Anexa

GHID DE UTILIZARE A EXAMENELOR RADIOLOGICE I IMAGISTICE MEDICALE

Recomandri pentru personalul din sntate Transpunere a directivei europene 97/43 EURATOM Societatea rance! de Radiolo"ie Societatea rance! de #io$i!ic %i Medicin &uclear Acest "'id a $ost redactat (n cola)orare cu A"en*ia &a*ional de Acreditare %i Evaluare (n Sntate +A&AES, %i suportul -irec*iei .enerale de Si"uran* &uclear %i Radioprotec*ie +-.S&R, Edi*ia / 0 1223

4ersiunea in lim)a rom5n a $ost reali!at de ctre Societatea de Radiolo"ie %i 6ma"istic Medical din Rom5nia cu cola)orarea Societ*ii Rom5ne de Medicin &uclear7 8ucrarea este avi!at %i de 9omisia &a*ional pentru 9ontrolul Activit*ilor &ucleare +9&9A&,7

Adaptrile textului ori"inal la condi*iile locale speci$ice au $ost reali!ate de ctre +(n ordine al$a)etic,: 67 9odorean; <7A7 .eor"escu; 6oana 8upescu; A7 =op; 97 >a'aria Traducerea: -r7 Mi'ai 8a!r

PREFA LA EDIIA N LMBA ROMN

Plecind de la premisa ca toti suntem iradiati natural si ca 11,5% din aceasta iradiere se datoareaza iradierii medicale, Comunitatea Europeana a adoptat in anul 2000 Programul Euratom, in cadrul caruia Directiva 97/ ! adoptata in "omania prin #rdinul 2$5/79/2002 al %&'& si C(C)(, reglementeaza o*ligatia si caile de reducere a iradierii medicale& "educerea iradierii in cadrul procedurilor medicale de diagnostic, inseamna optimizarea e+plorarii cu radiatii ionizante& #ptimizarea la care ne re,erim este un proces comple+, care tine de mai multi ,actori te-nologici si de o mai *una prescriere si e,ectuare a oricarei e+plorari imagistice& .tilizarea radiatiilor "ontgen pentru diagnostic este o parte a unui comple+ de metode completive nu su*stitutive, dintre care unele neiradiante& )ceste metode tre*uie tratate cone+, in comun dupa aceleasi principii cu cele iradiante& # corecta prescriere a e+polorarilor imagistice de catre medicul ordonator si o corecta alegere a metodei si te-nicilor de catre medicul radioimagist, reprezinta e,ectul unei cola*orari, a unui parteneriat al celor implicati& /aza de discutie tre*uie sa ,ie reprezentata de un numar de protocoale comune, care sa precizeze cauzele si semnele principale de *oala si scopul e+plorarii diagnostice& 0n sensul celor de mai sus toate tarile .E prezente sau viitoare, care au adoptat si aplica directiva 97/ !, au o*ligatia de a redacata 12-iduri de *una practica3 a metodelor de diagnostic radioimagistic& 'ocietatea de "adiologie si 0magistica %edicala din "omania a ,acute citeva tentative ,ara succes, de a redacta si adopta un asemenea g-id& 0n cadrul e,orturilor de documentare asupra unor documente similare in alte tari, am descoperit 12-idul de *une practici3 adoptat in 4ranta& Este o lucrare monumentala care atinge in mare masura per,ectiunea& Documentul este opera unui grup de lucru de 225 specialisti si a unui grup de lectura de 7 specialisti din toate domeniile medicinii clinice& 5a redactarea materialului au participat 10 societati pro,esionale de pro,il radiologic si !5 de organisme sau societati savante din a,ara radiologiei& )tingerea ,ormei ,inale a g-idului a necesitat ! ani& 0n ,ata unui asemenea document, palidele noastre tentative ne6au parut aproape ridicole si am -otarit sa ,acem demersurile necesare pentru o*tinerea dreptului de traducere in lim*a romana si adoptare ca document o,icial al acestui g-id& /azati pe *unele relatii ale 'ocietatii de "adiologie si 0magistica %edicala din "omania cu '4"7'ociete 4rancaise de "adiologie8 si pe o serie de relatii personale ale mem*rilor sta,,6urilor celor doua societati, am o*tinut agrementul '4" pentru traducerea si adaptarea 2-idului ,rancez de *une practici& 9raducerea apartine Dlui Dr& %i-ai 5azar 6 medic rezident radiodiagnostic anul 0:, caruia ii multumim pentru marele volum de munca neretri*uita pe care l6a depus si pentru calitatea traducerii& :ersiunea in lim*a romana a ,ost supusa analizei minutioase a unor e+perti auto-toni, care au operat mici a;ustari sau modi,icari, destinate personalizarii documentului pentru "omania& 2

%ultumim Dlui Pro,& 'er*an )le+andru 2eorgescu si Dlui Pro,& Constantin <a-aria pentru partea de "adiologie clasica si Computertomogra,ie, Dnei Con,&Dr& 0oana 5upescu pentru partea de 0"%, Dlui Dr& )drian Pop pentru partea de ecogra,ie si Dlui Pro,&Dr& 0oan Codorean pentru partea de %edicina (ucleara& Documentul cu modi,icarile aduse de specialisti, a ,ost supus analizei e+pertilor Comisiei (ationale pentru Controlul )ctivitatilor (ucleare, care au ,acut o*servatii si au avizat ulterior documentul& %ultumim pe aceasta cale Dlui Dr& 4iz&)nton Coroianu si intregului colectiv din C(C)( pe care il conduce, precum si Dlui Presedinte :ilmos <som*ori pentru a;utorul acordat& Documentul poate ,i consultat integral pe site6ul 'ocietatii de "adiologie si 0magistica %edicala= >>>&srim&ro si urmeaza sa ,ie pu*licat& Pastram convingerea ca o corecta utilizare a prezentului g-id va duce la ameliorarea calitatii actului medical radiologic si la reducerea iradierii pacientilor&

Comitetul Director al 'ocietatii de "adiologie si 0magistica %edicala din "omania

/ucuresti, 1! ianuarie 2005

SUMAR

9uv5nt (nainte %i lista cola)oratorilor 6ntroducere /7 Radioprotec*ia pacien*ilor: o o)li"a*ie le"al 17 O)iectivele @.'iduluiA 37 =re!entarea @.'iduluiA .losar Recomandri A7 9apul +inclu!5nd a$ec*iunile OR8, #7 .5tul +pr*i moi, 97 9oloan verte)ral 0 9oloan cervical 0 9oloan toracal 0 9oloan lom)ar -7 Aparat locomotor E7 Aparat cardio0vascular 7 Torace .7 Aparat di"estiv 0 Tract di"estiv 0 icat; colecist %i pancreas C7 Aparat uro0"enital %i "lande suprarenale 67 O)stetric %i "inecolo"ie D7 #oli ale s5nului 0 =aciente asimptomatice 0 =aciente simptomatice 0 9ancer de s5n E7 Traumatisme 0 9ap: "eneralit*i 0 a* %i or)ite 0 9oloan cervical 0 9oloan toracal %i lom)ar 0 #a!in %i sacru 0 Mem)ru superior 0 Mem)ru in$erior 0 6ma"istica de corp strin

pa"7 ? pa"7 /3 pa"7 /3 pa"7 /4 pa"7 /? pa"7 11 pa"7 13 pa"7 13 pa"7 1B pa"7 32 pa"7 32 pa"7 32 pa"7 3/ pa"7 31 pa"7 37 pa"7 41 pa"7 44 pa"7 44 pa"7 47 pa"7 32 pa"7 34 pa"7 3? pa"7 3? pa"7 37 pa"7 39 pa"7 ?/ pa"7 ?/ pa"7 ?1 pa"7 ?3 pa"7 ?3 pa"7 ?4 pa"7 ?4 pa"7 ?3 pa"7 ?3

87 9ancer 0 9ancer na!o$arin"ian 0 9ancer parotidian 0 9ancer de ci aero0di"estive superioare 0 Adenopatii cervicale 0 9ancer tiroidian 0 9ancer )ron'o0pulmonar 0 9ancer eso$a"ian 0 9ancer "astric 0 Tumori mali"ne primare 'epatice 0 Tumori mali"ne secundare 'epatice 0 9ancer pancreatic 0 9ancer colo0rectal 0 9ancer renal 0 9ancer ve!ical 0 9ancer prostatic 0 9ancer testicular 0 9ancer ovarian 0 9ancer de col uterin 0 9ancer de corp uterin 0 8im$om 0 Tumori osteo0articulare M7 =ediatrie 0 Sistem nervos central 0 .5t %i coloan verte)ral 0 Aparat locomotor 0 Re"iune cardio0toracic 0 Aparat di"estiv 0 Uro0ne$rolo"ie &7 Radiolo"ie interven*ional 0 Radiolo"ie interven*ional vascular 0 Radiolo"ie interven*ional di"estiv 0 Radiolo"ie interven*ional uro0"enital 0 Radiolo"ie interven*ional toraco0a)dominal 0 Radiolo"ie inteven*ional a aparatului locomotor

pa"7 ?7 pa"7 ?7 pa"7 ?7 pa"7 ?B pa"7 ?B pa"7 ?B pa"7 ?9 pa"7 72 pa"7 72 pa"7 72 pa"7 7/ pa"7 7/ pa"7 7/ pa"7 71 pa"7 71 pa"7 73 pa"7 73 pa"7 73 pa"7 74 pa"7 74 pa"7 73 pa"7 73 pa"7 7? pa"7 7? pa"7 77 pa"7 77 pa"7 7B pa"7 79 pa"7 B2 pa"7 B1 pa"7 B1 pa"7 B3 pa"7 B4 pa"7 B4 pa"7 B3

9uv5nt (nainte .'idul de utili!are a examenelor radiolo"ice %i ima"istice medicale este re!ultatul unei activit*i conFu"ate a Societ*ii rance!e de Radiolo"ie +S R, %i Societ*ii rance!e de #io$i!ic %i Medicin &uclear +S #M&,; (n cola)orare cu numero%i parteneri; repre!ent5nd societ*i %tiin*i$ice; pro$esionale %i 9ole"ii na*ionale didactice men*ionate la s$5r%itul G9uv5ntului (nainteA7 Acest "'id a $ost redactat (mpreun cu A"en*ia &a*ional de Acreditare %i Evaluare (n Sntate +A&AES, %i suportul -irec*iei .enerale de Si"uran* &uclear %i Radioprotec*ie +-.S&R,7 =re!enta pu)lica*ie intitulat .'id de utili!are a examenelor radiolo"ice %i ima"istice medicale este reali!at pentru a orienta ale"erea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patolo"iei care tre)uie explorat7 8ucrarea nu se limitea! la examenele ima"istice cu radia*ii ioni!ante: ea men*ionea! %i (n unele ca!uri acord prioritate te'nicilor alternative noniradiante7 9u toate acestea; indica*iile de examinare propuse (n acest "'id nu pot avea preten*ia de caracter normativ universal7 &eaplicarea lor este prev!ut explicit prin decretul nr7 12230/72 din 13 martie 12237 9ei care au contri)uit la reali!area acestei lucrri sunt urmtorii: 9omitet directorial .uH riFa +S R,; ='ilippe .renier +S R,; Dean0&oIl Tal)ot +S #M&,; Mic'el #our"ui"non +-.S&R,7 9omitet de (ndrumare ='ilippe .renier 0 =rJsident +S R,; Dean0&oIl Tal)ot 0 9oprJsident +S #M&09&E#M&,; DacKues .rellet 0 SecrJtaire +S R,7 Mic'el Amiel +S R,; -enis Aucant + &MR,; Mic'el #our"ui"non +-.S&R,; Sop'ie 9'a"non +9ER ,; Lves0SJ)astien 9ordoliani +S R,; Dean0&icolas -ac'er +9ER ,; =atrice -osKuet +A&AES,; .uH riFa +S R,; Olivier CJlJnon +9ER ,; T'Jodore Cerrmann +S #M&,; Marie0 9alude Cittin"er +A&AES,; #runo Sil)erman + &MR,; -ominiKue Sirinelli +S R,; 8aurent 4er!aux + &MR,; #ertrand Merri +A&AES,7

.rupuri redac*ionale %i .rupuri de lucru &eurolo"ie .rup redac*ional 0 Redactori0coordonatori: Dean0=ierre =ruvo; Marc Steinlin" 0 Redactori asocia*i: #runo #roc'et; 9laude -epriester; 4incent -ousset; -idier -ormont; ranNois -u)ois; Dean0Lves .auvrit; Dean08ouis Mas; Dean0 ranNois Meder7 .rup de lucru rJdJric Ricol$i; Alain #ona$J; DJrOme #er"e; Dean0=aul 8eFeune; .Jrard 4Jr!; -idier 8e!s; Dean09ristop'e Antoine; 9at'erine 8u)et!Pi; Marie0Odile Ca)ert7 OR8/O$talmolo"ie .rup redac*ional 0 Redactori0coordonatori: .uH Moulin; 9'arles Sulman; CJlQne .aut'ier; &adine Martin0 -uverneuil7 0 Redactori asocia*i: -enis #ossard; MoniKue Elmale'; DacKues Treil; Mic'el >anaret7 .rup de lucru Dean Mic'el Tri"lia; -enis AHac'e; =atricP Marandas; Dean0=ierre 9auFolle; Olivier SterPers; 8oRc .aillandre; =atricP Se"aud; Elie Serrano; ranNoise Montravers7 Aparat locomotor .rup redac*ional 0 Redactori coordonatori: .Jrard Morvan; rJdJric =aHc'a7 0 Redactori asocia*i: =atricP 9'astanet; Dean09laude -osc'; Dean08uc -rapJ; Antoine e!d!; Dean09'arles .uil)eau; &icolas Sans7 .rup de lucru Dean0Marie le =arc; =ierre Roc'con"ar; 9at'erine 9Hteval; rJdJriKue .ires; .Jrard 8Hon; CervJ #ard; =ascal oulKuiJ7 Aparat 4ascular .rup redac*ional 0 Redactori0coordonatori: Dean0=aul #ere"i; Dean0=ierre 8aiss! 0 Redactori asocia*i: =atrice de 9assin; Dean0 ranNois Ceautot; Dean0=ierre 8aroc'e7 .rup de lucru Mic'Qle 9a!au)on; Marc Tassart; Elisa)et' 8e Masne; Dean0&oIl iessin"er; rancis Do$$re; rancis A)ramovici; Lves 9astier; 9'ristian Mic'el7 Torace .rup redac*ional 0 Redactori coordonatori: Mic'el #rauner; #ernard #oP7 0 Redactori asocia*i: Marie0 rance 9arette; .il)ert erretti; Marc A)e'sera .rup de lucru Cilario &unes; DJsus .on!ales; Marc RiKuet; Eric -ansin; =ierre Seinmann; CervJ oe'ren)ac'; 9at'erine #ei"elman; Dean0Marie Muratet7

)parat digestiv
2rup redac@ional 6 "edactori coordonatori= Aves %enu, Eric <er*i* 6 "edactori asocia@i= )l*an DenBs 75ausanne8, 'erge )gostini, %ic-el 'agui, Pierre6Cean :alette, %ar;an D;a**an, 2illes Dra-i, Diamel 9ia-& 2rup de lucru CacDues C-opponi, /runo :edrenne, C-ristian /oustiEre, 'imon %siFa, Cean6 PatricF 'ales, Cean64ranGois Cadranel, Cean6/aptiste (ous*aum, %ic-el C-ousterman, 4a*rice PienFo>sFi, /runo %ezrand, Paul 5egmann, Aves Pannis, Damien Hugo&

)parat uro6genital
2rup redac@ional 6 "edactori6coordonatori= Cat-erine "oB, %arie64rance /ellin, )lain Prigent& 6 "edactori asocia@i= 5aurent 5emaItre, %arc )ndrJ, (icolas 2renier 2rup de lucru CacDues Hu*ert, Pierre Conort, /enoIt :ignes, Cean64ranGois Perroc-eau, Cean5ouis Puec-, )lain Dana, )ndrJ C-ampailler, 2il*ert Deraz, Cean6Claude /ousDuet, %ario Di Palma, Cosep- 5e Cloirec, /ar*ara /ouFo*za&

2inecologie6o*stetricK
2rup redac@ional 6 "edactori coordonatori= <ann "o*ert, L-aldoun Lerrou 6 "edactori asocia@i= C-ristian Delattre, Cat-erine 2arel, 'op-ie 9aie*, Damien 'u*til 2rup de lucru 5aurent 5JvB, 'erge 'ananEs, %arie6#dile Mitz6(a-um, PatricF 2eorge, Carine Corone, /runo %ezrand, Cean %oron, %ic-el :an Den )FFer

),ec@iuni mamare
2rup redac@ional 6 "edactori6coordonatori= Cosep- 'tines, Claude 'oler 6 "edactori asocia@i= 5uc Cam*ier, C-ristine Diga*el, C-arleB HagaB, )nne 9ardivon& 2rup de lucru 5aurent 5JvB, 'erge 'ananEs, %arie6#dile Mitz6(a-um, PatricF 2eorge, Carine Corone, /runo %ezrand, Cean %oron, %ic-el :an Den )FFer

Pediatrie
2rup redac@ional 6 "edactori6coordonatori= PatricF 5e Dosseur, 4ranGois /onnin, Pierre 'c-mit 6 "edactori asocia@i= 2a*riel Lali,a, )nne 2eo,,raz, %ic-el Panuel, 5aurent 2ui*aud, Cean6 4ranGois C-ateil 2rup de lucru Cean6%ic-el 9riglia, /oris )piFian, Patricia 9er;man, /ertrand C-evalier, Cean6 Pierre CacDuet, Aves HJlourB, %ic-el 4oulard, )ndrJ Cala*et, C-ristop-e 2lorion, CacDues /rouard, 4rJdJriDue )rc-am*aud, CacDues 2uillet&

2lande endocrine
2rup redac@ional 6 "edactor6coordonator= CJrNme Clerc& 6 "edactori asocia@i= Cean 9ramalloni, #livier ernst, 5aurence "oc-er, CacDues Aoung, Aves %unera, P-ileppe %uller& 2rup de lucru Elisa*et- 9ou*ert, DominiDue 9assB, P-ilippe C-anson, HervJ %onpeBssen, Patrice "odien, Cean65ousi Pei+, 4a*rice %JnJgau+, C-ristine Hoe,,el&

5im,om
2rup redac@ional 6 "edactori6coordonatori= Cosep- 'tinEs, Cean 5um*roso 6 "edactori asocia@i= CacDues 4ri;a, Corinne Haioun, )lain "a-mouni, Aves %enu& 2rup de lucru /ertrand Coi,ier, HervJ 9illB, 2illes 'alles, Pierre 5ederlin, CaDues PasDuier, PatricF /ourguet&

Politraumatisme
2rup redac@ional 6 "edactori6coordonatori= Cean6Calude Dosc-, Hu*ert Ducou le Pointe 6 "edactori asocia@i= Patrice 9aourel, 2Jrard 'c-mutz, 4ranGois Portier, 4ranGois6%ic-el 5ope+ 2rup de lucru 2eneviEve "ein-art, Cean6P-ilippe 'teinmetz, %agalB <appa, 4rancine /onnet, 4rancis :eillon, 9-ierrz Pottec-er, 'erge "o-r

Cardiologie
2rup redac@ional 6 "edactori6coordonatori= DominoDue le 2uludec, CacDues %ac-ecourt 6 "edactori asocia@i= /ernard C-evalier, 2eneviEve Derumeau+, %arie PB, Didier CarriJ, Didier "evel& 2rup de lucru %ic-el 'lama, Cen6Aves 5e HeuzeB, 4rJdJric )nselme, Elie %ousseau+, 5aurent 5ardennois, Cean 9rocard, Cat-erine Dormard, Denis )gostini, Cean6%ic-el 'er,atz, DominiDue 5e 2u>ose, )lain %ariDue&

Dozimetrie
2rup de lucru ,izicieni medicali HJlEne /eauvais 7D2'("8, %arc :alero 7D2'("8, /ernard )u*ert 70"'(8&

2rupuri de lecturK
)u ,ost trimise 702 c-estionare, 27 de e+per@i din mai multe discipline 7ratK de rKspuns = ?0,$%8, ma;oritatea ,iind mem*ri ai societK@ilor Otiin@i,ice enumerate mai ;os, au citit, notat Oi ,Kcut remarci asupra recomandKrilor ela*orate de grupurile redac@ionale Oi grupurile de lucru& 5e mu@umim cordial pentru cola*orarea lor& 5ista de e+per@i care au participat e,ectiv= (eurologie 7!0 e+per@i8
9-ierrz %oulin, 4ranGois %ounier6:J-ier, Hu*ert DJc-B, /runo /roc-et, Cean6P-ilippe %uller, %arc Hommel, 2& 2rassier, CP& HladFB, L5& %ouriei, C-ristop-e Cognard, CaDues 9-iJ*ot, )ndrJ 2aston, )nne Pasco6Papon, 4ranGoise Cattin, Denis 9rzstram, Cean6%ic-el Hervoc-on, Denis /erteloot, Pierre Do**elaere, Cean65ouis Dietemann, Claude Depriester, Cat-erine #ppen-eim, Pierre #livier LotzFi, 4ranGoise /aulieu, CacDues Darcourt, Cean65uc %oretti, Cat-erine 9ainturier, Emmanuel 0tti, )lain Pringent, CacDues PasDuier, 71 e+pert a pre,erat sK rKmPnK anonim8&

#"5/#,talmologie 719 e+per@i8

Pierre %arandas, #livier /erges, 5aurence Des;ardins, Lat-lBn %arsot6Dupuc-, 4rancF "ivaton, P-ilippe /artoli, /ernard EscudJ, %oniDue Elmale-, 4rJdJric /run, %arie 2aBet6Delacroi+, Cean6Claude 4erriJ, 4rJdJriDue Du*rulle, 5aurent 'peleers, PatricF Eliot, #livier Ha-n, C-ristian Delgo,,e, #livier %undler, Cat-erine 9ainturier, %ic-Ele Duet&

)parat locomotor 7!? e+per@i8

0sa*elle 2uB, 0sa*elle )zais, %ic-el 5eDuesne, Paul 5e 2o,,, Denis "olland, CacDues "odineau, )ndrJ %onroc-e, P-ilippe /eau,ils, %ic-el %ilaire, Daniel 2outallier, C-rostoan P-ara*oz, /ernard 5e Hena,,, Cean5ouis /rasseur, CacDueline )gratina, P-ilippe %adulJ, :alJrie C-ic-eportic-e, #livia Cudet, ;ean6%arc /ondeville, Pierre /ai+as, 2Jrard Calmet, C-ristop-e Court-aliac, Didier 2ode,roB, )lain /lum, )nne Cotten, 2Jrard "ic-ardi, 2il*ert D-umerelle, Eric <er*i*, 2Jrard /onardel, %arc 'teinling, (at-alie /eranger6"ial, CacDues 2uillet, 75 e+per@i au pre,erat sK rKmPnK anonimi8

)parat vascular
'erge %oser, C6C-& Crom*ez, %H Catteau, )nne 9aDuet, % Hanssen, Cean6Aves 5e-euzeB, E& "osser, C%& Cardon, C& 5aurian, C& /usDuet, C2& Lretz, C& Constant, %& 9urDuet, E& Custoza, P-ilippe 5Jger, 2-islaine DeFlunder, 5uc 9urmel6"odriguez, P-ilippe /ouillet, Daniel )lison, Claude %arsault, C-ristop-e /azin, CeanPierre .r*ain, Cean65uc De-aene, Pascal "omB, Daniel Colom*ier, %ic-el (onent, Cean6CacDues Menger, (essim Perez, Cean6Pierre Cercueil, Cean65ouis 5asrB, P-ilippe 5QHoste, :incent 5e Pennec, Pierre Dulac, P-ilippe #tal, Cean6/ernard "a,,in&

9orace 7!? e+per@i8

Aves 5eDueu+, #livier /enezet, Eric Dansin, Cean6%arie Diancourt, Pierre DuguJ, 'erge 2aillard, Cean6Pierre 2rignet, Cean6Pierre 5QHuillier, 4ranGois6Ravier 5e*as, %ic-el %arcos, /oris %elloni, CacDues PiDuet, Aves "ogeau+, (icolas :eziris, 2Jrard <alcman, 9-ierrB 5e C-evalier, CacDues )zorin, 4rJdJric Clerc, %arcel Da-an, Cean64ranGois :ellB, 0sa*elle )u*rB, Emmanuel Coc-e, Pierre 4a;adet, 5aurent HenneDuin, 'op-ie %aitre, Aves %artin6/ouBer, DominiDue %usset, 'Blvie 9roglic, CJrNme Manne*roucD, Aves /er-ezEne, %Briam MartsFi, %ic-el %eigan, C-ristian ClaeBs, 'erge Cammilleri, Pierre6Denis /u,,az, 4ranGoise /aulieu&

)parat digestiv
C&/irgJ, 5aurent /augerie, 4rJdJric Prat, Etienne Dorval, Pierre Dal*ies, Cean6Pierre :inel, Cean6C-ristop-e 5etard, Cean6Claude 9rinc-et, Patrice Couzigou, Cean65ouis Dupas, P-ilippe 5JvB, %arc 5emann, %arc /art-et, Claude )ltman, /ertrand (apolJon, Aves Panis, Pierre65ouis 4agniez, /ertand %illat, Corinne :ons, C-ristine Denet, Cean6Pierre )rnaud, C-ristop-e Penna, %arc 4ilippi, /ernard %oulin, Aves 2andon, P-ilippe %aniEre, P-ilippe 'oBer, Eric 2uillemot, CacDues Drouillard, )lmJrido %artins, Pierre 4a;adet, Denis "Jgent, Didier %att-ieu, Cean6(oSl /runeton, Cosep- 5e Cloirec, )lain Prigent, Damien Huglo, Cean65ouis /aulieu, 4rJdJric PaBc-a, 2illes 2rimon, 71 e+pert a pre,erat sK rKmPnK anonim8&

10

)parat uro6genital 72? e+per@i8

2uB /rillet, %arian Devonec, 9-ierrz "igot, C-ristian 'aussine, Cean65ouis Davin, PatricF Colo*B, Eric 5ec-evallier, 4ranGois "ousselot, %arc )ndrJ, 5aurent /ru*ereau, Ravier /elin, C-ristine Caron6Poitreau, 9-ierrB Puttemans, 5aurence "oc-er, 4rancis Co,,re, Denis 9-oumas, %arian :uillard, 4ranGois Cornud, )gnEs %ure, PatricF Aounes, 9-ierrB Provensol, )nnie 5epailleur65e Helloco, Cean6%arc C-evallet, C-arles :eBret, 4rJdJric /rucFert, Cean6Claude 5ie-n&

#*stetricK6ginecologie 727 e+per@i8

Cean6P-ilippe )Bel, /runo /ac-elard, HervJ Hernandez, Cean6Aves 2illet, P-ilippe 2range, %ic-el Herlicoviez, "oland CenB, P-ilippe 5ucot, )l,red %anela, Cean64ranGois #urB, #livier Parant, %ic-ael Persc-, Aves )rdaens, Corinne /alleBguier, PatricF /lanDuart, 'op-ei Deleris, Delp-ine Hernandez, "ic-ard CacDuet, 4ranGois Cauvion, :alJrie Cu-an, )ntoine %au*on, D;amel %esli, "oland <ec-, Cean65ouis )l*erini, DanB 2ra-eF, 9-ierrB Caco*, "oger6Paul 5e (et&

),ec@iuni mamare 7!5 e+per@i8

Cean6Aves /o*in, Pierre Ler*rat, 5ucien Piana, Cean6Pierre 5e,ranc, CacDues "ouesse, "ic-ard :illet, 4rJdJric %arc-al, P-ilippe "auc-, Cean6%arc C-arpentier, )nne 2enevois, 2eneviEve C-ausson6"ousset, CocelBne C-opier, )nnicF "eizine, /Jatrice /arreau, Pierre Hae-nel, Edit- (etter, /rigitte 'Jradour, Daniel :anel, /runo /ozer, %arie6HJlEne Dil-uBdB, Pierre Millemin, /ernard 2ollentz, Emmanuel C-antrel, :alJrie Cu-an6Duguet, Aves 2rum*ac-, DanB 2ra-eF, Cean65ouis )l*erini, "oger6Paul 5e (et, 9-ierrB Caco*, CacDues PasDuier, 71 e+pert a pre,erat sK rKmPnK anonim8

Pediatrie 7!9 e+per@i8

:alJrie .-l, (icolas /reton, PatricF #lom*el, #livier %outerde, /rigitte 5ianas, 5iliane Cret, 4rancis 5eclercm CacDues /rouard, P-ilippe %estdag-, %arc Cullien, 4ranGois Doz, Pascal 5erou+, 4ranGois %oulin, %arc %eunier, 4ranGois 5evassasseur, C-ristianne /ouilliJ, "ap-aSl 'eringe, Pierre :ergnes, )rlette 5e %ouSl, 4lorence 5air, 5aurent Cadier, Corinne :eBrac, 5aurence %ainard6'imard, Cat-erine Puget, Cean6%arc C-evallet, 4ranGois Didier, %oniDue Elmale-, Cean 5ouisMe*er, 4rJdJriDue (ugues, /rigitte /ourliEre, Cean5ouis 4erran, C-ristine )ndrJ, 5oTc 'orel, %ic-Ele %onroc, C-ristop-e %aunourB, )ndrJ 5epailleur, Claire :aBlet, 4ranGoise Cavailloles, Cosep- 5e Cloirec&

2lande Endocrine 7!0 e+per@i8

P-ilippe Du*arrB, 'imon DominiDue, "ou+el6Cu*lanF, Aves /outonnat, Denis "eiss, "eginald %ira, 4rJdJric /osDuet, /JnJdicte Delas, 'J*astien (unez, 5aurence 5een-ardt, "oger6C-arles 5uciani, Cean65ouis Lraimps, 5 de Calan, 5 /ressler, Cean6(oSl /runeton, Denis Prag-t, %arie65ine (ovello6%allet, )lain Constantinesco, CacDues Drouillard, 5aurent 'peleers, %arie6)nge 2omez, P-ilippe #tal, )nne6%arie /ernard, 4ranGoise /ussiEre, C-ristian Ceanguillaume, %arie (acaudie, CacDues PasDuier, /adia HJlal, "ac-ida 5e*ta-i, Cean65ouis /eaulieu&

5im,om 71$ e+per@i8

/in- /uB, P-ilippe :er*ecD, Edit- (etter, /ernard MoerlB, Edmond /i-r, 2uB PaBenneville, Paul /esson, /Jatrice /arreau, "enJ 2illes, )rnaud /oulinguez, Pierre Laemmerlen, Emmanuel 0tti, %ic-el %eigan, Damien Huglo, #livier %undler, Cean65ouis /eaulieu, 4ranGois /ussiEre, 71 e+pert a pre,erat sK rKmPnK anonim8&

Politraumatisme 72$e+per@i8
%ic-el 2arnon, HJlEne Marter, %unir )*dulsalam, Cat-erine /usseuil, Ceannot 2audias, Cean6%arie HaegB, )lain Lalis, 4a*rice %airot, PatricF %irou+, DominiDue Paternon, Cean6CacDues "ou*B, 4 'arasin 72enEve8, Cean6 P-ilippe Ca-uzac, Pierre C-restian, C-ristian Delaunaz, Cean6CacDues Duron, "oger 2uidicelli, C-ristian %a*it, 2il*ert 9aglang, Calude :elpau, C-ristine /ei-i*a, /ernard 4e*vre, 5ouis De %oncF, /ernard Hu*er, 0sa*elle La-n6Carloz, Denis %atter, Avan (ar*ou+, /runo (atali&

Cardiologie 72 e+per@i8
C&2a*riel /uisson, )ntoine 5a,,ont, Pierre CosnaB, DominiDue /oulmier, 2 Jrald P-an Cao P-ai, Eric

/onne,oB, %ic-el 2alinier, %artine 2illard, Cean6Claude De-aro, P-ilippe Costes, 2Jrald :anzetto, 4rJdJric /run, 5ouis /oBer, DominiDue Croc-et, 4ranGois 'c->artz, P-ilippe DoueF, Cean65ouis /arat, Emmanuel 0tti, #livier %undler, Pierre Meinmann, Doumit Daou, (icolas 4ourDuet 72 e+per@i au pre,erat sK rKmPnK anonimi8 Dozimetrie 7! e+er@i8 HJlEne /eauvais 7D2'("8, %arc :alero 7D2'("8, /ernard )u*ert 70"'(8& 11

5ista #rganismelor, 'ocietK@ilor Utiin@i,ice, )socia@iilor Pro,esionale Oi 4edera@iilor care au contri*uit la aceastK lucrare 7listK al,a*eticK8=
)gen@ia (a@ionalK de )creditare Oi Evaluare In 'KnKtate 7)()E'8 )socia@ia 4rancezK de .rologie 7)4.8 )socia@ia 4rancezK pentru 'tudiul 4icatului 7)4E48 )socia@ia 4ranco,onK de C-irurgie EndocrinK 7)4CE8 Colegiul Didactic "adiologic 4rancez 7CE"48 Colegiul 4rancez de Patologie :ascularK 7C4P:8 Colegiul (a@ional Didactic pentru /io,izicK Oi %edicinK (uclearK 7C(E/%(8 Colegiul (a@ional al 2inecologilor Oi #*stetricienilor 4rancezi 7C(2#48 Direc@ia 2eneralK pentru 'iguran@K (uclearK Oi "adioprotecOie 7D2'("8 4edera@ia (a@ionalK a %edicilor "adiologi 74(%"8 Centrul de PregKtire %edicalK ContinuK a %edicilor 2eneraliOti din /as6"-in 2rupul de Cercetare a 9iroidei 72"98 2rupul de 'udiu al 5im,oamelor adultului 72E5)8 %edici 2eneraliOti coresponden@i ai )()E' 'ocietatea de C-irurgie 9oracicK Oi Cardio6:ascularK 7'C9:8 'ocietatea de C-irurgie :ascularK de 5im*K 4rancezK 7'C:8 'ocietatea de (e,rologie 7'(8 'ocietatea de (e,rologie PediatricK 7'(P8 'ocietatea de Pneumologie de 5im*K 4rancezK 7'P548 'ocietatea 4rancezK de Endoscopie DigestivK 7'4ED8 'ocietatea 4rancezK de #,talmologie 7'4#8 'ocietatea 4rancezK de #to6"ino65aringologie Oi C-irugie a 4e@ei Oi 2Ptului 'ocietatea 4rancezK de /io,izicK Oi %edicinK nuclearK 7'4/%(8 'ocietatea 4rancezK de Cardiologie 7'4C8 'ocietatea 4rancezK de C-irurgie digestivK 7'4CD8 'ocietatea 4rancezK de C-irurgie #rtopedicK Oi 9raumatologie 7'#4C#98 'ocietatea 4rancezK de %edicinK 'portivK 7'4%'8 'ocietatea 4rancezK de (eurologie 7'4(8 'ocietatea 4rancezK de (euroc-irurgie 7'4(C8 'ocietatea 4rancezK de Pediatrie 7'4P8 'ocietatea 4rancezK de "adiologie 7'4"8 'ocietatea 4rancezK de "eumatologie 7'4"8 'ocietatea 4rancezK a %edicilor de .rgen@K 7'4%.8 'ocietatea 4rancezK a Cancerului 7'4C8 'ocietatea (a@ionalK 4rancezK de 2astroenterologie 7'(42E8

'ocietK@i radiologie specializate

Colegiul de 0magisticK Oi Cercetare In #to6"ino65aringologie 7C0"E#58 Colegiul de "adiologie 0nterven@ionalK 7C"08 2rupul de 'tudiu pentru "adiologie #steo6)rticularK 72E9"#)8 'ocietatea de 0magisticK )*dominalK Oi DigestivK 7'0)D8 'ocietatea de 0magisticK Cardio6:ascularK 7'40C:8 'ocietatea de 0magisticK 2enito6.rinarK 7'02.8 'ocietatea 4rancezK de (euro6"adiologie 7'4("8 'ocietatea 4ranco,onK de 0magisticK PediatricK 7'40P8 'ocietatea 4rancezK de %astologie Oi 0magistica 'Pnului 7'#4%0'8 'ocietatea de 0magisticK 9oracicK 7'098

12

0(9"#D.CE"E
DeOi anumite te-nici imagistice recurg la ,olosirea radia@iilor ionizante, *ene,iciul adus *olnavilor mult mai mare decPt riscurile poten@iale induse& "educerea acestor riscuri la minimum 7radioprotec@ia pacien@ilor8 este de mai mul@i ani o preocupare a radiologilor Oi specialiOtilor In medicinK nuclearK& Directiva 97/ ! a ,Kcut din aceastK principiu etic o o*liga@ie legalK& (ecesitatea transpunerii acestei directive In dreptul ,rancez a reprezentat ocazia unei cola*orKri prelungite Intre categoriile pro,esionale implicate= radiologi, medici de medicinK nuclearK, ,izicieni medicali, operatori Oi responsa*ili din ministeriali ai D2('" 7Direc@ia 2eneralK pentru 'iguran@K (uclearK Oi "adioprotec@ie8& Primul rKspuns concret la aceastK cerere impusK de legisla@ie a ,ost constituirea Comitetului Directorial ,ormat din patru persoane= 2uB 4ri;a 7'4"8, P-ilippe 2renier 7'4"8, Cean6(oSl 9al*ot 7'4/%(8 Oi %ic-el /ourguignon 7D2'("6C(E/%(8, al cKrui rol este de,inirea o*iectivelor Oi demararea ac@iunilor necesare& VncK din 2001, a ,ost instituit un Comitet de Vndrumare care reunea reprezentan@i ai societK@ilor Otiin@i,ice Oi grupurilor pro,esionale atPt din sistemul pu*lic cPt Oi din cel privat= '4" 7'ocietatea 4rancezK de "adiologie8, 4(%" 74edera@ia (a@ionalK a %edicilor "adiologi8, CE"4 7Colegiul Didactic "adiologic 4rancez8, '4/%( 7'ocietatea 4rancezK de /io,izicK Oi %edicinK (uclearK8, C(E/%( 7Colegiul (a@ional Didactic pentru /io,izicK Oi %edicinK (uclearK8& Comitetul are In componen@K Oi trei mem*ri ai )()E' 7)gen@ia (a@ionalK de )creditare Oi Evaluare In 'KnKtate8, aceOtia ocupPndu6se de propunerea metodologiei Oi controlul aplicKrii deciziilor luate&

1& "adioprotec@ia pacien@ilor= o o*liga@ie legalK

"adioprotec@ia pacien@ilor ,ace parte din o*liga@iile legale IncepPnd cu ordonan@a 20016270 din 2$ martie 2001 care a transpus In dreptul ,rancez directiva 97/ ! Euratom& Decretul de aplicare 200!6270 din 2 martie 200! a modi,icat Codul de 'KnKtate Pu*licK 7C'P8, introducPnd o men@iune re,eritoare la protec@ia persoanelor e+puse radia@iilor ionizante In scopuri medicale sau medico6legale& )cest te+t ,ace o*ligatorie de acum Inainte aplicarea principiilor ,undamentale de ;usti,icare Oi optimizare de cKtre medicii care solicitK sau realizeazK e+amene imagistice care ,olosesc radia@iile ionizante& 6 6 Custi,icarea investiga@iilor este primul principiu al radioprotec@iei= sta*ilirea *ene,iciului net al unui e+amen In raport cu pre;udiciul poten@ial ce poate ,i adus prin e+punerea la radia@iile ionizante& #ptimizarea practicilor este al doilea principiu al radioprotec@iei& Vn cazul In care un e+amen care utilizeazK radia@iile ionizante este necesar 7;usti,icat8, acesta tre*uie optimizat= o*@inerea in,orma@iilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posi*ile&

1!

