- FiA paroxismal (cardioversia spontan la ritmul sinusal, epi-

soadele se nregistreaz n perioda < 7 zile):

- FiA paroxismal recent.
- FiA persistent (nu se convertete spontan, episoadele se nre-
gistreaz n perioda > 7 zile):
- FiA persistent recent.
- FiA permanent (cardioversie electric ineficient sau nu s-a
ncercat conversia electric niciodat).
CLASIFICAREA ARITMIILOR VENTRICULARE
(ACC/AHA/ESC, 2006):
In funcie de evoluie clinic:
- Tahicardia ventricular cu hemodinamica stabil:
- Asimptomatic.
- Simptome minimale (de ex. palpitaii).
- Tahicardia ventricular cu hemodinamica instabil:
- Presincop.
- Sincop.
- Moartea subit cardiac.
In funcie de modifcri electrocardiografice:
- Tahicardia ventricular non-susinut:
- Monomorfa.
- Polimorfa.
- Tahicardia ventricular susinut:
- Monomorfa.
- Polimorf.
- Tahicardia ventricular re-entrant.
- Tahicardia ventricular bidirecional.
- Tahicardia ventricular: Torsada vrfurilor.
- Flutter-ul ventricular.
- Fibrilaia ventricular.
In funcie de maladie de baz:
- Bolile coronariene cronice.
- Insuficiena cardiac.
- Cardiomiopatiile:
- Cardiomiopatia dilatativ.
- Cardiomiopatia hipertrofic.
- Cardiomiopatia aritmogen al ventriculului drept.
.131
- Bolile cardiace congenitale.
- Dereglrile neurologice.
- Cord inaparent.
CLASIFICAREA ARITMIILOR VENTRICULARE
(dup B.Lown, M.Wolff, 1971, 1983):
- Clasa 0: Fr ExV.
- Clasa I: ExV solitare, izolate, monomorfe sub 30/ore.
- Clasa II: ExV frecvente, izolate, monomorfe peste 30/ore.
- Clasa IHA: ExV polimorfe (multiforme, politope).
- Clasa IIIB: ExV bigeminate.
- Clasa IVA: ExV dublete, triplete.
- Clasa IVB: Tahicardia ventricular.
- Clasa V ExV: precoce cu fenomenul "R-ul pe T" prezent.
CLASIFICAREA BRADIARITMIILOR:
- Bradicardia sinusal.
- Disociaia atriovenricular:
- Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome).
- Blocul cardiac:
- Blocul conducerii atrioventriculare:
- Bloc atrioventricular:
- Intermitent.
- Permanent.
- Blocul atrioventricular:
- Gradul I.
- Gradul II: tip Mobitz cu perioade Wenchebach i
tip II Mobitz.
- Gradul III, bloc major, bloc complet.
CLASIFICAREA ARITMIILOR CARDIACE FATALE
(dup V.Doscicin, 1999):
- Tahicardia ventricular paroxismal cu accelerarea AV i
transformarea n continuare n flutter-ul ventricular.
- Tahicardia ventricular torsada vrfurilor."
- Tahiaritmia cardiac, care debuteaz cu extrasistolia ventricu-
lar precoce.
- Extrasistolia ventricular n clasele III - V dup B.Lown i
M.Volff.
.132
- Blocul intraventricular acut cu lrgirea progresiv a comple-
xului "QRS" (QRS peste 0,16 sec) i cu instalarea n continu-
are a flutter-ului ventricular sau fibrilaiei ventriculare.
- Sindromul WPW cu transformarea n continuare a flutter-ului
sau fibrilaiei atriale n fibrilaia ventricular.
- Episoadele scurte de fibrilaie ventricular sau asistolia ventri-
cular.
- Verificarea etiologiei aritmiilor cardiace (IMA, IC, dezechili-
brile electrolitice sau acidobazice, boli endocrine, boli cardia-
ce conginetale).
- Debutul i sfritul aritmiei sunt brute.
- Debutul crizei cu senzaie de "impuls" sau "perforare" n tora-
ce, mai frecvent din stnga.
- Criza de tahiaritmie deseori se nltur de sinestttor sau dup
efectuarea manevrelor vagale.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Istoria medical:
- Verificarea etiologiei aritmiilor cardiace (IMA, IC, deze-
chilibrile electrolitice sau acidobazice, boli endocrine, boli
cardiace conginetale)
- Acuzele:
- Durerea retrosternal sau precordial.
- Palpitaii.
- Dispnee.
- Durerea poate fi insoit de: ameeli, sincop, diaforez,
grea, dureri abdominale, dispnee, anxietate, senzaie de
"vid cerebral," tulburri de vedere, fatigabilitate.
- Examenul clinic obiectiv:
- n caz de tahicardie sau tahiaritmie:
- Tegumentele palide, acrocianoz.
- Tahipnee.
- Pulsul filiform, ritmic sau aritmie, uneori nu poate fi nu-
mrat.
- TA sczut.
- Zgomotele cardiace asurzite.
- n caz de bradiaritmie sever (sincopa Stokes-Adams):
- Debutul brusc.
.133
- Peste 3-5 sec:
- Fals, vertij, paloare, nclinarea capului prin relaxarea
tonic, TA-scade.
- Peste 10-15 sec:
- Bolnavul incontient, foarte palid, globulile oculare pla-
foneaz, rezoluia muscular este complet, pulsul peri-
feric absent, absena zgomotelor cardiace.
- Peste 20 sec:
- Apar convulsiile tonico-clonice, are loc miciunea i de-
fecarea involuntar, apare midriaza bilateral, eventual
apnee.
- Peste 60 sec:
- Acrocianoza difuz accentuat, midriaza bilateral pro-
nunat, TA=0, stop respirator.
- ECG:
- Diferite forme de tulburri de ritm cardiac sau de con-
ducere cardiac.
- Semne de ischemie miocardic acut.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- CI. Fibrilaia atrial persistent. IC CF II NVHA.
- CI. Sindromul coronarian acut cu elevaie ST n regiunea infe-
rioar al ventriculului stng. (4.02.09). Tahicardia ventricular
monomorf. Insuficien cardiac IV Killip.
- Fibrilaia atrial persistent idiopatic (25.01.09). ICA. Ede-
mul pulmonar acut (25.01.09).
- Tahicardia ventricular monomorf idiopatic (31.01.09).
ICA. oc aritmie (31.01.09).
COMPLICAIILE:
- Hipotensiunea arterial sever.
- Edemul pulmonar acut.
- Sincopa Stokes-Adams.
- Embolia pulmonar, emboliile sistemice.
- Moartea subit cardiac.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
Diagnosticul diferenial n Aritmie cardiac critic se face cu:
- Sincop sau lipotimie.
.134
Hipotensiune arterial sever.
Iatrogenie.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar. Protocol ABC.
Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Aspirin 325 mg oral sau s.l.
Heparin 60 U/kg (maxim 5000 U) i.V. n bolus sau
Enoxaparin 1 mg/kg s.c. sau
Nardroparin 88 U/kg s.c.
Protecia termic.
Bradicardie, bradiaritmiile:
- Atropin 0,5 mg i.V. n bolus, rebolus n aceeai doz, la fie-
care 3-5 min (maxim 0,03-0,04 mg/kg sau 3 mg).
- n caz de eec:
- Cardiostimularea electric transcutanat temporar.
- n caz de eec:
- Epinefrin 2- 10 pg/min i.V. n perfuzie.
- Tahiaritmiile cardiace:
- Hemodinamica instabil:
- Cardioversia electric urgent.
- Tahicardia supraventricular cu complexe QRS nguste,
ritmul regulat i hemodinamica stabil:
- Manevrele vagale.
- Adenozin 6 mg i.V., timp de 3-5 sec, rebolus 12 mg peste
1-2 min sau
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.V., timp de 2 min, sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.V., timp de 2 min pn la 3 prize, sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus.
- n caz de eec sau persist tahicardia cu bloc atrio-ventricular:
- Procainamid 20 mg/min sau 50 ing/min i.v. (maxim 17
mg/kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v. n perfuzie,
sau
- Flecainid 1,5-3,0 mg/kg i.v. timp de 10-20 min, sau
.135
- Ibutilid 1 mg i.V., timp de 10 min, urmat 1 mg i.V., timp de
10 min, n caz de necesitate, sau
- Paicing temporar/cardioversie electric urgent (n caz critic).
Tahicardia supraventricular cu complexe QRS largi, rit-
mul regulat i hemodinamica stabil:
- Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17 mg/
kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min n perfuzie i/sau
- Sotalol 1-1,5 mg/kg i.v. cu viteza 10 mg/min.
In prezena disfunciei a VS:
- Amiodaron 150 mg i.V., timp de 10 min, doza de ntrei-
nire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie.
- Cardioversie electric urgent.
Flutter-ul atrial insuficient stabil:
- Cardioversia electric urgent.
- Controlul ritmului:
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min pn la 3 prize sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.V., timp de 2 min, sau
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v., timp de 2 min, sau
- Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 20 mg) i.v. n bolus, re-
bolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15 min sau 10-
15 mg/or i.v. n perfuzie.
- In caz de insuficien cardiac:
- Digoxin 0,25 mg i.v. lent, la fiecare 2 ore pn la 1,5
mg, doza de ntreinire 0,125-0,375 mg/24 ore i.v. lent
sau
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de n-
treinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie.
Flutter-ul atrial stabil:
Conversie:
- Pacing atrial sau transesofagian.
- Cardioversia electric urgent.
