Asist.Univ.Dr.

Beatrice Mahler

Tulburrile de ritm sunt anomalii ale emiterii
sau conducerii stimulului electric iniiator al
activitii cardiace


I. Automatismul normal(exagerat sau deprimat)
II. Apariia automatismului patologic
III. Postpoteiale declanate-precoce/tardive
IV. Reintrarea
V. Parasistolia

P de origine sinusala ( ax electric intre 0 si +90,
+DII si in aVR, in V1-V2 poate fi bifazic si in V3-
V6 este de obicei +),
unda P de morfologie constant intr-o derivatie
PR constant (0,12-0,20sec). Variatiile peste sau
sub sunt legate de anomalii ale conducerii AV
Frecventa: 60-100/min
PP sau RR sunt constante sau prezinta variatii
minime. Diferente > 0,16 ale PP indica o aritmie
sinusala

Aritmii atriale
Aritmii joncionale
Aritmii ventriculare
tulburrile ritmului cardiac n care
mecanismul responsabil de geneza aritmiei :
este situat la nivelul atriilor, in nodul sinusal sau
in afara acestuia,ca focar ectopic
sau care include atriile intr-un circuit de
reintrare.

1. ARITMIILE SINUSALE (TAHICARDIA SINUSALA, BRADICARDIA SINUSALA,
ARITMIA SINUSALA, PAUZA SINUSALA SI BLOCUL SINO-ATRIAL, BOALA
SINUSULUI)
2. EXTRASISTOLELE ATRIALE
3. TAHICARDIILE ATRIALE
4. FLUTTERUL SI FIBRILATIA ATRIALA
5. ARITMIA HAOTICA ATRIALA
6. ARITMII DATORATE UNUI SEDIU ABERANT AL PACEMAKER-ULUI DOMINANT (Ritmul sinusului
coronar, Ritmul AS , Stimulatorul migrant)
7. TULBURARI DE RITM DATORATE ALTERATIUNILOR IN CONDUCEREA INTRAATRIALA- Disociatia
atriala
8. TULBURARI DE RITM PRIN SUPRIMAREA ACTIVITATII AUTOMATE SI DE CONDUCERE A ATRIILOR-
Paralizia atriala








Ritm Sinusal cu frecventa > 100 b/min
Accelerarea poate atinge 120-140 b/min
Poate fi de cauza extracardiaca : hipovolemie,
hipotensiunea, hipertiroidismul, stari emotionale/
cardiac: cardita reumatica, IC
Subiectiv: palpitatii, discomfort, anxietate
= RS cu frecventa < 60 b/min ( s-au descries si ritmuri pana la 35
b/min)
Pe perioade variabile
Uneori asociata cu aritmia sinusala
Semnificatia: reflexe vagale (diferite surse de impulsuri aferente
inducand vagotonia)

Nu indica de regula scaderea performantei cardiace dar daca este permanenta,
mai ales la varstnici poate fi expresia unei depresiuni sinusale prin cauze
organice ( ischemie cronica, leziuni degenerative ale sistemului excitoconductor
sau ischemie acuta ca in faza initiala a infarctului miocardic cu localizare
posterioara)
Dg dif include BAV partial/total, ritmurile jonctionale passive, BSA si FiA cu
ritm lent
Tratamentul este necesar cand bradicardia produce simptome ( astenie marcata,
tendinta la lipotimii sau sincope) i cand duce la accentuarea IC ( beladona,
beta stim. adrenergic orciprenalina sau pacemaker)
RS cu variatiuni ale ciclului PP > 0, 16 sec
Frecventa : N/ tahi/ bradi
Aritmia sinusala respiratorie este in legatura cu
variatiunile tonusului vagal legate de ciclul respirator (
expiratie- tonusul este crescut si ritmul cardiac scade /
inspire- tonusul este scazut si ritmul creste)

La copii si tineri nu are semnificatie patologica (Apneea- test
diagnostic)
Frecv. La varstnici
Aritmia sinusala neasociata ciclului respirator este mai rara, poate
surveni in cardiopatii organice si a fost descrisa in perioada initiala a
infarctului posterior
Apare ca o insuficienta de formare a impulsului sinusal
Pe ECG se vad pauze fr activitate atriala
Clinic : ameteli/ fenomene sincopale
Pot fi consecinta unei hiperreflectivitati sino-carotidiene, boli
coronariene cu interesarea arterei nodului sinusal (ACD),
miocardite, supradozaj digitalic
Poate apare pe un cord indemn dar la persoanele varstnice
traduce depresiune sinusala prin leziuni organice