%etodele de optimizare In radiologie Oi medicinK nuclearK nu sunt tratate In aceastK lucrare= ele ,ac o*iectul pu*lica@iilor speci,ice, 2-idurile de proceduri prevKzute In articolul "& 1!!!&71 din codul de sKnKtate pu*licK&

2-idul de utilizare a e+amenelor radiologice Oi imagistice medicale este un instrument esen@ial pentru punerea In practicK a principiului ;usti,icKrii& 2-idul este adresat Intregului personal din sKnKtate a*ilitat sK solicite sau sK e,ectueze e+amene imagistice medicale&
)rticolul "& 1!!!&5? re,eritor la ;usti,icarea e+aminKrilor, a,irmK cK Worice e+punere a unei persoane la radia@ii ionizante cu un scop diagnosticXtre*uie sa ,acK o*iectul unei analize preala*ile care sK permitK asigurarea ,aptului cK aceastK e+punere are un avanta; direct su,icient In compara@ie cu riscul pe care Il prezintK Oi cK nu este disponi*ilK nici o altK te-nicK de e,icien@K compara*ilK, care nu are riscuri sau care comportK riscuri mai mici3 Pentru a a;uta practicienii sK e,ectueze aceastK WanalizK preala*ilK3, articolul "& 1!!!670 prevede cK Wministrul sKnKtK@ii sta*ileOte Oi distri*uie un g-id de recomandare a actelor medicale Oi e+amenelor curente care presupun e+punerea la radia@ii ionizante3 Comitetul de Vndrumare a trecut la redactarea W2-idului3 pentru a rKspunde la aceastK cerin@K& %etoda de lucru utilizatK pentru realizarea acestui document este indicatK In reglementare= W2-idul3 este ela*orat WIn cola*orare cu pro,esioniOtii din domeniu Oi se spri;inK ,ie pe recomandKrile de practicK clinicK sta*ilite de agen@ia na@ionalK de acreditare Oi evaluare In sKnKtate 7)()E'8X,ie pe pKrerea comunK a e+per@ilor3 Vn s,PrOit, ultimul alineat al articolului "& 1!!!670 precizeazK ca este necesar WsK ,ie actualizat periodic In ,unc@ie de evolu@ia te-nicii Oi de practica medicalK curentK3 Oi W sK ,ie distri*uit celor care prescriu Oi celor care realizeazK actele medicale respective 3&

2& #*iectivele W2-idului3

"KspunzPnd unei o*liga@ii legislative, 2-idul de utilizare a e+amenelor radiologice Oi imagistice medicale, tre*uie sK atingK patru mari o*iective In domeniile de radioprotec@ie a pacien@ilor, de ra@ionalizare a e+amenelor, de cola*orare interdisciplinarK Oi de organizare audite clinice 7evaluarea calitK@ii practicilor medicale8 )&
Reducerea expunerii la radia*ii a pacien*ilor prin (nlturarea examenelor ima"istice neFusti$icate : existen*a unui "'id tre)uie s aFute medicii la aplicarea ri"uroas a principiului Fusti$icrii7 Tnlturarea cererilor neFusti$icate constituie miFlocul cel mai simplu %i mai e$icient de reducere a expunerii pacien*ilor la radia*ii %i prin aceasta de cre%tere a radioprotec*iei7 =entru ca toate investi"a*iile iradiante s $ie Fusti$icate; tre)uie s existe un sc'im) de in$orma*ii (n scris (ntre medicul solicitant %i medicul care reali!ea! examenul; acest lucru repre!int msura de aplicare practic a principiului Fusti$icrii cerut de 9S= +articolul R7 /3337??,7 Tn aceea%i manier (n care solicitantul $urni!ea! reali!atorului in$orma*iile de care dispune pentru solicitarea examenului; reali!atorul indic in$orma*iile care Fusti$ic actul medical7

Tntre)ri (naintea unui examen de ima"istic medical Un examen util este un examen al crui re!ultat 0 po!itiv sau ne"ativ 0 modi$ic al"oritmul de tratament al pacientului sau (ntre%te dia"nosticul clinicianului7 =rincipalele (ntre)ri pe care solicitantul tre)uie s %i le pun sunt: /7 A $ost e$ectuat deFa acest examenU -e exemplu (ntr0un alt spital; (ntr0un serviciu de asisten* medical am)ulatorie; (n ur"en*7 Tre)uie $cut totul pentru a o)*ine re!ultatele examenelor precedente7 Aten*ie la cre%terea numrului de exameneV 17 Am nevoie de acest examenU &u; dac re!ultatele nu sunt suscepti)ile s modi$ice a)ordarea terapeutic a pacientului; deoarece re!ultatul po!itiv a%teptat este (n "eneral $r impact asupra deci!iei terapeutice sau re!ultatul po!itiv este $oarte impro)a)il7 37 Am nevoie de investi"a*ie acumU 9u alte cuvinte (nainte ca )oala s poat pro"resa sau s se vindece7 Re!ultatele imediate sunt de natur s in$luen*e!e tratamentulU 47 Acest examen este cel mai indicatU Tn condi*iile unui impact clinic identic; tre)uie pre$erate te'nicile neiradiante7 Te'nicile ima"istice evoluea! repede; utilitatea unui examen este oportun s se discute cu un specialist (n radiolo"ie clinic sau medicin nuclear7 A $ost luat (n considerare posi)ilitatea existen*ei unei sarciniU Existen*a sarcinii; alptarea; antecedente de intoleran* la produsele utili!ate; v5rsta poate in$luen*a ale"erea te'nicilor ima"isticeW copiii sunt mai sensi)ili la radia*iile ioni!ante7 37 Am pus )ine pro)lemaU 6n$orma*iile clinice nepotrivite %i o $ormulare "re%it a intre)rilor ce tre)uie re!olvate de ima"istic pot conduce la reali!area unui examen incorect +cu omiterea unor aspecte esen*iale; de exemplu,7 Reducerea expunerii pacien*ilor prin utili!area pre$eren*ial a te'nicilor noniradiante +eco"ra$ie %i re!onan* ma"netic,: dac; pentru explorarea unei patolo"ii; mai multe te'nici ima"istice sunt considerate c aduc in$orma*ii ec'ivalente; este recomadat utili!area unei te'nici noniradiante7 Aceast recomandare tre)uie s ai) (n vedere c: 0 iecare te'nic ima"istic este )a!at pe un principiu $i!ic di$erit %i aduce o in$orma*ie speci$ic7 Ale"erea celei mai )une te'nici ii revine practicianului; care reali!ea! investi"a*ia7 Aceast responsa)ilitate de ale"ere $inal a te'nicii este atri)uit medicului reali!ator al investi"a*iei; c'iar (n ca!ul de!acordului cu medicul solicitant +articol R /333737 din codul de sntate pu)lic,7 0 -ac te'nica ima"istic solicitat nu este disponi)il; medicul reali!ator poate ale"e o alt examinare; eventual iradiant; datorit necesit*ii punerii unui dia"nostic rapid7

15

#7 Tm)unt*irea practicilor clinice prin ra*ionali!area indica*iilor de examene ima"istice: recomandrile G.'iduluiA sunt adresate tuturor medicilor; "enerali%ti %i speciali%ti; oricare ar $i activitatea lor7 Totu%i; pentru a nu cdea (ntr0o complexitate extrem; recomandrile nu acoper domeniul supraspeciali!rilor %i nu tre)uie considerate re"uli intan"i)ile7 Anumite patolo"ii complexe pot necesita a)ordri dia"nostice particulare; neavute (n vedere (n acest document7 Aplicarea recomandrilor G.'iduluiA ar tre)ui s conduc la o armoni!are a practicilor medicale7 9onsecutiv $olosirii se poate a%tepta o (m)unt*ire aprecia)il a coordonatelor snt*ii pu)lice %i economiei7 97 9onstituirea unui punct de re$erin* pentru auditele clinice: articolul R7 /333073 din 9S= stipulea! Gcon$orm dispo!i*iilor articolului 8/4/40/; alineatul 3; A&AES de$ine%te; (n cola)orare cu pro$esioni%tii din domeniu; modalit*ile de reali!are a examenelor care expun persoanele la radia*ii ioni!ante (n scopuri medicale7 A&AES $avori!ea! reali!area de audite clinice (n acest domeniuA Odat cu distri)uirea %i utili!area .'idului de utili!are a examenelor radiolo"ice %i ima"istice medicale; (nscriindu0se (n aceste re"lementri; acest document ar tre)ui s repre!inte unul din punctele de re$erin* na*ionale pentru evaluarea calit*ii practicilor medicale7 =utem spune c .'idul de utili!are a examenelor radiolo"ice %i ima"istice medicale este un "'id de utili!are corect %i nu are (n nici un ca! preten*ia de tratare ex'austiv a tuturor situa*iilor cliniceW practicienii sunt primii responsa)ili pentru Fusti$icarea actelor pe care le solicit sau pe care le e$ectuea!7 37 .'idul de utili!are a examenelor radiolo"ice %i ima"istice medicale 37/ -e ce un G.'idA $rance!U 9omisia european; pentru a $acilita preluarea directivei 97/43 Euratom de ctre statele mem)re; a pu)licat (n 122/ un document de re$erin* intitulat GRecomandri (n materie de indica*ie a examenelor ima"istice medicaleA +Radioprotec*ie //B, Acest document; (n ciuda calit*ilor; nu a putut $i distri)uit (n ran*a din trei motive: 0 &u ia (n considerare speci$icul practicii medicale $rance!e; uneori $oarte di$erit de practica medical )ritanic; care a servit ca model la reali!area acestui "'id european +reali!at dup "'idul MaPin" t'e )est use o$ -epartement o$ 9linical Radiolo"H pu)licat de RoHal 9olle"e o$ Radiolo"ist, 0 Se )a!ea! pe date %tiin*i$ice anterioare anului /99B; date care ar tre)ui actuali!ate 0 4ersiunea (n lim)a $rance! a documentului ela)orat ini*ial (n en"le! are numeroase "re%eli de traducere %i contradic*ii7

1?

371 metoda de ela)orare a G.'iduluiA -atorit motivelor invocate mai sus; 9omitetul de Tndrumare a decis redactarea unui "'id care s *in cont de speci$icul practicii medicale $rance!e %i care s $ie actuali!at (n mod re"ulat7 A&AES a sta)ilit metoda %i anume o)*inerea unui consens $ormal7 Au $ost create /4 "rupuri redac*ionale (n $unc*ie de specialit*ile tematice: neurolo"ie; oto0rino0 larin"olo"ie/o$talmolo"ie; aparat locomotpr; sistem vascular; torace; aparat di"estive; aparat uro0 "enital; o)stetric0"inecolo"ie; a$ec*iuni mamare; pediatrie; "lande endocrine; lim$om; politraumatisme %i cardiolo"ie7 iecare "rup redac*ional a reunit un coordonator %i un adFunct; radiolo" %i medic de medicin nuclear; %i mem)ri repre!ent5nd di$erite modalit*i de practicare a ima"isticii medicale +spital; clinic; ca)inet medical,; inclu!5nd de asemenea repre!entan*i ai celorlalte specialit*i medicale7 a, a!a /: "rupuri redac*ionale 8u5nd ca punct de plecare documentul european; $iecare din cele /4 "rupuri redac*ionale a sta)ilit datele de intrare %i a completat )i)lio"ra$ia (n raport cu datele deFa existente (n documentul european7 Tn urma acestei activit*i; a redactat propriile recomandri7 Un numr de recomandri au rmas su) $orma lor ori"inal; altele au $ost modi$icate; iar altele adu"ate7 Metoda consensului $ormal Aceast metod comport trei $a!e care sunt indicate pe sc'em:

a!a / 122/ .rupuri redac*ionale 0 Medici ima"i%ti 0 Actuali!area recomandrilor europeene a!a 1 0 9onstituirea "rupurilor %i sta)i0 lirea cotei de indica*ie a examenului 0 Medici ima"i%ti X clinicieni a!a 3 0 Evaluare +cotare prin cores0 ponden* a utilit*ii examenului, 0 Medici ima"i%ti X clinicieni

.rupuri de lucru Multidisciplinare

.rupuri de lectur

1224

.'id de utili!are a examenelor radiolo"ice %i ima"istice medicale 17

Modi$icrile recomandrilor 0 sau adu"area unora noi 0 (n raport cu documentul european 0 au condus la constituirea unui suport )i)lio"ra$icY; a se vedea "'idul metodolo"ic al A&AES Anali!a literaturii %i "radului recomandrilor; men*ionat mai Fos +ve!i G373 0 olosirea .'iduluiA,7 Aceast metod sta)ile%te un clasament ierar'ic al indica*iilor pentru examenele ima"istice (n $unc*ie de experien*a clinic %i de demonstrarea per$orman*ei di$eritelor examene prin lucrri %tiin*i$ice recunoscute7 ), a!a a doua: "rupuri de lucru multidisciplinare Recomandrile redactate au $ost pre!entate "rupurilor multidisciplinare $ormate din speciali%ti (n ima"istic medical %i medici solicitan*i de investi"a*ii ima"istice; repre!ent5nd di$erite specialit*i medicale7 Societ*ile %tiin*i$ice implicate au $ost solicitate (n preala)il s $urni!e!e liste cu exper*i care accept s participe la aceast activitate7 Tn aceste "rupe au $ost repre!entate di$erite re"iuni %i di$erite modalit*i de exercitare a pro$esiei7 =entru $iecare tem a $ost constituit un "rup de lucru +/4 "rupuri de lucru (n total,7 Acesta a $ost $ormat din coordonatori ai "rupurilor redac*ionale +un radiolo" %i un medic de medicin nuclear, %i din /1012 de exper*i: Fumtate ima"i%ti care nu au participat la prima $a! %i Fumtate clinicieni; speciali%ti (n domeniul respectiv7 Tn $iecare "rup a $ost pre!ent cel pu*in un medic de medicin "eneral7 Ace%ti exper*i au primit prin curier versiunea ini*ial a G.'iduluiA; (nso*it de suportul )i)lio"ra$ic7 8i s0a cerut s sta)ileasc o cot de indicare a examenului (n situa*ia clinic luat (n considerare; dup un )arem de la / la 9 +/: nepotrivit 0 9: potrivit,7 Aceste re!ultate au $ost centrali!ate %i s0au sta)ilit valorile medii7 Tn ca!ul (n care notele nu erau omo"ene %i/sau media lor era su) 7; elementul a $ost discutat (ntr0o reuniune plenar de exper*i pentru a (ncerca aFun"erea la un consens7 -up aceast reuniune; "rupul redac*ional a $urni!at o versiune remaniat a recomandrilor; care *inea cont de remrcile participan*ilor7 c, a!a a treia: "rupuri de lectur Au $ost create din nou /4 "rupuri multidisciplinare7 Recomandrile e$ectuate de "rupul de lucru +din $a!a a 10a, au $ost trimise unui lar" "rup de lectur compus din exper*i din multe discipline +de la 32 la ?2 de cititori pentru $iecare tem,7 Tn total au $ost expediate 721 c'estionare %i au $ost primite 417 rspunsuri7 Tn ceea ce prive%te aceast $a!; a $ost cerut un vot pentru utilitatea $iecrei recomandri de examen7 9ota*ia varia de la / la 9 +/: nepotrivit 0 9: potrivit,7 -in nou; re!ultatele acestor voturi au $ost centrali!ate %i sta)ilite valorile medii7 Ar)itraFul $inal a $ost e$ectuat de ctre 9omitetul de (ndrumare; aFutat de coordonatorii $iecrui "rup redac*ional +radiolo" %i medic de medicin nuclear,; (n concordan* cu toate datele o)*inute (n $a!ele anterioare %i cu remrcile %i cota*iile acestor exper*i7

YAnumite recomandri sunt armoni!ate cu ar"umente )i)lio"ra$ice care pot $i consultate pe site0ul S R +ZZZ7s$rnet7or":[.roupesdeTravail[-.Euratom97/43[Texte[Ar"umentaireEuratom ,7

1$

373 Utili!area G.'iduluiA G.'idulA se pre!int su) $orma unui ta)el cu 3 coloane: 0 =rima coloan: simptome %i/sau patolo"ia pentru care este avut (n vedere examenu ima"istic 0 A doua coloan: tipul de examen ima"istic 0 A treia coloan: men*iunea de indica*ie a examenului %i "radul recomandrii pentru situa*ia clinic respectiv Recomandri de indica*ie a examenului: Men*iuni de indica*ie: 0 Examen indicat: examen indicat (n "eneral pentru sta)ilirea dia"nosticului %i orientarea tratamentului (n contextul clinic respectiv 0 6ndicat doar (n ca!uri particulare: ca!ul este preci!at (n comentarii 0 Examen speciali!at: este vor)a de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate dec5t la solicitarea medicilor cu experien*a %i cuno%tin*ele necesare pentru a inte"ra re!ultatele ima"istice (n vederea sta)ilirii unui tratament potrivit pentru pacient7 =oate $i necesar dialo"ul cu un specialist radiolo" sau de medicin nuclear; mai ales (n cadrul unui consult multidisciplinar7 0 r indica*ie ini*ial: acest examen nu este indicat (n prim inten*ie (n contextul clinic respectiv; dar la care se poate apela (n $unc*ie de evolu*ia pacientului; de complexitatea situa*iei sau pentru evaluarea anumitor $actori particulari ineren*i la un pacient7 0 r indica*ie: este vor)a de examene care nu sunt Fusti$icate de patolo"ia sau simptomele luate (n discu*ie7 0 9ontraindicat7 .radele de recomandare .radul de recomandare este indicat de literele A; # sau 97 Acest clasament se )a!ea! pe anali!a pu)lica*iilor interna*ionale; con$orm unei "rada*ii %tiin*i$ice +ve!i recomandrile A&AES pe site0 ul acestei or"ani!a*ii \ZZZ7anaes7$r] : anali!a literaturii de specialitate %i "rada*ia recomandrilor7 .'id metodolo"ic 1222, 0 .rad A: dovad %tiin*i$ic sta)ilit +studii cu valoare de pro) puternic: de exemplu studii comparative randomi!ate de marea amploare semni$icative statistic; meta0anali!e de studii controlate randomi!ate; anali!a deci!iei )a!at pe studii )ine conduse, 0 .rad #: pre!um*ie %tiin*i$ic +studii cu valoare de pro) intermediar: de exemplu studii comparative randomi!ate de amploare redus; studii comparative non randomi!ate )ine conduse; studii de co'ort, 0 .rad 9: sla) ar"umentat +studii cu valoare de pro) sc!ut: de exemplu studii ca!0martor; serii de ca!uri, 0 0 A patra coloan: comentarii A cincea coloan : nivelul de expunere indus de examenul ima"istic +cota*ie de la 2 la 64,7 Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete exprimat (n termeni de do! e$icace +mSv,

19

-o!a e$icace; do!a calculat; *in cont de modul speci$ic de expunere al $iecrui or"an %i de radiosensi)ilitatea saW aceasta re$lect un nivel de risc corelat cu expunerea la radia*iile ioni!ante identic cu cel care al re!ulta (n urma unei expuneri "lo)ale a corpului (n mod omo"en7 &o*iunea de do! e$icace permite ast$el compararea expunerilor par*iale (ntre ele7 -omeniul do!elor e$icace a $ost (mpr*it (n mod ar)itrar (n 3 clase +ve!i ta)elul de mai Fos,7 9lasa 66 corespunde nivelului do!ei e$icace anuale medii; (n ran*a; (n urma expunerii naturale la radia*iile ioni!ante7 9lasi$icarea do!elor e$icace 9lasa 2 6 6nterval de do! e$icace +mSv, 2 ^/ Exemple Ultrasunete; re!onan* ma"netic Radio"ra$ie pulmonar; radio"ra$ie standard a mem)relor U64; radio"ra$ie standard a )a!inului; a coloanei lom)are; scinti"ra$ia sc'eletului; tomo"ra$ia cranian %i a "5tului Tomo"ra$ia toracic sau a)dominal; scinti"ra$ie miocardic; TE= cu -. Anumite explorri de medicin nuclear sau 9T; anumite proceduri de radiolo"ie interven*ional

66

/03

666

30/2

64

[/2

20

&ot re$eritoare la clasi$icarea do!elor e$icace 9lasi$icarea propus corespunde examenelor standard%i indic "radele de mrime7 Tn realitate; do!a administrat poate varia considera)il (n $unc*ie de mor$olo"ia pacien*ilor; de caracteristicile aparaturii %i de tipul de procedur utili!at7 95teva exemple arat )ine caracterul cu titlu de indica*ie al clasi$icrii: 0 Tomo"ra$ia +9T, toracic sau a)dominalp este clasat (n cate"oria 666 +30/2 mSv,7 Aceasta corespunde unei sin"ure ac'i!i*ii con$orm unui protocol standard: (n ca!ul ac'i!i*iilor multiple succesive pe acela%i volum; nivelul do!ei este multiplicat propor*ional cu numrul de ac'i!i*ii %i examenul trece $recvent (n clasa 647 Acela%i lucru e vala)il (n ca!ul unui sin"ur pasaF al (ntre"ului corp +toraco0a)domino0pelvin,7 Tn medicina nuclear; do!a e$icace depinde mai ales de radio0nuclidul administrat; de molecula cu care acesta este cuplat %i de cantitatea inFectat7 9lasa indicat corespunde protocoalelor standard pentru pacientul 0 tip; $r a *ine cont de patolo"ia pacientului care poate modi$ica durata pre!en*ei su)stan*ei radio$armaceutice (n or"ane7 =entru cantit*ile inFectate care dep%esc media; sau (n anumite patolo"ii; nivelul real al do!ei poate corespunde unei clase mai mari dec5t cea care este indicat (n ta)el7 9a!ul particular de Tomo"ra$ie prin Emisie de =o!itroni +TE=, ilustrea! rolul tipului de aparatur ima"istic (n clasi$icarea do!elor de iradiere7 TE=cu /B -. corespunde ; de o)icei; clasei 666; dar dac se ia (n considerare $aptul c aparatele care cuplea! TE=0ul cu 9T0ul sunt ast!i cele mai $recvente; asocierea /B -. %i expunerea (n ca!ul 9T0ului clasea! examenul (n cate"oria 64; de unde %i cota*ia 666/64 din ta)ele7 Tn domeniul radiolo"iei interven*ionale; evaluarea do!imetric se love%te de dou o)stacole7 Tn primul r5nd;este $oarte di$icil s se determine "radul de mrime al do!ei e$icace re!ultante; datorit unei mari varia)ilit*i a duratei interven*iilor; de unde %i cota*ia varia)il 666 sau 64 sau nedeterminat din ta)ele7 Tn al doilea r5nd; tre)uie semnalat $aptul c do!a e$icace care condi*ionea! riscurile stocastice +pro)a)ilistice, nu ia (n calcul riscurile provocate +necro!e, datorate do!elor cutanate mari care pot $i (nt5lnite (n radiolo"ia interven*ional7 9el mai )un indicator (n acest ca! ar $i do!a cutanat a)sor)it exprimat (n "raH7 -ar nu este posi)il introducerea acestei cre%teri (n clasi$icarea adoptat7

Acestea $iind spuse; (n ciuda limitelor sale; clasametul do!imetric propus; )a!at pe do!a e$icace; rm5ne un instrument )un pentru compararea expunerilor asociate di$eritelor examene ima"istice %i pentru a Fusti$ica demersul de radioprotec*ie7

21

.losar
A)reviere /B -. An"io An"ioRM An"io9T Artro RR4S RA. ER9= 9=RM 9S= Eco"ra$ie Eco0doppler ETO CS. 6RM RS RT SOR 9T TEM= TE= T.TCS TE TE.UC U64 Semni$ica*ie luorode!oxi"luco! +$luor /B, +su)stan* radio$armaceutic pentru TE=, An"io"ra$ie radiolo"ic An"io"ra$ie prin re!onan* ma"netic An"io"ra$ie prin tomo"ra$ie Artro"ra$ie Radio"ra$ie reno0ve!ical simpl +r"7 a)dominal standard (n decu)it dorsal, Radio"ra$ie a)dominal pe "ol +r"7 a)dominal standard (n ortostatism sau (n decu)it lateral cu ra! ori!ontal, 9olan"io0pancreato"ra$ie endoscopic retro"rad 9olan"io0pancreato"ra$ie prin re!onan* ma"netic 9od de Sntate =u)lic 6nvesti"a*ie ima"istic ultrasono"ra$ic; cu vi! mor$olo"ic; cu sau $r doppler 6nvesti"a*ie ima"istic ultrasono"ra$ic care utili!ea! dopplerul Eco"ra$ie transeso$a"ian Cisterosalpin"o"ra$ie 6ma"istic prin re!onan* ma"netic Radio"ra$ie standard +unul sau mai multe cli%ee, Radio"ra$ie toracic Op*iuni standard +recomandri ale edera*iei na*ionale a 9entrelor de lupt (mpotriva cancerului, Tomo"ra$ie computeri!at Tomo"ra$ie prin emisie de mono$otoni Tomo"ra$ie prin emisie de po!itroni Tran!it "astro0duodenal Tratament 'ormonal su)stitutiv Tran!it eso$a"ian Tran!it eso0"astro0duodenal Unit*i Couns$ield Uro"ra$ie intra0venoas

22

A7 9apul +inclu!5nd a$ec*iunile OR8,

=ro)leme clinice =atolo"ie con"enital 2/A Accident vascular cere)ral constituit +A49, 6RM Examen indicat \A] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] 6RM0ul este mai sensi)il decat 9T0ul (n dia"nosticul le!iunilor isc'emice acute; (n detectarea le!iunilor de $osa posterioar %i pentru )ilan*ul etiolo"ic7 An"io0RM0ul permite studiul vaselor intra %i extracraniene7 9T0ul pune (n eviden* 'emora"iile cere)rale; dar este mai pu*in sensi)il dec5t 6RM0ul (n anali!a le!iunilor parenc'imatoase isc'emice7 Explorrile ultrasono"ra$ice sunt utile pentru: 0 cutarea le!iunii em)olice; 0 cutarea unei disec*ii arteriale; 0 selec*ia pacie*ilor (n vederea interven*iei c'irur"icale7 An"io09T0ul permite studiul vaselor intra %i extracraniene (n ca!ul contraindica*iei de RM sau al unei discordan*e (ntre eco0 doppler %i an"io0RM7 Tomoscinti"ra$ia pune imediat (n eviden* lipsa de per$u!ie cere)ral7 2 Examen Recomandare \"rad] 9omentarii 4e!i 2/M %i 21M +sec*iunea =ediatrie, -o!

An"io0RM 9T

2 66

Eco0doppler al vaselor cervico0 craniene An"io09T

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#]

66 / 666

21A Accident vascular cere)ral tran!itor +A49T,

Scinti"ra$ie cere)rala de per$u!ie 6RM

66 / 666

An"io0RM Scinti"ra$ie cere)rala de per$u!ie

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#]

6RM0ul este util pentru: 2 0 eliminarea le!iunilor care simulea! un accident isc'emic tran!itoriu 0 aprecierea strii parenc'imului cere)ral; (n special cutarea le!iunilor isc'emice vec'i sau silen*ioase mul*umit secven*elor de di$u!ie; 6RM re"se%te le!iuni isc'emice recente la 32_ dintre pacien*i7 An"io0RM0ul permite studiul vaselor intra %i extracraniene7 2 Tomoscinti"ra$ia permite reali!area de pro)e de stimulare $armacodinamic +-iamox sau al*i compu%i, care cresc capacitatea de punere (n eviden* a anomaliilor (n A49T +steno!e semni$icative dinamic; $urt san"vin,7 An"ioscinti"ra$ia si scinti"ra$ia static` se utili!ea!` ca alternative (n centrele unde 9T sau 6RM nu sunt disponi)ile7 Evaluarea de)itului re"ional cere)ral prin S=E9T cu radiotrasor di$u!a)il permite o)iectivi!area unor tul)ur`ri neurolo"ice (nainte ca acestea s` $ie evidentiate 9T sau 6RM7 Explorrile ultrasono"ra$ice sunt utile pentru: 0 cutarea le!iunii em)olice; 0 cutarea unei disec*ii arteriale; 0 selec*ia pacie*ilor (n vederea interven*iei c'irur"icale7 =entru studiul trunc'iurilor supraaortice; de la ori"inea lor p5n la nivelul ramurilor intracraniene; (n ca!ul contraindica*iei de 6RM sau de discordan* (ntre eco0doppler si an"io0RM 6RM0ul este mult mai sensi)il dec5t 9T0ul (n detectarea le!iunilor su)stan*ei al)e7 Examenul poate $i ne"ativ (n anumite ca!uri de sclero! (n plci constituit7 6RM0ul este de asemenea mai e$icace dec5t 9T0ul pentru delimitarea; aprecierea volumului %i locali!rii le!iunilor de su)stan* al)7 9riteriile noi de dia"nostic ale sclero!ei (n plci +Mc -onald 0 #arP'o$, inte"rea! datele $urni!ate de 6RM7 6RM0ul este sensi)il (n detectarea tumorilor (n stadiu precoce; (n locali!area precis +(n vederea interven*iei c'irur"icale, %i pentru le!iunile de $os posterioar7 6RM0ul de per$u!ie %i spectroscopia RM sunt utile (n dia"nosticul recidivelor7 Tomoscinti"ra$ia cere)ral cu utili!area de trasori tumorali; indicatori ai via)ilitatii celulare; ca t'aliul sau M6#6 poate $i util pentru dia"nosticul di$eren*ial recidiv / radionecro! sau pentru aprecierea rspunsului precoce la c'imioterapie7 TE= sau /B -. e indicat (n dia"nosticul di$eren*ial recidiv / radionecro! a "lio)lastoamelor cu "rad (nalt de di$eren*iere7 13 66 / 666

23A

Eco0doppler al vaselor cervico0 craniene An"io09T

Examen indicat \#]

Examen speciali!at \#] Examen indicat \#]

66 / 666

Sclero!a (n plci %i alte le!iuni ale su)stan*ei al)e 24A

6RM

Tumori cere)rale 23A

6RM

Examen indicat \#]

Scinti"ra$ie cere)rala

Examen speciali!at \#]

66/ 666

=ET

6ndicat doar (n ca!urile particulare

666/ 64

=ro)leme clinice 9e$alee acute )rutale

Examen

Recomandare \"rad] Examen indicat \#]

9omentarii 9T0ul permite dia"nosticul 'emora"iei su)ara'noidiene (n maForitatea ca!urilor; mai ales (n primele !ile %i a unei eventuale 'idroce$alii associate7 Un examen 9T native nu exclude o 'emora"ie su)ara'noidian +mai ales dup a 70a !i sau dac 'emora"ia e n cantitate mic,7 Un RM; examen mai sensi)il dec5t 9T0ul poate $i e$ectuatW totu%i aceste dou examinri pot $i ne"ative: (n a)sen*a contraindica*iilor +'idroce$aliea, tre)uie e$ectuat o punc*ie lom)ar7 =unc*ia lom)ar poate $i necesar %i pentru excluderea unei menin"ite7 Secven*ele an"io0RM permit punerea (n eviden* a mal$orma*iilor vasculare cere)rale responsa)ile de 'emora"ia su)ara'noidian7 An"io09T0ul poate $i o alternativ la studiul vasculari!a*iei intracraniene (n ca! de contraindica*ii de an"io0RM7 Tomoscinti"ra$ia de per$u!ie cere)ral e indicat (n studiul rsunetului $unc*ional al vasospasmului7

-o! 66

9T

6RM

Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

An"io0RM An"io09T Scinti"ra$ie cere)rala de per$u!ie

66 / 666 66 / 666

2?A 9e$alee acute: 0 pro"resive 0 neo)isnuite

2 6RM0ul poate detecta 'emora"iile su)ara'noidiene nedecelate 9T %i este mai sensi)il dec5t 9T0ul (n dia"nosticul le!iunilor in$lamatorii sau in$ec*ioase menin"eale7 RM0ul permite %i dia"nosticul altor patolo"ii ce se pot mani$esta prin acest tip de ce$alee +trom)o!e venoase cere)rale; disec*ii de artere cervicale; 'ipotensiune intracranian ,7 Scinti"ra$ia de per$u!ie cere)ral poate $i procedeul cel mai sensi)il pentru detectarea unei ence$alite acute7 Radio"ra$ia are utilitate redus (n a)sen*a semnelor / simptomelor $ocale7 A se vedea /3A %i /?A -oar excep*ional; la recomandarea speciali*tilor; dac exist semne de 'ipertensiune intracranian7 6RM0ul este mai per$ormant dec5t 9T0ul (n anali!a re"iunii 'ipo$i!are; cavernoase %i s$enoidale7 Examenul RM poate $i asociat cu un an"io0RM pentru studiul arterelor carotide interne +cutarea de anevrism sau $istul arterio0venoas la nivelul re"iunii cavernoase,7 6RM0ul este mai per$ormant dec5t 9T0ul (n anali!a re"iunii supraselare +re"iune 'ipotalamic; tiF pituitar,7 9T0ul poate $i util (n ca!ul unui a)ord c'irur"ical transrinoseptal +dimensiunea sinusului; septuri; "rosimea plan%eului selar,7 Semnele clinice evoc o a$ectare a )a!ei craniului; necesit5nd erali!area unui examen 9T sau 6RM7 9T0ul poate $i util (n anali!a )a!ei craniului; detectarea calci$icrilor %i pentru anali!a anumitor structuri +pere*i or)itari; lama ciuruit etmoidal; "urile )a!ei craniului, Examenul 6RM este de pre$erat unuia 9T deoarece permite o apreciere mai precis a le!iunilor (n cele trei planuri,7 6RM0ul permite dia"nosticul po!itiv %i etiolo"ic al unei 'idroce$alii %i permite (n e"al msur suprave"'erea pacien*ilor purttori de caterere de deriva*ie7 9T0ul permite suprave"'erea pacien*ilor purttori de catetere de deriva*ie7 Tomoscinti"ra$ia de per$u!ie este utili!at (n anumite centre pentru a vi!uali!a $unc*ionarea cateterului de deriva*ie7 Radio"ra$ia coloanei verte)rale permite veri$icarea po!i*iei cateterului de deriva*ie %i conectarea (ntre cateterul ventricular; corpul valvei %i cateterul peritoneal7 O radio"ra$ie a)dominal pe "ol permite veri$icarea po!i*ionrii corecte a acestui cateter (n cavitatea peritoneal7 14

6RM

Examen speciali!at \9]

27A

9e$alee cronice: +a se vedea 27M la copil,

Scinti"ra$ie cere)rala de per$u!ie R"7 craniului; sinusurilor %i col7 cervicale 9T sau 6RM

Examen speciali!at \9] &u e indicat (n mod o)i%nuit \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

66 / 666

2 66 2

2BA =rocese expansive 'ipo$i!are %i paraselare 6RM

Examen indicat \#]

9T 29A A$ectarea )a!ei craniului %i nervilor cranieni +cu excep*ia nervilor optici 13A %i a nervilor acustici /3A %i /4A, /2A Cidroce$alie unc*ionarea cateterului de deriva*ie +a se vedea 23M la copil, Radio"ra$ie de craniu 9T

Examen speciali!at \#] r indica*ie \9] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9] Examen indicat \#] Examen indicat \9] Examen indicat \9] Examen speciali!at \9]

66

6 66

6RM 6RM

2 2

9T Scinti"ra$ie cere)rala de per$u!ie R"7 de craniu; col7 cervical %i a)domen pe "ol

66 66 / 666

//A

Examen indicat \9]

=ro)leme clinice Simptomele urec'ii medii +(n a$ara unei patolo"ii acute necomplicate, /1A Simptome ale urec'ii interne +inclusiv vertiFul,

Examen 9T

6RM

Recomandare \"rad] Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#]

9omentarii 9T0ul este mai indicat dec5t RM0ul; mai ales pentru patolo"ia in$lamatorie 6RM0ul nu se Fusti$ic dec5t (n ca!ul suspiciunii de complica*ii ale unei otite cronice sau (n ca!ul controlului postoperator7 6RM0ul este pre$era)il 9T0ului mai ales (n le!iunile la)irintului %i detectarea anomaliilor vasculare7 9T0ul poate $i e$ectuat ca examen complementar 6RM0ului (n anumite ca!uri7 6RM0ul este pre$era)il 9T0ului mai pentru neurinoamele de nerv acustic7 9T0ul poate $i e$ectuat ca examen complementar 6RM0ului (n anumite ca!uri7 -ia"nosticul este clinic7 Explorrile ima"istice +9T %i/sau 6RM, sunt indicate doar (n ca!urile atipice; 'iperal"ice sau complicate +neurolo"ic; o$talmolo"ic; etc7,7 9T0ul este examenul de re$erin* (n investi"area patolo"iei cronice a sinusurilor $e*ei +)ilan* ini*ial; )ilan* preoperatoriu; suprave"'ere,7 El include %i explorarea simultan a re"iunii dentare7 -eci!ia de a repeta examenul 9T tre)uie luat (ntr0un cadru de specialitate7 6radierea ocular (n ca!ul tomo"ra$iei nu este ne"iFa)il +se recomand o do! Foas,7 6RM0ul este indicat doar (n $orme complicate; pseudo0tumorale sau (n investi"area unei patolo"ii tumorale intricate su)Facente7 &ecesar (n investi"area unei etiolo"ii dentare (n ca!ul sinu!itei maxilare sau etmoido0maxilare unilaterale; mai ales dac materialul de o)tura*ie dentar este vi!i)il pe examenul 9T native %i/sau dac exist semen de sinu!it micotic7 6ma"istica este indispensa)il (n )ilan*ul acestor le!iuni; uneori necesar (n )ilan*ul dia"nostic +mucocele; c'iste epidermoidea, 6RM0ul %i 9T0ul au per$orma*e similare %i pot $i complementare +o anali! mai )un a raporturilor cu ence$alul (n ca!ul 6RM0ului %i o mai )un anali! a structurilor osoase (n ca!ul 9T0ului, Examen de prim inten*ie (n examenul "lo)ului ocular7 9a eco"ra$ia; 6RM0ul permite o caracteri!are excelent a structurilor7 9ele dou te'nici evit iradierea cristalinului7 6RM0ul este examenul de prim inten*ie7 El $urni!ea! o excelent caracteri!are a structurilor %i permite anali!a raporturilor le!iunii cu nervul optic; mai ales la nivelul v5r$ului or)itei7 Este cate"oric contraindicat (n ca!ul suspiciunii de corpi strini $eroma"netici intraoculari7 9T0ul este un examen complet; permi*5nd studiul *esuturilor moi %i a structurilor osoase +pere*i; canal optic; $isuri or)itarea, El tre)uie privit ca a doua inten*ie %i e$ectuat cu scopul de a reali!a aceste )ilan*uri de extensie le!ional7 A se vedea 23 E %i 24 E &u se e$ectuea! sistematic la to*i cei care lucrea! cu metale7 Radio"ra$ia or)itelor e indicat doar dac pacientul are antecedente de per$orare ocular cu corp strin +9S, metalic; tratat medical %i dac acest tratament nu a permis extra"erea tuturor 9S sau dac pacientul nu %tie dac au $ost to*i extra%i7 =entru rni "rave a se vedea 23 E %i 24 E7 Radio"ra$iile de craniu sunt inutile cu excep*ia situa*iilor particulare +de ex7 corpi strini 1/A, 6RM0ul permite o explorare complet %i precis a cilor vi!uale7

-o! 66 2

6RM /3A Surditate neurosen!orial +la copil a se vedea 2BM, /4A Sinu!ite acute +la copil a se vedea 2BM, /3A Sinu!ite cronice 6ndicat \#] Examen speciali!at \#]

6RM

R"7 sinusuri

r indica*ie \9]

66

9T

/?A 8e!iuni tumorale %i pseudotumorale ale sinusurilor %i $oselor na!ale /7A 8e!iuni or)itare intraoculare /BA 8e!iuni intraor)itare extraoculare

R"7 panoramic dentar %i/sau r"7retroalveolare sau 9T dentar

Examen speciali!at \#]

Examen speciali!at \#] 9T 6RM

66 2

Eco"ra$ie 6RM

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

2 2 2

6RM

Examen speciali!at \#] 9T /9A 8e!iuni or)itare : traumatisme 12A Or)ite 0 9orpi strini metalici +(naintea 6RM, R"7 or)ite

66

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

1/A Tul)urri vi!uale7 -iminuarea acuit*ii vi!uale 11A R"7 craniu 6RM r indica*ie \9] Examen speciali!at \9]

6 2

13

=ro)leme clinice

Examen

Recomandare \"rad] r indica*ie \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

9omentarii

-o!

A$ectarea c5mpului visual

R"7 craniu 6RM 9T

Radio"ra$iile craniene nu sunt utile7 6RM0ul permite o explorare complet %i precis a cilor vi!uale7 9T0ul este indicat (n ca! de suspiciune de procese expansive intraor)itare +exo$talmie, pentru a reali!a )ilan*ul de extensie7 O examinare sistematic ima"istic cere)ral este recomandat (n ca!ul deme*ei cu instalare recent7 Scopul acestui examen e de a elimina cau!ele nonde"enerative ale demen*ei +procese expansive intracraniene; 'idroce$alie cu tensiune normal; le!iuni vascularea,7 Acest examen permite de asemenea dia"nosticul de anomalii; orient5nd spre anumite demen*e de"enerative +atro$ie de 'ipocamp; $ronto0temporal sau parietal,7 &u se recomand examinarea cu S797 (n a)sen*a unui element Fusti$icator7 -ac a $ost e$ectuat recent o examinare ima"istic; nu e recomanda)il repetarea acesteia (n a)sen*a unui element care s o motive!e7 =re$era)il acest examen este 6RM0ul; (n locul 9T0ului; (n $unc*ie de accesi)ilitatea la aceste te'nici %i de nivelul de cooperarea al pacientului7 Studiul per$u!iei cere)rale prin tomoscinti"ra$ie poate servi la dia"nosticarea precoce %i la di$eren*ierea di$eritelor $orme de demen*e neurode"enerative7 &u e o indica*ie de rutin de =ET cu /B -.7 &u aduce nici o in$orma*ie asupra strii parenc'imului %i nici asupra importan*ei unei eventuale dilata*ii ventriculare7 Radio"ra$ia de craniu 0 nu arat dec5t consecin*ele osoase +de o)icei tardive, ale unui proces expansiv7 0 nu e indicat (n mani$estrile posttraumatice7 UU O prim cri! la adult tre)uie s determine investi"area unei eventuale le!iuni cere)raleW 6RM0ul este mai sensi)il dec5t 9T0 ul7 Tn ca! de epilepsie $armaco0re!istent; 6RM0ul este mai sensi)il dec5t 9T0ul (n anali!a $in a anomaliilor cere)rale; mai ales (n studiul $e*ei interne a lo)ilor temporali7 9ri!ele par*iale/$ocale pot necesita o evaluare apro$undat dac e luat (n considerare interven*ia c'irur"ical7 Scinti"ra$ia cere)rala de per$u!ie (n perioada critic este un examen $oarte sensi)il; permite locali!area $ocarului epilepto"en7 Este necesar un consult de specialitate7 =ET cu /B -. permite o)*inerea unei ima"ini $unc*ionale intercritice7 Este necesar un consult de specialitate7 Tn $a*a unui ta)lou atipic %i dup un consult de specialitate; poate $i e$ectuat un examen 6RM pentru eliminarea unei eventuale cau!e or"anice7 Se reali!ea!` dup` ce ex7 9T sau 6RM exclud pre!enba unor le!iuni or"anice cere)rale care s` Fusti$ice mani$est`rile clinice7 S=E9T si =ET re$lect` dis$unctia unor procese meta)olice care conduc la tul)ur`ri neuropsi'iatrice7 =entu toate sdr7 parPinsoniene %i dup un consult de specialitate; poate $i e$ectuat un 6RM pentru a elimina o cau! vascular; tumoral sau pentru a pune (n eviden* semen de atro$ie $ocali!at7 &u exist totu%i o indica*ie de investi"are ima"istic (n )oala =arPinson7

6 2 66 2 66

13A =ro)leme co"nitive

6RM 9T

Examen speciali!at \9]

Scinti"ra$ie cere)rala de per$u!ie R"7 craniu 14A 9ri!e comi*iale +la copil a se vedea 23M, R"7 craniu

Examen speciali!at \#]

66/666

r indica*ie \#] r indica*ie \#]

6 6

6RM 13A Epilepsie cronic $armaco0 re!istent 6RM

Examen indicat \#]

Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n anumite ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n anumite ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \9] Examen speciali!at \9]

666

Scinti"ra$ie cere)rala de per$u!ie =ET 1?A =ro)leme psi'iatrice 17A S=E9T =ET 6RM

666/64

660666 666064 2

Mi%cri anormale 6RM Examen speciali!at \9]

1?

