Sunteți pe pagina 1din 82

g'Wt\d+

- i r.,.:
:,

j
I
I

DoREI- FIRESCI.J

ENT $t VilToR

tr

tu
ED

i,.rr

j.::]:ii:..n:t".

I
!

pense
Pensete de extra4ie sunt in general pense de 10 mm'
pentru
extragerea
puternice gi sunt utilizate, a9a cum ne arata 9i numele
pensa Crocodil sau
biferitelor lesuturi sau organe. Au ca repreientant
Aligator.

,*

i
I

i
!

Fig. Nr. 1B Foadece

o"

general pense
Mai sunt descrise pensele de biopsie, care sunt in
capdtul activ'
la
muqcare
pt"zinti un sistem <le idiere
s *r'gi

peniru prelevarea unor mici fragmente de lesut in vederea


tirnJ utiti.jte"ut"

lnstrumentele de diatermie
pentrLr Olatermia monopolare se folosegte cel mai frecvent carligul

Foaiece
cum
i. Fffidii
druupte sau curbe. in cioc de papagal sau foarte fine'

.ste toa-ieca ftl"ttlnnuut. Sunt rotative


la unitatea monoPolard

denumite astfel dup5 forma electrodului activ Circuitul


monopotar estd utilizat insd 9i la pensele de prehensiune, la cele de
diseclie, dar 9i la' foaffece. Datoritri fumului pe care il degaja
electrocauterizarea, cArligul prezint5 un canal pentru evacuarea acestui

si soatula.

unui examen histopatologic.


;

racordare
9i cu posibilitatea de

i
I

i
!

I
I

I
I
0

;
t

fum sau instalarea de ser stsril peniru spalare gi rdcirePentru diatermia bipolar6 se ulilizeazd o pense prevdzutb cu doud
fdlci, egale sau inegale, in general fine 9i care au funclie de prehensiune
a tesuirlui care urmeaz5 sd lie supus hemostazei. Cele doua fdlci sunt
ac!ionate de tije metalice izolate intre ele.

CUFRINS

r.

rsToBrc, ACTUAL|TAI gt pER-spEcTrvE

lN cHtRUFGtA LAPAROSCOPTCA ....._.........

13

Repere istorice in chirurgia miniinvaziva


Avantaiele Fi limiiele chirurgiei celioscopice ...........

iC
16

!I. ECH!P.4MENTUL $I INSTRUMENTELE FOI OSITE


it't cntnuRcra upnRoscoprcA ....

21

Sistemul de insuf,are
AculVeress

21
21

lnsuflatorul
Butelia de CO2............
Tubul de racord
Lantul imagistic ...............
Laparoscopul
Videocamera
Unitatea de control a camerei
Sursa de lumine
Cablul optic
Monilorul

22
26
26

'A

26
30
31

32
33

35

Circuitul de electrochirurgie
Circuitul monopolar
Circuitul bipolar,...
AIle metode care utilizeaze electrochird;bia

38
39

Laserul

41
41

Ultrasunetele
Circuitul spAlare - aspirare
lnstrumentarul utilizat in chirurgia laparoscopice .....-......"....

43
44

Trocarele gi canulele
Pense
Foarfece
lnstrumentele de diatermie
lnstrumentele de suture 9i de ligatura
Depertetoarele

lt. pRrNcrpu DE BAzA

42

45
46
48
49
50
51

iN cHtFURGtA LApARoscoplcA

Efecte negative ale pneumoperitoneului


Efecte negative asupra funcliei respiratorii
E ecte negative asupra lunctiei cardiovasc
cardiovasculare
Efecte negative asupra funcliei renale
Efecte negative asupra functiei hepatice

53
53
54
55
55

E{ecte negative asupra teritoriului sPlahnic


Efecte negative asupra sistemului imunitar
de lucru
A.ccidente gi incidente leqate de realizarea camerei
Embolja gazoasa
Emfizemul Produs de CO2
Alte complicalii
Cauze aie hiierpresiunii intraperitoneale """"""""""""

Complicatiile PostoPeratorii
imediate
Complica[iile postoperatorii
PostoPeratorii in

59
60

61
61

62
63
63

64
55

lncidenle posibile la introducerea acului Veress


si inducerea PneumoPeritoneului
inducerea pneumoperitoneului la bolnavii cu
sindrom aderen!ial intraperitoneal

66

lntroducerea trocarelor

"""""""""'-'-n"i""t"t"'"i liqaturile in chirurgia celioscopica """""":"""-""""""""""""'


--""-""""""'-"""'
lncidente legate de inlroducerea irocarelor

pentru realizaiea chirurgiei celioscopice

"""""""'

67
68
68
69
69

69

70

Prelatirea preoperatorie a bolnavului


IV. VALOAREA TEHNICILOR MINIMINVAZIVE

71

ir.r'iiiCjrurlir-e rEPAro'BILIABE 9l EsocAsrnlcE

71

Litiaza biliara

72

rrli"iooe O" tratament nechirurgical a litiazeibiliare


Colecistectomia celioscoPica
ii"i"ti"ttt"r irp"-scopic al ionctiunii esogastrice
Hernia hiatal6
Cardiospasmul

7A

78
80
a2

V- TRATAMENTUL CELIOSCOPIC iN

96
96
97

"'

iaparoscopice in obezitatea morbide '

86
88
88

i9i

LAPAROSCOPIA DiAGNOSTICA..,.."

Dlagnosticul laparoscopic al leziunilor peritoneale

"'

Tumorile Peritoneale
Ascitele ...'..............

Laparoscopia Oiagnosticd in leziunile hepatice '


Letiuni hepatice netumorale ...'.""-" "'

....."'.."""""'-'
"" " ""'

laparusuePrea......
laparoscoPic6 ..

Elopsia
Biopsia
Laparoscopia diagnosticA a leziunilol
organelor suPra 9i submezocolic
oiJgnosticul-lapCroscopic fn abdomenul
IX. CH!RtJRG!A MINII}{VAZIVA iN ABDOMENUL

ACUT CHIFURGICAL

102
102
103
104
'104

106
107
108

109

111
111

Abdomenul acut netraumatic


Abdomenul acut traumaiic

117

X. SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
XI. CHIBUHGIA MINIINVAZIVA iN GINECOLOGIE

""'""""""""
""
":" "':"'l'-"'-""""'

Abordul laparoscopic al leziunilor ovariene

't2'1

125
125

fiaiamentut cetiostopic in sterilitatea de cauze lubare

126

X!I. LAPAROSCOPIA iN DEFECTELE P

13t

Histerectomia pe cale laparoscopic-i


Tralamentul laparoscopic al sarcinii extrauterine

85

onSTBoDUoDENALE

"nirrtsi.i

95
95

Cancerul de rect

Leziuni hepatice tumorale

93

95

Hemicolectomia dreaptd laparoscopicd """""""


Colectomia lransversd .............""""""""'
Hemicolectomia $ange
Colectomia segmentarb si9moidiana """""""'
Exereza transanale

VNI"

91

93

Cancerul colonului

74

Tmlamentul in cardiosPasm

Tratamenlul celioscopic in ulcerul perforal


rtli.mentut cetioscopic in ulcerul gastroduodenal cronic

vI. c!-llRURGlA MlNllhlvAzlvA A COLONULUI 9l RECTtil-ul ^""""""""""""'

61

lnducerea PneumoPeritoneului

v"lo.r"u

58

61

Contraindicaliile pneumoperitoneu-lui
Anestezia in ;hirurgia celioscopici

niecluurue

VI, AVANTAJELE 9I OEZAVANTAJELE CELIOSCOPIEI


iN PATOLOGIA APENDICULARA '..'..,

58

60

Cornplicalii postoperatorii tardive .."""""""


Eveniralia de tracar
Sindromul ade renlial postoperator
lrltetode mecanic6 de realizare a camerei de lucru

56

'61

Grea? ti vdtsdtura
Tulbidri ale funcliei respiratorii

Sala dA operatie pentru chirurgia laparoscoprca

56

60

Duretea

6i.o'iiii-"."'.,""i.

56
56

't

28
129

131

Forme etiologice de
Hernii congenitale

Herniile dobandite sau de slebire .................


Clasificarea NYhus

132

132
133
133

Tratamentul chirurgical al herniilor


Tratamenlul celioscopic al eventratiilor

133
138

xflt- ToRACOSCOPIA

141

Toracoscopia diagnostice
Hemotoraxul
Ch ilotoracele
Tratamentului celioscopic al chistului hidatic
pulmonar periferic ai pleural
Tralamentul toracoscopic in tumoiile pulmonare

144

147
147

Nodulul pulmonar solitar


Tumorile pulmonare benigne gi maligne

148

145
146

'147

Tratamentul toracoscopic in pneumotorax

l.llt

Atectiunile mediastinale
Timectomia pentru miastenie prin chirurgie toracoscopice

150
150

XIV. CHIRURGIA MINIM IT.IVAZIVA A SISTEMULUI ENDOCRIN

153

XV. CHIEURGIA FARA CICATRICE

157

xvr. AcruALtTATr 9r PERSPECTIVE iN


BIBLIOGRAFIE

CHTRURGTA MrNrM TNVAZTVA ........"..

161

167

r.

rsToHlc, ACTuAL|TATI $l PFRSPECTIVE

?N

Ct'llRURGlA

LAFARO'SCOPICA

flanc
Denumirea de laparoscopie derivi din limba greace: laparo =
cavitatea
p;trunderea-in
presupune
qi stoplin = a examina. Met'oda

1 0 sau 12
ibdominale, prin una sau mai multe incizii minime (de 3' 5'
valve de
cu
prevezute
trocare,
ii*i ."-tlli"trl unor canule numite
pdtrunda
se
urmeazd.
prin
care
uJri.i" unUir"ctionale, trocare
Pentru a
clasic
de
cel
dilerit
net
este
instrumentarul chirurgical' care
iucru ce
cie
camerd
numiia
aga
n"udie sa se reaiizeze
ou*u iu"*
de
10-15
presiune
"ste
la
carbon
de
dioxid
IL"r"rn* insuflarea a 4-5 lde
de
carbon
dioxidului
utilizarea
exclude
care
il*ig. E-i"te gi o variante
u"u J oii"ar"i presiuni in cavitatea abdominald 9i constd in ridicarea
numitul
oeretelui abdominal pe un sistem mecanic, realizdnd aga
insuflator'
necesitd
nu
utilizatd
rar
dealtfel
Metoda aceasta,
L",
"i,ti. vaiva qi otera posibilitatea unei aspiratii continue a cAmpului
i;;;;;"
r""iuro. Ansenti dioxidului de carbon, evitd deasemenea complicaliile
gi embolice pe care le presupune aceasta'.
cardiopulmonare
-- - -Fa"anA putiu,
pioner, din chirurgia minim invazivd' chirurgia
""
de circa 1 0O de ani, datand din anul 1901 ' de
istorie
o
laparos-opicd,'are
din Dresda, care i-a 9i dat denumirea de
Kelling
Georg
ir'paii"i"i" ei
Acesta i utilizaiun cistoscop, in scop.diagnostic ai leziunilor
""f[.""pi".
peritoneale ale unui caine, dupd realizarea unei camere de lucru cu

--

insuflare de aer.

Conceputd deci, in;lial, ca o alternative "minim invazive" la


laDarotomia diaqnostica, ce presupunea reducerea la minimum a
aclr"siunii parieiale, nu de puline ori in discordante maior5 ca
Ji**nsirn", cu sanctiunea de bazd a patologiei care a impus interventia'
a lost asociatd cu cea terapeuticd inilial de
Looro."opiu diagnostica
-Acegtia
utilizeazd diverse inslrumente penlru a realiza
ceitre ginecologi.
pu sfeia geniiald, cu incizii cat mai mici' S-au fdcut in acest fel
"pli"ii
piimel'e iigaturi de trompe, care au utilizat.o astfel de tehnice
' Priria celioscopie diagnosticd utilizalS la om aie ca loc de
des{Sgurare Suedia 9i a {ost efectualS de Jacobeus in 1910'
Una dintre problemele dificil de rezolvat la vremea aceea a fost
realizarea camerei de lucru, care iniiial a presupus introducerea de aer
atmosteric in cavitatea peritoneala cu toaie inconvenientele in primul
idnJ i"ptu.unt"te de sepsd, de risc de embolie gazoase 9i nu in ultimul
rAnd, datorltd prezenlel oxigenului, de combustie Abia ulterior s-a trecut
la introducerea COz. Au mai fost luate in discu,tie:

oxidul de azot - risc mare emboligen, absorblie tisulard rapidd


cu efect anestezic, risc toxic asupra echipei operatorii;
gazele inede (helium, argon) au avantajul unei solubiljlali
scdzute in ape gi deci condensare scdzutd pe sistemul de lentile
ale camerei video.
Un pas important s-a fecut in anul 1938, cand Gretz a realizat un
ac protejat la vdrf de un mandren atraumatic, ac care ulterior a fosl
modificat gi perfeclionat de Veress, motiv pentru care gi in acest moment
ii poarte numele gi care a permis inducerea pneumoperitoneului cu
reducerea semnificativd de leziune a viscerelor abdominale.
Pasul urmdtor a fost punerea la punct a sistemului de insullare gi
monitoi'izare a gazului, s:stern care a fost autornatizat de germanul Kun
Semm, oblindndu-se astfel o presiune constantS, prestabilit5 gi
permanent monitorizate a gazului din cavitatea abdominald.
Urmdtorul element care constituie complexul lehnic al aparaturii
utilizatS in chirurgia laparoscopicS, l-a reprezentat endoscopul, care
constituie adeveratul ochi al chirurgului laparoscopist. S-a folosit iniiial
endoscopul Nitze, care avea inconvenientul unei raze vizuale relativ
limitate, pentru ca apoi in 1952 opticianul englez Hopkins sd foloseascd
un endoscop p6 sistemul lentilii-bagheta, care a ldrgit semnificativ
cAmpul vizual.
ln momentul de fa!a, la sistemul Hopkins s-au adeugat
componente electronice, de prelevare gi procesare, fie 1CCD, fie 3CCD.
Sursa de lumin5 a fost reprezentatd initial de becurile

incandescente

care erau montate in varful endoscopului

rigid,

presupunAnd un risc major de leziune termic6, datorita transformdrii


energiei electrice in energie termicd, intr-un procent de 977".
Este meritul lui Storz, care a introdus lumina rece gi aceasta
agezata la distanld de capdtul explorator al endoscopului, datorite unei
alte descoperiri gi realizdri tehnice gi anume a fibrelor optice cu cuaftz
sau cristale lichide.
Prima apendicectomie laparoscopicd a efectuat-o in anul t 983 Kurt
Semm din Kiel, cel care a inventat gi insuflatorul automat, pentru ca apoi
prima colecistectomie laparoscopicd se fie efectuatd de MLlhe (Bobligen)
gi reprodusA apoi la Lyon de Mouret.
Un alt pas important in dezvoltarea tehnicii l-a realizat Dubois in
1998, cand a pus la punct lanlul videoscopic, care a presupus gi
presupune transmiterea imaginii magnificate, preluatd de o videocamere
gi proieciatd pe un monitor TV.
Petrunderea in cavitatea peritoneala se face prin intermediul unor
trocare, montarea primului trocar, in condilii de siguranle reprezentand
unul din momentele cheie ale succesului intervenliei laparoscopice.
Riscul leziunii viscerelor intraperitoneale la montarea oarbe a primului

lrocar au exclus o lungd perioad; de timp de la utilizarea aceste tehnici,


abdomenul cicatricial. Este meritul lui Hassen care propune trocarul cu
acelagi nume gi utilizarea tehnicii "deschise", care a permis gi extins
tehnica acolo unde sindromul aderenlial presupunea un risc major de
leziune viscerale la monlarea trocarului.
Chirurgia laparoscopicd este deci o metodd care ?nlocuiegte
abordul clasic ce presupunea o,,plage parietale cu atat mai mare cu cat
chirurgul era mai mare" (spuneau clasicii), cu incizii parietale minlrne,
reducdnd considerabil atat suferin,ta algicd postoperatorie, spitalizarea gi
convalescenla ca gi complicatiile postoperatorii imediate gi tardive gi
crescdnd semnificativ gradul de confort al pacientului operat.
Flealizarea ?nsi a acestei tehnici, care utilizeaz; in fond tehnica
clasicd a intervenliilor chirurgicale, este dependente de multe elemente
lehnice gi instrumente cu o mare complexitate inginereasca, dar gi un
pre! de cost pe mdsurd gi nu in ultimul rAnd de o manevrare, care
presupune o pregdtire speciald.
ln momentul de fala, chirurgia celioscopicd este considerale ca o
variantd la tehnica clasice gi intrd in baremul obligatoriu de formare al
tinerilor chirurgi. Aceasta insd, nu exclude o pregdtire coreclS 9i
complelA in chirurgia clasicd, lucru obligatoriu dace ne este cunoscut ce
in desfSgurarea intervenliilor chirurgicale celioscopice, intr-un procent
variabil de cazuri, existd posibilitatea reconversiei la chirurgia clasici.
Necesitatea unei bune pregdtiri in chirurgia tradilionalS sau clasicd,
este cu atet mai evidentd cu cAt nu de puiine ori aceasle convertire este
dictatS de leziuni care pun in pericol viala bolnavului gi presupun o bune
putere de decizie, bund manualitate gi nu in ultimul rand o cunoagtere
avansate a tehnicilor chrrurgiei de urgenld.
Repere istorice in chirurgia miniinvazivi

prima vizualizare directd a unei cavitdli nalurale s-a fecut de


c5tre Bozzini in 1805, cand a pus in evidenlS uretra cu ajutorul
unui tub rigid gi utilizand drept sursi de lumind o lumdnare;
urmdtorul pas in explorarea instrumentald a cavitSlilor naturale
a fost fecutd in 1843 de cdlre Desormeaux, inventatorul
endoscopului gi a explorSrii numite endoscopie.
in 1879 Nitze, pornind de la principiul de funclionare al
endoscopului rigid, pune la punct cistoscopul, pentru ca 58 de
ani mai tirziu, in 1901 , mai intAi in Petrograd ginecologul Ott
Dmitri qi apoi in Hamburg, Georg Kelling, german ndscut in
Dresda, cu studii medicale efectuate in Leipzig 9i Berlin, sd
exploreze cavitatea peritoneala cu incizii minime, primul

doilea un
utilizand un speculum 9i oglindd ORL iar cel de. al
a. ulilizat
Kelling
dac;
;;i;;;;p ruitze. neosduire-a este cd
pentru
folosit
a
Kelling
tenni"" iu un ceine, Ott a aplicat-o la om'
de
camerei
pentru
realizarea
Drima data pneumoperiloneul
perltoneu
in
insuflat
filtrat
9i
iucru. Gazut ulilizat a lost aerul
perlloneu
ntintr-un ac Fielder iar cistoscopul a lost introdus in
d9
recunoscut
lniJut o" un trocar. Kelling este
"1tt-"-:"]u-1
care a $l
iiaioritate a autorilor drept parintele celioscopiei' cel
botezat-o "KaellioskoPie".

Kelling' fians
- i;';;;i loto, porninc de la experimenteleMunchen
-lui
un articol
publicd
la
CiiJi"^ .1"-u"is din Stockholm
a
in-scop
in
explorarea
cii'rcscopiei
;;;;'"iili;;;
.diagnostic
folositd pentru cavitatea

r"t-.L"ulot la om 9i numeqte meloda


"tapaioscopie';' Tot el este primul care aratd
"[o"ti""ia jliavanialete tehnicii, riscul lezarii .viscereloral
""""i"i"r"-gi prilejul inducerii pneumoperitoneului ca- 9i
"oo"t'ti""f"'",
ffiil;;;;id;iuiiioc'r d'r 9i necesitatea presatirii prealabile

animale a chirurgilor incepdtori'


:".;;;;;.i"iu.t"otiu laparoscopice experimentala aa fost
fost
o-" Flip-i, trlale si Roo"tu in 1985: Procedeul
"t,i"ir"]a
chirurgiei umane in acelaqi. an'..dupi unii
cdtre
"r""njlrl
'il;;l^
Oin Boblinge"n (Germania) iar dupd.allii' de
O" Lait" H4unu
vizualizand
p"niii ppl rtlouiui oin Lyoni operaliile erau execulSte
1988
direci prin vizorui endoscopului in
.
cAmoul operator
-i'"itJr"e'iransmiterea
imaginii pe un 1911t9r rv'
bllo5i"
anul
I"Jda"o i""tirr imagistic' Metoda est; importatd in SUA in
1 988 9i in Scolia in 1989'
s-a efectuat la
i" n..,La"i" pima colecistectomie celioscopicd
C;;"i;"61; decembrie 1e91 de cetre Prof Bernard Descot
(Franla) 9i Conf. V. Sarbu'
i;'illlii ;;lecistectomia laparoscopicd a devenit standardul
de aur al chirurqiei colecistului'
De

Avantalele 9i limitele chirurgiei celioscopice


Limitele chirurgiei celioscopice:
asistent;
]"'i."oi".
bidimensionald pusa la dispozilie de un
de migcare limitale de trocare;
libeiate "io-""
direct cu lesuturile explorate 9i deci absenta
de PalPare:
senzatiei"ontuitutri
pneumoperiloneului (embolia gazoasS'

- ;;;;i;
-

ale

"""undur"
"i""tli"
acidoza);
hipercaPnia,

dimensiuni mici ale instrumentelor care necesite o calitate


iuperioara a materialelor dar 9i o mare precizie in.utilizare; ,
saii de operalie cu o alte dotare 9i cu un personal cu o inslrulre

deosebitd.
Avantajele chirurgiei celioscopice:
diminuarea traumatismelor parietale;
aspect estetic net superior chirurgiei clasice:
i"*-i'
L-iu""t"u uunstan{iali a ileusului paraliiic postoperatorio'\^'
mobilizdrii;
a
i"f r"t"u rapidd a tranzitului, toleran,tei digestive 9i
complicaJii postoperatorii tardive rare;
convalesienla scurte cu confort postoperator sporit;
reintegrare sbcioprofesional5 rapidd 9i completd
diminuarea durerii postoperatorii;
limitareautilizdrii medicamenteloropiacee;

!'*-

ehnici practicate in chiruroia celiosco


Lapa rosco7 i a d i a g nosti cd :

r au scizut numarul apendicectomiilor inutile;


. in abdomenul acut chirurgical au scezut numerul
laparotomiilor albe 9i al dignosticului tardiv;
. stadializarea leziunilor c.anceroase, biopsierea lorsi evitarea

laparotomiilor f n neoplasmele depdsite;


Lap a ro sco P i a te raq e u ti cd :

.
.

coleciastectomiacelioscoPici;
abordul celioscopic al CBP cu extragerea calculilor cu
coledocoscopul sau cu sonda Dormia'
Laparoscopia diagnostica este utilizatd in qindromul algic
;;;;i etiolo"gie nd-poaie'ri precamf gim6i ales in durerile

"bd";;""i
J"-isra-Itaea-dr%plaJa-,tenedc-lne-re*Pe@{and-:u-dlagn-o-ctic._*-

;;.;;ti"l.

o pt"cizie apreciata la 99%, intre o leziune ce necesitd o

sancliuhe""chirurgicald 9i una ce beneficieazd de tratament


medicamentos.
O altd utilizare important5 a laparoscopiei diagnostice este in

diagnosticul de certitudine al traumatismelor abdominale inchise' unde


u*uttit.t"u dia$nosticd este apreciate la 90%, dupd cum descrie
Cuicnieri in urmr-a unui studiu prospectiv, ce diferenliazd laparoscopia de
ounctia lavai peritoneal.
'- 'in trailmatismele abdominale, utilizarea acestei metode scade
important numarul laparotomiilor albe, care de cele mai multe ori
Nu
cl'nstituiau un factor suplimentar de agravare a leziunilor traumaticeprin
spitalicegti'
cheltuielile
prilej
scdzut
au
acest
9i
in uftitrl rand cu
poate
numerului zileloi de spilalizare. Mai mult, uneori metoda
""aOerea

fi utilizatd gi in scop terapeutic, fie direct, fie laparoasistat, sau in ultime


instante transformarea ei in laparotomle clasicd.
ln abdomenul acut, laparoscopia diagnosticd poate diferen,tia
diversele cauze ale acestei entitdli patologice (apendicita acut;, ulcer
perforat, colecistita acutd, afecliuni acute ginecologice, infarctul
enteromezenteric), permitend concomitent sancliunea chirurgicald pe
aceastd cale a multora dintre aceste leziuni astfel incAt o laparoscopie
cu scop diagnostic poate oricand sa se transforme in una 9i cu scop
terapeutic. Contraindicaliile cfirurgibale ale laparodiagnosticului sunt
reprezentate in primul rAnd de iieusul important.
l-,3parcs copi i !e

te

raDeu! ice :

Colecistectomia laparoscopicd - indicate gi efectuati inilial doar


pentru colecistitele cronice, are acum indicatie atat in colecistitele
cronice cat 9i in cele acute gi chiar in colecistilele complicate, cu
migrarea coledociand a calculilor.

Apendicectomia laparoscopice - s-a demonstrat din 1983


posibilitatea efectu5rii celioscopice a acestei intervenlii, care are lotugi
indica{ii relativ sc5zute gr anume, in cazul bblnavilor obezi, a marilor
.sportivi,
a unui diagnostic incert,e.t.c.; are insa multe avantaje gi in
primul rAnd reducerea infectiilor parietale, a riscului de apariiie a
eventraliilor, a numdrului de zile de spitalizare, a sindroamelor
aderenliale postoperatorii gi consecutiv a numerului ocluziilor intestinale
postoperatorii.
Chkurgia herniilor abdominale - care poate utiliza atat abord
transperitoneal cal gi pre peritoneal, ulilizeaze un material protelic
(plasd), montatd fdr5 tensiune, cu complicatii locale evident mai scdzute
gi rate de recidivi relativ micd. Tehnica este inse destul de laborioasd.gi
costisitoare, ceea ce a determinat scdderea entuziasmului in utilizarea
ei.

ph i ru rgia h erni ilor hiatale

ln centrele chirurgicale cu tradilie

tratamentul laparoscopic al

herniilor hiatale are o indica{ie de eleclie, chiar $i in cele recidivate, chiar


gi

dupi chirurgie clasicS.

Suprarenalectomia celioscopiad este utilizate de multd vreme ca o


metodd de eleclie in tratamentul leziunilor glandelor suprarenale, ce
necesitd sanctiune chirurgicald, reducAnd substaniial riscul debahlului
hormonal, pe care il presupunea manipularea in timpul intervenliilor
clasice.

Splenectomia laparoscopicd este utilizate in cadrul patologiei


cronice, de cele mai multe ori tumorale a aceslui organ, cu rezultate
foarte bune.

Rezecliile hepatice pe cale celioscopice sunt practicate pe scard


din ce in ce mai larg5 in centrele care au dotarea corespunzdtoare.
Tratamentul celioscopic al obezitdlii care presupune reducerea
rezervorului gastric, fie prin montarea unei benzi, fie prin rezecjie
gastricd efective, are indica{je de eleclie in chirurgia celioscopice.
Tratamentul leziunilor benigne, dar gi maligne ale intestinului gros

ca gi a cancerului de rect beneficieazd in acest moment de aceasld


formd de lratament minim invaziv, utilizand celioscopia pur gi simplu sau
ca o metode de aslstare a interventiilor clasice.
Celioscopia in afecliunile ginecologice
Afecliunile ginecologice au o indicatie largd in utilizarea acestei
metode Ginc4^looii
art fnst ni^niArii mpt^dai nrin rcelizaron linajrrrilnr da
p''*-,""'-rl;ll!uillu:!trompd uterin5. ln momentul de fa!5, celioscopia poate fi utild in
dezobstruclia trompelor uterine, tratamentul chi$tilor ovarieni, tratamentul
ovarului de por{elan, dar gi in tumorile uterine sau anexiale, anexectomia
gi histerectomia putandu-se practica pe cale celioscopicS.
Celioscopia in sarcind
DacA initial chirurgia celioscopice a fost mai mult intuitiv
contraindicata in situalia sarcinii, aprofundarea efectelor acesteia asupra
mamei gi a fdtului, a arStat ce in situalii de uigentS cum sunt colecistjtele
acute sau apendicitele acute, celioscopia poate reprezenta o opliune.
Celioscopia in sarcina, presupune utilizarea unei presiuni
intraabdominale care sd fie < 10 mmHG, pentru a combate diminuarea
complianlei respiraiorii materne gi sc6derea perfuziei uterine.
Se va evita accentuarea stazei pe vena cavd inferioara prin
utilizarea unor pozitii prin care uterul sd nu comprime aoeastd vend. Este
important sd monitorizim strict, la nivel matern, CO2 expirat cat gi cel de
la nivel aderial pentru a depista gi evita acidoza fetale. Aceasta din urme
poate fi responsabiiS de avort spontan sau naglere prematuri, mai ales
dacd hiperventilalia materne nu este suficientd. Dozele minime de
opiacee sau chiar absen,ta administrdrii lor in postoperator, constituie o
indica,tie a metodei Ia lemeia gravidd, pe de o pade datorit5 scdderii
riscului de deteriorare a func{iilor respiratorii materne, cat si a efectelor
fetale.

in patotogia chirurgicatd a toracelui metoda este utilizatd in


afectiunile pleurei gi tratamentul colecliilor 'pleurale cu rezultate foarte
bune.
Chirurgia celioscopicd a avut o evolulie ascendentd, rapidd,
datodtd marilor avantaje pe care le confere, din ce in ce mai multi
chirurgi dezvoltandu-gi o manualitate care sA permjtd tehnici din ce in ci
mai complexe. De la un an la altul interventii chirurgicale care erau
considerate imposibil de abordat pe aceaste cale s-au dovedit posibile

de o
pe cale celioscopice, dar toate aceste tehnici s'Jnt dependente
preluri
mai multe ori cu
ii o"
dotare, de un instrumentar

""le
"otipL"
prohibitive peniru centrele chiruroicale sdrace'
telechirurgiei
Chirurgia celloscoprca peiirite aparilia 9i dezvoltarea
acces'
de
cale
drept
a chiruigiei ce utilizeazd orificii nalurale
ca
9i

!. ECHIPAMEttTU L Sl lhisTRUt$EryT!lFlFLosffE
CI.{IRURGIA LAPAROSCOPICA

th!

se. face prin


chirurgia clasicd, accesul la organul 'tinte
permite pe. de o parte
a"r.n"iolilu" iuigJ a" cavitdlli abdominale' cechirurgia. celioscopicd un
ir"r 9i spaliul de manevre' in
distensia
"".""r1jr*i"ii,
prim timp este realizarea pneumoperitoneullil "b1i"119,1?lfel
viscerelor
a
l"r"t"iuiuloorinal, pe de o parte Ei comprimarea pa4ialS
petrunderea
dupa
abdominale'
cavitatea
ffi-#;; ffi; ;ria'riu'tu, din i5 mmHE'
ptesiune cie i0 ui,ui
'- goz'io
-ctrrro utilizat
in acest moment este CO2' care exclude riscul
se elirnini cu ugurin,te prin
.o*oul;[i in ti*put folosirii electrocauterutui,
.oruoiritali in sange 9i prezintd risc scdzut la
ili#j%ilid"Jn"i
embolie gazoasS
sisiemul de
Pentru realizarea pneumoperitoneului este necesar
insuflare-

Dacd

in

Sisten'!ul de insullare
Fste alcatuit din:
lungime de circa
Acul Vetess cu un diametru de circa 1'8 mm 9i o
ocupat de
lumenul
cu bizou oblic, asculit' care are
un
12 - 1;;;
vArful'
depaqegte
gi.care
""
distal
,i .*0t"" "rit
t"pturator), bont la capatul
capitul
La
contact
in
*^ii)ai.o pi"tclie a viscerelor cu care ar veni
dupd depegirea
oroximal "prezinta un arc care impinge mandrenul

ale peretelui'
''straturilor
---ncrfiezistente
este prevdzut cu un dispozitiv de racordare la tubul

ace pot fi de unicd


insunaioiutui dispozitiv dotat cu robinet Aceste
prevezute
cu sistem de
ace
i;i;;i;i; ;";' t""tilizabile. Au lost imaginatela vedere' reducAnd
la minim
inttoa'""rea lor
iyo["'"ir,i."
'unui
oarbd a
introducerea
posibil
la
".i"'p"ititviscer, accident
;;d;;trl lezdrii

{oarte util
obiqnuit. Acest miniscop de care am amintit este
in
"' abdomenul cicatricial.
poate face cu
f""ri acului Veress inducerea peritoneului se
intraperitoneale
9i
aderenle
Este indicate la bolnavii cu
printr-o
la.
vedere'
deschise'
"unui'
intt"Jt""["-r"i se face prin laparoscopie
'ce
inteieseazd toate straturile panS !a
1,scm, incizie

l"ririV"i"..

* j"

iiilor.
inJi;;;-;i;;

peritoneu, inclusiv. Canula are un capdt bont gj un con inversat, prevezul


cu 2 urechi, care permit etangeizarea orificiului de intrare.

Presiunea esle mdsurate doar cAnd debitul de insuflare este zero


urmAnd un ciclu succesiv: insuflare - misurarea presiunii dupd oprirea
temporare a insuflSrii - insuflare, e.t.c.
Cel mar mare pericol al prezenlei gazului in cavitatea peritoneali in
cadrul chirurgiei min;m invazive o reprezinte riscul emboliei gazoase, rjsc

cu atAt mai mare cu cat presiunea inlraabdominale este rnai mare.


Dificultatea de control vizual, uman, al presiunii mdsurate printro metoda

sau alla in cavitalea abdominald a fost supleate de limitarea automat; a

unei eventuale hiperpresiuni, prin oprjrea automat; a insufleril gazuluj,

urmate de exuflarea rapidd a acesteia pan5 Ia presiunea initial seiectate.


Nu toate insuflatoarele au in acest moment toate aceste perlormante,
daf nare si {ie a cnnalitip ncnln r .dla naro rrnr fi
!it6 .la .i^i in-ih+^
^^nct/r
O alte problemd ridicatd de prezenla gazuluj in cavitatea abdominald

Fig. Nr. 1 Acul Veress

Insuflatorul este un element cheie in chirurgia laparoscopicd


deoarece permite realizarea spaliului de lucru, aga-numila ,,camerd de
iucru" de calitatea cireia depinde ciesfdgurarea in tiune codi.{iuni a
interventiei chirurgicale- Cu ajutorul insuflalorului se creeaza
pneumoperitoneul, se menline o presiune conslant; in decursul operaliei
gi se reinoiegte gazul.
r prima experienld ii apartine lui Kelling (190-1) la animal 9i apoi
Jacobeus (1 910) la om;
! gazele utilizate: aerul, oxigenul, protoxidul de azot, dioxidul de
carbon, heliu, xenon;
" COz - are un mare grad de difuziune gi solubilitate $i se elim jnd prin
ventilalie, limiteaze riscul de embolie gazoas5;
' heliul - nu are inconveniente metallolice 9i se utilizeaze in
chirurgia endocrind, mai ales in chirurgia leocromocitomului;
. xenonul esle avantajos deoarece nu deterntin5 tulburdri cardiace.
lnsuflatorul func,tioneazd ca un sistem inchis, cu presiune
controlatd; gazul poate sA fie furnizat fie dintr-o butelie unde se afld la o
presiune cuprinsd intre 50-200 bari, fie dintr-o prizd mural5 la care gazul
provine dintr-o centrale la o presiune de 3,5-5 bari. presiunea din
camera de lucru se situeaz5 intre 1 1 gi 15 mm Hg, cu o medie uzuald de
.12mm
Hg, unde 1 bar este echivalent cu 760 mmHg.
Petrunderea gazului in interiorul camerei de lucru este clirijat; de o
electrovan5 care se deschide cAnd presiunea de lucru, preselectatd,
este scdzutd, permitend iniroducerea gazului pane la valoarea alease gi
se inchide imedial ce a alins aceastd valoare. Mdsurarea presiunii se
face mdsurAnd de fapt rezistenla intAmpinatd la insuflarea gazului.

este cea a temperaturii acesteia, care in majoritatea cazuilor era mult


sub temperatura corpului uman. in functie de diferenla de temperaturd
dintre gaz gi seroasa peritoneald, de gradul de umidifiere al gazului
utilizat gi durata interventiei chirurgicale, se produce o deshidratare
peritoneale secundard, concomitent cu o rdcire a corpului pacientului. in
acest sens insuflatoarele moderne iucdlzesc gazul la emisie la 4i.C,
insd din pdcate sislemul nu s-a dovedil eficient in sensul mentinerii
temperaturii constante a pactentului. in schimb deshidralarea qi chiar gi
sc6derea iemperaturii pot fi prevenite prin hidratarea gazului cu ajutorul
vaporilor Ia temperatura ambientd sau incelzili. Bineinteles cd acegti
vapori trebuie se fie sterili gi sd igi mentind temperatura pe toatd durata
interven,tiei.

.ln interventiile chirurgicale laparoscopice de duratd, compozilia


gazului din pneumoperitoneu este variabjld in funclie de timpul iie
desfegurare al intervenliei. Dioxidul de carbon dizolvit in sdnge este
eliminat pa4ial prin ventilalie. in ventila\ia controtate,. in tim-p, prin
difuziune, dioxidul de carbon este inlocuit treptat de N2O, realizAnd un
amestec cazos care cu cat este mai bogat in N2O prezint5 un risc de
embolie gazoasd mai mare. Nu in ultimul rand prezenla NrO cregte gi
riscul de explozie, risc care poate li prevenit prin evacuarea periodicd
sau continu5 a gazului djn cavitatea peritoneald cu CO2 in mod automat.
Pentru aceasta insuflatoarele moderne trebuie sd fie prevdzute cu
sisteme care se permite pe de o parte aspirarea gazului din cavitatea
peritoneald gi compensarea concomitente a volumului de gaz aspirat ca
gi a volumului pierdut prin celelalte mijloace. Metoda este cu atAt mai
necesard cu cet camera de lucru este maj redusd, cum se intampla ?n
chrrurgia endorectald, unde gi cantitalea Ce fum este mult mai impoitantd
obligand la o aspira{ie permanente a gazului gi insuflarea concomitentd

simeiricS.

debitul de
lnsuflatorul mai mdsoara volumul tolal de gaz consumai'
oaz in unitatea de timP, e.t c.
fapt
id;d-p;;i;"-, de lucru utilizate era de 30 mmHs'
ln
acest
ce a declanqat numeroase accidente embolice gazoase' mmHg'
pt".ii,n"a cea mai mare utilizatd de chirurgi este -de.15
de 6mmHg'
c"" uirdf folositd la adulti este de 12 mmHg, iar-la copii
a""iJ ol"tiunu a fost alease deoarece peste-e' indexul cardiac calculat
de ejeclie in l/min/m2, scade semnificativ .
t"

"' 'i;;i;;;;"
ilo*ni

. orezenta unei butelii de rezerve:


cr'r gaz fie
. [.t*d[iiii"'*u si"tunquitut"u sistemului de alimentarea distribuliei
H ;;;;ii;';L iu ru tdninutur mural in situa{ia fericite
centralizale;

interiorul insuflatorului a unei rzerve de gaz' care sa


pe perioada
;,';;;fi;;i;;;area interventiei chirurgicale fare butelie'
scnimnirea buteliei consumate cu cea plin6'
5" ii." i"

or,i.tonia

"#.-'iace determina:
PneumoPeritoneul
rcalizarca camerei de lucru;

- h"tout"ta capilara qi venoasd care au o presiune in{erioari


celei induse de PneumoPeritoneu;
- ;;i;;;;;;;;reielui abdominal realizend un punct fix de sprijin

^.
presiunii de
""lrtrf
lnsuflatoarele moderne peimit o preselectare, atdt a

u J"nitutui de insuftare, pentru ultima qol*?nF existand


rr"ru
scizut' de
ir,riut ttli optiuni' Prima opliune este cea a debitului
Ratiunea
;i ;=ie utilizatd in indricerea pneumoperitoneului
iustificatd de
i"ii"O"""tii dano" u gazului la debutul intervenliei .este
uJuptatii si"stemutui cardiovascular la'sc5de rea reintoarcerii
pt"Atde de hiperpresiunea intraabdominalS cu compresiune

ffi; ;"aiii
;;;; ;t;;
;;;,;;";

""ro"t"
consecutive a sistemului

in

Pentru mana chirurgului;


lnsuJlatorul ideal:
trebuie sA ulilizeze un gaz:

"

venos.

'

invizibil;
inodor;
inert;
solubil in sAnge;
ugor de eliminat Prin respiralie;
ieftin;
se f urnizeze un debit instantaneu ridicat' de minimum

.
16 l/min
. sa umidifice gazul
ecran valorile legate de gazul insuflat (volum
" sa afiqeze pe total,
debitul/min' )
instani, volum
, ie ututt"t" ori de cAte ori apar modificeri ale presiunii
intraPeritoneale ale gazului;
. in caz de hiperpresi-une sa realizeze o exuflare automat; 9i
raPidd'

qaze
Avantaiele $i dezavantaiele diverselor

Aerul ambiant
primul rdnd
Utiiitut"u lui este redusd sau contraindicatA chiar' in
gazoasd
de
embolie
oatoriU sLoei difuziuni sanguine cu risc consecutiv
ceea ce
abdominali
datoritd elimindrii lente din oavitatea
=iJuu"arnun"u
de
destul
timp
perioade
de
postoperatorii pe o
;;;;#-;;;"ti
prelungitd.
.- Oxioenul
6o,i#nOi.ut in primul rAnd datoritd caracterului seu explozibil in
utiriiaiii ircului eiectric pentru coagulare, indispensabil in chirurgia

"

Fig. Nr. 2 lnsuflatorul de gaz

presupune realizarea
inaintea oricdrei intervenlii chirurgicale ce
urmdtoarele
unui pn"umopetitoneu este oliligatoriLi sd fie controlate
elemente:
"'", '""uiiit"t"u

;;il";";ti

de gaz din butelie, care se asigure ^un volum suficient


unei inteivenlii aproximite' .]n--s-copul eviidrii

chirurgrcale:
schimberii buleliei pe perioada intervenliei

"u.ur
celioscopicd.

Protoxidul de azot

pe de altS parte transmiterea imaginii din cArnpul operator la nivelul

Utilizat

camerei. Acesta este constitu;t pe un sistem de lentile care functioneazd


dupd principiul IRILS (lnvening Real lmage Lens System), acestea tiind
de fapt lentile aqezate una dupd alta gi separate prin camere care permit
refraclia luminii gi cregterea intensitdfii ei, lentilele inversAnd succesiv, de
fiecare datd, imaginea. Ultima lentile care transnrite imaginea la camerd
esie cea care mdregte dimensiunea imaginii. Endoscoapele au in funciie
de lurrgimea lor un numir variabil de lentile care realizeaze adeverate
sisteme, capabile se corecteze distorsiondrile periferice ale imaginii, aqa
numitul "ochi de pegte".

pe scare largi in

aneslezie, a fost propus gi in


laparoscopie, dar datorite riscului siu de explozie indicajia s-a linlitat la
lapatoscopia diagnosticd fdrd ca in acest moment sd fie un gaz de luat in
considera!ie in aceaste metodd.

Helium
Este cunoscut ca un gaz inert in primul rand din punct de vedere
biologic, ferd toxicltate gi neinflamabil. A fost propus gi este utilizat in
chirurg,a endocrind gi mai ales ln chirurgia feocromocitomului, deoarece
scade riscul descdrcdrilor catecolaminice. Cu toate acestea, unii
cerceletori il pun la originea unor accidente ocluzive vasculare urmate de
accidente neuroiogice pornino de ia siaba sa capaciiaie de difuziune
sanguind.
. Xenonul gi Argonul
Sunt pulin utilizate, indicalia lor referindu-se in principal la pacientii
cu cardiopatii severe.
o Dioxidul de carbon
Este gazul cel mai utilizat pentru realizarea pneumoperitoneului.
Poate avea urmgloarele inconveniente:
. delermind o hipercapnie gi acidozi respiratorie, datoritd absorbliei
sale transperitoneale in circulatia sistemice.

Butelia de CO: dispusd pe un supod adecvat, la verticale, trebuie


se aibe o presiune de 30 - 80 atm 9i sA fie aqezale la distan{d de surse
de cildur6. Avand in vedere un consum mediu de 70 - 80 lpe o
intervenlie, este apreciati ca suficienti o butelie penlru 3 sau 4
intervenlii. Uneori insi, consumul poate li mai mare, din diverse molive,
aga incat este obligatoriu sd existd o rezervd de ince o butelie plind in
orice moment.
Tubul de raeord esle un turtun siliconat, ce face legetura intre
insutlator gi racordul instrumentuiui de acces (ac Veress sau trocar) in
cavitatea peritoneal5. Tubul poate sd fie protejat de o grilS care sd nu ii
permite indoirea gi dupe {iecare utilizare esle resterilizat.
Lanlul imaEistic
Este alcdtuit din laparoscop, videocamerS, o unitate de control a
camerei, sursd de lumind 9i monilor.

Laparascopul este constituit dintr-un tub rigid care permite pe de


pade
o
transmiterea luminii de la o surse extern5 in cAmpul operator gi

Endoscopul este alcdtuit dintr-un obiectiv distal, relee optice, un


r^ ^x+-,,^r^-^ ^' .^^^r^^r,,t i ,16 {ibra
^i
9r ud Pd'iuiiuuiu
luminoase.
Obiectivul distal este agezat aga dupi cum arat5 gj numele in
partea anterioard a endoscopului gi are calitatea de a capta imagini care
pot li la caliva milimetri sau la iniinit, imagini pe care le transmite in
spatele lui. El determind o m5rire a obiectului vizualizal gi poate avea
diverse unghiuri de vizualizare.
Releele optice reprez!nla o succesiune de lentile inter:'nediare
drspuse in lungul endbscopului $i al cdror numdr este variabil in funclie
de lungimea acestui endoscop. Are rolul de a transporta imaginea de-a
lungul aoestui tub rigid pana la nivelul ocularului. Toate aceste lentile
care constituie gi partea sensibila cu mare risc la gocuri mecanice a
endoscopului sunl tratate antireflex cu florurb de magneziu, in scopul
reducerii imaginilor parazit. Este evident cd orice agresiune mecanica
asupra sistemului anlireflex degradeazd supra{ala optic; a endoscopului.
Ocularul este ultima lent;le care transmite imaginea la camerS. Are
de cele mai multe ori gi rolul de a amplifica imaginea gi Ia nrajoritalea
endoscoapelor prezintS un sistem prin care obiectivul camerei se lixeaza
la endoscop.
Dispozitivul de fixare a fibrelor luminoase este un sistem de
conexiune ce permite cabluluj de lumind sd se conecteze la endoscop
astfel incat practic se nu exisle pierderi de lumine.
De calitritile optice ale unui endoscop depinde precizia imaginii ce-i
permite chirurgului acurate,tea gestului.
Merimea imaginii vizualizate depinde de distanla dintre sistemul
optic ai obiect, astfel cu cet obiectul vizualizat este mai aproape, el este
mdrit gi invers. Distanla optica de la nivelul endoscopului poale {i
modificatd prin aga numitul "zoom", in sensul cd poale s; apropie sau sd
indepdrteze un obiect pr;n intennediul unui captator care se numegte
CCD (Charge-Coupled-Device). Marea majoritate a camerelor au un
zoom aga numit numeric, care corespunde numirului de pixeli gi care
determind calitatea imaginii, mai ales a celor m5riie. Utilizarea zoomului
ur,urdr er t/rr yu Lr

a lui'
antreneazd in acelaql timp o ingustare a cAmpului vizual o.limitare

ieJucanou-"e la deialiu. Lunriiozitatea imaginii transmisi de-a lungul


sistemului optic scade proporlional cu Iungimea sistemului'.

