Jaroslav Kiss

Fizio-kinetoterapia si recuperarea medical n afeciunile > aparatului locomotor

Editura HTedical BueureH, 2002

Toate drepturile editoriale aparin n exclusivitate Editurii edicale! "u#licaia este $arc nre%istrat a Editurii edicale, &iind prote'at inte%ral de le%islaia intern i internaional! (rice valori&icare a coninutului n a&ara li$itelor acestor le%i i a per$isiunii editorilor este inter)is i pasi#il de pedeaps! *cest lucru este vala#il pentru orice reproducere + inte%ral sau parial, indi&erent de $i'loace ,$ultiplicri, traduceri, $icro&il$ri, transcrieri pe disc-ete etc!.!/

Coperta de
ADRIAN CONSTANTINESCU

ISBN 973-39-033 0 Toate drepturile asupra acestei cri sunt re)ervate Editurii edicale + Bucureti

Redactor de carte: !iliana "etrescu Tehnoredactor: 1! "anaitide Secretar de redacie: #aria-$lena Neam Corectur: !iliana "etrescu

ti)i J.

%uprins

Cuvnt nainte - 2 3ista a#revierilor &olosite n text + 4 $&amenul clinic 'i in(esti)aiile paraclinice necesare sta*ilirii dia)nosticului 'i a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9 #i+loacele terapeutice specifice medicinii fizice 'i recuperrii medicale - ,3 Ele$ente de -idroter$oterapie local n a&eciunile aparatului loco+ $otor + 25 1oiuni de electroterapie antal%ic i excito+$otorie n trata$entul i recuperarea $edical a a&eciunilor aparatului loco$otor + 26 Electroterapia antal%ic + 26 Electroterapia excito$otorie + 50 Ele$ente de #a) ale 7inetoterapiei n trata$entul i recuperarea a&eciunilor aparatului loco$otor + 52 Te-nici ana7inetice + 52 Te-nici 7inetice + 55 Te-nici 7inetice dina$ice + 55 Te-nici 7inetice statice + 58 Exerciiul &i)ic ,terapeutic. + 58
-ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical n sindroamele al)o-funcionale ale pumnului 'i m.inii - 39

*rtropatii $onoarticulare i artropatii siste$ice + 95 :ureri ale $;inii cau)ate de a&eciuni ale prilor $oi + 94 Tenosinovitele pu$nului i $;inii + 94 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a le)iunilor trau$atice ale tendoanelor $;inii + 8< Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a a&eciunilor post+ trau$atice ale pu$nului + 89

-ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical a sindroamelor al)o-funcionale ale cotului / 01

"atolo%ia extraarticular a cotului + 86 "atolo%ia intraarticular a corului + 84 "atolo%ia trau$atic a cotului + 60

-ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical a sindroamelor al)o-funcionale ale umrului - 1

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a trau$atis$elor u$rului + 29 =racturile -u$erusului + 22

-ratamentul flzical-kinetic 'i recuperarea medical n sindromul al)o-funcional cer(ical inferior ,>5+>2. + 24 , ?@ v >ervical%ia in&erioar acut i cronic + 2A ? @? Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a trau$atis$elor coloanei verte#rale cervicale &r le)iuni neurolo%ice + 44 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n sindioa$ele de apertur toracic + A< -ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical n sindromul al)o-funcional al coloanei (erte*rale dorsale - 92 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a trau$atis$elor verte#rale dorso+lo$#are &r le)iuni neurolo%ice + A4 Trata$entul &i)ical+7inetic al le)iunilor neevolutive + AA Trata$entul &i)ical+7inetic al le)iunilor evolutive + <00 -ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical n sindromul al)o-funcional lom*o-sacrat - 30, :iscopatiile verte#rale +<05 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a sindro$ului lo$#osciatic + <<5 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a -enuei de disc lo$#are operate + <<4 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a pelvispondilitei reu$atis$ale + <2< Trata$entul &i)ical+7inetic al spondilartritei anc-ilo)ante + <29 -ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical a sindroamelor al)o-funcionale ale 'oldului- <24 >oxartro)a+ <24 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a oldului operat + <56 =ractura colului &e$ural + <56 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n trau$atis$ele #a)inului + <90 -ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical a sindromului al)o-funcional al )enunc4iului- <92 Bonartro)a+ <92 *rtro)a &e$uro+ti#ial; + <95 *rtro)a &e$uro+patelar + <99 Trata$entul &i)ical+7inetic al %onartro)ei + <98 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a le)iunii $eniscurilor i a condro$alaciei + <94 Tendinitele %enunc-iului + <9A Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical dup &racturi ale %enunc-iului + <80 "articularitile trata$entului &i)ical+7inetic n &uncie de tipul &racturii %enunc-iului + <85 Trata$entul &i)ical+7inetic al sec-elelor &racturilor %enunc-iului + <84 Trata$entul &i)ical+7inetic dup $eniscecto$ii + <8A Trata$entul &i)ical+7inetic al entorselor de %enunc-i + <6< -ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical a sindroamelor al)o-funcionale ale piciorului - 312 :urerile calcaneene + <6A aladia 3eder-ouse + <20 Bursita retroa-ilian + <20

*po&i)ita calcanean + <20 Trata$entul &i)i! /JCDcinetic al entorselor %le)nei + <2< Trata$entul &i)ical+7inetic al a&eciunilor posttrau$atice ale piciorului + <29
-ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical a leziunilor ner(ilor periferici - 377

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a parali)iei &aciale peri&erice + <A0 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n polio$ielita anterioar acut +<A6 Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n poliradiculonevrit ,sindro$ul Buillain+Barre. i alte polineuropatii + 20<
-ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical n 4emipareza spastic - ,0

"rincipalele sindroa$e so$ato$otorii + 204 Eindro$ul so$ato$otor pur + 204 Eindroa$ele so$ato$otorii extrapira$idale + 20A Eindro$ul de coa&ectare peri&eric osteo+articular i $usculo+tendi+ noas+2<6 Eindro$ul psi-o+a&ectiv, parte inte%rant a co$porta$entului $otor al #olnavului -e$iparetic spastic de etiolo%ic vascular cere#ral + 222 i'loace terapeutice speci&ice $edicinii &i)ice utili)ate n recuperarea neuro+$otorie a #olnavilor cu -e$ipare)a spastic de etiolo%ic vascular cere#ral + 229 1oiuni de 7inetoterapie clasic aplicat n recuperarea neuro+$otorie a -e$ipare)e spastice de cau) vascular cere#ral + 229 Te-nici de &acilitare i $etode speciale de recuperare neuro+$otorie n -e$ipare)a spastic de etiolo%ie vascular cere#ral + 250 Ele$ente de electroterapie cu re&erire direct la recuperarea sec-elelor neuro+$otorii ale #olnavilor cu -e$ipare)a spastic de etiolo%ie vascular cere#ral + 290 (rte)area n recuperarea de&icitului neuro+$otor al #olnavilor cu -e$ipare)a spastic de etiolo%ie vascular cere#ral + 295 Terapia ocupaional; n recuperarea -e$ipare)ei spastice de etiolo%ie vascular cere#ral + 29A Ec-e$ orientativ de recuperare neuro+$otorie a #olnavilor -e$i+ ple%ici + 289 A" Gecuperarea &uncional a $e$#rului superior -e$iple%ie + 260 !# $" Gecuperarea &uncional a $e$#rului in&erior -e$iple%ie i a $ersului + 266
-ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical n sindromul paraple)ic - ,70 -ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical n scleroza multipl - ,70 -ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical n *oala "arkinson

! \M>

& @ /F3 J

@ @ F? ' "

+ 2 24 B i # l i o % r a & i e s e l e c t i v + 248

l l l l l l l l l

l l l

Cuvnt nainte%

&"A eciuni'e aparatu'ui 'oco(otor )unt caracteri*ate de o oarte (are diver)itate etio'o+ic ,i (or o-pato+enetic% ceea ce e-p'ic de ce n trata(ent )e inter)ectea* (ai (u'te )pecia'iti (edico-chirur+ica'e" Structura (or o'o+ic co(p'e- a aparatu'ui 'oco(otor &o)% articu'aii% (u,chi% nervi% e)ut con.unctiv ne)pecia'i*at% pie'e/% re'aia )trn) cu )i)te(u' nervo) centra' ,i peri eric ,i% nu n u'ti(u' rnd% +radu' ridicat de e-punere 'a a+enii trau(atici% .u)ti ic po)i0i'itatea de*vo'trii unor di).uncii de +ravitate varia0i'% indi erent de etio'o+ia )au topo+ra ia 'e*iunii unora )au (ai (u'tor co(ponente a'e aparatu'ui 'oco(otor" Chiar dac trata(entu' etio-pato+enetic poate i atri0uit n (are parte ortopediei% reu(ato'o+iei )au neuro'o+iei% prevenirea% corectarea ,i recuperarea unor de icite unciona'e ce )e pot de*vo'ta n toate )tadii'e de evo'uie a 0o'ii revin (edicinii i*ice ,i% n (are ()ur% 1inetoterapiei" De 'a ace)t concept a( pornit ,i (i-a( propu) ) o er un (ini( de date re eritoare 'a (edicina i*ic% a0)o'ut nece)are tuturor cadre'or (edico-)anitare i(p'icate n trata(entu' ,i n recuperarea a eciuni'or aparatu'ui 'oco(otor" Acea)t 'ucrare ncearc ) )ta0i'ea)c% pe 'n+ (etodo'o+ia c'a)ic de trata(ent i*ica'-1inetic &n +enera' cuno)cut de (edicii din acea)t )pecia'itate/ ro'u' recuperatoru'ui n diver)e a*e de evo'uie a 0o'ii% indi erent de etio'o+ia ei% precu( ,i 'i(ite'e ace)tui +en de terapie% perceperea (o(entu'ui n care (i.'oace'e noa)tre nu (ai au nici o e icien ,i tre0uie ) )e recur+ 'a ortopedia chirur+ica' reparatorie" Sper ca din 'ecturarea ace)tei cri de ctre )pecia'i,tii i(p'icai n (od direct n trata(entu' a eciuni'or aparatu'ui 'oco(otor &(edici dar ,i 1inetoterapeui% a)i)teni (edica'i de i*ioterapie/ ) poat reine o )erie de e'e(ente uti'e prin a cror ap'icare n practic ) reduc n (od )e(ni icativ )u erina 0o'navi'or"

l F ? > D/F @@//@/

*utorul

A$RE2IERI 3O4OSITE 5N TE6T

AINS - antiin&la$atorii nesteroide $ICCD - #oal isc-e$ic coronarian cronic nedureroas 73D - articulaie inter&alan%ian distal I38 - articulaie inter&alan%ian proxi$al 4E9 - lupus erite$atos siste$ic :C3 - articulaie $etacarpo+&alan%ian NA C3 - necro)a aseptic a capului &e$ural 8R - poliartrita reu$atoid SA - spondilartrita anc-ilo)ant SAND - sindro$ al%oneurodistro&ic SS - sclero)a siste$ic; TENS - sti$ulare nervoas electric transcutanat 2C: - vite) de conducere $otorie

Exa$enul clinic i investi%aiile paraclinice necesare sta#ilirii dia%nosticului i a conduitei terapeutico+recuperatorii

tDrice trata$ent &i)ical+7inetic tre#uie s &ie precedat de un exa$en clinic co$plet i investi%aii paraclinice necesare sta#ilirii dia%nosticului po)itiv! "e c;t este posi#il, dia%nosticul va cuprinde at;t date de etio+pato%enie c;t i preci)ri asupra stadiului de evoluie a #olii, nivel &uncional i unele ele$ente pro%nostice! Exa$enul clinic i investi%aiile paraclinice nu di&er cu ni$ic &a de ceea ce se &ace n $od o#inuit pentru preci)area dia%nosticului, n plus, apar o serie de evaluri necesare sta#ilirii %radului de a&ectare a &unciei unor structuri ale aparatului loco$otor, articulaii, $uc-i, inervaie etc! "entru a&eciunile reu$atis$ale, &oarte &recvent nt;lnite n serviciile de &i)ioterapie, exa$enele clinice i paraclinice tre#uie s rspund, cel puin, la c;teva ntre#ri &unda$entale le%ate de #oalH este vor#a de un proces in&la$ator sau un proces de%enerativ, $ecanicI care este nu$rul articulaiilor interesate i care este $odalitatea n care au &ost interesate de procesul patolo%ic ,succesiv, conco$itent, si$etric etc!.I exist sau nu o coa&ectare periarticularI procesul patolo%ic este n &a) de activitate, sta#ili)at, n re$isiuneI care sunt i$plicaiile &uncionale ale a&eciuniiI exist se$ne de coa&ectare a altor or%ane ce nu in de aparatul loco$otor! >u$ se tie c a&eciunile reu$atis$ale au o evoluie lun% n ti$p, cu trecere prin di&erite stadii de acuti)are i re$isiune $ai $ult sau $ai puin i$portant, dia%nosticul co$plex va &i repetat la intervale varia#ile de ti$p i datele o#inute vor &i $onitori)ate! n a&eciunile posttrau$atice ale aparatului loco$otor dia%nosticul po)itiv pare a &i $ai si$plu datorit relaiei str;nse dintre cau) i e&ect! *ici apar ns pro#le$e le%ate de recunoaterea sec-elelor, evaluarea lor corect i ur$rirea lor prin #ilanuri succesive! *&eciunile neurolo%ice care a&ectea) &uncia aparatului loco$otor ridic cele $ai co$plexe pro#le$e deoarece, aici, at;t dia%nosticul po)itiv c;t i evaluarea de&icitului &uncional sunt particulare i recla$ a serie de cunotine despre activitatea neuro+$otorie la nor$al pentru a putea aprecia deviaiile induse de #oal, de la acest co$porta$ent nor$al! *na$ne) i istoricul #olii aduc in&or$aii preioase! J;rsta, sexul, rasa pot canali)a de la #un nceput %;ndirea $edicului spre un dia%nostic clinic! Eindro$ul

Geiter, spondilartrita anc-ilo)ant interesea) cel $ai adesea adultul t;nr! "e de alt parte, poli$ial%ia reu$atic este o #oal a v;rstniculu?+FKDo nt;lni$ &oarte rar su# v;rsta de 60 de ani! *rtro)a care se de)volt la o persoan n v;rst repre)int o $ani&estare co$un la care, n %eneral, este destul de %reu s %si$ un &actor cau)al! "e de alt parte, artro)a care se de)volt la o persoan t;nr tre#uie s ne &ac s suspect$ caracterul secundar ,&ie o displa)ie de old, &ie o #oal $eta#olic. ,acrono)a, -e$ocro$ato)a.! n ceea ce privete rasa pacientului este #ine de tiut c 3EL este $ai &recvent la rasa nea%r, sindro$ul Be-Fet la populaia (rientului i'lociu, spondilartrita anc-ilo)ant la i%ani etc! "entru instituirea unui trata$ent &i)ical+7inetic este esenial s se sta#ileasc de la nceput dac ne a&l$ n &aa unui ta#lou clinic de tip in&la$ator sau de tip $ecanic! :in pcate, n practic se constat de $ulte ori c cele dou ta#louri clinice coexist! n linii &oarte %enerale, sindro$ul in&la$ator este caracteri)at deH M tu$e&acieN cldur localN rocatN durereN M &uncio le)aN redoare articular $atinalN rspuns #un la *O1E! :urerea cu caracter $ecanic este caracteri)at deH exacer#are la ncrcarea articulaieiN a$eliorare p;n la dispariie prin punerea n repaus a articulaieiN redoare articular ce durea) puin ,su# <0 $in.! n ceea ce privete distri#uia a&ectrii articulare, este #ine s se &oloseasc ur$toarea ter$inolo%ieH interesare $onoarticular + o articulaieN interesare oli%oarticular + 2+8 articulaiiN interesare poliarticular + $ai $ult de cinci articulaii! Este o#li%atoriu s se conse$ne)e caracterul si$etric sau asi$etric al interesrii articulare! "oliartrita reu$atoid este exe$plul tipic pentru poliartritele si$etrice, #oala Geicter este o oli%oartropatie asi$etric, artrita oldului, speci&ic sau nespeci&ic, este o $onoartrit! Epondilartrita anc-ilo)ant este o #oal cu interesare predo$inant axial, a ra-isului i a articulaiilor sacro+iliace dar poate interesa conco$itent i centurile sau c-iar articulaiile $ici, n &uncie de &or$a clinic pre)ent! Evoluia clinic i pro%resiunea #olii &urni)ea) alte ele$ente utile dia%nos+ ticului! :e exe$pluH "G este o #oal ce evoluea) cu re$isiuni i exacer#ri care duc n &inal la deteriorarea ireversi#il a articulaiei! "e de alt parte, o artrit <0

viral, dei la un $o$ent dat poate &urni)a aceleai ele$ente clinice ca i artrita reu$atoid, este autolP ?iativ i nu las niciodat sec-ele! *rtrita %enunc-iului de etiolo%ic %onococic evoluea) ns ca o $onoartrit care ns las sec-ele! 3a &el, artritele T#c care, de cele $ai $ulte ori, interesea) o sin%ur articulaie dar las sec-ele &oarte i$portante! ani&estrile extraarticulare tre#uie cunoscute, pre)ena lor &iind &oarte &recvent ntr+o serie de #oli reu$atice! ( poliartropatie in&la$atorie aa cu$ este cea din "G poate &i nsoit de $ani&estri siste$ice i$portanteN stare %eneral alterat, &e#r, astenie, scdere ponderal etc! Qerosto$ia i exo&tal$ia nsoesc sindro$ul E'o%ren, nodulii su#cutanai i erite$ul aco$pania) vasculitele etc! *adar, screenin%+ul e&ectuat la pri$ul contact cu #olnavul va tre#ui s includ, n $od o#li%atoriu, c;teva ele$ente speci&iceH Starea +enera': stare de ru %eneral, &e#r, scdere ponderal etc! Te+u(ente ,i (ucoa)e: ele$ente cutanate de psoria)is, vasculit, &oto+ sensi#ilitate, alopecie, ancru etc! Tractu' di+e)tiv: ulceraii ale $ucoasei #ucale ,Geiter, 3EL, Be-et., tul#urri de tran)it intestinal ,>ro-n, colit ulceroas., dis&a%ia ,scleroder$ie., di)enteria ,Geiter., steatoree ,sclero)a siste$ic, #! R-ipples.! Aparatu' cardio-va)cu'ar: pre)ena sindro$ului GaSnaud este o#inuit n sclero)a siste$ic, lupus erite$atos dise$inat, der$ato$io)it, poliartrita reu$atoid! Ochi: xero&tal$ie ,E'o%ren., irido+ciclit ,E*., con'unctivit ,Geiter., ulceraii ,Be-et.! Tractu' uro-+enita': disurie, #alanit, cervicit ,Geiter., ulceraii ,Be-cet.! Gspunsul la trata$entul antiin&la$ator poate o&eri i el o serie de indicaii ;< utile! >ea $ai $are parte a #olnavilor se pre)int la $edicul &i)ioterapeut dup ce @PT ? au ur$at o serie de trata$ente antireu$atice, &ie dup o prescripie $edical, &ie din iniiativ proprie! :in acest $otiv, se acord o i$portan particular e&ectelor & terapeutice induse de *O1E, dar i pre)enei eventualelor e&ecte colaterale! U@F2@ "e de alt parte, tre#uie s se tie c unele $edica$ente pot induce sindroa$e "==> reu$atice, aa cu$ se nt;$pl cu -idrala)ina care poate cau)a un sindro$ &oarte F/ I 'V? ase$ntor lupusului erite$atos! *ntecedentele eredo+colaterale se dovedesc extre$ de utile, $ai ales pentru reu$atis$ul psoria)ic, "G i E*! :in antecedentele personale $ai vec-i, o su&erin #acilar poate l$uri dia%nosticul unei $onoartrite, in&ecia %onococic + un sindro$ Geiter etc! >ondiiile de via i de $unc au o i$portan deose#it at;t pentru dia%nos+ tic c;t i pentru orientarea trata$entului i n special a recuperrii &uncionale! Este &oarte i$portant s se cunoasc ce i$pact a provocat #oala vis+;+vis de activitile u)uale de autoservire i %estualitatea necesar e&ecturii sarcinilor pro&esionale! <<

:eoarece o serie de #oli reu$atis$ale se nsoesc de ?@@ %er$inri siste$ice i invers, o serie de si$pto$e considerate reu$atice pot &i c>Atate de #oli care nu au nici o le%tur cu reu$atis$ul ,ex! a&eciuni ale %landei tiroide. este o#li%atoriu s se &ac un exa$en clinic %eneral, pe aparate i siste$e! :in partea aparatelor cardio+vascular i respirator este i$portant s se ur$reasc c;teva si$pto$e a cror depistare nu ridic pro#le$e deose#ite! :ispneea poate &i pre)ent datorit $ai $ultor cau)e le%ate de a&eciunea reu$atis$alH a. &i#ro)a interstiial din "G, EE, 3ELN a. &i#ro)a apical, nsoit de li$itarea $o#ilitii cutii toracice n E*N a. -ipertensiunea pul$onar din sindro$ul >GEET ,calcino), GaSnaud, eso&a%opatie, sclerodactilie, telan%iecta)ii.! "ericardita poate &i pre)ent n toate #olile siste$ice ale esutului con'unctiv! Boli valvulare sunt pre)ente n spondilartritele serone%ative, "G, 3EL, E*! :urerea toracic de cau) pleuralH sero)itele din "G, 3ELN $ial%iile peretelui toracic din $aladia Born-ol$N ente)itele din E*! *paratul di%estiv &urni)ea) nu$eroase si$pto$e ce a'ut la sta#ilirea dia%nosticului! Exa$enul clinic al cavitii #ucale per$ite nu$eroase constatri dintre care cele $ai &recvente suntH M incapacitatea de a desc-ide co$plet %ura ,$icrosto$ia din EE.N durere resi$it n $uc-ii te$porali ,claudicaia $andi#ular. n artrita cu celule %i%anteN durere locali)at n articulaia te$poro+$andi#ularN "G, E*N M ulceraii dureroase ale $ucoasei #ucaleN trata$ent cu sruri de aur, penicila$in, n #oala >ro-n, Be-et, 3ELN + ulceraii nedureroase ale $ucoasei #ucaleH sindro$ul Geiter! :is&a%ia, de $ulte ori pre)ent la #olnavii reu$atici, poate avea cau)e di&eriteH durere la nivelul cavitii #ucale ,ulceraii, candido).N reducerea salivaieiH s! E'o%renN reducerea $otilitii eso&a%ieneH EEN cau)e $ecaniceH osteo&it exu#erant cervical anterior! Eindroa$ele dispeptice se datorea) n special trata$entului cu *O1E, corticoi)i! n unele ca)uri, pot &i pre)ente c-iar ulceraii ale $ucoasei %astrice, din &ericire vindeca#ile dup ntreruperea trata$entului! :in partea aparatului %enito+urinar, disuria poate su%era un sindro$ Geiter, %onoree! 1icturia poate &i pri$ul si$pto$ su%estiv de interesare renal n cadrul 3E:! "e l;n% aceste consideraii de ordin %eneral, n vederea sta#ilirii unui dia%+ nostic co$plet, cu valene pro%nostice i terapeutice adecvate, sunt necesare i o scrie de evaluri particulare! :e &apt, exa$enul clinic ncepe din $o$entul n care <2

#olnavul intr n ca#in%'ul de consultaii! ersul, $odul n care se de)#rac, se aea) pe parul de corn !JFie &urni)ea) unui o#servator atent i co$petent o serie de indicii care+i per$it o pri$ orientare dia%nostic! Exa$inarea co$plet a aparatului loco$otor aduce datele supli$entare ce per$it, n plus, sta#ilirea o#iectivelor terapeutice i aprecieri pro%nostice asupra viitorului &uncional al #olnavului! =r a intra n detaliile #ilanului articular i ale testin%+ului $uscular, c;teva preci)ri sunt a#solut necesareH M #olnavul va &i exa$inat de)#rcat co$plet pentru a evita posi#ilitatea ,&oarte pro#a#il. de a trece neo#servate unele ele$ente valoroase pentru dia%nosticN articulaiile portante vor &i exa$inate at;t n ortostatis$ c;t i n decu#itN vor &i exa$inate atent i articulaiile vecine aceleia a&lat n su&erinN M se vor exa$ina co$parativ articulaiile #olnave ,acolo unde este posi#il.! :ei n practica recuperrii &uncionale se &olosesc scale de evaluare $ai $ult sau $ai puin ela#orate, pentru practica de )i cu )i se pot utili)a $odele de evaluare si$pli&icate care aduc in&or$aii su&iciente pentru un dia%nostic i un trata$ent corect! Eva'uarea (inii ,i a pu(nu'ui "rin inspecia re%iunii se veri&ic pre)ena sau a#sena tu$e&aciilor, a -ipo+ tro&iei $usculare i a de&or$aiilor articulare, unele dintre ele &iind c-iar pato%no+ $onice ,de&or$aia n %;t de le#d, n #utonier a de%etelor, policele n W, tipice pentru "G.! "alparea evidenia) $odi&icrile te$peraturii locale, consistena unor tu$e+ &acii ,$oale, dur, renitent. precu$ i unele $odi&icri ale sensi#ilitii! o#ili)area pu$nului i de%etelor se ncepe prin e&ectuarea unor $icri test !B//@ de &lexie+extensie a de%etelor, $preunarea $;inilor ca pentru ru%ciune etc! *st&el, X ne d$ sea$a care dintre $icrile ele$entare este li$itat i ne vo$ co$pleta evaluarea prin aprecieri o#iective asupra un%-iurilor de $icare ,%onio$etrie. i S testare a &orei $usculare c;t $ai analitic posi#il! & F Jalorile nor$ale ale $icrilor ele$entare suntH E-ten)ia de+ete'or: >=+50 de %rade, O="+0 %rade, O=:+<0 %rade! uc-ii responsa#ili pentru reali)area acestor %rade de $icare suntH extensorul co$un al de%etelor, extensorul propriu al indexului, extensorul propriu al de%etului $ic! Toi aceti $uc-i sunt inervai de nervul radial ,>2.! 3'e-ia de+ete'or" =lexia n O=: este de A0 de %rade, n O=" de <<0 %rade i n >= de A0 de %rade! uc-ii responsa#ili pentru aceste $icri suntH &lexorul co$un pro&und al de%etelor, &lexorul co$un super&icial al de%etelor, $uc-ii lo$#ricali! Onervaia este asi%urat de nervul $edian ,>6+>4. cu excepia ulti$ilor doi lo$#ricali care au inervaia din n! cu#ital ,>4.! Adducia de+ete'or este asi%urat de aciunea $uc-ilor interosoi pal$ari inervai de nervul cu#ital ,TO.! A0ducia de+ete'or: este reali)at de interosoii dorsali i a#ductorul de%etului J inervai de cu#ital ,:4+T9.! <5

Extensia policelui se reali)ea) prin extensia >=+80 dFe %rade ,prin aciunea $uc-iului scurt extensor al policelui. i extensia O=+8 %radF Jali)ate de extensorul lun% al policelui ,inervat de n! radial.! =lexia policelui este de 80 de %rade n >=, reali)at de &lexorul scurt al policelui ,inervaie din n! $edian i n! cu#ital., i &lexia O=+A0 de %rade asi%urate de &lexorul lun% al policelui ,inervaie n! $edian.! *dducia policelui este rea'i*at de $uc-iul adductor al policelui inervat de nervul $edian! *#ducia policelui este de 20 de %rade i este asi%urat de aciunea $uc-ilor lun% i scurt a#ductor al policelui, a$#ii inervai de n! $edian! (po)iia policelui este asi%urat de $uc-iul opo)ant al policelui inervat de nervul $edian! "re-ensiunea %lo#al sau cea de &inee se vor evalua de la ca) la ca) n &uncie de pro#le$ele &uncionale pe care le ridic #olnavul! n practica de )i cu )i se $ai &olosesc unele teste utile pentru dia%nosticarea unor sindroa$e locali)ate la pu$n sau la $;n! "entru evidenierea sindro$ului de tunel carpian, se$nul Tinel este &oarte valoros! *cest test const din percuia nervului $edian pe &aa anterioar a pu$nului, $;na a&l;ndu+se n supinaie! >u acelai scop dia%nostic se $ai &olosete i testul lui "-alen! "acientul &lectea) pu$nul i l $enine n aceast po)iie ti$p de 60 de secunde! *$#ele teste sunt considerate po)itive c;nd declanea) durere i pareste)ii n teritoriul de distri#uie al nervului $edian! Tenosinovita lun%ului adductor al policelui se pune n eviden cu a'utorul testului =in7elsteinN policele este &lectat pe &aa pal$ar a $;inii i se nc-ide str;ns pu$nul! Exa$inatorul devia) &orat pu$nul n nclinaie cu#ital, $o$ent n care se provoac o durere vie locali)at distal de stiloida radial! Eva'uarea cotu'ui Onspecia re%iunii poate pune n eviden de&or$aii, turne&acii, noduli su#+ cutanai, plci de psoria)is! Gea$inti$ c nodulii su#cutanai sunt pre)eni nu nu$ai n "G, ci i n xanto$ato), %ut, calcino) i G**! "alparea poate releva creterea te$peraturii cutanate locale sau )one de -ipereste)ie locali)ate &ie pe linia articular &ie periarticular ,de ex! n )ona epicondilian.! icrile nor$ale ale cotului suntH &lexia + <58 de %rade reali)ate de $uc-ii #ra-ial anterior i #iceps #ra-ial ,c;nd ante#raul este n supinaie. a cror inervaie provine din rdcinile >8 i >6N extensia 0+8 %rade, reali)at de $uc-iul triceps inervat de &i#re din rdcinile >2 i >4N supinaia + reali)at de #iceps i scurt supinatorN pronaia +A0 de %rade reali)ate de $uc-ii rotund i ptrat pronator, inervai de nervul $edian ,>6, >2, >4, :l.! <9

Testele particulare de, evaluare se adresea) n special depistrii epicondilitei $ediale i laterale i ce ?,Dau din $icri de contrare)isten prin care se pun n aciune $uc-ii ce se insera la aceste nivele! Eva'uarea u(ru'ui 3a inspecie, u$rul poate &urni)a date &oarte i$portante! :e exe$plu, -ipotro&ia $uc-iului deltoid sau a $uc-iului supraspinos pot &i decelate la o si$pl privire! *lte de&or$aii pot &i pre)ente i sunt datorate &ie unei #ursite, &ie unei -ipertro&ii sinoviale, c;nd tu$e&acia este vi)i#il pe &aa anterioar a u$rului! "alparea este $anevra de elecie pentru locali)area durerii! :urerea i poate avea ori%inea n oricare dintre structurile articulaiei u$rului dar i n structurile din vecintate! Eursele cele $ai co$une de provenien a durerii suntH a. articulaia scapulo+-u$eralH #ursa su#acro$io+clavicular, articulaia %leno+-u$eral i articulaia acro$io+clavicularN a. $uc-i i tendoaneH coi&ul rotatorilor + tendinita $uc-iului supraspinos d o durere care este perceput pe &aa $edio+lateral a #raului, )ona de $axi$ sensi#ilitate &iind exact su# acro$ion! Tot n re%iunea coi&ului rotatorilor, tendinita #icepsului provoac dureri pe &aa anterioar a u$rului! Tendonul poate &i palpat n anul #icipital, la 2,8 c$ distan de procesul coracoidian! 3a aceast palpare, #raul va &i plasat n rotaie extern i cotul n extensieN c/ tri++er point): $ultiple puncte &oarte dureroase la presiune se pot palpa n re%iune i sunt datorate &i#ro)itelor ce aco$pania) su&erina u$rului! "e l;n% aceste surse %eneratoare de durere ce nasc n structurile aparatului loco$otor, n aceeai re%iune topo%ra&ic pot &i resi$ite dureri care nu au nici o le%tur cu acestea! >el $ai &recvent se nt;lnete durerea n u$r de cau) cervical, dup care isc-e$ia $iocardic, dac este vor#a de u$rul st;n%! "entru a avea o i$a%ine de ansa$#lu asupra $o#ilitii u$rului, se cere #olnavului s execute activ dou $icri testH ducerea a$#elor $;ini deasupra capului ,se testea) ast&el a#ducia i rotaia extern. i apoi ducerea $;inii la u$rul opus ,adducia i rotaia intern.! icarea nor$al de a#ducie este de <40 de %rade, &iind asi%urat de $uc-ii supraspinos i deltoid ,>8, >6.! icarea activ are a$plitudinea li$itat n ca) de a&ectare neurolo%ic sau ruptur parial, uneori total, a tendonului cunoscut su# nu$ele de tendonul coi&ului rotatorilor/! *dducia este de 98 de %rade, asi%urat de $uc-ii pectoral $are i deltoidul anterior ,>8, >6., nu ridic pro#le$e deose#ite pentru recuperator! o#ilitatea articulaiei u$rului este li$itat sever n "G, E* &or$ $ixt, u$rul #locat ,de cau) %reu de preci)at. sau n ca)ul unui sindro$ al%oneuro+ distro&ic! "entru evidenierea unei eventuale le)iuni a coi&ului rotatorilor se cere #olnavului s ridice #raul la vertical i apoi s l co#oare lent n a#ducie! 3e)iunile <8

tendoanelor coi&ului rotatorilor sau a #ursei su#acro$io+dpJ!toidiene vor provoca o durere n $o$entul n care #raul se a&l n a#ducie de laF J# la 60 de %rade! :ac exist o dilacerare a tendonului coi&ului rotatorilor, #raul cade inert n $o$entul n care a'un%e la o a#ducie de aproxi$ativ A0 de %rade! "entru le)iunea tendoanelor #icepsului #ra-ial se utili)ea) testul lui Ker%ason! Bolnavul n po)iie ae)at, cu cotul &lectat la A0 de %rade! Exa$inatorul sta#ili)ea) cotul i exercit o presiune lateral la nivelul extre$itii distale a #raului n ti$p ce #olnavul a#duce activ #raul $potriva acestei re)istene! *pariia unei dureri strict locali)ate indic o su&erin de natur tenosinovial sau o insta#ilitate a #icepsului #ra-ial! Eva'uarea ,o'du'ui 1u de puine ori, atunci c;nd este vor#a de articulaia oldului, n &aa recuperatorului apar dou capcane pe care le va evita doar dac tie cH o su&erin a articulaiei coxo+&e$urale se poate expri$a clinic prin durere locali)at n %enunc-i i c o durere lo$#osacrat poate avea sediul la nivelul oldului! (#servarea atent a #olnavului per$ite sta#ilirea unei su&erine reale a articulaiei coxo+&e$uraleH $ersul antal%ic + #olnavul pstrea) pentru un ti$p &oarte scurt spri'inul pe oldul #olnavN -ipotro&ia $usculaturii &esiere i a coapseiN M o asi$etrie aparent a lun%i$ii $e$#relor in&erioare ce poate &i datorat contracturilor $usculare ale a#ductorilor sau adductorilor! "alparea )onei per$ite evaluri asupra te$peraturii locale i asupra punctelor dureroase! :urerea real, ce nate din articulaia coxo+&e$ural, este perceput n re%iunea in%-inal cu iradiere n &es! :ac durerea este atipic, pentru clari&icarea sursei %eneratoare de durere se caut, din po)iie de decu#it dorsalN o -ipersensi#ilitate cutanat locali)at $edial de spina iliac antero+ superioar i care este nsoit de -ipoeste)ie cutanat a re%iunii laterale a oldului i a coapsei ,su%erea) o $eral%ie pareste)ic.N exa$inarea ori&iciilor -erniare per$ite eli$inarea unor eventuale -ernii ncarcerateN creterea sensi#ilitii locali)at la nivelul inseriilor tendinoase indic o ente)it sau o ntindere a tendonului! "las;nd #olnavul n po)iie de decu#it lateral, se pot &ace ur$toarele o#servaiiH + creterea sensi#ilitii dureroase n re%iunea lateral a oldului poate indica pre)ena unei #ursite tro-anterieneN M creterea sensi#ilitii n re%iunea tu#ero)itii isc-iatice este tipic pentru o #ursit isc-iatic! n orice su&erin a oldului, un ele$ent o#li%atoriu de evaluare l repre)int $surarea lun%i$ii aparente i reale a $e$#relor in&erioare! 3un%i$ea aparent se $soar de la apendicele xi&oid p;n la v;r&ul $aleolei interne! ( scurtare a $e$#rului in&erior a&ectat poate &i datorat contracturii adductorilor oldului! <6

3un%i$ea real se rF+soar de la spina iliac antero+superioar p;n la v;r&ul $aleolei interne! (rice o, 'lrtare $surat n acest &el este datorat unei ano$alii osoase! icrile oldului e&ectuate cu %enunc-iul &lectat sunt $ai a$ple cu 20+50 de %rade dec;t acelea e&ectuate cu %enunc-iul extins! :e ase$enea, la old, di&erenele dintre $icrile active i cele pasive sunt $ai $ari dec;t la celelalte articulaii! :in aceste $otive, valorile nre%istrate vor &i nsoite de preci)rile respective! =lexia este de A0 de %rade cu %enunc-iul extins i a'un%e la <28 de %rade cu %enunc-iul &lectat! "asiv poate atin%e <80 de %rade! uc-iul principal este psoasili+ acul, a'utat de croitor, tensor al &asciei lata, &esier $i'lociu ,32, 35, 39.! Extensia cu %enunc-iul ntins este de <8+20 de %rade, iar cu %enunc-iul &lectat nu depete <0 %rade! uc-ii principali sunt &esierul $are i isc-io%a$#ierii inervai de ra$uri din 39, 38, EO! *#ducia are valori varia#ile n &uncie de po)iia de testare! *$plitudinea $edie este de 98 de %rade i este asi%urat, n principal de $uc-iul &esier $i'lociu i tensorul &asciei lata ,39, 38.! *dducia este i$posi#il din po)iie anato$ic )ero cu $e$#rele pelviene aliniate unul l;n% altul! "entru aprecierea acestei $icri, $e$#rul in&erior tre#uie a#dus! Jaloarea a$plitudinii $edii este de 50 de %rade i este asi%urat de $uc-ii adductori ai coapsei i dreptul intern ,32, 35, 39.! Gotaia intern are o a$plitudine de 58M98 de %rade i este reali)at de $uc-ii se$i$e$#ranos, se$itendinos, popliteu, tensorul &asciei lata i &esierul $ic ,39, 38, EO.! Gotaia extern a coapsei are ca$ aceeai a$plitudine de 98 de %rade i este reali)at de $uc-ii pelvitro-anterieni a'utai de croitor i adductori ,35, 39.! Ee &olosesc uneori teste speciale care per$it aprecieri %lo#ale asupra unor %rupe $usculare! :e exe$plu, insu&iciena a#ductorilor poate &i pus rapid n eviden prin se$nul Trendelen#ur% care const din nclinarea trunc-iului n spri'in unipodal ,pentru a resta#ili ec-ili#rul pierdut prin insu&iciena &orei $usculare a adductorilor i deplasarea centrului de %reutate.! "entru a evidenia o de&or$aie n &lexie a oldului se utili)ea) testul T-o+ $as! Bolnavul, &iind n decu#it dorsal, se eli$in lordo)a lo$#ar prin &lexia oldului sntos! :ac, n acest ti$p, oldul controlateral M presupus #olnav + se ridic de pe planul patului, se poate considera c este vor#a de un &lexu$ de old or%ani)at, proces ireducti#il prin $i'loace conservatoare!
Eva'uarea +enunchiu'ui

3a inspecia #olnavului n po)iie ortostatic, se poate o#serva &oarte uor pre)ena unor deviaii n val% sau var a %enunc-ilor! :in po)iia de decu#it dorsal se ur$rete decelarea unor eventuale cicatrice sau a altor se$ne su%estive de trau$atis$! Gevrsatul lic-idian articular se expri$ prin dispariia $icilor &osetepre)ente n $od nor$al de o parte i de alta a rotulei! Hipotro&ia cvadricepsului este uor de depistat la o si$pl inspecie a relie&ului coapsei! <2
C - =i)io+7inetoterapia

"alparea per$ite decelarea creterii te$peraturii cutanat'!?+!ocale precu$ i a )onelor cu sensi#ilitate dureroas crescut! *cestea sunt locai7Jte de o#iceiH pe &aa $edial sau lateral a interliniei articulare ,&oarte uor de identi&icat c;nd %enunc-iul este &lectat.N articulaia &e$uro+patelar + prin $o#ili)area rotulei ,n sus, n 'os sau later ral.! >u aceast oca)ie, se veri&ic i $o#ilitatea rotulei, &actor #io$ecanic indispensa#il unei #une &uncii a articulaiei %enunc-iuluiN punctele de inserie ale li%a$entelor colaterale $ediale i lateraleN #ursele prerotulian, in&rarotulian super&icial i pro&und, la#a de %;sc de pe &aa $edial a trei$ii superioare a ti#ieiN inseria tendonului rotulian pe tu#ero)itatea anterioar a ti#iei ,)on &oarte sensi#il la copiii care su&er de $aladia (s%ood+Ec-latter.! "entru depistarea unui revrsat lic-idian intraarticular ,-idrartro). se &olosesc, n $od curent, dou $anevre! *tunci c;nd #nui$ o cantitate $ic de lic-id, &ace$ ur$toarea $anevrH cu 0 $;n se exercit presiune pe $ar%inea extern a %enunc-iului pentru a $o#ili)a lic-idul din aceast re%iune, cu cealalt $;n se presea) n sens dia$etral opus i lic-idul trece su# rotul! >;nd revrsatul lic-idian este i$portant, se #alotea) rotul prin presiuni succesive, de sus n 'os! 1u se va ne%li'a niciodat inspecia i palparea spaiului popliteu deoarece, nu de puine ori, se pot depista c-isturi sinoviale! icrile care interesea) n $od deose#it articulaia %enunc-iului sunt tlexia i extensia! =lexia are o a$plitudine de aproxi$ativ <58 de %rade asi%urat n principal de $uc-ii isc-io+%a$#ieri ,38, EO.! Extensia este de 0M8 %rade i este reali)at de $uc-iul cvadriceps inervat de rdcinile 35 i 39! :e $ulte ori, este necesar s se exa$ine)e starea li%a$entelor sta#ili)atoare ale %enunc-iului! "entru li%a$entele colaterale, cea $ai #un $etod const din &ixarea articulaiei de exa$inat pe %enunc-iul controlateral! :in aceast po)iie, &ix;nd cu o $;n articulaia, cu cealalt $;n se induce ntinderea li%a$entelor $ediale i laterale! "entru li%a$entele ncruciate se &lcctea) %enunc-iul la A0 de %rade ca planta &ixat pe patul de consultaie i se caut sertarul anterior ,pentru li%a$entul ncruciat anterior. i sertarul posterior ,pentru li%a$entul ncruciat posterior.! Ja tre#ui s &ie pre)ent n $intea exa$inatorului posi#ilitatea ca durerea pe > re o recla$ #olnavul s traduc o su&erin a oldului, $ai cu sea$ atunci c;nd exa$enul o#iectiv al %enunc-iului nu evidenia) $odi&icri o#iective! D@Bva 'uarea picioru'ui ,i a +'e*nei Exa$enul o#iectiv se e&ectuea) din po)iie ortostatic pentru a putea o#serva eventualele de&or$aii n val% ale clc;iului ,&oarte &recvent n "G. i care trece ne+ < >l iscivat n po)iia de dccu#it dorsal c;nd piciorul este descrcat de %reutatea corpului!
18

Onspecia se continuDFt din po)iie ortostatic; i ur$rete depistarea ur$toarelor se$neH ,,?!D tu$e&acia %le)nei, tu$e&acii la nivelul tecilor, tendoanelor, $odi&icri ale antepiciorului ,-alux val%us.N sinovita articulaiilor $etatarso&alan%ieneN aspectul un%-iilor ,psoria)is.! "rin palpare, se caut punerea n eviden a ur$toarelor se$ne o#iectiveH creterea te$peraturii cutanate i )one de -ipersensi#ilitate dureroasN erite$ sau descua$aii la nivelul articulaiei T= a -alucelui ,su%estiv pentru %ut.N palparea capetelor $etatarsiene &oarte dureroas i eventuale ulceraii ,su%estive pentru "G.N o -ipersensi#ilitate dureroas locali)at strict ntre capetele $etatarsienelor OOO i OJ este &oarte su%estiv pentru neurino$ul di%ital plantar ,#! orton.N o durere locali)at la nivelul &eei plantare a calcaneului este tipic pentru &asciita plantar i pentru pintenul calcanean! ( tendinit a-ilian cu interesarea #ursei su#iacente se evidenia) $ai uor la #olnavul a&lat n decu#it ventralN M la #olnavii cu "G nu este surprin)toare descoperirea unor &racturi de stres ale extre$itii distale a peroneului! :e $ulte ori, aceast &ractur este con&undat cu o artrit de %le)n! "entru di&ereniere, se recur%e la o $anevr si$plN cu un creion, se parcur%e toat lun%i$ea osului peroneu! :ac exist o &ractur de stres, #olnavul va resi$i o durere strict locali)at la nivelul &ocarului de &racturN + o durere locali)at la nivelul nervului ti#ial posterior ,retro$aleolar extern., poate su%era pre)ena unui sindro$ de tunel tarsian! "rovocarea de pareste)ii n picior prin percuia nervului ca i pre)ena $odi&icrilor de sensi#ilitate a piciorului con&ir$ dia%nosticulN M palparea pulsului la a! ti#ial posterioar i a! pedioas sunt $anevre o#li%atorii pentru dia%nosticul di&erenial cu #olile circulatorii peri&erice! icrile ce vor &i evaluate sunt cele ele$entareH &lexia, extensia, eversia, inversia i circu$ducia piciorului! =lexia dorsal a piciorului este de <8 %rade i se reali)ea) prin aciunea $uc-ilor ti#ial anterior, lun% extensor al -alucelui i extensorul co$un al de%etelor, toi inervai din rdcinile spinale 39 i 38! Yn de&icit de &or de contracie cantonat strict la $uc-iul extensor propriu al -alucelui su%erea) cu &oarte $are pro#a#ilitate interesarea rdcinii 38! =lexia plantar a piciorului este de 88 de %rade i se $soar plec;nd din po)iia neutr ,piciorul n un%-i drept pe %a$#.! icarea activ este reali)at de $uc-ii triceps sural, scurtul i lun%ul peronier, inervai din rdcinile spinale EO i E2! Onversia piciorului este reali)at de $uc-iul ti#ial anterior i are a$plitudinea de 50 de %rade! Eversia este de 20 de %rade, se execut din articulaia su#astra%alian ,n princi+ pal., dar i din articulaia $edio+tarsian i tarso+$etatarsian! uc-ii responsa#ili de aceast $icare sunt scurtul i lun%ul peronier, inervai de rdcina E l! <A

1u de puine ori, su&erinele piciorului iDsau ale %F)nei sunt datorate unor tenosinovite! % Guptura tendonului $uc-iului ti#ial posterior este cau)a cea $ai &recvent a piciorului plat din "G! Exa$enul o#iectiv va cuta s evidenie)e pre)ena tu$e&aciei tecii tendonului pe &aa $edial a piciorului precu$ i exacer#area durerii n cursul $icrilor de &lexie plantar i eversie a piciorului! Tendoanele $uc-ilor peronieri laterali se palpea) pe &aa lateral unde o eventual tendinit se expri$ prin tu$e&acie i durere, la palpare i la $o#ili)area n &lexie plantar i inversie a piciorului! Eta#ilitatea %le)nei este un ele$ent #io$ecanic &oarte i$portant care de $ulte ori este pertur#at datorit &ie unei laxiti li%a$entare, &ie unor trau$atis$e $inore repetate i ne%li'ate sau incorect tratate! Evaluarea inte%ritii li%a$entelor se &ace prin ntinderea susinut a acestora n $icri a$ple de &lexie+extensie i inversie+ eversie a piciorului! ( $o#ilitate articular exa%erat tre#uie s atra% atenia asupra -iperlaxitii capsulo+li%a$entare, ele$ent &avori)ant ,nu nu$ai n ca)ul %le)nei. pentru trau$atis$e i u)ur articular precoce! "entru evaluarea o#iectiv a -iperlaxitii articulare se &olosete scala lui Bei%-ton! Ecorul lui Bei%-ton este ur$torulH <! extensia pasiv a de%etului J dincolo de A0 de %rade ,un punct pentru &iecare $;n.N <! extensia pasiv a policelui p;n a'un%e n contact cu &aa anterioar a ante #raului ,un punct pentru &iecare $;n.N <! -iperextensia cotului dincolo de <0 %rade ,un punct pentru &iecare parte.N E" -iperextensia %enunc-iului dincolo de <0 %rade ,un punct pentru &iecare parte.N J! ante&lexia trunc-iului cu %enunc-ii ntini, pal$ele pe sol ,un punct.! Yn %rad de -iperlaxitate este su%erat de un scor de 6 puncte din A posi#ile, pentru su#iecii n v;rst de su# 90 de ani i de 9 din A pentru cei trecui de 90 de ani! Exa$enele paraclinice se e&ectuea), n principal, cu scop dia%nostic ,po)itiv, di&erenial., dar se dovedesc &oarte utile i pentru a ur$ri evoluia #olii n ti$pul trata$entului! :ei orice in&or$aie re&eritoare la #oal i #olnav nu poate &i dec;t #inevenit, pentru trata$entul &i)ical+7inetic, n $area $a'oritate a ca)urilor, sunt su&iciente c;teva exa$ene de la#orator uor de reali)atH -e$oleuco%ra$a, JEH, proteina > reactiv, &i#rino%enul, *E3(, &os&ata)a alcalin i acid, electro&ore)a seric, calce$ia, urice$ia, %lice$ia, ureea etc! n a&ara acestor investi%aii #iolo%ice, de $are utilitate sunt exa$enele paraclinice care evidenia) direct aparatul loco+$otorN radio%ra&ia osoas, eco%ra&ia prilor $oi, to$o%ra&ia axial co$puteri)at, to$odensi$etria osoas, re)onana $a%netic nuclear! Radio+ra ia o)oa) tre0uie interpretat nu(ai n conte-t c'inic" Ytilitatea acestor radio%ra&ii const din &aptul c atunci c;nd sunt e&ectuate static per$it decelarea unor $odi&icri ale aparatului loco$otor, iar c;nd se e&ectuea) n
20

dina$ic per$it ur$r?!+,F $odi&icrilor n ti$p precu$ i unele aprecieri asupra e&icienei pro%ra$ului iF)ical+7inetic aplicat! Este necesar s se acorde su&icient atenie prilor $oi ale aparatului loco+ $otor, a eventualelor, calci&icri intratendinoase sau intraarticulare ,tendinita calci&iant a supraspinosului, oarecii intraarticulari, condrocalcino)a., le)iunilor 'uxtaarticulare, $odi&icrilor structurii osoase ,osteoporo)a di&u), osteoporo)a ptat, densi&icarea structurii, li)a osului, carii, c-isturi etc!.! >eea ce este i$portant de reinut este &aptul c $ulte $odi&icri radiolo%ice, uneori i$presionante, nu au corespondent clinic $ani&estat prin durere sau alte acu)e su#iective! :e exe$plu, pensarea sever a unui spaiu interverte#ral sau un osteo&it $are situat anterior, nu explic n $od auto$at o lo$#al%ie care poate avea pur i si$plu o alt cau) ,de exe$plu, $usculo+li%a$entar.! Exa$enul radioi)otopic cu co$pui ai tec-neiului este &olosit, n special, pentru evaluarea i cuanti&icarea proceselor in&la$atorii articulare! *ceast $etod este capa#il s decele)e $odi&icrile din stadiile preradiolo%ice i s+a dovedit util n ur$toarele situaiiH artrita sacro+iliac, la de#utN evidenierea insta#ilitii prote)ei articulare ,artroplastia de old.N decelarea unor procese de necro) aseptic a osului nc din &a)a preradio+ lo%icN pentru a evalua turn-over-u' osos n $aladia "a%etN + pentru a pune n eviden pre)ena $etasta)elor osoaseN +pentru dia%nosticarea i evaluarea osteo$alaciei! "entru evaluarea prilor $oi a&late n su&erin precu$ i a unor $odi&icri intraarticulare se recur%e la te-nici eco%ra&ice i sinovio%ra&ie! >ea $ai #un $etod de ur$rire a anato$iei intraarticulare este sinovio%ra&ia ,te-nica de lucru cu du#lu contrast. per$i;nd dia%nosticarea de)axrilor %enunc-iului i ale u$rului, dar i alte $odi&icri patolo%ice, cu$ ar &iH + ruptura sinovial acut ,ruperea unui c-ist Bac7er i dia%nostic di&erenial cu o tro$#o&le#it.N M c-isturi sinoviale ce co$unic cu cavitatea articularN + aderene intraarticulare, ntre #urse i tecile tendoanelor ,n special la u$r, pu$n, %le)n.N M le)iunile $eniscurilor la %enunc-iN + drena'ul li$&atic! To$o%ra&ia axial co$puteri)at dei suscit un interes deose#it i este soli+ citat de $a'oritatea pacienilor, pentru explorarea aparatului loco$otor are o valoare li$itat laH sta#ilirea corect a di$ensiunilor canalului verte#ral atunci c;nd se suspicio+ nea) un sindro$ de canal n%ustN densi$etrie osoas cuanti&icat ,n osteoporo).N evidenierea precoce a unei sacro+ileite ,n E*.! 2<

Este evident c $ulte alte a&eciuni ale aparatului Oo2+Iinotor pot &i puse n eviden prin aceast $etod dar raportul preDe&icien,Fo#li% la li$itarea indicaiilor la situaiile expuse $ai sus! Ge)onana $a%netic nuclear pre)int un avanta' supli$entar n studierea aparatului loco$otor datorit capacitii de anali) a esuturilor $oi! :ei utili)area este li$itat de costul ridicat, n c;teva situaii preul crescut se 'usti&ic prin valoarea in&or$aiilor &urni)ateH M studiul coloanei verte#rale cervicale, trunc-iul cere#ral i cere#el, structuri ce nu pot &i a#ordate &oarte corect prin alte $etode ,T*>.N + necro)ele aseptice ,se depistea) $ai devre$e.N M alterri ale $eniscurilor i alte le)iuni ale li%a$entelor %enunc-iuluiN + a&eciunile articulare din procesele in&la$atorii i de%enerative ,evident, &oarte precoce.!

i'loacele terapeutice speci&ice $edicinii &i)ice i recuperrii $edicale

Ele$ente de -idroter$oterapie local n a&eciunile aparatului loco$otor
$edicina &i)ic, aplicaiile de rece sau cald local, precu$ i utili)area contrastelor ter$ice sunt utili)ate de &oarte $ult vre$e! :ac la nceput, trata+ $entele erau e$pirice, #a)ate pe o#servaie clinic, n ulti$ul ti$p $ecanis$ele de aciune sunt desci&rate din ce n ce $ai $ult i $ai clar! =r a intra n detaliile le%ate de ter$ore%lare ,ele$entul int al acestor proceduri., c;teva date re&eritoare la e&ectele dovedite ale aplicrii de cald sau rece pe te%u$ente per$it utili)area 'udicioas i e&icient a unor $i'loace terapeutice naturale si$ple, a&late la nde$;na tuturor! *ciunea &i)iolo%ic a procedurilor calde locale se poate re)u$a ast&elH a. aciune antispastic pe &i#rele $usculaturii netede vasculare i viscerale, cu e&ect antal%icN a. creterea -ipere$iei locale, a per$ea#ilitii capilare, a aportului de oxi%en, a $eta#olis$ului local, cu activarea proceselor de resor#ie n procesele in&la$atorii locale i n cele distro&ice ,se a$eliorea) net c'earance-u' tisular.N crete eli#erarea local de &actori autacoi)i cu opti$i)area proceselor locale de sc-i$#, inclusiv sc-i$# in&or$aionalN aciune $iorelaxant pe $usculatura striat super&icial cu e&ect antal%ic, &avori)ant pentru pro%ra$ele de 7inetoterapie! :oda'iti tehnice de nc'*ire 'oca' ncl)irea esuturilor super&iciale se poate reali)a printr+o serie de proceduri de -idroter$oterapie local ce vor &i pre)entate n continuare! "entru ncl)irea structurilor pro&unde este necesar s se recur% la &or$e de cureni terapeutici din do$eniul naltei &recvene ,$icrounde, unde scurte.! >ea $ai si$pl $etod de ter$oterapie local o constituie co$presa! >ele $ai cunoscute sunt co$presele &ier#ini ,KennS. i co$presele calde! 25

>o$presele calde se reali)ea) cu a'utorul unei #uci de o;n) de di$ensiunea re%iunii de tratat, $pturit n 5+8 straturi, n$uiat n a'!? J&ald de 90 de %rade >elsius, stoars pe 'u$tate i aplicat direct pe te%u$ent ti$p de 50+60 de $inute! "entru a se evita rcirea co$presei, se nlocuiete din 8 n 8 $inute sau se adau% ap cald! E&ectele locale directe sunt cele pre)entate $ai nainte ,caldul local.! ! Ondicaiile co$preselor caldeH stri spastice ale $usculaturii netede, contracturi vec-i ale $usculaturii striate, resor#ia proceselor in&la$atorii cronice, e&ecte re&lexe se%$entare! >o$presa sti$ulant "riessnit), spre deose#ire de co$presa u$ed cald, este &oarte #ine stoars! Ee &olosete un sin%ur strat de p;nIN n$uiat n ap la te$peratura de 29+28 de %rade i peste aceasta se aplic o alt #ucat de p;n) uscat care depete cu 2 c$ pe cea de dedesu#t! 1u se aplic nici un alt $aterial i)olant sau i$per$ea#il! :e ase$enea, ti$pul de aplicare este di&erit! *ceast co$pres r$;ne pe loc, &r nici un adaus de ap, ti$p de 9+6 ore! :in acest $otiv este pre&era#il s se aplice pe durata nopii! OndicaiiH insu&iciena veno+li$&atic cronic a $e$#relor in&erioare, acropareste)ii nocturne ,sindro$ul picioarelor a%itate. i n special n sindroa$ele dis7inetice ale tu#ului di%estiv i anexelor sale! ( alt $odalitate terapeutic este repre)entat de cataplas$ele la care co$ponenta terapeutic este c-i$ic sau ter$ic! >ataplas$ele u$ede se &ac cu plante $edicinale, se$ine, diverse &inuri a$estecate cu ap p;n se &or$ea) o past ce se introduce ntr+un scule de p;n)! *cesta + la r;ndul lui + este inut n ap &ier#inte ,20+40 de %rade. ti$p de c;teva $inute dup care se aplic pe re%iunea de tratat ,dup ce au &ost #ine stoarse de ap., n $o$entul aplicrii pe te%u$ent au te$peratura de 80+88 de %rade! >onco$itent cu e&ectul ter$ic, acionea) i co$ponenta c-i$ic care uneori poate &i do$inant! >ataplas$ele uscate se &ac cu sculei u$plui cu nisip, sare de #uctrie, ncl)ite la 88M68 de %rade ,toleran &oarte #un datorit ter$oconducti#ilitii reduse.! :urata procedurii este de 20+50 de $inute! ( cataplas$ $ult &olosit n a&eciunile coloanei verte#rale lo$#o+sacrate este cataplas$ cu &in de $utar! =ina de $utar se a$estec cu ap la te$peratura ca$erei ,apa cald distru%e -idrola)ele care eli#erea) oleurile eterice i &ace ine&icient procedura.! E&ectul terapeutic de ast dat este pur c-i$ic, iritant+ revulsiv, cu aciune decon%estiv de pro&un)i$e! :urata trata$entului este varia#il ,c;t ti$p suport #olnavul., ntre 8 i 20 de $inute! Tot o ncl)ire super&icial se poate o#ine utili);nd radiaia in&raroie ,la$pa Eolux, #aia de lu$in parial.! "entru ncl)irea structurilor pro&unde se &olosesc cureni terapeutici din do$eniul naltei &recvene ,ve)i >apitolul Electroterapie/.! "entru reducerea &eno$enelor in&la$atorii locale i a durerii, n stadiile acute, se pre&er aplicaiile locale de rece i crioterapia local! 29

*ciunea &i)iolo%ic,F aplicaiilor locale de rece se poate re)u$a ast&elH + prin aciune dnJ?!'l asupra $usculaturii netede i striate se instalea) o vasoconstricie local cu reducerea de#itului san%uinN la te$peraturi &oarte reci, ca i n crioterapie, apar perioade de vasoconstricie ce se alternea) cu perioade de vasodilataie de unde re)ult un e&ect #iotro&ic i$portantN n ti$pul acestor aplicaii, te$peratura cutanat scade p;n la te$peratura procedurii! Te$peratura su#cutanat este cu 'F-E %rade $ai $are dec;t cea cutanat, iar cea $uscular cu 8+6 %radeN + scade $eta#olis$ul local i consu$ul de oxi%enN M la rece, vasodilataia arterial se &ace &r dilataia conco$itent a venulelorN + procesele in&la$atorii locale n &a)a de de#ut sunt #ine in&luenate prin re ducerea te$peraturii i a $eta#olis$ului local li$it;ndu+se eli#erarea de &actori tisulari locali ai in&la$aiei i prin reducerea per$ea#ilitii vasculareN M crete tonusul tisular local cu reducerea tendinei la -ipotonie! >rioterapia este $ult &olosit n $edicina sportiv, dar i n &i)ioterapie! Trata$entul local cu %-ea este deose#it de util pentru e&ectele sale antal%ice, $iorelaxante i de reducere a reaciilor in&la$atorii i a $eta#olis$ului celular! etodolo%ia i te-nica de aplicare recunoateH convecia extern ,&lux de aer rece pe te%u$ent.N evaporare ,clorura de etil+Kelen. localN conducie ,%-eaa.! *plicarea de %-ea n spas$ele $usculare interceptea) toate structurile ce ntrein tonusul $uscular ,&i#rele al&a i %a$$a, &i#rele $usculare striate, 'onciunile neuro+$usculare.! 3a 8Z> sunt #locate 'onciunile neuro+$usculare, scade excita#ilitatea neuro+ $uscular i crete v;sco)itatea $uc-iului i structurilor periarticulare! >-iar i dup nlturarea %-eii, dei te$peratura cutanat crete &oarte rapid, te$peratura $uscular r$;ne sc)ut nc $ult ti$p dup procedur! :up aplicarea %-eii, ti$p de C# de $inute, re&lexele osteo+tendinoase revin la nor$al dup 50 de $inute de la ter$inarea procedurii, iar tonusul $usculaturii spastice r$;ne sc)ut ti$p de c;teva ore! Ondicaiile de elecie ale crioterapiei sunt spas$ele $usculare posttrau$atice, durerile u$rului ,"EH., periartrita coxo+&e$ural, unde e&ectul antal%ic i decontracturant sunt spectaculare! n torticolis, aplicarea %-eii se &ace direct pe $uc-iul ste$ocleido+$astoidian sau pe )ona care re&lect durerea la acest nivel! Te-nica aplicaiei este static sau dina$ic ,$asa' cu un cu# de %-ea. pe te%u$entul care acoper $uc-iul spastic! "entru a prote'a inte%ritatea te%u$entului, nu se aplic %-eaa direct, ci prin inter$ediul unui strat de p;n)! >o$presele reci se aplic dup aceeai te-nic pe care a$ pre)entat+o la co$presele calde! *pa n care se n$oaie co$presa are o te$peratur de <6M20 de %rade >, se sc-i$# $ereu ,la 8 $inute, cel $ult. pentru a evita ncl)irea co$presei! :urata procedurii este de 50 $in p;n la $axi$u$ 60 de $inute! 28

1oiuni de electroterapie antal%ic ,!!+!F i excito+$otorie n trata$entul ,!& i recuperarea $edical a a&eciunilor aparatului loco$otor
n practica de )i cu )i ce se des&oar n serviciile de $edicin &i)ic, electro+ terapia ocup un spaiu i$portant! :up preri autori)ate, n $o$entul actual de cunoatere a $ecanis$elor &i)iopatolo%ice ale a&eciunilor reu$atis$ale i posttrau$atice ale aparatului loco$otor acest spaiu este exa%erat n dauna 7inetoterapiei! Totui, nu se poate &ace a#stracie de unele realiti care &ac posi#il aceast situaieH $entaliti ad;nc nrdcinate, educaia sanitar a populaiei, lipsa de specialiti n 7inetoterapie! *adar, vr;nd+nevr;nd, electroterapia continu s &ie un %en de terapie &i)ical pe care, dac l dori$ e&icient, tre#uie s l aplic$ con&or$ cu datele cele $ai noi de neuro+&i)iolo%ie a durerii i contraciei $uscu+ lare, n plus, diater$ia, iradiaia cu ultraviolete, laserul ridic alte pro#le$e de $etodolo%ie i te-nic de aplicare! "entru a o#ine un $axi$ de e&icien tre#uie respectate c;teva condiii $ini$ale! :in dorina de a si$pli&ica pre)entarea acestui su#iect care nu poate &i de)voltat ntr+un %-id de trata$ent &i)ical+7inetic, voi descrie diversele &or$e de cureni electrici &olosii n terapie, n &uncie de e&ectele ur$riteH antal%ic i excito$otor! :esi%ur c, pe l;n% aceste e&ecte principale, se vor intrica i e&ecte antiin&la$atorii locale, decontracturante $usculare i #iotro&ice tisulare! $lectroterapia antal)ic Geducerea durerii cu a'utorul electroterapiei este o realitate de necontestat, veri&icat n ti$p! i'loacele &olosite varia) $ult n &uncie de o serie de &actori dintre care cei $ai i$portani suntH recunoaterea su#stratului &i)io+patolo%ic al durerii n cele $ai $ici a$nunte i ale%erea &or$ei de curent corespun)toareN dotarea cu aparatura necesarN aplicaia corect a procedurii! "re)entarea detaliat a tuturor pro#le$elor re&eritoare la $ultitudinea procedurilor electroterapeutice &olosite n $od curent nu este posi#il n acest %-id aa c $ voi re)u$a la su#linierea aspectelor celor $ai i$portante care %arantea) o#inerea e&ectului terapeutic scontat! "e #a)ele datelor din ce n ce $ai co$plete privind neuro&i)iolo%ia durerii s+a trecut pro%resiv la utili)area naional a curenilor electrici terapeutici, s+au de)voltat noi $etodolo%ii i s+au creat aparate din ce n ce $ai co$plexe i $ai uor de $anipulat! "ractic, se poate aciona de la veri%a peri&eric ,sti$ulii nociceptori i receptorii pentru durere., pe parcursul trans$iterii in&or$aiei prin nervii sen)itivi i $icti, la nivelul centrului de inte%rare spinal, la nivelul cilor ascendente c;t i la nivelul cortexului unde durerea se trans&or$ n sen)aie i su&erin! ! :urerea ce ia natere la nivelul aparatului loco$otor ,#o%at n nociceptori. poate &i a#ordat peri&eric prin dou $odaliti distincteH &ie se ncearc reducerea 26

cantitativ a sti$ulilordv?Foi ,ioni H[, radicali li#eri, $odi&icarea "-+tisular, &actori de presiune $ecanic e<! ?F, &ie se crete pra%ul de sensi#ilitate al receptorilor din )on prin -iperpolari)area $e$#ranelor celulare sau #loca' catodic! :in punct de vedere te-nic, ave$ la dispo)iie toat %a$a de cureni electrici terapeutici, de la curentul %alvanic p;n la curenii de nalt &recven i laser! O$portant este s ti$ s+i utili)$ corect i $ai cu sea$ atunci i acolo unde este nevoie! >urentul %alvanic, cea $ai vec-e &or$ de electroterapie, n aplicaii trans+ versale are un e&ect predo$inent vasodilatator al pielii i $uc-iului, n realitatea #iolo%ic e&ectul este $ult $ai co$plexH reduce spas$ele $usculareN $#untete c'earance-u< circulator arterio+veno+li$&atic &avori);nd procesele resor#tive n )ona tratatN e&ect anal%e)ic su# polul po)itiv prin -iperpolari)area $e$#ranelor i di$inuarea p;n la #locare a &luxului in&or$aionalN creterea excita#ilitii celulare su# catod, dar cu posi#ilitatea inducerii #loca'ului catodic ,$e$#ran n perioad re&ractar a#solut. atunci c;nd esuturile sunt supuse un ti$p su&icient de lun% necesar ne%ai varii $e$#raneiN scoaterea ionilor H[ din &ocarul in&la$ator! n aplicaiile lon%itudinale do$in e&ectele polare i e&ectul asupra reactivitii %enerale a E1> datorat sensului convenional al curentului ,sensul descendent cranio+caudal are e&ect sedativ, relaxant, antispastic i tro&otrop.! "entru a spera n o#inerea tuturor e&ectelor enu$erate $ai sus este o#li%atorie respectarea unor re%uli %enerale de te-nic a aplicaiei la #olnav i #ineneles a unei prescripii $edicale corecte i co$plete! ( prescripie corect tre#uie s cuprind n $od o#li%atoriu ur$toarele dateH tipul aparatului utili)at, $ri$ea i &or$a polilor ,electro)ilor. i locul exact de aplicare, speci&ic;nd unde se aplic polul po)itiv i unde ne%ativulN intensitatea curentului do)at su#iectiv ,su#li$inal, li$inal sau suprali$i+ nal.N la intensiti $ari sau durate &oarte $ari se va avea %ri' s nu se depeasc )ona de si%uran care este de aproxi$ativ 0,<+0,2 $*Dcenti$etru ptrat de supra&a a electroduluiN +durata edinei, niciodat su# 20+50 de $inuteN + rit$ul de aplicare ,)ilnic, la dou )ile. i nu$rul total de edine, n &uncie de o#iectivul terapeutic ur$rit! "otenarea e&ectului antal%ic se poate reali)a exploat;nd proprietatea curentului %alvanic de a trece dincolo de #ariera cutanat o serie ntrea% de su#stane active &ar$acodina$icH de la ionii calciu, $a%ne)iu ,sta#ili)atori ai $e$#ranei. p;n la co$pui c-i$ici ca novocaina, xilina ,aneste)ie de supra&a. sau $edica$ente antiin&la$atorii nesteroide ,acid acetilsalicilic, piroxica$ etc!.! n acest ca), se vor lua c;teva $suri supli$entare de aplicare a proceduriiH utili)area soluiilor de protecie, co$presa utili)at tre#uie s &ie personal, soluia se va prepara exte$poraneu, testarea sensi#ilitii #olnavului la produsul utili)at, durate $ai $ari ale ti$pului de aplicare! 22

>urenii de 'oas &recven cu i$pulsuri, inclusiv cuipFii diadina$ici, au un e&ect antal%ic datorat e&ectelor polare ,-iperpolari)are sau u @ca' catodic.! Te-nica utili)rii lor este co$plex, de la sti$ulare suprali$inal de durat scurt ,<+2 $inute. cu electro)i $ici aplicai pe punctele tri%%er, p;n la aplicaii cu electro)i $ari n care polul po)itiv se aplic pe )ona dureroas, iar cel ne%ativ proxi$al, pe )ona proieciei ori%inii verte#rale a rdcinii spinale corespondente! =recvenele sunt varia#ile, de la 800 la 80 H), intensitatea la pra%ul de sensi#ilitate al #olnavului, durata edinei 20M50 de $inute! Ee cunosc o serie ntrea% de &or$ule antal%ice care utili)ea) curenii de 'oas &recvenH curenii *da$ cu &recven 800+80 de sti$uli pe secund $odulai aperiodic! >urenii Trae#ert ev &recven &ix de <90 de sti$uliDsec, curenii &aradici sau neo&aradici cu &recvene de 200, <00, 80 de sti$uliDsec, cureni exponeniali, 200+<00 sti$uliDsec, sinusoidali i)odiadina$ici cu predo$inena di&a)atului sau a perioadei lun%i! Toate aceste &or$e de curent au o aciune antal%ic pur si$pto$atic! Yneori su#stratul durerii este #ine sta#ilit i a#orda#il printr+un trata$ent elec+ tric pato%enetic! *st&el, c;nd ne adres$ unui proces in&la$ator cronic, unei con+ tracturi $usculare n curs de or%ani)are, unui de&icit de iri%aie se%$entar etc!. va tre#ui s ale%e$ &or$ele de curent i &recvenele opti$e, capa#ile s in&luene)e n $od &avora#il $ecanis$ul pato%enetic care se expri$ clinic prin durere! (#iectivul terapeutic va &i di&eritH vasodilataie, relaxare $uscular, creterea resor#iei i eli$inarea &actorilor in&la$atori tisulari locali etc! ( alt posi#ilitate de reducere a durerii ne+o o&er aplicaia proxi$al, pe trunc-iul nervos care conduce in&or$aia nociceptiv! Ee poate #loca aceast trans$itere prin aciunea antidro$ic a se$nalelor electrice asupra se$nalelor a&erente al%o%ene! Te-nica de electrosti$ulare antal%ic antidro$ic este cunoscut su# nu$ele de TE1E &tran)cu'aneou) e'ectrica' nerve )ti(u'atiori/" *paratul ro$;nesc >*3 (ETO co$pletea) seria aparatelor din i$port i o&er posi#ilitatea unui trata$ent co$od, e&ectuat la do$iciliu ,dup o preala#il instruire a #olnavului.! E&iciena $axi$ este asi%urat de respectarea a trei condiiiH plasarea corect a electro)ilor ,pe )one care corespund traiectului nervului peri&eric responsa#il de trans$iterea durerii.N durata $are a aplicaiei ,ore i c-iar )ile. posi#il datorit toleranei cutanate #uneN variaia periodic a para$etrilor sti$ulrii ,&recvena i intensitatea. pentru a evita pericolul instalrii aco$odrii care anulea) e&ectul antal%ic! 1u de puine ori, ne a&l$ n &aa unui ta#lou clinic do$inat de tul#urri ve%e+ tative peri&erice i$portante care se traduc i prin durere ,sindroa$ele al%oneuro+ distro&ice.! n aceste ca)uri, pe l;n% trata$entul si$pto$atic i pato%enetic al durerii pre)entat $ai sus, este nevoie de un trata$ent care s per$it #loca'e %an%lionare sau ve%etative locale! Ee poate reali)a acest o#iectiv cu a'utorul curenilor de 'oas &recven de &or$ exponenial care au o durat de l ( $sec! i &recvena de 6M4 sti$uliDsec! Ontensitatea curentului va &i $ic ,la pra%., iar durata de aplicaie $are + 20+50 de $inute! 24

"entru $odularea :urerii la nivelul eta'ului cortical, ne &olosi$ de e&ectul de sti$ulare optic al c$? ,?Jilor de 'oas &recven n aplicaie #iocular sau &rontal i cu nc-iderea circuitului cervical, #ipal$ar, lo$#ar sau #iplantar! 3a intensitatea pra% apare &os&ena! Ee tie c, n $od natural, di&erite $oduri sen)oriale se in-i# unele pe altele! On-i#area sen)orial va &acilita intensi&icarea recepiei se$nalului vi)ual ,&os&ena.! Gepetarea re%ulat cu o anu$it &recven a unui se$nal sen)orial duce la un proces de in-i#iie activ a cortexului! "entru a o#ine o relaxare a E1> cu e&ecte si$paticolitice ,extre$ de necesar n E*1:., se &ac aplicaii cu cureni de &or$ trape)oidal a cror pant este de <0+20 $sec!, durata i$pulsului de 20+50 $sec! i &recvena de 4+<0 sti$uliDsec! Ontensitatea este la pra% ,apariia &os&e$ei + aproxi$ativ <+2 $*., iar durata apli+ caiei 20+50 de $inute! :ac se inversea) polaritatea i se aplic ne%ativul #iocular, iar po)itivul cervical, &or$a exponenial a i$pulsurilor cu durata pantei de cretere 50+80 $sec!, durata i$pulsului de 20 $sec! i &recvena de l sti$ulDsec! >u intensitate p;n la &os&ena i)olat, e&ectul este de si$paticotonie! "entru trata$entul durerilor peri&erice care se nasc din de)ec-ili#re $usculare a%onistDanta%onist ,posturi antal%ice prelun%ite., contracturi $usculare re&lexe, se pre&er utili)area curenilor de $edie &recven su# &or$ inter&erenial! 3a aceti cureni, a#sena e&ectelor polare con'u%at cu &eno$enul disocierii pra%urilor ,pra%ul sensi#ilitii dureroase crete n ti$p ce pra%ul de excita#ilitate, neuro+$uscular scade. per$ite aplicarea de intensiti $ai $ari, su&iciente pentru a induce contracii $usculare puternice i indolore! =or$ulele terapeutice se vor ale%e n aa &el nc;t s o#ine$ $axi$u$ de e&icien i $ininu$ de aco$odare la sti$ulare! Ee vor alternat &recvenele &ixe ,&or$a $anual. c &recvenele varia#ile ,&or$a spectru. i se vor ale%e &recvenele de #a) al cror e&ect excito$otor este $axi$ ,<+<0 H).! :e alt&el, aparatele &oarte $oderne de electroterapie sunt adevrate co$#ine capa#ile s &urni)e)e toate &or$ele de curent i c-iar a di&eritelor &or$ule antal%ice sau excito$otorii care sunt co$puteri)ate, stocate n $e$orie i utili)a#ile n condiii de $axi$ corectitudine! >ontracturile $usculare vec-i, or%ani)ate, cu tendin la retractur, ente)itele cronice pot #ene&icia de aportul cldurii aplicat local! "e l;n% procedurile de ter$oterapie local pre)entate la capitolul de -idroter$oterapie, acelai e&ect de ncl)ire local a esuturilor, $ai de supra&a sau $ai de pro&un)i$e se poate reali)a cu a'utorul radiaiei in&raroii ,Eolux, #aie de lu$in parial. sau cu undele scurte sau $icroundele ,e&ect de pro&un)i$e.! E&ecte antal%ice au i ultrasunetele care con&er, n plus, i avanta'ele derivate din e&ectel &i#rolitic precu$ i din posi#ilitatea de a transporta dincolo de #ariera cutanat unele su#stane &ar$acodina$ic active care sunt incorporate n $ediul de cupla' ,de ex!, -idrocorti)on pentru potenarea e&ectului antiin&la$ator.! On a&ara aplicaiilor electroterapeutice locale sau loco+re%ionale se pot e&ectua trata$ente prin sti$ularea unor )one cutanate re&lexe ,)onele Head.! "rin excitarea 2A

receptorilor cutanai din aceste )one iau natere o serie de re!lexe cutiviscerale sau cu rsunet pe unele articulaii peri&erice! A "entru aplicarea acestei electroterapii re&lexe, este necesar cunoaterea relaiei dintre apo&i)a spinoas verte#ral i rdcina spinal!
5pofi67a spinoas 8dcina spinali

>O >5+9 >2 T5 T6 T4 TO( Tll T<2 3O 32

>O >9 TO Ti T4 TO( 3l+2 35F\ 38+E< El+5 E9+8

Eti$ularea rdcinilor >9+T6 are rsunet asupra articulaiei cotului, >8+T2 asupra articulaiilor $;inii, 35+38 asupra articulaiei coxo+&e$urale, T<2+35 asupra articulaiei %enunc-iului i E l+9 asupra articulaiilor piciorului! >;$purile electro$a%netice de 'oas &recven potenea) e&ectul antal%ic al curenilor de 'oas i de $edie &recven prin creterea pra%urilor de sti$ulare la nivelul receptorilor peri&erici i al proceselor inte%rative corticale! *cest e&ect este $axi$ atunci c;nd c;$pul electro$a%netic este continuu i are o &recven de <00 H)! $lectroterapia e&citomotorie :up :u$ouline i Bisc-op, electroterapia excito+$otorie constituie partea cea $ai i$portant a electroterapiei &iind sin%urul trata$ent &i)ical care nu are corespondent i nu poate &i co$parat cu trata$entul $edica$entos! Este o terapie su#stitutiv a co$en)ii nervoase care a &ost a&ectat parial sau total, ce per$ite evitarea -ipotro&iei unitilor $otorii active dar neactivate din diverse $otive ,i$o#ili)are, durere., creterea recrutrii lor sau declanea) contracia n unitile $otorii denervate $enin;nd ast&el proprietile contractile ale &i#relor $usculare a&erente! =r a intra n detaliile &i)iolo%iei contraciei $uc-iului nor$al inervat sau a celui parial sau total denervat, tre#uie su#liniat &aptul c respectarea para$etrilor de sti$ulare sta#ilii, dup un dia%nostic clinic i electric destul de ela#orat, este condiia &unda$ental a succesului terapeutic! (rice a#atere de la para$etrii de sti$ulare poate aduce $ai $ulte pre'udicii dec;t e&ecte #ene&ice! Yn pro%ra$ corect de electrosti$ulare $uscular tre#uie s porneasc de la c;ti%area ncrederii #olnavului n acest %est terapeutic i cointeresarea lui, $ateriali)at printr+o participare activ pe toat durata trata$entului, ncl)irea preala#il a $uc-iului, controlarea durerii declanate de contracia $uc-iului,
30

i ' C ] ] & C i H ' H t < ' < l l l ]TT C ' ' C l O & l l l ' ^ l C C & i? l 'H & \T i i

eli$inarea &eno$enelor ip&la$atorii locale ,prin di&erite proceduri speci&ice $edicinii &i)ice., o posturare corecEJr#olnavului n %eneral i a se%$entului tratat, n special, sunt &actori colaterali deose#it de i$portani i de care tre#uie inut cont n per$anen! n practica de )i cu )i ne con&runt$ cu dou situaii #ine de&inite n care este necesar electrosti$ularea $uc-iului sc-eletic! "e de o parte este vor#a de sti$ularea unor $uc-i sau %rupe $usculare cu inervaie pstrat dar care nu pot &i lucrai activ din di&erite $otive ,i$o#ili)are n aparat %-ipsat, a&eciuni cardio+vasculare care li$itea) sever e&ortul &i)ic, #olnavi de#ilitai etc!., iar pe de alt parte, este vor#a de ca)uri n care inervaia nor$al a $uc-iului sc-eletic este a&ectat n diverse %rade ,de la neurapraxie p;n la axonot$esis. i unde sti$ulul electric tre#uie s nlocuiasc pe o durat varia#il de ti$p sti$ulul nervos &i)iolo%ic! :ate &iind condiiile &i)iolo%ice deose#ite n care se pre)int $uc-iul nor$al inervat i cel cu inervaia a&ectat, electrosti$ularea va &i adaptat la aceste condiii i, ca atare, &or$ele de curent excito$otor vor di&eri de la o situaie la alta! uc-iul -ipoton, -ipotro&ic, care i pstrea) inervaia nor$al rspunde la &or$a rectan%ular a curentului de 'oas &recven i n &uncie de intensitatea i &recvena curentului, contracia sa va &i $ai puternic sau $ai sla#, i)olat sau tetanic! "entru electrosti$ularea unui $uc-i a&lat n situaia de a nu putea de)volta o contracie voluntar sau n dorina de a $ena'a consu$ul ener%etic al #olnavului, se &olosete curentul de 'oas &recven de &or$ rectan%ular, &recven redus la c;iva sti$uli pe secund, intensitatea curentului p;n la contracie $axi$al nedureroas, nu$r de repetri + p;n la scderea intensitii rspunsului $uscu+ Oar n condiiile $eninerii aceleiai intensiti a curentului! :e o#icei, se pre&er aplicaia #ipolar celei unipolare ,prin sti$ularea punctului $otor al $uc-iului. deoarece n acest &el curentul str#ate $ai $ulte &ascicule $usculare! Este pre&era#il ca edinele de electrosti$ulare s &ie scurte i repetate de 9M8 ori n cursul )ilei, n nici un ca), contracia indus nu tre#uie s provoace durere ,apar contracturi $usculare re&lexe ncdorite. i nu tre#uie prelun%it nici cu o )i peste $o$entul n care #olnavul revine la condiia de a e&ectua aceeai contracie activ, n cadrul pro%ra$ului de 7inetoterapie! *ceeai electro%i$nastic este $ai #ine suportat de #olnav dac se &olosesc curenii inter&ereniali n &or$ule excito$otorii ,&recvene 'oase de <M<0 H). din $otivele care au &ost a$intite cu oca)ia trata$entului antal%ic! n toate situaiile se va avea %ri' ca $uc-iul sau %rupul $uscular sti$ulat s &is n po)iie de descrcare, #olnavul posturat con&orta#il i s nu se induc o#oseala $uscular! "entru $uc-ii so$atici care i+au pierdut parial sau total inervaia nor$al, curentul rectan%ular nu $ai are valoare, la &el curenii inter&ereniali! *ici contracia $uscular poate &i declanat nu$ai prin sti$uli de 'oas &recven cu &or$ exponenial a cror pan de cretere, durat proprie, durata pau)ei ntre sti$uli, este sta#ilit pe #a)a unui electrodia%nostic co$plex care va per$ite ale%erea para$etrilor opti$i de sti$ulare! 5<

Ele$ente de #a) ale 7inetoterapiei i T $ trata$entul i recuperarea

F &c r

a&eciunilor aparatului loco$otor

>lasi&icarea te-nicilor 7inetoterapiei pleac de la recunoaterea celor trei proprieti &unda$entale ale aparatului loco$otorH M activitatea $otriceN + capacitatea de a putea &i $icat pasivN M starea de repaus!

P
i)area

i$o#il

posturarea % contracia i)o$etric D EtaticeHF D F relaxarea $uscular Kinetice &

li#er activo+pasiv activ cu re)isten "asivH traciuni su# aneste)ie pur asistat autopasiv $ecanic pasivo+ activ prin $anipulate
(dup T. Sbenghe)

re&lex voluntarH

-e4nici anakinetice A" I(o0i'i*area

Este o te-nic ana7inetic caracteri)at de $eninerea $ai $ult sau $ai puin prelun%it a corpului n ntre%i$e sau a unui se%$ent, n po)iie ne$icat, si$plu sau cu a'utorul unor instalaii sau aparate! :in punctul de vedere al scopului pentru care se recur%e la i$o#ili)are, distin%e$H a. i$o#ili)are de punere n repausN a. i$o#ili)are de contenieN a. i$o#ili)are de corecie! "entru o i$o#ili)are corect tre#uie respectate c;teva re%uli &unda$entaleH M aparatul de i$o#ili)are s nu 'ene)e circulaia i s nu provoace le)iuni te%u+ $entare sau durereN + se%$entele s &ie i$o#ili)ate n po)iii &uncionaleN M n ti$pul i$o#ili)rii s se $enin tonusul $uscular prin contracii $usculare i)o$etrice! 52

$" 8o)turi'e

" Gepre)int po)iii ale corpului sau ale unor se%$ente i$puse, cu scop terapeutic sau preventiv, pentru a corela sau evita instalarea unor devieri de static, po)iii vicioase sau pentru a &acilita un alt proces &i)iolo%ic! a. po)turi'e corective, li#er, li#er+a'utat sau &ixat se adresea) nu$ai prilor $oi al cror esut con'unctiv poate &i in&luenat! :e un $are interes n recuperarea $o#ilitii articulare sunt posturile seriate care &ixea) orice c;ti% de a$plitudine i per$ite reluarea recuperrii de la un%-iul nou o#inut n edinele anterioare! #. po)turi'e de &acilitare cele $ai utili)ate suntH -po)turi'e de drena' #ronicN -po)turi'e antideclive sau proclive pentru pro$ovarea sau #locarea circulaiei de ntoarcereN -po)turi de drena' #iliar etc! -e4nici kinetice Ele$entul de&initoriu l repre)int $icarea iDsau contracia $uscular!
Tehnici 1inetice dina(ice

a/ $o#ili)area pasivN pentru reali)area $icrilor pasive sunt c;teva condiii ce tre#uie respectateH cunoaterea exact a #olnavului, a dia%nosticului i a #io$ecanicii nor$ale i particular ca)ului tratat ,din #ilanul articular, testarea $uscular, #ilanul &uncional.N n a&ara c;ti%rii ncrederii #olnavului, po)iionarea lui con&orta#il dar accesi#il $anevrelor de executat, este a#solut o#li%atorie respectarea ur$toarelor re%uliH 2! $icarea se execut pe direcii &i)iolo%ice, n li$itele per$ise de durere, asociind $anevre de &acilitareN 2! pri)ele 7inetoterapeurului tre#uie s &ie e&ectuate de aa $anier nc;t s asi%ure $o#ili)area unei sin%ure articulaii i n nici un ca) nu se va $o#ili)a pasiv o articulaie prin inter$ediul alteiaN 2! para$etrii de execuie a $o#ili)rii pasive suntH &ora, vite)a, durata, &recvena, care se adaptea) strii clinice locale i scopului ur$ritN 2! este #ine ca $o#ili)area pasiv s &ie pre%tit prin aplicarea local de cldur, $asa' sau electroterapie antal%ic! odalitile te-nice de aplicare a $o#ili)rii pasive sunt ur$toareleH A" Traciunile a. traciunile continueN a. traciunile discontinueN a. traciunile+&ixaiile alternante!
33
5 + =i)io+7$etoterapia

$" C" D" E" 3" G"

o#ili)area &orat su# aneste)ie ,te-nic ortope HD ?'.! o#ili)area pasiv pur asistat! ?/ o#ili)area autopasiv! o#ili)area pasiv $ecanic! o#ili)area pasivo+activ! anipularea!

#o*ilizarea acti(

>eea ce de&inete aceast $icare este contracia $usculaturii proprii se%+ $entului ce se $o#ili)ea)! >u$ aceast contracie poate &i re&lex ,involuntar. sau voluntar, se distin%e o $o#ili)are activ re&lex i o $o#ili)are activ voluntar! D! o#ili)area activ re&lex se reali)ea) prin ur$toarele $etodeH sti$ularea re&lexului de ntindereN sti$ularea reaciilor de ec-ili#rareN sti$ularea re&lexelor posturale! II" o#ili)area activ voluntar repre)int #a)a oricrui pro%ra$ de 7ineto+ terapie! E&ectele $o#ili)rii active voluntare suntH creterea sau $eninerea a$plitudinii $icrii unei articulaiiN creterea sau $eninerea &orei $usculareN recptarea sau c;ti%area coordonrii $usculareN $eninerea unei circulaii nor$aleN $eninerea sau creterea ventilaiei pul$onareN a$eliorarea condiiilor psi-iceN $eninerea ec-ili#rului endocrin etc!
#odaliti te4nice de mo*ilizare acti( (oluntar

d/ o#ili)area li#er ,activ pur.H $icarea se execut &r nici o &acilitare i &r nici o opo)iie exterioar! "ara$etrii execuiei sunt varia#ili n &uncie de scopul ur$ritH direcia de $icare, a$plitudinea, &ora, vite)a, durata i po)iia de lucru! 0/ o#ili)area activo+pasiv ,activ asistat., recla$ respectarea unor condiii de #a)H &ora exterioar s nu se su#stituie &orei proprii i s &ie aplicat pe direcia aciunii $uc-iului asistat i s &ie varia#il ,$ai $are la nceputul $icrii i $ai $ic spre s&;ritul cursei.N $i'loacele prin care se asist $o#ili)area activ sunt de $ai $ulte &eluriH cor)i elastice, $onta'e de scripei, suspendarea n c-in%i, executarea $icrii n ap! c/ o#ili)area activ cu re)istenN n acest ca), &ora extern se opune &orei $o#ili)atorii proprii, ast&el crete tensiunea n $uc-i i se reali)ea) -ipertro&ierea $uc-iului! Ge%ulile %enerale ce tre#uie respectate n aceast te-nicH re)istena se aplic pe tot parcursul $icrii activeN valoarea re)istenei este $ai $ic dec;t &ora $uc-ilor ce se contract pentru reali)area $icrii! :ac este posi#il, re)istena scade de la nceputul spre s&;ritul $icrii i dup &iecare $icare se introduce o &oarte scurt perioad de relaxareN
34

rit$ul $icrii e Fn &uncie de $ri$ea re)istenei ,re)isten $are+rit$ lent i invers.N sta#ili)area se%$entului pe care i are ori%inea $uc-iul ce se contract este de $axi$ i$portan, la aceast sta#ilitate particip;nd $ult i po)iia de startN variante te-niceH re)isten prin scripei i %reuti, prin arcuri sau $ateriale elastice, prin $ateriale $alea#ile, prin ap, re)istena opus de 7inetoterapeut sau de #olnavul nsui ,autore)istena.! Tehnici 1inetice )tatice Teoretic, exist dou tipuri de posi#iliti te-nice de executare a 7ine)iei staticeH contracia i)o$etric ,creterea tonusului $uscular. i relaxarea $uscular ,scderea tonusului $uscular.! >ontracia i)o$etric const din creterea tensiunii $usculare tar $odi&icarea lun%i$ii $uc-iului! uc-iul lucrea) $potriva unei re)istene care depete &ora sa! >lasic, se practic dou tipuri de exerciiiH + exerciii unice scurte i)o$etrice )ilnice + practic, o contracie de 6 secunde pe )iN M exerciii repetitive scurte i)o$etrice )ilnice + 20 de contracii de 6 secunde cu o pau) de 20 de secunde ntre ele, o edin pe )i! Ee $ai poate lucra i ntr+un %rupa' de trei contracii a 6 sec! cu pau) de 50+ 60 sec! ntre ele, repetate de 2+5 ori pe )i! Gelaxarea $uscular, la &el de necesar de $ulte ori ca i creterea &orei n cursul unui trata$ent &i)ical+7inetic 'udicios, se reali)ea) prin $#inarea te-nicilor speci&ice relaxrii %enerale cu acelea ale relaxrii locale! Exist $ai $ulte $etodeH contienti)area strii de relaxare $uscularN scuturarea rit$ic a $e$#rului respectivN M $asa' #l;nd al corpului $uscular contractat sau prin vi#rarea se%$entuluiN + #aie %eneral cald etc! E-erciiu' i*ic &terapeutic/ Te-nicile de #a) descrise p;n acu$ repre)int ele$entele constructive ale unui exerciiu &i)ic ,terapeutic. care este structurat din trei priH po)iia de start i $icrile e&ectuate n cadrul posturii sta#iliteN tipul de contracie $uscular ,concentric, excentric, i)o$etric.N + ele$entele declanatoare ale unui sti$ul sen)itiv sau sen)orial cu scop de &acilitare sau in-i#are a rspunsului! Exist c;teva principii de #a) ale exerciiului &i)ic de care tre#uie s se in sea$H + exerciiile se execut lent, rit$ic, &r #ruscriN +exerciiile se #a)ea) pe po)iii de start sta#ile, solide, care s per$it $axi+ $u$ de travaliu $uscularN + pro%resivitatea exerciiilor va &i lent, de la stadiile cele $ai 'oase de &or $uscular, redoare articular i coordonare, spre exerciii care cer &or, $o#ilitate articular i coordonare aproape nor$aleN 58

M se va ur$ri ca toni&erea $uscular s se execu? r???&citotdeauna pe toat ? a$plitudinea de $icare articular posi#ilN + cu c;t un exerciiu recla$ o &or de contracie $ai intens, cu at;t pau)a de relaxare va &i $ai lun%! "o)iiile de start sunt de dou cate%oriiH po)iii &unda$entale i po)iii derivate! "o)iiile &unda$entale sunt n nu$r de cinciH ortostatic, n e);nd, n %enunc-i, culcat, n at;rnat! "o)iiile derivate din cele cinci po)iii &unda$entale se o#in prin $odi&icarea po)iiei #raelor, trunc-iului, $e$#relor in&erioare, a capului etc! "ro$ovarea $icrilor sau controlul $otor prin exerciii terapeutice pleac de la etapele controlului $otor ur$rind pas cu pas aceste etape ,$o#ilitate, sta#ilitate, $o#ilitate controlat, a#ilitate.! o#ilitatea! "rin acest ter$en nele%e$ posi#ilitatea de a iniia o $icare i de a executa acea $icare pe toat a$plitudinea ei &i)iolo%ic! Gecuperarea $o#ilitii va i$plica &ie rec;ti%area a$plitudinii articulare, &ie a &orei $usculare! Eta#ilitatea! Este capacitatea de a $enine posturile %ravitaionale i anti%ravitaionale ca i posturile $ediane ale corpului! o#ilitatea controlat repre)int posi#ilitatea de a executa $icri n ti$pul oricrei posturi de ncrcare prin %reutatea corpului cu se%$entele distale &ixate sau de a rota capul i trunc-iul n 'urul axului lon%itudinal, n ti$pul acestor posturi! Yn stadiu inter$ediar este aa+)isa activitate static+dina$ic/ n care poriunea proxi$al a unui se%$ent se rotea), n ti$p ce poriunea sa distal este &ixat prin %reutatea corpului! o#ilitatea controlat necesitH o#inerea unei &ore $usculare n li$ita disponi#ilitii $icriiN pro$ovarea unor reacii de ec-ili#ru n #alansN + de)voltarea unei dexteriti de a utili)a a$plitudinile &uncionale de $icare at;t n articulaiile proxi$ale c;t i n cele distale! *#ilitatea este ulti$ul nivel al controlului $otor ,cel $ai nalt., n ti$p ce rdcinile $e$#relor pre)int o sta#ilitate dina$ic care %-idea) $e$#rul, partea distal ,$;na, piciorul. are o $are li#ertate de $icare i aciune! :up ce s+a &ixat postura n care se va des&ura exerciiul &i)ic precu$ i etapa de pro$ovare a $icrii, se descriu tipul de contracie $uscularH i)otonic ,concentric sau excentric., i)o$etric i )ona de lun%i$e $uscular ,scurt, $edie, lun%. n care se lucrea)! "e l;n% te-nicile clasice enu$erate i, n %eneral #ine cunoscute, pentru pro$ovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contracie $uscular au &ost i$a%inate o serie de te-nici de &acilitare neuro+$uscular! Te-nicile &unda$entale se execut cu sau &r participarea voluntar a #olnavului ,de pre&erat ca #olnavul s coopere)e total. i constau dintr+o serie de ele$ente care au, &iecare, un corespondent exact n &i)iolo%ia contraciei $usculare voluntareN pri)a $;inilor, co$anda ver#al, ntinderea $uc-iului, traciunea+ co$presiunea articular, re)istena $axi$al, secvenialitatea nor$al a aciunii $usculare, ntrirea in&luxului nervos, $icrile de deco$pensare! 56

"e l;n% te-nicile _ida$entale, $ai exist o serie de te-nici speciale care au i ele un caracter %enera!pUersarea lent i inversarea lent cu opunere, contraciile repetate, secvenialitatea pentru ntrire, inversarea a%onistic! n plus, alte te-nici de &acilitare neuro+$uscular speci&ice care necesit o cooperare deplin din partea #olnavului, concreti)at prin de)voltarea $axi$ului de e&ort de care este capa#il! *ceste te-nici se adresea) n $od particular pro$ovrii $o#ilitii ,iniiere rit$ic, $icare activ de relaxare+opunere, relaxare+opunere, relaxare+contracie, sta#ili)are rit$ic, rotaie rit$ic., pro$ovrii sta#ilitii ,contracia i)o$etric n )ona scurtat, i)o$etria alternat., pro$ovarea $o#ilitii controlate ,din po)iie de cvadrupedie se toni&ic $usculatura pe parcursul a$plitudinii disponi#ile, antrenarea #olnavului de a+i lua sin%ur di&erite posturi etc!. i te-nici pentru pro$ovarea a#ilitii ,inversarea a%onistic, pro%resia cu re)isten, secvenialitatea nor$al.! "entru reali)area acestor exerciii terapeutice cu &acilitare neuro+$uscular este nevoie s se exploate)e raional toate ele$entele &acilitatorii sau in-i#itorii! *ceste ele$ente sunt clasi&icate n &uncie de receptorii care sunt sti$ulai! :intre cele $ai utili)ate, a$inti$ ele$entele proprioceptive! ntinderea $uscular, utili)at n dou sensuriH ntinderile rapide &acilitea) contracia $uc-iului, pe c;nd ntinderile lun%i, susinute, au un e&ect in-i#itor.! Ge)istena aplicat unei $icri crete recrutarea de uniti $otorii, deci &acilitea) contracia! Ji#raia aplicat $uc-iului are un e&ect &acilitator pentru a%onisi i in-i#itor pentru anta%onist! Telescoparea articulaiei ,co$presiunea axial. are e&ect &acilitator, pe c;nd decoaptarea pare s in-i#e tonusul $uscular! *cceleraia linear i an%ular are aciune sti$ulatoare, pe c;nd rosto%olirea rit$ic are un e&ect in-i#itor, n special pe $usculatura spastic! Ele$entele de &acilitare exteroceptiv constau din sti$ularea unor receptori cutanai $ecanici sau ter$ici i au e&ecte at;t sti$ulante, c;t i in-i#itorii, n &uncie de locul i intensitatea aplicrii ,atin%erea uoar, pcria'ul, cldur sau rece local, tapotare uoar paraverte#ral.! Ele$entele co$#inate, proprio+ i exteroceptive, constau din contactele $anuale ale 7inetoterapeutului i presiunea exercitat pe tendoanele lun%i! Ele$entele &acilitatorii teleceptoare suntH v)ul, au)ul i $irosul! Ontensitatea sti$ulrii poate dicta e&ectul &acilitator sau in-i#itor! Ee $ai descriu i ele$ente &acilitatorii interoceptive ,sti$ularea sinusului carotidian. pe care, din $otive de securitate a #olnavului, este $ai #ine s nu le utili)$! n pro%ra$ele de 7inetoterapie adresate recuperrii di&eritelor a&eciuni care interesea) aparatul loco$otor s+au concreti)at o su$ de $etode care se aplic ad 'itera( sau din care, un recuperator experi$entat selectea) prile care convin cel $ai $ult ca)ului pe care l tratea)! :eoarece scopul lucrrii este de a o&eri un
37

%-id de orientare n noianul de posi#iliti terapeutice pI, care le o&er &i)io+ 7inetoterapia, aceste $etode vor &i doar trecute n revist un !Gid ca docu$entarea supli$entar s se &ac din literatura de specialitate $enionat n #i#lio%ra&ie i accesi#il &r prea $ari e&orturi! :e alt&el, datele &unda$entale ale unora dintre $etode se re%sesc n di&erite capitole ale crii! M etoda Bo#at-, #a)at pe reaciile de redresare a capului i a corpului, ur$rete n $od special $odi&icarea tonusului $uscular care n anu$ite condiii de #oal este de)or%ani)at ,&acilitarea sau in-i#iia tonic n le)iunile E1> la copil i adult.N $etoda :e 3or$e+Rat7ins ur$rete creterea &orei $usculare prin exerciii cu re)istena pro%resivN $etoda ai%ne + $anipulri verte#rale n distorsiuni $inoreN $etoda Jaco#son i Ec-ul)e pentru relaxare $uscular pro%resivN $etoda Ka#at de &acilitare a contraciei $usculare voluntare prin su$area ele$entelor &acilitatorii neuro+$usculareN $etoda Klapp pentru redresarea scolio)elorN $etoda iiller+Hettin%er pentru toni&iere $uscular prin exerciii i)o$etriceN $etoda =ren7el pentru recuperarea coordonrii $otorii n a&eciunile cere#eloaseN $etoda Rillia$s pentru discopatiiN $etoda c-iropraxic de $o#ili)are a coloanei verte#raleN $etoda culturist pentru de)voltarea volu$ului i a &orei $usculareN $etodele =aS, "-elps, Tardieu, Jo'ta, Joss, Brunnstro$, "er&&etti i Ealvini, *l#ert, n recuperarea le)iunilor E1>! E&ectuarea exerciiilor &i)ice cu a'utorul unor instalaii sau a unei aparaturi speciale este reunit su# ter$enul %eneric de $etode speciale/ care i$pun i ele o serie de re%uli %enerale i speci&ice! >ele $ai utili)ate $etode speciale suntH $ecanoterapia, scripetoterapia, siste$ul But-rie+E$it-, suspensoterapia, terapia ocupaional, $anipulrile, traciunile ,elon%aiile. verte#rale, -idro7inetoterapia, %i$nastica aero#ic, stretc-in%+ul i sportul terapeutic! n re)u$at, o#iectivele de #a) pe care i le propune 7inetoterapia sunt ur$toareleH 4 Gelaxarea! 2! >orectarea posturii i alinia$entul corpului! 2! >reterea $o#ilitii articulare! 2! >reterea &orei $usculare! 2! >reterea re)istenei $usculare! 2! >oordonarea, controlul i ec-ili#rul! 2! *ntrenarea la e&ort! 2! Geeducarea respiratorie! 2! Geeducarea sensi#ilitii!

5! Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n sindroa$ele al%o+&uncionale ale pu$nului i $;inii

oindroa$ele al%ice care induc de&icite &uncionale ale $;inii pot &i %enerate de un nu$r $are de a&eciuni de di&erite etiolo%iiH trau$atis$e $a'ore, $icrotrau$atis$e, procese reu$atis$ale de%enerative sau in&la$atorii, tul#urri vasculare sau neurolo%ice! >ondiiile patolo%ice care dau durere la nivelul $;inii pot &i siste$ati)ate ast&elH
37 #onoartropatii artrita septic +%uta condrocalcino)a +G** artrita reactiv! ,7 5rtropatii sistemice primiti(e 'i secundare artro)a +"G artropatia psoria)ic +3EL osteo$iopatia -ipertro&ic 37 "atolo)ia prilor moi tenosinovite c-istul teno+sinovial de%etul n resort in&ecii rupturi de tendoane ! :upuStren &asciile 27 Sindroamele posttraumatice 27 -umori ru$ori %lo$ice encondroa$e $etasta)e 17 Sindroame canaliculare sindro$ul de tunel carpian sindro$ul rotundului pronator + sindro$ul de nerv interosos anterior

5A

sindro$ul de tunel cu#ita^ sindro$ul de canal BuSon sindro$ul de nerv interosos posterior 77 Sindroame dureroase neuro-refle&e 'i neuro-(asculare cau)al%ia sindro$ul u$r+$;n + sindro$ul Jol7$ann + acrociano)a eritro$eral%ia sindro$ul GaSnaud S7 9ureri proiectate sau referite

QrF, !2

On diversitatea de cau)e care pot %enera durerea $;inii pentru care #olnavul ne consult, o ana$ne) #ine diri'at poate canali)a in&or$aiile o#inute pe pista corect ce duce la dia%nostic! :atele &urni)ate de exa$enul o#iectiv i exa$enele paraclinicc vor trana dia%nosticul po)itiv! odul de de#ut al durerii ,acut, su#acut, cronic, cu sau tar exacer#ri., intensitatea i rit$ul ,continu, n pusee, nocturn, dun e&ort &i)ic., per$ite di&erenierea durerii secundare unei cau)e patolo%ice de durerea le%at de eveni$ente trau$atice! >utarea unor se$ne o#iective locale ,durere spontan iDsau provocat prin palpare i $o#ili)are, tu$e&acie, cldur local, discro$ie, diseste)ie, pareste)ii! li$itare &uncional., per$ite di&erenierea durerii intrinseci a $;inii de durerea proiectat sau de durerile sistc$ice! :urerea este spontan, &oarte intens i induce o i$poten &uncional $arcat n artritele i tenosinovitele septice, G**, artropatiile $icrocristaline i n &a)a acut a artropatiilor in&la$atorii cronice! On "G i n artro)a $;inii, durerea este $ai surd, se exacer#ea) nocturn n "G i dup e&ort &i)ic, n artro)! On plus! n "G, durerea se nsoete n $od caracteristic de redoare articular $atinal a pu$nului i $;inii ,de o#icei, si$etric.! :urerea din sindroa$cle canalicularc este de intensitate varia#il, de la diseste)ie p;n la durere lancinant, prevalent nocturn i are un teritoriu de distri#uie concordant cu aria de inervaie sen)itiv a nervului peri&eric interesat de procesul patolo%ic! :urerea cau)at de &eno$enele vaso+$otorii ,&eno$enul GaSnaud. este declanat de &ri% prin $ecanis$ isc-e$ic! Ondividuali)area sediului durerii &urni)ea) alte ele$ente pentru dia%nostic! 3ocali)area la nivelul articulaiei trape)o+$ctacarpicne traduce, de o#icei, o ri)artro), artopatia psoria)ic are ca sediu al durerii articulaiile O=:, poliartrita reu$atuid + > = i <=" etc! ( serie $ai $are de rsp;ndire a durerii tre#uie s su%ere)e o patolo%ie teno+ sinovial ,tu$e&acie pre)ent la un sin%ur de%et., conectivit ,tu$e&acii pre)ente la $ai $ulte de%ete., neural%ii ,asociate cu diseste2ii, -ipotro&ii $usculare., E*1: ,tu$e&acie %lo#al a $;inii cu aspectul caracteristic al te%u$entului.!
40

i On $od o#inuit, &`a$enul o#iectiv al $;inii const din inspecie, paipare, ' anali)area $icrilorF'arsive i active, exa$enul neurolo%ic i unele $anevre ' se$iolo%ice particulare! i Onspecia poate &urni)a date su%estive pentru dia%nostic doar dac se cunoate C #ine $or&olo%ia nor$al a $;inii i se$ni&icaia a#aterilor de la nor$al constatate! i :e exe$pluH deviaiile i de&or$aiilc de%etelor caracteristice pentru "G ,de%et , n %;t de le#d/, de%et n #utonier/, police n W., de%etele n ta$#ur/ cu un%-iile n %ea$ de ceasornic/ din -ipocratis$ul di%ital, $;na si$iI!n sau n %;t de le#d din a&eciunile neurolo%ice peri&erice ,le)iuni ale nervului cu#ital, respectiv radial., retracia aponevro)ei pal$are cu &lexia de%etelor OJ i 2 ,$aladia :upuStren. etc! 3a nivelul pu$nului, se$nul clapei de pian din "G ,datorit su#luxaici epi&i)ei cu#itale distale., tu$e&acia anterioar ,tenosinovit., c-istul sinovial de pe &aa dorsal a $;inii etc! *rticulaiile de%etelor pot aprea tu$e&iate &ie datorit pre)enei unui revrsat lic-idian intraarticular, &ie datorit i$#i#iiei esuturilor periarticulare, &ie datorit n%rorii osului! >;nd un proces &lo%istic interesea) conco$itent articulaiile O=: i O=" ale unui de%et, acesta apare tu$e&iat n ntre%i$e ,dactilit., pe c;nd atunci c;nd in&la$aia interesea) teaca sinovial a tendoanclor &iexonlor, de%etul ia aspectul de c;rnat/! 3a nivelul de%etelor se $ai pot o#serva c-isturi %elatinoase ,artro)., noduli reu$atoi)i periarticulari ,"G., to&i %utoi! xantoa$c, calci&icri su#cutanate! 1u tre#uie ne%li'at nici aspectul pielii i al un%-iilorH acrociano)a, &eno$enul GaSnaud, onicopatia psoiia)ic, $ici necro)e periun%-iale ,vasculitN!. etc! "rin paipare se preci)ea) caractenil $odi&icrilor re$arcate, n cursul inspeciei ,tu$e&aciile sunt $oi, dure, pstoase, &luctuente., locali)area punctelor dureroase, te$peratura cutanat local ,cald+in&la$aie, rece+isc-e$ie.! Exa$enul o#iectiv se continu prin evaluarea $o#ilitii articul!ire, $ai nt;i activ i apoi pasiv! Tre#uie su#liniat &aptul c a$plitudinii<!N $icrile!H? su&er de o $are varia#ilitate individual! Exa$enul ncepe prin a cere #olnavului s execute unele $icri %lo#ale, cu$ ar &iH nc-iderea i desc-iderea pu$nului, opo)iia poiicc?ui, a#ducia lui! a#ducia+ adducia de%etelor, n &elul acesta se pot &ace pri$ele o#servaii asupra de&icitului de $o#ilitate i se trece la un #ilan articular analitic! 3i$itarea a$plitudinilor nor$ale de $icare poate &i i$putat a&ectrii articulaiilor, unor reacii antal%icc, le)iunilor nnisculo+tendino>iEv !sau nervoase! Testarea &oiei $usculare i exa$enul sensi#ilitii $;inii nc-c?e exa$enul o#iectiv al $;inii! *cest exa$en se co$pletea) n $od o#li%atoriu cu exa$enul &uncional, $ai ales atunci c;nd se pune pro#le$a recuperrii pro&esional+!H! Este un do$eniu particular al cr%ono$iei, dar utr+o &or$ si$pli&icat este utili)at i pentru recuperarea $edical! "e l;n% datele re&eritoare la exa$enul o#iectiv al $;inii, $ai exist unele teste particulare elocvente pentru identi&icarea unor condiii patolo%ice particulare!
41

anevra lui =in7elstein per$ite identi&icarea unui prooF tenosinovitic locali)at la nivelul tendoanelor $uc-ilor lun% a#ductor i scurt >Itensor al policelui! Ee cere #olnavului s nc-id str;ns pu$nul, cu policele n pal$ i se e&ectuea) o nclinare &orat a $;inii n nclinaie cu#ital! "rin aceast $anevr sunt co$pri$ate tendoanele in&la$ate pe stiloida radial i se declanea) o durere violent! anevra lui "-alen i Tinel per$ite evidenierea su&erinei nervului $edian n tunelul carpian! anevra "-alen M se cere #olnavului s $enin ti$p de un $inut $;inile unite pe &aa lor dorsal &lect;nd la $axi$u$ pu$nul, ante#raele la ori)ontal, n &elul acesta nervul $edian este co$pri$at n canalul carpian i n ca)ul unui sindro$ de tunel carpian apar pareste)ii n teiitoriul de distri#uie a nervului! anevra lui Tinel const din po)iionarea pu$nului n &lexia $axi$ i percuia &eei anterioare a li%a$entului carpian provoc;nd o durere local i iradiat, nsoit de pareste)ii, strict n teritoriul de inervaie a $edianului! Onte%ritatea tendoanelor se poate veri&ica prin $ai $ulte $anevre speci&ice, n ca) de le)iune a tendonului &lexorului super&icial, #olnavul nu poate &lecta de%etul dac exa$inatorul &ixea) n extensie celelalte de%ete, n le)iunea tendonului &lexorului pro&und, nu poate &lecta O=" dac se #loc-ea) n extensie O=:! n le)iunea extensorului propriu al de%etului J, nu se poate extinde activ acest de%et dac exa$inatorul $enine #locate n &lexie celelalte de%ete! Testul pensei &pinch te)t/ este util pentru evaluarea inte%ritii &uncionale a $uc-iului lun% adductor i lun% &lexor al policelui! n ca) de le)iune a nervului cu#ital, scade &ora de contracie a $uc-iului lun% adductor al policelui i ast&el pri)a latero+lateral dintre police i index se reali)ea) nu$ai prin aciunea lun%ului &lexor al policelui ceea ce i$plic o &lexie pronunat a O= a policelui ,se$nul lui =ro$ent.! "ro#a *len &urni)ea) in&or$aii despre condiiile circulatorii arteriale, &iind &oarte util n depistarea sindroa$elor de apertur toracic! Ee cere #olnavului s nc-id i s desc-id de $ai $ulte ori pu$nul, ter$in;nd cu $eninerea pu$nului nc-is, n acest ti$p, exa$inatorul co$pri$ artera radial i cu#ital! :up c;teva secunde se cere #olnavului s desc-id pu$nul! Gidic;nd pe r;nd co$presiunea de pe &iecare arter, n condiii circulatorii nor$ale, $;na se recolorea)! ( nt;r)iere a recolorrii tre)ete suspiciunea unei o#strucii arteriale! Exa$enele paraclinice co$pletea) exa$enul clinic i aduc ele$entele necesare dia%nosticului di&erenial i preci)area dia%nosticului po)itiv! 3a &el, exa$enul radio%ra&ie clasic! Ecinti%ra&ia nu este un exa$en de rutin, dar poate &i util n dia%nosticarea le)iunilor prilor $oi ,tendoane, teci sinoviale, c-isturi.! Electrodia%nosticul, inclusiv studiul E B+ic sunt exa$ene o#li%atorii n le)i+ unile nervilor peri&erici i $ai puin &olosite n patolo%ia de etiolo%ic reu$atis$al ,$ai $ult pentru cercetarea tiini&ic.!
42

Exa$enele de la#ora+n& ncearc s aduc noi ele$ente necesare, n special, desci&rrii &eno$enului i!,tla$ator, a naturii lui ,"G, %ut., intensitii lui ,JEH, &i#rino%en. precu$ i alte $odi&icri ale constantelor #iolo%ice care ar putea &i utile pentru sta#ilirea dia%nosticului i pentru dia%nosticul di&erenial! :ei trata$entul &i)ical+7inetic tre#uie individuali)at la particularitile &iecrui #olnav, datorit $arii varieti de condiii patolo%ice ce interesea) $;na, este necesar o clasi&icare teoretic care s per$it sta#ilirea unei orientri terapeutice pentru o cate%orie $ai $are de a&eciuni ce se a&l reunite su# acelai ta#lou clinic!

