Sinteza Psihologia Sanatatii - Lector. Univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs
II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier
SINTEZ DE CURS Cuprins I. INTRODUCERE N PSIHOLOGIA S N T II 3-11
Psihologia S n t ii, ca disciplin nou . Istoricul apari iei i evolu iei Psihologiei S n t ii Defini ii ale Psihologiei S n t ii Obiectivele Psihologiei S n t ii Psihologia S n t ii ca domeniu interdisciplinar Ramurile Psihologiei S n t ii (psihologia s n t ii preclinice sau publice i psihologia s n t ii clinice) Conceptul de s n tate Conceptul de boal Conceptul de stare de bine Conceptul de calitate a vie ii Principiile de studiu i aplicative ale Psihologiei S n t ii Psihologia cancerului (psiho-oncologia) II. METODE I MODELE. PARADIGME DE STUDIU INTERVEN IE N PSIHOLOGIA S N T II I 12-22
Metode de cercetare calitativ i cantitativ n Psihologia S n t ii Modele explicative clasice (biomedical, psihosomatic, epidemiologic). Abordare cantitativ n Psihologia S n t ii Modelul dominant, integrativ : bio-psiho-social Paradigme (comportamental , cognitiv , psihofiziologic , constructivist , ecologic , comunitar , cultural ) Rela ia Psihologiei S n t ii cu alte discipline (psihologia social , psihologia clinic , psihoterapia i consilierea, psihologia medical , psihosomatica, medicina comportamental , neuropsihoimunologia) III. RELA IONAREA NTRE FACTORII DE MEDIU I FACTORII INDIVIDUALI N PSIHOLOGIA S N T II Factorii de mediu n Psihologia S n t ii : evenimentele de via , re elele sociale Factorii personali n Psihologia S n t ii : tipurile i stilurile de via cu risc (tipul A, tipul C) ; tr s turile patogene (ostilitatea, nevrozismul, depresia, al i factori de vulnerabilitate) ; caracteristicile salutogene (credin ele i stilurile cognitive) ; factorii generali de personalitate (afectivitatea pozitiv i negativ ) IV. REPREZENT RILE SOCIALE. SOCIALE FA DE CANCER ANALIZA ATITUDINII
23-33
34-44
REPREZENT RILE SOCIALE Defini ii Caracteristici Distinc ii semantice ANALIZA ATITUDINII SOCIALE FA DE CANCER
Construc ii cognitiv comportamentale Modele referitoare la carcinogenez Reprezent ri sociale despre cancer (abordare diacronic ) V. RELA IA NTRE STRES I BOAL Originea termenului Concep ia lui Hans Selye despre stres Concep ii actuale despre stres Forme de manifestare a stresului Adaptarea la stres Psihosomatica i stresul evaluarea stresului de c tre subiect. Moderatori (v. modelul lui Jane Ogden) Evaluarea stresului de c tre subiect. Variabilitatea individual (v. modelul lui Jane Ogden) Stresul, un fenomen emo ional Stresul i riscul pentru cancer VI. AJUSTAREA (COPINGUL) Strategiile de ajustare sau copingul (defini ii, forme de ajustare, obiectivele ajust rii, modele tradi ionale) Teoria cognitiv-comportamental a copingului (copingul ca moderator n rela ia eveniment stresant-deprimare emo ional proces tranzac ional; procesul de evaluare ; copingul ca strategie de ajustare la stres) Clasificarea strategiilor de coping i a metodelor de evaluare (copingul centrat pe emo ie i copingul centrat pe problem ; sc rile de coping ; copingul i solu iile pozitive) VII. CANCER I ASPECTE PSIHOSOCIALE Parcursul medical al pacientului ; diferitele etape Diagnosticul de cancer (diagnostic i adev r ; diagnosticul, eveniment fondator al unei noi experien e de via .) A tr i cu un cancer 65-80 56-64 45-55
Spitalul ca form de organizare institu ional pacientului
i impactul s u asupra
Nevoile pacien ilor i ale personalului medical n confruntarea cu cancerul Rolul interven iilor psihologice n cancer Psihoterapii n boala canceroas BIBLIOGRAFIE 81
INTRODUCERE N PSIHOLOGIA S N T
II (I)
Cursul i propune introducerea unor no iuni de psihologia s n t ii, cu exemplificare pe boala canceroas i bolnavul incurabil de cancer, utiliznd n principal aporturile psihologiei sociale i ale psihologiei clinice. INTRODUCERE N PSIHOLOGIA S N T II
Psihologia S n t ii, ca disciplin nou . Istoricul apari iei i evolu iei Psihologiei S n t ii Defini ii ale Psihologiei S n t ii Obiectivele Psihologiei S n t ii Psihologia S n t ii ca domeniu interdisciplinar Ramurile Psihologiei S n t ii (psihologia s n t ii preclinice sau publice i psihologia s n t ii clinice) Conceptul de s n tate Conceptul de boal Conceptul de stare de bine Conceptul de calitate a vie ii Principiile de studiu i aplicative ale Psihologiei S n t ii Psihologia cancerului (psiho-oncologia) 1. Psihologia S n t ii, ca disciplin Psihologiei S n t ii nou . Istoricul apari iei i evolu iei
PSIHOLOGIA S N T II este o disciplin relativ tn r , apar innd cmpului psihologiei, aflat la interfa a ntre psihologie si s n tate. Ap rut n anii 70 (1976), ntr-un grup de lucru creat de c tre Asocia ia american de psihologie, psihologia s n t ii a fost teoretizat i difuzat n SUA si Europa c tre mijlocul anilor '80. Doar n ultimele dou decenii, s n tatea global a devenit un subiect de interes pentru psihologie. Aceast schimbare a fost determinat de factori majori care au condus la apari ia i dezvoltarea unei noi ramuri psihologice, cum ar fi :
A.
Un interes crescnd pentru psihologie pe de o parte i cuno tiin ele aferente ei, iar pe de alt parte pentru tiin ele vie ii. Psihologia s n t ii reprezint o punte ntre aceste dou domenii. Maturizarea tiin elor psiho - comportamentale i sociale a oferit modele i teorii ale s n t ii i bolii. Se nregistreaz totodat un interes crescut nu doar pentru prevenirea mboln virilor dar i pentru promovarea s n t ii, a st rii de bine i a calit ii vie ii Un interes economic :
B.
Costul mare al tratamentelor medicale ( rile industrializate cheltuiesc 12-15% din produsul na ional brut pentru ngrijirile medicale) a dus la concluzia prevenenirii i promov rii comportamentelor i stilurilor de via mai s n toas i mai sigur , n elegerea
factorilor salutogeni i protectori (Matarazzo, 84), care ar permite diminuarea semnificativ a cheltuielilor de s n tate (securitate social , etc).
C.
Cauze medicale
Modificarea semnificativ a cauzelor mortalit ii i morbidit ii (peste 50% din cauzele de mortalitate i morbiditate se datoreaz unor factori care pot fi preveni i, dintre care amintim: comportamente de risc : precum fumatul, consumul crescut de alcool, alimenta ie necorespunz toare, s r cie, mediu poluat. Procentul mare al consulta iilor medicale (ntre 30-50%) care nu sunt cauzate de patologii organice ci de simptome somatice func ionale, cu substrat psihologic (migrene, oboseal , tahicardie, etc.). Recunoa terea limitelor modelului biomedical n explicarea i tratarea bolilor (practic un num r foarte limitat de boli sunt ast zi vindecate exclusiv de medicina clinic ). Aceste elemente i-au determinat pe clinicieni s - i pun ntreb ri privind elementele predictive ale bolilor ; s se intereseze de factorii care le declan eaz - adic stresorii vie ii cotidiene, izolarea social i psihologic a subiec ilor. Pn nu demult, psihologia era interesat doar de s n tatea i boala mental . 2. Defini ii ale Psihologiei S n t ii Bruchon-Schweitzer n 1994 definea Psihologia s n t ii ca studiul tulbur rilor psihosociale care poate juca un rol n apari ia bolilor putnd s le accelereze sau s le ncetineasc evolu ia . Psihologia S n t ii este considerat a fi o disciplin hibrid , care combin perspectiva tiin elor socio-umane (psihologie, sociologie, antropologie) cu cea a tiin elor naturale (medicin clinic , s n tate public , imunologie). Sintetic putem defini Psihologia S n t ii ca fiind domeniul interdisciplinar ce aplic cuno tin ele i tehnicile psihologice n domeniul s n t ii i bolii. 3. Obiectivele Psihologiei S n t ii Promovarea s n t ii Men inerea s n t ii Educarea pentru s n tate Prevenirea mboln virilor Identificarea factorilor cognitivi, emo ionali, comportamentali i sociali cu rol n etiologia i evolu ia bolilor acute i cronice n elegere experien ei bolii Asistarea bolnavului pentru o mai bun adaptare la boal , tratament i proceduri medicale Ameliorarea ngrijirii medicale i a sistemului medical. 4. Psihologia S n t ii ca domeniu interdisciplinar
Psihologia s n t ii fiind un domeniu interdisciplinar utilizeaz i pune la dispozi ie cuno tin e i tehnici din/pentru mai multe ramuri ale psihologiei. Totodat , datorit caracterului relativ nou al disciplinei, mai persist confuzii n diver i termeni rela iona i. Psihologia social - nu de pu ine ori psihologia s n t ii este considerat o ramur aplicativ a psihologiei sociale, n domeniul s n t ii i bolii. Psihologia clinic - diferen a ntre cele dou discipline const n faptul c psihologia clinic vizeaz mai ales tulbur rile emo ionale i boala mental , n timp ce psihologia s n t ii se focalizeaz pe starea global de s n tate, rolul factorilor psiho-sociali n etiologia bolii somatice (boal cardio-vascular , cancer, Sida), reac ia, adaptarea i recuperarea din boala somatic acut (ex. infarct miocardic) sau cronic (ex. colon iritabil).
Conceptele i teoriile dezvoltate de psihologia clinic (teoriile anxiet ii, depresiei, tulbur rilor de personalitate, diagnosticul clinic) sunt deosebit de relevante pentru psihologia s n t ii. Psihoterapia i Consilierea ofer psihologiei s n t ii cuno tin e i tehnice de lucru cu pacien ii, cum sunt cele privitoare la rela ionarea psiholog-pacient, modalit i de modificare a cogni iilor nerealiste, a st rii emo ionale negative sau ale comportamentelor deficitare. Psihologia medical este un termen care acoperea pn acum trei decenii o bun parte din domeniul psihologiei s n t ii. Termenul este tot mai pu in utilizat n ultimii ani datorit caracterului s u restrictiv. Psihologia medical se focaliza preponderent pe rela ia medic pacient i pe adaptarea bolnavului la mediul spitalier i starea de boal . Psihosomatica contureaz un domeniu interdisciplinar, situat la grani a dintre medicina clinic i psihologie, care a f cut carier pn n anii 60. Datorit faptului c modelele sale explicative i tehnicile de interven ie se bazau preponderent pe paradigma psihanalitic , ast zi termenul este tot mai pu in utilizat. Termenii de medicin comportamental , psihologia s n t ii sau cel de consulta ie de leg tur au luat n mare m sur locul celui de psihosomatic . Medicina comportamental este un termen care de multe ori este considerat sinonim cu cel de psihologia s n t ii. De cele mai multe ori, preferin a pentru un termen sau altul este determinat de domeniul din care provin speciali tii care l utilizeaz , psihologie sau medicin . Totu i, consider m util precizarea unor diferen e. Scopul primordial al medicinei comportamentale este integrarea tiin elor comportamentale cu cele medicale ; de asemenea, medicina comportamental acord prioritate utiliz rii tehnicilor comportamentale n medicina clinic fa de preven ia mboln virilor i promovarea s n t ii.
n psihologia s n t ii ierarhia obiectivelor este u or diferit : a a cum am ar tat, obiectivul primordial este promovarea s n t ii i prevenirea mboln virilor; asistarea persoanei n stare de boal este un obiectiv ce decurge din cel enun at anterior. 5. Ramurile Psihologiei S n t ii
6
Psihologia s n t ii publice (preclinice) o preven ia mboln virilor o promovare s n t ii o educare pentru s n tate
Psihologia s n t ii clinice asistarea bolnavului acut consilierea bolnavului cronic preg tirea bolnavului pentru proceduri chirurgicale psihocardiologie psihooncologie psihoneuroimunologie psihoneuroendocrinologie
6. Conceptul de s n tate O caracteristic esen ial a psihologiei s n t ii este, a a cum arat i numele disciplinei, focalizarea pe s n tate. Psihologia s n t ii se num r printre primele discipline care propune comutarea aten iei de la boal c tre s n tate. Ast zi se cunoa te mai mult despre cauzele bolii dect despre factorii care contribuie la men inerea s n t ii. Reconceptualizarea no iunii de s n tate i boal prin prisma noilor abord ri reprezint dup unii autori a doua revolu ie medical (Yanovitz, 1992). S N TATEA este perceput dimensiuni: negativ vs. pozitiv de mul i dintre noi doar prin prisma uneia din aceste
S n tatea ca absen a bolii i dizabilit ii S n tatea ca stare de bine fizic , psihic i social .
FUNC IONAL vs. EXPERIEN IAL S n tatea ca adaptare i rezultat al unor procese de reglare optim (Annandale, 1999) S n tatea ca m sur n care individul este capabil, pe de o parte, s i realizeze aspira iile i nevoile proprii, iar pe de alt parte, s r spund adecvat mediului social, fizic i biologic (Starfield, 2001)
Cercet rile realizate de Blaxter (1990) i Staiton-Rogers (1991) pe loturi popula ionale largi, identificat urm toarele percep ii laice (de sim comun) asupra s n t ii: S S S S S S n n n n n n tatea ca un dat natural tatea ca o valoare tatea ca dar divin tatea ca responsabilitate individual tatea ca voin tatea ca drept fundamental
7
S n tatea ca absen a bolii S n tatea ca resurs (de a muncii, de a te bucura de via ) S n tatea ca produs
n fapt, s n tatea este o: stare complex i multidimensional stare relativ i variabil stare procesual-dinamic
Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS) defini te SANATATEA ca "integritate anatomic i func ional , capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic i social, capacitate de protec ie mpotriva mboln virilor i mor ii premature, comfort fizic, psihic, social i spiritual, ca stare de bine". S n tatea nu este o stare pe care o ai n ntregime sau o pierzi n ntregime. Starea de s n tate complet este aproape la fel de iluzorie ca i cea a fericirii. Complexitatea st rii de s n tate este dat de dimensiunile, componentele i gradele diferite pe care le presupune: I. Dimensiunile s n t ii:
biologic (anatomic , fiziologic i biochimic ); psihologic (cognitiv , emo ional , comportamental ); socio-profesional (roluri, rela ii, aspira ii); spiritual (valori, religie, experien e non-cotidiene)
II. Componentele s n t ii : absen a bolii, disfunc iei i dizabilit ii rezisten fizic i fiziologic atitudinea pozitiv fa de via (a percepe scopul i semnifica ia vie ii) asumarea controlului propriei vie ii acceptarea de sine rela ionare social pozitiv stare subiectiv de bine
III. Grade ale s n t ii: s s s s s n n n n n tate optim tate tate aparent tate precar tate foarte precar
A a cum reise din defini ia OMS, modelul de abordare a s n ta ii este unul holistic, ecologic, care are n vedere att dimensiunile sale multiple ct i determinismul complex. Factorii care
8
influen eaz starea de s n tate pot fi grupa i n patru mari categori: factori de mediu (ap , aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali) stilul de via (comportament alimentar, sexual, abuz de substan e, exerci iu fizic) factori psihici (cogni ii, emo ii, percep ia i r spunsul la stres) factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical i politicile sanitare) factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)
7. Conceptul de boal BOALA, ca i s n tatea, este definit n mai multe moduri, n func ie de perspectiva din care este privit : form particular de existen a materiei vii abatere de la norm consecin a unor agen i patogeni sau traumatici semne, simptome, disfunc ii manifestarea e ecului n adaptare i diagnosticat de medic) se rela ioneaz cu alte
Termenul de boal (ca o condi ie obiectivat concepte:
Deficien : orice pierdere sau devia ie datorat unei boli sau traume n func ionarea fizic i psihic optim a individului Dizabilitate: orice restric ie n ndeplinirea sarcinilor cotidiene i n abilit ile de autongrijire Handicap: orice dezavantaj social indus de deficien Suferin : experien subiectiv a simptomelor Boala presupune nu doar tratament medical dar i ngrijire uman , datorit faptului c boala (stare obiectiv ) este nso it de cele mai multe ori i de suferin personal (stare subiectiv ). Grani a dintre starea de s n tate i cea de boal nu este att de distinct precum s-ar crede. Sarafino descrie procesul s n tate-boal ca i un continuum, n care la un pol se situeaz s n tatea optim , respectiv starea de bine, iar la cel lat dizabilitatea creat de boal sau de moartea prematur Aten ie : n studiul psihologiei s n t ii exist din partea unora tendin a pozitiv rii excesive a st rii de s n tate i de bine i impunerea acesteia ca dominant a preocup rilor generale. n plan simbolic aceast atitudine este echivalent cu valorificarea excesiv a vie ii n detrimentul mor ii care este golit astfel de orice sens. S n tatea i boala, se afl n stare de
9
i dizabilitate
echilibru la fel ca via a i moartea iar favorizarea uneia n detrimentul celeilalte poate u or fragiliza sau distruge echilibrul persoanei i prin extenso afecta negativ mentalit ile i reprezent rile sociale. 8. Conceptul de stare de bine n ultimii ani se pune un accent tot mai mare pe aspectele calitative ale st rii de s n tate. Prin acestea nu se diminueaz rolul integrit ii somatice i fiziologice a organismului dar se dore te sublinierea faptului c s n tatea nseamn mai mult dect att. n acest context dou concepte devin relevante, i anume : starea de bine i calitatea vie ii. Starea de bine presupune : Acceptare de sine Rela ii pozitive cu ceilal i Autonomie Control asupra propriei vie i Sens i scop n via Dezvoltare personal 9. Conceptul de calitate a vie ii No iunea de calitatea vie ii este complex i multidimensional . Calitatea vie ii este definit ca : percep ia subiectiv a pozi iei n lume n rela ie cu standardele i a tept rile personale (WHO, 1993). Calitatea vie ii poate fi evaluat n diverse domenii, i anume : Ecologic Economic Cultural Fizic Social Psihic
Dimensiunile calit ii vie ii relevante pentru starea de s n tate sau de boal sunt urm toarele : fizic (mobilitate, ngrijire personal , controlul reflexelor, absen a durerii, vitalitate, energie) psihic (reac ii emo ionale, func ionare cognitiv ) social (rela ii interpersonale, comunicare, roluri) comportamental (somn, alimentatiei, recreere, hobiuri) economic (financiar ) independent (sexualitate) 10. Principiile de studiu i aplicative ale Psihologiei S n t ii S n tatea i boala au un determinism multiplu : biologic, psihologic i social
10
Exist interac iuni complexe ntre somatic i psihic Abordare holistic (global ) a persoanei s n toase i/sau bolnave Abordare sistemic ecologic a st rii de s n tate i boal comunitate, societate, mediu fizic, univers). 11. Psihologia cancerului (psiho-oncologia) ramur s n t ii clinic
(persoan , grup, a psihologiei
CANCEROLOGIA sau ONCOLOGIA este o disciplina specializat n studiul cancerului. Creat la nceputul anilor 1920, dar utilizat mai ales ncepnd cu 1945, termenul de CANCEROLOGIE desemneaz disciplina medical consacrat studiului cancerelor sau tumorilor maligne. Cancerologia se ocup de aspectele biologice i clinice i acoper domeniile : epidemiologiei i al preven iei, diagnosticul i bilan ul, tratamentul i readaptarea. Aceast denumire tinde a fi nlocuit cu termenul oncologie . Sinonim cu cancerologia, termenul de ONCOLOGIE a fost utilizat ini ial n englez (oncology), fiind utilizat ulterior din ce n ce mai mult n celelalte limbi. ncepnd cu anul 1988, specialitatea de oncologie comport trei op iuni (de ex. n Fran a) - Oncologia radioterapic (fosta radioterapie) - Oncologia medical - Oncologia hematologic (care vine n completare n anul 2003) Fiecare dintre aceste op iuni calific un tip de specialist (oncolog). PSIHO-ONCOLOGIA este o disciplin s n t ii i a psihiatriei de leg tur . Obiectul psiho-oncologiei : Luarea n considerare a dimensiunilor psihologice, psihiatrice, comportamentale, familiale i sociale n rela ia cu cancerul. Este o component a ngrijirilor multidiciplinare acordate n cancerologie. Dezvoltarea sa, relativ recent , r spunde n principal : - necesit ii de a preveni i de a trata repercursiunile negative ale bolii canceroase asupra psihismului pacientului i al anturajului s u - dar i aceleia de a ajuta bolnavul s r mn el nsu i i s - i p streze libertatea de decizie i propune o acompaniere adaptat att nevoilor persoanei bolnave ct i ale celor apropria i pacientului. Psiho-oncologia intervine pe lng pacient i pe lng familia acestuia. ine cont de efectele neuro-psihologice ale bolii i / sau tratamentelor dar i de consecin ele acestora asupra modurilor de a gndi, de a tr i, de rela ionare cu ceilal i aflat la intersec ia cancerologiei, psihologiei
11
Cine practic psiho-oncologia Psiho-oncologia este practicat de medicii psihiatri i de psihologi asupra persoanelor bolnave de cancer, n timpul tratamentului i dup terminarea lui, ocupndu-se de reinser ia acestora, de ceea ce vor deveni n viitor, de eventualele sechele. Psiho-oncologia poate de asemeni s ajute la gestionarea comportamentelor cu risc, sau la acompanierea n demersurile de preven ie. De la nceputurile sale ca domeniu tiin ific confirmat, pn la sfr itul anilor 1970, psihooncologia a r mas esen ialmente descriptiv . Pu ine progrese conceptuale au fost realizate n studiul proceselor att psihodinamice ct i biologice aflate la originea adapt rii psihologice la experien a bolii canceroase. n plus, specificitatea r spunsurilor psihopatologice la cancer i ngrijirea lor farmacologic optimal r mn neelucidate total. Pe de alt parte, n ultimii ani au avut loc progrese semnificative n n elegerea mecanismelor biologice ale stresului i n consecin ele sale pentru creier, organism i s n tate. Cadrul epistemiologic care se afl la baza abord rii psihosociale a cancerului dispune de o adev rat valoare euristic necesar analizei comportamentelor i tr irilor asociate acestei boli. Acest cadru permite n elegerea faptului c tr irile asociate bolii nu sunt izolate/segmentate, ci sunt legate din punct de vedere social. Con tientiz m astfel faptul c boala malign se nscrie ntr-un context social definit i c modurile de gndire ale indivizilor i comportamentele lor sunt impregnate de acest context (Morin et Apostolidis, 2002). Cadrul teoretic al reprezent rilor sociale ocup n aceast perspectiv o pozi ie privilegiat . ntr-adev r, acesta ne furnizeaz un model care permite : - s gndim regl rile operate prin inserarea specific a indivizilor ntr-un ansamblu de raporturi simbolice i sociale - s actualiz m sistemele de reglare simbolic legate de un obiect - s avem n vedere modalit ile de gndire i de comportament (Abric, 1994 ; Jodelet, 1989). Lucr rile care au fost realizate n aceast perspectiv ne permit s demonstr m pe larg valoarea euristic a acestui model. Tipul acesta de lucr ri permite s gndim cadrul pre-existent al experien ei bolii. Modul n care va fi formulat aceast experien i leg tura ei cu situa ia unde apare, se inspir din pre-construc iile culturale, precum i dintr-un stoc de cuno tiin e care vor da respectivei experien e forma i con inutul s u (Jodelet, 2006). n aceast perspectiv , cancerul nu poate fi n eles f r a face referire la multiplele contexte care transcend componentele sale fizice/organice i care le substituie propriet i simbolice, sociale, normative, sau imaginare.
