SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

• Subiecti cu varsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 1 - 2 ani

• IMC≥ 25Kg/m2
• Rude de gradul I cu DZ
• Grupuri etnice cu risc crescut
• Femei care au nascut copii cu greutate mare la nastere
• Diabet gestational in antecedente
• Hipertensivi
• Dislipidemici
• Glicemie bazala ≥110mg/dl
• Ateroscleroza precoce (AP, IMA, AVC, AOMI)
MODALITĂŢI DE DEBUT ALE DIABETULUI ZAHARAT

SIMPTOMATIC:

• Simptomatologia clasică: cei 4 P

• Instalare brutală prin cetoacidoza diabetică
• Complicaţie acută infecţioasă
• Complicaţie cronică
o Retiniană
o Renală
o Neurologică
o Macrovasculară

ASIMPTOMATC

• Glicemie ≥ 126 mg/dl → repetă glicemia

• Glicemie ≥ 110 mg/dl dar ≤ 126 mg/dl → TTGO

EVALUAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT

• Talia
• Greutatea
• IMC/BMI
• Examenul clinic pe aparate şi sisteme

Clasificare IMC(Kg/m2)
Subponderal ≤18.5
Normal 18.5-24.9
Supraponderal 25.0-29.9
Obezitate gr. I 30.0-34.9
Obezitate gr. II 35.0-39.9
Obezitate gr. III ≥40.0

1
 Tipul obezităţii Bărbaţi Femei
Abdominal ≥ 94 ≥ 80
Gluteo-femural ≤ 94 ≤ 80

Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex

Risc scăzut Risc probabil Risc crescut

Bărbaţi ≤94 cm 94-101 cm ≥102 cm

Femei ≤80 80-87 cm ≥88 cm

EVALUAREA COMORBIDITĂŢILOR PACIENTULUI DIABETIC

• Obezitatea
• Dislipidemia

Tipuri de dislipidemii Parametri lipidici (mg/dl)

Colesterol Trigliceride
Hipercolesterolemii
• de graniţă 180-249 <150
• moderate 250-300
• severe >300
Hipertrigliceridemii
• moderate <190 150–400
• severe <190 >400
Hiperlipidemii mixte
• moderate
• severe 190-300 150-400
> 300 > 400

• HTA
• Hiperuricemia – guta

Hemoglobina glicată (HbA1c)

Definiţie = memoria biologică pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor în timpul duratei

de viaţă a globulului roşu.

2
 Corelaţii între valorile HbA1c şi glicemie

HbA1c (%) Media glicemiilor

mg/dl mmol/l
6 135 7.5
7 170 9.5
8 205 11.5
9 240 13.5
10 275 15.5
11 310 17.5
12 345 19.5

OBIECTIVELE CONTROLULUI ÎN DIABETUL ZAHARAT

Bun La limită Rău

Glicemia
• à jeun 80-110 111-140 >140
• postprandial 100-145 146-80 >180
HbA1c (%) <6.5 6.5-7.5 >7.5
HbA1 (%) <8 8-9.5 >9.5
Colesterol (mg/dl) <200 200-250 >250
Trigliceride (mg/dl) <150 150-200 >200
IMC (Kg/m2)
• sex masculin <25 25-27 >27
• sex feminin <24 24-26 >26
Tensiunea arterială (mmHg)
<130/80 140/90-165/95 >160/95

HIPOGLICEMIA
Cauze:

• aport insuficient de hidrocarbonate

• creşerea activităţii fizice
• supradozaj accidental sau intenţional de insulină
• scăderea necesarului de insulină
• consum de alcool

Nivelul glicemiei Consecinţe

~ 85 - inhibiţia secreţiei de isulină exogenă
~60 – 70 - declanşarea secreţiei de hormoni de
contrareglare
- apariţia semnelor de “alarmă”
~50 – 60 -apariţia disfuncţiei cognitive
(neuroglicopenia)
~20 - coma