*rtropatii $onoarticulare i artropatii siste$ice

( $onoartrit a pu$nului sau a unei sin%ure articulaii a $;inii poate repre)enta un ta#lou clinic prin ea nsi sau poate &i expresia locali)at a unei poliartrite! ( artrit i)olat, supraacut, cu i$poten &uncional sever, tre#uie s ne &ac s ne %;ndi$ la o etiolo%ic septic sau la un atac de %ut sau condrocalcino)! (ricare ar &i etiolo%ia artritei acute, conduita terapeutic &i)ical+7inetic este identicH i$o#ili)area articulaiei n postur antal%ic ,ti$p scurt. i apoi &uncional, crioterapie local, co$prese reci cu soluie de sul&at de $a%ne)iu 60 %Dlitru, p;n la retrocedarea si$pto$elor in&la$atorii acute sau $car p;n la reducerea intensitii acestora! :in acest $o$ent, pro%ra$ul terapeutic se poate diversi&ica i devine &oarte ase$ntor cu cel al artropatiilor in&la$atorii cronice! ;na este &recvent interesat de procesul artro)ic ,$ai puin pu$nul i $ai $ult articulaiile O=: ,nodulii He#erden.! >u o &recven $edie sunt interesate i articulaiile O=" i articulaia trape)o+$etacarpian a policelui ,ri)artro)a.! Eexul &e$inin este do$inant la v;rsta $edie i au o i$plicare net &actorii $ecanici le%ai de activitatea $anual i $icrotrau$atis$e! =recvent, pri$ele si$pto$e apar n 'urul $enopau)ei i constau din dureri va%i la nivelul de%etelor, pareste)ii i o oarecare ri%iditate, $ai ales la pri$ele $icri! 1u se poate sta#ili o relaie direct ntre intensitatea si$pto$elor su#iective i $odi&icrile o#iective! :e $ulte ori, pot exista de&or$aii accentuate ale de%etelor, &r nici o acu) su#iectiv! n &a)ele avansate ale artro)ei, $;na ia aspectul de $;n ptrat/ i nodulii He#erden i Bouc-ard, iniial de consisten $oale, devin de consisten osoas! usculatura intrinsec a $;inii nu este interesat n $od se$ni&icativ n artro)! ( &or$ clinic particular este artro)a ero)iv care are o evoluie destructiv osteo+articular cu &eno$ene in&la$atorii i$portante i i$poten &uncional $arcat! Trata$entul &i)ical+7inetic al $;inii artro)ice tre#uie individuali)at n &uncie de &or$a clinic i &a)a evolutiv n care se pre)int #olnavul! n rarele pusee de activare in&la$atorie articular se procedea) la &el ca i n artrita acut ,i$o#ili)are, rece local., n a&ara acestor acuti)ri, &ie c nu este nevoie
43

de trata$ent &i)ical, &ie c trata$entul este necesar,+/i tre#uie s rspund ur$toarelor o#iectiveH @ &s? reducerea durerii i a pareste)iilorN creterea $o#ilitii articulare i prevenirea de&or$aiilorN creterea tro&icitii tisulareN $eninerea &unciei nor$ale a $;iniiN + educaia #olnavului privind &actorii a%ravani i $odalitile de evitare a de &icitului &uncional! "entru co$#aterea durerii ave$ la nde$;n o %a$ &oarte lar% de proceduri, de la cele $ai #anale ,co$prese locale., p;n la cele $ai so&isticate ,laser., trec;nd prin toate &or$ele de cureni terapeutici cu aciune antal%ic! Euccesul terapeutic depinde de 'udicio)itatea cu care sunt alese procedurile in raport cu su#stratul le)ional! "entru o si$pto$atolo%ie $ani&estat prin 'en dureroas, pareste)ii i o uoar redoare articular, trata$entul poate &i e&ectuat &oarte #ine i la do$iciliuN #i pariale de $;ini, co$prese, cataplas$e, #i pariale 7ineto, terapie ocupaional ,ve)i te-nica trata$entului &i)ical+7inetic.! n alte ca)uri, trata$entul a$#ulator n servicii de &i)ioterapie poate acoperi $ai #ine necesitile terapeuticeN #i %alvanice, >::, $asa', ter$oterapie local, ultrasunete! 1odulii He#erden pot &i &oarte dureroi, cel puin n pri$ele stadii de de)voltare, c;nd consistena lor este $oale! "entru a reduce durerea i in&ia$aia ultrasono&ore) cu -idrocorti)on este deose#it de util! asa'ul $;inii este o procedur $ult solicitat de #olnavi i d re)ultate #une, n special atunci c;nd se ur$rete relaxarea $usculaturii intrinseci i a structurilor capsulo+li%a$entare! E&iciena crete odat cu asocierea $o#ili)rii pasive a articu+ laiilor! "ro%ra$e de 7inetoterapie special nu sunt necesare n recuperarea $;inii artro)ice! Terapia ocupaional o&er toat %a$a de $icri necesar conservrii unei #une &uncionaliti! ( situaicDiparte o constituie ri)artro)a ,artro)a trape)o+ $etacarpian a policelui. care prin li$itarea $icrilor de rotaie i adducie a policelui antrenea) un de&icit &uncional care uneori poate co$pro$ite &uncia nor$al a $;inii, n aceste ca)uri, pe l;n% trata$entul &i)ical discutat $ai sus, se i$pune un pro%ra$ de 7inetoterapie analitic! *rticulaiile pu$nului i ale $;inii sunt interesate n $od constant n poliartrita reu$atoid! Epre deose#ire de $;na artro)ic, $;na reu$atoid este $ult $ai dureroas, redoarea articular $ult $ai intens i de $ai lun% durat, iar i$potena &uncional se $ani&est precoce, $ai nt;i antal%ic i apoi datorit destruciilor i de&or$aiilor articulare! =oarte &recvent se asocia) i o destrucie tenosinovitic a extensorilor pu$nului i ai de%etelor! :ia%nosticul "G este #ine conturat pe #a)e clinice, #iolo%ice, radiolo%ice, incluse n criteriile *G* i nu necesit co$entarii! O$portant este s se tie c $ani&estri de tip poliartritic pot exista i n alte #oli ,cu$ ar &i 3EL., dar caracterul destructiv este $ai redus ca n "G!
44

:in punct de vederF+iFrapeutic &i)ical+7inetic, pe l;n% "G se poate asocia i artrita psoria)ic! *ceti l&+8lnavi tre#uie s #ene&icie)e de o dispensari)are continu, evaluri clinico+&uncionale repetate, pentru a putea adapta per$anent trata$entul la stadiul de evoluie a #olii! >a re%ul %eneral, trata$entul &i)ical+7inetic tre#uie s co$plete)e trata$entul $edica$entos de &ond ,sruri de aur, anti$alarice de sinte), i$uno$odulatoare. i n nici un ca) s nu se su#stituie acestuia! "G este o #oal care interesea) nu nu$ai aparatul loco$otor, ci se $ani&est la nivelul diverselor siste$e i or%ane! :ac trata$entul de &ond al #olii siste$ice este $edica$entos, pentru aspectele &uncionale, trata$entul &i)ical+7inetic trece pe pri$ul loc! ai $ult, o $are parte din durere i din in&la$aie poate &i a$eliorat printr+un trata$ent &i)ical #ine condus! "revenirea de&or$aiilor caracteristice, ca i corectarea acelora de'a instalate, nu se poate &ace dec;t prin $i'loace 7inetoterapeutice sau c-irur%icale! *ici trata$entul $edica$entos nu are nici o valoare! n puseele evolutive, trata$entul &i)ical+7inetic este identic cu acela expus de'a la artritele acute de alte etiolo%ii! Exist ns unele particulariti le%ate de i$o#ili)area i orte)area $;inii, dictate de previ)i#ilitatea de&or$aiilor i cunoaterea &oarte #un a $ecanis$elor pertur#atorii ale #io$ecanicii induse de procesul in&la$ator reu$atoid! n acest sens, se pot &olosi orte)e speciale pentru prevenirea de&or$aiilor sau corectarea lor atunci c;nd au apucat s se instale)e! :e ase$enea, exist o %a$ ntrea% de o#iecte de u) casnic i pentru re)olvarea pro#le$elor le%ate de auton%ri'ire care au &or$e speciale, adecvate prote'rii articulaiilor $;inii ,se tie c &olosirea nor$al a o#iectelor o#inuite accentuea) de&or$aiile $;inii. ,&i%! <.! (rte)area $;inii reu$atoide este unul din cele $ai i$portante %esturi terapeutice deoarece este sin%ura posi#ilitate de a con+ tracara &orele a%ravante repre)entate de

FIG. 2

ioni&ierea scurtului &lexor al policeluiH $;na cu pal$' n sus, &lexia &alan%ei pro!xi$ale pe pri$ul $etacarpian! n ti$pul &lexiei, police!!,& ste dus spre nuntru, iar re)istena se aplic pe &aa pal$ar a pri$ei &alan%e! Toni&ierea opo)antului policeluiH $;na pe $as cu pal$a n sus, rotea) puternic policele i+< opune #a)ei de%etului OJ! *tenie la $icarea de rotaie deoarece n lipsa acesteia $icarea este reali)at de adducto$l policelui a crui toni&iere constituie o %reeal! Terapia ocupaional este $i'locul terapeutic cel $ai adecvat pentru reeducarea %estual a $;inii, at;t pro&ilactic, c;t i curativ! "rin aceast terapie, dup o evaluare detaliat a de&icitului &uncional, se corectea) %esturile u)uale n aa $anier nc;t acestea sa nu $ai contri#uie la a%ravarea de&icitului i n acelai ti$p s o&ere #olnavului $axi$u$ de inde+ penden &uncional per$is de %ravitatea de&or$aiilor!

:ureri ale $;inii cau)ate de a&eciuni ale prilor $oi

-enosino(itele pumnului 'i m.inii

"rocesele tenosinovitice ale extensorilor pu$nului i de%etelor se evidenia) ca o tu$c&acie &luctuant la nivelul trei$ii distale a ante#raului iDsau pe &aa dorsal a pu$nului, n raport direct cu traiectul tendoanelor i al tecilor lor sinoviale! Tenosinovita poate &i secundar unor suprasolicitri $ecanice, unui proces in&la$ator sau unei in&ecii, put;nd avea un caracter acut ,durere violent. sau su#acut ,durere surd., iar uneori este nedureroas! n oricare dintre situaii, $icrile active de extensie, contrare)isten provoac durere i uneori i crepitaii! >ea $ai &recvent este tenosinovita pri$ului tunel dorsal pe unde trec tendoanele lun%ului a#ductor i scurtului extensor al policelui ,sindro$ul :e auervain.! n aceste ca)uri, n%roarea tenosinovial ,cel $ai adesea de cau) $ecanic., poate deveni steno)ant &c;nd di&icil alunecarea tendonului! 3a exa$enul o#iectiv se individuali)ea) crepitaii i durere la palparea stiloidei radi+ ale i la $icrile de deviaie cu#ital a $;inii, ca de alt&el i n pri)ele polici+ di%itale e&ectuate cu &or! Exa$enul &uncional standard cuprinde 2< de testeH dou teste pasive pentru articulaia radio+cu#ital ,pronoDsupinaie.N patru teste pasive pentru articulaiile carpului ,&lexie+extensie, nclinaie cu#ital+radial.N testul pasiv pentru articulaia carpo+$etacarpian a policelui ,n %eneral $icrile sunt indolorc dar pot &i dureroase &lexia i nclinaia cu#ital care ntind tendoanele.N patru $anevre de i)o$etrie a pu$nului ,&lexie+extensie, nclinaie radial+ cu#ital.N 94

patru $anevre i)on>&,trice pentru police ,&lexie+extensie, a#ducie+adducie. n care extensia i a#ducui& sunt dureroaseN ase teste pentru i)o$etria de%etelor ,ne%ative.! "rin palpare, se locali)ea) precis le)iunea la nivelul $ar%inii radiale a ta#ac-erei anato$ice care este &or$at de tendoanele lun%ului a#ductor al policelui i scurtul extensor care culisea) n pri$ul tunel de pe &aa extern! ar%inea cu#ital a ta#ac-erei anato$ice este &or$at de tendonul lun%ului extensor al policelui care culisea) sin%ur n al treilea tunel pe &aa cu#ital a tu#erculului radial! >ele dou tunele se reunesc la extre$itatea distal a ante#raului! *colo este locali)at tenosinovita crepitant! :ia%nosticul di&erenial se &ace cu &le%$onul tecilor sinoviale, ri)artro)a po+ licelui, le)iunea li%a$entului lateral extern al policelui, tenosinovita radialilor O i OO! :up ce trece printr+un stadiu acut, &oarte dureros, #oala ia un caracter cronic, peni#il, $piedic;nd de+a dreptul practicarea unor pro&esii! Trata$entul clasic este acela cunoscut ,i$o#ili)are n stadiul acut, aplicaii de %-ea sau co$prese reci cu soluie de sul&at de $a%ne)iu, ultrasunete cu -idrocorti)on, laser.! Exist ns o te-nic de $asa' particular M $asa'ul transversal pro&und dup $etoda >Sriax care aduce o a$eliorare evident i destul de rapid! Te-nica acestui $asa' este ur$toareaH #olnavul ae)at, $;na la $ar%inea $esei cu pu$nul &lectat! Terapeutul, cu o $;n ine pu$nul &lectat i n acelai ti$p, cu policele, ntinde tendoanele, &or$;nd o structur i$o#il pe care vor &i $o#ili)ate tecile tendoanelor! >u de%etele de la cealalt $;n se prinde $ar%inea radial la nivelul trei$ii in&erioare a ante#raului i policele este aplicat pe tendoane n punctul n care acestea ncruciea) &aa dorsal a radiusului! asa'ul se reali)ea) printr+o $icare de supinaie a ante#raului! Ge)ult un $asa' transversal, n raport cu &i#rele tendoanelor, tot ti$pul $enin;ndu+se o presiune adecvat asupra tendoanelor! :up <+5 edine se constat o reducere a tu$e&aciei, a durerii i a crepitaiilor! n $o$entul n care a$eliorarea su#iectiv este con&ir$at o#iectiv, se suspend trata$entul! *cest lucru se petrece ca$ dup 6M2 edine aplicate n rit$ de o edin la dou )ile! n ceea ce privete aceast te-nic de $asa' se cuvin c;teva preci)ri! >repitaiile ce se percep la palpare con&ir$ &aptul c supra&eele de alunecare au devenit ru%oase! >u inci)ia c-irur%ical a tecii eli$in i$ediat durerea, este clar c $icarea tendonului pertur#at de ru%o)itate este sursa %eneratoare de durere! Gularea tecii teno+sinoviale ntr+o $icare transversal de du+te+vino, $potriva unui tendon i$o#il, re&ace nete)irea, luciul supra&eelor de alunecare, pro#a#il prin $ecanis$ vascular ,-ipere$ie local.! Li tendoanele &lexorilor de%etelor pot &i a&ectate de o serie de procese teno+ sinovitice, &ie n cursul unor #oli siste$ice ca "G, &ie din cau)a unor $icro+ trau$atis$e sau a unor procese in&ecioase! 9A
9 + =i)io+7inetoterapia

%esturile o#inuite i activitile u)uale le%ate de autose?+ ire! "e l;n% purtarea orte)ei, #olnavul tre#uie instruit i asupra %esturilor ce+i *%ravea) de&or$aia, conco$itent cu nvarea nlocuirii acestora cu alt &el de tipuri de pre-ensiune, neduntoare! :ei ntre puseele evolutive se o#inuiete s se indice #olnavilor cu "G trata$ent #alneo+&i)ical ,#i cu ape $inerale oli%o$inerale, cloruro+sodice, sul&uroase, #i de n$ol etc!. la care se asocia) proceduri de electroterapie i $asa', tre#uie su#liniat &aptul c dac #ene&iciul terapeutic pe care l aduc aceste #i este discuta#il, pericolul reactivrii procesului in&la$ator reu$atoid crete se$ni&icativ! :in acest $otiv, tre#uie anali)at &oarte #ine #olnavul din punct de vedere clinic i #iolo%ic nainte de a ne %;ndi la o indicaie de trata$ent #alnear! ai $ult, cel care &ace indicaia tre#uie s cunoasc &oarte #ine nu nu$ai &actorii naturali de cur, ci i condiiile -oteliere, cali&icarea personalului $edico+sanitar care va n%ri'i #olnavul etc! n ceea ce privete 7inetoterapia $;inii reu$atoide, &r a ne%a i$portana ei, tre#uie avut n per$anen o atitudine prudent deoarece se lucrea) pe un teren extre$ de &ra%il ,sinovita reu$atoid distru%e relativ rapid structurile de susinere articular pasiv + aparatul capsulo+li%a$entar. i orice exa%erare de a$plitudine sau &or de contracie $uscular poate &i duntoare! 1u $ai vor#esc de &aptul c cel care aplic terapia prin $icare tre#uie s &ie &oarte #ine in&or$at despre #oal i despre particularitile #io$ecanice ale $;inii! >;teva principii &unda$entale ce tre#uie respectate de ctre orice 7ineto+ terapeutH M cunoaterea per&ect a $or&olo%iei, #io$ecanicii i &unciei $;iniiN aplicarea c;t $ai precoce a trata$entului ,n pri$ele stadii de evoluie c;nd se $ai poate conta pe inte%ritatea aparatului capsulo+li%a$entar.N repaus articular a#solut n ti$pul puseelor de evolutivitateN M adaptarea per$anent a te-nicii de lucru la $o$entul evolutiv al #oliiN ! + $o#ili)area pasiv a articulaiilor n li$ite &uncionale, &r a tenta atin%erea a$plitudinilor $axi$eN evitarea discon&ortului i a durerii at;t n ti$pul aplicaiei c;t i dup ter$inareN evitarea exersrii pre-ensiunii de &or i orientarea reeducrii &uncionale a $;inii spre alte tipuri de pre-ensiune, ino&ensiveN corectarea activitii %estuale )ilnice %eneratoare i &actor a%ravant al de&or$aiilor caracteristice ,&i%! 2.N asi%urarea continuitii trata$entului ,&iind o terapie de &ond va &i ur$at pe toat durata #olii.N exersarea conco$itent a articulaiilor vecineH cot, u$r! :eviaia cu#ital a $;inii este contracarat deH inte%ritatea li%a$entelor colateraleN pentru index+&ora $uscular su&icient a pri$ului interosos dorsal pe care l toni&ic$ selectivN pentru de%etul J M &ora su&icient a $uc-iului opo)ant pe care, de ase$enea, l toni&ic$ selectiv! 96

Yn alt $ecanis$ &i)U+patolo%ic care duce la deviaie cu#ital a de%etelor l constituie ine%alitatea dl 'p+e &ora de contracie a &lexorilor i cea a extensorilor ,net $ai $are de partea &lexorilor.! "entru corectarea acestui de)ec-ili#ru se poate aciona prin sc-i$#area tipului de pre-ensiune nor$al a $;inii, respectiv, &olosirea $;inii ca un c;rli%, cu articulaiile >= n extensie i <= n &lexie! ntri$ acest %en de pre-ensiune prin toni&ierea $uc-ilor &lexor co$un pro&und i super&icial! ExerciiuH $;na la $ar%inea $esei, se execut activ &lexia &alan%ei OODO $potriva unei re)istene aplicat pe &aa pal$ar a &alan%ei OO i &lexia &alan%ei OODOOO cu re)istena aplicat pe &alan%a OOO! "entru acas, acelai lucru se poate reali)a prin co$pri$area n pu$n a unui #urete $oale! uc-ii ce au un rol $a'or n reducerea deviaiei cu#itale a de%etelor sunt extensorii! >ondiia necesar pentru a toni&ica aparatul extensor al de%etelor o constituie inte%ritatea aparatului capsulo+li%a$entar ale articulaiilor >=, deoarece, n le)iunile avansate, prin alunecarea tendonului extensorului de pe pro$ontoriul articulaiei >= pe versantul cu#ital, aciunea extensorului se $odi&ic n sensul accenturii deviaiei cu#itale! "ractic, toni&ie$ aparatul exten+ sor nu$ai n ca)urile n care deviaia cu#ital poate &i redus activ sau c-iar dac este redus pasiv, ea poate &i $eninut activ! Exerciiul analitic este &oarte si$pluH $;na cu pal$a pe $asN se extind si$ultan toate de%eteleN apoi unul c;te unul $potriva unei re)istene pro%resive aplicat pe &aa dorsal a &alan%elor O, OO i OOO! :e%etul n %;t de le#d/ apare datorit -iperextensiei articulaiei O=" i &lexia conco$itent a O=:! >orectarea acestei de&or$aii se &ace prin $o#ili)area articulaiilor O= nu$ai cu pu$nul n extensie ,pentru a li$ita extensia O=".! n ti$pul $o#ili)rii pu$nului, de%etele se $enin n &lexie! Ee toni&ic selectiv &lexorul super&icial al de%etelor i extensorii pu$nului! :e%etul n #utonier/ este datorat -iper&lexiei articulaiei O=" i -iperextensiei O=:! (dat instalat, aceast de&or$aie are tendina spre a%ravare rapid! Eurprins la de#ut, poate &i li$itat prin i$o#ili)are i exerciii active care vi)ea), n princi+ pal, toni&ierea &lexorului co$un pro&und al de%etelor, n paralel, se lucrea) activ $icrile de &lexie+extensie n articulaiile $etacarpo+&alan%iene! "olicele n W/ este &recvent nt;lnit n "G i se caracteri)ea) prin &lexia articulaiei >= cu -iperextensia conco$itent a articulaiei O=! *re repercusiuni serioase asupra pre-ensiunii a&ect;nd n special pensa polici+di%ital de tip ter$ino+ ter$inal! Trata$entul postural al acestei de&or$aii are ca o#iectiv pstrarea a#duciei policelui! n insu&iciena scurtului extensor al policelui se toni&ic analitic ur$torii $uc-iH scurt &lexor, lun% a#ductor i opo)antul policelui! *t;t n ti$pul $o#ili)rii pasive c;t i active, n a#ducie i opo)iie, se i$o#ili)ea) articulaia O= pentru a preveni -iperextensia =2! Toni&ierea lun%ului a#ductor al policeluiH $;na pe $as cu pal$a n 'os, policele la $ar%inea $esei! :eprtea) policele, dar l duce naintea planului celorlalte de%ete! Ge)istena se opune $anual pe pri$ul $etacarpian!
47

Teaca tendonului este tu$e&iat, dureroas la palpare,,,+ Jn $od caracteristic, de%etul se a&l ntr+o po)iie de sc$i&lexie! Extensia sail+&lexia supli$entar a de%etului exacer#ea) durerea preexistent! Tre#uie cunoscut &aptul c, datorit $odului n care sunt distri#uite tecile tendinoase la $;n, tcnosinovitele &lexorilor policclui i de%etului $ic dau o tu$e&acie extins p;n la pu$n, n ti$p ce interesarea tecilor &lexorilor de%etelor OO, OOO i OJ se $ani&est prin tu$e&acie locali)at strict la nivelul de%etului, de%et n c;rnat/! ( &or$ clinic particular de tendinit a de%etelor, &recvent nt;lnit n "G dar i la #olnavi care prestea) activiti $anuale de &or, este !,de%etul n resort/, nepenirea unui de%et, oca)ional sau per$anent, se datorea) unei n%ro;ri a tecii tendonului sau a tendonului, situaie care deter$in o #locare a ? $icrii tendonului n teaca sa la nivelul acoperiului &i#ros din dreptul articulaiei >=! :in pcate, #olnavii se pre)int la $edic a#ia atunci c;nd de%etul a r$as $ai $ult ti$p #locat n po)iie de &lexie i trata$entul &i)ical+7inetic este inoperant &iind indicat re)olvarea c-irur%ical! n unele ca)uri, #olnavii se pre)int la $edic pentru o &or$aiune c-istic proe$inent pe &aa dorsal a $;inii, de consisten &luc&uent, dureroas sau nu, cu tendin la re%resie spontan i la recidiv! >;nd au un volu$ $ai $are i devin dureroase, li$itea) $icrile pu$nului! Trata$entul este relativ si$pluH &ie )dro#irea $ecanic a &or$aiunii, &ie exere)a c-irur%ical! Este inutil orice trata$ent &i)ical! Gecidivele sunt &recvente i nu se datorea) te-nicii terapeutice adoptate, ci tendinei nor$ale la re&acere a c-istului! On&eciile prilor $oi ale $;inii tre#uie recunoscute, nu pentru c ar #ene&icia de trata$ent &i)ical+7inetic, ci di$potriv, pentru a le diri'a spre alte servicii $edicale! Ta#loul clinic o#inui^ este acela care interesea) lo'a -ipotenar sau $edio+ pal$ar, #tturi suprain&ectate sau in&ecii la nivelui tecilor sinoviale! :urerea este vie, pulsatil i se nsoete de tu$e&acie &luctuent, rocat i cldur local, i$potent &uncional! :eoarece pielea &eei pal$are a $;inii este $ai aderent de structurile pro&unde, ede$ul este $ai evident pe &aa dorsal a $;inii! Trata$entul este $edical i c-irur%ical! =asciitelc pal$are ale $;inii sunt &recvent nt;lnite n eo)ino&ilie ,conectivit siste$ic. i n aa+)isa &or$ clinic nu$it c-iropatie dia#etic, caracteri)at de ! o postur n &lexie pal$ar a de%etelor, te%u$ente de aspect ceros, si$pto$e locale ce apar n cadrul unui dia#et )a-arat insulino+dependent! On %eneral, durerea este a#sent sau de $ic intensitate, dar se pot evidenia si$pto$e su%estive de neuropatie dia#etic sau neuropatie de co$presiune peri&eric! Trata$entul este acela al #olii de &ond i, eventual, c-irur%ical! ult $ai &recvent se nt;lnete n serviciile de &i)ioterapie, $aladia :upuStren! *ceast #oal cu etiolo%ic necunoscut care deter$in $%roarea pro%resiv a aponevro)ci pal$are, cu precdere n 'u$tatea ei cu#ital H duce la &ixarea n &lcxie a de%etelor, nu se $ani&est ia de#ut prin durere, ast&el c a'un%e la $edic toarte t;r)iu ,atunci c;nd de&icitul &uncionai devine real$ente st;n'enitor.! 80

On evoluia #olii se cv'aarc de)voltarea pro%resiv a unor noduli &i#roi, cel $ai &recvent n dreptul all /ulaiilor >= a de%etelor OJ i J care duc la o rctracie ireducti#il n &lexie a articulaiilor >= i O="! :ei n $od tradiional se practic tot &elul de trata$ente &i)icale ,Gx antiin&larnator, YYE, YYE cu al&a c-e$otripsin etc!. re)olvarea corect este c-irur%ical! :up intervenie, $edicina &i)ic preia ta&eta i re&ace &uncia $;inii! "e l;n% procedurile antal%ice i antiin&la$atorii necesare n pri$ul ti$p ,co$prese reci, crioterapie local, electroterapie antal%ic, $asa'., 7inetoterapia i terapia ocupaional au sarcina de a reda $axi$ul de &uncionalitate $;inii ope+ rate! Ee lucrea) analitic, cel puin la nceput, ur$rind pstrarea $o#ilitii articulaiilor >= i O=", re&acerea &orei aparatului extensor al de%etelor, toni&ierea &lexorului co$un pro&und al de%etelor i toni&ierea interosoilor i lo$#ricalilor! -ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical a leziunilor traumatice ale tendoanelor m.inii (ric;t de e&icient ar &i trata$entul c-irur%ical n redarea unei &uncii nor$ale a $;inii dup o le)iune trau$atic, te-nicile de $icroc-irur%ic tre#uie co$pletate n $od o#li%atoriu cu pro%ra$e de recuperarea prin $i'loace terapeutice &i)ical+ 7inetice! o#ili)area tendonului tre#uie e&ectuat precoce, &r a de)volta tensiune n tendon cel puin n pri$ele 9 spt$;ni de la operaie! :eci, nu vor#i$ de $o#ili)area de%etelor nainte de 9+8 spt$;ni de la operaie! Li dup acest interval de ti$p, $o#ili)area tre#uie s &ie #l;nd, e&ectuat nu$ai de un 7inetoterapeut experi$entat! o#ili)area pasiv se &ace nu$ai $anual, iniial analitic i apoi %lo#al! On &ond, o#iectivul principal, la de#utul trata$entului &i)ical+7inetic tre#uie s se li$ite)e la redo#;ndirea contienti)rii sensului $icrii! Eu# suprave%-erea 7inetoterapeutului, #olnavul solicit tendonul n sensul scurtrii sale, articulaie cu articulaie! Gevenirea la po)iia iniial se &ace, de ase$enea, activ! "u$nul i de%etele vor &i po)iionate pro%resiv n po)iii inter$ediare, &r a pune tendoanele n tensiune! "roceduri &i)icale cu vi) antal%ic, tro&ic tisular i antiin&la$atorie local se &olosesc din plin! 3a 6 spt$;ni, continu;nd 7inetoterapia analitic pasiv i activ de corecie a articulaiilor de%etelor i pu$nului, se introduc pro%resiv exerciii $potriva unei re)istene pro%resive ,re)isten nu$ai $anual.! Ledinele de 7inetoterapie scad ca &recven i cresc n durat! :up 6 spt$;ni, c-iar dac cicatri)area tendonului operat nu este per&ect, riscul de rupere este $ini$ ,cu excepia atenionrii n $od special din partea c-irur%ului.! (#iectivul recuperrii n acest stadiu este de a redo#;ndi $axi$u$ de $o#ilitate n &lexie i n extensie! o#ili)ri active contra re)isten se alternea) cu posturi contrare de alun%ire a tendoanelor! 8<

Ee solicit exersarea tuturor ti$purilor de pre-ensiunr,?@Nlu);nd de%etul le)at! =i)ioterapia se continu apel;nd la proceduri cu e&ect &i3X@itic pentru a re)olva eventualele aderene! "e l;n% recuperarea nc-iderii co$plete a pu$nului i o extensie co$plet a de%etelor, va tre#ui s recuper$ &ora i re)istena la e&ort a &lexorilor i vite)a de contracie a extensorilor ,desc-iderea rapid a $;inii &cut pu$n.! Terapia ocupaional nc-eie pro%ra$ul de recuperare &uncional prin activiti voluntare care per$it exersarea unor %esturi adaptate la solicitarea n pri$ul r;nd a structurilor $;inii interesate de le)iune tendinoas! >a o not particular pentru recuperarea $;inii, tre#uie su#liniat c orte)area are un rol deose#it de i$portant i c &r ea, orice pro%ra$ de recuperare, oric;t de corect sta#ilit i executat are anse $ai $ici de i)#;nd! (rte)ele care sunt purtate n a&ara edinelor de trata$ent &i)ical+7inetic sunt acelea care %arantea) conservarea oricrui pro%res nre%istrat! 3a 5+9 spt$;ni de la operaie, c;nd se ndeprtea) pansa$entul, tul#urrile tro&ice i in&la$atorii sunt i$portante ,ede$, durere etc!.! (rte)a de repaus >= plasea) articulaiile n po)iie proiectiv te$porar! *ceast orte) se va purta tot ti$pul, n a&ara edinelor de recuperare! (rte)ele dina$ice, de postur, asi%ur continuitatea pro%ra$elor de $o#ili)are articular n $od pro%resiv i e&icace! 1u se vor &olosi nainte de 58 de )ile de la operaie pentru &lexori i nainte de 92 de )ile pentru extensori! "entru recuperarea le)iunilor tendoanelor &lexorilor operate, se per$ite relativ precoce, $o#ili)area pasiv a de%etelor doar pentru &iexia O=:! :up 9 spt$;ni se ncepe $o#ili)area activ n &lexie+extensie! ( orte) de extensie a O>= i >= &lectate se poate aplica dup 4 spt$;ni! :ei recuperarea extensiei O=: este posi#il de cele $ai $ulte ori, totui nu tre#uie s surprind &aptul c uneori persist un de&icit de extensie! n le)iunile trau$atice operate ale &lexorilor, n a&ara $surilor tipice de recuperare postoperatorie precoce ,$etoda Kleinert sau $etoda :uran., dup o lun de la operaie se poate ncepe $o#ili)area activ a de%etelor n &lexie activ a &iecrui de%et n parte ,de pre&erat &iexia activ asistat. i $ai t;r)iu &iexia lor %lo#al! "ruden &oarte $are deoarece riscul ruperii tendonului persist p;n la 98 de )ile de la intervenie! (rte)a de protecie se va purta $ereu ntre edinele de 7inetoterapie! :up trecerea a ase spt$;ni se poate trece la un pro%ra$ de exerciii active contra re)isten $anual co$pletat prin purtarea unei orte)e de extensie destinat contracarrii &exu$+ului O=! Gecuperarea continu dup $etodolo%ia clasic descris anterior! >o$plicaiile posi#ile suntH + ruperarea tendonului prin $anevre 7inetoterapeutice inte$pestiveN M de%etul n c;rli% se poate datora unei proaste recuperri, n special unei orte+)ri incorecte ,at;t n ceea ce privete indicaia, c;t i aplicarea ei.N 82

+ aderenele sunt cFle $ai &recvente n ca)ul le)rii a$#elor tendoane ale &lexorilor! *ceste adei<< Ee sunt datorate unei $o#ili)ri insu&iciente sau di&i+ cultilor de disociere a tendonului pro&und de cel super&icial! *ceste aderene nu cedea) dec;t prin $o#ili)are perseverent co$plet cu purtarea unei orte)e de extensie pe o perioad ce poate a'un%e p;n la 6 luni! n ca)ul le)iunii tendoanelor extensorilor, recuperarea este dictat de tipul le)iuniiH desc-is sau nc-is! n ca)urile le)iunilor tendinoase nc-ise apar dou de&or$aii tipiceH de%etul n ciocan ,i de%etul n #utonier ,ca)ul rupturilor tendinoase din "G.! :e%etul n ciocan/ corespunde unei rupturi sau a unei de)inserii a tendonului extensor pe =5! :ia%nosticat precoce, trata$entul este ortopedic printr+o atel care i$o#ili)ea) O=: i las li#er pulpa de%etului per$i;nd &lexia+extensia din O=:! *ceast atel va &i purtat per$anent ti$p de 6 spt$;ni i n continuare nu$ai noaptea pentru nc alte 6 spt$;ni! *ceast $etod si$pl per$ite reinseria tendonului i evit intervenia c-irur%ical! :e%etul n #utonier/ corespunde unei le)iuni a siste$ului extensor n )ona OOO! Bandeleta $edian se rupe i #andeletele laterale se luxea) pal$ar! Li aceast de&or$aie ,n a&ara ca)urilor de ur%en. se va trata prin purtarea unei orte)e $etacarpiene de extensie electiv a O=" cu = n &lexie la 80 de %rade, n paralel, o $o#ili)are activ n &lexie a O=: va evita redoarea articulaiei n -iperextensie! *cest trata$ent se continu 6 spt$;ni i dac nu d re)ultate se recur%e la intervenia c-irur%ical! n ca)urile le)iunilor tendinoase desc-ise, recuperarea depinde de te-nica c-irur%ical de re&acere a inte%ritii anato$ice a tendonului! Eutura si$pl cu i$o#ili)are este concurat de $etoda lui Jennin% care per$ite $o#ili)area precoce! ai nou, $etoda Kleinert aplicat pe extensori, unde sutura &in atrau$atic a tendoanelor extensorilor se asocia) cu $o#ili)are pasiv asistat instituit precoce, &olosind o orte) dina$ic de extensie! :up purtarea ti$p de patru spt$;ni a acestei orte)e, recuperarea clasic se poate institui dup $etodolo%ia cunoscut! >u toate precauiile c-irur%ului i recuperatorului, se nt;lnesc nc $ulte #loca'e tendinoase ireversi#ile datorit aderenelor care se de)volt! *ceste aderene pot &i datorate unei recuperri prost conduse, $o#ili)rii insu&iciente, orte)ei prost adaptate, dar de cele $ai $ulte ori depind de %ravitatea trau$atis$ului iniial! >u c;t sunt $ai $ulte le)iuni asociate le)iunii tendonului, cu at;t riscul de a se de)volta aderenele este $ai $are! Tenoli)a nu se va practica niciodat nainte de 5 luni de la operaie i n ca) de in&ecii locale, 6 luni! :up tenoli), $o#ili)area tendonului va ncepe c-iar din a doua )i prin edine de $o#ili)are activ analitic a &iecrei articulaii n &lexie+extensie de cel puin patru ori pe )i ti$p de cel puin )ece )ile! 1u se va ntrerupe nici n Uee7+end deoarece orice pierdere n acest interval de ti$p se va rs&r;n%e de&avora#il asupra eli#errii $icrii tendonului! ntre edine, orte) de extensie, n pri$ele 8+<0 )ile, 85

se &ac exerciii active li#ere! :up aceea, pe l;n% ortc)aF2 extensie dina$ic ce pune n tensiune $axi$al tendonul, se pot &ace $o#i>Uri active contra unei re)istene $anuale pro%resive, pentru a $piedica re&acerea aderenelor! -ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medical a afeciunilor posttraumatice ale pumnului :e&icitul &uncional al $;inii poate &i indus de $ulte ori de $odi&icri patolo%ice locali)ate la nivelul pu$nului! 1u tre#uie s se uite c pu$nul este cel care per$ite diri'area $;inii n spaiu, po)iia ei ca i sta#ilitatea n relaie cu $e$#rul superior! :e ase$enea, pu$nul particip la $icrile de pronoDsupinaie a ante#raului i per$ite po)iionarea corect a $;inii n raport cu axul ante#raului! :urerea i insta#ilitatea pu$nului sunt cau)ele %eneratoare de de&icit &uncional! Yn #ilan clinic i radiolo%ie per$ite sta#ilirea cau)ei durerii i orientarea trata$entului spre &i)io+7inetoterapie sau spre ortopcdie+c-irur%ie ,pseudartro)a sca&oidului, $aladia Kien#oc7, de exe$plu.! :urerea locali)at la nivelul pu$nului are di&erite cau)eH + durerea ce nsoete redoarea articularN M durerea din entorsa #anal care necesit i$o#ili)are te$porarN durerea datorat unui calus vicios al extre$itii in&erioare a radiusului ,re)ol va#il &i)ical+7inetic.N al%oneurodistro&ia re&lexN artro)a radio+caipian! *ceste ulti$e dou a&eciuni necesit o pre)entare $ai a$nunit! >arpul este sediul de elecie a E*1: $onopolar sau #ipolar c;nd este cointeresat i u$rul! Etadiile clinice i radiolo%ice cu evoluia n dou &a)e ,cald i rece. sunt #ine cunoscute! :ac dia%nosticul nu ridic pro#le$e deose#it de di&icile, trata$entul este $ai puin si$plu ca s nu spune$ di&icil i c-iar ine&icient n unele situaii! :in &ericire, exist $i'loace terapeutice si$ple care per$it pro&ilaxia de)voltrii acestui sindro$! Torul depinde de cunoaterea acestor $i'loace i &olosirea lor! n pri$ul r;nd tre#uie evitat cu orice pre apariia ede$ului $;inii prin posturarea acesteia n po)iie nalt, nlocuirea unui aparat de contenie prea str;ns, $asa' circulator, ntreinerea $o#ilitii articulare, n special prin $icri active ,&lexii+extensii ale de%etelor, deprtarea de%etelor, opo)iia policelui.! n ti$pul nopii, $;na se plasea) ntr+o orte) de repaus cu >= &lectate la 20 de %rade, O= la 20 de %rade, policele n extensie i a#ducie, pu$nul n uoar extensie! (dat instalat E*1:, trata$entul &i)ical+7inetic se adaptea) la $odi&icrile in&la$atorii vasculare i la durerea local! n pri$ul stadiu de evoluie, c;nd &eno$enele in&la$atorii sunt explo)ive, vasodilataia i ede$ul sunt evidente prin tu$e&acie %lo#al, te%u$ente calde de culoare roie+violacee i orice $icare este inter)is de durere, pe l;n% trata$entul postural de care a$ a$intit, aplicaiile locale de rece, crioterapia local, 89

ultrasonoterapia local dar i de+a lun%ul trunc-iurilor arteriale i a %an%lionului stelat, i)o$etria $uscui 'pii intrinseci i extrinseci a $;inii, electroterapia antal%ic i c-iar cea excito$otorie ,cureni inter&ereniali., undele electro$a%netice de 'oas &recven n &or$ul scdativ, cureni cu i$pulsuri de 'oas &recven aplicai transor#ital n &or$ul si$paticolitic, se pot &olosi ntr+o $anier adaptat particularitilor &iecrui ca)! :ac nu se o#ine re$isiunea &eno$enelor in&la$atorii, durerea nu cedea) i $o#ilitatea activ i pasiv r$;n extre$ de li$itate, odat cu trecerea ti$pului vasodilataia este nlocuit de vasoconstricie, te%u$entele devin reci, se instalea) contractura+retractura $usculo+li%a$entar, -ipotro&a $uscular, redoarea str;ns a articulaiilor i &uncia $;inii este serios co$pro$is, pro%nosticul devine in&aust! i &ace loc trata$entul ortopedic c-irur%ical paleativ care ncearc s redea un oarecare %rad de &uncionalitate $;inii! n &aa unei artro)e radio+carpiene, &i)io+7inetoterapeutul este destul de de)ar$at deoarece trata$entul si$pto$atic al durerii i al redorii se epui)ea) de $ulte ori destul de rapid &r s se o#in re)ultatul ateptat! :e o#icei, #olnavul este ndru$at spre ortopedul+c-irur% care se va pronuna asupra utilitii unui trata$ent c-irur%ical i va ale%e te-nica operatorie cea $ai avanta'oas! Onsta#ilitatea pu$nului are $ai $ulte cau)e, de $ulte ori intricateH M insta#ilitatea li%a$entelor carpului ,trata$entul este c-irur%ical.N durerea locali)at poate %enera in-i#iie re&lex a contraciei $usculare ac tive i ast&el insta#ilitate a pu$nului ,trata$entul &i)ical.N interesarea articulaiei radio+cu#itale in&erioare de di&erite procese in&la $atorii cronice ,"G. $icrotrau$atis$e, trau$atis$ $a'or cu a&ectarea li%a $entului triun%-iular i a li%a$entelor radio+cu#itale in&erioareN insu&iciena $uscular din cadrul ta#loului clinic al pu$nului trau$atic care interesea) at;t siste$ul $uscular dorsal c;t i pe cel pal$ar! *cest de&icit de &or al sta#ili)atorilor pu$nului co$pro$ite pre-ensiunea %lo#al de &or care nu se poate reali)a &r o sta#ili)are a pu$nului ntr+o po)iie de extensie uoar! Trata$entul este pur 7inetic i se e&ectuea) at;t pentru %rupul dorsal c;t i pentru %rupul pal$ar! "entru %rupul dorsal se pornete din po)iie de &lexie a pu$nului cer;nd #olnavului s execute o extensie activ a pu$nului n po)iie neutr! :up aceea, extensia se va reali)a alternativ n direcie radial i n direcie cu#ital insist;nd asupra %rupului $uscular $ai sla#! n &uncie de valoarea testin%ului $uscular, aceste contracii active pot &i asistate sau di$potriv e&ectuate $potriva unei re)istene $anuale pro%resive! "er$anent se are n vedere siner%ia dintre aciunea extensorilor pu$nului i a &lexorilor de%etelor, ast&el c $icarea activ s &ie &acilitat, n plus, sc-e$a %lo#al de $icare $ai asocia) i retropulsia u$rului, &lexia cotului, pronaia ante#raului! "entru %rupul pal$ar ,eu#italul anterior i $icul pal$ar. trata$entul este iden+ tic, iniial %lo#al i apoi analitic! "entru re&acerea sta#ilitii pu$nului se lucrea) static cu a$#ele %rupe $usculare, &ie alternativ ,sta#ili)are rit$ic., &ie si$ultan!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a sindroa$elor al%o+&uncionale ale cotului

>otul dureros repre)int una dintre cau)ele &recvente pentru care #olnavii solicit trata$entul &i)ioterapie! :ei, aparent este vor#a de o articulaie si$pl, &r prea $ulte %rade de $o#ilitate, prin plurietiolo%ia a&eciunilor i prin i$plicaiile sale &uncionale, trata$entul i, n special, recuperarea cotului, constituie o pro#le$ delicat! n linii $ari, se poate vor#i despre trei cate%orii de a&eciuni ce interesea) cotulH + patolo%ia extraarticular ,cea $ai &recvent i cea $ai #eni%n.N M patolo%ia intraarticular ,i)olat sau n cadrul unor #oii siste$ice.N + patolo%ia posttrau$atic ,cea $ai %rav.!

"atolo%ia extraarticular a cotului

! >u$ a$ $ai spus, durerea locali)at la nivelul cotului are, de cele $ai $ulte ori, o cau) extraarticular! >u$ dia%nosticul acestor a&eciuni este n principal clinic, iar trata$entul &i)ical+7inetic deose#it de e&icient, aceste a&eciuni vor &i pre)entate $ai detaliat! "alparea tendonului i a inseriei sale, ntinderea $usculaturii interesate, dar $ai ales $icrile active contrare)isten sunt ele$entele principale ale exa$enului o#iectiv, de $ulte ori su&iciente pentru a sta#ili dia%nosticul! >ea $ai &recvent locali)are este la nivel epicondilian i durerea este %enerat de tendinita unui $uc-i sau a unui %rup $uscular ce se insera pe epicondil! n $ulte ca)uri, istoricul #olii este relevantN de#ut #rutal cu li$itare antal%ic a extensiei cotului, ntr+un context speci&ic ,sport, $icrotrau$atis$e repetate etc!.! O$potena &uncional este relativ i se re&er la anu$ite %esturi u)uale din activitatea cotidian sau sportiv! o#ilitatea pasiv a cotului este nor$al! >utarea punctelor dureroase prin palpare, ntindere $uscular pasiv ca i prin $icri active contrare)isten e&ectuate nt;i cu cotul &lectat i apoi cu cotul n extensie sta#ilesc dia%nosticul po)itiv! :ia%nosticul di&erenial se &ace n pri$ul r;nd cu nevrai%ia cervico+#ra-ial >8+>6 care se poate expri$a clinic i printr+un punct dureros epicondilian! (ri%inea radicular a durerii se pune n eviden prin $anevre particulare ,3ase%ue+ul #raului, $odi&icrile coloanei verte#rale cervicale i se$ne neurolo%ice de su&erin radicular.! 86

Ee va eli$ina o arropatie radio+cu#ito+-u$eral asociat cu o le)iune a li%a$entului inelar al i? J'iisului ,durerea este provocat prin palparea capului radiusului., condro$alacia cupulei radiale, o le)iune sinovial sau o le)iune a $eniscului radiusului! Ee va avea n vedere i posi#ilitatea unei co$presiuni a ra$urii posterioare a nervului radial ,recrudescen nocturn a durerii, $pstarea $uc-iului, iradierea durerii pe &aa dorsal a $;inii, $odi&icri E B.! Tendinita #icipital se $ani&est prin durere locali)at pe &aa anterioar a cotului, su# nivelul interliniei articulare! :urerea este provocat de &lexia contra+ re)isten a ante#raului pe #ra i prin supinaia contra+re)isten a ante#raului! Tendinita tricipital este su%erat de durerea locali)at pe &aa posterioar a cotului, deasupra v;r&ului olecranului, provocat de extensia contra+re)isten a ante#raului precu$ i de palparea inseriei tendonului pe olecran! Exa$enele co$ple$entare nu sunt de prea $are a'utor, poate radio%ra&ia corului prin care se evidenia) eventuale apo)iii osoase sau calci&ieri para+ condiliene $ai $ult sau $ai puin volu$inoase! Trata$entul &i)ical+7inetic al acestor a&eciuni repre)int cel $ai raional $od de a#ordare terapeutic deoarece dispune de $i'loacele speci&ice cele $ai e&iciente i cu cele $ai reduse contraindicaii sau e&ecte secundare! :at &iind &aptul c etio+pato%enia durerii are la #a) in&la$aia tendonului la locul de inserie pe proe$inenele osoase, pri$ul %est terapeutic l constituie inter)icerea oricrui %est pro&esional sau sportiv care pune n tensiune tendonul sau tendoanele a&ectate! Gepausul tre#uie s &ie de cel puin 2M5 spt$;ni! ai $ult, deoarece se tie &oarte #ine c n cursul activitii %estuale curente, pot s se de)volte tensiuni nedorite n aceste tendoane, se asi%ur protecia acestora prin aplicarea unor orte)e care las li#ere nu$ai acele $icri care nu pun n tensiune tendoanele in&la$ate! >onco$itent se ncepe &i)ioterapia al crei o#iectiv este co$#aterea durerii i a in&la$aiei locale! i'loacele cel $ai des utili)ate suntH crioterapie local ,$asa' > cu %-ea, repetat de c;teva ori n cursul )ilei., ultrasono&ore) cu -idrocorti)on ,de pre&erat &or$a cu i$pulsuri pentru a eli$ina e&ectul caloric., laser, curenii \F !FT antal%ici de 'oas &recven ,>::, >! Tre#ert, TE1E., cureni inter&ereniali de @@ >b ./@cTT $edie &recven ,electro)i tetrapolari roii sau al#i.! Esenial pentru e&ectul antal%ic r @?__ este ca intensitatea curentului s &ie li$inal sau c-iar su# pra% i durata aplicaiei, DI F@!@ c;t $ai lun% ,peste 20 de $inute.! ( &oarte #un e&icien se raportea) n aceste ca)uri prin aplicarea $asa'ului transversal pro&und dup te-nica >Sriax! :in $o$entul n care intensitatea durerii s+a redus, se ncepe un pro%ra$ de 7inetoterapie activ ce+i propune recuperarea pro%resiv a &orei $usculare iniiale, o posi#il %aranie a pro&ilaxiei unor recidive! :ac prin acest trata$ent co$plex &i)ical+7inetic ,e&icient pentru $a'oritatea / ca)urilor. nu se o#ine a$eliorarea scontat, se recur%e la in&iltraii locale cu corticoi)i cu aciune prelun%it, &r a avea si%urana c durerile or s dispar, dar cu riscul de a le)a trau$atic tendoanele i c-iar pcriostul! ! H!+,+ 82 F +d

n %eneral, insuccesul terapeutic este %enerat de o sin%ur %reealH nu se asi%ur un repaus tendinos real su&icient de lun% pentru a pernii/X,pin%erea procesului in&la$ator local! ai rar este vor#a de $anevre i proceduri &i)icale inte$pestive care provoc a%ravarea durerii! ( alt &or$ de su&erin periarticular a cotului este epitro-leita! ai puin &recvent ca epicondilita, se traduce prin durere locali)at pe &ca intern a cotului! :epistat prin acelai exa$en predo$inant clinical ,palpare, ntindere, contracie activ contra+re)isten a $uc-ilor interesai., dia%nosticul po)itiv nu este %reu de sta#ilit! Trata$entul &)ical+7inetic are aceleai o#iective i u)ea) de aceleai $i'loace ca i trata$entul epicondilitei! Hi%ro$a corului este o in&la$aie a #ursei seroase ,#ursit; supra iDsau retro+ olccranian.! Ei$pto$atolo%ia de de#ut poate &i acut ,etiolo%ic in&ecioas sau $eta#olic+ %ut. sau cronic ,&actorul etiolo%ic &iind cel $ai &recvent $7rotrau$atis$ul lo+ cal repetat.! >linic se evidenia) o tu$e&acie $ai $ult sau $ai puin volu$inoas, de !consisten $oale sau $ai adesea renitent, pielea ntins, lucioas, cald! =uncionarea i exa$inarea c-i$ic i #acteriolo%ic a $aterialului extras pot trana etiolo%ia #olii! Trata$entul &i)ical este re)ervat nu$ai #ursitelor cronice postrau$atice ,$icrotrau$atis$e repetate sau un trau$atis$ $a'or. i const din aplicaii locale de %-ea, co$prese reci cu soluie de sul&at de $a%ne)iu, laser, ultrasunete cu -idrocorti)on! "atolo%ia intraarticular a cotului *rtro)a cotului este o a&eciune rar ,<M2_ din totalul artro)elor. i n A din <0 ca)uri este secundar $icrotrau$atis$elor locale i $ai rar unui trau$atis$ $a'or! "ri$ele $ani&estri clinice sunt tardive i constau dintr+o 'en &uncional i li$itarea $o#ilitii n &lexie+extensie! ai rar, sunt interesate $icrile de pronaie+ supinaie! Gedoarea articular este aceea care do$in ta#loul clinic, durerea &iind $ai discret! n aceste condiii este evident c trata$entul &i)ical+7inetic s se oriente)e asupra co$#aterii redorii articulare, nucleul pro%ra$ului terapeutic &iind asi%urat de 7inetoterapie, su# toate &or$ele eiH postur, $o#ili)are pasiv, activ, &uncional! Tre#uie su#liniat nc de la nceput c articulaia cotului este extre$ de sensi#il i rspunde pro$pt prin in&la$aie i durere la orice $anevr inte$pestiv! "e l;n% redoarea articular de care a$ a$intit, n artro)a cotului $ai exist un pericol care tre#uie cunoscut i avut per$anent n atenieN este vor#a de co$presiunea cronic a nervului cu#ital n %utiera epitro-leo+olecranian! *pariia pareste)iilor n de%etele OJ i J sunt pri$ele se$ne clinice care traduc proli&erarea ostco&tic, un osteocondro$ sau n%roarea capsulei articulare i care au ca re)ultat &inal n%ustarea tunelului osos!
58

>u$ &i)io+7inetoterapia este inoperant n ase$enea situaii, #o-iavul tre#uie ndru$at spre ortoped! EF J#rarea c-irur%ical a nervului cu#ital nsoit, la nevoie, de transpo)iia anterioar a acestuia, este cale corect de a $piedica paraliDia nervului cu#ital i a de&icitului &uncional destul de %rav al $;inii, datorit &aptului c un proces de denervare cronic nesesi)at la ti$p este, de cele $ai $ulte ori! irecupera#il! ( $eniune special tre#uie &cut asupra artropatiei cronice a cotului ce se de)volt la #olnavii -e$o&ilici! >otul este, dup %enunc-i, a doua articulaie interesat ,ca &recven. di+ -e$artro)a ce+i are cau)a ntr+un de&icit de &actori de coa%ulare! On -e$artioD!i acut, corul este &ixat n &lexie i se pre)int $ult $rit de volu$! Trata$entul &i)ical+7inetic se re)u$ la i$o#ili)area articulaiei i aplicaii de rece local! (dat depit &a)a acut, se ncepe un pro%ra$ de recuperare %lo#alii, cu $are pruden, respect;nd toate precauiile pe care le lu$ n recuperarea coln-u posttrau$atic! *rtropatia cronic se instalea) insidios li$it;nd $icrile de &lexic+extensu i $ai t;r)iu i $icrile de pronaieDsupinaie! Li la aceti #olnavi pro%ra$ul de recuperare este do$inat de 7inctoterapic ( situaie ase$ntoare celei descrise $ai sus se poate nt;lni i n pani osteoartropatiile neuro%ene! >otul este, dup old i %enunc-i, a treia articulaii+ interesat n ca)ul unor #olnavi cu trau$atis$e craniene sau tetraple%ici de cauDa trau$atic verte#ro+$edular cervical! Expresia clinic este cel $ai ades o li$itau+ a $o#ilitii articulare i $ai rar se$ne de in&la$aie local! >u$ evoluia natural a #olii este spre anc-ilo)a cotului, iar cxereDa c-irur%ical se poate practica nu$ai dup c;teva luni de evoluie ,c;nd se sta#ilete prin scinti%ra&ie+osoas c paraosteoartropatia s+a oprit n evoluie., tot acest inia val de ti$p tre#uie s &ie ocupat de un pro%ra$ de 7inetoterapie #l;nd, e&ectuata n edine scurte dar repetate de $ai $ulte ori n cursul )ilei, ntre edine, #olnavul va purta o orte) adecvat care s asi%ure conservarea unui $ini$ de &uncionaliti+ n condiii de si%uran $axi$! >otul reu$atoid repre)int o entitate clinic particular, n special c;nd este vor#a de trata$entul &i)ical+7inetic! Onteresarea corului n "G, dei &recventa ,90+98_ din ca)uri., este #ine tolerat o perioad relativ lun% de ti$p i din aceast cau) scap uneori interesului $ani&estat de terapeut pentru alte articulaii ce au un rit$ $ai rapid de deteriorare, nceputul a&ectrii &unciei cotului este anunat de li$itarea dureroas a extensiei, conco$itent cu tu$e&icrea %utieivi epicondiliene i epitro-leo+olecraniene! :e)voltarea exu#erant a panus+ul$ sinovial poate antrena i o co$presiune a nervului cu#ital! Evoluia natural a #olii este spre redoare articular n se$i&lexie i se$ipronaie, po)iie ce induce o 'en &uncional considera#il! Ele$entul terapeutic principal l constituie orte)area cotului n po)iie &unci onalN se$i&lexie cu antre#raul n po)iie neutr! 8A

"e $sur ce &eno$enele in&la$atorii locale i %enele sc!u^ n intensiia?!c #olnavul este ncura'at s execute activ $icri de &lex'Fcxtensic a cotului, n a$plitudini pro%resiv cresc;nde! Ledinele vor &i scurte, 8+<0 $inute, repetate de 9 M8 ori n cursul )ilei! "entru #olnavii internai sau care pot &i deplasai la servicii de $edicin &i)ic, se asocia) ntrea%a %a$ de proceduri &i)icale antal%ice i antiin&la$atorii locale ,crioterapie, sono&ore) cu -idrocorti)on, laser, cureni terapeutici antal%ici de 'oas i de $edie &recven.H Ee vor evita procedurile de ter$oterapie local ,para&in, $icrounde, diater$ie cu unde scurte etc!.! ani&estri clinice ase$ntoare celor din "G se pot nt;lni i n artritele in&ecioase, alte artrite in&la$atorii ,psoria)ic., artrite $eta#olice ,%uta.! *titudinea terapeutic &i)ical+7inetic este si$ilar, cu particularitatea c n aceste ca)uri exist un trata$ent speci&ic al #olii de #a) i pe $sur ce aceasta este in&luenat &avora#il, scad i si$pto$ele locale! "e de alt parte, procesul in&la$ator nu atin%e niciodat potenialul destructiv al sinovitei reu$atoide! "entru dia%nosticul di&erenial al durerilor locali)ate la nivelul articulaiei cotului, ur$toarea sc-e$ poate &i utilH

"atolo)ie c&traarticular

"atolo)ie intraarticular

Sindrom de ncarcerare a n7 cu*ital

de#ut $ai $ult sau $ai puin #rutae $pstarea esuturilor peri+ condiliene sau pcritro-leene li$itarea $icrii de extensie durere la palparea epicondilu+ lui sau epitro-leei calci&icri n )ona inseriilor osoase

crac$ente, #loca' pasa%er al cotului n%ustarea %utierei epicondilo+ olecraniene sau -idratro) durere la palparea interliniului artic, n po)iie inter$ediar i$a%ini radiolo%ice de le)iuni intraartic

dureri pred! nocturne iradiate n ante#ra pareste)ii pe &aa post!+ext! a pu$nului a#sena se$nelor clinice de epicondilit sau epitro-leit reducerea J> n n! cu#ital!

"atolo%ia trau$atic a cotului

Trata$entul trau$atis$elor cotului este &ie ortopedic ,reducerea i i$o+ #ili)area nes;n%er;nd., &ie ortopedic+c-irur%ical ,reducere s;n%er;nd i i$o+ #ili)are.! Este i$portant s se cunoasc $odul n care a &ost re)olvat ortopedic trau$atis$ul cotului care se pre)int pentru recuperare &uncional deoarece, pe l;n% o serie de aspecte co$une, sunt i unele particulariti le%ate de actul c-irur%ical! (ricu$, pe toat durata perioadei de i$o#ili)are articular, o#iectivul terapeutic principal l constituie pre)ervarea &unciei nor$ale a articulaiilor supra+ i su#iacente ,u$r, pu$n, de%ete.! 60

Gedoarea pu$nu?<?@i a de%etelor se previne prin $o#ili)ri active repetate n $ai $ulte edine n c&irsul )ilei, din po)iie antidecliv a $;inii ,&avori)area circulaiei de ntoarcere i pro&ilaxia ede$ului de i$o#ili)are.! Y$rul va &i $o#ili)at at;t din articulaia %leno+-u$eral, c;t i din articulaia scapulo+toracic ,&recvent ne%li'at.! :up nlturarea i$o#ili)rii se practic un pro%ra$ de 7inetoterapie %lo#al a $e$#rului superior n lan 7inetic desc-is! "entru recuperarea &racturii paletei -u$erale, la #olnavii v;rstnici sau de#ilitai, se poate &olosi ur$toarea te-nic de lucruH cotul a&ectat este i$o#ili)at ti$p de patru )ile n &lexie la <20 de %rade i lipit de trunc-i! Gecuperarea ncepe dup a patra )i i vi)ea) redo#;ndirea pro%resiv a extensiei cotului prin edine de 7inetoterapie activ scurte i repetate de 9+8 ori pe )i! ntre edine, cotul este &ixat, i$o#ili)at, la noile un%-iuri o#inute! :e notat c acest pro%ra$ durea) 5+9 luni de )ile i conduce la o recuperare &uncional #un, n ciuda celor <0+50 de %rade de de&icit de extensie restant pe care l %si$ la $uli #olnavi! :up cu$ se tie, cea $ai reduta#il co$plicaie a &racturilor cotului const din de)voltarea redorii articulare! *ceast redoare interesea) n special $icarea de &lexie+extensie, &ie si$etric &a de po)iia neutr, &ie $ai accentuat ntr+unul din sectoare ,redoare n &lexie cu de&icit de extensie sau redoare n extensie cu de&icit de &lexie.! n &uncie de %radele de li#ertate a extensiei cotului, redorile sunt considerate &oarte %rave ,0M50 de %rade., %rave ,50M60 de %rade., $oderate ,60+A0 de %rade., $inore ,peste A0 de %rade.! Toate trau$atis$ele cotului sunt %eneratoare de redoare articular, dar n &racturile paletei -u$erale se aprecia) c 98_ dintre #olnavi nu scap de aceast co$plicaie! Trata$entul &i)ical+7inetic al redorilor instalate este, din pcate, destul de li$itat ca e&icien, c-iar dac indicaiile, $etodolo%ia i te-nica de aplicare sunt ireproa#ile! :in acest considerent, dac dup 5+6 spt$;ni de trata$ent &i)ical+7inetic corect, nu se nre%istrea) a$eliorarea nota#il a $o#ilitii cotului, este #ine s nu se insiste i s se ndru$e #olnavul la ortopedul care a tratat &a)a acut, n vederea sta#ilirii oportunitii unei reintervenii c-irur%icale ,artroli).! Tre#uie f, cunoscut &aptul c practicarea artroli)ei este posi#il nu$ai dup ce &ocarul de H"-: J X &ractur este per&ect consolidat! "re)ena paraosteoartropatiilor nt;r)ie practicarea / @@ // interveniei c-irur%icale cu c;teva luni ,din cau)a pericolului recidivei.! :up artroli), #olnavul revine pentru recuperare &uncional n serviciul de $edicin &i)ic, sin%ura cale de a $ri ansele de conservare a %radelor supli$entare de $icare do#;ndite prin intervenie ,&lexie+extensie, supinaie+pronaie.! H ? Trata$entul este n principal 7inetic, n edine pluricotidicnc care de#utea) prin +>, posturi active de &lexie+extensie, pronaie+supinaie, pentru a cror $eninere se poate recur%e i la #anda'e n$uiate n ap rece ca %-eaa ,e&ect antiin&la$ator iF ,i N antal%ic.! Te-nicile %lo#ale de 7inetoterapie se introduc n pro%ra$ul de recuperareI c;t $ai devre$e posi#il, ntre dou edine de 7inetoterapie cotul este &ixat cu o> ?! F
W-

6<

!!/?H?

orte) static, alternativ, n po)iie de &lexie, apoi n po)iie r'&cxtensie! On %ene+ ral, este un pro%ra$ %reu de suportat din cau)a durerilor $ari postoperatorii! :ac #olnavul nu este cooperant sau dac terapeutul nu este su&icient avi)at, eecul se produce inevita#il dup c;teva )ile de trata$ent! :ac dup o lun de trata$ent executat corect nu se o#in re)ultatele scontate, se poate %;ndi la o $o#ili)are &orat a corului, su# aneste)ie %eneral! :ia$etral opus redorii articulare, uneori, dup trau$atis$e operate ,n spe+ cial dup re)ecia capului radial., se pune pro#le$a recuperrii sta#ilitii cotului! Ge)ecia capului radial ,cau)a principal a insta#ilitii cotului posttrau$atic. antrenea) ur$toarele $odi&icri localeH cu#itus val%usN su#luxaie radio+cu#ital in&erioar, de unde dis&uncia acestei articulaii i durerea resi$it n pu$n la $icrile de pronaieDsupinaic, luxaie anterioar a #ontului osului radial, %eneratoare de durere n cursul $icrii de proDsupinaie i de li$itare a a$plitudinii pronaiei! *ceste consecine inevita#ile actului c-irur%ical sunt %reu de in&luenat prin 7inetoterapie! Totui, pentru o#inerea $axi$ului de &uncionalitate, pro%ra$ul de 7inetoterapie activ va &i axat pe $icri de &lexie+extensie su# protecia unei orte)e care #loc-ea) $icarea de pronoDsupinaie! Ge)istena $potriva creia se e&ectuea) $icarea va &i opus de $;na terapeutului, &oarte atent do)at, ncep;nd cu o re)isten &oarte $ic! Este #ine s se insiste pe sc-e$ele de $icare n extensie ! i supinaic a cotului, conco$itent cu exerciii de toni&iere a sta#ili)atorilor interni, epitro-leeni! >ontracia i)o$etric n curs intern, contracia $potriva unei re)istene $anuale opus la nivelul pu$nului, toni&ierea cu#italului anterior ,cu cotul iniial n extensie i apoi &lectat pro%resiv.! On a doua etap se introduc exerciii active din sc-e$a de $icare de &lexie+ supinaie a cotului! Terapia ocupaional co$pletea) pro%ra$ul de recuperare printr+o serie de activiti %estuale care ncearc s co$pense)e de&icitul de pronaie a ante#raului prin $icarea co$#inat de a#ducie M rotaie intern a u$rului! :atorit %ravitii sec-elelor posttrau$atice ale cotului, caracterului destructiv al sinovitci reu$atoide, di&icultatea crescut a recuperrii &uncionale prin $i'loace terapeutice conservatoare, se apelea) din ce n ce $ai $ult la intervenii c-irur%i+ cale, inclusiv artroplastie total a cotului! =r a intra n detaliile reperrii cotului dup artroplastie total, nu este lipsit de interes trecerea n revist a $odului n care tre#uie s se des&oare n $od corect aceast recuperare! Ee parcur% trei &a)eH controlul in&la$aiei postoperatorii precoceN controlul i &avori)area procesului de cicatri)are a prilor $oiN recuperarea &unciei articulare ,$o#ilitate, re)isten, &or.! >ontrolul in&la$aiei postoperatorii se reali)ea) prin repaus articular total, asi%urat de o orte) static dorsal o#inuit! 62

"re)ena acestei or#ire dorsale i a #anda'ului co$presiv o#li% la veri&icare periodic a circulaiei stuFuine n $e$#rul respectiv! "o)iia nalt, antidecliv a $;inii, $o#ili)area activ a de%etelor n &lexie + extensie asi%ur reducerea se$ni&icativ a ede$ului, a reaciilor in&la$atorii i i$plicit a durerii! :ei se do+ vedesc utile, aplicarea unor proceduri de electroterapie antal%ic i antiin&la$atorie sunt %reu de reali)at ,din punct de vedere te-nic. n pri$ele stadii postoperator! =avori)area cicatri)rii prilor $oi ncepe i$ediat dup &a)a acut ,care este considerat, n $edie, <0 )ile. prin exerciii active ale %rupelor $usculare din )onele nvecinate ,u$r, $;n.! o#ili)area acestor articulaii se &ace de 5+9 oriD)i dup o $etodolo%ie care varia) n &uncie de tipul de prote) &olosit i de calea de a#ord c-irur%ical, n %eneral, $o#ili)area const din $icri active a'utate n &lexie i $icri pasive n extensie! *ceast $o#ili)are e&ectuat precoce are ca o#iectiv prote'area aparatului extensor care a &ost secionat sau cle)inserat n ti$pul artroplastiei! Eti$ularea electric a $uc-ilor din re%iune, n special cu curenii de 'oas &recven i $edie &recven su# &or$ inter&erenial, poate %r#i procesul de cicatri)are al prilor $oi! :e acu$ ncepe un pro%ra$ de 7inetoterapie pasiv susinut pentru $eninerea unei #une $o#iliti articulare! Gecuperarea &uncional de#utea) din a treia spt$;n dup operaie prin $o#ili)are activ, iniial a'utat apoi &r a'utor! *st&el, asi%urarea c nu se depete arcul de $icare indolor este real! On pri$ele 8 spt$;ni cotul este prote'at pe ti$pul nopii prin purtarea unei orte)e de repaus! Gecuperarea &orei $usculare ncepe dup 98 de )ile de la operaie prin exerciii active i)odina$ice cu ncrcare pro%resiv! :e pre&erat exerciiile re)istive concentrice e&ectuate din di&erite po)iii i n di&erite sectoare de $o#ilitate! >? Yn alt aspect le%at de recuperarea &uncional a corului l constituie recuperarea >@` cotului posttrau$atic la copii! Epeci&icitatea &racturilor cotului la copil ,&racturi supracondiliene, de condil extern, de epitro-lee sau de cel radial. ine de $ai $uli &actori pe care recuperatorul tre#uie s i cunoascN &ractura survine pe o articulaie n cretere, cu un nucleu epi&i)ar varia#il n &uncie de v;rsta copilului, ceea ce explic co$plexitatea i &// riscul deviaiilor axiale secundare! + Onsta#ilitatea &racturii &ace ca i contcnia s &ie di&icil de reali)at ,un %-ips &oarte str;ns declanea) uneori apariia unui sindro$ Jol7$ann.H M &recvena crescut a deplasrii n &racturile supracondiliene $resc riscul le)rii vaselor i nervilor! O$o#ili)area este de patru spt$;ni, &ie c reducerea s+a e&ectuat ortopedic, &ie c a &ost &cut c-irur%ical! >o$plicaiile posi#ile sunt de doua tipuriH i$ediate i secundare! >ea $ai reduta#il co$plicaie i$ediat este sindro$ul Jol7$ann! Ei$pto$atolo%ia sa este #ine cunoscut ,ducere de intensitate varia#il, te%u$entele $;inii palide sau uneori, din contr, cianoticc, pulsul la radial a#olit, de%etele
63

reci i ede$aiate.! n pre*ena ace)tui )indro( )e va )eBB 2e i(ediat +hip)u'% indi erent c (edicu' i*ioterapeut are )au nu are co(petena (ce)ar" Este sin%ura $sur ,pro&ilactic. ce poate evita o catastro&a &uncionala tiind &oarte #ine c;t de li$itate sunt posi#ilitile de recuperare a acestui sindro$ odat instalat! >o$plicaia secundar cea $ai &recvent ,ca i la adult. este redoarea articular! :e reinut c &recvena instalrii redorii articulare este $ai $ic la copil dec;t la adult! :in $ultitudinea $ecanis$elor %eneratoare de redoare, reine$ douH redori ale prilor $oi sau ,ca i la adult. retracia capsulo+li%a$entar, aderene i retracturi $usculare, paraosteoartropatiaN redoare prin ta$pon/ n &racturile supracondiliene sau redorile prin calus vicios! :e notat c la copil, invers dec;t la adult, redoarea articular poate re%resa odat cu creterea osoas, ta$ponul/ se aplati)ea) eli#er;nd 'ocul articular! "ro%ra$ul de recuperare &uncional $#rac un caracter particular nu$ai la copii de v;rst $ic, la cei $ari, pro%ra$ul este si$ilar cu cel al adultului! >opilul $ic pl;n%e de durere, tea$a de a nu+i provoca durere poate duce p;n la siderarea activitii $usculare! Gecuperarea tre#uie s &ie activ cu i$pli+ carea copilului n edine scurte, repetate de $ai $ulte ori n cursul )ilei, cu $ult variaie pentru a nu+< plictisi i ndeprta de pro%ra$! Ledinele de 7inetoterapie analitic, cele $ai de)a%rea#ile deoarece sunt relativ dureroase i n $od si%ur plicticoase prin $onotonie, vor &i intercalate cu exerciii %lo#ale su# &or$ de 'ocuri! Yn lucru interesant i util este &aptul c psi-olo%ii consider c po)iia ae)at este $ai puin anxio%en dec;t cea ortostatic! *adar, vo$ lucra din po)iie ae)at! ntr+o &a) succesiv a recuperrii se poate trece la scripetoterapie cu re)istene $ici ,<00+800 %ra$e., exerciii %lo#ale cu %antere $ici, $in%i $edicinale etc! :at &iind delicateea cu care tre#uie a#ordat articulaia cotului, n pro%ra$ele de recuperare ,indi&erent de etiolo%ia #olii care a dus la instalarea de&icitului &uncio+ nal., un pro%ra$ %lo#al din care s se poat extra%e ele$ente adecvate &iecrui ca) n parte, i+ar putea 'usti&ica utilitatea pre)entrii! Gecuperarea &uncional a cotului nu vi)ea) nu$ai prevenirea i tratarea redorii articulare, ci i propune i o serie de alte o#iectiveN redo#;ndirea unei vite)e nor$ale de execuie a $icrii, o &or de contracie $uscular su&icient pentru activitatea pro&esional a #olnavului, precu$ i re)isten la e&ort c;t $ai apropiat de nor$al! Ondi&erent de cau)ele care au condus la apariia unui de&icit &uncional, un pro%ra$ de recuperare corect i realist tre#uie s respecte c;teva re%uli de #a)H <! s ur$reasc rec;ti%area pro%resiv a a$plitudinilor de $icare, condiie o#li%atorie pentru redo#;ndirea per&or$anelor $otoriiN <! s nu &ie a%resiv, pe c;t posi#il indolor, orice $anevr inte$pestiv &iind suscepti#il s redetepte reacii in&la$atorii sau durere %eneratoare de redoareN <! s &ie %lo#al, adic s se adrese)e si$ultan recuperrii a$plitudinii de $icare i a &orei $usculare, at;t n sensul $icrii de &lexie+extensie, c;t i n pronaie+ 69

supinaie! n acelai ti$p `este nevoie de &oarte $ulte ori s se asocie)e te-nici de 7inetoterapie analitic,Nv'l pentru $eninerea c;ti%ului n $o#ilitate articular, &ie $ai t;r)iu, c;nd cotul este sta#il i indolor, pentru a crete &ora contraciei $usculare! Gecuperarea %lo#al vi)ea) practic s reinte%re)e cotul n catena cinetic a $e$#rului superior printr+un pro%ra$ de exerciii n lan desc-is sau, $ai adesea n lan se$inc-is, aa cu$ se des&oar toate actele $otorii din viaa de )i cu )i! Tre#uie &olosite te-nici de &acilitare neuro+$uscular din $etoda Ka#at, exerciiile pe cele dou dia%onale clasice ,dac nu se pot i$a%ina altele, sunt su&iciente i acestea., n 'urul pivotului care n ca)ul nostru este cotul, se &olosesc di&erite sc-e$e de $icare n &uncie de o#iectivul ur$rit! :ou dintre ele sunt utili)ate $ai &recventH + sc-e$a n &lexie+a#ducie+rotaie extern a #raului i &lexie a cotuluiN aceast sc-e$ evoc %estul de a prinde un o#iect i de a+< apropia de corp! Ee reali)ea) o &lexie+supinaie a cotului, asociat &lexiei radiale a pu$nului i adducie+rotaie extern a u$rului, n acest $od sunt recrutate unitile $otorii din scurta i lun%a poriune a #icepsului, #ra-ialul anterior i scurtul supinatorN M sc-e$a cu #raul n extensie+a#ducie+rotaie intern i extensia cotului, reali)ea) o extensie+pronaie a cotului asociat cu o extensie cu#ital a pu$nului i a#ducia+rotaia intern a u$rului! Eunt activate electiv unitile $otorii din $uc-iul triceps i ptratul pronator! *ceste sc-e$e de $icare au proprietatea de a pune n 'oc ntr+o $anier ordonat, ansa$#lul lanului cinetic al $e$#rului superior! E&ectuarea acestor sc-e$e ce se conduc dup principiul secvenialitii se e&ectuea) iniial din decu#it i $ai apoi din po)iie ae)at! *$plitudinea $icrilor , F de &lexie+extensie i pronaie+supinaie tre#uie s se $enin n li$itele n care I < durerea nu se $ani&est! odul de lucru este n lan cinetic se$i+nc-is cu re)istena aplicat la nivelul $;inii ,re)isten distal. sau la #ra ,re)isten proxi$al.! & ri$ea acestor re)istene va &i do)at pro%resiv n &uncie de i$portana de&icitului de &or de contracie $uscular! @ 3ucr;ndu+se n lan cinetic desc-is sau $potriva unei re)istene $ici, activi+ tatea contractil $uscular se va supune le%ii in-i#iiei reciproce av;nd ca re)ultat o contracie i)otonic n a%onisii i o activitate $oderat a anta%onitilor pe ntrea%a a$plitudine a $icrii! :ac re)istena care se opune $icrii este $are, contracia a%onistului i aceea a anta%onistului sunt intense i si$ultane! *cest %en de exerciiu se aplic nu$ai n ulti$a etap a recuperrii c;nd cotul este sta#il i indolor! *lt&el, contracia $uscular reali)at este %eneratoare de durere i li$itea) recuperarea a$plitudinii $axi$e posi#ile a cotului a&lat n redoare! :i&eritele sc-e$e de $icare utili)ate pot &i $odulate n sensul c se poate aciona electiv asupra $o#ilitii, &orei sau a sta#ilitii articulaiei! *st&el, dac o#iectivul terapeutic propus este recuperarea $o#ilitii articulare, contracia 68
8 + =i)io+7inetoterapia

$uscular va &i i)otonic, $icarea se va derula n a$plitudi</H co$plet, re)istena opus va &i $oderat i ntotdeauna descresc;nd, pentru a ,+!Jrta reacia de &r;nare din partea anta%onitilor! :ac o#iectivul ur$rit este rec;ti%area sta#ilitii articulareN te-nica, sta+ #ili)are rit$ic ,din $etoda Ka#at. se practic din di&erite un%-iuri articulare! Eu#iectul tre#uie s se opun &orelor $ultidirecionale care ncearc ruperea po)iiei de ec-ili#ru! >;nd scopul &inal este recuperarea &orei $usculare, sunt vala#ile toate $etodele cunoscute din 7inetoterapia clasic, iar dac este nevoie, se apelea) i la te-nicile de &acilitare neuro+$uscular din $etoda Ka#at! 3a nceputul pro%ra$ului de recuperare, $o#ili)area pasiv tre#uie s &ie executat strict $anual, asi%ur;ndu+ne de cooperarea #olnavului pentru %sirea sectorului de a$plitudine indolor! Bradele supli$entare de $icare c;ti%ate se conserv prin i$o#ili)area articulaiei cu orte) static adecvat! *st&el edinele de 7inetoterapie activ sunt intercalate cu ti$pi de postur! 3a &el de i$portant pentru reuit, pe l;n% indoloritatea $anevrei, este i asocierea la $icarea de &lexie+extensie a celei de pronaie+supinaie! :eoarece retracia capsulo+li%a$entar se asocia) &recvent cu retracia $uscular i contracturi $usculare ce au rol protector, te-nica contracie+relaxare/ se &olosete $ult! >ere$ #olnavului o contracie i)o$etric susinut ,6+<0 secunde. dup care relaxea) #rusc $uc-iul, n acest $o$ent, 7inetoterapeutul execut o ntindere #l;nd a $uc-iului, n &elul acesta c;ti%;ndu+se c;teva %rade de $o#ilitate n plus! Eunt proscrise exerciiile de $o#ili)are a cotului cu a'utorul unor aparate de $ecanoterapie! otivele reies cu claritate din tot ce s+a discutat anterior! n ceea ce privete aspectul indoloritii pro%ra$ului de 7inetoterapie, a#sena durerii tre#uie neleas nuanat! :e cele $ai $ulte ori, nu se poate lucra &r durere c-iar de la nceput i c-iar unele te-nici &oarte #ine adaptate scopului ur$rit la #olnav pot %enera reacii dureroase! :intre $i'loacele terapeutice speci&ice $edicinii &i)ice se pot &olosi &oarte #ineH crioterapia local, electroterapia antal%ic, ultrasonoterapia, laserul, cu condiia respectrii para$etrilor adecvai stadiului in&la$ator local! ( $eniune aparte $erit s &ie &cut pentru -idro7inetoterapie! *ceast procedur este indispensa#il, nu ridic nici un &el de pro#le$e de aparatur i aduce un #ene&iciu i$ens recuperrii, n special a a$plitudinii articulare! > se &olosete ap si$pl, c se adau% unele in%rediente c-i$ice ,sare de #uctrie., #iolo%ice ,n$ol terapeutic., plante $edicinale i produse ve%etale ,tarate de %r;u, $lai., i$portant este ca terapeutul s respecte principiile de #a) ale $o#ili)rii pasive ,indoloritate, cretere pro%resiv a a$plitudinii de $icare, respectarea condiiilor articulare locale particulare &iecrui #olnav etc!.! *colo unde este posi#il, notul stil #ras poate co$pleta n $od &ericit e&orturile 7inetotera+ peutului n tentativa de recuperare a extensiei cotului! 66

Gecuperarea &ort?Fnusculare se va lua n consideraie nu$ai dup ce ne+a$ asi%urat c articulaia@Fotului este indolor, sta#il i cu un%-iuri de $o#ilitate &uncionale! Te-nicile de lucru sunt cunoscute i pot &i aplicate %lo#al iDsau analitic ,pentru %rupul &lexor i pentru cel extensor.! "entru &lexori, sectorul cel $ai convena#il de activitate este &lexia de A0 de %rade a cotului, c;nd #raul p;r%-iei este $axi$! Ge)istena se aplic pe ante#ra, $uc-ii lucr;nd ast&el n curs intern! Ge)istena este crescut pro%resiv! Ee practic serii de <8+20 de repetiii ntrerupte de pau)e su&icient de lun%i! *nte#raul este per$anent n po)iie neutr ,prono+ supinaie.! "entru extensori, sectorul n care se de)volt &ora $axi$ de contracie este ntre ( i 50+90 de %rade de &lexie a cotului! Ee lucrea) de ase$enea n curs intern! (rice recrudescen a durerii o#li% la ntreruperea pro%ra$ului 7inetic de recuperare a &orei $usculare ti$p de cel puin 2+5 )ile, dup care se reia cu o re)isten in&erioar celei care a declanat durerea! Terapia ocupaional particip activ la procesul de recuperare &uncional prin $#inarea n cadrul pro%ra$ului de lucru, individuali)at pentru &iecare #olnav n parte, a tuturor ele$entelor #io$ecanice c;ti%ate prin 7inetoterapie i celelalte proceduri &i)icale! Ea va reda ele%ana i e&iciena %esturilor u)uale n activitatea de auton%ri'ire precu$ i n activitatea pro&esional!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a sindroa$elor al%o+&t$cionale ale u$rului

r oate $ai $ult dec;t n ca)ul altor articulaii peri&erice, durerea i li$itarea &uncional a u$rului este cau)at de a&eciuni cu etiolo%ic di&erit! ( siste$ati)are a acestora este util $edicului care se con&runt cu aceste situaii, at;t pentru preci)area dia%nosticului, c;t i pentru ale%erea celei $ai corecte conduite terapeutice!
A" "EHH u$r dureros si$plu u$r $ixt u$r #locat u$r pseudo+paralitic $" *rtrite in&la$atorii croniceH +"G + "oli$ial%ia reu$atic
I7 5F$%:I;NI 8$;#5-IS#5!$

+ E*

C" *rtro)a u$rului ,o$artro)a.H

OO! 5F$%:I;NI N$8$;#5-IS#5!$

A" :ureri de ori%ine visceral proiectate n u$rH tu$ori ale v;r&ului pl$;nuluiN pleure)ia dia&ra%$aticN an%ina pectoralN colecistopatiiN BO>>:! $" *&eciuni osoaseH trau$atis$e ,&racturi, luxaii.N nerrau$atice ,tu$ori, in&ecii nespeci&ice, T#c!. C" *&eciuni neurolo%iceH radiculopatii cervicale in&erioareN parali)ia n! circu$&lexN T + $iopatii, poli$io)iteN atro&ia spinal pseudo$iopatic!
68

Trata$entul &i)ical !Rnetic se va adresa cu aceleai $i'loace speci&ice, dar cu $etodolo%ie di&erit n Dracie de su#stratul &i)io+patolo%ic al durerii i a i$potenei &uncionale! >el $ai &recvent dia%nostic care se nt;lnete n durerea locali)at la u$r este cel de periartrit scapulo+-u$eral i se poate a&ir$a c, de $ulte ori, se &ace a#u) de acest dia%nostic! *cesta este $otivul pentru care doresc s su#linie) c naintea aplicrii oricrui trata$ent &i)ical+7inetic este necesar o exa$inare &oarte atent a #olnavului i sta#ilirea dia%nosticului po)itiv pe #a)a su#stratului etio+pato%enetic exact deter$inat! "eriartrita scapulo+-u$eral este clasi&icat n $od o#inuit n ur$toarele trei &or$e cliniceH u$r dureros si$plu, u$r $ixt i u$r #locat! Ee $ai poate adu%a i u$rul pseudo+paralitic, dar acesta &ace o#iectul trata$entului &i)ical+ 7inetic doar dup re)olvarea c-irur%ical a inte%ritii tendoanelor! n u$rul dureros si$plu, durerea este datorat procesului in&la$ator locali)at, de cele $ai $ulte ori, n tendoanele $uc-ilor care contri#uie la &or$area aa+ nu$itului coi& al rotatorilor/, cu sau &r cointeresarea #ursei su#acro$io+ deltoidiene! n %eneral, se poate ad$ite c la v;rsta $edie, indi&erent de utili)area excesiv sau nu a #raului, coi&ul rotatorilor este ntotdeauna $ai $ult sau $ai puin deteriorat! *ceast u)ur nor$al este &avori)at de unele activiti &i)ice pro&esionale sau nu ,o postur anor$al n ci&o) dorsal cu proiecia anterioar a u$erilor., trau$atis$e locale sau $icrotrau$atis$e repetate! 1u de puine ori, vede$ c n lipsa tuturor cau)elor enu$erate, apariia durerii poate &i datorat nu$ai unei stri psi-ice particulare caracteri)at de anxietate, depresie! (r%anis$ul se opune acestor $odi&icri $or&olo%ice ce se petrec n tendon, prin $ecanis$ele reparatorii o#inuite ,cicatri)are cuDsau &r calci&iere.! *t;t ti$p c;t calci&ierea r$;ne locali)at strict intratendinos i aceast cicatrice nu este supus nici unei tensiuni supli$entare, u$rul este $o#il i nedureros! (ric;nd este posi#il o cretere a tensiunii tendonului sau un trau$atis$ ,c-iar $inor. care declanea) durerea i c-iar i$potena &uncional! Yneori, datorit condiiilor anato$ice, poate &i cointeresat i #ursa, ceea ce duce auto$at la a%ravarea ta#loului clinic! :ia%nosticul este relativ si$plu! "ri$a $ani&estare ce apare este durerea de intensitate varia#il i este pre)ent arcul dureros/! :urerea este locali)at iniial la nivelul troc-iterului i acro$ionului! Yr$ea) li$itarea antal%ic a $icrii de a#ducie dar pot &i li$itate i antepulsia ca i rotaiile! :e o nse$ntate paracu'ar pentru recuperator este cunoaterea evoluiei naturale a #olii! TT\@OC :e &oarte $ulte ori, repausul articular este su&icient pentru ca ntrea%a sinpo+ $atolo%ie s dispar, n ca)ul tendinitelor recidivante, tendonul se &ra%ili)a%I^ i se poate rupe parial ast&el c tot coninutul intratendinos ,o $as pstoasi. Eg evacuea) n spaiul su#deltoidian sau c-iar n #ursa su#acro$io+deltoidiaidf.in acest $o$ent, durerea devine $ult $ai intens i i pierde caracterul pur $ecanic

t '@ J!!B

6A

TT H!N

devenind per$anent cu exacer#are nocturn! (rice $icaturi articulaia scapulo+ -u$eral devine i$posi#il datorit durerii i a contract,'ni $usculare re&lexe! :ac $i%rarea $aterialului in&la$ator intratendinos se &ace nspre partea in&erioar i exterioar a #ursei, durerea va &i resi$it $ai 'os, la nivelul J/+ului deltoidian! Trata$entul &i)ical+7inetic va ur$a exact &a)ele evolutive ale procesului patolo%ic! On perioada acut se i$o#ili)ea) total u$rul printr+o ear& care $enine #raul lipit de trunc-i! >rioterapia local este util pentru #locarea in&la$aiei i, i$plicit, a durerii! Tre#uie s se acorde o deose#it atenie duratei de i$o#ili+ )are total a u$rului deoarece aceasta ntreine isc-e$ia local, depo)itele $eta#olice i ede$ul esuturilor, -ipotro&ia $usculaturii re%ionale i, n &inal, re+ tracia capsular! E&ectele ne%ative ale i$o#ili)rii se contracarea) prin exerciii terapeutice active ce se ncep nc din pri$ele 6 )ile de la de#utul #olii, su# protecia unor proceduri antal%ice i antiin&la$atorii ,crioterapie, electroterapie antal%ic.! Tre#uie $enionat c pentru a nu a%rava situaia local, aceste exerciii &i)ice tre#uie s evite at;t $icarea de a#ducie c;t i pe aceea de antepulsie! n aceast etap, cele $ai indicate sunt exerciiile >od$an, exerciii pendulare ce $o#ili)ea) pasiv articulaia %leno+-u$eral printr+o $anevr si$pl, posi#il de e&ectuat i acas! "e $sur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n &avoarea unor proceduri de ncl)ire #l;nd a esuturilor prin cataplas$e u$ede, diater$ie cu unde scurte i se pot institui trata$ente antal%ice i excito$otorii utili);nd curenii inter&ereniali! Yltrasonoterapia sau $ai #ine ultrasono&ore)a cu -idrocorti)on contri#uie la eli$inarea restului de in&la$aie! :in acest $o$ent, din punct de vedere clinic, ne a&l$ la o rsp;ntie! =ie c ntrea%a si$pto$atolo%ie dispare i #olnavul reintr n viaa sa socio+pro&esional nor$al, &ie persist o 'en dureroas i un %rad de redoare care ne plasea) n ta#loul clinic al u$rului $ixt ce tre#uie tratat n continuare! :eoarece durerea resi$it de #olnav n ti$pul $icrii de a#ducie a #raului este atri#uit co$presiunii tendoanelor coi&ului rotatorilor ntre -u$erus i li%a$entul acro$io+coracoidian, orice $icare de a#ducie se va asocia cu o rotaie extern a #raului, $anevr prin care troc-iterul se deplasea) spre napoi i se de%a'ea) ast&el acro$ionul! *adar, rotaia extern a #raului este c-eia care per$ite per&or$area unei a#ducii co$plete i indolore! *ntepulsia di$inuea) pro#a#ilitatea co$presiunii coi&ului rotatorilor, cu condiia ca s &ie asociat unei traciuni n 'os a #raului ,ast&el se co#oar capul nu$eral.! Kinetoterapia 'oac rolul principal n trata$entul u$rului $ixt care n a&ar de durere este do$inat de redoarea articular! :ei se &olosete toat %a$a de cureni terapeutici, $asa'ul, ter$otcrapia local, trata$entul u$rului $ixt se poate reduce la dou cuvinteH e-erciiu' activ"
70

( exe$pli&icare? TCro%ra$ului de exerciii active poate &i utila pentru orientai c dar i pentru diversi&icare ,n vederea adaptrii la particularitile pe care le preD$i &iecare #olnav.! >a re%ul %eneral, atenie la eli$inarea co$pensrilor pe care #olnavul Or %sete spontan, sen)aia de 'en dureroas ,inevita#il., nu tre#uie s depeasc aceast li$it, iar re)istena opus $icrii s &ie crescut lent, pro%resiv! E-erciiu' I" :in decu#it dorsal, coatele lipite de corp &lectate la A0 de %rade Ee e&ectuea) o rotaie extern activ i pasiv! Ee poate aplica re)istena c;ini a$plitudinea $icrii o per$ite! *celai exerciiu din ortostatis$ cu spatele l,X perete! E-erciiu' II" *celai ca n pri$ul exerciiu, cu asocierea unei a - i l i u l u pro%resive! E-erciiu' III" ;inile ncruciate la cea&a, #olnavul &iind n decu#it dorsal, TTPT duc coatele nspre napoi, spre sol, sau spre perete, c;nd se lucrea) din ortoslatis$ Kinetoterapeutul opune o re)isten $oderat! E-erciiu'I2" n ortostatis$ cu &aa la perete n colul slii! ;inile la nivelul taliei, capul nclinat nainte! Yrc $;inile pe perete pstr;nd aceeai distan $in+ ele p;n c;nd #raele a'un% per&ect ntinse, n acest &el, partea anterioar a capsulei articulare i pectoralul sunt #ine ntinse! *tenie la rectitudinea coloanei verte#rale E-erciiu' 2" n &aa unei #are &ixe situat la nivelul &eei, se prinde cu $;inile de ea i &lectea) %enunc-ii! 3a s&;ritul exerciiului, #ara tre#uie s se a&le dcasupi !< i ndrtul capului! E-erciiu' 2I" 3a &el ca $ai sus, dar cu un #aston inut deasupra capului $ dou $;ini! Ee duce #astonul, cu #raele ntinse n spatele capului! E-erciiu' 2II" Bastonul este inut lon%itudinal la spate! Braul #olnav ine de X 'os, cel sntos de sus! Braul sntos ridic #astonul i ast&el se ridic #raul #olnaX n $od pasiv! *cest exerciiu ntinde partea anterioar a capsulei i rotatorii cxlei <<< E-erciiu' 2III" >u $;inile la spate, spri'init de $as! Ee e&ectueaD; i?cno @ &lexiuni din ce n ce $ai a$ple! T? Y$rul #locat ridic pro#le$e di&erite pentru &i)io+7inetoterapeut! Eindro$ul D de u$r #locat dese$nea) o redoare articular n care at;t $icrile active, cal i cele pasive sunt $ult li$itate i iniial se $ani&est i prin durere! 3i$itarea $o#ilitii interesea) at;t articulaia %eno+-u$eral, c;t i scapulo+toracica! de $ulte ori scpat din vedere i ne%li'at! n $ulte ca)uri de u$r #locat nu se poate evidenia o cau) intrinseca, nu este o anc-ilo), dei orice $icare este i$posi#il, rspunsul la trata$ent esie varia#il ,de cele $ai $ulte ori &oarte sla#. i dup o perioad de evoluie ce dnie!iD c-iar i un anse constat vindecarea spontan! :in aceast cau), u$rul #locat nu tre#uie considerat ca o $aladie, ci $ai de%ra# ca o entitate clinic! :e alt&el! nu toate redorile secundare ale u$rului sunt u$ere #locate! Este aici o linie luai le n%ust de de$arcaie pe care doar experiena clinic o poate sesi)a!
71

n &aa unui u$r #locat tre#uie cutat cu insisten !F+Fo$ponenta psi-ic! Ee vor#ete despre un anu$it tip psi-o+so$atic de&init ca pei>alitate periartritic/H anxios, depresiv, apatic, pra%ul sensi#ilitii dureroase &oarte co#or;t etc! ( sc-e$ati)are si$pl ilustrea) di&eritele $odaliti prin care se a'un%e la i$poten &uncional a $e$#rului superiorH n u$rul #locat!
9urere %on)estie local O$o#ili)are 8educerea ntoarcerii (enoase Onutili)are >ontractar $uscular

Jasodilataie secundar M 8eacie fi*roas

'l
Impoten funcional

:ia%nosticul de u$r #locat tre#uie suspectat n ca)ul unei li$itri dureroase a u$rului la care durerea scade pro%resiv n intensitate pe $sur ce li$itarea $o#ilitii active i pasive se accentuea)! Y$rul #locat nu este dureros dac #raul este $eninut i$o#il M dar toate sensurile $icrilor u$rului sunt li$itate! Braul st lipit de corp n adducie i rotaie intern! (rice tentativ de a+< $o#ili)a pasiv sau activ nt;$pin o re)isten crescut neo#inuit i dac se insist pentru nvin%erea ei, apare durerea! Bradul li$itrii $o#ilitii este varia#il i interesea) at;t articulaia %leno+-u$eral c;t i pe cea scapulo+toracic! >el $ai corect trata$ent al u$rului #locat este trata$entul pro&ilactic instituit precoce n toate ca)urile n care exist suspiciunea c o durere #anal a u$rului va putea evolua spre aceast &or$ clinic! >;nd li$itarea $o#ilitii este de'a instalat i #olnavul vine la trata$ent &i)ical dup dou+trei luni de evoluie ,aa cu$ se vede n practic., re)olvarea este extre$ de %reu de o#inut! =i#ro)a $uscu+ lar, artrita secundar, contracturile+retracturile $usculo+tendinoase i li%a$entare, osteoporo)a i, n &inal, atro&ia $usculaturii u$rului &ace extre$ de di&icil recuperarea &uncional! (ricu$, este necesar o an%a'are serioas at;t din partea terapeutului c;t i din partea #olnavului ntr+o curs lun% de trata$ent &clcal+7inetic, susinut printr+o psi-oterapie activ i continuat pe tot parcursul pro%ra$ului de recuperare ,te-nici de relaxare %eneral i local.! Yneori se constat, aa cu$ a$ $ai spus, o re)olvare spontan cu retrocedarea spectacular a tuturor &eno$enelor %eneratoare de de&icit &uncional ,de o#icei ca$ dup l an de evoluie.! 22

Trata$entul &N/,xal+7$etic are dou o#iectiveH unul local i altul %eneral, n a&ara exerciiilor *1Bve i &i)ioterapia local, se aplic proceduri cu caracter %e+ neral, care s acione)e asupra terenului &avori)ant ,anxietate, tul#urri vaso$otorii, pra% sc)ut la durere, -ipotonie $uscular etc!.! On linii $ari, trata$entul local i 7inetoterapia sunt si$ilare cu trata$entul u$rului $ixt, cu $eniunea c aici do)area para$etrilor de lucru tre#uie &cut cu $ai $are %ri' i pro%resivitatea se reali)ea) rnult $ai lent! Y$rul pseudo+paralitic ,ruptura tendoanelor coi&ului rotatorilor. &ace o#iectul trata$entului &i)ical+7inetic a#ia dup re)olvarea c-irur%ical i ur$ea) $etodo+ lo%ia de trata$ent a u$rului $ixt! "ro&ilaxia secundar a periartritelor scapulo+-u$erale ine n $od special de 7inetoterapie n ciuda unei concepii tradiionaliste care consider curele #alneare i trata$entul &i)ioterapie e&ectuat periodic, %arante pentru prevenirea recidivelor! "rin studii #io$ecanice s+a dovedit c este esenial s se re&ac ar$onia ec-ili#rului insta#il ce exist ntre ridicarea #raului i ascensiunea capului -u+ $eral n cursul acestei $icri! :escentrarea capului -u$eral este pre)ent n cele $ai $ulte ca)uri de "EH atri#uit $icrotrau$atis$elor repetate sau trau$atis$ului &oite al u$rului! >ele $ai &recvente i cele $ai i$portante descentrri constau din alunecarea capului -u$eral n sus i anterior! *lunecarea nspre nainte a capului -u$eral este &avori)at de o postur %eneral particular caracteri)at de exa%erarea ci&o)ei dorsale i proiecia anterioar a u$erilor! :epistarea alunecrii anterioare a capului -u$eral se &ace o#serv;nd pur i si$plu proe$inena #ontului u$rului care este vi)i#il $ai $are dec;t n $od nor$al! *lunecarea n sus, datorat co$ponentelor $usculare lon%itudinale ascendente, antrenea) o &recare crescut ntre capul -u$eral i $uc-ii ce particip pri&F @@@@@! tendoanele lor la constituirea,!coi&ului rotatorilor/ i o cretere a tensiunii n +$uc-ii D su#spinos, $ic rotund i lun%a poriune a #icepsului! :epistarea acestei lunecri & se &ace ur$rind linia acro$io+tu#ero)itar care este pensat net pe &aa anterioar! >orectarea alunecrii superioare a capului -u$eral se &ace respect;nd articulaia acro$io+clavicular ,pri)a 7inetoterapeutului cu o $;n pe #ontul u$rului.! &E&F+?' cealalt $;n, 7inetoterapeutul &ace pri) la nivelul cotului #olnavului! >oreciF @Y se execut printr+o presiune exercitat n 'os, asociind un uor %rad de a#ducie a !Dt #raului! @@? >el $ai #ine se lucrea) din po)iia de decu#it lateral! "rin traciuni lente!i prelun%ite i rotaii axiale ale #raului se o#ine detenta $usculara care &avori)ea) ntinderea $usculaturii! *ceast ntindere $uscular ce corectea) alunecarea superioar este extre$ de util n ca)urile de "EH cu #ursit su#acro$ial! F >orecia alunecrii anterioare se &ace cu #olnavul ae)at, contra pri) la nivelul &osei su#spinoase, care este &ixat de %enunc-iul 7inetoterapeutului! "ri)a se &ace la nivelul #ontului u$rului! icarea este de traciune spre napoi prin $aaevre succesive la care se asocia) $icri circulare e&ectuate n sens inversatelor ceasornicului!
73

>u acelai scop se poate utili)a i o te-nic de lucn+?rCtivH #raul la )enit, se contract i)o$etric $uc-iul deltoid! >ontracia deltoidi$ii, din aceast po)iie, antrenea) o alunecare n 'os a capului -u$eral! "entru a asi%ura reuita acestei $anevre, -u$erusul va &i po)iionat &ie n a#ducie, &ie n antepulsie dincolo de A0 de %rade! n pro%ra$ul de recuperare a &orei $usculare se ine cont de &aptul c, n a#ducie, %lena scapular se orientea) n aa &el nc;t tro-anterul trece nainte de acro$ion i c acest lucru este posi#il %raie unui 'oc $uscular n care rolul princi+ pal l are trape)ul $i'lociu! Blena vine spre linia $edian i se ridic puin! icarea de a#ducie reali)at din articulaia %leno+-u$eral este asi%urat de $uc-ii deltoid i supraspinos! *ceast $icare nu acoper dec;t A0 de %rade din a#ducia nor$al a crei a$plitudine este de <40 de %rade! Gestul de A0 de %rade provin din $o#ili)area articulaiei scapulo+toracice unde $uc-ii principali !sunt $arele dinat i trape)ul $i'lociu! :in acest $otiv, nu tre#uie ne%li'ai aceti $uc-i n pro%ra$ul de 7inetoterapie! arele dinat de)volt &ora $axi$ n po)iia cu #raul la )enit, dar aceeai &or se de)volt i n ti$pul ridicrii unei #are %rele dac se asocia) 50 de %rade de a#ducie a #raului! 1u va tre#ui uitat nici $uc-iul $ic pectoral care co#oar #ontul u$rului i de)volt &ora $axi$ atunci c;nd cotul este n extensie i se asocia) i aciunea $arelui dinat! Exerciiul este si$pluH #olnavul st ae)at clare pe o #anc-et, prinde cu a$#ele $;ini $ar%inile #anc-etei i $pin%e n 'os dup care se ridic pe #rae!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a trau$atis$elor u$rului

Eec-elele &uncionale ale u$rului nu se pot corela n $od o#li%atoriu cu ntinderea sau %ravitatea trau$atis$elor iniiale! Ele constituie $ai $ult un rspuns la $ani&estrile vasculare i ve%etative locale i depind n &oarte $are $sur de tipul de reactivitate al #olnavului, evident, n condiii de trata$ent corect instituit! "ro#le$a nu$rul unu a recuperrii u$rului posttrau$atic o constituie prevenirea instalrii redorii articulare i corectarea ei c;t $ai precoce, atunci c;nd a apucat s se instale)e de'a! Eta#ilitatea articular i &ora $uscular sunt o#iectivele i$ediat ur$toare! >u$ durerea i in&la$aia local sunt ele$ente pre)ente constant n toate &a)ele de evoluie a trau$atis$ului u$rului, reducerea p;n la dispariie a acestor &eno$ene este o preocupare constant a &i)io+7inetoterapeutului! "rincipiul con+ &or$ cruia edinele de trata$ent &i)ical+7inetic nu tre#uie s provoce durere ,nici n ti$pul aplicrii i nici dup aceea. este $ai vala#il dec;t oric;nd! n $od clasic, recuperarea prin $i'loace &i)ical+7inetice a u$rului posttrau+ $atic se des&oar etapi)at dup sc-e$a lui Guelle i Eo-ier!
74

n pri$a etap, B@BB adiat dup trau$atis$ i nc-eierea trata$entului ortopedic sau c-irur%ical, #olnavul se a&l ntr+una din ur$toarele trei situaiiH d/ u$rul i$o#ili)at cu cotul lipit de trunc-iN #. u$rul i$o#ili)at cu #raul n a#ducieN #. #raul i$o#ili)at ntr+o ear&! n toate aceste tipuri de i$o#ili)are este previ)i#il de)voltarea redorii articulare, dar riscul este $axi$ pentru i$o#ili)area cu #raul lipit de corp! "ro&ilaxia redorii i ntreinerea tonusului $uscular al u$rului se reali)ea) doar prin contracii $usculare i)o$etrice ale $usculaturii locale i exerciii i)odina$ice e&ectuate la nivelul $;inii! Ee controlea) activ postura i $o#ilitatea coloanei cervicale i se practic exerciii de respiraie! asa'ul ce&ei poate avea un #un e&ect relaxant local i sedativ %eneral! Etapa a doua este perioada i$ediat ur$toare renunrii la i$o#ili)are ,ca$ dup trei spt$;ni.! >;$pul de aciune pentru trata$entul &i)ical+7inetic se desc-ide lar%, sin%urul ele$ent li$itativ &iind durerea! :e acu$ pentru durerea local, in&la$aia re)idual, tul#urrile vasculo+tro&ice i -ipotonia $uscular se recur%e la ter$oterapie local sau crioterapie ,de la ca) la ca), &uncie de su#stratul in&la$ator pre)ent., electroterapia antal%ic i excito$otorie ,n special curenii inter&ereniali. $asa'ul loco+re%ional, 7inetoterapia activ i pasiv! Gear$oni)area articulaiei %leno+-u$erale i $o#ili)area articulaiei scapulo+ toracice, exerciiile >od$an ur$ea) re%ulile %enerale cunoscuteH indoloritate i cretere pro%resiv a intensitii i duratei! Etapa a treia, continu;nd pro%ra$ul &i)ical+7inetic instituit n etapa precedent, este o etap de tran)iie spre pro%ra$ul de recuperare &uncional propriu+)is ce se des&oar n etapa a OJ+a i care are ur$toarele o#iective $a'oreH re&acerea a$plitudinii totale a $icrilor ce se reali)ea) din centura+scapulo+-u$eral, resta#ilirea &orei, volu$ului i a re)istenei $usculare care s asi%ure pe l;n% $o#ilitate i o #un sta#ilitate a u$rului! (ric;t de corect a &ost trata$entul ortopedico+c-irur%ical al trau$atis$ului i oric;t de precoce i de susinut s+a instituit trata$entul &i)ical+7inetic, sunt &oarteF rare ca)urile n care s nu apar un %rad de redoare articular i o -ipotro&ieD-ipotonie@@ $uscular! n aceast etap se &inisea) ulti$ele %rade de li#ertate articular, se re&ace &ora $uscular de contracie la valorile nor$ale i se red posi#ilitatea e&ecturii, n condiii nor$ale, a tuturor %esturilor u)uale! Etapa a J+a nu este o#li%atorie pentru toi #olnavii! Ea se adresea) redo#;ndirii per&or$anelor $otorii particulare pe care #olnavul le avea nainte de trau$atis$ i se aplic sportivilor sau acelora care des&oar activiti &i)ice deose#ite! n a&ara acestei sc-e$e %enerale, orientative, de trata$ent &i)ical+7inetic al trau$atis$elor u$rului, n anu$ite condiii particulare &urni)ate de su#stratul anato$ic le)at sau te-nica ortopedic sau c-irur%ical a#ordate pentru re&acerea inte%ritii $or&olo%ice, se descriu unele precauii deose#ite de care tre#uie s se in sea$!
75

Guptura trau$atic a coi&ului rotatorilor se re)olv c#i?+u+%ical ca i ruptura de cau) reu$atis$al, n %eneral, pentru trata$entul &i)ai@^ nu exist restricii deose#ite, n stadiile iniiale vor &i evitate ur$toarele $icriH ducerea $;inii la spate, ducerea $;inii la u$rul opus, rotaia intern i ulti$a parte a cursei rotaiei externe! *ceste $icri pun su# tensiune coi&ul rotatorilor i risc s deire sutura c-irur%ical a tendonului operat! n ca)ul rupturii tendonului lun%ii poriuni a #icepsului, pro%ra$ul terapeutic este ase$ntor cu acela al rupturii coi&ului rotatorilor, cu c;teva preci)riH n %eneral, durerea este pre)ent $ai $ult ti$p i i$potena &uncional se ntinde pe 4 spt$;niN scurtarea tendonului ,ca ur$are a suturii. induce tendina la #locare ntr+un anu$it %rad de &lexie a cotului! Ja &i lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei co$pleteN atenie la $icrile de retropulsie a #raului e&ectuate cu cotul ntins i co$#inate cu rotaia extern! 3uxaia u$rului recla$, n %eneral ,dup reducerea ei., co$#aterea durerii, in&la$aiei i a redorii articulare! :up ce se renun la i$o#ili)are, dat &iind &ra%ilitatea cicatricei capsulo+li%a$entare i $usculare se ine cont de ur$toarele re%uliH nu se practic $o#ili)area pasivN rear$oni)area articulaiei %leno+-u$erale se a$;n pentru etapa a treia c;nd se pot atin%e de'a 20 de %rade de antepulsie sauDi a#ducie a #rauluiN vor &i evitate ,cel puin n pri$ele 2 spt$;ni. $icrile de a#ducie, rotaie extern i retropulsie! n luxaiile posterioare este inter)is rotaia intern i retropulsia i este c-iar indicat rotaia extern! n recuperarea luxaiei acro$io+claviculare nu exist pro#le$e speciale dup renunarea la i$o#ili)are! =racturile u$rului se caracteri)ea), din punctul de vedere al recuperatoru+ lui, prinH rapiditatea consolidrii osoaseN posi#ilitatea instituirii precoce a pro%ra$elor &i)ical+7inetice de recuperare &uncional! =racturile claviculei se consolidea) n 5M9 spt$;ni! =seudartro)a este rar, $ai des se &or$ea) un calus vicios care nu d 'en &uncional dar este inestetic! Trata$entul &i)ical este adresat pro&ilaxiei redorii u$rului i se ncepe Oa dou spt$;ni de la i$o#ili)area &ocarului de &ractur, n pri$ele dou spt$;ni nu se vor depi a$plitudinile care duc #raul dincolo de ori)ontal, dup care pro%ra$ul nor$al de re&acere a $o#ilitii articulare i &orei $usculare intr n para$etrii cunoscui! ( atenie particular se acord conservrii posturii nor$ale a %;tului deoarece #olnavii au tendina instinctiv ,tea$a de durere, tea$a de a nu deran'a &ocarul de &ractur. s $enin cea&a i$o#il! *a cu$ n "EH $uc-iul deltoid su&er cel $ai repede i cel $ai tare e&ectele i$o#ili)rii, n &racturile claviculare, $uc-iul cel $ai sensi#il este $arele dinat! "entru recuperarea &orei sale este necesar un pro%ra$ de 7inetoterapic analitic! 26

Fracturile 4umerusu3 -.
r. J

n a&ara le)rii posi#ile a nervului circu$&lex, aceste &racturi nu dau co$plicaii precoce nota#ile! >o$plicaiile tardive constau din de)voltarea cluului vicios dar, n special, din redoare articular i)olat sau n cadrul unui E*1:! Trata$entul &racturii este, n %eneral, ortopedic i const din reducerea &racturii i i$o#ili)are cu #raul lipit de corp! Gecuperarea tre#uie s &ie precoce, ur$ea) sc-e$a %eneral cu unele precauii supli$entare ce tre#uie luate nainte de consolidarea co$plet sau n ca)ul unei osteosinte)e nu &oarte sta#ile! n &uncie de sediul anato$ic al &racturii, se re$arc unele aspecte particulare de care tre#uie s se in sea$a n $od deose#it n ti$pul 7inetoterapiei active! =ractura tro-iterului cu le)iune conco$itent a tendoanelor coi&ului rotatorilor ridic aceleai pro#le$e ca i u$rul pseudoparalitic operat, despre care a$ a$intit! =ractura colului -u$eral ,colul anato$ic., per$ite nceperea trata$entului &i)ical+7inetic direct cu perioada a treia deoarece aceast &ractur nu inter&erea) inseriile $uc-ilor planului pro&und! *cesta este i $otivul pentru care toate $icrile active sunt per$ise! ri$ea a$plitudinii $icrilor i a re)istenei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocat de $icarea respectiv! n &ractura capului -u$eral, trata$entul &i)ical+7inetic este identic, cu $eniunea c durerea este $ult $ai intens! Geducerea intensitii durerii se o#ine prin deprtarea supra&eelor articulare &olosind exerciiul >od$an i asociind la di&eritele $icri executate, traciunea n ax a #raului! =ractura colului c-irur%ical este extraarticular, $otiv pentru care in&luenea) $ai puin &uncionalitatea u$rului! Gecuperarea se ncepe &oarte devre$e, $ai ales n &racturile &r deplasare care nu necesit reducere i i$o#ili)area nu este ntotdeauna o#li%atorie! S,b@! n acest tip de &ractur nu se per$it $icri contra re)isten sau pri)e care f trans&or$ -u$erusul n #ra de p;r%-ie! *adar, te-nicile de rear$oni)are %leno+ -u$eral, traciunile i $icrile pasive sunt, cel puin, contraindicate! t
*** *.'

ti

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n sindro$ul al%o+&uncional cervical in&erior ,>5+>2.

