pentru noi este c\ adop]ia nu va mai fi considerat\ (conform noii legi), ca o m\sur\ de protec]ie a unui copil aflat n dificultate, iar abordarea adop]iei n general trebuie privit\ n ansamblul m\surilor care se vor lua pentru sus]inerea familiilor naturale, astfel nct acestea s\ fie capabile s\ [i creasc\ [i ngrijeasc\ singure proprii copii. n prezent, exist\ fonduri alocate de la bugetul central [i de la bugetele jude]ene pentru finan]area unor servicii de prevenire a abandonului, precum sunt serviciile oferite de centrele de zi. n plus, n momentul de fa]\, beneficiaz\ de aloca]iile complementare [i de sus]inere un num\r de 900.000 familii. Adop]iile interna]ionale aflate pe rolul instan]elor, n urma aprob\rii transmiterii cererilor de adop]ie de c\tre guvernul Romniei, [i urmeaz\ cursul conform legisla]iei anterioare. Daca instan]a decide, definitiv [i irevocabil, adop]ia interna]ional\ a unui copil romn, dar numai pentru cazurile men]ionate mai sus, atunci copilul devine copilul natural al familiei care l-a adoptat. Copiii care sunt n asisten]\
19 dup\
www. EurActiv.ro - Sinteza prelucrat\ a chatului cu Gabriela Coman, secretar de stat, pre[edintele Autorit\]ii Na]ionale pentru Protec]ia Copilului [i Adop]ie, organizat de delega]ia Comisiei Europene la Bucure[ti, 14 iulie 2004
103
Capitolul al X-lea. Vulnerabilitatea copiilor din centrele de plasament
maternal\ r\mn beneficiari ai acestei m\suri de protec]ie, cu continuarea demersurilor de a fi reintegra]i n familia natural\. Lipsa unei familii pentru un copil nu are ca solu]ie automat\ adop]ia. n multe cazuri, lucrul valabil n toate ]\rile europene, institu]ia ns\[i sau alte tipuri de servicii reprezint\ solu]ia adecvat\ nevoilor unui copil. n plus, n planul individual de protec]ie al fiec\rui copil in parte, important\ este continuitatea n educarea copilului, originea sa cultural\ [i lingvistic\, principii men]ionate de altfel [i n articole din Conven]ia ONU privind drepturile copilului. Exist\ obliga]ia reciproc\ a statului din care provine copilul [i a statului primitor de a monitoriza evolu]ia copilului n familia adoptiv\ timp de 2 ani.
4. Limba, mass-media [i comunicarea relevant\/accesibil\ grupului ]int\

Imaginea Romniei dup\ 1989 a fost puternic influen]at\ de prezentarea n mass-media a condi]iilor ngrijirii reziden]iale a copiilor. Slaba preg\tire profesional\ a personalului din cadrul acestor institu]ii de ngrijire a copiilor, managementul defectuos al acestor institu]ii, absen]a stimul\rii concrete, efective pentru personalul de ngrijire au fost particularit\]ile negative ale institu]iilor de protec]ie a copiilor de-a lungul ntregii perioade de tranzi]ie parcurs\ de ]ara noastr\ pn\ n prezent. Datorit\ faptului c\ nc\ este foarte complicat s\ fie asigurat 1 educator la 2-4 copii, de multe ori apare lipsa unei comunic\ri autentice dintre personal [i copii, nso]it\ de lipsa afectivit\]ii [i rela]ion\rii reciproce (specific\ unui tip special de comunicare, cea empatic\). Comunicarea trebuie s\ fie centrat\ pe copil, pe aspectele emo]ionalafective, medicale [i materiale. Este nevoie ca persoanele care intr\ n rela]ie cu copilul institu]ionalizat s\ priveasc\ cu mai mult\ seriozitate, con[tiinciozitate [i responsabilitate activitatea ce o desf\[oar\ n cadrul centrului de plasament respectiv. Tinerii care mplinesc vrsta de 18 ani p\r\sesc, conform legii, institu]ia [i, n mod normal, ar trebui s\ ob]in\ acele cuno[tin]e [i abilit\]i care s\ le permit\ s\ aib\ o via]\ independent\, s\ desf\[oare o activitate n conformitate cu preferin]ele [i talentele lor. Aceast\ performan]\ este, ns\, pentru foarte mul]i dintre ei, irealizabil\.
5. Situa]ia respect\rii drepturilor omului n cazul membrilor grupului

