Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual Educatorului Hiv Sida
Manual Educatorului Hiv Sida
Manualul educatorului
MINISTERUL MUNCII {I SOLIDARIT}II SOCIALE Autoritatea Na]ional pentru Protec]ia Drepturilor Copilului
MINISTERUL S|N|T|}II UNITATEA DE MANGEMENT A PROIECTULUI FONDULUI GLOBAL Program finan]at de Fondul Global de Combatere a HIV/SIDA, TBC [i Malariei
Bucure[ti, 2005
Autori: Bogdana Bursuc Dr. Lia Cavaropol Monica Dan Emilian M. Dobrescu C\t\lina Iliu]\ Mihaela Negoi]\ Dr. Sorin Petrea Dr. Cristina Stanciu Liana Velica Simona Zamfir
Descrierea CIP a Bibliotecii Na]ionale a Romniei ORGANIZA}IA SALVA}I COPIII (Bucure[ti) Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri: manualul educatorului / Organiza]ia Salva]i Copiii [i Asocia]ia Romn\ Anti-SIDA. - Bucure[ti: Speed Promotion, 2006 Bibliogr. ISBN (10) 973-8942-04-7; ISBN (13) 978-973-8942-04-2 I. Asocia]ia Romn\ Anti-SIDA (Bucure[ti) 616-008.6 SIDA 578.828 HIV
Despre autori
Bogdana Bursuc este psiholog, absolvent\ a Universit\]ii Babe[-Bolyai, Cluj Napoca; MA Consiliere psihologic\ [i psihoterapie; MA Gen. Diferen]e. Inegalit\]i, expert [i trainer pentru organiza]ii interna]ionale [i na]ionale (UNICEF, CPE, ILO-IPEC), precum [i co-autor al unor publica]ii de educa]ie pentru s\n\tate emo]ional\ [i social\, stil de via]\ s\n\tos, adresate p\rin]ilor [i profesioni[tilor care lucreaz\ cu copiii. Competen]e specifice: cursuri pentru p\rin]i de dezvoltare a abilit\]ilor de parenting, training pentru profesioni[ti [i educatori pe tematica disciplin\rii, dezvolt\rii abilit\]ilor emo]ionale [i sociale la copii, dezvoltarea stilului de via]\ s\n\tos, consiliere individual\ [i de grup n modificarea stilului de via]\, s\n\tate emo]ional\. Dr. Lia Cavaropol este medic specialist dermatovenerologie, Institutul de Boli Infec]ioase Prof. Dr. Matei Bal[. Odette Chiril\ este psiholog clinician [i consilier HIV la sec]ia de zi Floarea Soarelui Institutul Dr. Matei Bal[, unde lucreaz\ direct cu copiii [i adolescen]ii afecta]i de HIV/SIDA (interven]ii psihoterapeutice centrate pe copil [i adolescent, consiliere psihologic\ [i suport terapeutic pe tot parcursul procesual al infec]iei cu HIV, suport terapeutic pentru copilul infectat [i familia acestuia pentru dezv\luirea diagnosticului) [i cu p\rin]ii acestora. Coordonator al proiectului Open Doors de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri [i consultant [i membru al Romanian Harm Reduction Network , are o experien]\ vast\ de formator n domeniul serviciilor pentru copil [i adolescent, copilul infectat [i adolescentul infectat cu HIV [i al prevenirii infec]iei cu HIV [i altor consecin]e asociate consumului de droguri injectabile. A publicat studii [i a contribuit la elaborarea mai multor lucr\ri n domeniul infec]iei cu HIV/SIDA, dintre care amintim: Ghid de consiliere n infec]ia cu HIV. Practici [i proceduri (lucrare tip\rit\ cu sprijinul UNICEF, 2001) [i Manual pentru ngrijirea copilului infectat cu HIV . Monica Dan este coordonatoarea programului de educa]ie HIV al Asocia]iei Romne Anti-SIDA (ARAS), avnd o experien]\ de formator ce dateaz\ din 1995. Absolvent\ a sec]iei cu profil pedagogic a Facult\]ii de Fizic\ a Universit\]ii din Bucure[ti, este acreditat\ ca formator n consilierea pre- [i post-test HIV de c\tre Ministerul S\n\t\]ii. n cadrul ARAS, a condus numeroase proiecte, de la marketing social la educa]ia HIV a tinerilor prin teatru. n aceast\ calitate, a elaborat mai multe materiale de profil, ntre care: Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA Ghidul voluntarului; HIV/SIDA & sex informa]ii pentru tineri; HIV/SIDA & sex informa]ii pentru p\rin]i [i profesori etc. n prezent urmeaz\ studii de psihologie. Emilian M. Dobrescu: colaborator extern al ARAS, este profesor universitar doctor la Universitatea Spiru Haret, secretar [tiin]ific de sec]ie la Academia Romn\, specialist n sociologie [i economie. A elaborat [i coordonat lucr\ri [i studii despre tranzi]ia economico-social\ din Romnia, integrarea european\, situa]ia unor grupuri [i categorii sociale defavorizate etc. C\t\lina Iliu]\, psiho-pedagog, este coordonatoarea programului Op]iuni pentru s\n\tate al ARAS, proiect ce ofer\ servicii [i ntreprinde ac]iuni de promovare a dezvolt\rii serviciilor de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri [i de tratament pentru utilizatorii de droguri injectabile. Formator n domeniul prevenirii consecin]elor asociate cu consumul de droguri [i al tratamentului utilizatorilor de droguri, acreditat de Ministerul S\n\t\]ii, a colaborat la elaborarea unor materiale de profil: Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri injectabile - Manual pentru ofertan]ii de servicii, publicat de Re]eaua Romn\ de Harm Reduction RHRN/ARAS 2003 [i manualul Managementul serviciilor de schimb de seringi publicat de ARAS cu spijinul UNICEF, n 2003, a c\rui apari]ie a [i coordonat-o. A colaborat la elaborarea [i publicarea unor studii n domeniul consumului de droguri [i riscurilor asociate cu acest comportament, precum [i n domeniul reprezent\rii [i reac]iei sociale fa]\ de consumul [i consumatorii de droguri. Mihaela Negoi]\, de profesie asistent social, cu formare de consiliere pre/post test HIV [i educator de s\n\tate este coordonator al proiectului de educa]ie pentru prevenirea HIV/SIDA dedicat persoanelor cu deficien]e de auz, are o experien]\ de formator n programul de formare a personalului medical n consilierea pre/post-test HIV [i a publicat Ghid de prevenire HIV destinat persoanelor cu deficien]e auditive, cu sprijinul Unicef, 2004. Dr. Sorin Petrea, medic primar n boli infec]ioase, [eful sec]iei de zi pentru copii cu HIV/SIDA la Institutul de Boli Infec]ioase Prof. Dr. Matei Bal[ din Bucure[ti. Coordonator al Programului Na]ional SIDA Copii n CNLAS a Ministerului S\n\t\]ii, membru fondator [i vicepre[edinte al Asocia]iei Na]ionale de Paliatologie [i membru al Asocia]iei Europene de ngrijiri Paliative (EAPC), membru al Academy of Sciences of New York, SUA. Autor al lucr\rilor: SIDA trecerea oprit\ (Bucure[ti, Ed. All, 1997); Ghid de consiliere pentru testarea HIV (Bucure[ti, Ed. All, 1998); Prevenirea transmiterii HIV n practica medical\, Bucure[ti, Ed. All, 1999) etc.
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului 3
Dr. Cristina Stanciu este medic specialist boli infec]ioase, Institutul de Boli Infec]ioase Prof. Dr. Matei Bal[. Liana Velica este asistent social [i coordoneaz\ departamentul ARAS de asisten]\ social\ [i pe cel de consiliere pre [i post-test HIV. A fost, de asemenea, consultant al UNAIDS (UNDP), UNICEF [i al Centrului de Resurse Juridice, calitate n care a contribuit la realizarea de studii [i analize referitoare la infec]ia cu HIV (Studiu privind determinan]ii comportamentali la persoanele implicate n sexul comercial; Consilierea [i testarea HIV voluntar n rndul consumatorilor de droguri injectabile; Analiza rspunsului social [i a situa]iei HIV/SIDA n Romnia). Autoare a manualului Consilierea pre[i post-test HIV, publicat de ARAS [i JSI R&T n cadrul programului Ini]iativa pentru S\n\tatea Familiei n Romnia, cu sprijinul USAID. Simona Zamfir este asistent social, absolvent\ a Universit\]ii Bucure[ti, MA Politici sociale interna]ionale, Universitatea Gteborg, Suedia, coordonator programe educative Salva]i Copiii. ~n aceast\ calitate a elaborat [i coordonat materiale `n domeniul s\n\t\]ii, mai ales `n prevenirea consumului de droguri: Ghidul consilierii [colare `n domeniul s\n\t\]ii, Manual pentru p\rin]i, Raport de cercetare privind consumul de droguri `n rndul tinerilor.
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Sumar
Cuvnt nainte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Capitolul I Ghid de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri (Monica Dan, Simona Zamfir) . . . . .10 Capitolul al II-lea Aspecte psihologice n abordarea infec]iei cu HIV/SIDA (Odette Chiril\) . . . . . . . . . . 23 Capitolul al III-lea Comunicarea n educa]ia pentru s\n\tate (Mihaela Negoi]\) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Capitolul al IV-lea Modele de promovare a s\n\t\]ii [i de prevenire a mboln\virilor (Bogdana Bursuc) . .37 Capitolul al V-lea Prevenirea infec]iei cu HIV (Monica Dan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Capitolul al VI-lea Infec]ii cu transmitere sexual\ I (Sorin Petrea, Lia Cavaropol, Cristina Stanciu) . . . . . . .49 Infec]ii cu transmitere sexual\ II [i parazitoze (Monica Dan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Capitolul al VII-lea Aspecte psihosociale ale infec]iei cu HIV (Liana Velica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Capitolul al VIII-lea Aspecte ale infec]iei cu HIV/SIDA n legisla]ie (Monica Dan, Liana Velica, Magdalena Dumitru) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Capitolul al IX-lea Drogurile (C\t\lina Iliu]\, Monica dan, Simona Zamfir)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
Capitolul al X-lea Vulnerabilitatea copiilor din centrele de protec]ie (Emilian M. Dobrescu) . . . . . . . . . .101 Anexe Anexa Anexa Anexa Anexa Anexa
Model de chestionar pentru educatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Model de ghid de interviu pentru copii [i adolescen]i . . . . . . . . . . . . . . Model de fi[\ de lucru Stadiile dezvolt\rii; diferen]e de gen . . . . . . . . . . Model de fi[\ pentru descrierea infec]iilor cu transmitere sexual\ . . . . . Model de fi[\ pentru discutarea avantajelor [i dezavantajelor strategiilor de prevenire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . . . .117 . . . . . .118
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Cuvnt nainte
Colegilor mei, care nu obosesc niciodat\ [i tuturor celor care cred c\ pot schimba ceva n lume
Infec]ia cu HIV/SIDA este o afec]iune grav\, care totu[i poate fi evitat\ printr-un comportament responsabil n raport cu s\n\tatea proprie [i cu a celor din jur. Nu trebuie s\i izol\m pe cei care sunt infecta]i. Nu ar ajuta la nimic. Este imoral [i ilegal. Profesioni[tilor din domeniul medical [i din cel al educa]iei, p\rin]ilor, le revine responsabilitatea de a nv\]a ei mai nti [i apoi de a-i educa pe copii [i pe cei tineri cum s\ tr\iasc\ s\n\to[i ntr-o lume n care exist\ SIDA, al\turi [i sprijinind, la nevoie, pe cei care sunt infecta]i. Ce scuz\ am avea dac\ nu i-am nv\]a pe copii s\ fie s\n\to[i [i s\ fie buni? Manualul de fa]\ este realizat n cadrul proiectului E timpul s\ ne implic\m!, implementat de ARAS Asocia]ia Romn\ Anti-SIDA [i dezvoltat n colaborare cu Autoritatea Na]ional\ pentru Protec]ia Drepturilor Copilului (ANPDC), organiza]ia Salva]i Copiii [i Direc]iile Generale de Asisten]\ Social\ [i Protec]ie a Copilului (DGASPC) din: Alba, Bac\u, Bihor, Bucure[ti (sectoarele 1-6), Buz\u, Ia[i, Ilfov, Maramure[, Neam], Prahova, S\laj, Satu Mare, Vaslui, Vrancea, Ialomi]a [i tip\rit de organiza]ia Salva]i Copiii. Proiectul [i propune s\ consolideze informa]iile despre transmiterea infec]iei cu HIV, despre consecin]ele infec]iei, reducerea riscurilor [i abilitatea de a adopta [i de a men]ine o strategie de reducere a riscurilor n rndul copiilor [i adolescen]ilor ocroti]i n centre de plasament. De asemenea, vizeaz\ s\ contribuie la dezvoltarea deprinderilor de via]\, a abilit\]ii de comunicare [i negociere, de luare a deciziilor, de evitare a riscurilor. Activitatea de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, ca [i a altor infec]ii cu transmitere sexual\ (ITS) va fi responsabilitatea educatorilor n primul rnd , precum [i a altor categorii de personal care lucreaz\ direct cu copiii. Pentru alc\tuirea manualului, coordonatorul lucr\rii mul]ume[te tuturor celor care au contribuit la realizarea sa. Se cuvin mul]umiri tuturor celor de la care am avut de nv\]at n domeniul infec]iei cu HIV [i al lucrului cu copiii [i adolescen]ii: speciali[tii Institututului Prof. Dr. Matei Bal[ Dr. Sorin Petrea, psiholog Odette Chiril\, Dr. Mariana M\rd\rescu, Dr. Otilia Benea, Dr. Adrian Streinu-Cercel , Dr. Vasile Benea de la Institutul de boli dermatovenerice Scarlat Longhin, funda]ia Tineri pentru Tineri, organiza]ia Salva]i Copiii, PSIPopulation Services International, funda]ia Romanian Angel Appeal, JSI R&T Institute, UNICEF, colegele Simona Zamfir de la Salva]i Copiii [i Dr. Ali Cranta de la ANPDC. Mul]umiri speciale se cuvin colegelor Liana Velica, Gabriela Ciubuc, C\t\lina Iliu]\, Galina Mu[at, Corina M\rculescu [i Raluca Bulea [i, n primul rnd, Mariei Georgescu, director executiv ARAS, pentru ajutor, nv\]\tur\ [i exemplu.
Monica DAN
coordonator proiect ARAS
Cuvnt `nainte
Proiectul E timpul s\ ne implic\m finan]at de Fondul Global pentru Combaterea HIV/SIDA, TBC [i Malariei
Durata proiectului:
1 martie 2004-31 decembrie 2005
Rezultatele ob]inute
261 de educatori (instructori de educa]ie, psihologi [i asisten]i sociali) din 124 de centre de plasament, situate n 14 jude]e [i n 5 sectoare ale municipiului Bucure[ti, au participat la stagiile de formare pentru programul de educa]ie n ceea ce prive[te prevenirea infec]iei cu HIV, a altor ITS [i a consumului de droguri). 15 educatori au fost forma]i pentru programul de consiliere pre-/post-test HIV. 5 181 de copii [i adolescen]i din centre de plasament, centre de zi [i c\su]e de tip familial au participat la 1459 sesiuni de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV/ITS [i a consumului de droguri n 121 de centre de plasament [i alte forme de protec]ie a copiilor afla]i n dificultate. Dou\ pliante cu informa]ii despre infec]ia cu HIV/SIDA [i, respectiv, despre alte infec]ii cu transmitere sexual\ au fost produse n cte 30 000 de exemplare, din care peste 10 000 de exemplare au fost distribuite n toate loca]iile proiectului. 285 de copii [i adolescen]i infecta]i cu HIV din jude]ele Neam], Bac\u, Vrancea [i Ialomi]a, afla]i n grija comunit\]ii locale prin DGASPC ori n familii, au participat la activit\]i de educa]ie [i recreere, n scopul dezvolt\rii personale [i al facilit\rii integr\rii lor sociale. Salva]i Copiii Romnia n cadrul proiectului Prevenirea HIV/SIDA, a infec]iilor cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri, finan]at prin Fondul Global pentru Combaterea HIV/SIDA, TBC [i Malariei [i desf\[urat n perioada 23 februarie 2004 28 februarie 2006 a ob]inut urm\toarele rezultate: 200 de persoane (asisten]i sociali, psihologi, asisten]i medicali, educatori) din 109 centre de plasament din 19 jude]e: Boto[ani, Br\ila, Bra[ov, Covasna, Harghita, Hunedoara, Dmbovi]a, Tulcea, Cara[-Severin, Vrancea, Olt, Dolj, Gala]i, Mure[, Suceava, Teleorman, Giurgiu, Prahova, Arge[ au participat la stagii de formare; 1768 de copii [i adolescen]i au primit de la personalul preg\tit informa]ii cu privire la modul n care ace[tia [i pot dezvolta un stil de via]\ s\n\tos; 166 de copii infecta]i HIV/SIDA din centrele de plasament din Suceava, Vaslui, Cara[-Severin, Dolj, Gala]i, Bucure[ti, Br\ila, Boto[ani, Olt au fost implica]i n activit\]i de socializare;
8 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
10000 de pliante informative [i 2000 de afi[e Prive[te lumea cu al]i ochi au fost elaborate, tip\rite [i distribuite bineficiarilor proiectului; 2000 de exemplare din Manualul Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri au fost tip\rite.
Justificarea proiectului:
Copiii [i adolescen]ii din centrele de plasament sunt aproape n totalitate cuprin[i n nv\]\mntul public [i special, avnd astfel acces la toate informa]iile [i educa]ia pe care le primesc copiii [colari. De asemenea, au acces [i la ngrijiri medicale. Totu[i, faptul c\ n unele cazuri aten]ia, ngrijirea, afec]iunea, suportul pentru educa]ie sunt toate mp\r]ite uneori cu un num\r prea mare de colegi i face s\ fie, pe majoritatea, nseta]i de afec]iune [i aten]ie, [i, astfel, mai vulnerabili dect al]i adolescen]i, din familii armonioase. Competen]ele psiho-sociale (abilitatea de a comunica, de a negocia etc.), imaginea de sine au nevoie fie de ameliorare, fie de o mai bun\ canalizare; nici un efort educativ sau de consiliere psihologic\ [i social\ nu este de prisos, din acest punct de vedere. Unii dintre copiii [i adolescen]ii ocroti]i n centrele de plasament nu au bani niciodat\, neputnd astfel s\[i cumpere o ciocolat\, de exemplu, atunci cnd [i-o doresc; to]i ace[ti factori se adaug\ vulnerabilit\]ii legate de vrsta delicat\, de experien]a de via]\ [i de cuno[tin]ele limitate, specifice celor de anii lor.
Cuvnt `nainte
Capitolul I
GHID DE EDUCA}IE PENTRU PREVENIREA INFEC}IEI CU HIV, A ALTOR INFEC}II CU TRANSMITERE SEXUAL| {I A CONSUMULUI DE DROGURI
Monica Dan
Introducere
Programul de educa]ie a fost elaborat de c\tre ARAS, [i a fost revizuit de ANPDC [i organiza]ia Salva]i Copiii, parteneri n proiect, primind [i avizul CNLAS (Comisia Na]ional\ de Lupt\ Anti-SIDA). Programul are la baz\ experien]a de lucru direct cu copii [i adolescen]i din centre de plasament [i pe cea de formare a profesioni[tilor din domeniul protec]iei copilului, desf\[urate de ARAS n perioada 1999-2003. Programul este aplicat n cadrul unei serii de cel pu]in 8 sesiuni, cu o perioad\ de lucru efectiv de maximum 90 minute/zi (excluznd sarcinile individuale, temele ce trebuie efectuate de copii [i adolescen]i n cadrul acestui program). Sesiunile cu o durat\ mai mare trebuie divizate astfel nct s\ nu dep\[easc\ 90 de minute.
Metodele de educa]ie sunt: prezentarea, grupul de discu]ie, jocul de rol, desenul [i colajul, studiul
de caz, activit\]ile de lucru n grup (realizarea de afi[e, prezent\ri [i pliante).
10
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Activit\]i:
Participan]ii sunt invita]i s\ se a[eze n cerc, s\ se prezinte [i s\ fac\ o mi[care care s\ fie apoi asociat\ cu numele lor; ulterior, n cerc, fiecare dintre participan]i i prezint\ pe to]i cei care s-au prezentat anterior, cu numele [i cu semnele lor. Participan]ii trebuie s\ scrie 10 afirma]ii care s\ nceap\ cu Eu sunt; dup\ ncetarea activit\]ii, foile de hrtie se amestec\ [i se redistribuie; fiecare participant ia [i cite[te cte o foaie, ceilal]i ncercnd s\ ghiceasc\ despre cine este vorba. Se vor sublinia asem\n\rile [i deosebirile ntre con]inutul dezvoltat de fiecare participant (unii participan]i sunt n mod natural mai deschi[i, al]ii sunt mai nchi[i), ntre calit\]ile men]ionate etc., ar\tndu-se c\ avem [i tr\s\turi comune, dar [i tr\s\turi care ne fac unici. Nu trebuie s\ se fac\ referiri la defecte sau tr\s\turi negative, ci la tr\s\turi ce ar putea fi mbun\n\]ite. Aceast\ activitate nu trebuie s\ conduc\, n nici un caz la dezbateri despre gre[elile f\cute de copii [i adolescen]i, ci trebuie s\ aib\ un ton ncurajator, de respect pentru personalitatea fiec\ruia. Analiza SWOT (strenghts, weaknesses, opportunities, threats: identificarea punctelor tari, a celor slabe, a oportunit\]ilor [i a amenin]\rilor). Participan]ii trebuie s\ noteze pe o coal\ de hrtie care sunt punctele lor tari, slabe, oportunit\]ile de realizare [i dezvoltare personal\, amenin]\rile. Discu]ii n perechi sau n grupul mare. Participan]ii sunt invita]i s\ discute, n perechi, despre hobby-urile lor, muzica preferat\, ce meserie ar dori s\ practice, ce program zilnic au etc.; fiecare participant trebuie s\-[i prezinte partenerul de discu]ie n fa]a grupului (exerci]iul poate fi v\zut [i ca unul de ascultare activ\); o variant\ a exerci]iului este s\ se dea posibilitatea participan]ilor de a pune trei ntreb\ri, la alegere, partenerului de discu]ie (se va discuta, desigur, despre ntreb\rile admisibile/permise). Membrii grupului sunt ruga]i s\ identifice [i s\ descrie pe scurt unul/mai multe evenimente memorabile din decadele parcurse de ei de-a lungul vie]ii [i evenimente a[teptate/dorite n decadele urm\toare. Valori: participan]ii sunt invita]i s\ fac\ o list\ cu valori personale (nainte de a ntocmi liste, este important de l\murit ce este o valoare personal\: un lucru, o persoan\, un concept important); participan]ii citesc listele [i apoi se stabilesc elementele care apar la cei mai mul]i dintre participan]i: valorile comune. n grupuri de cte trei, participan]ii sunt invita]i s\ stabileasc\ valorile comune [i s\ simuleze o licita]ie (se presupune c\ au fiecare cte 10 lei). Participan]ii trebuie s\ [i argumenteze alegerile [i strategia de licita]ie. Unii dintre participan]i liciteaz\ pentru s\n\tate, considernd c\ este cea mai important\, o valoare f\r\ de care nu pot face nimic [i care, n principiu, nu poate fi cump\rat\ cu bani.
Activit\]i:
Educatorul trebuie s\ prezinte care sunt obiectivele programului de educa]ie, eventual consultndu-se cu copiii n leg\tur\ cu oportunitatea [i con]inutul programului. De asemenea, trebuie s\ le explice copiilor [i adolescen]ilor c\, de[i este un program foarte serios, va fi totu[i realizat ntr-o manier\ interactiv\, bazat\ n mare m\sur\ pe joc, discu]ii libere. Exemplu de set de reguli de lucru
P\strarea confiden]ialit\]ii (dac\ participan]ii nu men]ioneaz\ aceast\ regul\, formatorul o poate face, atr\gnd aten]ia c\, dac\ nu se respect\ secretul asupra discu]iilor, copiii sau adolescen]ii nu se vor sim]i n siguran]\ [i nu vor putea discuta deschis despre subiectele care i preocup\); Combaterea ideilor, [i nu a participan]ilor; S\ se vorbeasc\ pe rnd, s\ se asculte interlocutorii; S\ nu se critice [i s\ nu se judece unii pe ceilal]i, s\ nu rd\ unii de al]ii.
Capitolul I. Ghid de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri
11
Materiale necesare: coli mari de hrtie de mpachetat sau hrtie de flip-chart, marker-e, creioane
colorate, hrtie glac [i adeziv pentru hrtie.
Activit\]i:
Participan]ii se organizeaz\ n grupuri de 4-5 persoane (se formeaz\ patru grupuri) [i li se ofer\ cte o coal\ de flip-chart, marker-e, hrtie glac, lipici, foarfece. Fiecare grup trebuie s\ schi]eze o schem\ corporal\ [i s\ deseneze sau s\ defineasc\, prin colaj, principalele aparate [i sisteme ale corpului omenesc sau m\car componente ale acestuia, pentru: o feti]\ [i un b\iat de 7-10 ani, respectiv o fat\ [i un b\iat de 10-15 ani. Se organizeaz\ o discu]ie despre organele interne principale ale organismului uman [i despre rolurile lor (exemple de ntreb\ri: Unde se afl\ creierul/ pl\mnii/ inima/ stomacul/ intestinele/ ficatul/ rinichii/ vezica urinar\/ testiculele/ ovarele? Ce rol au n organism? Ce func]ii ndeplinesc?) Care sunt asem\n\rile, deosebirile dintre fete [i b\ie]i (din punct de vedere fizic, psihologic, al rolului n societate, al obiceiurilor). Adolescen]ii (14-18 ani) pot completa tabele de felul celor cuprinse n anexa 3. Pe copii i putem ntreba: - Cum sunt fetele/b\ie]ii? - Ce fac (n ce activit\]i se implic\) fetele/b\ie]ii? - Ce responsabilit\]i au? - Ce au voie [i ce nu au voie s\ fac\ fetele [i b\ie]ii la diferite vrste (se poate discuta despre fumat, consum de alcool, cafea, activitate sexual\)? - De ce exist\ reguli de comportament? De ce exist\ interdic]ii (reguli care ne interzic s\ facem anumite lucruri? Care este rolul acestora? Grup de discu]ii despre modific\rile corpului uman n perioada pubert\]ii: - Ce diferen]e sunt ntre feti]a de 7-10 ani [i cea de 11-15 ani? (Aceea[i discu]ie pentru b\iat.) - Ce este pubertatea? Cum se manifest\? Cum se simt tinerii n aceast\ perioad\? - Cum sunt rela]iile cu colegii, prietenii, cu p\rin]ii, cu fra]ii? n dou\ grupuri (dac\ este posibil, unisex), participan]ii vor schi]a anatomia organelor genitale [i vor descrie fiziologia aparatului genital feminin [i masculin. Se va raporta n grupul reunit, mixt. Este important ca [i fetele [i b\ie]ii s\ fie con[tien]i de particularit\]ile fizice ale sexului opus, de tr\irile [i emo]iile ca [i de modalitatea particular\ de interac]iune cu lumea ce ]ine de gen. Variant\ (activitatea este util\ [i ca energizer [i este eficient\ n mod special n lucrul cu copiii): Fiecare participant trebuie s\-[i aleag\ un organ, aparat sau sistem al corpului omenesc, dup\ care grupul va simula un corp omenesc alegoric. Ei trebuie invita]i apoi s\ explice de ce [i-au ales s\ reprezinte organul respectiv, ce rol are acesta, cum coopereaz\ el cu celelalte organe. Observa]ie: Este important ca participan]ii s\ experimenteze aceast\ activitate de nv\]are, n care aparatul genital este prezentat n rnd cu celelalte aparate [i sisteme ale corpului omenesc.
Materiale necesare: hrtie de bloc de desen (A3 sau A4), creioane colorate, hrtie glac.
12 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Observa]ie: numeroase programe de educa]ie pentru s\n\tate abordeaz\ diverse teme de profil, f\r\ a trata temele s\n\tate/boal\ [i f\r\ a incita copilul la reflec]ie n leg\tur\ cu importan]a s\n\t\]ii, din toate perspectivele: biologic\, psihologic\ [i social\. Participan]ii la un astfel de demers educativ r\mn cu destule lacune n ceea ce prive[te cauzele, sursele deficitelor de s\n\tate, ale bolilor, neputndu-le fi clar, pe cale de consecin]\, cum [i n ce m\sur\ se pot proteja.
Activit\]i:
Educatorul va organiza un grup de discu]ie pe tema s\n\tate/boal\. Se poate folosi urm\torul exempu: Exemplu de ghid de discu]ie
Ce nseamn\ s\ fii bolnav? Ce fel de boli cuno[ti? Exist\ boli care nu se pot vindeca? Po]i da cteva exemple de boli care se pot vindeca? Dar cteva exemple de boli ce nu se pot vindeca? Exist\ boli care se pot transmite de la o persoan\ la alta? Care este cauza acestor boli? Da]i, v\ rug\m, cteva exemple de astfel de boli [i explica]i cum se pot transmite (pe unde intr\ boala, respectiv microbii n corpul omului s\n\tos)? Ce sunt microbii? Cui trebuie i s\ te adresezi, atunci cnd nu te sim]i bine sau atunci cnd crezi c\ ai o boal\? La ce ajut\ tratamentul medical? Ce nseamn\ s\ fii s\n\tos? Aminte[te-]i o mprejurare n care ai fost bolnav! Cum te-ai sim]it, din punct de vedere fizic? Te durea ceva, ai avut semne pe corp? Ai avut alte simptome? (No]iunile de semn [i simptom trebuie, eventual, explicate.) Ai mers la medic? Ai luat medicamente? Ce gust au medicamentele? A trebuit s\ stai n cas\, s\ evi]i ie[irile n aer liber, efortul fizic? Ce sentimente ai avut n perioada n care ai fost bolnav? Cum te-ai sim]it cnd ceilal]i au avut mai mult\ grij\ de tine? Cum te-ai sim]it cnd a trebuit s\ stai izolat de ceilal]i copii? Dar cnd ai fost scutit s\ mergi la [coal\ [i s\]i faci lec]iile? Cum teai sim]it atunci cnd, ntorcndu-te la [coal\, a trebuit s\ munce[ti [i s\ nve]i mai mult, pentru a recupera? Te-ai gndit la riscul de a le da boala [i celor din jur [i la ce po]i face pentru ca ei s\ nu se mboln\veasc\? Ce crezi c\ se poate face pentru ca anumite boli s\ nu se transmit\ de la persoan\ la persoan\? De ce se mboln\vesc oamenii? Crezi c\ oamenii au vreo vin\ pentru c\ se mboln\vesc? Depinde de ei s\ fie s\n\to[i sau bolnavi? Cum trebuie s\ ne purt\m cu oamenii bolnavi? Trebuie ]inut cont de faptul c\ cineva e bolnav?
Formatorul va face o prezentare a: - tipurilor de microbi, a caracteristicilor acestora [i a modalit\]ii n care se poate explica [i copiilor ce sunt microbii; - sistemului imunitar al organismului uman. Simulare/ joc de rol exerci]iu de fixare: distribui]i copiilor cartona[e pe care sunt scrise (un cuvnt pe cartona[): macrofag\, limfocit\ T4, limfocit\ T killer, limfocit\ B, bacterie, virus etc. Ruga]i copiii s\ [i imagineze c\ sala de clas\ este organismul omenesc [i ruga]i-i pe cei care sunt microbi s\ stea afar\ [i apoi, la un semnal, s\ intre n sala de clas\; atr\ge]ile aten]ia ca lupta s\ nu fie prea violent\. Urm\ri]i copiii, pentru a vedea dac\ au n]eles ce rol are fiecare dintre componentele sistemului imunitar. Modalit\]ile de transmitere a bolilor infec]ioase: ruga]i participan]ii s\ fac\ desene reprezentnd modalit\]ile de transmitere a bolilor infec]ioase: transmitere pe calea aerului, pe cale digestiv\, prin snge, pe cale sexual\, de la mam\ la f\t [i transmitere prin vectori (prin transfer de fluide infectate: saliv\, snge, prin mu[c\turi [i n]ep\turi de insecte, de animale sau de om). Este important s\ realizeze o astfel de activitate cu copiii [i adolescen]ii, dar mai ales cu copiii mai mici, pentru a fixa n mintea acestora situa]iile [i comportamentele cu risc; unul din principalele obiective ale educa]iei pentru s\n\tate este delimitarea clar\ a situa]iilor [i comportamentelor cu risc. Desenele de acest fel se pot expune n centrul de plasament sau n apartamentul social, n c\su]a de tip familial.
Capitolul I. Ghid de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri
13
Sesiunea 4: Despre HIV [i SIDA, aspecte biologice, psihologice [i sociale; legisla]ia n domeniul HIV/SIDA
Durata: 320 de minute Obiective:
Verificarea, achizi]ionarea de informa]ii corecte despre: - transmiterea infec]iei cu HIV (riscuri de infectare); - epidemia de infec]ie cu HIV/SIDA; - virusul HIV: structura, ac]iunea la nivel celular [i biologic; - prevenirea infec]iei cu HIV (strategii de reducere a riscurilor); - evolu]ia infec]iei cu HIV; - evaluarea medical\, tratamentul; - istoricul fenomenului HIV/SIDA: descoperirea fenomenului, reprezent\ri sociale, reac]ii sociale, eforturi pentru prevenirea [i tratarea persoanelor infectate cu HIV, sursele discrimin\rii [i ale respingerii sociale. n]elegerea emo]iilor [i ncerc\rilor (discriminarea, [ocul mp\rt\[irii diagnosticului) de ordin psiho-social pe care le experimenteaz\ persoanele infectate cu HIV. Achizi]ionarea [i opera]ionalizarea (reflec]ia asupra modalit\]ii de interpretare [i aplicare) informa]iilor despre legisla]ia romneasc\ n domeniul SIDA.
Activitatea se va desf\[ura sub forma unui grup de discu]ie; moderatorul va ruga participan]ii s\
spun\ (repete) cum se transmite HIV. Formatorul va explica participan]ilor ce nseamn\ risc de infectare (cuvntul este folosit n domeniul HIV/SIDA cu sensul de probabilitate de a se ntmpla infectarea), comportament cu risc (expunere voluntar\ la mprejur\ri ce pot avea consecin]e negative), situa]ie cu risc (expunere accidental\, ntmpl\toare, la mprejur\ri ce pot avea consecin]e negative), [i le va cere s\ ntocmeasc\ o list\ cu situa]ii [i cu comportamente cu risc. Exemple de comportamente cu risc (redus sau mare): - utilizarea forfecu]ei de manichiur\ (unghierei) n comun, n familie sau n grup\, la centrul de plasament); - utilizarea n comun a periu]ei de din]i, la interval de timp scurt; - contactul sexual neprotejat, f\r\ a avea certitudinea c\ partenerul este s\n\tos. Participan]ii trebuie s\ ntocmeasc\ lista cu fapte reale, care (li) se ntmpl\ n via]a de zi cu zi, astfel nct listele s\ aib\ relevan]\. Ruga]i apoi participan]ii s\ ierarhizeze riscurile n func]ie de gradul acestora (de la f\r\ risc, la risc mare). O variant\ a acestei activit\]i este aceea de a ruga participan]ii s\ ntocmeasc\ bile]ele pe care s\ scrie denumiri de activit\]i sexuale [i de activit\]i care au poten]ial de transfer de snge; ulterior, aceste activit\]i se vor ordona cresc\tor din punct de vedere al riscului de infectare cu HIV. Formatorul invit\ participan]ii s\ se gndeasc\ (nu trebuie s\ se exprime cu voce tare) la acele situa]ii [i comportamente pe care le-au avut ei n[i[i [i s\ evalueze dac\ riscul personal de a se fi infectat cu HIV este minim, redus, moderat, mare etc. [i s\ se a[eze, pe o scal\, de la f\r\ risc, la risc mare, eventual s\ explice motivul pentru care au ales o pozi]ie sau alta. Observa]ie: adesea, participan]ii con[tientizeaz\ riscurile la care au fost expu[i; nu pu]ini se consider\ la risc pentru c\ tr\iesc n colectivit\]i de copii [i pentru c\ au acordat primul ajutor f\r\ a utiliza m\nu[i de protec]ie sau alte bariere. Activitatea educativ\ descris\ mai sus suscit\ discu]ii cu privire la siguran]a serviciilor medicale (unii consider\ c\ riscul de infectare cu HIV n serviciile medicale din Romnia este nul; al]ii, c\ teoretic el exist\, dar nu este documentat).
14 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
n desf\[urarea acestei activit\]i de formare, se evit\ referirea la riscurile fiec\ruia dintre participan]i; nu se discut\ comportamente personale, dect limitat [i numai dac\ persoanele n cauz\ au ini]iativa de a o face.
Procesare:
Suplimentar, se va discuta: dac\ exist\ oameni care s\ nu se fi aflat n situa]ii de risc sau care s\ nu fi avut comportamente cu risc; ce se ntmpl\ cu riscul de infectare, dac\ cineva repet\ comportamentul riscant.
S4.4. Avantajele [i dezavantajele schimb\rii comportamentului cu risc de infectare/ strategiilor de reducere a riscurilor
Activit\]i:
Pentru fiecare strategie de reducere a riscului de transmitere sexual\ a HIV, ncerca]i s\ pune]i n eviden]\ care sunt avantajele ei [i care sunt dezavantajele, n func]ie de vrsta, sexul, situa]ia persoanelor implicate n respectivele situa]ii cu risc de infectare (adolescen]i din centre de plasament, de exemplu). Pentru aceasta, formatorul va organiza grupe de cte 4-5 persoane [i le va propune un exerci]iu de brainstorming cu tema avantaje [i dezavantaje/obstacole percepute n calea adopt\rii unei strategii de reducere a riscului. Va cere apoi participan]ilor s\ precizeze, pentru fiecare n parte, metode de evitare a obstacolelor sau de mic[orare a acestora. Pentru procesarea acestei teme, pute]i utiliza tabele cum sunt cele cuprinse n anexa V.
Procesare:
Dup\ prezent\rile grupurilor, formatorul va ncerca s\ arate cum depinde percep]ia avantajelor n func]ie de vrst\, categorie social\, context economic [i chiar de gen (sex feminin, sex masculin). Va sublinia, de asemenea, c\ avantajele [i dezavantajele percepute n calea adopt\rii unei strategii de reducere a riscurilor sunt determinante n comportamentul unei persoane; educa]ia pentru prevenirea infec]iei cu HIV/alte ITS trebuie s\ provoace adolescen]ii s\ ia o decizie n privin]a strategiei de reducere a riscurilor, dup\ un proces bazat pe cnt\rirea avantajelor si dezavantajelor, n raport cu contextul [i eficien]a personal\ a fiec\ruia.
Capitolul I. Ghid de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri
15
Formatorul trebuie s\ explice, de asemenea, c\ este important ca, n cadrul sesiunii similare, organizate cu adolescen]ii, s\ se insiste asupra abstinen]ei ca op]iune personal\ absolut legitim\ de protec]ie (pentru a se contracara, m\car n oarecare m\sur\, tendin]a de normalizare a nceperii timpurii a vie]ii sexuale, cu presiunea ce deriv\ din aceast\ norm\).
Procesare:
ntreb\ri pentru ambele grupuri: Ce gnduri/sentimente a]i avut n timpul jocului? ntreb\ri pentru cei care s-au expus: Ce gnduri [i sentimente ave]i acum, c\nd [ti]i c\ v-a]i expus infec]iei cu HIV? Ce sim]i]i s\ face]i acum? Ce crede]i c\ ar trebui s\ face]i (n general, dar [i pentru protejarea celor pe care i-a]i putea expune)? Crede]i c\ ar trebui s\ spune]i cuiva c\ v-a]i expus posibilit\]ii de infectare cu HIV? Cui? De ce? Ce a[tepta]i de la cei care v\ sunt aproape [i c\rora le-a]i spune despre faptul c\ v-a]i expus (de exemplu, ce a[tepta]i de la prietenul/prietena dvs., eventual partenerul/partenera dvs.)? n ncheierea simul\rii, formatorul trebuie s\ ajute participan]ii s\ ias\ din roluri, atr\gnd aten]ia c\ educatorii vor trebui s\ procedeze n acela[i fel, dac\ vor repeta exerci]iul, cu adolescen]ii pe care i au n grij\. Formatorul poate face [i o scurt\ prezentare a materialului Aspecte psihologice ale infec]iei cu HIV, din capitolele al II-lea [i al VII-lea. Grup de discu]ie pe tema stigmatizare/discriminare. Formatorul va defini, mpreun\ cu participan]ii, no]iunile de stigmat/stigmatizare [i discriminare, ntocmind o list\ cu exemple de situa]ii [i criterii de discriminare. Va ntreba participan]ii dac\ au fost vreodat\ discrimina]i [i cum s-au sim]it n mprejurarea respectiv\. De asemenea, formatorul va ntreba participan]ii dac\ ei au discriminat vreo persoan\ sau grup de persoane, ce efecte a avut acest lucru [i cum ar putea evita atitudinea discriminatorie. Variant\: discu]ie pe marginea materialului studiu de caz, pe materialul din capitolul al VII-lea.
