1.1.

Evaluarea ABCDE pacientului critic

Algoritmul este definit de o formul memotehnic de abordare clinic a evalurii i
monitorizrii continue a funciilor vitale:
Calea aerian (Airway);
Respiraia (Breath);
Circulaia (Circulation);
Dizabiliti (Disability);
Factori de mediu (Environment).
Principiile de abordare a pacientului critic sunt:
1. Evaluarea iniial( primar) are rolul de a:
a. Identifica pacientul n stop cardiorespirator;
b. Decide iniierea suportului vital de baz;
c. Decide alertarea echipei de resuscitare;
2. Tratamentul imediat al leziunilor amenintoare de via: hipoxie, hipovolemie,
oc, diselectrolitemii, acidoz, tamponad cardiac, pneumotorace sufocant,
hipotermie, tromboz coronarian i pulmonar;
3. Reevaluarea periodic dup algoritmul standardizat ABCDE a efectelor
managementului terapeutic;
4. Comunicarea concis i complet a datelor clinice i terapeutice ale pacientului
la dispecerat sau spital.
Pacientul critic se definete ca persoana cu funciile vitale instabile sau cu afeciuni
care pot aveacomplicaii ireversibile i care necesit intervenie chirurgical de
urgen sau ngrijiri ntr-o secie deterapie intensiv general/specializat.

B: Respiraia (Breath) Evaluarea respiraiei

Verific prezena respiraiei meninnd calea aerian deschis: observ micrile
toracelui, ascult fluxul expirator, simte fluxul expirator n maxim 10 secunde;
Observ semnele de detres respiratorie: tiraj inter i subcostal, supraclavicular,
respiraie abdominal sau balans toraco-abdominal, zgomote respiratorii
(stridor, wheezing), cianoz;
Evalueaz rata respiratorie: normal 12-20/min;
Evalueaz patternul respirator (expansiunea egal a toracelui, raportul inspir/expir de
sec, amplitudine, ritmicitate);
Observ:
diformitile
toracice,
distensia
abdominal,
distensia
venelor
jugulare;
Verific
pulsoximetria:
SpO2 normal
97 100%;
pentru detalii
parcurge
capitolul 2!
Verific poziia
median a
traheii la nivel
cervical.
C:Circulaia (Circulation)Evaluarea Circulaiei

Evalueaz culoarea tegumentului: palid, roz sau cianotic;

Asist temperatura tegumentar: cald sau rece;

Evalueaz timpul de reumplere capilar < 2 sec;

Evalueaz starea venelor jugulare: vizibile sau colabate (hipovolemie);

Evalueaz pulsul: periferic/central, apreciind prezena deficitului de puls, a

tahicardiei, bradicardiei,pulsului filiform, perceptibil numai central;

Evalueaz TA: (TAs TAd) sub 35 45mmHg arat vasoconstricia

periferic;

Evalueaz debitul urinar: sub 0.5ml/h evideniaz hipoperfuzie renal;

Evalueaz i trateaz hemoragiile externe.

D:Dizabiliti (Disability)Evaluarea neurologic

Cauzele determinante ale dizabilitilor sunt secundare afectrii respiratorii sau
hemodinamice, fiind reprezentate de: hipoxie, hipercapnie, hipoperfuzie cerebral,
administrarea de sedative sau analgetice.
Pentru a decela prezena eventualelor dizabiliti este necesar o evaluare.

E: Factori de mediu (Environment)

Verific istoricul i medicaia;

Reevalueaz semnele vitale i ruta medicamentelor administrate;

Evalueaz ali factori de mediu:substane toxice, temperatura;

Evalueaz nivelul de asisten: TI.

Dup evaluarea i stabilizarea iniial, toi pacienii critici vor fi evaluai secundar
(bilanul
leziunilor)
i
se
va
decide
tratamentul
definitiv.
Componentele acestei evaluri sunt:

Anamneza ( va fi luat de la pacient dac acesta este contient i orientat sau de la

aparintori): istoricul bolii actuale, antecedente personale patologice, medicaie
alergii
Examen clinic pe segmente. din cap pn n picioare

Rezultatul examinrilor biologice: diselectrolitemii, acidoz, anemie sever,

hipoxie sever, hipercapnie, uremie, etc.

Rezultatul explorrilor imagistice: anevrism cerebral, tamponad cardiac,

hemoperitoneu, pneumotorace, hemotorace.

Monitorizarea pacientului critic trebuie s identifice indicatorii clinici ai degradrii

clinice, anteriorinstalrii stopului cardiac.
Semnele de alarm sunt: schimbarea brusc a parametrilor hemodinamici i
respiratori: tahipnee/bradipnee, tahicardie/bradicardie, hipotensiune arterial
necontrolabil, scderea nivelului de contien cu apariia strii de stupor i com.
De reinut!
1. Schimbarea brusc a parametrilor clinici de monitorizare respiratorie i
hemodinamic indic degradarea i posibilitatea instalrii stopului
cardiorespirator.
Este important a se evalua sistematizat funciile vitale (ABCDE) pentru a putea
asigura asistena medical de urgen.

1.2 Sindroame clinice

premergatoare SCR

Moartea subit Eveniment

natural, rapid i neateptat
ce survine ntr-o perioada
de timp de o or sau mai
puin de o or de la debutul
evenimentului clinic, la
persoane cu boli
necunoscute sau
cunoscute.

Moartea subit cardiac (MSC) reprezint moartea natural, rapid i neateptat

datorat cauzelor cardiace care apar n curs de o or de la debutul simptomelor acute, la o
persoan cu boli cardiace cunoscute sau necunoscute. Este consecina direct a stopului
cardiac ce poate fi reversibil dac se intervine prompt naintea opririi definitive a funciei
cerebrale (moartea cerebral) i a celorlalte funcii (moartea biologic).
Cauzele necardiace de moarte subit sunt: ruptura unui anevrism aortic, embolia
pulmonar masiv, etc.
Rata morii subite cardiace rmne ridicat n pofida msurilor de profilaxie a bolilor
cardio-vasculare, la populaia din rile industrializate.
Rata morii subite n Europa este de 50 de cazuri la 100 000 de locuitori pe an, iar n
America de Nord de 85 persoane la 100 000 pe an. Totalul deceselor prin moarte subit
pe an este de 700 000 n Europa i 460 000 n SUA.
Lanul supravieuirii

(Chain of Survival), termen propus de AHA ( American Heart Association),

reprezint o secven de pai care trebuie urmai pentru a asigura managementul pacien ilor afla i n stop
cardiorespirator. Prima verig este reprezentat de recunoaterea SCR i alertarea serviciilor de urgen
(112), a doua verig este reprezentat de BLS (suport vital de baz) precoce; a treia
verig reprezintdefibrilarea precoce; iar ultima verig const n asistena medical calificat ALS (suport
vital avansat)

De ce depinde supravieuirea unei victime n stop cardiac?Alege varianta de rspuns pe care o consideri corect!

Pentru a asigura supravieuirea este indispensabil aportul de oxigen la nivelul tuturor

organelor i esuturilor;
Pentru a asigura supravieuirea este indispensabil aportul de oxigen, n special la
nivelul creierului, inimii i plmnului.
Supravieuirea unei victime n stop cardiac depinde de corectarea precoce a hipoxiei
tisulare determinat de absena respiraiei i circulaiei spontane. Aportul de oxigen, n
special la nivelul creierului i inimii, este indispensabil pentru a asigura
supravieuirea. Dup ncetarea funciei de pomp a inimii (stopul cardiac), leziunile
cerebrale din cauza lipsei de oxigen survin nc din primul minut.
n timpul resuscitrii cardio-pulmonare aportul de oxigen la creier i inim se
asigur prin manopere care asigur circulaia sangvin n mod artificial pn la

restabilirea circulaiei spontane. Dac nu se ia nicio msur de prim ajutor, victima

decedeaz prin lips de oxigen.
Cauzele stopului cardiac
-urmare a unei boli cardiace cum ar fi IM
-in aproape 50% SC primar survine subit, in afara spitalului fiind determinat de aritmii cu
risc vital (FV)
Stopul cardiac secundar poate fi produs prin
-obstructia totala a cailor aeriene
-intoxicatii (medicamente alcool, droguri, produse industriale sau menajere)
- traumatism, innec sau electrocutare
Semnele clinice ale stopului cardiac sau semnele de via:

Victima nu vorbete, nu reacioneaz la comenzi simple, nu rspunde la

stimuli tactili i dureroi;

Victima nu respir: nu se vd micari ale toracelui sau abdomenului, nu se

aud sunete respiratorii, nu se simte flux de aer expirat, sau respir anormal:
micri respiratorii ineficiente, lente, zgomotoase i anarhice (denumite gasp-uri);

Victima nu tuete.

