Curs 3 Chirurgie infantil

Luxaia congenital de old

-embriologie:
-n S4,la embrionul de 5 mm apar mugurii de dezvoltare a membrelor inferioare;dezvoltarea are loc
proximo-distal din structur cartilaginoas
-n S8 n structura cartilaginoas apare modelul cartilaginos al acetabulului i capului femural
-n S11 la embrionul de 5 mm se observ:capul femural (sferic,anteversie de 5-10),colul scurt i
trohanterul mare primitiv
-postura oldului->flexie,adducie i rotaie extern
-n a 2-a parte a vieii intrauterine are loc anteversia capului femural ce ajunge la 35 la natere
-nclinaia acetabulului ,cu rotaia intern din old
-extensie din old,old instabil i susceptibil la dislocare
-poziia membrului inferior:
-la embrionul de 10 mm,16 sptmni->flexie,adducie i rotaie extern
-perioada fetal->flexie,abducie i rotaie intern
-definiie:
-displazia congenital->modificri ce variaz de la simpla instabilitate pn la deplasri ale capului
n afara cavitii cotiloide
-apar modificri la nivelul femurului,scheletului cavitii cotiloide,capsulei articulare i
sistemului ligamentar sau la nivelul musculaturii
-spectru larg de anomalii ale oldului->de la instabilitatea oldului prin laxitate articular
pn la deplasarea complet a capului femural din acetabul pe un acetabul deformat
-clasificare:
1. luxaia teratologic->asociat cu alte malformaii severe sau modificri cromozomiale
-se produce n viaa embriologic,ducnd la contractura de pri moi i la deplasarea capului
femural n afara articulaiei (este ireductibil la manevra Ortolani)
2. dislocaia tipic (displazia tipic)
i. oldul luxat perinatal->capul femural complet n afara cavitii articulare i situat
supero-extern
-n perioada perinatal este reductibil prin manevra Ortolani,dar poate fi uor reluxat
(prin manevra Barlow)
ii. oldul subluxabil->laxitate ligamentar marcat,capul femural poate fi parial deplasat
din articulaie (old instabil sau subluxabil)
iii. oldul subluxat->migrare parial lateral i superior a capului femural (subluxaia se
poate reduce prin flexie,abducie i rotaie intern sau poate fi strns i ireductibil)
-incidena:
-variabil n funcie de zona geografic i ras
-Romnia->2-6/1000 nou-nscui
-dislocaia tipic (displazia de old) este mai frecvent la fete (85% din cazuri)
-luxaia teratologic->frecven egal pe sexe
-etiopatogenie:
1. teoria antropologic : luxaia de old este un semn al evoluiei rasei albe
2. teoria hormonal : metabolismul estrogenilor este modificat (frecvent la fete)
3. teoria muscular
-hipertonia adductorilor,m.psoas iliac,m.rotatori externi
-hiperlaxitate articular
4. teoria traumatic : traumatism obstetrical sau n viaa intrauterin
-extensia brusc,pasiv a oldului dup natere trebuie interzis deoarece poate produce dislocarea
unui old instabil->ngrijirea noului-nscut i a sugarului mic postnatal i n primele luni
5. teoria inflamatorie : luxaia s-ar putea produce dup o hidartroz de old
6. teoria ereditar->absolut obligatoriu de examinat toi urmaii displazicilor de sex
7. teoria sezonier->iarna se nasc mai muli copii cu displazie de old (utilizarea de mbrcminte
care ine membrele inferioare n extensie i adducie din old)

-modificri morfo-patologice->modificri anatomice ce favorizeaz ieirea capului femural din articulaie

