Curs 6 (24.10.2011) Tratamentul infarctul miocardic Infarctul miocardic este o urgenta medicala.

Cel care pune primul diagnosticul este medicul generalist sau AMG de pe salvare. Obiective : - chemarea salvarii pentru transportul pacientului - linistirea membrilor familiei - repaus absolut la pat al bolnavului de catre AMG - sa i se combata durerea administrand mialgin sau orice fel de calmant (antialgic, fortral, piafen) - sa combatem tulburarile de ritm, mai ales cand ritmul este de sub 50 batai / minut se administreaza atropina fiola sc - in cazul in care ritmul este de peste 60 batai/minut se administreaza im 200 mg xilina - transportarea pacientului spre spital intr-o ambulanta dotata cu tot ce este necesar pentru a se asigura masurile de reanimare - internarea pacientului intr-o unitate de terapie intensiva a coronarienilor Fazele de evolutie ale infarctului miocardic 1. faza acuta dureaza intre 2 3 saptamani, pacientul este spitalizat 2. faza de convalescenta readaptarea bolnavului se face la domiciliu pana la sfarsitul celei de a II-a luni de la debutul infarctului 3. faza de tratament in ambulatoriu pana la sfarsitul celei de a IV-a luni de la debutul infarctului 4. faza de intretinere Faza acuta cuprinde 3 stadii : - stadiul 1 dureaza prin prima saptamana pana la la a V-a a VI-a zi, bolnavul sta culcat in pat si executa miscari pasive 10 15 minute/zi - stadiul 2 dureaza din ziua a V-a, a VI-a pana in a X-a, a XII-a , bolnavul sta in pat in sezut sprijindu-si spatele de perne; se executa diferite miscari 15 18 minute - stadiul 3 dureaza din a X-a, a XII-a zi pana in ziua a XX-a; bolnavul sta la marginea patului cu picioarele atarnate, durata miscarilor pe care le executa fiind intre 18 20 minute Faza de convalescenta - stadiul 4 se face gimnastica la domiciliu cuprinde saptamana a IV-a se efectueaza miscari in pozitie sezanda si in picioare, iar durata mersului creste progresiv - stadiul 5 dureaza in saptamana a V-a in aceasta faza, pe langa miscarile stadiului progresiv se urca progresiv treptele unui etaj - stadiul 6 incepe cu saptamana a VI-a pana la sfarsitul saptamanii a VIIIa 12

 gimnastica se executa in picioare durata mersului se prelungeste Dieta. In primele 5 6 zile sunt permise numai lichide, sucuri de fructe, ceai, apa impartite in 6 mese mici. In a II-a saptamana sunt permise si alimente solide care se adauga in mese mici si frecvente asigurandu-se in aport caloric intre 1000 2000 calorii. In cazul in care exista semne de insuficienta cardiaca, dieta va fi desodata. Pe masura ce se reia activitatea, alimentatia va fi mai consistenta, mesele mai bogate si va fi interzis alcoolul si cafeaua. Tratamentul medicamentos : - analgetice pentru calmarea durerii : fortral, mialgin, morfina - sedative si tranchilizante : fenobarbitalul - laxativele pentru a evita efectul de defecatie care poate determina tulburari de ritm sau mobilizare de embolii - oxigenoterapia - tratament anticoagulant : se incepe cu heparina si se continua cu anticoagulante orale tip sintrom (preparate de oxicumarina), sindrom trombostop Pericardita Prin pericardita acuta se intelege inflamatia pericardului visceral si parietal cu sau fara exsudat pericardic. In ceea ce priveste etiopatogenia, factotii etiologici sunt : - reumatismali - tuberculosi - bacterieni - neoplazici - autoimuni Din punct de vedere fiziopatologic, prezenta revarsatului pericardic, acumularea de lichid in cantitate mare determina compresiunea organelor invecinate, a plamanilor si bronhiilor; bolnavul prezinta dispnee si tuse seaca ale curentului stang disfonie si a esofagului bolnavul prezinta disfagie. Simptomatologie Semne subiective : - durerea este localizata precordial; variaza in intensitate de la o simpla jena pana la o durere intensa, cu iradiere cervicala si in umarul stang; se accentueaza in inspiratie profunda la miscarile de relatie ale trunchiului, in decubit lateral stang si dispare sau se atenueaza in pozitie sezanda - dispneea este conditionata de volumul de lichid acumulat in pericard; este intensa cand revarsatul este abundent sau se acumuleaza foarte rapid; pentru atenuarea sa, bolnavul ia spontan pozitia genupectorala (semnul rugaciunii musulmane, mahomedanic)

