Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual de Nefrologie Clinica PDF
Manual de Nefrologie Clinica PDF
GHEORGHE GLUHOVSCHI
(coordonator)
MANUAL
DE NEFROLOGIE CLINIC
Vol. I
GHEORGHE GLUHOVSCHI
(coordonator)
Timioara, 2008
CUPRINS
CUVNT NAINTE...........................................................................................................11
ABREVIERI .......................................................................................................................13
MECANISME IMUNE N NEFROPATIILE GLOMERULARE
(Cristina Gluhovschi)..................................................................................................15
Factorii genetici ..............................................................................................................16
Mecanismele imunitii umorale .....................................................................................17
Mecanismele imunitii celulare .....................................................................................21
Citokinele ........................................................................................................................29
Factorii de cretere .........................................................................................................30
Moleculele de adeziune ...................................................................................................31
Apoptoza..........................................................................................................................32
Leziunile tubulointerstiiale din nefropatiile glomerulare...............................................33
Remodelarea postinflamatorie ........................................................................................34
Procesele de fibroz n bolile renale...............................................................................36
GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ (Gheorghe Gluhovschi) .........................41
Glomerulonefrita acut poststreptococic ......................................................................42
Glomerulonefritele acute secundare altor cauze dect infeciile streptococice ..............53
GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIV (Gheorghe Gluhovschi) ...............59
Glomerulonefrita rapid progresiv primitiv sau idiopatic ..........................................61
Glomerulonefritele rapid progresive secundare .............................................................69
GLOMERULONEFRITE CRONICE PRIMITIVE
(Gheorghe Gluhovschi, Ligia Petrica).......................................................................71
Boala cu leziuni minime (BLM).......................................................................................74
Glomerulonefritele proliferative mezangiale ..................................................................83
Nefropatia glomerular cu depozite de IgA (NG IgA) ...............................................84
10
CUVNT NAINTE
Progresele marcate ale medicinei moderne impun o reactualizare
permanent a cunotinelor n diverse domenii care trebuie s se mbine cu datele
fundamentale existente. n perioada revoluiei tehnico-tiinifice actuale accesul la
mijloacele de informare, n special prin intermediul internetului, permite a se
menine un nivel informaional satisfctor. Cu toate acestea, elaborarea unor
tratatate n diverse domenii mbin aceste informaii ntr-o form adecvat,
completndu-le i n acelai timp conferindu-le o form unitar.
De-a lungul anilor, Clinica de Nefrologie a elaborat mai multe tratate de
specialitate care au fost bine primite de specialitii n domeniu, beneficiind de tiraje
importante. Dintre acestea menionm urmtoarele: Nefrologie, Nefrologie Clinic,
Ghid de Nefrologie, Progrese n Medicin, Actualiti n Imunologia Clinic,
Actualiti n Medicina Intern, Rinichiul i Hipertensiunea Arterial; Infecia
Tractului Urinar n Practica Medical, Nefopatia Balcanic/Balcanic
Nephropathy, distins cu premiul Academiei de tiine Medicale Iuliu
Moldovan, Imunopatologia Bolilor Renale publicat n Editura Academiei
Romne, etc.
Deoarece n prezent se impune o analiz ct i o ncadrare a noilor
informaii din literatur i mbinarea lor cu experiena practic, colectivul Clinicii
de Nefrologie s-a decis s elaboreze o lucrare de specialitate pe care a intitulat-o
Manual de Nefrologie Clinic menit s deserveasc pe cei preocupai de acest
domeniu. Lucrarea se adreseaz n acelai timp studenilor, rezidenilor si tinerilor
specialiti care doresc s i actualizeze i s i completeze cunotinele.
Considerm c experiena practic a autorilor n domeniul nefrologiei, cea
didactic, tiinific i nu n ultimul rnd experiena editorial sunt argumente
suficiente pentru a asigura o calitate corespunztoare a acestei lucrri.
Actuala Clinic de Nefrologie reprezint o coal n specialitate care
continu activitatea profesorului C. Zosin, fondatorul nefrologiei moderne n
Romnia ca i a ilustrului su colectiv. Acest colectiv din care au fcut parte i unii
din autorii prezentei lucrri au elaborat primul tratat de nefrologie clinic din ara
noastr intitulat Nefrologie Clinic ce a fost distins cu premiul Academiei Romne
Gheorghe Marinescu.
11
12
ABREVIERI
GNA- glomerulonefrita acut
LES- lupus eritematos sistemic
GN- glomerulonefrit
CI- complexe imune
CIC- complexe imune circulante
CI- complexe imune
GNC- glomerulonefrit cronic
PBR- puncie biopsie renal
HTA-hipertensiune arterial
IRA- insuficien renal acut
GNRP-glomerulonefrit rapid progresiv
ANCA- anticorpi anti citoplasma neutrofilelor
MBG- membran bazal glomerular
BLM- boala cu leziuni minime
SN- sindrom nefrotic
IRC- insuficien renal cronic
NGIgA- nefropatia glomerular cu IgA
TGF- factor de cretere tumoral
RFG- rata de filtrare glomerular
IECA- inhibitori ai enzimei de conversie
BRA- blocani ai receptorilor de angiotensin
GSFS- glomeruloscleroza focal i segmental
ME- microscopie electronic
VHB- virusul hepatitei B
VHC- virusul hepatitei C
AINS- antiinflamatoare nesteroidiene
SRAA- sistemul renin angiotensin aldosteron
GM- greutate molecular
DZ- diabet zaharat
ND- nefropatie diabetic
13
14
Capitolul I
MECANISME IMUNE N NEFROPATIILE
GLOMERULARE
CRISTINA GLUHOVSCHI
Nefropatiile glomerulare sunt produse de mecanisme patogenice complexe.
Foarte frecvent mecanismele imune sunt implicate n patogenia lor. Acestea se
nsoesc de obicei de procese inflamatorii care n cele mai multe cazuri au o
evoluie progresiv spre insuficien renal.
Nefropatiile glomerulare mediate imun sunt semnalate att n cadrul
nefropatiilor glomerulare primitive, ct i n cel al nefropatiilor glomerulare
secundare.
Mecanismele imune care intervin n nefropatiile glomerulare implic att
pe cele ale imunitii umorale, ct i pe cele ale imunitii celulare. Mecanismele
imunitii umorale sunt mediate de ctre complexe imune circulante ct i de cele
formate in situ. Ele implic de obicei prezena elementelor sistemului
complementar.
Mecanismele imunitii celulare implic att celulele imune originare din
mduv ct i cele rezidente glomerulare care au valene imune.
n procesele imune din nefropatiile glomerulare particip numeroi
mediatori: citokine, chemokine, factori de cretere, radicali liberi, factori ai
coagulrii etc.
Procese complexe de apoptoz, remodelare sau de fibroz joac un rol
important n patogenia acestor nefropatii.
Cunoaterea mecanismelor imune din patogenia nefropatiilor glomerulare
are implicaii n tratamentul patogenic al acestora.
Mecanismele inflamatorii au o participare variabil n producerea
nefropatiilor glomerulare. n unele din aceste nefropatii ele sunt bine conturate n
timp ce n altele sunt mult mai puin exprimate. Din acest motiv Couser a definit 2
tipuri de nefropati glomerulare:
- GN produse prin mecanisme inflamatorii
- GN produse prin mecanisme noninflamatorii
GN produse prin mecanisme inflamatorii, respectiv n care acestea joac
rolul principal, se caracterizeaz prin participarea att a mecanismelor imunitii
15
Factorii genetici
S-au observat cazuri de GN n aceeai familie, fapt care a pus n discuie
posibilitatea implicrii unor factori genetici n producerea bolii. O alt observaie a
fost aceea c ntr-o colectivitate de tineri n care se deceleaz o infecie cu
streptococ beta hemolitic, numai unele persoane dezvolt o GN, fapt care ar ine de
o susceptibilitate individual.
16
CIC pot ajunge la nivelul peretelui capilar glomerular. Aici ele se pot
depune subendotelial dac au dimensiuni mai mari, neavnd capacitatea de a
traversa peretele capilar. Aceasta capacitate este dependent i de ali factori cum
ar fi forma i ncrctura lor electric.
Unele complexe imune se pot fixa att la nivelul mezangiului ct i la
nivelul peretelui capilar subendotelial. Acest lucru se observ n unele
glomerulonefrite mezangio-capilare, termenul definind afectarea concomitent a
mezangiului ct i a peretelui capilarului glomerular prin intermediul CIC.
CIC de dimensiuni mai mici pot traversa membrana bazal i se depun la
nivelul versantului su extern. Acest lucru se observ n glomerulonefrita acut
cand se depun sub forma unor ridicturi ce poart numele de humpsuri. n GN
acut CIC se pot depune att la nivelul mezangiului glomerular ct i pe versantul
extern al MB glomerulare.
n unele boli ca nefrita membranoas, CI sunt prezente numai pe versantul
extern al MB. n aceast boal, CI se pot forma prin unirea unui anticorp circulant
cu un antigen prezent la acest nivel, complexele imune fiind formate pe loc,
termenul utilizat pentru aceast situaie fiind de CI formate in situ.
Formarea de CI in situ se poate datora unor antigeni externi de tip viral
care ajuni la nivelul structurilor glomerulare se fixeaz la acest nivel. Se observ
atunci cnd antigenele ncrcate pozitiv, respectiv cationice se fixeaz de structuri
glomerulare ncrcate negativ, respectiv structuri anionice. Antigenul respectiv
poart numele de antigen plantat. Anticorpii formai n organism reacioneaz cu
aceste antigene plantate rezultnd formarea de CI pe loc sau in situ.
Antigenele care se pot planta la nivelul structurilor glomerulare sunt
diverse, cele mai cunoscute sunt cele virale. De asemenea, i antigenele alimentare
pot avea aceeai dispoziie.
Anticorpii anti-MB glomerular
Anticorpii pot reaciona cu elemente care intr n compoziia structurilor
glomerulare. Exemplul cel mai tipic l reprezint anticorpii anti-membran bazal
glomerular.
La nivelul MB glomerulare aceti anticorpi acioneaz cu structuri din
interiorul acesteia, respectiv cu lanul alfa 3 al colagenului de tip IV. Reacia
antigen-anticorp va determina leziuni importante, GN mediat prin anticorpi antiMB fiind de obicei sever. Anticorpii anti-MB pot aciona numai la nivelul MB
glomerulare sau pot aciona i la nivelul MB pulmonare. Acest fapt face ca aceste
GN s se nsoeasc de o patologie pulmonar manifestat frecvent prin hemoptizii,
boala fiind cunoscut ca i sindromul Goodpasture. Unii anticorpi pot reaciona i
cu MB tubular.
18
19
21
23
24
25
Leukotrienele
S-a constatat c leukotriena C4 infueneaz proliferarea celulelor
mezangiale. Leukotriena D4 are un efect vasoconstrictor al arteriolei eferente. n
acelai timp leukotriena D4 ca i leukotriena B4 favorizeaz aderena neutrofilelor
de celulele mezangiale.
Studiile experimentale au demonstrat efectul favorabil al administrrii unui
inhibitor al 5-lipoxigenazei n nefrita experimental tubulointerstiial la obolan.
Lipoxinele
Sunt de asemenea produi din acidul arahidonic. Ele exercit o aciune
anatagonist leukotrienelor reducnd aciunea lor proinflamatoare. Astfel s-a
demonstrat c lipoxina A4 inhib aciunea stimulatoare a leukotrienei D4 asupra
celulei mezangiale.
CELULELE REZIDENTE GLOMERULARE N PROCESELE IMUNE
GLOMERULARE
Celulele mezangiale
Sunt celulele rezidente glomerulare care au o implicare important n
procesele imune din nefropatiile glomerulare. Celulele mezangiale au capacitate
contractil ct i de fagocitoz. Prin proprietile lor imune, fr a fi celule
specializate imun, celulele mezangiale reprezint un element de baz al sistemului
de aprare imun local din compartimentul glomerular.
Celulele mezangiale posed receptori pentru mediatori ai inflamaiei:
citokine, chemokine, factori de cretere. n acelai timp celulele mezangiale produc
citokine, chemokine, factori de cretere. De asemenea, celulele mezangiale
sintetizeaz C3 i factorul H.
Celulele mezangiale datorit capacitilor de fagocitoz pot capta
complexe imune. Depunerea de complexe imune n aria mezangial se nsoete de
procese proliferative. n consecin se dezvolt o GN proliferativ mezangial. Cel
mai frecvent se evideniaz n aria mezangial depozite de IgA care frecvent
asociaz depozite de IgG. La nivelul mezangiului se mai depun IgM i C3.
Dup Couser ar exista 2 tipuri de celule mezangiale: unul definit ca celul
mezangial intrinsec care dispune de proprieti contractile cu rol n medierea
hemodinamicii renale dar i de proprieti imune, fiind incriminat n nefropatiile
glomerulare mediate imun, i un al doilea tip de celule mezangiale care este
reprezentat de ctre macrofage i monocite care se mobilizeaz la acest nivel.
26
Aceste celule sunt incriminate n fenomenele inflamatorii de natur imun din zona
mezangial. De menionat c 15% din celulele mezangiale provin din mduv.
Dup rezoluia proceselor imune nsoite de proliferarea celulelor
mezangiale are loc o revenire a numrului de celule mezangiale la valoarea iniial.
Unele din celulele proliferate sufer un proces de apoptoz i sunt fagocitate n
principal de ctre macrofage care le indeprteaz.
De asemenea, s-a constatat c celulele mezangiului extraglomerular migreaz n
glomeruli nlocuind celulele mezangiale lezate.
Celule podocitare
Celulele podocitare sunt dispuse pe versantul extern al MB glomerulare de
care se fixeaz prin intermediul proceselor podocitare. ntre procesele podocitare se
afl dispuse membranele cu fant prin care trec proteinele n spaiul de filtrare.
Aceste celule au un rol important n procesele inflamatorii imune de la nivelul
glomerulilor. Lezarea lor are consecine n producerea proteinuriei ct i n
procesele de fibroz glomerular.Celulele podocitare acoper suprafaa
glomerular. Ele nu sunt capabile s se divid. n caz de lezare a podocitelor spaiul
ocupat de celula podocitar lezat care a suferit un proces de apoptoz rmne gol
i permite adeziunea MB de capsula Bowman dezvoltndu-se la acest nivel un
proces de fibroz.
La nivelul celulelor podocitare se afl receptori pentru C3b, fapt care ar
permite fixarea de CI.
Podocitele produc factorul de cretere al celulei endoteliale: VEGF.
Eliberarea lui este inhibat de IL4.
De asemenea, la nivelul podocitelor se produc i ali factori de cretere de
tipul TGF beta i FGF2 care particip la procesele patologice din nefropatiile
glomerulare.
Celulele podocitare exprim receptori ICAM 1 i VCAM ce permit fixarea
leucocitelor. De asemenea, prezint receptori pentru IL6. La nivelul podocitelor
exist receptori pentru IL4 i IL13 care sunt exprimati n boala cu leziuni minime.
De asemenea nivelul podocitelor se exprim receptori pentru mai multe tipuri de
chemokine CCR4, CXCR1, CXCRS5 etc.
Exist un schimb informaional prin intermediul chemokinelor ntre
celulele mezangiale care exprim CCR7 i CCL21/SLC care este produs de ctre
podocite.
Celulele podocitare sunt lezate de factori de permeabilitate produi de ctre
limfocite n boala cu leziuni minime (BLM) i n scleroza glomerular segmental
i focal (SGFS).
Podocitele ar participa i la formarea de semilune n GN extracapilar.
