Grigoriu Bogdan

Ianuarie 2009

Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic
Microscopie optica (evidentierea BAAR)
Sensibilitate 10000 bacili / ml
Cultura micobacteriilor si identificarea speciei
Metoda de electie
Sensibilitate 100 bacili / ml
Inocularea la cobai
Costisitoare, lenta, doar in cercetare
Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
Mai rar alte
TB extrapulmonara (sterile)
Lichid pleural, peritoneal, pericardic
Lichid cefalorahidian
Lichid articular
Urina
Fragmente bioptice

Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
Este metoda Standard de diagnostic
Identifica Mycobacteriile evidentiind
proprietatea de acid alcoolo-rezistenta (nu este
specifica de gen)
Citirea lamelor este relativ laborioasa:
examinarea - la MO cu obiectiv cu imersie
100x ; Se numara BAAR pe 100 de campuri
MB - bastonase subtiri, rosii, usor incurbate, mai

mult sau mai putin granulare, izolate sau

grupate n perechi, pe fond albastru

Recoltarea probelor de
sputa
Clatirea gurii cu apa pentru indepartarea resturilor alimentare
2 inspiratii profunde urmate de retinerea respiratiei dupa fiecare dintre

ele timp de cateva secunde, apoi o a treia inspiratie profunda, urmata

de un expir fortat. Se declaseaza tusea care va usura expectoratia
Depunerea sputei in recipientul/flaconul care se tine lipit de buze(diam

minim 3-4cm)
Fixarea stransa a capacului prin infiletare
Spalarea pe maini cu apa si sapun
Se recolteaza 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub

supraveghere medicala si una din prima sputa emisa spontan

dimineata
Sensibilitatea creste cu volumul de sputa recoltat MINIM 5ml

Sensibilitatea metodei este destul de redusa :

Daca bacilii sunt distribuiti uniform:
Volumul de sputa pe lama = 0,01 ml
Lama are 10.000 campuri
Pentru a gasi 1 bacil pe 100 campuri = 10.000 bacili/ml
1 bacil pe 10 campuri= 100,000 bacili/ml
1 bacil pe fiecare camp=1,000,000 bacili/ml

Doar 100 -200 de campuri sunt examinate (1% din

lama)
Sensibilitatea creste prin examinareamai multor lame
(probe de sputa) 1= 80%, 2 = 10-15%, 3= 5-10%
50-70% din TB sunt + la ex direct
Pt un examen pozitiv sunt necesari aprox. 10,000
bacili//ml

Rezultate semicantitative
Numar BAAR

Rezultat

absenti

negativ

1-9 BAAR / 100 campuri

nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri

1-9 BAAR / 1 camp

++

10 BAAR / 1 camp

+++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Examenul microscopic
Coloratii fluorescente
Rapide ( 15 min pe ZN = 2 min pe Auromina-

rhodamina) se xamineaza la x 25 (x100 pt Z-N)

Necesita energie electrica iar microscoapele

sunt mai scumpe (x 3) rezolvat prin noile

tehnici de LED fluorescence
Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Utilitatea examenului
direct
Extrem de rapid
Poate fi facut oriunde (apa+lumina

naturala+foc)
Specificitate f buna
Mai ales in zonele de endemie mare si HIV scazut

(>98%)

Repoductibilitate buna > 94%

Se coreleaza foarte bine cu infectiozitatea !!!

Erori la examenul direct

Rezultate fals pozitive
Particule AAR hrana, erori de colorare (precipitare)
BAAR nonpatogeni din mediu mycobacterii
netuberculoase patogene Nocardia sp., Spori de
bacilus subtilis, fibre polen, fungi
Contaminari prin transfer be bacilede pe o lama pe
alta
Rezultate false negative
Colectarea si stocarea improprie a sputei
Tehnica de preparare a frotiului deficitara
Erori Administrative
Erori de etichetare si identificare a specimenelor

Cultura micobacteriilor
Metoda standard de diagnostic al TB (documenteaza

in plus 20 30% din cazuri)

Permit identificarea speciei
Permit ulterior testarea sensibilitatii
Mult mai sensibile
Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen (medii pe
baza de ou + glycerol si asparagina)
Standard
Crestere in 4-6 saptamani
minim 100 bacili /proba

Medii lichide (agar + albumina sau ser bovin)

Rapide (incepand de la cateva zile)
10 bacili/poba
Mult mai scumpe

 Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid,

conopidiforme, cu suprafata rugoasa,izolate sau confluente n functie de
densitatea bacililor din inoculul initial.
Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ n functie de densitatea
coloniilor. Identificarea speciei se realizeaza prin teste biochimice.

