ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA

ADK de prostata
Adenocarcinomul de prostat reprezint o tumor malign epitelial localizat la nivelul epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare n general n glanda periferic (prostat caudal) i mai rar n cea central (cranial). Cel mai frecvent cancer al aparatului urinar si genital masculin Suspiciune clinica in urma tuseului rectal zona dura sau zona moale inconjurata de crater dur.

Etiologie
Necunoscuta - Exista mai multi factori: Factori genetici Factori fizici Factori chimici Factori alimentari Factori hormonali Virusiri

Etiologie
Factori genetici
incidenta crescuta a ADK in unele familii posibila predispozitie genetica mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena

Factori fizici
caldura, frigul, radiatiile dificil de afirmat

Etiologie
Factori chimici
cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice determinand cresterea incidentei ADK substante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimice

Factori fizici
Aportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidic Vitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia)

Etiologie
Factori hormonali
dezechilibre hormonale excesul de hormoni androgeni factor cocarcinogen dezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosteron

Virusuri
Pot fi implicate

Clasificare histopatologica
In functie de structura celulara: Adenocarcinoame:
Cu acini mari Cu acini mici Cribriforme Trabeculare

Carcinoame cu celule tranzitionale Carcinoame epidermoide Carcinoame mucoide Carcinoame nediferentiate

Clasificare histopatologica
Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa Poate exista un mozaic histopatologic PIN neoplazia prostatica intraepiteliala defineste modificarile arhitecturale si etiologice premaligne. Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice.

Clasificare TNM
Investigatii necesare pentru stadializare: Pentru T: examen clinic, imagistic, endoscopic, biopsie prostatica, teste biochimice Pentru N: examen clinic, imagistic si bioptic Pentru M: examen clinic, imagistic, analize investigative ale sistemului osos si teste biochimice

TNM
Tx tumora nu poate fi demonstrata T0 Nu exista tumora primara T1 Tumora clinic inaparenta (nepalpabila)

T1a Descoperirea incidentala a tumorii in 5%

sau mai putin din tesutul rezecat

TNM

T1b Descoperirea incidentala a tumorii in

peste 5% din tesutul rezecat

T1c Tumora identificata prin punctie biopsie

T2 Tumora limitata in interiorul prostatei

T2a Tumora cuprinde jumatate din lob sau

mai putin

T2b Tumora cuprinde mai mult de jumatate

de lob, dar nu ambii lobi odata

T2c Tumora cuprinde ambii lobi

T3 Extensie extracapsulara

T3a Extensie extracapsulara unilaterala

T3b Extensie extracapsulara bilaterala

T3c Tumora invadeaza veziculele seminale

T4 Tumora este fixata sau invadeaza

structurile adiacente

Prezentarea succinta a T in ADK

N Ganglionii limfatici regionali (ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei
iliace comune, ganglionii obturatori reprezinta prima statie invadata neoplazic)

TNM

N0 Nu exista invazie ganglionara N1 metastaza ganglionara unica < 2 cm N2 Metastaza ganglionara unica intre 2 si 5 cm, sau mai multe < 2 cm N3 Metastaza ganglionara > 5 cm M Metastaze la distanta M0 Nu exista metastaze la distanta M1 Metastaze la distanta

Gradingul histologic
Gx Gradul de diferentiere nu poate fi apreciat G1 Bine diferentiat (anaplazie usoara) G2 Moderat diferentiat (anaplazie moderata) G3-4 Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata)

Sistemul Gleason
Gradul Gleason pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5 Scorul Gleason sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Valori de la 2 la 10 Importanta prognostica:
2 4: Evolutie blanda 5 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri

Grad Gleason 1

Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele

Grad Gleason 2

Tumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromale

Grad Gleason 3

Margini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de altele

Grad Gleason 4

Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate

Grad Gleason 5

Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice

Evolutie
Extensie locala
Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor ureterale, fundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu

Extensie regionala limfatica

Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni, periaortocavi, supraclaviculari

Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase

de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier.

Manifestari clinice
Manifestari generale Manifestari locale

Manifestari clinice generale

Datorate bolii neoplazice Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate Durere vertebrala (metastaze osoase) Icter obstructiv (metastaze hepatice) Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale) Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare)

Manifestari clinice locale

De cauza mecanica obstructive Apar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumorii Tulburarile de mictiune evolutie lenta, continua si progresiva Evolutia continua si progresiva determina succesiv:
Retentie incompleta fara distensie vezicala Retentie incompleta cu distensie vezicala Retentie completa Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin)

Diagnostic clinic
Tuseu rectal
Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul unui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm (adenomatos) Carcinomatoza prostato-pelvina tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau bilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor nervoase. Forme geodice zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu abcesul prostatic) Invazia veziculelor seminale leziune in cap de taur prin palparea veziculelor seminale

Forme clinice
Asimptomatica Disurica Piurica Hematurica Anemica Dureroasa Subocluziva Metastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice)

Diagnostic paraclinic
Examene de laborator uzuale Explorari imagistice Determinari markeri tumorali Biopsie prostatica Biopsie ganglionara

Explorari imagistice
Ecografie endorectala Ecografie abdominala RRVS UIV Rx pulmonar Limfografie si limfoscintigrafie Scintigrafie osoasa

Explorari imagistice
Ecografie endorectala Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK Metoda de screening in depistarea ADK Frecvent leziune hipoecogena Utila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonal Ecografia abdominala Rasunetul asupra aparatului urinar superior Eventuale metastaze hepatice