27
Celulele endoteliale
Celulele endoteliale produc endoteline, care sunt peptide cu rol n controlul
tonusului vascular. Celulele endoteliale produc oxidul nitric care realizeaz o
relaxare endotelial. De asemenea produc citokine precum interleukina 1. Ele se
afl sub influena unor citokine.
Asupra celulelor endoteliale ii exercit aciunea i unii factori de cretere,
ca de exemplu factorul de cretere insulinic-1 i factorul de transformare al creterii
beta. Celulele endoteliale produc i ele factori de cretere, ca de exemplu factorul
de cretere vascular.
Celulele endoteliale vor interveni n mod complex n procesul imun, prin
modularea migrrii leucocitare, producerea de mediatori, activarea proceselor de
coagulare.Celulele endoteliale sunt afectate n principal n unele nefropatii imune,
n special n bolile sistemice care afecteaz endoteliile : eclampsia, sindromul
hemolitic uremic, vasculite. Anticorpii de tip ANCA activeaz neutrofilele care
ader de celulele endoteliale. Neutrofilele activate prin degranulare elibereaz
metabolii toxici de oxigen, care lezeaz celulele endoteliale. Anticorpii de tip
ANCA sunt prezeni n vasculite.
Celule rezidente la nivel tubulointerstiial implicate n procesul imun
Celulele dendritice
Celulele dendritice reprezint o populaie celular important la nivelul
interstiiului fiind dispuse n principal peritubular.
Celule dendritice sunt
celule prezentatoare de antigeni. Ele au capacitate de fagocitoz a antigenului pe
care dup prelucrare l prezint limfocitului T. Ca urmare are loc o stimulare a
acestora.
Celulele tubulare
Acestea particip la procesele imune n mod complex:
prin procesele de endocitoz care se manifest fa de proteinele
filtrate pe care ulterior le proceseaz,
produc componente ale sistemului complementar,
exprim receptori fa de componente ale sistemului
complementar,
produc n cursul proceselor inflamatorii citokine, chemokine,
factori de cretere i ali mediatori ai inflamaiei ,
au capacitate de a prezenta antigenul, fiind considerate celule
prezentatoare de antigen.
28
Citokinele
Sunt substane de origine polipeptidic care sunt produse de ctre celule si
care au rol de mediatori transmind informaia ntre diverse celule n principal n
cursul proceselor patologice. Pentru aceasta au primit numele de citokine. Cele
care transmit informaia ntre leucocite poart numele de interleukine.
Prin comunicarea ntre celule n cursul procesului inflamator se produce o
reglare a acestuia.
Celulele rezidente renale produc citokine prin care transmit informaia
altor celule coordonnd activitatea lor.
Prin intermediul citokinelor celulele rezidente renale coordoneaz relaia i
cu celulele imune care ptrund n focarul inflamator. Acestea la rndul lor
influeneaz celulele rezidente glomerulare pe de o parte, iar pe de alt parte
interrelaioneaz i ntre ele. Se formeaz astfel o adevarat reea informaional
care coordoneaz celulele care particip la procesul inflamator att rezidente ct i
cele imune de provenien sanguin.
Proliferarea, diferenierea, mobilitatea ct i funcia acestor celule este
influenat de citokine.
Dintre citokine reinem IL-2 care are un rol esenial n coordonarea de
ctre limfocitele helper a celorlalte limfocite.
Unele citokine activeaz macrofagele, respectiv interferonul gama i IL12.
Sunt citokine care sunt incriminate n rspunsul direct tisular ca de exemplu TNFalfa i IL1. TNF-alfa poate reduce fluxul sanguin glomerular i particip la
recrutarea de celule inflamatoare. IL-1 beta induce expresia altor citokine
proinflamatoare i a chemokinelor.
Chemokinele sunt citokine care au un rol chemotactic, ele participnd la
recrutarea de celule cu caracter imun implicate n procesele inflamatorii de la nivel
renal. Sunt cunoscute un numr mare de chemokine (aproximativ 40 de
chemokine). Ele acioneaz la nivelul unor receptori prezeni la nivelul celulelor pe
care le influeneaz. La nivelul unor receptori pot aciona mai multe chemokine.
Se cunosc 4 tipuri de chemokine n funcie de structura lor. Se disting
chemokine care au un rol chemotactic pentru polimorfonucleare i chemokinne
care au un rol chemotactic pentru macrofage. Chemokinele care atrag
29
Factorii de cretere
Factorii de cretere sunt asemenea citokinelor polipeptide care au un rol n
promovarea proceselor de cretere celular. Factorii de cretere sunt produi la
nivelul a diverse celule i organe, fiind denumii n funcie de proveniena lor
principal.
La nivelul rinichiului acioneaz un numr mare de factori de cretere.
Cel mai cunoscut este factorul de transformare al creterii beta. Se
cunosc trei membri ai familiei TGF- beta 1 , 2 respectiv 3. TGF beta are o aciune
complex care variaz n funcie de tipul de TGF beta, contextul anatomic local i
prezena altor citokine. n unele situaii poate aciona pro-proliferativ n timp ce n
alte situaii are o aciune antiproliferativ. S-a descris i o aciune proapoptotic ct
i intervenia n tranziia epitelio-mezenchimal. Totui principala aciune a TGF
beta este cea profibrotic.
Factorul de cretere al esutului conjunctiv este de asemenea incriminat n
procesele de fibroz glomerular, fiind studiat n principal n nefropatia diabetic.
Factorul de cretere vascular al celulei endoteliale acioneaz la nivelul
celulelor endoteliale fiind implicat n procesele de angiogenez. I se atribuie un rol
important n procesele patologice din preeclampsie, fiind implicat n producerea
proteinuriei. Factorul de crestere al celulei endoteliale(VEGF) este n prezent in
studiu n mai multe tipuri de nefropatii glomerulare primitive.
Factorul de cretere derivat din plachete joac un rol important n
procesele inflamatorii din nefropatiile glomerulare. Are o aciune mitogen
puternic.
30
Moleculele de adeziune
n cursul proceselor inflamatorii care se desfoar la nivelul glomerulului
sau la nivelul interstiiului sub influena factorilor chemotactici sunt atrase celulele
cu capaciti imune. Acestea provin din sistemul hematopoetic, respectiv din
mduv. Ajunse la nivelul focarului inflamator ele sunt fixate pe suprafaa celulelor
endoteliale dup care trec printre zonele joncionale intercelulare i ptrund la
nivelul procesului inflamator unde se fixeaz de asemenea de celulele care
particip la acest proces.
Pentru a se fixa de celulele endoteliale care formeaz pereii vasculari
celulele imune respectiv leucocitele exprim molecule de adeziune prezente pe
suprafaa celulelor endoteliale.
La nivelul celulelor endoteliale se exprim E selectina care are un rol n
adeziunea neutrofilelor, monocitelor i limfocitelor T.
Endoteliul glomerular exprim i selectina P care este prezent i la nivelul
plachetelor. Principala molecul de adeziune la nivelul endoteliului este
reprezentat de ctre ICAM 1. Aceasta este exprimat i la nivelul celulelor
mezangiale i podocitare.
Leucocitele se leag de celulele endoteliale dar i de celelalte celule prin
intermediul unor molecule de adeziune pe care le exprim pe suprafaa lor : beta
integrina LFA- 1 i MAC- 1.
Tot la nivelul endoteliului se afl o alt molecul de adeziune VCAM 1
care se fixeaz de integrina VLA-1-beta.
Endoteliul exprim i alte molecule de adeziune ICAM 2, PECAM 1.
Ele sunt prezente i la nivelul leucocitelor.
Leucocitele se leag prin intermediul moleculelor de adeziune n cursul
nefropatiilor glomerulare de celulele mezangiale. Aceast legare se face de
moleculele de adeziune de tip ICAM - 1 i VCAM - 1 pe care celulele mezangiale
31
Apoptoza
n cursul proceselor fiziologice i patologice care se desfoar la nivelul
nefronului unele celule sufer transformri ireversibile care duc la moartea lor i
trebuiesc ndeprtate.
Moartea celular se produce prin procese complexe care altereaz
funcionalitatea celulei. Sunt cunoscute n principal 2 astfel de procese care duc la
moartea celular: necroza i apoptoza.
Procesul de necroz duce la moartea celular prin afectarea organitelor
celulare ct i a membranei celulare. Organitele sufer un proces de edemaiere, ca
dealtfel ntreaga celul. Ulterior membrana devine permeabil i apoi sufer leziuni
care duc la ruptura ei. Eliberarea coninutului celular determin fenomene
inflamatorii.
Un alt proces de moarte celular este cel al morii celulare prin apoptoz.
Prin acest proces celulele sufer transformri complexe fr afectarea important a
membranei. Aceste procese duc la moartea celulei.
Se tie c celulele sunt programate s moar ntr-un timp anumit. Acest
proces este prezent n cursul dezvoltrii. Procesul e cunoscut sub numele de moarte
celular programat. n anumite situaii acest proces poate fi influenat de numeroi
factori. Celula moare n final n urma activrii mecanismelor morii programate ,
procesul fiind asimilat cu cel de apoptoz. n cursul procesului de apoptoz se
produc modificri importante celulare. Astfel se produce o activare enzimatic care
vor determina permeabilizarea membranelor mitocondriale. Totodat se elibereaz
proteine proapoptotice ce joac un rol important n acest proces. Ca urmare,
cromatina devine picnotic i se marginalizeaz, are loc o fragmentare nuclear i
ratatinarea celulei. Se formeaz mase rotunde denumite corpi apoptotici.
n moartea celular intervin mediatori care controleaz procesul: proteina
supresoare tumoral p53 i proteina inhibitoare a ciclului celular p21. Activarea
p53 induce moartea celular n timp ce p21 are un rol protector.
32
33
n acelai timp sub influena unor cantiti mari de proteine nsi celule
tubulare prin intermediul factorului NF kB pe care-l activeaz, sintetizeaz fracii
ale sistemului complementar, citokine i chemokine care vor amplifica procesul
inflamator tubulointerstiial.
Un alt mecanism de producere a leziunilor tubulointerstiiale din GN
ntlnit mult mai rar este prezena de antigene la acest nivel, de obicei concomitent
cu cele de la nivelul glomerulului.
n GN mediate prin anticorpi anti-MB se produc reacii ale acestora cu MB
glomerular dar se pot produce i leziuni ale MB pulmonare cat i tubulare, cu
leziuni tubulointerstiiale consecutive.
Leziunile tubulointerstiiale sunt n general absente sau foarte rar
exprimate n boala cu leziuni minime. Ele sunt ns n general prezente n celelalte
tipuri de nefropatii, n special n cele nsoite de proteinurii importante cu sindrom
nefrotic.
Leziunile tubulointerstiiale par s joace un rol important n progresia
nefropatiilor glomerulare, ele corelndu-se n general cu activitatea bolii.
n cursul evoluiei bolii leziunile tubulointerstiiale pot evolua spre fibroz,
fapt care duce la modificri importante la nivelul nefronului. Frecvent ele se
nsoesc de atrofii tubulare.
Remodelarea postinflamatorie
n cursul proceselor inflamatorii din glomerulonefrite se produc la nivelul
nefronului modificri morfologice i funcionale importante.
Acestea vizeaz celulele rezidente ct i membrana bazal. n acelai timp
se produce un infiltrat inflamator cu prezena leucocitelor polimorfonucleare,
monocite/macrofage, limfocite.
Atunci cnd are loc o evoluie favorabil se tinde a se reveni la structura
anterioar declanrii procesului inflamator. n acelai timp are loc o revenire a
funcionalitii nefronului. Acest proces complex se definete ca proces de
remodelare. Ca urmare a acestuia se restabilete structura i funcionalitatea
nefronului.
n alte situaii procesul de vindecare nu poate restabili structura i funciile
anterioare ale nefronului. Acest lucru se datoreaz proceselor de fibroz n care
structurile nefronului n loc s revin la forma i funcia iniial sunt nlocuite de
34
35
36
4.
Abbas, A.K., Lichtman, A.H. Basic Immunology 2-nd ed, Ed. Saunders Philadelphia, 2004
Abbas, A.K., Lichtman, A.H. Celullar and Molecular Immunology 2-nd ed Ed. Saunders, 2003
Appel G.B., Radhakrishan J., DAgati V.D.: Secondary glomerular disease. Anti- glomerular
basement membrane disease and Goodpasture syndrome in Davison A.M., Cameron J.S.,
Grunfeld J.P., Ponticelli C., Ritz, E., Winearls, C.G., von Ypersele, C. Oxford Textbook of
Clinical Nephrology, 3-rd ed. Oxford University Press. Oxford, vol.I 2005, 1381-1482
Atkins RC, Holdsworth SR: Cellular mechanisms of immune glomerular injury. In Wilson CB.
Immunopathology of renal disease (Contemporary Issues in Nephrology 18) Churchill Lingstone
New York: 111-119
37
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
38
Boucher A, Droz D, Adafer E, Noel LH. Relationship between integrity of Bowmans capsule
and the composition of cellular crescents in human crescentic glomerulonephritis. Lab Invest,
1987, 56:526-33
Brandt J., Pippin J., Schulze M., Hansch GM., Alpers CE., Johnson RJ, Gordon K., Couser
W.G.: Role of the complement membrane attack complex (C5b-9) in mediating experimental
mesangioproliferative glomerulonephritis. Kidney Int. 1996 , 49,2, 335-43.
Cattel, V.: Macrophages in acute glomerular inflamation. Kidney Int 1994, 45, 945-952
Cockwell P., Savage, C.O.S.: Role of leucocytes in the immunopathogenesis of ANCA
associated glomerulonephritis. Nephron 2000, 85, 287-306
Cotran, R.S., Kumar, V., Robins, S.L.: Robbins Pathologic Basis of Disease 5-th ed. Ed.
Saunders, Philadelphia, 1994
Couser, W.G.: Pathogenesis of damage in glomerulonephritis. Up to Date 13.1.03.2005,1-3
Couser, W.G.: Glomerulonephritis. Lancet 1999, 353, 1509-1515.
Couser, W.G.: Pathogenesis of glomerular damage in glomerulonephritis. Nephrol Dial
Transplant 1998, 13, Suppl 1, 10-5
Cunningham, P.N., Quigg, R.J., Contrasting roles of complement activation and its regulation in
membranous nephropathy J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 5, 1214-1222
Eisenberger U., Fakhouri F., Vanhille P., Beoufils H., Mahr A., Guillerin L., Lessare P., Noel,
L.H.: ANCA negative pauci-immune renal vasculitis: histology and outcome. Nephrol Dial
Transplant. 2005 , 20,7, 1392-9
El Nahas. Kidney remodeling and scarring: plasticity of cells. Nephrol Dial Transplant 2003, 18:
1959-1962
Falk, R.J., Jennette, J.C. Nachman: Primary glomerular disease in Brenner, B.M., Brenner and
Rectors The Kidney, 7-th ed. Ed. Saunders Philadelphia 2004, vol2, 1293-1380
Feehally, J., Floege, J., Savill, J., Turner, A.N.: Glomerular injury and glomerular response in
Davison, A.M., Cameron, Y.S., Grunfeld, J.P., Ponticelli, C., Ritz, E., Winnearls, C., Van
Ypersele, C.: Oxford Textbook of Clinical Nephrology 3-rd ed, Oxford University Press,
Oxford. 2005, vol1, 365-388
Feehally, J., Floege, J., Savill, J., Turner, A.N.: Glomerular injury and glomerular response in
Davison, A.M., Cameron, J. S., Grunfeld, J.P., Ponticelli, C., Ritz, E., Winearls, C.G., von
Ypersele, C. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3-rd ed Oxford University Press. Oxford,
vol.I 2005, 363-387.