S=E9T 1BA

Examen speciali!at \9]

=atolo"ie neuroin$ec*ioas

6RM Scinti"ra$ie cere)rala de per$u!ie

19A

Examen indicat \9] Examen speciali!at \9]

S=E9T de per$u!ie 0 %i mai ales carto"ra$ia receptorilor -1 dopaminer"ici 0 pot contri)ui la dia"nosticul etiolo"ic al sdr7 parPinsoniene7 9arto"ra$ia transportorului de dopamin aFut la dia"nosticul di$eren*ial (ntre tremorul esen*ial %i sdr7 parPinsoniene7 6RM0ul cere)ral este recomandat (n $a*a unui ta)lou de menin"o0ence$alit7 Tomoscinti"ra$ia cere)ral de per$u!ie este sensi)il (n detectarea unei ence$alite acute7 -ac` examin`rile 9T si/sau 6RM au $ost neconcludente; poate $i util` scinti"ra$ia cu radiotrasor nedi$u!a)il +pentru ence$alite, sau cu "aliu ?7 sau leucocite marcate +pentru a)cese,7

666

2 66/666

27

B. Gt (pri moi !"#tr$ %o&o'#' %"r(i%'&) ' *" ("+"' *"%i$#i&" C ,i -

=ro)leme clinice

Examen

&odul tiroidian palpa)il %i "u% eutiroidian +concentra*ie normal de TSC, 0 $a! dia"nostic Tn ca! de 'ipertiroidie a se vedea 23# Tn ca! de 'ipotiroidie a se vedea 24# 2/#

Eco"ra$ie

Recomanda re \"rad] Examen indicat \#]

9omentarii

-o!

Scinti"ra$ie Radioiodocaptare

Examen indicat \A]

9itolo"ie

9itolo"ie eco"'idat Suprave"'erea pe termen lun" a nodulilor tiroidieni de peste /2 mm %i a "u%ilor 21# Eco"ra$ie

Examen indicat \A] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#]

&odulii tiroidieni sunt $oarte $recven*i; (n maForitatea lor )eni"ni %i au evolu*ie cronic7 6nventarul manual al nodulilor are o sensi)ilitate %i o reproducti)ilitate mediocre; investi"a*ia ima"istic $iind indicat cel mai $recvent ca prim inten*ie7 Eco"ra$ia con$irm existen*a nodulilor; preci!ea! tipul %i locali!area lor %i poate eviden*ia o 'ipertro$ie tiroidian7 Ea orientea! uneori dia"nosticul spre alte patolo"ii tiroidiene +tiroidit autoimun,7 -up acest prim )ilan* +clinic; do!are de TSC %i eco"ra$ie tiroidian, atitudinea se va orienta ctre: +a, o simpl suprave"'ere; +), o scinti"ra$ie tiroidian; +c, o punc*ie citolo"ic; cu ac $in; +d, o punc*ie citolo"ic "'idat eco"ra$ic7 Tn ca!ul unui nodul de peste /2 mm7 se poate e$ectua o scinti"ra$ie pentru investi"area nodulului %i/sau unei "u%i tiroidiene autonome; cu scopul de a optimi!a suprave"'erea %i de a preci!a tipul nodulilor e$ectu5nd %i un examen citolo"ic +noduli nen$unc*ionali,7 Scinti"ra$ia orientea! uneori dia"nosticul spre alte patolo"ii tiroidiene +tiroidit auto0imun; patolo"ie le"at de aportul iodat,7 Examenul citolo"ic cu ac $in este examenul de re$erin* pentru dia"nosticul cancerului7 Acesta poate $i reali!at cu sau $r "'idare eco"ra$ic; (n $unc*ie de caracteristicile clinice %i ima"istice ale nodulului de punc*ionat7 &odulii di$icil de palpat; micronodulii la su)iec*ii cu risc +iradiere cervical; cancere $amiliale, tre)uie sa $ie punc*iona*i su) eco"'idare7 MaForitatea +92_, nodulilor +cu citolo"ie ne"ativ %i $unc*ietiroidian normal, %i "u%ile tiroidiene tre)uie suprave"'eate pe termen lun"7 6ncidentaloamele in$racentimetrice necesit doar suprave"'ere clinic7 Sunt (n "eneral pu*in utile: suprave"'erea nodulilor 'ipo$ixan*i prin do!area TSC0ului plasmatic; citolo"ia nodulilor 'iper$ixan*i; suprave"'erea eco"ra$ic re"ulat a micronodulilor7 Eco"ra$ia este util pentru suprave"'erea mor$olo"ic a nodulilor; mai ales a nodulilor "reu de palpat %i (n ca!ul a$ec*iunilor multinodulare7 Scinti"ra$ia este util dac nu a $ost e$ectuat ini*ial; pentru optimi!area suprave"'erii7 Suprave"'erea se va $ace prin do!area plasmatic a TSC0ului (n ca! de nodul cald %i/sau "u% autonom7 Monitori!area este eco"ra$ic %i/sau citolo"ic (n ca! de nodul rece7 Scinti"ra$ia nu este un examen de monitori!are re"ulat7 =entru numero%i autori; prelevarea citolo"ic tre)uie repetat +1 determinri,; dac re!ultatul primului examen este normal +)eni"n,7 -ia"nosticul de 'ipertiroidie tre)uie demonstrat )iolo"ic7 Scinti"ra$ia este examenul de re$erin* pentru di$eren*ierea numeroaselor tipuri de 'ipertiroidie: )oala #asedoZ; "u%a nodular %i secundar toxic; tiroidite +su)acute sau autoimune,; 'ipertiroidii cu supra(ncrcare de iod7 Ea aduce in$orma*ii mor$olo"ice %i $unc*ionale despre eventualii noduli %i permite indicarea unui tratament cu iod0/3/7 Eco"ra$ia este util pentru preci!area inventarului nodular %i pentru "'idarea terapeutic7 Asociat cu examenul doppler; eco"ra$ia poate orienta spre dia"nosticul etiolo"ic de 'ipetiroidie7 -ia"nosticul de 'ipotiroidie tre)uie con$irmat )iolo"ic %i do!area anticorpilor anti0tireoperoxida!a +AT=O, este adesea util pentru preci!area etiolo"iei +tiroidit autoimun,7 Tn ca! de anomalie depistat la palpare; eco"ra$ia este indicat pentru in$irmarea sau demonstrarea existen*ei nodulilor; pentru msurarea volumului tiroidian %i aprecierea eco"enit*ii +diminuat (n ca! de tiroidit autoimun,7 Tn ca!ul (n care nu a $ost "sit etiolo"ia le!iunii; scinti"ra$ia este indicat (ntr0 o a doua $a! pentru preci!area dia"nosticului etiolo"ic +cau! tran!itorie sau permanent, %i pentru orientarea terapeutic +'ipotiroidia con"enital descoperit tardiv; supra(ncrcare cu iod; tiroidita,7

6/66

Scinti"ra$ie Radioiodocaptare

Examen indicat \#]

6/66

9itolo"ie

Cipertiroidie 23#

Scinti"ra$ie Radioiodocaptare

Examen indicat \9] Examen indicat \A]

6/66

Eco"ra$ie

Cipotiroidie la adult +pentru copil a se vedea /3M, 24#

Eco"ra$ie

Examen indicat \9] Examen indicat \9]

Scinti"ra$ie

Examen indicat \#]

6/66

1B

=ro)leme clinice .u% plonFant 0 dia"nostic 23# .u% plonFant 0 preterapeutic 2?#

Examen Scinti"ra$ie Eco"ra$ie

Ciperparatiroidism 27#

9T $r inFectare de produs de contrast 6RM Eco"ra$ie Scinti"ra$ie

Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen indicat \9] Examen indicat \9] Examen indicat \9] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

9omentarii Tn pre!en*a unei "u%i plonFante; eco"ra$ia %i scinti"ra$ia permit vi!uali!area extensiei retrosternale %i identi$icarea eventualelor !one de $unc*ie autonom +scinti"ra$ie,7 Tnaintea interven*iei terapeutice +c'irur"ie; iod0/3/,; 9T0ul $r inFectarea de contrast iodat sau RM0ul sunt utile pentru a caracteri!a d7p7d7v mor$olo"ic extensia retrosternal a "u%ii; pentru eviden*ierea unei compresii tra'eale %i cuanti$icarea (n"ustrii7 Eco"ra$ia %i scinti"ra$ia +M6#6099mTc, aFut la locali!AREA preoperatoriE7 Tn ca! de e%ec a unei prime interven*ii c'irur"icale; aceste examene sunt indicate pentru locali!area sursei de 'ipersecre*ie7 Eco"ra$ia cu dopp%er color $urni!ea! in$orma*ii $unc*ionale %i mor$olo"ice despre trunc'iurile supraaortice %i autenti$ic ori"inea su$lului carotidian7

-o! 6/66 2

66 2

2 6/66

Su$lu carotidian asimptomatic 2B# Mas cervical cu punct de plecare necunoscut 29# O)struc*ie de $lux salivar /2#

Eco0doppler al vaselor cervico0 craniene Eco"ra$ie 6RM sau 9T Eco"ra$ie

Examen indicat \9] Examene speciali!ate \9] Examen indicat \9]

Eco"ra$ia +cu sau $r doppler color, permite o caracteri!are topo"ra$ic %i etiolo"ic7 9a a doua inten*ie se propune e$ectuarea de RM +tumor parotidiana, sau 9T cervico0toracic %i o endoscopie di"estiv superioar +adenopatie neopla!ic,7 Tn cadrul investi"rii unei litia!e salivare; pentru eliminarea unei alte cau!e de tume$ac*ie cervical; sialo"ra$ia este precedat (n mod ideal de eco"ra$ie7 Anumite centre pot (nlocui cele dou examene cu o sialo"ra$ieRM; care permite vi!uali!area simultan a celor 4 "lande7

2 2 666 2

Sialo"ra$ie

Mas la nivelul "landelor salivare //#

Radio"ra$ie standard sau 9T $r inFectare Eco"ra$ie

Examen speciali!at \9] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9] Examen indicat \#] Examen speciali!at \9] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9] Examene speciali!ate \9] Examen speciali!at \#] r indica*ie \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

66

Tn ca! de litia! la nivelul plan%eului )ucal7

6 66

6RM

9T

Examenul eco"ra$ic este $oarte sensi)il7 El tre)uie practicat ca prim inten*ie7 Are interes limitat (n explorarea maselor pro$unde +lo) pro$und al parotidei %i (n "eneral le!iuni ale spa*iilor pro$unde $aciale,7 6RM0ul este indicat pentru explorarea extensiei maselor de la nivelul lo)ului pro$und parotidian sau a maselor recidivante dup tratamentul c'irur"ical7 9T0ul poate $i utili!at ca examen complementar pentru investi"area distruc*iilor osoase associate +mandi)ul; )a!a craniului,7

66

Uscciunea mucoasei )ucale; )oal de *esut conFunctiv /1#

Eco"ra$ie sau Sialo"ra$ie Scinti"ra$ie

Sunt investi"a*ii solicitate mai rar7 Sialo"rama poate $i util la dia"nostic; dar7poate $i utili!at (n e"al msur sialo"ra$iaRM7 Scinti"ra$ia "landelor salivare permite o evaluare $unc*ional mai )un; cu utili!area de 99m0Tc0pertec'netat; in conditii )a!ale si dupa administrarea de suc de lamaie Radio"ra$iile standard sunt cel mai $recvent normale7 Se reali!ea! sHstematic pentru eliminarea unei alte cau!e +$ractur vec'e; le!iune evolutiv; cau! dentar; ori"ine salivar,7 Simptomatolo"ia re!ult adesea din dis$unc*ia discului articular; corelat cu o anomalie de oclu!ie dentarp; care necesit un tratament $unc*ional7 6RM0ul este cel mai )un examen ima"istic pentru investi"area acestor dis$unc*ii7 Este util doar (n $ormele articulare +nu tre)uie reali!at (n $orma muscular a dis$unc*iei, sau c5nd este indicat tratamentul c'irur"ical7 Artro"ra$ia o$er un verita)il )ilan* dinamic al dis$unc*iei7 Este (n "eneral (nlocuit de RM7

2 66 66 6/66

-is$unc*ie a articula*iei temporo0 mandi)ulare

/3#

Radio"ra$ie standard Radio"ra$ie panoramic dentar 9T

6 6

66

6RM

Artro"ra$ie

66

19

C. Co&o'#' ("rt".r'& Co&o'#' %"r(i%'&

=ro)leme clinice A$ec*iuni con"enitale 2/9 Sindrom medular +(n a$ara traumatismelor coloanei verte)rale, 219 Examen Recomandare \"rad] 4e!i sec*iunea =ediatrie 2/M RM0ul este examenul de re$erin* pentru toate sindroamele medulare; acute; su)acute sau cronice7 Tn $a!a acut; tre)uie reali!at (n re"im de ur"en*7 9elelalte te'nici ima"istice +radio"ra$ii standard; 9T, %i de medicin nuclear +scinti"ra$ie osoas, pot studia n plus $a* de RM; componenta verte)ral osoas a unei compresii medulare7 9'iar dac radio"ra$ia de pro$il (n $lexie rm5ne inciden*a principal; este indicat rali!area unui )ilan* radio"ra$ic complet pentru a depista cadrul su)luxa*iilor 9/0917 6RM0 ul arat o su$erin* medular (n ca!ul (n care examenul radio"ra$ic este po!itiv sau (n pre!en*a semnelor neurolo"ice7 Tn ca! de prin puseu; tratamentul simptomatic poate $i e$ectuat (naintea investi"a*iilor ima"istice7 #ilan*ul radiolo"ic este indicat doar (n ca!ul re!isten*ei la un tratament medical corect e$ectuat; (n ca!ul a"ravrii clinice sau dac durerea %i ri"iditatea devin )rusc intense7 Radio"ra$iile sunt Fusti$icate (naintea e$ecturii unui examen local; mai ales o mo)ili!are7 =ersisten*a cervical"iei cu acelea%i caractere nu Fusti$ic repetarea radio"ra$iei7 9T0ul %i RM0ul nu au indica*ie (n cervical"iile verte)rale comune; cu excep*ia a"ravrilor clinice sau al unui context clinic evocator de patolo"ie in$lamatorie ; tumoral; in$ec*ioas sau traumatism recent7 Tratamentul nevral"iei cervico0)ra'iale; cu su)strat 'erniar sau artro!ic; este (n prim inten*ie medical7 Tn ca! de evolu*ie de$avora)il sau de indica*ie pentru un act inva!iv +interven*ie percutan sau c'irur"ical,; este permis e$ectuarea de examene complementare7 Acestea sunt $ie RM $ie 9T ; de pre$erin* cu inFectare i7v7 de produs de contrast7 9omentarii -o!

6RM

Examen indicat \A]

=osi)ilitate de su)luxa*ie atlanto0axoidian 239

Examen indicat \9] R" standard

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] R" standard 9ervical"ie 249

6RM 9T

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] r indica*ie ini*ial \#] Examen speciali!at \#]

2 66

R" standard &evral"ie cervico0)ra'ial 239

6RM 9T

2 66

9oloan toracal Tncep5nd de la 32 de ani; $enomenele de"enerative sunt inevita)ile7 Tn a)sen*a semnelor neurolo"ice sau a celor (n $avoarea metasta!elor sau in$ec*iilor; radio"ra$ia toracic este rareori util7 =entru pacien*ii mai (n v5rst; recomandarea poate masca un caracter mai ur"ent deoarece durerile instalate su)it pot $i consecutive unei le!iuni osoase +tasare osteoporotic sau a$ectare mali"n,7 Scinti"ra$ia osoas este util pentru detectarea unor eventuale le!iuni metastatice7 RM0ul poate $i indicat (n ca!ul (n care durerea local persist; este re!istent la tratament sau (n pre!en*a semnelor care su"erea! o mielopatie7

R" standard Toracal"ie 2?9 Scinti"ra$ie 6RM

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

66/666 2

32

Co&o'# &om.'r
=ro)leme clinice -urere lom)ar cronic $r semne de in$ec*ie sau tumor: lom)al"ie comun 279 Examen R" standard Recomandare \"rad] r indica*ie ini*ial \9] 9omentarii Modi$icrile de"enerative sunt $recvente %i nespeci$ice7 -ac se e$ectuea! o explorare sunt recomandate radio"ra$iile de coloan lom)ar; inclu!5nd Fonc*iunea toraco0lom)ar %i articula*iile sacroiliace7 9elelalte inciden*e +exemplu: sacro0iliace; Fonc*iune toraco0 lom)ar, nu sunt Fusti$icate dec5t dac exist o suspiciune clinic de spondilartropatie7 -e o)icei; nu e necesar e$ectuarea altor examene radiolo"ice %i nici repetarea acestora (n a)sen*a evolu*iei clinice +acord pro$esional,7 Radio"ra$ia pre!int interes mai ales la pacien*ii tineri +su) 12 ani,; spondiloliste!is; spondilartrit anc'ilo!ant; etc sau (n v5rst +peste 33 ani de exemplu,7 6ndica*ia unui 9T; RM sau scinti"ra$ii osoase tre)uie s rm5n excep*ional; (n $unc*ie de contextul clinic7 Aceste examene tre)uie sa $ie precedate de un )ilan* radiolo"ic standard7 &u este ca!ul s se recomande mielo"ra$ie sau mielo9T7 &u este indicat reali!area de noi examene (n anul urmtor investi"rii; cu excep*ia situa*iei (n care simptomele evoluea! sau pentru a se asi"ura de a)sen*a contraindica*iilor pentru instituirea unui nou tratament7 Aceste ca!uri necesit un consult speciali!at rapid; care nu tre)uie (nt5r!iat de investi"a*iile ima"istice7 9li%eele simple cu aspect normal pot $i $als lini%titoare7 RM0ul este (n "eneral examenul cel mai e$icace7 Scinti"ra$ia osoas este de asemenea $olosit pe scal lar" pentru detectarea eventualelor le!iuni osoase; (n ca!ul durerilor cronice sau al suspiciunii de in$ec*ie7 8a copil a se vedea /2M -o! 66

6RM sau 9T sau Scinti"ra$ie

6ndicate doar (n ca!uri particulare \9]

2 666 66/666

8om)al"ie (ntr0un context particular sau eventual (nso*it de semne de "ravitate ca %i: 0 de)ut su) 12 ani sau peste33 0 sdr7 de coad de cal 0 de$icit sen!itiv sau motor la nivelul mem)relor in$erioare 0 antecedente de cancer 0 46C 0 scdere (n "reutate 0 $olosirea de dro"uri cu administrare i7v7 0 corticoterapie 0 dureri de tip in$lamator 2B9 8om)al"ie acut: lom)al"ie radicular mecanic

6RM Scinti"ra$ie

Examen indicat \#]

2 66/666

R" standard

6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

6RM Sau 9T

r indica*ie ini*ial \#]

-urerile lom)are acute sunt (n "eneral determinate de o patolo"ie care nu poate $i dia"nosticat pe o radio"ra$ie simpl +excep*ie $ace tasarea osteoporotic,7 O radio"ra$ie simpl normal poate $i $als lini%titoare7 Tn a$ara investi"rii unei lom)al"ii simptomatice sau ur"ente+ve!i 2B9,; nu este ca!ul s se solicite un examen ima"istic (n primele %apte sptm5ni de evolu*ie; cu excep*ia situa*iei (n care modalit*ile de tratament +ex: mo)ili!are; in$iltra*ii, cer eliminarea unei lom)al"ii de cau!e speci$ice7 Tn ca! de e%ec al tratamentului medical; eviden*ierea unei 'ernii discale sau a unui alt $actor compresiv; necesit e$ectuarea unui examen RM sau 9T7 RM0ul este pre$era)il deoarece nu este iradiant; are un c5mp de vi!uali!are mai mare %i permite eviden*ierea spa*iului su)ara'noidian7 RM0ul sau 9T0ul sunt necesare (naintea tuturor interven*iilor c'irur"icale sau radio"'idate +inFec*ie epidural de exemplu,7 Recidivele dureroase postoperatorii sunt de domeniul speciali%tilor %i necesit (n "eneral un examen RM7

66

2 66

3/

D. Ap'r't &o%omotor
=ro)leme clinice Osteomielit Examen 6RM Scinti"ra$ie 2/Radio"ra$ie standard 9T Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \9] Examen indicat \9] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] 9omentarii RM0ul eviden*ia! )ine $ocarele de in$ec*ie7 Scinti"ra$ia osoas tru$a!ica este $oarte sensi)il; put5nd detecta $ocare multiple; dar este pu*in speci$ic7 Uneori este necesar recur"erea la alte su)stan*e radio$armaceutice +"aliu; leucocite marcatea, Radio"ra$iile sunt indicate ini*ial %i pentru urmrirea evolu*iei su) tratament7 9T0ul este util pentru detectarea unui sec'estru %i urmrirea lui7 -o! 2 66/666

Eco"ra$ie

Tumor osoas primitiv

Radio"ra$ie standard 6RM Scinti"ra$ie

21-

=ET

9T

Eco"ra$ie

Examen speciali!at \#] Examen indicat \A]

9utarea metasta!elor osoase cu tumor primitiv cumoscut 23-

Scinti"ra$ie

=ET

Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#]

Examenul sc'eletului Radio"ra$ie standard 9T

Eco"ra$ia poate eviden*ia o colec*ie su)periostal (n ca!ul osteomielitei acute a oaselor lun"i; mai ales la copil +a se vedea 12M; capitolul =ediatrie,7 Radio"ra$ia simpl rm5ne elementul $undamental de dia"nostic %i caracteri!are a le!iunii7 6RM0ul este metoda de elec*ie pentru )ilan*ul extensiei locale7 Acesta tre)uie reali!at rapid; (naintea consulta*iei (ntr0un centru speciali!at7 Scinti"ra$ia osoas tre)uie reali!at rapid; (naintea consulta*iei (ntr0un centru speciali!at7 =ET cu /B -. permite caracteri!area a"resivit*ii tumorale +'ipermeta)olism,; aprecierea extinderii locale %i detectarea altor locali!ri osoase sau viscerale7 9T0ul poate aduce preci!ri dia"nostice importante pentru unele tumori +osteom osteoid,; permite studiul matricii +cutarea calci$icrilor sau osi$icrilor, %i limitelor tumorii7 95nd este indicat; )iopsia "'idat 9T tre)uie reali!at (ntr0un centru speciali!at +anatomie patolo"ic; cale de a)ord c'irur"icala, 95nd este indicat; )iopsia "'idat eco"ra$ic a anumitor tumori osoase super$iciale tre)uie reali!at (ntr0un centru speciali!at +anatomie patolo"ic; cale de a)ord c'irur"icala, Scinti"ra$ia osoas permite studiul sc'eletului (n (ntre"ime7 9u toate c este mai pu*in speci$ic; este mult mai sensi)il dec5t radio"ra$ia standard7 Scinti"ra$ia osoas poate aFuta la caracteri!area le!iunii %i la urmrirea evolu*iei acesteia7 =ET cu /B -. permite pentru maForitatea tumorilor solide +cu excep*ia cancerului prostatic, redactarea unui )ilan* precis de extensie osoas %i visceral7 Radio"ra$iile simple *intite pe !onele simptomatice sau 'iper$ixante sunt necesare pentru studiul mor$olo"iei metasta!ei %i excluderea altor cause de 'iper$ixare7 9T0ul aduce detalii importante asupra structurii osoase spon"ioase %i corticale; utile (n tratamentul anumitor locali!ri +de exemplu la nivelul dia$i!ei,7 6RM0ul este mai speci$ic %i mai sensi)il dec5t scinti"ra$ia osoas; mai ales pentru le!iunile mduvei osoase; dar c5mpul de vi!uali!are este de o)icei limitat la sc'eletul axial7

6 2 66/666 666/6 4 666

66/666

666/6 4 66 6 666

6RM

!2

=ro)leme clinice Mas de pr*i moi 24-

Examen Eco"ra$ie 6RM

Recomandare \"rad] Examen indicat \9] Examen speciali!at \#]

9omentarii Eco"ra$ia poate rspunde anumitor (ntre)ri +de ex7 mas lic'idian sau solid super$icial,; dar este pu*in speci$ic (n ca! de mas solid7 6RM0ul este examenul cel mai speci$ic %i $urni!ea! cel mai )un )ilan* de extensie local7 9li%eele simple %i 9T0ul pot $i utile +cutarea de calci$icri; anali!a reac*iilor osoase vecine,7 Arterio"ra$ia poate $i indicat (n )ilan*ul preterapeutic +(naintea interven*iei c'irur"icale sau em)oli!rii,7 =ET cu /B -. aduce in$orma*ii asupra activit*ii meta)olice tumorale; preci!ea! extensia locore"ional %i la distan* +ex7: sarcomul de pr*i moi,7 -oar pentru studiul !onei simptomatice -ac simptomele persist %i radio"ra$iile standard sunt ne"ative7 Scinti"ra$ia osoas se e$ectuea! dac durerile persist sau (n circumstan*e particulare +de exemplu: suspiciune de osteom osteoid;osteomielit;metasta!ea, =entru a preci!a le!iunile anatomice (n ca! de modi$icri radio"ra$ice; 6RM sau scinti"ra$ice; mai ales dac este indicat o )iopsie7 Radio"ra$iile simple +mai ales verte)rale; de )a!in %i craniu, contri)uie la dia"nostic +radio"ra$iile sunt patolo"ice (n B2_ din ca!uri, %i la identi$icarea le!iunilor suscepti)ile de a )ene$icia de tratament radioterapic7 #ilan*ul poate $i mai *intit (n timpul monitori!rii7 Scinti"ra$ia osoas este $recvent ne"ativ %i su)estimea! extinderea )olii7 Scinti"ra$ia cu M6#6 permite o mai )una stadiali!are a evolutiei )olii7 =ET cu /B -. particip la sta)ilirea pro"nosticului %i "'idarea tratamentului; sta)ilind un )ilan* de extensie osteo0medular %i extraosoas %i evalu5nd activitatea meta)olic a le!iunilor7 6RM7ul este $oarte sensi)il %i poate s se limite!e la coloana verte)ral %i la se"mental proximal $emoral7 Este util mai ales (n ca! de mielom nesecretant sau de deminerali!are di$u! %i poate servi la evaluarea %i urmrirea maselor tumorale7 Scinti"ra$ia osoas poate $i util pentru determinarea etiolo"iei 'ipercalcemiilor sau a unei cre%teri a nivelului $os$ata!elor alPaline +)oala =a"et; metasta!e; 'iperparatiroidisma, Ea permite sta)ilirea unui )ilan* de extensie %i de activitate a le!iunilor pa"etice +carto"ra$ie le!ional,7 =oate de asemenea $i util (n di$eren*ierea unei tasri verte)rale vec'i de una recent %i poate identi$ica natura eventualelor dureri osoase necorelate cu osteoporo!a7 Este necesar e$ectuarea unei corelri cu radio"ra$iile standard7

-o! 2 2

=ET

Examen speciali!at \#] Examen indicat \9] Examen indicat \9] Examen indicat \#] Examen speciali!at \9] Examen indicat \9]

666/6 4 6 2 66/666

-urere osoas

Radio"ra$ie standard 6RM Scinti"ra$ie

23-

9T Mielom 2?Examenul sc'eletului Radio"ra$ie standard Scinti"ra$ie =ET

666 66

Examen speciali!at \#]

66/666 666/6 4

6RM

Examen speciali!at \#]

#oal osoas meta)olic 27-

Scinti"ra$ie

Examen indicat \#]

66/666

Radio"ra$ie standard Osteodensito metrie

Examen indicat \9] Examen indicat \A]

6 Reali!area unei osteodensitometrii este recomanda)il la (nceperea unei corticoterapii sistemice prev!ut pentru o durat de cel pu*in trei luni consecutive; cu o do! mai mare sau e"al cu 7;3m"/!i de ec'ivalent prednison7 Este indicat de asemenea %i (n ca!ul unei $emei la menopau! cu antecedente documentate de patolo"ii ce pot induce osteoporo!a: 'ipo"onadism prelun"it; 'iperparatiroidism primar; 'ipertiroidism evolutiv netratat; 'ipercorticism7 Osteodensitometria poate $i e$ectuat %i (n ca!ul altor patolo"ii: 'ipo"onadism la )r)at; insu$icien* renal cronic; insu$icien* 'epatica cronic; mala)sor)*ie intestinal; dia)et insulino0dependenta 6

33

=ro)leme clinice Ruptur de mu%c'i rotatori

Examen Radio"ra$ie standard Eco"ra$ie Artro9T Sau 6RM

Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

9omentarii =oate $i su$icient pentru a$irmarea dia"nosticului (n ca! de ruptur (ntins Eco"ra$ia este per$ormant pentru dia"nosticul rupturilor trans$ixiante ale musculaturii rotatorii7 Aceste te'nici reali!ea! )ilan*ul preoperator a rupturilor tendinoase %i tro$icit*ii musculare7

-o! 6 2 666 2

/3Artropatii sacroiliace

/?-urere coxo$emural +la copil a se vedea /9M,

Sau artro6RM Radio"ra$ie standard 6RM sau Scinti"ra$ie sau 9T Radio"ra$ie standard Eco"ra$ie

Examen indicat \#] Examene speciali!ate \#]

6RM Scinti"ra$ie 9T /7-urere coxo0 $emural: necro! isc'emic /B.onal"ii $r )locaFe sau limitare de mi%cri +evoc5nd clinic o "onartro! sau o patolo"ie paraarticular, /9.onal"ii cu )locaFe +evoc5nd clinic o le!iune meniscal; condral sau un corp strina, 12.onal"ii care evoc clinic o etiolo"ie $emuro0patelar 1/-

6ndicat ca prim inten*ie \9] r indica*ie de prim inten*ie \9] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \9] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

Articula*iile sacroiliace sunt vi!i)ile %i pe radio"ra$ia de coloan lom)ar e$ectuat (n inciden* postero0anterioar7 6RM0ul; scinti"ra$ia osoas +mai pu*in sensi)il, sau 9T0ul sunt indicate dac radiodra$iile standard sunt neconcludente7 6RM0ul poate pune (n eviden* le!iuni mai precoce dec5t 9T0ul +ca dealt$el %i scinti"ra$ia; creia este pre$era)il deoarece este mai sensi)il,7 Radio"ra$iile sunt de o)icei su$iciente pentru dia"nosticul coxartro!ei

2 66 2 66/666 666 6

=oate arata un epan%ament intraarticular; c'iar (n ca!ul radio"ra$iilor normale; sau o patolo"ie articular7 Studia! modi$icrile osoase +al"odistro$ii; $racturi de stres; osteonecro!, %i sinovialele7 Scinti"ra$ia osoas poate $i util (n ca!ul unei radio"ra$ii ne"ative7 Artro9T0ul pune (n eviden* condropatiile la de)ut %i le!iunile la)rumului7

2 66/666 666

Radio"ra$ie standard 6RM sau Scinti"ra$ie Radio"ra$ie standard

Radio"ra$ia este modi$icat dac )oala este deFa constituit +stadiul 1 Arlet %i icat,7 6RM0ul sau scinti"ra$ia osoas sunt utile dac radio"ra$ia simpl este normal; mai ales la pacien*ii cu risc (nalt7 Scinti"ra$ia permite detectarea altor eventuale $ocare de necro! latent7

6 2 66/666 6

r indica*ie ini*ial \9]

Radio"ra$iile standard permit identi$icarea %i cuanti$icarea artro!elor $emuro0ti)iale %i $emuro0patelare %i eventualele lor complica*ii7 Ele sunt indispensa)ile (n ca!ul unui )ilan* preoperator7 Tn ca! de suspiciune de osteonecro! aseptic a condilului medial; strate"ia dia"nostic poate $i identic celei din $racturile de stres +a se vedea 14E,7 Eco"ra$ia identi$ic u%or patolo"iile paraarticulare +tendinopatii; )ursitea, Radio"ra$iile standard permit o evaluare "lo)al a articula*iei %i a pr*ilor moi periarticulare7 6RM0ul e$ectuea! )ilan*ul le!iunilor mecanice %i/sau li"amentare; mai ales preoperator7 Artro9T0ul; artro06RM %i (ntr0o msur mai mic artro"ra$ia simpl pot aduce in$orma*ii mai ales asupra cartilaFului7

Radio"ra$ie standard 6RM

Examen indicat \9] Examen speciali!at \#]

6 2

Radio"ra$ie standard 6RM 9T

r indica*ie ini*ial \#] Examen speciali!at \#]

Radio"ra$iile simple permit sta)ilirea dia"nosticului de displa!ie $emuro0 patelar; de insta)ilitate patelar %i uneori de condropatie7 Mai ales (n $a!a preoperatorie; aceste te'nici sta)ilesc )ilan*ul le!iunilor intraarticulare %i preci!ea! modi$icrile $emuro0patelare7 Artro9T0ul %i artroRM0ul pot $ace dac e necesar )ilan*ul le!iunilor condrale7

6 2 66

33

=ro)leme clinice =rote! dureroas

Examen Radio"ra$ie standard Scinti"ra$ie

Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \9] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \9] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9] r indica*ie ini*ial \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

9omentarii Radio"ra$iile standard successive sunt utile pentru dia"nosticarea desprinderilor protetice7 O scinti"ra$ie tri$a!ica normal exclude maForitatea complica*iilor tardive7 Anumite scinti"ra$ii speciali!ate permit di$eren*ierea desprinderilor protetice septice de cele nonseptice7 Este per$ormant (n detectarea epan%amentelor %i colec*iilor periprotetice7 Tn ca! de du)iu dia"nosticsau de suspiciune (nalt de in$ec*ie; este indicat o punc*ie aspiratorie asociat cu o artro"ra$ie7 Tn anumite ca!uri; (n ciuda arte$actelor; 9T0ul permite vi!uali!area modi$icrilor periprotetice invi!i)ile pe radio"ra$iile standard7 6ndicat doar preoperator7

-o! 6 66/666

11-

Eco"ra$ie Artro"ra$ie 9T

2 666 666 6

Caluce val" 13Talal"ie 14-

Radio"ra$ie standard Radio"ra$ie standard Eco"ra$ie sau 6RM sau Scinti"ra$ie

@=inteniiA calcaneeni sunt adesea asimptomatici7 Radio"ra$iile permit rar determinarea etiolo"iei durerii7 Aponevropatiile pot $i dia"nosticare eco"ra$ic7 6RM0ul $urni!ea! un )ilan* mai lar"7 Scinti"ra$ia osoas este la $el de sensi)il; dar mai pu*in speci$ic7

6 2 2 66/666

!?