12
Pentru a gndi raportarea la cancer se impune o deplasare a analizei n spa iul complexit ii , reprezentat de circumscrierea acestei boli i a bolnavilor ntr-un tot unitar, n interiorul c ruia are loc o mediere constant ntre OBIECT, SUBIECT INDIVIDUAL i SUBIECT SOCIAL. Faptul c INDIVIDUL nu este solubil n COLECTIV, nu nseamn c respectivul colectiv nu se impune bolnavului cnd acesta este confruntat cu cancerul. Nu este vorba de reducerea tr irii individuale la o component social , ci mai degrab sublinierea faptului c aceast component poate ap rea atunci cnd individul este n situa ia de a opera TRANZAC II ntre tr irea personal a bolii sale i modelele sociale ale bolii.
13
METODE I MODELE. PARADIGME DE STUDIU PSIHOLOGIA S N T II (II) METODE I MODELE. PARADIGME DE INTERVEN IE N PSIHOLOGIA S N T II
I INTERVEN IE N I
STUDIU
Metode de cercetare calitativ i cantitativ n Psihologia S n t ii Modele explicative clasice (biomedical, psihosomatic, epidemiologic). Abordare cantitativ n Psihologia S n t ii Modelul dominant, integrativ : bio-psiho-social Paradigme (comportamental , cognitiv , psihofiziologic , constructivist , ecologic , comunitar , cultural ) Rela ia Psihologiei S n t ii cu alte discipline (psihologia social , psihologia clinic , psihoterapia i consilierea, psihologia medical , psihosomatica, medicina comportamental , neuropsihoimunologia) 12. Metode de cercetare cantitativ n Psihologia S n t ii a) Studii experimentale studii randomizate comparative, trialuri experimentul cu un singur subiect b) Studii cvasi-experimentale corela ionale longitudinale: retrospective sau prospective. Studiile retrospective consist n reconstituirea trecutului subiec ilor (bolnavi sau s n to i) Studiile prospective
transversale genetice
13. Metode de cercetare calitativ n Psihologia S n t ii interviul (analiza de con inut, tematic -fenomenologic , narativ , de discurs, conversa ional ) grup focus observa ia studiul de caz metoda narativ metoda biografic metoda discursiv tehnica jurnalului istoria de via
14
14. Modele explicative clasice (biomedical, Abordare cantitativ n Psihologia S n t ii
psihosomatic,
epidemiologic).
Necesitatea explic rii cauzelor apari iei i evolu iei bolilor, precum i aceea de a preveni mboln virea (a conserva o stare de s n tate a individului) au dus la construirea unor modele teoretice. Modelele explicative clasice referitoare la rela ia ntre stres i boal , se afl la origina psihologiei s n t ii clasice, marcnd secolul XX. Acestea sunt : o Modelul biomedical are o concep ie linear i unidimensional , mecanicist , de tip S(timul)R( spuns) sau o cauz un efect. Este un model par ial care ia n considerare doar aspectul obiectiv al evenimentelor (gravitate, durat , frecven ) ignornd procesele intermediare (perceptive, cog,nitive, afective, comportamentale), utilizate de fiecare indifvid n parte n procesul s u adaptativ. No iunea de stres este banalizat i devine confuz . o Modelul psihosomatic acest model, de asemeni reduc ionist i unidiomensional explic apari ia bolilor cronice (de tipul cancerului) datorit factorilor psihici cu un rol etiologic determinant. Psihosomaticienii colii din Chicago afirm c toate tipurile de boli depind de conflicete emo ionale specifice, nerezolvate de pacient, bolile reprezentnd un fel de eliberare. Re inem ca interesant ideea vulnerabilit ii deosebite a unora dintre subiec i fa de anumite evenimente adverse, din cauza unei func ion ri perceptivo-cognitive inadecuate. o Modelul epidemiologic consist n compararea grupurilor de bolnavi i persoane s n toase, c utnd retrospectiv to i factorii care-i diferen iaz . Din p cate studiile respective prezint numeroase lacune metodologice. Studiile prospective, n schimb, foarte bine realizate, sugereaz existen a unor veritabile stiluri de personalitate cu risc. Abordarea epidemiologic procedeaz empirirc (prin tatonare) c utnd factorii psihosociali afla i la baza etiologiei bolilor. n realitate, acest model a reu it mai bine s pun n eviden factorii de risc din mediu, dect factorii de risc psihogeni. Re inem caracteristicile comune celor trei modele : Caracterul izolat al fiec ria dintre aceste modele fa de alte cmpuri disciplinare Modelele sunt bazate pe scheme lineare (cauze biologice, psihologice sau sociale cu efect patogen), prea reductoare pentru a explica etiologia multifactorial a diverselor boli. Conform acestor modele, stresul era considerat fie un element declan ator de st ri emo ionale, fie o reac ie de deprimare indus Fac un studiu minu ios al predictorilor de boal (antecedente i elemente declan atoare) i al moderatorilor (de tipul strategiilor de coping), dar manifest caren e la nivelul criteriilor (starea de
15
s n tate, de boal , starea de bine, starea de r u Bolile sunt descrise plecnd de la simptome (indicatori mai mult sau mai pu in valabili n func ie de a tept rile subiective (a nota c cele mai multe boli cronice sunt la nceput asimptomatice). Ori simptomele nu sunt indicatori prea solizi, fiind afecta i de numeroase bieuri, ndeosebi pentru subiec ii care se plng (afectivitate negativ , amplificare a simptomelor) Noutatea n aceste 3 modele era totu i prezentarea individului ntr-o ipostaz activ , individ care, departe de a suporta pasiv anumite determinisme (biologice, psihologice, sociale), adopt fa de situa iile stresante anumite strategii perceptivo-cognitive, afective, comportamentale, psiho-sociale, pentru a face fa . Modelele explicative sunt pe departe insuficiente datorit caracterului lor linear, reduc ionist, unilateral. Ele necesit integrarea a noi nivele de organizare i procese care s poat explica complexitatea mecanismelor patogene i imunogene. 15. Modelul dominant : medico-psiho-social Acest model a ap rut n psihiatrie, Engel (1977) i s-a impus ca model dominant n procesul de reglare s n tate / boal . Modelul presupune c mai mul i factori : biologici i psihosociali (personalitatea,anturajul social, sau atitudinea pacientului fa de boal ) interac ioneaz pentru a condi iona reactivitatea organic . Pentru Engel diferitele aspecte ale s n t ii i bolii sunt organizate n mod ierarhic, dup un continuum(o continuitate), care permite clasarea lor : de la cele mai generale (cultur , comunicare, familie) la cele mai specifice (individ, organe, celule). Dac fiecare sistem (sau nivel) poate fi studiat n mod autonom, i cu metode potrivite, modelul medico-psiho-social implic interdependen a ntre diferitele nivele (func ionarea unui sistem depinznd de func ionarea tuturor celorlalte). Modelul lui Engel prezint o perspectiv sistemic interesant pentru tiin ele medicale, dar este prea general pentru a putea fi confruntat cu faptele. Este ceea ce se cham un meta-model i pu in simplist. Analiz comparativ , merite i limite ale modelului medico-psiho-social Acest model marcheaz nainte de orice, o trecere de la modelul clasic biomedical conform c ruia boala poate fi explicat doar ca o devia ie a sistemului de variabile biologice m surabile, la o teorie general a sistemelor, de tip integrat. Conform modelului vechi biomedical , boala era considerat o entitate independent de comportamentul social, i impunea ca devia iile comportamentale s fie explicate exclusiv pe baza proceselor somatice perturbate (biochimice sau neurofiziologice). Constat m nu numai o dimensiune reduc ionist , dar n plan filozofic i una dogmatic , conform c reia fenomene complexe decurg dintr-un principiu primar unic, dualismul soma/psyche - care separ mentalul de somatic.
16
Modelul bio-psiho-social ap rut n psihiatrie i propus de Engel (1977) consider c actul medical trebuie s ia n considerare interac iunea dintre factorii biologici, psihologici i sociali pentru evaluarea st rii de s n tate a individului i prescrierea unui tratament adecuat. Modelul descris de Engel i considerat de mul i ca integrativ are meritul de a propune o nou analiz , o interdependen i interac iune ntre diver ii factori precum i mobilizarea interdisciplinarit ii. Modelul propune o modificare epistemologic i profesional care implic psihologul, medicul dar i ceilal i profesioni ti din domeniul s n t ii, fiind orientat n general c tre s n tatea persoanei analizat n mediul s u. Modelul promovat n 1977 insist mai degrab pe promovarea s n t ii ca o dimensiune a realiz rii de sine i descoperire a unei noi dimensiuni individuale, dect ca pe o modalitate de prevenire a bolii. Acest model sistemic reprezint o referin , avnd meritul de a fi ridicat pentru prima dat (n mod generic, dar peremptoriu) problema complexit ii s n t ii. Cu toate acestea nu-i putem ignora limitele i dezavantajele : o absen a unei metodologii adaptate o lipsa de claritate conceptual n articularea diferitelor nivele, sau mai bine zis o lips real de articulare ntre nivele, ceea ce d na tere la confuzii o nu i se atribuie socialului/mediului nici un rol de participare la procesele de construire a cunoa terii, ci mai degrab rolul de simplu scenariu care influen eaz individul. Socialul ar trebui considerat n rolul s u de determinare a posibilit ilor i modalit ilor prin intermediul c rora subiectul ncearc s fac fa bolii, durerii, stresului cotidian. Socialul ar trebui de asemeni considerat ca principalul loc i de in tor de resurse terapeutice i de preven ie (n cadrul social se efectueaz concret ngrijirile, la nivelul serviciilor i institu iilor de tip spital, dar i politicile de s n tate) o dificultatea de a reda complexitatea rela iilor i situa iilor o o abordare mai degrab cantitativ , static i uniformizant Cercet torul Marks (1996) subliniaz astfel necesitatea realiz rii unei psihologii a s n t ii n context , referindu-se la un context sociopolitic i cultural mai larg, dep irea unui cadru strict individual. Aceast perspectiv vizeaz apropierea psihologiei s n t ii de politicile sociale. Dup p rerea unor psihologi clinicieni (Marie-Santiago Delfosse), interac iunea ntre variabilele biologice, psihologice i sociale ar trebui s duc la crearea unor modele complexe, n care biologicul ar trebui s fie transformat de intersectarea cu psihologicul sau cu socialul. Ori modelele explicative clasice prezint un biologic neschimbat i reductibil la simplele m suri biologice. n modelul medico-psiho-social biologicul dispare n favoarea unei fiin e umane reabilitate social dar care nu ine seama de propria corporalitate . Psihologii clinicieni consider deci c modelul propus de Engel nu red nici complexitatea bolii sau a rela iilor umane, nici corporalitatea individului sau socializarea acestuia. Din motivele enumerate, modelul bio-psiho-social este ast zi considerat reduc ioniast i
17
cantitativ, insuficient n redarea complexit ii dinamice a bolii. Modelul medico-psiho-social este considerat totu i de unii cerecet tori un model integrativ prin faptul c stabile te o leg tur de tip co-func ionare ntre modelele fiziologiei, medicinii, biologiei sau neuro-imunologiei. Diferi ii autori au adus nuan e proprii modelului bio-psiho-social. Oricare ar fi ns acestea, noutatea fa de modelele anterioare i ceea ce l-a f cut s devin un model dominant n procesul de reglare s n tate / boal este prezen a MODERATORILOR (factori ce contribuie la modularea proceselor morbide). Introdus n psihologia s n t ii, permite n elegerea faptului c ngrijirea pacien ilor se va situa n principal la nivelul proceselor lor perceptivo-cognitive. n pofida originalit ii acestui model fa de cele precedente, originalitate care const n luarea n considerare a activit ii subiectului i o posibil retroac iune, nu trebuie s uit m imperfec iunile modelului medico-psiho-social. Acestea se refer la moderatori, care nu sunt totdeauna bine defini i i care n plus par a fi situa i la nivele diferite n structurarea psiho-biosociologic a fiin ei umane, i anume la nivel : perceptivo-cognitiv, afectiv, comportamental, etc. STRATEGIILE DE AJUSTARE, considerate ca MODERATORI, reprezint scheletul care d o form tipic cognitiv-comportamental psihologiei s n t ii.
Tocmai introducerea MODERATORILOR permite ndep rtarea de viziunea mecanicist i static a modelelor precedente i dobndirea unei dinamici apropiate de ambivalen a i caracteristicile subiectivit ii. Modelul bio-psiho-social a servit de baz multor studii, suferind modific ri n special la nivelul moderatorilor. Nu vom ntlni deci aceia i moderatori de la un studiu la altul. Printre moderatorii cu rol semnificativ men ion m SUPORTUL SOCIAL i STRATEGIILE DE AJUSTARE COPINGUL). Ace tia vor fi trata i n capitolele urm toare, reprezentnd nu numai o punte ntre abordarea cantitativ i calitativ a psihologiei s n t ii dar i un instrument cheie n clinica acestei discipline. Am ales pentru exemplificare varianta de model bio-psiho-social prezentat de Jane Ogden, n 2008 (v. Fig. 1) n ceea ce prive te moderatorii de tipul SUPORT SOCIAL i STRATEGII DE AJUSTARE, ace tia vor fi trata i n capitolele urm toare, reprezentnd nu numai o punte ntre abordarea cantitativ i calitativ a psihologiei s n t ii dar i un instrument cheie n clinica acestei discipline.
18
16. Modelul tranzac ional Factorii de mediu i personali evoca i n modelul bio-psiho-social, chiar dac sunt considera i n interac iune, nu explic singuri diferen ele individuale n domeniul s n t ii i al bolii. Abordarea tranzac ional a lui Lazarus i Folkman1 (1984) a deschis noi perspective de cercetare. Ea se refer la tranzac iile ntre individ i mediu, adic la eforturile cognitive, emo ionale i comportamentale pe care individul le face pentru a se ajusta unei situa ii adversive specifice. Aceste TRANZAC II se desf oar n dou faze : a. Faza de EVALUARE (primar i secundar ) b. Elaborarea de STRATEGII DE AJUSTARE (COPING) Aceste procese tranzac ionale joac un rol fundamental (de mediator sau moderator), modulnd impactul antecedentelor de mediu i de dispozi ionale asupra st rii de s n tate ulterioar . 1) n evaluarea primar , se ntlne te STRESUL PERCEPUT, sau perceperea evenimentelor de via stresante, asociat posibilit ii de control a acestor evenimente. Psihologul va trebui s afle cum evalueaz subiectul situa ia, cu ct aceasta i dep e te resursele i-i amenin starea de bine.
1
Ini atorii Copingului (strategii de ajustare la stres) 19
Stresul perceput se evalueaz prin intermediul chestionarelor i corespunde modului n care subiectul percepe exigen ele unei situa ii. Lazarus et Folkman au g sit trei modalit i de a n elege stresul perceput : - Tr it ca o amenin are pentru integritatea psihic - O confruntare cu o pierdere iremediabil - O provocare i corporal
2) n evaluarea secundar , ne preocup m de CONTROLUL PERCEPUT, care poate fi : - Informa ional - Comportamental - Decizional CONTROLUL PERCEPUT poate fi deci definit i ca o auto-estimare a capacit ilor de reac ie. Aceast no iune este legat de auto-eficacitatea dezvoltat de Bandura, care desemneaz sentimentul de eficacitate personal i care reprezint o variabil moderatoare cheie la nivelul schimb rii. Intensitatea stresorului ar veni deci din diferen a ntre exigen ele impuse de situa ie i posibilit ile de control a situa iei, a a cum sunt ele percepute de subiect. Trebuie notat c experien a lui Seligman a permis dezvoltarea no iunii de resemmnare, nv at referitor la stresorii necontrolabili i aflat n leg tur cu depresia. 3) ANXIETATEASTARE, corespunde unui ansamblu de cogni ii i de afecte, fluctuante, de nelini te i a teptare n fa a unei situa ii amenin toare (a se distinge acest concept de cel al anxiet ii-tr s tur de personalitate) Modelul tranzac ional prezint i el imperfec iuni i limite prin valoriz rii excesiv a proceselor tranzac ionale i minimalizarea altor determinan i de s n tate (de tip situa ional i dispozi ional). 17. Un model integrativ i multifactorial A fost elaborat de Bruchon-Schweitzer i Dantzer n 1994. Acesta ia n considerare factori care au fost adesea studia i separat : Factorii de mediu (evenimente de via stresante, re eaua social , expunerea la diver i factori de risc, etc.) Factorii individuali (tipuri i tr s turi, stiluri de comportament, antecedente biomedicale) jucnd un rol fragilizant sau protector Factorii procesuali (sau tranzac ii efectuate ntre individ i mediu)
20
Acest model convine n acela i timp cercet rilor transversale (n care toate variabilele sunt m surate n acela i timp) i longitudinale (unde sunt evaluate antecedentele, tranzac iile ntre individ i context, starea de s n tate ulterioar , n momente diferite). Acest model este suficient de flexibil pentru a se adapta la situa ii diferite (burn-out, reinser ie profesional , depresie, rezultatele unei ngrijiri medicale, etc.). El implic o succesiune de secven e temporale (antecedeni, mediatori, etc.), ntruct se refer la istoria de via a subiec ilor. Prin intermediul modelului bio-psiho-social dezbaterea mai veche ntre cantitativ i calitativ se redeschide n domeniul s n t ii. Problema este cea a rela iei umane, imposibil de redeus la unul sau altul din aspectele sale : social, biologic, afectiv. De unde necesitatea dialogului ntre metodele calitative i cantitative (Santiago-Delfosse, 1998) i a elabor rii unor modele care in cont de complexitatea real a indivizilor i situa iilor . Alte modele au fost propuse, cum ar fi, n cadrul abord rii de tip social cognition : Modelul credin elor despre s n tate (Rosenstock, 1974 ; Becker i Maiman, 1975) Teoria motiva iei de a se proteja (Rogers 1983) Teoria comportamentului planificat (Fishbein i Ajzen, 1975) Modele relative la procesele de schimbare a atitudinii Modele integrate (care in cont att de trecerea de la inten ionalitate la comportament, ct i de aspectele cognitive i motiva ionale, de rolul important al variabilelor emo ionale) Teoriile sim ului comun (care grupeaz reprezent rile cognitive ale bolii i teoria reprezent rilor sociale) Modelul integrativ i multifactorial al lui Bruchon-Schweitzer i Dantzer (1994) care ine cont att de factorii de mediu, ct i de factorii individuali i procesuali sau de tranzac ionare ntre individ i mediu)
Niciuna din aceste noi modele sau teorii nu vor face obiectul prezentului curs, analiza noastr bazndu-se pe modelul medico-psiho-social (sau bio-psiho-social) al lui Engel (1977). 18. Paradigme/perspective de studiu S n t ii: i de interven ie utilizate n Psihologia
COMPORTAMENTAL (rolul factorilor comportamentali n men inerea s n t ii sau riscului pentru mboln virii; aplicarea principiilor terapiei comportamentale n demersul aplicativ) COGNITIV (rolul factorilor cognitivi n men inerea s n t ii sau riscului pentru mboln viri; aplicarea principiilor terapiei cognitive n demersul aplicativ) PSIHOFIZIOLOGIC (interac iunea dintre somatic i psihic n men inerea s n t ii sau riscului pentru mboln viri ; aplicarea principiilor psihofiziologiei n demersul aplicativ)
21
CONSTRUCTIVIST (rolul factorilor sociali i culturali n construc ia semnifica iilor legate s n tate, boal , tratament) ECOLOGIC (rela ia dintre individ i univers) COMUNITAR (rolul grupului de apartenen ) CULTURAL (rolul diferen elor culturale n men inerea s n t ii) DEZVOLT RII (rolul etapelor de dezvoltare din ciclul vie ii) FEMINIST (rolul genului social n vulnerabilitatea/rezisten a la boal ) 19. Rela ia Psihologiei S n t ii cu alte discipline (psihologia social , psihologia clinic , psihoterapia i consilierea, psihologia medical , psihosomatica, medicina comportamental , neuropsihoimunologia)
Psihologia s n t ii fiind un domeniu interdisciplinar utilizeaz i pune la dispozi ie cuno tin e i tehnici din/pentru mai multe ramuri ale psihologiei. Totodat , datorit caracterului relativ nou al disciplinei, mai persist confuzii ntre diver ii termeni pu i n rela ie. Psihologia social - nu de pu ine ori psihologia s n t ii este considerat o ramur aplicativ a psihologiei sociale, n domeniul s n t ii i bolii. Psihologia clinic - diferen a ntre cele dou discipline const n faptul c psihologia clinic vizeaz mai ales tulbur rile emo ionale i boala mental , n timp ce psihologia s n t ii se focalizeaz pe starea global de s n tate, rolul factorilor psiho-sociali n etiologia bolii somatice (boal cardio-vascular , cancer, SIDA), reac ia, adaptarea i recuperarea din boala somatic acut (ex. infarct miocardic) sau cronic (ex. colon iritabil).