Feehally, J., Johnson, R.J.: Introduction to glomerular disease pathogenesis and clasification in
Johnson, R.J., Freehally, J.: Comprehensive Clinical Nephrology, Ed. Mosby, 2003
Fizsimmons MM, Foster MH. The nephritogenic immune response. Curr Opin Nephrol
Hypertens, 1997, 6: 267-269
Gluhovschi Gh., Georgescu L., Barbu N. Imunopatologia bolilor renale. Ed. Academiei RSR,
1988
Gluhovschi Gh., Trandafirescu, V., Sabou, I., Schiller, Ad., Petrica, L., Velciov, S., Bozdog,
Gh., Gluhovschi, C., Bob, F. Curs Nefrologie, Lito UMF Timisoara 2004
Gluhovschi, Gh. (sub redactia) Progrese in medicina, Ed. Helicon 1997
Gluhovschi, Gh., Trandafirescu, V., Sabou, I., Schiller, A, Petrica, L., Ghid de Nefrologie.
Diagnostic i Tratament. Ed. Helicon, 1995
Gluhovschi, Gh., Trandafirescu, V., Sabou. I., Schiller, Ad., Petrica, L. Nefrologie Clinica, Ed.
Helicon, 1997
Hsu, S.I., Couser, W.G. Chronic progresion of tubulointerstitial damage in proteinuric renal
disease is mediated by complement activation: a therapeutic role for complement inhibitor? J.
Am. Soc. Nephrol 2003, 14, 7, Suppl 2, 186-191
27. Izekumi, Y., Konno, K., Korosowa, T., Han, G.D., Ito, Y., Koike, H., Toyabe, S., Uchiyama, M.,
Shimizu, F., Kowachi, H. The role of lymphocytes in the experimental progressive
glomerulonephritis, Kidney Int 2004, 66, 3 1036-1048
28. Jayne DR, Marschall PD, Jones SJ, Lockwood C. Autoantibodies to GBM and neutrophil
cytoplasm in rapidly progressive glomerulonephritis. Kidney Int 1990, 37: 365-370
29. Kalluri R., Wilson C.B., Weber M., Gunwar, S., Chonko A.M., Neilson E.G., Hudson B.G.:
Identification of the alpha 3 chain of type IV collagen as the common autoantigen in
antibasement membrane disease and Goodpastures syndrome. J.Am.Soc.Nephrol 1995, 6, 11781185.
30. Kerjaschki, D.: Pathomechanisms and molecular basis of membranous glomerulopathy. Lancet
2004, 364, 1194-6
31. Kher V., Gulati S.: Mesangiocapillary glomerulonephritis in Davison A.M., Cameron J.S.,
Grunfeld, J.P., Ponticelli C., Ritz, E., Winearls, C.G., van Ypersele, Oxford Textbook of
Nephrology, 3-rd ed, Oxford University Press, Oxford 2005, vol I, 523-544
32. Kluth, D.C., Ervig, L.P., Rees, A.J.: Multiple facets of macrophages in renal injury. Kidney Int
2004, 66, 2, 542-557
33. Lamprecht P.: New aspects in ANCA associated vasculitides. Med Klin 2004, 99, 9, 518-522
34. Lan HY, Mu W, Yang N, Meinhardt A, Nikoloc-Paterson DJ, et al. De novo renal expression of
macrofage migration inhibitory factor during the development of rat crescentic
glomerulonephritis. Am J Pathol, 1996, 149: 1119-1123
35. Lloyd C, Guttirez-Ramos JC. Role of chemokines in tissue inflammation and autoimmunity in
renal disease. Curr Opin Nephrol Hypert 1998, 7:281-289
36. Mendrilk DL, Kelly DM, Rennke HG. Antigen processing and presenting by glomerular visceral
epithelium in vitro. Kidney Int. 1992, 39:71-8
37. Mitchell, R.N., Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N.: Pocket Companion to Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease Ed. Saunders, Philadelphia, 2007
38. Nangaku M.: Complement regulatory proteins in glomerular disease. Kidney Int 1998, 54, 14191428
39. Nangaku, M., Shankland, S.J., Couser, W.G.: Celullar response to injury in membranous
nephropathy J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 5, 1195-1204
40. Parham, P. The immune system. Ed. Garland Science, Abington 2005
41. Pavenstadt H. The podocyte a neglected player in glomerular injury? Nephrol. Dial Transpant
1995, 10:147-148
42. Pippin J.W., Durvasula, R., Peterman A., Hiromura K., Couser W.B., Shankland S.J.: DNA
damage is a novel response to sublytic complement C5b-9 injury in podocytes. J.Clin.Invest
2003, 111, 6, 877-885
43. Pusey, C.D.: Anti-glomerular basement membrane disease. Kidney Int. 2003, 64, 1535-1550
44. Rangan, G.K., Pippin, J.W., Couser W.G.: C5b-9 regulates peritubular myofibroblast
accumulation in experimental focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int 2004, 66, 5, 18381848
45. Ronco, P., Debiec, H., Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy: from
Heymann nephritis to alloimmunization. J. Am. Soc. Nephrol 2005, 16, 5, 1205-1213
46. Roy-Choudhury P, Wu B, McDonald S, Haites NE, Jones MC, et al. Adhesion molecules and
cellular infiltrates in the pathogenesys of anti Thy-1 glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant
1993, 8:894-897
47. Rutgers A., Meyers K.E., Canzioni G., Kalluri R., Lin J., Madaio, M.B.: High affinity of antiGMB antibodies from Goodpasture and transplanted Alport patients to alfa 3 (IV) NC1 collagen.
Kidney Int. 2000, 58, 1, 115-222.
39
48. Savill, J., Mooney, A., Hughes, J.: Apoptosis and renal scarring. Kidney Int 1996, 49, suppl 54,
S14-7
49. Savill, Y.S., Johnson, R.J. Glomerular remodelling after inflammatory injury. Exp. Nephrol
1995, 3, 149-58
50. Schena, F.B., Davison, A.M., Koomans, H.A., Grunfeld, I. P., Valderrabana, F., Van der Woude,
I., Andreoli, T.E. Nephrology, McGraw-Hill Clinical Medical Series London 2001
51. Schlondorf D, Nelson PJ, Lucknow B, Banas B. Chemokines and renal disease. Kidney Int 1997,
51:610-617
52. Schreiner GF. The role of macrophage in glomerular injury. Seminars in Nephrology 1991, 11,
3:268-271
53. Segerer, S., Kretzler, M., Strutz, F., Schlondorf, D. Mechanisms of Tissues Injury and Repair in
Renal Diseases in Schrier, R.W. Disease of Kidney and Urinary Tract 8-th ed. Ed. Lippincott
Williams and Wilkins, 2007 vol2 1438-1463
54. Segerer, S., Nelson, P.J., Schlondorf, D., Chemokines, chemokine receptors and renal disease:
from basic science to pathophisiologic and therapeutic studies. J Am. Soc. Nephrol 2000, 11, 1,
152-176
55. Seo P., Stone, J.H.: The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vascullitides. Am J Med
2004, 117, 39-50
56. Sinico, RA, Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Autoimmunity 2005, 38, 1, 93-103.
57. Sterzel RB, Schulze-Lohoff E, Marx M. Cytokines and mesangial cells. Kidney Int. 1993, 43,
Suppl 39: 526-529
58. Tippin PG, Holdsworth SR. T cells in glomerulonephritis. Springer Semin in Immunopathol,
2003, 24, 4:377-393
59. Tippin, P.G., Holdsworth, S.R. Cytokines in glomerulonephritis Semin. Nephrol. 2007, 27, 3,
275-285
60. Van der Woode: Taking anti-neutrophile cytoplasmic antibody (ANCA) testing beyond the
limits. Nephrol Dial Transplant 2002, 17, 2081-2083
61. Wilson C.B.: Renal response to immunologic glomerular injury. Brenner and Rectors. The
Kidney, 5-th ed .Ed. W.B. Saunders Comp. Philadelphia vol II, 1996: 1253-1275
40
Capitolul II
GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Definiie: GNA reprezint un grup de afeciuni de etiologie variat care se
exprim printr-un tablou clinico-biologic care mbrac aspectul sindromului
nefritic acut, mai mult sau mai puin complet, cu modificri morfopatologice
consecutive.
Sindromul nefritic acut reprezint, dup Glassock, un tablou clinic
caracterizat prin grade variabile de hematurie, proteinurie, scderea ratei de filtrare
glomerular, retenie de sodiu i lichide, congestie circulatorie, hipertensiune i
oligurie ocazional, simptome care debuteaz relativ brusc. Sindromul este
precedat frecvent de o infecie microbian i are tendina spontan la vindecare
(Glassock).
Frecvena
GNA este mai frecvent la copii i la brbati. Formele simptomatice de
GNA sunt mai rare comparativ cu formele asimptomatice de GNA (raport 1:4).
GNA poststreptococica se poate prezenta ca o afectiune intalnita sporadic sau
epidemic (Falk si colab.)
Etiologia
Cel mai frecvent GNA este precedat de infecii cu localizare faringian
determinat de unele tulpini ale streptococului beta hemolitic din grupul A . Mult
mai rar GNA poate fi determinat de infecii streptococice cutanate. GNA produs
de streptococul beta hemolitic este definit ca GNA poststreptococic.
GNA produs de ali ageni microbieni este definit ca GNA
nestreptococic :
bacterii: streptococul hemolitic din grupul C, streptococul viridans,
pneumococul, meningococul, staphylococcus aureus etc.
ricketsii
.
Importana practic: n faa tabloului clinic al unei GNA se suspecteaz n
primul rnd o GNA poststreptococic. Atunci cnd n GNA nu s-a evideniat
etiologia streptococic, se investigheaz n vederea unei alte etiologii: microbian,
parazitar, viral.
GNA poate reprezenta inflamaia acut glomerular n cursul altor boli de
sistem, afeciuni alergice, etc., tabloul clinic al sindromului nefritic acut nsoit de
leziuni glomerulare fiind ntlnit i n cursul altor boli sau stri patologice. Astfel,
se descrie: GNA din LED, GNA din vasculite,GNA din purpura HenochSchnlein, GNA toxico-alergice: n cursul bolii serului, dup vaccinare, dup
administrare de medicamente, GNA din endocardita bacterian, GNA dupa abcese
viscerale, nefrita de shunt.
Un tablou clinic asemntor GNA se observ i n cursul altor
glomerulopatii cu substrat morfologic variabil: GN cu depozite mezangiale de IgA,
GN proliferative segmentale i focale, GN poliferative mezangiocapilare, n
sindromul Goodpasture, mai rar n hipertensiunea malign, sindromul hemolitic
uremic, purpura trombotic trombocitopenic, nefrite acute de hipersensibilizare,
boala aterotrombotic renal.
44
sindrom edematos de tip renal: edeme albe, moi, pufoase ce las godeu, cu
localizare facial i la nivelul membrelor, rareori anasarc
oligurie
45
46
48
infecia microbian cel mai frecvent streptococic; aceast infecie este localizat cel mai adesea faringo-amigdalian mai rar cutanat sau cu o alt localizare; precede cu un interval de 10-21 de zile apariia sindromului nefritic acut
oligurie
hipertensiune arterial
proteinurie
manifestri imune: C3 sczut, scderea activitii hemolitice a complementului CH50, CIC crescute,
infecioase: infecii
bronhopneumonii)
50
urinare,
infecii
respiratorii
(traheobronite,
Evoluia este mai bun la copil. Iniial are loc rezoluia reteniei de lichide i
normalizarea hipertensiunii. Nivelul C3 se normalizeaz n 8 sptmni,
proteinuria poate persista 6 luni, iar hematuria chiar un an.
La unii bolnavi poate persista microhematurie sau o proteinurie rezidual ce
realizeaz o aa zis vindecare cu defect.
Recurenta bolii este rara (Wilcox si Tisher).
Prognosticul este n general favorabil.
Tratament
1. Tratament profilactic: evitarea frigului, umezelii, tratamentul corect al
focarelor infecioase, n principal faringiene.
2. Tratament curativ
a. Tratament igieno-dietetic:
Se recomand evitarea eforturilor fizice pe perioada activ a bolii.
Repausul la pat ajut la meninerea unui flux sanguin renal adecvat. Efortul fizic se
reia progresiv dup vindecarea bolii.
Vaccinrile se interzic pe toat durata bolii i doi ani dup vindecarea
bolii.
Regim igieno-dietetic: normocaloric, aport hidric: diurez + 700 ml ce
51
52
inhibitori ai enzimei
perindopril 2x5mg/zi.
de conversie:
enalapril
2x10mg/zi,
54
56
Batsford S.R., Mezzano S., Mihatsh M., Schiltz E., Rodriguez Itube, B : Is the nephritogenic
antigen in post-streptococcal glomerulonephritis pyrogenic exotoxins B (SPEB) or GAPDH.
Clarkson M.R., Brenner B.M.: Pocket companion to Brenner and Rectors The Kidney 7-th ed.
Ed Saunders, Philadelphia 2004, 191 193.
Falk R.J., Glassock R.J., : Glomerular, vascular, and tubulointerstitial diseases in Falk R.J.,
Glassock R.J.. Glomerular, vascular, and tubulointerstitial diseases. ASN NephSAP 2006, 339404.
Falk R.J., Jennette J.C., Nachman P.H.: Primary glomerular disease in Brenner, B.M., Brenner
and Rectors The Kidney 7-th ed. Ed.Saunders Philadelphia, 2004, vol.1, 1193-1380.
Glassock R.J., Adler S.G., Ward H., Cohen A.H. Primary glomerular diseases in Brenner B.M.,
Rector Jr.F.C. in Brenner and Rectors. The Kidney 4-th ed Ed. Saunders. Philadelpia 1991,
1182- 1289.
Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG. Primary glomerular disease in Brenner and Rectors The
kidney, 5-th ed., Ed Saunders Philadelphia1996, 1392-1472.
Gluhovschi Gh., Trandafirescu V., Sabou I., Schiller Ad., Petrica L: Nefrologie clinic. Ed.
Helicon Timioara 1997.
Hisano S., Matushita M., Fujita T., Takeshito M., Ivasaki H. Activation of lectin complement
pathway in post-streptococicae acute glomerulonephritis Pat. Int. 2007, 351 357.
Kai H., Shimizu Y., Hagiwava M., Yoh K., Hirayama K., Yamagota K., Ohba S., Nagata M.,
Koyama A.: Post MRSA glomerulonephritis with marked staphilococus aureus cell envelope
antigen deposition in glomeruli J.Nephrol 2006, 19, 215-219.
Koyama A, Kobayashi M, Yamaguchi N, Yamagata K, Takano K, Nakajima M, Irie F, Goto M,
Igarashi M, Iitsuka T, et al Glomerulonephritis associated with MRSA infection a possible role
of bacterial superantigen Kidney Int. 1995, 47(1):207-16
Kobayashi M., Koyama A.: Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) infection in
glomerulonephritis a novel hazard emerging on the horizon. Nephrol Dial Transplant 1998,
13,12, 2999-3001
Kobrin S., Madaio M.P. Acute poststreptococal glomerulonephritis and other bacterial infectionrelated glomerulonephritis in Schrier R.W. Diseases of the kidney and urinary tract 8 ed. Ed.
Lippincott. Philadelphia 2007, vol.II, 1464-1477.