Lanul supravieuirii este constituit dintr-o serie de aciuni necesare pentru a asigura
supravieuirea victimelor unui stop cardiac. Iniierea imediat a lanului
supravieuirii, poate crete ansele de supravieuire imediat de la 4 % la 40 %.
Recunoaterea semnelor precursoare unui stop cardiac i alertarea precoce
Recunoaterea semnelor, care pot aprea la cteva minute nainte de instalarea unui stop
cardiac, cum ar fi durerea brutal n piept care nu dispare rapid, trebuie s determine
salvatorul s alerteze serviciile de salvare sau s iniieze procedura standard
intraspitaliceasc.
Odat aflai n faa unui stop cardiac survenit n afara spitalului, alertarea imediat a
serviciului de Ambulan este obligatorie pentru a asigura continuitatea lanului
supravieuirii.
Suport vital de baz precoce
n faa unei victime fr semne de via, salvatorul trebuie s iniieze resuscitarea cardiopulmonar (RCP): compresiuni toracice care asigur circulaia artificial a sngelui i
respiraii gur la gur care asigur un aport de oxigen suficient pentru supravieuirea
creierului i inimii. Iniierea RCP precoce de ctre primii martori aflai la faa locului, n
primele momente ale instalrii stopului cardiac, pn la sosirea ambulanei i n
ateptarea unui defibrilator, crete n mod considerabil ansele de supravieuire.

Defibrilarea precoce
Manevrele de RCP singure au o eficacitate limitat n timp. Dac stopul cardiac este
legat de o anomalie a funciei electrice a cordului, aplicarea ocului electric asincron

transtoracic (defibrilare) poate s restabileasc activitatea cardiac normal eficace

i, deci, s evite moartea victimei. Fr aceast manevr, funcia inimii se va opri
definitiv.
Administrarea unui oc electric extern de ctre un salvator se efectueaz cu ajutorul
unui defibrilator extern automatizat (DEA) care, prin intermediul unor electrozi plasai
pe pieptul victimei, detecteaz o anomalie electric a inimii i, dac este necesar,
administreaz sau recomand administrarea unuia sau mai multor ocuri electrice prin
aceiai electrozi. Asocierea unei RCP imediate i a unei defibrilri precoce amelioreaz n
plus ansele de supravieuire.
Fiecare minut ctigat n instalarea unui DEA poate crete cu 10% ansele de
supravieuire a victimei.
Suportul vital avansat constituie ultima verig a
lanului supravieuirii". Sosirea la faa locului a unei echipe medicale asigur preluarea
victimei i transportul ei ctre un serviciu spitalicesc.
Rapiditatea prelurii victimei, dup defibrilare, amelioreaz ansele de supravieuire pe
termen lung i limiteaz consecinele stopului cardiac asupra creierului.
De reinut!
1. Hipoxia este factorul critic pentru supravieuire.
2. Recunoaterea semnelor i simptomelor ce preced instalarea SCR i a
semnelor clinice de SCR stau la baza unei resuscitri cardio-pulmonare reuite i
a supravieuirii imediate.

hipoxie
durere
toracica
tulburare de
ritm

2.1 Suportul vital de baza al adultului

Obiective
Prin aceast lecie vei putea:
recunoate pacientul n stop cardiorespirator;

s-i nsueti tehnicile de suport vital bazal la adult;

s-i nsueti tehnicile de suport vital bazal la copil;

iniia i efectua un protocol de suport vital bazal.

Iniierea protocolului de suport vital bazal este condiionat de recunoaterea de

ctre salvator, orice persoan laic sau cu diferite grade de pregtire medical,
a pacientului n stop cardiorespirator.
Cel mai frecvent, este vorba de o persoan care se prbuete n faa salvatorului
sau care este gsit inert, ntins pe sol.

5 - Vei asigura imediat permeabilitatea cilor aeriene

Vei bascula uor capul victimei n partea posterioar i i vei ridica mentonul (se va
efectua hiperextensia capului prin ridicarea mandibulei sau subluxaia
mandibulei cu ridicarea mentonului ).
i vei plasa din nou fr ntrziere minile n mijlocul toracelui i vei realiza o nou
serie de compresiuni toracice. Vei continua astfel, alternnd 30 de compresiuni
cu 2 insuflaii. Trecerea de la insuflaii la compresiuni i invers trebuie efectuat
ct de repede este posibil, pentru a nu scdea eficiena RCP; timpul recomandat
este de maxim 5 secunde de ntrerupere a compresiunilor toracice.
Frecvena instantanee a compresiunilor toracice trebuie s fie de minim 100/min fr a
depi 120/min.
n caz c salvatorul nu poate efectua insuflaiile (din motiv de repulsie, vrsturi), sau
dac consider c nu este eficient, va realiza doar compresiunile toracice.

9 - Vei continua reanimarea nceput

pn cnd:
eti schimbat de ctre un alt salvator
(dac este posibil, se va face
schimbarea la fiecare 2 minute),

eti nlocuit de ctre echipajul de

ambulan,

se reia respiraia normal a victimei

victima prezint semne de via:
ridic mna, deschide ochii.

Caz clinic adulti

cianoza
cianoza

Suportul vital de baz la copilul ntre 1 - 8 ani

Atitudinea n faa stopului cardiac la copilul ntre 1 i 8
ani difer de cea de adult prin urmtoarele:
Odat recunoscut stopul cardiac, vei practica 5
insuflaii iniiale, pentru c de cele mai multe ori
stopul cardiac este determinat de un stop respirator.

n timpul acestor prime 5 insuflaii, salvatorul

va urmri cu atenie apariia reaciilor copilului
(micri, tuse i reluarea respiraiei).

n absena unui martor, nainte de a prsi victima pentru

a alerta serviciul de ambulan, salvatorul va iniia RCP,
pe parcursul a 6 cicluri, n raport de 15:2 (sau n jur de 1
minut).
Observaie:
Persoanele laice, care de regul cunosc doar tehnici de
salvare cu un singur salvator, trebuie ndrumate s foloseasc un raport de 30 compresii la
2 ventilaii, att n cazul copiilor, ct i n cazul adul ilor, astfel nct, orice persoan
antrenat pentru SVB s poat resuscita un copil cu minim de informa ii suplimentare.

Salvatorii profesioniti trebuie s nvee s foloseasc un raport de 15:2

compresii/ventilatii; dac ns sunt singuri, pot folosi i ei raportul 30:2, mai ales dac nu
reuesc s administreze un numr adecvat de compresii.

Tehnica ventilaiei artificiale

Tehnica i punctele cheie ale ventilaiei artificiale la copil sunt identice cu cele de la
adult. Totui, volumul de aer insuflat necesar ridicrii pieptului este mai mic.
De reinut:
Manevrele de permeabilizare a cilor aeriene superioare (fig. 10)
Fig. 10 a. Extensia capului + ridicarea mandibulei b. Subluxaia mandibulei
Respiraiile salvatoare
Se menin deschise cile aeriene: extensia capului + ridicarea mandibulei/poziie neutr
Cu indexul i policele minii care susine fruntea n extensie se obstrueaz nasul
apropiind aripile nazale de sept
Salvatorul inspir profund apoi expir lent (1-1.5 sec.) n cile aeriene ale victimei
urmrind expansiunea toracelui
Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul se ndeprteaz de victim urmrind
reducerea dimensiunilor toracelui n expir
Eficiena respiraiilor se evalueaz prin ridicarea toracelui identic cu cea din timpul
respiraiilor normale
Tehnica efecturii compresiunilor toracice la copil (ntre 1 i 8 ani)
1. Vom repera extremitatea inferioar a sternului la jonciunea cu ultimele coaste
(apendicele xifoid);
2. Vom aeza podul palmei unei mini deasupra acestui reper;
3. Vom ridica degetele pentru a nu apsa pe coaste;
4. Ne vom situa deasupra copilului, deasupra pieptului su, innd braul(ele) ntins(e);
5.Vom realiza compresiunile toracice,cu una sau cu ambele mini(n funcie de fora
fizic a salvatorului), pentru a deplasa sternul la aproximativ 1/3 din nlimea toracelui
copilului;
6. Vom continua compresiunile toracice la o frecven de cel puin 100/min. dar fr a
depi 120/min.;
7. Vom succeda fiecare 15 compresiuni cu 2 insuflri.
CT la copil n jumtatea inferioar a sternului cu podul palmei (eminen tenar i
hipotenar) de la o mn sau ncruciat cu 2 mini, cu degetele ridicate fr a apsa pe
grilajul costal
Toracele trebuie s i reia dimensiunea iniial dup fiecare compresiune; este imperativ
ca dup fiecare compresiune s se permit toracelui s revin complet pentru ca eficiena
compresiunilor s fie maxim, permind inimii s se umple de snge.
n caz c salvatorul nu poate efectua insuflaiile (din motiv de repulsie, vrsturi ), sau
dac consider c nu este eficient, va realiza doar compresiunile toracice i va solicita
serviciul de ambulan. Aceast aciune se continu pn la sosirea unui DEA sau a
ambulanei, sau pn la reluarea respiraiei normale.