Conceptele i teoriile dezvoltate de psihologia clinic (teoriile anxiet ii, depresiei, tulbur rilor de personalitate, diagnosticul clinic) sunt deosebit de relevante pentru psihologia s n t ii. Psihoterapia i Consilierea ofer psihologiei s n t ii cuno tin e i tehnice de lucru cu pacien ii, cum sunt cele privitoare la rela ionarea psiholog- pacient, modalit i de modificare a cogni iilor nerealiste, a st rii emo ionale negative sau ale comportamentelor deficitare. Psihologie medical este un termen care acoperea pn acum trei decenii o bun parte din domeniul psihologiei s n t ii. Termenul este tot mai pu in utilizat n ultimii ani datorit caracterului s u restrictiv. Psihologia medical se focaliza preponderent pe rela ia medic pacient i pe adaptarea bolnavului la mediul spitalicesc i starea de boal .
22
Psihosomatica contureaz un domeniu interdisciplinar, situat la grani a dintre medicina clinic i psihologie care a f cut carier pn n anii 60. Datorit faptului c modelele sale explicative i tehnicile de interven ie se bazau preponderent pe paradigma psihanalitic , ast zi termenul este tot mai pu in utilizat. Termenii de medicin comportamental , psihologia s n t ii sau cel de consulta ie de leg tur (consultation liason) au luat n mare m sur locul celui de psihosomatic . Medicina comportamental este un termen care de multe ori este considerat sinonim cu cel de psihologia s n t ii. De cele mai multe ori, preferin a pentru un termen sau altul este determinat de domeniul din care provin speciali tii care l utilizeaz , psihologie sau medicin . Totu i, consider m util precizarea unor diferen e. Scopul primordial al medicinei comportamentale este integrarea tiin elor comportamentale cu cele medicale; de asemenea, medicina comportamental acord prioritate utiliz rii tehnicilor comportamentale n medicina clinic fa de preven ia mboln virilor i promovarea s n t ii. n psihologia s n t ii ierarhia obiectivelor este u or diferit ; a a cum am ar tat, obiectivul primordial este promovarea s n t ii i prevenirea mboln virilor; asistarea persoanei n stare de boal este un obiectiv ce decurge din cel enun at anterior. Aceast ierarhizare construit a obiectivelor nu ni se pare realist , o pozitivare excesiv a s n t ii avnd efecte nocive asupra mentalului colectiv prin golirea de sens a echilibrului ntre s n tate i boal .
23
RELA IONAREA NTRE FACTORII DE MEDIU I FACTORII INDIVIDUALI N PSIHOLOGIA S N T II. (III) RELA IONAREA NTRE FACTORII DE MEDIU I FACTORII INDIVIDUALI N PSIHOLOGIA S N T II. factorii de mediu n Psihologia S n t ii : evenimentele de via , re elele sociale factorii personali n Psihologia S n t ii : tipurile i stilurile de via cu risc (tipul A, tipul C) ; tr s turile patogene (ostilitatea, nevrozismul, depresia, al i factori de vulnerabilitate) ; caracteristicile salutogene (credin ele i stilurile cognitive) ; factorii generali de personalitate (afectivitatea pozitiv i negativ )
RELA IONAREA NTRE FACTORII DE MEDIU I FACTORII INDIVIDUALI N PSIHOLOGIA S N T II 1. Factorii de mediu n Psihologia S n t ii : evenimentele de via , re elele sociale Teoriile (modelele) clasice ale stresului au r spndit credin a conform c reia boala rezult din ac iunea anumitor factori patogeni externi care fragilizeaz organismul. Studiile epidemiologice i biomedicale au contribuit la o mai bun cunoa tere a caracteristicilor de mediu care au un rol patogen. n rile industrializate, dou tipuri de factori de mediu par a fi deosebit de fragilizan i pentru s n tate : Evenimentele de via
S-a presupus mult timp c evenimentele de via grave tr ite pot afecta s n tatea unei persoane (prin durata, intensitatea, frecven a lor) (Quitard, 1994). Pentru a m sura nivelul de afectare a s n t ii s-au construit deci sc ri ale evenimentelor de via , unde fiecare subiect este afectat de greutatea propor ional cu gravitatea presupus de el (precum i cu intensitatea eforturilor adaptative pe care evenimentul respectiv le solicit ). Rezultatele punctnd leg tura ntre evenimentele de via adversive / agresive i mortalitate sau morbiditate, au fost modeste. Chiar i referitor la evenimente de via majore cum ar fi decesul unei fiin e dragi. Conform rezultatelor, reiese c rolul evenimentelor stresante pare mai degrab s agraveze o boal preexistent , dect s declan eze o patologie nou (cancer de sn, poliartrit , etc.). Mai mult dect caracteristicile obiective ale evenimentelor, semnifica ia i rezonan a lor pentru persoana afectat (percep ia evenimentelor respective de c tre persoan , sau STRESUL PERCEPUT) par a juca un rol patogen (Cohen i Willliamson, 1988). De exemplu, stresul profesional poate induce anumite patologii cardio-vasculare i complica ii post-natale (Addler i Matthews, 1994 ; Bruchon-Schweitzer i colab., 1997). Re eaua social
24
Se define te ca ansamblul persoanelor cu care individul intr n contact. n general re eaua social protejeaz individul, n timp ce izolarea corespunde unui risc crescut de morbiditate i mortalitate, risc care cre te puternic cu vrsta (Berkman i Syme, 1979). Leg tura ntre izolarea social i riscul dezvolt rii unei boli, este cu toate acestea moderat.
Mai mult dect re eaua social n sine (num r, frecven , durata rela iilor), modul n care indivizii percep i evalueaz ajutorul primit reprezint mai degrab o variabil pertinent (Rodin et Salovey, 1989); rascale, 1994). Studiul : realizat pe 294 pacien i bolnavi de cancer de c tre Ell i colab. (1992), arat c SUPORTUL SOCIAL PERCEPUT ( i nu re edaua social ) prezice o durat de via mai mare n cazul sub-grupului pacientelor cu cancer de sn. Un individ poate fi foarte anturat, dar poate totodat percepe rela iile cu acest anturaj drept conflictuale sau anturajul respectiv ca intruziv. Din p cate, n multe dintre studiile realizate, nu s-a putut ajunge la o concluzie precis , din cauza indicatorilor compozi i, care ne mpiedic s tim care din aspectele contextului social este nociv i care este protector. Ar trebui s oper m o distinc ie ntre RE EAUA SOCIAL definit prin caracteristici obiective ale contactelor sociale (num r, durat , frecven , etc.) i SUPORTUL SOCIAL PERCEPUT care corespunde evalu rii calit ii rela iilor sale de c tre subiectul- int . Concluziile studiului lui Ell i colab.(asupra c rora manifest reticen ): afirm c efectele de mediu sunt mai degrab indirecte i slabe asupra individului (ntre 7-12 %), acela i mediu neavnd nici aceea i semnifica ie, nici acela i impact asupra tuturor indivizilor. Aceast constatare duce la : Completarea abord rii situa ionale stricte (referitor la evenimentele de via social ) Cu o abordare tranzac ional SOCIAL PERCEPUT) (n termeni de STRES PERCEPUT i re eaua i SUPORT
2. Factorii personali n Psihologia S n t ii 2.1 Tipurile i stilurile de via cu risc (tipul A, tipul C) ; Abordarea psihosomatic a c utat nti un profil de personalitate care ar corespunde anumitor boli (astm, ulcere, cancere, diabet, etc.), apoi s-a orientat c tre c utarea unor caracteristici afective i cognitive comune personalit ilor psihosomatice (Consoli, 1996 ; Keller, 2000 ; Pdinelli, 1992). Medicina Psihosomatic studiaz consecin ele conflictelor de ordin psihologic asupra corpului
25
i apari ia unei boli drept consecin a acestora. Aceast ramur a medicinii ine cont de starea psihic /-ologic a persoanei, de mediul s u familial, profesional i social. Pentru medicii care practic medicina psihosomatic , cancerul nu apare niciodat cu totul ntmpl tor, istoria personal a pacientului intervenind n procesul bolii. Pentru ace ti practicieni, cancerul este consecin a unui conflict psihologic violent, ne-exprimat i tr it n cea mai mare parte a timpului ntr-o izolare absolut
Abordarea epidemiologic , contrar celei psihosomatice nu sus inea ini ial nici o teorie (doar rezultate empirice i ipoteze). Ulterior, compararea (retrospectiv i prospectiv ) a grupurilor de indivizi, a permis descrierea unor stiluri comportamentale asociate riscurilor de a dezvolta boli coronariene (tipul A) i cancere (tipul C).
Astfel : o STILUL A persoane competitive, ner bd toare, ostile, agresive, hiperactive, etc. Acest stil de via prezint o probabilitate mai mare de dezvoltare a bolilor cardiovasculare, dar dac factorii enumera i joac un rol n declan area unor boli, ei i protejeaz totodat de altele. Necesitatea de a se proteja r mne valabil . o STILUL C Acest stil ar corespunde personalit ii persoanelor bolnave de cancer (Cancer-prone personality) i a fost descris att de studiile psihosomatice, ct i de cele epidemiologice. - Studiile psihosomatice evoc o structur i o istorie de via cu totul deosebite (conflict vechi nerezolvat, pierderea unei persoane dragi care nsemna mult pentru viitorul bolnav, culpabilitate, devotament, etc.).
- Studiile epidemiologice se refer la o constela ie compozit , numit fie tip C (Contrada i colab., 1990; Temoshok i colab., 1990), fie tip I (Grossarth-Maticek i Eysenck, 1990), prezentnd o dificultate de a identifica i exprima afectele negative : printre care ostilitatea, cogni iile depresive existente n fundal (autodepreciere, neputin -disperare, fatalism, etc.), o rezisten puternic n a vorbi de propriile emo ii, a le recunoa te, cu o percep ie negativ a suportului social, nclina i spre resemnare. Studiile prospective explornd rela ia ntre tipul de personalitate i dezvoltarea unui cancer prezint n general de caren e metodologice. Se estimeaz actualmente c tipul C nu este o caracteristic dispozi ioanl tranzac ional, adoptat de unii indivizi fa de evenimente percepute ca pierderi. ci un stil
Chiar dac nimeni nu poate afirma cu certitudine rolul factorilor psihologici n apari ia cancerului, cu siguran anumite situa ii ar putea constitui un teren favorabil.
26
Traumatisme violente, omaj, divor , rupturi, probleme familiale sau profesionale sunt descoperite, dup psihologi sau psihiatri, a se fi produs cu cteva luni sau ani nainte de nceputul bolii. A nu- i exprima suferin ele
Faptul de a nu- i exprima suferin ele ar putea duce la apari ia unei boli. Numeroase persoane, victime al unor traumatisme violente, ale unui omaj brutal de exemplu, i nereu ind s - i exteriorizeze dificult ile sau angoasa survenite dup episodul traumatic, au dezvoltat pu in timp dup aceea un cancer. Dar aten ie ! NU to i care au tecut prin aceste ncerc ri vor dezvolta un cancer. Variabilitatea individual , modul de percepere a elelementelor de stress, bagajul genetic, modalit ile prorprii de a interac iona cu mediul vor favoriza sau nu apari ia unei boli.
A nu reu i s - i ar i sl biciunile A nu reu i s - i ar i sl biciunile i a nu reu i s - i exprimi emo iile refulndu-le atunci cnd apar dificult i, poate fragiliza psihismul i permite apari ia anumitor manifest ri sau boli, cum ar fi de exemplu cancerul. Persoane care nu- i exprim niciodat sentimentele, confruntate cu situa ii tragice (cum ar fi de exemplu moartea unei persoane dragi) nu plng, trebuie s fie prudente i s accepte poate o asisten psihologic . A n elege implica ia psihismului La ora actual nu s-a ajuns la un consens n materie de rolul favorizant al stresului n evolu ia cancerului. A lega apari ia cancerului doar de fragilit ile psigologice risc ns s antreneze la unele persoane ntreruperea tratamentelor preconizate, iar la altele chiar antrenarea c tre tratamente neverificate, situate n afara medicinei tradi ionale ceea ce ar putea avea consecin e nefaste. ns a nu ine seama de implica ia psihismului n declan area unei boli, oricare ar fi aceasta, mai cu seam n cancer, ar fi n zilele noastre o gre eal . A face bolnavii s n eleag modul lor de fun ionare psihologic se poate dovedi util pentru bolnavi. Un ajutor psihologic ar trebui sa le fie propus n mod sistematic fapt tot mai acceptat de c tre bolnavi. Conform studiilor epidemiologice, cancerul apare adesea ntr-o perioad critic a vie ii denumit mijlocul vie ii , i anume ntre 45-60 de ani, vrst la care persoanele suferind de cancer sunt cele mai numeroase.
27
2.2 Tr s turile patogene vulnerabilitate)
(ostilitatea,
nevrozismul,
depresiunea,
al i
factori
de
Dup o analiz ntreprins de Booth-Kwley (1987), anumite dimensiuni ale personalit ii sunt asociate riscului de a dezvolta o boal : ostilitatea, nevrozismul, depresiunea, anxietatea. Ostilitatea Se bazeaz pe credin e negative despre lume i ceilal i, percepute ca un obstacol sau o surs de frustrare i putnd d una. Distingem n interiorul ostilit ii : componente cognitive sau a a numita ostilitate cinic : credin a ntr-o natur uman rea, atribu ii ostile componente afective : resentimente, dispre , nencredere, iritare, etc. aspecte comportamentale : semne vizibile de furie, agresivitate, ner bdare
Anumite tipuri de ostilitate ar fi implicate n bolile cardio-vasculare. Nevrozismul Este un factor bipolar al personalit ii de un nivel foarte general (unul din cei 5 mari factori). Comport diverse afecte negative (depresiune, ostilitate, anxietate, sentiment de vulnerabilitate, etc.) i implic labilitatea sistemului nervos autonom. Asocierea sa cu diverse simptome somatice este att de consistent nct diver i autori l consider ca descriind o personalitate predispus mboln virii (Friedman i Booth-Kewley, 1987 ; Bermudez, 1999), sau mai degrab o personalitate predispus deprim rii (distress prone personality) (Stone i Costa, 1990). Depresia Este un ansamblu eterogen de tulbur ri ale st rii de spirit depinznd de numero i factori psihologici i/sau biochimici. Aceast tr s tur de personalitate este considerat de numero i autori ca fiind cea mai puternic asociat bolilor cronice (Friedman i Booth-Kewley, 1987). Rolul s u etiologic presupus - de exemplu n cazul cancerului - nu a putut fi confirmat de studii prospective recente. Asta nu nseamn c boli precum cancerul nu pot antrena o depresie psihic . Depresia poate apare, de exemplu chiar dup anun area diagnosticului de cancer. Este important ca depresia s fie tratat , i nu l sat s evolueze (evolu ia ei putnd afecta i evolu ia cancerului). Anxietatea stare
28
Conform unor studii transversale i prospective, ar fi o subdimensiune a nevrozismului, asociat cu diverse patologii somatice (astm, ulcere, migrene, etc.) (Friedman i BoothKewley, 1987). n cadrul acestor cercet ri anxietatea este auto-evaluat , este deci greu de cunoscut rolul anxiet ii n etiologia bolilor respective. Unele cercet ri arat totu i c anxietatea-stare este implicat n hipertensiune. 2.3 Caracteristicile salutogene : a. Credin ele i stilurile cognitive (optimismul, locul de control, autoeficacitatea); b. No iunile compozite (anduran a, sensul coeren ei, rezilien a) Dac c utarea factorilor de vulnerabilitate este deja clasic i veche, faptul de a se interesa de carcateristicile protectoare ale personalit ii este recent. Acest domeniu formeaz un ansamblu heteroclit : se g sesc amestecate caracteristici derivate din teoriile de nv are social i abord ri sociocognitive, factori rezulta i din abord rile diferen iale ale personalit ii, sau no iuni compozite mprumutate studiilor epidemiologice sau psihiatrice a. Credin ele i stilurile cognitive (optimismul, locul de control, autoeficacitatea) optimismul Optimismul dispozi ional este o carcateristic stabil a personalit ii, asociat unei bune s n t i fizice i emo ionale (Scheier i colab., 1992). El modereaz impactul subiectiv al evenimentelor adversive. Efectul s u este mediatizat prin strategii de ajustare i prin stiluri de via s n toase (Schwaezer, 1994). Pesimismul este considerat ca un factor de vulnerabilitate cu privire la s n tatea somatic ulterioar (Peterson i colab., 1988). locul de control Este un concept foarte popular n psihologia social (Rotter, 1975). Dup numeroase cercet ri, internalitatea, fie ea general (scara lui Rotter) sau specific (scara lui Wallstone), este asociat cu starea de bine emo ional i fizic . A crede c suntem st pni ai viitorului nostru, atenueaz impactul evenimentelor de via stresante i are leg tur cu adoptarea stilurilor de via s n toas (Bruchon-Scweitzer i colab., 1988). autoeficacitatea Aceast no iune este legat de credin a n capacitatea proprie de a- i mobiliza resursele necesare pentru a st pni situa ia (Bandura, 1977b). Efectele sale sunt salutogene : autoeficacitatea modereaz impactul evenimentelor stresante asupra s n t ii, este asociat cu adoptarea stilurilor de via s n toas i cu o bun adeziune terapeutic a persoanelor bolnave. b. No iuni compozite
Psihologii, etnologii, sociologii, psihiatrii i pedopsihiatrii au c utat ceea ce caractariza subiec ii care rezistaser unor evenimente de via majore (maltretan , deportare, catastrofe,
29
etc.). Au rezultat constela iile urm toare de tr s turi : anduran a /rezisten /t rie (hardiness) Acest concept a fost elaborat de Kobasa i colab. (1982) i cuprinde : angajamentul (implicarea n propriile activit i), controlul (a crede c pot influen a cursul evenimentelor) i provocarea ( a considera schimb rile ni te ocazii pentru a progresa). Anduran a pare a modera rela ia ntre evenimentele stresante i dezvoltarea unei patologii ; subiec ii care dovedesc anduran , plasa i n situaz ii stresante ar dezvolta mai multe strategii de coping active dect al ii (Horner, 1998). Toate acestea s-ar datora componentei control. sim ul coeren ei Sim ul coeren ei sau SOC (Sense of Coherence) este un concept elaborat de Antonovski (1990) n contextul unei teorii socio-cognitive originale, realizat ca urmare a studiului declara iilor supravie uitorilor din lag rele de concentrare. Un individ coerent percepe exvenimentele exterioare i propria via ca pe ni te elemente clare, care pot fi controlate, avnd o o semnifica ie (sistem de valori, angajament). SOC-ul apare astfel ca o resurs care atenueaz impactul evenimentelor stresante asupra s n t ii. rezilien a n anii 1980 s-au f cut studii asupra copiilor care au supravie uit unor condi ii de via extrem de adversive i precare, reu ind cu toate acestea s - i p streze echilibrul de adult i o via plin de sens. Toate aceste caracteristici psihosociale grupate sub numele de rezilien . presupuse a proteja subiec ii respectivi, au fost
Un individ reziliant, a tiut s elaboreze strategii de ajustare flexibile i eficace, n pofida condi ilor de via extreme. A reu it s tr iasc experien e valorizante, bazate pe o leg tur afectiv positiv , stabilit cu alte persoane i s - i construiasc un sistem coerent de credin e i valori. Dac ar fi s g sim un numitor comun acestor tr s turi salutogene disparate, am putea enumera : credin a n controlul evenimentelor (CONTROL PERCEPUT) nfruntarea activ a situa iilor (IMPLICARE) c utarea sensului (semnifica ie, COEREN )
Din p cate componenta afectiv este adesea ocultat (cu excep ia rezilian ei), cnd de fapt rolul AFECTIVIT II POZITIVE i al STIMEI DE SINE este cunoscut ca protector. 2.4 Factorii generali de personalitate (Five factor model) Afectivitatea pozitiv S-a ncercat gruparea prin analize factoriale a : i afectivitatea negativ
30
Dimensiunilor asociate vulnerabilit ii nevrozism, depresie, ostilitate)
(anxietate,
Dimensiunilor asociate vitalit ii (optimism, control, etc.)
i s-au ob inut doi factori generici, afla i ntr-o u oar inter-corelare negativ : AFECTIVITATEA NEGATIV (AN), care grupreaz emo ii nepl cute (triste e, deprimare, nervozitate, furie, nelini te, etc.) deja descris AFECTIVITATEA POZITIV (AP) care cuprinde st ri pl cute (entuziasm, pl cere, curiozitate, energie, aten ie, determinare) AP este asociat n mod stabil calit ii vie ii (efectele sale ar fi mediatizate de strategii func ionale, cum ar fi reevaluarea pozitiv i copingul centrat pe problem ), dar nu s n t ii fizice (Horner, 1998). Mecanisme ale rela iei personalitate boal . Modelul n 5 factori Modelul n cinci factori nu este cel mai pertinent pentru a maximiza leg turile ntre personalitate i s n tate (c ci descrie toate atitudinile, nu numai pe cele care protejeaz sau fragilizeaz ). Unele critici se refer i la decontextualizarea factorilor n acest model.
Ideea rela ion rii personalit ii cu riscul pentru diverse boli nu este nou . Ea poate fi reg sit nc din antichitate, la Hipocrate i Galenus. Ast zi rela ia personalitate-boal este amplu studiat . Discipline cum sunt Psihologia S n t ii, Medicina Psihosomatic , Medicina Comportamental , Psihoneuroimunologia sunt focalizate pe descifrarea mecanismelor biopsihosociale implicate n etiologia i evolu ia bolilor pe de o parte, iar pe de alt parte n men inerea st rii de s n tate. Doar n ultimii ani, peste 7000 de studii au fost publicate cu aceast tem (vezi bazele de date Medline i Psychlit). Cele mai multe studii vizeaz bolile care constituie primele dou cauze majore de mortalitate, i anume bolile cardio-vasculare i cancerul. Motivul pentru care se studiz rela ia dintre factorii psihosociali i comportamentali (numi i factori de risc neconven ionali ) cu bolile, este faptul c modelul tradi ional biomedical a e uat s explice n totalitate apari ia i evolu ia bolilor prin prezen a factorilor de risc tradi ionali. Tentativele de descifrare a modului n care personalitatea poate fi implicat n etiopatogenie sau n evolu ia bolii a condus la conturarea unor posibile mecanisme. Nu intr n obiectivul
31
lucr rii de fa descrierea detaliat a acestor mecanisme pe care le prezent m doar schematic. Preciz m c cele cinci mecanisme nu se exclud reciproc, fenomenul fiind prea complex pentru a putea fi surprins n totalitate doar de unul dintre mecanisme. Mai mult chiar, numai prin investigarea interac iunii i sinergiei dintre factorii implica i (personalitate, comportament, variabile sociale, ereditate, vulnerabilitate dobndit ) se pot oferi explica ii plauzibile, care s dep easc modelele simpliste sau chiar naive.
Mecanisme ale rela iei personalitate - boal 1. tr s 2. tr s 3. tr s 4. tr s 5. boal turi de personalitate modific ri la nivel imun boal turi de personalitate stil de via nes n tos boal turi de personalitate vulnerabilitate genetic boal turi de personalitate stres boal -accentuarea unor tr s turi de personalitate progresul bolii i una
