Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROLAPSUL RECTAL
Prolapsul rectal este o afeciune care const n prolabarea prin orificiul anal a
unui segment mai mult sau mai puin ntins din poriunea distal a lumenului
digestiv (anus, rect).
Inciden
Marea majoritate a cazurilor de prolaps rectal complet sunt consemnate la
femei (85%), dup vrsta de 50 de ani. La brbai, apare la vrste mai tinere,
uneori chiar la 20-40 ani. Prolapsul mucos este mai frecvent la copii.
Etiopatogenia
Etiopatogenia prolapsului rectal este nc insuficient clarificat, descriindu-se
totui anumii factori favorizani.
Multiparitatea prin efectele pe care le are parturiia asupra planeului
pelvin, a fost considerat un important factor favorizant. Totui, pe serii mari
de femei cu prolaps rectal, un procent nsemnat (pn la 40%), sunt
nulipare. n plus, rareori se consemneaz asocierea prolapsului rectal cu cel
uterin, situaie care ar putea argumenta o legtur clar de cauzalitate ntre
natere i prolapsul rectal.
Creterea presiunii intra-abdominale ca urmare a eforturilor cronice de tuse,
defecaie, miciune.
Hipotonia sfincterului anal extern, condiie n oarecare msur fiziologic, ce
survine adeseori pe parcursul naintrii n vrst.
Fund de sac rectovaginal, respectiv rectovezical, anormal de adnc,
antreneaz prin conformaia anatomic local pe care o imprim, condiiile
de realizare n timp a unei adevrate hernii de alunecare a rectului. Fundul
de sac Douglas joac n aceast situaie rolul sacului herniar ce mpinge
peretele anterior al rectului n lumen, n direcie caudal. n acelai sens
intervin i ali factori: laxitatea esuturilor perirectale, hipotonia planeului
perineal, excesul de
submucoasa rectului.
esut
celulo-adipos
spaiul
presacrat
Tabloul clinic
A. Prolapsul mucos se manfest prin senzaie local de prurit, arsur,
accentuate de defecaie. O secreie sero-mucoas sau chiar uor sanguinolent
pteaz adesea lenjeria pacientului.
n cazul n care prolapsul mucos coexist cu o boal hemoroidal, se adaug la
tabloul clinic menionat i simptome induse de aceasta: rectoragii, dureri mai
intense n cazul unei tromboze hemoroidale etc.
Examenul local poate surprinde la inspecie o regiune ano-perianal de aspect
normal, prolapsul mucos fiind observat doar n urma unui efort intenionat
efectuat de pacient (tuse, screamt). n aceste situaii, la marginea orificiului anal
apare un burelet circular rozat, relativ suplu la palpare i uor de redus prin
manevre digitale. Adeseori se observ i dilataiile venoase specifice unor
hemoroizi externi de nsoire. Dac prolapsul este permanent, mucoasa poate fi
sediul unor leziuni ulcerative.
B. n cazul prolapsului complet, tabloul clinic include att simptome induse de
prolapsul nui, ct i simptome legate de hipotonia sfincterului anal i a
planeului pelvin.
La nceput, prolapsul devine aparent clinic doar n cursul episoadelor de
cretere a presiunii abdominale (tuse, strnut, efort de defecaie). Formaiunea
pseudotumoral pe care pacientul o semnaleaz n aceste circumstane se reduce
la nceput spontan, ulterior fiind necesare manevre digitale n acest scop. Pe
msur ce afeciunea evoluaz, manevrele de reducere se efectuaz din ce n ce
mai greu, adesea nsoite de dureri. Acestea sunt datorate dimesiunilor mari ale
prolapsului, pstrrii unui tonus normal al sfincterului anal, apariiei leziunilor de
rectit. n cele din urm se ajunge n majoritatea cazurilor la nereductibilitatea
prolapsului, ceea ce nchide cercul vicios de amplificare a leziunilor locale.
Incontinena pentru gaze, fecale, urin sunt de asemenea consemnate la
aproape trei sferturi din pacienii cu prolaps complet. Acestea pot fi att de
invalidante pentru pacient, nct acesta poate dezvolta n timp tulburri psihice
de tip depresiv.
La examenul local se constat exteriorizarea prin orificiul anal a unui cilindru
rou turgescent, lung de 6 12 cm. Mucoasa de acoperire prezint adeseori
eroziuni i ulceraii. n cazul prolapsului rectal adevrat, cu trei cilindri, la
periferia rectului prolabat se constat un an relativ adnc n dreptul jonciunii
cutaneo-mucoase. Este produs de rmnerea pe loc a canalului anal.
La examinarea unui prolaps cu doi cilindri (ano-rectal), acest an nu exist,
mucoasa recto-anal prolabat continundu-se direct cu tegumentul regiunii
perianale.
Tueul rectal trebuie s aprecieze tonicitatea sfincterului anal, a planeului
pevin, a altor leziuni rectale concomitente : hemoroizi interni, tumori benigne sau
maligne.
n vederea investigrii complete a rectului sunt necesare n afara tueului
rectal, efectuarea rectosigmoidoscopiei i a irigografiei. n acest fel este posibil un
diagnostic diferenial corect cu hemoroizii voluminoi proccideni, tumorile
polipoide rectale benigne sau maligne.
Complicaii
Cea mai important i n acelai timp cea mai frecvent complicaie este
strangularea prolapsului. Este favorizat de existena unui tonus sfincterian
normal i de dimensiunile mari ale prolapsului. Pacientul acuz brusc dureri anale
intense, tenesme rectale, pe fondul imposibilitii de reducere digital a
prolapsului. Local, mucosa anorectal devine rapid intens hiperemic, cianotic,
pentru ca n absena unui tratament adecvat s apar necroza i sfacelarea
peretelui rectal.