In blocul SA impulsul se formeaza dar nu se poate propaga
datorita unui bloc de iesire. Deosebirea consta in durata
pauzei care in blocul SA reprezinta un multiplu exact al
ciclului sinusal iar n pauza sinusal intervalul pauzei nu
este un multiplu al intervalululPP
Test dg pentru dg. Dif- inhibitie functionala sau tranzitorie
se adm. atropin 1 mg iv cu creterea ritmului la 90/min
)

Grup de aritmii complexe asociate cu
depresiunea activitatii nodului sinusal
Exist alternane ntre ritmurile
bradicardice asociate cu bloc SA/ pauze
sinusale alternnd cu tahiaritmii atriale
cu fenomene sincopale, fenomene
tromboembolice, deficit de irigare
cerebral

Dg se face prin monitorizare

Etiologia: boala coronarian asociat cu
interesarea aa nutritive ale sistemului
excitoconductor si modificari degenerative
Extrasistole sau bti premature
Cea mai frecvent tulburare de ritm
Apariia de depolarizri precoce care ntrerup
secvena regulat a RS sau a altui ritm de baza

1. Reintrare n extrasistolii sistematizate ( bigeminism) -
caracterizat n general printr-un interval de cuplaj (
distanta dintre sistola precedenta si extrasistola) fix,
2. Focare ectopice prin automatism aberant,
3. Parasistolia- care presupune existent unui focar ectopic
protejat de un bloc de intrare si de iesire,


!! deosebite de bataile de scapare datorita inhibitiei
pacemaker-ului dominant. Deosebirea consta in aceea ca
extrasistolele survin precoce, distanta intre
depolarizarea ritmului de baza si extrasistola fiind mai
mica decat ciclul acestui ritm


Extrasistolele pot lua nastere oriunde in atriu in
afara nodului sinusal.
Impulsul ectopic activeaza atriile pe cai diferite de
cele urmate de impulsul sinusal deci va aparea o
unda P diferita de P sinusal.
In schimb activarea ventricului se face pe cale
supraventriculara , complexul QRS avand aceeasi
morfologie cu a complexului ventricular sinusal

Extrasistolele atriale pot fi diagnosticate
dupa configuratia undei P care depinde de
sediul focarului ectopic
Unda P ectopica poate fi inversata cand
datorita unui sediu de activare in portiunea
inferioara a a atriului ea este condusa
retrograde

Extrasistolele atriale pot cadea mai
precoce sau mai tardiv
se stie ca perioada refractara a atriului
este mai scurta decat a nodulului AV sau a
sistemului Hiss Purkinje,
ca atare unele extrasistole atriale precoce
care cad la 150-200 msec de la debutul P-
ului sinusal pot fi blocate aparand pe ECG
ca o unda P izolata, urmata de un complex
sinusal
SAU poate cadea in perioada refractara a
NAV ( va fi condusa la ventricul cu un
interval PR alungit) sau a Sistemului Hiss
Purkinje (complexul QRS ar putea fi largit
traducand o aberanta ventriculara si
ridicand problema diferentierii cu
extrasistolele ventriculare.

Diagnostic diferential - ECG
atriale
P de morfologie de a RS, PR0,12sec, pauz decalant, QRS
suplu

joncionale
P lipsete se suprapune pe QRS (nodal mediu)
sau e negativ i precede QRS, PR< 0,12 (nodal superior)
sau e dup QRS , P este negativ, RP<0,20 sec (nodal inferior)
QRS este suplu


Aritmii strns nrudite, se pot transforma una ntr-alta, se
pot succeda
(Flutter in fibrilatie cu digitala; Fibrilatie in Flutter cu
chinidina)
Ambele aritmii pot prezenta aspect electrofiziologice si
mecanisme diferite, sugerand existenta fie a unui
automatism exagerat cu descarcare rapida , fie a
fenomenului de reintrare in cadrul unei unde circulare
unice sau multiple

flutterul - se caracterizeaza printr-o
succesiune rapida si regulata de depolarizari
atriale avand o frecventa in jur de 300/min.
Unde F

fibrilaia - FiA frecven 311-578/min,
medie (600) caracter neuniform si aspect
dezorganizat
Unde f
Teoria miscarii circulare- sustine existenta unei
unde de excitatie in jurul varsarii venelor cave
care stimuleaza atriile cu o frecventa de 300
b/min in cazul Flutterului
iar in FiA da nastere unor unde f activand
dezorganizat atriile si constituind focare
secundare de reintrare (circuitul de reintrare
nu mai urmeaza o cale constanta ceea ce explica
frecventa mai mare si neregularitatea undelor
atriale)
Existenta unui focar ectopic cu descarcare
rapida ( 300/min flutter si 350-600 FiA)

