Cabinet medical...............

Nr. contract cu Casa de Asigurri...........

Nr.reg. de consultaie..............................

Seria

Nr.

BILET DE TRIMITERE
Ctre................................................
Numele..........................Prenumele..................................
Localitatea.........................Jude......................................
Str. ....................................Nr.........Bloc/Ap. ..................
CNP
Asigurat la:
CAS

CAS-T

OPSNAJ

Eurocard

Acorduri
internaional
e

Diagnostic prezumtiv
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
Examene de laborator, radiologie, explorri funcionale efectuate:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Din care cu valori patologice:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Programare
Consultaie iniial:data/ora............................................................................................
Consultaie de control*:
Data.................

1
2.

data/ora.................................................
data/ora..................................................

Semntura i parafa medicului

Rspunsul medicului de specialitate se va face n mod obligatoriu prin scrisoare medical

ctre medicul ce a fcut trimiterea i va ataa efectuarea serviciilor sau a consultului solicitat
i va preciza atitudinea terapeutic de urmat.
*Completeaz medicul de specialitate dac este cazul (conform legii)

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