Ulceraiile mucoasei ano-rectale. Sunt prezente de cele mai multe ori n cazul
prolapsului permanent i constituie substratul secreiilor mucoase i chiar a unor
sngerri moderate intermitente.
Sngerrile. n majoritatea cazurilor ele sunt sporadice, de mic amploare, fr
a avea un rsunet clinic asupra strii generale a bolnavului.
Tratament
A. Prolapsul mucos reductibil, poate beneficia la nceput de un tratament
conservator: combaterea constipaiei, gimnastic medical, pomezi locale cu
antialgice, antiinflamatorii, dezinfectante.
n cazul eecului tratamentului conservator se indic intervenia chirurgical:
- operaia Thiersch serclajul anal, cu fir neresorbabil sau lent resorbabil;
- rezecia mucoasei rectale prolabate;
- operaia Whitehead Vercescu n cazul coexistenei unor burelete
hemoroidale voluminoase.
B. Prolapsul rectal complet a condus la imaginarea unui numr deosebit de
mare de intervenii chirurgicale reparatorii, de extirpare a prolapsului, de fixare a
rectului (pe cale perineal, abdominal, sacral).
Operaia Delorme Juvara are ca principiu excizia parial pe cale transanal a
peretelui rectal prolabat.
Rectosigmoidectomia pe cale perineal sau abdomino-perineal: poate fi
completat cu un un procedeu de pexie a rectului, de exemplu la chinga ridictorilor anali (Altermeier).
La pacienii cu hipotonie sfincterian i incontinen important se recomand
asocierea unei intervenii de consolidare a aparatului sfincterian i planeului
pelvin. Cel mai frecvent se recurge la miorafia ridictorilor anali i plicaturarea
sfincterului anal.
Rectopexii pot fi:
- rectosacropexii pe cale abdominal;
- rectosigmoidopexii;
- rectosacrococcipexie pe cale perineal.
Succesul interveniei depinde de corectitudinea alegerii tehnicii n funcie de
particularitile fiecrui pacient n parte.
n cazul prolapsului rectal strangulat, cu leziuni ireversibile (gangren, sfacelarea peretelui rectal) se indic efectuarea de urgen a rectosigmoidectomiei pe
cale perineal.
BIBLIOGRAFIE
DOZOIS R. Roger: Disorders of the anal canal, n Sabiston Textbook of Surgery, 15 th
edition, sub redacia David Sabiston Jr., W.B. Saunders Company, 1997, pag. 1032-1045
HICKS C. Tery, OPELKA G. Frank: Rectal and Perianal Complaints, n Basic Surgery 5-th
edition sub redacia Hiram C. Polk Jr., Bernard Gardner, H. Harlam Stone, Quality Medical
Publishing inc, St Louis, Missouri, 1995, pag. 647-716
POPOVICI A.: Patologia chirurgical a rectului, n Chirurgie general, sub redacia N.
Angelescu, P. Andronescu, Editura Medical, Bucureti, 2000, pag. 497-502
RUSSEL R. Thomas: Anorectum, n Current Surgical Diagnosis and Treatment sub
redacia Laurence W. Way, Appleton & Lange Medical Book, Norwalk, Connecticut, 1991,
pag 681-700
VASILE D.: Prolapsul rectal, n Chirurgie vol II, sub redacia Al. Pricu, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1994, pag. 454-458
II. Etiopatogenie
n apariia cancerului rectal sunt incriminai mai muli factori predispozani.
1) Factori genetici: boala apare de trei ori mai frecvent la descendenii familiilor
n care s-au ntlnit afeciuni maligne. Exist o serie de boli transmise genetic ce
pot degenera malign:
polipoza recto-colonic familial;
sindromul Gardner;
sindromul Turcot;
sindromul Peutz-Jegers;
sindromul Cronkhite-Canada.
2) Existena unor leziuni cu potenial malign la nivelui rectului:
polipii rectali cei solitari se malignizeaz n 10% din cazuri, n timp ce
polipoza recto-colonic familial devine manifest dup vrsta de 20 de ani
i degenereaz malign n 90% din cazuri. Dimensiunea de peste doi cm,
caracterul vilos, aspectul sesil (absena pediculului de implantare), ritmul
rapid de cretere sunt elemente considerate factori de risc pentru
degenerescena malign n cazul polipilor rectali;
rectocolita ulcero-hemoragic cunoate o rat de malignizare de 50%, dup
zece ani de evoluie;
tuberculoza rectal;
sifilisul rectal;
rectitele veneriene;
limfogranulomatoza rectal benign.
3) Factori alimentari: un consum crescut de grsimi i proteine de origine
animal, asociat cu o alimentaie srac n fibre vegetale, duce la un risc mai
mare de cancer rectal. n schimb, seleniul, retinoizii i steroizii vegetali sunt
considerai factori protectori, prevenind apariia cancerului.
4) Vrsta: neoplasmul rectal apare predominant ntre 50-60 ani.
5) Iradierea pelvin pentru afeciuni genito-urinare.
6) Factori profesionali: expunerea la azbest.
IV. Topografie
Localizarea tumorii maligne rectale poate fi:
1) rectosigmoidian;
2) ampular superioar;
3) ampular medie;
4) ampular inferioar;
5) ano-rectal.
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul ampulei rectale. Se apreciaz c
localizrile proximale au un prognostic mai bun dect cele distale.