Meyrier A: Postinfections glomerulonephritis in Greenberg A., Cheung A.K., Coffman T.M.,
Falk R.J., Jennette J.C: Primer on kidney diseases 4 ed National Kidney Foundation Saunders
2005, 219-226.
14. Nachman P., Glassock R.J., : Glomerular , vascular , and tubulointerstitial disease in Nachman
P., Glassock R.J.: Glomerular, vascular , and tubulointerstitial diseases in ASN NephSAP.2008,
7 , 3, 131 198.
15. Oliveira D.B.G: Endocapillary glomerulonephritis in Schena F.B., Davison A.M., Koomans
H.A, Grunfeld J.P., Valderrabano F. Van der Woude F.J.: Nephrology Mc Graw Hill. Clinical
Medicine Series. London 2001, 175 179.
16. Rodriguez Iturbe B., Burdman E.A., Ophascharoensak V., Barsum R.S.: Glomarular diseases
associated with infection in Johnson R.J., Feehally J., Comprehensive Clinical Nephrology 2-nd
ed Ed.Mosby Edinburg 2004, 373-385.
17. Rodriguez Iturbe B.: Acute endocapillary glomerulonephritis in Davison A.M., Cameron J.S.,
Grunfeld J.P., Ponticelli C., Ritz E., Winearls C.G. van Ypersele C. Oxford Textbook of Clinical
Nephrology 3-rd ed. Ed.Oxford Univ. Press Oxford 2005, 545-558.
18. Wilcox C.S., Tisher C.C.: Handbook of Nephrology and Hypertension. Ed.Lippincott Williams
and Wilkins Philadelphia 2005, 52 55.
19. Wyatt R.J., Forristal J., West C.D. et al: complement profiles in acute poststreptococcus
glomerulonephritis Pediatr.Nephrol 1988, 2, 219-223.
57
58
Capitolul III
GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIV
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Definiie: Reprezint o glomerulonefrit cu tablou clinico-biologic i
morfopatologic sever, frecvent nsoit de oligurie, cu evoluie rapid progresiv ce
duce la pierderea funciei renale.
Sindromul clinic din cadrul glomerulonefritei rapid progresive (GNRP) se
caracterizeaz prin:
o
59
GNRP secundare:
60
62
64
anemie
rareori trombocitopenie
n tipul I de GNRP:
-
crioglobuline absente
ANCA - abseni
anticorpilor
anti
MB
n tipul II de GNRP :
-
crioglobuline prezente
ANCA - abseni.
CIC absente
.
Examenul urinii:
o
RFG sczut
65
Examenul morfopatologic
Microscopia optic: se observ proliferare extracapilar frecvent asociat
cu proliferare endocapilar predominant format din celule mezangiale.
Proliferarea extracapilar realizeaz semilune formate din monocite i celulele
epiteliale ce au suferit procese de proliferare. Uneori asociaz celule
polimorfonucleare i rare celule gigante. n spatiul extracapilar se extravazeaz
fibrin. Proliferarea extracapilar poate comprima lumenul capilar cu reducerea
funciei glomerulului. La nivelul interstiiului se observ un infiltrat inflamator
interstiial predominant periglomerular. Frecvent exist o suferin tubular
constnd n principal din atrofii tubulare.
IRA
67
68
Clarkson M.R., Brenner B.M.: Pocket companion to Brenner and Rectors the Kidney 7-th ed.
Ed.Saunders Philadelphia 2004, 197-203.
Falk R.J., Glassock R.J.: Glomerular, vascular and tubulointerstitial diseases in Falk R.J.,
Glassock R.J. Glomerular, vascular and tubulointerstitial diseases Neph SAP ASN 2006, 5,6,
339-405.
69
3.
Falk R.J., Jennette J.C., Nachman P.H.: Primary glomerular disease in Brenner , B.M.Brenner
and Rectors The Kidney 7-th ed. Ed. Saunders Philadelphia 2004, vol.1, 1292 1380.
4. Glassock R.J., Adler S.G., Ward H., Cohen A.H. Primary glomerular diseases in Brenner B.M.,
Rector Jr.F.C. in Brenner and Rectors. The kidney 4-th Ed. Saunders. Philadelpia 1991, 11821289.
5. Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG. Primary glomerular disease in Brenner and Rectors The
kidney, 5th ed Ed. Saunders Philadelphia, 1996, 1392-1472.
6. Johnson R.J., Renke H., Feehally J.: Introduction to glomerular disease: pathogenesis and
classification in Johnson R.J., Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology 2-nd ed. Ed.
Mosby 2004, 319 330.
7. Keer P.G., Nikolic/Paterson D.J., Atkins R.C. in Schrier R.W. Diseases of the Kidney and
urinary tract 8-th ed. Ed.Lipincot Philadelphia 2007, vol.II.
8. Le Hir M, Keller C, Eschmann V, Hhnel B, Hosser H, Kriz W. Podocyte bridges between the
tuft and Bowman,s capsule : an early event in experimental crescentic glomerulonephritis.
J.Am.Soc. Nephrol 2001, 12, 2060-2071.
9. Levy J., Pusey C.D.: Crescentic glomerulonephritis in Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld
J.R., Ponticelli C., Ritz E., Winearls C.G., van Ypersele C. Oxford textbook Clinical Nephrology
3-rd ed. Oxford Univ.Press . Oxford 2005, vol.1, 559 577.
10. Reilly R.Jr., Perazella M.A.: Nephrology in 30 day. Mc Graw-Hill New York 275-305.
70
Capitolul IV
GLOMERULONEFRITE CRONICE PRIMITIVE
GHEORGHE GLUHOVSCHI, LIGIA PETRICA
Glomerulonefritele (GN) se clasific n GN acute, GN rapid progresive i
GN cronice (GNC).
Etiologia poate fi sau nu cunoscut. Atunci cnd se cunoate etiologia GN
se definete o GN secundar, iar cnd etiologia GN nu este cunoscut se definete
o GN primitiv.
Definiie. GNC primitive reprezint nefropatii glomerulare cronice care se
manifest printr-o suferin renal consecutiv unei afectri renale a crei etiologie
nu e cunoscut, avnd o evoluie cronic, frecvent ctre insuficien renal cronic
terminal. Afectarea renal nu se nsoete de afectarea concomitent prin acelai
mecanism patogenic a altor organe.
Frecvena. GNC reprezint 75 80% din totalul GNC. n GNC primitive,
antecedentele de GNA poststreptococic sau de alt etiologie sunt absente. n unele
cazuri se constat n antecedente un istoric de GNA primitiv care poate evolua
spre o GNC primitiv cu persistena simptomelor sau n absena acestora.
Patogenia. GNC primitive au la baz n principal patogenia imun, fiind
implicate att imunitatea de tip celular, ct i imunitatea de tip umoral.
1.
Mecanismele imunitii celulare implic att celulele rezidente
glomerulare, n principal celulele mezangiale ct i celulele specializate imun care
provin din mduv.
2.
Mecanismele imunitii umorale sunt frecvent observate n
patogenia GNC primitive, un rol important revenind complexelor imune
circulante sau formate in situ ct i sistemului complementar.
n procesul patologic particip citokine, chemokine, factori de cretere i
ali mediatori. Unele nefropatii glomerulare prezint un proces inflamator de natur
imun bine exprimat, n timp ce n alte nefropatii cum ar fi boala cu leziuni minime
acestea lipsesc sau sunt puin exprimate. Couser, de altfel, clasific nefropatiile
glomerulare n nefropatii glomerulare inflamatorii i nefropatii glomerulare
noninflamatorii.
Manifestrile clinico-biologice ale GNC primitive
GNC primitive se caracterizeaz prin absena unui factor etiologic i a
semnelor clinico-biologice ale unei boli cunoscute. O GNC primitiv poate urma
71
unei GNA acute de etiologie neprecizat, deci, primitiv sau aceasta apare n
condiiile n care un astfel de istoric este absent. n cazul n care urmeaz unei
GNA primitive ea poate fi consecina unei evoluii cu persistena semnelor clinice
ale GNA. Alteori, dup o GNA primitiv urmeaz o perioadi n care semnele
clinico-biologice, dar dup un timp se constitue tabloul clinico-biologic precum i
morfopatologic caracteristic unei GNC.
Tabloul clinico-biologic al unei GNC primitive poate fi reprezentat prin
una din urmtoarele manifestri:
sindrom nefritic cronic
sindrom nefrotic
anomalii urinare asimptomatice
o proteinurie izolat
o hematurie izolat
o uneori proteinurie i hematurie izolat
Tabloul histopatologic sub care se prezint o GNC primitiv este variabil
descriindu-se mai multe tipuri morfopatologice.
Clasificare histopatologic :
GNC primitive se pot manifesta prin mai multe aspecte morfopatologice.
Leziunile histopatologice cele mai frecvente sunt :
1. GNC cu leziuni minime
2. GNC cu scleroz segmental i focal (scleroz focal)
3. GNC proliferativ mezangial:
cu depozite de IgA i C3 (nefropatia cu depozite de IgA sau boala
Berger)
cu depozite de IgM i C3 (nefropatia cu depozite de IgM)
cu depozite de C3 i srace n Ig
fr depozite Ig i C3
alte tipuri de depozite de Ig i C3, incluznd i depunerea liniar a
imunoglobulinelor
4. GNC membranoas
5. GNC membranoproliferativ
Leziuni mai puin comune:
GN proliferativ endocapilar
GN proliferativ segmental i focal, cu sau fr semilune suprapuse
GN cu leziuni difuze, cu sau fr semilune suprapuse
GN fibrilar i imunotactoid
nefropatia cu membrana bazal subire
scleroza mezangial difuz
alte leziuni sclerozante cronice
GN colagenofibrotic (glomerulopatia colagen III)
glomerulopatia lipoproteic
nefropatia C1q
GN cu semilune difuze (Glassock i colab.).
Unii autori introduc unele dintre aceste afectiuni la nefropatiile
glomerulare cronice secundare. Noi am preferat sa le pastram in acest capitol
deoarece nu au o etiologie precizata.
n prezent, tratatele de nefrologie evit a clasifica morfopatologic
nefropatiile glomerulare primitive. De asemenea, s-a schimbat i titulatura GNC
primitive: GNC cu leziuni minime a devenit boala cu leziuni minime, GNC cu
scleroz segmental i focal (scleroz focal) este denumit glomeruloscleroza
segmental i focal, GNC proliferativ mezangial cu depozite de IgA i C3 este
73
75
hiponatremie frecvent
Examenul de urin:
o
Examenul morfologic:
Microscopia optic evideniaz glomeruli optic normali sau puin
modificai, observndu-se o discret hipercelularitate mezangial i o cretere a
matricei mezangiale.
Microscopia electronic relev o fuziune a proceselor podocitare sau
aplatizarea acestora, fiind pstrat contactul acestora cu MBG normal.
Imunofluorescena: depozitele de Ig i complement de regul lipsesc.
Rareori se observ depozite de IgM.
Evoluie. Remisiune spontan la 50% din bolnavi. Remisiunea poate fi
complet sau incomplet. Evoluia spre IRC este foarte rar. n cursul evoluiei
bolii la circa 60% din bolnavi pot apare una sau mai multe recderi.
Comp1icaii cel mai frecvent sunt reprezentate de accidente
tromboembolice (embolii pulmonare, tromboza venei renale), litiaz renal,
complicaii infecioase (peritonita la copii, stari septice), rareori insuficien renal
acut in special la persoanele peste 40 de ani (Cameron). De asemenea, o atenie
76
boli
virale
(virusul
imunodeficienei
mononucleozei infecioase)
umane,
virusul
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
80
Audard V., Larousserie F., Grimbert P., Abtahi M., Sotto JJ., Jordan S.C., Yap HK:
Overexpression of interleukin-13 induces minimal change-like nephropathy in rats.
J.Am.Soc.Nephrol. 2006, 18: 1476 - 1485
Bakker W.W., Borghuis T., Harmsen MC, van der BA, Kema I.P., Niezen K.F., Kapojos J.J.:
Protease activity of plasma hemopexin . Kidney Int. 2005, 68, 603-610.
Bakker W.W., van Dael C.M., Pierik I.J., van Wijk J.A., Naura J., Borghuis T., Kapojos J.J.:
Altered activity of plasma hemopoxin in patients with minimal change disease in relapse.
Pediatr.Nephrol 2005, 20, 1410-1415.
Brukamp K., Jim B., Moeller MJ, Haase VH: Hypoxia and podocyte specific Vh1h deletion
confer risk of glomerular disease. Am.J. Physiol Renal Physiol 2007, 293: F 1397 407.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Cameron M.A., Peri U., Rogers TE., Moe O.W.: Minimal change diseases with acute renal
failure: A case against the nephrosarca hypothesis. Nephrol Dial.Transplant 2004, 19, 26422646.
Clarkson M.R., Brenner B.M.: Pocket companion to Brenner and Rectors The kidney 7-th ed
Ed.Sanders Philadelphia. 2004, 179-184.
Francois H., Daugas E., Bensman A., Ronco P: Unexpected efficacy of rituximab in
multirelapsing minimal change nephritic syndrome in the adult: First case report and
pathophysiological considerations. Am.J.Kidney Dis. 2007, 49:158-161.
Hegarty J., Mughal M.Z., Adams J., Webb N.J., Reduced bone mineral density in adults treated
with high-dose corticosteroids for childhood nephrotic syndrome. Kidney Int.2005, 68(5)23042309.
Horino T., Takao T., Morita T., Ito H., Hashimoto K: Minimal change nephrotic syndrome
associated with systemic lupus erythematosus. Nephrol.Dial.Transplant 2006, 21: 230.
Kraft SW., Schwartz MM., Korbet SM, Lewis EJ: Glomerular podocytopathy in patients with
systemic lupus erythematosus. J.Am.Soc.Nephrol, 2005, 16: 175-179.
Mason P.D.: Minimal change Disease and primary focal segmental glomerulosclerosis in
Johnson R.J., Feehally J.: Comprehensive Clinical Nephrology 2 ed. Ed.Mosby Edinbrough
2004, 271, 281.
Meyrier A., Niaudet P.: Minimal change and focal-segmental glomerular sclerosis in Davison
A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.P., Ponticelli C., Ritz F., Winearls C., van Ypersele C. Oxford
Textbook of Clinical Nephrology 3-rd ed. Oxford University.Press.Oxford 2005, vol.1, 439-467.
Nachman P., Glassock RJ.: Glomerular, vascular and tubular diseases in Neph SAP (Nephrology
self-assessment program) ASN.2008, 7,3, 131 138.
Niaudet P.: Minimal change disease in Schena E.P., Davison A.M., Koomans H.A., Grunfeld
J.P., Valderrabano F., van der Woude F.J., Andreoli. Nephrology. Mc Graw-Hill. Clinical
Medicine Series.2001, 131 140.
Novak I., Frank R., Vento S., Vergara M. ,Gauthier R., Trachtman H: Efficacy of mycophenolate
mofetil in pediatric patients with steroiddependent nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2005,
20:1265-1268.
Ohtomo Y., Fujinaga S., Takada M., Murakami H., Akashi S., Shimizu R., Kaneko K.,
Yamashiro Y.: High-dose mizoribine therapy for childhood-onset frequently relapsing steroiddependent nephrotic syndrome with cyclosporine nephrotoxicity. Pediatr Nephrol 2005, 20:
1744-1749.
Schnaper H.W., Robson A.M., Knopp J.B.: Nephrotic syndrome : minimal change nephropathy,
focal segmental glomerulosclerosis and collapsing glomerulopathy in Schrier R.W. Diseases of
the Kidney and urinary tract 8-th ed. Ed.Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2007,
1585-1672.