3
 SEMNE ŞI SIMPTOME ÎN HIPOGLICEMIE
ADRENERGICE NEUROGLICOPENICE
• tremurături • confuzie
• palpitaţii • dificultăţi de gândire
• anxietate • dificultăţi de vorbire
• transpiraţii • slăbiciune
• foame • somnolenţă
• parestezii • cefalee
• tulburări de vedere
• modificări de comportament
• convulsii
• pierderea stării de conştienţă

Clasificare clinică a hipoglicemiilor:

• uşoare – pacientul se poate trata singur, fără ajutor

• moderate – este necesară intervenţia anturajului
• severe – se remit doar după intervenţie medicală (glucoză i. v. sau glucagon)

TRATAMENTUL HIPOGLICEMIEI

• tratamentul preventiv
• tratamentul curativ

∗ la pacientul conştient (deglutiţie păstrată):

- Hipoglicemie uşoară - HC rapid absorbabili→HC lent absorbabili
- Hipoglicemie moderată-HCrapid absorbabili→HC lent absorbabili sau
glucagon

∗ la pacientul inconştient (fără reflex de deglutiţie) = coma hipoglicemică

- Glucoză hipertonă (SG 33%, SG 20%)
- Glucagon

∗ toate comele care apar la un pacient tratat cu insulină şi/sau hipoglicemiante orale sunt
până la proba contrarie o hipoglicemie
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ÎNTRE COMA HIPOGLICEMICĂ ŞI COMA CETOACIDOZICĂ

CRITERIUL COMA HIPOGLICEMICĂ COMA CETOACIDOZICĂ

Cauze Scăderea aportului alimentar Stări infecţioase
Creşterea activităţii fizice Întreruperea insulinoterapiei
Supradozare de insulină Situaţii stresante
Consumul de alcool
Instalare Rapidă Lentă
Clinic
• Respiraţia Normală sau stertoroasă Kussmaul (acidotică)
• Halena Nesemnificativă Acetonă
4
• Tegument Umed, palid Uscat
• Limba Umedă Uscată, prăjită
• Pupile Midriatice Normale
• Globi oculari
Tonus normal Tonus scăzut
• Musculatură Tonus crescut, contracţii, Hipotonă
convulsii
• ROT Exagerate, Babinski bilateral Normale, diminuate sau absente

Uşor crescută sau normală Uşor scăzută sau normală

• TA Normal
• Puls Crescut

Biochimic
• Glicozurie Absentă Intens pozitivă
• Cetonurie Absentă Intens pozitivă
• Glicemie Scăzută Crescută
Normal Scăzut
• pH sanguin
Absentă Prezentă
• leucocitoză

CLASA I – NEUROPATIA SUBCLINICĂ (absenţa semnelor şi/sau simptomelor clinice)

1. Teste de electrodiagnostic anormale

• Viteză de conducere nervoasă scăzută
• Amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat muscular sau nervos
2. Testare cantitativă senzorială anormală
• Vibratorie/tactilă
• Termală cald/rece
• Altele
3. Teste ale funcţiei autonome anormale
• Aritmie sinusală scăzută
• Funcţie sudomotorie scăzută
• Latenţă pupilară crescută

CLASA II – NEUROPATIA CLINICĂ

A. Neuropatia difuză

1. Polineuropatia senzitivă şi motorie simetrică distală

 neuropatia primitivă a fibrelor mici
 neuropatia primitivă a fibrelor mari
 mixt
2. Neuropatia autonomă

5
  funcţie pupilară anormală
 disfuncţie sudomotorie
 neuropatie autonomă genito-urinară
• disfuncţie vezicală
• disfuncţie sexuală
 neuropatie autonomă gastrointestinală
• atonie gastrică
• atonia vezicii biliare
• diareea diabetică
 neuropatie autonomă cardiovasculară
 hipoglicemia neconştientizată

B. Neuropatia focală

Mononeuropatii
Mononeuropatia multiplex
Plexopatie
Radiculopatie
Neuropatia cranială