1. modificri osoase
osul iliac
-aripa osului iliac mai verticalizat
-gaura obturatoare deschis pn la vrsta de 2 ani
femur
-capul femural deformat->hipoplazic
-unghiul de anteversie al capului femural > 60-70 (normal 30 )-> cu timpul prin cretere
sau spontan
-unghiul de nclinaie al colului pe diafiz > 145
cavitate cotiloidian mai anterior i extern (mai puin adnc sau chiar aplatizat)
2. modificri de capsul i ligamente
-capsula articular i ligamentele sunt laxe (se presupune c datorit nivelului estrogenilor din
urin)
-persistena dislocaiei la nou-nscut determin modificri secundare n toate structurile oldului i
chiar i periarticular;modificrile se refer la cavitatea cotiloid i la orientarea ei
-stenoza progresiv a capsulei articulare (zon istmic ntre corp i col)
-ligamentul rotund,teres->alungit,rupt sau ngroat i mpiedic penetrarea i stabilitatea capului
n cotil
-limbul = formaiune fibro-cartilaginoas care prin osificare se transform n sprnceana cotiloidei
-poate contribui la instabilitatea reducerii luxaiei (interpunerea lui ntre suprafeele articulare
n momentul reducerii)
3. modificri musculare
-hipertonia muchilor adductori
-m.psoas iliac intern hiperton->favorizeaz lordoza lombar
-m.rotatori externi hipertoni->favorizeaz anteversia capului femural
-concluzii:
-modificarea elementelor articulare ale oldului se accentueaz progresiv i ansa reversibilitii
deformrilor odat cu vrsta
-neonatologii care vd primii nou-nscuii s nu admit extensia pasiv din old sau meninerea n
aceast poziie pt.primele luni de via (se previn majoritatea dislocaiilor i subluxaiilor de old,a cror
consecine ridic probleme terapeutice
-dg.clinic->deziderat : diagnostic ct mai precoce i tratament imediat
1. de la natere la 3 luni
-deformarea nu se observ la inspecie i trebuie cutat prin traciune
-poate fi prezent i rotaia extern a membrului inferior cu oldul lezat
a) sdr.de asimetrie
semn Peter Bade->de partea lezat,pe coaps poate exista un pliu cutanat n plus->
relaxarea adductorilor
fanta vulvar nclinat de partea lezat,plica interfesier nclinat
anul subfesier,semn Ombredanne
semn Ortolani->semnul clicului->cnd capul femural prsete sau intr n
cavitatea cotiloid (bazinul fixat pe un plan dur;eroare->cracmentele de la nivelul
genunchilor)
semn Barlow->pn la 6 luni flexie de 60 din old
-n adducie se mpinge n jos,n lungul femurului
-n abducie se mpinge pe trohanterul mare anterior,se produce reducerea
b) sdr.de limitare a micrilor->abducia cu genunchiul n flexie la nou-nscut se realizeaz uor
pn la 90 ;n caz de displazie se produce o abducie de doar 30-45
-limitarea abduciei se produce prin contracia adductorilor
-este un semn important esp.dup vrsta de 1 lun
-nu spune dac este vorba de o luxaie dar impune efectuarea Rx
-tratament:
-n majoritatea cazurilor aparate abductoare