Sekhon I., Munjal S., Croker B., Johnson R.J., Ejaz AA: Glomerular tip lesions associated with
nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced nephrotic syndrome. Am.J.Kidney Dis. 2005,
46:e55-e58.
Steddon S., Ashman N., Chesser A., Cunninghan J. Oxford Handbook of Nephrology and
Hypertension. Oxford University Press. Oxford 2006, 390-391.
Stevenson WS., Nankivell BJ., Hertzberg MS. Nephrotic syndrome after stem cell
transplantation. Clin.Transplant, 2005, 19: 141 144.
Westhoff TH., Schmidt S., Zidek W., Beige3 J. van der GM: Tracolimus in steroid-resistant and
steroid-dependent nephrotic syndrome. Clin.Nephrol 2006, 65:393-400.
81
82
83
86
o
o
o
Forme clinice:
NG IgA form cu sindrom nefritic cronic cel mai frecvent
NG IgA form cu sindrom nefrotic rar
NG IgA cu hematurie izolat.
! evoluie lent progresiv spre insuficien renal cronic terminal n 3040% din cazuri dup 20 de ani de evoluie.
Prognostic.
o este favorabil, n general
o mai puin favorabil cnd se nsoete de HTA, SN sau afectare funcional
renal
o prognostic sever la cazurile cu evoluie rapid progresiv i leziuni
morfopatologice de proliferare extracapilar
Tratament.
Tratament igieno-dietetic: regim srac n substane antigenice cu scopul
reducerii aportului antigenic. La cei cu tulburri digestive se recomand alimentaie
fr gluten ce poate diminua proteinuria.
Uleiul de pete bogat n acizi grai omega 3 ar determina diminuarea
procesului inflamator interfernd cu producia de prostaglandine. n opinia unor
autori uleiul de pete ar determina diminuarea proteinuriei i microhematuriei la
unii pacieni.
Se impune tratamentul antibiotic al proceselor infecioase de obicei
amigdaliene. Pe termen lung se poate utiliza tratament antibiotic, de preferat
tetraciclina (tetraciclina4X0.5g/zi) care ar ndeprta antigenul microbian incriminat
n declanarea NG IgA.
Amigdalectomia ar ndeprta una din sursele antigenice. Este indicat la
pacienii cu episoade frecvente de amigdalite n special cnd sunt insoite de
hematurie macroscopic. S-au constatat efecte favorabile ale amigdalectomiei
asupra hematuriei macroscopice i proteinuriei.
Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) i blocanii receptorilor de
angiotensin (BRA) acioneaz favorabil asupra HTA i proteinuriei. Efectul
antiproteinuric este n relaie cu modificarea presiunii intraglomerulare i cu
modificarea selectivitii membranare prin aciune la nivelul podocitelor unde
blocheaz aciunea angiotensinei II de cretere a proteinuriei prin modificarea
porilor membranei cu diafragm. Se recomand reducerea TA la valori <130/80
mmHg. IECA i BRA se pot asocia, avnd efect aditiv att asupra scderii HTA,
ct i a reducerii proteinuriei. Dac valorile TA nu se controleaz cu ascoierea
IECA+BRAT, se pot aduga alte hipotensoare: inhibitori ai canalelor de calciu de
tip nondihidropiridinic (Alexopoulos), betablocante etc. Dintre IECA se utilizeaz
enalapril 2x1 cp/zi, benazepril 10-20 mg x2 ori/zi. Dintre BRA se recomand
losartanul 25-50 mg x2 ori/zi. Blocada receptorilor de tip 1 ai angiotensinei II pe
langa reducerea proteinuriei, intarzie evolutia bolii spre insuficienta renala cronica
terminala (Ohtake si colab).
88
!
!
!
!
boli hepatice: ciroza hepatic alcoolic, boli hepatice cronice virale sau
criptogenice, schistosomiaza. Clinico-biologic se manifest prin
microproteinurie sau proteinurie. Leziunile renale relev depozite
mezangiale IgA i n cantiti mai reduse de IgG, IgM i fracii ale
complementului.
boala celiac
boala Whipple
neoplazii
boli sistemice:spondilita ankilopoetic, poliartrita reumatoid, purpura
Henoch- Schnlein etc.
90
Borratt J., Feehally J.: IgA nephropathy J.Am Soc. Nephrol.2005, 16, 2088-2097
Cattran D.C., Appel G.B.: Treatment and progresis of IgA nephropathy UP to Date 153.
Clarkson M.R., Brenner B.M.: Pocket Companion to Brenner and Rectors The Kidney 7-th ed.
Ed. Saunders, Philadelphia 2004
4. Eijgenraam J.W., van Kooten C.: IgA1 glycosylation in IgA nephropathy: as sweet as it can be
Kidney Int. 2008 73, 10, 1106-1108.
5. Falk R.J., Jennette J.C., Nachman P.H.: Primary glomerular disease in Brenner and Rectors The
Kidney 7-th ed. Ed. Saunders 2004, vol.1, 1293 1380.
6. Faull R.J., Clearkson A.R.: Immunoglobulin A nephropathy and Henoch-Schonlein Purpura in
Schrier R.W. Diseases of the kidney and urinary tract 8-th ed. Ed. Lippincott Williams and
Wilkins. Philadelphia 2007, 1530 1546.
7. Feehally J.: IgA Nephropathy and Henoch-Schonlein Nephritis in Johnson R.J., Feehally J.
Comprehensive Clinical Nephrology 2-nd ed. Ed. Mosby 2004, 319 330.
8. Hirszel P, Yamase HT, Carney WR, Galen MA, Graeber CW, Johnson KJ, Kennedy TL, Lapkin
RA, McLean RH, Rosenworcel E. Mesangial proliferative glomerulonephritis with IgM deposits.
Clinicopathologic analysis and evidence for morphologic transitions. Nephron 1984, 38, 2, 100-8
9. Julian B.A.: Immunoglobulin A nephropathy and related disorders in Greenberg A., Cheung
A.K., Coffman T.M., Falk R.J., Jennette J.C. National Kidney Foundation 4ed. Ed. Saunders
2005, 191-198.
10. Kartinen K., Syrjanen J., Porsti I., Hurme M., Hormainen A., Pasternack A., Huhtola H.,
Mustonen J.: Inflammatory markers and the progression in IgA glomerulonephritis.
Nephrol.Dial.Transplant 2008, 23,4, 1285- 1290
11. Komatsu H., Fujimoto S., Hara S., Sato Y., Yamada K., Kitamura H.: Effects of tonsillectomy
plus steroid pulse therapy an clinical therapy on clinical remission of IgA nephropathy: a
controlled study. Clin. J. Am. Soc. Nephrol.2008 (epub ahead of print)
12. Nachman P., Glassock R.J.: Glomerular, vascular , and tubulointerstitial disease in Nachman P.,
Glassock R.J.,Glomerular, vascular and tubulointerstitial diseases. ASN Neph SAP 2008, 7, 3,
131 148.
91
13. Narita I., Geiyo F.: Pathogenetic significance of aberrant glycosylation of IgA1 in IgA
nephropathy. Clin. Exp. Nephrol 2008 (epub ahead of print)
14. Novak J., Julian B.A. Tomana M., Mastecky J: IgA glycosylation and IgA immune complexes in
the pathogenesis of IgA nephropathy. Semin. Nephrol.2008, 28,1,78-89.
15. Ohtake T., Oka M., Maesato K., Mano T., Ikee R., Moriya H., Kobayashi S.: Pathological
regression by angiotensin II type 1 receptor blockade in patients with mesangial proliferative
glomerulonephritis. Hipertens.Res.2008, 313, 387 394.
16. Pozzi C., Balasco P.G., Fogazzi G.B., Andrulli S., Altieri P., Ponticelli C., Locatelli F.:
Corticosteroids in IgA nephropathy a randomised Control trial. Lancet 1999, 353, 9156, 883
887.
17. Rifau A., Dworkin L.D.: IgA nephropathy markers of progression and clues pathogenesis
Kidney Int 2008, 73, 12, 1338-1340.
18. Roos A., Rastaldi M.P., Calvaresi N., Oortwijn B.D., Schlagwein N., van Gijlswijk-Jonsen D.J.,
Stahl G.L., Matsushita M., Fujita T., van Kooten C., Daha M.R.: Glomerular activation of the
lectin pathway of complement in IgA _ephropathy is associated with more severe renal disease.
J.Am.Soc.Nephrol 2006, 17, 6, 1724-1734.
19. Rostoker G, Desvaux-Belghiti D, Pilatte Y, Petit-Phar M, Philippon C, Deforges L, Terzidis H,
Intrator L, Andr C, Adnot S, Bonin P, Bierling P, Remy P, Lagrue G, Lang P, Weil B. High
dose immunoglobulin therapy in IgA nephropathy and Henoch-Schonlein pupura. Ann Intern
Med 1994, 120, 6, 476-486
20. Schena F.P., Coppo R.. IgA nephropathies in Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.P.,
Ponticelli C., Ritz E., Winearls C., van Ypersele C.: Oxford Textbook of Clinical Nephrology 3rd ed. Ed. Oxford University Press 2005, vol. 1, 469-501.
21. Smith A.C., Molyneux K., Feehally J., Barratt J.: O-Glycosylation of serum IgA1 antibodies
against mucosal and systemic antigens in IgA nephropathy. J.Am.Soc. Nephrol. 2006, 17, 25202528.
22. Steddon S., Ashman N., Chesser A., Cunningham J.: Oxford Handbook of Nephrology and
Hypertension . Oxford University Press 2006.
23. Tang S, Leung JC, Chan LY, Lui YH, Tang CS, Kan CH, Ho YW, Lai KN. Mycophenolate
mofetil alleviates proteinuria in IgA nephropathy. Kidney Int 2005, 68,2, 802-812
GSFS se poate datora unei boli renale primare sau poate fi seundar unei
boli sistemice.
Diagnosticul de GSFS este n principal un diagnostic morfopatologic n
care unii glomeruli prezint scleroz segmentar. ntruct se nsoete de hialinoz
este denumit i glomeruloscleroz cu hialinoz segmental i focal.
n literatura de specialitate este descris un tip de leziune n care scleroza
cuprinde un numr de glomeruli n totalitate, alturi de glomeruli neafectai de
procesul de scleroz. Se consider c aceast form ar reprezenta o form evolutiv
a bolii (Glasock).
Inciden
GSFS reprezint una dintre cele mai frecvente leziuni glomerulare: pn la
35% din leziunile glomerulare la copiii i adulii cu proteinurie. GSFS reprezint
una din cauzele cele mai frecvente ale sindromului nefrotic.
Clasificare
GSFS varianta
perihilara
GSFS varianta
celulara
GSFS varianta
tip polara
94
Se exclud alte
variante definite
mai jos
Se esclud varianta
celulara, tip si
colaps
Se exclud
variantele tip si
colaps
Se exclude
varianta colaps
Se exclude daca
un glomerul
prezinta scleroza
GSFS varianta
de tip colaps
Fara excluderi
(dupa DAgati)
Patogenie
GSFS nu poate fi considerat o singur boal fiind mai degrab un termen
diagnostic pentru un sindrom clinico-patologic care recunoate cauze i mecanisme
patogenice multiple (Clarkson i Brenner).
n patogenia GSFS, leziunea primar vizeaz podocitele. Boala fiind
considerata o podocitopatie. n GSFS primitiv, leziunea podocitar se datoreaz
unui factor toxic iar n GSFS secundar leziunile podocitare se pot produce prin
mai multe mecanisme.:Cel mai frecvent reprezinta vindecarea unor leziuni
anterioare prin proces de fibroz, hipertrofia glomerular nu este nsoit de
multiplicarea podocitar.
I.
96
prin procese de fibroz, a unor leziuni glomerulare anterioare. Astfel, GSFS poate
surveni n evoluia unor boli glomerulare: nefropatia diabetic, nefropatia cu IgA,
nefropatia din lupoeritematoviscerit, leziuni din vasculite. n aceste boli zonele
afectate pot suferi un proces de fibroz cu leziuni de scleroz consecutive.
Un alt mecanism implicat n producerea SGFS secundare este reprezentat
de vasodilataia renal cu creterea presiunii intraglomerulare. Acest mecanism este
responsabil de producerea pe de o parte a leziunilor podocitare iar, pe de alt parte
de producerea unor denudri ale MBG, modificri ce conduc la leziuni de scleroz.
Acest mecanism a fost demonstrat cazul leziunilor de SGFS din cursul diabetului,
obezitii morbide, preeclamsiei.
n cazul reducerii numrului de nefroni se produce o hipertrofie
compensatorie a nefronilor restani. Hipertrofia glomerular nu este nsoit de
multiplicarea podocitar. Ca urmare, la nivelul MBG apar zone denudate, celulele
podocitare nefiind capabile s acopere ntreaga suprafa a MBG. n aceast
situaie se pierde bariera de filtrare reprezentat de diafragma cu fant (slit
diafragm) i apar zone unde picioruele podocitelor sunt ndeprtate. Are loc o
trecere prin spaiile create a soluiilor din plasm ce antreneaz albumina i alte
proteine plasmatice rezultnd proteinuria. Concomitent se produc microtromboze
capilare, microanevrisme, expansiune mezangial, ocluzia capilarelor prin
acumulare de hialin. Aceste modificri structurale patologice pot conduce la
colapsul segmental al ghemului capilar i depunere de hialin n zona colabat;
urmeaz ulterior procesul de fibroz, realizndu-se scleroza segmental sau
scleroza global, dac procesul de fibroz cuprinde ntreg glomerulul.
Exist un raport ntre numrul nefronilor restani i SGFS. Reducerea
masei nefronilorcu mai mult de 50% permite la unii pacieni meninerea stabil a
funciei renale, bolnavii avnd ns un risc pentru proteinurie, glomerulopatie i
insuficien renal progresiv (Novick i colab). Bolnavii care pierd mai mult de
75% din masa nefronilor au un risc crescut pentru aceste modificri.
Forma familial de SGFS are la baz mutaii genetice ale nefrinei (NPHS1
i NPHS2), podocinei, alfa-actinei 4, proteinei asociate CD2AP ca i ale genei
tumorii Wilms. Acestea sunt proteine membranare exprimate de podocit cu rol n
traficul proteinelor (Korbet).
Tabloul clinico-biologic al GSFS primitive
Debutul este frecvent acut cu tabloul clinic i biologic al sindromului
nefrotic: proteinurie 3,5g/24ore, edeme, hipoproteinemie, hipoalbuminemie.
Sindromul nefrotic se intalneste la aproximativ 90% din copii si 70% din adulti
(Korbet) Se asociaz cu hipertensiune, microhematurie, afectare funcional renal.
Uneori se poate realiza aspectul unui sindrom nefritic cronic. Mai rar
97
99
2. Medicaia imunosupresoare
Se recomand la bolnavii cu GSFS la care nu s-au obinut rezultate cu
tratamentul corticoterapic, la cei dependeni de steroizi precum i la cei cu recderi
frecvente. Se pot utiliza mai multe tipuri de medicamente:
! Ciclofosfamida per os n doz de 2mg/kg/zi
! Clorambucil 0,1-0,2mg/kg/zi
Durata tratamentului este de 3-4 luni. Tratamentul se asociaz uzual cu cel
corticoterapic. Unii autori recomand asocierea cu metilprednisolon n puls terapie.