O alte caracteristicA importante o reprezintd profunzimea cAmpului


este
definite prin distanla minime dintre doud puncte a ceror imagine
poate
fi
oplic
petitetia unei imagini transrnise de sistemul

claii.
distorslonat5
" -'-

sub {ormd de "ochi de pegte".


Luminozitatea gi profunzimea sunt parametrii care sunt discordanli'
qi invers'
adicd la o profunzime mare :/om avea o luminozitate micd
al
funclionare
de
principiului
i"no*"nu tehnice 9i fizice asem5netoare
oplic
sistem
un
aoaratului fotoqrafic. Astfel este greu de obtinut
l" o profunzimc 9i o lulxinozitate maxlmi s5 aibi o
plrlot*.nr
"urJ
deformare perifericd millima a imagini
in chirurgia celioscopicd se utilizeaze laparoscoape 9u diq"etle
la 120" ln
care variazd intre 3 9i '12 mm 9i unghiuri de vedere de la 0.
distal oele
obiectivului
6itur5 ; unghiul cdmpului vzual ll sistemului
un
o
luminozitate'
au
care
de
0'
mii des utilizaie endoscoape sunt cele
Ie
calitali
angulare.Aceste
celor
uitraf gi o profunzime superioare
endoscopice'
inlervenliile.
parie
din.
"arpItrl. qi trreferale pentru buna
i""
Stt**otu'opti." ,nguiar" de 30, 50 9i 70' dau- posibilitalea vizualizdrii
unoi ron" greu acc-esibile cu endosc-opul de 0" Au insd. dezavantajul
un.i fr*inoiitali gi profunzimi reduse 9i a dificultdtii tnigcdrilor chirurgului
dotatd cu
in .atpuf operitor. ldeal este ca fiecaie salA de operaiie se fie
de
p9
c?t"
endoscoape
atal de 0'cat 9i angulare,
I preferat
este
chirurgul
fapt,
De
"nco"doupd
chirurgicale
sa te soticitdm inaintea inlerveiiiei
gi-l
care
endoscop-.pe
de
tipul
piecizeze
intervenliei sd
"[rig"ii"ri"t""
JorJir" qi sd verifice stirea endoscopului, eventualele semne ale unor
modifice pozilia lentilelor si sd
io"rii-ni""uni." care ar fi putut si
luminoase'
fibre
de
integritatea sistemului
iontroleze
-lui de la temperatura
prin
trecerea
Utilizarei endoscopului,
grevata de aburirea
este
corpului,
nrediului ambiant Ia temperatuia
lui' uneori
ce
fapt
distate a acestuia,
.necesitd .qterS-e!e,amai poate fi
lmaginea
clara
"rtltitelii
o
imagine
avea
pentru
a
iepetat gi'suparator
fixate pe
*SJiti"rta ii outoiita degraddrii sangelui 9i proteinel-orde
cdldura
optici gi care prin coagularea determinati
"*ii"rnitutuu'
9i a spotului luminos'
;;;j;it;; tumina sa tulbure calitatel imaginii
variabile' dupe o
iniervale
la
ca
obligatoriu
fst motivuf pentru care este
u"iiti"rr" a starii extremitatii optice sd se procedeze la gtergerea
endoscopului.
" '- p""pi"f" instrumentelor medicale, explozia. de produse dedicate
'mihim invazive a atins pe. cea a slstemelor optice' flind
9i
chirurgiei
oroouie varlate alte tipuri de asifel de sistenle O variant; o reprezinlS
iuiilt"otpufu de dimensiune minima, de aproximativ 3 mm diametru'

nunrite pe buna clreptate microendoscoape Sistemul de


irinciionare al acesiora nu se bazeazd pe lentile care nu pot fi construite
pulin
ia un diametru aqa de mic, ci pe fibre optice' D;n aceaste cauze, cel
qi o
profunzime
a
cAmpului
o
are
in acest moment, microendoscopul
de
monoculare,
axiale,
endoscoapelor
inferioard
calitate a lunrinii, mult
ne
fragilitate
lor
marea
inconveniente
Si
1Omm. DacA addugem la acesle
cotidiand
are
o
utilizare
nu
instrument
explicdm de ce aiest tip de
DulancJ

extinsd.

fi

O alte calegorie de endoscoape propusd de producdtor esle cea a


permite transmiterea a doud imagini printr-o
opticii stereoscop-;ce,
"ar"
majoritate beneficiind de un obiectiv, care
marea
camerd dedublat;,
este utillzat destul de restrans, doar in
3D
Sisternu!
permite o imagine in
datoritd faptului ce luminozitatea
transanald,
chirurgia end-oscopicd
ale sistemului este foarte
mici
dimensiuni
prin
de
lentilele
transriisd
de mici dimensiuni 9i mai
lucru
de
in
camere
posibil
utilizat
de
scazutd,
distanla. dintre opticul
unde
convenlional;,
pufin in chirurgia
mare 9i nu permile o
relaiiv
esie
gi
operatd
lona
enboscoputui
vizualizare corecid.
O altd propunere a producdtorilor este cea a endoscoapelor
celor din endoscopie' La aceste
f lexibile gi sem;flexibile, asemdn;toare
varielali tehnice prin care sunt
doue
exist;
flexibile
endoscoape
tlpuri de
gi
anume:
imaginile
transmise
- o trarismisie prin fibre optice in partea {lexibilS a endoscopului
pana la nivelul pArlii f'xe, de unde imaginea este preluati de o
camerd miniaturald;
- captarea imaginii la capdtul distal al endoscopului este efectuaiS
cu un CCD, a cdrei informalie numericd este transmis5 direct
prin articLllalia endoscoPUlui.
Ceie doud tipuri de endoscoape nu au inlrat in practica curentS'
Endoscoapele necesitd sterilizdri repetale ceea ce presupune
aparilia gi agravarea deterlordrii, determinald tiresc de utilizarea lor'
fipurite O-e sterilizdri sunt variate in funclie de iegislalia fjecerei ldri, cele
rrai des utilizale sunt: cu glutaraldehidi intr-un interval de 20 de minule,
autoclavare cu vapori Ia 134'intr-un interval de iimp de 18 minute, e t c ,
dar metodele de sterilizare lrebuie sd !ind cont 9i de recomanddrile
producdtorului, pentiu a nu modifica caliiatea luminozitdlii, a profunzimii
gi a mdrirnii cAmpului.
Calitatea unui sislem optic poate fi controlate in felul urmitor:
deformarea imaginii poate fi evidentd atunci cAnd "cilim" cu endoscopul
un text de pe o foaie de hArtie gi acesta apare deformat in bul; 9i nu plal'
Pentru profunzime, un endoscop pedormant trebuie sd facd posibili
evidenlierea cu claritate a 1Ocm de ten lerd schimbarea poziliei sale'

I'

*_ll
Fig. nr. 3 Laparoscopul

Videocamerc numite de Cadmil ca o "retind electronici", este


formatd dintr-o componenld electronici care se ocupd de prelevarea
imaginii gi un procesor de imagine. Sensibilitatea unei videocamere este
determinate de intensitatea de lumind, la care imaginile de pe monitor
mai pot fi utilizate. Sensibilitatea este mdsurate ?n luc$i, o camere avAnd
t,.^^i ,.\t^-:+^+^^
^^r^
u lic ttulILclrc uuPlIr>d ll rv 7/ ii^: tiJE iuuii.
viilitiijiua i_^^i-i;
iiiiauiiiii eSie
dependentd de num5rul de linii, ceea ce definegte rezolulia camerej.
Rezolulia este mdsurata in pixeli, care variaze inire 150000 9i 300000.
Numdrul de linii este determinat la rAndul lor de numdrul de cipuri,
CCDuri, dar 9i prelul creqte considerabil cu num5rul de CCDuri.
Una dintre criticile aduse acestor sisleme de vizualizare il
reprezintd imaginea bidimensiona16 a cdmpului operator. Odate cu
aparilia opticii stereoscopice, prin integrarea a doua sistenle optice
monoculare se poate realiza o perceplie tridimensionald a cdmpului

cantitatea minimd de luminS, pe care o poate percepe camera pentru a


reproduce o imagine clard. Cele mai sensibile camere, au o sensibilitate
la lumind de sub 1 Lux.
Mulle camere moderne ampliiicS semnalul vldeo intrat in inieriorul
ei pentru a ameliora sensibilitatea sa la lumind.
O camerd de bund calitate necesara penlru chirurgia minim
invazivd trebuie sd fie de mici dimensiuni, pentru a permite o manipulare
ugoara gi se ofere imagini cAt mai aproape de realitate. Prin cercetdrile
producdtorilor, calitdtile camerelor se amelioreaze de la un an la altul,
fapt care aldturi de uzura fireasca datd de functionarea lor, obligi
achizitionarea la un interval de timp a altora mai noi gi mai performante.
ur

rq.ucv.v ra

camere cu tralament numeric, care au posibilitdti multiple de


imbunitdtire a calil;{ii imaginii putAnd da chiar efect de relief, fdrd sd
degradeze imaginea.

operator.

CCD-ul (Charge-Coup{ed-Device) este un circuii iritegrat intr-un


cua4 transparent care transformd energia luminoasd in electron pentru a

o face lransportabild dupe o codare numericd printr-un convertizor


analog numeric. ln acest fel energia luminoasd ce caracie(izeazd
imaginea va determina un curent electric proportionai. CCD-ul face apel
la tehnologia semiconductorilor gi tace posibild rec^onstruclia imaginii pe
ecran prin ansamblarea pixelilor afiga{i simultan. In acesl fel mai mul[i
pixeli reproduc o imagine, de unde deducem logic cd o imagine este de
cea mai bund calitate gi finele a detaliilor dace are un numdr mai mare

de pixeli. Rezoluiiile actuale oferite de CCD sunt 480 x 320 pixeli =


153600 pixeli. Exista gi camere cu performan{e deosebite care pol
ajunge la milioane de pixeli, dar care nu sunt utilizate in chirurgie.
Rezolulia celor mai bune camere ch;rurgicale ajunge Ia 450000 pixeli.
Dacd primele camere foloseau un singur captator CCD, motiv
pentru care mai erau denumite 9i monoCCD la care se adduga un filtru
mozaic pentru cele trei culori primare, in acest momenl toate camerele
moderne sunt dotate cu 3 CCD, fiecare dintre acegti captatori fiind
destinat uneia dintre cele 3 culori pfimare (rogu, verde, bleu). Acest
sjstem 3 CCD permite obfinerea unei rezoiulii maxime a imaginii, avdnd
culorile cele mai aproape de realitate.
reprezrntd
altd caracteristicd importantd camerelor
sensibilitatea la lumind definitd prin Lux gi care reprezintd de fapt

Fig. Nr. 4. Cap camerd

Unitatea de contral a canerei reprezinte instrumentul care


permite ajustarea culorii gi a inlensitelii luminii. Reglarea culorii se face
automat. dupd o prealabila mernorare a cuiorii albe obtinutd prin punerea
in fa,ta camerei a unei comprese albe, iar intensitatea se regleazi de
cdtre echipd astfel incat lumina sd nu fie nici insuficientd, exprimatd
printr-c imagine gri, dar nici excesiva exprimatd prin prezenla de halcu
ce contureaze structurile vizualizale de camerd.

cand lanipa
de culoare la inceputul flecdre! iniervenlii Dacd la inceput'
pe
mdsurJ ce
drt5, albul avAnd nuan,te de bleu'
frti""
roz
sau ro$u
""t"culoarea iniliale se deplaseazd ,cdtre
"i"
." degradeaza
iru"uf""ra
Este
lumine
de
tip
ia"ani obligatorie adaptarea camerei la acest
ce
dupd
facut
trebuie
"nii,
ilti! i- i"ii""i.e'realizarea balansului de culoare

sursadeluminiaatinstemperaturaoptimedefunclionare'ceeacear
corespunde la o durale de functionare de 5 minute'

'" -"i;

pe
simplu de diferenliere a calitdiii 9i rezervei luminoase
pe
are
sdngele
pe
o
care
de lumind este culoarea
o
hemoglobinri'
din
"utaa absorbliei luminii de c5tre hemul
n-nltor.- nutotna
sdngelui'
negru.a
in
o imagine
;rr;;;" i;i", de proaste calitate va dacalita'te
va da. o imagine ro.gie o
bund
de
o
sursa
cont.i,
;i;
i;iilt;";
luminS' o reprezintd
de
atta metoCa de a verifica calitatea sursei
pe
mdsurd ce becul se uzeaze'
.on"tuiuilu t";oerii profunzimii imaginii
lumina devine
ce
;il;ttJ";";;trnd in laptul cd pe masura reducand
-insulicientb
acesta
in felul
.uinutu igi meregte automat diaf ragma,
^
de
lumind
in
caz
cauze'
.niit"Gu ii profunzimea imaginii. Din aceastd
cAmpul
de
camera
apropia
a
r."iti"nta, operatorul are tendin{a de
operator pentru a compensa de{ectul de claritate'

i;"t
u*
aur* o

Fiil
Sr.rrsa

l.tr. s

u"it"tua de control

a camere!

moment este aga numita luminS


becuri care au schimbat
xenon'
frodusd oe necurite cu

de lumine ufilizate in acest

,""o,;;;;;;i;

oecelecuhaloqen.Diferen,tadintrelampilec.Uhalogengildmpilecu
datd le cdteva caractoristici cufir ar li:
l"non
*"tn
".t" pentru lampa cu halogen spectrul d"

dace
",!!1:"^.*'"it
caracteristici
intre 3OO 9i 750 nm pentru Jea cu xenon aceea$i
se si{ueaze Tntre 400 9i 800 nm;

halogen' in
i"-rnoeratura oe tunclionare esie penlru lampa -cu,
ce peniru xenon 850'u:
nunltut to"ut de 650'C in timp'viala
a lampii in laparoscopie este
de
Xr' i'""'ljriiiiJi ta"o, o"i"tu
in tinrp
p"niiu rutpu cu natogen de 29q qe ore deJunctionare'
lu p"nttu lampa cu xenon de 500 de ore de tunc'tlonare
transmisi prin
ta oistanla oe camera video' lumina fiind
suisa"e"te
""iiii*ui.anl,
becuri
optic' oeii le numeqte lumind rece' acste
int"r,n
prezenla
ce necesite
i.iarti *nirr optic ta capaiil ldi proximal' faptLaparoscopul
modern
lumind
""i
de
tursa
hr#;"it..lipolit'in
5:'
piardd
se
nu
sistem de tnre-ce cuartz' care permite sd
pe
care
arsurile
a sursei evite
luminS. Prezenta la distanla
'
al
proximal
-itt "Qezale in capatul cablul optic
le orovocau becuiile'incu
'n""n0""""n1a
iutu'intre sursd 9i
conoitiite
Cr'Licablul se mai monteaze $l un
reci
puni'u
u
actioneaza ventilatoarele,
care

*ff
;";;;;;;;i;.,
;;;iri;b"
i"'ilr!i"

ii

termlci ei care de fapt este cel


;;il ;;A;; ;"iti" tuai"fi'rece
realizeaza Qa numita lumine
'" 1G#;;;ririo" t'oa Ju iuminb cum ar {i: de halosen de 100 w
a

*"no"n J* +bo
"ru
reolai
ale camcrei.
'"";';;;';';

w, se tace in iunclie de dotarea 9i posibilitelile

de

o uzuri a
de utilizare a sursei de lumine delermine
mooiiicarea prosresivd

de culoare

" ]:T?:'llTi
numitului balans
emis5. Din aceasta cauza esle necesarl realizareaaga

acesteiiiip"riiJJprin

Fig. Nr. 6 Sursa de lumine

Cablul optic a9a cum arate 9i numele, este un adevdrat cablu


pierderi de intensitate
realizat din fibr; de st.rcle, ce permit transmisia fdrS
este alc5tuit dintr-un
cablu
u lurinii, de la surs5 la laparoscop Acest
violentil a
manevrare
sau
nurar *ut" de fibre cle sticld. Orice cudare
fapt
de
sticli'
fibrelor
la
ruperea
al lanlului video duce
u"""iul
puncte
prin
unor
aparilia,
"f"rn"nt
sau
**piituf prin reducerea intensit5lii luminii,

i"

de lumind transniis de la sursa' Atunci cand mai mull de


cablul respectiv este practic

""!i"
libre au fosl compromise,
2oik din"atprf
inutilizabil.

Se mai poate utiliza cablul alcAtuil din {!bre de plastic cu diarnetlul


cuprins intre 720 Ei 150 microni.
Unii producdlori au incercat sd introducd 9i alte sisteme de
transport a luminii, care utilizeaz; un gel sau cristale lichide, care insd se
dovedesc a fi deosebit de {ragile 9i cel pu}in pan5 in acest momenl pu,tin
utilizabile. O altd varietate o reprezintd aqa numitele fibre multimodale, la
care lumina se transmite pe baza refracliei.
Un cablu de luminS rece de calitate esle absolut indispensabil
pentru a transmite fdri pierderi lumina de la sursd la opticd. Punctele
cheie in afara integriielii 9i calitelii cablului le reprezinte racordurile care
permit conexiune i Wa, tara jocuri atat la sursa de luminE cat 9i la
endoscop. Orice imperieciiune a acesiei conexiuni deiermini p;efderi
semnif icative de luminSPentru endoscoapele de 1Omm racordul recomandat pentru cablul
de lumina rece este de 5 sau 6 mm, in timp ce pentru endoscoapele de
smm racordurile au dimensiuni de 2 - 3 mm Cu cat diametrul racordului
este ma; mare cu atat incdlzirea endoscopului esle 9i ea mai mare'
ducand la scurtarea vielii acestuia. in mod normal majoritatea
producAtorilor recomandd un caLllu cu o lungime cuprinsd intre 1,5 9i 3
m. Camerele moderne de chirurgie endoscopice pol fi adaptate la oricare
din sursele de lumine, fie cu xenon, fie cu halogen, diferenla putAndu-se
{ace prin reglaiul balansului de culoare, in situatia in care ansamblul
camerd-sursd de h-imind rece nu beneficieazd de un sislem automat de
control al intensitalii luminoase, realizat printr-o diafragmd electronice'
Durata de viiid a cablului optic este limitatd in timp, degradarea lui
constand in rupturi fibrelor, cel mai des determinate de microgocuri
repetale. Majoriiatea produc6torilor recomandd schimbarea cablului optic
odatd cu becul de la sursa de luminS.
O altd cauzd a degraddrii cablului o costituie arderea fibrelor la
nivelul extremitdlilor, datoritd unor contacte imperfecte, lie intre cablu 9i
sursa de lumind gi/sau cablul Si sistemul optic al laparoscopului'
Cregterea temperaturii locale este produsd de inlerpunerea de aer
intre cele doud interJele.

Fig. nt.7 . Camera video montat5: 1 -laparoscopul; 2


3-cablul de iluminare

Altronito'rul este ca.petul terminus al lanlului video, alcetuit de fapt


dintr-un monitor TV, pe care este transmisa imaginea operatorie.

Monitorul trebuie sd fie vezut in special de operator gi cameraman, dar in


gl de celdlalt sau celelalte ajutoare. Pentru aceasta

acelagi timp

diagonala unui monitor util in celioscopje nu trebuie sd fie sub 33 cm,


cea mai optima dirnensiune fiind de 48,3 cm. Monitorul trebuie sd aiba
minimum 400 de linii, iar pentru o imagine deosebitS, pentru a pune in
valoare performantele unei camere de 3 CCD, monitorul trebuie sd aibe
600 - 700 de linii. ln aceste condiiii el poate reproduce fidel culoarea gi
imaginea anatomice.
Agezarea monitorului trebuie se fie la inaltimea ochilor operatorilor.
ln acest moment, marea majoritate a selilor de operalii in iume, sunt
dotate cu doui moniloare, pentru operator gi pentru ajutoare.
Odate cu aparitia acestui sistem de vizualizare a cdmpului operator
qi deci a intervenliei chrrurgrcale, a aperut gi oportunitatea stoc6rii
imaginilor, fie sub forma de flashuri (ca imagine fotografici), fie sub
forme de lilm. Aceastd stocare esle util5 in scop de autocontrol, in scop
didactic ai mai ales ca document gtiintific. Din acest motiv, marea

Circuitul de electrochirurgle

sisteme de captare
majoritate a lanlurilor oelioscopice sunt prevezute cu
pe
sistem video recorder' fie
a imaginilor, captare care se poate face fie
pe inregistreri Pe CD.
de 100H2'
M"onitoaiele video folosite in chirurgia celioscopicS sunt
pe
secundd
ori
de
de
50
ceea ce ar corespunde unei lrecvenle a i"maginii
ce

laparoscopicS diseclia' coagularea 9i secllunea' suni


.,.,.iuiie datoriid utilizdrii electrocaulerizririi gi termocoaguldrii. fapl care
cunoascd bine principiile de
aaica pe chirurg,
r,in""tionare ale acestor sisteme 9i accidentele posibile'
'"'
referd Ia utilizarea directd a cdldurii fie prin
""
radiati;Jir;;td, {ie prin conductibilitate sau transfer' cu efect coagulant
arr' =i'ii-ii"lir. Pehtru realizarea termocoagularii s-au utilizai arzdtorul
joasd
de ptatina incdlzit cu petrol lampant' cauterul de
Mai recent
irJ"'""nia b"..r,umps. aburul fierbinte de nitrogen gazos' etc
atat in
hemostazei
oblinerii
scopul
in
oL-pL"a-"'son

in chirurgia

'

fidJ;ilili;;toi,
"T;;;;tt"riiut"u

i" i" is
de ori pe secunda penlru ecranele convenlionale' ceea
-"itii"r"l
qi cu mai putine

iJffi

In"ilrnugini mai btande, mai fluide


lcintiialii gitare obose$te mli pulin ochiul utilizatorului'

si

;ffilil;;;

;; fi;;;";;l;i;
.nrr*"i"

oecirisa cai 9i in cia celioscopicS, cu rezultatele cele mai


cu pLsma, carc uritizeazd argon sau heliu incdlzite la

il;;;;iliffi
3000'c.
----

gi idierea lesuturilor se pot face cu ajutorul bisturiului


,iilianJ iatoura. A'cest ef6ct termic este generat de curentul
"ru"trif, i*ita frecvenle, adus in contact cu lesuturile de cdtre bisturiul
"i""iii"'0"
electric.
iesutul biologic' care este traversat de curentul adus de bisturiul
va
erectrii. se constiiuie in rezistenta electrice, la nivelul cdreia se
oroduce caldura.
"'""-ei"J".niiurgia modernd utilizeazd spre deosebire de modelele
electric'
uu"ni,l;r.iriu g"niratd la nivelul lesutului de pasajul curentului de
lama
gtiut 9i precizat, ce nu electrodul reprezdntai
perceput
de
ui""tti" d"t" caio, ci pasalut prin ,tesutul biologic
ca o rezistenle, produie cdldurd locald in. chirurgie' in
"u-r*tui"fl"ttic
mai multd mocluri de utilizare a curentului electric:
"unt
bipolard ei pense de inalii frecventa' Definind
;;;"polard,
ca fiind un llux de electroni care se deplaseaze pe
o fo4d
"uLLlJ
o" timp (pe secundd), mdsurat in amperi (A)' cumdsurat6
,"it"i"" "r""tti.
uorli' 1vi itt rezistenia ,tesutului traversat de curent
emanate ih unitatea de timp este exprimate de
(Ohm),'puterea
in ohmi

i"to"tutu

Marea maioritate a selilor de opera!i'e.--9!g!:!n9a:3o^- l3l-9"S.u 1u.Ort,


Cristal
Cni ftuthode Ray Tunel' rcranete ptate LCD (Liquid
devenit
au
lu."' prin cristale lichide -nu
"utoOi.J L' cJre atigalut
bazatd pe plasmd' care permite
rennotogi'a
;;;';";"*"n1ionate.
este creditatd.cu o caliiate
;;;r;; uno, ".run" de mari diirensiuni,
rala d,e ecranele plaie, dar remen de-departe in
vedere al contrastului $i al
urmd fata de ecranete caroorce din punct de
cu plasmd
i"iiiiluroriror. Datoritb dimensiuniior foarte mari' ecranele.
sau
al
monitorului'
operalie' Modul de instalare
i"
f
recvenla
de
"?"r'i"i,j"i
monitoaietor'in sala de opera{ie' depinde
r"ini"" tJrl ai"arite-Je
posibilitelile
celioscopice dar nu in uttimut ranO 9i de
lJ riiit"tJ
"-ri"iei
serviciului.
economice ale

ilffi;

:;ftil;a;l*;si;ii

"i

;;;i ;;G;i";i;
ffi;il;i
;;;i;;;;i
;;;;;;;;

ri*iJal"

Joule (J) prin formula:


j = V x A x t, unde t este durata de trecere'
Atunci cAnd curentul traverseaza lesutul, rezistenta acestuia din
de energie termicd prin efectul Joule' Aceastd
ur*a i"i"itina aparilia
'
este proporlionile cu rezistenla ,tesutului' cu petratul
acelaqi timp
"""rgi"9i cu timpul de aplicare al acestuia' ln
i"i""liiafii";i"ii"a
"t*ttului
produsd este invers proporlionale cu. suprafala pg eare
iuttica
"o"tgL electrodul. in funclie de acliunea pe care o dorim' curenlul va li
""
"Jri"a ca amplitudine' f recvenle sau pulere'
modificat

Pentru prima dat6. s-a folosit curentul electric intr-un circuit de


electrocoagulare in anul 1900, cAnd folosind un curent alternativ de
1oKHz s-a practicat excizia unor leziuni cutanate. Primul aparat de
electrocoagulare, care a funclionat in circuit inchis, a fost cel perfectat de
Dr. William T. Bovie (1920), care in 1926 a fost utilizat de Cushing pentru
rezeclia unui mielom cerebral. Curentul bipolar s-a folosit prima datd in
toracoscopie de cetre Wittmoser. Gurentul utilizat in mod obignuit in
chirurgie, are o intensitate cuprinsi intre 100 gi 800mA, o tensiune
cuprinse intre 10 9i 500 V gi o fecven!5 cuprinsd intre 50 qi 300 KHz, cu
o putere intre 20 9i 320 W. Arcul electric apare de la tensiuni de peste

190"V*-";.

;flfl[,.

cardiac-

,J

Fig. Nr. 9. Electrocauterul

Circuitul manopolar, care este compus dintr-un generator, care


transmite curentul prin intermediul unui cablu la varful unui electrod activ,
vArf de formi variabile (cro$et, spatuld, lamd, bild,e.t.c.); acest electrod

de lucru reprezinte polul de intrare al circuitului monopolar care

cu activitatea electrice a inimii dar poate destabiliza un pace-maker

se

disperseazd la nivelul organismului, de unde este captat de un electrod


paslv sau placd de dispersie, aplicate de reguld pe coapsa sau fesa
bolnavului pe o suprafafi cat mai mare. De aici, cu!'entul este dirijat
inapoi la generator. Prin intermedrul acestui sistem monopolar se poate
realiza tie tdierea (curent de inalte frecvenld), fie coagularea (unde
puternic modulate), alegerea optiunii fdcdndu-se cu ajutorul a doud
pedale, agezate la piciorul operatorului. Curentul ulilizat nu interfereazd

Coagularea monopolard descarce curentul prin electrodul pasiv, dupd ce


acesta a traversal diverse lesututi din organism pe un circuit imprevizibil,
circuit care poate la un moment dat sA dezvolte o rezistenla, care sa
declangeze la distanld de locul doril fenomenul de electrocoagulare.
Secliunea tisularA esle realizate atunci cand temperatura locale
ajunge brusc la o valoare de peste 100'C. Este temperatura la care apa
din celule se vaporizeazd instantaneu gi celulele explodeazd, La o
lemperature inferioard celei de 100'C, uzual intre 60-80"C proteinele se
denatureazd ireversibil, coagulAndu-se,
cel,qlele care se

iar

z5 al;t' 'r; .16 rnocto nrntaino enanrrla{a .lalarm;ni


hemostaza. Acestea sunt valorile la care curentul este utilizat in scop de
hemostazS.
O altd varietate de utilizare a curentului in chirurgie este cea a
curentului de inaltd frecvenlS cu un voltaj inalt 9i cu o frecvenle
modulata, care permite realizarea unui arc electric intre electrod gi
,tesuturi, electrodul fiind situat la distanF de ,tesuturi. Tensiunea crescuti
la nivelul electrodului activ permite utilizarea !ui Ia distanl5 de tesut,
realizandunarcelectricirnpragtiatpeSUprafa1a1esutUluisaUaganumita
fulguratie, sau coagulare spray.
Acest tip de coagulare poate fi modulat de Ia o coagulare blandd la
fulguralie cu arc electric limitat gi un grad de carbonizare sc5zut, pane ta
aga numita coagulare spray, in care arcul electric este intens gi
carb onizar ea accentuate.
Este absolut necesar ca instrumentele si fie bine izolaie, neavdnd
decat o suprafali minimd activi dezizolatS. in timpul utilizarii varful activ
al instrumentului trebuie mentinut in permanenta in centrul imaginii, la
vedere, iar atingerea nedoritS a altor structuri biologice sau melalice este
complet interzisd.
rlochir-l rr toa

Circuitul bipolar utilizeazd un inslrumenl care are incorporat in


partea lui activ6, in cele doud bra{e ale unui sistem pensd ambii
electrozi, astfel incdt circuitul se inchide intre bratele acestei pense prin
intermediul unei cantltafl minime de le^sut, cantitate pe care in mod lintit
chirurgul doregte sd o cauterizeze. ln felul acesta, sistemul este de
departe mai putin predispus la accidente, fiind astfel mai sigur.
Coagularea bipolard necesit5 o putere inferioare celei monopolare,
curentul electric traversAnd exclusiv lesutul cuprins intre cei 2 eleclrozi ai
instrumentului. Avantajul esenlial al acestui tip de coagulare este
aplicarea !intitd a arcului electric, absenta electrodului neutru gi deci a
riscului de leziune la distanld-

r
:

lie ta nendE sau foarfec


Acest mod bipolar poate iitffiiffiit
"tug"t
coagulare 9i taiere pe
uipotar, caie permite astfel o acliune simultana de
o suprafal5 foarte mic5.
tipuri de curent'
Chirurgla laparoscoplca utilizeazd din plin ambele
complicalii sunt
frecvente
mai
iezavantalele lor' Cele
elementelor
"uJntulli"-9i
",
de proximitate, care pot fi prevenite p-rin coagularea
arsurile
groslere'
9i evitarea coagulArii
Line
" - disecaie Si evidentiale
care
Co"ortui"u monopolard este grevalE de multiple complicatii'
pot {i prev6nite prin urmitoarele mdsuri:
- evitarea utilizarii instrumentelor dezizolate 9i folosirea pe cdt
,.
a instrumentelor de unicd folosinla;'.:"',' '
' ' - posibil
5 inslrr-tmentelor de
cont!'olul vizual perrnanent at pa4ii rnetitici
coagulat;
cu parli
- evitarea contactului direct a pe4ii active ainelectrodului
i"titolit" ale altor instrLrmenietor utilizate timpul intervenliei

i
I

i.
l

-"uitu,"uutilizdriibisturiuluielectriclapacienliicUstimulator
poate determina
cardiac la care cureniul de inalte frecvenla
iiiit"" .tit"iutorului sau tulbureri de ritm Dacd totuqi este
oblioatoriefolosireacurentuluimonopolarlaaceqtibolnavi,este
aqezat in aea lel incat
placd neutrd sd fie'
traiectul dintre elecrrodul activ 9i aceasti
nernendicular oe fraiJui imaginar dinlre stimulatorul cardiac ai
Eirj5rii,itr"i"i".' ouriguto'i'; dupi o astfel .de. interventie'

Fig. nr. 10.

'XIcil;'"cJ.e"ti;ilJur n"ut* sd fte

p""t"p"itt"r,

va veUui c"ontrotata funclionarea stimulatorului'

generatoare moderne' care . sunt dotate cu


decuplarea automate a
iltJzit;" oe Jecuriiate, care produc
care impedan'ta.circuitului a
lr.io*urii "n"tgiei in-momentul' inlisulard
crescuta la randul ei
ii"""rt, g"n"rul; de o rezistenld
Aceste generatoare
tacanO'iriposinife carbonizarea lesuturilor'
punct de vedere
din
p"'f;"t contr6lata' atat
elibereazd
de contact
"n"tgi"
ptoiuntitii dar 9i duratei O:f:
-tj?"t
decuplarea
determinA
"i' "-,i"ttrfii,
puiilnt 9i electrodui neutru
intt"

utilizarea

de

automatd a acestui generator'


cea care
uuiiunta de utiiizarea 'zi-curentului electric este
O
jet de
argon'ncest
plasmri
aiutotut-jet'tui de
foloseste coagularea
care
conductor'
un
ca
"u ionitat elbctric ai utilizat
esre
termicd'
coa-sulare
o
dur"ttinand
pu

ila

#";il;#;;;;;

ffi#'1"J';ili;ru"r'i" u'ut"i'l"ii,
u"1iun" axiale' dar 9i radialS de vecindiate'
Efectul fluxului de argon
mai omogene' fdrd
i""tiiip o. """gula6 face o to"gurut" de suprafalS
uiilitare" ei 9i pe structuri
carbonizarea lesuturilor, ceeu-cJ-permite
anatomice delicate.

Alte

rnetode care utit izeazd el6ctrochirurgia

Aceasta
O alie metodb este electrochirurgia de inaltd frecventS are un
mm
pan5
la
7
de
9i
diametru
pe
un
vase cu
nermite hemostaza
pulin de 2 mm pe o
Ii"li ii"tit. timitand iituzia cdldurii pe o rczd de mai {unclie
de rezistenta
in
;;;; il'apli;;ti;. Generatorul elibereazi energie
este posibil
Fenomenul
activ.
electrodul
,."rturui b. care este aplicat
dupa aplicarea
;*'i"=ri**"" i doue momente diferite 9i anume:
face un
generatorul
prim
timp'
intr-un
;;;";i;;'i;;"irl de coagulat
timpul
in
aceasta'
de
in
funclie
il;;J; ir-^p"ountui iesutului 9i
vizat
rezistenta
cu
concordanti
tesutului
iffi*'"ri["*"la enbrgi'a
reface
se
secvnlial
tot
secvenlial
este eli-berati
9i
nr"^lia
""*g;
astfel cd in perman-enla se- a^dapteazb energia
iilgi""di-fiptdan1ei,
acesta o
in iunctie de iesutul' r5mas de coagulat' Se eviti in felulpunctul
de
ca qi difuziunea idldurii la distanJd de
;;;#;
prin
ridicat'
prel
foa'te
unui
"*"d.'"a,
al
dezavantai
m"iete
#;;;;.-Gil; aie

,iilirut""

de instrumente de unice folosinla

moclalitale prin care cdldura produsd asupra


electric. Exista mai multe tipuri de laser:
curent
tesututui se tace tdre
in bleu;
emite
lur"r utgon care
laser cLipotasiu-titan-fosfat (KTP) care emite in verde;
laser itriu-aluminiu garnet (YAG) care emile in infrarogu'

Laserul este

'

Utilizarea laserulul se bazeaze pe capacitatea energiei luminoase


moleculele lesuturilor pAnd la o temperature locale suficient;
excita
de a
pentru a obtine deshidraiarea tisulard gi coagularea proteinelor, oblinand
in felul acesta rezultate comparabile cu cele ale coagul;rii. Metoda nu
permite inse controlul efectului termic local, putand determina arsuri de
contact. Profunzimea acestor arsuri este pentru anumite tipuri de laser
(YAG) de cel pu{in 3-4 mm, putand provoca arsuri tisulare la distanld de
zona coagulate. Laserul, nu s-a dovedit pand in prezent superior
celorlalte sisteme de electrochirurgie, iar costurile presupuse nu Tl fac
atractiv.
Cel mai comun este cel cu COz, care este invizibil, cu spot foarte mic Ai
iungime de urrdi de i0,6 mi"n. Aceaste metod5 utilizate in adezioliza a!-e
marele avantaj al limitdrii penetrdrii, datoritd propag5rii minime a cdldurii
gi absenta solicit6rii mecanice a lesutului linti. Fiind invizibil, e nevoie de
asocierea unui ghid realizat printr-un spot rogu de heliu sau neon.
Laserul cu argon are efecte hemostatice foade bune, dar este greu de
vizualizal, pe de o parte datoritd spectrului luminos verde strdlucitor, pe
de altd parte datoritd efectului nociv asupra ochiului operatorului, ceea
ce impune utilizarea unui filtru.

l-tttasunetele reprezinte metoda prin care se obline concomitent


sec{ionarea 9i coagularea lesuturilor 9i respectiv a vaselor mai mici de 3
mm diametru. Este o tehnologie utilizatd pe scare din ce in ce mai largd,

bisturiele care utilizeaze aceastd tehnica au efect termic minim 9i o


leziune minime a lesuturilor adiacente {esutului linte.
Metoda mai are un avantaj gi anume aceea cd nu produce {um in
camera de lucru.

I
I

Circuitul spdlare

aspirare

Circuitul ipdtare - aspirare preluat din chirurgia clasice, are drept


scop mentinerea curat6 gl realizarea unei vizibilitdli cdLt mai bune in
camera de lucru, ca Sj indepenarea produselor biologice (puroi, ascita,
e.t.c.) gi a fumului rezultat in urma utilizdrii circujtului electric. Aga cum
arate gi numele circuitul are doub funclii, cel de lavaj gi cel de aspirare.
Lavajul sau spdlarea se realizeazd de reguld cu ser fiziologic
incdlzit la o lemperatura de 37"C sau chiar cu solu{ii care pot sd prevind
formarea aderentelor postoperatorii de tipul adeptului. Uneori la aceastd
solufie de spelare pot fi addugate antibiotice sau chiar heparind 5000
U/1000m1 ser, cu ro! in impiedicarea 10!'merii cheagurilor gi deci
aspirarea sAngelui cu ugurinld. Aspirarea sangelui dar gi a bilei este
necesard Si datorita faptului cd prezenta lui reduce vizibilitatea, datoriu
absorbliei luminii.
Circuitul de aspirare indepdrteaze aga cum am men.tionat
produsele biologice gi fumul, dar utilizarea lui la putere maximd a unui
aspirator este limitatd pe de o parte de diametrul mic al canulei de
aspiralie gi in mai pulind mdsura de aspirarea pneumoperitoneului.
Legdtura dintre canula de aspira$e, vasul cu lichidul de spdlare, dar gi
borcanul de aspiratie se face de la pompa de aspiralie la canuld cu unul
sau doue tuburi sil;conate, de cele mai multe ori dou5, tuburi prevezute
sau nu cu valve care sd permite dirijarea ietului unidireclional.

Fig. Nr. 1 1. Pense ultrasonicd


Fig. Nr. 12. Unitatea de spilare-aspirare

t
!
I

instrumenle mai mici, de 5 mm, fdrd pierdere de gaz in interiorul

tor.)

I
I
h

-rr',1

I'

Ffililii. to.

SEtemul de aspirare-spdlare

.!.
I,

lnstrufitentaru!,ntitizat in chiturgia tapatoseopicd


!

Aceste canule sunt prevezute cu robineli 9i racorduri pentru tubul


de oaz prin care se poate face presurizarea cavit5tii abdominale sau din
coniri evacuarea gazelor 9i in special a fumului' Aga dupA cum am
r"nllonut, moniarei primului trocar este unul din momentele de risc in
ct.rirrirgla celioscopicd, penrru ci este un gest orb, el se face de regulS
dupd inducerea pneumoperitoneului cu acul Veress' Flestul trocarelor se
intioduc Ia vedere.
Canulele utilizate pot fi, aga cum am menlionat de 5, 1 0' 1 1 sau 12
mm. oot fi de unici folosintd sau reutilizabile 9i pot fi prevdzute i 'ou
i" armare a lrocarlltrii. care permit retraclia imediat ce a depaiit
"iri-"istiucturite dense ale peretelui abdominal, redr-rcAnd astfel riscul lezerii
viscerelor subiacente.
Pentru sindromul aderential, aga cum am mai men,tionai se
ulilizeaze lrocarul Hasson, prin a$a numita metodd "deschis6"
in chirurgia toracici se utilizeaze canule 9i trocare cu vdrf bont 9i
lungime micd sau canule flexibile ce permit introducerea unor
inst"rumente curbe. Tot trocare scurte se utilizeaze 9i pentru procedeele
relro $i propcritoneale.

''.

Trocarele si canulele

ffi*"ffip*l"ttnigte

cuie ascutite' cu dimensiuni de 5' 10'

1 1

'

acelagi. diametru' tuburi


r z *t,-.at" irni introdusg in nigt" tub"i'
in camera
l"'lrtliu tu"rru. Acest complex tioear - canuld este introdusdimensiunii
tegumentare
.adaptate patrundere
de lucru, transparietal, printr-o incizie
de
."ti,ilitii,i tii ro, i r ' iz mm), in scopu-l realizdrii.locului
ori e posibil' a
cate
de
ori
extragere'
,?5ri*"'itlilrri'cnirurgical 9i'de
produselor biologice 9i a pieselor de rezectie'

"'

Trocarulset"nl,n"'n'canutacioarpeperioada.penetra'tiei

pe masa
onr"t"iui abdorninal, duid care ete sunt extrase dar menlinute
ianulelor, difere de la o operalie la alta
"l
de prelerinla chirurqului
si in'functie
"'
'tdJIi"
""uni
ptluazute"cu un sistem de valve unidir-'clional' ce
"'
abdominald a
oermite Detrunderea dinspre exterior spre cavitatea

HllHt"il;il;;;Jp";iF

pneumopentoner'rlul''
instrumentarului $i blocheaza evacuarea
trebuie se indeplineascd
canulele
vocareie--fi

Pentru

a fi utite

cAteva condi!ii 9i anume:


se lie izolate electric;
se fie radiotransparenle;
ia proouca un tiaumatism minim parietal:
'
sa oermita pe cAt posibil uiilitut" uno'

Figura nr. 14 Trocare gi canule: 1:trocafi 2-canuld

inslrumente de
trocarele de 10 1 1 ntm'
i,.J*irtll"iirnile (esie valabil pentrupermit
introducerea unor
aut" pot fi prevdzute cu adaptoare ce
.

Fisele

pot si iie de 3 feluri:


prehensiune
- de
(sau apucare);
- de diseclie:
- de extrac[ie.
Pensele trebuie sd indeplineascd condilii care lin de gradul de
libertate al migcArilor gi in acest sens ele trebuie se prezinte minimum
doue grade de libertate, iar comanda lor se fie ugoard, realizabild de
cetre chirurg, din majoritatea pctziliilbr mainii acestuia. Pot sd prezinte
sistem de blocare intr-o anumitd pozilie, "aSa numitul sistem de
gutoblocare cremalierd,, prin care odatS stranse intr-o anumite pozitie,
pensa i'dmAne neschimbatd p6nd la deblocarea realiza+,e de chirurg. A.lte
pense nu prezinta acest sistem de autoblocare la nivelul menerului.
De caliva ani au fost realizate instrumente ce pot face rotalii de
360" la nivelul unor articulatii, crescAnd in acest fel semnificativ gradul de
libertate de migcare al instrumentului. Un inconvenient pe care il
reprezinti cregterea numdrului articulatiilor unor astfel de instrumente,
esle legal de dificultatea sterilizerii acestor zone, impediment pe care
producdiorii incearcd sd il depdgeascd, prin realizarea instrumentelor de
unice folosinte. Aceasta insS cregie substanlial costul interventiei. AvAnd
insi in vedere beneficiile aduse de existenta mai multor articulalii, ce fac
un instrument utilizabil in mai multe leluri, majoritatea serviciilor le
preferd mai ales pentru chirurgia roboticS. Cu toate aceastd dezvoltare,
aceste tipuri de instrumente, sunt putin extinse.
Din punct de vedere al efectului asupra ,tesutului, pensele pot fi
atraumatice sau traumatizante, diferentierea lor f;cendu-se dupS forma,
dimensiunea gi gradul de asculire al dinlilor sau fdlcilor, dar efectul
asupra lesuturilor depinde gi de calitatea acestuia, de gradul lui de
infiltrare grdsoasi, de inilamare gi de numdrul de prehensiuni sau durata
acestora.
Pensele de prchensiune sunt utilizate in general pentru
pozilionarea organelor
sunt atraumatice in majoritatea
^intracavitare;
cazurilor gi autostatice. ln rdndul acestei calegorii de pense mai intrd gi
pensele roliculalor, a ceror extremitate active poate fi rotiti la un unghi
drept.

':;

Fig. Nr. 15 Pense de prehensiune

Pensele de d/se4ie sunt asem;ndtoare celor din chirurgia clasicd


gi au rol in special in prepararea pediculilor. Pot sa fie drepte qau curbe,
avand ca exemple pensa Maryland, de 5 sau 10 mm sau pensa
Flamingo, ca gi cele in unghi drept.
Aceste pense au posibilitatea de racordare Ia circuitul monopolar,
permitend diseclia, dar mai ales hemostaza vaselor mici fdrd si fie
nevoie sd mai schimbdm din trocar instrumentul.

Fig. Nr- l6 Pense de diseclie (Marytand)

f'!
I
!

inslrumente numite gi steplere au lungime 9i diametru varialril, in func{ie


de locul ?n care urmeazA sd f ie utilizate.

!
I

i
!

