CAZ CLINIC I

Numele: O
Prenumele: L
Sex: masculin
Vrsta: 35 ani
Domiciliu: Botani, jud. Botoani, str. Aleea Teilor, nr. 1
Starea civil: Cstorit
Cultura: 12 clase
Nu prezint proteze, instrumente ajuttoare, alergiii.
Elemente fizice: I=1, 72 m; H=69 kg;
Relaii familiale armonioase
Antecedente personale: cstorit, un copil sntos, soia aparent sntoas. Neag TBC i
afeciuni infecto-contagioase. Stagiul militar satisfcut. Lucreaz ca gestionar la Loteria
Naional.
Antecedente heredo-colateraleale: tatl decedat n urma unui accident. Mama aparent
sntoas.
Analiza medical: bolnavul vine la internare pentru creterea frecvenei crizelor
caracterizate prin cdere cu pierderea cunotinei, contractului tonico-cronice, spum roaz la
gur (i muc limba), pierdere involuntar de urin.
Acuz: cefalee, insomnie, irascibilitate,. Recunoate consumul de buturi alcoolice. Nu
prezint diaree, vrsturi sau pierderi sangvinolente.

Stabilirea iniial a nevoilor fundamentale

O.L.
Respiraia: se situeaz n limite normale.
Eliminare: normal

Odihn i somn: insomnie

Igiena: respect regulile de igien

Micare i mobilizare: hiperacti-vitate,

corporal, vestimentar i a mediului.

Informare i educaie: dezinteres de a

necoordonarea micrilor

nva

Asigurare: probabilitate de atingere a

Spirit: nu particip la activitile

integritii fizice
Lucru: dificultate de a-i asuma rosturile

religioase
Temperatura: se situeaz n limite

sociale
Recreere: dezinteres n participarea la

normale
Comunicare: ineficace la nivel intelectual

activiti recreative
Mncare i butur: consumator de

i afectiv
mbrcminte: corespunztoare

etanol, bulimie

Prescripii medicale
O.L.
TRATAMENT
Carbomazepin

DATA EFECTURII
06.03 11.03

OBSERVAII
Oral 2 cp/zi

Fenobarbital
Haloperidol
Romparkin
Napoton
Diazepam
Vitamina B1
Vitamina B6

12.03 18.03
06.03 15.03
07.03 18.03
07.03 18.03
08.03 18.03
06.03 18.03
06.03 12.03
06.03 12.03

Oral 3 cp/zi
IM 1 f/zi
Oral 3x50 pic/zi
Oral 3 cp/zi
Oral 2 cp/zi
IM 2 f/zi
IM 1 f/zi
IM 1 f/zi

Examene de laborator diverse

6 III Recoltarea sngelui pentru:
glicemie = 137 mg%
Hb = 12,26 g%
USH = 31/46 mm
Calcemie = 8,6 mg%
L = 10.800 mc
Probe hepatice:
Tymol = 4 UML
ZnSO4 = 14 USH

uree = 18 mg%

8 III Recoltarea sngelui pentru VDRL = negativ

6 III Recoltarea urinii pentru examenul de urin:
albumin/absent
glucoz/absent
sediment:

rare epitelii plate

rari cilindri hialino granuloi

Examen psihiatric
Pacient cunoscut spitalului de psihiatrie prin internri anterioare, revine la internare cu
trimitere de triaj pentru creterea frecvenei crizelor i a intenitii acestora. La internare este
agitat pshihomotor, prezint tremurturi ale extremitilor i semne de mpregnare etanolic. Este
orientat temporo-spaial. Acuz cefalee, amoreli, hipopraxie voluntar. Prezint tulburri de
percepie. Coninutul gndirii este redus (bradilalie, bradipsihie).
Imaginaie srac.
Tratament
O.L.
Medicamente administrate per/os
Carbomazepin
Romparkin
Haloperidol
Napoton
Medicamente administrate IM
Fenobarbital
Diazepam
Vitamina B1
Vitamina B6

ORAR
6,00
1 cp
1 cp
50 pic
1 cp
ORAR
6,00
-

12,00
1 cp
1 cp
50 pic
-

18,00
1 cp
1 cp
50 pic
1 cp

24,00
-

12,00
1f
1f

18,00
1f
1f
-

24,00
-

ngrijiri diverse:
Msurarea i notarea n FO a funciilor vitale TA, puls, temperatur, respiraie.

Administrarea medicamentelor.
Schimbarea lenjeriei de corp i de pat.
Regim alimentar:
interzicerea consumului de alcool
evitarea consumului excesiv de lichide i sare
regim alimentar obinuit, fr excluderea grsimilor