13

In stadiul initial de pericardita uscata, semnul specific este frecatura pericardica care se aude cel mai bine parasternal stang si uneori la varful inimii sau la baza apendicelui nifoid. Cand exista lichid, se percepe mai bine in expiratie. Disparitia frecaturii poate indica o evolutie fie spre vindecare, fie trecerea pericarditei uscate in cea lichidiana. La copii si tineri, in cadrul colectiilor mari, se poate observa o boltire a regiunii percordiale. Socul apexian este slab, absent. La auscultatie, zgomotele cardiace sunt asurzite. Semne generale : - temperatura este variabila in functie de boala care determina pericardita - din cauza durerii, bolnavii sunt agitati, luand pozitii care sa le calmeze aceste simptome Examenul radiologic : - revarsatele sub 500 ml nu au expresie radiologica intrucat lichidul se acumuleaza in zona diafragmatica a cavitatii pericardice - in revarsatele lichidiene mai mari de 500 ml apare cardiomegalia => umbra cardiaca este marita bilateral in special spre stanga, capatand in ansamblu o forma triunghiulara comparata cu o carafa EKG prezinta modificari ale segmentului S-T (supradenivelari) si ale undei T care este pozitiva si mai ampla. Tratament 1. tratament simptomatic : calmarea durerii cu analgetice, punga cu gheata pe regiunea percordiala si mai rar opiaceea (=fortral) 2. tratament etiopatogenic : terapie antiiflamatorie cu aspirina intre 4 6 g / zi, indometacin, fenil butazona, prednison, punctie evacuatoare si terapie specifica in cazul TBC Hipertensiune arteriala HTA este o entitate patologica cu debut insidios caracterizata printr-o crestere a presiunii arteriale sistolice si diastolice in marea circulatiei deasupra limitelor considerate normale pentru o anumita varsta. Se considera valori normale ale TA cele inferioare cifrelor de 140 cu 90 mm Hg. Valori intermediare intre intre 140 cu 90 mmHg si 160 cu 95 mm Hg constituie hipertensiunea marginala sau de granita. Cand cifrele tensionale mari sunt constatate la determinari repetate vorbim de HTA permanenta, iar cand cifrele tensionale apar ocazional vorbim de o HTA labila. HTA maligna reprezinta o etaoa evolutiva a HTA permanent constand in cifre foarte mari cu tendinta la visceralizare si modificari importante ale fondului de ochi. Clasificare si etiopatogenie 1. HTA sistolica - scaderea elasticitatii aortei in ateroscleroza sistemica - cresterea debitului cardiac (blocul atrio-ventricular complet, fistulele atrio-venoase, insuficienta aortica si persistenta canalului arterial) 14

2. HTA arteriala sistolo-diastolica a. HTA esentiala sau primitiva b. HTA secundar : renala in : - glomerulo-nefritele acute si cronice - rinichi polichistic - hidronefroza - litiaza urinara - TBC renal HTA secundara endocrina in : - acromegalie - feocromocitom HTA neurologic in : afectiuni cerebrale, inflamatorii, traumatice si tumorale HTA de cauze diverse in : - cuartatia de aorta - hipercalcemia Simptomatologia Primul timp esential in stabilirea diagnosticului il reprezinta anamneza. Ea ne permite sa precizam simptomele HTA, simptomele care tin de rasunetul visceral al bolii, simptome specifice unor forme particulare de HTA. Interogatoriul isi propune sa precizeze data inceperii bolii, folosind determinarile TA efectuate cu ocazia unui examen sistematic (in timpul sarcinii, in cadranul fisei de aptitudini). Anamneza este principalele simptome : 1. cefaleea este principalul simptom al HTA si prezinta cateva caracteristici : - apare dimineata inainte de sculare - este insotita sau precedata de tulburari vizuale sau digestive (greata, varsaturi) - este localizata in regiunea cervico-occipitala - poate fi de tipul unui hemicranii cu iradiere frontala sau in casca - persista cateva ore dispare spontan sau cedeaza la administrarea de analgetice - este favorizata si intensificata de surmenajul intelectual, tulburarile premenstruale si alcool 2. fosfonele ,,mustele zburatoare constituie unul din primele semne pentru care bolnavul se prezinta la medic cerand determinarea TA; el se plange de aparitia in campul vizual a unor pete rotunde de marimea unei gamalii de ac legate sau izolate ca niste ,,muste zburatoare 3. vertijul (ameteli) constituie un alt simptom; ei descriu aceasta tulburare ca o pierdere de echilibru tranzitorie sau permanenta 4. acufene (vajaieli in urechi) simptom ce completeaza tabloul clinic Interogatoriul permit si stabilirea si identificarea unor simptome care fac posibila aprecierea rasunetului visceral al HTA : - dureri de tip angios - dispnee de efort - poliurie cu nicturie Anamneza evidentiaza simptome ale unor boli incriminate in producerea HTA. In feocromocitom sunt prezente tulburari vaso-motorii paroxistice

