Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HG 955-2010
HG 955-2010
Cseke Attila
eful Departamentului pentru Afaceri Europene,
Bogdan Mnoiu
Bucureti, 8 septembrie 2010.
Nr. 955.
ANEXA 1
(Anexa nr. 3
la normele metodologice)
Seria ........ nr. ...........
ROMNIA
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE
INSPECTORATUL TERITORIAL DE
MUNC ...............................
CERTIFICAT CONSTATATOR Nr. ........
emis n temeiul art. 13 lit. c) din Legea securitii i
sntii n munc nr. 319/2006 i art. 6 alin. (1) lit. b) din
Legea nr. 108/1999 pentru nfiinarea i organizarea Inspeciei
Muncii, republicat, eliberat n baza declaraiei pe propria
rspundere, nregistrat sub nr. .......
din ...................., pentru:
Persoana juridic: ................................., cu
sediul social n localitatea .........................,
str. ..................... nr. ....., bl. ...., sc. ....,
et. ...., ap. ...., judeul/sectorul ................
Prezentul certificat constatator atest c s-a nregistrat
declaraia pe propria rspundere conform creia persoana juridic
ndeplinete condiiile de funcionare din punct de vedere al
securitii i sntii n munc pentru activitatea/activitile
declarate:
*T*
Nr.
Denumirea activitii
Cod
Adresa la
care se
crt.
CAEN
desfoar
activitatea
*ST*
Inspector-ef,
....................
Data eliberrii:
ziua ..... luna ........... anul .......
verso *T*
Semntura
activitatea
Data sistrii
Data relurii
activitii
activitii
*ST*
ANEXA 2
(Anexa nr. 5
la normele metodologice)
ACTIVITI INDUSTRIALE
1. Activiti cu risc potenial de expunere la radiaii
ionizante
2. Activiti cu risc potenial de expunere la ageni toxici
i foarte toxici, n special cele cu risc de expunere la ageni
cancerigeni, mutageni i ali ageni care pericliteaz
reproducerea
3. Activiti n care sunt implicate substane periculoase,
potrivit prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 804/2007 privind
controlul asupra pericolelor de accident major n care sunt
implicate substane periculoase, cu modificrile ulterioare 4.
Activiti cu risc de expunere la grupa 3 i 4 de ageni
biologici
5. Activiti de fabricare, manipulare i utilizare de
explozivi, inclusiv articole pirotehnice i alte produse care
conin materii explozive
6. Activiti specifice exploatrilor miniere de suprafa i
de subteran
munc
munc
i
munc
Telefon/Fax: ....................................................
Nr. ......../.............*1)
STABILIRE
i
munc
d) ..............................................................
........;
Data .............
Semntura ...........*3)
---------*1) Se va completa cu numrul i data de nregistrare la
solicitant.
*2) Se va completa denumirea inspectoratului teritorial de
munc n cadrul cruia funcioneaz Comisia de abilitare i
avizare.
*3) Se va semna i, dup caz, se va tampila.
ANEXA 8
(Anexa nr. 10B
la normele metodologice)
Denumirea/Numele
solicitantului: ..............................
Adres: .......................................................
Localitate: ...................................................
ar: .........................................................
Cod
potal: ...................................................
Telefon/Fax: ..................................................
Nr. ............/..............*1)
NOTIFICARE PENTRU PRESTARE TEMPORAR SAU OCAZIONAL
Ctre
Comisia de abilitare a serviciilor
externe de prevenire i protecie i de avizare
a documentaiilor cu caracter tehnic de informare
i
munc
FIA Nr.
JUDEUL
Telefon
Cod CAEN
LOCALITATEA
Data/Ora
producerii
accidentatul
Telefon
Data
Locul
VICTIME
comunicriiproducerii
evenimen
tului
Numele/
Nume
Nume
Nume
funcia
Unitatea
Prenume
Prenume
Prenume
persoanei medical la
care
care a fost Ocupaie:
Ocupaie:
Ocupaie:
comunic: internat
Vechime n ocupaie: Vechime n
ocupaie: Vechime n ocupaie:
accidentatulVechime la locul
Vechime la locul
Vechime la locul
de munc:
de munc:
de munc:
Vrsta:
Vrsta:
Vrsta:
Starea civil:
Starea civil:
Starea civil:
Copii n ntreinere:Copii n
ntretinere:Copii n ntreinere:
Alte persoane n
Alte persoane n
Alte persoane n
ntreinere:
ntreinere:
ntreinere:
ACCIDENT
INCIDENT
PERICULOS: Decizia de incadrare
INV
Colectiv
Individual
Nr/Data
Gr.