:urerea cervical in&erioar este o su&erin &recvent, la &el ca i lo$#al%ia, dar spre deose#ire de aceasta din ur$ este $ai #ine tolerat, #olnavii pre)ent;n+ du+se la $edic a#ia n stadiile avansate de su&erin c;nd la durere se adau% i alte si$pto$e su#iective caH pareste)ii, ce&alee, verti', tul#urri de ec-ili#ru etc! >au)ele care provoac durerea cervical in&erioar sunt $ultiple, ast&el c dia%nosticul po)itiv co$plet tre#uie s repre)inte n $od o#li%atoriu pri$a etap n &aa unui #olnav care ne solicit pentru trata$ent &i)ical+7inetic! *ceeai $ani&estare dureroas poate &i provocat de a&eciuni al cror su#strat etiopato%enic este in&la$aia acut, o cau) $ecanic, tu$oral, in+ &ccioas etc! "rincipalele cau)e de durere locali)at la nivel cervical in&erior suntH D! Ynco+discartro)a, artro)a articulaiilor interapo&i)are posterioareN 2! "oliartrita reu$atoid ,ce poate provoca su#luxaia atlanto+ axoidian. &ractura apo&i)ei odontoide sau ruperea alinia$entului verte#ral nor$alN 2! Epondilartritele serone%ative, E*, artrita psoria)icN 2! Trau$atis$ele verte#raleN 2! Hernia discului interverte#ralN 2! (steo$ielitaN 2! Tu$ori pri$itive sau $etasta)e verte#raleN 2! *#cesul epidural! *lte cau)e n care durerea este la &el de intens i la &el de st;n'enitoare dar a cror %ravitate este $ult $ai $ic, suntH contractura $uscular paraverte#ral cervical acutN &i#ro)itele locali)ateN tendinita sternocleido$astoidianuluiN in&ecii &arin%ieneN ++ nevral%ia occipital *rnold! Yneori trata$entul &i)ical+7inetic este doar si$pto$atic ,tu$ori verte#rale, ii?!ic+o$iclit., alteori este $ai co$plex, etiopato%enic ,contractura $uscular, niicodiscartro)a verte#ral.! 24

>ervical%ia in&erioar acut i cronic ! Exclu);nd cau)ele in&ecioas ,$enin%ita, osteo$ielita., trau$atis$e directe evidente ,ana$nestic., neopla)ice ,radio%ra&ie, #iolo%ic. care n $od &or$al sunt contraindicate pentru trata$entul &i)ical+7inetic, cervical%iile acute care se pre)int la consultaie au la ori%ine, de cele $ai $ulte ori, cau)e de%enerative ale discurilor interverte#rale i apo&i)elor articulare posterioare, -ipertro&ia apo&i)elor unci&or$e, locali)ate la nivelul ulti$elor verte#re cervicale ,>8, >6, >2.! :urerea este locali)at la aceast re%iune topo%ra&ic, iradia) n vecintate sau la distan i induce contractura $usculaturii sc-eletice! *st&el se nc-ide un cerc vicios n care durerea iniial provoac o contractura $uscular de aprare ,$ecanis$ natural de li$itare a $o#ilitii %eneratoare de durere., contractura $uscular ce va deveni ea nsi surs %eneratoare de durere odat cu trecerea ti$pului i or%ani)area sa &i#roas! :ac la un #olnav, care este cunoscut i dia%nosticat cu "G, apare n $od #rutal o durere cervical violent, vo$ suspecta &ie &ractura apo&i)ei odontoide, &ie o su#luxaie atlanto+axoidian! *$#ele situaii i$pun i$o#ili)area de ur%en i a#inerea de la orice trata$ent &i)ical+7inetic! *colo unde se #nuiete un su#strat de%enerativ al cervical%iei acute, exa$enul clinic o#iectiv tre#uie s ur$reasc c;teva ele$ente &unda$entale at;t pentru dia%nostic c;t i pentru sta#ilirea conduitei terapeutice! 3a inspecie, se poate constata &recvent, o po)iie antal%ic a capului care se a&l &ie n nclinaie lateral, &ie rotat, &ie n ante&lexie! "alparea evidenia) $odi&icri ale tonusului $usculaturii paroverte#rale, de intensitate varia#il! :e la o si$pl cretere a tonusului de &ond p;n la contractura puternic i extre$ de dureroas! Tot prin palpare, se depistea) punctele de $axi$ sensi#ilitate dureroas, aa+nu$itele puncte tri%%er/! Eti$ularea acestor puncte declanea) o durere violent at;t local c;t i iradiat, de o#icei spre occiput! Topo%ra&ia clasic a acestor puncte tri%%er esteH la e$er%ena nervului supraspinos, a nervului su#spinos, inseriile $usculare de pe $ar%inea $edial a o$oplatului, retro$astoidian etc! erit o pre)entare $ai a$nunit deoarece re)olvarea lor este salutar pentru su&erina #olnavului i $edicina &i)ic Q.&er cele $ai puin nocive $i'loace terapeutice ,ele &iind a#ordate i de reu$atolo%i prin in&iltraii locale cu aneste)ice i steroi)i cu aciune prelun%it.! 3a nivelul capuluiH $o#ili)area pielii proase a capului i presiunile di%itale per$it evidenierea aderenelor aponevro)ei epicraniene i a punctelor dureroase din vertex, retroauricular, de+a lun%ul liniei occipitale! ai $ult, prin palpare pot &i decelate punctele dureroase datorate unor in&il+ trate celulitice locali)ate de+a lun%ul $uc-ilor posteriori ai ce&ei! >;nd pliul cutanat este indolor dar prin presiune se provoac durere, cel $ai adesea sunt n su&erin structurile $usculo+aponevrotice! 2A

3a nivelul &eei, punctele dureroase sunt locali)ate n re%iunea te$poral sau preauricular! :e ase$enea, le pute$ %si n re%iunea\ Jpraor#itar, puncte dureroase su%estive pentru o su&erin a nervului articular >2+>5! 3a nivel cervical posterior ,>2M:l. se poate depista prin palpare o )on aderent, cu in&iltrat celular uneori &oarte dureros spontan cu exacer#are la palpare sau la presiune! >el $ai adesea, este $artorul unei su&erine cervicale cronice dar este #ine s se tie c aceste $odi&icri tisulare pot &i pre)ente i &r a &i dureroase! "rin presiuni locali)ate e&ectuate cu pulpa de%etelor, se pot declana dureri la nivelul spaiilor interspinoase, pe li%a$entul nucal, la e$er%ena nervului *rnold! De reinutK 8re)iuni'e pe ace)te *one tre0uie evitate &'i(itate )trict 'a )copu' dia+no)tic/% deoarece nu ac a'tceva dect ) accentue*e )u erina 0o'navu'ui" eniunea este &cut cu scopul de a li$ita $odul rutinier prin care $uli &i)ioterapeui ,n special $ascurii, insist cu sadis$ asupra acestor puncte dureroase n credina c le vor eli$ina prin $anevrele pe care le execut.! Onvers, prin presiuni exercitate pe inseriile $usculare occipitale se o#ine o #un relaxare $uscular i o uurare a su&erinei #olnavului! 3a nivelul centurii scapulare punctele tri%%er se %sesc n &osa supraspinoas, su#spinoas i su#acro$ial! :e ase$enea, sunt &oarte dureroase punctele de inserie ale $uc-iului un%-iular, inseriile de pe &aa $edial a o$oplatului precu$ i inseriile care &or$ea) coi&ul rotatorilor! >orpul $uscular poate pre)enta contracturi $ai $ult sau $ai puin ntinse, &ie su# &or$a de coard $uscular/, &ie su# &or$a unei $ase dure #ine deli$itat! o#ili)area coloanei verte#rale cervicale se evaluea) %lo#al cer;nd #olnavului s execute c;teva $icri ele$entareH &lexie+extensie, nclinaie lateral, rotaii, circu$ducie! 3a $o#ili)area pasiv se $ena'ea) #olnavul, nedepind arcul dureros sesi)at cu oca)ia $o#ili)rii active e&ectuate anterior! "re)ena crac$entelor nu are nici o se$ni&icaie i acest lucru tre#uie explicat #olnavului care de $ulte ori este $ai speriat de pre)ena lor dec;t de durere! Exa$enul clinic se co$pletea) cu exa$ene radio%ra&ice ale coloanei verte#rale cervicale e&ectuate din po)iie de &a/ din pro&il sau din po)iie de rotaie 5D9! Ee$nele radiolo%ice su%estive de spondilodiscartro) cervical suntH reducerea lordo)ei cervicale, osteosclero)a supra&eelor articulare ale apo&i)elor posterioare, pensarea spaiului interverte#ral la unul sau $ai $ulte nivele i -ipertro&ia apo&i)elor unci&or$e! :atele de la#orator sunt utile $ai ales pentru dia%nosticul di&erenial cu alte su&erine de cau) in&la$atorie! Ondi&erent de etiolo%ia cervical%iei acute sau su#acute, n toate aceste ca)uri, pri$ul %est terapeutic l constituie #locarea $o#ilitii se%$entare cu a'utorul unei $inerve! *ceast $inerv poate &i con&ecionat din di&erite $ateriale, poate &i de di&erite tipuri, esenial este ca ea s #loc-e)e real$ente $icarea n se%$entul verte#ral a&ectat, eli$in;nd ast&el principala surs %eneratoare de durere! E&iciena terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de purtarea $inervci 29 de ore din 29! "ractic, $inerv se scoate nu$ai pentru nevoile de 40

i%ien personal i pe +,u e&ectuarea unor trata$ente locale &i)ical+7inetice care au drept o#iectiv tot reducerea intensitii durerii prin relaxarea $usculaturii i #locarea in&luxurilor nervoase n calea lor de la peri&erie spre centrii de inte%rare $edulo+ corticali! Gelaxarea $uscular dar i #locarea conducti#ilitii nervoase se reali)ea) cel $ai #ine prin $asa' cu %-ea! Ee ia un cu# de %-ea de di$ensiuni <0D8D5 c$, se n&oar ntr+un $aterial textil i ast&el se $asea) corpul $uscular contracturat, inseriile sale precu$ i punctele tri%%er! Este o $anevr cu durat scurt ,8+<0 $inute. ce se repet de $ai $ulte ori n cursul )ilei! Yn a$nunt te-nic ce poate &avori)a sau anula e&ectul antal%ic al acestei proceduri, l repre)int postura antal%ic ce va &i respectat pe toat durata trata$entului! ( po)iie inco$od pentru #olnav anulea) practic e&ectul recelui local prin sti$ularea conco$itent a nociceptorilor! Electroterapia poate &i &olosit cu scop antal%ic nc din stadiul acut, cu condiia ca ale%erea &or$ei de curent terapeutic s &ie &cut n condiiile unei #une cunoateri a $ecanis$elor &i)io+patolo%ice de producere i trans$itere a durerii! >u aceleai precauiuni le%ate de posturarea #olnavului n ti$pul edinei de electroterapie, cu o atenie deose#it asupra intensitii curentului i cu o durat $are a aplicaiei, se poate spera la o reducere i$portant a intensitii durerii! "entru un trata$ent si$pto$atic antal%ic se &olosesc di&erite &or$e de cureni de 'oas &recvenH >::, curenii Tre#ert, curenii 3educ, TE1E ,sti$ularea electric neural transcutanat. etc! Este de la sine neles c e&iciena real este dependent de experiena terapeutului care ale%e cea $ai adecvat $etod de lucru pentru &iecare ca) n parte! =r a intra n detalii te-nice, c;teva consideraii practice pot &i utileH M pentru trata$entul durerii, intensitatea curentului are cea $ai $are i$portan i ea va &i do)at ntotdeauna n &uncie de pra%ul de sensi#ilitate la durere al #olnavului, n aplicaiile cu durat lun% ,peste 20 de $inute. indi&erent de &or$a curentului utili)at, sensi#ilitatea va &i la pra% sau c-iar uor su# pra%! "entru unele aplicaii speciale de >:: pe punctele tri%%er, se &olosesc intensiti suprali$inare dar cu durat scurt ,<+2 $inute.N atunci c;nd se optea) pentru curentul %alvanic i n special pentru iono%alvani)are, respectarea nor$elor $etodolo%ice devine o#li%atorie ,co$pres personal, ap distilat, soluie $edica$entoas adecvat, soluii de protecie, durat $are a procedurii, postur relaxant n ti$pul trata$entului.N electrosti$ularea antal%ic dup te-nica TE1E poate &i e&ectuat de ctre #olnav, la do$iciliu, dar necesit o #un instruire preala#il! Electrosti$ularea antal%ic prin te-nica TE1E se reali)ea) cu cureni rectan%ulari de 'oas &recven a cror &recven este varia#il de la <0 la 200 H), durat &ix a &iecrui i$puls i intensitatea varia#il! Electro)ii sunt de di&erite di$ensiuni ,se ale% n &uncie de re%iunea de tratat. i se aplic pe punctele de $axi$ durere, de pre&erin la o distan $ic unul de altul sau dac pre&er$, ne%ativul pe punctul de $axi$ durere i po)itivul paraverte#ral la nivelul rdcinii 4<
6 - Fizio-kinetoterapia

spinale corespondente! :urata trata$entului este &oarte $a r, tore, )ile. &apt care i con&er un deose#it avanta' i o posi#ilitate de utili)are i!,&lurerile intrata#ile ,!cancer.! "entru evitarea, $ai corect spus, pentru li$itarea &eno$enului de aco$odare care reduce e&iciena trata$entului, pe parcursul aplicaiei se varia) intensitatea i &recvena curentului! :in do$eniul electroterapiei de nalt &recven se poate &olosi ultrasunetul, n special su# &or$a ultrasono&ore)ei cu -idrocorti)on n aplicaii Hn c;$p se$i$o#il cu intensitate de 0,6+0,4 UattDcenti$etru ptrat supra&a de e$itor i cu durat de 8+6 $inute! E&ectul antal%ic, &i#rolitic i si$paticolitic &avori)ea) eli$inarea contracturi^ $usculare i ruperea cercului vicios care se poate sc-e$ati)a ast&elH
ETGEE P+++++++++++++++++++++++++++++++++++> :YGEGE i i TE1EOY1E YE>Y3*Gh+++++++++++++++++++++> >(1TG*>TYGh

"e $sur ce durerea scade n intensitate, ne apropie$ de ta#loul clinic al cervical%iei cronice, su&erin nt;lnit &oarte &recvent n serviciile de &i)io+ 7ineioterapie i care #ene&icia) de o %a$ $ult $ai lar% de proceduri! O$portant este ca aceste proceduri &i)ical+7inetice s &ie aplicate ntr+o $anier 'udicioas, individuali)at la particularitile clinice pe care le pre)int &iecare #olnav n parte! (#iectivele pe care le ur$rete trata$entul suntH reducerea intensitii dureriiN reducere p;n la eli$inare a contracturilor $usculareN redo#;ndirea $o#ilitii coloanei verte#rale cervicale, cel puin p;n la valorile &uncionaleN M reec-ili#rarea tonusului $uscular i re&acerea ec-ili#rului &i)iolo%ic dintre &ora de contracie a &lcxorilor i cea a extensorilor! "entru reducerea durerii, paleta procedurilor &)ical+7ineiice este $ult $ai lar%! >rioterapia local poate &i &olosit dar acu$ tre#uie s se &ac distincie ntre avanta'ele pe care le o&er procedurile de ter$oterapie local &a de e&ectele aplicaiei de rece local! Jasodilataia super&icial, relaxarea $uscular creterea tro&icitii tisulare sunt ele$ente extre$ de &avora#ile i tre#uie exploatate cu atenie! ncl)irea local se poate reali)a prin di&erite $i'loace, n &uncie de o#iectivele ur$rite, dar i de posi#iliti! ( ncl)ire pro&und necesit aparatur special ,undo scurte, $icrounde., dar pentru structurile super&iciale sunt su&iciente o la$p soluxN o cataplas$ cu para&in, cu $utar, sare cald etc! "entru aplicaiile de unde scurte cervical este de pre&erat $etoda n c;$p inductor cu $oned ,ncl)ete structurile pro&unde.! Eupra&aa electrodului tre#uie s &ie paralel cu supra&aa tratat, la o distan de 2+5 centi$etri! Ontensitatea se ale%e n &uncie de stadiul evolutiv i sensi#ilitatea #olnavului! =r a da indicaii pentru un trata$ent de rutin ,a#lon. este #ine s se tie c n a&eciuni cronice de%enerative se pre&er do)e $ai $ari ,calde. i durate $ai $ari de trata$ent! Onvers, cu c;t ne apropie$ de stadiul acut, se pre&er do)e $ai reci ,oli%oter$e sau 42

ater$e. i durate $ai rJ ?,C de trata$ent, n acelai sens evoluea) i rit$ul de aplicare ca i nu$rul total de edine! "entru a&eciuni a&late n stadiul su#acut, rit$ul de aplicare este )ilnic, nu$rul total de edine 4+<0! >u c;t a&eciunea este $ai cronic, rit$ul de aplicare poate &i de o dat la dou )ile i durata &iecrei edine $ai $are, 20+50 de $inute! Ee pot e&ectua serii de <2+<8 edine, repeta#ile dup un ti$p! On linii $ari, aceleai re%uli tre#uie respectate i atunci c;nd n locul undelor scurte &olosi$ $icroundele! :up asi%urarea unei #une tro&iciti tisulare i pentru a ntri e&ectul antal%ic i $iorelaxant se &olosesc cu re)ultate &oarte #une aplicaiile de cureni inter&ereniali! "osi#ilitatea de a ale%e &recvene antal%ice, excito+$otorii, de a le co$#ina n di&erite $oduri, de a locali)a e&ectul exact n )ona dorit, de a nu avea e&ectele de)a%rea#ile ale 'oasei &recvene, precu$ i alte e&ecte speci&ice curenilor de $edie &recven, &ac acest %en de electroterapie extre$ de util n trata$entul a&eciunilor aparatului loco$otor i deci i n su&erinele cervicale cronice! On aplicaia clasic se &olosesc dou circuite de $edie &recven ncruciate ce %enerea) un curent de 'oas &recven care acionea) n pro&un)i$e i are toate particularitile electro&i)iolo%ice ale curentului de $edie &recven! Ee ncadrea) re%iunea cervical in&erioar ntre cei patru electro)i plani sau ntre cei doi electro)i tripolari ,inter&eren spaial. i se aplic &recvenele adecvate o#iectivului terapeutic ur$rit ,antal%ic, excito$otor. n &or$ulele de lucru *1Y*3 sau E"E>TGY ,de cele $ai $ulte ori n $anier alternativ.! >ontracia i relaxarea rit$ic a $usculaturii paraverte#rale ,inclusiv cea pro&und. au ca re)ultat reducerea contracturii i drenarea tisular local, cu eli$inarea $eta#oliilor $odi&icatori de "- i %eneratori de sti$uli nociceptivi! ( $etod particular de lucru, ce &olosete tot curenii inter&ereniali, este electro7ine)ia! "entru acest scop, se &olosete un electrod special su# &or$ de D $nu cu a'utorul cruia terapeutul se poate insinua i insista at;t ti$p c;t este necesar pe anu$ite )one sau pe anu$ite %rupe $usculare! L%"F ;B ?Fc/ *ciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se &ac dup re%ulile clasice, D;A parial enu$erate $ai nainte! @\ ? x :in $o$entul n care durerea este relativ #ine suportat de #olnav, acesta este ! /i F l$urit asupra cau)ei durerii i a $odului n care se ncearc ndeprtarea ei, se @?@I/ trece la aplicaii $anuale ntre care $asa'ul este cel $ai apreciat i cel $ai des solicitat de ctre #olnavi, n ciuda acestui de)iderat cvasiunani$, este #ine de tiut c i aici tre#uie respectate o serie de re%uli, dar i $ai i$portant este ale%erea T te-nicii adecvate su#stratului pato%enetic %enerator de su&erin la #olnavul n H cau)! 1u se poate vor#i %eneric despre $asa' n su&erinele verte#rale cervicale! asa'ul coloanei verte#rale cervicale tre#uie considerat ca un trata$ent de'< T? &ond prin care se acionea) it;t $potriva de)ordinii posturale ,a&lat de &oarte/+, $ulte ori la #a)a de)voltrii su&erinei #olnavului., c;t i $potriva consecinelor induse de u)ura $or&olo%ic a structurilor $usculo+li%a$cntare!
83

*a cu$ spunea$, nu se poate da o reet de $asa', valal+,r,pentru toi #olnavii! n sc-i$#, este si%ur c $axi$ul de #ene&iciu se o#ine printr+o nlnuire 'udicioas a $ai $ultor te-nici i terapeutul care are $ai $ulte cunotine va avea re)ultate pe $sur! "o)iia de lucru este extre$ de i$portant i tre#uie aleas pentru &iecare #olnav n parte in;nd cont de particularitile clinice dar i de experiena $ascurului! "ractic, $asa'ul se poate e&ectua din decu#it dorsal, ventral, lateral, ae)at! Te-nicile de lucru pot &i ur$toareleH a. presiuni super&iciale de tip e 'eura+e aplicate ntr+o $anier lent i repetitiv de la peri&eria )onei dureroase spre epicentru, cu scopul de a o#ine o pri$ detent a esuturilorN a. presiuni statice locali)ateH pot &i $eninute pe o )on de contractur p;n la dispariia acesteia! Ee reali)ea) cu podul pal$ei sau cu pulpa de%etelor, n tot ti$pul n care se exercit presiunea static, se cere #olnavului s respire pro&undN a. presiuni dina$ice pro&unde de+a lun%ul $uc-ilor trape), inseriile $usculare occipitale, p;n la nivelul #rauluiN d. presiuni co$#inate cu ntinderi ale esuturilor! Ee reali)ea) cu a$#ele $;ini, esuturile cuprinse de cele dou $;ini su&erind procese de de&or$are prin presiune i ntindere si$ultanN d. $o#ili)area pliului cutanat la nivelul ce&ei, pe toat lun%i$ea, deasupra apo&i)elor spinoase, unde esuturile sunt, de o#icei, in&iltrate! anevrele se execut $ai #l;nd la nceput ,din cau)a durerii. devenind din ce n ce $ai intense pe $sur ce durerea scadeN ./ $asa' transversal de tip &riciune sau &riciune+presiune pe inseriile $uc-iului un%-iular pe o$oplat, ale $uc-iului trape) pe occiput, de+a lun%ul $ar%inii $ediale a o$oplatului i de+a lun%ul claviculeiN +/ presiuni exercitate cu toat pal$a pe $asele $usculare sau presiuni di%ito+ pal$are exercitate asupra $ar%inilor $uc-iului trape)N h/ ntinderea $aselor $usculare cu podul pal$ei sau cu de%eteleN ( ntinderea planului cutanat n raport cu planurile su#iacenteN cD. $asa'ul &eeiH &rontal, te$poral, $aseterii, re%iunea su#or#itar! *ceste $anevre reduc intensitatea ce&aleei de ori%ine cervical! 1/ $asa' pulpar i presiuni asupra scalenilor asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral a capuluiN D. $asa'ul pielii proase a capului prin $o#ili)area pielii pe planurile pro&unde! Gelaxarea n continuare a $usculaturii paraverte#rale cervicale se o#ine prin traciuni continue sau discontinue e&ectuate $anual i co$#inate cu $o#ili)area pasiv n toate sensurile &i)iolo%ice de $icare la nivel cervical! Te-nica este si$pl, dar presupune o experien practic deoarece terapeutul tre#uie s aprecie)e c;t $ai corect &ora opti$ a traciunii, un%-iurilor ideale n care se $o#ili)ea) pasiv, alt&el, $anevra din sedativ, relaxant, devine ea nsi o surs supli$entar de su&erin!
84

Bolnavul este ae)at co$od, n dccu#it dorsal, n aa &el?! %A ri coloana verte#ral cervical s se a&le n a&ara planului $esei de trata$ent! >apul este susinut pasiv de ctre terapeut care se a&l ae)at la capul #olnavului! *cesta prinde cu o $;n coloana cervical i occiputul, susin;nd ast&el capul, iar cu cealalt $;n, plasat pe &runtea #ol navului i asi%ur o pri) solid! :in 3IG M aceast po)iie exercit o traciune n ax asupra coloanei verte#rale cervicale! Traciunea poate &i continu sau discontinu, iar &ora de ntindere varia) de la ca) la ca) n &uncie deH durere, $as $uscular, tonus, intensitatea contracturii ,&i%! 5.! 3a un $o$ent dat se poate sesi)a o reducere a tensiunii $usculare, c-iar o relaxare su&icient pentru a ncepe $o#ili)area pasiv a coloanei cervicale n &lexie+extensie, nclinare lateral, rotaii, iniial prin $icri si$ple, apoi co$#inate, p;n se a'un%e la circu$ducie! *ceste $icri vor &i executate lent, altern;nd sensul i nedepind pra%ul durerii! Este esenial ca pe parcursul acestui trata$ent #olnavul s se a#in de la orice participare voluntar la $icare, s se a#andone)e c;t $ai relaxat $;inilor terapeutului i s respire pro&und i rar ,&i%! 9.!

n j Traciunile verte#rale cervicale pot &i reali+ )ate i $ecanic &olosind un $onta' de scripei sau cu a'utorul aparatului de traciune verte+ #ral TGY+TG*> sau E3TG*> ,&i%! 8.!
FIC.4 FIG. 5

Ondi&erent de siste$ul de traciune, pentru a o#ine o -un detent $uscular, o deco$pri$are articular i o eli#erare a %urilor de >(3 'are, tre#uie respectate c;teva re%uli de #a)H po)iia #olnavului n ti$pul traciunii poate &i de decu#it dor+ sal sau ae)at! O$portant este ca s &ie asi%urat un un%-i de &lexie de <0+<8 %rade a coloanei verte#rate cervicale! :urata traciunii, n a&ara re%ulii %enerale de cretere pro%resiv, tre#uie sta#ilit n &uncie de reacia pe care o are #olnavul ,discon&ort, durere, verti', acu&ene etc!.! :e o#icei, se $enine n traciune cel puin 90 de $inute i se poate a'un%e la traciuni de dou ore sau c-iar $ai $ult! *ceast durat include i pre%tirea #olnavului, instalarea siste$ului de traciune, nainte de a se opri traciunea este #ine ca #olnavul s execute c;teva contracii i)o$etrice scurte ale $usculaturii %;tului, pentru reec-ili#rarea tonusului $uscular! =ora de traciune varia) ntre 5 i <2 7%, n &uncie de tipul constituional, v;rst! "rintr+o traciune reali)at cu o &or su# 6 7%, e&ectul terapeutic se datorea) eli$inrii &actorilor de tensiune $uscular crescut! :ac durerea cedea) la aceast traciune cu &or redus ave$ o con&ir$are o#iectiv asupra rolului etiolo%ic al tensiunilor anor$ale din $usculatura ce&ei! n 'urul a A 7% &or de traciune cont$ de'a pe o deco$presiune real a articulaiilor interapo&i)are posterioare, iar la <0+<2 7% se poate spera o verita#il de%a'are a %urilor de con'u%are! :incolo de %rania celor <2 7%, traciunea verte#ral devine contraproductiv deoarece induce reacii $usculare de aprare expri$ate prin contractar, surs %eneratoare de durere! 1u$rul total de edine este de 6+<0 cu $eniunea c, dac dup pri$ele edine durerea se accentuea), tre#uie a#andonate! Gear$oni)area ec-ili#rului de &or ntre $usculatura &icxoare i cea extensoare a %;tului ,nor$al +2D<. se ncepe din $o$entul n care durerea este $ini$ sau a#sent, iar $o#ilitatea n li$ite apropiate de nor$al sau nor$al! Gecuperarea &orei $usculare, a re)istenei la e&ort, precu$ i a rapiditii adaptrii posturale, sunt o#iectivele 7inetoterapiei, ndeplinirea lor asi%ur;nd %arania reducerii riscului de recidiv! Exerciiile 7inetoterapeutice tre#uie or%ani)ate n pro%ra$e individuale, cel puin la nceput, dup care, pentru $eninerea per&or$anelor $otorii, se pot e&ectua i n %rup! (ricu$ la &or$area %rupului se ine sea$ de o serie de para$etri care s per$it o c;t $ai $are o$o%enitate ,v;rsta, %ravitatea a&eciunii, a&eciuni asociate, capacitate &i)ic, intelectual etc!.! "iatra un%-iular a pro%ra$ului de 7inetoterapie o constituie re&acerea tonicitii i &orei de contracie nor$al n %rupele $usculare extensoare ale ce&ei, n &elul acesta, se acionea) conco$itent i pentru re&acerea lordo)ei &i)iolo%ice a coloanei cervicale! Eolicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate reali)a n di&erite $oduri, dintre care exe$pli&ic$ c;teva exerciii si$ple ce se pot executa i la do$iciliu! 46

Bolnavul ae)atul capul pe $as! O se cere s ridice capul de pe $as, s ntind #ine %;tul i inc$enin aceast po)iie ti$p de c;teva secunde! :in po)iie ae)at, cu $;inile ncruciate la cea&, extinde susinut coloana cervical $potriva unei re)istene pe care i+o opune cu propriile $;ini i a crei $ri$e o %radea) n &uncie de &ora de contracie $uscular pe care o poate de)volta! >ontracia $axi$ se $enine 8+4 secunde! *celai exerciiu poate deveni $ai e&icient dac se asocia) o $anevr de &acilitate si$pl ce const din $pin%erea si$ultan a a$#elor plante spre sol! n &elul acesta se produce o iradiere puternic a in&luxului nervos n toate %rupele $usculare extensoare ale ra-isului! :ac re)istena la nivel occipital este puternic, n ti$pul acestui exerciiu #olnavul se ridic de pe scaun datorit declanrii contraciei si$ultane n ntre% lanul cinetic! ( alt &acilitare si$pl a activitii extensorilor se reali)ea) prin alun%irea lor preala#il, ur$at de o contracie contra re)isten ,practic, $ai nt;i &ace o &lexie co$plet a %;tului i $icarea de extensie pornete din aceast po)iie.! >onco$itent cu exersarea $usculaturii cervicale se vor lucra i centurile scapulo+-u$erale i coloana verte#ral dorsal superioar! Bolnavilor cu su&erin a coloanei cervicale, n special acelora la care ana$+ nestic se decelea) unii &actori etiopato%enetici le%ai de posturi prelun%ite sau anor$ale i$puse de activitatea pro&esional, sunt necesare unele reco$andri i%ienice care pot avea real$ente o valoare deose#it dac sunt ur$ate cu contiincio)itate! *st&el, repausul nocturn se va &ace evit;nd pernele nalte, de pre&erin utili);nd o pern ortopedic sau n lipsa acesteia un si$plu rulou plasat n anul dintre occiput i coloana dorsal superioar! n &elul acesta, se &orea) po)iia de lordo) cervical i se relaxea) P_ $usculatura tensionat n ti$pul )ilei! !, < In ti$pul )ilei, dac activitatea pro&esional i$pune po)iii prelun%ite de &lexid@ /P@ a %;tului, la interval de 2M5 ore se ntrerupe activitatea i se &ac c;teva $icri li#ere ale coloanei cervicale, n toate sensurile de $icare i unul din exerciiile de @ , contrare)isten pe care le+a$ pre)entat $ai nainte! @@@ J >ontrolul posturii, contienti)area $eninerii unei posturi corecte indi&erentF `\ r? de po)iia n care se a&l #olnavul ,ae)at, ortostatis$, decu#it. este tot sarcina FF ` &i)io+7inetoterapeutului careva tre#ui s extind aria preocuprilor sale i asupra>Fd !!; educaiei #olnavului!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a trau$atis$elor coloanei verte#rale cervicale &r le)iuni neurolo%ice
Y rata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea &uncional dup &racturi sau luxaii ale ra-isului cervical co$pletea) $unca neuroc-irur%ului, eli$in;nd co$plicaiile datorate i$o#ili)rii i intervenind n $od &avora#il asupra co$ponentei psi-olo%ice care poate &i invalidant c-iar i n lipsa oricror sec-ele so$atice! Ondi&erent de %ravitatea trau$atis$ului, #olnavul este i$o#ili)at n $anier i pe durat de ti$p varia#il, n &uncie de le)iune i de trata$entul ortopedic sau c-irur%ical instituit! >a)urile cele $ai %rave sunt i$o#ili)ate la pat, n traciune, ti$p de 5+9 spt+ $;ni! Trata$entul &i)ical+7inetic are ca o#iectiveH + prevenirea co$plicaiilor datorate decu#itului ,escare, tro$#o+e$#olii, redori articulare, -ipotro&ii $usculare etc!.! Yn rol particular $edicinii &i)ice n aceast etap const din conservarea tro&icitii i supleei prilor $oi, pro&ilaxia contracturilor $usculare prin edine repetate de $asa' loco+re%ional! Ylterior, n cea $ai $are parte din ca)uri, se per$ite ridicarea n ortostatis$ su# protecia constant a unei orte)e de i$o#ili)are! *cu$ rolul 7inetoterapeutului const i din a nva #olnavul cu$ tre#uie s se ridice n ortostatis$, trec;nd printr+o etap de ae)at la $ar%inea patului! Odeea este ca activitile de trans&er s &ie e&ectuate n condiii de $eninere i$o#il a coloanei verte#rale! (dat per$is reluarea $ersului, ncepe un pro%ra$ $ai co$plex de reeducare care are dou o#iectiveH "ri$ul ur$rete nvarea %esturilor pe care le i$pune viaa de )i cu )i n condiiile purtrii orte)ei ,autoservire, ridicare, ante&lexie, nclinaii laterale etc!.! *l doilea se adresea) n $od special ra-isului cervical! Toate exerciiile tre#uie s &ie a#solut indolore! Ee continu $asa'ul %;tului i al &eei i se ncepe re+ antrena$entul $uscular! *tenieH contracia $uscular i)o$etric nu se per$ite la nceput! "ro%ra$ul $uscular tre#uie s de#ute)e cu contracii evocate/ prin contracia i)o$etric susinut a $usculaturii distale care induce activarea pro%resiv a $usculaturii cervicale! Exerciii ce intersectea) $uc-ii &lexori ai coloanei cervicaleH + din decu#it dorsal, %a$#ele ncruciate, picioarele de)lipite de planul $eseiN 7inetoterapeutul aplic o re)isten $anual pe &aa antero+$tern a coapsei st;n%i

i cu cealalt $;n, pe &aa antero+extern a coapsei drepte! Bolnavul de)volt o contracie care ncea ''C; s nvin% re)istena opus! Ee sc-i$# partea! ntr+un al doilea ti$p, aceste solicitri de e&ort pot &i e&ectuate la nivelul centurii scapulo+-u$erale! Bolnavul n decu#it dorsal cu $e$#rele in&erioare ntinse, recuperatorul se opune rotaiei u$rului cu $;na plasat alternativ pe &aa anterioar i cea posterioar a u$rului! *cest exerciiu care are ca punct de plecare centura EH per$ite o#inerea unor contracii a $uc-ilor &lexori pro&un)i, predo$inent unilateral ,partea opus re)istenei.! "entru exersarea $uc-ilor extensori ai coloanei cervicaleH #olnavul n decu#it dorsal, %a$#ele ncruciate, plantele de)lipite de $as, 7inetoterapeutul opune re)isten pe &aa antero+intern a %a$#ei st;n%i, cu o $;n i cu cealalt pe &aa antero+exte$ a %a$#ei drepte! *celai exerciiu este e&ectuat apoi invers! Ee continu pro%resiv prin iniierea contraciei pornind de la centura EH! Bolnavul n decu#it dorsal, $e$#rele in&erioare ntinse, $e$#rele superioare pe l;n% trunc-i cu pal$ele n 'os! Kinetoterapeutul opune re)isten la $icare pe &aa dorsal a $;inilor! n paralel cu aceste contracii $usculare evocate, se lucrea) i pentru ntreinerea $usculo+articular a ra-isului dorso+lo$#ar! :up consolidarea &ocarului de &ractur+luxaie se trece la a doua etap a recuperrii, dar nu$ai dup acordul c-irur%ului! "ri$a pro#le$ de re)olvat este aceea a eli$inrii $i'locului de i$o#ili)are cervical! Bolnavul care a purtat un si$plu colar ,$inerv si$pl. pentru o le)iune li%a+ $entar si$pl tre#uie s renune la el dup 5+9 spt$;ni! Eli$inarea lui ncepe iniial diu$, ntre edinele de trata$ent &i)ical+7inetic! "ro%resiunea lent const din creterea duratei de ti$p, cu c;te o or dup &iecare edin, p;n la a'un%erea punerii $inervei nu$ai seara! >;nd se a'un%e la aceast &a), se poate ncerca ndeprtarea $inervei i n ti$pul nopii! Toat aceast practic se ntinde pe j durat de 4+<0 )ile! Bolnavii $ai %rav, care au &ost i$o#ili)ai n $inerv %-ipsat ti$p de 28+A0 de )ile, parcur% ca$ aceleai etape cu condiia ca ntre edine s se &oloseasc o $inerv si$pl din plastic! @&//@ :in $o$entul n care se poate renuna la orice i$o#ili)are, &ie ea c;t de si$plF/ o#iectivul recuperrii este de a reinte%ra &uncional coloana cervical n ansa$#lu3 corporeal! U Kinetoterapia n piscin o&er condiiile opti$e pentru acest lucru! >onco$itent cu recuperarea n ap, se e&ectuea) n continuare exerciiile de contracii $uscu lare evocate! Ee ncepe prin alun%irea axial activ din decu#it dorsal cu o pern su# cap, picioarele ncruciate! Kinetoterapeutul plasea) o $;n pe cap i cere #olnavului ca n inspir pro&und s+i alun%easc coloana ,concreti)at prin $pin%e rea n pal$a terapeutului.! Gevenirea se &ace n ti$pul expirului! *celai exerciiu se execut apoi din po)iie ae)at, cu coloana dorso+lo$#ar n po)iie corectat i la s&;rit, din ortostatis$! T 4A

(dat ce consolidarea &ocarului de &ractur este o#inut, o#iectivele trata $entului &i)ical+7inetic suntH b D creterea a$plitudinii $icrilorN toni&ierea $usculaturiiN reeducarea proprioceptivitii! Gecuperarea $o#ilitii ncepe prin $icri de rotaie din decu#it dorsal, activ, pro%resiunea reali);ndu+se prin sc-i$#area po)iiei de lucru ,ae)at i apoi ortostatis$.! :in po)iie ortostatic, rotaiile active ale coloanei verte#rale cervicale vor &i inte%rate cu $icrile $e$#rului superior! Exerciiile de &lexie sunt ncepute $ai t;r)iu ,n special la #olnavii la care trau$atis$ul s+a produs n -ipcr&lexie.! *'utorul 7inetoterapeutului este nu$ai $anual! :e pre&erat ca naintea &lexiei %lo#ale s se e&ectue)e, pe r;nd, &lexia se%$entelor superioare i in&erioare! o#ili)area n extensie ncepe odat cu &lexia! n &inal, se e&ectuea) $icrile de in&lexiune lateral care asocia) rotaiile i &lexia! Toni&ierea $usculaturii tre#uie e&ectuat %lo#al deoarece nu exist nici un $otiv real pentru o te-nic analitic! :eci, se va lucra pe %rupe $usculare cu aciune siner%ic, contracia &asciculelor $usculare derul;ndu+se pe o traiectorie dia%onal, n i)o$etrie! Exerciiile i)odina$ice nu aduc ni$ic n plus, dar risc declanarea durerii! E+a dovedit E B+ic c $uc-ii super&iciali sunt prevalent $uc-i cu aciune dina$ic, pe c;nd cei pro&un)i au un rol static! *adar, se i$pune toni&ierea a$#elor cate%orii $usculare! Geeducarea proprioceptivitii nc-eie pro%ra$ul de recuperare &uncional reinte%r;nd se%$entul cervical n unitatea &uncional repre)entat de coloana verte#ral n totalitatea sa i pe aceasta n sc-e$a corporeal! O$portana #io$ecanica a cur#urilor verte#rale explic de ce este pre&era#il ca pro%ra$ul 7inetoterapeutic s &ie %lo#al! "ro%ra$ul de#utea) prin exerciii de reinte%rare a staticii coloanei cervicale n statica verte#ral! Ee ncepe din decu#it dorsal pe un plan dur, co#oar u$erii i tra%e $entonul nspre napoi! Ee pare c acest exerciiu de ter%ere a cur#urilor &i)iolo%ice ale coloanei provoac o net reducere a contracturilor $usculare, eli$in durerea i d o stare de relaxare! Ee continu cu aceeai $anevr din po)iie ae)at i apoi din ortostatis$ i n $ers! >;nd statica a &ost #ine &ixat, se trece la exerciii dina$ice! "entru a nva #olnavul s se deplase)e cu coloana n po)iie corectat, se practic exerciii de &andare antero+posterioar i lateral cu $eninerea unui #un control al capului! Ee trece apoi la exerciii din po)iie de cvadrupedie ,ci&o)are, extensie %lo#al i se%$entar.! Ylti$ul ti$p se adresea) recuperrii capacitii de redresare spontan activ a sc-i$#rilor #rute de po)iie ale capului ce survin n variate condiii! A0

>u toat recuperarea #ine condus i n ciuda trata$entului ortopedico+ c-irur%ical adecva?JaY'roxi$ativ 20_ din #olnavii care au su&erit un trau$atis$ cervical &r interesare neurolo%ic, r$;n cu o durere cronic iDsau redoare a ce&ei! >au)ele sunt $ultiple dar pe pri$ul plan se situea) co$ponenta psi-olo%ic ,anxietate exa%erat, nevro), spirit revendicativ etc!.!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n sindroa$ele de apertur toracic

Eindro$ul de apertur toracic reunete di&erite si$pto$e ce expri$ co$+ presiunea ele$entelor vasculo+nervoase a&erente $e$#rului superiorH plexul #ra-ial, artera i vena su#clavicular! :e la #a)a %;tului p;n la axil, aceste ele$ente traversea) un verita#il de&ileu n care sunt posi#iliti variate care s se concreti)e)e prin co$presiune! :ei trata$entul radical este de cele $ai $ulte ori c-irur%ical, $edicina &i)ic o&er i ea o serie de soluii terapeutice n unele ca)uri n care intervenia c-irur%ical nu este a#solut necesar i n toate ca)urile care au &ost operate! Ta#loul clinic al acestui sindro$ se poate sinteti)a ast&elH
Stadiu %omponent arterial %omponent ner(oas %omponent (enoas

OO!

1ici un se$n de co$presiune!

1ici un se$n de 1ici un se$n de su&erin! co$presiune!

OOO!

OJ!

ionale inter$itente, dar puin kuasi per$anente! 'enante!

1ici un se$n &uncional! ane+ Ja%i pareste)ii inter+ Een)aie de %reutate la vrele de sensi#ili)are, po)itive la $itente! di&erite po)iii ale exa$enul o#iectiv! $e$#rului superior! anevre po)itive i se$ne &unc+ "areste)ii 'enante i Breutate, uor ede$ i Tul#urri $a'ore i 'enante n $od Tul#urri sen)itive coloraie cianotic a deose#it! o#iective, $ici de&i+ de%etelor n unele po)iii cite $otorii, a$io+ ale $! superior! tro&ie, se$ne E B! Ede$ care apare rapid i nu se re$ite, &le#it de e&ort, &ie#oF! %ra&ie po)itiv, dilataii venoase per$anente!

( serie de exa$ene co$ple$entare sunt necesare pentru a sta#ili strate%ia terapeuticH M radio%ra&ii standard ale coloanei verte#rale cervicaleH de &a, din pro&il, dinD+? po)iie de rotaie 5D9, pentru evidenierea arnierci cervico+dorsale, o eventual coast cervical sau o $e%aapo&) transversN @ , + studiul E B este util pentru a eli$ina un sindro$ de canal carpian care unec@3 se poate asocia unui sindro$ de apertur toracic! Exa$enul E B, util pentru depistaF rea atin%erilor nervoase peri&erice ale $usculaturii $;inii, este $ai puin util pentru aprecierea le)iunilor nervoase radicularc, la trecerea prin de&ileul toraco+#ra-ialN A<

un exa$en :oppler al vaselor su#claviculare ,arteriale i venoase. n po)iie de repaus, dar $ai ales n po)iie de a#ducie+retropulsie, pe /7 con&ir$a datele culese prin exa$enul clinicN exa$enele inva)ive ,&le#o%ra&ia, arterio%ra&ia. sunt necesare nu$ai n ca)urile n care trata$entul este c-irur%ical! >;teva consideraii &i)io+patolo%ice asupra acestui sindro$ se i$pun! Eu&erina poate &i %enerat datorit existenei unei a%ene)ii a arcului anterior, arcul $i'lociu &iind sinosto)at la a doua coast i, $ai rar, &lotant/! ( coast cervical se nt;lnete la 0,8+<_ din populaie, n 40_ din ca)uri este #ilateral, dar nu$ai 8+<0_ din ele sunt si$pto$atice! *lte ano$alii osoase se datorea) cluurilor vicioase ale claviculei ,si$pto+ $atolo%ie arterial, venoas sau $ixt., sau o -ipertro&ie a apo&i)ei coracoide! >au)ele $usculare sunt datorate &u)iunii directe a &i#relor $uc-iului scalen anterior cu esuturile perinervoase! uc-iul scalen anterior este situat ntre rdcinile >8+>6 i naintea rdcinilor >2+>4+:<! n a&ara acestor $al&or$aii i ano$alii loco+re%ionale, cea $ai $are parte a #olnavilor pre)int tul#urri $or&o+dina$ice cervico+scapulare i acesta este nspcctul &i)iopatolo%ic care 'usti&ic rolul trata$entului &i)ical+7inetic! n pri$ul r;nd, tre#uie su#liniat ridicarea lateral i retropulsia scapulei care antrenea) o rotaie axial a claviculei ce are ca re)ultat #locarea de&ileului costo+ clavicular! ( serie de ar%u$ente su#linia) rolul de)ec-ili#rului $uscular n sindroa$ele de apertur toracicH preponderen &e$inin cu predilecie pentru un anu$it tip $or&olo%ic ,astenic, $usculatura sla# i scapule co#or;te.N acelai sindro$ se poate o#serva ns i la #r#ai $usculoi, $uncitori de &or sau sportivi la care exist un net de)ec-ili#ru de &or $uscular n &avoarea $uc-ilor co#or;tori ai scapulei ,$arele pectoral, rotundul $are.N accidente $inore dar &recvente ale coloanei cervicale prin care se produce o de)or%ani)are a pro%ra$ului nor$al $uscular! naintea trata$entului c-irur%ical este #ine s se e&ectue)e un trata$ent &i)ical+ 7inetic care s rspund ur$toarelor o#iectiveH s lupte $potriva contracturilor $usculare ce interesea) $usculatura cervico+scapular, n special co#or;torii scapulei i scaleniiN creterea &orei de contracie i a vite)ei de reacie a $usculaturii anterioare i posterioare a ce&eiN toni&ierea $uc-ilor ridictori i ai antepulsiei centurii EHN M rear$oni)area ventilaiei pul$onare cresc;nd rolul respiraiei dia&ra%$atice! etodolo%ia 7inetoterapeutic este si$pl i posi#il de e&ectuat &r $ari necesiti de #a) $aterial! n cursul &iecrei edine, se va sta#ili ur$torul protocolH + $asa' clasic prin care s se eli#ere)e in&iltratele cutanate i punctele tri%%er pre)ente la nivelul ce&ei, coloan dorsal i u$eriN A2

$asa' transJaPJil pro&und sau si$ple &riciuni la nivelul )onelor de inserie ale tendoanelorN presiuni locale prelun%ite pe $asa $uscular contracturat ,pentru $uc-ii super&iciali. i petrisa' pro&und pentru $uc-ii pro&un)iN M $o#ili)area pasiv lent pentru rec;ti%area unui 'oc articular nor$al la nivelul axului cervical, o$oplai, articulaiile ste$o+ i acro$io+claviculare precu$ i la nivelul articulaiilor EHN un pro%ra$ de relaxare $uscular a ntre%ii re%iuni cervico+scapulare utili);nd n special te-nica ine+relaxea)/ ,Ka#at. $preun cu te-nica de relaxare %eneral Jaco#sonN exerciii de &or i vite) de reacie $uscularH d/ contracii i)o$etrice, puine la nu$r dar intense, ale ntre%ului plan $uscu+ lar cervico+dorsal posteriorN #. exerciii de alun%ire axial activ $potriva unei $ini$e re)istene aplicat pe vertex, asociind contracii i)o$etrice scurte aplicate din $ai $ulte direcii ,rol i$portant n adaptarea tonusului $uscular la solicitri #rute.N #. reeducarea respiraiei cu creterea ponderii respiraiei dia&ra%$atice! Ee &ace iniial si$etric din decu#it dorsal, apoi analitic pentru &iecare -e$idia&ra%$, din decu#it lateral, ntr+un al doilea ti$p, este solicitat ventilaia costal in&erioar, apoi cea $i'locie i n &inal cea superioar! :ac #olnavul execut acest pro%ra$ )ilnic, contiincios, re)ultatele pe ter$en scurt i $ediu sunt #une sau &oarte #une n 25_ din ca)uri! :e 6+4 ori n cursul unui an, aceste edine tre#uie e&ectuate or%ani)at, su# suprave%-erea 7ineto+F terapeutului care veri&ic n acest &el i $odul n care evoluea) a&eciunea put;rd < corecta pro%ra$ul n &uncie de noile situaii aprute! Ondicaia trata$entului c-irur%ical tre#uie s se &ac ntotdeauna cu pruden, ! cunoscute &iind posi#ilitile apariiei unor co$plicaii sau sec-ele le%ate de actul& c-irur%ical! "e ter$en $ediu i lun%, reapariia unor si$pto$e este previ)i#Y !n\,`, 8+<0_ din ca)uri! +F :ac predo$in si$pto$atolo%ia nervoas, indicaia c-irur%ical depinde d>t %ravitatea su&erinei nervoase i de rspunsul la trata$entul &i)ical+7inetic! (ricd&ci !!,,`T nu se operea) &r a ncerca ti$p de 5+6 luni un trata$ent conservator! :ac predo$in su&erina arterial, indicaia c-irur%ical este $ai lar%, dei $ani&estrile vasculare &uncionale $inore rspund &oarte #ine la trata$entul &i)ical+ 7inetic! :ac si$pto$atolo%ia este predo$inent venoas, trata$entul c-irur%ical se i$pune n &aa unei tro$#o)e a venei su#claviculare cu risc de de)voltare a unui sindro$ post&le#itic al $e$#rului superior! Yneori prin 7inetoterapie se poate de)volta o circulaie colateral ce supleea) parial de#itul redus prin trunc-iul venos principal!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n sindro$ul al%o+&uncional al coloanei verte#rale dorsale

. .

era practic, trata$entul &i)ical+7inetic se adresea) n special dorsal%iilor #eni%ne! Gestriciile pe care le con&er ad'ectivul #eni%n/ sunt &oarte i$portante deoarece printr+o convenie unani$ acceptat, %rupea) dorsal%iile care #ene&icia) de trata$ent &i)ical+7inetic ntr+un sin%ur sindro$ ce includeH a. distoniile $usculare posturale ,dorsal%ii de postur.N a. tul#urrile $inore de static verte#ral ,&ie n sens sa%ital, &ie n sens trans versal.N a. artro)a interapo&i)ar #anal a&lat n stadiile incipiente de evoluieN a. trau$atis$ele verte#rale $inore, &r &ractur i &r interesare $edular ,contu)ii, ntinderi etc!.! :eoarece acest cadru clinic este total neo$o%en, interesea) t;nrul, dar i #tr;nul, nainte de a etic-eta ca #eni%n o dorsal%ie, tre#uie eli$inate o serie de cau)e loco+re%ionale care, de cele $ai $ulte ori, nu sunt deloc #eni%ne! *ceste dorsal%ii si$pto$atice sunt de $ulte ori expresia unor $etasta)e verte#rale, a unui anevris$ de aort sau alte a&eciuni viscerale ,peuro+pul$onare, cardiace, neurolo%ice.! :ia%nosticul de dorsal%ie #eni%n r$;ne deci un dia%nostic de excludere i ca atare necesit un exa$en clinic atent co$pletat de investi%aii paraclinice adecvate! Eli$in;nd dorsal%iile secundare care nu #ene&icia) dec;t n &oarte puine ca)uri i cu restricii severe, de un trata$ent &i)ical+7inetic, tre#uie &cute c;teva consideraii asupra si$pto$ului principal+durerea, de &apt, cau)a pre)entrii #olnavului la $edic! Ter$inaiile nervoase li#ere i &or$aiunile nervoase or%ani)ate n plexuri periarticulare sunt activate de &actori $ecanici sau c-i$ici care a'un% la intensitate su&icient pentru a depolari)a aceti nociceptori! :urerea poate s se nasc prin+ tr+u- $ecanis$ pri$ar, direct, n care receptorii pentru durere sunt sti$ulai &ie $ecanic, &ie datorit unor tensiuni crescute n prile $oi ,induse de cele $ai $ulte ori de $odi&icrile staticii verte#rale., dar i de protru)ii discale sau distensia plexurilor venoase paraverte#rale! Yn alt $od de producere a durerii este cel al $ecanis$ului re&lex! ( contractur re&lex a $usculaturii paraverte#rale spinale ,rspunsul la durerea nscut prin $ecanis$ direct., devine ea nsi surs %eneratoare de durere! A9

:urerea $ai poaP `E provocat i printr+un $ecanis$ secundar n care nu nociceptorii sunt incri$inai, ci &i#rele nervoase li#ere a cror iritaie $ecanic declanea) durerea n teritoriul de distri#uie corespondent! *ceste &i#re pot &i iritate $ecanic sau prin con%estia de vecintate a %urii de con'u%are! "e de alt parte, travers;nd corpul $uc-ilor para verte#rali, se poate presupune c o contrac+ tur a acestor $uc-i poate &i cau)a durerii ,de aici i e&ectul #ene&ic al terapiei &i)ical+7inetice.! *a se poate explica i de ce o iritaie a rdcinilor >8 sau >6 la nivelul %urii de con'u%are poate induce o durere pe care #olnavul o locali)ea) la nivelul nervului i nu la nivelul le)iunii! :urerile re&erite se nasc din a&ectarea viscerelor care depind din punctul de vedere al inervaiei se%$entare de acelai se%$ent $edular i pot $i$a per&ect o dorsal%ie #eni%n! >-iar dac la pri$a vedere dia%nosticul dorsal%iei #eni%ne nu ridic pro#le$e deose#ite, pentru a evita erori %rave de dia%nostic i a trata &i)ical $etasta)e verte#rale sau anevris$e ale aortei, este necesar un exa$en clinic atent, co$pletat cu toate $i'loacele de investi%aie paraclinic pe care le i$pune ca)ul! (dat dia%nosticul po)itiv sta#ilit, pentru preci)area o#iectivelor terapeutice i $ai ales a $i'loacelor de $axi$ e&icient se i$pune c detaliere c;t $ai a$nunit a si$pto$ului principal+durerea! Yn protocol $ini$ tre#uie s ur$reascH a. vec-i$ea dureriiH este o durere recent sau o durere vec-e cu care #olnavul s+a o#inuitN a. $odul de de#ut al dureriiH insidios, &r un ele$ent declanator evident, sau di$potriv, poate &i le%at de un e&ort &i)ic sau de un trau$atis$N a. locali)area dureriiH $edian ,$ai nalt sau $ai 'oas, ntre cele dou arniere. lateral, interscapulo+verte#ralN d. iradierea dureriiH ascendent sau descendent, lateral, spre u$r ctre re%iunea toracic, spre #a)a toracelui i a#do$enN d. caracterul dureriiH su# &or$ de arsur, su# &or$ de neptur, su# &or$ de cra$pN d. intensitatea dureriiH se o#iectivea) &ie dup cantitatea de antal%ice &olosite !@@ )ilnic, &ie dup o scal standardN It!B +/ orarul dureriiH diurn ,$ecanic., nocturn ,in&la$atoric.N h/ condiii a%ravante ale dureriiH ortostatis$ul ,n special c;nd se $enine $ai $ult ti$p o uoar ante&lexie a trunc-iului., po)iia ae)at, decu#it ,$ai rar., n ti$pul $icrii ,se va preci)a $icarea care declanea) sau accentuea) durerea.N / condiii &avori)ante pentru reducerea intensitii dureriiN de o#iceiN sc-i$+ #area po)iiei prelun%ite H $icarea! Exa$enul o#iectiv alioloanei verte#rale dorsale se &ace n str;ns conexiune cu exa$enul coloanei cenicale i lo$#are! Exa$enul static ur$rete deviaiile n plan &rontal ,&oarte atea deoarece deviaiile $inore pot &i $ascate de o#e)itate. i n plan sa%ital, accentuarea ci&o)ei dorsale ,$ai rar., ter%erei ci&o)ei dorsale ,$ai &recvent.! NO

* f
M

Exa$enul dina$ic presupune e&ectuarea unor $surI ?NCi deoarece $o#ilitatea li$itat a acestei re%iuni verte#rale reduce $ult posi#ilitatea de a o#serva $odi+ &icrile printr+o si$pl inspecie! "entru evaluarea &lexiei se &olosete testul Ec-o#er, iar pentru extensie ur$ri$ cu$ evoluea) ci&o)a dorsal! Ee $ai ur$rete i indicele cirto$etric, not;nd de &iecare dat dac aceste $anevre declanea) sau nu durerea! "alparea este unul din ti$pii &oarte i$portani ai exa$enului o#iectiv deoarece &urni)ea) in&or$aii utile alctuirii planului terapeutic i ale%erii celor $ai adecvate $i'loace &)icale! "alparea te%u$entului printr+o te-nic special de rulare a pliului cutanat pune n eviden )onele dureroase, sediul unor in&iltrate celulitice! *ceste )one se %sesc, de o#icei, la nivelul arnierei cervico+dorsale i dorso+lo$#are! :epistarea unor )one de -ipoeste)ie atra%e atenia asupra unei eventuale su&erine neurolo%ice! "alparea $usculaturii va ur$ri toate %rupele $usculare, at;t a inseriilor c;t i a corpului $uscular! /1u se va ne%li'a palparea osoas, a apoi)elor spinoase, inclusiv percuia lor cu ciocanul de re&lexe! "alparea li%a$entelor interspinoase poate &urni)a date interesante, n special atunci c;nd se preconi)ea) aplicarea $asa'ului trans+ versal sau in&iltraia local! Testarea &orei $usculare se reali)ea) dup sc-e$ele clasice i are valoare dia%nostic, dar este util i pentru sta#ilirea unor para$etri ai trata$entului &i)ical+ 7inetic! Trata$entul &i)ical+7inetic ur$rete c;teva o#iective &oarte raionale care n $od evident nu pot &i reali)ate prin alte $i'loace ,$edica$entos, de exe$plu.H <! >o$#aterea dureriiN <! *supli)area coloanei verte#raleN <! Toni&ierea $usculaturii paraverte#rale i reeducarea posturii corecteN <! Geadaptarea la e&ort! >a n orice a&eciune, nici trata$entul dorsal%iei #eni%ne nu poate &i standar+ di)at! >-iar dac se &olosesc aceleai $i'loace terapeutice speci&ice $edicinii &i)ice, acestea tre#uie aplicate di&ereniat de la #olnav la #olnav, pe #a)a desci&rrii c;t $ai corecte a $ecanis$ului etiopato%enic al durerii! >-eia de #olt a trata$entului &i)ical+7inetic o constituie triada $asa'+7ineto+ terapie+$anipularea verte#ral! *sta nu nsea$n c alte $i'loace &)icale nu pot &i utili)ate sau sunt puin e&iciente! asa'ul este o procedur de elecie &oarte $ult apreciat de #olnavi! :in pcate, #olnavii cred c prin $anevre pasive i trans&erul ntre%ii pro#le$atici n sarcina terapeutului au re)olvat totul! Bine ar &i ca terapeutul s previn #olnavul i s l &ac s nelea% c $asa'ul, care este de &apt o si$pl $anevr cu aciune $ai super&icial sau $ai pro&und, nu se re)u$ doar la $unca $ascurului! *ceast $anevr pune n 'oc o serie de circuite nervoase co$plexe ce recla$ participarea contient a #olnavului i nu o a#andonare total ,aa cu$ se nt;$pl de o#icei.! :ei nici te-nica de lucru nu poate &i standardi)at, se poate 'alona o suit de $anevre clasice n &uncie de condiiile patolo%ice locale! *supli)area planului cutanat ,dac este necesar., se va e&ectua prin $anevre de $o#ili)are a pliului cutanat ,rulare, traciuni perpendiculare.! A6

E&&leura%e+ul ii@+are dec;t un e&ect antal%ic de $o$ent i nu in&luenea) structurile pro&undeP>i$de se a&l de &apt sediul durerii! :in acest $otiv, se poate renuna la aceast $anevr n &avoarea altora, $ai ener%ice care induc i o reacie vaso$otorie local i$portant, ce se traduce printr+o sen)aie de cldur plcut! ntr+un al doilea ti$p, alte $anevre caH presiunile statice i dina$ice, &riciunea, &r$;ntarea vor aciona asupra structurilor pro&unde spre care accesul a &ost pre%tit de $anevrele anterioare! n a&ara $asa'ului clasic este indicat $asa'ul transversal dup $etoda >Sriax, n special pentru ca)urile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal i este de cau) $uscular! Ytile se dovedesc i $asa'ul re&lex, te-nicile de relaxare ,Ec-ult), Ko%a, sop-rolo%ia etc!. precu$ i unele activiti sportive deconectante! "e l;n% $asa', o#iectivele terapeutice propuse se atin% &olosind o %a$ lar% de proceduri din $edicina &i)icH ter$oterapic local, electroterapie, &ototerapie local i unde este posi#il+-idro7inetotcrapie, du su#acval etc! Ter$oterapia 'oca' )e &olosete ca procedur de relaxare $uscular, creterea $eta#olis$ului tisular local prin vasodilataia cutanat i $uscular! i'loacele se ale% n &uncie de posi#iliti i pot &i extre$ de si$ple sau so&isticate! O$por+ tant este ca indicaia de ter$oterapie s+&ie corect i $etodolo%ia de aplicare s &ie respectat, ncl)irea super&icial se reali)ea) cu la$pa Eolux, cataplas$a cu $utar, sare cald, para&in etc! "entru ncl)irea structurilor pro&unde se &olosesc $icro+undele sau undele scurte! Yltrasunetele se &olosesc n special pentru e&ectul $ecanic, $icro$asa'ul celular, creterea te$peraturii locale prin &recarea indus de #o$#arda$entul cu ultrasunete, e&ectul &i#rolitic ce de)or%ani)ea) procesele incipiente de &i#ro)are! Electroterapia local se adresea) at;t durerii ca si$pto$ ,electroterapie antal%ic si$pto$atic., c;t i contracturii $usculare i ea surs %eneratoare de durere ,electroterapie antal%ic pato%enic.! Balvani)area transversal este decontracturant i antal%ic, e&ectul antal%ic &iind potenat de ale%erea unor soluii $edica$entoase cu e&ect aneste)ic de supra&a ,xilin, novocain.! Esenial este ca $ri$ea electro)ilor s acopere in+ te%ral )ona de tratat, intensitatea curentului s &ie la pra% i durata trata$entului su&icient de $are ,peste 20 de $inute.! >urenii diadina$ici al cror e&ect antal%ic este &oarte #ine cunoscut acionea) i pato%enetic prin contraciile $usculare pe care le induc &or$ele excito$otorii ,GE, "E, "3.! Li aici, do)area intensitii i durata edinei condiionea) e&ectul terapeutic! >urentul inter&erenial n aplicaie static, dar $ai ales@?dina$ic, &olosind &recvene excito$otorii n &or$a E"E>TGY, aduce o contri#uie su#stanial n pre%tirea $usculaturii pentru pro%ra$ele de 7inetoterapie! t Yn alt o#iectiv al trata$entului &i)ical+7inetic l constituie asupli)area coloanei verte#rale! "entru a se reali)a acest lucru este necesar s'+'Fse acione)e n sensul eli#errii $icrii n articulaiile interapo&i)are posterioare, contracararea tendinei laci&o)are, $piedicareaa%ravrii unei eventuale scolioFN preexistente, $#unt+ irea $o#ilitii costo+verte#rale! Te-nica de lucru indicat dtr-C n $arc $sur de $etoda Klapp! >i&o)adorsal se corectea) prin exercitS!de ntindere a coloanei A2
2 + =i)io+7inetoterapia

din cele trei po)iii de #a) ,decu#it, e);nd, ortostatis$., de &apt, contienti)area po)iiei de a sta nalt/ sau a sta drept/! "ostura se controlea) n o%lind, ur$rind alun%irea %;tului i a trunc-iului n ax! Exerciiile devin $ai e&iciente dac se o&er #olnavului c;iva para$etri care s+i per$it s contienti)e)e corecia postu+ ral ,o re)isten uoar aplicat de pal$a terapeutului pe cretetul #olnavului, o carte ae)at pe cretet etc!.! :in $etoda Klapp se &olosete po)iiile lordo)ante plec;nd din po)iia de start n %enunc-i/! Extensiile active, $ersul n patru la#e, traciunile prin propria %reutate a corpului ,at;rnat la spalier., unele sporturi ,volei, #asc-et, notul pe spate., toate pot &i exploatate pentru ndeplinirea aceluiai o#iectiv! "entru toni&ierea $usculaturii paraverte#rale se &olosesc te-nici %lo#ale clasice, dar sunt i unele $anevre particulare deose#it de utile deoarece, dei se adresea) n principal $usculaturii paraverte#rale, antrenea) n lucru i $usculatura centuri+ lor scapulo+-u$erale! :in decu#it ventral, ridicarea capului+trunc-iului, po)iia $e$#relor superioare sc-i$#;ndu+se pentru a %rada e&ortul ,pe l;n% corp, su# #r#ie, pe cea&, pe u$eri. ,&i%!6.! n decu#it ventral cu #a)inul la $ar%inea $esei, $e$#rele in&erioare at;rn;nd, se &ac extensii din old cu %enunc-ii ntini! :in po)iia n %enunc-i/ cu un #aston n $;ini, redresarea co$plet a trunc-iu+ lui, extensia #raelor i $eninerea pentru c;teva secunde a po)iiei de $axi$ extensie! Exerciiile pot &i deose#it de variate, se pot reali)a n condiii de dotare $ini$ i nu pierd din valoare dec;t datorit lipsei de continuitate!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a trau$atis$elor verte#rale dorso+lo$#are &r le)iuni neurolo%ice
etodolo%ia de trata$ent depinde nainte de toate de locul pe care l ocup trau$ati)atul ntr+o clasi&icare si$plH M le)iune neevolutivN + le)iune evolutiv! A4

3e)iunile neevolrFe sunt cele $ai &recvente, repre)int cea 20_ din totalul trau$atis$elor verte#& SP% interesea) n special st;lpul anterior i nu tre#uie reduse ortopedico+cirur%ical! >onsolidarea se reali)ea) spontan n <+2 luni, &r risc de a%ravare sau deplasare! Golul principal revine trata$entului &i)ical+7inetic! etoda de recuperare &uncional descris de a%nus este pre&erat de cei $ai $uli! 3e)iunile evolutive, dei $ai rare, sunt $ult $ai %rave! Este vor#a, n %eneral, de le)iuni disco+li%a$entare a cror consolidare este lent i aleatorie, n lipsa unor $i'loace de contenie adecvate se pot constata deplasri secundare cu interesarea structurilor nervoase! *ici, pri$ul rol l are trata$entul ortopedic iD sau c-irur%ical, dar nu este de ne%li'at nici rolul trata$entului &i)ical+7inetic, at;t n perioada conteniei c;t $ai ales dup ce s+a o#inut consolidarea le)iunii!
-ratamentul fizical-kinetic al leziunilor nee(oluti(e

etodolo%ia de trata$ent se sta#ilete dup un preala#il exa$en clinic i &uncional al coloanei verte#rale! Onteresea) durerea local cu toate particularitile ei, statica coloanei, $o#ilitatea, exa$enul radio%ra&ie, exa$en neurolo%ic co$plet! (ricare $etodolo%ie se ale%e, aceasta va tre#ui s respecte re%ulile &unda$entaleH &r durere, lent pro%resiv i s rspund ur$toarelor o#iectiveH conservarea &unciei statice i dina$ice a coloanei verte#raleN ntreinerea supleei i a $o#ilitii ra-idieneN asi%urarea unei #une dina$ici costo+verte#rale i toraciceN M $eninerea unui tonus #un i a &orei de contracie a $usculaturii spinale dorso+lo$#areN $eninerea tonicitii $usculaturii a#do$inaleN prevenirea de)voltrii tul#urrilor de static ale coloanei! "e l;n% $i'loacele 7inetoterapeutice, $asa'ul, electroterapia, -idroterapia, -idro+7inetoterapia co$pletea) trata$entul pe tot parcursul recuperrii i per$it reinseria socio+pro&esional a #olnavului! ( 'alonare a pro%resivitii pro%ra$ului de recuperare poate &i util, $ai ales pentru cei care nu sunt &oarte &a$iliari)ai cu pro#le$ele pe care le ridic #olnavul i$ediat dup trau$atis$! n pri$ele 94 de ore, #olnavul r$;ne i$o#ili)at la pat! Ee vor &ace exerciii de respiraie, se nva #olnavul cu$ s+i sc-i$#e po)iia, control;nd coloana verte#ral care se $enine i$o#il, n #loc! "ostura, at;t n decu#it ventral, c;t i n decu#it dorsal, va &i n lordo)! n a treia )i se per$ite #olnavului s se ridice i se nceap un pro%ra$ de 7inetoterapie n lordo), toni&erea $usculaturii a#do$inale, spinale i a centurilor! Ee continu ast&el p;n la $plinirea a 50 de )ile! ntre 50 i 98 de )ile de la trau$atis$, continu;nd exerciiile n lordo), se introduc pro%resiv exerciii din po)iia neutr a coloanei, nvarea #locrii voluntare a coloanei n aceast po)iie neutr, i creterea &orei de contracie a $uc-ilor spinali prin exerciii i)o$etrice! AA

ntre 98 i 60 de )ile se ncepe $o#ili)area activ a rI@+ %ului i de la ca) la v ca) se per$it po)turi'e n ci&o)! l notul ,n special., dar i alte activiti sportive pot &i reluate dup 2 luni! Trata$entul &)ical+7inetic al le)iunilor evolutive :atorit insta#ilitii evolutive a acestor le)iuni ,$ai rare la nivel dorsal., insta#ilitate care este neuroa%resiv, asi%urarea unei contenii solide este o#li%atorie! Ee reali)ea) &ie ortopedic &ie c-irur%ical, n a$#ele ca)uri ur$;nd i$o#ili)area n aparat %-ipsat! n linii $ari, trata$entul &)ical+7inetic ur$ea) aceeai $etodolo%ie, se supune acelorai re%uli i are aceleai o#iective, n li$itele per$ise de evoluia &ocarului trau$atic i a conteniei reali)ate! n pri$a spt$;n #olnavul este i$o#ili)at la pat n decu#it! Ee practic exerciii de respiraie, $o#ili)are activ a $e$#relor in&erioare cu aciune delordo)ant asupra coloanei verte#rale lo$#are ,ridicarea activ a $e$#relor in&erioare n curs extern.! :in a 9+a )i, se ncepe trata$entul postural n lordo) prin adoptarea unor po)iii n decu#it dorsal sau ventral ,s&inx.! Ee continu cu posturarea pro%resiv p;n la decolarea trunc-iului de planul patului! Toni&ierea $usculaturii spinale, a#do$inale i a centurilor, se continu din aceste po)iii! 3a s&;ritul acestei perioade de o spt$;n, se verticali)ea) pro%resiv cu a'utorul planului nclinat, n aa &el nc;t corsetul %-ipsat s poat &i pus n po)iie neutr! >orsetul %-ipsat este pstrat ti$p de 5 luni! (#iectivul principal n aceast perioad l constituie ntreinerea tonicitii $usculaturii ra-idiene prin exerciii i)o$etrice i de creterea per&or$anelor $usculaturii extrara-idiene care s+i per$it #olnavului un %rad c;t $ai $are de autono$ie! >orsetul %-ipsat se scoate dup A0 de )ile i p;n la <20 de )ile pro%ra$ul &)ical+7inetic ur$rete n continuare $eninerea &orei $usculaturii spinale, a $o#ilitii cutii toracice i a &orei de contracie a $usculaturii $e$#relor, &r a solicita )ona le)at! Este perioada de trata$ent &i)ical intensiv ,$asa', electroterapie antal%ic i excito$otorie, -idro+7inctoterapie. prin care se co$#ate durerea i se crete tro&icitatea tisular pre%tind ast&el terenul pentru un pro%ra$ de 7inetoterapie &uncional! (#iectivele acesteia suntH resta#ilirea &unciei dina$ice a ra-isului, prevenirea apariiei unor tul#urri de static i a durerilor posturale ,creterea re)istenei la e&ort a $usculaturii spinale. i de)voltarea unei &oarte #une $usculaturi! "urtarea unui lo$#ostat este a#solut inutil, $ai $ult, condiionea) psi-olo%ic #olnavul de trau$atis$ i nt;r)ie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate &i extre$ de periculoas pentru viitorul &uncional al #olnavului! <00

n &inalul pro%ra$ului de recuperare tre#uie &cute c;teva indicaii pentru viitorH M $eninerea %reu+SJ"i corporale nor$aleN evitarea deplasrilor lun%i n auto$o#ilN evitarea po)iiei ortostatice prelun%iteN M nu se va apleca nainte &r a #loca per&ect coloana dorso+lo$#arN e&ectuarea )ilnic a unui pro%ra$ de 7inetoterapie de ntreinereN va evita sporturile violente, pre&er;nd sporturi caH not, $ar, $ers pe #iciclet ,n li$ite re)ona#ile.!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n sindro$ul al%o+&uncional lo$#o+sacrat

r rin de&iniie, lo$#osacral%ia este un si$pto$ dureros locali)at pentru Tcare nu se poate sta#ili ntotdeauna o relaie direct ntre i$portana pe care o acord #olnavul acestei su&erine i $odi&icrile anato$o+patolo%ice ale coloanei verte#rale! ani&estrile so$atice depind at;t de etiopato%enia #olii, c;t i de interpretarea psi-olo%ic a $esa'ului nociceptiv! "articiparea deloc ne%li'a#il a acestei co$ponente psi-o+so$atice explic a$eliorrile spectaculoase reali)ate prin $i'loace care, la pri$a vedere, nu au ni$ic n co$un cu presupusul su#strat etiopato%enic al durerii! 3a o ana'i* $ai atent, se constat c aceste a$eliorri sunt strict li$itate la si$pto$ul durere, sunt de durat scurt i recidivele apar cu re%ularitate, c-iar dac intervalul li#er poate &i de luni sau c-iar ani! =actorul esenial care poate asi%ura o reuit terapeutic pe ter$en $ediu i lun%, reducerea real a riscului de recidiv, const din adaptarea ri%uroas a unui pro%ra$ de &i)io+7inetoterapie la ele$entele etiopato%enetice %eneratoare de su&erin! J)ut din acest un%-i, trata$entul are ca o#iectiveH a. educarea #olnavului n sensul acordrii i$portanei 'uste durerii sale lo$#o+ sacro+&esiereN a. pro&ilaxia activ a recidivelorN c/ reducerea riscurilor de co$plicaii radiculare a sindro$ului dureros lo$#ar! :ei s+au or%ani)at siste$e de educaie sanitar &'oJ 0ac1 )choot/ este %reu de cre)ut c se poate acoperi ntrea%a pro#le$atic le%at de durerea lo$#o+sacrat prin c;teva pro%ra$e standardi)ate, c-iar dac ele sunt reali)ate pe date concrete de #ilan co$plet i sunt ur$ate cu contiincio)itate! "oli$or&is$ul &or$elor clinice i anato$o+patolo%ice cere participarea co$un a $edicului i a pacientului ntr+o aciune co$un ce are drept scop sc-i$#area n #ine a strii de sntate i prevenirea recidivelor! edicul tre#uie s sta#ileasc un dia%nostic co$plet, etiopato%enetic i &uncional i s or%ani)e)e planul terapeutic individuali)at la particularitile ca)ului! Bolnavul tre#uie s &ac dovada c a neles $ecansi$ul inti$ al su&erinei sale i s se con&or$e)e re%ulile de i%ien i$puse de #oal, ur$;nd cu consecven toate indicaiile $edicului! :urerea lo$#o+sacrat locali)at sau asociat cu un sindro$ radicular constituie peste 80_ din ca)urile care se pre)int n serviciile de $edicin &i)ic!
102

*ceeai su&erin repr+)int n toate rile o cau) $a'or de incapacitate te$porar de $unc i are cosej@sociale &oarte $ari! :e notat, aceti #olnavi nu sunt nu$ai o#inuiii serviciilor de &i)ioterapie, ci i %si$ i la reu$atolo%ie, $edicin intern, neurolo%ie, neuroc-irur%ie, ortopedie! *ceast dispersie ntre di&erite servicii $edicale de specialitate se poate explica p;n la un anu$it punct prin diversitatea &actorilor etiopato%enici care particip la declanarea durerii lo$#o+sacrate! "e de alt parte, lipsa unei educaii sanitare corecte n acest do$eniu, siste$ul de or%ani)are sanitar explic i $ai #ine aceast derut a #olnavilor care ale% calea cea $ai convena#il punctului lor de vedere care, de cele $ai $ulte ori, este incorect! "entru un trata$ent &i)ical+7inetic 'udicios tre#uie s se exclud de la #un nceput lo$#osacral%iile de cau)e care contraindic acest %en de trata$ent! *cestea suntH d/ lo$#osacral%iile de cau) tu$oral verte#ral! >el $ai &recvent este vor#a de $etasta)ele unui proces neopla)ic osteo&il ,rinic-i, #ron-opul$onar, s;n, prostat.N #. lo$#osacral%iile de cau) tu$oral intrara-idian ,neurino$, -e$an%io$, ependi$o$.N #. tu$ori verte#rale pri$itive #eni%ne sau $ali%neN #. neuropatiile $ali%neN e/ lo$#al%iile de ori%ine pelvin ,%inecolo%ic, vascular sau visceral.! *lte sindroa$e al%ice lo$#o+sacrate pot #ene&icia de un trata$ent &i)ical si$pto$aticH a. lo$#al%iile de cau) endocrino+$eta#olic ,osteoporo)a, osteoporo$alacia, -iperparatiroidia, #oala "a%et, %uta.N a. lo$#al%iile posttrau$aticeN a. lo$#al%iile secundare iradierii locale ,radioterapie, co#altoterapie.N d/ lo$#al%iile psi-o%ene! m? ( alt cate%orie de lo$#osacral%ii o repre)int cele incluse n ta#loul clinic al unor su&erine reu$atis$ale in&la$atorii croniceH +E*N ? spondilartritele serone%ativeN pelvispondilitele secundare ,psoria)is, sindro$ Geiter.! :ei nu toat lu$ea este de acord, trata$entul &i)ical+7inetic este cel $a' 'udicios trata$ent al lo$#osacral%iilor care nu sunt contraindicate ,ve)i >O de $ai sus. i nu se a&l ntr+un stadiu ce i$pune trata$entul neuro+c-irur%ical! On aceast cate%orie intr ur$toarele lo$#osacral%ii ,pre)entate n &uncie de etiopato%enie.H

:iscopatiile verte#rale
";n la stadiul de -ernie de disc, n evoluia unei discopatii verte#rale lo$#are, corespun)tor %radului de ds)or%ani)are a inelului &i#ros i $i%rarea $aterialului nuclear de%enerat, se parcur% ur$toarele stadii evolutiveH + o protru)ie si$pl care irit li%a$entul interverte#ral co$un posterior ,su&erina este li%a$entar, durerea este vie deoarece acest li%a$ent este &oarte #ine inervat, la &el cu straturile externe ale inelului &i#ros.N <05

o -ernie su#li%a$entar a disculuiN poate &i de $riirc varia#il, poate irita sacul durai, ede$ul rdcinii corespondente i o su&erin;v ?Jidural ,rdcina nu $ai poate culisa n &uroul durai.! Expresia clinic este lo$#osciaticaN -ernie transli%a$entar posterioar, li#er, ce %lisea) de+a lun%ul rdcinii i o #loc-ea) co$pri$;nd+o n %aura de con'u%are! *ceast -ernie poate &i $i%ratorie n sens cranial sau n sens caudal, poate &i postero+lateral, $edian ,atenie la v;rstnici. sau #ilateral ,sciatica n #ascul.! (ricare dintre aceste &or$e clinice pot a'un%e pentru o pri$ consultaie n+ tr+un serviciu de $edicin &i)ic unde este a#solut o#li%atoriu s se sta#ileasc dia%nosticul co$plet i conduita terapeutic cea $ai adecvat spre care tre#uie ndru$at #olnavul! :in acest $otiv, c;teva date clinice supli$entare pot &i utile! 3a #olnavii cu lo$#al%ie a crei cau) este o protru)ie si$pl a discului inter+ vcrte#ral, #olnavul relatea), de o#icei, c dup un e&ort &i)ic supradi$ensionat e&ectuat de cele $ai $ulte ori din po)iie de ante&lexie asociat cu un oarecare %rad de rotaie a trunc-iului sau o si$pl de)ec-ili#rare redresat rapid, sau uneori doar un #anal strnut, s+a declanat o durere violent n re%iunea lo$#ar cu #locarea instantanee sau $ai t;r)ie a $o#ilitii nor$ale a coloanei verte#rale lo$#o+sacrate! :e $ulte ori, #olnavul este #locat ntr+o po)iie antal%ic de la care dac ncearc s se ndeprte)e apar dureri violente! :urerea este exacer#at i de ruse, strnut, de&ecaie ,datorit creterii presiunii intrara-idiene, ec-ivalente ale $anevrei Jal+ salva.! Gepausul n po)iie antal%ic pe care #olnavul o %sete spontan ,dar de cele $ai $ulte ori nu o respect. cal$ea) durerea! 3a exa$enul o#iectiv se evidenia) pre)ena sindro$ului verte#ral lo$#ar static i dina$ic ,scolio), contractar $uscular paraverte#ral antal%ic uni+ sau #ilateral, li$itarea antal%ic n %rade varia#ile a $o#ilitii coloanei verte#rale lo$#are pentru toate sensurile de $icare, $ai puin n sensul n care este reali)at postura antal%ic, de)axarea $icrii de ante&lexie a trunc-iului.! o#ilitatea real a coloanei verte#rale lo$#are este i ea li$itat ,se$nul Ec-o#er.! Eindroa$ele durai i radicular sunt a#sente! >e tre#uie &cut n aceste ca)uriI =c;nd a#stracie de $odi&icrile $or&opatolo%icc ale discului interverte#ral a&lat n cau), ne raport$ la cau)a $ecanic evident n declanarea durerii! "ri$a idee lo%ic este aceea de a crea c;t $ai rapid condiii #io$ecanice &avora#ile ndeprtrii li%a$entului interverte#ral posterior ,depo)itarul nociceptorilor., de discul interverte#ral protru)at! *cest lucru se reali)ea) &oarte uor prin ae)area #olnavului n postur antal%ic clasic ,decu#it dorsal pe pat tare, cu %enunc-ii &lectai sau decu#it lateral, tot cu %enunc-ii &lectai. sau postura cea $ai convena#il pe care i+o %sete nsui #olnavul! O$portant este ca aceast postur s &ie $eninut c;t $ai $ult ti$p, at;t )iua c;t i noaptea, s&tuind #olnavul s se $o#ili)e)e nu$ai pentru a $er%e la R> ,i asta nu n toate ca)urile.! Trata$entul &i)ical+7inetic n acest stadiu de evoluie se li$itea) la posturarea descris anterior i la unele proceduri de ter$oterapie local reali)at prin aplicaii
104

de cataplas$e cu $ir?ar, cu speci&icaia c, dac dup pri$ele $inute de la aplicarea cataplas$ei, durere^HI@F accentuea), procedura se va ntrerupe! Este &a)a n care #olnavul tre#uie s &ie tratat la do$iciliu, &iind exclus ideea oricrui trata$ent &i)ical+7inetic a$#ulator! :ac #olnavul se a&l internat, %a$a aplicaiilor &i)icale este $ai lar%, condiia nedeplasrii #olnavului din postura lui antal%ic r$;n;nd esenial! ( cataplas$ cu $utar, pe l;n% eventualele e&ecte #ene&ice asupra durerii, poate &urni)a o serie de date re&eritoare la i$portana co$ponentei in&la$atorii locale n su&erina #olnavului! :ac su# cataplas$ cu $utar durerea se exacer#ea), se presupune c exist, &ie o co$ponent in&la$atorie i$portant, &ie o sta) n plexurile venoase i, ca atare, ter$oterapia local va iei din planul terapeutic cel puin pentru un ti$p! :ac, di$potriv, durerea se atenuea) ,uneori c-iar spectaculos., nsea$n c sursa principal de durere este contractura $uscular i relaxarea indus de ncl)irea local prin aplicaia de cataplas$ cu $utar, plus revulsia indus n acest &el, desc-id calea altor proceduri &i)icale! Tot n acest stadiu de evoluie, electroterapia cu cureni de 'oas i $edie &recven pot &i utili)ai cu e&ecte #ene&ice dar cu respectarea unor condiii ce pot prea #anale dar sunt de &oarte $are i$portan pentru o#inerea e&ectului terapeutic &avora#il! Ondi&erent dac &olosi$ curentul %alvanic, curentul diadina$ic sau curenii inter&ereniali, este o#li%atoriu ca #olnavul s &ie plasat n ti$pul procedurii n po)iia de con&ort $axi$! 1u co$oditatea terapeutului n a plasa electro)ii pri$ea)! "entru &iecare #olnav, se va aplica procedura din po)iia antal%ic! :urata !!! procedurii tre#uie s &ie su&icient de $are pentru ca real$ente e&ectul antal%ic iD v decontracturant s se poat produce! Yltrasonoterapia se poate utili)a n asociere cu celelalte proceduri de @ electroterapie respect;nd aceleai re%uli de posturare pe durata trata$entului! D Tratat ast&el, n 8+6 )ile, durerea i contractura dispar i $o#ilitatea coloanei @@ verte#rale revine la nor$al! E+ar putea spune c a$ o#inut o vindecare clinic, N; &r nici un &el de exa%erare! B = 1u tre#uie ns s se piard din vedere niciodat c &actorul cau)al r$;ne l @ o recidiv este posi#il oric;nd dac trata$entul se li$itea) la ceea ce a$ &cut! >-iar dac este &oarte %reu de preci)at c;nd i n ce condiii se va produce recidiva, ave$ la dispo)iie unele ele$ente ce per$it or%ani)area unui pro%ra$ pro&ilactic ce va tre#ui aplicat, indi&erent de re)ultatele &oarte #une nre%istrate n pri$a &a)! Esenial este instruirea #olnavului asupra principalilor &actori de risc pe care va tre#ui s+i contracare)e tot ti$pul! *cetia suntH supraponderea, &ri%ul, u$e)eala, $icrile #rute, necontrolateN purtarea de %reuti n $od o#inuit dar total de&avora#il pentru coloana verte#ral ,ntr+o $;n, pe cap, pe u$r.N nvarea de ctre #olnav a $odului corect, protector, de a e&ectua o serie de %esturi u)uale ce recla$ e&ort &i)ic susinut sau unele $icri de &lexic, rotaie, nclinaie a coloanei verte#rale! <08
^* J j J > < f

n acest sens, n rile occidentale s+au de)voltat o serie oF'Fro%ra$e adecvate, aa+nu$itele 'oJ 0ac1 )choo' n care #olnavii sunt nva!!, A triasc i s+i des&oare activitatea pro&esional n condiii de risc $ini$! (#iectivele pe care i le propun aceste pro%ra$e 7ineto+educaionale sunt n nu$r de treiH I7 %on'tientizarea poziiei corecte a coloanei (erte*rale lom*are 'i a *azinului 'i meninerea permanent a posturii cori+ate< neutre< a coloanei lom*are< indiferent de poziia corpului sau de acti(itile desf'urate7 7" "entru adoptarea unor posturi corectoare se &ac exercii? din decu#it dorsal, lateral, e);nd i ortostatis$! n decu#it dorsal, cu %enunc-ii &lectai i u$erii uor ridicai! n decu#it lateral, cu coapsele i %enunc-ii &lectai! :in ortostatis$, ducerea piciorului pe un scunel i scurtarea distanei dintre pu#e i apendicele xi&oidN cu spatele la perete, presarea )onei lo$#are de perete, n &aa o%lin)ii, din pro&il, ur$rirea delordo)rii re%iunii lo$#are prin retracia peretelui a#do$inal! :in e);ndH ale%erea unei po)iii n care linia %enunc-ilor s depeasc cu 4+<0 c$ linia oldurilor! "o)iia ae)at cu picior peste picior! 3ipirea spatelui de sptarul scaunului etc! 2! Exerciii de delordo)are lo$#ar prin #ascularea #a)inului! :in decu#it dorsal, cu %enunc-ii &lectai i apoi treptat cu %enunc-ii ntini! :in po)iie ortostatic, la perete, cu clc;iele a&late la 28+50 c$ de )id, apoi din ce n ce $ai aproape! Tot din ortostatis$, o $;n cu pal$a n sus plasat la nivelul pu#elui, cealalt la nivelul apcndicelui xi&oid! Ee ncearc scurtarea i lun%irea distanei dintre $;ini! :in e);nd, $;inile la spate, se ncearc lordo)area i delordo)area coloanei lo$#are! :in po)iie de cvadrupcdie se execut aceleai lordo)ri i delordo)ri! M" Exerciii u)uale de delordo)are! *plecarea trunc-iului pe un %enunc-i care se &lectea), cellalt $e$#ru in&e+ rior r$;n;nd ntins ndrt, ast&el nc;t corpul ia aspectul de cu$pn! Este o $icare corect de a ridica o#iecte uoare de pe podea! Benu&lexiuni i &lexia si$ultan a oldurilor pentru a ridica cu a$#ele $;ini o %reutate de pe sol! Breutatea se plasea) anterior, la nivelul #a)inului i este $eninut ast&el cu #raele ntinse! *plecarea n &a ,la c-iuvet. nu prin &lexia trunc-iului, ci prin &lectarea Boldurilor i %enunc-ilor, coloana lo$#ar &iind $eninut n po)iie neutr! OO! =(or.rea >nlctarea? coloanei lom*are7 *re drept scop #locarea n ti$pul e&ortului a se%$entului a&ectat, nvarea $eninerii po)iiei neutre i nvarea $o#ili)rii independente a $e$#relor &a do trunc-i! Te-nica nvrii acestei )vor;ri parcur%e patru stadiiH M Stadiu' I: )vor;rea ra-isului lo$#ar n po)iie neutr conco$itent cu i$o#ili)area $e$#relor! "ractic, se adopt po)iii i$o#ile din ortostatis$, ae)at i decu#it ur$rind alun%irea axial a trunc-iului, $e$#rele &iind i$o#ile! <06

Stadiu' Q: cu trunc-i/^ $eninut )vor;t se $o#ili)ea) independent $e$#rele, lo$#a $enin;ndu+se orniFdo)atN din decu#it dorsal se &lectea) i se extind %enunc-ii i se a#duc i adduc #raeleN din e);nd, ridicarea #raelor spre ori)ontal, apoi la vertical, ridicarea coapselor, a#ducerea lor etc!N din ortostatis$, &lectarea la A0 de %rade a oldurilor, alternativ, $o#ili)area #raelor etc! Stadiu' III: $o#ili)area trunc-iului )vor;t ca pe o pies unicH din decu#it dorsal, ridicarea din pat prin rosto%olire lateral, apoi cu $pin%ere n #rae i co#or;rea conco$itent din pat a $e$#relor in&erioareN din e);nd, oscilaii antero+posterioare i laterale prin rularea pe isc-ioanc ,$;inile n olduri., ridicri i ae)ri de pe scaun etc!N din ortostatis$, aplecarea trunc-iului cu &andare pe un picior, executarea cu$penei/, %enu&lexiuni cu spatele spri'init la perete! Stadiu' I2: Tot ceea ce s+a nvat vine aplicat pentru e&ectuarea corect a $icrilor i %esturilor particulare pe care le i$pune activitatea pro&esional a #olnavului! III7 #eninerea forei musculare a para(erte*ralilor inferiori 'i a fesierilor7 Te-nica este cea cunoscut prin exerciii i)o$etricc, i)odina$icc contra re)isten pro%resiv, sporturi adecvate etc! ,&i%! 2.! Ontr+un stadiu $ai avansat al #olii, c;nd discul intervertc#ral -ernia) su#li%a+ $entar, irit dura+$ater, induce ede$ul periradicular i a&ectea) $o#ilitatea rd+ cinii spinale prin cointeresarea epidural, ta#loul clinic este cel de lo$#osciatic! Exa$enul clinical tre#uie s &ie $ult $ai ela#orat deoarece, pe l;n% sta#ilirea dia%nosticului tre#uie tranat clar linia terapeutic de ur$atH trata$ent conserva+ tor sau re)olvare c-irur%ical, lucru nu ntotdeauna uor de reali)at! :in ana$ne) tre#uie s se desprind rspunsul la c;teva ntre#ri care pot &urni)a indicaii utile despre caracterul acut sau cronic al su&erinei, pre)ena unor a&eciuni asociate sau colaterale, i$pactul &uncional real asupra #olnavului! :in acest $otiv, se pre&er ca ana$ne) s &ie diri'at, insist;ndu+se peH circu$stanele care au FIG. 7 dus la pre)entarea #olnavului la &i)ioterapeutN

este pri$ul episod sau este vor#a de o recidivN M vec-i$ea su&erinei i $aniera n care a de#utat ,#rusc, insidios, le%at sau nu de e&ort &i)ic, &actori cli$a+ tici.N + ce re)ultate au avut tra ta$entele e&ectuate anterior!

3a exa$enul o#iectiv, pe l;n% exa$enul clinic %eneral _i ca)urile la care este previ)i#il un trata$ent conservator &i)ical+7inetic, exa^ YF$l local tre#uie s ur$reasc n $od deose#it pre)ena i i$portana unor veri%i &i)iopatolo%ice care ar putea &i in&luenate &avora#il prin $i'loace de trata$ent speci&ice $edicinii &i)ice, n pri$ul r;nd, interesea) tot ce se poate a&la despre durerea lo$#ar i $ecanis$ele prin care este provocat! ( pri$ preci)are va sta#ili dac durerea este spontan sau provocat ,&actorii care provoac durerea.! *poi, se ncearc elucidarea pro#le$ei caracterului pri$itiv sau secundar al durerii! Este un exa$en clinic de $are &inee ce se e&ectuea) static i n dina$ic, din po)iii variate ,decu#it, ae)at, ortostatis$, n $ers. i const din inspecie, palpare, presiune, $o#ili)are pasiv i alte $anevre speciale! 3a nivelul pielii se pot decela $odi&icri n )onele $eta$erice corespun)toare su&erinei nervului articular posterior! Te%u$entul in&iltrat cu aspect de coa' de portocal, dureros la ciupire, sunt se$ne #ine cunoscute celor care practic terapia $eta$eric ,$e)oterapie. sau $anipulaiile verte#rale! "liul cutanat care se rulea) %reu n sens lon%itudinal sau transversal este aderent de planurile pro&unde, in&iltrat, -iperal%ic! *ceste se$ne vor &i cutate n special la nivelul re%iunii &esiere, lo$#are, dorso+lo$#are, $er%;nd c-iar p;n la re%iunea cervical in&erioar! Ee$ni&icaie dia%nostic au nu$ai $odi&icrile locali)ate strict unilateral! :ecelarea prin palpare a unor noduli celulo+%rsoi -ipersensi#ili n re%iunea ilio+&esier i peritro-anterian indic prioritate trata$entului local, re)olvarea durerii put;nd trana, uneori, dia%nosticul! 1u de puine ori, este posi#il ca durerea de tip lo$#osciatic s &ie cau)at de aceti $oduli i s ne a&l$ n &aa unei &alse sciatici/ al crei trata$ent este strict local! :up ce a &ost evaluat te%u$entul se trece la explorarea li%a$entelor i aponevro)elor $usculare! :in po)iie de ci&o)are pasiv a coloanei verte#rale lo$#are se palpea) li%a$entele interspinoase! ai n pro&un)i$e dar totui accesi#ile palprii, deasupra i spre interior &a de spina iliac postero+superioar, se exa$inea) li%a$entele ilio+lo$#are! n &inal, se exa$inea) planul &i#ros sacro+ iliac, )onele de inserie $usculo+aponevrotic ale crestei iliace, re%iunile isc-e$ice i tro-anteriene! ( presiune susinut asupra apo&i)elor articulare posterioare poate declana sau exacer#a durerea pe care #olnavul o acu) ,locali)at la nivelul arnierei dorso+ lo$#are poart nu$ele de sindro$ Go#ert+ ai%ne.! Li de aceast dat, este vor#a de o pseudosciatic, etiolo%ia &iind evident articular i nu discal, c-iar dac durerea iradia) pe &aa posterioar a coapsei! :urerea provocat prin percuia apo&i)elor spinoase sau prin presiuni laterale poate su%era su&erina discului interverte#ral corespondent! 1u se va ne%li'a explorarea articulaiilor sacro+iliace pentru a eli$ina o eventual a&eciune in&la$atorie sau de%enerativ locali)at la acest nivel! "entru aprecieri dia%nostice care s ai# valoare orientativ pentru ale%erea planului terapeutic, exa$enul clinic e&ectuat din di&erite po)iii statice i din ti ina$ic, se continu anali);nd sindro$ul verte#ral lo$#ar! Eta#ilirea tipului <04

constituional per$it+!/ ic din start orientarea trata$entului &i)ical+7inetic! Yn #olnav lon%ilin, cu $usculfiaDa -ipoton, laxitate capsulo+li%a$entar va #ene&icia de un pro%ra$ di&erit de 7inetoterapie &a de un picnic ro#ust, ri%id! 3a #olnavii cu surplus ponderal tre#uie s se sta#ileasc dac este vor#a de o o#e)itate android de tip $usculo+stenic sau o o#e)itate %inoid de tip picnic astenic! "re)ena ver%eturilor su%erea) o su&erin endocrin! Exa$enul static al coloanei verte#rale se &ace n plan &rontal i n plan sa%ital! n plan &rontal se vor ur$ri deviaiile laterale ,atitudinea scoliotic antal%ic. i se va di&erenia aceast deviaie reversi#il de o scolio) or%ani)at i &ixat de&initiv! n plan sa%ital se ur$rete lordo)a &i)iolo%ic lo$#ar ,tears, redus, exa%erat.! >u aceast oca)ie se o#serv i peretele a#do$inal precu$ i statica #a)inului! Exa$enul dina$ic al coloanei verte#rale se va e&ectua %lo#al i se%$entar! Exa$enul %lo#al se practic din po)iie ortostatic! n plan sa%ital se $soar indicele de%ete+sol ur$rind cu atenie dac des&urarea ntre%ii cloane se reali)ea) ar$onios, cu participarea tuturor se%$entelor verte#rale! Extensia %lo#al a coloanei se aprecia) o#iectiv $sur;nd indicele stern+percte! n plan &rontal se $soar nclinaia lateral prin indicele de%ete+sol, $;na alunec;nd pe &aa lateral a coapsei! n plan ori)ontal, cu #olnavul ae)at, se o#serv rotaiile spre dreapta i spre st;n%a! *v;nd o i$a%ine %eneral asupra supleei verte#rale, se trece la exa$enul se%$entar! :in ortostatis$, &lexia real a coloanei verte#rale lo$#are se o#iectivi)ea) prin testul Ec-o#er care const din ur$toarea $anevrH se $arc-ea) spaiul in+ terverte#ral 38+E< i se $soar <0 c$ n sens cranial! 3a &lexia anterioar, n $od nor$al, distana dintre cele dou puncte crete de la l ( la <8 c$! n extensie ,Ec-o#er inversat., scade de la <0 la 2 c$! *celai exa$en se%$entar se e&ectuea) i din descrcarea coloanei ,po)iie de decu#it dorsal., ur$rind $odul n care se reali)ea) &lexia, extensia nclinaiile i rotaiile! :in aceeai po)iie de decu#it dorsal se veri&ic i li#ertatea de $icare din articulaiile coxo+&e$urale! Yn se$n "atric7 po)itiv care declanea) dureri lo$#are este su%estiv pentru su&erina articulaiilor interapo&i)are posterioare! Exa$enul articulaiilor sacro+iliace este o#li%atoriu i tre#uie e&ectuat siste$ic n orice ca) de lo$#al%ie! Ee &olosesc c;teva $anevre si$ple, dar deose#it de valoroaseH M $anevra Eric7son, #olnavul n decu#it dorsal, exa$inatorul ndeprtea) &orat aripile iliaceN + $anevra Rol7$ann, din aceeai po)iie de decu#it se apropie &orat aripile iliaceN M se$nul trepiedului, din decu#it ventral exa$inatorul exercit o presiune cu a$#ele $;ini asupra sacruluiN + din decu#it lateral,extensia pasiv &orat a articulaiilor sacro+iliace conco $itent cu extensia $axi$ a oldului -o$olateral! <0A

Testin%+ul $uscular co$pletea) datele exa$enului Diiectiv! Ee e&ectuea) at;t un #ilan cantitativ, c;t i unul calitativ! ?TT @ Bilanul calitativ explorea) tonusul $uscular i relie&ul $aselor $usculare pe c;nd #ilanul cantitativ vrea s o#iectivi)e)e insu&iciena de &or $uscular ce este direct sau indirect rspun)toare de producerea durerii lo$#are, dar $ai ales de apariia recidivelor! Ee $ai evaluea) pre)ena unor eventuale reduceri a extensi#ilitii unor $uc-i ce particip n $od nor$al la asi%urarea unei #io$ecanici nor$ale a arnierei lo$#o+sacrateH M retractura dreptului anterior i a tensorului &asciei lata antrenea) o anteversie a #a)inului i o rupere a raportului nor$al dintre coloana lo$#ar i cea sacralN de&icitul de extensie al $uc-ilor isc-io+%a$#ieri ,&als se$n 3ase%ue.N contractura $uc-ilor pira$idali ce antrenea) o li$itare a rotaiei interne a oldului, o n%ustare a spaiului articular al sacro+iliacei i uneori $ersul c-ioptat! Bilanul $uscular cantitativ ur$rete %lo#al tonusul i &ora $uscular a a#do$inalilor, spinalilor, psoas+ului i a $uc-ilor pelvitro-anterieni! Bilanul &uncional nc-eie seria de evaluri sta#ilind care este i$pactul real al su&erinei asupra %esticii u)uale de autoservire, viaa &a$ilial, pro&esiunea pe care o exercit #olnavul! Eindro$ul durai se o#iectivea) de o#icei prin elon%aia nervului sciatic reali)at prin $anevra 3ase%ue! Bolnavul n decu#it dorsal, exa$inatorul ridic $e$#rul in&erior extins, deasupra ori)ontalei! On ca)uri nor$ale, extensia $er%e p;n la A0 de %rade, ne&iind dureroas, n ca)urile patolo%ice, la un anu$it un%-i apare o durere i o contractura re&lex care li$itea) continuarea $icrii! *ceste &eno$ene sunt datorate traciunii ce se exercit pe rdcina a&ectat, n ca)ul unor -ernii volu$inoase care au depit linia $edian, se %sete i un se$n 3ase%ue controlateral! n ca)ul -erniilor $ediane, se$nul este #ilateral! Executarea $anevrei 3ase%ue de partea sntoas ,&r sciatic. cu apariia durerii n re%iunea &esier sau n ntre% $e$#rul in&erior este $anevra Bec-tereU! "re)ena acestui se$n indic &oarte net existena unei -ernii ce are indicaie c-irur%ical! *nte&lexia capului poate deter$ina dureri n re%iunea lo$#ar i n $e$#rul in&erior ,se$nul 1erri., co$presiunea 'u%ularelor d uneori aceleai dureri ,se$nul 1a&&)i%er.! n -erniile de disc nalte, se$nul 3ase%ue este cel $ai adesea ne%ativ, n aceste ca)uri durerea iradia) pe &aa anterioar a coapsei! "entru o#iectivi)are se &olosete se$nul Rasser$ann! Eindro$ul radicular se expri$ clinic prin tul#urri de sensi#ilitate, tul#urri re&lexe, tul#urri $otorii, tul#urri tro&ice ve%etative i uneori tul#urri s&incteriene i sexuale! Tul#urrile de sensi#ilitate se nt;lnesc cel $ai &recvent! Eu#iectiv, #olnavii acu* sen)aii de &urnictur, a$oreal i uneori c-iar sen)aii de arsur, per$anente sau inter$itente! Topo%ra&ia lor peri&eric poate da in&or$aii despre locali)area <<0

-ernieiN -ipoeste)ia !@T @ -ipereste)ia la -aluce este dat de -ernia discului 39+38, atunci c;nd locali)at este n clc;i, $ar%inea extern a piciorului i ulti$ele de%ete, se presupune o -ernie 38+E<! n -erniile discale nalte, tul#urrile de sensi#ilitate au o valoare locali)atoare $ai $ic! Tul#urrile re&lexe ale $e$#rului in&eriorH re&lexul a-ilian este di$inuat sau a#olit n peste 60_ din ca)urile de -ernie 38+E l, re&lexul $edio+plantar poate &i a#olit naintea celui a-ilian! Ge&lexul rorulian este interesat n ca)ul -erniilor nalte, 32+35 i 35+39! Tul#urrile $otorii apar su# &or$ de pare)e, parali)ii -ipotonii i atro&ii $usculare! ai &recvent, de&icitul $otor se instalea) pro%resiv i se expri$ prin -ipotonie i scderea &orei $usculare i $ai rar se instalea) #rusc cu parali)ie i -ipotro&ie rapid pro%resiv! Testele de apreciere a pare)ei i -ipotoniei $usculare sunt nu$eroase ,$ersul stepat, #tutul tactului, $ersul pe v;r&uri sau pe clc;ie., dar tre#uie detaliate prin+ tr+un testin% $uscular analitic! (ricu$, instalarea #rusc a unei parali)ii n cadrul unui sindro$ lo$#osciatic $ai $ult sau $ai puin conturat este cu pronostic ne&avora#il i o#li% ndru$area #olnavului pentru trata$ent c-irur%ical! 3a &el de ne%ativ din punct de vedere i cu aceeai valoare pentru indicaia de trata$ent c-irur%ical este i dispariia #rusc a durerii lo$#osciatice i instalarea tul#urrilor de re&lexe (+T i de &or $uscular ,se$n de ntrerupere total a conducti#ilitii nervoase n rdcin.! "re)ena unei pare)e sau parali)ii are valoare dia%nostic de nivel! Gdcina 38 asi%ur inervaia $usculaturii extensoare a piciorului, pe c;nd rdcina E l este responsa#il de &lexie! *adar, pare)a $usculaturii extensoare a piciorului, c-iar li$itat la extensorul propriu al -alucelui nsea$n -ernie de disc 39+38, iar!pare)a &lexorilor -ernie 38ME l! Exist totui ca)uri de -ernie de disc 38ME l care a&ecte'a) rdcina 38! Ta#loul clinic arat un sindro$ radicular EO cu a#olirea re&lexului a-ilian i pare)a extensorilor! "are)a extensorilor cu re&lex a-ilian nor$al nC &ace s ne %;ndi$ la o -ernie 39+38! & :e&icitele $usculare proxi$ale pe kuadriceps sunt $ai rare i se concreti)ea) prin de&icitul &lexiei coapsei pe #a)in, di&icultate n urcarea scri lor Tnuaaai cu piciorul sntos nainte. i -ipotonie $uscular! @` & Hipotonia $uc-ilor &esieri nu are valoare locali)atorie topo%ra&icFdeoarece aceti $uc-i au inervaie pluriradicular! *tro&iile $usculare se pot instala rapid, n c;teva spt$;ni, deter$inate de co$presiunea arterelor radiculare sau se instalea) n ti$p, deter$inate de co$presiuni pariale ne%li'ate! Ee nt;lnesc $ai &recvent la $usculatura lo'ei antero+ externe a %a$#ei ,peronierii+rdcina 38., lo'a posterioar a %a$#ei i re%iunea plantar ,rdcina EO.! n -erniile lo$#are nalte se pot nt;lni sindroa$e sen)itivo+$otorii de coad de cal, cu atro&ii $usculare #ilaterale cu predo$inen de o parte, sau c-iar paraple%ii! =asciculaiile $usculare apar n $od excepional n -erniile de disc, pre)ena lor tre#uie s ne deter$ine s cut$ o eventual alt cau), neurolo%ic! <<<

l l

l l l l l l l

Tul#urrile s&incteriene i sexuale sunt $ai uor explicat+?7 n -erniile de disc nalte care deter$in apariia unui sindro$ de coad de cal sau+J&&lar de con $edular, n ca)ul -erniei 'oase 38+E l, expresia clinic este $ai discret ,pierderea urinii la e&ort, sen)aie i$perioas de $iciune, reducerea li#idoului.! >au)a ar &i a&ectarea rdcinilor E2, E5 prin &ra%$ent discal $i%rat n canalul sacral! n -ernia de disc lo$#ar pot s $ai apar unele se$ne aparent paradoxale, cu$ ar &iH claudicaia inter$itent, senine sen)itivo+$otorii supraiacente le)iunii discale, tul#urri tro&ice! *cestea in de su&erina vascular care se asocia) &recvent su&erinei radiculare! Hernia discului interverte#ral lo$#ar poate %enera o serie de &or$e clinice pe care tre#uie s le recunoasc orice $edic care se an%a'ea) n tratarea acestor #olnavi! :e $enionat c aceste &or$e clinice pot &i expresia unor stadii evolutive la acelai #olnav! Hernia de disc clasic, $onoradicular, apare cel $ai &recvent la adultul n plin sntate su# &or$ de cri)e lo$#al%ice care se a$eliorea) sau dispar prin trata$ent conservator ,&ie si$plul repaus, &ie repaus asociat trata$entului $edica$entos cu *O1E iDsau &i)ioterapie.! *ceast durere lo$#ar se poate repeta o dat sau de $ai $ulte ori, 'a interva'e de ti(p varia0i'e ,i i(previ*i0i'e% dup care se instalea) o lo$#osciatic de tip $onoradicular! 3a r;ndul ei, aceasta se poate a$eliora sau re$ite prin aceleai $i'loace de trata$ent conservator ,$ai $ult sau $ai puin co$plex. sau evoluea) pro%resiv spre a%ravare cu instalarea se$nelor neurolo%ice i i$pune sc-i$#area atitudinii terapeutice de Oa conservator spre c-irur%ical! >u$ cea $ai $are parte a #olnavilor internai n serviciile de $edicin &i)ic se a&l n aceast situaie, evi+ dent c $edicului de aceast specialitate i revine sarcina de a aprecia oportunitatea continurii trata$entului conservator sau ndru$area #olnavului spre trata$entul radical, neuro+c-irur%ical! Hernia de disc cu sciatic #iradicular de aceeai parte este deter$inat de o -ernie volu$inoas, eventual cu &ra%$ent rupt i $i%rat sau -e$ierea a dou discuri de aceeai parte ,$ai &recvent 39, 4O i 38 EO.! Hernia de disc cu sciatic #iradicular #ilateral este deter$inat de o -ernie de disc $edian sau #ilateral! Eu&erina poate ncepe ca o sciatic unilateral i n cursul evoluiei devine #ilateral sau este #ilateral de la nceput! Hernia de disc cu sciatic alternant, n #ascul, se caracteri)ea) de alternana st;n%aDdreapta a sciaticii de+a lun%ul anilor de evoluie! Hernia de disc -iperal%ic apare $ai des pe parcursul evoluiei i $ai rar c-iar de la de#ut! Ee$nele neurolo%ice pot &i varia#ile i nu este o#li%atoriu s existe de&icit $otor! *ceste &or$e clinice ridic pro#le$e deose#ite deoarece este nevoie de $ult experien pentru a putea sta#ili c;t ti$p se poate trata conservator i c;nd este #ine s se renune la acesta n &avoarea trata$entului c-irur%ical! Hernia de disc cu de&icit $otor, &ie c acesta se instalea) pe parcursul evoluiei ,c;nd ridic de ase$enea pro#le$e pentru terapie, conservatoare n continuare sau c-irur%ical. sau de&icitul apare de la de#ut c;nd este de pre&erat orientarea #olnavului ctre neuroc-irur%ie, nt;r)ierea re)olvrii radicale a -erniei put;nd &i cau)a unor sec-ele $otorii ce ridic alte pro#le$e di&icile de recuperare! <<2

Trata$entul &i)ical+7 i recuperarea $edicalI a sindro$ului lo$#osciatic

*cest %en de trata$ent este indicat n toate stadiile evolutive ale lo$#osciaticii de cau) discal, dar tre#uie individuali)at n &uncie de &or$a clinic i particularitile #olnavului! :in acest $otiv, poate &i util pre)entarea di&ereniat a trata$entului &i)ical+ 7inetic, cu o re&erire special pentru recuperarea #olnavilor la$inecto$i)ai sau operai pentru -ernie de disc prin $etode c-irur%icale $ai $ult sau $ai puin desta#ili)atoare pentru &uncia static i dina$ic a coloanei verte#rale! "entru trata$entul &i)ical+7inetic este util o clasi&icare care s per$it sinteti)area $i'loacelor de trata$ent n c;teva sc-e$e cu valoare orientativ pentru aceia care av;nd $ai puin experien n $aterie, se con&runt totui cu aceste ca)uri! "rin perioada acut nele%e$ stadiul de evoluie al #olii n care durerile lo$#osacrate, cu sau &r iradiere sunt intense, nu se cal$ea) nici n decu#it, exist contractur $uscular paraverte#ral cu sau &r #locad! n perioada su#acut durerile din decu#it au disprut, #olnavul se poate $ica n pat &r prea $ari dureri, poate sta pe scaun un ti$p li$itat i se poate deplasa prin ca$er cu condiia de a nu+i $o#ili)a coloana lo$#o+sacrat i a nu+i provoca ast&el exacer#area durerilor! "erioada cronic per$ite #olnavului s+i $o#ili)e)e coloana, aceste $o#ili)ri declan;nd durere $oderat, suporta#il, n ortostatis$ i $ers, durerile apar dup un interval $ai $are de ti$p, pot persista contracturi ale $usculaturii paraverte#rale lo$#are! , 9Q "erioada de re$isiune co$plet este perioada dintre episoadele al%ice n care R #olnavul este asi$pto$atic i predispus ast&el la repetarea acelorai %reeli ce duc la recidiv! & n perioada acut, atitudinea terapeutic este identic celei pre)entate la ,H! trata$entul sindro$ului al%ic lo$#o+sacrat! \b ( I n perioada su#acut c;nd se poate $o#ili)a $ai uor #olnavul, %a$a b J procedurilor &i)ical+7inetice se lr%ete, dar este #ine ca acest trata$ent s &ie@@@@/ e&ectuat n condiii de spital su# o atent suprave%-ere a evoluiei i a rspunsului la procedurile aplicate! :esi%ur c, pe l;n% o#iectivele principale, co$une celor enu$erate la lo$#osacral%ie, apar o#iective supli$entare datorit coa&ectrii radiculare i apariia su&erinei neurolo%iceH tul#urri de sensi#ilitate, de&icite $otorii, tul#urri tro&ice, s&incteriene i sexuale! "rocedurile de ter$oterapie local i electroterapie cu cureni de 'oas &recven ,%alvanic, rectan%ular, exponenial, diadina$ic. vor &i e&ectuate cu precauie la #olnavii carepre)int tul#urri de sensi#ilitate pentru a evita arsurile cutanate ce co$pro$it total pro%ra$ul terapeutic &i)ical+7inetic! "entru pare)ele peri&erice sunt necesare pro%ra$e de electrosti$ulare $uscular cu cureni de 'oas &recven exponeniali cu panta de cretere pro%resiv <<5
4 + =i)io+7inetoterapia

dup o sc-e$ unic pentru &iecare #olnav n parte i care )cI-aci este sta#ilit de datele &urni)ate de electrodia%nostic ,cronaxie, reo#a), cur#a @, cur#a cli$ali)ei, &actor de aco$odare al&a, electro$io%ra&ie.! :e aceeai i$portan cu electrodia%nosticul, pentru recuperarea de&icitului $otor este &oarte i$portant s &ie &oarte clar n $intea celui care &ace acest lucru su#stratul $or&o+patolo%ic! :ac este convins c de&icitul $uscular nu se datorea) unui con&lict disco+radicular $ani&est, ci este vor#a de re)ultatul unei a&ectri radiculare sauDi vasculare care s+a re)olvat, se poate insista p;n la re&acerea &orei de contracie voluntare! On ca) contrar, este necesar ca acel con&lict disco+radicular s &ie re)olvat c-irur%ical i recuperarea s &ie e&ectuat n ti$pul OO! Tre#uie su#liniat c acest stadiu de evoluie este extre$ de varia#il, situaia put;nd s se $odi&ice de la o )i la alta datorit a nenu$rate cau)e ce in i ce nu in de o corect atitudine terapeutic! E nu uit$ c un si$plu strnut poate aduce un #olnav aproape asi$pto$atic ntr+o situaie ce recla$ intervenia c-irur%ical de ur%en! >eea ce tre#uie s aduc o consolidare a re$isiunii si$pto$elor i o pro&ilaxie a recidivelor se poate reali)a printr+un pro%ra$ corect de 7inetoterapie! (#iectivele pe care tre#uie s i le propun orice pro%ra$ de 7inetoterapie, dac este %;ndit corect, suntH relaxarea $usculaturii contracturate i asupli)area trunc-iului in&erior! "entru relaxarea $usculaturii lo$#are cu reducerea conco$itent a lo$#o+ sacral%iei, E#en%-e reco$and aplicarea exerciiului ho'd-re'a- ,ine+relaxea). $odi&icat, cu re)isten $oderat spre $ini$! >ontracia unui %rup $uscular este ur$at de relaxarea $uc-ilor activai i ciclul se repet! *#ordarea %rupelor $usculare se &ace de la distan spre )ona a&ectat! Ee utili)ea) po)iiile &inale ale dia%onalelor Ka#ai pentru $e$#re n scopul in&luenrii $usculaturii trunc-iului! :ia%onalele $e$#relor superioare vor in&luena $usculatura a#do$inal superioar i cea extensoarc superioar a trunc-iului! :ia%onalele $e$#relor in&erioare vor in&luena $usculatura a#do+ $inal in&erioar i pe cea a trunc-iului! E presupune$ c #olnavul are o contractur dureroas lo$#ar str;n%H M se ncepe cu $e$#rele de partea dreapt deter$in;nd ast&el o activitate $uscular a -e$it$nc-iului dreptN dia%onala a doua de extensie a $e$#rului superior drept cu cotul ntins ,scapula co#or;t, addus i rotat n 'os, #raul extins, addus i rotat intern, cotul extins, pu$nul i de%etele n &lexie i deviaie cu#ital, policele opo)a#il de%etelor.! *ceast sc-e$ activea) $usculatura a#do$inal superioarN dia%onala a doua de &lexie a $e$#rului superior, cu cotul ntinsN scapula ridicat addus i rotat n sus, #raul n &lexie, a#ducie i rotaie intern, cotul n extensie, pu$nul n extensie i deviaie radial, policele opo)a#il de%etelor! *ceast sc-e$ activea) $usculatura extensoare a trunc-iului superior dreaptaN
<<9

+ dia%onala nt;i!F7&lexie a $e$#rului in&erior drept, cu %enunc-iul &lectat la A0 de %radeN ,pelvisul^t,@sculat nainte, coapsa n &lexie, adducie i rotaie extern, %enunc-iul n &lexie, piciorul i de%etele n dorsi&lexie i inversie.! *ceast sc-e$ activea) $usculatura &lexorilor laterali drepi ai trunc-iuluiN M dia%onala nt;i de extensie a $e$#rului in&erior cu %enunc-iul extins ,pelvisul #asculat spre napoi, coapsa n &lexie, adducie i rotaie extern, %enunc-iul extins, piciorul i de%etele n dorsi&lexie i inversie.! *ceast sc-e$ activea) extensorii lo$#ari drepi! Ge)istena se aplic n po)iie &inal i este crescut pro%resiv p;n la o#inerea unor contracii i)o$etrice nedureroase! "entru asupli)area trunc-iului in&erior prin exerciii de re$o#ili)are a coloanei verte#rale lo$#are, #asculri ale #a)inului, ntinderea $usculaturii para+ verte#rale i $uc-iului psoas+iliac, cel $ai &recvent se utili)ea) pro%ra$ul Rillia$s! *cest pro%ra$ cuprinde ur$toarele exerciii, reparti)ate n dou &a)e! n pri$a &a)H + decu#it dorsal, &lexia+extensia %enunc-ilorN decu#it dorsal, se tra%e cu $;inile un %enunc-i la piept p;n se atin%e %enunc-iul cu &runtea, apoi cellalt %enunc-iN ca i n exerciiul anterior, dar si$ultan cu a$#ii %enunc-iN decu#it dorsal cu $;inile su# capN se tra%e un %enunc-i c;t $ai $ult spre piept, apoi cellalt, apoi a$#ii conco$itentN M decu#it dorsal cu #raele ridicate la vertical, pe l;n% cap, %enunc-ii &lectai la A0 de %rade, tlpile pe pat! :in aceast po)iie se $pin%e lo$#a spre pat, se contract a#do$inalii i se #asculea) sacrul spre nainte! Ee revine i apoi se repet de $ai $ulte ori! n e);nd pe scaun, cu %enunc-ii $ult ndeprtai, sJ &lectea) trunc-iul anterior ast&el ca $;inile s atin% solul su# scaun! Ee $enine aceast po)iie ti$p de 9M8 secunde, se revine i se repet de $ai $ulte ori! & =iecare exerciiu descris $ai sus se repet de 8 ori pe edin i se &ac 2+5 ! edine )ilnic! @@@/_/ n &a)a a doua a pro%ra$ului Rillia$sH \,@ decu#it dorsal cu %enunc-ii &lectai, tlpile pe pat, se apleac a$#ii %enunc-?i ,lipii. spre dreapta i spre st;n%a, p;n atin% supra&aa patuluiN @/@ decu#it dorsal, se ridic alternativ clc;iul i se aea) pe %enunc-iul opus i din aceast po)iie se a#duce coapsa p;n atin%e supra&aa patuluiN decu#it dorsal, se ridic alternativ &iecare $e$#ru in&erior cu %enunc-iul extinsN din ortostatis$, %enu&lexiuni cu $;inile spri'inite pe sptarul unui scaun, spatele se $enine per&ect drept, clc;iele lipite pe solN po)iia de cavaler servant/, corpul aplecat spre nainte i spri'in cu $;inile pe solN se ntinde %enunc-iul de spri'in execut;nd i o #alansare care ntinde $uc-iul psoas+iliac! <<8

Tot n acest pro%ra$ se asocia) i o serie de exerciii dir>, !np)iia at;rnatH + cu spatele la spalier, $;inile deasupra capului, prinde P!!? J&$#ele $;ini #ara i executH a. ridicarea %enunc-ilor la piept ,&i%! 4.N a. rotarea trunc-iului st;n%aDdreapta cu %enunc-ii &lectaiN a. #ascularea st;n%aDdreapta a $e$#relor in&erioare ntinse ,ca un pendul.N a. se$isuspendare ,oldurile i %enunc-ii &lectai la A0 de %rade, spri'in i pe picioare., se &ac #asculri nainte i napoi i n lateral ale #a)inuluiN a. cu &aa la spalier, $;inile prind #ara i se executH redresarea #a)inuluiN pendularea #a)inului ,&i%! A.N / cu picioarele pe o #ar se execut ci&o)ri repetate ale coloanei verte#rale lo$#are!