16
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Activit\]i:
Formatorul invit\ participan]ii s\ lucreze n trei grupuri, preg\tind o prezentare matricial\ cu dimensiunile precizate mai sus, la capitolul Obiective (agen]i infec]io[i, transmitere, epidemiologie etc.) pentru, respectiv, urm\toarele grupuri de boli/infec]ii cu transmitere sexual\ (se pot utiliza tabele de felul celui din anexa IV): a. infec]ii cauzate de bacterii: sifilisul, infec]ia cu gonococ (gonoreea), infec]ia cu Chlamydia; b. infec]ii cauzate de virusuri: hepatitele de tip B [i C, herpesul genital, vegeta]iile veneriene; c. infec]ii cauzate de ciuperci [i infest\ri cu parazi]i microscopici/macroscopici: candidoza, trichomoniaza, infestarea cu p\duchi la]i (pediculoza), ria. Dup\ raportare, formatorul face complet\rile [i corecturile necesare. Prezentare: poate fi util\, chiar [i dup\ activitatea anterioar\, pentru fixare, chestionarele ini]iale [i activitatea de prezentare anterioar\ dovedind c\ informa]iile despre infec]ii cu transmitere sexual\ pe care le de]in educatorii sunt (foarte) limitate [i grevate de confuzii [i de cteva mituri (du[ul vaginal ca metod\ de prevenire a infect\rii [i adjuvant n tratament, de exemplu). Joc de rol, pentru fixare: n grupuri de 2-3 persoane, participan]ii trebuie s\ improvizeze un dialog care s\ releve semne/simptome, strategii de prevenire etc. pentru o infec]ie cu transmitere sexual\; restul grupului trebuie s\ ghiceasc\ despre ce boal\/infec]ie este vorba n jocul de rol. Observa]ie: activitatea se desf\[oar\ n general n cadrul sesiunii de comunicare.
Activit\]i:
Formatorul organizeaz\ grupuri de discu]ie pe temele: prietenie, dragoste, contact sexual (teme ca violul, abuzul sexual, prevenirea violurilor [i a abuzurilor sexuale pot ap\rea n discu]ie). n aceast\ sesiune se poate face din nou un exerci]iu de creare a unor ghiduri de discu]ie pe temele propuse: prietenie, dragoste, sex (acest lucru se poate realiza numai cu adolescen]ii). Grup de discu]ii despre cum ar dori s\ fie prietena (iubita, so]ia) ideal\/prietenul (iubitul, so]ul) ideal? Utiliznd schemele realizate la sesiunea despre corpul omenesc, formatorul va cere participan]ilor s\ explice fiziologia actului sexual.
Capitolul I. Ghid de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri
17
Activit\]i:
Discuta]i cu participan]ii `ncercnd s\ afla]i de la ei ce este o situa]ie dificil\. C]i dintre ei au fost `n astfel de situa]ii [i ce au sim]it cu acea ocazie? ~ntocmi]i o list\ cu sentimentele care se potrivesc cel mai bine cu situa]iile negative. Ruga]i participan]ii s\ se `mpart\ `n grupuri de cte 3 persoane [i s\ g\seasc\ modalit\]i de ie[ire din situa]iile de mai jos oferind o alternativ\ pozitiv\. 1. Un prieten te invit\ acas\ la el ca s\ v\ juca]i la computer. Ajun[i acolo, el inten]ioneaz\ s\ te conving\ s\ `ncerca]i `mpreun\ cteva din b\uturile din barul casei [i s\ fumezi o ]igare. 2. Ai un coleg nou. Invit\-l `mpreun\ cu al]i colegi s\ v\ cunoa[te]i mai bine dup\ orele de curs mergnd s\ be]i ceva la o teras\ `n parc. 3. Un b\iat `ncearc\ s\ o conving\ pe iubita lui s\ trag\ [i ea un fum din ]igarea lui. O amenin]\ c\ o p\r\se[te dac\ nu `i demonstreaz\ c\ `l iube[te [i nu accept\ s\ `ncerce [i ea m\car o dat\ s\ vad\ cum este. 4. O tnar\ care se poart\ cam ciudat de ceva timp `l roag\ pe iubitul ei s\ `i fac\ rost de ni[te bani care `i sunt necesari pentru a-[i pl\ti o datorie. Ea `l roag\ s\ p\streze secretul despre faptul c\ are datorii [i `l amenin]\ c\ `l p\r\se[te dac\ nu o ajut\.
18
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
5. O fat\ prime[te la o petrecere un pahar cu o b\utur\ cu gust ciudat. Cei din anturaj insist\ ca ea s\ bea paharul f\r\ s\ mai fac\ mofturi, altfel nu va mai fi invitat\ niciodat\ la chefuri. 6. Trei prieteni au fost `mpreun\ la un club. Cel mai mare ca vrst\ care este [i [ofer a b\ut cam mult alcool la petrecere [i le spune celorlal]i doi c\ nu trebuie s\ se team\ s\ mearg\ cu el cu autoturismul personal, pentru c\ a mai condus `n aceast\ stare [i nu a p\]it nimic. 7. Un tnar `[i invit\ un prieten la o petrecere care se desf\[oar\ `n casa cuiva necunoscut, dar despre care au aflat c\ d\ ni[te petreceri cool. Vrea s\ vin\ [i el? FI{| MODEL DESPRE CUM S| SPUI NU ~N SITUA}IILE DIFICILE
1. PUNE ~NTREBARI Exemple: Ce vrei s\ facem? Unde mergem? Cine mai vine ? Ce vrei s\ fac eu? etc 2. VERIFIC| ~N GND RAPID CONSECIN}ELE BUNE {I PE CELE RELE DAC| ACCCEP}I CEEA CE }I S-A PROPUS Exemple: Ce o s\ simt dac\ accept? Ce se va `ntmpla dac\ se afl\ c\ am f\cut a[a ceva? Ce vor gndi despre mine ceilal]i prieteni/colegi? Cum m\ va afecta asta din punct de vedere al s\n\t\]ii sau sentimental? Ce vor face cei de la [coal\ dac\ afla? etc. 3. R|MI CALM, PRIVE{TE-}I INTERLOCUTORUL ~N OCHI, SPUNE-I PE NUME {I R|SPUNDE-I CU NU. Exemple: Mihaela, nu doresc s\ mai discut\m pe tema asta; Alex, nu vreau s\ particip la chestia asta; Marius , nu m\ intereseaz\ subiectul acesta; Irina, nu merg cu tine. 4. ASUM|-}I R|SPUNDEREA {I OFER| PRIETENULUI T|U O ALTERNATIV| AMUZANT|, LEGAL| Exemple: Hai mai bine s\ ne d\m cu rolele prin parc! Ce-ai zice s\ mergem la un film? Hai mai bine s\ mergem la magazine, am vazut c\ au ni[te reduceri fantastice la hainele de sezon. Hai s\ mergem, `n loc de asta, la sal\ s\ tragem de fiare, ca s\ ne aranjam look-ul etc. Hai mai bine la o pizza. Etc. 5. DAC| INTERLOCUTORUL T|U ESTE INSISTENT, LAS|-I TIMP DE GNDIRE, REVINO CU OFERTA TA {I APOI PLEAC| Exemple: {tii ce, mai gnde[te-te pu]in la mersul la sal\. Eu plec ca s\ m\ schimb [i m\ g\se[ti acolo peste o or\. La revedere. Bine, mai gnde[te-te pu]in la mersul la o pizza. Eu trec pe acas\ s\ `mi iau ni[te bani [i te a[tept acolo pe la 6. La revedere. Am `n]eles ce spui. Te rog s\ te mai gnde[ti la propunerea cu mersul la magazine. M\ duc acas\ s\ m\ `ncal] cu ceva mai comod [i a[tept s\ m\ suni pe la 5 dac\ vrei s\ vii [i tu. La revedere. Etc. Not\: Preferabil ca aceste activit\]i s\ se fac\ la sec]iunea Abilit\]i personale [i sociale.
Explora]i `mpreun\ cu participan]ii cteva din consecin]ele excesului/abuzului. a) Porni]i `n clas\ un aparat de radio, la un nivel al sunetului pl\cut. ~ntreba]i elevii dac\ se simt bine [i dac\ aud bine melodia . Da]i volumul mai tare. ~ntreba]i-i cum se simt acum. Dar atunci cnd d\m volumul la maximum? Sunt to]i la fel de afecta]i de muzica dat\ prea tare? Exist\ diferen]e `ntre ei? Ce este bine s\ fac\ cei care ascult\ muzica mai tare pentru a nu-i deranja pe ceilal]i [i a nu `i face s\ se simt\ neplacut? b) Ruga]i trei copii cu dezvoltare a corpului vizibil diferit\ s\ treac\ `n fa]a clasei [i s\ `[i `ntind\ minile. Pune]i-le c\r]i `n bra]e, pn\ cnd nu le mai pot ]ine [i le scap\ pe jos. Pot ei s\ ]in\ `n bra]e la fel de multe c\r]i? Cnd e prea mult sau excesiv? Atunci cnd te sim]i nepl\cut [i st\njenit? Este bine s\ te opre[ti `nainte s\ te simti as[? c) ~ntreba]i participan]ii cum se simt cnd: - au stat seara la TV peste ora lor normal\ de culcare [i a doua zi au trebuit s\ se apuce de lec]ii foarte devreme; - au mncat prea multe dulciuri [i au b\ut prea mult\ Cola la o petrecere; - au stat la soare prea mult; - au alergat prea mult pe afar\ `ntr-o zi canicular\.
Capitolul I. Ghid de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri
19
Ruga]i participan]ii s\ se mpart\ n grupuri de cte 6 persoane [i s\ improvizeze dialoguri: n fiecare dintre grupuri, cineva va fi consumatorul de droguri, altcineva va fi mama, un altul va fi tat\l, un altul va fi profesorul-diriginte, un altul va fi dealer-ul, un altul un prieten etc. Dialogul improvizat nu trebuie s\ dureze mai mult de 5 minute. Educatorul va face o prezentare a termenilor utiliza]i n descrierea consumului de droguri: dependen]\ (fizic\, psihic\), toleran]\, droguri legale [i droguri ilegale, sevraj, supradoz\. Educatorul va ruga participan]ii s\ se mpart\ n 3 grupuri [i s\ analizeze efectele urm\toarelor familii de droguri: un grup excitantele (cocaina, amfetaminele, cafeaua); al doilea grup deprimantele (opiaceele, alcoolul, benzodiazepinele, barbituricele), al treilea grup drogurile care perturb\ comportamentul/halucinogenele (marijuana, LSD, ciupercile halucinogene, lacurile, vopselele).
Prelucrare:
Ce a]i sim]it n pielea personajului? Cum crede]i c\ ar trebui s\ procedeze personajul dvs. (cu excep]ia dealer-ului) pentru reducerea consecin]elor consumului de droguri, poate chiar pentru ntreruperea consumului? Care sunt dificult\]ile n ameliorarea situa]iei consumatorului de droguri, eventual chiar n ntreruperea consumului? Observa]ii: este posibil ca adolescen]ii s\ cunoasc\ multe lucruri despre subiectele indicate: reale, eronate sau preconcepute. Este mai util s\ se procedeze n acest fel, ntruct miturile [i prejudec\]ile pot fi comb\tute numai dac\ sunt recunoscute de fiecare si demitizate. n plus, educatorul ar putea s\-[i dea seama dac\ informa]iile sunt extrase din experien]ele personale sau din povestirile unor camarazi, ceea ce poate sugera proximitatea cu drogul [i, prin urmare, necesitatea unei activit\]i de consiliere focalizate pe subiectul drogurilor, cel pu]in cu unii dintre participan]i.
S8.1. Comunicarea
Obiective:
Revizuirea principiilor ascult\rii active; stilurilor de comunicare [i interac]iune: stil (comunicare) asertiv(\), pasiv(\), agresiv(\); comunic\rii verbale, non-verbale, para-verbale; barierelor n comunicare [i a modurilor de dep\[ire a acestora; principiilor de oferire a feedback-ului; metodelor de comunicare utilizate n pedagogie/formare: prezentare, conversa]ie, grup de discu]ie, joc de rol, metode bazate pe art\, studiu de caz.
Activit\]i:
Formatorul va organiza urm\toarele activit\]i: Prezentare, conform materialului cuprins n capitolul al III-lea, Comunicarea. Simulare/joc de rol: ascultare activ\ (n grupuri de cte dou\ persoane, eventual cu un observator); participan]ii trebuie s\ fac\ un exerci]iu de ascultare activ\, respectnd regulile prezentate. Simulare/joc de rol: n grupuri de cte 4 participan]i, unul va juca rolul unui copil sau adolescent, ceilal]i vor juca roluri de educatori, dintre care unul cu stil de comunicare asertiv, unul cu stil pasiv [i un altul cu stil agresiv (stil de comunicare sau de abordare a conflictelor). Dup\ ce copilul [i expune problema [i interac]ioneaz\ cu fiecare dintre cei trei educatori, raporteaz\ grupului, descriind interac]iunea. Aproape to]i cei care interac]ioneaz\ cu un asertiv sau adult se simt mai sprijini]i n rezolvarea problemei pe care o au. Comunicarea non-verbal\: participan]ii sunt invita]i s\ exprime, prin mimica fe]ei [i expresie corporal\, emo]ii ca: triste]ea, furia, frica, bucuria, mul]umirea (activitatea se desf\[oar\ n perechi, fiecare participant trebuind s\ ghiceasc\ starea afectiv\ interpretat\).
20 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Trei voluntari din grup sunt ruga]i s\ p\r\seasc\ sala; din grupul r\mas se mai aleg 3 voluntari c\rora formatorul le distribuie 3 probleme pe care ace[tia vor `ncerca apoi s\ le comunice, f\r\ a le vorbi voluntarilor care au p\r\sit ini]ial sala (ace[tia joac\ rolurile educatorilor care ncearc\ s\ afle ce probleme au copiii cu care lucreaz\, atunci cnd ace[tia nu doresc sau nu pot vorbi). Participan]ii sunt invita]i s\ interpreteze, n grupuri de cte doi-trei, cte o situa]ie sau comportament cu risc de infectare. Exprimarea se face numai non-verbal prin expresie corporal\ , ntr-o succesiune de trei tablouri. Comunicarea non-verbal\, foarte eficient\, las\ o impresie puternic\, ntip\rind n min]ile privitorilor situa]ii [i comportamente cu risc: ce nu se face. Sesiunea de brainstorming: copiii [i adolescen]ii, mp\r]i]i n grupuri, trebuie s\ fac\ o list\ cu bariere n comunicare (comunicare n general, comunicare cu educatorii [i cu colegii) [i apoi s\ analizeze strategii pentru dep\[irea acestora.
Exemplificarea abilit\]ii
Ruga]i participan]ii s\ se gndeasc\ la o mprejurare n care au fost nevoi]i s\ mp\rt\[easc\ un sentiment, o dorin]\, s\ formuleze o cerere sau un refuz despre care intuiau c\ vor fi primite cu emo]ii negative, rezisten]\, opozi]ie. Ruga]i-i s\ [i aminteasc\ n ce fel au rezolvat situa]ia. Au fost asertivi? Au avut c[tig de cauz\?; dac\ nu, ruga]i-i pe ceilal]i participan]i s\ sugereze o alt\ rezolvare a situa]iei.
Exercitarea abilit\]ii
Ruga]i participan]ii s\ se mpart\ n: perechi, dup\ care s\ imagineze [i interpreteze o scenet\ n care unul dintre ei ncearc\ s\-l conving\ pe cel\lalt s\ fac\ sex f\r\ a folosi prezervativul; grupuri de 4-5, care s\ imagineze [i s\ interpreteze o scenet\ n care mai mul]i prieteni ncearc\ s\-l conving\ pe unul dintre ei s\: varianta 1) consume droguri; varianta 2) mearg\ la prostituate.
Capitolul I. Ghid de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri
21
Pentru grupurile mai timide, exerci]iul se poate face n paralel, f\r\ a expune un grup (sau toate grupurile) observa]iei. n aceast\ situa]ie, dup\ ncheierea simul\rii, cere]i fiec\rui grup s\ v\ spun\ ce argumente de convingere au fost folosite [i ce modalit\]i de a spune nu, ce modalit\]i de evitare a constrngerii, a abuzului. ntocmi]i, astfel, liste cu modalit\]i [i trucuri utilizate pentru a convinge [i manipula, cu feluri de a spune nu [i modalit\]i de a evita abuzul. Repeta]i exerci]iul, utiliznd alte teme.
Activit\]i:
Educatorul cite[te cazul, apoi invit\ copiii s\ enun]e ce posibilit\]i de ac]iune au; cineva le scrie pe o foaie de flip-chart; pentru fiecare dintre aceste posibilit\]i, se analizeaz\ consecin]ele posibile; la sfr[it, copiii voteaz\ pentru una sau alta dintre posibilit\]ile enun]ate.
Metode folosite:
Studiu de caz; grup de discu]ii [i jocuri de roluri. Exemple
1. Ana este intern\ ntr-un centru de protec]ie; ea are 14 ani [i e prieten\ cu Mihaela, de 16 ani. Vineri sear\, Mihaela o invit\ pe Ana s\ mearg\, mpreun\ cu ea [i cu prietenul acesteia, Marius, de 23 de ani, la film [i n parc; Ana consider\ c\ Marius este un b\iat de cartier [i nu se simte chiar n largul ei cnd se ntlnesc, dar ar dori s\ se plimbe, mai ales cu ma[ina. Ce decide Ana s\ fac\? 2. Florin [i Ionu] sunt interni la un centru de protec]ie; smb\t\ sear\, cer nvoire [i merg la o discotec\; danseaz\ [i se simt foarte bine, beau [i cte dou\ beri fiecare Se mprietenesc cu dou\ fete foarte dr\gu]e. La un moment dat, una i cere lui Ionu] s\ o conduc\ acas\; cealalt\ fat\ dore[te s\ plece [i ea cu prietena ei. Andrei se simte obligat s\ le conduc\ pe fete, mpreun\ cu prietenul lui. Ajun[i n fa]a blocului unde locuie[te fata, aceasta i invit\ [i pe b\ie]i, spunndu-le c\ p\rin]ii ei nu sunt acas\. Ce trebuie s\ fac\ cei doi b\ie]i? 3. Daniel are hepatit\ B n form\ cronic\; este inteligent, foarte informat, [tie multe lucruri despre boala lui [i este con[tient c\ poate transmite boala prin contact sexual. Totu[i, el are o prieten\ la care ]ine destul de mult; uneori folosesc prezervativul, alteori nu. Se teme s\-i spun\ despre boala lui, se teme s\-i spun\ s\ fac\ un test HIV. Ce decizie va lua Daniel? 4. Vineri sear\, Eugen merge la o petrecere n cartier; b\ie]ii au adus mult\ mncare [i b\utur\; Eugen bea bere [i uneori mai rar vin, dar n seara aceasta b\ie]ii insist\ ca el s\ bea [i t\rie: i spun c\ nu e b\rbat, dac\ nu bea. Ce va face Eugen? 5. Ana are un prieten la care ]ine foarte mult; b\iatul este atr\g\tor [i toate prietenele ei o invidiaz\; Ana, ns\, nu este lini[tit\, c\ci de vreo lun\, prietenul ei o preseaz\ nencetat s\ fac\ dragoste cu el; Ana se teme c\ acesta o va p\r\si, dac\ ea nu accept\. Ce va face Ana?
22
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Capitolul al II-lea
23
care, de multe ori, p\rin]ii l ignor\ sau, mai bine zis, l consider\ prea pu]in important fa]\ de problema de s\n\tate a copilului lor. Ie[irea din criz\ este semnalat\ de elaborarea noilor mecanisme de ap\rare, de consolidarea activit\]ilor autonome [i de diversificarea schimburilor cu ceilal]i. Aceast\ tranzi]ie nu se face f\r\ dezacorduri, confrunt\ri [i chiar conflicte, care ns\ nu trebuie nici dramatizate, nici nt\rite de c\tre p\rin]i/educatori! Energia emo]ional\ reprezint\ un stimulent puternic pentru comportamentele adolescen]ilor suprasolicitate emo]ional, din cauza lipsei de deprindere de a ac]iona n anumite situa]ii. Emo]iile pozitive [i procesele care le genereaz\ au efect favorabil asupra dezvolt\rii, inducnd siguran]\, ncredere n sine, expansivitate social\. Trebuie avut n vedere faptul c\ emo]iile negative nu ntotdeauna mpiedic\, ci pot chiar facilita performan]a. Este unul din mecanismele des ntlnite la copiii cu HIV/SIDA, tn\rul dorind s\ demonstreze egalitatea cu ceilal]i sau chiar suprema]ia sa, statut care i va permite accesul [i integrarea n grup. Profilul psihologic al adolescen]ilor seropozitivi se prezint\ n termeni de acceptare [i interac]iune cu colegii. Majoritatea conduitelor lor sunt r\spunsuri la comportamentele celorlal]i. Se autopercep ca fiind mai inhiba]i, mai pu]in adapta]i social. Atributele care definesc starea lor de s\n\tate reprezint\, pentru majoritatea copiilor cu HIV/SIDA, un factor de risc n rela]iile cu colegii. Grupul de prieteni, colegi etc. func]ioneaz\ ca un puternic factor de socializare, cu func]ii complementare, [i nu opuse celor din grupul familial. n multe cazuri, o dat\ cu deconspirarea diagnosticului de infec]ie HIV, copilul/adolescentul preia statutul de membru marginal al grupului sau, cteodat\, devine chiar un ex-membru al acestuia. Atitudinea educatorilor pentru s\n\tate este esen]ial\ n procesul de informare corect\ [i adecvat\, astfel nct prejudec\]ile fa]\ de persoanele infectate cu HIV/SIDA s\ se reorganizeze, s\ se rea[eze. Ajungem, a[adar, la conceptul de normalizare [i n cazul copiilor/tinerilor seropozitivi, [i anume a le da posibilitatea s\ participe la tot ceea ce societatea ofer\ [i cere unui individ. Dezvoltarea atitudinilor educative din partea profesioni[tilor din centrele de protec]ie care preiau rolurile parentale trebuie s\ ]in\ seama de cele 4 dimensiuni definitorii n educa]ia copilului: (1) toleran]\ vs. restric]ie; (2) deta[are vs. angajare; (3) acceptare vs. respingere; (4) ncredere vs. nencredere. Dezvoltarea atitudinilor educative se face negociind mpreun\ cu copilul limitele comportamentului s\u: atitudinea educativ\ vizeaz\ un comportament anume, [i nu copilul ca persoan\; referirea se face la un comportament specific (a[teptat): nu strnge-]i lucrurile, ci pune-]i hainele n dulap; se cere (se a[teapt\ de la copil) un comportament o dat\, [i nu mai multe concomitent; se acord\ un termen pentru finalizarea comportamentului a[teptat de c\tre p\rinte/educator; compromisul este situa]ia n care copilul nu se conformeaz\, iar p\rintele [i poate revizui cerin]a, ceea ce nseamn\ fie reducerea nivelului de a[teptare fa]\ de copil, fie acceptarea unui comportament alternativ; p\rintele/educatorul ofer\ alternative, iar copiii iau decizii n func]ie de ceea ce cred ei c\ trebuie s\ fac\ = nva]\ s\-[i asume responsabilitatea pentru un comportament specific [i s\ fac\ alegeri (se recomand\ s\-i da]i copilului alegeri de tipul ori/ori sau dup\ ce/atunci po]i s\); negocierea [i stabilirea limitelor nu nseamn\ a domina sau a controla comportamentul copilului/tn\rului, ci se cere [i ajutorul copilului, la modul ce s-ar mai putea face?; n plus, i se dau alegeri realiste, care ne asigur\m c\ sunt urmate de consecin]e logice pentru copil; educa]ia n termeni de eficien]\: copilul asociaz\ logic consecin]ele rezultate n urma nc\lc\rii limitelor negociate [i comportamentul neadecvat; fi]i fermi n aplicarea consecin]elor ce decurg din comportamentul vizat (dar tonul trebuie s\ reflecte respect, acceptare [i bun\voin]\) [i prieteno[i atunci cnd recompensa]i (verbal, gestual) respectarea de c\tre copil/tn\r a limitelor, de comun acord stabilite; nu face]i pentru copii lucruri pe care pot s\ le fac\ singuri (le fura]i respectul de sine [i responsabilitatea); evita]i confruntarea de tip lupt\ nu reprezint\ dect lips\ de respect pentru cel\lalt , dar nici nu ceda]i, pentru c\ nseamn\ lips\ de respect pentru voi n[iv\. n concluzie, copiii nva]\ prin ordinea fireasc\ a evenimentelor naturale [i sociale, nu for]a]i s\ se conformeze dorin]ei altei persoane, chiar dac\ reprezint\ persoana de referin]\ afectiv\ pentru el! Educa]ia pentru s\n\tate nseamn\ [i dezvoltarea unor comportamente de protejare a s\n\t\]ii. Mesajele educa]iei pentru s\n\tate pot fi mult mai u[or abordate ntr-o manier\ suportiv\, f\r\ s\ judec\m n termeni de r\u [i bine, adaptndu-ne comunicarea la vrsta interlocutorului.
24
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
25
Capitolul al III-lea
Introducere
Cel care dore[te s\ devin\ educator de s\n\tate se vede silit s\ reflecteze mai atent la fenomenul comunic\rii [i s\ [i amelioreze abilit\]ile de comunicare, educare [i consiliere. n egal\ m\sur\, este important s\ n]eleag\ c\, pentru copiii [i tinerii cu care lucreaz\, mbun\t\]irea abilit\]ilor de comunicare (capacitatea de a asculta, asertivitatea, abilitatea de a negocia) este esen]ial\. Programul de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV nu [i poate atinge maxima eficien]\ n absen]a componentei care are acest obiectiv (Centrul de Control al Bolilor Atlanta, programul Healthy Youth). Capitolul de fa]\ prezint\ cteva aspecte teoretice ale comunic\rii, precum [i referiri la activitatea de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, ITS.
anumitor reguli (cum sunt cele ale gramaticii [i ortografiei), atunci noi cre\m cuvinte [i forma scrierii. Forma cea mai r\spndit\ de comunicare este dialogul, schimbul de replici. b) Mediul comunic\rii semnific\ instrumentul prin care se face comunicarea, n asocia]ie cu modalitatea particular\ de comunicare, care exist\ n/combin\ mai multe forme. Un mediu poate implica adeseori utilizarea tehnologiei, a[a c\ aceasta este dincolo de controlul nostru. Spre exemplu, o carte este un mediu care folose[te forme ale comunic\rii precum cuvintele, imaginile [i desenele. c) Media sunt acele mijloace de comunicare n mas\ care s-au constituit ntr-un grup propriu. Exemple binecunoscute sunt: radioul, televiziunea, cinematograful, ziarele [i revistele. Toate acestea sunt distincte [i prin modul n care pot include un num\r de forme de comunicare. Limba/limbajul constituie cel mai important instrument de comunicare a gndurilor [i, mai mult dect att, este un instrument universal: orice societate uman\ posed\ un limbaj [i orice om cu nivel intelectual normal achizi]ioneaz\ [i folose[te f\r\ efort limba matern\. Limbajul este codul comunic\rii, liantul ntre cel ce transmite informa]ia (emi]\tor) [i cel ce prime[te informa]ia (receptor). Arta de a comunica nu este un proces natural ori o abilitate cu care ne na[tem. nv\]\m s\ comunic\m. Orice comunicare presupune crea]ie [i schimb de n]elesuri; aceste n]elesuri sunt reprezentate prin semne [i coduri. Oamenii au nevoie s\ citeasc\ n]elesul tuturor ac]iunilor umane n procesul coexisten]ei n grup. Grupul nseamn\ reguli, reputa]ie, ]eluri, munc\ n echip\; sensuri determinate de interac]iune, deci de comunicare. Atta timp ct exist\ comunicare, exist\ [i randament (maxim), ns\ dac\ aceasta lipse[te, se poate ajunge la disensiuni sau chiar mai r\u. Func]ionarea unui grup mai mare se bazeaz\ pe re]eaua care conecteaz\ diferite p\r]i ale sale [i i asigur\ coeren]a. Lipsa de comunicare atrage dup\ sine o ndep\rtare iminent\ fa]\ de grup, echip\, societate. Indivizii neadapta]i social au adesea o conversa]ie foarte s\rac\. Totu[i, nu exist\ pn\ n prezent nici o m\sur\ a competen]elor verbale. Comunicarea prin intermediul limbii const\ ntr-o succesiune de cuvinte prin care c\ut\m s\ red\m anumite idei [i ra]ionamente la auditor. Putem s\ evoc\m fapte, evenimente sau s\ descriem obiecte, persoane, situa]ii. Comunicarea este mai dificil\ cnd vrem s\ transmitem cuno[tin]e noi ori s\ complet\m, s\ modific\m no]iuni deja nsu[ite. Pentru a fi n]ele[i, trebuie s\ mbin\m termenii noi cu multe alte idei deja cunoscute.
2. Con]inutul comunic\rii
Prin intermediul comunic\rii putem exprima: informa]ii atitudini sentimente gnduri valori etc.
Comunicarea intrapersonal\
Comunicarea intrapersonal\ se refer\ la gnduri, la sentimente [i la modul n care ne vedem noi pe noi n[ine; suntem simultan emi]\tor [i receptor. Comunicarea interpersonal\ se refer\ la gndirea [i activit\]ile de procesare a informa]iilor care nu sunt observabile extern, cu toate c\ persoanele interesate pot s\ aib\ acces la date despre acest proces (Berger, Chaffee1). Astfel, putem afirma c\ procesul de comunicare intrapersonal\ este influen]at de c\tre toate celelalte tipuri de comunicare.
1
Berger, C.R.; Chaffee, S.H. (ed.) Handbook of Communication Sciences, Newbury Park, CA: SAGE Publications Ltd., 1987.
27
Comunicarea interpersonal\
Comunicarea verbal\ [i cea scris\ Comunicarea verbal\ reprezint\ modalitatea de comunicare cea mai ntlnit\. Comunicarea verbal\ presupune un mesaj; mesajul trebuie s\ includ\ elemente de structur\, elemente de actualitate, interes [i motiva]ie pentru ascult\tor, elemente de feed-back, claritate [i coeren]\ etc. Comunicarea verbal\ este puternic influen]at\ de situa]ie [i ocazie (acela[i mesaj poate fi receptat diferit de aceia[i receptori, n func]ie de dispozi]ia motiva]ional\, factori de stres [i oboseal\, condi]ii favorizante sau nu ale contextului comunic\rii). Comunicarea este puternic influen]at\ de caracteristicile individuale ale emi]\torului (un profesor care este bun orator va fi ntr-o mai mare m\sur\ receptat de elevii s\i ca bine preg\tit). Comunicarea para-verbal\ (para-limbajul) Este modul prin care este transmis un mesaj. El include viteza cu care vorbim, n\l]imea tonului, volumul, folosirea pauzelor, calitatea vorbirii. n ceea ce prive[te comunicarea scris\, amintim aici doar cteva elemente privitoare la ceea ce se nume[te tehnologia comunic\rii scrise: folosirea frazelor cu o lungime medie (15-20 cuvinte), a paragrafelor centrate asupra unei singure idei, a cuvintelor n]elese de receptor, evitarea cuvintelor inutile. Comunicarea non-verbal\ Cunoa[terea limbajului corpului este fundamental\, mai ales c\ nu poate fi controlat n mod con[tient de c\tre noi. Semnifica]iile sale ne pot furniza informa]ii valoroase despre persoana n cauz\. Componentele comunic\rii non-verbale sunt deosebit de complexe, ncepnd cu ]inuta corpului (vestimenta]ie [i postur\), respira]ie, mimic\, intona]ia vocii, distan]a fa]\ de interlocutor etc. Pentru educatorul de s\n\tate, care trebuie s\ fie, ca orice educator, mbr\cat decent, lipsit ns\ de ostenta]ie, v\dind ncredere n sine, dar nu ngmfare, aten]ie [i deschidere fa]\ de interlocutor/interlocutori, comunicarea non-verbal\ este un element de studiat [i de preg\tit. n egal\ m\sur\, educatorul de s\n\tate este chemat s\ arate copiilor [i adolescen]ilor cu care lucreaz\ felul n care postura corpului, n mod special, vestimenta]ia exprim\ atitudinile lor interioare (ncredere [i stim\ de sine, echilibru, for]\ de persuasiune).
Respira]ia
a. Inspira]ia: n func]ie de ct de adnc\ sau de anemic\ este, ob]inem informa]ii asupra gradului de solicitare a unei persoane ntr-o activitate dat\, asupra emo]iei, eventual. b. Expira]ia: serve[te unei preg\tiri ulterioare, ca, de exemplu, pentru solu]ionarea unor probleme prezentate anterior. O expira]ie con[tient\ poate fi un semnal de u[urare, dar poate s\ nsemne [i dezam\gire. Dac\ este a[a, se mai pot constata: o c\dere a buzei, un suspin de u[urare [i un surs indicnd, pe lng\ dezam\gire, [i o nchidere n sine.
Mi[c\rile capului
Capul ridicat, n cazul n care ochii se men]in deschi[i, poate semnifica ncepnd de la atentul ha, ha pn\ la arogan]\. Dac\ este plecat, capul semnific\ supunere, atunci cnd contactul vizual este ntrerupt, [i nc\p\]nare [i ndrjire, atunci cnd contactul vizual este men]inut. Capul ridicat oblic spre dreapta semnific\ o aten]ie sporit\ acordat\ vorbitorului. R\sucirea alternativ\ dreapta-stnga a capului corespunde nega]iei. De asemenea, aceast\ mi[care mai poate semnifica: refuz, ndoial\, mirare.
sau asupra receptivit\]ii ei privind informa]iile. Atunci cnd privim permanent pe cineva n timpul conversa]iei ar\t\m siguran]\ [i amplific\m semnifica]ia cuvintelor. Privirea drept n ochi se preteaz\ cel mai bine la ini]ierea unei priviri simpatice; este reciproc\, atunci cnd se poart\ o discu]ie de la egal la egal. Privirea de sus n jos (excluznd diferen]a de n\l]ime) semnific\ arogan]\, trufie, orgoliu, dominare [i dispre]. Privirea de jos n sus semnific\ supunere, o oarecare nencredere; cu ct acest mod de a privi este nso]it de o mimic\ dinamic\, mobil\, cu att este mai puternic exprimat dezinteresul. Privirea lateral\ nseamn\ servilism, slug\rnicie, rea-voin]\, invidie etc. Nasul umflarea n\rilor poate exprima furie, enervare; a strmba din nas semnific\ indispozi]ie, aversiune, dezgust. Buzele exprim\ o mimic\ de degustare (pozi]ia buzelor este ca atunci cnd vrem s\ degust\m un vin); mimic\ de savurare; mimic\ de protest (acestei mimici i se asociaz\ expresii precum: [i ]uguie buzele sau mutr\ bosumflat\). Zmbetul [i rsul exist\ zmbetul voit, dulceag, pe sub musta]\, depreciativ [i relaxat, strmb, zmbetul care exprim\ frica.
29
B. adi]ionale
1. Empatia reprezint\ abilitatea de a ne proiecta pe noi n[ine n experien]a de via]\ a celuilalt, r\mnnd necondi]ionat noi n[ine. Este una dintre cele mai valoroase abilit\]i de care putem uza n rela]iile cu ceilal]i. n comunicare, empatia se bazeaz\ pe dou\ aspecte esen]iale: a. n]elegerea sentimentelor interlocutorului; b. n]elegerea experien]ei de via]\/comportamentului care a produs la interlocutor aceste sentimente. Tabelul nr. 1 Moduri defectuoase de expresie a empatiei
R\spunsuri stereotipe: Interpretarea spuselor celuilalt: Neaten]ia: R\spuns prea repede sau prea trziu Repetarea acelora[i cuvinte (ca un papagal) Incongruen]\ verbal\: se r\spunde ntr-un limbaj neadecvat interlocutorului Am auzit ce-ai spus, am n]eles. Cred c\ se ascunde altceva aici... Scuz\-m\, n-am fost atent(\), po]i s\ repe]i?
Not\: nu este empatie s\ dai un sfat, s\ faci o evaluare, s\ interpretezi, s\ provoci, s\ deviezi discursul interlocutorului.
2. A da [i a primi feed-back Cum s\ dai un feed-back eficient: fii clar; prezint\ mai nti aspectele pozitive; fii specific, selecteaz\ priorit\]ile; concentreaz\-te pe comportament, nu pe persoan\; men]ioneaz\ acea parte a comportamentului care se poate schimba, sugereaz\ alternative; d\ feed-back cnd ]i se cere; d\ feed-back direct persoanei, ct mai repede posibil. Feed-back-ul poate fi clasificat dup\ obiectivele pe care le poate avea (cel mai adesea, acestea sunt involuntare, nemediate): evaluativ: a fost o sesiune plictisitoare!; prescriptiv: ar fi trebuit s\ vorbe[ti mai pu]in [i s\ ascul]i mai mult!; descriptiv: m-am sim]it cam obosit dup\ prezentarea aceasta. Desigur, educatorul trebuie s\ cear\ feed-back participan]ilor, la ncheierea fiec\rei sesiuni; este util s\ caracteriz\m cele trei tipuri de feed-back [i s\ le cerem participan]ilor feed-back descriptiv: acesta este mai u[or de dat de c\tre cei timizi/pasivi [i contribuie la moderarea celor agresivi. Este un exerci]iu de aservitate. Un fel special [i foarte important de feed-back este gratifica]ia: zmbetul, complimentul, apropierea, intensificarea/focalizarea privirii sunt toate modalit\]i de gratificare ce atrag popularitate [i suport social, ceea ce copiii, [i nu numai ei, trebuie s\ nve]e. 3. Deschiderea spre ceilal]i [i afirmarea Comunicarea asertiv\. Asertivitatea este abilitatea de a ne comunica direct, onest dorin]ele, emo]iile [i convingerile, f\r\ a afecta sentimentele [i drepturile celorlal]i2; asertivitatea n comunicare reprezint\ [i abilitatea de a discuta problemele, de a aborda conflictele deschis, de a refuza ceea ce este considerat indezirabil, f\r\ ns\ a r\ni inten]ionat sentimentele celor din jur; nseamn\ asumarea de responsabilit\]i, ini]ierea [i ntre]inerea unei conversa]ii pl\cute [i eficiente. Ca mod sau stil de comunicare, asertivitatea este complementar\ pasivit\]ii [i agresivit\]ii. Este important pentru fiecare persoan\ s\ evalueze stilurile de comunicare (sau chiar de abordare a conflictelor) att pe cel propriu, ct [i pe ale celor din jur [i s\ tind\ c\tre asertivitate; reflec]ia [i exerci]iul individual sau n cadrul unor sesiuni de educa]ie pot fi de ajutor, chiar dac\ schimbarea de comportament este dificil\.
Cf. Adriana B\ban (coord.) Consiliere educa]ional\, Editura Ardealul, Cluj-Napoca, 2001.
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
30
i la[i pe ceilal]i s\ aleag\ n locul t\u. ]i alegi tu activitatea. Nencredere. Vezi drepturile celorlal]i ca fiind mai importante.
5. Bariere n comunicare
Comunicarea este un proces influen]at de mul]i factori. Bariere n trimiterea mesajului: concretizate n transmiterea unor mesaje necon[tientizate ca atare, n existen]a unor informa]ii inadecvate n con]inutul mesajelor [i n prejudec\]i n ceea ce prive[te mesajul sau n ceea ce-l prive[te pe receptor. Bariere la nivelul recept\rii: apar]in n egal\ m\sur\ celui care prime[te mesajul [i mediului: anxiet\]i, credin]e, valori, atitudini, opinii, prejudec\]i ale persoanei care este receptor, [i existen]a unor stimuli n mediu. Bariere de n]elegere: se situeaz\ la nivelul emi]\torului [i receptorului (jargon, abilit\]i de comunicare, durata comunic\rii [i canalul acesteia). Barierele accept\rii: ac]ioneaz\ la nivelul tuturor indicatorilor implica]i (emi]\tor, receptor, mediu). Tabelul nr. 3 Exemple de modalit\]i ineficiente de comunicare
Comunicare ineficient\ Critica Descrierea modalit\]ii Evaluarea negativ\ a unei persoane, a atitudinilor sau a ac]iunilor sale Folosirea etichetelor n caracterizarea unei persoane A evalua n termeni generali o alt\ persoan\, ac]iunile [i/sau atitudinile ei. A oferi solu]ii la problemele celeilalte persoane. Exemple Tu e[ti de vin\! E[ti singurul vinovat pentru dezastrul n care te afli! Ce prostie! Vorbe[ti ca o fat\! To]i sunte]i ni[te insensibili! Mereu ai fost o fat\ bun\. Nu-i a[a c\ o s\ m\ aju]i? Dac\ a[ fi n locul t\u, a[ refuza s\... Asta-i foarte u[or de rezolvat! n primul rnd...
Oferirea de sfaturi
ntreb\rile nchise sunt, de cele mai Ce s-a ntmplat? Cnd? Cum? multe ori, bariere n comunicare. Unde? A ordona unei persoane s\ fac\ ceea ce vrei tu s\ fac\. F\-]i tema imediat! De ce? Pentru c\ a[a vreau eu!
Amenin]\ri
ncercarea de a convinge o persoan\ O vei face, sau, dac\ nu... s\ fac\ ceva, ar\tnd consecin]ele Dac\ nu faci ce spun eu, atunci... negative care pot ap\rea. ncercarea de a convinge o persoan\ Uite cum stau lucrurile: dac\ nu prin dovezi logice, f\r\ a ]ine cont ai fi cump\rat, ai fi putut merge de factorii emo]ionali implica]i. vara asta la mare.
Adriana B\ban, Domnica Petrovai, Comunicare [i conflict, n Adriana B\ban (coord.), op. cit.
