Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
|_____________________|________________________________________________________|
| Clasa IIb
| Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente
|
|_____________________|________________________________________________________|
| Clasa III
| Dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este
|
|
| util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar
|
|
| duntor
|
|_____________________|________________________________________________________|
B. INTRODUCERE
1. Definiia infarctului miocardic acut
Infarctul miocardic acut poate fi definit din perspective diferite, raportat la
caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice. Ghidul de
fa se refer la pacienii care se prezint cu simptome de ischemie i supradenivelare
de segment ST persistent pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacieni va
prezenta o cretere tipic a biomarkerilor de necroz miocardic i va progresa ctre
infarct miocardic cu und Q. Un alt ghid a fost conceput de ctre un alt Grup de Lucru
al ESC pentru pacienii care se prezint cu simptome de ischemie, dar fr
supradenivelare de segment ST persistent.
2. Patogeneza infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
Majoritatea cazurilor de STEMI sunt produse prin ocluzia unei artere coronare
principale. Ocluzia coronarian i reducerea fluxului sangvin coronarian sunt produse
de obicei prin ruptura unei plci de aterom i formarea consecutiv a unui tromb
ocluziv. ntr-o anumit msur, pot fi implicate vasoconstricia coronarian
concomitent i microembolizarea. Mai puin frecvent, un tromb se poate forma la
nivelul unei eroziuni superficiale ale suprafeei endoteliale.
Riscul de ruptur a plcii depinde de compoziia acesteia i vulnerabilitatea ei (tipul
de plac) i gradul de stenoz (mrimea plcii). Trei sferturi din infarctele cu trombi
evolueaz la nivelul plcilor ce realizeaz stenoze uoare-moderate. Chiar pri ale
arborelui coronarian care sunt normale dup criterii angiografice, ascund poteniale
substaniale de ateroscleroz. n mod particular, plcile cu remodelare semnificativ
exterioar, sau "cretere compensatorie" pot avea capsul subire, fibroas i coninut
lipidic crescut, fr a invada lumenul. Totui, stenozele severe sunt la fel de dispuse
evenimentelor de ruptur a plcii, ca i stenozele uoare. Exist adesea o ntrziere
(pn la 2 sptmni) ntre ruptura plcii i consecinele clinice. Inflamaia joac un rol
important n instabilitatea plcii, i, de aceea, n patogeneza sindroamelor coronariene
acute. Nivelurile circulante ale markerilor inflamatori precum proteina C reactiv (CRP)
i interleukina [6] se coreleaz cu evoluia clinic i prognosticul n sindroamele
coronariene acute. [7 - 9]
Variaia circadian a STEMI, cu o inciden crescut la primele ore ale dimineii,
poate fi explicat prin combinaia dintre stimularea beta-adrenergic (crete tonusul
vascular i presiunea sangvin), hipercoagulabilitatea sngelui i hiperreactivitatea
trombocitelor. Activitile care se asociaz cu creterea stimulrii simpatice i
| | Diagnostic
|
EMS
MG/Cardiolog Decizie proprie
|
| | prespitalicesc, |
||
|
:
|
| | triaj, ngrijire |
||<------------:
:
|
| |__________________|
||
:
: * Spital cu faciliti|
|
||
:
:
PCI =
|
|
||
:
:
serviciu 24 ore/
|
|
\/
v
v
7 zile
|
|
Ambulana
Transport privat
|
|
||
:
:
|
|
||
:
:
|
|
||
:
:
|
|
||_____________v____________v____
|
|
||
|
|
|
____________\/________
________v______________
|
|
| Spital cu faciliti*|
Transfer | Spital fr faciliti|
|
|
|
PCI
|<------------|
PCI
|
|
|
|______________________|
|_______________________|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| Figura 1. Managementul prespital.
|
| EMS = sistem medical de urgen; STEMI = infarct miocardic acut cu
|
| supradenivelare de segment ST; MG = medic generalist; PCI = intervenie
|
| coronarian percutanat. Sgei groase = flux ideal pt. pacient; linia
|
| punctat = de evitat
|
|______________________________________________________________________________|
Caracteristicile de baz ale unei asemenea reele sunt: definirea clar a ariilor
geografice de interes, protocoale comune, bazate pe stratificarea riscului i transportul
cu ambulane (sau elicoptere) dotate cu echipamentul i echipele corespunztoare.
Echipamentul logistic al unei asemenea reele este discutat n seciunea I. Un astfel de
sistem de ngrijire regional, bazat pe diagnosticul n prespital, triajul i transportul rapid
spre cel mai important centru, este cheia de succes al tratamentului i mbuntete
semnificativ prognosticul. [18, 19]
Pentru alegerea strategiei de reperfuzie, vezi Figura 2.
1. Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului
Diagnosticul rapid i stratificarea precoce a riscului la pacienii care se prezint cu
durere toracic acut, sunt importante pentru a identifica pacienii la care interveniile
precoce pot mbunti prognosticul. Pe de alt parte, atunci cnd diagnosticul de
STEMI a fost exclus, atenia se poate concentra asupra identificrii altor cauze cardiace
sau non-cardiace de simptomatologie asemntoare, precum disecia de aort,
tromboembolismul pulmonar i pericardita. n primul rnd trebuie efectuat un diagnostic
de lucru al STEMI (Tabelul 3).
Tabelul 3. Diagnosticul iniial
______________________________________________________________________
________
| Istoric de durere toracic/disconfort
|
| Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stng
|
| nou aprut (presupus). Adesea sunt necesare nregistrri ECG repetate.
|
| Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB, troponine). Nu trebuie
|
| ateptat rezultatul pentru a iniia tratamentul de reperfuzie.
|
| Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major sau alte
|
| cauze de durere/disconfort toracic.