FIG. 8

FIG. 9

n perioada cronic se continu 7inetoterapia prin consolidarea asupli);rii coloanei verte#rale lo$#are, dar cu accent pe toni&ierea $usculaturii trunc-iului! Ecopul toni&icrii $usculaturii a#do$inale i a celei exterisoare lo$#ar este ca, n ortostatis$, trunc-iul in&erior s reali)e)e o po)iie neutr a pelvisului i s cree)e o presiune a#do$inal care s &ie capa#il s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile interverte#rale lo$#are in&erioare! (#inerea unei po)iii neutre, delordo)ante, ine de ntinderea $usculaturii extensoare lo$#are ,paraverte#ralii i psoas+iliacul. dar i de toni&ierea a#do$inalilor ,care tra% n sus pu#ele. i a &esierilor $ari ,care tra% n 'os &aa posterioar a #a)inului.! E-erciiu' 7" :in decu#it dorsal cu %enunc-ii &lectai la A0 de %rade, tlpile pe pat! Ee ncearc $pin%erea cu &or a %enunc-ilor n sus n ti$p ce 7inetoterapeutul se opune $icrii, tot ti$pul lo$#a r$;n;nd n contact cu patul! Este exerciiul care deter$in cea $ai #un contracie a $usculaturii lo$#are i a#do$inale! E-erciiu' C" *ceeai po)iie de plecare, ridic capul, u$erii i trunc-iul, #raele ntinse anterior, p;n c;nd pal$ele a'un% deasupra %enunc-ilor! Ee revine i se repet! Toni&ic selectiv $uc-ii a#do$inali! <<6

E-erciiu' M" :in //ipie de cvadrupedie pentru corectarea lordo)ei lo$#are, se su%e puternic pereterc a#do$inal i se $enine 8 sec! Ee relaxea) i se repet! Toni&ic selectiv trans&erul a#do$inal! E-erciiu' E" Ee des&oar n patru ti$pi, din decu#it dorsal cu %enunc-ii &lectai la A0 de %rade i tlpile pe patH se duce lo$#a n 'os, pres;nd planul patului! *sistentul controlea) plas;nd o $;n su# lo$#a #olnavuluiN se #asculea) sacrul i coccisul n sus, lo$#a r$;n;nd ns presat pe patN se contract i)o$etric &esierii $ariN se ridic capul+trunc-iul cu #raele ntinse spre coapseN n $;ini un cordon elastic dur de care se tra%e nspre lateral ,$;inile cu pal$ele n sus.! E-erciiu' O" :ecu#it dorsal, %enunc-ii &lectai la A0 de %rade, lipii unul de altul, #olnavul ncearc s+i duc lateral spre planul patului! 3a excursia $axi$ a $icrii se opune re)isten din partea terapeutului reali);ndu+se ast&el i)o$etria! E-erciiu' R" *ceeai po)iie de plecare, #olnavul i tra%e cu &or %enunc-ii la piept, iar 7inetoterapeutul se opune! E-erciiu' S" :ecu#it dorsal cu $e$#rele in&erioare ntinse ,se $enine activ po)iia delordo)at.! Terapeutul ncearc s ridice a$#ele $e$#re in&erioare, dar #olnavul se opune! E-erciiu' T" :in decu#it lateral cu coapsele uor &lectate! Terapeutul cu o $;n $pin%e nainte pelvisul i cu cealalt tra%e napoi u$rul! Bolnavul se opune acestor &ore! O$ediat, &r pau), terapeutul inversea) pri)ele ,u$r posterior +i pelvis anterior. i pacientul se relaxea)! E-erciiu' N" Executarea podului/H din decu#it dorsal cu %enunc-ii &lectaS, spri'in pe u$eri+spate i picioare, se ridic #a)inul i lo$#a ,&r s se lordo)eFe coloana., 7inetoterapeutul se opune aps;nd pe crestele iliace! *st&el se ton''ic $usculatura extensoare lo$#ar! v F E-erciiu' 7#" :in po)iia pod/, #olnavul ncearc o rotare a #a)inului la care terapeutul opune re)isten spre s&;ritul cursei $icrii! Ee alternea) st;&i?%aD dreapta! E-erciiu' 77" :in aceeai po)iie se &ace translarea lateral a #a)inului la care, spre s&;ritul cursei $icrii terapeutul opune re)isten! E-erciiu' 7C" :in ortostatis$, l;n% o $as, pacientul se spri'in uor de ea i &ace o uoar &lexie din olduri $enin;nd coloana lo$#ar delordo)atN 7ineto+ terapeutul cu o $;n pe scapul i cu cealalt anterior, pe creasta iliac opus, $pin%e, respectiv tra%e ndrt! Bolnavul se opune acestor &ore! Ee sc-i$# apoi po)iia $;inilor! n perioada de re$isiune co$plet, dup trecerea co$plet sau aproape co$plet a tuturor su&erinelor lo$#osacrate, #olnavul poate #ene&icia de trata$ent #alneo+&i)ical n staiuni pro&ilate pe trata$entul a&eciunilor aparatului loco$otor ,=elix, E&orie 1ord, an%alia, Tec-ir%-iol etc!. unde asocierea &actorilor naturali este #ene&ic i $preun cu pro%ra$ele de 7inetoterapie adecvate vor asi%ura prevenirea recidivelor! <<2

l l
l

:ac &actorii naturali de cur ,apa $ineral, n$olul tera?D+@tic, cli$atul. se utili)ea) con&or$ unor $etodolo%ii proprii &iecrei staiun!Fdnetopro&ilaxia lo$#osacral%iei se #a)ea) pe trei o#iective, care tre#uie respectate de toat lu$ea!

57 %on'tientizarea poziiei corecte a coloanei (erte*rale lom*are 'i a *azinului *cest o#iectiv se reali)ea) prin adoptarea unor posturi corectoare din toate po)iiile de #a) ,decu#it, ae)at, ortostatis$. i prin exersarea unor $icri active de delordo)are prin #ascularea #a)inului ,de ase$enea din toate po)iiile.! >;teva exerciii u)uale de delordo)are ce pot &i e&ectuate i acasH + aplecarea trunc-iului pe un %enunc-i care este &ectat, cellalt $e$#ru in&e rior r$;n;nd ntins ndrtN n acest &el, se pot ridica o#iecte $ici i uoare de pe sol n condiii de securitate pentru coloana lo$#arN + %enu&lexiuni cu &lectarea conco$itent a oldurilorN ast&el se ridic %reuti ca&e sunt apoi purtate n $;ini ca$ la nli$ea #a)inului ,nu la nivelul pieptului.N O+ aplecarea n &a ,la c-iuvet, la $as. nu din &lexia coloanei, ci prin &lectarea soldurilor, coloana lo$#ar &iind $eninut n po)iie neutr! B7 nz(or.rea coloanei (erte*rale lom*are *re drept scop #locarea n ti$pul e&ortului a se%$entului a&ectat! Te-nica prin care se rea'i*ea* a &ost pre)entat $ai nainte i parcur%e patru stadii! %7 #eninerea forei musculare7 *celeai exerciii pe care le+a$ detaliat anterior la care se pot adu%a, dup i$a%inaia 7inetoterapeutului i dotrile slii, $ulte altele, cu condiia s &ie respectate re%ulile &unda$entale!

r i i

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a -erniei de disc lo$#are ,H:3. operate

Trata$entul &i)ical+7inetic al #olnavilor operai pentru -ernie de disc lo$#ar recunoate dou etape sau c-iar treiH pri$ele )ile postoperator ,se des&oar n clinicile de neuroc-irur%ie cu personal cali&icat i care &olosete $etodolo%ia clinicii., dup 9+6 spt$;ni de la operaie i o etap tardiv dedicat &ie 7ineto+ icrapiei pro&ilactice secundare, &ie continurii unor trata$ente ncepute din etapa a doua i care se adresea) eventualelor co$plicaii sau sec-elelor postoperatorii! :in punctul de vedere al neuroc-irur%ilor, se discut despre co$plicaii i sec-ele, di&erenierea dintre sec-ele i consecinele co$plicaiilor postoperatorii &iind &oarte di&icil! ( serie de co$plicaii nu &ac o#iectul trata$entului &i)ical, dar este #ine ca i?lc s &ie cunoscuteH -e$ato$ul postoperator, supuraia super&icial a pl%ii operatorii, supuraia pro&und a pl%ii operatorii, $enin%ita postoperatorie, a#cesul i?pidural, osteo$ielita verte#ral! *ltele, n sc-i$#, #ene&icia) net de trata$entul liDical+7inetic, n unele ca)uri sin%urul trata$ent raional de ur$at! *cestea suntH ri a$pa $uscular %a$#icr posterioar, sindro$ul radicular restant postoperator, `,,Tlicitul $otor pasa%er! <<4

>ra$pa $uscularI F$#ier posterioar apare la c;teva )ile dup operaie, c;nd durerile sciatice a7 /sprut, este #eni%n, nu are caracter radicular, este di&u) n $asa $uscular i se $ani&est prin $ici exacer#ri inter$itente! 1u necesit un trata$ent &i)ical particular! Eindro$ul radicular restant postoperator are ca expresie clinic reapariia unor dureri su# &or$ de &urnicturi, arsuri i pareste)ii cu topo%ra&ie i intensitate $ai redus pe traiectul vec-ii su&erine radiculare! Ontensitatea strii de discon&ort este &oarte str;ns le%at de pra%ul de sensi#ilitate al #olnavului, tipul su de reactivitate i nivelul de instruire! *ceste dureri, indi&erent de &or$ au un caracter inter$itent cu variaie de intensitate i de topo%ra&ie n ti$p, ca ur$are a noilor raporturi verte#ro+duro+radiculare aprute postoperator i a &eno$enelor de re&acere #iolo%ic la nivelul rdcinii deco$pri$ate! :in punctul de vedere &i)ical+7inetic, aceti #olnavi vor &i a#ordai n aceeai $anier ca i cei cu lo$#osciatic de etiolo%ic discal &a)a OOO stadiul O, adic un sindro$ radicular sen)itiv, &r de&icit $otor! ( atenie n plus se va acorda aspectu+ lui psi-o+so$atic i ca atare se vor utili)a toate $i'loacele de sedare de careF&sFune$ ,c;$puri de unde electro$a%netice de 'oas &recven, dielectroli) tras(r#ito+ cere#ral, ultrasonoterapie pe traiectul radicular, te-nici de relaxare %eFt&el etc!.!
De icitu' (otor pa)a+er `&cF

>a)urile di&icile din punctul de vedere al condiiilor operatorii ,canal verte#ral n%ust, rdcin scurt, varice periradiculare, aderene disco+radiculare, -ernie de disc volu$inoas $i%rat su# &or$aiunea duro+radicular. i$pun o disecie i o decolare $ai insistent i $ai prelun%it a &or$aiunilor nervoase! "ostoperator se evidenia) un de&icit neuro+$otor parial, strict li$itat la rdcina disecat! n aceste ca)uri, rolul &i)io+7inetoterapeutului este extre$ de i$portant! 3ui i revine sarcina s sta#ileasc %radul de denervare i n &uncie de acesta s croiasc pro%ra$ul adecvat de recuperare! Evident c pentru acest lucru nu este su&icient exa$enul clinic c-iar dac este co$pletat cu un testin% $uscular analitic ci se i$pune un electrodia%nostic co$plex, sin%urul capa#il s preci)e)e dac ne a&l$ n &aa unei neurapraxii sau a unui axonot$esis! n &uncie de %radul denervrii, pro%ra$ul de recuperare va &i axat &ie pe electrosti$ulare selectiv cu cureni exponeniali cu pant varia#il, &ie pe te-nici de 7inetoterapie particulare ce u)ea) din plin de &acilitarea peri&eric i central a activitii neuro$usculare! :esi%ur c trata$entul postural, $o#ili)rile pasive, alte proceduri de ter$o+, i electroterapie, $asa'ul, se vor e&ectua dup $etodolo%ia clasic, n a$#ele situaii! :e alt&el, i durata pro%ra$ului de recuperare este di&erit, de la c;teva spt$;ni n neurapraxie, la luni sau c-iar <+2 ani, n ca)ul axonot$esis+ului! Breu de spus ,c-iar dac s+a e&ectuat electrodia%nosticul corect. n pri$ele spt$;ni, dac ne a&l$ n &aa unui de&icit $otor pasa%er sau este o verita#il sec-el $otorie! :up Joris, sec-elele pot &i de&inite ca si$pto$e ce se $ani&est tardiv postoperator! <<A

i i i i i i i i i i

:urerea cronic, re#el, su# &or$ de lo$#al%ie s?, H+/@de lo$#osciatal%ie repre)int cau)a cea $ai $are de incapacitate te$porala T( $unc dup cura c-irur%ical a unei -ernii de disc lo$#are! *ceast durere cronic postoperatorie ridic pro#le$e deose#it de di&icile pentru recuperator deoarece pe l;n% aspectele pur $edicale le%ate de #olnav, intervenie c-irur%ical, n%ri'ire postoperatorie, intervin o rerie de &actori psi-o+ lo%ici i sociali! 1u se poate vor#i de un trata$ent si$pto$atic al acestei dureri! Bolnavul tre#uie a#ordat %lo#al, in;nd per$anent sea$a de personalitatea lui i de pro#le$ele sale sociale i &a$iliale, n ceea ce privete strict partea de $etodolo%ie a trata+ $entului &i)ical i a 7inetoterapiei, acestea sunt cele co$une, #ine cunoscute i care n%lo#ea) toat %a$a de proceduri pe care le pune la dispo)iie $edicina &i)ic! Eecretul reuitei st n individuali)area $etodolo%iei de aplicare la particu+ laritile psi-o+so$atice ale #olnavului! 1u tre#uie s se piard din vedere niciodat i posi#ilitatea apariiei unei -ernii ilc disc iterative sau acuti)area &eno$enelor radiculare ca ur$are a unui &ra%$ent discal ne%li'at n &ora$en sau expresia unei -ernii de disc lsate pe loc/ intra+ opcrator i $ai adesea, a unei indicaii operatorii prea precoce sau prea tardive! :esi%ur c pentru elucidarea acestor aspecte din ur$ este necesar cola#orarea str;ns dintre recuperator i operator cu sc-i$# de in&or$aii n a$#ele sensuri! De icite'e )en*oria'e *ceste de&icite nu sunt invalidante prin ele nsele, cuni nu sunt invalidante nici de&icitele de re&lexe osteo+tendinoase ,de exe$plu, a#olirea re&lexului ac-ilian nu are nici o expresie clinic at;t ti$p c;t nu nsoete un de&icit de &or a tricepsu+ lui sural.! *neste)ia sau -ipoeste)ia sunt inco$ode pentru #olnav, dar acesta tre#uie l$urit asupra a dou aspecteH lipsa oricrei i$plicaii &uncionale $a'ore i lipsa oricrei posi#iliti terapeutice de a+i reda sensi#ilitatea pierdut! ( situaie aparte o pre)int aneste)ia plantei care se asocia) &recvent cu ulcer tro&ic! De icite'e (otorii *ceste de&icite se constat cel $ai &recvent n teritoriul sciaticului popliteu extern i se $ani&est prin pare)e de di&erite intensiti sau c-iar parali)ii! ai rar este a&ectat sciaticul popliteu intern! *titudinea &i)io+7inetoterapeutului a &ost pre)entat, ca orientare %eneral, c;nd s+a discutat de&icitul $otor pasa%er, co$plicaie a operaiei pentru -ernie de disc! n plus, dac dup un interval de ti$p su&icient de $are ,2 ani. nu se recuperea) o &or de contracie su&icient pentru a asi%ura dorsi&lexia plantar i cversia, n ti$pul $ersului, se va reconsidera orientarea recuperrii i se va indica purtarea unei orte)e care s suplineasc acest de&icit! *le%erea orte)ei ine de cunotinele recuperatorului i de posi#ilitile $ateriale ale #olnavului! Ee poate &olosi o si$pl orte) static ce asi%ur un un%-i de A0Z ntre %a$# i picior sau diverse orte)e dina$ice ,%-eat ortopedic cu arc., p;n la orte)ele &uncionale #a)ate pe principiul electrosti$ulrii &Uicionale! <20

Cicatricea duro-rp-; Ru'ar On toate situaiile n care indicaia operatorie a &ost corect sta#ilit i la care tactica i te-nica operatorie au &ost adecvate, cicatricea duro+radicular, asociat sau nu cu ara-noidit lo$#ar ade)iv, r$;ne una din cau)ele i$portante ale eecului trata$entului neuro+c-irur%ical! :eoarece, de $ulte ori, c;nd se tratea) #olnavi operai pentru -ernie de disc se vor#ete $ai $ult sau $ai puin avi)at despre aceast condiie patolo%ic, voi pre)enta pe scurt datele eseniale! >icatricea &i#roas epidural este ur$area &ireasc a reaciei secundare a%resiunii $ecanice reali)at de actul c-irur%ical! On $od nor$al aceast cicatrice repre)int $odalitatea de vindecare a pl%ii operatorii, n anu$ite situaii, cicatricea devine a%resiv, prin e&ectul su co$presiv asupra &or$aiunii duro+radiculare! Etiolo%ia nu este clar, sunt incri$inai $ai $uli &actori a cror pondere este varia#il de la ca) la ca)H trau$atis$ul $ecanic sau c-i$ic ,a'utat i de o predispo)iie %enetic., s;n%erarea n spaiul su#ara-noidian sau n special epidiit ral, e&ectul iritant al unor su#stane de contrast, in&ecia postoperatorie, cont&ctu' direct dintre sacul durai, rdcin i planul $uscular! T :in punctul de vedere clinic, se distin% dou aspecteH iF@C + un pri$ aspect, cel $ai &recvent, se caracteri)ea) prin si$pto$a&&'F%ia clasic a -erniei de disc $ai $ult sau $ai puin co$plet, ce uneori este para)itat/ de acu)e su#iective le%ate de interesul $edico+social al #olnavului ,I. i apare la un interval de ti$p ce varia) de la o lun la c;iva aniN M al doilea aspect, $ai rar, n care n a&ara oricrui interval li#er dup intervenia c-irur%ical, si$pto$atolo%ia clinic se $enine cu $ici $odi&icri de intensitate i topo%ra&ie! :eoarece trata$entul conservator este extre$ de anevoios i cu re)ultate inconstante, ur$rirea n evoluie a acestor #olnavi tre#uie &cut n cola#orare str;ns ntre &i)ioterapeut i neuroc-irur%, n &elul acesta, se lr%ete planul de investi%aii cu exa$ene paraclinice capa#ile s aduc $ai $ult lu$in n ceea ce privete dia%nosticul, se sta#ilete dac este util sau nu s se continue trata$entul &i)ical+7inetic i dac este oportun o reintervcnie! :in pcate nici reintervenia nu poate %aranta re)olvarea pro#le$ei, datele statistice ne&iind dintre cele $ai opti$iste! ";n la ur$, este vor#a de #olnavi cronici care se psi-i)ea), colind prin di&erite servicii $edicale i nu+i %sesc re)olvarea!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a pelvispondilitei reu$atis$ale

"elvispondilita reu$atis$al este o a&eciune reu$atis$al in&la$atorie cronic n care procesul in&la$ator de#utea), n $od o#inuit, la nivelul articulaiilor sacro+iliace, se extinde la coloana verte#ral ,articulaiile intcrapo&i)arc i costo+verte#ralc. provoc;nd rcdoare, osi&icarc i, n &inal, anc-ilo)! On cadrul 1 <2<

acestei #oli exist &or$e clinice n care sunt interesate i art?Flaiile peri&erice, n special centurile scapulo+-u$eral i pelvin! J@ Este o #oal a adultului t;nr de sex $asculin, ntre 28+50 de ani! 1u sunt excluse nici &e$eile, nici v;rstele $ai $ici sau $ai $ari! =r a se cunoate exact etiopato%enia acestei #oli, se poate a&ir$a totui c rxist un teren %enetic ,&or$e &a$iliale cu un procenta' de A0 de pre)en a anti%enului H3*+B22, n ti$p ce la populaia nor$al procentul este de 9+4.! :in considerente le%ate strict de trata$entul &i)ical+7inetic, pe l;n% spondil+ ailrita anc-ilo)ant vor &i pre)entate i alte spondilartrite serone%ative care, p;n la un punct, #ene&icia) de aceeai $anier de a#ordare terapeutic! *ceste spondilartrite serone%ative repre)int un su#%rup de condiii patolo%ice ce au unele caracteristici co$uneH a. teste ne%ative pentru &actorul reu$atoidN a. artrite peri&erice de cau) in&la$atorieN a. sacro+ileit radiolo%icN a. caracteristici clinice care se suprapunN a. tendin la a%re%are &a$ilial! *cest su#%rup reuneteH spondilartrita anc-ilo)ant ,E!n!., artropatia pso+ riu)ic, sindro$ul Geiter, artritele reactive i artropatia enteropatic! "entru trata$entul &i)ical+7inetic, $odelul l repre)int pelvispondilita reu+ $atis$al, #ine cunoscut de specialitii n $edicin &i)ic! >u$ celelalte a&eciuni c?c &ac parte din %rup sunt $ai puin &recvente n seciile de $edicin &i)ic ,ele &iind cvasi$onopoli)ate de ctre reu$atolo%i., c;teva preci)ri pot &i utile! *rtropatia psoria)ic, doar n <OU din ca)uri se asocia) o interesare sacro+ OOiac i ra-idian, uneori asi$etric! Bolnavii cu artropatie psoria)ic la care se constat o interesare sacro+iliac i a coloanei verte#rale, vor &i tratai &i)ical+7i+ netic ca i #olnavii cu E*! Eindro$ul Geiter caracteri)at de triadaH uretrit+con'unctivit+artrit, se asea$n $ai $ult cu "G datorit interesrii articulaiilor peri&erice! *celai lucru este vala#il i pentru artritele reactive din in&eciile cu Ver)inia% $aladia R-iple i cea $ai $are parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoate n 9+8_ din ca)uri! Exa$enul clinic al #olnavului cu spondilartrita anc-ilo)ant este pri$a etap a cursei lun%i pe care o presupune n%ri'irea acestor #olnavi! :urerea este si$pto$ul de de#ut care atra%e atenia #olnavului i l deter$in s consulte un $edic! 3ocali)area durerii este variatH &esier ,&recvent #ilateral., loin#osacrat ,uneori cu sciatal%ie n #ascul.! >aracterul durerii este in&la$ator ,exacer#are nocturn. i se nsoete de redoare $atinal a coloanei verte#rale! >oa&ectarea ocular ,uveita anterioar. poate co$pleta ta#loul clinic al E*! n 5 p;n la 8_ din ca)uri se poate decela stetacustic o insu&icien aortic! :urerea i redoarea coloanei verte#rale lo$#are dei sunt &oarte su%estive pentru dia%nostic, tre#uie s se ncadre)e ntr+o sc-e$ clinicH v;rsta de de#ut su# 50 de aniN de#ut insidiosN !M lo$#o+sacral%ie ce durea) de $ai $ult de trei luniN <22

redoare $atinalI%'a n repaus a coloanei verte#raleN + a$eliorarea duill i a redorii prin $icareN rspuns &avora#il la *O1E! :atele clinice tre#uie co$pletate cu investi%aii de la#oratorH JEE accelerat n puseele de activitate ,poate &i nor$al ntre pusee.N testele u)uale de in&la$aie ,protein > reactiv, &i#rino%en, $odi&icarea electro&ore)ci serice etc!.! :e $are a'utor pentru tranarea dia%nosticului este pre)ena anti%enului H3*+B22! n lipsa scinti%ra&iei osoase, a to$o%ra&iei axiale co$puteri)ate sau a re)onanei $a%netice nucleare, exa$enul radio%ra&ie clasic este deose#it de util at;t pentru dia%nosticul precoce c;t i pentru dia%nosticul di&erenial! odi&icrile radio%ra&ice de#utea) la nivelul articulaiilor sacro+iliace, dar tre#uie s se cunoasc &aptul c uneori pot trece doi+trei ani de la de#utul durerii p;n la apariia $odi&icrilor radio%ra&ice! "ri$ele se$ne radiolo%ice de sacro+ileit constau din ter%erea, voalarea spaiului articular n cele 2D5 in&erioare unde este sinovie! Ylterior, acest spaiu se n%ustea), apare osteosclero)a su#condral, punile osoase, pentru ca n &a)ele tardive s se produc anc-ilo)a osoas i osteoporo)a 'uxtaarticular! 3a nivelul coloanei verte#rale, verte#ra ptrat, erodarea un%-iurilor anterioareF ale corpilor verte#rali la nivelul inseriei inelului &i#ros ,verte#ra Go$anus., @T sindes$o&itele si$etrice ,pri$ele sindes$o&ite se caut la nivelul 'onciunii toraco+ lo$#areT<2+3l.! :eoarece i la nivelul pelvisului pot s apar $odi&icri radiolo%ice, se i$pune dia%nosticul di&erenial cu osteita condensant a osului iliac! Evoluia #olii este caracteri)at de puseele de evolutivitate, si$pto$ele clinice &iind inter$itente n pri$ele stadii, pentru ca, $ai t;r)iu, s devin per$anente! :e &apt, persist un &ond de durere i de redoare verte#ral peste care se suprapun exacer#ri la intervale nere%ulate, declanate de &actori $ecanici sau #iocli$atici! :up o evoluie destul de lun%, coloana verte#ral devine ri%id, se ter%e lordo)a lo$#ar i co$pensator se accentuea) ci&o)a dorsal la care se adau% un &lexu$ per$anent al oldurilor i $ai t;r)iu i al %enunc-ilor ,po)iia de sc-ior., n practic, pot &i v)ute cele $ai variate &or$e de evoluie spre anc-ilo) verte#ral, varietate care nu se explic ntotdeauna prin $surile terapeutice luate! Ynii #olnavi de)volt o anc-ilo) verte#ral n rectitudine cu interesarea apo&i)elor articulare posterioare i a#sena sindes$o&itelorn ti$p ce alii de)volt rapid o ci&o)a dorsal i$portant! :in punctul de vedere clinic se distin% &or$e aa+)ise #eni%ne la care, pentru un ti$p ndelun%at, su&erina r$;ne cantonat la nivelul articulaiilor sacro+ iliace, &or$e inter$ediare i &or$e $ali%ne cu cointeresarea centurilor i li$itare &uncional i$portant! "entru un trata$ent &i)ical+7inetic 'udicios i #ine individuali)at la &or$a clinic i particularitile #olnavului, pe l;n% exa$enele clinic, #iolo%ic i radio+ lo%ie despre care a$ vor#it, sunt necesare i unele evaluri particulare capa#ile s &urni)e)e date despre $o#ilitatea articular, &ora $uscular i li$itarea &uncional a se%$entelor a&ectate de #oal! o#ilitatea real a coloanei verte#rale se cuanti&ic pentru a putea ur$ri corect evoluia, e&iciena sau lipsa de e&icien a trata$entului ur$at! "entru coloana X <25

lo$#ar se$nul Ec-o#er este su&icient! "entru coloana ce N+7Nal se $soar indiciiH $cnton+stern ,n &lexie i n extensie $axi$., distana F!+&ltre tra%us i articulaia acro$io+clavicular ,pentru nclinarea lateral. i dis?nna dintre $enton i articulaia acro$io+clavicular ,pentru rotaiile e&ectuate din articulaia atlanto+ axoidian.! Ee $ai practic i $surtori statice, aa+nu$itele s%ei/ care per$it aprecieri asupra ra-isului din pro&il! Bolnavul n ortostatis$ cu spatele, &esele i clc;iele lipite de perete, se $soar s%eata cervical ,distana dintre apo&i)a spinoas >2 i perete., s%eata occipital ,distana dintre protu#eranta occipital i perete.! *cestea &urni)ea) indirect date despre $ri$ea ci&o)ei dorsale! E%eata lo$#ar per$ite aprecieri asupra lordo)ei lo$#are! o#ilitatea cutii toracice se $soar cu a'utorul indicelui cirto$ctric ,di&erena de peri$etru toracic n inspir i expir &orat.! *ceast di&eren este de $ini$u$ 8 centi$etri n condiii nor$ale i scade p;n la ( n E*! >u$ reeducarea respiraiei externe este un o#iectiv prin+ cipal al &i)io+7inetoterapiei n aceast a&eciune, ur$rirea n dina$ic a acestui indice este &oarte i$portant! 1u se va ne%li'a nici exa$enul co$plet al articulaiilor peri&erice, n special centurile, care aa cu$ a$ v)ut, pot &i interesate de procesul in&la$ator a%rav;nd $ult de&icitul &uncional al #olnavului! ,
-ratamentul flzical-kinetic al spondilartritei anc4ilozante ,E*.

3a &el ca i n poliartritele reu$atoide ,"G. sau alte artrite secundare, nu se discut trata$entul &i)ical+7inetic n a&ara trata$entului $edica$entos anti+ $&la$ator de &ond sau si$pto$atic! edicaia per$ite controlul asupra in&la$aiei i i$plicit al durerii &c;nd posi#il aplicarea unor pro%ra$e &i)ical+7inetice care au ca o#iectiveH reducerea se$ni&icativ a durerii i a in&la$aieiN asi%urarea conservrii unei suplei verte#rale i articulare peri&erice pentru c;t $ai $ult ti$p posi#ilN +prevenirea i co$#aterea atitudinilor vicioase ale coloanei i ale articulaiilor peri &ericeN prevenirea insu&icienei respiratorii prin $odi&icarea tipului de respiraie din toracic n a#do$inalN conservarea unei $usculaturi tonice la nivelul trunc-iului i $e$#relor, cu u re)isten #un la e&ortN M instruirea #olnavului asupra re%ulilor de via care s;+i per$it o c;t $ai $are independen socio+pro&esional! Ba)a trata$entului o repre)int 7inetoterapia! n 'urul eN se co$#in di&erite proceduri &i)icale care au $enirea s asi%ure condiiile propice aplicrii terapiei prin $icare! Yneori trata$entul si$pto$atic al durerii i in&la$aiei ,$ai ales n &axurile cu artrite peri&erice. do$in un ti$p pro%ra$ul de recuperare, n linii $ari, $i'loacele de trata$ent i $etodolo%ia este aceeai pentru toate artritele peri&erice ,pentru exe$pli&icare ve)i "G.! Ee i$pun c;teva preci)ri le%ate de <29

particularitile artritei n spondilartrita anc-ilo)ant;! >aracterul invalidant al #olii este datorat, n p@Nl'tl r;nd, de co$pro$iterea &uncional a articulaiilor coxo+ &e$urale i de o ci&o)are exa%erat a coloanei verte#rale dorsale! >u$ aceste dou po)iii, nainte de caracterul invalidant, au un pronunat e&ect antal%ic, tre#uie evitat de la nceput $eninerea prelun%it a &lexiei oldurilor i a ci&o)ei dorsale ,pe care #olnavul le adopt spontan deoarece i con&er un con&ort re$arca#il., n perioada puseelor de evolutivitate! Este o#li%atoriu s se atra% atenia #olnavului asupra pericolului pe care l repre)int pentru &uncionalitatea articular exa%erarea pstrrii posturii antal%ice pentru ca acesta, n $od contient, s alterne)e aceste po)iii cu altele rnai puin con&orta#ile dar $ai avanta'oase pentru conservarea #io$ecanicii articulare c;t $ai $ult ti$p posi#il! Epondilartrita anc-ilo)ant nu este o #oal care necesit spitali)are ndelun%at! Ea se tratea) n a$#ulator i la do$iciliu, n concordan cu ideea unani$ acceptat con&or$ creia, spondiliticul tre#uie n%ri'it n aa &el, nc;t s+i poat continua c;t $ai $ult ti$p posi#il activitatea pro&esional ,cea nvat sau alta, $ai adecvat stadiului de evoluie a #olii. i nu tre#uie pensionat cu prea $are uurin! Trata$entul postural are drept scop evitarea de)voltrii unei ci&o)e dorsale exa%erate, sau n alte ca)uri, corectarea ei precu$ i evitarea &lexu$+ului arti+ culaiilor coxo+&e$urale i a %enunc-ilor! "ostura se adaptea) strii clinice a #olnavului, iar ele$entul de control de care dispune$ este durerea! ( postur #un nu tre#uie s exacer#e)e durerea c-iar dac uneori este necesar ca #olnavul s suporte un oarecare %rad de durere! :in exe$plele de $ai 'os se poate ale%e postura cea $ai convena#ilH decu#it dorsal cu o pern $ic plasat su# #a)in pentru a &ora lordo)area coloanei lo$#areN n decu#it ventral, o pern $ic plasat su# %enunc-i &avori)ea) extensia oldurilor i lordo)ea) coloana lo$#arN po)iia s&inxului/ este deci&o)ant, &avori)ea) lordo)area lo$#arN + po)iia suspendat, at;rnat de un spalier, ntinde $uc-ii pectorali i corectea) ci&o)a dorsal! n a&ara puseelor evolutive ,c;nd durerea $piedic orice $icare. cea $ai e&icient $odalitate de prevenire a anc-ilo)elor n po)iii vicioase o repre)int 7inetoterapia activ care asi%ur $eninerea supleei articulare i o &or $uscular su&icient! (rice pro%ra$ de 7inetoterapie activ tre#uie s porneasc de la #ilanul $us+ cular i articular e&ectuat cu oca)ia exa$enului clinic! :ac $o#ilitatea articular este $ai $are n condiii de descrcare, iniial, toate exerciiile active se vor e&ectua din aceste po)iiiH decu#it dorsal, suspensie total n c-in%i sau n piscin! Este #ine ca edinele de 7inetoterapie activ s &ie precedate i nc-eiate de $asa'! "rin $anevre de $asa' se pre%tete $usculatura ce va &i activat, se eli$in punctele dureroase, iar n &inal per$ite eli$inarea o#oselii $usculare acu$ulat cu oca)ia e&ecturii exerciiilor&i)ice active! <28

"rin pro%ra$ele de 7inetoterapie activ se ur$rete >o'iservarea extensiei coloanei verte#rale i a oldurilor, contracararea -ipotoniei r XJ-ipotro&iei $uscu+ lare, creterea a$plitudinii $icrilor cutii toracice pentru asi%urarea unei #une ventilaii externe! ";n c;nd este posi#il, tre#uie s se ncerce li$itarea co$pensrii spontane a insu&icienei respiratorii de tip restrictiv prin respiraia a#do$inal ,pe care #olnavul o adopt n $od spontan., prin punerea n activitate $axi$ a $uc-ilor respiratori secundari i a dia&ra%$ului! =r a intra n detalii de 7ine)iolo%ie i n dorina de a o&eri pro%ra$e si$ple, pe care #olnavul s le poat e&ectua )ilnic Oa do$iciliu sau la serviciu ,c-eia suc+ cesului este dat de consecven., c;teva exe$ple pot %-ida pro%ra$ul $ini$al! Exerciiile de autontindere axial sunt cele care desc-id pro%ra$ul de lucru! :in ae)at, coloana n po)iie corectat, ncearc s ntind coloana verte#ral n sens cranial $potriva unei re)istene ,un scule u$plut cu nisip, o carte $ai %rea, plasate pe vertex.! "entru $eninerea supleei coloanei cervicale i reducerea ante&lexiei se execut $icri de retropulsie a capului, nclinaii laterale i rotaii, toate din decu#it dor+ sal sau ,$ai #ine. din ae)at pe un scaun &r sptar, cu spatele la perete! :in aceast ulti$ po)iie, se acionea) $ai e&icient asupra ci&o)ei dorsale, se toni&ic $ai #ine extensorii %;tului ,retropulsia capului contra re)istenei opus de perete.! "entru coloana verte#ral dorsal se execut $icri de nclinare lateral asociate cu $icri de extensie %lo#al a coloanei i extensia oldurilor! :in decu#it ventral, exerciii de extensie a coloanei verte#rale i ale oldurilorN toracele i %a$#ele se vor ridica c;t $ai $ult posi#il de pe planul patului sau al saltelei! *ceast po)iie &inal se $enine activ ti$p de c;teva secunde dup care se revine i se repet! Exerciiile de asupli)are a coloanei executate din po)iie da cvadrupedie sunt pe c;t de si$ple, pe at;t de e&iciente! Yn tirnp esenial al pro%ra$ului de 7inetoterapie activ l constituie $o#ili)area cutii toracice n ti$pul respiraiei! :e &apt, exist de acu$ &oarte #ine sta#ilit un pro%ra$ e&icient de %i$nastic respiratorie! n stadiile preanc-ilo)ice, c;nd prinderea coloanei dorsale i a articulaiilor costo+verte#rale nu este un &apt $plinit, se va pune accentul pe %i$nastica respiratorie corectiv i pe reeducarea respiraiei toracice! "e $sur ce &uncia loracelui n $ecanica ventilatorie scade, se ncepe reeducarea respiraiei a#do+ $inale, &r s se a#andone)e ns exerciiile destinate respiraiei toracice! 1u$ai n ca)urile n care procesele anc-ilo)ante toracice sunt nc-eiate de&initiv, %i$nas+ lica respiratorie toracic nu+i $ai are rostul! *a cu$ a$ $ai spus, succesul terapeutic se $soar prin ti$pul n care #olnavul este $eninut n condiii su&iciente pentru exercitarea activitii pro+ Ocsionale i a sarcinilor socio+&a$iliale! <26

Ondicaiile privind $odul n care tre#uie s convieuiasc #olnavul cu su&erina lui sunt la &el de i$F!N_ante ca i trata$entul corect al &iecrei &a)e evolutive! *st&el, ca re%ul %eneralH va evita repausul prelun%it sau po)iiile &ixe prelun%ite! ( atenie particular se acord acelor po)iii care &avori)ea) ci&o)a dorsal i &iexia oldurilor i %enunc-ilorN va dor$i pe pat tare ,sc;ndur su# saltea. &r pern sau &olosind o pern ortopedicN M va evita surplusul ponderal, printr+un re%i$ ali$entar co$plet, eventual supli$entat proteicN se inter)ice &u$atul, se evit $ediile cu pul#eri etc!N evitarea unor &actori a%ravani cunoscuiH sur$ena'ul &i)ic i intelectual, stresul psi-ic, $icrotrau$atis$ele, expunere la &ri%, u$e)eal etc!N va practica n ti$pul li#er sporturi cu valoare terapeuticH not spate ,stilul croUl., volei, #asc-etN n ca)ul coa&ectrii oldurilor se va deplasa cu a'utorul a dou c;r'e canadieneN + va e&ectua anual una sau dou cure #alneare n staiuni de pe litoral sau altele care #ene&icia) de ape srate, ter$ale oli%o$inerale ,=elix, l ai.!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a sindroa$elor al%o+&uncionale ale oldului

,?oxartro)a
>S(xartro)a repre)int o entitate patolo%ic cu inciden crescut ce a&ectea) 2 -EU din populaia adult ntre 90 i 20 de ani, a'un%;nd la <0_ peste v;rsta de 20 de ani! n 90_ din ca)uri este #ilateral, cu un decala' de luni sau ani ntre expresia clinic de o parte i de alta! *ceast #oal este caracteri)at de dou aspecte &unda$entaleH + pe de o parte, creterea tensiunilor articulare din cau)e $ecanice ,ncrcare excesiv, vicii ar-itecturale con%enitale sau do#;ndite.N +pe de alt parte, alterarea esutului cartila%inos ce duce la de)voltarea artro)eiN $odi&icrile secundare ale cartila'ului sunt de cau) $eta#olic, in&ecioas sau $&la$atorie! *ceast varietate pato%enetic este rspun)toare de nu$eroasele &or$e clinice dar, totodat explic si$pto$ele clinice principale co$une tuturor &or$elor cliniceH durerea i redoarea articular! :urerea %enerea) relativ rapid i$potena &uncional i ast&el #olnavul a'un%e la $edic! *cesta va tre#ui s alea% calea terapeutic de ur$atH conservatoare sau c-irur%ical! n $od o#inuit, durerea din coxartro) are un caracter $ecanic! :urerile nocturne nu apar dec;t n stadiile avansate dup ce evoluia a &ost pro%resiv spre a%ravare! Eediul durerii este la nivelul articulaiei sau periarticular, cu posi#ile iradieri descendente spre %enunc-i! 1u de puine ori, durerea distal de la nivelul %enunc-iului d natere Oa erori de dia%nostic, scp;ndu+se din vedere oldul, cel care se a&l, de &apt, n su&erin! ecanis$ul de producere a durerii nu este co$plet elucidat, dar se cunosc cu si%uran $ai $uli &actori, printre careH sta)a venoas $edular a osului spon%ios i su#condral, reacii sinoviale cu epana$ent articular i reacii celulare asociate episoadelor de condroli)! Gedoarea articular, al doilea si$pto$ ca &recven i i$portan, ncepe prin li$itarea $o#ilitii articulare pentru a$plitudinile extre$e i evoluea) spre o li$itare pro%resiv p;n la #locarea articulaiei n po)iii vicioase! <24

3a nceput, li$itN!rj' $o#ilitii articulare este o reacie de aprare $potriva durerii i punerea n rep&uis a articulaiei, n descrcare i postur antal%ic, per$ite relaxarea tensiunii crescute n $usculatura peritro-anterian, sursa %eneratoare de durere la $o#ili)area articulaiei! =lexu$+ul oldului relaxea) li%a$entele i re+ duce presiunea intraarticular sc);nd ast&el intensitatea durerii! :in ne&ericire, acest &lexu$ antal%ic are tendina la or%ani)are plas;nd articulaia coxo+&e$ural ntr+o po)iie vicioas de &lexie+adducie i rotaie extern! (steo&itele #loc-ea) &oarte rar $o#ilitatea articulaiei! :ac anc-ilo)a oldului ,la care se a'un%e n ti$p. #loc-ea) $icarea n articulaie i ast&el eli$in durerea, acest #loca' are un rsunet extre$ de ne&avora#il din punct de vedere &uncional asupra articulaiilor vecineH coloana verte#ral lo$#o+ sacrat i %enunc-iul, care ncearc s co$pense)e, at;t c;t este posi#il, pertur#area #io$ecanica! "ro#ele de la#orator nor$ale sunt un ele$ent de dia%nostic po)itiv pentru coxartro)a pri$itiv! Exa$enul radiolo%ie &urni)ea) ele$ente eseniale pentru dia%nosticul etio+ lo%ic per$i;nd totodat $onitori)area evoluiei #olii! Bilanul radio%ra&ie cuprinde o i$a%ine de &a, din ortostatis$, o i$a%ine din pro&il i un &als pro&il 3ekuesne! "entru dia%nosticarea radiolo%ic a unei coxartro)e vor &i ur$rite dou %rupa'e de se$neH a. ele$ente destructiveH pensarea spaiului articular, osteosclero)a su#condral, pre)ena %eodelor, uneori con&luena %eodelor poate crea i$a%inea de lacun osoasN a. ele$ente constructiveH osteo&itele! n plus, exa$enul radio%ra&ie per$ite depistarea ano$aliilor ar-itecturale ,coxa val%a, vara etc!. sau $odi&icrile structurale osteocartila%inoase ce survin n ti$pul evoluiei! =or$ele clinice ale coxartro)ei suntH pri$itiv i secundar! ( coxartro)a este considerat pri$itiv atunci c;nd se de)volt n a#sena unui &actor etiolo%ic cunoscut ,at;t n ceea ce privete alterarea cartila'ului c;t i din punct de vedere al suprancrcrii articulare.! >oxartro)ele pri$itive pot &i su#divi)ate nH M coxartro)a pri$itiv si$plN coxartro)a pri$itiv rapid de%enerativN coxartro)a pri$itiv anc-ilo)ant! Odenti&icarea c;t $ai exact a &or$ei clinice per$ite i o a#ordare terapeutic adecvat! Co-artro*a pri(itiv siUDiDunteresea) a$#ele sexe, ceva $ai $ult &e$eile dec;t #r#aii i de#utea) la v;rsta ntre 80 i 60 de ani! "ri$ul si$pto$ este durerea pur $ecanic cu sediul n re%iunea in%-inal i iradiere pe &aa intern a coapsei, p;n la %enunc-i! <2A
A + =i)ic+7inetoterapia

Jena &uncional este $ini$! *ceast si$pto$atolorHC este inter$itent, exist;nd perioade relativ lun%i de acal$ie! (dat cu trecere!+ ?+&iilor, durerea apare ia $ers, o#li%;nd #olnavul s se opreasc i s se odi-neasc, ulterior apare $ersul c-ioptat! o#ilitatea oldului este li$itat pro%resiv, n special datorit contracturii $usculare a adductorilor i pelvitro-anterienilor! ! Este &or$a clinic ce are indicaie $a'or pentru trata$ent conservator deoarece are o evoluie lun% i este #ine tolerat! Co-artro*a pri(itiv rapid de+enerativ" Li aceast &or$a clinic interesea) ceva $ai &recvent sexul &e$inin, dar de#utul este $ai tardiv, spre 60+68 de ani! Este o condroli) cu evoluie de 2 $$Dan care duce la ter%erea spaiului articular ntr+un interval de doi ani de la de#ut! *ceast condroli) care poate evolua i $ai repede este ur$at de osteoli) cu re$odela'ul capului &e$ural i a cavitii cotiloide! :urerea este $ecanic dar $ai intens, uneori se exacer#ea) nocturn evoc;nd un aspect in&la$ator! *$plitudinea $icrilor este li$itat antal%ic, i$potena &uncional se instalea) precoce i evoluea) rapid spre invaliditate! Eunt ca)uri la care trata$entul conservator tre#uie li$itai la o #un pre%tire prcoperatorie a esuturilor! *rtroplastia total a oldului este indicat c;t $ai rapid posi#il! Co-artro*a pri(itiv anchi'o*ant" Epre deose#ire de pri$ele dou &or$e clinice, aici sunt interesai $ai &recvent #r#aii, de#utul #olii &iind %reu de preci)at deoarece durerea este $ini$, iar uneori c-iar lipsete! *ceast coxartro) apare uneori n cadrul unei spondilo)e -iperosto)ante =orestier! Evoluia clinic este do$inat de li$itarea pro%resiv a $o#ilitii articulare si instalarea unei atitudini vicioase n &lexie, adducie i rotaie extern! :e&icitul &uncional este $inor i #ine tolerat ti$p de $uli ani! *%ravarea se produce lent, pro%resiv, &r pusee de evolutivitate! (dat cu a%ravarea local apar dureri la nivelul coloanei verte#rale lo$#o+sacrate i la nivelul %enunc-iului datorit suprasolicitrii acestora n cadrul co$pensrii naturale a #io$ecanicii $e$#rului in&erior a&ectat! Li pentru aceast &or$ clinic trata$entul &i)ical+7ineiic se a&l pe pri$ul plan datorit posi#ilitilor reale de a per$ite conservarea de durat a unor a$plitudini articulare &uncionale pe &ondul durerii $ini$e, per&ect suporta#il! >oxartro)ele secundare pot s &ie de cau) $ecanic sau de cau) $edical! 8rin co-artro*-)ecundar de cau* (edica' se nele%eH condrocalcino)aN coxartro) sec-el dup coxit in&ecioas ,cu %er$eni #anali sau T#c osteo+ articular.N coxartro)a din necro)a aseptic a capului &e$uralN coxartro)a din #oala "a%et! :intre co-artro*e'e )ecundare de cau* (ecanic% reine$H + $al&or$aiile con%enitale ale oldului ,displa)ia con%enital, su#luxaia, luxatia con%enital, protru)ia aceta#ular.N + t&rstro&i do#;nditeH coxa plana, coxa retrorsaN ! <50

+ coxartro)elei /Ccundare, accidentale/H &ractura de cotii, de col, 1*>=, posttrau$atic, ineF!+@atea de lun%i$e a $e$#relor ,$ai $are de 9 c$., artrode)a oldului controlateral! "e l;n% exa$enul clinic, radiolo%ie i de la#orator este necesar i un #ilan analitic i &uncional care aduce ele$ente supli$entare utile pentru preci)area dia%nosticului po)itiv, a &or$ei clinice, aprecieri evolutive i sta#ilirea atitudinii terapeutice adecvate ca)ului! Ge&acerea acestui #ilan se i$pune periodic pentru a ur$ri e&iciena trata$entului ur$at i a ale%e soluiile opti$e n continuare! :atele ana$nestice tre#uie s l$ureasc, n pri$ul r;nd durerea, preci);nd caracterul ei, $odul de derulare, care &actori o a%ravea) i care o a$eliorea), ce i$pact &uncional are! "rin #ilan articular se vor $sura a$plitudinile tuturor $icrilor ele$entare posi#ile din articulaia oldului ,&lexie+extensie, a#ducie+adducie, rotaie intern+ extern.! >u aceast oca)ie se vor explora prin palpare eventualele contracturi $usculare ale adductorilor, psoas+ului, tensorul &asciei lata, pelvitro-anterienii. i punctele tri%%er locali)ate la nivelul $uc-ilor enu$erai $ai sus, &ie la locul inseriei, &ie la nivelul corpului $uscular, in%-inal, peritro-anterian sau &esier! Ee vor evolua n acelai &el i articulaiile vecine oldului a&ectat ,%enunc-i, coloana verte#ral lo$#o+sacrat i oldul opus.! Testarea $uscular se &ace %lo#al, pe %rupe de $uc-i, n &uncie de aciunea lor siner%ic! n ca)urile n care este nevoie de o elucidare $ai pro&und a de&icitului de &or $uscular, #ilanul %lo#al se co$pletea) cu un testin% $uscular analitic! "entru ur$rirea evoluiei i a e&icienei trata$entului instituit, scorurile propuse de erle d ?*u#i%ne i 3ekuesne, utili)ate &recvent de ortope)i, pot &i utile i pentru &i)io+7inetoterapeui!
:urere o#ilitate ers

0 + durere intens, per$anent < + durere intens exacer#al nocturn 2 + durere intens n ti$pul $ersului ce $piedic orice activitate 5 + durere intens dar suporta#il

anc-ilo) postur vicioas anc-ilo) clinic cu uoar alterare postural &lexie cea 90 %rade a#ducie 0Z uoar alterare postural &lexie 90+60 %rade a#ducie 0Z &lexie 40+A0 %rade a#ducie cea 20 %rade &lexie 40+A0 %rade a#ducie 28 %rade i peste &lexie A0 de %rade a#ducie peste 90 de %rade

i$posi#il

cu 2 c;r'e axilars\\\@\\, cu 2 #astoane

S

li$itat su# < or%p'' < #aston @/? T/@@T li$itat sau posi#'jrtE"@@s, < #aston, c-ioapat '&b J &r #aston ctKuo', c-ioptate de o#osir c nor$al

9 + durere care cedea) n repaus 8 + dureri uoare, inter$itente, activitate nor$al 6 + indolor

l?cntru aprecieri pe ter$en lun% privind e&iciena trata$eJi?Ri conservator se < < < Dca) scala cu 20 de puncte reparti)ate ast&elH @v+?
l nirereH 0 + durere per$anentN 0 + durere i$portantN 0 - durere &recvent ce 'enea) &unciaN 0 + durere inter$itent ce nu 'enea) &unciaN 0 + nici o durere! o#ilitateH 0 + atitudine vicioas i$portant, 'en &uncional $a'orN 0 + atitudine vicioas evident, $o#ilitate articular redusN 0 - li$itarea $o#ilitii n $ai $ulte sensuri de $icare, de#utul atitudinii vicioaseN 0 + li$itarea a$plitudinii pentru un sens de $icare, &r atitudini vicioaseN 0 + $o#ilitate nor$al, &lexie peste A0 de %rade! Eiii#ilitateH 0 + de&icit $uscular i dureri severeN 0 + de&icit $uscular i dureri i$portanteN 0 + de&icit $uscular rea^ sau antal%icN 0 + controlul $ersului i$per&ectN 0 + spri'in unipodal posi#il &r durere! l?or; $uscularH 0 + nici un control $uscularN 0 + de&icit $a'or la $ai $ulte %rupe $usculareN 0 + de&icit i$portantN 0 + de&icit $oderat, %lo#al, sau nu$ai pe unele %rupe $usculare 0 + &or $uscular nor$al! l uncieH 0 + i$poten &uncional totalN 0 + utili)area a 2 c;r'e axilareN 0 + utili)ea) o c;r' axilarN 0 + utili)ea) un #aston si$pluN 0 + $ers, urcat+co#or;t scrile, nor$al!

Ecorul o#inut la di&erite intervale de ti$p per$ite aprecieri asupra e&icienei

O ine&icientei trata$entului ur$at!

Trata(entu' i*ica'-1inetic

Trata$entul &i)ical+7inetic al coxartro)ei ur$rete $plinirea ur$toarelor co$#aterea dureriiN asi%urarea unei #une sta#iliti a olduluiN asi%urarea unor un%-iuri de $o#ilitate &uncionale i evitarea instalrii iiiitiulinilor vicioase! l?cntru co$#aterea durerii, $edicina &i)ic o&er o %a$ &oarte lar% de l u i ncduri, totul este ca ele s &ie cunoscute i aplicate individuali)at de la ca) la T + i D in &uncie de $ecanis$ele pato%enetice care stau la #a)a durerii, sta#ilirea lipului de reactivitate al #olnavului, pra%ul lui de sensi#ilitate la durere etc! , Tildura local poate &i la &el de util ca i recele aplicat local sau crioterapia, T l ? pindc doar de su#stratul $or&o+patolo%ic cruia ne adres$! <52

n durerea acut, &-iar dac pentru unii ar prea ilo%ic, co$presele reci sc-i$#ate la 8+6 $inuF Jnasa'ul cu %-ea repetat de $ai $ulte ori n cursul )ilei, pot a$eliora &oarte $ult intensitatea durerii la #olnavii la care &eno$enele in&la$atorii sunt pe pri$ul plan! On su&erinele cronice, torpide, cu durere de $ai $ic intensitate dar totui s;c;itoare, aplicaiile de cald local pot aduce o uurare nota#il! >eea ce este esenial pentru o reducere se$ni&icativ a durerii se lea% de posturarea antal%ic! =ie c lucr$ cu rece local sau cu cald, aceste trata$ente tre#uie aplicate n po)iie de decu#it ,descrcare articular. cu oldul ntr+o &lexie le'er susinut pasiv prin perne, saci de nisip etc! ,relaxarea $usculaturii, locul n care nasc sti$ulii dureroi.! :ac exist posi#ilitatea trata$entului n ap, #aia cald %eneral, #aia cu n$ol, duul su#acval, prin asi%urarea condiiilor eseniale ,descrcarea articulaiei, relaxare $uscular, sedare., cal$area durerilor este $ult $ai plcut! ( ncl)ire super&icial se poate o#ine n cele $ai o#inuite condiii &r a &i nevoie de deplasare la un serviciu de &i)ioterapieH pun% cu sare de #uctrie ncl)it, pern electric! "entru ncl)irea structurilor pro&unde este neaprat nevoie de aparatur $edical speci&icH $icrounde, unde scurte, ultrasunet! Electroterapia antal%ic nu se deose#ete cu ni$ic de te-nicile pre)entate la celelalte capitole dar se i$pun c;teva preci)ri de ordin te-nic pentru a evita unele %reeli terapeutice! Ytili)area curentului %alvanic &ie su# &or$ de %alvani)are si$pl, &ie su# &or$ de iono%alvani)are recla$ o durat $are de ti$p ,n 'ur de 50 de $inute., intensiti relativ $ari ale curentului, i de aici, respectarea cu $are ri%uro)itate a re%ulilor de aplicaie pentru a evita apariia arsurilor c-i$ice care vor co$pro$ite tot pro%ra$ul de recuperare! *celeai precauii se iau pentru orice aplicaie de cureni de 'oas &recven! *colo unde exist aparatura necesar, este de pre&erat utili)area curenilor de $edie &recven i a curenilor inter&ereniali pentru toate avanta'ele ce sunt pre)entate la capitolul ce tratea) te-nica trata$entului &i)ical+7inetic! =or$ulele de lucru antal%ic sau excito$otor vor &i alese iDsau alternate n &uncie de $odul n care a#ord$ durerea ,si$pto$atic sau etiop;to%eritic.! Tot cu scop antal%ic se &olosete i ultrasunetul a crui aciune esle de! $axi$ e&icien asupra $ani&estrilor al%ice i in&la$atorii periarticulare ce nsoesc de o#icei coxartro)a! @, asa'ul, pe l;n% e&ectul antal%ic este i $iorelaxant sau, 'ESc%J',e^Eorete, toni&iant, &uncie de $anevrele utili)ate! =r a intra n toate detaliilcrire-nicilor de ? > F@@@FF $asa', pot &i utile c;teva consideraii practice! "o)iionarea #olnaFBu Hstf extre$ de i$portant deoarece &iecare po)iie per$ite o $ai #un a#ordareF di&eritelor structuri ce tre#uie $asate! :ecu#itul dorsal este &oarte #ine suportat de #olnavi, per$ite cel $ai #un a#ord pentru $usculatura coapsei i a re%iunii tro-anteriene! /b <55

:ecu#itul ventral este utili)at pentru a#ordarea re%iunii lo$#o+sacrate i i elrotro-anteriene, dar este $ai %reu suportat de #olnavii o#e)<?, f< la cei cu &lexu$ i$portant al articulaiei coxo+&e$urale! ? i :ecu#itul lateral &iind o po)iie destul de insta#il este &olosit $ailrar i pentru ti$p scurt! pi anevrele de $asa' depesc )ona oldului co#or;nd spre %enunc-i f' urc;nd 9e' esut i spre coloana verte#ral lo$#ar i se adresea) tuturor i structurilorH piFb celular su#cutanat, &ascii, tendoane i $uc-i! f to constituie stiv ,Jarice &eno+li&o&atic =iind cunoscut &aptul c una din sursele %eneratoare de duri sia)a venoas din $edulara osului spon%ios, n pre)ena unui teren ' -idrostatice ale $e$#relor in&erioare. se e&ectuea) $anevre de dren din po)iie antidecliv a $e$#relor in&erioare! *ceste $anele smJ alternea) cu respiraii pro&unde care de ase$enea &avori)ea) ntoarcerea nojs! i =iecare edin de $asa' se nc-eie cu traciuni $anuali, exLcEtate n axul $e$#rului in&erior! Ee execut succesiv traciuni i detraciur corelate cu `t$u' icspirator ,&avori)ea) circulaia i tro&icitatea local.! =ora+deCraciune'va i $oderat deoarece este ilu)oriu s se cread c prin traciune Enar&tal s+ar]pute9 i cali)a o decoaptare articular real, W E E! ^ K E/ $potriva redorii articulare, al doilea ele$ent i$port&&iit al dl&icinilui &uncional G al #olnavului, 7inetoterapia este ar$a terapeutic de #a)+care rJpr$Bnec;t&earea Z unor a$plitudini &uncionale! >a re%ul %eneral, sensulC'picVi vF'&Sn sens^ opus V lendinei naturale a #olii de li$itare a $icrilor! ; % T @@ u *adar, $o#ili)area pasiv va insista pe $icrilF:deF'%ensieJa#dudie i ta << ila 'ic intern! Breu de recuperat $o#ilitatea ntr+o artici8JtaiFnTcarf cC#'a redoarea X)F ! a instalat! o#ili)area pasiv nsoete $asa'ul, dup tracra&lea sco$pri$area aiiiculaiei! icrile pasive se e&ectuea) n di&erite a%F fp&enu'pfanalitic sau '?Jo#al! >ea $ai convena#il po)iie de lucru este decu#itEl dP&rsal caidBavanta''ea) nn loate $icrile, cu excepia extensiei! Q, @ ' 8o)turi'e co$pletea) pro%ra$ul de $o#ili)are pasiv'n ljpta rr$%triva rdorii ai liculare! Ee pornete din po)iia de a$plitudine $axi$Bpe;nis dl redoare'i cu aiutorul unor &ore exterioare cu aciune prelun%it n t'pp EeLnceac creterea !i$plitudinii un%-iurilor de $icare! *ceste posturi pot &ireali'ate $E-ual sFu cu ? T inorul unor $onta'e de scripei! F @ ' G n ca)ul n care se lucrea) $anual, se &olosesc cu &cEo&i uneia te-nici de@ Z &acilitare neuro+$uscular proprioceptiv, cu$ ar &iH aBktnand lcontr-cif?V iDo$etric+i)otonic, sta#ili)area rit$ic, -old+relax! E ? *colo unde este posi#il, pe l;n% te-nicile $anuale de iso#ili)a* articularaF + recur%e i la $ecanoterapie + n special traciuni $ecanice +Jcare peiTri&t o durat $ai $are de aciune i o do)are per&ect cuanti&icat a &orei ecte$e d'C `ciuae! Exerciiile la #icicleta er%o$etric se indic cu condiia s se i\ Eeana de para$etrii de lucru ce tre#uie individuali)ai pentru &iecare #olrFvFn =4lrmfH'2rilo$ea eii, ncrcarea pro%resiv a solicitrii la e&ort, rit$ul de pedaEaF, dji&ita ed'nei! l .ac se asocia) i o %onartro) se va acorda atenia necesar&lN uicr5a& i&edec'vate penlru a nu deco$pensa %enunc-iul! %
134
@ % ; A

tr $ o

l
!
ffl

>B

u!

O$ toi-.
"

". a #

Ge&acerea &orei $usculare i a ec-ili#rului dintre $uc-ii a%onisii i anta+ %oniti, n special a ?N T7c-ilor sta#ili)atori ai oldului ,n plan & ontal i n plan un pro%ra$ de +a de contracie Fsa%ital. tre#uie nceput c;t $ai precoce i continu $ereu prin ntreinere a tonusului i &orei $usculare, c-iar dac s+ a'uns la o &i Onor$al! Ee insist asupra toni&ierii ur$torilor $usC-iH ^ + &esierul $i'lociu + sta#ilitatea oldului n plarj&rontalN ^ + &esierul $are i isc-io%a$#ierii + sta#ilitate n plan sa%ital i contracararea i&lexu$+ului de oldN p
) * a !

%- l-l

' 2+ cF;drice%s r+ pen&ua conj&erva extensia co$ple&i a %enunc-iului! ' ]Te-%ica deaucru est% casic,Jexerciii i)o$etrice re)istive'''pntra Y> Y `odina$ic 'unor iF)istene cr?escute pto%resiv ,:e 3or$e., un (D C-. Fd% 7ineperapie !pre)entat p;n acuii ttte $ai $ ilt analii\ i se 'adrLeaiE re&aEerii un'i'-iurilor &&ior$ale de $icri 8 a &orei Tiusculare care ]sta#ili)ea) oldul i asi%ur per&or$area $icrilorFrre$p'itudi e co$plet! Herapie devine ticulaia coxo+ de nor$al! Yn ii ca n ti$pul (dat ce aceste o#iective au &ost atinse, pro%ra$ul d'% 7inc '$ai `$ult %lo#''l'&unc&'#'lal, de';t ana'itic! pcntrS % rein'r%ra f ]&e$Br%l'p n sc%e'$ele r'#r-iale ,Te $i&a&eFsau catEnai aproape 'asptc"lrtiportarY de nu trter*iie ne%li'at lFoiltituie GXqarea''plnaX C$icrilor active/s poat0 executa, la nceput su# controlFont 4^t L3 $ai apoi 'auto$at, ur$toarele activiti $otoriiH V ^ +r>&l8Fia Loldului cuc'oFstrare,a lordoFe' F$#arF 00 &a)ioloVceN ara &c'censiunea ** r& t' ^ E+Ed4uciaLodului rEL partiEpareaFLrEtului LrB#elor jdi 3 W Hi'-eni#a)nului.I Z Z Z Z oo# o F ia nt&t% #a)inul! 'O n>% &uncio+ $F, n toate
D)
1

i-$ O

ire (#li%aia s
+*-

o* m

n
Y.

>orelate, toate acete exerciii pasiJeFttive i)piFetrice'''i)o Eiale, re#uie sa se re&&ece n rFdo#;nduFea $ersu;ii, c;&t%$ai `ondiiile pe care le o&er viaa de )i cu )i! H (3a &el ca i pentru #olnavii cu %onartro), 7inetoterapsutul i o tn &ac educaia #olnavului privind i%iena olduluiH T%

Eo+tB(tetier purvi)olat s&rict $articulati&toexo+&e$ural, &ic a re n' ni ru ? YAYA (rt. `2 F>@>!-% >T`

i `%;na opus i)i

+ +'e l o a H H ^ o i- g -^ *^ *^* tru@ se n tirspul io^9ulu&e,a&ectF di $a&ea'es utiV)areaKlui ?corect< , $ersu7ii a idessrcare a U77ilui #`l\avN F ` F F ' +VevltareaC.&&l<rii teFreutaJN x %! x x? i FM eS'tarea'pFrtrii $al$$tei ciKtoc`$altN Xn rcT%i &i)i ?einere i ctH eFctuareacFilnicN aFunui Cj+o%rai&e $&oi$a ?$uscular i articularN recu$ ' + evitarea pstrrii prelur%ite a unor po)iii antal%c c u e x a ' i statul prelun%it n &otoliu sau scaune 'oaseN M ' M pentru odi-n se va pre&era po)iia de dexu#it cu %a$# ^deasupraplanu'u'patu'Sv o ooo `! tor$elor ,%$ice ale cpdprtro)ei, ca< '&erit#;Te&la ti?;t;rtentul &i)ical+7inetic pTo&&i utile! artro)eiF pri$iiF si$ple, evoluia este ant, sunt p acar#aiV a diireiE i a redoa' articularF :in aceast c ua or ++++++ 0+8 ! ! ! , ! !e s'.5fialitate de d
1

* * ^ " '~ *

..i

__ r A

Oi

Q- O- O

*^

"

8 o
-

u$i %t% sto nFp urtc

!cc!!,! Fi,PF ac iciuc :i lanurile articular, $uscular, &uncional i se pot &ace aprecieri corecte asupra evoluiei i a e&icienei pro%ra$ul< D ?frapeutic de ntreinere! n coxartro)ele secundare de ori%ine $ecanic ,dispui, su#luxaia oldului., trata$entul &i)ical+7inetic se e&ectuea) ntr+o pri$ perioad pentru a $enine oldul co$pensat! >;nd acest lucru devine i$posi#il, scopul trata$entului este de a asi%ura un teren &avora#il interveniei c-irur%icale corective! On coxartro)ele evoluate, cu durere cvasicontinu i redoare articular sever, trata$entul este n principal antal%ic i de $eninere a unui tonus $uscular #un n perspectiva artroplastiei totale! *celai $od de a#ordare este vala#il i pentru &or$ele clinice de coxartro) cu evoluie de%enerativ rapid! >oxartro) anc-ilo)ant, care este + de o#icei + neduieroas, va #ene&icia de un pro%ra$ continuu de 7inetoterapie pentru a evita instalarea po)iiilor vicioase! n ca)urile de coxartro) secundar unor a&eciuni $edicale ,E*, "G, in&ecii speci&ice sau nespeci&ice., trata$entul &i)ical+7inctic nu repre)int dec;t o parte a trata$entului co$plex al a&eciunii de &ond, are un caracter si$pto$atic i ur$ea), n %eneral, evoluia #olii cau)ale!

Trata$entul &i)ical+7inetic si recuperarea $edical a oldului operat

Fractura colului femural

Trata$entul ortopedic al &racturii de col &e$ural este re)ervat #olnavilor v;rstnici, tarai sau celor politrau$ati)ai! On $od o#inuit, aceste &racturi se operea) practic;ndu+se osteosinte)a sau artroplastia! Dup o)teo)inte*a% ti$p de trei luni, &ocarul de &ractur nu este su&icient de sta#il pentru a per$ite spri'inul total i nici exerciii i)odina$ice re)istive! n aceste condiii, pro%ra$ul terapeutic &i)ical+7inetic va tre#ui s parcur% $ai $ulte etape pro%resiveH perioada de i$o#ili)are la patN perioada de deplasare Oar spri'in pe $e$#rul in&erior operatN pedioada de ncrcare pro%resiv a $e$#rului in&erior operatN perioada de recuperare &uncional!
8erioada de i(o0i'i*are 'a pa'

*ceast perioad se ntinde pe pri$ele dou spt$;ni de la operaie, dei, dup a patra )i, #olnavul poate &i trans&erat n &otoliu! On+aceast etap, interesul pentru $o#ili)area precoce este &oarte $are ,previne apariia escarelor de decu#it, a redorii articulare i a -ipotoniei i -ipotro&iei $usculare.! Ee vor e&ectua )ilnic 5+9 edine de 7inetoterapie const;nd dinH M contracii $usculare i)o$etricc ale $uc-ilor cvadriceps i &esier $areN + contracii i)odina$ice a'utate ,$icarea este asistat de 7inetotcrapeut. n %rupele $usculare &lexoare ale oldului i ale %enunc-iuluiN
136

+ contracii $usculare i)o$etrice i i)odina$ice re)istive n %rupele $usculare distale ale $e$#N,H?<''i in&erior operat, toate %rupele $usculare ale $e$#rului in&e+ rior controlateral i ale centurilor scapulo+-u$erale i ale $e$#relor superioare ,pre%tirea $ersului cu c;r'e.! 3a acest pro%ra$ de 7inetoterapie cu vi) strict $uscular, se adau% exerciii de 7inetoterapie pasiv e&ectuat $anual, $asa'ul Ooni)ant i circulator al $e$#rului in&erior operat, posturile de repaus ,cu scopul evitrii apariiei ede$ului i a instalrii &lexu$+ului oldului.! 8erioada de dep'a)are r )pri.in pe (e(0ru' in erior operai >u c;t este $ai solid $onta'ul osteosinte)ei $etalice, cu at;t se poate ncepe $ai devre$e recuperarea $ersului &r spri'in pe $e$#rul in&erior operat! (#iectivul acestei etape a recuperrii este acela de a reda #olnavului c;t $ai $ult li#ertate de deplasare ,cu cadru de $ers, c;r'e axilare sau, cel $ai #ine cu c;r'e canadiene.! Ee continu acelai pro%ra$ din etapa precedent ce vi)ea) toni&ierea $uscular i conservarea $o#ilitii articulare dar, n plus, ncepe recuperarea $ersului! *a cu$ se tie, orice pro%ra$ de recuperare a $ersului de#utea) prin recuperarea $eninerii ec-ili#rului n ortostatis$! >el $ai uor $i'loc de a recupera acest ec-ili#ru este exersarea la #are paralele! (dat ce ne+a$ asi%urat c #olnavul reuete s+i $enin activ ec-ili#rul n ortostatis$, trece$ la recuperarea $ersului cu dou c;r'e canadiene! *tenie la re%larea corect a nli$ii c;r'elorH punctul de spri'in ,$;nerul. tre#uie s &ie la o nli$e care asi%ur un un%-i de 20+50 de %rade de &lexie a cotului, iar spri'inul posterior al c;r'ei pe #ra tre#uie s &ie la 8 centi$etri deasupra olecranului! Oniial cere$ #olnavului s duc a$#ele c;r'e n &a apoi s duc nainte $e$#rul in&erior operat cu spri'in virtual i apoi $e$#rul in&erior controlateral, trans&er;nd %reutatea corpului pe acesta i pe cele dou c;r'e! (dat nvat acest $ers ,n special spri'inul virtual., deplasarea se va &ace duc;nd n acelai ti$p $e$#rul in&erior operat i c;r'ele! Ee &inisea) n continuare $ersul, insist;ndu+se asupra derulrii corecte a pasului ,atacarea solului cu clc;iul, derularea plantei p;n la v;r&, utili)area articulaiei %enunc-iului n ti$pul &a)ei pendulare, e%alitatea pailor.! Geeducarea &uncional devine din ce n ce $ai co$plex, #olnavul &iind nvat s per&or$e)e unele %esturi o#inuite ,st picior peste picior, se apleac, co#oar scrile etc!.! 8erioada de ncrcare pro+re)iv a (e(0ru'ui in erior operat o$entul n care se ncepe ncrcarea pro%resiv a $e$#rului in&erior operat/! \ este dictat de datele radiolo%ice privind consolidarea &ocarului de &ractur! Te-nica cea $ai corect de ncrcare pro%resiv este aceea care util planul nclinat! Ee ncepe cu un spri'in #ipodal la o nclinaie de 50 de *ceast nclinaie asi%ur o ncrcare a oldului cu 28_ din %reutatea corpului! Ed @@ crete pro%resiv un%-iul de nclinare p;n la vcrticali)area #olnavului c;nd pe@
137

oldul operat apas 80_ din %reutatea corpului! (dat o#inut spri'inul #ipodal n po)iie vertical se poate trece la recuperarea spri'inului iN c Codal plec;nd din nou de la nclinaia de 50 de %rade! >riteriul dup care se sta#ilete pro%resivitatea ncrcrii este durerea! :ac durerea este intens, pro%ra$ul de recuperare se ntrerupe! *ceste edine se repet de dou ori pe )i i sunt co$pletate de $asa', 7inetoterapie analitic i %lo#al ca i n perioadele precedente! 8erioada de recuperare unciona' :in $o$entul n care spri'inul #ipodal i unipodal sunt rec;ti%ate %raie sta#ilitii &ocarului de &ractur, se i$pune re&acerea &unciei nor$ale a oldului operat prin corectarea de&icitelor de $o#ilitate, de)ec-ili#relor $usculare, deteriorarea i$a%inii $otorii etc! "entru a depista eventualele a#ateri de la nor$al, se i$pune o evaluare atent a spri'inului unipodal i a $ersului! :e $ulte ori, ne a&l$ n &aa unui #olnav care, cu toate precauiile luate, c-ioapt n ti$pul $ersului! Ja tre#ui s anali)$ cau)a acestui $ers c-ioptat! :e cele $ai $ulte ori, este vor#a deH o durere ce se declanea) n ti$pul &a)ei de spri'in, se$n al unei tendinite sau al nt;r)ierii consolidrii &ocarului de &racturN o ine%alitate de lun%i$e a $e$#relor in&erioareN un de&icit de extensie a oldului ,$ersul salutat la &iecare pas.N o insu&icien a $uc-iului &esier $i'lociu ,se$n Trendelen#ur%., cel $ai &recvent! Trata$entul &i)ical+7inetic va &i orientat spre corectarea &actorului cau)alN trata$entul tendinitei ,crioterapie, YYE, 3aser, electroterapie antal%ic i antiin&la$atorie., reducerea ncrcrii oldului operat ,#as?on., corectarea orto+ pedic a ine%alitii $e$#relor in&erioare ,talonete sau %-eat ortopedic., toni&ierea selectiv a $uc-iului &esier $i'lociu! "e l;n% toate $surile terapeutice enu$erate, utili)area corect a #astonului este esenial! ersul cu #aston are o secven n doi ti$pi + #astonul i $e$#rul in&erior operat i apoi $e$#rul in&erior sntos! ( alt cau) a $ersului c-ioptat la un #olnav operat pentru &ractur de col &e$ural este de $ulte ori i%norat de recuperatori! *ceast cau) se a&l la distan de oldul operat i const din de)voltarea unor redori articulare dureroase i unor contracturi la nivelul piciorului! (dat recunoscute, aceste cau)e pot &i &oarte #ine nlturate printr+un trata$ent &i)ical+ 7inetic adecvat! *pariia n cursul evoluiei a unui sindro$ al%o+neuro+distro&ic #ipolar poate constitui o alt cau) a $ersului c-ioptat! Evidena &eno$enelor in&la$atorii i circulatorii &ace uoar recunoaterea acestei co$plicaii i prin $suri terapeutice adecvate se poate re)olva, dac trata$entul se instituie precoce! Toni&ierea $uscular se continu prin exerciii i)o$etrice, i)odina$ice re)is+ tive! analitic i %lo#al, p;n c;nd &ora de contracie voluntar a $uc-ilor <54

sta#ili)atori ai oldului a'un%e la valori nor$ale! >onco$itent se lucrea) pentru creterea a$plitur? ''i $icrilor deoarece i$o#ili)area prelun%it &ace inevita#il instalarea redorii sau c-iar a unor po)iii vicioase ale oldului! >el $ai &recvent se de)volt un &lexu$ al oldului care poate &i redus prin $i'loacele terapeutice &i)ical+ 7inetice clasice! Dup artrop'a)tia tota' a ,o'du'ui recuperarea &uncional este $ult $ai uoar i $#rac un caracter &uncional, $ai puin analitic! n esen, este vor#a de utili)area corect a #astonului pentru a evita de)voltarea unor tensiuni $usculare anor$ale supli$entare i pentru econo$ia/ prote)ei, exersarea urcatului+co#or;tului scrilor, intrat+ieit din $ain etc! Yn de&icit de extensie a oldului se poate constata postoperator, dar se re)olv prin trata$ent postural! ult $ai rar se constat insu&iciena $uc-iului &esier $i'lociu ,secionat n ti$pul interveniei.! Toni&icarea analitic a acestui $uc-i se ncepe nu$ai dup trei spt$;ni de la intervenie, ti$p necesar consolidrii &i#roase a pl%ii c-irur%icale! Este de pre&erat ca exerciiile i)odina$ice re)istive s &ie e&ectuat $potriva re)istenei $anuale opus de ctre 7inetoterapeut! o#ili)area articular i activarea $uscular n piscin co$pletea) n $od &avora#il acest pro%ra$ de recuperare! Yn alt tip de &racturi cu care ne con&runt$ adeseori n practica recuperatorie sunt &racturile tro-anteriene! Tre#uie su#liniat de la nceput c, &iind vor#a de &racturi cxtracapsulare, vasculari)aia capului &e$ural nu este a&ectat! :ei pot &i &oarte #ine consolidate, %ravitatea acestor &racturi re)id din &aptul c apar la #tr;ni osteoporotici, -ipotoni i -ipo7inetici! "rincipiile dup care tre#uie condus recuperarea prin $i'loace terapeutice &)ical+7inetice sunt ase$ntoare cu acelea ale osteosintc)ei &racturilor de col &e$ural! Eunt vala#ile cele patru perioade de pro%rcsivitate, cu $ici corective! On pri$ul r;nd, se ncearc scurtarea la $axi$u$ a perioadei de i$o#ili)are la pat deoarece pericolul co$plicaiilor cunoscute este $rit datorit v;rstei avansate a #olnavilor! n perioade de deplasare &r spri'in pe $e$#rul in&erior operat, se pot deli$ita dou tipuri de conduit terapeutic, n &uncie de v;rsta #olnavului! 3a #olnavul t;nr, deplasarea &r ncrcarea $e$#rului 'n&crior operat este per$is, n %eneral, dup <0 )ile de la operaie! Te-nica )[e" ict7ntic ,&olosirea planului nclinat, cea $ai si%ur i cea $ai o#iectiv.! @ i 3a persoanele n v;rst nu ne pute$ per$ite acest lucra deoarece exist o serie de riscuri! Ee pre&er &olosirea ti$p $ai ndelun%at a &dUiriUi rulant, p;n la consolidarea &racturii, "e de alt parte, evit;nd riscul de/EC@Hrc prin &olosirea prelun%it a deplasrii n &otoliu rulant, apar alte de)avanta'e ?rXlrcionaleH crete pro#a#ilitatea de a se de)volta redoarea n &lexie a oldului TE&ceJunc-iului i pot s apar tul#urri %rave de ec-ili#ru ce se $ani&est n $o$entul verticali)rii #olnavului prin tendira la retropulsic! <5A

Xi i+asl tendin la retropulsie se poate vedea i la #olnavii $ai tineri, dar se i> i rpede %raie plasticitii siste$ului nervos central! 3a v;rs ,,,!Vi, insta#ilitatea i? +u de recuperat, &iind vor#a de o $ani&estare pluri&actorial cu i$plicaii Flo%ice i$portante! nli $ai uor este s preveni$ instalarea acestei insta#iliti ridic;nd la ` l ! i #olnavul ,la $ar%inea patului, la spalier. cu spri'in pe $e$#rul in&erior i ir!, repet;nd aceast $anevr de $ai $ulte ori n cursul )ilei! & d $ai #un re$ediu este, totui, punerea c;t $ai precoce n ncrcare a l i n u l u i in&erior operat! *cest $o$ent depinde de trei &actoriH sta#ilitatea ui n, soliditatea $onta'ului i %reutatea #olnavului! l : &ractura sta#il, aceea cu traiect unic, &r deplasare i care interesea) osul ir !n s, acest lucru este posi#il! Ein%ura &ractur sta#il este &ractura tro-anterian il!i al crei traiect este o#lic, n 'os i nspre nuntru, ce pleac de la corticala i n!i a $arelui tro-anter i $er%e spre $icul tro-anter! l oaie celelalte tipuri de &ractur tro-anterian sunt considerate insta#ile! Eoliditatea $onta'ului este apreciat dup $eninerea corect a con%ruenei &ra%$entele osoase reali)ate prin operaie! 1u se pot &ace aprecieri asupra >-iln!iCii $onta'ului n &uncie de $aterialul &olosit, ri%iditatea sau elasticitatea lui! P iieutatea #olnavului este un ele$ent deter$inant care poate contraindica \ i i ,n ea precoce a $e$#rului in&erior operat, c-iar dac pri$ele dou criterii n$i%icale ar per$ite acest lucru! l ii ronclu)ie, se pot reine patru situaii posi#ileH ! D. ' %reutate nor$al sau in&erioar, osteosinte) solid, se poate ncrca precoce / ini$ii in&erior operatN F F / %reutate peste nor$al, osteosinte) solid + ncrcarea precoce este $ii!$idicatN X / %reutate su# nor$al, osteosinte) nu este solid + se poate ncrca precoce ! O OO ! OO ru avi)ul ortopedului i nu$ai c;nd riscul co$plicaiilor dato. ae decu#itului ?i? lun%it sunt evidenteN !D. %reutate peste nor$al, osteosinte) nu este solid M nu se poate ncrca O ! n dac &ractura este sta#il! ii!ii!i$entul &i)ical+7inetic > << vuperarea $edical n trau$atis$ele #a)inului liau$atis$ele soldate cu &racturi ale #a)inului sunt de dou tipuriH &racturi care nu interesea) articulaiile ,sta#ile i insta#ile.N &racturi articulare ,cele $ai &recvente. repre)entate de &racturile cotilului! &iacturile care nu interesea) articulaiile se produc &ie prin s$ul%ere ,spina ,i! a! ln#ero)itatea isc-iatic., &ie prin oc direct ,&racturapu#isului, &ractura aripii i@ ii c &ractura sacrului.! l laa$entul acestor &racturi este ortopedic i $ai rar c-irur%ical! <90

=racturile insta#ileF Ut $ult $ai %rave deoarece pre)int riscul le)iunilor pelvine asociate! Li n aceste >uFiri trata$entul este ortopedic sau c-irur%ical! =racturile articulare sunt do$inate de &racturile cotilului care pot le)a trunc-iul nervului sciatic ,n ca) de &ractur+luxaie posterioar. sau provoac elon%aia rdcinilor 39, 38, EO! "ro%nosticul &uncional este re)ervat n &racturile de cotii datorit posi#ilitii crescute de a se de)volta o coxartro) secundar posttrau$atic sau a necro)ei aseptice de cap &e$ural! Trata$entul &i)ical+7inetic se adaptea) la $odul n care a &ost re)olvat &ocarul de &ractur! n reducerea ortopedic i i$o#ili)area la pat se practic un trata$ent &i)ical+ 7inetic precoce pentru $o#ili)area activ asistat a oldului i %enunc-iului! Gidicarea &r spri'in pe $e$#rul in&erior a&ectat este per$is dup 98 de )ile i ncrcarea pro%resiv se ncepe dup 28 de )ile! n ca)ul &racturii de cotii redus prin osteosinte), se per$ite $o#ili)area precoce, exerciii i)o$etrice, i)odina$ice &r re)isten, ce se continu p;n la nceperea pro%ra$ului de ncrcare pro%resiv ,de re%ul, ca$ la A0+<00 de )ile., dup un preala#il control radiolo%ie care s ateste consolidarea osoas! :ac #olnavul este t;nr, $ersul &r ncrcare este per$is dup 5 spt$;ni de la operaie! 3a v;rstnici se te$pori)ea) i se pre&er &olosirea &otoliului rulant, cu toate inconvenientele cunoscute! >o$plicaiile neurolo%ice posi#ile ,parali)ia sau pare)a troncular a n! sciatic sau a rdcinilor 39 j 38, EO. se tratea) ca orice neuropatie peri&eric ti$p de doi ani pentru a putea preci)a un pro%nostic &uncional corect!

<< nta$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical !< sindro$ului al%o+&uncional al %enunc-iului

> J su&erin locali)at la nivelul %enunc-iului, nele%at de o cau) trau$atic ?Tvulent, orientea) $edicul spre una din ur$toarele situaii cliniceH PD. artrit a %enunc-iului, de di&erite cau)e ,"G, %ut, spondilartrit serone%ativ, $liTlic speci&ic sau nespeci&ic.N D>. artro)+&e$uro+patelar, &e$uro+ti#ial sau %lo#alN PT. le)iuni ale $eniscurilor sau condrocalcino)N d/ le)iuni ale tcndoanelor iDsau ale li%a$entelor! 5rtrita )enunc4iului< indi&erent de etiolo%ic, #ene&icia) relativ puin de iiaia$cnt &i)ioterapie i 7inetic, cel puin n stadiile acut i su#acut! "osturarea antal%ic a articulaiei n condiii de descrcare co$plet ,repaus la pat n decu#it dorsal cu un sul sau o pern $ic plasat su# spaiul popliteu n i ,!!i &el nc;t s asi%ure o &lexic pasiv de <0+<8 %rade.! :in aceast postur se &ac aplicaii de co$prese reci, &ie cu ap si$pl, &ie cu o soluie de sul&at de $a%ne)iu in concentraie de 60 de %ra$e la litru! *tenie, aceste co$presa se vor sc-i$#a T Oc/, pentru c se ncl)esc prin conducie de la te%u$ent! :ei teoretic s+ar putea &ace i aplicaii cu unde scurte n dc)e ater$e, laser, l >iapulse, aceste trata$ente presupun o #un dotare a #a)ei de trata$ent i necesit !pitali)area #olnavului! Bene&iciul terapeutic supli$entar este real dar $ai puin accesi#il, ast&el c pri$ele $suri pre)entate $ai sus r$;n vala#ile pentru $area i a'oritate a #olnavilor i sunt su&iciente pentru a depi $o$entul acut in&la$ator, i at cu atenuarea &eno$enelor in&la$atorii se practic exerciii i)o$etrice ale ? vadricepsului pentru a+i $enine tonicitatea care este deose#it de sensi#il la i$o#ili)are ,n special vastul intern.! :e la ter$inarea stadiului su#acut i n stadiile cronice ale #olii, trata$entul iiDical+7inetic se asea$n $ult cu trata$entul %onartro)ei care va &i detaliat n c ontinuare! i i oii artro)a 3ocali)area procesului artro)ic la nivelul articulaiei %enunc-iului este destul i Oc &recvent, $ai ales la &e$ei dup o anu$it v;rst, iat trata$entul ei i+< disput !Hal &i)ioterapcuii c;t i reu$atolo%ii, ortope)ii i c-iar $edicii de $edicin intern Ta /encralitii! <92

>au)ele i $ecanis$ele prin care se produce acest proces de u)ur a cartila'ului articular sunt pe c;t f! co$plexe pe at;t de inco$plet elucidate! "entru &i)ioterapeut, esenial este s tie c deteriorarea cartila'ului ,care tre#uie considerat nc ireversi#il., are ca o pri$ consecin pierderea rolului de a$orti)are i redistri#uire a &orelor de presiune! *st&el crete solicitarea $ecanic a osului su#condral ce conduce la un proces de osteosclero) sau distru%ere parial, $ai rar &or$area de %eode! *si$etria procesului de u)ur provoac i o asi$etrie a reaciei osoase i o distensie li%a$entar ce duce la de)axarea secundar a articulaiei! n $od o#inuit, c;nd vor#i$ de %onartro), ne re&eri$ la artro)a &e$uro+ ti#ial, ne%li';nd de $ulte ori existena artro)ei &e$uro+patelare care nu nu$ai c este pre)ent, dar n $ulte ca)uri o preced! 5rtroza femuro-ti*ial *rtro)a &e$uro+ti#ial interesea), de o#icei, a$#ii %enunc-i, c-iar dac #olnavul n $o$entul consultului acu) dureri unilateral! "rocesul artro)ic interesea) &ie co$parti$entul extern, &ie pe cel intern i, n $od excepional, pe a$#ele! Ei$pto$ele su#iective sunt do$inate de durere cu locali)are intern, extern, antero+posterior sau %lo#al, la ntrea%a articulaie! Yneori durerea iradia) n %a$#! Este o durere cu caracter $ecanic care se cal$ea) n repaus! *tenie ns, un repaus prelun%it este ur$at la reluarea pri$elor $icri de o durere peni#il ce durea) c;teva $inute dup care se reduce n intensitate sau c-iar dispare! :urerea li$itea) capacitatea &uncional nor$al a #olnavului pentru ortostatis$ i pentru $ers, n special co#or;tul i urcatul scrilor! Tot din cate%oria si$pto$elor su#iective &ace parte i acea sen)aie de insta#ilitate a %enunc-iului pe care o acu) unii #olnavi n ti$pul ortostatis$ului i $ersului! >rac$entele articulare nu au o se$ni&icaie particular ele &iind pre)ente i la su#iecii care nu su&er de artro)! Exa$enul o#iectiv tre#uie e&ectuat, n $od o#li%atoriu, r3FB%d po)iii stan dardH decu#it, ortostatis$ i n $ers! < F n ortostatis$ se notea) alinierea articular a $e$#relor io=eriFare, n spe cial statica %enunc-iului! Benunc-iul deviat n var ,constituionF i $ai rar post+ trau$atic, #oala "a%et, ra-itis$., duce la de)voltarea unei artrj)e a co$parti $entului &e$uro+ti#ial intern! iFIl\ Benunc-iul deviat n val% se nsoete &recvent de piciorul pEt+val%, este cel $ai adesea idiopatic, #ilateral i $ai &recvent la &e$ei! I ai rar se datorea) unei coxopatii operate, coxa vUt&a <, &racturi sau condrodistro&ie! *rtro)a se de)volt n co$parti$entul &e$uro+tir i extern! *ceste deviaii care pot trece neo#servate n ortostatis$, devin evidente n spri'in unipodal sau n ti$pul $ersului! o#ilitatea articular este li$itat pentru &lexic, $ai puin la de#ut, dar destul de serios n &or$ele $ai avansate! Totui, c-iar la de#ut, un exa$en atent scoate n <95

PT vicicn un %rad oarecare de de&icit de extensie a %enunc-i? ?K! Tre#uie insistat pe ilrpistarea acestui de&icit de $o#ilitate deoarece &lexu$r'ioi %enunc-iului i se !ili?i#uic declanarea unei cascade de $odi&icri #io$ecanice care, pe $sur ce #oala avansea), devin din ce n ce $ai %reu reducti#ile! Eta#ilitatea %enunc-iului, dei n stadiile iniiale este puin a&ectat, tre#uie i+valuat cu oca)ia exa$enului o#iectiv ,sta#ilitate lateral, antero+posterioar. pentru a orienta trata$entul spre o sta#ili)are articular prin toni&ierea selectiv << n isculo+li%a$entar! Exa$enul radio%ra&ie este necesar at;t pentru sta#ilirea dia%nosticului po)itiv &&it i pentru dia%nosticul di&erenial! "e radio%ra&ia de &a, executat din po)iie i u ,ostatic, se o#serv reducerea spaiului articular, osteosclero)a su#condral, ostco&itele $ar%inale, deviaiile n var sau n val% ale %enunc-iului! "e radio%ra&ia executat n inciden latero+lateral se recunosc &eno$enele i le %ravitate ale artro&i)ei &e$uro+ti#iale ,de&or$area platoului ti#ial, su#luxaia postcnoar a ti#iei pe &e$ur M ele$ent o#iectiv pentru indicaia trata$entului i u topedic+c-irur%ical.! >;t privete exa$enele de la#orator, acestea sunt utile $ai ales pentru dia%nosticul di&erenial, n artro) $odi&icrile #ioc-i$ice ale s;n%elui i urinii nu uier a#ateri se$ni&icative utile pentru susinerea dia%nosticului! 1u vor#i$ de alte $i'loace $oderne de investi%aie ,artroscopie, T*>, G 1. deoarece dia%nosticul clinic e&ectuat cu %ri' este su&icient pentru sta#ilirea dia%nosticului i &ace inutile c-eltuielile pe care le presupun aceste investi%aii!
5rtroza femuro-patelar

*ceast locali)are a procesului artro)ic este $ult $ai &recvent la &e$ei dec;t la #r#ai i interesea) aproape ntotdeauna co$parti$entul extern, $ai rar cel intc$ sau a$#ele! >-iar dac $ani&estrile clinice sunt unilaterale, $odi&icrile sunt de cele $ai $ulte ori #ilateral! :ia%nosticul po)itiv este sta#ilit pe #a)a unor si$pto$e reunite su# nu$ele Ple sindro$ rotulian/! Ei$pto$ul principal l constituie durerea locali)at pe &aa !Tinterioar a %enunc-iului, exacer#at la co#or;tul scrilor sau n po)iia st;nd pe vine/ sau n %enunc-i/, po)iii care uneori sunt i$posi#il de per&or$at! >-iar i ortostatis$ul prelun%it poate a%rava durerea! *lte si$pto$e su%estive sunt le%ate de diversele $ani&estri ale sen)aiei de deplasare a rotulei! Ei$pto$ele o#iective sunt cele co$une oricrei su&erine ce interesea) cartila'ul articularH durere la palparea &eelor laterale ale rotulei ca i la percuia acesteia, dureri provocate de extensia %enunc-iului $potriva unei re)istene precu$ i la $o#ili)area pasiv a rotulei n sens lon%itudinal i transversal! :e re$arcat c aceste si$pto$e nu sunt nici constante i nici speci&ice, dia%nosticul po)itiv cert liind radio%ra&ie! 3a exa$enul radio%ra&ie al %enunc-iului n proiecie axial &e$uro+patelar la un%-iuri de &lexie de 50 i 60 de %rade, se o#serv o reducere a spaiului articu+ lar?n co$parti$entul extern, osteosclero)a su#condral, uneori i $ici %eode! <99

Ee $ai poate a&+rcia osteo&ito)a rotulian, osteo&ito)a tro-leei &e$urale i, uneori, su#luxaia rotulei! \%N "e radio%ra&ie din inciden latero+lateral se caut osteosclero)a su#condral i osteo&ito)a iar pe cea din inciden anteroposterioar, pre)ena sau a#sena artro)ei &e$uro+ti#iale! >ea $ai di&icil pro#le$ de dia%nostic a artro)ei &e$uro+patelar const din a sta#ili dac aceast artro) este pri$itiv sau secundar! -ratamentul fizical-kinetic al )onartrozei n lipsa unui trata$ent conservator capa#il s &avori)e)e re%enerarea cartila'ului a&ectat de artro), trata$entul &i)ical+7inetic r$;ne cea $ai raional soluie terapeutic deoarece $edicina &i)ic posed $i'loacele necesare co$#aterii durerii, a in&la$aiei cronice i poate preveni de&or$aiile invalidante! (#iectivele pe care i le propune acest trata$ent suntH a. co$#aterea durerii i a in&la$aieiN a. asi%urarea unei #une sta#iliti articulareN a. conservarea unei $o#iliti articulare n li$ite &uncionaleN a. pro&ilaxia secundar a co$plicaiilor i a descoperirilor al%o&uncionale! *tin%erea acestor o#iective este per&ect reali)a#il prin $i'loacele terapeutice speci&ice $edicinii &i)ice, cu condiia ca $etodolo%ia de aplicare s &ie per$anent adaptat la stadiul #olii, s &ie pro%resiv i ur$at cu consecven! Trata$entul &i)ical+7inetic tre#uie individuali)at pentru &iecare #olnav n parte i tre#uie evitat tendina de a a#loni)a o sc-e$ terapeutic %lo#al care se adresea) %onartro)ei n %eneral! "entru u)ul unor practicieni cu $ai puin experien, se pot 'alona dou situaii $ai &recvent nt;lnite n serviciile de &i)ioterapie! A" Bolnav cu %onartro) care se pre)int ntr+un stadiu de activare in&la$atorie cu %enunc-iul $rit %lo#al de volu$, cald, cu un discret &lexu$ antal%ic, $ic revrsat lic-idian intraarticular, li$itare antal%ic a $o#ilitii ,n special pentru atin%erea a$plitudinilor $axi$e de $o#ilitate., i$poten &uncional varia#il! $" Bolnav cu dureri la nivelul %enunc-iului care au un'F&;&eer $ecanic clar, sunt declanate doar la urcat+co#or;t scrile sau alte po)iliiFce #ree presiunea intraarticular ,%-e$uit, n %enunc-i., ortostatis$ prelun%it'&&ra se$ne clinice o#iective de in&la$aie, cu li$itare antal%ic $oderat a $o#ilitii, dar cu un %rad de &lexu$ al %enunc-iului constant ,pe care de alt&el #olnavu&tF'ecl;&ri ntotdeauna. i un de&icit de &or $uscular al aparatului extensor al %en''nc-iului! Bolnavii din pri$a %rup vor &i tratai prin repaus art&&&'ar n decu#it dorsal ,descrcare articular co$plet., posturarea %enunc-iului, iniial J-tal%ic ,o pern $ic plasat n spaiul popliteu care s asi%ure <0+<8 %rade de nexie pasiv., iar pe $sur ce durerea i ir&la$aia scad n intensitate, se reduce pro%resiv un%-iul de &lexie, p;n la posturarea %enunc-iului n extensie co$plet! <98
<0 + =i)io+7inetoterapin

5rtroza femuro-ti*ial
?l>ili`irc relativ

urer e $pan'ament articular

?!,?Ti!irca activitii $usculare ni!ci,i de atro&ie

>ontrar!&'ra $uc-ilor lo'ei posterioare a coapsei %re'terea presiunii intraarticulare

i! ir!i u+a relie&ului vastului 5titudine antal)ic. n fle&ie i -ili#rarea rotulei

d &e$uro+patelar 9+

++++

Fle&umul de )enunc4i------------------------------------reducti*il 'i apoi ireducti*il

Ec-e$a a%ravrii %onartro)ei plec;nd de la artro)a &e$uro+ti#ial ,dup Brun, Bodine i Ei$on.

l?cntru reducerea durerii i a &eno$enelor in&la$atorii, pe l;n% trata$entul > i ,i ural, se aplic co$prese reci cu soluie de sul&at de $a%ne)iu 60 %Dlitru, $asa' !l cu %-ea, electroterapie antal%ic cu cureni de 'oas &recven ,TE1E, >::, i riic#ert etc!., laser, unde scurte cu i$pulsuri n do)a' ater$ic, diapulse! "revenirea -ipotro&iei $usculare se poate reali)a prin exerciii i)o$etrice ale $diiului cvadriceps i o serie de proceduri electrice ce sti$ulea) contracia iir!cular ,cureni de 'oas &recven, cureni inter&ereuiali de $edie &recven. ii rondiia s &ie respectai para$etrii &i)iolo%ici de sti$ulare neuro+$uscular! in $od o#inuit, prin acest trata$ent durerea i in&la$aia se re$it i se trece i ur$toarele o#iective ale pro%ra$ului de recuperare prin care se ncearc l!icerea &orei $usculare, su&icient pentru a asi%ura o sta#ilitate i o $o#ilitate << ii ular corespun)toare din punct de vedere &uncional! etodolo%ia dup care T aplic trata$entul 7inetic este co$un pentru cele dou cate%orii de #olnavi Hvcntat $ai sus! nainte de a sc-ia un %-id al pro%ra$ului 7inetoterapeutic adecvat $plinirii Oncisivelor propuse, tre#uie trecute n revist i celelalteF$i'loace terapeutice i T icalc utili)ate n $od o#inuit n procesele artro)ice stinse/ n care doar redoarea iiicnlar + $ani&est la sc-i$#rile de po)iie + creea) discon&ort! *cestor #olnavi li se pot aplica, de la nceput, o serie de proceduri ce vi)ea) iil?i$tirea vasculari)aiei si i$plicit a tro&icitii tisulare localeH diater$ie cu i n K+ scurte, c;$puri electro$a%netice de 'oas &recven, diapulse, laser, tcr$o++H$< local ,$pac-etri cu para&in, ter$opac ctc!.! <96

:urerea local!/!ste in&luenat &avora#il prin aceleai $i'loace pe care le+a$ pre)entat $ai nairi I "entru recuperarea &orei $usculare, a sta#ilitii articulaiei i a unei &uncio+ naliti #une ,$ers, urcat+co#or;t scri., $asa'ul i 7inetoterapia sunt $i'loacele terapeutice de #a)! asa'ul are un rol principal c-iar de la nceputul pro%ra$ului de recuperare %raie e&ectului &avora#il asupra sti$ulrii propriocepiei ,$eninerea tonusului $uscular. i prin $o#ili)area rotulei pe condilii &e$urali, n plus, e&ectul circula+ tor i #iotro&ic tisular local, nu pot &i ne%li'ate! "entru o#inerea celor $ai &avora#ile e&ecte sunt necesare unele cunotine teoretice i practiceH D! *e)area #olnavului cu $e$#rele in&erioare n po)iie antidecliv pentru &avori)area circulaiei de ntoarcereN 2! anevrele de petrisa' ca i cele de ntindere tre#uie executate lent i rit$ic pe &aa anterioar, posterioar a coapsei, c;t i la $usculatura %a$#eiN 2! asa'ul lar%, de la v;r&ul piciorului p;n la rdcina coapsei, cu vi) circulatorie tre#uie ntrerupt de $anevre de tip &riciuni, vi#raii petrisa', e&ectuate pe )onele de inserie tendinoas i li%a$entarN 2! Te-nica $asa'ului transversal va &i utili)at predilect pentru structurile li%a$entare dureroaseN 2! Ledina de $asa' se nc-eie prin ntinderi %lo#ale ale $e$#rului in&erior ,e&ect sedativ deose#it de a%rea#il.! Kinetoterapia, a doua procedur esenial n recuperarea %enunc-iului, tre#uie s de#ute)e prin $o#ili)area pasiv a articulaiei, n acest &el, 7inetoterapeutul ia contact direct cu articulaia #olnav, intr n co$unicare cu pacientul ncerc;nd s+i c;ti%e ncrederea i s+i asi%ure o #un cola#orare pe durata pro%ra$ului co$plex pe care l va e&ectua! Ee ncepe cu $o#ili)area rotulei at;t n sens lon%itudinal c;t i n sens trans+ versal, dup care se trece la $o#ili)area articulaiei &e$uro+ti#iale! n ti$pul $o#ili)rii pasive se insist asupra eli#errii sectorului de rotaie, n special rotaia intern care este aproape ntotdeauna li$itat! "entru rotaia intern se lucrea) cu #olnavul n decu#'&c@dPFrsal, coapsa n a#ducie i %enunc-iul &lectat la A0 de %rade! Kinetoterape>Yiil &ixea) %le)na #olnavului ntre torace i #ra i susine extre$itatea superioar a `a$#ei cu a$#ele $;ini, exact su# linia articular, i$pri$;nd o $icare de translaikori)ontal extern a ntre%ii %a$#e! *ceast $anevr se repet, reduc;nd pro%resii un%-iul de &lexie a %a$#ei pe coaps! @8iI f n ca)urile ri care este pre)ent un &lexu$ al %enunc-iului,`siteFesenial s se recupere)e extensia co$plet! >TF! "ractic, $o#ili)area pasiv are ca o#iectiv principal asi%iUaU; li#ertii de $icare n extensie i rotaie! n ceea ce privete recuperarea &orei de contracie $uscular, te-nicile de lucru sunt pe c;t de #ine cunoscute, pe at;t de $ult controversate de specialiti! Ynica prere co$un se re%sete n recunoaterea necesitii de a se lucra cu re)isten $anual diri'at n sectorul de $o#ilitate indolor! <92

Ee pre&er contracii $usculare i)o$etrice ,n ideea e Fo$isi$ tvrtila'ulu' $ii ular. dar i datorit acceptrii unei interaciuni directe ntre lio&icitatc $ii Diilar i tro&icitatea cartila'ului! 1u exist date care s per$it sta#ilirea linei i> 3ipi ntre re&acerea &orei $usculare i durere! Kinetoterapia analitic a $uc-iului cvadriceps prin contracii iDo$etrice T On luate n sectorul de $o#ilitate indolor vine n contradicie cu principiile l?ininccanice, deoarece sectorul indolor se a&l ntre 20 i 50 de %rade de &lexie a FTi$nc-iului! Toni&ierea isc-io+%a$#ierilor contri#uie la creterea sta#ilitii articulare! Toni&ierea si$ultan a &lexorilor rotatori interni ,n ca) de displa)ie rotulian i ilrlcit de rotaie intern. se &ace n paralel cu toni&ierea &lexorilor rotatori externi, i?ricepsul sural se toni&ic pentru a asi%ura sta#ilitatea posterioar a %enun+
T Onului!