- Ibutilid 1 mg i.V., timp de 10 min, urmat 1 mg dup nece-
sitate sau
- Flecainid 1,5-3,0 mg/kg i.v., timp de 10-20 min, sau
- Propafenon 1,5-2,0 mg/kg i.V., timp de 10-20 min, sau
- Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17 mg/
kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v. n perfuzie, sau
- Sotalol 1-1,5 mg/kg i.v. cu viteza 10 mg/min, sau
.136
- Amiodaron 150 mg i.V., timp de 10 min, doza de ntrei-
nire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie.
Controlul ritmului:
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.V., timp de 2 min sau
- Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 20 mg) i.v. n bolus, rebolus
0.35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/or
1.v. n perfuzie, sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.V., timp de 2 min pn la 3 prize,
sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.V., timp de 2 min.
n caz de insuficien cardiac:
- Digoxin 0,25 mg i.V., lent, la fiecare 2 ore pn la 1,5 mg,
doza de ntreinire 0,125-0,375 mg/24 ore i.v. lent sau
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntrei-
nire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie.
Fibrilaia atrial la pacienii fr sindromul WPW i fr
insuficiena cardiac:
Tratamentul de standard:
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v., timp de 2 min sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.V., timp de 2 min pn la 3 prize, sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus.
Fibrilaia atrial la pacienii cu sindromul WPW:
- Amiodaron 150 mg i.V., timp de 10 min, doza de ntrei-
nire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie.
Fibrilaia atrial la pacienii cu insuficien cardiac i
fr sindromul WPW:
- Digoxin 0,25 mg i.v. lent, la fiecare 2 ore pn la 1,5 mg,
doza de ntreinire 0,125-0,375 mg/24 ore i.v. lent sau
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntrei-
nire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie.
Tahicardia ventricular sau mecanismul aritmiei este ne-
cunoscut, ritmul regulat, hemodinamica stabil:
- Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17 mg/
kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v. n perfuzie sau
- Sotalol 1-1,5 mg/kg i.v. cu viteza 10 mg/min, sau
- Lidocain 1-1,5 mg/kg i.v. n bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/
kg la fiecare 5-10 min (maxim 3-5 mg/kg).
.137
- n prezena disfunciei a VS:
- Amiodaron;! 150 mg i.V., timp de 10 min, doza de n-
treinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie.
- n caz de eec:
- Cardioversia electric urgent.
- Tahicardia ventricular n situaiile speciale:
- Amiodaron 150 mg i.V., timp de 10 min, doza de ntrei-
nire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie cu
- Metoprolol 2,5-5 mg i.V., timp de 2 min sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus.
- n caz de eec:
- Cardioversia electric urgent.
- Tahicardia ventricular monomorfa susinut:
- Iniial:
- Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17
mg/kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v. n perfuzie.
- Hemodinamica instabil, refractarea la cardioversie electric
sau n prezena episoadelor recurente la administrarea procai-
namidei sau alte antiaritmice:
- Amiodaron 150 mg i.V., timp de 10 min, doza de ntrei-
nire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie.
- n prezena ischemiei miocardice acute sau IMA:
- Lidocain 1-1,5 mg/kg i.v. n bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/
kg la fiecare 5-10 min (maxim 3-5 mg/kg).
- Tahicardia ventricular monomorfa repetitiv:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de ntrei-
nire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.V., timp de 2 min, sau
- Propranolol 0,15 mg/kg n bolus i
- Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17
mg/kg), doza de ntreinere 1-4 mg/min i.v. n perfuzie.
- Tahicardia ventricular polimorf susinut:
- Cardioversie electric urgent.
- n tahicardia ventricular polimorfa recurent
- n absena sindromului Q-T prelungit:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, doza de n-
treinire 0,5-1 mg/min i.v. n perfuzie.
.138
- n prezena ischemiei miocardice acute sau IMA:
- Lidocain 1-1,5 mg/kg i.v. n bolus, rebolus 0,5-0,75
mg/kg la fiecare 5-10 min (maxim 3-5 mg/kg)
- Tahicardia ventricular - Torsada Vrfurilor:
- nlturarea factorilor cauzali (remedii antiaritmice,
hipopotasiemie etc.).
- Pacing("overdrive pacing") pe termen lung.
- n caz de sindrom Q - T prelungit:
- Sulfat de Magneziu 1-2 g (8-16 mEq) i.v. n bolus,
urmat 3-10 mg/min (0,5-1 g/or) i.v. n perfuzie,
eventual rebolus 1-2 g peste 5 min.
- Li docai n 1-1,5 mg/kg n bolus, rebolus 0,5-0,75
mg/kg la fiecare 5-10 min (max 3-5 mg/kg).
- n absena sindromului Q - T prelungit i prezena
Torsadei vrfurilor recurent pauza-dependent (ca
tratament temporar):
- Isoproterenol 2-10 pg/min i.v. n perfuzie.
- n caz de bradicardie:
- Pacing ("overdrive pacing") cu
- MetoproloI 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus.
- Tahicardia ventricular cu AV peste 220/min sau FiV:
- Protocol de resuscitare cardiorespiratorie i cerebral
(suportul vital avansat cardiac).
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 ramHg.
- nlturarea aritmiei cardiace sau ncetinirea (n tahiaritmie)
sau accelerarea (n bradiaritmie) alurei ventriculare pn la
stabilizarea indicelor hemodinamici - n primele 30-60 min de
la debutul aritmiei cardiace.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
.139
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
RECOMANDRILE PRACTICE:
- Remediile antiaritmice se administreaz sub monitorizarea
ECG continu i a TA.
- Paroxismele asimptomatice de durat scurt i rare nu necesit
tratament.
- Conversia medicamentoas a tahiaritmiilor, de regul, se face
cu un remediu antiaritmic, n caz de eec, se trece la conversia
electric.
Conversia medicamentoas a tahiaritmiilor la etapa de prespi-
tal la pacieni cu tulburrile de conducere i blocuri de ramur
nu este recomandat.
- Este contraindicat administrarea de:
- remedii antiaritmice n hipotensiunea arterial (TA sistolic
sub 100 mmHg) i blocuri atrioventriculare i itraventricu-
lare;
- digoxin, verapamil i diltiazem n caz de sindrom de pre-
excitaie ventricular i tahicardie ventricular;
- degitalice n caz de FiA persistent;
- digoxin i sotalol pentru cardioversie farmacologic;
- teofelin, beta-blocante, sotalol, propafenon i adenozin
n prezena maladiilor pulmonare obstructive;
- adenozin, quinidin, procainamid, disopiramid sau dofeti-
lid pentru prima dat la bolnavul ambulator.
- Manevrele vagale:
- Manevra lui Cermak-Ghering: masaj sinusului carotidian
drept, n timp de 20-30 sec.
- Manevra lui Daniini-Ashner: masaj globilor oculari bilate-
ral, n timp de 20-30 sec.
- Manevra lui Valsalv: inspiraie adnc, pensarea nasului i
gurii i expiraia forat
- Provocarea vrsturilor.
- Extensia forat a capului.
- La pacienii cu fibrilaie atrial cele mai importante manevre
terapeutice sunt:
- controlul ritmului cardiac,
.140
- administrarea anticoagulantelor n scop de profilaxie a
complicaiilor embolice,
- corectarea dereglrilor de ritm.
Controlul ritmului cardiac: restabilirea ritmului sinusal (far-
macologic, electric) i meninerea ritmului sinusal (farmacolo-
gic, electric).
Controlul frecvenei cardiace: ncetinirea alurei ventriculare
n tahiaritmii.
Tahiaritmiile paroxismale i persistente, care sunt complicate
de: insuficien cardiac acut (edemul pulmonar, hipotensiu-
nea arterial - TA sistolic sub 90 mmHg), dureri anginoase i/
sau cu agravarea ischemiei miocardice, trebuie s fie nlturate
prin efectuarea conversiei electrice.
n caz de insuficien cardiac congestiv sau de scderea
fraciei de ejecie sub 40%, conversia medicamentoas nu se
va efectua cu remediile antiaritmice cu efect inotrop negativ
(beta-blocante, verapamil, sotalol, disopiramid).
Remediile de prim linie utilizate n conversie medicamen-
toas n tahiaritmii cu disfuncia sistolic a miocardului sunt
adenozina, amiodarona i lidocaina.
Tratamentul aritmiilor cardiac la copii:
- Tahicardia paroxismal supraventricular:
- Manevrele vagale.
- Adenozin 0,1 mg/kg i.v. n bolus:
- pn la 6 luni: 0,5 ml,
- 6 luni - lan: 0,7 ml,
- 1-3 ani: 0,8 ml,
- 4-7 ani: lml,
- 8-10 ani: 1,5 ml,
- 11-14 ani: 2 ml.
- Verapamil i.v. n bolus:
- pn la 1 lun: 0,2- 0,3 ml,
- pn la 1 an: 0,3 - 0,4 ml,
- 1-5 ani: 0,4 - 0,5 ml,
- 5-10 ani: 1-1, 5 ml,
- peste 10 ani: 1,5-2 ml.
- Ghiluritmal lmg/kg i.v. (maxim 50 mg): n caz de sin-
drom WPW.
.141
- Amiodaron 5 mg/kg i.v. lent.
- Digoxin 0,1- 0,3 ml i.v. lent.
- Procainamid 0,15 - 0,2 ml /kg i.v. lent.
- Fenilefrin 1% - 0,1 ml pentru 1 an de via (maxim
mi) i.v. lent.
- Tahicardia cu complexe QRS largi (tahicardia ventricu-
lar i tahicardia supraventricular cu conducere aberant
sau bloc de ramur a f. His):
- Lidocain 1 mg/kg i.v. lent (maxim 3 mg/kg).