31
Expunerea
Expunerea este structurat\ [i ordonat\ ca prezentare a unor informa]ii, opinii, teorii sau fapte de c\tre una sau mai multe persoane. Este o metod\ de educare destul de formal\ [i extrem de profitabil\, dac\ educatorul nu dispune de prea mult timp. n orice caz, participan]ii (tinerii din centrele de plasament) pot fi totu[i implica]i, m\car n finalul unei expuneri, prin acordarea spa]iului pentru comentarii, ntreb\ri, feed-back. Aten]ia poate fi captat\ [i prin folosirea n mod creativ a unor mijloace vizuale. Recomand\ri: Este important ca expunerile s\ nu fie unele de tip teoretic, s\ nu cuprind\ detalii tehnice, de ordin medical mai ales, s\ fie f\cute ntr-un limbaj accesibil. Educatorul trebuie s\ se asigure c\ adolescen]ii sau copiii cu care lucreaz\ au n]eles [i re]inut aspecte importante, cum sunt c\ile de transmitere a infec]iilor cu transmitere sexual\ [i strategiile de reducere a riscurilor. O expunere nu trebuie niciodat\ f\cut\ nainte de o evaluare a nevoilor de informare (prin organizarea unui focus-grup) [i a atitudinilor unui grup; pu]ine lucruri sunt mai contraproductive, plictisitoare, dect ascultarea unor informa]ii deja [tiute sau considerate irelevante ori ntr-un limbaj de nen]eles.
32
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Tehnici de animare (a) Reformularea: animatorul reia opiniile emise, pentru a facilita succesiunea schimburilor de p\reri, ascultarea individual\ [i progresele grupului. ntreb\rile: ntrebarea de trimitere: animatorul reia o ntrebare pus\ de un participant [i o transfer\ grupului. De exemplu: Ana ntreab\ la ce vrst\ [i poate ncepe via]a sexual\ un tn\r. Voi ce p\rere ave]i?. ntrebarea de leg\tur\: animatorul reia o ntrebare pus\ de un participant [i o transfer\ altui membru al grupului. De exemplu: Ana ntreab\ la ce vrst\ [i poate ncepe via]a sexual\ un tn\r. Tu ce crezi, Mihai?. Relansarea ntreb\rii: animatorul reia o ntrebare pus\ mai nainte, care a r\mas f\r\ r\spuns. Exemplu: Adineauri v\ ntreba]i dac\ solu]ia aceasta este aplicabil\. Ce crede]i acum?. ntrebarea participativ\: animatorul faciliteaz\ exprimarea unui participant care pare s\ doreasc\ s\ intervin\, dar care nu ndr\zne[te s\ se exprime. Daniel, mi se pare c\ vrei s\ r\spunzi tu la aceast\ ntrebare! ntrebarea de elucidare: animatorul sesizeaz\ faptul c\ participan]ii utilizeaz\ n sens diferit aceea[i expresie [i c\ aceasta blocheaz\ discu]ia. El ajut\ grupul s\ elucideze expresia, conceptul, ideea. ntreb\ri dificile: animatorul ajut\ grupul s\ n]eleag\ faptul c\ anumite ntreb\ri sau opinii i pun n dificultate pe unii membri ai grupului. El propune grupului s\ aib\ grij\ s\ respecte limitele fiec\ruia: Mi se pare c\ ntrebarea aceasta este prea direct\! Nu am putea renun]a la ea?. (b) Brainstorming-ul (furtuna de idei) Brainstorming-ul este, practic, o metod\ de stimulare a creativit\]ii, [i nu una pedagogic\; el poate genera un flux de idei pe o tem\ dat\. Facilitatorul trebuie s\ enun]e tema pentru brainstorming (o no]iune sau o problem\). Toate ideile exprimate de participan]i sunt acceptate, iar ideile nu sunt evaluate. Lista rezultat\ este apoi citit\, eventual comentat\, op]iunile sunt analizate [i evaluate; dac\ sesiunea de brainstorming se face cu scopul rezolv\rii unei probleme (lu\rii unei decizii, eventual), lista de solu]ii propuse este apoi parcurs\ ntr-un exerci]iu de evaluare a fiec\rei solu]ii, de anticipare a urm\rilor fiec\reia. n cazul studiilor de caz care se bazeaz\ pe situa]ii problematice, copiii [i adolescen]ii pot vota pentru o solu]ie sau alta [i trebuie s\ argumenteze alegerea. Educatorul poate astfel s\ aib\ o idee despre op]iunile mai mult sau mai pu]in sigure ale acestora, dac\ ei s-ar afla ntr-o situa]ie precum cea studiat\. Un exemplu clasic este acela al asocia]iilor cu termenul SIDA sau droguri lista rezultat\ n urma unei sesiuni de brainstorming pe aceste teme putnd fi punct de plecare n explorarea reprezent\rilor [i atitudinilor tinerilor legate de aceste concepte. (c) Sceneta (jocul de rol role-play) Jocul de rol este o tehnic\ ce le d\ participan]ilor ocazia s\ [i asume rolul unei alte persoane, s\ se comporte ca [i cum [i s\ suporte consecin]ele comportamentului personajului interpretat. Pentru cei care interpreteaz\, tehnica are un dublu impact: acela de a sim]i din interior interac]iunea personajelor (negocierea, influen]ele reciproce), deciziile pe care le iau acestea, efectele mprejur\rilor asupra evolu]iei personajelor, sentimentele, tr\irile personajelor; [i: acela de a se exprima prin teatru, de obicei n fa]a unui auditoriu, ceea ce d\ seama de o cre[tere a capacit\]ii de exprimare fa]\ de lume [i a ncrederii n sine (to]i elevii participan]i la un astfel de proiect au raportat c\ se simt mult mai ncrez\tori n for]ele proprii [i c\ [iau dep\[it timiditatea, inhibi]ia). Pentru cei care urm\resc, jocul de rol are darul de a demonstra cu mult mai mare expresivitate. Jocul de rol se poate face prin improviza]ie sau pe baza unor scenarii prestabilite. Un tip anume de joc de rol este cel care utilizeaz\ exclusiv limbajul non-verbal (mima). A[adar, jocul de rol este extrem de productiv n educa]ia pentru s\n\tate; participan]ii pot ncerca s\ simt\ virtual ce ar fi s\ se infecteze cu HIV, cum i-ar privi cei din jur dac\ ar fi utilizatori de droguri etc. Procedeul poart\ numele de con[tientizare anticipatorie. Teatrul interactiv este o variant\ de joc de rol n care persoane din public pot lua locul interpre]ilor unei scenete improvizate, dac\ au alte idei cu privire la desf\[urarea activit\]ii. (d) Vizionarea de filme [i casete video, observarea plan[elor [i atlaselor etc. Ele pot fi folosite pentru a prezenta un subiect nou, a aduce noi informa]ii, a sintetiza un subiect, [i pot dramatiza o ntmplare, implicnd spectatorul n ac]iune.
33
(e) Desenul, pictura, colajul pot fi ntrebuin]ate ca metode de nv\]are n educa]ia pentru s\n\tate; de exemplu, li se poate cere copiilor sau adolescen]ilor s\ deseneze sau picteze un afi[ cu mesaj de solidaritate cu persoanele infectate cu HIV; acest lucru poate focaliza mai mult aten]ia copiilor asupra sentimentelor, nevoilor unei persoane seropozitive; investi]ia de munc\ necesar\ elabor\rii unui afi[ este, de asemenea, profitabil\ pentru obiectivul educa]ional. Este promovarea unei atitudini [i cine propov\duie[te ceva se [i contamineaz\ cu ideile propov\duite, m\car par]ial. Tabelul nr. 4 Alegerea tehnicilor potrivite de formare
Tipuri de nv\]are Informa]ii Abilit\]i Activit\]i de formare Prezent\ri, materiale scrise, brainstorming, vizionare de materiale audio/video Grup de discu]ie, joc de rol, demonstra]ie, studiu de caz, brainstorming, lucru n grupe mici, instruc]iuni urmate de practic\ + feed-back Discu]ii, joc de rol, brainstorming, tehnici bazate pe art\. Activit\]i de evaluare Teste scrise, orale
Observa]ie direct\ n: practicarea abilit\]ii simulare joc de rol Indirect, prin observarea comportamentelor n special n timpul practicii , jocuri de rol, a produselor artistice rezultate.
Atitudini/valori
Educa]ia pentru s\n\tate este: un proces fiind o succesiune de transform\ri care se desf\[oar\ n timp, adesea ndelungat; interac]iune prin comunicare voit\, planificat\, exemplu personal al educatorului; schimbare (sau schimbare nul\, men]inere) de comportament; ac]iune de conducere chiar n formele de educa]ie centrate pe educat, care s-ar putea numi consiliere educa]ional\, educa]ia este un act de ghidare, de conducere.
34
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Educatorul trebuie s\ aib\ obiective clare [i indicatori de realizare a acestora, un plan pedagogic [i instrumente de evaluare. Este important ca toate aceste componente ale procesului de educa]ie s\ fie stabilite n urma cercet\rii, care, cel mai adesea, nu trebuie s\ fie una riguros-[tiintific\. Unul/mai multe grupuri de discu]ie cu membri ai grupului-]int\ sunt complet edificatoare pentru alegerea obiectivelor (n sensul c\ nu ar trebui s\ i nv\]\m pe oameni ceea ce deja [tiu din ceea ce ne-am fi propus s\ atingem n cadrul unei lec]ii [i, de asemenea, nu trebuie s\ l\s\m nedescoperite [i nendreptate prejudec\]i, idei false, care pot avea consecin]e nefaste).
Teoriile [i modelele de schimbare a comportamentului propun obiective pentru educa]ia pentru s\n\tate. Astfel, educatorul este chemat s\: (a) Faciliteze transferul de informa]ie [i reflec]ia membrilor grupului-]int\ cu privire la: gravitatea problemei: consecin]ele negative ale unui anumit comportament, stil de via]\, practici, prevalen]a respectivei st\ri de boal\ n rndul membrilor comunit\]ii (n cazul infec]iilor, consumului de droguri) (Modelul Concep]iei despre S\n\tate MCS); riscurile de mboln\vire n general [i riscul personal de mboln\vire/afectare a s\n\t\]ii (evaluarea riscurilor personale de infectare); modalit\]ile de evitare a riscurilor de mboln\vire (reducerea riscurilor) [i evaluarea avantajelor [i dezavantajelor, respectiv alegerea uneia dintre ele (MCS); posibilele obstacole n calea schimb\rii comportamentului [i c\i de surmontare/evitare/minimizare a acestora (MCS). raportul cost/beneficiu n cazul schimb\rii unui anume comportament (ex.: r\bdat de foame/o siluet\ frumoas\). p\rerile anturajului, comunit\]ii [i societ\]ii fa]\ de un anume comportament/o anume practic\, normalizarea, incluznd aici [i maniera n care este constituit\ legisla]ia n domeniu (de exemplu, dac\ un anume comportament este considerat ilegal sau atrage consecin]e legale); referin]e: institu]iile, persoanele de la care pot fi solicitate [i g\site respectivele referin]e; sprijin pentru punerea n practic\ a comportamentelor f\r\ riscuri (de unde [i pot procura, de exemplu, prezervative etc.); informa]ii suplimentare; ngrijire medical\; servicii sociale etc. Educa]ia pentru s\n\tate (EPS), ns\, are o arie mult mai larg\ de obiective. EPS trebuie s\: ajute oamenii s\ aib\ o mai clar\ reprezentare/cunoa[tere a: sinelui; rela]iilor cu ceilal]i [i felului n care acestea i influen]eaz\, mai ales n asumarea unor riscuri (este important\ identificarea persoanelor din anturaj care sunt de ncredere [i n favoarea binelui persoanei [i a celor care, dimpotriv\, nu sunt de ncredere sau au stiluri de via]\ care i expun pe ei [i pe cei apropia]i la riscuri); faciliteze ameliorarea competen]elor sociale, deprinderilor de via]\: comunicare, negociere, evaluare a realit\]ii (situa]iilor de via]\), luare a deciziilor, control de sine, autonomie, rezisten]\ la presiune, asertivitate. Educa]ia pentru s\n\tate acoper\ continuumul dintre prevenirea bolilor, diagnosticarea bolilor [i tratament, reabilitare [i ngrijire pe termen lung.
35
Promovarea s\n\t\]ii
Este un termen mai nou, n compara]ie cu educa]ia pentru s\n\tate. Green4: Orice combina]ie ntre educa]ia pentru s\n\tate [i suportul organiza]ional, economic [i de mediu asociat acesteia, adresat\ indivizilor, grupurilor sau comunit\]ilor [i avnd scopul de a duce la o stare de s\n\tate bun\. ODonnell5 (1989): Promovarea s\n\t\]ii este [tiin]a de a ajuta oamenii s\ [i schimbe stilul de via]\ pentru o stare de s\n\tate optim\. Schimbarea stilului de via]\ poate fi facilitat\ de o combina]ie de eforturi de a cre[te con[tientizarea, schimbarea de comportament [i crearea unui mediu care sprijin\ practicile bune pentru s\n\tate.
Comportamentul s\n\tos
Parkerson6 (1993): Comportamentul s\n\tos se refer\ la ac]iunile indivizilor, grupurilor [i organiza]iilor, precum [i la determinan]ii acestora, consecin]ele, incluznd schimb\rile sociale, dezvoltarea [i implementarea de politici, mbun\t\]irea mecanismelor de a face fa]\ [i cre[terea calit\]ii vie]ii. Gochman7: Comportamentul de s\n\tate reprezint\ acele atribute personale, cum sunt credin]ele, a[tept\rile, motivele, valorile, percep]iile, alte elemente cognitive, caracteristicile de personalitate, inclusiv tr\irile afective [i emo]ionale, [i deschide obi[nuin]e de comportament, ac]iuni [i obiceiuri ce implic\ men]inerea, restabilirea sau mbun\t\]irea s\n\t\]ii. Tipuri: comportamente preventive pentru s\n\tate orice activitate f\cut\ n mod responsabil de un individ care se consider\ s\n\tos, n scopul prevenirii sau detect\rii bolii n stadiul asimptomatic; comportament de suspectare a bolii orice ac]iune f\cut\ de un individ care se percepe ca fiind bolnav, pentru a-[i cunoa[te starea de s\n\tate [i pentru a descoperi remediul; comportament de bolnav (rol) orice ac]iune f\cut\ de un individ care se consider\ bolnav, n scopul de a se vindeca. Include c\utarea [i primirea tratamentului de la ofertan]ii de servicii medicale; implic\ o varietate de comportamente de aderen]\ la limit\, chiar de dependen]\ [i conduce la unele excep]ii de la ndeplinirea responsabilit\]ilor proprii obi[nuite (Kasl [i Cobb8, 1966). Unde se poate oferi educa]ia pentru s\n\tate? Oriunde, dar 6 loca]ii sunt n prezent relevante: [colile, comunit\]ile, locul de munc\, clinicile/spitalele, casele (vizite acas\, Internet, telefon, e-mail), pia]a/vnz\rile.
4 5 6 7 8
Green, Laurence W., Kreuter, M.W., Health Promotion Planning: An Educational and Environmental Approach (Second edition), Mountain View, California; Mayfield, 1991. ODonnell, Michael P., Definition of Health Promotion: Part III: Expanding the Definition, n American Journal of Health Promotion, 1989, 3,3,5. Parkerson Jr., George R. et al., Disease-Specific Versus Generic Measurement of Health-Related Quality of Life in Insulin-dependent Diabetic Patients, n Medical Care, 1993, 31, 629-637. Gochman, D.S. (ed.), Handbook of Health Behavior Research (I-IV), Hardcover, 1997; Vol. I: Personal and Social Determinants. Kasl, S.V.; Cobb, S., Health Behavior, Illness Behavior and Sick-role Behavior, n Archives of Environmental Health, (12, 1966): 246-266.
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
36
Capitolul al IV-lea
Credin]ele individuale legate de abilit\]ile proprii de a realiza un comportament (autoeficacitatea) [i de consecin]ele realiz\rii comportamentului sunt numite de Bandura expectan]e: expectan]e legate de autoeficacitate n realizarea comportamentului (self-efficacy expectations); expectan]e legate de consecin]ele realiz\rii comportamentului (action outcome expectancies). Studiile arat\ c\ principiul expectan]elor descris de Bandura este influen]at de raportul costuribeneficii, n contextul folosirii prezervativului ca metod\ de prevenire ITS/HIV. Men]inerea st\rii de s\n\tate, ca urmare a folosirii prezervativului, reprezint\ o consecin]\ probabil\, ntruct folosirea prezervativului reduce foarte mult, dar nu elimin\ riscul contract\rii ITS/HIV. De asemenea, reducerea riscului contract\rii ITS/HIV este un beneficiu al acestui comportament, care beneficiu nu poate fi nregistrat dect ulterior (peste cteva luni, la un control medical sau test HIV efectuat dup\ a[anumita perioad\ de fereastr\ imunologic\, sau peste cteva s\pt\mni, prin nregistrarea absen]ei simptomelor tipice ale ITS). Aceste beneficii, care au un caracter probabil [i care nu urmeaz\ imediat realiz\rii comportamentului, nu stimuleaz\ realizarea lui sistematic\ (ex.: folosirea prezervativului la fiecare contact sexual). Realizarea unui comportament este nt\rit\ de beneficiile imediate pe care acesta le aduce. De aceea, tinerii, din perspectiva raportului costuri-beneficii, se pot angaja n contacte sexuale f\r\ prezervativ. Acest comportament aduce beneficii imediate (realizarea contactului sexual, pl\cerea sexual\), spre deosebire de folosirea prezervativului care aduce beneficii probabile, care nu sunt imediate, dar care poate aduce, n acela[i timp, prejudicii imediate (pierderea, ratarea contactului sexual: partenerul refuz\ folosirea prezervativului). Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV: Tabelul nr. 5 Variabile propuse de model
Autoeficacitatea
S\ identifice beneficiile pe termen scurt ale folosirii prezervativului n cadrul rela]iei sexuale.
38
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Tabelul nr. 6 Variabile propuse de model Obiective n programul de modificare comportamental\ [i prevenire ITS/HIV
Perceperea susceptibilit\]ii de a se S\ construiasc\ o reprezentare mintal\ adecvat\ a riscului personal de a mboln\vi contracta ITS/HIV. Perceperea gravit\]ii bolii S\ identifice semnele/simptomele ITS/HIV. S\ identifice consecin]ele ITS/HIV asupra st\rii de s\n\tate. Beneficiile percepute ale realiz\rii S\ enumere metodele de prevenire HIV/BTS (n cazul n care consider\ c\ ar exista mai multe). comportamentului preventiv S\ evalueze eficien]a metodelor enumerate. S\ identifice beneficiile pe termen scurt ale folosirii prezervativului n cadrul rela]iei sexuale. S\ identifice beneficiile pe termen lung ale folosirii prezervativului n cadrul rela]iei sexuale. S\ identifice costurile folosirii altor metode de prevenire HIV/BTS. S\ analizeze raportul costuri/beneficii n termenii men]inerii st\rii de s\n\tate [i ai riscurilor asupra s\n\t\]ii. Barierele percepute n realizarea S\ identifice barierele/costurile n folosirea prezervativului n cadrul comportamentului preventiv rela]iilor sexuale. S\ demonstreze abilit\]i de a dep\[i barierele identificate.
Normele subiective
Capitolul al IV-lea. Modele de promovare a s\n\t\]ii [i prevenire a `mboln\virilor Aplica]ii n prevenirea ITS/HIV
Adul]ii tineri folosesc prezervativul semnificativ mai rar n cadrul contactelor sexuale cu partenerii stabili dect cu partenerii ocazionali (Buzwell & Rosenthal, 1996, apud De Visser & Smith, 1999). Aceste diferen]e ale comportamentului preventiv n func]ie de partenerul sexual sunt explicate din perspectiva negocierii folosirii prezervativului. De exemplu, negocierea folosirii prezervativului cu partenerul stabil poate fi considerat\ de c\tre acesta o acuz\ de infidelitate. Ca urmare, modelul propus de De Visser & Smith integreaz\ tipul rela]iei dintre partenerii sexuali (ocazional/stabil) n explicarea folosirii prezervativului. n cazul partenerilor ocazionali, negocierea este din nou un aspect principal n realizarea comportamentului preventiv de folosire a prezervativului. De exemplu, o persoan\ care are cuno[tin]e corecte despre folosirea prezervativului [i dore[te s\-l utilizeze poate e[ua n inten]ia de a-l folosi, deoarece nu abordeaz\ acest subiect cu partenerul sexual. Lipsa discu]iilor [i negocierilor legate de folosirea prezervativului scad foarte mult probabilitatea contactelor sexuale protejate (Boldero & al., 1992, Rosenth & al., 1997, apud De Visser & Smith, 1999). n mod frecvent, consumul de alcool/droguri este asociat cu nefolosirea prezervativelor. Persoanele care consum\ alcool au o mai mare probabilitate de a se angaja n contacte sexuale neprotejate, deoarece g\sesc cu u[urin]\ argumente care s\ justifice acest comportament de risc (Leigh & Stal, 1993, apud De Visser & Smith, 1999). Modelul propus de De Visser & Smith pentru explicarea folosirii prezervativului adaug\, al\turi de caracteristicile individuale (cuno[tin]e, perceperea riscului, atitudini, norme subiective, comportamentul prietenilor, autoeficien]a, controlul comportamental perceput), variabile specifice contextului rela]ionat cu contactul sexual (folosirea altor metode contraceptive, tipul rela]iei cu partenerul ocazional/stabil, negocierea, consumul de substan]e). Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV: Tabelul nr. 9 Variabile propuse de model
Folosirea altor metode contraceptive
Negocierea
Modelele tradi]ionale explic\ doar comportamentele preventive n general [i nu integreaz\ diferen]ele de gen. Pentru a fi eficiente, modelele specifice promov\rii comportamentului sexual s\n\tos [i programele de prevenire ITS/HIV trebuie s\ ]in\ seama de diferen]ele de gen. Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV: Tabelul nr. 10 Variabile propuse de model
Semnifica]ia socio-cultural\ a folosirii prezervativului
Health Action Process (Schwarzer, 1992) Volitional Model of Goal Directed Behavior (Bagozzi, 1992)
Perceperea amenin]\rii asupra s\n\t\]ii motiveaz\ adoptarea unui comportament preventiv (ex.: partenerul meu sexual poate fi purt\tor de ITS/HIV). Pentru ca o persoan\ s\ foloseasc\ prezervativul n cadrul unui contact sexual este necesar\ planificarea detaliat\ a ac]iunii care urmeaz\ s\ se desf\[oare. Aceste planuri detaliate favorizeaz\ formarea unor inten]ii specifice numite inten]ii implementa]ionale. Spre deosebire de inten]iile promovate de modelele tradi]ionale, inten]iile implementa]ionale nu se refer\ doar la inten]ia de a folosi prezervativul, ci la o precizare exact\ a fiec\rui pas necesar pentru realizarea comportamentului dorit. De exemplu, o persoan\ care [i-a dezvoltat inten]ii implementa]ionale n leg\tur\ cu folosirea prezervativului va [ti n ce moment al interac]iunii sexuale s\ propun\ folosirea prezervativului, ce s\ fac\ dac\ partenerul nu este de acord, unde s\ pun\ prezervativul pentru a fi u[or accesibil etc. Ambele modele propun strategii de dezvoltare a inten]iilor implementa]ionale n scopul cre[terii eficien]ei programelor de prevenire ITS/HIV. Principalele recomand\ri, ca urmare a aplic\rii acestui model n dezvoltarea programelor de prevenire ITS/HIV: Tabelul nr. 11 Variabile propuse de model
Inten]ii implementa]ionale
42
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Capitolul al V-lea
1. Prevenirea transmiterii infec]iei cu HIV prin contact sexual. Strategii de eliminare [i reducere a riscurilor
1.1.Abstinen]a
De[i pentru unii oameni se dovede[te a fi foarte dificil\, ab]inerea de la contact sexual este foarte s\n\toas\: este lipsit\ de riscuri, safe (termenul anglo-saxon pentru lipsit de riscuri). Abstinen]a are mai multe grade. Putem ntlni: abstinen]\ temporar\: abstinen]a celui care, n mprejur\ri propice, se ab]ine de la un contact sexual pentru c\ nu are prezervativ; ntrzierea nceperii vie]ii sexuale; abstinen]a perpetu\. Ab]inerea de la contactul sexual, n situa]ia n care nu exist\ posibilitatea folosirii unui prezervativ, partenerii nu au un trecut mpreun\ [i nici nu au f\cut un test HIV, presupune o decizie, autocontrol [i puterea de a negocia [i de a influen]a partenerul (sexual). Anticiparea acestor situa]ii, simularea lor n activitatea de educa]ie pot ajuta tinerii, neexperimenta]i, s\ fac\ fa]\ unei atare mprejur\ri.
1.3.Utilizarea prezervativului
Utilizarea prezervativului este unica metod\ care protejeaz\ att mpotriva infec]iilor cu transmitere sexual\, ct [i a sarcinilor nedorite. Contactul sexual cu prezervativ reduce riscul de transmitere a infec]iei cu HIV (n terminologia anglo-saxon\, safer sex). Prezervativul se folose[te la fiecare contact sexual, montndu-se nainte de penetrare. Niciodat\ nu se refolose[te.
Prezervativele sunt produse de varii firme [i au diverse forme, culori, arome, grosimi [i coeficien]i de elasticitate. Cele mai multe au rezervor; unele au stria]ii. Prezervativele trebuie s\ fie testate corespunz\tor [i trebuie s\ aib\ nscris avizul ISO (FDA, n Statele Unite). Prezervativele pot fi lubrifiate (majoritatea sunt). Lubrifian]ii pot fi pe baz\ de silicon sau pe baz\ de ap\; unii lubrifian]i con]in spermicide, cum ar fi Nonoxinol 9, care s-a dovedit c\ poate produce reac]ii alergice ntr-un num\r important de cazuri, favoriznd astfel receptivitatea (riscul de infectare) cu HIV. {i m\rimile pot varia. Nu exist\ o marc\ anume de prezervativ care s\ poat\ fi considerat\ cea mai bun\, cea mai sigur\. Un studiu de pia]\ ar fi util (a]i putea cump\ra 2-3 buc\]i din m\rcile care vi se par mai interesante [i le-a]i putea ncerca rezisten]a umplndu-le cu ap\; de asemenea, le pute]i compara m\rimea, elasticitatea, culoarea etc.). Important, n alegerea prezervativului, este ca [i partenerul s\ fie consultat, dac\ se poate, astfel nct s\ se simt\ [i acesta confortabil. n anumite cazuri, este absolut necesar\ utilizarea unui lubrifiant, care va diminua riscul de rupere a prezervativului. Nu se folosesc, n acest sens, dect produsele special destinate acestui scop, care se g\sesc de cump\rat la farmacii [i la unele supermarket-uri. Nu este ntotdeauna nevoie ca b\rbatul s\ fie cel ce pune prezervativul; o poate face [i partenera. Dac\ observa]i c\ nu reu[i]i s\ derula]i prezervativul c\tre baza penisului, opri]i-v\, probabil c\ l-a]i pus invers; scoate]i-l [i lua]i unul nou.
Eficien]a prezervativului
Dac\ este utilizat corect, prezervativul este foarte eficient n a proteja de infec]ia cu HIV, de alte infec]ii cu transmitere sexual\, de sarcini nedorite. Un studiu european, efectuat cu 123 de cupluri serodiscordante (un partener infectat [i unul neinfectat cu HIV) care foloseau ntotdeauna prezervativ, a demonstrat c\ nici unul dintre partenerii s\n\to[i nu s-a infectat pe perioada studiului; din contr\, n 12 din 122 de cupluri serodiscordante care nu foloseau prezervative n mod constant, virusul s-a transmis partenerului ini]ial neinfectat. Prezervativele bine lubrifiate (cu lubrifian]i pe baz\ de ap\) cresc, maximizeaz\ eficien]a protec]iei. Prezervativele de poliuretan sunt mai sub]iri, permit un contact oarecum mai confortabil, mai ales celor alergici la prezervativele de cauciuc, dar se rup mai u[or [i sunt mai scumpe.
44
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
R\spuns
Nu e vorba de nencredere, dar oamenii pot avea o boal\ cu transmitere sexual\ f\r\ s\ [tie. Eu m-a[ sim]i mai relaxat(-\) [i te-a[ face [i pe tine s\ te sim]i mai bine. O s\ te ajut eu s\-l pui, a[a c\ o s\ ai. Eu am. Dac\ te temi s\-l ntrebi, probabil c\ ntr-adev\r nu ai ncredere. Dar probabil c\ de aceea va dura nc\ [i mai mult, [i o s\ merite. A[ vrea s\-l folosim totu[i, ne poate proteja de infec]ii pe care le-am putea ignora. Nu [i dac\ te ajut s\-l pui. Ba da, dar nu-mi risc viitorul, ca s\-]i dovedesc. O fat\ poate r\mne gravid\ [i de la lichidul pre-ejaculator. O dat\ poate fi de ajuns.
n anii 60, prezervativele [i-au mai pierdut din popularitate, n favoarea pilulelor sau a steriletului, dar au redevenit c\utate n anii 80, o dat\ cu r\spndirea HIV/SIDA. Prezervativele feminine au fost aprobate de FDA (Food and Drug Administration - autoritatea na]ional\ american\ responsabil\ de avizarea comercializ\rii tuturor produselor pe teritoriul SUA) n 1993.
Proiecte de harm reduction: informarea CDI asupra riscurilor asociate consumului de droguri injectabile; tratament substitutiv; educa]ie pe teren, cu ajutorul educatorilor ntre egali; schimb sau distribuire de ace [i seringi sterile, urmat(e) de recuperarea [i distrugerea celor folosite; consiliere [i testare HIV n rndul CDI; cre[terea accesului la asisten]\ medical\ primar\; ndep\rtarea barierelor din calea unei inject\ri mai sigure (la nivel legislativ [i n ceea ce prive[te activitatea Poli]iei); atingerea unor grupuri [i situa]ii speciale.
(Extrase din Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri injectabile. Manual pentru ofertan]ii de servicii, editat de Re]eaua Romn\ de Harm Reduction RHRN/ARAS, 2003)
Precau]iile universale
Sub aceast\ denumire sunt cunoscute m\surile de prevenire care trebuie luate fa]\ de to]i pacien]ii, n general. Astfel, medicii, asistentele medicale nu trebuie s\ fac\ presupuneri sau s\-[i pun\ ntreb\ri cu privire la stilul de via]\ [i la riscurile pacien]ilor: ntotdeauna trebuie s\ se poarte m\nu[i, atunci cnd se manevreaz\ snge sau alte fluide ale organismului uman (sau m\car un alt fel de barier\, de exemplu o pung\, o saco[\). Dac\ ave]i t\ieturi sau zgrieturi, acestea trebuie acoperite cu un plasture rezistent la ap\. {terge]i petele de snge folosind m\nu[i [i [erve]ele de hrtie [i sp\la]i cu detergent sau cu cloramin\ ori cu alt produs microbicid recomandat de autorit\]ile medicale. Consumabilele medicale (ace [i seringi) p\tate de snge [i de alte fluide ale organismului trebuie depozitate special, n containere solide marcate, [i trebuie incinerate n incineratoare speciale. Lenjeria, hainele p\tate de snge infectat trebuie dispuse n saci [i apoi, suplimentar, n saci special marca]i, dup\ care trebuie sp\late n ma[ina de sp\lat, la 70 de grade Celsius. Dac\ acas\ nu exist\ ma[in\ de sp\lat, rufele ar trebui m\car dezinfectate cu produse pe baz\ de clor [i fierte nainte de a fi sp\late. Obiectele de igien\ care se pot p\ta cu snge (forfecu]a de manichiur\, periu]a de din]i [i aparatul de ras) trebuie folosite INDIVIDUAL. Continuum-ul riscurilor Este important s\ recunoa[tem scara (continuum-ul) riscurilor de infectare cu HIV; a preveni, a reduce riscurile de infectare nseamn\ uneori a alege din mai multe riscuri pe cel mai mic.
47
Scara riscurilor
Urm\toarea clasificare este valabil\ numai n cazul infec]iei cu HIV (pentru alte infec]ii cu transmitere sexual\, aceasta nu este valabil\). Defini]ii: F\r\ risc: din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV pentru practicile/comportamentele din aceast\ categorie [i nici nu sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea s\ aib\ loc. Risc nesemnificativ (f\r\ risc real): din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile/comportamentele din aceast\ categorie, dar, poten]ial sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc; transmiterea este foarte pu]in probabil\ (sau improbabil\). Risc redus: exist\ rapoarte, de[i nu numeroase, care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile/comportamentele din aceast\ categorie. Sunt ndeplinite, poten]ial, condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. Risc mare: exist\ un num\r semnificativ de rapoarte care s\ documenteze transmiterea HIV pentru practicile/comportamentele din aceast\ categorie. Sunt ndeplinite condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. Tabelul nr. 13 Practic\/comportament S\rut social (uscat), f\r\ schimb de saliv\ S\rut umed, pasional Masturbare Masturbare reciproc\ Cyber sex Masaj, jocuri erotice Urm\rirea filmelor, erotice, porno Contact sexual oral Contact sexual vaginal cu prezervativ Folosirea n comun a echipamentului de injectare de c\tre CDI, cu sp\lare cu clor [i apoi cu ap\, nainte de fiecare schimbare a utilizatorului Folosirea n comun a juc\riilor sexuale Contact sexual vaginal neprotejat Contact sexual anal neprotejat Risc F\r\ risc Risc redus F\r\ risc F\r\ risc F\r\ risc F\r\ risc F\r\ risc Risc redus Risc redus Risc redus Risc mare Risc mare Risc mare
48
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Capitolul al VI-lea
1. INFEC}II BACTERIENE
Sifilisul
1. Defini]ie. Boal\ sistemic\ complex\, cu evolu]ie cronic\ [i cu manifest\ri clinice multiple [i
diferite, afectnd treptat aproape toate organele.
2. Agentul etiologic: Treponema pallidum, bacterie din familia Spirochetelor, denumit\ astfel
deoarece are aspect spiralat.
3. C\i de transmitere:
Sexual\ preponderent (vaginal, ano-rectal, oral) [i rareori prin s\rut. Riscul de transmitere este de 50-100%. Factori care influen]eaz\ transmiterea: practicile sexuale, igiena local\, leziunile locale preexistente, m\rimea inoculului, statusul imunitar. Contact cutanat. Prin contact direct al tegumentelor [i mucoaselor cu o leziune contagioas\. Sanguin\ prin transfuzii cu snge de la un donator infectat. Treponema pallidum poate supravie]ui n sngele stocat pentru transfuzie 24-48 ore. n prezent tot sngele de transfuzat este testat pentru sifilis. Maternofetal prin trecerea Treponemei pallidum prin placent\, femeia gravid\ [i poate infecta f\tul, rezultnd sifilisul congenital, care poate evolua extrem de grav la nou-n\scut [i sugar dac\ nu se ncepe imediat tratamentul specific. Profesional: la personalul medical, accidental (cale sanguin\), leziunile ap\rnd de obicei pe mini.
4. Incuba]ia: Perioada de incuba]ie este n medie de 21 de zile, timp n care bacteriile se multiplic\
preferen]ial la poarta de intrare, unde se produce leziunea tipic\, cunoscut\ sub numele de [ancru primar.
III - Sifilisul latent este o faz\ a bolii n care manifest\rile clinice sunt absente, dar testele treponemice specifice sunt pozitive, boala continund s\ evolueze spre sifilisul ter]iar. Poate dura ntre 5 [i 30 de ani. IV - Sifilisul ter]iar (tardiv) Apare dup\ o perioad\ de laten]\ care poate dura ntre 5 [i 30 de ani, n func]ie de mai mul]i factori, inclusiv tratamente cu antibiotice pentru alte afec]iuni. Treponema r\mne n organism, afectnd numeroase organe. Apar manifest\ri de boal\ din partea organelor afectate care pot conduce la moarte. Aceast\ faz\ a sifilisului este extrem de rar ntlnit\ n prezent, deoarece sifilisul este n general diagnosticat n prima faz\ [i tratat adecvat.
6. Diagnostic
Diagnosticul se poate pune pe baza manifest\rilor clinice [i a analizelor de laborator. Diagnosticul de laborator direct Din stadiul de [ancru (sifilis primar), Treponema pallidum poate fi identificat\ [i prin examen microscopic. De asemenea [i din leziunile cutanate prezente n faza de sifilis secundar, se poate eviden]ia Treponema. Diagnostic de laborator indirect (serologic) Anticorpii anti-Treponema pallidum apar n snge la aproximativ o s\pt\mn\ de la observarea [ancrului [i a adenopatiei locale. Astfel examenele de snge (RBW, VDRL, FTA Abs, TPHA, ELISA) pot pune diagnosticul indirect de sifilis. n stadiile avansate, diagnosticul de sifilis este sugerat de investiga]iile efectuate pentru complica]iile ap\rute (nervoase, cardio-vasculare, articulare etc) [i este confirmat de testele serologice.
7. Tratament
Tratamentul sifilisului trebuie s\ fie stabilit [i condus de specialistul dermato-venerolog. Antibioticul [i durata tratamentului se stabilesc n func]ie de faza de boal\, de gravitate, de alergie la penicilin\ [i al]i factori. Complica]iile sifilisului se trateaz\ n func]ie de localizarea [i gravitatea acestora. O dat\ cu tratarea persoanei bolnave trebuie s\ se identifice [i s\ se trateze [i partenerii sexuali ai acesteia. n cazul gravidei cu sifilis, se aplic\ tratament [i nou-n\scutului. Infec]ia sifilitic\ nu confer\ imunitate, deci oricine se poate reinfecta.
Gonoreea
1. Defini]ie. Gonoreea este una dintre cele mai frecvente boli venerice, care afecteaz\ mucoasa
c\ilor urogenitale inferioare, dar agentul patogen incriminat poate infecta [i mucoasele rectal\, oral\, faringian\ [i conjunctival\.
2. Agentul etiologic este gonococul (Neisseria gonorrhoeae), un diplococ Gram-negativ, care poate
infecta doar omul.
4. Incuba]ia. Perioada de incuba]ie este n medie de 3-5 zile, cu limite ntre 1-14 zile, la b\rbat [i
de 10 zile, cu limite ntre 7-21 zile, la femeie.
5. Manifest\ri clinice
I - La b\rbat - uretrita acut\ gonococic\ (sculamentul) evolueaz\ simptomatic n 85-90% dintre cazuri. Se manifest\ prin: mic]iuni frecvente [i dureroase, erec]ii dureroase, inflama]ia meatului (deschiderea uretrei), secre]ie meatal\ purulent\ de culoare galben-verzuie, n special diminea]a. Se poate complica cu epididimita (infec]ia, inflamarea epididimului), conjunctivit\, infec]ie generalizat\ sau cu suprainfec]ii cu al]i germeni (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium). II La femeie - infec]ia afecteaz\ n special colul uterin, trompele [i mai rar glandele Bartholin [i uretra. Evolu]ia este de obicei asimptomatic\ sau discret\. Se manifest\ prin secre]ii vaginale, snger\ri, mic]iuni dureroase, durere acut\ a abdomenului inferior.
50 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
III Gonoreea ano-rectal\ [i faringian\ apare n cazul practic\rii sexului anal [i oral. IV Conjunctivita gonococic\ se ntlne[te de obicei la nou-n\scu]i [i evolueaz\ extrem de sever n absen]a tratamentului, pn\ la orbire, prin ulcera]ii corneene.
6. Diagnostic
Diagnosticul de infec]ie gonococic\ se suspecteaz\ pe baza manifest\rilor clinice, a datelor epidemiologice (contact sexual cu risc de infec]ie) [i se confirm\ prin datele furnizate de laborator. Diagnostic de laborator: La b\rbat: - cea mai simpl\ investiga]ie este examenul microscopic direct (frotiul), al secre]iei uretrale, care eviden]iaz\ microbi n peste 95% din cazuri; - culturile reprezint\ metoda de referin]\ [i testul definitiv pentru precizarea diagnosticului n peste 95% din cazuri; - detectarea n urin\ a gonococului este o metod\ mai laborioas\, dar scute[te de aspectul dezagreabil al prelev\rii uretrale pentru examenul microscopic. La femeie: - examenul microscopic direct (frotiul) are o sensibilitate fa]\ de culturile bacteriologice de doar 40-60%; - culturile din secre]ia vaginal\ constituie metoda de referin]\. Se pot ncerca [i culturile din urin\. Pentru gonoreea ano-rectal\ [i faringian\ se prefer\ culturile. Teste moderne, dar mai scumpe: - teste imunoenzimatice - imunofluorescen]\ - reac]ii de hibridizare a acizilor nucleici, reac]ia n lan] a ligazei. Aten]ie! Toate persoanele cu infec]ie gonococic\ trebuie s\ se testeze [i pentru sifilis.
7. Tratamentul
Gonococul este n general sensibil la ceftriaxon\, ciprofloxacin\, doxiciclin\, azitromicin\. Deoarece au ap\rut rezisten]e fa]\ de unele antibiotice cum sunt: penicilin\ aminopeniciline, rifampicin\, tetraciclin\, eritromicin\ se recomand\ ca tratamentul s\ fie stabilit [i condus strict de medicul specialist venerolog. Aten]ie! Infec]ia gonococic\ vindecat\ nu confer\ imunitate. Orice persoan\ se poate infecta [i reinfecta. Sunt total contraindicate rela]iile sexuale pe perioada bolii. n rela]iile sexuale ntmpl\toare utilizarea prezervativului este salvatoare. Infec]ia gonococic\ este adesea nso]it\ [i de alte infec]ii precum sifilisul, infec]ia cu Chlamydia trachomatis etc.
8. Prevenire
M\surile de prevenire a infec]iei gonococice constau din: - informare, - educa]ie, - utilizarea corecta a prezervativului, - testarea nainte de nceperea unei rela]ii sexuale [i fidelitatea n cuplu, - reducerea contactelor sexuale ntmpl\toare, - identificarea [i tratarea persoanelor infectate, - ab]inerea de la rela]ii sexuale pn\ la vindecare. - Abstinen]a (n cazul imposibilit\]ii procur\rii unui prezervativ) Nu exist\ vaccin anti-gonococ.
2. Agentul etiologic: Chlamydia trachomatis. Se cunosc 15 tipuri de Chlamydia. 3. Calea de transmitere: sexual\. 4. Incuba]ia. Perioada de incuba]ie este n medie de 10-14 zile, cu limite ntre 3 [i 30 de zile.