,. $odalitate e&icient de a asi%ura sta#ilitatea %enunc-iului o constituie ?ii+iiile de contracie a $uc-ilor isc-io+%a$#ieri i cvadriceps! Ou tot ti$pul pro%ra$ului terapeutic &i)ical+7inetic, #olnavul tre#uie in&or$at r!upra condiiilor i &actorilor o#inuii, co$uni vieii cotidiene care a%ravea) Ox !' il a i &uncia articular, n acest sens, va &i s&tuit s evite surplusul ponderal, i ? i i D i i i l e %-e$uit/, n %enunc-i/, urcatul i n special co#or;tul scrilor etc!

l i!iia$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical i OrDiunii $eniscurilor i a condro$alaciei

On %onartro)a o#inuit, $eniscurile, c-iar dac sunt interesate de procesul P i P '?Suerativ, i conserv pentru $ult ti$p o $or&olo%ie nor$al ce per$ite Tr! i ,+!urarea rolului lor &i)iolo%ic! *lterarea $eniscurilor ,$enisco)a. poate &i pri$itiv, datorit $icrotrau$a+n iielor sau secundar, datorit unor displa)ii! l !c)iunile trau$atice ale $eniscului care i$pun $eniscecto$ia sunt ur$ate ?lup circa 20 de ani de artro) &e$uro+patelar ntr+un procent de 20+50_ din T!iDuri! *cest procent crete $ult dac preexist o deviaie n var sau val% a %enun+ O$ilui sau dac #olnavul supus $eniscecto$iei a depit v;rsta de 90 de ani! ,?ondro$alacia rotulei sau ra$olis$entul cartila'ului rotulian se constat cu T/ !iDia interveniilor c-irur%icale e&ectuate pentru le)iuni $eniscale, li%a$entare Hi!$$atice. sau la necropsie! =recvena acestei #oli crete odat cu v;rsta, n i ii ii $i le circu$stane, aceast de%enerescent poate deveni si$pto$aticH trau+ T n ! i i i s $ al %enunc-iului, -ipotro&ie $uscular secundar i$o#ili)rii, displa)ie /?iiilnn etc! :in punctul de vedere clinic se $ani&est ca un sindro$ rotulian! Exa$enul i ,nlni.Nra&ic n inciden axial este nor$al, le)iunile cartila%inoase put;nd &i puse n eviden nu$ai prin artro%ra&ie sau, $ai nou, artroscopie! <94

Trata$entul cr+Ft al condro$alaciei rotuliene dureroase este, ntr+o pri$ &a), &i)ical+7inetic Fraac nu se o#in re)ultate, c-irur%ical ,re)ecia li%a$entului alar extern sau transpo)iia tu#ero)itii ti#iale anterioare., n ceea ce privete trata$entul &i)ical+7inetic, acesta este identic cu acela al %onartro)ei! -endinitele )enunc4iului *ceste a&eciuni sunt $ai &recvente n patolo%ia sportiv, dar se nt;lnete i la nesportivi, iar dia%nosticul este n cea $ai $are $sur clinic! On &uncie de sediul le)iunii se recunoscH teno$io)ita ,'onciunea $uc-i+tendon., teno+periostita ,inseria periostal a tendonului., tendinita vera ,interesea) corpul tendonului.! Bursele seroase din vecintate particip &recvent la procesul patolo%ic! Exa$enul clinic tre#uie s in sea$a, de la nceput, de pre)ena unor &actori dintre care cei $ai i$portani suntH un e&ort &i)ic intens i prelun%it, tul#urri de static ale $e$#rului in&erior, un teren $eta#olic particular ,o#e)itate, -iperuri+ ce$ie.! 1u se va ne%li'a nici un eventual rol al ncl$intei inadecvate sau cau)e evidente ca trau$atis$ul direct, laxitate li%a$entar, o ntindere $uscular accidental sau o $anevr 7inetoterapeutic inte$pestiv! 3a exa$enul clinic se constat o durere strict locali)at care se poate provoca sau exacer#a prin punerea n tensiune a li%a$entului sau tendonului i instalarea pro%resiv a unui de&icit &uncional varia#il! "alparea redeteapt durerea n pupsK &ix, n special atunci c;nd $uc-iul corespondent este relaxat! + . Exa$enul radio%ra&ie este necesar pentru a eli$ina eventualele le)iuni osoas! n unele ca)uri, pentru sta#ilirea dia%nosticului po)itiv este necesar s se e&ect&dBa\ o artro%ra&ie cu du#lu contrast! (i!B Eediul durerii este locali)at n 80_ din ca)uri la nivelul aparatului exte pn Tendonul rotulian poate &i interesat la nivelul extre$itii sale in&erioare ,teno+ periostita tu#ero)itii anterioare a ti#iei., n trei$ea $edie sau c-iar la v;r&ul rotulei! ai rar este interesat tendonul cvadricepsului c;nd durerea este locali)at la #a)a rotulei! Yneori, este posi#il s constat$ o ruptur a dreptului anterior, $ani&estat i printr+un -e$ato$ care se or%ani)ea) la #a)a rotulei i poate &avori)a de)voltarea unei tendinite cvadricipitale! :urerile din tendinita la#ei de %;sc/ aparin co$parti$entului intern i sunt verita#ile teno+periostite ale tendoanelor $uc-ilor care particip la &or$area la#ei de %;sc pe &aa antero+$edial a trei$ii superioare a ti#iei! =oarte des este cointeresat #ursa seroasi dar este posi#il i o de)voltare a unui proces celulitic pe &aa $edial a %enunc-iului! *lte locali)ri sunt $ai rareH la nivelul co$parti$entului extern se poate locali)a o durere la inseiia tendonului &asciei lata, pe &aa extern a extre$itii superioare a ti#iei! *lteori, durerea se a&l la inseria #icepsului crural pe capul peroneului! <9A

!ii!i$cntul &i)ical+7inetic * nviiperarea $edical dup &racturi ale %enunc-iului? TT

Jre$ea n care se considera c redoarea %rav a %enunc-iului post &ractur i i i7+vita#il a trecut de $ult! *st)i te-nicile $oderne de c-irur%ie a %enunc-iului H r! i iiuirea precoce a pro%ra$elor &i)ical+7inetice de recuperare &uncional dup i> iun ule %enunc-iului, redoarea %rav este considerat nu re%ul, ci un eec l ?i o#le$a esenial a tuturor &racturilor %enunc-iului o repre)int recuperarea !!!!! l n < < lii articulare! *si%urarea sta#ilitii articulare cade, n pri$ul r;nd, n sarcina Ti /?palului! l?&ir a intra n detalii anato$o+patolo%ice re&eritoare la redoarea articular, n! +vNi consideraii sunt a#solut necesare nele%erii $odului n care se de)volt T ?l ?i !i rea articular posttrau$atic, nele%ere ce per$ite i o a#ordare &i)ical+i $iilea printr+o $etodolo%ie adecvat! On $arca $a'oritate a ca)urilor, redoarea articular se de)volt datorit i$o+ i l i ? ! u i i articulare prelun%ite i i$posi#ilitatea sau tea$a de a $o#ili)a c;t $ai i ? i > i :>>! Bsirea $o$entului opti$ n care o $o#ili)are precoce s nu deran'e)e i +il ?i l ii at ca &ocarului de &ractur, dar s nu se nt;r)ie $ai $ult dec;t este strict \TTT >/,Nir, ine de experiena recuperatorului! *st)i trata$entul &racturilor %enunc-iului este de cele $ai $ulte ori c-irur+ t:i: ! < < , i leoarece aceast soluie con&er unele avanta'e i$portante recuperrii &unciei HYO nlareH se reali)ea) o reducere anato$ic a supra&eelor articulareN osteosinte)a asi%ur o sta#ilitate ce ar tre#ui s &ie per&ectN per$ite $o#ili)area i$ediat! l .in pcate, nu ntotdeauna se poate recur%e la soluia c-irur%ical! Gecuperarea &racturilor %enunc-iului ur$rete etapele evoluiei postoperatorii Y -inpul i$o#ili)rii, dup scoaterea %-ipsului. i are unele aspecte co$une tuturor n, i, lurilor i altele particulare, le%ate de tipul de &ractur! iF%ittiinentu' i*ica'-1inetic n ti(pu' i(o0i'i*rii @a %t]Fcirat +hip)at n aceast perioad suprave%-erea #olnavului i nursin%ul de specialitate sunt li $aitcle &unda$entale ale trata$entului de prevenire i co$#atere a eventualelor i?inplicaii posi#ile! OJ l;n% aceste $suri, c-iar din acest stadiu, trata$entul &i)ical+7inetic are !!!!! ui #ine deter$inat! Loldul i de%etele piciorului r$;n n a&ara i$o#ili)rii i i li +l devin accesi#ile $o#ili)rii pasive i active care se e&ectuea) cu scopul de > i + X na de)voltarea redorii articulare la acest nivel! l .ac nu este vor#a de o &ractur rotulian i dac ortopedul las o &ereastr /i !iparatul %-ipsat, se va $o#ili)a rotula n sens vertical i n sens transversal de i ori pe )i! <80

usculatura c& upsei se va $enine tonic prin exerciiile i)o$etrice care &avori)ea) i circu/,@5 de ntoarcere veno+li$&atic! Este de dorit ca verticali)area #olnavului s se &ac c;t $ai devre$e posi#il ,atenie la -ipotensiunea ortostatic. i cu aceast oca)ie se va corecta ine%alitatea $e$#relor ,adaus la talonul $e$#rului in&erior sntos. pentru a evita de)ec-ili+ #rarea #a)inului! Ee va antrena $ersul ntre #are paralele ,&r spri'in pe $e$#rul in&erior a&ectat. dup care se trece la recuperarea $ersului cu 2 c;r'e axilare sau canadiene! :up scoaterea aparatului %-ipsat, indi&erent de sediul &racturii, sunt c;teva i$perative la care corespund te-nici #ine de&inite de &i)io+7inetoterapie ce tre#uie respectate! Gecuperarea propriu+)is a %enunc-iului a crui &ractur a &ost redus ortopedic sau c-irur%ical se ncepe din $o$entul n careH consolidarea &ocarului de &ractur s+a nc-eiat ,n ca) de reducere ortopedic.N i$ediat postoperator, dup osteosintc) ,osteosinte)a asi%ur sta#ilitatea &racturii.! "ri$ii ti$pi i$portani ai pro%ra$ului de recuperare &i)ical+7inetic constau din co$#aterea durerii i pro&ilaxia tul#urrilor tro&ice! n $o$entul scoaterii %-ipsului, ta#loul clinic este de o#icei ur$torulH durere $ai $ult sau $ai puin intens, pielea -ipotro&ic, uscat, scua$oas, ede$ ,cel puin peri$aleolar.! FF "entru toate aceste $ani&estri locale ave$ la dispo)iie o %a$ lar% de C proceduri speci&ice $edicinii &i)ice ,co$prese, #i pariale si$ple sau cu di&eritF D in%rediente c-i$ice sau #iolo%ice, $asa', electroterapie, 7inetoterapie.! n ceea ce privete $asa'ul, acesta nu este per$is dec;t la distan de &ocC de &ractur i de le)iunile prilor $oi, datorit riscului de osi&icri tisulare anor pe care le poate induce! Bolnavul se aea) con&orta#il n decu#it dorsal cu %enunc-iul uor &lectat i se ncepe edina de $asa' prin $anevre de e&&leura%e i presiuni dina$ice super&iciale, dup care se trece la te-nici $ai solicitante, cu$ ar &iH presiuni dina$ice pro&unde, petrisa', vi#raii, palpare+rulare a te%u$entului i esutului celular su#cutanat! Toate aceste $anevre au e&ect decontracturant i tro&ici)ant prin creterea circulaiei locale i a c'earance-u'ui tisular! Gecuperarea a$plitudinii de $icare a %enunc-iului se ncepe ntotdeauna prin $o#ili)area rorulei n sens transversal i vertical! o#ili)area n &lexie a %enunc-iului se &ace din decu#it dorsal printr+o &lexie co$#inat a oldului i a %enunc-iului, din po)iie de decu#it ventral, c;nd coapsa este &ixat cu o $;n, iar cu cealalt $;n, 7inetoterapeutul &lectea) %a$#a pe coaps! *tenie + a$plitudinea $icrii poate &i li$itat de tensonil &asciei lata care este ntins prin extensia pasiv a oldului! Ee poate exersa &lexia %enunc-iului i din po)iia ae)at la $ar%inea patului, c;nd atin%erea un%-iului de A0 de %rade este &acilitat de %reutatea %a$#ei i a'utorul pe care l d &ora exterioar indus de 7inetoterapeut! <8<

o#ili)area pasiv n extensie se &ace din decu#it dorsal !co$#in;nd extensia !`Yuliii cu cea a %enunc-iului! >u o $;n se &ixea) coapsa<, Jcu cealalt se tra%e e$ilia n sus! :in decu#it ventral, cu o perni su# %enunc-i, o $;n &ixea) coapsa, T i+!ilalt $o#ili)ea) %a$#a n extensie! :in po)iie ae)at la $ar%inea patului sunt !/liniai n special isc-io%a$#ierii care se a&l n po)iie de ntindere datorit Hi+xid oldului! o#ili)area pasiv n rotaie a %enunc-iului se &ace cu #olnavul n decu#it T O$siil, coapsa n &lexie de A0 de %rade pe #a)in i susinut cu o $;n de ctre l iiiclotcrapeut, %enunc-iul este i el &lectat la A0 de %rade ,atunci c;nd este posi#il.! O ini oterapeutul &ace pri)a cu cealalt $;n la nivelul %le)nei i i$pri$ &i n$c-iului $icri de rotaie intera+extern! ,. te-nic util n aceste stadii de de#ut al recuperrii o constituie $o#ili)area $it > pasiv! *vanta'ul const din &aptul c #olnavul, dup ce este nvat s e&ectue)e ? uii+ct o $icare, i controlea) sectorul de a$plitudine indoior i se evit ast&el iC?,u iia unor contracturi $usculare re&lexe care li$itea) cursa $icrii! Exerciiile nul #ine cunoscute, se a&l n toate crile ce tratea) 7inetoterapie, aa c nu vo$ nr!ista asupra descrierii lor! ,?-iar dac aceste exerciii de 7inetoterapie pasiv i autopasiv se e&ectuea) O<?i i?ct ,de 5M9 ori pe )i., r$;ne pentru noapte, dar i n cursul )ilei, su&icient ti$p in i ,irc %enunc-iul tre#uie prote'at $potriva instalrii redorii! "entru aceasta se T iiv$c o pre)entare $ai a$nunit a trata$entului postural! 8o)turi'e $anuale nsoesc $o#ili)area pasiv i prin ele$ente de &acilitare i i n o+$usculare derivate din te-nica Ka#at ur$resc o#inerea un%-iurilor $axi$e T l?+ $o#ilitate! Te-nica contracie+relaxare se &olosete at;t pentru creterea extensiei, c;t i i \T i l ru &lexie! Yn c;ti% supli$entar n extensie se poate o#ine plas;nd %enunc-iul ni po)iie de extensie $axi$ posi#il! :in aceast po)iie, #olnavul e&ectuea) o ! niiiracie i)o$etric de 6 sec! a isc-io%a$#ierilor, iar terapeutul se opune cu o in!$ &lexiei %enunc-iului, n $o$entul n care ncetea) contracia isc-io+ iiin-icrilor se caut creterea %radului extensiei! "entru &lexie, exact invers, cvadri+ T rpsul &iind $uc-iul care se contract i)o$etric! Eta#ili)area rit$ic presupune contracii alternative contrare)isten; a ii Ono%a$#ierilor i a cvadricepsului, &iecare cu durat de 6 sec! *poi #olnavul se << l!ixea) i se pro&it de acest $o$ent pentru a $ri %radul &lexiei sau al extensiei! n repausul diurn dintre proceduri se reco$and repau)u' po)tura' se%$entar, ! !iu+ utili)ea) %reutatea %a$#ei ca #ra al p;r%-iei! *ceste posturi durea) <+5 ore! "ostura de &lexie se &ace cu #olnavul n decu#it dorsal sau n po)iie ae)at, O C O u#it ventral! *colo unde exist posi#ilitatea, aceste posturi se rea'i*ea* cu !!!!nln'e de scripei, orte)e statice seriate sau orte)e dina$ice! o#ili)area activ este &actorul cel $ai si%ur de in&luenare a $o#ilitii n i u ulare! icrile se &ac n &lexie+extensie i nu vor &i uitate niciodat rotaiile! T $u $icri li#ere, $ai de%ra# active+a'utate, &r re)isten, executate lent, pe ?/Tii!i a$plitudinea de $icare per$is de redoare i de durere! <82

"entru contracturile $usculare i retraciile tendinoase ce nu au putut &i evitate, se va apela la toat i J-a de proceduri &i)icale avute la dispo)iie ,crioterapie local, electroterapie antal%ic i decontracturant, n special curenii inter&ereniali, ultrasonoterapia, laser etc!.! Gecuperarea &orei $usculare i a re)istenei la e&ort este ur$torul pas n pre%tirea redrii ortostatis$ului i $ersului! O$o#ili)area, c-iar dac este de scurt durat, aa cu$ se nt;$pl n reducerea prin osteosinte) a &ocarului de &ractur, antrenea) o -ipotro&ie n toi $uc-ii $otori ai %enunc-iului, n special cvadricepsul, dar i isc-io%a$#ierii, dreptul anterior, croitorul i tricepsul sural al crui rol de extensor al %enunc-iului n ti$pul $ersului nu tre#uie i%norat! etodolo%ia va &i adaptat la re)ultatele testin%ului $uscular i va $#ina toate te-nicile cunoscute, de la &acilitarea proprioceptiv ,pentru valorile $ici., p;n la exerciiile re)istive tip :e3or$e pentru $axi$ali)area &orei! >onco$itent cu o#inerea &orei de contracie $uscular se va lucra i pentru recuperarea re)istenei la e&ort a acestor $uc-i! (dat recuperate condiiile &unda$entale ,$o#ilitate articular i &or $uscular su&icient. se ncepe reantrenarea $ersului prin verticali)area pro%resiv a #olnavului ,ncrcare pro%resiv a %enunc-iului operat. la planeta nclinat sa\+@ n piscin, n piscin, la o i$ersie n ap p;n la nivelul sternului, pe un $e$oru J in&erior se exercit o presiune e%al cu <0_ din %reutatea corpului! *ceast ncrcate crete la 90_ n i$ersia p;n la #a)a toracelui i la 40_ c;nd i$ersia esteF su# o$#ilic! (ricu$ se reali)ea) recuperarea $ersului, #olnavul tre#uie nvat s &rl@ di&erenele de ncrcare a $e$#rului in&erior ,cel $ai la nde$;n este exersarea controlrii ncrcrii cu a'utorul unui c;ntar de persoane o#inuit.! :in $o$entul n care #olnavul a nvat s ncarce contient at;ta c;t vrea, atenia se $ut pe derularea corect a pasului n &a)a de spri'in unipodal, e%alitatea pailor, &lexia %enunc-iului n ti$pul &a)ei oscilante! Toate acestea tre#uie s se petreac &r durere n &ocarul de &ractur! "articularitile tratamentului fizical-kinetic n funcie de tipul fracturii )enunc4iului
*! 3ractura intercondi'ian a e(uru'ui

n %eneral, aceste &racturi sunt &oarte %rave datorit pluri&ra%$entrii i a traiectului intraarticular i$portant! Trata$entul de elecie este cel c-irur%ical + osteosinte)! n ceea ce privete trata$entul &i)ical+7inetic, tre#uie su#liniat de la nceput c acesta tre#uie condus cu insisten, n ciuda unei situaii locale de&avora#ileH tu$e&acie %lo#al dureroas a %enunc-iului cu &eno$ene in&la$atorii locale i$portante, epanainent articular! <85

"entru &racturile intercondiliene la care &ocarul de &ractur s+a redus c-irur%ical , i practicat osteosinte)a, $etodolo%ia recuperrii &unc T Jde tre#uie s ur$e)e +va 'aloane sau etape o#li%atorii! "ostura n &lexie a %enunc-iului se poate ncepe i$ediat postoperator, dac provocat de aceast postur este suporta#il, n aceast etap, $asa'ul T TTTii < per$is nu$ai la distan de &ocarul de &ractur i vi*ea* &avori)area ntoarcerii v nio+ li$&atice, prevenirea contracturilor $usculare reacionale i cal$area durerii! Eiderarea tonusului $uscular dup trau$atis$ i dup intervenia c-irur%ical & X7+ co$#tut prin provocarea contraciei $usculare active cu a'utorul te-nicilor di< &acilitare neuro+$uscular proprioceptiv, dup care ur$ea) $etodolo%ia ? l!isic de re&acere a &orei i a re)istenei $usculare! "ro#le$a cea $ai %rav i cel $ai %reu re)olva#il o constituie redoarea !niiculaiei! Gecuperarea a$plitudinii $icrilor se ncepe prin $o#ili)ri pasive $anuale ,ilc articulaiilor &e$uro+ti#ial i &e$uro+patelar! Ee evit ast&el de)voltarea !u7+rcnelor &undului de sac su#cvadricipital i a tuturor spaiilor de alunecare $lcr$usculare! *ceast $o#ili)are pasiv $anual se prelun%ete $ai $ult ti$p, &iind c ,i$pietat prin postur se%$entar i $o#ili)are autopasiv! Ee insist p;n la o#inerea extensiei co$plete a %enunc-iului! (dat redeteptat contracia $uscular voluntar, se continu prin exerciii iDo$etrice i exerciii i)odina$ice &r re)isten! Eunt inter)ise exerciiile re)istive! >onsolidarea &ocarului de &ractur se reali)ea) ntr+un interval de A0+<20 de Dile! (dat ce sunte$ si%uri de consolidarea #un, pro%ra$ul recuperrii parcur%e i+iapcle i o#iectivele pe care le+a$ pre)entat la trata$entul &i)ical+ 7inetic al l iadurilor %enunc-iului! n &racturile reduse i tratate prin traciune+suspensie, ti$pul de ateptare al ronsolidrii &ocarului de &ractur este de A0+<00 de )ile! n aceste ca)uri nu se poate ncepe i$ediat $o#ili)area %enunc-iului, acesta &iind $eninut n &lexie la +- de %rade! o#ili)area rotulei se poate &ace ns precoce n ti$p ce articulaia 7$uro+ti#ial poate &i $o#ili)at dup 98M60 de )ile! n aceast perioad se i onscrv $o#ilitatea oldului prin $icri de &lexie a trunc-iului pe coapse i $o#ilitatea pacientului prin $icri de &lexie+extensie a piciorului pe %a$#! usculatura se ntreine prin exerciii de contracie activ &acilitat pro+ in ioceptiv ur$at de contracii i)o$etrice! :up consolidarea &ocarului de &ractur i ridicarea $onta'ului de traciune, trcuperarea decur%e dup $odelul %eneral! *ceast soluie ortopedic este re)ervat ca)urilor inopera#ile i d re)ultate -incionale in&erioare osteosinte)ei! 3a aceti #olnavi, o#iectivul &inal al recuperrii ? li$itea) la o#inerea unui $e$#ru in&erior #ine axat cu o extensie co$plet a i?i+iu$c-iului i o &lexie a acestei articulaii n 'urul a A0 de %rade! <89

B! 3racturi'e unicondi'iene Trata$entul (*?pedic al acestor &racturi const din i$o#ili)area %enunc-iului n extensie ti$p de 98 de )ile! "e toat durata acestui interval de ti$p, spri'inul pe $e$#rul in&erior a&ectat este inter)is! =racturile operate sunt caracteri)ate de &aptul c $onta'ul de osteosinte) este destul de &ra%il, situaie care i$pune o pruden deose#it n ti$pul trata$entului &i)ical+7inetic! ( atel %-ipsat a$ovi#il sau o orte) articulat con&er securitatea necesar! n toate ca)urile, $ersul &r ncrcarea $e$#rului in&erior a&ectat este per$is i$ediat! 3a &racturile reduse ortopedic, n ti$pul i$o#ili)rii n aparat %-ipsat, trata$entul &i)ical+7inetic este identic cu cel al trau$atis$elor $e$#rului in&erior tratat ortopedic! 3a scoaterea aparatului %-ipsat, recuperarea a$plitudinii articulare, si ncrcarea pro%resiv nu pre)int nici o particularitate &a de orice alt &ractur consolidat! n &racturile operate se ine sea$a de dou particularitiH + di&icultatea recuperrii &lexiei %enunc-iuluiN M relativa &ra%ilitate a $onta'ului! ! >el puin pentru nceput, se vor evita $o#ili)rile autopasive i posturte e&ectuate cu contrare)isten! ntre edinele de recuperare se aplic o o@e) articulat care per$ite #locarea %enunc-iului n &lexia $axi$ o#inut d 7inetoterapia aplicat! \? ncrcarea pro%resiv a $e$#rului in&erior operat este per$is ddpl &i'. de )ile, iar ncrcarea co$plet, dup trei luni! @ I!
>! 3racturi'e rotu'ei

n a&ara &racturilor &r deplasare care se tratea) ortopedic, prin i$o#ili)area %enunc-iului n extensie ti$p de 98 de )ile, toate celelalte &racturi ale rotulei se operea)! n toate ca)urile, trata$entul &i)ical+7inetic tre#uie e&ectuat n aa &el nc;t s &ie asi%urat o protecie $axi$ a cartila'ului rotulian! >u alte cuvinte, se inter+ )ice &olosirea exerciiilor active contra+re)isten $axi$al! Ee per$it exerciiile i)o$etrice, statice! n ca)urile tratate ortopedic, pe toat perioada i$o#ili)rii nu sunt particulariti $etodolo%ice, cu excepia &aptului c spri'inul pe $e$#rul in&erior este per$is i$ediat! :up 98 de )ile, se scoate aparatul %-ipsat i, n $od nor$al, nu tre#uie s existe pro#le$e deose#ite pentru recuperarea a$plitudinii articulare i a &orei $usculare! Ee &olosesc $etode co$une &racturilor de %enunc-i consolidate in;nd cont de avertis$entele &cute de'a de a nu se per$ite e&ectuarea exerciiilor i)odina$ice re)istive! n &racturile de rotul reduse c-irur%ical, recuperarea se ncepe i$ediat cu aceeai pruden pentru prote'area cartila'ului articular! <88

? ! P T ?ic c &ora cu care este presat rotula pe tro-leea &e$ural este direct T Pi\uCional cu &ora de)voltat de $uc-iul cvadriceps i H !>osinusul 'u$tii `i ?l ni il ii i &or$at de tendonul cvadricipital i li%a$entul rotulian! :eci, &ora de >T unic+ este nul c;nd se a&l unul n prelun%irea celuilalt ,extensia co$plet a ii c-iului. i crete odat cu %radele de &lexie! :in aceste considerente #io$ecanice nu se va &ora &lexia %enunc-iului n n Oc trei spt$;ni dup operaie i nu se va toni&ica cvadricepsul prin exerciii /il$a$ice contra re)isten $axi$al, dec;t pe ulti$ele %rade de extensie a
nlllic-iului!

P ?u o orte) articular ce per$ite #locarea %enunc-iului n extensie ,sau n ?i < ?/? !ii?csteia cu o atel posterioar., spri'inul pe $e$#rul in&erior a&ectat este TT nins i$ediat! l >up 98 de )ile, &ractura este consolidat i se parcur%e ntre% pro%ra$ul de iipcrarc &uncional a %enunc-iului, cu $ena'area articulaiei &e$uro+patelare iiiHi 3i <2 spt$;ni ,n $edie.! On ca)urile n care a &ost necesar s se recur% la patelecto$ie, cu protecia T it!i de o atel posterioar ce $enine %enunc-iul n extensie, spri'inul pe $e$#rul /i! i K ii operat este per$is i$ediat! Eoliditatea aparatului extensor al %enunc-iului T i$n< con&ir$at de ortoped, sin%urul n $sur s aprecie)e p;n unde se poate Bin iC,c cu ncrcarea! On ceea ce privete recuperarea a$plitudinii de $icare, interesul $a'or este i unu llcxia %enunc-iului! Gecuperarea &lexiei ncepe dup 6 spt$;ni de la Ti\i ,iC ie, c;nd $o#ili)area nu $ai pune n pericol sutura c-irur%ical a tendoanelor s? > ,i li &oarte lent pro%resiv! OJntru aspectele $usculare, pro#le$a central o constituie recuperarea &orei c li ii+cpsului deoarece dispariia rotulei are ca re)ultat reducerea #raului p;r%-iei P naiului extensor, situaie care di$inua considera#il aciunea cvadricepsului, i! ! !dac se recuperea) &ora anterioar operaiei! K dese destul de clar c este di&icil de o#inut o extensie activ co$plet, O Y p O O dac pasiv aceast extensie este per&ect reali)a#il! Gecuperarea &orei ?tilncepsului se prelun%ete ti$p de $ai $ulte luni, p;n la o#inerea unei Tiiviir;ri/ per&ecte n extensie!
<

? D nu Duri'ep'atou'ui ti0ia'

Giscurile ce le incu$# aceste &racturi suntH de)or%ani)area supra&eelor articulare prin n&undarea platoului ti#ialN dc)axarea %lo#al a $e$#rului in&erior n varus sau val%us ,&uncie de platoul \i?i,il interesat+ intern sau extern.! l i !+itainentul de elecie este c-irur%ical i acolo unde nu se poate opera se recur%e > ^T ducerea &racturii prin traciune+suspensie $eninut ti$p de 98+ 60 de )ile! On toate ca)urile, $o#ili)area tre#uie instituit c;t $ai devre$e posi#il, % ? +i! i irnt n $od re%ulat i cu consecven pe durate $ari de ti$p! <86

n pri$ele 98 HFile se va e&ectua $o#ili)area articular nu$ai n sc!nsul reducerii tensiunileIN?pe platoul &racturat, alt&el risc;ndu+se tasarea supra&eei articulare! :up osteosinte), $etodolo%ia recuperrii este si$ilar &racturilor extre+ $itii distale a &e$urului! Eu# protecia unui aparat ortopedic ,orte) articulat, atel %-ipsat posterioar. purtat ntre edinele de &i)io+7inetoterapie, se ncearc o#inerea c;t $ai rapid posi#il a extensiei active co$plete a %enunc-iului i c;ti%area pro%resiv a unor un%-iuri de &lexie din ce n ce $ai $ari! o#ili)area articular va ur$ri n per$anen decoaptarea &e$uro+ti#ial pentru a descrca &ocarul de &ractur! Tonusul i &ora $uscular se ntrein prin exerciii active &acilit;nd pro+ priocepia prin te-nici peri&erice i centrale ,cel puin pentru nceput. dup care se continu cu pro%ra$e 7inetice de cretere a &orei $usculare la &el ca i n &racturile distale ale &e$urului! Ee acord o atenie particular la $anevrele care cresc tensiunea axial n articulaia &e$uro+ti#ial! ncrcarea pro%resiv a %enunc-iului este per$is ntre a 28+a )i i a A0+a )i! >onsolidarea &ocarului de &ractur per$ite creterea solicitrii la $o#ili)area pasiv i activ precu$ i ncrcarea co$plet a $e$#rului in&erior! Tre#uie acordat o atenie particular toni&ierii sta#ili)atorilor laterali ,$u&c-iC la#ei de %;sc/ + n le)iunile co$parti$entului extern i tensorul &asciei late + r &racturile co$parti$entului intern.! I asa'ul, iniial cu vi) circulatorie, se co$pletea) pro%resiv cu nCCnevre decontracturante adresate n special $usculaturii coapsei! Or>ll >ontraciile i)o$etrice ale cvadricepsului, precedate de contracii akYvi'&a+ cilitate neuro+$uscular, sunt per$ise i$ediat! & X', o#ili)area %enunc-iului ncepe din a treia )i! n a&ara $o#ili)rii rorulei, se ncearc o $o#ili)are $ini$ n &lexie pasiv, a#ia din )iua a <0+a ncepe creterea pro%resiv a un%-iului de &lexie! :e notat c ntrea%a activitate se des&oar pstr;nd neatins $onta'ul de traciune+suspensie! 3a nivelul piciorului i %le)nei, n a&ara pro&ilaxiei instalrii deviaiei n var+ ekuin, sunt solicitate activ toate %rupele $usculare extrinseci i intrinseci! 1u se vor ne%li'a $e$#rele superioare i $e$#rul in&erior controlateral al cror tonus $uscular i a$plitudini de $icare tre#uie conservate prin exerciii 7inetice active! :up 6+4 spt$;ni se renun la traciunea+suspensie care este nlocuit de o orte) articulat sau una a$ovi#il care per$ite continuarea pro%ra$ului de recuperare n condiii de $axi$ protecie a &ocarului de &ractur! etodolo%ia i te-nicile de trata$ent &i)ical+7inetice sunt si$ilare celorlalte ca)uri de &racturi consolidate ale %enunc-iului ,verticali)are, ncrcare pro%resiv, recuperarea $ersului etc!.! <82

33 atamentul fizical-kinetic 7l sec4elelor fracturilor )enunc4iului

BC DBBE

n ciuda n%ri'irii corecte a &racturilor %enunc-iului, uneori datorit de)voltrii iilcrcnelor intraarticulare ,si$&i)e ale &undurilor de sac sinoviale., retracturii l O Oilor $oi ,n special a aripioarelor rotuliene., din punct de vedere &uncional, Hv!ultatele sunt su# ateptri datorit unei redori str;nse i a durerii locale! Trata$entul acestor sec-ele este ortopedic i se poate institui precoce i $o#ili)are su# aneste)ie %eneral. sau $ai t;r)iu ,artroli).! n a$#ele situaii, $ini trata$entului &i)ical+7inetic este i$portant! :up $o#ili)area su# aneste)ie %eneral, se ncepe i$ediat un trata$ent 7i+ in ?i ic postural, $o#ili)are pasiv i activ cu cointeresarea $axi$ a #olnavului i !nuia tre#uie s i se explice c aceasta este ulti$a sa ans de a recupera o &uncie iirepta#il a %enunc-iului! :eoarece toate $anevrele 7inetoterapeutice sunt dureroase, se prepar terenul i iu aplicaii de rece local, crioterapie, electroterapie antal%ic, laser, care reduc nilla$aia local i i$plicit durerea! asa'ul este o procedur de elecie n T i $#ierea contracturilor i a retracturilor $usculo+tendinoase! "osturile de &lexie+extensie se alternea) la &iecare 5 ore, )iua i noaptea! ? -ic)cle articulate per$it &ixarea un%-iurilor cresc;nde o#inute i reluarea i\>siurrii pornind de la acestea! o#ili)area pasiv, cu precauiile su#liniate de $ai $ulte ori, ncepe din )iua i i io ia! Toni&ierea $uscular se poate iniia destul de precoce, perioada n care este l/ i $is nu$ai contracia i)o$etric &iind $ai scurt, deoarece nu $ai exist i?i+ ncolul deconsolidrii &ocarului de &ractur!Ee poate ncepe $ult $ai devre$e i in pro%ra$ de cretere a &orei $usculare prin exerciii i)odinarnice contra re)isten ni!ixi$al pro%resiv opus de $;na 7inetoterapeutului, cu insisten pe %rupul $uscular extcnsor! Gecuperarea $ersului cu spri'in total pe $e$#rul in&erior a&ectat se ncepe ! l u i $o$entul n care reaciile in&la$atorii dureroase locale s+au atenuat! :up artroli), #olnavul tre#uie plasat i$ediat n postura de &lexie $axi$ a i/ i $ileniului! etodolo%ia recuperrii prin $i'loace terapeutice &i)ical+7inetice este identic, T 3OO in&init $ai di&icil deoarece &eno$enele in&la$atorii locale i durerea sunt ii n i li $ai intense i $ai persistente! :in acest $otiv, toate etapele cunoscute sunt ^? i ,ilate n ti$p! :e&icitul de extensie al %enunc-iului constituie pro#le$a c-eie i tre#uie H dat i$ediat, c-iar din )ilele care ur$ea) &racturii, deoarece cel $ai $ic %rad Oloxie are tendina la or%ani)are i devine &oarte %reu de recuperat! l .ac trata$entul &i)ical+7inetic nu se dovedete su&icient, se va aplica o orte) i xicnsie! ,?alusul vicios se re)olv c-irur%ical, iar recuperarea nu ridic nici o pro#le$ iirular! <84

:e)axarea $e$#rului in&erior este o alt sec-el posi#il! Ee pot constata deviaii n &lexu$ s^N+??@ecurvatu$, dar $ai ales n varus sau val%us al %enunc-iului! *ceast de)axare este re)olva#il nu$ai c-irur%ical i se i$pune n $od deose#it, deoarece se tie c $odi&icarea axului $e$#rului in&erior duce la de)voltarea rapid a unei artro)e a %enunc-iului! Gecuperarea este identic celei practicate dup osteoto$iile de corecie!
-ratamentul fizical-kinetic dup meniscectomii

3a ora actual, le)iunile $eniscului ce necesit o intervenie c-irur%ical se re)olv prin dou $etodeH $eniscecto$ia c-irur%ical clasic i $eniscecto$ia e&ectuat prin artroscop! Este evident c una dintre $etode este $ai inva)iv, alta $ai puin! Gecuperarea &uncional i trata$entul &i)ical+7inetic se vor adapta n $od o#li%atoriu la soluia terapeutic aleas pentru eli$inarea $eniscului a&ectat! :up $eniscecto$ia c-irur%ical clasic, spre deose#ire de &racturile %enunc-iului unde pro#le$a $a'or a recuperatorului este redoarea articulara, aici, li$itarea $o#ilitii %enunc-iului este $ai rar i $ai uor de recuperat! (#iectivul principal al recuperrii l constituie rec;ti%arca c;t $ai )vor;rii active/ a %enunc-iului prin re&acerea unei &ore su&iciente de contracie , a $uc-iului cvadriceps, &r a ntreine sau &avori)a de)voltarea unor reacii@ in&la$atorii locale! "ri$a &a) a recuperrii se adresea) pri$elor trei )ile dup ur$rete dou o#iectiveH t@ $eninerea extensiei co$plete a %enunc-iuluiN redeteptarea tonusului $uscular al cvadricepsului! etodolo%ia i te-nica trata$entului &i)ical+7inetic este aceeai cu cea care a &ost pre)entat de'a! * doua &a) se ntinde ntre )iua a 2+a+a 5+a i )iua a 2+a, dar $ai exact, ea de#utea) din $o$entul n care s+a o#inut )vor;rea activ/ a %enunc-iului n extensie! Ea const din iniierea spri'inului p;rtia^ pe $e$#ru^ in&erior a&ectat, insist;nd asupra derulrii pasului posterior, &lexia %enunc-iului n ti$pu^ &a)ei oscilante i atacul solului cu clc;iul! Li n aceast &a) se ncepe cu exerciiile de toni&iere a cvadricepsului ,i)o$etric sau $potriva unei re)istene $anuale &in do)ate.! >rioterapia local i alte proceduri &i)icale antal%ice i antiin&la$atorii locale &acilitea) pro%ra$ul de 7inetoterapie! >a o $sur de prevenire a unor reacii in&la$atorii supli$entare se consider c nu este #ine s solicit$ &lexia %enunc-iului deoarece aceast $icare risc s $enin constant epana$entxil articular! On a treia &a) ,4M50 de )ile., trata$entul &i)ical+7inetic se intensi&ic pe $sur ce %enunc-iul este $ai puin in&la$at i $ai puin dureros! Epri'inul co$plet se reali)ea) pro%resiv, dar n pri$a etap se li$itea) ortostatis$ul prelun%it ca i urcatul+co#or;tul scrilor! 3a tc$inarea acestei &a)e, recuperarea &uncional tre#uie <8A

< < ic co$plet! >;ti%ul n a$plitudine nu pune nici o pro#le$@ deose#it, n pri$a T ipiii$;n nu tre#uie ns &orat &lexia peste A0 de %rade! ?+@ Kinetoterapia activ destinat re&acerii &orei $usculare, nu nu$ai a cvadri+! P psnlui, ci i a isc-io%a$#ierilor, devine din ce n ce $ai puin analitic i $ai $ult %lo#al, diri'at n sensul re&acerii catenelor $usculare ale $e$#rului in&e+i n Ec lucrea) n lan $uscular desc-is, $potriva unei re)istene $anuale i cu i?ilosirca din plin a ele$entelor de &acilitare neuro+ $uscular peri&eric i central! * patra &a) este destinat recuperrii activitii sportive i este indispensa#il $! nntc de a autori)a reluarea oricrui sport! Ea nu poate ncepe dec;t dac &i nunc-iul este uscat/ i nedureros i &ora cvadricepsului este e%al cu aceea a $e$#rului sntos! Eunt posi#ile unele incidente dup $eniscecto$ie care pot pune unele pro#le$e i?+nipcratorului! :intre acestea, cele $ai i$portante suntH PD. Epana$entul articular reacionaiN acesta este datorat n special unei reacii illu$atorii care i$puneH ncetinirea pro%ra$ului de recuperare &i)ical+7inetic n pro%resiunea sa i $icrD!icerea provi)orie a $o#ili)rii, li$itarea ortostatis$ului i a $ersului.N creterea ponderii trata$entului &i)ical antiin&la$ator i antial%ic localN la nevoie, puncie evacuatorie! n $od o#inuit, dup c;teva )ile, lucrurile intr n nor$al i se poate relua l H i :ra$ul de recuperare! :e $enionat c epana$entul poate dura $ai $ult ti$p, $ special n $eniscecto$iile externe, ceea ce &ace ca i etapele recuperrii s &ie Hii!iiD!iate, $ai ales cea a recuperrii activitii sportive! D>. Eindro$ul rotulian post+operator este caracteri)at prin dureri peri+ i retro+< < iiuliene ce apar n po)iie ae)at prelun%it sau laurcat+co#or;t scrile! Este dato+liii!i insu&icienei &orei $usculare a cvadricepsului i epana$entului articular! Tre#uie su#liniat c dac nu se reali)ea) prevenirea acestei co$plicaii prin+ ii un pro%ra$ &i)ical+7inetic corect, apariia sa este datorat unor le)iuni condrale l?ii?cxistente! PH. Eindro$ul al%oneurodistro&ic nu are ni$ic particular &a de ceea ce se nele%e clinic, radiolo%ie i scinti%ra&ic prin acest sindro$ i trata$entul este cel A/ Eindro$ul de adaptare se $ani&est printr+o sen)aie de acroare sau de n+!ort, de cele $ai $ulte ori nedureroas i care dispare dup o lun+dou de la iipcraie! :ac eli$inarea $eniscului le)at s+a e&ectuat atroscopic! sarcina recupera+ ii n ului se reduce &oarte $ult! "entru unele ca)uri, nici nu este indispensa#il i n npcrarea, ea reali);ndu+se spontan n 5+9 spt$;ni! Gecuperarea propriu+)is este 'usti&icat n special la sportivi care tre#uie s /intre c;t $ai repede n activitatea co$petiional! etodolo%ia i $i'loacele terapeutice sunt identice cu cele pre)entate ante+ i i$ cu $eniunea c &a)ele se parcur% $ult $ai repede! <60

>u toate avanta'ele acestei te-nici, exist i aici posi#ilitatea unor incidente nedoriteH pe de o pai, J&eunt cele pre)entate la $eniscecto$ia c-irur%ical clasic, cu aceeai $eniune c &recvena este $ai $are pentru $eniscecto$ia extern, iar pe de alt parte, sunt incidentele particulare te-nicii operatoriiH a. #rea capsularH se traduce prin pierdere de lic-id sinovial i posi#ilitatea in&ectrii articulaiei! *cest incident pare s &ie &avori)at de &orarea pre$atur a &lexiei %enunc-iului dincolo de A0 de %radeN a. nodului cicatricealH poate persista ti$p de c;teva spt$;ni la nivelul locului de intrare al artroscopului! :ispare spontan! *vanta'ele acestei $etode terapeutice a le)iunii de $enise pot &i sinteti)ate ast&elH
eniscecto$ie clasic eniscecto$ie prin artroscop

+ durata spitali)rii 4 )ileN +reluarea activitii nor$ale i a serviciului la 50 de )ileN + reluarea activitii sportive dup 98 de )ileN + reluarea sportului la per&or$anele anterioare la 20 de )ile!

+ durata spitali)rii <+2 )ile + reluarea activitii nor$ale i a lucrului la 4 )ileN + reluarea activitii sportive dup <8 )ileN + reluarea sportului la per&or$anele anterioare la 2< de )ile!

-ratamentul fizical-kinetic al entorselor de )enunc4i Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea %enunc-iului dup entors, #enP &icia) de aceleai $i'loace terapeutice ca i &ractura intraarticular a %enunc-ii^ , lui! "articularilile se datorea) &aptului c aspectul &uncional esle deose#ii Ple@'I delicat, av;nd n vedere &aptul c, de cele $ai $ulte ori, aceste entorse survin la sportivi i pot co$pro$ite ntrea%a carier a sportivului i reorientarea sa ctre alte activiti! "ro%ra$ul terapeutic tre#uie or%ani)at pe o perioad de 6 luni+< an, &uncie de ntinderea le)iunilor i tipul de intervenie c-irur%ical, n entorsele si$ple, trata$entul se derulea) a patru &a)e! *colo unde exist o laxilate cronic, se adau% o a cincea &a), preoperatorie! :eparta'area celor patru perioade este dictat de reaciile articulare dup trau+ $atis$! "ri$a perioad este aceea dinlre a 5+a spl$;n i spt$;nile 6+4! (#iectivele ur$rite n aceast perioad suniH eli#erarea aparalului exlensor prin re&acerea ar$oniei dinlre di&erilele planuri de alunecareN re&acerea tonusului $uscular sideral sau doar in-i#ai de Orau$alis$N nvarea #olnavului s+i #loc-e)e acliv %enunc-iul ,)vor;re. i al conlrolului $uc-iul cvadriceps ,pre%tirea renunrii la alela poslerioar.N M prevenirea iDsau Orata$enlul E*1:N + repro%ra$area lanurilor 7inelice nor$ale! <6<
<< + =i)io+7inelolerapia

* doua perioad se ntinde de la 6+ 4 spt$;ni la a <0+I spt$;n i i i$puneH ,N?,J reluarea spri'inului i eli$inarea ateleiN rec;ti%area unui control activ n condiii de ncrcare a $e$#rului in&erior `ir! iNit, repro%ra$area $ersului i a sta#ilitii articulareN 7inetoterapie activo+pasiv i activ n extensieN cutarea re&acerii $icrilor de rotaie ,daca a$plitudinea articular o / unite.N intensi&icarea pro%ra$ului de i)o$etrie pentru $! cvadriceps pe ulti$ele << c Or 'rade de extensie, iar pentru isc-io+%a$#ieri n curs extern i n li$itele pe n i+ Oc per$ite &lexia %enunc-iuluiN 7inetoterapie proprioceptiv static n ncrcare! l .up )ece spt$;ni, n perioada a treia, se intensi&ic recuperarea $usculaturii -<X l!in'N;ndu+se la exerciiile i)o$etrice exerciii i)odina$ice cu ncrcare pro%resiv, i> P nperarea ulti$elor %rade de a$plitudine a $icrilor %enunc-iului, re&acerea i ilulitii dina$ice a articulaiei i exerciii proprioceptive dina$ice e&ectuate n iiiliii de ncrcare a $e$#rului in&erior! in perioada a patra se intensi&ic exerciiile proprioceptive, exerciiile re)istive ^T i Testere a &orei $usculare, a volu$ului $uc-iului i a re)istenei la e&ort, i! nceperea antrena$entului sportiv! :atorit &aptului c toate $i'loacele terapeutice, at;t cele &i)icale c;t i cele i uii+iice sunt #ine cunoscute, unele dintre ele &iind detaliate n di&erite capitole de i> H!ilo%ie pre)entate anterior, nu voi insista dec;t asupra unor aspecte ce se re&er << -?l$ica proprioceptiv, deoarece aceasta va 'uca un rol esensal n recuperarea i$n ici co$plete a %enunc-iului a&ectat! "rin aceast te-nic 7inetoterapic se ncearc o repro%ra$are neuro+ $uscular T n & u &ost de)or%ani)at de trau$atis$ i de i$o#ili)are! Este vor#a de rec;ti%area Y>O protecii articulare active n condiii statice i dina$ice, printr+un proces de nvare! Euportul neuro+&i)iolo%ic al acestei te-nici esteH un sti$ul declanatorN + un e&ector ,un $uc-i sau un %rup $uscular.N o sc-e$ $otorie cinetic protectoare sau co$pensatorie, un re&lex do#;ndit printr+un antrena$ent voluntar! Kinetoterapie proprioceptiv staticH #olnavul + ae)at la $ar%inea $esei de trata$ent + tre#uie s reacione)e i$n extensia %enunc-iului la $pin%eri care duc %a$#a n &lexie ,se practic la ili7rite un%-iuri de &lexie a %enunc-iului.N acelai exerciiu, dar pentru &lexoriN acelai exerciiu practicat n contracie excentric a cvadricepsuluiN #olnavul n spri'in unipodal pe $e$#rul in&erior se$i+&lectat, $e$#rul in ii nor opus n &lexie de A0 de %rade tre#uie s re)iste la de)ec-ili#rri n sens !!il?'lal sau ori)ontal pe care le provoac terapeutulN T <62

+ aceeai po)iieFolnavul ncearc s atin% cu piciorul de partea sntoas $;na 7inetoterapeutiiiP'& care sc-i$# $ereu po)iia i nli$eaN M aceeai po)iie, #olnavul tra%e cu a$#ele $;ini de un cordon elastic prins de spalier, spri'inul este nu$ai pe clc;iul $e$#rului in&erior a&ectat ,ca la sc-i pe ap.! Finetoterapia propriocepti( dinamic :in descrcare, $icri de arcuire proiect;nd clc;iul spre isc-ion, oldul n &lexie sau n extensieN din decu#it dorsal, #olnavul e&ectuea) o tripl &lexie a $e$#rului in&erior n ti$p ce 7inetoterapeutul se opune cu o $;n plasat la nivelul clc;iului, las s scape, pentru a prinde cu cealalt $;nN #olnavul n po)iie ae)at execut $icri de extensie $potriva unei re)istene $anuale i la un $o$ent dat, 7inetoterapeutul opune o re)isten $ai $are, &or;nd &lexia! Bolnavul tre#uie s reacione)e pro$pt pentru a continua cursa extensieiN + n spri'in unipodal, &orea) %enunc-iul spre interior apoi spre exterior $enin;nd trunc-iul n per&ect rectitudine! *cest exerciiu se practic din di&erite un%-iuri de &lexie a %enunc-iuluiN M $ers pe locN M n spri'in unipodal pe $e$#rul in&erior sntos, #olnavul utea)/ cu piciorul controlateral n pal$a terapeutului &r s o atin%! *cesta sc-i$# rapid distanaF/ ' po)iia pal$eiN + de)ec-ili#rare controlat pe un %en de planet insta#ilN sritur pe loc n spri'in i apoi unipodalN srituri pe loc cu sc-i$#area orientrii picioruluiN srituri lateraleN srituri nainte+napoiN srituri pe planuri situate la nivele di&eriteN salturi dina$ice ,avansea) cu &iecare sritur.N aler%ri pe teren plat, accidentat, nainte, napoi, lateral, cu sc-i$#area #rusc a direciei!

l luta$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a sindroa$elor il'?o+&uncioriale ale piciorului

? *&eciunile piciorului, pe l;n% &recvena crescut cu care se nt;lnesc n @ T n i u?, se caracteri)ea) i de o etiolo%ic &oarte variat ce le &ace extre$ de %reu <<Cii ins ntr+un cadru terapeutic &i)ical+7inetic! >e se poate a&ir$a cu certitudine i@ sin%ur lucruH indi&erent de etiolo%ie, toate redorile articulare, contracturile TT ii!icturile $usculo+li%a$entare, tul#urrile statice i dina$ice au un rsunet T^C> ntre%ului corp i sin%ura posi#ilitate real de a le contracara este apana'ul T Ou inii &i)ice i a c-irur%iei ortopedice! l?!itolo%ia piciorului este do$inat de a&eciuni reu$atis$ale in&la$atorii sau B@ %@ <u-nt<vc% trau$atice, neurolo%ice i der$atolo%ice! l?ic ionii este un se%$ent corporeal ce poate &i exa$inat clinic &r nici o ?/ uli!ilc! "entru a o#ine in&or$aiile corecte, exa$enul clinic se va e&ectua din !urare ,decu#it., ncrcare ,ortostatis$ cu spri'in #i+ i unipodal. i n ti$pul OJntru a putea desci&ra cau)ele unei dureri locali)at la nivelul piciorului iD i $iei redori articulare, principalele $otive pentru care #olnavul se adresea) i ii ului, tre#uie sta#ilite c;teva criterii ce caracteri)ea) piciorul nor$al! J este criterii sunt ur$toareleH !P > !i-scna oricrei dureri D T l i?diili#ru $uscular nor$al ! . !i-sena redorilor articulare !D. r'?ilc;iul n po)iie neutr ,nedeviat nici n a&ar nici nuntru. T i de%etele rectilinii i $o#ile l K puncte de spri'in n ortostatis$ i n ti$pul &a)ei de spri'in n $ers! u se va ne%li'a niciodat exa$inarea ncl$intei care poate &urni)a ele$ente THi!intc pentru dia%nostic! i K!uiicnul clinic este co$plex i ur$ea) 'aloanele clasiceH inspecie, palpare, + n i icular, testin% $uscular, #ilan &uncional!
;n n ni' i*ica'-1inetic

T PTT!^ trata$ent tre#uie di&ereniat n &uncie de etiolo%ia #olii care duce la iiT ii &unciei piciorului! :ei se pot re%si $ulte aspecte co$une, una este i ? i C i > l ? ! i n trata$entului n piciorul dureros de cau) in&la$atorie, alta n T T ? i i u l r posttrau$atice i alta n a&eciunile neurolo%ice peri&erice sau centrale! <69

n a&eciunileF F$atis$ale in&la$atorii ,"G, E*, %ut etc!., $odelul care poate &i ur$at n $a'oriuirea ca)urilor l o&er "G, unde piciorul este interesat n A0_ din ca)uri! "rincipiile %enerale ale trata$entului &)ical+7inetic sunt concreti)ate de ndeplinirea ur$toarelor o#iectiveH a. ntreinerea tro&icitii tuturor structurilor $or&olo%iceN a. ntreinerea $o#ilitii articulare i a unui tonus $uscular satis&ctorN a. prevenirea instalrii de&or$aiilorN a. recuperarea de&or$aiilor recent instituiteN a. $eninerea &unciei piciorului n condiii accepta#ile c;t $ai $ult ti$p este posi#il! On principiu, trata$entul &)ical+7inetic tre#uie s &ie instituit e;t $ai precoce, c-iar de la de#ut, n asociere cu trata$entul $edica$entos de &ond al a&eciunii cau)ale! *cest trata$ent se va prelun%i, adaptat per$anent la evoluia #olii, pe toat durata de ti$p n care #olnavul se a&l n su&erin! :in punct de vedere $etodolo%ic, se va di&erenia trata$entul &)ical+7inetic din ti$pul stadiilor evolutive de cel aplicat ntre puseele in&la$atorii! n ti$pul puseului in&la$ator, repausul articular i c-iar i$o#ili)area articulai ilor interesate este o#li%atoriu! >u a'utorul unor orte)e se reali)ea) i$o#ili)area piciorului ntr+o postur &uncional ,&lcxia la A0 de %rade a piciorului pe %a$#, clc;iul #ine centrat, conservarea #olii plantare i conservarea rectitudinii de%%Ce+ lor.! *ceast postur, c-iar dac nu are un e&ect antal%ic nota#il, per$ite conserC varea unei po)iii a#solut &uncionale a piciorului! . >o$presele reci cu soluie de sul&at de $a%ne)iu n concentraie de 6,'& de %ra$e la litrul de ap, sc-i$#ate din 8 n 8 $inute, reduc intensitatea &eno$nlar in&la$atorii! *celai lucru se poate o#ine prin $asa'ul cu %-ea, dar a@ procedur este $ai %reu suportat de unii #olnavi! n acest stadiu de evoluie a #olii, cleetroterapia antal%ic i antiin&la$itiI dei &olosit n $od tradiional, este $ai puin indicat! "re&er$ te$pori)area acestui trata$ent pentru stadiile i$ediat ur$toare! asa'ul clasic i trata$entul 7inctic al $uc-ilor care au o aciune contrar de&or$aiilor previ)i#ile este li$itat la ca)urile n care &eno$enele in&la$atorii nu sunt &oarte intense i durerea este suporta#il! ntre puseele in&la$atorii, pro%ra$ul &)ical+7inetic este $ai co$plex, para+ $etrii de aplicare a procedurilor &iind adaptai la particularitile clinice pe care le pre)int &iecare #olnav! n stadiile precoce de #oal, n care nu exist $ari de&or$aii articulare, &uncia piciorului este prote'at prin purtarea unor panto&i ortopedici co$o)i cu un toc ce nu depete 5 c$ ,pentru a nu se suprancarc antepiciorul. i pstrarea unei posturi corecte n ti$pul repausului nocturn ,&lexic la A0 de %rade a piciorului pe %a$#, de%etele n rectitudine. reali)a#il printr+o orte) postcrioar, si$plu de con&ecionat! <68

asa'ul este indicat pentru $eninerea tro&icitii i &aSr+i)area circulaiei de T!!!T!i , << cerc ,eli$in ede$ul piciorului i ede$ul peri$aleolaFll anevre #l;nde de n Oci c $uscular, presiunile statice i dina$ice, pre%tesc totodat, terenul pentru i !,!i,unul de 7inetoterapie! o#ili)rile pasive vor &i e&ectuate cu &oarte $are pruden i nu$ai $anual i ii?ilitatea deose#it a structurilor capsulo+li%a$entare a&ectate n sinovita T iiuioid. pentru a nu trans&or$a acest %est terapeutic n unul iatro%en! l xcrciiile &i)ice care vi)ea) $eninerea tonusului $uscular i a &orei de /iii ,icCie $uscular vor &i i)o$etrice i selective pentru $usculatura intrinsec a r\ i$ului care pre)int o tendin evident spre atro&ie! usculatura extrinsec a piciorului se va lucra analitic pe #a)a datelor &urni)ate i l Flanul articular i %lo#al inclu);nd $ersul n condiii de teren variat! l Jntru activarea circulaiei peri&erice cutanate i $usculare se pot e&ectua #i c >Y !$ice cu condiia ca te$peratura apei s &ie sc)ut ,58 de %rade >.! ,?nrcnii inter&ereniali n &or$ul antal%ic iDsau excito$otorie se dovedesc ^ / !c-it de utili cu condiia respectrii te-nicii corecte de aplicaie i utili)area i!? i$Dilor adecvai ,tetrapolari.! l stc #ine s se evite aplicaiile de cureni din do$eniul 'oasei &recvene HO cuiul %alvanic, >::. deoarece precaritatea tro&icitii tisulare $rete $ult TT T ui provocrii arsurilor c-i$ice, &actor a%ravant inutil i nedorit! "entru unele &eno$ene in&la$atorii re)iduale ale tendoanelor i &asciilor, TT? << !r!onoterapia n c;$p se$i$o#il i su# &or$ de i$pulsuri ,care eli$in e&ectul i lui ic local., pot &i utili)ate cu succes, $ai ales dac se adau% $ediului de cuplare T? T +n l!ios de su#stane $edica$entoase cu e&ect antiin&la$ator ,-idrocorti)on <_.! l?ioccdurile de ter$oterapie local tre#uie evitate, sin%urele care pot intra n 1+ ! nCie &iind undele scurte cu i$pulsuri, dar i acestea cu $axi$ pruden! On stadiile $ai avansate de evoluie a #olii, c;nd de&or$aiile articulare sunt i il!iici uneori ireducti#ile, se &olosesc aceleai $i'loace terapeutice, dar e&iciena ?T $ult $ai redus! *cu$, o $are i$portan tre#uie acordat ncl$intei ortopedice prin care T u uiilrcte corectarea unor de&or$aii i suplinirea parial a &unciei piciorului, i u?inandu+se ast&el un $ers accepta#il! Geeducarea $ersului este de &apt o#iectivul &inal al pro%ra$ului terapeutic ?T H !l 7inetic! Este un o#iectiv &oarte %reu de reali)at, $ai cu sea$ atunci c;nd ` l nr; picior, sunt interesate de sinovita reu$atoid i articulaiile supraiacente r iiiiuc-i, old., iar a&ectarea este #ilateral! On a&eciunile reu$atis$ale de%enerative, situaia este $alt di&erit! Toate !!!!!!!laliile pot &i sediul unor procese artro)ice, $ai rar pri$itiv i $ai &recvent $ular unui trau$atis$, unei tul#urri de static a piciorului sau unei i! /i nndrite! l?i $cipiile, o#iectivele i $i'loacele de trata$ent &i)ical+7inetic pre)entate n ui piciorului reu$atoid sunt vala#ile i n aceste ca*uri% $ai ales n ti$pul T i!&ulul de evoluie n care durerea i in&la$aia sunt pre)ente! <66

Tre#uie su#lirr 7totui c un picior artro)ic ri%id nu tre#uie &orat, $ai ales dac redorile articuii&&e sunt vec-i! ult $ai util este s se caute unele co$pensri &uncionale prin creterea a$plitudinii de $icare n articulaiile vecine! Tul#urrile de static ale piciorului tre#uie cunoscute, dia%nosticate, dar $ai ales tratate precoce, deoarece aceasta este sin%ura soluie vala#il ce previne de&or$aiile invalidate care nu nt;r)ie s apar! >ea $ai &recvent tul#urare de static a piciorului este piciorul plat, caracteri)at prin ter%erea arcului intern al #olii plantare i asocierea &recvent a deviaiei n val% a calcaneului! 3a exa$enul o#iectiv, privit din spate, piciorul pre)int trei proe$inene evidenteH $aleola intern, tu#ero)itatea astra%alului i tu#erculul sca&oidului! *xul piciorului posterior i cel al antepiciorului &or$ea) un un%-i ascuit cu v;r&ul intern! Gepercusiunile &uncionale ale tul#urrilor de static ale piciorului sunt varia#ile i depind de v;rsta #olnavului! 3a copil, piciorul plat este indolor, la adolescent pot s apar contracturi dureroase $ani&estate $ai ales cu oca)ia+F+ practicrii sportului, la adult este de cele $ai $ulte ori dureros! 9? :urerea i are sediul n )ona $ediotarsian i su#astra%alian, &iind provocat\ de distensia li%a$entelor i $ai puin de procesul de%enerativ artro)ic! Trata$entul &i)ical+7inetic va &i str;ns corelat cu corectarea ortopel ,susintorii plantari, ncl$inte ortopedic.! *colo unde durerea este p pe l;n% $aso+7inetoterapie se asocia) unele proceduri de electroterapie anta'% ,cureni inter&ereniali, >::, diater$ie cu unde scurte, #i %alvanice etc!.! asa'ul este procedura de elecie n piciorul plat dureros n care contractura $uscular este &actorul declanator al durerii, n toate ca)urile, $asa'ul va prepara structurile locale pentru trata$entul 7inetic pasiv i activ, care are ur$toarele o#iectiveH + co$#aterea dureriiN re&acerea supleei articulareN toni&ierea $usculaturii de&icitareN + reeducarea $ersului! "rin $anevre pasive se vor $o#ili)a toate articulaiile piciorului insist;nd asupra cuplurilor articulare care asi%ur torsiunea i supinaia piciorului! ( $anevr %lo#al va tenta apropierea de%etelor i a antepiciorului de talon pentru a &ora ast&el arcul interior! "rin ntinderi susinute se va aciona asupra $uc-iului triceps sural i scurt peronier lateral! Kinetoterapia activ este ti$pul principal al pro%ra$ului terapeutic care tre#uie s asi%ure o reec-ili#rare a raporturilor &orelor $usculare! Te-nica de lucru este analitic i %lo#al, vi);ndH toni&ierea $uc-iului %a$#ier posterior i anterior, $uc-iul &lexor propriu al -alucelui ,cu rol antival%us i de susinere a arcului intern al #olii plantare.N toni&ierea $uc-ilor intrinseci ai planteiH $uc-ii interosoi i a#ductorul -alucelui care se opune lr%iri paletei $etatarsienclor! <62

l on i &ierea acestor $uc-i se &ace analitic sau %lo#al ,$ir, ,?'n active ce accen+i i ! #olta plantar, e&ectuate din po)iie de descrcare i de n&e@care a piciorului.! i u i i i l e %lo#ale au avanta'ul c pot &i pre)entate copilului ca un 'oc i ast&el uni !icccptate cu plcere! :e exe$pluH prinderea unui creion cu de%etele de la picior pune n activitate toat ! <<latura intrinsec a picioruluiN prinderea i $ototolirea unei #atiste su# talpN prinderea unei #ile cu de%etele i lansarea ei ctre o alt #ilN exersarea unor tipuri de $ers particularH $ers pe $ar%inea extern a @, linului, pstrarea ec-ili#rului n spri'in unipodal, pstrarea ec-ili#rului pe o Yir!3?t insta#il etc! Finsele recuperrii piciorului plat in de stadiul n care se ncepe pro%ra$ul i!+n ,il 7inetic! :ac piciorul este nc suplu i nu exist de&or$aii osoase, sunt !ni !<+ de a o#ine re)ultate #une! l?iciorul sco#it este o alt de&or$aie ce const din accentuarea concavitii `-!ii plantare asociat unui varus al calcaneului i o %ri&a a de%etelor! Jena -onal const dinH cra$pe $usculare n $oletN di&icultate pentru &lexia dorsal a picioruluiN tensiuni $usculare dureroase n #olta plantarN o insta#ilitate a ta#loului cu entorse &recventeN $etatarsal%ii i durioane plantareN %ri&a de%etelor ,iniial reducti#il i apoi ireducti#il.N dureri $edio+plantarc! *ceste de&or$aii depistate precoce ,la v;rsta copilriei. sunt reducti#ile prin T <<<<< >acc terapeutice conservatoare! 4a v;rsta adolescenei devin $ai %reu de redus i i i ? H i l re&raciilor $usculare i capsulo+li%a$entare! ai t;r)iu, intervin de&or+i O, << le osoase care anulea) orice ans pentru trata$entul conservator! Este clar /i C>iecocitatca depistrii i instituirii trata$entului &i)ical+7inetic sunt eseniale! Trata$entul durerii se &ace n $od si$ilar ca i la piciorul plat! Ge&acerea i i i u ? i i nor$ale a piciorului se poate o#ine prin a#ordarea siste$atic a ante+ii n$lui, a re%iunii $edio+plantare i a talonului! "entru antepicior este esenial $eninerea unei $o#iliti nor$ale a ? u ulaiilor de%etelor i prevenirea instalrii %ri&ei! etodolo%ia este cea o#inuitH $asa', 7inetotcrapie pasiv cu $o#ili)area n in ulaiilor T=D<=", O=: i 7inetoterapie activ care are ca o#iectiv toni&ierea iiir-ilor intcrosoi! *cest %rupa' terapeutic este vala#il at;ta ti$p c;t de&or$aia este reducti#il! n $o$entul n care %ri&a de%etelor devine ireducti#il, trata$entul se li$itea) la un loterapie pasiv deoarece noile condiii #io$ecanice &ac ca tcni&ierea $uc-ilor !ir$soi s a%rave)e de&or$aia! :eoarece n piciorul sco#it se reali)ea) o suprasolicitare a capetelor $eta+ ii !irnclor ,datorit verticali)rii acestora., se vor $o#ili)a pasiv oasele $eta+ H icnc i articulaia 3is&ranc! Ge%iunea $edie+plantar va &i supus unui $asa' <64

prin care se ur$ret? ?iecontractura $usculaturii plantare i ntinderea aponevro)ei plantare! >u acelai scF> se $o#ili)ea) pasiv n ante&7xie &orat %lo#al, de%etele piciorului! n ceea ce privete 7inetoterapia activ, se reco$and $ers pe clc;ie cu de%etele &lectate, $ers pe plan nclinat i exerciii de ridicare a antepiciorului cu clc;iul &ixat pe sol! "entru clc;i, este indispensa#il $eninerea supl a cuplului de torsiune i asi%urarea unei #une sta#iliti ,deoarece insta#ilitatea este &recvent n piciorul sco#it.! etoda de lucru este $ai co$plex i se #a)ea) pe te-nica repro%ra$rii sen)itivo+$otorii, insist;ndu+se asupra controlului voluntar al de)ec-ili#relor externe!

:urerile calcaneene
1u de puine ori! con&runtarea cu o durere locali)at la nivelul calcaneului care induce o 'en &uncional $ai $ult sau $ai puin i$portant ridic pro#le$e di&icile de trata$ent, c-iar dac dia%nosticul este preci)at relativ uor! ( durere resi$it pe &aa plantar a clc;iului este provocat, de cele roarv $ulte ori, de o in&la$aie a aponevro)ei plantare, la care se poaie asocia sau nu@ un osteo&it ,pinten calcanean.! "intenele calcanean este considerat ca o proe$inen osoas datorat stinu periostale indus de traciunea exercitat de aponevro)a plantar, n $od o#i&p&iit, & acest osteo&it apare &r s se resi$t nici o durere! *pariia durerii i a u de -ipereste)ie la nivelul &eei plantare a clc;iului cu iradiere spre antepicio'rtF cau)a care aduce #olnavul la $edic! Ei$pto$cle clinice ,n special durerea.?pot &i atri#uite unei #ursite su#calcaneene, unei periostite posttrau$atice sau unei rupturi pariale a inseriei tendonului pe os! "entru co$#aterea durerii este esenial s se eli#ere)e )ona dureroas de presiunea ce se exercit n $od nor$al asupra ei n ti$pul ortostatis$ului i al $ersului! Gidicarea cu 6 $$ a talonului supri$ tensiunea exercitat de tendonul lui *riile asupra calcaneului i reduce n acest &el tensiunea aponevro)ei plantare datorit po)iiei de &lexie plantar i$pus antepiciorului! "entru nlarea talonului se plasea) su# clc;i o rondca de cauciuc $oale, cu %aur la $i'loc sau decuparea unei %uri n panto&, n dreptul )onei de -ipereste)ie i u$plerea %olului cu cauciuc $oale sau #urete! n stadiile incipiente, poate &i util aplicaia local de ultrasunete, laser, Gx+terapie n do)e antiin&la$atorii! n alte ca)uri, durerea nu este locali)at la nivelul aponevro)ei plantare, ci ia natere din esuturile su#calcaneeneH esut %rsos, esut con'unctiv &i#ros elastic, incluse ntr+un co$parti$ent septat de &or$aiuni con'unctivale &i#roase! 3a t;nr, aceast &or$aiune elastic 'oac rolul unui a$orti)or ,a#soar#e ocurile axiale.! "e $sur ce se naintea) n v;rst, aceast elasticitate se pierde i %reutatea corpului tre#uie s &ie suportat de osul calcanean &r nici o a$orti)are! Trata$entul este identic cu cel al pintenului calcanean! <6A

<<3 K l ia 3eder-ouse

\ YO

O /!Oc o a&eciune si$ilar $aladiei :upuStren $ani&est la $;n! Ee re$arc T T ? ii'a de noduli duri la nivelul aponevro)ei plantare! *ceast #oal interesea), T ,C>rrial, v;rsta adult i apare cu o &recven crescut la epileptici! Ee poate ncerca o li$itare a de)voltrii acestor &or$aiuni nodulare &i#roase i !iCiitorul ultrasunetelor! Trata$entul radical const din exci)ia c-irur%ical! T n-vclc dup operaii de acest %en sunt destul de &recvente!
i@ @ in-ndinita ahi'ian

lnlla$aia esuturilor paratendinoase poate &i responsa#il de apariia unei T n! n locali)at pe &aa posterioar a clc;iului, n vecintatea )onei de inserie a n@ lP inului a-ilian! Orr$enul de tenosinovit este i$propriu deoarece tendonul nu are teac T i n n i!il! On&la$aia apare la nivelul esutului celular lax ce ncon'oar tendonul+ iiinl paratendinos! i ,iu)a declanrii durerii poate &i un trau$atis$ sau o suprasolicitare $ecanic, i! K!uncnul o#iectiv palparea exacer#ea) durerea i per$ite constatarea, uneori, iHi?i:rii tendonului ca i pre)ena unor crepitaii! o#ili)area tendonului TTTT u!ic durere! l?iata$entul const din i$o#ili)area %le)nei, crioterapie local, ultrasunete l ,in stadiile acute. dup care se trece la $asa'ul con'unctival care va asi%ura o ? T TT l n >Nire i$portant a tro&icitii locale i eli$inarea &eno$enelor in&la$atorii nlnalc! i?ir!iia retroa-ilian O<ncori, la &e$eile care poart ncl$inte cu toc nalt, poate s apar o durere T TT lupcreste)ic pe &aa posterioar a calcaneului datorat in&la$aiei #ursei ce se <<,< Odeali)at ntre tendonul lui *-ile i piele! l Txa$enul o#iectiv pune n eviden o )on in&la$at cu te%u$entul rou+?T il!iri+u, n%roat, locali)at pe &aa posterioar a calcaneului! "rin si$pla corecie Tin !ill&nnintei i terapia &i)ical local descris $ai sus ,%-ea, laser, YYE, $asa'., i?lr$a se re)olv nc&iind necesar exci)ia c-irur%ical a #ursei! i?!iliD!ita calcanean *ceast su&erin $ai poart i nu$ele de $aladia lui Eever! Este de &apt o in ic persistent ce apare la adolescent, $ai &recvent la #ieii ntre 4 i <5 ani! ?/n?i ca ia natere din cau)a unei supratensionri acute sau cronice a tendonului Ti X - i l c pe apo&i)a posterioar a calcaneului care nu este nc total osi&icat! l. i a%nosticul de apo&i)it tre#uie suspectat la un adolescent care se pl;n%e de T i n n locali)ate pe partea posterioar a clc;iului, su# locul de inserie al <20

tendonului lui *-ile! Fteresarea poate &i uneori #ilateral! ersul poate &i indolor i sin%urul se$n o#iec?!+!Jl repre)int sensi#ilitatea local crescut la palparc i la presiune! :urerea crete n intensitate n po)iia de ridicat pe v;r&uri sau n ti$pul aler%rii! *ceast #oal &iind autoli$itativ, trata$entul va &i pur si$pto$atic i const din corectarea staticii piciorului prin nlarea cu 6 $$ a clc;iului ,se eli$in tensiunea crescut din tendonul lui *-ile., li$itarea e&ortului &i)ic ,$o#ili)area %le)nei i a piciorului. dup care se ncepe un pro%ra$ de &i)io+7inetoterapie care este orientat pe recuperarea pro%resiv a &unciei nor$ale a piciorului n condiii de e&ort &i)ic de intensitate cresc;nd! Evoluia este de cele $ai $ulte ori &avora#il, dar dac persist $ult ti$p durerea, tre#uie s ne preocupe posi#ilitatea instalrii unor sec-ele re)iduale ce vor li$ita &uncia nor$al a piciorului!

Trata$entul &i)ical+7inetic al entorselor %le)nei

"e #a)a datelor clinice i radio%ra&ice, entorsele %le)nei se pot clasi&ica sc-e $atic n trei cate%oriiH !!F <! Entorsa #eni%n caracteri)at de o sta#ilitate radiolo%ic n toate planurileD > <! Entorsa de %ravitate $edie care poate co$porta unele se$ne clinice de , @ H %ravitate, dar se$nele radio%ra&ice de insta#ilitate sunt $ini$e! T@ <! Entorsa %rav care este de&init radio%ra&ie printr+o #asculare i$portant astra%alului iDsau o luxaie astra%alian anterioar, se$ne clinice de %ravitai date evocatoare de ruptur li%a$entar! & ic "entru entorsa #eni%n, trata$entul este si$pluH repaus articular, rece local, crioterapie local, electroterapie antal%ic i antiin&la$atorie local! =a)a acut durea) 2+5 )ile i se pot ncepe exerciii de $o#ili)are activ a %le)nei, apoi exerciii active contra unei re)istene $anuale, reluarea spri'inului #ipodal i dup aceea unipodal! n entorsele de %ravitate $edie se pot ale%e trei $etode terapeuticeH un trata$ent pur &uncional un trata$ent ortopedic prin i$o#ili)are n aparat %-ipsat un trata$ent $ixt prin #en)i ade)ive! Trata$entul pur &uncional const dintr+o puncie evacuatorie ur$at de introducerea unei soluii de xilin i -ialuronida)! Ble)na r$;ne n repaus pentru c;teva )ile dup care se poate &ace o a doua puncie evacuatorie! "e $sur ce scad durerea i in&la$aia, se ncep $o#ili)rile active i se continu ntre% pro%ra$ul de 7inetoterapie pro%resiv, dup $etodolo%ia clasic! Este o $etodolo%ie util n special la sportivi! "entru un individ sedentar sau v;rstnic, se pre&er i$o#ili)area n aparat %-ipsat a piciorului n un%-i drept pe %a$#! ersul este per$is dup 94 de ore! :urata $ini$ a i$o#ili)rii este de trei spt$;ni, ti$p necesar pentru a o#ine o cicatri)are satis&ctoare a aparatului capsulo+li%a$entar! Yneori este necesar prelun%irea i$o#ili)rii cu nc <+2 spt$;ni! <2<

OJata$entul prin #en)i ade)ive se rentrete la 5+9 )i', &ci se $enine i$o+ Tili!?nrea ti$p de trei spt$;ni! l?iitorsele %rave se tratea* ortopedic sau c-irur%ical! Yn aparat %-ipsat de T iuliiliDare ti$p de 5 spt$;ni dup care se sc-i$# cu un %-ips pentru $ers, Y ui alte trei spt$;ni! Trata$entul c-irur%ical este ur$at de o i$o#ili)are n aparat %-ipsat ti$p de &i spt$;ni cu inter)icerea spri'inului n pri$ele trei spt$;ni! l .up depirea perioadei de i$o#ili)are, ncepe pro%ra$ul de recuperare i? Nil+7inetic care tre#uie s eli$ine durerea, ede$ul re)idual i s asi%ure o #un <+ilnliiate i o $o#ilitate n un%-iuri cel puin &uncionale a %le)nei! l?t+ntru co$#aterea ede$ului re)idual, n a&ara repausului nocturn cu $e$#rul T irilor n po)iie nlat pentru &avori)area circulaiei de ntoarcere, nainte de a T i n piciorul de pe planul patului se aplic un #anda' elastic de la v;r&ul de%etelor, r O , i su# spaiul popliteu! "e $sur ce ede$ul peri$aleolar vesperal se reduce, !!!! ndica #anda'ul elastic cu o or nainte de culcare, apoi pro%resiv scurt$ !!!!pul de purtare a #anda'ului cu c;te o or p;n la eli$inarea lui total! asa'ul T nircpe i$ediat dup scoaterea %-ipsului, se &ac #i pariale alternante, cureni ui! i Toreniali n &or$ul excito+$otorie, ultrasonoterapie etc! asa'ul transversal pro&und are o indicaie particular pentru e&ectul tro&ici)ant > C u a aparatului capsulo+li%a$entar, durere i pre%tirea $anevrelor destinate > T iipirrii a$plitudinilor $icrii! *cest $asa' transversal se practic pe )onele i inserie dureroase i pe traiectul li%a$entelor! o#ili)area articular se &ace, n ordine cronolo%ic, ast&elH $o#ili)area activ si$pl n &lexie i extensie a picioruluiN $o#ili)area activ contra re)isten opus anta%onitilor ,cere$ #olnavului i i!ir&i o &lexie plantar a piciorului cu de%etele n extensie $axi$.N $o#ili)area pasiv $anual n &lexie+extensie cu conservarea a$plitudinilor T n i +!$ie atinse pentru c;tva ti$pN asocierea la aceste $anevre pasive a $asa'ului transversal pro&undN po)turi %lo#ale sau se%$entare &avori)ante $o#ili)rii %le)nei ,stat pe vine ^TT i$ &avori)area &lexiei dorsale a piciorului, ae)at pe clc;ie M &avori)ea) &lexia ri+ iniHir.N $anipulrile articulare n traciune sau traciune+supinaie se &ac dac te-nicile Ti?i?!niiilc nu dau re)ultate! Onsta#ilitatea %le)nei de care se pl;n% $uli #olnavi care au su&erit o entors i?!?!iir li datorat $ai $ultor cau)eH i D . "ersistena unei elon%aii de&initive sau a unei deirri sla# cicatri)at a l? iiu?iitclor capsulo+li%a$cntare ale articulaiei ti#io+tarsiene, responsa#ile de o ?? i,, ulare lateral iDsau o su#luxaie anterioar a astra%alu-?i n canelura ti#io+
r $liicr!

*ceast sec-el o nt;lni$ la #olnavii la care trata$entul iniial a &ost insu&icient i/ i !ililativ, &ie ca durat!
172

#. Existena unei atin%eri ,care adesea a scpat dia%nosticului iniial, a articula iei su#+astra%alieneN ,v>J# ur$toarele &or$eH o le)iune a li%a$entului astra%alo+ calcaneanN #. un sindro$ de sinus tarsal i)olat ,invadarea sinusului de ctre esutul &i#ros.N #. de&icit de &or de contracie a $uc-ilor sta#ili)atori externi ,extensorul co$un al de%etelor, peronierii laterali $ai rar.N e. persistena durerilor li%a$entare, uneori asociate cu aderene peri+ sau intraarticulareN e. luxaia recidivant a peronierilor laterali M situaie nt;lnit dup trau$atis$ele n adducieN e. pertur#area re&lexelor proprioceptiveN ruperea sau distensia per$anent a &r;nelor articulare ,li%a$entelor. se nsoete ntotdeauna de le)area ele$entelor sen)itive articulare atunci c;nd procesul de reparaie este aleatoriu! *ceste ele$ente sen)itive sunt acelea care n &iecare $o$ent trans$it se$nale spre centrii nervoi superiori de inte%rare i control &urni);nd ele$entele cunoaterii direciei, &orei i vite)ei $icrii! Yneori ne a&l$ n &aa unei verita#ile dea&erentri a articulaiei &r s i%nor$ posi#ilitatea unei in&or$aii &alse pornite de la $ecano+ receptori! >unosc;nd aceste posi#iliti concrete, trata$entul insta#ilitii %le)nei se va &ace di&ereniat n &uncie de etiolo%ic, cu su#linierea c recuperarea sta#ili)atorilorF C externi i re&acerea rea&erentaiei proprioceptive nu tre#uie s lipseasc din nici un C D pro%ra$, indi&erent de etiolo%ia insta#ilitii articulare! &v@_ Toni&ierea $usculaturii sta#ili)atoare se adresea) n special $uc-ilor carlFJ asi%ur o nc-idere str;ns a pensei ti#io+peroniereN peronierii laterali ,n particpi@ @L Oar lun%ul peronier lateral., %a$#ierul posterior, &lexorul co$un al de%etelor, &lexoru"F propriu al -alucelui! *ceti $uc-i prin contracie puternic co#oar peroneul i l &ac s se rote)e extern n 'urul unui ax vertical! Ee va toni&ica n acelai ti$p i extensorul co$un al de%etelor care $preun cu peronierii laterali are un rol de sta#ili)ator extern! "ro%ra$ul 7inetic tre#uie s &ie analitic, iar re)istena opus este de pre&erat s &ie $anual! >u o #un experien se pot &olosi i circuite de scripei! Re acerea a erentaiei proprioceptive corecte "e l;n% or%anele vesti#ulare, in&or$aiile proprioceptive provin din dou surse principaleH $uc-ii cu tendoanele lor pe de o parte i articulaiile pe de alt parte! esa'ele pornite de la receptorii $usculo+tendinoi sau articulari ve-iculea) in&or$aii re&eritoare la po)iia articulaiei i la sc-i$#rile de po)iie ce survin! Ecopul exerciiilor proprioceptive este de a sti$ula receptorii proprioceptivi n situaii din ce n ce $ai di&icile, n aa &el nc;t acetia s &ac relee de conexiune cu $ecano+receptori i articulari a&lai n condiii anor$ale! >ea $ai rsp;ndit $etod de trata$ent proprioceptiv al insta#ilitii %le)nei este cea descris de >astain% care, prin utili)area unor supra&ee insta#ile, solicit <25

Hiiaeii $usculare rapide i e&iciente, capa#ile s contrI te te)e de)ec-ili#rul >X ocat de spri'inul uni+ sau #ipodal pe aceste roi supra&ee i l a ora actual exist aparatur deose#it de e&icient pentru recuperarea ipi loceptiv #a)at pe #io&eed#ac7 E B!

<< !iiNi$entul &)ical+7inetic T l ilociunilor posttrau$atice ale piciorului

*#ordarea M din punctul de vedere &)ical+7inetic al su&erinelor trau$atice i r/ itiau$atice ale piciorului M nt;$pin oarecare di&iculti datorit $ultitudinii ^T posi#iliti existenteH de la contu)ie #anal, p;n la &racturi co$plicate! :in PT ?TT!^ $otiv, o clasi&icare a &racturilor i luxaiilor piciorului din punct de vedere ?T?l?Y.?,ra&ic nH &racturi i)olate ale de%etelor sau ale $etatarsienelorN trau$atis$e co$plexe ce asocia)H &racturi co$unicative iDsau luxaii $ul+/i?lr, le)iuni ale prilor $oi per$it o pre)entare $ai coerent a $etodolo%iei de ?? ii!i$cnt! l Tacturile i)olate ale de%etelor i ale $etatarsienelor nu necesit o i$o#ili)are iT ^ P lun%it i reluarea activitii poate &i i spontan! >a orice trau$atis$, se pot ?inplica cu un E*1:, care va &i tratat aa cu$ s+a $ai discutat anterior! Trau$atis$ele co$plexe au o evoluie total di&erit! Trata$entul ortopedic se !!!!$ie pe dou;+trei luni i, dac apar co$plicaii, c-iar $ai $ult! n $od o#inuit, > > ii!$icntul este c-irur%ical i const din reducerea luxaiilor i &racturilor i &ixarea ?TTi i ii #roe! n aceste condiii va tre#ui s di&erenie$ trata$entul din perioada ! ! !diat ur$toare c;nd &ocarul de &ractur+luxaie nu este nc #ine consolidat de >T > l a pe care l institui$ dup ce consolidarea s+a produs i este necesar s se reia i ni l inul pe piciorul a&ectat! On pri$a perioad, o#iectivul trata$entului &)ical+7inetic este de a reduce i? iTca, in&la$aia i a asi%ura o #un tro&icitate local, n paralel, se ncepe nvarea utili)rii c;r'elor! Tre#uie respectate dou principiiH cel al sta#ilitii $onta'ului de i$o#ili)are i d icarului de &ractur i durerea, n aceste condiii, va tre#ui s co$#ate$ ede$ul OO $$lui ,uneori de+a dreptul i$presionant., s eli$in$ ,pe c;t se poate. riscul T n !lalrii redorii n articulaiile piciorului i s evit$ instalarea piciorului ekuin! ^ !u vo$ pierde niciodat din vedere posi#ilitatea unei in-i#iii a tonusului $uscu+ l ii ?!N$ c-iar a unei -ipotro&ii care interesea) at;t $usculatura intrinsec, c;t i pe T i extrinsec a piciorului! i'loacele terapeutice sunt cele #ine cunoscuteH postur antidecliv, $asa' ii inlator la distan de &ocarul de &ractur, drena' li$&atic, exerciii i)o$etrice ale T!!!niii+%ului $e$#ru in&erior sincroni)ate cu $icrile dia&ra%$ului! Ee per$it iracii i)o$etrice de $ic intensitate a $uc-ilor intrinseci ai piciorului cu $utilare proprioceptiv n lan 7inetic proxi$o+distal! <29

On unele ca)uri este posi#il $o#ili)area activ a'utat a %le)nei i piciorului posterior! "entru to +vv'#lnavii, este util $eninerea i$a%inii $otorii prin repre+ )entarea $ental a $icrilor antepiciorului! ersul cu c;r'e &r spri'in pe $e$#rul in&erior a&ectat nu se deose#ete cu ni$ic de sc-e$a clasic! (dat cu renunarea $aterialului de osteosinte) i consolidarea &racturii, trata$entul se adresea) ede$ului restant, durerile ce apar n antepicior care este $ai ntotdeauna ri%id, -ipotoniei i -ipotro&iei $usculare ,extrinsec i intrinsec a piciorului., $ersul c-ioptat, di&icultilor nt;$pinate n spri'inul #ipodal, dar $ai ales n cel unipodal! Trata$entul &i)ical+7inetic instituit tre#uie s &ie &oarte #ine do)at n ceea ce privete ale%erea procedurilor adecvate, dar $ai ales a para$etrilor de aplicare pentru a evita declanarea unui E*1: prin $anevre inte$pestive sau $ult prea solicitante pentru condiiile circulatorii locale! asa'ul decontracturant, circulator i drena'ul li$&atic r$;n deose#it de utile! o#ili)area activ, dar i $anevre pasive e&ectuate dup te-nica enell, re&ac elasticitatea antepiciorului! Kinetoterapia activ, &olosind te-nici de &acilitare neuro+$uscular pro+ prioceptiv ur$at de 7inetoterapie activ contra unei re)istene pro%resive e&ectuat n lan desc-is, este co$pletat prin aceeai te-nic dar, de ast dat, e&ectuat n lan nc-is! Gecuperarea se &inali)ea) prin ncrcarea antepiciorului ,ridicare pe v;r&uri, reeducare pe planeta insta#il, srituri pe loc etc!.! 3a nevoie, pentru corectarea unor sec-ele ce nu au putut &i prevenite, se reco$and purtarea de ncl$inte ortopedic! + @/ ( pre)entare particular se i$pune pentru &racturile calcaneului care rid'%a cele $ai %rele pro#le$e de recuperare i, nu de puine ori, duc la instalarea u&eu&, de&icit &uncional sever i persistent! H =racturile articulare sau tala$ice ale calcaneului sunt cele $ai &recventI cele $ai %rave! Ondi&erent de soluia terapeutic aleas de ortoped ,&uncional, ortopedic sau c-irur%ical., spri'inul pe $e$#rul in&erior a&ectat este per$is $ai devre$e sau $ai t;r)iu, n &uncie de %ravitatea &racturii! (ricu$, acest lucru l decide ortopedul! Evident c pro%resiunea clasicH spri'in virtual, spri'in parial i spri'in total va &i respectat! Toat aceast pro%resiune se va ntinde pe 2+5 luni! Trata$entul &i)ical+7inetic va parcur%e etapele o#inuite, dar n $od di&ereniat! Ec-e$atic, se poate vor#i de trei situaii la care tre#uie s rspund acest trata$entH M trata$ent n condiii de non+contenie i n lipsa consolidriiN trata$ent n care ave$ contenia dar nu s+a produs consolidareaN trata$entul dup coasolidare! n pri$a situaie ,non+contenie, non+consolidare., n a&ara unor $ici particula+ riti, nu exist di&erene ntre trata$entul &racturilor operate i cele la care s+a pre&erat soluia &uncional! <28

i i-icctivul %eneral este acela de a recupera c;t $ai precoce &uncia c;t $ai /i'ilel a piciorului, c-iar nainte de a se consolida &ocarul ci &actur! l ?,lo$ul piciorului, eventualele &lictene, durerea, redoarea articular, n special nivelul articulaiei su#astra%alicne, a$iotro&ia ce se evidenia) net ,odat cu Yn n ea ede$ului. la nivelul lo'ei posterioare a %a$#ei i $ai discret la $uscula+ / i intrinsec a piciorului, o&er un c;$p de aciune intensiv i diversi&icat O n i $edicina &i)ic! i'loacele terapeutice sunt aceleai, $etodolo%ia i do)a'ul i n Dand de cunotinele i experiena terapeutului! :in punct de vedere &uncional, i !nl Oar spri'in pe piciorul #olnav, $ersul cu spri'in parial i, n &inal, $ersul pi iCin total, se antrenea) dup $etodolo%ia care a $ai &ost pre)entat! <<< ca)ul n care &ractura nu este consolidat, dar exist o contenie c-irur%ical, < T\TT nvelc i principiile trata$entului &i)ical+7inetic sunt aceleai ca pentru orice <<<< !u?lur de acest %en! 1e vo$ n%ri'i de ntreinerea tro&icittii esuturilor i de O O ! H ! O ede$ul re)idual, eventualele de&icite $usculare i redori articulare! l+?&cuperarea &uncional se pre%tete de ctre &i)io+7inetoterapeut con&or$ Ti l i lor clasice i se trans&er n sarcina #olnavului dup ce acesta a nvat exact T !<< c tre#uie s &ac n continuare! t ,dat ce s+a produs consolidarea ,ntre 60 i A0 de )ile, &uncie de %ravitatea T<< ini ii., o#iectivul terapeutic const din redarea unei &uncionaliti c;t $ai i?nipiiite de aceea pe care o avea naintea trau$atis$ului! l?i $cipiul &unda$ental care tre#uie s clu)easc trata$entul &i)ical+7inetic @@@@ u cast etap este acela de a respecta o pro%resiune adecvat &iecrui ca) n u - evit;nd suprancrcarea ce poate declana o su&erin tendinoas sau o u Hiieurodistro&ie i de a pre%ti terenul recuperrii &uncionale corespun)tor n n i, pro&esiei #olnavului! i i loacele terapeutice sunt acelea pe care le &olosi$ n $od curent, la care se T$ie asocia, acolo unde este posi#il, un pro%ra$ de re&acere apropriocepiei prin > i$icele speci&ice ,#io&eed+#ac7.!

l \-

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical a le)iunilor nervilor peri&erici

cJ3e)iunile trau$atice ale nervilor peri&erici ridic o serie de pro#le$e de terapie c-irur%ical ,$icroc-irur%ia nervului, c-irur%ie paleativ, ortopedie., l;n% acestea a&l;ndu+se n per$anen $edicina &i)ic ce are rolul de a asi%ura o#inerea $axi$ului de recuperare &uncional a se%$entelor denervate total sau parial! :ac lu$ n consideraie &aptul c recuperarea &uncional a unui nerv secionat trau$atic la care s+a practicat cu succes neurora&ia poate s dure)e p;n la doi ani, cu$ se nt;$pl n le)iunile nervilor cu#ital sau sciatic, ne pute$ da sea$a c;t de i$portant este ca n tot acest interval de ti$p structurile a&ectate de denervare s &ie $eninute la para$etrii $or&olo%ici c;t $ai apropiai de nor$al! (ri, acest lucru nu este reali)a#il dec;t printr+un trata$ent &i)ical+7inetic or%ani)at pe di&eritele etape pe care le parcur%e #olnavul! >-iar i pentru ca)urile n care pro%nosticul reinervrii este re)ervat i se presupune de)voltarea unei sec-ele de&initive, $edicina &i)ic are datoria s pre%teasc esuturile naintea unei intervenii c-irur%icale paleative e&ectuat cu scopul de a reduce, pe c;t posi#il, de&icitul &uncional! n ceea ce privete prevenirea co$plicaiilor posi#ile dup o le)iune trau$atic a nervului peri&eric, o#iectivele trata$entului &i)ical+7inetic suntH M conservarea unui esut cutanat i su#cutanat tro&ic, &r aderene, ede$e sau escareN o atenie particular se acord cicatricelor care tre#uie s &ie c;t $ai supleN + conservarea unor a$plitudini de $icare n li$ite nor$ale la toate articula+ iile, nele%;nd prin aceasta i pro&ilaxia de)voltrii retraciilor capsulo+li%a$entareN asi%urarea unei #une tro&iciti $usculare i $piedicarea trans&or$rii esutului $uscular contracii n esut &i#ros inextensi#ilN conservarea tonusului $uscular i a &orei de contracie n %rupele $usculare anta%oniste, &r a crea de)ec-ili#re supli$entare ntre %rupele a%onisteDanta%oniste ce ar putea duce la retracii $usculo+tendinoase, surse de atitudine vicioasN pro&ilaxia sindro$ului al%oneurodistro&ic care se a&l de $ulte ori la ori%inea durerii, a tul#urrilor tro&ice i a redorilor articulare! Evaluarea n ti$p a evoluiei unei le)iuni trau$atice a nervilor peri&erici se reali)ea) prin #ilanuri repetate ale celor trei &uncii pe care le ndeplinesc nervii peri&ericiH $otorie, sen)itiv i ve%etativ! "entru &uncia $otorie, testarea &orei $usculare dup scala 0+8 e&ectuat analitic o&er date su&iciente pentru activitatea practic de )i cu )i! <22
<2 + =i)io7ineloterapia

l valuarea tul#urrilor de sensi#ilitate este $ult $ai di&icil dr: sali)at, dei exist T$i+$ase scale de evaluare o#iectiv! Testele analitice caut?! a evalue)e $odul T > sc reali)ea) percepia unor sti$uli cutanai locali)ai! Testul este calitativ ? i c;nd i propune doar depistarea existenei sau inexistenei -ipo+este)iei sau H O ! ?!7+)ici cutanate! *celai test devine cantitativ din $o$entul n care i propune i $!isoare cea $ai $ic distan dintre dou puncte de sti$ulare cutanat si$ultan "O i?pute ca dou sen)aii distincte! *cest test este cunoscut su# nu$ele de testul i lnT+ 6#er% i se reali)ea) cu a'utorul co$pasului Re#er! 3a pulpa de%etelor, l/! nea nor$al este de 5M8 $$! Eicreo%no)ia este un test &oarte util pentru ur$rirea evoluiei recuperrii nu ,ii$alc a $;inii! l ul#urrile tro&ice sunt constante n le)iunile trau$atice ale nervilor peri&erici H$ i pre)enei contin%entului de &i#re ve%etative i se ur$resc prin aprecieri iipui strii pielii, a &anerelor, transpiraia, pulsul capilar, a$iotro&ia $uscular, , . evaluare clinic a re&acerii axonale se reali)ea) cu a'utorul testului Tinel+ < <! ?l O$an care const din percutarea n aval i n a$onte de )ona trau$atis$ului /?iiir-iului nervos, n ca)ul n care percuia declanea) o sen)aie de descrcare <! < n ic sau diseste)ii n teritoriul su de intervenie se notea) punctul de $axi$ ni! nsitate i se ur$rete n ti$p $odul n care acest punct i sc-i$# locul! l >in evaluarea clinic nu vor lipsi aprecieri asupra le)iunilor asociate trau$a+ TT $ulai nervului peri&ericH starea te%u$entului, a cicatricelor, starea vaselor san+ O H O O > arteriale i venoase, starea osului ,n ca)urile de &racturi., starea articulaiilor ??il!$l articular.! l -irerea este un si$pto$ &recvent nt;lnit, ridic pro#le$e terapeutice di&icile T +ne o i$portan deose#it n ale%erea procedurilor &i)icale precu$ i n sta#ilirea @" ii!$ietrilor de lucru! Ynele cau)e ale durerii nu pot &i tratate prin $i'loace i !ipnitice &i)icale i este nevoie de a#ordarea c-irur%ical ,nevrornul.! i . &or$ clinic a durerii, pe care o nt;lni$ $ai des, este -ipereste)ia expri$at ]Tn nu +o sen)aie de arsur resi$it n teritoriul nor$al de inervaie a nervului i i n lat sau c-iar ++n a&ara lui! :e notat c aceast sen)aie este declanat de o i$pl; atin%ere super&icial, dar nu apare la presiune exercitat pe te%u$ent! T F?au)al%ia, cea $ai posi#il &or$ a durerii i cel rnai %reu de suportat de ctre ^ Pln,iv, se $ani&est ca o arsur ce depete teritoriul nor$al de inervaie sen)itiv C n n);nd! ntre% $e$#rul i uneori ntre% -e$icorpul! in aprecieri le?care s?e>&ac asupra durerii se va ine sea$a de &aptul c durerea ^ > T un si$pto$ su#iectiv n care participarea cortical este &oarte i$portant, ? i Oci c pro&ilul psi-olo%ic al #olnavului are o i$portan deose#it! Hxa$enul electric al nervului peri&eric &urni)ea) datele o#iective necesare i ilulirii cu $axi$ exactitate a para$etri lor de excitaie a $uc-ilor denervai cu ?/ i+ni exponeniali de 'oas &recven, n $od o#inuit se e&ectuea) trei exa$ene Ti$ple$entareH clectrodia%nosticul de sti$ulare cu cureni de 'oas &recven ,reo#a)a, T, cur#a cli$ali)ei.N @Jr_ >Hi@a OiT, cur# J C O& M! <24

exa$enul elecJ@ siio%ra&icH studiul activitii electrice a $uc-iului a&lat n stare de repaus sau iv+activitate $sur;nd nu$rul de uniti $otorii active, iar pentru &iecare unitate, sta#ilirea &recvenei i a$plitudiniiN $surarea vite)ei de conducere $otorie i sen)itiv a nervului! Tre#uie reinut c datele &urni)ate de exa$enul electric sunt vala#ile nu$ai dup trei spt$;ni de la le)iunea nervului, adic din $o$entul n care de%ene+ rescenta Uallerian s+a nc-eiat! Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea &uncional a se%$entului a&ectat de le)iunea unuia sau a $ai $ultor nervi peri&erici se &ace individuali)at pentru &iecare #olnav n parte, con&or$ datelor &urni)ate de #ilanurile clinice i electrice e&ectuate preala#il! >u$ $i'loacele terapeutice sunt $ereu aceleai, este evident c ale%erea para$etrilor adecvai de lucru repre)int c-eia succesului terapeutic! :up o suturare c-irur%ical a nervului peri&eric sau c-iar i acolo unde nu s+a intervenit c-irur%ical dar parali)ia unui se%$ent de $e$#ru este total, se pune pro#le$a ,pentru o perioad de ti$p. a i$o#ili)rii acelui se%$ent sau a $e$#rului n totalitate, n %eneral, i$o#ili)area are trei indicaii principaleH a. prote'area unei suturi sau a unei %re&e a nervuluiHpo)iia n care se i$o #ili)ea) nu tre#uie s per$it punerea n tensiune sutura, dar tre#uie s &ie n acelai ti$p, c;t $ai apropiat de postura &uncionalN a. trata$entul si$ultan al unei le)iuni asociate trau$atis$ului nervului ,&ractur, luxaie, entors.N a. prevenirea de)voltrii unor po)iii vicioase datorate de)ec-ili#relor $uscu lare provocate de le)iunea nervului! Yn a'utor preios n pro&ilaxia po)iiilor vicioase, dar i pentru co$pensarea de&icitului &uncional vine din partea orte)rii! Ee &olosesc orte)e statice iDsau dina$ice! >o$plicaiile cutanate i ale esuturilor su#cutanate constau, practic, din consecinele pre)enei ede$ului care se a&l la #a)a de)voltrii aderenelor i a redorilor articulare! Trata$entul este si$plu, dar tre#uie e&ectuat cu perseverenH posturi antideclive, $asa' i drena' veno+li$&atic prin $anevre de presiune dina$ic e&ectuat n sensul ntoarcerii venoase, aplicaii de co$prese reci, crioterapie local, electroterapie cu e&ect tro&ic, anliin&la$ator i resor#tiv! ( atenie particular se acord cicatricelor pentru a cror asupli)are se &olosesc te-nici speciale de &i)ioterapie ,laser, YYE, $asa' etc!.! Eupleea articulaiilor este $eninut prin 7inetoterapie pasiv ,posturi, $o#i+ li)are pasiv, ntinderi $usculare i capsulo+li%a$entare.! o#ili)area articular pasiv se adresea) tuturor articulaiilor $e$#rului a&ectat i vor &i precedate de proceduri de ncl)ire local i $asa'! Te-nica de lucru este analitic ,articulaie cu articulaie.! Ee pot asocia traciunile continue sau alternante e&ectuate, pre&eraii, $anual! Tul#urrile de sensi#ilitate coexistente &ac ca traciunile $ecanice s co$porte un %rad crescut de risc de accidente trau$atice iatro%ene! *$plitudinea $icrii pasive n &iecare articulaie este dictat de $ai $uli &actoriH sutura nervului sau a tendonului, consolidarea osoas a &ocarului de &ractur i, nu n ui i$ul ca), durerea! <2A

i! i linierea $uscular e&ectuat siste$atic are ca o#iectiv prH/>fipal prevenirea ii $i i etraciilor$usculo+tendinoase secundare de)ec-ili#! `i de &ore dintre i << n isculare a%onistDanta%onist! anevrele de ntindere se adresea) %rupelor /l n c sntoase ,anta%onitii. i nu tre#uie con&undate cu $o#ili)area pasiv! i i? ii cdurile de -idro+7inetoterapie co$pletea) trata$entul co$plex de recu+ O 7+ctul antal%ic i #iotro&ic %lo#al, cu particularitile speci&ice &iecrei ? i $ i in parteH vascular la duul scoian, $uscular M la #ile i duurile cu ap i << n esiune sc)ut, articular i tendinos + la #ile cu #ule, cutanat + la duurile i i l dor$ i cu presiune $are! < $ enii excito+$otori din do$eniul $ediei &recvene ,curenii inter&ereniali. ` i i $eninerea unei tro&iciti #une a %rupelor $usculare cu denervare parial i!i le in% au o valoare de cel puin 2! "entru a spori e&iciena acestui trata$ent, T i << Oc+ ,le curent inter&erenial vor &i precedate de ter$oterapie local sau ioni)are < ? in i i i de calciu, proceduri care asi%ur un pat vascular adecvat! i ?i i ?l ile$a central a trata$entului &i)ical al $uc-ilor so$atici denervai parial i/i!d o constituie $eninerea, pe toat perioada de ti$p necesar derulrii n Oni de reinervare natural, a proprietilor contractile i evitarea nlocuirii T/O$ $uscular contracii cu esut con'unctiv &i#ros inextensi#il! ini?ura posi#ilitate de a ndeplini acest o#iectiv i$portant o repre)int ? i/ n$ularea selectiv a $uc-iului denervat cu cureni excito$otori expo+ i! i- ile! 'oas &recven! *ceti cureni se asea$n &oarte rnult cu sti$ulul inne care declanea) contracia $uscular! "ara$etrii opti$i de sti$ulare ? tulesc prin anali)a datelor &urni)ate de electrodia%nostic ,cur#a O+T, cur#a i-!+ei, reo#a)a, cronaxia, &actorul de aco$odare al&a.! *colo unde acest !!!!-ii%nostic nu se poate reali)a, din $otive te-nice, electrosti$ularea se va ii iini dup para$etrii orientativi, n denervrile %rave, durata i$pulsului este un l 000 $sec, iar panta de cretere $ai $are de 8+600 $sec! :urata i panta @ , << T re a i$pulsului scad pro%resiv cu avansarea procesului natural de reinervare! n !ii!itca curentului de sti$ulare tre#uie s &ie su&icient de $are pentru a induce ! !n !n ie $uscular e&icient, dar s nu depeasc pra%ul sensi#ilitii dureroase! T n ere $uc-iul denervat o#osete &oarte repede, raportul dintre durata /l,ului i durata pau)ei tre#uie s &ie cel puin <D9! 7 iii$rul total de contracii arti&iciale induse ntr+o edin de trata$ent este ni l E! ( %reeal terapeutic constatat &recvent este neconsiderarea sau iinoatcrea $o$entului n care $uc-iul sti$ulat, din cau)a o#oselii, nu $ai $iile cu aceeai intensitate la para$etrii constani i terapeutul ncearc s i? n !< $ri$ea contraciei la valoarea iniial prin creterea intensitii curentului! T$ect este ca n $o$entul n care contracia $uscular scade n a$plitudine, i!ii?para$etri de sti$ulare, s ntrerup edina de trata$ent! l Y punct de vedere te-nic, electrosti$ularea $uc-iului denervat tre#uie i n! i u prin aplicarea electro)ilor la capetele $uc-iului pentru a prinde un nu$r ? i i ! n $arc de &ascicule $usculare! l iiu+iotcrapia este pre)ent n toate &a)ele evolutive ale le)iunii trau$atice a /O$ peri&eric!

? T T /I &

+,

<40

(dat cu apariia!ti$elor se$ne de reinervare, 7inetoterapia devine nucleul ntre%ului pro%ra$ ce@ Jplex de recuperare &uncional! Tre#uie preci)at de la nceput c n recuperarea neurolo%ic sunt pre&erate te-nicile de 7inetoterapie $anualH $;na 7inetoterapeutului care do)ea) &ora ntinderii $uc-iului, re)istena opus $icrii voluntare, direcia i vite)a, nu pot &i nlocuite de nici un aparat $ecanic, oric;t de so&isticat ar &i! n stadiile iniiale ale denervrii, c;nd $uc-iul sc-eletic nu de)volt o &or de contracie $ai $are de 2, 7inetoterapia va &i, n special, analitic cu atenie particular acordat evitrii co$pensaiilor &urni)ate de $uc-ii siner%ici! n aceast perioad se recur%e din plin la te-nicile de &acilitare a contraciei $usculare voluntare ,Ka#at.! 1u se va ne%li'a re%ula %eneral de a se solicita contracia excentric a $uc-iului ,po)iia de plecare cu capetele $uc-iului apropiate. i do)area $anual a re)istenei opus, adaptat &orei de contracie per&or$at n aa &el nc;t s se poat reali)a pro%resiv ndeprtarea capetelor de inserie a $uc-iului! 1u$rul de repetiii se raportea) la capacitatea real de e&ort evit;nd apariia instalrii o#oselii $usculare! *colo unde dotarea te-nic o per$ite, autoantrena$entul $uscular prin #io&eed+#ac7 E B este pre&era#il, deoarece scurtea) $ult ti$pul recuperrii! "e $sur ce reinervarea $uscular pro%resea), un nu$r din ce n ce $ai $are de uniti $otorii sunt activate sincron, se recur%e la te-nicile de &acilitare ce au la #a) iradierea in&luxului nervos dinspre $uc-iul $ai puternic spre ceilali $uc-i cu aciune siner%ic, dar $ai sla#i! n &inal, c;nd reinervaia $uc-iului este $ult $ai #o%at, se poate trece la exerciii i)o$etrice i i)odina$ice $potriva unei re)istene $axi$ale pentru a crete &ora i volu$ul $uscular! Ylti$ul o#iectiv al pro%ra$ului de recuperare l constituie re&acerea sta#ilitii articulare, a re)istenei $usculare i a coordonrii $icrilor! Terapiei ocupaionale i revine sarcina de a n%lo#a activitatea $uc-ilor recuperai n activiti %estuale din ce n ce $ai co$plexe care s asi%ure at;t autoservirea c;t i reluarea unei viei sociale active! Yn capitol special al recuperrii le)iunilor trau$atice ale nervilor peri&erici l repre)int recuperarea sensi#ilitii! ai puin cunoscut i ca atare $ai puin reali)at, aceast &aet a recuperrii este esenial n ca)ul n care este nevoie s red$ &uncionalitatea $;inii sau piciorului, n $od o#inuit, aceast sarcin este plasat er%oterapeuilor! >u$ acetia nu prea exist n structurile $edicale actuale, &i)io+7inetoterapeuii tre#uie an%renai n aceast activitate! Gevenirea sensi#ilitii n teritoriul de inervare a nervului le)at se reali)ea) ntr+o ordine precis, n &uncie de %rosi$ea &i#relor nervoase interesate! :e#u+ tea) cu redo#;ndirea sensi#ilitii super&iciale protectoare, ter$ic i dureroas, asi%urat de &i#re nervoase su#iri sla# $ielini)ate! Yr$ea) re&acerea sensi#ilitii vi#ratorii i a atin%erilor dina$ice ,&i#rele corpusculilor eissner.! ai %reu se recuperea) sensi#ilitatea tactil epicritic i protopatic care este asi%urat de &i#re %roase, #ine $ielini)ate! Ylti$ele sunt &i#rele adaptrii rapide care aparin corpusculilor "accini! <4<

i n i iipcrarca$otorie i recuperarea sensi#ilitii necesit un #ilan sau o pic a la#il care sta#ilete %radul de&icitului, dar pt Jiite i ur$rirea n r?!iiiia! Testarea sensi#ilitii este o activitate $i%loas ce recla$ o ! < < roopcrare din partea #olnavului! << n !<< ca sensi#ilitii se #a)ea) pe principiul asocieriiN pe de o parte i l\ irepliei sen)itive cutanate utili);nd n acest scop in&or$aia vi)ual i > !\ rloini sti$uli provenii din )ona identic controlateral, iar pe de alt luntiDarea acestor sen)aii prin repetiii reali)ate n a#sena controlului i i ? i nana dintre nvare i $e$ori)are per$ite introducerea pro%resiv a T $ i i din ce n ce $ai &ini cu para$etrii proprii din ce n ce $ai apropiai! ! ! iud de recuperare du#l i si$ultan este utili)at n $od e%al at;t n ! ! n ! i l r ,analitic., c;t i n &a)a secundar ,%lo#al., ast&el c recuperarea < iCn ?!a pun n acord $icarea cu %nosia! i ? + edine de recuperare a sensi#ilitii sunt deose#it de solicitante pentru ! i ici c A durata va &i scurt ,8+<0 $in., dar vor &i repetate de $ai $ulte ori i!! 7+iasi )ile! "re)ena -ipereste)iei cutanate nt;r)ie nceperea pro%ra$u+ nCH?iarc a sensi#ilitii din $otive lesne de #nuit! < linu? de lucru se reco$and utili)area de o#iecte de &or$, $ri$e, i i ,insisten adaptat &a)elor succesive ale reinervrii! Toate o#iectele n! l n > s &ie #ine cunoscute de #olnav i este pre&era#il s &ie de tipul ? T T + ! i i i ? n $od curentH $onede, c-i#rituri, esturi ,sto&, $tase., !&i%uri
- .- ele.

+ perioada de desensi#ili)are/ ter$inat ,din $o$entul n care sunt i! X il$iiile cu o &recven de 50 cicliDsec., se trece la recuperarea discri$i+ n Oc prin te-nici speci&ice! Ylti$a etap a recuperrii sensi#ilitii se iDa pe rec;ti%area stereo%no)iei, $ai nt;i cu o#iecte cu volu$ $ai $are T T i unitul n care testul Re#er este su# 2 $$, cu o#iecte $ai $ici! + /i$tcnt cu recuperarea sensi#ilitii cutanate se lucrea) i pentru n i+,i sensi#ilitii proprioceptive, &olosind &acilitrile cutanate i $usculare! r!ia sc-e$ %eneral de trata$ent &i)ical+7inetic i de recuperare a i$ luacional n le)iunile trau$atice ale nervilor peri&erici este vala#il ! i n ai e dintre trunc-iurile nervoase, cu condiia de a se cunoate i respecta ? i n ulariti anato$ice, $ecanis$ul le)ional i rsunetul &uncional &ii?ii speci&ice ei csat! >i 'aracter strict orientativ, aceste particulariti d sunt trecute n Y Yruaare! l ui spinal este un nerv cranian a crui ra$ur extern inervea) $uc-iul n li i i nastoidian i $uc-iul trape)! "arali)ia $uc-iului trape) este rareori ! uive acest $uc-i #ene&icia) de o inervaie co$ple$entar ce provine ? i i iTvical superior! <42

n a#sena se$nelor de recuperare spontan este necesar explorarea c-irur%ical &ie pentn ? J'roli), &ie pentru %re&a, n parali)iile vec-i, unde c-irur%ia nervului a euat, se reoir%e la c-irur%ia paleativ!
Nervu' (are'ui dinat

*cest nerv ia natere din rdcinile >8+>6M>2 i este destinat nu$ai $uc-iului $are dinat! 3e)iunea trau$atic este rar, $ai &recvent etiolo%ia este $icrotrau$atic i uneori nu ave$ cau) i o declar$ a &ri%ore/! (dat depit &a)a al%ic, ne a&l$ n &aa unui ta#lou clinic n care de&icitul &uncional const din i$posi#ilitatea a#duciei u$rului dincolo de A0 de %rade, iar scapula alata d o 'en estetic! Gecuperarea se adresea) iniial durerii i ntreinerii $usculare i articulare a ntre%ului $e$#ru superior recur%;nd la toat %a$a de proceduri &i)icale ce ne st la dispo)iie, n ca)urile n care re%enerarea nervoas se produce, 7inetoterapia analitic a $uc-iului $are dinat ur$rete o#inerea a#duciei active a o$oplatului cu antepulsia contrare)isten a u$rului ,re)istena se aplic pe cotul &lectat.! n a#sena re%enerrii nervoase se recur%e la c-irur%ia paleativ!
Nervu' )upra-)capu'ar

*cest nerv peri&eric ia natere din trunc-iul pri$ar superior al plexului #ra-ial i a&ectarea lui este de cele $ai $ulte ori datorat unor $icrotrau$atis$e de cau) sportiv sau pro&esional! :urerea, adeseori vie, iradia) uneori n ntre%ul $e$#ru superior! Ylterior apare atro&ia $uc-ilor supra+ i su#spinos! >a i n situaiile precedente, trata$entul &i)ical+7inetic este, iniial, antal%ic! "e $sur ce reinervarea se produce, 7inetoterapia analitic cu te-nici de &acilitare a contraciei $usculare voluntare #a)ate pe iradierea i$pulsului din $uc-ii siner%ici cu inervaia pstrat ocup locul principal! :e&icitul de &or al supraspinosului #ene&icia) de &acilitate din partea deltoidului, pe c;nd su#spinosul este &acilitatea de contracie $axi$al a $icului rotund!
Nervu' circu( 'e-

1scut din trunc-iul secundar posterior al plexului #ra-ial inervea) prin ra$urile sale colaterale $uc-ii su#scapular, rotund $ic, iar din punct de vedere sen)itiv, te%u$entul #ontului u$rului! >ele dou ra$uri ter$inale inervea) $uc-iul deltoid! *cest nerv este a&ectat cel $ii adesea n ti$pul unor trau$atis$e ale u$rului sau n ti$pul reducerii ortopedice a acestora ,luxaie in&erioar, antero+inte$, &ractura extre$itii superioare a -u$erusului.! :e&icitul $otor este adeseori $oderat deoarece &ora a#duciei u$rului este asi%urat de $uc-ii supra+ i su#spinos! *lteori ne a&l$ n &aa unui de&icit total <45

ii nvc! n a#sena oricrei recuperri $otorii spontane evidenia#il < < ic n interval de 5M 8 luni, se i$pune explorarea el&, Or%ical a nervului! i ,il trata$entului c-irur%ical ,sutur, neuroli), %re&a., se recur%e la l?+!uiv i nu$ai n ulti$ instan se va e&ectua artrode)a u$rului! ii'n-ciitanat <! < < $ir de divi)iune extern a trunc-iului secundar antero+extern i nilor $uc-ii #iceps #ra-ial i #ra-ial anterior, asi%ur;nd n acelai ,iCia sen)itiv a re%iunii anterioare a #raului i ante#raului! i +i, este a&ectat prin pla% direct sau n cursul unor intervenii de u$rului! Ge)olvarea c-irur%ical pri$ar este e&icient i re)ultatele ilc recuperrii secundare sunt #une!

T T T i ! i P c i $inal a trunc-iului secundar posterior, asi%ur extensia pu$nului, + ,i a policelui, a#ducia policelui i nclinarea radial a pu$nului! < < < O acestui nerv se poate produce la nivelul #raului datorit unei !!!!!! l n ciun%ite pe &aa posterioar a -u$erusului ,parali)ia ndr%ostiilor., / piactic $ai des la alcoolici sau narco$ani c;nd so$nul pro&und &ace < < Oc s nu &ie percepute de individ i co$presiunea s depeasc ti$pul + T vcrsi#ilitate a ntreruperii conducerii nervoase! Evoluia acestui tip de ic #eni%n deoarece recuperarea se produce i spontan n decurs de P l olui, n unele &or$e severe de co$presiune la care n pri$ele patru i+ !c$nele de reinervare, se &ace neuroli)! Li n aceste ca)uri recuperarea Ti i ?/!le #un! !!!!! nul scurtului supinator asocia) o durere ce pleac din re%iunea i ! ni! i s i $er%e pe &aa posterioar a ante#raului i a $;inii cu un de&icit +n < < < N i sau al tuturor $uc-ilor extensori! *cest de&icit $otor este cel care < < ii?iiosticul di&erenial cu o epicondilit #anal! TT nul E B tranea) dia%nosticul prin o#iectivi)area scderii J> n +i l Kata$entul este c-irur%ical i const din neuroli) ra$urii $otorii T i ! !< nervului radial! !!!!! Oc dia&i)ei -u$erale sunt &oarte &recvent cau)a unor parali)ii a nervului T i ni l i rect prin elon%aia nervului n ti$pul $anevrelor de reducere a +l > + &ractur, &ie direct prin contu)ia sau secionarea nervului n ti$pul in cNiDul re9Scerii &ocarului de &ractur prin osteosinte) cu plac, riscul ri !n li ale este $i $are la scoaterea $onta'ului dec;t la aplicarea lui! < < r < < l ante#raului, &racturile nalte ale radiusului co$port riscul de le)are T Ti ilial! + < + < , < < adialului co$pro$ite pre-ensiunea prin pierderea posi#ilitii de a +n, HYO i prin pierderea sta#ilitii pu$nului! l>?!iil #ra-ial este &oarte rar a&ectat deoarece rdcinile care l inervea) ? iul ie ,parali)ia c;r'arilor.! ? // !!!!! <49

Trata$entul &i)ical+7inetic ur$ea) pro%ra$ul co$unH $asa', electrosti$ulare, 7inetoterapie analitH?? Jc-iar de la nceput! "rocesul de recuperare a contraciei $usculare se des&oar dinspre proxi$al spre distal i este anunat de reapariia cor)ii lun%ului supinator! Toni&ierea acestui $uc-i se e&ectuea) din po)iie cu cotul &lectat la <00 de %rade pe c;nd recuperarea scurtului supinator se &ace cu cotul n extensie i ante#raul n po)iie neutr! Toni&ierea extensorului co$un al de%etelor i extensorul propriu al indexului se ncepe analitic, cu cotul &lectat, pu$nul &lectat, pro%resia &iind asi%urat de plasarea pu$nului n po)iie neutr, n &a)a &inal se exersea) $icrile siner%ice ale de%etelor i pu$nului! Ee poate &olosi siner%ia extensor co$un+interosoii dorsali+a#ductorul de%e+ tului $ic! Gecuperarea lun%ului extensor, a lun%ului a#ductor i a scurtului extensor al policelui este con&ir$at, i de reapariia ta#ac-erei anato$ice! (rte)area $;inii n parali)ia nervului radial tre#uie privit cu $axi$ pruden, pre&era#il &iind s o utili)$ nu$ai cu scop &uncional i cu inter$iten! *ceast orte) are $enirea de a $enine pu$nul i articulaiile >= n recti+ tudine, policele n a#ducie, ls;nd li#er &aa pal$ar a $;inii i a de%etelor ,&i%! <0.! "ro%ra$ul de terapie ocupaional se reali)ea), iniial, cu orte) &uncional $ontat pe $;n i $ai t;r)iu &r ea, exers;nd siner%ia extensie pu$n+&lexie a de%etelor! 3a nceputul recuperrii, pre-ensiunea se reali)ea) cu articulaiile >= n &lexie i pu$nul n extensie iar $ai t;r)iu, extensia pu$nului este reali)at cu articulaiile >= n extensie!
Nervu' (edian

1ervul $edian ia natere din trunc-iurile secundare antero+exte$ i antero+ intera ale plexului #ra-ial i este un nerv $ixt sen)itivo+$otor cu un $are contin+ %ent de &i#re ve%etative care asi%ur pronaia ante#raului, &lexia pu$nului i a de%etelor ,pri$ele trei de%ete. precu$ i opo)iia policelui! Teritoriul su sen)itiv cuprinde, n special pulpa policelui i a indexului i $ediusului! :in punct de vedere &uncional, este nervul pre-ensiunii de &inee! ( le)iune nalt a nervului FIG. 10 $edian este caracteri)at de para+ li)ia co$plet a &lexiei indexului pe c;nd o atin%ere 'oas este ca+ racteri)at de de&icitul de &or al scurtului a#ductor al policelui! 1ervul $edian poate &i contu+ )ionat sau secionat de+a lun%ul ntre%ului su traseu, dar cel $ai &recvent nt;lni$ pl%i la nivelul pu$nului unde nervul este &oarte expus i &oarte puin prote'at /n &aa a%enilor trau$atici!