n 1990, Romnia a ratificat Conven]ia ONU asupra Drepturilor Copilului. Pentru a aplica aceast\ Conven]ie, Romnia a trebuit s\ ini]ieze o reform\ global\ [i coerent\ a sistemului de protec]ie a copilului. ncepnd cu 1995, cnd Romnia [i-a depus candidatura pentru a adera la Uniunea European\, sistemul de protec]ie a copilului a devenit un subiect important n contextul ader\rii Romniei, datorit\ faptului c\ respectarea drepturilor copilului este unul din criteriile politice pentru integrarea european\20. n acela[i timp, Conven]ia ONU asupra Drepturilor Copilului face parte din acquis-ul comunitar, n cadrul capitolului de negociere referitor la Justi]ie [i Afaceri Interne. Tranzi]ia economico-social\ pe care o parcurge ]ara noastr\ a impus transferul patrimoniului si al personalului institu]iilor de protec]ie - leag\ne, case de copii - [i a centrelor de primire a minorilor, care au func]ionat potrivit Legii nr. 3/1970 privind regimul ocrotirii unor categorii de minori21, precum [i reorganizarea acestora n centre de plasament [i centre de primire a copilului n cadrul serviciilor publice specializate22 din cadrul direc]iilor jude]ene pentru protec]ia copilului. Ordonan]a de Urgen]\ nr. 26/1997 promoveaz\ o concep]ie european\ privind protec]ia copilului aflat n dificultate subliniind c\: responsabilitatea de a asigura copilului aflat n dificultate protec]ie [i asisten]\ n realizarea [i n exercitarea drepturilor sale revine, n primul rnd, colectivit\]ii locale din care acesta face parte. Orice copil care, temporar sau definitiv, este lipsit de mediul s\u familial sau care, n propriul s\u interes superior, nu poate fi l\sat n acest mediu, are dreptul la protec]ie [i la un ajutor special din partea colectivit\]ii locale. Statul garanteaz\ protejarea copilului mpotriva oric\ror forme de violen]\, inclusiv sexual\, v\t\mare ori abuz fizic sau mintal, de abandon sau neglijen]\, de rele tratamente sau de exploatare, n timpul ct se afl\ n ngrijirea p\rin]ilor ori a unuia dintre ei, a reprezentantului s\u legal sau a oric\rei alte persoane. Statul sprijin\ colectivitatea local\ din care face parte copilul,
20 dup\
Protec]ia copilului, fi[\ de sector, Delga]ia Comisiei Europene n Romnia, iulie 2003, p. 1 nr. 3 din 26 martie 1970 privind regimul ocrotirii unor categorii de minori, publicat\ n Buletinul Oficial, Partea I, nr. 28 din 28 martie 1970 22 cf. art. 46 al Ordonan]ei de Urgen]\ nr. 26 din 1997 privind protec]ia copilului aflat n dificultate, republicat\ n Monitorul Oficial nr. 276/24 iulie 1998
21 Legea
104
n ndeplinirea obliga]iilor ce i revin pentru protec]ia copilului aflat n dificultate23. Pentru aceasta, n subordinea consiliului jude]ean, respectiv al consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucure[ti, se organizeaz\ [i func]ioneaz\ Comisia pentru protec]ia copilului, precum [i serviciul public specializat pentru protec]ia copilului24. n vederea respect\rii interesului superior al copilului aflat n dificultate, comisia poate stabili urm\toarele m\suri: a) ncredin]area copilului unei familii, unei persoane sau unui organism privat autorizat; b) ncredin]area copilului n vederea adop]iei; c) ncredin]area provizorie a copilului c\tre serviciul public specializat; d) plasamentul copilului la o familie sau la o persoan\; e) plasamentul copilului la serviciul public specializat sau la un organism privat autorizat; f) plasamentul copilului n regim de urgen]\; g) plasamentul copilului ntr-o familie asistat\. n alegerea uneia dintre aceste m\suri trebuie s\ se ]in\ seama, n mod corespunz\tor, de necesitatea unei continuit\]i ra]ionale n educarea copilului, precum [i de originea sa etnic\, religioas\, cultural\ sau lingvistic\. Trebuie s\ se asigure copilului capabil de discern\mnt dreptul de a exprima liber opinia sa asupra m\surilor de protec]ie prev\zute mai sus25. Concomitent, s-a produs [i o nnoire a legilor a c\ror ac]iune urma s\ sprijine reforma n domeniul drepturilor copilului26. Leag\nul a fost o institu]ie reziden]ial\ de ngrijire a copilului, administrat\ de stat prin intermediul Ministerului S\n\t\]ii [i organizat\ pentru protec]ia orfanilor [i a copiilor abandona]i n vrst\ de 0-3 ani. Din 1977, leag\nele [i alte institu]ii pentru copii au fost restructurate n centre de plasament, a c\ror principal\ func]ie este s\ ofere protec]ie [i ngrijire copiilor ntr-un mediu similar organiz\rii unei familii naturale. Reforma demarat\ n 1997 a condus [i la descentralizarea sistemului administrativ de protec]ie a copilului. Scopul acestei reforme a fost acela de a preveni abandonul [i de a crea servicii alternative, precum: centre de ocrotire de tip familial, centre de ngrijire de zi, centre de consiliere, re]ele de asisten]i maternali etc. Centrele de plasament ofer\ copiilor institu]ionaliza]i o posibilitate n plus n ceea ce prive[te integrarea lor n societate; prin intermediul centrelor de plasament, copiii au posibilitatea s\ participe activ la via]a comunit\]ii respective, pe raza c\reia se afl\ centrul de plasament (sat, comun\, ora[). De exemplu, copiii de la centrul de plasament din com. Petri[, jud. Arad, mergeau n localitate spre a-i ajuta pe ]\rani la treburile casnice, c[tigndu-[i astfel, n mod cinstit, bani de buzunar; din motive financiare, centrul a fost ns\ desfiin]at.
JURNALUL DE IDENTITATE
Cuvintele, scrise din cnd n cnd, n caiete de 48 de file, reprezint\ singurul bagaj cu care copiii institu]ionaliza]i pleac\ n via]\. R\sfoind caietul, pagin\ cu pagin\, [i vor retr\i copil\ria, a[a cum a fost ea. Vor afla care a fost primul cuvnt pe care l-au rostit, prima prostioar\ pe care au f\cut-o, prima dat\ cnd [i-au v\zut mama, prima iubire [i primul e[ec. Caietul mic [i colorat, plin de poze [i nsemn\ri, va fi singurul lor trecut. Nimeni altcineva nu le va putea povesti, ca unor copii care au familii, cum [i-au tr\it copil\ria. P\r\si]i n maternitate, adu[i de p\rin]i la Centrul de Plasament [i uita]i n grija statului sau, pur [i simplu, g\si]i pe strad\, mii de copii ajung s\ [i tr\iasc\ copil\ria [i o parte din adolescen]\ n casele de copii. Pe m\sur\ ce cresc, ei sunt muta]i n alte centre. Amintirea copil\riei lor se pierde. R\mne doar n memoria educatorilor care i-au supravegheat. Singura identitate pe o au atunci cnd mplinesc 18 ani [i sunt nevoi]i s\ plece din centre [i s\ tr\iasc\ pe propriile picioare este jurnalul. Un jurnal un pic diferit de cel obi[nuit, pentru c\ el este completat de educatorii din centre. Caietul acesta este singurul lucru numai al lor. Altceva nu au. Unii nu [tiu nici m\car cine sunt, de unde au venit, cine i-a adus pe lume. Jurnalul pe care noi l complet\m este singura lor identitate. Dac\ nu au alte date despre familia lor, m\car [tiu, citind aceste pagini, cum le-a fost copil\ria, explic\ Mihaela Ciocan, educator n Leag\nul de Copii Micul Prin].
23 24
vezi art. 3 al Ordonan]ei de Urgen]\ nr. 26 din 1997 privind protec]ia copilului aflat n dificultate vezi art. 4 al Legii nr. 108/1988 privind protec]ia copilului aflat n dificultate 25 cf. art. 7 al celor dou\ acte normative citate: Ordonan]a de Urgen]\ nr. 26 din 1997, republicat\ [i Legea nr. 108/1988 26 Legea nr. 49/1991 privind moratoriul asupra adop]iilor interna]ionale; Legea nr. 47/1993 privind declararea judec\toreasc\ a abandonului; Legea nr. 84/1994 de adoptare a articolelor Conven]iei de la Haga privind protec]ia copilului [i cooperarea n sfera adp]ilor
Capitolul al X-lea. Vulnerabilitatea copiilor din centrele de plasament 105
Pe prima pagin\ a jurnalului unui copil abandonat este o fotografie. Poza lui n ziua n care a fost institu]ionalizat. Urmeaz\ cteva nsemn\ri legate de comportamentul copilului. Cteva pagini mai ncolo, un desen. Ni[te linii curbe, de culoare ro[ie nf\]i[eaz\ un vrtej. nc\ o poz\. Au mai trecut [ase luni din ziua n care a fost scris\ prima pagin\. {i ultima nsemnare. Caietul este completat doar pn\ la jum\tate. Restul paginilor sunt goale [i nu se [tie cine le va completa pe viitor. Din [ase n [ase luni, copiilor li se face cte o poz\. n acest fel [i vor vedea evolu]ia fizic\. Dac\ pleac\ de aici n alt centru, al]i educatori vor completa paginile goale ale caie]elului. Dac\ pleac\ n familie, vor lua cu ei acest jurnal, iar p\rin]ii adoptivi vor [ti ce s\ le povesteasc\ despre primii ani ai vie]ii sau le vor da jurnalul s\ l citeasc\ singuri, spune Lauren]iu Gavriloaia, educator n Leag\nul de Copii Micul Prin]. Trebuie s\ fii responsabil de ceea ce scrii. Fiecare rnd scris n jurnalul copilului are importan]a sa. Fiecare educator care completeaz\ caietele copiilor tr\ie[te fiecare fraz\ n parte. Nu e vorba de o datorie. Nu po]i completa astfel de caiete pentru c\ aceasta e o obliga]ie de serviciu. Dac\ nu cuno[ti cu adev\rat caracterul copilului [i nu observi cele mai mici progrese ale sale, nu po]i completa un jurnal. Trebuie s\ fii responsabil de ceea ce scrii. n plus, sunt n caiete observa]ii de natur\ psihopedagogic\, care au o valoare foarte mare. n fiecare astfel de caiet ne punem ntr-un fel amprenta, de aceea trebuie s\ fim foarte aten]i la