Ciclosporina: n doz de 5-6mg/kg/zi indicat n GSFS cu SN rezistent la
tratament. (El Husseini si colab.) Pentru a fi eficient, ciclosporina trebuie s ating
o concentraie sanguin de 150-300ng/ml. Cu tratamentul cu ciclosporin se obin
rezultate bune nc din prima lun. La sistarea tratamentului se constat frecvent
recderea, fapt ce limiteaz utilizarea acestui preparat. (Frassinetti si colab.)
Micofenolatul de mofetil n doz de 2x1g/zi asociat cu corticoizi n doze
reduse. Se recomand utilizarea n cazul n care nu s-au obinut rezultate favorabile
cu celelalte preparate (Day i colab, Cattran si colab.). Efectul este evident asupra
proteinuriei, fr a influena creatinina seric (Choi i colab).
Plasmafereza poate ameliora evolutia bolii.
Transplantul renal este i el o alt opiune terapeutic. Se constat
recidiva bolii pe grefa renal n 20% din cazuri. Tratamentul recurentei FSGS
posttransplant utilizeaza corticoterapie si medicatie imunosupresoare. S-au raportat
rezultate cu plsmafereza in perioada perioperatorie transplantului (Gohh si colab.)
Alte preparate recomandate n cazul n care cu terapia de mai sus nu s-au
obinut rezultate: rapamicina, rituximab, sulodexide, imunoglobuline G intravenos.
Exist puine date privind eficiena acestor preparate. Sunt n studiu: anti TNF2,
perfinodone, anti TGF beta, peroxisome proliferator activator receptor antagonist,
antioxidante. Tratamentul corticoterapic se poate asocia cu cel imunosupresor.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
102
Cattran D.C., Wang M.M., Appel G., Matalon A., Briggs W.: Mycophenolate mofetil in the
treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Clin.Nephrol.2004, 62: 405-411.
Clarkson M.P, Brenner B.M., Poket companion to Brenner and Rectors. The Kidney 7-th ed.
Ed. Saunders. Philadelphia 2004, p.185-185.
D Agati V.: Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol.
2003, 23: 117 134.
El-Husseini A., El-Basuony F., Mahmoud I., Sheashaa H., Sabry A., Hassan R., Taha N., Nassan
N., Sayed-Ahmed N., Sobh M., Long-term effects of cyclosporine in children with idiopatic
nephrotic syndrome: A single-centre experience. Nephrol Dial Transplant 2005,20:2433-2438.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Fervenza FC., Fitzpatrick PM., Mertz J., Erickson S.B., Liggett S., Popham S., Wochis D.N.,
Synhavsky A., Hippler S., Larson T.S., Bagniewski S.M., Velosa J.A.: Acute rapamycin
nephrotoxicity in native kidneys of patients with chronic glomerulopathies. Nephrol Dial.
Transplant, 2004, 19, 1288-1292.
Frassinetti Castelo Branco Camurca Fernandes P., Bezerra Da Silva G.Jr.., De Sousa, Barros
FA., Costa Oliveira C.M., Kubrusly M., Evangelista J.B. Jr.: Treatment of steroid-resistant
nephrotic syndrome with cyclosporine: Study of 17 cases and a literature review. J.Nephrol
2005, 18: 711-720.
Glassock R.J., Adler S.G., Ward H., Cohen A.H.:Primary glomerular diseases in Brenner
B.M.,Rector Jr.F.C. Brenner and Rectors The Kidney 4-th ed, Ed.Saunders Philadelphia 1991,
1182-1289.
Gohh R.Y., Yango A.F., Morrissey P.E., Monaco A.P., Gautam A., Sharma M., McCarthy E.T.,
Savin V.J.: Preemptive plasmapheresis and recurrence of FSGS in high-risk renal transplant
recipients. Am.J. Transplant, 2005. 5:2907-2912.
Johnstone DB, Holzman LB.: Clinical impact of research on the podocytes slit diaphragm. Nat
Clin Pract.Nephrol. 2006, 2: 271-272.
Kalk R.J., Glassock R.J.: Glomerular ,vascular and tubulointerstitial diseases in Falk, R.J.,
Glassock R.J. ASN NephSAP 2006, 5,6, 339-404
Kaskel F.J.: Treatment of FSGS and its recurrence NIDDK focal segmental glomerulosclerosis
(FSGS)- Clinical trial in children and young adults. FSGS as a prototype podocyte disease. ASNrenalWeek 2007. Clinical Nephrology conferences sylabus San Francisco, p:489-497.
Korbet S.M.: Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis.
Nephrol Dial.Transplant 1999, 14 (suppl 3) 68-73
Korbet S.M.: Treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis Kidney Int. 2002,62,
2301-2310.
Kretzler M.: Role of podocytes in focal sclerosis: Defining the point of no return. J.Am.Soc
Nephrol. 2005, 16: 2830-2832
Mason P.D.: Minimal change disease and primary focal segmental glomerulosclerosis in
Johnson R.J., Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology 2-nd ed. Ed.Mosby Edinburgh
2004, 271 282.
Meyrier A., Niaudet P.: Minimal change and focal-segmental glomerular sclerosis. In Davison
A.M.; Cameron J.S., Grunfeld J.P., Ponticelli C., Ritz E., Winearls C.G., van Ypersele C. Oxford
Textbook of Clinical Nephrology 3-rd ed Oxford University Press Oxford 2005, vol.1, 439-468.
Nachman P., Glassock R.J.: Glomerular, vascular and tubulointerstitial diseases in Nachman P.,
Glassock R.J. ASN NephSAP 2008, 7,3, 131 198.
Schnaper H.W., Robson A.M., Kopp J.B.: Nephrotic syndrome : minimal change nephropathy
focal segmental glomerulosclerosis, and collapsing glomerulopathy in Schreier R.W. Diseases of
the Kidney and Urinary Tract. Lippincot T. Williams and Wilkins Philadelphia 2007, 8-th Ed.
Vol. 11 ,p:1585-1673.
Sedor J.R.: Focal segmental glomerulosclerosis in Hricik D.E., Miller R.T., Sedor J.R.
Nephrology secrets 2nd Edition. Ed. Hanley and Belfus Philadelphia 2003, p: 88-91.
Shankland SJ.: The podocyte response to injury: Role in proteinuria and glomerulosclerosis.
Kidney Int.2006, 69, 2131 - 2147
Sreepada Roa T.K., Chander P.N.: Secondary focal segmental glomerulosclerosis in Johnson
R.J., Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology 2-nd ed. Ed.Mosby Edinburgh 2004, 283294.
103
22. Thomas D.B., Franceschini N., Hogan S.L. ten Holders S.,Jennette C.E., Falk R.J., Jennette J.C.:
Clinical and pathologic characteristics of focal segmental glomerulosclerosis pathologic variants.
Kidney Int.2006, 69 : 920 926.
23. Wiggins R.C: FSGS as a prototype podocyte disease. ASN-renalWeek 2007.Clinical
Nephrology conferences sylabus San Francisco, p:467-470.
Glomerulonefrita membranoas
LIGIA PETRICA
Sinonime:glomerulonefrita extramembranoas, glomerulonefrita epimembranoas.
Definitie: Nefropatia membranoas (NM) reprezint un tip de nefropatie
glomerular caracterizat histopatologic prin ngroarea difuz a membranei bazale
glomerulare (MBG) fr/sau cu proliferare celular minim.
Inciden: NM reprezint 20% din cazurile cu sindrom nefrotic la adult i
aproximativ 15% din totalul nefropatiilor glomerulare primitive. Acest tip
morfopatologic de nefropatie glomerular este cea mai comun form de
glomerulonefrit ntlnit la aduli, reprezentnd pn la 1/3 din biopsiile renale
[Braden et al.].
Etiologie
NM primitiv sau idiopatic 75% din cazuri
NM secundare [Reich]
! Lupus eritematos sistemic (LES) nefropatia lupic clasa V
(IRPS-2003)
! Colagenoze intricate
! Dup administrarea unor medicamente Penicillamina,
Bucillamina, srurile de aur, terapia anti TNF (etanercept,
infliximab,
adalimumab),
Tioprenin,
antiinflamatoarele
nesteroidiene, Captopril, sruri de mercur
! Hepatita cronic virusal B
! Hepatita cronic virusal C (mai rar)
! Neoplazii (plmn, tub digestiv, hemopatii maligne)
! Transplantul de celule hematopoietice
! Transplantul renal (NM de novo, recurena NM iniiale pe grefa
renal)
! Tiroidita Hashimoto
! Sarcoidoza (rar)
104
! Anemia drepanocitar
! Sindromul Sjgren (rar)
! Colangita sclerozant (rar)
NM asociat altor nefropatii glomerulare [Reich]
! Scleroza glomerular focal i segmentar
! Nefropatia diabetic
! Nefropatia glomerular proliferativ mezangial cu depozite de
IgA
! Nefropatia glomerular cu proliferare extracapilar mediat prin
anticorpi anti-MBG sau ANCA
Patogenie
Imunitatea umoral. Complexele immune (CI) se pot forma n circulaie
(complexe imune circulante- CIC) sau in situ, la nivel glomerular.
Formarea CI in situ implic traversarea MBG de ctre anticorpii de tip Ig
G circulani (n special Ig G4) i direcionarea lor mpotriva unor antigene
endogene exprimate pe sau n aproprierea proceselor podocitare
(endopeptidaza neutr i alte antigene neidentificate) sau a unor antigene
circulante cationice sau cu greutate molecular mic, care au traversat
bariera anionic a MBG (antigene plantate la acest nivel) [Ronco]. n
formele secundare de NM, aceste antigene sunt reprezentate de ADN dublu
catenar, nucleosomi, histone (LES), thyroglobulin (tiroidita Hashimoto),
antigenul HBe (hepatita cronic virusal B), antigene tumorale- antigenul
carcinoembrionar i antigenul prostatic specific (neoplazii), Helicobacter
pylori i antigenul treponemic (infecii specifice).Depunerea CI pe
versantul extern al MBG, la nivel subepitelial, determin activarea cii
terminale a complementului, cu formarea complexului de atac al
membranei (C5b-9) care induce modificri ale citoscheletului podocitelor i
alterarea funcional a barierei de filtrare glomerulare. Activarea cii
terminale a complementului determin prin intermediul componentei C5b-9,
un efect citotoxic asupra podocitelor, avnd drept consecin producerea
unei proteinurii semnificative [Nangaku et al.].
Imunitatea celular este implicat n patogenia NM prin intervenia
limfocitelor T helper (Th2) [Kuroki et al.]
Predispoziia genetic se remarc printr-o frecven crescut a markerilor
genetici de tipul antigenelor DR3, B18 i B8.
Morfopatologie
Microscopia optic
! ngroarea difuz a MBG n toi glomerulii, fr proliferare
celular semnificativ; ansele glomerulare au un aspect rigid
105
!
!
Imunofluorescena
! Depozite granulare de Ig G i C3 de-a lungul MBG
Microscopia electronic
! Depozite electron-dense situate subepitelial, pe versantul extern al
MBG; n evoluie, depozitele migreaz intramembranos
! Desprinderea proceselor podocitare corespunztoare podocitelor
din vecintatea depozitelor imune
! Expansionarea MBG prin depunerea de matrice extracelular
printre depozitele imune corespunztoare prelungirilor argirofile
("spikes") evideniate prin coloraie argentic [Reich].
Tablou clinico-biologic
Sindromul nefrotic prezent n 80% din cazuri:
! Proteinurie >3,5g/24 ore, neselectiv
! Examenul de urin mai poate prezenta corpi lipidici ovalari,
cilindrii grsoi
! Hipoproteinemie, hipoalbuminemie
! Dislipidemie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie)
! Sindrom inflamator (creterea 2-globulinelor, VSH, fibrinogen,
proteina C-reactiv)
! CIC sunt crescute n cazul formrii lor n circulaie; sunt normale
n cazul formrii CI in situ
! C3 prezint valori normale; rar prezint valori sczute
La acesta se adaug:
Hematurie microscopic pn la 50% din cazuri; testul dismorfismului
eritrocitar urinar este pozitiv; rareori pot apare i cilindrii hematici
Hipertensiunea arterial apare mai trziu n evoluia bolii, iniial 70% din
pacieni avnd valori normale ale tensiunii arteriale
Insuficienta renal cronic se instaleaz la aproximativ 50% din cazuri
dup 15-20 de ani de evoluie
Prezena hipertensiunii arteriale, hematuriei i insuficienei renale asociate
SN definete un SN impur.
106
Eplorri paraclinice
Examenul radiologic
! ambii rinichi sunt mrii de volum, cu contur regulat
Examenul ecografic
! ambii rinichi prezint ecodensitate crescut a zonei
parenchimatoase
Biopsia renal, confirm diagnosticul, prezentnd modificrile descrise la
examenul morfopatologic
Diagnosticul pozitiv
Tabloul clinico-biologic al sindromului nefrotic la majoritatea cazurilor
Proteinuria asimptomatic, izolat, mai rar
Biopsia renal confirm diagnosticul de NM
Diagnosticul diferenial
(vezi NM secundare i NM asociat altor nefropatii glomerulare)
Evoluie
Pacienii netratai pot evolua spre:
Remisiune complet n procent de 5 pn la 30 % din cazuri [Ponticelli
1995]
Remisiune parial (proteinurie 2 g/24 h) n 25-40% din cazuri [Ponticelli
1995]
Incidena bolii cronice de rinichi stadiu 5 este de aproximativ 14% la 5 ani
de la debutul bolii, 35% la 10 ani, i, respectiv, 41% la 15 ani [Hogan]
Rspunsul la tratament este variabil, cu remisiuni complete sau pariale, in
funcie de factorii de risc pentru progresia bolii
107
Complicaii
Ateroscleroza generalizat datorit dislipidemiei
Complicaii trombotice
Complicaiile hipertensiunii arteriale (insuficiena ventricular stng,
accidentele vasculare cerebrale)
Complicaii infecioase
Insuficiena renal acut (vezi tablou clinico-biologic)
Prognostic.
n general, prognosticul bolii este mai bun la copii fa de aduli.
Criterii de prognostic favorabil [Reichert et al.; Cattran 2005]
! Sexul feminin
! Proteinuria subnefrotic
! Absena sclerozelor glomerulare i a afectrii tubulo-interstiiale
pe biopsia renal
Criterii de prognostic nefavorabil [Reichert et al.; Cattran 2005]
! Sexul masculin
! Vrsta >50 ani
! Sindromul nefrotic
! Pacient cu retenie azotat de la debut
! Scleroze glomerulare extinse i afectare tubulo-interstiial sever
pe biopsia renal
Tratament
I. Tratamentul patogenic
Corticosteroizii administrai singuri nu i-au dovedit eficacitatea, fiind
necesar asocierea cu imunosupresoarele, fapt demonstrat prin studii de tip
meta-analiz [Perna et al.]
Tratamentul imunosupresor este inclus n urmtoarele scheme
terapeutice:
! Regimul alternant prednison (0,5 mg/kgc/zi, per os) +
chlorambucil (0,2 mg/kgc/zi, per os) timp de 6 luni. Lunile 1, 3, 5
ncep cu puls-terapie cu metilprednisolon, 1 g i.v./zi, 3 zile
consecutiv, urmate de prednison oral, iar chlorambucilul se
administreaz n lunile 2, 4, 6 [Ponticelli et al.1995]. Actual,
datorit efectelor secundare severe induse de chlorambucil, acesta
este nlocuit cu ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi, per os) [Ponticelli et
al.1998].
108
!
!