Proliferarea tumorii se face mai frecvent pe peretele anterior i/ sau
antero-lateral al rectului. Neoplasmele sunt mai rar situate pe peretele posterior,
dar n aceste situaii se observ o metastazare mai precoce (probabil datorit
evoluiei procesului malign n vecintatea hilului rectal).
scaun,,creionat;
tulburri sfincteriene;
tenesme rectale;
emisie de glere mucoase;
durere abdomino-pelvin;
disurie, polakiurie;
deficit ponderal progresiv.
n stadiile avansate ntlnim:
alterarea strii generale;
subfebrilitate;
deficit ponderal marcat;
astenie fizic i psihic;
sindrom anemic;
sindrom subocluziv;
disurie, polakiurie;
dismenoree;
dureri pelvine iradiate n coccis i perineu.
Anamneza poate ridica bnuiala de neoplasm rectal chiar n stadiul de debut,
pe baza unor tulburri discrete:
secreii spontane rozate, prezente ntre scaune, care pteaz lenjeria (semn
important);
constipaie alternnd cu diaree;
senzaie de corp strin intrarectal dup defecaie;
dureri surde abdomino-pelvine.
Examenul obiectiv este de importan capital n elucidarea diagnosticului.
a) La examenul local putem observa:
la inspecie, prezena unor orificii fistuloase, a hemoroizilor externi sau
interni prolabai, leziuni ce pot fi secundare neoplasmului rectal;
palparea foselor ischio-rectale poate releva infiltraia lor neoplazic sau
inflamatorie de vecintate;
tueul rectal este obligatoriu, putnd decela leziuni situate pn la zece cm
de linia ano-cutanat. Se poate efectua n poziie genu-pectoral,
ginecologic sau n ortostatism. Se apreciaz:
distana la care este situat leziunea fa de linia ano-cutanat;
cointeresarea circumferenial a lumenului (riscul ocluziv);
consistena tumorii;
tipul proliferrii maligne, vegetant / ulcerat / infiltrativ;
gradul de mobilitate al tumorii (extensia la organele vecine i pelvis) i
astfel, profunzimea invadrii structurilor din vecintate (se apreciaz
mobilitatea tumorii la screamt i la tuse);
uneori, la extragerea degetului se exteriorizeaz snge, mucus sau chiar
un fragment tumoral;
n fazele avansate, se evideniaz un proces tumoral masiv, invadant, fix,
aa-zisul ,,pelvis ngheat (frozen pelvis).
tueul vaginal d informaii asupra eventualei cointeresri a peretelui
vaginal posterior, a parametrelor, a uterului i a anexelor;
anuscopia trebuie efectuat n toate cazurile suspecte la tueul rectal. Se
utilizeaz un instrument metalic, numit anuscop, care permite vizualizarea
leziunii i biopsierea acesteia.
b) Examenul abdomenului poate arta:
n fosa iliac stng prezena unei tumori rectale extinse la acest nivel (un
neoplasm rectosigmoidian);
palparea unor formaiuni sensibile n hipocondrul drept, care pot fi expresia
unor metastaze hepatice;
prezena ascitei carcinomatoase.
IX. Stadializare
Pentru stadializarea neoplasmului rectal au fost propuse mai multe clasificri,
la ora actual fiind utilizate mai frecvent dou: clasificarea TNM a UICC (Uniunea
Internaional Contra Cancerului) i clasificarea Dukes. Prima este mai complet,
n timp ce a doua are avantajul simplitii.
Clasificarea TNM
T tumora primar
T1 = tumor limitat la mucoas
T2 = tumora prinde peretele rectal fr a-l depi
T3 = tumora depete peretele rectal fr a invada organele vecine
T4 = tumora invadeaz organele vecine.
N ganglionii limfatici
N0 = ganglionii limfatici neinvadai
N1 = ganglionii limfatici regionali invadai.
M metastaze la distan
M0 = fr metastaze la distan
M1 = prezena metastazelor la distan.
I
II
III
IVA
Stadiul IVB
T1 N0 M0
T2 N0 Mo
T3 N0 Mo
T4 N0 Mo
T1-4 N1 Mo
oriceT, orice N M1
Clasificarea Dukes
Stadiul A= tumora limitat la mucoas
Stadiul B1 = tumora invadeaz i submucoasa
Stadiul B2 = tumora invadeaz tunica muscular
Stadiul C= tumora cuprinde tot peretele rectal
Stadiul D= prezena metastazelor la distan sau invazia altor organe.
n funcie de gradul de difereniere al celulelor care prolifereaz malign,
tumorile rectale pot fi clasificate astfel:
G1 = tumori cu un grad nalt de difereniere celular
G2 = tumori cu un grad de difereniere mediu
G3 = tumori cu grad de difereniere sczut
G4 = tumori nedifereniate sau anaplazice.
Gradingul tumoral are o importan deosebit n prognosticul cancerului rectal:
cu ct gradul de difereniere al celulelor tumorale este mai mic, malignitatea este
mai mare, iar prognosticul mai rezervat.
X. Complicaii
1) Hemoragia este de cele mai multe ori redus cantitativ, dar persistent,
capricioas. Sngerrile masive prin ulcerarea (necrobioza) tumorii se ntlnesc
mai rar, impunnd intervenia chirurgical de urgen.
2) Ocluzia intestinal joas apare cel mai frecvent n cancerul recto-sigmoidian
stenozant.
3) Perforaia este o complicaie mai rar, dar foarte grav, datorit peritonitei
stercorale pe care o determin. Poate aprea att la nivelul tumorii ct i n
amonte de aceasta, aa-numita perforaie diastatic, prin distensia excesiv n
special a cecului, secundar obstacolului ocluziv tumoral.
4) Invazia organelor vecine se nsoete adesea de apariia fistulelor: recto-vezicale, recto-vaginale, recto-uterine.
5) Flegmonul ischio-rectal, prin extensia tumorii la esutul adipos al fosei
ischio-rectale este o complicaie grav.
6) Prolapsul rectal total indus de tumor.
7) Metastazarea la distan (ficat, plmni, oase, encefal).
