FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE SPECIALIZAREA MEDICIN GENERAL

ASISTENTA PRIMARA A STARII DE SANATATE

APSS
Curs 6

Diagnostic si tratament in cele mai frecvente boli ale aparatului renal. Diagnosticul pozitiv, diferential si terapia sindromului edematos.

Anamneza pacientului cu afectiuni renale

Bolnavul cu suferinta renala se poate prezenta la medic cu 2 tipuri de manifestari:
-- cele care orienteaza spre suferinta renala, -- altele, initial nu sugereaza suferinta renala dar in cursul examenului clinic orienteaza catre boala renala.

Anamneza ofera date: de ordin general, nespecifice: astenie, scaderea apetit, greata, varsaturi, febra, frison, transpiratii, somnolenta, halena amoniacala, prurit, tulburari psihice;

1.

2. 3. 4.

5.

simptome functionale si semne specifice: Durere lombara cu caracterele: *uni-/ bilaterala, spontana/ provocata, * surda, continua in: GNA, GNC, ptoza renala, litiaza renala, cancerul renal, PNA, PNC, tuberculoza renala, * colicativa in: litiaza renala, infarct renal, hemoliza, bo. Rendu-Osler * cu iradiere caracteristica, cu tulburari de mictiune si culoare a urinii Tulburari de mictiune: polakiurie, disurie, tenesme, retentie/ incontinenta; Tulburari de diureza: poliurie, nicturie sau oligurie, anurie; Manifestari urinare: hematurie /M scopica, proteinurie, piurie, pigmenturie (hemoglobinurie, mioglobinurie), cristalurie; Edemul cu caractere: * alb, moale, pufos, nedureros, bilateral, simetric, * localizat palpebral, fata, regiunea dorso-lombara, membre inferioare, scrot, vulva, regiuni declive, transudat in cavitati virtuale.

Examenul fizic al pacientului cu afectiuni renale

Examenul fizic ofera informatii despre: 1. Starea generala: alterarea starii generale, semne infectioase (febra, frison, hipersudoratie, congestie faciala), 2. Aspectul tegumentelor: -- paloare alba (anemie) sau cenusiu teroasa (depunerea subcutana de pigmenti urinari urobilina, urocitrina, urocrom), -- eruptii scarlatiniforme, -- petesii (sindrom hemoragipar), -- uremide si chiciura uremica, -- leziuni de grataj datorita uremidelor 3. Aspectul mucoaselor: -- cenusii, teroase, uscate, limba depapilata, fulginozitati negricioase pe fata dorsala linguala (limba prajita), 4. Parul: -- decolorat in perioada de stare a sindromului nefrotic, se recoloreaza in perioada de remisie (semnul firului de par), 5. Unghiile : -- uscate, friabile,

6.

Sistemul muscular: -- redus in IRC (deficit al hormonului de crestere), 7. Sistemul osos: -- osteodistrofia renala (perturbarea echilibrului fosfo-calcic, hiperparatiroidism secundar): osteoporoza, osteoscleroza, osteomalacie, calcificari tip pseudo-guta; 8. Aparat respirator: -- halena amoniacala, -- dispnee Kussmaul pana la acidoza metabolica, -- dispne Chayne-Stockes in encefalopatia hipertensiva, -- hidrotorax in sindromul nefrotic, -- plaman uremic; 9. Aparat cardio-vascular: -- HTA, HVS, frecatura pericardica in pericardita uscata, cresterea matitatii cordului in pericardita lichidiana; 10. Aparat digestiv: -- stomatita cu leziuni eritemato-ulcerative, -- gastrita cu dureri si greata, varsaturi, -- enterocolita cu dureri si scaune mucosanghinolente, steatoza hepatica;

11.

Sistemul nervos: -- nevrita frenicului exprimata cu sughit, -- polineuropatie senzitivo-motorie, -- encefalopatie uremica.

