Protocol clinic instituional Insuficien Renal Cronic la Aduli, IMSP SR Criuleni 2009

Ghidul pacientului cu insuficiena renal cronic

Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu IRC n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu patologie renal cronic, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast patologie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu lucrtorii medicali, adic cu medicul de familie. n acest ghid vei gsi ntrebri i rspunsuri care pot s v apar. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n consideraie necesitile i preferinele Dvs. personale i avei dreptul s fii informai pe deplin i s luai decizii mpreun cu lucrtorii medicali care v trateaz. n acest scop, lucrtorii medicali trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toi lucrtorii medicali trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu ce este IRC i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informaii pe care le primii de la lucrtorii medicali trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tratamentului. Putei s punei cte ntrebri dorii i v putei schimba hotrrea pe msura ce maladia progreseaz sau starea i condiia Dvs. se schimb. Preferina Dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura posibil. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dezabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz, sau dificultile de citire sau vorbire. Rinichiul normal i funciile lui Rinichii sunt organe pereche de forma unor boabe de fasole, situate retroperitoneal, de fiecare parte a coloanei vertebrale. La adult fiecare rinichi cntrete circa 150g, avnd lungimea 12cm, limea 6-7cm i grosimea 3cm. Funcia principal a rinichiului este de a excreta produii catabolismului i excesul de ap din snge. Rinichii filtreaz circa 200 litri de snge n fiecare zi i produc circa 2 litri de urin. Produii catabolismului se formeaz n urma proceselor metabolice normale din organism. Rinichii deasemenea joac un rol important n reglarea nivelelor unor minerale aa ca: calciu, sodiu i kaliu din snge. Rinichii produc civa hormoni ce au funcii importante n organism: forma activ a vitaminei D, ce regleaz absorbia calciului i fosforului din alimente, ducnd la ntrirea oaselor eritropoetina, ce stimuleaz mduva osoas s produc celule sangvine roii renina, regleaz volumul de snge i TA Care este diferena dintre insuficiena renal cronic i boala renal cronic? Insuficiena renal apare cnd rinichii parial sau complect i pierd abilitatea de a funciona normal Aceasta este un pericol deoarece apa, produii catabolismului i substanele toxice se rein n organism, fiind n condiii normale excretate de ctre rinichi.

Deasemenea IRC cauzeaz i alte probleme aa ca anemia, HTA, acidoza, dereglarea colesterolului, acizilor grai, patologii osoase. Boala renal cronic (BCR) este o suferin cu pierderea treptat i, de obicei, permanent a funciei renale n timp. Aceasta se petrece treptat, de obicei de la cteva luni pn la civa ani. BCR se divizeaz n 5 stadii de severitate (vezi tabelul 1). Stadiul 5 IRC este stadiul final a patologiei renale, cnd funcia rinichilor este pierdut total sau practic total i pacientul necesit dializ sau transplant pentru a supravieui.

Tabelul 1. Stadiile BCR Stadiul Descrierea 1 Afectare renal cu filtraia normal sau crescut 2 3 4 5 Scderea uoar a funciei renale Scderea moderat a funciei renale Scderea sever a funciei renale Insuficien renal ce necesit dializ sau transplant