XI. Tratament
Tratamentul cancerului de rect este complex, multifactorial i include:
tratamentul chirurgical;
radioterapia;
chimioterapia;
imunoterapia.
Tratamentul chirurgical
Chirurgia deine n continuare rolul cel mai important. Se adreseaz rectului,
esutului conjunctiv perirectal i staiilor ganglionare limfatice. Exist dou
tipuri de intervenii chirurgicale:
operaii cu intenie de radicalitate oncologic, indicate n stadiile I-II din
clasificarea TNM. Aceste intervenii urmresc rezecia larg a rectului, la 15
XII. Prognostic
Supravieuirea la cinci ani n cancerul rectal tratat este de 50 55%. Factorii
principali de prognostic sunt:
1) stadiul evolutiv supravieuirea este mai ndelungat n stadiile I i II,
ceea ce demonstreaz rolul important al depistrii precoce;
2) tipul histologic prognosticul este cu att mai bun cu ct gradul de
difereniere celular este mai evident;
3) sediul tumorii localizarea nalt a cancerului genereaz un prognostic
mai favorabil;
4) tratamentul aplicat asocierea tratamentului chirurgical cu radioterapia,
chimioterapia i imunoterapia amelioreaz rata de supravieuire.
Anatomopatologie
Din punct de vedere microscopic,
carcinoame epidermoide (epitelioame):
majoritatea
acestor
tumori
sunt
Simptomatologia
Este adesea minor. Pot aprea:
- prurit sau discomfort anal;
- sngerri anale mici, dar repetate;
- o tumor dur, indolor la nivelul canalului anal.
Tueul rectal este foarte important, permind stabilirea localizrii, a mrimii i
a mobilitii acestor tumori.
Examinarea ambelor regiuni inghinale urmrete detectarea eventualelor
adenopatii la acest nivel, expresie a diseminrii limfatice a bolii.
Paraclinic
La rectosigmoidoscopie se vizualizeaz leziunea i se biopsiaz n vederea
examenului histopatologic. Colonoscopia i irigografia sunt utile pentru explorarea
ntregului cadru colic.
n momentul prezentrii la medic, 30 40% din pacieni prezint metastaze,
predominant n ficat i plmn. Pentru evidenierea acestora, sunt necesare:
tomografia computerizat abdominal i respectiv radiografia toracic.
Tratament
Iradierea i polichimioterapia sunt folosite mpreun, simultan, ca terapie de
elecie n tumorile canalului anal. Prezentm spre exemplificare o schem de
tratament i dozele folosite:
Iradiere
- 3000 razi (30 Gy) pe tumora primar, pelvis i ganglionii inghinali; start: ziua
1 (200 razi/zi).
Polichimioterapie
A) 5 FU 1000 mg/ m/ zi, sub forma de perfuzie continu, timp de 4 zile;
start: ziua 1
B) Mitomicina C, 15 mg/ m, n bolus intravenos, doar n ziua 1.
C) 5 FU 1000 mg/ m/ zi, timp de 4 zile; start: ziua 28.
Tratamentul chirurgical este rezervat acelor pacieni cu tumori reziduale
dup radiochimioterapie (circa 15%). Operaia practicat este amputaia de
rect pe cale abdominoperineal.
Prognosticul
Este nefavorabil n cazul invaziei ganglionilor inghinali sau atunci cnd exist
metastaze viscerale. Supravieuirea la cinci ani este de 83%.
BIBLIOGRAFIE
1. PRICU Al., GANGUR M. Cancerul rectal n Chirurgie, vol.II, sub redacia PRICU AL.,
Ed. didactic i pedagogic, R.A. Bucureti, 1994, p. 445 453
11
PATOLOGIA ANUSULUI I
A REGIUNII PERIANALE
HEMOROIZII
Hemoroizii sunt dilataii anormale varicoase ale plexurilor venoase din
submucoasa anorectal.
Boala are o frecven maxim ntre 30 i 60 de ani.
Anatomic plexul hemoroidal este format de venele aflate n submucoasa
rectului. Exist un plex hemoroidal intern i altul extern, situat sub linia
pectineal.
Primele semne de suferin hemoroidal apar n mod obinuit la nivelul plexului
hemoroidal superior. Lipsa valvulelor venoase la acest nivel face ca staiunea
biped i orice cretere de presiune n sistemul port s se repercute la nivelul
plexului hemoroidal superior (intern). Apariia hemoroizilor interni determin o
dilataie cronic a venelor nsoit de suferin clinic i turgescena treptat a
plexului hemoroidal inferior, ceea ce se concretizeaz prin apariia hemoroizilor
externi. Dilataia venelor hemoroidale externe, dup constituirea hemoroizilor
interni, reprezint de fapt un fenomen de decompensare hemodinamic.
Etiologie
Modificrile pereilor venoi din plexurile hemoroidale i staza secundar
hipertensiunii venoase pelviene sunt ntr-o interdependen patogenic reciproc.
Hipertensiunea portal se repercut precoce asupra venelor avalvulare din
plexul hemoroidal superior. Trebuie de aceea bine cunoscute cauzele care
genereaz hemoroizii secundari sau simptomatici. n ciroza hepatic, n tumorile
pancreatice care determin un sindrom de hipertensiune portal, n tumorile
pelvine sau genitale (fibrom uterin, tumori ovariene, adenom sau neoplasm de
prostat) apar ca un epifenomen hemoroizii secundari.
Anatomie patologic
Hemoroizii pot fi:
- interni cnd sunt localizai la nivelul plexului hemoroidal superior (intern);
- externi cnd sunt localizai la nivelul plexului hemoroidal inferior (extern);
- micti (interni i externi) localizai n ambele plexuri hemoroidale.
Sunt semnalate urmtoarele procese patologice eseniale:
- dilataia lumenului venos;
- staz venoas accentuat;
- alterarea esutului elastic din peretele venei.