Capitolul al VI-lea. Infec]ii cu transmitere sexual\ 51
5. Manifest\ri clinice
I. La b\rbat uretrita este cea mai frecvent\ uretrit\ negonococic\ (30-50%) [i post-gonococic\ (peste 50%). Apare dup\ o incuba]ie de 7-14 zile. Se manifest\ printr-o secre]ie seroas\, pu]in abundent\. Complica]ii: epididimita, artrita, prostatita, rectita (n cazul practic\rii sexului anal). II. La femeie - cervicita [i vaginita - doar aproximativ 30-50% din cervicite nu se manifest\ clinic. Manifest\ri clinice: scurgeri vaginale purulente sau sngernde, snger\ri dup\ actul sexual. Netratate, acestea se complic\ cu boala inflamatorie pelvin\ (endometrita, anexita, abcese ale trompelor [i ovarelor, peritonita). Este mai frecvent\ la tinere, femei cu dispozitive intrauterine. Complica]iile n timp sunt: durerea pelvin\ cronic\, sterilitatea. III. Nou-n\scu]ii din gravide cu infec]ii chlamydiene pot avea greutate mic\ la na[tere, risc crescut de conjunctivit\ purulent\ sau pneumonie. Ace[tia se infecteaz\ de obicei n timpul na[terii, prin contactul direct cu secre]iile vaginale. Conjunctivita apare la 5-12 zile, iar pneumonia la 4-12 s\pt\mni de la na[tere.
6. Diagnostic
Diagnosticul de infec]ie cu Chlamydia trachomatis este sugerat de manifest\rile clinice, dar se stabilesc prin examenele de laborator. Diagnostic de laborator: Cultura celular\ este metoda de referin]\. Se prelev\ secre]ia uretral\ (la b\rbat) [i secre]ia vaginal\ (la femeie), care se cultiv\ pe medii speciale. Examenul microscopic direct. Secre]iile prelevate se fixeaz\ cu colora]ia Gram. Detectarea antigenelor de Chlamydia trachomatis se efectueaz\ prin imuno-florescen]a direct\, teste ELISA.
7. Tratament
Tratamentul are scopul de a vindeca, de a preveni apari]ia complica]iilor [i de a preveni transmiterea infec]iei partenerilor sexuali. Chlamydia trachomatis este sensibil\ la tetraciclin\, eritromicin\, claritromicin\, azitromicin\, rifampicin\. Durata tratamentului este de 2-3 s\pt\mni. Partenerii sexuali din ultimele 2 luni cu bolnavii infecta]i cu Chlamydia trachomatis trebuie s\ se prezinte la medicul specialist dermato-venerolog pentru examinare [i tratament adecvat. Infec]ia cu Chlamydia trachomatis nu confer\ imunitate fa]\ de infec]ie.
8. Prevenirea infec]iei se poate realiza prin educa]ie, utilizarea prezervativului, reducerea partenerilor
sexuali, evitarea rela]iilor sexuale ntmpl\toare, identificarea [i tratarea persoanelor infectate chiar dac\ acesta nu prezint\ simptome, ab]inerea de la rela]ii sexuale pn\ la vindecare. Se fac cercet\ri pentru producerea unui vaccin.
2. INFEC}II PROTOZOARICE
Trichomoniaza
1. Defini]ie, agent etiologic
Infec]iile genitale cu protozoarul Trichomonas vaginalis provoac\ vaginita, uretrita, uneori cistita [i chiar prostatita.
2. Calea de transmitere
Transmiterea parazitului se face preponderent sexual. Este posibil\ transmiterea [i pe alte c\i: obiectele de toalet\ intim\, prosoape, lenjerie, parazitul tr\ind cteva ore n mediu umed. La nou-n\scu]i, respectiv la feti]e, se poate transmite n timpul na[terii de la gravida infectat\, n propor]ie de 5-15%.
5. Diagnostic
Diagnosticul clinic este sugerat de simptomele descrise de persoanele infectate [i este confirmat prin examenul de laborator, care const\ din examinarea microscopic\ a secre]iilor. La nevoie se mai pot efectua [i alte teste de precizare a etiologiei: culturi, imuno-florescen]\, ELISA.
7. Profilaxie
Utilizarea corect\ a prezervativului previne infec]ia cu Trichomonas vaginalis. Testarea pentru Trichomonas [i fidelitatea n cuplu sunt strategii de eliminare a riscurilor de infectare. Se recomand\ evitarea contactului sexual pn\ la vindecarea persoanei infectate [i a partenerilor, respectiv pn\ la terminarea curei de tratament medicamentos [i dispari]ia simptomelor.
3. INFEC}II VIRALE
Herpesul labial
1. Defini]ie. Herpesul labial este o boal\ infec]ioas\ febril\ (uneori) manifestat\ prin apari]ia unor
vezicule n jurul gurii.
2. Agentul etiologic este virusul herpes simplex 1 (HSV1) 3. R\spndirea infec]iei n lume
Infec]ia cu HSV1 este extrem de r\spndit\ n lume. Se apreciaz\ c\ are o prevalen]\ de peste 80% n ]\rile slab dezvoltate (Africa, Asia, America de Sud) [i de aproximativ 60% n ]\rile dezvoltate. n Romnia, 90% din copiii n vrst\ de pn\ la 10 ani au deja anticorpi anti-HSV1. Se constat\ o cre[tere a frecven]ei herpesului genital datorat HSV1. Astfel, n Marea Britanie [i n Japonia, HSV1 este responsabil de 50 % din totalul cazurilor noi de herpes genital. n Statele Unite ale Americii procentul este de 1030%. Una dintre explica]iile acestui fenomen ar fi cre[terea num\rului raporturilor sexuale orale.
4. Calea de transmitere
HSV1 se transmite prin s\rut numai ca urmare a contactului cu saliva [i leziunile de pe buze. Este posibil\, dar mai rar\, transmiterea prin intermediul unor obiecte contaminate (periu]e de din]i, tacmuri, pahare, batiste, prosoape).
Apoi apar buchetele de vezicule la nivelul buzei, care se sparg [i se transform\ n cruste. Rareori leziunile se extind n jurul gurii [i la mucoasa bucal\. Dimensiunea [i durata leziunilor precum [i disconfortul local sunt mult mai reduse fa]\ de leziunile primoinfec]iei. De multe ori bolnavii sunt deranja]i mai mult de aspectul inestetic al leziunilor, fapt care n cazul femeilor poate duce n timp la un sindrom depresiv. Cnd recuren]ele apar la nivelul ochiului [i nu sunt tratate corect, se poate ajunge la orbire. Bolnavii cu imunodeficien]e fac recuren]e frecvente, cu leziuni profunde [i hemoragice, care se vindec\ greu [i care se pot extinde la restul pielii, pl\mn, ficat sau creier. Deseori recuren]ele sunt total asimptomatice, ele manifestndu-se numai prin eliminare de virus prin saliv\, fapt ce permite ca bolnavul s\ fie contagios [i n absen]a simptomelor.
7. Diagnosticul este n general u[or de stabilit n urma examin\rii medicale. Testele de laborator,
de exemplu ELISA pot stabili care dintre tipurile 1 sau 2 este incriminat n infec]ia respectiv\.
8. Tratamentul
S-au ncercat n timp numeroase medicamente, care s-au dovedit a fi ineficiente, fie toxice pentru organism. Acyclovirul este considerat la ora actual\ cel mai eficient antiherpetic. El exist\ n farmacii sub forma de unguent, tablete [i solu]ie injectabil\. El opre[te multiplicarea virusului, nu are efecte toxice [i nici contraindica]ii. Administrat imediat dup\ apari]ia primului simptom, acyclovirul are urm\toarele efecte benefice: opre[te apari]ia de noi leziuni, gr\be[te vindecarea leziunilor deja ap\rute, scade disconfortul local, scade contagiozitatea bolnavului [i r\re[te recuren]ele herpetice. n formele severe [i extinse de herpes al buzelor este obligatoriu ca pacientul s\ se prezinte la medic, fiind necesar un tratament cu acyclovir tablete sau chiar injectabil, care se ob]ine numai cu prescrip]ie medical\. Sugarii [i copiii mici, gravidele, precum [i pacien]ii cu boli care determin\ o sc\dere a imunit\]ii (SIDA, leucemii, limfoame, diabetul zaharat, ciroza hepatic\, cancere) trebuie s\ se prezinte obligatoriu la medic atunci cnd apar leziuni de herpes la nivelul buzelor, pentru c\ ei pot face forme severe de boal\, cu afectarea pl\mnului, ficatului sau creierului.
9. Profilaxie
Pn\ n prezent nu a fost pus la punct un vaccin anti-herpetic eficace. Alte mijloace de prevenire sunt de luat n considerare: - sp\larea minilor [i evitarea astfel a reinfect\rii ochilor, organelor genitale etc; - evitarea contactului apropiat cu alte persoane, n special cu copiii sub 1 an [i bolnavii imunodeprima]i, care risc\ s\ fac\ forme severe de boal\; - evitarea raporturilor sexuale oro-genitale pn\ la vindecarea leziunilor.
Herpesul genital
1. Defini]ie. Herpesul genital este o boal\ infecto-contagioas\, care are aspect asem\n\tor cu
herpesul labial.
2. Agentul etiologic este virusul herpes simplex 2 (HSV2). Adesea, n producerea leziunilor
herpetice genitale, este implicat [i HSV1.
3. C\i de transmitere. Boala se transmite de la o persoan\ bolnav\ la una s\n\toas\ prin contact
sexual. Contagiozitatea este maxim\ n perioada n care persoana prezint\ leziuni genitale. Gravida cu herpes genital poate transmite infec]ia nou-n\scutului, n timpul na[terii. Bolnavul cu herpes genital [i poate infecta [i alte zone ale corpului prin intermediul minilor nesp\late. Prevalen]a infec]iei este n cre[tere n ]\rile dezvoltate.
acoper\ apoi cu cruste. Leziunile pot ocupa o suprafa]\ mai mic\ sau mai mare n func]ie de imunitatea organismului. La fiecare episod de herpes genital leziunile sunt localizate n acela[i loc. Gravidele [i bolnavii cu imunitate sc\zut\ fac forme severe de boal\, uneori mortale, din cauza afect\rii ficatului, pl\mnului sau sistemului nervos. Pe lng\ riscul infect\rii partenerului sexual sau copilului, herpesul genital implic\ [i alte riscuri: - leziunile herpetice reprezint\ por]i de intrare pentru HIV. - la femeie, herpesul genital favorizeaz\ apari]ia cancerului de col uterin. - la pacien]ii cu episoade frecven]e de herpes genital este afectat\ via]a sexual\ [i pot ap\rea tulbur\ri psihice (depresive). De aceea este foarte important ca bolnavul cu herpes genital s\ se adreseze medicului (de boli infec]ioase, ginecologie sau dermatovenerologie) pentru a primi tratament adecvat [i pentru a fi sf\tuit cum s\ evite infectarea partenerilor sexuali.
6. Diagnosticul este n general u[or de pus prin examenul clinic. Confirmarea se efectueaz\ prin
teste de laborator de tipul ELISA, care pun n eviden]\ prezen]a anticorpilor specifici.
7. Tratament. Actualmente exist\ 2 medicamente active asupra virusului care produce herpesul
genital: acyclovir [i valacyclovir. Ele exist\ n Romnia, se elibereaz\ numai cu prescrip]ie medical\ [i pot fi compensate. Dozele [i modul de administrare trebuie stabilite de medic. Pentru a avea o eficien]\ maxim\, tratamentul trebuie s\ nceap\ ct mai devreme, la apari]ia primelor semne de boal\, chiar naintea apari]iei leziunilor. n acest mod se va reduce mult gravitatea [i durata leziunilor. Din p\cate, aceste 2 medicamente nu pot distruge virusurile aflate n stare latent\ n celulele nervoase. Prin urmare ele nu pot vindeca complet [i definitiv boala, dar u[ureaz\ suferin]a bolnavului.
8. Profilaxie
Pacien]ii care sufer\ de aceast\ boal\ trebuie s\ respecte urm\toarele recomand\ri pentru a preveni r\spndirea infec]iei: - evitarea contactelor sexuale ntmpl\toare; - informarea partenerului sexual; - evitarea contactelor sexuale, chiar [i protejate, n timpul bolii acute; - sp\larea leziunilor cu ap\ [i s\pun; - sp\larea frecventa a minilor; - evitarea utiliz\rii n comun a prosoapelor, lenjeriei de corp, a obiectelor de toalet\. Nu exist\ nc\ un vaccin eficace.
Vegeta]iile veneriene
1. Defini]ie. Vegeta]iile veneriene se caracterizeaz\ prin prezen]a unor leziuni papilomatoase ale
tegumentelor [i mucoaselor genitale.
2. Agentul etiologic al vegeta]iilor veneriene l constituie Papiloma-virusurile umane (HPV). 3. Calea de transmitere. Infec]ia se transmite prin contact sexual sau de la mam\ la f\t, n cursul
na[terii.
4. Incuba]ia. Perioada de incuba]ie variaz\ ntre 1 [i 6 luni pentru leziunile cutanate [i de c]iva
ani pentru leziunile canceroase (HPV sunt incriminate n provocarea cancerului de col uterin).
5. Manifest\ri clinice
Infec]iile cu HPV sunt n propor]ie de 75% asimptomatice. Vegeta]iile veneriene vizibile au aspectul unor mici forma]iuni polipoase de culoare roz sau cenu[ie, care, n timp, se m\resc [i devin pediculate. Uneori acestea se grupeaz\, c\p\tnd un aspect conopidiform. Aceste leziuni se ntlnesc att pe tegumentele genitale ct [i pe mucoasele genitale. n plus, se pot ntlni la nivelul mucoasei bucale [i anale.
6. Diagnosticul este simplu de pus, aspectul leziunilor fiind caracteristic. Biopsia este necesar\ doar
cnd aspectul clinic nu este concludent, leziunile nu r\spund la tratament, devin dure, pigmentate sau ulcerate. La persoanele infectate cu HIV evolu]ia poate fi mai sever\ [i chiar cu degenerare spre cancer.
55
7. Tratamentul
Scopul tratamentului este de a ndep\rta leziunile vizibile [i de a ntrerupe transmiterea. Mijloacele terapeutice utilizate n prezent sunt: - pomezi cu substan]e care distrug papiloamele, dar care produc [i irita]ia zonelor din jur; - frigul crioterapia, care se bazeaz\ pe distrugerea leziunilor prin congelarea brusc\ a leziunilor cu azot lichid; - c\ldur\ electrocauterizarea, care uneori necesit\ [i anestezie local\; - laserul produce practic evaporarea leziunilor. Este foarte eficace n tratamentul leziunilor interne (col uterin, anus, uretra etc). Dup\ aplicarea tratamentului este necesar\ o perioad\ de repaus sexual pentru a l\sa timp leziunilor s\ se vindece. Astfel se evit\ suprainfectarea leziunilor [i transmiterea sexual\ a infec]iei cu papiloma-virusuri.
8. Profilaxie
Este util\ folosirea prezervativului. Partenerii persoanei infectate trebuie s\ fie examina]i medical [i trata]i la nevoie. Astfel se evit\ reinfectarea. Infec]iile cu papilomavirusuri nu confer\ imunitate. Au fost experimentate vaccinuri, dar pn\ n prezent nu exist\ un vaccin eficace.
2. Calea de transmitere
n mod obi[nuit virusul se poate transmite pe 3 c\i: - calea sexual\, - calea sanguin\, - calea materno-fetal\ Fluidele biologice care con]in o cantitate mare de virus sunt: - sngele, - sperma, - secre]iile vaginale. Transmiterea HIV pe cale sexual\ este cea mai frecvent\; se poate produce n cursul unui raport sexual vaginal sau anal. Riscul de transmitere a infec]iei cu HIV este apreciat statistic la 0,2-1%. Totu[i n practic\ [i un singur raport sexual cu risc este suficient pentru transmiterea infec]iei. Nu este lipsit de risc nici contactul sexual oro-genital. Factorii care cresc riscul de infec]ie: - raport sexual cu penetrare - raport sexual traumatizant - leziuni genitale preexistente Transmiterea HIV pe cale sanguin\ intereseaz\ n momentul de fa]\ utilizatorii de droguri cu administrare intravenoas\, deoarece mul]i dintre ace[tia folosesc n comun acele [i seringile. Tot pe aceast\ cale, ace[tia se expun [i la riscul de infec]ie cu virusurile hepatitei C [i B, respectiv HCV [i HBV. Riscul de transmitere a infec]iei cu HIV prin transfuzii de snge sau derivate de snge este n prezent extrem de redus (1/1.000.000) deoarece sngele utilizat n acest scop este controlat. Riscul de transmitere profesional\/accidental\ este estimat ntre 0,3 [i 0,9%. Reducerea riscului se poate ob]ine prin m\surile de protec]ie, cunoscute sub denumirea de Precau]ii universale. Transmiterea HIV de la mam\ la f\t. Riscul de transmitere a infec]iei cu HIV de la femeia gravid\ la copil este estimat pentru Romnia de aproximativ 40%. Infec]ia se poate transmite intrauterin (n timpul sarcinii), vaginal (n timpul na[terii) [i dup\ na[tere prin al\ptare. Riscul de transmitere se poate reduce extrem de drastic prin mijloace profilactice: - ntreruperea sarcinii n primul trimestru - administrarea de medicamente anti-HIV gravidei n timpul sarcinii [i n timpul na[terii; - administrarea de medicamente anti-HIV nou-n\scutului - opera]ia cezarian\ - excluderea alimenta]iei la sn [i nlocuirea cu alimenta]ia artificial\ a nou-n\scutului [i sugarului. Prin aceste m\suri profilactice, aplicate corect [i combinat, riscul de transmitere a infec]iei se poate reduce pn\ la 1-2%, a[a nct nu trebuie neglijate. De aceea este bine ca fiecare femeie gravid\ s\ se testeze pentru HIV.
56 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Grupuri de popula]ie expuse riscului de infec]ie cu HIV: Se consider\ grupuri cu risc de infec]ie cu HIV categoriile popula]ionale [i profesionale care prin specificul cultural, tradi]ional, al modului de via]\ [i profesional risc\ s\ se expun\ infec]iei cu HIV. Dintre ace[tia sunt de re]inut: - utilizatorii de droguri, n special de droguri administrate intravenos; - politransfuza]ii, - persoanele care au rela]ii sexuale ntmpl\toare, neprotejate cu prezervativ - prostituatele, - homosexualii - persoanele care se ntorc n ]ar\ dup\ [ederi prelungite n str\in\tate [i emigran]ii, - persoanele care prezint\ alte infec]ii transmise sexual - persoanele bolnave de tuberculoz\, - de]inu]ii, - persoanele care nu beneficiaz\ de [colarizare [i informare n general, unele grupuri etnice (ex. romii) - persoanele care au rela]ii sexuale cu persoanele enumerate. Un num\r mare de infec]ii HIV poate fi ntlnit [i n rndul bolnavilor de tuberculoz\, a[a cum [i riscul de a face tuberculoz\ este mai mare n rndul persoanelor cu infec]ie HIV/SIDA. Circumstan]ele ce favorizeaz\ transmiterea infec]iei cu HIV Folosirea n comun a: - aceleia[i lame de ras - aceluia[i brici - aceleia[i periu]e de din]i - aceluia[i instrumentar de manichiur\, pedichiur\ - alte obiecte de uz intim. Practici cu risc: - tatuajele - fr\]iile de cruce - perforarea lobilor urechilor n condi]ii necorespunz\toare. Cum nu se transmite HIV? n prezent este unanim acceptat c\ HIV nu se transmite prin: - urin\; - fecale; - secre]ii nazale; - saliv\; - lacrimi; - transpira]ie; dac\ acestea nu con]in snge vizibil infectat cu HIV; - tuse; - str\nut. Nu sunt riscuri de infec]ie cu HIV prin: - strngere de mn\; - folosirea de juc\rii n comun; - folosirea de locuri de joac\ n comun; - folosirea de rechizite n comun; - folosirea de tacmuri [i vesel\ n comun; - folosirea WC-urilor n comun; - mbr\]i[are; - pup\turi (s\rut uscat); - prin vizitarea la spital a unui bolnav; - n cursul consulta]iei medicale; - n cursul rela]iilor de serviciu; - n cursul jocurilor sportive; - n bazinele de not; - prin convie]uirea n familie, (dac\ se respect\ normele elementare de igien\ [i de protec]ie sexual\); - n colectivit\]i de copii (dac\ se asigur\ normele elementare de igien\ [i supraveghere).
57
Insectele [i SIDA Se [tie c\ unele insecte sunt transmi]\toare de agen]i patogeni bacterieni, virali [i parazitari. Insectele cele mai des implicate sunt ]n]arii, p\duchii, c\pu[ele, puricii. Acestea pot transmite infec]iile nu numai prin n]ep\turi sau mu[c\turi. Strivirea acestora pe pielea unei persoane care prezint\ leziuni sau care ulterior [i produce leziuni cutanate, de exemplu prin sc\rpinare, constituie risc de infec]ie. Excrementele insectelor pot fi sursa de infectare prin sc\rpinarea sau zgrierea pielii. }n]arii transmit malaria vomitnd, n locul unde n]eap\, o parte din ce au supt nainte, de la o persoan\ bolnav\. Unii gndaci [i c\pu[e pot transmite virusul hepatitei B. Un cercet\tor a hr\nit ]n]ari [i c\pu[e cu snge infectat cu HIV. Virusul s-a men]inut viu n c\pu[e aproximativ o or\. n ]n]ar HIV nu a supravie]uit. Acest experiment nu este conving\tor, dar oricum riscul de transmitere a HIV este nesemnificativ [i datorit\ dimensiunilor minuscule ale n]ep\turilor. S\rutul [i SIDA S\rutul n general nu constituie o cale de transmitere a HIV, dar exist\ riscul, n anumite condi]ii. Prezen]a sngelui n saliv\ face ca aceasta s\ devin\ contagioas\. Snger\ri n cavitatea bucal\ se pot produce n cazul n care exist\ leziuni ale mucoasei (afte, gingivite, gingivoragii etc.). S\rutul umed, fran]uzesc, pasional, poate provoca leziuni prin mu[c\turi ale buzelor [i limbii. n aceste situa]ii HIV poate fi transmis prin s\rut, de[i mult mai greu dect pe celelalte c\i. S\rutul uscat, pe obraz, nu constituie nici un pericol de transmitere a infec]iei cu HIV. Receptivitatea [i imunitatea Receptivitatea fa]\ de infec]ia HIV este general\. Aceasta nseamn\ c\ orice persoan\ se poate infecta cu HIV dac\ se expune voluntar sau involuntar [i nu se protejeaz\. Cercet\torii americani au descris apari]ia unor muta]ii genetice la unele persoane, care le-au f\cut pe acestea rezistente la infec]ia cu HIV prin contacte sexuale repetate cu persoane bolnave de SIDA. Se presupune c\ molecula denumit\ CCR5 care este situat\ la nivelul receptorilor CD4 ar fi incriminat\; aceasta este un coreceptor HIV. Prezen]a acesteia la poarta de intrare n limfocit, respectiv la nivelul receptorilor CD4, faciliteaz\ intrarea virusului n celul\ [i astfel infectarea acestuia. Lipsa sau dele]ia acestei molecule CCR5 de la nivelul receptorilor CD4 face aproape imposibil\ intrarea HIV n celul\. Interac]iunea HIV cu limfocitele CD4 A[adar, persoanele care ar prezenta deficitul de molecul\ CCR5 ar fi protejate ntr-o oarecare m\sur\ fa]\ de infec]ia cu HIV; mai r\mne de v\zut! Persoanele care prezint\ o anumit\ muta]ie la nivelul genei codificatoare care se leag\ de CXCR4 sunt de asemenea mai rezistente. Un test HIV negativ nseamn\ c\ persoana respectiv\ nu este infectat\, dar nu nseamn\ [i c\ este imun\ la aceast\ infec]ie. Categoria cea mai expus\ infec]iei cu HIV este popula]ia activ\ sexual [i n special tinerii, care se expun neprotejat. Semnele de boal\ pot ap\rea mai trziu, iar persoanele infectate asimptomatice pot s\ transmit\ involuntar infec]ia pe c\ile deja discutate (sexual, snge, na[tere). Contagiozitatea Sursa de infec]ie este reprezentat\ de om, respectiv de persoanele infectate cu HIV, indiferent de vechimea infec]iei, stadiul evolutiv sau tratamentul efectuat, pn\ la sfr[itul vie]ii. Contagiozitatea este mai mare n diverse momente: primoinfec]ia [i fazele avansate ale bolii, cnd [i concentra]ia de HIV din snge [i umori este mai mare. Estim\ri OMS prezentate la a IX-a Conferin]\ Interna]ional\ SIDA de la Berlin, 1993, privind contagiozitatea: Tabelul nr. 14
HIV/ SIDA Volumul minim de snge necesar pentru transmiterea infec]iei Riscul de infec]ie dup\ n]eparea cu ac folosit la pacient pozitiv Prevenirea prin vaccin 0,1 ml 0,5 % NU (nc\) HEPATITA B /HBV 0,00004 ml 7 30 % DA (din 1982)
58
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Rezisten]a HIV n mediu Studiile efectuate au ar\tat c\ HIV este relativ sensibil la dezinfec]iile obi[nuite, care pot inactiva relativ repede acest virus. Solu]ia de hipoclorit de sodiu preparat\ zilnic este un dezinfectant foarte bun [i ieftin. Concentra]ia folosit\ variaz\ ntre 1 [i 10%, n func]ie de nc\rcarea cu produse biologice a suprafe]elor respective, dar concentra]iile mari sunt corosive. Solu]iile de mb\ls\mare inactiveaz\ HIV. Au fost efectuate studii vaste pe concentra]ii de HIV de sute de ori mai mari dect cele posibile n snge [i ser. HIV a putut fi detectat prin metoda culturilor virale pe ]esuturi la 1-3 zile dup\ uscarea produselor biologice, dar rata inactivit\]ii sale a fost extrem de mare. Centrul pentru Controlul Bolilor (CDC) din Atlanta, SUA a demonstrat c\ prin uscarea produselor biologice, HIV [i reduce concentra]ia n cteva ore cu 90-99%. Cu toate acestea, utiliznd culturile pe ]esuturi, HIV a putut fi detectat totu[i [i peste 15 zile la temperatura camerei, iar la temperatura de 37 grade C [i dup\ 11 zile. Ca efect practic direct rezult\ c\ m\surile conven]ionale de dezinfec]ie [i de sterilizare sunt absolut suficiente n asigurarea unor condi]ii de lucru n afara riscului transmiterii accidentale a HIV. Dac\ se cunosc [i se respect\ normele elementare de dezinfec]ie [i sterilizare nu pot ap\rea probleme n practicarea activit\]ilor medicale n sensul prevenirii riscului de transmitere a infec]iei cu HIV.
3. Incuba]ia
Primele manifest\ri clinice ale infec]iei cu HIV (primoinfec]ia sau infec]ia acut\) apar dup\ un interval de 2-8 s\pt\mni de la contactul infectant.
4. Manifest\ri clinice
n cursul fazei acute a infec]iei (primo-infec]ia) manifest\rile sunt nespecifice. Pot ap\rea: febra, dureri articulare, musculare, tumefac]ia ganglionilor limfatici, faringita, erup]ii cutanate, ulcera]ii la nivel bucal [i/sau genital, afect\ri neurologice, manifest\ri ce dispar spontan dup\ cteva s\pt\mni. n aceast\ perioad\ persoan\ infectat\ poate avea testul HIV (ELISA) negativ, dar este contagioas\. n cursul fazei asimptomatice, respectiv faza de infec]ie cronic\, virusul se multiplic\ n special la nivelul organelor limfatice, manifestndu-se prin tumefac]ia persistent\ a ganglionilor limfatici situa]i laterocervical, occipital, submandibular [i axilar. Infec]ia cronic\. n cazul infec]iei cronice se trece n timp din faza asimptomatic\ n faza de simptome minore, ca expresie a afect\rii imunit\]ii: - infec]ii fungice, n special cu Candida albicans la nivel cutanat [i la nivelul mucoaselor; - infec]ii virale, cu Molluscum contagiosum, virusul papilomei umane, virusul herpesului simplex [i zoster [i alte virusuri; - anemie, sc\derea num\rului globulelor albe, purpura cutanat\ prin sc\derea num\rului trombocitelor; - sc\derea n greutate; - febra prelungit\ sau intermitent\, nso]it\ sau nu de transpira]ii. Apari]ia uneia sau mai multor manifest\ri din cele enumerate anun]\ apropierea de faza tardiv\ grav\ a infec]iei HIV, respectiv SIDA, cnd imunitatea se pr\bu[e[te. SIDA este a[adar, faza tardiv\ a infec]iei, cu att mai grav\ cu ct imunitatea este mai afectat\. O sc\dere a num\rului de limfocite CD4 sub valoarea de 200/ml de snge define[te intrarea n stadiul SIDA a infec]iei cu HIV. n aceast\ faz\ apar infec]ii cu agen]i patogeni oportuni[ti, respectiv cu agen]i bacterieni, virali, parazitari sau fungici care produc mboln\viri, n general doar cnd imunitatea organismului este sever alterat\. Tot n aceast\ faz\ pot ap\rea anumite afec]iuni canceroase specifice. Cu ct num\rul de limfocite CD4 este mai mic, cu att riscul de a face infec]ii oportuniste grave este mai mare, ap\rnd astfel riscul decesului prin aceste boli.
59
O anumit\ categorie de globule albe, respectiv limfocitele, circul\ permanent prin organism, pornind din locul lor de origine, organele limfatice. Organele limfoide mai importante sunt ganglionii limfatici, timusul, splina, sistemul limfatic intestinal. Toate acestea produc permanent limfocite, care sunt de dou\ tipuri: limfocitele T [i limfocitele B, care ac]ioneaz\ diferit. Limfocitele T, respectiv limfocitele T4 (CD4) ac]ioneaz\ ca un comandant al ntregului sistem imunitar. Iat\ cum ac]ioneaz\ sistemul imunitar: S\ presupunem c\ un microorganism patogen invadeaz\ organismul uman. Acest microorganism este recunoscut de limfocitele T4 (CD4) care alerteaz\ celelalte limfocite T [i B pentru a porni la lupt\ mpotriva microorganismului invadator. Astfel, limfocitele T atac\ direct microorganismul respectiv. Limfocitele B produc anticorpi, care sunt ni[te substan]e ce atac\ [i inactiveaz\ microorganismul invadator. Anticorpii produ[i sunt specifici fiec\rui microorganism care atac\ organismul uman. Anticorpii nu sunt totdeauna capabili s\ inactiveze microoganismele care agreseaz\ organismul uman, dar prezen]a lor n snge confirma uneori prezen]a infec]iei. Acesta este [i cazul anticorpilor anti-HIV, care nu reu[esc s\ distrug\ virusul, dar prezen]a lor n snge aten]ioneaz\ asupra existen]ei infec]iei cu HIV a persoanei testate, dac\ aceasta are teste pozitive. HIV este un virus care, n loc s\ fie distrus de limfocitele CD4 (T4) care l atac\, reu[e[te s\ distrug\ el nsu[i aceste limfocite. Prin distrugerea acestor limfocite de c\tre HIV, sistemul imunitar al persoanei infectate devine din ce n ce mai ineficient, pn\ se pr\bu[e[te.
SIDA la copil
n general, un copil se infecteaz\ cu HIV de la mam\ (pe cale vertical\). nainte de anul 1990, un num\r mare de copii s-au infectat pe cale orizontal\ (instrumentar nesteril, transfuzii de snge necontrolat, produse biologice necontrolate pentru HIV, de exemplu gamaglobuline). La na[tere, to]i copiii proveni]i din femei gravide seropozitive sunt seropozitivi pentru HIV. Deci testul ELISA este pozitiv la to]i n primele luni de via]\ prin prezen]a n snge a anticorpilor anti-HIV prezen]i de la mam\. Ulterior, cei infecta]i r\mn seropozitivi toata via]a, iar cei neinfecta]i devin seronegativi dup\ maxim 18 luni. n prezent se poate stabili mai repede dac\ un copil este infectat, deoarece exist\ posibilitatea de a efectua teste directe, virusologice. Semnele de infec]ie HIV/SIDA la copil sunt cauzate de acelea[i infec]ii oportuniste care se manifest\ la adult [i care amenin]\ via]a ncepnd din primele luni de la na[tere. Exist\ ns\ mijloace de supraveghere medical\ [i tratament anti-HIV.
6. Diagnosticul de infec]ie cu HIV se pune pe baza testului ELISA pentru HIV. Astfel, dou\ teste
repetate pozitive, efectuate din dou\ probe de snge recoltate n momente diferite la aceea[i persoan\, confirmate printr-un test western blot pozitiv, stabilesc infec]ia HIV. Un singur test ELISA pozitiv nu poate pune diagnosticul serologic de infec]ie HIV. Acestea sunt teste indirecte, deoarece pun n eviden]\ prezen]a n snge a anticorpilor anti-HIV. Diagnosticul de SIDA se pune la persoanele care au diagnosticul serologic de infec]ie cu HIV pe baza manifest\rilor clinice definitorii de SIDA (anterior enumerate) [i pe baza valorilor sc\zute ale limfocitelor CD4, sub 200/ml de snge. Enumer\m n continuare, pe m\sura ce limfocitele CD4 scad, bolile oportuniste ce pot ap\rea: - Candidoza oral\ - Tuberculoza - Sarcomul Kaposi - Limfoame - Pneumocistoza - Herpesul extensiv recidivant - Criptospoidiaza - Criptococoza - Candidoza esofagiana - Toxoplasmoza cerebrala - Infec]ii cu Mycrobacterii atipice - Infec]ii cu citomegal-virus - Demen]a - {i altele. Toate aceste boli sunt definitorii pentru stadiul de SIDA.
60
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
8. Profilaxie
M\surile de prevenire trebuie s\ aib\ n vedere lan]ul epidemiologic al transmiterii oric\rei infec]ii, respectiv: sursa de infec]ie, c\ile de transmitere [i popula]ia receptiv\. Identificarea sursei de infec]ie se face prin consilierea [i testarea persoanelor care fac parte din categoriile cu risc de infec]ie, inclusiv a gravidelor. Odat\ identificate persoanele infectate, acestea sunt tratate, supravegheate medical, asistate social, dar [i educate n sensul de a nu transmite infec]ia altor persoane. Odat\ identificate c\ile de transmitere, se pot lua m\suri de ntrerupere a acestora astfel: pentru calea de transmitere sexual\: - evitarea contactelor sexuale multiple [i ntmpl\toare; - abstinen]a n situa]ii de risc; - utilizarea permanent\ [i corect\ a prezervativului; - promovarea fidelit\]ii cuplului.
Capitolul al VI-lea. Infec]ii cu transmitere sexual\ 61
pentru calea de transmitere sanguin\: - prevenirea [i reducerea utiliz\rii drogurilor administrate intravenos; - reducerea efectelor nedorite ca urmare a utiliz\rii drogurilor intravenoase prin consilierea utilizatorilor privind schimbul de seringi [i utilizarea corect\ a acelor, seringilor [i a celorlalte accesorii; - educa]ie [i supravegherea utiliz\rii corecte a instrumentarului medical; - controlul permanent al donatorilor [i al sngelui de transfuzat; - controlul exigent al donatorilor de organe [i sperm\. pentru calea de transmitere maternofetal\: - consilierea [i testarea HIV a femeilor gravide; - consilierea femeii gravide infectate cu HIV n sensul deciziei de a ntrerupe sarcina; - monitorizarea medical\ [i tratamentul specific anti-HIV al gravidei n cursul sarcinii; - administrarea de medicamente anti-HIV gravidei n timpul na[terii; - oferirea opera]iei cezariene; - administrarea de medicamente anti-HIV nou-n\scutului [i sugarului n\scut din mam\ infectat\ HIV; - excluderea alimenta]iei la sn [i alimenta]ia strict artificial\ a nou-n\scutului [i sugarului. Popula]ia receptiv\ o constituie toat\ specia uman\. nu exist\ nc\ un vaccin eficient, care s\ protejeze popula]ia neinfectat\; singura posibilitate de prevenire a infec]iei cu HIV a popula]iei este informarea [i educarea n sensul cunoa[terii [i aplic\rii tuturor m\surilor de reducere a riscului de infec]ie cunoscnd m\surile asupra sursei [i a c\ilor de transmitere.
Hepatita cu virus B
1. Defini]ie: boal\ infecto-contagioasa acut\ produs\ de virusul hepatitic B (HBV), care se
manifest\ prin afectarea principal\ a ficatului n contextul unei mboln\viri a ntregului organism. HBV poate determina o gam\ foarte larg\ de manifest\ri ale infec]iei, ncepnd cu forma inaparent\ de boal\ [i continund cu hepatita acut\ icteric\ sau anicteric\, cu evolu]ie de obicei autolimitant\ [i vindecare spontan\ cu imunitate specific\ durabil\, dar [i cu posibilitatea de evolu]ie persistent\ [i/sau progresiv\ c\tre forme cronice, ciroz\ sau cancer hepatic.
- inocul\rile oculte se pot produce prin intermediul obiectelor de toalet\, juc\riilor, n familie sau colectivit\]i nchise; riscul este crescut de vrsta mic\, de existen]a unor deficite imune primare sau secundare, de sexul masculin al copilului sau de prezen]a unor coinfec]ii (cu virus hepatitic C, virusul imunodeficien]ei umane etc.). Virusul nu se transmite prin urin\, scaun, saliv\ sau secre]ie conjunctival\. Printre factorii epidemiologici favorizan]i infec]iei se afl\: igiena deficitar\, promiscuitatea sexual\, deficien]ele educa]ionale [i din sistemul sanitar, riscul profesional.
4. Manifest\ri clinice
- Hepatita acut\ viral\ cu HBV evolueaz\ autolimitant n circa 70-75% din cazuri. - Perioada de incuba]ie a bolii (perioada cuprins\ ntre momentul infectant [i apari]ia primelor semne de boal\) este de 45165 de zile, cu o medie de 4090 de zile, fiind propor]ional\ cu cantitatea de virioni inoculat\. Se caracterizeaz\ prin infec]iozitatea sngelui, primul marker serologic care atest\ infec]ia, respectiv antigenul HBs, fiind depistat n snge la 23 s\pt\mni de la momentul infectant. - Tabloul clinic al bolii se poate mp\r]i n cteva etape: o Perioada de invazie (preicteric\) are o durat\ de 1416 zile pn\ la 3 s\pt\mni [i este caracterizat\ de apari]ia tulbur\rilor digestive specifice: grea]\, v\rs\turi. dureri n epigastru sau n zona ficatului care se accentueaz\ la efort, stare de oboseal\ accentuat\ la care se poate asocia febra. Totu[i tipurile de debut caracteristice pentru infec]ia cu HBV sunt cel reumatoid, neurastenic [i eruptiv. Debutul reumatoid se manifest\ cu dureri articulare nocturne [i n repaus, f\r\ elemente inflamatorii la nivelul articula]iilor afectate. Debutul neurastenic se manifest\ prin astenie marcat\, la care se poate asocia insomnie nocturn\ cu somnolen]\ diurn\, dificultate n concentrarea aten]iei. Debutul eruptiv este frecvent la copii [i tineri [i const\ n apari]ia de elemente maculopapuloase ro[iatice dispuse mai ales la nivelul extremit\]ilor (bra]e, antebra]e, coapse, gambe). o Perioada de stare (icteric\) ncepe o dat\ cu instalarea icterului sclero-tegumentar, adic\ colorarea n galben a tegumentelor [i mucoaselor, apari]ia urinilor nchise la culoare [i a scaunelor decolorate, avnd o durat\ de 4-6 s\pt\mni, cu posibilitatea de a se prelungi uneori pn\ la 23 luni. Simptomatologia subiectiv\ (astenia, inapeten]a, cefaleea, disconfortul digestiv) se remite de obicei o dat\ cu instalarea icterului. o Perioada de declin este marcat\ de sc\derea intensit\]ii icterului, recolorarea scaunelor [i a urinii, precum [i de regresia sindromului de citoliz\ hepatic\ (sc\derea valorilor transaminazelor serice), care se produc mai lent dect n hepatita viral\ cu virus hepatitic A, de[i starea general\ a bolnavului este bun\. o Perioada de convalescen]\ este mai lung\, vindecarea anatomic\ a ficatului survine dup\ mai mult de 3 luni, cu risc de persisten]\ a infec]iei, rec\deri sau cronicizare. O form\ de boal\ frecvent ntlnit\ n infec]ia acut\ cu virus hepatitic B este cea anicteric\, n care nu apare colorarea galben\ a tegumentelor [i mucoaselor, iar simptomatologia general\ poate fi atenuat\ sau poate lipsi, afec]iunea trecnd neobservat\ de pacient. Riscul transmiterii infec]iei partenerului este crescut n aceast\ situa]ie, cnd persoana infectat\ nu cunoa[te prezen]a infec]iei. Forma fulminant\ de boal\ este cea mai sever\ form\ de evolu]ie a infec]iei acute cu HBV, fiind de obicei letal\. Semnele de gravitate sunt reprezentate de accentuarea sindromului dispeptic-dureros (v\rs\turi, dureri epigastrice, astenie) [i dup\ instalarea icterului, apari]ia febrei, accentuarea fenomenelor nervoase cu tremor al extremit\]ilor [i necoordonarea mi[c\rilor, apari]ia snger\rilor cu diverse localiz\ri [i evolu]ie c\tre com\ n 1-3 zile de la primele manifest\ri clinice. Recuperarea bolnavului este posibil\ numai n 20-60% din cazuri, n func]ie de precocitatea instituirii terapiei.
recente ale pacientului a unei inocul\ri parenterale probabile (tratamente injectabile cu seringi refolosite, tratamente stomatologice cu instrumentar sterilizat incorect, tatuaje, folosirea obiectelor de toalet\ n comun), contact sexual neprotejat cu o persoan\ infectat\, iar n cazul copiilor depistarea prezen]ei HBV la mam\. Datele clinice au fost deja prezentate, cele mai sugestive fiind simptomele digestive [i icterul tegumentar. Datele de laborator biochimice nregistreaz\ valori crescute ale enzimelor de citoliz\ hepatic\, cre[teri ale biliubinei serice etc. Diagnosticul etiologic se stabile[te pe baza testelor serologice care eviden]iaz\ prezen]a n snge a anticorpilor anti-HBc de tip IgM, antigenului HBs [i antigenului HBe.