Fig. nr. 19 lnstrumente de diatermie

I
\
t

lnstrumentele de suturd si de liqaturd


Portacele pot fi simple, drepte sau curbe sau pot fi cu tripl5
destinalie, de sutur6, realizare a nodului intracorporeal 9i seclionare a
firului. Existd Qi instrumente care realizeazd automat cu anumite tipuri de
ace atat sutura cat gi nodul inlracorporeal, instrumnte care se'numesc
endostich (autosuturd).
Aiele sunl sub forme de sl<i, curbe sau drepte. Materialul de sutur5
poate fi resorbabil, leni sau greu resorbabil sau neresorbabil. Aceste
materiale trebuie sd alunece cu ugurin!6 in timpul nodului, se {ie
reziste-nte gi sd realizeze o bunS strangere.
hpingebrul de noduri esle un instrument cu care un nod realizat
extracorporeal gi introdus in cavilalea abdominale poate {i strans. El este
ca o baghetd, care la capetul activ prezinte un ganl prin care firul
alunece, iar nodul este strans.
ExistA gi portace care prin Jorma fdlcilor sunt capabile se conducd
nodul indeplinind ambele {unclii.
Aplicatorul de clipuri
Pentru struclurile la care electrocauterizarea sau ligatura nu sunt
suficiente sau posibile este nevoie sA aplicdm nigte potcoave din titan
sau material lent rezorbabil, numite clipuri. Aceste clipuri trebuie strense,
inchise prin deformare mecanica, cu instrumente caTe se numesc
aplicatoare de clipuri. Aceste aplicatoare pot fi de unici folosintS, cele
care au circa 20 de clipuri incarcate se numesc endoclip autosuture sau
reulilizabile, care au dezavantajul ce trebuie incdrcate de Jiecare data cu
un clip. Se mai ulilizeaze un instrument numit endogia, care prezinlS
gase perechi de agrafe, care odatd stranse creeaze intre ele un.spaliu
care va fi seclionat de o lamd foarte find. Operaliunea se desfdsoard prin
doud manevre scurte realizand concomitent sutura gi secliunea. Aceste

i
i
I

Fig. nr. 20 Aplicatorul de blipuri

Depdrtdtaarele denumite $i retractoare sunt utilizate pentru crearea


spaliului necesar manevrelor intr-un sector care nu este direct in cempul
vizual al camerei Si instrumentelor.
Astfel, depdrtdtoarele sunt necesare pentru abordul spaljului
subhepatic, drept sau stang gi pot fi de 5, 10 sau 12 mm.
. Aceste instrumente pot si fie sub forme de evantai, fixe sau cu
posibilitatea de angulare.

f
I
I

III. PRINCIPII DE BAZAIN CI{IRURGIA LAPAROSCOPICA

,
I

i
I

Chirurgia laparoscopici

mai este denumite 9i

clrirurgie

videoendoscipici 9i presupune abordul video al unor caviteli natuJale'


ginecologie' ORL'
care au o comunicire cu exteriorul (gastroenterologie,
cum
,iongiu, pneumologie) sau al unor cavitSli inchise ' '-'. ar Ii cavitatea
abdominald, cavilalea toracice 9i cavitelile articulare'
Dacd in general cavit5tiJe ce comunici cu mediul ambiant sunt
inchise sunt
,xicauitag ieafe cire permit manevrarea instrurylentelor, cele
reale' in
unele
in
':;"ii;ii "i'irtuate", care necesit5 trans{o'mlr6a !or

I
I

.r

i
t
1

"t

scopui realizdrii unei camere de lucru.

i
I
I

f
t

t
I
.,t

I
t
t

i
I

I
I

!
I
I
I

I
i
i

Metoda cea mai comuna de realizare a acestei camere de lucru


principal in
constS in introducerea unui gaz in cavitatea respectiva' in
cavitatea peritoneala, gaz Care trebuie sa indeplineasci mai multe
conditii:
I sd lie insolubil sau foarte pulin solubil in tesuturi;
- sA fie solubil in lichidele circulante ale organismului (sAnge'
plasm5):
- .se nu influenleze semnilicativ fiziologia organismului;
- sa fie incolori
- sd nu intrelind sau sd declangeze arderea in prezen,ta
temperaturilor ridicate sau ale scAnteii;
- se aiba costuri scezute 9i surse la indemana oricdrui servici'
Pe scara cea mai large se utilizeazd dioxidul de carbon, care aie
avantajul cA este un gaz prezenl in economia organismului cu mare
iolunititate sanguin;, leea ce reduce la maxim riscul de embolie
gazoasS.

Aldturi de aceste avantaie 9i indeplinind excelent toate celelalte


condilii menlionate, dioxidul de carbon are 9i efecte reale sau'potenlial
nocivi, care',tin de cregterea presiunii intra?bdominale, de absorb,tia CO,
(Baxter Si O'Dwyer) 9i de temperatura gazului.

Efecte negalive ale pneumoperitoneului


Efecte negative asupta funcliei respiatorii:
Cregterea presiunii intraabdominale determina o cregtere a
Dresiunii int!'atoracice secundar, cu scdderea compliantej toracorestrictiv. Bazele pulmonare sunt
Lulmonare si
-deaparitia unui sindrom
care se transmite printrintraperitoneale
hiperpresiunea
comprimate
Toate acestea duc la
anestezice'
de
un inuqcni diafrigni relaxat

'

cregterea spa,tiului mort fiziologic, care

in

final se traduce

printr_o

tulPurare serioasd a raportului ventila{ie perfuzie. pozilia Trendelemburg


utilzaia la bund parle din intervenliile pe cale celioscopicd accentueaze
toate aceste efecte. ln scopul combaterii acestor efecle nedorite, referitor
la schimburile gazoase, este necesar se se recurgd la tehnic6
anestezice, care se folosescA presiuni pozitive la sfArgitul expirului.
Mai ales in cazul cardiacilor gi obezilor, aceste iulburdri enumerate
oblige la o presiune intraperitoneale care sd fie mai micA de 1smm Hg
pentru operaliile de durate micd gi medie, iar pentru cele cu o duratd mal
mare presiunea de tucru trebuib sd nu depaSeascd lOmm Hg.

.
.
.
.
.
.

Efecte negative asup,a fun4iei cardiovasculare:


Scdderea intoarcerii venoase
Scdderea debitului cardiac
Cregterea frecven_tei cardiace
Cresterea rezistentei vasculare sistemice
Cregterea rezistentei presiunii vasculare pulmonare
Cregterea valorii tensiunii vasculare minime

Toate aceste efecte negative se realizeaze prin comprjmarea


sistemului vascular, pornind de la capilarele de tip arterial gi continuand

cu sistemul venos, comprimare care are efect de garou. Se rcalizeazd


astfel o staza in jumetatea inferioard a corpului.care ,favorizeaze aparilia
trombo{lebitei intr,o relalie direct proporiionald cu durata inteiventiei
chirurgicale. Scederea intoarcerii venoase poate determina atat acidoza
respiratorie prin cregterea absorbliei eOz, cAt gi aparilia sau agravarea
aritmiilor cardiace, aritmii care au insd un caracter treciior.
Scaderea perfuziei coronariene la bolnavii cardjovasculari
cunoscuti poate detemina declangarea de pusee de hipertensjune sau
chiar o ischemie miocardica. La subiectii senitogi, intraoperator 9i
postoperator, pneumoperitoneul nu determind insd tulburdri cardjace

semnificative.
Efectul de obstacol asupra vaselor depresibile se maniteste asupra
sistemului arterial prin cregterea presiunii arteriale.
O alte complicatie, menlionate de majorilatea autorilor, esle
embolia cu CO2, care poate fi induse fie de o introducere accidentala in
exces a dioxidului de carbon in cavitatea abdominald, fie de cregterea
bruscd a presiunii intraperitoneale, ca urmare a unei relaxeri insuficiente
a peretelui abdominal. Patrunderea gazului in sistemul venos se face, fie

prin absorblie rapide a acestuia in vasele de la nivelul peritoneului, fie


prin pdlrunderea direcla a gazului prin lumenul unui vas lezat. Accidentul
este inse relativ rar, petrunde^rea directe cu risc emboligen presupune o
cant'late de cel pulin 12ocm3 de CO2. Recunoscut preloce, accidentul
poate li tratat mai ugor decet alte embolii gazoase, prin renuntarea la

pneumoperitoneu, decubit lateral stang al bolnavului 9i Trendelenburg,


oxigenoterapie, atropinA gi xiline.
Prezenla CO2 in cavitatea peritonealA datoritd hidrosolubilitdtii

marcate, ca gi a hidrotactismului duce la absorbtia lui crescutd gi


convertirea lui in acid carbonic, acid care are actiune iritantd asupra
nervilor vagi, fapt ce induce bradicardia, dar gi a receptorilor peritoneali,
justificand starea de disconlort postoperator, disconfort care este
deasemenea determinat gi de o eventuala teinperaturd scdzutd a
gazului.
Difuziunea importantd a CO2 in sangele arterial poate duce la
aparitia hipercarbiei primare.
Aparatul cardiovascular poate fi afectat mai ales in cazul unor
leziuni a,nterioare prin apa.rilia ischemiei m!ocar.!lce, ce poate fi
determinate de hipotensiune arteriald cu scdderea intoarcerii venoase,
dar gi de aritmiile 9i bradicardia ce pot insoti pneumoperitoneul.
Modificirjle cardiovasculare gi hemodinamice determinate de
cregterea presiunii intraabdominale au la baze stimularea sistemului
vasopresind, renin; * aldosteron - angiotensina, modificeri care un au
legdtura cu tipul de gaz utilizat. Aceste modificdri hemodinamice sunt
r,nai pulin importante la pacienlil cu o stare de sAnetate anterioare bun6,
fa{a de gei cu afectiuni carcliovasculare preexistente. perturb5rjle
hemodinamice gi cardiovasculare induse de pneumoperitoneu pot fi
prevenite pe de o parte de inducerea lentd a pneumoperitoneului gi pe
de alta de o hidratare preoperatorie intravasculard bine condusa.
<. r"- tr"

[t*J*,

r-- ( t-.1

pt]..-q.-Js..r

-)r..t6.r

Efecte negative asupra funcliei renale:


Presiunea intraabdominala determinatA de pneumoperitoneu
determina scdderea perfuziei renale pfin comprimarea vascularizatiei de
aport. Urmarea acestui fenomen este scdderea filtrdrii glomerulare gi
consecutiv scade debitul urinar.
Concomitent, prin comprimarea parenchimului renal, se
accentueazd scdderea functiei renale proportional cu cregterea presiunii
intraabdominale.
Sistemul renine-angiotensind este activat datorita agresiunii directe
asupra aparatului urinar, cu cregterea secreliei gi vasoconstriclie renald.
Dace presiunea intraabdominale nu depdgeste 15 mmHg, pacienlii
care nu au prezentat o afectiune renale anterioard nu resimt modificeril'e
descrise.
Efecte negative asupra funcliei hepatice:
Corespunzator valorilor crescute ale presiunii intraabdominale, mai
ales,in cazul.unor intervenlii laparoscopice desfdgurate pe o perioadd
lungd, circulafia din sistemul hepaioportal scade semnificativ,
55

determinand modiJiceri

ale

transaminazelor

9i

tulburari hepatice

consecutive, mai ales la persoanele cu disfunclii hepatice preexistente'


Efecte negative asupra teritoriului splahnic:

Microcircu-taiia viscerelor abdominale comprimate dea


hioerpresiunea pneumoperitoneului determina tulburari de oxigenare
ia pacienlii cu o stare de sandtate precara' la
;;i;;;;;;umai
pacienlii gocali.
Etecte negative asupra slstefiiului imunitar:

i;;;"i

fioment un existd pereri unanime in ceea ce privegte

rasounsul sistemului imunitar Ia slresul indus de inlerventia chirurgicald


Rezultatete diverselor studii par se indice prin mesurarea

'icitocnlne

""ril.l"oi"a.
ino-i-rec.ti
9i produse de degradare celulara cda
;;;;;i;;
Iiii.ar.u nelirfri are avanlaje in-sensul scederii deprimerii imunitare
la stres
a translocaliei bacteriene qi a importantei respunsului
fost
au
nu
ina
"f"fot,
""f
pri"
cu dioxidul de cirbon, rezuttatele
"oitpui"ti"
conlirmate Ei de cercetSrile clinice.
Accidente 9i incideflte legate de reallzerea carnerei de lucru
de
Complica-tiile induse de'pneumoperitoneu, clegi rare' raportate

ori grave' atat in


*ujotit-Jul .rrtltilor sub I % sunt de cele mai multe
gi
tehnicii deschise
a
uuii.ntu t"nni"li inchise cu acul Veress (1936) cat
Leziunile
complicatl
la
predisplse
;;;;;- ;;;-id"rate mai Pulin
mai
mult
dar
viscerale
cele
decdt
t"ie
in general mai
;;;;l;t;;r;
totalul
din
*
de
177"
mortalitate
o
o,o5%
o,o4
de
9i
.ri"u..
o {recvenla
vasele
"u
X"T-ii'#ii"i"b"i5 mai trecvente vase interesate sunt lericire'
exceptional'din
lir. maretui epipton qi in caz cu totul.
"p]ij!!iriJ",
u.nu cavd. vena portd visele iliace Dintre viscerele abdominale
ub,in,

trocar
suouse riscului leziunii la introducerea acului Veress ?i a primului
fiind
leziunile
ficarul
subtire
qio;,
int."tinrt
Ei
*r[a""i"i""!iriria
de
riscul
9i
.ri-Liar"? rn"i JI""'ptin di{icultatea de a li recunoscute
producere'
la,
de
ore
putin
de
24
lor dupd cel
;;;;;i;;;r;;!a
ficuti prin consecintele septice majore' nu de puline ori
"on"t"tut.
monale.

Embolia gazoasd
cu un
oin terlciE, aceasta complicalie este relative rare' creditata.
in
ridicai
mortalitale
de
risc
un
insa
.rrocent mai mic de 0,067", ea avand
cu
ernbolii
cele
au
fost
cazuri
raportate
des
mui
ti""""lit;i,

Sliril

"ei"

pulmonare, de departe mai impoftante ca numer'in comparalie cu cele


cerebrale sau coronariene.
Embolia gazoasd poate fi determinate de inducerea brutala a
fi
cu acul
pneumoperitoneului sau de punclia directe a unui vas, fie
Veress, fie cu Primul trocar.
Cj d6r cauzd o constituie lezarea pe perioada intervenliei a unei
vene de calibru mare, care sd nu sangereze datorite hiperpresiunii
intraperitoneale dar care se preia 9i sd duci in marea circulalie o
cantitate impoftanta de gaz.
I' Foarte rar, emb6lia gazoase poate fi produsa atlrnci cAnd
oresiunea intraabdominala esle mare (peste 20mmHg) o perioadd de
iimp relativ lunga 9i mai ales cand este vorba de un gaz mai pulin solubil '
cum este hetlui Din aceaste cauzA este p!"eferat dloxidLll de ca!'bon care
oiin solubilitatea sanquina loarte ridicate, prezinte un risc de embolie
oazoasd mai mult teoretic decAt practic. Experimental' s-a dovedit pe
inimale ca riscul de embolie gazoasa la utilizarea dioxidului de^ carbon
apare atunci cand se injecteazd CO2 cu un debit de 2mllkg/min' In cazul
heliului embolia gazoasi se produce la un echivalent de 0,1 ml/kg/mirt
datorita slabei sale solubilitali.
Prevenirea emboliei gazoase se face prin:
- o tehnica atentA 9i riguroasA de inducere a pneumoperitoireului
gi introducere a Primului trocar:
uiilizarea unui gaz solubil in sange:
evitarea unor presiuni mai mari de 1smmHg;
diagnosticul precoce al unei emboli gazoase prin masurarea
COI expirat, a debitului cardiac ai eventual utilizarea explorArii
Echo-DopPler transesof agian;
- observarea modilicdrilor EKG sugestive penlru embolie
pulmonara.
Atitudinea ln suspiciunea de embolie gazoase presupune:
oprirea imediate a insuflerii:
evacuare pneumoPeritoneului;
agezarea bolnavului in Trendelemburg 9i decubit lateral stang
pentru a evita la maxim trecerea gazului din ventriculul drept in
circulatia pulmonard:
ventila,tie cu oxigen 100% pentru a corecta hipoxemia gi
acumularea de NzO;
- reducerea spaliului mort prin hiperventilalie;
- eliminarea CO2 prin hiperventilalie;
Dacd metoclele anterioare nu dau satisfactie se procedeaze in

se monteazd cateter venos central in artera pulrnonard 9i


aspirS gazele.

se

Sub tratament energic Ai bine condus gi ajutali de marea


solubilitate a CO2, atat simptomatologia cat qi efeciele emboliei gazoase
dispar rapid gi datorita faptului cd intre presiunea parliald a CO2 din mica
circulaJie gi aerul atmosferic existd un gradient ce favorizeazd eliminarea
rapidi a CO2 in atmosferd.
Emfizemul produs de CO2
Presiunea crescutd a COz din cavitatea peritoneala poate se
determine prin ea insegi saq ca urmare a disecliei retroperitoneale
pdtrunderea gazului accidental, in prima situa.tie sau inevitabil in cea dea doua, in acest spaliu gi se determine emfizem retroperitoneal, care ca
urmare a laxitalii lesulurilor sd ajunge se devine gi emfizem subcutanat.
ii-i afara de aspectui esietic, aceasiS micd complica{ie la prirna vedere,
duce la cregterea abso(iei CO2 9i proportional cu mdrimea emfizemului
cregterea presiunii pa4iale a CO2 la nivel tisular, presiune care este cu
atat mai mare cu cat ea apare in primele 20 de minute de la inducerea
pneumoperitoneului. Accidentul poate {i stabilizat prin cregterea
ventilatjei minut sau dac6 nu oprirea pasagerd a insuflerii CO2 pentru a
permite eliminarea acestuia.

complicalii:
O alte complicatie, mai ales in cazul interyenliilor desfagurate in

A,lte

regiunea diairagmatica, cum se intemp16 de reguld in {und6plicaturi, este


aparilia pneumotoraxului spontan. S-ar pdrea cd acest accident are la
origine persistenla unor conducte vestigionale, cu origine embriologicd,
peritoneo-pleurale. Acest accident duce la cregterea presiunii gazelor
respiratorii, a presiunii partiale a CO2, cu scdderea in contrapartidd a
presiunii patiale a oxigenului, fapt ce are ca urmare fireasce scederea
saturaliei arteriale in oxigen. Pneumotoraxul spontan, indus de
pneumoperitoneu cregte rezistenta pulmonari $i scade debitul cardiac,
tulbureri hemodinamice care vor li compensate prin tahicardie.
Tratamentul de cele mai multe ori suficient este de realizare a unei
presiuni pozitive Ia sfargitul expiraliei, cu o valoare de 5 cm HzO, nefiind
necesar drenajul pleural. Concomitent se opregte administrarea
protoxidului de azot, crescAnd in schimb concentralia oxigenului gi se
evacueazi pneumoperitoneul. Toracocenteza nu este utild nici chiar in
prezen\a unei imagini radiologice sugestiva pentru un pneumotorax gi
prezentd la sfargitul intervenliei, deoarece in circa 30 de minute de la
suprimarea pneumoperitoneului CO2 dispare prin resorbtie. Mai dificil
este de a diferentia pneumotoraxul determinat de o ruptura a unei bule
de emfizem, ca urmare a hiperpresiunii din arborele brongic,
hiperpresiune utilizatd frecvent in ventilalia din timpul interven,tiilor
laparoscopice, decat pneumotoraxul determinat de pneumoperitoneu.

Diferentierea este loarte impodante, cu atat mai tare cu cat in situatia


unei rupturj a unei bule de emfizem, tentativa de tratament prin cregterea
presiunii la sfar$itul expirului va agrava situalia, diminuand gi mai tare
debitul cardiac.
in concluzie, dacd pneumotoraxul din comunicarea peritoneopleural; poate beneficia de tratament conservator, in pneumotoraxul
produs prin ruplura unei bule de emfizem, tratamentul presupune
obligatoriu drenaj toracic.

Dacd in urma unor disectii celioscopice periesofagiene la


joncliunea cu diafragmul apare un emfizem subcutanat la nivelul felei gi
al gatului, complicalia este absolut benignd gi complet reversibild dupa
inldturarea pneumoperitoneului gi terd alte interventie.
O compiicat;e toaile iaiA a pneumoperjtoneului eGte i.epi.ezentald
de pneumopericard, care nu apare decat in situalia in care existe un
vestigiu embrionar ce realizeaze o comunicalie intre pericard gi
peritoneu. Acest mai degraba incident decat complicatie, nu devine
simptomatic decat dacd presiunea pneumoperitoneului depegegte .l s
mmHg.

Valorile presiunii intraabdominale considerate admisibile,


suportabile de un pacient compensat gi bine hidratat preoperator, sunt
situate in jurul valorii de 12 mmHg pentru un adult gi mai pulin de 7
mmHg pentru un copil. CAnd insi ludm in discutie un bolnav $ocat, un
bolnav prost pregatft preoperator din punct de vedere al reechilibrarii
hidrice, acesle valori presionale nu mai sunt cele lipsite de rjsc ei djn
contrd se impun valori mult mai scezute.
O alte complicatie posibile pe care o poate induce
pneumoperitoneul este cea reprezentate de riscul unei contamineri
bacteriene, ca urmare a utilizerii unui gaz nesteril. Este motivul pentru
care toate sistemele de insuflare utilizeaze filtre de unicd folosinle care
permit sterilizarea gazului ce petrunde in cavitatea peritoneald.
Unii autori considerd pe buni dreptate, ca exuflarea directe in
atmosfera sdlii de opera{ie a gazului din cavitatea peritoneale, poate s6
antreneze atet celule neoplazice ale pacienluluj cat gi eventuali germeni
patogeni, care in conlact cu personalul din sala pot cel pulin teoretic sd
declanqeze o suferinlS similard acestora din urmd.
Cauze ale hiperpresiunii intraperitoneale

..

Hiperpresiunea intraperitoneald in cazul pneumoperitoneului poate

sa depagesce valorile normale acjmise in prezent (>15-20mmHg) in


urmdtoarele situatii:

deficit de programare a insuflatorului sau defectiunea acestuia


constand in eroare a misurbrii presiunii intraabbominale, greu

decelabila dealtle! sau defeotiune

acumulate;

anestezie superficiala

cu

in

evacuarea gazelor

relaxare musculard scdzuta sau

absenie datoritd unei curarizari insuficienle;

introducerea unei cantitdli mari

de lichid in

cavitatea
scurti
foarte
abdominale, in scop de lavaj 9i intr-un timp
nrptuprn"tu" acumuldrii unui alt gaz rezultat din manevrele
executate in cavilatea abdominald, cum ar fi argonul in cazul
coaguldrii cu argon.
presiunii
Ori de LAte ori sesizdm ri cregtere brusce 9i permanentd a
pentru
un
intraabdominale este prudent sa oprim intervenlia chirurgicald
posibile
cauzele
verilicam
moment, sd evacudm pneumoperiioneul 9i sd
nip"ipt".i.,nii. Uti!iza!'ea insuflatorului iare automat erta'cueazl gazul
"1"
ln-""a O" hiperpresiune se dovedeqte in felul acesta un element de
siguranle pentru bolnav gi con{ort pentru chirurg.

ComPlicaliile PostoPeratorii:

Greala $i verselura
Si""D-ome cl" -igine multifactoriale ce

!n pe de o parte de felul

viscerelor
,n""tJi"i'-' o" mJnevrele intraoperatorii asupra
de
postoperatorie
administrarea
r,r"i"t"ro".f i"" in principal 9i de
in
intalnitd
siruatia
de
fara
;;i;;;;.-;;;;i;a nu' direia subsianlial
chirurgia deschisd.

1 u I b u rd r i a t e

fu n

ctELLe-9pL3!.9ii

celioscopice' atat
tffiultCcat tn;hirurgla des"his5, in chirurgia
efectuate asupra
directe
nneumoDeritoneul cat 9i eventualele manevre
care pot
respiratorii
disfunclii
postoperator
5;";;;;rl;i;"t sa inouca in
consta in:

atelectazii bazale:
s!ndrorn restricti'/ cu hipovirnie:
creglerea lravaliului respirator:

prin
Toate' aceste fenomene se redreseazd relativ rapid
intervenliile
in
cu.precddere
posibild
pacientului,
moOifizaiea precoce a
cStre acest tip de
."l.""ooi""l tapt ce determind 9i optarea seleclive
de complicatii
ridicat
risc
au
care
pentru
pacienlii
i"t"i""""[i""i r"l

respiratorii postoperatorii (BPCO, obezitate)'

eampticalii postoperatorii imedlate:

'

.. Comptica(ii pastaperatorii tardive:

Durerea

este
face
ce
ceea
deschisS,
chirurgia
tara rJgaJd tnii tiia decAi cea din
ales
mai
utild
cvasinormala,
precoce
o
ventilalie
posibild" o mobilizare
9i
Durerile
prealabile
intervenliei
iespiratorii
cu
delicite
in cazut botnavilor
profunde sunt de micd insemnetate 9i suprapuse durerii
"i"""rri"
oarietale. dar incontestabil mai mici decat in chirurgia deschisa' Deosebit
din chirurgia
i"t;-;;' tnirurqia deschisa este durerea scapulara
dil{'397
mugchiului
pare
distensia
de
i"pito""opi"a, ielerminatd se
acopera
ce
seroasei
a
acidd
gi
iritatia
de
pneumoperitoneu
oioduse de
dureri'
acestei
combaterea
Pentru
Cbz.
de
ieterminuta
ir;"stJ-

fi-cnirutgia laparcscopice durerea parietalS postoperatorie

a
maioritatea autorilor recomandd evacuarea completa
mai mulle

onZrrnoouiito""rlui prin unul sau doue trocare pestrate


[-rinui" rlifarqirrl interventiei, asociind sau nu comprimarea manuald a
p"r"t"frl abd6minal dupe realizarea unui minim laparolift' pentru a
mentine oermeabilitatea trocarului. Pentru combaterea aciditSlii se

arlministrarea de
i""lt""oi "pelutuu abundentd cu ser cald 9i eventual
dialragmatice'
unl"t"ii" local de tipul bupivacaind la nivelul seroaseiumidi{iat
pentru
i;";i;, este de p;eferat utilizarea gazului incdlzit 9i
interven,tie.

60

locului
Eventratia de trocar este un deiect parielal, apArut la nivelul
a
suferit
o
peretele
ab-dominal
in car6ilosilnl6tat trn trocar $i Ia care
de:
favorizata
poate
fi
care
i"n["unia in stratul musculoaponevrotic,
- trocare mai mari de 5 mm;
- iaigituu inciziei in scopul extragerii u-nor piese (formaliuni
turiorale, calculi, organe), care nu pot fi morselate 9i extrase
prin oriliciul realizat de trocar;
- supuralie a Plagii trocarului;
- nlperprbslune iniraabdominale postoperatorie (ascite'
bionhopneumonie, tumori abdominale, e t c ):
- .l"i""t.j de tehnice in ceea ce priveste repararea leziunii
parietale Produsd de trocar.
Siiiiomul aderential postoperator deqi mai pulin prezent decat in
aderen.tial postoperator in chirurgia
"hirrr;;-;la;E__;fiAtomul
poate li determinat de :
celiosiopicd
'manevre laborioase impuse de leziunea IocalA sau lipsa
manualitelii chirurgului ;
- proces in{iamator preoperator (colecistita acutd, peritonita acutd'
apendicitA acutd, e.t.c.) ;

61

iritalie peritoneale indusd de CO2 ca atare gi mai ales cu


temperaturd scezutd ;
hemoragii difuze in cavitatea peritoneald;
abuzarea de mijloacele de electrochirurgie in inierven,tia
chirurgicald.

t-Conlraindicaliile pneurnoperiioneului

Avand in vedere efectele negative, pneumoperitoneul are $i


contraindicalii, acestea pot sa lind de disfuncliile cardiovasculare,
respiratorii, de tulburdrile metabolice hidroelectrolitice gi de gazometrie.
Cei mai vulnerabili la realizarea gi menlinerea o perioadd indelungatA a
pneumoperitoneului sunt bolnavii varstnici.

Contraindicatiile laparoscopiei sistematizate initial de Graber in

Metode mecanice de realizare a carnerei de lucru

in scopul evitArii riscului complicatiilor determinate de


pneumoperiioneu au fost puse la punct mai mult de zece sisteme, care
rcalizeaze camera de lucru prin ridicarea peretelui abdominal, in
preaiabii relaxat Liupd curaiizarca cieierminata de ai'iestezie. Acesie
sisteme presupun introducerea unui retractor mecanic in cavitatea
abdominald, prin intermediul unei incizii de circa 10-20mm 9i cu ajutorul
unor piese articulate situate deasupra mesei de operalie, traclioneaza
peretele abdominal indepAdandu-l de viscerele din caviiatea
abdominale. Prin aceaste metoda, se realizeazd o camere de lucru mai
mice decat cea realizata prin pneumoperitoneu iar durerile parietale
postoperatorii pot sd Jie aproape comparabile cu cele din chirurgia
deschisa. Mulli autori care considerd cd grefarea metastazelor de celule
canceroase la oriliciul trocarelor este delerminata in chirurgia
celioscopice de pneumoperitoneu, care dirijeazd aceste celule din
cavilatea peritonealA strict cAtre orif ic'ile trocarelor, crediteaze meloda cu
laparolift ca fiind lipsita de astfel de inconveniente. Au existat
experimente care au ineercat se confirme aceastd teorie care insd nu a
fost susllnutd gi in observaliile clinice. Un alt inconvenient pe care il
presupune utillzarea laparoliftului, pornind qi de la dimensiunea
semnificativ reduse a camerei de lucru, este cregterea timpului de lucru.
Metodele mecanice necesiti atagarea la masa de opera,tie a unor brale
de suspensie, care sunt cel putin deranjante pe perioada desfegurdrii
intervenliei chirurgicale. Utilizarea electrochirurgiei urmaie inevitabil de
acumularea fumului in cavitatea peritonealS face dificile vizionarea in
condilii de securitate, fe6 ulilizarca in permanenld a unui aspirator care
sa evacueze fumul, ceea ce inseamna ocuparea cavitatii abdominale gi
a campului vizual cu ince un instrument. Putem concluziona astlel:
metoda laparoliftului nu justifice utilizarea fiind practic lipsita de avantaje
determinante in comparatie cu pneumoperitoneul.
Au mai fost descrise metode de rcalizare a camerei de lucru care
uiilizeaze baloane gonflabile fere inse ca acestea sa-;i dovedeasc6
utilitatea, din contrd realizend

complicarea interventiei chirurgicale.

limitare

camerei

de lucru 9i

1993, au fost clasificate in absolute gi relative.


La cele absolule sunt mentionate:
decompensarea cardiacd severe:
Qocul hipovolemic;

ur5rcllsrcr llr rpui rar rrd

lumorile abdominale care ocupd mai mult de doud treimi din

cavitatea abdominale.
Contraindicatiile relative sunt:

insuficienlarespiratoriecronica:
obezitatea;
antecedentele chirurgicaleabdominale incercate;
peritonita septicd severe:
intoleranla la pozi{ia specilicd interventiei respective;
hernia diaf ragmatice.

Din 1993 gi pand in prezent, ca urmare a cregterii experienlei


echipelor anestezico-chirurgicale, ca o curb5 de invdlare pe timp

indelungat Si pe de alti parte datorite cregterii pedormantelor aparaturii


utilizate o buna parte din aceste contraindicalii fie au dispdrut, fie s-au
transformal din absolute in relative. Este cazul bolnavilor cu interven,tii
chirurgicale pe slera abdominala, a obezilor gi celor cu hernie
diafragmatica la care indicatia intervenliei celioscopice nu .mai reprezinte
o problema deosebita. La fel, prezenia unor tumori abdominale pelvine,
poate sd nu mai constituie decat o contraindicatie relativd.

*Anestez!a in chirurEia celioscopici

Un punct important in desfdgurarea intervenliei chirurgicale


laparoscopice il reprezintA anestezia. Aceste tipuri de operalii se pot
realiza in urmatoarele condilii anestezice:
- anestezia sd fie mentinute pe toatS'durata intervenliei;
- relaxarea parietalS se fie permanetd $i constantd;
- se imprime imobilitatea pacientului.
Cea mai des utilizat5 este anestezia generale cu intubatie
orotraheale.
63

Se mai utilizeazS, cu avanlajele

Qi

deTavantajele lor:

anestezia generalS fdr6 intubaiie orotraheala, pe cale venoasa


sau pe mascd;
- anestezia locoregionald (rahieanestezie, anestezie peridurald);
- anestezia locald.
Toate aceste metode trebuie sd tine cont de efectele mecanlce'
dar 9i de modilicdrile cardiocirculatorii 9i ale balanlelor.hidroelectrolitice
in
p"
i" inOr"u pneumoperitoneul in frimut rand, dioxidul de carbon
stresul
adaugd
se
"l-t" rdnd, la care la iel ca 9i in chirurgia clasice
!iooir""
operator gi pozitiile variabile ale bolnavului pe masa operatone'
' fip"u'"ooiOonarii dintre anestezie 9i actul chirurgical se maniieslS
ori
mai muit decAt in chirurgia clasicd, prin iomplicalii de cele mai multe
pot
fi:
ca;e
complicaiii
pe
de
opei-aiie,
masa
api''uie
- embolie qazoasd;
- pneumotorax;
- pneumoretroperitoneu;
- modificeri cardiovasculare de ritm 9i presiune;
- modificAri resPiratorii.

au fost
Simpla senza,tie a declicului nu este suficientd astlel incat
se a{la
acul
ddcd
certitudine
cu
indice
si
imagina{e'mai mulle teste care
anume:
liberd'
peritoneald
9i
in cavitatea
-- i.stLir pic5turii - este iel mai utilizat 9i conste in iniroducerea
dupd care la
uneia sau mii mulror pic5turi in lumenul liber al acului'
aspirate in
sunt
piceturile.
se urmdleqte dace
l;;;t;- p;;""lor
,
'outotita Oit*t.n]"i de presiune dintre cavitatea abdoi
inald 9i
;,'i;;,
*aerul- atmosferlc;
I t."iui aipiraliei - se injecteaze prin ac circa 5-10mm de ser
serul se
tiziotogic ;; alriorui unei serihgi 9i apql :e utqitdt dacd
dacd
libere'
peritoneald
cavitatea
*i"i.it"" i" seringd acul nu se ulla ineste
vas
un
inlepat
am
ca
evident
u"oirat iano" saj conlinut intestinal
osle
cla!.
in
6eringi
nimic
intoarce
mai
dace nu se
ilJ"""ii"
""i"t"stin,
pozitie corecte a acului;
inlr-o
cd
suntem
"- -"
peritoneale
- ;;i;i;t;"iunii - dupa introducerea acului in cavitatea
mai mare
"*tu".--"orOateaacestuialacircuituldeinsuflare,presiuneainitiale
ta tiu negativd pana la cel mult 2-3mmHg; o presiune
i*Or*
properitoneal
spaliul
in
prezenl,a.
acului
;;; ;;Hg p"tL sd ne indice
iiu
--- in marid epiplon sau absenta relaxerii abdominale
mult mai mare' este insd de
NLimbrul manevrelor de veiificare esle

*/ !nc!Llcerea pneu!nqfleritoneului
De cele mai multe ori pneumoperitoneul se realizeaze cu ajutorul
lui
acului Veress, iar bolnavul este agezat in decubit dorsal lntroducerea
genera
complicalii'
in cavitatea peritonealS este un ;ct orb care poate
din aceasE cauzd acul este prevezut cu mandrenul descris la capitolul
mai
anteiior. nceasta precautie nu este suficienta, motiv pentru care se

pi"""J".rJ
ajutorul

element' ajutator

la ridicarea perelelui abdominal cu

"" pense r5da9c5, manopere care..are 919?]-::-:t


a doud
praclic realizarea unul

iridepdrtarea peretelui de viscerele abdominale,


microlaparoli{t.
acului
triiaioritalea autorilor pre{erd ca regiun6'' ile introducere a
urmdtoarele
are
care
zond
v"r"". iititn cranial6 a cicatricii ombilicale,
avantaje:
-'-'. ---'peretele
este cel mai sublire, mai pulin vascularizat 9i perltoneul
este strans aderentintioducerea acului se face dupd realizarea unei microincizii
tegumantare, dacA este utilizate numai pentru inducerea
a unei incizii de circa 1omm, cand pe acelaqi loc
;-"1;;;;;"Jtuisau primul
trocar.
introducem
va urma
- sd
a
acului in cavitatea peritoneald se percep
corectd
pattuno"rea
iu
-oetiicuri
de intensitdli diferite, unul mai tare la depdqirea
ooua
aponevrozei gi unul mai slab la dep5girea peritoneului

inducere a
mentionat ca inaintea oricarei manevre de furtirnului
de
vacuitatea
p"ll'itop"tito""rlui este bine sA verificam
insuflat ca gi permeabilitatea acul i Veress

--

gaz
ntunJi cand acul a fost corect introdus, dupd primul litru de
deformat
este
abdorninal
peretele
Datruns in cavitalea Peritoneala
zgomot timpanic la percu,tie, zgomot prezent in toate
Iniror*,
cu matitatea hepaticd dispdrutd'
cadranele
--- -Canri",gipt.tiunea
indicitd de monilor a ajuns la valoarea presetatd'
primul
putem opri iisuttalia 9i extrage acul veress urmdnd sd inlroducem
trocar.

In}idente posibile la introducerea acului Veress 9i indueerea


pneurnoperitoneului

-/

Emfizemul parietal properitoneal - aparc cdnd acul s-a oprit in


soatiul oroperitoneal. lntroducerea coz deformeaze asimetric ai limitat
pli"t"r.i, cii"u*sctis iocului de introducere al acului cu matitate hepalica
oersistenta si preslune mare la primul Iitru de insullare in situalia
existd
;;;;t;il;r. ooezl, datorita laxite!ii mari a spaiiului properitoneal
a
introducerea
cu
uqurinte
permiland
iiscul ca acest spaliu sd fie detagat,
premisele
hipercapniei'
3-4 I de CO2, lapl ie creazd

65

Emfizemul subcutanat esle un incident minor, ugor de recunoscut


gi in general ferd urm5ri serioase. Apare ca urmare a opririi acului
inaintea planului aponevrotic mai ales la obezi.
Lezarea viscerelor abdominale este favorizatd de un sindrom
aderenlial, fie postoperalor, fie postinflamator, de o relaxare insuficienti
a peretelui abdominal datoritd unei anestezii incorecte sau de distensia
tractului gastrointestinal. De reguld incidentul este recunoscut prin
aspirarea cu o seringd pe acul Veress, dupd introducerea acestuia in
cavilatea abdominald, cAnd . se constatd extragerea de conlinut
gastrointestinal sau sAnge. De cele mai multe ori incidentul nu produce
leziuni care sa necesite conversia la chirurgia clasica, fiind suficientS
supravegherea bolnavului gi antibioterapia postoperalorie.
Pneumoepiplonul presupune introducerea gazului in marele sau
micul epiplon, incident care poate fi evitat, rotind acul in cavitatea
peritoneal5 dupa introducerea lui. Odatd produs, nu are efecie
semnificative, de cele mai multe ori el se resoarbe spontan pAnd la
sfargitul interventiei.

* lnducerea pneumoperitoneului Ia bolnavii cu sindrom


aderential intraperitoneal

1. Laparoscopia deschisd presupune o incizie de minim 15 mm ?n


regiunea ombilicald cu diseclia planurilor in prof unzime gi deschiderea la
vedere a peritoneului, urmate de controlul digital gi eventual visceroliza
unor posibile aderenle. lntroducerea lrocarului se face fird cui, doar cu
canula gi daca este posibil un trocar de tip Hasson. Brega rdmasa in
exces se inchide cu un fir cu care se poate lixa gi canula Hasson.
2. Abordul prin hipocondrul steng sau drept presupune tealizarea
pneumoperitoneului prin introducerea acului Veress la intersectia dintre

tinia medioclaviculari cu rebordul costal drept sau stang. Este de

preferat rebordul costal stang care are avantajul unor mai rare aderenle.
lndica{ia melodei se referd la cazurile cu intervenlii chirurgicale in etajul
subombilical, iar dupi rcalizatea pneumoperitoneului, in locul acului
Veress se introduce un trocar de 10mm, care permite introducerea

laparoscopului cu care vom efectua

o inspeclie in urma cereia vom

decide fezabilitatea pe cale celioscopicA sau oportunilatea conversiei. in


prima variantd, se va monta al doilea gi/sau ai treilea trocar, sub
controlul optic al celioscopului, ?ntr-o zone libere, de preferat utilizabild in
continuarea intervenliei, prin care dace este cazul se va practica
adezioliza care va crea spaliu suficient pentru desfagurarea in condilii de
securitate a intervenliei.

3. Acul Veress cu opticd reprezintS o videocamerd miniaturalS cu

care este dotat un ac Veress gi care perm;te vizualizarea tuluror


straturilor pe care le depdgegte. Dupd petrunderea la vedere in cavilatea
peritonealS liberd se rcalizeaze pneumoperitoneul cu acelagi ac, dupd
extragerea acului Veress se introduce un trocar de 1Omm, prin care se
pdtrunde cu o videocamerd de 10. Secventialitatea ulterioarS este cea
descrise anterior.
4. Abardul cu trocarul viziport. Acest trocar are forma unui pistolet,

al cirui trEgaci actioneazi o lamd de bisturiu fin5, circulard, cu care


planurile peretelui abdominal sunt seciionate pas cu pas sub controlul

vederii pe care o realizdm cu o camerd laparoscopice de 0'introdusd in


lumenul canulei $i cuplate la circuitul de imagine.

lntroducerea trocarelor

lntroducerea primului trocar este considerat6 de marea majoritate


a chirurgilor un moment cheie al intervenliei, fiind actul clrb care expune
la lezatea diferitelor viscere. Pentru o rnare parte din interven{iile
laparoscopice, incizia {5culd la nivelul cicatricii ombilicale pentru
introducerea acului Veress va fi utilizatd in continuare gi pentru
introducerea primului trocar.
Degi existe camera de lucru care presupune indepdrtarea peretelui
de viscere, introducerea primului trocar se face ajutandu-ne in
continuare de piesele redagce cu care realizdm o contrapresiune
p6trunderii trocarului. Aceaste manevrd se lace dupe o anumitd tehnice
gi anume: capdtul rotun.iit al cuiului este agezal in podul palmei iar
indexul mainii drepte in lungul canulei, restul mAinii cuprinzand trocarul.
lntroducerea se face progresiv, cu migcari de rotalie in ax, iar
pdtrunderea in cavitatea peritoneal5 este resimlitd ca o pdirundere in
gol. lndexul are rol de opritor, prevenind riscul posibil, maj ales la
persoanele foarte slabe, de a p5trunde cu intreg trocarul in cavitaie,
pereclitand astfel viscerele intra dar gi retroperitoneale. Pe acest trocar,
dup5 extragerea cuiului se monteazd la robinet furtunul cu CO2, iar prin
interiorul lui se va introduce camera laparoscopice. Este de la sine
inleles cd este de preferat ca acest trocar se fle de minim 1Omm. Odate
introduse camera putem constata dacd suniem intr-adevdr in cavitatea
peritoneala gi putem face o primA inspectie a cavild{ii.
lntroducerea trocarelor 2,3, 4,...se va face la vedere, camera
"supraveghind" din interior locul in care se vede prin transparenla
progresia cuiului trocarului. Cu toate acestea manevra de montare se
face tot ca mai sus cu indexul in prelungirea trocarului.

Montarea acestor trocare trebuie lScuta cat mai ergonomic, unghiul


dintre ele se fie cat mai apropiai de 90", sa permitd abordarea leziunii din
unghiuri diferite intr-un spaliu cat mai larg.
Este esenlial ca montarea acestor trocare, de altfel variabild de la
o intervenlie la alta, de la o gcoala chirurgicald la alta, de la un bolnav la
altul, s5 se rcalizeze astfel incat pe parcursul interven,tiei instrumentele
cu care se va lucra sd nu se cro$eteze.

tncidente tegate de intrbducerea trocarelor

pot interesa colonul, mai rar stomacul, ficatul 9i


chiar duodenul. Sunt relativ rarc, 1 caz la 2000 de intervenlii (Bailey).
lmportant este si fie recunoscule intraoperator, rezolvarea lor se poate
face fie laparoscopic, fie poate se oblige la conversie. Nerecunoagterea
lor poate genera uneori o tragedie, fie prin aparilia unui hemiperitoneu
masiv, fie prin realizarea unei peritonite.
Pldgile vasculare - pot li ale vaselor parielale sau ale unor vase ce
irigd viscerele, cum ar fi vasele mezenlerice sau mai rdu ale venei cave
inferioare sau chiar ale arterei aorte. Aceste ultime leziuni sunt de regule
foarte grave, cu o morbiditate 9i o mortalitate ridicatS, mai ales in situalia
in care leziunea nu esle recunoscuta, manifestandu-se inilial ca un
hematom retroperitoneal. Daca hemostaza vaselor mai mici, atat cele
parietale cat gi cele viscerale poate fi f6cut5 de cele mai multe ori pe cale
celioscopice, leziunea vaselor mari necesita din contre conversia.
Leziunile nervilor ap cand montarea trocarelor se face pe
traiectul unor nervi importanli gi se manifestd prin anestezia leritoriului
respectiv sau prin dureri parietale sau cocsale postoperatorii. Este un
incidenl care fn general nu poate fi reparat, dar care este bine de evitat
prin buna cunoagtere a proiec,tiei filetelor nervoase importante.
.Leziuni viscerale

produse farmaceutice, sub formd de folii, ce conlin fibrine de tipul Tacho


Comb - Nycomed.
Electroqoaaularea

Se referd Ia vase cu un diametru de pane la 3mm 9i poate li


efectuate monopolar sau bipolar, ultima cu efecte negative, mai pufin
importante.
Aplicarea clipurilor
Se relere la inchiderea unui lumen cu diametrul de pane la 5mm.
Este de preterat ca aceste clipuri sd nu interlere cu explorarea prin
rezonanJd magnetice 9i s5 nu fie radioopace.
?F
Hemostaza prin ansd cu nod Roeder
Mai este cunoscut5 gi ca Endo loop lsi este realizati prin aplicarea
prev5zut cu un nod de tip marin6resc, gata preparata sau
la!
unui
confec,tionata-,adhoc Ai care se introduce cu un instrument numit aplicator
de noduri, de unicd folosinti sau reutilizabil. Ansa Boeder gata
confeclionate se introduce gi ligatureaze o structurd deja seclionat5.
Nodul extracorporealeste un nod Roeder al unui fir, trecut pe dupe
o structurd incd neseclionatd gi care este impins cu un impingetor de
noduri dupe care esle sec-tional gi lirul in exces gi structura ligaturatA.
Nodul intracorporeal este un nod dublu care este realizat in
I cavitetii peritoneale cu ajutorul a doud portace. Cere o buna
manualitate gi este aplicabil mai ales in suturile laparoscopice.
Condilii necesare pentru realizarca ch!rurgiei celioscopice:

Sala de operalie pentru chirurgia laparoscopica

Sala de operatie pentru chirurgia laparoscopicd necesita


instrumentarului clasic conditii deosebite constand in:

semiobscuritate, pentru a realiza o vizibilitate mai bund la


monilorul TV;
prezenla a unul sau chiar doud monitoare incorporate in linia
celioscopicS;
masd de operalie radiotransparentd cu facilitd_ti de pozitionare
diferitS, mecanice sau electric5, a bolnavului;
lanlul celioscopic

Hemostaza gi ligaturile in chirurgia celiascopici

Ca in orice interventie chirurgicald gi chirurgia celioscopice


presupune secliunea voluntare sau accidentale a unor vase de calibru
variabil, dar gi a unor canale, care necesitd asemdnitor chirurgiei clasice
hemostaza, ligatura sau sutura.
Pentru hemostaza unei sangerdri capilare, atunci cAnd efectul
barohemostatic, reprezentat de compresiunea induse de
pneumoperitoneu nu este suficiente, se utilizeazd electrocoagularea,
hemostaza cu ultrasunete sau cu flacerd de argon. Se mai poate utiliza,
in cazul hemoragiilor difuze aplicarea peste suprafala sangeranda a unor

in afara

Echipa operatorie
Echipa operatorie este alcdluite din:

chirurg, care in afara unei bune manualiteii 9i percepere a


structurilor anaiomice prezentate brdimensional, trebuie sd

/'

.&:

stepaneascd perfect tehnica din chirurgia deschisi a intervenliei


respective; formarea unui astfel de chirurg lrebuie inceputi cu
chirurgia clasici 9i in paralel sau ulterior sd fac6 un training de
chirurgie laparoscopicS, inclusiv pe animale;
a.iutorul, atunci cand nu se confunde cu cameramanul, ajutorul
este cel care este agezat vis-A-vis de chirurg 9i are rolul de a
menline djverse pense ca a treia sau chiar a patra miind a
chirurgului;
cameramanul este numit gi "ochiul chirurgului", este cel care
trebuie se monitorizeze vizual gi in prim plan migcarea penselor
active, sd pund in evidenlS, in permanenf5, campul operator cu
amenuntul semnificativ liecdrui moment; din aceaste cauzd
cameramanul trebuie sa cunoasce timpii operatori $i sA
intuiascd cu un pas inainte nevoia chirurgului;
instrumentistul este foarte util, dar nu obligatoriu, este cel care
pune la indemane instrumentele necesare momentului,
pregetegte cu anticipaiie anumili timpi (incircarea clipurilor'
pregatirea endobagului, e.t'c.) 9i se ocupa de permanenta
ordine a mesei de operalie.