observa]iile f\cute, spune Lauren]iu Gavriloaia. {ase educatori din Leag\nul de Copii trebuie s\ completeze aceste jurnale. De nsemn\rile lor depinde viitorul copilului. Citind aceste rnduri, copilul va avea ce s\ povesteasc\ prietenilor despre copil\ria sa. ns\ fiecare va [ti cum a fost copil\ria lui n func]ie de felul n care au scris educatorii. La noi fiecare educator este cu talentul s\u n materie de scris. Unii sunt mai romantici [i lucrul acesta se observ\ r\sfoind paginile jurnalelor. Al]ii au capacitatea de a spune foarte mult n doar cteva cuvinte. Dar n nici un caiet nu exist\ acela[i stil [i asta pentru c\ sunt cel pu]in doi autori ai unui astfel de caiet, spune Adriana M]an, [eful Leag\nului de Copii Micul Prin]. Obiceiul de a completa caiete pentru fiecare copil institu]ionalizat s-a n\scut n urm\ cu trei ani. Realizarea unui jurnal cu cele mai importante momente ale copil\riei era singura posibilitate de a creiona copiilor un trecut. Altfel, trecnd dintr-un centru n altul, progresele [i n\zbtiile lor ar fi fost uitate. S-ar fi ajuns n situa]ia ca nici unul dintre micu]ii care au fost abandona]i de mici s\ nu [tie nimic despre copil\ria sa. Caiete ner\sfoite Ioana Mincule] a murit la numai trei ani, n Centrul de Plasament Dumbrava Minunat\. Feti]a a trecut n nefiin]\ n noaptea dintre 20 [i 21 ianuarie 2002, n urma unei hemoragii interne. Pe ultimul drum, Ioana a fost condus\ de personalul Direc]iei Pentru Protec]ia Copilului. Mama ei nu a venit s\ [i ia r\mas bun. Jurnalul copilei a r\mas n centru. Nici o rud\ nu a venit s\-l cear\. Va r\mne acolo, necitit, n arhivele centrului. Vladimir Gopsa [i-a pierdut via]a ucis de un leag\n, n timp ce se juca al\turi de colegii lui din Centrul de Plasament Barza Mic\. Suferea de deficien]e neuropsihice, superdebilitate [i mutism selectiv. Avea nevoie de tratament. Familia nu-l putea ntre]ine. A fost institu]ionalizat la cererea mamei. Nimeni n-a venit vreodat\ s\-l viziteze. {i-a tr\it singur drama. N-avea [anse de vindecare total\. Mai avea patru fra]i. N-a apucat s\-i mai vad\. Caietul lui, singurul trecut, nu a fost citit de nici un membru al familiei. Nimeni nu a fost curios s\ vad\ cum a evoluat acest copil. Acum, caietul lui, acoperit de praf, st\ undeva n arhivele centrului n care [i-a pierdut via]a.
dup\ Lidia Mailat -Via]a n 48 de file, 20 ianuarie 2003
A[a cum confirm\ documente europene27, Guvernul Romniei [i-a ndeplinit obliga]ia de a oferi fondurile necesare sectorului protec]iei copilului din Romnia, iar responsabilit\]ile legate de institu]ii au fost transferate autorit\]ilor locale. n mai 2000, a fost adoptat\ o Strategie Na]ional\ pentru Reforma Sistemului de Protec]ie a Copilului, care stabile[te liniile directoare pentru reformarea sistemului existent; principalul scop al strategiei este acela de a diminua substan]ial num\rul copiilor institu]ionaliza]i [i de a preveni abandonul.
27
Protec]ia copilului, fi[\ de sector, Delega]ia Comisiei Europene n Romnia, iulie 2003, p. 1
106
ANEXE
Anexa 1. Chestionar pentru educatori
Evaluare ini]ial\ / final\ Vrsta:____ Sex:______ Prodesia: _________ - locul de munc\: ____________ Data/locul complet\rii chestionarului: ______________ I. Chestionarul de fa]\ permite colectarea datelor privind cuno[tintele [i atitudinile legate de infec]ia cu HIV ale profesioni[tilor care lucreaz\ cu copii [i adolescen]i, pentru a fi integrate [i luate n considerare la elaborarea programului de preg\tire a acestora pentru a organiza sesiuni de educa]ie pentru prevenirea HIV/SIDA [i alte infec]ii cu transmitere sexual\. II. V\ rug\m, marca]i cu un semn n c\su]ele din tabelele de mai jos, care corespund r\spunsurilor dvs. la ntrebari. La ntreb\rile la care nu se ofer\ nici o op]iune de r\spuns, v\ rug\m s\ r\spunde]i liber, ct mai dezvoltat. Pentru primul tabel, v\ rug\m s\ citi]i cu aten]ie explica]iile privind semnifica]iile celor 4 categorii F\r\ risc: din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV pentru practicile/comportamentele din aceast\ categorie [i nici nu sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea s\ aib\ loc. Risc nesemnificativ (f\r\ risc real): din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile/comportamentele din aceast\ categorie, dar, poten]ial, sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc; transmiterea este foarte pu]in probabil\ (sau improbabil\). Risc redus: exist\ rapoarte, de[i nu numeroase, care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile/comportamentele din aceast\ categorie. Sunt ndeplinite, poten]ial, condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. Risc mare: exist\ un num\r semnificativ de rapoarte care s\ documenteze transmiterea HIV pentru practicile/comportamentele din aceast\ categorie. Sunt ndeplinite condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. F\r\ risc Contact sexual vaginal cu prezervativ Tatuaj folosind echipament nesteril sau incorect sterilizat Folosirea n comun a echipamentului de injectare de c\tre CDI, f\r\ sp\lare nainte de fiecare schimbare a utilizatorului Folosirea echipamentului de injectare nou, o singura dat\ Masturbare Contact sexual vaginal f\r\ a folosi prezervativul cu o partener\/un partener care arat\ s\n\tos Folosind aceea[i can\ de cafea cu o persoan\ infectat\ cu HIV Masturbare reciproc\ Lucrnd n acela[i birou cu o persoan\ infectat\ cu HIV S\rut umed, pasional cu o persoan\ infectat\ cu HIV ngrijind un copil infectat cu HIV, la centrul de plasament Contact sexual vaginal f\r\ prezervativ F\cnd baie n aceea[i piscina cu o persoan\ infectat\ cu HIV Acordnd primul ajutor unei persoane care sngereaz\, utiliznd m\nu[i chirurgicale Contact sexual oral f\r\ prezervativ F\cndu-se frate de cruce cu o persoan\ infectat\ cu HIV S\rutnd pe obraz o persoan\ infectat\ cu HIV mbr\]i[nd o persoan\ infectat\ cu HIV {tergnd /ndep\rtnd pete de snge proasp\t de pe suprafe]e
Anexe
Risc nesemnificativ
Risc redus X
Risc mare X X
X X X
X X X X X X X X X X X X X
107
Care este valoarea de adevar a urm\toarelor afirma]ii? O persoan\ infectat\ cu HIV: Adev\rat Nu se mai poate vindeca niciodat\. Va deceda n scurt timp. Este foarte slab\. Arat\ ca un om normal. Are afec]iuni ale pielii. Este vulnerabil\ fa]\ de diverse infec]ii. Poate munci. Ar trebui izolat\. Poate merge la [coal\. Prezint\ riscuri de transmitere a infec]iei colegilor de [coal\. X X X X X X X X X X Fals Nu [tiu
Ce strategii de prevenire a transmiterii HIV cunoa[te]i, n legatur\ cu urm\toarele comportamente [i situa]ii? Transmiterea prin contact sexual: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Altele: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Transmiterea prin snge/obiecte care taie [i n]eap\, p\tate cu snge: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Transmiterea de la mama infectat\ la f\t/nou-n\scut: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Cum se folose[te corect prezervativul (care sunt etapele folosirii corecte a prezervativului)? 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________
108
5. ____________________________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________________________ 8. ____________________________________________________________________________________ 9. ____________________________________________________________________________________ 10. ___________________________________________________________________________________ Nota]i, cu un semn, n c\su]a adecvat\ din tabel, afirma]ia cu care sunte]i de acord: Adev\rat Consider c\ sunt suficient de informat/\ [i preg\tit/\ pentru a face o prezentare despre infec]ia cu HIV copiilor [i adolescen]ilor din centrul de plasament Consider c\ sunt suficient de informat/\ [i preg\tit/\ pentru a face o prezentare despre infec]iile cu transmitere sexual\ copiilor [i adolescen]ilor din centrul de plasament Consider c\ sunt suficient de informat/\ [i preg\tit/\ pentru a face o prezentare despre droguri copiilor [i adolescen]ilor din centrul de plasament Consider c\ sunt suficient de preg\tit/\ [i pentru a modera un grup de discu]ie pe temele infec]iei cu HIV/SIDA/alte ITS [i despre droguri cu copiii [i adolescen]ii din centrul de plasament Consider c\ sunt suficient de preg\tit/\ ca s\ desf\[or activit\]i pedagogice de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA. Fals Nu [tiu
Ct de mare este riscul dvs. personal de infectare cu HIV? ______________________________________________________________________________________ Care sunt motivele pentru care evalua]i n acest fel riscul dvs. personal de infectare cu HIV? ______________________________________________________________________________________ Enumera]i, v\ rug\m: 5 infec]ii cu transmitere sexual\: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3 consecin]e ale infec]iei cu HIV: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3 consecin]e ale infec]iilor cu transmitere sexual\, altele dect infec]ia cu HIV: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Anexe
109
Anexa 2. Ghid de interviu pentru copii [i adolescen]i