Suportul vital de baz la sugar

1- Vom aprecia
starea de constien:
Sugarul este
incontient: nu plnge
i nu reacioneaz
cnd este strigat sau
stimulat.
Semnele de via
sunt:
a. Lipsa rspunsului la
stimuli verbali, tactili,
dureroi
b. Absena respiraiilor
c. Absena tusei sau
micrilor
d. Copilul prezint
semne de via dac se mic, deschide ochii, respir normal, sau are puls central prezent cu
frecvena peste 60/min.

2- Vom chema n ajutor dac suntem singuri:

Aceast aciune asigur obinerea de ajutor din partea unui martor care ar putea alerta
serviciul de ambulan.
3- Vom ntinde sugarul pe spate, dac nu este deja n aceast poziie
4- Vom asigura imediat permeabilitatea cilor aeriene:
Vom aduce uor capul copilului n poziie neutr (n axul corpului) i i vom ridica
mentonul. Poziia neutr a capului, cu meninerea cilor aeriene deschise prin ridicarea
umerilor cu un cearaf mpturit, poziionat sub centura scapulo-humeral
5- Vom aprecia respiraia, meninnd mentonul ridicat, timp de cel mult 10 secunde.
Sugarul nu respir, nu se percepe emisie de aer i nu se aude niciun zgomot. Nici
abdomenul nici toracele sugarului nu se ridic pe parcursul celor 10 secunde ct dureaz
aceast etap.
n primele minute care urmeaz unui stop cardiac, sugarul poate prezenta micri
respiratorii lente, zgomotoase i anarhice, numite gasp-uri, care nu trebuie s ntrzie
iniierea RCP. La cea mai mic ndoial, salvatorul va aciona ca i n cazul unui stop
cardiac.
6-Vom solicita serviciul de ambulan
Dac este de fa un martor, acesta va alerta serviciul de ambulan. n absena unui
martor, salvatorul iniiaz RCP timp de 6 cicluri de 15:2 (sau n jur de 1 minut) nainte de
a prsi victima pentru a solicita ambulana.
Observaie:
Dac un singur salvator este prezent, acesta aplic SVBP timp de 1 min, apoi pleac dup
ajutor. Copiii mici pot fi purtai de salvator n timp ce acesta merge dup ajutor.
7- Vom practica 5 insuflaii iniiale:
Salvatorul trebuie s realizeze 5 insuflaii iniiale CF. TEHNICII DE VENTILATIE
ARTIFICIAL GUR-LA-GUR-I-NAS nainte de a ncepe compresiunile toracice.
n timpul acestor prime 5 insuflaii, salvatorul va fi atent la reaciile sugarului (micri,
tuse i reluarea respiraiei normale).

8-Vom practica reanimarea cardio-pulmonar asociind compresiunile toracice i

ventilaia artificial
Vom continua reanimarea:
Vom realiza 15 compresiuni toracice CONFORM TEHNICII DE EFECTUARE A
COMPRESIUNILOR TORACICE LA SUGAR (SUB UN AN)
I. Dup efectuarea compresiunilor toracice, vom reaeza capul sugarului n poziie neutr,
i vom ridica brbia i vom realiza 2 insuflri;
II. Ne vom muta fr ntrziere degetele pe stern i vom realiza o nou serie de
compresiuni toracice. Vom continua astfel alternnd 15 compresiuni cu 2 insuflaii.
Frecvena compresiunilor toracice este identic celei de la adult i de la copil; trebuie s
fie mai mare de 100/min. fr a depi 120/min.
TEHNICA DE VENTILATIE ARTIFICIAL GUR-LA-GUR-I-NAS
La sugar, trebuie aleas tehnica de ventilaie gur-la-gur-i-nas.
Aceast tehnic este diferit de cea gur-la-gur prin urmtoarele (fig. 13):
I. Capul sugarului trebuie pus n poziie neutr
II. Salvatorul acoper cu gura sa n acelai timp gura i nasul victimei;
III. Volumul insuflaiilor, necesar pentru a face pieptul copilului s se ridice, este mai mic
dect la adult.
TEHNICA COMPRESIUNILOR TORACICE LA SUGAR (sub varsta de un an)
I. Vom repera extremitatea inferioar a sternului la
jonciunea cu ultimele coaste (apendicele xifoid)
II. Vom plasa pulpa a dou degete ale unei mini la un
deget deasupra acestui reper;
III. Vom comprima n ritm regulat sternul cu pulpa celor
dou degete, pentru a deplasa sternul la aproximativ 1/3
din nlimea toracelui sugarului, cu o frecven de cel
puin 100/min. dar fr a depi 120/min.;
IV. Dup 15 compresiuni, vom readuce capul sugarului n
poziie neutr, i vom ridica mentonul i vom realiza 2
insuflaii;
V. Vom readuce imediat degetele la poziia iniial pe torace
i vom realiza nc 15 compresiuni;
VI. Vom continua s alternm 15 compresiuni sternale cu 2
insuflaii, sau pentru laici, 30 compresiuni sternale cu 2
insuflaii la fel ca la adult i la copil.
Toracele trebuie s i reia dimensiunea iniial dup fiecare
compresiune; este imperativ ca dup fiecare compresiune s
se permit toracelui s revin complet pentru ca eficiena compresiunilor s fie maxim,
permind inimii s se umple de snge.

Suportul vital de baz n cazul particular de obstrucie a cii aeriene cu corp

strin
Diagnosticul obstruciei de cale aerian
Abdomenul i pieptul victimei nu se ridic n cursul insuflrilor:
1.
2.
3.

Vei deschide gura i vei cuta un eventual corp strin; dac este necesar, l vei scoate
cu mna.
Te vei asigura c, capul victimei se afl n poziia corect i c mentonul este ridicat.
Vei efectua dou insuflri. Indiferent de eficacitatea lor, vei ncepe imediat RCP.
Totui, dup fiecare serie de cte 30 de compresiuni toracice, vei cuta corpi strini n
cavitatea bucal nainte de a insufla. Dac exist, i vei retrage cum s-a menionat mai sus,
doar n caz c sunt accesibili.
Dac este imposibil s se realizeze insufla ii eficace, salvatorul trebuie s ia n considerare o
obstrucie total a cilor aeriene care s fi dus la pierderea contienei i la stopul respirator al
victimei. Compresiunile toracice vor avea aceeai eficacitate ca i compresiunile abdominale
efectuate n cadrul manevrei Heimlich.

Concluzie

Pentru ca managementul stopului cardiac s fie cu adevrateficient, este necesar s se

iniieze un lan al supravieuirii complet.
Acest lan cuprinde 4 verigi indisociabile care cresc, fiecare n parte dar mai ales
mpreun, ansele de supravieuire ale victimei. Este vorba despre:

recunoaterea stopului cardiac urmat de o alertare imediat a serviciului de

ambulan,

manevrele de prim ajutor efectuate precoce de ctre un martor,

sosirea ajutorului nemedical calificat (salvatori, materiale),

sosirea ajutorului medical (care s asigure suport vital avansat).

Consult Resurse digitale pentru mai multe informaii despre Suportul vital de
baz, din suportul digital de curs.
Dup ce ai consultat suportul digital de curs, ntocmete un document n care s
descrii pe scurt etapele de desfurare ale protocolului vital bazal, pentru unul
din cazurile de mai jos:

Suportul vital de baz la adult;

Suportul vital de baz la copilul ntre 1-8 ani;

Suportul vital de baz la sugar.

Dezobstructia caii aeriene

i nu uita, drag student, c Cele mai importante elemente ale supravieuirii

pacientului n stop cardiorespirator sunt:

permeabilizarea cii aeriene precoce;

compresiunile toracice corect efectuate, n primele 3 minute de la instalarea
stopului cardiorespirator, fr a exista pauze mai mari de 5 secunde;
respiraiile salvatoare corect efectuate.
2.2Defibrilarea extern automatizat la adult

Definiia defibrilrii (ERC 2005):

presupune aplicarea transtoracic a unui
curent electric de intensitate suficient de mare
pentru a produce depolarizarea unei mase
miocardice critice i reinstaurarea activitii
electrice coordonate prin preluarea de ctre
pacemaker-ul natural al cordului, respectiv
nodulul sino-atrial, a controlului activitii
electrice i implicit mecanice.
Rezultatul urmrit este reprezentat de terminarea
fibrilaiei ventriculare sau a tahicardiei
ventricularefr puls, la 5 secunde dup
aplicarea ocului electric.
Scopul defibrilrii este, de fapt, reluarea circulaiei
spontane.
Defibrilarea este a treia verig n lanul supravieuirii, fiind esenial ca manevr ce
amelioreaz, n mod real, prognosticul pacienilor cu stop cardiac prin FV/TV fr puls, dac
reuete s le converteasc la ritm sinusal sau alt ritm cardiac compatibil cu activitatea
mecanic a inimii.

Succesul defibrilrii depinde de 2 factori eseniali:

Intervalul de timp dintre instalarea ritmului defibrilabil i administrarea primului

oc;

Statusul metabolic al miocardului, implicit determinat de timpul de la instalarea

stopului cardiac.