|
|______________________________________________________________________________|
Recomandri
Clasa*a)
Nivelul*b) |
|______________________________________________________________________________|
| Opioizi i.v. (4 - 8 mg morfin) cu doze suplimentare
I
C
|
| de 2 mg la 5 - 15 minute (2 - 4 L/min.) n caz de
|
| dispnee sau alte semne de insuficien cardiac
I
C
|
| Tranchilizante - la pacieni foarte anxioi
IIa
C
|
|______________________________________________________________________________|
PRESPITAL
SAU
NGRIJIREA
INTRASPITALICEASC
| Disecie de aort
|
| Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
|
|
|
| Contraindicaii relative
|
| Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
|
| Terapie anticoagulant oral
|
| Sarcin sau 1 sptmn post-partum
|
| Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mmHg i/sau
|
| tensiunea arterial diastolic > 110 mmHg)
|
| Boal hepatic avansat
|
| Endocardit infecioas
|
| Ulcer peptic activ
|
| Resuscitare prelungit
|
|______________________________________________________________________________|
(nu formule enterice din cauza debutului lent al aciunii), apoi trebuie administrat o
doz oral mai mic (75 - 100 mg) zilnic. Dac ingestia oral nu este posibil, aspirina
poate fi administrat i.v. (250 - 500 mg). n studiul CLAPJTY, pacieni < 75 ani au fost
tratai cu un regim fibrinolitic standard i randomizai cu clopidogrel n doz de
ncrcare de 300 mg, urmat de 75 mg pe zi sau placebo i aspirin, inclusiv n ziua
angiografiei, maximum 8 zile (n medie 3 zile). La 30 zile, terapia cu clopidogrel a redus
indicele compozit de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic recurent sau
ischemie recurent, determinnd reducerea necesarului de revascularizare de urgen
cu 20%. Ratele de sngerare major i hemoragie intracranian au fost similare n
ambele grupuri. n studiul COMMIT, [80] 45 852 pacieni chinezi de orice vrst (dar <
1 000 pacieni > 75 ani) cu suspiciune de infarct miocardic (93% cu STEMI) au fost
randomizai pe clopidogrel 75 mg (fr doz de ncrcare) sau placebo plus aspirin.
Clopidogrelul a redus semnificativ indicele compozit de deces, infarct miocardic sau
accident vascular cerebral, ceea ce corespunde la 9 evenimente mai puin la 1 000
pacieni tratai pentru aproximativ 2 sptmni. Corespunztor celor prezentate, este
recomandat folosirea de rutin a clopidogrelului n faza acut.
n dou studii mari randomizate, o combinaie cu jumtate de doz de agent
fibrinolitic i doz ntreag de abciximab nu reduce mortalitatea, dar s-a asociat cu un
risc crescut de complicaii hemoragice, n mod special la vrstnici comparativ cu doza
ntreag de terapie litic.
Heparina este larg folosit n timpul i dup fibrinoliz, mai ales cu alteplaz.
Heparina nu mbuntete liza imediat a trombului, dar patena coronarian evaluat
n orele sau zilele de dup fibrinoliz cu alteplaz pare a fi mai bun cu heparin i.v.
[83] Nicio diferen de paten nu a fost semnalat la pacienii tratai cu heparin i.v.
peste 50% din cmpul pulmonar; clasa 4, oc. Categoriile hemodinamice care pot s
apar n STEMI sunt ilustrate n Tabelul 14.
Msurile generale includ monitorizarea pentru aritmii, verificarea anomaliilor
electrolitice i prezena condiiilor concomitente precum valvulopatii sau boal
pulmonar. Congestia pulmonar poate fi evaluat cu ajutorul aparatelor radiologice
portabile. Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic i trebuie efectuat
pentru aprecierea extensiei afectrii miocardice i posibile complicaii, precum
regurgitarea mitral i defectul septal ventricular.
b. Insuficiena cardiac uoar (clasa Killip II)
Oxigenul trebuie administrat precoce pe masc sau sond nazal, dar trebuie
precauie n cazul prezenei bolii pulmonare cronice. Este indicat monitorizarea
saturaiei n oxigen a sngelui periferic.
Grade uoare de insuficien rspund adesea rapid la nitrai i diuretice, precum
furosemid 20 - 40 mg i.v. lent, repetat la 1 - 4 ore interval, dac este necesar. Doze mai
mari pot fi necesare la pacieni cu insuficien renal sau uz cronic de diuretice. Dac
nu este prezent hipotensiunea, sunt indicai nitraii i.v. Doza de nitrai trebuie ajustat
n funcie de tensiunea arterial pentru evitarea hipotensiunii. Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA) sau un blocant de receptor de angiotensin (BRA)
dac IECA nu este tolerat, trebuie iniiat n 24 ore n absena hipotensiunii, hipovolemiei
sau insuficienei renale semnificative (Tabelul 15). Vezi de asemenea seciunea D.5.
c. Insuficiena cardiac sever i ocul (clasele Killip III i IV)
Trebuie administrat oxigen iar pulsoximetria este indicat pentru monitorizarea
saturaiei n oxigen. Gazele sangvine trebuie verificate regulat i poate fi necesar
ventilaia pe masc de CPAP sau intubare orotraheal i suport ventilator. Ventilaia
non-invaziv trebuie luat n considerare ct de curnd posibil la fiecare pacient cu
edem pulmonar acut cardiogen. Intubarea i ventilaia mecanic trebuie restrnse la
pacieni la care oxigenarea nu este adecvat cu administrarea de oxigen pe masc
facial sau ventilaie non-invaziv sau la pacienii epuizai respirator cu hipercapnie.
[115]
Tabelul 14. Categorii hemodinamice
______________________________________________________________________
________
| Normal
Tensiune arterial normal, frecven cardiac i
|
|
respiratorie normale, circulaie periferic bun
|
|______________________________________________________________________________|
| Stare
Tahicardie, zgomote cardiace puternice, circulaie
|
| hiperdinamic
periferic bun
|
|______________________________________________________________________________|
| Hipotensiune
|
|
|
| Bradicardie
Hipotensiune "cald", bradicardie, venodilataie, presiune |
|
venoas jugular normal, perfuzie tisular sczut. Apare |
|
de obicei n infarcte inferioare, dar poate fi produs i
|
|
de opioizi. Rspunde la atropin sau pacing
|
| Infarct de
Presiune venoas jugular crescut, perfuzie tisular
|
| ventricul drept sczut sau oc, bradicardie, hipotensiune
|
| Hipovolemie
Venoconstricie, presiune venoas jugular sczut,
|
|
perfuzie tisular sczut. Rspunde la perfuzie cu fluide
|
|______________________________________________________________________________|
| Insuficien de pomp
|
|
|
| Congestie
Tahicardie, tahipnee, raluri bazale
|
| pulmonar
|
| Edem pulmonar
Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din cmpul pulmonar |
|______________________________________________________________________________|
| oc cardiogen
Semne clinice de perfuzie tisular sczut (oligurie,
|
|
scderea capacitii mentale), hipotensiune, puls slab,
|
|
tahicardie, edem pulmonar
|
|______________________________________________________________________________|
Clas
Nivel
IIa
IIa
IIa
B
C
C
IIa
IIb
I
I
C
C
I
I
C
C
b. Aritmiile supraventriculare
Fibrilaia atrial (FA) care complic pn la 10 - 20% din STEMI, este mai prevalent
la pacienii vrstnici i la cei cu leziune sever de ventricul stng i insuficien
cardiac.