victime decedai
evident
produs evenimentul:
i ora decesului):
C - cstorit
D - divorat
N - necstorit
*ST*
ANEXA 10
(Anexa nr. 14
la normele metodologice)
Conine ..... pagini
Dat n faa mea/noastr,
Azi ...........................
Membru comisie de cercetare/inspector de
munc ......................
Posesor legitimaie nr. ........../...................
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
..............................................
..............................................
..............................................
DECLARAIE
Subsemnatul/Subsemnata, .........................., fiul
(fiica) lui ............... i al (a) ................, nscut()
n localitatea ........................,
judeul .................., la data de .............., cu
domiciliul stabil n judeul .................,
localitatea ......................., str. ......................
nr......, bl. ......, sc. ......, et. ....., ap. ..........,
sectorul ........, posesor al BI/CI seria ........,
nr. .............., eliberat() la data
de ......................., CNP ........................, de
profesie ........................, angajat()
la ..............................., din data de ................,
n funcia de ................................, cu privire la
evenimentul din data de ........................, ora .........,
ce a avut loc la .........................., la locul de
munc ..........................................,
situat ..........................................................
........, i n care au fost implicai numiii:
.............................................................
............
declar urmtoarele:
.............................................................
............
.............................................................
............
.............................................................
............
.............................................................
............
.............................................................
............
.............................................................
............
.............................................................
............
.............................................................
............
.............................................................
............
Semntura,
NOT:
Cnd rndurile pentru declaraie nu sunt suficiente, aceasta
se va continua pe pagini separate, care vor fi numerotate i
semnate de declarant.
ANEXA 11
(Anexa nr. 19
la normele metodologice)
*T*
Numele ..........................................................
.........
Prenumele ......................................... Sexul M/F
............
Data naterii: anul ........... luna ................... ziua
............
Buletin/Carte de identitate: seria ... nr. .....
CNP .....................
Adresa de
domiciliu ......................................................
Datele de contact actuale (telefon, mobil, fax, email)*).................
Profesia ........................................................
.........
Statutul socioprofesional (pensionar cu invaliditate,
pensionar de vrst,
persoan cu handicap, angajat cu unul sau mai multe contracte
de
munc etc.) ........................
ncadrat
la ..............................................................
Adresa
unitii/unitilor .............................................
..
Diagnosticul
prezumtiv ...................................................
Agentul
cauzal ..........................................................
.
Ocupaiile care au generat boala:
1. ..............................................................
.........
2. .............................................................
.........
3. ..............................................................
.........
Vechimea n ocupaiile respective:
1. ..............................................................
.........
2. ..............................................................
.........
3. ..............................................................
.........
--------*) Opional.
Semntura i parafa medicului
...............................
Diagnosticul de profesionalitate precizat
.............................................................
.............
.............................................................
.............
Semntura i parafa
medicului de medicina muncii
..............................
*ST*
Data completrii:
anul ...... luna ............ ziua ....
ANEXA 12
(Anexa nr. 20
la normele metodologice)
*T*
Judeul .....................
Localitatea .................
Unitatea sanitar ...........
PROCES-VERBAL Nr. ........
de cercetare a cazului de boal profesional
anul ...... luna .......... ziua ....
Subsemnatul, dr. .................., cu legitimaia
nr. ........, eliberat
de Ministerul Sntii, n prezena (numele, prenumele,
funcia): .......,
efectund cercetarea cazului de mbolnvire
profesional ..................
din
ntreprinderea/instituia .......................................
.....,
cu sediul n localitatea ....................,
str. .......... nr. .......,
semnalat de unitatea
sanitar/medicul ....................................,
cu diagnosticul
de .......................................................,
am constatat urmtoarele:
1. Se confirm caracterul profesional al bolii:
.............................................................
.............
.............................................................