Examenul fizic local descrie: 1. La inspectie: -- bombarea lombei cu eritem dureros in flegmon perinefretic, -- edem local, -- echimoza in hematom lombar posttraumatic / abces/ hemofilic 2. La palpare: -- nefroptoza grd I = palpare pol inferior -- grd II = pol inferior la linia bicreta -- grd III = palparea rinichiului ce se prelungeste sub creasta iliaca -- grd IV = rinichi palpat in hemiabdomenul respectiv -- puncte ureterale posterioare si anterioare dureroase, -- nefromegalie: hidronefroza, R. polichistic, -- vezica urinara palpabila suprapubian, 3. Percutie: Giordano + in boli renale si extrarenale 4. Auscultatie: suflu sistolica de stenoza de a. renala

Investigatii paraclinice reno-urinare

Examenul paraclinic cuprinde: A. ANALIZE UZUALE: Hemoleucograma: anemie in IRC, poliglobulie in neoplasm renal, leucocitoza cu deviere la stanga in infectii reno-urinare VSH: crescut in infectii, anemie, neoplasm, tuberculoza renala, Uree crescuta concomitent cu creatinina in GNA, GNC, PNA, PNC, sindrom nefrotic, nefropatia din hemoglobinopatii, Glicemia crescuta in D.Z. B. EXAMEN DE URINA: Piuria * initiala (prostatite, uretrite), * terminala ( cistita acuta si cronica), totala (PNC, PNA, pionefroza TBC); Proteinurie * fiziologica - ortostatica (la tineri longilini, este diurna, dispare nocturn deficit de irigare renala), * tubulara prin defect de reabsorbtie a proteinelor cu greutate mare in PNC, IRC, * glomerulara selectiva pentru albumine in glomerulonefrite si nefrolitiaza sau neselectiva, cu globulinurie in sindrom nefrotic

Glicozuria pasagera (stress, AVC, IMA) sau permanenta (DZ, diabet renal) Sedimentul urinar organizat poate evidentia * celule epiteliale in infectii, * hematii > 1000/ ml si minut la proba Addis-Hamburger diferentiaza -- hematuria prerenala sindrom hemoragipar -- hematuria renala in TBC, neoplasm, traumatisme -- postrenala in litiaza , neoplasm vezical, * leucocite > 2000/ ml si minut in infectii urinare, PNA, * flora microbiana evidenta in sediment sau b. Koch prin col Ziehl-Nielson si cultivare pe mediu Lowenstein, * cristalurie in litiaza * cilindrii -- grasosi in sindromul nefrotic, -- granulosi in GNC si nefropatii interstitiale, -- cirosi (de staza prelungita) in IRC, -- hematici in GNA, sindrom nefrotic, -- hialini si leucocitari in PNC, -- epiteliali ( marker specific leziunii tubulare) in leziuni tubulare din nefropatia diabetica, -- leucocitari markeri ai infectiilor ac/ cr. parenchimatoase, pielonefrite, lupus,

* pseudocilindrii aglomerari accidentale de fosfati, urati, fibrina, puroi, * grasimi sub forma de picaturi sau in foma de cruce de Malta (colesterol si esterii sai) in sindrom nefrotic, GN membranoase, Sediment urinar neorganizat reprezentat de: * oxalati de calciu in urini alcaline cu staza si infectii, in adenom de prostata, cistite cronice, * fosfati amoniaco-magnezieni, * carbonati de calciu in urini acide, * acid uric, urati in guta

C. D.

EXAMEN BACTERIOLOGIC EXPLORAREA FUNCTIONALA RENALA Clearance-ul creatininei endogene: valoare normala 135 35 ml/ min barbati, 115 25 ml/min la femei, Clearance-ul ureei, PAH (ac paraaminohipuric): volum normal = 500600ml/min,

E. F.

EXPLORARI TINTITE Electroforeza serica si urinara modificate in sindromul nefrotic, Creatinina creste in catabolism muscular, IRC, Acid uric creste in guta, hemopatii maligne, IRC avansata, Ionograma serica si urinara, EXPLORARI RADIOLOGICE Radiografia abdominala pe gol in urgenta, descopera calculi urinari radioopaci, calcificari renale, chisturi, Ultrasonografia de prima intentie asigura date despre rinichi si cai urinare, Urografia intravenoasa 40 ml Odiston 75%, Cistografie statica sau mictionala, Arteriografie renala apreciaza stenoza renala congenitala, ateromatoza, Tomografia computerizata cu / fara substanta de contrast evidentiaza tumori, chisturi, abcese, hematoame Rezonanta magnetica nucleara diferentiaza tumori de chisturi, evalueaza rinichiul dupa transplant, Scintigrama renala cu Tc99 apreciaza malformatii reno-urinare, tumori, afectiuni inflamatorii sau vasculare Biopsia renala indispensabila, in special in nefropatii glomerulare, contraindicata in anevrism, R. unic/ ectopic, bo. hemoragipare, infectie renala activa, HTA severa necontrolata,