Evaluare ini]ial\/ termen mediu/ final\: Vrsta:____ Sex:______ Data: ________ Loca]ia: _________ I. Interviul realizat pe baza ghidului de fa]\ permite colectarea datelor privind cuno[tintele [i atitudinile legate de infec]ia cu HIV ale copiilor [i adolescen]lor care vor participa sau au participat la programul de educa]ie pentru prevenirea HIV/SIDA [i altor infec]ii cu transmitere sexual\, pentru adaptarea acestuia la nevoile copiilor (repetarea, aprofundarea unor cuno[tin]e, procesarea repetat\ a unor teme). II. V\ rug\m, marca]i cu un semn n c\su]ele din tabelele de mai jos, care corespund r\spunsurilor copiilor/adolescen]ilor la ntreb\ri. La ntreb\rile la care nu se ofer\ nici o op]iune de r\spuns, v\ rug\m s\ invita]i responden]ii s\ r\spund\ ct mai dezvoltat [i nota]i ct se poate mai fidel r\spunsurile lor. Explica]i-le c\ nu nregistra]i numele lor [i c\ ceea ce discut\ cu dvs. este confiden]ial. Pentru primul tabel, v\ rug\m s\ citi]i cu aten]ie explica]iile privind semnifica]iile celor 4 categorii asociate roscului de infectare cu HIV: F\r\ risc: din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV pentru practicile/comportamentele din aceast\ categorie [i nici nu sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea s\ aib\ loc. Risc nesemnificativ (f\r\ risc real): din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile /comportamentele din aceast\ categorie, dar, poten]ial sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc; transmiterea este foarte pu]in probabil\ (altfel spus, este improbabil\). Risc redus: exist\ rapoarte, de[i nu numeroase, care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile/comportamentele din aceast\ categorie. Sunt ndeplinite, poten]ial, condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. Risc mare: exist\ un num\r semnificativ de rapoarte care documenteaz\ transmiterea HIV pentru practicile /comportamentele din aceasta categorie. Sunt ndeplinite condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. Ct de mare este riscul de infectare cu HIV prin urm\toarele comportamente [i situa]ii? F\r\ risc Contact sexual vaginal cu prezervativ Tatuaj folosind echipament nesteril sau incorect sterilizat Folosirea n comun a echipamentului de injectare de c\tre CDI28, f\r\ sp\lare nainte de fiecare schimbare a utilizatorului. Folosirea echipamentului de injectare nou, o singura dat\. Masturbare Contact sexual vaginal f\r\ a folosi prezervativul cu o partener\/un partener care arat\ s\n\tos. Folosind aceea[i can\ de cafea cu o persoan\ infectat\ cu HIV. Masturbare reciproc\. Lucrnd n acela[i birou cu o persoan\ infectat\ cu HIV S\rut umed, pasional cu o persoan\ infectat\ cu HIV. ngrijind un copil infectat cu HIV, la centrul de plasament Contact sexual vaginal f\r\ prezervativ. F\cnd baie n aceea[i piscina cu o persoan\ infectat\ cu HIV Acordnd primul ajutor unei persoane care sngereaz\, utiliznd m\nu[i chirurgicale. Risc nesemnificativ Risc redus Risc mare
28
CDI: Consumator de droguri injectabile