Hemoroizii interni sunt mai vascularizai, au caracter angiomatos i ca
urmare se produce o subiere progresiv a peretelui venos. Mucoasa este i ea
mult subiat, ceea ce explic sngerarea uoar i frecvent. Toate acestea
favorizeaz obstrucia prin tromboz a lumenului venos, edemul cronic i
anorectita satelit hemoroizilor.
Hemoroizii externi sunt mai bogai n esut conjunctiv i au tendina de a se
tromboza mai uor.
Simptomatologie
Hemoroizii externi sunt adeseori asimptomatici pn n momentul apariiei
unei complicaii. Jena la defecaie, un prurit anal tenace sunt uneori legate de
prezena acestora.
Obiectiv ei apar ca mici tumorete moi, indolore, de culoare alb-roz sau pigmentate cafeniu pe faa cutanat i violaceu pe cea mucoas. Ei se accentueaz
la efort, la tuse i la defecaie. Uneori sunt voluminoi i multipli formnd ,,hemoroizii n coroan. Apar cu precdere n anumite zone de elecie (la orele 2, 4 i 8
n poziie genupectoral, dac asemnm anusul cadranului unui ceas).
Nu necesit tratament n afara complicaiilor. Prezena lor ns oblig la o
explorare clinic i paraclinic minuioas (tueu rectal, anuscopie, rectosigmoidoscopie, irigografie) pentru a exclude posibilitatea unor hemoroizi secundari
(simptomatici).
Hemoroizii interni se traduc clinic prin:
1. Hemoragii de cele mai multe ori de volum mic, la defecaie, care la
nceput se repet rar, dar cu timpul devin frecvente, nsoind fiecare scaun.
Sngele este rou, proaspt i acoper bolul fecal. Rectoragia este produs de
efracia venelor i este favorizat de anorectita secundar satelit. n urma
Evoluie
Evoluia hemoroizilor interni este progresiv, cu timpul producndu-se modificri funcionale i morfologice profunde att n structura plexurilor hemoroidale
ct i n cea a peretelui anorectal.
Hemoroizii interni sunt clasificai n trei grade, care marcheaz etapele
dezvoltrii lor succesive.
Gradul I hemoroizii interni sunt localizai la nivelul canalului anal, deasupra
liniei pectinee. Ei nu sunt percepui la tueul rectal i sunt diagnosticai doar prin
anuscopie. Clinic se traduc prin rectoragii declanate de defecaie.
Gradul II este caracterizat de apariia prolapsului temporar, favorizat de
creterea de volum a pachetelor hemoroidale i de laxitatea anormal a
submucoasei.
Gradul III n acest stadiu prolapsul hemoroidal este permanent, nu se reduce
spontan i este nsoit de incontinen sfincterian. Mucoasa care acoper
pachetele hemoroidale este ngroat i i pierde supleea. Ea devine sediul unor
leziuni importante datorit traumatismelor externe la care este supus n mod
repetat.
Dilataia i decompensarea hemodinamic a plexului hemoroidal superior
determin reflux n plexul hemoroidal inferior i staz retrograd, ceea ce
explic constituirea hemoroizilor externi.
Complicaii
a. Tromboza hemoroidal extern apare de obicei brusc, dup defecaie i
se traduce clinic printr-o durere vie, ca o arsur n regiunea anal. Obiectiv
constatm una sau mai multe tumorete dureroase, care nu se reduc, de
dimensiuni variabile, de culoare albastru-violacee. Tegumentele care acoper
aceste tumorete sunt sub tensiune, datorit unui edem mare, care le d i
aspectul de piele infiltrat (tromboz edematoas).
Evoluia se poate face ctre o transformare fibroas. Hemoroizii se sclerozeaz
i n final rmne o marisc hemoroidal. Alteori tromboza hemoroidal extern
evolueaz spre supuraie i ulceraie local, cu eliminarea de cheaguri. Patogenic
este vorba despre o ruptur a venelor i constituirea unui hematom, care ulterior
se transform n cheaguri. Ruptura venoas este produs de un efort de defecaie
mai mare, de un episod diareic acut sau de tuse.
Diagnostic
Esenial este s stabilim dac hemoroizii sunt primari sau secundari
(simptomatici). Examenul clinic i paraclinic minuios trebuie s exclud evoluia
concomitent a unei tumori rectale sau pelvine, a unui sindrom de hipertensiune
portal, care n evoluia lor s determine apariia hemoroizilor secundari.
Reamintim obligativitatea tueului rectal i a anuscopiei, iar la cel mai mic dubiu,
recurgerea la rectosigmoidoscopie, irigografie i la alte examene paraclinice
complementare, dac necesitile elaborrii unui diagnostic o cer.
Tratament
Recomandm pacienilor un regim alimentar fr alcool, condimente, conserve,
mezeluri, sosuri, prjeli, rnta, grsimi, cafea, cacao i derivate. Mesele
abundente, copioase, care necesit un efort digestiv mare fiind capabile a genera
un sindrom de congestie pelvin sunt contraindicate.