Activitate atriala regulata 300/min
Conducere AV cu grade variabile de bloc , regulat sau neregulat ( cel
mai frecvent cu bloc 2:1)
De 10-20 ori mai rar ca FiA in cadrul bolnavilor cardiovasculari
Paroxistic/ stabil (> 2 sapt)/ cronic (> 1 an)

Apare la > 40 ani,
cu cardiopatii cronice moderate/severe, stenoza mitral,
miocardoscleroza,
hipertiroidismul,
embolia pulmonara
dar si stressul psihoemotional,
traumatisme,
narcoza, alcoolism rar, acidoza, medicamente ( chinidina,
digitala),
IMA, excitarea vagului, stimularea sinocarotidiana
Manevrele vagale permit dg flutterului prin cresterea
brusca a blocajului AV

aspect tipic al activitatii atriale de dini de
fierstru

Imagine direct n DII, D III, V1 si V2,

Activare atrial rapid este urmat de activare
ventricular blocaj fiziologic al impulsului la
nivelul jonciunii (2:1(150/), 3:1(100/),
4:1(75/))

ritm regulat, de regul paroxistic, trece n FiA
>1 sptmn


persistena liniei izoelectrice ntre undele F
QRS suple/lrgite (BR, PEV)
uneori F peste QRS aspect QRS lrgit la baze
blocaj fiziologic la FlA> 150/ (2:1), datorit traversrii
jonciunii care necesit un timp de 0.12
blocaj alternant 4:1, 2:1 - diagnostic diferenial cu ESV
bigeminate
cnd frecvena atrial = 300-350/ - flutter impur sau fibrilo-
flutter
Diagnostic diferenial : TS, TPA cu bloc (FC= 200-250/), FiA,
dac FlA cu complexe largi cu TV, FiA+PEV


FLUTTERUL ATRIAL (continuare)
dezorganizarea total a activitii electrice atriale, frecven
atrial 350-600/, intesnsitate variabil
frecvena atrial ridicat nu permite contracia atrial
activitate mecanic atrial abolit

Fia paroxistic
intoxicaii, alcool, cafea, stress
hipoxie
creterea presiunii n atrii
chirurgia cardiac, coronarian, cateterism
Fia cronic
valvulopatii, cardiomiopatii, pericardite, miocardite, DSA, BNS, WPW,
cardiotireoz, ischemie, insuficien cardiac, idiopatic
Mecanism
iniiere - Extrasistola
susinere - microreintrare
Consecine
dispariia contribuiei contraciei atriale la sistola
ventricular (scade DC)
IC hipodiastolic la FC 150/
formarea de trombi n atrii embolii dup
conversia la RS


absena undelor P nlocuite cu unde f cu frecven 350-600/, inegale,
neregulate, morfologie i amplitudine diferite (inechidistan,
inechipotenialitate), bine vizibile n D2 sau V1
absena liniei izoelectrice
QRS care survin total neregulat suplu/lrgit (WPW, BR, aberan
ventricular)


FIBRILAIA ATRIAL - ECG
tachicardie atrial haotic
flutter atrial cu transmitere variabil
EV, ESV+RS
FiA joas cu BAV+ extrasistole/scpare SV/V
FiA cu QRS largi cu: TV, flutter
atrial+BR/aberan/WPW, flutter ventricular

Aritmia haotic atrial
Ritmul sinususlui coronar
Ritmul atriului stng
Stimulatorul migrant
La pacientii varstnici cu stare altertata, clinic se confunda cu
fibrilatia atriala
ECG:
P morfologie variabila ( cel putin 3 tipuri)
Absenta pacemaker atrial dominant
PP, PR, RR variabile
Interval izoelectrice intre undele P
Daca tahicardic= tahicardie atriala multifocala care poate evolua
spre Fia

Mecanism: centri ectopici atriali multipli
sau care isi schimba sediul in prezenta unei
depresiuni a nodului sinusal wondering
pacemaker
Evolutia este severa mai ales din cauza
starii precare a pacientilor la care apare (se
asociaza frecvent cu suferinta
bronhopulmonara si infectii respiratorii
acute)
Rezistenta la antiaritmice, xilina are efect
tranzitor. Se impune tratament al hipoxiei,
antibioterapie, suport


- atriile sunt activate retrograde P NEGATIVA
DII, DIII si aVF si + in aVR
- PR >0,12 sec dar QRS normale.

