Bolile aortei

3 cm-asc/2.5 cm-desc/2cm-abd Risc de ruptura mai mare decat alte artere

Anevrism Ao
Definitii: Anevrism fusiform sacular Pseudoanevrism

Toracic sau abdominal

Anevrismul aortei abdominale (AAA)

= dilatatie localizata dublul diametrului normal

Localizare - infrarenal Incidenta

barbati, >60 ani,

cu HTA, fumatori Etiologie multifactoriala

Anevrismul aortei abdominale (AAA)

Rar manifestari clinice (exc ruptura) Ex fizic Diagnostic imagistic

Rx Ecografia CT cu contrast

AAA - Tratament chirurgical

Indicatie operatorie
> 5.5 cm

Evaluare preoperatorie
pulmonar, renal, coronar, carotide

Tip de interventie
Interventie deschisa

Tratament endovascular

AAA - evolutie
Fara interventie
20% deces la 5 ani

Cu interventie
Mortalitate perioperatorie 11% In chirurgie de urgenta 90%

Anevrismul aortei toracice (AAT)

AAT etiologie, clasificare

Ateroscleroza Necroza chistica a mediei (fuziforme) Marfan, Ehler Danlos, Bicuspidie ao Anevrisme congenitale sinusurile Valsalva Infectioase (Anevrisme micotice, Sifilis - Ao toracica ascendenta, sacciforme)
Predispozitie genetica, inflamatia nespecifica

AAT modificari morfologice

Necroza medio-cistica

AAT - Manifestari clinice

Corelate cu dimensiunea si topografia anevrismului Ao ascendenta + insuficienta aortica Crosa aortei Aorta descendenta (ateromatoase)

Imagistica AAT Rx toracic

Imagistica AAT angioCT

Imagistica AAT arteriografie

Ectazie anuloaortica

Tratamentul medicamentos
HTA

Betablocante

Tratamentul chirurgical in AAT

Dilatatie > 5-5.5 cmDilatatie mai mica in sindrom Marfan (> 4 cm la femei cu Marfan care doresc o sarcina)

Sindroame aortice acute

Disectia acuta de aorta

= Fisura in intima cu hematom subintimal ce ocupa din circumferinta peretelui aortic
fals lumen ce poate reduce fluxul in arterele ce emerg din aorta Anatomopatologic - necroza mediochistica Marfan - degenerescenta mediochistica varstnici

Disectia de aorta (DAo)

de 2-3 ori mai frecventa decat ruptura AAA Deces 33% in 24 ore 50% in 48 ore (1-2%/ora) 75% la 2 saptamani, daca nu este diagnosticata

 Cauzele disectiei de aorta

Boli de tesut conjunctiv Marfan, Ehlers-Danlos, ectazia anuloaortica HTA (fluxul pulsatil) 70% Arterite inflamatorii (Takayasu) Coarctatie de aorta , bicuspidie Iatrogene

Clasificarea anatomica a disectiei de aorta (Stansford)

Manifestari clinice in disectia de aorta

Durerea
Intensitate maxima de la debut brusc (dd cu IMA) localizare = originea disectiei
anterioara, spre gat si mandibula, interscapulovertebrala

iradiere

Manifestari clinice

HTA sau hipoTA (soc, tamponada)

20-50% Insuficienta aortica recent instalata

20% Anomalii ale pulsului

20-40% Tulburari neurologice

Colaps sau soc hemoragic

Investigatii paraclinice
ECG de excludere Radiografia toracica Laborator
Anemie moderata, leucocitoza, LDH si bilirubina

Imagistica

Radiografia toracica

Diagnostic diferential
Infarctul miocardic acut
IA, anomalii de puls, anemia, neurologice

Insuficienta aortica acuta

durere, anomalii de puls, manifestari neurologice

Pericardita acuta
Dispnee, IA, anomalii de puls, hipoTA, manifestari neurologice

Diagnosticul imagistic
Ecografia TTE (60%) si TEE Tomografia computerizata ( si CT spirala) Rezonanta magnetica nucleara Angiografia cu substanta de contrast

 Ecografia in disectia aortica acuta Imagini TEE

 Computer tomografia in disectia aortica acuta

Tratamentul medical de urgenta in disectia aortica acuta

Analgetice
Morfina, petidina, pentazocina, metadona

Vasodilatatoare (TA normala sau crescuta)

Nitroprusiat de sodiu Nitroglicerina

Reducerea vitezei ejectiei a VS betablocante

Esmolol, metoprolol, atenolol (iv)

Indicatiile tratamentul chirurgical in disectia aortica acuta

Disectia proximala ( de electie) Disectia distala complicata
Compromiterea unui organ vital Iminenta de ruptura

Arteriopatia aterosclerotica a membrelor inferioare (PAD)

Epidemiologie 7% (60-90 ani) Incidenta creste cu varsta 3 % la 45-50 ani si 18 % la 70-75 ani 1/3 asimptomatici Factori de risc tutun (legat de doza); DZ; HTA si hiperCH

PAD Patologie

Leziuni aterosclerotice segmentare stenoza sau ocluzie

Aorta si arterele iliace 30%
Femurale si poplitee 80-90%

Tibio-peroniere 40-50%

PAD manifestari clinice

Clasificarea FONTAINE Stadii:
I Asimptomatici

II Claudicatie intermitenta
Dd venoasa, articulara, neuropatie periferica

III Durere ischemica de repaus IV + ulceratii si gangrena

Ulcerele arteriale sunt dureroase

Stadii III + IV = Ischemie critica membru inferior Examen clinic absenta pulsului (specific, dar nu sensibil); paloare, sufluri