Sindroame nefrologice
A. SINDROMUL DUREROS Durerea renala poate fi uni/ bilaterala, surda/ colicativa, spontana/ provocata. Clinic durerea este caracteristica litiazei renale si poate fi: -- latenta, ca o jena permanenta, -- poate lipsi cand calculul e mic, fix si neostructiv, prezent in calice / parenchim, -- ca o nevralgie fixa, permanenta, -- paroxistica la migrarea calculului (colica nefretica). Mecanismele ce determina durere sunt: Ischemia peretelui uretral, Modificarea pH- ului urinar, excitant al receptorilor uroteliali, Tetania fibrelor musculare ureterale, Hiperconcentratia stimuleaza osmoreceptorii, Cresterea brusca a presiunii endocavitare anterior de obstacol.

Colica nefretica (ureterala)

Clinic prezinta prodroame: plenitudine abdominala, disconfort general, dureri lombare surde greata, senzatie de voma, nevoia imperioasa de urinare, hematurie microscopica. Factorii declansatori sunt: efortul fizic, calatoriile pe teren accidentat, trepidatiile, frigul, stresul; Manifestarile clinice cuprind 5 sindroame: I. Sindromul dureros durere brusc instalata, intensitate mare, situata lombar si cu iradiere variabila, durerea poate fi de tip colicativ sau lombalgie, durerea colicativa este legata de originea renourinara, durerea lombara poate fi de origine renourinara sau de origine vertebrala, Colica renala prezinta durere violenta unilaterala cu iradiere in flanc si fosa iliaca si in organele genitale externe, cu tulburari mictionale de tip polaki-disurie cu tenesme vezicale. La examenul fizic, pacientul e transpirat, anxios palid, cu abdomen balonat, cu contractura musculara paravertebrala. La palpare, rinichiul e marit, punctele ureterale sensibile (nu se aplica manevra Giodano in colica!)

II. III. IV. V.

Lombalgia de origine renala este caracterizata prin: -- durere surda, continua sau intermitenta, -- sediul lombar, in unghiul costovertebral si flanc, iradiere anterioara, descendenta, pe traiectul urinar, -- independenta de miscarile coloanei vertebrale, nu se amelioreaza in repaus, asociaza simptome urinare, -- lombalgia unilaterala are cauze: R. ptozat, R. hidronefrotic, R. pielonefrotic, R. tumoral, -- lombalgia bilaterala are cauze: R. polichistic, PNA, hidronefroza bilaterala obstructie subvezicala, fibroza retroperitoneala primitiva sau postiradiere; Sindromul general: anxietate, agitatie, frisoane, transpiratii, tahicardie; Sindromul digestiv: greata, varsaturi, ileus dinamic cu ocluzie intestinala fara contractura musculara sau hiperestezie cutanata, constipatie durabila, Sindromul tulburarilor de mictiune: polakiurie, disurie, tenesme uretrale, Sindromul urinar:

Sindroame nefrologice
B. SINDROMUL URINAR Sindromul urinar cuprinde tulburari de mictiune, de diureza si modificari macroscopice ale urinii: Tulburari de mictiune DISURIA eliminarea urinara cu efort si durere in caz de: cistite, uretrite, tumori sau litiaza uretrala, hipertrofie benigna/ maligna de prostata; POLAKIURIA mictiunea frecventa, in cantitati mici, in caz de: cistite, uretrite, adenom de prostata, neoplasm vezical, litiaza renala, tuberculoza renala, PNA, PNC; NICTURIA urinare frecventa nocturna in caz de: IRC, insuficienta cardiaca, diabet insipid; RETENTIA DE URINA imposibilitatea de eliminare a urinii, in caz de: calculi, stricturi, tumori, pneumonii grave, septicemii, meningite, coma; INCONTINENTA URINARA incapacitatea de colectare urinara sau prin prea plin, in caz de: prolaps uterin, cistocel, rectocel, ruptura de perineu, incontinenta neurogena din inflamatii, traumatisme, come, medicatie neuroleptica, antiepileptica;