Exist dou tipuri de abord ri ale rela iei personalitate-cancer, o abordare general specific .
a. Abordarea general afirm existen a unei vulnerabilit i/rezisten e generale care prin mecanisme psihologice pot facilita sau inhiba apari ia unor boli. Depresia, anxietatea, ostilitatea i agresivitate au fost identificate prin studii meta-analitice ca fiind tr s turi de personalitate ce cresc riscul pentru o gam larg de boli, inclusiv cancerul. Astfel, s-a conturat a a numita personalitate predispus la boal (disease prone personality). Stima de sine, auto-eficacitatea, optimismul, robuste ea, sentimentul de control, congruen a cognitiv s-au dovedit a fi rela ionate cu o rezisten general la diverse boli. b. Abordarea specific : Al i autori critic acest punct de vedere i afirm existen a mai degrab a unei personalit i predispus la stres (distress prone personality, numit i tip D). n acest model stresul devine variabila moderatoare ntre personalitate i boal . Tipul D de personalitate (distress prone personality) are tendin a s perceap lumea ca amenin toare, ca surs de dezam giri i dezaprob ri, prin urmare anticipeaz n permanen evenimente negative ; este dominat de afectivitate negativ , adaptare ineficient la situa iile de via problematice, are stima de sine i suport social redus. Pe de alt parte exist ncerc ri de identificare a unui profil de personalitate specific riscului pentru cancer. c. S-a conturat a a numitul tip C de personalitate de ctre Temoshok n 1987, caracterizat prin negarea i represia impulsurilor i sentimentelor, mai ales a celor agresive i ostile, exprimare emo ional redus , tendin e de sacrificiu de sine i
32
autoblamare, nevoia imperioas de armonie i cooperare, comportament submisiv cu scopul evit rii conflictelor. Persoanele ncadrabile n tipul C au o fantezie s rac din cauza orient rii excesive spre realitatea concret . Conceptul de tip C de personalitate este strns legat de cel dealexitimie, tr s tur ce indic a a numitul "analfabetism afectiv"-dificult i n con tientizarea i exprimarea emo iilor. Dac tipul A de comportament, cu risc crescut pentru bolile cardiovasculare, este caracterizat prin suprastimulare, tipul C reac ioneaz la stres i solicit ri prin substimulare. Asociere tipului C cu un stil de via nes n tos i cu o susceptibilitate genetic cre te riscul pentru dezvoltarea cancerului. Exist cercet tori care neag rolul factorilor de personalitate n etiologia bolii maligne, dar subliniz relevan a lor n evolu ia bolii. Femeile care au r spuns la boal cu spirit combativ i ncredere ntr-o evolu ie bun au avut rata de supravie uire la 15 ani dup diagnostic - semnificativ mai mare comparativ cu femeile care au reac ionat cu sentimentul de neajutorare i lipsa speran ei. Rezultatele amintite sunt valabile doar n cazul n care pacientele luate n studiu erau n fazele timpurii ale bolii, f r metastaze. Atunci cnd studiul s-a extins la paciente cu metastaze, perioada de supravie uire nu a ap rut a fi mediat de factorii de personalitate i tipul de reactivitate psihic . Studii recente ncearc s eviden ieze rolul protector al unor factori psihologici cum sunt cogni iile pozitive despre sine, lume i viitor, optimismul, autoeficacitatea, stima de sine. Dispozitia spre optimism s-a dovedit a fi un bun predictor pentru supravie uire n cancerul de sn. Un stil pesimist, cu atribu ii interne, stabile i globale pentru e ecuri i evenimente negative s-a dovedit a fi asociat cu o imunocompeten redus . Criticile referitoare la ncriminarea personalit ii ca factor de risc pentru boala malign nu au ntrziat s apar . Semnal m n primul rnd faptul c afirmarea unei rela ii personalitate cancer se bazeaz preponderent pe studii retrospective, adic pe date adunate de la pacien i. n acest context este dificil de decelat caracteristicile de personalitate anterioare bolii de modific rile induse de boala ns i.
Experien : n r spuns la aceste critici s-au colectat date prin cercet rii prospective.
Astfel, 2340 femei s n toase au fost urm rite longitudinal timp de 10 ani. Rezultatele au indicat asocierea unor tr s turi psihice cum sunt reprimarea st rii de iritabilitate, sentimentul de neajutorare i atitudinea de stoicism, cu riscul pentru dezvoltarea cancerul de sn. Un alt studiu ce a investigat un e antion de 9705 femei s n toase a dovedit c atitutdinea antiemo ional asociat cu riscul crescut pentru cancer la 8 ani distan fa i inhibi ia social este de prima evaluare psihologic .
33
Argumente n favoarea rela iei personalitate-cancer provin i din alte direc ii de cercetare, i anume acela al interven iilor psihologice pentru neutralizarea caracteristicilor individuale de risc. Prin aplicarea unor tehnici psihoterapeutice de modificare a tipului C de personalitate la pacien ii cu diagnosticul de melanom s-a demonstrat c num rul de recuren e este semnificativ mai redus fa de lotul de control la o distan de 5 ani. ntr-un alt studiu n care s-a urm rit efectul terapiei de grup care ncuraja exprimarea emo iilor rata de supravie uire la un interval de 10 ani a fost mai mare comparativ cu lotul de control. La ora actual dovezile care converg nspre sus inerea rolului personalit ii n etiologia cancerului sunt inconsistente i tarate de inexactit i metodologice. Multe studii nu au controlat alte variabile pe lng cele psihologice, cum sunt: fumatul, alimenta ia, factorii ereditari, statutul socio-economic. n al doilea rnd, maladia malign vizeaz o gam larg de boli, deci este dificil de generalizat rezultatele unor cercet ri asupra tuturor tipurilor de cancer. Exist nc pu ine studii prospective care s sus in ipoteza rela ion rii personalit ii cu riscul pentru cancer. n ciuda acestor divergen e, a ignora obiectivarea la nivel fiziologic, biochimic i imunologic a modific rilor induse de st ri i tr s turi psihice ar reprezenta o cantonare n modelul biomedical care i-a dovedit deja limitele i perspectiva unilateral de abordare a bolilor. n acela i timp este cert necesitatea de studii suplimentare care s confirme sau s infirme un posibil rol al personalit ii n apari ia i/sau dezvoltarea cancerului. Progrese substan iale s-ar putea ob ine daca s-ar realiza un num r mai mare de studii interdisciplinare, psihoneuroimunologice i psiho-oncologice care s identifice mecanismele prin care psihicul mediaz men inerea sau pierderea s n t ii.
34
REPREZENT RILE SOCIALE. ANALIZA ATITUDINII SOCIALE FA CANCER (IV) REPREZENT RILE SOCIALE defini ii caracteristici distinc ii semantice ANALIZA ATITUDINII SOCIALE FA DE CANCER
DE
construc ii cognitiv comportamentale modele referitoare la carcinogenez reprezent ri sociale despre cancer (abordare diacronic ) REPREZENT RILE SOCIALE Un film, o boal , un articol de ziar, strnesc reac ii i ecouri diferite, mergnd de la adeziune la respingere prin toate nuan ele intermediare, cu intensit i diferite. Aceast diversitate de reac ii se explic prin varietatea modelelor i mecanismelor de evaluare, prin variabilitatea individual , diversitatea determinismelor (cultural, etc.). Din perspectiva psihologiei sociale avem un produs final (reprezentarea) i un proces de elaborare psihologic i social a unei imagini despre evenimentul real. Imaginea pe care ne-o facem despre evenimentul real, maniera de a interpreta, de a gndi realitatea cotidian , aceast form de con tiin social a primit numele de REPREZENTARE SOCIAL . Nu ac ion m n func ie de stimulii ce vin din mediul social, n raport cu informa ia obiectiv , ci n func ie de propria noastr imagine despre realitate. Descifrarea realit ii se face de c tre fiecare individ cu ajutorul unui aparat valorizator propriu, perfectibil i perfec ionat cu fiecare nou experien social . Fiecare individ posed o gril de lectur , cu ajutorul c reia cite te evenimentele i lumea nconjur toare. Defini ii : Reprezentarea Social reprezint : - Un sistem de valori, no iuni i practici referitoare la obiecte, aspecte, dimensiuni ale mediului social, care permite stabilirea cadrului de via al individului/grupului, un element de orientare a percep iei i de elaborare a r spunsurilor - O form de cunoa tere specific , o tiin a sensului comun, desemnnd n sensul larg, o form de gndire social - Un proces de elaborare perceptiv i mental a realit ii ce transform obiectele sociale (persoane, contexte, situa ii) n categorii simbolice (valori, credin e, ideologii) conferindu-le un statut cognitiv
35
- Reprezent rile sociale nu nseamn nici gndire tiin ific , nici reflectare afectiv a realit ii, ci o refacere, o reconstruc ie a mediului prin prisma filosofiei de via a individului, o instan intermediar ntre percep ie, informa ie, atitudine i imagine - RS sunt construc ii socio-cognitive (P. Moscovivi) datorit faptului c func ionarea lor se alimenteaz simultan din exterior i din interior, integrnd socialul. Integeraz deci ra ionalul i ira ionalul, tolereaz aparentele contradic ii, articuleaz logicul cu ilogicul Caracteristici : o Reprezent rile sociale (RS) au totodeauna o dubl fa et : cea a imaginii i aceea a semnifica iei care-i corespunde. Fiec rei imagini i se poate ata a un sens i invers. RS constituie o form particular de gndire simbolic . o Desemneaz un aparat evaluator, o gril de citire a realit ii, o situare n lumea valorilor i o interpretare proprie dat acestei lumi o RS re-prezint totodeauna un obiect, un loc, o situa ie, un fapt, o persoan , o idee, un eveniment. Redau totodat prezen a de spirit, starea de con tiin a unui individ sau grup real. o Apar ca ansambluri organzate i coerente, dirijnd discret presta ia social a subiectului, elabornd o viziune asupra lumii i propunnd solu ii practice pentru a lua pozi ii fa de aceasta o Fac s fuzioneze percep ia i conceptul o Raportarea la concret nu nseamn o colec ie de reflect ri individuale, propuse de realitatea imediat . Comparat cu simpla reproducere, reprezentarea ne apare ca o construc ie si are drept caracteristici : autonomia i crea ia individual sau colectiv o Caracterul simbolic este specific pentru RS. Reprezentarea social poate fi simultan semnul unui obiect, dar i o imagine uneori rupt de imediat, avnd carcater figurativ. Distinc ii semantice : SIMBOLURILE : trebuie n elese ca semne conven ionale, un grup de imagini abstracte care ascult de o conven ie exterioar ce confer unitate (Mihai Ralea). Lumea simbolic este pu in conceptualizat , ndeosebi dimensiunea sa afectiv i imaginar . Ea cuprinde fantasme, structuri incon tiente, emo ii, pulsiuni conflictuale reprimate, dorin e reprimate IMAGINARUL SOCIAL : ocup o por iune din spa iul reprezent rii, se hr ne te din simbolic, se nrude te cu ideologicul, cuprionde produc iile mentale (mentalul colectiv ndeosebi), produc iile scrise (iconice, exprimate public sau conservate interior (Le Goff). Produc iile specifice ale imaginarului sunt : literatura, arta, miturile, codurile ideologice i vestimentare, visul. Imaginarul este interpretat ast zi ca o alternativ la lumea real , , o lume construit care se opune concretului, o dublur a lumii reale. PROCESUL DE REPREZENTARE : cuprinde o dimensiune ideologic i una imaginar . Reprezent rile sociale se constituie ntr-un proces simbolic articulnd realul cu imaginarul (Pierre Bourdieu). Reprezent rile sociale reprezint o realitate, n acela i timp individual instrument de analiz i intepretare a fenomenelor psihosociale. i social , dar i un
36
ANALIZA REPREZENT RILOR SOCIALE I A ATITUDINII SOCIALE FA CANCER
DE
S n tatea i boala sunt considerate ca obiecte cu totul deosebite pentru studiul reprezent rilor sociale. Deosebite, c ci boala nu este numai simptomatic (bolile cronice, de tipul cancerului, sunt chiar adesea asimptomatice n faza ini ial ), ci reprezint un factor posibil de modificare a vie ii noastre cotidiene precum i a celorlal i membri ai grupului social. Dep ind simplul aspect corporal, s n tatea i boala necesit o cunoa tere de c tre individ a interpret rilor collective ale acestora, pentru a da un sens i a determina natura raporturilor pe care le va ntre ine cu ele. Reprezent rile sociale prezint interes prin faptul c observ circula ia cuno tiin elor profane i a cuno tiin elor tiin ifice, subiec ii integrnd o parte din cuno tiin ele medicale. RS sunt de asemeni deosebite, pentru c reprezent rile noastre despre s n tate, rela ioneaz viziunea pe care o avem asupra biologicului cu cea asupra socialului (Cl. Herzlich). Boala va apare astfel ca reprezentnd agresiunile societ ii (de ex. poluarea) asupra individului. Individul are adesea tendin a de a- i atribui responsabilitatea evenimentelor pozitive i de a atribui societ ii responsabilitatea evenimentelor negative (R. Farr, 1977). Reprezentarea colectiv profan se opune deci discursului tiin ific, devine con tient de propria identitate, ncercnd s - i afirme legitimitatea. i manifest prin aceasta refuzul de a depinde n mod absolut de medicin . Tocmai acest dus-ntors ntre practicile profesionale i practicile personale pe care-l experimenteaz bolnavul, i permit acestuia s - i construiasc cuno tiin e specifice bazate pe observa ia cotidian a interac iunilor dintre biologic, psihologic i social. S n tatea i boala arat c studiul reprezent rilor sociale trebuie s ne permit s n elegem cum anumite probleme apar ntr-o societate - mai degrab dect s ne dirijeze (a a cum se petrecea n trecut) exclusiv c tre leg turile cu atitiudinea individual . Exemplu : A a dup cum Freud, n lucr rile sale destinate isteriei, a ar tat cum paralizia corespundea de fapt reprezent rilor pe care le avea pacienta despre fizicul s u, i deci necesitatea de a integra reprezentarea social a corpului pentru a n elege isteria (Farr, 1984). 1. Credin e, construc ii cognitiv comportamentale Credin ele, percep iile i atitudinile profane au un rol important n n elegerea locului simbolic pe care-l ocup o boal denumit social n cazul de fa cancerul - n societate. Ac iunile (informa ionale, preventive, terapeutice, suportive, etc.) adresate publicului, trebuie s se integreze n aceste scheme de aprehensiune profan , care ac ioneaz ca adev rate prisme prin intermediul c rora indivizii interpreteaz mesajele ce le sunt adresate. Studiile i anchetele realizate, confirm persisten a reprezent rilor negative i /sau pejorative
37
legate de cancer, precum i credin a n multiplicitatea factorilor cancerigeni, n contagiozitatea cancerului sau n negarea riscurilor. Reprezent rile publicului constituie, pe de o parte, un cadru cognitif coerent care d sens informa iei primite i experien ei tr ite, iar pe de alt parte, reprezint un ghid de ac iune (un fel de barometru care permite explorarea acestor opinii i percep ii, rela ionndu-le cu cuno tiin ele i atitudinile popula iei referitoare la aceste patologii). Trebuie s acord m toat aten ia opiniilor i percep iilor relative la cancer, ca i impactului poten ial al acestora asupra comportamentelor de s n tate i atitudinilor fa de bolnavi. Obiectivele acestei analize sunt diverse i variate, preven ia ocupnd un rol important. A reface istoria cancerului nseamn a reconstitui istoria unei temeri individuale, devenit cu trecerea timpului o team colectiv (la sfr itul secolului XX) care a degenerat n cursul secolului XXI ntr-o adev rat panic . Manifestat la nivel individual sau social, frica este o reac ie natural de ap rare, care face parte din fiin a uman , fiind totodat indispensabil supravie uirii. Timp de secole, omenirea nu tia ce nseamn teama obsesiv de boal , ducndu- i existen a ntr-un soi de fatalism care conferea omului mai mult senin tate n fa a evenimentelor existen iale (mpotriva c rora era oricum neputincios). Adev rata teama de boal apare abia n secolul XX, n mediul urban, prin cre terea ponderii tuberculozei (la rndul ei o maladie social ). Teama specific de boal va cre te treptat, atingnd apogeul la sfr itul aceluia i secolul, prin groaza de tumora canceroas . Dup p rerea unor speciali ti, secolul XX este cel n care se opereaz o deplasare de la anxietatea provocat de MOARTE la cea provocat de BOALA. CANCERUL vine astfel s ocupe locul MOR II n imaginarul colectiv (Philippe Aries), din cauza unor caracteristici care amintesc sfr itul : teama colectiv de boal persisten a unor necunoscute legate de transmiterea sa ideea unei mor i sigure n cazul mboln virii de cancer cadaverizarea bolnavului, nainte ca acesta sa ajung ntr-o faz final a bolii. Necunoa terea, timp de milenii, a cauzelor care provoac cancerul, multiplicarea factorilor oncogeni duc i ast zi la dificult i n n elegerea i acceptarea acestei boli. 2. Modele referitoare la carcinogenez Dou modele aduc explica ii referitoare etiologia cancerului : A. Conform unui model de analiz , EXOGEN boala ar fi generat de elemente exterioare (care sunt invocate n mod nediferen iat : poluarea, industrializarea, alimentarea cu produse artificiale, bombele atomice, radia iile nucleare i cosmice, etc.) sau de elemente simbolice (de exemplu, voin a divin de sanc ionare n urma unui p cat considerat de bolnav ca teribil).
38
Dincolo de aceste considera ii este totu i interesant faptul c unele dintre elementele exterioare citate, chiar reprezent factori cancerigeni, care n interac iune cu factorii genetici pot contribui la declan area cancerului (direct, sau prin intermediul sc derii imunit ii). Opiniile profane sau ira ionalul se afl adesea la baza gndirii omului obi nuit. Necunoa terea nelini titoare a originii cancerului nu poate dect s consolideze locul mitului n mentalul colectiv, contrastnd cu claritatea informa iilor de inute de marele public privitor la bolile cardio-vasculare, infec ii, fracturi sau fenomenul de mb trnire. Cum se ntmpl adesea, necunoscutul este nso it de certitudini aberante i de prejudec i periculoase, care antreneaz nu rareori atitudini prejudiciabile att bolnavului ct i oric ror alte persoane din anturajul lui. B. Un al doilea model de analiz , ENDOGEN, caut originile cancerului n ns i constitu ia individului, temperamentul, poten ialul s u de auto-ap rare, moralul (Yves Pellicier) . Modele de analiz evocate mai sus se ntlnesc acolo unde cauzele externe interfereaz cu cele interne. Dac exist cauze exterioare responsabile de apari ia sau ntre inerea bolii, bagajul genetic sau modul n care fiecare individ interac ioneaz cu mediul s u de via joac un rol important n apari ia cancerului. 3. Reprezent ri sociale despre cancer (abordare diacronic ) 1. Unul dintre miturile care persist i ast zi descrie cancerul ca o BOAL UNIC manifestat sub forme diferite. Aceast universalitate nu o reg sim la alte boli (cum ar fi traumatismele, agresiunea microbian , etc.), cancerului atribuindu-se o semnifica ie de-a dreptul malefic . Natura r ului este contradictorie, constnd n acela i timp n proliferare i distrugere. Cnd se vorbe te de cancer, omul obi nuit va c uta instinctiv o excrescen care se m re te, o mas greoaie, o ap sare n str fundul fiin ei sale. Sensul de proliferare se dovede te a fi ns dominant. Cuvntul tumor cumuleaz toate reprezent rile negative, nu are sinonime nici nuan e n imaginarul colectiv. Malignitatea este atribuit din start tuturor tumorilor, de i n realitate exist i tumori benigne. Cancerul este perceput de mentalul colectiv cu un sens unic, destructiv. n reprezent rile populare cancerul devine, de asemeni, un fel de caracati cu o mie de capete (de unde denumirea popular de crab ), un monstru care rena te din propriile-i r m i e de ndat ce este strivit (Claude-Henri Chouard, 1971). Ceea ce genereaz teama, dincolo de cuvntul cancer , este aspectul s u multiform, dac nu ar fi i evolu ia sa (n multe cazuri) n p r ile cele mai profunde ale corpului, pe care-l degradeaz progresiv, declan nd dureri cumplite, insuportabile, adesea rebele. n alte cazuri, astenia greude definit care epuizeaz corpul, face parte din caracterul insidios al bolii. naintea apari iei Sidei, cancerul era considerat i el o boal ru inoas , precum tuberculoza, lepra, sau altele, n secolele anterioare (chiar dac motivele nu
2.
3.
4.
39
erau acelea i). O boal care degradeaz , ur e te, te face dezgust tor din exterior ca i din interior. Gndirea stigmatizant va diminua sau chiar va distruge stima de sine a bolnavului de cancer, dreptul s u la o existen normal , la proiecte de viitor la o tr ire pozitiv a vie ii. Cei s n to i l p r sesc progresiv pe bolnavul grav, de frica de a nu se contamina de suferin , de a nu se plasa att de aproape de moarte. Excluderea pacientului nu face dec s amplifice complexele acestuia, crend un fel de proces circular : cu ct este mai marginalizat de societate, cu att se percepe ca dezgust tor i se izoleaz . Comportamentul de evitare poate fi decodat astfel : de ce s p timim n locul altuia, s tr im o nenorocire care nu este a noastr , continund s frecvent m o persoan lovit de nenorocire . Aceast atitudine, la limita ntre reflexul de auto-ap rare i un egoism rece, expulseaz bolnavul grav de cancer din lumea social . 5. Aceast expulzare/excludere care suprim obiectul periculos este foarte dureroas penrtu bolnav, provocnd un climat nc rcat la nivel social.
Indiferent care este explica ia unor astfel de atitudini, pacientul cu cancer trebuie s fie informat de eventualitatea marginaliz rii sau a abandonului din partea semenilor s i i s se auto-imunizeze mpotriva acestor comportamente nedrepte. 6. n epoca modern , cancerul pare a nlocui n mod simbolic calamit ile naturale (nvinse azi datorit progresului tehnic), calamit i care aveau n trecut rolul de mediator ntre om i divinitatea atotputernic . n acest context cancerul pare s devin azi o form de team de lumea de dincolo (de transcedental), mai degrab dect un simbol al pedepsei divine. Din aceast perspectiv , putem interpreta excluderea bolnavului de cancer ca o dorin de a se lep da de un blestem sau de a transforma bolnavul ntr-un fel de ofrand simbolic care i-ar absolvi pe cei s n to i de r u . Acest ra ionament se poate traduce n termeni populari prin : Bine c nu sunt n locul lui ! .