.............
a) mbolnvirea profesional se datoreaz urmtoarelor cauze:
.............................................................
.............
b)
Recomandri: ....................................................
......
.............................................................
.............
.............................................................
.............
.............................................................
.............
2. Se infirm caracterul profesional al bolii:
.............................................................
.............
.............................................................
.............
.............................................................
.............
munc
...........................
.........
*ST*
.........................
...
ANEXA 13
(Anexa nr. 21
la normele metodologice)
*T*
BP2
NTREPRINDEREA/UNITATEA
ANGAJATOARE .......................................
ADRESA COMPLET A
NTREPRINDERII/UNITII .................................
.............................................................
..............
COD CAEN*1) .......................................
Secia,
atelierul .......................................................
..
COD OCUPAIE
ACTUAL*2) ...................................................
COD OCUPAIE CARE A GENERAT BOALA*2) ..............
Vechimea n ocupaia care a generat
boala .................................
Data semnalrii ............................
Diagnosticul
prezumtiv ....................................................
Unitatea care a confirmat diagnosticul de
profesionalitate ................
Diagnosticul precizat complet*3) [i codificarea radiologic
n cazul
diagnosticului de
pneumoconioz*4)] .......................................
.............................................................
..............
.............................................................
..............
Data declarrii (anul, luna,
ziua) ........................................
Agentul cauzal
(circumstane) .............................................
.............................................................
..............
Msuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare,
recomandri
program redus, control periodic, schimbarea locului de munc,
pensionare
etc.) ...........................................................
..........
.............................................................
..............
Bolnavul a decedat (da, nu) ........................
Numr total lucrtori din
ntreprindere/unitate: ..........................
Numr lucrtori din ntreprindere/unitate expui la agentul
cauzal
incriminat: ...........................
Cercetarea s-a fcut prin Procesul-verbal nr. ............
Data completrii:
anul ...... luna ........... ziua .....
Semntura i parafa
medicului de medicina muncii
tampila unitii
*ST*
----------*1) Din 4 cifre, conform Ordinului preedintelui Institutului
Naional de Statistic nr. 601/2002 privind actualizarea
Clasificrii activitilor din economia naional - CAEN.
*2) Conform Ordinului ministrului de stat, ministrul muncii
i proteciei sociale, i al preedintelui Comisiei Naionale de
Statistic nr. 138/1.949/1995 privind aprobarea Clasificrii
ocupaiilor din Romnia (C.O.R.), cu modificrile i completril
e ulterioare.
*3) Denumire complet, complicaii, afeciuni asociate.
*4) Dup caz.
ANEXA 14
(Anexa nr. 22
la normele metodologice)
TABEL CU BOLILE PROFESIONALE CU DECLARARE
OBLIGATORIE
*T*
Neoplazii
Boala
Nox profesional
Neoplasm