E. Ap'r't %'r+io('*%$&'r
=ro)leme clinice Sdr7 coronar acut: in$arct miocardic cu supradenivelare persistent de ST 2/E Examen R"7 toracic Recomandare \"rad] Examen indicat \#] 9omentarii Radio"ra$ia toracic nu tre)uie sa (nt5r!ie investi"area pacientului (ntr0un serviciu de specialitate7 Ea permite aprecierea siluetei cardiace; eviden*ierea unui edem pulmonar; a unei tumori; etc7; %i excluderea altor cau!e ale durerii7 An"ioplastia coronar primar este recomandat la pacien*ii care pot $i adu%i la sala de cateterism (n mai pu*in de 92 minute +nivel \A],7 An"ioplastia coronar de salvare este recomandat (n ca! de e%ec al trom)oli!ei7 +nivel \#],7 =ermite locali!area topo"ra$ic` a in$arctului acut7 Se reali!ea!` cu Tc0 99m piro$os$at sau cu Ac antimio!in` -T=A06n0/// +MHoscint,7 Te'nicile cu du)lu radiotrasor sunt utile pentru di$erentierea cicatricilor miocardice de !onele de necro!` acut`7 -o! 6

9oronaro"ra$ie 0 an"ioplastie coronar Scinti"ra$ie pentru detectia necro!ei miocardice acute Scinti"ra$ie miocardica de per$u!ie Scinti"ra$ie pentru detectia necro!ei miocardice acute

Examen indicat \#]

666 64

Examen speciali!at\#]

66/666

Sdr7 coronar acut : an"or insta)il %i in$artct miocardic $r supradenivelare de ST 21E

Examen indicat \#] Examen special!iat\#]

9oronaro"ra$ie

Examen indicat \#]

#oal coronarian cronic %i evaluare postin$arct miocardic

R"7 toracic

Scinti"ra$ie miocardica de per$u!ie

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#]

Scinti"ra$ia miocardic de e$ort %i repaus e$ectuat (n decursul unui sdr7 66/666 coronar acut este indicat pentru dia"nostic +durere toracic acut $r cre%tere a nivelului de troponin sau modi$icare de ST,; "radarea riscului %i evaluarea terapeutic; mai ales: 0 pentru locali!area isc'emiei (n teritoriul Gle!iunii responsa)ileA sau la distan*W 0 pentru msurarea $unc*iei "lo)ale ventriculare +ac'i!i*ii cuplate cu EE.0 ul,W 0 pentru identi$icare (ntinderii %i severit*ii )olii coronariene la pacien*i cu isc'emie persistent sau dis$unc*ie tran!itorie7 Scinti"ra$ia pentru detectia 6MA permite locali!area topo"ra$ic` a in$arctului acut7 Se reali!ea!` cu Tc099m piro$os$at sau cu Ac antimio!in` -T=A0 6n0/// +MHoscint,7 Te'nicile cu du)lu radiotrasor sunt utile pentru di$erentierea cicatricilor miocardice de !onele de necro!` acut`7 Examenul de re$erin* pentru detectarea precis a steno!elor coronariene7 666/64 Solicitat pentru ela)orarea strate"iilor de revasculari!are percutanat; %i uneori pentru a$irmarea dia"nosticului7 Recomandat la pacien*ii cu risc (nalt; (n $unc*ie de stadiali!area clinic; EE.; pro)ele )iolo"ice %i/sau scinti"ra$ice7 -oar dac simptomatolo"ia este modi$icat; situa*ie (n care poate $i util 6 compararea cu radio"ra$ia toracic ini*ial7 Scinti"ra$ia miocardic de per$u!ie este potrivit pentru determinarea 66/666 pro"nosticului/dia"nosticului; "radului de isc'emie; existen*a de !one de necro! sau a unei !one isc'emice speci$ice7 Ea permite studiul simultan al contrac*iei ventriculare st5n"i mul*umit asocierii te'nicii ima"istice cu EE.0ul7 Tn asociere cu trasorul i!otopic pot $i utili!ate un test de e$ort sau un test $armacolo"ic7 Aplica*iile particulare sunt: 0 evaluarea cu titlu pro"nosticW 0 rol dia"nostic la su)iec*i asimptomatici sau cu dureri atipice; mai ales la pacien*i cu pro)a)ilitate pre0test intermediar %i/sau la care testul de e$ort este imposi)il sau nu permite tra"erea de conclu!ii +mai ales la pacien%i dia)etici asimptomatici,W 0 determinarea strate"iilor de revasculari!areW 0 stadiali!area riscului (naintea interven*iilor c'irur"icale extracardiace7 6ma"istica de per$u!ie; pe miocard (n repaus; poate $i indicat +nivel \A], pentru studiul via)ilit*ii miocardului (n ca!ul unei )oli coronariene cronice; +predic*ia unei eventuale recuperri (n ca! de dis$unc*ie ventricular, %i +nivel \A], pentru studiul (ntinderii %i severit*ii unui in$arct miocardic imediat dup $a!a acut7

23E

37

Eco doppler cardiac

Examen indicat \A]

9oronaro"ra$ie

Examen indicat \#] Examen indicat \#]

An"iocardio"r a$ie radionuclidica

Eco"ra$ia doppler permite evaluarea contrac*iei re!iduale a ventriculului 2 st5n"; a strii valvulare %i detectarea complica*iilor +insu$icien* mitral; ruptur septal,7 =oate $i u%or repetat; mai ales (n ca!ul deteriorrii strii clinice sau 'emodinamice7 Este te'nica cea mai utili!at pentru evaluarea de rutin a $unc*iei ventriculare st5n"i7 Eco"ra$ia cu per$u!ie cu do)utamin permite evaluarea via)ilit*ii +nivel \#], Examen de re$erin* disponi)il pentru detectarea precis a steno!elor 666/64 coronare7 Solicitat (n vederea sta)ilirii strate"iilor interven*ionale %i uneori pentru sta)ilirea dia"nosticului7 Scinti"ra$ia cavit*ilor cardiace este examenul de re$erin* pentru 66/666 cuanti$icarea $unc*iei "lo)ale a ventriculului st5n"7 =ermite studierea $unc*iei celor doi ventriculi postin$arct7

=ro)leme clinice #oal coronarian cronic %i evaluare postin$arct miocardic 23E

Examen 6RM

Recomandare \"rad] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#]

9omentarii 6RM0ul d in$orma*ii asupra dimensiunii in$arctului; $unc*iei ventriculare %i via)ilit*ii7 Studiul via)ilit*ii este (n e"al msur o indica*ie curent de tomo"ra$ie cu emisie de po!itroni +TE=, cu /B -.; mai ales c5nd re!ultatele celorlalte examene +scinti"ra$ia de per$u!ie; eco"ra$ia de stress; 6RM0ul, nu permit tra"erea de conclu!ii7 Ecocardio"ra$ia doppler poate arta complica*ii preta)ile la tratament +ruptur septal; ruptur papilar; anevrism; etc,7

-o! 2

=ET

666/64

A"ravare clinic dup in$arct miocardic 24E -urere toracic prin disec*ie aortic acut

Eco0 doppler cardiac R"7 toracic R"7 toracic 9T 6RM

2 6

23E Eco"ra$ie transeso$a"ian

An"io

-isec*ie aortic 2?E

6RM 9T

r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \#]

Se e$ectuea! (n principal pentru a exclude alte cau!e; rar pentru punerea dia"nosticului; nu tre)uie s (nt5r!ie evaluarea pacientului7 9T0ul cu sau $r inFectarea de produs de contrast; este te'nica cea mai $ia)il %i mai accesi)il7 6RM0ul este o investi"a*ie $oarte per$ormant; dar di$icult*ile practice pot limita poten*ialul acetuia +accesi)ilitate (n ur"en*; suprave"'erea pacientului (n ma"net,7 6ndica*iile se sta)ilesc (n $unc*ie de disponi)ilit*i7 Eco"ra$ia transeso$a"ian; dac este accesi)il (n ur"en* (n centre speciali!ate; este util %i sensi)il pentru sta)ilirea dia"nosticului; mai pu*in (n studiul crosei %i complica*iilor a)dominale; unde 9T0ul este superior7 Ea se recomand imediat la pacien*ii insta)ili sau preoperator7 Uneori arterio"ra$ia (%i pstrea! importan*a; mai ales (ntr0un )ilan* preterapeutic a complica*iilor aortei descendente +sdr7 de malper$u!ie; cutarea por*ilor de intrare,7 6RM0ul este pro)a)il cea mai )un te'nic pentru suprave"'erea evolu*iei; dar %i eco"ra$ia transeso$a"ian poate $i util pentru dia"nostic +%i nu pentru monitori!are,7 9T0ul tre)uie sa $ie limitat (n suprave"'ere datorit iradieriiW acesta este necesar (n ca! de )ilan* preterapeutic +de ex7 endoprote!,7

6 666 2

666

Eco"ra$ie transeso$a"ian Em)olie pulmonar acut R"7 toracic Scinti"ra$ie

r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \9] Examen indicat \A]

6 Scinti"ra$ia pulmonar de ventila*ie %i per$u!ie este indicat la pacien*ii cu r"7 toracic normal sau la cei care au un istoric de )oal documentat +util mai ales (n ca!ul unei recidive,7 O scinti"ra$ie normal exclude dia"nosticul de em)olie pulmonar7 O scinti"ra$ie cu pro)a)ilitate ridicat pune dia"nosticul de em)olie pulmonar7 O scinti"ra$ie cu pro)a)ilitate intermediar tre)uie s conduc %a continuarea investi"a*iilor7 6/66

27E

3B

An"io09T

Examen indicat \#]

Eco0doppler cardiac Eco0doppler a mem)relor in$erioare

Examen speciali!at Examen indicat \#]

6ndicat la pacien*ii la care scinti"ra$ia nu este di"nostic sau la care eco"ra$ia mem)relor in$erioare este ne"ativ sau nu aduce in$orma*ii7 6ndicat la pacien*ii care nu au )ene$iciat de examen scinti"ra$ic ca prim inten*ie7 =ermite dia"nosticul di$eren*ial cu alte le!iuni pulmonare7 6ndicat la pacien*ii cu semne de "ravitate clinic7 O eco"ra$ie doppler normal nu elimin dia"nosticul7

666/64

2 2

=ro)leme clinice Em)olie pulmonar acut 27E =ericardit; epan%ament pericardic 2BE

Examen An"io"ra$ie pulmonar Eco doppler

Recomandare \"rad] r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \#]

9omentarii Este practicat (n mod excep*ional (n pre!ent7

-o! 666

Radio"ra$ie toracic

Examen indicat \#]

Suspiciune de valvulopatie 29E

Radio"ra$ie toracic Eco0doppler

Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] r indica*ie ini*ial \#] 6ndicat (n ca!uri particulare \#] r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \A] Examen indicat \A]

6RM

Eco"ra$ia este util pentru evaluarea patolo"iei asociate; permite estimarea volumului epan%amentului pericardic; accesi)ilitatea unui drenaF; apari*ia semnelor de tamponad7 Este cea mai )un metod de monitori!are7 Radio"ra$ia toracic +inclusiv pro$il st5n", poate eviden*ia o patolo"ie asociat +tumor, sau calci$icri pericardice7 =entru dia"nosticul %i monitori!area unei pericardite cronice constrictive; 9T0ul %i/sau RM0ul aduc in$orma*ii adi*ionale7 Utili!at pentru evaluarea ini*ial sau (n ca! de modi$icare a ta)oului clinic7 Eco"ra$ia doppler este cea mai )un metod de dia"nostic %i monitori!are7 Eco"ra$ia transeso$a"ian; examen speciali!at; poate $i necesar7 =oate $i util (n ca! de patolo"ie valvular aortic sau patolo"ie con"enital7 Este contraindicat pentru anumite prote!e mecanice7 Evaluea! dimensiunea cordului %i existan*a unei patolo"ii asociate; mai ales aortice7 Eco"ra$ia doppler este metoda de prim inten*ie (n evaluarea 'ipertro$iei ventriculului st5n" Eco"ra$ia cardiac este re!ervat pacien*ilor simptomatici; celor cu su$lu cardiac sau celor cu modi$icri electrocardio"ra$ice7 Este metoda cea mai precis pentru evaluarea masei ventriculului st5n"7

6 2

Cipertensiune arterial +a se vedea %i 21C %i 23C, /2E

R"7 toracic

Eco0doppler

6RM

Suspiciune de cardiomiopatie sau de miocardit //E

R"7 toracic Eco0doppler

Siluet cardiac "lo)uloas su"estiv pentru cardiomiopatie dilatativ7 Eco"ra$ia doppler permite un studiu detaliat at5t a cardiomiopatiilor dilatative; 'ipertro$ice %i constrictive sau restrictive; c5t %i a anomaliilor cardiace asociate7 Este mult mai pu*in util (n explorarea ventriculului drept7 6RM0ul permite (n e"al msur evaluarea unei cardiopatii 'ipertro$ice %i dia"nosticul de miocardit +nivel \9],7 Scinti"ra$ia cavit*ilor cardiace (n repaus este indicat pentru evaluarea ini*ial; ulterior pentru monitori!area $unc*iei ventriculare )ilaterale +$ractie de eFectie; Pinetica parietala; volumele cavitatilor cardiace, la pacien*ii cu miocardit sau cardiomiopatie dilatativ; 'ipertro$ic sau restrictiv; %i la pacien*ii care urmea! tratament c'imioterapic cardiotoxic7 Scinti"ra$ia de per$u!ie miocardic poate aFuta la di$eren*ierea cardiomiopatiilor isc'emice de cele dilatative %i evaluarea isc'emiei miocardice (n cardiopatiile 'ipertro$ice7 9oronaro"ra$ia este examenul de re$erin* pentru dia"nosticul etiolo"ic a unei cardiomiopatii +nivel \9],7 39

6 2

An"iocardio"r a$ie radionuclidica

Examen indicat \#]

66/666

Scinti"ra$ie miocardica de per$u!ie

Examen speciali!at \#]

66/666

9ardiopatii con"enitale +a se vedea %i sec*iunea =ediatrie 19M, /1E

Eco0doppler Eco"ra$ie transeso$a"ian 6RM An"ioscinti"ra $ie cardiaca la prima trecere R"7 toracic

Examen indicat \#]

Examen indicat \#] Examen speciali!at \ #] Examen indicat \#]

Eco"ra$ia doppelr permite un dia"nostic mor$olo"ic %i $urni!ea! in$orma*ii $unc*ionale7 6nvesti"a*ia $acilitea! monitori!area7 Eco"ra$ia transeso$a"ian poate aduce date suplimentare importante $a* de eco"ra$ia transtoracic7 9el mai )un examen pentru evaluare %i monitori!are7 Este contraindicat (n ca!ul anumitor prote!e valvulare cardiace7 Util` (n evaluarea cantitativ` a sunturilor st5n"a 0dreapta si dreapta0 st5n"a; preoperator7 Tn principal pentru excluderea altor cau!e; rar cu scop dia"nostic7

2 6/66

Anevrism de aort toracic /3E

=ro)leme clinice Anevrism de aort toracic /3E

Examen 9T 6RM

Recomandare \"rad] Examen indicat \#]

9omentarii 9T0ul cu %i $r inFectare de produs de contrast este te'nica cea mai $ia)il %i cea mai accesi)il7 6RM0ul este o investi"a*ie $oarte per$ormant; dar di$icult*ile de reali!are (i pot limita poten*ialul7 6ndica*iile se $ac (n $unc*ie de disponi)ilit*i7 Eco"ra$ia transeso$a"ian este util %i sensi)il pentru dia"nostic cu excep*ia evalurii crosei unde 9T0ul este superior7 Uneori an"io"ra$ia poate $i util; mai ales (n evaluarea preterapeutic a montrii unei endoprote!e sau a unui tratament c'irur"ical7 Eco0doppler este util pentru dia"nostic; pentru determinarea dimensiunilor %i monitori!are7 Eco0doppler contri)uie pu*in la )ilan*ul preinterven*ional %i (n ca!ul rupturii anevrismale7 9T0ul este util; dar nu tre)uie s (nt5r!ie adoptarea unei interven*ii c'irur"icale ur"ente7 9T0ul %i 6RM0ul sunt adaptate mai ales pentru studierea raporturilor anevrismului cu arterele renale %i arterele iliace7 Exist o cerere tot mai mare pentru acest tip de in$orma*ie detaliat (n ca!ul (n care este avut (n vedere un tratament endovascular7 Tnaintea unui tratament endovascular sau (n ca! de arteriopatie a mem)relor in$erioare7 Eco0doppler este examenul de prim inten*ie (n multe centre pentru depistarea arteriopatiei o)literante a mem)relor in$erioare; pentru locali!area a$ectrilor vasculare %i pentru urmrirea tratamentelor7 Tn ca! de isc'emie acut; examenul doppler nu tre)uie s (nt5r!ie adoptarea ur"ent a tratamentului7 Tn isc'emia cronic; arterio"ra$ia +dup eco0doppler, este prima etap a strate"iei terapeutice; inclu!5nd un eventual tratament endovascular7 Ea rm5ne indicat ca examenul ce tre)uie reali!at (n ca!ul unei isc'emii acute7 9T0ul +an"io9T, %i RM0ul +an"ioRM, au un rol tot mai mare (n dia"nosticul %i atitudinea terapeutic ce tre)uie adoptat7 Eco0doppler con$irm dia"nosticul %i tre)uie sa (ncerce "sirea unei cau!e +em)olie; anevrism arterial; compresie; aterom,W evaluea! mai ales sdr7 de tunel7 Acest examen este $ia)il p5n la nivelul arterelor di"itale; inclu!5nd arcadele palmare7 Te)uie investi"at un sdr7 de tunel dreptW 9T0ul permite sta)ilirea dia"nosticului %i "sirea cau!eiW RM0ul anali!ea! raportul (ntre pac'etul vasculo0nervos %i mu%c'i7 Arterio"ra$ia are un rol limitat (n patolo"ia distal de la nivelul m5inii %i se e$ectuea! (n ca! de isc'emie acut; (naintea deci!iei de tratament endovascular sau c'irur"ical7

-o! 666 2

Eco"ra$ie transeso$a"ian An"io

Anevrism de aort a)dominal /4E

Eco0doppler 9T 6RM

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \A] Examen indicat \9]

666

2 666 2

An"io

6sc'emie mem)re in$erioare /3E

Eco0doppler

6ndicat (n ca!uri particulare \9] Examen indicat \A]

666

An"io

Examen speciali!at \A] Examen speciali!at \9] Examen indicat \#]

666

9T 6RM 6sc'emie mem)re superioare /?E Eco0doppler

666 2 2

9T 6RM An"io

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

666 2 66

42

Examen indicat \A] Trom)o! venoas pro$und a mem)relor in$erioare /7E Eco0doppler le)o"ra$ie r indica*ie ini*ial \9] Examen speciali!at \9] Examen indicat \A] 6ndicat (n ca!uri particulare \9] 6ndicat (n ca!uri particulare \9] Examen speciali!at \9]

Sensi)ilitatea ununi doppler color este mai mare7 Sunt detecta*i maForitatea trom)ilor semni$icativi clinic7 Este practicat (n pre!ent doar (n mod excep*ional

66

4enoscinti"ra$i a la ec'ili)ru Eco0doppler 9T 6RM

Trom)o! venoas pro$und a mem)relor superioare /BE

urni!ea!` date at5t asupra pre!entei unei o)structii venoase c5t si a unei cresteri a per$u!iei re"ionale (n $a!a arterial`; (n ca! de trom)o$le)it` acut` +aspect neevidentia)il prin veno"ra$ia radiolo"ic`,7 Eco0doppler este examenul ce tre)uie e$ectuat (n prim inten*ie7 9u toate ca rolul lor nu a $ost su$icient demonstrat; 9T0ul %i RM0ul sunt at5t de utile (n msura (n care sunt capa)ile s vi!uali!e!e circula*ia venoas7 6ndica*ia lor este re!ervat (n ca!ul du)iilor eco0doppler sau (n ca!uri particulare +cutarea le!iunilor asociate; studiul venelor centrale,7 le)o"ra$ia este re!ervat (n ca!ul eco"ra$iilor doppler ne"ative sau neconcludente; asociate cu o suspiciune clinic (nalt sau pentru preci!area extensiei centrale a trom)ului7 urni!ea!` date at5t asupra pre!entei unei o)structii venoase c5t si a unei cresteri a per$u!iei re"ionale (n $a!a arterial`; (n ca! de trom)o$le)it` acut` +aspect neevidentia)il prin veno"ra$ia radiolo"ic`,7

66

2 666 2

le)o"ra$ie

66

4enoscinti"ra$i a la ec'ili)ru

66

=ro)leme clinice 4arice /9E

Examen Eco doppler 6RM 9T le)o"ra$ie

Recomandare \"rad] Examen indicat \#] 6ndicat (n ca!uri particulare \9] Examen speciali!at \9] Examen indicat \9]

9omentarii Eco doppler este indicat (n prim inten*ie pentru )ilan*ul varicelor %i repre!int examenul de elec*ie (naintea interven*iei terapeutice7 Tn anumite ca!uri particulare +de ex7 mal$orma*ii vasculare,; se va reali!a un )ilan* complementar pentru evaluarea topo"ra$iei exacte a le!iunilor; pentru aprecierea posi)ilit(*ilor terapeutice7 E$ectuarea $le)o"ra$iei nu este Fusti$icat de o)icei; cu excep*ia unor ca!uri particulare ca de exemplu varicele pelvine sau varicele recidivante complexe (naintea interven*iei c'irur"icale7 Eco doppler evaluea! arterele %i venele mem)rului la nivelul cruia este $istula +(nainte %i dup crearea acesteia,; permite msurarea de)itului vascular %i este util pentru pacien*ii (nc nediali!a*i7 4enele intratoracice sunt sla) investi"ate cu acest examen7 Utilitatea investi"a*iei este le"at de riscul de"radrii $unc*iei renale re!iduale; (n acest stadiu de insu$icien* renal; cu produ%ii de contrast iodat7+se re$er la 9T sau ecoUU, RM0ul cu inFectare de .adolinium permite $a* de eco0doppler; studierea venelor centrale7 le)o"ra$ia este adesea necesar pentru sta)ilirea preoperatorie a tipului de $istul ce tre)uie creat; eviden*iind venele care pot $i anastomo!ate7 Tn ca!ul complica*iilor ce pot apare du reali!area $istulei; primul timp al actului interven*ional este repre!entat de $istulo"ra$ie7 9T0ul con$irm dia"nosticul %i preci!ea! cau!a; mai ales dac e vor)a de o compresie sau inva!ie tumoral7 RM0ul ar putea $i o alternativ la dia"nostic7 le)o0cavo"ra$ia are ca scop principal con$irmarea dia"nosticului de trom)o! sau steno!; evaluarea (ntinderii le!iunii %i pre"tirea tratamentului de revasculari!are cu endoprote!7

-o! 2 2 666 66

istule de 'emodiali! 12E

Eco doppler

6RM

le)o/an"io"r a$ie

6ndicat (n ca!uri particulare \9] Examen speciali!at \9]

66

Sdr7 de compresie de ven cav superioar +edem (n pelerin; ce$alee, 1/E

9T

Examen indicat \#] Examen speciali!at \9]

666

le)o/cavo"ra $ie

66

4/

/. Tor'%"&"
=ro)leme clinice -urere toracic i!olat $r cau!e aparente 2/ Traumatism toracic minor 21 9ontrol medical (naintea an"aFrii sau depistarea unei )oli pulmonare pro$esionale 23 =reoperator 24 Examen Radio"ra$ie toracic Recomandare \"rad] r indica*ie ini*ial \9] 9omentarii Tn $unc*ie de context; radio"ra$ia toracic este uneori practicat petnru e$ectuarea unui dia"nostic sau pentru eliminarea unei patolo"ii pleuro0 pulmonare7 A se vedea 19E %i 32E -o! 6

Radio"ra$ie toracic

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

Radio"ra$ia toracic este indicat doar pentru c5teva cate"orii: imi"ran*i cu risc +provenind din !one de endemie tu)erculoas, $r radio"ra$ii recente sau anumite cate"orii pro$esionale7 E$ectuarea ei poate $i impus de re"lementri7

Radio"ra$ie toracic

6ndicat doar (n ca!uri particulare \A] r indica*ie \9]

6n$ec*ie a cilor aeriene superioare 23 Suprave"'erea astmului 2? Suprave"'erea )ron'opneumop atiei cronice o)structive +#=O9, 27 =neumonia adultului: dia"nostic 2B =neumonia adultului: suprave"'ere 29

Radio"ra$ie toracic

Radio"ra$ia toracic nu este indicat la pacien*ii su) ?2 ani %i care nu au antecedente de c'irur"ie cardio0pulmonar7 racven*a anomaliilor cre%te dup ?2 ani; dar rm5ne redus dac sunt exclu%i pacien*ii cu )oli cardiorespiratorii cunoscute7 &u exist nici o dovad a utilit*ii radio"ra$iei toracice pentru dia"nosticarea patolo"iei de ci aeriene superioare7

Radio"ra$ie toracic Radio"ra$ie toracic

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

Radio"ra$ia este indicat doar dac exist modi$icri ale simptomelor: semne toracice locali!ate; $e)r sau leucocito!; cri!e severe cu pericol vital sau a)sen*a la un tratament adecvat7 Radio"ra$ia este indicat doar dac exist modi$icri ale simptomelor: semne toracice locali!ate; $e)r sau leucocito!; cri!e severe cu pericol vital sau a)sen*a la un tratament adecvat7

Radio"ra$ie toracic

Examen indicat \9]

Radio"ra$ie toracic

r indica*ie ini*ial \#]

Epan%ament pleural /2

Radio"ra$ie toracic Eco"ra$ie

Examen indicat \9] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \9] Examen indicat \9] Examen speciali!at \9]

MaForitatea pacien*ilor cu penumonie comunitar au remisia modi$icrilor radio"ra$ice la 4 sptm5ni7 Aceast (nt5r!iere poate $i mai mare la pacien*ii (n v5rst; la $umtori; la su)iec*i icu a$ec*iuni cronice ale cilor aeriene7 8a un pacient devenit asimptomatic; nu este util e$ectuarea unui control ulterior7 E$ectuarea unei radio"ra$ii la aprox ? sptm5ni este indicat la pacien*ii care au simptome sau semne $i!ice persistente %i la pacien*ii cu risc de mali"nitate +$umtori %i pacien*i de peste 32 ani, Radio"ra$ia poate depista mici cantit*i de lic'id pleural7 Eco"ra$ia poate $i utili!at pentru con$irmarea pre!en*ei lic'idului pleural; pentru preci!area eventualei sale cloa!onri %i "'idarea unei punc*ii pleurale7 Este util (n ca!ul suspiciunii de mali"nitate %i (n a)sen*a orientrii dia"nostice7 =ermite studierea plm5nului su)Facent dup evacuarea unui lic'id a)undent %i poate "'ida un drenaF considerat di$icil

6 2

9T

666

=neumotorax spontan //

Radio"ra$ie toracic 9T

6 Studiile e$ectuate sunt contradictorii7 &u exist un consens asupra necesit*ii reali!rii unui examen 9T pentru un pneumotorax spontan idiopatic la un pacient t5nr7 Tn alte ca!uri; examenul 9T este indicat7 666

41

=ro)leme clinice Cemopti!ie

Examen Radio"ra$ie toracic 9T

Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

9omentarii Radio"ra$ia toracic este primul examen ima"istic ce tre)uie e$ectuat la pacien*ii cu 'emopti!ie7 =er$orman*ele 9T0ului determin indicarea acestui examen pentru acela%i motiv ca $i)roscopia )ron%ic7 9T0ul permite $recvent identi$icarea cau!ei +dilata*ie )ron%ic +--#,; tumor777,7 6nteresul e$ecturii !ilnice a radio"ra$iei pulmonare este uneori pus su) semnul (ntre)rii; dar unele studii arat c este util aceast practic la pacien*ii ventila*i cu patolo"ie acut7 Radio"ra$ia este $oarteutil (n ca! de modi$icare a simptomatolo"iei %i dup manevrele inva!ive e$ectuate7 Eco"ra$ia poate $i util ; la patul )olnavului; pentru eviden*ierea unui epan%ament pleural lic'idian sau "a!os7 Uneori poate modi$ica al"oritmul de tratament7 9T0ul cu re!olu*ie (nalt poate releva anomalii invi!i)ile pe radio"ra$ia toracic; mai ales un em$i!em; o )oal intersti*ial sau )ron'iolar7

-o! 6 666

/1 =acien*i (n unit*i de terapie intensiv; unit*i de 'emodiali! Radio"ra$ie toracic

Eco"ra$ie /3 9T A$ec*iune pulmonar ocult +simptome $unc*ionale %i radio"ra$ie toracic normal, /4 Suprave"'erea pacien*ilor expu%i la pul)eri +silica*i de 9a %i M", /3 9T

Examen speciali!at \9] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

2 666 666

Radio"ra$ie toracic

Examen indicat \9]

9T

6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

9ontac*i de tu)erculo! /?

Radio"ra$ie toracic

6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

Expunere important: Radio"ra$ie toracic la $iecare 1 ani; (ncep5nd de la /2 ani din momentul expunerii7 Expunere intermediar: Radio"ra$ie toracic la $iecare 1 ani; (ncep5nd de la 12 ani din momentul expunerii7 +9on$erin*a de consens; A&AES /999, Expunere important: 9T la $iecare ? ani; (ncep5nd de la /2 ani din momentul expunerii7 Expunere intermediar: 9T la $iecare /2 ani; (ncep5nd de la 12 ani din momentul expunerii7 +9on$erin*a de consens; A&AES /999, Radio"ra$ia toracic este indicat dac riscul de contaminare este important: contact apropiat %i / sau cavitate pulmonar eviden*iat radio"ra$ic %i / sau )acil acid0alcool re!istent eviden*iat la examenul microscopic +#AAR, direct la contaminator7 Este indicat de asemenea dac indura*ia post intradermoreac*ie +6-R, este mai mare de /2 mm la un adult nevaccinat #9. sau vaccinat de mai mult de /2 ani7

666

Tuse cronic neexplicat

Radio"ra$ie toracic 9T

/7 #ron'oree cronic Radio"ra$ie toracic 9T

Examen indicat \9] r iondica*ie ini*ial \9] Examen indicat \9] r indica*ie ini*ial \9]

6 9T0ul nu este indicat dec5t dup eliminarea celor mai $recvente 4 cau!e +B3_ din ca!uri,: rinoree posterioar; astm; re$lux "astro0eso$a"ian; tratament cu e$ect iatro"en )ron%ic 0 in'i)itori de en!im de conversie a an"iotensinei +6E9,7 666

6 9T0ul este util mai ales pentru depistarea unei dilatri )ron%ice +--#,7 666

/B

43

G.Ap'r't +i0"*ti( Tr'%t +i0"*ti(

=ro)leme clinice -is$a"ie superioar +o)stacolul poate $i situat (nalt sau Fos, 2/. -is$a"ie in$erioar +o)stacolul este Fos situat, 21. Examen Examen )aritat eso$a"ian Recomandare \"rad] Examen indicat \#] 9omentarii Endoscopia di"estiv superioar +E-S, este (n "eneral practicat ca prim inten*ie la pacien*ii cu dis$a"ie795nd pro)lemele de de"luti*ie sunt preponderente este permis e$ectuarea unui examen )aritat al de"luti*iei7 Te'nici particulare: )ariu $luid; past )aritat7 A)ordare multidisciplinar cu speciali%ti OR87 E-S este e$ectuat ca prim inten*ie +este necesar e$ectuarea unei )iopsii a !onelor stenotice,7 Examenul )aritat poate $i util (n a doua instan* pentru a ilustra eviden*ia de peristaltism sau !one discrete de steno!; inaparente endoscopic7 Un tran!it i!otopic poate $i util pentru explorarea tul)urrile de motilitate %i a aprecia e$icacitatea terapeutic7 Re$luxul este o patolo"ie $recvent7 6nvesti"a*iile sunt utile doar (n ca!ul modi$icrilor recente simptomatice %i al e%ecului de tratament7 Endoscopia este (n acest ca! prima explorare necesar pentru a arta semnele precoce de eso$a"it peptic %i de a cuta semne de endo)ra'ieso$a"7 Studiul pC0metriei este dia"nosticul de re$erin* pentru dia"nosticul de re$lux7 Un tran!it eso"astroduodenal poate $i e$ectuat (naintea interven*iei c'irur"icale anti0re$lux dac indica*ia este sta)ilit7 Un tran!it i!otopic poate $i util pentru explorarea tul)urrile de motilitate %i a aprecia e$icacitatea terapeutic7 E$ectuat ini*ial; radio"ra$ia toracic este anormal (n B2_ din ca!uri %i poate $i su$icient pentru dia"nostic7 =neumomediastinul este pre!ent (n ?2_ din ca!uri7 9T0ul este $oarte sensi)il pentru eviden*ierea per$ora*iei %i detectarea complica*iilor mediastinale %i pleurale7 Alternativ la 9T7 Utili!area de produse de contrast non0ionice7 A)sen*a extrava!rii nu elimina dia"nosticul %i invit la reali!area unui examen 9T7 Endoscopia repre!int prima metod ce tre)uie utili!at pentru a identi$ica o le!iune "astro0intestinal superioar +varice; ulcere777, %i uneori pentru e$ectuarea tratamentului7 9ut semne de )oal cronic 'epatic7 -o! 66

Examen )aritat eso$a"ian

r indica*ie ini*ial \#] r indica*ie ini*ial \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

66

Scinti"ra$ie

66

-urere toracic Suspiciune de 'ernie 'iatal sau re$lux 23.

Examen )aritat eso$a"ian / tran!it eso0 "astroduodenal

66

Scinti"ra$ie

Suspiciune de per$ora*ie eso$a"ian 24.

R"7 toracic

r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \#] Examen indicat \A] Examen indicat \#]

66

9T Examen eso$a"ian cu contrast 'idrosolu)il R"7 a)dominal pe "ol Eco"ra$ie

666 66

Mani$estri acute "astro0intestinale: 'emateme!; melen

r indica*ie \#] r indica*ie ini*ial \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 9ontraindicat \A] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] r indica*ie \#]

66

9T 23. Tran!it )aritat Scinti"ra$ie

An"io

-ispepsie la un pacient t5nr +su) 43 ani, 2?.

Tran!it eso0 "astroduodenal

Util dac endoscopia nu a permis locali!area 'emora"iei %i (n ca!ul (n carea aceasta persist7 Sensi)ilitatea 9T (n cutarea unei extrava!ri este similar cu cea a arterio"ra$iei7 Explorrile )aritate ar constitui un impediment (n reali!area unui 9T sau a unei arterio"ra$ii dia"nostice %i/sau terapeutice7 -up o endoscopie ne"ativ; scinti"ra$ia cu 'ematii marcate cu tec'ne*iu este mai sensi)il dec5t an"io"ra$ia7 Ea poate $i util (n explorarea unei 'emora"ii di"estive in$erioare neexplicate7 Tn ca!ul (n care s5n"errile sunt incontrola)ile; arterio"ra$ia este util pentru locali!area s5n"errii %i eventual e$ectuarea unei em)oli!ri +a se vedea %i /7&, O endoscopie este util (n ca!ul (n care exist simptome asociate sau persistente7

666

66 66/666

666

66

44

-ispepsie la un pacient mai (n v5rst +peste 43 ani, 27.

Tran!it eso0 "astroduodenal

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

Endoscopia este e$ectuat (n prim inten*ie pentru detectarea unui cancer7 Tran!itul eso"astroduodenal este indicat doar (n ca!ul unei imposi)ilit*i sau e%ec al endoscopiei7

66

=ro)leme clinice Urmrirea unui ulcer "astroduodenal 2B. Antecedente recente c'irur"icale di"estive +cutarea de $istule, 29. Antecedente vec'i c'irur"icale di"estive +simptome dispeptice, /2. Antecedente vec'i c'irur"icale di"estive +tul)urri de tran!it; simptome de oclu!ie, //. S5n"erare intestinal cronic sau recurent

Examen Tran!it eso0 "astroduodenal

Recomandare \"rad] r indica*ie \#]

9omentarii Endoscopia este pre$era)il pentru a$irmarea cicatri!rii +ulcer "astric,

-o! 66

Examen di"estiv cu produs de contrast 'idrosolu)il

r indica*ie \#]

Acest examen arat $recvent extrava!rile extralumenale7 Totu%i (n ca!ul unui examen ne"ativ %i dac suspiciunea clinic de $istul este mare; este indicat un examen 9T7

66

Examen )aritat

Scinti"ra$ie

r indica*ie ini*ial \#] r indica*ie ini*ial \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#]

Evaluarea tractului di"estiv superior se $ace endoscopic7

66

=rincipala indica*ie de studiu i!otopic al tran!itului "astric: sdr7 de dumpin"7

6/66

Tran!it eso0 "astroduodenal

Scinti"ra$ie

Tran!itul di"estiv cu S9 radioopac arat; c5nd este util; dispo!i*ia montaFului c'irur"ical; o eventual dilatara a anselor anastomotice; o 'ermie intern; o steno! a anastomo!ei; etc7 El completea! endoscopia7 Studiul cu i!otopi al evacurii "astrice permite o)*inerea de in$orma*ii $unc*ionale despre aceasta7 El rm5ne metoda de re$erin* pentru studiul cantitativ al evacurii "astrice7 Explorarea ini*ial +superioar %i in$erioar, este (ntotdeauna endoscopia7 -ac ea este ne"ativ; este util tran!itul enteral7 Exist un poten*ial interes suscitat de capsula video; care ar putea deveni examenul de elec*ie (n a)sen*a depistrii unei steno!e di"estive7 -up o endoscopie ne"ativ; scinti"ra$ia cu 'ematii marcate este util (n special pentru s5n"errile intermitente +a se vedea 23.,7 Ea poate detecta 'emora"ii in$ime de ordinul 2;/ml/mn7 Este o te'nic util pentru investi"area anomaliilor de intestin su)*ire; uneori $olosind enteroscannerul7 - posi)ilitatea e$ecturii de ima"ini an"io"ra$ice pentru cercetarea anomaliilor vasculare di"estive7 6nvesti"area 'ipervasculari!a*iei tumorale %i mai ales a an"iodispla!iei7 E$icacitate demonstrat a capsulei video (n acast ultim indica*ie7 Eco"ra$ia este un examen orientativ (naintea sta)lirii unei indica*ii eventuale a altor explorri7 Radio"ra$ia a)dominal pe "ol este util c5nd se caut un pneumoperitoneu sau semne de oclu!ie7 9T0ul este util (n $unc*ie de ta)loul clinic7

66

66

Tran!it enteral

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] Examen indicat \9] Examen indicat \#] Examen indicat \#] r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \#]

66

Scinti"ra$ie

66/666

9T

666

/1. -urere a)dominal acut inexplica)il

An"io Eco"ra$ie R"7 a)dominal pe "ol 9T

666 2 66 666

/3. Oclu!ie acut a intestinului su)*ire

R"7 a)dominal pe "ol Examen )aritat

9utarea de semne de oclu!ie7 Rar util7 =oate impedimenta reali!area de 9T7

66 66

9T /4.

9T0ul arat oclu!ia %i nivelul o)struc*iei; adesea %i cau!a7 O te'nic tip enteroscanner este util (n ca!ul unei oclu!ii minime7

666

43

Oclu!ie cronic sau recurent a intestinului su)*ire /3.

Tran!it enteral 9T

Examen indicat \#] Examen indicat \#]

Acest examen arat o)stacolul; locali!area sa %i aduce ar"umente etiolo"ice7 O te'nic enteroscanner este util (n ca! de oclu!ie minim7 9T0ul arat mai )ine dec5t tran!itul a$ectrile extralumenale ca de ex7 carcinomato!a peritoneal7

66 666

=ro)leme clinice Suspiciune de )oal de intestin su)*ire +)7 9ro'n de ex7,

Examen Tran!it enteral

Recomandare \"rad] Examen indicat \#]

9omentarii Explorrile )aritate ale intestinului su)*ire sunt utile pentru sta)ilirea dia"nosticului %i )ilan*ului unei )oli 9ro'n7 O enteroclism este $oarte util pentru investi"area unei $istule %i e$ectuarea unui )ilan* preoperator7 iecarea examen are posi)ilit*i de a demonstra a$ectarea parietal %i extralumenal %i pot contri)ui la urmrirea a$ec*iunii7Ele sunt utili!ate (ntr0un mediu speciali!at; (n circumstan*e clinice particulare %i (n $unc*ie de competen*ele locale7 Scinti"ra$ia cu leucocite marcate arat activitatea %i evolu*ia )oliiW scinti"ra$ia cu 99m0Tc0pertec'netat vi!uali!ea!a diverticulul MecPel in ca!ul in care acesta contine mucoasa "astrica7 9olonoscopia este examenul de prim inten*ie7 9lisma )aritat se ia (n discu*ie (n ca! de e%ec sau imposi)ilitate a colonoscopiei7 9olonoscopia este examenul de prim inten*ie7 9T0ul se ia (n discu*ie (n ca! de e%ec sau imposi)ilitate a colonoscopiei7 Repre!int o alternativ la clisma )aritat7 oarte util (n dia"nostic; poate arta etiolo"ia +volvulus colic,7 9on$irm o)struc*ia %i nivelul acesteia; $recvent %i cau!a7

-o! 66

Eco"ra$ie; 9T; 6RM

Examen speciali!at \#]

2 666 2 66

Scinti"ra$ie /?. Suspiciune de cancer colo0rectal +modi$icri recente de comportament di"estiv; s5n"erri Foase, /7. Oclu!ie colic 9lism )aritat

Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

666

9T

666

R"7 a)dominal pe "ol 9lism cu produse de contrast 'idrosolu)ile 9T R"7 a)dominal pe "ol 9lism )aritat

66 666

/B. #oal in$lamatorie colic: puseu acut

Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

4aloarea 9T0ului este real; deoarece acest examen este mai )ine suportat dec5t o clism la pacien*ii (n v5rst sau o)osi*i7 Util pentru investi"area unei ecta!ii colonice7 Endoscopia este pre$era)il7 Ea permite prelevarea de $ra"mente )ioptice7 Tn $unc*ie de starea )olnavului; ea este e$ectuat imediat sau mai t5r!iuW ea poate vi!a tot cadrul colic +colonoscopie, sau doar un se"ment al acestuia +recto0si"moidoscopie,7 Tntr0o ecta!ie colonic; clisma este contraindicat7 Tn ca! contrar; poate aFuta la )ilan*ul topo"ra$ic al a$ectrii in$lamatorii7 Este util (n ca! de steno!7 Scinti"ra$ia cu leucocite marcate aFut la evaluarea extinderii %i topo"ra$iei le!ionaleW scinti"ra$ia cu 99m0Tc0pertec'netat vi!uali!ea!a diverticulul MecPel in ca!ul in care acesta contine mucoasa "astrica7 Util c5nd exist le!iuni anorectale asociate7 9olonoscopia este pre$era)il7 Rolul clismei )aritate este limitat la )ilan*ul preoperator; cutarea unei $istule sau evaluarea pacien*ilor care au su$erit interven*ii c'irur"icale complexe7

666 66 666

Scinti"ra$ie /9. 6RM Urmrirea pe termen lun" a unei )oli in$lamatorii colice 12. -urere a)dominal acut su$icient de puternic pentru a Fusti$ica spitali!area7 Suspiciune de ur"en* c'irur"ical7 1/. 9lism )aritat

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

66

666

R"7 a)dominal pe "ol R"7 toracic Eco"ra$ie 9T

Examen indicat \#]

Strate"ia este corelat cu mani$estrile clinice %i *ine cont de examenul clinic; de locali!area durerii %i de semnele asociate7 Tn $unc*ie de ca! primul examen reali!at va $i eco"ra$ia; r" a)dominal pe "ol sau 9T0ul7 Acesta din urm este $recvent e$ectuat $ie (n ca!urile cu patolo"ie particular +de ex7 pancreatit, $ie ca (nlocuitor al r"7 a)dominale pe "ol %i eco"ra$iei +ex: litia! urinar,7

66 6 2 666

4?