IV. VALOAREA TEHNICILOR MII{IMINVAZIVE


lN AFECTIUNILE l-IEPATO-BIL]ARE 9l ESOGASTRICE

,"Litiaza biliarl
Litiaza cdii biliare extrahepatice cunoscutd din cele mai stravechi
timpuri (mumii chiliene din sec.lFlll cu calculi de colesterol la nivelul
colecistului, descrieri ale medicilor greci - sec. al V-lea i e.n"), este
intalnitd astdzi intr-un procent de peste 22oh la persoanele cu o varsta
uc Pssl

tA 1\

Pr^zd^+^

acestor calculi poate determina urmdtoarele situatii:


absenia oriciror simptomatologii = calculi asimtomatici, care pot
se remana aga pand la finalul vielii, descoperirea lor fiind fecut5,
eventual cu prilejul unor exploreri sau intervenlii chirurgicale
pentru alte leziuni sau chiar la examenele necroptice;
litlazd biliare insolita de frust sindrom dispertic biliar, cu sau fdrd

Pregdtirea preoperatorie a bolnavului

Pregdtirea preoperatorle a bolnavuluj nu este cu nimic diferite fate


de cea a chirurgiei clasice, din contri in cadrul pregdtirii psihologice care
ar necesita lSmurirea bolnavului despre necesitatea inlervenliei
chirurgicale, existenta posibilitd,tii chirurgiei celioscopice face mai ugoard
convingerea bolnavului despre electele beneJice ale intervenliei
chirurgicale gi absen,ta agresivitdlii
ba o pregdtire pe care am numi-o specifice chirurgiei celioscopice
este necesitatea mont5rii unei sonde nazogastrice gi/sau a unei sonde
vezicale imediat dupe inductia anestezice, manevre care prin evacuarea
organelor cavitare iinie meresc camera de lucru.
Mai mult decat in chirurgia clasice, in chirurgia laparoscopicd
trebuie prevenite emboliile, datorite caracterului poten,tial emboligen al
tehnicii metodei'
Este de preferat infasurarea gambelor cu fege elastice, acoperirea
mesei de operalie cu materiale moi, ce reduc compresiunea vaselor pe
planul dur al mesei 9i mai ales tralamentul anticoagulant, inceput cu 1224 de ore inaintea intervenliei 9i continuat intra 9i postoperator'

^.. yr
^-^.1^,-in^n+uu
ouv' I I'r rer rlq -^w, 'l' 'i +^minih

exacerbiri, tratate indelung in cabinetele medicilor internigti 9i


de familie, care pot sa ramane la acest stadiu pane la finalul
-'
vielii sau pot se devind o urgenle ca mai jos;
colecistitele acute litiazice - reprezinte o inflamalie acutd a
veziculei biliare, exprimate clinic prin durere vie de hipocondru
drept, cu ap5rare muscular5 9i febra, obligand de cele mai multe
ori, Ia tratamentul chirurgical celioscopic dar cel mai adesea
clasic;

fistulele biliare - pot sd fie echivalenld de fistule, fistulS


biliobiliard, sau fistuld intre arborele biliar 9i restul tubului

digestiv (stomac, duoden, colon);


litiaza coledociand de migrare, cu sau f5re icter mecanic, cu sau
fere angiocolitS, cu sau fdri insuficienlS hepatorenale;
coledocul de pasaj cu oditd de pasaj;
pancreatila acutd de cauzA biliar5;

calculo-cancerul,etc.
Aceasta enumerare a posibilitalilor exislenlei gi evoluliei litiazei

biliare, este suficiente prin ea insSgi

in

suslinerea necesitelii
nevoia
sd menlionez, cd
tratamentului curativ al acestei afecliuni. Simt
nelitiazice
ale arborelui
dellberat in acest capitol am exclus suferinlele
biliar.
Tratamentul chirurgical al litiazei biliare, preocupare veche a
chrrurgilor, poate Ji considerat reintinerit in anul 1882, cdnd Langenbuch
a pus la punct elementele de baze ale colecisteciomiei laparoscopice.

I
I

Dacd colecisteclomia ctasice, atat prin abord obignuit subcostal


sau pe linia mediane, cat gi abordul prin minFlaparotomie, presupunea 9i
presupune
spitalizare din momentul intervenliei chirurgicale de
minlmum 5-7 zile gi o convalescenla, impinsd nu de puline ori pAnd la
60-70 de zile, chirurgia laparoscopicd reduce numerul acestor zile cu mai
mult de 50%, cu tot ceea ce decurge din aceastd performanid (reduce
cheltuielile, zilele de incapacitate de munc5, suferinla bolnavului,
grdbegte reintegrarea socialS 9i profesionalS a bolnavuiui, are un aspect
estetic, de departe mai avantajos bolnavului).
Este meritul ecografiei, in primul rAnd gi mai putin al tomografiei 9i
stadii
depisiarea precoce, deseori.
rezonanlei magnetice,
asimtomatice sau cu o simptomatologie gtearse a litiazei veziculare, dar
gi meritui chirurgiei ceiioscopice, care prin caraclerui pulin agresiv, cei

in

in

putin parietal, {ace mai agreabila indepafiarea acestei surse,

ce

determind suferinld 9i complicalii uneori redutabile.


Ca orice factor pozitiv, are in consecinld 9i o imagine negativa in
oglindd, constand mai ales in exagerarea importan,tei fiziopatologice a

Iitiazei biliare, in producerea unei simptomatologii algice, care de fapt


este determinate de o altd boald, de cele mai multe ori mai grava, prin
agresivitatea qi urmdri. Este bine de relinut deci, ci in acest.context, mai
muit decat in aliele, miralul primei leziuni trebuie bine canterit, pentru a
nu practica o colecistectomie celioscopic5 9i sd ignordm printr-o
explorare insulicient5 pre gi intraoperatorie o leziune neoplazice, care do
fapt sd stea la baza aga zisului sindrom dispeptic biliar. Altfel spus, nu de
puline ori un cancer de colon drept sau stang a fost iralat ini,tial printr-o
col'ecistectomie celioscopicS, pentru ca mai tarziu, o complicaiie
hemoragicd sau obstructive a leziunii colice se demonstreze diagnosticul
sladiu
9i sd im-pund intervenlia in regim de urgen{a gi bineinleles intr-un
mai avansat al bolii, cu consecinlete fire$ti legate de prognosticul de
via!5 al bolnavului respectiv.
Metade de tratarnent nechirurgieale a litiazei biliare
La concurenle cu tratamentul chirurgical, clasic sau celioscopic, al
liliazei biliare s-au aflat qi alte mijloace terapeutice cum ar {i:
litoliza chimice:
consiAnd in administrarea
administrare pe cale generalS

acizilor primai'i biliari de iipul acidului chenodezoxicolic sau/gi


ursodezoxicolic administrali separat sau simultan intr-un inierval
de 6luni pane la 3 ani, cu eficien!5 relativ limitat5 (15-20% din
bolnavi) 9i cu mare risc de reapariiie prin pistrarea condiliilor

'/2

litogenetice la un interval de mai pu,tin de 2 luni de la oprirea

f
I
I
I

tratamentului;

de contact

constand in administrarea de solvenli biliari ai

coleslerolului gi bilirubinatului, introdusi in cdile biliare principale,


prin punclie
tie prin sondaj nazogastroduodenobiliar,
indicalie
majord
transcutane a ceilor biliare intrahepatice, cu
pigmenlari
pentru
cei
pentru calculii reziduali, metoda foloseqie
EDTA, iar pentru cei de colesterol metilterlbulileter;

fie

I
I

.
.

l!!7tr]p?i4 extracorporeaa - necesita tehnologii extraordinar de


sCumbe, utilizand cristale piezoelectrice sau desc5rceri electrice in

spaliul restrans cu tensiune mare sau

membranA

referi la un procent
de 5-10% din pacienti, care trebuie se aibe un singui calcul de
electromagnetica. lndicalia acestei metode se

pene A 2 cm sau mai mulli calculi cu un volum care nu trebuie sA


depigeascd 3 cm gi o veziculd biliari cu un canal cisiic $i pereli
f unciiijt?liffir ratenidht0.lrin genere dureazd intre 3 9i 10 luni, iar
riscul de recidiva, in condiliile pestrdrii rezervorului colecistic este
substantial. Tehnica este, ca gi cea chimicA, recomandate mai mult

iitiazei restanle de cale principali biliare, la concurentS,


colecistectomia celioscopici avAnd avantaju!. indepArtarii
rezervorului calculilor (al colecistului) 9i mai ales a indepdrtarii

iiscului de recidive, al5tllri de dispari,tia slndron.)ului biliar la 75-BB%


din bolnavi.
De la inlroducerea melodei colecistectomiei celioscopice pdnd in
prezent, indica,tiile s-au extins, in timp ce contraindicaliile au scazut,
limitandu-se in acest moment, la cele dictate de anestezie gi inducerea gi

menlinerea pneumoperitoneului,

ca gi

contraindicaliile dictate de

fenomenul aderenlial, supramezocolic, postoperator sau/9i inflamator.


Metoda se refere la colecistectomia celioscopicS, retrograd6 dar 9i
coledocoscopia
colangiografia transcistica,
anterograd6,

la

la

transcisticd, chiar extragerea calculilor din calea biliard principald, fie


transcistic in situatia unei echivalente de fistuld biliobiliarS, iie dup;
coledocotomie longitudinalS supraduodenald executatd celioscopic ai
incheiati printro coledocorafie simplS sau subproteclia unui drena.i
lranscistic.
in acest moment, Iitiaza ceii biliare principale asociatd litiazei
veziculare, cu sau ldre icter mecanic, cunoscutd preoperator sau
constatatd intra sau postoperator, nu mai reprezintd o contraindicatie a
iniervenlrei chirurgicale celioscopice, deoarece pe de o pane existd
posibilitatea explordrii imagistice a ceii biliare principale pe cale
celioscopice (colangiografie transcisticd, ecografie celioscopic6,
coledocoscopie cu coledocoscop), dar 9i a tratamenlului ceiioscopic al
acestei Varietd{i de litiazA biliarS. Itlai mult, ln seruiciile in care existe

puse la punct endoscopia interventionald, explorarea $i traiarea ceii


biliare locuite se poate face endoscopic, prin abord retrograd transpapilar
al ceii biliare principale, fie prin maniera "rendez-vous", fie intr-un limp
premergetor operaliei sau post operator.

Tehnica endoscopicd "rendez-vous" presupune abordul


concomitenl, celioscopic ai endoscopic al cdii biliare principale,
necesitand deci o echipe complex5, alcdtuitd din chirurg Si endoscopist,
dar gi o sald de operalie, care sd presupune o dotare corespunzdtoare,
atat cu linie celioscopicd, cat 9i.cu vidbo-endoscop. Are avantajul insd, al
unei singure anestezir, unui act chirurgical executat intr-o singura gedinld
gi nu'in ultimul rand, spriiinul reciproc al endoscopistului gi chirurgului, in
scopul depistdrii gi tratarii leziunii.
Co I ec i stec to m i a ce I i o s c o P i cd

Colecistectomie celioscopicA este standardul de aur actual al


chirurgiei colecistului, referindu-ne atat la tratamentul colecistitelor
cronice, cAt gi al colecistitelor acute, abordate in ultima vreme din ce in
ce mai mult pe cale laparoscoPicd.

ai colecistectomiei propriu-zise nu difera


clasice, deosebirea fiind, ce in avanlajul
chirurgiei
substan,tial de cei ai
beneficieaze de o imagine magni{icatd
chirurgul
chirurgiei celioscopice,
cu o vizualizare de departe mai bun5 a triunghiulu; Calot, nodul gordian
al oricarei colecistectomii retrograde
lnduclia pneumoperitoneului se lace clasic, pe acul Veress
introdus supraombilical, punct care va constitui gi locul de abord al
primului trocar (scopic). Pentru efectuarea colecisteclomiei, mai sunt
necesare, in general; minimum trei trocare, dintre care unul de 1Omm gi
doue de smm, a cdror montare diferS, pe de o parte de gcoala dupd care
esle pregatit chirurgul (gcoala americand cu chirurgul pe partea stange a
botnavului gi gcoala Iranceze cu bolnavul aqezat in decubit dorsal cu
picioarele indepdrtate 9i chirurgul a$ezat intre picioarele bolnavului) 9i pe
de alte parte dupe necesitdlile impuse de constitulia qi leziunile
bolnavului.
esenliale ale intervenliei chirurgicale ar fi urmdtoarele:
"+ Punctele
- evidenlierea $i expunerea veziculei biliare - facilitata pe de o
parte d.e pozilia antitrendelenburg 9i rotit spre slanga, momentul
presupune ridicarea colecistului cu o pensd 9i expunerea
veziculei, eventual desfacerea ei dintr-un proces aderenlial,
pericolecistic;
- deschiderea triunghiului Calot gi evidenlierea canalului cistic;
- cliparea gi seclionarea canalului cistic;
Timpii operatori

- evidenlierea, cliparea gi sectionarea arterei cistice;


- decolarea colecistului din patul hepatic;
- extragerea colecistului din cavitatea peritonealS, direct sau
utilizend un endobag;
- controlul hemostazei gi toaleta subhepatic5;
- drenajul subhepatic;
- extragerea trocarelor sub controlul camerei video pentru a nu
exisla sangereri, urmatd de evacuarea completi a gazului;
- inchiderea peretelui.
Variante de colecistectomie laparoscopica:
- colecistectomia anterograda gi cea bipolare.

Colecistectomia celioscopica presupune accidente gi incidente


legate pe de o parte de concii,tiiie anaiomice locaie, pe de aiiS parte, de
tehnica operatorie.
Cele mai periculoase incidente sunt legate de lezarea ductelor
biliare sau cele legate de hemoragii.
Lezarea cdilor biliare poate fi favorizati pe de o parte, de varietdlile
anatomice locale, nerecunoscute la timp de chirurg sau de modificerile
inflamatorii, induse de procesele acute, in plind desfdgurare sau dupa
repetdri multiple. Aceste leziuni ale ceilor biliare pr!ncipale pot consta in
pensarea lateralS sau completa a cotedocului, a unL.ii canal hepatic sau
secliunea nerecunoscute a acestuia, ceea ce determina o biliragie
postoperatorie, evidentiabild pe tubul de dren sau mai rau, prin instalarea
unui coleperitoneu. AceleaSi ienomene se intampld in situalia unui cistic
larg, pe care clipul nu il cuprinde, sau derapdrii unui clip de pe cistic. Se
mai descriu leziunile c5ii biliare principale, determinate de escare care se
desprind tardiv (5-7 zile) 9i care au fost produse de regule prin
intermediul curentului eleclric (mai ales utilizarea curentului monopolar).
Accidentele hemoragice pot li de amplitudine variabild, de la
banale sangerdri capilare sau ale unor afteriole, care pot fi lezate in orice
moment al interven.tiei chirurgicale, dar care, de reguli nu produc
sangerAri importante ci doar sacaitoare, dar rezolvabile celioscopic, pana
la leziuni ale arterei clstice sau ale arterei hepatice. Acesie ultime tipuri
de sAngerdri necesit5 de cele mai multe ori o buni stdpAnire a tehnicii
celioscopice, dar gi o bune cunoagtere a anatomiei zonei pentru
rezolvarea pe cale celioscopice, mai pulin leziunea arterei hepatice care
necesitd conversia la chirurgia clasicd.
Mai existe posibilitatea unei sangererirdin patul hepatic, care poate
fi determinate, fie de vase aberante si canale biliare aberante ce se
deschid direct Tn colecist, fie datorite nerespeclerii planului de clivaj a
colecistului, cu sAngerare difuz5, uneori destul de importanta al patului
hepatic al veziculei biliare. Dace vasele de calibru mai mare ca gi
canalele aberante trebuie vizualizate $i clipate, sAngerdrile difuze pot fi

oprite prin utilizarea etectrocauterului, cel mai Jrecvent in varianta spray'


sau daci nu, in ultim6 instanld, aplicarea de bureti cu fibrine'
echipei chirurgicale ce
Un important semn de maturitate
reprezinte
abordeaz5 colecistectomia celioscopice 9i nu numai,

puterea de a hoteri in timp util 9i in beneiiciul bolnavului conversia la


chirurgia clasicS.
l-atd cateva dintre cauzele care pot constitui sursa conversiei la
cd dacd pana acum aceste cauze erau
chirurgia deschise, cu menliunea
'lucririlor
ca absolute 9i relaiive, acum este
menli6nate in majoritatea
deoarece relativ rapid, motive care
aJirmatii,
faci
astfel
de
chiai riscant si
absolute.ale continuarii
in
conkaindicalii
se
constituiau
;;i
ieri
;a;
rezoliate pe aceastd
fost
depSgite
au
celioscopice
9i
Lolecistectomiei
cale:
$i
- modificdri anatomice moEtenite ale zonei infundibulocistice
pe
cAii biliare principale, greu sau imposibil de pus in evidenld
cale celioscoPica;
- modificdri anatomice dobandite prin remaniere inflamatorie'
fenomene de pediculitd 9i pericolecistitd, ce fac imposibile
diseclia zonei infundibilocistice in condilii de siguranla;
- accid6nte intraoperalorii cum ar fi: leziunea -caii biliare
pilncipate, accidente hemoragice care fie prin volum, fie prin
iocdlizare nu permit o hemostaze precisd sau sunt.determinate
de lezarea unui vas impodant, calculi pierduli in cavitatea
peritoneale (discutabile):
- iitiara de cale biliard principali cu impietruire de cale biliara
principalS;
- fistulele colecisto-digestive sau bilio-biliare;
- delecliuni tehnice ale aparaturii cu care se efectueaze
intervenlia;
- cancerul veziculei biliare;
- pancreatita acute cu pediculita importani5'
celioscopic
;'ev6lu1ia postoperatorie a bolnavului colecistectomizat
estfrn genirat' tavoiabili, sindromul dureros fiind intalnit cam la 33% din
p."i""fi'umdrului,
utat la nivelul inciziilor punctelor de abord. padetal, dar 9i la
ultima durere fiind explicabild prin iritalia diafragmului
nivelul
de
Je iaire OioxiOui de carbon" Aceast6 simtomatologie algicS, cedeazd
ln
uzuale'
antialgice
gapte
utilizandzile 9i
;;;15 i" 1-2 lile, cel mult
pot
fi
ugor
care
prezenta
vdrsdturi'
pot
ori^iL zq-qs de ore bolnavii
ionrnatG ptin antiemetice in;eitaniie de tipul metoclopramid sau zofran'
iian.itur iniestinal se reia relativ rapid, in primele 1?-24 ore, astfel incat
se
ieiuaiea niuratarii se face dup6 primele 6 ore 9i alimentalia bolnavului
subhepatic
drenaj
prezinte
un
bolnavul
iand
Alunci
o"
ore.
ir;" o"pJ i+
drenaj nu a fost productiv, mai ales in sensul evacuirii de
si

"anJ?u"r

16

senge sau bile, este de preferat ca el sa fie extras dupd 24 posioperator'


Mobilizarea bolnavului este de preferat s5 fie f5cute cat mai precoce
pentru ca la 48-72 de ore bolnavul se poatA desfaqura activiteli
moderate. Externarea bolnavului se lace de regulS dupd 3-4-5 zile, cand
pot fi suprimate gi firele.

'

Este ideai ca intre medicul operator gi medicul de familie al


pacientului respectiv se existe o colaborare, in sensul ce ultimul sd preia
bolnavul Si ;e il urmireascd, dati fiind posibilitatea apariliei

complicaliilor postoperatorii imediate.


Complicaliile postoperatorii imediate pot consta in hemoragii sau
biliragii exprimate pe tubul de dren. Acestea pot fi de intensitate variabilS
gi anime hemoragiile mici care nu influenteazd parametrii hemodinamiei
in 1-2
9i starea generalS a bolnavului 9i care de regula se opresc singure
in
ilte, netiinO necesard reintervenlia. Acelagi lucru se intampld 9i cazul
biliragiilor mici care au de cele mai multe ori originea in canaliculele
biliar; din patul hepatic Ai care odatd cu reluarea tranzitului intestinal 9i
deci a permeabilita{ii normale a sfincterului Oddi, prin detensionarea
CBP se dispare spontan. CAnd hemoragia sau biliragia sunt importante,
este nevoie, de regula, de o reinterventie fie celioscopicS, fie chiar
clasica, reinterventie care are drept scop toaleta peritonealS, hemostaza
sau biliostaza.
O altd complicalie postoperalorie imediatd o constituie cea de tip
septic cum ar fi a"bcesul subfrenic sau peritonita postoperatorie Els pot fi
determinate, fie be procesul septic inilial colecistic (piocolecistite), fie de
lezarea nerecunoscul5 a unor organe cavitare, de reguld din vecindtatea
lojei veziculei biliare (stomac, duoden, inlestin gros).
Fenomenele septice sunt exprimate clinic prin febrd de tip septic'
frisoane, dureri abdominale 9i modificeri ale tranzitului intestinal,
constand fie in pareze sau din contri in accelerarea tranzitului.
Paraclinic, in concordanli cu febra bolnavul dezvoltd leucocitoze cu
preclominen!a neutrofilelor, iar ecografic sau tomografic, se evidenlieazd
colec,tie fie subhepatice, fie lichid in cavitatea abdominalS Aceste leziuni
presupun reintervenlia, care uneori poate fi celioscopici, dar de cele mai
multe ori, pe cale clasicd, care presupune evacuarea puroiului,
desfiinlarea sursei de contaminare, lavajul abundent 9i drenajul cavitSlii
peritoneale.
Ca $i in chirurgia clasicd, chirurgia laparoscopicd a colecistului
presupune 9i complica{ii postoperatorii'rtardive. Aceste complicalii
postoperatorii tardive Pot se fie:
l- Iitiaza rezidual6 de cale biliard principal5;
:sienozele de cal biliar6 principald apdrute precoce sau tardiv;
hernii de trocar;
rr- sindromaderenlial
postoperator.

Tratarnentul laparoscoplc al !otrc-tiun!i es@gastr!ce

in{elegdnd prin refluxul gastroesofagian refularea con,tinutului


gastric in esofagut terminal, fenomen urmal de inflamalia mucoasei
gastroesofagiene, pregetita pentru un pH alcalin gi care se intalneqte
istfel cu pH-ul acid gastric, tratamentul chirurgical al cauzelor care pot
sA permita desfiinlarea cel pulin funclionald a cardiei, unghiului His 9i a
tuturor celorlalte mijloace care se compofia ca o valvd unidirec{ionalS la
nivelul jonctiunii esogastrice,, a reprezentat o preocupare veche a
chirurgilor.

in reflux primar gi secundar, aceasu patologie


principal drept cauzd creditatA cu 80% din parlicipare,

Clasificate

recunoaqte in
hernia hiatald.

Hemia hiatald
Hernia hiatalS produce un reflux gastroesofagian de tip primar 9i
in principal, clatoriiS desfiintdrii unghiului His 9i hernierii
cauzatd,
esle
parliale a fornixului gastric in cugca loracice.
Sunt descrise patru tipuri de hemie hiatald 9i anume:
- tipul leste hernia hiatald prin aiunecare, in care orificiul hiatal
. este larg gi cu o membrand frenoesolagiand foarte lax6 astfel

incat cardia herniazd deasupra

diafraginului; migrarea
esofagului abdominal face se dispard unghiul His 9i sd scadd
funclia de valva unidireclionale, antireflux a siincterului

esofagian inferior;

tipul li esie hernia paraesofagiane sau prin derulare, creditate


cu 5 pAni la 15% din herniile hiatale, in care joncliunea
esogastrice rdmane in cavitatea abdominald, dar lornixul gastric
pilrunde pe lang6 esofag in cuqca toracicd; se insolegte de

reflux gastroesofagian 9i prezinta un risc marcat de complicalie


mecanicd gi ischemicd:
- tipul lll - forma mixie, este o asociere intre cele doud tipuri I 9i
ll, in care atAt formixul, ca1 9i jonciiunea gi o bund parte din
stomac ascensiofieaze in mediastin;
- tipul lV - este caracterizat printr-un delect larg al membranei
frenoesoiagiene, prin care atat stomacul cat gi alte viscere pot
nrigra in mediastin.
Barieia antireilux care protejeazi stomacul impotriva efectului
caustic al refluxului conlinutului gastric rezultd cjin urmdtoarele elemenie:

sfincterul esofagian inferior

corespunde unei zone a

musculaturii circulare esofagiene inferioare situat cam la 1-1 ,5


cm deasupra ioncliunii esogastrice 9i care corespunde din punct
de vedere al aspectului mucoasei, aqa numitei linii Z. Fibrele

din aceastA zond degi nu sunt constituite


macroscopic ca un sfincter se comportd prln tonicitate ca un
sfincier. Aceastd tonicitate este conirolatd neorologic Ai este
intarit5 de contactul acestui slincter cu pilierul diafragmatic
drept. Actiunea sfincteriane este de fapt rezultatul contracliei
simultane ale fibrelor musculare semicirculare cardiale cu librele
musculare oblice ale slomacului.
- diafragma Si arhitectura pilierilor hiatusului esofagian Si valva
anatomica realjzatd de incizura ce corespunde unghiului Flis.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
- recaljbrarea hiatusului esofagjan, prin sutura celor doj muschi
pilieri diafragmatici, dupe reducerea herniei in cavitatea
abdorrrinaie;
- desfiinlarea sacului atunci cand el exista;
- restabilirea mecanismului de valvd utilizand de reguld un
mangon din forn;xul gastric, dupa diverse procedee, cele mai
'
cunoscute liind tundoplicatura lolald a lui-Nisse! sau parliald a
lui Toupet.
in dnui-t ss6 Rudolf Nissen a publicat tehnica fundoplicaturii care ii
poarid gi acum nuanele. Aceast; tehriicd a suferit mulle modificdri de-a
lungul timpului. Tehnica iniliali consla in'invejirea esofagului inferlor intrun manSon gastric ob,!inut din porliunea fundicd a stomacului ferd
abordarea vaselor scurte gastrosplenice, fdre sutura pilierilor esofagieni
gi fdrS respectarea nervilor vagi. Principiile de bazb ale fundoplicaturii
sunt bine definite ti constau in repozilionarea fdre tensiune a esofagului
inferior Ia cel pulin 2 cm sub diafragm, utilizarea fundusului gastric in
scopul fundoplicaturii cu realizarea unei rezistente echilibrate, intre lorla
propulsivd esofagian5 de revenire intratoracicd gi bariera reprezentatd
de fundoplicaturd.
musculare

Existe doue tipuri de fundoplicaturi Nissen, aga numita


fundoplicaturd Nissen - Rossetti, ultimul un elev al lui Nissen, care
constd intr-o fundoplicaturd de 360', utilizand peretele anterior al
fundusului gastric trecut prin spatele esofagului, cu fixarea acestuia din
nou la peretele anterior gastric, fdre sectiLrnea vaselor scurte
gastrosplenice ci doar cu secliunea ligamentului gastro{renic Ai a
membranei frenoesofagiene. Cea de-a doua varjantd, fundoplicatura
Nissen, cunoscutd sub denumirea de "shod floppy Nissen", constd in
realizarea mangonulul cu lornixul gastric dupa seclionarea membranei
frenoesofagiene, sec.tionarea gamentului gastrosplenic, cu secticnarea
concomitentd a vaselor gastrosplenice superioare. Mangonul ulilizeazd
atat fata anterioare cat gi cea posterioare, care dupe ce sunt trecute prin
spatele esofagului invelesc fala anterioard a acestuia gi se fixeazd la
perelele anterior al fornixului gastric. Acest procedeu insisld in mod

pe

necesitatea reafizerii unui segment esofagian


intraabdominal fdrd tensiune 9i obligativitatea recalifrrerii hiatusului

particular,

esofagian prin sutura mugchilor pilieri.

Datoritd dispoziliei anatomice a acestei patologii, abordul clasic,


numai prin cavitatea abdominale, presupune cel pulin un disconfort
pentru echipa operatorie, in primul rand pentru realizarea unui camp
operator ca1 de cat rezonabil, constand in indepedarea lobului stang
hepatic ai trac,tionarea caudale a stomacului 9i joncliunii esogastrice 9i
pe de alte pade vizualizaiea .zonei retroesofagiene, care de cele mai
multe ori este foarte dificile, palparea fiind un element aiutetor de baz; in
realizarea tehnicii.

Chirurgia celioscopice nu scape de disconfortul realizarii campului


ope.ator cate presupune mai muite trocare 9i un cjepdrtator care sd line
permanent lobul hepatic stang lipit de diaf ragm, dar creazd posibilitatea
unei vizualizdri de exceplie a acelei zone inalle de lAngd cupola
diafragmatici, mai ales cand se utilizeazd camera de 30". ln acest {el
putem avea imagini clare gi magnificate ale porliunii retroesofagiene 9i
pilierilor diaf ragmatici.
-( Tehnic!le chirurgicale practicate in chirurgia celioscopicd sunt
iclentice cu cele din chirurgia clasica $i in afara celcrr descrise mai sus se
rrai utilizeaz; deslul de frecvent, operalia Hill sau tehnica de
esofagogastropexie moclilicat5 de Snow sau ' hemilundoplicaiia Dor'
iridhAe inti ales in tipurile I qi ll de hernie hiatala,
Rezultatele in timp ale tratamentului celioscopic sunl
controversate; o bune parte din autori considerandu-le favorabile, dar nuimai pulin adevdrat cd existd $i autori care considere ce absenla unor
delabrdri periesofagiene, aqa cum se intampla in chirurgia clasicd, care
sd permite in postoperator realizarea unui sindrom aderenlial care sd
lixeze mangonul la structurile anatomice adiacente, ar face ca lntervenlia
pe cale laparoscopicd s6 fie mai pulin sigurd.

'

eadiaspasmul
Se mai numegte gi achalazia cardiei sau megaesofagul idiopatic
sau distonia esofagiana, denumiri variabile rezultate din interpreterile
diferile ale patogeniei acestei afectiuni. Leziunea caracteristice este
dilalalia uneori enorma a 213 cnniale ale esofagului in timp ce
exlremitatea distale este sublire.

Etiologia acestei afecliuni este necunoscute 9i pare sd include


factori infecliogi, autoimuni, factorl familialr sau de mediu.
Afec{iunea se intalnegte la ambele sexe, in procente sensibil egale,
putAnd sd apard in orice moment al vielii pacienlului, dar cu un maxim de
risc intre 30 9i 55-60 de ani.

80

lnjtial aceastd afectiune a {ost interpretalS ca fiind delerminatd de


un spasn permanent al cardiei (teoria lui Miculltz), motiv pentru care s-a

numit gi cardiospasm, teorie infirmate de absenla anatomicd a unui


slincter propriu-zis. A urmat teoria achalaziei a lui Hurst care a acreditat
ideea cd afecliunea ar fi determinata de o lipsd de coordonare dintre
peristaltismul esofagian gi deschiclerea cardiei, aceasta din urma
deschizAndu-se pasiv sub Ereutatea unei anumite coloane de lichid.
Aceaste tulburare a {csl atribuite unor leziuni ale sistemului nervos care
coordoneazA motilitatea esofagiane gi anume a sistemului nervos

extrinsec reprezentat de parasimpallc (nervul vag) 9i simpaticul cervical,


cu acliuni anlagoniste gi sistemul nervos intrinsec reprezentat de plexul
Auerbach gi Mleissnet.
Un rol deosebit pare se-l aib5 plexul Auerbach, fapt demonstrat
experimenlal prin reproducerea bolii la pisice in urma lezdrii aceslui plex
dupe injectarea de fenol in peretele esofagului sau leziunile constatate
la nivelul aceluiagi plex in boala Chagas descoperiH cel mai frecvenl in
Brazilia.
Din puncl de vedere analomopatologic putem constata:
- macroscopic, in stadiul incipient 9i perioada de stare, aspecttll
a esofagului supradiaf ragmatic, cu
- este de dilalaiie Fusiform5
cardia rdmasa in axul esoJagului $i ingustate, fdre fenomene

inflamatorii

de stenozi.

lntr-un stadiu avansal,

apare

dolicoesofagul, ca o dilalalie enormd 9i alungire concomitentd a


acestuia, care se va sprijini pe dlafragm ca o "gosete".
microscopic, inilial apare o hipertrofie a fibrelor musculare
concomitent cu un important proces inflamator al mucoasei, apoi
apar ulcera{ii ale acesteia.
Mult timp simptomele clinice sunt estompate pentru ca, insidios sau
brusc, de reguld dupe un goc emotiona! sau ingestia unui anumit alimenl,
sd se instaleze semnele clinice tipice Ei anume:
disfagia care este jntermitenta, cu intervale neregulate de linigle;

paradoxdld, adic6 mai pronunFte pentru lichide decat pentru


solide; poate deveni totale Si se poate inso{i de palpitalil 9i jene
retrosternaia.
- regurgitatiile apar mult mai tarziu decat disfagia $i au conlinut
alimentar, iar in stadiile inaintate ale bolii au miros fetid, datorita
stazei prelungite gi altardrii bolului alimentar.
- durerile relrosternale gi pirozisul sunt rezistente la tratamentul cu
antiacide.
Evolutia este de reguld de lungd duratA, capricioase 9i se poate
complica cu: esofagite manifestate prin hemoragii oculte 9i disfagie
dureroas6, cori"iplibal!i pulmonare deierminate de aspira,tia stazei

esolagiene, malignizare (eventualitate nre, dar de regula cand apare


este descoperit inlr-o fazA tardivd), cagexia, perJoralia, etc.
Diagnosticul paraclinic:
radiografia toracald simple poate evidenlia un mediastin ldrgit;

tranzilul esofagian baritat evidenliazd in tazele de inceput un


esofag dilatat uniform in segmentul supradlaf ragmatic cu
segmentul inferior de dimensiuni normale sau mai mici, apoi in
stadiile avansate, cu mult lichid de staz5 gi imagine de "fulgi de
zdpadi" sau de "Qoset;"
examenul endoscopic' esofagian permite diferenlierea de un
cancer, caracteristic fiind trecerea cu ugurinle a endoscopului
prin cardie care este supl5.

' Ttatamentul in cardiospasm


Cardiospasmul este una din bolile cu evolutie ireversibila.
Tratamentul igieno-dietetic ca Si cel medicamentos, uliimul constand in
nitrati $i blocanti de canale de calciu, au rezullate inconstante.

Tralamentul dilatator utilizeaze sonde pneumatice introduse cu fir


ghid sau endoscopul sar-r bujii gi dd rezultate pozitive in 807" din cazuri
pentru intervale de timp variabile. Acest tip de tratament nu rezolvi de
dilatalii
{apl afectiunea de bazd, ci reduce stenoza cardial5. Aceste
lrebuie fdcute progresiv deoarece orice manevrd brusca poate determina
hemoragie, perfora,tie, cu sau fdrd mediastinita.
Tratamentul chirurgical, imaginat prima datd de Heller in 1913,
consie in esocardiomiotomia extramucoasd, melod5 utilizatd $i astazi cu
amendamenlul cd acestei tehnici ii asociem de reguli un mecanism
antireflux, datoritd riscului apariliei acestei complicalii, odat5 cu
transformarea cardiei intr-un orificiu beant. Cea mai des utilizatd metoda
anlireflux e9.te. hemifundoplicatia Dor. Esocardiomiotomia presupune
sedli-n6a extramucoasd a 6 cm terminali ai esofagului gi 2 cm de pe
stomac.
Tratamentul minim invaziv in cardiospasm poate fi efectuat pe cale
abdominale sau toracicd gi prezintd avantajul unui traumatism minor al
mezoesofagului, ceea ce nu obligd la fundoplicalia antireflux.
Abordul pe cale toracicd este indicat in situalia in care stenoza
esofagiane se dovedegte econografic ca fiind situata supradiafragmatic
sau atunci cAnd calea de abord intraabdominald nu poate fi utilizat;
datorit6 unor interventii precedente.
Marea majoritate a autorilor insd, preferd abordul laparoscopic
abdominal gi consideri abordul toracoscopic doar ca o alternativd.

Crit;cile aduse abordului toracic se refere la diliculiatea expunerii


stomacului pentru realizarea gastromiotomiei ca 9i diticultatea realiz;rii
unei metode antireflux.
in oricare din tehnicile de lratament, riscul major il reprezintd
seclionarea completd a esoiagului cu tealizarea unei fislule esofagiene
joase, motiv pentru care este prudent ca dupd mioton.lie sd se verifice
etangeilatea peretelui, cu o sondd esogastrice introdusa sub controlul
vederii pe care se poate instila fie ser fiziologic sub presiune, fie albaslru
de nretilen. Ori de cate ori esle posibil, este de prelerat sA triilizam

concomitent

un

fibroscop,

carui transiluminare

va

permite

esocardiogastromiotomie in siguralrtd. Asocierea sau nu a unei


intervenlii antireflux iine mai mult de obignuinta chirurgului decat de
protocoale L,ine stabilite gi acceptate unanim.

V. TRATAMENTUI. CELIOSCOPIC iN,I


AFECTIU f{ I LE GASTROD U O DE l'IALE

la

aceste
Ulcerul gastroduodenal este afecliunea localizate
segmente ale tubului digestiv, la care chirurgia celioscopicd participa din
ce"in ce mai mult, ca metoda alternativi de traiament chirurgical, atunci

cand acest tratament se impune. Dacd in urmb cu 10-15 ani, ulcerul


gastroduodenal constituia o problemi de senetale publicS la nivel
irondial iar indicaliile chirurgicale, oricAt de parcimonioase, leceau ca
opera-tiile pe acejt segmei-ii sd acapateze uil p.oceli iinpoi'iarri clin
numdiul interventiilor chirurgicale practicate in toate serviciile rnari din

lume, situatia actuald este complet diferitd


Tratamentul medicamentos modern, mai ales in ulcerul duodenal
necomplicat, cu agenli antiH2, inhibitori ai pompei de protoni, asociat sau
medicamenie ce faciliteaze drenajul conlinutului gastric
nu
(metoclopramid) 9i mai .ales tratamenlul antibiotic, anti Helicobacter
pilory, constand in asocieri triple de lipul arnoxicilina, clari'tromicind qi

cu

metionidazol, timp de 7-10 zile, au scezut drastic frecvellla acestei


afecliuni gi de aici, indiscutabil, frecvenla cazurilor cu indicalie

chiruroicala.
in momentul actual, deEi nu existe un slandard unanim acceptat al

indicaliilor chirurgicale in ulcerul gastroduodenal, marea majorilate a


autorilor considere urmatoarele criterii, ca fiind cele care indicd
interveniia chirurgica16:

complicatiile bolii ulceroase: pedoralii, hemoragii, stenoze,


malignizare;

recidive ulceroase dupe un tratament corect qi sistemaiic,

antiinfeclios Si antisecretor, timp de cel pulin 2 ani;


pacienti necooperanli in ceea ce privegte regimul igienodietetic
gi medicamentos;
hemoragii digestive superioare recidivate dupa inlervenlii
hemoslatice endoscoPice.
Tratamentul chirurgical al afec{iunilor gastroduodenale cuprinde un
intreg arsenal de metode, care se adreseaze in primul rAnd reducerii
secr;!iei clorhidropeptice gi/sau indepdrldrii complica,tiilor ulcerului
respectiv.

Primul deziderat al reducerii secre{iei clorhidropeptice se


realizeaze pe cale chirurgicale, . pe de o parte prin acliunea asupra.

nervului vag, cunoscul ca fiind principalul sislem cle cregtere a acestei

84

.fl'
I

secre.tii, pe de alta pafte, prin reducerea masei de celule producetoare


de acid clorhidric, celule Iocalizate in principal ?n porliunea antropilorice.
EvoluJia chirurgiei celioscopice, saltul spectaculos tehnic, logistic, a
fecut ca toate aceste melode din chirurgia clasicd sA poate fi aplicate, e
adeverat, nu pe o scard foarte larg5, in chirurgia gastroduodenald.
Cele mai utilizate metode celioscopice, de tratament a acestei

patologii sunt urmdtoarele:

i
I
I

l
I

Tratarnentul celioscapic tn ulcerul perforat

Tratamentul celioscopic este din ce in ce mai des utilizat in


majoritatea serviciilor chirurgicale, in afecliunile perforative ale
segmentului gastroduodenal. Metoda, in afara caracteruiui minim invaziv
nu se deosebegte cu nimic de tehnicile clasice aplicate in astfel de
situalii. lndicalia chirurgicalS in abdomenul acut determinat de per-fora{ia
gastroduodenald este in procent de 90% obligatorie. ExistA situalia
ulcerelor perforate gi acoperite sau/gi a ulcerelor perlorate de mici
dimensiuni cu confirmare endoscopicd, la care in unele servicii se
practicd metoda Taylor (sondA nazogastrice, regim alimentar absolut,
trqtament antibiotic, antisecretor, de reechilibrare hidroelectrolilice 9i
suslinere metabolicd, supraveghere permanenta, e.l.c.), dar acestea
reprezintd un procent nesemnificativ din cazurile cLl abdomen acut.

Tipul de interuen,tie clasic sau endoscopic este o opliune a


serviciului in care este primil bolnavul gi ea poate sd,tind de dotarea
serviciului, de echipa chirurgical6 9i de echipa anestezicd.
Princlpiile tehnicii practicate sunl identice in cele doud tipuri mari
de metode chirurgicale gi anume:
- inchiderea perforaliei sau indepertarea ei;
- toaleta peritonealA (evacuarea secrellilor ce constiiuie factorii
peritonitei, lavaj abundent al cavitalii peritoneale);
- drenaj peritoneal.
Metoda cea mai frecventd gi la indemAna chiar gi a unor echipe
ferA experien,te vasta in chirurgia celioscopicd este inchidetea
pe

rfo ralie

"

latd cAteva dintre indicaliile gi contraindicaliile metodei:


indicalii:

pacient tandr sau prima manifestare a bolii, fdrd un tratament


medicamentos gi igienodietetic corect in antecedente:
pacienii cu risc crescut: periionit5 neglijata cu conlaminaie
severd bacterian5, goc septic, patologie asociatd,
cardiovasculari, hepatice, neurologice, e.t.c.;
echipe chirurgicale f5ra experienla in tehnici avansate de
chirurgie generalS sau/9i Iaparoscopicd;

I
I

perforaiie pe fata anterioard a segmentului gaslroduodenal;


contraindicalii:
perforalie cu diametru mare a cirei realizare lehnici prin suturd
simplS este cel putin disculabile;
stenoze asociatd fenomenului perforaiiv;
ulcer cronic cu tratament indelungat gi bine condus;

perloralie gaslricd cend nu poate fi exclus caracterul malign al


Ieziunii principale;
perforalia peretelui duodenal posterior;
multiple interven,tii chirurgicale anterioare pe sfera abdom'nala
supramezocolicd.
Procedee tehnice de inchidere a unui ulcer perforat:
- suiura sirnpii cea rfiai des uiiiizai; mai aies in uiceieie acuie, cu
margini suple gi diametru al perforaliei sub Smm. Se poate trece
un fir in X, Z sau suturd simplS cu 2-3 {ire trecute
seromusculosubseros. Sutura nodurilor se poate face intra sau
extracorporeal. La acest procedeu se poate sau nu asocia aga
numita epiplonoplastie, care este de fapt acoperirea perforatiei
suturate cu un franj epiploic, cunoscut fiind marele rol plastic al
acestei formaliuni, care in primele 12-24 de ore va consti{ui un
adeverat petic fixat la perforalia respective.
- patch-ul epiploic sinlplu indicat in cazul ulcerelor mari, caloase,
cu margini friabile, la care sutura este riscanta datoriiS
pericolului de sfegieie in iimpul ligaturii a bordurilor perforaliei,
la bolnavi a ceror stare nu permite o interveniie chirurgicale
laborioase. Procedeul conste fn acoperirea perforaliei cu un
fragment bine vascularizat din marele epiplon fixat prin clipuri
sau suturd, pe marginile sanAtoase adiacente perforatiei.
- metoda mixte endoscopicd gi celioscopice care consie in
inchiderea orificiului perforaliei cu un fragment din marele
epiplon introdus ca un cep, sub controlul sau chiar execulia
directd a endoscopului, concomitent cu dirijarea ceiioscopica a
acestui montaj. Metoda are indicatje in cazul ulcerelor cu
diametru mare, cu perforat;e cu diamelru mare, a ulcerelor
caloase, cAnd existd contraindicatia unor interventii laborioase gi
epiplonul introdus prin perforalie nu produce o obstructie a
tubului digestiv (perforalie a unui segment cu un dlametru
suficient de larg pentru a nu realiza o ocluzie inalti).
- opturarea orificiului de perforalie cu burete de gelatina
solidarizat la marginile perfora{iei cu ajutorul fibrinei lichide. E un
procedeu mai costisitor, care are aceleaqi indicaiji ca cel de mai
SUS.

8'/

Tratarnentul celioscopic fn ulcerul gastraduodena! cronic

Drept indicalii, tratamentul laparoscopic

in

ulcerul cronic are

aceleagi indicalii ca gi tratamentul clasic, condiiia de bazd fiind o dotare


sulicientd (stapiere Endo-Gia) gi o echipd bine antrenate in chirurgia
celioscopicS. Contraindicaliile interventiilor celioscopice in cazul ulcerului
peptic gastroduodenal sunt: sarcina, sindrom aderenlial supramezocolic.
Tehnicile laparoscopice propuse 9i practicate sunl:

vagotomia tronculard care poate fi bilaierald, anterioard sall


posterioare. Vagotomia tronculard bilaterale poale fi executaie
pe cale toracoscopica sau pe cale laparoscopicd. Vagotomia
tronculara bilaterale executate pe cale toracoscopicd este
oDiigaroi'iu insoiria oe un drenaj gastric reaiizai endoscopic gi
care conste in dilatatie piloricd, in timp ce vagotomia tronculare
bilaterald executate pe cale laparoscopicd se poate asocia ca
metode de drenaj cu o dilatare piloricd pe cale endoscopicA, o
piloroplastie sau o piloromiotomie. Vagotomia tronculard
posterioard se poate asocia cu vagotomie supraselective
anterioard sau cu seromiotomie extramucoase Taylor. Pacienlii
care nu au fenornene de stenozd piloricd functionald sau
organicS, demonstrate endoscopic sau scintigrafic, asocierea la
vagotomie a unei metode de drenaj nu este absolul necesare.
rezec,tia gastrica pe cale laparoscopicd recunoagte aceleagi
indicalii 9i contraindica.lii ca gi in chirurgia clasicd qi parcurge
aceea$i timpi operatori, deosebirea fiind ce suturile, ligaturile de
hemostazd gi sectionarea marelui $i micului epiplon necesita
dotarea de care vorbeam, cu staplere Endo-Gia 30 sau 60.
refacerea continuit5tii gastrice putandu-se efeclua atat dupd
tehnica Pean cAt gi dupd tehnica Billroth ll. Refacerea se face
prin suturd asistate laparoscopic sau pe cale endoscopici
totald.