- Remediile de linia a doua:
- Procainamid
- Amiodaron
- Ghiluritmal
- Tahicardia ventricular - Torsada vrfurilor:
- Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg (maxim 2 g) i.v.,
timp de 1-2 min.
- Tratamentul antiaritmic n eferite strile critice (ACC/AHA/
ESC,2006, ESC, 2006):
- Fibrilaia atrial postoperatorie: esmolol, metoprolol,
propranolol sau amiodaron.
- Fibrilaia atrial n hipertiroidism:
- In caz de complicaie: metoprolol, propranolol, esmolol.
- n caz de boli concomitente: verapamil, diltiazem.
- Sarcina:
- Fibrilaia atrial:
- I.v.: digoxin, metoprolol, propranolol, verapamil,
diltiazem, n caz de hemodinamic stabil.
- Cardioversie electric, n caz de hemodinamic in-
stabil.
- Tahicardia paroxismal supraventricular:
- Manevrele vagale.
- Adenozin, metoprolol, propranolo), verapamil, n
caz de hemodinamic stabil.
- Cardioversie electric, n caz de hemodinamic in-
stabil.
- Tahicardia ventricular:
- Cardioversie electric sau defibrilare, n caz de he-
modinamic instabil.
.142
- Beta - blocante, n caz de sindrom Q-T prelungit.
- Cardiomiopatia dilatativ (nonischemic):
- Tahicardia ventricular:
- Amiodaron.
- Cardiomiopatia hipertrofic:
- Fibrilaia atrial:
- Disopiramid cu Metoprolol sau Propranolol, sau
- Disopiramid cu Verapamil sau Diltiazem, sau
- Disopiramid cu Amiodaron.
- Tahicardia ventricular:
- Amiodaron.
- Cardiomiopatia aritmogen a VD
- Tahicardia ventricular:
- Amiodaron sau satolol.
- Fibrilaia atrial n caz de maladii pulmonare:
- Verapamil, Diltiazem, n caz de hemodinamic stabil.
- Cardioversia electric, n caz de hemodinamic instabil.
- Dereglrile neuromusculare:
- Tahicardia ventricular:
- Pace-maker permanent.
- ICD.
INDICAIILE PENTRU EFECTUAREA CONVERSIEI
ELECTRICE URGENT (ESC, 2006):
- Conversia farmacologic ineficient.
- Hemodinamica instabil (TAs sub 90 mmHg).
- Instalarea ischemiei acute.
- Angina pectoral.
- Insuficiena cardiac.
- Sindromul de preexcitaie ventricular cu ritmul ventricular
accelerat i hemodinamica instabil.
- Pentru restabilirea de urgen a ritmului sinusal prin conversie
electric se vor utiliza urmtoarele doze de oc electric:
- fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular polimorfa:
360 J;
- tahicardia ventricular monomorfa: 50-100 J;
- fibrilaia atrial: 200 J;
.143
- flutter atrial i tahicardia paroxismal supraventricular:
50-100 J.
TERAPIA ANTICOAGULANT (ESC, 2006):
- Fibrilaia atrial/ flutter-ul atrial cu evoluie moderat:
- Heparin nefracionat 4000 U i.v. n bolus, urmat de
heparin nefracionat i.v. n perfuzie cu doza de 200-400
U/kg/24 ore, pentru a menine creterea APTT de 1,5-2,5
ori fa de nivel de control i /sau administrarea de scurt
durat a anticoagulantelor indirecte (a atinge nivelul INR
pn la 2,0-3,0) nainte de conversie electric i nc 3-4
sptmni dup restabilirea ritmului sinusal.
- Fibrilaia atrialJ flutter-ul atrial cu evoluie complicat:
- Heparina nefracionat 4000 U i.v. n bolus, urmat de he-
parin nefracionat i.v. n perfuzie cu doza de 200-400 U/
kg/24 ore, pentru a menine creterea APTT de 1,5-2,5 ori
fa de nivelul de control i /sau administrarea de scurt du-
rat a anticoagulantelor indirecte (INR 2,0-3,0 ) nainte de
conversie electric i nc 3-4 sptmni dup restabilirea
ritmului sinusal.
CONTRAINDICAIILE PENTRU EFECTUAREA CONVERSIEI
ELECTRICE URGENT (ESC, 2006):
- Este contraindicat efectuarea de cardioversie electric:
- n prezena episoadelor scurte de ritm sinusal dup prima
cardioversie,
- n caz de hipokaliemie, intoxicaie cu digitalice.
INDICAIILE PENTRU PACE-MAKER TEMPORAR:
- Bradicardia asimptomatic necontrolat prin administrarea re-
mediilor.
- Tahicardia ventricular sau supraventricular rezistent la ad-
ministrarea remediilor antiaritmice.
- Alte dereglri acute a conducerii:
- n caz de IMA anterior pentru prevenirea blocurilor bi- sau
trifasciculare sau blocuri atrioventriculare de gr. II sau III.
- n caz de IMA inferior, numai n prezena dereglrilor de
conducere.
.144
- Boala nodului sinusal:
- oprirea sinusal,
- bloc sinoatrial.
- Bradicardia sever.
- Sindromul bradicardie-tahicardie.
- Blocul atrioventricular de gr. II tip II Mobitz, n caz de progre-
sie spre bloc de gr. III.
- Blocul atrioventricular de gr. III.
- Blocul bifascicular.
- Blocul complet de ramur dreapta a f. His cu hemibloc stng
anterior sau posterior
- Tulburrile de conducere n caz de IMA.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indi-
celor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridica-
rea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi 0
2
, Sa0
2
, VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i tera-
pie intensiv sau n departamentul de Cardiologie.
URGENELE HIPERTENSIVE
DEFINIIILE:
- Hipertensiunea arterial: tensiune arterial persistent egal
sau mai mare de 140/90 mmHg, n repaus, la persoanele adulte
n condiii de cabinet medical.
- Hipertensiunea arterial primar (esenial): boal cu o
etiologie neidentificat definitiv, care se stabilete prin exclu-
derea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteria-
le i a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii
arteriale.
- Hipertensiunea arterial secundar: sindrom al maladiilor
renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, n sarcin i
n unele intoxicaii, cu o etiologie bine determinat.
- Hipertensiunea sistolic izolat: tensiune arterial sistolic
persistent egal sau mai mare de 140 mmHg, tensiune arterial
diastolic egal sau mai mic de 89 mmHg. Constituie o parti-
cularitate a tensiunii arteriale la vrstnici.
- Hipertensiunea izolat de cabinet sau hipertensiune de
halat alb": tensiune arterial msurat n cabinet >140/90
mmHg, la minim 3 determinri. La unii pacieni (aproximativ
15% din populaia general) TA de cabinet este crescut per-
sistent, n timp ce tensiunea arterial pentru 24 de ore sau TA
luat la domiciliu sunt n limitele normei.
- Riscul adiional pentru persoanele cu hipertensiune ar-
terial: implic coraportul ntre nivelurile tensiunii arteriale
versus patru grupuri de factori, care influeneaz prognosticul:
1) factorii de risc; 2) afectarea subclinic a organelor-int; 3)
diabetul zaharat; 4) afeciunile cardiovasculare sau renale con-
stituite.
- Urgen hipertensiv: sindrom clinic, caracterizat prin
majorarea abrupt (semnificativ) a TA, nsoit de afectare
progresiv a organelor int sau risc maj or de afectare a lor.
Acest risc se asociaz frecvent cu valori ce depesc nivelul
TA diastolice 120-130 mmHg i a TA sistolice 220 mmHg.
Totodat trebuie menionat, c mai important dect nivelul
absolut al valorilor tensionale este rata i rapiditatea creterii
a TA.
.146
- Urgen hipertensiv extrem (cu risc vital): form sever a
TA, care se asociaz cu afectarea acut sau progresiv a orga-
nelor-int. Aceast stare clinic necesit reducerea imediat
(maxim timp de o or) a TA cu remedii administrate intrave-
nos.
- Urgen hipertensiv comun (relativ): creterea sever i
persistent a TA, dar fr semne de afectare acut a organelor-
int. In aceast situaie este indicat reducerea treptat a TA
timp de 24 de ore, de obicei folosind antihipertensive orale.
- In concluzie, nu valoarea TA face distincia dintre aceste dou
tipuri de urgene, ci afectarea acut de organe-int.
- Hipertensiunea accelerat-malign: creterea marcant a TA
n asociere cu afectarea organelor-int. HTA accelerat este
sindromul n care, alturi de TA sever crescut (TAd 130-140
mmHg), sunt prezente hemoragii i exsudate retiniene (retino-
patie de grad 3 Keith-Wagener); HTA malign se asociaz cu
edem papilar (retinopatie de grad 4).
- Encefalopatia hipertensiv: elevarea brusc, persistent a TA
cu cefalee sever i cu alterarea statusului mental, simptomele
fiind reversibile dup reducerea TA.
CLASIFICAREA HTA (OMS):
- HTA primar (esenial).
- HTA secundar.