Arsen i compui
hepatic i al
intrahepatice
Virusuri hepatice B i C
tii (foselor)
nazale i/sau
Fabricarea alcoolului izopropilic prin
procedeul acidului
al sinusurilor
concentrat
Formaldehid
Nichel i compui
Pulberi de lemn
Neoplasm
Formaldehid
nazofaringian
Neoplasm
Azbest
laringian
Arsen i compui
Azbest
Beriliu
Bisclormetileter i derivai
Cadmiu i compui
Carbura de tungsten
Clormetil-metileter
Clorura de vinil
Neoplasm
Cobalt
bronhopulmonar
Formaldehid
Gaze mutar
altele)
Nichel i compui
Oxizi de fier
Radiaii ionizante
Radon si produi de dezintegrare ai radonului
(inclusiv la
Uleiuri minerale
Neoplasm osos
i al cartilajului
articular al
Radiaii ionizante
membrelor i cu
alte localizri
Neoplasme ale
Arsen si compui
pielii:
- epiteliom
Hidrocarburi aromatice (din bitum, creozot,
gudroane, negru
spinocelular
de fum, produi de gazeificare a crbunelui,
smoal,
- epiteliom
produse petroliere, uleiuri minerale i
altele)
bazocelular
- melanom
Radiaii ionizante
malign
- boala Bowen
Mezoteliom
pleural
Azbest
Mezoteliom
peritoneal
Arsen i compui
Auramin
Benzen
Neoplasm al
Benzidin i derivai
vezicii i al
cilor urinare
Hidrocarburi aromatice (din funingine,
gudroane, negru de
fum i altele)
2- Naftilamina
Uleiuri minerale
Gaze mutar
Neoplasm al
fum i altele)
Uleiuri minerale
Glioblastom
Derivai de nitrozuree i nitrozoguanidine
Neoplasm
mamar
Neoplasm al
Hormoni sexuali (dietilstilbestrol i altele)
tractului genital
feminin
Neoplasm al
Hidrocarburi aromatice (din funingine,
gudroane, negru de
tractului genital fum i altele)
masculin
Benzen i derivai
Leucemii
Etilen-oxid (oxid de etilen)
Formaldehid
Radiaii ionizante
Limfom nonFormaldehid
Hodgkinian
Alte afeciuni
maligne cauzate
de expunerea
profesional
obiectivat i
Ageni cancerigeni ceri din lista IARC
evaluat la unul
IARC
Boala profesional
Nox
profesional
Ankylostoma duodenale
Arsen i compui
Benzen
Brucella
Butil de staniu
Cimen (paracimol)
Compui organofosforici i
organoclorurai
Crezoli
Fosfor i compui
Hidrocarburi alifatice
halogenate (clo-
ur de metil =
monoclormetan,
hexaclorciclohexan =
Lindan,
tricloretilen etc.)
Medicamente
Mesitilen
Anemie
Metilcelosolv
Monoxid de carbon
Naftalin
Nitro-, cloro- i
cloronitroderivai
aromatici (monoclorbenzen,
o-diclorbenzen, DDT,
trinitrotoluen,
pentaclorfenol etc.)
p-Butilbenzen
Pirocatechin
Pirogalol
Plumb
Radiaii ionizante
Silicat de etil
Trimetilbenzen
(pseudocumen) i alte
hidrocarburi aromatice i
altele
Agranulocitoz
Benzen
Radiaii ionizante
Trinitrotoluen
i altele
Methemoglobinemie
Amino- i nitroderivai
Hidrogen arseniat
Oxizi de azot
Pirocatechin
Pirogalol
Rezorcin
i altele
Boala profesional
Nox
profesional
Sindrom posttraumatic
Traumatisme craniene prin
accident de
munc
Boli neurologice
Boala profesional
Nox
profesional
Parkinson secundar
Mangan (dioxid de mangan)
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Sulfur de carbon
Afeciuni extrapiramidale i
Acrilamid
tulburri de motilitate:
- ataxie/tremor intenional i
Furfural
altele
N-Hexan
Hidrocarburi alifatice
halogenate
fosfor)
Mangan
Mercur i compui
Toluen
i altele
- sindromul epitrohleo-olecranian
(n special asocierea
acestor factori de
- sindromul de tunel radial
risc)
uperioare
sciatic
Neuropatie
Acrilamid
Arsen i compui
Brucella (bruceloz
cronic)
Compui organofosforici
Dimetil aminopropionitril
Etilen-oxid (oxid de
etilen)
Hidrocarburi alifatice
halogenate
ciclohexan i altele)
Hidrocarburi aromatice
Mercur
Metil-N-butil-ceton
Plumb
Sulfur de carbon
Taliu
Virusul hepatitic C
Virusul varicelo-zosterian