Ecografie endorectala

Nodul hipoecogen de cca 2 cm la nivelul lobului stang prostatic

Ecografie endorectala

Ecografie endorectala

Ecografie endorectala cu substanta de contrast

Explorari imagistice
Radiografia renovezicala simpla Metastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinului Calcificari prostatice Eventuala litiaza vezicala secundara Urografia intravenoasa Eventuala staza in aparatul urinar superior Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale

Explorari imagistice
Radiografia pulmonara Metastaze pulmonare sua osoase costale Limfografia si limfoscintigrafia Putin utilizate Invazie ganglionara

Explorari imagistice
Scintigrafia osoasa Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice, permitand diagnosticul precoce al acestora Diagnosticul de certitudine ramane cel radiologic Metastazele osoase pot fi:
Osteoblastice (80% din cazuri) determina cresterea fosfatazelor alcaline Osteoclastice (5%) determina cresterea fosfatazelor acide Mixte (15%) determina cresterea valorilor ambelor fosfataze

Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase

Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase (toate segmentele coloanei vertebrale, oase bazin, epifize proximale femurale bilateral)

Metastaze osoase la nivelul femurului stang

Scintigrafie osoasa in dinamica

Evolutia in timp a metastazelor osoase

Explorari imagistice
CT si RMN Evaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze.

Tomografia computerizata

TC Ganglion obturator invadat dupa ADK

RMN endorectal

Suspiciune cancer prostatic

Cancer prostatic cu prinderea veziculelor seminale

RMN endorectal

Cancer prostatic fara prinderea veziculelor seminale

Determinari markeri tumorali

Antigenul Specific Prostatic
Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectala Specificitate de organ, nu de boala 0 4 ng/ml valori normale 4 10 ng/ml suspiciune ADK (zona gri) > 10 ng/ml probabilitate crescuta de cancer prostatic Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK Util pentru evaluarea raspunsului la tratament Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala) Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia bolii

Determinari markeri tumorali

Fosfataza acida prostatica Rar utilizata in ultima perioada Fosfataza alcalina Valori crescute in cazul metastazelor osoase Fara specificitate pentru cancerul de prostata LDH si Aldolaza Fara specificitate

Structura PSA

Biopsia prostatica
Singura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADK Transrectala Percutana perineala Transuretrala Operatorie perineala Operatorie suprapubiana Operatorie transvezicala

Schema punctiei ecoghidate transrectale

Punctie prostatica traiectul acului

Punctie prostatica ecoghidata

Biopsia ganglionara

Certifica invazia ganglionara Chirurgie deschisa Abord laparoscopic

Diagnostic diferential
Adenomul de prostata Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie Prostatita cronica Punctie biopsie Prostatita granulomatoasa Punctie biopsie Tuberculoza prostatica Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului urogenital Litiaza prostatica TR (semnul sacului de nuci), Radiografia de bazin (calcificari) si Ecografia (imagini hiperecogene) Abcesul prostatic Diagnostic diferential cu ADK forma geodica

Evolutie si prognostic
Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme Diseminare dupa evolutie lunga locala Formele anaplazice sau slab diferentiate tendinta mare la diseminare Elemente de prognostic nefavorabil: Extensie masiva a tumorii prostatice Markeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratament Hormonorezistenta tumorii

Tratament
Individualizat functie de stadiul tumoral Tratament chirurgical Chirurgie laparoscopica Tratament endocrin Chimioterapie Radioterapie Imunoterapie Tratament genetic

Tratament chirurgical
Prostatectomie radicala deschisa sau laparoscopica
In stadiile intracapsulare (pT1-2N0) Abordul alparoscopic poate fi transperitoneal sau properitoneal Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica Complicatii: incontineta, disfunctie erectila, tumora reziduala

Tratament chirurgical
Deblocare transuretrala a colului vezical
Paleativ, in stadiu local avansat

Derivatie urinara inalta

Ureterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicala In cazurile cu invazia orificiilor ureterale

Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor stent-uri Orhidectomie bilaterala tratament chirurgical cu viza endocrina

Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica

2. Antiprolactine
3. Antiestrogeni

4. Antagonisti ai factorilor de crestere

5. ACTH 6. Parathormon 7. Analogi de somatostatina

Tratament endocrin
1.

Deprivare androgenica
Orhidectomia bilaterala Inlatura 90% din testosteronul circulant Greu acceptata de bolnav Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar Castrare chimica Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH) Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la 21 28 zile Castrare reversibila Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.

Tratament endocrin
1.

Deprivare androgenica
Antiandrogeni Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostatice Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida Estrogenoterapie Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteron Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica

Radioterapia
Externa Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic) 2. Interstitiala (Brahiterapie) Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros) Complicatii Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii) Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale) Generale (hematologice sau imunologice)
1.

Chimioterapia
In forme avansate Eficienta redusa Mitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, Epirubicina

Optiuni terapeutice functie de stadiu

pT1a-c
Prostatectomie radicala Supraveghere (risc de progresie tumorala) Tratament complementar (hormono- sau radioterapie) Prostatectomie radicala (standard) Alternative (radio- sau hormonoterapie)

pT2a-c N0

pT2a-c N+
Radioterapie Hormonoterapie =/- Radioterapie Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie) Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)

Optiuni terapeutice functie de stadiu

pT3 si pT4 Hormonoterapie Radioterapie Chimioterapie Tratament chirurgical (dezobstructie, derivatie urinara)