Tulburari de diureza OLIGURIA diureza < 500 ml/zi, functionala: deshidratari, organica: IRA de cauza prerenala (soc hipovolemic, hemoragic, cardiogen, acidoza, hipo K+ , Na+); de cauza renala (GNA, IRA din boli sistemice sau mielom multiplu); de cauza postrenala (uropatii obstructive) ANURIA <100ml/zi, aceleasi cauze ca oliguria; POLIURIA > 3000 ml/zi, cauzele frecvente sunt: D.Z., IRC, alcoolul, hipercalcemia, diabetul insipid Modificari de culoare si miros Culoare: -- rosie-brun in hematuria totala macroscopica (tumori, cistite), -- spalatura de carne (GNA), -- bere neagra (hiperbilirubinemie) Miros: -- amoniacal (infectii urinare, staza), -- acetona (D.Z.), -- putred (tumori vezicale), -- fetid (infectie colibacilara)

Sindroame nefrologice
C. SINDROMUL EDEMATOS Sindromul edematos este localizat sau generalizat, se instaleaza in etape: Preedem acumulare de lichid interstitial de 2 3 l (curba ponderala), Edem subcutanat acumulare de lichid interstitial de 4 5l (decliv, cu godeu), Edem seros acumulare de 5 7l (transudat pleural, hidrotorax, hidropericard, ascita, edem meningeal), Edem visceral anasarca cu retentie de 15 20 l lichid, semne de hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, varsaturi, obnubilare, pierderea constientei, a mobilitatii si sensibilitatii.

Tipurile de edem sunt: 1. Edem nefritic din GN, nefropatie gravidica consecinta a oliguriei cu retentie de sodiu, proteinuria 2 3 g/24h, debut brusc, nocturn; 2. Edemul nefrotic insoteste sindromul nefrotic, este consecinta pierderilor de proteine, proteinuria > 3,5g/ 24h, se instaleaza treptat.

Forme clinice de edem

1. EDEMUL CARDIAC decliv, in ortostatism la maleole, gambe; in clinostatism la reg lombosacrata, fata interna a coapselor, initial intermitent, vesperal, apoi progresiv si aparut la eforturi mici simetric, initial: moale, alb apoi albastrui (cianoza), in stadii avansate: ferm, roz, dureros; EDEMUL RENAL debuteaza la pleoape, fata dorsala a mainii, alb, palid, moale (godeu persistent), pufos, lucios, tegument subtire, pronuntat dimineata, dupa clinostatism, evolueaza la anasarca, frecvent in GNA, sindroame nefrotice, nefropatia gravidica si diabetica; EDEMUL VENOS alb (flegmatia alba dolens) compresie capilara si limfatica albastrui (flegmatia ceruleea densa) staza venoasa, special pe vene superficiale, asociat cu durere locala, caldura, impotenta functionala, febra forma acuta dur, violaceu, cu varice declive forma cronica

2. 3.

Forme clinice de edem

4. 5. EDEMUL LIMFATIC tegument ingrosat, consistenta crescuta, dur, forma speciala elefantiazis expresia unui proces inflamator sau a unei dilatatii congenitale a vaselor limfatice EDEMUL ENDOCRIN Mixedem: alb, elasticitate scazuta, pastos, nu lasa amprenta, extins pe tot corpul, Hiperfoliculinism: sindromul de tensiune premenstruala, ciclic, alb, moale, predominant la pleoape, sani, membre inferioare, abdomen, Sindrom Cushing: edem la fata, gat, torace, EDEM QUINCKE (angioneurotic) la fata, pleoape, buze, limba, laringe, glota, dar si maini, picioare, abdomen, insotit de semne nervoase, cardiace, EDEM HEPATIC: edem generalizat, galbui-roz in hepatite, alb-galbui cu ascita in ciroze, EDEMUL CARENTIAL: alb, moale, la membre inferioare initial, apoi urca, EDEM INFLAMATOR: edem localizat, cu febra si adenopatie regionala EDEM IATROGEN: dupa terapie lunga cu progesteron, cortizon, este alb, moale, situat decliv

6. 7. 8. 9. 10.

Sindroame nefrologice
D. SINDROMUL CARDIOVASCULAR HIPERTENSIV Sindromul hipertensiv presupune existenta HTA renovasculare cu repercursiuni asupra cordului. Diagnosticul HTA se face pe baza: Ex. Clinic sufluri sistolo-diastolice abdominale / lombare ci iradiere in flancuri (displazia fibromusculara), -- suflul este aspru, supraombilical si iradiat pe aorta si artere femurale (stenoza renala). E. SINDROMUL RETENTIEI AZOTATE FIXE Sindromul retentiei azotate fixe presupune cresterea ureei si creatininei serice, cu tulburari de echilibru hidro-electrolitic si acidobazic din forme severe de GNA, GNC, PNC. Principalele tablouri ale retentiei azotate sunt: IRA cresteri discordante uree si creatinina, reversibile (uree 3 4 g%, creatinina 3 4 mg%) cu mari dezechilibre acidobazice si hidroelectrolitice; IRC cresteri concordante, progresive, ireversibile ale ureei si creatininei ( creatinina 12 14 mg%, 3 4 g%), cu risc de deshidratare sau hiperhidratare, acidoza hiperpotasemica.