RFG ml/min/1,73m2 Mai mult de 90 60-89 30-59 15-29 Mai puin de 15

Not: RFG: este rata filtraiei glomerulare - un indice de msurare a funciei renale. Care sunt cauzele BCR? Glomerulonefrita - este inflamaia i afectarea sistemului de filtrare a rinichilor, fiind cauza insuficienei renale cea mai des ntlnit n RM Diabetul zaharat tip I i II cauzeaz nefropatia diabetic ce este o cauz de IRC Tensiunea arterial nalt necontrolat poate afecta rinichiul n timp Boala polichistic renal este un exemplu de o cauz ereditar a BCR Folosirea analgeticelor aa ca: acetaminofen i ibuprofen regulat, timp ndelungat poate cauza nefropatia analgezic ce reprezint o cauz a BCR. Alte medicamente de asemenea pot afecta rinichii. Ateroscleroza poate duce la apariia nefropatiei ischemice, care este o alt cauz a afectrii renale progresive. Obstrucia cilor urinare de ctre calculi, adenom de prostat, stricturi sau tumori de asemenea pot cauza patologie renal. Alte cauze a BCR sunt infecia HIV, folosirea drogurilor, amiloidoza, calculii renali, infeciile cronice renale i unele tumori. Atenie! Dac Dvs. avei una din urmtoarele condiii atunci suntei n grupul de risc crescut pentru dezvoltarea BCR. n aceste condiii apare necesitatea monitorizrii regulate a funciei renale. Diabetul zaharat tip I i II Hipertensiunea arterial Nivelul colesterolului crescut Patologie cardiac Patologie hepatic Patologie renal Amiloidoza Lupus eritematos sistemic 2

 Patologii vasculare aa ca: arterita, vasculita sau displazia fibromuscular Reflux vezico-ureteral Probleme ale articulaiilor i muchilor ce necesit folosirea regulat a preparatelor antiinflamatorii Istoric familiar de patologie renal. Care sunt simptomele BCR? BCR are o evoluie lent si prezint puine semne si simptome n fazele de debut. Din acest motiv, numeroi pacieni cu BCR nu sunt contieni de prezena bolii dect dup ce funcia renal este redus la 25% din valorile normale. Printre cauzele comune ale BCR se numr hipertensiunea arterial si diabetul. BCR poate fi prezent muli ani nainte de apariia simptomelor. Dac un pacient prezint risc de BCR, efectuarea cu regularitate a analizelor de snge i urin contribuie la depistarea precoce a bolii. In lipsa unei supravegheri medicale, simptomele pot trece neobservate pn cnd afectarea renal este ireversibil. Unele simptome, precum oboseala, pot fi prezente mult timp, dar, ntruct se instaleaz treptat, nu sunt remarcate. Unele semne si simptome sunt evidente: urina tulbure sau de culoare nchis prezena sngelui n urin (hematurie) miciuni frecvente, in special noaptea cantitate redus de urin durere sau dificulti n timpul miciunii Alte simptome sunt mai puin evidente, dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele si lichidele n exces din organism: edeme ale pleoapelor, membrelor superioare i inferioare hipertensiune arterial oboseal anorexie (pierderea apetitului) greuri i vrsturi pierdere inexplicabil n greutate prurit (mncrimi) persistent i generalizat crampe musculare cefalee (dureri de cap) Pe msur ce BCR se agraveaz, iar toxinele se acumuleaz n snge, pot s apar crize epileptice i confuzie mental.

Cnd trebuie s v adresai la medic? Atenie! Unele semne i simptome pot sugera apariia complicaiilor BCR. Adresai-v la medic dac ai observat oricare din urmtoarele simptome: Schimbri n nivelul energiei i puterii Dispnee Greuri i vome Dureri severe articulare i osoase Prurit Echimoze