Vibraii
i altele
Mielit
Borrelia (maladia Lyme)
Bromur de metil
(monobrommetan)
Brucella (bruceloza
cronic)
i altele
Nevrit trigeminal
Hidrocarburi alifatice
halogenate
Nitro- i aminoderivai
aromatici
i altele
Encefalopatia toxic
Acetonitril
Alcooli
Aldehide
Arsen i compui
Cetone
Decaboran
Dimetilformamid
Dimetilsulfoxid (DMSO)
Esteri
Eteri
Glicoli
Hidrocarburi alifatice i
aromatice
Hidrocarburi alifatice
halogenate
Hidrogen arseniat
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Nitroderivai alifatici
Nitro- i
cloronitroderivai aromatici
Pentaboran
Plumb i compui
Solveni organici
(amestecuri)
Staniu i compui
Tetrahidrofuran
i altele
Paralizii
Compresii mecanice
Boala profesional
Nox
profesional
Conjunctivite
Alergeni i iritani
profesionali
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante
Virusuri, bacterii
i altele
Cheratite
Acid clorhidric
Acid fluorhidric
Amoniac
Arsen i compui
Benzochinone
Cianamid calcic
Clor
Creozot
Crezoli
Dioxid de sulf
Etilen-oxid (oxid de
etilen)
Fenoli (fenol,
pirocatechin, pirogalol,
rezorcina i altele)
Formiat de metil
Hidrochinon
Hidrogen sulfurat
Piridine
Quinolein
Alergeni i iritani
profesionali
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante
Radiaii ultraviolete
Seleniu
Silicat de metil
Streptococcus suis
Sulfur de carbon
Virusuri
i altele
Cataract
Dinitrocrezol
Dinitrofenol
Etilen-oxid (oxid de
etilen)
Lasere
Microunde
Naftalin
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante i
altele
Trinitrotoluen
i altele
Nistagmus
Iluminat inadecvat n mine
Astenopie acomodativ
Suprasolicitri vizuale, n
special n
condiii de iluminat
nefiziologice
cantitativ i calitativ
Nevrit optic
Alcool alilic
Arsen i compui
Hidrocarburi alifatice
halogenate
Mercur
Naftalin
Nitro- i aminoderivai
aromatici
Piridine
Sulfur de carbon
Taliu
Ambliopie
Bromur de metil
(monobrommetan)
Diplopie
Amauroz
Carbamai heterociclici
anticolinesterazici
Clorur de metil
(monoclormetan)
Compui organofosforici
Fosfai, pirofosfai,
tiofosfai,
fosforamide
de fosfor)
Monoxid de carbon
Sulfur de carbon
Taliu
Uveit
Streptococ
Endoftalmie
i altele
Boala profesional
Nox
profesional
Hipoacuzie
Zgomot peste valorile de
expunere de la
Surditate
care se declaneaz
aciunea angajatoru-
lui privind securitatea i
protecia
sntii lucrtorilor
organomercuriali, mangan,
mercur, monoxid
carbon, toluen,
tricloretilen i altele)
Explozii cu afectarea
timpanului
metale topite
Traum barometric
Traumatisme cu interesarea
urechii medii
i a timpanului
Traumatisme cu interesarea
stncii
temporale
Curent electric
Boala profesional
Nox
profesional
Sindromul Raynaud
Vibraii cu aciune la
nivelul membrelor
superioare
Clorur de vinil
Rini epoxidice
superioare
superioare
Boala profesional
Nox
profesional
Silicoz
Dioxid de siliciu liber
cristalin
Silicotuberculoz
Azbestoz
Azbest
Aluminoz pulmonar
Aluminiu
Berilioz
Beriliu
pulberi anorganice
(baritoz), caolin
(caolinoz), fibre
altele
Fibroz pulmonar
Ardezie
Clorur de vinil
Medicamente (unele
citostatice i altele)
Radiaii ionizante
Substane chimice (gaze,
fumuri i vapori
sudur i altele
isturi
Uleiuri minerale
i altele
Bisinoz
Bumbac, cnep, in, iut,
sisal, kapoc
Actinomicete termofile
Aer condiionat
Alge
Alginai
Amiodaron
Amoebe
Anhidride (ftalic,
hexahidroftalic,
himic, tetracloroftalic,
tetra
hidroftalic, trimelitic
i altele)
Artropode
Bacterii aeropurtate
Bagas
Blnuri
Brnzeturi
Bumbac
Carmin (pigment din
grgrie)
Ceai (pulbere)
Compost
Fin
Fn (n special mucegit)
Fungi (comestibili i