Testarea sensibilitatii
Dificila, costisitoare, grevata de erori
Rezistenta MTB la antituberculoase este

definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

Este obligatorie:
Pentru izoniazida si rifampicina
La retratament sau in suspiciunea de
chimiorezistenta initiala

Examenul histopatologic
Probe clinice
Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar

toracoscopica)
Ganglion
Fragment pericardic sau peritoneal
Os sau membrana sinoviala
Perete bronsic, laringe, plaman
Rar alte

Testele Imunologice
Testarea cutanata la tuberculina:
Serologia evaluaza raspunsul umoral

(anticorpii) la infectia cu M. tuberculosis

Sensibilitate si specificitate slabe
INUTILA IN PRACTICA
Evaluarea immunitatii celulare teste ce

masoara productia de mediatori ai inflamatiei

dupa stimularea cu antigene SECIFICE M.
tuberculosis (interferon gamma in special)

Testarea cutanata
tuberculinica
= injectarea strict intradermica de antigene din MTB
(denumite PPD = derivat de proteina purificata)

ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata

ce consta in acumularea locala de limfocite si

macrofage
exprimata macroscopic printr-o induratie la locul

injectarii
Prima tuberculina a fost produsa de Robert Koch
Utilizarea pentu detectia infectiei a fost descrisa pentru

prima data de von Pirquet in 1907

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

Evaluarea induratiei
Se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei - scara Palmer
-tip l - induratie ferma,flictene
-tip ll- induratie elastica
-tiplll- induratie depresibila
-tiplV- fara induratie

Variabilitatea interindividuala este destul de mare si aduce putine

informatii in plus fata de masurarea diametrului transversal al

induratiei

Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa)
10 mm
5 mm la cei infectati HIV
Negativa (absenta infectiei tuberculoase)
< 10 mm
< 5 mm la infectati HIV
Detecteaza doar infectia, nu face dintre infectie si

boala
DAR intensitatea raspunsului este corelata cu riscul de
boala !!

Rezultate la testari
succesive
Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei
cutanate la tuberculina
Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm

a diametrului reactiei cutanate la tuberculina

Semnificatie incerta

Rezultate false

Fals pozitive
Vaccinare BCG
Contact cu micobacterii atipice
Fals negative
Erori de tehnica (inject s.c)

Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii

virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu,

infectia HIV
subnutritie, copii< 6 luni-sistem imun imatur.
Tratamente imunosupresoare de durata (corticoterapia)
Faza initiala a infectiei tuberculoase
efect Boost-la batrani: repetarea reactiei la 2-3
sapt./repetarea cu 10 U.I.PPD

Measurement of induration and

erythema

Presentation of
myobacterial antigens

IFN-
TNF-

IL-8,etc

Skin test

Antigen presenting
cell

Memory T
cell

In-vitro blood
test
TNF-

IFN-
IL-8,etc

Measurement of IFN-
production

Bazate pe secretia de IFNg de catre leucocitele periferice (celule T?) stimulate cu Ag

specifici MTB (ESAT-6, CFP-10, TB7.7)

Testele IGRA (TIGRA)

Se exprima ca pozitiv, negativ, indeterminabil
Usor de realizat ( o singura consultatie) rezultat in

24 h
Mai scumpe decat IDR
Mai specifice (rata de fals pozitivi mai redusa)
Foarte probabil mai sensibile
fara reactie booster, nu este afectat de vaccinare BCG
anterioara
Inlocuiesc treptat IDR
Datele preliminare arata o predictie buna a infectiei
recente in populatia vaccinata
Mai sunt necesare studii in populatii speciale (copi,
imunodeprimati etc)

Biologia moleculara
A. Pentru diagnosticul de boala (identificarea MTB)
In specimenele BK+ la direct permite confirmarea
RAPIDA a genului MTB
In specimenele BK- performanta diagnostica este
modesta
Sensibilitate 70% fata de cultura
Specificitate buna/f buna
Rapiditatea dg nu compenseaza erorirle si pretul
ridicat