7.
Cauze psihologice se afla la baza tramei de credin e supersti ioase. Origina angoasei primordiale/esen iale este arhaic , datnd de la nceputurile umanit ii. 8. Anumite teorii psihanalitice explic teama visceral pe care societatea n ansamblul ei dar i fiecare individ n parte o ncearc la auzul cuvntului cancer. Conform acestora, ar fi vorba de un fel de panic incon tient , care s-ar activa de ndat ce echilibrul general al persoanei este atins de c tre evenimente cum ar fi : e ecul, am r ciunea, boala, etc. (Chouard). Perspectiva psihanalitic explic angoasa ini ial ca fiind provocat de alternan a ntre imaginea mamei bune , care hr ne te i a mamei rele , groaznic si temut . Tatl oedipian aduce un echilibru triangular si un punct de sprijin. Acela i autor evoc si o alta teorie freudian, relativ la instinctele primitive de via i de moarte (libido si agresivitate), relevnd insuficienta exploatare a instinctului de moarte si a caracterului s u secret. Ar exista, dup Chouard, nu numai o rela ie biologic ntre orice fiin i specia careia i apar ine, dar i o rela ie psiho-afectiv ntre individ i colectivitate.
40
Aflat n stare latent n via a curent , angoasa incon tient ar fi activat de ndat ce echilibrul general al persoanei ar fi decompensat de evenimente cu rezonan negativ , cum ar fi triste ea, e ecul, boala, etc. n aceast perspectiv cancerul apare ca o deplasare simbolic a unei anxiet i primitive . 9. Faptul c boala i g se te l ca n str fundurile cele mai adnci ale corpului, impunndu-se treptat, producnd dureri puternice sau epuiznd, manifestndu-se ntr-o varietate de forme (cu o apari ie adesea brusc i cu o evolu ie inegal ) determin percep ia cancerului de c tre con tiin a colectiv ca pe o maladie pervers . Incertitudinea reprezint o surs important de anxietate n cazul bolii canceroase contribuind la accentuarea senza iei de perversitate a bolii.
Teama este ntre inut i de terapiile agresive, chirurgicale sau chimioterapice (care supun la grele ncerc ri persoana bolnav ). 10. Cancerul devine astfel o boal a secolului. Nu pentru c ar fi de adi ie recent , sau c ar fi provocat de mediul nconjur tor modern, ci pentru c este tr it n comun , provocnd groaza ntregii colectivit i. Un paradox pare a exista ntre tr irea n comun a bolii i comportamentul de evitare (fuga de cancer), evitare materializat deseori prin excludrea indivizilor bolnavi. n realitate, exist o compasiune social pentru bolnavii de cancer, dar frica de a nu deveni la rndul lor o victim a bolii, duce la atitudinea de evitare din partea indivizilor sociali. Identificarea cu bolnavul sau, dimpotriv excluderea social a acestuia, de i contradictorii, constituie n realitate dou forme de exprimare generate de acela i fenomen : frica de a ocupa ntr-o zi locul bolnavului de cancer. Reac ia de evitare a bolii reprezint un efect oglind al comportamentului ancestral de evitare a mor ii. Cosiderarea cancerului drept boala prin excelen i simbolic malefic reprezint o construc ie cognitiv care d coeren i autorizeaz comportamentele sociale stigmatizante. 4. Explicarea cancerului Cunoa terea tiin ific a cancerului, dezv luirea datorit progreselor medicale a originii acestei boli mitice , reprezint o solu ie anxiolitic . Medicina aduce l muriri n acest sens : la nivel celular i tisualar esuturilor, echilibrul este sub controlul unor multiple mecanisme de reglare, ntrep trunse. Este u or de imaginat gradul de complexitate i vulnerabilitate al unui asemenea sistem care asigur coeziunea, buna func ionare i integritatea ntregului organism. Sub efectul factorilor de mediu, cum ar fi tutunul, soarele, anumi i agen i fizici sau chimici, animite virusuri, sau chiar n mod spontan, GENOMUL UMAN (totalitatea informa iilor genetice din organism codate sub forma de ADN, sau de ARN) sufer necontenit leziuni care sunt reparate. Un organism uman este compus din aproximativ 30 000 de miliarde de celule. Juxtapunerea celulelor de acela i tip, formeaz un esut care are o func ie specific (de exemplu : mu chiul, ficatul, etc.). Exist 200 de tipuri de celule, capabile fiecare de func ii extrem de diverse. n
41
pofida ns a acestui num r impresionant de celule, o ordine des vr ita domne te n organismul uman. Celulele sunt supuse unei permanente nnoiri : o parte dintre ele mor, fiind nlocuite n mod sistematic de altele noi. Astfel, n decursul timpului, esuturile reu esc s - i men in forma i func iile ce le sunt proprii. Ce este cancerul ? Cancerul provine tocmai din dezechilibrul acestei rennoiri. El se datorez prolifer rii anarhice a unei celule transferate , anormale . Aceast proliferare scap de sub controlul homeostaziei (echilibrului). Trebuie re inut ns faptul c aceast situa ie este relativ rar . Pentru a n elege boala canceroas , trebuie n elese i studiate nti celula i mecanismele care controleaz diviziunea celular . Cancerul se poate deci defini ca o boal celular rezultat n urma unei grave perturb ri n comunicarea celulelor organismului. Aceast maladie se caracterizeaz printr-o proliferare necontrolat , o pierdere a diferen ierii. Cancerul se dezvolt n mai multe etape Apari ia cancerului se efectueaz dup un proces cu mai multe etape, n cursul c rora, acumularea anomaliilor la nivelul anumitor gene pe m sura diviziunii celulare confer un avantaj selectiv clonului malign (celulei care a suferit muta ii). Toate celulele rezultate dintr-o prim celul care a suferit muta ii, formeaz o tumor . Aceasta devine tot mai agresiv pentru mediul s u nconjur tor, sc pnd treptat oric rui control. Dac sistemul de reparare este defectuos sau pur i simplu hiper aglomerat , celula respectiv conserv toate aceste alter ri devenind anormal . Nemair spunznd corect semnalelor din jur, celula respectiv se angajeaz n acest caz ntr-un proces anarhic care conduce, prin acumularea succesiv de anomalii genetice, la dezvoltarea unui cancer. Exist o predispozi ie la cancer ? Ca i n cazul celorlalte boli multifactoriale, nici n cazul cancerului, indivizii supu i acelora i cauze nu ntmpin acelea i riscuri. Aceast diferen ntre indivizi este legat de variabilitatea genetic i de moderatori. Cancerul nu este o boal a secolului XX Cancerul exist din timpuri imemoriale (din ter iar), iar existen a sa a fost dovedit n nenum rate rnduri n decursul istoriei omene ti (diagnostic ri de tumori maligne pe mumii egiptene cu aproape 2500 de ani nainte de Cristos. Abia Hipocrate, p rintele medicinii, va da un nume acestei boli, n anii 460-377 nainte de Cristos. Cuvntul cancer vine din grecescul karkinos , nsemnnd crab sau cle te , de unde deriv termenul de carcinom - o alt denumire a cancerului.
42
nceputurile cancerologiei Se situeaza n secolul XVII odat cu progresele microscopului i dezvoltarea chirurgiei. Spre sfrsitul secolului XIX a fost descoperit caracterul monoclonal2 al cancerului (confirmat ulterior prin mijloace tehnice sofisticate). Acest nou concept, asociat descoperirii anesteziei, a caracterului antiseptic si aseptic, au dat nastere in anii 1870 chirurgiei oncologice. 5. Noile condi ii impuse de boal individului la via i la moarte. pacientului i mediului s u. Raportarea
Cu toate acestea , progresele stiin ifice i tehnice nu au reu it s elimine marile temeri colective, doar le-au deplasat. Cnd teama de boal a devenit obsesiv si de ce ? Miturile care se refer la cancer interfer cu n elegerea cauzelor acestei patologii i n consecin cu prevenirea sa. Viziunea pe care o are societatea despre cancer determin atitudinea bolnavilor : precocitatea depistajului, reac iile fa de tratament, capacitatea de reinser ie social . Reac iile societ ii, inseparabile de cele ale individului, evolueaz de un secol n paralel cu progresul cuno tiin elor i tehnicilor medicale, chiar dac mentalit ile evolueaza mai greu. Progresele medicale i de igien nu numai c au prelungit via a, dar au prelungit si tinere ea. Cancerul se manifest , n majoritatea cazurilor, la persoanele de peste 65 de ani. Prelungirea vie ii omene ti, pe parcursul secolelor, face ca boala s devin mai vizibil . n trecut, cnd via a era mai scurt , posibilitatea de a diagnostica cancerul era mai redus . Aceast transformare important a existen ei omene ti, dobndit ntr-un timp att de scurt, datorit tiin ei si tehnologiei, a avut un impact puternic asupra mentalit ilor sociale, asupra nse i fundamentelor societ ii, dar mai ales asupra raport rii omului la via i la moarte. BOALA si MOARTEA, alt dat omniprezente, erau acceptate ca inevitabile, n timp ce ast zi ele sunt percepute ca o mare nedreptate. Prelungirea duratei de via a avut ca efect principal o mai mare valoare acordat s n t ii concomitent cu amplificarea temerilor fa de tot ceea ce o amenin . Chiar dac Sida pare a-i lua locul, n ceea ce priveste frica obsesional de boala cu rezonan social , aceasta r mne totu i o boal intelectual , care nu apare la grupuri sociale restrnse i intite. n cazul cancerului, fiecare individ i societatea n ansamblul ei se simt implicat(- i) n aceast boal .
2 Clonul reprezinta o popula ie de celule care provine dintr-o celul ini ial unic , fiind o copie absolut identic a acestei celule in iale
43
Cercetarea fundamental i metodele de tratament constituie un aspect esen ial al luptei contra cancerului, dar lupta este tot att de proteiform pe ct este boala ns i. Solu ia va veni poate de la terapia genic . Studiile ncepute nc n anii 50 au ar tat c trei sferturi din cancere au obiceiurile individuale de via . leg tur cu
Atitudinea oamenilor n fa a acestei descoperiri, care poate fi calificat drept revolu ionar este variabil . Mul i au dificult i n a recunoa te rolul propriilor comportamente i obiceiuri n apari ia bolii. Respingerea realit ii n scopul DECULPABILIZ RII, reprezint un obstacol important n prevenirea cancerului. Dac unii i neag responsabilitatea, g sind vinova i n exterior, al ii, n schimb, i asum aceast responsabilitate. nc din a doua jum tate a secolului al XIX-lea omul occidental gndea c s n tatea este rezultatul eforturilor colective, c el este protejat i vindecat de societate (datorit unei re ele eficace de centre medicale i progreselor medicale). Descoperirea revolu ionar asumare de c tre societate. a RESPONSABILIT II INDIVIDUALE se opune ideii de
De acum ncolo incon tientul colectiv va urma un nou ra ionament : dac riscul de a face cancer depinde n primul rnd de noi n ine, de modul nostru de via , atunci putem reduce acest risc schimbndu-ne comportamentul Brusc OMUL se percepe ca STAPN AL PROPRIULUI DESTIN (M. Tubiana). Acest sentiment de ATOTPUTERE /OMNIPOTEN a confortat la nceput autosuficien a individului, de unde aspira ia c tre autonomie, devenit ast zi o adev rat INJONC IUNE DE AUTONOMIE. Conform acestui model de gndire, omul i nchipuie c dac - i poate st pni via a, de ce nu i-ar putea controla i moartea ? Psihanaliza a descoperit c iluzia vie ii ve nice face parte din incon tientul uman. Omul se revolt continuu percepnd moartea ca pe o violen contra sa (P. Hintermeyer). In societ ile contemporane, via a apare ca o valoare suprem . Acest punct de vedere duce la un fel de radicalizare a valorii vie ii, conform c reia nimic nu mai are importan n afara vie ii. Aceast viziune retrage tot SENSUL MOR II, dndu-i chiar un sens pur negativ, contrar plenitudinii vie ii . Binen eles c succesele nregistrate de medicina occidental a ultimelor dou decenii n ap rarea vie ii i n prelungirea ei considerabil , sunt remarcabile. Dar ele consolideaz totodat vechea repulsie uman fa de moarte i de tot ceea ce o provoac . Din acest punct de vedere, cancerul, perceput ca sinonim al mor ii, paralizeaz fiin a uman , genernd MECANISME DE AP RARE dintre cele mai variate (cum ar fi refugiul n ira ional, recurgerea la alternative ne-medicale d un toare, etc.).
44
Perceperea acestei boli ca ru inoas sau purt toare a unei mor i inevitabile este o idee care persist mult timp nc dup ce i-a pierdut legitimitatea. Coexist no iuni tiin ifice recente cu credin e str vechi.
45
RELA IA NTRE STRES I BOAL (V) originea termenului concep ia lui Hans Selye despre stres concep ii actuale despre stres forme de manifestare a stresului adaptarea la stres psihosomatica i stresul evaluarea stresului de c tre subiect. Moderatori (v. modelul lui Jane Ogden) evaluarea stresului de c tre subiect. Variabilitatea individual (v. modelul lui Jane Ogden) stresul, un fenomen emo ional stresul i riscul pentru cancer Ast zi auzim frecvent termenul de stres, pentru explicarea a numeroase probleme psihice i psihologice. Societatea modern este impregnat de stres, un ritm de via frenetic, un program supranc rcat, obiective i rezultate, poluarea, zgomotul, incertitudinea socioeconomic , pierderea reperelor, etc. Cnd se evoc stresul n via a curent , i se atribuie sistematic o conota ie negativ ; ori stresul este nainte de toate o reac ie de adaptare (de acela i gen cu cea a plantelor care- i modific fiziologia n caz de secet ). Atunci cnd este o reac ie la constrngere i la amenin are stresul reprezint o reac ie normal , contribuind n felul acesta, de-a lungul timpului, la constituirea i evolu ia speciilor. Dac ns constrngerea i amenin area dureaz prea mult, stresul devine negativ putnd deveni n acest caz responsabil de declan area anumitor disfunc ii. 1. Originea termenului Din punct de vedere etimologic termenul are o dub etimologie : latin avnd semnifica ii convergente : strns , ngustime , opresie . i englez , ambele
No iunea de stress vine din fizic i desemneaz constrngerea exercitat asupra unui material cu riscul de a-l deforma sau rupe. Transpunerea acestei no iuni n fiziologie dateaz de la nceputul sec. XX. La animale Walter Cannon a studiant fenomenul pe care l- numit homeostazie (adic capacitatea organismului de a- i men ine constant mediul interior, n pofida varia iilor externe). Aceast proprietate se bazeaz pe un ansamblu de regl ri coordonate de sistemele nervos autonom i glandele endocrine. Dac , ns , presiunile exterioare asupra organismului devin prea importante (foamete, temperaturi extreme, infec ii, traume psihice, etc.), organismul i arat limitele. Termenul de STRES se aplic att / ct i: - Factorilor de mediu responsabili (stresorii sau factorii de agresiune)
46
- Reac iei organismului pentru a ncerca s contracareze efectele (reac iile de stres) 2. Concep ia lui Hans Selye despre stres Hans Selye este unul dintre primii cercet tori care s-a ocupat de stres la nceputul secolului XX. Medicul canadian care lucra cu instrumentele anatomo-patologiei a conchis c sistemul hormonal constituie pivotul reac iei de stres. n lucrarea sa Stress of life (Stresul vie ii) cercet torul descrie stresul ca pe un r spuns defensiv de alarm emannd de la un organism amenin at , ca pe o schimbare brutal n obiceiurile unei persoane pn atunci echilibrat , i care este susceptibil s declan eze o perturbare n structura psihic i somatic a acestuia (Hans Selye 1936) Pornind de la aceast constatare (n urma manipul rilor genetice efectuate pe animale de laborator) Hans Selye elaboreaz teroria stresului, cuvnt pe care-l introduce n medicin . Ini ial Selye define te separat stresul, agentul stresor i reac ia la stres. Determin ns ulterior reac ia la stres ca fiind un SINDROM GENERAL DE ADAPTARE (SGA). Conceptul s u (SGA) este elaborat pe baza a trei reac ii care caracterizeaz r spunsul individului la o situa ie de stres endogen sau exogen : o reac ie de alarm o reac ie de rezisten i de adapatare
o faz de eopuizare, zis patologic
Hans Selye desemneaz stresul ca pe o presiune exterioar susceptibil s modifice func ionarea organismului. Stresul este un ansamblu de reac ii specifice rezultate din confruntarea organismului cu situa ii c rora trebuie s le fac fa . Sely descrie o serie de reac ii n cascad : o faza de alert o faza de rezisten o faza de epuizare Aceste trei faze sunt generate de constrngerea pe care o reprezint stresul. n anul 1959 psihiatrul francez introduce no iunea de stres n psihologie i propune o abordare comportamentalist , conform c reia organismul se poate adapta unui stres i poate construi modalit i adaptative la contrngeri specifice. De fapt fiecare individ reac ioneaz diferit n confruntarea cu aceea i constrngere : fie individul reu e te s fac fa (coping), fie nu reu e te i atunci dezvolt o patologie. n timpul FAZEI DE ALARM , sistemul simpatic i medulo-suprarenal (care elibereaz adrenalin i nor-adrenalin ) precum i sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenal ( care secret glucocorticoizi) sunt activi. Dar cnd aceste dou sisteme sunt prea active (r spuns excesiv) sau prea solicitate, rezult simptome care traduc supranc rcarea capacit ilor de adaptare ale organismului (faza de epuizare).
47
FAZA DE REZISTEN reprezint ansamblul reac iilor non-specifice provocate de epunerea prelungit a organismului la stimuli nocivi, la care s-a adaptat n cursul reac iei de alarm . FAZA DE EPUIZARE constituie ansamblul reac iilor non-specifice care caracterizeaz momentul n care organismul nu se mai poate adapta stimulilor la care este supus. n loc s fac fa i s activeze sistemul de ap rare, ca pentru prima faz , de alarm , fenomenele de epuizare sunt mai puternice ducnd la boal , i chiar la moarte. 3. Concep ii actuale despre stres De la primul articol publicat despre stres (Selye, 1936) i pn n zilele noastre, n pofida unei multitudini de studii i publica ii (emannd din toate disciplinele) , nu s-a reu it crearea unui concept despre stres cu un statut tiin ific i clar recunoscut, defini ia sa fiind i azi contestat . Criticile aduse conceptului de stres se refer n principal la faptul c : termenul de stres desemneaz n acela i timp i agentul stresor i reac ia organismului la stres mediatorii implica i n r spunsul organismului la agresiune sunt numero i i nu sunt bine cunoscu i, mai ales n plan func ional dificult ile de cantificare a stresului, precum i nespecificitatea reac iilor care rezult (n pofida numeroaselor lucr ri realizate pe mecanismele biologice ale stresului)
Lucr rile lui Bousta i colab. (2001) au putut totu i demonstra pe cale experimental (ndeosebi pe animale), c pentru ca organismul s ating un nivel de stres patologic, sursa de amenin are (agentul stresor) trebuie s fie n acela i timp : INEVITABIL INDEZIRABIL REPETITIV (cronic) 4. Forme de manifestare ale stresului Stresul poate avea consecin e n plan fiziologic, comportamental, imunitar, neuro-endocrin, etc. Dintre acestea cit m cteva : - Obsesii diverse putnd duce la tulbur ri anxioase severe legate de obiectul stresului, imagini mentale recurente, co maruri, fric necontrolat - Ciclotimie, instabilitate emo ional , reac ii dispropor ionate, evit ri i verific ri - Pierderi de memorie, oboseal nervoas , pierderea tonusului, demotivare
48
- Se adaug frustrarea, adic sentimentul de insatisfac ie provocat de constatarea stresului, prin care ne sim im vulnerabili i care const n suferin a i n incapacitatea de a dep i aceast stare. Aspectele neurofiziologice ale stresului nu vor fi dezvoltate n acest curs. 5. Adaptarea la stres Nu suntem egali n fa a stresului. Genetica i mediul sunt cele dou cauze considerat de mul i ca majore. Dup Chapouthier (1997) i Jouvent (1998) influen a mediului pare a se manifesta foarte timpuriu, chiar n timpul sarcinii. Ex : pentru persoane obi nuite din fraged copil rie cu zgomotul poate apare o dependen la zgomot, care poate da na tere ulterior unei dependen e de zgomot i chiar unui coportament bazat pe c utarea senza iilor tari . De unde rezult c o privare de anumi i stimuli poate constitui un factor de stres n sine. Adaptarea la stres va fi studiat mai pe larg la capitolul Tehnici de ajustare la stres. Copingul 6. Psihosomatica i stresul Dac stresul psihologic se prelunge te pe termen lung, apar boli organice. Aceste boli sunt interpretate ca o modalitate prin care corpul indic o problem de ordin psihic. Boala este adesea interpretat ca o problem de comunicare ; n scopul de a atrage aten ia asupra problemei de ordin psihic, stresul este somatizat. Re inem c rela ionarea dintre stres i boal nu face unanimitatea n cadrul corpului medical i nici a altor discipline. Dup unii cercet tori (Sami-Ali), stresul trebuie considerat ca ca o situa ie de impas . Nici fuga nu este possibil , nici atacul, iar problema neg sind nici o solu ie se angajeaz pe f ga ul depresiunii i al somatiz rii. Stresul cronic poate genera o deficien poate evolua n cancer. 7. a sistemului imunitar, i n timp, o celul anormal
Evaluarea stresului de c tre subiect. Moderatori (modelul lui Jane Ogden)
Modelul bio-psiho-social (sau medico-psiho-social), integrativ i multifactorial introdus n psihologia s n t ii de M. Bruchon-Schweitzer (2002) permite n elegera faptului c ngrijirea pacien ilor se va situa n principal la nivelul proceselor lor perceptivo-cognitive. Problematica EAVALU RII ocup individual i la moderatori. deci un loc esen ial raportndu-se la variabilitatea
49
4) La nivel primar, se ntlne te STRESUL PERCEPUT. Psihologul va trebui s afle cum evalueaz subiectul situa ia, cu ct aceasta i dep e te resursele i-i amenin starea de bine. Lazarus et Folkman au g sit trei modalit i de a n elege stresul perceput : - Tr it ca o amenin are pentru integritatea psihic - O confruntare cu o pierdere iremediabil - O provocare i corporal