Incidena accidentelor vasculare cerebrale (AVC) este mai mare la pacienii cu
STEMI i FA n comparaie cu cei fr FA. FA este asociat cu o mortalitate
intraspitaliceasc crescut. [131] Recomandrile specifice tratamentului pacienilor cu
FA n contextul unui STEMI sunt bazate n principal pe consens. [132]
n multe cazuri aritmia este bine tolerat i nu necesit tratament. n alte cazuri
frecvena cardiac rapid contribuie la insuficiena cardiac i necesit un tratament
prompt (tabelul 16). Antiaritmicele de clasa IC nu ar trebui folosite. Administrarea unui
anticoagulant este indicat la pacienii care nu primeau deja.
Alte tahicardii supraventriculare sunt rare i de obicei auto remisive. Pot rspunde la
manevra de palpare a sinusului carotidian. Beta-blocantele pot fi eficace dac nu sunt
contraindicate. Adenozina i.v. poate fi administrat dac starea hemodinamic este
stabil; ECG-ul trebuie monitorizat n timpul administrrii.
c. Bradicardia sinusal i blocul atrioventricular
Bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal este frecvent (9 - 25%) n prima or, n special n infarctele
inferioare. [133] n unele cazuri responsabili sunt opioizii. Dac se asociaz unei
degradri hemodinamice, trebuie tratat (tabelul 16).
Blocul atrioventricular
Informaii provenind din patru studii mari randomizate sugereaz c blocul
atrioventricular (BAV) survine n aproape 7% [134] i blocul de ramur persistent n
pn la 5,3% din cazurile de STEMI. [135] Pacienii cu BAV peri-infarct au o mortalitate
mai mare intraspitaliceasc i tardiv, fa de cei cu conducere AV pstrat. [134]
Mortalitatea crescut este corelat mai mult cu extensia leziunii miocardice necesar
apariiei blocului, dect cu blocul n sine.
Dei stimularea cardiac nu a artat o cretere a supravieuirii pe termen lung, poate
n continuare fi indicat n bradiaritmii simptomatice asociate STEMI. [136]
BAV de gradul I nu necesit tratament.
BAV asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS nguste,
cu ritm de scpare peste 40 bpm i mortalitate joas, n timp ce BAV asociat infarctului
anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV i se asociaz cu un ritm de scpare
instabil, cu QRS largi, secundar unei leziuni extinse de necroz miocardic.
Un bloc major de ramur stng (BRS) nou aprut indic necroz anterioar ntins
cu probabilitate mare de a dezvolta BAV complet i insuficien cardiac. Implantarea
preventiv a unui electrod de stimulare cardiac temporar poate fi necesar. Abordul
venei subclavii stngi trebuie evitat dup fibrinoliz sau n prezena tratamentului
antitrombinic.
Recomandrile de stimulare cardiac permanent pentru tulburri persistente ale
conducerii AV (la peste 14 zile) secundare unui STEMI se regsesc n ghidul ESC
pentru stimulare cardiac. [137]
[Tabelul 17]
Tabelul 17. Dozele antiaritmice recomandate intravenos
Medicament
Bolus
Perfuzie de
ntreinere
Amiodarone
1 mg/min.
timp de
6 ore, apoi
0,5 mg/min.,
dup bolusul
iniial
Esmolol
60 - 200
microg/kg/min.
Metoprolol
Atenolol
5 - 10 mg (1 mg/min.)
Propranolol
0,15 mg/kg
Digoxin
Lidocain
Sotalol
Verapamil
Diltiazem
Atropin
Isoproterenol
Clasa
de
indicaie
Nivel
de
eviden
I
I
III
IIb
I
A
A
C
A
A
IIa
I
IIb
III
III
III
III
A
A
A
B
A
B
B
c. Beta-blocantele
Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor dup STEMI a fost bine stabilit (vezi
mai jos); rolul utilizrii de rutin intravenos este mai puin clar stabilit. Dou studii
randomizate folosind beta-blocante intravenos la pacienii primind tromboliz [138, 139]
au fost prea mici pentru a permite nite concluzii clare. O analiz post hoc a utilizrii
atenololului n studiul GUSTO-I i o reevaluare sistematic a mai multor studii nu a
susinut folosirea beta-blocantelor intravenos de rutin. [140, 141]
n trialul COMMIT CCS 2, metoprololul intravenos urmat de administrarea per os
pn la externare sau pn la 4 sptmni la 45 852 de pacieni suspeci de infarct,
[142] nu a ameliorat supravieuirea n comparaie cu placebo. Mai puini pacieni dintre
cei tratai cu metoprolol au suferit reinfarctare sau FV, dar efectul benefic a fost
contrabalansat de o cretere semnificativ a incidenei ocului cardiogenic. Folosirea
precoce a beta-blocantelor intravenos este clar contraindicat la pacienii cu semne
clinice de hipotensiune sau de insuficien cardiac congestiv. Folosirea precoce
poate fi asociat cu un beneficiu modest la pacienii stabili hemodinamic i la risc
sczut. Totui, la majoritatea pacienilor este prudent a se atepta stabilizarea nainte
de a ncepe terapia beta-blocant oral.
d. Nitraii
Trialul GISSI-3 [143] a evaluat la 19 394 de pacieni utilizarea de rutin a unei terapii
folosind nitrai n patch-uri transdermice, n comparaie cu folosirea lor n cazuri
selecionate pe baza persistenei ischemiei miocardice. Nu s-a observat o reducere
semnificativ a mortalitii n cazul administrrii de rutin. Trialul ISIS-4 [144], n care
mononitratul oral a fost administrat n acut i continuat o lun nu a artat la rndul lui
nici un beneficiu. Folosirea de rutin a nitrailor n faza a acut a unui STEMI nu i-a
demonstrat n mod convingtor utilitatea i, ca atare, nu este recomandat.
e. Inhibitorii calcici
O metaanaliz a trialurilor folosind inhibitorii calcici n fazele precoce ale unui STEMI
a artat o tendin advers nesemnificativ. [145] Nu exist justificare pentru folosirea
profilactic a inhibitorilor calcici n faza acut.
f. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) i blocanii receptorilor de angiotensin
(BRA)
Este actualmente clar stabilit faptul c IEC ar trebui administrai la pacienii cu fracie
de ejecie alterat (FE < 40%) sau care au prezentat insuficien cardiac precoce
post-infarct. GISSI-3, [143] ISIS-4 [144] i Studiul Chinezesc [146] au artat c
administrarea din prima zi a IEC reduce mortalitatea n urmtoarele 4 pn la 6
sptmni post-infarct - cu un procent mic dar semnificativ. O evaluare sistematic a
trialurilor folosind IEC precoce n STEMI indic faptul c acest tratament este sigur,
bine tolerat, i asociat cu o reducere mic dar semnificativ a mortalitii la 30 de zile,
cu un beneficiu maxim observat n prima sptmn. [144] IEC ar trebui administrai n
primele 24 de ore, n absena contraindicaiilor. [147] Opiniile difer n continuare n
ceea ce privete administrarea de IEC la toi pacienii sau doar la cei la risc nalt.