Atenie! Dac avei diabet zaharat, hipertensiune arterial sau patologie renal, adresai-v la medic n caz c suspectai sau suntei nsrcinat. Adresai-v la medic pentru monitorizarea i tratamentul patologiilor cronice aa ca diabetul zaharat, hipertensiunea arterial i colesterolul crescut. Unele semne i simptome reprezint posibilitatea dezvoltrii complicaiilor severe a BCR i e necesar vizita urgent la cel mai apropiat spital, n secia de urgen: Somnolen pronunat sau dificultate n trezire Pierderi de cunotin Dureri n torace Greuri i vome severe Hemoragie sever Slbiciune pronunat Care sunt testele i examenele pentru BCR? Pacienii cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru msurarea cantitilor mici de proteine din urin (microalbuminurie). Acest test poate depista precoce afectarea rinichiului cauzat de diabet zaharat (nefropatie diabetica). In cazul unei suspiciuni de BCR, se efectueaz analize de snge si urin, pentru depistarea nivelelor crescute de reziduuri din snge, precum ureea si creatinina. Calcularea RFG este important pentru aprecierea stadiului BCR: laboratorul sau medicul poate calcula RFG n baza analizelor de snge. Este important s se aprecieze nivelul electroliilor i balana acido-bazic. Examene complementare: Ecografia indic forma si structura rinichilor i pune in eviden o eventual obstrucie a cilor urinare ce poate cauza BCR Tomografia computerizat i rezonana magnetica nuclear permite vizualizarea mai detaliate ale organelor interne, inclusiv ale rinichilor Biopsia renal permite examenarea morfologic a esutului renal. Care este tratamentul BCR? Primele msuri recomandate pacienilor cu BCR sunt modificrile regimului alimentar, n special reducerea aportului de proteine, pentru a ncetini acumularea reziduurilor n organism i pentru a limita greurile i vrsturile asociate BCR. Medicul nutriionist poate ajuta pacienii s adopte un regim adecvat, care s in seama de bolile subiacente. ntruct funcia rinichilor de eliminare a reziduurilor din organism este diminuat, rezultatul este fie o concentraie prea mare de electrolii (calciu, natriu si kaliu), fie o eliminare prematur a acestor elemente. Analizele sangvine periodice permit msurarea acestor concentraii pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic. Regimul hipoproteic este recomandat persoanelor care sufer de BCR pentru a preveni progresia deteriorrii renale. Dieta este uneori bazat i pe o restricie a aporturilor de sodiu si de kaliu. Pentru unii bolnavi, restricia lichidelor poate fi de asemenea necesar. Iar dac BCR este nsoit de diabet zaharat, se recomand i un regim hipoglucidic. La persoanele care sufer de afeciuni renale majoritatea caloriilor trebuie s provin din carbohidrati complexi.

 Obiectivele regimului: ncetinirea progresiei bolii reducerea fosfatemiei si a acidozei diminuarea reteniei azotate controlarea tensiunii arteriale obinerea unei stri de nutriie adecvate Regimul este o parte esenial in tratamentul BCR deoarece: aportul de proteine este limitat pentru a ntrzia progresia deteriorrii renale aportul de sodiu poate fi redus pentru a optimiza controlul presiunii sangvine i pentru a evita retenia de ap aportul de kaliu poate fi redus n cazul n care nu este excretat n mod eficient i se gsete n cantiti mari n snge (hiperkaliemie) aportul hidric este limitat doar in condiiile unei retenii de ap n organism Nivelurile de calciu i fosfor sunt de asemenea atent monitorizate. Dac nivelul sangvin al acestor minerale nu este corespunztor, atunci aporturile alimentare trebuie modificate. Dieta hipoproteic poate fi deficitar n: unii aminoacizi eseniali vitamine: B1, B6, B12 minerale: calciu si fier Atunci cnd afeciunea renal este n stadiu avansat, dieta hipoproteic poate duce la malnutriie i trebuie urmat doar sub supraveghere medical. Aportul de proteine in BCR Dietele hipoproteice pot preveni sau ncetini progresia unor afeciuni renale. Cantitatea de proteine consumate este bazat pe gradul de afectare a rinichilor. Aportul proteic se calculeaz prin msurarea cantitii de proteine (i a produselor rezultate n urma catabolizrii lor) din snge, precum i prin alte teste de laborator. Aportul recomandat de proteine intr-un regim hipoproteic este de 0,6g/kg/zi, minimul de proteine 25-30 g/zi. La persoanele care sufer de o afeciune renal (precum sindromul nefrotic) care duce la pierderea unei cantiti mari de proteine prin urin, restricia proteic este nesemnificativ 1g/kg/zi. Foaia de echivalen proteic 5 g proteine: = 1 ou = 25 g carne sau pete = 15 g brnz = 60 g pine = 40 g paste finoase = 75 g orez = 200 g cartofi Atenie! Pacienii care urmeaz un regim de restricie proteic trebuie evaluai de ctre medicul nutriionist, deoarece riscul de malnutriie i anorexie este apreciabil in cadrul IRC.