5) n evaluarea secundar , ne preocup m de CONTROLUL PERCEPUT, care poate fi : - Informa ional - Comportamental - Decizional Aceast no iune este legat de auto-eficacitatea dezvoltat de Bandura, care desemneaz sentimentul de eficacitate personal i care reprezint o variabil moderatoare cheie la nivelul schimb rii. Trebuie notat c experien a lui Seligman a permis dezvoltarea no iunii de resemmnare, nv at referitor la stresorii necontrolabili i aflat n leg tur cu depresia. 6) Tot evaluarea cuprinde i SUPORTUL SOCIAL REAL, dar mai ales PERCEPUT, adic ansamblul rela iilor interpersonale ale unui individ, care-i procur : - o leg tur afectiv (rolul mp rt irii emo iilor este foarte important) - un ajutor practic - i d informa ii despre situa ia amenin toare Efectul direct al SUPORTULUI SOCIAL PERCEPUT se va materializa printr-o apari ie redus a comportamentelor cu risc i a efectelor indirecte, mai ales asupra moder rii st rii de deprimare la anun area sau tr irea bolii. Putem releva n acest model evaluarea emo ional a st rii de anxietate a individului. Pe de alt parte, psihologul va trebui s repereze strategiile de ajustare utilizate de subiect. 8. Evaluarea stresului de c tre subiect. Variabilitatea individual (modelul lui Jane Ogden)
50
Al turi de moderatori (coping, control, suport social, personalitate), VARIABILITATEA joac un rol important n evaluarea stresului. Aceasta este compus din : 1) reactivitatea la stres, 2) sarcina alostatic , 3) rezisten a la stres, 4) recuperarea. a) REACTIVITATEA LA STRES Anumi i indivizi au un r spuns psihologic la stress mai puternic dect al ii. Acest fenomen se nume te reactivitate cardio-vascular sau reactivitate la stres. nseamn c pentru un nivel de stres dat - i asta independent de auto-percepere anumite persoane prezint o activare a simpaticului mai puternic /intens dect altele (ex. Viatliano et al., 1993). Cercet rile sugereaz c o rectivitate mai intens la stres ar putea s fac aceste persoane mai vulnerabile la stres dect altele cu o reactivitate mai redus . Nu trebuie uitat ns c aceste studii au utilizat o metod transversal , care ridic problema cauzalit ii. Din acest punct de vedere, metoda prospectiv furnizeaz informa ii mai interesante. Studiu Astfel, Boyce i al ii (1995) au evaluat nivelele de plecare ale reactivit ii la stres la copii ca urmare a unei sarcini stresante, apoi au evaluat num rul factorilor de stres familial i
51
num rul /nivelul bolilor detectate n urm toarele 12 s pt mni care ulterioare. Rezultatele studiului au ar tat c stresul i bolile nu sunt legate n cazul copiilor cu nivel slab de reactivitate, n schimb la copiii cu nivel intens de reactivitate s-au nregistrat mai multe boli dup ce suferiser factori de stres n familie. b) SARCINA ALOSTATIC Vom examina aplica iile conceptului de SARCIN psihopatologiei asociate experien ei cancerului. AOSTATIC la studiul stresului i al
n timp ce homeostazia este conceput drept men inerea variabilelor biologice n marje de fluctua ie restnse Alostazia se poate defini prin capacitatea de a men ine stabilitatea prin intermediul schimb rii (adapt rii) n acest context, activitatea excesiv sau dereglat a sistemelor alostatice (adaptative) produce efecte d un toare creierului (reducerea neurogenezei, alterarea proceselor de moarte celular programat , conectarea dendritic ) i pentru organism (cre terea riscului cardio-vascular). SARCINA ALOSTATIC se poate defini prin cumulul de efecte nocive, sau pre ul pl tit de organism pentru a conserva stabilitatea. Acest concept s-a dovedit pertinent pentru studierea factorilor de stres multiplu, repeta i, cronici, asocia i cu experien a cancerului (este vorba de o ipotez ). n lumina acestui model, propunem o nou clasificare a tulbur rilor psihopatologice din psiho-oncologie : sindromul stresului specific cancerului cu cele trei sub-tipuri ale sale : 1) depresiv , 2) post-traumatic 3) dialostatic c) REZISTEN A LA STRES. BOLILE STRESULUI Se poate afirma c raporturile cu stresul reprezint una din bazele ecologiei, ale raportului individului cu mediul nconjur tor, precum i articularea biologicului cu socialul. Stresul, ca sindrom de adaptare (descris de Selye n 1936) se caracterizeaz prin : reac ie de alarm (semnal) urmat de o perioad de rezisten pn la un stadiu de epuizare care nu mai este la nivelul unui simplu semnal ci reprezint o perturbare a func iilor regulatoare (descurajare, depresie, alergii, degenerescen )
Atunci cnd reac ia de fug (exit) nu este posibil , nici protestul (voice), se pare c dup o perioad de inhibi ie, se trece de la func ia stimulatoare a stresului la starea de depresie (distress), adic la o stare de pierdere a controlului i de sl biciune care expune subiectul bolilor. Este starea de sl biciune i de abandon a pierz torului i a celui dominat, care poate merge pn la obsesiile de sinucidere.
52
Ceea ce caractarizeaz bolile stresului (bolile cronice, cardio-vasculare, etc.) este absen a lor de specificitate, absen a lor de semnifica ie simbolic . De cele mai multe ori reac ia la stres se caracterizeaz prin faptul c este nediferen iat i global (contrar simptimelor psihologice). Stresul este un fenomen universal vital, indispensabil stimul rii i ntre inerii func iilor biologice cu o limit , ns ; dincolo de care devine destructiv. Problema LIMITEI se pune o dat n plus. Dup cum am v zut, nu att nivelul de stres sau natura stresului epuizeaz corpul, ci la nivelul percep iei de c tre subiect variabilitatea subiectului, moderatorii care contribuie la evaluarea stresorului (de ex. : stretegiile de adaptare incompatibile sau ineficace). La nivelul stresului real : indezirabilitatea, inevitabilitatea i cronicitatea lui au un rol covr itor. Dintre factorii obiectivi, durata, repetarea, cronicizarea stresului, pot aduce prejudicii fiziologice. Corpul este deci afectat din cauza unui stres pe care-l putem califica drept social, c este vorba despre un stres post-traumatic sau un stres rela ional. Deprimarea corpului este o boal de adaptare la societate. Efectul stresului asupra corpului rerezint un feed-back biopsihologic, o expresie a fragilit ii fizice. Are nu numai un caracter corporal, dar i temporal de fric iune i de rezisten ; plasticitatea corporal are limite. Pragul deprim rii reprezint o limit corporal fa de exigen ele i de disfunc iile sociale. Semnalul de alarm trebuie auzit i servi de feed-back de informa ie, are o func ie de protest fa de anturajul social ca i fa de sine nsu i. n caz contrar, nu r mne de ct vocea corpului n suferin . Protec ia social contra stresului excesiv nu este suficient . Con inutul i simbolistica semnalelor de stres i de suferin ar trebui s fie recunoscute de c tre societate, nu numai de c tre psihoterapeu i. 9. Stresul i riscul pentru cancer Ast zi se cunoa te faptul c persoanele care tr iesc sub un stres cronic sau, acut i intens sunt mai susceptibile la o serie de boli. Argumente serioase pentru aceast rela ie exist mai ales referitor la bolile cardio-vasculare, infec ioase sau complica ii ale sarcinii. Multe studii ncearc s verifice ipoteza c tr irea unor evenimente majore de via (ex. pierderea unei persoane dragi, omajul, etc.) cre te riscul pentru cancer. Modificarea competen ei sistemului imun sub influen a stresului a fost propus ca principalul mecanism explicativ al rela iei dintre stres i cancer. Se demonstreaz c depresia de doliu este asociat cu SCADEREA RASPUNSULUI IMUN pe o perioad de 4-8 luni.
Ex1 : La membrii familiilor care au n grij bolnavi cu demen eviden un r spuns imunitar deficitar de lung durat . Alzheimer s-a pus n
53
Ex 2 : Sc derea activit ii celulelor NK s-a dovedit a fi predictor al recidivei pentru pacientele cu cancer mamar n stadiile timpurii ale bolii. Ex 3 : Stresul generat de nsingurare i un suport social redus s-a demonstrat a se rela iona independent cu mortalitatea la b rba ii suedezi n vrst , nec s tori i, v duvi sau divor ati. n binecunoscutul studiu american Alameda County, California, care a luat n studiu i a urm rit timp de 17 ani 6848 adul i s n to i, suportul social nu a ap rut interac ionnd cu apari ia cancerului sau cu mortalitatea la b rba i. n schimb pentru femei, izolarea sociala s-a dovedit a fi un predictor pentru apari ia diverselor forme de cancer.
Riscul mortalit ii timpurii prin cancer s-a demonstrat comparnd pacien ii f r SUPORT SOCIAL cu cei ce au sentimentul de apartenen i de a fi iubit i apreciat.
Date fiind aceste asocieri s-a studiat efectul interven iei psihologice asupra competen ei sistemului imun. Astfel exprimarea emo ional i relatarea prin scris a experien ei traumatice s-a dovedit a fi acompaniata cu mbun t irea r spunsului imun, comparativ cu subiec ii din grupul de control, care au avut traume dar nu au participat la terapii catarctice. Practicarea exerci iilor de relaxare profund r spunsului imun. O cercetare longitudinal efectuat la Universitatea Standford, California de c tre Spiegel i colab. (1989) a strnit interesul oncologilor asupra rolului factorilor psihosociali n evolu ia bolii i a ncurajat continuarea cercet rilor n acest domeniu. n cadrul acestui studiu, paciente cu metastaze ale cancerului mamar au fost mp r ite aleator n dou grupe, unul de control i unul experimental care a fost inclus n terapie suportiv de grup timp de un an. Complementar, grupul experimental a fost instruit i n autohipnoz durerii. La o distan i n tehnici de control a au fost acompaniate de asemenea de intensificarea
de 10 ani pacientele din grupul experimental au avut au o rat de
supravie uire de dou ori mai mare dect pacientele din lotul de control. Din p cate exist nc pu ine studii riguroase din punct de vedere metodologic care s sus in cu certitudine rolul terapeutic al interven iei psihologice n cancer. De i este destul de larg acceptat faptul c evenimentele stresante induc
modific ri la nivelul sistemului imun, rela ia stres-cancer r mne nc controversat . n domeniul oncologiei dovezile nu sunt att de concludente ca n bolile
54
cardiovasculare. n ciuda faptului c exist
i dovezi experimentale c m rimea tumorilor
implantate la animale pot fi crescute prin inducerea unor stresori de laborator (aglomera ie, imobilizare), r mne problematic extrapolarea datelor la om.
tim ast zi c trecerea de la s n tate la boal depinde de stresul real dar mai ales de cel perceput de subiect i de schimb rile fiziologice, cognitive i comportamentale pe care acesta le induce individului. Societatea joac de asemeni un rol important (suport social, recunoa tere social , interac iunea ntre subiec i, interac iunea cu institu iile, interven iile psiho-sociale profesionale, etc.)
55
AJUSTAREA (COPINGUL) (VI) strategiile de ajustare sau copingul (defini ii, forme de ajustare, obiectivele ajust rii, modele tradi ionale) teoria cognitiv-comportamental a copingului (copingul ca moderator n rela ia eveniment stresant-deprimare emo ional proces tranzac ional; procesul de evaluare ; copingul ca strategie de ajustare la stres) clasificarea strategiilor de coping i a metodelor de evaluare (copingul centrat pe emo ie i copingul centrat pe problem ; sc rile de coping ; copingul i solu iile pozitive) 1. Strategiile de ajustare sau copingul (defini ie, forme de ajustare, obiectivele ajust rii, modele tradi ionale) AJUSTAREA (COPING-UL) este definit de Lazarus i Launier (1978) ca : ansamblul eforturilor cognitive i comportamentale destinate a controla, reduce sau tolera exigen ele interne sau externe care amenin sau dep esc resursele unui individ Defini ie : Este vorba despre un proces de gestionare a surselor de stres evaluate de c tre individ ca amenin toare sau dep indu-i resursele, o interac iune ntre individ i sursele de stres, n ideea restabilirii unui mod de func ionare. AJUSTAREA poate lua forma : 1) unei corect ri sau anul ri a problemei, 2) conducerea persoanei c tre schimbarea modului de reprezentare a situa iei 3) sau la acceptarea situa iei Ajustarea are un caracter dinamic, punnd n eviden stres i implicnd evaluarea i reevaluarea. R spunsul la stres implic dup Lazarus i colegii s i : 1. o prim evaluare a sursei de stres externe 2. o a doua evaluare a resurselor interne AJUSTAREA este considerat ca implicnd reglarea surselor de stres externe precum i reglarea factorilor emo ionali interni. Copingul influen eaz stresul i modereaz leg tura ntre stress i boal . Obiectivele acestei ajust ri, dup Cohen i Lazarus (1979) sunt : interac iunea ntre individ i sursa de
56
o diminuarea condi iilor de mediu stresante i m rirea anselor de restabilire o ajustarea sau tolerarea evenimentelor negative o men inerea unei imagini de sine pozitive o men inerea echilibrului emo ional o men inerea unei rela ii satisf c toare cu cei din jur Tipuri de ajustare : Dou tipuri mari de ajustare / coping au fost descrise : 1) Ajustarea prin CONFRUNTARE, care implic : confruntarea cu problema culegerea informa iei ac iunea direct 2) Ajustarea prin EVITARE, care n opozi ie cu confruntarea duce la minimizarea evenimentelor. AJUSTAREA PRIN EVITARE pare a fi mai eficace n cazul surselor de stres pe termen scurt (Wong i Kapoulek, 1986) i mai pu in eficace n cazul stresului pe termen lung (Holahan i Moos, 1986).
Ex : Din acest motiv ar fi mai pu in judicios s evit m s ne gndim la o surs de stres punctual cum ar fi mersul la dentist, dar s ne confrunt m cu o surs de stres pe termen lung cum ar fi conflictul marital.
Unii cercet tori au explorat i : ajustarea represiv (Myers, 2000) (ne)exprimarea emo ional (Solano i al ii, 2001), care sunt echivalente cu ajustarea prin evitare.
Oamenii utilizeaz una sau alta din aceste forme de adaptare, cu toate acestea nu este exclus ca o persoan s gestioneze o problem prin evitare, i alta prin adoptarea unor planuri adaptate. 2. Teoria cognitiv-comportamental a copingului (copingul ca moderator n rela ia eveniment stresant-deprimare emo ional proces tranzac ional; procesul de evaluare ; copingul ca strategie de ajustare la stres) copingul ca moderator n rela ia eveniment stresant-deprimare emo ional proces tranzac ional
57
Pentru sus in torii acestei teorii, stresul nu depinde de eveniment, nici de individ, ci de TRANZAC IA ntre individ i mediu (proces tranzac ional). Acest r spuns reprezint un dezechilibru ntre exigen ele situa iei stresoare i resursele individului pentru a-i face fa (Folkman i al., 1986 ; Lazarus i Folkman, 1984 ; Matheny, Aycock, Curlette i Silva Cannella, 1986). Acela i eveniment stresor (de ex. o mutare profesional ) provoac reac ii diferite de la un individ la altul (evenimentul poate fi perceput ca insuportabil de c tre unii sau ca o aventur motivant de c tre al ii). Caracteristicile stresorului nu indic intensitatea sau natura sentimentelor pe care acesta le provoac subiectului. Conform MODELULUI TRANZAC IONAL TRADI IONAL AL STRESULUI, stresorul trece printr-o serie de filtre al c ror rol este acela de a modifica evenimentul stresant i deci de a amplifica sau diminua reac ia de stres. Rahe i Arthur (1978) au identificat trei filtre principale : Percep ia stresorului este influen at de experien ele anterioare cu stresori similari ; de suportul social ; de credin e inclusiv religioase) Mecanismele de ap rare ale Eu-lui (negare, reprimare, etc.) ac ioneaz incon tient Eforturile con tiente aplicarea unor planuri de ac iune i recurgerea la diverse tehnici cognitive (relaxare, exerci iu fizic, medica ie, distrec ie cognitiv )
Schematic modelul tranzac ional tradi ional ar ar ta astfel (mecanismele care filtreaz impactul stresorului asupra individului) : Stresor Percep ia de stres Mecanismele de ap rare Eforturile con tiente Reac ia de stres Aceste filtre sunt consideratre de al i autori (Folkman i Lazarus, 1988) ca mediatori sau moderatori (v. Modelul bio-psiho-social actualizat al lui Jane Ogden, prezentat anterior). Conform autorilor de mai sus, rela ia dintre mediu i individ este afectat de dou procese : EVALUAREA i COPINGUL. Un R SPUNS DE STRES apare din partea individului atunci cnd acesta evalueaz situa ia ca dep indu-i resursele i putnd s -i pun n pericol starea de bine. Procesul de evaluare primar i secundar
Este deci un proces cognitiv prin intermediul c ruia individul evalueaz n ce fel o situa ie deosebit i pune n pericol starea de bine i care sunt resursele sale de coping pentru a-i face fa . Lazarus i Folkman (1984) disting dou forme de evaluare convergente, definind caracterul poten ial stresant al situa iei, precum i resursele de coping mobilizabile :
58
a. EVALUAREA PRIMAR Prin intermediul c reia individul evalueaz elementele care ac ioneaz n situa ia dat : pierdere (corporal , rela ional , material ) ; amenin are (eventualitatea unei pierderi) sau de o provocare (posibilitatea unui beneficiu). Evaluarea unei pierderi sau amenin ri genereaz emo ii negative, cum ar fi : ru inea, furia, frica, n timp ce evaluarea unei provoc ri genereaz emo ii pozitive , cum ar fi pasiunea, euforia. b. EVALUAREA SECUNDAR Prin intermediul acesteia, individul se ntreab ce poate face pentru a remedia pierderea, a preveni amenin area sau a ob ine un beneficiu. Sunt luate n considerare diferite tipuri de coping : schimbarea situa iei, acceptarea, fuga, evitarea, c utarea mai multor informa ii, c utarea suportului social sau ac iunea impulsiv . Aceast evaluare secundar va pune n func iune diferitele strategii de coping pentru a face fa evenimentului stresant. Obiectivul acestor strategii de coping este acela de a diminua direct tensiunea emo ional : ele nu pot schimba ntru nimic problema (coping centrat pe emo ie) sau modific situa ia (copingul centrat pe problem ) Evaluarea resurselor personale i a caracteristicilor de mediu Dup Folkman i Lazarus (1988), procesele de evaluare a rela iilor persoan -mediu sunt influen ate de : Caracteristicile personale anterioare (resurse personale) credin ele anduran a (hardiness) anxietatea-stare Variabilele de mediu sau variabilele contextuale (natura stresorului, durata, frecven a) influen eaz att poten ialul stresant al situa iei (evaluarea primar ) ct i evaluarea posibilit ilor de coping (evaluarea secundar ). Aceste variabile sunt : caracteristicile situa iei resursele sociale sau re eaua de ajutor/support a persoanei (suportul social), adic disponibilitatea anturajului familial, amical i profesional fa de greut ile ntlnite (Cohen i Edwards, 1989) Caracteristicile personale i de mediu au fost tratate ntr-un capitol anterior. Copingul ca strategie de ajustare la stres
59
Copingul poate modula EMO IA n mai multe feluri : a) Prin EVITARE sau VIGILEN aten iei prin : (v. mais sus la Tipurile de coping) varierea
o strategii de evitare deturnarea de la sursa de stres. Este strategia cea mai utilizat . Activit ile de susbstitu ie a expresiei comportamentale sasu cognitive (sport, jocuri, relaxare, distrac ii) sunt considerate strategii de evitare. Ele permit eliminarea tensiunii emo ionale i sunt eficace n asocierea cu nfruntarea evenimentului stresant. Evitarea prin fug provoac doar o pauz temporar , dovedindu-se pu in eficace pentru situa iile amenin toare persistente. Cerecet rile arat c fuga poate provoca chiar anxietatea i deprimarea, asociate cu tulbur ri psihosomatice (Coyne, Aldwin i Lazarus, 1981 ; Folkman i al., 1986). o strategii de vigilen focalizarea aten iei pe evenimentul stresant pentru a preveni sau a controla mai bine situa ia. Janis i Mann (1977) disting dou forme de coping vigilent : c utarea de informa ii pentru a cunoa te mai multe despre situa ie aplicarea de planuri de rezolvare a problemei
Recurgerea la strategiile de coping de vigilen poate fie diminua deprimarea emo ional (prin facilitarea control rii situa iei datorit informa iilor), fie m ri intensitatea emo ional (atunci cnd prin c utarea de informa ii se dovede te c situa ia este mai rea dect fusese imaginat i c nimic nu poate schimba cursul evenimentelor). b) Activit i cognitive nrudite cu NEGAREA. Aceste activit i sunt variate : distan area de stresor prin distrac ie (a se gndi la ceva pl cut) exagerarea aspectelor pozitive ale situa iei ( de cnd am aceast problem totul merge mai bine n via a mea) umorul subestimarea aspectelor negative ale situa iei (a spune c este vorba despre un chist benign, cnd de fapt este vorba despre o tumor ) re-evaluarea pozitiv (transformarea unei amenin ri ntr-o provocare : m voi bate cu aceast problem din toate puterile)
Strategiile de negare s-au dovedit generatoare de emo ii pozitive, eficiente n diminuarea tensiunii emo ionale n cazul experien elor stresante de scurt durat i mai ales n cazul n care copingul centrat pe problem nu este posibil (de ex. : pierderea unei fiin e dragi, o boal grav ). c) Eforturi comportamentale ACTIVE sau COPINGUL de CONFRUNTARE : - nfruntarea problemei pentru a o rezolva (spirit combativ) - realizarea unor planuri de ac iune dnd subiectului posibilitatea de a transforma situa ia pe care o tr ie te Concluzie : Influen a copingului asupra emo iilor generate de situa ia stresant depinde de
60
