Cerere nr. .........data ...........................

Subsemnata ., salariata a , avand

functia

de

.,

CNP

.,

domiciliata

in

., conform O.U.G. nr. 96/2003 Art. 2 lit. c), va aduc la cunostinta

starea mea fiziologica de graviditate.
Prin prezenta cerere va rog sa luati in evidenta situatia mea, respectand normele metodologice
de aplicare a prevederilor O.U.G. nr. 96/2003 privind protectia maternitatii la locul de munca
precum si toate normele legislative in vigoare.
De asemenea, conform O.U.G. 96/2003, art. 7, alin. (1), va rog sa transmiteti copii ale
documentelor anexate care atesta starea mea fiziologica de graviditate catre medicul de medicina
muncii si Inspectoratul Teritorial de Munca.
Anexez prezentei instiintari, spre a dovedi corectitudinea afirmatiilor facute, scrisoarea
medicala eliberata de medicul ginecolog/medicul de familie nr. in data de .

Data ...........................

Semnatura ......................