Pacienii care nu tolereaz IEC ar trebui s primeasc BRA (vezi Secia H). Dozele
sunt precizate n tabelul 19.
[Tabelul 19]
Tabelul 19. Dozele inhibitorilor sistemului renin-angiotensin-aldosteron n trialurile
post-infarct miocardic
Studiu
Doza iniial
Doz int
GISSI-3 [143]
lisinopril
5 mg iniial
Pn la 10 mg/zi
ISIS-4 [144]
captopril
Pn la 50 mg x 2/zi
CHINESE [146]
captopril
Pn la 12,5 mg x 3/zi
SMILE [214]
zofenopril
Pn la 30 mg x 2/zi
AIRE [213]
ramipril
Pn la 5 mg x 2/zi
SAVE [212]
captopril
Pn la 50 mg x 3/zi
TRACE [215]
trandolapril
Test cu 0,5 mg
Pn la 4 mg/zi
VALIANT [221]
valsartan
Pn la 160 mg x 2/zi
OPTIMAAL [220]
losartan
12,5 mg
Pn la 50 mg/zi
EPHESUS [222]
eplerenone
25 mg iniial
Pn la 50 mg/zi
g. Magneziu
Trialul ISIS-4 [144] nu sprijin folosirea magneziului, dei s-a remarcat c dozele
folosite n trial nu au fost cele optime. Trialul larg MAGIC a confirmat c nu exist o
indicaie clar pentru administrarea de rutin de magneziu i.v. la pacienii cu STEMI.
[148]
h. Glucoz-insulin-potasiu
Ecografie de
repaus
La prezentare
n primele
48 de ore
Pentru evaluarea
funciei
ventriculare stngi
i cutarea de
trombi
intracardiaci
ECG de stres
Pentru ischemie
Scintigrafie
de perfuzie
de stres
Pentru viabilitate
i ischemie,
dimensiunea
infarctului
Ecografie de
stres
Pentru viabilitate
i ischemie
PET (repaus)
Pentru viabilitate
RMN (repaus,
stres, cu
substan
de contrast)
H. PREVENIA SECUNDAR.
Boala cardiac ischemic este o boal cronic i pacienii care au recuperat dup un
STEMI sunt la risc nalt pentru noi evenimente coronariene i moarte prematur. Opt
pn la 10% din pacienii sechelari de infarct prezint un infarct recurent n primul an
dup externare, [191] i mortalitatea dup externare rmne mult mai mare dect n
populaia general.
Mai multe intervenii bazate pe dovezi pot mbunti prognosticul. Dei gestiunea pe
termen lung a acestui larg grup de pacieni va fi responsabilitatea medicului de familie
i generalist, aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implementate dac
sunt iniiate n timpul spitalizrii. n plus, modificrile stilului de via ar trebui explicate
i propuse pacientului naintea externrii. Cu toate acestea, obiceiurile de o via nu
sunt uor de schimbat, i implementarea i urmrirea n timp a acestor schimbri sunt o
misiune pe termen lung. Din acest punct de vedere, o colaborare apropiat ntre
cardiolog i medicul generalist este extrem de important. Recomandrile sunt redate
n tabelele 21 i 22.
1. ncetarea fumatului
Pacienii neselecionai prezentnd un sindrom coronarian acut care fumeaz au un
risc de 2 ori mai mare de a se prezenta cu un STEMI fa de cei nefumtori, [192]
indicnd un puternic efect protrombotic al fumatului. Dovezile din studii observaionale
arat c cei care opresc fumatul au o mortalitate mai redus cu cel puin o treime n
urmtorul an, n comparaie cu cei care continu s fumeze. [193] Opritul fumatului este
probabil una din cele mai eficace msuri de prevenie secundar i mult energie
trebuie dedicat acestui scop. Pacienii nu fumeaz n faza acut a STEMI i perioada
de convalescen este momentul ideal pentru personalul medical specializat de a
interveni n ajutarea sevrajului tabagic. Cu toate acestea, reluarea fumatului este
frecvent odat cu ntoarcerea la domiciliu, i necesit un suport continuu i sfaturi n
timpul reabilitrii. Tratamentul substitutiv nicotinic, bupropione i antidepresivele pot fi
utile. [183] Patch-urile cu nicotin pot fi folosite n siguran n sindroamele coronariene
acute. [194] Un studiu randomizat a demonstrat eficacitatea programului ghidat de
asistent. [195] Un protocol de ncetare a fumatului ar trebui adoptat n fiecare spital.
2. Dieta, suplimente dietetice i controlul ponderal
Dovezi provenind din analiza unor studii randomizate asupra alimentaiei n prevenia
secundar au fost recent publicate. [196] Ghidurile actuale de prevenie [183]
recomand (i) consumul unei game variate de alimente; (ii) ajustarea aportului caloric
cu scopul de a evita greutatea excesiv; (iii) consumul crescut de fructe i legume,
cereale integrale, pete (n special cel uleios), carne alb, i produse degresate; (iv)
nlocuirea grsimilor saturate i trans cu grsimi mononesaturate i polinesaturate din
legume i surse marine, i reducerea grsimilor la < 30% din aportul caloric total, din
care mai puin de o treime ar trebui s fie saturate; (v) reducerea aportului de sare dac
tensiunea arterial este crescut. Multe alimente semipreparate i preparate au un
coninut bogat n sare i grsimi de o calitate ndoielnic.
Nu exist dovezi cu privire la folosirea unor suplimente nutritive antioxidante, unor
diete cu index glicemic sczut sau terapii de scdere a homocisteinemiei dup STEMI.
Rolul suplimentelor cu acizi grai omega 3 n prevenia secundar este nc neclar.