Valoarea chirurgiei laparoscopice ?n obezitatea nlorbidi


Definitd dupe M.L.l. (Melropolitan Live lnsurance) ca fiind situalia
patologice in care greuta'tea corporalS ideale dupa sex gi varstd a unui
individ este depSgitd cu cel puiin 45 de kilograme, obezilatea morbidd in
special, dar gi obezitatea in general, sunt eiichetate ca boli cronice.
Este cunoscut faptul c; excesul ponderal este sursa unei pleiade
de boli cum ar fi: diabet, litiaz5 veziculare, cord pulmonar, hipertensiune
pulmonard, boli coronariene gi nu in ultimul rand modiftcSri de ordin
psihic Ai de integrare soclald. De la un an Ia altul, pe plan modial,

num6rul cbezilor este in continue ciegtere, constituind o problemi


majori de s5ndtate publici mondiald. Exjstd o intreag5 gtiinie care se
ocupe cu iratamentul complex al acestei afectiuni, dai obezitatea
morbidd are ganse minime de tratament fSrd ajutorul chirurgiei. Chirurgia
obeziletii, pentru cd se practica pe un pacient cu riscuri majore,
reprezintd ea insdgi, deasemenea un risc crescut, care e dictat pe de o
parte de accesul difjcil la stomac, organul care este vizat pentru
tratamentul aceslei afectiuni, pe de alta parte datoritd riscului
complicaliilor organelor gi sistemelor suprasolicitate de excesul ponderal:
cord, pldman, ficat, rinichi, e.t.c.. Riscul lrombozelor gi nrai ales riscul
tromboembolic este mult mai mare la acagii bolnavi, pe de o pade
datoritd tulburerilor reologiei sangelui, pe de all5 pa.rte datoriti rnobilizir!i
diticile, greoaie a acestor bolnavi.

Celioscopia reprezinte o metodd avantajoasd atat pentru bolnav


cat gi pentru chirurg, in momenlul in care trocarele au putut sa pdtrunde
cavitatea periloneala. Existe mai multe metode de tratament
chirurgical a obezjtdlii. Cea mai utllizat5 in momentul de fald este
gastroplastia prin serclaj gastric, aga numitul bending gastric, care esle o
metodA resirictiva, ce irans{ormd slomacul intro adeverata clepsidrA, cu

in

o parte superioara avdnd un volum extrem de redus (circa 15'ml).

Metoda a fost descrisi simultan in SUA. de cetre Molina gi in Norvegia


de cdtre Kolie, in chirurgia deschisi.
ln anul 1990 au fost descrise paralel doua tipuri de inele ca.re se
utilizeaz\ in chirurgia laparoscopica, cunoscute sLlb denumirile:
Adjustable Silicone castric Banding System (ASGBS);
Swedish Ajustable castric Banding (SAGB).

Tehnica consta in introducerea pe cale celioscopici a unui inel,


in partea superjoard a stomacului, in apropierea
hiatusului esofagian gi care lasi superior o pungd doar de.1S ml.
Alegerea pacientilor pentru acest tip de tratament pornegte in
primul rdnd de la indexul greute1ii corporale (raportul greutate
corporalA,4nel,time), care trebuie sd fie, fie peste 40, sau intre 30 gi 40,
dacd bolnavul prezintd o afeciiune asociatd, determinat5 de excesul
ponderal. Se asocieaz; la aceste criteril gi urmdtorii alti palametrii
agreati de cdtre American Society of Barialric Surgery Consensus:

care este plasat

istoric al bolii de peste 5 ani;


varsta inlre 18 gi 50 de ani:
esecul tratamentulu; dieletic;
excluderea unei afecliuni endocrine;
soliciiarea gi acceptul pacientului;
calcularea unui risc operatcr acceptabil.
Contraindicaliile tratamentului laparoscopic variabile gi din ce in ce
mai puline de la un an la altul, rezid; in principal din reversul indicaliilor.

Avantajele metodei sunt dictate in primul rand de caracterul minim


invaziv parietal gi mai ales de caracterul reversibil al intervenliei
chirurgicale. Aceastd ultima precizare, este necesar de explicat, prin
comparatie cu celelalte metode restrictive, chirurgicale, de bypass gi

VI. AVI\NIT'AJFLE 9I DEZAVANTAJELE CELNOSCOFIEI


FATOLOGIA APENTDICUI-ARA

IhJ

rezectii gastrice, in care sacrificiile viscerale sunt ireversibile.

Metoda bandingului are gi dezavanlaje care pot consta in Ieziuni

de decubit produse de inelul de conten,tie, ce pot merge pAnd la necrozd


de stomac sau hemoragii, {uga inelului de la locul montajului, intoleranla
alimentarA total6, e.t.c. Putem ins6 considera cd metoda are ince
caracier de pionerat neavand o probri a limpului bazata pe studii
prospective serioase.

Apreciate ca una dintre cele mai frecvente inlervenlii chirurgicale


practicate in chirurgia generald, interesdnd un numdr irnens de persoane

in calitate de pacienti, apendicectomia pentru diferitele tipuri de leztuni


ale acestui vestigiu are un impact social, dar Si economic, desiul de
impodant. Metoda utilizatd in chirurgia clasice este cea propuse in 1BB9
de cdtre McBurney, care ulilizeaze o minilaparotomie, practicatd pe zona
uu Prurrruuc d ape, ,v,uc,,tr, rwwq..

ln marea majorilate a cazurilor aceasli minilaparotomie este


suficientd pentru desfd$urarea unui act chirurgical, cu rezultate Lrune.
Exist* inse gi o serie de bolnavi, care fie clatorite lipului
anatomopatologic al leziunii apendiculare, fie datoritd terenului
pacientului, sau fie nu in ultirnul rend datoi'ita tehnicii chirurgicale, sd
dezvolte complicalii postoperatorii imediate gi tardive de neneglijat.
Prima aperrdiceciomie celioscopicd a {ost efectuata 'in Germania,
ia Kiel, in anul 19B0, de cdtre l(uft Semm. Avanlajele tecretice ale
metodei sunt:
- cheltuieli Ce spitalizare reduse, prin durata redusa a spitalizdrii
(2-3 zile);
- chelluieli reduse cu medica{ia utilizat5 intra gi post operator;
- risc redus de infeclie parietaie (aproape de 3 ori mai mic decei
in chirurgia clasicii);
- confoft sporit estetlc, dar mai ales al suferinlei pentru bolnav;
- posibilitatea stabilirii cu cenitudine a diagnosticului gi sancliunea
chirurgicale !intile, reducand numdrul apendicectomiilor de
complezen!6;
- permite o explorare large a cavitilii peritoneale, o toalel;
minutioasd gi eficientd, mai ales in cazul reacliilor perltoneale.
Pornind de la aceste avantaje, indica_tiile apendicectomiei
laparoscopice ar putea fi structurate astfel:
- diagnostic incert de suferinte apendiculari, mai ales la persoane
de sex feminin, in perioad; de activitate genitale, unde existe
riscul confuziei cu o suferjnla metroanexiald, sau la persoane
varslnice, la care, se poate face cu ugurintd diagnostrcul
diferen!ial, cu o suferinle neoplazicd, cecocolicd;
- la persoanele care necesild o convalescenta scurt5, cu
reintegrare rapide, socioprofesionalS (oameni cie siat, spodivi,
mari oameni de afaceri, e.t.c-);

la persoane obeze, la care alat diagnosticul este dificil

de
de
cele
McBurney,
este
stabilit, dar mai ales utilizarea inciziei
mai multe ori aproape impraclicabilS 9i expune la supuralii
posloperatorii, cu tot ceea ce decurge din aceasta.
Apendicectomia laparoscopicd se desfdgoara in mare parte dupi
aceeagi timpi cunoscuti in chirurgia clasicd. Metoda nu este lipsit5 de
complicatii, complicatii care tin pe de o parte de specificul tehnicii
laparoscopice (pneumoperitoneul, tehnici de hemostaze, ligaturd 9i
suturd, uneori incomplet cunoscute de echipa operatorie) gi oe de altd
parte complicalii care se suprApun pe cele intalnile in apendicectomia
clasice.

vil. ct-ilRl-lRcgA rvlll.{llf\dvAzlvA A coLo$dLnLu! 9l


FECTUN-I,JI

Cancerul ccNonu!ui
Canceru! colorectal este cotat ca ocupAnd locul al patrulea in lume.
in rArrdul luturor formelor de cancer. Doud treimi din cazuri se gdsesc in
lerile dezvoltate, unde frecvenla acestei localiz;ri este cotate ca a doua.
Cele mai vizate state sunt: S.LJ.A, Canada 9i Oceania, in care incidenla
anuala a acestei leziuni este de aproximativ 40 la 100.000 de locuitori,
crediteazA o repartilie egald
iar pentru femei, degi majoritalea autorilor
.100.000
de locuitori. Acolo unde
pe sexe, frecventa este intre 30 9i 40 |a

in aceste state s-a putui face o distinclie s-a constatat o frecvenld

mai

mare a leziunli la persoanele de culoare falA de albi. Acest lucru vine in


discordanld cedA cu incidenla scazute (10 la 100.O00 de locuitori)
descoperile in Africa, America de Sud qi Asia cu excep,tia Japoniei

Europa se situeazi la un risc mediu. Aceste varialii geografice aie


incic'lenlei sunt in principal valafriie pentru cancerul de colon, spre
rjeosebire de cancerul de rect, unde incidenla este aprox'mativ egala in
toale statele.
interpretarea clifereniiaia a lrecvenlei cancerLllui trebuie sa tine
de
o serie de factori, de alimenta{ie, de igiena, alcool, tulun, dar nu
cont
in ultimul rand de posibilitatea diagnosticului gi traiamentului corect.
Existd anumite grupe de risc ridicat, pornind de la antecedenle
lamiliale gi amintirn aici: polipoza adenomatoasd familialS, cancerul
colorectal ereditar nonpolipozic, alte leziuni canceroase in antececlentele
familiale: adenoame colorectale familiale.

Ca gi in celelalte tipuri de intervenlii cl.lirurgicale, chirurgia


colorectalei aboi'dat; pe cale celioscopicA, respectd, tehnic vorbind,
principiile chirurgiei clasice cu abdomen deschis, timpii operatori fiind
superpozabili, di{eren,ta menlinandu-se in realizarea inlei'venliei, cu un
abord transparietal, prin incizii minime.
Dacd multd vreme, praclic din 1990, cAnd s-a realizat prima
hemicolectomie dreaple, s-a considerat cd doar afecliunile benigne sau
inflamatorii colorectale au indicalie $i pot fi e{ectuate celjoscopic in
condilii de siguranle, in uitimii ani abordarea leziunilor neoplazice
colorectale s-a exlins in toale centrele cu servicii de chirurgie
celioscopici hine puse la punct.
in anul 1995 la Cluj, Tdrgul Mureg $i apoi la Bucuregti s-au efectuat
primele colectomii laparoscopice la noi in ,tare. Aceste colectomii pot fi

92

realizate complet pe cale celioscopice, anastomozele gi exiragetea


fragmentului colic practicandu-se prin intermediul trocarelo/ de 30 mm
Si
anastomoza efectuandu-se cu ajutorul steplerelor.
Existd gi varianta reallzirji ar.tastomozei dup; exteriorizarea
capetelor de anastomozat printr-o micd incizle parietala. in felul acesta
anastomoza se realizeaza extracorporeal iar tipul de interventie se
numegte colectomie asistatd laparoscopic, varianti in care
laparoscopii
se utilizeazd doar in scopul disecliei devascularizerii colonuiui, diseclie
9i
avantajatd pe de o pafte
,de augmentarea imaginii in chirurgjia
celioscopicd,
paite
de
alta
de d'seclia mai uloard a spaliiior
.pe
relroperitoneale
daloritA penumoperitoneului.
chirurgia coioreclald pentru lezluni benigne este imbrdtigatd
,.-.
iar-a _?:""
retir-refe. de ioli chirurgii, in ceea ce privegte tumorile
maligne cu
toate,,mdsurile de
in ceea ce privegte respectarea prinlipiilor
.precaulie
oncoto-grce, multi chjrurgj sunt impotriva tehnicii celioscopice.
Oricum este unanim acceptat, cd nu vor fi operati pe cale
laparoscopicd bolnavii cu fenomene ocluzive, ' cu' supuratii
perineoplazice, cei cu tumori de mari dimensiuni, mari
obezi gi mai ales
cei cu multiple aderenle submezocolice.
Explorarea gi pregAtirea preoperatorie generald gi locald a
bolrravului nu se der.;sebeEle cu nimic de cea practicat5 in chirurgia
clasica. Trebuie mentionat insd, necesita.tea unui bun diagncslic
colonoscopic, in ceea te privegte localizarea fornraliunii-iumorale sau
prezenla alior formaliuni sincrone, maj ales pentru leziunile
de mici
jmposibilitd!ii explordrii prin palpare a
dimensiuni,
intreguluj
_dator;t;
cadru colic, fapt posibil doar in chirurgia deschisa.
patologia_benignd tucrurile se simplificd datorita posibititdtii
.. Dggg inmezoului
sectiondrii
in vecinetatea intestinului, cancerele oblig'i
interceptarea trunchiurilor arteriovenoase la origine pentru cele arteriale
gi-la confluenle pentru cele venoase, lucru caie nu de putine ori este
{ilici!, mai ales la pacienlii obezi unde gresinrea din mezou face foarte
dificile identificarea vaselor. in acest sens poate fj utjlizat5 pentru
u?u.rarea tehnicii ecografia Doppler intraoperatorie sau jntrociucerea unui
al doilea laparoscop care sd constituje sursa de lumine prin care putem
pune in evidenl5, prin transijuminare, vasele de sange.
Hemostaza se efectueaze prin coagulare penlru vasele sub 2 mm,
prin aplicare de clipuri pentru cele intre ? gi S mm gi ligaturd pentru
cele
mai mari de 5 mm, fie ligaturd prin nod intracorfioreal, care insd
presupune o rnanualitate deosebjtd, fie prin aplicalea de nod Roeder,
dupi pensarea $i seclionarea vasului cu pense buldog.
Mult mai simplu din punct de vedere tehnii este sectionarea
mezocolonului cu cartug vascular.

94

Toate acesle dotdri menlionaie cresc semnificativ costul


ce pentru multe servicii contraindicd

iirterventiei chirurgicale, fapt


interventia pe aceaste cale.

Hemiealectoffiia drcaptd laparoscopjcd beneficjeazd de incjzii


maj mici, dar anastomoza intracorporeald este greu de realizat gj

deasemeni, extragerea piesei presupune rcalizareairnej mici incizii, prin


care colonul drept protejat intr-o punge endobag va fj scos.
Pe. aceasta incizie majoritatea chirurgilor prefere sd realizeze
anastomoza extracorporeald.
Momentele cheie ale hemicolectomjei drepte sunl reprezentate de
eviden,tierea, pensarea gi seclionarea celor 3 pediculi vasculari (ailera
ileocolici, colic5 dreaptd gi colice mijlocie), evidenlierea gi expunerea
ureteruluj drept ca gi eviden,tierea celei de a doua porfiuni a duodenuluj.

Colectomia transversd esie o colectomie segmentard, care de


cele mai multe ori se realizezi asistata laparoscbpic, cu sectiune
intracorporeald a colonului gi mezocolonului, dar anastomoza realizatd

extracorporeal.
lnciz,ia prin caie se exteriorizeazi capetele de anastomozat este

cea pe care se va exlrage gi piesa rezecaii. Mai rnult decat in alte


lo.calizeti formatiunile de mici dimensiuni de la acest nivel obligd la un
diagnosiic topograJic, colonoscopic de mare precizie gi/sau coloioscopie

concomitentd intraoperatorie.

Timpii cheie ai aceslei intefventii sunt reprezentati de cjisec{ia qi


mobjlizarea celor doue unghiuri colice: hepatic Ai' splenic, 'dupa

deschiderea gi diseclia ligamentului Easirocoljc.


.Atunci cAnd echipa operatorie beneiiciazd de stepler liniar se poate
practica
anaslomoza intracorporeale laterolaterald sau chiar
terminolerminald.

gi

,, Nemicolectamia sffingA, pentru leziunile neoplazjce incepe


obligatoriu cu evidenlierea, diseclia, cliparea gi seclionarea arlerei gi
venei mezenterice inferioare, la origini. Manevri trebdie fdcutd cu mare
acuratete pentru a nu leza ureierul steng sau plexul simpatic ce 6e
gdsesc in vecinetatea acestor vase. DeColarea colonului stang este
facilitatd de petrunderea pneumoperitoneului in retroperitoneu care face
o pneumodiseclie, un t|mp important al acestei intervenlii este
reprezentat.de mobihzarea unghiului stAng al colonului, prin sectionarea
ligamentului frenocolic Si al ligamentului susteciaculum' lienis.
Exteriorizarea piesei de rezectie se poate face lransrectal, atunci cand
tumora este de micl dimensiuni sau printr-o mice incizie, de preferat

suprapubianS. ,Anastomoza in acest tip de intervenlie se poate face cu


stepler circular, intrudus pe cale anale.
lntervenliile celioscopice adresate cadrului colic presupun pozilii
ale bolnavului, varialii de presiune intraabdominald 9i manevre pelvine,
care predispun mai muli decat alie tipuri de intervenlii la accidente
tromboembolice intra gi post operator. Este motivul pentru care mai mult
decat ?n alte tipuri de intervenlii, trebuie luate toate mesurile de prevenire

stazei venoase

gi a

tulburerilor

de

coagulare, pornind

de

la

administrarea de anticoagulante pre gi intraoperator gi continuand cu


aplicarea de ciorapi elastici 9i benzi elastice gi mese protejate cu
materiale gelatinoase, care sd scadd fenomenul de compresiune a
vaselor din zona de decubit al bolnavului.
Un ait deziderai ai acesiei metocie, ca cie fapt gi ai interventiilor
clasice este reprezentat de reducerea pe cat posibil a manipulSrilor
intempestive gi inutile a formaliunilor tumorale, cu molcilizarea de celule
neoplazice atat in lumenul colic cat 9i in cavitatea peritoneald, fapt care
duce la grefarea lor la distante gi realizarea fie a unui cancer aga zis
metacron, d^e {apt o recidiva a primei leziuni, fie la o diseminare
peritonealA. ln acest scop mulfi chirurgi prefere se practice dou5 ligaturi,
una in amonte ?i alta in aval de formatiunea tumoraie 9i sd inveleascd
formaiiunea circumferenlial intrun material impermeabil. Dacd ligatura
colonului este justificale 9i usor fezabilS, izolarea tumorii in materialul
irnpermeabil are o valoare mai mult teoreticd. O valoare practicd inse,
pare sd aibd lavajul abundent al cavitalii periioneale la sfArgitul
interventiei chirurgicale, cu ser fiziologic fierbinte, administrai in multiple
reprize succesive.

Colectomia segffientard signaidiand este indicate in principal


pentru leziuni benigme sau in neoplasmele apdrute la persoane de peste
65 de ani. Este consideralS ca una dintre cele mai simple colectomil
segmentare, la care tehnica este variabild in iunclie de tipul de leziune 9i
anume: pentru leziunile neopiazice ligalura trunchiuiui siErnoidienelor
este de preferat sA fie fecute cat mai sus, la origine, dacd este posibil
chiar interceptarea venei mezenlerice inferioare la origine, in timp ce
pentru leziunile benigne devascularizarca se poate face in vecindlatea
sigmoidului. in prima variante, a leziunilor neoplazice, este importante
identificarea vaselor iliace gi a ureterului stang. 9i in acest tip de
interven,tie anastomoza se poale efeciua extracorporeal, dar 9i
intracorpoieal utilizand stepler circular.

Exereza transanale prin microchirurgie endoscopicd este o


tehnice miniinvazivd, care permite excizia unor tumori rectale situate in
amonle de linia mucocutan6 anale, la distanle cuprinse intre 4 9i 1B cm.

Tehnica

se

adreseazd tumorilor benigne care

nu pot fi

tratate

colonoscopic gi care au dimensiuni cuprinse intre 2 cm gi trei sfertuli din


circumferinla lumenului rectal. Binein,teles ce biapsia preoperatorie este

obligatorie pentru sustinerea caracterului benign al leziunii mentionate.


Meloda esle indicatd gi in situatia cancerului de rect cu forma-tiuni
tumorale de tip Tl, dar gi in stenozele inflamatorii sau anastomotice ale
.15
rectului situate la o distanld intre 5 Si
cm de linia pectinee. Aceaste
tehnice are rnarele avantaj de a asocia o mare precizie a rezecliei
conferita de dotarea rectoscopului cu o spitalizare care nu depegegte 5-6
zile, evitend in felul acesta o laparotomie cu rezeclie anterioarS de rect.
Este insd foarte impo*ante seleclia riguroasi a pacienfilor in scopul
definirii tipului de tumorS, a gi'adu!r-ri de penelralie. !n acest scop
explorarea preoperatorie e bine de lecut cu un ecograf endorectal cu
sonde endoscopicS de 360" (7 MHz) gi un test al functiei motorii
sfincteriene. Sunt acceptali pacientii care au tumorA cu un gradient de
diferenliere G l , G2 9i un grad de dezvoltare T1 .
Tehnica presupune dotarea cu un rectoscop care sA aibe o viziune
stereoscopice a campului operator, cu diametru de 40 mm gi o Iungime
cuprinsd intre 120 gi 200mm. "Camera de lucru" intraanale se ob{ine cu
ajuiorul unui suflator de COz, care menline o presiune de circa l0 cm col
l-{2O, suficientd pentru ca spaliul intrarectal realizal sd perrnild
nanevrele chirurgicale. Exclzia tormaliunij se face cu o marjd de
sigurantd de circa 5-6 mm gi interventia se definitiveazd dupa efiragerea
piesei^prin sutura cu un fir monofilamenl 3,0.
ln aiard de caracterul spectaculos al acestei intervenlii, de numArul
mic al zilelor de spitalizare gi mai ales de scutirea bolnavului de o
intervenlie de tip rezec,tie anterioard, tehnica presupune in primul rand o
selectie riguroasd a cazurilor, cu explorare exhaustivd ecograficS,
tomografice gi histopatologice, dar gi o dotare gi o echipd operatorie bine
anlrenate.
Caincerul de rect

in anul 1988 Hald a codificat perfect tehnica operatorie a rezectiei


djminuAnd semnificativ riscul recidivelor locale, dar gi
colostomiile definitrve prin respectarea elementelor anaiomice de

de reci,

vecinetate, cum ar fi plexul nervos.

Tehnica laparoscopicA fmbunatdlegte semnificativ rezultatele


datorita unei bune vizualiziri a lojei rectale, (ealizald prin camera de luat
vederj $i augrnentarea imaginilor dintrro zond care altfel era condamnatd
palpArii.

PSstrAnd plexul nervos

gi

sfincterul anal metoda permite

anastomoza coloanalS evitand in acest fel anusul iliac.

de

taparoscopicE
rect, care presupune
._-,-_
.tg,?lu.
rndepanarea recturui
gi a mezourui seu in broc este indicatd in cancerele
de rect situate Ia mai pulin de 2 cm, pan5 la 10 cm, deasupra canalului
anal. Se adreseaze la tumori T3. Ta 9i trebuie efectuatd
fu S
irO
tumore.
"rni
Raia metastazelor din mezorect este diferite in funclie de tipul de
tumo15 gi de localizare. pentru Iocalizarea rectosigmoidianl ,eta"taz"l"
din mezorect sunt apreciate cam la leok din cazuri pentru rectul superior
cam 26,3y", iar pentru rectul inferior 19,27", alunci cAnd este vorba
de
tumori T1, T2. Pentru tumorile T3 rata metastazelor cregte deja la 22%,
pentru ca tUmo!.ile T4 si aibe o ratS de 50%.
ln leziunile T3, T4, radioterapia preoperatorie este recomandatd,
intervenlla laparoscopice efectuandu-se la 6 sdptdmani de la terminarea
radioterapiei.
lntervenliile practicate mai precoce de 6 septdmani se intalnesc cu
un important edem pelvin. care cresc dificultetile disectiei.
Rezeclia totale laparoscopic; de rect ejte contraindicata Ia bolnavii
cu multe operalii pe sfera pelvind, Ia cei cu tumori voluminoase sau cei ta
care fomatiunea a invadat organele adiacente.
Categoric, contraindicalia care se adreseazd orjcdrui bolnav ce nu
poate fi operat laparoscopic se pestreazd.
Extragerea piesei de rezectie se va face prinir_o miniincizie
suprapubiane gi intervenlia se va incheia categoric cu un lavaj abundent
alavitetii abdominale.

!-u.ti"

^
in

Metoda pare sd extindd indicalia chiar gi la tumorile agezate pana

vecindtatea siincterului anal, reducAnd semnificai'iv numdrul

amputa_tiilor de rect cu anus iliac definitiv_

",

Anastomoza colorectale este un timp delicat, cu ratd mare de


fistuld, de depade mai ridicata prin procedeele laparoscopjce, decet prin
cele clasice.

Anastomoza se face de reguld sub control laparoscopic, prin


suturi circulard cu un stepler circular. Obligatoriu interventia se ineheie
cu lavaj abundent al cavitelii peritoneale. Unii autorj indice o ileostomie
sau o colostomie pe transvers de protectie. Majoritatea autorilor care
folosesc metoda raporteaz5 o scidere cu tb% a tistulelor anastomotice.
Rezeclia totalS laparoscopice de rect pentru cancer este o
intervenlie chirurgicald cu riscuri hemoragice, leziuni nervoase, recidivd
locala, fistuld gi stenoz5 anastomoticd, care nu are ince o probd a

timpului.

Cu toate aceste inconveniente, rezeclia totale laparoscopic5 de


recl este metoda agreata din ce in ce mai mult, in principal de bolnavi,
dar gi de chirurg, pentru cb in primul rand scade considerabil num6rul
colostomiilor detinitive.

98

99

VIII. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Leziunile macroscopice localizate in caviiatea peritonealS necesitd


exploreri imagistice preoperatorii de multe ori laborioase in scopul
depist6rii, localizirii gi precizdrii aparlenenlei la un aparat sau/$i organ,
al oportunitalii unei intervenlii chirurgicale sau alt tip de tratament, e't'c
Aleturi de examenele radiologice, ecograJice, tomocomputer, rezonanld
magnetonucleard (FIMN), e.t.c., sau atunci cand acestea nu sunt
suflciente, laparoscopia ciiagnosilce s-a impus in uliimui iimp ca metocie
complementar5 sau chiar alternative, cu plusurile dar 9i cu minusurile
sale.

Laparoscopia diagnostic5 efectuatd programat sau in regim de


urgenlS
- I permite:
vizualizarea cauzei suferinlei abdominale (tumord, proces
inflamator, leziune posttraumatice, etc) atunci cAnd aceastd
Ieziune are un diametru mai mare de 2-3 mm.
- definitivarea tratamentului pe cale celioscopice;
'
- recoltarea de produse (lichid de scit5, puroi, lesuturi,etc ) pentru
examene complemenare (examen biochimic, citologic,
microbiologic, anatomopatologic, etc.);
- stadializarea corect5 9i cu leziuni parietale a unor neoplasme;
- stabilirea oportunitalii interveniiei chirurgicale in leziunile
neoplazice exiinse;
- rcalizarca unor exploreri cu punct de aplicalie un organ din
cavitatea abdominale (ecografie itraabdominal5,
colangiografie,);
- este primul timp al oricerei intervenlii laparoscopice;
Laparoscopia diagnosticd tinde sd inlocuiasce iaparotomia
diagnosticd implinind un vis mai vechi al chirurgilor gi anume de a reduce
lezlunile parietale inutile, suferinla bolnavilor 9i nu in ultimul rand,
costurile spitalizerii.
Laparoscopia diagnosticd are insd 9i serioase limite care sunt
degajate din imposibiltatea accesului in toate spaliile caviteli
peiitoneale, de imposibilitatea palparii, rezultand o valoare inegald in
diagnosticul Si tratamentul afec,tiunilor abdominale. Amintim doar cateva:
- formaliunile de pe fala posterioara a stomacului 9i din bursa
omentald;
- adenopatiile din baza mezenterelor sau a mezocolonului;

r00

r01

adenopatiile

sau tumorile de micj

retroperitoneal;
tumorile renale sau de suprarenale;
tumorie pancreatice de mici dimensiuni;

modificarile

de

dimensiuni situate

consistenle, elasticitate

9i

rezistente ale

structurilor peritoneale Si retroperitoneale;


Laparoscopia diagnostice_nu presupune diferen,te subsfan,tiale
fale
de cea terapeuticd privind pregetirea preoperatorie, u,i""f"i",
inducerea
pneumoperitoneului gi montarea primului irocar.
Necesitatea, numarul gi
locui. trocarelor suplirnentare intr-o Iaparoscople Oiagnosiid-suni
dictate
de tipul de. leziune gi posibilitetile de vizualizarJ Ei e*ptor"re ale
acesteia. Prin aceste trocare putem se introducem Oiverse instrumente
(pense. deD;rtaioare, aspirato!., etc.) cu care *a *=n"r,ra* .,,iscerele

(mare, epiplon, organe genitale interne la femeie, anse


iniestinate),

s;

facilitem petrunderea in spalii greu accesibile (bursa omentalis,


fundul de
sac uouglas, ganturile parietocolice, etc)
Pozitia bolnavului pe masd este:
initial de cubit dorsal, pentru ca apoi sb fje modificatd in
functie

de zona explorate: anii_Trendelenburg p"ntru


supramezocolic sau Trendelenburg pentru cel submezocolic,
"t"jul
rotit tateral stanga sau dreapta, etc.

Diagnosticul laparoscopic al leziunilor peritoneale

--t- Aspectul neted gi lucios al {oilelor peritoneale intalnit la cazurjle


Idre bziuni la acest nivel este discrei modificat in chirurgia celioscopicd
de prezenla COz care determina accentuarea desenutui v"ascuiar.
late cateva dintre cele mai frecvene leziuni peritoneale intalnite:
Tumorile peritoneale
s; fie:
- primitive (benigne sau maligne)
- metastatice:
- carcinomatozd peritoneald
- tuberculozd peritoneale
- inflamatorii
Tumori le pe riton eale p ri m itive
1. mezoteliomul - tumore care poate fi benignd sau malignA;
2. pseudomixomul peritoneal - afec.tiune rard care cdnstd intr_o
coleclie gelatinoasa localjzate in fosa iliace dreaptd sau/gi in micul bazin
gi care se intinde rapid pe suprafala peritoneului insoliniu-se
de ascite
cu consistentd filamentoasd gi culoare verzuie.
Pot

Tumorile peritoneale metastatice se produc prin insimAnlare pe


cale hematogene sau limlatice. produsul insdmAnlai poate {i reprezentat
de celu_le tumorale (carcinomatoza peritoneali) sau de germeni patogeni
(bacil Koch) in tuberculoza peritoneald.
Carcinomatozele peritoneale - formaliuni tumorale plecate dintr_o
tumord mami gi diseminate pe intreg peritoneul, atat cel parjetal cat gi

cel visceral, mai rar tumori solitare nodulare cel mai frecvent

pe

ligamentul falciform. Forma diseminali este reprezentate de tumori alb_

g6lbui, cu diametrul cuprins intre 0,5-1,5 cm, de consistente durd, cu


structur5 microscopica identice cu tumora mame. Acest stadiu al bolii
este. asociat cu ascitd neoplazicd. Ascita se evacueazd dupd ce am
recoltal cativa mililiiri pentru examen citologic, urmatd de recoltarea, de
preferat cu foarJeeui, a unei asifei cje iumori parietaie pentru examen
histopatologic Dupe evidenlierea formaliunilo t, urmeaze depistarea
.
tumorii mamd, lucru care nu este de cele mai multe ori simplu.
Tuberculozele peritoneale - formaliuni tumorale de culoare gdlbuie
care pot fi:
- Jormd miliard - noduli de marimea unui bob de orez, in numer
foarte mare, asemenetori celor din carcinomatoza periioneale;
- forma nodulari - noduli liberi sau confluenli, de mjrime mult mai
mare decat in lorma miliard 9i mai pulini ca numdr;
Recoltarea unui astfel de nodul pentru examenul histopatologic
este esentiald stabilirii diagnosticului, de reguld bacilul Koch neputdnduse evidenlia nici pe frotiu gi nici pe mediile d; culture.
Tumorile inflamatorii - sunt determinate de regula de corpii streini
ajungi accidental in cavitatea peritoneald (talcul -de pe mdnugi) sau
fragmenie mici de material textil desprins de pe comprese.

Ascitele
Una
dintre indicaliile laparoscopiei diagnostice este reprezentate
. .
de depistarea cauzei unei ascite. Alteori ascita este descoperitd cu
prilejul unei laparoscopii cu o alt5 indicalie. in cazui ascitelor trebuie
respectate cateva reguli privind laparoscopia:
cand lichidul este abundent, sub presiune, trebuie evacuate prin
paracentezd o cantitate de circa 1000_1S00 ml Ia fiecare g

cu 24 de ore

inaintea intervenliei chirurgicale,

ore

altfel

pneumoperitoneul este greu de realjzat.


acul Veress gi primul trocar se monteaz5 la circa 3 cm cranial
de cicatricea ombilical5, paramedian steng gi cu traiect oblic
Ai
atunci cend esie posibil un trocar de S mm, pentru a reduce
riscul apariliei f istulei ascitice.

t02
103

este bine se se incheie cu un drenaj-filiform al


intervenlia
'utat
in scopul evacuarii ascitei 9i detensionerii pldgilor
"uoitalii
cAt si in scopul chimioterapiei intraperitoneale . ^
se gasegte
f-icni.juf Oe usdita poate fi pus in evidenle atunci-cand
mic.a'
cantitate
in
cand.este
100 ml 9i, atunci
i" cel pulin
in
'ooinuuutui
canlurire
"untitut"
Lxplorand
ei 'AspectulJYnlyl:.d,e :?:: poate fi
iii"iiiiild"J [o'i1i.

lichidului de ascite
sau mezentericocdlice.
produs:
l-a
suoestiv pentru cauza care
ilcnio limpede. de culoare gdlbuie:
.ciroza hepatice
.sindrom Budd-Chiari
lichid Puritorm:

o"r[i"""ri.ri

"
-

lichid hemoragic:

lichid opalescent:

-^^"i+^^i+;
rrrq ha^la/ieh;
-P-iirvr

.Proces neoplazic
lichid ldPtos, chilos:
.cancer Pancreatic
.obstruclie a cdilor limfatice
oPeritonitd bacilard

Defiecaredate,infalalichiduluideascita'chirurgulesteobligatsa
.i"i pentru examen microbiologic ai/sau pentru
pr"f"u-"." o
"uniitute
examen citologic.

Laparoscopia diagnostice in leziunile hepatice

nu este la fei
Poate nici unul dintre organele cavitdlii abdominale
este ficatul.
cum
vizualizarii dire'cte laparoscopice, aga
o" oin"
"Li"""i"
examen
simplul
ci
"*pu" ."nti*ut insa din capul loct.ilui'
g.,"
la
expresie
hepatice'
.cu
i"o.t"*Lpii-.t foite evidentia decat leziunile
hepatice
leziunile
ci
inteles,
de la sine
^il.i,,r-",,irtior.i heDatice. Esiecel pulin conturul
scapd acestui
#ild",';;;;';;'JJt.r"*a,
.hepatic'
pentru astrel de leziuni' ca de fapi
ilil:;'p#;r;.]"
"ptlji",r
(vezi"tutodei
mai jos), se -poate asocia ecografia
oln]iu *rft" altele
pe
cale
intraoperatorie.
'''"--l".iunif" efectuatapot sa fie laparoscoptca'
tumorale sau netumorale 9i anume:
heparice
Leziu nite hePatice netumorale :
--Eiiitit"t"'cronice sunt exprimate

iepatomegalie' de
-prinro
pe care un
ferma'
mai
qr"o u"iiJoil 9i o senzatie de consistenta
uneori'
organului
i" i*putLtira o simte la atingerea

i#;r"#ili

culoare mai
suprafala ficatului poate avea un aspect discret nodular 9i o
normala
suprafata
deschisa fald de
imDreonare lioidice importanti, apare laparoscopic ca un ficat merit
margini rotuniite 9i spre deosebire de hepatiia cronicS' are o
atat a .capsulei cat 9i a
ion"i"i*ta sc5zuti, cr-r o fiabiiitate exagerate portocalie
este
farenchimului. Culoarea ficatului steatozic pe
de o parte' prin leziunile
- Ciroza hepatica se evidentieaze
de

;;ffi, ";

heoatice. iar pe de altd parte prin expresia vasculara' constAnd in


exprimate uneori 9i la
nijJ"*iun"" poftala. Hipedensiunea podale,pus
in- evidenle pe cale
de
simplu
mai
cel
este
nivetut tegumeniului,
sd alegem ca
l"rci"op[a, dar ori de cAte ori o bdnuim, este de preferatoptic,
un punct
.r,,.,"t .t" abord. a-tdt pentru inductie cat 9i pentru trocarul
lateral
2
cm
ir"n"r&+ pur"rnedian steng, la 2,5 cm cranial de ombilic ai format
de
meduze
de
Oe iinia mediand s6 evita astfel capul
plina
petrunderea
intr-o
"tano"
chiar
vase]e cotaterate periombilicale, sau
.etustara, nu de putine ori fixatd la nivelul cicatricii ombilicale' Plasarea
in acest prjnct, trebuie sd ia in consideratie cA la circa 3cm de
"ootcJui
finiu a"Oiuna se afte vasele epigastrice, a carcr lezare' mai ales in
unor tulburari de hemoJtaza induse de insuficiente hepatica,
".nt.*tui
din ciroza hepatice, poate determina o sAngerare' greu sau aproape
imposibil de stepanit pe cale celioscopicd

Leziunile nepaiice din ciroza hepatice sunt de cele mai multe ori
exprimate la suprafala ficatului, fapt ce determine un procent de aproape
suii la suti de stabilire a unui diagnostic pe aceaslS cale
Ciroza poate se fie macronodular5 cu noduli de 1 pdnd la 5 cm'
distribuili neuniform pe suprafala licatului, sau micronodulard' cu noduli
Nu este egale
i"i* s di 10 mm, dai care sunt uniform distribuiti pecaficat
pe cei doi
numdr
nici
dimensiuni
nici
ca
noduti'
9i
Jiitiiouli" acestor
lobi heiatici, existand situalii cu unul din lobii hepatici indemn sau cu
leziuni nodulare de tip opus celuilalt.
Dacd in fazele iniliale ale bolii, edemul determind o hepatomegalie
in fazele avansate, probesul de fibroze 9i disparilia edemului determind
Jin contre atrofia iicatului, pe care il transformd intr-un organ de
consistenle ferme, iix, cu margine asculita'
- Ficatut colestatic din icterul mecanic se caracterizeazd prin
hepatomegalie de grad propo4ional cu gr.adul obstruciiei 9i de culoare
veizuie,
'- -- cri tentd propo4ionale cu nivelul bilirubinemiei'
oitibit de diferen{iat colb$aza intrahepaticS de icterul
La debut,
"ite
se practice insi dupe o perioadd lungd de la
intervenlia
obstructiv. Cend
obsiructiv, ficatul cap5te o culoare maronie'
icteiul
in
atecliunii,
OeUuiut
cirozi biliar6, in timp ce in colestaza
numitd
leziuni
unei
tipice

105

104

'

::

'

intrahepaticd culoarea se menline verzuie, tdre modificari de forme ale


supralelei hepatice.

Leziuni hepatice tumorale

Tumori maliqne

Tumori beniane
De foarte multe ori, diagnosticul ecografic, scintigrafic Ai chiar
tomografic, se face dificil intre o tumord benigni gi una malignS. ln
aceste situalij, diagnosticul laparoscopic de rezultate corecte, in aproape
98% djn cazuri, cand tumorile se afl6 la suprafala ficatului.
l)in tr rmorile hcnione amintim:
lumorile chistice:
chistele hepatice neparazitare
cunoscute
sub
denumirea de chiste seroase hepatice, pot sE fie solitare sau multiple; se

bine delimitatd gi al cdrei diagnostic nu se poate stabili decat prin


examen histopaiologic.

gi

pot asocia sau nu cu boala polichisticS, pancreaticd, hepatic5 sau


pulmonare. Morino imparte dupd dimensiuni chistele hepatice

neparazitare multiple in doue tipuri: primul tip cu chisturi mari 9i puline la


numdr, in timp ce cel de-al doilea iip e reprezentat de o explozie miliare
a chistelor, intinse pe intrega suprafale hepaticS. Chistele hepatice
neparazitare tac parte din categoria tumorilor, dispuse cel mai frecvent Ia
suprafata ficatului, ca ni$te formaliuni translucide, cu continut lichidian
limpede, albastru-verzui sau ugor gdlbui.
- chistul hidatic hepatic chist parazitar determinat de tenia
echinococus; este de reguld unic la suprafala ficatului evidentiindu-se

o mice po4iune, ca un dom, care ne face se ne gandim la


continuarea unei formatiuni chistice intraparenchimatoase. in chistele
hidatice vechi, pot exista aderenle laxe sau stranse, Tn principal la
diafragm, aderenle care pot masca existenta unei fistule chistobrongice
instalate sau pe cale de instalare. Prin transparenla lamei hepatice
perichistice se vede de cele mai multe ori cuticula care este de culoare
alb sidefie.
. tumorile hepatice solide benigne
doar

Pot se fie primitive sau secundare.

Tumorile hepatice maligne primitive, rar sunt unice, cu aspect


nodular, cel mai frecvent suni multicentrice, apar in parenchimul hepatic
gi mai putin la suprafale gi se suprapun cel mai adesea unei ciroze
hepatice, in 50% din leziuni. Macroscopic, hepatomul, cea mai lrecventd
dintre tumorile hepatice maligne primitive, apare ca un nodul intre
m"l+ihlii

n^.ftrli

ai rirazai

.l.r.la

^"1^ara

m-i

.ld.^hi6;

.l^^6+ r^-+,'l

licatului $i cu diametrul de peste 4-5 cm. Biopsia hepaticd recoltau


celioscopic, de preferat cu foarfecul 9i examenul histopatologic
consecutive, suni cele cate ptecizeazd diagnosticul.
Tumorile hepatice maligne secundare sau metastazele hepatice
pot se fie cu aspect miliar, cu diametru de cativa milimetri, greu sau
imposibil de evidenliat prin explorerile imagistice preoperatorii, sau din
contrd, pot s5 fie forma{iuni tumorale, unice sau multiple, dezvoltate
intraparenchimatos, evidenliabile de regule gi prin mijloacele imagistice
uzuale. Dace prima categorie de leziuni, a celor miliare, se intalnegte
frecvent in contextul carcinomatozei peritoneale, cea de-a doua
categorie, mai greu eviden,tiabile paraclinic apare fdrd alte manifestari
peritoneale. Descoperirea intampletoare sau a$teptate a metastazelor
hepatice obligd chirurgul, pe de o parte la explorarea minutioase a
cavitSlii peritoneale in scopul depist5rii tumorii primare, pe de altd parte,
la prelevarea unui fragment in scop biopsic. Uneori diagnosticul de
tumord primard este diticil de stabilit, mai ales in cazul tumorilor
pancreatice sau a celor retroperitoneale. Rezultatul histopatologic este
cel care poate se ne precizeze tumora mamd care a generat
metastazele respective.

- hemangiomul - tumor5 vasculare, realizate prin


multiplicarea anarhica a unor vase de iip venos, care proemind
subcapsular, moale, depresibile, violacee, cu aspect policiclic;
diagnosticul este relativ ugor de stabilit macroscopic, atata vreme cat
formaliunea nu este calcifieate. Este contraindicatd manevrarea brutale a
acestei formatiuni gi cu atat mai mult punclia sau biopsia ei, manevre
care pot determina o sangerare de foarte multe ori imprevizibild.
- hamartomul - tumord benignd, rar intalnit5, in general de
mici dimensiuni, rar putand fi de mari dimensiuni, de consistenF ferma,

V izualizarea f ormatiu n lor a c6ror struciu re h istopatolog ice trebuie


precizatd, face din laparoscopie una dintre metodele importante de
recoltare la vedere a fragmentelor tisulare, necesare gi suficiente pentru
precizarea tipului Si naturii leziunii in cauze.
Biopsia laparoscopice este de preferat se fie efectuate cu foarfecul
pentru a nu modifica prin electrocoagulare structura celulard a tesuiului
de analizat. Hemostaza, necesare de cele mai multe ori dupd recoltarea

106

107

Biopsia laparoscopicA
i

aplicare de
biopsiei se {ace prin electrocoagulare, compresiune sau
buieti
sau Delicule cu fibrine tip Tacho Comb'
"- -';;;1;;
pensa a
laparoscopice dotate cu o pense de biopsie'
f5lci
doui
cu
carei oarte activS rcalizeaze tdierea fragmeniului tumoral
cu
videoghidate'
poate recolta prin punclie biopsie
eT""il
o
cu
cilindru'
un
vizat
""-tiide ace, care decupeaza din tesutul
JJ,i[" terti
histopatologic'
t-3 cm suficient $i concludent examenului
il;ffi;;"
'" "poate'
Hetotagia, posibile complicalie a unei astlel .de manevre'
si fie
ecoghidatd
prin
biopsie
plnclia
la
sore deosebirE de'cea intAlniti
ale
tumorale
iormatiuni
la
retera
se
biopsia
cano
iir."""ii""iJ
-"-t,il; iiiiuttta.
perforalia
'""uit.o,
o alta complicatie posibile' este tratate
;;;
perforalie
care trebuie recunosculi . $i
;;;;"rl;i;"p""tv,
clasica pent!'u a preveni instala!'ea
ptin
chiiurgia
Jiai;;;;;"il
"niai
unei peritonite.

