Curs 2 Chirurgie infantil

Fracturile
-exist fracturi intraarticulare,fracturi prin decolare de epifiz (leziuni la nivelul fizei,al cartilajelor de
cretere->fracturi caracteristice i exclusive ale copilului)
-foarte rar copilul face luxaii traumatice datorit ligamentelor puternice i amplitudinii mari de mobilitate
-excepie fractura Monteggia-Stnciulescu->fractura ulnei + luxaia capului radial
-fracturile deschise sunt mai rare ca la adult datorit amortizrii traumatismelor prin elasticitate i periost
-la copilul n cretere sunt compensate imperfeciunile care privesc reducerea fracturii->alinierea,diferenele
de lungime i anumite ncurbri
-osul copilului are o capacitate mare de remodelare
-la copilul mai mare aceast capacitate de remodelare ->dup vrsta de 12 ani se va ncerca realizarea
reducerilor ct mai corect->reducere anatomic
-lipsa de consolidare a fracturilor este o raritate->pseudartroza dobndit
-exist pseudartroze dup fracturi patologice->tumori,chiste,osteomielit
-pseudartroz congenital->pseudartroza de tibie
-1955->Blount->principii de baz ale prognosticului fracturilor diafizare:
1. vrsta
2. localizarea fracturii
-la copilul mai mic n apropierea articulaiilor
-la copilul aproape de maturitate osoas n mijlocul osului
3. gradele angulaiei
-angulaiile mai mari sunt acceptate i corectabile spontan spre capetele oaselor lungi i la copilul
mic
-corectarea angulaiei este cea mai puternic dac angulaia este n sensul aciunii principale a
mobilitii articulare din imediata apropiere->antero-posterior la gtul minii a crei mobilitate
principal este flexie + extensie
-celelalte angulaii nu sunt corectabile,unele se pot agrava cu timpul->fractur oblic lung de tibie
pn aproape de metafiza proximal
-rotaia rmne definitiv
-unele deviaii secundare fracturilor la nivelul oaselor lungi n var sau valg se pot corecta spontan
-deviaia n valg este mai prost tolerat dect deviaia n var esp.la membrele inferioare
-relativ frecvent fracturile se nsoesc de leziuni nervoase->tulburri de motilitate i sensibilitate imediat
post-traumatic;formele pariale de parez se pot rezolva spontan
-este posibil ca leziunile nervoase s apar n procesul de vindecare a leziunilor traumatice->cicatrici sau
calus
-pot apare leziuni vasculare n fracturile supracondiliene de humerus->lezarea a.humerale + n.median
-comparaie ntre copil i adult:
copil
adult
os
elastic
rigid
periost
gros
subire
cominuie
rar
frecvent
calus
rapid
ncet
neformarea calusului
rar
comun
remodelare
semnificativ minim
-clinic:
-esp.la fracturile incomplete->simptomatologie tears
-durere n punct fix,tumefiere + deficit funcional
-fracturi complete->simptomatologie asemntoare ca la adult

-semne de certitudine:
-mobilitate patologic
-lipsa de transmitere a micrilor
-crepitaii osoase,cartilaginoase
-semne de probabilitate:
-durere n punct fix
-deviere de ax
-scurtri de segmente
-flictene
-alte leziuni cutanate
-fracturile deschise sunt mai rare ca la adult
-majoritatea deschise dinuntru n afar
-traumatisme mari->leziuni de pri moi
-diagnostic:
1. clinic
-inspecia->rsunetul general,regional i local al traumatismelor (atitudini caracteristice,modificri
locale)
-pseudoparalizia membrului superior n pronaie dureroas, antebra n dos de furculi
-palpare->blnd
-ncepe din zona nedureroas->tumefiere,durere n punct fix,mobilitate patologic,lipsa de
transmitere a micrilor
2. imagistic
a) Rx convenional
-inciden antero-posterioar,latero-lateral i incidene speciale:
-transtoracic->fracturi humerale proximale
-cot n extensie limitat->traumatismele extremitii distale a humerusului i proximale a
antebraului
-proiecie n scobitura gleznei->fracturi maleolare
-se fac confuzii ntre liniile de fractur i fiz
b) artrografie->leziuni articulare
c) arteriografie->leziuni vasculare concomitente
d) CT->leziuni traumatice complexe + fracturi de vertebre
e) tomografie->aprecierea extinderii punilor osoase de la nivelul cartilajului de cretere
f) scintigrafie osoas->extinderea leziunilor i a necrozelor aseptice i posttraumatice
g) ultrasonografie->aprecierea leziunilor intraarticulare
h) RMN
-leziuni de menisc + starea cartilajului articular (mai frecvent la adolesceni)
-leziuni ale cartilajului de cretere,ale fizei
-aprecierea necrozelor aseptice i a complicaiilor fracturilor
-forme particulare de fractur:
1. fractur prin cartilajul de cretere,prin fiz
-fractur tipic a copilului
-poate apare oriunde,dar esp.acolo unde cartilajul de cretere este mai larg,fr s fie lezat
-clasificare n funcie de planul fracturii raportat la fiz i locul de lezare->clasificare Salter-Harris:
tip 1->desprinderea epifizei prin cartilajul de cretere
tip 2->decolare de epifiz + interesarea metafizei
tip 3->decolare parial de epifiz + fractur n epifiz
tip 4->fractur prin epifiz i metafiz cu interesarea cartilajului de cretere
tip 5->fractur prin tasarea cartilajului de cretere

