Curs 5 Pediatrie

Astmul bronic
-introducere:
-cea mai frecvent boal cronic la copil (aprox.5%)
-prevalen n cretere->stil modern de via (contact mai precoce cu alergeni i iritani->fumatul,
alergeni materni antenatali,alergeni postnatal)
-minus de diagnostic
-boal controlabil->calitate normal a vieii
-nu se vindec
-definiie:
1. histologic->inflamaia cronic a cilor respiratorii->predomin i n perioada de acalmie;necesit
tratament doar n perioada de acutizare
2. fiziopatologic
hiperreactivitate bronic->tendina pacientului de a dezvolta obstrucie bronic la diferii
stimuli care la subiectul normal nu produc ngustarea lumenului bronic
episoade bronhoobstructive cu limitarea fluxului de aer spre i dinspre plmni->remit
spontan sau terapeutic
episoade recurente de wheezing,tuse
corelarea astmului bronic cu atopia
-anatomopatologic:
-constricia musculaturii bronice,cu caracter acut,declanat de diveri stimuli,remitere la medicaie
2-mimetic
-ngroarea pereilor bronici prin edem i infiltrat celular,ce pot fi influenate terapeutic doar de antiinflamatoare
-secreii vscoase sub forma unor dopuri de mucus n lumen
-remodelarea cilor respiratorii inferioare dup un anumit timp de evoluie (la nivelul mucoasei i
submucoasei bronice)->vindecare aberant ce se manifest prin hipertrofia mucoasei bronice,depozite de
colagen n mucoas i submucoas->responsabil pt.obstrucia bronic fix (nu poate fi influenat
terapeutic)
-tratamentul trebuie instituit naintea remodelrii cilor respiratorii inferioare
-factori de risc:
1. factori de risc care conduc la dezvoltarea astmului
a) factori predispozani->factori genetici
-atopia
-predispoziia genetic pt.atopie sau pt.hiperreactivitate bronic
b) factori cauzali->alergeni
-praful de cas (acarieni,fibre,spori)
-alergeni de origine animal
-gndaci de buctrie
-polenuri
-medicamente->aspirina i alte AINS
c) factori adiionali
-infecia respiratorie virusal
-fumatul n timpul sarcinii
-poluani
2. factori de risc pt.exacerbarea astmului bronic
-infecia respiratorie (VRS,rinovirusuri)
-alergeni,sinuzita,rinita,polipoza nazal (spine iritative)
-aerul poluant->fum
-efortul fizic i hiperventilaia
-refluxul gastro-esofagian

-faza de sensibilizare:
-predispoziie->boal
-contact cu alergen->sintez de IgE specifice pt.alergenul respectiv (IgE se fixeaz la suprafaa
mastocitului sau bazofilului
-la un nou contact cu alergenul respectiv,reacia atg.-atc.specific are loc la suprafaa
mastocitului,unde IgE s-au fixat iniial->degranularea mastocitului cu eliberarea mediatorilor chimici ai
anafilaxiei
-formarea de noi mediatori chimici ce rezult din metabolismul acidului arahidonic
-sub aciunea mediatorilor chimici->constricia musculaturii bronice (cteva ore)->ulterior edem
(mucoas,submucoas bronic),infiltrat celular responsabil de obstrucia bronic tardiv (zile)->se
pozitiveaz hiperreactivitatea traheobronic deja existent
-clinic:
-triada clasic->wheezing,dispnee expiratorie,tuse
-alte forme de manifestare:
-tuse persistent sau recurent
-tuse nocturn
-tuse la efort
-dispnee la efort
-dg.pozitiv:
1. clinic
-episoade bronhoobstructive cu caracter recurent,ce se remit spontan sau terapeutic
-atopie anamnestic->boli alergice (astm bronic,rinit alergic,eczem) la rude de gradul I
-atopie la copilul bolnav->dermatit atopic,eczem atopic
-examen fizic->wheezing,expir mult prelungit,raluri bronice,hipersonoritate
2. probe funcionale pulmonare
-VEMS < 80%->funcie de talie,sex
-indice Tiffeneau (VEMS/CVF ) < 85%
-PEF (flux expirator de vrf)
-variaii circadiene > 20%->hiperreactivitate bronic
-ameliorare la 2-mimetice > 20%->hiperreactivitate bronic (obstrucie bronic
imperceptibil clinic)
-cretere dup efort < 20%->hiperreactivitate bronic
3. proba terapeutic
-tratament asemntor cu un pacient astmatic
-dac evoluia este favorabil dup 6-8 sptmni->dg.pozitiv de astm bronic
-dg.diferenial->alte boli n care exist obstrucie respiratorie:
-laringite obstructive->dispnee inspiratorie,stridor,nu exist wheezing
-aspiraie de corpi strini->anamnez,sdr.de penetraie (dispnee,cianoz),evoluie scurt,examen
radiologic (atelectazie,emfizem lobar)
-broniolit
-reflux gastro-esofagian->factor trigger pt.exacerbarea astmului bronic
-fibroza chistic->secreii foarte vscoase ale glandelor exocrine
-malformaii->inel vascular,laringo-traheo-bronhomalacia
-forme de boal n funcie de severitate:
1. astm intermitent
-simptome (tuse,wheezing) < 1/sptmn
-acalmie bronic,funcie pulmonar normal
-simptomatologie nocturn < 2/lun
-variaiile PEF normale ( < 20%)
2. astm persistent,form uoar
-simptome > 1/sptmn,dar nu zilnic
-simptomatologie nocturn > 2/lun
-exacerbrile pot interfera cu activitatea zilnic
-variaiile circadiene ale PEF = 20-30%
-necesit tratament profilactic cronic