CLASIFICAREA HTA (ESH/ESC, 2003):
- TA optim:
- TAsistolic: < 120 mmHg TAdiastolic: < 80 mmHg
- TA normal:
- TAsistolic: 120-129 mmHg TAdiastolic: 80-84 mmHg
- TA normal nalt:
- TAsistolic: 130-139 mmHg TAdiastolic: 85-89 mmHg
- HTA gradul I:
- TAs 140-159 mmHg TAdiastolic: 90-99 mmHg
- HTA gradul II:
- TAsistolic: 160-179 mmHg TAdiastolic: 100-109 mmHg
- HTA gradul III:
- TAsistolic: > 180 mmHg TAdiastolic: > 110 mmHg
.147
- HTA sistolic izolat:
- TAsistolic: > 140 mmHg TAdiastolic: < 90 mmHg
- Not: Dac TAsistolic i TAdiastolic se nregistreaz n dife-
rite categorii, atunci HTA se clasific individual, lund n vedere
categorie nalt (ex. TA= 160/92 mmHg se clasific ca HTA gr.
II, dar TA=174/120 mmHg se clasific ca HTA gr. III).
CLASIFICAREA URGENELOR HIPERTENSIVE EXTREME
(Kaplan N. Kaplan' s Clinical Hipertension 9th Edition, 2006):
- Hipertensiunea accelerat - malign cu edem papilar.
- Urgenele cerebrovasculare:
- Encefalopatia hipertensiv.
- Infarctul cerebral atero-trombotic cu hipertensiunea sever.
- Hemoragia intracerebral.
- Hemoragia subarahnoidian.
- Traumatismul cerebral.
- Urgenele cardiace:
- Disecia acut de aort.
- Insuficiena ventricular stnga acut.
- Infarctul miocardic acut sau iminent (sindromul coronarian
acut).
- Dup by-pass aorto-coronarian.
- Urgenele renale:
- Glomerulonefrita acut.
- Crizele renale din bolile vasculare de colagen.
- Hipertensiunea reno-vascular.
- Hipertensiunea sever dup transplant renal.
- Exces de catecolamine circulante:
- Criza de feocromocitom.
- Interaciunea alimentar sau medicamentoas cu inhibitorii
monoaminooxidazei.
- Abuz de medicamente simpatomimetice (tip amfetamin,
LSD, Cocain sau Extasy).
- ntreruperea brusc a tratamentului cu remedii antihiper-
tensive (hipertensiune rebound).
- Hiperreflexia dup traumatismul spinal.
- Eclampsie.
.148
- Urgenele perioperatorii:
- Hipertensiunea sever la pacienii ce necesit intervenie
chirurgical urgent.
- Hipertensiunea postoperatorie.
- Sngerarea postoperatorie la nivelul liniilor de sutur vas-
cular.
- Arsurile corporale severe.
- Epistaxis sever.
- Purpura trombocitopenic trombotic.
URGENELE HIPERTENSIVE
(ESC and ESH Guidelines, 2007):
- Encefalopatia hipertensiv.
- Insuficiena ventricular stnga acut hipertensiv.
- Hipertensiunea cu infarctul miocardic.
- Hipertensiunea cu angina instabil.
- Hipertensiunea cu disecia acut de aort.
- Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia subarahnoidian
sau AVC.
- Criza asociat cu feocromocitom.
- Utilizarea drogurilor de tip amfetamin, LSD, cocain sau
ecstasy.
- Hipertensiunea perioperativ.
- Pre-eclampsia sever sau eclampsia.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Istoria medical:
- HTA esenial sau secundar.
- Vechimea HTA.
- Tratamentul efectuat i rspunsul TA la remediile antihiperten-
sive, dozele de medicaie.
- Tratamentul a fost aplicat continuu sau intermitent.
- Simptomele generale:
- Febr.
Diaforez.
- Paliditate.
- Zgomotele auriculare.
- Epistaxis.
.149
Simptomele cardiace:
- Durerea toracic.
Dispnee, edemul pulmonar.
- Palpitaii.
- Dereglri de ritm.
- TA crescut.
- TA medie crescut.
Simptomele cerebrale:
- Cefalee.
- Ameeli.
- Grea, vom.
Dereglrile de contien:
- Confuzie.
- Somnolen.
- Obnubilare.
- Stupoare.
- Com.
- Dificile focale.
- Convulsii.
Simptomele renale:
Oligurie.
Hematurie.
- Proteinurie.
Dezechilibrele electrolitice.
Azotemie.
Uremie.
Simptomele oftalmice:
- Sclipire.
Vederea acoperit cu pete.
Vedere nceoat
- Defecte vizuale.
- Diplopie.
- Amauroz.
Examenul clinic obiectiv:
- Control de TA.
- Controlul pulsului periferic: radial, femoral, pedis dorsal.
- Status neurologic, reflexe i simptome focale.
.150
- Zgomotele i suflurile cardiace, suflurile vasculare pe a.a.
renale, carotide sau femorale.
- Semne de retenia lichidian sau de deshidratare.
- ECG:
- Semne de hipertrofie ventricular stng.
- Complexul QRS moderat lrgit (pn la 0,12 s).
- Depresia (peste 2 mm; 0,2 mV) segm. ST n derivaiile
V4-V6.
- Inversia undei T n derivaiile V4-V6.
- Urinograma:
- Hematurie.
- Proteinurie.
- Cilindrile.
- Fundoscopia (Modificrile de gradul 3 i 4 Keith-Wegener):
- Hemoragie.
- Exudate.
- Edem papilar.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC CLINIC:
- Hipertensiunea arterial gr. III, risc adiional foarte nalt. Ur-
gen hipertensiv extrem (22.01.09). CI Sindrom coronarian
acut cu elevaie ST n regiunea anterioar al ventriculului stng
(22.01.09). IC III Killip.
- Hipertensiunea arterial gr. II, risc adiional nalt. Urgen hi-
pertensiv comun (20.01.09).
- Hipertensiunea arterial primar depistat de origine neidentifi-
cat. Urgen hipertensiv comun (21.01.09).
COMPLICAIILE:
- AVC:
- encefalopatia hipertensiv acut,
- ischemia cerebral tranzitorie,
- infarctul cerebral atero-trombotic,
- hemoragia intracranian,
- hemoragia subarahnoidian.
- 1CA. Edemul pulmonar acut.
- IMA.
- Edemul cerebral.
.151
- Ruptura anevrismului disecant al aortei.
- Hemoragiile n diferite organe (ex. rinichi, retin).
- Epistaxis sever.
- Moartea subit cardiac.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
- Diagnosticul diferenial n urgene hipertensive se face cu:
- Hipertensiunea arterial cu evoluie malign.
- Colagenozele, mai ales lupus eritematos cu vasculit.
- Tumorile cerebrale cu hipertensiune.
- Traumatismele craniocerebrale cu hipertensiune.
- Epilepsia, perioad postictal, cu hipertensiune.
- Encefalita cu hipertensiune.
- Porferia intermitent acut cu hipertensiune.
- Hipercalciemie
- Anxietatea acut n sindrom de hiperventilare.
- Com, n prim faz.
- Rebound hipertensiv la ntreruperea clonidinei (clofelinei).
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
- Urgen hipertensiv comun:
- Spitalizarea nu este obligatorie.
- Start de terapie antihipertensiv oral n caz de elevare a
TA: 180-220/120-130 mmHg.
- Reducerea TA se realizeaz treptat (ore).
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.
- Remediile antihipertensive se administreaz oral:
- Nifedipin 5-10 mg s.l./oral sau
- Captopril 6,25-50 mg s.l./oral, sau
- Nicardipin 20 mg oral, sau
- Metoprolol 50 sau 100 mg oral, sau
- Labetalol 100-200 mg oral, sau
- Clonidin 0,2 mg oral, la fiecare 60 min cte 0,1 mg
(maxim 0,8 mg) (contraindicat n encefalopatie hiper-
tensiv i AVC).
- Furosemid 20-40 mg oral.
.152
- n caz de Encefalopatie hipertensiv:
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie
sau
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fiecare 6 ore, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz,
la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300
mg), sau
- Furosemid 20-40 mg i.v., timp de 1-2 min.
- n caz de Insuficien ventricular sting acut hiperten-
siv:
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l., la fiecare la 5-10 min,
maxim n 3 prize sau
- Nitroglicerin 5-100 pg/min i.v. n perfuzie, sau
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie,
sau
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fiecare 6 ore.
- Furosemid 20-40 mg i.v., timp de 1-2 min.
- n caz de Hipertensiune cu infarctul miocardic acut sau cu
angina instabil:
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar. Protocol ABC .
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Nitroglicerin 5-100 pg/min i.v. n perfuzie sau
- Nitroglicerin spray 0,4 mg s. l. , la fiecare 5-10 min, ma-
xim n 3 prize, sau
.153
- Metoprolol 5 mg i.V. n bolus, rebolus n aceeai doz, la
fiecare 5 min (maxim 15 mg), sau
- Esmolol 200-500 pg/kg i.V., timp 1-4 min, continuat cu 50-
300 pg/kg/min i.v. n perfuzie, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la
fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300
mg).
n caz de Hipertensiune eu disecie acut de aort:
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie
sau
- Esmolol 200-500 pg/kg i.V., timp de 1-4 min, continuat cu
50-300 pg/kg/min i.v. n perfuzie, sau
- Trimetafan 0,5-5 mg/min i.v. n perfuzie, sau
- Azametonin 50 mg i.v. lent.
n caz de Hipertensiune sever asociat cu hemoragie sub-
arahnoidian sau cu AVC:
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 30-
40.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie
sau
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fiecare 6 ore, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la
fiecare 10 min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg).