Mas palpa)il a)dominal

R"7 a)dominal pe "ol Eco"ra$ie

9T sau 6RM 11. =ro)leme clinice Mala)sor)*ie Examen Tran!it enteral

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat

Sin"urul interes poten*ial este repre!entat de cutarea calci$icrilor %i a$ectrilor osoase asociate7 Toate masele palpa)ile sunt vi!i)ile eco"ra$ic7 Acest examen contri)uie la determinarea topo"ra$iei masei; a raporturilor de vecintate %i a caracteristicilor acesteia7 =entru o mai )un preci!are a topo"ra$iei masei %i a structurii sale

66

666

Y/Z
Recomandare \"rad] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#] Examene speciali!ate \#] Examen indicat \9] 9omentarii 6ma"istica; inutil pentru dia"nostic; nu $ace altceva dec5t s contri)uie la cutarea altor cau!e de mala)sor)*ie c5nd )iopsia este ne"ativ7 95teva explorri sunt propuse pentru a sta)ili existen*a unei mala)sor)*ii; unele ne$iind de domeniul ima"isticii 7 Util doar la pacien*ii (n v5rst sau (n mediu psi'iatric +$ecaloame; ileus medicamentos,7 Urmrit prin radio"ra$ii a)dominale simple (n timpul pro"resiei reperelor opace7 8a un numr de )olnavi; constipa*ia este corelat cu tul)urrile de static pelvin7 Utili!area 6RM0ului ia amploare la pacien*ii cu aceast indica*ie7 Eco"ra$ia este adesea primul examen e$ectuat7 Este $oarte per$ormant (n ca!ul semnelor de locali!are su)me!ocolic si pelvin7 9T0ul este cel mai )un examen pentru locali!area sau excluderea unei in$ec*ii7 El este mai per$ormant dec5t eco"ra$ia (n perioada postoperatorie7 Util (n ca! de suspiciune de sepsis pro$und nedetectat prin te'nicile o)i%nuite7

0
-o! 66

Explorri i!otopice 13. 9onstipa*ie R"7 a)dominal pe "ol Evaluarea tran!itului -e$eco"ra$ie sau de$eco"ra$ie 6RM Eco"ra$ie %i/sau 9T

66

66

666 666 2 2 666

14. 6n$ec*ie a)dominal +a se vedea %i 12& %i 1/&,

Scinti"ra$ie 13.

r indica*ie ini*ial \9]

66/666

/i%'t) %o&"%i*t ,i p'#%r"'*

Metasta!e 'epatice +a se vedea %i 3?& %i 37&, Eco"ra$ie Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Tn "eneral examenul ini*ial7 =er$orman*ele eco"ra$iei sunt )une pentru le!iunile de peste 1 cmW sensi)ilitatea este mai redus pentru tumorile mici7 Sensi)ilitate mai )un dec5t eco"ra$ia7 &ecesar c5nd eco"ra$ia este neconcludent sau dac pacientul este un eventual candidat la metasta!ectomie 'epatic7 Este mai per$ormant dec5t 9T0ul dac se utili!ea! produ%i de contrast speci$ici7 Util pentru caracteri!area le!iunilor; este $recvent practicat la pacien*i (naintea unei re!ec*ii 'epatice7 Tomo"ra$ia cu emisie de po!itroni cu /B -. este indicat la un pacient candidat la un tratament c'irur"ical curativ; pentru cutarea unei le!iuni extra'epatice care ar contraindica interventia7 Ea poate aFuta la "sirea tumorii primitive (n ca! de metasta!e sau la aprecierea e$icacit*ii tratamentului7 -ac eco"ra$ia nu a permis caracteri!area le!iunii; este indicat un 9T sau mai )ine un RM7 Metodele sunt utile pentru a caracteri!a aceste le!iuni; eviden*iind semne speci$ice de 'eman"iom sau evocatoare pentru le!iuni de alt natur7 Scinti"ra$ia cu 'ematii marcate este $oarte per$ormant (n ca!ul unui an"iom "i"ant7 -ac nu se poate tran%a dia"nosticul (ntre )eni"nitatea sau mali"nitatea le!iunii; pentru dia"nosticul di$eren*ial este indicat =ET cu /B -.7 2

9T

666

6RM

=ET

666/64

1?. Suspiciune de le!iune 'epatic )eni"n +'eman"iomU, eviden*iat eco"ra$ic7 17. 6RM sau 9T Examen indicat \#]

2 666

Scinti"ra$ie +S=E9T, sau =ET

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#]

66/666 666/64

9iro! cunoscut: investi"area complica*iilor

Eco"ra$ie

Examen indicat \#]

9T

6RM 1B. Scinti"ra$ie 'epato0splenica

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#]

oarte sensi)il (n evaluarea ascitei; eco"ra$ia poate eviden*ia de asemenea varice (n contextul 'ipertensiunii portale7 Ea este (n acela%i timp un examen de detectare al carcinomului 'epatocelular7 Toate le!iunile $ocale descoperite eco"ra$ic la (nceput sau (n timpul monitori!rii unui $icat cirotic necesit investi"a*ii complementare +9T sau 6RM,7 Tn anumite ca!uri; dup consultarea cu o ec'ip de c'irur"ie 'epatic; (n $unc*ie de re!ultatele 6RM; 9T %i de tratamentele luate (n considerare; poate $i indicat o )iopsie "'idat7 -ac dia"nosticul de ciro! nu a $ost sta)ilit; aceast )iopsie tre)uie s sta)ileasc dac este un $icat tumoral sau nu7 9omplementar eco"ra$iei pentru identi$icarea unui nodul sau examinarea unui pacient cu o cre%tere i!olat a concentra*iei plasmatice de al$a $etoprotein7 Sensi)ilitate similar cu a 9T0ului (n detectarea carcinomului 'epatocelular7 Scinti"ra$ie 'epato0splenica cu coloi!i7 Utila in stadiali!area ciro!ei 'epatice7 Evaluarea 'iperpla!iei nodulare $ocale7

666

2 6/66

=ro)leme clinice 6cter

Examen Eco"ra$ie

Recomandare \"rad] Examen indicat \#]

9omentarii Eco"ra$ia este un examen important pentru a$irmarea unei dilata*ii )iliare %i locali!area unui eventual o)stacol7 Totu%i; dilata*ia poate $i minim la de)ut sau (n anumite ca!uri ca %i colan"ita clero!ant7 Eco"ra$ia permite orientarea explorrilor ulterioare7 Tn ca!ul unei tumori; 9T0ul permite preci!area mai )un a locali!rii; naturii le!iunii %i extensiei acesteia7 9T0ul este $recvent complementar eco"ra$iei7 9olan"ioRM0ul d o carto"ra$ie a cilor )iliare; util pentru discu*ia terapeutic (n unele ca!uri7 Tn ca!ul unei le!iuni 'ilare; examenul tre)uie e$ectuat imediat dup eco"ra$ie7 Scinti"ra$ia 'epato)iliar permite studiul tran!itului )iliar %i $urni!ea! in$orma*ii $unc*ionale7 Ea este util mai ales (n ca!ul de normalitate a examenelor mor$olo"ice; care au permis eliminarea ipote!ei unui o)stacol (n evacuarea )ilei +tumoral sau litia!ic,W este indicata pentru vi!uali!area cailor )iliare si a drenaFului )iliar la valori crescute ale )iliru)inemiei +[ /2m"/dl, O $oarte )un metod pentru evaluarea o)stacolelor Foase %i de dimensiuni mici +ampuloame; cancer de pancreas de dimensiuni mici; litia! coledocian,7 Ea permite e$ectuarea unei )iopsii $r risc de (nsm5n*are tumoral parietal7 Util c5d se e$ectuea! cu scop terapeutic7 6ndica*iile (n scop dia"nostic au devenit excep*ionale7 -oar /2_ din calculii )iliari sunt calci$ica*i %i vi!i)ili pe r"7 a)dominal pe "ol7 Este investi"a*ia de )a! (n cutarea unei litia!e )iliare7 &u permite excluderea cu certitudine a litia!ei coledociene7 9ompletea! eco"ra$ia art5nd mai )ine anomaliile coledociene %i mor$olo"ia ar)orelui )iliar; mul*umit colan"ioRM0ului7 Este complementar eco"ra$iei art5nd mai )ine anomaliile coledociene %i ampulare7 Are un rol restr5ns (n investi"area coledocului7 Este util pentru evaluarea peretelui ve!icular; mai ales (n ca!ul unei tumori ve!iculare7 Scinti"ra$ia 'epato0)iliar este $oarte per$ormant (n dia"nosticul colecistitei acute7 Este indicat (n ca!ul unei discordan*e (ntre clinic %i examenul eco"ra$ic; $iind util mai ales (n ca! de colecistit alitia!ic7 Eco"ra$ia permite de o)icei vi!uali!area ori"inii anatomice a colec*iilor7 Rolul colan"ioRM0ului este (n evaluare7 Este util pentru locali!area exact a $istulei7 ER9=0ul are ca scop propunerea unui eventual tratament de ex7 plas5nd o prote!7

-o! 2

9T

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

666

RM

Scinti"ra$ie 19.

66

Ecoendoscopie

Examen speciali!at \#]

ER9= =atolo"ie )iliar +ex7 calcul; durere postcolecistecto0 mie, R"7 a)dominal pe "ol Eco"ra$ie RM Ecoendoscopie 9T

Scinti"ra$ie 32. istul )iliar postoperatorie Eco"ra$ie ER9=

Examen speciali!at \#] r indica*ie \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

666 66 2 2 2 666

666

2 666

4B

Scinti"ra$ie 3/. =ancreatit acut

E+amen specializat
\#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examene speciali!ate \#]

'cintigra,ia -epato6*iliarK este indicatK doar In situa@ii clinice

particulare; ca de exemplu investi"area unei extrava!ri oculte de )il7 Tre)uie e$ectuat precoce pentru investi"area litia!ei ve!iculare pentru a avea un ar"ument (n $avoarea ori"inii )iliare a pancreatitei7Are un rol limitat (n investi"area pancreasului7 =ermite sta)ilirea dia"nosticului %i preci!area stadiului %i "ravit*ii; mai ales determin5nd (ntinderea necro!ei %i masele in$lamatorii7 Este util %i (n urmrirea evolu*iei7 -ac pancreatita are o $orm nespeci$ic; de exemplu sdr7 =seudooclu!iv7 Utile pentru cutarea unei litia!e coledociene7 6ndica*ia lor se discut (n $unc*ie de re!ultatele eco"ra$iei %i de starea clinic a pacientului7 ER9=0ul are scop terapeutic7

000
2

Eco"ra$ie

9T

666

R"7 a)dominal pe "ol RM Ecoendoscopie ER9=

66

31.

2 2 666

=ro)leme clinice =ancreatit cronic 33.

Examen R"7 a)dominal pe "ol Eco"ra$ie %i/sau 9T

Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

9omentarii 9utarea calci$icrilor pancreatice Eco"ra$ia eviden*ia! dilatatea de canal Sirsun" %i anumite complica*ii +pseudoc'iste; trom)o!; o)stacol )iliar,7 9T0ul este mai precis (n e$ectuarea )ilan*ului preterapeutic a pseudoc'istelor %i reconstruc*ia an"io"ra$ic (n ca!ul a$ectrii vasculare7 Utile (n ca! de complica*ie )iliar; (naintea unei discu*ii terapeutice7 9olan"ioRM0ul poate $i util %i pentru relevarea anomaliilor de duct Sirsun" a$late la de)ut; mai ales utili!5nd secretin7 Ecoendoscopia poate $i util (n detectarea pancreatitei cronice la de)ut7 Eco"ra$ia este un examen )un pentru detectarea tumorii; dar are valoare limitat (n sta)ilirea )ilan*ului de extensie7 Mai sensi)il dec5t eco"ra$ia (n detec*ie; 9T0ul are per$orman*e mult mai )une (n e$ectuarea )ilan*ului de extensie7 Un avantaF important (l repre!int posi)ilitate de a e$ectua reconstruc*ii an"io"ra$ice7 =er$orman*ele sunt similare 9T0ului; dar nu permite un )ilan* at5t de extins precum acesta7 Este cel pu*in la $el de sensi)il recum 9T0ul (n detec*ia tumorii primitive7 TE=0ul cu /B -. este indicat pentru dia"nosticul di$eren*ial (ntre cancer pancreatic %i pancreatit cronic7 Este $oarte per$ormant (n detec*ia %i )ilan*ul extensiei tumorilor mici; mai ales a$ectarea "an"lionar locore"ional; inva!ia peritoneal local %i a$ectarea pere*ilor vasculari7 Util (n ca! de contraindica*ie c'irur"ical deoarece permite montarae unei prote!e )iliare7 9T0ul %i RM0ul au rol (n locali!area tumorii %i cutarea metasta!elor7 Totu%i ecoendoscopia este metoda cea mai sensi)il (n ca!ul unei tumori mici sau (n ca! de tumori multiple7 Standardul ste asocierea eco"ra$iei cu palparea c'irur"ical7 Scinti"ra$ia cu pentetreotid (n ca!ul unei suspiciuni (nalte de tumor endocrin7

-o! 66 2 666 2 666 2 2 666

6RM ER9= Ecoendoscopie Tumor pancreatic Eco"ra$ie 9T

Examene speciali!ate \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

RM 34. =ET

2 666/6 4 2

Ecoendoscopie

ER9= 6nsulinom 33. Examene ima"istice

666

Scinti"ra$ie

Examen speciali!at \#]

64

H. Ap'r't $ro10"#it'& ,i 0&'#+" *$pr'r"#'&"

=ro)leme clinice Cematurie +macroscopic sau microscopic persistent $r proteinurie semni$icativ, Examen Recomandare \"rad] Exist un mare varietatea practicilor locale %i strate"iile ima"istice tre)uie sta)ilite (n acord cu urolo"ii %i ne$rolo"ii7 &ici U640ul; nici eco"ra$ia; nici c'iar r"7 a)dominal pe "ol nu sunt ideale pentru detectarea ori"inii unei s5n"erri urinare7 8a adultul t5nr cu 'ematurie microscopic; doar eco"ra$ia %i r"7 a)dominal pe "ol tre)uie utili!ate pentru explorarea aparatului urinar superior7 Aceast strate"ie exclud o serie de patolo"ii; mai ales litia!a7 Eco"ra$ia ve!icii urinare detectea! numeroae tumori ve!icale; darnu este su$icient de sensi)il pentru a evita cistoscopia7 =entru maForitatea pacien*ilor U640ul %i eco"ra$ia pot $i utili!ate $ie (mpreun; $ie consecutiv7 Uro9T0ul este indicat mai ales pentru explorarea 'ematuriei macroscopice7 9T0ul este util pentru explorarea unei 'ematurii (nalte; dar datele %tiin*i$ice sunt (nc insu$iciente pentru a $i recomandat ca examen de rutin7 U640ul nu este indicat pentru evaluarea unei 'ipertensiuni arteriale $r semne su"estive de )oal renal7 A se vedea %i 23C 6nvesti"a*iile ima"istice vor $i propuse doar dac este suspectat clinic o 'ipertensiune de ori"ine reno0vascular deoarece prevalen*a acestei patolo"ii este $oarte redus7 An"ioRM0ul este metoda cea mai pu*in inva!iv pentru vi!uali!area direct a arterelor renale7 An"io9T0ul este la $el de sensi)il ca %i an"ioRM0ul; dar mai inva!iv +produs de contrast iodat; iradiere, %i va $i reali!at doar dac an"ioRm0 ul nu se poate reali!a7 Scinti"ra$ia renal cu test la 9aptopril %i eco"ra$ia doppler cu calcularea indicelui de re!istivitate sunt cele mai )une examene pentru demonstrarea rela*iei cau!0e$ect (ntre pre!en*a unei steno!e arteriale renale %i o 'ipertensiune arterial7 Eco"ra$ia este indicat ca prim investi"a*ie (n ca!ul insu$icie*ei renale pentru msurarea dimensiunilor renale %i a indicelui parenc'imatos; %i pentru cutarea unei dilata*ii pielo0caliceale; traduc5nd o posi)il o)struc*ie urinar7 6RM0ul este o alternativ posi)il la 9T %i evit inFectarea unui produs de contrast poten*ial ne$rotoxic7 Oricare ar $i metoda ima"istic utili!at; doar rar poate apare o o)struc*ie urinar $r dilata*ie identi$icat7 9T0ul $r inFectare este util dac eco"ra$ia nu contri)uie la sta)ilirea dia"nosticului sau dac nu arat cau!a o)struc*iei7 Scinti"ra$ie renal dinamica si statica permit evaluarea tesutului renal $unctional +$iltrare "lomerulara; secretie tu)ulara; drenaF , Tn ca!ul (n care estimarea $unc*iei renale ; plec5nd de la do!area creatininei plasmatice +$ormula 9ocPro$t0.ault pentru adult sau Sc'Zart! pentru copil,; este insu$icient; se reali!ea! msurarea clearance0ului plasmatic sau urinar a unui compus radio$armaceutic +msurarea de)itului $iltrrii "lomerulare sau a de)itului plasmatic renal aparent,7 Scinti"ra$ie renal dinamica si statica permit evaluarea tesutului renal $unctional +$iltrare "lomerulara; secretie tu)ulara; drenaF , Eco"ra$ia %i r"7 a)dominal pe "ol sunt indicate (n prim inten*ie7 2X66 9omentarii -o!

Eco"ra$ie %i R"7 a)dominal pe "ol

Examen indicat \#]

U64

Examen indicat \#] Examen indicat \#] r indica*ie \#]

66 666

Uro9T 2/C Cipertensiune arterial +$r )oal renal cunoscut, 21C Cipertensiune arterial +la adult t5nr sau unde pacientul nu rspunde la tratamentul medical, +a se vedea %i 13& %i 1?&,

U64

66

Eco0-oppler

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#]

An"ioRM An"io9T

2 666

23C 6nsu$icien* renal +a se vedea 17&,

Scinti"ra$ie renala dinamica Eco"ra$ie %i R"7 a)dominal pe "ol U64 6RM

66

Examen indicat \#]

2X66

r indica*ie \#] Examen speciali!at \9]

66 2

24C

9T Scinti"ra$ie

Evaluarea $unc*iei renale: 0 evaluarea $unc*iei renale "lo)ale 0 evaluarea $unc*iei renale relative +a $iecrui rinic'i (n parte, 23C Suspiciune de colic ne$retic +a se vedea 1B&,

Explorare i!otopic

r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \A] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

666 6/66 6

Scinti"ra$ie Eco"ra$ie %i R"7 a)dominal pe "ol 9T U64

Examen indicat \A] Examen indicat \#]

6/66 2X66

2?C

Examen indicat \#] r indica*ie ini*ial \#]

9T0ul $r inFectare este metoda de elec*ie (n ca! de du)iu dia"nostic al colicii ne$retice7 U640ul nu este indicat ca examen ini*ial7

666 66

32

=ro)leme clinice 9alcul renal (n a)sen*a colicii ne$retice +a se vedea 1B&,

Examen R"7 a)dominal pe "ol U64 Sau Uro9T Eco"ra$ie dup r"7 a)dominal pe "ol Eco"ra$ie

Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \#]

9omentarii E$ectuat ca examen de rutin; r"7 a)dominal e e$icient (n detectarea maForit*ii calculilor cu con*inut calcic7 Este util pentru suprave"'erea postterapeutic7 =entru detectarea %i evaluarea mor$olo"ic a calculilor renali; c'iar constitui*i din a7 uric; este pre$era)il o opaci$iere a cilor excretorii prin U64 sau uro9T7 Eco"ra$ia sin"ur este mai pu*in sensi)il dec5t r"7 a)dominal sau 9T0 ul pentru detectarea (n "eneral a calculilor renali; dar ea poate detecta calculii de acid uric7 Ea completea! (ntr0un mod util r"7 a)dominal pentru prin con$irmarea naturii intrarenale a unui calcul7 Eco"ra$ia este o metod sensi)il pentru detectarea maselor renale de peste 1 cm %i e$icient pentru caracteri!area le!iunilor solide sau c'istice7 Ea este util pentru caracteri!area anumitor mase cu caracter incert la examenul 9T7 Sensi)ilitatea 9T0ului (n detectarea maselor renale este )un (ncep5nd de la /0/;3 cm7 9T0ul este e$icient (n caracteri!area acestor mase7 6RM0ul; inclusiv cu inFectarea de produs de contrast; este la $el de sensi)il ca %i 9T0ul cu contrast i7v7 pentru detectarea %i caracteri!area maselor renale7 6RM0ul tre)uie s $ie utili!at dac masa este incert la examenul 9T %i eco"ra$ic sau dac inFectarea de produs de contrast iodat este contraindicat datorit insu$icien*ei renale sau intoleran*ei7 Examenul U64 este mai pu*in sensi)il dec5t eco"ra$ia (n detectarea maselor renale7 U640ul nu $urni!ea! su$iciente in$orma*ii re$eritor la masele renale7 Utila in locali!area maselor renale7 Uro9T0ul aduce mai multe date dec5t U640ul7 =entru evaluarea tractului urinar superior7

-o! 66

66 666 2

27C Mas tumoral renal

9T 6RM

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#]

666 2

U64 2BC =ET Sindrom o)structiv (nalt U64 sau Uro9T R"7 a)dominal pe "ol %i Eco"ra$ie Scinti"ra$ie

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#]

66

666/64 66/666 66/2

Examen indicat \A] Examen indicat \#]

29C 6n$ec*ie urinar la adult +la copil a se vede 43M,

Eco"ra$ie %i r"7 a)dominal pe "ol

Uro9T

Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

U64 %i cisto"ra$ie retro"rad /2C Evaluarea transplantului renal Eco0doppler Scinti"ra$ie

An"ioRM An"io9T //C

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

Scinti"ra$ia renal cu Tc099m -T=A si MA.3; la un pacient 'idratat %i dup inFectarea de $urosemid; este utili!at pentru evaluarea $unc*iei renale %i evacuarea pielo0caliceal (n $a*a unei suspiciuni de o)struc*ie7 6ma"istica nu este necesar pentru maForitatea cistitelor in$ec*ioase la $emei7 6ma"istica este indicat +/, (n ca! de in$ec*ie urinar $e)ril +1, dac in$ec*ia acut nu cedea! rapid su) tratament anti)iotic %i +3, dup o in$ec*ie vindecat; $ie la o $emeie cu istoric de in$ec*ii urinare multiple dovedite; $ie la un )r)at dup o sin"ur in$ec*ie urinar do)5ndit7 Asocierea eco"ra$ieXr"7 a)dominal pe "ol este cea mai )un investi"are ca prim inten*ie7 9T0ul cu inFectare poate $i util (n ca!ul unei in$ec*ii severe re!istente la tratament; deoarece este mai sensi)il dec5t eco"ra$ia pentru detectarea unei pielone$rite sau a altor $ocare in$ec*ioase renale7 U640ul poate $i util (n a$ara $a!ei acute la pacien*ii cu suspiciune de )oal renal su)Facent +ex7 calcul; necro! papilar; ne$ropatie de re$lux,7 9isto"ra$ia retro"rad poate $i util (n a$ara $a!e iacute pentru investi"area unui re$lux ve!ico0urinar7 +a se vedea pentru copil 43M, Eco0doppler tre)uie reali!at pentru detectarea complica*iilor at5t urolo"ice c5t %i vasculare +mai ales a arterelor polare,7 8a pacien*ii $r reluare a $unc*iei renale sau (n ca!ul (n care $unc*ia renal este alterat secundar; determinarea indicelui de per$u!ie %i $unc*ie renal prin scinti"ra$ii renale repetate; $urni!ea! cel mai $recvent pro"nosticul de ameliorare clinic %i )iolo"ic7 Scinti"ra$ia transplantului renal poate $i de asemenea util; (n asociere cu ecodoppler; pentru detectarea complica*iilor vasculare %i caracteri!area complica*iilor urolo"ice7 An"ioRM0ul este metoda cea mai pu*in inve!iv pentru vi!uali!area direct a arterelor "re$onului renal7 An"io9T0ul; la $el de sensi)il ca %i an"ioRM0ul; dar mai inva!iv +produs de contrast iodat; iradiere,; nu va $i utili!at dec5t dac an"ioRM0ul nu poate $i reali!at7 3/

66

2X66

666

66 666

2 66

2 666

=ro)leme clinice Reten*ie acut de urin /1C

Examen U64 Eco"ra$ie

Recomandare \"rad] r indica*ie \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 9ontri)u*ie redus

9omentarii

-o! 66 2

-ac $unc*ia renal este pertur)at; se indic eco"ra$ia renal pentru investi"area unei dilatri de aparat urinar superior +dup evacuare ve!ical,7 Eco"ra$ia ve!ical nu este sistematicW ea poate $i indicat (n ca! de incertitudine clinic7

Sindrom o)structiv Fos /3C

U64 Eco"ra$ie

r indica*ie \#] Examen indicat \#]

66 Eco"ra$ia aparatului urinar este indicat (n evaluarea re!iduului postmic*ional; pentru studiul mor$olo"iei prostatei %i cutarea eventualelor dilatri de sistem pielo0caliceal7 Eco"ra$ia endorectal nu este sistematic7 Eco"ra$ia este indicat (n ca! de cre%teri dimensionale scrotale sau de patolo"ie dureroas de cau!e in$lamatorii care nu rspund la tratament7 Examenul permite di$eren*ierea (ntre o le!iune testicular %i una extra0 testicular7 Tratamentul ur"ent este esen*ial %i ima"istica nu tre)uie s (ncetineasc interven*ia c'irur"ical7 Eco"ra$ia doppler color poate $i reali!at (n ur"en* (n ca! de suspiciune de torsiune de cordon spermatic7 O torsiune intermitent rm5ne o pro)lem di$icil de dia"nostic (n practica; curent7 Tn $ormele secundare posttraumatice Eco0doppler poate $i asociat cu o inFectare intracavernoas de su)stan*e vasoactive7 A se vedea //6 2

-urere %i/sau mas scrotal /4C Torsiune de cordon spermatic /3C

Eco"ra$ie

Examen indicat \#]

Eco"ra$ie

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

6mpoten* /?C

Eco"ra$ie Eco0doppler

r indica*ie \#] Examen speciali!at \#]

2 2

6n$ertilitate /7C

!'to&o0i" *$pr'r"#'&i'#
Tumori medulosuprarenali ene +$eocromocitom, /BC 6ma"istica suprarenalian a sdr7 9us'in" +8e!iuni suprarenaliene sau ectopice, /9C 9T sau 6RM Examen indicat \#] 6ma"istica este indicat (n ca!ul anomaliilor 'ormonale caracteristice $eocromocitoamelor7 9T0ul sau RM0ul permit locali!area $eocromocitomului suprarenalian7 Eco"ra$ia nu este indicat (n investi"area acestei patolo"ii7 Scinti"ra$ia cu M6#. permite decelarea locali!rilor ectopice sau secundare7 Este util o prere avi!at pentru determinarea celui mai potrivit examen7 -o!area $r stimulare preala)il a concentra*iei de A9TC plasmatic +2B ', permite orientarea dia"nosticului etiolo"ic a sdr7 9us'in"7 Tn ca! de concentra*ie redus de A9TC plasmatic; 9T0ul suprarenalian tre)uie s $ie reali!at de prim inten*ie7 Scinti"ra$ia cu noriodocolesterol poate $i util (n ca!ul 'iperpla!iei adrenaliene sau (n ca! de tumori )ilaterale7 Tn ca!ul (n care concentra*ia plasmatic de A9TC nu este diminuat; tre)uie discutat te'nica ima"istic ce tre)uie utili!at: RM 'ipo$i!ar; 9T toracic777 Eco"ra$ia nu este indicat (n cutarea le!iunilor suprarenaliene7 Este util o prere avi!at pentru determinarea celui mai potrivit examen7 9T0ul suprarenalian este examenul de prim inten*ie pentru identi$icarea unui adenom sau unei 'iperpla!ii )ilaterale7 Scinti"ra$ia cu noriodocolesterol este de asemenea util pentru di$erentierea adenoamelor secretante de 'iperpa!iile )ilaterale7 Tn ca!urile neconcludente poate $i necesar pentru dia"nostic recur"erea la cateterism venos su) control radioscopic pentru reali!area de recoltri7 666 2 66/666 66

Scinti"ra$ie 9T

Examen indicat \#] Examen indicat \A]

Scinti"ra$ie 6RM 9T

6ma"istica 'iperaldosteronism ului primar +sdr7 9onn, 12C

9T

Examen speciali!at \A] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

666 2 666

666

Scinti"ra$ie 9ateterism

Examen indicat \#] 6nvesti"a*ie speciali!at \#]

666 66/666

52

=ro)leme clinice 6ncidentalom suprarenalian +le!iune suprarenalian descoperit (nt5mpltor,7 1/C

Examen 9T 6RM

Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen speciali!at \9]

9omentarii Se va veri$ica mai (nt5i caracterul nonsecretant al le!iunii; (ntr0un cadru speciali!at7 Sunt indicate un examen 9T $r inFectare %i msurarea densit*ii le!iunii suprarenaliene sau un examen 6RM cu secven* de di$u!ie c'imic7 Tn anumite ca!uri cele dou examene pot orienta dia"nosticul spre cel de le!iune )eni"n care nu necesit constant suprave"'ere +c'ist; mielolipom,7 O le!iune omo"en cu densitate su) /2 UC +9T, sau anumite criterii RM sunt su"estive pentru adenom7 Tn acest ca! ; pentu le!iunile de su) 3 cm este su$icient o simpl suprave"'ere7 racven*a %i durata monitori!rii tre)uie apreciate (ntr0un cadru speciali!at7 Tn alte ca!uri se recomand o a)ordare multidisciplinar7 Scinti"ra$ia cu noriodocolesterol sau M6#. permite detectia adenoamelor cu secre*ie intermitenta7

-o! 666 2

Scinti"ra$ie

Examen speciali!at \#]

66/666

5!

I. O.*t"tri% ,i 0i#"%o&o0i"
=ro)leme clinice -epistare (n timpul sarcinii Examen Eco"ra$ie Recomandare \"rad] Examen indicat \#] 9omentarii =ractica $rance! propune reali!area a 3 eco"ra$ii (n mod sistematic pentru sarcina normal la /1; 11 %i 31 sptm5ni de amenoree 7 -epistarea precoce +//0/3 SA, permite datarea precis a sarcinii prin msurarea lun"imii cranio0caudale; depistarea precoce a anomaliilor sau semnelor de alarm de discromo!omie %i preci!area numrului em)rionilor %i a corionicit*ii7 &u a $ost demonstrat $aptul c screenin"ul (n r5ndul popula*iei cu risc sc!ut; prin eco"ra$ie (n cursul trimestrelor 1 %i 3; ar $i modi$icat mortalitatea prenatal; cu excep*ia ca!urilor de (ntrerupere medical a sarcinii sau a unei anomalii $etale importante7 Ea poate permite totu%i adaptarea a)ordrii terapeutice pre %i postnatale; cu un )ene$iciu (n anumite mal$orma*ii cardio0toracice7 Eco"ra$ia are de asemenea un interes cunoscut pentru evaluarea placentei previa %i eviden*ierea unui retard de cre%tere intrauterin7 =entru monitori!are %i a)ordarea terapeutic a unei sarcini cu risc mare; specialistul poate s se aFute de eco"ra$ia doppler de arter om)ilical; artere uterine777 Ea este esen*ial pentru "'idarea manevrelor interven*ionale7 Testele )iolo"ice de sarcin sunt cele mai potrivite7 Eco"ra$ia +(n "eneral dup 7 sptm5ni, poate $i util dac se suspectea! o sarcin molar; dac e necesar o datare precoce; (n ca! de simptome +dureri; metrora"ii,; (n ca! de antecedente de sarcin extrauterin sau de sarcin dup $ertili!are asistat iatro"en7 Eco"ra$ia este interpretat (n $unc*ie de do!aFul cantitativ de C9.7 Eco"ra$ia a)dominal %i/sau endo0va"inal investi"'ea! o sarcin intrauterin; apoi o sarcin extrauterin7 Tn ca! de du)iu asupra via)ilit*ii sau de discordan* )iometric; se repet eco"ra$ia dup o sptm5n +mai ales dac sacul "esta*ional este su) 12mm sau lun"imea cranio0caudal su) 103 mm,7 Tn ca! de incertitudine; este recomanda)il un control eco"ra$ic (naintea c'iuretaFului7 Eco"ra$ia cut o cau! la nivelul endometrului; miometrului; ovarului7 =entru 'isterosono"ra$ie dopplerul are un rol complementar7 Tn perioada postmenopau!al; un endometru de peste 3 mm; pra" $recvent utili!at +su) tratament 'ormonal su)stitutiv poate $i propus un pra" de Bmm,; necesit continuarea investi"a*iilor pentru sta)ilirea dia"nosticului +'isteroscopie,7 Cistero"ra$ia este din ce (n ce mai pu*in utili!at; mai ales (n perioada postmenopau!al; *in5nd cont de de!voltarea eco"ra$iei %i 'isteroscopiei7 Asocierea inciden*ei transa)dominale %i a celei transva"inale sunt $recvent necesare7 Eco"ra$ia tre)uie s con$irme pre!en*a unei le!iuni; s determine dac este posi)il or"anul (n cau! %i s contri)uie la sta)ilirea naturii masei +a se vedea 9ancer; de la 4/8 la 4B8,7 9u toate c 9T0ul este (nc utili!at; RM0ul constituie cea mai )un explorare ca a 10a inten*ie; c5nd eco"ra$ia nu poate preci!a or"anul de ori"ine %i/sau natura masei7 -o! 2

2/6 Suspiciune de sarcin la o $emeie asimptoma0 tic 216 Suspiciune de sarcin extrauterin 236 =osi)ilitate de sarcin non0 via)il 246 Metrora"ii postmenopau! ale: excluderea unei patolo"ii semni$icative Meno0 metrora"ii 236 Suspiciune de mas pelvin

Eco"ra$ie

6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

Eco"ra$ie

Examen indicat \#]

Eco"ra$ie

Examen indicat \9]

Eco"ra$ie +endova"i0 nal,

Examen indicat \A/#]

CS.

r indica*ie \9] Examen indicat \9]

66

Eco"ra$ie

6RM 2?6 -ureri pelvine; (n special suspiciune de in$lama*ie pelvin %i de endometrio! 276 =ierdere de dispo!itive intrauterine 2B6

Examen speciali!at \9] Examen indicat \9] Examen speciali!at \#]

Eco"ra$ie 6RM

2 RM0ul este un examen complementar util (n ca! de incertitudine dia"nostic sau pentru )ilan*ul preoperator +locali!are %i raporturi,7 2

Eco"ra$ie R"7 a)dominal pe "ol

Examen indicat \9] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

6nciden* suprapu)ian %i/sau endova"inal7 -ac steriletul +-6U, nu poate $i eviden*iat eco"ra$ic; este indicat o radio"ra$ie a)dominal pe "ol7

2 66

34

=ro)leme clinice Avorturi spontane multiple

Examen Eco"ra$ie CS. 6RM

Recomandare \"rad] Examen indicat \9] Examen speciali!at \9] Examen speciali!at \9] Examen indicat \9]

9omentarii Relev principalele etiolo"ii uterine con"enitale %i do)5ndite Cisterosalpin"o"ra$ia poate $i indicat pentru studierea mor$olo"iei uterului %i cavit*ii uterine7 95nd este necesar preci!area mor$olo"iei uterine; RM0ul poate completa eco"ra$ia %i/sau 'isterosalpin"o"ra$ia; acestea $iind (ns su$iciente (n maForitatea ca!urilor7 Rol (n evaluarea uterin +cutarea unei mal$orma*ii; a unei patolo"ii endometriale sau miometriale,; ovarian %i investi"area unei dilata*ii salpin"iene7 Suprave"'ea! maturarea $olicular %i ovula*ia (n cursul ciclurilor stimulate7 Tn a)sen*a dilata*iei tu)are vi!i)il eco"ra$ic; 'isterosalpin"o"ra$ia este indicat pentru evaluarea permea)ilit*ii tu)areW ea poate completa studiul mor$olo"iei cavit*ii uterine7 9ompletea! eco"ra$ia (n studiul aparatului "enital %i pelvisului (n ca!ul unei anomalii; neconcludente sau nedetectate de examenele preala)ile e$ectuate7 Eco"ra$ia doppler scrotal este recomandat pentru depistarea tumorilor %i varicocelelor in$raclinice %i a anomaliilor mor$olo"ice a aparatului "enital masculin7 Unii speciali%ti recomand eco"ra$ia endorectal pentru cutarea anomaliilor aparatului "enital pro$und +ve!icule seminale; prostat; ampule de$eren*iale, RM0ul pelvin este investi"a*ia care ar tre)ui s $ie pre$erat datorit $aptului c este noniradiant7 9T0ul pelvin poate $i $olosit; %tiind c este iradiant; dar do!a administrat este (n "eneral mai mic dec5t cea din pelvimetria clasic7 E$ectuarea radio0pelvimetriei este din ce (n ce mai discutat7 RM0 ul sau 9T0ul sunt pre$erate; RM0ul este (ns indicat deoarece permite evitarea expunerii la radia*iile M7

-o! 2 66 2

296 6n$ertilitate $eminin

Eco"ra$ie

CS.

Examen speciali!at \#]

66

6RM /26 6n$ertilitate masculin

r indica*ie ini*ial \9] Examen speciali!at \#]

Eco"ra$ie

//6 Suspiciune de dispropor*ie ce$alo0pelvin %i/sau de pre!enta*ie podal

6RM 9T

Examen speciali!at \9] Examen speciali!at \9] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

2 66

Radio0 pelvimetrie

66

/16

55

2. Bo&i&" *#$&$i !'%i"#t" '*imptom'ti%"

=ro)leme clinice -epistare: $emei cu v5rste su) 42 ani $r risc "enetic 2/D -epistare: $emei cu v5rste (ntre 42049 ani $r risc "enetic Examen Mamo"ra$ie Recomandare \"rad] r indica*ie \#] 9omentarii -o! 6 r dovad de e$icacitate a depistrii la $emeile su) 42 ani Mamo"ra$ie r indica*ie ini*ial \#]

Eco"ra$ie 21D -epistare: $emei cu v5rste (ntre 32074 ani 23D -epistare: $emei cu v5rste peste 74 ani

Mamo"ra$ie Eco"ra$ie

Mamo"ra$ie

r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \A] r indica*ie ini*ial \#] r indica*ie ini*ial \9]

Eco"ra$ie 24D 6storic $amilial de cancer de s5n

Mamo"ra$ie

r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \A]

Eco"ra$ie 23D emei cu v5rst su) 32 ani cu tratament 'ormonal su)stitutiv sau (naintea (nceperii unui asemenea tratament 2?D emei cu v5rst de peste 32 ani cu tratament 'ormonal su)stitutive sau (naintea (nceperii unui asemenea tratament 27D

Mamo"ra$ie

Eco"ra$ie

r indica*ie ini*ial \#] r indica*ie ini*ial \9] r indica*ie ini*ial \#]

Tn ran*a nu exist screenin"uri or"ani!ate pentru $emeile (ntre 42 %i 49 6 ani7 Tn acest interval de v5rst; (n a)sen*a oricrui semn clinic care ar putea Fusti$ica investi"a*iile speci$ice; se poate recomanda o mamo"ra$ie unei $emei in$ormat de )ene$iciile poten*iale %i de e$ectele posi)ile ale acestui examen %i care dore%te s )ene$icie!e de un screenin" personal7 Eco"ra$ia mamar este util ca examen complementar (n ca!ul unui s5n 2 dens %i a pacientelor cu prote!e sau a pacientelor care pre!int o modi$icare radiolo"ic sau clinic; care tre)uie determinat7 Tn pro"ramul de screenin" na*ional : o mamo"ra$ie cu minimum dou 6 inciden*e pentru $iecare s5n; la $iecare doi ani7 Util ca examen complementar (n ca!ul unui s5n dens %i a pacientelor 2 cu prote!e sau a pacientelor care pre!int o modi$icare radiolo"ic sau clinic; care tre)uie determinat7 Tn ran*a screenin"urile or"ani!ate nu mai includ $emeile de peste 74 6 ani7 -up in$ormarea pacientei cu privire la )alan*a riscuri0)ene$icii %i (n a)sen*a oricrui semn clinic care ar Fusti$ica investi"a*iile speci$ice; se poate continua suprave"'erea la $iecare 1 ani (n $unc*ie de condi*iile de via* %i de comor)idit*i7 Eco"ra$ia mamar este util ca examen complementar (n ca!ul unui s5n 2 dens %i a pacientelor cu prote!e sau a pacientelor care pre!int o modi$icare radiolo"ic sau clinic; care tre)uie determinat7 #ene$iciul depistrii la $emeile cu risc semni$icativ crescut de cancer de 6 s5n; (n v5rst de aprox7 42 ani; este superior riscului de iradiere sau de re!ultate $als po!itive7 -epistarea tre)uie e$ectuat dup evaluarea riscului %i in$ormarea clar asupra riscurilor %i )ene$iciilor7 Sunt considerate cu risc crescut de cancer de s5n %i tre)uie s $ac o)iectul unei suprave"'eri speciale $emeile care au: 0 predispo!i*ie $amilial; 0 antecedente personale de 'iperpla!ie epitelial atipic sau de neopla!ie lo)ular in situ; 0 antecedente de iradiere toraci terapeutic (naintea v5rstei de 32 de ani7 45rsta de (ncepere a depistrii %i ritmul examenelor tre)uie s $ie adaptat (n $unc*ie de nivelul de risc7 Eco"ra$ia mamar este util ca examen complementar (n ca!ul unui s5n 2 dens %i a pacientelor cu prote!e sau a pacientelor care pre!int o modi$icare radiolo"ic sau clinic; care tre)uie determinat7 Tn ciuda ar"umentelor pu*ine (n $avoarea utilit*ii unei mamo"ra$ii 6 (naintea (nceperii unui tratament 'ormonal su)stitutiv; aceasta poate $i totu%i e$ectuat +a se vedea 21D,7 Eco"ra$ia mamar este util ca examen complementar (n ca!ul unui s5n 2 dens %i a pacientelor cu prote!e sau a pacientelor care pre!int o modi$icare radiolo"ic sau clinic; care tre)uie determinat7

Mamo"ra$ie Eco"ra$ie

Examen indicat \A]

r indica*ie ini*ial \#]

Ritmul suprave"'erii unei paciente a$late su) tratament 'ormonal su)stitutiv nu di$er de cel al popula*iei "enerale7 Eco"ra$ia mamar este util ca examen complementar (n ca!ul unui s5n dens %i a pacientelor cu prote!e sau a pacientelor care pre!int o modi$icare radiolo"ic sau clinic; care tre)uie determinat7

6 2

3?