tipul de fractur frecvena calitatea reducerii prognostic

1
++++
neanatomic
bun
2
+++
neanatomic
bun
3
++
anatomic
modest
4
++
anatomic
modest
5
rar
nerelevant
slab
2. fractur Monteggia-Stnciulescu->fractura ulnei + luxaia capului radial
3. epifizioliza capului femural->alunecarea epifizei capului femural pe col
-limitarea mobilitii oldului (esp.flexie + rotaie intern)
-apare usu.la biei,de 10-12 ani
-dureri surde la nivelul oldului sau durere la nivelul genunchiului
-rotaia extern a membrului inferior
-hipotrofia musculaturii fesiere i a quadricepsului
-tratament:
conservativ->boala la debut
-interzis sprijinul pe membrul inferior (6-8 luni)
-extensie la pat + imobilizare gipsat n aparat pelvimaleolar maxim 6 sptmni-1 lun
chirurgical
-complicaii:
-necroz de cap femural
-redoare strns de old
-scurtarea membrului inferior
4. fracturi de stress->fractura de col femural,fractura de tibie
-apare o linie orizontal de osteocondensare la nivelul metafizei
-clinic:
-durere
-osificare subperiostal excesiv
5. fracturi patologice
-afeciuni neurologice
-osteogeneza imperfecta
-osteomielit
-chiste osoase
-tumori maligne
-principii de tratament:
1. conservativ->reducere ortopedic i imobilizare
-meninerea reducerii poate fi fcut prin imobilizare sau fixare cu broe n X conduse transcutan,
sub ecran Rx
-reducerea poate fi fcut prin:
-traciune extemporanee
-traciune continu:
-transosoas
-benzi adezive
-protecia anti-dureroas:
-subanestezie general
-anestezie local
2. chirurgical->dac tratamentul ortopedic eueaz
-reducere pe focar deschis sau nchis cu broe sau tij
-fixator extern->leziuni vasculo-nervoase sau fracturi deschise cu distrucii mari de pri moi
-tratamentul chirurgical la vrsta adolescenei asemntor cu tratamentul la adult
-riscuri:
-leziuni vasculare
-stimularea excesiv a creterii osoase
-osteit
-respingerea materialului de sintez

-vindecarea fracturii = consolidarea fracturii,formarea calusului

-durata difer n funcie de dimensiunile osului,vrst i leziunile traumatice de la 10 zile la 9
sptmni
-complicaii:
1. complicaii vasculare->sdr.de compartiment:
-la membrele superioare->sdr.Volkman (sdr.de retracie ischemic a flexorilor)
-la membrele inferioare->sdr.de compartiment extern
-compartimentele = loji nchise de plan osos sau de fascie->compresiunea vaselor->ischemie
-semne de debut n sdr.Volkman:
-durere
-tumefierea minii
-tegumente reci
-parestezii
-mobilizarea degetelor dureroas
-extremitile degetelor cianotice
- amplitudinii sau absena pulsului la radial
-tratament->fasciotomie:
-deschiderea lojei anterioare a antebraului
-deschiderea lojei externe a braului
2. leziuni nervoase->imediat posttraumatic sau la distan
3. miozita osificant
-n focarul de fractur,musculatura din apropiere formeaz os
-clinic:absena mobilitii->redori mari articulare
-niciodat nu se maseaz zona de fractur
4. tulburri de cretere
-deformare n var sau valg
-cretere mai important a unui membru
5. necroze aseptice->usu.la nivelul epifizelor
6. redori articulare->vindecare rapid
-esp.articulaia cotului i a genunchiului
7. atrofii sau hipotrofii musculare->mai slabe ca la aduli