110
F\r\ risc Contact sexual oral f\r\ prezervativ. F\cndu-se frate de cruce cu o persoan\ infectat\ cu HIV S\rutnd pe obraz o persoan\ infectat\ cu HIV. mbr\]i[nd o persoan\ infectat\ cu HIV {tergnd /ndep\rtnd pete de snge proasp\t de pe suprafe]e. Folosind periu]a de din]i a unui coleg, atunci cnd ai pierdut-o pe a ta.
Risc nesemnificativ
Risc redus
Risc mare
La cte sesiuni de educa]ie cu urm\toarele teme a]i participat? q S\n\tate [i boala ______ q Prietenia q Dragoste q Dezvoltarea; pubertatea q Infec]ia cu HIV si SIDA q Situa]ia persoanelor infectate cu HIV q Drogurile [i consumul de droguri q Sifilisul q Gonoreea q Vegeta]iile veneriene q Hepatitele de tip B, C q Herpesul genital q Altele: ________________ Care este valoarea de adevar a urm\toarelor afirma]ii? O persoan\ infectat\ cu HIV: Adev\rat Nu se mai poate vindeca niciodat\. Are dreptul de a se c\s\tori. Este foarte slab\ Arat\ ca un om normal Are afec]iuni ale pielii Este vulnerabil\ fa]\ de variate infec]ii. Poate munci. Poate avea copii. Ar trebui izolat\. Poate merge la [coala. Prezinta riscuri de transmitere a infec]iei colegilor de scoala. Ce strategii de prevenire a transmiterii HIV cunoa[te]i, n leg\tur\ cu urm\toarele comportamente [i situa]ii? Transmitere prin contact sexual: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ Fals Nu [tiu
Anexe
111
4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Altele: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Transmitere prin snge/obiecte care taie [i n]eap\, p\tate cu snge: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Transmitere de la mama infectat\ la f\t/nou-n\scut: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Cum se folose[te corect prezervativul (care sunt etapele folosirii corecte a prezervativului)? 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________________________ 8. ____________________________________________________________________________________ 9. ____________________________________________________________________________________ 10. ___________________________________________________________________________________ Ct de mare este riscul dvs. personal de infectare cu HIV? ______________________________________________________________________________________ Care sunt motivele pentru care evalua]i n acest fel riscul dvs. personal de infectare cu HIV? ______________________________________________________________________________________ Enumera]i, v\ rug\m: 5 infec]ii cu transmitere sexual\: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3 consecin]e ale infec]iei cu HIV: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
112
3 consecin]e ale infec]iilor cu transmitere sexual\, altele dect infec]ia cu HIV: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Ce consecin]e pe termen scurt (pe durata efectului unei doze) cunoa[te]i `n cazul consumului de: q Alcool: _________________________________________________________________________
q Heroin\: _________________________________________________________________________ q Cocain\: _________________________________________________________________________ q Ecstasy: _________________________________________________________________________
Anexe
113
Anexa 3. Model de fi[\ de lucru Stadiile dezvolt\rii; diferen]e de gen