6. Evolu]ie [i prognostic
ntr-un procent mare de cazuri, prognosticul afec]iunii este bun, evolu]ia bolii fiind autolimitant\. n primele 6 luni organismul are posibilitatea de a se elibera de virus, persoana ncetnd de a mai fi contagioas\ [i prin anticorpii anti-HBV pe care i genereaz\ poate dobndi imunitate. Celulele hepatice afectate se regenereaz\, iar func]ia hepatic\ revine la normal. Forma fulminant\ de boal\ are un prognostic rezervat, cu letalitate de peste 3840%.
Capitolul al VI-lea. Infec]ii cu transmitere sexual\ 63
Evolu]ia c\tre cronicizare se nregistreaz\ n 2025% din cazurile de hepatit\ acut\ viral\ cu HBV, cnd nivelurile transaminazelor serice se men]in crescute dup\ 6 luni [i testele serologice arat\ prezen]a markerilor de replicare activ\ viral\ (care indic\ prezen]a [i multiplicarea virusului n organism); n aceast\ situa]ie persoana infectat\ r\mne contagioas\. La nou-n\scut infec]ia cronicizeaz\ n 90% din cazuri, sub vrsta de 1 an n 70-90% din cazuri, la copiii cu vrste cuprinse ntre 2 [i 3 ani n 40-70%, ntre 4 [i 6 ani n 10-40%, iar la copiii peste 7 ani n 6-10% din cazuri. Se estimeaz\ c\ 42% din cazurile de hepatit\ cronic\ B la adult au originea n copil\rie.
8. Profilaxie
Prevenirea infec]iei se face prin m\suri fa]\ de sursa de infec]ie, c\ile de transmitere a bolii [i fa]\ de persoanele receptive. - M\surile fa]\ de sursa de infec]ie constau n depistarea precoce a cazurilor de boal\, izolarea acestora n spitalul de boli infec]ioase, investigarea partenerilor sexuali cu depistarea eventualului portaj de virus. n cazul partenerilor neinfecta]i se recomand\ vaccinarea acestora. Fo[tii bolnavi sunt dispensariza]i timp de un an pentru urm\rirea unei posibile evolu]ii c\tre cronicizare, deci posibilitatea de a r\mne contagios pe termen nelimitat. Se impune de asemenea screeningul gravidelor pentru infec]ia cu HBV n primul [i ultimul trimestru de sarcin\. - M\surile fa]\ de c\ile de transmitere a bolii sunt reprezentate de dezinfectarea continu\ a obiectelor bolnavului, respectarea tehnicilor de asepsie pentru orice manevr\ sngernd\, educa]ia sanitar\ privind riscurile transmiterii infec]iei. - M\surile fa]\ de persoanele receptive sunt: vaccinarea [i folosirea prezervativului n cazul contactelor sexuale cu risc. Imunizarea activ\ cu vaccin antivirus hepatitic B se face la nou-n\scut cu 3 doze de 0,5 ml administrate intramuscular la 0, 2 si 6 luni de via]\. La personalul medico-sanitar, studen]ii la medicin\, hemodializa]i, hemofilici, partenerii sexuali ai celor infecta]i cu virus hepatitic B se recomand\ 3 doze de 1 ml administrate intramuscular la 0, 1 si 6 luni. n cazul expunerii accidentale la virus (de exemplu n]epare cu ac infectat) [i la nou-n\scu]ii din mame cu antigen HBs pozitiv se recomand\ vaccinare de urgen]\ cu 3 doze la interval de 1 lun\, cu rapel la 1 an, n asociere cu imunoglobuline specifice anti-HBV. Durata protec]iei asigurat\ de vaccin este de 510 ani, revaccinarea fiind indicat\ dup\ 5 ani. n caz de accidente prin n]epare sau stropire cu snge se recomand\: favorizarea snger\rii, sp\larea abundent\ cu ap\, aplicarea de dezinfectant timp de 5 minute cu clorhexidin\ 0,05%, alcool etilic 70%, ap\ oxigenat\ 3%, glutaraldehid\ 2%. n Romnia, vaccinarea universal\ a nou-n\scutului mpotriva virusului hepatitic B se practic\ din octombrie 1995. De asemenea, exist\ un program de vaccinare a adolescen]ilor la vrsta de 14-15 ani. Aceast\ m\sur\ important\ de preven]ie se reflect\ n sc\derea inciden]ei [i morbidit\]ii prin hepatita B n anul 2002 comparativ cu 1995 de la 26,26% la 9,97%, respectiv de la 692,625%000 la 289%000. Infec]ia cu virusul hepatitic B este o problem\ de s\n\tate public\ n ntreaga lume. OMS a declarat prevenirea infec]iei cu virus hepatitic B o prioritate mondial\ [i nu local\ deoarece, datorit\ dinamicii demografice, nu mai sunt actuale frontierele epidemiologice cunoscute. Se estimeaz\ c\ n ntreaga lume aproximativ 400 milioane de oameni sunt purt\tori cronici de virus hepatitic B. Riscul infec]iei acute virale hepatitice B de a progresa spre hepatit\ cronic\ este de 10 ori mai mare dect cel pentru cancer pulmonar la fum\torii cronici.
Hepatita cu virus C
1. Defini]ie. Afec]iune acut\ hepatic\ de cauz\ infec]ioas\ produs\ de virusul hepatitic C (HCV), cu
r\spndire universal\ [i evolu]ie manifest\ clinic rar\, cele mai multe infec]ii fiind inaparente (90%), cu tendin]\ crescut\ de evolu]ie spre cronicizare sau cancer hepatic.
2. Agentul etiologic. Virusul hepatitic C, ce face parte din familia Flaviviridae 3. C\i de transmitere
Aproximativ 170.000.000 de persoane din lume, din care 4.000.000 n SUA, sunt infectate cu virusul hepatitic C. Sursa de infec]ie este reprezentat\ de bolnavi cu form\ clinic\ manifest\ de hepatit\ acut\ sau infecta]ii inaparent, contagio[i ncepnd cu 1-2 s\pt\mni de la infec]ie pn\ la aproximativ 12 s\pt\mni sau nelimitat la infecta]ii cronic, dar [i de purt\torii asimptomatici de virus.
64 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Categoriile cu risc de infec]ie sunt: consumatorii de droguri intravenoase, politransfuza]ii, hemofilicii, hemodializa]ii, infecta]ii cu HIV. Virusul se transmite primar prin snge sau produse de snge. Majoritatea persoanelor infectate cronic au primit transfuzii de snge nainte de 1990 (cnd s-a instituit screeningul pentru determinarea virusului hepatitic C la donatorii de snge) sau au utilizat n comun seringi pentru injectarea drogurilor intravenoase. Manevre nemedicale posibil implicate n transmiterea virusului sunt: tatuajele, body piercing, folosirea n comun a lamelor de ras, truselor de manichiur\, a periu]ei de din]i. Transmiterea pe cale sexual\ n cadrul cuplurilor monogame este rar\, dar infec]ia cu virus hepatitic C este comun\ la indivizii cu via]\ sexual\ promiscu\. Transmiterea vertical\ de la mam\ la f\t este de asemenea sc\zut\, dar posibil\ (sub 10%). Transmiterea postnatal\, prin lapte matern se face numai prin intermediul sngelui ce poate contamina laptele n timpul suptului, de obicei cnd exist\ o patologie mamar\ asociat\ (fisuri, snger\ri). O alt\ modalitate de transmitere a virusului este cea produs\ prin coabitare, intrafamilial sau n colectivit\]i nchise, prin inocul\ri oculte. Virusul hepatitic C poate supravie]ui n afara organismului pe suprafe]ele contaminate cu snge infectat, la temperatura camerei, cel pu]in 16 ore, dar nu mai mult de 4 zile.
4. Manifest\ri clinice
Perioada de incuba]ie a bolii (perioada cuprins\ ntre momentul infectant [i apari]ia primelor semne de boal\) este de circa 6-12 s\pt\mni, uneori [i mai lung\, pn\ la 6-9 luni. Hepatita acut\ cu HCV este cel mai des asimptomatic\ sau clinic atenuat\, putnd sc\pa diagnosticului n absen]a probelor de laborator (n 90% din cazuri). Bolnavii cu simptomatologie minor\ pot prezenta numai astenie marcat\, f\r\ acuze digestive asociate. Formele icterice, cu colorarea n galben a tegumentelor [i mucoaselor, sunt rare. Pot ap\rea [i forme severe, fulminante, cu insuficien]\ hepatic\ major\ [i moarte (1:1000 cazuri). Caracteristic hepatitei acute cu HCV este tendin]a evolutiv\ c\tre persistenta infec]iei [i cronicizare n peste 50% din cazuri. Evolu]ia infec]iei cronice cu HCV poate fi relativ benign\ sau poate merge c\tre ciroz\ sau cancer hepatic. Consumul de alcool este un factor de prognostic nefavorabil al bolii. Studii efectuate au ar\tat c\ din 100 de persoane infectate HCV, 75-80 pot dezvolta infec]ii pe termen lung, 70 de persoane dezvolt\ afec]iune cronic\ hepatic\, 10-20 evolueaz\ c\tre ciroz\ ntro perioad\ de 20-30 de ani, [i 1-5 persoane mor datorit\ consecin]elor pe termen lung ale infec]iei (cancer hepatic sau ciroz\).
5. Diagnostic
Diagnosticul afec]iunii se stabile[te pe baza datelor epidemiologice, respectiv depistarea n istoricul pacientului a unei posibile manevre de inoculare parenteral\ (transfuzii de snge, administrarea de droguri intravenoase), a datelor clinice [i de laborator. n cazul hepatitei acute cu HCV datele clinice pot fi extrem de s\race, de multe ori pacientul acuznd o simpl\ astenie, [i pot trece neobservate. Datele de laborator nregistreaz\ valori crescute ale enzimelor de citoliz\ hepatic\ (TGP), eventual cre[teri ale bilirubinei serice. Diagnosticul etiologic se stabile[te pe baza testelor care depisteaz\ prezen]a virusului n circula]ie (ARN-HCV), posibil de identificat nc\ din perioada de incuba]ie a bolii, la 1-2 s\pt\mni dup\ momentul infectant. Diagnosticul serologic, care permite identificarea anticorpilor anti-HCV, este posibil de multe ori cu o ntrziere de 3 luni de la boala acut\ (deoarece organismul nu dezvolt\ anticorpi la un nivel suficient de ridicat pentru a pozitiva testele), dar nu poate diferen]ia infec]ia acut\ de cea cronic\. Vindecarea bolii este nso]it\ de sc\derea pn\ la dispari]ia anticorpilor dup\ c]iva ani. Persisten]a anticorpilor antivirus hepatitic C timp ndelungat, mpreun\ cu decelarea ARN viral n snge, arat\ evolu]ia cronic\ a afec]iunii hepatice, cu posibil\ evolu]ie c\tre ciroz\ sau cancer hepatic.
6. Tratament
Tratamentul hepatitei acute virale HCV presupune internarea pacientului n spital cu asigurarea condi]iilor de izolare, repaus [i diet\ corespunz\toare, tratament simptomatic, iar n cazurile severe tratament specific condus de medicul infec]ionist. De asemenea, este necesar\ evaluarea periodic\ ulterioar\ pentru surprinderea unei posibile evolu]ii c\tre cronicizare. Se ncearc\ tratament etiologic cu interferon [i Ribavirin\.
7. Profilaxie
Prevenirea infec]iei se face prin depistarea cazurilor de boal\ cu izolarea lor obligatorie n spital, respectarea tehnicilor aseptice la orice manevr\ sngernd\, screeningul donatorilor de snge, utilizarea ra]ionala a transfuziilor, folosirea prezervativului n situa]iile de contact sexual cu risc. n prezent nu exist\ un vaccin eficient pentru aceast\ infec]ie.
Capitolul al VI-lea. Infec]ii cu transmitere sexual\ (II) 65
Capitolul al VI-lea
C\ile de transmitere
Prin contact cu fluide corporale infectate, n condi]iile existen]ei unei por]i de intrare ran\, inflama]ie. Foarte rar, se transmite prin contact sexual f\r\ prezervativ. nmul]irea fungilor [i producerea bolii este favorizat\ la nou-n\scu]i (n gur\), la persoanele care au sistemul imunitar deprimat (persoane n vrst\, gravide), persoane care au diabet.
Semne [i simptome
Depozite albicioase pe mucoase (bucal\, anal\), ce pot fi ndep\rtate [i arat\ o baz\ sngernd\. Pielea colonizat\ de Candida albicans are un aspect de macerat. Pe mucoasele aparatului reproduc\tor este posibil ca infec]ia s\ se manifeste prin prezen]a unor leziuni care pot fi deosebite cu dificultate de leziunile cauzate de herpes sau de condiloamele acuminate. La femei, candidoza genital\ se poate manifesta prin scurgeri [i depozite de culoare alb\, mnc\rimi, sensibilitate.
Complica]ii
Diseminarea sanguin\ a Candida albicans (dar mai cu seam\ a celorlalte tipuri de Candida) poate cauza meningit\ [i alte complica]ii foarte periculoase.
Testare [i diagnostic
Examinare direct\ la microscop a secre]iilor genitale/uretrale, ori recoltate de pe alte mucoase infectate (rect, mucoasa bucal\). Cultura este o metoda mai sensibil\, dar mai dificil de efectuat.
Tratament
Tratamentul se prescrie doar persoanelor care au semne/simptome de candidoz\, ntruct cel mai adesea Candida albicans nu se transmite pe cale sexual\.
C\ile de transmitere
Contact sexual f\r\ prezervativ. Contact intim ntre persoane. Pu]in probabil, prin utilizarea n comun a lenjeriei. Lipsa de igien\ favorizeaz\ nmul]irea [i transmiterea de la o persoan\ la alta.
Semne [i simptome
Incuba]ia: 4-6 s\pt\mni. Semne: [an]urile acariane, r\ni produse de sc\rpinare Simptomul caracteristic - mnc\rimea foarte intens\ apare dup\ aceasta perioad\, dup\ o reinfestare cauzat\ de nimfele parazitului, care se dezvolt\ ntr-un [an] numit [an] acarian, s\pat de femel\. Nimfele l p\r\sesc, devenind acarieni adul]i. Ele produc un efect de hipersensibilizare, cauzat de prezen]a ou\lor [i a fecalelor n piele. Mnc\rimea se intensific\ noaptea [i dup\ b\i/du[uri fierbin]i.
Complica]ii
Suprainfectarea r\nilor. Infestarea cu mii/milioane de indivizi, n anumite situa]ii (deficit imunitar, afec]iuni psihiatrice [i neurologice care mpiedic\ sc\rpinatul, ce are, natural, efectul de a distruge acarienii).
Testare [i diagnostic
Examinarea la microscop a probelor recoltate din/de pe zonele pielii pe care se afl\ [an]uri acariene, r\ni produse de sc\rpinare etc.
Tratament
Obiectivul tratamentului este distrugerea parazi]ilor de pe pielea persoanelor infestate [i a contac]ilor poten]iali. Se utilizeaz\ unguente/solu]ii antiparazitare, la recomandarea medicului dermato-venerolog. Se aplic\ de la gt n jos, la copii [i pe cap. Lenjeria se dezinfecteaz\ n solu]ie de clor [i se fierbe. Articolele care nu se pot sp\la se aerisesc timp de 5 zile.
Prevenirea infest\rii
Rela]iile sexuale monogame (fidelitatea autentic\) de lung\ durat\. Evitarea mprumut\rii articolelor de mbr\c\minte. Aten]ie! Utilizarea prezervativelor nu protejeaz\ mpotriva infest\rii cu parazitul scabiei (riei).
P\duchii La]i
Cauza infest\rii: parazitul Ptirius pubis, p\duchele lat pubian, care se localizeaz\ n p\rul pubian.
Rareori, este posibil ca acesta s\ se localizeze [i n sprncene. P\duchii exist\ n trei forme: Ou\, nimfe [i adul]i. Ou\le sunt alb-galbene [i sunt foarte mici, se v\d cu mare dificultate, fiind lipite de firele de p\r. Adul]ii au o dimensiune de c]iva milimetri [i sunt de culoare alb-gri. Au [ase perechi de picioare, iar prima pereche este mult mai dezvoltat\ dect restul, sem\nnd cu un crab.
C\i de transmitere
Prin contact sexual. Foarte rar, se transmite prin utilizarea unor obiecte de lenjerie, de lenjerie intim\. O persoan\ nu se poate infesta de la capacul toaletei. Prezen]a p\duchilor pubieni la copii este semn de activitate sexual\ ori abuz sexual. Animalele nu pot transmite p\duchi pubieni.
Semne [i simptome
Mnc\rime n zona infestat\. Prezen]a ou\lor [i/sau a nimfelor [i adul]ilor de p\duche. Eventual, infectarea r\nilor cauzate de sc\rpinat.
67
Diagnostic
Se examineaz\ zona infestat\. Adul]ii [i nimfele pot fi dificil de g\sit, ntruct se deplaseaz\ foarte rapid [i nu sunt, n general, n num\r mare, de aceea, cel mai adesea, se pot g\si ou\le.
Tratament
Se utilizeaz\ [ampon mpotriva p\duchilor sau, dac\ acesta nu este eficient, medicul de boli dermato-venerice poate recomanda un produs care poate distruge p\duchii. {amponul sau solu]ia/unguentul antiparazitar se aplic\ pe p\rul infestat, dup\ ce zona a fost mai nti sp\lat\ cu s\pun [i uscat\ cu un prosop uscat. Produsul se las\ s\-[i fac\ efectul timp de 5-10 minute [i apoi se spal\ din nou, cl\tindu-se cu mult\ ap\. Se usuc\ cu un prosop uscat. Se mbrac\ apoi un obiect de lenjerie intim\ curat (odat\ descoperit\ infestarea, ar fi bine ca toat\ lenjeria intim\ s\ fie sp\lat\ la ma[in\, cu ap\ fierbinte [i utilizndu-se un program de cel pu]in 20 de minute.
Metode de prevenire
Rela]iile sexuale monogame (fidelitatea autentic\) de lung\ durat\, cu un partener care nu este infestat. Este important ca fiecare persoan\ infestat\ cu p\duchi s\ anun]e partenerul/partenerii pentru ca acesta sa se trateze. Evitarea mprumut\rii articolelor de mbr\c\minte. Aten]ie! Utilizarea prezervativelor nu protejeaz\ mpotriva infest\rii cu p\duchi.
68
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Capitolul al VII-lea
{ocul
Impactul afl\rii diagnosticului poate fi foarte puternic, uneori subminnd toate capacit\]ile de ap\rare ale persoanei, care se simte dep\[it\ de implicatiile anun]ului. Au fost evocate sentimente de stupoare, de pierdere a senza]iilor legate de mediul exterior, senza]ii de negru `n fa]a ochilor, de mole[eal\.
Negarea
O al]\ reactie posibil\ este aceea de negare. Cineva a f\cut o gre[eal\; nu cred; nu este posibil, nu se pote ca eu s\ m\ fi infectat. Este posibil ca aceast\ reac]ie s\ conduc\ la o atitudine perpetu\. Negarea este o modalitate de ap\rare fa]\ de o realitate care este prea dificil de acceptat.
Furia
Reac]ie de ap\rare mai elaborat\, furia este o dovad\ a nceputului procesului de integrare. Ea se poate traduce prin reac]ii verbale care exprim\ sentimente negative ndreptate mpotriva apropia]ilor, partenerului/fo[tilor parteneri (dac\ i g\sesc pe cel care mi-a facut asta!), mpotriva medicilor [i consilierilor, mpotriva societ\]ii care nu face destule eforturi de prevenire [i chiar mpotriva persoanei n cauz\ (e vina mea, asta merit.
Interiorizarea/izolarea
Este o etap\ care poate trece neobservat\ de anturaj; persoana are tendin]a de a se concentra asupra ei ns\[i, de a evita ie[irea n societate, ntlnirile cu prietenii; persoana poate s\ nu mai r\spund\ apelurilor telefonice, s\ nu mai m\nnce I[i poate pierde dorin]a de a tr\i, se poate sim]i inutil\, lipsit\ de dorin]e [i de viitor. Anturajul este important n aceast\ etap\, reac]iile [i atitudinile apropia]ilor putnd s\ arate celui in cauz\ c\ via]a lui conteaz\, c\ este iubit.
Transformarea/tranzac]ia
Persoana ncepe s\ fac\ planuri pentru viitor, s\ ia decizii, s\ ncerce s\ [i asume schimb\ri comportamentale: voi duce o via]\ mai s\n\toasa, am s\ m\ las de fumat, am s fac sport, am s\ fiu mai activ, o s\ m\ implic mai mult; este momentul n care pot interveni o atitudine [i un comportament militantist, de implicare in activit\]i pentru prevenirea bolii, de suport [i consiliere pentru alte persoane aflate n aceea[i situa]ie.
Integrarea/acceptarea
Persoana accept\ noua situa]ie, noile condi]ii de existenta reinveste[te n sine, [i reformuleaz\ istoria [i viitorul. Adesea, aceast\ acceptare este nso]it\ de o urgen]\ de a tr\i, de dorin]a de a profita de orice oportunitate de a ad\uga vie]ii o experien]\, o realizare dorit\, de da un sens nou vie]ii; unii doresc s\ c\l\toreasc\, al]ii s\ construiasc\ o cas\, s\ scrie o carte, s\ m\rturiseasc\ despre experien]a proprie
69
Rolul educatorilor, asisten]ilor sociali, medicilor, precum [i cel al Confiden]ialitatea prietenilor [i rudelor este de a fi al\turi de persoanele infectate [i Persoanele infectate cu HIV au de a ncerca s\ le sprijine pentru a face fa]\ stresului determinat dreptul s\ aleag\ cui spun sau nu de aceste evenimente. Un alt rol esential este acela de a asigura spun diagnosticul (cu excep]ia trimiteri c\tre servicii specializate att medicale, ct [i sociale. partenerilor sexuali [i a Indiferent care este originea rela]iilor privilegiate, de apropiere medicilor). P\strarea secretului fa]\ de o persoan\ infectat\ cu HIV, apropia]ii (prieteni, familie) are avantaje (p\strarea statusului constituie o re]ea social\, de suport afectiv, emo]ional. Uneori social [i a prietenilor), dar [i chiar anun]ul seropozitivit\]ii poate crea leg\turi privilegiate. dezavantaje (sentimentul c\ Printre responsabilit\]ile apropia]ilor se num\r\: ascund ceva important pentru ei, izolare). {i n acest domeniu, ca Asigurarea unei ngrijiri familiale [i sociale respectnd autonon multe altele, persoanele mia persoanei infectate, dar ramnnd ntotdeauna de veghe infectate cu HIV trebuie s\ poat\ la nevoile acesteia, f\r\ gesturi de complezen]\ [i f\r\ ca lua decizii informate, n sentimentul de compasiune s\ se transforme vizibil n mil\. cuno[tin]\ de cauz\. Informarea [i formarea continue, pentru a [ti cum pot ajuta mai bine. P\strarea confiden]ialitatii (foarte important\!). Apropia]ii trebuie s\ se ab]in\ s\ mp\rt\[easc\ altora faptul c\ ajut\/ngrijesc o persoan\ infectat\ cu HIV, chiar dac\ uneori simt nevoia s\ discute despre sentimentele pe care le au, despre ngrijorare [i durere. Tabelul 15 . Presta]ii sociale asigurate de institu]iile publice
Presta]ii sociale copil Aloca]ie dubl\ Facilit\]i Unde Unele informa]ii suplimentare
Prim\rieDGASPC Prim\rieDGASPC
E necesar un certificat de handicap. Constau n gratuitate pentru transport n comun [i CFR (limitat), scutiri abonament telefon fix. Implic\ ancheta social\. Se ob]ine pe baza unui certificat de handicap grav. Valoare: salariul minim pe economie. Se poate opta pentru angajarea unui nso]itor (cu carte de munc\) sau primirea banilor de c\tre familie. Implica anchet\ social\. Se ob]ine pe baza unui certificat de handicap, alte acte.
Salariu sau indemniza]i e pentru nso]itor Indemniza]ie pentru supliment nutri]ional Aloca]ie hran\
Prim\rieDGASPC
Prim\rieDGASPC
Direc]ia de Munc\
E necesar certificatul medical cu timbru. Valoare aprox. 9 lei (90.000 lei vechi) /zi (aloca]ia de hran\ din spital) Nu implic\ o anchet\ social\. Se ob]ine dac\ persoana are vechime n munc\ n func]ie de vechime [i salariu. n cazul gradului 1 se includ n pensie [i bani pentru un nso]itor. Se ob]ine pe baza certificatului de handicap, dac\ nu are alte venituri. Valoare din salariul minim; Implic\ o anchet\ social\. Se ob]ine pe baza unui certificat de handicap grav (SIDA, existen]a altor boli). Se poate opta pentru angajarea unui nso]itor sau pentru primirea banilor pentru nso]itor de c\tre persoana cu handicap. Implic\ o anchet\ social\.
adult
Pensie
Oficiul de pensii
Ajutor special
Prim\rieDGASPC
Prim\rieDGASPC
70
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Unde
Prim\rieDGASPC
E necesar un certificat de handicap . Constau n gratuitate pentru transport n comun [i CFR (limitat), scutiri abonament telefon fix Implic\ ancheta social\ Este necesar certificat medical cu timbru fiscal, CI . Valoare de aproximativ 9 lei (90.000 lei/zi) (aloca]ia de hran\ din spital)
Aloca]ie hran\
Direc]ia de Munc\
Exist\ o propunere legislativ\ care nlocuie[te facilit\]ile cu sume de bani asigurate pentru persoanele cu handicap. Tabelul 16. Servicii sociale asigurate de ONG
Tip serviciu Descriere
Sprijin n analizarea problemelor [i alegerea celor mai bune solu]ii pentru rezolvarea lor. Include informare [i educare. Intlniri periodice ale persoanelor infectate n scopul sus]inerii reciproce Disponibil doar pentru adul]i. Centru n care se poate petrece timpul liber Disponibil doar pentru copii. Excursii, serb\ri, vizite. Disponibil doar pentru copii. Pachete cu alimente sau produse igienice (disponibile doar n unele ora[e).
Centru de zi
Activit\]i recreative Sprijin material Informare prin telefon Trimiteri c\tre alte servicii Locuin]\
SIDA Helpline - Informare n func]ie de nevoile apelantului. Serviciul este anonim [i gratuit (n re]eaua de telefonie fix\). Informare [i ndrumare c\tre servicii n func]ie de nevoile beneficiarului.
Ad\posturi temporare sau de lung\ durat\. Sunt disponibile doar pentru copii.
Toate serviciile [i presta]iile descrise se asigur\ la cererea persoanei n cauz\ sau a apar]in\torului, dac\ se ntrunesc criteriile prev\zute de legi [i de regulamentele de func]ionare.
71
Diagnostic
Centre de testare, Direc]iile de S\n\tate Public\, alte laboratoare. Testul este gratuit doar pentru femeile ns\rcinate, pentru persoanele din grupuri vulnerabile, sau pentru cei care au o trimitere medical\. Pre]urile variaz\ ntre 12 50 lei. n Bucure[ti se poate efectua test anonim [i gratuit (f\r\ acte [i f\r\ a se elibera buletin de analiz\). Spitalele de boli infec]ioase
Evaluare medical\ Tratament antiretroviral Evaluare [i ngrijiri de sus]inere Tratament pentru alte boli
Spitalele de boli infec]ioase Tratamentul este gratuit. Medicul de familie Asigura inclusiv re]ete compensate sau gratuite pentru alte afec]iuni dect HIV sau trimiteri c\tre spitale Orice spital de specialitate n func]ie de afec]iune
STUDIU DE CAZ
Aflase de curnd c\ este bolnav\ [i nc\ nu n]elegea de ce, ce nseamn\, ce poate face. Asta pentru c\ era o tn\r\ de 25 de ani, cu un serviciu bun, cu un grup de prieteni care nu aveau comportamente anormale. Nu cunoscuse niciodat\ un consumator de droguri sau un homosexual. Nu f\cuse opera]ii, nu avusese dect cteva rela]ii intime. Rela]iile sexuale nu constituiau o preocupare [i chiar i era ru[ine s\ discute despre ele. Probabil pentru c\ avea o educa]ie conservatoare. Pentru ea, serviciul era cel mai important. Muncea peste 10 ore pe zi [i i pl\cea ceea ce f\cea. Era apreciat\ [i voia s\ reu[easc\ profesional. La o vizit\ obi[nuit\ la medic s-a plns de oboseal\ [i probleme dermatologice. Medicul, care o cuno[tea din copil\rie, a ntrebat-o [i despre via]a ei sexual\. A fost surprins\ [i stingherit\ de ntrebare, dar i-a r\spuns sincer, f\r\ temeri [i f\r\ s\ se ntrebe care este motivul. Avusese doar 5 rela]ii, toate cu b\rba]i din mediul ei, oameni serio[i. A acceptat s\ fac\ un test HIV f\r\ s\ se gndeasc\ c\ ar putea fi infectat\. A considerat c\ este o analiz\ de rutin\. Rezultatul pozitiv al testului a [ocat-o. Nu putea s\ n]eleag\ de ce ea. Tot ce [tia despre SIDA era c\ este o boal\ mortal\. A plecat acas\, unde era [i sora ei din provincie, venit\ n vizit\. Pentru c\ la masa de sear\ era ab\tut\ [i palid\, sora ei a ntrebat-o insistent ce are. A spus c\ este anemic\, nu are poft\ de mncare. Ciudat, pentru c\ ei, de obicei, i pl\cea s\ m\nnce [i n acea seara aveau pizza. Dar chiar nu putea mnca [i nici nu putea participa la discu]ie. A doua zi s-a dus la serviciu, ns\ a plecat devreme, pentru c\ nu se putea concentra [i pentru c\ i se p\rea lipsit de importan]a ceea ce f\cea acolo. [i amintea mereu discu]ia cu medicul. Dup\ ce i-a spus c\ este bolnav\, i-a cerut s\ se gndeasc\ la parteneri [i s\ i anun]e [i pe ei. Asta a nfuriat-o. Mai nti pentru c\ era foarte greu pentru ea s\ i anun]e. Apoi pentru c\ i se p\rea c\ nu trebuia discutat despre asta atunci, cnd ea tocmai aflase. A lini[tit-o gndul c\ a[a poate opri transmiterea la alte femei. Nici m\car nu a ntrebat ct mai are de tr\it. i era team\ de r\spuns. [i aminte[te vag c\ medicul i-a spus c\ trebuie s\ mai fac\ analize [i s\ nceap\ un tratament, dar nu a ascultat atent\, pentru c\ atunci se gndea de unde putuse s\ se infecteze [i cnd. Timp de 3 luni dup\ aflarea diagnosticului nu a f\cut nimic [i-a luat concedii, a stat nchis\ n cas\ [i a suferit. Nu a discutat cu nimeni despre boal\. Nici m\car cu ea ns\[i. De fapt nu suport\ s\ aud\ cuvntul SIDA. A sl\bit enorm, ceea ce i-a convins pe fra]i [i p\rin]i c\ este ntr-adev\r anemic\. Nu s-a mai ntlnit nici cu prietenii, nu mai r\spundea la telefon. ntr-o sear\ a sunat-o o prieten\ veche care i-a spus c\ urmeaz\ s\ se c\s\toreasc\. Involuntar, a ntrebat-o dac\ ea [i viitorul so] au f\cut un test pentru HIV. Dup\ discu]ia cu prietena a nceput s\ se gndeasc\ la fo[tii parteneri. Dac\ ei se vor c\s\tori [i vor transmite virusul so]iei [i chiar unui copil? n ziua urm\toare a mers la medic [i mpreun\ au f\cut scrisori pentru fo[tii parteneri. Le spuneau c\ este posibil s\ fi fost expu[i riscului de infectare cu HIV.
72 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Aceasta a fost ie[irea din starea de [oc [i neputin]\. Tn\ra a nceput s\ caute sprijin pentru a putea tr\i cu virusul. S-a dus la spital [i a nceput tratamentul, a nceput s\ caute informa]ii despre boal\. Mai nti a aflat c\ n ]ar\ sunt 12 000 de oameni care au virusul. {i c\ sunt doar cei care au f\cut testul. Mai nti s-a gndit c\ ea este unul din ei, un num\r, apoi s-a ntrebat cum rezist\ ace[ti oameni, cum merg mai departe, mai ales copiii [i adolescen]ii, care sunt cei mai mul]i. {i-a dat seama c\ oamenii care cred c\ sunt s\n\to[i i eticheteaz\ [i i resping pe cei despre care [tiu c\ sunt bolnavi. Inclusiv fratele ei spune, ca urmare a unei emisiuni la televizor, c\ nu [i-ar duce copilul la o [coal\ unde este un copil cu SIDA. Se consider\ norocoas\ pentru c\ nu le-a spus colegilor de serviciu. Dar erau [i dezavantaje c\ nu avea cu cine s\ vorbeasc\ deschis despre boal\ [i despre ce sim]ea ea. A hot\rt s\ le spun\ celor din familie, pentru a nu mai sim]i c\ ascunde un lucru care o define[te ntr-o mare m\sur\. La masa de Cr\ciun, le spune celor din familie [i le urm\re[te atent reac]iile ca [i cum f\cea un studiu, ca [i cum s-ar fi aflat n exterior [i nu ar fi fost vorba despre ea. A fost un moment lung de t\cere. Mama ei a nceput s\ plng\, tat\l [i-a aprins o ]igar\. Nu au ntrebat-o cum s-a mboln\vit. Au ntrebat-o doar ce va face n continuare. Le-a spus c\ vrea s\ tr\iasc\, ct mai normal posibil. Au p\rut uimi]i. {i ei credeau c\ dac\ ai SIDA urmeaz\ s\ mori. Le-a explicat c\ are doar infec]ie cu HIV, c\ nu se [tie cnd se va declan[a SIDA [i c\ a nceput tratamentul. Fratele ei a ntrebat-o agresiv dac\ este posibil s\ fi luat [i ei, familia. Au urmat explica]ii despre cum se transmite. Fratele ei a fost direct: nu mai e[ti binevenit\ la noi n cas\. De fapt nu l interesa cum se transmite. Apoi a plecat, mpreun\ cu so]ia [i copiii. P\rin]ii [i sora au luat-o n bra]e [i i-au spus c\ sunt al\turi de ea. Acesta a fost un alt pas decisiv pentru ea. ncercnd s\ [i conving\ familia c\ va fi bine, de fapt s-a convins pe ea ns\[i. Acum avea putearea de a merge mai departe. A nceput s\ [i fac\ planuri. S-a hot\rt s\ se ntoarc\ la serviciu [i s\ caute oameni care sunt bolnavi. n seara aceea se gndea c\ povestea ei ar putea fi a oric\rui alt om a vecinei de vizavi, a vedetei TV, a copilului str\zii. C\ SIDA nu alege, c\ to]i s-ar putea infecta, dac\ nu se gndesc la protec]ie. {i e clar c\ oamenii nu [i pun astfel de probleme. Par pu]in importante, a[a cum p\reau [i pentru ea pn\ de curnd. Peste cteva zile s-a dus la spital [i a ntrebat dac\ exist\ un loc unde poate ntlni oameni n aceea[i situa]ie. Au trimis-o la o asocia]ie care avea servicii sociale dar [i un grup de suport pentru adul]i. A durat aproape 2 luni pn\ a reu[it s\ ajung\ acolo. Amna momentul. nainte de a merge la prima ntlnire ncepuse s\ regrete decizia. Se gndea c\ acolo vor fi oameni tri[ti, foarte bolnavi, care au s-o demotiveze. C\ singurul lucru pe care l au n comun este boala. Poate [i c\utarea unui partener care s\ fie n aceea[i situa]ie. De[i este greu s\ g\se[ti partenerul potrivit [i f\r\ s\ fii bolnav, dar a[a ! Ca s\ nu discut\m despre diferitele stadii ale bolii, despre faptul c\ unul ar putea fi mai bolnav sau s\ nu fi acceptat boala. Grupul era format din 8 oameni, 5 femei [i 2 b\rba]i. Mai era [i moderatorul grupului, o tn\ra politicoasa [i atent\. n mod ciudat, oamenii din grup nu erau nici prostituate, nici consumatori de droguri. Erau oameni obi[nui]i. ns\ p\reau puternic afecta]i de boal\. Erau speria]i. Unul dintre ei vorbea foarte mult, povestea experien]a lui cu boala. Aflase de boal\ de 10 ani, era c\s\torit [i so]ia lui era s\n\toas\. Felul n care vorbea ]i transmitea o stare de agita]ie. Cel\lalt b\rbat era foarte lini[tit. Vorbea doar dac\ i era adresat\ direct o ntrebare. P\rea s\ asculte discu]iile foarte atent. Femeile p\reau s\ aib\ toate probleme cu so]ii, cu pensia, cu boala. Se gndea c\ acei oameni sunt foarte diferi]i, au n comun doar boala [i ncercarea de a-i face fa]\. La prima ntlnire [i-au spus to]i povestea de cnd [tiu de boal\, cum au aflat, ce au sim]it atunci. Tn\ra nu a putut spune prea multe despre ea. De[i o regul\ de baz\ n grup era p\strarea secretului asupra discu]iilor, i era greu s\ [i deschid\ sufletul fa]\ de necunoscu]i. Mai ales c\ p\reau s\ aib\ probleme mai mari dect ea. La ntlnirea urm\toare au discutat despre ce i doare cel mai tare pentru to]i era foarte dureroas\ respingerea de la cei din jur. Povestirile erau nfior\toare: medicul ginecolog care a dat afar\ din cabinet o pacient\, copilul care a fost dat afar\ din [coal\, fratele care nu te mai prime[te n cas\, so]ul care te p\r\se[te, concedierea cauzat\ de boal\, mai exact de frica [efului de boal\. Multe... Fiecare om din grup p\]ise c\te ceva. {i se temea de viitor. Se temeau s\ vorbeasc\ sincer despre ei. La a treia ntlnire au discutat despre tratament. Discu]ia a fost aprins\. Majoritatea celor din grup spuneau c\ nu sunt multumi]i de tratament, c\ nu este cel mai bun, c\ a[teapt\ mult n spital. Ea nu avea astfel de probleme. I se p\rea c\ tratamentul este important, c\ trebuie s\ ncerci s\ ai o rela]ie ct mai bun\ cu medicul, s\ ai grij\ s\ iei medicamentele la timp. A ncercat s\ i conving\ [i pe ceilal]i c\ merit\ s\ fac\ eforturi pentru a se asigura c\ tratamentul pe care l iau are efecte ct mai bune. Dup\ ntlnire a discutat mai mult cu una dintre celelalte femei. Avea probleme cu so]ul, i se p\rea c\ nu mai are pentru ce s\ lupte. Spunea c\ nu i mai pas\ de nimic. Tn\ra a invitat-o n ora[ la o cafea pentru a continua discu]ia. I-a spus c\ [i ea a trecut printr-o etap\ asem\n\toare, dar a g\sit resurse pentru a trece mai departe. C\ fiecare poate s\ accepte boala [i s\ lupte pentru a tr\i mai departe. Dupa discu]ia cu colega de grup s-a sim]it foarte bine, [i-a dat seama c\ poate fi util\. C\ experien]a ei [i situa]ia ei pot fi de folos altora. C\ pentru asta merit\ s\ tr\ie[ti.
Capitolul al VII-lea. Aspecte psihosociale ale infec]iei cu HIV 73
A r\mas prieten\ cu oamenii din grupul de suport mul]i ani. Se ntlnesc, se ajut\ unii pe al]ii. Unii au reu[it s\ fac\ fa]\ bolii, al]ii au cedat. Unii au murit. Crede c\ acei oameni au ajutat-o mult. {i c\ i-a ajutat [i ea pe ei. n unele momente se gndea la ei ca la o familie. A nv\]at din experien]ele lor [i putea s\ i nve]e [i pe al]ii. Ea le-a transmis dorin]a de a ncerca s\ fac\ ceva pentru al]ii [i de a lupta. Aproape imediat dup\ ce a intrat n grupul de suport [i-a dat seama c\ vrea s\ fac\ mai mult pentru ceilal]i - s\ fac\ ceva pentru prevenirea HIV. Putea vorbi cu tinerii, putea s\ vorbeasc\ despre ea [i despre ce nseamn\ s\ tr\ie[ti cu SIDA. A participat la cursuri, a dat teste. A fost tratat\ la fel cu to]i ceilal]i voluntari s\n\to[i. Asta i-a pl\cut. {i-a f\cut noi prieteni. Nu i pl\cea ntotdeauna ce are de f\cut, ns\ era con[tient\ c\ merit\ efortul. [i amintea de un film, despre o tn\r\ care reu[ise s\ accepte boala [i le vorbea studen]ilor despre SIDA. La sfr[itul pove[tii, spunea [ti]i, eu sunt bolnav\, a[a arat\ o persoan\ cu SIDA. Tn\ra din film sem\na cu ea. {i ea sem\na cu orice alt\ tn\r\. Doar c\ avea n snge un virus de care oamenii se tem. Pe bun\ dreptate c\ se tem. Dar nu se tem cnd trebuie. Ar trebui s\ se team\ atunci cnd ncep o rela]ie sexual\ f\r\ s\ fac\ testul sau f\r\ s\ foloseasc\ prezervativ, sau de consumul de droguri injectabile. Dar nu trebuie s\ se team\ de oamenii bolnavi. Nu au nici un motiv real. Probabil nu [i dau seama ct doare. Doare mai mult dect boala. {i durerea ]ine mult pentru c\ e ntre]inut\ de alte situa]ii, al]i oameni. Acum ]i dai seama c\ SIDA poate fi prevenit\, poate fi tratat\, dar indiferen]a [i respingerea pot ucide ncet [i dureros. Privind-o pe una dintre vecinele ei se gndea c\ ar putea ajunge [i ea n situa]ia ei. Dac\ vedea pe strad\ doi tineri ]inndu-se de mini sau s\rutandu-se, imediat se gndea dac\ oare vor [ti s\ se protejeze de boli [i c\ ea trebuie s\ fac\ ceva ca vecina [i tinerii de pe strad\ s\ nu se mboln\veasc\.