- Urapidil 12,5-25 mg i.v. lent.
n caz de Pre-eclampsie sever sau de eclampsie:
- Poziia gravidei: poziia semidecubit lateral stng.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- n prezena semnelor de detres vital:
.154
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. n perfu-
zie sau
- Hidralazin 5 mg n bolus, urmat 10 mg rebolus, la fiecare
20-30 min, maxim 25 mg, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz
la fiecare 10 min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300
mg), sau
- Sulfat de Magneziu 4-6 g i.v., timp 15-30 min i urmat 1-2
g/or i.v. n perfuzie maxim 8-10 g/24 de ore).
- Nifedipin 10 mg oral, la fiecare 20 min, maxim 30 mg.
- Metildopa 250-500 mg oral.
n caz de Criz asociat cu feocromocitom:
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Fentolamin 5-15 mg i.v. lent sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz,
la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
300 mg).
n caz de Hipertensiune peri-operatorii:
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- EsmoloI 200-500 pg/kg i.v., timp de 1-4 min, continuat cu
50-300 pg/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie,
sau
- Verapamil 5-10 mg i.v. n bolus, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz,
la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim
300 mg).
.155
- n caz de Utilizarea drogurilor de tip amfetamin, LSD, co-
cain sau ecstasy:
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la
fiecare 5 min (maxim 15 mg) sau
- Esmolol 200-500 pg/kg i.v., timp de 1-4 min, continuat cu
50-300 pg/kg/min i.v. n perfuzie, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz,
la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzi e (maxim
300 mg).
- n caz de Insuficien renal acut sau cronic:
- Poziia bolnavului cu ridicarea extremitilor cefalice la
40.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Fenoldopam 0,1-0,6 pg/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz,
la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzi e (maxim
300 mg). (
CRITERIILE DE NLTURARE A URGENEI HIPERTENSIVE:
- nlturarea complicaiilor urgenei hipertensive.
- Examenul clinic i paraclinic:
- Ameliorarea strii generale.
- nlturarea sau ameliorarea manifestrilor cardiace:
- durerea precordial,
- tahipnee,
- Ps, alura ventricular.
- Rspunsul pozitiv n serie pe traseu ECG (segm. ST).
- nlturarea sau ameliorarea manifestrilor neurologice:
- cefalee,
- dereglri de contien,
.156
- tulburri de vedere,
- disartrie,
- dificite focale,
- grea, vom.
- nlturarea sau ameliorarea manifestrilor renale:
- diurez,
- creatinin.
RECOMANDRILE PRACTICE:
- Urgenele hypertensive extreme (hypertensive emergencies"):
- Spitalizarea de urgen.
- Reducerea TA se realizeaz:
- Rapid.
- Treptat.
- Specific.
- Remediile antihipertensive se administreaz intravenos.
- Pacientul cu encefalopatie sau cu semne de ischemie acut rapid
progresiv (minute) trebuie s fie spitalizat n secia ATI sau de
terapie intensiv pe lng seciile specializate. Se realizeaz linia
venoas i ncepe monitoringul TA cu sfigmomanometrul auto-
matic. Imediat se administreaz remediile antihipertensive intra-
venos i se efectueaz analiza general a sngelui i a urinei.
- La pacienii cu complicaii extracerebrale i cu disfuncii ale
organelor extracerebrale, n primele 2 ore, reducerea TAsisto-
lic se realizeaz urgent cu 20-25% sau reducerea TAdiastoli-
c se realizeaz urgent pn la 100-110 mmHg.
- La pacienii cu afectare acut a creierului, terapia antihiperten-
siv nu este obligatorie. Remediile antihipertensive se admi-
nistreaz numai n cazul unei creteri TA peste 220/130 mmHg
i reducerea TA se va realiza treptat i foarte lent pn la stabi-
lizarea TAdiastolic sub 130 mmHg.
- La pacienii cu encefalopatie hipertensiv, reducerea TA se va re-
aliza treptat cu 20% pn la TAdiastolic 100 mmHg, n 2 ore.
- Azametonin (pentamin) se administreaz intravenos, sub
controlul TA, n caz de urgen hipertensiv extrem cu pro-
gnosticul nefavorabil pentru instalarea ICA, IMA i aritmiilor
cardiace critice.
- Terapia antihipertensiv a urgenelor hipertensive la copii:
.157
- Nifedipin 0,25-0,5 mg/kg oral n priz unic. Posibil re-
petare de 2 ori, dac nu este rspuns.
- Nitroprusiat de sodiu iniial 0,5-1 pg/kg/min i.v. n perfu-
zie. Posibil creterea dozei pn la maxim 8 pg/kg/min.
- LabetaloI 0,2-1 mg/kg i.v. Posibil creterea dozei cu 1 mg/
kg i.v. pn la rspunsul adecvat.
- Esmolol 500-600 pg/kg i.v., timp de 1-2 min, urmat 200 pg/
kg/min i.v. n perfuzie, posibil creterea dozei cu 50-100 pg/
kg i.v., la fiecare 5-10 min pn la maxim 1000 pg/kg.
- Diazoxid 1-5 mg/kg i.v. n bolus (maxim 150 mg).
- Hidralasin 0,2-0,4 mg/kg i.v. n priz unic, posibil repe-
tare de 2 ori, dac nu este rspuns pozitiv.
- Minoxidil 0,1-0,2 mg/kg oral.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai obligatoriu toi bolnavii cu urgen hipertensi-
v extrem dup stabilizarea indicelor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard n pozi-
ie cu ridicarea extremitii cefalice Ia 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- starea de contien,
- coloraia tegumentelor,
- auscultaia cardiopulmonar,
- controlul: Ps, TA, FR,
- monitorizarea ECG,
- oxigenoterapia continu,
- perfuzia continu,
- supravegherea ventilaiei mecanice.
- Pacienii cu urgene hipertensive extreme vor fi spitalizai n
seciile ATI (toate formele de UH). n prezena seciilor spe-
cializate de cardiologie sau neurologie, pacienii cu urgene
hipertensive se spitalizeaz n secie de terapie intensiv pe
lng secia de cardiologie cu: UH asociat cu encefalopatie
hipertensiv, UH asociat cu insuficien ventricular stnga
acut hipertensiv, UH asociat cu infarct miocardic acut sau
cu angin instabil, UH asociat cu disecie acut de aort, UH
n criz acut de feocromocitom i n secie de terapie inten-
siv pe lng secia de neurologie (UH asociat cu hemoragie
subarahnoidian sau cu AVC).
.158
OBSTRUCIA ARTERIAL ACUT PERIFERIC
(ISCHEMIA PERIFERIC ACUT)
DEFINIIE:
- Obst r uc i a ar t er i al acut peri feri c (ischemia peri feri c
acut): ntreruperea brutal a fluxului sanguin datorit unei
embolii, tromboze, traumatism, spasm arterial ntins sau de
origine iatrogen; consecin este apariia manifestrilor de
ischemie arterial acut la nivelul membrelor afectate.
CAUZELE OBSTRUCIEI ARTERIALE ACUTE PERIFERICE:
- Emboliile art eri al e (pn la 80% din cazuri):
- Sursele cardi ace (peste 80-90% din bolnavi):
- valvulopatiile reumatismale,
- fibrilaia atrial,
- infarctul miocardic acut cu tromboz intraventricular
stng,
- anevrismul ventricular postinfarct,
- valvule artificiale,
- vegetaiile endocarditei infecioase,
- tumorile cardiace.
- Sursele ext racardi ace:
- trombusurile pe peretele aortic,
- emboliile paradoxale (se produc n condiiile existen-
ei unui foramen ovale patent sau a unui defect septal
atrial),
- "embolile criptogenetici" (n 5-10% din cazuri nu se
poate identifica sursa emboliei arteriale).
- Local i zar ea embol i i l or ar t er i al e per i f er i ce (n 70-80%
embolii):
- bifurcaia arterei femurale comune (30-50%),
- artera poplitee,
- artera iliac,
- aort.
- Trombozele art eri al e (factorii favorizani):
- ateromatoz,
- anevrismele arteriale,
- displazia fibromuscular,
.159
- boala chistic adventicial,
- trombangeit obliterant,
- boala Takayasu,
- arterit cu celule gigante,
- disecia arterial,
- traumatismele penetrante,
- traumatismele iatrogene,
- traumatismele de compresii externe (sindromul defileului
toracic superior, sindromul de compresie poplitee),
- policitemie,
- trombocitoz,
- disproteinemia sever,
- dificit de antitrombin III,
- anomaliile sistemului fibrinolitic,
- tulburrile de agregare plachetar.
CLASIFICAREA STADIAL EVOLUTIV N ISCHEMIA PE-
RIFERIC ACUT (dup R.Rrutherford i adoptat de Interna-
tional Society of Cardio-Vascular Surgery, 1991):
- Ischemia acut n categorie "viabil":
- nu apare ameninarea pierderii imediate a membrului,
- circulaia capilar este intact,
- nu apare slbiciunea muscular sau anestezie,
- la examen Eco Doppler apare semnal venos tibial, iar ten-
siunea arterial tibial este mai mare de 30 mmHg.
- Ischemia acut n categorie "ameninat":
- salvarea membrului este posibil dac se intervine rapid,
- circulaia capilar este intact sau ncetinit,
- apare slbiciunea muscular sau/i reducerea sensibilitii,
- la Eco Doppler lipsete semnalul tibial arterial, fiind pre-
zent doar cel venos.
- Ischemia acut n categorie "ireversibil":
- apare o puternic ameninarea de pierdere a membrului,
chiar n context terapeutic,
- circulaia capilar este absent,
- apare anestezie i paralizie,
- nu apare semnal Eco Doppler tibial arterial i venos.
.160
CLASIFICAREA LOCALIZRII TOPOGRAFICE N OCLUZIE
ARTERIAL:
- Ischemia acut infrainghinal (interesarea femural, poplitee
sau/i tibial).