Scaunul trebuie reglementat n sensul unei defecaii fr efort mare. Pacientul
nu trebuie s aib nici diaree, prin abuz de laxative. La nevoie recoman dm un
laxativ uleios sau un ceai antihemoroidal, doza urmnd a se stabili n funcie de
tolerana individual. Clismele evacuatorii, supozitoarele cu glicerin sunt
contraindicate din cauza iritaiei locale pe care o pot genera. Igiena local
riguroas trebuie obligatoriu respectat. Recomandm splarea local cu ap
cldu i spun de toalet dup fiecare scaun. Uscarea se va face prin
tamponare cu un prosop pluat, curat. Dac regiunea este umed, eczematizat,
recomandm pudrajul local cu:
Rp. / Talc
Oxid de zinc
D.S. extern dup toalet.
n perioadele dureroase sunt recomandate bile de ezut cu soluie cldu de
hipermanganat de potasiu n concentraie slab sau ceai de mueel. Dup bile
de ezut de diminea i sear putem prescrie pacienilor o pomad cu
antibiotice,
analgetice,
antinflamatorii,
lubrefiante,
anticoagulante,
vasoconstrictoare:
Rp. / Neomicin 2g
Anestezin 3g
Hidrocortizon acetat 4 fiole
Heparin 4 fiole
Tratamentul chirurgical
Include:
1. Injeciile sclerozante constau n injectarea unei substane iritante, care
produce o endo- i o periflebit chimic sclerozant. Se fac 10 12 edine la
interval de apte zile. Pot aprea escare ale mucoasei anorectale datorit
necrozei chimice.
Diatermocoagularea const n electrocoagularea in situ a pachetelor
hemoroidale cu un curent electric de o intensitate de 80 100 mA.
Ligatura cu inele de cauciuc a pachetelor hemoroidale interne (RBL rubber
band ligation) reprezint un procedeu eficient, care poate fi aplicat i n
ambulator.
Ligatura cu fir transfixiant i rezecia pachetelor hemoroidale.
Rezecia hemoroizilor dup disecia i ligatura pediculilor vasculari (tehnica
Milligan Morgan).
Rezecia cilindric n bloc a mucoasei anale purttoare a pachetelor
hemoroidale (tehnica Whitehead Vercescu).
FISURA ANAL
Fisura anal este o ulceraie triunghiular sau ovalar, localizat n 90% din
cazuri la nivelul comisurii posterioare.
Etiologie
Incidena maxim se afl ntre 40 i 60 de ani. Boala apare cu predominen la
sexul feminin. Cauzele fisurii anale sunt multiple, dar n general este considerat
ca fiind o consecin a hipertensiunii i a stazei venoase locale. Unii autori
consider fisura anal ca o ulceraie a mucoasei, care acoper pachetele
hemoroidale, prin analogie cu ulcerul varicos de gamb. Alteori, ea este urmarea
unei tromboze hemoroidale, care s-a ulcerat. Infecia local cronic intervine ca
factor adjuvant, care favorizeaz decolarea marginilor ulceraiei i constituirea
unor microabcese submucoase i a unor formaiunilor pseudopolipoase
endoanale. Exist n general un teren favorizant, fisura anal aprnd cu
precdere la obezi, pletorici, la cei suferinzi de constipaie cronic sau dup
Anatomie patologic
Localizarea de elecie a fisurii anale la comisura posterioar se explic prin
faptul c aceast regiune este cea mai traumatizat la trecerea bolului fecal.
Aparent liniar, fisura este dup dilataie, ovalar sau triunghiular, cu baza n
afar i cu vrful n canalul anal. Macroscopic ea apare ca o pierdere de substan
a mucoasei anale, care poate ajunge pn la linia pectinee. La polul extern al
fisurii se afl de obicei un ,,hemoroid santinel, iar la polul intern o papil
hipertrofiat i inflamat. n fundul fisurii se pot remarca fibrele sfincterului neted
orientate transversal. Microscopic se remarc la nivelul ulceraiei un esut de
granulaie, n care uneori se observ insule de endoteliu venos. Sfincterul intern,
n fisurile vechi, prezint un proces de miozit fibroas (pectenoz). n jurul fisurii,
mucoasa anal i tegumentele sufer un proces de paracheratoz.
Simptomatologie
Expresia clasic a fisurii anale este cunoscut sub numele de ,,sindrom
fisurar, caracterizat prin:
- durere anal vie declanat de defecaie. Dup o perioad de acalmie de
cteva minute, reapare durerea cu o intensitate foarte mare, uneori
paroxistic. Datorit acestei dureri, uneori penibile, bolnavul poate dezvolta
o adevrat nevroz;
- contractur sfincterian din care cauz tueul rectal este foarte dureros sau
imposibil;
- ulceraie local.
Tratament
Durerea i spasmul sfincterian pot fi combtute prin bi de ezut cldue i
aplicarea local de pomezi anestezice. Infiltraia subfisurar i intrasfincterian cu
Xilin 1% poate influena favorabil att durerea ct i spasmul sfincterian. n
fisurile vechi sau complicate cu hemoroizi, microabcese, fistule, este indicat
tratamentul chirurgical, care const n dilataie anal, urmat eventual de excizia
fisurii cu sau fr sfincterotomie intern (Rool) i sutur de afrontare
cutaneomucoas.
ABCESELE ANALE
Sunt supuraii localizate n grosimea peretelui canalului anal.
De cele mai multe ori sunt localizate n stratul muscular, la nivelul sfincterului.
De aici procesul supurativ se poate propaga submucos i are tendina s se
exteriorizeze la nivelul marginii anusului sau spre lumenul anorectal. Din cavitatea
abcesului pot porni ,,fuzee piogene, care reprezint de fapt modalitatea
obinuit de expansiune a acestor colecii spre submucoas sau spre fosa
ischiorectal.
Cavitatea abcesului este bine circumscris de o membran piogen. n procesele vechi intervine i un grad de scleroz a acestei membrane. Alteori cavitatea
abcesului este neregulat, anfractuoas, mai ales n perioada de constituire.
Leziunile inflamatorii din abcesul anal intereseaz fibrele musculare, genernd o
veritabil miozit.