 Aportul de minerale si vitamine Sodiul Aporturile de sodiu depind de tipul de insuficiena renal. n cazul utilizrii unui medicament care conine cortizon, regimul trebuie s fie relativ srac n sare i zahr. Atunci cnd pacientul efectueaz edine de hemodializ, restricia sodic este mai puin important. Limitarea aportului de sodiu contribuie la controlarea hipertensiunii arteriale i la evitarea insuficienei cardiace congestive. n general, aportul de sodiu nu trebuie s scad sub 2 g pentru fiecare 100 ml de diurez. Restricia total i brusc de sodiu poate duce la deshidratare extracelular. Aporturile de kaliu vor fi normale att timp ct diureza este peste 1000 ml/24h. Tendina de hiperkaliemie (creterea anormala a nivelului de kaliu) apare n stadiile avansate ale BCR. Combaterea hiperkaliemiei: evitarea alimentelor bogate n kaliu: fructe uscate, ciocolata, berea, orezul, pinea, unele specii de peti, oule, carnea, brnza, laptele. administrarea unor medicamente hipokalemiante (care micoreaz nivelul kaliului) hemodializa

Kaliul

Fosforul Aportul de fosfor poate fi limitat prin reducerea consumului de lactate. Dar, pentru a preveni bolile osoase, trebuie administrate suplimente de calciu si vitamina D, n scopul de a controla echilibrul dintre calciu i fosfor din organism. Aporturile de calciu trebuie suplimentate n cazul unei hiperkaliemii (datorit faptului c acest mineral se gsete n unele legume proaspete bogate n kaliu care trebuie evitate). Necesarul zilnic al unui adult este estimat la 1 g/zi. innd cont de regimul urmat de pacienii cu BCR, este necesar suplimentarea cu 1 g de calciu, alturi de vitamina D. Suplimentele de magneziu nu sunt recomandate, deoarece pot crete nivelul seric al acestui mineral la pacienii cu afeciuni renale. n schimb, suplimentele de fier sunt importante, deoarece majoritatea pacienilor cu afeciuni renale n stadiu avansat sufer i de anemie sever. Doza va fi prescris de medic.

Calciul

Vitaminele Suplimentarea cu vitamine depinde de restriciile alimentare precum i de afectarea rinichilor. Necesarul de vitaminele A, E i K sunt acoperite de obicei prin alimentaie. Aportul de vitamina C i de vitaminele din grupul B este recomandat n doze obinuite nainte de iniierea dializei.

Consumul de lichide Restricia lichidelor depinde de retenia de ap, de nivelul sodiului din diet, de utilizarea diureticelor i de prezena insuficienei cardiace congestive. Aporturile hidrice trebuie s fie adaptate la volumul diurezei (cantitatea de urin emis de bolnav), la care se adaug cantitatea de ap pierduta (prin diaree, vrsturi, transpiraie, etc.). Astfel, calculul se face adugnd 500 ml la volumul diurezei. Adaptarea volumului de lichide se face prin cntrire zilnic, msurarea diurezei i prin controlul edemelor. Lichidele se administreaz fracionat, n porii mici (inclusiv noaptea) pentru a preveni creterea TA. 6

 Aportul caloric In general se recomand un aport de cca 35 kcalorii la kg corp pe zi, adic de aproximativ 1500 kcalorii la femei i 2200 -3000 kcalorii pe zi la brbai. Cea mai mare parte a aportului caloric va fi reprezentat de glucide, sub forma de dulciuri concentrate (300 400 g/zi), la care se adaug paste finoase, legume i fructe (atenie la coninutul n kaliu!). Aportul de lipide va fi de 1 g/kgc/zi, reprezentate n special de acizi grai nesaturai, care au un efect de diminuare a progresiei deteriorrii renale. Alte msuri importante pe care le putei lua sunt: Respectarea minuioas a tratamentului prescris pentru controlul tensiunii arteriale i/sau diabetului zaharat Renunarea la fumat Micorarea masei corporale, dac este necesar

