Curs 2 Chirurgie infantil

Fracturile
-exist fracturi intraarticulare,fracturi prin decolare de epifiz (leziuni la nivelul fizei,al cartilajelor de cretere->fracturi caracteristice i exclusive ale copilului) -foarte rar copilul face luxaii traumatice datorit ligamentelor puternice i amplitudinii mari de mobilitate -excepie fractura Monteggia- tnciulescu->fractura ulnei ! luxaia capului radial -fracturile desc"ise sunt mai rare ca la adult datorit amortizrii traumatismelor prin elasticitate i periost -la copilul #n cretere sunt compensate imperfeciunile care privesc reducerea fracturii->alinierea,diferenele de lungime i anumite #ncurbri -osul copilului are o capacitate mare de remodelare -la copilul mai mare aceast capacitate de remodelare $->dup v%rsta de &' ani se va #ncerca realizarea reducerilor c%t mai corect->reducere anatomic -lipsa de consolidare a fracturilor este o raritate->pseudartroza dob%ndit -exist pseudartroze dup fracturi patologice->tumori,c"iste,osteomielit -pseudartroz congenital->pseudartroza de tibie -&())->*lount->principii de baz ale prognosticului fracturilor diafizare+ 1. vrsta 2. localizarea fracturii -la copilul mai mic #n apropierea articulaiilor -la copilul aproape de maturitate osoas #n mijlocul osului 3. gradele angulaiei -angulaiile mai mari sunt acceptate i corectabile spontan spre capetele oaselor lungi i la copilul mic -corectarea angulaiei este cea mai puternic dac angulaia este #n sensul aciunii principale a mobilitii articulare din imediata apropiere->antero-posterior la g%tul m%inii a crei mobilitate principal este flexie ! extensie -celelalte angulaii nu sunt corectabile,unele se pot agrava cu timpul->fractur oblic lung de tibie p%n aproape de metafiza proximal -rotaia rm%ne definitiv -unele deviaii secundare fracturilor la nivelul oaselor lungi #n var sau valg se pot corecta spontan -deviaia #n valg este mai prost tolerat dec%t deviaia #n var esp,la membrele inferioare -relativ frecvent fracturile se #nsoesc de leziuni nervoase->tulburri de motilitate i sensibilitate imediat post-traumatic-formele pariale de parez se pot rezolva spontan -este posibil ca leziunile nervoase s apar #n procesul de vindecare a leziunilor traumatice->cicatrici sau calus -pot apare leziuni vasculare #n fracturile supracondiliene de "umerus->lezarea a,"umerale ! n,median -comparaie #ntre copil i adult+ copil adult os elastic rigid periost gros subire cominuie rar frecvent calus rapid #ncet neformarea calusului rar comun remodelare semnificativ minim -clinic+ -esp,la fracturile incomplete->simptomatologie tears -durere #n punct fix,tumefiere ! deficit funcional -fracturi complete->simptomatologie asemntoare ca la adult

-semne de certitudine+ -mobilitate patologic -lipsa de transmitere a micrilor -crepitaii osoase,cartilaginoase -semne de probabilitate+ -durere #n punct fix -deviere de ax -scurtri de segmente -flictene -alte leziuni cutanate -fracturile deschise sunt mai rare ca la adult -majoritatea desc"ise dinuntru #n afar -traumatisme mari->leziuni de pri moi -diagnostic+ 1. clinic -inspecia->rsunetul general,regional i local al traumatismelor (atitudini caracteristice,modificri locale) -pseudoparalizia membrului superior #n .pronaie dureroas/, .antebra #n dos de furculi/ -palpare->bl%nd -#ncepe din zona nedureroas->tumefiere,durere #n punct fix,mobilitate patologic,lipsa de transmitere a micrilor 2. imagistic a) Rx convenional -inciden antero-posterioar,latero-lateral i incidene speciale+ -transtoracic->fracturi "umerale proximale -cot #n extensie limitat->traumatismele extremitii distale a "umerusului i proximale a antebraului -proiecie #n scobitura gleznei->fracturi maleolare -se fac confuzii #ntre liniile de fractur i fiz b) artrografie->leziuni articulare c) arteriografie->leziuni vasculare concomitente d) CT->leziuni traumatice complexe ! fracturi de vertebre e) tomografie->aprecierea extinderii punilor osoase de la nivelul cartilajului de cretere f) scintigrafie osoas->extinderea leziunilor i a necrozelor aseptice i posttraumatice g) ultrasonografie->aprecierea leziunilor intraarticulare h) RMN -leziuni de menisc ! starea cartilajului articular (mai frecvent la adolesceni) -leziuni ale cartilajului de cretere,ale fizei -aprecierea necrozelor aseptice i a complicaiilor fracturilor -forme particulare de fractur+ 1. fractur prin cartilajul de cretere,prin fiz -fractur tipic a copilului -poate apare oriunde,dar esp,acolo unde cartilajul de cretere este mai larg,fr s fie lezat -clasificare #n funcie de planul fracturii raportat la fiz i locul de lezare->clasificare alter-0arris+ tip 1->desprinderea epifizei prin cartilajul de cretere tip 2->decolare de epifiz ! interesarea metafizei tip ->decolare parial de epifiz ! fractur #n epifiz tip !->fractur prin epifiz i metafiz cu interesarea cartilajului de cretere tip "->fractur prin tasarea cartilajului de cretere