Discriminarea se poate g\si la multe niveluri: legislativ (de politici), la nivelul societ\]ii, comunitar, interpersonal sau chiar intrapersonal (autodiscriminarea). Binen]eles, toate aceste niveluri sunt strns legate ntre ele [i se influen]eaz\ reciproc. n plus, de multe ori, discriminarea este subtil\, mascat\, greu de demonstrat [i chiar greu de recunoscut. Situa]iile n care se ntlne[te discriminarea fa]\ de persoanele infectate cu HIV sunt multiple [i diverse: - solicitarea de asisten]\ medical\ (mai ales ginecologie, stomatologie, toate manevrele invazive); - frecventarea [colii (refuzul nscrierii, excluderea, tratamentul diferit); - ob]inerea sau men]inerea unui loc de munc\ (refuzul angaj\rii, concediere, for]area pension\rii); - ob]inerea serviciilor sociale (nerespectarea confiden]ialit\]ii, intimidarea) - ob]inerea unei asigur\ri/mprumut bancar (refuz, excludere, condi]ionare de analize medicale); - c\s\torie (condi]ionare prin testare, intimidare); - nchirierea unei locuin]e (refuz, evacuare); - migra]ie (refuz, condi]ionare prin testul HIV); Se ntlnesc [i discrimin\ri ntre oamenii infecta]i cu HIV: heterosexuali [i homosexuali, copii [i adul]i, cei care s-au infectat printr-o interven]ie medical\ [i cei infecta]i din cauza unui comportament propriu [i chiar discrimin\ri n func]ie de situa]ia social\, etnie, vrst\. {i aceste forme de discriminare, ca toate celelate, sunt injuste. Uneori chiar persoanele care se confrunt\ cu discrimin\ri din alte motive i discrimineaz\ pe cei care sunt infecta]i cu HIV (parin]ii copiilor cu handicap senzorial nu accepta n clase copii infecta]i cu HIV). n demersurile de schimbare a atitudinilor, se porne[te uneori de la ideea c\ e mai u[or s\ elimin\m mai nti discriminarea pentru unele categorii de oameni. Astfel de ac]iuni, n afar\ de faptul c\ se bazeaz\ pe o discriminare, se pot dovedi periculoase inclusiv prin cre[terea discrimin\rii fa]\ de alte persoane. Indivizii sunt puternic afecta]i de aceast\ discriminare sau de stigmatizare, unul din efecte fiind sc\derea respectului de sine. Fiind un comportament injust, afecteaz\ puternic ncrederea persoanelor afectate n societate, le face s\ adopte mecanisme de ap\rare care de fapt le limiteaz\ accesul la resursele disponibile n societate. Conform cercet\torilor n domeniu9 (Gofman, 1963), bolile asociate Stigmatizarea fa]\ de HIV/SIDA cu un grad mare de stigmatizare au urm\toarele caracteristici: se refer\ la toate atitudinile, Persoana bolnav\ este considerat\ responsabil\ de credin]ele [i politicile nefavorabile mboln\virea proprie adresate oamenilor care sunt Boala este progresiv\ [i incurabil\ considera]i afecta]i de HIV, ca [i Boala nu este n]eleas\ de public apropia]ilor lor sau comunit\]ilor din care ar putea face parte. Simptomele nu pot fi ascunse n cazul infec]iei cu HIV, stigmatizarea porne[te [i de la ideea c\ HIV afecteaz\ persoanele cu comportamente sexuale promiscue sau chiar perverse. Consumul de droguri este o activitate ilegal\ [i de asemenea este legat de lipsa controlului, tulburarea lini[tii publice. Discriminarea oamenilor care au parteneri sexuali multipli sau consum\ droguri le agraveaz\ situa]ia, inclusiv expunndu-i riscului de infectare. Discriminarea fa]\ de persoanele infectate duce la evitarea diagnostic\rii, marginalizare, ascundere, chiar la comportamente agresive. n toate situa]iile sunt afecta]i de stigmatizare [i discriminare att cei infecta]i, ct [i membrii familiilor, copiii, membrii grupului din care fac parte. Oamenii pot refuza sau evita testarea HIV dac\ se tem de discrimin\ri ulterioare, pot ajunge s\ se teama s\ discute despre infec]ia cu HIV. Ei vor face foarte greu fa]\ unui diagnostic de infec]ie cu HIV.
Pentru protec]ia intimit\]ii [i evitarea reac]iilor discriminatorii este esen]ial\ confiden]ialitatea ca drept elementar [i ca o prim\ modalitate de protec]ie mpotriva discrimin\rii. Pentru a r\spunde eficient discrimin\rii [i stigmatiz\rii sunt importante asigurarea de servicii medicale [i sociale de calitate pentru toate persoanele: implicarea persoanelor infectate cu HIV n realizarea politicilor sociale [i n activit\]i; integrarea serviciilor de prevenire HIV [i tratament n pachete de servicii - boli cronice, educa]ie pentru s\n\tate; implicarea activ\ a sectorului public [i privat; asigurarea educa]iei pentru s\n\tate la [coala [i la locul de munc\; pledarea pentru acceptare n comunitate; organizarea de campanii de informare, educare, comunicare n scopul schimb\rii comportamentului informarea/educarea n primul rnd a func]ionarilor publici, deoarece serviciile publice sunt desemnate s\ asigure toate drepturile legale ale persoanelor infectate cu HIV.
Mesajele discriminatorii primite de persoanele infectate de la cei care le sunt apropiati sau de la cei care ar trebui s\ le asigure servicii sunt cutremur\toare: Nu mai e[ti binevenit la noi. Nu mai e[ti fiul meu. Asta meritai! Nu pot s\ te tratez, cum ai ndr\znit s\ vii aici? Nu am voie s\ m\ joc cu tine. Cu stilul t\u de via]\, era de a[teptat Ai adus ru[ine n satul nostru. Dup\ ce mori mi la[i mie casa? Nu vreau s\ te ajut. Nu po]i intra n clasa asta! Tu vei sta singur n banc\. Va trebui s\ pleci de aici, nu vreau s\ am probleme cu restul angaja]ilor. Te rog s\ nu atingi caietul meu! Nu ai ce caut\ aici, caut\ un spital pentru cei bolnavi de SIDA. Cei cu SIDA nu pot ob]ine Vezi c\ are SIDA, pune-]i dou\ perechi de m\nu[i.
76
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Capitolul al VIII-lea
Confiden]ialitatea
Conform legisla]iei interna]ionale (drepturile omului, recomand\rile Organiza]iei Mondiale a S\n\t\]ii), to]i cet\]enii, inclusiv cei cu HIV/SIDA, trebuie s\ beneficieze de toate drepturile omului, f\r\ discriminare. Persoanele infectate cu HIV sunt protejate de legi comune [i de legi specifice, na]ionale [i interna]ionale.
Codul penal Articolul 196 1) divulgarea, f\r\ drept, a unor date, de c\tre acela c\ruia i-au fost ncredin]ate, sau de care a luat [tiin]\ n virtutea profesiei ori func]iei, dac\ fapta este de natur\ a aduce prejudicii unei persoane, se pedepse[te cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend\. 2) Ac]iunea penal\ se pune n mi[care la plngerea prealabil\ a persoanei v\t\mate. 3) mp\carea p\r]ilor nl\tur\ r\spunderea penal\. Confiden]ialitatea n serviciile medicale
Conform DEX, confiden]ial nseamn\ secret. Confiden]ialitatea asupra datelor personale diagnostic, situa]ie social\, practici sexuale nseamna c\ doctorii, asistentele medicale, func]ionarii publici, profesorii, to]i cei care, practicnd o meserie, intr\ n posesia unor date personale ale altor persoane trebuie s\ p\streze secrete informa]iile despre beneficiari. Nici o informa]ie despre datele beneficiarului nu poate fi mp\rt\[it\ unei alte persoane cu excep]ia urmatoarelor situa]ii: - acceptul beneficiarului sau apar]in\torului (n cazul copiilor sau persoanelor care au interdic]ie) - solicitarea procuraturii - referirea c\tre alt medic (n cazul medicilor)
Legea 584/2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV
Confiden]ialitatea [i tratamentul adecvat Art. 8 (1) P\strarea confiden]ialit\]ii datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru: a) Angaja]ii re]elei sanitare; [] (2) n cazul medicilor, informa]iile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie s\ fie comunicate ntre speciali[ti, pentru a se asigura acurate]ea diagnosticelor [i conduitelor chirurgicale [i ne-chirurgicale. (3) Pacientul este obligat s\ informeze medicul, inclusiv medicul curant, cu privire la statusul s\u HIV, atunci cnd l cunoa[te.
Capitolul al VIII-lea. Aspecte ale infec]iei cu HIV/SIDA `n legisla]ie 77
Prevede faptul c\: Activitatea de declarare a infec]iei HIV se face cu respectarea anonimit\]ii [i a secretului profesional.
Ordinul 889/5.11.1998 - normele de aplicare - pentru reactualizarea ordinului nr. 912 /1992 privind instituirea sistemului de declarare a infec]iei cu HIV [i aprobarea metodologiei de aplicare a acestuia prevede c\:
Se interzice precizarea statusului HIV pe certificatul pre-nup]ial.
Ordinul 990/22.12.1998 privind sistemul de declarare a infec]iei cu virusul imunodeficien]ei umane [i aprobarea metodologiei de aplicare a acestuia.
Activitatea de declarare a infec]iei HIV 1+2 se face cu respectarea anonimit\]ii [i a secretului profesional conform ordinului 889/1998. Art 2. Activitatea de declarare se va completa cu notificarea partenerilor sexuali acolo unde este cazul. Observa]ii: Secretul cu privire la statusul HIV al unei persoane este esen]ial pentru prevenirea discrimin\rii [i rejec]iei sociale; nu exist\ nici un motiv, dictat de m\surile de s\n\tate public\, de legisla]ie, de a obliga o persoan\ seropozitiv\ s\ anun]e, cu privire la statusul s\u HIV, angajatorul, [coala, institu]ia de ocrotire, colegii de serviciu, vecinii. Este esen]ial ca beneficiarii s\ fie informa]i de medici [i consilierii din serviciile de s\n\tate asupra limitelor confiden]ialit\]ii atunci cnd solicit\ servicii medicale sau sociale. Prevederile legilor 46/2002 - ale drepturilor pacientului - [i 584/2002 - privind prevenirea HIV [i sprijinirea persoanelor infectate - privind obligativitatea persoanei seropozitive de a anun]a medicul curant [i medicii speciali[ti care o ngrijesc [i posibilit\]ii acestora de a se informa ntre ei f\r\ a mai ob]ine consim]\mntul persoanei n cauz\, n condi]iile n care publicul romnesc a fost informat frecvent despre cazuri de refuz de a acorda ngrijiri medicale unor persoane seropozitive, sunt mai curnd n m\sur\ s\ ndep\rteze persoana seropozitiv\ de ngrijirile medicale acordate de medicul de familie [i medicii speciali[ti, f\cndu-l s\ r\mn\ conectat numai la medicul infec]ionist care l trateaz\ n leg\tur\ cu infec]ia cu HIV. Confiden]ialitatea n serviciile sociale
Legea 584/2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV
Art. 8 (1) P\strarea confiden]ialit\]ii datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru: b) Angajatorii acestor persoane; c) Func]ionarii publici care au acces la aceste date.
Legea 667/2001 pentru protec]ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal [i libera circula]ie a acestor date
Art. 3 lit. a Date cu caracter personal orice informa]ii referitoare la o persoan\ fizic\ identificat\ sau identificabil\; o persoan\ identificabil\ este acea persoan\ care poate fi identificat\, direct sau indirect, n mod particular prin referire la un num\r de identificare ori la unul sau mai mul]i factori specifici identit\]ii sale fizice, fiziologice, psihice, economice, culturale sau sociale. Art 3, lit.b Prelucrarea datelor cu caracter personal orice opera]iune sau set de opera]iuni care se efectueaz\ asupra datelor cu caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea, organizarea, stocarea, modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea, dezv\luirea c\tre ter]i prin transmitere, diseminare sau n orice alt mod, al\turarea sau combinarea, [tergerea sau distrugerea. Art. 33: de securitate [i de p\strare a confiden]ialit\]ii prelucr\rilor prev\zute la articolul 19 sau 20. Constituie contraven]ie nerespectarea reglement\rilor privind prelucrarea datelor, dac\ nu este s\vr[it\ n astfel de condi]ii nct s\ constituie infrac]iune, [i se sanc]ioneaz\ cu amend\ de la 10.000.000 lei la 250.000.000 lei. Limitele confiden]ialit\]ii Numele persoanelor infectate cu HIV se raporteaz\ catre Direc]iile de s\n\tate public\, pe fi[ele de confirmare a cazului de infec]ie cu HIV (Normele de aplicare ale Ordinului 889/5.11.1998). Persoanele infectate cu HIV au obliga]ia de a anun]a medicul care le ngrije[te care este statusul lor HIV, iar medicii care ngrijesc persoane infectate se pot anun]a ntre ei [i f\r\ acordul pacientului.
78
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Medicul de familie [i medicul de medicina muncii trebuie s\ se informeze reciproc cu privire la modificarea st\rii de s\n\tate a pacientului/angajatului. (Normele de protec]ie a muncii). Este important ca persoanele care solicit\ din propria voin]\ sau la recomandarea medicului s\ fac\ un test HIV s\ fie informate care sunt limitele de definire a confiden]ialit\]ii, n condi]iile legii romne[ti.
Legea 584/2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV.
Capitolul IV (2) n cazul medicilor informa]iile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie s\ fie comunicate ntre speciali[ti, pentru a se asigura acurate]ea diagnosticelor [i conduitelor terapeutice chirurgicale [i ne-chirurgicale n diferitele faze evolutive ale infec]iei HIV/SIDA. (3) Pacientul este obligat s\ informeze medicul curant, inclusiv medicul stomatolog, cu privire la statusul s\u HIV, atunci cnd l cunoa[te.
Normele de protec]ie a muncii aprobate prin Ordinul Ministerului Muncii [i Solidarit\]ii Sociale, nr. 508/20.11.2002 si Ordinul Ministerului S\n\t\]ii [i Familiei nr. 933/25.11.2002 Titlul II, Capitoul IV, sec]iunea 7
Art. 78. Medicul de medicina muncii [i medicul de familie al angajatului se vor informa reciproc [i operativ referitor la apari]ia unor modific\ri n starea de s\n\tate a angajatului.
Ordinul nr. 10 din 12/01/2005 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 61 din 18/01/2005 pentru aprobarea derul\rii programelor [i subprogramelor de s\n\tate finan]ate din bugetul de stat n anul 2005, prevede:
Monitorizarea evolu]iei infec]iei HIV/SIDA [] Activit\]i: Depistarea infec]iei cu transmitere vertical\ (mam\ - f\t) Depistarea infec]iei HIV/SIDA n grupele de risc, conform legisla]iei n vigoare iar: Ordinul nr. 55 al ministrului S\n\t\]ii [i nr. 42 al pre[edintelui Casei Na]ionale de Asigur\ri de S\n\tate, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 128 din 10 februarie 2005, pentru aprobarea derul\rii programelor [i subprogramelor de s\n\tate finan]ate din bugetul Fondului na]ional unic de asigur\ri sociale de s\n\tate n anul 2005, prevede c\: b) Unit\]ile sanitare care deruleaz\ subprograme de s\n\tate au obliga]ia de a organiza eviden]a nominal\ [i n baza codurilor numerice personale pentru bolnavii care beneficiaz\ de medicamente sau materiale sanitare specifice, prescrise [i eliberate n cadrul subprogramelor. Aceast\ eviden]\ va fi pus\ la dispozi]ie caselor de asigur\ri de s\n\tate, lunar, pn\ la data de 10 a lunii urm\toare ncheierii perioadei pentru care se face raportarea.
Discriminarea
Legea 48 din 16 ianuarie 2002 pentru aprobarea Ordonan]ei Guvernului nr. 137 /2000 privind prevenirea [i sanc]ionarea tuturor formelor de discriminare:
Art. 1 - (1) - n Romnia, stat de drept, democratic [i social, demnitatea omului, drepturile [i libert\]ile cet\]enilor, libera dezvoltare a personalit\]ii umane, reprezint\ valori supreme [i garantate de lege. - (2) Principiul egalit\]ii ntre cet\]eni, al excluderii privilegiilor [i discrimin\rii sunt garantate n special n exercitarea urm\toarelor drepturi: a) Dreptul la tratament egal n fa]a instan]elor judec\tore[ti [i a oric\rui organ jurisdic]ional; b) Dreptul la securitatea persoanei [i la ob]inerea protec]iei statului mpotriva violen]elor [i maltrat\rilor din partea oric\rui individ, grup sau institu]ie; c) Drepturile politice, [i anume drepturile electorale, dreptul de a participa la via]a public\ [i de a avea acces la func]ii [i demnit\]i publice;
Capitolul al VIII-lea. Aspecte ale infec]iei cu HIV/SIDA `n legisla]ie 79
d) Drepturile civile, n special: (i) dreptul la libera circula]ie [i la alegerea re[edin]ei; (ii) dreptul de a p\r\si ]ara [i de a se ntoarce n ]ar\; (iii) dreptul de a ob]ine [i de a renun]a la cet\]enia romn\; (iv) dreptul de a se c\s\tori [i de a-[i alege partenerul; (v) dreptul de proprietate; (vi) dreptul la mo[tenire; (vii) dreptul la libertatea de gndire, con[tiin]\ [i religie; (viii) dreptul la libertatea de opinie [i exprimare; (ix) dreptul la libertatea de ntrunire [i asociere; (x) dreptul la peti]ionare; e) drepturile economice, sociale [i culturale, n special: (i) dreptul la munc\, la libera alegere a ocupa]iei, la condi]ii de munc\ echitabile [i satisf\c\toare, la protec]ia mpotriva [omajului., la un salariu egal pentru munca egal\, la o remunera]ie echitabil\ [i satisf\c\toare; (ii) dreptul de a nfiin]a sindicate [i de a se afilia unor sindicate; (iii) dreptul la locuin]\; (iv) dreptul la s\n\tate, la ngrijire medical\, la securitate social\ [i la servicii sociale; (v) dreptul la educa]ie [i la preg\tirea profesional\; (vi) dreptul de a lua parte, n condi]ii de egalitate, la activit\]i culturale [i sportive; (3) Exercitarea drepturilor enun]ate n cuprinsul prezentului articol prive[te persoanele aflate n situa]ii comparabile. (4) orice persoan\ fizic\ sau juridic\ are obliga]ia s\ respecte principiile enun]ate la alin. (2) [] Art. 2 (1) n prezenta ordonan]\, prin discriminare se n]elege orice deosebire, excludere, restric]ie sau preferin]\, pe baza de ras\, na]ionalitate, etnie, limba, religie, categorie social\, convingeri, sex sau orientare sexual\, apartenen]a la o categorie defavorizat\ sau orice alt criteriu care are ca scop sau efect restrngerea sau nl\turarea recunoa[terii, folosin]ei sau exercit\rii, n condi]ii de egalitate, a drepturilor omului [i libert\]ilor fundamentale sau a drepturilor recunoscute de lege, n domeniul politic, economic, social [i cultural, sau n orice alte domenii ale vie]ii publice. (2) orice comportament activ sau pasiv care, prin efectele pe care le genereaz\, favorizeaz\ sau defavorizeaz\ nejustificat ori supune unui tratament injust sau degradant o persoan\, un grup de persoane sau o comunitate, fa]\ de alte persoane, grupuri de persoane sau comunit\]i, atrage r\spunderea contraven]ional\ conform prezen]ei ordonan]e, dac\ nu intr\ sub inciden]a legii penale. [...] (5) n n]elesul prezen]ei ordonan]e eliminarea tuturor formelor de discriminare se realizeaz\ prin: a) instituirea unor ac]iuni afirmative sau a unor m\suri speciale pentru persoanele [i grupurile de persoane apar]innd minorit\]ilor na]ionale, pentru comunit\]ile minorit\]ilor na]ionale, respectiv n vederea protec]iei grupurilor defavorizate, atunci cnd acestea nu se bucur\ de egalitatea [anselor. b) Sanc]ionarea comportamentului discriminatoriu prev\zut n dispozi]iile alin. (2) [...] (Art. 4 ) n n]elesul prezen]ei ordonan]e, categorie defavorizat\ Sesiz\rile privind orice fel de este acea categorie de persoane care fie se afl\ pe o pozi]ie de discriminare se adreseaz\ inegalitate n raport cu majoritatea cet\]enilor din cauza originii Consiliului Na]ional pentru sociale ori a unui handicap, fie se confrunt\ cu un comportament Combaterea Discrimin\rii de respingere [i marginalizare generat de cauze specifice, cum ar (CNCD). fi o boal\ cronic\ necontagioas\ ori infectarea HIV, statutul de Sesiz\rile pot fi depuse de refugiat sau azilant. persoane fizice sau ONG. (Art. 20) (1) Contraven]iile prev\zute la art. 5-8, art. 10, art. n unele situa]ii CNCD se 15 alin. (1) (3) [i alin. (6) art. 16, art. 17 alin. (1), art. 18 [i poate autosesiza. 19 se sanc]ioneaz\ cu amend\ ntre 1.000.000 [i 10.000.000 lei, dac\ discriminarea vizeaz\ o persoan\ fizic\, respectiv cu amend\ ntre 2.000.000 [i 20.000.000 lei, dac\ discriminarea vizeaz\ un grup de persoane.
Art. 17. - (1) Ministerul nv\]\mntului, inspectoratele [colare [i autorit\]ile administra]iei publice locale asigura condi]iile necesare pentru ca elevii s\ frecventeze cursurile primare [i gimnaziale, de regul\, n localit\]ile n care ace[tia domiciliaz\. (2) n situa]ii justificate, elevilor din nv\]\mntul primar [i gimnazial, [colariza]i ntr-o alt\ localitate, li se asigur\, dup\ caz, servicii de transport, mas\ [i internat, cu sprijinul Ministerului nv\]\mntului, al autorit\]ilor administra]iei publice locale, al agen]ilor economici, al comunit\]ilor locale, al societ\]ilor de binefacere, al altor persoane juridice sau fizice. Art. 47. - (1) La nivelul nv\]\mntului pre[colar, primar [i gimnazial, pe lng\ unele unit\]i de nv\]\mnt reprezentative n zona respectiv\ se organizeaz\ centre logopedice inter[colare, coordonate de inspectoratele [colare, ca structuri de nv\]\mnt special integrat. [...] (3) Pentru copiii cu boli cronice, Ministerul nv\]\mntului organizeaz\, dup\ caz, grupe sau clase n cadrul unit\]ilor sanitare respective.
Legea 584/2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV.
M\suri de protec]ie social\ a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. Art. 7 (1) c) Respectarea dreptului la nv\]\mnt n cazul copiilor [i tinerilor infecta]i HIV [i integrarea acestora n formele de nv\]\mnt. Dreptul la s\n\tate
Legea 584/29 oct. 2002 privind m\surile de prevenire a r\spndirii maladiei SIDA n Romnia [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV:
Art. 9 - Unit\]ile sanitare [i medicii, indiferent de specialitate, sunt obliga]i s\ interneze [i s\ asigure ngrijirile medicale de profil n specialitatea pe care o reprezint\, n conformitate cu patologia prezentat\ de pacient.
Ordinul 991/22.11.1998 privind supravegherea epidemiologic\, prevenirea infec]iei [i asisten]a medical\ acordat\ persoanelor infectate cu virusul imunodeficien]ei umane (HIV)
Toate unit\]ile sanitare sunt obligate s\ acorde asisten]\ medical\ persoanelor infectate HIV 1+2 (asimptomatici [i simptomatici), indiferent de domiciliul acestor persoane.
Legea 584/2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV
Art. 7 (1) a) Asigurarea nengr\dit\ [i necondi]ionat\ a dreptului la munc\ al bolnavilor HIV/SIDA; b) Promovarea profesional\ nediscriminatorie pentru persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. Limit\ri ale domeniilor de activitate pentru persoanele infectate cu HIV Sunt prev\zute n Normele generale de protec]ie a muncii, aprobate prin ordinul Ministrului Muncii [i Solid\rit\]ii Sociale nr. 508/20 noiembrie 2002 [i ordinul Ministrului S\n\t\]ii [i Familiei nr. 933/25 noiembrie 2002, care prev\d con]inutul examenului medical la angajare sau periodic [i contraindica]iile pentru angajarea n anumite locuri de munc\: Anexa 7 a ordinului detaliaz\ componentele examenului medical la angajare [i controlul medical periodic: Fi[a 132 pentru personalul din unit\]ile de coafur\, frizerie [i cosmetic\ Examen periodic la angajare include test pentru depistarea AgHBs, pentru anticorpii HCV [i depistarea infec]iei cu virusul HIV, iar examenul medical periodic include acelea[i teste, la indica]ie. Fi[a 136: Personalul din colectivit\]i de copii mici, cre[e, leag\ne, gr\dini]e [i case de copii, sec]ii (compartimente) de nou n\scu]i, spitale (sec]ii). Fi[a 137: Personalul sanitar superior [i mediu. Fisa 140: Personalul medical superior [i mediu din unit\]i TBC, respectiv personalul medico-sanitar din unit\]i spitalice[ti sau ambulatoriu. Contraindica]iile pentru toate categoriile profesionale men]ionate includ: boli infecto-contagioase n evolu]ie pn\ la vindecare, inclusiv starea de purt\tor pn\ la sterilizare. Protec]ia social\
Legea 584/2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV
Pentru o alimenta]ie corespunz\toare att pentru bolnavii interna]i [i institu]ionaliza]i, ct [i pentru cei din ambulatoriu, care s\ asigure eficien]a n tratamentul cu medicamente antiretrovirale, se acord\ indemniza]ii lunare de hran\, n cuantum aprobat prin hot\rre a Guvernului.
Hot\rre privind aprobarea cuantumului ndemniza]iei lunare de hran\ cuvenite persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA/ M. Of. 732/20.10.2003
Art. 1 (1) Cuantumul indemniza]iei lunare de hran\ cuvenite adul]ilor infecta]i cu HIV sau bolnavi de SIDA, interna]i, institu]ionaliza]i [i din ambulatoriu este de 77,000 lei/zi. Cuantumul indemniza]iei lunare de hran\ cuvenite copiilor infecta]i cu HIV sau bolnavi de SIDA, interna]i, institutionaliza]i [i din ambulatoriu este de 57,000 lei/zi. Art. 2 Sumele reprezentnd cuantumul indemniza]iilor prev\zute la art. 1 se suport\ din bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Solidarit\]ii Sociale [i Familiei. Art. 3 (1) Plata indemniza]iilor lunare de hran\ prev\zute la art. 1 se efectueaz\ prin direc]iile pentru dialog, familie [i solidaritate social\ jude]ene [i a municipiului Bucure[ti.
Drepturi [i facilit\]i ce pot fi acordate pentru persoanele infectate cu HIV care sunt ncadrate ca persoane cu handicap:
Pensie de invaliditate (legea pensiilor), Ajutor special pentru handicap, Aloca]ie de stat dubl\, pentru copii, Burs\ pentru elevi, Gratuitate pentru transportul public urban Gratuitate pentru transportul interurban (limitat) Scutire abonament Romtelecom + 100 impulsuri Indemniza]ie pentru nso]itor Aloca]ie de hran\ Supliment nutri]ional
Hot\rrea nr. 1342/26 august 2004 privind aprobarea Strategiei na]ionale pentru supravegherea, controlul [i prevenirea cazurilor de infec]ie cu HIV/SIDA n perioada 20042007 prevede ca: Testarea HIV este voluntar\ [i/sau anonim\, cu garantarea confiden]ialit\]ii [i
a consilierii pre [i post test, att n sectorul de stat ct [i n cel privat.
Ordinul 889/5.11.1998 pentru reactualizarea ordinului nr. 912 /1992 privind instituirea sistemului de declarare a infec]iei cu HIV [i aprobarea metodologiei de aplicare a acestuia prevede c\:
Anexa num\rul 1 a Ordinului MS 912/1992 se completeaz\ cu punctul 2.7, care are urm\torul con]inut: pacien]ii cu boli cu transmitere sexual\, femeia gravid\, [oferii de curs\ lung\, marinarii, persoanele de na]ionalitate romn\ care lucreaz\ mai mult de 6 luni n str\in\tate sau se rentorc n ]ar\ dup\ un sejur mai mare de 6 luni, precum [i n vederea eliber\rii certificatului prenup]ial, vor fi testa]i HIV [i vor fi lua]i n eviden]\ ca atare n vederea instituirii metodelor de profilaxie a transmiterii verticale de la mam\ la f\t, n cazul femeii gravide [i respectiv n vederea dispensariz\rii pentru celelalte categorii mai sus men]ionate, cu aplicarea consilierii pre [i post testare.
83
Ordinul MS 123/2004 privind aprobarea Planului Na]ional de ac]iune pentru supravegherea [i controlul bolilor transmisibile
Subprogramul 1.2. Supravegherea [i controlul infec]iei HIV/SIDA Obiective: Monitorizarea evolu]iei infec]iei HIV/SIDA Reducerea transmiterii materno-fetale a infec]iei HIV Prelungirea perioadei de via]\ prin depistarea precoce a infec]iei HIV/SIDA Limitarea transmiterii prin depistare precoce, includerea n supravegherea activ\ [i consiliere Activit\]i: Depistarea infec]iei cu transmitere vertical\ (mam\f\t) Depistarea infec]iei HIV/SIDA n grupele de risc, conform legisla]iei n vigoare Depistarea infec]iei HIV/SIDA prin testare voluntar\, cu consiliere pre [i post testare Asigurarea testelor de diagnostic, eligibilitate la tratament [i monitorizarea acestuia Activit\]i de consiliere pre [i post testare (asigurarea de materiale informative, prezervative etc) Consilierea pre/post test HIV trebuie asigurat\ de toate serviciile medicale ce efectueaz\ testul HIV.
84
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Art. 309 Contaminarea veneric\ [i transmiterea sindromului imunodeficitar dobndit 1) Transmiterea unei boli venerice prin raport sexual, prin rela]ii sexuale ntre persoane de acela[i sex sau prin acte de perversiune sexual\, de c\tre o persoan\ care [tie c\ sufer\ de o astfel de boal\, se pedepse[te cu nchisoare de la 1 la 5 ani. 2) Transmiterea sindromului imunitar dobndit, de c\tre o persoan\ care [tie c\ sufer\ de aceast\ boal\, se pedepse[te cu nchisoare de la 5 la 15 ani. 3) Instan]a de judecat\ va dispune m\sura de siguran]\ a oblig\rii la tratament. Art 3091 Sustragerea de la tratament medical. Sustragerea de la executarea m\surii de siguran]\ a oblig\rii la tratament medical n cazul infrac]iunii de contaminare veneric\ se pedepse[te cu nchisoare de la 3 luni la 1 an.
Ordinul MEC nr.4496/2004 privind aprobarea programei [colare pentru disciplina op]ional\ educa]ie pentru s\n\tate
Obiectivele urm\rite n cadrul Programului Na]ional Educa]ia pentru s\n\tate n [coala romneasc\ vizeaz\: 1. promovarea s\n\t\]ii [i a st\rii de bine a elevului, respectiv: func]ionarea optim\ din punct de vedere somatic, fiziologic, mintal, emo]ional, social [i spiritual; formarea unui stil de via]\ s\n\tos. 2. dezvoltarea personal\ a elevului, respectiv: autocunoa[terea [i construirea unei imagini pozitive despre sine; comunicare [i rela]ionare interpersonal\; dezvoltarea carierei personale. 3. prevenire, respectiv: prevenirea accidentelor [i a comportamentelor cu risc pentru s\n\tate; prevenirea atitudinii negative fa]\ de sine [i via]\; prevenirea conflictelor interpersonale, a dezadapt\rii sociale [i a situa]iilor de criz\.
85
Hot\rrea nr. 1342-26 august 2004 privind aprobarea Strategiei na]ionale pentru supravegherea, controlul [i prevenirea cazurilor de infec]ie cu HIV/SIDA n perioada 2004-2007
Strategia 2004-2007 este conceput\ ca un document orientativ, flexibil, care s\ ghideze activit\]ile tuturor partenerilor na]ionali [i interna]ionali. Strategia propune 3 arii majore de interven]ie: 1. Prevenirea transmiterii virusului HIV care are ca scop major: men]inerea inciden]ei HIV n anul 2007 la nivelul celei din 2002. n cadrul acestei arii sunt propuse 8 priorit\]i care ilustreaz\ orientarea major\ a ntregii strategii c\tre activit\]ile de prevenire, n special de prevenire a transmiterii n rndurile tinerilor [i al persoanelor cu comportamente de risc legate de practicarea sexului comercial sau de utilizarea de droguri injectabile. 2. Accesul la servicii de tratament, ngrijire, suport psihologic [i social pentru persoanele infectate HIV sau bolnave de SIDA precum [i pentru grupurile vulnerabile. Aceast\ a doua arie major\ de interven]ie are ca scop: asigurarea accesului universal la tratament, ngrijiri [i sprijin social pentru persoanele infectate [i afectate HIV/SIDA, precum [i nt\rirea sistemelor de ngrijiri de s\n\tate pentru infec]iile transmise sexual [i abuzul de substan]e. Aceast\ arie de interven]ie are 4 priorit\]i care sunt concentrate pe promovarea [i respectarea drepturilor pe care le au persoanele infectate HIV sau bolnave de SIDA precum [i pentru grupurile vulnerabile. 3. Supravegherea evolu]iei infec]iei HIV [i a factorilor de risc asocia]i. A treia arie prioritar\ a strategiei are ca obiectiv major: dezvoltarea [i men]inerea unor sisteme eficiente de supraveghere a infec]iei HIV/SIDA [i a factorilor de risc asocia]i, care s\ ofere informa]ii coerente privind evolu]ia epidemiei [i s\ permit\ orientarea la timp a programelor [i interven]iilor, inclusiv a interven]iilor sociale pentru persoanele infectate HIV sau bolnave de SIDA, precum [i a grupurilor vulnerabile. 1.1. Prevenirea transmiterii n rndul tinerilor Elemente cheie privind prevenirea transmiterii HIV n rndul tinerilor a. Modificarea comportamentului individual [i a normelor de grup Obiectiv Inducerea unor comportamente f\r\ risc la cel pu]in 80% din tinerii cu vrste ntre 15 [i 25 de ani. Strategii Ini]ierea [i sus]inerea unor campanii de Informare, Educare, Comunicare multianuale care s\ adreseze determinan]ii comportamentelor la risc; Folosirea canalelor conven]ionale, mass-media, precum [i a canalelor neconven]ionale de comunicare pentru a transmite informa]ia la ct mai mul]i tineri; Transmiterea n mod structurat a informa]iei c\tre tinerii ncadra]i n serviciul militar sau direct la locurile de munc\ ale acestora; Implicarea tinerilor n elaborarea [i implementarea programelor care le sunt destinate; Crearea [i dezvoltarea de parteneriate ntre parteneri guvernamentali, neguvernamentali [i priva]i; Realizarea unui centru de resurse [i distribu]ie a materialelor IEC pentru tineri; Utilizarea re]elei de medicin\ primar\ pentru transmiterea de mesaje [i inducerea de comportamente s\n\toase. b. Promovarea folosirii prezervativului Obiectiv Cre[terea folosirii prezervativului la primul contact sexual cu cel pu]in 50% n rndul tinerilor de 15-25 ani [i a folosirii prezervativului n rela]iile sexuale cu parteneri ocazionali pn\ la 65%. Strategii Cre[terea accesibilit\]ii n termen de pre] [i loca]ie a prezervativelor, cu accent pe cre[terea num\rului de puncte de vnzare [i distribu]ie n zona rural\; Transformarea utiliz\rii prezervativului n norm\ social\; Promovarea utiliz\rii prezervativului prin mijloace de informare, educare, comunicare; Promovarea utiliz\rii prezervativului de c\tre re]eaua de medicin\ primar\ [i de re]eaua de clinici de planificare familial\. c. Educa]ia n [coli Obiectiv Accesul universal al tinerilor care urmeaz\ o form\ de nv\]\mnt la cuno[tin]ele necesare despre HIV/SIDA, metodele de prevenire [i riscurile asociate, precum [i no]iuni despre protec]ia social\ [i medical\ a persoanelor afectate, no]iuni legate de reducerea stigmatiz\rii [i discrimin\rii. Strategii Introducerea n curriculum-ul obligatoriu, diferen]iat pe cicluri de educa]ie, a pachetului de educa]ie pentru s\n\tate care s\ includ\, ntre altele, capitole distincte legate de educa]ia sexual\ [i a reproducerii, igien\, prevenirea consumului [i abuzului de substan]e; Introducerea elementelor privind s\n\tatea [i dezvoltarea tinerilor n programa de preg\tire [i de perfec]ionare a cadrelor didactice;
86 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
1.3. Prevenirea transmiterii n rndul utilizatorilor de droguri injectabile Prevenirea izbucnirii unei epidemii HIV n rndul utilizatorilor de droguri injectabile [i reducerea ratelor de infectare cu agen]ii etiologici ai hepatitelor virale [i ai infec]iilor cu transmitere sexual\. Elemente cheie pentru prevenirea HIV, ITS [i hepatit\ n rndul consumatorilor de droguri injectabile a. Reducerea cererii Obiectiv Reducerea num\rului de noi utilizatori de droguri. Strategii Desf\[urarea de campanii sus]inute de informare, educare, comunicare adresate tinerilor din zonele cele mai expuse la traficul [i consumul de droguri; Integrarea n curriculum-ul de educa]ie pentru s\n\tate a elementelor privind prevenirea uzului [i abuzului de substan]e ilegale; Implicarea n campaniile de prevenire a tinerilor [i a persoanelor publice identificate ca modele de c\tre tineri. b. Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri Obiectiv Dezvoltarea programelor [i a serviciilor de reducere a riscurilor asociate pentru ca acestea s\ poat\ asigura accesul a cel pu]in 60% din consumatorii de droguri injectabile. Strategii Perfectarea cadrului legal [i institu]ional care s\ permit\ desf\[urarea optim\ a programelor; Includerea programelor de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri n programele de s\n\tate public\ desf\[urate la nivelul diverselor institu]ii publice; Crearea unor noi structuri [i dezvoltarea parteneriatelor ntre organiza]iile neguvernamentale [i cele guvernamentale n vederea reducerii riscurilor asociate n acest domeniu; Extinderea num\rului [i a capacit\]ii programelor actuale de schimb de seringi pentru a putea oferi servicii la cel pu]in 60% dintre consumatorii de droguri injectabile; Extinderea programelor substitu]ie a drogurilor; Extinderea/dezvoltarea de servicii medicale (centre de dezintoxicare) pentru utilizatorii de droguri; Dezvoltarea serviciului de asisten]\ psiho-social\ privind integrarea comunitar\ a utilizatorilor de droguri.
Hot\rrea nr. 1359 din 20 decembrie 2000 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispozi]iilor Legii nr. 143/2000 privind combaterea traficului [i consumului ilicit de droguri
Art. 40 (1) Programele de prevenire a afec]iunilor transmise pe cale sanguin\ constituie m\suri de reducere a consecin]elor consumului ilicit de droguri [i se realizeaz\ prin acordarea de consiliere specific\ [i prin facilitarea accesului la instrumentar medical steril, precum seringi de unic\ folosin]\. (2) Includerea persoanelor n acest program se face la cerere. (3) Persoanelor men]ionate la alin. (2) li se asigur\ confiden]ialitatea. (4) Persoana inclus\ n programe de prevenire a afec]iunilor transmise pe cale sanguin\ va primi o legitima]ie care va cuprinde un cod de identificare [i numele organiza]iei care desf\[oar\ programul.
Ordinul 994/2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere si control a infec]iilor nosocomiale n unit\]ile sanitare
APLICAREA PRECAU}IILOR UNIVERSALE SE REFER| LA: 1. UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTEC}IE ADECVAT, COMPLET, CORECT; 1.1. DEFINI}IE ECHIPAMENT DE PROTEC}IE: bariera ntre lucr\tor [i sursa de infec]ie, utilizat\ in timpul activit\]ilor care presupun risc de infec]ie. 1.2. CATEGORII DE BARIERE utilizate pentru aplicarea precau]iilor universale: 1.2.1. M|NU{I a) TREBUIE UTILIZATE n urm\toarele situa]ii: o anticiparea contactului minilor cu snge, lichide biologice contaminate, alte lichide biologice cu urme vizibile de snge, ]esuturi umane; o abord venos sau arterial; o recoltare de LCR; o contact cu pacien]i care sngereaz\, au pl\gi deschise, escare de decubit, alte leziuni cutanate; o manipularea, dup\ utilizare a instrumentarului contaminat, n vederea cur\]irii, decontamin\rii.