evaluarea subiectului, de eficacitatea strategiilor (Schnplug i Battman, 1988) 3. Clasificarea strategiilor de coping i a metodelor de evaluare (copingul centrat pe emo ie i copingul centrat pe problem / copingul de evitare i cel de nfruntare ; sc rile de coping ; solu iile pozitive de coping) Copingul mai poate fi clasificat n : I. COPINGUL CENTRAT PE PROBLEM (c utare de informa ii, planificare de ac iuni) presupune eforturi cognitive i comportamentale pentru a modifica situa ia, implic ac iuni care vizeaz reducerea exigen elor referitoare la sursa de stres sau la cre terea resurselor propriii n gestionarea stresului. Exemple : - Crearea unui plan i urmarea lui - Fixarea unui planing pt o zi nc rcat - mbun t irea calific rii proprii n vedera avans rii profesionale - Consultarea unui specialist n cazul unor probleme rela ionale II. COPINGUL CENTRAT PE EMO II ncearc s reduc tensiunea emo ional (prin evitare, distragere, resemnare, etc.). Nu are ca obiectiv eliminarea problemei, ci a impactului negativ al acesteia prin eliminarea emo iilor create de respectiva problem . Oamenii utilizeaz n egal m sur strategii comportamentale i cognitive pt a- i regla emo iile. Ex. de strategii comportamentale : - Discutarea unei probleme ntre prieteni - Abordarea alcoolului i a tutunului pt a rezolva o problem - Distrac ia prin efectuarea de cump r turi sau privirea unui film - Negarea importan ei problemei respective - Pozitivarea problemei Aceste dou tipuri de coping nu sunt antagonice, ci mai degrab stiluri diferite de ajustare. Cercet rile arat c eficacitatea stilului de ajustare ar depinde de natura stresului. Tipurile de strategii de ajustare utilizate sunt determinate de mai mul i factori cum ar fi : Tipul problemei
61
Vrsta Sexul Gradul de control perceput - oamenii au tendin a de a utiliza ajustarea prin centrarea pe problem , dac sursa problemei poate fi eliminat . n schimb utlizeaz centrarea pe emo ie dac problema apare drept necontrolabil Evaluarea resurselor
Sc ri de m surare a copingului Diverse sc ri au fost construite pentru a evalua copingul (sc ri / instrumente) de m surare a copingului), cea mai utilizat fiind cea a lui Lazarus i Folkman (1984), The ways of coping checklist (WCC). WCC este compus din 67 de iteme. Procedura de validare consista pentru aceast scar n chestionarea, timp de un an, a 100 de subiec i, ntre 40 i 65 ani, c rora li s-a cerut s descrie o situa ie care i fr mntase n mod deosebit i s indice printre diversele strategii prezentate pe cele utilizate cel mai adesea pentru a face fa situa iei respective. Analiza factorial a r spunsurilor a produs sub-sc ri, avnd fiecare mai multe iteme : Ajustarea activ (spiritul combativ sau acceptarea confrunt rii) = am ac ionat pt a-mi ameliora situa ia (centrarea pe problem ) Planificarea sau rezolvarea problemei= am ncercat s pun la punct un plan cu ceea ce trebuia s fac (centrarea pe problem / ajustare prin confruntare) Reformularea pozitiv = am ncercat s g sesc ceva pozitiv n situa ia respectiv Distragerea = m-am orientat c tre munc sau alte activit i pt a uita Suportul social = am c utat suportul altor persoane (ajustare prin confruntare) Consumul de substan e = am utilizat alcool sau alte substan e pt a m ajuta s dep esc aceast ncercare (ajustarea prin evitare) Negarea = mi-am spus nu-i adev rat (ajustarea prin evitare) St pnirea de sine = am ncercat s p strez pentru mine ce sim eam (centrate pe emo ii) Distan ierea sau minimizarea amenin rii prezentat de situa ie = nu m-am l sat prad gndurilor sau am ncercat s nu m mai gndesc (centrarea pe emo ii) Fuga/Evitarea = speram c o s treac Dac ad ug m acestor moderatori func ionarea diverselor sisteme fiziologice, se poate
62
cunoa te activitatea subiectului. El joac un rol tampon fa de efectele somatice, efecte care corespund att st rii de s n tate fizic a individului ct i st rii sale comportamentale, emo ionale sau cognitive (o stare de bine subiectiv , calitatea vie ii, satisfac ia, etc.). Aceste elemente joac un rol esen ial n ngrijirea bolnavului. O versiune prescurtat (42 de iteme) a sc rii lui Lazarus i Folkman, i mai specific contextului bolii, a fost validat de Vitaliano, Russo, Carr, maiuro i Becker (1985) : The coping check-list Scara descris de Dantchev n 1989, consider copingul mai mult dect un simplu r spuns la stres, i anume o strategie multidimensional de control, a c rei finalitate este schimbarea : situa iei realmente amenin toare a aprecierii subiective a individului a afectului asociat cu situa ia de amenin are
Controversele legate de strategiile de ajustare nu sunt importante. Ceea ce conteaz este eficacitatea lor, adic dac permit realmente reducerea stresului i a anxiet ii generate de situa ie. Copingul i solu iile pozitive n ultimii ani i face tot mai mult loc ideea c stresul i boala pot antrena nu numai efecte negative/nefaste, dar i schimb ri pozitive n via a omului. Acest fenomen poart denumiri diferite, cum ar fi : stress related growth, sau meaning making, growth oriented finctionning, growth crisis. Conceptul de solu ii pozitive se reg se te n teoria lui Taylor (Taylor, 1983) i se raporteaz la mi carea psihologiei pozitive (Seligman i Csikzentmihalyi, 2000). Chiar dac este vorba de un nou domeniu de studiu, cercet rile indic deja faptul c procesele de ajustare care : o implic g sirea unui sens n sursa de stres o reevaluarea pozitiv o copingul centrat pe problem au tendin a s fie asociate cu solu iile pozitive (Folkman i Moskowitz, 2000). Concluzie : AJUSTAREA influen eaz stresorul i modereaz leg tura ntre stres i boal . Cercet rile descriu o varietate de tipuri de ajustare i de strategii utilizate de persoane. Unele studii sugereaz c anumite stiluri de ajustare pot fi mai eficace dect altele. Cercetarea transversal sugereaz existen a unei leg turi ntre stres i boal , iar anumite studii experimentale arat c stresul ar putea produce mboln viri. Teoriile care sus in leg tura dintre STRES i BOAL sugereaz c stresul ar putea antrena o boal dac se produce n mod repetitiv i acut. Aceste dou c i implic modific ri comportamentale (legate de s n tate : tabagismul, consumul de alcool, etc.) i
63
fiziologice (activarea simpatic sau activarea hipotalamo-pituitar -corticosuprarenal ). Exist ns o mare variabilitate la nivelul leg turii ntre stres i boal , trebuie inut cont i de moderatorii asocia i acestei leg turi.
64
CANCER I ASPECTE PSIHOLOGICE (VII) parcursul medical al pacientului ; diferitele etape diagnosticul de cancer (diagnostic i adev r ; diagnosticul, eveniment fondator al unei noi experien e de via .) a tr i cu un cancer spitalul ca form de organizare institu ional i impactul s u asupra pacientului
nevoile pacien ilor i ale personalului medical n confruntarea cu cancerul rolul interven iilor psihologice n cancer psihoterapii n boala canceroas
1. Parcursul medical al pacientului : diferitele etape Indiferent de locul unde este diagnosticat urm toarele : Examenul clinic : efectuat cel mai adesea de c tre medicul de familie, n alte cazuri de c tre medicul de familie ; Examenele diagnostice (imagini, biologie, anatomo-patologie) : sunt efectuate fie de c tre medecina privat fie public (laboratoare, etc.) ; Inceperea tratamentului : prin chirurgie, la radioterapie, la chimioterapie i/sau hormonoterapie : protocoale de traitement sunt stabilite n func ie de evolu ia bolii ; Urmarea tratamentului : o succesiune de cure de radioterapie i de chimioterapie, la intervale regulate. Cteodat pompele portabile de chimio sunt instalate la spital i urm rite la domiciliu sau n ambulatoriu ; boala (medicina public , privat , centre de
cancerologie, etc.) principalele etape parcurse de bolnavul de cancer sunt n principiu
65
Terminarea tratamentului i urm rirea post-terapeutic : pauzele n tratament pot dura luni de zile sau chiar ani. O verificare de rutin este totu i practicat de medicii de spital n consulta ie ; Supravegherea riscului de re ut /rec dere : se face n mod asociat de c tre medicul de familie, medicul specialist i/sau medicul oncolog. Fiecare din aceste etape reprezint un eveniment psihologic important pentru pacient
(anxietate dureri fizice, suferin moral , etc.) i poate necesita un ajutor psihologic. Mai mul i profesioni ti intervin n ngrijirea medical a cancerului (medici speciali ti, medicul de familie, cancerologul, psiho-oncologul) precum i personal nemedical : farmaci ti, asisten i medicali, manipulatori de radioterapie, kinetierapeu i, infiermieri, psihologi, asisten i sociali, personalul de pe ambulan , secretare). 2. Diagnosticul de cancer Cit m o anchet despre condi iile de via ale bolnavilor, efectuat n Fran a de c tre DREES n cadrul Planului cancer (cu ajutorul INSERM), publicat n martie 2008 i realizat pe 4.270 persoane la doi ani dup anun area diagnosticului de cancer. Aceasta a permis confirmarea faptului c ngrijirea psihologic este indispensabil pentru bolnavii de cancer. n momentul realiz rii anchetei, 11 % din persoanele interogate recurseser la ajutorul unui psiholog, 18 % ar fi dorit s beneficieze de aceste servicii psihologice dar nu au avut parte. Ancheta scoate n eviden faptul c momentul anun rii diagnosticului este unul dintre cele mai intense n RELA IA MEDIC-PACIENT. O persoan din 5 declar c diagosticul nu i s-a anun at direct, una din 4 consider c anun ul s-a f cut prea brutal (surse relax News). Diagnostic i adev r Este greu de imaginat n zilele noastre ca un medic s ascund natura unei boli pacientului, orict de grav ar fi aceast boal . Cu o singur excep ie: cancerul. Pn n anii 1950, t cerea era la ordinea zilei, fiecare cancer ascunznd propria suferin mizerie (de ex.: cancerul de gur micoz sau abces ; cancerul de stomac ulcera ii, etc.) Problema ADEV RULUI se pune tot mai mult, din motive att : i
66
Practice
(nu
poate
fi
banalizat
boal
care
este
ngrijit
ntr-un
centru/clinic /serviciu de cancerologie) ct i morale n anumite ri exist o adev rat polemic ntre partizanii i adversarii adev rului n
comunicarea diagnosticului, n timp ce n SUA problema a fost deja rezolvat , alegndu-se f r ezitare comunicarea adev rului bolnavului. Adev rul anun ului medical se confrunt i accentueaz cunoa terea intim i inalienabil a
bolnavului sau cu alte cuvinte se confrunt cu psihismul pacientului. De fapt problema diagnosticului nu o reprezint att ADEV RUL, pe care pacientul l cunoa te deja, ci PROGNOSTICUL VITAL cu privire la evolu ia bolii, pe care pacientul nu-l cunoa te, ignornd totodat poten ialul de energie, voin lupta cu cancerul.
Ex. Dl. V. : - M-a i p c lit ! [repro ez un pacient n faz terminal tr iam !
i speran
de care are nevoie n
familiei sale]. Dac
tiam, altfel
Desigur, ADEV RUL DIAGNOSTICULUI nu las pe pe nimeni indiferent, traumatiznd n egal m sur bolnavul, familia, medicul la nivele diferite binen eles , pune problema MINCIUNII i a DISIMUL RII. n confruntarea cu adev rul diagnosticului se observ tei tipuri de comportamente la pacien i, ap rute n urma adapt rii lor psihologice i considerate ca MECANISME DE AP RARE INCON TIENT CONTRA FRICII: 1. Atacul 2. Fuga 3. Supunerea (fatalismul) Dintre acestea, cel care pare a pune cele mai multe probleme este FRICA.
67
1) Frica mitic de cancer poate fi n acest caz concentrat pe numele acestei boli. Este vorba de o fug , dar de o FUG FOBIC , ca rezultat al impactului pe care-l are acest cuvnt nc rcat semantic (teroare). 2) Frica, ca fenomen complex se poate manifesta de asemeni i sub forma unui sacrificiu de sine. Stoici, pudici, sentimentali, unii bolnavi lupt singuri contra angoasei pentru a evita orice suferin celor dragi , care la rndul lor, se prefac i ei, din acelea i motive, c ignor natura bolii . Rezult astfel o situa ie dramatic , datorat DISIMUL RII FUGA prezint dezavantaje majore, att pentru demersul terapeutic ct i pentru psihismul pacientului care este permanent prad fr mnt rilor dureroase i ndoielilor. Cancerologului i este practic imposibil s precizeze ansele de supravie uire ale unui bolnav dat. S-au nregistrat cazuri de erori de apreciere a duratei de supravie uire de ordinul zecilor de ani : de aceea se impune mult rigoare i rezerv n afirmarea pronosticului de via . Nu exist un r spuns tip n ceea ce prive te adev rul diagnosticului. Medicul i anturajul trebuie s -si moduleze anun ul n func ie de personalitatea bolnavului. Comportamentul cel mai adecvat trebuie s dovedeasc RESPECT PENTRU
SENSIBILTATEA i LIMITELE SUPORTABILE ale pacientului. Medicul, este cel care anun de obicei diagnosticul pacientului. Nici el i nici al i membri ai substituie propriul lor adev r celui al in seama de ADEV RUL BOLNAVULUI,
echipei medico-psiho-sociale nu au dreptul s bolnavului. Personalul medical trebuie ns s (Emmanuel Hirsch).
de ceea ce acest adev r afirm sau ascunde, de ceea ce poate asuma sau la ce poate renun a
Trebuie operat distinc ia urm toare : adev rul bolnavului nu este i cel al bolii, dup cum adev rul medicului nu este i cel al medicinii. Nu exist simultaneitate, conformitate ntre bolnav i boala sa, sau reducere a pacientului la boala de care sufer . Situa ia trebuie privit sub aspectul s u etic. Este vorba de cererea de adev r a unui om c tre alt om. R spunsul trebuie s fie uman.
68
Adev rul este o cunoa tere reciproc , o experien n care este incontestabil recunoscut.
tr it n comun de medic i pacient, unde
fiecare i accept rolul, locul, responsabilitatea, i mai ales SENSUL cu care este investit i
De fapt nu exist adev r absolut, ci un adev r pentru fiecare bolnav, cel mai adaptat psihismului s u, cel care va fi cel mai u or acceptat i benefic pentru acesta n orice caz cel mai pu in dureros. n practic suntem adesea departe de aceste considera ii morale. Diagnosticul este deseori anun at brutal pacientului, cu ignorarea total a personalt ii i vie ii acestuia. n alte cazuri diagnosticul este anun at pacientului telefonic sau n scris. Evitarea anun rii, anun ul banalizat, informal sau impersonal nu reprezint solu ii acceptabile. Anun area prin intermediul unei ter e persoane apropiate (familia) / sau persoane releu (prieteni) se practic relativ des n Romnia, dar riscul este acela ca profesionistul s ncredin eze o misiune extrem de delicat unor persoane, care orict de binevoitoare ar fi, nu pot suplini prin latura afectiv preg tirea de specialitate a psihologului sau a medicului. Se pare c problema anun rii diagnosticului pacientului nu va fi rezolvat nainte de cea a cancerului nsu i i implicit naite de rezolvarea raport rii fiin ei umane la propriul sfr it. Diagnosticul, eveniment fondator al unei noi experien e de via .
Anun area diagnosticului de cancer este considerat ca un eveniment fondator al unei noi experien e de via a persoanei. Num rul persoanelor care tr iesc actualmente n societatea noastr cu un cancer este tot mai mare. Ameliorarea cuno tiin elor asupra tr irilor pacientului, i totodat asupra so ului sau familiei, constituie elemente importante pentru apcient, personalul medico-psiho-social, sistemul de s n tate ca i pentru ntreaga societate. Este motivul pentru care numeroase echipe de cercet tori se asociaz pentru a realiza o abordare multidiciplinar (epidemiologic , psihologic , sociologic , medical , economic , etc.) a vie ii cu cancerul.
69
3. A tr i cu un cancer Natura cancerului, istoria sa, perioada de via n care apare boala, precum i natura diferitelor etape terapeutice, influen eaz foarte mult via a bolnavului i a familiei lui, organizarea lor spa ial , temporal , rela ional . De aceea tematica a tr i cu un cancer se structureaz n jurul unor mari axe federatoare : a) Evolu ia temporal i dinamic a calit ii vie ii
Este vorba despre n elegerea i evaluarea modului n care pacien ii i organizeaz via a mpreun cu anturajul, de la anun area diagosticului de cancer pn la remisiune, sau n unele cazuri pn la sfr itul vie ii, trecnd prin toate etapele semnificative, att din punct de vedere al biografiei ct i cele legate de boal . Se vor putea utiliza diverse grile de analiz , construind scenarii cu individul i anturajul lui familial i social, n continuitate cu proiectele aflate n curs de desf urare : - Strategii de ajustare - Mecanisme de ap rare i modific ri psihice - Reorganizarea sferei familiale i rela ionale, etc. b) n elegerea locului anturajului Considera i, n func ie de abord ri, ca al ii semnificativi, persoane ajut toare n mod natural / firesc sau interlocutori privilegia i, anturajul bolnavului fac parte din ngrijirea global acordat bolnavului. Exist deja astfel de studii care se ocup cu r spunsurile emise de anturajul apropiat n confruntare cu cancerul, indiferent dac aceste r spunsuri sunt comportamentale, cognitive, emo ionale sau sociale. Se studiaz nu numai reprezent rile, credin ele, reac iile comportamentale sau competen elor profane ale acestora, dar i repercusiunile psiho-sociale i economice generate de apari ia bolii asupra celor apropria i i / sau persoane ajut toare natural. n plus cancerele pediatrice sau ap rute la popula iile de adul i tineri constituie cazuri speciale legate de precocitatea bolii, ceea ce a dus la noi cercet ri (care sunt n curs). Anturajul este explorat astfel dup vrst , tipul de cancer al pacientului, leg tura de rudenie sau de apropiere, confruntndu-l cu capacitatea pacientului de a face fa bolii. Din anturaj fac parte : sistemul fanilial apropiat (p rin i, cuplu, fra i surori, copii), dar i trasgenera ional (bunici) sau contextul social n general (lumea medical , cuno tiin ele, prietenii,etc.) Rolul suportului social este esen ia n lupta cu boala. Este vorba de SUPORTUL SOCIAL real, dar mai ales PERCEPUT, adic ansamblul rela iilor interpersonale ale unui individ, carei procur : - o leg tur afectiv (rolul mp rt irii emo iilor este foarte important)
70
- un ajutor practic - i d informa ii despre situa ia amenin toare Efectul direct al SUPORTULUI SOCIAL PERCEPUT se va materializa printr-o apari ie redus a comportamentelor cu risc i a efectelor indirecte, mai ales asupra moder rii st rii de deprimare la anun area sau tr irea bolii. Putem releva n acest model evaluarea emo ional a st rii de anxietate a individului.Pe de alt parte, psihologul va trebui s repereze strategiile de ajustare utilizate de subiect. c) Schimb rile ap rute n via a pacientului innd cont de evolu iile societale i de cele ale sistemului de ngrijiri medicale, determinate de cre terea num rului de persoane bolnave de cancer, trebuie n elese condi iile de via ale pacien ilor dup remisie. Vor fi interogate diferite sectoare, ca de exemplu : Raportul la s n tate i la corp Raportarea la domeniul muncii La sfera emo ional i sentimental Sau contextul i consecin ele ngrijirilor sociale i de asigur ri sociale
Cercet rile n curs de desf urare vor permite stabilirea unor cuno tiin e n acest domeniu la nivel regional, att prin cercet rile pe un sit unic ct i prin intermediul cercet rilor comparative intra-regionale, inter-regionale sau interna ionale. 4. Spitalul ca form de organizare institu ional pacientului i impactul s u asupra
E ecuri n terapiile administrate, epuizarea organismului sau picurile n evolu ia bolii vor aduce bolnavii la spital, adesea n serviciile de urgen . Bolnavii ocazionali devin astfel bolnavi de-adev ratelea SPITALIZAREA asigur o ngrijire att SECVEN IAL sfr itului de via . Pacientul nu se simte n largul lui n spital, dar este cel pu in mai lini tit i nu se mai simte fragmentat. Mai aproape de CUNOA TERE, mai pu in aproape de moarte. O SECURITATE CONSTRUIT , dar necesar . ct i GLOBAL , menit a fi mai
unitar dect medicina ambulatorie, mai ales o ngrijire a urgen ei cancerologice i cteodat a
71
Monsieur AL. (68 ans) : Nu m bucur c sunt la spital, dar cel pu in nu-mi mai este fric . Dac n-ar fi boala, m-a fi crezut undeva n vacan M rturia anterioar ilustreaz SINGUR TATEA BOLNAVULUI la spital i n mod general, pu ina n elegere fa de factorul uman n tratarea bolii. n aceast ma in enorm care este spitalul, pacientul nu este n realitate dect un pion, supus logicii omnipoten ei care conduce institu ia medical , i care genereaz adesea o mentalitate spitaliceasc de dihotomie nte cunoa tere i umanitate. Discursul spitalicesc, exprimat ntr-un limbaj ermetic, reduce pacientul la statutul de obiect i la acceptare la protocoalele spitalice ti. Un bolnav care p trunde ntr-un serviciu spitalicesc cunoa te n general o tergere par ial a propriei imagini, cauzat de amenin area real care apas pe corpul s u, dar i presiunea pus de c tre mediul spitalicesc, un univers nchis, uniformizant. Aceast demisie a bolnavului, privarea de sine i de o oarecare libertate se face n beneficiul institu iei. Privat de identitatea sa social are de ales confiind altuia grija de sine. Prin starea /statutul s u de fizic diminuat, dec zut socialmente, izolat n fapt i tehnic incompetent pt. a remedia el nsu i st rii sale, pacientul este sortit unui statut de obiect. Suferin a, teama, perturbarea timpului i ritmului obi nuit, mediul necunoscut, statul n pat sau m rginirea la salonul de spital, pierderea independen ei, a responsabilit ii, a posibilit ii de a decide, frica de a nu mai ie i din spital se se ntrep trund, favoriznd un proces de regresie. ngrijirea i ajutorul efectiv, coabiteaz cu infantilizarea bolnavului de c tre institu ie. 5. Nevoile pacien ilor n confruntarea cu cancerul Nevoile esen iale resim ite att de c tre pacien i ct i de c tre personalul medical n rela ia de ngrijire sunt : O rela ie profund , sincer , simpl ; i de o parte din poten ialul s u fizic, bolnavul nu
72
Rela ii interpersonale s n toase, cu scopul refacerii i aliment rii sentimentului de ncredere ; Proximitate, aten ie, solidaritate activ ; Rela ie profund cu cel lalt, capacitate de angajare uman (rela ie de la om la om care nu poate fi definit sau exprimat n cuvinte); Ascultare, compasiune ; Exprimare, dialog ; Empatie ; Calitatea rela iei umane n momentul degrad rii corpului i apropierii mor ii (a nu se sim i izola i sau stigmatiza i) ; Misiunea de asisten la boal , n timpul vie ii, pn la moarte ; Capacitatea de alteritate a personalului medico-psiho-social ; Bolnavul trebuie s n eleag c personalul ( i prin extrapolare, anturajul apropiat) r mne prezent al turi de el, ncercnd s parcurg mpreun cu el momentele dificile. 6. Nevoile personalului medical Personalul serviciilor de cancerologie, mai ales asisten ii medicali, sunt supu i unei presiuni importante din partea institu iei. n exercitarea profesiei lor, personalul meical implic o parte moral , sensibilitatea