Dg diferential cu ritm nodal superior in care
undele P negative preced complexul QRS cu
un interval < 0,12 sec

Nu necesita tratament si se converteste
spontan la ritm sinusal

unda P negativ in DI (caracteristic)-
daca se exclude dextrocardia sau
inversarea electrozilor) DII si aVF si + in
aVR.
- exist si P izo sau bifazic in DI cand
focarul se afla in extremitatea dreapta a
AS
Unda P + V1 ( in dom), V2 si V3 si negative in V4-
V6 ( P negative in V6 este patognomonica)
PR si QRS in limite normale
Frecvente in limita RS, labil, se converteste
spontan, nu necesita tratament


modificari de morfologie ale undei P sugerand
o migrare a pacemaker-ului dominant la
nivelul sinusului , atriilor sau zona AV.

P se modifica ca amplitudine, forma, directive,
modificari PR care sunt mai accentuate cu
respiratia.

Dg dif cu modificarile respiratorii ale undei P
prin schimbarea axului cand PR ramane
constant


Aritmii atriale
Aritmii joncionale
Aritmii ventriculare
Reprezint activarea ventricular pe 2 ci
normala
si cai care ocolesc NAV/F. Hiss
ECG:
PR scurt (<0,12-0,10sec)
QRS largit in functie de gradul de asinergism
Deformare parte initiala R- activare prematura a ventriculilor pe
cale accesorie= unda delta


ntruct proprietile refractorii ale celor
2 ci sunt diferite, sindromul de
preexcitatie constituie modelul
macroreintrrii (fenomen ce sta la baza
crizelor de tahicardie)

tipul B- unda delta
- QRS ( ) in V1
Tip B
Lown-Ganong-Levine
Conducere aberant prin calea Kent
Criterii dg
PR sub 0,12 s
QRS durat normal,
Risc de apariie a TPSV dar fr Fia sau Fl
Cuprind grup de aritmii produse prin mecanisme diferite,
al caror sediu se afla in atriu cu exceptia NSA
Ritmul ectopic acccelerat activeaza atriile, inclusive NSA
care isi pierde tranzitor functia de pacemaker dominant

Tahicardia paroxistica supraventricular ( frecventa
atriala 130-280/ min, medie de 200/min.
Conducerea AV este de obicei 1:1 atunci cand
frecventa atriala este pana la 170-180, alteori ea
poate fi 2:1.
QRS au morfologie normal daca au aspect largit
exist defecte de conducere anterioare; necesit
dg dif. cu tahicardia ventriculara sau cu
sindromul de preexcitatie.
Relatiile dintre P si QRS sunt constant.
In traseele de baza se vad extrasistole atriale cu
P cu configuratie identica cu P din cursul
accesului (sugereaza un focar ectopic)

Pot surveni la personane cu cord indemn, leziuni
organice variate, medicamente, stimularea
adrenergica, dezechilibrul HE, starea
psihoemotionala
Situaie particular la tahiaritmiile din
sindromul de preexcitaie i cele associate cu
aberana ventricular n care QRS sunt largi
sugernd o tahicardie ventricular ( deosebirea
se face cu studii electrofiziologice)


1. Focar ectopic situat n atriu sau n zona
joncional

2. Circuit de reintrare interesand atriul i
zona AV sau NSA

Tahicardia atriala prin supradozaj digitalic/
tahicardie atriala cu bloc: frecventa atriala
130-250, usor neregulata, conducerea AV se
face cu un bloc partial sau sistematizat 2:1.
Efortul fizic si atropine pot ameliora
conducerea la 1:1
Tahicardia atriala repetitive: scurte accese
despartite de 1-2 batai sinusale. Apar la
tineri si dispar cu varsta

Forma cea mai comun este cea paroxistic ( debut/sfarsit
brusc)
Frecvente > 200/ min sunt insotite de fenomene de
insuficienta circulatorie. De obicei sunt in jur de 180/min,
extrem de regulat
Aritmii atriale
Aritmii joncionale
Aritmii ventriculare
Extrasistola ventricular