- Ischemia acut suprainghinal (ocluziile aorto-iliace).
- Ischemia cut a membrelor superioare.
CLASIFICAREA ISCHEMIEI PERIFERICE ACUTE
(dup mechanismele etiopatogenetice):
- Ischemia acut prin tromboz.
- Ischemia acut prin embolie.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
Istoria medical:
- Prezena a antecedentelor patologice (de ex. boala obstructiv
arterial periferic, fumatul, hipertensiunea arterial, fibrilaia
atrial, valvulopatii, starea de postinfarct miocardic, endocar-
dit).
- Debutul este brusc.
Acuzele:
- Durerea intens i progresiv n membrul ischemic.
- Senzaia de rcire i hipoestezie n membrul ischemic.
- Parasteziile n membrul ischemic.
- Limitarea micrii (claudicaia intermitent).
- Anestezie i paralizie.
Examenul clinic obiectiv:
- Inspecia membr ul ui afect at :
- Paloarea tegumentar distal de obstrucie:
- precoce - paloarea ceroas, cadaveric,
- ulterior - coloraia marmorat,
- tardiv - coloraia violacee negricioas.
- Temperatura tegumentar mai sczut imediat dup produ-
cerea ocluziei.
- Absena pulsului arterial la nivelul arterei obstruate.
- Edemul n segmentele distale.
- Rigiditatea muscular.
- Contractura muscular involuntar.
- Pareza sau paralizia ischemic.
.161
- Inspecia general:
- Tahicardia sau tahiaritmia moderat.
- TA prbuit (colaps, oc).
- Zgomotele cardiace diminuate sau asurzite.
- Suflu sistolic apexian sau suflurile tipice de valvulopatii
cardiace.
- ECG:
- Tahicardie sau tahiaritmie.
- Semne de ischemie acut.
- Eco Doppler:
- Identificarea locului obstruciei arteriale.
- Semne de disecie de aort.
- Angiografia:
- Identificarea locului de obstrucie arterial.
- Examenul de laborator:
- Creterea mioglobinei.
- Hiperpotasemia.
- Acidoza metabolic.
PARTICULARITI DE DIAGNOSTICARE A OBSTRUCIEI
ARTERIALE ACUTE PERIFERICE:
- Obstrucia arterial acut periferic prin tromboz:
- Lipsa identificrii unei surse cardiace emboligene.
- Ocluzia unui grafit.
- Apariia circulaiei colaterale la examenul arteriografic.
- Detectarea unei stenoze la finele unei tromboze locale.
- Obstrucia arterial acut periferic prin embolie:
- Prezena unei cardiomiopatii cu potenial emboligen.
- Circulaia colateral slab dezvoltat.
- Prezena de obliterri multiple (interesarea mai multor ra-
murii arteriale).
- Ischemia acut a membrilor superioare:
- Ischemia acut, cu implicarea vaselor arteriale mari prin
mecanism embolie sau trombotic (de ex. ateroscleroz, ste-
nozele congenitale, displazia fibromuscular, sindromul de
defilare toracic).
- Ischemia acut cu afectarea vaselor mici (digitale i pal-
mare), n colagenoze, angeite alergice, crioglobulinemie,
trombangeit.
.162
SEMNELE CLINICE PRINCIPALE DE OBSTRUCIE
ARTERIAL ACUT:
- Pain (durere).
- Paleness (paloare).
- Parasthesia (parastezii).
- Pulselessness (absena pulsului).
- Paralisis (imposibilitatea micrii).
- Prostration (oc).
EXEMPLU DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- Obstrucia arterial acut a membrului inferior din dreapta
(11.03.09). ICA.ocul cardiogen.
COMPLICAIILE:
- Sindromul de reperfuzie (insuficien renal acut).
- Gangren.
- Septicemie.
- Acidoza metabolic.
- Hiperpotasemie.
- Depresia miocardic.
- ocul cardiogen.
- Sindromul compartimentai (sindromul de loj tibial anterioa-
r: tumefierea evident a zonei de afectare cu deosebit de mare
spontan i la palpare).
- Moartea subit cardiac.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
- Diagnosticul diferenial n obstrucie arterial acut periferic
se face cu:
- Disecia de aort.
- "Flegmaia coerulea dolens": tromboflebita profund de ax
ileofemural.
- Tromboza venoas profund.
- Afeciunile neurologice.
- Sindromul de tunel carpian.
- Strile cu debitul cardiac redus: hipovolemie, strile de oc.
- Bolile obstructive arteriale periferice cronice.
- Artritele i artrozele de diferite geneze.
- Miopatii.
- Tendopatii.
.163
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40 cu
meninerea membrului ischemic ntr-o poziie decliv (la 15) i
evitarea poziiei ridicate.
Examenul primar. Protocol ABC.
Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min.
Tr at ament ul de st andar d:
- Aspi ri n 325 mg oral.
- Fondapar i nux 2,5 mg s.c. sau
- Enoxapar i n 1 mg/kg s.c., sau
- Dal t epari n 120 U/kg s.c., sau
- Nar dr opar i n 86 U/kg s.c., sau
- Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or, sau
- Hepar i n 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/
kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or, timp de 24-48 ore.
Tratamentul antiischemic:
- Vasaprost an (Prostaglandin E 1) 0,19-2 pg/kg/min i.v. n per-
fuzie.
Anestezia peridural:
- Li docai n 50-100 mg n perfuzie peridural sau
Analgezia suficient:
- Tr amadol 50-100 mg i.v. lent sau
- Mor f i n 3-5 mg i.v. lent.
Terapi e operat ori e de revascul ari zare:
- Ischemi a acut suprai nghi nal :
- Embolia:
- Embolectomia sond Fogarty.
- Tromboza:
- Chirurgia de by-pass sau
- Tromboliza local i
- Chirurgia de angioplastie.
- Ischemia acut i nfrai nghi nal :
- Embolia:
- Embolectomia prin cateter intraarterial.
- Tromboliza sau
- Embolectomia cu sond Fogarty.
.164
- Tromboza:
- Chirurgia de by-pass sau
- Tromboliza i
- Dilatarea cu balon intraarterial i
- Embolectomia prin cateter intraarterial.
- Terapi a si ndr omul ui de compar t i ment ai :
- Fasciotomia.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaie specialistului de profil.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hi-
pertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indi-
cilor vitali.
- Transport area bol navi l or va fi cru t oare, obl i gat or cu
brancard, n poziie orizontal sau cu redi carea ext remi -
tii cefal i ce la 40, cu men i nerea membrul ui i schemi c
ntr-o poziie decl i v (la 15) i evi t area pozi i ei ridicate,
i pstrarea unei t emperat uri i confort abi l e a membr ul ui is-
chemi c.
- Supravegherea paci ent ul ui n t i mpul t r anspor t r i i :
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Bolnavii .vor fi spitalizai n departamentul de Chirurgie sau n
departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
.165
TROMBOZA VENOAS PROFUND
DEFINIIE:
- Tomboza venoas profund (flebotromboza acut, trombo-
flebita profund): o afeciune datorat producerii unui trombus
ntr-o ven profund cu obstrucia ei complet sau parial.
FACTORII DE RISC AI TVP:
- Traumatismele chirurgicale (interveniile chirurgicale) i ne-
chirurgicale (inclusiv arsurile, cateter venos).
- Imobilizarea prelungit.
- Vrst n etate (peste 60 ani).
- Tumorile maligne.
- ICC.
- Varice.
- Tromboza venoas profund n antecedente.
- Obezitate.
- Infeciile generale (septicemie).
- Sindromul nefrotic.
- Contraceptive orale i tratament cu estrogeni.
- Sarcin.
- Hipercoagulabilitatea sanguin.
- Anticorpi antifosfolipidici.
CLASIFICAREA GRADULUI DE RISC PENTRU TVP
(ACCP, 1995):
- Risc minor.
- Risc moderat (mediu).
- Risc sever.
- Risc extrem sever.
CLASIFICAREA RISCULUI DE TVP (ACCP, 1995):
- Risc minor:
- Chirurgia minor necomplicat la bolnavii n vrsta sub
40 de ani.
- Fr ali factori de risc.
- Risc mediu:
- Chirurgia major la bolnavii n vrsta de peste 40 ani.
- Fr ali factori de risc.
- Risc sever:
.166
- Chirurgia major la bolnavii n vrsta de peste 40 ani.
- Factorii de risc adiionali sau infarct miocardic.
- Risc extrem sever:
- Chirurgia major la bolnavii n vrsta de peste 40 ani.
- Antecedente de boala tromboembolic.
- Chirurgia ortopedic.
- Neoplazie.
- Accidentul vascular cerebral sau leziunea medular.
- Fractur de col femural.
CAUZELE TROMBOZEIVENOASE:
- Staza venoas:
- ICC.
- Insuficiena arterial (stenoze sau obstrucii).
- Hipervscozitatea sanguin.
- Hipovolemie.
- Venodilataie.
- Meiopragia pereilor venoi cu dilataie (varicele idiopati-
ce).
- Stenozele sau obstruciile venoase (intraluminale, parietale
sau extrinsece).
- Valvulile venoase absente sau deteriorate organic sau func-
ional.
- Suprimarea sau diminuarea pompei musculare.
- Diminuarea presei abdominale (eventraii, hernii volumi-
noase).
- Diminuarea sau inversarea presiunii negative toracice (ob-
struciile bronice, insuficiena muchilor respiratorii).
- Ortostatism prelungit (n cazul membrelor inferioare).