Laparoscopia diagnostice
submezocolice

intestinale, boale Crohn;


leziuni ale intestinului gl'os 9i ale rectului
rectocolitd;

diverticuloza, cancer'

leziuni ale organelor din micul bazin

chiste ovariene'

salpingite, sarcine tubare, librom uterin, cancer uterin'

Diagnosticul laparoscopic in abdomenul acut

ilir't"i"'

anrecierea oradului de operabilitate;

ca 9i
- iata anterioare a stomacului'
orice
incat
astfel
laparoscopic'
evidenlidnile
curburile acestuia sunl uSor
poate
fi
deformeazdlau infiltreazd peretele din aceste zone
Lrirn.
mai
de
cele
""r" celiscopic; fata posterioarb a stomacului este
a-i".,nosiicata
ales incomplet evidentiabire oblisand
ilr;;'ol'iiunin 9i mai
la piirundlrea cu laparoscopul in bursa omentale;
- leziunile ulceroase cronice, ca 9i cele acute necomplicate nu au
J" aur diagnosticul prin chirurgia celioscopicS' endoscopia
"tunJriJ de electiej ulcerul perforat in'e, siluat pe-fata anterioara
"u
riinJ'miitocut
gastric
Jia!nosticat cat 9i tratat celioscopic .cancerul
preciza gradul
ooaie fi evidentiat laparoscopic, ocizie cu care se poate
ff;"-i;il-;[e-Lferauiiitaie a leziunii 9i eventual recoltarea de
f raomente Dentru examen histopatologic'
'"
stabili prezenta unei
ilti""iil""pit"i laparoscop'ic se poate
cauza ei 9i chiar se poate practica' atunci cand
"uJntual taparoscopica'
"or"not-i-.uiii,
are indica[e splenectomia
iiotucurui

ffiil;i

ilil'ii'il;;"i
'-"

leziunile pancreatice - a9ezat retroperitoneal, retrogastric ai


retromezocolic, pancreasul a lost multe vreme considerat ca inaccesibil
exolordrii laDaroscopice. Petrunderea in bursa omental; prin micul
efiplon, permite iotusi un diagnostic laparoscopic, in pse^udochistul de
oun"t"u". cancerul d'e cap de pancreas, uneori chiar 9i in pancreatita
cronici. in pancreatita acutd' petele de citosteatonecrozE ca 9i ascita
enzimatica pot fi suficiente pentru suslinerea diagnosticului'.. .
NecesiE de cele mai multe ori schimbarea poziliei troliului 9i deci a
laniului videoscopic la picioarele bolnavului 9i pozilie Trendelenburg, cu
sau fard o rotalie laterala stange sau dreapi;. Pot fi eviden-tiate:
- leziuni ale inlestinului subtire - diverticul Meckel, tumori

a leziunilor organelor supra 9i

in etajul supramezocolic, metoda poate sd pune in.evidenlS:


- teziuni atb veziculei biliare, constand in anomalii de pozi'tie' de
inflamatorii. sau chiar formaiiuni tumorale:
{ormA,
- -l leziuni
f".irni ale esofagului abdominal, evidenliabile d-upa ridicarea
po4iunii cardiotuberozitare
fonurui s6ng hetatic Ai trjclionarea caudala a
hernii
cJnstano in iorma{iuni tumorale, dar cel mai des in
; J";;;,permit
depistate
astfel
neoplazice esofagiene

r"iiltir"
-t'""-"'[lii"i-ui"

Reprezintd un cAgtig incontestabil in diagnosticul unor cauze de


abdomen acut, netraumatic sau traumatic, in care, diagnostieul clinic Ai
paraclic uzual, nu sunt concludente Valoarea laparoscopiei rezidd din
iapiul cd la un bolnav cu o stare generald oricum precare, fie punem
rapid un diagnostic de certitudine, fie evitam o laparotomie, care
addugatd la leliunea de bazd' creazA condiliile ?ngreunerii vindecerii sau
chiar mai mult.
Laparoscopia diagnostice ne poale preciza in abdomenul acut
urmdtoarele leziuni:
, - cauza unui sindrom dureros de fosd iliacd dreapt6, mai ales la
femei, ta obezi 9i poate sA se incheie cu tratamentul cauzei
(apendicectomie, anexectomie, chisrtectomie, etc );
- ulcerul duodenal Perforai;
- pancreatita acutS;
- infarctul enteromezenteric;
- ocluzia intestinald la debut;
- hemoperitoneul;

Peritonila;
i'rematomul posttraumatic retroperiioneal, al unor mezouri 9i mai
ales a unor organe parenchimatoase.

r08

109

rx. cHrRuRGtA MININVAZNAiN nsoon eNUL


CHIRURGICAL

Acur

Abdomenul acut chirurgical reprezinte o entjtate cllnici, complexd,


care ridice serioase probleme, de diagnostic gi atitudine tci.apeutica.
Etichetat in general ca o urgen!5 chirurgicale, abdomenul acut chjrurgical
poate fi traumatic sau netraumatic.

Abdomenul acut netraumatic

Cauza unui abdomen acut netraumatic poate fi multiple, cu


instalaie rapidd, chiar violentd sau lent insidioasa, maniere care permit o
explorare mai am5nuntitd (in cazul instaldrii insidioase) sau din contrd
precipite stabilirea rapide a unei atitudinj terapeufice cu pensarea
substanliala a ttmpului de explorare preterapeutice.
Daca intr-un procent semnificativ de cazuri, diagnosticul clinic este
relativ ugor de slabilit, el fiind completat gi bine susJinut apoi de
explordrile paraclinice, biologice dar gi imagistice (hemoleucogramd,
amilazemie, amilazurie, ecografie, ecodopler, tomografie, examen
radiologic cu sau fdrA preparalie), existd situatii clinice in care
diagnosticul sprijinit pe metodele enumerate si iie jncert, ridicdnd
serioase probleme in ceea ce privegte atitudinea terapeuticd_
Avand in vedere ce uneori este foarte greu de diagnosticat un
abdomen acut medical de unul chirurgical, maj ales la bolnavii cu stare
generalS precard, diagnosticul de certitudine poate fi pus cu riscurj
anestezico-chirurgicale mult reduse prin ulilizarea laparoscopiei

diagnostice

gi mai nou, mai modern gi mai pulin invaziv, a

minilaparoscopiei diagnostice.
-.. MeJoga este sus,tinute de un numdr mare de autori, avantajul ei
firnd conferit de rapiditatea diagnosticului, preclzia lui, caracterul minim
invaziv, cu complicalii mult reduse gi nu in ultimul rand, datorite

posibilitAlii

de

traiament concomitent

abdomenului acut-

110

111

al

leziunii cauzatoare

al

Astfel, tehnica laparoscopice este indicatd in abdomenul acut


netraumatic care poaie fi determinat de o colecistit5 acute' un ulcer
duodenal perforat; o pancreatite acuta, ocluzie intestinale, apendicite
acuta, patologia diverticulutui Meckel, suferin-te acute genitale la femei'

infarctul enteromezenteric, invaginalia intestinal6, e.t.c..


Contraindicaliile metodei, initial destul de numeroase, s-au redus
Oin ce in ce gi pro6anit ce in viitor'ele vor fi reduse 9i mai mult, in acest
moment ele fiind reprezentate de:
goc hemoragic, cu instabilitate semnificativd a
bolnavi
echilibrului hemodinamic;
peritonitd generalizati neglijate cu goc toxico-sepiic;
ocluzie intestinald cu distensie severi a anselor;

in
mnrhidn'
^l-'^7i+D+6
- tumori abdominale voluminoase;
- coagulopatii severe necorectate sau imposibil de corectat;
- intens proces aderenlial postoperator;
- sarcine;
- insuficienidcardiorespiratoriesevere;
- contraindicaliile obignuiie ale interven,tiei celioscopice'
stabilire a
O indicatie d'eoseoiie a metodei este cea deabdominale'

diagnosticului gi eventual a tratamentului unei suferinle


de stabilil clinic Ai imagistic, la bolnavii cu stare criiice'
incdne sau grel
-comatogi,
la bolnavii cu suferinle meningo-cerebrale din
la bolnavii
serviciile de terapie intensivd, neurologie 9i neurochirurgie .
selective, ecograiia, ecodoplerul, tomografia
Degi angiografia
-gi
rLzonanta magneticd utilizate pe scara din -ce in ce mai
cornputeiizatd
laroi sunt in oeneral metode suficiente de stabilire a unui diagnostic de
critici'
org"an gi leziuie intr-o suferinlS abdominale acute la acegti bolnavi
de
fost
suficient
au
nu
metode
aceste
fie
ii un procent in care
peritonealS'
in
cavitatea
"*i""ta
lichid
de
(avem diagnostic
"on"iudente
eventual prin piunclie, la care nu gtim originea. 9i caracterul
"ontittut
evolutiv). fie nu ofeid nici un element precis de diagnostic sau nu pot
pr""i.u ttuOiul evolutiv al afecliunii (viabilitatea unei anse iniestinale intrun infarct enteromezenteric).
O altd problem5 care poate constitui o contraindicalie de utilizare a
acestor .mijloace de invesiigatie este reprezentatd de necesitatea
monitorizat cu mai
-oniii.atii unui astfel de bolnlv protezat respirator,
intensivb pe o
terapie
de
multe linii venoase la distan]e de serviciul
posibilitatea.
interventie
care
in
-de
f"tiorJa de timp suficient de mare,

rapiddinsituatiaprdbugiriiuneiadintrefuncliiestesemnificativlimitatd.
de prelerat, fie e{ectuarea unei laparoscopii
""t"
"ontiqi
diaonostice sau minilaparoscopii diagnostice intr-o salS de operatie in
rn.Ji"rt anestezist-reanimator are la dispozilie toate mijloacele de

in-.""=r"

monitorizare gi menlinere eficienta a functiilor vitale a unui astfel de


pacient, fie ch-iar electuarea minilaparoscopiei sau chiar.-a laparoscopiei
in serviciul de terapie intensive, sub anestezie generale preferabil, dar
uneori chiar sub anestezie locald.
Laparoscopia diagnosticd in abdomenul acut, mai mult decat in
celelalte tipuri de laparoscopii are un risc major la inducerea
pneumoperitoneului gi montarea primului trocar- Este motivul pentru care
majoritaiea autorilor iecomande metoda deschise de montare -a..primul^ui
troiar in marea majoritate a cazurilor la nivelul cicatricii ombilicale' ln
sltualia laparoscopiei 9i nu a minilaparoscopiei, in afara trocarului de
10mri-r pentru camera video, este de preferat introducerea unui al doilea
trocar tot de 1Omm, nu atat pentru utilizarea unor instrumente mai solide
cu diametru de 1Omm, cat mai ales pentru posibiliiaiea de a schimba
pozilia camerei video.
Explorarea laparoscopice in urgenlele abdominale este de preferat
si foloseascd laparoscop cu vedere laterale. Mai mult decat in celelate
cazuri de utilizare a acestei metode, explorarea minulioase 9i sistematice
a intregii cavitdli peritoneale este obligatorie gi incepe de reguli cu
exploraiea regiunii supramezocolice, a spatiului interhepatofrenic drept $i
stang, a saaliilor subhepatice, vezicula biliare 9i cdile biliare
extrihepatice, joncliunea' esogastrice, loja splenice, fala anterioari a
stomacului 9i cniai tala posterioara dupd pdtrunderea prin epiplonul
gastrohepatit, prilej cu care putem observa 9i eventualele modific5ri
macroscopice ale po4iunii corporeocaudale a pancreasului.
Expiorarea etajului submezocolic incepe cu explorarea minulioasd
a peretelui abdominal, a zonelor naturale de minimd rezistenta
abdominald, excluzAnd astfel posibilitatea unei hernii complicate, se
continue cu explorarea marelui epiplon, excluzandu-se fenomene
inflamalorii sau ischemice epiploice qi continud dupa ridicarea marelui
epiplon cu explorarea minulioasa a intestinului sublire de la unghiul
duodenoiejunal pAnd la valvula iliocecala, cu ajutorul a doua pense
atraumatice, dar Fi cu o manualitate care presupune o experienla
importante in chirurgia celioscopice.
in desfdsurarea sistematice a explordrii cavitdlii peritoneale,
urmetorul timp Lste cel al explor5rii apendicului cecal, cecului, colonului
ascendent, transvers, descendent 9i sigmoid.
Toate aceste manevre ugor de enumerat, dar mai greu de efectuat
practic presupun schimbarea pozi,tiei bolnavului, adaptata fiecerui
segment de tub digestiv explorat. Pentru iegiunea pelvini, mai ales in
cazul femeilor, trebuie spre exemplu folosite pozilia Trendelemburg. Este
de la sine inleles cd in aceste situalii, mai mult decat in chirurgia aga zis
la rece, masa de operatii trebuie sa fie performantS, se permite
schimbarea rapida qi in condilii de siguran!d a poziliilor bolnavului.

"rtE

tt2

113

Cu prilejul laparoscopiei diagnostice in abdomenul acut poate fi


aspecte diferite de la ascite,
serocitrine sau serohematic, la hemoperitoneu franc sau lichid puriform.
lnainie de evacuarea sistematice a acestor colectii lichidiene se vor
preleva egantioane pentru examen biochimic, bitologlc Ai peniru
.
pus

in evidenli lichid peritoneal, cu

insdmAnlare, pentru culture gi antibiograme.

Laparoscopia diagnostice poate pune in evidenle cauze de


care pot fi rezolvate pe cale celioscopice, cum ar fi: o
colecistite acute, ulcer perforat, apendicitd acutd, pancrealite acuta
edematoase, ocluzie intestinald prin bridd, ocluzie intestinale prin
diverticul Meckel, Meckelita acut5, apendicjte acuta, anexita acutd, e.t.c.
sau din contrd Ieziuni mai greu de vindecat pe cale celioscopicd, cum ar
fi cancer qastroduodenal oerforat. neoplasm rectosigmoidian cu
perforalie diastaticS de cec, pancreatite acuta formd gravd cu leziune
necrotico-hemoragice, infarct enteromezenteric intins, e.t.c., leziuni care
suferin.te,

presupun conversia Ia chirurgie clasice sau tratamentul clasic.

in

Metoda aduce deasemenea un progres


evitarea unor
Iaparatomi! albe, inutile, care au participarea lor la moftalitatea mai ales
a bolnavilor critici. Tot pe aceaste cale, in afara posibilit;1ilor de
evacuare a secreliilor purulente, existe posibilitatea de lavaj abundent
peritoneal gi montarea drenajului peritoneal multiplu.
Metoda este limitatd in explorarea corectd a regiunii retrogastrice,
mai ales a pancreasului gi a spatiului retroperitoneal. ln ceea ce privegte
rezolvarea pe cale celioscopicd a diverselor afecliuni, salturile tehnice gi
acumularea experienlei au permis extinderea indicaliei metodei la mai
mu,lte tipuri de leziuni, cum ar fi:
colecistita acuta;
ulcerul duodenal perforat;
apendicita acutS;
ocluzie intestinald;
diverticul Meckel;
pelviperitonitd.

microabcese din patul hepatjc Ai sau supuratia pericolecisticS, care pot


dezvolta ulterior abcesul subfrenic, peritonite, biliragie, e.t.c..
Consideraie de multi vreme de domeniul istoriei, colecistostoma

ca tratament al colecistitelor acute litiazice a fost reconsiderat5 din


perspectiva colecistectomiei laparoscopice, ca variante tranzitorie intre
tenomenele inflamatorii acute cu risc operator sever gi o intervenliei
interative, in conditiile stingerii fenomenelor acute locale, cand riscurile
operatorii scad gi operalia devine fezabi16 pe cale celioscopice. Cuschieri

citat de Corneliu Dragomirescu pune indicaliile colecistostomiei

de

drenaj astlel:
colecistita acut5 alitiazice;
colecistita acutd la varstnici;

.
-

^^16^ictit.

.^r rt; l. m.rii

^ar.{i^r,-o^,'l.ri

.i

^d..1;^r^6^;r6+^ri.

colecistita acute cu fenomene locale qi pericolecistice acute


severe.
Se considerA cd preferAnd aceastd varianti tranzitorie de
tratament, in anumite colecistite acute, se reduce semnificativ rata
conversiei la chirurgie clasicd, cAgtigAnd teren chiar 9i in faJa drenajului
percutant realizat sub control radiologic sau ultrasonografic.
Fleinterven,tia pentru efectuarea colecistectomiei celioscopice dup;
colecistostoma este bine de efectuat la o perioadd de circa 3 luni de la
stingerea fenomenelor inflamaiorii. Colecistostomia se poate face.
laparoscopic prin montarea in po4iunea fundicd a colecisiului a unei
sonde Foley de drenaj, fird extragerea calculilor, decet a calculilor mici .
gi noroiului biliar eliminali prin aspira,tie.

in colecistita acu#, etichetate multE vreme ca o contraindicalie in


abordul celioscopic al colecistului, acumularea experienlei pe plan
mondial gi in particular pentru fiecare echipd operatorie in parte
(minimum 50 de colecistectomii laparoscopice elective - Corneliu
Dragomirescu, "Actualiteli in chirurgie") a fdcut posibile rezolvarea pe
cale celioscopice ?ntr-un procent semnilicativ, rata conversiilor raportate
de autorii romAni fiind sub g%. in acest tip de afecliune doud sunt
riscurile majore, in timpul interven,tiei chirurgicale gi anume, lezarea cAii
biliare principale gi accidentul hemoragic- ln postoperatorul tardiv, ca gi
in chirurgia clasicd se meniine riscul sepiic, diciat de eventualele

in ulcerul duodenal perforat chirurgia celioscopici este utile in


cazurile incerte pentru confirmarea diagnosticului, iar pentru echipele
operatorii cu experieni5 in sutura gi ligatura iniracorporeal5 pe cale
celioscopicd, rczdlvarea chirurgicale fie strict numai celioscopic, fie mixt
celioscopic Ai endoscopic (incepuirea cu marele epiplon) reprezinte o
varianie mai pulin traumatizantd pentru persoanele tinere cu prima
manifestare a leziunii ulceroase, dar mai ales pentru persoaneie cu risc
anestezico-chirurgical major la care laparotomia ar adeuga un plus de
puncie in stabilirea scorului de risc anestezico-chirurgical. Este de
menlionat insd cd la aceaste ultimd categorie de bolnavi, adici cei cu
stare generalS precare, laparotomia este preferabile unei interven,tii
laparoscopice lungi, in conditiile unei tehnici laparoscopice deficitare.
Lavajul gi drenajul peritoneal subhepatic, dar gi al fundului de sac
Douglas constituie regula acceptati de marea majoritate a autorilor, degi
existd suficiente personalit5!i chirurgicale care sustin inulitatea drenajului
peritoneal in fata unei peritonite recent instalate 9i la care lavajul 9i
aspiralia celioscopic; au fost amdnunlite gi laborioase_

t14

115

in apendicita acutd tehnica laparoscopicd are cel pulin in acest


moment indicalii relativ clare, linand in primul rAnd de precizarea unui
diagnostic incert al unei dureri de fose iliacd dreapte si hipogastrice la
marii obezi, dar mai ales la persoanele de sex leminin, in plind activitate
genitali. in aceste cazuri, bineinleles ce dupe stabilirea cauzei suferinlei
intr-o inflamalie apendiculard sancliunea celioscopici a apendicului este
aproape ?ntotdeauna regula. Dacd insd, fenomenele inflamatorii locale
de tipul unui bloc apendicular intens, infranSisabil sau greu frangisabil fac
ca aceasti interventie practicatd atat clasic dar mai ales laparoscopic, se
expune bolnavul la un risc fistular important, cu tot ce decurge de aici,
realizarea apendicectomiei cu orice pre! se constituie intr-o greqealS
impardonabile.

Este cle asemenea inclicati abstenlia cle

la

apendicectomia aSa zis tactice, in fata unei alte leziuni care ar justifica
sindromul algic de tosa iliacd dreapte (anexite, chist de ovar torsionat,
e.t.c.). ln aceste situa,tii insd bolnavul sau bolnava vor fi inqtiinlali cd au
pe loc apendicul pentru a gtii pe viitor cd o suferin.te de fosi iliacd
dreaptd poate fi determinat5 de acest organ.
in latd unei apendicite acute, chiar cu caracterul distructiv
anaiomopatologic cel mai ridicat, forma gangrenoas;, cu peritonita
localizaH sau generalizata,. la care disec,tia celioscopic5 nu pune in
pericol integritatea viscerelor adiacente, apendicectomia esle fezabile
asociind o toaleie peritoneala riguroase gi drenaj al lundului de sac

diverticulectomie este posibile in prezenla dotarii cu steplere, dar 9i o


exoerientd suficiente a suturilor mecanice pe cale celioscopice.
' in 'chirurqia pediatrice celioscopia efectuata cu aparaturd
corespunzatoare dimensiunilor miculilor este uiild in cea-mai frecventa
cauzi de ocluzie gi anume invaginatia ileocecalS, atunci cand intervenlia
se rezumd numai la dezinvaginalie'

Abdomenul acut traumatic

Aparilia chirurgiei celioscopice a adus cu ea entuziasmul 9i


sperania unui aport esen,tial in "chirurgia iraumatismelor- abdominale
inchise'sau deschise, entuziasm care a pilit ins5, considerindu-se inca
neconcludente obligativitatea participerii a acestui tip de intervenlie in
patologia traumaticd. Asta nu inseamnd ci metoda nu este utile, mai
ales in fala bolnavilor politraumatizali, a bolnavilor cu goc hemoragic, in
care in mod inexplicabil leziunile traumatice cerebrale gi mai ales
oftopedice cum ar fi fracturile de bazin sunt trecute pe planul doi ca
factor etiologic al acestei steri de $oc hemoragic, suspiciunea fiind
indreptata cdtre cutia Pandorei 9i anume cdtre abdomen. ln fata unor

divedicul Meckel, sancliunea chirurgicale celioscopice constand in

astfel de cazuri gi atunci cand examenul clinic, punclia lavaj peritoneal,


ecografia gi tomografia sunt neconcludente sau tehnic imposibil de
efecluat, laparoscopia sau minilaparoscopia se constituie ca o metoda
de diagnostic, evitand un numer important de laparotomii albe, sau chiar
permitand tratamentul eficient, pe cale celioscopici al leziunii produse de
traumatismul abdominal.
Valoarea de examen diagnostic a celioscopiei este la mare
concurenle cu punclia lavaj peritoneal, care se gtie ce este o iehnice
aproape anodind, cu un cost foarte scdzut, fezabild Tn orice serviciu 9i cu
,un procent important in stabilirea unui diagnostic pozitiv, mai ales in
cazul unui hemoperitoneu. Un lichid de lavaj peritoneal, care are mai
mult de 100.000 de globule rogiilmm3 sau rnai mult de 5.000 de
leucocite/mm3 indica laparotomia, care nu de puline ori insa s-a dovedit
a fi in exces, fie dalorite unei sdngerdri cu amploare mica, sau a opririi
sAngerdrii sau chiar simpla contuzie a peritoneului parietal, care a
determinat o reaclie peritoneala, cu prezenla fie a leucocitelor $i/sau a
hematiilor in lichidul peritoneal. Deci critica adusd lavajului drenaj
peritoneal este tocmai sensibilitatea exagerat; 9i dificultaiea diferen{ierii
intre o leziune traumaticd periioneald ce impune intervenlia chirurgicale
Fi una care poate beneficia de tratament conservator- Alaturi de punclia
lavaj peritoneal, ecografia $i tomograJia sunt tot atatea mijloace care pot
permite evidenlierea lichidului in cavitatea peritoneald, fdre inse a putea
preciza felul acestui lich;d, sursa exactd gi dace acesie sursa s-a inchis

116

l1'7

Dougles.

in fala marilor obezi, cu risc parietal infeclios important in cazul


abordirii apedicectomiei pentru apendicitd acute cu peritonite,

iniervenlia laparoscopici atunci cand tehnic obezitatea o permite reduce


semnificativ infecliile parietale, spitalizarea 9i suterlnla bolnavului.

Pentru apendicectomiile inse aga zis "banale", la care iehnica

McBurney prin rapiditate, simplitate gi costuri reduse reprezintd varianta


acceptate in majoritatea serviciilor, tehnica laparoscopice de departe mai
laborioasd gi mai costisitoare, ramane doar ca o varianti de rezerve
pentru cazurile bine seleclionate.

in oetuziile intestinale importante, cu distensie majord a tractului


intestinal, interventia laparoscopica este contraindicaie de toti autorii

Ocluziile intestinale insd la debut, fere distensie importantd pot beneficia


de aceast5 tehnice, mai ales in cazul in care este benuite ocluzia prin
volvulus pe brida. Majoritatea autorilor recomand5 montarea primului
trocar pe cale deschisd. Sectionarea bridei, devolvularea gi chiar
novocainizarea mezoului nu necesiie o tehnicd deosebitS.
Deasemenea, alunci cand volvulusul a avut ca punct de plecare un

sau continud se produce. Aneriografia selective, efectuatd in condilii


de
urgenlS poate inse se depisteze sursa unei sangerari de tip
arterial, a
importanlei vasului gi chiar sd permitd efectuirea hemostazei prin
embolizarea tintitd a vasului responsabil de inundatia peritoneatalin
aceastd. ultim5 variantd, in prezenta unui hemiperitoneu important
rolul
rnlerventtet celioscojice ar putea fi de evacuare a sangelui
acumulal in
cavilatea peritoneald, control al hemostazei, Iavaj dren'aj peiitoneal.
9i
ln cazurile critice, mai ales la bolnavii potitraumatizaii, laparoscopia
diagnosticd poate fi eficienta. deoarece expune bolnavul unui
singur
traumatism, in general de amploare mtce, pune indica{ia unei laparoto-mii
sau stabilegte lipsa de jndicatie a intervenliei chirurgicale. ln unele
caTrrri, celioscopic se poate iace hemostaza sau se
[oate inchide o
perforalie. Siabilirea locului unei oerfo!.atii oosttrarmarico
/traurnatism
plasri injunshiatdl ." dout" d"""p"iit"i'!i"i""")' ouoden
]:1;-::1
ei
rntesttnut sublire prin injectarea unei solulii de albastru de metilen pL
rocului din rubur disestiv prin care
:::1lX11?.s,.?^"tlf_ll-"y19"nt'"pa
acea-qra
sotulte se exieriorizeaze in cavitatea peritoneale. in cazurile
pldgilor injunghiate, penetrante gi perforante, produse
mai ales prin arme
albe ca gi in cazul plegilor penetrante impugcate cu sau fer5 retentie
de
glont,, intervenlia laparoscopjce este contraindicaU Oe maloritatea
autorilor, datorild laptului cd in astfel de sltuatii plaqile viscerelor
abdominale pot fi muliiple, dispuse pe supra{ele gieu accesibile
celioscopic (marginea mezostenica a intestinului), idcAnd posibili
omiterea unor astfel de leziuni.
ln situalia in care laparoscopic nu putem stabili cu certitudine
prszenla sau absenta unei leziunj traumatice, este bine ca interventia
se
se incheie cu montarea unui tub de dren in fundul Oe sac Oougtis, in
scopul exteriorizdrii unui lichid patologic intr-un eventual timD ll
. Laparoscopia diagnostice in traumatisme poale fi facutd chiar gi in
serviciul de terapie intensivd, chiar gi cu anesiezie locale.
Aceaste iehnica trebuie se indeplineascd anumite condilii gi
anume:
- gazul utilizat poate ti dioxid de carbon, dar ar ti de preferat
protoxidul de azot care este mai pulin traumatizant;

uneori, poate

fi

Laparoscopia diagnostice nu este totugi o tehnic5 anodin5, ea


comportd nigte riscuri in toate cazurile gi cu atAt mai tare in cazul
bolnavului poliiraumaiizat. in afara emboliei gazoase enumerate mai sus,
posibild la bolnavii cu vene mari deschise, o alte complicatie specifice
traumatismelor poate fi determinate de pneumotorax in situatia unor
leziuni traumatice diaf ragma{ce.

S-ar pdrea ci de indicalii mult mai largi

minilaparoscopia, doar in scop diagnostic.

beneficieazd

Toiugi, ca o micd concluzie, laparoscopia in traumatismele


abdominale este indicati in cazul bolnavilor care din diferite motive
(coma, etilism) sunt necooperanti, iar examenul clintc
Ai paraclinic, aflat
la indemAna medicilor respectivului serviciu, nu este suficienl de
conciucieni in siabiiirea unui diagnostic de precizie.
Alte indicatii ar fi inreuteljrea brusca a sierii unui bolnav
iraumatizat, cu aparilia semnelor specifice unei hipovotemii brusc
instalate, sau ori de cate ori diagnosticul stabilit prin celelalte mijloace in
dinamicd nu justificd evolutia nefavorabild a bolnavului.

necesard montarea primului trocar prin

laparoscopie deschisA cu canuld Hasson;

in camera de lucru este bine sd nu


'lommHg; peniru a preveni embolia gazoase depdseasca
posibila in

presiunea

prezenla unor leziuni vasculare pe vase importante;

montarea primului trocar se va face la distantd de marca


traumalice;
ordinea exploririi pastreaze aceea$l lehnic; descrise mai sus.

118
119

X. SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA

Primul caz !a care s-a practicat celioscopic splenectomia, a fost in


anut 1991 autorii interventiei chirurgicale fiind Delaiire gi Maignien
Urmetoarele 16 cazuri au fost raportate 4 ani mai tarziu in 1995 de

divergi autori. incetul cu incetul tehnica s-a respandit, astfel ce pana in


anul i00O mai mulli autori au raportat peste 100 de splenectomii'
parte de
lndicaliile splenectomiei laparoscopice lin pe de
hematologice
sorginie
de
este
de
regula
9i pe de
care
splenicd
leziunea

altd parte de posibilitdlile tehnice ale serviciului care are in ingrijire

bolnavul respectiv.
PAnd in acest moment nu existe un studiu randomizat care sa
compare chirurgia laparoscopicA a splinei cu cea cu abdomen deschis'
Exisie incd disCulii serioase in ceea ce privegte indicafia splenectomiei
laparoscopice in leziunile maligne, in timp ce pentru cele.benigne, cum
al fi purpura trombocitopenice idiopaticd 9i anemia hemoliticd, consensul
expertilor este deia afirmat.
in patologia maligne limitele intervenliei laparoscopice sunt dictale
de numdrul mare de ganglioni din hilul splinei, care impiedicd un abord
convenabil asupra vaselor splenice. Pe de alte parte splina maligne este
in general de mari dimensiuni, extragerea ei necesiiand o incizie
pari-etald, care anuleaze avantajele chirurgiei laparoscopice 9i nu in
ultimul rand, pacientii care prezinte cel mai frecvent astfel de leziuni sunt

pacienli in varste, care au contraindicalie generale de. inlervenlie


iaparoscopici (insuficiente cardiace, hipertensiune portald). ln acest
moment indica,tra splenectomiei in patologia maligne este in general

limitaie, adresandu-se in majoritatea cazurilor limfoamelor


nonHodgkiniene ca gi limfoamelor Hodgkiniene. Metoda a mai fost
utilizate in cateva cazuri de leucemie limfoide gi leucemie mieloida.

O indicalie ideale pare sa fie in cazul sferocitozei ereditare. Aici


este vorba in general de pacienli tineri, ca 9i in anemia hemoliticd
auloimune cu anticorpi calzi, fa.td de anemia hemolitice autoimune cu
anticorpi reci. Nu de puline ori insS anemiile hemolitice se insolesc de
splenomegalie importantd, care face iniervenlia celioscopici cel pulin
delicatS.

120

Tuberculoza splenicd, infarctul splenic, hamartoamele, angioamele


de
intervenlie.

gi chistul hidatic sunt indicatii unanim acceptate ale acestui tip

Pentru splenomegaliile importante

se poate

recurge

la

splenectomia asistatS care presupune diseclia vaselor din hilul splinei pe


cale celioscopicd, ajutatd de o mdnd a chirurgului iniroduse printr-o
incizie fie suprapubiand, fie prjn hipocondrul stang. Aceste incizii vor fi
ulterior utilizate penlru extragerea splinei.
Din punct de vedere tehnic chirurgia celioscopici a splinei este o
chirurgie
un risc hemoragic rjdicat, determinat
bogaia

cu

de

vascularizatie a splinei. Este motivul pentru care acest viscer din


h;pocondrul stang nu poaie fi abordat decat in serviciile in care dotarea
este suficient de bine reprezentate, iar echipa operatorie bine antrenate,
altfel rata conversiilor la chirurgia clasica, ca gi a transfuziilor
postoperatorii ridicate pAnd la 1500 ml de sange pot fi importante.
Una dintre metodele care ajutd substanlial tehnica operatorie este
cea care ulilizeaze angiografia splenice, prin care pe de o parie putem
obline date precise asupra anatomiei vasculare a hilului splinei, asupra
eventualelor variante anatomice, dar in acelagi timp putem ugura
intervenlia prin embolizarea angiograficd a arterei splenice, care va
reduce substantial riscul de sdngerare intraoperatorie.
Tehnica embolizdrii arteriale preoperatorii a fost introduse gi
publicatd penlru prima dati de Poulin, in 1998, scezand riscul hemoragic
produs de leziunea arterei splenice, dar hemoragiile pe care le pot
provoca leziunile vaselor scurte ca 9i ruptura splinei in timpul manipuldrii
nu.au putut fi inleturate.
lndiscutabil insd, vizualizarea arhitecturii vasculare splenice
preoperator, ca urmare a arteriografiei selective splenice permite o
tehnice de diseclie in hil, care evit5 substanlial elementul surprize creat
de vascularizalia atipice.
Existb servicii in care embolizarea se poate {ace supraselectiv, prin
care sA evitem embolizarea unei eventuale artere pancreatice dorsale
sau pancreaticd magna, care ar puiea declanga o pancreatiid acute

corticoterapic pentru a reduce riscul complicaliilor infeclioase- Atunci


cand numerul trombocitelor este sub 40.000, chiar in absen,ta tulburirilor
de hemosiazi este de preferat sd perluzdm bolnavul cu imunoglobulini,
cu 2-3 zile inaintea interven.tiei. Intervenlia poate fi practicatd gi la un
numer de sub 20.000 de trombocite pe mm3, in condi[iile absen_tei
tulburerilor de coagulare. Pozilia bolnavului pe masa de operatie este de
preferat sd fie decubit lateral drept, pentru a evidentia splina prin
greutatea ei. Diseclia vaselor din hilul splinei trebuie fdcutd cu multa
acuratete gi pastrand in permanente un raport strans cu capsula splenicd
pentru a evita Ieziuni ale vaselor pancreatice.

grave.

Abordarea celioscopicd a chirurgiei splinei, de fapt ca gi pentru


chirurgia deschisS, presupune o explorare amenuntite preoperatorie, din
punct de vedere al parametrilor hematologici, ai probelor de coagulare qi
nu in ultimul rand o mesurare cet de cat exacte a dimensiunilor splinei
ecografic, dar mai sigur tomocomputer. Tomocomputerul este cel care
va exclude absenla ganglionilor din hilul splinei, fiind cunoscut cd
prezenla acesiora contraindice iniervenlia pe cale celioscopice.
Pregdtirea preoperatorie a unui astfel de bolnav presupune reducerea la
minim sau chiar renuntarea dace este posibll
tratamentul

la

122

t23

XI. CHIRUBGIA MINIINVAZIVA IN GINECOLOGIE

Abordul laparoscopic al leziunilor ovariene


Leziunile tumorale ovariene sunt destul de frecvente, frecvenla lor
iiind crescutS 9i prin posibilitalile mai largi, ecografice 9i tornografice de
explorare a patologiei pelvine la femei. Jn acest moment toate serviciile
de chirurgie celioscopica sunt de acord cd doar tumorile ovariene
benigne pot beneficia de tratament laparoscopic. Din aceaste cauzd este
obligatoriu un bilan! preoperator, care sa scuteasca chirurgul de
abordarea unui neoplasm ovarian ca pe o tumore benignd.
in situalia unei tumori ovariene sigur benigne, tratamentul este
variabil Si tine, ?n principal, de varsta pacientei. La femeia tanare, care
este in plin6 activitaie de procreere este obligatoriu sb se practice un
tratament chirurgical conservalor, care ar consta in chistectomie. La
femeia cu varstd mai inaintate, in perioada de premenopauzd, se poate
practica ovarectomie sau chiar anexectomie, in timp ce la femeia
menopauzat6 este indicata anexectomia chiar bilaterala.

Contraindicaliile tratamentului celioscopic al formaliunilor chistice


de ovar pot sa lind de natura chistului, reprezentat de cancer ovarian,
manilestat fie prin vascularizatia atipice sau vegetalii intra sau
extrachistice, fie de prezenla unei formaliuni borderline. Este obligatoriu
stabilirea naturii organice a unei forma.tiuni chistice, chistele funclionale
beneficiind de tratament medicamentos hormonal. O alt5 cauze a
contraindicaliei o constituie volumul chistului. l/ajoritatea autorilor fiind
de pdrere ce tumorile care se preteazd la tratamentul celioscopic nu
trebuie sa aibd un diametru mai mare de 10 - 12 cm. La randul lui,
terenul pacientei poaie se se constituie intr-un factor de coniraindica,tie:
obezitatea morbide, abdomenul aderential. Preoperator, bilaniul unei
astfel de bolnave trebuie se stabileascA diagnosticul de tumora ovariana
gi sd excludd cancerul ovarian. Examenul ecogralic in acest scop, pe
cale abdominalS sau/gi vaginalS trebuie sa excludS vegetaliile intra sau
extrachistice, ca gi prezenta de formatiuni vasculare. Dozajul markerilor
tumorali CA125 pentru tumorile seroare gi CA19-9 pentru tumorile
mucinoase, devine obligatoriu in prezenla unei formatiuni tumorale
ovariene.
125

. Orice intervenlie chirurgicald laparoscopicd trebuie se inceapd


printr-o explorare minulioasd atat a caviteiii peritoneale, a peritoneului
parietal gi visceral, a marelui epiplon 9i al lundului de sac Douglas gi mai
ales a ovarului. Prezenta de lichid in cavitatea peritoneald, reite in
fundul de sac Douglas, oblige la recoltarea pentru examen citologic.
Prezenla vegetaliilor, a zonelor opace evidenliabile prin transparehla
chistului, a unui lichid intrachistic tuibure sau a unor vase de neoformalie
evidente in peretele chistului consiituie factori ce contraindicd
continuarea intervenliei laparoscopice gi transformarea in laparotomie.
Atunci cand diagnosticul de benignitate macroscopice este evident
se pot practica urm;toarele tehnici:
- chislectomia ideald, care presupune enucleerea chistului intr-un
spaliu de elivaj ce-t separ6 de !.egule ele restul ovarului, lis6nd
astfel pe loc ovarul indemn. Este tehnica aplicatd in principal la
femeile tinere, in plin5 perioade de procreere.
- ovarectomia, indicate la femeile in premenopauzd sau in
prezenla, fie a unor chiste ovariene de mari dimensiuni 10 15mm, fie atunci cAnd aspectul macroscopic al ovarului indicd o
patologie sclerochistice, care ne face sd presupunem lipsa de
funclionalitate a organului gi poten,tialul important de dezvoltare
al unor alte formaliuni de acelagi fel. Tehnic, ovarectomia este
mult mai simple decat chistectomia ideale. in cancerul de sAn, la
femeile in pljne activitate genitali se practicd celioscopic
ovarectomia bilaterald.
De menlionat, ca majoritatea autorilor, recomande introducerea
chisiului sau a ovarului cu chist cu tot, intr-un endobag, in care se se
face punclionarea chistului in scopul extragerii cu ugurinF a formaliunii
printr-un trocar de 10 mm.
Dacd in timpul manevrelor de mobilizare a ovarului 9i sau chistului
se produce efraclia chistului, este de preferat, ca la finalul interventiei se
se practice un lavaj peritoneal abundent cu ser fiziologic la 38'C, uimatd
de drenaj peritoneal.
Orice bolnave diagnosticatd 9i tratatd de chist ovarian chiar benign
necesite o supraveghere periodicd clinice, ecograficd gi prin markeri
tumorali.
Tratamentul celioscopic in sterilitatea de cauza tubare
Sterilitatea secundard la Jemei poate fi determinate de obstruc.tie
tubard la diverse nivele, produsa fie prin stenoze organice tubare, fie prin
procese extrinseci, ca urmare a unor procesele aderenliale de cele mai
multe ori de cauze inflamatorie.
126

Endometrioamele manifestale fie sub forme de noduli ovarieni, fie


de chigti ovarieni, iie de aderenle reprezinte o alte cauze a sterilitelii.

Tratamentul laparoscopic

al

sterilitalii

se

adreseaze diferit

diverselor cauze:

adezioliza laparoscopice este de preterat celei clasice,


deoarece in afar5 de avanlajele pe care le presupune respectul
asupra perelelui abdominal, refacerea aderentelor postoperator
este de departe mai pulin importantd decAt in cea clasicd. Este
de preferat ca aceastA tehnicd s5 foloseascd toarfecul fin de tip
Metzenbaum gi diseclia boanti, coaEularea monopolard sau

chiar bipolari. Toate cazurile de sterilitate secundard,


confirmate preoperator prin histerosalpingografie necesitd

injectarea int!'aoperatorie p!'in colul ute!'!n, de sLtbstan,td ooloratS


albastru de metilen, care sd pund
evidenld
permeabilitatea trompelor, nivelul 9i tipul obstacolului. Adezioliza
presupune atat eliberarea ovarului, cat gi a trompei gi mai ales a

de lip

in

ostiumului tubar, in scopul reconstituirii anatomiei normale, a


desfiinlerii cudurilor trompei sau a punlilor ce realizeazd
obstruclie extrinsecd.
fimbrioplastia presupune dezobstructia ostiumului tubar pe de o
parte prin sectiunea punlilor seroase de la exterior, pe de alte
parte deschiderea acestui oriiiciu cu ajutorul unei pense
disectoare introduse prin acest ostium 9i deschise cu blandele.
Realizarea permeabilizerii este verificatd prin pasajul albastrului
de metilen injectat in cavitatea uterine sub presiune.
salpingostomia presupune desfiinlarea unei stenoze cicatriciale

de la nivelul trompei

uterine. Nivelul cicatricii, deci

al

obstacolului este pus in evidenla de cele mai mulle ori cu


ugurintdprin albastru de meiilen injectat cu presiune ?n cavitatea
uterine. ln cele mai multe cazuri obstacolul este localizat la nivel
pavilionar, ceea ce impune incizii radiale de 2-3 mm, practicale
in centrul ostiumului, pane in momentul in care colorantul
injectat intrauterin pdtrunde prin orificiul nou creat. in situalia in
care obstacolul este mai departe de orificiul tubar cetre corpul
uterin trompa poate fi sec,tionatA de regul; longitudinal, pe
cicatricea stenozantd realizandu-se o adeviratS
neosalpingostomie, dar rezultatele de lertilitate in aceastd ultime
varianta sunt in general modeste.
in situalia sterilitdtii secundare determinaid de endometriozd
tratamentul celioscopic presupune excizia nodulilor, fie cu laser
CO2, fie cu ele^ctrocoagulare monopolari sau bipolara, fie chiar
cu foarfecele. ln situatia endometrioamelor, chistectomia la fel
ca in cazul chistului ovarian benign constituie regula.

Tratamentul laparoscopic al sarcinii extrauterine

Histerectomia pe cale laparoscopioe


Histerectomia pe cale laparoscopicd a intrat in arsenalul tehnicilor
chirurgiei ginecologice incepAnd cu anul 1989, cand Reich a reuqit prima

intervenlie de acest tip. Un an mai tdrziu, tehnica este preluate 9i


imbunitEliti de Nezhat. O bund bucate de timp, majoritatea autorilor au
considerat ce pot beneficia de acest tip de tratament doar leziunile
uterine, benigne, de tipul fibrom uterin cu sAngerdri repetate, hiperplazia
glandulochlstied a endometrului, p!'olapslrl genita! la femeile in vArsti,
distroiii ale colului uterin la lemeia menopauzate. Ulterior s-a admis ca 9i
leziunile neoplazice de tipul cancerului uterin in stadiul 0 pot fi tratate pe
aceaste cale.
Histerectomia radicalS realizatd pe cale laparoscopice pentru
neoplasm de col uterin eu limjadenectomie pelvind a intrat in practica
uzuala a serviciilor cam din anul 2002.
Peniru leziunile neoplazice este absolut necesar ca preoperator

bolnava sa fie explorata prin rezonanla magnetic5, pentru a aJla


dimensiunea tumorii gi raportul cu organele adiacente. Se considere
operabilS o formatiune tumorale cu un diametru mai mic de 4 cm, in
stadiul lA, lB, dupe clasificarea FIGO. Tumorile mai mici de 2 cm tere
metastaze ganglionare evidentiabile la rezonanle magneticd pot
beneficia numai de tratamentul chirurgical care conste in histerectomie
radicald pe cale laparoscopici cu limfadenectomie pelvine 9i examen
extemporaneu al ganglionilor de pe iliaca externe. Tumorile mai mari de
2 cm necesita radioterapie preoperatorie.

pe

cale laparoscopicd sunt


Contraindicaliile histerectomiei
reprezentate de contraindicaliile generale ale laparoscopiei, de uter de
mari dimensiuni gi categoric leziunile neoplazice inoperabile.
Alte varieta! de tratament laparoscopic adresate uterului pot fi:
cale vaginald asistaiS
histerectomie interanexiali
laparoscopic;
histerectomie cu anexectomie bilateralS pe cale vaginalS
asisiate laparoscopic;
histerectomie subtotale pe cale laparoscopici.

pe

Dupd exereza uterului gi/sau anexelor, extragerea piesei se

poate face pe cale vaginal5 pentru histerectomiile totale cu uter


mic, sau printr-o minilaparotomie suprapubiane pe o mice incizie
Pfannenstiel.

128

PAnd de curAnd, sarcina extrauterine ajungea in serviciile de


chrrurgie ginecologicd ca urgenld chirurgicala, nu de putine ori letala,
datoriid diagnosticirlui tardiv-pu6 doar in prezenta sarcinii extrauterine
rupte cu inu;dalie peritonealS 9i stare de goc. Congtientizarea bolnavelor
despre rolul supiavegherii intarzierilor de menstrualie, progresele
eoografiei transparietale sau endovaginale, ca 9i diagnosticul rapid prin
dcz;ju! gonadatrotinelo!- col'ionice, au fecut posib!l d!agnosticu! precoce
al acbstei afecliuni, permiland utilizarea tratamentului celioscopic'

La ora ictuald contraindicaliile tratamentului laparoscopic sunt


clasificate in absolute gi relative, in prima categorie intrand sarcina
extrauterina rupte cu hemoperitoneu masiv gi hemodinamici instabile,
experienla echipei chirurgicale limitat5 in chirurgia celioscopice'
Contrainaicaliite relative sunt reprezentate de intervenlii multiple pe slera
pelvind gi sibombilicale, sarcine extrauterind interstiliali gi obezitate
morbida.- Tratamentul laparoscopic poale fi radical, constand in
salpingectomie gi indicat mai ales in cazul sarcinii extrauterine rupte sau

la

palientele

cu

leziuni tubare cronice sau

din contre poate fi

conservator. Decizia de a conserya sau nu trompa uterind depinde de


dorinla pacientei, de antecedentele acesteia 9i de statutul trompei
controlaterale. in situalia pacientelor care nu igi mai doresc sarcini 9i
solicite expres sterillzarea, tratamentul logic al sarcinii extrauterine este
de salpingectomie asociate cu sterilizare tubare controlaterali. Recidiva
sarcinii eitrauterine pe aceeaSi trompe dupe o plastie tubare practicate
in antecedentele bolnavei, ridica serioase probleme de recidivd a unei
alte sarcini extrauterine, impunAnd salpingectomia'
Tratamentul conservator consta in salpingotomie cu extragerea
oului, inclusiv a trofoblastului 9i hemostaz5 realizat5 prin aplicatie locale
de substanld vasopresoare de tip ornipresind sau injectare locali a unui
amestec de xilocaind g; adrenalinS. Tranga de seciiune salpingiand
poate fi hemostaziatd cu electrodul monopolar. Este esen.tiale e*ragerea
tuturor cheagurilor sanguine, a detritusurilor gi irofoblastului care lSsate
pe loc pot determina ulterior hemoragii importante- Nu este necesare Si
utile sutura salpingotomiei, ea inchizandu-$e de reguld spontan.
in cazul in care sarcina extrauterind este rupta, dar sAngerarea nu
este importante, tratamentul este salpingectomia.