Definiia defibrilrii precoce: aplicarea ocului electric extern n primele 3 min de la

producerea stopului cardiac prin ritm defibrilabil (FV sau TV fr puls).
TEHNICA DE EFECTUARE A DEFIBRILRII
Defibrilatorul extern semiautomat si accesoriile sale
Odat aplicai pe pielea toracelui victimei, electrozii permit:
-nregistrarea i transmiterea activitii electrice cardiace ctre defibrilator;
-administrarea ocului electric cnd acesta este indicat.
Defibrilatorul este nsoit de mai multe accesorii, cum ar fi:
-o foarfec, pentru a tia mbrcmintea i a dezgoli pieptul victimei;
-comprese sau hrtie absorbant, pentru a usca pielea toracelui victimei dac este ud sau
umezit;
-un aparat de ras de unic folosin petnru a rade firele de pr din zona n care se vor lipi
electrozii.
n prezent, dispozitivele DAE aflate la dispoziia publicului sunt din ce n ce mai numeroase,
fiind disponibile mai ales:
-n aeroporturi i n avioanele marilor companii aeriene;
-n magazinele mari, centrele comerciale, hoteluri;
-n gri, trenuri;
-la locurile de munc; n unele imobile de locuine etc.
n aceste cazuri, aparatele se afl de obicei n dulapuri murale uor de reperat datorit
semnalizrii cu un logo internaional.

Dispozitivul DEA este ntotdeauna nsoit de o pereche de electrozi de defibrilare pregelifiai,

autocolani,cu cablu integrat.Aceti electrozi sunt de unic folosin i se gsesc ntr-un

ambalaj ermeticTrebuie s existe i o a doua pereche n caz c prima pereche nu

funcioneaz

Odat conectat, defibrilatorul analizeaz ritmul cardiac :

Dispozitivul DEA iniiaz o analiz a ritmului cardiac al victimei i solicit s nu

mai fie atins victima;

Vei respecta recomandrile sonore i eventual vizuale ale aparatului;

Te vei asigura c nimeni nu atinge victima n timp ce aparatul analizeaz ritmul cardiac al
acesteia, pentru c orice micare n timpul acestei perioade poate altera analiza.
Dac este necesar ocul electric:

DEA va anuna c se indic un oc electric i solicit ca tot anturajul s se

menin la distan de victim;

te vei asigura c nimeni nu atinge victima; astfel, salvatorul anun cu voce puternic
ndeprtai-v!;

vei atepta ca DEA s declaneze ocul electric sau vei apsa, atunci cnd aparatul
recomand, butonul numit oc care sclipete intermitent;

DEA va administra ocul;

vei relua fr ntrziere manevrele de reanimare cardio-pulmonar ncepnd prin
compresiuni toracice, fr a ndeprta electrozii de defibrilare.

Apoi, vei continua s urmreti recomandrile defibrilatorului!

Defibrilarea la copil se va face cu ajutorul unor aparate adaptate (electrozi pentru copil,
adaptoare de energie). Cu toate acestea, dac salvatorul se gsete n faa unui copil
n stop cardiac i nu are la dispoziie dect un DEA de adult, l va putea utiliza.
n orice caz, nainte de a instala dispozitivul DEA, dup ce au fost efectuate cele 5
insuflaii iniiale, salvatorul va executa 5 cicluri de RCP. Manevrele ulterioare sunt
identice cu cele de la adult.
Poziia electrozilor ataai pe pieptul copilului trebuie s fie conform schemei
fabricantului aparatului. Totui, dac se utilizeaz electrozi de adult la copilul mic,

salvatorul va plasa un electrod anterior n mijlocul toracelui, iar pe cellalt n

mijlocul spatelui.
Defibrilarea la sugar se va face cu ajutorul unor aparate adaptate (electrozi pentru
copil, adaptoare de energie). Cu toate acestea, dac salvatorul se gsete n faa
unui sugar n stop cardiac i nu are la dispoziie dect un DEA de adult, l va
putea utiliza.
n orice caz, nainte de a instala dispozitivul DEA, salvatorul va executa 5 cicluri de
RCP. Manevrele ulterioare sunt identice cu cele de la adult.
Poziia electrozilor ataai pe pieptul copilului trebuie s fie conform schemei
fabricantului aparatului. Totui, dac se utilizeaz electrozi de adult, salvatorul va
plasa un electrod anterior n mijlocul toracelui, iar pe cellalt n mijlocul spatelui.

Defibrilarea extern automatizat n cazuri particulare

I Salvatorul retrage autocolantul si sterge zona inainte de a lipi electrodul

II Salvatorul lipeste electrodul la aproximativ 1 cm sub excrescenta remarcata

III Daca este posibil si la nevoie solicitand ajutor, salvatorul deplaseaza victima sau
introduce un material textil (o patura) sub victima inainte de a initia defibrilarea.
Eficacitatea scocului electric este foarte redusa la o victima aflata pe o supragata
metalica. Nu exista nici un risc real pentru salvator.
IV Daca este posibil si la nevoie solicitand ajutor, salvatorul deplaseaza victima pe o
suprafata uscata. Eficacitatea socului electic este scazuta in cazul victimei aflate pe
un sol umed. Poate exista riscul unei electrocutari.
V Vei verificarespitatia si nu vei atinge victima in timpul analizei
VI Vei verifica daca electrozii sunt bine lipiti si daca cablul acestpra este conectat in mod
corect la DEA sau daca nu este depasit termenul de valabilitate al electrozilor. In acet
din urma caz, vom utiliza a doua pereche de electrozi.

Caz clinic

DEA
Deschiderea cailor aeriene si verificarea respiratiei

Imediat cand e disponibil

(toate fara ultima)

2.3Managementul caii aeriene superiare

Nasul
Nasul face parte integrant din cile aeriene superioare. La pacientul critic este
calea pentru introducerea canulei nazo-faringiene sausondei nazo-traheale.
Pentru realizarea acestor manopere sunt importante dou structuri anatomice:

pata vascular - o zon foarte vascularizat n regiunea antero-inferioar a

foselor nazale;

cornetele nazale - trei structuri cartilaginoase inserate pe peretele extern al

foselor nazale cu orientare antero-posterioar. Ele micoreaz diametrul
foselor nazale.

Cavitatea bucal
Este segmentul iniial al tubului digestiv, dar servete i la trecerea aerului n timpul
respiraiei. Este calea prin care se introduce canula oro-faringian i sonda orotraheal. Elementele anatomice cu rol n manoperele de meninere a permeabilitii
cii aeriene sunt:

Arcadele dentare. Absena sau degradarea dinilor poate ngreuna

efectuarea unor manopere. Practicianul este obligat s verifice prezena
protezelor dentare complete sau incomplete.

Tavanul cavitii bucale este constituit din bolta palatin i vlul palatin.
Variantele anatomice (de ex: bolta ogival) pot avea implicaii n efectuarea
unor manopere la pacientul critic.

Planeul bucal este sediul celor 2/3 anterioare ale limbii.

Faringele
Faringele incepe la nivelul orificiilor nazale posterioare si continua pana la orificiile
laringelui si esofacului. Este subdivizat in: nazofaringe, orofaringe si
larino(hipofaringe).
Rinofaringele
Acesta prezinta
interes in
cursul unei
intubatii
nazale. Fosele
nazale fac
unghi de aprox
90 cu axul
laringelui.
Variabilitatea
acestui unghi
poate ingreuna
progresiunea
sondei
introduse prin nas.
Laringofarintele
Se intinde de la extremitatea epigotei pana la marginea inferioara a cricoidului.

Ventilatia artificiala
Ventilaia neaparativ
Ventilaia artificial fr instrumentar (neparativ) este reprezentat de:
respiraia gur-la-gur, gur la nas la adult i respectiv gur la gur i nas
la sugar.
Tehnica respiraiei gur la gur a fost descris de ctre Peter Safar. Ea se
regsete n ghidurile ERC din 2010. Dup unii autori, este metoda de
ventilaie cea mai eficace.
Respiraiile salvatoare
Definiie: introducerea aerului expirat de salvator n calea aerian a
victimei care nu respir. Volumul de aer expirat trebuie s fie suficient nct
s produc expansionarea toracelui victimei.
Respiraia gur la gur
Pentru realizarea respiraiei gur-la-gur este necesar s v asigurai de permeabilitatea cilor aeriene
superioare. Victima este plasat n decubit dorsal, cu capul basculat uor posterior, cu o mn a
salvatorului pe frunte n timp ce cealalt mn susine mandibula.
n cazul suspiciunii de leziune de coloan cervical se realizeaz numai subluxaia mandibulei (fig. 2)
pentru deschiderea cii aeriene i meninerea permeabilitii cii aeriene superioare.
Meninnd calea aerian deschis, se penseaz nasul cu indexul i policele
minii care susine fruntea. Salvatorul insufl lent (1 sec.) n cile aeriene
ale victimei (la nivelul orificiului bucal), urmrind expansiunea toracelui i
revenirea toracelui n expir (fig. 3). Se verific eficiena ventilaiilor
urmrind ridicarea toracelui.

Respiraia gur-la-nas este o variant acceptabil.