Tabelul nr. 18
Feti]a/b\iatul , 7-10 ani Cum este dezvoltarea fizic\ a unei feti]e/unui b\iat de aceast\ vrst\? Diferen]e fizice evidente, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Cum cunoa[te, ce [tie, cum nva]\, cum judec\ o feti]\/un b\iat la aceast\ vrst\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Cum ia hot\rri, care sunt modelele de comportament pentru o feti]\/un b\iat la aceast\ vrst\? Ce pot [i ce au voie sa fac\ feti]ele/b\ie]ii de aceast\ vrst\? Ce nu au voie s\ fac\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Cu cine are rela]ii apropiate [i cum sunt aceste rela]ii? n ce fel este influen]at/\ de aceste rela]ii? Care sunt persoanele de care ascult\ mai mult? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Ce ac]iuni sau comportamente cu consecin]e periculoase are? Ct de frevent [i asuma riscuri? Care sunt motivele care o/l fac s\ [i asume riscuri? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Ce o/l intereseaz\, ce activit\]i prefer\, ce dore[te s\ devin\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Ce a[tept\ri au p\rin]ii [i educatorii de la o feti]\/un b\iat de aceast\ vrst\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\
114
Tabelul nr. 19
Fat\/B\iat (10 14 ani) Cum este dezvoltarea fizic\ a unei fete/unui b\iat de aceast\ vrst\? Diferen]e fizice evidente, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Cum cunoa[te, ce [tie, cum nva]\, cum judec\ o fat\/un b\iat la aceast\ vrst\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Cum ia hot\rri, care sunt modelele de comportament pentru o fat\/un b\iat la aceast\ vrst\? Ce pot [i ce au voie sa fac\ feti]ele-b\ie]ii de aceast\ vrst\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Cu cine are rela]ii apropiate [i cum sunt aceste rela]ii? n ce fel este influen]at/\ de aceste rela]ii? Care sunt persoanele de care ascult\ mai mult? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Ce ac]iuni sau comportamente cu consecin]e periculoase are? Ct de frevent [i asuma riscuri? Care sunt motivele care o/l fac s\ [i asume riscuri? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Ce o /l intereseaz\, ce activit\]i prefer\, ce dore[te s\ devin\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Ce a[tept\ri au p\rin]ii [i educatorii de la o feti]\/un b\iat de aceast\ vrst\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\
Anexe
115
Anexa 4. Model de fi[\ pentru descrierea infec]iilor cu transmitere sexual\