B. Permite evaluarea rapida a sensibilitatii dupa

realizarea culturii primare

Standardul diagnostic
Toate persoanle care tusesc de peste 3 saptamani si care nu

au o cauza identificata tusei TREBUIE evaluate ca suspecte

de TB

Toate persoanele care au leziuni radiologice compatibile cu

Tb trebuie sa li se recolteze sputa pentru ex direct/cultura

chiar daca istoricul de TB este cunoscut

Daca leziunile radiologice sunt evolutive sau nu exista o

radiografie de referintaxamenulsputei trebuie facut

indiferentde examenele anterioare

Toti pacientii (adulti, adolescenti sau copii) caresunt capabili

sa expectoreze TREBUIE sa li se recolteze minim 2

preferabil 3 probe de sputa.

Cel putin o proba de sputa trebuie sa fie recoltata dimineata

Standardul diagnostic
Daca o localizare extrapulmonare este suspectata

trebuie obtinute probe din leziunea suspecta pentru : Ex

direct (in cazul lichidelor) cultura si histopatologie;

Realizarea examenului histopatologic nu elimina

necesitateaculturii probei bioptice !!!

Diagnosticul de TB negativa la examenul direct trebuie

sa fie bazat pe:

Cel putin trei sputenegative

Prezenta de leziuni radiologice
Lipsa raspunsului la tratament cu un antibiotic cu spectru

larg (DAR NU chinolone !!!)

Cel putin o cultura este in lucru.

La persoanele HIV+ evaluarea diagnostica trebuie

facuta cat se poate de rapid

Preventia tuberculozei
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de

tuberculoza pulmonara activa

Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii

tuberculoase):
Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase

latente
Vaccinarea BCG

Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
Contacti familiali
Institutii medicale (pacienti, personal)
Imunodeprimati
Infectie HIV
Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant

de organ, etc

Marginalizati social (penitenciare, azile, fara

locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa
latenta
Depistare: testare tuberculinica (diagnostic

dificil in tarile unde vaccinarea BCG este

obligatorie)+ TIGRA

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5

mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Tratamentul infectiei
tuberculoase latente =
Chimioprofilaxia
INDICATII
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul
testarii tuberculinice
Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5

mm)
Eventual alte categorii:
Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu

viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)

Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica
pozitiva

Riscurile
HIN induce o toxicitate hepatica a carei

frecventa creste cu varsta = risc foarte ridicat

peste 30-35 ani
Eficienta chimioprofilaxiei nu este 100%
Riscul de inducere a unei rezistente este real
Utila DOAR DACA riscul de reinfectie este

scazut

Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin

provenit din M. bovis)

Efect:
Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii

tuberculozei boala
Prevenirea formelor grave de tuberculoza la
copil (TB diseminata, meningita TB)

Indicaiile vaccinrii BCG

Toi nou nscuii i sugarii pn n 12 luni de via i

revaccinarea celor care nu prezint n decurs de 6 luni o

cicatrice post-vaccinal mai mare de 3 mm;
EXCEPIE: nou nscui cu mame pozitive pentru BAAR n

sput: la acetia se realizeaz chimioprofilaxia (sau

terapia antituberculoas)
Sugari i copii cu IDR negativ la tuberculin care se afl

la risc crescut de expunere apropiat i prelungit la

aduli cu tuberculoz pulmonar netratat sau ineficient
tratat i nu pot fi ndeprtai de la sursa de infectie
Copiii nscui din mame HIV pozitive, deja infectai HIV,

necesit vaccinare BCG imediat dup natere

Contraindicaiile
vaccinrii BCG
1. IDR pozitiv;
2. SIDA;
3.Boli febrile, convalescen dup boli
infecioase;
4.6 luni dup hepatita viral;
5.TBC activ;
6.Afeciuni dermatologice acute;
7.Greutate < 2500 g. la natere;
8.Imunodeficiene congenitale;
9. Leucemii, limfoame, boli maligne.

Evolutie postvaccinala
Evolutie normala: induratie rosie (3-4

saptamani), uneori cu ulcerare, in final

cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm
Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate,
ce apare la imunodeprimati)