- Leziunile peretelui venos:
- Leziunile inflamatorii.
- Leziunile traumatice.
- Hipercoagulabilitatea sngelui:
- Bolile hematologice.
- Factorii hemodinamici.
- Factorii reologici.
- Factorii parietali.
- Factorii de hemostaz:
.167
- trombotice,
- plasmatice ai coagulrii,
- sistemul fibrinolitic.
- Hiperactivitatea plachetar:
- Numr crescut de plachete.
- Dup splenectomie.
- Sindroamele mielodisplazice.
- Dup anticoncepionale orale.
- Trombocitele mari idiopatice
- 1MA.
- Trombocitele cu viaa scurt idiopatic.
- Dup sngerri.
- Hiperadezivitatea idiopatic.
- Dup interveniile chirurgicale.
- Diabetul zaharat.
- H i peragregabi 1 itatea idiopatic.
- Trombocitemiile eseniale.
- Hiperlipoproteinemiile tip II.
- Eliberarea crescut de factori procoagulante (FP 4, beta
TG) idiopatice.
- Coagularea intravascular diseminat.
- Purttori de valve cardiace artificiale.
- Hipercoagulabilitatea plasmatic:
- Creterea activatorilor coagulrii.
- Scderea activitii inhibitorilor de activatori coagulrii.
- Scderea capacitii de epurare a factorilor activai.
- Scderea capacitii fibrinolitice.
- Scderea concentraiei sau activitii plasminogenului.
- Scderea activatorilor plasminogenului:
- plasmatice,
- endoteliali,
- factor XII.
- Creterea inhibitorilor fibrinolizei (plasminei):
- alfa 2-antiplasmin,
- alfa 2-macroglobulin.
- Inhibiia activatorilor plasminogenului (creterea de plas-
minogen activator inhibitor-1).
.168
CLASIFICAREA TROMBOZELOR ACUTE:
- In func i e de localizare:
- TVP ale membrelor inferioare:
- axul ilio-femural,
- v. iliac comun sau intern,
- v. femural,
- v. tibial posterioar.
- TVP ale membrelor superioare.
- Tromboza venei cave inferioare.
- Tromboza venei cave superioare.
- In func i e de dat e morfologice:
- Tromboza oclusiv (obstructiv).
- Tromboza neoclusiv (embologen).
- In func i e de evoluie clinic:
- Forma minor.
- Forma moderat.
- Forma sever.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Istoria medi cal :
- Antecedente.
- Tratamentele urmate.
- Circumstanele trombozei venoase.
- Durata trombozei.
- Acuzele:
- Dureri n regiunea membrului afectat:
- se atenueaz sau dispare la ridicarea membrului afectat
sau dup cteva zile,
- se accentueaz la poziia dicliv, tuea, strnut sau la
efectuarea manevrelor provocative,
- prezena semnului Homans.
- Agitaie, anxietate.
- Dispnee.
- Febra moderat.
- Examenul clinic obiectiv:
- Inspecia membr ul ui afect at :
- Edemul: de regul se ncepe distal, pe faa dorsal a pi-
ciorului i perimaleolar, se extinde proximal, eventual
pn la rdcina coapsei.
.169
- Creterea n dimensiuni a segmentului de membru.
- Cord venos trombozat (poate fi palpat n zonele accesi-
bile).
- Dilatarea reelei venoase superficiale.
- Tegumentele netede, lucioase i subiate i cu tempera-
tura local uor crescut.
- Prezena "phlegmasiei caerulea" sau "alba dolens".
- Manifestrile generale:
- Tahicardia moderat sau tahiaritmia moderat.
- Prezena pulsului "crtor" al lui Mahler.
- TA normal sau sczut.
- ECG:
- Tahicardie sau tahiaritmie cardiac.
- Semne de ischemie acut.
- Eco Doppler:
- Evidenierea direct a trombusului.
- Semnele directe de obstrucie a fluxului venos.
- Venografia (flebografia):
- Detectarea obstruciei unei vene profunde a membrelor
i a venelor cave.
- Pletismografia prin impedan:
- Obstrucia venelor proximale.
- Tomografia computerizat:
- Detectarea trombozelor venelor abdominale i pelvine.
- Rezonana magnetic nuclear:
- Localizarea i aprecierea extinderii unui trombus ntr-o
ven profund magistral.
- Aprecierea edemului perivenos.
- Aprecierea retraciei cheagului.
- Examenul de laborator:
- Leucocitoz.
- Creterea VSH.
MANIFESTRILE CLINICE ALE TVP:
- Manifestrile clinice ale TV-P depind de:
- Localizare, grad i extindere a obstruciei venoase.
- Prezena inflamaiei parietale i perivenoase.
- Reacie de vecintate i cea general a organismului.
.170
- Asocierea insuficienei arteriale.
- Existena emboliilor.
- Not: Majoritatea bolnavilor cu tromboz venoas pe venele
mici sau distale nu prezint manifestrile clinice n perioad
activ a TVP, o parte poate dezvolta mai trziu un sindrom
posttrombotic i o mic proporie, o hipertensiune arterial
pulmonar datorit emboliilor repetitive asimptomatice.
EXEMPLU DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- Tromboz venoas profund acut a membrul ui inferior din
stnga. Embol i a pul monar acut (5.03.09). ocul obstruc-
tiv extracardiac.
COMPLICAIILE:
- Insuficiena venoas cronic.
- Gangrena venoas.
- Embolia sistemic (paradoxal).
- EP.
- Sindromul posttrombotic (posttromboflebitic).
- Ulceraia trofic.
- Moartea subit cardiac.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
Diagnosticul diferenial n TVP se face cu:
- Tromboz venoas superficial.
- Chist sinovial popliteu.
- Hematomul de molet.
- Ruptura muscular.
- Tendinit.
- Limfangit.
- Limfedem.
- Edemul de staz acut.
PUNCTELE DUREROASE I MANEVRELE DE PROVOCARE
A DURERILOR N TVP ALE MEMBRELOR INFERIOARE:
- Tuea.
- Strnut (semnul Louvel).
- Manevra lui Valsalva.
- Compresia manual a gambei (semnul Mozes proximal si
distal).
.171
- Compresie cu manet a aparatului de msurare a tensiunii ar-
teriale gonflat la 150 mmHg (semnul Lowenberg).
- Presiunea punctului plantar (semnul Payr).
- Presiunea punctelor paraachiliene intern i extern (semnul
Bisgaard).
- Presiunea punctelor tibiale posterioare (semnele Meyer i Put-
zer).
- Presiunea punctului solear.
- Presiunea ntre cele dou capete ale geminilor (semnul Neu-
hof).
- Presiunea punctului popliteu.
- Presiunea punctelor tibiale anterioare.
- Presiunea punctului hunterian.
- Presiunea punctului inghinal.
- Flexie dorsal a piciorului (semnul Homans).
- Hiperextensie pasiv a genunchiului (semnul Sigg).
- Flexie dorsal a piciorului flexie ventral a halucelui provoa-
c dureri n faa anterolateral a gambei, n caz de tromboz a
venelor tibiale anterioare.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Membrul afectat se menine deasupra poziiei orizontale cu
15-30.
Examenul primar. Protocol ABC.
Fluxul de Oxigen 2- 4 1/min.
Protecia termic.
Tr at ament ul de st andar d:
- Aspi ri n 325 mg oral.
- Fondapar i nux 2,5 mg s.c. sau
- Enoxapar i n 1 mg/kg s.c., sau
- Dal t epari n 120 U/kg s.c., sau
- Nar dr opar i n 86 U/kg s.c., sau
- Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or, sau
- Hepar i n 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/
kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or, timp de 24-48 ore.
.172
- Trombol i za n condiiile depar t ament ul ui de Anestezie i
t erapi e i nt ensi v:
- St r ept oki naz 250000 U i.v. n perfuzie, timp de 30 min
urmat 100000-150000 U/or i.v. n perfuzie, timp de 48-
72 ore sau
- Alteplase 100 mg i.v. n bolus i i.v. n perfuzie, sau
- Ret epl ase 10 U i.v. n bolus, timp de 2 min, rebolus n
aceeai doz peste 30 min.
- Analgezia suficient:
- Tr amadol 50-100 mg i.v. lent sau
- Mor f i n 3-5mg i.v. lent.
- Int erven i a chi rurgi cal :
- Trombectomie.
- ntreruperea cilor venoase cu filtru.
- Fasciotomie, n caz de "phlegmasia caerulea dolens."
- Amputaia membrului afectat, n caz de gangren.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hi-
pertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Determinarea pulsului pe vasele periferice ale membrului
afectat.
- Tegumentele se recoloreaz (Ia membrul afectat).
- Creterea temperaturii tegumentare (la membrul afectat).
- Creterea diurezei peste 50 ml/or.
- Restabilirea permeabilitii vaselor afectate (Eco Doppler, an-
giografia).
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indi-
cilor vitali.
.173
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, obligator cu brancar-
d n poziie orizontal, membrul afectat se menine deasupra
poziiei orizontale cu 15-30.
Supravegherea pacientului n t i mpul t r anspor t r i i :
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
Bolnavii vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i te-
rapie intensiv.
EMBOLIA PULMONAR ACUT
DEFINIIE:
- Embol i a pul monar acut : un sindrom clinic, ce rezult din
obliterrile acute a arterei pulmonare, posibil reversibile, i in-
stalarea insuficienei ventriculare drepte (ESC, 2008).
FACTORII DE RISC AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOS
(ESC, 2008):
- Factorii de risc crescut :
- Fracturi (old sau gamb).