On $od clasic, se vor#ete de interesarea trau$atic a trunc-iului nervu+ lui li!in sau a unuia din ra$urile sale, la patru nivele, %ener& i tot at;tea sindroa$e B imlromul ner(ului interosos anterior

,?o$pri$area acestei ra$uri $otorii de ctre inseria tendinoas a captului ! <<<< id al $uc-iului rotund pronator este responsa#il de apariia unei parali)ii i X nvc a lun%ului &lexor al policelui i a &lexorului pro&und al indexului, &r nici $lluirare a sensi#ilitii! 1euroli)a asociat cu ntinderea inseriei tendonului i nule o recuperare &uncional #un! DBBmdromul rotundului pronator Ta#loul clinic const dintr+o durere %reu de de&init i de deli$itat care T Ti c sea) ante#raul i care este exacer#at de $icarea de pronaie a ante#raului i @ i iiat $potriva unei re)istene ,cotul n po)iie de extensie.! *cest test po)itiv, T l>ieDcna tul#urrilor de sensi#ilitate din teritoriul nervului $edian, dau << iiiuiinea dia%nosticului c-iar dac atin%erea $usculaturii e$inenei tenare este T i?le $ai $ulte ori discret! Trata$entul este c-irur%ical, neuroli)a tre#uind s C?C\T>D> nervul la nivelul arcadei rotundului pronator! D ompresiunea ner(ului median la ni(elul arcadei Iui Strut4ers *ceast arcad este inconstant anato$ic i se a&l la 5M8 c$ su# epitro-lee! ,?o$presiunea nervului $edian se nsoete adesea de co$presiunea nervului
D7i#llll7

i sindromul de canal carpan ,?o$presiunea nervului $edian la acest nivel este $ai &recvent pe c;t se pare T ! li+ cele $ai $ulte ori nu are o cau) trau$atic evident! :atele re&eritoare la ? npcrarea $;inii sunt pre)entate pe lar% la capitolul re&eritor la trau$atis$ele $lui! *ici nu r$;ne dec;t s su#linie$ i$portana capital a recuperrii ii?!i#ilitii deoarece aceasta este cea care condiionea) n cea $ai $are $sur > @ npcrarea &unciei co$plexe a $;inii ,&i%! <<, <2, <5.! ! D nDD cu0ita' *cest nerv peri&eric ia natere din divi)area trunc-iului secundar antero+intern l plexului #ra-ial i inervea) $uc-ii cu#ital anterior, cele dou ra$uri interne ale l? irului co$un pro&und al de%etelor iar teritoriul sen)itiv se ntinde pe $ar%inea /l iiinl a pu$nului i a $;inii! 3a nivelul carpului, traversea) canalul BuSon, dup ! 1> divi)ea) n dou ra$uriH o ra$ur sen)itiv pentru de%etul J i $ar%inea ui!+ iii; a de%etului OJ i o ra$ur $otorie pentru $uc-ii intrinseci ai $;inii! >,/ <46

Onteresarea nervului ntr+un proces trau$atr?? Jte cel $ai &recvent nt;lnit n luxaiile cotului sau &racturile extre+ $itii in&erioare a -u$e$sului! "e de alt parte, nervul cu+ #ital poate &i co$pri$at la dou niveleH &ie n %utiera epitro-leo+ olecranian, &ie n canalul BuSon! n pri$ul ca) vor#i$ de sin+ dro$ul de&ileului retro+epitro+ -lean care apare $ai &recvent la
FI G. 11

F/G. 12

F/G. 13

#r#atul adult i se $ani&est prin pareste)ii care iradia) de la cot n ante#ra i n $;n! *tunci c;nd exist, de&icitul $otor este locali)at ndeose#i la nivelul $;inii! Etiolo%ia este de cele $ai $ulte ori trau$atic, evoluia este lent, ast&el c recuperatorul se nt;lnete n practic cu ca)uri vec-i la care re)olvarea este $ai de%ra# c-irur%ical, dei nici aceastanu $ai poate o&eri $ari satis&acii pentru recuperarea &unciei a&ectate! Eindro$ul lo'ei BuSon, at;lnit $ai rar i)olat ,trau$atis$ prin cdere pe $;n i contu)ia re%iunii pisi&orrrului. i $ai des n asociere cu sindro$ul de canal carpian, este n principal, c-irur%ical! :ei a$ preci)at c trata$entul le)iunilor trau$atice ale nervilor peri&erici este c-irur%ical, acest lucru nu nsea$n c trata$entul &i)ical+7inetic este exclusH di$potriv, el este pre)ent n toate &a)ele, at;t preoperator c;t $ai ales postoperator ur$rind cu tenacitate o#iectivele $a'ore ale recuperrii &uncionale! n parali)iile recente, principalul o#iectiv al trata$entului &i)ical+7inetic l repre)int prevenirea instalriH %ri&ei cu#itale! *cest lucru este reali)a#il sta#ili);nd
187

Ti!iCnlr >= n &lexie i lupt;nd $potriva predo$inenei aciunii &lexorilor O$ l Ou exerciiu terapeutic si$plu i e&icace este descris di, FauvierH sta#ili);nd i i? O O O , l J i J ntr+o po)iie de &lexie le'er, cere$ #olnavului s extind activ ? l? ,ast&el se pune n aciune extensorul co$un al de%etelor.! 3a nceputul T linului de recuperare, exerciiul se e&ectuea) cu pu$nul &lectat dup care se i , pro%resiv extensia de%etelor cu pu$nul n po)iie neutr i apoi n extensie! i n i aivsta ntinderea $uc-ilor &lexori lun%i este $ai e&icient! i i nivelul policelui, parali)ia $uc-iului adductor i a &asciculului pro&und al T/Oni Olexor co$port un risc &uncional redus, cu condiia de a se conserva o !!!!!lulitate n articulaia trape)o+$etacarpian! On pare)ele a&late n cursul re%enerrii nervoase, pro%ra$ul &i)ical+7inetic are Hiinuare ca o#iectiv principal prevenirea instalrii %ri&ei cu#itale, dar se acord T /,n $ult $ai $are &acilitrii contraciei $usculare voluntare a $uc-ilor c O i urs de reinervare! "entru $usculatura intrinsec a $;inii se reco$and T n iC$ si$pluH pu$nul $eninut n &lexie le'er, >= n rectitudine, cere$ >T ului s e&ectue)e o extensie activ a de%etelor, su&icient de intens pentru a ui tensiune tendoanele extensorului co$un al de%etelor! O parali)iile vec-i, ne%li'ate, cu %ri& cu#ital instalat, pro%ra$ul &i)ical+7inetic i n i lai la pre%tirea esuturilor n vederea unei intervenii c-irur%icale paleative! i a nivelul $e$#rului in&erior le)iunile trau$atice ale nervilor peri&erici intere+i $ $toarele trunc-iuri nervoaseH n! &esier, n! crural, n! sciatic, n! E"O i n! E"E!
a 777B) ier

!!!!Y+ sale ter$inale inervea) $uc-ii &esier $i'lociu i $ic, precu$ i

X i est nerv ia natere din trunc-iul lo$#o+sacrat i din pri$ele rdcini sacrate!

i au dup artroplastia total a oldului! >-irur%ia acestui nerv este deose#it de > l /i i se practic nu$ai n ca)urile n care pro%ra$ele de recuperare &i)ical+ in i e&ectuate cu insisten i pe durate $ari de ti$p au euat! :in aceast ? t un se renun niciodat nainte de <4+29 de luni de &i)io+7inetoterapie!
? ni cntra'

!!!!lui cu deplasare $are a &ra%$entelor, dup osteosinte)a unei &racturi de

Onul tensor al &asciei lata! 3e)iunea nervului se nt;lnete n unele &racturi ale

i?a$ur ter$inal a plexului lo$#o+sacrat ia natere din rdcinile 35 i 39, nu nerv $ixt ale crui ra$uri $otorii inervea) $uc-iiH tensor al &asciei lata, !!!! i cvadriceps! Ga$ura sen)itiv inervea) &aa anterioar a coapsei i o i i l i u &aa intern a coapsei i a %a$#ei, n cele $ai $ulte clin ca)uri, le)iunea $unc a nervului crural este iatro%enH Kviunea nervului!n ti$pul unei #iopsii %an%lionare sau n cursul trata$entului iip!iral al a#cesului psoasuluiN i ,i$pri$area nervului cu deprttoarele n ti$pul artroplasiei oldului c;nd << 7+ a#ord este anterioar sau antero+externN ! n i$pri$area printr+un -e$ato$ n teaca psoas+ului ,accident clasic al inrulului antcoa%ulant.! <44

:e&icitul co$ple@ de &or a cvadricepsului nu $piedic $ersul pe teren plat dar expune #olnavus!x cdere prin dero#area %enunc-iului! :in acest $otiv se reco$and purtarea unei orte)e sau c-iar a dou c;r'e canadiene! "ro%ra$ul de recuperare &i)ical+7inetic tre#uie s insiste pe toni&ierea $arelui &esier i a triccpsului sural, p;n n $o$entul n care apare rcinervarea cvadricepsului, c;nd ntre% e&ortul se concentrea) pe re&acerea &orei i re)istenei acestui $uc-i! Nervu' )ciatic *cest nerv care ia natere n $icul #a)in din trunc-iul lo$#o+sacrat, provine din rdcinile spinale 38 i EO ,n principal.! :in trunc-iul sciatic iau natere ra$uri care inervea) $uc-ii isc-io+%a$#ieri, rotatori externi, ptratul crural i pectineu! 3a nivelul extre$itii distale a coapsei, trunc-iul sciatic se divi)ea) n cele dou ra$uri ter$inaleH E"E i E"O! ecanis$ul le)ional al trunc-iului sciatic este di&eritH &racturile #a)inului, -e$ato$ &esier, nepare accidental ,in'ecii i!$!., c-irur%ia oldului, pl%i directe! Gecuperarea este lun% i di&icil, supun;ndu+se tuturor re%ulilor &unda$entale ale trata$entului &i)ical+7inetic expuse anterior! Nervu' )ciatic pop'iteu e-tern &S8E/ Topo%ra&ia acestui nerv l predispune la le)iuni trau$atice i parali)ia lui se $ani&est din punctul de vedere $otor prin stepa'ul piciorului i %ra&ia de%etelor, iar din punctul de vedere sen)itiv prin -ipoeste)ia sau aneste)ia &eei dorsale a piciorului! ecanis$ele le)ionale sunt variateH co$presiune, ntindere, pla%! >o$presiunea n! E"E poate &i pro&und i s+i ai# sediul la nivelul expansiunii #icepsului crural sau la nivelul arcadei $uc-iului lun% peronier! "arali)ia se instalea) spontan sau pro%resiv, de cele $ai $ulte ori dup un e&ort &i)ic prelun%it sau o postur anor$al, ne&i)iolo%ic, prelun%it ,stat pe vine.! n ca)urile n care co$presiunea este extern ,E"E av;nd un traiect &oarte super&icial la nivelul %enunc-iului. i este datorat unui aparat %-ipsat &oarte str;ns, evoluia este, n $od o#inuit, spre o recuperare spontan n c;teva spt$;ni sau luni! n a#sena recuperrii spontane se i$pune e&ectuarea neuroli)ei! Trau$atis$ul direct al n! E"E se nt;lnete &recvent n pl%ile re%iunii poplitee sau a $ar%inii externe a trei$ii superioare a %a$#ei! Trata$entul este c-irur%ical i const n sutura nervului! Ge)ultatele recuperrii sunt, de re%ul, #une! 3e)iunile prin elon%aia nervului se produc n ti$pul luxaiilor peroneo+ti#iale superioare, entorsele %rave ale %enunc-iului i n luxaiile %enunc-iului care interesea) co$parti$entul extern! Trata$entul c-irur%ical al nervului se e&ectuea) odat cu re&acerea le)iunilor li%a$entare precu$ i n ca)urile n care dup $ini+ $u$ <4 luni de la trau$atis$ ra apar se$nele reinervrii spontane! n toate situaiile, trata$entul &i)ical+7inetic este cel care tre#uie s asi%ure $eninerea supleei articulare a %le)nei i piciorului, s previn instalarea de&or$aiei n var+ekuin a piciorului! o#ili)rile precoce vor &i e&ectuate pasiv, $anual, con&or$ tuturor re%ulilor $o#ili)rii pasive! Ee insist pe precocitatea <4A

!!!!!! < < < < u i &i)ical+7inetic deoarece este #ine cunoscut ten r< T? na articulaiilor ti#io+ /i!?ii-!iiii i a articulaiilor $ici ale piciorului de a de)vot !Dedori! < -irDarea este un $i'loc terapeutic deose#it de util care $piedic stepa'ul T$i$ n ti$pul $ersului! i iri i $sti$ularea analitic a $usculaturii dorsi&lexoare i eversoare a piciorului / Y! i cu $asa'ul i alte proceduri cu e&ect #iotro&ic $enin proprietile lucii c ale &i#relor $usculare denervate! On i$ipul &a)ei de reinervare spontan, 7inetoterapia analitic i tot corte%iul <! l ilari peri&erice i centrale ale contraciei $usculare active constituie nucleul O itiniilui de recuperare &uncional care este destul de lun%, 6+A luni i uneori ti ,i un an! i D <datic pop'iteu intern &S8I/ *\ i+st nerv traversea) &osa poplitee nainte de a trece pe su# arcada tricepsului l T,,^ a lua nu$ele de nervul ti#ial posterior! Ga$urile sale $otorii inervea) -KX O$ Olexori ai %le)nei! Ga$urile nervului ti#ial posterior inervea) $uc-ii /i i ni de%etelor, $uc-iul %a$#ier posterior i $uc-ii intrinseci ai piciorului! u$ile sale sen)itive asi%ur sensi#ilitatea plantei piciorului! l cDiunile trau$atice ale acestui nerv se produc, de o#icei, la nivelul &osei i-ii+c! l?$iperarea sensi#ilitii este extre$ de i$portant deoarece ast&el se previn liniile tro&ice plantare i se reali)ea) un #un ec-ili#ru n ortostatis$! Yccuperarea $otorie ur$ea) calea o#inuit situ;ndu+se pe planul i$ediat recuperrii sensi#ilitii!

i i!Hii$entul &i)ical+7inetic i recuperarea T O iln ala a parali)iei &aciale peri&erice

1ervul &acial este un nerv cranian $ixt, preponderent $otor care, n peri&erie ilivide n dou ra$uriH una superioar sau te$poro+$andi#ular i o ra$ur ii riioar sau cervico+&acial! n %eneral, din ra$ura te$poro+&acial ia natere o i i$ur inter$ediar care se anasto$o)ea) cu ra$ura in&erioar &or$;nd plexul , \i i 'cnian! "entru a a#orda recuperarea neuro+$otorie a a&eciunilor care interesea) nervul i u iiil este indispensa#ilF cunoaterea cu $are exactitate a $uc-ilor inervai precu$ @ i ii aciunii lor! n a&ara $uc-iului scriei, a stilo+-ioidianului i poriunea ,T/?il$oar a di%astricului, $uc-iul auricular i $uc-iul occipital, $ai puin i < < < < lortani pentru recuperator, o atenie special tre#uie acordat $uc-ilor &eei i o pleoapelor! Toarte pe+scur, o trecere n revist a $uc-ilor i a aciunii lFr principale i+ ulr &i util! uc-iul &rontal este $uc-iul $irrii!

uc-iul spr;<N tnos este $uc-iul ateniei, al de)apro#rii! uc-iul pira-Draal al nasului acionea) si$ultan cu $uc-iul or#icular al oc-iului particip;nd la prote'area oc-iului! >ontracia lui provoac riduri ori)ontale la rdcina nasului! uc-iul transvers al nasului ridic i dilat narina! 3ucrea) $preun cu pira$idalul i c;nd se contract cu &or $axi$ expri$ de)%ustul! uc-iul or#icular al oc-iuluiH poriunea or#itar declanea) nc-iderea pleoapelor , anata%onist al ridictorului pleoapei inervat de n! oculo$otor co$un.! 3a contracie $axi$al provoac riduri la $ar%inea extern a oc-iului, la#a de %;sc/! "oriunea tarsal per$ite nc-iderea &er$ a &antei palpe#rale ,nc-iderea &orat a oc-iului.! uc-iul $are )i%o$atic este $uc-iul sur;sului duc;nd co$isura ia#ial n sus i n a&ar! uc-iul canin + $uc-i ridictor al #u)ei superioare n dreptul caninului &r s rs&r;n% #u)a! uc-iul ridictor al #u)ei superioare retra%e i rs&r;n%e #u)a superioar, de)velind dinii $axilarului superior! uc-iul dilatator al narinei $rete dia$etrul ori)ontal al narinei! uc-iul $irti&or$ co#oar partea in&erioar a narinei, n%ust;nd transversal ori&iciul narinei i co#oar #u)a superioar! uc-iul or#icular al #u)elor nc-ide cavitatea #ucal co$pri$;nd i apropiind co$isurile! uc-iul risorius ntinde co$isura la#ial; n sens ori)ontal, este denu$it i $uc-i al sur;sului! uc-iul #uccinator, cel $ai pro&und $uc-i, per$ite co$pri$area o#ra)ului c;nd cavitatea #ucal este plin cu aer, ap sau ali$ente! uc-iul triun%-iular al #u)elor M $uc-iul su&erinei M tra%e #u)a in&erioar o#lic n 'os i n a&ar! uc-iul pielos al %;tului tra%e co$isura Oa#ial n 'os i conco$itent exercit o traciune n sus a pielii superioare i anterioare a toracelui! uc-iul ptrat al $entonului co#oar o#lic n 'os i n a&ar partea latero+ extern a $entonului! *t;t $uc-ii palpe#rali, c;t i $uc-ii $i$icii, se #ucur de unele particula+ ritiH pre)int o inserie osoas &ix i o alt inserie $o#il su#cutanat, sunt %rupai n 'urul ori&iciilor &eei acion;nd &ie ca i constrictori, &ie ca dilatatori, au un rol $or&o+&uncional dar i estetic! ( $eniune particular pe care tre#uie s o &ace$ se re&er la a$plitudinea contraciei acestor $uc-i! *ceast a$plitudine poate &i varia#il n &uncie de intensitatea senti$entelor pe care individul vrea s le expri$e! *st&el se explic de ce, n parali)ia nervului &acial,pe l;n% interesarca &i)ic evident, este pre)ent i o participare psi-olo%ic i$portant, #olnavul av;nd senti$entul pierderii personalitii sale!
1.1

l?!u ali)ia &acial peri&eric este caracteri)at de o atin%e@ total sau parial a Ti +i iiliiliirii -e$i&eei, n $od o#inuit &iind interesat n $J!De%al, at;t teritoriul > OO + O vaie al &acialului superior, c;t i acela al &acialului in&erior! O cDarca nervului &acial se poate produce &ie la nivelul nucleului &acialului, &ie i T nivelul traiectului intra+ sau extracranian, la nivelul ra$urilor de divi)iune din , uiul&i sau la nivelul ra$urilor ter$inale! O< u l i &crcnt de etiolo%ic, de intensitatea parali)iei, de trata$entul $edica$entos T ! Oniur%ical e&ectuat, 7inetoterapia este $i'locul terapeutic indispensa#il recu+ i i !u u liDice i psi-ice a #olnavului! Ou &aa specialistului n $edicin &i)ic i recuperare $edical, #olnavul se i O pre)enta n di&erite stadii de evoluie a parali)ieiH n stadiul iniial, n stadiul i n incrvare spontan sau n stadiul de sec-el cu $usculatura &eei -iperton i i? , ruta sincine)iilor! naintea nceperii unui pro%ra$ de recuperare &uncional este o#li%atorie <!< luarea unei evaluri co$plexe din care nu vor lipsi testarea $uscular ,tonus, i i+ ? i ,i de contracie., exa$ene electrice i unele exa$ene supli$entare necesare ? l l u ii topo%ra&iei le)iunii! Exa$enele electrice se e&ectuea) cu a'utorul electro+ !!!!<?ialului M testul Hil%er prin care se $soar vite)a de conducere a in&luxului ? T iX i >s co$parativ st;n%aDdreapta sau ntre ra$ul superior i cel in&erior din aceeai '?+iiie l TOcctroncuro%ra&ia sau testul Elsen poate &urni)a ele$ent+!+ de pro%nostic dac ir e&ectuat n pri$ele <0 )ile! "rin acest test se cuanti&ic procentul de &i#re l ii? i vuase atinse! l?entru dia%nosticul topo%ra&ic al le)rii nervului &acial se recur%e la testul ? On i$cr ,studiul secreiei lacri$ale., testul Blatt ,studiul secreiei salivare., studiul C H 1exului scriei, audio$etria! Tonusul $uscular se evaluea) dup o scal n trei trepteH ( s tonus $uscular ini iial, l s -ipotonie $uscular, 2 s $uc-i aton! n acelai scop, se vor ur$ri c iirva detalii ale &eeiH dispariia ridurilor &rontale, co#or;rea +D;r&ului spr;ncenei, l l! vierea nasului spre partea sntoas, dispariia anului naso+%enian, dispariia n i, ului naso+la#ial, deviaia i ter%erea co$isurii la#iale, #u)a superioar co#or;t, i iDa in&erioar co#or;t, o#ra)ul c)ut! l Bilanul analitic al &unciei $usculare se e&ectuea) dup scala 0+9, ur$rind iionsitatea contraciei reali)ate, nu$rul de repetiii posi#ile, a$plitudinea $icrii +i iicroni)area cu aciunea $usculaturii sntoase! Bilanul sec-elelor este la &el de i$portant, nu nu$ai pentru ca)urile vec-i la ? !no aceste sec-ele sunt de'a instalate, dar $ai ales pentru ur$rirea eventualei ipai iii a acestora n ti$pul trata$entului &i)ical+7inetic! *ceste sec-ele pe care le c !Uein n vedere suntH -ipertonia $usculaturii, sincine)iile $usculare i -e$ispas$ul l 3i! iul, Hipertonia $uscular evidenia#il prin ntinderea intra#ucal a $uc-ilor se ipiocia) ca &iind pre)ent sau a#sent! *colo unde este pre)ent, se cotea) de la T l la T ur$toarele $odi&icriH ridicarea anor$al a spr;ncenei, exa%erarea &osetei

<A 2

spr;ncenoase, exa%erarea anului naso+%enian, atra%erea co$isurii la#iale n sus i n a&ar, )#;rcirea n, &onului, -ipertonia $uc-iului pielos al %;tului! Eincine)iile eseniale sunt douH %urDoc-i ,$o#ili)area or#icularului %urii induce conco$itent nc-iderea oc-iului. i oc-iD%ur ,$o#ili)area voluntar sau spontan a or#icularului induce deviaia co$isurii la#iale n sus i n a&ar! Eincine)iile e$oionale pot &i pre)ente sau a#sente! "e l;n% aceste #ilanuri este reco$anda#il ca naintea nceperii pro%ra$ului de recuperare s se anali)e)e o &oto%ra&ie $ai vec-e, anterioar parali)iei &aciale pentru a depista eventuale asi$etrii preexistente i este util i o &oto%ra&ie &cut la nceperea trata$entului care poate &i un docu$ent util n aprecierea corect a e&icienei trata$entului aplicat! :e la trata$entul &i)ical+7inetic se exclud ca)urile la care s+a instalat spas$ul &acial, n toate celelalte situaii, #olnavii #ene&icia) de un pro%ra$ &i)ical+7inetic de $ai scurt sau $ai lun% duratH $ini$u$ <8 )ile i $axi$ 9 ani! n ca)urile n care atin%erea nervului &acial s+a produs n traiectul su intracranian, la nivelul pac-etului acustico+&acial, pentru recuperarea &uncional exist dou posi#iliti! 3a #olnavii cu seciune de nerv &r posi#ilitatea re&acerii c-irur%icale a continuitii este necesar o %re& -ipo%loso+&acial ce necesit un ti$p de 5+6 luni pentru a se prinde! Gecuperarea &uncional este li$itat la nvarea #olnavului ca prin utili)area li$#ii ,presiuni e&ectuate cu v;r&ul li$#ii $potriva arcadelor dentare superioar i in&erioar. s se produc iradierea in&luxului nervos n &acial i activarea n acest &el a $uc-ilor palpe#rali i ai -e$i&eei! Eecretul reuitei l constituie capacitatea #olnavului de a nva s do)e)e presiunea pe care 0 exercit cu v;r&ul li$#ii n aa $anier nc;t s o#in $axi$u$ de &uncionalitate &r a provoca nici o 'en! 3a #olnavii la care continuitatea nervului &acial s+a reali)at prin neurora&ie sau nervul se a&l doar n stadiul de axonot$esis, uneori i $ai uor, n stadiul de neurapraxie ,dup ntinderi, contu)ii, co$presiuni. datele #ilanului vor dicta para$etrii de lucru ai $i'loacelor terapeutice &i)ical+7inetice! Bilanul tre#uie re&cut de ctre aceeai persoan din dou n dou luni n pri$ul an i din trei n trei luni n al doilea an! Este i$portant s se tie c practica a de$onstrat c orice parali)ie de nerv &acial la care co$presiunea este $ai lun% de 28 de )ile i nu apare nici un se$n de re%enerare nervoas, va evolua n $od si%ur spre de)voltarea sec-elelor despre care a$ vor#it! n parali)iile &aciale a &ri%ore/ ,cele $ai &recvente. recuperarea &uncional depinde n totalitate de nli$ea le)iunii, a &or$ei de co$presiune a nervului, put;nd &i total sau parial, n aceste ca)uri, #ilanul se repet spt$;nal pentru a putea ur$ri evoluia recuperrii! 1u sunt rare ca)urile la care asist$ la o a%ravare a datelor #ilanului iniial n pri$a spt$;n valoarea $uscular sc);nd la )ero, pentru ca n continuarea trata$entului, n ur$toarele spt$;ni, &ora $uscular s creasc pro%resiv! <A5
< !< + l iDio+7!inetoterapU

i?!iuli)iile &aciale virale sau )osteriene se recuperea) $ai lent dec;t cele a @ , ?!i #ilanul va &i repetat $ai rar ,la o lun.! Eu#linie7 F.nportana repetrii T H i i l i i i nu nu$ai pentru a aprecia succesele, ci i penuu a depista precoce T ii!iu unei sec-ele $otorii! in Xiadiul iniial, c;nd $usculatura este &lasc ,valoare la testare 0+2. i !!!!l?+n+a repetat a $uc-ilor nu are nici un e&ect asupra re&acerii tonusului, se T i<? ,i o sc-e$ terapeutic ce include ur$toarele $i'loace terapeuticeH cldur T 3O $asa', 7inetoterapie! ini iilD!irca -e$i&eei se poate &ace cu la$pa solux plasat la distana de l $etru TTc i^PT <0 $inute! !r!a'ul va &i extra+ i intra#ucal! asa'ul extern tre#uie s &ie #l;nd, s T , !rNr din punctul central/ ,punct situat la <,8 c$ deasupra rdcinii ? i n i?iiclor. de unde se extinde spre trei$ea $edian a re%iunii anterioare a pielii / /Hr!r capului! anevrele &olosite constau din &riciuni circulare e&ectuate n HC !irclor de ceasornic i presiuni dina$ice care $o#ili)ea) pielea proas a Ti ?H$ 3a nivelul &eei se pre&er e&&leura%e+ul i $icrile de %lisare a """"r n l u lui, iar la nivelul t;$plelor i n re%iunea te$poro+$andi#ular $anevra T n,r!!iC ,,n 4/! l ?i in aceste $anevre, se reduce ede$ul tisular cu e&ect circulator &avora#il n ? i ? i i l OiiDei &late i cu e&ect relaxant n -ipertonia $uscularei! asa'ul $uc-ilor , T <<, n i ici se asocia) $anevrelor de ntindere pasiv #l;nd i pro%resiv! ^ iu tre#uie ne%li'at &aptul c aa cu$ $asa'ul corect e&ectuat este un ele$ent Tr, i i l i c extre$ de e&icient n recuperarea parali)iei &aciale, poate &i tot at;t de i nunei c;nd este e&ectuat de ctre personal insu&icient pre%tit i de $anevre T? i -< executate inte$pestiv! i ? i i n $asa'ul endo#ucal se pot decela eventualele tetani)ri ale $uc-ilor !!!!!,i i i c, canin, #uccinator i pielos al %;tului! :ac aceast tetani)are este T ni,i, se va e&ectua $asa'ul intra#ucal i se va continua cu ntinderi pro%resive < ?i?i!iD!ului, n 'os i n a&ar &a de axa de si$etrie a &eei! >a te-nic de lucru se H <<,$da ca ntinderea s &ie $eninut c;teva secunde dup care se reduce T i u ? ! i v pentru a evita apariia e&ectului de #u$eran% constatat la ntreruperea @X@@F@X !< ,i ntinderii $usculare! Xulo$asa'ul se e&ectuea) de ctre #olnav i constituie ele$entul de #a) al T << n i i?iri i &uncionale! Te-nica de lucru este di&erit de aceea a $asa'ului endo#ucal ? t i i ! i t de recuperator! *cesta introduce indexul n cavitatea #ucal i $asea) P i i iirrn a o#ra)ului cut;nd punctele de inserie a $uc-ilor asupra crora ? i!i! i Oiiar dac $anevra este dureroas! :up ce a $asat i a ntins lent $uc-ii, i$!ind aceast ntindere ti$p de c;teva secunde, scade pro%resiv &ora presiunii
i-iCr

<<> ilnavul va tre#ui s se auto$ase)e de $ai $ulte ori n cursul unei )ile! "entru i + t ! i , va introduce policele $;inii opuse -e$i&eei parali)ate n %ur, pe &aa T PT i i$ Ni o#ra)ului, indexul i $ediusul sunt plasate pe &aa extern a o#ra)ului! t> TT Tun<#ine ntre cele trei de%ete tot o#ra)ul, ntinde o#ra)ul o#lic n 'os i spre T > >T ,i &lllitoas ,&r a co#or conco$itent pleoapa in&erioar., c;nd se lucrea) H T O$ superiori a+i &eei & o#lic i n sus, pentru $uc-ii 'u$tii in&erioare a &eei! <A9

Electrosti$ula$ $usculaturii denervate se poate reali)a nu$ai cu cureni exponeniali de 'oas;Frecven, dup un preala#il electrodia%nostic care sta#ilete para$etrii opti$i de excitaie! :ei se i$put inducerea -ipertoniei n $uc-ii sti$ulai electric, de)voltarea de sincine)ii i a -e$ispas$ului &acial, acest %en de trata$ent e&ectuat de un recuperator experi$entat reduce $ult ti$pul recuperrii &uncionale! Yn ar%u$ent valid $potriva electrosti$ulrii este acela con&or$ cruia prin aceast procedur se a#ordea) n pri$ul r;nd $uc-ii dilatatori/ care oricu$ sunt $ai puternici, cei $ai apropiai de trunc-iul nervos i de)volt pri$ii -ipertonia! *nta%onitii lor, $uc-ii or#iculari/ se a&l la distan $ai $are de trunc-iul nervului, sunt $uc-i suspendai/, deci $ai sla#i i nu sunt accesi#ili electro+ sti$ulrii ,te-nica este destul de co$plicat.! >urentul %alvanic nu se $ai utili)ea) dec;t su# &or$a ioni)rilor cu K l pentru asupli)area cicatricelor &eei! Li n acest %en de trata$ent sunt necesare o serie de $suri de securitate pentru a nu provoca arsuri! Kinetoterapia este, la ora actual, procedura cea $ai a%reat pentru recuperarea &uncional a parali)iilor &aciale! "entru a &i i e&icient este o#li%atorie respectarea unor re%uli &unda$entale, n pri$ul r;nd, tre#uie s se anule)e aciunea $uc-ilor -e$i&eei sntoase deoarece activitatea acestora plasea) $usculatura -e$i&eei parali)ate n po)iie de ntindere $axi$! (ri, se tie &oarte #ine c, ntr+un $uc-i ntins la $axi$u$, &ila$entele de actin i $io)in nu se pot apropia i, ca atare, nu se poate reali)a contracia &i#relor $usculare! :in acest $otiv, $uc-ii -e$i&eei parali)ate vor &i plasai n po)iie neutr sau n po)iie de scurtare! Exerciiile terapeutice se vor executa lent pentru a per$ite recrutarea $axi$ de uniti $otorii, n linii %enerale, exerciiile terapeutice vor ur$ri po)iiile de testare! :e exe$pluH nc-ide lent oc-ii apoi ntinde puternic un%-iul extern &r a desc-ide oc-ii! *tenie ca, n ti$pul acestui exerciiu, #olnavul s nu str;n% dinii deoarece ast&el se risc su#stituirea aciunii or#icularului cu aciunea $uc-iului #uccinator! >a re%ul %eneral, se va evita activarea $uc-ilor din 'u$tatea in&erioar a &eei at;ta ti$p c;t se lucrea) $uc-ii din 'u$tatea superioar i invers! n ca)ul n care #olnavul se pre)int cu o parali)ie de nerv &acial n curs de reinervare, exist pericolul ca $usculatura denervat s treac #rusc n -ipertonie i s apar sincine)iile! :ac apar $icri anar-ice se va ncerca &renarea activitii $uc-ilor parali)ai prin plasarea lor n po)iie de ntindere $axi$! Golul 7inetoterapeutului este tripluH $eninerea unei #une tro&iciti $usculare, instruirea precoce a #olnavului asupra tuturor aspectelor le%ate de recuperarea &uncional, acordarea ateniei, n principal, c-iar naintea apariiei pri$elor senine de reinervare, recuperrii $uc-ilor constrictori/ ,or#icularii.! (dat cu reapariia in&luxului nervos, recuperatorul are o#li%aia de a $piedica #olnavul s cad n %reeala recuperrii %lo#ale a $uculaturii -e$i&eei parali)ate, deoarece acest %en de activitate duce n $od si%ur la de)voltarea de)ec-ili#relor de &or dintre $uc-ii dilatatori/ i constrictori/! "e c;t este posi#il, recuperarea va &i analitic i, pro%resiv, pe $sura re)ultatelor o#inute, se trece la inte%rarea &iecrui c;ti% de &or $uscular n exerciii de $i$ic ce vi)ea) redo#;ndirea ar$oniei activitii $usculare a ntre%ii &ee! <A8

Xrrst %en de recuperare recla$ pe l;n% un nalt pro&ec+Nonalis$ n do$eniul i! $ii &i)ice i $ult r#dare precu$ i caliti peda%cF 2e deose#ite &r de ii Duitatele vor &i ntotdeauna su# ateptri!

&i)ical+7inetic i recuperarea $edical anterioar acut

l ii/,,i vaccinarea antipolio$ielitic n $as a dus la o reducere spectaculoas a i+K ului de #olnavi, se $ai nt;lnesc sporadic ca)uri i)olate ce necesit trata$ent l 7inctic, sin%ura $odalitate de li$itare a de&icitului &uncional iDsau co$+ H i !< u nui de&icit ireducti#il prin -iperactivarea unor %rupe $usculare cu aciune i K ,i cu aceea a $uc-ilor parali)ai! Ou $od o#inuit, n &aa $edicului &i)ioterapeut se pre)int #olnavii a&lai i l i i i l de sec-el neuro+$otorie! *ceste sec-ele sunt datorate de cele $ai i ni iH tul#urrilor tro&ice ,atro&ii $usculare, osoase, ine%alitate ntre se%$entele ,/iiidente.N iOrDcc-ili#relor $usculare dintre a%onitiDanta%onitiN ? OcDec-ili#relor $usculare co$plicate de instalarea re&raciilor $usculo+iHiii!i+io i po)iiilor vicioase n care sunt &ixate se%$entele parali)ate! i! Y+ aceste sec-ele sunt cu at;t $ai %rave cu c;t #oala de#utea) la o v;rst T u n rt =!ste evident c ele se a%ravea) n tot ti$pul perioadei de cretere i se ? !< l!i v;rsta adult! i?T \!ueee poli$or&is$ul atin%erilor neuronale este &oarte $are, %ener;nd O << O$ice di&erite, trata$entul &i)ical+7inetic nu se poate standardi)a i va &i i,<<, n continuare, n raport cu cele $ai &recvente situaii nt;lnite n practic! < i ii?%ul %eneral, orice pro%ra$ de recuperare prin $i'loace terapeutice ii l $ctice se de)volt pe #a)a datelor &urni)ate de #ilanul articular i testarea u-uil, n str;ns cola#orare cu ortopedul! i ?uC $ pri$a lun de evoluie, c;nd trata$entul este n $od special de tip analitic, i i O pro%ra$e %lo#ale cu vi) &uncional! *cest pro%ra$ se continu $ult c T ,^PT a'ustat periodic n &uncie de pro%resele o#inute! i !< iluiat $axi$ de trata$ent, se consider c la #olnavul adult, dup trei i+ Oii declanarea #olii este inutil s se $ai insiste! O loc aparte l ocup recuperarea respiratorie la #olnavii care necesit +< n n H+ii unei ventilaii corecte! 1u discut$ despre ca)urile ce o#li% la ventilaia $i iiiiillcial! < ?i i, DNnva 'oac un rol c-eie n pro%ra$ul de recuperare &uncional i tre#uie i +T !i-iiiri de trata$entul &i)ical+7inetic pe toat durata recuperrii! i i n ir$#rul/superior parali)ia $uc-iului deltoid este &oarte &recvent i devine < i $t!i, $ai ales atunci c;nd este coa&ectat i $uc-iul supraspinos! ai rar, !!^PT i?ildcreau$rului parali)iei $uc-iului trape)! *tin%erea dinatului $are, <A6

a ro$#oi)ilor i ale nr +c-iului un%-iular dau aa+nu$ita scapula alatta/, &r prea $are 'en &uncionali!l sc-i$#, parali)ia co#or;torilor u$rului ,$arele dorsal, $arele rotund i $arele pectoral. induc un de&icit &uncional i$portant datorit insta#ilitii u$rului! >onco$itent cu de)voltarea atro&iei $usculare a a%onitilor se de)volt i retracia anta%onitilor cu a%ravarea de&icitului &uncional! *cest inconvenient se poate preveni prin purtarea unei ear&e care susine $e$#rul superior pe toat durata de ti$p necesar recuperrii &orei $usculare a %rupelor a&ectate! :ac acest lucru nu se o#ine n $axi$u$ ase luni de electrosti$ulare, 7inetoterapie analitic &olosind te-nicile de &acilitare neuro+$uscular, este inutil s $ai insist$! Yn de&icit de &or de contracie voluntar parial poate &i o#iectul unui pro+ %ra$ analitic ,electrosti$ulare, $asa', 7inetoterapie., n special acolo unde este interesat $uc-iul deltoid, sau poate &ace o#iectul unui pro%ra$ %lo#al, &uncional, c-iar de la nceput! :e re%ul ns, n stadiul de sec-el de&initiv nu se $ai poate &ace ni$ic i$portant din punct de vedere &uncional i se reco$and a#ordarea de&icitului prin $i'loace de c-irur%ie ortopedic paleativ ,transpunerea trape)ului pe J+ul/ deltoidian, artrode)a scapulo+-u$eral dar nu$ai dup v;rsta de <2 ani i nu$ai dac $e$#rul superior este #alant! *tin%erea $uc-ilor &lexori ai #raului induce un de&icit &uncional serios pentru $ulte activiti le%ate de %estualitatea )ilnic ce asi%ur autoservirea ,splat, $;ncat, pieptnat etc!.! *&ectarea $uc-ilor extensori nu d prea $ari pro#le$e &uncionale deoarece aciunea lor &i)iolo%ic este co$pensat prin %reutatea proprie a $e$#rului supe+ rior! :evine ns un -andicap &oarte sever n &or$ele cu paraple%ie unde #olnavul pentru a se deplasa cu c;r'e are nevoie de o &oarte #un sta#ilitate a u$rului! 3i$itarea &lexiei pasive este excepional, $ult $ai &recvent nt;lni$ li$itarea extensiei sau un %rad de &lexu$! *$#ele induc i$poten &uncional nu$ai dac sunt exa%erate, alt&el, sunt #ine tolerate! :in anali)a #io$ecanica a de&icitului &uncional, n cele $ai $ulte din ca)uri nu este necesar toni&ierea extensorilor deoarece atunci c;nd de&icitul este $inor nu i$pietea) asupra &unciei $e$#rului superior i dac este %rav nu este recupera#il! Trata$entul &i)ical+7inetic se a-ea* de o#icei pe recuperarea unor &ore $usculare su&iciente pentru $icrile de &lexie! n ca)urile la care n ciuda unui trata$ent corect de reeducare neuro+$uscular &ora de contracie nu a'un%e la valoarea trei ,$ini$u$. este 'usti&icat indicaia c-irur%ical ,transplantul inseriilor $uc-ilor $are i $ic pectoral i #iceps sau transpo)iia pe -u$erus a inseriilor $uc-ilor epitro-leeni M operaia Eteindler.! n lipsa oricrei posi#iliti c-irur%icale de a$eliorare a de&icitului &uncional nu r$;ne dec;t posi#ilitatea orte)rii $e$#rului superior! =ixarea $;inii n supinaieeste $ult $ai 'enant din punct de vedere &uncional dec;t &ixarea n pronaie care per$ite totui e&ectuarea unor %esturi necesare autoservirii! <A2

:ac dc&or$aiile nu sunt &ixate, se poate tenta recuperarea supinaiei active prin transplantarea tendonului $uc-iului cu#ital anteriv '^i pentru pronaia activ c x ist te-nici c-irur%icale utile! Onsta#ilitatea pu$nului care induce o i$poten &uncional sever a $;inii se pirite re)olva printr+o artrode) e&ectuat n aa &el nc;i &lexia de%etelor s nu &ie !n#ordonat &oarte $ult extensiei pu$nului sau prin utili)area unei orte)e care oc-ea) pu$nul ntr+o po)iie convena#il! Toate $icrile active ale de%etelor, inclusiv ale policelui, depind de te-nica !Or transplantare c-irur%ical a unor $uc-i i un pro%ra$ adecvat de reeducare <t $ei ional a acestora este a#solut indispensa#il pentru a asi%ura e&icacitatea lor n ndeplinirea noii &uncii! "entru acest aspect al recuperrii cel $ai e&icient se i)vodete antrena$entul prin $io&eed+#ac7 E B! 3a $e$#rul in&erior pro#le$ele care stau n &aa recuperatorului se raportea) << str;nsa interdependen dintre &uncia articulaiilor oldului, %enunc-iului, a i?ltvnei i a piciorului! ,?ele $ai &recvente de&or$aii nt;lnite sunt ur$toareleH adducia coapsei cu deviaia n val% a %enunc-iuluiN &lexia oldului cu inducerea succesiv a &iexiei %enunc-iuluiN de&or$aia n ekuin a piciorului cu inducerea succesiv a unui recurvatu$ al T!?> niinc-iuluiN picior n val%us cu deviaia secundar n val% a %enunc-iuluiN picior deviat n talus/ cu inducerea succesiv a unui &lcxu$ al %enunc-iului, l >in punctul de vedere al sta#ilitii articulare active, de&icitele $usculare i$pun T ilrl!ilierc $ai lar%! l ?iirali)ia $uc-iului &esier $are, c-iar dac este i)olat, nu in&luenea) &oarte !!!!Oi $ersul pe teren plat, dar o#li% la un pas anterior $ai scurt pentru a $piedica i i Od ncrcarea $e$#rului in&erior a&lat ntr+o po)iie de &lexie insta#il! Eunt T pnsi#il de per&or$at aler%area i urcarea scrilor! "arali)ia a#ductorilor ridic cele $ai $ari pro#le$e pentru #olnavul polio+ !!!!+ O n i e ! n ti$pul $ersului se produce o cdere a #a)inului spre partea sntoas / i iu << narea ,#ascularea. -o$olateral a trunc-iului ,se$nul Trendelen#ur%.! n < T ului, &avori)ea) adducia coapsei ,cu condiia ca adductorii s &ie nde$ni.! l ,i su#iecii tineri, parali)ia &esierului $i'lociu este responsa#il de de)voltarea !/T i i oxii val%a, anteversia colului &e$ural, apla)ia cotilului i su#luxaie coxo+< $$ ,ilNi! n a&ara de&icitelor neuro+$usculare pre)entate, de)ec-ili#rele $usculare i iln7+ sunt $ult $ai %rave din punctul de vedere &uncional! l i!u?, de exe$plu, parali)ia &esierului $i'lociu de o parte se nsoete de n+ ili!?ia ndductorilor de partea opus, a$#ele $e$#re in&erioare sunt deviate de i !> ti +/i opuiI de&icitului &esierului $i'lociu, situaie de)astruoas pentru sta#ilitatea iiinlin! l v lor$aiile articulare se nasc tot din de)ec-ili#rul de &or de contracie dintre T O $ iiiioniti i anta%oniti! "revalenta aciunii $uc-iului croitor, drept ante+ T i ii n varul &asciei lata asupra &esierului $arc parali)at, antrenea) un &lexu$ al +@!`, <A4

rI

oldului! Getrac/ puscular care &ixea) de&or$aia i o &ace ireducti#il este &avori)at de po)i?r&ile ae)at, $ers n patru la#e sau c-iar decu#itul dorsal pe un pat $oale i de&or$a#il! Yn &lexu$ de old odat instalat, nu nu$ai c 'enea) statica i $ersul, dar induce i o anteversie a #a)inului cu -iperlordo) lo$#ar co$pensatorie %eneratoare de durere per$anent la nivelul coloanei verte#rale lo$#are in&erioare! :e&or$aia n adducie a oldului este consecina retraciei adductorilor i a insu&icienei &esierului $i'lociu! Ee asocia), de cele $ai $ulte ori, cu &lexu$+ul oldului i &avori)ea) luxaia coxo+&c$ural! *#ducia coapsei se datorea) parali)iei adductorilor i nsoete &recvent &lexu$+ul oldului! Trata$entul de&icitelor $usculare i articulare ale oldului ortopedico+c-irur+ %ical ,destul de di&icil de reali)at datorit particularitilor #io$ecanice.! Kineto+ terapia se asocia) ntotdeauna pre+ i post+operator, av;nd n special un caracter educativ &uncional ,ce &el de po)turi tre#uie adoptate, care sunt po)iiile prelun%ite care tre#uie evitate, inte%rarea oldului operat n activitile cotidiene etc!.! 3a nivelul %enunc-iului cele $ai &recvente de&icite $usculare se constat la nivelul cvadricepsului! "arali)ia acestui $uc-i, dei teoretic ar tre#ui s co$pro$it )vor;rea %enunc-iului n extensie, n practic se o#serv c nu in+ duce un de&icit &uncional &oarte $are n ti$pul $ersului pe teren plat deoarece aciunea sa este co$pensat de $arele &esier i de tricepsul sural care sta#ili)ea) %enunc-iul n $o$entul n care acesta se a&l n extensie sau n recurvatu$! *cest lucru este vala#il nu$ai n ca)urile n care su$a &orelor de contracie $uscular de)voltate de $arele &esier i de triceps este $ai $are de opt! Eu# aceast valoare, #olnavul tre#uie s+i #loc-e)e cu $;na %enunc-iul n ti$pul $ersului, spri'inindu+se practic pe &aa anterioar a coapsei! "e teren nere%ulat, la urcat i la co#or;t scrile, de&icitul &uncional este &oarte i$portant! :e&or$aiile articulare sunt datorate tot de&icitului $uscular! *st&el, de&icitul cvadricepsului despre care a$ discutat $ai nainte, induce de&or$aia %enunc-iului n &lexu$ i recurvatu$! Jal%usul %enunc-iului este &oarte &recvent asociat %enunc-iului recurvat i se datorea) predo$inenei aciunii #icepsului crural sau retraciei tensorului &asciei lata! :e ase$enea, poate s apar ca i o co$pensaie la deviaia n adducie a oldului sau o deviaie n val% a piciorului! ai rar dec;t deviaia n val% a %enunc-iului, deviaia n var se asocia) n $od o#inuit cu &lexu$ul! :ac toate aceste deviaii sunt ne%li'ate, n &inal se a'un%e la %enunc-iul #alant! Trata$entul de&icitului $uscular se ncepe prin pro%ra$e &i)ical+7inetice de re&acere a &orei de contracie $uscular voluntar! Wvor;rea %enunc-iului n extensie se o#ine prin creterea &orei de contracie a $uc-iului vast intern! :ac prin aceste $i'loace terapeutice nu se o#ine $are lucru, se trece la trata$entul ortopedic c-irur%ical ce const n transplantarea #icepsului crural pe rotul! 1ici aceast $anevr nu d ntotdeauna re)ultatul scontat i atunci este nevoie s se recur% la orte)are! <AA

l ? i i n datele pre)entate p;n acu$ se poate susine r ? lee &unda$ental a T l n inii i anu$eH cel $ai #un trata$ent al unei de&or$aii !nniculare l repre)int T T i+iiirea instalrii ei! *cest lucra este per&ect reali)a#il! :e exe$plu, prevenirea n! > i i$+ului %enunc-iului se ncepe prin inter)icerea unor po)iii &avori)ante ,ae)at i i ! << ilicit, $ers n 9 la#e, stat pe vine etc!. i prin utili)area unor aele de postur pe ?!!npiil nopii! (dat instalat, &lexu$+ul poate &i co$#tut prin posturare cu aele + n ! i i i + cruro+podale sc-i$#ate din <0 n <0 )ile! n ca) de eec, capsuloto$ia i TT ii+noar r$;ne ca ulti$ soluie, n &lexu$+urile vec-i i dup ter$inarea i ! ! !ulei de cretere, corecia se reali)ea) prin osteoto$ie! l latorit &aptului c de&or$aia %enunc-iului n recurvatu$ constituie un &ac+T i i ^TT sta#ilitate articular, nu vo$ ncerca s o corect$ cu orice pre, di$potriv Ti iirlnii s o conserv$ n anu$ite li$ite! l?i actic, un recurvatu$ de p;n la <0 %rade este per&ect tolera#il! (dat depite T l + <0 %rade, a%ravarea este pro%resiv, %eneratoare de durere i de accentuarea , - n ,palatului! l !a copil, li$itarea acestei de&or$aii este reali)a#il cu a'utorul unei aele cruro+ ,/ `ilalc re%la#il! Yn%-iul tre#uie &ixat ntre 8 i <0 %rade de -iperextensie deoarece piopiere de rectitudine &avori)ea) dero#area %enunc-iului! ( atel de repaus noc+ ii n n sau pstrarea unei posturi n &lexie uoar a %enunc-iului se pot dovedi utile! l .ac aceast de&or$atie este excesiv de dureroas, la copilul $are sau la ^ Onii! se recur%e la corecia c-irur%ical! l >c&or$aia n val% a %enunc-iului la copilul $ic, a&lat n plin perioad de i> inc se poate corecta c-irur%ical ,epi&i)iode).! 3a adult, corectarea se &ace i @ HO nsteoto$ie! P Oenunc-iul #alant, situaie de)astruoas care ar tenta la e&ectuarea unei !!!!!!ilc)e, tre#uie privit cu $ult circu$specie la #olnavii polio$ielitici care i i i ?!esc un $ai #un con&ort prin utili)area de orte)e care #loc-ea) %enunc-iul! "iciorul polio$ielitic este terenul de elecie al de)ec-ili#relor $usculare! ^^ n,iliD!ia &lexorilor dorsali ai piciorului induce $ersul stepat! l .ac tricepsul sural este retractat, ta#loul i antepiciorui sunt deviate i se ii+i 'ir un picior sco#it sau un picior n var+ekuin! :in acest $o$ent, spri'inul este i livluos i apar durioane dureroase! Toate aceste dis&uncii #io$ecanice se vor `s !liiin%e asupra articulaiilor supraiacente! "arali)ia &lexorilor plantari supri$ e&ectul de propulsie din &a)a oscilant a i i !ului i &avori)ea) nc-iderea un%-iului ti#io+astra%alian spre nainte! :e aici, iiiile exa%erarea insta#ilitii i apariia unui &lexu$ al %enunc-iului, ca $ecanis$ / ipciisator! l .c&icitul de &or de contracie al $uc-ilor supinatori ai piciorului ,%a$#ierul ii!ii+nor i %a$#ierul posterior. antrenea) stepa'ul n ti$pul &a)ei oscilante a \^!+i +!ului i, n ti$p, duce la de&or$aia n! val%us a piciorului! *tin%erea pronatorilor ,n special aceea a lun%ului pero$ier. deter$in un $i?, al talonului i un de&icit de spri'in pe $ar%inea antero+Nr!tern a piciorului! T? ?!u se spri'in practic doar pe $ar%inea extern, situaie ce devine rapid destul i i?ii+ u de suportat! @T/T\T, i200

Gecuperarea &or&? <e contracie $uscular prin 7inetoterapie se reali)ea) acion;nd at;t asupra $uc-ilor parali)ai n sensul creterii &orei i a volu$ului, dar i asupra anta%onitilor care tre#uie ntini pentru prevenirea retraciei! :e exe$plu, se vor practica exerciii i)o$etrice, i)odina$ice contra re)isten pentru dorsi&lexorii piciorului i posturi, ntinderi pasive ale tricepsului sural! n ca)urile n care nu se poate recupera o &uncie corespun)toare prin $i'loace terapeutice &i)ical+7inetice, se recur%e la c-irur%ie i la orte)are! (rientarea trata$entului r$;ne la latitudinea ortopedului care va ale%e cea $ai e&icient te-nic operatorie i va &ace prescripia pentru orte)a cea $ai adecvat nu nu$ai din punct de vedere &uncional, ci i pentru pro&ilaxia secundar a de&or$aiilor vicioase! *tin%erile coloanei verte#rale se expri$ clinic prin apariia scolio)ei polio+ $ielitice care are o evoluie liniar ce tre#uie cunoscut! ( pri$ perioad, cea care do$in toat copilria i se ter$in odat cu apariia pri$elor se$ne de pu#ertate, este ur$at de perioada a doua care durea) p;n la sudura nucleelor de osi&icare iliace! =or$ele cele $ai %rave sunt ceie care a&ectea) copilul naintea perioadei pu#ertare! Trata$entul tre#uie s &ie n $od special preventiv pentru a li$ita, pe c;t este posi#il, de)ec-ili#rele $usculare! Jor &i toni&icai analitic $uc-ii $ai sla#i conco$itent cu ntinderea $uc-ilor ce au tendina de a se retracta, n &aa unui ra-is a&lat n pericol de a se de&or$a, sunt o#li%atorii c;teva $suri de i%ien a coloanei printre care repausul n decu#it dorsal prelun%it la c;teva ore n ti$pul )ilei! "urtarea corsetului devine o#li%atorie! >el $ai e&icient corset este cel cunoscut su# nu$ele ilUau7ee! =or$ele %rave de scolio), ce nu pot &i controlate prin $i'loacele enu$erate $ai sus, &ac o#iectul trata$entului ortopedic c-irur%ical!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n poliradiculonevrit ,sindro$ul Buillain+Barre. i alte polineuropatii

n a&ara neuropatiior peri&erice de etiolo%ic trau$atic, $edicina &i)ic are un rol i$portant i n trata$entul dar $ai ales recuperarea &uncional a poli+ radiculonevritelor i a unor nevrite de cau) toxico+carenial, in&ecioas sau $eta#olic! Gecuperarea acestor a&eciuni recunoate o serie de principii co$une, dar sunt i unele particulariti le%ate de etiolo%ic, $odul de de#ut, potenialul de reversi+ #ilitate al le)iunilor, extensia lor etc! :e o#icei, ca $odel pentru recuperarea acestor neuropatii peri&erice, se descrie pro%ra$ul aplicat n poliradiculonevrit Buillain+Barre n care dc$iclini)area se%$entar instalat acut trece prin diverse &a)e evolutive i se nc-eie prin re%enerare nervoas! :ei ta#loul clinic poate &i uneori dra$atic, re%resiunea spontan constituie re%ula! :ei re%enerarea nervoas este spontan, pro%ra$ele 20<

9@s <<<<<C uTure prin $i'loace terapeutice &i)ical+7inetice tre#uie s &ie instituite precoce pitii ii asi%ura prevenirea i, eventual, corectarea unor posi#ile tul#urri &uncionale iiiHt&tle@ parali)iei, retracturilor $usculo+tendinoase i a redorilor articulare ce pot rt BCiPti&t in cursul evoluiei! <?nTocitatea trata$entului se va corela cu continuitatea lui pe toat perioada 9@ &i\ nliiCie a #olii, stadiali)at i adecvat pro#le$elor principale pe care le ridic B&s , " clap evolutiv! l Hip&t de#ut, n &a)a de extensie a #olii, ne a&l$ n &aa unui ta#lou clinic n ilie i$icsle)iile distale pro%resea) spre rdcinile $e$#relor, se nsoesc de durere t&itiYlF,ii, $ial%ii, sciatal%ii. i ncep s apar parali)iile! :e&icitul $otor de#utea) 9l t @ lt> $ai $ulte ori la nivelul $e$#relor in&erioare, alteori sunt interesate spin nniitcnt i $e$#rele superioare, nervii cranieni ,n special nervul &acial.! :e N#- , i Oc licitul $otor este si$etric, se a%ravea) de la o )i la alta at;t ca intensitate, &ii &i r ii extensie n alte teritorii! *&ectarea sensi#ilitii r$;ne pe planul doi &a i aln linca $otorie! OJiiiUda de extensie a de&icitului neurolo%ic durea) ca$ <2 )ile, dar sunt i HCi Cii ``xlrc$e, de la <4 ore la c;teva spt$;ni sau c-iar luni! :e$n de su#liniat V EE ,`piui c evoluia #olii n perioada de stare este co$plet i$previ)i#il! ^ i titn$entul &i)ical+7inetic n aceast perioad tre#uie s in sea$a de starea pi-?inl* n #olnavului i nu se pune nc pro#le$a unui #ilan $usculo+articular! & &t iliui+rca este pre)ent, trata$entul antal%ic local i se%$entar se va aplica i'ii $i i o reinere &olosind $i'loacele terapeutice &)icale clasice! O$portant este 9 @&c HO loatc $surile necesare prevenirii instalrii unor atitudini vicioase ale 9iC^HHildor a&ectate! e$#rele in&erioare vor &i $eninute n extensie contracar;nd t&irtiiiCrt ??c deviaie n rotaie extern cu a'utorul unor aele posterioare care $enin &'&iittul On un%-i drept pe %a$#! i?n1luru antal%ic de &lexu$ le'er al %enunc-iului reali)at prin plasarea unei 'irinc n spaiul popliteu este per$is nu$ai pentru perioade scurte de ti$p, 8 &@\3 $?iiunc-iul va &i $eninut n extensie! l H $e$#rele superioare este necesar orte)area care $enine u$rul n i OO" i rotaie inter$ediar, cotul n &lexie le'er, ante#raul ntr+o uoar supi+i< pu$nul n extensie de 20+50 de %rade! H v\ li ne%li'at nici suprave%-erea posturii corecte a #a)inului i a trunc-iului, - liln% trata$entul postural, $o#ili)area particular pasiv 'oac un rol i$+ Hi Ou $eninerea supleei articulaiilor! Ledinele de $o#ili)are pasiv vor &i ilni repetate de 9+8 ori n cursul )ilei! $o#ili)ea) toate articulaiile ntr+o $anier #l;nd, respect;nd pra%ul -uliiavului! E&iciena $o#ili)rilor pasive se re&lect asupra tro&icitii articular i asupra $eninerii &luxului de in&or$aii proprioceptive Ji&'i^ i ,ici i &erie ctre siste$ul nervos central! i iiliiirt ter$inat &a)a de extensie a #olii unnea) &a)a de platou caracteri)at ?s sinlti-iiite a le)iunilor, &a) care poate dura c;teva spt$;ni sau luni! 202

n ti$pul acestei perioade se continu pro%ra$ul de prevenire a de&or$aiilor articulare i a retracturilor $usculo+tendinoase! >o$plicaiile datorate decu#itului prelun%it se co$#at prin sc-i$#area perio+ dic a po)iiei #olnavului n pat! n aceast &a) evolutiv de platou/ se poate ncepe 7inetoterapia activ, av;nd %ri' s nu se induc o#oseala $uscular! Bilanul $uscular evidenia) o atin%ere $otorie inco$plet ,de cele $ai $ulte ori. ce poate interesa toate %rupele $usculare ale $e$#relor i este $ai evident distal! 3a nivelul trunc-iului pot &i atini $uc-ii a#do$inali al cror de&icit de &or de contracie &ace ine&iciente e&orturile de tuse i expectoraie $odi&ic;nd totodat condiiile -e$odina$ice i ventilatorii atunci c;nd se trece din po)iia de decu#it n po)iia ae)at! *tin%erea $uc-ilor intercostali se traduce prin depri$area spaiilor intercostale i a#sena ascensiunii i a expansiunii toracice din ti$pul inspirului! Yneori sunt interesai i $uc-ii &eei! "arali)ia #ilateral a nervului &acial antrenea) di)artrie i tul#urri de $asticaie! n ceea ce privete #ilanul sen)itiv, tre#uie su#liniat &aptul c nu exist un paralelis$ ntre %ravitatea atin%erii $otorii i a&ectarea sensi#ilitii! :e&icitul sen)itiv este inconstant! :ac a&ectarea sensi#ilitii super&iciale nu are i$plicaii &uncionale deose#ite, tul#urrile sensi#ilitii pro&unde tre#uie cutate cu $are atenie deoarece alterarea sensului $icrii, a po)iiei articulaiilor, %enerea) dis&uncii severe ale $ersului i pre-ensiunii! =a)a de recuperare spontan pre)int alte particulariti la care se va adapta pro%ra$ul &i)ical+7inetic!Ti$pul n care se produce recuperarea neuro+$otorie este &oarte varia#ilH de la $ini$u$ 7-E luni, p;n la $axi$u$ 2 ani! :up doi ani de la de#ut, se poate vor#i de sec-ele i se va orienta recuperarea i ctre intervenii c-irur%icale paleative! Etrict orientativ, &r a putea a&ir$a cu certitudine, dou ele$ente clinice pot per$ite preci)area unui pro%nostic ne&avora#ilH prelun%irea excesiv a &a)ei de platouN %ravitatea deose#it a parali)iilor n ti$pul &a)ei de platou, n special necesitatea asistrii arti&iciale a respiraiei! :e re%ul, recuperarea &unciei respiratorii se &ace spontan i &r sec-ele, c-iar dac recuperarea $otorie spontan r$;ne parial! Geluarea $ersului este posi#il n 90_ din ca)uri, dup o lun, n 20_ din ca)uri dup trei luni, restul de 90_ r$;n;nd cu de&icite &uncionale de %ravitate varia#il! Tul#urrile de sensi#ilitate re%resea) pro%resiv, $ai puin cele ale sensi#ilitii pro&unde care poate r$;ne de&initiv! Esti$rile asupra sec-elelor posi#ile di&er n &uncie de $odul n care se &acN dac privi$ lucrurile din punctul de vedere neurolo%ic, aceste sec-ele vor &i $ai severe dec;t dac evaluarea se &ace din punctul de vedere &uncional! n 8+4_ din ca)uri pot s apar recidive &ie n acelai teritoriu, &ie n alte teritorii! 205

l?i ti%ra$ul terapeutic &i)ical+7inetic are ca o#iectiv, n aceast &a), creterea &i&CH i u re)istenei $usculare ntr+o $anier pro%resiv, strict adaptat la pOHii uliiritile &iecrui #olnav! &tp urc per$anent n atenie prevenirea iDsau corectarea de)ec-ili#relor de i de contracie dintre %rupele $usculare a%oniste i anta%oniste precu$ i ,iptlicurea #olnavului n &olosirea unor sc-e$e co$pensatorii de $icare ce nu ! altceva dec;t s scoat din &uncie $uc-ii de&icitari i s nt;r)ie ast&el &it itCit?iurca lor! O elinic de lucru este o co$#inaie ntre 7inetoterapia analitic i %lo#al ce JBF-iile cle$ente de &acilitare proprioceptiv a contraciei $usculare voluntare F$llce $etodei Ka#at! "re%tirea relurii $ersului se ncepe cu rec;ti%area 'G\nlnerii ec-ili#rului din po)iia ae)at, dup care se trece la verticali)area &ciYirtvului! >onco$itent, se lucrea) pentru toni&ierea $uc-ilor sta#ili)atori ai fuHi Onului ,a#do$inalii i spinalii., sta#ili)atorii #a)inului ,&esierul $i'lociu, n peHal., sta#ili)atorii $e$#rului in&erior ,cvadriceps, triceps sural, &esier $are.! i?entru utili)area e&icient a #astoanelor sau a c;r'elor canadiene tre#uie t&l-itli?ni $uc-ii co#or;tori ai u$rului i tricepsul #ra-ial! Keor%ani)area %esturilor u)uale se ncepe prin exerciii la sol ,rosto%oliri, *nii iuia centurilor, toni&ierea $uc-ilor &esieri, pelvitro-anterieni, a#do$inali, i'l&$li.! Tot la sol se execut o serie de exerciii din po)iia de cvadrupedie i ptiiiit\ de cavaler servant/, po)iii de start care per$it o activare %lo#al a i uluturii sta#ili)atoare! l .in aceste po)iii, solicitrile n sens antero+posterior i lateral ,de)ec-ili#rri de ctre 7inetoterapeut., per$it recuperarea reaciilor $usculare de OUlilli#rare i reinte%rarea lor n sc-e$ele posturale nor$ale! Yn pro%ra$ de 7inetoterapie analitic tre#uie e&ectuat, n special, pentru &ivuperarea sta#ilitii %le)nei! Jerticali)area #olnavului se &ace %radat, &olosind Tlanul nclinat care per$ite $odularea pro%resivitii i evitarea declanrii unor &1>?Cll ve%etative dintre care cea $ai i$portant este pr#uirea tensional! Ytili+ Ot& &&H planului nclinat per$ite i reali)area unor po)turi e&iciente pentru corectarea itul ekuin al antepiciorului sau a talonului, &lexu$+ul %enunc-iului i oldului! O?rin apropierea de vertical crete pro%resiv solicitarea $uc-ilor sta#ili)atori Ci li unc-iului, #a)inului i $e$#relor in&erioare! ,.dat a&lat n ortostatis$, se practic asupra #olnavului o serie de de)ec-ili#rri HO tli&erite sensuri pentru a per&eciona reaciile posturale i a nva #olnavul s ,Jili< cderea pe spate ,&recvent constatat la #olnavii care au stat $ult ti$p la

,.dat recuperat $eninerea ec-ili#rului activ, cu reparti)area %reutii corpului &ii $od e%al pe a$#ele $e$#re in&erioare, se trece la exerciii e&ectuate ntre dou 1BO" paralele! "ro%resiv, se renun la #arele paralele n &avoarea cadrului pentru HO"Y, c;r'e canadiene i, n &inal, #astoane si$ple! Ee reco$and ca pe parcursul `i r ului pro%ra$ #olnavul s &ie nclat cu %-ete cu car;$# nalt i ireturi care s plinit o #un contenie pasiv a %le)nei! 209

n pro%resiunea pro%ra$ului de recuperare a $ersului se prevede ntrirea reaciilor posturale de spri'in, iniial n staiune #ipodal, apoi unipodal i, n &inal, pe planeta insta#il! Etadiul &inal al recuperrii are ca o#iectiv redo#;ndirea re)istenei la e&ort, coordonarea i vite)a de $icare n condiii de teren variat! :e pre&erat s se lucre)e n &aa o%lin)ii pentru ca #olnavul s poat avea in&or$aii supli$entare ,vi)uale. despre calitatea $ersului ,lun%i$ea e%al a pasului, atacul solului cu talonul, disociaia centurilor, rotaia #a)inului pe $e$#rul in&erior portant.! :up cu$ a$ a$intit, tul#urrile sensi#ilitii proprioceptive pro%resea) lent sau r$;n de&initive ridic;nd $ari pro#le$e pentru recuperarea $ersului, n ciuda unei recuperri $otorii satis&ctoare! Gecuperatorul tre#uie s a'ute #olnavul s renvee s perceap deplasarea articulaiilor, iniial la vite)e de deplasare rapid i apoi din ce n ce $ai lent! "resiunea exercitat de $;inile 7inetoterapeutului n ti$pul $o#ili)rilor pasive i active sunt surse i$portante de rein&or$are proprio+ ceptiv! "resiunea tlpilor pe sol, din ae)at sau din ortostatis$, asociat cu o surs supli$entar de in&or$aii ,vi)ual sau auditiv. acionea) n acelai sens! 3a nivelul $e$#relor superioare, o#iectivul terapeutic este acela de a asi%ura un $axi$ de independen &uncional pentru activitile cotidiene de autoservire! i'loacele terapeutice sunt cele cunoscute ,7inetoterapie pasiv, posturi de repaus cu orte)e, 7inetoterapie analitic i %lo#al., n ca)urile de parali)ie sever a $usculaturii intrinseci a $;inii se poate recur%e la electrosti$ulare dup $etodolo%ia clasic aplicat n denervrile peri&erice pariale, n acelai scop, utili)area 0io eed-0ac1-u'ui audio+vi)ual poate scurta perioada de re&acere a &orei $usculare i trecerea la 7ineto+ i er%oterapie! n pre)ena unor tul#urri i$portante a sensi#ilitii $;inii care co$pro$ite &uncia nor$al, n ciuda unei $usculaturi #ine recuperate, se acord cea $ai $are atenie recuperrii sensi#ilitii! "rincipiul este cel #ine cunoscutH contienti)area sen)aiei declanate de sti$ulare cutanat su# control vi)ual, apoi $e$ori)area acestei sen)aii prin repetarea aceluiai sti$ul n a#sena controlului vi)ual! :e notat c aceast recuperare nu pre)int interes dec;t la ca)urile la care, din punct de vedere $otor, nu sunt pro#le$e! Ee continu cu $etode din ce n ce $ai %lo#ale, recunoaterea unor o?#iecte dup &or$, volu$, %reutate etc! "ersistena tul#urrilor sensi#ilitii pro&unde i n special a astereo%no)iei ntunec &oarte $ult pro%nosticul &uncional al $;inii! :up doi ani de la de#ut, persistena unor $odi&icri ale aparatului loco$otor este considerat ca sec-el i va &i tratat ca atare! >el $ai &recvent ne a&l$ n &aa unui picior ekuin care poate #ene&icia de o 7inetoterapie susinut dup $odelul pe care <+a$ a$intit anterior, cu $eniunea c &iecare %rad de corecie o#inut tre#uie conservat prin orte) adecvat, purtat p;n la edina ur$toare! Ge)ultatele sunt n %eneral #une, dar n ca) de eec se recur%e la c-irur%ia corectoare ,alun%irea sau secionarea tendonului lui *-ile, artroli) posterioar.! 3'e-u(-u< re)idual al %enunc-iului #ene&icia) de toni&ierea $uc-ilor exten+ sori i po)turi corective re%ulate, e&ectuate at;t n decu#it dorsal, c;t i n decu#it 208

i l l sic o recuperare lun% i dureroas n care exist $ereu riscul de a i? T+ -viuni tro&ice cutanate prin orte)area practicat! ? inieiile $usculo+tendinoase a&ectea) uneori &uncia oldului! Yn &lexu$ iliHil ni oldului se poate corecta printr+un pro%ra$ de 7inetoterapie axat pe i ini $usculaturii planului anterior i prin po)turi relaxante n decu#it ven+ n nivelul $e$#relor superioare, cele $ai a$eninate articulaii sunt B rtipo&alan%ienele i inter&alan%ienele! "ro&ilaxia redorii articulare n &lexie a t i$ =n pal$, se reali)ea) prin utili)area unor orte)e uoare din $aterial iiH HxOcla#il! On uliira poliradiculonevritei pre)entat ca $odel pentru recuperarea unor i&lH-iiii nctrau$atice ale nervilor peri&erici, o serie de polinevrite careniale al Jil^^ i?Hponent l repre)int polinevrita etilic, dau o serie de tul#urri sen)itivo+ O&ili ii t ii i$plicaie &uncional varia#il! On polinevrita etilic este vor#a de o de%enerescent axonal pri$itiv distal ti -ritiiKiiid, ur$at de de$ielini)are! ^ ?& i?i?le $ai $ulte ori, se pre)int su# &or$a cronic, interes;nd pre&erenial F&iiliirlc in&erioare! ai t;r)iu, sunt a&ectate i cele superioare! Boala de#utea) s; si si$pto$atolo%ie su#iectiv expri$at prin tul#urri de sensi#ilitate, cra$pe iiliiie n $olet, predo$inent nocturne! :estul de rapid se asocia) dureri de 'Cp ,sin inant, arsur, constricie etc! (#iectiv se evidenia) -ipoeste)ie cutanat li'iini luate tipurile de sensi#ilitate reparti)at n oset/ sau c-iar o aneste)ie ^(F i iittastea) cu -ipereste)ia la tact i la presiune pe $asele $usculare, reali);nd lip^ Citiitulox de aneste)ie dureroas &oarte di&icil pentru recuperator, n unele &&HHts Onl#urrile sensi#ilitii pro&unde %rave induc o ataxie! l til#urrile $otorii sunt discrete la nceputul #olii interes;nd extensorul propriu V' lisliiu+lui, extensorul co$un al de%etelor i $ai t;r)iu %a$#ierul anterior c;nd ti FHii%e Oa $ersul stepat! Heticitul $otor se poate ntinde la toate %rupele $usculare ale $e$#rului p&ciiin i c-iar la $e$#rul superior unde de#utea) de ase$enea distal! Este o .'.t<i<e de tip &lasc cu a#olirea re&lexelor osteo+tendinoase! -il#urrile tro&ice sunt constante i apar precoce ,a$iotro&ie, retracturi iHtulo+tcndinoase, piele uscat, scua$oas, un%-ii &ria#ile.! Tul#urrile urinare ?P< O$ vente i constau din alterarea nevoii de urinare i a capacitii &uncionale ' @B@ n urinare! Onilii$entul de &ond este le%at indisolu#il de a#andonarea alcoolului, con+ &lHi'ir+iil cu vita$inoterapia de %rup B pe cale parenteral! =i)ioterapia este util ipUi pentru pro&ilaxia i corectarea tul#urrilor ortopedice secundare! *lic polinevrite careniale se datorea) carenei de vita$in Be ,#eri+#eri., l' li ioxicatie cu i)onia)id., "" ,pela%r.! l in uit $ecanis$ de de)voltare a polinevritei este cel toxic n care ele$entul li\ i? C $ie &i pro&esional sau accidentalN polinevrita saturnin, arsenical, cu $ercur, HO i-iiliu$ sau diverse $edica$ente ,i)onia)id, anti$itotice, sul&a$ide, nitro+ tHHi!Hii, #is$ut.! 206

:in cau)e in&ecioase tre#uie reinute polinevritele din di&terie, #otulis$, &e#r ti&oid i #rucelo)! n s&;rit, polinevritele $eta#olice din dia#etul )a-arat i din por&irie! n ceea ce privete trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea &uncional a acestor polinevrite, o#iectivele sunt aceleai ca la poliradiculonevrita Buillain+ BarreH ntreinerea pasiv a structurilor $or&olo%ice ale aparatului loco$otor, recuperarea &orei de contracie $uscular i recuperarea sensi#ilitii! Tre#uie speci&icat c aceste o#iective nu vor &i atinse dec;t la #olnavii la care trata$entul #olii de &ond este corect aplicat! :esi%ur, n &uncie de particularitile etiolo%ice, topo%ra&ice i si$pto$atice, nici trata$entul &i)ical nu poate &i a#lon, el adapt;n+ du+se acelor $ani&estri speci&ice &iecrui ca) n parte! On unele ca)uri, unde durerea do$in ta#loul clinic vor predo$ina $i'loacele terapeutice antal%ice spre deose#ire de ca)urile n care de&icitul $otor este do$inant i unde 7inetoterapia va constitui #a)a pro%ra$ului de recuperare!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n -e$ipare)a spastic

>o$porta$entul $otor al #olnavilor cu -e$ipare)a spastic de etiolo%ic vascular+cere#ral este datorat coa&ectrii co$ponentelor siste$elor pira$idal i extrapira$idal care se a&l la toate nivelele siste$ului nervos central i ca atare pot fi a&ectate de le)iunea vascular! Etr;nsa vecintate i ntreptrundere a ele$entelor co$ponente ale celor dou liste$e la toate nivelele ,cortex cere#ral, capsul intern, peduncul cere#ral, lu#stana al# $edular. &ace ca le)iuni ale siste$ului nervos central situate la di&erite nivele i produse prin di&erite $ecanis$e pato%enetice, s a&ecte)e Unco$itent ele$ente ale celor dou siste$e, %ener;nd sindroa$e clinice $ixte, . ira$idale+extrapira$idale! 3e)iunile ce interesea) exclusiv unul din cele dou liste$e sunt rare n patolo%ia natural a siste$ului nervos i %reu de o#inut ex+ 'eri$ental! :atorit ence&ali)rii i corticali)rii pro%resive a &unciilor inte%rative iervoase n cursul evoluiei &ilo%enetice i datorit apariiei la speciile superioare i $ai ales la o$ a unor activiti e&ectorii de tip nou, inexistente la speciile in&erioare praxii, li$#a' articulat., e&ectele le)rii unor centri $otori anato$ic o$olo%i, sunt lult di&erite ntre specii! 3ipsa unor date re&eritoare la speciile superioare nu poate i nlocuit cu date o#inute la speciile in&erioare, indi&erent de ri%uro)itatea tiini&ic! :e exe$plu, pstrarea &unciei $ersului la un $a$i&er patruped Bcorticat, nu ne per$ite s consider$ c la pri$atele su#u$ane i la o$ ar &i 'si#il inte%rarea $ersului n lipsa cortexului cere#ral! :eoarece e&ectele deose#ite i cel $ai uor de studiat n ca)ul le)iunilor ra$idale i extrapira$idale privesc activitatea re&lex a $usculaturii sc-eletice, tura cea $ai studiat i $ai #ine cunoscut a &i)iopatolo%iei neuronilor $otori ntrali este le%at de a&ectarea inte%rrii activitii $otorii a $uc-ilor striai i iscris su# ter$enul %eneric de sindro$ de neuron $otor central/!

incipalele sindroa$e so$ato$otorii ndromul somatomotor pur

nc de la nceput, &ac preci)area c, printr+o %reit interpretare, ter$enul de dro$ pira$idal este &olosit n clinic n $od curent, pentru de&inirea n &apt a .r sindroa$e $ixte pira$idalo+extrapira$ida7 re)ultate din a&ectarea conco$itent 204

a celor dou siste$e! *&ectarea exclusiv a siste$ului pira$idal constituie o situaie excepional care la o$ corespunde le)iunii i)olate a ariei corticale 9 sau a &asciculului pira$idal! 4e*area destructiv a neuronilor siste$ului pira$idal ,la nivelul scoarei cere+ #rale sau la nivelul &asciculelor descendente pira$idale i %eniculate. deter$in de&icite ale actelor $otorii re&lex condiionate, responsive i operante! =oarte a&ectat este $icarea re&lex condiionat voluntar, n special dac recla$ un %rad $are de co$plexitate i &inee, cu$ este ca)ul utili)rii $;inii! 3ucrrile lui E! ToUer sunt concludente n acest sens! >ontrolul pira$idal ncruciat al $otoneuronilor spinali &ace ca le)iunile pira$idale ale unei e$is&ere s deter$ine de&icite ale re&lexelor condiionate $otorii $ediate &inal de ctre $otoneuronii controlaterali! n &uncie de intensitatea de&icitului se vor constitui pare)e sau parali)ii ale $icrilor condiionate, n spe+ cial a celor voluntare! >ontrolul #ilateral pira$idal al activitii $otoneuronilor nervilor cranieni &ace ca re&lexele condiionate $otorii reali)ate n &inal, prin acetia din ur$, s nu &ie a#olite dec;t n ca)ul le)iunilor corticale #ilaterale sau le)iunilor #ilaterale ale &asciculelor %eniculate! =ac excepie nu$ai $icrile controlate de ra$ul in&erior al &acialului ai crui $otoneuroni sunt supui controlului pira$idal nu$ai unilateral ncruciat! 4e*area siste$ului pira$idal a#olete de&initiv nu nu$ai actele $otorii re&lexe condiionate, ci i unele activiti $otorii re&lexe nnscute! *st&el, la o$, re&lexele cutanate a#do$inale i re&lexele cre$asteriene sunt a&ectate p;n la a#olire n ca)ul le)iunilor pira$idale! *cest lucru dovedete c neuronii pira$idali exercit asupra $otoneuronilor spinali respectivi in&luene &acilitatorii n lipsa crora se a#olete la nivelul $otoneuronilor spinali per$isi#ilitatea trans$isiei sinaptice a in&luxului nervos %enerat de sti$uli peri&erici speci&ici! n a&ara a#olirii re&lexelor, le)iunile pira$idale produc i $odi&icarea calitativ a unor re&lexe $otorii necondiionate! >aracteristic este se$nul Ba#ins7S! n acest ca), deconectarea sinaptic pira$idal a $otoneuronilor &lexori plantari i dorsali ai -alucelui $odi&ic sensul inervaiei reciproce ast&el c sti$ularea receptorilor tactili ai $ar%inii externe a plantei produce, invers dec;t la nor$al, excitaia $oto+ neuronilor &lexorilor dorsali i in-i#iia $otoneuronilor &lexori plantari! n sindro$ul pira$idal pur, re&lexele $iotatice nu sunt $odi&icate!
Sindroamele somatomotorii e&trapiramidale

3e)iuni care interesea) aproape exclusiv co$ponentele siste$ului extrapira+ $idal se nt;lnesc n patolo%ia siste$ului nervos central la o$! >aracterul co$plex al siste$ului extrapira$idal, &or$at din nu$eroase &or$aiuni cenuii telence&alice, dience&alice i tronculare ntre care! exist $ultiple conexiuni ,preci)ate nu$ai parial. i care rea'i*ea* prin inter$ediul veri%ilor tronculare le%turi nu$eroase cu neuronii e&ectori se%$entri ,direct sau indirect., &ace ca n cadrai patolo%iei naturale, le)iunile ce interesea) di&erite &or$aiuni cenuii sau &asciculele descen+ dente extrapira$idale, s deter$ine apariia unor variate ta#louri clinice!

Tul#urrile inte%rrii so$ato+$otorii consecutive le)iunilor siste$ului extra+ pira$idal se %rupea) n dou cate%oriiH tul#urri ce interesea) tonusul $uscular re&lex postural tul#urri ce interesea) executarea actelor $otorii re&lexe &a)ice! (#servaiile anato$o+clinice e&ectuate pe su#ieci u$ani i datele experi+ $entale o#inute pe ani$ale dar i la oa$eni, per$ite descrierea n cadrul siste$ului extrapira$idal a dou su#siste$e inte%ratoare a activitii so$ato+$otoriiN un lu#siste$ depresor i unul &acilitator! Eu#siste$ul extrapira$idal depresor este repre)entat de structuri nervoase din scoara cere#ral, %an%lionii #a)ali, scoara lo#ului anterior al cere#elului i aria ventro+$edial a &or$aiunii reticulate #ul#are care constituie aa+nu$itul iiste$ reticular descendent in-i#itor! >onexiunea acestui siste$ cu $duva spinrii se &ace prin tracturile reticulo+ ipinale i prin neuronii inter$ediari! =or$aiunile depresorii situate rosteai de acest niste$ i exercit e&ectele, &ie prin inter$ediul acestuia, &ie depri$;nd activitatea unor ele$ente ale su#siste$ului &acilitator! Eu#siste$ul extrapira$idal &acilitator este repre)entat de cortexul cere#ral ,ariile 6 sen)itivo+$otorii, li$#ice, auditive., tala$usul intrala$inar i ventro+ inedian, -ipotala$us, su#tala$us, su#stana cenuie periapeductal, &or$aia reticulat $e)ence&alic pontin i #ul#ar dorsal! 1euronii reticulari &acilitatori constituie siste$ul reticular &acilitator descendent ale crui conexiuni cu $duva spinrii se reali)ea) tot prin &asciculele reticulo+spinale, dar prin neuroni inter$ediari di&erii de aceia care reali)ea) conexiunile cu siste$ul reticular des+ cendent in-i#itor! Eti$ularea arti&icial a structurilor su#siste$ului extrapira$idal depresor deter$in depri$area tonusului $uscular re&lex postural, al re&lexelor so$ato+ $otorii &a)ice $ono+ i polisinaptice i a $icrilor induse prin excitaii corticale! 3e)iunile experi$entale ale ariilor corticale supresoare i ale nucleilor #a)ali deter$in &eno$ene de -ipertonie postural i spasticitate, &eno$ene care di$inua n ti$p! >onco$itent, aceleai le)iuni &acilitea) re&lexele $otorii &a)ice polineurale precu$ i $icrile induse prin excitaie cortical! ndeprtarea conco$itent sau ulterioar a ariei supresoare a cere#elului accentuea) aceste e&ecte, ele devenind extre$e n ca)ul distru%erii supli$entare a ariei reticulare #ul#are supresoare! Eti$ularea experi$ental arti&icial a structurilor su#siste$ului extrapira$idal &acilitator deter$in o &acilitare a re&lexelor tonice posturale, a re&lexelor $otorii &a)ice $ono+ i polisinaptice i a $icrilor induse prin excitaie cortical! 3e)iunile aceluiai su#siste$ deter$in &eno$ene de -ipotouie $uscular i depri$ re&lexele necondiionate $ono+ i polisinaptice precu$ i $icrile induse prin excitaie cortical! :in datele pre)entate $ai sus re)ult c exa%erarea sau reducerea e&ectelor Oonice posturale i &acilitarea sau depri$area re&lexelor &a)ice $ono+ i $ulti+ sinaptice nnscute, produse prin le)iuni ale siste$ului extrapira$idal, se datoresc ruperii ec-ili#rului dintre cele dou su#siste$e + &acilitator i depresor! 2<0

3e)iunea vascular cere#ral isc-e$ic e&ectuea) conco$itent ,n cele $ai $ulte din ca)uri. neuronii extrapira$idali &acilitatori i supresori ast&el c e&ectele clince sunt, &oarte &recvent, re)ultanta e&ectelor de sens opus cu predo$inana e&ectului &acilitator sau a celui depresor! :ependent de sediul le)iunii i de $ri$ea ei dar i de ti$pul scurs de la de#utul accidentului vascular cere#ral, &uncia $otorie a -e$ipareticului spastic poate &i caracteri)at %rosier de ur$toarele ele$enteH $odi&icarea tonusului $uscular, n special a repartiiei acestor $odi&icri la nivelul %rupelor $usculareN de&icit de contracie $uscular voluntarN pierderea capacitii de relaxare a $uc-ilor anta%oniti n ti$pul contraciei voluntare a a%onitilorN pierderea a#ilitii pentru $icrile &in coordonate! n plus, alte $odi&icri speci&ice le)iunii or%anice a creierului co$plic de)+ or%ani)area co$porta$entului $otor al -e$iple%icului! *&a)ia, apraxia, aso$a+ to%no)ia, -e$ianopsia -o$olateral, tul#urrile psi-o+e$oionale sunt doar cele $ai &recvent incri$inate ele$ente ce per$it aprecierea unui pro%nostic &uncional ne%ativ i &ac ca activitatea de recuperare $otorie s &ie $ult n%reunat! Ta#loul clinic al -e$ipareticului spastic de etiolo%ic vascular cere#ral este do$inat de spasticitatea $uscular! *ceast spasticitate are re)onane di&erite pentru neurolo%ul dia%nostician i pentru recuperator! :ac pentru dia%nostician spasticitatea repre)int doar un ele$ent clinic de dia%nostic, pentru recuperator tre#uie s repre)inte $ult $ai $ult i s suscite un interes aparte! 3andau recunoate prin spasticitate, aa cu$ este utili)at ter$enul n clinic, di&erite co$#inaii ntre ur$toarele ele$ente caracteristice sindro$ului de neuron $otor centralH M pierderea $icrilor de &ineeN scderea &orei de contracie voluntarN creterea re&iectivitii osteo+tendinoaseN creterea re)istenei la ntindere pasiv a $uc-iuluiN -iperre&lectivitatea re&lexelor de &lexie! :ennS+BroUn accept ideea con&or$ creia ter$enul clinic de spasticitate tre#uie neles ca o co$#inaie de $ai $ulte ele$ente separate! >onclu)iile si$po)ionului de la ia$i din anul <A40 care a de)#tut n a$nunt pro#le$ele le%ate de spasticitate i de)or%ani)rii $otricitatii n a&ectrile siste$ului nervos central au sta#ilit ur$toarea de&iniie pentru spasticitateH spasticitatea, co$ponent a sindro$ului de neuron $otor central, este caracteri)at de exa%erarea re&lexului $uscular de ntindere tonic, proporional cu vite)a de ntindere a $uc-iului i exa%erarea re&lexului $uscular de ntindere &a)ic expri$at prin -iperre&lectivitatea osteo+tendinoas/! *ceast de&iniie nu eli$in din discuia de&icitului $otor al -e$ipareticului spastic participarea altor ele$ente datorate a&ectrii siste$ului nervos central, cu$ ar &iH eli#erarea re&lexelor de &lexie, e&ectele ne%ative %enerate de pierderea in&luene+ lor coordonatoare descendente asupra activitii re&lexe spinale! *vanta'ul acestei 2<<

de&iniii a spasticitii, n co$paraie cu altele, const n &aptul c deli$itea) $ai #ine spasticitatea de ri%iditatea $uscular, distonia sau alte condiii particulare cu care este deseori con&undat! Exa%erarea re&lexelor $usculare de ntindere tonice i &a)ice are, de cele $ai $ulte ori, o distri#uie speci&ic, interes;nd %rupele $usculare proxi$ale anti+ %ravitaionale! n &elul acesta, se nasc posturile patolo%ice caracteristice ale $e$#relor paretice! E+a cre)ut $ult ti$p c spasticitatea $uc-iului so$atic se inter&erea) n $icarea voluntar %ener;nd insu&icienta &or de contracie din ti$pul execuiei di&eritelor acte $otorii voluntare, n $ulte situaii ns, de&icitul de &or de contracie voluntar este pre)ent i n a#sena spasticitii! Exe$plele cele $ai concludente le constituie i$posi#ilitatea extensiei $;inii i a dorsi&lexiei plantare la #olnavi care nu pre)int nici o ur$ de spasticitate! n $od o#inuit, spasticitatea $uscular se de)volt relativ rapid dup acciden+ tul vascular cere#ral! "rin studii E B s+a de$onstrat c aceast de)or%ani)are a activitii $otorii se datorea) n principal -iperactivitii re&lexului $uscular de ntindere tonic i se expri$ prin descrcarea $otoneuronal excesiv declanat de ntinderea $uc-iului! :ac $uc-iul este ntins n continuare se reali)ea) o relaxare #rusc! *cest &eno$en a &ost denu$it &eno$enul la$ei de #ricea%/! Ge)istena $uc-iului la ntindere poate &i $odi&icat de rata ntinderii, po)iia capului i a %;tului, po)iia trunc-iului, arti&icii utili)ate n terapia de recuperare pentru a li$ita i controla aceste rspunsuri nedorite! Yna dintre cau)ele spasticitii tre#uie s o constituie -iperexcita#ilitatea $otoneuronilor al&a! (rice in&luen excitatorie asupra acestor $otoneuroni va avea un e&ect $ai intens la individul spastic dec;t la nor$al! :e exe$plu, ntin);nd cu vite) $are un $uc-i spastic se va o#serva c se produce di&u)iunea contraciei i la alte %rupe $usculare iar, n &inal, n $o$entul n care s+a atins noua po)iie, descrcarea $otoneuronal scade! *st&el, percuia tendonului rotulian provoac contracia re&lex a cvadricepsului! 3a #olnavul spastic se induce n continuare descrcarea unitilor $otorii ale $uc-iului tensor ai &asciei lata precu$ i di&u)iunea spre ali $uc-i din vecintate + ti#ialul anterior, tricepsul sural + dar i n partea controlateral n extensori i adductori! *ceast rsp;ndire postdescrcare este unul dintre ele$entele cele $ai caracteristice i totodat cele $ai inconvena#ile pentru recuperarea neuro$otorie! (rice i$puls peri&eric sau central a'uns la $oto+ neuronii spinali are tendina s declane)e o activitate excesiv i prelun%it! >-iar i$pulsul cortical voliional de iniiere a $icrii devine suprali$inal! :ac se cere #olnavului + ndoaie cotul + n $o$entul n care eu a'un% cu nu$rtoarea la cinci + se o#serv c a#ia a'uni cu nu$rtoarea la trei, toate %rupele $usculare se contract! 3a su#iectul nor$al exist $ecanis$e re%latorii care $piedic iradierea excesiv a activitii $otoneuronale! n pri$ul r;nd, este tractul cortico+spinal care in-i# $icrile %enerale de $as pentru a &acilita activitatea de &inee a $usculaturii $ici a $;inii sau piciorului! 3a pisic, 2D5 din neuronii la$inei OJ a $duvei spinrii sunt in-i#ai de acest tract! 2<2

Yn alt $ecanis$ care stopea) iradierea excitaiei la %rupurile de $otoneuroni din vecintate este repre)entat de in-i#iia recurent Gens-aU! 1eale, Gees i ar7 au artat c n spasticitate, in-i#iia recurent este a#sent! >it;nd aceti autori pute$ a&ir$a c la #olnavii spastici, in-i#iia recurent este, n $are $sur, a#sentN n sc-i$#, &acilitarea recurent este excesiv! ecanis$ul spasticitii este $ult $ai co$plicat dec;t este el pre)entat n tratatele de neurolo%ie! otoneuronul spinal este un su$ator al%e#ric care su$ea) i$pulsurile excitatorii i in-i#itorii pe care le pri$ete per$anent de la $uc-i, tendoane, piele, articulaii, viscere, or%ane sen)oriale i centrii nervoi superiori! Eu$a al%e#ric a i$pulsurilor po)itive i ne%ative va dicta rspunsul din partea $otoneuronului! 1u tre#uie ne%li'at &aptul c %radul de descrcare depinde i de starea de excita#ilitate %eneral a siste$ului nervos central din $o$entul dat! otoneuronii vor &i cu at;t $ai puin activi cu c;t nu$rul i$pulsurilor excitatorii este $ai $ic i excita#ilitatea %eneral a E1> $ai redus! "e $sur ce se reduce supraactivitatea $otoneuronal, reapare i inervaia reciproc i se reduce i &eno$enul de postdescrcare! n &elul acesta, $icarea devine $ai #ine coordonat i #olnavul c;ti% n a#ilitate n ti$pul activitii $otorii voluntare! Ec-e$a &unda$ental a repartiiei i caracteristicile clinice ale spasticitii aprute dup un accident vascular cere#ral isc-e$ic depinde n $are $sur de ur$toarele condiiiH M topo%ra&ia ra$olis$entului cere#ral at;t n sens cranio+caudal c;t i pe ori)ontal, eventuale le)iuni dise$inateN asocierea ra$olis$entului cere#ral cu ntreruperea $ecanis$elor re%latoare de la nivelul trunc-iului cere#ral i al cere#eluluiN asocierea cu tul#urri &uncionale care a&ectea) alte siste$e a&erente i de coordonareN asocierea cu tul#urri $otorii peri&erice cau)ate de su&erine ale cornului anterior al $duvei spinrii ,iD)au ale peri&eriei $otorii! Gevenind la sc-e$a co$porta$entului $otor al #olnavului -e$iparetic spas+ tic de etiolo%ie vascular cere#ral, tre#uie s ad$ite$ c de)ordinea activitii $otorii a acestor #olnavi este re)ultatul participrii, n %rade varia#ile, a ,cel puin. ur$toarelor a#ateri de la co$porta$entul $otor voluntar nor$alH <. pierderea $icrilor de &inee do#;ndite n cursul onto%ene)eiN <. scderea &orei de contracie $uscular voluntar, n special n %rupele $usculare anta%oniste $uc-ilor spastici, dar i la acetia din ur$N <. exa%erarea re&lexului $uscular de ntindere la %rupele $usculare &lexoare ale $e$#rului superior i extensoare ale $e$#rului in&erior ,situaie cel $ai des nt;lnit.N <. exa%erarea re&lectivitii osteo+tendinoase, clonusul $;inii i al picioruluiN + predo$inena activitii $usculare sincineticeN $odi&icarea caracterelor $or&o+&uncionale ale e&ectorilor ,os, articulaii, aparat capsulo+li%a$entar, $uc-i, tendoane.N la#ilitate psi-o+e$oonal de %ravitate varia#ilN 2<5

tu -e$iple%ia vascular cere#ral isc-e$ic, n intervalul de la 6 la 29 de luni JI+ << ilelnit, un s&ert din #olnavii ur$rii au de)voltat sindroa$e al%oneuro+ i'uinilirc, cel $ai &recvent #ipolar la $e$#rul superior! :e o#icei, -e$iple%iile s H Pli Ou it neurolo%ic predo$inent #ra-ial de)volt al%oneurodistro&ia $e$#rului sHCP> uni, iar cele cu de&icit neurolo%ic pelvin la $e$#rul in&erior! *pariia unor & i/H @ne al%oneurodistro&ice ncruciate constituie o excepie! l n punct de vedere &i)iopatolo%ic, prin pris$a conceptului %eneral de adaptare, il'i nn+iii odistro&ia a &ost de&init ca un sindro$ dureros vaso$otor de)voltat ca un r'iini inadecvat la un a%ent a%resor, n concepia psi-oso$atic al%oneurodistro&ia ou+ n tul#urare, n principal, a terenului unde ntre con&lictul psi-o+e$oional i ili? irtnle so$atice nu exist o le%tur speci&ic direct, ci se interpun siste$ele BC> irtiiv, endocrin i u$oral! On i oncepia in&or$aional n care se consider c o$ul este supus per$a+ Ii,i in&luenei $ediului al%oneurodistro&ia este considerat ca o pertur#are a @-: O$nl$lui de relaii cu $ediul! ?unipto$ele co$une ale oricrei al%oneurodistro&ii suntH ede$ul, tul#urrile @? $u Horii i tro&ice loco+re%ionale, $odi&icrile structurii osoase din )ona a&ectat I^ tii +ira! Toate acestea duc la i$potena &uncional $ai $ult sau $ai puin i@H+ ` i iinoaterea $ecanis$elor &i)io+patolo%ice care duc la apariia acestor N uC!-i$e clinice &ace posi#ile unele intervenii terapeutice prin $i'loace speci&ice, s# lDieitl+7inetice dovedindu+se extre$ de e&iciente! l &lirt a intra n detaliile &i)iopatolo%iei durerii, su#linierea i$portanei unor ei iS i i$portante ale lanului de $ani&estri anato$o+&uncionale care stau la #a)a i&s -nv&liii durerii se i$pun, ca #a) de discuie a $odului n care se concepe i#uiil$ni terapeutic a acestui si$pto$! *l%nrcceptorii sunt &oarte #ine repre)entai n piele, &ascii, tendoane, i n O&Kt ilirea vaselor! Traiectul ascendent al sti$ulilor al%o%eni este, n linii $ari, de i' ,i$nul neuron sen)itiv a&lat n %an%lionul spinal spre al doilea neuron sen)itiv il&l Hiitinclc posterioare ale $duvei spinrii i de aici la neuronii tala$ici i tiil^? ri- ,?ile a&erente sunt constituite din &i#re nervoase $ielini)ate de tip * cu - Hr O dr eonducere $are! "e aceast cale, se trans$ite sen)aia dureroas i$ediat! i'i ,iliii?lc nervoase a$ielinice de tip > care au o vite) de conducere $ic, se iiisiiiilc durerea tardiv, pro&und, persistent! O$pulsurile al%o%ene declanate 'C^ i H <<<< e tc%u$entare sau altor structuri prev)ute cu al%oreceptori sunt trans$ise li @ !<i F< plexurilor periviscerale sau prin trunc-iurile nervoase, p;n la %an%lionii pi&ia-, i le unde prelun%irea centripet a acestora ptrunde n $duva spinrii iiiiitnl i alea rdcinilor spinale posterioare i &ace sinaps cu al doilea neuron al TH s! n?!i-ilitii dureroase a&lat n cornul posterior al $duvei spinrii! X $ul celui de+al doilea neuron po)itiv conduce i$pulsurile al%o%ene prin + i ? ! i piiiu+tala$ic p;n la nucleii tala$ici i de acolo in&or$aia a'un%e la ariile T T H t i + p!ii ietale unde se reali)ea) inte%rarea i contienti)area durerii!
220

n a&ara $ecanis$ului clasic pe care <+a$ descris succint, se $ai descriu alte trei $odaliti re&lexe de trans$itere a durerii! :intre acestea, $ecanis$ul dorso+ dorsal este din ce n ce $ai puin acceptat ast)i! iller i :e Ta7ats au descris alte dou $odaliti de trans$isie re&lex a durerii prin iritaia nervilor sen)itivi, n pri$a $odalitate, calea a&erent este aceeai p;n la su#stana cenuie a cornului posterior din $duva spinrii! :e aici ncepe calea a&erent prin ra$urile co$unicante al#e ale lanului si$patic unde se reali)ea) alte sinapse i prin ra$urile co$unicante cenuii in&or$aia ia calea ra$urilor co$unicante cenuii p;n la peri&erie! *cest arc re&lex nu$it re&lex si$patic poate produce spas$ vascular sau vasodilataie, &eno$ene ce se succed n al%oneurodistro&ie! >ea de a doua $odalitate este repre)entat de re&lexul de axon! :e la )ona a&ectat, excitaia $er%e pe calea ra$i&icaiilor neuronilor speci&ici at;t spre centru c;t i spre peri&erie, &r s a'un% la %an%lionii paraverte#rali! n le%tur cu existena acestui re&lex nu exist un acord unani$! >ercetrile lui 3orente de 1o au condus la ipote)a unor le%turi scurte prin care se explic propa%area excitaiei a&erente i explicarea apariiei tul#urrilor vaso$otorii pe teritorii ntinse! Ontensitatea sen)aiei dureroase este n &uncie de a%entul al%o%en, %radul de excita#ilitate al neuronilor care asi%ur trans$iterea in&or$aiei spre scoara cere#ral i o serie de condiii deter$inate de teren, respectiv de personalitatea individului! ecanis$ul etiopato%enic al durerii din al%oneurodistro&ie este consi+ derat a &i, n principal, $ecanic! :urerea de ori%ine $ecanic este $ixt, pe l;n% &actorul $ecanic particip;nd n %rade varia#ile i &actorii c-i$ici i -ipoxici! "roporional cu intensitatea durerii i dependent de %radul de nele%ere al #olnavului -e$iparetic spastic, acest si$pto$ repre)int un o#stacol $ai $are sau $ai $ic n calea recuperrii &uncionale! Tul#urrile vaso$otorii din al%oneurodistro&ia #olnavilor cu -e$ipare) spastic de etiolo%ic vascular cere#ral isc-e$ic au la #a) pertur#area arcului re&lex ve%etativ! *&erentele ve%etative a'un% la centrii $edulari prin cile ve%eta+ tive sau prin nervii so$atici $icti! E&erenele ve%etative sunt re%latorii control;nd activitatea proprie a or%anelor! >alea ve%etativ centri&u% este &or$at din doi neuroni i un releu si$patic %an%lionar! =i#ra pre%an%lionar este $ielini)at pe c;nd cea post%an%lionar este a$ielinic i se distri#uie la o structur %an%lionar sau la $usculatura neted, inclusiv $usculatura neted a vaselor, n acest &el, e&erenele ve%etative asi%ur inervaia vaso$otorie i pe aceea a %landelor sudori+ pare! Onte%rarea i coordonarea este reali)at de centrii din -ipotala$us, siste$ul li$#ic i scoara cere#ral! Gspunsul vascular di&erit nre%istrat n poriunea proxi$al i distal a extre$Htilor este deter$inat de &aptul c n poriunea proxi$al predo$in esutul $uscular, siste$ul vascular av;nd un rol predo$i+ nant nutritiv pe c;nd distal &uncia nutritiv secundar &ace ca circulaia san%uin s ai# un rol preponderent n tsr$ore%lare!
..1

+ alte $odi&icri ,neo#li%atorii. ce caracteri)ea) le)iunea or%anic a creieruluiH i)ie, apraxie, aso$ato%no)ie, -e$ianopsie etc! "ierderea $icrilor de &inee do#;ndite n cursul evoluiei onto%enetice i Oderea &orei de contracie $uscular voluntar, sunt ele$entele clinice cele $ai pante la #olnavii cu sec-ele de *J>! :ei cota lor de participare la %ene)a =icitului $otor este $are, %radul de di&icultate al recuperrii lor nu pare insur+ inta#il, aa cu$ se petrec lucrurile n ca)ul spasticitii! 3e)iunea cii cortico+spinale directe ce lea% cortexul $otor de $otoneuronii nali e&ectori din coa$ele anterioare ale $duvei spinrii, direct sau prin neuronii Brcalari, este pri$ul ele$ent anato$o+patolo%ic i$plicat n pierderea $icrilor &inee! *cest lucru este de$onstrat de Eara- ToUer care, dup pira$idecto$ia ctuat la $ai$ue, arat instalarea -ipotoniei $usculaturii $e$#relor! *ceast otonie se $enine n pri$ele spt$;ni, dup pira$idecto$ie ani$alul pier);nd ico$itent a#ilitatea de a e&ectua $icri de &inee cu de%etele de la $;n i de la ior! *daptarea activitii neuro+$otorii voluntare de &inee la sc-i$#rile rapide $ediul ncon'urtor este posi#il datorit aciunii con'u%ate a tuturor i$+ %urilor descendente pornite din centrii nervoi superiori, ctre $duva spinrii, l traversarea ntre%ului siste$!nervos $otor co$plex or%ani)at, cu participarea iondiionat a $ecanis$elor de su$are spaial i te$porar! :ac 'u$tate din nu$rul acestor i$pulsuri se pierde datorit le)iunii le$ice, este nor$al ca $icrile de coordonare s nu corespund n totalitate pului propus, n aceste condiii, su$aia spaial devine insu&icient i devine .erios necesar ca su$aia te$porar s &ie predo$inent! *cest lucru se traduce tro&i)iolo%ic prin scderea vite)ei de activare a $otoneuronilor din coarnele rioare ale $duvei spinrii i clinic prin reducerea vite)ei de execuie a unei cari voluntare coordonate! On aceeai $anier se poate da i o explicaie a reducerii &orei de contracie icular voluntar ,ter$en pre&era#il celui de pare) sau parali)ie, ce caracteri+ E $ai cu sea$ a&ectarea $otoneuronului peri&eric.! n lipsa unei 'u$ti din i$pulsurile e&erente, c-iar cea $ai nalt rat de Nrcare a $otoneuronilor centrali devine insu&icient pentru a per$ite o#inerea i nivel de excitaie li$inal al $otoneuronilor peri&erici! "rin su$aie te$porar it nivel poate &i atins n unele ca)uri i nu poate &i atins n altele, unde nu$ai Hierea conco$itent a unor i$pulsuri a&erente provenite din peri&erie poate nite depirea pra%ului de excita#ilitate i descrcarea lor! O$plicaiile terapeutice ale acestor cercetri de neuro+&i)iolo%ie sunt evidente cuperarea neuro+$otorie unde &ac rolul de &unda$entare tiini&ic pentru unele ,ici de &acilitare speci&ice $edicinii &i)ice! >u$ la ora actual nu pute$ vor#i ire re%enerarea neuronal central i n$ulirea consecutiv a se$nalelor de e din ariile $otorii centrale ctre $otoneuronii peri&erici i nu pute$ vor#i nici lrirea e&icienei trans$isiei sinaptice, creterea presiunii de depolari)are a $oto+ Tonilor spinali poate &i o#inut nu$ai printr+un #o$#arda$ent cu sti$uli din r erie, provenii de la e&ectori! n acest &el un sti$ul central voliional su#li$inal e deveni luninal i capa#il s depolari)e)e $e$#rana $otoneuronului spinal! 2<9

Onvers, reducerea a&erentaiei peri&erice prin i$o#ilis$, pierderea sensi#ilitii pro&unde $io+artro+7inetice, a discri$inrii tactile, a stereo%no)iei, $resc %radul de&icitului de contracie $uscular voluntar i devin un o#stacol di&icil de depit n cursa recuperrii unui co$porta$ent $otor &uncional! Onte%ritatea $or&o+&uncional a $otoneuronilor peri&erici n -e$ipare)a spastic de etiolo%ic vascular cere#ral isc-e$ic a constituit i constituie nc un su#iect controversat ntre cercettori ca Edstro$, "eta'an, c>o$as i alii! Yn lucru este ns ad$is de ctre toiH $otoneuronii spinali accesi#ili sti$ulrii au o rat exa%erat a aco$odrii! *cest lucru este de$onstrat cel $ai #ine de &aptul c se poate o#ine o contracie $uscular cu salve scurte de i$pulsuri, dar aceast contracie nu se poate $enine e&ectiv prin sti$ularea electric! *cest aspect constituie cea $ai $are li$itare a electrosti$ulrii &uncionale, te-nic ce s+a dorit a &i un re$ediu &uncional e&icient n recuperarea #olnavilor cu -e$ipare)a spastic de etiolo%ic vascular cere#ral! 1u se poate ne%a acestei $etode valoarea n declanarea arti&icial a pri$elor contracii $usculare i i$plicit a in&or$aiilor proprioceptive adecvate trans$ise spre centrii inte%ratori superiori! Geducerea ratei aco$odrii i creterea e&icienei trans$isiei sinaptice pentru unele circuite nervoase par s &ie cele $ai raionale ci de a#ordare a recuperrii activitii $otorii voluntare n ca)ul a&ectrii centrilor nervoi superiori prin #oal sau trau$atis$! *pariia unei activiti $otorii %lo#ale, &eno$en nt;lnit &recvent n cursul istoriei naturale a revenirii $otorii dup un accident vascular cere#ral isc-e$ic, expri$ e&ortul siste$ului nervos central a&ectat care tinde spre re&acerea -o$eo+ sta)iei $otorii! :in pcate, aceast activitate $otorie %lo#al este &oarte puin &uncional i n $ulte ca)uri constituie o piedic, n reluarea unor activiti $otorii si$pli&icate dar totui utile! Elucidarea $ecanis$elor care intervin n ti$pul recuperrii $otorii spontane i conduce la apariia unei $otricitati do$inat de sincine)ii despre care a$ $ai a$intit este deose#it de di&icil! >ercetrile e&ectuate asupra activitii &usurilor neuro+$usculare au artat c &i#rele Oa provenite din ter$inaiile anulo+spinale au o aciune &acilitatoare asupra $otoaeuronilor corespondeni $uc-ilor din care provin precu$ i a $uc-ilor siner%ici, conco$itent cu o aciune in-i#itorie asupra $otoneuronilor $uc-ilor anta%onici! Tot de la &usul neuro+$uscular dar de la ter$inaiile n in&lorescen provin &i#rele OO care au o aciune de &acilitare asupra $uc-ilor &lexori i de in-i#iie asupra $uc-ilor extensori! n &acilitarea re&lexului de &lexie intervin i &i#rele OOO i OJ care cule% excitaii de la te%u$ent i din viscere! :at &iind aceast co$plexitate a $ecanis$elor de producere a $icrilor sincinetice este %reu de sta#ilit cu exactitate rolul &usurilor neuro+$usculare! Eincine)iile $usculare proxi$a# se nasc din activitatea $uc-ilor care contro+ lea) articulaiile proxi$aleH old, %enunc-i, u$r i cot! ntinderea ter$inaiilor sen)itive din $uc-ii &lexori proxi$ali provoac contracia re&lex a $uc-ilor &lexori ai se%$entului interesat, cortracia &lexorilor ntre%ului $e$#ru, precu$ i contracia &lexorilor $e$#rului controlateral! Einer%ia $axi$ de &lexie pentru
7.15

nit ui#rul superior este ur$toareaH &lexie+a#ducie+rotaie extern a u$rului, &lexia T ?luliii, supinaia ante#raului, &lexia pu$nului i a de%etelor! Einer%ia $axi$ de &lexie a $e$#rului in&erior esteH &lexie+a#ducie+rotaie ptlptn a oldului, &lexia %enunc-iului, dorsi&lexia piciorului i a de%etelor! Einer%ia de extensie $axi$ a $e$#rului superior esteH extensie a#ducie+ tnlnCic intern a u$rului, extensia cotului, pronaia ante#raului, extensia pu$nului ii ` de%etelor! "entru $e$#rul in&erior, siner%ia $axi$ de extensieN extensie+ @ililucie+rotaie intern a oldului, extensia %enunc-iului, &lexia plantar a piciorului l & xtensia de%etelor! "o)iiile extre$e descrise $ai sus se vd &oarte rar deoarece n aceste situaii (<' ntini i $uc-ii anta%oniti &iind sti$ulate predilect ter$inaiile sen)itive secundare ale &usurilor neuro+$usculare din aceti $uc-i, ceea ce declanea) i silex contracia $usculaturii anta%oniste! Eli#erarea de su# in-i#iia supraspinal `ter$inaiilor sen)itive secundare, aa cu$ se nt;$pl n -e$ipare)a spastic, d natere la di&erite posturi sau activiti $otorii siner%ice, inter$ediare, ntre cele ilnu posturi extre$e descrise $ai nainte! Einer%iile $usculare distale provin din activitatea $uc-ilor articulaiilor illitale + %le)n, picior, pu$n, $;n! Gein atenia siner%ia de extensie a $e$#rului in&erior care $ai poart i nu$ele de re&lex de extensie &orat i siner%ie distal de &lexie a piciorului descris+de rie =oix i utili)at $ult n recuperare! :ac dorsi&lexorii de%etelor de la picior sunt ntini la $axi$ i se $enine `ceasta ntindere, se produce re&lex contracia $uscular n aceti $uc-i dar i a dorsi&lexorilor plantari, &lexorii %enunc-iului i &lexorii+adductorii+rotatorii externi Ti oldului! *ceast $anevr are un e&ect terapeutic n &acilitarea contraciei voluntare a acestor $uc-i care, la -e$ipareticul spastic, pre)int de o#icei un de&icit varia#il de contracie voluntar!
Sindromul de coafectare periferic osteo-articular 'l musculo-tendinoas

3a de&icitul neurolo%ic i &uncional al #olnavilor cu -e$ipare)a spastic de etiolo%ic vascular cere#ral se asocia) constant a&ectarea e&ectorului, $otiv deose#it de puternic pentru a 'usti&ica i$portana $edicinii &i)ice n recuperarea acestor #olnavi! odi&icrile $or&o+&uncionale ale $uc-iului so$atic, aparatului capsulo+li%a$entar, articulaiilor osului i c-iar ale pielii sunt relativ uor de prevenit i c-iar dac s+au instalat nu recla$ acelai %rad de di&icultate precu$ spasticitatea sau de&icitul de contracie voluntar! Ee tie c pe &ondul spasticitii $usculare, la -e$ipareticii spastici se suprapune la un interval de ti$p destul de scurt p contractur $uscular care a%ravea) n $od serios de&icitul &uncional preexistent! :e re%ul, cau)ele de)voltrii acestei contracturi $usculare sunt i$o#ilitatea sau -ipo$o#ilitatea se%$entelor! Epasticitatea pre)erv aceast contractur prin excluderea esutului con'unctiv &i#ros intra$uscular de la &oiele de ntindere nor$ale! 2<6