Fuzeele de expansiune pot fi foarte variate ca ntindere i orientare:
- expansiuni submucoase, care se pot deschide spontan n lumenul anorectal;
Tratament
Abcesul anal va fi operat imediat ce a fost diagnosticat. Intervenia va fi
precedat de o toalet local riguroas, care include i raderea regiunii. Operaia
se va face sub rahianestezie. Dup anestezie bolnavul va fi aezat n poziie ginecologic. n aceast poziie se va repeta examenul local, sub anestezie fcndu-se
mai bine un inventar al leziunii i al fuzeelor de expansiune posibile. Incizia
coleciei se va orienta radiar fa de orificiul anal. Explorarea digital a coleciei,
debridarea fundurilor de sac, eventual excizia membranei piogene cu foarfeca
sunt timpi operatori eseniali. Apoi plaga se va spla abundent cu ap oxigenat
i cloramin. Sngerrile ulterioare vor fi stpnite prin meaj cu mee mbibate
n ap oxigenat. Postoperator sunt recomandate splturile locale cu soluii slab
antiseptice sau bile de ezut, dup care se va aplica un pansament plat simplu.
Diagnostic
Tratament
Pregtirea preoperatorie, alegerea anesteziei, poziia bolnavului, dilataia anal
sunt identice cu cele expuse cu ocazia abceselor perianale. Calea de acces pentru
majoritatea flegmoanelor ischiorectale este cea perineal. Incizia orientat
antero-posterior va fi ntotdeauna larg, la 2-3 cm n afara anusului. Incizia trebuie
s ptrund n zona de necroz a coleciei. Se va recolta imediat puroiul pentru
examen bacteriologic i antibiogram. Apoi se va explora i debrida colecia
desfiinnd toate fundurile de sac. n cazul flegmoanelor ischiorectale ,,n
potcoav se va efectua i o incizie controlateral, respectnd aceleai principii.
La sfritul interveniei plaga trebuie s dreneze prin conformaia ei (,,n form de
clopot). n flegmoanele ischiorectale voluminoase, mai ales la cele ,,n
potcoav, exist pericolul distrugerii septice a nervilor anali, ceea ce va duce la
incontinen sfincterian. Plaga se va mea doar pentru 24 48 ore n scop
hemostatic. Apoi zilnic se vor face splturi locale cu soluii antiseptice, dup care
se va pune un pansament simplu, plat. Se va urmrii cicatrizarea, care trebuie s
se fac din profunzimea plgii spre suprafa.
FISTULELE ANALE
Fistulele anale trebuie considerate ca sechele ale unui proces septic anal sau
perianal. n majoritatea cazurilor este vorba despre procese inflamatorii septice
(abcese, flegmoane) neglijate sau incorect tratate.
Deosebim n constituirea unei fistule anale trei perioade:
1. perioada de inflamaie acut prezent n antecedente la majoritatea
cazurilor sau neglijat, nesesizat;
2. etapa intermediar de durat variabil, de cteva luni minimum, pentru
ca fistula s ajung n stadiul cronic. Nu este o perioad favorabil
interveniilor chirurgicale curative. Dup cinci-ase luni aceast perioad este
depit;
3. fistula constituit oricnd n aceast perioad bolnavul poate face un
nou episod acut supurativ.
Constituirea i persistena traiectului fistulos sunt condiionate de trei factori:
- dispoziia anatomic regional esutul fosei ischiorectale se apr greu,
datorit vascularizaiei precare i srciei esutului reticulohistiocitar;
- prezena sfincterului care se contract nencetat i nu permite drenajul
cavitii abcesului, iar pe de alt parte reprezint un obstacol n calea
procesului de cicatrizare;
- persistena comunicrii traiectului fistulos cu lumenul rectal septic.
Anatomie patologic
Fistulele anale sunt complete (cnd au dou orificii, unul intern i altul extern)
sau oarbe (cnd au un orificiu endoanal sinus anal intern sau un orificiu
cutanat sinus anal extern ). Fistula oarb este aproape ntotdeauna o fistul
complet, orificiul intern fiind nesesizat la examenul clinic.
Clasificare
Dup caracterele traiectului fistulos deosebim:
1. Fistule simple
- fistule oarbe cu un orificiu;
- fistule complete cu dou orificii.
2. Fistule complexe;
- traiectul prezint dou sau mai multe ramificaii;
- alteori traiectul este ,,n potcoav.
3. Fistule complicate caracterizate prin comunicarea rectului cu un organ
vecin: fistul rectovaginal sau rectovulvar etc.
Dup nlimea traiectului deosebim:
-
Tabloul clinic
Bolnavul are frecvent senzaia de prurit anal i prezint scurgeri purulente
intermitent sau continuu, care irit local regiunea. Obiectiv constatm perianal un
orificiu fistulos prin care se pot elimina spontan gaze. La compresiunea orificiului
remarcm scurgerea de puroi. Alteori perianal putem identifica dou sau mai
multe orificii anormale, expresia unor traiecte fistuloase complexe. Identificarea
traiectului fistulos este necesar pentru a stabili varietatea antomo-topografic a
fistulei. Explorarea fistulei cu stiletul butonat trebuie fcut blnd i concomitent
cu tueul rectal pentru a aprecia raporturile traiectului cu mucoasa anal,
sfincterul anal, chinga muchilor ridictori anali. La tueul rectal se poate simi
uneori orificiul intern al fistulei.
Explorarea traiectului fistulos cu albastru de metilen concomitent cu anuscopia
este maniera sigur de a cerceta comunicarea cu rectul. Fistulografia cu Lipiodol
precizeaz sediul, forma i ramificaiile traiectului fistulos. Examenul bacteriologic
al secreiilor este obligatoriu dac bnuim natura bacilar sau micotic a fistulei.
Evoluie
Fistula anal odat constituit nu se vindec spontan. n timpul evoluiei apar
frecvent acutizri ale inflamaiei cronice, care realizeaz supuraii perianorectale.
Excepional poate surveni malignizarea fistulelor anale.