Capitolul al VIII-lea. Aspecte ale infec]iei cu HIV/SIDA `n legisla]ie 87
b) FELUL M|NU{ILOR - de uz unic sterile: - chirurgie - examinare intern\ - interven]ii care implic\ un contact cu regiuni ale corpului n mod normal sterile; uneori sunt necesare m\nu[i duble; - abord vascular prin punc]ie; - tegument pacient cu solu]ii de continuitate; - manipularea unor materiale poten]ial contaminate; - nesterile curate: - examin\ri curente, care implic\ un contact cu mucoasele, dac\ nu exist\ o recomandare contrar\; - manipularea de materiale contaminate; - cur\]enie, ndep\rtare de produse biologice contaminate; - de uz general, menaj, de cauciuc; - activit\]i de ntre]inere, care implic\ un contact cu snge [i alte produse biologice considerate a fi contaminate: - colectare materiale contaminate, cur\]ire [i decontaminare instrumentar, material moale, suprafe]e contaminate. - manipularea de materiale contaminate; - cur\]enie, ndep\rtare de produse biologice c) MOD DE FOLOSIRE: - schimbare dup\ fiecare pacient; - dup\ folosire se spal\ mai nti minile cu m\nu[i, dup\ care acestea se ndep\rteaz\, prinznd marginea primei prin exterior, aruncnd-o n containerul pentru colectare si apoi prinznd-o pe cealalt\, cu mna liber\ prin interior, sco]nd-o cu grij\ [i aruncnd-o in acela[i container aflat la ndemn\; - dup\ ndep\rtarea m\nu[ilor, minile se spal\ din nou, 10-15 secunde, chiar dac\ m\nu[ile nu prezint\ semne vizibile de deteriorare n timpul activit\]ii ncheiate; m\nu[ile de unic\ utilizare nu se reutilizeaz\, deci nu se cur\]\, dezinfecteaz\; - m\nu[ile de uz general se pot decontamina [i reutiliza, dac\ nu prezint\ semne de deteriorare (perforare, mb\trnire cauciuc etc.) 1.2.2. HALATE OBI{NUITE - n timpul tuturor activit\]ilor din unit\]ile medicale 1.2.3. {ORTURI, BLUZE IMPERMEABILE - completeaz\ portul halatelor atunci cnd se anticipeaz\ producerea de stropi, pic\turi, jeturi cu produse biologice poten]ial contaminate, protejnd tegumentele personalului medical din: - sec]ii cu profil chirurgical; - laboratoare; - servicii de anatomie patologic\, medicin\ legal\; - unele activit\]i administrative; - servicii de urgen]\. 1.2.4. MASCA protejeaz\: - tegumentele; - mucoasele bucal\, nazal\ ale personalului medical. 1.2.5. PROTECTOARELE FACIALE protejeaz\: - tegumentele [i mucoasele bucal\, nazal\, ocular\. OCHELARI ECRAN PROTECTOR etc. 1.2.6. ECHIPAMENTELE DE RESUSCITARE protejeaz\ mucoasa bucal\ n timpul instituirii respira]iei artificiale. 1.2.7. BONETE - simple (textile) sau impermeabile CIZME DE CAUCIUC 2. SP|LAREA MINILOR [i a altor p\r]i ale tegumentelor - IMPORTAN}A - cel mai important [i uneori singurul mod de prevenire a contamin\rii, a disemin\rii agen]ilor microbieni. - CND? - la intrarea `n serviciu [i la p\r\sirea locului de munc\; - la intrarea [i la ie[irea din salonul de bolnavi; - nainte [i dup\ examinarea fiec\rui bolnav; aten]ie la bolnavii cu mare receptivitate; - nainte [i dup\ aplicarea unui tratament;
88 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
- nainte [i dup\ efectuarea de investiga]ii [i proceduri invazive; - dup\ scoaterea m\nu[ilor de protec]ie; - dup\ scoaterea m\[tii folosit\ la locul de munc\; - nainte de prepararea [i distribuirea alimentelor [i a medicamentelor administrate per os; - dup\ folosirea batistei; - dup\ folosirea toaletei; - dup\ trecerea minii prin p\r; - dup\ activit\]i administrative, gospod\re[ti. - CUM? - ndep\rtarea bijuteriilor (inele, br\]\ri), ceasurilor; - unghii ngrijite, t\iate scurt; - utilizare de ap\ curent\ [i s\pun pentru sp\larea obi[nuit\; - dou\ s\puniri consecutive; - n cazuri de urgen]\ este permis\ utilizarea de antiseptice ca nlocuitor al sp\latului, dar nu ca rutin\; - n unele situa]ii sp\larea este completat\ de dezinfec]ia minilor: - dup\ manipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagio[i [i a celor cu imunodepresie sever\; - nainte [i dup\ efectuarea tratamentelor parenterale (n abordurile vasculare [i efectuarea de punc]ii lombare este obligatoriu portul m\nu[ilor), schimbarea pansamentelor (aten]ie m\nu[i), termometrizare intrarectal\, clisme, toaleta l\uzei (aten]ie - m\nu[i); - dup\ efectuarea toaletei bolnavului la internare; - dup\ manipularea [i transportul cadavrelor; - nainte [i dup\ efectuarea examenelor [i tratamentelor oftalmologice, ORL, stomatologice [i n general nainte [i dup\ orice fel de manevr\ care implic\ abordarea sau producerea unor solu]ii de continuitate (aten]ie-m\nu[i). - sp\larea, dezinfec]ia minilor [i portul m\nu[ilor: - {TERGEREA/USCAREA este OBLIGATORIE - cu hrtie prosop; - prosop de unic\ ntrebuin]are. 3. PREVENIREA ACCIDENTELOR {I A ALTOR TIPURI DE EXPUNERE PROFESIONAL| 3.1. EXPUNEREA PROFESIONAL| prin inocul\ri percutante: n]epare, t\iere; contaminarea tegumentelor care prezint\ solu]ii de continuitate; contaminarea mucoaselor. n timpul: - efectu\rii de manopere medicale invazive cu ace [i instrumente ascu]ite; - manipul\rii de produse biologice poten]ial contaminate; - manipul\rii instrumentarului [i a altor materiale sanitare, dup\ utilizarea `n activit\]i care au dus la contaminarea cu produse biologice poten]ial infectate. prin intermediul: - instrumentelor ascu]ite; - materialului moale; - suprafe]elor, altor materiale utilizate n activitatea din unit\]ile sanitare; - reziduurilor din activitatea medical\;
3.2. METODE DE PREVENIRE - obiecte ascu]ite: - reducerea manevrelor parenterale la minimum necesar; - colectarea imediat dup\ utilizare n containere rezistente la n]epare [i t\iere, amplasate la ndemn\ [i marcate corespunz\tor conf. Ord. MS 219 /2002, pentru: preg\tire n vederea utiliz\rii; distrugere; - evitarea recapi[on\rii, ndoirii, ruperii acelor utilizate. - de evitat scoaterea din seringile de uz unic. - lenjerie: - manipularea ct mai pu]in posibil a lenjeriei contaminate cu snge [i alte produse biologice poten]ial contaminate; - sortare [i prelucrare cu echipament de protec]ie potrivit, n spa]ii special destinate; - colectare n saci impermeabili, la nevoie dubli, marca]i n mod corespunz\tor conform Ord. MS 219 /2002; - evitarea p\str\rii lor ndelungate, nainte de prelucrare;
Capitolul al VIII-lea. Aspecte ale infec]iei cu HIV/SIDA `n legisla]ie 89
asigurarea unui ciclu corect [i complet de prelucrare-decontaminare. cur\]enie [i decontaminare: folosirea m\nu[ilor la ndep\rtarea urmelor de snge, alte lichide biologice sau ]esuturi; decontaminarea ini]ial\ cu substan]e clorigene, ndep\rtarea cu hrtie absorbant\ care se colecteaz\ in containere sau saci de plastic marcate; - dezinfec]ie cu solu]ie germicid\; - uscarea suprafe]ei prelucrate; folosirea de tehnici standard in vederea efectu\rii cur\]eniei, steriliz\rii, decontamin\rii echipamentului medical, a pavimentelor, pere]ilor, mobilierului, veselei, sticl\riei, tacmurilor, conform Ord. MS. nr. 185 /2003. reziduuri infectante (Ord. MS 219 / 2002) - neutralizare prin ardere sau autoclavare - colectare - recipiente impermeabile, marcate pentru diferen]ierea clar\ prin culoare si etichetare. igiena personal\: - sp\larea minilor (pct. 2); - sp\larea altor par]i ale corpului care au venit in contact cu produse biologice poten]ial contaminate sau cu materiale poten]ial contaminate; - evitarea activit\]ilor cu risc de expunere: - existen]a de leziuni cutanate; - prezen]a unui deficit imunitar; - graviditate; asisten]a de urgen]\, principii: - via]a pacientului este pre]ioas\; - e obligatorie aplicarea precau]iilor universale; - chiar si in situa]ii imprevizibile se vor asigura cele necesare respect\rii principiilor precau]iilor universale.
3.3. SERVICIILE DE STOMATOLOGIE, echipament de protec]ie: - masc\; - ochelari, ecran; - m\nu[i; - [or] impermeabil cnd se anticipeaz\ producerea de: - epan[amente - snge; - saliv\ cu urme vizibile de snge. Alte recomand\ri: - sistem de aspira]ie rapid\; - pozi]ia adecvat\ a scaunului; - instrumentar: - corect utilizat; - corect colectat, sp\lat, decontaminat [i/sau dezinfectat 3.4. SERVICIILE DE ANATOMIE PATOLOGIC|: - masc\, ochelari, ecran protector, m\nu[i, halat, [orturi impermeabile, cizme, bonete; - decontaminare dup\ efectuare a necropsiilor: - pentru instrumentar; - pentru suprafe]e, mobilier. 3.5. LABORATOARE CLINICE {I DE CERCETARE: regulile generale de aplicare a precau]iilor universale trebuie completate cu: - colectarea flacoanelor care con]in produse biologice n containere marcate, care s\ mpiedice r\sturnarea, v\rsarea, spargerea; - evitarea contamin\rii pere]ilor exteriori ai flacoanelor colectoare; - utilizarea echipamentului potrivit cu presta]iile laboratorului: - m\nu[i; - masc\, ochelari de protec]ie, ecran protector; - halat, [or] impermeabil, bonet\. - sp\larea atent\ a minilor (pct. 2); - utilizarea de echipamente de pipetare automate, semiautomate, pentru nl\turarea tehnicilor de pipetare cu gura; - aten]ie la utilizarea de material ascu]it n activitatea de laborator; - cur\]enia, dezinfec]ia, sterilizarea n mod corect, standardizat; - instrumentarul contaminat, colectare, decontaminare: chimic\, fizic\ (ardere); - autoclav\;
90 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
- aparatura defect\ - decontaminare nainte de reparare; - la terminarea activit\]ii, echipamentul utilizat r\mne n laborator pn\ la colectarea [i ndep\rtarea n vederea prelucr\rii; - amplasarea de afi[e avertizoare asupra riscului de contaminare. 3.6. ATITUDINEA N CAZUL EXPUNERILOR PROFESIONALE CU PRODUSE BIOLOGICE CARE FAC OBIECTUL PRECAU}IUNILOR UNIVERSALE 3.6.1. INOCULARE PERCUTANAT|, n]ep\tur\, t\ietur\: - sp\larea la jet de ap\ curent\ timp de 5 minute; - aplicarea de antiseptice, dezinfectante, sp\larea cu ap\ [i s\pun sau detergent. 3.6.2. EXPUNEREA MUCOASELOR: - cl\tirea gurii cu ap\ curent\; - cl\tirea mucoaselor oculare cu ap\ curent\ sau ser fiziologic. 3.6.3. RAPORTAREA EVENIMENTULUI: - medicului personalului; - imediat dup\ expunere; - nregistrarea datelor de identificare a pacientului-surs\ (dac\ este posibil\ identificarea); - nregistrarea unor date legate de personalul care s-a expus: - momentul [i felul expunerii; - primul ajutor. 3.7. MEDICUL PERSONALULUI decide: - asupra personalului; - asupra pacientului; - consiliere [i consim]\mnt pretestare; - testare privind statutul imunitar [i infec]ios (HBV, HIV, HCV) n dinamic\; - urm\rire clinic\, profilaxie, tratament complica]ii ale expunerii. Persoanele expuse n timpul activit\]ii n unit\]i private se vor adresa Direc]iei de S\n\tate Public\, dac\ nu au acces la medicul, personalul sanitar din unit\]ile de stat. N.B. NTREAGA ASISTEN}| ACORDAT| PERSOANELOR IMPLICATE N EXPUNEREA PROFESIONAL| (SURS|, PERSONAL AFECTAT) SE VA DESF|{URA NUMAI PE BAZ| DE CONSIM}|MNT {I CONFIDEN}IALITATE, CU ASIGURAREA DOCUMENTELOR LOR MEDICALE. 4. PERSONAL INFECTAT CU HIV: respectarea drepturilor omului; schimbarea locului de munca, avnd acordul celui infectat, sau la cererea acestuia, cnd: - se dovede[te c\ nu-[i protejeaz\ pacien]ii; - este necesar\ protec]ia sa medical\. conducerea unit\]ii va asigura un alt loc de munc\. 5. EVALUAREA RISCULUI PE CATEGORII DE LOCURI DE MUNC| {I ACTIVIT|}I PRESTATE DE PERSONALUL MEDICO-SANITAR N FUNC}IE DE CONTACTUL CU SNGE {I ALTE LICHIDE BIOLOGICE. I - contact permanent, inevitabil, consistent; II - contact imprevizibil, inconstant; III - contact inexistent; PENTRU CATEGORIILE APAR}INND GRUPELOR I {I II SE VOR APLICA PERMANENT PRECAU}IILE UNIVERSALE. Pentru cele din categoria a III-a sunt suficiente precau]iile obi[nuite
91
Capitolul al IX-lea
DROGURILE
Monica DAN, C\t\lina ILIU}|, Simona ZAMFIR Mic dic]ionar de termeni
Drog = substan]\ care, consumat\, modific\ func]ionarea organismului, con[tiin]a (imaginea propriei persoane [i a realit\tii din jur, autocontrolul), comportamentul. Uz de droguri = consumul, utilizarea drogurilor (ocazional; sporadic), f\r\ a se ajunge la dependen]\. Abuz = consum de drog care d\uneaz\ grav s\n\t\]ii (biologic, psiho-social); utilizarea excesiv\, continu\ sau sporadic\, incompatibil\ sau n rela]ie cu practica medical\, a unui drog. (OMS) OMS define[te supradoza ca fiind consumul unei cantit\]i de drog care produce efecte fizice [i psihice adverse. Supradozele Supradoza = doza de drog care, introdus\ n organism, deliberate sunt o metod\ des ntlnit\ pentru sinucidere [i/sau produce efecte adverse imetentativele suicidare. diate [i vizibile, adesea mai Supradoza poate produce efecte tranzitorii sau de durat\ [i mari dect poate suporta acesta chiar moartea; dozele letale ale anumitor droguri variaz\ n [i care poate produce moartea. func]ie de indivizi [i circumstan]e. Supradozele fatale cauzate de consumul de heroin\ au crescut semnificativ n multe ]\ri n anii 90. Moartea apare de obicei ca [i consecin]\ a suprim\rii func]iei respiratorii a sistemului nervos central. Acest lucru este frecvent asociat cu folosirea unor combina]ii de substan]e psihoactive. Toxicomania = intoxica]ia cronic\ voluntar\, cu dependen]\ (individul nu se mai poate ab]ine de la folosirea drogurilor). Apeten]a sau aviditate n consumul de substan]e, care prilejuiesc dependen]a.10 Sevrajul/sindromul de abstinen]\ = r\spunsul organismului la absen]a brusc\ a drogului cu care este obi[nuit. Simptomele care apar n sevraj sunt: tremur\turi, dureri articulare, n mu[chi, sau dureri abdominale nso]ite de simptome specifice st\rii de grip\. Dependen]a = nevoia nestavilit\ a utilizatorului de droguri de a-[i administra/consuma droguri. Organiza]ia Mondial\ a S\n\t\]ii a definit n 1969 dependen]a ca pe o stare psihic\ [i cteodat\ somatic\, rezultat al interac]iunii ntre un organism viu [i un drog, care se caracterizeaz\ prin modific\ri comportamentale [i alte reac]ii, conducnd la pulsiunea c\tre consumul produsului de manier\ continu\ sau periodic\ n scopul redobndirii efectelor sale psihice [i cteodat\ pentru a evita suferin]a depriv\rii. Aceast\ stare se poate nso]i sau nu de toleran]\, iar acela[i individ poate fi dependent de mai multe substan]e. Dependen]a fizic\ = apari]ia st\rilor de r\u la ncetarea efectelor drogului consumat, nso]ite de necesitatea organic\ de a folosi droguri, pentru a evita aceste tulbur\ri care apar la ncetarea utiliz\rii; stare adaptativ\ avnd drept consecin]\ apari]ia unor tulbur\ri fizice intense cnd este suspendat\ administrarea drogului sau dup\ neutralizarea ac]iunii sale de c\tre un antagonist specific. Aceste tulbur\ri constituie un sindrom de dezobi[nuire (n englez\: physical dependence). Dependen]a psihic\ = starea mental\ particular\ nso]it\ de necesitatea de a consuma drog resim]it\ numai la nivel psihologic, pentru a diminua disconfortul psihic [i/sau pentru a procura o stare reprezentat\ la nivel mintal ca una mai bun\, de confort; stare caracterizata prin dorin]a nest\pnit\ de a rennoi luarea unui drog f\r\ s\ urmeze n mod necesar o tendin]\ de cre[tere a dozelor sau f\r\ s\ apar\ un sindrom de dezobi[nuire n caz de ncetare a consumului (n englez\, psychic dependence). Toleran]a = necesitatea de a consuma o cantitate mai mare (tot mai mare) de drog pentru a se ob]ine acela[i efect; proprietatea pe care o posed\ organismul de a suporta, f\r\ s\ manifeste vreo reac]ie, administrarea unor doze de obicei active dintr-o substan]\ determinat\. n cazul abuzului de droguri aceast\ toleran]\ poate duce la o cre[tere a dozelor ini]iale n scopul de a ob]ine efectul c\utat.
10
92
Pierderea libert\]ii
Majoritatea drogurilor creeaz\ o stare trec\toare de bine, mai mult sau mai pu]in subiectiv\; pre]ul pentru acest bine este dat de toleran]\, starea de trebuin]\ [i accidentele de privare (starea de sevraj). Toleran]a este un fenomen general n biologie, r\spunsul oric\rui organism viu la factori agresivi de mediu, care tind s\-i modifice echilibrul. Este legat\ de fenomenul de adaptare [i de cel de supravie]uire. Fenomenul de obi[nuin]\, legat de cel de dependen]\, este modificarea st\rilor [i proceselor organice, n prezen]a unei substan]e, produs, factor de mediu. Odat\ obi[nuit, organismul func]ioneaz\ ntr-un fel care va determina o foame tiranic\ de substan]a cu care s-a obi[nuit s\ func]ioneze. Accidentele de privare criza asociat\ cu starea de trebuin]\ [i privarea de substan]a sunt descrise de Dupre [i Logre: ntr-un fel de angrenaj psihofiziologic, substan]a toxic\, dupa ce a atras prin pl\cere, persist\ prin durere.
93
94
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
ntreruperea brusc\ a consumului, n cazul persoanelor dependente de heroin\, duce la sevraj; dureri musculare [i osoase. Receptorii opioizi: opiaceele actioneaz\ asupra unui neuroreceptor specific din creier. Chimic, opiaceele sunt asem\n\toare neurotransmi]\torilor numi]i endorfine, care au rolul de a produce senza]ia de pl\cere, de reducere a disconfortului. Opiaceele fac acelasi lucru, astfel explicndu-se senza]ia de pl\cere, relaxare [i limitarea sensibilitatii la durere. La consumatorul de opiacee, produc]ia de endorfine scade, astfel inct prin ntreruperea consumului, toxicomanul experimenteaz\ sindromul de sevraj. Tratament: medica]ie agonist\ sau antagonist\. Medicamentele de tip agonist se cupleaz\ cu receptorii opiacei, producnd starea de pl\cere [i reducnd astfel dorin]a de nest\vilit de a consuma heroin\; sunt substan]e care afecteaz\ negativ n mai mic\ m\sura consumatorul. Metadona este cea mai cunoscut\ substan]\ de tip agonist cu care se trateaz\ persoanele dependente de heroin\. Creeaz\ dependen]\ fizic\, dar afecteaz\ mai pu]in organismul [i n special sistemul nervos. Medicamentele de tip antagonist se cupleaz\ cu receptorii opiacei f\r\ ns\ a-i activa, fac imposibil\ cuplarea heroinei la ace[tia dar nu produc satisfac]ia caracteristic\ opiaceelor ori agoni[tilor. Naltrexona este o substan]\ de tip antagonist care blocheaza ac]iunea heroinei deoarece are o afinitate mai mare pentru receptorii opioizi decit heroina. Se folose[te adesea n situa]iile de urgen]\ medical\, pentru tratamentul supradozelor. Ca tratament pentru dependen]a fizic\, nu s-a dovedit a fi general eficient. Interesant este faptul c\ reduce [i dorin]a de a consuma alcool. Servicii pentru pacien]ii consumatori cronici de heroin\: Dezintoxicare: managementul sindromului de ntrerupere a consumului (efecte biologice), pn\ la recuperarea fizic\ a consumatorului, se face sub supraveghere medical\ pentru o perioad\ de 14-21 de zile. Tratament de substitu]ie, men]inere ori reducere pn\ la ab]inere (se utilizeaz\ metadon\, subutex buprenorfina- [i LAAM). Post cura (psihoterapie, asisten]\ pentru integrare social\ [i autonomie), comunit\]i terapeutice. Benzodiazepinele: diazepam, nitrazepam Medicamente utilizate n tratarea anxiet\]ii, depresiei, insomniei; ar trebui prescrise [i folosite numai perioade scurte de timp, ntruct dau dependen]\ fizic\ extrem de rapid. Prezentare: capsule, lichid pentru administrare prin injectare. Mod de consum: se nghit, se injecteaz\. Efecte pe termen scurt: P: Limitarea abilit\]ilor de coordonare, a reflexelor, somnolen]\, relaxare, lini[tire, calmare, limitarea anxiet\]ii.
Metadona
Metadona hidroclorid\ este un drog licit sintetic. Metadona este similar\ heroinei - ambele sunt depresive - dar exist\ [i unele diferen]e. Spre deosebire de heroin\, de exemplu, metadona nu genereaz\ acea senza]ie de pl\cere, de deta[are de realitate. Efectul ei apare mai ncet [i este mai pu]in intens. O parte dintre consumatorii de heroin\ care au participat la unele programe de administrare a metadonei n cadrul tratamentului de substitu]ie, consider\ c\ adaptarea la noua situa]ie necesit\ timp, n timp ce al]ii sunt de p\rere c\ acest lucru nu reprezint\ o problem\. Metadona se vinde pe pia]a drogurilor sub form\ de tablete sau de solu]ie lichid\, siropoas\. Ca efecte, metadona poate genera o stare de visare, mai pu]in intens\, dar de durat\ mai lung\ dect heroina. Metadona scade sensibilitatea, reac]ia la durere, anxietatea [i produce o senza]ie de bine. Administrat\ n doze mari determin\ somnolen]\ sau pierderea cuno[tiin]ei. Toleran]a [i dependen]a se dezvolt\ dup\ un consum regulat [i se instaleaz\ relativ rapid. Folosirea combinat\ a metadonei cu alte substan]e depresive ale sistemului nervos central are efect de supradoz\, putnd fi mortal. n cazul unui individ alergic la una dintre aceste substan]e, intoleran]a apare [i la doze mici. Utilizarea pe termen lung poate determina: absen]a sau r\rirea ciclului menstrual; diminuarea reflexului de tuse; diminuarea libidoului; sc\derea tensiunii arteriale; dificult\]i de concentrare; constipa]ie. n Romnia, metadona face parte, conform legisla]iei privind abuzul de droguri, din clasa de substan]e medicamentoase disponibile numai n anumite spitale [i este prescriptibil\ numai cu re]et\ special\.
96 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Metadona este folosit\ ca o modalitate de tratare a dependen]ei de heroin\, fiind prescris\ n doze care se reduc treptat, n timp. ntrebuin]area metadonei n programele de tratare a persoanelor dependente de heroin\ reduce riscul contact\rii virusului HIV, a virusurilor hepatitei B [i C, n cazul utilizatorilor de droguri injectabile. Metadona se administreaza oral, sub form\ de tablete.
Doze crescute de cocain\ [i/sau utilizarea ndelungat\ pot declan[a paranoia. Fumarea de cocain\ tip crack poate produce comportamente paranoide deosebit de agresive la utilizatori. Cnd indivizii dependen]i nceteaz\ folosirea cocainei, ei devin adesea deprima]i. Aceasta poate, de asemenea, s\ conduc\ la utilizarea ulterioar\ a cocainei pentru a u[ura depresia. Prizarea prelungit\ a cocainei poate duce la ulcera]ii ale membranei mucoase a nasului [i poate afecta septul nazal att de mult nct s\ duc\ la distrugerea lui. Mor]ile cauzate de consumul de cocain\ snt adesea rezultatul stopului cardiac sau al convulsiilor urmate de stop respirator. Pericol suplimentar: Cocaetilenul Atunci cnd oamenii amestec\ cocaina cu alcoolul, ei combin\ riscul presupus de fiecare drog [i f\r\ s\ [tie realizeaz\ un experiment chimic complex n corpul lor. Cercet\torii finan]a]i de NIDA au descoperit c\ ficatul uman combin\ cocaina [i alcoolul [i fabric\ o a treia substan]\, cocaetilenul, care intensific\ efectele euforice ale cocainei, n vreme ce este posibil s\ creasc\ riscul de moarte subit\. Tratament Consumul larg r\spndit de cocain\ a stimulat dezvoltarea de programe de tratament pentru acest tip de drog. Prioritatea de vrf a cercet\rilor NIDA (National Institute for Drug Addiction, SUA) este s\ g\seasc\ o medica]ie care s\ blocheze sau s\ reduc\ n mare m\sur\ efectele cocainei, dar studiaz\ [i descoperirea de medicamente care s\ ajute la diminuarea dorin]ei nest\pnite pe care persoanele aflate n tratament pentru dependen]a de cocain\ o experimenteaz\ adesea. Cteva medicamente snt cercetate n prezent pentru a li se testa eficien]a [i siguran]a n tratarea dependen]ei de cocain\. n plus fa]\ de tratamentul medicamentos, interven]iile comportamentale, n special terapia cognitiv-comportamental\, pot fi eficiente pentru sc\derea folosirii de droguri de c\tre pacien]ii afla]i n tratament pentru abuzul de cocain\. Oferirea unei combina]ii optime a serviciilor de tratament pentru fiecare individ este decisiv\ pentru un rezultat favorabil al tratamentului. Ecstasy Ecstasy este un drog ilegal care are efecte similare cu cele ale halucinogenelor [i psihostimulantelor. Numele [tiin]ific al Ecstasy e MDMA sau metilen-dioximetamfetamina. Este folosit cel mai adesea n cluburile dance deschise toat\ noaptea. Din acest motiv Ecstasy este numit drog de club. MDMA este un produs chimic fabricat n laboratoare secrete ascunse peste tot n lume. Alte produse sau substan]e chimice sunt deseori ad\ugate la MDMA sau chiar nlocuiesc MDMA n tabletele de Ecstasy, cum ar fi cafeina, dextrometorphan (sirop de tuse), amfetamina [i chiar cocaina. Produc\torii de Ecstasy pot ad\uga orice vor la drog. Astfel, puritatea Ecstasy este ntotdeauna ndoielnic\. Care snt denumirile obi[nuite pe strad\? Cuvintele n jargon pentru Ecstasy sunt: E, XTC, X, Adam, mbr\]i[are, claritate, viteza iubitului [i drogul dragostei. Cum este folosit? Ecstasy se ia de obicei pe gur\, sub form\ de pilul\, tablet\ sau capsul\. Aceste pilule pot fi de culori diferite [i uneori au pe ele imagini ca din desene animate. Numi]i puternicii, unii utilizatori de MDMA iau mai mult de o pilul\ o dat\. MDMA d\ dependen]\? Ca [i alte droguri stimulante, se pare c\ MDMA are capacitatea de a da dependen]\. Aceasta nseamn\ c\ persoanele continu\ s\ consume drogul de[i au parte de efecte secundare nepl\cute, ca [i alte consecin]e sociale, comportamentale [i de s\n\tate. Nimeni nu [tie de cte ori o persoan\ trebuie s\ foloseasc\ drogul nainte de a deveni dependent de el sau cine este mai vulnerabil la dependen]\. Bagajul genetic al unei persoane, mediul n care tr\ie[te [i al]i factori joac\ probabil un rol n susceptibilitatea lor fa]\ de dependen]\. Cafeina Cafeina este o substan]\ cu efect stimulat asupra sistemului nervos central. Cafeina se g\se[te n cafea, ceai, cacao, mate, cola [i face parte din grupul xantinelor, un grup de substan]e care deriv\ din purin\; aceasta intr\ n structura acidului nucleic din celulele vii. Cafeina, [i n general toate xantinele se consum\ n special pe cale oral\ [i induc rapid toleran]\. Efectele pe care le produce cafeina asupra organismului depind de dozele b\ute [i de frecven]a acestora. B\utul cafelei are, la consumatorii recrea]ionali sau la cei ocazionali, efecte fizico-psihice care se manifest\ prin: mbun\t\]irea randamentului fizic, stimularea func]iilor psihice, u[urin]\ n efortul intelectual [i n asocierea ideilor. La unii consumatori, ns\, produce efecte negative, cum ar fi: nervozitate, excitabilitate, tremurat, agita]ie, convulsii [i hiperestezie11. Aceste efecte sunt pasagere [i se datoreaz\ faptului c\ ea produce o sc\dere a senza]iei de oboseal\ dar nu [i reducerea real\ a acesteia.
98 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
n doze mari sau la consumatorii care beau cafea sau frecvent cafea, se observ\ urm\toarele efecte: anxietate; insomnie; excitabilitate [i tulbur\ri nervoase; hipertensiune; diurez\; `nce]o[are mental\; tulbur\ri gastrice: hiperaciditate [i senza]ia de arsuri. La ace[ti consumatori de cafea, se poate produce o intoxica]ie a organismului, sindrom care uneori [i din cauza efectelor pe care le produce (anxietate, oboseal\) este posibil s\ fie confundat cu simptomele altor boli. Cafeina are un grad de toxicitate sc\zut [i sunt necesare cantit\]i mari sau concentra]ii mari de drog pentru a provoca o intoxica]ie acut\ care se manifest\ prin: agita]ie, nervozitate [i excitabilitate generalizat\, insomnie, idei [i conversa]ii incoerente, cre[terea diurezei, contrac]ii musculare Tutunul Fumul de tutun con]ine gudron, nicotin\, monoxid de carbon [i alte gaze. Nicotina este drogul din tutun care determin\ dependen]\ [i afecteaz\ inima, principalele vase sanguine, tractul digestiv, pl\mnii [i sistemul nervos central. La o prim\ utilizare, fum\torii au senza]ia de grea]\ [i ame]eal\. Persoanele care ncep s\ fumeze cresc treptat num\rul de ]ig\ri [i apoi ajung s\ fumeze n mod regulat. Mul]i fum\tori afirm\ c\ fumatul i relaxeaz\, dar n acela[i timp i [i stimuleaz\ [i tr\iesc o mare satisfac]ie cnd inhaleaz\ fumul. Pentru tineri, riscul principal este apari]ia dependen]ei de nicotin\ [i transformarea ntr-un fum\tor nveterat. Exist\ un risc crescut de dependen]\ dubl\ fizic\ [i psihic\. Multe persoane fum\toare sufer\ de boli cardiace, ale vaselor de snge, de infarct miocardic, infec]ii pulmonare, congestie cerebral\, impoten]\ [i sterilitate, bron[ite, tulbur\ri circulatorii, cancer pulmonar, cancer la nivelul gurii [i gtului, ulcer gastric. Femeile care fumeaz\ n timpul sarcinii nasc de obicei copii cu dimensiuni mai mici [i riscul unei na[teri premature este mai crescut. Cnd o persoan\ renun]\ la fumat este agitat\, anxioas\, sufer\ de depresii [i insomnie. Mul]i oameni cred c\ dac\ schimb\ ]ig\rile tari cu cele slabe pot reduce riscul de mboln\vire. De fapt, acest lucru nu este adev\rat [i promovarea ]ig\rilor slabe a creat consumatorilor un sentiment de fals\ siguran]\ n privin]a s\n\t\]ii lor. n realitate, cei care renun]\ la ]ig\rile tari n favoarea celor slabe modific\ [i num\rul de ]ig\ri fumate pentru a compensa aportul redus de nicotin\ n astfel de situa]ii, fum\torii trag fumul n pl\mni mai frecvent, mai rapid [i mai adnc. Num\rul deceselor determinate de fumat tinde s\ scad\ n ]\rile dezvoltate, dar cre[te rapid n ]\rile n curs de dezvoltare [i n cele ale lumii a treia.
11 Hiperestezie
Exist\ pentru consumator riscul crescut de accidente pe perioada ct realitatea apare distorsionat\. Folosirea frecvent\ poate duce uneori la rememor\ri trzii sau la apari]ia spontan\ a unor astfel de senza]ii de voiajare. Acestea, mpreun\ cu problemele de s\n\tate psihic\ sunt considerate reac]iile adverse particulare ale efectului halucinogen al LSD. Semnele fizice ale consumului de LSD sunt apari]ia tahicardiei, a hipertermiei, a tremur\turilor [i a gre]urilor. Riscul de deces prin supradozare este destul de mic. La doze mari pot ns\ ap\rea: anxietate, st\ri de confuzie, alterarea no]iunilor de spa]iu-timp, episoade psihotice de scurt\ durat\, incluznd halucina]ii [i paranoia. Ciupercile halucinogene Exist\ dou\ tipuri de ciuperci halucinogene care cresc n mod natural n zonele mp\durite din regiunile cu clim\ temperat\. Liberty cap este mic\ [i maro, cu o proeminen]\ mai nchis\ la culoare n vrf. Are un picior lung, cu un mic gulera[ la nivelul p\l\riei. Fly agaric este o ciuperc\ frumoas\ , cu p\l\ria ro[ie cu pete albe (ca acelea pe care le ntlnim n c\r]ile ilustrate cu pove[ti pentru copii). Lyberty cap pot fi mncate crude sau uscate (20-30 fiind doza ntreag\), infuzate ori g\tite. Fly agaric este de obicei g\tit\ sau consumat\ uscat\ (1-3 p\l\rii pentru o doza). Efectele ciupercilor halucinogene sunt similare LSD-ului, dar c\l\toriile pot fi mai intense. Consumate n cantit\]i mici pot genera o stare de bine, m\rirea pupilelor [i a ritmului cardiac. Dozele mari produc halucina]ii. Dac\ consumatorul nu este experimentat sau este anxios ori nemul]umit, c\l\toriile mentale pot fi extrem de nepl\cute, caracterizate prin fric\ intens\ [i pot evolua c\tre un episod psihotic. Ambele tipuri de ciuperci pot produce ame]eal\, dureri de stomac [i senza]ie de vom\. Exist\ multe tipuri de ciuperci, mai ales cu p\l\ria de culoare ro[ie, ca [i Fly agaric, care sunt asem\n\toare cu ciupercile halucinogene, dar care sunt otr\vitoare. Diferen]ierea ntre ciupercile halucinogene [i cele otr\vitoare este dificil de realizat. Dac\ nu culegi ciuperca potrivit\, po]i s\ te otr\ve[ti, iar consecin]ele finale pot fi fatale. Consumat\ n cantitate mare, Fly agaric poate fi la rndul ei otr\vitoare. Ciupercile halucinogene, ca [i LSD, dac\ sunt folosite prea des nu mai au efect halucinogen. Specfic\ pentru acest tip de substan]e chimice este instalarea rapid\ a toleran]ei, astfel c\ nici m\car la doze foarte mari nu mai apare efectul dorit. Trebuie s\ treac\ un interval de timp, n care persoana s\ nu mai consume deloc aceste droguri [i de abia dup\ aceea pot experimenta din nou efectele lor halucinogene. Canabisul Datorit\ faptului c\ sunt considerate droguri u[oare [i se ignor\ riscurile asociate consumului, produsele din canabis sunt cele mai c\utate droguri recrea]ionale sau sociale. ndeob[te se cunoa[te consumul canabisului sub forma marijuanei, a ierbii, amestecat cu tutun [i fumat. Din canabis ns\ se prepar\ [i ha[i[ul, acesta avnd o concentra]ie de drog activ (THC tetrahidrocanabinol) mai mare dect marijuana. Efectele consumului drogurilor pe baz\ de canabis apar dup\ cteva minute [i constau n relaxare, rs, logoree sau, dimpotriv\, nchidere n sine, dar [i intensificarea percep]iilor vizuale [i auditive, creativitate, foame. n func]ie de modul de administrare [i de doza luat\, efectele pot dura de la 30 de minute pn\ la cteva ore. Cel mai grav afectate psihic sunt persoanele predispuse la depresie [i anxietate. Consumatorii de canabis au de obicei ochii ro[ii, injecta]i. Ei se pot sim]i foarte dezorienta]i sau pot fi paranoici. Folosirea canabisului poate duce [i la diminuarea concentr\rii, incapacitatea de a exercita deprinderi mecanice (de exemplu, [ofatul poate fi periculos), perceperea distorsionat\ a realit\]ii [i alterarea capacit\]ii de a memora lucruri noi. Cei care fumeaz\ canabis, mai ales dac\ au consumat [i alcool pot avea ame]eli [i senza]ii de vom\. n urma unui consum regulat de canabis, persoana respectiv\ [i pierde motiva]ia pentru orice fel de activitate, dezvoltnd a[a-numitul sindrom o voi face mine. Se manifest\ [i o sc\dere a capacit\]ii de a memora, mai ales lucruri noi. Acest fenomen se nume[te pierderea memoriei pe termen scurt [i a fost semnalat de mai mul]i tineri care au descoperit c\ nu mai au capacitatea s\ nve]e pentru examene dup\ ce au fumat un timp marijuana. Aceste efecte secundare tind s\ dispar\ dup\ ncetarea consumului. Fum\torii nvetera]i de canabis amestecat cu tutun sunt ns\ mai expu[i bolilor aparatului respirator. Exist\ n prezent dovezi clare, bazate pe studii clinice, c\ tetrahidrocanabinolul se poate utiliza pentru a ameliora unele simptome ale diferitelor boli. S-a demonstrat astfel c\ acest compus combate eficient senza]ia de grea]\ [i v\rs\turile induse de tratamentul cu citostatice la bolnavii cancero[i, scade tensiunea intraocular\ la cei care sufer\ de glaucom [i poate ameliora simptomele anumitor boli ale sistemului neuro-muscular (e.g. miastenia gravis).
100
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Capitolul al X-lea
K. Fern Greenwell reforma bun\st\rii copilului n Romnia: abandon [i dezinstitu]ionalizare, 1987-2000, p.17, Raport preg\tit pentru Agen]ia SUA pentru Dezvoltare Interna]ional\ (USAID) n Romnia, sub acordul interagen]ii ENI-P-00-98-00009, ntre USAID [i Departamentul SUA pentru S\n\tate [i Sevicii Umaniatare (DHHS) 13 dup\ Protec]ia copilului, fi[\ de sector, Delga]ia Comisiei Europene n Romnia, iulie 2003, p. 1 14 K. Fern Greenwell, lucr. citat\, p. 17 15 apud Reforma protec]iei copilului, apreciat\ n Raportul cu privire la progresele nregistrate de Romnia n procesul de integrare european\ n anul 2002, dat publicit\]ii de c\tre Comisia European\ pe 9 octombrie 2002
Capitolul al X-lea. Vulnerabilitatea copiilor din centrele de plasament 101
S-a mbun\t\]it finan]area activit\]ilor de protec]ie a copilului. Bugetul alocat acestui domeniu a fost majorat n continuare. Cea mai mare parte a acestor fonduri este transferat\ n prezent de la bugetul de stat la cel al consiliilor jude]ene. Prin intermediul Autorit\]ii Na]ionale pentru Protec]ia Copilului [i Adop]ie (ANPCA), finan]area se mai canalizeaz\ [i n direc]ia sprijinirii programelor de interes na]ional n scopul: nchiderii institu]iilor de stil vechi, al integr\rii sociale a copiilor str\zii, integr\rii sociale [i profesionale a tinerilor care p\r\sesc institu]iile reziden]iale, precum [i al form\rii personalului n problematica protec]iei copilului. Totu[i, faptul c\ sumele alocate de la buget sunt calculate n func]ie de num\rul de copii institu]ionaliza]i tinde s\ se constituie ntr-un argument favorabil institu]ionaliz\rii, n defavoarea prevenirii abandonului. nchiderea institu]iilor reziden]iale vechi, de mari dimensiuni, este un proces n plin\ desf\[urare. Transferul copiilor din institu]iile mari a fost f\cut\ n paralel cu cre[terea substan]ial\ a num\rului asisten]ilor maternali profesioni[ti [i a serviciilor alternative de protec]ie. Condi]iile de via]\ din majoritatea centrelor de plasament (institu]ii descentralizate de protec]ie) sunt adecvate, de[i standardele de ngrijire existente n institu]iile mari nu respect\ nc\ nevoile individuale ale fiec\rui copil. Un alt progres nregistrat a fost adoptarea unei strategii na]ionale cu privire la maternit\]i, ale c\rei rezultate se a[teapt\ s\ conduc\ la reducerea nivelului abandonului copiilor n acest tip de spitale. Legea pentru combaterea excluderii sociale cuprinde m\suri privitoare la tinerii care p\r\sesc institu]ia de protec]ie reziden]ial\; aceast\ lege urmeaz\ s\ aib\ un efect pozitiv asupra integr\rii sociale a acestei categorii de persoane. Datorit\ faptului c\ principalul motiv al abandonului copilului este s\r\cia, legisla]ia social\ aprobat\ n ultimii ani [i, mai ales, prvederile referitoare la stabilirea venitului minim trebuie s\ vin\ n sprijinul reducerii num\rului de copii institu]ionaliza]i. Cre[terea num\rului copiilor reziden]i ngrijoreaz\ f\r\ ndoial\, nu numai speciali[tii care se ocup\ de ameliorarea modului de via]\ al acestora, ci [i comunit\]ile romne[ti, societatea n ansamblu. Una din priorit\]ile muncii asistentului social o reprezint\ identificarea celor mai potrivite strategii, reducerea intensit\]ii fenomenului institu]ionaliz\rii [i, ndeosebi, plasarea copiilor n medii care s\ le ofere [ansa dezvolt\rii personalit\]ii lor. O solu]ie general\ propus\ de Uniunea European\ [i acceptat\ de responsabilii romni a fost ncredin]area copiilor din centru fie asisten]ilor maternali (familia foster), fie familiei naturale. Au fost astfel desfiin]ate mai multe centre de plasament, ceea ce a condus [i la o redistribuire a personalului centrelor respective. Lund n plasament un copil seropozitiv po]i fi angajat, cu un salariu ntre 6-8 milioane lei/lun\, ca asistent personal sau asistent maternal profesionist (foster).