Roo i cola#! au deter$inat raportul dintre creterea re)istenei la ntindere a $uc-iului i $odi&icrile c-i$ice aprute n $uc-iul sc-eletic $eninut i$o+ #ili)at! :up opt spt$;ni de i$o#ili)are &orat a unei articulaii, re)istena la ntindere a crescut de ase ori, 80_ din reducerea a$plitudinii de $icare dator;n+ du+se $odi&icrilor survenite n $uc-i i n piele! :in punct de vedere #ioc-i$ic n esutul con'unctiv &i#ros s+a produs o des-idratare i o pierdere de -exo)a$ine n ceea ce privete su#stana &unda$ental i o cretere n %rosi$e a &i#relor de cola%en, n clinic sunt utili)ai destul de con&u) doi ter$eni + retractur i contractur $uscular + care de&inesc practic aceeai reducere a extensi#ilitii $uc-iului la ntindere pasiv! :ei di&erenierea clinic este evident, nu exist studii $or&olo%ice apro&undate care s di&erenie)e cu claritate aceste dou noiuni! J!>! Ta#arS %sete o reducere considera#il a sarco$erelor n contracturile $iostatice d;nd ast&el o con&ir$are cercetrilor &uncionale e&ectuate de Tardieu re&eritoare la pierderea proprietilor elastice ale $uc-iului contracturat! :e&iniia pe care o d Eerratrice contracturii este o de&iniie clinicH scurtarea $uc-iului sau $eninerea unei tensiuni $usculare dureroasa sau nu, reversi#ile sau &ixate/! "oate c ar tre#ui s consider$ contractur $uscular ca o &a) pre$er%toare retracturii, respectiv, acea scurtare a $uc-iului care este reversi#il, n $o$entul n care se &ixea) i se per$anenti)ea) vor#i$ de retractur $uscular! >are este $o$entul de trecere de la contractur la retractur ,n ter$enii acceptai $ai sus., care este su#stratul pato$or&ic, prin ce $ecanis$ se produce, sunt o serie de ntre#ri la care nu ave$ nc rspunsuri convin%toare! "entru u)ul clinic s+a propus o clasi&icare a contracturii $usculare n a&ec+ iunile aparatului loco$otor dar cu excepia su&erinelor neurolo%ice! :in aceast clasi&icare pentru studiul recuperrii #olnavilor cu -e$ipare) spastic de etiolo%ie vascular cere#ral pre)int i$portan nu$ai contractur al%ic i contractur antal%ic! >ontractur al%ic este o contractur pri$ar n care durerea este consecina contracturii! "unctul de plecare se poate considera ca &iind c-iar $uc-iul dei uneori se adau% un &actor central ,-iperactivitatea siste$ului %a$$a.! Evoluia unei ast&el de contracturi este varia#il n ti$p cu posi#ile paroxis$e! Tendino)ele i $io+%elo)ele pot &i considerate ca &iind ast&el de contracturi! =elsc- preci)ea) &aptul c nu exist un su#strat $or&olo%ic decela#il! >ontractur $uscular anal%ic reunete un %rup neo$o%en n care intr contractur $iostatic, contractur $iotatic i contracturile con%enitale! *cest %en de contractur apare atunci c;nd un se%$ent de $e$#ru sau $e$#rul n totalitate sunt i$o#ili)ate! >ontractur se &ixea) la nivelul lun%i$ii &i#rei $usculare din $o$entul i$#oli)rii i la nceput este reversi#il pentru a deveni ireversi#il dup c;teva spt$;ni! Getractur $uscular este un ter$en clinic &olosit &recvent dei este o ac-i)iie $ai recent i insu&icient cunoscut! :e la lucrrile lui Tardieu se vor#ete despre retractur ca despre o re)isten crescut a $uc-iului la ntindere, re)isten care se si$te la $;n n $o$entul $o#ili)rii pasive a unei articulaii! 2<2

*se$enea oricrui corp elastic, $uc-iul sc-eletic nor$al opune o re)isten ^u ntinderea pasiv, n ca)ul retracturii $usculare, un%-iul articular la care sesi)$ apariia re)istenei opus $icrii este $ult di&erit &a de un%-iul articular la care `pare re)istena n $od o#inuit! n ca)ul #olnavilor cu -e$ipare) spastic de etiolo%ic vascular cere#ral isc-e$ic la care s+a de)voltat retractura $uc-iului triceps sural spastic, re)istena Ou ntinderea pasiv a acestui $uc-i apare la <<0+<20 de %rade &a de 20 de %rade cu$ ar &i nor$al! Exist un pra% al lun%i$ii $uc-iului peste care orice ncercare de ntindere supli$entar nt;$pin o re)isten extre$ de $are! *cest pra% cvasiinsur$onta#il este datorat scurtrii &i#rei $usculare, scurtare ce poate &i datorat unor $odi&icri structurale sau pur i si$plu neutili)rii $uc-iului! *dductorii coapsei, isc-io%a$#ierii i tricepsul sural sunt $uc-ii cei $ai suscepti#ili de a de)volta aceast retractar la #olnavii -e$iparetici spastici &ix;nd ireversi#il po)turi'e vicioase induse de spasticitate! Ee$ni&icaia pe care o are contractar sau retractura $uscular de)voltat ntr+un $uc-i spastic ,care are de'a o excita#ilitate crescut a re&lexului $uscular de ntindere., se poate 'udeca dup ur$torul raiona$ent, ntre &iecare &i#r $uscular precu$ i ntre &asciculele $usculare se a&l intercalate &i#re de cola%en! *daptarea contraciei $uc-iului la intenia de $icare presupune i un realinia$ent $icroscopic al acestor &i#re care se prelun%esc i n s;nul tendonului! n unele situaii n care elasticitatea nor$al a $uc-iului este conservat, a$plitudinea $icrii necesare per&or$rii unui %est $otor voluntar e&icient din punct de vedere &uncional este $ai $ic dec;t a$plitudinea $icrii care declanea) rspunsul exa%erat al re&lexului $uscular de ntindere! n ca)ul n care s+a instalat contractar $uscular, acest arc de $icare accesi#il #olnavului ,cu toat spasticitatea pe care o are. se pierde i apar restricii &uncionale supli$entare, inutile! Experiena clinic arat c elasticitatea la ntindere pasiv a esuturilor $oi descrete pro%resiv cu durata i$o#ili)rii sau a inactivitii! :e aici re)id interesul deose#it acordat $o#ili)rii precoce a #olnavilor care au su&erit un accident vascular cere#ral, indi&erent dac sunt sau nu pre)ente se$nele unui pro%nostic &uncional &avora#il! l :in ne&ericire, sindro$ul de inutili)are sau -ipo$o#ili)are pe care l induce Baccidental vascular cere#ral, constituie i punctai de plecare al unor $odi&icri la l nivelul articulaiilor $e$#relor paretice ,nu sunt exceptate i articulaii ale $e$#re+ i lor inde$ne., redoarea articular &iind ele$entul clinic cel $ai &recvent! C O$o#ili)area prelun%it are e&ecte ne%ative i asupra circulaiei san%uine de & ntoarcere! "rin sta)a venoas, n special n extre$itile distale ale $e$#relor paretice, crete presiunea -idrostatic, apare ede$ul interstiial care se or%ani)ea) i creea) aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare! O$o+ #ili)area articulaiilor deter$in i apariia unui proces in&la$ator sinovial, aderarea sinovialei la cartila'ul articular i de)voltarea redorii articulare! Etadii experi$en+ tale au artat c i$o#ili)area prelun%it conduce la invadarea articulaiei cu un esut &i#ro+%rsos care se trans&or$ n esut &i#ros i #loc-ea) articulaia, n 2<4

articulaiile la care exist un contact direct ntre supra&eele cartila%inoase ,articulaia &e$uro+patelar., apar ero)iuni, necro)e cu lic-e&ierea cartila'ului sau apariia de c-isturi intracartila%inoase! :ac $o#ili)area pasiv a acestor articulaii se &ace n ti$p util se poate spera la resor#ia esutului proli&erativ intraarticular i re&acerea $or&olo%ic a $e$#ranei sinoviale! Enne7in% i cola#! au studiat %enunc-iul i$o#ili)at ti$p de <2 spt$;ni! =eno$enele o#servate sunt superpo)a#ile cu cele o#inute la ani$alele de expe+ rien, at;t n ceea ce privete le)iunile cartila%inoase, c;t i proli&erarea esutului &i#ro+%rsos intraarticular! :up un ti$p, cartila'ul se resoar#e i )ona este invadat de esut &i#ros care atin%e osul su#condral! (r%ani)area esutului &i#ros deter$in n &inal anc-ilo)a &i#roas a articulaiei! Tre#uie preci)at c le)iunile cartila%inoase nu apar nainte de <2 luni de i$o#ili)are i se produc $ai ales atunci c;nd nutriia cartila'ului devine precar n ur$a atro&iei sinovialei! "reexistenta unor le)iuni cartila%inoase &ace ca de%enerarea acestuia s se produc $ult $ai rapid la #olnavii care au su&erit un *J>! O$o#ili)area articular a&ectea) i nutriia cartila'ului prin pertur#area caliti lor r-eolo%ice ale lic-idului sinovial! *u &ost incri$inate i o serie de re&lexe nociceptive care deter$in $odi&icarea circulaiei capilare articulare i periarticu+ lare a&ect;nd oxi%enarea tisular i proli&erarea celular precu$ i $odi&icarea cola%enului cu de)voltarea treptat a &i#ro)rii esuturilor con'unctive! > *derenele capsulo+li%a$entare, $usculo+$usculare sau $usculo+osoase repre)int un alt tip de $ani&estri periarticulare ale i$o#ili)rii cu rol deter$i nant n de)voltarea redorii articulare! =c;nd a#stracie de predilecia cu care+se derulea) aceste pertur#ri la #olnavii cu a&eciuni neurolo%ice centrale nu tre#uie ne%li'at posi#ilitatea real ca prin $anevre inte$pestive de 7inetoterapie pasiv! Totui, dac lu$ n considerare &aptul c unele redori articulare pot deveni &oarte rapid ireversi#ile, aa cu$ se nt;$pl la cot, $etacarpo&alan%iene sau inter+ &alan%iene, instituirea unui pro%ra$ precoce de 7inetoterapie pasiv ,cu precauiile necesare. este o#li%atoriu! F >alci&icrile -eterotope, $ani&estare &recvent n a&eciunile siste$ului nervos central este o co$plicaie nedorit care va sta per$anent n atenia recuperatorului deoarece i aici pericolul iatro%eniei este &oarte $are! n le)iunile lo#ului parietal, datorit aso$ato%no)iei, #olnavul este expus la &recvente trau$atis$e &i)ice ale -e$icorpului paretic i de)voltarea calci&icrilor -eterotope este &oarte &recvent! ( co$plicaie reduta#il care a$enin #olnavii care supravieuiesc unui *J> isc-e$ic este al%oneurodistro&ia $e$#relor paretice, n special cea a $e$#rului superior! :intre a&eciunile siste$ului nervos central cel $ai $are potenial al%o+ neurodistro&ic l pre)int n ordine descresctoareH -e$iple%ia, tu$orile cere#rale, #oala "ar7inson, #oala 3o#stein, trau$atis$ele cranio+cere#rale, aa cu$ reiese din cercetrile lui :e auatro i cola#! E+au descris sindroarae al%oneurodistro&ice i dup investi%aii pseudo+inva+ )ive cere#rale ca arterio%ra&ia cere#ral, pneu$oence&alo%ra$! 2<A

-e$iple%ia vascular cere#ral isc-e$ic, n intervalul de la 6 la 29 de luni < !Huit, un s&ert din #olnavii ur$rii au de)voltat sindroa$e al%oneuro+ + ? - i r, cel $ai &recvent #ipolar la $e$#rul superior! :e o#icei, -e$iple%iile i@ l neurolo%ic predo$inent #ra-ial de)volt al%oneurodistro&ia $e$#rului siiui, iar cele cu de&icit neurolo%ic pelvin la $e$#rul in&erior! *pariia unor + iriic al%oneurodistro&ice ncruciate constituie o excepie! i OO punct de vedere &i)iopatolo%ic, prin pris$a conceptului %eneral de adaptare, ::<XF $ oilistro&ia a &ost de&init ca un sindro$ dureros vaso$otor de)voltat ca un i-_ inadecvat la un a%ent a%resor, n concepia psi-oso$atic al%oneurodistro&ia i> tul#urare, n principal, a terenului unde ntre con&lictul psi-o+e$oional i iiii ilc so$atice nu exist o le%tur speci&ic direct, ci se interpun siste$ele sBHiiv, endocrin i u$oral! On i inicepia in&or$aional n care se consider c o$ul este supus per$a+ i iiilliicnei $ediului al%oneurodistro&ia este considerat ca o pertur#are a i$luil$ de relaii cu $ediul! /ii$pto$ele co$une ale oricrei al%oneurodistro&ii suntH ede$ul, tul#urrile T n Hori i i tro&ice loco+re%ionale, $odi&icrile structurii osoase din )ona a&ectat ^ ! i c u Toate acestea duc la i$potena &uncional $ai $ult sau $ai puin
O
<
/i

? t$oaterea $ecanis$elor &i)io+patolo%ice care duc la apariia acestor T?/Hir clinice &ace posi#ile unele intervenii terapeutice prin $i'loace speci&ice, s n I i i nl+7inetice dovedindu+se extre$ de e&iciente! ul u intra n detaliile &i)iopatolo%iei durerii, su#linierea i$portanei unor sSC i$portante ale lanului de $ani&estri anato$o+&uncionale care stau la #a)a s i-&&liu durerii se i$pun, ca #a) de discuie a $odului n care se concepe &l&ii"H terapeutic a acestui si$pto$! *i%oieceptorii sunt &oarte #ine repre)entai n piele, &ascii, tendoane, i n I t^` r a vaselor! Traiectul ascendent al sti$ulilor al%o%eni este, n linii $ari, de sii itil neuron sen)itiv a&lat n %an%lionul spinal spre al doilea neuron sen)itiv pii&tnii?lc posterioare ale $duvei spinrii i de aici la neuronii tala$ici i TTii aii P ?aile a&erente sunt constituite din &i#re nervoase $ielini)ate de tip * cu __iCr conducere $are! "e aceast cale, se trans$ite sen)aia dureroas i$ediat! + &iliiHi+ nervoase a$ielinice de tip > care au o vite) de conducere $ic, se `s$ii& durerea tardiv, pro&und, persistent! O$pulsurile al%o%ene declanate i&sii$ilr le%u$entare sau altor structuri prev)ute cu al%oreceptori sunt trans$ise `O plexurilor periviscerale sau prin trunc-iurile nervoase, p;n la %an%lionii nali ilc unde prelun%irea centripet a acestora ptrunde n $duva spinrii isiiiil i nlca rdcinilor spinale posterioare i &ace sinaps cu al doilea neuron al nlitii dureroase a&lat n cornul posterior al $duvei spinrii, u n << celui de+al doilea neuron po)itiv conduce i$pulsurile al%o%ene prin l?ino+tala$ic p;n la nucleii tala$ici i de acolo in&or$aia a'un%e la ariile p!n ictale unde se reali)ea) inte%rarea i contienti)area durerii! 220

n a&ara $ecanis$ului clasic pe care <+a$ descris succint, se $ai descriu alte trei $odaliti re&lexe de trans$itere a durerii! :intre acestea, $ecanis$ul dorso+ dorsal este din ce n ce $ai puin acceptat ast)i! iller i :e Ta7ats au descris alte dou $odaliti de trans$isie re&lex a durerii prin iritaia nervilor sen)itivi, n pri$a $odalitate, calea a&erent este aceeai p;n la su#stana cenuie a cornului posterior din $duva spinrii! :e aici ncepe calea a&erent prin ra$urile co$unicante al#e ale lanului si$patic unde se reali)ea) alte sinapse i prin ra$urile co$unicante cenuii in&or$aia ia calea ra$urilor co$unicante cenuii p;n la peri&erie! *cest arc re&lex nu$it re&lex si$patic poate produce spas$ vascular sau vasodilataie, &eno$ene ce se succed n al%oneurodistro&ie! >ea de a doua $odalitate este repre)entat de re&lexul de axon! :e la )ona a&ectat, excitaia $er%e pe calea ra$i&icaiilor neuronilor speci&ici at;t spre centru c;t i spre peri&erie, &r s a'un% la %an%lionii paraverte#rali! n le%tur cu existena acestui re&lex nu exist un acord unani$! >ercetrile lui 3orente de 1o au condus la ipote)a unor le%turi scurte prin care se explic propa%area excitaiei a&erente i explicarea apariiei tul#urrilor vaso$otorii pe teritorii ntinse! Ontensitatea sen)aiei dureroase este n &uncie de a%entul al%o%en, %radul de excita#ilitate al neuronilor care asi%ur trans$iterea in&or$aiei spre scoara cere#ral i o serie de condiii deter$inate de teren, respectiv de personalitatea individului! ecanis$ul etiopato%enic al durerii din al%oneurodistro&ie este consi+ derat a &i, n principal, $ecanic! :urerea de ori%ine $ecanic este $ixt, pe l;n% &actorul $ecanic particip;nd n %rade varia#ile i &actorii c-i$ici i -ipoxici! "roporional cu intensitatea durerii i dependent de %radul de nele%ere al #olnavului -e$iparetic spastic, acest si$pto$ repre)int un o#stacol $ai $are sau $ai $ic n calea recuperrii &uncionale! Tul#urrile vaso$otorii din al%oneurodistro&ia #olnavilor cu -e$ipare) spastica de etiolo%ic vascular cere#ral isc-e$ic au la #a) pertur#area arcului re&lex ve%etativ! *&erentele ve%etative a'un% la centrii $edulari prin cile ve%eta+ tive sau prin nervii so$atici $icti! E&erenele ve%etative sunt re%latorii control;nd activitatea proprie a or%anelor! >alea ve%etativ centri&u% este &or$at din doi neuroni i un releu si$patic %an%lionar! =i#ra pre%an%lionar este $ielini)at pe c;nd cea post%an%lionar este a$ielinic i se distri#uie la o structur %an%lionar sau la $usculatura neted, inclusiv $usculatura neted a vaselor, n acest &el, e&erenele ve%etative asi%ur inervaia vaso$otorie i pe aceea a %landelor sudori+ pare! Onte%rarea i coordonarea este reali)at de centrii din -ipotala$us, siste$ul li$#ic i scoara cere#ral! Gspunsul vascular di&erit nre%istrat n poriunea proxi$al i distal a extre$itilor este deter$inat de &aptul c n poriunea proxi$al predo$in esutul $uscular, siste$ul vascular av;nd un rol predo$i+ nant nutritiv pe c;nd distal &uncia nutritiv secundar &ace ca circulaia san%uin s ai# un rol preponderent ta ter$ore%lare! 22<

n condiiile unor excitaii a&erente &oarte intense pornite de la &ascii, $uc-i, tendoane i n a#sena unui control $otor adecvat, rspunsul a&erent spre $uscula+ lura vaso$otorie i pilo$otorie precu$ i spre %landele sudoripare este supra+ di$ensionat i apar $odi&icri caracteristice sindro$ului al%oneurodistro&ic, caH -ipertonia vaselor te%u$entare, -ipersecreie sudoral i -ipertonie pilo$otorie! *ceste $odi&icri de&inesc pri$ul stadiu al al%oneurodistro&iei! Ylterior -ipertonia ie epui)ea) i se instalea) -ipotonia vascular cu $odi&icri de per$ea#ilitate ale peretelui vascular! :ac tul#urarea re%latorie a&ectea) nu$ai sectorul arterial, te%u$entul devine palid! >;nd -ipertonia este nlocuit de -ipotonie sau atonie, care de re%ul interesea) i vasele capilare, pielea devine roiatic+cianotic! :eseori On dere%larea si$patic de ori%ine central sau peri&erica se o#serv variaii destul de rapide ale culorii i te$peraturii pielii respect;ndu+se ordinea succesiunii paloare+ ciano)! n ceea ce privete $odi&icrile structurii osoase, procesul pato$or&olo%ic co$un tuturor al%oneurodistro&iilor l repre)int osteoporo)a locali)at neuni&or$! :ac $ecanis$ele %enerale de control al ec-ili#rului dintre osteo%ene) i osteoporo) sunt oarecu$ desci&rate, &actorii declanani ai osteoporo)ei ptate din al%oneurodistro&ie nu au depit nc stadiul de ipote)!

Sindromul psi4o-afecti(< parte inte)rant a comportamentului motor Bl *olna(ului 4emiparetic spastic de etiolo)ie (ascular cere*ral
etodele $oderne de recuperare neuro+$otorie a #olnavilor spastici de etio+ lo%ie vascular cere#ral se 0a*ea* &oarte $ult pe $ecanis$ele nvrii $otorii! :ac plasticitatea siste$ului nervos central este de acu$ o realitate pentru neuro&i)iolo%i, sunte$ nc &oarte departe de posi#ilitatea crerii unor en%ra$e $otorii noi la #olnavii care au pierdut, prin #oal sau prin trau$atis$, $ai $ult sau $ai puin din #a%a'ul lor $otric! n cadrul procesului de nvare $otorie sunt necesare o serie de condiii le%ate de inte%ritatea proceselor psi-ice, cu$ ar &iH contienta, $e$oria, $otivaia! >o$porta$entele a&ective sunt, n esen, re&lexe co$plexe so$ato+$otorii i ve%etative nnscute sau do#;ndite puternic in&luenate de necesitile #iolo%ice &unda$entale a cror reali)are sau nereali)are $piedic nsi continuarea existenei individului sau a speciei! >unotinele asupra $ecanis$elor neurale ale co$porta$entului a&ectiv sunt inco$plete, de unde i li$itele cunoaterii #a)elor &i)iopatolo%ice ale tul#urrii a&ectivitii! Yn rol i$portant n inte%rarea a&ectivitii pare sa aparin lo#ului &rontal, n special poriunii sale anterioare! 3e)iunea #ilateral a lo#ilor &rontali prin $ecanis$ vascular, tu$oral sau trau$atic, deter$in $odi&icri ale a&ectivitii, ne'usti&icate de cau)e exterioare speci&ice! >el $ai adesea se constat $odi&icarea dispo)iiei n sensul unei eu&orii total ne'usti&icate! *lteori se nre%istrea) la#ilitate sau indi&eren psi-o+a&ectiv! ( $ani&estare particular nt;lnit &recvent la #olnavii cu sec-ele $otorii dup accident vascular cere#ral isc-e$ic este aceea de r;s sau de pl;ns spas$odic! 222

*ceast $ani&estare se nt;lnete aproape constant n le)iunile pira$idalo+extra+ pira$idale ce caracteri)ea) sindro$ul pseudo#ul#ar! "ato%no$onice sunt i$posi+ #ilitatea exercitrii controlului in-i#itor voluntar precu$ i a#sena &actorilor a&ecto%eni adecvai! n recuperarea $otorie a #olnavilor neurolo%ici ne re&eri$ &oarte &recvent la noiunea de activitate voluntar! Este i$portant s su#linie$ ce nele%e$ prin acest ter$en deoarece are o se$ni&icaie deose#it n tot ceea ce se lea% de recuperarea $otorie a #olnavilor care au su&erit o a&eciune ce a interesat neuronul $otor central! Ter$enul de activitate voluntar dese$nea) ansa$#lul proceselor psi-ice care anticipea) contient aciunile ndreptate spre atin%erea scopului i reali)area lui! *ctivitatea voluntar are dou laturiH latura su#iectiv, voina, care cuprinde ansa$#lul &aptelor de contiin ce au ca atri#ut anticiparea $ental a declanrii aciunii nlnuite ndreptat spre reali)area scopului propusN latura o#iectiv care cuprinde ansa$#lul co$porta$entelor $otorii re&lex+ condiionate corespun)toare celor su#iective! 3a nceputul ela#orrii lor toate re&lexele condiionate operante au caracter voluntar! Geali)area ulterioar depinde de $ai $ulte aspecte i se poate &ace, pentru unele, auto$at, n a&ara c;$pului contientei sau la peri&eria sa! :e exe$plu, $ersul se ela#orea) prin nvarea cu participarea contiinei pentru ca ulterior, cu excepia pornirii i opririi voluntare, s se des&oare auto$at redevenind voluntar n unele condiii speciale! Onte%ritatea veri%ilor neuronilor peri&erici, centrali, a cilor i centrilor de inte%rare spinal i supraspinal constituie condiia necesar dar nu i su&icient pentru ela#orarea i des&urarea nor$al a actelor $otorii voluntare! Geali)area co$porta$entului voluntar i$plic inte%rarea ariilor corticale sen)itivo+sen)oriale, asociative i e&ectorii, ale siste$ului pira$idal i extrapira$idal cu le%turi interneuronale catenare $ultiple! *ctele $otorii voluntare u$ane sunt de dou cate%oriiH praxice i de li$#a' articulat! *praxiile nt;lnite la unii #olnavi se datorea) le)iunilor locali)ate, n %eneral, n e$is&erul cere#ral do$inant, cu excepia apraxiei de $#rcare care predo$in n -e$icorpul st;n% n asociere cu a%no)ia so$ato+sen)orial! *$#ele sunt induse de le)iuni parieto+occipitale ale e$is&erului cere#ral $inor! Tul#urrile de vor#ire varia) ca intensitate de la di)artrie p;n la anartrie sau a&a)ie $otorie! 3e)iunea interesea) prile in&erioare ale circu$voluiilor ro'an dice i ale insulei e$is&erei do$inante! :i&eritele tipuri de tul#urare a actelor psi-o+$otorii voluntare praxice i ale li$#a'ului articulat la care $+a$ re&erit anterior sunt tul#urri pri$are i speci&ice! n pro%ra$ele de recuperare neuro$otorie a #olnavilor cu -e$ipare) spastic, atenia 'oac un rol extre$ de i$portant! Ter$enul de atenie utili)at n acest do$eniu dese$nea) procesul psi-ic de orientare i concentrare activ asupra aciunilor n scopul cunoaterii, asi$ilrii sau a evitrii lor! 225

Tul#urarea ateniei repre)int un &eno$en pe care l nt;lni$ &recvent la #olnavii -e$ipare) spastic de etiolo%ic vascular cere#ral isc-e$ic! >onceptul $odern asupra $ecanis$elor neuro+&i)iolo%ice ale ateniei se 0a*ea* pe datele t\&critoare la activitatea &or$aiunii reticulate a trunc-iului cere#ral i conexiunile tdiculo+corticale care au o i$portan deose#it n deter$inis$ul ateniei voluntare! *tenia su#iectiv i co$porta$entul o#iectiv &a de o constelaie de sti$uli ilepind nu nu$ai de valoarea se$nali)atoare condiionat a acesteia, ci i de starea iliotivaional intern, do$inant n $o$entul respectiv! :e exe$plu, acelai ex+ ultant condiional ali$entar declanea) un co$porta$ent ali$entar pe &ondul strii tle &oa$e i nu $ai are acest e&ect pe &ondul strii de saietate! Ee o#serv c de la `tenie, a'un%e$ la o alt noiune &oarte i$portant recla$at de un pro%ra$ de rcuperare $otor 'udicios construit + $otivaia co$porta$entului! Toate actele co$porta$entale $otorii voluntare necesit existena strii %inerale de excita#ilitate a E1> corespun)toare strii de ve%-e pentru a se putea ilii&ura! n al doilea r;nd se i$pune rolul creterii i scderii elective a excita+ #ilitii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular! :ac pentru initinctele nnscute, cu$ este instinctul de &oa$e care deter$in un co$porta$ent $otor %eneral de deplasare n $ediu i un co$porta$ent oral, explicaiile sunt lUe, pentru alte &or$e de $ani&estare a co$porta$entului $otor n care instinctele pri$are sunt $ai puin explicate, rolul strii de do$inan este $ai puin operant, rrecerea su# control cortical al unor instincte pri$are, cu$ este i cel al &oa$ei, &ace @l cercetrile pe $ai$ue la care s+a indus o -e$iple%ie i prin i$o#ili)area $e$#re+ lor sntoase s+a &orat reluarea activitii $otorii voluntare a $e$#relor a&ectate ,tintru satis&acerea necesitilor ali$entare s nu poat &i extrapolate la o$!
HO

i'loace terapeutice speci&ice $edicinii &i)ice utili)ate n recuperarea neuro+$otorie a #olnavilor eu -e$ipare) spastic de etiolo%ic vascular cere#ral
Noiuni de kinetoterapie clasic aplicat n recuperarea neuro-motorie l 4cmiparezelor spastice de cauz (ascular cere*ral "ornind de la trei caracteristici &unda$entale ale aparatului loco$otor, livitatea $otorie, capacitatea de a putea &i $o#ili)at pasiv i starea de repaus, Y$#lin% i 3e%rand au separat te-nicile de 7inetoterapie n te-nici 7inetice i te-nici ana7inetice! *ceste te-nici au o valoare deose#it n recuperarea de&icitului neuro+$otor l #olnavilor care au su&erit un *J> isc-e$ic, cu condiia s &ie utili)ate n deplin >unotin de cau) i la $o$entul oportun! Gepausul este considerat ca &iind antoni$ul $icrii, dar n realitate el conserv Oii o activitate psi-o+sen)orial i neuro+ve%etativ, iar aparatul loco$otor r$;ne l\CCBt de siste$ul nervos ctre care conver% continuu in&or$aii proprioceptive! 229

:intre te-nicile ana7inetice &olosite n recuperarea $otorie a -e$ipareticilor spastici tre#uie $enionate, n pri$ul r;nd, po)turi'e sau po)iionrile! 8o)turi'e repre)int atitudini i$puse corpului n ntre%i$e sau doar unor pri ale sale n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a preveni instalarea unor tul#urri de static, de cele $ai $ulte ori vicioase sau pentru a &acilita un proces &i)iolo%ic! :urata posturrii este varia#il dar, ca re%ul %eneral, ea tre#uie repetat p;n la o#inerea re)ultatului scontat! 8o)turi'e corective sunt utili)ate n $od e%al C: po)turi'e de &acilitare, de cele $ai $ulte ori ur$rind ca posrurarea unui $e$#ru sau a unui se%$ent de $e$#ru paretic s satis&ac a$#ele de)iderate! :eninereapo)turi'or corective poate &i li#er ,postur autocorectiv., li#er a'utat ,cu suluri, c-in%i etc!. sau &ixat ,postur exteroceptiv. cu a'utorul unor orte)e statice! (ricu$ ar &i reali)at posrurarea, ea nu tre#uie s provoace durere, deoarece durerea poate %enera contracturi $usculare sau poate $ri spasticitatea! "ro&ilaxia di&eritelor co$plicaii ortopedice ale articulaiilor, previ)i#ile n $area $a'oritate a ca)urilor de *J> soldat cu -e$iple%ie, tre#uie s nceap din stadiul acut al #olii! Tot n acest stadiu, po)iionarea #olnavului n pat poate in&luena n oarecare $sur i %radul spasticitii ce se va de)volta n stadiile ur$toare de evoluie! :ecu#itul dorsal, &lexia %enunc-ilor, a#ducia &orat a policelui, extensia pu$nului i dorsi&lexia plantar sunt ele$entele c-eie ale posturrii #olnavului -e$iple%ie! "osrurarea #olnavului ndecu#it lateral pe partea #olnav asi%ur o in&or$are continu a E1> cu sti$uli extero+ i interoceptivi re&eritor la -e$icorpul a&ectat! *st&el se va $enine, pe c;t este posi#il, inte%ritatea sc-e$ei corporale, n stadiul de -e$ipare) spastic posturarea pierde caracterul pro&ilactic i devine un $i'loc terapeutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate i un $i'loc de &acilitare a activitii neuro+$otorii voluntare!

F/G. 14

F/C. 15

:intre te-nicile statice de 7inetoterapie un alt interes deose#it pentru #olnavul sHiiparetic spastic l repre)int relaxarea $uscular! Gelaxarea $uscular >unoate dou aspecteH relaxarea %eneral + proces a&lat n str;ns le%tur cu sl`area psi-ic i relaxarea local, proces care se re&er la un %rup $uscular, un itnen' de $e$#ru sau la un $e$#ru n totalitate! O?cntru relaxarea %eneral extrinsec se caut s se plase)e #olnavul n anu$ite i?ll'ii din care se e&ectuea) o serie de $anevre de $asa', vi#raii etc!, e&ectul lud dependent de &actorii exo%eni, n opo)iie cu aceast te-nic se a&l relaxarea itrtniec prin care su#iectul i induce el nsui relaxarea $uscular, %eneral sau sCllientar! etodolo%ia de relaxare introdus n terapie de Ed$ond Jaco#son are la #a) *linarea pro%resiv pe #a)a principiului de identi&icare 7ineste)ic a strii de i&ltricie $uscular prin antite) i lipsa contraciei! Te-nica de lucru este ur$toareaH #olnavul n decu#it dorsal, cu o pern $ic s- eea&, %enunc-ii uor &lectai se spri'in pe un sul, $e$#rele superioare n a#duc+ de cea 50Z cu pal$ele pe pat! ediul n care se des&oar trata$entul tre#uie i &le con&orta#il din toate punctele de vedereH ter$ic, acustic, lu$ino)itate etc! Exerciiul de relaxare se ncepe cu un pri$ ti$p respirator n care #olnavul nplr a$plu pe nas i expir pe %ur! *cest lucru l &ace ti$p de 2+9 $inute dup i&i ic trece la antrena$entul propriu+)is! Ee ncepe cu $e$#rul superior sntos, i`iC cu cel paretic i n &inal cu a$#ele, n ti$pul inspiraiei a$ple, $e$#rul i&Urior se ridic de pe pat &oarte lent, p;n c;nd de%etele nu $ai atin% supra&aa itului ,$;na este c)ut/, cu &iexia pu$nului.! :in aceast po)iie, pe ti$pul ipirului prelun%it, se a#andonea) #rusc $e$#rul superior care cade pe pat! Ee rtttirete ti$p de l $inut, respir;nd linitit, perceperea noii stri de linite 7inetic Ttlll din ntre% $e$#rul superior, co$parativ cu starea de contracie anterioar! `repet de 2+5 ori cu &iecare $e$#ru n parte apoi cu a$#ele! "entru $e$#rele in&erioare, &r a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaiul u'iliteu de supra&aa patului ,c;iva centi$etri. n ti$pul inspirului pro&und! Ee iiBine ti$p de <0+<8 secunde aceast po)iie dup care trec;nd la expiraie se svinc la po)iia iniial! Ee repet de 2+5 ori cu &iecare $e$#ru in&erior n parte, pttl cu a$#ele! *l treilea se%$ent cu care se lucrea) este trunc-iul, n ti$pul inspirului U&t$d se desprinde spatele de pe pat lordo);nd $ult coloana verte#ral dup Ort pe ti$pul expirator se las s cad trunc-iul pe pat! "entru relaxarea local se cunosc $ai $ulte $etode dintre care cele $ai des llll)ate suntH contienti)area strii de relaxare $uscular ca stare invers contraciei tuiculareN posturarea se%$entului de $e$#ru n spri'in a#solut pe un plan ori)ontal iu n c-in%i cut;nd prin inter$ediul in-i#iiei centrale s suspend$ orice s+llvitate $uscular n se%$entul respectivN scuturarea rit$ic a $e$#rului de ctre terapeut conco$itent cu e&ortul iilnavului de a relaxa la $axi$ $usculaturaN $asa' pe %rupele $usculare anta%oniste $uc-ilor spastici! 226

n ceea ce privete te-nicile 7inetice dina$ice care au la #a) $icarea, su# toate &or$ele ei, voi &ace c;teva re&eriri asupra $o#ili)rii articulare pasive i active! o#ili)area pasiv a se%$entelor paretice a suscitat i suscit nu$eroase discuii pro i contra, dei este utili)at de secole n scopul recuperrii $e$#relor parali)ate! :e la a&ir$aia lui erle :?*u#i%ne con&or$ creia ntrea%a $etod de recu+ perare pur pasiv este nu nu$ai inutil dar i duntoare, sin%ura ei indicaie &iind ntreinerea $o#ilitii articulaiilor ai cror $uc-i sunt co$plet parali)ai/, p;n la a&ir$aia lui Bennet, potrivit creia i$portana $o#ili)rii pasive este at;t de $are nc;t dac nu a$ avea de utili)at dec;t o sin%ur te-nic pentru &iecare #olnav, n $od cert, $o#ili)area pasiv ar &i aceea pe care tre#uie s o ale%e$/, s+au expri$at toate opiniile posi#ile! :e&inind $icrile pasive, :! Bardiner arat c acestea se &ac cu a'utorul unei &ore exterioare atunci c;nd ne a&l$ n &aa unui $axi$ de inactivitate $uscular indus de #oal! E&ectele $o#ili)rii pasive au repercusiuni asupra $ultor aparate i siste$e dar induc cele $ai i$portante e&ecte asupra aparatului loco$otorH +$enin a$plitudinile articulare n li$ite nor$ale, conserv tro&icitatea struc+ turilor articulare prin sti$ularea circulaiei san%uine locale, a secreiei, repartiiei i a proprietilor r-eolo%ice nor$ale ale lic-idului sinovial, li$it;nd ast&el de%e+ nerarea cartila'uluiN cresc a$plitudinea $icrilor articulare prin asupli)area structurilor capsulo+ li%a$entare, prin ntinderea tendino+$uscular i a esuturilor cutanat i su#cutanat, prin ruperea aderenelor ce apar ntre planurile de alunecareN $enin sau c-iar cresc excita#ilitatea neuro+$uscular ,con&or$ le%ii lui Je7s7ull excita#ilitatea unui $uc-i crete odat cu %radul de ntindere al $uc-iului/.N li$itea) apariia contracturii+retracturii $usculare prin ntinderea prelun%it a $uc-iului ,reacia de alun%ite/ descris de Ka#at.N declanea) re&lexul $uscular de ntindere atunci c;nd $uc-iul este ntins #rusc, cu rol &avora#il asupra siste$ului nervos i al tonusului psi-ic al #olnavuluiN $enine $e$oria 7ineste)ic pentru se%$entul respectiv prin in&or$aiile pe care le pri$ete E1> de la receptorii articulari i periarticulariN pre)ena per$anent a 7inetoterapeutului alturi de #olnav asi%ur $eninerea $oralului acestuia din ur$N + asupra aparatului circulator $icrile pasive executate rit$ic au e&ectele $ecanice ale unui po$pa' asupra vaselor $ici $usculare i asupra circulaiei veno+ li$&atice de ntoarcere prevenind sau eli$in;nd ede$ele %enerate de i$o#ili)are! :ei aparent $o#ili)area pasiv pare a &i o te-nic &oarte si$pl n ca)ul #olnavilor cu -e$ipare) spastic de etiolo%ic vascular cere#ral tre#uie s se in sea$a de o serie de re%uli de #a)H a. cunoaterea exact a #olii de care su&er pacientul precu$ i a strii structurilor anato$ice ce vor &i $o#ili)ateN a. ale%erea po)iiei #olnavului n o#inerea condiiilor de relaxare $axi$ i posi#ilitatea ur$ririi de ctre #olnav a $icrii e&ectuat pasivN

#. ti e&ectuarea $o#ili)rii pasive nu$ai pe axele &i)iolo%ice de $icare i asocierea &i%lnnt a ele$entelor de &acilitare adecvateN A/ $;na terapeutului va evita un contact prea lar% cu te%u$entele care acoper pSpele $usculare spasticeN locul i &ora cu care se execut $icarea pasiv tre#uie &l` prin ele nsele ele$ente de &acilitare sau in-i#iie, &uncie de o#iectivul ur$ritN t/ va &i $o#ili)at analitic &iecare articulaie n parte &iind inter)is $o#ili)area i\l articulaii prin inter$ediul alteiaN A/ se va evita provocarea durerii prin $o#ili)area articular i n ca)urile n &t&i a$plitudinea de $icare articular este &oarte $ult li$itat antal%ic ne vo$ Hl%ura de li$itele n care durerea este suporta#ilN +/ para$etrii &unda$entali de execuie ,&ora, vite)a, durata, &recvena. vor &i rtiptai per$anent strii locale i o#iectivului ur$ritN h/ este considerat util pre%tirea articulaiei de $o#ili)at prin proceduri de vll)ire local! "e l;n% $o#ili)area pasiv pur, pentru #olnavul -e$iparetic spastic pre)int i$portan i te-nicile de $o#ili)are pasiv asistat, $o#ili)area auto+pasiv i Bu#ili)area pasivo+activ! o#ili)area pasiv asistat con&er toate avanta'ele terapeutice descrise $ai &&Rlnte cu condiia respectrii ur$torilor para$etriH po)iia de lucru corect a #olnavului i a 7inetoterapeutuluiN corectitudinea aplicrii pri)elor i a contrapri)elorN ale%erea 'udicioas a $anevrelor, &orei i rit$ului $o#ili)rii! "entru #olnavul spastic de cau) vascular cere#ral se poate ur$a un proto+ eil de $o#ili)are articular pasiv ase$ntor celui descris n continuareH din JUu#it dorsal se va $o#ili)a u$rul pentru toate $icrile ,$ai puin retropulsia., Kllul, pu$nul i $;na pentru toate $icrile, oldul pentru toate $icrile Heept;nd extensia., %enunc-iul, %le)na i piciorul, pentru toate $icrile! "entru &BB#ili)are n retropulsie a u$rului i extensie a oldului #olnavul se plasea) n Onu#it ventral sau controlateral pe partea sntoas! :e pre&erat decu#itul contro+ Jiliral, $ult $ai #ine suportat! "ri)ele i contrapri)ele se vor e&ectua in;nd cont de &aptul c presiunea reali)at l contactul $anual al terapeutului cu $asele $usculare, tendoanele i articulaiile \tre intr n sc-e$a de $icare constituie ele$ente de &acilitare a contraciei EiSiculare! Epre exe$plu, n de&icitul de contracie voluntar a $uc-iului triceps O&i-ial, presiunea exercitat de $;na terapeutului pe corpul $uscular va crete Bediat capacitatea #olnavului de a extinde cotul i $uc-iul #iceps #ra-ial se va rlllxa si$ultan ntr+o oarecare $sur! Te-nica de executare a $o#ili)rii pasive poate &i di&erit de la ca) la ca)! n $od o#inuit, se recur%e la $icri lente, pro%resive, pe toat a$plitudinea posi#il, tY Onsisten i cu creterea presiunii la capetele cursei $icrii! "entru articulaiile $ici ale de%etelor se pot &ace traciuni n ax care prin decoaptarea capetelor articulare ill%ur un %rad $ai $are de $icare! 224

( $anevr $ai deose#it o repre)int scuturarea/ $e$#rului respectiv! *ceast $anevr se e&ectuea) cu scopul relaxrii se%$entare ca pri$ ti$p al $o#ili)rii pasive sau intercalat, ntre alte $anevre! Kinetoterapeutul prinde extre$itatea distal a $e$#rului paretic i i i$pri$ scuturri repetate, de a$plitudine $ic! =ora aplicat n $o#ili)area pasiv este dependent at;t de $o$entul apariiei durerii, c;t i de experiena terapeutului care va aprecia pra%ul real al #olnavului ,$uli #olnavi au pra%ul de sensi#ilitate $odi&icat i recla$ ne'usti&icat durerea din cu totul alte $otive.! Jite)a i$pri$at $icrii este varia#il, n pri$ul r;nd dup o#iectivul ur$rit! >;nd se caut in-i#iia tonusului $uscular exa%erat al unui $uc-i spastic, vite)a de ntindere $uscular va &i &oarte lent, su# pra%ul declanrii re&lexului $uscu+ lar de ntindere! Onvers, n ca)ul n care se ur$rete &acilitarea contraciei unui $uc-i, vite)a de ntindere va &i $are! Git$ul i durata $o#ili)rii pasive se supun acelorai re%uli le%ate de o#iectivul terapeutic ur$rit! ( edin de $o#ili)are articular pasiv nu tre#uie s depeasc <0 $inute, dar va &i repetat de 9M8 ori pe )i! o#ili)area articular autopasiv se reali)ea) prin $o#ili)area unui se%$ent de $e$#ru cu a'utorul unei alte pri a corpului, direct sau prin inter$ediul unor dispo)itive a'uttoare! Este o $etod extre$ de util #olnavilor cu -e$ipare) de etiolo%ic vascular cere#ral deoarece este uor reali)a#il, poate &i intercalat ntre edinele de 7inetoterapie pasiv i ceea ce este $ai i$portant, nu a%resea) pra%ul durerii i poate &i executat la do$iciliu de ctre #olnavul instruit n preala#il! "rin aciunea $e$#rului sntos, se pot $o#ili)a &oarte #ine articulaiile $e$#rului paretic! o#ili)area activ i$plici contracia $uscular voluntar a se%$entului de $e$#ru corespun)tor! :eoarece contracia $uscular poate &i re&lex sau voluntar, n practica recuperax>rie vor#i$ despre dou $odaliti de $o#ili)are activH re&lex i voluntar! o#ili)area articular re&lex este un instru$ent terapeutic &oarte util n ca)urile n care de&icitul de contracie $uscular al #olnavului -e$iparetic este $a'or! "ractic, este vor#a de acele contracii $usculare ce apar ca rspuns la sti$uli sen)itivi n cadrul arcurilor re&lexe $otorii! *ceast activitate $otorie pri$itiv este sursa pri$elor a&erente pnprioceptive i poate &i utili)at ca i starter/ n pro%ra$ul recuperrii contrac#i $otorii voluntare! "ractic, este vor#a de acele contracii $usculare re&lexe ce pot &i o#inute prinH + utili)area cu scop terapeitic a re&lexului $uscular de ntindereN ntinderea #rusc a unui $uc-i inervat deHer$in contracia acestuia i conco$itent $uc-ii anta%oniti sunt in-i#ai, cel puin at;ta vre$e c;t $ecanis$ul inervaiei reciproce al lui E-errin%ton este &uncionaN 22A

reacia de ec-ili#ru repre)int o suit de re&lexe $otorii ce se declanea) n icopul resta#ilirii ec-ili#rului corpului de &iecare dat c;nd acesta este pertur#at prin aciunea unei &ore exterioareN re&lexele de po)iie sau de postur, an%renate n pstrarea po)iiei ortostatice, declanea) &eno$ene de contracie $uscular i relaxare pe #a)a unor re&lexe cu punct de plecare din $uc-i, articulaii, te%u$entele plantelor, la#irint, oc-i! o#ili)area activ repre)int, n &ond, tipul de $icare &i)iolo%ic a se% + $entului de $e$#ru luat n considerare! E&ectele $o#ili)rii active se suprapun $ior ale $o#ili)rii pasive, cu $eniunea c re)ultatele o#inute sunt $ai i$portante pi contri#uie la rec;ti%area sau la de)voltarea coordonrii neuro+$usculare! :intre $odalitile te-nice de reali)are a $o#ili)rii active, voluntare, pentru &colnavii pe care i ur$ri$ n cadrul cercetrii un rol deose#it l repre)int $o#ili)area auto+pasiv i $o#ili)area li#er! o#ili)area activ contra re)isten, dei &ace parte din aceast cate%orie va tre#ui contraindicat n toate ca)urile dioarece a%ravea) de&icitul neuro+$otor existent! o#ili)area auto+pasiv este reali)at prin acordarea unui a'utor #olnavului Bare reali)ea) activ o $icare a crei a$plitudine i &or se a&l su# para$etrii ner$ali! *'utorul acordat de ctre 7inetoterapeut se ndreapt spre susinerea contraciei $usculare voluntare, direcionarea $icrii pe toat a$plitudinea i intru susinerea se%$entului $o#ili)at n rolul pe care l are n des&urarea unei Hlicri voluntare co$plexe! "entru a $plini aceste de)iderate se cere respectarea c;torva re%uli %eneraleH &ora exterioar aplicat nu va su#stitui niciodat &ora $uscular proprie Fi)voltat de #olnav, ci o va a'uta doarN &ora exterioar se va aplica pe direcia $usculaturii asistateN asistarea $icrii tre#uie s eli$ine orice alte contracii $usculare, n a&ara iilor necesare reali)rii $icrii dorite!

fl4nici de facilitare 'i metode speciale de recuperare neuro-motorie In 4emipareza spastic de etiolo)ic (ascular cere*ral
Te-nicile $etodelor conte$porane de 7inetoterapie se 0a*ea* pe activarea unor $ecanis$e sen)itivo+$otorii co$plexe ce includ toate eta'ele nevrax+ului i Tsr din partea recuperatorului cunotine serioase despre or%ani)area sen)itivo+ i&lotorie a activitii $otorii voluntare! On&luenele extero+ i proprioceptive asupra ictului $otor voluntar au o i$portan cov;ritoare! Kinetoterapeutul poate ale%e dintr+o $are varietate de $etode te-nicile cele $ai adecvate #olnavului pe care l recuperea)! "entru o nele%ere clar a datelor pre)entate n continuare, este necesar aplicarea unor ter$eni te-nici ce vor &i utili)ai! 1oiunea de exerciiu terapeutic l YT!., se re&er la orice activitate $otorie repetitiv pe care un #olnav o per&or$ea) tu asistena sau su# suprave%-erea unui terapeut, n scopul de a $odi&ica tonusul $uscular iDsau a crete &ora i coordonarea $icrii voluntare!

Ter$enul de &acilitare neuro+$uscular este &olosit n text at;t pentru de &acilitare a contraciei $usculare voluntare, c;t i pentru acelea ce conduc Fa in-i#iia ei! Totul se re&er la contextul clinic n care se acionea)! =acilitarea neuro+$uscular proprioceptiv ,"1=. se re&er la orice ll" de procedur prin care a&erenta sen)itiv peri&eric din $uc-i, tendoane i artiii cula/ este &olosit pentru &acilitarea de)voltrii unei contracii $usculare volu$e0</6+ E-errin%ton a de&init conceptul de &acilitare i in-i#iie n ter$enii $odF uFui n care sti$ulii experi$entali sau aprui n $od natural din siste$ul nervos peri&eric ,receptori i nervi., in&luenea) excita#ilitatea $otoneuronilor al&a din cc"5/<F6 anterioare ale $du?vei spinrii! (rice sti$ul sau salve de sti$uli care a'un% la $otoneuronii spinali, ii-e de la nivel central pe cile descendente, &ie de la peri&erie pe ci ascendente de oZ ri4ine $uscular sau cutanat, deter$in o descrcare a unui nu$r li$itat de n>@euroni ,)ona de descrcare., i excit su#li$inal ali neuroni din vecintate ,)ona deH reacie su#li$inal.! (rice sti$ul supli$entar care poate deter$ina recrutarea de neuroni adiiiiZ naF din )ona de %rani su#li$inal i trecerea lor n )ona de descrcare a &ost conNi@+ slderat ca &iind sti$ul &acilitator! Onvers, orice sti$ul care deter$in ieirea unui nu$r de neuroni din W?F ona de descrcare i trecerea lor n )ona de %rani su#li$inal a &ost considerat sti$ul in-i#itor! "rin aceste cercetri, E-errin%ton a sta#ilit $ecanis$e &i)iolo%iceF de un deose#it interes pentru terapie i recuperare! n oricare dintre situaiile nt;lnite, a&ectarea siste$ului nervos sen)itivFDob$Z+ tor se poate reduce conceptual p;n la anali)a re%lrii descrcrii $otoneuc!ionilor al&a! n ca)ul $uc-ilor sla#i, va tre#ui s se creasc rata de descrcare a @+ $otp+ neuronilor ce inervea) aceti $uc-i, eventual prin creterea excita#ilitii t@ lZ r+ Fn ca)ul $uc-ilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descrcrii $otoneuc+ ionilor spinali ce inervea) aceti $uc-i &iind exa%erat, va tre#ui sc)ut ntr+ui&@ n $Zd oarecare! Este de$onstrat &aptul c pri ale corpului precu$ i unele esuturi spe@eci&ce pot &i $anipulate n ase$enea $anier nc;t a&erentele sen)itive s produc ca "nn $ecanis$e re&lexe e&ecte excitatorii sau in-i#itorii asupra activitii $otoneui@+ ro$For al&a! :e ase$enea, se poate induce activarea cortical prin sti$ularea $otiva&@9iZ nal iDsau e$oional iar prin cile descendente cortico+spinae s se $odi&ice N %radul de descrcare al $otoieuronilor printr+un $ecanis$ $otor voluntar re)idual d ,acele pri ale cilor cortico+spinae i extrapira$idale nea&ectate de le)iunea vasciFuFr;.! ecanis$ele de ori%ine peri&eric sunt $ai si$ple i $ai #ine nelese! TlTeoriile lui E-errin%ton asuprasu$aiei spaio+te$porale a excitaiilor provenite de la 6@di&erite surse i a'un% la acelaPi $otoneuron al&a con&erindu+i acestuia caracterul de suD@ irnator de i$pulsuri, asi%ure o #a) teoretic su&icient pentru explicarea $ecant@/4<<<6+lor prin care acionea) te-nicile de &acilitare proprioceptiv a contraciei nrTiuscu+lare voluntare! Geali2area su$aiei excitaiilor are o #a) anato$ic evideFnt n

lerneuroni co$uni! >orelarea &uncional a acestei conver%ene a &ost de$onstrat ^T, prin te-nici de neuro&i)iolo%ie! nre%istrri intracelulare de la un sin%ur $oto+?Yron al&a sau de la un interneuron spinal, au de$onstrat in&luenele sti$ulrii Jeturilor nervoase centrale ,cortex $otor. sau peri&erice ,ra$uri nervoase Yiculare sau cutanate.! "rin studii E B la o$, e&ectu;ndu+se nre%istrri dintr+o unitate $otorie i)olat, l `ratat ca unitatea $otorie poate &i activat de excitantul voliional ,prin cile iccndente ale E1>., de ctre excitaii provenite din re&lexul $uscular de ntindere de ctre sti$ulii nociceptivi! :eci, cel puin din punct de vedere teoretic, terapeutul Oe $odi&ica excita#ilitatea $otoneuronului al&a prin sti$uli supli$entari de i%ine central iDsau peri&eric! Totodat ar &i posi#il s &ie in-i#at activitatea Blorai $otoneuroni prin punerea n activitate a &i#relor nervoase a&erente ce au Bexiuni in-i#itorii cu $otoneuronii respectivi! Ontensitatea in&luenei pe care o Tte exercita terapeutul va re&lecta tipul de sti$ul &olosit, relaia anato$ic dintre &tea sti$ulat i $uc-iul a crui contracie este $odulat, precu$ i unii Ot$etri particulari ai sti$ulului, n &elul acesta se poate controla sau %rada e&ectul idulator exercit;nd o in&luen $ai puternic iniial i reduc;nd pro%resiv aciunea idulatoriepe $sur ce #olnavul i rec;ti% capacitatea de a $o#ili)a indepen+ <t %rupul de $otoneuroni spinali su# coordonate voluntare de ori%ine central! Tre#uie su#liniat &aptul c nu este necesar ca sti$ulul &acilitator s &ie capa#il declane)e el nsui descrcarea $otoneuronilor! E&ectele sinaptice su#li$inale it su&iciente pentru interaciuni &acilitatorii sau in-i#itorii ntre sti$ulii peri&erici Bei centrali ast&el c $otoneuronii pot &i trecui nspre i n a&ara )onei de O>rcare &r depolari)area lor e&ectiv! >onver%ena in&luenelor excitatorii ?J&erice i centrale asupra $otoneuronilor al&a st la #a)a &acilitrii descrcrii Ytor $otoneuroni prin co$and voluntar &olosind sti$uli excitani peri&erici, B ar &i ntinderea $uscular, de exe$plu! :at &iind &aptul c cei doi sti$uli ivin din re%iuni di&erite, ei tre#uie s soseasc $ai $ult sau $ai puin si$ultan Otru a putea produce depolari)area necesar depirii pra%ului de excita#ilitate! i$plicaie practic reiese c este &oarte i$portant intervalul de ti$p dintre Banda central a contraciei $usculare i ele$entul &acilitator peri&eric! Este #a de un interval critic pus n eviden de cercetrile lui 3oSa! E&ectul terapeutic de &acilitare este $ai puternic dac sti$ularea peri&eric l susinut prin repetiie ,de ex! #aterea $uc-iului este $ai e&icient dec;t o &lir ntindere #rusc., eventual prin &olosirea unui vi#rator $ecanic aplicat `t pe corpul $uscular! Ee tie c cel $ai si$plu i cel $ai cunoscut $od de &acilitare peri&eric a traciei $usculare voluntare const din declanarea re&lexului $uscular de ndere n $uc-iul de &acilitat, prin ntinderea #rusc a $uc-iului naintea traciei! =i#rele a&erente ale re&lexului $uscular de ntindere au o vite) de ducere $are i in&or$aia provenit din &usurile neuro+$usculare ntinse a'un%e Hale $onosinaptic la $otoneuronul din care provine inervaia $uc-iului lectiv i induce o excitaie puternic! *celeai &i#re a&erente &ac i conexiuni

252

$ultisinaptice in-i#itorii cu $otoneuronii al&a ce inervea) $uc-ii anta%oniti celui ce a &ost ntins! *t;t ti$p c;t inervaia reciproc a $uc-ilor so$atici nu este alterat, terapeutul #ene&icia) de e&ectul ntinderii $usculare #rute at;t pentru &acilitarea contraciei n $uc-iul sla#, c;t i pentru in-i#iia conco$itent a $uc-iului -ipertonic, anta%onist! "e l;n% e&ectele $odulatoare ale sti$ulrii proprioceptive descris $ai sus, exist i ali &actori $ai su#tili care tre#uie luai n consideraie atunci c;nd se lucrea) pentru recuperarea #olnavului -e$iparetic spastic de etiolo%ic vascular cere#ral! G$;n;nd tot la re&lexul $uscular de ntindere, o i$portan deose#it o are rata de aplicare a sti$ulului! Geceptorii $usculari de ntindere produc un tren de i$pulsuri i nu un i$puls u$c pentru &iecare sti$ul n parte! =recvena trenului de i$pulsuri depinde de $ri$ea i rata ntinderii! :eci, pentru o ntindere $uscular dat ,ce se poate traduce clinic prin a$plitudinea $icrii., se va o#ine un e&ect &acilitator $ult $ai puternic dac ntinderea se e&ectuea) rapid sau, $ai #ine, se execut ntinderi repetate ori se aplic vi#raii pe corpul $uscular! Gata ntinderii este, de ase$enea, &oarte i$portant ntruc;t relaxarea unui $uc-i ,e&ect opus &acilitrii. poate &i o#inut printr+o ntindere &oarte lent i susinut a $uc-iului respectiv, n aceast situaie &usurile neuro+$usculare sunt desensi#ili)ate/ pro%resiv deoarece procesul de excitaie se de)adaptea)! n &elul acesta, sti$ulul de ntindere se strecoar/ iniial printre receptori de ntindere &r s creasc se$ni&icativ rata descrcrii $oto+neuronilor duc;nd apoi la o#oseal $ecanic i lips de rspuns! 3a un pra% nor$al de excitaie al $otoneuronilor spinali, dup o ntindere lent, $uc-iul va avea un tonus $ai sc)ut co$parativ cu cel dinaintea ntinderii, scdere care este proporional cu rata ntinderii i durata pe care este $eninut! Tre#uie su#liniat &aptul c ntinderea $uscular lent i susinut este cel $ai #un $i'loc terapeutic de o#inere a relaxrii unui $uc-i sau a unui %rup $uscular, aa cu$ ntinderea #rusc a $uc-iului este cel $ai #un sti$ul de &acilitare a contraciei $usculare voluntare! *lte $i'loace utili)ate pentru &acilitarea contraciei $usculare voluntare suntH aplicarea rapid de cu#uri de %-ea pe te%u$entul ce acoper $uc-ii paretici ,prin activarea unor re&lexe cutaneo+&u)oriale. i utili)area ,in extre$is. a sti$ulilor nociceptivi n scopul relaxrii unor %rupe $usculare extensoare, conco$itent cu &acilitarea contraciei &lexorilor arta%oniti! n ca)ul #olnavilor cu -e$ipare) spastic sti$ularea nociceptiv a plantei va induce contracia dorsi&lexorilor plantari i relaxarea tuturor extensorilor $e$#rului in&erior! >ontinu;nd cu o ntindere lent i prelun%it se poate o#ine c relaxare de $ai lun% durat! n 'urul anului <A60, ar%aretGood a introdus n arsenalul terapeutic o nou procedur #a)at pe utili)area unor sti$ulri $ecanice sau ter$ice #l;nde pe supra&aa te%u$entului care acoperi $uc-ii de &acilitat! Explicaia este &urni)at de activarea siste$ului %a$$a! 255

>ercetrile lui *nasu$a i cola#oratorii au relevat existena unui siste$ co$+ plex de ori%ine cortical ce asi%ur un e&ect sti$ulator si$ilar celui $ediat de lYte$ul %a$$a! Eti$ularea pielii care acoper un $uc-i sc-eletic induce o Txcitaie n $otoneuronii corticali ai cror axoni descendeni, prin tractul cortico+ ipinal, &ac le%tura sinaptic cu $otoneuronii %a$$a ce inervea) $uc-ii >orespun)tori! ecanis$ul operea) selectiv ast&el c sti$ularea a'un%e exact la $uc-ii al cror nveli cutanat a &ost sti$ulat! "e l;n% te-nicile de &acilitare peri&eric a contraciei $usculare voluntare, se discut din ce n ce $ai $ult despre posi#ilitatea &acilitrii centrale a activitii $otorii voluntare! =acilitarea central poate &i considerat ca o alternativ sau ca un ad'uvant al sti$ulrii peri&erice, n special pentru o#inerea relaxrii $usculare, dup cu$ aprecia) (svaldo i%lietta! *plicaia de sti$ul rece local se poate reali)a prin $ai $ulte $etode i tre#uie dcut distincie ntre rcirea pro&und i prelun%it care induce relaxarea $uscular l sti$ularea super&icial, de scurt durat ce &acilitea) contracia $uscular! E&ectul relaxant al rcirii pro&unde se poate #a)a pe acelai &eno$en ca i relaxarea o#inut prin ntinderea lent a $uc-iului, cu deose#irea c re&lexul de ntindere $uscular lent desensi#ili)ea) &i)iolo%ic receptorii la ntinderea $uscu+ lar, n ti$p ce rcirea pro&und produce o #locare la rece/ a procesului excitant On receptor sau n &i#rele a&erente, ase$ntor #loca'ului conducerii nervoase indus prin aneste)ie local! Yn $uc-i so$atic poate &i adus ntr+o stare de &lacciditate $axi$ ntrerup;nd loate &i#rele rdcinii dorsale care conduc i$pulsurile a&erente! >on&or$ cercetrilor lui 3aic-nen, este $ai avanta'os n spasticitate s se #loc-e)e conducerea nervoas prin rcire ,care este un &eno$en reversi#il. dec;t prin de)a&erentarea selectiv, &cctuat c-irur%ical ,care este i$precis i %reu de controlat.! Yn alt $ecanis$ si$plu, studiat de E-errin%ton i utili)at apoi n practica recuperatorie, este re&lexul de retracie la sti$uli nociceptivi! :eoarece acest re+ &lex se $ani&est n $od o#inuit su# &or$a unei siner%ii de &lexie, at;t pentru $e$#rele superioare c;t i pentru cele in&erioare, aplicarea de sti$uli nociceptivi #l;n)i poate &i utili)at n scopul &acilitrii $icrilor voluntare de &lexie! Eti$ularea $asiv va induce $icri pluriarticulare siner%ice! Exist i o posi#ilitate prin care dou in&luene &acilitatorii peri&erice, dintre care una speci&ic ,const;nd din ntinde+ rea unui $uc-i i)olat. i alta %enerali)at ,prin iniierea unui re&lex nociceptiv., ii se suprapun &avora#il! etodele 7inetoterapeutice care utili)ea) iradierile i$pulsurilor, reaciile \\ociate, siner%iile i alte e&ecte re)ultate din e&ortul $axi$al executat de ctre $usculatura restant i &uncional, pot &i considerate ca &iind &acilitri centrale ntruc;t conexiunile sinaptice n care au loc excitaia sau in-i#iia supli$entar, se `&ia exclusiv ntre ele$entele E1>! *ceste $etode nu recur% la sti$uli peri&erici pentru &acilitarea contraciei $usculare voluntare ci se li$itea) la recrutarea de $otoneuroni ce inervea) $uc-ii sla#i din sc-e$a de aciune, n corelaie cu a$tracia voluntar $axi$ a $uc-ilor puternici! 259

E&ectele acestor aciuni sunt atri#uite unor circuite neuronale or%ani)ate la nivelul cortexului, trunc-iului cere#ral, cere#elului i $duvei spinrii! Ee consider c exist o pro%ra$are or%ani)at de aa $anier nc;t $uc-ii individuali tind s devin activi si$ultan sau n secvene te$porare stereotipe, n ti$p ce sunt iniiate, la nivelul E1>, di&erite $icri voluntare! Ynele dintre aceste circuite trans$ise %enetic sunt $ai $ult sau $ai puin uni&or$e pentru toi oa$enii i sunt &ixate solid! *ltele sunt particulare unor indivi)i, c;ti%ate n virtutea unor experiene $otorii proprii i sunt $ult $ai vulnera#ile! Etudii de neuro&i)iolo%ie ce includ sti$ularea unor arii disociate din cortexul cere#ral $otor al $ai$uei, au relevat o or%ani)are si$etric de care depinde ntrea%a activitate a $usculaturii so$atice voluntare! Extrapolarea acestor date conduce la ideea con&or$ creia creierul nu recunoate $uc-ii i)olai, ci nu$ai $icrile ,Evarts.! 3ucrrile lui Hun% i Guc- arat c, di$potriv, creierul cunoate/ $uc-i individuali a&lai su# controlul suN $otoneuronii superiori repre)ent;nd $uc-i individuali sunt %rupai n arii distincte ale cortexului $otor, reuindu+se provocarea contraciei i)olate a unor $uc-i prin sti$ularea unei anu$ite arii! :ac intensitatea sti$ulrii crete, $uc-ii ncep s se contracte n %rupe corelate &uncional n ti$puri de contracie siner%ic! >ea $ai si$pl explicaie o constituie acceptarea existenei unei pro%ra$ri n cortexul $otor, cu conexiuni excitatorii ntre $otoneuronii vecini, ast&el c activitatea ntre%ului %rup neuronal ncepe s iradie)e sau atra%e n aciune %rupul neuronal adiacent care inervea) $uc-ii corelai &uncional! "oate exist i neuroni in-i#itori care stin% activitatea $otoneuronilor ce inervea) $uc-ii anta%oniti! ( $are parte din repertoriul $otor nor$al al o$ului depinde de circuitele neuronale deter$inate %enetic i &ixate solid! Tipuri de activiti $otorii $ai $ult sau $ai puin co$plexe sunt construite prin nvare $otorie individual i sunt str;ns le%ate de experien, pentru a putea &i &ixate, n aceast versiune, &iecare activitate $otorie identi&icat n repertoriul $otor u$an va &i repre)entat prin+ tr+un ansa$#lu de celule intercalate sinaptic care descarc n aceeai secven, indi&erent de $odul n care este iniiat activitatea, produc;nd aceeai $icare evident! :ac o ase$enea oi%ani)are este o caracteristic prevalenta a nivelelor corti+ cal, trunc-i cere#ral, cere#el i $duva spinrii, nu este surprin)tor ca un e&ort &i)ic intens e&ectuat de partea sntoas, de ctre un #olnav -e$iparetic spastic, poate &acilita executareaaceleiai $icri de partea #olnav sau ca un $uc-i sla# s de)volte o &or de contracie $ai $are c;nd se contract n siner%ie cu ali $uc-i de valori nor$alN! "rivit din punct de vedere terapeutic, valoarea &acilitrii $icrii voluntare prin utili)area reaciilor asociate, a iradierii i$pulsurilor sau a altor tipuri de $icare de $as, este controversit! n procesul de reor%ani)are $otorie ce ur$ea) unei le)iuni a siste$ului nervcs central, acest %en de activiti $otorii repre)int o etap care poate &i depit si nu n &uncie de nu$eroi &actori, dintre care ntinderea i topo%ra&ia le)iunii 'oac un rol &oarte i$portant! >eea ce tre#uie reinut este 258

&aptul c pentru o anu$it etap a recuperrii $otorii, aceste $icri siner%ice, de $as, repre)int unica $ani&estare a activitii $otorii voluntare i unica surs de &eed+#ac7 sen)itiv peri&eric pentru #olnav! :ac aceste $icri se &ixea) solid prin nvare $otorie incorect i repetarea la in&init a acelorai %esturi, pro + #a#ilitatea redo#;ndirii unei activiti $otorii voluntare &in coordonate, scade se$ni&icativ! :ac ns se exploatea) raional re)ervele &uncionale ale #olnavului i aceast etap din evoluia $otricitatii este exploatat n per&ect cunotin de cau), este posi#il ca n nu$eroase ca)uri s se poat i)ola $icri voluntare care apoi trecute su# control voluntar s &ie co$puse n di&erite co$#inaii i s se a'un% la $icri voluntare co$plexe coordonate sau c-iar la auto$ati)area unor %esturi corecte! Etudii anato$ice i &i)iolo%ice aduc unele ar%u$ente n acest sens! :e+acu$ este dovedit re%enerarea unor procese neuronale dup distru%eri de esuturi n siste$ul nervos central, cu reor%ani)area spontan a unor reele neuronale ce pot &i suportul unor activiti $otorii $ai $ult sau $ai puin evoluate! "lasticitatea siste$ului nervos central 0a*at lar% pe &eno$enul de redundan repre)int potenialul necesar re&acerii &unciei! >onceptul reelei $ultiple/ con+ &or$ creia toate nivelele E1> sunt i$plicate n re$edierea oricrei &uncii, $ai de%ra# dec;t existena unor centrii separai pentru &iecare activitate, concord cu ulti$ele date re&eritoare la or%ani)area creierului ,Harris.! n a&eciunile siste$ului nervos central co$plexitatea de&icitului $otor este datorat de)or%ani)rii activitii $otorii la nivelul di&eritelor eta'e de inte%rare i control! >u toate c %radul de di&icultate pe care l ridic recuperarea n ase$enea ca)uri este &oarte $are, insu&iciena sau e&iciena parial a altor $i'loace terapeutice ,$edica$entoase, c-irur%icale. &ace ca $edicina &i)ic, cu $i'loacele ei terapeutice speci&ice s ocupe un loc central n ncercarea de a a$eliora &unciile pierdute de ctre aceast cate%orie de #olnavi! Kinetoterapia, dei este &olosit de secole constituie nc un do$eniu n care cutrile i controversele sunt extre$ de nu$e+ roase! :e)voltarea unor te-nici de 7inetoterapie #a)ate pe datele noi de neuro&i)iolo%ie a co$porta$entului $otor a repre)entat un pas nainte i este necesar o su$ar trecere n revist a principiilor ce stau la #a)a celor $ai co$une dintre ele! etoda Good a &ost i$a%inat de ar%aret Good pornind de la patru noiuni &unda$entale de neuro&i)iolo%ieH Mnor$ali)area tonusului $uscular i evocarea rspunsului $uscular dorit este desv;rit &olosind sti$uli sen)itivi adecvai! Este nevoie de un input/ corect pentru a o#ine un rspuns corectN M controlul sen)itivo+$otor este #a)at pe de)voltarea continu, ast&el c recuperarea tre#uie s porneasc de la nivelul pe care l are #olnavul i s pro%rese)e secvenial spre nivele din ce n ce $ai nalte ale controlului sen)itivo+$otor! Gspunsurile $usculare o#inute re&lex sunt &olosite n patternuri/ din ce n ce $ai co$plexe cu scopul de a reali)a controlul supraspinal al $uc-ilor i$plicai n activitatea $otorie re&lexN + &iecare $icare care se execut tre#uie s ai# un scop precis, o &inali)are presta#ilit! >;nd cortexul $otor co$and o $icare de tipul prinde o#iectul/ + 256

centrii su#corticali i$plicai n per&or$ana $otorie produc &acilitarea sau in-i#iia $uc-ilor n $aniera cea $ai adecvat pentru a asi%ura $icrii cel $ai nalt %rad de coordonare! Een)aiile care se percep n tot cursul $icrii repre)int ele$ente de #a) ale nvrii $otoriiN + %-ida'ul sen)itivo+sen)orial este extre$ de i$portant, n special n etapele n care trata$entul este &ocali)at la trunc-i, $e$#re in&erioare i extre$itile proxi$ale ale $e$#relor superioare, care se a&l n $sur $ai $are sau $ai $ic, su# controlul centrilor su#corticali! :ac trata$entul este axat pe de)voltarea per&or$anelor $otorii ale se%$entelor distale ale $e$#relor superioare, atenia i concentrarea voliional sunt cele $ai i$portante, $;na a&l;ndu+se n $ai $are $sur su# control cortical direct! >aracterul distinctiv al acestei $etode de recuperare neuro+$otorie ce datea) din anii <A89+86, l constituie &olosirea excesiv a sti$ulrii cutanate cu scopul controlrii tonusului i a contraciei $uc-iului su#iacent! >ea $ai e&icient sti$ulare cutanat se reali)ea) prin perierea te%u$entului sau prin trecerea rapid a unor cu#uri de %-ea! :ei pare $isterioas, aceast $etod are o #a) neuro&i)iolo%ic de$onstrat! Eti$ularea $ecanic i ter$ic rece a pielii ce acoper $uc-ii sc-eletici, duce la activarea a&erentelor %arri$a ce inervea) receptorii pentru ntinderea $uscular din acei $uc-i! *cetia vor re%la activitatea &usurilor neuro+$usculare n aa &el nc;t va crete tonusul precu$ i rspunsul contracii la ntindere! Te-nicile speci&ice de sti$ulare utili)ate n recuperarea neuro+$otorie in&luen+ ea) reactivitatea neurc+$uscular a #olnavului printr+o du#l aciune + ne%ativ i po)itiv! Te-nicile de in&luenare ne%ativ sunt acele te-nici pe care le &olosete 7ineto+terapeutul n ncercarea de a #loca sau cel puin a reduce in&luena centrilor nervoi in&eriori de re%lare i control al $icrii! "rin te-nicile po)itive se ncearc punerea n 'oc i recondiionarea reaciilor auto$ate i a celor de inte%rare a&late la nivelul eta'elor superioare ale siste$ului nervos !central! etoda Bp#at-, #ine cunoscut n practica recuperatorie, se #a)ea) pe dou principii care ilustrea) toc$ai ceea ce a$intea$ $ai susH in-i#iia sau supri$area activitii tonice re&lexe anor$ale, av;nd ca re)ultat reducerea i re%larea tonusului $uscularN &acilitarea inte%rrii reaciilor superioare de ridicare i ec-ili#ru n secvena de)voltrii lor adecvate, ur$at de exersarea unui pro%ra$ de activiti ele$entare! *utorii, Bert-a i Kirel Bo#at-, su#linia) ideea con&or$ creia scopul trata+ $entului nu tre#uie s &He ntrirea unei $usculaturi care nu este parali)at, prin e&orturi &i)ice care nu &acdec;t s creasc tonusul $uscular i i$plicit spasticitatea! Este esenial ca n ti$pultrata$entului s o&eri$ #olnavului c;t $ai $ulte sen)aii posi#ile asupra tonusuluH $uscular, posturii i a $icrii! On-i#iia activitii tonice re&lexe se &ace prin %sirea pentru &iecare #olnav n parte a po)iiilor re&lex ir-i#itorii! *cestea sunt, n %eneral, po)iiile dia$etral sau parial opuse po)iiilor pe care le adopt spontan #olnavul!

=acilitarea inte%rrii reaciilor superioare de ridicare i ec-ili#ru const n `Olinularea unor $icri de rspuns spontan din partea #olnavului, controlat ntr+o ' Utur re&lex in-i#itorie! (#servaia clinic a &aptului c o serie de activiti $otorii re&lexe sunt trecute pro%resiv su# control voluntar a constituit ideea de la care a plecat Brunnstro$ n de)voltarea unei noi $etode de 7inetoterapie pentru recupe+ rarea -e$iple%icilor! :up o perioad de &lacciditate, cu durat varia#il, apare de cele $ai $ulte uri o activitate tonic crescut a $usculaturii -e$icorpului a&ectat! Bolnavul nu poate $odi&ica voluntar aceast stare, dar exist posi#ilitatea producerii unor $odi&icri i$portante declan;nd unele reacii re&lexe prin inter$ediul a&erentaiei peri&erice! Brunnstro$ consider c cel $ai #un $i'loc de a &avori)a recuperarea $icri+ lor voluntare la un #olnav -e$iple%ie l repre)int evidenierea i de)voltarea c;t $ai precoce i c;t $ai intens a activitilor $otorii re&lexe i a reaciilor $otorii pri$itive ce apar pro%resiv, dup stadiul de &lacciditate! n al doilea ti$p, este posi#il ca pe #a)a pri$elor sen)aii de $icare recunoscute de #olnav, s se treac la o participare voluntar din ce n ce $ai su#stanial, n re)u$at, te-nica descris de Brunnstro$ este o co$#inaie de &acilitare central, sti$ulare proprioceptiv i Oti$ulare peri&eric, e&ectuate 'udicios cu scopul de a trece #olnavul de la stadiul de activitate $otorie siner%ic de $as ntr+un stadiu inter$ediar de activitate $otorie voluntar do$inat de siner%ii, ntr+un stadiu avansat, renun;nd pro%resiv la siner%ii, se ncearc o#inerea $icrilor voluntare co$plexe c;t $ai #ine eoordonate! Eu# nu$ele de "roprioceptive neuro$uscular &acilitation/, Her$an Ka#at a de)voltat o $etodolo%ie de recuperare neuro+$otorie prin $icare, pornind de la Etudiile de neuro&)iolo%ie a $icrii, a co$porta$entului $otor i principiile nvrii $otorii! El a o#servat c activitatea $otorie voluntar, e&ortul &i)ic voluntar nu se exercit n $od spontan i c n realitate nu exist activitate $otorie pur! (rice e&ort $uscular voluntar este un rspuns la cerinele $ediului exterior, o necesitate de adaptare instantanee la $odi&icrile $ediului, $odi&icri ce sunt &rans$ise creierului ca o in&or$aie continu de se$nale culese prin inter$ediul receptorilor sen)itivi din peri&erie! >u c;t #a%a'ul in&or$aional este $ai $are, $ai ales n in&or$aii proprioceptive, cu at;t rspunsul $uscular este $ai puternic! Eursa principal de in&or$aii proprioceptive o constituie contracia $uscular puternic! :ei $etoda Ka#at, aa cu$ este ea conceput, se adresea) $ai ales recuperrii sec-elelor neuro+$otorii din le)iunile neuronului $otor peri&eric i $ai rar n a&eciunile siste$ului nervos central, principiile $etodei tre#uie cunoscute deoarece o&er recuperatorului un %-id deose#it de util n e&orturile sale de a interveni n de)ordinea $otorie pre)ent la #olnavul -e$iparetic spastic! Ytilitatea apare i $ai evident dac accept$ &aptul c n ur$a unui accident vascular cere#ral isc-e$ic ne a&l$ n &aa unui individ ale crui &uncii $otorii sunt reduse la stadiul de de)voltare pe care l are un nou+nscut, ur$;nd ca n ti$p, 254

s se de)volte $ecanis$e de re%lare i control din ce n ce $ai co$plexe, ur$;nd practic sc-e$a de)voltrii orto%enetice! *st&elH de)voltarea neuro+$otorie nor$al se &ace n sens cranio+caudal i proxi$o+ distalN de)voltarea &etal este caracteri)at de rspunsuri re&lexe secveniale la sti$ulii exteroceptiviN &lexia %;tului preced extensia, adducia u$rului preced a#ducia, rotaia extern o preced pe cea intern, apucarea o#iectului preced lsarea lui, &lexia plantar preced dorsi&lexia etc!N activitatea re&lex do$in ntre% co$porta$entul $otor, iar co$porta$entul $otor este ntrit de re&lexele posturaleN de)voltarea co$porta$entului $otor este le%at de de)voltarea receptorilor sen)itivi, vi)uali i auditiviN ntre% co$porta$entul $otor este caracteri)at de $icri rit$ic reversi#ile, n a$plitudini co$plete de &lexie i extensieN de)voltarea $otorie recla$ creterea co$plexitii co$#inaiilor $icrilor $e$#relorN #ilateral si$etric, -o$olateral, #ilateral asi$etric, alternativ reciproc i dia%onal reciprocN de)voltarea $otorie include i intervenia reciproc rapid dintre &unciile anta%oniste, cu predo$inena &lexiei sau a extensieiN de)voltarea $otorie re&lect secvenele n ceea ce privete direcia $icrii de la vertical la ori)ontal, de la $icarea o#lic la cea pe dia%onalN + n co$porta$entul $otor al adultului, $icrile voluntare %rosiere i de &inee, sunt selective! "ostura, co$#inaiile de $icri ele$entare, a$plitudinea i &recvena $icrii precu$ i e&ortul necesar, sunt selectate i devin auto$ate pe $sur ce se de)volt per&or$anele $otorii! Gecunoaterea &r re)erve a &aptului c la toi oa$enii exist poteniale de a de)volta rspunsuri $otorii $ai per&ecionate la solicitri, c repetarea unui act $otor conduce la nvare $otorie, c o $icare co$plex este $ai uor de nvat atunci c;nd duce la o &inali)are precis, repre)int punctul de pornire al $etodolo%iei 7inetoterapiei n recuperarea neuro+$otorie! Ka#at duce o#servaiile $ai departe, sta#ilind patru particulariti eseniale ale $icrii voluntare co$plexeN M pri$a particularitate o constituie &olosirea sc-e$elor de $icare n spiral sau n dia%onal! *ceste sc-e$e de $icare se $ai nu$esc i sc-e$e de iradiere, n care &iecare $icare de &lexie+extensie sau de a#ducie+adducie este co$#inat cu rotaia extern sau intern, &olosind cele $ai avansate direcii din de)voltarea secvenial a $icrii! :ac sc-e$a de iradiere plasea) %rupul $uscular de recuperat n po)iia cea $ai alun%it, $uc-iul este su&icient de ntins pentru a o#ine &acilitarea rspunsuluiN + a doua particularitate o constituie creterea coordonrii $icrii unui se% $ent corporal i a se%$entelor ntre ele n ti$pul contraciei $usculare voluntare de)voltat ntr+un se%$ent! icrile active se derulea) de la distal spre proxi$al n ti$p ce sta#ilitatea articular recunoate un sens invers! icrile interse%$en+ tare ur$ea) de)voltarea $otorie nor$al, pro%res;nd de la #ilateral si$etric la

iiHHHilatcral i de la #ilateral asi$etric la alternri reciproce ale $e$#rului superior &i interior, pe dia%onale ce includ toate cele patru extre$itiN n treia particularitate o constituie &olosirea re)istenei $axi$e n scopul HCOCOOO>O ii iradierii sc-e$ei de $icare dintr+o parte a corpului n altaN a patra particularitate o constituie utili)area #ateriei de te-nici !de &acili+ tate t urc a'ut la de)voltarea $icrii sau a posturii! *ceste te-nici sunt &oarte FlllnlcH contact $anual, ntindere $uscular, po)iionarea, presiuni, re)isten la Bii&Htrc etc! ur%aret- Knott i :orot-S Jess, dou discipole ale lui Ka#at, au apro&undat li&i-lrn 7inetoterapeutic sta#ilit de acesta din ur$ i au extins+o la trata$entul %u$e $ai lar%i de a&eciuni neurolo%ice caracteri)ate de de)or%ani)area ii $otorii voluntare! Odilic ntele de electroterapie cu re&erire direct ,l te$perarea sec-elelor neuro+$otorii ale #olnavilor OY inipare) spastic de etiolo%ic vascular cere#ral llcctroterapia a constituit de &oarte $ult vre$e un do$eniu deose#it de ii `li v pentru trata$entul sec-elelor $otorii pe care le pre)int supravieuitorii ( lilnitului vascular cere#ral! Eu# di&erite &or$e, corespun)tor posi#ilitilor pdnii?c existente n epoc, s+a ncercat repunerea n &uncie a $uc-ilor parali)ai, Gii$indu+se $etode $ai $ult sau $ai puin 'usti&icate tiini&ic! "ro%resele nre%istrate n do$eniul electronicii i a electrote-nicii au per$is iFvnltarea acestui %en de terapie pe #a)e teoretice $ult $ai solide i extinderea JllBtiientului la #oli n care, cu ani n ur$, electroterapia era proscris! >entru o pre)entare siste$atic a locului electroterapiei n recuperarea itellt ilului neuro+$otor al #olnavilor cu -e$ipare) spastic de etiolo%ic vascular tre#uie su#liniat de la #un nceput c o#iectivele crora se adresea) terapie sunt variate i c valoarea sau e&iciena sunt datorate 'udicio)itii (i urc se prescrie &or$a curentului terapeutic i a para$etrilor de aplicare adecvai C pre)ente a #olnavului! tu practica de )i cu )i dou e&ecte sunt ur$rite n $od deose#itH e&ectul antal%ic &i Hpdul excito+$otor asupra $usculaturii striate! l?cntru co$#aterea durerii se pot utili)a cele $ai variate &or$e de cureni ,i&''ieiitici cu condiia ca nainte de orice aplicaie s se desci&re)e c;t $ai exact ' iilul $ecanis$ul &i)iopatolo%ic de producere a durerii i trata$entul s &ie $ai puii pnto%enic i $ai puin si$pto$atic! :uc, n ceea ce privete aplicaiile locali)ate pe )one $ici, electroterapia pdl%ic nu recla$ precauii supli$entare la #olnavii -e$iparetici spastici, n H&til nplicaiilor pe supra&ee cutanate ntinse va tre#ui s &i$ ateni deoarece "Yitiltilca $are de sti$uli peri&erici ce #o$#ardea) siste$ul nervos central nu l controlat i inte%rarea lor poate a%rava de&icitul $otor existent! Este de cretere a spasticitii prin sti$ulare electric incorect e&ectuat! Ou ceea ce privete electroterapia excito$otorie depind stadiul %alavano+ iliD&trii $uc-ilor paretici, aa cu$ reco$and "opoviciu ntr+un tratat din <A4 <, 290

$edicina &i)ic a &cut pro%rese i$portante &ie pe #a)a datelor noi de neuro&i)iolo%ie a activitii $otorii, &ie pe #a)a pro%resului te-nic! "entru o pre)entare succint a electrosti$ulrii ca $etod terapeutic n a&eciuni ale siste$ului nervos central voi pre)enta cele dou $ari cate%orii de electrosti$ulare utili)ate n pre)entH electrosti$ularea cu aciune peri&ericN electrosti$ularea cu aciune central! :intre te-nicile de electrosti$ulare peri&eric cel $ai des &olosit este terapia cu cureni excitani a spasticitii/ descris de Hu&&sc-$idt n anul <A64! "entru a trata $usculatura spastic, Hu&&sc-$idt ela#orea) o $etod nou ce utili)ea) dou circuite de excitaie cu care se sti$ulea) separat dar sincroni)at %rupe $usculare a%onistDanta%onist ale $e$#relor paretice! Eti$ulii electrici constau din i$pulsuri i)olate de &or$ dreptun%-iular cu durat de 0,2+0,8 $sec! i &recven de 0,2+< H)! ntre pri$ul i al doilea circuit de excitaie exist un decala' de ti$p de <00+500 $sec! n &elul acesta se sti$ulea) $ai $ulte %rupe $usculare, de o#icei anta%oniste, cu intensitate cresc;nd, p;n la apariia contraciilor $usculare puternice! Exist o excitaie rit$ic alternant a acestor $uc-i, cu o nt;r)iere de <00+500 $sec! n privina &unda$entrii teoretice a acestei $etode datele sunt departe de a &i concludente! Ee e$it ipote)e n care se avansea) ideea c sti$ularea receptorilor tendinoi Bol%i ar &i punctul de pornire al reducerii spasticitii! E&ectul sti$ulant asupra $uc-ilor ce pre)int un de&icit de contracie voluntar conco$itent cu e&ectul in-i#itor asupra $uc-ilor spastici s+ar reali)a %raie aciunii interneuronilor descrii de Hu&&sc-$idt! :urata unei edine de electrosti$ulare este de 90+80 de $inute, ti$p care include sti$ularea a cel puin patru perec-i de %rupe $usculare a%onisteDanta%oniste! n %eneral se aplic serii lun%i de trata$ent ,<2+<4 edine., serii care se reiau periodic la intervale de ti$p varia#ile, dictate de scderea e&ectului terapeutic! ( variant a electrosti$ulrii pe dou canale a &ost introdus n practica recuperatorie de ctre latc- n anul <A22! :eose#irea &a de te-nica Hu&&sc-$idt const n &aptul c al doilea canal de sti$ulare ,cel prin care sunt sti$ulate %rupele $usculare anta%oniste $uc-ilor spastici. n locul i$pulsurilor individuale scurte, sunt &olosite trenuri de i$pulsuri rectan%ulare tetani)ante! Tot ca o sti$ulare pe dou canale tre#uie considerat i electrosti$ularea cu cureni de $edie &recven! Gecuperatorii sovietici &olosesc aparatul Eti$ul 2 K/ ce de#itea) cureni de $edie &recven de 2,8 7H)! *utorii %er$ani arat ntr+o lucrare pu#licat n <A24 c o#in reducerea spasticitii tricepsului suial &olosind cureni inter&ereniali su# &or$a Epectru/ <00+0 H), cu intensitate la pra% i o durat de sti$ulare de <2 $inute! Ee &ac trei edine spt$;nal! Ge)ultate si$ilare au &ost co$unicate cu un an $ai devre$e de recuperatori portu%-e)i care au &olosit ns &or$a de curent inter&erenial $anual/ cu o &recven &ix de 20 de -ert)i! ( $etod ceva $ai co$plex este electrosti$ularea pe patru canale dup te-nica descris de Edel! n &elul acesta sunt sti$ulate conco$itent $ai $ulte perec-i 29<

de %rupe $usculare a%onisteDanta%oniste n lan continuu! :e notat avanta'ul creterii ratei in&or$aiilor proprioceptive n secvene &ixe ,apropiate de cele &i)iolo%ice. cu posi#ile repercusiuni &avora#ile asupra rspunsului $otor central! (ricu$, antrenarea On activitatea coordonat ,c-iar si$pl. a unui %rup $ai $are de $uc-i a%onisiiD anta%oniti, nu poate avea e&ecte ne&avora#ile, c-iar dac nici n acest &el nu se poate re)olva pro#le$a recuperrii de&icitului de $otricitate din -e$ipare)a spastic vascular! Electrosti$ularea central, prin i$plantarea de electro)i n siste$ul nervos central a desc-is noi perspective n recuperarea neuro$otorie! >-iar dac re)ultatele nu sunt &oarte ncura'atoare nu tre#uie trecut cu vederea c pri$ul pas este &cut i dru$ul s+a desc-is pentru cercetrile viitoare! "osi#ilitatea i$plantrii electro)ilor prin $etode neuroc-irur%icale a condus la ncercarea de a corecta co$porta$entul $otor n unele ca)uri %rave prin sti$ularea &ocal a unor )one cere#rale ,le$nisc $edial, $e)ence&al, nucleul tala$ic ventro+$edial.! :ei li$itat n practic,.aceast $etod a &ost &olosit de undi%er la <2 #olnavi spast'ci i s+au o#inut ur$toarele re)ultateH n 2 ca)uri spasticitatea a &ost in&luenat &oarte #ine, n 8 ca)uri + #ine i n alte cinci ca)uri + $oderat! "erspectiva nu pare deloc ncura'atoare! >ooper a ncercat electrosti$ularea cere#elului la copii cu in&ir$itate $otorie cere#ral! Ge)ultatele au &ost su# ateptri! >u $ai $ult succes se practic electrosti$ularea $edular! :ei aceast $etod este utili)at n $ai $ulte centre de recuperare neuro+$otorie, $aterialele docu$entare re&eritoare la re)ultatele o#inute sunt relativ puine! *st&el, datele co$unicate de J! Eie%&ried n Ont! Ge+ -a#! ed!/, <A40, privind trata$entul spasticitii prin sti$ularea electric a $duvei spinrii, pot &i considerate ca un indicator n aprecierea e&icienei acestei $etode terapeutice! Eti$ularea electric de durat a $duvei spinrii pornete de la ur$toarele consideraii %eneraleH d/ reducerea spasticitii $e$#relor a&ectateN #. a$eliorarea siner%iilor se%$entelor nea&ectate de parali)ieN #. revenirea controlului voluntar n se%$entele la care #ilanul previ)ional nu indic un control e&icient datorit in&or$aiei peri&erice de&icitareN d/ co#or;rea pra%ului de excita#ilitate pentru diveri sti$uli sen)itivi! Ti$p de cinci ani autorul a &olosit sti$ularea $edular dorsal n scopul controlului durerii i spasticitii plas;nd electro)ii prin la$inecto$ie, c;nd s+a ales sediul su#dural i prin inserie percutant c;nd s+a ales spaiul su#ara-noidian i epidural! :in cele 2A de ca)uri ur$rite, cele $ai $ulte au &ost sclero)e $ul + tiple! 3a aceti #olnavi, printr+o sti$ulare de c;teva'$inute s+a o#inut reducerea spasticitii pe durate varia#ile, ntre o or i <2 ore! n le)iunile posttrau$atice cu ntrerupere $edular su# >8 nu s+au o#inut re)ultate #une pe ter$en lun%! ( atenie particular tre#uie acordat te-nicilor de electrosti$ulare &uncional! "osi#ilitatea de a induce electric o contracie $uscular su&icient de puternic n %rupele $usculare anta%oniste $uc-ilor spastici i a o&eri ast&el unele avanta'e &uncionale #olnavilor -e$iparetici spastici, a condus n )ilele noastre la con&ecionarea de orte)e electrice capa#ile s asiste unele $icri de&icitare i s 292

creasc ast&el nivelul &uncional al #olnavului! Electrosti$ulatoarele &uncionale i+ au %sit utilitatea n asistarea $icrilor de extensie a pu$nului i de%etelor precu$ i a dorsi&lexiei piciorului! *ceste $icri active r$;n cel $ai %reu de recuperat la #olnavii -e$iparetici spastici i totodat %enerea) cele $ai %rave de&icite &uncionale! n ca)ul n care dori$ s asist$ $icarea de extensie a pu$nului i a de%etelor cu scopul de a a$eliora indicele &uncional al $;inii paretice dar i pentru prevenirea contractorii $usculare ce se suprapune &recvent peste spasticitate, electrosti$ularea &uncional tre#uie instituit precoce! "entru a o#ine re)ultate &avora#ile este necesar s &ie res?pectate unele condiiiH tro&icitate #un a pielii ante#rauluiN explicarea i nele%erea din partea #olnavului a $odului de &uncionareN control voluntar parial al $uc-ilor &lexori ai pu$nului i de%etelor precu$ i al extensorilor i &lexorilor cotuluiN $o#ilitate nor$al a u$ruluiN a#sena tul#urrilor de vedere! "ara$etrii te-nici de sti$ulare sunt ur$toriiH tensiunea la ieire de <20 J, &recvena i$pulsurilor 20+50 H), durata i$pulsului 0,08+0,2 $ilisecunde, durata trenului de i$pulsuri 5 secunde i durata pau)ei dintre trenuri de 5 secunde! :e &apt, &recvena, durata i$pulsului i intensitatea $ini$al vor &i re%late de terapeut i corectate pe parcursul evoluiei! "entru asistarea dorsi&lexiei piciorului, electrosti$ularea nervului sciatic popliteu extern per$ite dorsi&lexia plantar n ti$pul &a)ei oscilante a pasului! Electrosti$ulatorul este &ixat pe %a$#, iar ntreruptorul va &i $ontat n tocul panto&ului! Bolnavul nsui re%lea) intensitatea sti$ulului! Oniial, acest sti$ula+ tor este utili)at ca $i'loc terapeutic iar ulterior ca orte)! >a i n ca)ul electro+ sti$ulrii &uncionale a $;inii, e&iciena este direct proporional cu precocitatea instituirii trata$entului! Li n acest ca) tre#uie respectate c;teva re%uli %eneraleH te%u$ente cu tro&icitate nor$alN nele%erea $odului de &uncionareN elasticitate $uscular conservatN control voluntar $ini$ al $uc-ilor sti$ulaiN conservarea vederiiN cooperare #un din partea #olnavului! "ara$etrii te-niciH tensiunea la ieire <20 J, &recvena 28 H), durata sti$ulu+ lui 0,5+5 sec! ,adaptat la vite)a de $ers., nt;r)ierea dup ridicarea piciorului 50+280 $sec!, nt;r)ierea dup contactul talonului cu solul + <80 $sec! Artezarea n recuperarea deficitului neuro-motor al *olna(ilor cu 4emiparez spastic de etiolo)ic (ascular cere*ral (rte) este un instru$ent ataat corpului cu scopul de a su#stitui &ora $uscu+ lar pierdut, a asista activitatea $uc-ilor sla#i, a po)iiona sau a i$o#ili)a un se%+ $ent sau pentru a corecta o di&or$itate! >lasic, orte)ele se clasi&ic n dou cate%oriiH statice i dina$ice! (rte)ele statice nu au pri $o#ile, pe c;nd cele dina$ice au! 295

icarea, n ca)ul orte)elor dina$ice, poate &i provocat prin di&erite siste$eH #en)i elastice, scripei, arcuri, electric etc! *ceeai orte) poate avea conco$itent $ai $ulte utiliti! :e ex! orte) dina$ic de $;n poate asista pre-ensiunea, dar &n acelai ti$p po)iionea) policele parali)at n po)iie &uncional prevenind Onstalarea redorii articulare! (rte)area repre)int un $i'loc terapeutic extre$ de util n recuperarea &uncional a #olnavilor cu de&icite neuro+$otorii! Ytili)at n scop pro&ilactic, orte)area previne instalarea redorilor articulare i a po)iiilor vicioase, n scop recuperator, per$ite e&ectuarea unor $icri i$posi#il de reali)at alt&el! *plicarea corect a unei prte)e recla$ un %rad nalt de pro&esionalis$ &or+ $at pe cunotine solide de anato$ie i #io$ecanica! "entru #olnavii cu -e$ipare) ipastic sec-elar dup *J>, orte)area se adresea), n pri$ul r;nd, $e$#rului in&erior spastic i a#ia dup aceea $e$#rului superior! n orte)area $e$#rului in&erior, pri$a %ri' tre#uie s o constituie pstrarea relaiilor nor$ale, at;t statice c;t i dina$ice, ntre articulaiile old, %enunc-i, %le)n, su#astra%alian! n $od nor$al, alinia$entul articulaiilor $e$#relor in&erioare este #ine reali)at atunci c;nd la o #a) de spri'int de 8+<0 centi$etri distan ntre $aleolele interne, axele oldului, %enunc-iului i %le)nei, se proiectea) n plan &rontal pe o linie ori)ontal perpendicular pe axul $edio+ sa%ital al corpului! n plan transversal, alinia$entul se%$entelor $e$#rului in&erior este reali)at On aa &el nc;t axele oldurilor i %enunc-ilor sunt perpendiculare pe linia $edian ,n ortostatis$ cu deprtare de 8+<0 centi$etri ntre $aleolele interne. pe c;nd axa %le)nei este rotat cu 20+50 de %rade &a de axa %enunc-iului, n &elul acesta, axa %enunc-iului servete ca linie de re&erin n plan transversal pentru alinia$entul co$ponentelor orte)ei! aterialele din care se con&ecionea) orte)ele pentru $e$#rul in&erior suntH alu$iniu, oel, plastic etc! >el $ai si$plu tip de orte) este scria ri%id, care se trasea) la tocul panto&ului, n &elul acesta, articulaia %le)nei este asistat de un siste$ $ecanic care li$itea) $o#ilitatea %le)nei i are o aciune de control asupra &lexiei plantare i a dorsi&lexiei, li$it;nd pe de o parte a$plitudinile anor$ale de $icare i prevenind, n acelai ti$p, de)voltarea contracturilor $usculare! *ceast orte) este &olosit i pentru a in&luena controlul activ al articulaiei supraiacente! :e exe$plu, #locarea &lexiei plantare va induce n $od auto$at &lexia %enunc-iului i invers, #locarea dorsi&lexiei piciorului va induce extensia %enunc-iului! (rte) cu arc, &olosit pentru asistarea dorsi&lexiei plantare se poate aplica nu$ai n ca)urile n care #olnavul are o &lexie plantar activ n li$ite nor$ale i dorsi&lexia este posi#il ,n sensul c articulaia este li#er., dar &ora de contracie a $uc-ilor lo'ei antero+externe a %a$#ei este sc)ut! :e $ulte ori, n cursul pro%ra$ului de recuperare a $ersului la #olnavii de -e$ipare) spastic, ne lovi$ de insu&icienta #locare n extensie a %enunc-iului n ti$pul &a)ei de spri'in pe $e$#rul in&erior paretic! >-iar dac $uc-ii sta#ili)atori ai oldului au valori &uncionale nor$ale, recuperarea $ersului este nt;r)iat din
244

cau)a insta#ilitii %enunc-iului! (rte)area este &oarte si$pl i per$ite reluarea precoce a $ersului! Este posi#il s se aplice i orte)e $ai so&isticate care asi%ur sta#ilitatea lateral a %enunc-iului sau asist extensia activ conco$itent cu #locarea articulaiei n extensie! "entru articulaiile oldului, care are $icri li#ere n plan sa%ital, se &olosete #anda pelvin, n special pentru controlul $icrilor de a#ducie+adducie i rotaie inte$+extern! 3i$itarea extensiei oldului prin #loca' posterior este &olosit atunci c;nd este necesar su#stituirea activitii &lexorilor oldului! "e l;n% aceste tipuri de orte)e, $odele vec-i, n ulti$ul ti$p s+au introdus n practica recuperatorie orte)e din $aterial plastic ter$o$odela#ile, $ai uoare i $ai estetice! >ele $ai des utili)ate sunt ur$toarele tipuri de orte)H a. (rte) posterioar %le)n+picior, a crei aplicare tre#uie s respecte ur$ toarele condiiiH de&icit de &or $uscular varia#il, inclusiv parali)ia dorsi&lexorilor plantari, cu condiia existenei unei &ore de contracie de valoare 2+5 a $uc-ilor &lexori plantariN asi%urarea sta#ilitii $edio+laterale a piciorului n ti$pul ortostatis$uluiN plasarea plantei pe sol, n totalitate, n ti$pul ortostatis$ului ,a#sena unui plat valv sau var accentuat.N dorsi&lexia pasiv a piciorului s atin% A0ZN spasticit $ini$ sau cel $ult $oderatN control $otor voluntar i sta#ilitate a %enunc-iuluiN &or $uscular su&icient a sta#ili)atorilor olduluiN ede$ al piciorului a#sent sau nese$ni&icativ! Bolnavul care utili)ea) un ase$enea tip de orte) c;ti% $eninerea dorsi&lexiei plantare n trnpul $ersului, eli$in;ndu+se totodat &orele dina$ice care tind s de&or$e)e piciorul n var+ekuin! aterialul &olosit tre#uie s &ie ter$o$odela#il, su&icient de elastic pentru a per$ite &lexia plantar, dar i revenirea n dorsi&lexie plantar! Euportul orte)ei va &i pe &aa posterioar a %a$#ei i va &i &ixat la aproxi$ativ 8 centi$etri su# capul peroneului! Euportul $etatarsian este deose#it de i$portant tiut &iind c punctul de aciune al asistrii dorsi&lexiei plantare l repre)int ter$inaia distal a orte)ei! :in acest considerent, partea &ix a orte)ei nu tre#uie s depeasc li$ita de 6 $$ distan de capetele $etatarsienelor! *lt&el apar presiuni inconvenatile ntre plant i ncl$inte! 0/ (rte) spinal %-)n+picior se aplic dup ur$toarele indicaiiH + de&icit de &or de contracie voluntar a ntre%ului co$plex $uscular %le)n+ picior, de tip &lasc sau cu o spasticitate $oderat a anta%onitilorN insta#ilitate $edial sau lateral a piciorului n ti$pul ortostatis$ului i $ersuluiN uoar reducere a &orei $usculaturii %enunc-iului, asociat de&icitului $o tor al %le)neiN +pierderea sensi#ilitiii proprioceptive a %le)nei! 298

*cest tip de orte* este contraindicat n ur$toarele situaiiH de)ec-ili#ru %rav al raportului de &or dintre %rupele $uscular a%onisteD anta%oniste ale %le)neiN spasticitate sever a tricepsului suralN ede$ accentuat al piciorului i a %le)neiN di&or$itate &ixat! *plicat 'udicios, aceast orte) per$ite controlul $icrii n toate planurile a piciorului, inclusiv rotaiile! =or$aiunea spiral a orte)ei pornete din partea $edial a plantei, trece pe &aa posterioar; a %a$#ei i se ter$in la nivelul codilului ti#ial intern! (rte) se &ixea) cu #and ade)iv la nivelul trei$ii proxi$ale a %a$#ei! c. n ca)uri $ai %rave, se recur%e la orte) se$ispiral %le)n+picior! Ondicaia pentru acest tip de orte) tre#uie s in sea$a de ur$toarele aspecteH de&icit de &or de contracie al $uc-ilor eversori i dorsi&lexori plantari, cu deviaia piciorului n po)iie de var+ekuinN spasticitatea tricepsului sural a#sent sau $ini$N + insta#ilitatea $edio+lateral a piciorului n ti$pul ortostatis$ului i $ersului! >ontraindicaiile sunt aceleai ca pentru orte) spiral %le)n+picior! Epre deose#ire de aceasta, care pornete din partea $edial a piciorului i descrie o rotaie co$plet de 560Z n 'urul %a$#ei, orte) se$ispiral pornete de la $ar%inea lateral a piciorului, trece n'urai %a$#ei n sens opus orte)ei precedente i acoper un un%-i de <40Z! *st&el, con&er o re)isten $are $potriva tendinei de !deviaie a piciorului n po)iie de var+ekuin! d/ (rte) solid %le)n+picior este indicat n ur$toarele situaiiH spasticitate sever a tricepsului sural cu de&or$aia piciorului n var+ekuin n ti$pul ortostatis$ului i $ersuluiN de&icit i$portant de &or de contracie voluntar sau parali)ia at;t a dorsi&lexorilor c;t i a &lexorilor plantariN extensia activ a %enunc-iului nor$al sau uor de&icitarN durere la $o#ili)area %le)nei ,criteriu unic su&icient.N a#sena ede$elor $asive ale piciorului i ale %a$#ei! *ceast orte) $piedic $icrile n co$plexul articular %le)n+picior! Este util #olnavilor -e$iparetici spastici care se pot deplasa, dar sunt li$itai n aceast activitate de po)iiile vicioase pe care le ia piciorul n ti$pul $ersului! "entru corectarea deviaiilor %enunc-iului n var, val% sau recurvatu$, se &olosesc orte)e de %enunc-i supracondiliene! >ondiia )ine `ua non este ca deviaia 1a se reduc prin orte)are i orte) s asi%ure $eninerea alinia$entului articular! (rte) supracondilian este con&ecionat din plastic la$inat i este aplicat &i &ixat, proxi$al, la trei centi$etri deasupra rotulei iar distal, la aproxi$ativ dupte centi$etri deasupra $aleolei ti#iale! Ee utili)ea) n special pentru prevenirea deviaiei n recurvatu$ a %enunc-iului! >ontrare)istena posterioar; se aplic pe re%iunea poplitee n aa &el nc;t s nu li$ite)e &lexia %enunc-iului n ti$pul $ersului i n ti$pul po)iiei ae)at! "e l;n% prevenirea deviaiei n recurvatu$ n %enunc-iului, aceast orte) a$eliorea) i sta#ilitatea lateral a %enunc-iului! 296

Bolnavilor cu de&icit sever de contracie a aparatului extensor al %enunc-iului, la care se asocia) i un de&icit al $uc-ilor dorsi&lexori plantari, le pute$ asi%ura un $ers &uncional &olosind orte)a supracondilian %enunc-i+%le)n! >ondiia necesar o repre)int conservarea unei &ore de contracie $uscular c;t $ai apro+ piat de nor$al a $uc-ilor extensori ai oldului i a#sena contracturii &lexorilor oldului i %enunc-iului! *ceast orte)a co$#in $odi&icarea prote)ei ti#iale supracondiliene cu orte)a supracondilian i cu principiile de alinia$ent ale prote)ei #ontului lun% de coaps! *st&el, prin i$o#ili)area %le)nei i piciorului n po)iie de ekuin, se induce pasiv extensia %enunc-iului n ti$pul ortostatis$ului i $ersului! :e &apt, acest principiu de a plasa piciorul n ekuin pentru a o#ine sta#ilitatea %enunc-iului este preluat din c-irur%ia ortopedic!! >a te-nic operatorie cprectiv are de)avanta'ul inducerii recurvatu$+ului de %enunc-i, dup un ti$p! n ca)ul ortk)rii, tendina la recurvatu$ este controlat e&ectiv prin &ora static aplicat n re%iunea poplitee! Eta#ilitatea $edio+lateral a %enunc-iului este asi%urat prin extensia supracondilian a orte)ei! >;ti%ul &uncional pe care l aduce aceast orte)a const n reducerea considera#il a consu$ului ener%etic n ti$pul $ersului, c-iar dac &lexia %enunc-iului nu este in&luenat se$ni&icativ! (rte)area $e$#rului superior paretic ridic alte pro#le$e, le%ate de particu+ laritile &uncionale ale acestui $e$#ru! >onservarea &unciei $;inii, prevenirea instalrii contracturilor $usculare i asistarea unor &uncii parial pierdute ale $;inii sunt pro#le$ele cele $ai di&icile pe care tre#uie s le re)olve recuperarea &uncional a #olnavilor -e$iparetici spastici! "e l;n% $i'loacele terapeutice active, &i)ical+7inetice, orte)area ocup un rol deose#it de i$portant! "entru ndeplinirea o#iectivelor enunate $ai sus, s+au i$a%inat nu$eroase $odele de orte)e, aplica#ile n cele $ai variate condiii $otorii pe care le pre)int $;na posttrau$atic sau neurolo%ic! Ytili)area orte)ei devine real$ente e&icient nu$ai n ca)urile n care de&icitul &uncional a &ost corect anali)at i s+a ales $odelul adecvat de orte)a! (rte)a static are un rol terapeutico+recuperator li$itat la prevenirea instalrii de&or$aiilor articulare i eventual asistarea unor $icri active ,indirect, prin asi%urarea unei po)iii articulare &acilitatoare pentru contracia $uc-ilor inde$ni.! "ornind de la &uncia principal a pri$atelor, aceea de a &olosi opo)a#ilitatea policelui &a de celelalte de%ete, orte)area $;inii i+a +&unda$entat i s+a de)voltat pe principiul respectrii unei po)iii convena#ile a policelui, po)iie capa#il s+i per$it s &ie opus indexului i $ediusului! (rte)a dina$ic acionea) asupra $otilitii prin $odi&icarea a$plitudinilor de $icare articular i a &orei de contracie $uscular! *ceast orte)a poate &i considerat i ca o &or$ particular de $anipulare articular! (rte)a dina$ic pentru$;n &olosete &ora de contracie $uscular %enerat de $uc-ii inde$ni sau &ora extern %enerat de arcuri, #en)i elastice etc! *a cu$ 7inetoterapia activ este superioar celei pasive, aa orte)a dina$ic este superioar celei statice,c-iar i n recuperarea $o#ilitii arliculnrv

(rte)ele &olosite pentru recuperarea de&icitelor de &or de contracie $uscular, t leterea a$plitudinilor de $icare, asistarea unor $icri per&or$ante parial sau Oncorect, sunt te$porare i tre#uie con&ecionate pentru &iecare #olnav n parte n &X$cie de condiiile locale i o#iectivul ur$rit, n ale%erea tipului de orte), se pornete de la exa$enul static al $;inii ur$rind dac exist posi#ilitatea $eninerii poD!iiei &uncionale n repausN dorsi&lexia pu$nului la <8+50 de %rade, po)iia neutr sau uoar nclinare cu#ital a $;inii, &lexia parial a >=, O=" a de%etelor OO J i a#ducia cu se$ipo)iia policelui! n repaus, $;na ia aceast po)iie datorit ec-ili#rului &orelor #io$ecanice v@ pot &i re)u$ate ast&elH con&or$aia particular a articulaiilor, proprietile r-eo+ Tlastice ale li%a$entelor, tendoanelor i pielii, precu$ i aciunea $uc-ilor a&ereni ct au inervaia intact! "entru o orte)are corect a $;inii tre#uie s se respecte ur$toarele re%uli %eneraleH orte) tre#uie s ur$reasc conturul $;inii i al ante#raului, c;t $;i inti$ posi#ilN lun%i$ea tre#uie s &ie su&icient ,2D5 din lun%i$ea ante#raului. &r a st;n'eni $icrile cotuluiN tre#uie s asi%ure cele <8+50 de %rade de extensie a pu$nuluiN li$ea piesei de la nivelul ante#raului tre#uie s &ie su&icient pentru a per$ite sta#ilitatea orte)eiN +proe$inenele osoase tre#uie prote'ate de presiunea direct produs de orte)N vor &i respectate arcurile anato$ice ale $;iniiN de%etele vor &i plasate ntotdeauna n po)iie &uncionalN piesele pentru de%ete i police tre#uie s &ie su&icient de lun%i pentru a asi%ura un suport adecvat, dar &r a $piedica reali)area anselor nor$ale i &r a?exercita presiuni anor$aleN policele va &i plasat ntotdeauna n a#ducie i n opo)iie &a de indexN siste$ul de prindere al orte)ei tre#uie s &ie uor $anevra#il! "e l;n% aceste principii %enerale, este necesar ca n ti$pul utili)rii orte N)ei On cadrul pro%ra$ului de recuperare s se ur$reasc o serie de aspecte le%ate direct de acest act terapeutic! Gecuperatorul tre#uie s rspund n $o$entul aplicrii unei orte)e de $;n, la cel puin )ece ntre#riH <! orte) aleas este cea $ai indicat pentru #olnavN <! orte) aleas asi%ur $axi$u$ de &uncionalitateN <! la 50 de $inute de la aplicarea orte)ei se o#serv sau nu )one de erite$ pe te%u$entN <! erite$ul aprut dispare dup <8 $inute de la ndeprtarea orte)eiN <! &ora de traciune a siste$ului dina$ic al orte)ei este sau nu perpendicular pe se%$entul a crui activitate este asistatN <! &ora de traciune este sau nu este #ine do)at ,asi%ur sau nu o a$plitudine i & depete uor a$plitudinea nor$al.N 294