109
Tratamentul recderilor
! Ciclofosfamid (1,5-2mg/kgc/zi, per os), 12 luni + 3x1g pulsuri
i.v. metilprednisolon, la nceputul lunilor 1, 3, 5 + prednison
(0,5mg/kgc/zi, per os, n schem alternant), 6 luni. Dei
rezultatele acestei terapii sunt ncurajatoare, efectele secundare
hematologice i infecioase sunt notabile [ DuBuf-Vereijken]
O alt modalitate de abordare a tratamentului patogenic al NM este
reprezentat de ncadrarea pacienilor n funcie de stratificarea pe grupe
de risc pentru progresia spre insuficiena renal cronic [Cattran ]
111
Bibliografie
1.
2.
3.
112
Appel G, Nachman P, Hogan S et al. Eculizumab (C5 complement inhibitor) in the treatment of
idiopathic membranous nephropathy [Abstract]. J Am Soc Nephrol 2002; 13:668 A.
Braden GL, Mulhern JG, OShea MH et al. Changing incidence of glomerular disease in adults.
Am J Kidney Dis 2000; 35:878-84
Cattran D. Management of membranous nephropathy: when and what for treatment, J Am Soc
Nephrol 2005; 16:1188-1194
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Cattran DC, Appel GB, Hebert LA et al. Cyclosporine in patients with steroid-resistant
membranous nephropathy: A randomized trial. Kidney Int 2001; 59:1484-1490
Cunningham PN, Quigg RJ. Contrasting roles of complement activation and its reglation in
membranous nephropathy, J Am Soc Nephrol 2005; 16:1214-1222.
Du Buf-Vereijken PW, Branten AJ, Wetzels JF. Cytotoxic therapy for membranous
nephropathy and renal insufficiency: Improved renal survival but high relapse rate. Nephrol Dial
Transplant 2004; 19:1142-1148.
DuBuf-Vereijken PW, Wetzels JF. Efficacy of a second course of immunosuppressive therapy
in patients with membranous nephropathy and persistent or relapsing disease activity. Nephrol
Dial Transplant 2004; 19:2036-2043
Falk RJ, Hogan SL, Muller KE et al. Treatment of progressive membranous glomerulopathy. A
randomized trial comparing cyclophosphamide and corticosteroids with corticosteroids alone.
Ann Intern Med 1992; 116:438-44.
Glassock RJ. The treatment of idiopathic membranous nephropathy: a dilemma or a
conundrum ? Am J Kidney Dis 2004; 44:562-70
Green GB. Primary glomerulonephritis, in Agha IA, Green GB, Lin TL- Washington
Nephrology subspeciality consult-handbook, Washington, Ed. Lippincott Williams and Wilkins,
2004
Hogan SL, Muller KE, Jennette JC, Falk RJ. A review of therapeutic studies of idiopathic
membranous glomerulopathy. Am J Kidney Dis 1995; 25:862-70.
Jindal KK, West M, Bear R, Goldstein M. Long-term benefits of therapy with cyclophosphamide
and prednisone in patients with membranous glomerulonephritis and impaired renal function. Am
J Kidney Dis 1992; 19:61-68.
Kon SP, Coupes B, Short CD et al. Urinary C5b-9 excretion and clinical course in idiopathic
human membranous nephropathy. Kidney Int 1995; 48:1953-1961
Kuroki A, Iyoda M, Shibata T, Sugisaki T. Th2 cytokines increase and stimulate B cells to
produce Ig G4 in idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int 2005; 68:302-310.
Nangaku M, Shankland SJ, Couser WG. Cellular response to injury in membranous nephritis, J
Am Soc Nephrol 2005; 16:1195-1204.
Perna A, Schieppati A, Zamora J et al. Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous
nephropathy: A systematic review. Am J Kidney Dis 2004; 44:385-90.
Ponticelli C, Altieri P, Scolari F et al. A randomized study comparing methylprednisolone plus
chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous
nephropathy. J Am Soc Nephrol 1998; 9:444-51.
Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P et al. A 10-year fellow-up of a randomized study with
methylprednisolone and chlorambucil in membranous nephropathy. Kidney Int 1995; 48:16001608.
Reichert LJ, Koene RA, Wetzels JF. Prognostic factors in idiopathic membranous nephropathy.
Am J Kidney Dis 1998; 31:1-7
Reich H, Cattran D. Membranous nephropathy, in Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP,
Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, van Ypersele C- Oxford Textbook of Nephrology, 3-rd ed,
Oxford Univ Press, Oxford, 2005.
Ronco P, Debiec H. Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy: from Heymann
nephritis to alloimmunization, J Am Soc Nephrol 2005; 16:1205-1213.
Ruggenenti P, Chiurchiu C, Brusegan V, Abbate M, Perna A, Remuzzi G: Rituximab in
idiopathic membranous nephropathy: A one-year prospective study. J Am Soc Nephrol 2003;
14:1831-1857.
113
23. Schulze M, Pruchno CJ, Burns M et al. Glomerular C3c localization indicates ongoing immune
deposit formation and complement activation in experimental glomerulonephritis. Am J Pathol
1993; 142:179-86.
24. Torres A, Dominguez-Gil B, Carreno A et al. Conservative versus immunosuppressive treatment
of patients with idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int 2002; 61:219-227.
Glomerulonefrita membranoproliferativ
LIGIA PETRICA
Sinonime: glomerulonefrita (GN) mezangiocapilar, GN hipo-complementemic.
Definiie: GN membranoproliferativ (GNMP) reprezint o nefropatie
glomerular caracterizat prin: proliferarea celulelor mezangiale i endoteliale, cu
extinderea matricei mezangiale; - ngroarea pereilor capilarelor glomerulare prin
depozite imune subendoteliale n tipul I GNMP, sau intramembranoase (n
grosimea membranei bazale glomerulare (MBG), n tipul II GNMP (dense-deposit
disease); - interpoziia matricei mezangiale ntre peretele capilar i MBG, conferind
peretelui capilar aspectul de dublu contur sau de linie de tramvai n microscopia
optic.
Inciden: GNMP este descris sub trei forme (GNMP tipul I, II i III) a
cror inciden variaz ntre 4-7% din totalul biopsiilor renale efectuate pentru
diagnosticul sindromului nefrotic la copii i, respectiv la aduli [Orth et al].
Debutul bolii este de obicei la vrst tnr, nainte de 30 de ani. Se apreciaz c
pn la 10% din nefropatiile glomerulare primitive sunt reprezentate de GNMP
[Kher et al]. GNMP tipul I este mai frecvent la sexul feminin, n timp ce tipul II
are o distribuie aproximativ egal ntre sexe [Kher et al].
Etiologie
I)
114
II)
GNMP secundare
Boli autoimune
! Lupusul eritematos sistemic
! Sindromul Sjgren
! Artrita reumatoid
! Sclerodermia
! Boala celiac
! Deficitul congenital de fracinea C2 a
complementului
Infecii cronice
! Hepatita viral B i C (asociat cu
crioglobulinemia tip II)
! Endocardita bacterian
! Malaria
! Abcesele viscerale
Neoplazii
! Limfoame
! Leucemii
! Carcinoame solide
Disproteinemii
! Crioglobulinemia tip I
! Macroglobulinemia Waldenstrm
! Glomerulopatia imunotactoid
! Glomerulopatia fibrilar
Microangiopatii trombotice
! Sindromul hemolitic uremic
! Sindromul antifosfolipidic
! Anemia drepanocitar
! Policitemia
! Nefrita de iradiere
! Nefropatia dup transplantul de mduv
hematogen
115
Patogenie
GNMP este mediat imun, fiind recunoscut o implicare diferit a mecanismelor
imune n raport cu tipurile de GNMP. Hipocomplementemia este o caracteristic a
tuturor celor trei tipuri de GNMP, valori sczute ale C3 fiind ntlnite n 75 % din
cazurile cu GNMP [Kher et al].
GNMP tipul I
Complexele imune circulante sunt prezente la 33% din pacienii cu GNMP tip I i
sunt depozitate la nivel mezangial i subendotelial, contribuind asfel la proliferarea
mezangial i endotelial.
Complexele imune formate in situ prin legarea anticorpilor circulani de
antigene fixate ale MBG au un rol secundar in GNMP tip I.
Activarea cii clasice a sistemului complementului i
hipocomplementemia consecutiv duc la un clearance defectuos al
complexelor imune.
! Factorul nefritic NFc al cii clasice a complementului (factorul
C4 NeF), stabilizeaz convertaza C4b,2a a cii clasice, potennd
activarea i consumul cronic al fraciunii C3 a complemetului
[Kher et al].
GNMP tipul II
116
Patogenia GNMP tip II este mediat prin depozite dense localizate att in
MBG, ct i la nivelul splinei i retinei.
Complexele imune circulante nu se evideniaz n GNMP tip II
Modificrile sistemului complementar sunt n relaie cu depozitele dense
localizate n grosimea MBG.
! Factorul nefritic NFa sau C3NeF stabilizeaz calea altern a
complementului prin comportamentul su de anticorp fa de
C3b,Bb i legarea sa de C3b,Bb, care reprezint convertaza de
amplificare a cii alterne. Prin aceasta are loc mpiedicarea aciunii
unor inhibitori care controleaz activitatea acestei enzime. Scpat
de sub aciunea factorilor inhibitori, convertaza determin o
scindare continu a fraciunii C3 n componentele sale de clivare,
explicnd nivelul constant sczut al C3 seric la aceti bolnavi.
NFa este prezent n 80% din cazurile cu GNMP tip II [Appel et
al.].
Morfopatologie
Microscopia optic relev aspecte comune n cele trei tipuri de GNMP:
Glomeruli mrii de volum, hipercelulari prin proliferare mezangial i
extinderea ariei mezangiale, producnd aspectul lobular al glomerulilor
ngroarea MBG prin interpoziia matricei mezangiale ntre celulele
endoteliale i MBG, dnd peretelui capilar un aspect de dublu contur,
mai exprimat in GNMP tip I, i evideniat prin impregnaia argentic
Infiltrate glomerulare cu neutrofile i monocite
Atrofii tubulare
Leziuni de fibroz interstiial
Rareori proliferri extracapilare (10% din cazuri) [Kher et al].
Tehnicile de imunofluorescen i microscopia electronic permit diferenierea
morfopatologic a tipurilor de GNMP.
117
GNMP tip I
Imunofluorescena
! Depozite granulare de C3, Ig G i Ig M la nivelul mezangiului
i de-a lungul capilarelor glomerulare
! Depozite granulare de Ig A i fibrin, mai rar.
Microscopia electronic
! Depozite electrondense localizate subendotelial i n mezangiu
! Depozite subepiteliale, mai rar
! Material MBG-like ntre celulele endoteliale i MBG datorat
interpoziiei matricei mezangiale [Kher et al].
GNMP tip II
Imunofluorescena
! Depozite granulare de C3, C1q, Ig M i factori ai complexului
de atac al membranei C5b-9 la nivel mezangial i de-a lungul
pereilor capilari
Microscopia electronic
! ngroarea neregulat a MBG prin depozite electrondense n
interiorul MBG, la nivelul laminei densa, dnd aspectul de
band al pereilor capilari. Leziuni asemntoare apar n
membranele bazale ale celulelor tubulare [Appel et al.].
Imunofluorescena
! Depozite granulare de C3, C5, properdin, Ig G i Ig M la nivel
mezangial, subendotelial i subepitelial
Microscopia electronic
! Depozite electrondense la nivel subendotelial, subepitelial i
mezangial
! Depozitele subepiteliale i subendoteliale produc fragmentarea
marcat a MBG i determin o tendin de stratificare a
acesteia i de formare a unei noi MBG [Kher et al].
Imunofluorescena
! Depozite granulare de imunoglobuline la nivel subendotelial i
subepitelial
Microscopia electronic
! Depozite electrondense subendoteliale i subepiteliale
[Glassock et al].
Tablou clinico-biologic
Debut
! Proteinurie i hematurie asimptomatic, detectabile n examenul de urin efectuate de rutin (aproximativ 30% din cazuri)
! Sindrom nefrotic impur (40 60% din cazuri)
! Sindrom nefritic acut (16 30% din cazuri)
! Hematurie macroscopic recurent (10 20% din cazuri)
! Insuficien renal acut, de obicei n asociere cu sindromul
nefritic acut
Forma clinic manifest
! Edeme de tip renal
! Hipertensiune arterial prezent n 80% din cazuri;
agraveaz prognosticul pacienilor cu GNMP
! Modificrile retininene, descrise n GNMP tipul II. Se
caracterizeaz prin apariia leziunii cunoscut ca drusen,
reprezentat de depozite galbene de material extracelular
localizate ntre epiteliul pigmentar retinian bazal i zona
colagenic intern a membranei Bruch. Se asociaz cu
neovascularizaie retinian, degenerescen macular i
pierderea acuitii vizuale [Appel et al.].
Lipodistrofia parial Barraquer-Simon se asociaz cu GNMP tipul II i se
caracterizeaz prin atrofia stratului adipos al feei (bula lui Bichat), cu extensie
posibil a acestor modificri la nivelul extremitilor si trunchiului [Appel et al.].
Explorri de laborator
Modificri urinare
! Proteinurie, cel mai frecvent nefrotic > 3.5g/24h (50% din
cazuri); raportul proteine urinare/ creatinin urinar reprezint
o estimare corect a proteinuriei
! Hematurie dismorf, ce caracterizeaz originea sa glomerular.
119
120
Modificri sanguine
! Alterarea funciei renale evaluat prin sindromul azotemic
(creterea ureei i creatininei sanguine) i prin scderea ratei de
filtrare glomerular (RFG calculat prin formula MDRD 4)
! Dislipidemie secundar sindromului nefrotic
! Hipoproteinemie
! Anemie hipocrom
Modificri ale sistemului complementar
! Valorile C3 sunt constant sczute n toate cele trei tipuri de
GNMP
! Scderea C1, C2, C4 n GNMP tipul 1 datorit activrii cii
clasice a complementului
! Prezena C4NeF (NFc) n GNMP tipul I.
! Prezena C3NeF (NFa) n GNMP tipul II, datorit activrii cii
alterne a complementului, se asociaz cu scderea properdinei
i a factorului B [Appel et al.].
! Componentele cii terminale a complementului (C3NeFt) sunt
sczute n GNMP tipul III [Kher et al].
121
Prognostic
Tratament
I)
Tratamentul patogenic
! Corticosteroizii i-au dovedit eficiena doar la copii, n toate
cele trei forme de GNMP, beneficiul acestei terapii fiind redus
la aduli [Donadio 1989; Schena].
122
Prednison 1mg/kg, n schem alternant, per os, 1416 sptmni, cu scderea progresiv a dozelor pn la
20-30 mg n schem alternant. Aceast doz de
ntreinere se poate continua civa ani, n funcie de
severitatea bolii, rspunsul la terapie i apariia
recderilor la reducerea sau ntreruperea terapiei
[Johnson et al.].
!
!
124
II)
III)
Tratamentul simptomatic
Hipertensiunea arterial- inhibitorii enzimei de conversie ai
angiotensinei II i blocanii de receptori AT2 sunt de prim
intenie datorit efectului antiproteinuric i nefroprotectiv
asociat.
Dislipidemia- statinele sunt preferate datorit efectelor
renoprotective asociate celor cardioprotective.
Edemele- diuretice de ans.
IV)
Tratamentul complicaiilor
Infeciile- antibiotice cu spectru larg; chimiotrapice.
Complicaiile tromboembolice- tratament anticoagulant.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
125
20. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998; 338:1202-1211
21. Sacks S, Zhou W. The effect of locally synthesized complement on acute renal allograft
rejection. J Mol Med 2003; 81: 404-410
22. Schena FP, Cameron JS. Treatment of proteinuric glomerulonephritides in adults. Am J Med
1988; 85:315-322.