Sindroame nefrologice
F. SINDROMUL NEFRITIC Sindromul nefritic este un complex clinico-biologic cu etiologie multipla, are substrat inflamatia parenchimului renal, special glomerular, exprimata prin proliferare difuza sau localizata a celulelor endoteliale, epiteliale sau mezangiale, cu depuneri de imunoglobuline, complement seric si fibrinogen. Clasificare: Sindrom nefritic acut aparitie rapida, Sindrom nefritic cronic evolutie indelungata cu poliurie, hematurie, cilindrii granulosi, edeme si HTA, instalarea progresiva si ireversibila a IR, Semnele leziunii glomerulare sunt: Proteinurie, Hematurie superioara leucocituriei, cu hematii dismorfe si cilindrii hematici, HTA contemporana cu semnele urinare, alteori la multi ani dupa acestea, Edeme brusc instalate, IR constanta, minima (clearance la creatinina usor scazut), cauze: infectioase ( virale, bacteriene, ricketsii); toxice medicamentoase si alergice; circulatorii (tromboze, vv-patii); boli generale (diabet, amiloidoza, disproteinemii, colagenoze); neoplazii (hemopatii maligne); graviditate; iradiere, psoriazis, mixedem.

Sindroame nefrologice
G. SINDROMUL NEFROTIC Sindromul nefrotic este un complex clinico-biologic cu etiologie renala si extrarenala, caracterizat de tulburarea permeabilitatii membranei bazale cu proteinurie > 3,5 g/zi si consecintele: hiposerinemie, edeme, hiperlipemie. Clasificare: SINDROM NEFROTIC IDIOPATIC PRIMAR: din afectiuni glomerulare primitive GN cu leziuni minime, GN membranoasa, GN cu depozite mezangiale de IgA, GN membrano-proliferativa, GN focala si segmentara SINDROM NEFROTIC SECUNDAR: -- cauze infectioase: bacteriene (strepto, stafilo, TBC, lues), virale ( v hepatitice, v citomagalic, MNI, HIV), parazitare (toxoplasmoza, malarie), micotice (candidoze generalizate) -- cauze toxice: saruri de Au, penicilamina, rifampicina, AINS, Hg, Bi, interferon, fungicide, insecticide) -- cauze alergice: boala serului, vaccino-terapie, polen, venin serpi, insecte, -- cauze mecanice: pe. constrictiva, vv-patie, tromboza venei cave, -- colagenoze, vasculite , diabet zaharat

Tabloul clinico-paraclinic al sindromului nefrotic cuprinde: Episod febril, astenie, cefalee, inapetenta, paloare, facies infiltrat, Sindrom edematos evoluand uneori pana la anasarca, tromboze membrele inferioare, Lombalgii, Ex urinar: * urina spumoasa, * proteine > 3,5 g / 24h, * densitate crescuta, sediment cu celule epiteliale, cilindrii granulosi, grasosi, hialini, * hematurie in SN impur, * cristale birefringente de colesterol (crucea de Malta), * enzimurie (proteaze, fosfataze), uneori glicozurie moderata, Ex sangvin: * ser lactescent, * VSH, fibrinogen crescute, * EFP: hiper 2, globuline, globuline normale / scazute, * colesterol, TG crescute dislipidemii IIa, IIb, IV, * complement scazut, proteina C reactiva normala (cresterea infectie) * ionograma: hipo Na+, Cl-, Ca2+, hipo/ hiperpotasemie, hiperfosfatemie.