Tahicardia Ventriculara

Ritm Idioventricular accelerat

FLUTTERUL ventricular

FIBRILATIA VENTRICULARA
bti premature care survin izolat,
sistematizat sau n salve,
survin precoce,
nu au und P,
sunt urmate de pauza compensatorie,
complexe QRS largite,
cu unde T negative (asemanatoare cu cele
din blocul de ramura)
Frecvente > 10/min, pot surveni succesiv
in grup sau daca > 6 batai successive= TV

Descarcarea ectopica ventriculara spre sfarsitul diastole
realizeaza batai de fuziune cu activarea sinusala= complex
QRS intermediar ca morfologie
Intervalul de cuplare ( R precedent+ R extrasistolic) este,
de cele mai multe ori constant.
Un interval de cuplare variabil poate surveni atunci cand
exista mai multe focare ectopice.
O alungire progresiva a acestui interval sugereaza un
fenomen Wenkebach in circuitul de reintrare

Mecanism de reintrare

Clasificare
dup morfologie
unic- EV monomorfe
multiple- EV polimorfe
dup intervalul de cuplaj
identic - EV din acelai focar - monotope
variabil
EV din focare diferite- politope
sau parasistolie (de aceeai morfologie)
EV
interpolate
bigeminate, trigeminate, cuplete, triplete,
cu fenomen R/T
Consecinte hemodinamice daca sunt frecvente:
scaderea DC, scaderea fluxului coronarian si
deficit de puls
Cauze: fumat excesiv, cafea/ceai, stari emotive
la pacientii sanatosi sau boala coronariana/
intox digitalica la cardiac
Grupate si multifocale apar in primele 48-72 ore
ale infarctului miocardic
!!! R/T poate genera Fibrilatie ventriculara

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
EV cuplate
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
EV in salve
Apare mai frecvent n IMA, semne de reperfuzie dup tromboliz,
dar i n BAV gr III., intoxicaie cu digitalice
ECG
QRS largi
frecven 60-120/
morfologie diferit, variabil de la un acces la altul
dureaz perioade scurte
Nu necesit tratament
Aspect extrasistolic, regulat, cu 5-30
complexe, tranzitor.
La frecvente mai mari se diferentiaza cu
greu de TV.
Prin focar ectopic cu frecventa 60-100
b/min.
Frecvent la pacientii cu IMA la care precede
instalarea aritmii severe: TV fi Fibrilatia
ventriculara.


Succesiune rapid, regulat de bti ventriculare ectopice
frecven= 150-300/, n contextul unei afectri cardiace severe
Severitate crescut
De obicei survine pe leziune miocardica avansata; prognostic sever (IC instalata
sau o instaleaza, soc cardiogen sau ischemie miocardica)
Poate precede fibrilatia ventriculara

TV pot fi
susinute >30
nesusinute<30


Focar ectopic cu descrcare rapid

Micare circular de reintrare cauzat de creterea
automatismului i deprimarea conducerii n anumite zone
ale miocardului ventricular

Focar parasistolic ventricular care actioneaz sporadic
datorit unui bloc de ieire

complexe QRS largi >0.12 sec., deformate aspect
BRD/BRS
activitate atrial (P) vizibil uneori sau absente, fr relaie
cu QRS (disociaie A-V)
Rar apar capturi ventriculare - complexe QRS suple
rezultat al impulsului sinusal trimis la ventriculi
bti de fuziune - complex cu morfologie intermediar ntre
cel de baz i al TV
Neinfluentata de compresiunea sino-carotidiana ( dg dif de
tahicardia atriala cu conducere aberanta)


TAHICARDIA VENTRICULAR
TAHICARDIA VENTRICULAR
Tahicardia Ventriclar Repetitiva
Formele de TV
repetitiv
bidirecional
TV haotic (multifocal) QRS de morfologie i orientare diferite, precednd
FiV


TAHICARDIA VENTRICULAR
TV haotica
activri ventriculare cu frecven 200-250/,
regulate
dispariia liniei izoelectrice
NU pot fi difereniate complexe QRS , ST i
undele T
dup 1-2 trece n FIV

Fibrilaia ventricular -dezorganizarea activitii ventriculare, cu frecven
200-400/, incomplet activare ventricular oprire cardiac

ECG
cu unde mari (anse mari de defibrilare)
cu unde mici (<5mm - confundat cu asistola - linie izoelectric)
FIBRILAIA VENTRICULAR
FIV cu unde mari
FIV cu unde mici
Torsada vrfurilor
n sindroame de QT lungi (peste 0.44sec.)
pauzele lungi din BAV grII/III
idiopatic
medicamente clasa IA, IC, i III (Sotalol)
hipocalcemie, hipomagneziemie, hipopotasemie