- Imibilizarea oldului i genunchilor.
- Chirurgia general major.
- Traumatismul major.
- Leziunea medular.
- Factorii de risc moder at :
- Chirurgia artroscopic pe genunchi.
- Cateter n vna central.
- Chimioterapie.
- Insuficiena cardiac congestiv sau insuficiena respirato-
rie cronic.
- Terapia hormonal susinut.
- Tumorile maligne.
- Terapia cu contraceptive orale.
- AVC cu paraliza.
- Sarcina/ perioada post-partum.
- Tromboembolismul venos anterior.
- Trombofilie.
- Factorii de risc mi nor :
- Imobilizarea n pat peste 3 zile.
- Imobilitatea fix n poziia de edin (cltoriile prelungi-
te: auto sau avia).
- Vrsta n etate.
- Chirurgia laparoscopic (ex. colecistectomie).
- Obezitate.
- Sarcina/ perioada antero-partum.
- Varicele varicoase.
CLASIFICAREA EMBOLIEI PULMONARE ACUTE (ESC, 2008):
- Embolia pulmonar acut idiopatic.
.175
- Embolia pulmonar acut secundar.
CLASIFICAREA EMBOLIEI PULMONARE ACUTE ( ESC, 2000):
- Embolia pulmonar acut masiv: se manifest prin oc sau
hipotensiune).
- Embolia pulmonar acut non-masiv.
CLASIFICAREA EMBOLIEI PULMONARE ACUTE (ESC, 2008):
n func i a de st rat i fi care a riscului:
- Riscul nalt:
- ocul sau hipotensiunea arterial.
- Disfuncia VD.
- Ischemia miocardic acut.
- Tratamentul recomandat: tromboliza sau embolectomia.
- Mortalitatea peste 15%.
- Riscul non-nalt:
- Riscul moderat:
- Disfuncia VD.
- Ischemia miocardic acut.
- Spitalizarea.
- Mortalitatea 3-15%.
- Riscul minor:
- Externare precoce sau
- Tratamentul ambulator.
- Mortalitatea sub 1%.
PROTOCOL DE DI AGNOSTI CARE:
- Ist ori a medi cal :
- Prezena factoriilor de risc ai tromboembolismului venos.
- Debutul este brusc.
- Uneori debutul este marcat prin sincop.
- Acuzele:
- Durerea toracic accentuat (pleuritic sau retrosternal).
- Anxietate.
- Palpitaii.
- Dispneea n repaus.
- Tuea seac.
- Hemoptizie.
- Senzaie de moarte iminent.
.176
- Sincopa.
Examenul clinic obiectiv:
- Frison.
- Febr: t > 38,5C.
- Tegumentele: cianoza difuz sever.
- Diaforez.
- Distensia venelor jugulare.
- Tahipneea: FR peste 20/min.
- Tahicardia sau tahiaritmia: AV peste 100/min.
- TA sczut: colaps sau oc.
- Ralurile crepetante sau subcrepetante localizate.
- Frectura pleural.
- Accentuarea zgomotului II la artera pulmonar.
- Ritmul de galop al VD.
- Suflu sistolic tricuspidian.
E CG:
- Tahicardie sinusal sau aritmiile cardiace: TPS, TPV, FA,
ExV politope frecvente, BRD.
- Semne de cord pulmonar acut (de ex. Sj, QJJJ, TJJJ - nega-
tiv, P pulmonar).
Anal i za gazelor sangui ne art eri al :
- Hipoxemia sever (Pa0
2
< 70 mmHg).
- Hipecapnia (PaC0
2
> 50 mmHg).
X-raza t oraci c sau t omografi a comput er i zat :
- Scderea mobilitii i ascesionarea unui hemidiafragm.
- Atelectazia cu aspect clasic de triunghi cu vrful spre hil i
baza la periferie plmnului.
- Imaginile rotunde ori ovalare, infiltrative, sau doar o zon
hipertransparent, datorit oligemiei locale.
- Aspect de mic revrsat pleural n sinusul costodiafragmatic.
Scintigrafia pul monar :
- Tulburrile de perfuzie segmentar sau lobar.
- Defectele de perfuzie regional ("arii reci").
Art eri ografi a pul monar :
- Obstrucie complet a unei artere pulmonare mari (amputa-
rea vascular).
- Defectele de umplere, cu asimetria, diminuarea i ntrzie-
.177
rea opacifierii vasculare, cu vase distale neregulate (aspect
de "arbore uscat").
- Examenel ul de l abar at or :
- Leucocitoz.
- VSH crescut.
- Creterea enzimelor: CK, mioglobinei, troponinei "I" i "T".
PARTICULARITILE CLINICE
(n dependen de grad de afectare a patului arterial):
- Embol i a pul monar acut masi v:
- Sincopa.
- ocul cardiogen.
- Cordul pulmonar acut.
- Insuficiena respiratorie sever.
- Moartea subit cardiac.
- Embol i a pul monar acut non-masi v:
- Sindromul de debit cardiac sczut.
- Insuficiena respiratorie sever.
- Infarctul pulmonar.
- Cordul pulmonar acut.
INDICAIILE PENTRU DIAGNOSTICUL PACIENTULUI CU
SUSPICIUNE DE EMBOLIE PULMONAR:
- La examinarea pacientului cu suspiciune de EP medicul trebu-
ie s soluioneze urmtoarele probleme:
- confirmarea prezenei emboliei pulmonare, deoarece tra-
tamentul acestei maladii este agresiv i nu trebuie utilizat
fr o confirmare obiectiv a bolii;
- aprecierea volumului leziunii embolice a patului vascular
pulmonar i a gravitii tulburrilor hemodinamice n cir-
culaie sangvin mare i mic;
- aprecierea localizrii trombemboliei n caz de intervenie
chirurgical;
- aprecierea focarului embolizant, pentru a alege metoda de
prevenire a recidivelor embolice.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- Tromboza venoas profund acut a membrului inferior din stn-
g. Embolia pulmonar acut (5.03.09). ocul obstructiv extra-
cardiac.
.178
- Sindromul coronarian acut cu elevaia segmentului ST n regi-
unea anterior al VS (25.02.09). Embolia pulmonar acut. IC.
IV Killip.
COMPLICAIILE:
- Edemul pulmonar acut.
- ocul cardiogen.
- Aritmiile cardiace.
- ICC.
- Infarctul pulmonar complicat cu pneumonie.
- Pleurita exudativ.
- Sindromul algic.
- Sindromul trombohemoragic.
- Abcesul pulmonar.
- Gangrena pulmonar.
- Empiemul pleural.
- Edemul cerebral.
- Moartea subit cardiac.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n embolie pulmonar se face cu:
- infarctul miocardic acut,
- pneumotorace sufocant,
- disecia anevrismului de aort toracic,
- pnemoniile acute,
- embolia gazoas (aerian),
- embolia lipidic,
- embolia septic,
- embolia neoplazic,
- tamponada cardiac,
- stop cardiac de alt genez.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar. Protocol ABC.
Protecia termic.
In prezena semnelor de moarte clinic:
- Protocol de RCRC.
.179
Tr at ament de st andar d:
- Suportul respirator:
- Fluxul de Oxigen 15 1/min.
- In prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Suportul hemodinamic:
- Isoprot erenol 0,05-0,1 pg/kg/min i.v. n perfuzie, maxim
2 pg/kg/min, sau
- Dobut ami n 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
- Dopami n 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
- Riscul inalt:
- Tromboliza:
- St rept oki naz 250 000 U i.v. n perfuzie , timp de 30
min, urmat 100 000 U/or i.v. n perfuzie, timp de 12-
24/ore; regimul accelerat: 1,5 milioane U i.v. n perfu-
zie, timp de 2 ore sau
- Alteplase 100 mg i.v. n perfuzie, timp de 2 ore.
- Anticoagulantele:
- Hepar i n 80 U/kg i.v. n bolus, urmat 4 U/kg/or i.v.
n perfuzie (timp de activator de tromboplastin parial
sub 35 sec) sau
- Hepar i n 40 U/kg i.v. n bolus, urmat 2 U/kg/or i.v.
n perfuzie (timp de activator de tromboplastin parial:
35-45 sec).
- Riscul non-inalt:
- Enoxapar i n 1 mg/kg s.c., la fiecare 12 ore sau
- Ti nzapar i n 175 U/kg s.c., sau
- Fondapar i nux 5 mg (mas corporal sub 50 kg), 7,5 mg
(mas corporal 50-100 kg) i 10 mg (mas corporal peste
100 kg) s.c.
- Analgezia suficient:
- Fent ani l 0,05-0,1 mg cu Droperi dol 5-10 mg i.v. lent sau
- Mor f i n 3-5mg i.v. lent.
- Int erven i a chi rurgi cal (n prezena contraindicailor la
medicaie cu trombolitice):
- Trombembolectomia pulmonar chirurgical sau interveni-
onal (cateterism, laser).
.180
- ntreruperea ciilor venoase n preveniea recurenelor de
embolie pulmonar.
- Ligatura complex la nivelul venei cave inferioare (VCI),
sub emergena vaselor renale.
- Plasarea de filtru Grinphild la nivelul VCI, sub emergena
vaselor renale.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hi-
pertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indi-
celor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridica-
rea extremitii cefalice la 40, sau n poziie anti-Trendelen-
burg.
- Supravegherea paci ent ul ui n t i mpul t r anspor t r i i :
- Stare de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi 0
2
, Sa0
2
, VC, F,
presiunea de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Toi bolnavii se spitalizeaz n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.
.181