[183] n singurul studiu randomizat efectuat la pacieni post-infarct miocardic, trialul
GISSI prevenzione, s-a artat c 1 g de ulei de pete suplimentar unei diete
mediteraneene reduce semnificativ mortalitatea total i cardiovascular. [197] Cu
toate acestea o metaanaliz ce a inclus studiul GISSI prevenzione nu a artat nici un
efect asupra mortalitii sau evenimentelor cardiovasculare. [198] Obezitatea este o
problem n cretere la pacienii cu STEMI. Cel puin o treime din femeile europene i
unul din patru brbai cu sindroame coronariene acute, cu vrst sub 65 de ani, au un
indice de mas corporal - IMC, de peste 30 kg/mp. [199] Ghidurile actuale ESC [183]
definesc un IMC sub 25 kg/mp ca fiind optim i recomand scderea n greutate atunci
cnd IMC depete 30 kg/mp sau atunci cnd circumferina abdominal este > 102/88
cm (brbai/femei), deoarece scderea n greutate poate ameliora muli din factorii de
risc legai de obezitate. Cu toate acestea nu s-a demonstrat c scderea n greutate
per se reduce mortalitatea.
[Tabelul 21]
Tabelul 21. Tratamentul medical pe termen lung dup STEMI
Recomandri
Antiagregante/anticoagulante
Aspirin tot restul vieii (75 - 100 mg zilnic) pentru toi
pacienii fr alergie
Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi
pacienii, indiferent de tratamentul fazei acute
Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie
la aspirin
Anticoagulant oral cu INR ntre 2 i 3 la pacienii cu
intoleran la aspirin i clopidogrel
Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului n
funcie de indicaia clinic (FA, tromboz de VS, valv
mecanic)
Anticoagulant oral (cu INR ntre 2 i 3) n plus de aspirin
n doze mici (75 - 100 mg) pacienilor cu risc nalt de
accident tromboembolic
Anticoagulant oral n plus de aspirin i clopidogrel
(implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii
orale)
Anticoagulant oral n plus de aspirin sau clopidogrel
(implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii
orale i risc hemoragic crescut)
Beta-blocante
Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz
medicaia i fr contraindicaii, indiferent de valorile TA
sau a funciei VS
IEC i BRA
IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr
contraindicaie, indiferent de valorile TA sau a funciei VS
BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr
contraindicaie, care nu tolereaz IEC, indiferent de
valorile TA sau a funciei VS
Statine
Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor
pacienilor fr contraindicaii, indiferent de valorile
colesterolului, cu scopul de a obine un LDL colesterol sub
100 mg/dl (2.5 mmol/l) (vezi de asemenea tabelul 22)
Imunizarea pentru influenza
Tuturor pacienilor
Clas
Nivel
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIa
IIa
3. Activitatea fizic
Exerciiul terapeutic a fost mult timp folosit n scopuri de reabilitare n urma unui
STEMI, i beneficiul exerciiului fizic regulat a fost bine stabilit la pacienii cu boal
cardiac ischemic stabil. Patru mecanisme sunt considerate ca fiind mediatori
importani n reducerea incidenei evenimentelor cardiace: (i) ameliorarea funciei
endoteliale; (ii) reducerea progresiei leziunilor coronariene; (iii) reducerea riscului
trombogenic; (iv) ameliorarea circulaiei colaterale. ntr-o metaanaliz larg,
antrenamentul fizic - ca parte din programul de reabilitare coronarian, a fost asociat cu
o reducere de 26% a mortalitii cardiace la pacienii cu boal cardiac ischemic. [200]
Trebuie apreciat c pe lng efectul benefic asupra mortalitii, exerciiul fizic de
reabilitare are i alte efecte benefice. Capacitatea de efort, tolerana cardiorespiratorie
la efort i percepia unei stri de bine au fost de asemenea ameliorate, cel puin n
timpul perioadei de antrenament, chiar la pacienii vrstnici. Treizeci de minute de
exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cel puin de 5 ori pe sptmn, sunt
recomandate. [183] Fiecare cretere cu un stadiu al capacitii de efort este asociat cu
o reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de 8 - 14%.
4. Tratamentul antiagregant i anticoagulant
Metaanaliza "The Antiplatelet Trialist Collaboration" [201] a artat o reducere de 25%
a reinfarctizrii i decesului la pacienii post-infarct. n trialurile analizate, dozele de
aspirin au variat ntre 75 i 325 mg zilnic. Exist dovezi c dozele mici sunt eficace i
cu mai puine efecte secundare. [201] Studiile clinice folosind anticoagulant oral
(antagonist de vitamina K) la pacieni post-infarct, efectuate naintea folosirii aspirinei
pe scar larg, au artat un efect benefic n prevenia reinfarctizrii i a decesului. [202,
203] Aspirina poate fi nlocuit cu anticoagulante orale la INR-ul recomandat n funcie
de patologia asociat (ex: fibrilaie atrial, tromb de ventricul stng, valve mecanice).
ntr-o metaanaliz larg pe pacieni cu sindrom coronarian acut urmrii timp de 5 ani
(incluznd peste 10 000 de pacieni cu infarct), combinaia de aspirin cu anticoagulare
oral la un INR ntre 2 i 3 a prevenit 3 evenimente adverse majore i a cauzat o
hemoragie major, la 100 de pacieni tratai, n comparaie cu aspirina folosit singur.
[204] Aceast combinaie pare a fi rezonabil n tratamentul supravieuitorilor unui
STEMI care sunt la risc nalt tromboembolic. La unii pacieni, exist indicaie pentru o
dubla antiagregare i tratament anticoagulant oral (ex: implantare de stent i FA). n
absena unor studii prospective randomizate, nici o recomandare ferm nu poate fi
fcut. [205 - 207] Tripla terapie pare a avea un raport risc/beneficiu acceptabil atta
timp ct coterapia cu clopidogrel este pe termen scurt i riscul de sngerare este
sczut. [205, 206] Anticoagulantele orale mpreun cu o terapie cu clopidogrel pe
termen scurt poate fi o alternativ la pacienii cu risc mai mare de sngerare. [205] Cel
mai important, stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienii care necesit
anticoagulare oral.