3. Situa]ia socio-politic\, juridic\ [i economic\ general\, reflectat\ n situa]ia particular\ a grupului ]int\
Pn\ n 1998, cadrul normativ [i administrativ de protec]ie a copilului n dificultate a fost centrat pe institu]ie16. Apoi, Legea nr. 10817 din 2 iunie 1998 pentru aprobarea Ordonan]ei de urgen]\ a Guvernului nr. 26/1997 privind protec]ia copilului aflat n dificultate a prev\zut c\ orice copil care, temporar sau definitiv, este lipsit de mediul s\u familial sau care, n propriul s\u interes superior, nu poate fi l\sat n acest mediu, are dreptul la protec]ie [i la un ajutor special din partea colectivit\]ii locale. Statul garanteaz\ protejarea copilului mpotriva oric\ror forme de violen]\, inclusiv sexual\, v\t\mare ori abuz fizic sau mintal, de abandon sau neglijen]\, de rele tratamente sau de exploatare, n timpul ct se afl\ n ngrijirea p\rin]ilor ori a unuia dintre ei, a reprezentantului s\u legal sau a oric\rei alte persoane. Statul sprijin\ colectivitatea local\ din care face parte copilul, n ndeplinirea obliga]iilor ce i revin pentru protec]ia copilului aflat n dificultate. Problematica ocrotirii copiilor afla]i n situa]ii limit\ sau a copiilor cu nevoi speciale n regim reziden]ial (institu]ionalizat) a reprezentat mult timp o constant\ a sistemului de protec]ie oferit copilului n ]ara noastr\18. O particularitate a sistemului de protec]ie a copiilor din centrele de plasament a constat n ncercarea de reorganizare a ntregului sistem pe baza unor programe sprijinite de UNICEF, PHARE, care au pus accentul pe plasamente familiale, pe identificarea [i preg\tirea p\rin]ilor-substitut [i mai pu]in pe institu]ionalizarea copilului.
16 cf.
Niculina Tolstobrach Sistemul reziden]ial de protec]ie a copilului n dificultate n Romnia, n Teodor Mirec Alexiu [i Clive Selick (coordonatori) Asisten]a social\ n Marea Britanie [i Romnia studiu comparativ, Fondul Na]iunilor Unite pentru Copii, Bucure[ti, 2000, p. 94 17 aceast\ lege a fost adoptat\ de Camera Deputa]ilor n [edin]a din 11 mai 1998 [i de Senat n [edin]a din 11 mai 1998, cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (1) din Constitu]ia Romniei 18 apud Vartolomei Marinela - Sistemul de ocrotire a copiilor n regim reziden]ial romnesc o problem\?, Centrul de plasament nr.1bis Ia[i, 29.01.2001
102 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
~n acela[i timp, fondurile destinate programelor pentru plasamente familiale sunt nc\ limitate [i insuficiente, iar institu]iile existente sunt n continuare, n principal, finan]ate de la bugetul de stat. Un num\r foarte mare de copii sunt abandona]i nc\ de la na[tere n maternit\]i sau, ulterior, sunt ncredin]a]i autorit\]ilor locale [i interna]i n centre de plasament sau n familii adoptive sau foster. Pentru un num\r ridicat de copii se caut\ familii, care s\ preia rolul de p\rin]i profesioni[ti alternativ\ (foster) sau p\rin]i adoptivi. Trebuie studiate mai adnc [i limitate cauzele care conduc la cele dou\ motive principale ale abandonului: lipsa resurselor materiale [i statutul de mam\ singur\. Institu]ionalizarea [i protec]ia reziden]ial\ a copiilor reprezint\ o dimensiune a sistemului de protec]ie a copilului n Romnia, sistem determinat social, economic, educa]ional [i, nu n ultim\ instan]\, legislativ. Apreciem c\ o modificare de amploare a acestui sistem va mai ntrzia, deoarece, n afara transform\rilor economice [i sociale pozitive, presupune [i schimb\ri la nivelul mentalit\]ii individului (atitudinea fa]\ de sarcinile de serviciu, con[tiin]a lucrului bine f\cut, asumarea responsabilit\]ii). O solu]ie ar fi folosirea ct mai eficient\ a resurselor existente, fie ele umane, materiale sau financiare. Pot fi utile ntlnirile de lucru, conferin]ele, schimburile de experien]\, programele finan]ate de organiza]ii non-guvernamentale din str\in\tate, prin intermediul c\rora actualul personal din institu]iile de ngrijire pentru copii poate s\ primeasc\ informa]ii, s\-[i dezvolte abilit\]ile n lucrul direct cu copiii, orientndu-[i aten]ia asupra st\rii de s\n\tate fizic\ [i mintal\ a copiilor [i asupra abilit\]ilor lor sociale, de comunicare [i rela]ionare. Reforma recent\ n domeniul protec]iei drepturilor copilului con]ine patru proiecte de lege care stabilesc regimul juridic al adop]iei, finan]area [i organizarea ANPCA, nfiin]area Oficiului Romn pentru Adop]ie, protec]ia [i promovarea drepturilor copilului. Autorit\]ile propun, astfel, crearea unui cadru flexibil de colaborare ntre institu]iile implicate n domeniu [i schimbarea mentalit\]ii familiei [i comunit\]ii privind sprijinul acordat n interesul superior al copilului. Noua legisla]ie romneasc\ privind drepturile copilului, coroborat\ cu cea european\, prevede o responsabilitate crescut\ a colectivit\]ilor locale n privin]a sprijinului social ce trebuie acordat copiilor afla]i departe de p\rin]i, respectarea drepturilor copilului n echilibru cu cel al p\rin]ilor, asisten]a din partea statului pentru reintegrarea copiilor n familiile naturale, printr-un plan de servicii, precum [i mai multe reglement\ri n privin]a m\surilor de supraveghere specializat\ [i plasament pentru minorii ce comit fapte penale. Cele patru legi sunt corelate cu legisla]ia european\ n domeniu [i protejeaz\ interesul superior al copilului, care implic\ o nou\ abordare a percep]iei p\rin]ilor. Ace[tia trebuie s\ devin\ parteneri reali ai statului n asigurarea protec]iei copilului. Legisla]ia prevede nfiin]area unor servicii de zi familiale [i reziden]iale pentru copiii afla]i n situa]ie de risc, astfel nct statul s\ sprijine material [i financiar familiile cu probleme. Prin aceste legi se pun bazele unui sistem modern de protec]ie armonizat cu conven]iile ONU [i UE. Prin noua legisla]ie se modific\, totodat\, [i procedurile de autorizare a organiza]iilor neguvernamentale ce au ca obiect de activitate protec]ia copilului [i se introduce procedura de licen]iere n domeniul protec]iei copilului, care va fi verificat\ anual pentru respectarea standardelor minime de calitate. Noua legisla]ie n domeniul protec]iei drepturilor copilului [i al regimului juridic al adop]iei urmeaz\ s\ intre n vigoare la 1 ianuarie 2005. Conform acesteia, adop]ia interna]ional\, n m\sura n care se evalueaz\ c\ r\spunde nevoilor unui copil lipsit de ocrotirea familiei sale, este permis\ numai dac\ adoptatorul este bunicul copilului. Legea privind regimul juridic al adop]iei urm\re[te respectarea tuturor drepturilor copilului, iar n rela]ia cu p\rin]ii urm\re[te ndeplinirea primordial\ a obliga]iilor acestora fa]\ de proprii copii. n momentul de fa]\, este n vigoare ordonan]a 1/2004, conform c\reia toate procedurile privind adop]iile interna]ionale sunt suspendate19. Dintr-o analiz\ comparativ\ a legisla]iei europene, Grecia [i Finlanda au, de asemenea, o legisla]ie care restric]ioneaz\ adop]ia interna]ional\; mai mult dect o compara]ie cu legisla]ia altor ]\ri europene, important pentru noi este c\ adop]ia nu va mai fi considerat\ (conform noii legi), ca o m\sur\ de protec]ie a unui copil aflat n dificultate, iar abordarea adop]iei n general trebuie privit\ n ansamblul m\surilor care se vor lua pentru sus]inerea familiilor naturale, astfel nct acestea s\ fie capabile s\ [i creasc\ [i ngrijeasc\ singure proprii copii. n prezent, exist\ fonduri alocate de la bugetul central [i de la bugetele jude]ene pentru finan]area unor servicii de prevenire a abandonului, precum sunt serviciile oferite de centrele de zi. n plus, n momentul de fa]\, beneficiaz\ de aloca]iile complementare [i de sus]inere un num\r de 900.000 familii. Adop]iile interna]ionale aflate pe rolul instan]elor, n urma aprob\rii transmiterii cererilor de adop]ie de c\tre guvernul Romniei, [i urmeaz\ cursul conform legisla]iei anterioare. Daca instan]a decide, definitiv [i irevocabil, adop]ia interna]ional\ a unui copil romn, dar numai pentru cazurile men]ionate mai sus, atunci copilul devine copilul natural al familiei care l-a adoptat. Copiii care sunt n asisten]\
19 dup\
www. EurActiv.ro - Sinteza prelucrat\ a chatului cu Gabriela Coman, secretar de stat, pre[edintele Autorit\]ii Na]ionale pentru Protec]ia Copilului [i Adop]ie, organizat de delega]ia Comisiei Europene la Bucure[ti, 14 iulie 2004
103
maternal\ r\mn beneficiari ai acestei m\suri de protec]ie, cu continuarea demersurilor de a fi reintegra]i n familia natural\. Lipsa unei familii pentru un copil nu are ca solu]ie automat\ adop]ia. n multe cazuri, lucrul valabil n toate ]\rile europene, institu]ia ns\[i sau alte tipuri de servicii reprezint\ solu]ia adecvat\ nevoilor unui copil. n plus, n planul individual de protec]ie al fiec\rui copil in parte, important\ este continuitatea n educarea copilului, originea sa cultural\ [i lingvistic\, principii men]ionate de altfel [i n articole din Conven]ia ONU privind drepturile copilului. Exist\ obliga]ia reciproc\ a statului din care provine copilul [i a statului primitor de a monitoriza evolu]ia copilului n familia adoptiv\ timp de 2 ani.
20 dup\
Protec]ia copilului, fi[\ de sector, Delga]ia Comisiei Europene n Romnia, iulie 2003, p. 1 nr. 3 din 26 martie 1970 privind regimul ocrotirii unor categorii de minori, publicat\ n Buletinul Oficial, Partea I, nr. 28 din 28 martie 1970 22 cf. art. 46 al Ordonan]ei de Urgen]\ nr. 26 din 1997 privind protec]ia copilului aflat n dificultate, republicat\ n Monitorul Oficial nr. 276/24 iulie 1998
21 Legea
104
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
n ndeplinirea obliga]iilor ce i revin pentru protec]ia copilului aflat n dificultate23. Pentru aceasta, n subordinea consiliului jude]ean, respectiv al consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucure[ti, se organizeaz\ [i func]ioneaz\ Comisia pentru protec]ia copilului, precum [i serviciul public specializat pentru protec]ia copilului24. n vederea respect\rii interesului superior al copilului aflat n dificultate, comisia poate stabili urm\toarele m\suri: a) ncredin]area copilului unei familii, unei persoane sau unui organism privat autorizat; b) ncredin]area copilului n vederea adop]iei; c) ncredin]area provizorie a copilului c\tre serviciul public specializat; d) plasamentul copilului la o familie sau la o persoan\; e) plasamentul copilului la serviciul public specializat sau la un organism privat autorizat; f) plasamentul copilului n regim de urgen]\; g) plasamentul copilului ntr-o familie asistat\. n alegerea uneia dintre aceste m\suri trebuie s\ se ]in\ seama, n mod corespunz\tor, de necesitatea unei continuit\]i ra]ionale n educarea copilului, precum [i de originea sa etnic\, religioas\, cultural\ sau lingvistic\. Trebuie s\ se asigure copilului capabil de discern\mnt dreptul de a exprima liber opinia sa asupra m\surilor de protec]ie prev\zute mai sus25. Concomitent, s-a produs [i o nnoire a legilor a c\ror ac]iune urma s\ sprijine reforma n domeniul drepturilor copilului26. Leag\nul a fost o institu]ie reziden]ial\ de ngrijire a copilului, administrat\ de stat prin intermediul Ministerului S\n\t\]ii [i organizat\ pentru protec]ia orfanilor [i a copiilor abandona]i n vrst\ de 0-3 ani. Din 1977, leag\nele [i alte institu]ii pentru copii au fost restructurate n centre de plasament, a c\ror principal\ func]ie este s\ ofere protec]ie [i ngrijire copiilor ntr-un mediu similar organiz\rii unei familii naturale. Reforma demarat\ n 1997 a condus [i la descentralizarea sistemului administrativ de protec]ie a copilului. Scopul acestei reforme a fost acela de a preveni abandonul [i de a crea servicii alternative, precum: centre de ocrotire de tip familial, centre de ngrijire de zi, centre de consiliere, re]ele de asisten]i maternali etc. Centrele de plasament ofer\ copiilor institu]ionaliza]i o posibilitate n plus n ceea ce prive[te integrarea lor n societate; prin intermediul centrelor de plasament, copiii au posibilitatea s\ participe activ la via]a comunit\]ii respective, pe raza c\reia se afl\ centrul de plasament (sat, comun\, ora[). De exemplu, copiii de la centrul de plasament din com. Petri[, jud. Arad, mergeau n localitate spre a-i ajuta pe ]\rani la treburile casnice, c[tigndu-[i astfel, n mod cinstit, bani de buzunar; din motive financiare, centrul a fost ns\ desfiin]at.
JURNALUL DE IDENTITATE
Cuvintele, scrise din cnd n cnd, n caiete de 48 de file, reprezint\ singurul bagaj cu care copiii institu]ionaliza]i pleac\ n via]\. R\sfoind caietul, pagin\ cu pagin\, [i vor retr\i copil\ria, a[a cum a fost ea. Vor afla care a fost primul cuvnt pe care l-au rostit, prima prostioar\ pe care au f\cut-o, prima dat\ cnd [i-au v\zut mama, prima iubire [i primul e[ec. Caietul mic [i colorat, plin de poze [i nsemn\ri, va fi singurul lor trecut. Nimeni altcineva nu le va putea povesti, ca unor copii care au familii, cum [i-au tr\it copil\ria. P\r\si]i n maternitate, adu[i de p\rin]i la Centrul de Plasament [i uita]i n grija statului sau, pur [i simplu, g\si]i pe strad\, mii de copii ajung s\ [i tr\iasc\ copil\ria [i o parte din adolescen]\ n casele de copii. Pe m\sur\ ce cresc, ei sunt muta]i n alte centre. Amintirea copil\riei lor se pierde. R\mne doar n memoria educatorilor care i-au supravegheat. Singura identitate pe o au atunci cnd mplinesc 18 ani [i sunt nevoi]i s\ plece din centre [i s\ tr\iasc\ pe propriile picioare este jurnalul. Un jurnal un pic diferit de cel obi[nuit, pentru c\ el este completat de educatorii din centre. Caietul acesta este singurul lucru numai al lor. Altceva nu au. Unii nu [tiu nici m\car cine sunt, de unde au venit, cine i-a adus pe lume. Jurnalul pe care noi l complet\m este singura lor identitate. Dac\ nu au alte date despre familia lor, m\car [tiu, citind aceste pagini, cum le-a fost copil\ria, explic\ Mihaela Ciocan, educator n Leag\nul de Copii Micul Prin].
23 24
vezi art. 3 al Ordonan]ei de Urgen]\ nr. 26 din 1997 privind protec]ia copilului aflat n dificultate vezi art. 4 al Legii nr. 108/1988 privind protec]ia copilului aflat n dificultate 25 cf. art. 7 al celor dou\ acte normative citate: Ordonan]a de Urgen]\ nr. 26 din 1997, republicat\ [i Legea nr. 108/1988 26 Legea nr. 49/1991 privind moratoriul asupra adop]iilor interna]ionale; Legea nr. 47/1993 privind declararea judec\toreasc\ a abandonului; Legea nr. 84/1994 de adoptare a articolelor Conven]iei de la Haga privind protec]ia copilului [i cooperarea n sfera adp]ilor
Capitolul al X-lea. Vulnerabilitatea copiilor din centrele de plasament 105
Pe prima pagin\ a jurnalului unui copil abandonat este o fotografie. Poza lui n ziua n care a fost institu]ionalizat. Urmeaz\ cteva nsemn\ri legate de comportamentul copilului. Cteva pagini mai ncolo, un desen. Ni[te linii curbe, de culoare ro[ie nf\]i[eaz\ un vrtej. nc\ o poz\. Au mai trecut [ase luni din ziua n care a fost scris\ prima pagin\. {i ultima nsemnare. Caietul este completat doar pn\ la jum\tate. Restul paginilor sunt goale [i nu se [tie cine le va completa pe viitor. Din [ase n [ase luni, copiilor li se face cte o poz\. n acest fel [i vor vedea evolu]ia fizic\. Dac\ pleac\ de aici n alt centru, al]i educatori vor completa paginile goale ale caie]elului. Dac\ pleac\ n familie, vor lua cu ei acest jurnal, iar p\rin]ii adoptivi vor [ti ce s\ le povesteasc\ despre primii ani ai vie]ii sau le vor da jurnalul s\ l citeasc\ singuri, spune Lauren]iu Gavriloaia, educator n Leag\nul de Copii Micul Prin]. Trebuie s\ fii responsabil de ceea ce scrii. Fiecare rnd scris n jurnalul copilului are importan]a sa. Fiecare educator care completeaz\ caietele copiilor tr\ie[te fiecare fraz\ n parte. Nu e vorba de o datorie. Nu po]i completa astfel de caiete pentru c\ aceasta e o obliga]ie de serviciu. Dac\ nu cuno[ti cu adev\rat caracterul copilului [i nu observi cele mai mici progrese ale sale, nu po]i completa un jurnal. Trebuie s\ fii responsabil de ceea ce scrii. n plus, sunt n caiete observa]ii de natur\ psihopedagogic\, care au o valoare foarte mare. n fiecare astfel de caiet ne punem ntr-un fel amprenta, de aceea trebuie s\ fim foarte aten]i la observa]iile f\cute, spune Lauren]iu Gavriloaia. {ase educatori din Leag\nul de Copii trebuie s\ completeze aceste jurnale. De nsemn\rile lor depinde viitorul copilului. Citind aceste rnduri, copilul va avea ce s\ povesteasc\ prietenilor despre copil\ria sa. ns\ fiecare va [ti cum a fost copil\ria lui n func]ie de felul n care au scris educatorii. La noi fiecare educator este cu talentul s\u n materie de scris. Unii sunt mai romantici [i lucrul acesta se observ\ r\sfoind paginile jurnalelor. Al]ii au capacitatea de a spune foarte mult n doar cteva cuvinte. Dar n nici un caiet nu exist\ acela[i stil [i asta pentru c\ sunt cel pu]in doi autori ai unui astfel de caiet, spune Adriana M]an, [eful Leag\nului de Copii Micul Prin]. Obiceiul de a completa caiete pentru fiecare copil institu]ionalizat s-a n\scut n urm\ cu trei ani. Realizarea unui jurnal cu cele mai importante momente ale copil\riei era singura posibilitate de a creiona copiilor un trecut. Altfel, trecnd dintr-un centru n altul, progresele [i n\zbtiile lor ar fi fost uitate. S-ar fi ajuns n situa]ia ca nici unul dintre micu]ii care au fost abandona]i de mici s\ nu [tie nimic despre copil\ria sa. Caiete ner\sfoite Ioana Mincule] a murit la numai trei ani, n Centrul de Plasament Dumbrava Minunat\. Feti]a a trecut n nefiin]\ n noaptea dintre 20 [i 21 ianuarie 2002, n urma unei hemoragii interne. Pe ultimul drum, Ioana a fost condus\ de personalul Direc]iei Pentru Protec]ia Copilului. Mama ei nu a venit s\ [i ia r\mas bun. Jurnalul copilei a r\mas n centru. Nici o rud\ nu a venit s\-l cear\. Va r\mne acolo, necitit, n arhivele centrului. Vladimir Gopsa [i-a pierdut via]a ucis de un leag\n, n timp ce se juca al\turi de colegii lui din Centrul de Plasament Barza Mic\. Suferea de deficien]e neuropsihice, superdebilitate [i mutism selectiv. Avea nevoie de tratament. Familia nu-l putea ntre]ine. A fost institu]ionalizat la cererea mamei. Nimeni n-a venit vreodat\ s\-l viziteze. {i-a tr\it singur drama. N-avea [anse de vindecare total\. Mai avea patru fra]i. N-a apucat s\-i mai vad\. Caietul lui, singurul trecut, nu a fost citit de nici un membru al familiei. Nimeni nu a fost curios s\ vad\ cum a evoluat acest copil. Acum, caietul lui, acoperit de praf, st\ undeva n arhivele centrului n care [i-a pierdut via]a.
dup\ Lidia Mailat -Via]a n 48 de file, 20 ianuarie 2003
A[a cum confirm\ documente europene27, Guvernul Romniei [i-a ndeplinit obliga]ia de a oferi fondurile necesare sectorului protec]iei copilului din Romnia, iar responsabilit\]ile legate de institu]ii au fost transferate autorit\]ilor locale. n mai 2000, a fost adoptat\ o Strategie Na]ional\ pentru Reforma Sistemului de Protec]ie a Copilului, care stabile[te liniile directoare pentru reformarea sistemului existent; principalul scop al strategiei este acela de a diminua substan]ial num\rul copiilor institu]ionaliza]i [i de a preveni abandonul.
27
Protec]ia copilului, fi[\ de sector, Delega]ia Comisiei Europene n Romnia, iulie 2003, p. 1
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
106
ANEXE
Anexa 1. Chestionar pentru educatori
Evaluare ini]ial\ / final\ Vrsta:____ Sex:______ Prodesia: _________ - locul de munc\: ____________ Data/locul complet\rii chestionarului: ______________ I. Chestionarul de fa]\ permite colectarea datelor privind cuno[tintele [i atitudinile legate de infec]ia cu HIV ale profesioni[tilor care lucreaz\ cu copii [i adolescen]i, pentru a fi integrate [i luate n considerare la elaborarea programului de preg\tire a acestora pentru a organiza sesiuni de educa]ie pentru prevenirea HIV/SIDA [i alte infec]ii cu transmitere sexual\. II. V\ rug\m, marca]i cu un semn n c\su]ele din tabelele de mai jos, care corespund r\spunsurilor dvs. la ntrebari. La ntreb\rile la care nu se ofer\ nici o op]iune de r\spuns, v\ rug\m s\ r\spunde]i liber, ct mai dezvoltat. Pentru primul tabel, v\ rug\m s\ citi]i cu aten]ie explica]iile privind semnifica]iile celor 4 categorii F\r\ risc: din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV pentru practicile/comportamentele din aceast\ categorie [i nici nu sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea s\ aib\ loc. Risc nesemnificativ (f\r\ risc real): din cte se [tie, nu exist\ nici un raport care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile/comportamentele din aceast\ categorie, dar, poten]ial, sunt ndeplinite condi]iile de baz\ pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc; transmiterea este foarte pu]in probabil\ (sau improbabil\). Risc redus: exist\ rapoarte, de[i nu numeroase, care s\ documenteze transmiterea HIV prin practicile/comportamentele din aceast\ categorie. Sunt ndeplinite, poten]ial, condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. Risc mare: exist\ un num\r semnificativ de rapoarte care s\ documenteze transmiterea HIV pentru practicile/comportamentele din aceast\ categorie. Sunt ndeplinite condi]iile pentru ca transmiterea HIV s\ aib\ loc. F\r\ risc Contact sexual vaginal cu prezervativ Tatuaj folosind echipament nesteril sau incorect sterilizat Folosirea n comun a echipamentului de injectare de c\tre CDI, f\r\ sp\lare nainte de fiecare schimbare a utilizatorului Folosirea echipamentului de injectare nou, o singura dat\ Masturbare Contact sexual vaginal f\r\ a folosi prezervativul cu o partener\/un partener care arat\ s\n\tos Folosind aceea[i can\ de cafea cu o persoan\ infectat\ cu HIV Masturbare reciproc\ Lucrnd n acela[i birou cu o persoan\ infectat\ cu HIV S\rut umed, pasional cu o persoan\ infectat\ cu HIV ngrijind un copil infectat cu HIV, la centrul de plasament Contact sexual vaginal f\r\ prezervativ F\cnd baie n aceea[i piscina cu o persoan\ infectat\ cu HIV Acordnd primul ajutor unei persoane care sngereaz\, utiliznd m\nu[i chirurgicale Contact sexual oral f\r\ prezervativ F\cndu-se frate de cruce cu o persoan\ infectat\ cu HIV S\rutnd pe obraz o persoan\ infectat\ cu HIV mbr\]i[nd o persoan\ infectat\ cu HIV {tergnd /ndep\rtnd pete de snge proasp\t de pe suprafe]e
Anexe
Risc nesemnificativ
Risc redus X
Risc mare X X
X X X
X X X X X X X X X X X X X
107
Care este valoarea de adevar a urm\toarelor afirma]ii? O persoan\ infectat\ cu HIV: Adev\rat Nu se mai poate vindeca niciodat\. Va deceda n scurt timp. Este foarte slab\. Arat\ ca un om normal. Are afec]iuni ale pielii. Este vulnerabil\ fa]\ de diverse infec]ii. Poate munci. Ar trebui izolat\. Poate merge la [coal\. Prezint\ riscuri de transmitere a infec]iei colegilor de [coal\. X X X X X X X X X X Fals Nu [tiu
Ce strategii de prevenire a transmiterii HIV cunoa[te]i, n legatur\ cu urm\toarele comportamente [i situa]ii? Transmiterea prin contact sexual: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Altele: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Transmiterea prin snge/obiecte care taie [i n]eap\, p\tate cu snge: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Transmiterea de la mama infectat\ la f\t/nou-n\scut: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Cum se folose[te corect prezervativul (care sunt etapele folosirii corecte a prezervativului)? 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________
108
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
5. ____________________________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________________________ 8. ____________________________________________________________________________________ 9. ____________________________________________________________________________________ 10. ___________________________________________________________________________________ Nota]i, cu un semn, n c\su]a adecvat\ din tabel, afirma]ia cu care sunte]i de acord: Adev\rat Consider c\ sunt suficient de informat/\ [i preg\tit/\ pentru a face o prezentare despre infec]ia cu HIV copiilor [i adolescen]ilor din centrul de plasament Consider c\ sunt suficient de informat/\ [i preg\tit/\ pentru a face o prezentare despre infec]iile cu transmitere sexual\ copiilor [i adolescen]ilor din centrul de plasament Consider c\ sunt suficient de informat/\ [i preg\tit/\ pentru a face o prezentare despre droguri copiilor [i adolescen]ilor din centrul de plasament Consider c\ sunt suficient de preg\tit/\ [i pentru a modera un grup de discu]ie pe temele infec]iei cu HIV/SIDA/alte ITS [i despre droguri cu copiii [i adolescen]ii din centrul de plasament Consider c\ sunt suficient de preg\tit/\ ca s\ desf\[or activit\]i pedagogice de educa]ie pentru prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA. Fals Nu [tiu
Ct de mare este riscul dvs. personal de infectare cu HIV? ______________________________________________________________________________________ Care sunt motivele pentru care evalua]i n acest fel riscul dvs. personal de infectare cu HIV? ______________________________________________________________________________________ Enumera]i, v\ rug\m: 5 infec]ii cu transmitere sexual\: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3 consecin]e ale infec]iei cu HIV: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3 consecin]e ale infec]iilor cu transmitere sexual\, altele dect infec]ia cu HIV: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Anexe
109
28
110
F\r\ risc Contact sexual oral f\r\ prezervativ. F\cndu-se frate de cruce cu o persoan\ infectat\ cu HIV S\rutnd pe obraz o persoan\ infectat\ cu HIV. mbr\]i[nd o persoan\ infectat\ cu HIV {tergnd /ndep\rtnd pete de snge proasp\t de pe suprafe]e. Folosind periu]a de din]i a unui coleg, atunci cnd ai pierdut-o pe a ta.
Risc nesemnificativ
Risc redus
Risc mare
La cte sesiuni de educa]ie cu urm\toarele teme a]i participat? q S\n\tate [i boala ______ q Prietenia q Dragoste q Dezvoltarea; pubertatea q Infec]ia cu HIV si SIDA q Situa]ia persoanelor infectate cu HIV q Drogurile [i consumul de droguri q Sifilisul q Gonoreea q Vegeta]iile veneriene q Hepatitele de tip B, C q Herpesul genital q Altele: ________________ Care este valoarea de adevar a urm\toarelor afirma]ii? O persoan\ infectat\ cu HIV: Adev\rat Nu se mai poate vindeca niciodat\. Are dreptul de a se c\s\tori. Este foarte slab\ Arat\ ca un om normal Are afec]iuni ale pielii Este vulnerabil\ fa]\ de variate infec]ii. Poate munci. Poate avea copii. Ar trebui izolat\. Poate merge la [coala. Prezinta riscuri de transmitere a infec]iei colegilor de scoala. Ce strategii de prevenire a transmiterii HIV cunoa[te]i, n leg\tur\ cu urm\toarele comportamente [i situa]ii? Transmitere prin contact sexual: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ Fals Nu [tiu
Anexe
111
4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Altele: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Transmitere prin snge/obiecte care taie [i n]eap\, p\tate cu snge: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Transmitere de la mama infectat\ la f\t/nou-n\scut: 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ Cum se folose[te corect prezervativul (care sunt etapele folosirii corecte a prezervativului)? 1. ____________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________________________ 8. ____________________________________________________________________________________ 9. ____________________________________________________________________________________ 10. ___________________________________________________________________________________ Ct de mare este riscul dvs. personal de infectare cu HIV? ______________________________________________________________________________________ Care sunt motivele pentru care evalua]i n acest fel riscul dvs. personal de infectare cu HIV? ______________________________________________________________________________________ Enumera]i, v\ rug\m: 5 infec]ii cu transmitere sexual\: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3 consecin]e ale infec]iei cu HIV: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
112
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
3 consecin]e ale infec]iilor cu transmitere sexual\, altele dect infec]ia cu HIV: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Ce consecin]e pe termen scurt (pe durata efectului unei doze) cunoa[te]i `n cazul consumului de: q Alcool: _________________________________________________________________________
Anexe
113
114
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Tabelul nr. 19
Fat\/B\iat (10 14 ani) Cum este dezvoltarea fizic\ a unei fete/unui b\iat de aceast\ vrst\? Diferen]e fizice evidente, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Cum cunoa[te, ce [tie, cum nva]\, cum judec\ o fat\/un b\iat la aceast\ vrst\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Cum ia hot\rri, care sunt modelele de comportament pentru o fat\/un b\iat la aceast\ vrst\? Ce pot [i ce au voie sa fac\ feti]ele-b\ie]ii de aceast\ vrst\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Cu cine are rela]ii apropiate [i cum sunt aceste rela]ii? n ce fel este influen]at/\ de aceste rela]ii? Care sunt persoanele de care ascult\ mai mult? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Ce ac]iuni sau comportamente cu consecin]e periculoase are? Ct de frevent [i asuma riscuri? Care sunt motivele care o/l fac s\ [i asume riscuri? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Ce o /l intereseaz\, ce activit\]i prefer\, ce dore[te s\ devin\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\ Ce a[tept\ri au p\rin]ii [i educatorii de la o feti]\/un b\iat de aceast\ vrst\? Diferen]e, n compara]ie cu b\iatul/fata de aceea[i vrst\ Modific\ri fa]\ de perioada anterioar\
Anexe
115
Semne [i simptome
Complica]ii
Testare [i diagnostic
116
Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Anexe
117
Bibliografie
Abraham, C.; Sheeran, P. Cognite Representations and Preventive Health Behaviour: A Review, n Petrie, K.J.; Weinman, J. (ed.), Perceptions of Health and Illness, Hawoord Academic Publishers, 1997. Abraham, C.; Sheeran, P.; Orbell, S. Can Social Cognitive Models Contribute to the Effectiveness of HIVPreventive Behavioural Intervention? A Brief Review of the Literature and a Replay to Joffe (1996; 1997) and Fife-Schaw (1997), n British Journal of Medical Psychology, 71, 297-310, 1998 Ajzen Nature and Operation of Attitudes, n Annual Review of Psychology, 2, 576-596, 2001 ARAS, HIV/SIDA & SEX - Ghidul educatorului de s\n\tate, publicat cu spijinul UNICEF [i al Ministerului S\n\t\]ii n 2000 ARAS Piatra Neam], Ghid de asisten]\ psiho-social\ a persoanelor infectate cu HIV, Piatra Neam], 2000, Editura Maarts Co AVERT, Aggleton P., Warwick I., Horsley C., Wilton T., AIDS, working with young people, 1990 AVERT, HIV/AIDS prevention, disponibil la B\ban A., coordonator, Consiliere Educa]ional\ Ghid metodologic pentru orele de dirigen]ie [i consiliere, Editura Ardealul, Cluj Napoca, 2001 Benea E.O., Streinu-Cercel A. Managementul bolnavului cu infec]ie HIV, I.B.I. Matei Bal[, Bucure[ti, 2001 Bennett, P.; Murphy, S. Psychology and Health Promotion, Sage Publications, 1997 Bryan, A.D.; Aiken, L.S.; West, S.G. Increasing Condom Use: Evaluation of a Theory-Based Intervention to Prevent Sexually Transmited Diseases in Young Women, n Health Psychology, 15, 317-382, 1996. Canadian Public Health Association HIV TRANSMISION: Guidelines for assessing the risk, disponibil la . Centers of Disease Control : Fact sheet - Infestation with Pubic Lice, disponibil la Centers of Disease Control: Fact sheet Scabies, disponibil la http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/scabies/factsht_scabies.htm Chiotan M. Boli Infec]ioase, Ed. Na]ional, Bucure[ti, 2002 Comisia European\, Rapoartele cu privire la progresele nregistrate de Romnia n procesul de integrare european\ n anii 2002, respectiv 2003: Reforma protec]iei copilului, octombrie 2002, respectiv 2003 CRIPS, Le Guide du SIDA, Fran]a, 1996 Cuco[ C., Pedagogie, Polirom, Ia[i 1999 Delega]ia Comisiei Europene n Romnia, Protec]ia copilului, fi[\ de sector, , iulie 2003, p. 1 Diaconu J.D.C, Coman O.A., Benea V. - Tratat de terapeutic\ dermato-venerologic\, Ed. Via]a Medical\ Romneasc\, 2002 K. Fern Greenwell Reforma bun\st\rii copilului n Romnia: abandon [i dezinstitu]ionalizare, 1987-2000, p.17, Raport preg\tit pentru Agen]ia SUA pentru Dezvoltare Interna]ional\ (USAID) n Romnia, sub acordul interagen]ii ENI-P-00-98-00009, ntre USAID [i Departamentul SUA pentru S\n\tate [i Servicii Umanitare (DHHS) Funda]ia Chance for Life - Despre noi.htm *** Ghid de diagnostic [i tratament al infec]iilor transmise sexual, MS., 2001 Haliona B., Fabian F.L. Bolile cu transmitere sexual\, Ed. Corint, 2002 *** Harrisons Priciples of Internal Medicine, 15 th Edition, CD Rom, The League of Red Cross and Red Crescent Societies, World Health Organization, Action for Youth, 1990 *** Ministerul S\n\t\]ii [i Familiei, Comisia Na]ional\ de Lupt\ Anti-SIDA, Institutul de Boli Infec]ioase Prof. Dr. Matei Bal[, Manual pentru ngrijirea femeii gravide HIV pozitive, Editura Ro Media, 2002 NIDA - National Institute for Drug Addiction SUA, Medical consequences of drug abuse, accesibil la NIDA - National Institute for Drug Addiction SUA, Cocaine, accesibil la NIDA - National Institute for Drug Addiction SUA, Ecstasy/MDMA, accesibil la http://www.nida.nih.gov/DrugPages/MDMA.html Petrea S. SIDA! Trecerea oprit\, Ed. All, Bucure[ti, 1997 Petrea S. Ghid de prevenire a transmiterii HIV n practica medical\, Ed. All, Bucure[ti, 2002 Porot, A., Porot M. , Toxicomaniile, Editura {tiin]ific\, 1995 Re]eaua Romn\ de Harm Reduction RHRN/ARAS, Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri injectabile - Manual pentru ofertan]ii de servicii, 2003
118 Prevenirea infec]iei cu HIV/SIDA, a altor infec]ii cu transmitere sexual\ [i a consumului de droguri Manualul educatorului
Romanian Angel Appeal, Manual pentru ngrijirea copilului infectat cu HIV, edi]ie rev\zut\ [i ad\ugit\, 2004, Schwarzer, R. Self Regulatory Processes in the Adoption and Maintenance of Health Behaviors: The Role of Optimism, Goals and Threats, n Journal of Health Psychology, 4, 115-129, 1999. Niculina Tolstobrach Sistemul reziden]ial de protec]ie a copilului n dificultate n Romnia, n Teodor Mirec Alexiu [i Clive Selick (coordonatori) Asisten]a social\ n Marea Britanie [i Romnia studiu comparativ, Fondul Na]iunilor Unite pentru Copii, Bucure[ti, 2000, p. 94 Vartolomei Marinela Sistemul de ocrotire a copiilor n regim reziden]ial romnesc o problem\?, Centrul de plasament nr.1bis Ia[i, 29.01.2001 de Visser, R.O.; Smith, M.A. Predictors of Heterosexual Condom Use: Characteristics of the Situation Are More important Than Characteristics of the Individual, n Psychology, Health & Medicine, 4, 265-279, 1999. Yzer, M.C.; Siero, F.W.; Buunk, B.P. Bringing Up Condom Use and Using Condoms With New Sexual Partners: Intentional or Habitual?, n Psychology and Health, 16, 409-421, 2001. Codul penal, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 303/12 aprilie 2005 Hot\rrea Guvernului Romniei nr. 1 342/26 august 2004 privind aprobarea Strategiei na]ionale pentru supravegherea, controlul [i prevenirea cazurilor de infec]ie cu HIV/SIDA n perioada 2004-2007, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, Nr. 865/22 septembrie 2004 Hot\rrea Guvernului Romniei nr. 1 359/20 decembrie 2000 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispozi]iilor Legii nr. 143/26 iulie 2000 privind combaterea traficului [i consumului ilicit de droguri, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 46/29 ianuarie 2001 Legea 584/29 octombrie 2002 privind m\surile de prevenire [i combatere a maladiei SIDA [i de protec]ie a persoanelor infectate cu HIV, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 814/08 noiembrie 2002 Legea 677/21 noiembrie 2001 pentru protec]ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal [i libera circula]ie a acestor date, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 772/04 decembrie 2001 Legea nr. 46/21 ianuarie 2003 privind drepturile pacientului, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 51/20 ianuarie 2003 Legea nr. 48/16 ianuarie 2002, publicat\ n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 69/31 ianuarie 2002, pentru aprobarea Ordonan]ei Guvernului Romniei nr. 137/31 august 2000, privind prevenirea [i sanc]ionarea tuturor formelor de discriminare, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 431/02 septembrie 2000 Legea nr. 143/26 iulie 2000 privind combaterea traficului [i consumului ilicit de droguri, publicat\ n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 362/03 august 2000 Ordinul comun nr. 508/20 noiembrie 2002 al ministrului Muncii [i Solidarit\]ii Sociale [i nr. 933/25 noiembrie 2002 al ministrului S\n\t\]ii [i Familiei privind aprobarea normelor generale de protec]ie a muncii, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 880/06 decembrie 2002 Ordinul comun nr. 55 al ministrului S\n\t\]ii [i 42/03 februarie 2005 al pre[edintelui Casei Na]ionale de Asigur\ri de S\n\tate pentru aprobarea derul\rii programelor [i subprogramelor de s\n\tate finan]ate din bugetul Fondului na]ional unic de asigur\ri sociale de s\n\tate n anul 2005, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 128/10 februarie 2005 Ordinul ministrului S\n\t\]ii nr. 889/05 noiembrie 1998 [norme de aplicare] pentru reactualizarea Ordinului MS nr. 912/11 septembrie 1992 privind instituirea sistemului de declarare a infec]iei cu HIV [i aprobarea metodologiei de aplicare a acestuia Ordinul nr. 1 070/25 august 2004 al ministrului S\n\t\]ii pentru aprobarea programului de supraveghere [i control al infec]iilor cu transmitere sexual\ (Anexa 1: Ghidul de diagnostic [i tratament al infec]iilor transmise sexual) Ordinul nr. 10/12 ianuarie 2005 al ministrului S\n\t\]ii pentru aprobarea derul\rii programelor [i subprogramelor de s\n\tate finan]ate din bugetul de stat n anul 2005, n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 61/18 ianuarie 2005
Anexe
119
Se distribuie gratuit.