Meninnd calea aerian deschis, se nchide cavitatea bucal prin ridicarea mandibulei. Salvatorul insufl
lent (1 sec.) n cile aeriene ale victimei (la nivelul narinelor) urmrind expansiunea toracelui i
revenirea toracelui n expir. Se verific eficiena ventilaiilor urmrind ridicarea toracelui.
Respiraiile salvatoare cu ajutorul dispozitivelor de protecie
Masca pentru respiraie salvatoare cu valv unidirecional (pocket mask fig. 4) este necesar pentru
meninerea permeabilitii cii aeriene superioare. Masca se aplic pe fa etan i se expir 1 sec. n
masc, respectiv n calea aerian a pacientului. Avantajul este c salvatorul nu vine n contact direct cu
pacientul i aerul expirat pasiv de acesta.
a. asigurarea permeabilitii cii aeriene, meninndu-se cu degetul 1 i 2 de la
ambele mini masca, celelalte trei degete de la fiecare mn meninnd
hiperextensia capului i mandibula ridicat; aplicarea mtii etan i insuflaie (1
sec.)
b. asigurarea permeabilitii cii aeriene, meninndu-se cu degetul 1 de la ambele
mini masca, celelalte patru degete de la fiecare mn meninnd subluxaia i
mandibula ridicat n cazul pacientului cu suspiciune de leziune cervical; aplicarea
mtii etan i insuflaie (1 sec.)
c. aspect masc cu valv unidirecional

Dispozitive de permebilizare a cilor aeriene superioare. Un pacient sedat sau

cu starea de contien alterat prezint o cdere posterioar a bazei
limbii care obtureaz orificiul laringian. Hiperextensia capului ridic baza
limbii, elibernd orificiul laringian.

Meninerea permeabilitii cii aeriene se realizeaz prin poziionarea unei

canule oro-faringiene sau a unei pipe Guedel. Este necesar s se aleag
canula de dimensiune adecvat pacientului. Se msoar lungimea prin
plasarea gulerului canulei la nivelul incisivilor superiori, iar captul distal
al canulei la unghiul mandibulei.
Introducerea canulei se face cu vrful spre vlul palatin pn se depesc
arcadele dentare, respectiv palatul dur (aproximativ 2/3 din lungimea
pipei), dup care se rotete cu 180 pn ce curbura se va mula pe palat
(exemplu click aici!). Ventilaia artificial este astfel mult uurat. Pentru
bolnavii cu respiraie spontan, dar cu alterarea contienei, canula nazofaringian are avantajul de a fi mai bine tolerat.

Dispozitive supraglotice
Aplicarea Mtii laringiene (ML) se nva rapid i reprezint o alternativ la
intubaie, cnd aceasta este imposibil de realizat.
Masca laringian reprezint o soluie temporar, de permeabilizare a cii
aeriene, pentru c, dei asigur pasajul aerului spre plmni, nu mpiedic
aspirarea coninutului gastric, i prin urmare nu protejeaz mpotriva riscului de

regurgitare.
Masca laringian este alctuit dintr-un tub de plastic, prevzut la captul
prioximal cu o masc propriu-zis, oval, nconjurat de un balon care se umfl
cu aer i care se poziioneaz n faringe asigurnd etaneitatea regiunii
periepiglotice. La captul proximal al tubului se afl conectorul pentru balonul de
ventilaie i balonaul distal de control.
Masca Fastrach este un tip de masc laringian armat, care permite
ventilaia fr intubaie sau intubaia cu o sond endotraheal introdus
prin tubul mtii.

Intubatia orotraheala
Intubaia orotraheal reprezint standardul de aur pentru asigurarea
permeabilitii cilor respiratorii i pentru efectuarea unei ventilaii
eficiente. Aceast manoper necesit o bun instruire. n cazul n care
personalul nu stpnete tehnica, se prefer dispozitivele supraglotice.
Numai intubaia traheal permite ventilaia continu n timpul compresiunilor
toracice. Dac este efectuat precoce, nc din prespital, nseamna ca i-a
dovedit eficiena n scderea mortalitii la pacienii cu traumatisme
craniene grave i politraumatisme.
Materiale pregtite pentru IOT

echipament de protecie pentru personalul medical: halat, mnui, masc

laringoscop cu lam curb Macintosh sau dreapt Miller, de mrime adecvat (la
adult se folosesc 3, 4, 5)

pens Magill

mandren

sering de 10 ml umplut cu aer

Intubaia endotraheal dificil

Se consider intubaie dificil, atunci cnd pacientul prezint: gt scurt i musculos,
gur ngust i adnc, protruzia incisivilor superiori, limba voluminoas.
Exist diferite clasificri pentru predicia unei intubaii dificile. Clasificarea Mallampati asociaz
dificultatea intubaiei cu gradul de vizualizare al structurilor faringiene prin laringoscopia
direct
Tehnici alternative de intubaie
A. Manevra BURP (Backwards, Upwards and Rightwards Pressure)
Const n comprimarea antero-posterioar a cartilajului tiroid apoi deplasarea sa n sus i la dreapta
pacientului (figura 2).

B. Mandrenul: se introduce n lumenul sondei un mandren flexibil ce permite

imprimarea unei anumite curburi (figura 3)
C. Videolaringoscopia
Dispozitive ce permit vizualizarea indirect a orificiului glotic.
Principii de funcionare:
- mini camer video plasat la extremitatea distal a lamei laringoscopului. Acest
principiu se aplic n cazul dispozitivelor Glidescope, Mac Grath i Pentax AWS
(figura 4)
- un alt principiu, folosit n cazul Airtraq, transmite imaginile printr-un ansamblu de
prisme i se folosete mai ales n faza prespital. Acest dispozitiv are urmtoarele
avantaje: de a fi uor de utilizat, puin traumatizant, ieftin, se poate utiliza atunci
cnd se suspecteaz o leziune a coloanei vertebrale. (figura 5)
D. Oxigenarea transtraheal
Cricotiroidostomia pe ac const n introducerea unui cateter intravenos (branul) de 14 Gauge prin
membrana cricoidian sub un unghi de 45. Printr-un adaptor (de obicei, de la sonda IOT cu
diametrul de 5 mm), cateterul se conecteaz la balonul Ruben (figura 6).
E. Minitraheostomia
Utilizeaz canule speciale care se introduc prin membrana cricoidian
F. Intubaie cu piolet
Tehnic elaborat de medicii de urgen elveieni, n condiii montane dificile, cnd operatorul nu se
poate plasa la capul pacientului. Operatorul se poziioneaz n faa victimei, prinde
laringoscopul n mna dreapt i l introduce n gura pacientului ca un piolet. Se exercit o
traciune uoar pe mner n direcia picioarelor pacientului pentru a permite expunerea
corect a glotei i corzilor vocale. Se introduce apoi sonda de intubaie cu mna stng, cu
concavitatea orientat n jos. Se recomand folosirea unui mandren pentru a facilita ghidajul
sondei spre orificiul glotic. Cnd balonaul sondei de intubaie dispare dincolo de corzile vocale,
acesta se umfl cu aer, fixnd astfel sonda (figura 8).

Intubaia endotraheal la copil

Particulariti anatomice ale cilor aeriene la copil
-Capul mare n raport cu restul corpului
-Limba mare ce ocup spaiu important n cavitatea bucal
-Epiglota mare, rotunjit (litera omega figura 1)
-Poziie mai nalt i mai anterioar a orificiului glotic

-Laringele n form de plnie, poriunea cea mai ngust la nivelul cartilajului cricoid
(figura 2)
-Traheea scurt cu inele cartilaginoase, uor compresibile.
Figura 2 Laringe de adult (stnga) cu form
cilindric, poriunea cea mai ngust la
nivelul orificiului glotic (corzilor
vocale); laringe de copil (dreapta) n
form de plnie, poriunea cea mai
ngust subglotic, la nivelul
cartilajului cricoid.

Particularitile intubaiei
endotraheale la copil
Poziia pacientului variaz cu vrsta: la
sugar i copilul mic capul se menine
n poziie neutr, prin plasarea unui sul
sub umeri; la copilul mare se aplic extensia capului (figura 3, 4). Dac exist suspiciune de leziune
de coloan cervical, capul se menine n ax manual sau cu ajutorul gulerului cervical.
Tipul i mrimea lamelor de laringoscop
Se pot utiliza ambele tipuri de lame; se prefer lama dreapt (figura 5, 6) din cauza particularitilor
anatomice ale epiglotei mare i cu vrf rotunjit, rigid
Tipul i mrimea sondelor de intubaie
Sonda de intubaie fr balona se poate utiliza pn la vrsta de 6-8 ani (figura 7)
Sonda de intubaie cu balona: la sugar si copilul mic se folosesc balonae cu volum mare si presiune
mic
Tipul i mrimea sondelor de intubaie se aleg n funcie de vrsta copilului
La copilul >2 ani:
Vrsta (ani)/4+3,5 = diametrul intern al sondei cu balona
sau Vrsta (ani)/4+4 = diametrul intern al sondei fr balona; lungimea de inserie a
sondei:
3x diametrul intern al sondei n mm
sau Vrsta (ani)/2+12 = reperul la comisura bucal
La copilul < 2 ani:

Protocol IOT cu secven rapid de inducie

Dac pacientul nu este n stop cardio-respirator, dar are indicaie de protezare a cii
aeriene, este necesar utilizarea medicaiei sedative i miorelaxante ntr-o ordine
prestabilit (Rapid Sequence Induction Guidelines - Difficult Airway Society UK).