profesional , exigen e care le sunt proprii. Dar exist
i o recompens a acestei investiri
personale : n cadrul rela iei de schimb cu bolnavul, personalul de ngrijire : se reconstruie te ; accede la o dimensiune de sens, respect, identificare, unitate ; realizeaz transform prezen ) ; nregistreaz o muta ie a sistemelor sale de valori ; intervine/ac ioneaz ntr-o dialectic de substitu ie a efortului bolnavului i de conservare a capacit ilor de decizie ale acestuia ; creaz un spa iu unde exist schimb, ascultarea celuilalt, manifestare a umanit ii ; o conversie a propriilor atitudini : neutralitatea tehnic ntr-o veritabil (iluzorie) se o asisten :acompaniere (c ci pacientul ateapt
73
UZURA PROFESIONAL (BURN-OUT-ul) se instaleaz foarte rapid, legat de : o un sentiment de neputin o implicarea personal o de depersonalizarea impus de c tre institu ie o munca repetitiv o volumul de munc impus adesea de politici organiza ionale deficitare (sub-efectivul de personal i de paturi de spital). i /sau e ec n fa a suferin ei i a mor ii
7. Rolul interven iilor psihologice n cancer Psiho-oncologia, necesitatea unei standardiz ri interna ionale n domeniul psiho-terapiei, consilierii i form rii (conform metodei Simonton) n literatura tiin ific valoarea acompanierii i consilierii n tratarea cancerului este recunoscut unanim. Au fost efectuate patru studii preliminare i dou studii n dublu orb (cu popula ie controlat ). Aceste studii au demonstrat c acompanierea de c tre terapeu iconsilieri cre te n mod semnificativ durata e via a pacien ilor, aducndu-le o calitate de via superioar . F.I. Fawzy, de la Universitatea UCLA (University of California Los Angeles) i David Spiegel din Stanford ont au supervizat studiile n dublu orb. Fawzy a conchis n articolul s u c interven iile care au ca scop mai buna gestiune i rezolvare a deprim rii emo ionale pot influen a timpul de supravie uire, cre terea tumorilor i calitatea vie ii pacien ilor. Emo iile ne influen eaz s n tatea la nivelul celular prin intermediul mai multor mecanisme. Aceste mecansme influen eaz producerea, maturarea, modularea i func ionarea celulelor sistemului imunitar, fiind implicate totodat n reglarea altor mecanisme de vindecare a corpului. Este unanim recunoscut utilitatea consilierii terapeutice n tratarea cancerului, dar este important totodat s con tientiz m faptul c o consiliere nepotrivit poate avea o influen nefast asupra pacientului. Obiectivele procesului de consiliere asupra c rora att pacientul ct i terapeutul trebuie s cad de acord, sunt urm toarele : Ameliorarea calit ii vie ii punct crucial al terapiei Exercitarea unei influen e semnificative asupra evolu iei cancerului
74
Ameliorarea calit ii mor ii Programul de interven ie n Simonton Cancer Centers integreaz urm toarele module, fiecare fiind structurat n mod specific psihologice. interven iei
1. Identificarea activit ilor care adaug n mod semnificativ, valoare vie ii noastre, cele care ne aduc un sens al bucuriei, plenitudinii, profundei satisfac ii. Cerem pacientului s identifice 5 (sau mai multe) astfel de activi i, apoi acesta i va organiza programul astfel nct s poat include un num r ct mai mare de astfel de activit i n existen a sa. l nv m totodat s dejoace capcana interferen elor, atunci cnd acestea apar ex. : interferen a cea mai frecvent fiind aceea a deprim rii cauzate de credin ele i gndurile neadecuate. 2. Restructurarea cognitiv , ca instrument central n rezolu ia stresului. Acest proces este eficace pentru tratarea problematicii deprim rii emo ionale i fizice. Instrumentul este utilzat n asociere cu strategiile disponibile de coping. 3. Utilizarea vizualiz rii, gndurilor vindecare. i imagina iei pentru favorizara procesului de
4. Importan a speran ei, a ncrederii, a n elepciunii interioare i a unei spiritualit i elementare. Utiliz m substitutiv termeni ca filozofic, religios i spiritual . tiind faptul c anumite credin e spirituale sunt generatoare de deprimare, putem rezolva aceast problem utiliznd acelea i metode elementare pe care le utiliz m n general n cazul deprim rii emo ionale. 5. Identificarea sucesiunii de evenimente reprezentative care reprezint factori de stres precum i n elegerea beneficiilor secundare ale bolii. Repetarea reac iilor noastre n fa a evenimentelor generatoare de stres ne ajut s identific m perioadele n timpul c rora vulnerabiltatea noastr este crescut . n elegerea beneficiilor secundare ale bolii ne ajut s identific m nevoile noastre esen iale, care sunt apoi integrate n planul de s n tate, precum i modalitatea de satisfacere a acestora. 6. Rolul ntr-ajutor rii i al principiilor care amelioreaz comunicarea ; importan a rezultatelor ; teme mai generale despre comunicarea neadecvat . 7. Credin e despre moarte i despre rec deri, inclusiv cerin a de rezultate, credin ele filosofice, religioase i spirituale n rela ie cu moartea. 8. Elaborarea unui plan de s n tate pe 2 ani, care s integreze activit ile identificate ca aducnd sens i satisfac ie n via , precum i satisfac ia nevoilor mascate de beneficiile secundare aduse de boal . n fapt, standardizarea interven iei psihologice i utilizarea ei printre tratamentele curente, de i dorit (n speran a unei armoniz ri metodologice, tematice, etc.) este greu de realizat, din cauza unor obstacole : - Unicit ii fiec rui pacient
75
- Contextului clinic n care este tratat - Insuficien ei clarific rii mecanismelor prin care interven iile psihologice influen eaz fiziologia Se estimeaz o perioad de 15-20 ani, pn cnd tehnologia va atinge precizia necesar identific rii detaliate a mecanismelor fiziologice implicate, iar psihologia va g si modalit ile de producere sistematic a unor efecte clinice semnificative. Actualmente urm rirea riguroas a unei interven ii psihologice n cadrul unui experiment este dificil marcat de numeroase probleme metodologice. Consensul psihologilor pentru practicarea interven iilor psihologice asupra bolnavilor de cancer este unanim : n pofida absen ei unor efecte secundare n urma interven iilor psihologice, ele pot continua a fi utilizate n demersul terapeutic (V. studiul efectuat n America de Nord o confim , inclusiv studiul realizat la Mount Sinai School of Medicine avnd co-autor pe prof. Daniel David de la Universitatea Babes-Bolyai din Cluj). Cunoa terea fazelor de reac ie psihologic la boala cu prognostic nefast (descrise de Dr Elisabeth Kubler-Ross), ghideaz oncologul terapeut i personalul mediu n adoptarea unor atitudini adecvate stadiului de reactivitate. A nu ine cont de fazele descrise dar i de particularit ile individuale de r spuns nseamn negarea corela iilor psihosociale ale bolii, fapt cu repercursiuni negative asupra rela iei medic-pacient. ASISTEN A PSIHOLOGIC forme : trebuie s fie la ndemna pacien ilor sub cele mai diverse i costisitoare, n plus
grupuri de suport care s ncurajezeze exprimarea emo ional , tehnici cognitive care s modifice percep ia bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii corporale, tehnici comportamentale i de imagerie dirijat care s reduc efectele secundare adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de hipnoz , i de control al durerii pentru diminuarea reactivit ii emo ionale i a durerii fizice, consilierea stilului de via s n tos i a reinser iei familiale i socio-profesionale, preg tirea pentru moarte. Asisten a medical i psihologic a copilului bolnav de cancer ridic probleme, cu particularit ile specifice vrstei. i mai multe
Nu trebuie omis nici familia pacientului care poate beneficia, ntre altele, de consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastatoare ale pierderii unui membru din familie.
76
Dincolo de amalgamul de blocaje care n final se r sfrng asupra pacientului, psihoterapia trebuie s ncerce un raspuns minimal la ntreb ri cheie. De ce psihoterapie ? Cel mai cunoscut avantaj pe care suportul psihologic l aduce i care poate spori supravie uirea, este aderarea la tratament (treatment compliance). Importan a ei este remarcabil deoarece ntre 40-80% dintre pacien i nu urmeaz recomand rile primite dac acestea nu sunt rela ionate cu nevoile, priorit ile i a tept rile pacientului. n atingerea aderen ei la tratament se poate utiliza n interven iile psihosociale chestionarul asupra percep iilor bolii Illness Perceptions Questionnaire elaborat n 1996 de Weinman, Petrie, Moss-Morris si Hornne, chestionar bazat pe cercetarile lui Leventhal . Aceste cercetari arat c indivizii i i reprezint mental informa iile despre boal si medica ie, sub form de convingeri personale cu un con inut specific. Din dorin a de a explica i conferi sens st rii actuale in care se afl (s n tate/boal ), pacientul integreaz printr-un proces repetitiv informa ia primit de la stimuli interni si externi in structurile cognitive existente, cu scopul de a ghida comportamentul de coping, ale carui rezultate sunt evaluate, iar evaluarea este utilizat pentru reestimarea severit ii percepute a afec iunii i pentru planificarea modalit ilor viitoare de coping, inclusiv adoptarea unui anumit stil de via . Poate psihoterapia contribui la nvingerea cancerului? Deoarece diagnosticul si tratamentul cancerului presupun experiente stresante, numeroase studii au validat ideea c un procent ridicat de pacien i manifest anxietate sau depresie clinic (intre 40-80% din respectivii pacien i - dup unele studii, de 2-3 ori mai mult dect num rul cazurilor clinice din comunitate dup alte studii), familiile lor fiind de asemenea influen ate negativ de situa ia ap ruta. Aceast stare de fapt grav subliniaz necesitatea unor interven ii psihologice (psihoterapie, suport psihologic) realizate de c tre personal specializat, dar i o instruire adecvat a tuturor cadrelor medicale ce intr n contact cu pacien ii ce sufer de cancer. Cercet ri in domeniul Psiho-neuro-imunologiei au aratat ca stresul cronic afecteaz negativ in special activitatea celulelor NK (natural killer). Se cunosc leg turile ntre sistemul nervos i cel endocrin, comunicarea lor implicit cu sistemul imunitar (prin diverse mecanisme neclarificate integral). O modificare semnificativ n activitatea creierului se r sfrnge i asupra sistemului imunitar. n acest moment, din punctul de vedere al interven iilor psihologice, s-au ob inut rezultate statistice semnificative ca urmare a utiliz rii unor exerci ii de relaxare, medita ie i imagine mental . Climatul psihoterapeutic pozitiv , dup medicul Constantin En chescu, este un element sine qua non al reu itei terapiei. En chescu se refer la medicul terapeut, dar credem c situa ia se aplic i la psihoterapeut. Pentru a ob ine un climat psihoterapeutic pozitiv se impune respectarea mai multor condi ii : - ncredera bolnavului n psihoterapeutul s u - capacitatea prihoterapeutului de a capta aten ia i interesul bolnavului s u, n vederea realiz rii unei comunic ri eficiente - capacitatea terapeutului de a n elege problematica bolnavului
77
- asigurarea unui spa iu pl cut, lini tit i securizant pentru bolnav - calit i profesionale i personale, cum ar fi : tactul, r bdarea, bun voin a, str dania, etc. - competen profesional temeinic , experien - capacitatea de a se adapta la n elegerea problemelor i reac iilor pacientului - abilitatea de a nu substitui sistemul de valori al bolnavului cu propriul s u sistem de valori, precum i aceea de nu emite judec i de valoare Ce tie / trebuie s fac psihoterapeutul o utilizara tehnicilor educa ionale o ntreb ri i r spunsuri o utilizarea factorilor de corec ie i acordarea de reasigur ri o explicarea rezultatelor analizelor efectuate i a tratamentelor o informarea asupra efectelor secundare ale tratamentelor o informa ii privind drepturile pacientului o ajutarea bolnavului s disting simptomele bolii de cele provocate de anxietate o terapeutul poate fi uneori avocatul pacientului n raporturile acestuia cu sistemul de s n tate sau chiar cu membrii propriei familii o trebuie s colaboreze / comunice permanent cu medicul oncolog pentru a putea ajuta eficient pacientul o s aib cuno tiin e temeinice, multidisciplinare, pentru a putea contribui eficient la abordarea global a pacientului n concluzie : Psihoterapeutul trebuie s cunoasc aspectele legate de boala pacientului, prognosticul, tratamentul cu efectele benefice i secundare, drepturile legale ale bolnavului (n alte ri aspectele legate de interven ia social , inclusiv ap rarea drepturilor pacien ilor este asigurat de c tre asisten ii sociali din serviciile medicale). 8. Psihoterapii n boala canceroas 1. n cazul afec iunilor cronice declan ate sau/ i ntre inute de stres avem aici n vedere boala canceroas se ob in rezultate terapeutice favorabile i prin metodele terapeutice PSIHANALITICE de inspira ie freudian . Acestea pornesc de la ideea c efortul de con tientizare a unor fapte din trecut, cu semnifica ie axiologic pentru bolnav, au un rol terapeutic benefic dac sunt exprimate ntr-un context social nou, bazat pe rela ia interpersonal medic bolnav. 2. PSIHOTERAPIA DE GRUP (PSIHODRAMA), introdus de sociologul american de origine romn Iacob L. Moreno, cu ocazia Congresului de Psihiatrie de la
78
Philadelphia (1932), porne te de la aceea i idee : exteriorizarea emo iilor patologice ntr-un grup mic medical, n vederea readucerii n con tiin a experien ei primare refulate. n cadrul grupului de suport, bolnavul de cancer are posibilitatea de a- i satisface o serie de nevoi sociale, cum ar fi : - compasiunea, - n elegerea, - sus inerea, - stima etc. Tot aici, bolnavului de cancer i se ofer oportunitatea de a vedea problemele cu care se confrunt cu ochii altora. Realiznd acest context, el i poate crea o nou perspectiv asupra situa iei n care se afl , poate recunoa te i face diferen a ntre problemele pe care le are din cauza bolii i cele legate de via a personal . ntreb ri cumar fi de ce eu?, sau altele asem n toare, cap t un nou n eles ntr-un grup n care to i i pun astfel de ntreb ri. n grupul de suport, pacientul nva strategii de confruntare cu boala ; de asemenea, grupul de suport l ajut s nu se simt izolat. Pacientul g se te aici un mediu n care este ascultat, acceptat, informat i ajutat s - i formuleze mai clar problemele i, n acela i timp, s - i contureze strategiile de a ie i din impas i de a de ine controlul asupra evenimentelor personale, legate de starea de s n tate sau nu. Aflat ntre membrii grupului, pacientul poate lua act de anumite idei, pn atunci str ine modului s u de gndire, le poate n elege i asimila, iar astfel se poate mobiliza, pentru a reu i s participe activ la succesul terapeutic. Ca membru al grupului, el i poate consolida competen a i abilitatea de a lupta cu cancerul, ajutndu-i, de asemenea, pe ceilal i membri. Va contribui astfel la cre terea stimei de sine, dar i la crearea unui nou scop n via . 3. TERAPIA DE SUS INERE este de asemenea indicat n ngrijirea bolnavului de cancer. Acest tip de tratament se axeaz pe construirea unei rela ii stabilite cu obiectul i pe promovarea sentimentului de securitate, prin nt rirea ego-ului i ncurajarea general . n acest caz, scopul nu este cel de a se dezv lui i a rezolva conflicte, ci de a oferi sprijin i de a promova un grad de autonomie. Calit ile psihoterapeutului sunt de o importan deosebit n acest tip de terapie. E. KblerRoss lanseaz cteva ntreb ri: Ce este fericirea?, Ce este speran a?, Ce este compasiunea?. Ele sunt legate de instituirea unor m suri de psihoterapie de grup cu bolnavii incurabili, afla i n situa ia-limit de a- i anticipa moartea. Sunt necesare dou forme de psihoterapie: de sus inere (1) i de consolare (2). 4. n Descifrarea comportamentului uman, Hans Eysenck i Michael Eysenck atrag aten ia asupra unor experimente realizate de psihologul Grossarth-Maticek. Cercet torul a c utat s stabileasc , ntr-unul din experimentele pe care le-a realizat, ct este de eficient TERAPIA COMPORTAMENTAL asupra persoanelor bolnave de cancer.
79
Exp1. : Au fost alese 24 de perechi de bolnavi de cancer; bolnavii au fost grupa i pe baza localiz rii bolii. n cazul fiec rei perechi, unul dintre bolnavi a primit tratament psihologic, iar cel lalt nu. Cei care au beneficiat de terapie au supravie uit, n medie, cu 2 ani mai mult dect pacien ii care nu au beneficiat de tratament psihologic. Exp2. : Grossarth-Maticeck a efectuat un alt studiu asupra a 100 de femei aflate n stadiul terminal al cancerului mamar. Jum tate dintre ele au acceptat chimioterapia din proprie ini iativ , n timp ce jum tatea cealalt refuzase acest gen de tratament. Jum tate din pacientele tratate medicamentos (adic 25) au beneficiat i de tratament psihologic; de asemenea, jum tate din num rul pacientelor care refuzaser tratamentul medicamentos. Astfel c s-au creat 4 grupuri a cte 25 de persoane: un grup primea att terapie medicamentoas ct i terapie psihologic , un al doilea grup primea numai terapie medicamentoas , al treilea grup primea numai terapie psihologic , iar ultimul grup nu primea nici una dintre cele dou tipuri de terapie. Ulterior s-a constatat c pacientele din grupurile tratate, exclusiv, numai prin terapie medicamentoas sau numai prin terapie psihologic au supravie uit cu numai dou sau trei luni pacientelor care nu au primit nici unul dintre cele dou tipuri de tratament.
n mod evident, concluzia cercet torului a fost aceea c psihoterapia este cel pu in la fel de eficace ca i chimioterapia, iar ideea de a cupla psihoterapia i chimioterapia creaz un efect sinergic. A adar, aceste terapii sunt cu mult mai eficace atunci cnd sunt aplicate mpreun dect separat. Mul i al i speciali ti oncologi sunt de p rere c o combina ie ntre tratamentul standard chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunoterapie etc. i cel suportiv/paliativ psihologic, psihoterapeutic, etc. ofer cele mai mari anse de a men ine calitatea vie ii pacientului. Persoanele cu boli evolutive, generatoare de dizabilit i, se a teapt s aib parte de un tratament activ, dar i de confort, control i demnitate. Un tratament global se adreseaz tuturor problemelor pacientului, ncepnd cu : - ameliorarea simptomelor somatice, - continund cu terapia standard n cancer i cu sus inerea emo ional i spiritual .
Satisfacerea tuturor acestor nevoi demonstreaz puternica leg tur ntre psihic i somatic. Cre terea interesului i con tientizarea necesit ii de a forma speciali ti n interven iile terapeutice, care s in seama de modelul psiho-somatic, se exemplific prin :
Ex.: a a-numitele Behavioural Oncology Unit in Marea Britanie, centre total integrate fizic si func ional n serviciile de oncologie oferite pacien ilor.
80
BIBLIOGRAFIE 1. Avram E., (2010) - Psihologia S n t ii, Vol. I - Normalitate si disfunc ionalitate psiho-comportamental , Editura Universitar , Bucure ti 2. Bruchon-Schweitzer M., Dantzer R., (1994), Introducere n Psihologia s n t ii [Introduction la psychologie de la sant], Editura Presses Universitaires de France, Paris 3. En chescu C., (2008) - Psihosomatica, Editura Polirom, Ia i 4. En chescu C., (2008) Tratat de Psihologie moral , Editura Polirom, Ia i 5. Hennezel, M. de, Suntem oare proprietarii propriei mor i ? Cine decide [Sommesnous propritaires de notre mort ? Qui dcide] , Gerontologie - le journal des mtiers de la grontologie, n 124, Paris, aprilie 2002 6. Hirsch E., (1990) Medicin i etic Datoria de umanitate [Mdecine et thique Le devoir dhumanit] , Les Editions du Cerf, Paris 7. Hirsch E., (1953) A-l ngriji pe cel lalt etica, spitalul i cei exclu i [Soigner lAutre lthique, lhpital et les exclus], Editions Belfond, Paris 8. Kbler-Ross E., (1975) - Ultimele momente de via Editura Labor et Fides, Geneva [Les derniers instants de vie], i aplicat ,
9. Iamandescu I.B, (2009), Psihologie medical , vol. 2 Psihologia general Editura Infomedica, Bucure ti
10. Ogden J., (2008) Psihologia s n t ii [Psychologie de la sant], colec ia Ouvertures psychologiques, De Boeck, Paris 11. Simonton C., (2007) - A se vindeca n pofida a tot i toate Ghidul zilnic al bolnavului i al anturajului s u, pentru a nvinge cancerul [Gurir envers et contre tout - Le guide quotidien du malade et de ses proches pour surmonter le cancer], Editura DDB 12. Tubiana M., (1998) Cancerul ieri, azi i mine [Le cancer hier, aujourdhui, demain], Editions Odile Jacob, Collection Opus, Paris 13. Tudose F., (2002) - Orizonturile psihologiei medicale, Editura Infomedica, Bucure ti 14. Tudose F., (2008) - Fundamentele n Psihologia medical . Psihologie clinic i medical n practica psihologului (edi ia a IV-a), Editura Funda iei Romnia de Mine, Bucure ti
81

Sinteza Psihologia Sanatatii - Lector. Univ. Laura Petrescu Perlier

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sinteza Psihologia Sanatatii - Lector. Univ. Laura Petrescu Perlier

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

SINTEZ DE CURS Cuprins I. INTRODUCERE N PSIHOLOGIA S N T II 3-11

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

Spitalul ca form de organizare institu ional pacientului

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

Termenul de boal (ca o condi ie obiectivat concepte:

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

(persoan , grup, a psihologiei

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

14. Modele explicative clasice (biomedical, Abordare cantitativ n Psihologia S n t ii

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

Ini atorii Copingului (strategii de ajustare la stres) 19

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs

II Lector. univ. Laura Petrescu Perlier

2.2 Tr s turile patogene vulnerabilitate)

PSIHOLOGIA S N T Sintez curs