Sifilisul Tabelul nr. 19
Ce [tiam Agentul etiologic: microbul Ce am aflat nou
C\ile de transmitere Comportamente cu risc de infectare Situa]ii cu risc de infectare
Semne [i simptome
Complica]ii
Num\rul persoanelor infectate n Romnia [i n lume
Strategii de reducere a riscurilor
116
Anexa V. Fi[\ pentru discutarea avantajelor [i dezavantajelor strategiilor de prevenire

Tabelul nr. 20
Strategia de prevenire: utilizarea prezervativului Beneficiii avantaje personale [i de rela]ie Dezavantaje personale [i de rela]ie Obstacole personale [i rela]ionale in adoptarea strategiei Strategii de depasire si evitare a obstacolelor
Anexe
117
Bibliografie
Abraham, C.; Sheeran, P. Cognite Representations and Preventive Health Behaviour: A Review, n Petrie, K.J.; Weinman, J. (ed.), Perceptions of Health and Illness, Hawoord Academic Publishers, 1997. Abraham, C.; Sheeran, P.; Orbell, S. Can Social Cognitive Models Contribute to the Effectiveness of HIVPreventive Behavioural Intervention? A Brief Review of the Literature and a Replay to Joffe (1996; 1997) and Fife-Schaw (1997), n British Journal of Medical Psychology, 71, 297-310, 1998 Ajzen Nature and Operation of Attitudes, n Annual Review of Psychology, 2, 576-596, 2001 ARAS, HIV/SIDA & SEX - Ghidul educatorului de s\n\tate, publicat cu spijinul UNICEF [i al Ministerului S\n\t\]ii n 2000 ARAS Piatra Neam], Ghid de asisten]\ psiho-social\ a persoanelor infectate cu HIV, Piatra Neam], 2000, Editura Maarts Co AVERT, Aggleton P., Warwick I., Horsley C., Wilton T., AIDS, working with young people, 1990 AVERT, HIV/AIDS prevention, disponibil la B\ban A., coordonator, Consiliere Educa]ional\ Ghid metodologic pentru orele de dirigen]ie [i consiliere, Editura Ardealul, Cluj Napoca, 2001 Benea E.O., Streinu-Cercel A. Managementul bolnavului cu infec]ie HIV, I.B.I. Matei Bal[, Bucure[ti, 2001 Bennett, P.; Murphy, S. Psychology and Health Promotion, Sage Publications, 1997 Bryan, A.D.; Aiken, L.S.; West, S.G. Increasing Condom Use: Evaluation of a Theory-Based Intervention to Prevent Sexually Transmited Diseases in Young Women, n Health Psychology, 15, 317-382, 1996. Canadian Public Health Association HIV TRANSMISION: Guidelines for assessing the risk, disponibil la . Centers of Disease Control : Fact sheet - Infestation with Pubic Lice, disponibil la Centers of Disease Control: Fact sheet Scabies, disponibil la http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/scabies/factsht_scabies.htm Chiotan M. Boli Infec]ioase, Ed. Na]ional, Bucure[ti, 2002 Comisia European\, Rapoartele cu privire la progresele nregistrate de Romnia n procesul de integrare european\ n anii 2002, respectiv 2003: Reforma protec]iei copilului, octombrie 2002, respectiv 2003 CRIPS, Le Guide du SIDA, Fran]a, 1996 Cuco[ C., Pedagogie, Polirom, Ia[i 1999 Delega]ia Comisiei Europene n Romnia, Protec]ia copilului, fi[\ de sector, , iulie 2003, p. 1 Diaconu J.D.C, Coman O.A., Benea V. - Tratat de terapeutic\ dermato-venerologic\, Ed. Via]a Medical\ Romneasc\, 2002 K. Fern Greenwell Reforma bun\st\rii copilului n Romnia: abandon [i dezinstitu]ionalizare, 1987-2000, p.17, Raport preg\tit pentru Agen]ia SUA pentru Dezvoltare Interna]ional\ (USAID) n Romnia, sub acordul interagen]ii ENI-P-00-98-00009, ntre USAID [i Departamentul SUA pentru S\n\tate [i Servicii Umanitare (DHHS) Funda]ia Chance for Life - Despre noi.htm *** Ghid de diagnostic [i tratament al infec]iilor transmise sexual, MS., 2001 Haliona B., Fabian F.L. Bolile cu transmitere sexual\, Ed. Corint, 2002 *** Harrisons Priciples of Internal Medicine, 15 th Edition, CD Rom, The League of Red Cross and Red Crescent Societies, World Health Organization, Action for Youth, 1990 *** Ministerul S\n\t\]ii [i Familiei, Comisia Na]ional\ de Lupt\ Anti-SIDA, Institutul de Boli Infec]ioase Prof. Dr. Matei Bal[, Manual pentru ngrijirea femeii gravide HIV pozitive, Editura Ro Media, 2002 NIDA - National Institute for Drug Addiction SUA, Medical consequences of drug abuse, accesibil la NIDA - National Institute for Drug Addiction SUA, Cocaine, accesibil la NIDA - National Institute for Drug Addiction SUA, Ecstasy/MDMA, accesibil la http://www.nida.nih.gov/DrugPages/MDMA.html Petrea S. SIDA! Trecerea oprit\, Ed. All, Bucure[ti, 1997 Petrea S. Ghid de prevenire a transmiterii HIV n practica medical\, Ed. All, Bucure[ti, 2002 Porot, A., Porot M. , Toxicomaniile, Editura {tiin]ific\, 1995 Re]eaua Romn\ de Harm Reduction RHRN/ARAS, Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri injectabile - Manual pentru ofertan]ii de servicii, 2003
Romanian Angel Appeal, Manual pentru ngrijirea copilului infectat cu HIV, edi]ie rev\zut\ [i ad\ugit\, 2004, Schwarzer, R. Self Regulatory Processes in the Adoption and Maintenance of Health Behaviors: The Role of Optimism, Goals and Threats, n Journal of Health Psychology, 4, 115-129, 1999. Niculina Tolstobrach Sistemul reziden]ial de protec]ie a copilului n dificultate n Romnia, n Teodor Mirec Alexiu [i Clive Selick (coordonatori) Asisten]a social\ n Marea Britanie [i Romnia studiu comparativ, Fondul Na]iunilor Unite pentru Copii, Bucure[ti, 2000, p. 94 Vartolomei Marinela Sistemul de ocrotire a copiilor n regim reziden]ial romnesc o problem\?, Centrul de plasament nr.1bis Ia[i, 29.01.2001 de Visser, R.O.; Smith, M.A. Predictors of Heterosexual Condom Use: Characteristics of the Situation Are More important Than Characteristics of the Individual, n Psychology, Health & Medicine, 4, 265-279, 1999. Yzer, M.C.; Siero, F.W.; Buunk, B.P. Bringing Up Condom Use and Using Condoms With New Sexual Partners: Intentional or Habitual?, n Psychology and Health, 16, 409-421, 2001. Codul penal, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 303/12 aprilie 2005 Hot\rrea Guvernului Romniei nr. 1 342/26 august 2004 privind aprobarea Strategiei na]ionale pentru supravegherea, controlul [i prevenirea cazurilor de infec]ie cu HIV/SIDA n perioada 2004-2007, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, Nr. 865/22 septembrie 2004 Hot\rrea Guvernului Romniei nr. 1 359/20 decembrie 2000 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispozi]iilor Legii nr. 143/26 iulie 2000 privind combaterea traficului [i consumului ilicit de droguri, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 46/29 ianuarie 2001 Legea 584/29 octombrie 2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 814/08 noiembrie 2002 Legea 677/21 noiembrie 2001 pentru protec]ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal [i libera circula]ie a acestor date, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 772/04 decembrie 2001 Legea nr. 46/21 ianuarie 2003 privind drepturile pacientului, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 51/20 ianuarie 2003 Legea nr. 48/16 ianuarie 2002, publicat\ n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 69/31 ianuarie 2002, pentru aprobarea Ordonan]ei Guvernului Romniei nr. 137/31 august 2000, privind prevenirea [i sanc]ionarea tuturor formelor de discriminare, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 431/02 septembrie 2000 Legea nr. 143/26 iulie 2000 privind combaterea traficului [i consumului ilicit de droguri, publicat\ n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 362/03 august 2000 Ordinul comun nr. 508/20 noiembrie 2002 al ministrului Muncii [i Solidarit\]ii Sociale [i nr. 933/25 noiembrie 2002 al ministrului S\n\t\]ii [i Familiei privind aprobarea normelor generale de protec]ie a muncii, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 880/06 decembrie 2002 Ordinul comun nr. 55 al ministrului S\n\t\]ii [i 42/03 februarie 2005 al pre[edintelui Casei Na]ionale de Asigur\ri de S\n\tate pentru aprobarea derul\rii programelor [i subprogramelor de s\n\tate finan]ate din bugetul Fondului na]ional unic de asigur\ri sociale de s\n\tate n anul 2005, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 128/10 februarie 2005 Ordinul ministrului S\n\t\]ii nr. 889/05 noiembrie 1998 [norme de aplicare] pentru reactualizarea Ordinului MS nr. 912/11 septembrie 1992 privind instituirea sistemului de declarare a infec]iei cu HIV [i aprobarea metodologiei de aplicare a acestuia Ordinul nr. 1 070/25 august 2004 al ministrului S\n\t\]ii pentru aprobarea programului de supraveghere [i control al infec]iilor cu transmitere sexual\ (Anexa 1: Ghidul de diagnostic [i tratament al infec]iilor transmise sexual) Ordinul nr. 10/12 ianuarie 2005 al ministrului S\n\t\]ii pentru aprobarea derul\rii programelor [i subprogramelor de s\n\tate finan]ate din bugetul de stat n anul 2005, n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 61/18 ianuarie 2005
Anexe
119
Material tip\rit `n 2000 de exemplare cu sprijinul