[Tabelul 22]
Tabelul 22. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni i a
disfunciei VS
Recomandri
Clas Nivel
ntreruperea fumatului
Evaluarea strii fumatului i sfaturi pentru oprirea fumatului
i evitarea fumatului pasiv, oferite la fiecare consultaie
Bupropione i tratament substitutiv nicotinic pacienilor
ce continu s fumeze
Antidepresive
Activitate fizic
Exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cu test
de efort prealabil, cel puin de 5 ori pe sptmn
Programe de reabilitare cardiac cu supraveghere medical
pentru pacienii la risc nalt
Gestionarea diabetului
Modificarea stilului de via i tratament farmacologic
pentru obinerea unei HbA1c sub 6.5%
Modificri intensive ale celorlali factori de risc
(hipertensiune, obezitate, dislipidemie)
Coordonarea cu un medic diabetolog
Diet i scdere n greutate
Scderea n greutate se recomand pentru un IMC peste
30 kg/mp i cnd circumferina abdominal este peste
102/88 cm (brbai/femei)
Diet hiposodat i srac n grsimi saturate, i aport
regulat de fructe, legume i pete
Consum crescut de acizi grai omega 3
Suplimentare cu 1 g de ulei de pete la pacienii cu
aport sczut de grsime de pete
Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat
Controlul tensiunii arteriale
Modificri ale stilului de via i tratament farmacologic
pentru a obine TA sub 130/80 mmHg
IIa
IIb
IIa
B
B
Controlul lipidic
Statine tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent
de nivelurile colesterolului, debutate ct de curnd posibil,
pentru a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2.5 mmol/l)
Reducerea suplimentar a LDL colesterol sub 80 mg/dl
(2.0 mmol/l) ar trebui luat n considerare la pacienii
la risc nalt
Modificri accentuate ale stilului de via dac trigliceridele
sunt peste 150 mg/dl (1.7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este
sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l)
Suplimente de fibrai i acizi grai omega 3 ar trebui luate
n considerare la pacienii care nu tolereaz statinele, n
special dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1.7 mmol/l)
i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l)
Gestionarea insuficienei cardiace i a disfunciei de VS
Beta-blocante orale tuturor pacienilor fr contraindicaie
IEC tuturor pacienilor fr contraindicaie
BRA (valsartan) tuturor pacienilor fr contraindicaie
care nu tolereaz IEC
Antagoniti de aldosteron dac FE este sub 40% i exist semne
de insuficien cardiac sau diabet, dac creatinina este sub
2.5 mg/dl la brbai i sub 2.0 mg/dl la femei i potasiul este
sub 5.0 mmol/l
Terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu FE sub
35% i durat a complexului QRS peste 120 ms care rmn n
clasa NYHA III - IV n ciuda unui tratament medical optimal,
atunci cnd se poate exclude siderarea miocardic
Prevenia morii subite cardiace
Defibrilator cardiac implantabil dac FE < 30 - 40% i
clasa NYHA este II sau III, la minim 40 de zile dup STEMI
Defibrilator cardiac implantabil dac FE < 30 - 35% i
clasa NYHA este I la minim 40 de zile dup STEMI
IIa
IIa
I
I
I
A
A
B
IIa
6. Inhibitorii calcici
Trialurile cu verapamil [209] i diltiazem [210] au sugerat c pot preveni
reinfarctizarea i decesul. ntr-un trial de 874 de pacieni cu STEMI tratai cu fibrinoliz
dar fr insuficien cardiac, folosirea 6 luni a diltiazemului (300 mg/zi) a redus
incidena interveniilor coronariene. [211] Folosirea verapamilului i a diltiazemului
poate fi adecvat cnd beta-blocantele sunt contraindicate, n special n bolile
pulmonare obstructive. Pruden trebuie avut n prezena disfunciei de VS. Trialurile
folosind dihidropiridinice au euat n a arta un beneficiu n termeni de ameliorare al
prognosticului; acestea ar trebui folosite doar n cazul unor indicaii clinice clare cum ar
fi HTA sau angina. [145]
7. Nitraii
Nu exist dovad c nitraii orali sau transdermici amelioreaz prognosticul. Studiile
ISIS-4 [144] i GISSI-3 [143] au euat n a arta vreun beneficiu la 4 - 6 sptmni
dup eveniment. Nitraii sunt n continuare prima linie de tratament n angina pectoral.
8. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei i blocanii de receptor al
angiotensinei
Mai multe trialuri au demonstrat c IEC reduc mortalitatea dup STEMI complicat cu
disfuncie sistolic (FE < 40%). [212 - 215] Exist o indicaie n favoarea folosirii IEC la
pacienii: care au prezentat insuficien cardiac n faza acut, chiar dac
simptomele/semnele nu mai persist; care au o FE < 40%; sau un scor de cinetic
miocardic de > 1.2, n absena contraindicaiilor. Aa cum s-a discutat mai sus, exist
o indicaie pentru administrarea de IEC la toi pacienii cu STEMI chiar de la momentul
internrii, n absena contraindicaiilor. [143, 144, 216] Se opun acestei strategii
terapeutice incidena crescut a hipotensiunii i insuficienei renale le cei care au primit
IEC n faza acut, i slabul beneficiu al pacienilor avnd un risc relativ sczut, cum ar fi
pacienii cu un infarct inferior limitat. n favoarea folosirii lor sunt observaiile provenind
din studii pe populaii cu boal cardiovascular stabil dar fr disfuncie VS care au un
beneficiu, incluznd reducerea mortalitii i a incidenei AVC-urilor. [217 - 219]
Folosirea IEC trebuie luat n considerare la toi pacienii cu ateroscleroz, dar, avnd
n vedere efectele relativ modeste, utilizarea lor pe termen lung nu poate fi considerat
ca obligatorie la pacienii post-STEMI care sunt normotensivi, fr insuficien cardiac
sau disfuncie sistolic de VS.
Dou trialuri au evaluat BRA n contextul STEMI ca o alternativ la IEC: studiul
OPTIMAAL cu losartan (50 mg) a euat n a demonstra superioritate sau noninferioritate fa de captopril (50 mg x 3/zi). [220] Studiul VALIANT a comparat
valsartan singur (160 mg x 2/zi), doza maxim de captopril (50 mg x 3/zi) i asocierea
celor dou (valsartan - 80 mg x 2/zi i captopril - 50 mg x 3/zi). Mortalitatea a fost
similar n cele 3 grupuri, dar ntreruperea tratamentului a fost mai frecvent n
grupurile primind captopril. [221 n concluzie, valsartanul folosit n dozele din studiu
reprezint o alternativ la IEC la pacienii care nu tolereaz IEC i au semne clinice de
insuficien cardiac sau/i o FE < 40%.