Secvena de inducie rapid (SRI) este metoda recomandat n medicina de urgen

naintea efecturii manevrei de intubaie endotraheal, pentru a evita refluxul gastroesofagian i sindromul de aspiraie pulmonar.
1. Poziia capului pentru meninerea permeabilitii cii aeriene
(hiperextensia capului la adult/extensia capului la copil, poziie neutr la sugar i
ridicarea mandibulei; subluxaia mandibulei).
2. Preoxigenarea: oxigen pe masc facial sau ventilaie pe masc i balon
conectat la sursa de oxigen.
3. Administrarea intravenoas a unui agent de inducie:
ETOMIDAT: 0,2-0,3 mg/kg nu are efecte hemodinamice, util la pacienii cu insuficien
cardiac sau oc;
MIDAZOLAM 0,1-0,2 mg/kg produce hipotensiune;
PROPOFOL 2-3 mg/kg produce hipotensiune, nu se administreaz la pacienii cu
hipovolemie, oc;
THIOPENTAL 3-5 mg/kg produce hipotensiune, nu se administreaz n oc; indicat la
pacienii cu traumatism cranio-cerebral;
KETAMINA 1-2 mg/kg este indicat la pacienii cu astm bronic din cauza efectului
bronhodilatator asociat i n oc pentru efectele cardio-vasculare induse de eliberarea
de catecolamine; nu se administreaz la pacienii cu boli cardio-vasculare (crete TA
i rezistena vascular periferic) sau n HTIC (crete presiunea intracranian).
Alegerea agentului de inducie se face n funcie de vrst i patologie!
4. Administrarea miorelaxantului nedepolarizant:
5. Manevra SELLICK este tehnica de compresiune a cartilajului cricoid descris de
SELLICK BA n 1961. Este utilizat pentru a preveni riscul de regurgitare a
coninutului gastric spre faringe i aspirarea n bronhii i alveole n cursul induciei
anestezice, cnd reflexele de protecie a cilor aeriene sunt deprimate. Manevra se
iniiaz imediat dup administrarea agentului de inducie i const n exercitarea
unei presiuni asupra cartilajului cricoid prin apsarea traheei napoi i
comprimarea esofagului pe planul vertebrelor cervicale ( fig. 1). Presiunea
trebuie exercitat nentrerupt pn la confirmarea poziiei corecte a sondei
endotraheale. Manevra este contraindicat n: vrsturi active; leziuni ale mduvei
cervicale; traumatisme laringiene; traheostomie; corpi strini n cile respiratorii.
6. Realizarea introducerii sondei de intubaie utiliznd laringoscopia direct
imediat dup terminarea fasciculaiilor.

Eliberarea caii aeriene

1. Eliberarea cilor respiratorii este o urgen major. Aceasta se poate face
i fr instrumentar.
2. Pentru meninerea cilor respiratorii deschise, sunt necesare unele
dispozitive, dintre care cea mai eficace este sonda endotraheal.
Introducerea sondei endotraheale presupune cunoaterea i stpnirea
tehnicii. Exist dispozitive alternative, mai simplu de utilizat.
3. De reinut dou elemente-cheie pentru asigurarea controlului cilor
aeriene: a fi pregtit i a avea ntotdeauna un plan de rezerv.

Oxigenarea si ventilatia
Metodele de administrarea a oxigenului n urgen sunt:
1. La pacienii cu respiraia spontan prezent:

Canula nazal,
la un flux de oxigen de 1-4 l/min, asigur o concentraie
de oxigen (FiO2) de 24-36%.

Masca facial simpl

l/min.

Masca cu rezervor
l/min.

asigur FiO2 35-60%, la un flux de oxigen de 6-10

asigur FiO2 60-97%, la un flux de oxigen de 6-10

2. La pacienii care nu respir sau respir anormal:

Ventilaia prin masc i balon;

Ventilaia prin dispozitivele de control a cii aeriene.

Riscuri in asistarea caii aeriene

2.4Principii generale. Corelarea cu lantul supravietuirii

Prin aceast lecie vei:

dobndi abiliti de abordare medical a pacientului n stop cardiorespirator;

nva s aplici protocoalele de suport vital avansat;

utiliza un plan de management terapeutic al pacientului n SCR;

identifica intit cauzele potenial reversibile ale SCR i i vei nsui mijloacele de
tratament ale acestora.

Acordarea primului ajutor i a asistenei medicale de urgen n stopul cardiorespirator se face n conformitate cu recomandrile internaionale. Aceste recomandri
sunt dictate de un organism internaional International Liaison Committee On
Resuscitation (ILCOR). Fondat n 1992, acesta grupeaz societile tiinifice din
majoritatea rilor: American Heart Association pentru SUA, European Resuscitation
Council pentru Europa, din care face parte Consiliul Romn de Resuscitare.
ILCOR coordoneaz cercetrile derulate de fiecare dintre societi referitoare la subiectul de
tip suferin critic cardio-circulatorie. Recomandrile se actualizeaz la cinci ani o dat.
Liniile directoare sunt rezultatul evalurii observaiilor conduse de sute de oameni de
tiin i care fac obiectul a mii de articole publicate. Ultimele recomandri au fost
stabilite n octombrie 2010. Menionm c se mplinesc 50 de ani de cnd a fost
publicat prima comunicare atestnd supravieuirea dup un stop cardiac, datorit
efecturii compresiunilor pe torace nchis.
Algoritmul de baz de prim ajutor este necesar pentru fiecare medic. Medicul trebuie s:

tie s recunoasc un SCR;

tie s elibereze cile aeriene;

fie capabil s asigure o ventilaie artificial, chiar i fr materiale specifice;

tie s realizeze compresiuni toracice eficiente

Aciunea sa se nscrie ntr-un Lan al supravieuirii (Chain of survival) ce cuprinde

recunoaterea SCR i alertarea serviciilor de urgen, RCP - BLS, defibrilarea, asistena
medical calificat - ALS.

Compresiunile toracice vor fi imediat reluate, reducnd la minimum timpul n care nu se

efectueaz compresiuni toracice. RCP se ntrerupe numai dac apar semne de via:
deschiderea ochilor;
micri;
respiraii spontane eficiente.
Nici un studiu nu a putut s scoat n eviden avantajul aplicrii a dou ocuri electrice
consecutive n tratamentul fibrilaiei ventriculare. Dimpotriv, aceasta induce o cretere a
timpului n care nu se efectueaz compresiuni toracice, reducnd ansele de reluare a circulaiei
spontane.
Dispozitive de compresiune toracic
Numeroase ncercri au fost fcute spre a mecaniza compresiunile toracice. Dou
dispozitive principale au fost propuse. Fiecare i apr propria eficien. Avantajul
acestor dispozitive este acela de a putea realiza n mod continuu compresiuni toracice
de eficien egal. Un salvator poate efectua la fel de bine ca i dispozitivul compresiuni
toracice, dar nu mult vreme, datorit instalrii oboselei. Cu aceste dispozitive la
ndemn, este posibil s fie asigurat o ventilaie artificial concomitent. n fine, ele
permit transportul pacienilor n SCR. Acest fapt este folositor n mod special la
necaii cu hipotermii severe.
Lund University Cardiac Arrest System (LUCAS) (Figura de mai jos), al crui cel mai recent
model funcioneaz pe baterie. Un piston este legat de un dispozitiv de tip cardiopomp, ceea ce permite s se beneficieze de o decompresie activ. Este comercializat
de PhysioControl.
AutoPulse (Figura de mai jos) exercit comprimri circumferiniale pe torace prin
intermediul unei benzi largi nconjurnd toracele. Funcioneaz i el pe baterie. Este
comercializat de ZOLL.

Amplasarea i mrimea electrozilor

Electrodul drept se poziioneaz sub clavicula dreapt i electrodul stng aproximativ n locul
unde se plaseaz electrodul V6, la apexul cordului, n linia axilar anterioar i medie stng.
Mrimea electrozilor trebuie la adult s fie de 8 10 cm.
Padelele de defibrilare de la defibilatoarele manuale sunt tot att de eficiente ca i electrozii
auto-adezivi, dac acestea sunt corect acoperite de gel sau se utilizeaz petece de gel adeziv.

Defibrilarea monofazic versus defibrilarea bifazic.