XII. LAPAROSCOPIA iN DEFECTELE PARIETALE

Herniile

Herniile sunt reprezentate in principal dintr-o prelungire


diverticulard a peritoneului parietal denumitd sac herniar, cu sau fdrd
continut visceral, sac care traverseaze peretele abdominal printr-un
or'ficiu natural sau punct natural de minimd rezistenld. Acest sac cu
aspecl de deget de mdnuge realizeazd comunicarea cu cavitatea
peritoneale printr-o zone stramtorata numitd colet hernial. Progresia
dinspre interior spre exterior a seroasei peritoneale se face ca urmare a
dezechilibrului dintre fo4ele ce exercite presiune pe structura peretelui $i
lo4a de rezistenle a acestuia, dezechilibru in defavoarea ultimei fote 9i
'in favoarea primeia.
Altfel spus, presiunea abdominalS intraperitoneale,
mai mare decat puterea de conten.tie a peretelui abdominal, face ca un
orificiu preexistent sA fie disecat de peritoneul parietal, care se comporte
ca un balon disector. Toate punctele slabe ale peretelui abdominal cum
ar fi: orificiile inghinale gi femurale, orificiul ombilical, traieciele filetelor
nervoase din regiunea epigasiricd, e.t.c. pot fi sediul unor hernii.
De cele mai multe ori, in acest sac nu se afle nimic. Alteori,
aceaste expansiune peritoneale este ocupate cu intermitenlS, in functie
de presiunea abdominala gi de pozitia bolnavului, de un segment de
viscer (orice viscer din cavitatea abdominald exceptdLnd organele fixe).
Odate cu disparilia factorilor care au cauzat migrarea viscerelor in sacul
de hernie (normalizarea presiunli abdominale, schimbarea pozitiei
bolnavului), acestea revin in cavitatea abdominalS in pozilia lor initiala.
Alteori, aceastd revenire nu mai este posibild, fenomenul putandu-se
intAmpla incetul cu incetul, ca urmare a realizerii unor aderente intre
sac, ca gazde gi chiriagul sAu anterior pasager, situatie care poarte
denumirea de incarcerare, sau brusc, cu interesarea vaselor ce iriga
segmentul viscerului respectiv, realizand strangularea, situatie ce
reprezinli o urgenld chirurgicald.
Cea mai frdmAntatd regiune anatomicd a cavitSlii abdominale este

cea inghinojemurald care reprezinte frontiera dintre abdomen

gi

membrele inferioare. La acest nivel se afld o zon6 slabd parietale,


agezaie in jurul a doud elemente anatomice, care cdletoresc prin aceste
puncte. Unul dintre ele, este superficial 9i este strdbdtut la barbat de
131

cordonul spermatic Ai la femeie de ligamentul rotund al uterului 9i un altul


profund prin care lrece pediculul vascular al membrului inferior.
Aleturand rezistenla natural scezutd a acestor zone Ia presiunea

exercitate de viscere, ca urmare a acceleraliei gravitalionale, cu


maximum de aplica.tie pe acest segment datoriti poziliei bipede, ne
explicdm frecvenla mare a herniilor acestor zone. Aceast5 frecvenlS este
aproximai5 de majoritatea autorilor europeni ca interesand circa 1 57o din

populalie, cu preponderenle sexul masculin (8/1 berbati/femei) din care


varstele inainlate, de peste 75 de ani, ocupd 457" din numarul cazurilor,
in timp ce varstele linere intre 25 9i 40 de ani doar circa 6%. Frecvenla
aqa de mare a acestor leziuni a constituit 9i constituie o preocupare a
chirurgilor din toate timpurile, existand o multitudine de tehnici descrise 9i
aplicate, tapt ce demonstreazd ci nlei una dintre ele nLJ a dat satisfactii
depline pentru toate varietSlile de hernii.

Herniile dobendite sau de sldbire


Aceste hernii apar mai tarziu de-a lungul vielii, la adul!! ori la
persoanele in vArstd, cauza tor fiind slabirea structurii musculare 9i
aponevrotice. Se intAlnesc mai des la bdrbali sub influenta mai multor
factori:

- factorii care

tavorizeazd sldbirea struciurii musculo-

aponevrotice sunt:
. varsta
. sedentarismul
. obezitatea
. slSbirea exagerala
. sarcin! nurneroase.
ar putea exista gi o maladie a colagenului insolitd de probleme

ale sintezei. Studiile histologice au aretat la pacienlii

ce

prezentau hernii, o degenerare lipomatoase, o neovascularizare

conjunciive 9i o dezorganizare a fibrelor aponevrotice 9i


tendinare. Astlel, herniile de slebire apar intotdeauna ca o

Forme etiologice de hernie inghinala

Hernii congenitale

Sunt caracterizate de persistenta complete sau incompletd a


canalului peritoneo-vaginal in timp ce elementele anatomice existente in
apropiere se prezint5 normal.
Canalul peritoneo-vaginal se inchide Tn principiu la na9iere la 407"
dintre copii in timp ce la allii se poate inchide in decursul primului an de
la nagtere. Acest canal asigurA comunicarea intre cavitatea peritoneald

gi cea testiculare la b5ieli. La fete, canalul peritoneal ce insole9te


ligamentul rotund al uterului (canalul Ntlck) poate prezenta deseori o
ectopie ovariani, putand favoriza o hernie a ovarului 9i a trompei.

consecinta a slSbirii fasciei transversalis;


factori de hiperpresiune intra-abdominale:
. fie ce este vorba de circumstanle patologice:
- tuse cronice
- constiPare
- ascita
- djficultdli urinare
. de eforturi fizice repetate:
- profesionale
- sportive-

Aceste hernii dobandite sunt in general reprezeniate de herniile


inghinale Si cele femurale, dar pot aperea gi ca hernii inghinale indirecte

ce se dezvoltd pe inelul inghinal profund largit 9i slabit

Deschizetura normale a canalului peritoneal-vaginal face loc ligamentului


CIoquet.

Herniile congenitale irec intotdeauna prin inelul inghinal profund 9i


sunt, agadar intotdeauna hernii inghinale indirecte. Ele sunt intalnite la
bebelugi, la copii gi adolescenli, dar 9i la tandrul adult, in cazul ceruia
hernia este favorizate de un elort sportiv' La copil sau la tandrul adult,
ele pot fi asociale unor formaliuni cum ar fi chistul unui cordon sau un
hidrocel vaginal.

r32

Clasificarea Nyhus
Diferenla dintre hernia congenitald 9i cea de slSbire este in acelagi
timp insuficientd pentru a descrie toate tipurile de hernii Clasificarea lui
Nyhus este astfel preferabilA:
- Hernii de tipul I cu corespondent in herniile inghinale indirecte
cu inel inghinal Profund normal;
- Hernii de tiput ll ce corespund herniilor inghinale indirecte cu
inel profund lSrgit, dar planFeu a! canalul inghinal normal;
, Hernii de tipul lll divizate in trei categorii:
133

tipul llla grupand toate herniile directe,


tipul lllb ce corespunde asocierii herniei indirecte cu cea
directd,
o tipul lllc sunt cele femurale;
Herniile de tipul lV sunt cele recidivate. Ele pot fi de tipul:.
. lva - directe
. lvb - indirect
. lvc - femurale
. lVd - combinalii de diverse tipuri anatomice.

Tratamentul chirurgical al herniilor

. Tratamentul chirurgical al herniilor reprezinte una din preocuperile


cele mai vechi ale chirurgilor gi nu cred cA existe o altd afeciiune in care
se eriste aga de multe tipuri de tehnici chirurgicale desciise, fapt ce
aratd ce nici una din aceste tehnici nu poate fi consideratd satisfecdtoare
pentru toate tipurile de hernii cunoscute. Rezultd de aici evident faptul ca
tratamentul chirurgical al herniilor, necesite pe de o parte o buna
cunoagtere a anatomiei zonei, un bun diagnostic al tipului de hernie gi
consecutiv aplicarea tehnicii celei mai corespunzdtoare herniei tratate.
Existe o pleiadd de autori care s-au preocupat de acest tratament
chirurgical, fiecare dintre ei avand scopul de a reduce mortalitatea gi
morbiditatea, recidiva postoperatorie ca gi recuperarea postoperatorie.
. Cei mai cunosculi dintre chirurgii care au tehnici aplicate gi in ziua
de.hstazi sunt Bassini, cu tehnica anatomicd descrise in 1884; Mcvay,
Halsted, Shouldice din Toronto, toli acegtia realizand repara,tia peretelui
abdominal utilizend structurile anatomice ce constituie zona adiacenta
defectului.
Rata de recidive a acestor cazuri este apreciate de majoritatea
autorilor la 10%, cu variaiii nesemnificative de la un autor laaltul, rata pe
care am putea-o considera nesatisfecetoare, cu atAt mai mult cu cat
operalia ca atare se insolegte de o perioadd de incapacitate temporare
de munce, relativ lung5, uneori de ordinul lunilor, mai ales pentru bolnavii
ce desfdgoard muncd brut5 9i cu o morbiditate perioperatorie
semnificative, ilustratd in principal prin durerea locald.
O rata semnificativ scezutd a recidivelor raportatd de majoritatea
autorilor intre 1,4 - 1,7"k a aparut odate cu utilizarea protezelor de
interire dispuse preperitoneal de cdtre Nihus, Rignault, Stoppa.
Primul care renunlS la refacerea peretelui posterior al canalului
inghinal prin sutura tensionate a structurilor fibroase este Lichienstein,
r34

care monteaze

plase neabsorbabila de polipropilend

in

spatele

cordonului spermatic.

O altd pleiadd de chirurgi abordeazd herniile inghinale


transabdominal, dupd laparotomii, cum este cazul lui Marcy (1871),
Andrews (1924) 9i Laroque.
Primul chirurg considerat a fi realizat pe cale laparoscopicd
tratamentul chirurgical al unei hernii inghinale a fost Ger, in anul 1982,
care dupd ce a experimentat tehnica la caini a aplicat-o la om, fiind prima
tehnicd laparoscopic6 9i care a utilizat un stepler artizanal cu ajutorul
cdruia inchidea orificiul inghinal profund fdrd rezectia sacului prin
aplicarea de agrafe Michel.
Pirintele tratamentului laparoscopic al herniilor este considerat
Bogojavalensky cai'e la Congi'esul Anual al Asocialici Amei.icane a
Ginecologilor Laparoscopigti in anul 1989, a prezentat inregistrarea unei
herniorafii in care sacul de hernie a fost suturat celioscopic, dupa ce a
fost megat cu o megd de polipropilena.
ln anul 1991, Schultz igi prezint5 tehnica laparoscopicd care
ulilizeazd doue me$e de propilene, una introdusd ?n sacul de hernie, iar
cealaltd inchizand orificiul intern al sacului ca un capac fixat cu ajutorul
clipurilor.
Chirurgia laparoscopice a herniilor, cotate inilial ca un standard de
aur fn tratamenlul acestor afecliuni, nu a cdpdtat in timp ponderea pe
care majoritatea autorilor ar fi agteptat-o.
Sunt descrise mai multe tehnici, mai multe proceduri gi anume:
- procedura intraabdominale, properitoneale, cu deschiderea
spaliului properitoneal dupd incizarea peritoneului;
- cura transabdominalS fdrd diseclia sacului herniar ci doar cu
montarea intraperitoneald a megei;
- cura extraperitoneale, ce presupune desfSgurarea interventiei
.
strict in afara cavitdtii peritoneale;
- inchiderea orificiului intern al canalului inghinal prin suturA.
Cura transabdomina6 properitoneald a fost propusi de Maurice
Arregui din lndianapolis gi utilizatd deasemenea de Fitzgibbons, Corbit Si

Schults gi presupune diseclia orificiului profund al canalului inghinal gi


disectia elementelor canalului dinspre cavitatea abdominale cdtre orificiul
superficial, cu evidentierea explicite a vaselor epigastrice a ligamentului
Cooper gi a triunghiului Hesselbach, urmatd de aplicarea unei proteze de
polipropilen pe zona disecate dupe ce se dfectueazi o brega prin care
sunt introduse elementele funicululuj. Plasa astfel agezatd acopera
intreg plangeul canalului inghinal fiind utilA in tratamentul atat al herniei
directe cat 9i al celei indirecte. Grefa este in general ancorate cu clipuri
la ligamentul Cooper, aponevroza transversului abdominal gi spina iliaca
135

anterosuperioarS. lnterventia se incheie cu acoperirea megei de


polipropilen cu peritoneul disecat inilial gi inchis in bursd.
Aceaste metodA este mare consumatoare de timp 9i este criticata
pentru riscul de aderente la locul inchiderii peritoneului.
Meloda este recomandate in tratamentul laparoscopic al herniilor
inghinale recidivate, al herniilor inghinale de mari dimensiuni cu organe
intracavitare alunecate la bolnavii cu relaxare importantd a peretelui
abdominal sau la cei cu hernii bilaterale.

Abotdul transabdominal cu aplicare directa intraperitoneal; a


megei este o metoda care atace orificiul herniar prin cavitatea
abdominale, dar care eviti diseclia laborioasa a elementelor regiunii

inghinale amintiie in tehnica anterioard. Tehnica a fost propusa inilial de


Ger, care a practicat doar inchiderea orificiului inghinal intern cu clipuri

de titan in cazul herniilor indirecte, iar in cazul herniilor directe 9i


lemurale tratamentul a constat in introducerea in sacul herniar a unei

meie de polipropilen, operalii care au redus numerul recidivelor la 8,3%.


Salerno Fitzgibbons 9i Filipi dupa o cercetare pe porcine au inchis
defectul parietal cu o plasi de polipropilen fixate direct la defect cu
ajuiorul unui stepler special, cu clipuri speciale, fdri diseclia sacului
herniar. Metoda s-a dovedit valabila pentru herniile indirecte, in timp ce
pentru cele directe, de mari dimensiuni, recidiva s-a produs datoritd
deplaserii plasei impreuna cu peritoneul gi apari{ia unui alt sac de hernie.
Acest tip de procedeu este limitat ca indicatii la pacienlii din tipurile
l9i ll ale clasificerii Nyhus reierindu-se la herniile de mici dimensiuni
apirute la pacienli tineri. S-ar pdrea ce una din criticile aduse tehnicii 9i
anume aderenlele plasei la ansele intestinale este mai mult teoreticd,
conlroalele electuate pe porcine operate cu acest tip de tehnicd

neconlirmand acest proces aderenlial gi explicalia autorilor conste in


Iipsa unei manipulari brutale a viscerelor intraperitoneale.

Prccedeul extraperitoneal este procedeul prin care nu se


petrunde in caviiatea peritoneal5 ci se realizeaze o camere de lucru
dispusd in spaliul preperitoneal, prin introducerea de dioxid de carbon in
acest spatiu lax. Una din cheile succesului acestei metode este
pdtrunderea pe fala anterioard a tecii posterioare a dreptului abdominal
inilial printr-o diseclie amorsati cu degetul cetre simfiza pubiand 9i
Oe'pagiilo caudal linia arcuatd a Iui Douglas Pentru definitivarea acestei
diseciii pana la simliza pubiane este de reguli necesar; folosirea unui
balon'gonflabil atagat la un trocar care va deslace ca o pan; peritoneul
de peretele abdominal anterior sub controlul telescopului introdus prin
trocar. Odata camera de lucru realizatS, se insere trocarele de lucru $i se
evidenlieaze vasele epigastrice inferioare, pubele 9i sacul herniar' Se

identifici orificiul inghinal profund, se reduce in cavitatea peritoneald


sacul de hernie gi eventual lipomul adiacent 9i dupe o diseclie a ductului
deferent gi a viselor spermatice, se monteaza o plasd ,croite cu 9li1
prevdzute cu un fragment dreptunghiular care se ageazd ca un 9o4

deasupra elementelor funiculului, dupe ce acestea au Jost petrecute prin


glit. Eite important ca aceastd proteze sd fie cAt mai mare (12113 cm)
pentru a acoperi toate zonele slabe ale regiunii inghinale. gi pentru a nu
permite deplasarea ulterioara a plasei. Marele inconvenient al plaselor
mari il reprezintd dificultatea manevrdrii ior intr-o camerd de lucru care
nu este deosebit de generoase ca dimensiuni. Din aceaste cauze
realizarea unei camere de lucru de dimensiuni cat mai mari uqureazi
tehnica.
O atenlie deosebiti trebuie acordatd pestrerii integre a peritoneului
deoarece efrbc,tia lui ar presupune imposibilitatea menlinerii camerei de
lucru, iar pe d6 altd parte evitarea lezerii vaselor iliace din triunghiul
reprezentat de canalul deferent 9i vasele spermatice, aga numilul
triunghi al morJii.

inchiderea orificiului herniar prin suturd directi are indicalie


limita doar la herniile congenitale mici la care orificiul intern al canalului
inghinal este de mici dimensiuni, Ia persoane tinere cu perete rezistent'
Abordul se face transabdominal 9i dupe disectia- sacului de hernie 9i
mobilizarea laterald a canalului deferent, se inchide orificiul intern cu fire
separate trecute gi prin tractusul ileopubic, cu noduri executate intra sau
extracorporeal chiar gi de tip Roeder.
Tratamentul laparoscopic al herniilor inghinale recunoagte ca
avantaje, in primul rAnd o scddere a recidivelor, dar mai ales suferinla
postoperatorie semniJicativ scazute, cu reluarea activitSlii profesionale
intr-un interval de timp scurt, absenla leziunilor funiculare 9i a orhitei
ischemice.

Metodei i se aduc Ai suficiente critici constand in primul rand in


costurile ridicate dictale de dotarea tehnica necesare acestui tip de
inlervenlie 9i de anestezia generale obligatorie, durata lunga a
intervenfiei, riscurile de infec.tie a protezei, de migrare a ei, de aderenld
la organele intraperitoneale, a infecliilor urinare consecutive sondajului
vezical si nu in ultimul rand de intoleranle' ln acest moment metoda nu
este utilizat6 in toate cazurile in nici una din clinicile de chirurgie din
lume. Nu existd criterii precise de stabilire a bolnavilor cu indicalie in
utilizarea acestui tip de tehnicd, cum nu exist5 nici o analizd riguroasd a
beneficiilor Si dezavantajelor economice, tocmai datorit5 faptului ce
avantajul economic cel mai important constand in numdrul mic de zile de
spitalizare gi reintegrarea rapide socio-profesionala nu a fost 9i s-ar
perea cd nici nu poate fi corect analizat 9i contabilizat.
137

Tratamentul celioscopic al eventratiilor

Definite ca protruzil ale viscerelor abdominale prin peretele


abdominal in zone aga zis neherniare 9i acoperite de cel mult peritoneul

parietal gi tegument, eventraliile reprezinta o varietate de defecte ale


peretelui abdominal care apar cel mai frecvent posttraumatic sau
postoperator.
Existd o multitudine de clasificdri ale acestor defecte parietale care
pot sd tinS de:
- mecanismul etiopatogenic, clasilicare care recunoagte eventratii
congenitale (omfalocelul, diastazisul dreptilor abdominaii,
laparocelul) 9i dobandite (traumatice - iatrogene sau
accidentale, atraumatice - ale copilului gi adultului);
- marimea defectului parietal:
. mici - diametru sub 2,5 cm;
. mijlocii - cu diametrul 2,5-5 cm;
. mari - cu diametrul peste S cm;
- dupd topografie:
. supraombilicale;
. subombilicale;
. laterale;
I . diafragmatice;
- dupe stadiul evolutiv:
. reductibile;
o greu reductibile:
. incarcerate (ireductibile fere fenomene clinice de ocluzie gi
cu evolutie veche);
. strangulate.
Din punct de vedere anatomopatologic o eventralie prezintd:
- un orificiu de eventralie, echivalent al pierderii de substante
musculoaponevrotice prin care viscerele abdominale herniali
din cavitatea abdominale; pot fi unice sau multjple, pe cicatricea
postoperatorie sau la distanld variabila de aceasta, de
dimensiuni variabile;
- sacul de eventra,tie este alcetuit din peritoneul parietal, fibrozat,
uniloculat sau multiloculat, unic sau muliiplu, de forme variabile;
intre acest sac de eventralie gj tegument se gdsegte lesutul
celular subcutanat, mai bine sau mai pulin bine reprezentat,

138

ceea ce poate crea zone de clivaj ugor de pus in evidente sau


din contre aderente greu detagabile;
- conlinutul sacului alcetuit din viscere ale cavitalii abdominale
herniate in sac Ai care in funclie de topografia eventratiei, de
dimensiunea orificiului eventratiei poate fi alcituit din marele
eplplon, ansele intestinale sub{iri, colon, e.t.c..
Eventralia are in general evolulie lungd dar ireversibile spontan, cu
posibile complicalii cu risc vital. Aceste complicatii reprezentate de
incarcerarea elementelor din sac, ireductibilitatea cu sau fare sindrom
subocluziv cronic sau recurent asociat, pot culmina cu strangularea
viscerelor din sac, cu interesarea pediculilor vasculari gi necrozd
conseeutive, reprezentand o urgenld chirurgicala majore.
Tra+-m^h{',l

ur
^hir,' vr''^i^-l
vrvar

-l
a'

svvr
r qtlrur
^r,^h+?-+iil^r

- o-q

v['qr
^r^+il^+
|Jr

^^
vq

oI
^i^^.r!|ur,"xo

indicalie de rezolvare a acestei patologii, avand ca obiective iratarea


conlinutului sacului de eventratie cu reintegrarea viscerelor in cavitatea
abdomina16, diseclia sacului de eventralie gi plastia peretelui abdominal.
Dace o bune bucat5 de vreme tratamentul chirurgical al
eventra(iilor a fost apanajul chirurgiei deschise care presupunea incizii
largi, cu evidenlierea gi disectia sacului sau sacilor de eventratie,
deschiderea acestora eventual adezioliza aderenlelor peritoneoviscerale
gi reducerea continutului sacului in cavitatea abdominale, excizia sacului

refacerea peretelui abdominal, in acest moment chirurgia


laparoscopicd incearc6 sd reducd caracterul delabrant al interventiei
clasice prin avantajele chirurgiei minim invazive pe care le aduce.
Tehnica laparoscopicd este in curs de perfectare, presupune
introducerea primului trocar pe cale deschise pentru evitarea leziunii
viscerelor aderente la peritoneul parietal gi intr-o zond ieoretic cat mai
pulin expusd procesului aderenlial, urmate de introducerea a doud sau
trei alte trocare la vedere, in zonele libere ale peretelui abdominal.
Timpul urmetor const6 in adezioliza visceroparietald cu reducerea
conlinutului sacului in cavitatea abdominal;.
Metoda laparoscopicd lasd pe loc sacul de eventratie qi proteieazd
direct defectul parietal cu o plasd fixatd direct pe peritoneu prin fire
transfjxiante in jurul delectului parietal.
Plasele utilizate sunt de tip GORE-TEX DualMesh, cu mare
porozitate, alcdtuite din polytetrafluoroethylene expandat, protejate
impotriva aderentelor printi-un strat biologic inert.
Experienla a atelal ce sacul rdmas pe loc dispare treptat, iar
macroporozitSlile plasei permit absorbtia eventualelor secrelii ale
seroasei peritoneale.
Metoda este pe cale de cercetare, fiind utilizata pentru prima dati
in Hong Konk de doctor TC Tan, Depadamentul de Neurochirurgie al
Spitalului Sfdnta Elisabeta.

Fi

139

xlil. ToRACOSCOPIA

cu

beneficiile aduse prin


miniaturizaiea po4ii de acces cdtre organul lintd a determinat suscitarea
interesului cniiurgitor de chirurgie toracice, inc5 din anul 1910, cand
pulmonari prin
Jacobeus, cu ajutorul unui cistoscop a iratat tuberculoza
vreme pentru
acea
la
facilitarea colab6rii pulmonare, metode utilizate
pleurale,
utilizarea a
cu
bridelor
traiamentul TBC-ului, dupe sec.tionarea

Aparilia chirurgiei minim invazive,

doua trocare, unul de lucru 9i unul pentru introducerea cistoscopului'

Operalia aceasta, preluatd de la Jacobeus, a fost preluate 9i


utilizate in majoritatea sanatoriilor TBC, timp de 30-40 de ani, pentru ca
odata cu descoperirea tuberculostaiicelor, tehnica nu lipsiie de riscuri
mai ales hemostatice se fie abandonatS.

Salturile speciacutoase, ulterioare, ale chirurgiei minim invazive, au


dus la introducerea tehnicii pe scarA din ce in ce mai large 9i in chirurgia
toracice.
Avantajele incontestabile, atat in ceea ce priveqte traumatismul
operator $i suferin!a perioperatorie, dar 9i de aspectul economico-social,

au fecut ca abordul toracoscopic compus din doue laturi, dlagnostic Ai


terapeutic, se igi lergeascd indicaliile de la un an la altul, pe de o parte
prin cregterea experienlei echipelor operatorii 9i pe de alti parte datorite
salturilor tehnice, semnificative, din ultimii ani.
("Chirurgia
, Dupri Landreanu, 1992,gicitat de C. Dragomirescu
Perspective"), avantajele chirurgiei
laparoscopica - Actualit6li
toracoscopice constau in scdderea durerii postoperatorii, scederea
complicaliilor legate de seclionarea mugchilor intercostali, de durerile
determinate de aceste secliuni gi de limitarea consecutive a migcerilor
respiratorii.

Toracoscopia diagnostice, presupune explorarea vizuale cu

ajutorul unei camere de luat vederi a unor structuri din cutia toracica, in
vbderea stabilirii unui diagnostic al unor organe cum ar fi: timusul, marile
vase, traheea gi esofagul toracic, canalul limfatic, cordul, pericardul,
e.t.c. de la nivelul mediastinului, sau prin patrunderea in spaliul pleural,
explorarea cauzelor diverselor leziuni pleuropulmonare, cu explorare la
pleura viscerale sau/9i parietald.

140

Toracoscopia terapeutice se refere la tratamentul leziunilor din

cugca toracicE, care se poate face strict pe cale videoendoscopici sau


a$a numita chirurgie videoasistat5, care asocieaze de reguld rezolvarca
chirurgicalS partialA pe cale endoscopicd, sprijinite de o minitoracotomie.

Chirurgia toracicd videoendoscopici presupune adaptarea


tehnicilor clasice la imaginea bidimensionald, absenta paherii gi
utilizarea unor instrumente cu manevrabilitate in general mult mai
limitate decet in metoda clasic5, datorita unui spali-u de lucru relativ
restrans.

Stdpanirea tehnicii chirurgiei toracoscopice


exclude
cunoagterea andnunliti a tehnicilor clasice, ba din contrd, aceste tehnjci
clasice sunt aplicate in buna parte in chirurgia videoendoscopicd, iar
atunci cand situalia o impune, trecerea de la ehirurgia to!.acoscopicd !a
cea deschisd, trecere uneori fAcuta precipitat, datoritd unor accidente
sau incidente ce obligd rapid la conversie, fac maj mult decAt necesara
stepanirea tehnicilor de chirurgie clasicd.
Toracoscopia diagnosticd permite stabillrea cauzelor unor

nu

reversate pleurale, neelucidate prin celelalte mijloace clasice

gi

deasemenea recoltarea de fragmente de tesuturi, din formatiuni dispuse


pe pleurS, cortical; pulmonara, in mediastjn sau ganglioni mediastinali
,pentru examen hislopatologic.

Chirurgia terapeutice toracoscopica abordeaze leziunile tuturor

organelor din cugca toracjce cum ar fi:

- leziunile mediastinale: timectomia, excizia chisturilor


, in

bronhogenice, excizia unor mase tumorale din mediastinul posterior;


leziunile pleuropulmonare: tratamentul reversatelor pleurale,
realizarea pleurodezei, rezeclii pulmonare pentru cancer
stadiu
incipient sau cu alte indicalij, fie pe cale exclusiv toracoscopic5, fie prin
tehnica toracoscopiei asistate;

- leziunile esofagului: chirurgia antireflux, tratamenlul


cardiospasmului, leiomioamele esofagiene;
- leziunile cardiace: pericardectomia, fenestratia pericardiaci,
montarea de pacemaker;
- vagotomia sau simpatectomia din leziuni cum ar fi ulcerul

gastroduodenal, astmul brongic, arteritele membrelor superioare, angina


pectorale.
Contraindica,tiile acestei metode reprezinte o listd de afecliuni,
generale gi locale, care de la o zi la alta sufer5 modificeri semnificative,

in

sensul diminuerii numdrului aceslora. Amintim aici cAteva din


indicaliile recunoscute de Landreanu 9i citate de C. Dragomirescu gi
anume:

- leziuni pulmonare fie agezate in hil, fie de mici dimensiuni

localizate prolund in parenchim:

142

- invazia mediastinului superior;


- pldmAn fibros necompliant sau cu aderente pleurale dense gi
intinse;
- infarct miocardic recent;
- insuficien!5 respjratorie cu dependenla de ventilalie asistatd;
- tulburari de ritm grave.
Anestezia
chirurgia toracoscopice presupune intubatie
monobrongica, de partea opuse intervenliei, cu excluderea ventilatorie a
plSmanului operat, fapt care permite chirurgului colabarea plamAnului in
scopul realizerii camerei de lucru. Aceaste camer6 de lucru oblinute prin
exsuflare este suslinut;
timpul intervenliei de c;tre presiunea

in

in

atmosferic;.
O^ *^:
us
I'rar ^^^a^
puqrn uLlltLa tcd.|zatca ud rtstcl us tuutu p
tsu ilte lIt
spaliul pleural de dioxid de carbon cu o presiune de maxim 8 mmHg.
Bolnavul este agezat de reguli in decubit lateral, pe partea
senetoasd, cu realizarea unei arcuiri a corpului in scopul deschiderii
spaliilor intercostale, prin coborarea atat a capului cAt 9i a membrelor
inferioare gi bazinului.
Montarea trocarelor este variabilS, de la un caz la altul, dar ca linie
generale, cel mai frecvent primul trocar este montat in spaliile Vl - Vll pe
linia axilara posterioare gi este in general un trocar de 10-j 1 mm pentru
petrunderea cdruia, dupd incizia tegumentului, se pdtrunde clasic in
cavitatea toracica, dupa disocierea mugchilor intercostali gi secliunea
pleurei. Presiunea pozitive atmosferice este de cele mai multe bri
suficientd pentru inducerea colabdrii pulmonare gi realizarea asfiel a
camerei de lucru. DupA ce s-a deschis spaliul pleural, este de preferat sa
se efectueze o verificare digital5 a unor eventuale sinechii pleurale 9i
eventual ruperea lor cu blandele. Se petrunde apoi cu telescopul gi dacd
este nevoie se apeleazd 9i la insuflalia cu bioxid de carbon. Sub control
vizual, se completeazd sectiunea eventualelor bride. in situalia in care
multitudinea bridelor lace imposibild realizarca camerei de lucru, se trece
la toracotomia claslc;. Celelalte trocare. in general cel pufin unul, se
monteazd in pozitii variabile, sub controlul vederii astfel incat se permite
atat schimbarea pozitiei telescopului, in scopul schimbarii poziliei din
care vedem leziunea, fie pentru abordul cat mai lejer, cu ajutorul
instrumentelor al leziunii.
9i in chirurgia toracice ca gi in chirurgia celioscopicd abdominald
trebuie respectate cateva reguli pentru ugurarea manevrerilor
instrumentelor, dar gi pentru securitatea bolnavului, gi anume:
- telescopul este bine se priveascd din spate migcirile mAinilor
pentru a nu crea imaginea in oglindi;
- instrumentele trebuie manevrate tot timpul in campul vizual al
camerei;
143

hemostaza trebuie se fie minulioasd atat pentru evitarea


constituirii ulterioare a unui hemotorax cAt qi pentru a nu
diminua luminozotatea campului, gtiut fiind c5 sangele este un

mare absorbant de lumind.


lnterventiile in chirurgia toracice se incheie cu drenaj in.general
dublu aspirativ, cu un tub apical gi unul bazal tip Beclair.

Toracoscopia diagnos$ce

in situalia in care diagnosticul clinic gi paraclinic al unui reversat


pleural nu sunt suficiente pentru stabilirea etiologiei, se recurge la
examenul toracoseopic diagnostic, respectand una din condiliile de baze
cauzd
9i anume excluderea unei coleclii lichidiene pleurale, deprintr-o
fie
pot
origine
maligne,
avea
cauze
Celelalte
cardiogene.

hiperpermeabilizare capilard cu punct -de plecare endotelial, fie prin


obstruclia ductelor limfatice de drenaj. in cazul unei colectii purulente'
aga numitul empiem pleural, mai ales in faza fibrinopurulente a acestei
suferinle, cand s-au constituit deja aderenie laxe pleurale, dar nu mai
tArziu de 30 de zile de la debut, toracoscopia are atat rol diagnostic cat 9i
terapeuiic, pe de o parte prin recoltarea la vedere a produsului biologic
pentru microscopie directa, culturd gi antibiogramd, pe de alta pade
pentru librinoliza, evacuarea colecfiei, lavajul abundent, drenajul pleural
gi reexpansionare pulmonare. Cea mai lrecventd cauza de empiem
pleural este procesul pneumonic care de regule este diagnosticat
preoperator.

Abordul toracoscopic in plin proces supurativ pleural este mai


simplu pane la aparilia stadiului exudativ al acestui proces, cAnd
fenomenele exudative sunt reduse 9i riscul de inchistare practic nu
existe, pentru ca in faza de fibrozd camera de lucru sd fie greu sau
imposibil de realizat datorita procesului aderenlial, cAnd s-a constituit
pahipleurita gi
au disperut planurile de clivaj. [n aceaste hzd otice
-decorticare
poate fi insoiite de leziuni ale parenchimului
ientativi de
pulmonar, cu atat mai serioase cu cAt manevrele sunt mai brutale sau
mai insistente. La circa 3luni dupd fenomenele supurative, dupe

constituirea pahipleuritei, unii autori recomandd decorticarea Williams pe


cale toracoscopice, fera inse ca operalia sd fie fezabilS in orice caz ci
doar in cele bine seleclionate gi care nu au depegit cu mult intervalul de
3 luni de la constituirea pahipleuritei. Ori de cate ori intervenlia
celioscopici se dovedegte a fi laborioasd, cu imposibilitatea depist;rii

planului de clivaj sau a unor hemoragii Intrapleurale, conversia la


chirurgia clasicd se impune ca o metodd obligatorie pentru siguranla
bolnavului.
144

in cazul pleureziitor masive de regule de sorginte neoplazici

9i

care induc disfunclij respiratorii severe, anularea spaliului pleural 9i deci


a locului in care s-ar putea colecta lichidul se poate practica paliativ, pe
cale toracoscopicd, pleurodeza, care este de fapt o simfizare pleurald
indusd iatrogen, deci o alipire a pleurei viscerale de cea parietald'
rcalizale toracoscopic, fie chimic prin pulverizarea
Metoda poate

fi

omogene gi la vedere de talc in cavitatea pleuralS, care va induce o


reactie inflamatorie, aseptice, cu producere masive de fibrind sau
introducerea intrapleural6 de bleomicina 9i tetracicline, fie obtinerea
simfizdrii prin mijloace mecanice, care pot fi reprezentate de abraziunea
pleurald (ponsajul) cu tampon montat, electrocauter sau perie metalice.
Pleurodeza realizati pe cale chimice este insolite de cele mai multe ori
de durere .9i febrb chiar in a.fa-ra, Jenomenuhri septic Ai unii autori
avertizeaze asupra riscului apariliei mezoteliomului malign difuz al
pleurei, deierminat de azbestul din talc. Critica este nejustificata, cel
pulin gi prin prisma faptului cd acegti bolnavi se afl; in stadji avansate Ill,
lV de neoplasm pulmonar, care prin evoluiia lor nu alocd timpul necesar
dezvoltdrii acestei leziuni.
Hemotoraxul
Deiinit ca acumularea de sange in spafiul pleural, hemotoraxul sau
hematomul pleural este rareori spontan 9i cel mai adesea posttraumatic,
traumatism care poate fi iatrogen, accidental sau prin agresiune.

in

hemotoraxul posttraumatic accidental, mai ales in


politraumatism
contextul unui
9i cdnd drenajul aspirativ pleural montat
printr-o pleurotomie minima indica persistenla hemoragiei, este indicate
toracoscopia diagnosticd. Aceasta manevri are avantajul ce la un bolnav
cu leziuni asociate multiple, care de multe ori fac imposibild agezarea in
pozitie corecte pe masa de operalie, traumatismul operator al peretelui
loracic si fie minim.
O problemd deosebite o ridlce hemotoraxul postoperator, in care
vechea atitudine de expectative, cu administrarea de hemostatice gi
sange in prezenla unui drenaj hematic prelungit, nu aduce de regule
decat riscurile fie a unui hematom care se va resobi ISsAnd in loc o
pahipleurita generatoare de suferinle sau 9i mai reu inlectarea gi
transformarea in empiem.
De mare utilitate in aceste cazuri 'este toracoscopia in scop
diagnostic dar gi terapeutic, toracoscopie efectuate de cele mai multe ori
prin inciziile tubului de dren, privit5 de bolnav, familia acestuia 9i chiar de
rloctor ca o interventje minord, mai utor de acceptat, care ocolegle
retoracotomia gi faciliteaze o evolulie postoperatorie rapid favorabila.

Dacd

145

Pozitionarea primului trocar este bine sA fie ficute mai sus de


spatiul aproximat ca fiind marginea superioard a colecliei hematice gi
dupd o scurti explorare vizuald, se va aspira sangele acumulat. Abia
dupe aceia se va introduce al doilea irocar, agazis de lucru, sub controlul
vederii. Manevrele de aspirare vor alterna cu lavajul pleural pane la
ob,tinerea unui camp vizual suficient de clar pentru a pune in evidentA
sursa sangererii. Hemostaza va fi realizati prin coagulare sau clipare, iar
intervenlia se va finaliza, dupe o tualetd riguroasS, cu drenaj pleural
dublu la Blecler gi reexpansionare pulmonard. Ori de cate ori insd, fie
hemoragia este foarte mare, produse de leziunea unor vase importante,
fie leziunea pleuropulmonard este intins; gi atunci conversia la chirurgia
clasice este singura obtiune acceptabile.

Chilotoracele
Chiloioraxul reprezinta acumularea de limf5 in spa{iul pleural

gi

leziunea, de lapt de anatomia canalului toracic, fiind cunoscut cA iraiectul

canalului toracic se schimbe din partea dreapta in partea stanga a


coloanei, in dreptul celei de a Vll vertebre toracale. Aceast; dispozitie
anatomice va face necesare abordarea toracoscopicd stang; in
chilotoraxul stang gi dreapte in chilotoraxul bilateral gi/sau drept.
Eviden,tierea zonei de efraclie a canalului in timpul intervenliei este de
cele mai multe ori foarte dificile gi din aceaste cauzd este de preferat ca
anterior interventiei cu 6 ore, bolnavul se primeascd un pranz gras,
amestecat cu un colorant ce circuli liber prin limfd, cum ar fi albastru de
metilen. Pranzul poate fi alcatuit din frigce sau smAntAnd amestecate cu
albastru de metilen. Dupd aspiralia lichidului chilos gi identificarea
leziunii, chilostaza se face prin aplicare de clipuri, atat in amonte cat gi in
aval de leziune. Existe autori care recomandi pentru cregterea
siguranlei intervenliei pleurodeza cu talc.

Tratameniului celioscopic

al chistului hidatic

pulmonar

poate fi spontan, posttraumatic ai postoperator.

perileric Si pleural

minime, nu scade sub 500 ml pe 24 ore.

mulli autorl, chistul hidatic pulmonar poate beneficia de tratamentul


toracoscopic doar in cazurile in care sunt bine expuse la suprafala

Tratamentul chirurgical al chilotoraxului se impune dupa


majoritatea autorilor, atunci cdnd timp de 7 zile drenajul limlatic
exteriorizat pe un tub de dren, montat ln prealabil printr-o pleurotomie
Cauza cea mai frecvente este leziunea canalului toracic, leziune
produse cel mai adesea intraoperator gi mai rar posttraumatic.

Rezolvarea chirurgicalS a chilotoraxului presupune fie abordul


direct gi ligatura canalului toracic, fie pleurodeza chimicd sau mecanicS.
Toracoscopia este un tip de intervenlie, ideala pentru o astfel de
leziune, cu toate beneliciile pe care le presupune aceaste variantd de
chirurgie minim invazivd. Din punct de vedere al atitudinii, principiul este
acelagi ca pentru orice epangament pleural, cu evacuarea lichidului
intrapleural prin intermediul primului trocar montat, seciionarea
aderenlelor $i desfiintarea fundurilor de sac, urmata de introducerea a 24 g de talc f6rd azbest, pulverizat omogen pe intreaga suprafate
pleurale. lnterventia se incheie ca de obicei, cu drenaj pleural cu circuit
reexpansionare pleurale, supravegherea postoperatorie
inchis
constand in interzicerea realimentatiei pane cand drenajul pleural devine

qi

minim.

Metoda este criticatS, mai ales in cazul utilizerii ei la bolnavii tineri,


la care o eventuald reintervenlie pe hemitoracele respectiv, dictatd de
alte cauze va fi foarte dificilS.
CAnd se pune problema unui chilotorax produs prin leziunea
ductului toracic, leziune care necesite obligatoriu ligatura acestuia,
abordul toracoscopic esie diferit in funclie de nivelul la care se afle
146

Leziune parazitare, cu localizare rar pulmonare, nerecunoscutd de

parenchimului pulmonar gi sunt necomplicate.


Cele mai importante manevre pe care trebuie sd le lacd chirurgul

sunt de inactivare a parazitului gi de izolare minufioasd, cu campuri 9i


mege, imbibate in ser hiperclorurat.
Punclia chistului cu inactivarea parazitului gi aspiratia continutului
trebuie fecute cu pompe previzute cu sistem de aspirare dublu, astfel
incat se pulem reduce la minim riscul de diseminare pleurale. De fapt,
acest risc este cel care limiteaza utilizarea toracoscopiei gi face ca mulli
autori sd contraindice metoda inlr-o astfel de afectiune.

Tralamentul toracoscopic in tumorile pulmonare


Nodulul pulmonar solitar
Nodulul pulmonar solitar este o foiinaliune tumoralS pulmonara
opace radiologic, cu diametrul cuprins intre 1-6 cm, controversati de
specialiqtii in domeniu atat ca dimensiune cat gi ca parametri de definire.

Nodulul pulmonar soljtar este

asimptomaticd

sau pulin

in

general

forma,tiune

simptomaticS, descoperite radiologic,


147

?ntamplator, bine delimitate, f5re relalie evidenie cu arborele bronFic,


care histopatologic poate benignS, cel mai adesea tuberculom,
hamartom, condrom sau lipom sau din contrd, maligne: sarcom,
carcinom, carcinoid pulmonar sau metastaza unice pulmonara.
Pane la aparilia toracoscopiei, pneumologul de cele mai multe ori,
in consens cu bolnavul era rezervat in a indica intervenlia chirurgical; gi
proceda la metoda conservatoare, de supraveghere radiologici timp de
6luni a formaliunii. ln acest interval, atunci cand medicul avea
medicalie
suspiciunea unei leziuni TBC, administra bolnavului
antituberculoasa, pentru ca Ia sfagitul acestei perioade, in bunS parte din
cazuri si constate caracterul progresiv al formaliunii, care sd oblige Ia
toracotomie cu excizie chirurgicald a formaliunii gi examen histopatologic
de ma.lignitate.
Avind in vedere caracterul minim invaziv al toracoscopiei, aceste
formaliuni sunt acum rapid abordate, direct chirurgical, ocazie cu care,
se poate practica fie enucleerea tumorii, fie rezeclia pulmonare atipica,

fi

mai ales

in

leziunile inflamatorii, tumorile pulmonare benigne

9i

metastazele pulmonare unice, fie recoltarea de fragment pentru examen


extemporaneu histopatologic. Cand confirmarea histopatologice este de
tumord malignd este necesare fie lobectomie sau chiar pneumectomie,
interventia putand fi definitivate prin toracoscopie asistatA sau pe cale
deschisd.

Tumorile pulmonare benigne gi maligne


Tumorile pulmonare benigne aSezate in periferia pldmanului pot
beneficia de tratamentul toracoscopic, efectuand pe aceasta cale rezeclii
pulmonare atipice. Situalia se schimb5 insd in cazul tumorilor agezate
profund in parenchimul pulmonar, a ceror excizie presupune sacrificii

pulmonare extinse gi cand tratamentul pe cale toracoscopicd, chiar in


prezenla unor instrumente moderne de disectie gi coagulare. tip
Ligasure sau Ultrascision, poate fi dificil, necesitand in cazul cel mai
fericit toracoscopia asistat;, dace nu conversia la chirurgia clasici.
Tumorile pulmonare maligne, cel pulin in acest moment gi cAnd
intenlia este de radicalitate, nu pot beneficia decat de chirurgie deschisa.
Tratamentul toracoscopic in pneumotorax
Petrunderea aerului atmosferic in caviiatea pleurale, fie din ceile
aeriene pulmonare, fie printr-o leziune traumaticd a peretelui toracic ce
permite o comunicare intre spaliul pleural 9i mediul inconjurdtor poarta
148

numele de pneumotorax. Se trece astfel de la o presiune negative care


caraclerizeaze in mod normal spaliul pleural, la o presiune pozitiva egale

cu cea a mediului inconjurator, fapt care face ca pldmanul se

se

colabeze.

Din punct de vedere epidemiologic, pneumotoraxul netraumatic


poate fi spontan 9i idiopatic, intAlnit la adolescenli 9i tineri pana la 30 de

ani, sau secundar ruperii unei bule de emfizem, sau in cazul BPCO la
persoanele in vArstd.
De o maximi urgente este situalia pneumotoraxului cu supape,
sufocant, Ia care leziunea brongicd sau parenchimatoase actioneaze ca
o supapd unidireclionalS care permite patrunderea aerului in spaliu
pleural, fdri insd a da voie ca acest aer se iasa 9i astfei cu fiecare
respi:'a!ie, ca.,,itatea p!eu!'ale !'especti'.,e igi cregte presiunea, ceea ce
face ca intr-un timp mai lung sau mai scurt, toate structurile
mediastinale, inclusiv plSmenul conlralaieral sd fie comprimate, punand
in pericol viala bolnavului.
Pneumotoraxul spontan are ca origine in cele mai multe cazuri,
ruptura unei aderenle dintre peretele toracic 9i o bule de emfizem, uzual
agezate la polul apical, bule care se rupe odatd cu aderenla.
Bolnavul acuze durere violentd toracicd, prezentd atat in repaos
cat gi in efort, iar cand este vorba de un pneumotorax cu supape, apare
dispneea severi ce pune in pericol viala bolnavului. Atunci cand ruptura
a interesat gi un vas de senge apare aga numitul hemopneumotorax
spontan, care aleturi de fenomenele respiratorii poate asocia fenomehe
hemodinamice.
Examenul radiologic este in general suiicient pentru a pune
diagnosticul de pneumotorax aldturi de examenul clinic cu toate semnele
lu i"

Examenul tomograJic nu face parte din explorarea de rutina a


acestei boli, dar atunci cand este efectuat poate pune diagnosticul de
buld emfizematoasi gi mai ales poate evideniia leziuni similare gi in
plamanul controlateral.
Examenul toracoscopic reprezintd o metode de eleclie in
tratamentul acestei aiecliuni.
in cazul pneumotoraxului spontan primitiv care poate recidiva,
chiar in absen,ta unei simptomatologii dramalice, existd chirurgi care
recomande explorarea atat in scopul refacerii presiunii pleurale cat gi Tn
scopul prevenirii recidivelor.
in pneumotoraxul secundar, toracoscopia poate sd fie doar
diagnostice gi nu de puline ori, mai ales in fa{a unei obstruclii pulmonare
conversia la chirurgia clasice este bine venite.
' Obiectivele generale ale interven,tiei sunt ' reprezentate de
reexpansiunea pulmonard realiTate prin drenajul toracic aspiraiiv,

opturarea comunicdrii cu exteriorul prin suturd, clipare gi prevenire a


recidivelor prin realizarea unei pleurodeze.
Dupe unii autori, indicaliile chirurgiei toracoscopice in pneumotorax
sunt reprezentate de prima recidive a unui pneumotorax primitiv, ca gi
prima recidivi a unui pneumotorax secundar, bineinleles in conditijle
in
care echipa chirurgicale are o experienle sufliiente in chii.urgia
toracoscopice, iar starea pacientului permitd o ventila,tie prin intubailie
monobrongice.
Contraindica,tiile relative ale metodei sunt reprezentate de
antecedentele patologice gi chirurgicale pleuropulmonare Si de recidiva
unui pneumotorax dupd un tratament chirurgical.

