Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Insuf Resp CR
Insuf Resp CR
BPOC
Evolutia BPOC este marcata prin deteriorarea progresiva a functiei pulmonare si a starii
functionale punctate de episoade de decompensare acuta. Mortalitatea la pacientii cu BPOC cu
exacerbari/acutizari este de 6-26% si care creste la 82% daca este necesar suportul ventilator.
Variabilele care pot avea valoare prognostica la pacientii cu BPOC care dezvolta exacerbari acute
sunt: severitatea bolii pulmonare subiacente sau a bolii cronice, severitatea bolii acute, varsta, starea
nutritionala si nivelul functiei respiratorii inaintea aparitiei decompensarii. Boala severa cu scor
APACHE II >2, hipoalbuminemia si anemia sunt asociate cu mortalitate scazuta; severitatea alterarii
schimb gazos, varsta si hipofosfatemia nu par sa aiba efecte majore pe mortalitatea pacientilor care
au necesitat VM pentru maxim 21 zile. Pacientii cu BPOC si IRA care necesita VM invaziva reprezinta
frica medicului de a necesita suport ventilator prelungit. VEMS % din valoarea prezisa indica
severitatea bolii, dar nu pare sa reprezinte determinant major al prognosticului pe termen scurt la
pacientii cu BPOC complicata cu IRA deoarece pacientii cu VEMS<30% din prezis au avut
supravietuire similara cu cei care aveau boala mai putin severa.
Tratamentul exacerbarilor acute ale BPOC.
Exacerbarile acute ale BPOC pot fi declansate de infectie, gaze toxice sau fumat, sau nu poate fi
gasita o cauza evidenta. Bolnavii cu exacerbare descriu agravarea dispneei si a tusei cu/fara
expectoratie in zilele precedente. Examenul fizic evidentiaza o persoana slaba care sta in ortopnee,
respira cu buzele tuguiate, pot fi observate obezitate, cianoza, dispnee, tuse mai ales la cei cu
predominenta bronsitei. Examenul clinic poate evidentia: wheezing, raluri ronflante si diminuarea
murmurului vezicular.
q Raluri subcrepitante bilateral, edeme ale membrelor inferioare, galop protodiastolic si/sau
telediastolic, sufluri cardiace pot sugera insuficienta cardiaca.
q Embolism pulmonar acut este dificil de identificat clinic, dar poate fi considerat la pacientii cu
semne ale trombozei venoase profunde, pacientii care au avut interventii chirurgicale recente
sau au fost imobilizati pentru o perioada mai indelungata
q Alte cauze care trebuie considerate in diagnosticul diferential: infarctul miocardic acut,
pneumotoraxul, revarsatul pleural.
Testarea. Bolnavii necesita o testare obiectiva pentru masurarea severitatii exacerbarii BPOC cu
VEMS (sau PEFR) prin care medicul estimeaza gradul obstructiei bronsice. Radiografia toracica este
utila pentru excluderea pneumotoraxului, pneumoniei, revarsatului pleural, tumorilor pulmonare sau a
ICC. Ecg este folosita pentru excluderea ischemiei sau a tulburarilor de ritm. Gazele sanguine sunt
obtinute pentru determinarea starii de oxigenare a pacientului si a pH si pentru evaluarea retentia de
CO2, SaO2 prin pulsoximetrie este o metoda de evaluare, dar daca SaO2 este <65%-70% este mai
putin exacta. Acidoza, retentia de CO2 si hipoxemie semnificativa cu PaO2<60 mmHg indica pronostic
rau.
Tratamentul
Administrarea de oxigen. Hipoxemia apare la pacientii cu BPOC din mai multe motive ca anomalii
ale V/Q si alterarea capacitatii de difuziune. Tratamentul necontrolat cu O2 la pacientii cu BPOC
severa poate agrava hipercapnia bazala.prin efect Haldane (conduce la scaderea afinitatii
hemoglobina-CO2 si astfel la eliberarea crescuta a CO2 in prezenta O2) sau modificarea spatiului
mort fiziologic. Medicul care este pus in fata unui pacient cu hipercapnie trebuie sa gaseasca echilibrul
dintre ameliorarea oxigenarii si prevenirea acidozei repiratorii semnificative. Este permisa usoara
crestere a PaCO2 cat timp pH ramane >7,26. oxigenoterapia pe masca Venturi poate ajuta la
ameliorarea oxigenarii in timp ce limiteaza hipercapnia excesiva. Initierea oxigenarii cu rate mici de 2-
4 L pe canula nazala pentru a mentine SaO2>91% si daca sunt necesare rate mai mari sau daca
PaCO2 este<45 mmHg se poate trece pe masca Venturi.