MINISTERULUI S|N|T|}II UNITATEA DE MANGEMENT A PROIECTULUI FONDULUI GLOBAL Program finan]at de Fondul Global de Combatere a HIV/SIDA, TBC [i Malariei
Bucure[ti, Intrarea {tefan Furtun\, nr. 3 Sector 1, cod 010899 Tel. 021 316 61 76; Fax: 021 312 44 86 e-mail: rosc@salvaticopiii.ro; www.salvaticopiii.ro
Se distribuie gratuit.

Manual Educatorului Hiv Sida

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Manual Educatorului Hiv Sida

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri

Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri

Coordonator lucrare: Monica Dan

I: II: III: IV: V:

.107 .110 .114 .116

Lista acronimelor utilizate n volum

Aria geografic\ a proiectului:

Rezultatele preconizate ale proiectului

Obiectivele programului de educa]ie:

Sesiunea 1: Sesiunea introductiv\

S1.2. Prezentarea participan]ilor

S1.3. Prezentarea programului de educa]ie

S1.4. Stabilirea regulilor de lucru

Sesiunea 2: Corpul omenesc, dezvoltarea

Sesiunea 3: Boal\ [i s\n\tate

S4.1. Infec]ia cu HIV/SIDA:

S4.2. Evaluarea riscului de infectare cu HIV (activitate de fixare)

S4.3. Prevenirea infec]iei cu HIV. Strategii de reducere a riscului

S4.5. Consecin]ele infec]iei cu HIV [i SIDA

Sesiunea 5: Infec]iile cu transmitere sexual\

Sesiunea 6: Despre prietenie, dragoste [i sex

Exemplu de ghid de discu]ie despre dragoste/sex

Sesiunea 7. Drogurile [i consumul de droguri

Durata: maximum 120 de minute Obiective:

Sesiunea 8: Abilit\]i personale [i sociale

S8.1.1. Comunicarea asertiv\

S8.2. Abilitatea de a lua decizii

ASPECTE PSIHOLOGICE N ABORDAREA INFEC}IEI CU HIV/SIDA

Capitolul al II-lea. Aspecte psihologice `n abordarea infec]iei cu HIV/SIDA

Copiii mici (3-6 ani)/pre[colari:

{colarul mic (6-10 ani):

Puberul (10-13 ani):

Adolescentul (14-18 ani):

Capitolul al II-lea. Aspecte psihologice `n abordarea infec]iei cu HIV/SIDA

E n zadar s\ vorbe[ti celui care nu vrea s\ te asculte. (M. Eminescu)

COMUNICAREA N EDUCA}IA PENTRU S|N|TATE

1. Defini]ii. No]iuni introductive

3. Forme ale comunic\rii

Capitolul al III-lea. Comunicarea `n educa]ia pentru s\n\tate

Zone ale expresiei fe]ei

4. Abilit\]i de comunicare interpersonal\

Capitolul al III-lea. Comunicarea `n educa]ia pentru s\n\tate

Tabelul nr. 2 Caracteristici ale stilurilor de comunicare3

Etichetarea Lauda evaluativ\

Folosirea excesiv\ sau nepotrivit\ a ntreb\rilor A da ordine

Argumentarea logic\ impus\

Capitolul al III-lea. Comunicarea `n educa]ia pentru s\n\tate

6. Tehnici pedagogice utilizate ([i) n educa]ia pentru s\n\tate

Discu]ia/conversa]ia; grupul de discu]ie; lucrul n cerc

Capitolul al III-lea. Comunicarea `n educa]ia pentru s\n\tate

7. Calit\]ile educatorului de s\n\tate

Educa]ia pentru s\n\tate

Capitolul al III-lea. Comunicarea `n educa]ia pentru s\n\tate

MODELE DE PROMOVARE A S|N|T|}II {I PREVENIRE A MBOLN|VIRILOR Aplica]ii n prevenirea ITS/HIV

1. Modele explicative tradi]ionale

Teoria nv\]\rii sociale (Bandura, 1986)

Obiective n programul de modificare comportamental\ [i prevenire ITS/HIV

Beneficii pe termen scurt

Modelul credin]elor despre s\n\tate (Becker & Mainman, 1975)

Teoria Ac]iunii Ra]ionale (Ajzen & Fishbein, 1980)

Obiective n programul de modificare comportamental\ [i prevenire ITS/HIV

Teoria comportamentului planificat (Ajzen, 1991)

Obiective n programul de modificare comportamental\ [i prevenire ITS/HIV