=ro)leme clinice emei (n v5rst de 32 ani sau mai mult; cu prote! 2BD emei (naintea unei plastii pentru au"mentare sau reduc*ie mamar 29D

Examen Mamo"ra$ie

Recomandare \"rad] Examen indicat \9] Examen indicat \#] Examen indicat \9]

9omentarii Sensi)ilitatea pentru detectarea cancerului este mai redus dec5t (n ca!ul unui s5n $r prote! +dar $emeile cu prote! intr (n pro"ramul na*ional de depistare,7 E recomanda)il utili!area eco"ra$iei mamare de $iecare dat c5nd mamo"ra$ia nu d o securitate dia"nostic su$icient7 9u toate c nu exist (n literatura de specialitate ar"umente care s sus*in necesitatea unei mamo"ra$ii preoperatorii; aceasta este indispensa)il pentru a anali!a topo"ra$ia parenc'imului mamar; pentru a cuta modi$icrile )eni"ne care ar duce la modi$icarea te'nicii operatorii %i pentru detectarea unui cancer in$raclinic7

-o! 6

Eco"ra$ie Mamo"ra$ie

2 6

!'%i"#t" *imptom'ti%"
Suspiciune clinic de cancer de s5n +dia"nostic,: modi$icare la nivelul s5nului adenopatie axilar revelatoare /2D Mamo"ra$ie Examen indicat \#] Mamo"ra$ia este examenul de re$erin*: Tn cadrul unei triple evaluri +examen clinic; ima"istic %i citolo"ic/)ioptic,; se e$ectuea! o mamo"ra$ie asociat sau nu cu o eco"ra$ie7 Ele sunt (n e"al msur utile pentru investi"area unui cancer primar (n ca!ul unei adenopatii revelatoare i!olate7 E recomanda)il e$ectuarea eco"ra$iei mamare de $iecare dat c5nd mamo"ra$ia nu con$er o securitate dia"nostic su$icient7 =oate $i utili!at dac sunt necesare in$orma*ii complementare dup mamo"ra$ie %i eco"ra$ie sau dac exist diver"en*e (ntre ima"istic %i examenul anatomopatolo"ia le!ional7 Se va utili!a de $iecare dat c5nd e disponi)il deoarece aceste examen nu este iradiant7 Examenul este util (n e"al msur pentru investi"area unui cancer primar (n ca!ul unei adenopatii revelatoare i!olate7 9T0ul are acelea%i indica*ii ca %i RM0ul; dar caracterul su iradiant $ace s $ie pre$erat RM0ul7 Scintimamo"ra$ia cu radiotrasori indicatori ai via)ilitatii celulare +Tc0990 Sestami)i, este utila in evaluarea nodulilor mamari in special la pacientele cu sani densi; implante mamare; interventii c'irur"icale anterioare; le!iuni multiple; radio sau c'imioterapie in antecedente7 =ermit evaluarea implicarii "an"lionare locale si la distanta7 6

Eco"ra$ie 6RM

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#]

2 2

9T

Scinti"ra$ie

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

666

66/666

-etectia nodululi0 santinela si lim$oscinti"ra $ia =ET

666/64

#iopsii percutanate "'idate ima"istic

Examen speciali!at \#] Examen indicat \A]

=ermite evaluarea atat a maselor mamare cat si evaluarea extensiei locale si la distanta -ia"nosticul de mali"nitate poate $i a$irmat (n )a!a unei microprelevri celulare +punc*ie citolo"ic, sau tisulare +)iopsie cu ac $in,7 -ia"nosticul de carcinom in$iltrativ nu poate $i a$irmat dec5t pe o prelevare )ioptic7 Modi$icrile suspecte in$raclinice +A9R4, tre)uie s constituie o)iectul unei punc*ii pentru dia"nosticul 'istolo"ic; dac e posi)il prin te'nic interven*ional nonc'irur"ical7 Tn $a*a unei modi$icri mamo"ra$ice cu aspect mali"n +cate"oria A9R3,; se recomand reali!area sistematic de )iopsii sau o exere!7 E$ectuarea preala)il a unei investi"a*ii interven*ionale nonc'irur"icale are ca scop preci!area ulterioar a op*iunilor c'irur"icale +acest lucru este vala)il %i pentru le!iunile A9R4 operate,7

666/64

2/6

57

-urere sau tensiune mamar; om)ilicare vec'e a mamelonului //D

Mamo"ra$ie

r indica*ie ini*ial \9]

Eco"ra$ie

r indica*ie ini*ial \9]

&u e indicat (nainte de 42 de ani7 =oate $i util la pacientele (n v5rst de peste 42 ani; care pre!int persisten* a simptomelor; c'iar dac acestea nu evoc a priori un cancer7 Tn ca! de mastodinii asimptomatice; mamo"ra$ia e indicat doar (n situa*ia unei dureri nein$luen*at de ciclu; unilateral; locali!at %i persistent; care apare la o $emeie (n a$ara limitelor v5rstei de detectare7 -istro$ia $i)roc'istic $r caracter suspect la data )ilan*ului senolo"ic +mamo"ra$ie; eco"ra$ie; punc*ie citolo"ic, nu repre!int un $actor de risc cunoscut de cancer de s5n %i nu necesit nici o metod special de suprave"'ere7 Se poate utili!a deoarece nu este iradiant; dar (n a)sen*a altor semne su"estive de mali"nitate; este impro)a)il ca eco"ra$ia s in$luen*e!e conduita de adoptat (n ca!ul pacientei7

=ro)leme clinice Mastodinii cilcice i!olate

Examen Mamo"ra$ie

Recomandare \"rad] r indica*ie ini*ial \#]

9omentarii Mastodiniile nu repre!int un simptom care s Fusti$ice excluderea pro"ramului de depistare7 Un consult pentru mastodinii la $emei ce se (ncadrea! (n limitele v5rstei de screenin" este o oca!ie pentru a incita $emeia s intre (n pro"ramul de depistare7 Un examen clinic %i o anamne! atent preci!ea! tipul durerii; ritmul acesteia; locali!area %i eventualele semne asociate sau $actori derisc pentru cancerul de s5n7 Se poate utili!a deoarece nu este iradiant; dar (n a)sen*a altor semne care su"erea! o le!iune mali"n; este impro)a)il ca eco"ra$ia s in$luen*e!e conduita de adoptat (n ca!ul pacientei7 Acest examen este de prim inten*ie; $iind (n "eneral su$icient7 Mamo"ra$ia tre)uie e$ectuat (n ca! de scur"ere mamelonar unipor; spontan; unilateral; recidivant sau persistent; seroas sau san"vinolent7 =entru o mai )un locali!are a le!iunii; ea poate $i completat cu o "alacto"ra$ie; dac este solicitat de c'irur" preoperator7 Eco"ra$ia mamar poate $i util pentru cutarea unei le!iuni intra"alacto$orice %i pentru a "'ida o eventual citopunc*ie7 =oate $urni!a in$orma*ii complementare (n anumite ca!uri de scur"eri mamelonare sau dac exist o pre!um*ie de le!iune proli$erant intra"alacto$oric7 Examenul clinic este su$icient la $emeile asimptomatice %i o eco"ra$ie mamar normal este (nalt predictiv pentru un implant intact7 Se poate e$ectua (n mod excep*ional c5nd eco"ra$ia aduce in$orma*ii pu*ine7 Se utili!ea! cu titlu de con$irmare c5nd eco"ra$ia nu permite tra"erea de conclu!ii7 Este util pentru a determina dac exist o le!iune mali"n su)Facent %i daca este posi)il sau nu e$ectuarea de )iopsii "'idate ima"istic7 -ac se con$irm o a$ec*iune inva!iv; acest $apt poate in$luen*a strate"ia c'irur"ical +explorarea axilei,7 =oate $i util pentru cutarea unei le!iuni tumorale mamare care nu se vi!ualu!ea! pe mamo"ra$ie; mai ales (n ca!urile cu s5ni den%i7 =oate $i util pentru preci!area strate"iei c'irur"icale dac se discut posi)ilitatea e$ecturii unui tratament conservator7 =rimul examen ce tre)uie reali!at (n $a! acut7 Mamo"ra$ia este util pentru dia"nosticul mali"nit*ii %i tre)uie reali!at dup re"resia semnelor in$lamatorii7

-o! 6

Eco"ra$ie /1D Scur"ere mamelonar

Mamo"ra$ie

r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \9]

Eco"ra$ie

6RM /3D 4eri$icarea inte"rit*ii unui implant mamar cu silicon

r indica*ie ini*ial \#] Examen speciali!at \9] Examen indicat \#] r indica*ie ini*ial \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \9]

Eco"ra$ie Mamo"ra$ie

2 6

6RM /4D Suspiciune de )oal =a"et mamar Mamo"ra$ie

2 6

Eco"ra$ie

6RM /3D 6n$lama*ia s5nului Eco"ra$ie Mamo"ra$ie /?D

r indica*ie ini*ial \9] Examen speciali!at \9] Examen indicat \9] r indica*ie ini*ial \9]

2 2 6

5$

C'#%"r +" *#
=ro)leme clinice #ilan* preteraeutic: s5nul Examen Mamo"ra$ie Eco"ra$ie Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] r indica*ie \#] 9omentarii Util pentru cutarea le!iunilor multiple Eco"ra$ia mamar este util pentru cutarea le!iunilor multiple; adenopatiilor axilare %i pentru "'idarea punc*iilor7 Util pentru cutarea le!iunilor multiple -o! 6 2

6RM

9T /7D Scinti"ra$ie

Util pentru cutarea le!iunilor multiple

666

=ET

Scintimamo"ra$ia cu radiotrasori indicatori ai via)ilitatii celulare +Tc0990 Sestami)i, este utila in evaluarea nodulilor mamari in special la pacientele cu sani densi; implante mamare; interventii c'irur"icale anterioare; le!iuni multiple; radio sau c'imioterapie in antecedente7 =ET cu /B -. este util pentru caracteri!area le!iunii primare si detectia metasta!elor la distanta7 Tn a$ar de eco"ra$ia axilar +a se vedea /7D,; niciun examen ima"istic nu este indicat pentru examinarea "rupelor "an"lionare7

66/666

666/64 2

#ilan* preterapeutic: "an"lioni

6ma"istic radiolo"ic alta dec5t eco"ra$ia Scinti"ra$ia

Examen speciali!at \A]

8im$oscinti"ra$ia cu coloi!i099mTc pentru detectia "an"lionului santinel este indicat de rutin doar pentru cancerele mici de s5n; &2; M2; $r interven*ie c'irur"ical preala)il sau c'imioterapie 7

66

/BD #ilan* preterapeutic: metasta!e la distan* $orm cu pro"nostic )un /9D #ilan* preterapeutic: metasta!e la distan* $orm evoluat %i cu pro"nostic ne$avora)il 12D Urmrirea local a cancerului de s5n +suprave"'ere,

6ma"istic

r indica*ie \#]

A)ordare pluridisciplinar7 &u exist nici o indica*ie de reali!are a unui )ilan* de extensie (naintea con$irmrii dia"nosticului de carcinom in$iltrant7 &u se reali!ea! nici un )ilan* (n ca!ul carcinomului in situ7 +op*iuni standard,

6ma"istic

Examen speciali!at \#]

Radio"ra$ia toracic; eco"ra$ia 'epatic %i examenul de medicin nuclear: scinti"ra$ia osoas; TE= cu /B -.: (n a)sen*a simptomelor su"estive; )ilan*ul extensiei nu tre)uie reali!at dec5t dup evaluarea $actorilor de risc metastatici7 -ac este avut (n vedere o mastectomie +tumor de dimensiuni mari,; )ilan*ul de extensie poate $i $cut preoperator pentru a evita mutilarea unei $emei care pre!int deFa metasta!e; c'iar dac riscul este mic7 S5n pstrat: este recomandat o mamo"ra$ie anual; prima $iind reali!at la ? luni dup s$5r%itul tratamentului7 +op*iuni standard, S5n controlateral: se recomand o mamo"ra$ie anual +op*iuni standard,7 Util ca examen complementar (n ca! de s5n dens %i paciente cu prote! sau paciente cu o le!iune radiolo"ic sau clinic; care tre)uie investi"at7 Tn ca! de suspiciune de recidiv locore"ional se poate utili!a RM0ul7

6/2 666/64

Mamo"ra$ie

Examen indicat \A] r indica*ie ini*ial \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

Eco"ra$ie

6RM

9T

Tn ca! de suspiciune de recidiv locore"ional se poate utili!a (n e"al msur 9T0ul7 Tn ca! de suspiciune de recidiv locore"ional se poate $olosi =ET cu /B -.7

666

=ET

666/64

39

/iopsii
1/D percutanate "'idate ima"istic 6ma"istic

E+amen indicat
\A]

) se vedea 10C

Suprave"'erea cancerului de s5n: cutarea unei recidive parietale; "an"lionare sau a metasta!elor

r indica*ie ini*ial \#]

11D

A)ordare pluridisciplinar: Examenul clinic sistematic ram5ne la )a!a suprave"'erii peretelui %i "rupelor "an"lionare dup tratamentul pentru cancerul de s5n7 &u exist indica*ii de e$ectuare de examene complementare ima"istice sistematice; nici do!aFe de marPeri (n a)sen*a simptomelor su"estive Tn ca! de metasta!e tre)uie reali!at un )ilan* le!ional7 9T0ul +torace; a)domen; pelvis, este util ca examen complementar %i/sau pentru completarea )ilan*ului de extensie locore"ional %i "eneral (n ca! de recidiv mamar7 Scinti"ra$ia osoas %i =ET 9U /B0 -. sunt utile pentru restadiali!area (n ca! de metasta!e sau de recidive oculte7

666/64

666/64

?0

-. Tr'$m'ti*m" C'p3 0"#"r'&iti

=ro)leme clinice Traumatisme cranio0 cere)rale Examen Recomandare \"rad] 9onduita ce tre)uie urmat (n ca!ul unui traumatism cranio0cere)ral varia! (n $unc*ie de distan*a $a* de cel mai apropiat centru ce neuroc'irur"ie7 Recomandrile de mai Fos pot $i adaptate; dup consultarea centrului neuroc'irur"ical re"ional7 9omentarii -o!

Tntre)ri c'eie corelate cu atitudinea terapeutic %i cu examenul clinic7 Aspecte clinice 0 Exist semne de le!iune cere)ral Aceste (ntre)ri re$lect principalele aspecte ce tre)uie luate (n considerare (n vederea 0 Exist semne de 'emora"ie sta)ilirii atitudinii terapeutice7 -eci!iile privind partea de ima"istic nu pot $i luate intracranian sau de 'ipertensiune independent de alte aspecte cum ar $i internarea pacientului7 intracranian 6ndica*iile o)i%nuite de internare sunturmtoarele: con$u!ie sau modi$icarea strii de 0 Exist semne clinice de $ractur con%tien*; amne!ie tran!itorie; simptome sau semne neurolo"ice; convulsii; scur"eri Evaluare cranianTn acest ca!; dac exist de lic'id ce$alo0ra'idian sau de s5n"e la nivelul nasului sau urec'ilor; tratament $ra"mente deta%ate +$ractur anticoa"ulant (n administrare sau tul)urri de coa"ulare; imposi)ilitatea suprave"'erii cominutiv, corespun!toare a pacientului la domiciliu; pacient di$icil de evaluat +ran non 0 Sunt a$ectate alte or"ane accidental; pacint su) in$luen*a dro"urilor; alcoolului; etc7, -ac pacientul este 0 =acientul tre)uie spitali!at %i tinut internat pentru *inere su) o)serva*ie; nu mai este ur"ent investi"area ima"istic %i examenul poate $i e$ectuat mai )ine dup ce pacientul a devenit luid %i mai cooperant7 su) o)serva*ie 0 Este necesar e$ectuarea unui 9T 9T0ul este din ce (n ce mai $olosit ca "est de prim inten*ie c5nd exist un risc mediu Atitudine terapeutic de le!iune intracranian7 95nd interpretarea ima"inilor sau atitudinea terapeutic se 0 Este necesar un consult neuroc'irur"ical dovede%te di$icil; sistemele de teleradiolo"ie pot transmite ima"inile la centre speciali!ate (n neuroradiolo"ie %i neuroc'irur"ie de ur"en*7 0 8e!iune intracranian 'iperdens sau mixt 8e!iunile 9T 0 -eviere de structuri ale liniei intracraniene; mediane +%i a ventriculului 666, su"er5nd necesitatea 0 O)literarea ventriculului 666 unui tratament 0 -ilata*ia relativ a unui sau mai neuroc'irur"ical de multor venticuli ur"en* cuprind: 0 O)literarea cisternelor merime!ence$alice 0 Aer intracranian 0 Cemora"ie su)ara'noidian sau intraventricular 8a copil; le!iunile la nivelul capului sunt relativ $recvente7 Tn maForitatea ca!urilor nu sunt "rave; $r a se impune investi"area ima"istic sau spitali!area7 -ac exist antecedente de pierdere a strii de con%tien*; semne sau simptome neurolo"ice +altele 9opii dec5t un simplu episod de vom, sau dac anamne!a este insu$icient sau incoerent; 2/E investi"a*ia ima"istic este indispensa)il7 9T0ul repre!int o metod simpl de excludere a unei le!iuni cere)rale semni$icative7 -ac se suspectea! o le!iune non accidental (n cadrul unei maltratri; tre)uie e$ectuat o radio"ra$ie cranian (n cadrul unui examen al sc'eletului7 Mai mult; un examn RM cere)ral poate $urni!a ulterior mai multe in$roma*ii re$eritoare la cronolo"ia le!iunii7 Traumatism minor: R"7 de craniu r indica*ie \9] Ace%ti pacien*i pot $i trimi%i la domiciliu dac pot $i suprave"'ea*i de un adult; cu 6 0 pstrarea con%tien*ei 9T r indica*ie \9] instruc*iuni scrise %i explicarea elementelor de suprave"'ere7 66 +Scor .las"oZ /3, 0 $r pierdere a strii de con%tien* sau amne!ie 0 examen neurolo"ic normal 0 a)sen*a unor rni craniene importante +peste 3cm, sau unor 'ematoame su)cutanate mari 2/Ea Traumatism cranian R"7 de craniu r indica*ie \#] Examen inadecvat (n atitudinea terapeutic7 6 u%or: &u exist un consens (n ceea ce prive%te aceast "rup de pacien*i; a crei a)ordare 66 0 Stare de con%tien* 9T Examen indicat terapeutic depinde de disponi)ilitatea unui tomo"ra$7 Tendin*a este aceea de reali!area normal sau u%or \9] a unui examen 9T c5nd este posi)il7 6nconvenientul iradierii este minor pentru o modi$icat +.las"oZ explorarea cranio0cere)ral7 -ac nu este disponi)il un tomo"ra$; este imperativ /30/3, suprave"'erea atent a pacientului +examne neurolo"ic repetat; cu tre!irea pacientului 0 pierdere de scurt dac acesta doarme,7 durat a strii de con%tien* +su) / minut, 2/E) ?/

=ro)leme clinice 9ircumstan*e particulare %i $actori a"ravan*i: 0 ce$alee persistent; stri de vom 0 %oc violent; le!iuni asociate 0 circumstan*e imprecise ale accidentului 0 tratament anticoa"ulant 0 intoxica*ie +alcool; dro"uri, 0 ran sau contu!ie (ntins a scalpului 0 deriva*ie ventricular 0 v5rst peste ?2 ani Traumatism "rav: 0 alterarea strii de con%tien* +.las"oZ su) /3, 0 semne neurolo"ice $ocale 0 $ractur cominutiv sau le!iune cranio0cere)ral 0 semne de $ractur de )a! de craniu; rinora'ie sau otora'ie

Examen R"7 cranian 9T 6RM

Recomandare \"rad] r indica*ie \#] Examen indicat \#] r indica*ie \#]

9omentarii Tn aceste situa*ii; este indispensa)il un examen 9T7 Tn consecin*; pacientul tre)uie sa $ie trimis sau trans$erat (ntr0un centru care s ai) un tomo"ra$ opera*ional 14'/147

-o! 6 66 2

9T R"7 cranian Explorarea coloanei verte)rale 6RM

Examen indicat \A] r indica*ie \A] Examen indicat \#]

2/Ec 6nvesti"area sec'elelor consecutive unor traumatisme "rave: 0 semne neurolo"ice $ocale 0 epilepsie secundar 0 tul)urri co"nitive7 2/Ed

6RM

r indica*ie u!ual (n $a!a acut \#] Speciali!at \9] r indica*ie Examen speciali!at \9]

Examenul 9T0ul va $i reali!at imediat7 =acientul tre)uie trimis sau trans$erat (ntr0un centru care dispune de un departament de neuroc'irur"ie7 9T0ul va $i repetat dac examenu ini*ial a $ost reali!at la mai pu*in de 3 ore dup traumatism %i dac starea neurolo"ic a pacientului s0a a"ravat \#; Recomandri de practic clinic A&AES /99B] 8a to*i pacien*ii comato%i radio"ra$iile se pot e$ectua la nivelul !onelor neexplorate de tomo"ra$ia ini*ial7 Tn $unc*ie de posi)ilit*i; se poate reali!a un examen RM (n ca!ul (n care 9T0ul nu aduce in$orma*ii su$iciente \#; Recomandri de practic clinic A&AES /99B]7

66

6 6 2

9T S=E9T cere)ral

RM0ul este mai per$ormant dec5t 9T0ul pentru eviden*ierea sec'elelor +contu!ii corticale %i le!iuni axonale, %i pentru cuanti$icarea unei atro$ii \#] 6ndicat doar (n ca! de contraindica*ie de RM7 Tomoscinti"ra$ia +S=E9T, de per$u!ie cere)ral poate arta anomalii $unc*ionale la nivelul !onelor cere)rale intacte dpdv structural7

66 66/666

a*a %i or)ite Traumatism na!al R"7 cranian R"7 viscero0 craniului R"7 oaselor na!ale R"7 viscero0 craniului 6RM sau 9T Eco"ra$ie 23E Traumatism or)itar: le!iune penetrant r indica*ie \#] 9orela*ie sla) (ntre re!ultatele radio"ra$ice %i pre!en*a unei de$ormri externe7 -e o)icei; monitori!area (ntr0un centru OR8 sau de c'irur"ie maxilo0$acial este cea care $ace necesar e$ectuarea unei radio"ra$ii care poate avea eventual un interes medico0le"al7 6 6 6

21E Traumatism or)ilar: le!iune produs de un corp contondent

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \9] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#]

Mai ales (n ca!ul unui traumatism cu posi)ilitatea de rnire prin proiectare7 Speciali%tii pot cere un examen RM sau 9T dac radio"ra$iile sau semnele clinice sunt neconcludente7 Tn ca! de 'emora"ie intraocular

6 2 66 2

R"7 or)itelor

9T Eco"ra$ie 24E 8e!iune $acial central R"7 viscero0 craniului

Atunci c5nd: /, nu este exclus pre!en*a unui corp strin radioopac intraocular +a se vedea 1/A,W 1, examenul este solicitat de un o$talmolo"W 3, este suspectat o le!iune de pere*i or)itari7 9T0ul este necesar pentru locali!area le!iunilor7 =re!en* de corpi strini intraoculari $r le!iune a "lo)ului ocular7 RM0ul este contraindicat (n pre!en*a unui corp strin metalic7 Sunt $recvent normale +(n a$ara unor posi)ile le!iuni osoase na!ale, Este necesar ca pacientul s $ie cooperativ; (n ca! contrar $iind pre$era)il am5narea examenului7 Este de interes medico0le"al 8a copil radio"ra$ia este $recvent inutil7 Examen de elec*ie (n acest tip de $ractur sau de suspiciune de $ractur7 ?1

66 2 6

9T 23E

Ex7 speciali !at \#]

66

=ro)leme clinice Traumatism mandi)ular

Examen R"7 de maxilar in$erior sau orto0 pantomo"ram 9T

Recomandare \"rad] Examen indicat \9] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

9omentarii Sunt reali!ate sistematic pentru eliminarea unei le!iuni osoase +$ractur; $ractur sec'elar; le!iune evolutiv777, Examenul 9T poate aduce in$orma*ii complementare; mai ales la explorarea articula*iei temporo0mandi)ulare %i a anumitor $racturi la nivelul re"iunii condiliene cu deplasare minim7 8a nivelul pr*ilor moi; examenul eco"ra$ic poate releva pre!en*a corpilor strini radiotransparen*i (n ca!ul pl"ilor $aciale +nespeci$ice (n $racturile de mandi)ul,

-o! 6

66

Eco"ra$ie 2?E

Co&o'# %"r(i%'&
=acient con%tient; cu le!iune la nivelul capului %i/sau $e*ei 27E =acient incon%tient cu traumatism cranian R"7 coloan cervical 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Radio"ra$iile simple sunt utile dac exist: /, modi$icri ale strii de con%tien* 1, intoxica*ie 3, mani$estri neurolo"ice $ocale 4, punct dureros cervical Radio"ra$iile simple tre)uie sa eviden*ie!e toat coloana cervical p5n la nivel T//T17 Aceste cli%ee sunt di$icil de reali!at din moment ce tre)uie evitat mo)ili!area coloanei cervicale7 -ac re"iunea cranio0verte)ral sau Fonc*iunea cervico0toracal nu sunt per$ect puse (n eviden* sau dac exist o suspiciune de $ractur; este indicat un examen 9T7 9um (n acest context este indicat un examen 9T cranian +a se vedea 2/E,; radio"ra$iile simple de coloan cervical pot $i (nlocuite de o explorare 9T care s cuprind re"iunile cranio0verte)rale %i cervico0toracice7 Tre)uie evitat orice mo)ili!are a coloanei cervicale7 Radio"ra$iile simple tre)uie s eviden*ie!e toat coloana cervical p5n la nivel T//T17 Un examen 9T +pentru le!iunile osoase, sau RM +pentru le!iunile de pr*i moi, pot $i necesare; la recomandarea unui specialist; mai ales dac radio"ra$ia este neconcludent sau le!iunile sunt complexe7 Radio"ra$iile simple rm5n indicate; mai ales la investi"area luxa*iilor sau le!iunilor osoase cu deplasare care tre)uie reduse (n ur"en*7 9T0ul este util pentru )ilan*ul le!iunilor osoase; mai ales al celor de arv verte)ral %i (n cadrul nevral"iilor cervico0)ra'iale7 RM0ul constituie metoda cea mai e$icace %i mai si"ur de eviden*iere a unei le!iuni medulare intrinseci; a unei compresii medulare; a$ectare li"amentar sau $racturi verte)rale la di$erite niveluri7 -ac nu se poate e$ectua examenul RM tre)uie luat (n considerare e$ectuarea unei mielo"ra$ii 9T7 Radio"ra$iile dinamice (n $lexie0extensie tre)uie e$ectuate su) control scopic7 Mi%crile tre)uie reali!ate de pacient; $r aFutor extern; su) control medical7 Tn ca! de examen ne"ativ; radio"ra$iile dinamice pot $i repetate la distan*7 RM0ul poate pune (n eviden* le!iuni li"amentare7 6

R"7 coloan cervical

Examen indicat \#]

9T

Examen indicat \#]

66

2BE 9ervical"ii posttraumatice

R"7 standard 9T 6RM

29E 8e!iune cervical cu de$icit neurolo"ic

R"7 standard 9T

6RM

Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndica*ie unic \#]

6 66 2 6 66

/2E Traumatism cervical cu simptome al"ice; dar )ilan* radio"ra$ic normalW suspiciune de le!iune li"amentar //E

R"7 dinamice

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \9]

6RM

Co&o'# tor'%o1&om.'r
Traumatism: a)sen*a durerii %i de$icitului neurolo"ic /1E R"7 standard r indica*ie \A] Examenul clinic este $ia)il la acest nivel7 -ac pacientul este con%tient; orientat temporo0spa*ial %i asimptomatic; pro)a)ilitatea unei le!iuni este redus7

66

?!

=ro)leme clinice -ureri toracale sau lom)are posttraumatice $r de$icit neurolo"ic sau imposi)ilitate de evaluare a pacientului /3E -ureri toracale sau lom)are posttraumatice cu de$icit neurolo"ic

Examen R"7 standard

Recomandare \"rad] Examen indicat \#]

9omentarii &u tre)uie e!itat s se cear un )ilan* radio"ra$ic (n ca! de durere; cdere important; accident violent; dac exist alte $racturi verte)rale sau dac pacientul este imposi)il de evaluat clinic7 Se recur"e din ce (n ce mai mult la 9T %i RM7

-o! 66

R" standard 9T 6RM

Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

/4E

9u toate c radio"ra$ia standard rm5ne examenul ini*ial; 9T0ul +mai ales spiral, %i RM0ul Foac un rol din ce (n ce mai important7 Anali!a le!iunilor osoase se reali!a! cel mai )ine prin examen 9T; dat $iind %i posi)ilitatea reconstruc*iilor multiplanare7 RM0ul constituie metoda cea mai e$icace %i mai si"ur de eviden*iere a unei le!iuni medulare intrinseci; a unei compresii medulare; a$ectri li"amentare sau $racturi verte)rale etaFate7

66 666 2

B'4i# ,i *'%r$
9dere urmat de incapacitate de ridicare /3E Suspiciune de ruptur de uretr /?E Traumatism de coccis sau cocci"odinie /7E R"7 de )a!in %i R"7 de %old de pro$il Examen indicat \9] Examenul clinic poate $i pu*in $ia)il7 Tre)uie cutate $racturile de col $emural; care pot rm5ne neeviden*iate la prima radio"ra$ie simpl; c'iar dac cli%eele +inclusiv inciden* de pro$il, sunt de calitate7 Scinti"ra$ia osoas; 6RM0ul sau 9T0ul pot $i utile uneori dac radio"ra$ia este normal sau neconcludent7 Arat inte"ritatea uretrei sau con$irm le!iunea traumatic uretral7 Tn ca! de 'ematurie important asociat cu o uretr normal; (n cadrul unui traumatism de )a!in; pentru eviden*ierea altor le!iuni de tract urinar pot $i indicate o cisto"ra$ie sau un examen 9T +$a! excretorie tardiv,7 Aspectul aparent normal al cli%eelor este adesea (n%eltor %i constatrile radio"ra$ice in$luen*ea! pu*in conduita terapeutic7 6

Uretro"ra$ie retro"rad %i mic*ional R"7 standard

Examen speciali!at \#]

666

6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

M"m.r$ *$p"rior
Traumatism de umr R" standard Examen indicat \#] Anumite traumatisme au o exprimarea semiolo"ic discret7 =ot $i reali!ate inciden*e speci$ice7 Eco"ra$ia; 9T0ul sau RM0ul pot $i utile (n ca!urile complexe sau (n cutarea unei le!iuni la nivelul pr*ilor moi7 Tre)uie avut mereu (n vedere o ruptur traumatic de rotatori la pacien*ii de peste 32 ani7 Cemartro!a poate $i sin"urul semn radio"ra$ic al unei $racturi neeviden*ia)ile pe r" de $a* %i pro$il7 Tn loc de ree$ectuarea acestor cli%ee sau de recur"erea la inciden*e speciale; pot $i indicate o eco"ra$ie; un 9T sau RM7 8a (nceput; $racturile de sca$oid pot $i invi!i)ile; c'iar pe inciden*e speci$ice pentru sca$oid7 MaForitatea centrelor repet radio"ra$ia dup /20 /4 !ile dac semnele clinice sunt importante7 Anumite centre recur" la 9T sau RM pentru excluderea mai rapid a unei $racturi7 Eco"ra$ia %i scinti"ra$ia multi$a!ica sunt indicate (n ca!ul (n care radio"ra$iile sunt normale7 6

/BE Traumatism de cot +la copil a se vedea /?M %i /7M, /9E Traumatism de pumn cu suspiciune de $ractur sca$oidian

R" standard

Examen indicat \#]

R" standard

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

6RM 9T Eco.ra$ie Scinti"ra$ie

2 6 2

12E

00/000

M"m.r$ i#5"rior
=ro)leme clinice Traumatism (nc'is al "enunc'iului 1/E Traumatism al "le!nei Examen R" standard Recomandare \"rad] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 9omentarii Radio"ra$iile sunt Fusti$icate (n ca! de imposi)ilitate de mers; dureri osoase accentuate la palpare; mai ales la nivelul patelei sau capului $i)ulei7 -ac este necesar; pot $i completate de un 9T sau RM7 Radio"ra$iile sunt Fusti$icate c5nd sunt (ntrunite criteriile de la OttaZa; mai ales c5nd tratamentul imediat sau (n sala de ur"en*e este imposi)il; sau (n ca! de pre!en* a unui punct dureros la nivelul extremit*ii distale a maleolei laterale7 Eco"ra$ie este capa)il la ora actual s pun dia"nosticul %i s aprecie!e severitatea unei le!iuni li"amentare la nivelul "le!nei7 Radio"ra$iile sunt Fusti$icate (n ca! de durere osoas la palpare; sau de incapacitate de spriFin7 Tn ca! de radio"ra$ii neconcludente sau de $racturi complexe ale piciorului este util un examen 9T7 9u toate c (n prima $a! sunt $recvent normale; radio"ra$iile simple sunt indicate =ermit o detectare precoce a le!iunilor; (n ca!urile unde radio"ra$iilesunt normale7 Anumite centre recur" la eco"ra$ie pentru vi!uali!area $racturii7 -o! 6

R" standard

11E Traumatism al piciorului 13E ractur de stres

R" standard

R" standard Scinti"ra$ie sau 6RM sau Eco"ra$ie

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

6 66/666 2 2

14E

Im'0i*ti%' +" %orp *tri#

Traumatism de pr*i moi cu suspiciune de corp strin 13E Suspiciune de in"estie de corp strin; situat la nivel $arin"ian sau eso$a"ian (nalt +la copil a se vedea M, 1?E 6n"estie de corp strin neted %i mic +moned; etc7, Radio"ra$ie standard Eco"ra$ie Examen indicat \#] Examen indicat \#] 6ndicate doar (n ca!uri particulare \#] Sticla este (n "eneral radioopac; la $el %i anumite vopsele7 =lasticul nu este radioopac %i lemnul este doar rareori radioopac7 Tn ca! de radio"ra$ie ne"ativ sau (n ca! de necunoa%tere a naturii corpului strin; este indicat examenul eco"ra$ic deoarece aceasta eviden*ia! per$ect corpii strini radiotransparen*i7 -up examenul direct al oro$arin"elui +unde se $ixea! maForitate corpilor strini, %i (n ca!ul (n care corpul strin este suscepti)il s $ie radioopac7 =oate $i di$icil de di$eren*iat de cartilaFele calci$icate7 Tn "eneral oasele de pe%te nu au expresie radio"ra$ic7 &u tre)uie e!itat s se solicite un examen larin"oscopic sau endoscopic; mai ales dac durerea persist peste 14 de ore7 &# : pentru corpii strini eventual inspira*i de copii a se vedea 3/ M 6 2

R"7 de pr*i moi; de "5t Radio"ra$ie toracic

R"7 a)dominal pe "ol R"7 toracic

r indica*ie \#] 6examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

66 O mic parte din corpii strini (n"'i*i*i sunt radioopaci +pentru copil a se vedea 3/M,7 -ac inciden*a de $a* este normal; poate $i necesar un cli%eu (n inciden* de pro$il7 9orpii strini se $ixea! (n special (n re"iunea crico0$arin"ian7 -ac nu a $ost eliminat corpul strin (n c5teva !ile; o radio"ra$ie a)dominal pe "ol poate aFuta la locali!area lui7+la copil a se vedea 3/M,7 Tn "eneral; corpii strini carea tran!itea! eso$a"ul; parcur" restul tu)ului di"estiv $r nici o complica*ie7 Unii pot $i totu%i toxici sau traumati!an*i7 Mai ales dac radio"ra$ia a)dominal pe "ol are aspect normal7 6

R"7 a)dominal pe "ol 17E 6n"estie de corp strin ascu*it sau poten*ial toxic 1BE Traumatism toracic minor cu durere toracic persistent 19E ractur de stern i!olat (n a$ara unui traumatism "rav 32E R"7 a)dominal pe "ol R"7 toracic

66

66 6

R"7 toracic

6denti$icarea unei $ractri costale nu modi$ic al"oritmul de tratament Radio"ra$ia poate $i indicat pentru cutarea unui epan%ament pleural7 A se vedea %i 29-

R" toracic

Examen indicat \9]

Radio"ra$ie toracic de $a* %i pro$il +a se vedea %i 29-,7

?3

=ro)leme clinice =la" a)dominal penetrant sau le!iune prin corp contondent +$r indica*ie c'irur"ical imediat,7 3/E =la" a)dominal penetrant sau le!iune prin corp contondent +$r indica*ie c'irur"ical imediat, 3/E Traumatism renal

Examen R" a)dominal pe "ol R" toracic

Recomandare \"rad] Examen indicat \#]

9omentarii Radio"ra$ia a)dominal (n decu)it dorsal %i radio"ra$ia toracic sunt examene aproape sistematice7

-o! 66 6

Eco"ra$ie 9T

Examen indicat \9] Examen indicat \9]

Eco"ra$ia permite detectarea 'ematoamelor %i le!iunile or"anelor parenc'imatoase +splin; $icat;etc, E$ectuarea unui examen 9T la (nceput %i pentru monitori!are aFut la sta)ilirea pacien*ilor care necesit practicarea de laparotomie %i cei care pot urma un tratament conservator7 8aparotomia nu este e$ectuat sistematic c'iar dac pacien*ii au o pla" penetrant; dac eco"ra$ia %i mai ales 9T0ul nu eviden*ia! pro)leme7 Recur"erea la metodele ima"istice poate $i evitat la adul*ii cu contu!ie a re"iunii renale %i 'ematurie microscopic; dar $r %oc sau le!iune "rav a)dominal asociat7 Uro9Tul este te'nica de elec*ie la pacie*ii cu traumatisme "rave; cu eventual 'ipotensiune %i/sau 'ematurie macroscopic asociate7 =rima $a! a examenului 9T poate arta le!iunile vasculare; iar cea excretorie tardiv $ace )ilan*ul cilor excretorii7 Eco"ra$ia -oppler poate $i util pentru )ilan*ul ini*ial (n ca! de suspiciune de le!iune renal; mai ales (n ca!ul unui traumatism lom)ar i!olat $r semne clinice de "ravitate7 Un examen ne"ativ nu exclude o le!iune renal7

2 666

Uro9T

Examen indicat \#]

666

Eco0doppler

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] r indica*ie \9] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

U64 31E Scinti"ra$ie renala dinamica =olitraumatism 0 pacient sta)il; incon%tient sau con$u! 0pacient sta)il R"7 toracic 9T de cap %i trunc'i +craniu; coloan verte)ral; torace; a)domen; pelvis, R" toracic R" de )a!in

66 U64 poate determina reactii aler"ice si inter$er` cu "a!ele intestinale; $iind mai putin util`W scinti"ra$ia vi!uali!ea!a per$u!ia; $iltrarea "lomerulara/secretia tu)ulara si drenaFul pielo0caliceo0uretero0ve!ical7 Radio"ra$ie toracic pentru excluderea unui epan%ament pleural7 9T0ul cu ac'i!itie volumetric spiral; cu vi!uali!area ima"inilor (n dou $erestre pentru cutarea le!iunilor viscerale %i/sau osoase7 Reconstruc*ia sistematic (n trei planuri este util (n ca! de neconcluden* a unei le!iuni verte)rale sau de )a!in7 Tn acest ca! e$ectuarea (n ur"en* a radio"ra$iilor de coloan verte)ral %i de )a!in devine inutil7 66

6 64

Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] 6ndicat in ca!uri particulare \9] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

33E Traumatism maFor 0 a)domen/)a!in

Eco"ra$ie la patul pacientului R" toracic R"7 de )a!in Eco"ra$ie a)dominal 9T a)dominal

=rioritatea este cea de sta)ili!are a strii pacientului7 &u tre)uie e$ectuate cu prioritate dec5t radio"ra$iile indispensa)ile7 racturile pelvine pot determina $recvent 'emora"ii importante; put5nd aduce (n discu*ie o em)oli!are (n re"im de ur"en*7 Radio"ra$ia coloanei verte)rale poate a%tepta c5t timp coloana %i mduva spinrii sunt corect proteFate7 Eco"ra$ia e$ectuat (n ur"en* permite vi!uali!area 'emora"iilor la nivelul cavit*ilor li)ere +pleur; pericard; peritoneu,7 Exclude un epan%ament pleural7 racturile pelvine care produc o cre%tere de volum a )a!inului; sunt $recvent asociate cu pierderi importante san"vine7 Eco"ra$ia e$ectuat (n ur"en* permite vi!uali!area de lic'id li)er7 Este indicat la pacien*ii insta)ili dinamic; (nainte de intrarea (n )locul operator7 Este cea mai sensi)il %i mai speci$ic metod; ea necesit totu%i timp %i poate (nt5r!ia intrarea (n sala de opera*ie +pacientul tre)uie s ai) o stare 'emodinamic sta)il,7 Tn ca!uri in care eco"ra$ia si/sau 9T nu se pot reali!a7 =ermite un "est imediat +drenaFul 'emotoraxului sau evacuarea pneumotoraxului, Este net superior radio"ra$iei standard7 Sta)ile%te atitudinea terapeutic (n $a*a le!iunilor pulmonare7 9T0ul spiral cu inFectare de produs de contrast poate a$irma sau in$irma o le!iune vascular aortic7 ??