Tratamentul medical al BCR are cteva inte: ncetinirea progresrii BCR Tratamentul factorilor cauzali i declanatori Tratamentul complicaiilor BCR nlocuirea funciei renale pierdute Dac deteriorarea funciei renale continu n ciuda tratamentului instituit, se recurge la dializ sau transplant renal. Dializa suplinete funcia renal diminuat, cu ajutorul unei membrane, ce joac rolul de filtru, pentru a elimina reziduurile i excesul de lichide din organism. Alegerea unei metode de dializ (peritoneal sau hemodializ) depinde de gravitatea insuficienei renale. In dializa peritoneal, membrana natural a cavitii abdominale, numit peritoneu, joac rolul de filtru. Cu ajutorul unui cateter (tub flexibil de mici dimensiuni), plasat permanent n abdomen, se introduce n cavitatea abdominal o soluie numit dializat. Dup un anumit timp, dializatul (ncrcat cu reziduurile i lichidele n exces, care traverseaz membrana peritoneului) este nlocuit cu un dializat proaspt. Dializa peritoneal poate fi efectuat n mod continuu, n cicluri. n majoritatea cazurilor, este efectuat la domiciliu, de ctre pacient sau un membru al familiei. Este efectuat zilnic, fie repetnd ciclul la fiecare 6 ore, sau doar o dat pe zi, ntroducnd dializatul seara i retrgndu-l dimineata. Hemodializa este o intervenie ce trebuie practicat n spital. Metoda utilizeaz un dializor (o membran semipermeabil) pentru a filtra sngele i a elimina reziduurile i excesul de lichide. Sngele pacientului este pompat in dializor, care servete drept filtru. La fel ca i n cazul dializei peritoneale, reziduurile i excesul de lichide traverseaz membrana i rmn n dializat. Sngele astfel epurat se ntoarce n organism. Hemodializa este mai rapid dect dializa peritoneal i, n general, ciclul se termin n 4 ore. Ea este repetat de aproximativ 3 ori pe sptmn. Pentru unii pacieni cu IRC, transplantul renal este singura soluie. Persoanele ce pot beneficia de un transplant sunt cele ale cror insuficient renal este cauzat de hipertensiune, de infecii sau de diabet. In general, transplantul renal nu este practicat la pacienii cu insuficien cardiac. Rinichiul transplantat poate proveni de la un donator viu, o rud n general, sau de la o persoan care a decedat de curnd i care a acceptat s-i doneze organele.1 Dup un transplant renal reuit i cu ngrijiri medicale adecvate, pacientul poate duce o via activ, relativ normal.

Conform legii nr. 42 din 06.03.2008 privind transplantul de organe, esuturi i celule umane

 Care sunt urmtorii pai? Dac suferii de BCR medicul d-voastr v va recomanda un regim regulat de vizite la medic: n timpul acestor vizite vor fi evaluate statutul rinichilor i starea general a Dvs. Se vor efectua teste regulate ale urinei i sngelui, de asemenea examene imagistice la necesitate Care sunt msurile de prevenire a BCR? Prevenirea trebuie nceput nainte de apariia semnelor de insuficien renal. Persoanele cu risc crescut de BCR trebuie sensibilizate asupra potenialelor riscuri. In plus, ele trebuie informate n legtur cu semnele de alarm ale insuficientei renale. BCR nu poate fi vindecat, dar complicaiile sale pot fi reduse in condiiile aplicrii unor msuri preventive: msurarea regulat a tensiunii arteriale respectarea cu strictee a tratamentelor recomandate pentru bolile cronice diabet zaharat, lupus, HTA renunarea la fumat - la diabetici, tabagismul poate accelera afectarea vaselor sangvine mici evitarea folosirii excesive a medicamentelor eliberate fr reet tratarea prompt a infeciilor urinare sau a oricrei afeciuni ale cilor urinare