FORME CLINICE

1. Polineuropatia distală simetrică

• Parestezii
• Dureri spontane sub formă de arsură, înţepături, crampe
• Disestezie
2. Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Acuzele subiective lipsesc → risc major pentru apariţia leziunilor cutanate
• Diminuare importantă a sensibilităţii termo-algezice şi vibratorii
• Paraclinic – scăderea/dispariţia sensibilităţilor dureroasă, termică, vibratorie
3. Neuropatia diabetică acută
• Dureri intense în membrele inferioare, slăbiciune musculară, amiotrofie → pierdere
progresivă în greutate („caşexie neuropată”)
• Insomnie, depresie

4. Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare

• amiotrofie cvadriceps, ileopsoas, adductor al coapsei

5. Mononeuropatiile
• focale vasculare – n. oculomotor, n. trohlear, n. abducens, n. facial
• prin compresiune – n. peroneal, n. median (sdr. de tunel carpian)

6. Neuropatiile truncale

7. Neuropatia indusă de tratament

PICIOR NEUROPAT PICIOR NEUROISCHEMIC

Clinic Clinic
• Cald • Rece
• Puls prezent • Puls absent
6
 • Reţea venoasă vizibilă pe
suprafaţa dorsală
• Tegumente normal colorate
Complicaţii
• Calozităţi
• Ulceraţii nedureroase
• Gangrene digitale
• Picior Charcot
• Edem neuropat
• Tegumente atrofice
• Paloare în poziţie elevată şi
eritroză în poziţie declivă
Complicaţii
• Claudicaţie
• Ulceraţii dureroase
• Gangrene digitale
• Durere în repaus
• Gangrenă extinsă

STADIALIZAREA NEUROPATIEI DIABETICE

Stadiu Caracteristici
Stadiul 0/1 - lipsa semnelor şi simptomelor
- fără neuropatie clinică
Stadiul 2
Neuropatie clinică
- cronică dureroasă - dureri cu caracter de arsură/junghi,
înţepătură
- reducerea/absenţa sensibilităţii la diverse
manevre şi reducerea sau absenţa ROT
- mai puţin fecventă
- acută dureroasă - diabet dezechilibrat, scădere în greutate
- difuz (inclusiv la nivelul trunchiului
- poate fi prezentă hiperestezia
- absenţa simptomelor sau amorţeli („deget
mort”)
- nedureroasă cu reducerea/absenţa - reducerea sensibilităţii termice, leziuni
sensibilităţii nedureroase
- reducerea/absenţa sensibilităţii şi absenţa
ROT
Stadiul 3
Complicaţii tardive ale neuropatiei - ulceraţii ale picioarelor
clinice - deformări neuropate (picior Charcot)
- amputaţii netraumatice ale membrelor
inferioare

7
 „Ghidul internaţional de diagnostic şi management al neuropatiei diabetice periferice”,
elaborat de grupul de studiu al neuropatiei din cadrul Asociaţiei Europene pentru Studiul
Diabetului – EASD – The Neuropathy Study Group – Neurodiab

8
 NEUROPATIA AUTONOMĂ

FIZIOPATOLOGIE – dezechilibrul balanţei SIMPATIC-PARASIMPATIC

• CARDIOVASCULARĂ
o tulburări circulatorii cerebrale
o tulburări circulatorii ale extremităţilor
o edeme ale membrelor inferioare (vasodilataţie)
o tahicardia permanentă de repaus
o hipotensiune arterială ortostatică

• GASTROINTESTINALĂ
○ Esofagiene – disfagie, disconfort retrosternal, pirozis
- paraclinic – tranzit baritat (dilataţie medie, peristaltică
terţiară, reducerea sau absenţa peristalticii primare, evacuare tardivă)
○ Gastrice – gastropareza → gastroplegia

9
 - paraclinic – Rx abdominală pe gol,
Examen baritat,
EDS,
Scintigrafie
Manometrie
○ Intestinală – diaree → incontinenţă fecală / constipaţie / alternanţă
• UROGENITALĂ
○vezica nuropată (cistopatia diabetică)
○impotenţă
○ ejacularea retrogradă

• ANOMALII ALE SUDORAŢIEI

○ anhidroză în jumătatea inferioară a corpului
○hipersudoraţie excesivă jumătăţii superioare a corpului
• ALTERĂRILE CONTRAREGLĂRII GLICEMICE (hipoglicemia neconştientizată)

10