6 66

6 66 2

666

34E Scinti"ra$ie 'epato0)iliar` R" toracic 9T toracic 33E

66/666 6 666

Traumatism maFor 0torace

L. C'#%"r$&
Multe corespun!toare7 extensiei %i din Aici pro)lemele sunt celor (nt5lnite mai (n dia"nosticarea elemente dintre care cancerului privesc au $ost deFa par*ial (n tratate nu (n sunt sec*iunile )ilan*ul incluse

indicate

c5teva

utili!area

ima"isticii

dia"nostic;

monitori!area

$recvente

a$ec*iunile

mali"ne7

9ancerele

copilului

(n aceast sec*iune7 =entru cancerul de s5n vede*i sec*iunea D7 O radio"ra$ie toracic este necesar (n momentul dia"nosticului ini*ial pentru cea mai mare parte a le!iunilor; cu scopul de a dispune de un examen de re$erin*; care va putea $i repetat u%or dup tratament7 sunt mai =ro)lema mult iradierii de este (n "eneral unui mai pu*in clinic important pentru aceast indica*ie7Anumite examene le"ate cerin*ele studiu

dec5t de modalit*ile o)i%nuite de monitori!are %i (n consecin* tre)uie reali!ate (n acest cadru7

C'#%"r$& #'4o5'ri#0i'#
=ro)leme clinice -ia"nostic Examen 9T sau 6RM sau =ET Recomandare \"rad] 6ndicate doar (n ca!uri particulare \#] 9omentarii Tn "eneral; dia"nosticul este sta)ilit prin examene endoscopice %i examenul 'istolo"ic al materialului )ioptic7 Tn anumite ca!uri; mai pu*in $recvente; dia"nosticul poate $i sta)ilit ima"istic: cancere na!o$arin"iene care pot $i uneori mascate de o 'ipertro$ie de ve"eta*ii adenoide %i di$icil de vi!uali!at la examenul $i)roscopic7 RM0ul na!o$arin"ian; util (n acest ca!; poate $i e$ectuat ca prim inten*ie7 =ET0ul cu /B -. poate $i util (n anumite ca!uri +)iopsiile nu contri)uie la dia"nostic,7 6RM0ul este indicat (n prim inten*ie pentru )ilan*ul extensiei locale a acestor cancere datorit caracterului imo)il al na!o$arin"elui %i spa*iilor asociate de la )a!a craniului7 =entru explorarea "rupelor "an"lionare este necesar e$ectuarea unui 9T cervical +sau eventual eco"ra$ie cervical,7 9T0ul este de pre$erat (n msura (n care poate $i reali!at (n acela%i timp %i un 9T pulmonar7 9T0ul este util uneori pentru vi!uali!area extensiei osoase7 Este (n acest ca! un examen complementar RM0ului %i se e$ectuea! ca a doua inten*ie7 Scinti"ra$ia osoas %i/sau TE=0ul cu /B -. sunt indicate (n )ilan*ul ini*ial de extensie a cancerului na!o$arin"ian7 RM0ul este (n pre!ent examenul de prim inten*ie pentru depistarea recidivelor locale sau intracraniene post radioterapie7 9T0ul cervico0toracal %i/sau TE=0ul sunt necesare pentru suprave"'erea "an"lionar %i la distan*7 9ontrolul extensiei locale osoase si la distanta =ET0ul cu /B -. are o $ia)ilitate excelent pentru punerea (n eviden* a recidivelor7 =entru a limita riscul de re!ultate $als po!itive +*esut in$lamator postterapeutic, e pre$erat e$ectuarea examenului la cel pu*in 4 luni dup radioterapie7 -o! 66 2 666/64

2/8 #ilan*ul extensiei

6RM

Examen indicat \#] Examen indicat \#]

9T cervico0 toracal

666

218 Suprave"'erea cancerelor na!o$arin"iene tratate

Scinti"ra$ie osoasa =ET 6RM 9T Scinti"ra$ie osoasa =ET

Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

66 666/64 2 666 66/666 666/64

238

C'#%"r$& p'roti+i'#
-ia"nostic Eco"ra$ie 6RM Examen indicat \#] Examen indicat \#] A se vedea //#7 Util dac e necesar o punc*ie citolo"ic eco"'idat7 Util (n ca!ul le!iunilor pro$unde pentru con$irmarea dia"nosticului clinic; dac e necesar sta)ilirea caracterului unic sau multiplu al le!iunilor %i a locali!rii lor exacte +lo) super$icial; lo) pro$und,7 RM0 ul este net pre$era)il 9T0ului7 Examenul RM este Fusti$icat (n monitori!area tumorilor operate7 9T0ul; util pentru studierea distruc*iilor osoase de la nivelul )a!ei craniului (n ca!ul le!iunilor mali"ne inva!ive +extensie tumoral,; este necesar pentru )ilan*ul extensiei locore"ionale %i la distan*7 2 2

9T

Examen indicat \#] r indica*ie \#]

66

=ET 248

666/64

?7

C'#%"r$& +" %i '"ro1+i0"*ti(" *$p"rio'r" (%'(it't" .$%'&) oro5'ri#0") &'ri#0") *i#$* piri5orm
=ro)leme clinice -ia"nostic Examen 9T sau 6RM =ET Recomandare \"rad] r indica*ie \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] 9omentarii Tn "eneral; dia"nosticul este sta)ilit prin examene endoscopice %i examenul 'istolo"ic al materialului )ioptic7 Utile in evaluarea locala si la distanta a complicatiilor -o! 66 2 666/64

238 #ilan*ul extensiei

9T sau 6RM

9T cervico0toracal =ET 2?8 Suprave"'erea cancerelor tratate

Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

Examenul 9T este (n "eneral su$icient de per$ormant pentru a permite e$ectuarea unui )ilan* al extensiei de calitate7 RM0ul are per$orman*e apropiate7 Acesta este uneori pu*in superior (n ca!ul studiilor de extensie a cancerelor cavit*ii )ucale la nivelul medularei mandi)ulei; sau a cancerelor larin"iene la cartilaFe7 RM0 ul are totu%i o mai mare sensi)ilitate la arte$actele de mi%care %i de de"luti*ie7 Explorarea "rupelor "an"lionare este reali!at (n acela%i timp cu explorarea tumorii7 Un 9T de torace tre)uie reali!at (n acela%i timp cu 9T0ul cervical7 =ET cu /B -. este indicat (n )ilan*ul extensiei cancerelor cilor aero0di"estive +cutarea de metasta!e %i de locali!ri secundare,7

66 2

666 666/64

6RM 9T cervico0toracal

2 Se e$ectuea! 9T cervico0toracal (n urmtoarele ca!uri: cancerele cavit*ii )ucale; ale oro$arin"elui; larin"elui %i sinusului piri$orm tratate prin radio/c'imioterapic %i/sau c'irur"ical; )ilan*ul recidivelor dovedite7 =ET cu /B -. are o $ia)ilitate excelent pentru punerea (n eviden* a recidivelor7 =entru a limita riscul de re!ultate $als po!itive +*esut in$lamator postterapeutic, e pre$erat e$ectuarea examenului la cel pu*in 4 luni dup radioterapie7 666

=ET

Examen indicat \#]

666/64

278

A+"#op'tii %"r(i%'&"
#ilan*ul adenopatiilor cervicale $r cancer primitiv cunoscut 9T %i 6RM Examen speciali!at \#] #ilan*ul clinic; endoscopic %i radiolo"ic tre)uie s $ie c5t mai complet posi)il7 Tre)uie s includ un examen 9T cervical; dar %i toraco0a)domino0pelvin %i un examen RM cervical +o aten*ie deose)it tre)uie acordat )a!ei lim)ii %i loFelor ami"daliene,7 Acest )ilan* permite descoperirea cancerului primitiv (n aproximativ 43_ din ca!uri7 =ETcu /B -. poate $i e$ectuat pentru cutarea tumorii primitive (n ca! de metasta!e $r un cancer primitiv cunoscut7 Examenul "se%te tumora primitiv (n [B2_ din ca!uri7 Acesta poate eviden*ia diseminri tumorale nerelevate prin celelalte metode %i s oriente!e (n consecin* strate"ia terapeutic7 666 2

=ET

Examen speciali!at \#]

666/64

2B8

C'#%"r tiroi+i'#
-ia"nostic +nodul tiroidian; a se vedea 2/#, 298 9ancer tiroidian de ori"ine coloid post tiroidectomie +Kuasi0total,

Scinti"ra$ie tiroidiana

Examen indicat \A]

/28

6ndica*ia de a)la*ie i!otopic %i utili!area iodului0/3/ depinde de prerea speciali%tilor7 Scinti"ra$ia post0administrare a unei do!e terapeutice de iod0/3/ +$a!a de a)la*ie, este e$ectuat dup tiroidectomie su)total; (n cursul unei stimulri cu TSC +TSC0emie peste 32mU/6, %i $ace parte din )ilan*ul ini*ial de extensie a cancerelor di$eren*iate nonmedulare; art5nd sec'ele %i eventuale metasta!e 'iper$ixante7

64

?B

=ro)leme clinice 9ancer tiroidian medular di$eren*iat #ilan* preterapeutic //8

Examen 9T 6RM Eco"ra$ie

Recomandare \"rad] Examen speciali!at \#]

9omentarii Este indicat un consult de specialitate (n vederea in"esti"rii unei neopla!ii endocrine multiple7 #ilan*ul extensiei cancerelor medulare se )a!ea! pe de o parte pe eco"ra$ia cervical %i 6RM +extensie local, %i pe de alt parte pe 9T %i eco"ra$ia 'epatic +extensia la distan*,7 Utile in evaluarea locala si la distanta a complicatiilor Suprave"'erea dup $a!a de a)la*ie %i (n a$ara unei )oli evolutive de la de)ut +metasta!e la distan*; tireo"lo)ulinemie peste /c"/8 su) in'i)are cu tiroxin,; rspuns al nivelului de tireo"lo)ulin la stimularea cu TSC +de!in'i)are sau stimulare cu TSC recom)inat,; eco"ra$ie0doppler cervical +de reali!at pre$era)il la 40? luni dup interven*ia c'irur"ical, %i scinti"ra$ie corporeal cu iod0/3/ =re!en*a anticorpilor anti0tireo"lo)ulin poate inter$era cu do!area tireo"lo)ulinei %i poate modi$ica strate"ia suprave"'erii7 8a pacien*ii cu risc mic; o valoare a tireo"lo)ulinemiei su) /c"/8 la testul de stimulare cu TSC este (n $avoarea unei remisii complete7 6ndica*ia de scinti"ra$ie dia"nostic; cu iod0/3/ este controversat (n acest ca!7 Tn ca!ul (n care tireo"lo)ulina este peste /c"/8; tre)uie investi"at o le!iune evolutiv +este de discutat utilitatea administrrii unei do!e terapeutice de iod0/3/,7 Tn ca!urile intermediare; se poate repeta do!area tireo"lo)ulinei su) stimulare cu TSC %i/sau e$ectua o scinti"ra$ii cu iod0/3/7 8a pacien*ii cu risc (nalt este indicat scinti"ra$ia cu iod0/3/ asociat cu do!area tireo"lo)ulinei7 Metasta!ele %i/sau )oala re!idual care nu $ixea! iod0/3/ tre)uie identi$icate prin TE= cu /B -.; 9T sau RM7 =acien*ii cu risc redus %i care au un )ilan* de remisie complet dup primul an; sunt suprave"'ea*i prin do!area tireo"lo)ulinei su) in'i)are cu tiroxin %i eco0doppler cervical; reali!ate la di$erite intervale7 Tn ca! contrar se poate recur"e la do!area tireo"lo)ulinei (n timpul unui test de stimulare %i/sau o scinti"ra$ie corporeal dia"nostic +iod0/3/,

-o! 66 2 2

Scinti"ra$ie si =ET Suprave"'erea cancerelor tiroidiene operate de ori"ine coloid a! precoce +su) / an, Eco0doppler

Examen speciali!at \#] Examen indicat \A]

66/666 666/64 2

Scinti"ra$ie

6ndicat doar (n ca!uri particulare \A]

64

/18 Suprave"'erea cancerelor tiroidiene di$eten*iate operata de ori"ine coloid Suprave"'ere pe termen lun" +peste / an, /38 Suprave"'erea cancerelor tiroidiene medulare operate

=ET 9T 6RM Eco"ra$ie

6ndicat \A] 6ndicat \9] 6ndicat \9] Examen indicat \A]

666/64 666 2 2

Scinti"ra$ie

Examen indicat \A]

64

Toate modalit*ile de investi"are sunt posi)ile: Eco"ra$ie 9T sau 6RM Scinti"ra$ie osoas =ET 9ateterism

Examen speciali!at \9]

Se e$ectuea! do!area tireocalcitoninei plasmatice; a nivelului de )a! %i dup o pro) cu penta"astrin7 Tn ca!ul (n care concentra*ia seric a tireocalcitoninei este peste /22p"/m8; se pot reali!a pentru locali!area metasta!elor: eco"ra$ie cervical; examen 9T sau examen RM cervico0toracic; eco"ra$ie 'epatic; scinti"ra$ie osoas; TE= cu /B -.; cateterism venos7

2 66/2 66/666 666/64 66/666

/48

C'#%"r .ro#6o1p$&mo#'r
-ia"nostic Radio"ra$ie toracic 9T =ET Examen indicat \A] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] O radio"ra$ie normal nu elimin dia"nosticul 9T0ul are o sensi)ilitate mai )un dec5t radio"ra$ia toracic 6 666

/38

=ET cu /B -. 666/64 -ia"nosticul unui nodul pulmonar peste /2mm %i de natur incert7 =ET0ul repre!int o alternativ la o punc*ie0)iopsie sau o toraco$i)roscopie7 Un examen po!itiv impune determinarea naturii 'istolo"ice a le!iunii7 Un examen ne"ativ autori!ea! o monitori!are 9T a le!iunii7

?9

=ro)leme clinice #ilan* de extensie

Examen 9T toraco0 a)dominal =ET

Recomandare \"rad] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

9omentarii =ermite studiul extensiei loco0re"ionale7 =ET cu /B -. Este util pentru )ilan*ul extensiei "an"lionare %i metastatice (n a$ara metasta!elor cere)rale7 Are o valoare predictiv ne"ativ important pentru a$ectarea "an"lionar7 -ac nu e disponi)il; se e$ectuea! 9T7 6RM preoperator dac 9T0ul este normal

-o! 666 666/64

6RM cere)ral 9T cere)ral Eco"ra$ie 'epatic 6RM toracal /?8 Scinti"ra$ie osoasa

Examen indicat \9] Examen indicat \9] Examen indicat \9] r indica*ie ini*ial \9] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

2 66 2

Scinti"ra$ie pulmonara de per$u!ie si ventilatie

=oate $i util la pacien*ii cu tumor de apex +=ancoast0To)ias, %i pentru studiul raporturilor vasculare mediastinal7la )olnavii intoleran*i la produ%ii de contrast iodat sau cu insu$icien*e renale7 =ermite evaluarea intr0o sin"ura ima"ine a sc'eletului osos; cu detectia metasta!elor osoase si modi$icarea stadiali!arii si conduitei terapeutice7 Reali!ea!` extensia real` a tul)ur`rilor de per$u!ie determinate de pre!enta procesului tumoral7 Evaluea!` starea per$u!iei (n pl`m5nul contralateral (n vederea interventiei c'irur"icale oncolo"ice la nivelul pl`m5nului a$ectat7

66/666

66

C'#%"r "*o5'0i'#
-ia"nostic /78 #ilan* de extensie Tran!it eso$a"ian 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Tran!itul )aritat eso$a"ian este primul examen ce tre)uie e$ectuat7 A se vedea 2/. %i 21.7 9T0ul este util pentru depistarea pacien*ilor inopera)ili7 -ac se consider c pacientul poate $i operat; dup e$ectuarea 9T0ului este necesar o eco0endoscopie7 Tn maForitatea ca!urilor se e$ectuea! dup 9T petnru preci!area mai exact a stadilor T %i & Util (n cadrul )ilan*ului preoperator pentru depistarea metasta!elor7 Util pentru aprecierea e$icacit*ii terapeutice 66

9T

666

Ecoendoscopie =ET /B8

2 666/64

C'#%"r 0'*tri%
-etectare Tran!it eso0"astro0 duodenal 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#] Endoscopia este prima metod propus (n maForitatea ca!urilor; deoarece permite detectarea cancerelor super$iciale %i e$ectuarea de )iopsii7 Tn anumite ca!uri; ca %i linita "astric; tran!itul eso0 "astro0duodenal aFut la )ilan*ul topo"ra$ic7 9T0ul este util pentru depistarea metasta!elor a)dominale; pelvine %i toracice7 =oate $i completat de ecoendoscopie; care este per$ormant pentru preci!area extensiei loco0re"ionalesi de scinti"ra$ie osoasa; pentru evaluarea posi)ilelor metasta!e osoase7 Util (n cadrul )ilan*ului preoperator pentru depistarea metasta!elor7 Util pentru aprecierea e$icacit*ii terapeutice 66

/98 #ilan* de extensie 128

9T

=ET

Examen indicat \#]

666/64

T$mori m'&i0#" prim'r" 6"p'ti%"

-etectare Eco"ra$ie 6RM 9T Scinti"ra$ie 'epato0splenica sau cu 'ematii marcate Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Eco"ra$ia permite detectarea maForit*ii tumorilor7 Sunt utile c5nd concentra*iile plasmatice de marPeri tumorali sunt crescute %i eco"ra$ia normal sau pentru a caracteri!a un nodul eviden*iat eco"ra$ic7 =ermit evaluarea vasculari!atiei maselor 'epatice7 Evaluarea cu 'ematii marcate permite excluderea 'eman"iomelor 'epatice7 2 2 666 66/666

1/8

72

=ET #ilan* de extensie 6RM 9T =ET 118

Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#]

AFut la depistarea precoce a colan"iocarcinomului la su)iec*ii cu risc +de exemplu la cei cu colan"it sclero!ant,7 Sunt metodele cele mai sensi)ile pentru caracteri!area dpdv numeric %i ca locali!are a nodulilor7 Examenul RM are o sensi)ilitate mai mare datorit produ%ilor de contrast sepci$ic7 Se e$ectuea! (n ca!ul colan"iocarcinomului; repre!ent5nd o indica*ie pentru )ilan*ul extensiei la pacien*ii candida*i la tratament c'irur"ical7

666/64 2 666 666/64

T$mori m'&i0#" *"%$#+'r" 6"p'ti%"

=ro)leme clinice -etectare 138 Examen Recomandare \"rad] A se vedea 1? . 9omentarii -o!

C'#%"r p'#%r"'ti%
-etectare Eco"ra$ie 9T 6RM 9=RM ER9= =ET Ecoendoscopie Examene indicate \#] Examene speciali!ate \9] 9ele dou metode sunt complementare %i per$ormante (n detectarea tumorii7 Ele pot "'ida o eventual )iopsie %i pot detecta imediat pacien*ii inopera)ili7 RM0ul are per$orma*e similare cu ale 9T0ului (n ceea ce prive%te detectarea le!iunii7 9=RM0ul poate $i util pentru vi!uali!area topo"ra$iei cilor )iliare %i ER9=0ul este e$ectuat (n "eneral cu scopul de montarea a unei prote!e )iliare7 Rolul =ET este de a tran%a dia"nosticul (n ca!urile di$icile (ntre pancreatita cronic %i cancerul de pancreas7 Rolul ecoendoscopiei este acela de detectare atumorilor mici %i de e$ectuare de )iopsii tra)s"astrice sau transduodenale7 Utile la )ilan*ul preoperator; mai ales datorit reconstruc*iilor an"io"ra$ice; care evit e$ectuarea unei arterio"ra$ii7 #ilan* de extensie: evaluarea metasta!elor7 Util la pacien*ii considera*i opera)ili pe RM/9T; poate con$irma a)sen*a de contraindica*ii locore"ionale7 =ermite evaluarea intr0o sin"ura ima"ine a sc'eletului ososW utila in ca!ul suspiciunii de metasta!e osoase7 2 666 2 2 666 666/64 2

148 #ilan* de extensie

6RM 9T =ET Ecoendoscopie

138 Scinti"ra$ie osoasa

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] 6ndicat in ca!uri particulare\#]

2 666 666/64 2 66/666

C'#%"r %o&o1r"%t'&
-etectare 1?8 #ilan* de extensie A se vedea /7.7 Radio"ra$ie toracic %i eco"ra$ie Eco"ra$ie endorectal Examene indicate \#] Examen indicat \#] =entru cutarea metasta!elor pulmonare %i 'epatice7 6 2

6RM 9T

Examene indicate \#]

178 =ET Scinti"ra$ie osoasa Monitori!are Eco"ra$ie 6RM 9T Examen indicat \#] 6ndicat in ca!uri particulare \#] Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

Eco"ra$ia endorectal este util pentru )ilan*ul extensiei locale a cancerelor rectale in$erioare %i pentru adaptarea al"oritmului terapeutic7 Este per$ormant mai ales (n ca!ul le!iunilor super$iciale7 RM0ul este util mai ales pentru )ilan*ul pelvin %i investi"area unei inva!ii a me!orectului7 9T0ul este mai pu*in per$ormant (n evaluarea pelvisului; dar mai util pentru examinarea restului a)domenului %i toracelui7 Uneori sunt necesare explorri complementare aeventualelor metaste!e 'epatice7 +a se vedea /78 %i 1?., #ilan* de extensie: evaluarea metasta!elor7 =ermite evaluarea intr0o sin"ura ima"ine a sc'eletului ososW utila in ca!ul suspiciunii de metasta!e osoase7 9utarea metasta!elor 'epatice 9utarea recidivelor 'epatice; a)dominale sau pelvine7 9utarea metasta!elor pulmonare (n ceea ce prive%te 9T0ul7

2 666

666/64 66/666 2 2 666

7/

=ET

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

1B8 Scinti"ra$ie osoasa Examen indicat \#]

-etectarea recidivelor: 9utarea unei le!iuni oculte (n situa*ia unei cre%teri a concentra*iei plasmatice a marPerilor tumorali7 9aracteri!area ima"inilor neconcludente (n ima"eria conven*ional7 9utarea altor locali!ri pentru eventuala exere! a le!iunii autenti$icate7 Evaluarea e$icacit*ii terapeutice7 =ermite evaluarea intr0o sin"ura ima"ine a sc'eletului ososW utila in ca!ul suspiciunii de metasta!e osoase7

666/64

66/666

C'#%"r$& r"#'&
=ro)leme clinice -ia"nostic Examen Eco"ra$ie Recomandare \"rad] Examen indicat \#] 9omentarii Eco"ra$ia este un examen sensi)il pentru detectarea maselor renale ce dep%esc 1 cm %i e$icace pentru caracteri!area unei $orma*iuni c'istice sau solide7 Eco"ra$ia permite (n anumite ca!uri caracteri!area unor mase cu aspect am)i"uu la examenul 9T7 U640ul nu este sensi)il (n detectarea maselor renale mici7 Totu%i este o metod de elec*ie pentru detectarea unei tumori de ci excretorii +cavit*i pielo0caliceale; uretere, 9T0ul este sensi)il (n detectarea %i caracteri!area maselor renale (ncep5nd de la /0/;3 cm 6RM0ul poate $i o alternativ la 9T (n ca!urile particulare +pacien*i cu insu$icien* renal; intoleran* la produ%ii de contrast ioda*i; etc777, 6RM0ul este mai $ia)il pentru evaluarea extensiei locale +ex7 inva!ia venei renale %i venei cave in$erioare,79T0ul %i RM0ul au per$orman*e ec'ivalente pentru evaluarea stadiilor T/ 9T0ul toracic este indicat (n )ilan*ul metasta!elor +metasta!e pulmonare %i "an"lionare toracice,7 Scinti"ra$ia osoas %i 9T0ul cere)ral nu sunt e$ectuate sistematic7 Ele sunt indicate (n ca!uri particulare; (n ca!ul existen*ei de semne de alarm7 #ilan* de extensie: evaluarea metasta!elor =ermite evaluarea intr0o sin"ura ima"ine a sc'eletului ososW utila in ca!ul suspiciunii de metasta!e osoase7 9T0ul este recomandat ca examen de rutin pentru monitori!area postterapeutic7 #ilan* de extensie: evaluarea metasta!elor -o! 2

U64

9T 6RM

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#]

66

666 2

198 #ilan*ul extensiei

9T 6RM +a)domen, 9T toracic

Examen indicat \#] Examen indicat \#]

666 2 666

328 =ET Scinti"ra$ie osoasa Monitori!are 3/8 9T +a)domen %i/sau torace, =ET Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#]

666/64 66/666 666

666/64

C'#%"r ("4i%'&
-ia"nostic U64 Examen indicat \#] r indica*ie ini*ial \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9] Examen speciali!at \#] 9istoscopia este investi"a*ia esen*ial pentru dia"nosticul tumorilor ve!icale7 U640ul este indicat pentru cutarea tumorilor de ci excretorii +cavit*i pielocaliceale %i uretere, asociate7 Eco"ra$ia nu este su$icient de sensi)il pentru detectarea tumorilor mici ve!icale +su) 3mm, %i nu este e$icace pentru studiul cilor urinare superioare7 Se e$ectuea! sistematic (n )ilan*ul extensiei cancerelor ve!icale in$iltrative7 &u este indicat (n )ilan*ul cancerelor nonin$iltrative7 Este indicat pentru cutarea metasta!elor (n )ilan*ul de extensie al cancerelor ve!icale in$iltrative7 Rolul =ET cu /B -. tre)uie sta)ilit (n $unc*ie de "radul de extensie local (n ca!ul tumorilor in$iltrative7 66

Eco"ra$ie 318 #ilan*ul extensiei

9T 6RM +a)domen %i pelvis, 9T toracic

666 2 666

=ET 338

666/64

71

Monitori!are

9T +a)domen %i pelvis; torace, U64 Eco"ra$ie

348 =ET

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

9istoscopia este examenul de elec*ie (n ca!ul (n care ve!ica urinar este pstrat +tumor super$icial 0 tratament conservator, =entru monitori!area tumorilor in$iltrative se reali!ea! 9T7 U640ul este cea mai per$ormant pentru cutarea recidivelor tumorale uroteliale la nivelul aparatului urinar (nalt7 Eco"ra$ia ve!ical nu este indicat ca examen de rutin7 Rolul =ET cu /B -. tre)uie sta)ilit (n $unc*ie de "radul de extensie local (n ca!ul tumorilor in$iltrative7

666

66 2 666/64

C'#%"r pro*t'ti%
=ro)leme clinice -ia"nostic 338 #ilan*ul extensiei Examen Eco"ra$ie endorectal 6RM 9T +a)domen %i pelvis, Recomandare \"rad] Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 9omentarii Eco"ra$ia endorectal este indicat pentru "'idarea punc*iei0 )iopsie prostatice transrectale Este indicat o explorare a)domino0pelvin c5nd tumora pare a $i extraprostatic7 Exist varia*ii (n ceea ce prive%te investi"a*iile %i atitudinile terapeutice7 RM0ul poate $i util pentru a decide asupra oportunit*ii unei prostatectomii radicale7 RM0ul %i 9T0ul au per$orman*e dia"nostice mediocre pentru )ilan*ul extensiei "an"lionare7 6ndica*ia de scinti"ra$ie osoas depinde de concentra*ia plasmatic de =SA; de tipul 'istolo"ic al tumorii; de extensia tumoral %i de semnele de alarm osoase +de exemplu dureri,7 Extrem de utilas in )ilantul terapeutic7 =e durata monitori!rii nu exist indica*ie de evaluare ima"istic sistematic7 Suprave"'erea se )a!ea! pe clinic %i monitori!area concentra*iei plasmatice a =SA0ului7 Orice anomalie necesit e$ectuarea unui )ilan* ima"istic complementar +a se vedea 3?8, -o! 2 2 666

Scinti"ra$ie osoasa 3?8 =ET Monitori!are 6ma"istic

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#]

66/666

666/64

378

C'#%"r t"*ti%$&'r
-ia"nostic 3B8 #ilan*ul extensiei 398 Eco"ra$ie scrotal 9T +torace; a)domen; pelvis, =ET 9T +torace; a)domen; pelvis, =ET Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Eco"ra$ia testicular arat natura intra sau extratesticular a unei mase dia"nosticat clinic 9T0ul este examenul principal %i va $i reali!at ca examen de re$erin* (n momentul dia"nosticului )olii7 Rolul =ET cu /B -. tre)uie sta)ilit (n $unc*ie de "radul de extensie local permitand si evaluarea la distanta a le!iunilor7 2 666

666/64 666

Monitori!are

428

8a un pacient dup tratament sau cu recidiv; =ET cu /B -. este indicat (n ca!urile: 0 cre%tere i!olat a concentra*iei plasmatice a marPerilor cu aspect ima"istic normal 0 mas re!idual dup tratament

666/64

C'#%"r o('ri'#
-ia"nostic Eco"ra$ie 6RM +a)domen; pelvis, Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] 9ea mai mare parte a le!iunilor sunt dia"nosticate clinic %i prin examen eco"ra$ic a)dominal %i endo0va"inal7 =entru $ormele dureroase; voluminoase sau complicate; RM0ul poate $i util dia"nosticului7 RM0ul este o te'nic ce tre)uie e$ectuat ca a 10a inten*ie %i poate aFuta la preci!area naturii le!iunii %i mai ales a mali"nit*ii acesteia7 =entru $ormele dureroase; voluminoase sau complicate; 9T0ul poate $i util dia"nosticului7 RM0ul este o te'nic ce tre)uie e$ectuat ca a 10a inten*ie %i poate aFuta la preci!area naturii le!iunii; mai ales pentru c'istul dermoid7 2 2

9T

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

666

4/8

73

#ilan*ul preterapeutic al extensiei

9T +a)domen; pelvis, 6RM +a)domen; pelvis, =ET

Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \9]

&umero%i speciali%ti solicit e$ectuarea unui examen 9T (naintea laparotomiei pentru a sta)ili stadiul )olii7 RM0ul este o alternativ la examenul 9T7 Tn ca! de di$icultate de investi"are; =ET cu /B -. poate aFuta la identi$icarea unei eventuale extensii locale sau metasta!e la distan*7

666 2 666/64

418

=ro)leme clinice Monitori!are

Examen 9T +a)domen; pelvis, 6RM +a)domen; pelvis, =ET

Recomandare \"rad] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

9omentarii Examenul clinic %i do!area plasmatic a 9A /13 sunt utili!ate sunt utili!ate pentru cutarea unei recderi; dar normalitatea acestora nu exclude o recidiv tumoral7 9T0ul sau RM0ul contri)uie la evaluarea rspunsului terapeutic %i la cutarea %i locali!area recidivei tumorale7 =ET cu /B -. este indicat: 0 (n ca! de suspiciune de recidiv local sau metasta!e; mai ales (n ca!ul unei cre%teri neexplicate a concentra*iei serice a 9A /13 0 poate cuanti$ica rspunsul la tratamentul adFuvant

-o! 666 2

666/64

438

C'#%"r +" %o& $t"ri#

-ia"nostic 448 #ilan* preterapeutic de extensie 6nvesti"a*ii ima"istice 6RM +a)domen; pelvis, r indica*ie \#] Examen indicat \#] -ia"nosticul este clinic7 RM0ul $urni!ea! in$orma*ii mai )une dec5t 9T0ul (n le"tur cu estensia local %i re"ional7 9ontri)uie la evaluarea extensiei "an"lionare pelvine %i lom)oaortice7 6nvesti"'ea! o eventual a$ectarea a aparatului urinar +ve!ic %i uretere,7 Anumite centre utili!ea! eco"ra$ia endo0rectal7 =ET cu /B -. poate preci!a extensia "an"lionar pelvin %i metastatic la distan* a cancerelor de col uterin avansate +stadiu 6i) %i peste,7 &u poate su)stitui RM0ul (n ceea ce prove%te )ilan*ul de extensie la nivelul parametrelor7 6n ca!ul asocierii de simptome cu implicare osoasa RM0ul contri)uie la evaluarea rspunsului terapeutic %i a )olii re!iduale7 urni!ea! cele mai multe in$orma*ii asupra unei recidive pelvine7 95nd este necesar o pro) 'isto0patolo"ic; reali!area unei )iopsii este mai u%or "'idat (ns su) control 9T7 =ET cu /B -. poate $i utili!at pentru evaluarea )olii re!iduale la s$5r%itul tratamentului %i pentru detectarea recidivelor7 2

=ET

Examen speciali!at \#]

666/64

438 Scinti"ra$ie osoasa Recidive 6RM 9T +a)domen; pelvis, =ET 4?8 6ndicat in ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \9]

66/666 2 666

666/64

C'#%"r +" %orp $t"ri#

-ia"nostic Eco"ra$ie Examen indicat \#] r indica*ie ini*ial \9] Examen indicat \#] r indica*ie \#] 6ndicat in ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \9] Eco"ra$ia asociat cu examen doppler; este examenul de prim inten*ie pentru identi$icarea %i caracteri!area unei le!iuni endocavitare; preced5nd 'isteroscopia7 Tn acest stadiu RM0ul nu poate $i dec5t un examen de inten*ie secundar; (n ca!ul (n care cavitatea uterin nu este explora)il %i/sau pacienta pre!int $actori de risc pentru aneste!ia "eneral RM0ul este te'nica ima"istic optim pentru identi$icarea tumorii %i evaluarea extensiei sale locore"ionale7 Aportul 9T0ului (n evaluarea extensiei locale este limitat; $apt care explic lipsa lui de utili!are (n acest scop7 6n ca!ul asocierii de simptome cu implicare osoasa Aceast indica*ie a =ET0ului cu /B -. este (n curs de evaluareW examenele ar tre)ui e$ectuate (n cadrul protocoalelor7 Tn investi"area recidivelor %i monitori!area postoperatorie; dou studii +1223 %i 1224, arat c TE= cu /B -. poate detecta recidivele neeviden*iate prin celelalte examene ima"istice7 2

6RM 478 #ilan* preterapeutic de extensie

6RM 9T Scinti"ra$ie osoasa =ET

2 666 66/666 666/64

4B8

74

Lim5om$&
=ro)leme clinice -ia"nostic 498 Examen 9T Recomandare \"rad] Examen indicat \#] 9omentarii -ia"nosticul este pus (n "eneral prin )iopsia unui "an"lion peri$eric7 9T0ul poate arta le!iunile pro$unde7 Tn a)sen*a locali!rilor peri$erice preta)ile la )iopsie; permite ale"erea unei locali!ri %i "'idarea unei )iopsii pro$unde7 #ilan*ul tre)uie sa cuprind o descriere detaliat a tuturor le!iunilor %i a dimensiunilor acestora7 9T0ul are ca o)iective principale: preci!area unei eventuale extensii supra sau su)dia$ra"matice +"an"lionar sau extra"an"lionar, %i a dimensiunilor le!iunilor7 Tn $unc*ie de locali!area le!iunilor; tre)uie explorate de asemenea capul %i "5tul7 RM0ul nu este indicat ca un examen de rutin pentru )ilan*ul extensiei ini*iale; dar decelea! extensiile "an"lionare la $el de )ine ca %i 9T0ul7 RM0ul poate de asemenea arta importan*a inva!iei medulare; $apt care are implica*ii pro"nostice %i aduce in$orma*ii dia"nostice %i $unc*ionale: de exemplu a$ectrile neurolo"ice sau osoase +tumori verte)ro0epidurale sau le!iuni ale parenc'imului cere)ral,7 TE=0ul cu /B -. este recomandat (n )ilan*ul ini*ial al extensiei %i este un examen complementar ima"isticii conven*ionale (n )oala Cod"Pin; 8M&C a"resive %i lim$oamele $oliculare7 -imensiunea le!iunilor dup tratament tre)uie sa $ie masurat 9T pentru determinarea rspunsului la tratament7 Se e$ectuea! (n )oala Cod"Pin; pentru controlul !onelor invadate la sta)ilirea )ilan*ului ini*ial de extensie7 -ac exist o suspiciune clinic de recidiv sau de pro"resie; este )ine ca examenul 9T s $ie ree$ectuat sau mai )ine cuplat cu TE= cu/B -. +torace; a)domen %i pelvis; mai ales pentru lim$oamele non'od"Piniene,7 RM0ul poate aduce in$orma*ii despre )oala re!idual: mas re!idual mediastinal; urmrire atent a mduvei osoase7 Tn acest ca! este pre$era)il s existe examene de re$erin* preterapeutice7 =ET cu /B -. este mai sensi)il %i mai speci$ic dec5t scinti"ra$ia cu .aliu0?7; mai ales pentru masele su)dia$ra"matice7 =ET este recomandat pentru evaluarea )olii re!iduale (n )oala Cod"Pin; 8M&C a"resive %i petnru evaluarea precoce a rspunsului terapeutic7 -o! 666

#ilan*ul extensiei 328

9T

Examen indicat \#]

666

6RM

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

=ET

Examen indicat \#] Examen indicat \#]

666/64

Monitori!are 3/8

9T

666

6RM

=ET

r indica*ie ini*ial \#] Examen indicat \#]

666/64

T$mori o*t"o1'rti%$&'r"
-ia"nostic +a se vedea %i 21-, Radio"ra$ie standard %i 6RM 9T Scinti"ra$ie osoasa 6RM %i r"7 toracic 9T toracic Scinti"ra$ie osoasa =ET Examen indicat \#] Examen speciali!at \9] Examen indicat \A] Examen speciali!at \9] Examen indicat \A] Examen speciali!at \9] 6ma"istica %i 'istolo"ia sunt complementare7 6ma"istica tre)uie e$ectuat (naintea )iopsiei7 9T0ul poate $i util pentru a preci!a existen*a le!iunilor corticale %i matricii tumorale calci$icate7 Scinti"ra$ia osoas este indicat pentru a $i si"uri c o le!iune este solitar7 Examenul modi$ic ipote!ele dia"nostice (n $unc*ie de caracterul unic sau multiplu al le!iunilor7 9T0ul permite detectarea metasta!elor pulmonare7 RM0ul permite un )ilan* mai )un al extensiei loco0re"ionale7 Scinti"ra$ia osoas este indicat pentru a $i si"uri c o le!iune este solitar7 Examenul modi$ic ipote!ele dia"nostice (n $unc*ie de caracterul unic sau multiplu al le!iunilor7 Sensi)ilitatea %i speci$icitatea TE= cu /B -. sunt superioare scinti"ra$iei7 6X2 666

66/666

318 #ilan* de extensie

2X6 666 66/666

338

666/64

73

M. !"+i'tri" Si*t"m$& #"r(o* %"#tr'&

=ro)leme clinice #oli con"enitale +cere)rale %i spinale, Examen 6RM Recomandare \"rad] Examen indicat \#] 9omentarii RM0ul este examenul de re$erin* pentru toate mal$orma*iile cere)rale %i spinale7 Multe examene nedecisive pot $i am5nate la copilul mic *in5nd cont de necesitatea unei sedrii; di$icile (nainte de 3 ani7 Eco"ra$ia tre)uie avut (n vedere (n prim inten*ie la noul nscut pentru investi"area sistematic a anomaliilor cere)rale %i medulare +a se vedea %i //M, Eco"ra$ia este (n "eneral su$icient pentru sta)ilirea dia"nosticului de macrocranie simpl; (n ca!ul (n care $ontanela anterioar este (nc desc'is7 RM0ul poate $i indicat (n alte ca!uri7 Radio"ra$ia cranian este indicat (n investi"area craniosteno!ei; dar reali!area %i interpretarea acesteia sunt delicate7 9T0ul 3- este util pentru )ulan*ul preoperator al craniosteno!elor7 Radio"ra$ia cranian contri)uie $oarte pu*in la dia"nostic7 Tn ca!ul unui prim episod de convulsii $e)rile; nu este necesar nici o investi"a*ie ima"istic7 RM0ul este luat (n discu*ie dup examenul clinic speciali!at %i EE.7 9u excep*ia situa*iilor c5nd RM0ul nu se poate e$ectua7 S=E9T +tomoscinti"ra$ia, (n perioadele critice sau intercritice sau =ET cu /B -. e$ectuat (n perioadele intercritice poate permite locali!area $ocarului epilepto"en (naintea unei interven*ii c'irur"icale7 S=E9T tre)uie asociat cu o (nre"istrare EE.7 9ele dou examene; 9T0ul %i RM0ul; pot $i necesare la copilul cu surditate con"enital sau postin$ec*ioas7 Radio"ra$ia tre)uie s includ (ntre"ul sistem de deriva*ie ventricular cu scopul de a cuta o deconectare a tu)ulaturii7 Eco"ra$ie trans$ontanelarsai dac este posi)il; RM0ul la un copil mai mare +sau 9T dac nu se poate e$ectua un examen RM, RM0ul este una din modalit*ile posi)ile de investi"are etiolo"ic7 Are o contri)u*ie mai mare dup v5rsta de doi ani7 &u este indicat (n ca!ul (n care )oala cau!al este dovedit7 Radio"ra$ia cranian nu are contri)u*ie7 -ia"nosticul de sinu!it este clinic +a se vedea 2BM,7 -ac simptomele persist sau sunt asociate cu semne clinice neurolo"ice; tre)uie e$ectuate examene speciali!ate7 8a copil; tre)uie pre$erat RM0ul datorit $aptului c este noniradiant7 -o! 2

Eco"ra$ie 2/M Aspect anormal al craniului Anomalii de perimetru cranian

Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \9] r indica*ie \#] Examen speciali!at \A] r indica*ie \9] Examen speciali!at \#]

Eco"ra$ie

6RM R" standard +cranian, 9T

2 6

66 6 2

21M Epilepsie R" standard +cranian, 6RM

9T S=E9T si =ET

66 66/666 666/64

23M Surditate in$antil 24M Cidroce$alie -is$unc*ie de %unt +a se vedea //A, 23M Retard mental 6n$irmitate motric cere)ral 2?M 9e$alee 9T 6RM Radio"ra$ie standard Eco"ra$ie 6RM 6RM Examene speciali!ate \9] Examen indicat \#] Examen indicat \#] Examen speciali!at \9]

66 2 6 2 2 6

R" standard +cranian, 6RM 9T

r indica*ie \#] Examen speciali!at \#]

6 2 66

27M

7?

=ro)leme clinice Sinu!it

Examen R" standard +sinusuri,

Recomandare \"rad] r indica*ie \#]

9omentarii Radio"ra$ia de sinusuri nu este indicat (naintea v5rstei de 3 ani; sinusurile $iind prea pu*in de!voltate7 -up v5rsta de 3 ani; inciden*a #londeau; (n vederea investi"rii unei acumulri $luide; este indicat doar (n ca!ul (n care este avut (n vedere e$ectuarea unei punc*ii7 Suspiciunea de etmoidit Fusti$ic un tratament speciali!at (n re"im de ur"en*7 95teva sec*iuni 9T cu do! mic pot (nlocui inciden*a #londeau; c5nd este indicat o punc*ie7 9T0ul este util (n ca! de etmoidit ; dac este suspectat o a$ectare retroseptal7

-o! 6

9T 2BM

6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

66

Gt ,i %o&o'# ("rt".r'&
Torticolis atraumatic 29M -urere verte)ral R" standard +coloan cervical, R" standard Scinti"ra$ie r indica*ie \#] -evierea "5tului este adesea consecutiv unei contracture; $r asociere cu le!iune osoas7 -ac simptomele persist; sunt indicate alte te'nici ima"istice +9T sau RM, dup un consult speciali!at7 Radio"ra$ia contri)uie la dia"nostic (n ca!ul unei dureri locali!ate cu redoare asociat7 Scinti"ra$ia osoas este util dac durerea persist %i radio"ra$iile sunt normale sau (n ca! de scolio! dureroas7 RM0ul arat anomaliile ra'idiene; discale; medulare7 6

RM /2M Spina )i$ida oculta 83 sau S/

Examene ima"istice

Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

6 66/666

//M Smoc pilos %i $oset sacrat

Examene ima"istice

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

/1M Cipotiroidie con"enital

Scinti"ra$ie

Examen indicat \#]

Eco"ra$ie Scinti"ra$ie cu test la perclorat Radio"ra$ie standard

/3M Rino$arin"ite recidivante; 9on"estie na!al

Examen indicat \9] Examen speciali!at \A] r indica*ie \9]

-e$ectul de (nc'idere a arcurilor posterioare este o variant radiolo"ic $recvent %i pu*in semni$icativ dac este i!olat +c'iar (nso*it de enuresis,7 Aceast situa*ie nu Fusti$ic e$ectuarea de examene complementare +a se vedea /1M, dec5t (n ca!ul (n care sunt associate semne neurolo"ice7 Tnaintea v5rstei de trei luni; (n ca! de context mal$ormativ sau dac le!iunea este de peste 3 mm %i se situea! la mai mult de 13 mm de anus este Fusti$icat e$ectuarea de examen eco"ra$ic7 RM0ul nu este indicat dec5t (n ca! de existen* a semnelor associate +pes cavus; ve!ic neurolo"ic,7 Tratamentul cu tiroxin tre)uie instituit $r (nt5r!iere %i nu tre)uie interrupt pentru reali!area scinti"ra$iei7 Scinti"ra$ia tiroidian permite di$eren*ierea dis"ene!iilor +ectopie; atireo!, de pertur)rile de 'ormonosinte!7 Eco"ra$ia poate sta)ili dia"nosticul de atireo!; "u% con"enital7 Scinti"ra$ia cu iod0/13 cu test la perclorat este testul de re$erin* pentru dia"nosticul anomaliilor de sinte!7 Radio"ra$ia de pro$il de cavum nu este util pentru a $i e$ectuat (n rutin7 Ea nu contri)uie la luarea deci!iei c'irur"icale7 6ndica*iile de adenoidectomie se )a!ea! pe clinic7 9orela*ia (ntre volumul radiolo"ic al ve"eta*iilor adenoide %i necesitatea unei adenoidectomii nu a $ost demonstrat7 Uneori $ia)ilitatea msurtorilor radio"ra$ice este discuta)il7

6/66

2 6/66

/4M

Ap'r't &o%omotor
Scolio! Radio"ra$ie standard Examen speciali!at \9] Radio"ra$ierea coloanei verte)rale determin o iradiere important a or"anelor radiosensi)ile7 Tn a$ara )ilan*ului ini*ial %i celui preoperator; aceast investi"a*ie aduce pu*ine in$orma*ii (n plus unui examen clinic )ine e$ectuat7 &u tre)uie a%adar repetat sistematic (n a$ara perioadelor de evolutivitate clinic mani$est7 66

/3M

77

=ro)leme clinice Traumatism nonaccidental Maltratare

Examen R" standard

Recomandare \"rad] Examen indicat \A]

9omentarii Tnainte de (mplinirea v5rstei de 1 ani; examenul radio"ra$ic al (ntre"ului sc'elet este indicat7 -up 1 ani; examenul este condos (n $unc*ie de constatrile clinice sau de re!ultatul scinti"ra$iei7 Scinti"ra$ia osoas este util pentru detectarea $racturilor oculte7 Este mai sensi)il; dar pu*in speci$ic7 Ea permite examenul (ntre"ului sc'elet (ntr0un sin"ur timp7 Eco"ra$ia trans$ontanelar poate eviden*ia colec*ii 'ematice importante7 Tn ca! de maltratare; sensi)ilitatea metodei nu este su$icient deoarece recunoa%terea unor le!iuni mici poate $i determinant pentru dia"nostic7 9T0ul sau RM0ul pot $i indicate c'iar (n a)sen*a suspectrii unei le!iuni craniene7 RM0ul tre)uie s $ie pre$erat datorit caracterului noniradiant; (n ca!ul (n care nu exist o su$erin* cere)ral acut7 Tn ca!ul unei incertitudini solicita*i o prere radiolo"ic7

-o! 6

Scinti"ra$ie /?M Eco"ra$ie

6ndicat doar (n ca!uri particulare \A] r indica*ie \9]

66/666

9T sau 6RM

Examen speciali!at \#]

66 2

Traumatism unilateral de mem)ru: comparare cu partea controlateral /7M Talie mic; (nt5r!iere de cre%tere /BM

R" standard

r indica*ie \#]

R" standard

Examen indicat \A]

6RM <old dureros -e$ect de mers Eco"ra$ie R" standard de )a!in

Examen speciali!at \#] Examen indicat \#] Examen indicat \9]

/9M 6RM Scinti"ra$ie -urere osoas $ocali!at R" standard Eco"ra$ie 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#] Examen indicat \A]

Radio"ra$ia de pumn st5n" (n inciden* de $a*; de la 1 la /B ani; este util pentru msurarea v5rstei osoase7 Aceast msurtoare este imprecis +plus sau minus un an la anumite v5rste,7 9ontroalele tre)uie a%adar spa*iate (n timp7 =entru cutarea semnelor de osteocondrodispla!ie pot $i utile alte radio"ra$ii ale sc'eletului7 Un examen RM al re"iunii 'ipotalamo0'ipo$i!are poate $i indicat (n anumtie ca!uri7 Eco"ra$ia identi$ic epan%amentele; dar nu poate di$eren*ia sinovita coxo$emural de osteoartrit7 -ac este avut (n vedere e$ectuarea unei epi$i!ioli!e; tre)uie e$ectuat (n plus de cliseul de $a* %i radio"ra$ie de pro$il pentru $iecare %old7 -ac radio"ra$ia este normal; se e$ectuea! un examen clinic sistematic la ? sptm5ni; care poate necesita e$ectuarea unei noi radio"ra$ii (n ca!ul (n care suspiciunea de osteocondrit persist -ac radio"ra$iile sunt normale %i se presupune existen*a unei in$ec*ii; se pot avea (n vedere RM0ul sau scinti"ra$ia7 8a momentul ini*ial radio"ra$iile pot $i normale7 Eco"ra$ia este util la su"ari (n ca! de osteomielit7

2 2 6

2 66/666 6 2

6RM Scinti"ra$ie 12M 8uxa*ii de %old 1/M Eco"ra$ie

-ac radio"ra$iile sunt normale %i se presupune existen*a unei in$ec*ii; se pot avea (n vedere RM0ul sau scinti"ra$ia7 Eco"ra$ia este indicat la v5rsta de / lun (n ca!ul existen*ei de $actori de risc sau de asimetrie de a)duc*ie7 Ea nu este util pentru screenin"7 Tncep5nd de la v5rsta de 4 luni; radio"ra$ia este mai per$ormant7 -ia"nosticul este clinic7 Anomaliile osoase radiolo"ice o)servate (n )oala Os"ood0Sc'latter pot corespunde unor variante de normal7 9omplica*iile sunt rare7 Tume$ac*ia *esuturilor moi tre)uie evaluat clinic7 Radio"ra$iile toracice sunt indicate doar (n ca!ul simptomelor persistente su) tratament %i a $ormelor "rave din momentul de)utului7 Tre)uie recomandat e$ectuarea unei radio"ra$ii toracice (n ca! de $e)r de ori"ine necunoscut; copiii put5nd de!volta pneumonii $r semne toracice7 7B

2 66/666 2

#oala Os"ood0 Sc'latter 11M

R" standard de "enunc'i

r indica*ie \9]

Re"iune cardio0toracic 6n$ec*ie R" toracic respiratorie acut Foas 13M

6ndicat doar (n ca!uri particulare \A]

=ro)leme clinice Tuse cronic

Examen R" toracic

Recomandare \"rad] Examen indicat \9]

9omentarii -ac este e$ectuat o prim radio"ra$ie toracic; repetarea cli%eelor nu este util dec5t (n ca! de atelecta!ie7 Tn $a*a unei atelecta!ii re)ele tre)uie luat (n discu*ie e$ectuarea unei endoscopii )ron%ice7 9li%eele toracice (n inciden* de $a* e$ectuate (n inspir %i expir sunt indicate pentru investi"area unei tul)urri ventilatorie locali!ate; dar radio"ra$ia; c'iar (n expir; poate $i uneori normal7 Orice incertitudine impune e$ectuarea unei )ron'oscopii7 Eco"ra$ia aFut la a)ordarea terapeutic %i poate "'ida o eventual punc*ie7 -ac o radio"ra$ie e$ectuat (n perioada intercritic se dovede%te normal; repetarea acesteia nu este util; cu excep*ia ca!ului (n care pacientul are $e)r sau dispnee )rutal neexplicat +cau!a poate $i in'alarea unui corp strin,7 Radio"ra$ia nu este util dec5t (n ca!ul unei suspiciuni de corp strin +a se vedea 13M,7 Tre)uie recomandat orientarea pacientului ctre un specialist7 E$ectuarea unei ecocardio"ra$ii este $recvent necesar7

-o! 6

14M 6n'alare de corp strin +suspiciune, 13M =leure!ie 1?M -ispnee exploratorie; Astm 17M Stridor acut 1BM Su$lu cardiac 19M

R" toracic

Examen indicat \#]

Eco"ra$ie Radio"ra$ie toracic

Examen indicat \9] r indica*ie \#]

R" standard de "5t R" toracic

r indica*ie \#] r indica*ie \9]

6 6

Ap'r't +i0"*ti(
6nva"ina*ie intestinal acut Eco"ra$ie Examen indicat \A] Examen speciali!at r indica*ie ini*ial \9] Tn $a*a unor dureri acute paroxistice sincopale; eco"ra$ia este un examen $oarte sensi)il pentru dia"nosticul po!itiv al inva"ina*iei7 O clism cu a"ent de contrast +aer sau produs de contrast, este indicat pentru tentativa de reduc*ie a inva"ina*iei7 Radio"ra$ia este util doar (n ca!ul in"estiei de corp strin ascu*it sau poten*ial toxic7 -ac evacuarea corpului strin nu este si"ur; tre)uie e$ectuat eventual o radio"ra$ie a)dominal pe "ol la ? !ile7 Radio"ra$ia toracic ; inclu!5nd re"iunea cervical; este util (n ca!ul unei dis$a"ii7 Radio"ra$ia a)dominal pe "ol nu este util; cu excep*ia ca!ului (n care se caut un pneumoperitoneu +per$ora*ie de or"ane cavitare,7 Eco"ra$ia este su$icient (n prim inten*ie pentru maForitatea traumatismelor a)dominale minore %i isolate7 2

9lism 32M 6n"estie de corp strin +a se vedea %i 1?E; 17E %i 1BE, 3/M Traumatism a)dominal minor +a se vedea Traumatism maFor 33E %i 34E, 31M 4rsturi (n Fet (n primele trei luni 33M 4rsturi cronice R" a)dominal pe "ol

66 66

R" toracic R" a)dominalp pe "ol Eco"ra$ie

6ndicat doar (n ca!uri particulare \9] r indica*ie \9] Examen indicat \9]

6 66

Eco"ra$ie

Examen indicat \A] r indica*ie ini*ial \9]

Eco"ra$ia este indicat pentru dia"nosticul steno!ei 'ipertro$ice de pilor7 Tran!itul eso0"astro0duodenal nu este indicat (n ca! de re$lux "astro0eso$a"ian +pC0metria este examenul de re$erin*,7 Aceast investi"a*ie poate $i interesant pentru cutarea unei 'ernia 'iatale sau malrota*ii; mai ales (n ca!ul (n care este avut (n vedere un tratament c'irur"ical7 -ac vrsturile sunt )ilioase; recur"erea la tran!itul eso0"astro0 duodenal poate $i discutat7 Tran!itul di"estive scinti"ra$ic se poate e$ectua pentru studierea dinamicii evacurii "astrice7 O investi"a*ie precoce +(nainte de B sptm5ni, este esen*ial7 A)sen*a dilata*iei de ci )iliare %i pre!en*a colecistului nu exclude dia"nosticul de atre!ie7 Scinti"ra$ia 'epato0)iliar o)iectivea! permea)ilitatea cilor )iliare %i ar tre)ui $olosit pe scal mai lar"7

Tran!it eso0 "astro0duodenal

66

Scinti"ra$ie 34M 6cter neonatal colestatic persistent timp de / lun 33M Eco"ra$ie

Examen speciali!at \9] Examen speciali!at \#] Examen speciali!at \#]

66 2

Scinti"ra$ie

66

79

=ro)leme clinice Rectora"ie %i melen

Examen R" a)dominal

Recomandare \"rad] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9] Examen indicat \9] r indica*ie \9]

9omentarii Radio"ra$ia a)dominal este util doar la noul0nscut pentru dia"nosticul enterocolitei7 8a copilul mai mare; endoscopia ste examenul de prim inten*ie ce poate aduce cea mai mare contri)u*ie la dia"nostic7 Eco"ra$ia poate orienta dia"nosticul spre o le!iune locali!at de intestine su)*ire sau colon +duplica*ie intestinal; polip; diverticul MecPel777,7 Tn ca! de suspiciune de diverticul MecPel; tran!itul intestinal nu este util deoarece este irandiant %i pu*in per$ormant7 8aparoscopia tre)uie s $ie pre$erat c5nd semnele clinice sunt evocatoare7 Scinti"ra$ia cu pertecnetat poate locali!a anumi*i diverticuli MecPel cu mucoas "astric ectopic7 6mportan*a constatrilor radiolo"ice nu a $ost demonstrat7 =oate $i cerut prerea unui specialist7 -ac este suspectat )oala Cirsc'prun"; pot $i utile clisma )aritat; rectomanometria %i )iopsia rectal7 Tn ca! de con$irmare a masei prin aceste te'nici de investi"a*ie; sunt indicate alte examene ima"istice (ntr0un centru speciali!at; ca de exemplu 9T sau RM7 Radio"ra$ia a)dominal pe "ol este util doar (n pre!en*a semnelor care orientea! dia"nosticul spre o patolo"ie c'irur"ical +semne de laparotimie; vrsturi )ilioase; )aloni!are prp"resiv; semne de irita*ie peritoneala,7 Tn celelalte ca!uri; eco"ra$ia tre)uie e$ectuat cu prioritate (n cadrul unui )ilan* etiolo"ic speciali!at7 Scinti"ra$ie cu pertec'netat Tc99m ce evidentia!` pre!enta diverticulului MecPel +c5nd acesta contine mucoas` "astric` ectopic`,7

-o! 66

Eco"ra$ie

Tran!it de intestine su)*ire

666

Scinti"ra$ie 3?M 9onstipa*ie R" a)dominal pe "ol 9lism )aritat Eco"ra$ie %i R" a)dominal pe "ol R" a)dominal pe "ol

37M Mas a)dominal sau pelvin palpa)il 3BM -urere a)dominal cu examen clinic normal 39M

Examen speciali!at \9] r indica*ie \9] Examen speciali!at \#] Examen indicat \#]

66 66 66 2X66

r indica*ie \#]

Eco"ra$ie Scinti"ra$ie

Examen speciali!at \9] Examen indicat \#]

2 66

Uro1#"5ro&o0i"
-ilata*ie pielic neonatal Eco"ra$ie Examen indicat \#] Examen speciali!at \#] r indica*ie \#] Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen speciali!at \#] Eco"ra$ia este indicat (n timpul primei sptm5ni de via*7 Tn $unc*ie de re!ultat pot $i necesare un control eco"ra$ic (n primele 3 luni sau o explorare adi*ional cisto"ra$ic7 Tn primele luni dup na%tere poate $i e$ectuat o scinti"ra$ie renal cu 99mTc0MA.3 sau 99mTc0-T=A; dar tre)uie discutat (ntr0un cadru speciali!at7 Tn $a*a unui enuresis i!olat ima"istica nu este util (n prim inten*ie7 8a o $at cu control al mic*iunii; pre!en*a pierderilor urinare permanente tre)uie s determine cutarea unei uropatii; mai ales un sistem du)lu cu a)u%are su)s$incterian a unui ureter7 8a copiii cu examen neuromuscular anormal; mai ales (n ca!ul existen*ei de semne de ve!ic neurolo"ic7 -oar pentru con$irmarea a)u%rii ectopice su)s$incteriene a unui ureter la o $at care pre!int semne de duplica*ie ureteral eco"ra$ic sau scinti"ra$ic7 Tn acest context examenul uroRM repre!int o alternativ interesant7 UroRM0ul poate $i util pentru locali!area unui rinic'i 'ipodispla!ic sau a unui pielon superior nesecretant (n ca!ul unei duplica*ii; dac explorrile precedente nu au permis e$ectuarea dia"nosticului7 2

Scinti"ra$ie 42M Enure!is 4/M =ierderi urinare permanente diurne %i nocturne

66

6nvesti"a*ii ima"istice Eco"ra$ie

Radio"ra$ie a coloanei lom)o0 sacrate U64

66

66

6RM

41M

B2

=ro)leme clinice 6n$ec*ie urinar dovedit

Examen RR4S Eco"ra$ie 9isto"ra$ie

Recomandare \"rad] r indica*ie \9] Examen indicat \A] Examen indicat \A]

9omentarii Radio"ra$ia a)dominal nu se e$ectuea! sistematic la copii +calculi sunt rari, Eco"ra$ia este metoda ima"istic cea mai util (n prim inten*ie la aceast v5rst7 Tn ca! de in$ec*ie urinar do)5ndit la copil +)acteriurie %i leucociturie semni$icative,; este indicat cisto"ra$ia retro"rad sau suprapu)ian; mai ales pentru studiul uretrei7 -up v5rsta de 7 ani; la $ete; indica*ia investi"a*iei este discutat deoarece explorrile urodinamice aduc mai multe in$orma*ii7 U640ul nu este util (n prim inten*ie (n acest context7 Scinti"ra$ia cu 99mTc0-MSA poate $i util la ? luni dup o pielone$rit acut sever pentru cutarea de le!iuni sec'elare7 Eco"ra$ia permite dia"nosticul po!itiv %i msurarea dilata*iei cilor urinareW ea permite locali!area o)stacolului %i aprecierea taliei %i mor$olo"iei renale7 Scinti"ra$ia renal dinamica cu 99mTc0MA.3 sau 99mTc0 -T=A poate $i reali!at (n prim inten*ie7 Ea preci!ea! $unc*ia renal relativ %i permite o anali! mor$o$unc*ional a ar)orelui urinar7 9isto"ra$ia retro"rad sau suprapu)ian este examenul de re$erin* pentru sta)ilirea dia"nosticului po!itiv de re$lux ve!ico0ureteral7 Ea permite (n e"al msur un studiu anatomic precis al uretrei7 9isto"ra$ia i!otopic este o alternativ mai pu*in iradiant dec5t cisto"ra$ia radiolo"ic pentru urmrirea R4U7 Scinti"ra$ia cu 99mTc0-MSA este examenu de re$etin* pentru cutarea cicatricilor parenc'imatoase renale7 O scinti"ra$ie renal normal are o valoare pro"nostic $avora)il puternic a evolu*iei R4U7 9isto"ra$ia radionuclidica cuplat` cu scinti"ra$ia renal` evaluea!a r`sunetului umplerea si "olirea ve!icii urinare; precum si $unctia renala7 =entru msurarea $unc*iei renale relative; examenul de re$erin* este scinti"ra$ia renal7 =entru msurarea clearance0ului; trasorul de re$erin* pentru msurarea de)itului $iltrrii "lomerulare este 3/9r0E-TA 7 Eco"ra$ia poate aFuta la con$irmarea pre!en*ei unui testicul (n canalul in"'inal7 Ea tre)uie s explore!e sistematic %i aparatul urinar (nalt7 RM0ul poate aFuta la depistarea unui testicul intra0a)dominal; dar (n momentul de $a* investi"a*ia de re$erin* este laparoscopia7 -ia"nosticul de torsiune de cordon spermatic este clinic7 Examenele ima"istice nu tre)uie s (nt5r!ie explorarea c'irur"ical; care este prioritar7 Eco"ra$ia doppler poate $i utili!at (n ca!ul (n care semnele clinice sunt neconcludente +testicul postpu)ertar,

-o! 66 2 66

U64 Scinti"ra$ie 43M -ilata*ie de ci urinare +depistare (nt5mpltoare , 44M Re$lux ve!ico0 ureteral +R4U, Eco"ra$ie

r indica*ie \9] Examen speciali!at \A] Examen indicat \A] Examen indicat \A]

66 6/66 2

Scinti"ra$ie

66

9isto"ra$ie

Examen indicat \A]

66

43M

Scinti"ra$ie renala dinamica7 9isto"ra$ie radionuclidica

Examen indicat \A]

6/66

Evaluarea $unc*iei renale

Scinti"ra$ie

Examen indicat \A]

6/66

9riptor'idie

Eco"ra$ie

Examen indicat \#] Examen speciali!at \9] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9]

6RM 47M Scrot tume$iat dureros

Eco"ra$ie

4BM

B/

N. R'+io&o0i" i#t"r("#io#'& &#7 =entru numeroase examinri; do!a depinde de "radul de complexitate al examenului; de timpul de scopie %i de controalele radio"ra$ice e$ectuate7 =rin urmare; do!a poate di$eri mult de cea indicat (n coloana din dreapta7 R'+io&o0i" i#t"r("#io#'& i#tr'('*%$&'r
=ro)leme clinice Steno! carotidian asimptoma0 tic 2/& Steno! carotidian simptomatic Examen An"ioplastie carotidian Recomandare \"rad] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \9] Act speciali!at \#] 9omentarii 8iteratura %tiin*i$ic disponi)il este srac; pre!int interes pentru studii de cercetare clinic7 -o! 666/64

An"ioplastie carotidian

21& Anevrism intracranian rupt 23& Em)olie pulmonar

Oclu!ie endovascular

Act speciali!at \#]

Tratamentul recomandat pentru steno!ele carotidiene rm5ne pentru maForitatea 666/64 ca!urilor endarterectomia7 6ndica*iile poten*iale ale tratamentului endovascular interesea! pacien*ii cu risc c'irur"ical important; dup cum au $ost de$inite de studiul Sapp'ire: v5rst peste B2 ani; insu$icien* cardiac de clas 666/64 %i o $rac*ie de eFec*ie ventricular st5n" su) 32_; interven*ie c'irur"ical pe cord desc'is cu mai pu*in de ? sptm5ni (nainte; in$arct miocardic recent +la peste 14 ore %i mai pu*in de 4 sptm5ni,; an"or insta)il +clasa 99S 666/64,; )oal pulmonar sever; oclu!ie carotidian controlateral; parali!ie de nerv larin"eu; interven*ie c'irur"ical sau iradiere a "5tului; antecedente de endarterectomie carotidian sau acces c'irur"ical di$icil %i pacien*ii care intr (n studiile randomi!ate +c'irur"ie versus an"ioplastie,7 Tratamentul endovascular este o alternativ la tratamentul c'irur"ical7 Ale"erea 666/64 tratamentului se )a!ea! pe un )ilan* mor$olo"ic precis +an"io"ra$ie 3-,; pe v5rsta pacientului; pe starea clinic preoperatorie7 -eci!ia terapeutic implic o ec'ip mixt 0 neuroradiolo" inteven*ionist; neuroc'irur" %i neuroaneste!ist7 Tn ca! de trom)o! venoas a mem)relor in$erioare sau venelor pelvine; inserarea unui $iltru (n 496 este indicat doar (n c5teva ca!uri particulare: recidiv de em)olie pulmonar (n ciuda unui tratament anticoa"ulant e$icace; extensie a em)olieie pulmonare su) tratament anticoa"ulant sau em)olie pulmonar la pacient cu contraindica*ie de tratament anticoa"ulant7 Tratamentul prin em)oli!are este propus sistematic ca prim inten*ie7 66

6nser*ia unui $iltru (n ve)a cav in$erioar An"io"ra$ie pulmonar cu em)oli!are

Act speciali!at \#]

24& Mal$orma*ie arterio0 venoas pulmonar 23& Anevrism de aort a)dominal 2?& Tratamentul endovascu lar al anevrisme lor toracice 27& 6sc'emie de mem)ru in$7 +steno! iliac, 2B& 6sc'emie de mem)ru in$7 +oclu!ie iliac, 29& 6sc'emie de mem)ru in$erior +oclu!ie $emural,

Act speciali!at \#]

666/64

=rote!are endovascular

Act speciali!at \9]

Tratamentul endovascular al anevrismelor aortei a)dominale este o procedur re!ervat (n pre!ent )olnavilor cu risc c'irur"ical ridicat %i urmea! un protocol de reali!are %i evaluare )ine sta)ilit7 Tratamentul endovascular al anevrismelor toracice este o procedur (nalt speciali!at7 din5nd cont de riscurile c'irur"icale; inclusiv cel al circula*iei extracorporeale; re!ultatele preliminarii arat un interes pentru acest procedeu ca tratament ini*ial7 -eci!ia de endoprote!are dup an"ioplastie depinde de mai mul*i $actori; mai ales de o steno! re!idual %i/sau un "radient de presiune re!idual la nivelul !onei tran!itate c5t %i de locali!area; lun"imea %i caracteristicile le!iunii7 Atitudinea de endoprote!are de la (nceput a le!iunilor oclu!ive iliace este (n "eneral admis7 =rocedura urmea! recomandrile na*ionale %i interna*ionale7

666/64

Endoprote0 !are

Act speciali!at \9]

666/64

An"ioplastie X/0 endoprote!are Endoprote 0 !are

Examen indicat \#]

66

Examen indicat \#]

66

An"ioplastie $emural super$icial/p oplitee

Examen indicat \#]

/2&

Tratamentul medical este de prim inten*ie7 6ndica*iile de revasculari!are sunt (n $unc*ie de stadiul clinic +claudica*ie sau isc'emie critic; stadiu 3 %i 4, %i de caracteristicile le!iunii7 An"ioplastia percutan $emural super$icial %i/sau poplitee este e$icace pentru resta)ilirea permea)ilit*ii pe termen scurt; dar pentru evitarea recur"erii la )H0pass c'irur"ical; sunt necesare $recvent an"ioplastii iterative7 =rocentele de permea)ilitate primar sunt mai )une dup an"ioplastie dec5t dup )H0 pass7 =o!i*ionarea unei endoprote!e poate $i indicat (n ca! de oclu!ie; de isc'emie critic %i (n e%ecurile an"ioplastiei7

66

B1

=ro)leme clinice 6sc'emie de mem)ru in$erior +oclu!ia arterelor "am)ei, //& Tratamentul sdr7 de malper$u!ie (n disec*iile aortice /1& 6sc'emie acut %i su)acut a mem)relor in$erioare de cau! em)olic /3&

Examen An"ioplastie ti)io0 peronier

Recomandare \"rad] Act speciali!at \#]

9omentarii -ac exist o le!iune steno0oclu!iv locali!at la nivelul trunc'iului ti)io0 peronier; an"ioplastia poate $i recomandat ca tratament de prim linie la pacien*ii cu isc'emie critic7 =rocedura nu este indicat ini*ial (n ca! de claudica*ie simpl7

-o! 66

enestrare; endoprote!are

Act speciali!at \#]

6sc'emiile secundare unei disec*ii tre)uie tratate de pre$erin* pe cale endovascular7

666/64

i)rinoli! / trom)oaspira0 *ie

Examen indicat \#]

i)rinoli!a medicamentoas este indicat (n anumite ca!uri ca de ex )!0pass sau trom)o!e precoce7 Trom)aspira*ia poate $i indicat (n ca!ul em)oliilor recente +de ex7 poplitee,7 9ele dou te'nici pot $i asociate7 Sunt (n evaluare (n pre!ent materiale re$eritoare la trom)ectomie7

66

R'+io&o0i" i#t"r("#io#'& +i0"*ti(

Cemora"ie di"estiv (nalt "rav; $r cau! evident /4& Cemora"ie di"estiv "rav din varice eso$a"iene /3& Ascit prin 'ipertensiune portal /?& Cemora"ie di"estiv in$erioar "rav /7& Cemora"ie di"estiv (nalt cronic /B& 6sc'emie cronic me!enteric /9& A)ces su)$renic 12& A)ces pelvin 1/& O)struc*ie )iliar (nalt 11& O)struc*ie )iliar Foas 13& 9olecistit acut 14& An"io"ra$ie cu sau $r em)oli!are Act speciali!at \9] Sta)ili!area strii 'emodinamice a pacientului e esen*ial7 Tre)uie $cut un )ilan* endoscopic preala)il7 Extrava!area de produs de contrast e vi!i)il doar (n ca!ul unui de)it 'emora"ic su$icient de mare7 Em)oli!area este decis c5nd poate $i reali!at $r un rism maFor7 Tratamentul medicamentos %i cel endoscopic tre)uie (ncercate (n prim inten*ie7 <untul portosistemic intra'epatic transFu"ular +T6=S, este indicat daor (n ca! de e%ec al primelor dou metode7 666/64

T6=S

6ndicat doar (n ca!uri particulare \A]

666/64

T6=S

6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] Examen indicat \#]

E$icacitatea este sla); mai ales la pacien*ii (n stadiu 9'ild 9 sau cu insu$icien* renal asociat; datorit riscului ridicat de complica*ii7

666/64

An"io"ra$ie cu sau $r em)oli!are An"io"ra$ie cu sau $r em)oli!are -ilatare / prote! endovascular a AMS -renaF percutanat -renaF "'idat

Em)oli!area este decis (n $unc*ie de locali!area s5n"errii %i de cau!a pro)a)il7

666/64

Act speciali!at \9]

Este doar discutat (n anumite ca!uri particulare dup un )ilan* ima"istic complet7

666/64

Examen indicat \#]

8a pacien*i selec*iona*i; aceast interven*ie este si"ur %i aduce re!ultate clinice interesante7

666/64

Examen indicat \9] Examen indicat \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#] 6ndicat doar (n ca!uri particulare \#]

Este metoda de elec*ie; prin 'idaF eco"ra$ic sau uneori 9T7 =ot $i utili!ate mai multe ci de a)ord: percutan; transperineal; transrectal; transva"inal; $esier; (n $unc*ie de locali!area anatomic; determinat de un 9T preala)il7 .'idaFul; eco"ra$ic sau tomo"ra$ic; tre)uie adaptat7 Metoda de a)ord depinde de cau!a o)struc*iei; de locali!area sa exact %i de compete*7 #ilan*ul mor$olo"ic al a$ectrii )iliare poate $i e$ectuat prin 9=RM; care permite discutarea preala)il a necesit*ii unui drenaF7 Tn "eneral; a)ordul endoscopic este pre$erat pentru o)struc*iile Foase7 Totu%i a)ordul percutan este o alternativ; (n $unc*ie de competen*ele locale; uneori cu $unc*ie complementar a)ordului endoscopic7 Este util (n dia"nosticul anumitor colecistite alitia!ice7 -renaFul este indicat la pacien*ii $ra"ili7 9olecistectomia este discutat (n al doilea plan7

2/66 666

9olan"io"ra$ie percutan cu sau $r drenaF 9olan"io"ra$ie percutan cu sau $r drenaF 9olecistostomi e percutan

666/64

666/64

666/64

B3

R'+io&o0i" i#t"r("#io#'& $ro0"#it'&

=ro)leme clinice Cipertensiune arterial consecutiv unei $i)rodispla!ii de arter renal 13& Cipertensiune arterial asociat cu o steno! ateromatoas 1?& 6nsu$icien* renal consecutiv unei steno!e ateromatoase 17& O)struc*ie urinar (nalt ac7 sau cronic 1B& 4aricocel 19& Examen An"ioplastie renal percutan Recomandare \"rad] Act speciali!at \#] 9omentarii Ale"erea (ntre an"ioplastie %i repara*ie c'irur"ical depinde de complexitatea %i locali!area le!iunii7 -o! 666/64

An"ioplastie renal percutan/ prote! endovascular An"ioplastie renal percutan / prote! endovascular &e$rostomie percutan Em)oli!are

r indica*ie ini*ial \A]

Cipertensiunea asociat cu o steno! ateromatoas a arterei renale tre)uie s $ie tratat clinic7 An"ioplastia percutan / prote!a endovascular pot $i utile la pacien*i selec*iona*i; cu 'ipertensiune necontrolat medicamentos7

666/64

r indica*ie ini*ial \#]

6ndica*iile pentru an"ioplastia percutan / prote!a endovascular nu sunt sta)ilite7 Tn a%teptarea re!ultatelor studiilor randomi!ate; aceste proceduri tre)uie re!ervate petru pacien*i atent selec*iona*i7

666/64

Examen indicat \9] Examen indicat \A]

Tn ca! de e%ec al deriva*iei pe cale retro"rad7

666/64

Em)oli!area este un tratament e$icace (n ca!ul 'ipo$ertilit*ii sau de mani$estri clinice ale varicocelului; cu complica*ii mai pu*ine dec5t tratamentul c'irur"ical7

666/64

R'+io&o0i" i#t"r("#io#'& tor'%i% ,i '.+omi#'&

Traumatism a)dominal cu 'emora"ie sever 32& Cemora"ie "rav asociat cu $ractur de )a!in 3/& -ia"nostic de nodul sau mas pulmonar 31& #iopsie de mas mediastinal 33& O)struc*ie de 49S Em)oli!are Act speciali!at \9] Examen indicat \A] Act speciali!at \#] Act speciali!at \#] Act speciali!at \#] Em)oli!area tre)uie s vi!e!e teritoriul 'emora"ic; reperat an"io"ra$ic su) $orma unui extrava!ri de su)stan* de contrast7 666/64

Em)oli!are

Este tratamentul de elec*ie la pacie*ii cu stare 'emodinamic insta)il %i 'emora"ie pelvin demonstrat7

666/64

#iopsie "'idat 9T

#iopsie "'idat 9T Endoprote!ar e de 49S

#iopsia pulmonar "'idat 9T; e$ectuat (n ca!uri )ine selec*ionate; are o rat mic de complica*ii %i un randament dia"nostic (nalt pentru le!iunile pulmonare mali"ne inaccesi)ile la $i)roscopie7 Eco"ra$ia poate $i utili!at pentru "'idarea )iopsiei nodulilor su)pleurali7 A se vedea /387 Este pu*in practicat7 Utilitatea sa este redus (n raport cu )iosia c'irur"ical7

666

666

34& &utri*ie enteral 33& Tumor 'epatic ce necesit )iopsie 3?& Tumor 'epatic nere!eca)il 37&

.astrostomie percutan #iopsie 'epatic "'idat Radio$recven* percutan

Act speciali!at \#] Examen indicat \A] Act speciali!at \#]

=acien*ii cu o)struc*ie mali"n de 49S au o speran* de via* scurt7 Simptomele lor sunt severe %i incomplet re!olutive su) radioterapie7 Endoprote!area este o procedur paleiativ simpl; e$ectuat su) aneste!ie local7 -up po!i*ionarea endoprote!ei; maForitatea pacien*ilor rm5n asimptomatici7 O recidiv simptomatic survine la aprox7 /2_ din pacien*i %i poate $i tratat printr0o nou procedur7 =o!i*ionarea unei endoprote!e tre)uie s $ie tratamentul primar al unei o)struc*ii de cav superioar de ori"ine tumoral; mai ales dac exist riscul ca tumora s nu rspund rapid la c'imi0 radioterapie7 Alternativele la endoprote!are +an"ioplastie %i interven*ie c'irur"ical, sunt indicate la pacien*ii cu steno!e )eni"ne %i la cei cu o speran* de via* mai mare7 olosirea acestei metode depinde de competen*ele locale %i poate asocia un "'idaF percutan %i endoscopic7 Metoda de "'idaF +eco"ra$ie; 9T, este varia)il (n $unc*ie de centrul (n care se e$ectuea!; de topo"ra$ia le!iunii %i de indica*ii7 &ecesit veri$icarea (n preala)il a 'emosta!ei7 9riteriile de reu%it *in de numrul %i de dimensiunea le!iunilor7 6ndica*ie tre)uie discutat la pacien*ii la care nu se poate practica re!ec*ia c'irur"ical a tumorii7

666/64

666/64

2/666

666/4

B4

9arcinom 'epato0celular 3B&

9'imioem)oli !are

Act speciali!at \#]

9'imio0em)oli!area are un e$ect antitumoral demonstrat; dar poate de asemenea decompensa o insu$icien* 'epato0celular7 Este luat (n discu*ie la pacien*ii care nu pot )ene$icia de tratament c'irur"ical sau cu radio$recven*7 Este de asemenea utili!at la unii pacien*i cu tumori neuroendocrine multiple7 Tn ca! de trom)o! de port; $iind contraindicat c'imio0em)oli!area; exist posi)ilitatea de tratament cu lipiodol marcat cu iod0 /3/ +8ipiocis,7

666/64

R'+io&o0i' i#t"r("#io#'& ' 'p'r't$&$i &o%omotor

=ro)leme clinice Tasare verte)ral osteoporotic dureroas 39& Tasare verte)ral mali"n dureroas 42& 8e!iune osoas $ocal de natur nedeterminat 4/& Examen 4erte)roplasti e percutan Recomandare \"rad] Act speciali!at \#] 9omentarii Aceast metod terapeutic se aplic pacien*ilor cu durere re)el la tratamentul o)i%nuit7 -eci!ia de verte)roplastie tre)uie luat (n ec'ip mixt; dup )ilan*ul mor$olo"ic complet +RM; 9T; scinti"ra$ie osoas, e$ectuat pentru a demonstra caracterul mecanic al tasrii7 Exist o alternativ la aceast procedura +ci$oplastia cu )alona% "on$la)il,7 Aceast metod paleiativ se aplic pacien*ilor cu durere re)el la tratamentel o)i%nuite7 -eci!ia de verte)roplastie va $i luat (n ec'ip mixt; dup )ilan*ul mor$olo"ic complet +RM; 9T; scinti"ra$ie osoas, e$ectuat pentru evaluarea $e!a)ilit*ii acestei te'nici7 Aceast procedur nu se e$ectuea! (naintea unui )ilan* )iolo"ic %i mor$olo"ic +radio"ra$ii simple; 9T; RM; scinti"ra$ie,7 Utilitatea %i modalit*ile de e$ectuare +)iopsie versus a)ord direct; !ona de )iopsiat; calea de a)ord; modalitatea de "'idaF; prelucrarea materialului )ioptic, treu)uie discutate cu ec'ipa care se ocup de tratamentul ulterior7 Aceste investi"a*ii e )ine s se reali!e!e (ntr0un centru speciali!at7 Aceast procedur nu se e$ectuea! (naintea unui )ilan* )iolo"ic %i mor$olo"ic +radio"ra$ii simple; 9T; RM; scinti"ra$ie,7 Utilitatea %i modalit*ile de e$ectuare +)iopsie versus a)ord direct; !ona de )iopsiat; calea de a)ord 0 *in5nd cont de riscul de diseminare tumoral; modalitatea de "'idaF; prelucrarea materialului )ioptic, treu)uie discutate cu ec'ipa care se ocup de tratamentul ulterior7 Aceste investi"a*ii e )ine s se reali!e!e (ntr0un centru speciali!at7 #iopsia disco0verte)ral tre)uie reali!at (n $a*a oricrei suspiciuni de spondilodiscit +cu excep*ia situa*iei (n care 'emoculturile sunt po!itive, dup )ilan*ul ima"istic +RM; 9T, %i (naintea oricrui tratament anti)iotic7 O )iopsie sinovial poate $i indicat (n ca! de incertitudine persistent dup )ilan*ul )iolo"ic %i ima"istic +mai ales RM,7 Ale"erea (ntre )iopsia percutan %i cea artroscopic va $i e$ectuat dup discu*ia cu clinicienii7 -o!

666

4erte)roplasti e percutan

Act speciali!at \#]

666

#iopsie osoas percutan

Act speciali!at \#]

66/666

8e!iune de pr*i noi de natur nedeterminat 41&

#iopsie percutan

Act speciali!at \#]

66/666

Suspiciune de spondilodiscit in$ec*ioas 43& A$ec*iune sinovial de natur nedeterminat 44& Ra'ial"ie Radiculal"ie 43& -ureri articulare sau periarticulare 4?& Tendinopatii calci$iante simptomatice a musculaturii rotatorii 'umerale 47& 8e!iuni tumorale sau pseudotumorale de pr*i moi 4B&

#iopsie disco0 verte)ral

Act speciali!at \9]

66/666

#iopsie sinovial percutan

Act speciali!at \9]

6n$iltra*ie cu deriva*i corticoi!i 6n$iltra*ii intraarticulare "'idate ima"istic =unc*ie0 in$iltra*ie "'idat prin reperarea ima"istic a calci$icrilor tendinoase Tratament percutan

Act speciali!at \#]

Act speciali!at \9]

Act speciali!at \#]

6n$iltra*iile ra'idiene radio"'idate sau su) tomo"ra$; cu deriva*i corticoi!i; repre!int o alternativ terapeutic (n ca!ul insu$icien*ei tratamentului medical sau se e$ectuea! pentru a aFuta reperele clinice7 8ocul de inFectare %i tipul de corticoid vor $i ale%i (n $unc*ie de clinic %i de )ilan*ul ima"istic7 6n$iltra*iile corti!onice (n artropatii sau )ursopatii; "'idate ima"istic +radio"ra$ie; 9T sau eco"ra$ie, repre!int o alternativ terapeutic ce tre)uie discutat cu clinicienii; la $el ca %i in$iltra*iile test cu aneste!ic local sau inFec*iile intraarticulare cu deriva*i de acid 'ialuronic7 =unc*ia0in$iltra*ie "'idat ima"istic +radio"ra$ie sau eco"ra$ie, a calci$icrilor tendinoase ale musculaturii rotatorii 'umerale repre!int o alternativ terapeutic (n ca! de e%ec al tratamentului medical sau $i!ioterapic7 6ndica*ia sa versus a)la*ia artroscopic sau c'irur"ical tre)uie discutat cu clinicienii7 Aceast te'nic poate $i aplicat (n e"al msur %i (n ca!ul altor locali!ri7

66

66

66/2

Act speciali!at \9]

6nteresul %i modalit*ille de e$ectuare a acestor proceduri +inFectare de su)stan*e sclero!ante; de ciment acrilic; em)oli!are, tre)uie discutate cu ec'ipa terapeutic7 Aceste proceduri e )ine s se reali!e!e (ntr0un centru speciali!at7

B3