**)

(DENUMIRE PROIECTANT)

(DENUMIRE

SOCIETATE/REGIE

FURNIZOR/ADMINISTRATOR DE UTILITI URBANE)

FISA TEHNICA
n vederea emiterii Acordului Unic
aviz pentru amplasament i/sau branament (racord)
AP
pentru_________________
unitate urban*)
1. DATE DE IDENTIFICARE A OBIECTIVULUI DE INVESTIII
1. Denumire(1)
Construirea unui sistem de alimentare cu apa in , jud
.
2. Amplasament(1) com. Storobaneasa, sat Storobaneasa i Beiu, jud. Teleorman
3.Beneficiar(1) Consiliul Local al com.Storobaneasa, jud.Teleorman
4.Proiect(1) nr. .

elaborator(1) ..

2. CARACTERISTICILE TEHNICE SPECIFICE ALE INVESTIIEI (1)

2.1 AMPLASAMENT(1): Terenurile pe care urmeaz sa se amplaseze lucrrile de execuie
a reelelor de distribuie fac parte din intravilan, fiind proprietatea domeniului public, administrat de
primria localitii .
Suprafata ocupata definitiv pentru lucrarile din
proiect este de .. ha. Suprafata este situata att n extravilanul, ct i n
intravilanul localitii.

2.2 BRANAMENT/RACORD(1):
Debit captat din subteran:
Inmagazinare:
Aduciune i reea de distribuie:

l/sec.
.mc
. km

2.3 CARACTERISTICILE TEHNICE CARE TREBUIE ASIGURATE PRIN PROIECT(1):

S-au respectat conditiile si restrictiile impuse

3. MODUL DE NDEPLINIRE A CERINELOR AVIZATORULUI (1):

S-au respectat conditiile si restrictiile impuse

4. MODUL DE NDEPLINIRE A CONDIIILOR I RESTRICIILOR IMPUSE(1):

S-au respectat conditiile si restrictiile impuse
NTOCMIT,(2)

5. Vznd specificrile prezentate n FIA TEHNIC privind modul de ndeplinire a

cerinelor de avizare, precum i documentaia depus pentru autorizare (PAC/PAD/POE), se
acord:
AVIZ FAVORABIL
n vederea emiterii Acordului unic far/ cu urmtoarele condiii(3)
____________________________
(SOCIETATEA/REGIA AVIZATOARE)
(nume, prenume, semntura
L.S.

Data: _____________________
PRECIZRI
PRIVIND COMPLETAREA FORMULARULUI FIA TEHNIC
pentru ___________________________
unitatea urban**)
a.
2. Baza legal

DATE GENERALE**)

**)

______________________
**)
______________________
3. Coninutul documentaiilor
**)
Certificat de urbanism(copie)
**)
Planuri de situaie i de ncadrare n zon, anexa la CU
**)
Titlul asupra imobilului(copie)
**)

______________________

**)
**)

______________________
______________________

**)

______________________
_____________________
**)
______________________
**)
______________________
**)

4. Durata de emitere a avizului

Se calculeaz la 15 zile calendaristice de la data depunerii documentaiei complte.
II. CONDIII I RESTRICII SPECIFICE INVESTIIEI IMPUSE DE AVIZATOR*):
(n funcie de tipul de construcie)
2.1 AMPLASAMENT:
**)

______________________
**)
______________________

**)
**)

______________________
______________________

2.2 BRANAMENT/RACORD:
**)

______________________
**)
______________________

**)
**)

______________________
______________________

2.3 CARACTERISTICILE TEHNICE CARE TREBUIE ASIGURATE PRIN PROIECT:

**)

______________________
**)
______________________

**)
**)

______________________
______________________

III. INDICAII PRIVIND TAXA DE AVIZARE

a) Temei**):
b) Valoarea taxei de avizare este de *)____________________lei
c) Modalitatea de achitare a taxei: **)___________________________(Cont curent banc,
Cont CEC, etc.)
IV. ALTE DATE FURNIZATE DE AVIZATOR()

*)

NOTA: PRIVIND COMPLETAREA FORMULARULUI FIA TEHNIC pentru utiliti urbane:

(I)
De ctre proiectant cu datele rezultate din documentaie conform cerinelor avizatorului.
(2)
De ctre proiectant cu numele, prenumele i titlul profesional al acestuia(cu drept de semntur,
abilitat/autorizat n domeniu, potrivit prevederilor legale).
(3)
De ctre avizator, ca urmare a analizei documentaiei i a FIEI TEHNICE depuse
*)
De ctre avizator, la faza CERTIFICAT DE URBANISM n funcie de caracteristicile lucrrilor i de condiiile de
amplasament
**)De ctre avizator, la faza de definitivare a formularului FI TEHNIC

*)