Principii terapeutice
1. REGIM IG-DIETETIC Repaus fizic in IRA, IRC, Regim hiposodat - exceptie nefropatia endemica si unele forme de pielonefrite, Regim hidric : -- diureza + 500ml -- aport hidric redus in IRA (intoxicatie cu apa) -- cure de diureza: 2 2,5 l apa/ zi Regim protidic: -- hipoproteic 0,4 0,6 g/kgc/zi in GNA, IRA, IRC -- 1 2 g/kgc/zi in sindrom nefrotic Regim hiperproteic si hiperglucidic pentru acidifierea urinii in PNA, PNC Regim hipoglucidic, hipolipidic in IRA, IRC, Regim fara oxalati (ciocolata, cafea, legume verzi, branzeturi) in litiaza oxalica, Restrictii de nucleoproteine in litiaza urica.

2.

TRATAMENT ETIOLOGIC

Tratament antiinfectios, dupa antibiograma: -- de prima intentie in suferintele glomerulare este terapia antistreptococica : Penicilina G urmata de benzatinpenicilina (Moldamin), -- antibiotice de electie: sulfamide chimioterapice (Norfloxacin, Ofloxacin, Negram, Cotrimoxazol) -- antibiotice de rezerva: betalactamine (Ampiciline), aminoglicozide (Gentamicina), -- antibiotice de exceptie: cefalosporine, tetracicline Tratament antimicotic: -- de ordin general: Metronidazol -- produse de rezerva: Nizoral, Diflucan

3.

TRATAMENT PATOGENIC PREDNISON 1- 2 mg/kgc/zi in GNA, sindrom nefrotic, boli de colagen, IMURAN 3mg/kgc/zi in cure intermitente de 2 3 luni, AINS: Indometacin, Diclofenac 2-3mg/kgc/zi, Litrotritie chimica: -- Uralyt, Faralyt, Allopurinol, Milurit pentru litiaza urica, -- Urinex, Urichol in alte litiaze, Modificatoare ale pH ului urinar: -- acidifante: acid citric, Metenamin in litiaza oxalica si fosfatica, -- alcalinizante: bicarbonat de sodiu in litiaza uratica. Anabolizante: -- Decanofort, Norbetalon, Testosteron in IRC, CHELATORI DE UREE in IRC TRATAMENT SIMPTOMATIC

4.

Conduita terapeutica in sindrom edematos

1. 2. GLOMERULONEFRITA ACUTA Repaus la pat (favorizeaza cresterea diurezei), Dieta hiposodata, aport hidric functie de gravitatea edemelor, Diureza de ansa: Furosemid 40-80mg/zi cand hiperhidratarea este accentuata si FG < 50%, Dializa in cazuri severe cu oligoanurie, SINDROMUL NEFROTIC Regim ig-dietetic: -- repaus la pat si ciorapi de contentie, -- sare interzisa (max 500mg/zi) cat persista edemul si proteinuria, -- apa : egal cu diureza In caz de esec al dietei si cu edeme importante se asociaza diuretice: Hidroclorotiazida 12,5 mg /zi (doza la care nu apar efecte secundare) Spironolactona 200-400 mg/zi doza atac 4-6 zile apoi 100mg/zi doza intretinere,

a)

b)

La edeme refractare: Furosemid iv in doze repetate la 4 h sau perfuzie continua cu pana la 2000mg/zi, Spironolactona 100mg/zi Rezistenta la diuretice determina cresterea dozei diureticelor si combinarea diureticelor de ansa cu cele tiazidice. Daca hipoalbuminemia e severa (< 25g/l), diureticele se dau prudent, riscul de tromboembolism fiind mare ! Daca toate din anterior sunt sortite esecului si edemele sunt severe si refractare, albuminemia < 25g/l, cu hipovolemie si hipoTA ortostatica se impune Albumina umana desodata 20%, 250 ml/zi perfuzie iv.

Dispensarizarea in sindromul edematos renal

IRC control trimestrial cu evaluarea parametrilor: Clinic: aparitia edemelor, a intolerantei digestive (greata, varsaturi), a nicturiei, a sindrom confuzional, convulsii, Obiectiv: cresterea in G, tonusul muscular, paloarea, descuamarea tegumentelor, aparitia, eventual, a uremide, evaluarea extensiei edemelor, Ex cardio-pulmonar: aparitia complicatiilor tip pericardita uremica, pleurezie, cresterea TA, tulburari vizuale si instalarea retinopatiei, Paraclinic: Urinar - sumar de urina, urocultura, osmolaritate urinara, proteinurie, clearance la creatinina, Sangvin VSH, hemograma, uree, creatinina, ac uric, glicemie, calcemie, electroforeza proteine, ionograma Morfologie renala ecografie,

Paste Fericit !