Studiile nu au demonstrat superioritatea net a undelor de defibrilarea bifazice n raport cu
undele monofazice n ceea ce privete rata de conversie, dar s-a observat o reducere a aritmiilor
periresuscitare. Undele monofazice prin valoarea mai mare a energiei eficiente de defibrilare (360
J), sunt cu certitudine mai agresive pentru miocard. Cu toate acestea,

majoritatea DAE

comercializate sunt cele bifazice. Urmnd instruciunile fabricanilor, primul oc aplicat poate fi
de 150 sau 200 J.
Defibrilarea automat versus defibrilarea manual
Medicii pot avea tendina de a dori s-i controleze n manier absolut propriile aciuni i s
prefere o defibrilare manual, alegnd energia aplicat. Trebuie tiut c i defibrilatoarele
manuale funcioneaz n modul bifazic i c unda de oc nu trebuie s depeasc 200J. Singurul
avantaj al unei defibrilri manuale este, poate, acela de a scurta intervalul aplicrii ntruct, n
aceast situaie, medicul a vzut o FV sau o TV fr puls i poate s se lipseasc de timpul de
analiz. Acesta din urm fiind mai scurt de 5 secunde n DEA actuale, avantajul este minim. Dac
pacientul este intubat i ventilat, trebuie aplicat un oc electric la finalul fazei de expir spre a
beneficia de o impedan toracic mai redus .
Anecdotic
O lovitur de pumn n stern, acionnd n aparen ca un oc, nu este recomandat.

Cale central este calea de preferat, dar nu ntotdeauna se poate obine uor
sau rapid.

O cale periferic este mai rapid accesat. Dup injectarea medicamentului,

un bolus de 20 ml de lichid trebuie injectat i trusa de perfuzie ridicat timp
de 20 de secunde pentru a favoriza ptrunderea n circulaie a substanei
administrate.
Calea intra-osoas este considerat eficient att la copil ct i la adult. Ea
face parte din noile recomandri ERC i ILCOR. Instalarea sa este facilitat
de noile tehnici de abordare, utiliznd dispozitive mecanice de amplasare a
acului intraosos.

Calea
endo-traheal nu
recomandat.

Medicatia resuscitarii

mai

este

Alte medicamente utilizate n RCP

Lidocaina (xilina) n 2000, ILCOR stabilise c lidocaina, preparat cu efect
stabilizator de membran, este antiaritmic ce poate fi propus n protocolul de RCP, dar
studiile comparative cu amiodarona au redus din indicaiile acesteia. Nu mai este indicat
n FV/TV refractare, doar dac amiodarona este indisponibil.
Posologia este de 1 mg/Kgc, nu mai mult de 3 mg/Kgc n prima or de
administrare.
Sulfatul de magneziu Magneziul este implicat n formarea ATP muscular. Joac
un rol important n transmisia neuro-chimic. Este indicat n FV asociat cu o
hipomagnezemie, n intoxicaia digitalic i n torsada vrfurilor.
Posologia este de 2 g, de repetat dup 10 minute.
Atropina Nu mai este recomandat n asistolie sau n activitatea electric fr
puls. S-a observat c nu influeneaz conversia ritmului i revenirea la circulaia
spontan.
n anumite situaii n care acioneaz pe mecanismul de producere al SCR poate fi
utilizat n doz de 3mg IV sau IO direct.
Bicarbonatul de sodiu Administrarea de rutin a bicarbonatului ntr-un SCR sau
dup revenirea la circulaie spontan nu mai este recomandat. Un aport de bicarbonat
(50 mmol, sau 50 ml n soluie de 8,4%) este n continuare recomandat dac SCR este
asociat cu o hiperpotasemie sau cu o intoxicaie cu antidepresive

triciclice.

Recomandarea n acidoza documentat cu valoarea ph sub 7,2 se menine.

FibrinoliticeleNumeroase SCR sunt asociate, trombozei

coronariene sau

trombozei de arter pulmonar. Studiile pe animale au demonstrat un anume avantaj al

tromboliticelor, dar alte studiile au scos n eviden riscul crescut de hemoragie cerebral.
Tromboliticele nu pot fi propuse dect ca soluie salvatoare n caz de SCR asociat unei
embolii pulmonare confirmate.
Soluiile de perfuzie Dac SCR este cauzat de o hipovolemie este ndreptit aportul
unui anume volum de soluie, dar nici un studiu nu a putut s demonstreze avantajul unei soluii
Hartmann n raport cu serul fiziologic

0,9% NaCl. La fel stau lucrurile n ceea ce privete

soluiile saline hipertonice. Ceea ce este sigur este c soluiile cu glucoz sunt interzise.

Prevenire/asisten
nceperea precoce a RCP

LOGIGRAMA NGRIJIRII
STOP CARDIAC LA ADULT
Revenirea la o activitate circulatorie spontan

Punerea n funciune a unui monitor / Defibrilator

2 minute

ngirjiri post stop-cardiac

Analiza ritmului

Dac TV/FV: oc
Continuarea RCP

Continuarea RCP
Medicamente n IV/IO
Adrenalin: 1 mg dup al 3-lea oc
Cordarone: 300mg dac TV/FV este refractar
Control al cilor aeriene
Capnografie
Tratament al cauzelor reversibile

Verificarea calitii RCP

Tratament post resuscitare

Dup reluarea activitii cardiace spontane, ca tratament post resuscitare, se
recomand inducerea uneihipotermii controlate.
Hipotermia terapeutic este
benefic pentru toi pacienii comatoi
dup un SCR prin FV. Ea
trebuie indus ct mai curnd
posibil, inclusiv n faza
prespitaliceasc. Intervalul de valori
termice utilizat este cuprins ntre 32
i 34C.
Starea de hipotermie trebuie
meninut timp de 24h.

Pacientul trebuie sedat i curarizat pentru a evita frisoanele!

Protocolul de ALS la copil

La copilul sub 1 an compresiunile toracice se
fac cu dou degete ale aceleai mini aplicate
pe jumtatea inferioar a sternului cnd
resuscitarea este efectuat de un singur
salvator i cu policele ambelor mini aplicate

pe stern, celelalte degete cuprinznd circular toracele copilului, cnd sunt mai muli
salvatori.
La copilul de peste 1 an compresiunile toracice se
efectueaz aplicnd podul unei singure palme pe
jumtatea inferioar a sternului. Raportul compresiuni
toracice: ventilaii este 15:2. Profunzimea pn la care se
comprim toracele trebuie s ajung la o treime a
acestuia. Ritmul este de aproximativ 120 pe minut.
RCP la copil ncepe la alur ventricular sub 60/min.

detecteaz aritmiile
fr probleme dup
fiind ca acestea s
atenuator de
recomandai
cm sub 10Kg).
impedana
Dac se folosete
energia nu trebuie

DEA (Defibrilatorul
Automatizat Extern)
copilului. Se utilizeaz
vrsta de 1 an, condiia
fie prevzute cu
energie. Sunt
electrozii pediatrici (4,5
Acetia sunt adaptai la
transtoracic a copiilor.
un defibrilator manual,
s depeasc 4 J/Kg.

Medicamente - Adrenalina este singurul

medicament validat n stopul cardiac la copil.
Pe cale venoas, posologia este de 10 g/Kg.
Contrar fa de adult, calea traheal poate fi
folosit. Posologia este, n acest caz, de 100
g/Kg.
La nou nscut adrenalina se
administreaz IV 10-30 g/Kg,
respectiv endotraheal 50-100 g/Kg.
Hiperoxia putnd fi vtmtoare la copilul mic, nc de la revenirea la circulaia
spontan, aportul de O2 trebuie s fie titrat.

Protocolul de ALS n situaii speciale

De reinut!
1. Asistena medical n cazul unui stop cardiac depinde n primul rnd de
efectuarea unei RCP corecte.
2. BLS i defibrilarea precoce cresc ansele de supravieuire.
3. Eficiena RCP poate fi verificat prin instalarea unui capnometru imediat
dup intubaia pacientului.
4. Singurele medicamente care i-au dovedit eficacitatea sunt adrenalina i
amiodarona.
5. Evoluia pacientului resuscitat depinde de protecia cerebral indus de o
hipotermie moderat postresuscitare.
Consult Resurse digitatele pentru mai multe informaii despre Suportul vital
avansat din suportul digital de curs.
Dup ce ai consultat suportul digital de curs, ntocmete un document n care s
descrii pe scurt etapele de abordare a unui pacient n SCR, pentru unul din cazurile
de mai jos:

Protocolul ALS pentru adult aflat n SCR n urma crizei de ru astmatic

Protocolul ALS pentru adult aflat n SCR post electrocuie

Protocolul ALS pentru adult aflat n SCR la pacientul necat

Protocolul ALS pentru adult aflat n SCR la o gravid de 24 sptmni

Protocolul ALS pentru adult aflat n SCR post hipotermie accidental la

27 C

Protocolul ALS pentru adult aflat n SCR post hipotermie accidental la

32 C

Caz clinic

3.1 Infarctul miocardic acut IMA

Vei recunoate semnele clinice ale infarctului
miocardic acut;
Vei cunoate criteriile paraclinice de confirmare
ale infarctului miocardic acut;
Vei redacta i vei susine diagnosticul pozitiv de
infarct miocardic acut;
Vei cunoate complicaiile infarctului miocardic
acut;
Vei cunoate principiile terapeutice n cazul
infarctului miocardic acut.
Infarctul miocardic (IM) reprezint o necroz localizat a
muchiului cardiac rezultat n urma ischemiei
miocardice acute prelungite.

