REGISTRU DE EVIDENA A GRAVIDELOR

27.14; A4; t2

Datele de identificare
a gravidei

Vrsta
sarcinii
la luarea n
evid.

Data vizitelor periodice fcute

de medic i de moa
10

11

Examene
clinice

12

II

III

IV

VI VII VIII IX

codul numeric personal

Numele
Anul.. ziua ..

Prenumele ..
Domiciliul: loc. ..
str. .. nr . ..
Ocupaia: ....
Locul de munc: ....
..

Grupa sanguin . Rh ....

Concediu prenatal
ziua i luna acordrii: .
II

III

IV

VI VII VIII IX

codul numeric personal

Numele
Anul.. ziua ..

Prenumele ..
Domiciliul: loc. ..
str. .. nr . ..
Ocupaia: ....
Locul de munc: ....
..

Grupa sanguin . Rh ....

Concediu prenatal
ziua i luna acordrii: .
II

III

IV

VI VII VIII IX

codul numeric personal

Numele
Prenumele ..
Anul.. ziua ..

Data
lurii
n
evid.

Domiciliul: loc. ..
str. .. nr . ..
Ocupaia: ....
Locul de munc: ....
..

Grupa sanguin . Rh ....

Concediu prenatal
ziua i luna acordrii: .

13

Examene clinice
Greutatea

Tensiunea
arterial

Avort
Cum a Felul cum Observaii
Examene de laborator (spontan, Unde
recoLocul
decurs a decurs
privind:
promand i data naterea luzia - gravida,
vocat,
Vaccinri,
medicul naterii (normal, (normal, - luza
Urina
terap.)
Vitaminizri
naterea
interv.) anormal) - nou nscutul
data

Data
scoaterii
din
evid.

14

Patologie
asociat

15

II

16

II

sarcinii:

III

III

IV

IV

Prezentaie:

VI
VII

.
.

VII

VIII

VIII

IX

IX

Patologie
asociat

II

II

sarcinii:

III
IV

III
.

IV

Prezentaie

VI
VII

.
.

VII

VIII

VIII

IX

IX

Patologie
asociat

II

II

sarcinii:

III
IV

III
.

IV

Prezentaie

VI
.

Fundul
uterin:

VII
.

VIII
.

IX
.

III

..

IV

RBW,gonococ
i chlamydia

. ..
.

VI

Vaccinare
D.T. data:

. ..

VII
.

Vitaminizare:

VIII
.

IX
.

III

RBW,gonococ
i chlamydia
..

IV

RBW,gonococ
i chlamydia

. ..
.

VI

Vaccinare
D.T. data:

. ..

VII
.

Vitaminizare:

VIII
.

IX
.

II
.

RBW,gonococ
i chlamydia

VI

Fundul
uterin:

II
.

18

VI

Fundul
uterin:

17

II

III

RBW,gonococ
i chlamydia
..

IV

RBW,gonococ
i chlamydia

. ..

V
.

VI
.

VII
.

VIII
.

IX
.

VI

Vaccinare
D.T. data:

. ..

VII
.

VIII
.

IX
.

Vitaminizare:

19

20

21

22

23

24

25