2! &ora de traciune se distri#uie pe cea $ai lar% supra&a posi#ila sau este li$itat pe o )on restr;nsN 2! $odi&icarea periodic a &orei de traciune are sau nu are in&luen &avora#il asupra creterii a$plitudinii articulareN 2! prin orte)are se o#ine sau nu relaxarea $;inii n po)iie &uncionalN 7#" prin orte)are se c;ti% posi#ilitatea unei pre-ensiuni %lo#ale sau a unor pense de &inee! >o$plexitatea pro#le$elor ce stau n &aa orte)rii corecte a $;inii re)id nu nu$ai din aspectele $edicale pre)entate succint $ai sus, ci $ai ales din ale%erea $aterialelor ce se?&olosesc pentru con&ecionarea orte)ei! *ceste $ateriale tre#uie s ntruneasc o serie de condiiiH ter$o$odela#ilitate, toleran cutanat per&ect, re)isten i elasticitate particular, posi#ilitatea ntreinerii din punct de vedere i%ienic etc! -erapia ocupaional n recuperarea 4emiparezei spastice de etiolo)ie (ascular cere*ral n cadrul pro%ra$ului co$plex de recuperare neuro+$otorie, terapiei ocupaio+ nale i revine sarcina de a per&eciona coordonarea neuro+$uscular, de a nete)i/ $icrile voluntare redo#;ndite prin 7inetoterapie i de a n%lo#a n activiti %estuale utile autoservirii toate ac-i)iiile $otorii ale #olnavului! "rincipiile &unda$entale de aplicare a terapiei ocupaionale se 0a*ea* pe ur$toarele ele$ente practiceH evaluarea de&icitului neuro+$otor ,evaluare di&erit de aceea e&ectuat de 7inetoterapeut, ur$rind n special stadiul &uncional al #olnavului.N alctuirea pro%ra$ului de terapie ocupaional tre#uie s rspund ur$toare lor de)iderateH a. resta#ilirea &unciei neuro+$otorii n raport cu necesitile autoservirii i a exersrii $eseriei ,aceeai ca naintea $#olnvirii sau alta, n &uncie de capacitatea &uncionali restant.N 6. a#ordarea terapeutic a dis&unciilor sen)itivo+$otoriiN c/ antrena$entul utili)rii orte)elor n activitatea %estual )ilnicN + explorarea prevocaional a #olnavului n raport cu de&icitul $otor restantN + sta#ilirea pro%ra$ului de activitate )ilnic la do$iciliul #olnavului! :atorit $arii varia#iliti a de&icitului $otor ce apare la #olnavii care au supravieuit unui accident vascular cere#ral, evaluarea corect se va axa pe particularitile &unda$entale caracteristice a&ectrii neuronului $otor central i va ncerca s sta#ileasc n ce $sur de&icitul $otor se inter&erea) cu &unciile de inte%rare! Terapia ocupaioral ur$rete trei $ari o#iectiveH resta#ilirea &unciei &i)ice, tratarea dis&unciilor sen)itivo+$otorii i selecionarea activitilor utile n scop terapeutic i recuperator!
29A

i t i t t

Gesta#ilirea &unciilor &i)ice constituie un pri$ o#iectiv pentru a crei nde+ plinire tre#uie respectate ur$toarele principii &unda$entale, universal vala#ile n toate ca)urile de a&ectare a siste$ului nervosH 2! $#untirea &orei de contracie $uscular i a controlului voluntar al $icriiN 2! creterea $o#ilitii articulare i $eninerea supleei articulaiilor se% $entelor a&ectateN 2! $#untirea $icrilor $anuale de &inee, su# control vi)ual per$anentN 2! creterea dexteritii n %estualitatea u)ual i n cea pro&esionalN 2! creterea re)istenei la e&ort! n le)iunile siste$ului nervos central ne a&l$ n &aa unui de&icit neuro+$o+ tor co$plex care asocia) pertur#ri ale tonusului $uscular, tul#urarea coordonrii $icrii, a&ectarea sensi#ilitii i a sen)orului! "entru aceti #olnavi o#iectivul $a'or al terapiei ocupaionale tre#uie s l constituie de)voltarea $axi$ posi#il a &unciilor de inte%rare prin creterea volu$ului de in&or$aii sen)itive i sen)oriale, $onitori)ate n aa $anier nc;t rspunsul $otor s &ie c;t $ai adecvat! 3a aceti #olnavi, evit$ de la #un nceput activitile ce recla$ &or de contracie $uscular $are pentru a nu accentua de)ordinea tonusului $uscular! "e $sur ce controlul $otor i coordonarea activitii $usculare se $#untete, se trece pro%resiv la de)voltarea &orei i a re)istenei $usculare! Tul#urrile sen)oriale ce se nt;lnesc &recvent n le)iunile siste$ului nervos central, constituie o#stacole serioase n des&urarea activitilor cotidiene, c-iar a celor $ai si$ple! Genvarea #olnavului s per&ecione)e unele activiti $otorii ele$entare, cu$ suntH activitatea de trans&er ,n pat, n &otoliu, n $ain etc!., $o#ili)area &otoliului rulant, $#rcarea, i%iena personal sunt sarcinile terapiei ocupaionale! Eelecionarea activitilor n cadrul pro%ra$ului de terapie ocupaional tre#uie s in sea$a de ur$toarele dou aspecteH care este ponderea pe care o are a&ectarea siste$ului e&ector ,$usculo+ar+ ticular. n %enerarea de&icitului &uncionalN care este ponderea a&ectrii activitii nervoase superioare n %enerarea de&icitului &uncional! "entru a deter$ina ponderea celor dou co$ponente ale de&icitului &uncional este util aceast sc-e$ si$pli&icat care ilustrea) destul de #ine starea siste$ului e&ector i pe aceea a activitii nervoase superioare! *precierea siste$ului e&ectorH $o#ilitate %eneralH unilateral, #ilateral, reciproc, adaptare la sc-i$#area condiiilor de #a)N anali)a $icrii la nivelul articulaiilor interesateN $icarea se execut n a$plitudine co$plet sau inco$plet, $usculatura interesat este capa#il s de)volte o contracie i)o$etric ,concentric, excentric., i)o$etric, exist sau nu coordonare ntre a%oniti i anta%oniti, siner%iti i neutrali)atori, se reali)ea) sau nu sta#ilitatea articular n ti$pul e&ecturii $icrii solicitate! 280

*precieri asupra activitii nervoase superioareH nivelul coe&icientului intelectual, v;rsta $ental n raport cu v;rsta cronolo%ic, capacitatea de concentrare i de nvareN adaptarea la nevoile psi-olo%ice i la de&icitul de percepie existente, orientarea te$poro+spaial, recunoaterea sc-e$ei corporealeN relaii interpersonale, co$unic/ cu terapeutul sau cu ali #olnavi sau se i)olea) i este re&ractar la orice cola#orare! Yn alt aspect i$portant al terapiei ocupaionale l constituie evaluarea prevo+ caional! n recuperarea sec-elelor accidentului vascular cere#ral de&icitul &uncional de %ravitate varia#il r$;ne, de $ulte ori, nein&luenat de e&orturile recuperatorilor i de cele $ai $ulte ori #olnavii nu i $ai pot exercita pro&esiunile pe care le+au practicat nainte de $#olnvire! Terapiei ocupaionale i revine sarcina de a aprecia 'udicios capacitatea $otorie restant i n &uncie de aceasta s reoriente)e pro&esional #olnavul spre activiti accesi#ile lui, este o pro#le$ cu serioase i$plicaii sociale ce i$plic o $are responsa#ilitate! Etapele pe care tre#uie s le parcur% #olnavul n vederea repro&esionali)rii pot &i re)u$ate ast&elH evaluarea co$plet a activitii neuro+$otorii n corelaie cu solicitrile i$puse de noua pro&esiuneN ale%erea celor $ai e&iciente $i'loace a'uttoare ,orte)e, &otoliu rulant, auto$o#il adaptat etc!. i antrenarea &uncional n condiiile arti&iciale createN asi%urarea condiiilor opti$e de co$unicare cu cei din 'ur! Este evident c pro%ra$ul de recuperare al #olnavilor care au su&erit un acci+ dent vascular cere#ral i pre)int un sindro$ -e$iple%ie, oric;t de #ine ar &i or%ani)at n spital, nu poate &i continuat pe toat durata #olii n $ediul spitalicesc! "ro%ra$ul de recuperare neuro+$otorie a$orsat n spital va tre#ui continuat la do$iciliul #olnavului! e$#rilor de &a$ilie le revine sarcina de a continua asistarea $icrilor de&icitare, ntreinerea c;ti%urilor &uncionale etc! n acest scop instruirea adecvat a $e$#rilor de &a$ilie este o sarcin o#li%atorie at;t pentru 7inetoterapeut, c;t $ai ales pentru specialistul n terapie ocupaional! *cesta va sta#ili pro%ra$ul de activitate )ilnic a #olnavului i va aduce $odi&icrile care se i$pun odat cu pro%resele pe care le reali)ea) #olnavul! :ei nu &ace parte inte%rant din terapia ocupaional, terapia de recuperare neuro+$otorie &olosind &eed+#ac7+ul electro+ $io%ra&ic i+a %sit loc n arsenalul terapeutic i &acilitea) $ult recuperarea %estualitii &uncionale a #olnavilor -e$iparetici spastici! *t;t cercetrile neuro&i)iolo%ice c;t i cercetrile $oderne co$porta$entale i+au concentrat atenia asupra posi#ilitilor de utili)are a &eed+#ac7+ului sen)orial n iniierea activitii $otorii ele$entare i per&or$area consecutiv a $icrilor co$plexe, coordonate! Experienele clasice de denervare a unui $e$#ru aduc dove)i de necontestat n ceea ce privete &aptul c sti$ulii $otorii depind de a&erentaia sen)itivo+ sen)orial! 3a $ai$uele la care s+au secionat rdcinile posterioare ntrerup;n+ du+se a&erentaia provenit din $e$#rul superior, co$porta$entul $otor este identic cu cel din ca)ul unui $e$#ru co$plet parali)at, n &apt, tul#urrile &uncionale 28<

i i l t l l

secundare denervrii sen)itive, depesc cu $ult tul#urrile $otorii induse de le)iunea Brici $otorii corticale! Exist dou explicaii posi#ile pentru &aptul c n ciuda unui control central inde$n, $e$#rul este total ne&uncionalH D! seciunea rdcinilor posterioare provoac o dis&acilitare/ $asiv! *dic, in lipsa in&luxului provenit din receptorii pentru ntindere din $uc-ii $e$#rului n&ectat, $otoneuronii ce inervea) aceti $uc-i devin aa de depri$ai nc;t sunt incapa#ili s reacione)e la salvele de i$pulsuri ce sosesc pe cile $otorii centrale! 2! :atorit &aptului c ani$alul este privat de aprecierea 7ineste)ic exact tisupra po)iiei $e$#rului a&ectat, acesta nu are &unda$entul necesar pentru a %enera tini va de i$pulsuri descendente potrivite, pentru a sta#ili)a $e$#rul n atitudini &ixe necesare declanrii $icrii voluntare! 1u se poate sta#ili cu certitudine dac una sau alta dintre explicaii este cea vula#il! Ee pare c particip a$#ele! >onclu)ia indiscuta#il este c sti$ulul $o+ tor tonic postural i cel &a)ic sunt de&ectivi n lipsa a&erentelor sen)itivo+sen)oriale! Ee poate conc-ide deci c sta#ilitatea postural ca i $icrile voluntare nor$ale depind de acurateea &eed#ac7+ului sen)itiv! >-iar un individ nor$al din punct de vedere neurolo%ic poate pre)enta &eno$ene de $icri patolo%ice prin introspecie, evoc;nd situaii n care a &orat &oarte $ult per&or$anele $otorii sau a &ost supus unor e&orturi &i)ice ce au dus la o#oseal $uscular excesiv, n $od o#inuit, interpret$ anu$ite sen)aii ce provin din extre$iti ,pareste)ii, nde$;nare, st;n%cie. ca &iind o#oseal $uscu+ lar! *ceste sen)aii distorsionate pot &i responsa#ile pentru lipsa de coordonare ,de ex! tre$urturile &ac i$posi#il $eninerea unei po)iii &ixe sau e&ectuarea unei $icri line ntre dou a$plitudini extre$e.! :atorit ase$nrii dintre aceste condiii i si$pto$ele din anu$ite #oli neurolo%ice cu interesarea activitii neuro+$usculare, este ndreptit prerea con&or$ creia o parte din si$pto$e sunt re)ultatul &eed#ac7+ului distorsionat! *ceste distorsiuni pot re)ulta din le)iuni ale siste$ului nervos central care interesea) &ie ariile receptoare, &ie $ecanis$ele ce controlea) sensi#ilitatea receptorilor 7ineste)ici! n acest context, este posi#il ca e&ectele &avora#ile ale sti$ulrii peri&erice s &ie, n parte, re)ultatul &acilitrii sen)oriale i al activitii $otorii propriu+)ise! asa'ul i $anipulrile articulare pasive pot &i e&iciente prin creterea in&or$aiilor sen)itive de la $e$#rul a&ectat! Eupli$entul de sti$uli provenii de la piele, $uc-i i ali receptori 7ineste)ici poate $ri pro#a#ilitatea c n $e$#rul respectiv s &ie $ai #ine utili)at printr+o contienti)are $ai #un a po)iiei sale n spaiu precu$ i a activitii sale! Kinetoterapia pasiv poate contri#ui Ou $eninerea sensi#ilitii nor$ale a receptorilor pentru ntindere $uscular ,prin pre)ervarea elasticitii nor$ale a &i#relor intra&u)ale. iDsau a'ut #olnavul s sta#ileasc noi $odaliti de corelare ntre tipurile de sensi#ilitate tactil ,re)ultat il$ sti$ulrile $ecanice i ter$ice. i di&eritele po)iii ale $e$#rului! "entru n$xi$ali)area acestui e&ect, 7inetoterapeutul tre#uie s nvee #olnavul ca n ti$pul execuiei $icrii s ur$reasc vi)ual per&or$ana $otorie reali)at! Geeducarea neuro$otorie poate &i reali)at a'ut;nd #olnavul s sta#ileasc o nou relaie ntre

282

po)iia i $icarea se%$entar, pe de o parte i sen)aiile re)iduale tactile i 7ineste)ice, pe de alt parte! :e exe$plu, po)iia articulaiei cotului poate &i strict $onitori)at n ter$enii controlului tactil i a sen)aiilor ter$ice care vin din ariile cutanate ce acoper poriunea distal a #icepsului i partea proxi$al a &lexorilor ante#raului! Ge)ultatul reeducrii $otorii depinde n $are $sur de posi#ilitatea #olnavului de a se concentra asupra sen)aiilor o&erite de po)iia i de $icarea se%$entului a&ectat, a sen)aiilor supli$entare o&erite de terapeut, n co$pensaie pentru sen)aiile nor$ale pierdute prin #oal! 3eed-0ac1-u' electro$io%ra&ic al se$nalelor electrice ce traduc activitatea $uscular, $onitori)ate vi)ual iDsau auditiv, per$ite nvarea controlului voluntar al activitii $otorii, c-iar la nivelul ultra&in de unitate $otorie! Bas$a'ian a introdus te-nica de auto$onitori)are utili);nd &eed+#ac7+ul repre)entat de activitatea $otorie proprie a #olnavului! :e &apt, #io&eed+#ac7+ul este considerat ast)i ca o te-nic tiini&ic utili)at n recuperarea $ulti&uncional! >onceptele &unda$entale ale acestei $etode 'alonea) trecerea la un nou tip de $edicin + $edicina co$porta$ental! Geeducarea co$porta$ental pune accentul pe utili)area unor te-nici prin care se poate in&luena &avora#il orice $odi&icare co$porta$ental, de la o#e)itate, p;n la tul#urrile rit$ului cardiac! Bio&eed+#ac7+ul ca te-nic terapeutic a aprut n <A6A c;nd la Eanta onica, n >ali&ornia, a luat &iin Bio&eed#ac7 Gesearc- EocietS/! Te$a co$un de cercetare n acest do$eniu deriv din de$onstraiile &cute n 'urul anilor ?60 asupra capacitii u$ane de a $odi&ica voluntar activiti &i)iolo%ice incontiente, cu condiia ca acestea s &ie $onitori)ate prin dispo)itive electronice de dia%nostic! "rin concentrarea voinei su#iectului asupra activitii &i)iolo%ice ur$rite, se$nalele electronice care indic nivelul respectivei activiti, pot &i $odi&icate voluntar &ie n sensul creterii, &ie n sensul descreterii lor! :ei i$plicaiile prac+ tice sunt li$itate pentru EEB i EKB, electro$io%ra&ia i+a c;ti%at un loc de &runte n recuperarea aeuro+$otorie! nc de la nceputurile electro$io%ra&iei, ur$rirea de ctre #olnav a )%o$otului %enerat depotenialele de unitate $otorie de)voltate activ, a &ost utili)at de exploraioniti pentru %radarea &orei de contracie a $uc-iului explorat! arinacci i Horande au &cut scurte $eniuni despre posi#ilitatea &olosirii in&or$aiei sonore, ce re&lect &idel activitatea neuro+$uscular, n recuperarea di&eritelor de&icite neuro+$otorii! Ei au o#servat c #olnavii cu di&erite a&eciuni neuro+$otorii care au &ost supui n repetate r;nduri la explorri electro$io%ra&ice, au recuperat $ai rapid &ora de contracie $uscular de&icitar dec;t #olnavii la care aceast explorare s+a e&ectuat o sin%ur dat! Bas$a'ian i cola#oratorii si au de)voltat $ult cercetarea $ecanis$elor de aciune a &eed+#ac7+ului electro$io%ra&ic i au conceput o serie de aparate ce per+ $it pre)entarea per&or$anelor $otorii proprii ntr+o $anier per&ect accesi#il nele%erii #olnavului! 285

Sc4em orientati( de recuperare neuro-motorie a *olna(ilor 4emiple)iei

:atorit nenu$ratelor aspecte particulare &iecrui #olnav -e$iple%ie nu se poate vor#i de un pro%ra$ standard de recuperare! i'loacele terapeutice &olosite n secvenialitatea opti$ tre#uie sta#ilite pentru &iecare #olnav n parte! :ei individuali)area trata$entului este condiia esenial a reuitei recuperrii, o serie de principii %enerale tre#uie cunoscute i respectate pe toat durata pro%ra$ului de recuperare neuro+$otorie! Odeea pe care tre#uie s se cldeasc orice pro%ra$ de recuperare neuro+$otorie poate &i co$pri$at n ur$toarea &ra)H an%renarea #olnavului ntr+un pro%ra$ #ine sta#ilit care s+i per$it redo#;ndirea i renvarea per&or$anelor $otorii pierdute precu$ i un nivel &uncional i intelectual corespun)tor %radului de dis&uncie cere#ral pre)ent/! "entru recunoaterea su#stratului de&icitului neuro$otor este o#li%atorie evaluarea atent a $ani&estrilor centrale i peri&erice induse de le)iune! Ce'e (ai i(portante (ani e)tri centra'e suntH tul#urri psi-ice de la insta#ilitatea e$oional p;n la cele $ai %rave $ani&estriN tul#urri de co$unicare ,vor#ire, scriere.N de&iciene vi)ualeN a&ectarea au)uluiN incontinen s&incterian ve)ical iDsau analN durere tala$ic! ani&estrile peri&erice ce tre#uie u$rite n $od o#li%atoriii suntH &uncia $otorie voluntarN $o#ilitatea articularN + spasticitateaN +ri%iditateaN +ataxiaN M clonusul piciorului i al $;iniiN astereo%no)iaN alte tul#urri de sensi#ilitateN contracturile i re&raciile $usculo+tendinoase! Toate aceste date culese de recuperator tre#uie adunate ntr+o ordine accesi#il nele%erii rapide a $odi&icrilor constante! "entru aceasta s+au i$a%inat nenu$rate &ie de evaluare, de la cele $ai si$ple la cele $ai so&isticate! n 'e*iuni'e de e(i) er drept% tu'0urri'e de orientare )paia' ridic pro0'e(e deo)e0ite% recuperarea iind ade)eori in)u icienta n ciuda aptu'ui c uncia pur (otorie e)te re'ativ 0un" *celeai li$itri ale e&icienei recuperatorii le nt;lni$ i la #olnavii cu le)iuni cere#rale severe care au tul#urri de $e$orie i nu pot coopera la pro%ra$ul 289

terapeutic! >ele $ai %rave le)iuni sunt cele de lo# parietal! "e de alt parte, sindro$ul depresiv i tendina la a#andon nt;lnite la unii #olnavi cu le)iuni cere#rale di&u)e, aterosclerotice, nu constituie o piedic de netrecut n calea recuperrii, cu condiia tre)irii interesului #olnavului pentru acest %en de trata$ent! Golul deter$inant l au &a$ilia i cei din antura'ul apropiat al #olnavului! *&a)ia, dei ridic pro#le$e serioase de co$unicare ntre #olnav i recuperator, nu constituie ele$ent $a'or de pro%nostic &uncional re)ervat! Ee pot %si $i'loace de supleere a vor#irii ,i$itaie, scriere etc!.! *%itaia a&a)icului nu este datorat &aptului c ar avea tul#urri psi-ice, ci i$posi#iliti de co$unicare! He$ianopsia sau cecitatea $onocular sunt $ani&estri secundare tro$#o)ei arterei retiniene! Gecunoaterea lor este o#li%atorie pentru a nva #olnavul nc de la nceput s+i suplineasc voluntar de&icitul vi)ual prin $icri co$pensatorii ale capului i privirea o#iectului cu oc-iul sntos! Eurditatea constituie un -andicap sever pentru recuperarea neuro+$otorie i tre#uie cutat cu atenie deoarece adeseori lipsa de cooperare a #olnavului se datorea) toc$ai acestui &apt! ( prote) auditiv va deter$ina sc-i$#ri spectaculoase n co$porta$entul #olnavului! "ersistena tul#urrilor s&incteriene este un ele$ent $a'or de pro%nostic &uncional ne&avora#il! Eindro$ul tala$ic al -e$iple%icului se asocia) cu tul#urri e$oionale i de personalitate! :ia%nosticul durerii tala$ice ,centrale. se va &ace prin eli$inarea posi#ilitilor peri&erice de %enerare a durerii! >aracteristic durerii tala$ice este sen)aia atroce de arsur perceput n 'u$tatea corpului i ine&icienta total a anal%e)icelor! =ora de contracie $uscular voluntar a se%$entelor a&ectate nu are o valoare pro%nostic &uncional cert ,de exe$plu, nu este o#li%atoriu ca un #olnav care are o &or de contracie voluntar #un din po)iia de decu#it dorsal, s poat reali)a per&or$ane &uncionale #une n po)iia ortostatic i, invers, #olnav cu de&icit de &or n $e$#rul in&erior poate s $ear% atelat dac are coordonarea #un.! Epasticitatea $e$#rului superior constituie un ele$ent ne%ativ pentru recuperarea &uncional, n $e$#rul in&erior, Epasticitatea tre#uie interpretat ca un ele$ent de pro%nostic &avora#il pentru ortostatis$ i $ers, dar li$itativ pentru des&urarea no$al a pasului de partea $e$#rului a&ectat n ca)urile ncarc nt;lni$ ri%iditate $uscular, aceasta se datorete le)iunilor preexistente ale %an%lionilor #a)ali sau este vor#a de extensia in&arctului cere#ral sau a -e$ora%iei cere#rale! (ricu$, ri%iditatea $e$#relor in&luenea) ne%ativ pro%nosticul &uncional prin li$itarea $icrilor voluntare pe care o induce! *taxia repre)int cel $ai sever de&icit peri&eric i co$pro$ite recuperarea $otorie c-iar i la #olnavii care au conservat o &or de contracie $uscular voluntar e&icien! *stero%no)ia, %reu de recunoscut la #olnavul a&a)ic, sau c;nd este #ilateral, ridic o#stacole i recuperarea $icrilor de &inee ale $;inii! 288

>lonusul piciorului se asocia) cu spasticitatea sever i are aceeai valoare pro%nostic &uncional cu aceea a spasticitii $usculare la $e$#rele superioare! "entru a nu st;n'eni ortostatis$ul i $ersul, tre#uie eli$inat prin orte)are, in&iltraie sau c-irur%ical! "entru o#inerea unei i$a%ini c;t $ai reale asupra pro&ilului &i)ic i psi-ic al #olnavului s+au i$a%inat o serie de teste, scale, &ie de ur$rire care s+i cuanti&ice ntr+un &el capacitatea neuro+psi-o+$otorie a #olnavului i s per$it o oarecare o#iectivi)are a re)ultatelor terapeutice i recuperatorii! Yna din aceste sc-e$e de ur$rire ,relativ si$pl i uor de utili)at. este ur$toareaH A" Etarea &i)ic %eneral i inventarierea a&eciunilor asociate ,cardio+vasculare, pul$onare, di%estive etc!., precu$ i a de)ordinelor neurolo%ice ce nu apar la punctele de $ai 'osH < + nu sunt a#ateri $ari de la condiia &i)ic nor$al corespun)toare v;rsteiN < + a&eciunile coexistente sunt $inore i nu necesit dec;t arareori supra ve%-ere $edicalN < - a&eciunile asociate necesit suprave%-ere $edical, dar este su&icient asistena a$#ulatorieN E - a&eciuni severe ce necesit suprave%-ere $edical per$anent i spitali)are! $" e$#rul superior inclu);nd i coloana verte#ral cervical i dorsal superioar! < - nu sunt $odi&icri &a de condiiile nor$ale v;rstei #olnavuluiN < + $odi&icri $inore ce a&ectea) &oarte puin &ora contraciei $usculare i a$plitudinile articulareN < - $odi&icri destul de severe care per$it totui e&ectuarea activitilor )ilnice cu oarecare li$iteN < - $odi&icri severe care nu per$it activitatea %estual i necesit asisten! C" e$#rul in&erior, inclu);nd #a)inul i coloana verte#ral lo$#o+sacrat! D + nu sunt $odi&icri &a de condiiile nor$ale particulare v;rstei #olnavuluiN 2 + $odi&icri $inore cu &unciile $uscular i articular uor reduseN 2 - $odi&icri destul de severe care per$it totui $ersul pe distane li$itateN 2 - $odi&icri severe ce i$o#ili)ea) #olnavul n &otoliu rulant sau la pat! D" Evaluarea tul#urrilor de co$unicareH vor#ire, v), au)! < - nu sunt $odi&icri $ari &a de condiiile nor$ale v;rstei #olnavuluiH < + $odi&icri $inore ce nu induc tul#urri &uncionale nota#ileN < - $odi&icri $oderate ce induc de&icit &uncionalN < - $odi&icri severe ce induc pierderea au)ului, v)ului sau vor#irii! E" Evaluarea &unciilor s&incteriene! < - control s&$cterian nor$alN < + nicturie sau incontinen oca)ionat de stres psi-o+e$oionalN < - incontinen s&$cterian ve)ical i anal periodic, altern;nd cu &eno$ene de retenieN F incontinen total! 286

3" Etarea $ental i e$oional! 2 + nu sunt a#ateri de la nor$alul corespun)tor v;rstei #olnavuluiN 2 - deviaii $inore ale co$porta$entului ce nu necesit asistenaN 2 - $odi&icri relativ severe ce nu recla$ suprave%-ere periodicN 2 - $odi&icri severe ce recla$ suprave%-ere per$anent! *a cu$ a$ $ai a$intit, i$posi#ilitatea standardi)rii pro%ra$elor de recupe+ rare &uncional a -e$iple%icilor, tre#uie s atra% atenia recuperatorului asupra i$portanei deose#ite pe care o are evaluarea corect a de&icitului $otor, n toat co$plexitatea sa! T 1u$ai dup ce a desci&rat $ecanis$ele &i)iopatolo%ice ale di&icilului &uncional i le+a trecut prin &iltrul %;ndirii sale, recuperatorul are posi#ilitatea de ale%ere a $i'loacelor terapeutice cele $ai adecvate, s &ixe)e o#iectivele de etap precu$ i li$itele previ)i#ile ale posi#ilitilor recuperrii! *supra e&icienei pro%ra$ului de recuperare neuro+$otorie nu tre#uie s uit$ c dei s+au adus dove)i incontesta#ile n &avoarea aplicrii unui pro%ra$ precoce i susinut, exist nc nu$eroi adversari ai recuperrii care nu+i con&er nici o i$portan, atri#uind revenirea &uncional a #olnavului re%resiunii &ocarului le)ional i recuperrii spontane! =r a exa%era rolul trata$entului &i)ical+7inetic la aceti #olnavi, tre#uie s recunoate$ c cel puin n ceea ce privete instalarea co$plicaiilor ortopedice articulare a contracturilor $usculare, de%radarea &i)ic i intelectual, $edicina &i)ic este capa#il sa le previn sau s le trate)e n ca)urile n care au &ost i%norate! >-iar dac re)ultatele nu sunt spectaculoase ,dei de $ulte ori se reali)ea) per&or$ane incredi#ile. ni$eni nu are dreptul s nu acorde #olnavului ansa de a #ene&icia de un trata$ent postural corect, de 7inetoterapie adecvat! > exist re)erve n ceea ce privete electroterapia, $asa'ul, #alneoterapia etc! acestea sunt discuta#ile i pe parcurs vo$ ncerca s a#ord$ unele aspecte n dorina de a clari&ica pe c;t posi#il 'usteea utili)rii lor! :ac re)ervele privind recuperarea neuro+$otorie vin din partea neurolo%ilor n special, nu este $ai puin adevrat c, n ceea ce privete $etodolo%ia de trata$ent, exist i n pre)ent discordan c-iar ntre recuperatori! "ractic, este vor#a de $odul n c*re sunt privite te-nicile $oderne de 7inetoterapie ce &olosesc &acilitarea neuro+$uscular! 1ela Kir7patric7 ,EY*., dorind s sta#ileasc care din $etodele de &acilitare neuro+$uscular sunt &olosite $ai $ult de recuperatorii a$ericani, adresea)unui nu$r de 80 de recuperatori un c-estionar privind $odul n care &olosesc te-nicile de &acilitare neuro+$uscular! Gspunsurile pri$ite se pot %rupa ast&elH 5 &olosesc exclusiv te-nicile de &acilitare i se declar entu)ias$ai, 25 &olosesc te-nici de &acilitare n co$#inaie cu alte $etode, iar 29 nu sunt convini i nu &olosesc te-nicle de &acilitare neuro+$uscular! *supra $odului n care tre#uie s %;ndi$ asupra di&eritelor $etode de 7inetoterapie $odern, Held, neurolo% cu preocupri serioase n recuperarea neuro+ $otorie a -e$iple%icilor, siste$ati)ea) &oarte corect datele pro#le$ei! 3a de#ut, -e$iple%icul este adeseori total parali)at i c-iar dac parali)ia este parial, el este incara#il s utili)e)e e&icient $icrile pe care le are! 282

n acest stadiu pro#le$a principal este n pri$ul r;nd ortopedic! etodele 7inetoterapeutice nu tre#uie s ne &ac s uit$ ,n dorina de a preveni sincine)iile i sc-e$ele anor$ale de $icare., c esenial pentru #olnav este $eninerea pe c;t posi#il a unei #unstri &uncionale articulare! 1u vo$ lsa niciodat #olnavul n aceeai po)iie ntorc;ndu+< periodic din decu#it dorsal n decu#it lateral i pe partea sntoas! Este adevrat c pute$ plasa $e$#rul in&erior ple%ic n po)iie de &lexie le'er ,aa cu$ reco$and Bo#at-., pentru a preveni spasticitatea extensorilor, dar nu tre#uie s i%nor$ vec-ea atel de extensie care are rolul de a $piedica cderea $e$#rului in&erior n rotaie extern i instalarea piciorului ekuin sau &lexu$+ul %enunc-iului ,&r nici un risc n ceea ce privete evoluia neuro+$otorie a #olnavului., acesta nedevenind nici $ai spastic, nici $ai puin spastic! o#ili)area articular pasiv r$;ne un $i'loc de #a) n conservarea supleei articulare! e$#rul superior va &i i el po)iionat corect! Kinetoterapia activ tre#uie nceput din $o$entul n care starea %eneral i capacitatea de cooperare a #olnavului o per$it, n stadiul &lasc, este esenial s se solicite contracia activ a $usculaturii ce&ei, trunc-iului i a#do$enului ,n spe+ cial $uc-ii o#lici., pentru a nva #olnavul s declane)e $icarea de rotaie n pat i de a ncerca s stea n po)iie ae)at! :e ase$enea, este $o$entul n care se va ncepe exersarea lurii la cunotin/ despre partea a&ectat, prin sti$ulri cutanate repetate n $ai $ulte edine )ilnice! *colo unde este posi#il, se solicit i contracii $usculare voluntare n %rupele $usculare proxi$ale! n ceea ce privete redeteptarea activitii $usculare voluntare, te-nicile de &acilitare neuro+$uscular pre)int un interes deose#it, dar nu se poate a#soluti)a valoarea uneia sau alteia din te-nicile descrise $ai nainte! "entru a tre)i contracia ntr+un $uc-i va tre#ui s %si$, n pri$ul r;nd po)iia %eneral a corpului n care contracia se de)volt cel $ai uor ,Bo#at-.! n teorie, tonusul extensorilor este crescut n decu#it dorsal, iar cel al &iexorilor n decu#it ventral! Jo$ ntri in&or$aia peri&eric cu sti$uli cutanai ,$etoda Good. care s &acilite)e activitatea &usurilor neuro+$usculare! >ut$ $icrileisiner%ice n care $uc-iul de)volt cea $ai $are &or de contracie ,$etoda Brunstro$$.! :e exe$pluH pentru ntrirea %a$#ierului anterior exers$ dorsi&lexia plantar n siner%ie de &lexie a %enunc-iului i oldului! "entru a crete i $ai $ult &ora de contracie vo$ lucra $uc-iul contra re)istenei pe una din dia%o?nalele Ka#at! Toate aceste &acilitri nu pre)int nici un avanta' &uncional dac se o#ine nu$ai o contracie $uscular re&lex! "entru ca &acilitarea s &ie e&icient, #olnavul tre#uie s ia cunotin de contracia $uc-iului, de ceea ce este capa#il s reali)e)e printr+un e&ort de voin, adic s asocie)e o participare voluntar care s per$it $eninerea contraciei c-iar i nu$ai o &raciune de secund, n acest &el de nele%ere a 7inetoterapiei, a$ n%lo#at i &acilitarea central &r de care #olnavul nu poate aspira la nvarea $otorie! /

n stadiile precoce de #oal, parali)ia total sau parial a $e$#relor este de tip &lasc! (#iectivul recuperrii l repre)int $eninerea $o#ilitii articulare n a$plitudini co$plete i prevenirea contracturilor $usculare! :e $ulte ori este destul de %reu s di&erenie$ contractura $uscular de activitatea $uscular persistent! Bloca'ul novocainic al nervului peri&eric per$ite elucidarea n toate ca)urile! "entru prevenirea instalrii redorilor articulare i contractrii $usculare, pri$ul %est o#li%atoriu l constituie posturarea corect n po)iie &uncional a $e$#relor! e$#rul superior va &i $eninut cu u$rul n a#ducie ,o pern n axil., ante#raul n &lexie le'er pe #ra sau n extensie, se$ipronaie, pu$nul n uoar extensie, de%etele n se$i&lexie i policele n a#ducie! e$#rul in&erior va &i $eninut n extensie neper$i;nd nici un %rad de &lexie iDsau rotaie a oldului, n acest scop vo$ cala $e$#rul in&erior pe &aa sa extern cu sculei de nisip sau ptur &cut sul! Benunc-iul va &i $eninut n extensie, iar piciorul n un%-i drept pe %a$#! >el $ai corect $i'loc practic de reali)are a acestei posturi o repre)int atela posterioar, #ine capitonat, pentru a preveni eventualele co$presiuni sau le)iuni te%u$entare! n lipsa ei, &olosi$ o planet plasat la $ar%inea patului pe care se aplic &er$ piciorul cu toat planta! :ac nivelul &uncional per$ite #olnavului s stea ae)at n &otoliu, tre#uie s ve%-e$ la alternarea po)iiei ae)at cu cea de decu#it pentru a preveni instalarea &lexu$+ului oldului i %enunc-iului ce se pot instala n ca)ul $eninerii ndelun%ate a po)iiei ae)at n &otoliu! "e l;n% trata$entul postural, 7inetoterapia pasiv 'oac rolul principal n conservarea supleei articulare i elasticitii $usculare! icrile pasive se e&ectuea) n a$plitudine co$plet! Yneori apariia durerii la $o#ili)area ,n spe+ cial la nivelul u$rului. li$itea) cursa $icrii! Ee va respecta ntotdeuna pra%ul durerii pre&er;nd o $o#ili)are articular $ai li$itat dar totui e&icient, unei $o#ili)ri #rutale ce declanea) sti$uli nociceptivi i aprare $uscular re&lex! "entru $e$#rul superior, o $etod #un de ntreinere articular o constituie $o#ili)area autopasiv! *ceast $etod are dou avanta'e certeH nu se depete niciodat pra%ul durerii i poate &i repetat de $ai $ulte ori n cursul )ilei, nvarea #olnavului s in $;na #olnav su# cap, n ti$pul repausului n decu#it dorsal, previne n $are $sur li$itarea $o#ilitii u$rului pentru $icrile de a#ducie i rotaie extern care sunt cele $ai periclitate! 3a $e$#rul!in&erior, 7inetoterapia pasiv va contracara tendina la rotaie extern, &lexie i adducie a oldului, &lexia %enunc-iului i &lexia plantar a piciorului! :eci, se va insista pe $icri pasive de a#ducie, extensie i rotaie intern a oldului, extensia %enunc-iului ,c-iar dac accentuea) spasticitatea cvadricepsului, previne instalarea re&raciei isc-io+%a$#ierilor. i dorsi&lexia piciorului pentru a preveni retracia tendonului lui *-ile! Tot n stadiul &lasc se execut $icri active de partea sntoas pentru a reduce la $axir ? &ectele i$o#ili)rii prelun%ite!

JO Su Su SS
3 t3 3
N3

3 !i iiarea %eneral per$ite, vo$ trece &oarte repede la exersarea activitilor de transier, n pat ,sc-i$#area po)iiei din decu#it dorsal n lateral i ventral., din pat n &otoliu, din &otoliu n ortostatis$! Etapele verticali)rii din po)iia de decu#it dorsal p;n la ortostatis$ se parcur% ast&elH din decu#it dorsal cu %enunc-ii se$i&lectai i plantele lipite de planul patului, se trece n decu#it lateral pe partea sntoas, apoi n decu#it ventral i $ai departe n decu#it lateral pe partea #olnav! Trecerea din decu#it lateral n po)iie ae)at se poate e&ectua pornind &ie din decu#it lateral de partea a&ectat, &ie din decu#it lateral de partea sntoas! :in po)iie ae)at, trec;nd prin po)iia de cvadrupedie se a'un%e la ortostatis$!

*! Recuperarea unciona' a (e(0ru'ui )uperior he(ip'e+ie

Gecuperarea $e$#rului superior de#utea) precoce, n pri$ele 2+5 )ile de la de#utul de&icitului neuro+$uscular! Este perioada de &lacciditate n care proced$ n pri$ul r;nd la postura corect a ntre%ului $e$#ru superiorH #raul n a#ducie la 98 de %rade, cotul n uoar &lexie sau extensie, pu$nul n extensie, de%etele OO+ J n uoar &lexie i policele n a#ducie! o#ili)area pasiv a tuturor articulaiilor $e$#rului a&ectat se &ace cu #l;ndee, dar cu insisten pentru a des&ura a$plitudinea co$plet a $icrii! Ee $o#ili)ea) separat &iecare articulaie, pri)a &iind &cut la extre$itile se%$entelor de $o#ili)at ,nu se $o#ili)ea) pasiv o articulaie prin inter$ediul alteia.! >onco$itent cu $o#ili)area pasiv se &ac i sti$ulrile tactile i propriocep+ tive %radate, din po)iiile de &acilitare! Eti$ularea sen)orial este &olosit n sensul creterii rspunsurilor dorite i al in-i#rii acelora nedorite! Ee practic tapota$entul $uc-ilor, tapota$ent asociat cu presiuni uoare, co$presiuni uoare ale articulaiilor, n alternan rapid! n $o$entul n care #olnavul se poate ridica n po)iia ae)at, &olosi$ reaciile nor$ale de redresare i ec-ili#ru pe care le provoc$ prin $pin%eri uoare ale trunc-iului cu scopul de)ec-ili#rului #olnavului! *cesta, ncerc;nd s+i pstre)e ec-ili#rul, va iniia contracii $usculare n $e$#rul superior ,din Bo#t-.! Ee practic antrena$entul si$etriei corporale prin activiti #ilaterale, apoi unilaterale alterne i n &inal activiti reciproce! :ac starea %eneral per$ite, se aplic te-nica Ka#at, dia%onalele pentru $e$#rul superior! (dat cu instalarea spasticitii, noile condiii ale de&icitului neuro+$uscular o#li% la a'ustarea tacticii terapeutice! Traciunea exercitat de &asciculele superioare ale trape)ului i sterno+cleido+ $astoidianului &lectea) capul pe partea a&ectat i+< rotea) de partea sntoas! T Trunc-iul este n in&lexiune lateral de partea -e$iple%ic, cu ridicarea i retropulsia #a)inului i co#or;rea i retropulsia centurii scapulo+-u$erale datorit traciunii exercitate de $arele dorsal! Toat partea -e$iple%ic este rotat spre napoi! BU'< 260 t

"entru a in-i#a sau a reduce spasticitatea %eneratoare de aceast atitudine, precu$ i pentru corectarea re&lexelor tonice anor$ale, &olosi$ sc-i$#area po)iiei punctelor c-eieH %;tul, coloana verte#ral, centura scapular i pelvin, de%etele $;inilor i picioarelor! *ceste po)iii re&lex in-i#itorii se caut la &iecare #olnav i se corectea) ori de c;te ori este nevoie! n po)iie ae)at, rotirea rit$ic, lent a trunc-iului n a$#ele sensuri, reduce spasticitatea n $e$#rul superior! >onco$itent, tent$ reducerea spasticitii i prin $etodele descrise n partea %eneral! n ca)urile $ai uoare, cu spasticitate $ai redus i de&icit neuro+$uscular nu &oarte $are ,-e$ipare)e. lucr$ pentru recuperarea u$rului, n special, n dia%onalele O i OO ,Ka#at.! o#ili)area su# para&in a u$rului, nu$ai dup ce ne convin%e$ c aplicaia local de cldur nu accentuea) spasticitatea! On&iltraiile cu di&erite aneste)ice i antiin&la$atorii n articulaia u$rului, ar &i #ine s &ie evitate! n $o$entul apariiei spasticitii, tendina natural este de a &ixa cotul n &lexie i pronaie! "entru a contracara aceast tendin, co$#ate$ spasticitatea prin $i'loace cunoscute i &ace$ apel la te-nicile speciale de 7inetoterapie! n ca)urile $ai uoare ,-e$ipare)e., &olosi$ te-nica Ka#at, dia%onalele pentru u$r O i OO, precu$ i variantele la aceste dia%onale! Exerciii active analitice din po)iia re&lex+in-i#itorie ,$;na la vertical, capul rotat de partea le)iunii., c;nd este posi#il! n ca)urile cu spasticitate $are i de&icit sever al extensorilor, &olosi$ re&lexul extensor cvadruped BG*O1 ae);nd #olnavul n po)iia de ante&lexie a trunc-iului ca i c;nd ar dori s ia po)iia de cvadrupedie! Ee o#ine n &elul acesta extensia activ a $e$#rului superior -e$iple%ie! Gecuperarea pu$nului i $;inii -e$iple%ice constituie cea $ai %rea pro#le$ ce st n &aa recuperatorului! He$iple%ia nu antrenea) un si$plu de&icit $otor, ci o tul#urare co$plex a co$en)ii voluntare ce asocia) de&icitul $otor predo$inent pe $usculatura intrinsec a $;inii i pe extensori, sincine)iilor! Epasticitatea, plus de&icitul $otor, au ca re)ultat un %rav de)ec-ili#ru &uncional al $;inii -e$iple%ice cu antrenarea &lexiei pu$nului i de%etelor, &lexia i adducia policelui! *ceast atitudine va antrena le)iuni articulare care pot &i dureroase i a%ravea) spasticitatea, a'un%;ndu+se la retracii $usculare i tendinoase! Este i$portant de tiut c la unii -e$iple%iei poate persista o neutili)are a $;inii, cu toate c $olricitatea este recuperat! *cest lucru se explic prin tul#ur+ rile de sensi#ilitate pn&und datorate interesrii cilor ascendente sen)itive care sunt &oarte apropiate pe calea pira$idal, la nivelul cortexului i al capsulei in+ terne! xia! D 26<

"ro%nosticul recuperrii &uncionale a $;inii este le%at de &oarte $ulte aspecte din care &ace$ unele re&eriri raportate la etiolo%ia i topo%ra&ia le)iunii! 3e)iunile -e$ora%ice antrenea), de o#icei, un de&icit $otor $ic, dar *1: sunt &recvente! 3e)iunile de trunc-i cere#ral antrenea) n $od o#inuit o -e$iple%ie pur $o+ torie, &r tul#urri de sensi#ilitate, spasticitatea este $oderat, recuperarea #un! He$iple%iile ce survin dup un trau$atis$ cranian, c-iar dac au &ost cu co$ prelun%it, re%resea) #ine! 3e)iunile arterei cere#rale anterioare, interes;nd n special re%iunea cortexului $otor corespun)tor $e$#rului in&erior, nu d de o#icei un de&icit serios al $;inii, acesta const;nd practic din persistena re&lexului de apucare ,prinde, dar nu poate da dru$ul. care dispare dup un ti$p! >ele $ai %rave din punctul de vedere &uncional i din pcate cele $ai &recvente, sunt le)iunile corticale sau capsulare secundare unei isc-e$ii! :ac la de#utul #olii pro%nosticul &uncional nu poate &i preci)at, dup dou luni el poate &i cunoscut n &uncie deH topo%ra&ia le)iunii, i$portana re%resiunii tul#urrilor de sensi#ilitate i $otricitate! n ca)urile $ai uoare, recuperarea $;inii este ti$pul esenial al reeducrii -e$iple%icului! n ca) contrar, c;nd pro%nosticul &uncional este $ediocru ,cel $ai adesea. scopul esenial este de a preveni sindro$ul u$r+$;n i nvarea &olosirii $;inii ca un spri'in %rosier precu$ i pre)ervarea viitorului n ca) c va surveni recuperarea ,dup un an. ceea ce este posi#il uneori! n ca)urile cel $ai &recvent nt;lnite unde recuperarea &uncional ncepe proxi+ $al i apoi distal, terapia de recuperare se des&oar n dou &a)eH A" =a)a iniial, n care ne ocup$ de extre$itatea proxi$al aD$e$#rului superior e&ectu;nd controlul voluntar al u$rului i al cotului, dac este posi#il, n di&erite planuri, toate $icrile e&ectuate ndrept;ndu+se c;t $ai $ult posi#il de sc-e$ele sincinetice! 3a nceput, se reco$and o accentuare a spasticitii $;inii la orice $icare a rdcinii $e$#rului superior! :in aceast cau), n ti$pul $o#ili)rii active a extre$itii proxi$ale, $;na va &i $eninut n po)iie de ? in-i#iie, adicH extensia total a de%etelor i a pu$nului cu policele n a#ducie! $" Ylterior, evoluia este varia#il! 3u$, cu titlu de exe$plu, trei cadre sc-e$aticeH <! n pri$ul ca), $;na nu are co$and voluntar sau se poate &lecta nu$ai ntr+o $icare stereotipN <! n al doilea ca), poate &lecta activ de%etele, dar nu le poate extinde dec;t ntr+o anu$it po)iieN <! are de'a o pre-ensiune &or$at! n ca)ul cel $ai puin &avora#il c;nd $;na nu are nici o $icare voluntar, &olosi$ $icrile sincinetice de &lexie i extensie e&ectuate $potriva unei re)istene $axi$ale! Ynii #olnavi nu au dec;t o $icare stereotip, indi&erent care ar &i contracia $uscular co$andat $;inii! Yneori de%etele sunt &lectate inco$plet, pu$nul este n &lexie $ai $ult sau $ai puin iiT $arcat, ante#raiiT n supinaie, cotul n

&lexie, u$rul n a#ducie, retropulsie i rotaie intern! *lteori de%etele sunt n &lexie co$plet cu policele n pal$, pu$nul n extensie, ante#raul n pronaie, cotul n extensie, u$rul n a#ducie i rotaie intern i uoar antepulsie! 3a aceti #olnavi, este &oarte puin pro#a#il c se va recupera $;na! 3a aceti #olnavi pro%ra$ul de recuperare are ca o#iectiv conservarea supleei $e$#rului superior n vederea unei eventuale recuperri tardive! Ee insist pe recuperarea $e$#rului in&erior, i a &olosirii $;inii sntoase n activiti din ce n ce $ai co$plexe! n ca)urile cele $ai &avora#ile, $uc-ii u$rului i cotului sunt recuperai, dar $icrile r$;n sincinetice i la $;n se contract voluntar nu$ai &lexorii de%etelor! n aceste ca)uri, lupt$ c;t $ai precoce $potriva sincine)iilor! Ee inter)ice orice $icare e&ectuat $potriva re)istenei $axi$e! *tra%e$ atenia #olnavului asupra sincine)iilor i insist$ ca acesta s le eli$ine prin control voluntar al $icrii, i explic$ c i se cere preci)ie n $icare i nu &or i vite) de execuie! Gecuperatorul ncearc redeteptarea/ $uc-ilor extensori, a'ut;ndu+se de te-nicile de &acilitare, n special de cele ce &olosesc sc-i$#rile de po)iie ,Bo#at-.! *ceste &acilitri varia) de la #olnav la #olnav i se caut siste$atic! >ele $ai u)uale sunt ur$toareleH ridicarea la vertical sau la un anu$it un%-i a $e$#rului superiorN a#ducia pasiv &orat a policeluiN n decu#it ventral, repausul $;inii pe re%iunea lo$#ar &un'oc1in+ re 'edescris de T! =aS.N &lexia pu$nului! Ee notea) &recvent ,n ca)urile n care recuperarea apare. c extensia de#utea) la un sin%ur de%et, n %eneral al doilea sau al 8+lea, i aceast contracie se epui)ea) la captul c;torva $icri! "e $sur ce se nre%istrea) pro%rese, se reduce &acilitarea pentru a o#ine, dac este posi#il, extensia de%etelor din indi&erent ce po)iie a $e$#rului superior! =lexia pu$nului este &acilitarea/ la care #olnavii renun cel $ai %reu! Extensia si$ultan a de%etelor i a pu$nului r$;ne ntotdeauna di&icil datorit de&icitului $uc-ilor extensori, spasticitii &lexorilor i parali)iei intrin+ secilor! *ici intervine cu succes te-nica "=TE de care a$ a$intit i pe care o descrie$ ulterior! "re-ensiunea n aceste ca)uri nu poate &i dec;t %rosier, reali)at prin pri) di%ito+pal$ar! 3ipsa de &or i de desc-idere a $;inii nu per$ite dec;t prinderea T o#iectelor cu volu$ $ic i uoare! 3a prindere, ridic ntre% $e$#rul superior pentru a per$ite, %raie &lexiei pu$nului, extensia de%etelor i a#ducia uoar a policelui, &r opo)iie! 3sarea o#iectului este di&icil datorit contracturii re&lexe a &lexorilor ce persist i dup ter$inarea contraciei voluntare! n cele $ai #une ca)uri, recuperarea $e$#rului superior este destul de rapid! Ee recuperea) &lexorii i extensorii, sin%urii care r$;n sla#i &iind $uc-ii intrin+ seci, n $od o#inuit, la aceti #olnavi, extensia de%etelor se asocia) la nceputul $icrii cu &lexia pu$nului! Epasticitatea este $oderat! Gecuperatorul caut s se 265

l l l l l l l l l l l l ll

e&ectue)e extensia si$ultan a pu$nului i a de%etelor pentru a reali)a pre-en+ siunea corect! "entru aceasta, se aea) pu$nul i de%etele n extensie i #olnavul controlea) activ aceast po)iie! *'utorul acordat de terapeut se reduce pro%resiv! :up aceea, $o#ili)ea) activ pu$nul n &lexie+extensie, cu de%etele relaxate! Ee &ac exerciii de nclinare radial a pu$nului cu extensia i a#ducia policelui! Exerciiile de nclinare cu#ital a pu$nului cu a#ducia de%etului 8! Exerciii de prosupinaie a pu$nului cu &lexia i extensia cotului! Exerciiile Ka#at, dia%onalele pentru $e$#rele superioare, cu re)isten $anual &oarte #ine do)at pentru a evita accentuarea spasticitii! Te-nica de lucru cea $ai indicat este alternarea anta%onitilor i sta#ili)area rit$ic! Ec-i$#$ $ereu articulaia care servete ca pivot! :up travaliul %lo#al al $e$#rului superior cut$ reali)area $icrilor analitice! :e exe$pluH exerciii de c;ntat la pianN nc-ide pu$nul, desc-ide i extinde policele, desc-ide pu$nul i extinde indexul, desc-ide i extinde policele i indexulN exersarea di&eritelor pri)e, n special opo)iia ter$ino+ter$inal police+de%et J! "ri)a prin opo)iie ter$inal r$;ne adeseori di&icil datorit lipsei opo)iiei policelui i lipsei sensi#ilitii pulpei de%etelorN + exerciii de coordonare care ncearc s re&ac auto$atis$ul ce r$;ne deseori pertur#at c-iar n ca)urile #ine recuperate! "e l;n% acest trata$ent de recuperare nu$it convenional/, n ulti$ul ti$p s+au i$a%inat i alte $etode adresate n special recuperrii $;inii cu de&icit $otor $ai puin $arcat! E&ectele terapeutice, inclusiv creterea &orei de contracie precu$ di creterea sau $#untirea a$plitudinii $icrii pasive au &ost de$onstrate prin sti$ulri ciclice de ctre 7ineto+ i er%oterapeui! n %eneral, re)ultatele acestei terapii sunt condiionate de rentrirea po)itiv a rspunsului corect i respectiv rentrirea ne%ativ a rspunsului incorect precu$ i de nu$rul de repetiii! $io- eed0ac1 trainin+ este o te-nic de trata$ent ce operea) prin $etoda condiionrii! "acientul pri$ete un eed0ac1 audio+vi)ual proporional cu acti+ vitatea $uscular pe care o de)volt! Ytili)area clinic a e&ectelor terapeutice ale sti$ulrii electrice &uncionale ,"EE. la nivelul extre$itii in&erioare a $uc-ilor paretici este #ine cunoscut! Te-nica positional &eed#ac7 sti$ulation trainin%/ ,"=ET. asocia) te-nica de nvare a actului $otor prin 0io- eed0ac1% cu sti$ularea electric aplicat conco$itent la #olnavul -e$iparetic cu scopul recuperrii extensiei pu$nului i de%etelor, prin &olosirea des&urrii audio+vi)uale proporional cu po)iia pu$nului! *cest %en de terapie o&er pacientuluiH - eed0ac1 sen)itiv i sen)orial al po)iiei articulaieiN + o $ai #un co$parare a po)iiei articulare n raport cu scopul $icriiN +FBrirea po)itiv a scopului atins! F

=iecare $icare reuit n a$plitudinea i &ora aleas de terapeut se n+ re%istrea) pe un contor pe care #olnavul l ur$rete! Este un aspect co$ple$entar de antrenare a voinei #olnavului! Ec-ipa$entul necesar reali)rii "=ET+ului const dintr+o$as de 7inetoterapie re%la#il, un aparat de des&urare eed0ac1 i un sti$ulator electric! "rin re%larea nli$ii $asei se sta#ili)ea) #raul i ante#raul la un un%-i de 98 de %rade i se eli$in %ravitaia pentru $icarea pu$nului! ( #ar $etacarpian sta#ili)ea) $;na! >u un siste$ de scripei $ontat su# $as se ncearc pro%resiv $icarea de extens!ie a pu$nului! *paratul po)iional eed0ac1 ,"=. reali)ea) des&urarea audio+vi)ual n &uncie de po)iia pu$nului! 3a start, c;nd se iniia) $icarea de extensie, ave$ se$nele sla#e, cu c;t crete %radul de extensie cu at;t crete i intensitatea se$nalului audio+vi)ual i dina$o$etrul nre%istrea) valori $ai $ari! >onco$itent cu extensia pu$nului se reali)ea) i extensia de%etelor! Ee sta#ilete pentru &iecare edin un anu$it un%-i de $icare pe care #olnavul tre#uie s+< reali)e)e! =iecare $icare ce atin%e aceast per&or$an este se$nali)at prin aprinderea unui #ec i se nre%istrea) pe contor! Yn ciclu de extensie co$plet este re%la#il de la 2+<0 secunde i este ur$at de o pau) de <0+60 de secunde, ti$p n care pu$nul revine la po)iia de start! Eti$ulatorul produce i$pulsuri rectan%ulare cu durat de 200 $sec! i cu &recvena de 58Dsec! Trata$entul se &ace de dou ori pe )i, 8 )ile pe spt$;n ti$p de o spt$;n! "entru ur$rirea corect a re)ultatelor terapeutice se sta#ilesc pentru &iecare #olnav ur$torii para$etriH nli$ea $esei de suport a #rauluiN re)istena opus la extensia pu$nuluiN li$ita de la care nu $ai &ace extensie activ i se aplic electrosti$ulareaN un%-iul ales pentru a$plitudine la care se aprinde #ecul! *$plitudinea se crete )ilnic cu c;t 8 %rade n &uncie de activitatea $axi$ a pacientuluiN intensitatea sti$ulului se ale%e n aa &el nc;t s o#ine$ a$plitudinea $axi$ ,50M98 $*!.N durata i &recvena sti$ulului + 200 $sec!, 58Dsec!N ti$pul de sti$ulare 2+4 sec, pau) 20 sec!N nu$r de repetiii 20+<00! "entru recuperarea $;inii -e$iple%ice s+a $ai i$a%inat o $etod terapeutic pe care o a$inti$ dat &iind c nu necesit instalaii speciale i poate &i ncercat oriunde! Este vor#i de $etoda Ealvini i Willi care &ace apel la sti$ularea ela#orrii $entale a $icrii *ceast $etoi se &ondea) pe relaiile str;nse ce lea% $otricitatea $;inii de li$#a', de lu$ea interioar psi-ic! =iecare $icare corespunde unui pro%ra$ $otor speci&ic, declanat de un sti$ul peri&eric sau controFplani&icat p;n n cele $ai $ici detalii de creier! Willi pleac de 268

la principiul c atacul de -e$iple%ie le)ea) creierul la un nivel inter$ediar i las intaci centrii superiori! *ceast )on superioar poate &i sti$ulat prin a$intirea pro%ra$ului $otor al activitii )ilnice! ;na, care reali)ea) activitile $otorii cele $ai delicate, este totodat i un or%an de percepie &oarte di&ereniat, d;nd creierului in&or$aii co$para#ile cu cele vi)uale! *nali)a datelor se &ace n aceeai )on cortical! Este deci necesar sti$ularea acestei )one prin a$intirea nlnuirilor psi-o$otorii reconstituite! n practic, este indispensa#il ca rea$intirea pro%ra$ului s precead cea $ai $ic $icare! Bolnavul este ae)at con&orta#il n po)iie de relaxare! O se cere s se %;ndeasc la o activitate speci&ic a $;inii n ansa$#lul $e$#rului superior, de exe$plu, desc-ide ua, #ea ap! Ee concentrea) n continuare asupra sti$ulului psi-ic, aceast activitate evocat &iind destinat in-i#iiei spasticitii! :up ce pro%ra$ul $otor a &ost su&icient parcurs cu %;ndirea, 7inetoterapeutul a'ut #olnavul s reali)e)e pasiv $icarea corect! Trecerea de la $icarea pasiv la cea activ se reali)ea) pro%resiv, nu$rul de $uc-i interesai n reali)area $icrii crete odat cu nlnuirea pro%resiv a $icrilor ele$entare! Este o $etod di&icil care recla$ un nivel intelectual #un i o cooperare a#solut! >ea $ai $are di&icultate a $etodei const din $piedicarea #olnavului de a executa $icarea p;n c;nd nu are #ine reconstituit i$a%inea $otorie! B! Recuperarea unciona' a (e(0ru'ui in erior he(ip'e+ie ,i a (er)u'ui (#iectivul $a'or al recuperrii $e$#rului in&erior este de&init ast&elH o#inerea unor co$en)i ec-ili#rate pe di&erite %rupe anta%oniste i eli$inarea sincine)iilor pentru redarea unui $ers c;t $ai aproape de nor$al! >ele $ai $ulte statistici dau procenta'e ntre 48 i A8 de reluare a $ersului la -e$iple%iei! "entru o #un recuperare a $ersului este necesar anali)a $inuioas a de&icitului $uscular, a repartiiei i intensitii spasticitii, a i$portanei sincine+ )iilor, ntr+un cuv;nt este necesar evaluarea &uncional a #olnavului! :e&icitul $uscular se nre%istrea) de cele $ai $ulte ori ,sc-e$a %eneral din -e$iple%ie. la ur$torii $uc-iH psoas, a#ductori i rotatori interni ai oldului, &lexorii %enunc-iului i dorsi&lexorii piciorului! Eunt respectai parial isc-io%a$#ierii! n cursul evoluiei de&icitul se $odi&ic, pri$ii $uc-i care recapt posi#i+ litatea de a se contracta voluntar &iind a#ductorii, cvadricepsul i apoi $arele &esier! uc-ii care r$;n cel $ai adesea de&icitari sunt extensorul co$un al de%ete+ lor, peronierii, &esierul $i'lociu i $ic! >unosc;nd acest lucru, i$portana posturrii corecte n ti$pul perioadei de &lacciditate este net 'usti&icat! "entru a preveni redorile tipice &lexie i rotaie extern a oldului, &lexie a %enunc-iului i varus ecvin al piciorului, instal$ #olnavul n aa &el nc;t #a)inul s &ie #ine lipit de pat, &r nici un %rad de &lexie a
0t $

llJ

266

oldului i a %enunc-iului, $e$#rul in&erior n totalitate calat pentru a evita cderea lui n rotaie extern, iar piciorul $eninut n un%-i drept pe %a$#! Epasticitatea se anun prin exa%erarea G(T i de#utea) de o#icei la adductorii coapsei i cvadriceps! 5naliza mersului la 4emiple)iei n ti$pul &a)ei oscilante, $e$#rul in&erior este $o#il din toate articulaiile, n &a)a de spri'in acesta se trans&or$ ntr+un pilon de spri'in capa#il s suporte %reutatea corpului! Eti$ulii rspun)tori de aceast reacie sunt de dou tipuriH + un sti$ul proprioceptiv produs de tensiunea $uscular provocat prin &lexia dorsal a picioruluiN + un sti$ul exteroceptiv declanat de contactul plantei cu solul! Gspunsul static se ter$in odat cu dispariia acestor sti$uli, adic atunci c;nd $e$#rul este ridicat de pe sol! a%nus a nu$it reacie po)itiv de suport/ procesul prin care $e$#rul in&e+ rior devine un pilon ri%id i reacie ne%ativ de suport/ procesul contrar! Geacia po)itiv de suport se caracteri)ea) prin contracia si$ultan a &lexorilor i a extensorilor! E&ectele reaciei po)itive de suport asupra -e$iple%iculuiH He$iple%icul spastic, n ti$pul $ersului, atac solul ntotdeuna cu $etatarsul i nu cu clc;iul cu$ este nor$al, declan;nd reacia ce produce ri%iditatea $e$#rului in&erior! *ceast ri%iditate are ur$toarele consecineH poate suporta %reutatea #olnavului, dar nu poate contri#ui la reaciile de ec-ili#ru care necesit $o#ilitate articular i $odi&icri &ine de a'ustare postural a $uc-ilorN spri'inul pe sol &iind &cut nu$ai cu $etatarsul, crete di&icultatea $eninerii ec-ili#rului! Toate tentativele de $eninere a ec-ili#rului tre#uie s &ie co$pensatoare i s provin din alte pri ale corpului cu$ ar &iH trunc-iul, $e$#rele superioare de partea -e$icorpdui sntos! Yn alt e&ect ne%ativ al reaciei po)itive de suport se traduce prin incapacitatea #olnavului de a $o#ili)a articulaiile $e$#rului in&e+ rior n ti$p ce acesta suport %reutatea corpului, adic incapacitatea de a conserva ortostatis$ul n Hi$pul di&eritelor %rade de re&lexie a oldului, %enunc-iului i %le)nei! *cest de&icit apare $ai pre%nant atunci c;nd se ncearc s se ridice de pe scaun, s se ae)e, s urce + s co#oare scri! E&ectele reaciei ne%ative de suport asupra -e$iple%iculuiH 3a spastici nu se produce relaxarea re&lex co$plet a $uc-ilor extensori proxi$ali! Geacia po)itiv de suport nu este niciodat in-i#at su&icient i r$;ne un %rad de contracie oarecare al extensorilor! n &elul acesta, $e$#rul in&erior r$;ne ri%id nu nu$ai n ortostatis$, ci i n $ers, #olnavul neput;nd ridica planta de pe sol n ti$pii $ersului! E&ectele re&#xului de extensie ncruciat asupra -e$iple%icului! *cest re&lex descris de E-err-%ton n <A5A este un re&lex $edular ce const din tripla &lexie a $e$#rului care este excitat, conco$itent cu extensia $e$#rului opus! /F 262
.N

3a -e$iple%iei se o#serv exa%erarea tonusului extensorilor %a$#ei de partea -e$iple%ic, n $o$entul n care se ridic de pe sol piciorul sntos! "ute$ nva -e$iple%icul s stea n po)iie ortostatic cu %reutatea corporal reparti)at e%al pe a$#ele $e$#re in&erioare sau $ai $ult pe $e$#rul -e$iple%ie, &r s apar exa%erarea tonusului extensorilor! *ceast situaie persist ns nu$ai at;ta ti$p c;t piciorul sntos se spri'in pe sol! 3a pri$a tentativ de ridicare a piciorului sntos, &lect;nd %a$#a, se produce o contractar violent n $uc-ii extensori pe partea #olnav, ca ur$are a re&lexului de extensie ncruciat! Bolnavul i pierde ec-ili#rul i evit cderea pe spate prin &lexia oldurilor, &c;nd totodat un pas nainte cu piciorul sntos i duc;nd ast&el spre nainte -e$icorpul sntos n ti$p ce -e$icorpul #olnav r$;ne n ur$! *ceast reacie re&lex este &oarte puternic i %reu de in&luenat terapeutic! =ora acestui re&lex este ntrit de reacia po)itiv de suport i ast&el se explic -iperextensia %enunc-iului din ti$pul $ersului i r$;nerea n ur$ a -e$icorpului #olnav n $ers! :up unii autori ,Kitt7e. este &oarte i$portant pentru -e$iple%ie ,din punctul de vedere $oral. s $ear% aa cu$ poate, c-iar cu un pattern srac care se $#o%ete $ai t;r)iu prin antrena$ent! "ro%resul pentru -e$iple%ie n ceea ce privete $ersul nsea$n renunarea c;t $ai precoce la spri'inul o&erit de #astonul din $;na sntoas! *le%erea siste$ului n nvare a $ersului, ntre #are paralele, cu #aston, ine de posi#ilitatea $otorie a #olnavului i de te-nica recuperatorului! n recuperarea $ersului, iniial este indispensa#il recuperarea verticalitii i ec-ili#rului! Eensul verticalitii revine n ti$p i antrenarea lui este &oarte i$portant, n ceea ce privete ec-ili#rul, acesta tre#uie antrenat pro%resiv de la po)iia de decu#it la cea se$ie);nd cu spri'in adecvat lateral sti$ul;ndu+se ast&el re&lexele la#irintice i n consecin contracia $usculaturii %;tului ce pstrea) po)iia corect a capului! 8n cnd nu nva p)trarea echi'i0ru'ui% nu )e ncepe reeducarea (er)u'ui" :esi%ur c pre%tirea relurii $ersului tre#uie s in sea$a i de de&icitul $uscular, spasticitate, sincine)ii care sunt corectate prin $i'loace speci&ice! Epasticitatea este in&luenat prin $i'loacele a$intite la partea %eneralH $edi+ ca$entos, electroterapie, crioterapie, 7inetoterapie din po)iii re&lex in-i#itorii! "entru a$eliorarea de&icitului $otor &olosi$ te-nica Ka#at, dia%onalele pentru $e$#rele in&erioare! Eincine)iile constituie un ele$ent ne%ativ n reluarea $ersului corect i tre#uie eli$inate c;t $ai precoce! >ele $ai &recvente sunt sincine)iile de coordonare de &lexie i de extensie! Eincine)ia de &lexie + &lexia coapsei pe #a)in antrenea) auto$at &lexia %a$#ei pe coaps i a piciorului pe %a$#, cu extensia de%etelor! =recvent, se asocia) i rotaia extern a coapsei! Eincine)ia de extensie + extensia %a$#ei pe coaps antrenea) auto$at exten+ sia piciorului pe %a$# cu i$posi#ilitatea extensiei i)olate a piciorului, &r contre t& ia si$ultan a cvadricepsului! Ee asocia) &recvent & +Fcia de%etelor! "entru

eli$inarea contraciei sincinetice a lun%ului peronier n ti$pul contraciei active a cvadricepsului &ace ur$torul pro%ra$ 7inetoH D! Bolnavul ae)at pe $asa de 7ineto, cu %a$#a at;rn;nd li#er i contract cvadricepsul al crui tonus crescut l palpea) el nsui! Este instruit s re$arce contracia sincinetic a lun%ului peronier i s ncerce s o eli$ine voluntar! 2! >u %enunc-iul n extensie i clc;iul $eninut de terapeut, i $o#ili)ea) activ rotula n sus i n 'os! Totodat ncearc pe c;t posi#il s relaxe)e lun%ul peronier! 2! ntinde %enunc-iul &r nici un spri'in i $enine piciorul c;t $ai li#er posi#il! 2! Extinde activ %enunc-iul, terapeutul palpea) lun%ul peronier i n $o$entul n care si$te contracia sincinetic a acestuia cere #olnavului s reia po)iia de start i s repete $icarea n extensie a %enunc-iului! 2! Extinde activ %enunc-iul, terapeutul aplic $;na pe plant! Tensiunea n lun%ul peronier are ca re)ultat $odi&icarea po)iiei piciorului i #olnavul si$te acest lucru prin $odi&icarea presiunii cu care apas planta n $;na terapeutului! *celeai exerciii e&ectuate n condiii de eed0ac1 audio+vi)ual E B d re)ultate net superioare! Etadiile de recuperare a $ersului pot &i standardi)ate ast&elH Etadiul O + ortostatis$ ntre #are paralele Etadiul OO + $ers ntre #are paralele Etadiul OOO + $ers &r #are paralele Etadiul OJ M urcat+co#or;t scri! n &uncie de posi#ilitile $otrice ale #olnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este o#li%atorie! :in aceast cau) se i$pune evaluarea &uncional preala#il a posi#ilitilor #olnavului! Bolnavii care au posi#ilitatea s+i $o#ili)e)e voluntar $e$#rul in&erior n ntre%i$e ntr+o siner%ie parial de &lexie i extensie dar nu pot controla voluntar o articulaie i)olat, vor &i a#ordai terapeutic &olosind aceste patte$uri siner%ice cu re)isten %radat pentru a &acilita $o#ili)area i)olat a &iecrei articulaii ,Ka#at.! Bolnavii care nu aupattern siner%ie $arcat, a$plitudine articular nor$al i posi#ilitate parial de a $o#ili)a i)olat oldul sau %enunc-iul precu$ i o sla# $icare de dorsi&7xie plantar n anu$ite po)iii, vor &i lucrai n special pe dorsi&lexia piciorului din po)iiile n care pot reali)a activ sc-ia de $icare, cresc;ndu+se pro%resiv %radul de di&icultate prin sc-i$#area po)iiilor ca start! 3a pacienii cu control voluntar al tuturor articulaiilor, de&icitul $uscular distal, dorsi&lexia p cidrului posi#il din di&erite po)iii, dar cu cderea piciorului n ti$pul $ersului, tata$entul ncepe cu exersarea dorsi&lexiei piciorului n di&erite po)iii ale corpului i $icri variate ale oldului i %nunc-iului executate con+ co$itent!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n sindro$ul paraple%ic

"rin paraple%ie se nele%e de&icitul neuro+$otor al a$#elor $e$#re in&e+ rioare de cau)e di&erite i cu $ani&estri clinice ce re&lect su#stratul le)ional, topo%ra&ia le)iunii i posi#ilitile de co$pensare natural! n pre)entarea trata$entului &i)ical+7inetic i a recuperrii se va recur%e la $odelul clasic pe care l o&er paraple%ia de cau) trau$atic verte#ro+$edular! n %eneral, paraple%ia are anse $ici de recuperare, cu excepia ca)urilor n care ntreruperea conducerii nervoase la nivel $edular a &ost doar &uncional, structurile anato$ice r$;n;nd inte%re! n ca)ul unei le)iuni trau$atice sau in&ecioase care a&ectea) inte%ritatea $duvei spinrii, nu apare nici un se$n clinic de recuperare spontan, este %reu de cre)ut c se va $ai putea recupera ceva n continuare! "e de alt parte, un proces de recuperare spontan care de#utea) n pri$ele dou luni se poate ntinde pe distane $ari de ti$p ,2+5 ani., ti$p n care #olnavul nu tre#uie a#andonat! Ge)u$ativ i cu scop pur orientativ, paraple%iile care sunt considerate irecupera#ile, evoluea) n trei stadii succesiveH D! =a)a de oc spinalH activitatea nervoas este siderat, iar paraple%ia este co$plet, &lasc, retenie de urin i de $aterii &ecale! *ceast &a) durea) de la c;teva )ile la 6 spt$;ni! 2! =a)a de activitate $otorie n &lexieH reapar ntr+o $anier exa%erat re&lexele osteo+tendinoase i care durea) de la 6 luni la l an! 2! =a)a de activitate re&lex pro%resiv n extensieH aceast activitate $otorie pur re&lex de#utea) la nivelul rdcinilor $e$#relor in&erioare i este de&initiv! Este evident c recuperarea acestor #olnavi este deose#it de di&icil i recla$ uniti speciali)ate care s &ie capa#ile s a#orde)e co$plexitatea pro#le$elor nc din stadiul de de#ut! >u$ acest %-id nu i propune a#ordarea co$plex a recuperrii paraple%icilor, ne vo$ re)u$a la pre)entarea c;torva date utile acordrii unei asistene $edicale e&iciente, &r costuri $ari, capa#il s asi%ure conservarea proprietilor $or&o+&uncionale ale e&ectorului i s con&ere $axi$ul de inde penden &uncional posi#il! "entru acest lucru este o#li%atoriu ca de la #un nceput s se preci)e)e relaia dintre'Kvelul le)iunii verte#ro+$edulare i $uc-ii so$aticiFctai! 220

Ni(elul lezional

#u'c4ii interesai

>8 >6 >2 >4 : l +: <2 :<2 3O 32 35 39 38 El 82 82

:ia&ra%$, trape) Biceps, #ra-ial anterior, deltoid 3un%a poriune a tricepsului, $arele pectoral, $arele dorsal ,$ai puin a&ectat. Triceps, pal$ar, extensor co$un al de%etelor, extensorii policelui =lexorii de%etelor, $uc-ii intrinseci ai $;inii, $uc-ii intercostali i spinali ,n &uncie de nivelul le)iunii. siuc-ii a#do$inali superiori, ptratul lo$#elor ,parial. $uc-ii a#do$inali superiori, ptratul lo$#elor $uc-iul croitor $uc-iul cvadriceps ,parial. $uc-iul cvadriceps, %a$#ier anterior $uc-iul extensor propriu al -alucelui, pedios $uc-iul extensor co$un al de%etelor $uc-iul triceps sural ,parial., $arele &esier i isc-io%a$#ierii $uc-ii perineului

1ivelul le)iunii dictea) li$itele recuperrii $otorii! Gecuperarea &uncional este dependent i de v;rsta #olnavului, starea sa &i)ic i de i$pactul asupra ec-ili#rului psi-ic al #olnavului! n le)iunile verte#ro+$edulare cervicale in&erioare se poate spera n recuperarea ur$toarelor &unciiH $;ncat, #r#ierit, pieptnat, scris $#rcat i de)#rcat &r a'utor trans&erul din po)iia ae)at n decu#it trecerea din pat n &otoliul rulant! :er)u' e)te e-c'u) pentru ace)t nive' 'e*iona' n le)iunile nalte i $edii ale coloanei verte#rale dorsale sunt posi#il de recuperat aceleai activiti &uncionale descrise $ai sus, n plusH deplasarea autono$ n &otoliul rulantN $ers pendular cu dou c;r'e axilare, pe distane scurte! n le)iunile dorsale 'oase i n cele lo$#are nalte este posi#il s se recupere)e &unciile enu$erate $ai nainte i n plus, $ersul poate deveni independent prin utili)area unor orte)e $ai $ult sau $ai puin so&isticate! "e l;n% pro#le$ele pe care le ridic recuperarea $otorie, viaa paraple%icului ca i recuperarea &uncional, de alt&el, este in&luenat de o serie de alte $ani&estri patolo%iceH la nivelul te%u$entelor pot s apar escare ia nivelul punctelor de presiune pe )one $ai $ult sau $ai puin ntinseN retenia sau incontinena urinar i$pun purtarea per$anent a unei sonde urinare i o n%ri'ire urolo%ic per$anentN tul#urrile tran)itului intestinal, cel $ai adesea constipaia, necesit o serie de $suri i%ieno+dietetice, $edicaie dar $ai ales reeducarea #olnavului prin $i'loace &i)ical+7inFt@p care &avori)ea) tran)itul intestinalN 22<

1 l l l l r i i i
1

i i i

durerea, al crei $ecanis$ de producere este pe c;t de variat pe at;t de co$plex, tre#uie a#ordat cu toate $i'loacele terapeutice disponi#ile deoarece repre)int un &actor &renator deose#it de i$portant,n recuperarea &uncionalN de)voltarea paraosteoartropatiilor se re)olv c-irur%ical atunci c;nd acestea #loc-ea) $ecanic $icarea n articulaiiN di&icultile de $eninere a ec-ili#rului, osteoporo)a de inactivitate, sunt principalele ele$ente &avori)ante ale &racturilor osoase care tre#uie re)olvate c;t $ai corect din punctul de vedere ortopedicN sec-ele ortopedice $usculare i articulare ,retracturi $usculo+li%a$entare, luxaia posterioar a oldului, scolio)a, dac nu au putut &i prevenite, vor &i re)olvate ortopedic.N tul#urrile neuro+ve%etative ca -ipersudoraia, alterarea ec-ili#rului ter$ic #ene&icia) n pri$ul r;nd de trata$ent #alneo+&i)ical cu &actori naturali n care contrastul ter$ic dintre aplicaiile succesive per$ite o $ai #un adaptare a circulaiei cutanate i $usculare la nevoile #olnavului! "entru #olnavii paraple%ic recupera#ili se descriu patru stadii de evoluie, recuperarea &uncional propun;ndu+i o#iective speci&ice &iecrui stadiu n parte! Stadiu' I% cel de oc $edular, este stadiul n care n%ri'irea #olnavului dup o te-nic #ine conturat $piedic apariia escarelor, a tro$#oe$#oliilor, asi%ur drena'ul #ronic etc! Kinetoterapeutul asi%ur postura corect n pat a $e$#relor, dar i a corpului n totalitate, precu$ i $o#ili)area pasiv repetat din dou n dou ore, n a$plitudine co$plet, a tuturor se%$entelor $e$#relor! Stadiu' II% considerat ca &iind stadiul de independen/ n pat, pe l;n% $surile luate n pri$ul stadiu, recuperatorul i propune redo#;ndirea $eninerii po)iiei ae)at &r spri'in, $otiv pentru care se intensi&ic pro%ra$ul de 7inetoterapie i se diversi&ic prin utili)area unor te-nici adecvate de lucru! (dat ce #olnavul a rec;ti%at posi#ilitatea de a sta n po)iie ae)at &r spri'in se trece n stadiul trei al crui o#iectiv este de a con&eri #olnavului posi#ilitatea de deplasare cu a'utorul &otoliului rulant precu$ i pre%tirea relurii po)iiei ortostatice n vederea recuperrii $ersului! Etadiul patru este acela al recuperrii $ersului, orte)at sau nu, cu sau &r spri'in, n &uncie de posi#ilitile $otorii ale #olnavului! "osturrile, $o#ili)rile articulare pasive, $eninerea tonusului i &orei $uscu lare la $e$#rele superioare, toni&ierea $usculaturii sta#ili)atoare a trunc-iului, %i$nastica respiratorie nu di&er cu ni$ic &a de ceea ce s+a pre)entat de'a i este #ine cunoscut! ( atenie particular tre#uie acordat verticali)rii #olnavului din stadiul OO! "araple%icii au un control vaso$otor de&icitar, ast&el nc;t apar lipoti$ii la trecerea n po)iia vertical! :in acest $otiv, verticali)area #olnavului se pre %tete treptat! Exist o $as special pe care este culcat #olnavul i aceast $as se nclin pro%resiv, n &iecare dintre po)iii, #olnavul r$;ne culcat c;te 50 de $inute! *plicarea unui #r;u str;ns n 'urul a#do$enului, ca i a unor &ei elastice pe $e$#rele in&erioare, %r#ete reapariia autore%lrii aparatului circulator la po)iFvertical! F 222

n stadiul rO de recuperare, $eninerea po)iiei erecte a trunc-iului pe #a)in din po)iia de e);nd alun%it, recla$ un antrena$ent aparte! Ee exersea) sta#ilitatea trunc-iului $enin;nd spri'inul $;inilor ndrtul corpului, n &elul acesta, se $rete #a)a de spri'in i )e pot e&ectua $icrile de #alans antero+posterior ale trunc-iului, nclinaii laterale, rotaii, la care 7inetoterapeutul opune re)isten! Tot din aceast po)iie, se ncep exerciiile de deplasare a #a)inului i a $e$#relor in&erioare ur$rind deplasarea %reutii corpului printr+o co$#inaie de exerciii dina$ico+statice! Ee las corpul n spri'in pe o $;n ridic;nd -e$i+#a)inul opus, rotind trunc-iul i ncerc;nd o t;r;re nainte i napoi a -e$i#a)inului ridicat i a $e$#rului in&erior de aceeai parte! ai t;r)iu, se ncearc deplasarea nainte i napoi a #a)inului i a $e$#relor in&erioare, #olnavul &iind n po)iie ae)at+ridicat pe $;ini! "ro%resiunea trata$entului se reali)ea) prin continuarea exerciiilor de $eninere redresat a trunc-iului din po)iie de cvadrupedie! Tot ti$pul se lucrea) i pentru creterea activitii voluntare a $usculaturii $e$#relor in&erioare! "entru aprecierea $o$entului n care paraple%icul este apt pentru nceperea recuperrii ortostatis$ului i a $ersului este util testul Butt$anH n $o$entul n care #olnavul i $enine ec-ili#rul st;nd n e)ut, cu oc-ii nc-ii i cu #raele ntinse nainte, se poate ncepe pro%ra$ul de recuperare a ortostatis$ului i a $ersului! :e cele $ai $ulte ori, ridicarea ortostatis$ului recla$ orte)area $e$#relor in&erioare! (rte)area este o pro#le$ particular i recla$ un nalt pro&esionalis$, alt&el nu este de nici un a'utor sau, di$potriv, devine un &actor supli$entar de di&icultate pentru #olnav! *vanta'eis relurii $ersului de ctre un paraple%ic nu $ai necesit co$entarii! "ro#le$a este cu$ se poate reali)a acest de)iderat! :e la #un nceput, tre#uie preci)at c nu$ai o parte din #olnavi pot atin%e acest stadiu &uncional, c $ersul pentru ei se rea'i*ea* cu nite e&orturi enor$e ce recla$ c-eltuieli ener%etice $ult $ai $ari dec;t la individul sntos, ast&el c recuperatorul tre#uie s &ie &oarte atent atunci c;nd i propune acest o#iectiv! "ri$ele exerciii de $ers se &ac ntre dou #are paralele i sc-e$a este destul de si$plH pentru exersarea ec-ili#rului se ridic nt;i o $;n de pe #ar, alternativ, apoi a$#eleN se ridic corpul cu spri'in n a$#ele #rae &ixate pe #areN se ridic un picior, se duce nainte, apoi se readuce la locN se &ac aplecri laterale, rotaii de trunc-i, sl#ind pro%resiv spri'inul pe #raeN se &ac pri$ii pai, ncep;nd practic $ersul! Nota 0eneK ersul poate ncepe atunci c;nd $uc-ii co#or;tori i adductori ai u$rului pot ridica o %reutate de cel puin <8 7% ,pentru $ersul n c;r'e. sau c;nd cvadricepsul este capa#il s de)volte o &or de ridicare a 50+58 7% ,pentru $ersul &r orte)e.! ersul cu c;r'ele este accesi#il paraple%icului dup trei sc-e$e &unda$entaleH prin pai alternani, prin pai t;r;i, prin pendulare! + ersul alteFiant poate &i n patru ti$piH c;r' st;n% + picior dreF+ c;r' 225

dreapt + picior st;n%, sau n doi ti$piH c;r' st;n% [ picior drept + c;r' dreapt [ picior st;n%! ersul t;r;t se avansea) cu c;r'ele ,a$#ele conco$itent sau pe r;nd., apoi se t;rsc picioarele pe sol p;n n dreptul c;r'elor sau c-iar naintea lor! ersul pendularH se duc a$#ele c;r'e nainte, trans&er;nd %reutatea corpului, prin inter$ediul #raelor, pe ele! *poi, prin #alans a$#ele $e$#re in&erioare sunt aruncate naintea c;r'elor, picioarele prsind contactul cu solul! Gecuperarea &uncional a #olnavilor paraple%ici este axat pe pro%ra$ul de 7inetoterapie pre)entat anterior! "entru co$plicaiile cutanate, articulare i $usculo+ tendinoase, se poate recur%e la o %a$ destul de lar% de proceduri speci&ice $edicinii &i)ice ,-idro7inetoterapie, electroterapie local, $asa', terapie ocupaio+ nal, sporturi terapeutice etc!.! Tot secretul const din &aptul c nu tre#uie pierdut din vedere caracterul particular i deose#it de co$plex al de&icitului &uncional al acestor #olnavi pentru a cror recuperare, pe l;n% un personal cali&icat este nevoie i de o dotare special a #a)ei de trata$ent! (dat depite pri$ele dou stadii de evoluie a paraple%icilor recupera#ili pe l;n% aspectele $edicale, la &el de i$portante sunt i cele de resociali)are, care s per$it n &inal ncununarea pro%ra$ului de recuperare i a e&ortului depus pe o durat de $ai $uli ani prin redarea unei independene c;t $ai $ari acestor #olnavi, de $ulte ori, &oarte tineri!

Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n sclero)a $ultipl

oclero)a $ultipl este o #oal caracteri)at de un proces de de$ielini)are a su#stanei al#e a siste$ului nervos central ce au ca re)ultat tul#urri ale $otricitatii, sensi#ilitii, v)ului, activitii s&ncterelor precu$ i tul#urri psi-ice! O$portant pentru recuperator este s tie c distru%erea tecilor de $ielin, dar cu conservarea cilindraxului duce la di&iculti de conducere repetitiv a i$pulsurilor i la apariia rapid a o#oselii! ! "rincipalele se$ne clinice suntH spasticitatea o#oseala i scderea &orei $usculare ncep;nd, de o#icei, de la extre$itile distale i urc;nd spre rdcina $e$#relorN pareste)iiN tul#urri de ec-ili#ruN $icri involuntare sau ataxieN nista%$us, diplopie! *ceast #oal a&ectea) n special adultul t;nr ,20+50 de ani., evoluea) lent, n pusee de %ravitate varia#il! *ceste pusee evolutive apar la intervale nere%ulate de ti$p, de la c;teva luni, la c;iva ani! :up &iecare puseu apare o &a) de re$isiune caracteri)at de recuperarea &unciei unor %rupuri neuronale care nu au &ost dec;t in-i#ate de procesul patolo%ic! Eec-elele apar pro%resiv, ntr+un rit$ particular &iecrui #olnav! Trata$entul acestei #oli este descura'ant! Justi&icarea recuperrii este pre)entat sintetic de 1a-on i "iers! Gecuperarea n sclero)a $ultipl nu tre#uie considerat ca o lupt de arier%ard, pierdut dinainte, ci ca o activitate terapeutic #a)at pe vi%ilen i capa#il s scad di&icultile $ersului, s reduc spasticitatea i s li$ite)e e&ectele ataxiei! :ac reeducarea nu in&luenea) e&ectiv evoluia #olii, ea este ntotdeauna capa#il s li$ite)e e&ectele secundare! :in punctul de redere &uncional, n evoluia #olii se descriu patru stadiiH n stadiul O #olnavul are o independen total pentru viaa socio+pro&esional! n stadiul OO apar se$nele neurolo%ice expri$ate prin $odi&icarea tonusului $uscular, a parali)iilor, tul#urri de coordonare a $icrilor, alterarea ec-ili#ru+ lui! Bolnavul este se$i+independent din punctul de vedere &uncional! n stadiul OOO de&icitul $otor i tul#urrile cere#eloase i vesti#ulare devin din ce n ce $ai i$portante, $ersul devine i$posi#il de per&or$at i #olnavul se $ai poate #ucura doar de o independen n &otoliul rulant!

Etadiul OJ este stadiul deteriorrii psi-o+&i)ice %rave, #olnavul este total depen+ dent! Trata$entul &i)ical+7inetic i %sete utilitatea n toate &a)ele evolutive, $ai e&icient n pri$ele stadii, dar deloc ne%li'a#il i n stadiile ter$inale! (#iectivul &unda$ental l constituie ntreinerea pe o perioad c;t $ai lun% de ti$p a independenei &uncionale prin pro&ilaxia sec-elelor i corectarea de&or+ $aiilor instalate, cu $eniunea special ca trata$entul &i)ical+7inetic s &ie aplicat nu$ai ntre puseele evolutive! ai detaliat, o#iectivele terapeutice sunt ur$toareleH ntreinerea $o#ilitii articulare prin tratarea retraciilor $usculo+tendinoase, a spasticitii i a redorilorN prevenirea atro&iilor $usculare i conservarea supleei $uc-ilorN $eninerea tro&icitii esuturilor $oiN conservarea c;t $ai $ult ti$p posi#il a capacitii de deplasare ,$ersul n $od particular.N asi%urarea unei c;t $ai $ari autono$ii n condiiile n care #olnavul este intuit n &otoliul rulantN asi%urarea &unciilor vitale ,n special n stadiul OJ.! n ti$pul puseelor evolutive, trata$entul se li$itea) la $o#ili)ri articulare pasive, e&ectuate n edine scurte, repetate de 9+8 ori n cursul )ilei, i posturarea corect n pat! n stadiile O i OO trata$entul &i)ical+7inetic const dinH $asa' sti$ulant al $usculaturii de&icitare i $asa' circulatorN lupta $potriva spasticitii i a co$plicaiilor ortopedice ale aparatului lo co$otorH crioterapie local, posturi si$ple sau posturi re&lex+in-i#itorii, $anevre de relaxare $uscular, $o#ili)ri pasive e&ectuate %lo#al, cu rit$ lent ,te-nic de po$pa' pe dia%onale Ka#at., sti$ulare electric i vi#ratorie pe %rupele $usculare anta%oniste $uc-ilor spastici, care n $od o#inuit sunt &lexorii+ a#ductorii i rotatorii externi ai $e$#rului in&erior i &lexorii+a#ductorii rotatorii externi ai u$rului, extensorii cotului i ai $;inii! Tul#urrile $otorii cere#eloase i vesti#ulare se recuperea) dup $etoda =ren7el! "entru toate stadiile de evoluie, re%ula de #a) a 7inetoterapiei este de a evita apariia o#oselii! :ac se recur%e i la proceduri de -idroterapie tre#uie avut %ri' ca te$peratura apei s nu depeasc 52 de %rade, deoarece aceti #olnavi suport &oarte %reu cldura! Ledinele de relaxare i de terapie ocupaional co$pletea) trata$entul! n stadiile OOO i OJ se continu, n $sura posi#ilului, pro%ra$ul pre)entat anterior, accentul deplas;ndu+se de la pro&ilaxia de)voltrii sec-elelor ortopedice ale aparatului loco$otor la trata$entul i corectarea lor prin $i'loace &i)icale sau ortopedico+c-irur%icale! Ee va acorda o atenie deose#it tul#urrilor circulatorii i osteoporo)ei prin verticali)area #olnavului pe durate su&icient de $ari de ti$p, $o#ili)ri articulare repetate la $e$#rele in&erioare ,n special., $asa' circulator al $e$#relor in&erioare! 226

$potriva apariiei sau pentru trata$entul escarelor cutanate, #olnavul va &i $o#ili)at n pat, sc-i$#;nd po)iia la interval de trei ore i $as;nd esuturile din )onele de presiune! Esenial pentru recuperarea prin $i'loace terapeutice &)ical+7inetice a acestor #olnavi este s se respecte ur$toarele re%uliH <! Onstituire precoce i continuitate pe toat durata #oliiN <! *daptarea pro%ra$ului i a o#iectivelor la stadiile de evoluie, dar i la particularitile &iecrui #olnavN <! Evitarea apariiei o#oseliiN <! Trata$entul va &i e&ectuat nu$ai ntre puseele evolutiveN <! :e pre&erat a#inerea indicrii trata$entului n staiuni #alneare!

2! Trata$entul &i)ical+7inetic i recuperarea $edical n #oala "ar7inson

r entru a nele%e rolul trata$entului &i)ical+7inetic n aceast #oal, uti+ litatea i li$itele sale, este necesar o scurt punere n te$ privind etiopato%enia i clinica ei! :ei nu este co$plet elucidat etiolo%ia #olii, se rein trei ipote)eH <! $#tr;nirea precoce, susinut de ase$nrile ce exist ntre le)iunile anato$ice ale creierului v;rstnicului i cele ale #olnavilor par7insonieni! <! Teoria in&ecioas, le%at de &recvena $are a sindroa$elor par7insoniene postence&alitice! Ee discut despre o patolo%ie viral prin atin%erea direct sau printr+o cale indirect ce ine de un rspuns i$unolo%ic inadecvat ,#oal?autoi$un.! <! Teoria toxic, $onoxidul de car#on i $an%anul &iind incri$inai ca &iind produse c-i$ice ce au proprietatea de a distru%e selectiv neuronii dopa$iner%ici din locus ni%%er! :in punctul de vedere clinic, tre#uie s se rein c aceast #oal de#utea), n $od o#inuit la o v;rst $edie de 88 de ani, este rsp;ndit pe toate continentele, a&ectea) n aceeai $sur a$#ele sexe i toate cate%oriile sociale! :e re$arcat nu$rul $ic al ne&u$torilor! Eindro$ul par7insonian este do$inat de trei si$pto$e $a'oreH tre$urtura n repaus, -ipertonia $uscular i a7ine)ia! >a si$pto$e secundareH -ipersalivaia, sudaia excesiv, dis&a%ia, diseste)ii, cra$pe $usculare! Tre$orul din repaus care dispare n $o$entul nceperii $icrii voluntare se exa%erea) n condiii de o#oseal, stri e$oionale, n ti$pul unui calcul e&ectuat $ental! :e reinut c acest tre$or dispare co$plet n ti$pul so$nului! 3ocali)area cea $ai &recvent este la $;ini ,nu$r #anii/., $ai rar la $e$#rele in&erioare unde const n $icri de &lexie+extensie a piciorului i la nivelul capului unde este interesat n pri$ul r;nd $entonul! Yn tre$or de atitudine ,ortostatis$ cu #raele ntinse. poate &i un se$n de de#ut i acest tre$or va evolua n c;iva ani spre tre$orul de repaus! Hipertonia extrapira$idal este ele$entul clinic cel $ai constant al sindro$ului par7insonian i poate &i pentru $ult ti$p unica expresie clinic a #olii! Onteresea) toate %rupele $usculare, dar este $ai accentuat la nivelul %rupelor $usculare anti%ravitaionale! Eepune n eviden &oarte uor prin ntinderea pasiv a $uc-iului, oca)ie cu care ,'Foate o#serva c este o -ipertonie plastic i o$o%F&! Yneori se si$te o 224

cedare #rusc ceea ce d?sen)aia pe care o denu$i$ clasic roat dinat/! Hipertonia se accentuea) odat cu o#oseala, dar i cu oca)ia $icrii e&ectuate n $e$#rul controlateral! Ee poate o#serva c exist su&iciente ele$ente clinice care per$it di&erenierea -ipertoniei extrapira$idale de spasticitate $uscular cu care este uneori con&undat! *7ine)ia const din pierderea activitii $otorii i a capacitii de executare auto$at a $icrilor! *ceast a7ine)ie este responsa#il de lentoarea %esturilor, di&icultatea de a de$ara $ersul, pierderea expresivitii &eei, a #alansului $e$#relor superioare n ti$pul $ersului etc! n $od o#li%atoriu tre#uie s se &ac distincie ntre a7ine)ie ,pierderea capacitii de $icare sau nt;r)ierea n iniierea ei. i #radi7ine)ie care expri$ doar lentoarea %esturilor! Ge&lexele osteo+tendinoase sunt nor$ale sau vii! =acultile intelectuale sunt conservate $ult ti$p! "entru a conserva c;t $ai $ult ti$p o &uncie $otorie convena#il, pe l;n% trata$entul $edica$entos ,care este &unda$ental., tre#uie s se asocie)e i pro%ra$e &i)ical+7inetice! *le%erea te-nicilor &i)ical+7inetice tre#uie s se &ac n &uncie de &or$a clinic i %ravitatea de&icitului &uncional! Geiese deci c nu poate &i vor#a de standardi)area acestor pro%ra$e! :ei n perioada de de#ut nu este a#solut necesar un trata$ent &i)ical+7inetic, este #ine ca #olnavul s &ie antrenat n unele activiti &i)ice or%ani)ate ,cel $ai #ine pri$ite sunt activitile sportive.! n perioada de stare a #olii, trata$entul &i)ical+7inetic este str;ns le%at de e&iciena trata$entului $edica$entos, n perioada de on/, c;nd #olnavul este ntr+o &or$ $otorie #un, 7inetoterapia se re)u$ la activiti &i)ice ce se adresea) vite)ei de execuie i coordonarea $icrii, n aceast &a), #olnavii accept cu plcere aceste pro%ra$e! n perioada o&&@ si$pto$ele clinice i n special a7ine)ia sunt do$inante ast&el c #olnavul nu este capa#il i nici nu vrea s &ac $icare, n aceste $o$ente, este pre&era#il s deter$ine #olnavul s ur$e)e cel puin un pro%ra$ 7inetic &uncional! :in aceste considerente, cred c $erit s detalie) pro%ra$ul de recuperare din perioada on/ n care se poate conta pe participarea activ a #olnavului! *cest pro%ra$ este di&erit &a de cel din perioada de de#ut dei starea clinic este, de &oarte $ulte ori, ase$ntoare! Kinetoterapia este esenial i ea se aplic at;t $e$#relor c;t i coloanei verte#rale utili);nd te-nici active i pasive! Ee va acorda o atenie special coloanei verte#rale cervicale care prin ri%iditatea ei i$pietea) i asupra $o#ilitii centurilor scapulo-u$erale i a celorlalte se%$ente ale coloanei! Exerciiile active vor &i ntotdeauna rit$ate i vor interesa toate articulaiile! n cursul trata$entului apar pre%nant c;teva particulariti clinice care t cunoscute! ?Fp
!"0

Ee o#serv la unii #olnavi &aptul c n plin activitate $otorie se #loc-ea)! Este o &or$ de a7ine)ie i$previ)i#il care poart nu$ele de &ree)in%/! *cest ree*in+ este deose#it de anxio%en deoarece apr;nd n diverse situaii ,traversarea str)ii. i neav;nd o cau) lo%ic, dur;nd c;teva secunde dar uneori i c;teva $inute, pot pune n pericol #olnavul! :in pcate, nu pot &i prevenite prin 7inetoterapie aa cu$ nu pot &i prevenite nici $icrile anor$ale! "entru atitudinile distonice ce pot s apar, se e&ectuea) po)turi corective ce pun n ntindere $axi$ $uc-ii distonici! n perioada o&&? -andicapul $otor este extre$ i se$nele clinice au o expresie $axi$, a7ine)ia do$in;nd ta#loul! Bolnavul este practic #locat i pre&er s stea i$o#il, adeseori ntr+o po)iie incon&orta#il! :ei ne lovi$ de un ne%ativis$ i$+ portant, #olnavul tre#uie deter$inat s se $ite! "entru acest lucru, este necesar ca n perioadele pre$er%toare, &avora#ile 7inetoterapiei, #olnavul tre#uie nvat s desco$pun &iecare %est $otor co$plex n secvenele sale ele$entare! *ceste $icri ele$entare sunt repetate de nenu$rate ori p;n c;nd #olnavul nva s le iniie)e voluntar i apoi s le execute activ ntr+o $anier corect! :e o#icei, ne &olosi$ de $icri starter/ pentru declanarea unui %est $otor! :e exe$plu, ridicarea unui picior de pe sol pentru a de$ara $ersul, extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun, rotaia capului i apoi a trunc-iului pentru a se rsuci n pat! Este #ine de tiut &aptul c &oarte $uli #olnavi i descoper sin%uri &acilitarea cea $ai e&icient propriei lor dis&uncii $otorii! Kinetoterapeutul tre#uie s in sea$a de ele i s le utili)e)e n pro%ra$ul de recuperare! :ei spunea$ c ree*in+-u' este i$previ)i#il, totui unii #olnavi reuesc s+i dea sea$a de i$inena #loca'ului $otor i printr+un e&ort $axi$ de voin reuesc s nvin% acel $o$ent! "entru aceasta, reali)ea) o protecie anterioar vi%uroas a ntre%ului corp! *lii, a&lai n po)iie ae)at, &ac c;teva #alansri rapide ale %a$#elor i ast&el se pot ridica i &ace c;iva pai! *proape n toate situaiile, reali)area unei destinderi $usculare %enerale prin $o#ili)area coloanei verte#rale cervicale i #alansarea $e$#relor superioare d o sen)aie de uurare nota#il! *ceste $anevre sunt doar c;teva dintre cele ce asi%ur un con&ort $ini$ #olnavului n aceast perioad peni#il a evoluiei! =a$iliei i revine un rol i$portant n aceste perioade de #loca'! n perioada de stare a #olii, sunt a&ectate vor#irea i scrisul ast&el c aria preocuprii recuperatorului tre#uie s se extind i asupra acestor aspecte! n perioada de declin se pierde pro%resiv autono$ia, n special pentru $ers! Bolnavul cade &oarte uor i se pot produce &racturi ,col &e$ural. cu consecine deose#it de %rave! :e&or$aiile articulare devin i$portanteH cel $ai &recvent se constat o accentuare a ci&o)ei dorsale cu proiecia posterioar sau lateral a %;tului, $;nase scriitor sau pu$nul nc-is str;ns etc! Jor#irea este i ea $ult a&ectat, conuKtarea devenind din ce n ce $ai di&icil!

Gecuperarea $edical se strduiete s $enin c;t $ai $ult ti$p autono$ia #olnavului ntr+un context &a$ilial &avora#il! Ynul dintre o#iectivele i$portante ale trata$entului &i)ical+7inetic l repre)int conservarea unor a$plitudini de $icare articular n li$ite &uncionale! >oloana verte#ral se de&or$ea) n $od special n plan sa%ital! >orpul se apleac pro%resiv spre nainte, dar unele asi$etrii distonice $usculare pot induce i o nclinare lateral a corpului la nivel cervical, apr;nd un torticolis cronic care poate 'ena vor#irea i de%lutiia! Evoluia acestor de&or$ri poate &i real$ente ncetinit prin pro%ra$e de 7inetoterapie adecvate! Ee pornete de la principiile de #a) ale 7inetoterapiei i anu$eH posturarea corpului ntr+o po)iie de co$pro$is ntre po)iia antal%ic ,cea $ai con&orta#il i adoptat spontan de ctre #olnav. i o po)iie corectiv! :in aceast postur se aplic te-nicile de $o#ili)are pasiv, c-iar dac acest lucru nu este si$plu de reali)at deoarece #olnavul se opune $icrii! >;ti%area ncrederii #olnavului i deter$inarea lui s participe activ la pro%ra$ul de 7inetoterapie sunt ele$entele c-eie ale succesului terapeutului! "entru coloana verte#ral se exersea) $icrile de rotaie, nclinaie lateral i retropulsia capului! "re%tirea terenului $uscular ,relaxarea $usculaturii ce&ei. se reali)ea) prin $icri de traciune+co$presiune axial e&ectuate la acest nivel, n ca)ul n care exist o cooperare!#un din partea #olnavului se e&ectuea) exerciii de alun%ire axial activ a coloanei, din po)iia ae)at! "entru co$#aterea durerii locale se poate utili)a $asa'ul clasic, electroterapia antal%ic i decontracturant, ter$oterapia local, #l;nd etc! Ynul dintre ele$entele deose#it de i$portante ale recuperrii trunc-iului l repre)int 7inetoterapia respiratorie! =a)a de inspir este &avori)at de retropulsia u$erilor i deplasarea lateral a $e$#relor superioare! =a)a de expir devine $ult $ai pro&und dac se exercit o presiune $anual pe %rila'ul costal! *scensiunea dia&ra%$ului este &acilitat printr+o presiune lar%, e&ectuat cu a$#ele $;ini asupra a#do$enului! *supli)area %lo#al a coloanei verte#rale dorso+lo$#are se reali)ea) prin $o#ili)ri auto+pasive ce ur$resc disociaia centurilor scapulo+-u$erale i pelvine, &lexie+extensie, rotaie st;n%aDdreapta! 3a $e$#rele in&erioare, de&icitul &uncional i de&or$aiile apar $ai devre$e dec;t la $e$#rele superioare, $ersul &iind &uncia cea $ai a&ectat i cu cel $ai $are rsunet asupra ntre%ii viei a #olnavului ,&a$ilial, social, a&ectiv etc!.! Evoluia lent pro%resiv a de&or$aiilor $e$#relor in&erioare conduce la &ixarea oldurilor n adducie i &lexie, a %enunc-ilor n &lexie i la de&or$aia n ecvin a picioarelor! 3a $e$#rele superioare se produce retractura n &lexie+adducie i rotaie intern a u$erilor! icrile de &lexie+extensie sunt conservate $ai $ult ti$p dec;t acelea de rotaie! Li aici posturarea corect i 7inetoterapia pasiv sunt indispensa#ile pre)ervrii c;t $ai $ult ti$'U'&unciei $otorii! >,
.81

n &a)a de de#ut a #olii, c;nd nu s+au de)voltat nc & edorile articulare i re&raciile $usculo+tendinoase care li$itea) a$plitudinea $icrilor, $o#ili)area pasiv se e&ectuea) rapid, parcur%;nd toat cursa posi#il, n ca)urile $ai vec-i vite)a de $o#ili)are scade, se asocia) te-nici de &acilitare neuro+$uscular i posturi corective! Gevenind la $e$#rul in&erior, este o#li%atorie conservarea a$plitudinilor articulare necesare $eninerii po)iiei ortostatice! n acest scop, se &olosesc n $od curent dou tipuri de exerciiiH a/ exerciii n descrcare/ ce constau din $o#ili)ri pasive n extensie i a#ducie a oldurilor, extensia %enunc-ilor, $o#ili)area rotulei n sens transversal i n sens lon%itudinal! ( atenie deose#it se acord asupli)rii n &lexie a %le)nei i $o#ilitii i supleei picioruluiN 0/ exerciii n ncrcare/H asocia) posturi pasive cu reaciile posturale active! eninerea po)iiei ortostatice pe un plan nclinat per$ite antrenarea extensiei oldurilor i a %enunc-ilor, conco$itent cu &lexia n un%-i drept a piciorului pe %a$#! icrile de ridicare din po)iia %-e$uit, $icrile de &lexie+rotaie %lo#al din ncrcat &tJi)t/% ridicarea pe v;r&uri sunt ele$ente 7inetoterapeutice pe c;t de si$ple pe at;t de utile! 3a $e$#rele superioare este necesar s se ntind c;t $ai des $uc-ii care pre)int cea $ai $are tendin la retractur, &olosind din plin te-nicile de &acilitare neuro+$uscular propriocepriv ,Ka#at.! uc-ii crora tre#uie s se adrese)e aceste exerciii suntH $arele i $icul pectoral, &lexorii cotului, pronatorii ante+ #raului, &lexorii pu$nului, &lexorul co$un pro&und i super&icial al de%etelor! *ceste ntinderi $usculare tre#uie e&ectuate n ti$pul $o#ili)rii articulare $anuale analitice! :ei a$ #tut $oned asupra i$portanei $o#ili)rii pasive, tre#uie cunoscut &aptul c, n unele ca)uri, aceast te-nic 7inetoterapeutic accentuea) ri%iditatea $uscular! 3a aceti #olnavi nu vo$ insista cu $o#ili)area pasiv i cere$ ca aceleai $icri s &ie executate activ n li$itele $axi$e de a$plitudine accesi#il &iecrui #olnav n parte! (rte)area $e$#relor este puin e&icient i este suportat &oarte %reu de #olnav! *colo unde este posi#il se va toni&ica analitic $usculatura a crei aciune are e&ect corectiv asupra de&or$aiei articulare previ)i#ile sau de'a instalate! "entru a se evita $onotonia n cadrul pro%ra$ului de 7inetoterapie dar i cu scop &uncional evident, pe l;n% exerciiile analitice se vor e&ectua i exerciii se%$entare, plurise%$entare i %lo#ale! Toate aceste exerciii terapeutice nu sunt de &apt dec;t ele$entele preparatorii ale pro%ra$ului de recuperare &uncional care tre#uie s se adrese)e n $od o#li%atoriu ur$toarelor activiti $otorii voluntareH $eninerea ortostatis$ului, $ersul, trans&erul dintr+o po)iie n alta, &olosirea e&icient a $e$#relor superioare pentn F'tivitile de autoservire! * 242

(rtostatis$ul pare s &ie &avori)at de ri%iditatea $usculaturii $e$#relor in&erioare, dar acest lucru este vala#il nu$ai pentru pri$ele &a)e ale #olii, n ulti$ele &a)e, (rtostatis$ul nu $ai poate &i pstrat! >u toate c po)iia ortostatic este conservat $ult ti$p, sta#ilitatea i ec-ili#rul #olnavului sunt alterate destul de precoce i $ereu exist pericolul ca #olnavul s cad ca o statuie/! "entru contracararea acestor situaii pro%ra$ele 7ineto+ terapeutice se dovedesc utile, sunt si$ple i uor de reali)at c-iar i la do$iciliul #olnavului! :e exe$plu, #olnavul n ortostatis$ ntre dou #are paralele sau n &aa &otoliului, cu ?corpul uor nclinat nspre nainte! *ceast postur la care se asocia) te-nici de &acilitare a sta#ilitii ,$ici $pin%eri n di&erite sensuri cu scopul ruperii ec-ili#rului static. sti$ulea) reaciile de ec-ili#ru! Kinetoterapeutul exercit o presiune la nivelul ce&ei #olnavului n direcie nainte i n 'os! Ee trece apoi la exersarea $eninerii ec-ili#rului n condiii ce recla$ un %rad $ai $are de di&icultateH rotaia #a)inului, trans&erul %reutii corpului de pe un picior pe altul, trans&erul %reutii corpului de pe antepicior pe talon, &lexia+ extensia %enunc-iului etc! ersul se exersea) nu$ai n condiiile n care ne+a$ convins c (rtostatis$ul este sta#il! "entru a de$ara $ersul, #olnavul tre#uie s nvin% ceea ce nu$i$ o#stacolul pri$ului pas/! Ee pot &olosi $i'loace de &acilitare adecvate cu$ ar &i trans&erul spre nainte a %reutii corpului, ridicarea exa%erat a %enunc-iului sau trecerea peste o #ar ori)ontal instalat ca un o#stacol n calea #olnavului! "entru exersarea lun%i$ii corecte a pasului, aceste o#stacole se &ixea) la distane e%ale de c;te 90 c$! "entru recuperarea rit$ului de $ers, se recur%e la un $etrono$ i se cere $ersul n caden! =olosirea #astonului ca a'utor n ortostatis$ i $ers al #olnavului par7inso+ nian este discuta#il i tre#uie anali)at la &iecare ca) n parte deoarece, de $ulte ori, $ai $ult ncurc dec;t a'ut! Ec-i$#area po)iiei n pat de ctre #olnav, trans&erul din pat n &otoliu sunt %esturi di&icile pentru #olnav i tre#uie nvate pornind de la ele$entele si$ple ale $icrii co$plexe cu &acilitrile descoperite spontan sau indicate de 7ineto+ terapeut! Jor &i utili)ate din plin re&lexele tonice posturale ,&lexia coloanei cervicale &acilitea) trecerea din decu#it dorsal n po)iia ae)at, extensia coloanei cervicale &acilitea) trecerea din ae)at n ortostatis$, rotaia extern a u$rului &acilitea) ?ridicarea, cea intern ae)area etc!.! "entru a nu &i dependent de antura', #olnavul par7insonian, pe l;n% activitile de trans&er i $ers, $ai are nevoie i de o utili)are &uncional a $e$#relor superioare! Kinetoterapia se%$entar despre care a$ a$intit este util dar ine&icient atunci c;nd ne propune$ ca o#iectiv recuperarea activitii $otorii %estuale necesare autoservirii! "entru acest scop se recur%e la pro%ra$e de terapie ocupai+ onal ce sunt con?Fute special pentru antrena$entul autoservirii ,$;nc'Fsplat, 245

$#rcat etc!., dar i la a'utorul unor o#iecte necesare autoservirii care au un as+ pect particular, adaptat de&icitului #olnavului ,adaptri de $o#ilier, tac;$uri i o#iecte de toalet speciale etc!.! n ulti$a &a) de evoluie a #olii ne a&l$ n &aa unor #olnavi care sunt practic i$o#ili)ai la pat sau n &otoliu! "entru acetia pro%ra$ul de recuperare i sc-i$# ordinea o#iectivelor terapeutice! *cu$, pe pri$ plan se a&l reeducarea respiraiei deoarece se tie c a&eciunile respiratorii sunt cele care duc cel $ai &recvent la $oartea #olnavului par7insonian! Gi%iditatea %rila'ul costal i di&icultatea pe care o are #olnavul pentru a expira conduc la o insu&icien respiratorie $ixt! Ee $ai adau% i riscul crescut la in&ecii datorat n $are $sur di&icultilor de de%lutiie! "e l;n% exerciiile de 7inetoterapie respiratorie despre care a$ vor#it de'a, se adau% posturile de drena', vi#raiile toracice, necesare nlesnirii de)o#struciei #ronice! n &ond, pro%ra$ul de recuperare $edical prin $i'loace terapeutice &i)ical+ 7inetice, %re&at pe trata$entul $edica$entos corect instituit, nu i propune altceva dec;t nt;r)ierea c;t $ai $ult ti$p posi#il a atin%erii acestei &a)e i asi%urarea c;t $ai $ult ti$p a unui statut de autosu&icien pentru #olnavul atins de #oala "ar7inson!

$i0'io+ra ie )e'ectiv
<! ARSENIC% A4DEA Q"% O$REAA T" - Hernia de disc lo$#ar operat, Edit! :idactic i "eda%o%ic, Bucureti, <A48! / 2! $aRNA U4TA"% $ARAANCE C" - 3a coxartrose, EncSclop! $ed+c-ir, Kinesit-erapie, "aris, <A4A! 5! $ARROIS $"% ARANDA $" - G6education des trau$atis$es du rac-is cervical sans lesions neurolo%ikues, EncSclop! $ed+c-ir, Kinesit-erapie, "aris, <A4A! 5! CA:8ION G" 2"" DI6ONA"SU" - Geu$atolo%ia, Brexin 3i#rarS, <AA2! 5! CAROSO I" - 3e artriti enteropatic-e, *r%o$enti di Bastroenterolo%ia clinica, voi! 9, <AA<! 5! CQE2A4IER A:" - Ge6ducation des paralSsies centrales et perip-erikues du nerv &acial, EncSclop! $ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <AA0! 2! CQRISTE4 R% b7T2OETA"% AUSSERAND A" - Geeducation des entorses du %enou, EncSclop! $ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <AA0! 2! CO4O:$O $" - O$portan)a e valuta)ione de%li esa$i di la#oratorio nel decorso delle $alattie reu$atic-eN %li esa$i aspeci&ici, :ialo%o $edico, OQ, 290, de <AA<! A! DE48RAT A" - Ge6ducation des a&&ections de la $ain et du poi%net, EncSclop! $ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <AA0! <0! D7cIEN O"% VE4NIP A" - Geeducation dans la traite$ent du sSndro$e Buillain+Barre, des polSradiculonevrites et des polSnevrites, EncSclop! $ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <A44! <0! @ @ @ Editorials, Testin% &or carpal tunnel sSndro$e, 3ancet, 554, A<! <2! ENNI$"4" - Treat$ent o& trau$atic perip-eral nerve in'urS, *$! =a! "-Ss!, 95 ,5., <AA<! <2! 3U:AGA44I:- *pproccio dia%nostice al dolore articolare, Eenior, dec! <AA<! <9! PESS4ER 4"A"% A$4A A" - ESndro$e on trie cervical plexus caused #S -i%- cervical root co$+ pression, 1eurosur%erS, 24 ,9., <AA<! <9! POES $" b" et al +"-Ssiot-erapS exercises and #ac7 painN a #linded revieU, Br! ed! J!, 502, <AA<! <9! POU2ACQOUP A"3"% COIC $" - 3a reeducation apres $eniscecto$ies, EncSclop! $ed+ c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <AA0! <9! OBCONNOR :"% $4ACPbE44 :" - :olore noci%enico e dolore neuro%enico, T-e "ractitioner ,ed! italiana., oct! <AA<! <9! 8E4ISIER A" et col! + "atolo%ie du coude et reeducation, EncSclop! $ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <A4A! <9! RE2E4 :"% $ENQA:OU:" - Traite$ent de?s sSndro$es du co$pression dans la traverse cervico+ toraco+#ra-iale, EncSclop! $ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <AA0! <9! S$ENGQE T" - Kinetolo%ia pro&ilactic, terapeutic i de recuperare, Edit! edical, Bucureti, <A42!