15

sau spontane declansate de emotii sau efort, manifestandu-se prin stare generala alterata, senzatie de constrictie toracica, cefalee pulsatila si transpiratii profunde. Tot in cadrul anchetei etiologice, anamneza poate depista si antecedentele patologice ale bolnavilor care pot constitui cauze ale HTA cum ar fi : - glomerulo-nefritele acute si cronice - infectiile urinare - diabetul Tot din anamneza vom afla si modul de viata al pacientului, activitatea fizica si intelectuala, obiceiurile alimentare, consumul de alcool si tutun, eventualele traume psihice sau stari conflictuale, ca si antecedentele heredo-colaterale (THA esentiala). Examenul fizic. In cadrul examenului fizic, un moment important il constituie determinarea corecta a TA si in al II-lea rand aprecierea rasunetului visceral asupra organelor tinta sau depistarea unor forme specifice de HTA secundara. Reguli : - bolnavul trebuie sa nu fi mancat cu cel putin 4 ore inainte de determinarea TA - sa fie culcat pe o canapea cateva minute - dupa ce se determina TA la ambele membre in pozitie culcat, se determina TA pacientului in ortotstatism - manseta aparatului trebuie aplicata la nivelul bratului centrala artera humerala, cu marginea inferioara la 2 3 cm deasupra plicii cotului - HTA determina cu timpul afectarea aparatului cardiovascular, sistemului nervos si rinichiului Exemplu : un hipertensiv poate relata dispnee de efort, iar examenul obiectiv evidentiaza o cardiomegalie si un suflu sistolic apexian, suflu specific insuficientei mitrale functionale. Aceste semne si simptome traduc o insuficienta ventriculara stanga. Prezenta unei poliurii cu nicturie semnifica afectarea rinichiului. De aceea trenuie efectuat un examen sumar de urina, uree, creatinina, clearence (=cati ml de urina sunt eliminati de rinichi intr-un minut). Afectarea creierului se traduce prin scaderea capacitatii de lucru, modificari ale vaselor retiniene. Semne fizice particulare ale unor forme de HTA secundar Bolnavii cu HTA renala, vasculara pot prezenta sufluri paraombilicare sau lombare. Rinichiul polichistic poate fi depistat intamplator la un examen clinic de rutina si poate determina o HTA. Investigatii de laborator 1. Creatinemia cifre normale 0,8 1,2 mg % reprezinta o apreciere a functiei renale 2. Ionograma plasmatica consta in determinarea calemiei, potaseuri care normal este intre 3,9 5 mili echivalenti la litru Natremie normal este intre 139 142 ml Eq/l. Calemia trebuie determinata inainte de instituirea tratamentului cu diuretice.

16

In situatia in care exista o scadere accentuata a potasiului, fara administrare de diuretice, ne face sa ne gandim la un hiperaldosterism primar (sindrom Cown). 3. Examen. Sumar de urina din 24 ore cu ionograma urinara si proteinurie si glicozurie. Prezenta proteinuriei indica afectare renala, iar prezenta glicozuriei diabetul. 4. EKG. La inceputul bolii, EKG este normal, apoi cu timpul apar semnele de hipertrofie ventriculara stanga. 5. Fundul de ochi ne ofera date asupra gravitatii HTA reflectand starea vaselor cerebrale. 6. Radiografia cardio-pulmonara precizeaza starea cordului si a plamanului. Ea poate evidentia hipertrofia ventriculului stang (arcul inferior stang alungit si bombat). 7. Determinarea colesterolului si a trigliceridelor 8. Determinarea acidului uric in sange 9. Determinarea glicomiei 10. Urografia intravenoasa 11. Dozarea catecolaminelor serice 12. Arteriografie renala 13. Ecografie suprarenala Evolutie si complicatii In functie de modificarile fundului de ochi, HTA prezinta 4 stadii : 1. stadiul 1 - fundul de ochi prezinta ingustare, simozitati si neregularitati ale arterelor (scleroza) 2. stadiul 2 scleroza este moderata sau accentuata cu turtirea venei de catre artera 3. stadiul 3 retinopatie hipertensiva, apar exsudate si hemoragii retiniene 4. stadiul 4 apare edem papilar Stadiul 1 semnifica o HTA benigna. Stadiul 4 semnifica o HTA maligna. Stadiul 1 este stadiul de HTA izolata pura. Stadiul 2 este cel de hipertrofie cardiovasculara. Stadiul 3 este stadiul HTA complicata. Complicatiile specifice HTA 1. Hipertrofia ventriculului stang cu insuficienta ventriculara stanga consecutiva 2. Retinopatia hipertensiva in stadiul 3 si 4 3. Hemoragia cerebrala 4. Insuficienta renala prin nefro-angio-scleroza 5. Tulburari de ritm si de conducere 6. Cardiopatie ischemica dureroasa Tratament 1. igienico-dietetic : - evitarea stresului, a eforturilor mari, a factorilor nocivi familiar - dieta : hiposidata, saraca in colesterol si in grasimi saturate, hipocalorica in cadrul hipertensivilor obezi 17

2. medicamentos : : medicatie hipotensoare (scad tensiunea) si diuretice

18