OSTEOPOROZA

DE POSTMENOPAUZA

CONF. DR. DANIEL GRIGORIE

INSTITUTUL NAIONAL DE ENDOCRINOLOGIE

OSTEOPOROZA: SUBDIAGNOSTICATA
SI SUBTRATATA LA NIVEL MONDIAL

200 milioane de femei osteoporotice la nivel mondial1

doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate
mai putin de 25% dintre paciente sunt tratate

1. Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(suppl 2):S2-8

OSTEOPOROZA IN ROMANIA
5%
11,5%
2881 paciente recrutate de Medicii de Familie
1465 paciente evaluate de Medicii Specialisti

16,8%
3.000.000 femei
peste 55 ani in Romania,

*Recensamantul populatiei si a locuintelor 2002,

Institutul National De Statistica

DEFINITIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza se definete ca o boal scheletic caracterizat prin
rezisten osoas scazut, ceea ce confer un risc crescut de
fractur. Rezistena osoas reflect atat densitatea cat i calitatea
osului.
NIH Consensus Conference 2001

Os normal

Osteoporoz

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95

DENSITOMETRIA OSOAS DXA

OMS: CRITERII DE DIAGNOSTIC IN

OSTEOPOROZ- DENSITOMETRIE DEXA

NORMAL:

OSTEOPENIE:

scorul T < 1 DS
scorul T 1DS 2.5 DS

OSTEOPOROZ: scorul T < -2.5 DS

OSTEOPOROZ SEVER (DOVEDIT) :
Osteoporoz + cel puin o fractur

Dr.......

INCIDENA FRACTURILOR VERTEBRALE,

NCHEIETURA MINII I OLD
Femei peste 50 ani

40

Incidena/an la
1000 femei

Vertebrale
30

20
old
ncheietura minii

10

50

60
70
80Vrsta (ani)

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999, p 257

Evaluarea semicantitativ a fracturilor

vertebrale radiografice
Gradul
0 Normal
Normal

1 Uor
Anterior

Middle
Mild Fracture

Posterior

2 Moderat
Anterior

Middle
Moderate Fracture

Posterior

3 Sever
Anterior

Middle
Severe Fracture

Genant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48

Posterior

FRACTURILE VERTEBRALEPROBLEME DE DIAGNOSTIC

Hp

Ha

Genant et al. JBMR 1993;8:1137-48.

Hp

Ha

FRACTURI VERTEBRALE
- EPIDEMIOLOGIE Numai o treime din fracturile vertebrale
observate pe radiografii ajung la clinician si mai
puin de 10% necesit internare n spital
Chiar dac exist o fractur vertebral pe
radiografie, rareori este menionat de ctre
radiolog n foaia de observaie si mult mai rar
este indicat un tratament

Incidence of new vertebral fractures (%)

Risk for new vertebral fracture

following first vertebral fracture
15

RR=7.3
RR=5.1

10

RR=2.6

Number of vertebral fractures at start of study

2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled

Lindsay et al. JAMA 2001; 285:320-23

Evolutia masei osoase in raport cu varsta

Consolidare

Acumulare

Mas
a
osoa
sa

Pierdere

Menopauza
Barbati

-30%

Risc de
fractura

Femei
0
80

10

20

30

Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.

40

50

60

70

Varsta (ani)

Mechanisms of bone loss in

women and men

Patogenia osteoporozei de varsta

Prevalence of vitamin D inadequacy with

different cut-point values (ng/ml)

Grigorie D. et al., 2008

Managementul coerent al
osteoporozei

Evaluarea pacientelor cu riscul cel mai crescut

Excluderea cauzelor secundare
Selectia tratamentului adecvat

PRAGURILE DIAGNOSTICE
NU SUNT ECHIVALENTE CU
PRAGURILE INTERVENIEI
TERAPEUTICE

CINE TREBUIE TRATAT?

Pacienii cu fracturi
Pacienii cu osteoporoz
Pacienii cu probabilitate crescut de fractur
n urmtorii 10 ani - FRAX

INFORMATIILE NECESARE PT. CALCULUL

PROBABILITATII DE FRACTURA PE
URMATORII 10 ANI

tara
densitatea minerala osoasa
varsta
sexul
factori de risc clinici

indice de masa corporala redus

fracturi de fragilitate anterioare
istoric familial de fractura de sold
tratamente cortizonice
fumat excesiv
consum excesiv de alcool
poliartrita reumatoida
osteoporoze secundare

INSTRUMENTUL DE CALCUL AL FRAX

FRAX IN PRACTICA CLINICA

Riscul de fractura determinat cu FRAX poate fi
utilizat de clinician astfel:
Daca riscul de fractura este mic, se fac recomandari de
stil de viata (dieta, exercitii fizice) dar tratamentul nu
este necesar.
Daca riscul este mare atunci clinicianul va recomanda
un tratament.
Daca riscul este intermediar, se recomanda masurarea
DMO. Se recalculeaza apoi riscul FRAX si se decide
daca medicatia este necesara.
Femeilor care au avut deja o fractura dupa menopauza
li se poate recomanda tratament fara a fi necesara
calcularea riscului.

ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC

N OSTEOPOROZ
1. Criterii de eficacitate
magnitudinea efectului antifractur
specificitatea efectului antifractur
rapiditatea efectului antifractur
2. Siguran/tolerabilitate
3. Efecte extrascheletice
4. Cost-eficienta

Evolutia masei osoase sub tratament

antiosteoporotic
Ranelat de Strontiu
Derivati de PTH

Mas
a
osoa
sa

OSTEOFORMATOARE
Menopauza

ANTIRESORBTIVE
Bifosfonati)

10

20

30

40

Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.

50

60

70

80

Varsta
(ani)

Reducerea masei osoase la menopauza

Masa osoasa

Maximum
( Peak)

Imbatranire
Menopauza

Imbatranire

Bilantul osos

25

50

Normal

Negativ

Normal

Subtiere

55

60

75

Negativ

---

Os trabecular
Subtiere + perforare

Varsta (ani)

Ciclul remodelarii osoase

QUIESCENCE
Pre-osteoclaste

Osteoblaste
Osteoclaste

RESORBTION

FORMATION
Pre-osteoblaste

INVERSION

Aplicatiile clinice ale

densitometriei osoase DEXA
Diagnosticul osteoporozei
Evaluarea riscului de fractura
Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv

Scorul T
scorurile T si Z sunt scoruri standard ce
convertesc rezultatele DMO ale diferitelor
scannere la o scala comuna
Daca ar exista un singur tip de densitometru ar fi
preferat criteriul DMO in valoare absoluta
Scor T = numarul de deviatii standard peste sau
sub media DMO a populatiei tinere de referinta

Scorul Z

Scorul Z = numarul de deviatii standard peste sau

sub valoarea de referinta medie a persoanelor de
acelasi sex si aceeasi varsta
arata daca valoarea DMO este cea asteptata
pentru un pacient
nu exista un cut-point specific pentru cauzele
secundare

Utilizarea scorurilor

Scorul T este folosit pentru diagnostic (DMO

scade cu varsta)
Scorul Z nu se utilizeaza pentru diagnostic la
adulti, folosirea sa ar sugera ca prevalenta
osteoporozei nu creste cu varsta

Indicatii pentru determinarea DMO

ISCD
femei peste 65 de ani
femei in postmenopauza, sub 65 de ani dar cu factori de
risc
barbati peste 70 de ani
adulti cu fracturi de fragilitate
adulti cu boli sau conditii care se asociaza cu masa osoasa
scazuta sau pierdere osoasa
pacienti la care se considera o terapie farmacologica
pacienti aflati sub tratament (monitorizare efect)
pacienti fara tratament la care evidentierea pierderii
osoase ar conduce la initierea terapiei

Indicatii pentru determinarea DMO

NOF (National Osteoporosis Foundation)
femei peste 65 de ani indiferent de prezenta
factorilor de risc
femei in postmenopauza mai tinere de 65 de ani, cu
unul sau mai multi factori de risc (exceptand rasa
alba, sexul feminin si postmenopauza)
femei in postmenopauza cu fracturi (pentru
confirmare diagnostica si aprecierea severitatii
bolii)

Ghidul european de diagnostic

si tratament in osteoporoza

WHI - riscuri absolute

Conceptul de SERM

S electiv
E strogen
R eceptor
Modulator
Nu este un estrogen sau un hormon
Se leag de receptorii de estrogen
Are efecte de tip estrogenic n unele esuturi
Blocheaz efectele estrogenilor n unele esuturi

Bisphosphonates:
Differences in R2 Side Chain Structure
Zoledronic Acid

O
N
O

Alendronate

O
O

OH

OH
P OH
HO OH

H2N

Risedronate

OH
P

OH
P OH
OH OH

OH
P

OH
P OH
OH OH
Ibandronate

CH

O
C

OH
P

OH
P OH
OH OH

Mecanism de
actiune - BP

Russel, Osteoporos Int, 2008

Modificari histologice dupa tratament

cu Alendronat sau PTH in osteoporoza
Alendronat 10mg/zi

Teriparatid 20mg/zi

Marcare cu
Tetraciclina

es from ME Arlot, Laboratoire dHistodynamique Osseuse L

Anabolice: PTH, teriparatide

creste turnoverul osos si masa

osoasa

creste apozitia periostala

creste grosimea trabeculara si

corticala si diametrul exterior

cresterea volumului trabecular, a

conectivitatii

ameliorare microarhitecturala si a
proprietatilor biomecanice ale osului

formarea de os tanar, mai putin

mineralizat

Delmas, 2006

Images courtesy JA Kanis