PAD teste diagnostice 1. indice glezna brat (ABI)

ABI < 0.9

ABI < 0.5 risc de amputatie

ABI > 1.4 artere calcificate (DZ, boala renala cronica stadiu terminal) diagnostic PAD prin indice haluce brat < 0.7

PAD teste diagnostice 2. Test de efort

scaderea TA la membrul inferior cu > 20%

3. Ecografia duplex arteriala

Prezenta, localizarea (2D) si severitatea stenozelor (Doppler)

PAD teste diagnostice

4. Angiografia CT
Vizualizarea calcificarilor, stenturilor, by-pass-urile

5. RMN cu gadoliniun
In loc de angioCT in caz de alergie la subs de contrast Nu se vad calcificarile; nu poate fi efectuata (pace-makere)

6. Angiografia cu substanta de contrast (si substractie digitala)

Indicata cand sunt necesare interventii de revascularizatie

PAD Ischemie critica de membru inferior

PAD cronic cu durere ischemica de repaus leziuni ischemice/gangrena Presiunea la glezna < 50 mm Hg Marker de ATS sistemica severa (risc de 3X mai mare de alte complicatii vs claudicatia intermitenta

Terapia de revascularizare - endovasculara (prima optiune vs chirurgie) Amputatie Trat medical prostanoizi , cel stem, stimulare a maduvei spinarii

Ulcere ischemice

PAD tratament conservator

Obiectiv : scaderea mortalitatii si morbiditatii CV preventie secundara + tratament specific la bolnavii simptomatici
Terapia prin efort fizic
Ameliorarea perimetrului de mers (50-200%), pana la 2 ani

Terapie farmacologica
Cilostazol 100 mg x 2/zi Naftidrofuryl 100 mg x 2-3/zi Pentoxifilina 400 mg x 3/zi

PAD tratament endovascular

Angioplastie sau implantare de stent
(succes procedural cu risc scazut, dar frecventa restenoza)

Boala aorto-iliaca
> 90 % succes (angioplastie sau stent)

Boala femuro-poplitee
Prevalenta mare a bolii difuze Stenturi cu nitinol autoexpandabile

Boala infrapoplitee
angioplastie

Tratament antiplachetar aspirina sau dubla terapie (stent sau post by-pass, timp limitat)

PAD tratament chirurgical

In leziuni arteriale ocluzive si difuze
Graft venos sau graft protetic Amputatie

Boala aorto-iliaca
Aorto-bi-iliac sau bifemural

Boala infrainghinala
Indicatii ischemie critica Graft venos autolog (daca interventia endovascculara nu e posibila)

PAD- Ischemie acuta periferica

Scaderea brusca a perfuziei arteriale la un membru Cauze : cele mai frecvente -trombotice sau embolice (cord sau aorta) Clinic 5P : pain, pallor, pulseless, paresthesia, paralysia

PAD- Ischemie acuta periferica categorii clinice

PAD- Ischemie acuta periferica

Heparina+ anagezice

Terapia endovasculara preferabila Tromboliza +trombectomie

Terapie chirurgicala- in ischemie severa si Cand accesul endovascular e mai dificil

Trombangeita obliteranta (b. Buerger)

Boala inflamatorie obstructiva vase mici-medii Localizare extremitati artere viscerale Barbati < 40 ani, fumatori Patologie Clinic ischemie periferica + fen Raynaud + tromboflebita superficiala migratorie (test Allen) Dg: de excludere (rar arteriografie, biopsie) Trat. fumat, vasodilatatoare, inducerea neoangiogenezei, amputatie

Fenomen Raynaud
Episoade de ischemie episodica ale degetelor la expunerea la frig Faza ischemica (vasospasm), faza de vasodilatatie Reflex exagerat de vasoconstrictie simpatica Forma idiopatica (boala Raynaud) femei Sindromul Raynaud Boli de colagen (Sclerodermie), discrazii sg, ATS, b Buerger, profesional, medicamente Tratament vasodilatatoare (Ca blocante, blocante -adrenergice)

Ateroembolism Acrocianoza Eritermalgia

Ateroembolism

Bolile venelor
Tromboza venoasa profunda
TVP + TEP = Tromboembolismul venos

Tromboza venoasa superficiala Boala varicoasa Insuficienta venoasa cronica

Tromboza venoasa profunda

= tromboflebita (tromb + inflamatie)

Triada Virchoff (1856)

Conditii clinice asociate (chirurgie, traumatisme, imobilizare, neoplasme, stari de hipercoagulabilitate, sarcina, trat cu estrogeni) Consecinte TEP si insuficienta venoasa cronica Clinic

Diagnostic imagistic, D-dimeri

Tromboza venoasa profunda Tratament curativ

Tratament curativ - anticoagulant, rar trombolitic

Tromboza venoasa profunda Tratament curativ

Durata tratamentului anticoagulant

CI trat anticoagulant

Tratament fibrinolitic de exceptie in formele extensive (proximale)

Tromboza venoasa profunda Tratament profilactic

Insuficienta venoasa cronica

Secundara TVP si/sau incompetentei valvulelor
Manifestari clinice

Tromboza venoasa superficiala

Nu determina TEP

Catetere iv, varice

Forma migratorie neoplazie, vasculita

Ex clinic
Tratament antiinflamatorii nesteroidiene

Boala varicoasa
Varice primare (familiare) secundare (insuf venoasa cr) Simptome Complicatii tromboflebita superficiala, ulcere Tratament conservator sau chirurgical