tipul de fractur frecvena calitatea reducerii prognostic & !!!! neanatomic bun ' !!! neanatomic bun 1 !! anatomic modest 2 !! anatomic modest ) rar nerelevant slab ', fractur Monteggia- tnciulescu->fractura ulnei ! luxaia capului radial 1, epifizioliza capului femural->alunecarea epifizei capului femural pe col -limitarea mobilitii oldului (esp,flexie ! rotaie intern) -apare usu,la biei,de &3-&' ani -dureri surde la nivelul oldului sau durere la nivelul genunc"iului -rotaia extern a membrului inferior -"ipotrofia musculaturii fesiere i a 4uadricepsului -tratament+ conservativ->boala la debut -interzis sprijinul pe membrul inferior (5-6 luni) -extensie la pat ! imobilizare gipsat #n aparat pelvimaleolar maxim 5 sptm%ni-& lun chirurgical -complicaii+ -necroz de cap femural -redoare str%ns de old -scurtarea membrului inferior 2, fracturi de stress->fractura de col femural,fractura de tibie -apare o linie orizontal de osteocondensare la nivelul metafizei -clinic+ -durere -osificare subperiostal excesiv !. fracturi patologice -afeciuni neurologice -osteogeneza imperfecta -osteomielit -c"iste osoase -tumori maligne -principii de tratament+ &, conservativ->reducere ortopedic i imobilizare -meninerea reducerii poate fi fcut prin imobilizare sau fixare cu broe #n .7/ conduse transcutan, sub ecran 8x -reducerea poate fi fcut prin+ -traciune extemporanee -traciune continu+ -transosoas -benzi adezive -protecia anti-dureroas+ -subanestezie general -anestezie local ', c"irurgical->dac tratamentul ortopedic eueaz -reducere pe focar desc"is sau #nc"is cu broe sau tij -fixator extern->leziuni vasculo-nervoase sau fracturi desc"ise cu distrucii mari de pri moi -tratamentul c"irurgical la v%rsta adolescenei asemntor cu tratamentul la adult -riscuri+ -leziuni vasculare -stimularea excesiv a creterii osoase -osteit -respingerea materialului de sintez

-vindecarea fracturii 9 consolidarea fracturii,formarea calusului -durata difer #n funcie de dimensiunile osului,v%rst i leziunile traumatice de la &3 zile la ( sptm%ni -complicaii+ &, complicaii vasculare->sdr,de compartiment+ -la membrele superioare->sdr,:ol;man (sdr,de retracie isc"emic a flexorilor) -la membrele inferioare->sdr,de compartiment extern -compartimentele 9 loji #nc"ise de plan osos sau de fascie->compresiunea vaselor->isc"emie -semne de debut #n sdr,:ol;man+ -durere -tumefierea m%inii -tegumente reci -parestezii -mobilizarea degetelor dureroas -extremitile degetelor cianotice -$ amplitudinii sau absena pulsului la radial -tratament->fasciotomie+ -desc"iderea lojei anterioare a antebraului -desc"iderea lojei externe a braului ', leziuni nervoase->imediat posttraumatic sau la distan 3. miozita osificant -#n focarul de fractur,musculatura din apropiere formeaz os -clinic+absena mobilitii->redori mari articulare -niciodat nu se maseaz zona de fractur #. tul$urri de cretere -deformare #n var sau valg -cretere mai important a unui membru ), necroze aseptice->usu,la nivelul epifizelor 5, redori articulare->vindecare rapid -esp,articulaia cotului i a genunc"iului <, atrofii sau "ipotrofii musculare->mai slabe ca la aduli