-n timp se produce ngroarea capsulei articulare i dezvoltarea normal a cavitii

cotiloide
2. de la 3 luni la 8 luni
-inspecie:
-oldul mai proeminent de partea lezat
-mai evident rotaia extern a membrului inferior respectiv
-scurtarea real a coapsei
-palpare:
-la baza triunghiului Scarpa exist o depresiune la abducie (absena capului femural)
-sdr.de laxitate:
-semn Gordon->rotaia intern pn la 100 (normal 45-60)
-semn Lance->rotaie extern
-adducia exagerat
-lezare unilateral->semn Ombredanne (inegalitate de coaps)
-limitarea abduciei
-semn Ortolani extrem de rar (dezvoltarea capului femural nu mai permite reducerea)
-semnul telescoprii femurului n articulaii laxe
-tratament:
-nvingerea hipertoniei musculare
-meninerea poziiei reduse
3. de la 8 luni la 18 luni i peste
-modificrile apar dup nceperea mersului
-trohanterul mare mai proeminent
-ntrzierea mersului
-chioptare la sprijinul pe membrul luxat datorit insuficienei muchiului fesier mijlociu,umrul
homolateral se nclin de partea luxat sau alterneaz n forma bilateral
-semn Trendelenburg->n ortostatism,cu sprijin pe membrul afectat,bazinul se nclin pe partea
opus membrului de sprijin (prin insuficiena muchiului fesier lung),n timp ce toracele se nclin
de aceeai parte cu membrul inferior de sprijin
-linia Nelaton-Rosen->n decubit lateral de partea sntoas,cu coapsa la 45,trohanterul mare
trebuie s fie pe aceeai linie cu spina iliac antero-superioar i tuberozitatea ischionului
-linia Schoemaker->n decubit dorsal,ombilicul,spina iliac antero-superioar i trohanterul mare
sunt pe aceeai linie n condiii normale
-tratament->problema nu este reducerea ci meninerea ei (numai chirurgical)
-imagistic:
1. echografia oldului->nou-nscut i sugar mic
2. Rx de old->sugar > 5 luni
-se descriu cadranele Ombredanne
-linie orizontal->fundul cavitii cotiloide (la sugar este transparent)
-la nivelul sprncenei exist o alt linie perpendicular pe prima
-n condiii normale la 5 luni apare nucleul capului femural pe imaginea radiologic,n
cadranul infero-intern
-ntrzierea apariiei radiologice a nucleului capului femural = semn de displazie
-linia ilio-femural->aripa osului iliac,cavitatea cotiloid,faa extern a femurului (n condiii
normale continu;n displazie frnt
-arcul cervico-obturator;linia Menton-Shanton (normal continu,n displazie frnt)
-linia ilio-femural anterioar
-unghiul Hilgenreiher->ntre linia orizontal cu plafonul cavitii cotiloide
-la sugar 30,ulterior (condiii normale)
-old luxat->unghi > 30
-ascensiunea capului femural (de la cel mai intern punct al colului pn la partea intern a
ischionului)->condiii normale : 9 mm
3. CT->imagine n spaiu
4. scintigrafie osoas->epifizit postreducional

-tratament:
-atitudinea depinde de :
-tipul dislocrii (luxaie teratologic sau displazie)
-vrsta pacientului
-gradul de deplasare a capului femural din acetabul
-n funcie de vrsta pacientului avem 5 grupe:
1. nou-nscut->6 luni
-condiii propice de reducere i de fixare a rezultatului
-aparat abductor Frayka,Pavlik (n poziie de 40-60 = poziie de siguran)
-dac semnele de displazie persist 6-8 sptmni planul terapeutic trebuie completat cu
traciune la pat
-reducere nchis sau deschis i apoi imobilizare (poziia de imobilizare cea mai
frecvent,ce favorizeaz fixarea capului femural n cotil,este de flexie din old de 90-95
i adducie de 45 i se realizeaz prin traciune sau tenotomie->adductori,psoas iliac)
-pe perioada imobilizrii se recomand efectuarea Rx n aparat abductor pt.a se vizualiza
centrarea capului femural)
2. 6 luni->18 luni
-imobilizare n aparat Pavlik->d rezultate net inferioare vrstei anterioare
-tratament de elecie:
-traciune eficient preoperatorie (alungirea musculaturii ce se opune reducerii)
-n spital->tehnica Somerville timp de cel puin 2 sptmni,pn la 6 sptmni
-traciunea este urmat de tenotomia adductorilor,apoi reducere ortopedic (dac
reducerea nu se poate obine este necesar reducerea chirurgical)
-reducerea deschis a luxaiei->T pe faa anterioar a articulaiei,rotaia extern a
membrului inferior
-dup reducere deschis->imobilizare n poziie de maxim corecie i maxim
siguran;atenie la presiunea pe capul femural->ca oricare ischemie se anun prin
durere i este ireversibil n perioada sechelar
-luxaia teratologic este mult mai greu de tratat,d un numr mai mare de insuccese
dect n cazul displaziilor i mult mai multe complicaii
-complicaii:
-epifizit postreducional->necroza capului femural
-coxa vara
-artrite septice
3. 18 luni->3 ani
-reducere sngernd
-diferite osteotomii de bazin
-diferite osteotomii de femur de relaxare
!!! obligatoriu imobilizare gipsat
4. 3 ani->8 ani
-reducere sngernd
-osteotomii de derotare,varizare i scurtare de femur
-plastii de sprncean
-osteotomie de bazin
-complicaii:
-necroza capului femural
-suprainfecie->artrite septice
-redori strnse
-incapacitate de reducere
5. > 8 ani