9. Blocada aldosteronului
Studiul EPHESUS a randomizat 6642 de pacieni post-STEMI cu disfuncie sistolic
de VS (FE </= 40%) i insuficien cardiac sau diabet, la un tratament cu eplerenone,
un blocant selectiv al receptorului de aldosteron, sau placebo. Dup o urmrire n
medie de 16 luni, s-a constatat o reducere relativ de 15% a mortalitii totale i o
reducere de 13% a criteriului compus din deces i spitalizare pentru evenimente
cardiovasculare. [222] Cu toate acestea, hiperkaliemia a fost mai frecvent n grupul
primind eplerenone. Rezultatele sugereaz c blocarea aldosteronului poate fi luat n
considerare la pacienii post-STEMI cu FE < 40% i insuficien cardiac sau diabet,
atta timp ct creatinina este < 2.5 mg/dl la brbai i < 2.0 mg/dl la femei, iar kaliemia
este < 5 mEq/l. Controlul de rutin al nivelului seric al potasiului este obligatoriu i
trebuie s fie cu att mai riguros n caz de asociere a altor medicaii economisitoare de
potasiu.
10. Controlul tensiunii arteriale
Conform ghidurilor ESC pentru gestiunea hipertensiunii arteriale, obiectivul este
obinerea unei tensiuni arteriale < 130/80 mmHg la pacienii cu AVC, infarct miocardic,
boal renal i diabet. [223] Farmacoterapia recomandat post-STEMI (beta-blocante,
IEC, BRA) va ajuta obinerii acestui obiectiv, n adiie cu modificrile stilului de via,
respectnd activitatea fizic i pierderea ponderal. Farmacoterapie adiional poate fi
necesar.
11. Gestiunea diabetului
Tulburrile metabolismului glucidic sunt frecvente la pacienii cu boal coronarian i
trebuie cutate n mod activ. Din moment ce un test de toleran la glucoz anormal
este un factor de risc semnificativ pentru apariia unor evenimente cardiovasculare
ulterioare unui infarct miocardic, [224] este important testarea toleranei nainte sau
imediat dup externare. [225]
La pacienii cu diabet diagnosticat, obiectivul este de a atinge o HbA1c < 6.5%.
Aceasta necesit modificri importante ale stilului de via (diet, activitate fizic,
pierdere ponderal), de obicei n adiie farmacoterapiei. Coordonarea cu un medic
diabetolog este recomandat. La pacieni cu glicemii a jeun anormale sau toleran
alterat la glucoz, sunt indicate actualmente doar modificrile stilului de via. [225]
12. Interveniile asupra profilului lipidic
Mai multe trialuri au demonstrat fr echivoc beneficiile folosirii pe termen lung a
statinelor n prevenia unor noi accidente ischemice i a mortalitii la pacienii cu boal
cardiac ischemic. Obiectivele int stabilite de "the Fourth Joint Task Force of the
ESC and other societies" la pacienii dup infarct sunt: colesterol total - 175 mg/dl (4.5
mmol/l), cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4.0 mmol/l) dac este realizabil, i
pentru LDL colesterol - 100 mg/dl (2.5 mmol/l) cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2.0
mmol/l), dac este realizabil. [183] Dei tratamentul farmacologic este foarte eficient n
tratamentul dislipidemiei din boala cardiac, dieta rmne n continuare necesar la toi
pacienii cu boal coronarian. Cele mai recente controverse privind tratamentul
hipolipemiant au fost concentrate asupra strategiilor intensive vs. terapie hipolipemiant
standard. O metaanaliz recent a studiilor randomizate ce au comparat diferitele
intensiti ale terapiei cu statine a identificat 7 astfel de studii, cu un total de 29 395 de
pacieni cu boal cardiac ischemic. [226] Comparativ cu regimurile de statin mai
puin intensive, regimurile mai intensive reduc suplimentar nivelurile de LDL colesterol
i reduc riscul de infarct miocardic i de AVC. Dei nu s-a observat nici un efect pe
mortalitate la pacienii cu boal cardiac ischemic cronic [odds ratio (OR) 0.96,
interval de ncredere (CI) 95% 0.80 - 1.14], mortalitatea de toate cauzele a fost redus
la pacienii cu sindrom coronarian acut, secundar regimului intensiv cu statine (OR
0.75; CI 0.61 - 0.93). Toate cele 7 trialuri au raportat evenimentele n funcie de braul
randomizat mai degrab dect n funcie de nivelul de LDL colesterol atins. Aproximativ
jumtate din pacienii tratai cu regimuri mai intensive cu statine nu au atins nivelul int
pentru LDL colesterol sub 80 mg/dl (2.0 mmol/l), i nici unul dintre trialuri nu a testat
terapii combinate. Analiza sprijin folosirea unor regimuri mai intensive cu statin la
pacienii cu boal coronarian documentat. Dovezile sunt insuficiente cu privire la
tratarea pn la atingerea anumitor niveluri int de LDL colesterol, folosind terapii
hipolipemiante combinate pentru a obine aceste niveluri. La pacienii cu intoleran la
statine sau cu contraindicaie, pot fi luate n considerare alte terapii hipolipemiante. ntr-
un studiu folosind gemfibrozil (un fibrat), [227] pacienii cu niveluri ale HDL colesterol <
40 mg/dl (1.04 mmol/l) dar cu LDL colesterol < 140 mg/dl (3.6 mmol/l) i trigliceride <
300 mg/dl (7.7 mmol/l) i cu antecedent de infarct, au beneficiat de pe urma
gemfibrozil, cu o scdere de 24% a obiectivului combinat de deces secundar unei boli
coronariene, infarct non-fatal i AVC. n studiul BIP, administrarea bezafibrate-ului la
pacieni cu antecedent de infarct sau angin stabil i cu HDL colesterol sczut [< 45
mg/dl (1.2 mmol/l)] a fost asociat cu o scdere nesemnificativ de 7.3% a incidenei
reinfarctizrii fatale sau non-fatale sau a MSC. Un beneficiu mai important a fost vzut
pentru acest obiectiv la pacienii cu niveluri bazale nalte ale trigliceridelor. [228]
Ezetimibe, un produs care reduce absorbia intestinal a colesterolului, scade LDL
colesterolul (i proteina C reactiv), dar nu exist dovezi clinice care s sprijine
folosirea sa curent la supravieuitorii unui STEMI.