Declanarea unui IM este legat, n marea majoritate a cazurilor, de apariia unei

fisuri sau rupturi a unei plci de aterom situate la nivel coronarian. Ruptura
plcii
de
aterom va
determina distrugerea
barierei
endoteliale
tromborezistente i
va
expune constituenii
subendoteliali (colagen,
fibronectin, vitronectin) la aciunea plachetelor sanguine. Aceasta va
iniia mecanismele de adeziune plachetar, apoi de agregare plachetar,
care se vor finaliza prin formarea unui tromb plachetar intracoronarian
ocluziv.

Consecinele imediate ale trombozei coronariene la nivelul miocardului

Ocluzia brutal a unei artere coronare determin o ischemie miocardic
reversibil. Dac durata ischemiei depete 30 minute, debuteaz procesul de
necroz miocardic reprezentat la nivel celular de distrugerea ireversibil a unui
numr de celule micardice (miocite), cu eliberare de enzime (de exemplu:
troponinele).
Severitatea manifestrilor clinice poate fi variabil, n funcie de mrimea zonei
de necroz miocardic, respectiv de calibrul arterei coronare obstruate:
insuficien
cardiac
congestiv,
oc
cardiogen.
Este important cunoterea dispoziiei vascularizaiei coronare i a teritoriilor
irigate de arterele coronare.

Diagnosticul pozitiv al infarctului miocardic acut necomplicat

Intervalul de timp de la debutul manifestrilor clinice pn la preluarea pacientului de
ctre o echip medical i iniierea reperfuziei coronariene trebuie s fie ct mai

scurt cu putin, pentru c de acesta depinde prognosticul vital i funcional

al pacientului. Diagnosticul de infarct miocardic acut se bazeaz pe criterii
clinice, electrocardiografice, biologice, imagistice i morfopatologice.
Anamneza, mai ales istoricul bolii, este un element esenial pentru diagnosticul
precoce al IM.Orice durere toracic suspect impune efectuarea imediat a
unei ECG n 12 derivaii.
Anamneza trebuie s nregistreze urmtoarele informaii:

Simptomul principal-durerea toracic (debutul, caracterul, intensitatea,

iradierea);

Simptome asociate durerii toracice: transpiraii, greuri/vrsturi,

astenie, dispnee, ameeli, hipotensiune arterial;

Factori declanatori: efort fizic, emoii, stres, infecii.

Examenul clinic general va identifica:

semne de insuficien ventricular stng: raluri pulmonare crepitante,

galop ventricular (zgomot III, IV);

semne de oc: agitaie sau confuzie/obnubilare, tegumente marmorate,

umede, reci, hipotensiune arterial (TAS < 80 mm Hg), oligurie;

semne ale unor complicaii mecanice: suflu de insuficien mitral sau de

comunicare interventricular;

semne de afectare cardiac dreapt prin extinderea unui IM inferior ctre

ventriculul drept;

contraindicaii ale tratamentului medical, n special pentru trombolitice.

Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG) n 12 derivaii standard (plus, la nevoie, 2 laterale,
4 drepte) este examinarea de baz pentru confirmarea diagnosticului de IM.
n forma tipic de IM, se succed n timp 3 tipuri de anomalii electrice n
teritoriul afectat: ischemia, leziunea i necroza.

Modificrile electrocardiografice se coreleaz cu aria de miocard afectat prin

ocluzia arterei coronare ce irig teritoriului respectiv i cu riscul apariiei
complicaiilor imediate: tulburri de ritm sau conducere, insuficien
ventricular stng, oc cardiogen.
Tabe

Dup realizarea unei ECG n 18 derivaii (12 standard, 2 laterale, 4 drepte) i n

caz de persisten a durerii, se poate realiza un test cu nitroglicerin spray: se
administreaz un puf de 0,4 mg nitroglicerin sublingual, se reevalueaz
durerea dup 5 minute i se realizeaz o nou ECG, n cutarea unor
modificri de traseu electrocardiografic. Persistena durerii sugereaz
infarctul miocardic. Dispariia durerii ar indica angina pectoral. Precauii
naintea efecturii testului cu nitroglicerin: pacientul trebuie plasat n decubit
dorsal, tensiunea arterial sistolic trebuie s fie peste 100 mmHg, s nu
existe semne de infarct miocardic al ventriculului drept.

Examinri biologice
Examinrile biologice nu au utilitate n managementul imediat al IM. Decizia
de iniiere a terapiei va fi luat n funcie de criteriile clinice i ECG. Examinrile
biologice au valoare doar de confirmare a diagnosticului. De aceea, nu
trebuie ateptat rezultatul testelor biologice nainte de a iniia reperfuzia
coronarian prin angioplastie sau tromboliz.
Markerii serici de necroz miocardic care se recomand sunt: troponina I
fraciunea MB a creatin fosfokinazei (CPK)

i mioglobina.

Forme clinice de infarct miocardic acut

Complicaiile
infarctului
miocardic acut
Riscul de evoluie nefavorabil a
unui
pacient cu infarct miocardic acut este determinat de: vrst (risc vital crescut
peste 70 ani), extinderea infarctului (masa de miocard afectat) i
apariia complicaiilor imediate.
Recunoaterea i tratamentul precoce al complicaiilor imediate, de aceea toi
pacienii cu IM (oricare ar fi gravitatea iniial) trebuie internai n uniti de
terapie intensiv cardiologic pentru supraveghere clinic, enzimatic i
monitorizare ECG.
Principalele complicaii imediate ale IM sunt: tulburri de ritm
supraventriculare/ventriculare, tulburri de conducere i complicaii
hemodinamice.

Tratamentul infarctului miocardic acut

Tratamentul IM necomplicat
Strategia actual are ca obiectiv reperfuzia rapid a arterei responsabile de IM,
prin tromboliz intravenoas sau prin angioplastie coronarian primar. Reperfuzia
precoce scade mortalitatea i riscul de complicaii. Beneficiul reperfuziei este strns

legat de intervalul pn la iniierea acesteia: cu ct se restabilete mai repede

circulaia n zona de ischemie, cu att scderea mortalitii i recuperarea
funcional vor fi mai importante.
I.
Managementul IM n faza de debut
Apelul ctre serviciul de urgen, 112, trebuie fcut ct mai curnd posibil dup
debutul unei dureri anginoase prelungite, rezistent la administrarea de derivai nitrai.
Se va trimite o echip medical format din medic de urgen/ATI, asisteni/paramedici;
echipat cu mijloace de reanimare (defibrilator, monitor, ventilator, medicaie adecvat).
Obiectivele echipelor medicale n faza de prespital sunt:

diagnosticul clinic i electrocardiografic de IM,

monitorizarea clinic i electrocardiografic a parametrilor vitali,

evaluarea riscului vital (recunoaterea i tratamentul complicaiilor imediate)

iniierea tratamentului de urgen (administrarea de oxigen 2-4l/min;

nitroglicerin tablete 0,5 mg sublingual sau spray 0,4mg/puf, repetat la 5-10 min,
apoi perfuzie continu ncepnd cu 5-10 mcg/min, sub controlul tensiunii arteriale;
analgezice majore- morfina iv, aspirin 150-325mg i clopidogrel 300-600mg).

II.
Managementul fazei acute
Reperfuzia coronarian
Este principala metod de reducere a mortalitii n IM i are rolul de a limita aria de
infarct prin dezobstrucia coronarian. Pentru a fi eficient reperfuzia coronarian
trebuie efectuat n primele 12 ore de la debutul simptomatologiei. Poate fi realizat
n trei moduri:

Farmacologic: fibrinolitice n combinaie cu anticoagulante i antiagregante

plachetare;

Intervenional: angioplastie primar;

Combinarea celor dou proceduri.

Terapia de reperfuzie preferat rmne angioplastia primar i intervalul maxim

ntre realizarea primei ECG i angioplastie este de 120 minute (90 minute dac
pacientul a fost consultat n primele 2 ore de la debut). n caz de iniiere a trombolizei ca
prim msur terapeutic, se recomand efectuarea unei coronarografii sistematice, n
primele 12 ore de la debutul tabloului clinic, dup eecul tentativei de reperfuzie
farmacologic (angioplastie de salvare).

De reinut !

Infarctul miocardic acut este n majoritatea cazurilor rezultatul obstruciei

unei artere coronare prin ruptura unei plci de aterom.

Dac tabloul clinic este sugestiv pentru IM, electrocardiograma n 12 (18)

derivaii trebuie realizat ct mai precoce posibil.
Trebuie recunoscute precoce complicaiile imediate ale IM.
Testele biologice confirm diagnosticul de IM, cel mai precoce fiind
dozarea troponinei, ncepnd din a 3-a or de la debut.

Angioplastia
coronarian primar
este considerat astzi
strategia optim de
reperfuzie.

http://studem.software-educational.ro/portal