Atecliunile mediastinale
Timectomia pentru miastenie prin chirurgie toracoscopicd
Miastenia Gravis este o afecliune cronicd autoimund care are la
bazd descregterea numdrului de receptori pentru acetilcolond la nivelul
pldcii neuromusculare, urmatd de imposibilitatea dechiderii canalelor
ionice la nivelul acestei fibre $i deci a depolarizdrii membranei. in felul
acesia contractia musculard este imposibile.
Mecanismul intjm al acestei boli pare s6 fie blocajul sau
distrugerea receptorilor pentru acetilcoloine din joncliunile
neuromusculare de cetre anticorpii produgi de sistemul imun al
pacjentului, timusul, glandd dispusd in mediastin, are un rol important in
acest mecanism. Timusul controleaza dezvoltarea normale a sistemului
imun Si mai ales participd la selectionarea gi eliminarea celulelor ce
reaclioneazd impotriva propriului organism.
Debutul bolii poate fi variabil ca localizare sau vArsta dar cel mai
adesea apare ca o sldbiciune a mugchilor oculari, ai deglutitiei gi/sau.ai
vorbirii. Boala poate sd rimAni in acest stadiu de manifJstaie localizatd
sau din contra poate deveni generalizate iar in cazuri foarte grave poate
interesa mugchii respiratori. Actualmente, boala beneficieaz; de un
tralament medicamentos care include agenti anticolinesterazici
(neostigmina, pyridostigmina) ce cresc transmiterea neuromuscularA gi
lo4a musculare gi medicamente imunosupresoare (prednisonui,
ciclosporina $i azatioprina), ?nsd de cele mai multe ori acest tratament
este insuficient, el putandu-se asocia timectomiei. Studiile recente au
demonstrat ce miastenia tratatd prin timectomie are posibilitatea unei
remisii a bolii, fdrd sd mai necesite tratament medicamentos intr-un
procent de 507" din cazuri sau boala si devini asimtomatica. Boala se
manifest5 printr-un sindrom de latigabilitate a musculaturii striate, dal gj

a musculaturii respiratorii, de unde gi riscul unei insuficienle respiratorii,


mai ales postoperator.

Chirurgia toracice videoasistate este o opliune de luat in calcul in


tratamentul acestei afectiuni.
Anterior interventiei chirurgicale acegti bolnavi trebuie bine
evaluali, mai ales in cazul celor cu lratament medical prelungit, la care
anticolinesterazele cresc tonusul vagal, crescand concomitent secretia
salivard 9i putand provoca spasm laringian. Pe de alta parte, utilizarea

prelungitd a tratamentului cu steroizi, duce la tulbureri electrolitice gi o


mare vulnerabilitate la infeclii. Acegti bolnavi, este de preferat se fie
internali intr-un serviciu de terapie intensiv5, chiar in perioada
preoperatorie, timp in care, in afara explorerilor gi a tratamentului de
susiinere cu sier-oizi, aniicoiinesteraze qi imunogiobuiine acjminisirate
intravenos, poate la un moment dat intra in discutie, in cazul instalerii
insuficienlei respiratorii, chiar intubalia peniru o respiratie asistatA,
intubalie care prin ea insegi pune indicatia chirurgicale. Oricum, chiar in
silualia in care aceaste mesure de protezare respiratorie nu a fost
introdusd preoperator, trebuie avertizat pacientul asupra necesitSlii unei
ventjlalii asislate prelungite.
Contraindicaliile specifice intervenliei chirurgicale toracoscopice, in
a{ara contraindicatiilor generale, sunt reprezentate de simfizare pleurale
stranse, suterinla pulmonara cu insuficienti respiratorie care
contraindicd ventilalia unilateralS in timpul anestezlei generale.
Aderen,tele de la eventualele interventii chirurgicale anterioare nu mai
constituie o contraindicalie, ele putand fi eliberate intraoperator printr-o
disectie find sub control videoscopic.
Evaluarea clinic5 preoperatorie are importanld capitale in chirurgia
timusului gi orice semn de invazie tisulard, adiacente impune chirurgia
deschise.
. Postoperator, chirurgia toracoscopic5 a timusului, ca de lapt gi
chirurgia deschisd poate avea urmdtoarele eventuale complicajii:
intubalie cu ventilatie asistate, prelungitd, cauzate de boali (de
miastenie), hemoragie mediaslinalS, inlectii parietale facilitate de
depresra imunologice a acestor bolnavi, pneumotorax, nevralgij
intercostale 9i in situaJia in care nervul frenic drept nu a fost bine
identificat in timpul disectiei glandei, pajllizia acestuia poate fi una din
complicaliile majore ale chirurgjei acestei glande.

151

XIV. CHIRURGIA MINIM INVAZVA A SISTEMULUI


ENDOCRIN

la dezideratul general de reducere la minim a


tisular 9i ca urmare a dezvolierij atat a dotdrii
operator
traumatismului
echipelor chirurgicale, ab-ordul minim invaziv
experientei
a
cet
tehnice,
9i
a fost e{in; 9i in chirurgia endocrine, perfeclionandu-se tehnicl de
cervicoscopie pentru tratamentul chirurgical al paratiroidelor 9i tiroidei'
tehnici de toracoscopie pentru abordul mediastinal al timusului sau
paratiroidelor aberante 9i abordul transperitoneal sau retroperitoneal al
glandelor suprarenale. 0n loc aparte il ocupe tratamentul. celioscopic al
;varelor, traiament care {ace obiectul in principal al intervenliilor din
sfera ginecologice. Dintre toate aceste tipuri de leziuni endocrine cea
mai bi"ne standardizaie tehnice este cea a suprarenalectomiei pe cale
celioscopice, prlmul autor care a raportat punerea la punct a interventiei
fiind M.Gargner, in 1992. La noi in lare iehnica a{ost preluatd 9i apllca6
in anul 199-6 de cetre Corneliu Dragomirescu 9i Sergiu Duca, primul din
Bucuregli, cel de-al doilea din Cluj.
A6ordul laparoscopic, ca 9i in chirurgia clasica a glandelor
endocrine, presupune cunoaqterea amdnunliti a anatomiei, fiziologiei gi
fiziopatologjei acestei glande, dar pentru chirurg in mod special
cunoagterea raporturilor diferite ale celor doue glande dispuse
retroperitoneal. DacA in dreapta, suprarenala are raporturi intime 9i
periculoase din punct de vedere al abordului chirurgical cu vena cave
inferioari 9i cu porliunea adoua aduodenului, in partea stang; glanda
vine in raport anterior cu stomacul, coada pancreasului 9i splina 9i
medial cu artera aona.
Chirurgia glandelor endocrine in general gi cea laparoscopicd in
mod speciai presupune o colaborare stranse intre chirurg 9i medicul
endociinolog care va stabili in afara diagnosticului gi siadiului bolii'
localizarea gi dimensiunea leziunii 9i va aproxima rezultatul postoperator
din punct d'e vedere al constelaliei hormonale. Se adaugi la aceasE
echipd de specialigti, participarea esenliala a medicului anestezist, care
este bine sa se ocupe din perioada preoperatorie de pregetirea acestor
bolnavi, de cele mai multe ori obezi, cu hipersecrelie cortizolicd, bolnavi
care pot ridica mari probleme din punct de vedere a ventila,tiei
Pornind de

inlraoperatorii sau varialii hemodinamice, uneori dramatice, greu sau


uneori chiar imposibil de controlat farmacologic, in situatia
feocromocitomului.
La tulburerile endocrine de o severitate uneori dezarmantd gi a
ceror reechilibrare intra gi postoperatorie ridicd probleme serioase, mai
ales cdnd se practica ablalia bjlaterale a suprarenalelor, se adiugd gi
determindrile secundare ale bolilor suprarenalei care pot fi: diabet,
hipertensiune arteriale cu sau fera afectare miocaricd, imunodepresie 9i
tulburdri psihice.
Divergi autori au incercat sA rcafizeze o sistematizare a indicaliilor
abordului laparoscopic sau prin chirurgie clasicd a afectiunilor acestor
glande. S-au stabilii astfel cateva idei, care pledeazd pentru chirurgia
celioscopici 9i anume:
- hiperplazia suprarenaliane bilaieral; de origine centrala exereze bilaterald, succesivd sau in acelagi timp;
- leziuni tumorale benigne unilaterale confirmate prin punclie, cu
dimensiuni de pAni la 8cm;
- tumori suprarenaliene metastatice confirmate prin punctie, cu
dimensiuni reduse dupe ablalia tumorii primare;
- cu mari rezerve, tumori maligne cu dimensiuni mici.
Prin contrapondere, celelalte leziuni suprarenaliene ar avea
indicalie la chirugia conventionale deschise.
Din punct de vedere al abordului, ca gi in chirurgia clasica,
suprarenala poate beneficia de tratament transperitoneal sau
retroperitoneal. De$i exist; autori ca Bonjer care suslin cd organele
retroperitoneale trebuie abordate retroperitoneal total Si numai cele
intraperitoneale e bine de abordat transperitoneal, marea majoritate a
chirurgilor care practice aceastd intervenlie prefere abordul
transperitoneal, argumentand spaliul de lucru larg, care permite o
identificare lejera gi precisd (foarte importantd in aceasta interventie) a
reperelor anatomice gi posibilitatea exerezei a unor tumori de pAnd la 10
cm.

Adeplii intervenliilor retroperitoneale, degi recunosc limitarea


intervenliilor Ia iumorile cu diametru de pAnd la 6 cm, suslin ca diseclia
este mai pufin laborioasS, evidenfierea venei centrale, punctul nodal al
interven_tiei $i tratamentul ei precoce, sunt mai clare, iar exereza
bilateral; nu presupune schimbarea pozjtiei pacientului.
Chirurgia laparoscopici a glandelor suprarenale, mai ales in cazul
feocromocitomului solicitd o manualitate perfecte a operatorului, bun
cunoscdtor a anaiomiei locale, care sd poatd adapta diseclia la
fragilitatea exagerat5 a glandei. Manevrele brutale, in afara riscului de
fragmentare gi diseminare a celulelor glandei in spaliul de lucru, poate
determina in cazul feocromocitomului debahluri hormonale cu modific;ri

tensionale, greu sau aproape imposibil de stdpinit farmacologic. Este


motivul pentru care mulli autori considere ce in cazul suprarenalectomiei
se disece pacientul de pe glandd 9i nu glanda din pacient.
Una din indicafiile majore ale suprarenalectomiei este
feocromocitomul, degi inilial au existat foarte multe re,tineri in ceea ce
privegte abordul laparoscopic intr-o astfel de atectiune.
Caracterizat5 clinic prin hipertensiune gi tahicardie paroxistice, iar
paraclinic prin valori crecute ale acidului vanilmandelic, epinefrinei,
norefineprinei $i metanefrinei, dar cu valori scazute de cortizol sau la
limite normale, leocromocitomul obligd anestezistul si produc5 un blocaj
efectiv al receptorilor adrenergici, pentru a preveni tulburerile valorilor
iensionale induse de cregterile revers5rilor catecolaminelor. in acelagi
scop, este !'ecornandatd ligatura Ei secliunea precoce a venei cent!'ale a
glandei gi utilizarea ultrasonografiei laparoscopice care va permite o mai
bunS evidentiere a vaselor glandei, a structurilor anatomice, dar mai ales
a micilor tumori glandulare cu stadializarea corectd a lor gi a criteriului de
operabilitate gi nu in ultimul rAnd o evaluare finalS a gradului de
radicalitate a intervenliei chirurgicale.
O alte indicalie asupra renalectomiei este date de sindromul
Cushing, caracterizat clinic prin obezitate, facies in "lund plin5",
hipertensiune, tulbureri gonadice, tegument papilaceu gi inioleranle Ia
glucoze. Paraclinic, acegti bolnavi au valori normale ale catecolaminelor
gi substantelor rezultate din metabolismul acestora, in schimb cortizulul
urinar este pesle valori normale.
Hiperaldosteronismul primar, caracteristic sindromului Conn,
determinat in majoritaiea cazurilor de un adenom corticosuprarenalian
se traduce clinic prln dureri musculare, parestezii, pusee de
hipertensiune arteriald, insolite de cefalee gi obosealS permanente.
Acegti bolnavi au valori scezute ale calcemiei, in principal datoriti
elimin6rilor masive prin urin5, de potasiu gi sodiu. Diagnosticul clinic Ai
paraclinic odata stabilit impun intervenlia chirurgicalS, preferabil pe cale
laparoscopic6.
lntervenliile chirurgicale asupra glandei suprarenale presupun
pregatirea preoperatorie uzuald, ca in orice interventie chirurgicald, iar in
cazul feocromocitomului, blocajul alfaadrenergic este ob,igatoriu pentru
toli bolnavii, in timp ce pentru cei care au lumori cu secretie de
epinefrind gi care clinic prezintd tahicardii 9i tulburSri de ritm, necesitd
blocajul betaadrenergic.
Avantajele chirurgiei celioscopice in chirurgia glandei suprarenale
pornesc de la agresiunea minime parietald, care prin comparalie cu
chirurgia deschis5 predispune la complicalii postoperatorii
nesemnificative, la evjdenlierea magnificat5 a structurllor anatomice,
evidenliere categoric imbunetSlta atunci cand este posibilS utilizarea
155

ecografiei intraoperatorii gi/sau a disecliei cu ultrasunete. Manipularea


piesei de exerezd in mAna unui chirurg cu buna experienla este
semnificativ mai pulin brutale decet in chirurgia clasice, iar posibilitatea
eviden.tierii gi abordului primar al venei centrale fac din chirurgia
celioscopici o metodd de preferat celei clasice.
lncidentul cel mai periculos in timpul acestei interveniii este
hemoragia prin lezarea fie a venei centrale, fie a arlerei mediale 9i mai
ales precipitarea operatorului in dorinla de a face hemostaza imediat cu
cliparea in plina sangerare, ferd evidentierea clare a sursei de
sangerare.
Alte puncte sensibile ale intervenllei sunt reprezentate de lezarea
venei renale sau chiar a pediculului renal, incidente evitabile pnn diseclie
periglandulard corectd.
ln cazul feocromocitomulu j, criza intraoperatorje de hipertensiune
paroxistice prezentd in principal Ia bolnavul care nu a fost suficient de
bine pregetit preoperator, necesitd administrarea intravenoasd de
nitropres gi ligatura precoce a venei suprarenalS. Acegti bolnavi pot
dezvolta in postoperator, datorite deficitului hormonal brusc instalat, o
hipoiensiune severa, cel mai adesea confundatd cu hemoragie
intraperitoneale, care ar fi responsabile de depresia tensionald. Din
aceaste cauzar at chirurgul cat 9i reanimatorul, este bine sd fie
informali de aceaste eventualitate Si pentru mai multd siguranli
majoritatea chirurgilor recomandd drenajul lojei suprarenale ca pe un
mod de control al unei eventuale sangereri.

XV. CHIRURGIA FARA CICATRICE

Dacd pAni

in anul 1987, cand Philippe Mouret face

prima

colecistectomie celioscopicd, noliunea de chirurgie se suprapunea pe

cea de incizie, iar princiDiul de baze era "incizie mare = chirurg mare",
revolulia declangata de chirurgia celioscopicd a schimbal orientarea
catre ihirurgia miniminvazivd. Acest tip de chirurgie este justificate de:
- dorinla de a reduce sau chiar elimina durerea postoperatorie;
- reducerea sau absenla traumatismului abdominal;
- reducerea riscului complicatiilor parietale postoperatorii imediate
gi tardive;
- motivalia estetica;
- reducerea costurilor prin reducerea numdrului de zile de
spitalizare;
- reducerea numdrului de zile de incapacitate temporard de

rlul rud,

ridicarea tonusului psihic al bolnavului chirurgical 9i acceptarea


cu mai mare ugurinld a intervenliei chirurgicale;
demonstrarea ingeniozitalii nellmitate a miniii umane (P. Swain).
in anul 2004, Anthony Kallo 9i-a prezentat experienla in domeniul
chirurgiei transgastrice devenind impreund cu NOTES (Natural Orifice
Transl=umenal Endoscopic^ Surgery) declangatorul unei revolulii in

chirurgia miniminvazive. in prima sa descriere publicat; Kallo 9i


colaboratorii au demonstrat fezabilitatea abordului organelor din

cavitatea peritoneale, prin utilizarea ca poartd de intrare a orificiului bucal


abordul intraperitoneal realizat transgastric. Experienlele sale au fost
au inclus ligaturi tubare' colecistectomie,
iecute pe porcine
gastrojeJunostomie, splenectomie, anexectomie. Una din problemele
iehnicii o reprezinta inchlderea po4ii de intrare transgastrice, aldluri de

'gi

gi

prevenirea infectiilor prin contaminarea cavitelii peritoneale cu conlinut


gasiric inlectai. inchiderea orificiului gastric poate fi fdcuta fie prin suiu16,
fie prin clipuri, fere inse a avea o siguranld maxim6 a etangeite$i.
Prevenirea infecliei presupune pe lange administrarea pe cale generale,
in scop profilactic, de antibiotice 9i pregelirea preoperatorie, antibioticd, a
cavitelii gastrice, in scopul reducerii florei microbiene Trebuie mentionat
faptul ce aceste doua subiecte constituie inc; motive de dezbatere 9i
cercetare.

156

157

Echipa formate de ASGE (American Society of Gastrointestinal


Endoscopie) 9i SAGES (Society of American aastrointestinal and
Endoscopy Surgeron) se ocupa de dezvoltarea endoscopiei flexibile
conven{ionale Ia care s-a ad5ugat NOTES care a propus c'hirurgia firi
cicatrice prin uiilizarea ca poarta de intrare a orificiiior naturale e;istente
(bucal,. vaginal, anal). SAGES a fost fondat in anul 1981 in'siopuf
cerceterii clinice a chirurgiei endoscopice gastrointestinale. Majoritaiea
membrilor sii sunt chirurgi specializali in abordarea pitologiei
colorectale, care praclica endoscopia gi laparoscopia, dar fiind de
orientare chirurgi, numdrand in acest momeni peste SOOO Oe membrii.
Mult mai veche pare sd fie ASGE, fondati in 1941 , ca organizalie
profe_sionale, avand, ca principal scop dezvoltarea praciicii endoscopl6i.
NumdrAnd peste 9000 de memlr!.ii. ASGF sc
lni ..ta ridiraroa
^.!
standardeto; practicii 9i traini;;;;;'
membrilor vechi, cAt gi a celor care p5gesc pentru prima date in acest

;;;*r#-#;5;"pj;, lii'-;

domeniu.

Utilizarea orificiilor naturale ca poartd de acces spre una din


cavitefle naturale ce conlin diverse viscere (peritoneu, torace) poate fi
atat ?n scop diagnostic cAt 9i in scop terapeutiC.
Este de la sine inteles, cd acest lucru presupune, dupd
pdkunderea prinir-un orificiu natural efraclia
plotelui unui
"onirofuti
viscer cavitar sdnitos, cum ar fi stomac,
colon," vagin, vezicd
urinare,e.t.c.. ldeea apare ca o provocare intelectuale, prop-undnd lumii.
medicale cercetarea acestei leme gi alegerea in primul iAnd a celei mai
comode gi eficiente cdi de acces in cavitatea peritoneale gi nu in ultimul
rand deschiderea organului cavitar, dar mai ales inchiderea acestuia,
astfel incat riscul legat de infectie, contaminare, sd fie minim_ in acesi
sens existe deja o experienle anterioara, demonstrata pe studii
randomizate, efectuate in clinjcile de ginecologie, care au demonstrat cd
rata infecliei prin abordul transvaginal al cavitdtii peritoneale este de
0,001%, cu un risc de lezare al rectului de 0,002% 9i un risc minim de
sAngerare locali. De departe aceste riscuri prezentate, prin abordu!
transvaginal sunt mai mici decat in cazul utilizdrii trocareloi in chirurgia
laparoscopicd (la care riscul de leziune viscerale sau vasculard eite
raportat intre 0,03-0,3%, iar riscul de eventratie de trocar 0,7-1,87o). prin
comparalie cu abordul transgastric sau transcolic al cavitetii abdominale,
la. care
ori
.refacerea .efracliei este dificild 9i pericliteaze nu' de puline
'fistule,

integritatea tractului digestiv, cu riscul de aparitie a unor


inchiderea trangei vagtnale se dovede$te mai simpiu de realizat gi cu
riscuri imediate $i tardive nesemnif icative. Din aceasti cauzd, cea dintai
aplicalie clinicd NOTES a fost colecistectomia realizatd pe cale
transvaginalS, creind un punct de pornire in studiul tehnologiilor care pot
taciliia procedura, dar gi a consecintelor acestui tip de abord. prima

colecistectomie pe cale transvaginalA s-a executat pe data de 2 aprilie


2007, la Spitalul Universitar din Strasbourg de cetre profesorul Jaques
Merescaux gi echipa sa, pacienta fiind o lemeie in varste de 30 de ani.
lnterventia a purtat denumirea de Operaliunea Anubis gi a fost
prezentatd in aceeagi lune, mai intai la Congresul Japonez de Chirurgie
de Ia Osaka gi apoi la Congresul SAGES din Las Vegas. ln martie 2007,
la Universitatea Columbia din New York se practicd o intervenlie ce
ulilizeazd o cale de abord mifie, cu trei trocare laparoscopice montaie
transabdominal gi abord transvaginal.
Problemele ridicate de acest tip de intervenlie care practic ar urma
se fie lipsiti de cicatrice au presupus realizarea unui lnstitut de cercetare
$i formare de notorietate internalionala la Universitatea Louis Pasteur din
Silasbourg (iFiOAD - EITS), la care coiaboreazd industria chirurgiei
miniminvazive reprezentate de Karl Storz Edoskope gi Spjtalul
Universitar din Strasbourg. La acest lnstitut se fac eforturi in scopul pe
de o parte a pregdtirii unui numdr cet mai mare de chirurgi in tehnica
NOTES 9i pe de altd parte in dezvollarea NOTES. in felul acesta o
tehnicA diagnostica reprezentate de endoscopia flexibilS a fost avansate
la o tehnicd chirurgicale care in alara posibilitatii unui diagnostic, uneori
chiar de mare finete 9i sofisticat, sd poati practica gi interveniii
chirurgicale atat asilpra organelor din cavitatea peritoneale, cat gi
toracic5. Ajunge in acest fel endoscopul flexibil sd depdgeascd voluntar
lumenul tractului digestiv explorat gi prin utilizarea unor instrumenle de
mare finele Si complexitate tehnice, suficient de lungi 9i flexibile sd
realizeze terapii de rezectie, cum ar fi apendicectomia, coleeistectomia,
splenectomia. AflatS intr-o fazd experimentala, NOTES promite
realizarea unei chirurgii fArd cicatrici, cu o recuperare rapidd gi
spectaculoasd a pacientului, fare durere, tete bzare a aspectului estetic,
toate acestea determinand acceptul pacientului garantat la o terapie ferd
urme evidente psihice sau fizice.
lmbundtelirea performanlelor presupunb studii amenuntite pentru a
evita erori de debul.
O alta problem5 acestui nou tip de terapie o reprezintd precizarea
competenlelor in practicarea acestor tehnici, disputa fiind intre chirurgi 9i
gastroenterologi.
Pornind de la consiatarea cd durerea parietald postoperatorje este
cu atat mai micd cu cat calea de abord transparietal este mai micd, una
din problemele care i-a preocupat atat pe chirurgi cat gj pe marii
producdtori de instrumente in acest domeniu, a fost cea a reduceri;
numdrului de trocare cat gi a utilizdrii trocarelor din ce in ce mai mici.
Pentru aceasta, a fost necesara descoperirea unor instrumente mici ca
diametru, dar care sd confere suficientd eficienla in utilizare. S-a
practicat astfel colecistectomia laparoscopice cu microinstrumente, care

insd cel pulin pand in acest moment nu s-a dovedit eficientS, tocmai din
cauza lipsei de stabilitate a microinstrumentelor.
O altd incercare, a fost cea care a redus numirul orificiilor de
intrare, introducand printr-un singur orificiu mai multe instrumente. Degi
iese din sfera de deiinilie a NOTES, utilizarea cicairicii ombilicale ca
singur loc de acces, prin care se se peirunde cu mai multe instrumente a
ridicat o temd de cercetare ce a dus la infiinlarea aga numitei chirurgii
transombilicale (NOTUS) sau TUES (Chirurgia endoscopica
transombilicald), sau TULA (chirurgia transobilicalS laparoscopica
asistate). Aceste tehnici presupun realizarea unei cei de acces
transombilicale, cu diametrul de 2 cm, ca singurd poarte de acces, prin
care s6 petrundd toate instrumentele necesare unei intervenlii
chirurgicale lapaioscopice. Se creeazd astfel doud probleme, 9i anume:
una din probleme este reprezentatd de complicaliile postoperatorii
imediate gi tardive ale lezarii pereielui la nivelul cicatricii ombilicale $i cea
de-a doua probleme, cea mai delicat5 la acest moment, este
reprezentate de performanlele tehnice ale instrumentelor utilizate 9i nu in
ultimul rand costurile acestor instrumente.

xvr. ACTUALITATI 9l PERSPECTIVE iN


CHIRURGIA MINIM INVAZIVA

a imaginat mijloace
obositoare 9i
munca
preia
inlocuiascd
mecanice capabile se
9i se
Literatura gtiintifice fantastice, a fost cea care

olictisitoare pe care omul era obligat sa o destagoare.


in anul 1921 , unul dintre cei mai de succes scriitori cehi ai secolului
zo, nominalizat la premiului Nobel in 1936, Karel capek a publicat
lucrarea "Rossum's Universal Robots (R.U.R)", lucrare in care apare
pentru prima datd no,tiunea unor ma$ini artificiale, ce. s-ar fi putut
constitui in aga numilii roboli, denumili astfel de cdtre lsaac Asimov,
scriitor american de origine rusd 9i profesor de biochimie, in lucrdrile sale

'

gtiinlifico-lantastice aperute in jurul anilor 1950. Ulterior, incepand cu


inul'1970, incredibilii Cyborgi din filmele gtiinlifico-fantaStice Star Wars'
din seria Terminator creioneazd cunosculii roboli R2-D2 9l C-3P0' a
c6ror activitate se adreseazd 9i actiunllor medicale' ldeile unor astfel de
magini, capabile nu numai sd preia activitatea uman5, dar se o
desiagoare in condilii de siguranJd 9i acuratele mult mai mare, au fost
rapid preluate de oamenii de gtiinle, care au fabricat pentru inceput
divergi roboli cu specializ5ri limitate, cum ar fi asamblarea de
automobile, manevrarea de de$euri periculoase in industria nucleare,
asamblarea de cipuri in computere, e.t.c., avandu-i ca principali pioneri
in utilizarea gi dezvoltarea acestei tehnici pe Joseph Engelberger, inginer
gi antreprenor gi George Devol, cei care au dezvoltat primul robot
industrial in SUA, in 1950, nurnit Unimate.
Acegti roboli erau capabili de pedormanle care nu de puline ori Ie
depegeau pe cele umane, aveau o acuratele a gesturilor sau o mare
sensi6ilitate senzorialS, dar niciodate nu reugiserd sA depdgeascd
inteligenla unui copil de doi ani gi nu aveau un aspect antropomorf.
Acesie magindrii erau fabricate cu specializiri stricte pe un domeniu,
efective dar in nici un caz cognitive.
in acest context, incepAnd de prin anul 1975 pan5 in anul 1980,
oamenii de gtiinld pun la punct primii roboli chirurgicali. Un roi imporlant
in acest sens avAndul NASA Ames Research Center, Paolo Alto, CA, cu
participarea directe a cercetdtorului Scott Fisher, la care se adaugi
Joseph Rosem (Plastic Surgery Stantford university, Paolo Alto, CA

160

161

Concomitent, la NASA, un grup condus de Michael Mccreevy gi Steve


E_llis aveau ca preocupare stocarea unor cantitdli mari de date piovenite

din misiunile de explorare interplanetare gi foloseau realitatea virtuald.


De lapi realitatea virtualS, termen inventat de Jaron Lanier, a stat la baza
dezvoltSrii chirurgiei robotice permiland vizualizarea tridimensionali, idei
utilizate prima date de Scott Fisher gi Joe Flossen. Au aparut in felut
acesta primele manifestari ale chirurgiei robotice, constand in chirurgia
asistatd de calculator, tehnice ce pornea de la Data Glove, pe care
compania Telepresence Research lnc. a lui Scott Fisher a preluat-o
pentru utilizarea migc5rii bratelor roboticc.

La experieta echipei NASA Ames in realjtatea virtuale, phil


Green, g.eful secliei de biomecanicd al lnstitutului de Cercetare Stanford,

impreuni cu John Hill, Joel Gensen .ii altii, au pus bazele unuj
telemanipulator de mare precizie, specializat'in suturije vasculare si
nervoase din chirurgia mainii.

Aceastd metoda de chirurgie asistata de cetre calculator,


coroboratd cu realitatea virtuald, dadea senzalta utillzatorului de contact
direct cu plaga, degi intervenlia se fdcea de la distanle, Scott Fisher
merturisind cd avea o reali senzalie, dace nu de teleport;re, cel putin de
transmitere a prezen,tei Ia distanld.
Anii 1988-1989 sunt anii de av6nt ai chirurgiei laparoscopjce,
gravitAnd preponderent in jurul colecistectom jei laparoscopice. Cu toate

avaniajele pe care le prezenta tehnica in ceea ce privegte esteiica gi


confodul bolnavului,..absenla simtului tactil, imaginea bidimensionald gi
reducerea posibilitelilor de manevrare au fost dificultdli care au stat gi
?nce,mai stau in fala chirurgilor.
Un rol important l-au avut cerceterile pe animale, in cadrul
chirurgiei asistate de calculator, care au reugit sd aducd numeroase
solu,tii in probiematica ridicate in chirurgia laparoscopici, dar mai ales in
chirurgia microscopicd reconstructiv5, preponderent a mainii.
Chirurgia robotice intrase deja ca o preocupare in programele
diverselor centre de cercetare, cum ar fi lnstitutul Borden al Centrului
Medical Militar Walter Reed, Pentagons Advanced Research projects
Agency (ARPA, care a pus bazele proiectului ARpA-net, transfoimat
ulterior in lnternet), institute care au pus bazele unui program de
tehnologie biomedicald avansatS, cu preocuperi largi prinke care gt
chirurgia asistate de calculator, programe fundamentate pe o perioad-i
de 7 ani.

lndependent de efofturjle acestor institute, chirurgii ortopezi Hap


Paul gi William Barger, in colaborare cu profesorul Rusiel Taylor de la
Watson Reserch Center au utilizat in cadrul operaliei transplantului de
gold pe numeroase specii de caini sistemul robotic bazat pe bralul puma
IBM.

162

Aceaste echipd este cea care dd numele primului robot chirurgical


RoboDoc, robot care avea la baze principiile de functionare ale roboiului
PumaArm gi pe care Paul Hap l-a verificat gi utilizat in chirurgia
veterinard pentru ca mai tarziu Dr. Barger sd il lanseze in chirurgia
umane cu un succes care l-a transformat intr-un produs comercial utili2at
de majoritatea centrelor de excelenJd in transplantul de gold. pornind de
la acesl sistem robotic, orlopezi avdnd ca reprezentant pe Anihony Dijoia

au perfeclionat gi utilizat sistemul in transplantul de genunchi, apdrAnd


astfel sistemul HipNav. in paralel, pe coniinentul euiopean, la Spitalul
Guy din Londra, Sir John Wickham gj Brian Davies construiesc un robot
superpozabil pe RoboDoc, robot pe care urologul John Wickham il
adapteazi $i utilizeaza in intervenliile de rezeclie transuretrala de
pi-osiai6- Sistemul a fost experimeniai inilial pe cartofi
$i apoi pe antmale,
pentru a ii putea susline avantajele 9i lipsa de riscuri.
ln Germania, Hermann Rinnsland specialist in construclia de roboli
utilizati in manevrarea degeurilor nucleare pune bazele ARTEMIS
(Advanced Robot and Telemanipulator for Minnimaly lnvasive Surgery)
care produc telemanipulatorj de comande cu mari posibilitdli cir!
manipulare gi performante ale preciziei neatinse de celelalte sisteme, dar
cu costuri prohibitive care au stopat cel pulin pentru un timp
aprof undarea cerceterii.
. S-ar p;rea cd cea mai mare atentie a cercetarii chirurgiel
robotice
au dat-o serviciile militare prin programul Geen Telepresence Surgery.
ln perioada 1980-1993, colaborarea dintre cercetdtorii in raaiolbgie
cu neurochirurgii au pus la punct o tehnica roboticd, care permitea
abordarea miniminvazive a chirurgiei creierului, utjlizand sonde de
precizie, instrumente de rezectie, e.t.c. Astfet, Frank Jolesz
9i William
Lorensen de la General Electric Reserch Center, concomitent dar
independ_ent cu neurochirurgul Richard Bucholz de Ia St. Louis University
Medical Center, au pus la punct un sistem de nevigare stereotaxica in
timpul jntervenliilor neurochirurgicale, sistem ce permitea vizualizarea in
timp real al manevrelor efectuaie in timpul interventiilor. Acest sjstem de
urm5rire a fost numit Stealth Station. La acest sistem de urmirire bazat
pe imagine, Daniel Karron de la New york University pune la punct in
anul 1996 un sjstem de navigare audio, asociat sistemului Stealth
Station, care permite cregterea preciziei prin utilizarea efectului feedback
audio in raport cu linta vizatd_
Pornind de la numirul imens de soldqli pierduti in timpul rdzboiului
din Vietnam $i analizand retrospectiv cauzele deceselor, Wond Data and
Munitions Efective Ness Team (WDMET) au ajuns la concluzia c6 cel
pu\in 25yo din cazurile de deces au fost cauzate de leziuni care dace arfi
benefjciat de o asistenld medicali competentd, la nivelul dotdrilor uzuate
ale spitalelor mari din SUA, nu s-ar fi soldat cu acest final nefericit gi ce
163

de fapt asistenla medicale in cazul leziunilor produse soldalilor pe


campul de lupti nu s-a schimbat substanlial fa-ta de cea din perioada
Rdzboiului Civil. Din aceast; cauze in anul 1992, Rick Satava 9i Don

Jenkins au demarat programul DARPA (Defense Advanced Research)


care pornind de la ideea lui Joe Rosen de apropiere a chirurgului de
soldaiul ranit prin teleprezenl5, au dezvoltat iehnica de telechirurgie
(Green Telepresence Surgery System), care permite salvarea rdnililor cu
iisc vital, mai ales prin hemoragii externe, direct pe cAmpul de luptd.
Aceasta tehnice presupune existenla unui bral mobil, plasat intr'un
vehicul numit spiial chirurgical mobil MEDFAST (Medical Forward
Advanced Surgical Trealement), vehicul deplasabil in timp scurt in
vecinetatea campului de lupte, pentru o intervenlie rapida dirijata de la
distanlS de cetre unltatea de telechirurgie MASH (lt/lobile Advancecl
Surgic'al Hospital), in scopul efectudrii unei hemostaze eficiente, care sa
permita transportul ulterior al pacientului in siguranfd, la baza MASH
pentru definitivarea tratamentului' Legetura dintre MASH 9i MADFAST sa realizat in anul 1996 inir-un experiment, prin utilizarea telecomunicaliei
prin microunde, la o disianli oe 5 kilometri. Sistemul este util 9i aplicabil,
in condiliile in care luptele se duc in camp deschis ce permit cu ugurinle
accesul vehiculelor MEDFAST. in situalia insa a luptelor desfdgurate in
localiteli gi mai ales in aglomerdri urbane mari aporiul vehiculelor
MEDFAST este cel Pulin dificil.
'
O preocupare deosebite in cercetarea chirurgiei robotice a
constituit-o rcalizarea unei sincronizeri dintre dirijarea migcerii robotului
gi momentul in care manipulatorul receplioneazd semnalul, sincronizare
diticla datorite latenlei deplasarii semnalului electronic la valori de peste
200 de milisecunde, determinand distorsiuni semnificative 9i periculoase
gestului chirurgical.
ale preciziei
' Au exiltat
mai multe incercari de eliminare a inconvenientului
prin aplicarea unor algoritmi predictivi, cand s-au
fie
lalenle,
acestei
oblinut o lat6nJe 9i o toleranld de circa 300 de milisecunde (Tom
Sh'eridan), fie prin utilizarea a doue programe software dipuse la receplor
a
,9i emildior (Alberto Rovetta din Milano). Acela$i Alberto Rovetta
-"t"ctuit
unui
ficatului
din Pasadena (NASA Jet Propulsion Lab) biopsia
porc cu manipulatorii 9i animalul de experienli dispugi la Milano
intervenlia a fost posibilS datorite transmiterii semnalului prin satelitul
geosincron, intervalul de timp necesar skdbaterii celor 22.ooo de mile ce
i cuprins distan,ta pe ruta Pasadena - Satelit, Satelit - Milano in 1,2
secunde.
Un alt capitol care ste in continuare in atenlia cerceietorilor este
la compensarea simlului tactil, o preocupare cu totul
referitor
cel
deosebit; in acest sens fiind rapodate la nivelul echipei de cerceteiori
condusd de Rodney Brooks de la MIT Artificial lnteligence and Robotics
r64

Laboratory. Acest laborator a reuqit simularea unui sistem tactil printr-un


mecanism feedback dirijat cetre robotii chirurgicali 9i chiar au produs in

acest sens, spre comercializare, un aparat cu denumirea Fantoma,


utilizat in principal in scobul vizualizarii virtuale in chirurgia hepaticd'

Pornind de la experimentele menlionate, oamenii de gtiinld cu spirit


chirurgia robotica
pragmatic au aplicai performan,tele RoboDoc
conlroverse
9i de cetre
bez"voltata pe scard larg6, admise dupd indetungi
noud
companie'
o
astfel
aperut
Food and brug Adminrstration (FDA). A
comercializat
labricat
a
Wang
9i
Computer tvtoiion, in care Yulul
aoaraturd necesard chirurqiei robotice.
in Elvetia. un avant deosebit lau luat sistemele speciale de

in

neurochirurgie. sprijinite pe imaginil6 prin rezonanlS. .magnetica'


Promotorii iornercia-tizir-ii acestor metode au fost Ference Jolesz 9i Ron
Kikinis de la Brigham Woman's Hospital.
Programul lntuitive Surgical, autorizat 9i suslinut de SRI Green
Teleprese.-nce Surgery a fecut posibilS aparilia,sistemul,ui chirurgical Da
Vinci, cu ajutorul ciruia Jaques Himpens gi Guy Cardiere au efectuat
dintai intervenlie chirurgicate robotice pe un pacieni din Bruxelle in
"ea
anul 1997. La coniurenl6, un an mai tarziu apare sistemul Zeus, produs
de Computer Motion. intre cele doue sisteme a existat de la inceput o
concurenld care a presupus aprofundarea cerceterilor- Dacd la inceput,
in afara iaptului cd cele doui sisteme.se bazau pe utilizarea bralelor
controlate de cetre computerul chirurgical, sistemul Da Vinci utilizand o
imagine stereoscopicd crea chirurgului iluzia contactului direct cu plaga,
sist6mul Zeus era mult mai ergonomic ai cu o mare libertate a migcirilor
bratului, probleme ce vine in sprijinul cre$terii dexteritatii, mai ales in
cazul chirurgiei cardiovasculare De fapt, chirurgia cardiovasculard este
cea care a beneJiciat de aceste sisteme de telechirurgie, in care un loc
important il aveau bypassurile coronariene.
Avantajul sistemului robotic in chirurgia cardiovasculari 9i mai ales
in chirugia pe cord deschis, constau in primul rand in taptul ce aldiuri de
modificirea ritmului cardiac induse farmaceutic ai prin hipotermie,
sistemul robotic beneficieazd de puterea de adaptare a migcarilor la
ritmul cardiac.

O attd aplicalia a chirurgiei robotice se reg5segte in

chirurgia
se
utilizarea
laserului
unde
oftalmologicd gi mai ales in chirurgia retinei,
astfel
A
apirut
2,5
microni'
de
adreseazd unor vase cu dimensiunea
sistemul Robot Assisied Microsurgery (RAMS)' sistem care permile o
acuratele de 10 microni in atingerea ,tintei, scade pdnd la disparilie
tremurui inten{ional al mainii, permiland cu uqurinlS in acest moment o
microchirurgie oftalmice la indemana oricirui chirurg oftalmolog cu
experien.ta medie, in rcalizarea unor operalii, cu o acuratele de cel pu{in '
20 ori mai mare decat cea a utilizerii mainii.
165

Da95 inilial, tatenla imaginii limita distantele aplicabite in cazul


..
chirurgiei asistate robotic, in anul 2001, Jaques Marescaux Michele
9i
Gagner utilizAnd sistemul Zeus, au practicat o interventie chirurgicali
transmisa din New York la Strasbourg. Operatia a fost pbsibild datoritd
utilizerii unei fibre optice cu bandd lat5, care aie un transfer non sincron
al imaginii, cu o intirziere de circa 155 milisecunde. Se paie cd,
utilizarea unui astfel de cablu de fibrd opficd face posibili telechirurgia
roboticd la distantd de mii de kilometrii, evitand astfel latenta care
determind o prelungire periculoase dintre migcarea mAinii chirurgului
9i
migcarea efective a braJului robotului, latenl5 care permitea depiasarei
structurilor vizate cu riscul de leziune a altor structuri. Fibra optice de 45
Mbyte pe secundS preconizatd a fi utilizatd in sistemul internei s-ar putea
sd permite transmiterea in timp real a irnpulsului operatcrului la bra!u!
robotului gi sd fac5 posibile cu mare ugurinld telechirurgia.
Aflatd inca in situalia de pionerat, chirurgia robotice reprezinte o
revolutie a chirurgiei in general gi incearce sd indeplineasce un deziderat
comun atat al medicului cet Si al pacientului in obtinerea unor rezultate
terapeutice maxime, cu sacrificii minime djn partea pacientului, utilizand
un arsenal de mijloace preoperatorii, intra gi postoperatorii, care se
reduca la minimum riscul unor accidente, altfel posibile gi pardonabile.
Este motivul pentru care, orice astlel de intervenlie este,precedatd de o
investigalie complexd, atat a bolnavului in general, cat mai ales tintit a
leziunilor acestuia, investigalie imagistici, ce permite in orgrnirare,
preoperatorie realizarea unor simuleri ale intervenliei chirurgicale, utild
pentru antrenarea gi deprinderea manevrelor chirurgicale, cat gj pentru
ghidarea efectiva a actului chirurgical propriuzis, prevenind astfel
evenimente neprevbzute intraoperator.
Un efort pe care il fac cercetdtorii la momentul actual este cel de a
realiza o echivalentd a sim{ului tactil, prin intermediul unor instrumente
evoluate, adiugand Ia asta perfectionarea instrumentelor cu ultrasunete,
cu radiofrecvente 9i perfeclionarea electrocoaguldrii. Nu in ultimul rand,

oamenii de gtiinlri se preocup; in investirea in sislemele de


diagnosticare, intraoperatorie, atagate sistemelor robotice. utilizand
ultrasunetul, microscopia confocald. infrarogul, e.t.c..

Un alt aspect al problemei il reprezint5 cel al costurilor, toate


serviciile liind interesate in descoperirea gi perfec{ionarea unor
instrumente de mici dimensiuni, cu mare fiabilitate care sa aibe costuri
mici de intre,tinere, sd fie utilizabile atat in mai multe tipuri de operalii cdt
gi in mai multe specialite{ 9i mai ales sA aibd preluri suportabile.
Daci in acest moment, aiat in programul NeuroMate, c6t gi in
RoboDoc, pregetirea operaliei se iace pe scanerul CT, dupd care planul

este preluat de robotul chirurgical gi efectuat cu o precizie gi indemanare

peste posibiliEtile umane, tendinla actuald este


166

ca aldturi de

program_area operaliei pe care robotul

o va efectua, chirurgul sd poate


interveni in orice moment gi si preia interventia chirurgjcald, direct de Ia
distante sau atunci cand este cazul chiar din sala in care se efectueazS
operalia.
Este evident ce sala de operatie a viitorului va fi net diferite din
punct de vedere al infrastructurii, fald de cea de astezi, infrastructura
care va fi masiv doiate in ceea ce privegte sistemul de informalii, atAt din
interior cat gj din exterior, cu dispozitive electronice din ce in ce mai
sofisticate. La instrumentele microminiaturizate se vor asocia dispozitive
de explorare intraoperatorie, care necesite asfel, pe de o parte o
supraspecializare a utilizatorului, dar gi o munci in echip; cu
participarea unor specialigti la granila dintre chirurgie gi informalii.
SisternrJi ieieroboiic in speciai, cierivai ciin telemecjicind are in acest
moment o utilitate deosebitS, mai ales in situa_tia tratamentului la
distanld, in cazul renitilor pe campul de luptd prin sistemul de
monitorizare gi control denumit Life Suport lor Trauma and Transport
(LSTAT) dezvoltat de cdtre armatd gi reprezinte un deziderat de utilaie a
sdlilor de operalii ale viitorului cu astfel de sisteme, care se permitd, atat
anestezia cat gi interventia chirurgicale in condilii de maxima sigurant6.
Nu putem vorbi despre chirurgia minim invazive fdrd sA amintim
despre nanotehnologie, reprezentate de microroboli intrudugi in fluxul
sanguin gi care utilizand diagrame incorporate vor migra dirijal de cetre
chirurg sau autonom spre leziunea !inte. Aceaste nanotehnologie este
deocamdatd in fage, greu realizabile, pe de o parte datorite complexitdtii
tehnice, pe de altd parte datorita dificult;llor de control 9i dirijare.
Dimensiunile acestor microroboli vor fi microscopice gi incorporate
chimic, vor fi introduse in torentul sanguin, mai degrabe cu programare
prealabi16 in recunoagterea celuleor tint6 decat cu posibiljtatea de
control.
Aleturi de nanotehnologie, cercetdrile actuale se indreapte cdtre
sistemele microelectromecanice (MEMS), vizibile cu ochiul liber ca mici
roboli gi care de aceaste dai; sunt controlabile de cetre chirurg.
Atat nanotehnologia cat gi sistemul MEMS sunt d-omenii de.
cercetare potenlial utilizabile in chirurgie, care deocamdat; sunt ?n
stadiul conceptual.
Explozia aceasta informaticd a mecanicii cuantice obligi chirurgii
se fle bine pregatiti in acesl sens, sd gtie ce inseamn! inginer'ia
lesuturilor, programare genetice, sistem bjomjmetic, e.t.c. peniru a putea
line pasul cu cascada de modific6ri ce presupune revolulia in chirurgie.
Vorbind despre chirurgia roboticd gi chirurgia minim invazivd este
bine sd concluzionem, cd din punct de vedere conceptual reprezinte un
clomeniu mai muit decat promilator, dar in acest moment, absenta unei
experien,te, a unor studii predictive, nu permite concluzii ci doar speranle.
161