microscopici)
Hamei
Hrtie (past)
Hipofiz (pulbere)
Izocianai
Lemn (pulberi)
Mal
Neghina sorgului
Nuc de cocos
Paprika
Piretroide
Plut
Procarbazin
Rini epoxidice
Reactivul Paulis
Sisal
Soia (coaj)
Trestie de zahr
Tutun
Uleiuri de rcire
i altele
BPOC
Pulberi organice
Azbest
Rinite
Alergeni respiratori
profesionali
Iritani respiratori
profesionali
septului nazal
Acid fluorhidric
Arsen si compui
Clorur de potasiu
Clorur de sodiu
Crom i compui
Lemn (pulberi)
i altele
Laringit
Alergeni respiratori
profesionali
Iritani respiratori
profesionali
Suprasolicitare vocal
profesional
cronic
cntreilor")
cronic
ci aeriene)
Pulberi organice
a aerului
Pneumonia chimic
Substane chimice (gaze,
fumuri i
de fum)
Emfizem pulmonar
Efort respirator cronic (la
sufltori)
Bolile ficatului
Boala profesional
Nox
profesional
Hepatite toxice
Substane chimice
hepatotoxice: arsen i
compui, brombenzen,
clorur de vinil,
crezoli, dinoseb,
dinoterbe, eter
clormetilic, eter
dicloretilic,
etilenclorhidrin, fenoli,
halotan,
hidrocarburi alifatice
halogenate,
ioxinil, nitro- i
cloronitroderivai
aromatici i altele
Hepatite infecioase
Amoebe
Brucella
Rickettsii (Febra Q)
Virusuri hepatitice
i altele
Boala profesional
Nox
profesional
fotoprotectoare, gaze de
lupt,
medicamente (unele
anestezice de contact,
antibiotice, antifungice
imidazolice,
chinin, corticoizi,
nitrofurazon,
sulfamide i altele),
metale i compuii
(monomeri), revelatori
fotografici,
solveni organici,
substane de contrast,
substane de curat,
uleiuri de rcire
i altele
c) eritrodermie
Insectofuncigide arsenicale
i mercuriale
Tricloretilen
Tetracloretilen
i altele
e) eritem polimorf
Alergeni ce induc eritem
polimorf
f) erupie lichenoid
Alergeni ce induc erupii
lichenoide
g) dermatit limfomatoid
Alergeni ce induc dermatit
limfomatoid
Basic, parafenilendiamin
i derivai i
altele), cumarine,
dimetilol-dihidroxi-
etilenuree, dimetiloldihidroxi
propilenuree, dimetilolpropilenuree,
(aprotinin, chinidin,
flavonoide,
mefenazin, peroxidul de
benzoil i
pstrnac, sumac i
altele), rini
melamin-formaldehidice,
rini
ureo-formaldehidice,
sulfur de carbon,
tetrametilol-acetilendiuree
i altele
sistemic
altele), microtraumatisme
repetate i
altele
b) dermatit iritativ
Detergeni, produse
petroliere, reactivi
(propriu-zis)
chimici, spunuri, solveni
organici,
uleiuri i lubrefiani,
umezeal ("eczema
menajer") i altele
c) dermatit caustic
Acizi i baze tari
(caustici)
(arsur chimic)
Alumino-silicaii de calciu
(ciment)
Arsen i compui
Fosfor i compui
i altele
(alergic i iritativ)
oc anafilactic
(radiaii infraroii,
vizibile i
ultraviolete), temperaturi
extreme,
vibraii
Radiodermit
Radiaii ionizante
Acnee profesional
Compui halogenai, gudron
de huil,
altele
aromatice halogenate
Virus hepatitic C
i altele
Boala
Nox
profesional
Bursite
Manipulare de greuti
Micri repetitive
Epicondilite
Microtraumatisme repetate
Sinovite
prelungite sau violente, cu
suprasolici-
tarea i traumatizarea
articulaiilor:
Tendinite
suprancordri, presiuni,
torsiuni,
traciuni
Tenosinovite
Vibraii
Leziuni de menisc
Artroze
Periartrite
Fracturi osoase
Boala profesional
Nox
profesional
Nefropatie toxic
Acrilonitril
Aldrin
Benzochinone
Butil-toluen teriar
Clor
Crezoli
Cumen
N, N-Dimetilformamid
Dimetilsulfat
Dioxan
Eter etilic
Eteri de glicoli
Etil-benzen
Etilenclorhidrin
Etilenglicol i derivai
i nitrai
Fosfor i compui
-Propiolactona
Hidrazine
Hidrocarburi halogenate
alifatice
Hidrogen arseniat
Nitro- i
cloronitroderivai aromatici
Paraquat (Dipiridillium)
Piridine
Pirogalol