Unitatea: .............................................,adresa.......................

Telefon: .....................................
Numele i prenumele lucrtorului:........................................
CNP: .....................................................................................
FIA DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL
Denumirea postului i a locului de munc ...................................................................................
Secia/Departamentul....................................................................................................................
Navet: da cte ore/zi?
nu
Descrierea activitii:
n echip: da nu
Nr. ore/zi: Nr. schimburi de lucru: Schimb de noapte: Pauze organizate sau nu: Band rulant:
Risc de: infectare /electrocutare /nalt tensiune
/joas, medie tensiune /necare / asfixiere
/blocare /microtraumatisme repetate /lovire /muctur /zgriere /strivire / tiere /nepare
/mpucare /ardere /oprire /degerare /micri repetitive
Alte riscuri: ..............................................................................................................................
Conduce maina instituiei: da nu dac da, ce categorie......................................................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal .................................................................................
Loc de munc n condiii deosebite /n condiii speciale /sector alimentar /port-arm
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Descrierea spaiului de lucru:
Dimensiuni ncpere: L...........l...........h...........m
Suprafa de lucru: vertical
orizontal
oblic
Munc: n condiii de izolare /la nlime /la altitudine /n micare /pe sol /n aer / pe ap /sub
ap /ni /cabin etan /aer liber/altele:
Deplasri pe teren n interesul serviciului: da ,nu , dac da, descriere
Efort fizic: mic mediu mare foarte mare
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare; aezat; aplecat; mixt /
poziii forate, nefiziologice: da /nu, dac da, ce tip
..........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Gesturi profesionale.....................................................................................................................
Suprasolicitri: vizuale;
auditive;
suprasolicitri neuropsihosenzoriale; dac da: mentale;
emoionale; altele;
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da nu /repetitive: da nu , dac da, specificai
zona: coloan vertebral (cervical: da ; nu ; toracal: da ; nu , lombar: da ; nu ), membre
superioare (umr: da ; nu , cot: da ; nu , pumn: da ; nu ), membre inferioare (old: da ; nu ,
genunchi: da ; nu , glezn: da ; nu ).
Manipulare
manual
a
maselor:
Dac
da,
precizai
caracteristicile
maselor
manipulate:....................................................................................................................................ridicare ;
coborre ; mpingere ; tragere ; purtare ; deplasare
Greutate maxim manipulat manual...........................................................................................
Ageni chimici: da ; nu
, dac da, precizai:
Tipul
agentului
chimic

< V.L.E.

> V.L.E

Fp

Legend: V.L.E= valoarea-limit de expunere profesional/Fp=foarte periculos/C=cancerigen/P=ptrunde

prin piele (Putei ataa fiei un tabel separat)

Ageni biologici:..............................................................................Grupa..................................
Ageni cancerigeni:......................................................................................................................
Pulberi profesionale: da ; nu , dac da, precizai:
Tipul
pulberilor

< V.L.E.

> V.L.E

Legend: V.L.E= valoarea-limit de expunere profesional

Zgomot profesional : < V.L.E. / > V.L.E. /Zgomote impulsive da /nu
Vibraii mecanice < V.L.E. / > V.L.E.
dac da, specificai zona: coloan vertebral
superioare aciune asupra ntregului organism
Microclimat:
Temperatur aer:.................................................., variaii repetate de temperatur: da nu
Presiune aer: ...........................................................................................................................
Umiditate relativ:..................................................................................................................
Radiaii: da
nu , dac da:
Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special.

membre

PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:

Data intrrii n mediul cu expunere profesional la radiaii ionizante: ZZLLAAAA

Clasificare actual n grupa A sau B i condiii de expunere:
Aparatur folosit:
Proces tehnologic:
Operaiuni ndeplinite:..
Surse folosite: nchise ; deschise
Tip de expunere: extern
; gamma extern
; intern
; extern i intern .
Msuri de protecie individual
Expunere anterioar:
Perioad:.nr. ani: ..
Doz cumulat prin expunere extern (mSv):
Doz cumulat prin expunere intern:
Doz total
Supraexpuneri anterioare:
- excepionale
- Tip de expunere: X extern ; gamma extern ;intern ; extern i intern ;
- Data:..
- Doz (mSv):..
- Concluzii: .
- accidentale
- Tip de expunere: X extern ; gamma extern ;intern ; extern i intern ;
- Data:..
- Doz (mSv):..
- Concluzii: .
Radiaii neionizante:
Tipul:.
Iluminat: suficient ; insuficient /natural
artificial
mixt
Mijloace de protecie colectiv: .............................................................................
Mijloace de protecie individual: ...........................................................................
Echipamente de lucru: ..............................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar
; chiuvet ;WC ; du ;sal de mese spaiu de recreere
Altele: ..........................................................................................................................................

Angajator,
(semntura i tampila unitii)

Lucrtor desemnat
Serviciul intern de prevenire i protecie
Semntura