13. Vaccinare pentru influenza
Imunizarea pentru influenza este indicat la toi pacienii cu boal coronarian i deci
i la cei care au supravieuit unui STEMI. [229, 230]
14. Terapia de resincronizare cardiac
La pacienii suferind de insuficien cardiac, ce rmn simptomatici n clasele III i
IV NYHA n ciuda unei terapii medicale optimale, cu o FE < 35%, dilataie de VS, ritm
sinusal i complexe QRS largi (120 ms), terapia de resincronizare cardiac (CRT) este
o opiune terapeutic acceptabil, n cazul n care se estimeaz o supravieuire de
minim un an ntr-o clas funcional rezonabil. [137] Pacienii pot fi evaluai n vederea
CRT ori de cte ori siderarea de miocard viabil poate fi exclus.
15. Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implantabil
DCI-ul este unicul tratament antiaritmic specific dovedit a fi eficace n reducerea
riscului de MSC i a mortalitii globale. Terapia preventiv folosind DCI a fost artat a
reduce riscul de MSC la dou grupuri de pacieni: (I) pacieni cu FE < 40% i care au
TV nesusinute spontane i TV susinut monomorf inductibil de studiul
electrofiziologic [231] i (ii) pacienii cu FE < 30% secundar unui infarct miocardic
survenit cu cel puin 40 de zile n urm, atunci cnd se afl n clas funcional II sau III
NYHA. [176, 232 - 234] Avnd n vedere cele de mai sus, terapia cu DCI dup STEMI
este rezonabil la pacienii cu FE </= 30% pn la 35% i care se prezint n clas
funcional I NYHA sub tratament medical optimal. n general, implantarea unui DCI ar
trebui decalat la minim 40 de zile dup evenimentul acut. Evaluarea necesitii unui
DCI i implantarea trebuiesc decalate la minim 3 luni dup procedura de
revascularizare, pentru a oferi funciei ventriculare timpul necesar recuperrii.
Tratamentul medical antiaritmic nu este indicat pentru reducerea mortalitii.
I. LOGISTICA NGRIJIRILOR
1. ngrijirea prespitaliceasc
a. ntrzierea datorat pacientului
Perioada cea mai critic din evoluia unui STEMI este faza foarte precoce, la debut,
cnd pacientul prezint frecvent durere intens i este la risc pentru stop cardiac. Mai
mult, cu ct anumite terapii sunt administrate mai precoce - respectiv terapia de
reperfuzie, cu att efectul benefic este mai mare ("time is muscle"). Da, n general trece
o or sau mai mult pn la solicitarea asistenei medicale. Pacienii vrstnici, femeile,
diabeticii i pacienii cu insuficien cardiac congestiv sunt la risc de a ntrzia
solicitarea ajutorului medical. Oferirea informaiilor necesare pacientului i familiei sale
privind simptomele bolii coronariene i ale infarctului, i cum ar trebui s reacioneze n
cazul apariiei lor, ar trebui s fac parte din ngrijirea fireasc a pacienilor suferind de
boal cardiac ischemic. Beneficiul educaiei publicului general n a reduce timpul de
ntrziere datorat pacientului este nesigur. Publicul trebuie mcar s fie contient de
cum poate apela ambulana.
b. Sistemul medical de urgene
Un sistem de urgene cu un numr telefonic de apelare unic doar pentru urgenele
medicale este important pentru a evita ntrzieri suplimentare. [235] Dispecerii au grade
variabile de pregtire medical. O teleconsultaie cu un centru de referin cardiologic
ar fi ideal dar este disponibil ntr-un numr limitat de ri. Un protocol scris de
gestiune a acestei patologii, adus la zi i distribuit, este extrem de important. [236] Dei
folosirea sistemului medical de urgene scade timpul necesar prezentrii, [237] acest
sistem este subfolosit [238] n numeroase ri.
c. Educaia medical a publicului n resuscitarea cardiorespiratorie
Serviciul de ambulan (elicopterul) are un rol critic n gestiunea STEMI, [239] i ar
trebui privit nu doar ca un mod de transport ci i ca un loc de diagnostic precoce, triaj i
tratament. [240] Ambulanele ar trebui s fie capabile s ajung la pacienii cu dureri
toracice n maximum 15 minute de la efectuarea apelului telefonic. Calitatea ngrijirilor
oferite depinde de nivelul de pregtire al personalului implicat. La un nivel foarte simplu,
ntregul personal al ambulanei ar trebui pregtit pentru recunoaterea simptomelor
unui STEMI, administrarea de oxigen, ameliorarea durerii i oferirea manevrelor de
resuscitare de BLS la nevoie. Toate ambulanele de urgen (elicoptere) ar trebui
echipate cu aparate de ECG cu 12 derivaii i defibrilatoare, i cel puin o persoan din
echip ar trebui s fie antrenat n efectuarea manevrelor de ALS.
Echipajul ambulanei ar trebui s fie capabil s recunoasc un ECG diagnostic i s
l interpreteze sau s l transmit astfel nct acesta s poat fi evaluat de un personal
experimentat dintr-o unitate de terapie intensiv cardiac sau de altundeva.
nregistrarea unui ECG anterior internrii poate accelera semnificativ gestiunea
tratamentului [241, 242] i crete semnificativ probabilitatea terapiei de reperfuzie. [243,
244]
Ambulanele cu medici, disponibile doar n anumite ri, pot oferi servicii diagnostice
i terapeutice mai avansate, incluznd administrarea de opioizi i de fibrinoliz. Avnd
n vedere c administrarea tromboliticelor prespital este cea mai eficace metod de
scurtare a intervalelor de timp pentru acest tip de terapie de reperfuzie, [245] pregtirea
personalului paramedical pentru a asuma aceste funcii este recomandat. [246] n
anumite regiuni, sisteme de ambulan aeriene pot ameliora semnificativ intervalele de
timp i prognosticul. [247]
e. Reele
Aa cum este indicat mai sus, implementarea unei reele de spitale conectate printrun sistem eficient de ambulane (elicopter) i folosind un protocol comun este cheia
unei gestiuni optime a pacienilor cu STEMI.
Cu o astfel de reea implementat, intervalele de timp int ar trebui s fie: < 10 min.
pentru transmiterea ECG-ului; < 5 min. pentru teleconsultaie; < 30 min. de la ajungerea
ambulanei i demararea tratamentului trombolitic; i < 120 min. de la ajungerea
ambulanei pn la prima inflaie a balonului intracoronarian. Calitatea ngrijirii, folosirea
terapiei de reperfuzie adecvate, intervalele de timp, i evoluia pacientului ar trebui
msurate comparativ la intervale regulate de timp pentru a permite luarea msurilor
adecvate pentru mbuntirea sistemului.
f. Medicii generaliti