Teofilina i-v pentru exacerbarea acuta a BPOC este limitata din cauza index terapeutic ingust. Doza
initiala de 5,6 mg/Kg pentru pacientii care sunt sub tratament cu teofilina si la care este recomandata
determinarea teofilinemiei. Perfuzia continua cu teofilina la majoritatea pacientilor cu exacerbarea
BPOC necesita o teofilinemie de 15µg/ml, teofilinemia se detrermina la 8-12 ore dupa doza initiala si
mai multe zile dupa initierea terapiei p-o.
Antibioticele. O proportie importanta din exacerbarile acute ale BPOC sunt induse de infectia virala.
Pacientii care au dovada bronsitei acute (febra, cresterea productiei de sputa, modificarea culorii
sputei) vor beneficia de antibiotice ca : fluoroquinolone, macrolide, peniciline cu spectru extins.
Ventilatia mecanica este necesara pacientului cu exacerbare acuta respiratorie cand dispneea este
agravata, fatigabilitatea respiratorie este nprogresiva sau apare deteriorarea starii mentale in ciuda
tratamentului.
q Ventilatia neinvaziva: se foloseste presiune pozitiva in caile aeriene la nivel nazal care a
inlocuit intubatia la pacientii cu insuficienta respiratorie. Acest tip de ventilatie neinvaziva
scade W al muschilor inspiratori, diafragmului si amelioreaza schimbul gazos. Ventilatia cu
masca nazala reduce intoarcerea venoasa si determina scaderea DC, iritatie cutanata locala
si aerofagie. Ventilatia nazala cu PAP este initiata cu presiune expiratorie de aprox 3 cmH2O
si presiune inspiratorie de 8 cmH2O.
2. Afectiunile care trebuie luate in diagnosticul diferential sunt: pneumonia, ICC (edeme ale
membrelor inferioare, galop ventricular si/sau atrial drept, suflu cardiac), embolism pulmonar,
infarc miocardic, pneumotorax si revarsatele pleurale
4. Daca apare hipoxemia se initiaza tratamentul cu oxigen la rate mici de 2-4 L/min pe canula nazala
pentru a mentine SaO2>91% si pH > 7,26.
6. Daca pacientul prezinta agravarea dispneei, fatigabilitatea muschilor respiratori sau deteriorarea
starii mentale sub tratament se instituie ventilatie asistata
Hipoxemia
Terapia cu oxigen suplimentar, ca si intreruperea fumatului, este demonstrata clar ca creste
supravietuirea la pacientii cu BPOC. Oxigenoterapia suplimentara va fi administrata pacientilor
hipoxemici cu PaO2 </= 55 mmHg sau SaO2 </=88% in timpul somnului. Oxigenul poate fi eliberat
pe canula nazala sau prin CPAP la domiciliu pacientilor cu PaO2 55 mmHg in repaus si in perioada
de veghe, pacientilor cu policitemie, hipertensiune pulmonara, insuficienta cardiaca dreapta
sau hipercapnie (PaO2>45 mmHg). CPAP este rezervata pacientilor care au hipercapnie cronica.
Bolnavii cu BPOC tratati la domicliu cu suplimentare de oxigen sau prin CPAP au scaderea numarului
internarilor si a duratei spitalizarii pentru exacerbari acute ale BPOC.
Reabilitarea pulmonara si efortul sunt benefice ca tratament adjuvant la pacientii simptomatici
tratati medicamentos. Scopul reabilitarii tratamentului este ameliorarea tolerantei de effort si sporirea
terapiei medicale standars. Programele de reabilitare pulmonare cuprind: educatia pacientului si a
familiei, intreruperea fumatului, terapie fizica, nutritionala si profesionala si la pacientii selectati
oxigenoterapie pe lunga durata la domiciliu sau CPAP.
Vaccinarea anuala antigripala si antipneumococica.
Tratamentul chirurgical
Interventiile chirurgicale la pacientii cu BPOC sunt transplantul pulmonar si reducerea volumului
pulmonar. Scopul chirurgiei reductive a volumului pulmonar este reducerea hiperinflatiei unuia sau a
ambilor plamani prin rezectie chirurgicala sau cu laser. S-au obtinut:
q cresterea la 12 luni a VEMS cu 45%,
q scaderea cu 25% a CPT si
q ameliorarea performantei de efort;
Mortalitatea perioperatorie este de 10%.
Insuficienta respiratorie
Definitia IR
Mecanismele care stau la baza realizarii functiei respiratorii sunt:
q ventilatia
q difuziunea
q circulatia
Pentru realizarea acestor procese, sistemul respirator functioneaza ca o pompa
pentru ventilare eficienta si ca suprafata de schimb gazos, esecul acestora
determinand hipercapnie si/sau hipoxemie.
Insuficienta respiratorie este definita ca alterarea schimbului gazos cu hipoxemie
cu/fara hipercapnie.
Clasificarea insuficientei respiratorii: