Rezumat Chirtoacă (Cucoş) Liliana

E UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
GR. T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

MANAGEMENTUL

BOLII

PARKINSON

- REZUMAT TEZ DE DOCTORAT -

CONDUCTOR TIINIFIC
Prof. Univ. Dr. Liviu PENDEFUNDA

DOCTORAND
Liliana CHIRTOAC (CUCO)

IAI
-2012-
1
CUPRINS
INTRODUCERE 4
1. TENDINELE I DIRECIILE URMATE N CERCETARE------5
1.1. ncadrarea domeniului abordat n contextul problematicii mondiale.......5
1.2. Motivaiile cercetrii................................................................................5
1.3. Obiectivele cercetrii ...............................................................................5
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII 6
2. BOALA PARKINSON--------------------------------------------------------7
2.1. Material i metod ...................................................................................7
2.2. Prezentare general..................................................................................7
2.3. Clasificarea maladiilor n care apare parkinsonismul ..............................7
2.4. Bazele neurofiziologice i neuroanatomice ale bolii Parkinson...............7
2.4.1. Elemente de etiologie...............................................................................7
2.4.2. Morfopatologie ........................................................................................8
2.4.3. Neuronii dopaminergici ...........................................................................8
2.4.4. Patologia bolii Parkinson. Factori de risc ................................................9
2.5. Concluzii..................................................................................................9
3. DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL N BOALA PARKINSON10
3.1. Material i metod .................................................................................10
3.2. Diagnosticul clinic al bolii Parkinson....................................................10
3.2.1. Simptome motorii i non-motorii...........................................................10
3.2.2. Teste i diagnostic..................................................................................10
3.3. Diagnostic imagistic ..............................................................................11
3.3.1. PET n diagnosticul bolii Parkinson ......................................................11
3.3.2. SPECT n diagnosticul bolii Parkinson..................................................11
3.4. Criterii de diagnotic a bolii Parkinson ...................................................11
3.4.1. Scala UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale)...................11
3.4.2. Scala Hoehn i Yahr modificat ............................................................11
3.4.3. Criteriile de diagnostic ale UK Parkinsons Disease Society Brain Bank11
3.4.4. Diagnosticul diferenial cu Parkinsonismul atipic .................................11
3.5. Tratamentul bolii Parkinson...................................................................11
3.5.1. Care sunt alternativele?..........................................................................11
3.5.2. Conceptul de stimulare dopaminergic continu ...................................12
3.5.3. Terapia cu agoniti dopaminergici.........................................................12
2
3.5.4. Terapia cu substane nondopaminergice................................................13
3.5.5. Terapia cu inhibitor selectiv MAO-B (selegilina, rasagilina) ................13
3.5.6. Terapia cu amantadin...........................................................................13
3.5.7. Levodopa 13
3.5.8. Terapia cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferaz (COMT) ..............13
3.5.9. Tratamentul bolii Parkinson recent diagnosticat..................................13
3.5.10. Tratamentul n boala Parkinson recent diagnosticat, cu debut clinic recent
14
3.5.11. Tratamentul n boala Parkinson recent diagnosticat, aflat ntr-un stadiu
avansat 14
3.5.12. Tratamentul n boala Parkinson avansat...............................................14
3.5.13. Tratamentul fluctuaiilor n boala Parkinson .........................................14
3.5.14. Tratamentul diskineziilor.......................................................................14
3.5.15. Tratamentul efectelor levodopa .............................................................14
3.5.16. Tratamentul placebo ..............................................................................14
3.5.17. Tratamente chirurgicale .........................................................................15
3.6. Concluzii................................................................................................15
4. MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON ---------------------------- 16
4.1. Material i metod .................................................................................16
4.2. Introducere.............................................................................................16
4.3. Tipuri de management ...........................................................................16
4.3.1. Management simptomatic......................................................................16
4.3.2. Management medicamentos ..................................................................16
4.3.3. Management nemedicamentos...............................................................16
4.3.4. Managementul problemelor non-motorii ...............................................16
4.3.5. Alte tipuri de management.....................................................................17
4.4. Exemplu 1 model management..............................................................17
4.5. Exemplu 2 model management..............................................................17
4.6. Concluzii................................................................................................17
PARTEA PERSONAL 18
5. INCIDENA BOLII PARKINSON I PARKINSONISMULUI
SECUNDAR ------------------------------------------------------------------ 19
5.1. Introducere.............................................................................................19
5.2. Material i metod .................................................................................19
5.3. Incidena n Spitalul Clinic de Urgen Prof. Dr. N. Oblu din Iai.....19
5.4. Incidena bolii i parkinsonismului secundar n judeul Iai ..................21
5.4.1. Valori totale 21
5.4.2. Dup mediul de provenien..................................................................21
5.4.3. Cazuri pe grupe de sex...........................................................................23
5.4.4. Cazuri pe grupe de vrst.......................................................................23
5.5. Incidena bolii i parkinsonismului secundar la nivelul Romniei.........25
3
5.5.1. Informaii demografice ..........................................................................25
5.5.2. Incidena bolii Parkinson (valori totale).................................................25
5.5.3. Incidena pe grupe de vrst ..................................................................26
5.5.4. Incidena bolii Parkinson pe grupe de sex i mediu de provenien ......26
5.5.5. Incidena parkinsonismului secundar funcie de mediul de provenien28
5.6. Incidena bolii i parkinsonismului secundar n regiunea Moldovei......30
5.6.1. Incidena bolii Parkinson n regiunea Moldovei ....................................31
5.6.2. Incidena parkinsonismului secundar n regiunea Moldovei..................35
5.6.3. Incidena bolii Parkinson la nivelul Romniei .......................................37
5.6.4. Incidena parkinsonismului secundar la nivelul Romniei ....................39
5.7. Concluzii................................................................................................44
6. MODUL PENTRU MANAGEMENTUL INFORMATIILOR
MEDICALE DESPRE PACIENII CU BOALA PARKINSON -- 46
6.1. Material i metod .................................................................................46
6.2. Calitatea vieii la bolnavii de Parkinson ................................................46
6.3. Scale de evaluare a calitii vieii...........................................................46
6.3.1. Chestionar general .................................................................................47
6.3.2. Chestionar pentru pacienii cu boala Parkinson.....................................47
6.3.3. Chestionar pentru evaluarea strii de somnolen..................................47
6.3.4. Chestionar pentru evaluarea activitilor de zi cu zi ..............................47
6.4. Structura modulului de management Parkinson ....................................47
7. COSTURI ESTIMATIVE CU MALADIA PARKINSON ---------- 49
8. DISCUII --------------------------------------------------------------------- 52
8.1. Limitri ale cercetrii.............................................................................53
8.2. Aspecte etice ale cercetrii ....................................................................53
9. PERSPECTIVE N CERCETARE -------------------------------------- 54
10. CONCLUZII FINALE------------------------------------------------------ 55

4
INTRODUCERE
5
1. TENDINELE I DIRECIILE URMATE
N CERCETARE
1.1. ncadrarea domeniului abordat n contextul problematicii
mondiale
Dac la nceputurile diagnosticrii, maladia Parkinson era considerat o boal
preponderent cu proiecie n plan motor, fr a fi evidente i aspectele non motorii
[
1
], cognitive, acestea din urm au nceput s se constituie subiect de cercetare de
actualitate n ultimii ani. n ceea ce privete aspectele non-motorii [
2
], [
3
], [
4
],
acestea sunt asociate cu psihoza [
5
], halucinaii [
6
], [
7
], [
8
], tulburarea de
comportament [
9
], depresia [
10
], [
11
], [
12
], [
13
], demena [
14
], [
15
] etc. Resursele
financiare implicate n ultimele decade, suportate de ctre administraiile sanitare
pentru tratarea acestei afeciuni fundamenteaz conceptul de management, ce se
circumscrie celui de tratament clasic. [
16
], [
17
], [
18
].
1.2. Motivaiile cercetrii
Cnd vorbim de aceast afeciune facem referire la diagnostic, tratament,
rezultate, costuri, calitate a vieii, etc. Managementul maladiei Parkinson determin
ca toate datele s fie analizate, s fie luate n calcul i n final s se ia decizia care
asigur media optim de cost pentru pacient i sistemul de sntate n finalizarea
acestui proces. Nu este o abordare uoar, i acest lucru m-a motivat n alegerea
subiectului acestei teze, pentru analiz i aprofundare.
1.3. Obiectivele cercetrii
identificarea situaiei curente raportat la populaia Romniei, pornind
de la situaia particular a Spitalului Clinic de Urgen Prof. Dr. N.
Oblu din Iai, extinznd la cazuistica pentru oraul Iai, regiunea
Moldovei i ulterior la situaia general a rii
stabilire a unei proceduri de identificare a calitii vieii pacienilor n
vederea propunerii unui demers terapeutic personalizat pentru fiecare
individ n parte, prin utilizarea unor chestionare standardizate
dezvoltarea unui instrument specific de management a informaiilor
medicale, n vederea optimizrii att a timpului de rspuns n caz de
necesitate pentru pacienii identificai deja ct i a determinrii n faza
incipient a prezenei acestei condiii medicale. Propun realizarea i
dezvoltarea unui modul web de tip jurnal periodic care s faciliteze
contactul ct mai rapid dintre medic i pacient
estimare a costurilor pe care boala Parkinson le presupune pentru
pacieni, pentru sistemul de sntate, i raportarea acestora la costuri
ale bolii n alte sisteme de sntate din alte ri.
6
STADIUL ACTUAL AL
CUNOATERII

7
2. BOALA PARKINSON
2.1. Material i metod
Materialul este reprezentat de literatura de specialitate, de articole i cri din
diverse domenii, preponderent din neurologie, precum i ghiduri de specialitate a
bolii Parkinson [
19
], Internetul. Metoda utilizat pentru redactarea capitolului este
cercetare de tip studiu literatur de specialitate i actualizare nivel informaii.
2.2. Prezentare general
Boala Parkinson (PD) este o afeciune cronic, progresiv, multilezional,
neurodegenerativ cu etiologie necunoscut caracterizat printr-o pierdere lent a
neuronilor dopaminergici din substantia nigra, n special din pars compacta [
20
].
Apare n aproximativ 100-250 cazuri la 100 000 de persoane. n Europa au fost
raportate aproximativ 1,2 milioane bolnavi de Parkinson, din care n jur de 16 000
n Austria [
21
]. Boala afecta n 2003 n jur de 1 milion de persoane numai n
America de Nord, reprezentnd aproximativ 1% din populaia cu vrsta peste 65 de
ani [
22
], [
23
]. Tot n Statele Unite ale Americii, n 2006 erau raportate aproximativ 1
milion de cazuri [
24
]. Anual, n jur de 50 000 pacieni sunt identificai ca suferind de
boala Parkinson [
24
], [
25
].
2.3. Clasificarea maladiilor n care apare parkinsonismul
Categoriile de boal n care putem identifica prezena parkinsonismului ar putea
fi clasificate n [
26
], [
27
]:
Boal Parkinson primar [
28
]
Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic)
Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (n care acest
sindrom nu este trstur clinic primar)
Parkinsonism secundar (consecin a unei leziuni cerebrale
dobndite)
Alte clasificri mpart maladia Parkinson n:
Forma tremorigen [
29
]
Akinezia i hipertonia sunt pe plan secundar. Acestea sunt deranjante funcional
i prezint adesea rezisten la tratament medicamentos. Cu un potenial evolutiv
sczut, prezint un prognostic pe termen lung favorabil
Forma predominant akinetorigid
2.4. Bazele neurofiziologice i neuroanatomice ale bolii Parkinson
2.4.1. Elemente de etiologie
Semnele clinice majore ale maladiei Parkinson sunt [
26
]:
tremorul de repaus cu o frecven de 4-7 cicli/s
hipokinezia
Bradikinezia
Ridigitatea muscular
8
Postura n flexie i mersul cu pai mici [
30
]

Figura 1. Evoluia bolii Parkinson [dup
31
]
Exist convingerea c boala debuteaz cu muli ani nainte de manifestrile
vizibile. Efectele n aceast perioad sunt non-motorii, putndu-se manifesta n
diverse moduri, precum micri involuntare ale ochilor, anxietate i depresie,
probleme de somn [
31
].
2.4.2. Morfopatologie
Ganglionii bazali au fost asociai pentru foarte mult vreme aproape n mod
exclusiv cu funciile senzomotorii i cu ideea c probleme ale acestor structuri
determin boli neurologice, n mod special boli ce in de micare. Ultimele dou
decenii au clarificat rolul important al acestora n funciile cognitive i
comportamentul afectiv. Aceste structuri constau ntr-un numr de grupuri de celule
nucleare, subcorticale, situate n partea din fa a creierului i central i sunt
puternic conectate cu diferite pri ale cortexului cerebral, diveri nuclei talamici, i
structuri mezencefalice specifice [
32
]. Cei patru nuclei principali componeni ale
ganglionilor bazali sunt striatum (nucleii striai), pallidum, nucleii subtalamici [
33
]
i substania nigra [
34
], [
35
].
2.4.3. Neuronii dopaminergici
O degenerare important, eventual cu peste 50% a neuronilor dopaminergici din
zona substantia nigra, va determina importante efecte ce vor depi pragul clinic,
pragul de la care este absolut necesar intervenia medical. Simptomele clinice de
parkinsonism devin astfel evidente. Acestea includ bradikinezia, hipokinezia,
tremor, rigiditate, pierderea reflexelor posturale i probleme oculare (mai puin
recunoscute).
9
2.4.4. Patologia bolii Parkinson. Factori de risc
n boala Parkinson, dopamina este principalul neurotranmitor afectat. Este
sintetizat din tirozin. nti, fenilanalina este transformat de ctre hidroxilaza
fenilanalin n tirozin. Tirozina este ulterior transformat de ctre hidroxilaz
hidroxin n dihidroxifenilalanin 3, 4 (cunoscut i ca levodopa [
36
]). Levodopa
este transformat de ctre aminoacidul aromatic decarboxilaz (AAAD) in
dopamin. Aceasta din urm este metabolizat de ctre dou enzime, oxidaza
monoamin (MAO) i transferaza catechol-O-metil (COMT).
Pn astzi, nici un factor de risc nu a fost demonstrat. Au fost explorate diferite
piste ca: expunerea la anumite pesticide, metale, toxine, traumatismele craniene,
constipaia, regimul alimentar srac n antioxidani, infecii (varicela, rujeola,
rubeola, oreion), ns nici un studiu nu a reuit s demonstreze nici cea mai mic
legtur.
2.5. Concluzii
Asocierea cu diverse alte afeciuni conexe, derivate sau derivante, o face cu att
mai dificil de abordat.
10
3. DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL N
BOALA PARKINSON
Pentru acest capitol, materialul este reprezentat de literatura de specialitate, de
articole i cri din diverse domenii, preponderent din neurologie, precum i ghiduri
de specialitate pentru maladia Parkinson [
37
]. De asemenea, Internetul a fost utilizat
n aprofundarea cunotinelor, prin favorizarea accesului la informaii, la articole, la
baze de date de specialitate medical.
Metoda utilizat pentru redactarea capitolului este cercetare de tip review literar.
3.2. Diagnosticul clinic al bolii Parkinson
Diagnosticarea nu este uoar, semnele sunt progresive i adesea imprecise:
dureri reumatismale, depresie, oboseal intens. Anturajului i chiar pacientului
nsui le este greu s izoleze simptomele [
38
], [
39
].
Pus n alert, medicul generalist, psihologul sau reumatologul orienteaz
pacientul ctre un neurolog pentru a confirma prezena bolii, iar punerea
diagnosticului dureaz de obicei cteva sptmni [
40
], [
41
].
3.2.1. Simptome motorii i non-motorii
Simptomele motorii: Tulburri ale mersului, Pierderea balansului braelor n
timpul mersului.
Recent, tulburrile non-motorii din boala Parkinsonau fost sistematizate dup
cum urmeaz:
1. Simptome neuropsihiatrice [
42
].
2. Tulburri de somn
3. Simptome vegetative (disautonome)
4. Simptome gastro-intestinale
5. Simptome senzitive
6. Alte simptome [
43
].
3.2.2. Teste i diagnostic
Tehnicile ce studiaz problemele motorii i problemele de micare sunt diferite
de tehnicile utilizate n electrodiagnosticarea convenional. Cteva dintre acestea
sunt:
Fiziologie comportamental
Micri ale ochilor i ale pleoapelor (rata de clipire, sacadri);
Reflexe ale trunchiului cerebral
Letene mari i reflexe spinale
Poteniale evocate (somatosenzoriale, vizuale, auditive);
Stimularea magnetic transcranial [
44
], [
45
], [
46
]);
Electromiografie cu ace (EMG anal i de sfincter vezical)
Sistem nervos autonom
11
3.3. Diagnostic imagistic
3.3.1. PET n diagnosticul bolii Parkinson
Imagistica de tip PET n diagnosticarea maladiei Parkinson utilizeaz markeri
pentru evaluarea diferitelor aspecte specifice i anume, [
47
], [
48
] estimarea
numrului de terminali dopaminergici i a neuronilor nigrali, disponibilitatea
receptorilor dopaminergici striatici, estimarea concentrrii de dopamin sinaptic,
activitatea metabolic a reelei de ganglioni bazali.
3.3.2. SPECT n diagnosticul bolii Parkinson
Tomografia computerizat cu emisie de fotoni singulari, s-a dovedit mai
abordabil dect PET, mai accesibil. Aceast tehnic permite msurarea semi-
cantitativ a fluxului sanguin cerebral. Prin intermediul acesteia, au fost evideniate
fluxuri sanguine reduse n zona ganglionilor bazali pentru pacienii cu boala
Parkinson i s-a dovedit c acest flux a revenit la normal dup administrarea de
medicamente dopaminergice [
49
], [
50
]. Aceste rezultate au propus aceast tehnic n
diagnosticarea cu succes a cazurilor de maladie Parkinson.
3.4. Criterii de diagnotic a bolii Parkinson
3.4.1. Scala UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale)
3.4.2. Scala Hoehn i Yahr modificat
3.4.3. Criteriile de diagnostic ale UK Parkinsons Disease Society Brain
Bank
Aceste criterii au fost mprite n trei clase i anume Criterii de includere, de
confirmare a maladiei Parkinson, Criterii de susinere (cel putin 3, pentru BP
definit), Criterii de excludere.
3.4.4. Diagnosticul diferenial cu Parkinsonismul atipic
Diagnosticul diferenial se face cu: boala Alzheimer, tremorul esenial,
hidrocefalia cu presiune normal, paralizia supranuclear progresiv, demena cu
corpi Lewy etc. Necesit a fi abordat n dependen de caracterul simetric (atrofia
multisistemic (MSA), paralizia supranuclear progresiva (PSP)) sau asimetric
(boala Parkinson (BP), degenerescena corticobazal).
3.5. Tratamentul bolii Parkinson
3.5.1. Care sunt alternativele?
n ciuda ultimelor descoperiri medicale, n prezent nu exist nici un tratament
curativ al bolii Parkinson. Astfel, tratamentul are ca scop corectarea simptomelor,
mai ales ale celor motorii, i atenuarea consecinelor lor asupra vieii cotidiene i
sociale ale pacientului [
51
], [
52
], [
53
], [
54
]. Medicamentele utilizate au ca scop
hranirea creierului cu dopamin care ii lipseste sau frnarea activitii colinergice
[
55
], [
56
], [
57
]. De aproximativ 30 de ani, tratamentul cu L-Dopa este cel mai eficace
impotriva acestei maladii. Acesta permite minimizarea consecinelor pierderilor
neuronale, reparnd deficitul sintezei de dopamin. Se vorbeste astzi despre
dopaterapie. Cu toate acestea, dei actiunea sa este incontestabil pe termen scurt,
n ctiva ani acest medicament poate agrava simptomele motorii. Un alt demers
12
terapeutic propune stimulare cerebral, ce este foarte eficace asupra tremuraturilor,
rigiditii i dificultii n efectuarea micrilor.
O clasificare a tratamentelor posibile propune:
dopaminergice
nondopaminergice
neuroprotectoare
intervenii chirurgicale
De asemenea, sunt propuse diverse tratamente alternative, inclusiv cele de tip
placebo.
3.5.2. Conceptul de stimulare dopaminergic continu
Modelul perfect de stimulare dopaminergic continu se ntlnete n condiii de
normalitate atunci cnd funciile i numrul neuronilor cilor nigrostriate sunt
pstrate. Boala Parkinson este o afeciune neurodegenerativ progresiv ceea ce
presupune scderea n timp a cantitilor de dopamin secretate i dispariia unor
neuroni.
3.5.3. Terapia cu agoniti dopaminergici
Studiile clinice cu agoniti dopaminergici, n special nonergolinici, arat c
iniierea tratamentului cu agoniti dopaminergici, n special nonergolinici
(pramipexol [
58
], ropinirol, rotigotin) pe lng efectul potenial neuroprotector
(nedemonstrat clinic, ci numai experimental i presupus datorit modificrilor
imagistice radioizotopice din unele studii clinice) permite amnarea cu luni/ani a
introducerii levodopa. Asocierea agonitilor dopaminergici cu preparatele de
levodopa amelioreaz funcia motorie i permite reducerea dozelor de levodopa [
26
],
[
59
]. [
60
].
3.5.3.1. Agonitii dopaminergici cu administrare parenteral
Apomorfina este cel mai vechi i cel mai cunoscut agonist dopaminergic utilizat
n practica clinic, acionnd asupra ambelor subtipuri de receptori din famiiliile D1
i D2. Este recomandat pentru inhibarea fluctuaiilor motorii care duc la invaliditate
(fenomenul de alternan ntre starea cu simptome i starea fr simptomeon-off)
la pacienii cu boal Parkinson, fluctuaii care persist chiar n condiiile
administrrii unui tratament titrat individual cu levodopa(cu un inhibitor de
decarboxilaz) i/sau ali agoniti dopaminergici. naintea administrrii injeciilor se
face o testare la apomorfin pentru a determina gradul de rspuns terapeutic i s se
stabileasc doza eficace. Doza zilnic de apomorfina vatiaz de la un pacient la
altul, de obicei n intervalul cuprins ntre 3 i 30 mg. Se recomand ca doza total
zilnic s nu depeasc 100mg, iar injeciile n bolus s nu depseasc 10
mg/or.Pacienii care au evideniat un rspuns satisfctor, dar al cror control
rmne nesatisfctor n ciuda administrrii injeciilor intermitente, sau au nevoie
de injecii numeroase, pot ncepecu sau pot trece la perfuzii subcutanate continue
administrate cu ajutorulunei minipompe i /sau a unui dispozitiv de acionare a unei
seringi.
13
3.5.4. Terapia cu substane nondopaminergice
Agenii anticolinergici, ca substane nondopaminergice, exercit efect mai ales
asupra tremorului. Din acest motiv pot fi utilizai la pacienii tineri diagnosticai cu
maladie Parkinson (n general sub 60 de ani), la care aspectul clinic este dominat de
tremor i funciile cognitive sunt nealterate. Medicamentele anticolinergice
influeneaz mai puin rigiditatea, akinezia, tulburrile de mers sau modificrile
reflexelor posturale.
3.5.5. Terapia cu inhibitor selectiv MAO-B (selegilina, rasagilina)
Selegilina are efecte simptomatice antiparkinsoniene demonstrate, dar inferioare
levodopei i agonitilor dopaminergici. Rasagilina este un inhibitor de MAO-B
dezvoltat ulterior selegilinei care are efect simptomatic similar selegilinei
(Parkinson Study Group 2002) dar n plus confer un declin funcional mai lent,
ceea ce sugereaz un efect neuroprotector (Olanow et al., 2009) [
26
].
3.5.6. Terapia cu amantadin
Amantadina are efect n reducerea rigiditii i bradikineziei, fiind utilizat n
tratamentul bolii la debut, pentru a amna tratamentul cu levodopa i n ideea unei
posibilitI de a furniza efecte neuroprotectoare.
3.5.7. Levodopa
Acest medicament s-a dovedit pn acum i este considerat cel mai eficient
medicament n tratarea bolii Parkinson (standardul de aur) [
61
]. Practic toi
pacienii au rspuns la tratamentul cu levodopa iar ca rezultat s-a registrat o rat
diminuat a morbiditii. Acest medicament se administreaz cam n majoritatea
cazurilor de parkinsonism.
3.5.8. Terapia cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferaz (COMT)
Entacapone reprezint inhibitorul COMT (I-COMT) de elecie. Se
administreaz n doze de 200 mg cu fiecare doz de levodopa, fr a depi o doz
zilnic total de 1600 mg. Efectele adverse sunt n primul rnd dopaminergice
(diskinezie, diaree, greuri, vrsturi, hipotensiune i probleme neuropsihiatrice).
Ele reflect creterea disponibilitii de levodopa la nivel cerebral i tind s apar n
primele zile ale tratamentului cu I-COMT, putnd fi n general controlate prin
scderea dozei de levodopa cu aproximativ 15-30% [
26
].
3.5.9. Tratamentul bolii Parkinson recent diagnosticat
Odat ce diagnosticul bolii Parkinson a fost confirmat, medicul neurolog are
datoria de a pune la curent pacientul cu toate detaliile posibile, sau necesare a fi
tiute, despre aceast condiie medical. Trebuie explicate att condiiile bolii,
evluia acesteia i stadiile pe care le presupune, precum i demersurile terapeutice
disponibile la ora actual. Pacientul trebuie s neleag c n fapt, orice curs
terapeutic nu va trata boala sub nici o form, fiind o boal neurodegenerativ, ci
doar va ine sub control simptomatologia i va asigura o calitate a vieii acestuia ct
mai bun posibil, reintegrnd-ul social [
62
].
14
3.5.10. Tratamentul n boala Parkinson recent diagnosticat, cu debut
clinic recent
Datorit apariiei acestei boli cu preponderen n jurul vrstei de 65 de ani,
aceast cifra este utilizat ca limit de stabilire a categoriilor generale de vrst i
anume pacienii sunt considerai tineri sub 65 de ani i n vrst, peste 65 de ani, din
punct de vedere a maladiei Parkinson. Pacientul diagnosticat cu boala Parkinson cu
debut clinic recent se refer la persoanele sub 65 de ani, pacieni tineri.
3.5.11. Tratamentul n boala Parkinson recent diagnosticat, aflat ntr-
un stadiu avansat
O alt situaie este aceea a pozitivrii diagnosticului ntr-un stadiu avansat. Se
ncepe tratamentul cu rasagilin, agonist dopaminergic sau levodopa (asociat cu un
inhibitor de decarboxilaz), urmrindu-se ameliorarea simptomelor parkinsoniene
prin creterea progresiv a dozelor i asocieri ntre medicamente, dac este nevoie.
Terapia cu levodopa se poate institui precoce i dac celelalte alternative
terapeutice menionate mai sus nu sunt suficient de eficiente (dar numai dac
schemele de titrare au fost corect respectate pn la atingerea dozelor recunoscute
ca avnd eficacitate clinic) sau dac induc reacii secundare greu de tolerat.
3.5.12. Tratamentul n boala Parkinson avansat
Pentru pacienii cu boala Parkinson n stadiu avansat n care apar fluctuaii
motorii i/sau non-motorii asociate sau nu cu diskinezii se pstreaz asocierea
medicamentoas bazat pe levodopa asociat cu inhibitor de decarboxilaz i
entacapone, cu agonist dopamnergic, eventual i cu rasagilin sau selegilin i se
tenteaz ajustarea dozelor i ajustarea orarului de administrare a medicamentelor. n
acest stadiu, dac rspunsul terapeutic nu este satisfctor, exist indicaia major
de a se recurge la tratamentul chirurgical (vezi mai jos) sau la instituirea
tratamentului cu gel intestinal cu levodopa/carbidopa (Duodopa), cu administrare
continu n cursul zilei pe dispozitiv cu sond enteral instalat laparoscopic.
3.5.13. Tratamentul fluctuaiilor n boala Parkinson
Pentru fluctuaiile ce apar n timpul tratamentelor administrate pentru controlul
simptomatologic n cazul Parkinson, sunt necesare terapii de control, precum [
26
]
pentru fenomenul de deteriorare de sfrit de doz (wearing- off), pentru
rspunsul de tip delayed-on/no-on, pentru fenomenele de off (motorii i non-
motorii), pentru fenomenele de on-off, pentru fenomenul de freezing (care nu
ntotdeauna este determinat de terapia cu levodopa)
3.5.14. Tratamentul diskineziilor
pentru diskinezia de vrf de doz [
26
]:
pentru diskineziile difazice [
26
]:
3.5.15. Tratamentul efectelor levodopa
periferice [
26
]:
centrale [
26
]:
3.5.16. Tratamentul placebo
Un caz particular al tratamentelor placebo l constituie interveniile chirurgicale
false [
63
], [
64
], [
65
]. Comparativ cu procedurile placebo standard n care sunt
15
administrate medicamente inerte, fr aciune chimic la nivelul organismului, acest
tip de tratament este o modalitate de intervenie agresiv asupra pacienilor [
66
].
Dac n cazul medicaiei placebo, dac aceasta nu face bine, ns de cele mai multe
ori nu are un efect negativ asupra bolnavului (prin neacionarea la nivel chimic
celular), n cazul chirurgiei false, riscurile sunt evidente, date de posibilitatea
infeciilor asociate.
3.5.17. Tratamente chirurgicale
Tratamentele chirurgicale prezente i posibile n boala Parkinson constau n [
67
]:
Leziuni ablative i/sau stimulare cerebral profund la nivelul
talamusului, globus pallidus intern, nucleu subtalamic.
Transplantul de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, alte
surse (celule stem sau celule din corpul carotidian [
68
]), cu sau fr
factori trofici.
3.6. Concluzii
n ultimii ani, terapiile clasice pentru maladia Parkinson au fost suplimentate cu
patru alternative avansate, i anume:
Injecii subcutanate cu apomorfin, cu ajutorul unor pen-uri pentru
injectare
Perfuzii subcutanate cu apomorfin cu pompe portabile
Perfuzii intraduodenale de levodopa cu pompe portabile
Stimularea profund a creierului
Chiar dac sunt terapii avansate, exist i pentru acestea contraindicaii.
Tratamentele cu pomp pot fi aplicate unei game largi de pacieni Parkinson, cu
probleme motorii pronunate. Au o eficien foarte bun, ns sunt destul de puine
centre care practic astfel de intervenii, operaia n sine fiind destul de delicat.
Totui avantajele sunt de necontestat, fiind o metod de control n timp real i cu
evoluie controlat funcie de semnele vitale ale pacientului, funcie de nevoile
curente ale organismului.

16
4. MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON
Pentru acest capitol materialul este reprezentat de literatura de specialitate, de
articole i cri din neurologie, ghiduri de specialitate Parkinson, Internetul, etc.
Metoda utilizat pentru redactarea capitolului este cercetare de tip review literar.
4.2. Introducere
Managementul n cazul bolii Parkinson, una din cele mai cunoscute probleme
neurodegenerative (mai mult de 1 milion de americani n vrst de peste 60 de ani
prezint boala [
69
]), presupune cteva etape cum ar fi anamneza, diagnosticul,
stabilirea i administrarea tratamentului i identificarea i urmrirea rezultatelor.
4.3. Tipuri de management
Managementul poate fi considerat de tip symptomatic, medicamentos, educativ,
etc.
4.3.1. Management simptomatic
Managementul simptomatic pentru boala Parkinson are n centrul ateniei
controlul i tratarea simptomelor dar nu neaprat ncetinete progresia bolii.
4.3.2. Management medicamentos
Cele mai utilizate metode de management a bolii Parkinson sunt cele
medicamentoase, bazate pe levodopa pentru stimularea neuronal n vederea
compensrii deficitului de dopamin.
4.3.3. Management nemedicamentos
Investigaiile tomografice ofer oportuniti de detecie preclinic a bolii i
identificare a severitii i progresiei. La nivel celular anormalitile creierului sunt
identificabile cu ani nainte de manifestrile clinice dar acestea sunt vizualizabile la
microscop, n urma biopsiei. Imagistica funcional a ntregului creier este o metod
superioar deoarece nainte de toate este o tehnic neinvaziv, devine din ce n ce
mai mult disponibil i tangibil i poate detecta i cuantifica activitatea dopaminei
n creier.
Cercetrile recente au artat c celule stem sunt prezente n creierul uman i pot
asigura noi dimensiuni ale anselor pentru regenerarea sistemului nervos central.
4.3.4. Managementul problemelor non-motorii
Boala Parkinson nseamn n principal un complex de probleme motorii dar
ultimele dou decenii au demostrat i relevat prezena problemelor non-motorii,
foarte importante i cu impact puternic n calitatea vieii pacientului. Problemele
non-motorii includ probleme mentale de sntate, depresie i demen, lein i
potenial de fracture, probleme de somn, probleme de autonomie i durere [
70
], etc.
Majoritatea pacienilor sufer de astfel de probleme non-motorii n stadii
avansate ale bolii Parkinson, ceea ce nseamn mult timp dup ce boala a fost
iniiat. Studiile au artat c probleme non-motorii au fost raportate dup 15 pn la
18 ani de la momentul primelor simptome. De exemplu, un astfel de studiu a indicat
17
c dintr-un grup de 149 de pacieni implicai n cercetare, 81% au avut parte de
leinuri (23% din acetia au suferit i fracturi), deteriorri cognitive 84% (din care
48% prezentau semne ce i fceau eligibili pentru diagnostic de demen),
halucinaii 50%, depresie 50%, sufocare 50%, hipotensiune postural simptomatic
35% i incontinen urinar 41%.
4.3.5. Alte tipuri de management
Fizioterapia este definit ca o profesie ce pune accentul pe utlizarea abordrii
fizice n promovarea, meninerea i restaurarea strii de bine fizice a unui individ.
Terapia ocupaional este o profesie ce are ca scop promovarea sntii i strii de
bine prin ocupaie.
Managementul n stadiile finale ale bolii ar putea necesita ntreruperea
tratamentului medicamentos mai ales atunci cnd acestea i pierd eficacitatea i
efectele adverse nedorite prevaleaz, n mod special halucinaiile.
4.4. Exemplu 1 model management
4.5. Exemplu 2 model management
4.6. Concluzii
Dac abordarea clasic de demers terapeutic impune administrarea de
medicamente i urmrirea semnelor clinice prezentate de ctre pacient, n cazul
maladiei Parkinson, situaia se schimb prin aceea c tratamentul n sine se
reconfigureaz, evolueaz ctre un proces interdisciplinar, n care informaiile strict
medicale sunt completate de informaii sociologice, psihologice. Prin natura bolii,
tratamentul medical este de fapt un termen incorect utilizat, dar a fost pstrat pentru
sublinierea posibilitilor existente de control a simptomatologiei specifice.
Managementul, chiar dac poate prea un concept cu aspect pecuniar, se justific
prin complexitarea procesului prin care relaia medic pacient evolueaz pe diverse
planuri, prin mutarea centrului de greutate de interes pe calitatea vieii pacientului.
Ca boal neurodegenerativ fr tratament cu efect regresiv, ci doar de ncetinire
evolutiv, maladia Parkinson are un puternic impact n calitatea vieii pacientului, l
afecteaz, l demotiveaz, l izoleaz, l anatemizeaz, chiar l stigmatizeaz.
Concursul familiei este unul din cele mai importante elemente n cadrul
managementului condiiei medicale n care se afl un pacient. Nu fac aici referire
numai la suportul material, fizic, ci i la cel psihologic, la afeciune, motivare,
includere social.

18
PARTEA PERSONAL
19
5. INCIDENA BOLII PARKINSON I
PARKINSONISMULUI SECUNDAR
5.1. Introducere
Managementul bolii Parkinson pe care l propun include cteva etape i
cuprinde:
depistarea i tratarea simptomelor, a manifestrilor bolii
prevenirea complicaiilor asociate
supravegherea
evitarea agenilor catalizatori ai bolii
Pentru partea personal, materialul utilizat n cadrul acestui capitol l reprezint
informaii obinute:
n cadrul clinicilor de neurologie ale Spitalului Clinic de Urgen
Prof. Dr. N. Oblu din Iai
din cadrul Direciei de Sntate Public a Judeului Iai,
departamentul Informatic Statistic
Metoda de analiz statistic a fost bazat pe un program profesional de analiz,
ce prezint opiuni specifice n acest sens, i anume Microsoft Excel 2003,
reprezentrile grafice fiind de tip histogram sau plcint, ce reprezint modalitate
standard de reprezentare a datelor cantitative i calitative. Au fost reprezentai
diferii itemi, precum:
sexul pacienilor funcie de zona de provenien (rural/urban)
sexul pacienilor funcie de anul n care au fost diagnosticai
numrul total de cazuri pe diferite perioade de timp
numrul de cazuri pe grupe de vrst, pe ani
raportul numrului de cazuri Parkinson brbai/femei pe ani, etc.
5.3. Incidena n Spitalul Clinic de Urgen Prof. Dr. N. Oblu
din Iai
Informaiile identificate n cadrul registrelor spitalului de neurologie acoper o
perioad de 3 ani, i anume 2008, 2009 i 2010. Figura 2 prezint evoluia
numrului de evenimente de tip Parkinson pe grupe de vrst. Menionez c prin
eveniment identific att diagnosticarea de maladie Parkinson, ct i revenire la
consult periodic. Graficul prezint calitativ aceast evoluie. Intereseaz distribuia
pe categorii de vrst a incidenei problematicii bolii Parkinson. Se observ c
vrful evolueaz n jurul perioadei 50-80 de ani. Nu au fost raportate cazuri sub
vrsta de 30 de ani, i doar foarte puine peste 90 de ani.
20
0
50
100
150
200
250
300
30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100

Figura 2. Numr de cazuri pe grupe de vrst, pe ani
- cazuri pe grupe de vrst pentru 2008
Avnd n vedere informaiile demografice ce raportau 826552 de locuitori ai
judeului Iai, nseamn c n 2008 aproximativ 0,055% brbai i 0,046% femei au
prezentat simptomatologia bolii Parkinson i au fost clasificai corespunztor, n
2009 0,049% brbai i 0,043% femei i n 2010 0,054% brbai i 0,047% femei au
prezentat aceleai simptome i au fost clasificai corespunztor. Pentru toi acetia,
a fost propus tratament specific.

Figura 3. Numr pacieni pe ani, funcie de sex
- brbai
- femei
21
Am eliminat redundaa dat de aceste raportri multiple pentru fiecare an n
parte, i n Figura 3 prezint numrul de pacieni pe grupe de sex, pentru fiecare din
cei trei ani. Identificm o prezentare medie a fiecrui pacient la medic, de
aproximativ 2 ori pe an.
5.4. Incidena bolii i parkinsonismului secundar n judeul Iai
5.4.1. Valori totale

Figura 4. Raportri cazuri noi (boal Parkinson i parkinsonism secundar) la
nivelul judeului Iai
Cazuistica raportat pentru perioada 2006-2010 relev un maxim pentru anul
2009, i minim pentru 2007.
5.4.2. Dup mediul de provenien

Figura 5. Incidena bolii Parkinson la nivel de jude (Iai)
- rural
- urban
22
Informaiile disponibile din aceast surs au permis identificarea pacienilor nou
diagnosticai ce sufer fie de boala Parkinson fie de parkinsonism secundar. Figura
5 i Figura 6 arat aceast distribuie pentru fiecare din cele dou tipuri de condiii
Parkinson menionate. De asemenea, am putut separa cazurile pe tipuri de mediu
unde pacientul i duce existena, i anume rural sau urban. Se observ o inciden
crescut n cazul urban fa de cel rural. Statutul social i ocupaia, sau cu alte
cuvinte, activitile desfurate zi de zi, erodeaz, streseaz, creaz premisele
dezvoltrii de semne specifice bolii Parkinson.

Figura 6. Incidena parkinsonismului secundar la nivelul judeului (Iai)
- rural
- urban
n ceea ce privete situaia parkinsonismului secundar, pentru anul 2006 nu
exist raportri, acestea ncepnd cu anul 2007, situaia fiind echilibrat pentru
acest an i anul urmtor. Figura 6 mparte cazuistica pe medii de provenien, de
aceast dat parkinsonismul secundar fiind preponderent n mediul urban fa de cel
rural n 2010, cu peste 100%, cu o valoare de 18 cazuri la 7 n mediul rural.
Pentru a putea stabili un anumit tipar n ceea ce privete incidena pacienilor
funcie de mediul de provenien pe baza unor itemi nemedicali, se impune
necesitatea unui instrument de gestionare complex, cum este interfaa web pe care
am dezvoltat-o n cadrul pregtirii pentru doctorat. Aceasta va putea face corelaii
n timp real, adaptnd modalitatea de afiare n timp real, funcie de datele de
intrare.
23
5.4.3. Cazuri pe grupe de sex

Figura 7. Incidena Parkinson (boal+parkinsonism secundar) pe grupe de sex
legend: - brbai, - femei
Din aceast surs se infirm meniunea despre incidena preponderent n cazul
brbailor fa de femei. Figura 7 susine acest aspect. Distribuia pe medii de
provenien a cazurilor de boal Parkinson i parkinsonism secundar (Figura 8), pe
grupe de vrst, confirm maxime peste vrsta de 64 de ani.
5.4.4. Cazuri pe grupe de vrst
Pentru mediile de provenien urban i rural, cazuistica din aceast surs, este
mprit pentru boala Parkinson, pe grupe de vrst. Grupele de vrst le-am
pstrat aa cum sunt nregistrate n baza de date ale acestei surse. Grupele de vrst
sunt altfel mprite dect cele din clinicile de neurologie ale Spitalului Clinic de
Urgen Prof. Dr. N. Oblu din Iai. Acesta este nc un element ce susine
necesitatea unui model de management generalizat a informaiei despre pacienii ce
sufer de maladia Parkinson, pentru a putea realiza statistici corecte, unificate, cu
reducerea spre 0 a redundanei, i optimizarea raportrilor n cadrul sistemului de
sntate. Maximul de cazuri s-a nregistrat pentru grupa de vrst peste 64 de ani, n
anul 2006. Urmtoarea categorie cu numr mare de cazuri este cea 15-64 de ani,
pentru grupele 0-1 i 1-14 ani nefiind raportate cazuri de Parkinsonism juvenil.
n cazul mediului de provenien urban, cazuistica pentru parkinsonismul
secundar prezint o cretere continu din 2007 pn n 2010, unde nregistreaz un
maxim pentru grupa de vrst peste 64 de ani la 10 cazuri i pentru grupa de vrst
15-64 de ani la 8 cazuri. Se pstreaz tendina de a nu avea raportate cazuri de
parkinsonism secundar pentru grupele de vrst 0-1 i 1-14 ani, ca i n cazul bolii
Parkinson.
De asemeni, se observ c n cazul mediului de provenien rural, numrul de
cazuri noi raportate este mai mare dect n cazul mediului de provenien urban.
Trebuie de menionat c n ambele tipuri de mediu de provenien, maximul de
24
cazuri o deine categoria peste 64 de ani. n aceast situaie am putea negocia dou
situaii posibile i anume fie lipsa unei educaii medicale, lipsa accesului la
informaii, la minimul de cunotine n a depista apariia unei probleme de sntate
determin prezentarea la medic n stadii avansate ale bolii ce statistic sunt
dezvoltate la vrste naintate, fie stilul de via mai puin grefat cu accesorii
tehnologice confortante, determin apariia de simptome specifice Parkinson mai
des n mediile rurale dect urbane, sau cu alte cuvinte, sedentarismul urban acoper
de cele mai multe ori simptomatologia specific. Literatura de specialitate
menioneaz printre factorii de risc asociai mediilor rurale n contextul bolii
Parkinson, modul de via spartan, consumul de ap din fntn i expunerea la
pesticide, fr a se fi fcut totui o distincie a aportului fiecrui din acest factor la
debutul bolii [
71
].

Figura 8. Incidena bolii Parkinson n mediul rural, la nivelul judeului Iai, pe
grupe de vrst
legend: - grupa 0-1 ani, - grupa 1-14 ani, - grupa 15-64 ani, -
grupa peste 64 de ani
n ceea ce privete parkinsonismul secundar, cazuri noi diagnosticate, pentru
mediul rural, raportrile la nivelul judeului Iai pe grupe de vrst indic pentru
grupa de peste 64 de ani un maxim n anul 2010, celalalte 3 grupe, 0-1, 1-14, 15-64,
neavnd nici un fel de reprezentare n acest an. Pentru 2009, grupa de vrst 15-64
indic un numr de 5 cazuri fa de doar 4 grupa de vrst de peste 64 de ani.
25
5.5. Incidena bolii i parkinsonismului secundar la nivelul
Romniei
5.5.1. Informaii demografice

Figura 9. Populaia Romniei, pe anii 2005-2009

Figura 10. Populaia Romniei pe grupe de vrst, valori medii pe 2005-2009
Date fiind datele n figurile anterioare, fa de aceste cifre imaginile urmtoare
prezint incidena bolii Parkinson i a parkinsonismului secundar, cazurile fiind
raportate de ctre medicii de familie.
5.5.2. Incidena bolii Parkinson (valori totale)
Att pentru anul 2005 ct i 2006, nu sunt raportate cazuri pentru grupa de
vrst 0-1 ani ns surprinztor, pentru grupa de vrst 1-14 ani, anul 2006
raporteaz 4 cazuri. Pentru anul 2007, cazuistica raportat reduce pentru grupa de
vrst 1-14 ani numrul de cazuri la 0 n timp ce pentru grupele de vrst 15-64 de
ani i peste 65 de ani sunt raportate 1759 i 4460 de cazuri. Asta nseamn o
26
cretere pentru grupa 15-64 de ani cu aproximativ 13% i pentru grupa de peste 65
de ani cu 8,2% (salt procentual fa de anul anterior, 2005 cu 0.5%). Raportrile de
pn acum au n comun faptul c, att pentru spital, pentru judeul Iai, ct i pentru
ntreaga ar, nu sunt raportri mai vechi de 2005. Datorit efortului cumulat de
timp pentru a culege date referitoare la cele 3 tipuri de surse, i dificultii de
gestionare a informaiilor medicale n general, neexistnd un format unic standard
la nivelul sistemului de sntate romnesc, se contureaz necesitatea unui
instrument de optimizare a fluxului de informaii, un instrument informatic. Astfel,
nc o component a modelului de management a bolii Parkinson, mai este
adaugat modelului informaional general, propus.
5.5.3. Incidena pe grupe de vrst
Pentru grupa de vrst de peste 65 de ani, se evideniaz att situaia curent
existent ct i posibilitatea ca evoluia pn n anul 2020 s determine o sporire a
numrului de cazuri cu aproximativ 120%, pentru acelai tip de evoluie liniar
determinat de istoricul relativ liniar de evoluie a cazuisticii pentru perioada 2005-
2009, i constanta (pasul de evoluie) de 300 de cazuri. n ipoteza unei erori i de
50%, tot rmn aproximativ 70% cretere epidemiologic estimat pn n 2020 a
celor ce vor suferi de probleme Parkinson, de boal sau sindrom.
5.5.4. Incidena bolii Parkinson pe grupe de sex i mediu de
provenien
Anul 2008 cunoate un salt de la 1777 la 2032 al numrului pacienilor brbai
din mediul rural, pe cnd numrul celor din mediu urban descrete de la 1681 la
1631 (50 de cazuri, ceea ce nseamn o involuie cu aproximativ 3% fa de anul
anterior). Pentru mediul rural saltul a fost de aproximativ 12,5% fa de 2009.
Pentru anul 2009 statistica susine situaia anilor precedeni, numrul de pacieni
brbai n mediul rural fiind predominant fa de mediul urban. Totui diferena nu
este mare, balana este tot echilibrat, de 51% la 49%. Dar fa de anul anterior, se
constat o involuie a cazuisticii pentru mediul rural cu 1,2% n timp ce pentru
mediul urban are loc o cretere cu aproximativ 14,8%.
Pentru pacienii de sex feminim, n funcie de mediul de provenien, situaia nu
difer cu mult din punct de vedere a echilibrului ntre valorile numrului de
paciente din mediul rural i cel al pacientelor din mediu urban. Pentru anul 2007
statistica indic 1509 de cazuri paciente n mediul rural fa de 1252 de paciente n
mediul urban. Aceste numere expun 54% n mediul rural la doar 45% n mediul
urban.

27
1916; 49%
2007; 51%

Figura 11. Incidena bolii Parkinson la brbai pentru 2009, funcie de mediul
de existen
- rural
- urban
Din punct de vedere al modelului pe care l propunem, aceast statistic ne
creaz dificulti n a implica pacienii n programul de gestionare a informaiilor
deoarece nivelul de literaie al persoanelor din mediul rural este, statistic, mult sub
nivelul persoanelor din mediul urban, accesul la informaii, accesul la tehnic, la
Internet, este sporadic, ceea ce ngreuneaz foarte mult posibilitatea ca acetia s
poat, fie pacienii nii fie familia, aparintorii, s completeze chestionarele on
line cu rol de jurnal medical. n aceste condiii, ajutorul medicului de familie este
absolut necesar, el fiind cel ce va facilita completarea chestionarelor on line.
1252; 45%
1509; 55%

Figura 12. Incidena bolii Parkinson la femei pentru 2007, funcie de mediul de
existen
- rural
- urban
28
Suportul medicilor de familie este necesar datorit desfurrii activitilor n
comunitile pe care le reprezint, n cadrul comunelor, satelor, trgurilor. n felul
acesta, se evita mult posibilitatea ca pacienii s renune sau s amne contactul cu
medicul neurolog, acesta avnd loc mijlocit de ctre medicul de familie. Asta nu
nseamn un rol mai puin activ al medicului neurolog. Din contra, acesta este cel ce
va interpreta rezultatele, informaiile, le va da un sens terapeutic.
1634; 52%
1483; 48%

Figura 13. Incidena bolii Parkinson la femei pentru 2008, funcie de mediul de
existen
- rural
- urban
Pentru anul 2008, numrul de pacieni din grupul femeilor n mediul rural a
crescut fa de cel din 2007 de la 1509 la 1634, cu aproximativ 7,6% i numrul
pacienilor femei pentru mediul urban a crescut de la 1252 la 1483, nsemnnd
aproximativ 15,5%. Diferena ntre numrul pacienilor femei n mediul rural este
de 4% fa de cele din mediul urban. Este o situaie echilibrat, diferena fiind prea
mic pentru a putea ndeplini condiiile pentru un tipar.
n cazul anului 2009, diferena fa de situaia pacienilor brbai este cu
aproximativ 15,7% n favoarea brbailor din mediul rural i 8.9 pentru brbaii din
mediul urban.
5.5.5. Incidena parkinsonismului secundar funcie de mediul de
provenien
n cazul parkinsonismului secundar, exist o variaie a raportrilor, fr s ofere
posibilitatea de a identifica un tipar, o variaie anume n timp, ce ne-ar fi permis
mcar grosier, evaluarea situaiei viitore n ceea ce privete aceast condiie
medical. Pentru parkinsonismul secundar problematica este diferit, putnd fi
cauz a unor probleme medicale ce nu sunt de tip Parkinson. n mod cert, una din
cauzele sindromului Parkinson este boala n sine dar prezena unor semne
Parkinson nu nseamn neaprat i confirmare de boal.
Astfel n 2005 au fost raportate 1344 de cazuri de parkinsonism secundar, pe
cnd anul 2006 prezint un maxim de 1898, n gama 2005-2009. n 2007 are loc o
29
scdere brusc de la 1898 la 352, ce ar nsemna un salt de aproximativ 81,4%. Anul
2008 difer de 2007 cu doar 6 cazuri pe cnd n 2009 au fost raportate 400 de
cazuri.
683; 51%
661; 49%

Figura 14. Incidena parkinsonismului secundar pentru anul 2005, funcie de
mediul de existen
legend:
- rural
- urban
Mediul de provenien a pacienilor este n continuare obiect de interes. Pentru
anul 2005, mediul rural indic un rezultat statistic de 683 i 661 n mediul urban.
Rezultatele nu sunt diferite dramatic, exist i n acest caz o situaie de echilibru
ntre numrul pacienilor din mediu rural i numrul pacienilor din mediul urban.
Cu toate acestea, n mediul rural sunt raportate mai multe cazuri de parkinsonism
secundar dect n mediul urban.
Pentru anul 2006 situaia se schimb dramatic, n mediul urban fiind raportate
1253 de cazuri, fa de doar 6545 de cazuri n mediul rural. Asta creaz o diferen
procentual de 66% la 34 %. Raportrile medicilor de familie indic pentru 2006 o
involuie de aproximativ 5,89% n cazul mediului rural i o evoluie de aproximativ
47,2% n mediul urban.
Pentru anul 2007 au fost nregistrate 103 cazuri n mediul rural i 249 n mediul
urban de parkinsonism secundar. Diferena procentual aloc mediului rural 29%
din cazuistica pe cnd mediului urban 71%. Fa de anul anterior este o abatere de
aproximativ 84% n jos pentru numrul de cazuri raportate pentru mediul rural i
80% pentru numrul de cazuri raportate pentru mediul rural.
30
204; 51%
196; 49%

Figura 15. Incidena parkinsonismului secundar pentru anul 2009, funcie de
mediul de existen
legend:
- rural
- urban
Cazuistica prezent la ora actual indic pentru parkinsonismul secundar n
2005 i 2008 o valoare mai mare n mediul rural, i pentru 2006, 2007 i 2009 mai
mare n mediul urban. De asemenea, cazurile raportate de parkinsonism secundar
sunt aproximativ de 7 ori mai puine dect boala Parkinson. Aceasta poate nsemna
c medicii de familie (ei fiind acei ce au raportat aceste cazuri) au decis n favoarea
acestui diagnostic.
5.6. Incidena bolii i parkinsonismului secundar n regiunea
Moldovei
n cele ce urmeaz voi prezenta incidena bolii i parkinsonismului secundar,
nti la nivelul regiunii Moldovei, existnd disponibile informaii att despre
cazuistica raportat de ctre medicii de familie n judeele Moldovei ct i raportri
generale la nivelul Romniei. Intereseaz unde se situeaz regiunea Moldovei n
contextul naional.
Din punct de vedere statistic, n cadrul studiilor populaionale, pentru bolile
cronice, intereseaz incidena la un numr standard de locuitori. Cum media
populaiei n marile orae n Romnia este de ordinul sutelor de mii, cu excepia
ctorva, incidena pacienilor Parkinson este calculat raportat la 100000 de
locuitori.
Incidena bolii Parkinson i incidena parkinsonismului secundar, sunt
reprezentate grafic n figurile urmtate. Incidena bolii Parkinson are valori de
25,14 pentru 2005, 26,32 pentru 2006, 28,88 pentru 2007, 31,53 pentru 2008 i
34,54 pentru 2009. n cazul parkinsonismului secundar, incidena calculat este de
6,22 pentru 2005, 8,79 pentru 2006, 1,63 pentru 2007, 1,66 pentru 2008 i 1,86
pentru 2009. Mai multe detalii n cele ce urmeaz.
31
5.6.1. Incidena bolii Parkinson n regiunea Moldovei
5.6.1.1. Incidena n valori totale, per jude
Pentru anul 2005, incidena bolii Parkinson prezint un maxim n cazul judeului
Galai i un minim la nivelul judeului Vaslui. Foarte aproape de valoarea incidenei
judeului Galai se afl judeul Iai cu 30,47. Pentru anul 2006, Galai prezint nc
o valoare a incidenei bolii Parkinson majoritar, de valoare 49,84, valoarea cea mai
mic avnd-o n continuare Vaslui cu 14,89. n ceea ce privete valoarea incidenei
bolii Parkinson pe grupe de vrst, pentru grupa de vrst peste 65 de ani valoarea
cea mai mare o regsim pentru Galai. Valorile mai mari pentru categoriile de
vrst, ale incidenei bolii Parkinson, sunt date de raportarea numrului de cazuri
pentru aceste categorii de vrst, la populaia corespunztoare fiecrei categorii de
vrst. Valoarea incidenei totale pentru fiecare jude este mult diminuat de ctre
categoriile de vrst 0-1 ani i 1-14 ani pentru care nu sunt raportate n 2005 i 2006
cazuri de boal Parkinson.
Pentru anul 2007, centrul de greutate se mut pe Suceava, acest jude avnd
raportate cele mai multe cazuri de boal Parkinson pentru 100000 de locuitori,
valoarea incidenei bolii Parkinson fiind de 63,10. Totui, aceast valoare mare este
determinat de raportarea demografic a populaiei, cu aproximativ 30% mai puin
dect n anii anteriori, ceea ce reduce baza de calcul, crescnd valoarea incidentei,
dar i valorii crescnde a numrului de cazuri de boal Parkinson.
37,37
16,29
17,41
26,30
33,69
63,10
33,91
32,07
BACAU
BOTOSANI
GALATI
IASI
NEAMT
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA

Figura 16. Incidena bolii Parkinson n Moldova, pentru 2007
Comparativ cu anii 2005 i 2006, reprezentarea grafic a incidenei bolii
Parkinson pe grupe vrst relev un raport mai bun n favoarea grupei de vrst
peste 65 de ani, fa de cea 15-64 de ani, mai slab reprezentat. Astfel de relaii
trebuie s determine din partea autoritilor o implicare mai mare n sensul derulrii
de programe de susinere n bolile cronice sociale, pentru aceast categorie de
vrst, reprezentat n majoritate de pensionari, de persoane cu venit sczut, ce nu
i permit tratamente costisitoare, dar care totui au dreptul la servicii medicale i
asisten n caz de nevoie. Cum aceast boal are prin definiie caracter cronic,
autoritile trebuie s dezvolte programe naionale specifice pentru minimizare a
32
impactului pe care aceast grup de pacieni o are asupra sistemului de sntate
naional. i aici am n vedere programe de prevenire, de diagnosticare timpurie, de
educare a celor ce ajung n situaia de a fi diagnosticai, pentru a le asigura o calitate
a vieii corespunztoare nevoilor lor primare, standardelor proprii i sociale n
acelai timp, i de ai determina i motiva n a se integra i a rmne integrai social.
Pentru 2008 Suceava i pentru 2009 Iai, confirm cea mai mare inciden a
bolii Parkinson. Ceea ce se poate observa din imaginile corespunztoare acestor 2
ani, tendina este n cretere, inclusiv grupa de vrst 15-64 de ani avnd deja o
reprezentare urmnd aceai tendin fa de anii anteriori.
5.6.1.2. Incidena funcie de mediul de provenien
21,55
20,27
26,64
36,16
34,07
17,66
9,90
17,45
BACAU
BOTOSANI
GALATI
IASI
NEAMT
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA

Figura 17. Incidena bolii Parkinson dup mediul urban de provenien/2005

24,39
21,31
36,99
25,58
22,54
32,26
17,48
20,02
BACAU
BOTOSANI
GALATI
IASI
NEAMT
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA

Figura 18. Incidena bolii Parkinson dup mediul rural de provenien/2005
Mediul de provenien este un indicator foarte important al distribuiei unui item
social. n cazul de fa acesta este reprezentat de boala Parkinson. Funcie de
33
mediul de provenien, am calculat incidena pentru perioada 2005-2009, pentru
aceast perioad fiind disponibile informaiile, n cadrul surselor menionate.
Importana statisticilor pe fiecare an n parte, chiar dac pare la prima vedere
vag redundant, totui este necesar pentru a defini ct mai bine incidena acestei
boli n fiecare jude al Moldovei n parte. Acest fapt ne ajut la procesul de predicie
al evoluiei numrului de cazuri pe termen mediu i lung, permind astfel s
anticipm mcar impactul mediu pe care acestea le-ar pute avea asupra sistemului
naional de sntate, i aa ncrcat de varietatea altor boli cronice, pentru care s-au
dezvoltat i se asigur suport din partea statului n ceea ce privete tratamentul
medicamentos.
Problema n cazul bolilor cronice mut centrul de greutate de pe abordarea
alopat, pur medicamentoas, pe calitatea vieii pacientului, un deziderat puternic
dependent de foarte muli factori, psihologici, economici, sociali.
Ca o concluzie parial, incidena bolii Parkinson este uor preponderent n
zonele rurale, ca valori medii. Una din inteniile pe viitor este de a determina n
cazul fiecrui nou caz n parte, momentul n care a fost identificat individul ca
pacient suferind de aceast boal, prin moment nelegnd nivelul bolii, incipient,
mediu, avansat. n felul acesta, vor putea fi identificate cauze ale diagnosticrii la
anumite momente, funcie de factorii sociali, economici, educaie, accesul la
educaie, etc.
5.6.1.3. Incidena calculat pe grupe de sex
Din aceai surs, Direcia de Sntate Public, am calculat incidena bolii
Parkinson pentru judeele din regiunea Moldovei, i anume Bacu, Botoani, Galai,
Iai, Neam, Suceava, Vaslui i Vrancea i pe grupe de sex (brbai, femei). Cele
mai multe cazuri sunt raportate n 2007 la Suceava, urmat de Bacu cu o valoare a
incidenei bolii Parkinson de 37,88. Cele mai puine cazuri au fost raportate n
Botoani. Iai cu o inciden de doar 24,81. Aceste valori sunt pentru brbai.
n cazul femeilor, pentru acelai an, evoluia incidenei este aproximativ
similar cu singurele deosebiri n cazul judeelor Botoani, Galai i Neam.
Pentru anul 2008, Suceva deine maximul incidenei Parkinson pentru pacienii
brbai, i deine o valoare a incidenei n cazul femeilor, aproape de maxim, maxim
pe care l deine judeul Neam
Anul 2009 aduce distribuii relativ egale, sau mcar suficient de aproape ale
incidenei bolii Parkinson pentru brbai. n cazul femeilor, judeul Iai deine
maximul iar Vrancea minimul de valoare.
Comparativ ntre grupurile de femei i brbai, anul 2007 prezint o distribuie
aproximativ echilibrat, brbaii avnd cu foarte puin peste valoarea incidenei
femeilor n ceea ce privete boala Parkinson n unele judee, n altele situaia fiind
invers. Suceava, cu maximul de 65,17 pentru brbai, raporteaz 61,13 pentru
femei. La polul opus, judeul Galai raporteaz 12,53 pentru brbai i doar 9,98
pentru femei. Nu putem astfel susine c un anumit grup de indivizi, funcie de sex,
sunt predispui mai mult la a dezvolta aceast boal. Distribuia, la prim vedere, de
50%-50% elimin aceast ipotez.
34
Pentru anii 2008 i 2009 incidenta bolii Parkinson sesizeaz o uoar cretere a
valorii medii pe regiunea Moldovei, mai mult pentru judeele Galai, Neam i
Botoani n cazul grupului reprezentat de pacienii brbai i pentru judeele Bacu,
Neam i Galai,
35,58
45,81
44,26
35,44
32,49
40,37
30,70
32,35
BACAU
BOTOSANI
GALATI
IASI
NEAMT
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA

Figura 19. Incidena bolii Parkinson, grup brbai/2009
49,99
30,71
27,84
52,04
42,39
42,80
27,05
19,10
BACAU
BOTOSANI
GALATI
IASI
NEAMT
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA

Figura 20. Incidena bolii Parkinson, grup femei/2009
Cel mai puternic salt, mai ales n jos, l identificm n cazul judeului Suceava,
unde incidena bolii Parkinson pentru brbai n 2007 era de 65,17 i pentru femei
de 61,13, pe cnd n 2008 i 2009 era de 44,68 respectiv 40,37 pentru grupul
brbailor i 43,39 i 42,80 pentru grupul femeilor. Saltul n jos este de
aproximativ25-30%.
35
5.6.2. Incidena parkinsonismului secundar n regiunea Moldovei
5.6.2.1. Incidena n valori totale, per jude
21,84
14,13
2,10
25,06
14,72
11,90
9,33
2,03
BACAU
BOTOSANI
GALATI
IASI
NEAMT
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA

Figura 21. Incidena parkinsonismuli secundar pentru regiunea Moldovei/2005
Parkinsonismului secundar este un alt aspect simptomatologic din aceai sfer
semantic a bolii Parkinson, i intereseaz prin prisma nevoilor pe care pacienii ce
sunt diagnosticai cu acest tip de problem medical le au n raport cu tratamentul
curent sau cu problemele medicale pe care le au sub control medicamentos. Pentru
regiunea Moldovei, judeul Galai prezint cel mai mare numr de cazuri la 100000
de locuitori n 2006, incidena fiind de 73,63, calculat pentru o populaie de 617979
locuitori. Asta echivaleaz cu un numr de 1898 cazuri raportate de ctre medicii de
familie.
1,12
4,01
2,46
1,57
1,96
1,56
0,44
0,77
BACAU
BOTOSANI
GALATI
IASI
NEAMT
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA

Figura 22. Incidena parkinsonismului secundar pentru regiunea
Moldovei/2009
Din studiu incidenei parkinsonismului secundar pentru perioada 2005-2009,
grupa de vrst cu cea mai puternic reprezentare este cea peste 65 de ani, cu valori
de la 0 la 134,49. Cele mai slab reprezentate sunt, dup cum era i de ateptat,
36
grupele de vrst mic, sub 14 ani, pentru care circumstanele de prezentare ale
simptomatologiei specifice acestei probleme medicale sunt foarte restrnse ca anse
de producere.
5.6.2.2. Incidena funcie de mediul de provenien
Pentru 2006 valorile indicilor parkinsonismului secundar pentru mediul urban i
rural sunt mai mari dect n 2005, pentru mediul urban valoarea total a acestuia
fiind 16,30 i pentru mediul rural fiind 11,92 n 2005 pe cnd n 2006 valorile sunt
de 39,22 pentru mediul urban, respectiv 9,56 pentru mediul rural (mai mic n 2006
dect n 2007).
Evoluia parkinsonismului secundar n rndul populaiei dup mediul de
provenien nu respect neaprat un tipar de la un an la altul. n funcie de nevoile
populaiei, de bolile i problemele medicale datorate infeciilor bacteriene i altor
tipuri generale de boal, simptomatologia specific evolueaz de la un an la altul n
sus sau n jos, dup cum pacienii ntrerup anumite tratamente, sau nu mai ntrunesc
condiiile de producere ale simptomelor specifice parkinsonismului secundar.
Dac n 2007 Vrancea prezenta mcar la nivel urban incidena parkinsonismului
secundar destul de consistent n valoare, 43,89, mare, comparativ cu restul, n 2008,
att pentru mediul urban ct i rural valoarea acestuia este 0. De asemenea, judeul
Vaslui prezint n 2008 valori de 0 pentru mediul urban i puin peste 0 pentru
mediul rural.
2,16
1,61
1,45
1,02
1,88
1,65
0,54
2,05
BACAU
BOTOSANI
GALATI
IASI
NEAMT
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA

Figura 23. Incidena parkinsonismului secundar dup mediul urban de
provenien/2009
37
0,26
5,73
3,77
2,06
2,00
1,49
0,38
0,00
BACAU
BOTOSANI
GALATI
IASI
NEAMT
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA

Figura 24. Incidena parkinsonismului secundar dup mediul rural de
provenien/2009
n cazul parkinsonismului secundar, valorile incidenei calculate la 100000 de
locuitori este reprezentat pentru perioada 2007-2009. n anul 2007 valoarea
maximal o deine judeul Vrancea, restul valorilor fiind foarte departe de aceast
valoare maxim. Situaia este, din punct de vedere calitativ, identic att pentru
brbai cat i pentru femei. Pentru 2008, judeele Vaslui i Vrancea prezint o
inciden a parkinsonismului secundar de valoare 0. n cazul femeilor, valori 0 ale
incidenei sunt la nivelul judeelor Bacu i Vrancea.
Pentru 2009 valorile incidenei parkinsonismului secundar cresc pentru judeul
Botoani pn la 3,63 n cazul grupului brbailor i 4,89 n cazul grupului
pacienilor reprezentai de femei.
Valorile totale pentru incidena parkinsonismul secundar pentru 2009 sunt de
1,63 n cazul brbailor i 1,80 n cazul femeilor, acestea din urm depind grupul
brbailor, dar nu cu mult. Situaia este echilibrat.
5.6.3. Incidena bolii Parkinson la nivelul Romniei
5.6.3.1. Valori totale
Indicii bolii Parkinson la nivelul Romniei sunt necesari pentru a putea ncadra
zona Moldovei cu judeele ce o compun n contextul naional din punct de vedere al
statisticii. Valorile totale au o gam de variaie de la 25,14 n cazul anului 2005, la
34,54 n cazul anului 2009. Evoluia incidenei este numai cu pant ascendent, de
la un an la altul. Pentru un salt cu 9,4 n 5 ani, ceea ce nseamn aproximativ un salt
de la valoarea iniial cu aproximativ 40%, estimez, n cazul unei aproximri
liniare, c n 10 ani, n 2019, valoarea incidenei bolii Parkinson la nivelul
Romniei s fie n jur de 50-53, ceea ce ncarc sistemul de sntate cu cel puin
50% n ceea ce privete nevoie de ngrijiri medicale ce trebuiesc acordate pentru
pacienii din aceast categorie.
n contextul creterii incidenei bolii Parkinson, nevoia de gestionare din ce n
ce mai bun solicit intrumente de lucru cu informaia, specializate. Cu ct suntem
38
mai informai asupra unui fenomen, cu att mai bine justificate ne sunt aciunile n
ceea ce privete acel fenomen. Creterea numrului de pacieni Parkinson determin
de asemenea creteri ale informaiilor att din punct de vedere calitativ (raportat
prin diversitate determinat de investigaiile conexe ce sunt necesare) ct i
cantitative (supravegherea continu pe o perioad lung de timp adun n dosarul
medical informaii, constatri, tratamente, cu alte cuvinte, istoricul medical
evolueaz, crete n dimeniune). Gestionarea pe care eu o am n vedere este mediat
de ctre aplicaia on line menionat anterior, aplicaie ce va fi descris ntr-un
capitol ceva mai ncolo n cadrul acestei teze.
Incidena bolii Parkinson la nivelul Romniei dup grupa de vrst, prezint
valori de 10,94 i 118,72 pentru grupele de vrst 15-64 i peste 65 de ani n anul
2005, cu cretere uoar ctre 16,16 i 155,67 pentru aceleai grupe de vrst, n
anul 2009.
n cazul unui studiu statistic, pentru identificarea celui mai sigur tipar al
fenomenului studiat, funcie de diferite circumstane, sunt necesare corelaii ct mai
multe ntre itemii acelui fenomen, pentru a rafina ct mai mult concluzia final.
n cazul incidenei bolii Parkinson dup grupa de pacieni mprit dup sex,
grupa de pacieni reprezentat de brbai are valori cu aproximativ 20% mai mari
dect grupul pacienilor femei, pentru fiecare an n parte (2007-2009).
Pentru grupurile mprite dup sex, n cazul utilizrii unui al doilea item, cel al
vrstei, prezint incidi ai bolii Parkinson de 12,86 i 190,90 pentru grupurile de
vrst 15-64 respectiv peste 65 de ani n 2007 i 17, 93 respectiv 135,11 pentru
aceleai categorii de vrst pentru anul 2009, ceea ce este o tendin uor n
cretere, cu puternic reprezentare pentru grupa de vrst de peste 65 de ani.
5.6.3.3. Incidena calculat dup mediul de provenien
23,44
23,89
24,69
26,31
31,07
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
2005 2006 2007 2008 2009

Figura 25. Incidena bolii Parkinson pentru mediul urban
39
27,21
29,32
34,02
37,91
38,78
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
2005 2006 2007 2008 2009

Figura 26. Incidena bolii Parkinson pentru mediul rural
Dup cum deja am menionat, fiecare item n parte ajut la identificarea
instrumentului specific ce trebuie utilizat att la nivel naional n managementul
maladiilor ct i la nivel medical local n gestionarea maladiilor la nivelul
grupurilor reduse de indivizi. Prin astfel de grupuri am n vedere grupuri fie din
mediul rural fie din mediul urban. Pentru o astfel de considerare a gruprii, pentru
ambele tipuri de medii de provenien, tendina incidenei bolii Parkinson este
numai n cretere din 2005 pn n 2009. Ca valoare, mediul rural prezint indici ai
bolii mai mari dect mediul urban, cu toate c nu cu foarte mult, dar totui exist o
diferen n favoarea primului mediu de provenien.
5.6.3.4. Incidena calculat dup grupul de pacieni brbai i mediul
de provenien
La nivel naional, grupul brbailor din mediul rural prezint incinden mai
mare dect cei din mediul urban. Valorile sunt apropiate, dar nu ndeajuns pentru a
solicita o echilibru.
5.6.3.5. Incidena calculat dup grupul de pacieni femei i mediul de
provenien
n cazul femeilor, separarea bolii Parkinson pe medii de provenien are
avantajul de a confirma c i acestea, ca i brbaii, prezint mai mare incinden de
boal Parkinson n mediul rural dect n cel urban, dar valoric, se situeaz sub
brbai, cu aproximativ 7%. Conform unui tipar deja ntlnit, de la un an la altul
tendina este ascendent, numrul de cazuri raportate crescnd cu o rat de
aproximativ 5% pentru ambele grupe de sex, i mediu de provenien.
5.6.4. Incidena parkinsonismului secundar la nivelul Romniei
5.6.4.1. Valori totale
n valori absolute parkinsonismul secundar la nivelul Romniei, comparativ cu
incidena bolii Parkinson, prezint o tendin de scdere din 2005 pn n 2009.
Cum totui acest tip de afeciune nu respect neaprat un tipar de evoluie, cea mai
bun abordare pe care o propun este utilizarea mediei anuale. Dac considerm
primii doi ani pe care i am raportai, 2005 i 2006, media aritmetic simpl este de
40
7,5. Dac lum n calcul i al treilea an, media aritmetic simpl este 5,54, i tot aa
pn cnd media aritmentic pentru cei 5 ani devine 4,032. Acest tip de calcul
statistic, bazat pe media aritmentic simpl are dezavantajul c depinde puternic de
valorile extreme ale seriei de valori utilizate. n cazul de fa, avem pentru cei 5 ani
o distribuie de la 8,79 ls 1,66, cu valori intermediare mai apropiate de limita de jos
a gamei. Din aceast cauz, consider cel mai bun indicator n cazul de fa, valoarea
dominant, ce se calculeaz ordonnd valorile din serie n ordine cresctoare i
considernd dominanta valoarea cu cea mai mare rat de apariie. n cazul de fa,
dominanta este n jurul valorii de 1,66. Un alt posibil indice ce ar putea fi considerat
n cazul seriilor fr un tipar de evoluie anume, ar putea fi valoarea median.
Aceasta se calculeaz ordonnd valorile din serie n ordine cresctoare, i alegnd
valoarea din mijloc ca valoare median. Valoarea median are avantajul c nu
depinde de valorile extreme, fiind practic valoarea central a seriei.
Deci, comparativ bolii Parkinson, unde am identificat o caracteristic
ascendent de la un an la altul, n cazul parkinsonismului secundar tiparul este
nlocuit cu utilizarea fie a valorii dominante fie a celei mediane, pentru a limita
efectul limitelor mprtiate. Fiecare an va aduce indici noi n calcul, care vor
stabiliza valoarea median ntr-o vecintate.
AN 2007;
1,71
AN 2008;
1,73
AN 2009;
1,69

Figura 27. Incidena parkinsonismului secundar pentru 2007-2009/brbai
AN 2009;
2,02
AN 2008;
1,61
AN 2007;
1,56

41
Figura 28. Incidena parkinsonismului secundar pentru 2007-2009/femei
Separarea indicilor parkinsonismului secundar dup sex indic o anumit
constant n cazul brbailor, cu o diferen n valoare absolut de la un an la altul
de sub 4% pe cnd n cazul femeilor evoluia este n sens cresctor, de la 1,56 n
2007, la 1,61 n 2008, ajungnd la 2,02 n 2009. Abia n anul 2009, incidena
parkinsonismului secundar dup sex indinc o valoare mai mare pentru femei dect
n cazul brbailor.
Pentru valorile indicilor mai sus menionai n cazul grupului de pacieni brbai,
o separare suplimentar i dup vrsta pacienilor relev faptul c grupele de vrst
de 0-1 i 1-14 ani nu prezint cazuistic n 2007, pe cnd n 2008 i 2009 grupa 1-
14 prezint valoare diferit de 0, iar grupele de vrst 15-64 i peste 65 de ani au
valori ale incidenei parkinsonismului secundar de 0,75 n 2007 pn la 0,60 n
2009, respectiv 9,50 n 2007 pn la 9,54 n 2009.
n cazul femeilor, chiar dac diferena n valori absolute fa de cazul brbailor
nu este sensibil, n cazul considerrii i al vrstei pacienilor, observm diferene
mari n sensul c femeile din categoria de vrst 15-64 prezint comparativ cu
brbaii din aceai categorie, valori ale incidenei parkinsonismului secundar mai
mare ca 1, deci aproape dublu, iar pentru grupa de vrst peste 65 de ani, valoarea
se apropie de jumtatea valorii n cazul brbailor.
5.6.4.3. Incidena calculat dup mediul de provenien
5,56
10,52
2,10
1,12
1,73
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
2005 2006 2007 2008 2009

Figura 29. Incidena parkinsonismului secundar pentru mediul urban
42
7,01
6,67
1,07
2,34
2,03
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
2005 2006 2007 2008 2009

Figura 30. Incidena parkinsonismului secundar pentru mediul rural
Mediul de provenien n cazul parkinsonismului secundar indic valori
echilibrate pentru cele dou medii, rural i urban, valoarea medie fiind totui n
favoarea mediului urban, dar nu cu foarte mult. Din cte se observ din imagini,
valoarea median se situeaz pentru cei 5 ani la 2,34.

5.6.4.4. Incidena calculat dup grupul de pacieni brbai i mediul
de provenien
2007; 2,22
2008; 1,11
2009; 1,59

43
2007; 1,12
2008; 2,45
2009; 1,81

Parkinsonismului secundar aa cum este prezentat grafic pe grupe de sex i
mediu de provenien, confirm concluzia conform creia nu exist un tipar de
evoluie i aproximarea cea mai bun pe care o consider oportun n astfel de
situaii n care incidena variaz aleator este fie valoarea dominant fie mediana.

5.6.4.5. Incidena calculat dup grupul de pacieni femei i mediul de
provenien
2009; 1,85
2008; 1,12
2007; 1,99

44
2009; 2,25
2008; 2,23
2007; 1,01

Situaia femeilor vine doar s confirme ceea ce brbaii deja au statistizat n
seciunea destinat lor i anume c nu se poate stabili un tipar de evoluie, i c
abordarea cea mai bun exclude evoluia relativ liniar, pentru care prediciile pe
termen lung este oportun n astfel de situaii. n cazul valorilor dominante sau
mediane, pentru ca valoarea aleas s fie optimizat, trebuie ca numrul de
eantioane, n cazul de fa, de ani, s fie considerabil mai mare dect 3. Din pcate,
datorit limitrilor tehnologice, nu exist accesibile baze de date mai vechi dect
2007 n cazul gruprii i pe sexe i mai vechi de 2007 n restul situaiilor.
5.7. Concluzii
Analiza statistic a cazuisticii la nivelul Romniei, plecnd de la aspectul
particular al Spitalului Clinic de Urgen Prof. Dr. N. Oblu din Iai, trecnd la
nivelul judeului Iai, relev o inciden important a problematicii Parkinson n
rndul populaiei. Aspectul ce trebuie urmrit cu atenie i trebuie sa ne ngrijoreze
este faptul c raportrile indic o cretere anual cu aproximativ 15% (plus/minus) a
cazurilor de pacieni fie suferinzi de maladia Parkinson fie de parkinsonism
secundar. Asta nseamn valori de aproximativ 1000 de cazuri pe an, din 2005 pan
n 2009. Aplicarea regulei de trei simpl, n ipoteza unei dependene liniare, ne va
duce n anul 2020 la aproximativ 15000 de cazuri. Aparent, 5000-6000 de cazuri la
populaia de aproximativ 21.000.000 de indivizi ce triesc n Romnia, nu este o
cifra ngrijortoare, dar devine, i vom simi acest aspect n costurile sistemului de
sntate destinate a susine tratamentul cel puin medicamentos al acestor pacieni.
Din studiul epidemiologic anterior discutat, din analiza graficelor i incidenei
att a bolii Parkinson ct i a parkinsonismului secundar, concluzia pe care o
consider oportun este c n cazul bolii Parkinson tendia este n cretere de la an la
an, i c pe termen lung ar trebui ca sistemul de sntate naional s se ngrijoreze i
s se mobilizeze n derularea unor programe de management a acestei maladii, pe
cnd parkinsonismului secundar este un set de complicaii i simptome de tip
45
Parkinson, condiionate de factori voluntari de cele mai multe ori, avnd aici n
vedere demersul terapeutic ca proces activ, solicitat, asumat.
Mediul de provenien este un element important n identificarea mprtierii
cazuistice, pentru c determin o msur a gradului de literaie, de educaie pe care
pacienii din aceste medii le au, nu neaprat n problematica Parkinson, ct n
contientizarea nevoii de atenie medical pentru anumite afeciuni pe care le
prezint.

46
6. MODUL PENTRU MANAGEMENTUL
INFORMATIILOR MEDICALE DESPRE
PACIENII CU BOALA PARKINSON
Acest modul are n vedere asigurarea suportului pentru managementul bolii
Parkinson prin optimizarea timpului de culegere de informai i de procesare ale
acestora. Prin culegerea de informaii am n vedere att informaii directe nemijlocit
din partea pacientului, prin completarea de chestionare on line, ct i informaii
indirecte, din partea medicilor de alte specialiti, ctre care trimit pacienii pentru
investigaii suplimentare. Medota aplicat este de tip chestionar pentru identificarea
calitii vieii i materialul utilizat este bazat n principal pe suport IT, aplicaie de
tip on line, dezvoltat utiliznd tehnologii specifice HTML, PHP, baze de date.
Chestionarele utilizate sunt bazate pe diverse scale de evaluare a calitii vieii
pacientului. Prin intermediul acestei aplicaii on line utilizez att chestionare
predefinite, elaborate i utilizate n aceast boal, ct i chestionare proprii, pe care
le scalez i adaptez funcie de nevoia de informaii la un moment dat. M bazez de
asemenea n elaborarea lor pe experiena de zi cu zi n lucrul cu pacieni suferinzi
de boala Parkinson.
Aplicaia de tip informatic a fost dezvoltat la sugestia mea, utiliznd tehnologie
HTML i PHP, decizia fiind luat n urma studierii mai multor tipuri de tehnologii
disponibile la ora actual pentru astfel de proiecte.
6.2. Calitatea vieii la bolnavii de Parkinson
Pentru a putea rspunde la ntrebrile legate de calitatea vieii, propun pentru
gestionarea informaiilor medicale despre pacienii cu boala Parkinson, o interfa
on line, ce are ca scop primar urmrirea n timp a statului pacienilor, utiliznd ca
metodologie, chestionarul on line. Astfel, aceast interfa permite prin elementele
de administrare, ca pacientul s completeze un chestionar on line, periodic, ce va fi
salvat automat ntr-o baz de date specific acestei interfee. Exist 4 nivele de
acces i anume adminitrator, medic, pacient i general. Fiecare din acestea vor fi
explicate n cele ce urmeaz. Ideea acestei aplicaii este ca pacientul s informeze
medicul despre starea sa, periodic, prin completarea unui chestionar on line, stabilit
de ctre medic. Frecvena de completare este de asemenea stabilit de ctre medic,
funcie de istoricul medical al pacientului, semnele clinice, i disponibilitatea
acestuia.
6.3. Scale de evaluare a calitii vieii
n cazul problematicii abordate n cadrul pregtirii la doctorat, calitatea vieii
pacienilor suferinzi de maladia Parkinson este de fapt principalul scop terapeutic.
Starea de bine a pacienilor este ceea ce urmrim i ncercm s realizm. La ora
actual exist dou scale principale de evaluare a severitii bolii. O categorie
realizeaz o msurare cantitativ a modificrilor neurologice i a impactului
47
acestora asupra calitii vieii zilnice (scala UPDRS) iar a doua categorie realizeaz
o evaluare global funcional a gradului de severitate a bolii (scala Hoehn i Yahr
modificat). Mai este de asemeni, utilizat destul de frecvent, scala
Schwab&England Activities of Daily Living Scale.
nainte de aceast scal, au fost utilizate altele, precum:
Webster
Indicele Barthel
Columbia
a Colegiului King
Northwestern University Scale
scala Parkinson a Universitii New York
Scala Becks i Scala Geriatrica de Depresie
Scala UCLA.
Mini Mental State
Scala Tinetti
6.3.1. Chestionar general
Acest chestionar este destinat predeterminrii statutului potenial de pacient cu
probleme Parkinson. n cadrul aplicaiei on line am n vedere utilizarea/propunerea
acestuia nivelului de utilizator general, ce nu necesit multe detalii de identificare,
n mod special fiind necesar adresa de email pentru a putea rspunde n caz de
eligibilitate ca suferind de condiie Parkinson. ntrebrile sunt cele de mai jos, dar
funcie de necesitate, pot fi modificate, actualizate, adugate altele suplimentare.
Rspunsurile vor trebui alese din cele disponibile, imediat sub ntrebare.
6.3.2. Chestionar pentru pacienii cu boala Parkinson
Odat ce o persoan a fost diagnosticat cu boala Parkinson, intereseaz nivelul
calitii vieii pe care pacientul l are ncepnd cu acel moment. n vederea
identificrii tipului de problem major pe care pacientul l prezint, de exemplu
mentale, motorii sau complicaii asociate, pacientul va rspunde unui chestionar,
dup cum urmeaz. Acesta conine ntrebri generale cu scopul de a identifica tipul
de problem de care pacientul sufer.
6.3.3. Chestionar pentru evaluarea strii de somnolen
6.3.4. Chestionar pentru evaluarea activitilor de zi cu zi
6.4. Structura modulului de management Parkinson
Aplicaia pe care o propun este dezvoltat sub directa mea ndrumare, i este
rezultatul observaiilor pe care le-am obinut n decursul anilor de lucru cu pacieni
cu astfel de probleme. Cuprinde seciuni pe care le consider necesare pentru mine
ca medic, pentru sistemul de sntate ca ordonator de pli pentru tratamentul
pacienilor, pentru ali medici din alte specialiti de la care atept evaluri n
vederea confirmrii afeciunilor conexe bolii Parkinson, precum i seciuni de
management a informaiei, de statisticizare i interpretare a rezultatelor particulare,
individuale, precum i globale.
48

Figura 35. Istoric pacient

Persoanele interesate de resursele acestui modul web, vor accesa opiunea de
conectare, selectnd corespunztor de la administrator la general. Pentru fiecare
nivel se vor solicita informaii de acces pentru a putea identifica apartenena la acest
nivel i pentru validarea utilizatorului. Ulterior se apas butonul conectare i se
continu utilizarea.
Informaiile despre pacient pot fi modificate, editate, sau dac se dorete
realizarea de statistici pe anumii itemi din chestionarele completate de ctre
pacient, se selecteaz chestionarul i se apas opiunea vizualizeaz.
49
7. COSTURI ESTIMATIVE CU MALADIA
PARKINSON
Epidemiologia servete n general unor scopuri bine stabilite, ce doresc a
identifica tendinele unui fenomen, dimensiunea acestuia, i raportarea n clasa din
care face parte la alte fenomene similare, innd cont de factorii de risc ce susin
astfel de fenomen sau catalizeaz. Studiile epidemiologice medicale au ca scop
identificarea unor strategii n vederea planificrii resurselor pentru ngrijirile
acordate unei grupe de pacieni suferinzi de o anumit boal, precum i optimizarea
acestora funcie de prediciile bazate pe istoricul epidemiologic.
Costurile anuale estimate pentru pacieni n diferite stadii sunt date mai jos,
pentru cele trei stadii ale bolii. Pentru fiecare stadiu sunt disponibile diferite scheme
terapeutice, funcie de diveri factori asociai, vrst, etc., dup cum descriu mai
jos.
Stadiul I
1. Rasagilina 1mg/ zi X 17,28 lei X 365(zile) = 6307,2 lei/ pacient
2. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Pramipexol cu eliberare prelungit cp. 2,1
mg/ zi X 40,54 lei X 365 zile (14797,1lei) + 6307,2 lei)= 21104,3 lei/ an
3. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Ropinirol cu eliberare prelungit cp.8 mg/
zi X 5,07 lei X 365 zile(1850,55+6307,2) = 8157,75 lei /an
4. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Rotigotin plasturi 8 mg/zi X 20,20 lei
X365 zile = 7373 lei +6307,2 = 13680,2 lei/ an
5. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Madopar 250 mgX 2/zi X 0,62 lei X 365
zile = 6307,2 lei+452,6 lei = 6759,8 lei/an
6. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Isicom 250 mg X 2/zi X 0,64 lei X 365
zile = 6307,2 lei+ 467,2 lei = 6774,4 lei/an
Stadiul II
1. Rasagilina 1mg + Pramipexol cu eliberare prelungit cp. 2,1 mg/ zi +
Madopar 750 mg= 21104,3 lei + 678,9 lei =21783,2 lei/an
2. Rasagilina 1mg + Ropinirol cu eliberare prelungit cp. 8 mg/ zi + Madopar
750 mg = 8157,75 lei +678,9lei = 8836,65 lei/ an
3. Rasagilina 1mg + Rotigotin 8 mg + Madopar 750 mg = 13680,2
lei+678,9 lei =14359,1 lei/ an
4. Rasagilina 1mg + Pramipexol cu eliberare prelungit cp. 2,1 mg/ zi +
stalevo 150mg X 4/zi= 14797,1lei + (4,10 leiX4X 365zile) =14797,1lei+
5986 = 20783,1 lei/an
Stadiul III
1. 1.Rasagilina 1mg + Rotigotin 16 mg + Stalevo 200mg X 4/zi
=6307,2lei+14746 lei+5,39X4X 365 zile=21053,2 lei+ 7869,4 lei=28922,6
lei/an
2. 2.Rasagilina 1mg + Pramipexol cu eliberare prelungit cp. 3,15 mg/ zi +
Stalevo 200mg X 4/zi = 6307,2 lei+(59,63X365 zile)+ 7869,4 lei = 6307,2
+21764,95 +7869,4 = 35941,55 lei/an
50
3. 3.Rasagilina 1mg + Ropinirol cu eliberare prelungit cp. 16 mg/ zi +
Stalevo 200mg X 4/zi = 6307,2 lei + 3701,1 + 7869,4= 17877,7 lei/an
4. Pompa cu apomorfin (1000EU X 4,2lei)+ Apomorfina fiole 800 EU/
lun(800X 4,2lei X 12 luni) =4200 lei+40320lei =44520lei/ an+ Stalevo
200 mgX 5/ziX 5,39X365 zile = 44520+ 9836,75 = 54356,75 lei/an
5. Pompa cu duodopa
6. DBS 15000 EU (dispozitivul) + 3700 lei(procedura + internarea) = 66700
lei/pacient
Tratamentul n Romnia, conform schemelor de mai sus, presupune un cost ntre
6307,2 RON i 21104,3 RON pe an pentru stadiul I, ntre 8836,65 RON i 21783,2
RON pe an pentru stadiul II i ntre 17877,7 RON i 66 700 RON pe an pentru
stadiul III n funcie de schema de tratament alocat pacientului. La aceste costuri se
adaug i valoarea consultaiei ambulatorie la medicu de familie (15lei X 12 luni =
180 lei) i eventuale 2-3 consultaii la medicul specialist (20 X 3 ori/an = valoare
medie 60 lei). De asemenea, n cazul n care pacientul necesit internare n spital
pentru investigaii suplimentare, durata medie este de 5 zile pentru care statul
cheltuie per pacient 1400 lei/internare (considerm aici costul de cazare, masa,
asistena medical, investigaiile). Aceste costuri difer n funcie de stadiul n care
se afl pacientul, i datorit timpului mediu de prezen a unui stadiu, trecerea de la
stadiul 1 la 2 fcndu-se n aproximativ 18 luni, de la 2 la 3 n aproximativ 25 luni,
din 3 n 4 n aproximativ 42 luni i din 4 n 5 n aproximativ 17 luni, acest lucru are
impact asupra costurilor n mod semnificativ. Stadiul 3, care este i cel mai scump
din punct de vedere al costurilor medicamentoase per pacient, are i o durat de
desfurare mai mare dect 1 i 2.
Un alt cost pe care trebuie neaprat s n lum n considerare atunci cnd
vorbim de impactul social al acestei boli, este cel cu persoanele bolnave de
Parkinson ce capt statut de persoan cu dizabiliti. n funcie de stadiul n care se
afl, mai jos sunt date valorile asistenei sociale pe care statul le suport. La nivelul
judeului Iai sunt 758 de persoane cu boala Parkinson care beneficiaz de certificat
de handicap, ncadrai astfel:
29 - Deficien funcional medie - 30 lei/luna x12 luni=360 lei/ an per
pacient(stadiul II)
442 -Deficien funcional accentuat - 230lei/lunx12 luni=2760 lei/
an(stadiul III)
287- Deficien funcional grav -820 lei/ lunx12 luni= 9840 lei /an (stadiul
III- IV)
Conform unui studiu EuroPa (http://www.europarkinson.net), la nivel european,
costul social anual generat de un bolnav de Parkinson oscileaz ntre 5.240 i
19.620 .
Pacienii cu boala Parkinson se pot pensiona pe caz de boal, dup cum
urmeaz:
n stadiul III gradul 2 (pensia este calculat n funcie de vechime,
salariu, nu este un cuantum stabilit)
51
n stadiul IV gradul 1 (pensia este calculat n funcie de vechime,
salariu, de asemenea nu exist un cuantum stabilit, dar la suma final
se mai adaug un cuantum de 600 de lei pentru persoan nsoitoare)
n 2009, costul mediu cu un pacient din UK, anual, evolua de la aproximativ
1107 la 10210 RON pentru un pacient n faza 1, de la 94926 la 101398 RON pentru
unul n faza 2 i de la 54270 la 156660 RON n faza 3a i 40307 la 138691 RON n
faza 3b. Aceste calcule includ i costurile cu vizitele la medic, de aproximativ 645
RON pentru faza 1, 1937 RON pentru faza 2 i 645 RON pentru faza 3a i 645
RON pentru faza 3b. n cazul costurilor totale pentru fazele 3a i 3b, din totalul
cheltuielilor, 143824 RON pentru faza 3a i 36298 RON pentru faza 3b nseamn
costuri cu proceduri de tip stimulare profund a creierului. Rmn astfel pentru
tratamentul propriu zis, mprit pe tipuri de medicamente, sumele (sume medii,
aproximative):
O analiz efectuat n Regatul Unit a stabilit un cost direct de 4189 lire pe an
pentru pacienii ce iau tratament acas comparativ cu 19338 lire pentru cei ce sunt
internai. Alte studii arat c pentru cei ce sunt n stare medical bun comparativ
cu cei cu stare general proast, costul este de aproximativ o treime. Altele stabilesc
costul la aproximativ 42000 lire per pacient anual. n total, sistemul de sntate este
ncrcat cu aproximativ 380 milioane lire anual [
72
].
Aceai surs ce reclam costurile mai sus menionate pentru Regatul Unit,
stabilete procentual impactul pe care boala l are att asupra pacienilor ct i
asupra familiei. De exemplu Organizaia Mondial a Sntii a mprit aceste
costuri n cinci categorii:
Pierderea productivitii - 49,4%
ngrijiri ale pacientului - 19,9%
ngrijiri necompensabile - 18,8%
ngrijiri colaterale pacientului - 7,5%
Medicamente prescrise - 4,4%
Pentru pacienii instituionalizai n secii de ingrijiri paleative statul cheltuie
240 lei/ziX30 zile/lun= 7200 lei/lun + medicaia (17877,7 RON-66 700 RON)
Studii pe medicamente pentru boala Parkinson au evideniat faptul c avansul
acesteia este puternic ncetinit, ceea ce nseamn c utilizarea acestora n cadrul
unui program de management al bolii ar determina salvarea de costuri pentru
sistemul de sntate. Pacienii aflai n stadiul 1 sau 2 vor avea perioada de trecere
n stadiul superior, foarte mult ntrziat [
73
].
52
8. DISCUII
Interesul pentru identificarea unui model de management al bolii Parkinson
rezid din complexitatea fenomenului i impactul pe care aceast maladie l are n
cadrul sistemului de sntate naional, efecte ce se rsfrng vrem nu vrem, asupra
tuturor.
Ideea acestei cercetri a fost mprit n felul urmtor:
1. Studiu epidemiologic la nivelul Spitalului Clinic de Urgen Prof. Dr.
N. Oblu din Iai
Scopul a fost de a determina accesibilitatea serviciilor medicale de specialitate a
pacienilor cu boal Parkinson, raportnd numrul de cazuri la populaia judeului
Iai, Spitalul Clinic de Urgen Prof. Dr. N. Oblu din Iai fiind locul n care
desfor activitatea principal de interaciune cu astfel de pacieni. Pentru aceast
surs de informaii epidemiologice, a fost observat o inciden ridicat a
problematicii maladiei Parkinson n cazul brbailor fa de cel al femeilor (453 de
cazuri de pacieni brbai ce au fost diagnosticai fie cu boala Parkinson n anul
2008, 409 de cazuri n 2009 i 449 n 2010, i 386 de cazuri de pacieni de sex
feminin, ce au fost diagnosticai fie cu boala Parkinson n anul 2008, 362 n 2009 i
395 n 2010).
2. Studiu epidemiologic la nivelul judeului Iai
Rapoartele obinute de la Direcia de Sntate Public, raporteaz ca medie
pentru fiecare an aproximativ 250 de cazuri, ceea ce, la o populaie de aproximativ
825 mii de locuitori este suficient de puin pentru a nu crea ngrijorare dar suficient
de mare pentru a pune probleme legate de alocare de resurse n administrarea i
managementul acestei boli pe termen lung. Cazuistica raportat pentru perioada
2006-2010 relev un maxim pentru anul 2009, i minim pentru 2007.
3. Studiu epidemiologic la nivelul Moldovei
Regiunea Moldovei, regiune din care judeul Iai face parte, are raportate pentru
boala Parkinson i parkinsonismului secundar, cifre variate de la un an la altul, de la
jude la altul. De exemplu, pentru anul 2006, Galai prezint nc o valoare a
incidenei bolii Parkinson majoritar, de valoare 49,84, valoarea cea mai mic avnd-
o n continuare Vaslui cu 14,89. n ceea ce privete incidena bolii Parkinson pe
grupe de vrst, pentru grupa de vrst peste 65 de ani valoarea cea mai mare o
regsim pentru Galai.
4. Studiu epidemiologic la nivelul Romniei
Evoluia valorii incidenei este numai cu pant ascendent, de la un an la altul.
Pentru un salt cu 9,4 n 5 ani, ceea ce nseamn aproximativ un salt de la valoarea
iniial cu aproximativ 40%, estimez, n cazul unei aproximri liniare, c n 10 ani,
n 2019, valoarea incidenei bolii Parkinson la nivelul Romniei s fie n jur de 50-
53, ceea ce ncarc sistemul de sntate cu cel puin 50% n ceea ce privete nevoie
de ngrijiri medicale ce trebuiesc acordate pentru pacienii din aceast categorie.
Incidena bolii Parkinson la nivelul Romniei dup grupa de vrst, prezint valori
53
de 10,94 i 118,72 pentru grupele de vrst 15-64 i peste 65 de ani n anul 2005, cu
cretere uoar ctre 16,16 i 155,67 pentru aceleai grupe de vrst, n anul 2009.
5. Propunerea i dezvoltarea unui model de gestionare a informaiei
despre bolnavii de Parkinson.
Studiile epidemiologice implic un efort considerabil n acumulare de
informaii, de date statistice despre fenomenul studiat. Metodele clasice sunt de a
centraliza n formate standard tabelare aceste informaii i de a le interpreta. Bazat
pe rspunsul venit din colaborarea cu medicii de familie, crora le-am propus un set
de chestionare pentru identificarea timpurie a persoanelor potenial suferinte de
boal Parkinson, am dezvoltat un model de tip informatic de memorare, stocare,
gestionare, prelucrare, a informaiilor i interfaare cu pacientul.
6. Estimarea costurilor cu boala Parkinson.
Costurile pentru fiecare din cele trei stadii sunt consistente i grupeaz cea mai
mare valoare n costul cu medicamentele, chiar dac i alte elemente i aduc
aportul la suma final. Ca ordin de mrime, sumele evolueaz n gama a zeci de mii
de lei lunar, n medie, ceea ce, fr ajutorul sistemului de sntate, al statului prin
programele de asisten sau al organizaiilor orientate pe aceast afeciune, ar fi
practic imposibil de suportat numai de ctre pacient.
8.1. Limitri ale cercetrii
Limitrile au fost avut ca rezultat timp mare de pregtire i evaluare a
rezultatelor statistice, de culegere de informaii, de abordare fiecare caz n parte
diferit funcie de necesiti. O alt limitare iniial, pe care mi-am propus s o
rezolv prin intermediul aplicaiei informatice on line este de culegere de informaii
legate de pacienii pe care i am nregistrai ca suferind de boala sau sindrom
Parkinson. De multe ori inconsecvena prezentrii la medic, pentru actualizarea
informaiilor despre starea lor de sntate, creaz sincope n managementul bolii de
care acetia sufer i impune de multe ori modificarea demersului terapeutic
corespunztor.
8.2. Aspecte etice ale cercetrii
Cu ceva decade n urm cnd se considera aceast boal una exclusiv motorie,
pacienii nu erau tratai n mod deosebit de ctre societate fa de restul populaiei.
Problema s-a complicat n momentul n care tehnologia a permis personalului
medical dezvoltarea de proceduri ce asociaz probleme psihice pacienilor
Parkinson. n acest moment, astfel de pacient ader inerent la grupul marginalizat al
persoanelor cu probleme psihice chiar dac n realitate poate nu au astfel de
probleme. Este astfel discutabil autonomia acestor persoane precum i capacitatea
de a decide n diverse situaii precum i n cazul tratamentelor medicale [
74
].
54
9. PERSPECTIVE N CERCETARE
Procesul de management a bolii Parkinson s-a dovedit a fi un proces inter si
pluridisciplinar, fapt pentru care sunt necesare informaii despre pacient ce nu pot fi
eventual obinute n mod nemijlocit de ctre medicul neurolog, cel ce asigur
controlul procesului de management. Sunt necesare n multe situaii, preri sau
informaii medicale ale medicilor specialiti din diverse alte specialiti medicale.
Pentru aceasta pacientul este trimis pentru consult medical de specialitate ctre
specialitii menionai. Att rezultatele ct i concluziile acestora sunt stocate n
cadrul departamentelor respective, i eliberate ctre pacient la cererea acestuia, sau
ctre medicul neurolog, dac acesta este cel ce a trimis pacientul, n vederea
suplimentrii statutului medical cu informaii conexe. Totalitatea informaiilor
despre pacient, obinute la diferite momente n timp, formeaz istoricul medical al
acestuia. Cunoaterea istoricului medical ajut medicul curant n identificarea celui
mai bun demers terapeutic n cazul n care pacientul a fost identificat cu boal
Parkinson. Cum calitatea vieii este parametrul de interes n cazul bolilor
neurodegenerative, aceasta este comensurat prin intermediul chestionarelor.
n cercetrile viitoare vor fi utilizai parametrii suplimentari pentru confirmarea
calitii vieii, precum nivelul de educaie al fiecrui pacient n parte, etc. De
asemenea, sunt avute n vedere i chestionare ce vor fi aplicate aparintorilor
pacienilor suferinzi de boala Parkinson. Este foarte bine tiut faptul c n stadii
avansate ale bolii, dar nu numai, prezena i implicarea familiei n procesul de
management al bolii Parkinson, sunt foarte importante.

55
10. CONCLUZII FINALE
Ca urmare a cercetrii n acest domeniu ce pune probleme de diferite tipuri,
concluziile pe care le consider oportune sunt prezentate n cele ce urmeaz:
Datele obinute din studiile surselor menionate n cadrul capitolului
specific (spital i Direcia de Sntate Public) susin necesitatea unui
mecanism de control al problematicii bolii Parkinson, de integrare
social a celor ce sufer de aceast maladie, chiar dac totui
incidena la nivelul populaiei nu pare la ora actual foarte mare.
Problemele de cost ridicate de multitudinea problemelor medicale pe
care societatea le are de gestionat, implic o abordare superioar
abordrii alopate clasice n care o problem cerea o soluie care o
rezolva. Bolile au devenit complexe sau mai bine zis, pentru
nelegerea ct mai bun a acestora, inter i multidisciplinaritatea sunt
absolut necesare. i mai mult dect oricnd n cadrul acestei
afeciuni. Din aceast cauz i soluiile au evoluat de la simplul
medicament cu scop curativ la proceduri medicale de tratament, de
abordare sistemic a afeciunilor. Soluiile sunt la rndul lor inter i
multidisciplinare. Scopul de tratament pur a evoluat de la simpla
depanare la mbuntirea calitii vieii ce devine scop principal de
cele mai multe ori. Scopul individual este cel dedicat ameliorrii
acestuia, pe cnd scopul social este de a minimiza impactul social al
individului ctre societate i al societii ctre individ. Relaia se
fundamenteaz n principal pe raiuni de cost i eficien. Din aceast
cauz, modului de gestionare al informaiilor medicale referitoare la
bolnavii de Parkinson, are n vederea cooptarea n demersul
terapeutic, la diferite momente, i a altor specialiti medicale, pentru
optimizare nainte de toate a timpului de rspuns din partea medicului
neurolog, i implicit optimizarea rezultatelor procesului de
management al bolii.
Datele epidemiologice raportate referitor la boala Parkinson i
parkinsonismul secundar, indic o inciden ce trebuie luat n calcul
n mod foarte serios de ctre autoritile competente, i ne determin
s cutm metode i modele de management n cazuistica acestei
maladii. O problem important este aceea c majoritatea cazurilor
sunt totui raportate n mediul rural, unde datorit educaiei deficitare,
este greu de mobilizat i monitorizat pacienii ntr-un proces de
durat, de ani de zile, n care trebuie s participe activ la diverse
activiti de recuperare, de antrenare, de prezentare la medic. Situaia
curent economic care exist n mediul rural reprezint ns un
impediment de asemenea important pentru implicarea pacienilor ntr-
un program de reabilitare de lung durat. Modelul utilizat
preponderent de ctre pacieni este de a se prezenta la medic atunci
56
cnd problemele medicale devin covritoare i i mpiedic s
deruleze activitile de zi cu zi. Se ajunge astfel n situaia n care
acetia sunt adui ca urgene medicale la spital, unde costurile de
stabilizare, tratare i monitorizare sunt cu mult mai mari dect ar fi
presupus un proces de prevenire anterior derulat.
Modulul informatic propus i susine utilitatea prin aceea c permite
un management al fiecrui caz n parte, n timp real, facilitnd
accesul nemijlocit la istoricul medical al bolii curente al pacientului,
de ctre medicul neurolog. Avantajul acestei aplicaii informatice este
c permite n cteva secunde disponibilizare de informaii statistice
despre evoluia diferiilor parametrii ai pacientului din punct de
vedere a bolii Parkinson.

Elementele de originalitate ale tezei:
Prezentarea situaiei epidemiologice la nivelul Romniei i
identificarea specificitii incidenei problematicii Parkinson dup
diveri itemi, cum ar fi sexul, locul de provenien, grupele de vrst.
Am confirmat astfel statistici la nivel internaional pe aceast
problematic
Prezentarea incidenei bolii la nivel regional i naional, dup diveri
itemi (sex, locul de provenien, grupele de vrst)
Modalitatea de culegere a datelor epidemiologice, pe baza unui
instrument de tip modul informatic. Propun un modul de management
al bolii Parkinson, bazat pe tehnologie informaional de tip baze de
date i Internet. Aceast idee face parte dintr-un concept mai mare i
anume cel al telemedicinei, att de utilizat din ce n ce mai des n
ultimii ani n ara noastr. Interdisciplinaritatea pe care prin
intermediul aplicaiei on line informatice menionate, am iniiat-o, i
am n vedere s o dezvolt pe termen lung.

Bibliografie selectiv

1
Witjas T, Kaphan E, Azulay JP, Blin O, Ceccaldi M, Pouget J, Poncet M,
Chrif AA. Nonmotor fluctuations in Parkinsons disease: frequent and disabling.
Neurology 2002; 59(3): 408-413
2
Lhle M, Storch A, Reichmann H. Beyond tremor and rigidity: non-motor
features of Parkinsons disease. J Neural Transm 2009; 116(11): 1483-1492
3
Reidel O, Klotsche J, Spottke A, Deuschl G, Frstl H, Henn F et al. Cognitive
impairment in 873 patients with idiopathic Parkinson's disease. Results from the
German Study on Epidemiology of Parkinson's Disease with Dementia (GEPAD). J
Neurol 2008; 255(2): 255-264

57

4
Chaudhuri KR, Yates L, Martinez-Martin P. The non-motor symptoms
complex of Parkinsons disease: a comprehensive assessment is essential. Curr
Neurol Neurosci Rep 2005; 5(4): 275-283
5
Fernandez HH, Trieschmann ME, Friedman JH. Treatment of psychosis in
Parkinsons disease: safety considerations. Drug Saf 2003; 26(9): 643-659
6
Tsao JW, Heilmann KM. Transient memory impairment and hallucinations
associated with tolterodine use. N Engl J Med 2003; 349(23): 2274-2275
7
Fujimoto K. Management of non-motor complications in Parkinsons disease.
J Neurol 2009; 256(Suppl. 3): 299-305
8
Zahodne LB, Fernandez HH. Pathophysiology and treatment of psychosis in
Parkinsons disease: a review. Drugs Aging 2008; 25(8): 665-682
9
Mondolo F, Jahanshahi M, Grana A, Biasutti E, Cacciatori E, Di Benedetto P.
Evaluation of anxiety in Parkinsons disease with some commonly used rating
scale. Neurol Sci 2007; 28(5): 270-275
10
Playfer JR. Depression, cognition and quality of life in parkinsonian patients.
Age Ageing 1999; 28(4): 333-334
11
Weintraub D, Xie S, Karlawish J, Siderowf A. Differences in depression
symptoms in patients with Alzheimers and Parkinsons diseases: evidence from the
15-item Geriatric Depression Scale (GDS-15). Int J Geriatr Psychiatry 2007;
22(10): 1025-1030
12
Valls-Soll J. Neurophysiological characterization of parkinsonian
syndromes. Neurophysiol Clin 2000; 30(6): 352-367
13
Mainio A, Karvonen K, Hakko H, Srkioja T, Rsnen P. Parkinsons
disease and suicide: a profile of suicide victims with Parkinsons disease in a
population-based study during the years 1988-2002 in Northern Finland. Int J
Geriatr Psychiatry 2009; 24(9): 916-920
14
Stocchi F, Brusa L. Cognition and emotion in different stages and subtypes
of Parkinsons disease. J Neurol 2000; 247(Suppl. 2): II/114-II/121
15
Riedel O, Klotsche J, Spottke A, Deuschl G, Forstl H, Henn F et. all.
Frequency of dementia, depression, and other neuropsychiatric symptoms in 1,449
outpatients with Parkinsons disease. J Neurol Epub 2010; 257(7): 1073-1082
16
Robinson R. Parkinsons disease. In Chamberlin SL, Brigham N. The Gale
encyclopedia of Neurological Disorders. Thomson Gale; 2005. p. 646-651
17
Nicoletti A, Sofia V, Bartoloni A, Bartalesi F, Gamboa Barahon H, Guiffrida
S, Reggio A. Prevalence of Parkinsons dissease: a door-to-door survey in rural
Bolivia. Parkinsonism Relat Disord 2003; 10(1): 19-21
18
Cuco L, Iov CJ, Pendefunda L. Is parkinsonism nowadays a major medical
disorder, Bulletin of Integrative Psychiatry 2011; 3(50): 41- 47
19
Larisch A, Oertel WH, Eggert K. Attitudes and barriers to clinical practice
guidelines in general and to the guideline on Parkinsons disease. A National

58

Survey of German neurologists in private practice. J Neurol, 2009; 256(10): 1681-
1688
20
Jain CK, Vishwanathan N. Parkinsons disease: A perilous magic of nature.
Scientific Research and Essay 2007; 2(7): 251-255
21
Winter Y, von Campenhausen S, Gasser J, Seppi K, Reese JP, Pfeiffer KP et.
al. Social and clinical determinants of quality of life in Parkinsons disease in
Austria: a cohort study. J Neurol 2010; 257(4): 638-645
22
Rosenberg JD. Informed consent and sham surgery as a placebo in fetal cell
transplant therapy research for Parkinsons disease. Einstein J Biol Med 2003; 20:
14-18
23
Weijer C. I need a placebo like I need a hole in the Head. J Law Med Ethics
2002;. 30(1): 69-72
24
Kieburtz K. Benefits of COMT inhibitors in levodopa-treated parkinsonian
patients. Neurology 2000; 55(Suppl. 4): S42-S45
25
Valeikene V, Alenka V, Juozulynas A, Mieliauskaite D, Ceremnych J.
Parkinsons disease: the most common diagnostic mistakes in Lithuania. Cent Eur J
Med 2009; 4(3): pg. 304-309
26
Bjenaru O, Perju-Dumbrav L, Tiu C, Popescu BO. Ghid de diagnostic i
tratament n boala Parkinson. Revista Romn de Neurologie 2004; 3(2): 79-91
27
Zoukos Y, Thomaides TN, Kidd D, Cuzner ML, Thompson A. Expression of
b2 adrenoreceptors on peripheral blood mononuclear cells in patients with primary
and secondary progressive multiple sclerosis: a longitudinal six month study. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74(2): 197-202
28
Wolters ECh. Parkinsonims, in Parkinsonism and related disorders. In
Wolters ECh, van Laar T, Berendse HW. Amsterdam: VU University Press; 2007
29
Elble RJ. Origins of tremor. Lancet 2000; 355(9210): 1113-1114
30
Larsen JP, Tandberg E. Sleep disorders in patients with Parkinsons disease.
Epidemiology and management. CNS Drugs 2001; 15(4): 267-275
31
Poewe W. Continous dopaminergic stimulation in the clinical setting.
Managing patients with advanced Parkinsons disease. In Aquilonius SM, Lees A.
Managing advanced Parkinsons disease: the role of continuous dopaminergic
stimulation. London: ScopeMedical Ltd; 2007
32
Deuschl G, Raethjen J, Lindemann M, Krack P. The pathophysiology of
tremor. Muscle Nerve 2001; 24:716-735
33
Bennazzouz A, Pillat B, Ni ZG, Koudsie A, Pollac P, Benabid AL.
Implication of the subthalamic nucleus in the pathophysiology and pathogemesis of
Parkinsons disease. Cell Transplant 2000; 9(2): 215-221
34
Groenewegen HJ, Dongen YC. Role of the basal ganglia. In Wolters ECh,
van Laar T, Berendse HW. Parkinsonism and related disorders. Amsterdam: VU
University Press; 2007

59

35
Valls-Solle J. Neurophysiology of motor control and movement disorders. In
Jankovic J, Tolosa E. Parkinsons disease & Movement Disorders, fifth edition.
Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007
36
Strafela AP, Valtzania F, Nassetti SA, Tropaeni A, Bisulli A, Santangelo M,
Tassinari CA. Effects of chronic levodopa and pergolide treatment on cortical
excitability in pacients with Parkinsons disease transcranial magnetic stimulation
study. Clin Neurophysiol 2000; 111(7): 1198-1202
37
Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, Bredero-Cohen AB, de Goede CJT,
van Haaren M, Jaspers M, Kamsma YPT, Westra J, de Wolff BY, Munneke M.
Clinical practice guidelines for physical therapy in patients with Parkinsons. Royal
Dutch Society for Physical Therapy; 2004
38
U EY, Rizzo M, Dastrup E, Sparks JD, Anderson SW, Dawson JD.
Impaired Curve Negotiation in Drivers with Parkinsons Disease. Turk Noroloji
Dergisi 2009; 15(1): 10-18
39
Ponsen MM, Stoffers D, Booij J, van Eck-Smit BL, Wolters ECh, Berendse
HW. Idiopatic hyposmia as a preclinical sign of Parkinsons disease. Ann Neurol
2004; 56(2):173-181
40
Samuel M, Maidment I, Boustani M, Fox C. Clinical management of
Parkinsons disease dementia: pitfalls and progress. Advances in Psychiatric
Treatment 2006; 12: 121-129
41
Pahapill PA, Lozano AM. The pedunculopontine tegmental nucleus and
Parkinsons disease. Brain 2000; 123(Pt 9):1767-1783
42
Peralta C, Werner P, Holl B, Kiechl S, Willeit J, Seppi K et al. Parkinsonism
following striatal infarcts: incidence in a prospective stroke unit cohort. J Neural
Transm 2004; 111(10-11):1473-1483
43
Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non - motor symptoms of
Parkinsons disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006; 5(3): 235-
245
44
Hemond CC, Fregni F. Transcranial Magnetic Stimulation in Neurology:
What We Have Learned From Randomized Controlled Studies. Neuromodulation
2007; 10(4): 333-344
45
Muntean ML, Perju-Dumbrav L. Stimularea magnetic transcranian i
rolul acesteia n diagnosticul i terapia bolii Parkinson. Clujul Medical 2009; Vol.
LXXXII(3): 329-332
46
Cereda E, Pezzoli G, Barichella M. Role of an electronic armband in motor
function monitoring in patients with Parkinsons disease. Nutrition 2010; 26(2):
240-242
47
Ghaemi M, Hilker R, Rudolf J, Sobesky J, Heiss WD. Differentiating
multiple system atrophy from Parkinsons disease: contribution of striatal and
midbrain MRI volumetry and multi-tracer PET imaging. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2002; 73(5): 517-523

60

48
Newberg AB, Alavi A. The role of PET imaging in the management of
patients with central nervous system disorders. Radiol Clin North Am 2005; 43(1):
49 - 65
49
Markus HS, Costa DC, Lees AJ. HMPAO SPECT in Parkinsons disease
before and levodopa: correlation with dopaminergic reponsiveness. J Neurol
Neurosur Psychiatry 1994; 57(2): 180-185
50
Firbank MJ, Molloy S, McKeith IG, Burn DJ, OBrien JT. Longitudinal
change in 99mTcHMPAO cerebral perfusion SPECT in Parkinsons disease over
one year. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(10): 1448-1451
51
Wu SS, Frucht SJ. Treatment of Parkinsons disease. Whats the horizon?.
CNS Drugs 2005; 19(9): 723-743
52
Winser SJ, Kannan P. A Case Study of Balance Rehabilitation in Parkinsons
Disease. Global Journal of Health Science 2011; 3(1): 90-97
53
Reichmann H. Initiation of Parkinsons disease treatment. J Neurol 2008;
255(Suppl. 5): 57-59
54
Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment
interventions for Parkinsons disease: an evidence based assessment. Lancet 2002;
359(9317): 1589-98
55
Thyagarajan D. How to treat Parkinsons disease. Australian Doctor 2009;
23: 21-28
56
Rascol O, Brooks DK, Melamed E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F.
Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinsons disease and motor
fluctuations (LARGO, Lasting effect in adjunct therapy with rasagaline given once
daily, study): a randomized, double-blind, parallel-group, trial. Lancet 2005; 365:
947-953
57
Bennett JP, Carvey PM, Hinds TR, Johnson RD, Le W, Phillips W et al.
Mechanism of action of pramipexole: putative neuroprotective effects.
Contemporary Pharmacotherapy 2001; 12: 33-57
58
Parkinson Study Group. Pramipexole vs. Levodopa as initial treatment for
Parkinson disease. A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284(15): 1931-1938
59
Zesiewicz TA. Dopamine Agonists in Parkinson Disease: Special Focus on
Pramipexole. Consultant 2008; 48(10 Suppl): S8-S20
60
Izumi Y, Sawada H, Yamamoto N, Kume T, Katsuki H, Shimohama S,
Akaike A. Novel neuroprotective mechanism of pramipexole, an anti-Parkinson
drug, against endogenous dopamine-mediated excitotoxicity. Eur J Pharmacol
2007; 557(2-3): 132-140
61
Katzenschlager R, Lees JA. Treatment of Parkinsons disease: levodopa as
the first choice. J Neurol 2002; 249(Suppl. 2): II19-II24
62
Katsarou Z, Bostantjopoulou S, Alevriadou A, Kisseoglou G. Quality of life
in Parkinsons disease: Greel translation and validation of the Parkinsons disease
questionnaire (PDQ-39). Qual Life Res 2001; 10(2): 159-163

61

63
London AJ, London JB. Placebos that harm: sham surgery controls in
clinical trials. Stat Methods Med Res 2002; 11(5): 413-427
64
Frank SA, Wilson R, Holloway RG, Zimmerman C, Peterson DR, Kieburtz
K, Kim SYH. Ethics of Sham Surgery: Perspective of Patients. Mov Disord 2008;
23(1): 63-68
65
Fletcher J. Sham neurosurgery in Parkinsons disease: ethical at the time.
Am J Bioeth 2003; 3(4): 54-56
66
Dekkers W, Boer G. Sham neurosurgery in patients with Parkinson's disease:
Is it morally acceptable?. J Med Ethics 2001; 27(3): 151-156
67
Chan DTM, Mok VCT, Poon WS, Hung KN, Zhu XL. Surgical management
of Parkinsons disease: a critical review. Hong Kong Med J 2001; 7(1): 34-39
68
Giurgiu G, Pop V. Transducerea lentiviral in vivo a celulelor stem neurale,
n modelul de boal Parkinson. Clujul Medical 2009; LXXXII(4): 501-504
69
Brownlee HJ. Parkinson Disease in Primary Practice: Keys to Diagnosis and
Management. Consultant 2008; Suppl: S1-S7
70
Buzas B, Max MB. Pain in Parkinson disease. Neurol 2004; 62(12): 2156-
2167
71
Hubble JP, Cao T, Hassanein RES, Neuberger JS, Roller WC. Risck factors
for Parkinsons disease. Neurol 1993; 43(9): 1693-1697
72
Baker MG, Rasmussen GC. Burden of non-motor symptoms of Parkinsons
disease. In Aquilonius SM, Lees A. Managing advanced Parkinsons disease: the
role of continuous dopaminergic stimulation. London: ScopeMedical Ltd; 2007
73
Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A et al. A
double-blind, delayed-start trial of Rasagiline in Parkinsons disease. New Eng J
Med 361; 13: 1268-1278
74
Kim SYH, Schrock L, Wilson RM, Frank SA, Holloway RG, Kieburtz K, de
Vries RG. An Approach to Evaluating the Therapeutic Misconception. IRB 2009;
31(5): 7-14

Rezumat Chirtoacă (Cucoş) Liliana

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat Chirtoacă (Cucoş) Liliana

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

E UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR. T. POPA IAI

S-ar putea să vă placă și