3. astm persistent,form moderat (medie)

-simptome zilnice
-simptome nocturne > 1/sptmn
-variaiile circadiene ale PEF > 30%
-exacerbarea interfer cu activitatea zilnic i somnul
-necesit tratament cronic
4. astm persistent,form sever
-simptomatologie continu
-exacerbri frecvente i prelungite cu limitarea activitii
-simptomatologie nocturn frecvent
-variaii circadiene ale PEF > 30%
-necesit corticoizi pe cale general
-iminena de stop respirator:
- alterarea senzoriului
- blocarea toracelui n inspir
- diminuarea sau abolirea murmurului vezicular cu dispariia wheezing-ului
- cianoz,hipersudoraie->semne de hipercapnie
- bradicardie
-identificarea unor factori declanatori:
- anamneza->infecii,alergeni (testri cutanate la copii > 2 ani),aer rece,efort fizic,factori iritani
- testri cutanate
-tratament:
1. evitarea unor factori declanatori
-reducerea expunerii la acarieni
-renunarea la covoare persane
-nlocuirea pernelor cu puf,saltelelor din ln cu perne din burete
-lenjeria de pat i perdelele splate sptmnal cu ap cald
-mobilier din lemn
- umiditii din ncpere
-evitarea expunerii la alergene animale
-copii cu sensibilitate la polen->evitarea plimbrilor n grdini nflorite,pduri
-evitarea aerului poluat->interzicerea fumatului n camera copilului
-evitarea unor medicamente->aspirin,AINS,propranolol
-vaccinarea antigripal anual
-desensibilizare specific->indicat dac tratamentul antiastmatic medicamentos nu s-a
dovedit benefic sau este imposibil evitarea contactului cu alergenul
2. medicaie antiastmatic
a) terapia acutizrilor
-2-mimetice cu durat scurt de aciune->salbutamol,albuterol (Ventolin)
-anticolinergice->bromur de ipratropium (Atrovent)
-corticoizi sistemici
b) tratamentul cronic (profilactic)
-cromone->efect antidegranulant
-Cromolin (cromoglicat disodic),Nedocromil (Tilade)
-corticoizi pe cale inhalatorie->beclometazon (Beclotide),fluticazon (Flixotide),
Budesonid
-preparate de teofilin retard
-2-agoniti cu durat de aciune->salmeterol (Serevent)
-modificatori ai LT->interfereaz sau blocheaz producerea de receptori
-Montelukast (Singulair)->blocheaz receptorii LTD4
3. tratament medicamentos de lung durat
a) cale de administrare
inhalatorie->aparat
de
aerosoli,spacer,moric,aerosol
presurizat,
nebulizator cu aer comprimat

-inspiraie lent i ampl cu declanarea sistemului pulverizator n momentul

nceperii inspirului
-inspiraie lent->flux laminar de aer,bun penetrabilitate a particulelor
-dup inspiraie->pauz ntre inspir i expir->contact prelungit ntre
medicament i cile respiratorii inferioare->depunerea medicamentului prin
impact inerial
-camere de nebulizare = spacer (ntre gura copilului i aerosol)
-unele au valv unidirecional
oral->teofilin,montelukast
b) medicaie n funcie de forma de astm bronic
astm bronic intermitent
-nu este necesar tratament cronic
-tratament de depanare cu 2-mimetice i steroizi
-prealabil efortului fizic->2-mimetice sau cromone
astm bronic persistent,form uoar
-necesit tratament zilnic
cromoglicat
triaj la 4-8 sptmni
ineficient

steroizi inhalator (200-400g/zi)

eficient

continuarea terapiei cu cromoglicat

ineficient
-2-mimetice cu durat crescut de aciune
-teofilin retard

astm bronic persistent,form medie

-corticoizi inhalator->600-1200 g/zi
-persist simptomatologia nocturn->2-mimetice cu aciune (Salmeterol)
astm bronic persistent,form sever
-asociere ntre:
-corticoizi inhalator->600-1200 g/zi
-corticoizi oral->cea mai mic doz ce controleaz simptomatologia
(doz unic,alternativ)
-teofilin retard sau 2-mimetice cu durat de aciune
-acest tratament se aplic aprox.3 luni
-dup 3 luni:
-evoluie favorabil->treapt inferioar de severitate (cu terapia
corespunztoare)
-evoluie nefavorabil->treapt superioar de severitate
4. terapia n acutizare->2-mimetice cu durat scurt de aciune (Salbutamol)
-se administreaz 3 doze la interval de 20 minute
-la 1 h dup ultima administrare->evaluarea eficienei respiraiei:
a) evoluie bun (absena sau ameliorarea simptomelor)->continuare cu 2-mimetice cu
durat scurt (inhalator),la 3-4 ore,nc 1-2 zile

b) simptomatologia persist->2-mimetice cu durat scurt + corticoizi oral (prednison

1.5 mg/kg n 3 prize) sau bromur de ipratropium
c) agravarea simptomatologiei
-cortizon i.v.
-teofilin->perfuzie
-rehidratare
-oxigenoterapie
-spitalizare
5. conducerea terapiei
-n caz de evoluie nefavorabil se trece ntr-o treapt superioar de terapie
-nainte de a trece ntr-o treapt superioar se testeaz:
-dac tehnica de administrare este corect
-dac exist complian la tratament
-dac au fost exclui factorii trigger