Tratament
Tratamentul fistulelor anale este exclusiv chirurgical, obiectivul fiind extirparea
complet a traiectelor fistuloase i a leziunii cauzale. Intervenia const n
fistulectomie ,,n bloc sau n fistulotomie i excizia esuturilor patologice.
Recidiva fistulei este produs prin neextirparea complet a traiectelor fistuloase.
De cele mai multe ori cura chirurgical a fistulelor anale necesit o sfincterotomie
larg. Incontinena anal generat de sfincterotomiile complete i repetate
constituie una dintre cele mai redutabile complicaii ale acestor intervenii.
Tabloul clinic
Boala se poate manifesta sub trei forme clinice:
1. chist pilonidal apare ca o formaiune situat n anul interfesier, de
consisten ferm-elastic, sensibil, bine delimitat;
2. abces pilonidal ca urmare a infectrii chistului pilonidal se produce o
colecie supurat la nivelul anului interfesier, care n momentul inciziei las s
se scurg la exterior alturi de puroi, smocuri de pr i epitelii descuamate;
3. fistula pilonidal de obicei este secundar abceselor pilonidale repetate. n
regiunea sacrococcigian se observ numeroase orificii fistuloase prin care se
scurge spontan i la presiune o cantitate important de puroi. Fistula pilonidal
este o supuraie cronic, cu tendin de evoluie centrifug spre regiunile vecine
(fesier, perianal, perineal) i care frecvent sufer acutizri ale inflamaiei. Nu
are tendin de vindecare spontan.
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical i el trebuie difereniat n funcie de forma
clinic a bolii.
n chistul pilonidal excizia n esut sntos a leziunii, urmat de sutura per
primam a plgii asigur vindecarea.
n abcesul pilonidal se va inciza larg colecia, se va debrida i se va drena
corect. Aceast intervenie nu vindec boala ci doar rezolv episodul acut supurativ. De cele mai multe ori necesit o nou intervenie pentru c dup retrocedarea fenomenelor acute, clinic se instaleaz o fistul pilonidal.
Fistulectomia n bloc cu extirparea n esut snatos a tuturor traiectelor i
ramificaiilor fistuloase este intervenia recomandat.
Postoperator, respectarea regulilor de igien local riguroas i ndeprtarea
periodic a prului (prin radere sau depilare) sunt obligatorii pentru a prevenii
recidiva bolii.
Herpesul anorectal apare frecvent la homosexuali. Clinic apar dureri, constipaie, scurgeri patologice i o ulceraie perianal. Veziculele tipice ale ulceraiei,
care poate cuprinde i rectul conduc spre diagnosticul clinic. El poate fi confirmat
de evidenierea virusului la examenul electronomicroscopic.
Tratamentul cu topice locale uureaz suferina clinic. Acyclovirul administrat
oral sau local scurteaz evoluia natural a bolii.
Proctita cu Chlamydia trachomatis
Se manifest sub dou forme: prima n care exist o reacie serologic pozitiv
pentru limfogranulomatoza venerian i a doua n care aceast reacie este
negativ.
Boala produce dureri anorectale, tenesme i scurgeri patologice prin anus.
Examinarea rectal arat o mucoas friabil, cu discrete ulceraii.
n cazurile neglijate, care evolueaz mult timp, fistulele i stenozele rectale pot
impune un diagnostic diferenial cu neoplasmul de rect i boala Crohn. Diagnosticul se stabilete pe cultura obinut prin nsmnarea secreiilor patologice.
Tratamentul cu tetraciclin este urmat de un rezultat bun.
Sifilisul anorectal
ancrul primar caracterizat prin prezena unei ulceraii nedureroase poate fi
confundat cu o simpl fisur anal sau o leziune traumatic. Netratat, ancrul
dispare, locul lui fiind luat de un condilom, un polip, sau o leziune cicatriceal.
Serologia este metoda de confirmare a diagnosticului. Penicilina reprezint
tratamentul principal care trebuie fcut n reeaua de venerologie.
Condyloma acuminata
Afeciunea este dat de Human papilloma virus tip 6 i 11. Circa 70% dintre
pacieni practic contactul sexual anal. Leziunile tipice intereseaz tegumentele
perianale, dar pot interesa i canalul anal. Numrul condiloamelor variaz de la
unul, dou la sute, care pot realiza o adevrat ptur de esut condilomatos
continuu. Numrul redus de condiloame poate tratat cu Podofilin n aplicaii
locale. Cnd sunt n numr mare, condiloamele vor fi excizate (cauter electric).
Manifestri anorectale determinate de H.I.V.
Exist mai multe manifestri anorectale posibile n cadrul S.I.D.A. Pacienii pot
prezenta o fisur sau o colecie septic, greu difereniabil de cele obinuit
ntlnite. Alteori exist leziuni floride ca: ulceraii, limfom rectal, sarcom Kaposi.
Pentru c infecia a devenit epidemic, ea trebuie suspectat mai ales la
persoanele care prezint un risc ridicat, cum ar fi cei care au condiloame perianale, declar c au o practic homosexual sau heterosexual anal. Explorarea
specific se impune pentru precizarea infeciei cu H.I.V.
BIBLIOGRAFIE
1. PRICU AL., PALADE R. Anusul i regiunea perianal n Chirurgie, vol.II, sub redacia
PRICU AL., Ed. didactic i pedagogic, R.A. Bucureti, 1994, p. 458 499
2. PUNESCU V. Patologia chirurgical a regiunii anoperianale Tumori n Chirurgie
general sub redacia ANGELESCU N., ANDRONESCU P.D, Editura Medical, Bucureti,
2000, p. 542 546
3. PRICU AL., PALADE R. Patologia chirurgical a regiunii anoperianale n Tratat de
patologie chirurgical,