23. Striker GE. Therapeutic uses of heparinoids in renal disease patients. Nephrol Dial Transplant
1999; 14: 540-543
24. Tarshish P, Bernstein J, Tobin J, Edelmann C. Treatment of mesangiocapillary
glomerulonephritis with alternative-day prednisone: A Report of the International Study of
Kidney Diseases in Children. Pediatr Nephrol 1992; 6: 123-130
25. Toz H, Ok E, Unsal A et al. Effectiveness of pulse cyclophosphamide plus oral steroid therapy
in idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1081
26. West CD. Childhood membranoproliferative glomerulonephritis: An approach to management.
Kidney Int 1986; 29: 1077-1093
sau COL4A4, gene care codific lanuri alfa 3 i alfa 4 ale colagenului.
Tabloul clinic
Bolnavii prezint o hematurie izolat, microscopic persistent. Hematiile
sunt dismorfe fapt care pledeaz pentru originea glomerular a hematuriei. Alte
semne clinico-biologice renale sunt absente. Nu prezint simptome generale.
Funcia renal este normal, aproape ntotdeauna.
Examenul bioptic n microscopia optic aspectul este normal. n
microscopia electronic se observ reducerea grosimii membranei bazale. Se
consider cu MBG are o grosime n jur de 350 nm. n nefropatia cu membran
bazal subire e mai mic de 200 nm. Imunofluorescena este negativ pentru
prezena depozitelor imune.
Diagnosticul pozitiv se pune pe tabloul clinico-biologic care evideniaz
hematurie izolat. Hematuria de tip glomerular este microscopic i persistent.
Diagnosticul pozitiv este confirmat de examenul bioptic care relev n
microscopia optic glomeruli normali iar, n microscopia electronic se evideniaz
ngustarea MBG.
Diagnosticul diferenial se face cu:
Sindromul Alport n care este prezent hematuria i la care se
asociaz factorul ereditar, tulburri auditive cu surditate, anomalii oculare. Sunt
prezente: hipertensiunea arterial, proteinuria uneori important, alterri ale
funciei renale. Boala poate evolua progresiv spre insuficien renal terminal.
Nefropatia IgA care se prezint cu hematurie persistent, uneori
macroscopic recidivant. E prezent proteinuria uneori important de tipul
sindromului nefrotic. TA e frecvent crescut. Biopsia renal relev o
glomerulonefrit de tip proliferativ cu depozite de IgA uneori asociate cu IgG.
Hematuria din nefropatiile uropatice : litiaz urinar, tumori de
uroteliu.
Evoluia.
Nefropatia cu membran bazal subire nu evolueaz de obicei spre
insuficien renal. Hematuria poate disprea pentru o perioad de timp. n rare
cazuri n cursul evoluiei poate apare o proteinurie uoar. Foarte rar unii pacieni
pot dezvolta hipertensiune arterial, proteinurie sau chiar insuficien renal; aceste
cazuri vor fi tratate patogenic corespunztor. (Tryggvason i Patrakka).
Tratament
Boala fiind o afeciune benign nu necesit tratament specific. Pacientii
necesit monitorizare deoarece foarte rar unii pacieni pot dezvolta hipertensiune
arterial, proteinurie important sau chiar insuficient renal. Aceste cazuri vor fi
tratate patogenic corespunztor (Tryggvason i Patrakka).
127
Bibliografie
1.
2.
3.
Savige J, Rana K, Tonna S, Buzza M, Dagher H, Wang YY. Thin basement membrane
nephropathy. Kidney Int.2003, 64, 1169 1178.
Steddon S., Ashman N., Chesser A., Cunningham J. Oxford Handbook of Nephrology and
Hypertension. Oxford Univ. Press 2006, 382 383.
Tryggvason K, Patrakka J. Thin basement membrane nephropathy. J.Am.Soc. Nephrol 2006, 17,
813 822.
Glomerulopatia fibrilar
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Frecvena: este cea mai frecvent GN fibrilar nonamiloidic
Etiologia: nu este cunoscut, unele cazuri se nsoesc de boli
limfoproliferative.
Patogenie: se consider c ar avea loc un proces de cristalizare anormal a
proteinelor, diferit de cel din amiloidoz.
Tabloul clinic: proteinurie variabil, frecvent sindrom nefrotic (60% din
cazuri), hematurie microscopic, uneori chiar macroscopic, hipertensiune
arterial. Insuficiena renal e semnalat frecvent. Uneori sunt prezente simptome
extrarenale reprezentate de hemoragii pulmonare.
Examen morfopatologic
Microscopia optic: se prezint variabil sub forma unor leziuni de GN
mezangiale difuze sau focale, GN membranoas. Se semnaleaz cazuri de
proliferare extracapilar. Se descrie un tip asemntor amiloidozei amiloid-like.
Coloraia cu rou de Congo este negativ.
Imunofluorescena: se semnaleaz depozite liniare pozitive de imunoglobulin G, predomin depozite formate de subclasele IgG1 i IgG4, de complement
C3, de lanuri uoare kappa i lambda. Depozitele predomina in mezangiu (Steddon
si colab).
Microscopia electronic: evideniaz la nivelul mezangiului i capilarelor
prezena de fibrile neramificate. Aceste fibrile au un diametru mai mare dect cele
din amiloidoz, respectiv ntre 12nm i 48nm. Sunt dipuse mezangial i la nivelul
MBG. ncorporarea acestor fibrile la nivelul MBG determin ngroarea acesteia
(Falk si colab).
128
Falk R.J., Jennette J.C., Nachman P.H.: Primary glomerular disease in Brenner, B.M., Brenner
and Rectors The Kidney 7-th ed. Ed.Saunders 2004, 1293-1380
Gregory MC, Shamshirhaz AA, Kamgar M, Bekheirna MR. Alport syndrome, Fabry disease and
Neil-Pathele Syndrome. In Schrier. Diseases of The Kidney and Urinary Tract. 8-th ed
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2007, 540-570
Ronco PM, Avcouturier P, Moulin. Renal Amyloidosis and glomerular diseases with monoclonal
immunoglobulin deposition in Johnson R.J, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology 2nd ed Ed Mosby. Edinburgh 2004, 387-401
Steddon S., Ashman N., Chesser A., Cunningham I. Oxford Handbook of Nephrology and
Hypertension. Oxford University Press. Oxford 2006, 452
Glomerulopatia imunotactoid
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Este un alt tip de nefropatie glomerular fibrilar care prezint unele
asemnri cu nefropatia glomerular fibrilar.
Etiologia este necunoscut: se remarc prezena unei boli
limfoproliferative la unii pacieni. Boala se semnaleaza la persoane n varst.
Tabloul clinico-biologic se manifesta prin: HTA, hematurie, proteinurie,
uneori sindrom nefrotic, afectare funcional renal.
Examen morfopatologic:
Microscopia optic: boala se manifest prin leziuni variabile. Cel mai
129
Falk R.J., Jennette J.C., Nachman P.H.: Primary glomerular disease in Brenner B.M., Brenner
and Rectors The Kidney 7-th ed. Ed.Saunders 2004, 1293-1380
Ronco PM, Avcouturier P, Moulin. Renal Amyloidosis and glomerular diseases with monoclonal
immunoglobulin deposition in Johnson R.J, Feehally J. Comprehensive clinical Nephrology 2-nd
ed Ed Mosby. Edinburgh 2004, 387-401
Glomerulopatia fibronectinic
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Definiie: este o glomerulonefrit ereditar asociat cu depozite masive de
fibronectin.
Etiologie: boal ereditar cu transmitere autosomal dominant.
Frecven: este o boal rar semnalat.
Patogenie: la baza ei ar sta un defect genetic transmis autosomal
dominant. n producerea bolii a fost incriminat uteroglobina, protein plasmatic
care are o mare afinitate pentru legarea de fibronectin. (Strom si colab).
130
131
Glomerulonefrita lipoproteic
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Etiologia. Boala are la baz tulburri ale metabolismului lipoproteic
manifestate prin hiperlipoproteinemie de tip III. Se sugereaz o anomalie ereditar
care afecteaz apolipoproteina E. Legarea de receptorul pentru LDL e redus.
Exist o afinitate mare pentru heparin.
Tabloul clinico-biologic: proteinurie care frecvent mbrac tabloul
sindromului nefrotic. Biologic: apolipoproteina E e crescut n plasm,
hiperlipoproteinemia tipul III e asociat.
Examenul morfopatologic: evideniaz leziuni particulare
microanevrisme capilare, trombi glomerulari i mezangioliz. Se evideniaz de
asemenea, depozite extensive de apolipoproteina E. Imunofluorescena relev
depozite de IgG i IgA (Karet si Lifton).
Tratament: este neeficient. Se constat recidiva pe grefa renal.
Bibliografie
1. Karet FE, Lifton RP. Lipoprotein glomerulopathy: A new role for apolipoprotein E? J Am Soc
Nephrol 1997, 8. 840-842
Glomerulopatia colagenofibrotic
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Sinonime: glomerulopatia colagenic III.
Definiie: este o glomerulopatie rar, consecutiv acumulrii de fibrile de
colagen III la nivel glomerular.
Frecvena: este o boal rar.
Etiologie: necunoscut.
132
Gregory MC, Shamshirhaz AA, Kamgar M, Bekheirna MR. Alport syndrome, Fabry disease and
Neil-Pathele Syndrome. In Schrier. Diseases of the Kidney and Urinary Tract. 8-th ed Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia 2007, 540-570
Nefropatia C1q
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Este o nefropatie rar. Se evideniaz pe 0,2% din biopsiile renale.
Tablou clinico-biologic: se poate prezenta ca proteinurie i/sau hematurie
izolat. Sindrom nefrotic este frecvent; acesta se poate asocia cu hematurie. Se
constata valori normale ale complementului seric. Rata de filtrare glomerular este
scazuta la majoritatea bolnavilor.
Tabloul morfopatologic. MO: se constat leziuni de boal cu leziuni
minime, glomerulopatie cu scleroz segmental i focal, glomerulonefrit
mezangioproliferativ.
133
134
Falk R.J., Jennette J.C., Nachman P.H.: Primary glomerular disease in Brenner, B.M., Brenner
and Rectors The Kidney 7-th ed. Ed.Saunders 2004, 1293-1380
Capitolul V
SINDROMUL NEFROTIC
GHEORGHE BOZDOG
Este un sindrom clinic caracterizat printr-o proteinurie peste 3,5 g/1,73 m2/zi
nsoit de hipoalbuminemie, edem, hiperlipidemie i lipidurie. La baza acestora st
o permeabilitate glomerular crescut consecutiv unor leziuni de cauze diverse.
Clasificare:
Sindromul nefrotic se clasific n: sindrom nefrotic idiopatic sau primitiv i
sindrom nefrotic secundar.
SN primitiv este frecvent la copii. Cel mai adesea se semnaleaz un SN
primitiv cu leziuni minime. SN primitiv la copii se intalneste in 90% din cazuri, iar
cel secundar in 10% din cazuri.
La aduli SN secundare se ntlnesc n peste 50% din cazuri.
Etiologie
SN poate fi primitiv-idiopatic sau secundar. Se mai descrie un SN
congenital sau familial.
Sindromul nefrotic congenital primitiv. Prototipul este SN congenital de tip
finlandez cauzat de o mutatie recesiva a genei NPHS1 care codifica nefrina,
proteina constituenta a membranei cu fanta podocitare. Se mai descrie un SN care
este defectiv in gene care codifica podocina NPS2, SN defectiv de gena ACTN-4
care codifica alfa actin 4, sindromul Denys- Drash care este defectiv de gena WT1.
Sindromul nefrotic congenital secundar : infecii intrauterine cu virusul
citomegalic, rubeol, sifilis.
Sindromul nefrotic familial sau heredofamilial- poate fi produs de:
sindromul Alport, diabetul zaharat, siclemie, lipodistrofie, boala Fabry, sindromul
unghie-rotul , deficiene de lecitin-colesterol acyltransferaz.
Sindromul nefrotic idiopatic primitiv: se manifesta cel mai frecvent ca:
boala cu leziuni minime, glomeruloscleroza segmental i focal, nefropatia
membranoas, glomerulonefrita membrano-proliferativ, GN mezangioproliferativ, nefropatia cu IgA, glomerulonefrita fibrilar i imunotactoid,
glomerulonefrita cu semilune, etc.
135
137
Tabloul clinico-biologic.
Tablou clinic
Sunt prezente simptomele clinice i biologice comune prezente att n SN
primitiv ct i n cele secundare i simptome clinice i biologice specifice bolii
cauzatoare de SN.
Edeme, oligurie, uneori transudate pleurale, pericardice, peritoneale,
rareori anasarc.
Tegumente palide, benzi transversale la nivelul unghiilor.
Hipertensiunea arterial mai frecvent n unele forme de SN , exemplu:
Glomerulonefrita membranoproliferativ. SN cu leziuni minime nu prezint de
obicei HTA.
Sindrom astenic, dureri abdominale uneori cu caracter colicativ.
138
139
140
leziuni de scleroz segmental i focal evolueaz frecvent spre IRC, cel cu leziuni
proliferative evolueaz frecvent spre IRC
Evoluia SN se poate face spre remisiune complet, vindecare aparent,
remisiune incomplet, cronicizare, evoluie spre insuficien renal cronic, exitus.
Evoluia este n relaie cu etiologia SN, rspunsul individual la tratament.
SN consecutiv glomerulosclerozei diabetice i amiloidozei evolueaz rapid
spre IRC.
Complicaii: insuficiena renal acut, insuficiena renal cronic,
infecioase, tromboza venei renale, tromboembolism, malnutriie, ateroscleroza i
bolile cardiace, hipertensiune, hipovolemie nsoit de hipotensiune, tetanie
consecutiv hipocalcemiei, reacii adverse la tratament.
Prognosticul
SN congenital: prognostic prost, evoluand spre deces. Prognosticul SN cu
leziuni minime este foarte bun.
Prognosticul este rezervat n SN secundare n principal din
glomeruloscleroza diabetic, amiloidoz.
Apariia unor complicaii cardiovasculare de tipul cardiopatiei ischemice
respectiv a infarctului miocardic, a complicaiilor vasculare cerebrale din
hipertensiunea arterial indic un prognostic sever.
Tratamentul sindromului nefrotic
I - Tratamentul bolii cauzale - primitive sau secundare
II - Tratamentul complicaiilor
III - Tratamentul nespecific al proteinuriei
IV - Alte tratamente
Tratamentul sindromului nefrotic
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul trebuie s asigure o cantitate adecvat de calorii,
corespunztor activitii pe care o exercit pacientul.
Se recomand uzual 1 g de proteine/zi. Unii recomand administrarea de
proteine 0,8 g /kg/zi cu o evaluare nutriional atent (Steddon i colab.). La unii
141
142
Tratamentul diuretic
Se utilizeaz n principal diureticele de ans. Se mai utilizeaz diureticele
tiazidice i diureticele care economisesc potasiu de tip spironolacton. Ele se pot
asocia.
Diureticele de ans sunt diuretice eficiente.
Se administreaz furosemid 40 mg/zi per os. Doza se poate crete la 240
mg/zi. In cazul unor edeme importante furosemidul se administreaz intravenos.
De menionat c n SN se constat o reducere a absorbiei furosemidului care este
de aproximativ 30%.
Eficacitatea furosemidului poate crete prin asociere de albumin. In caz
de hipoproteinemie din SN, legarea diureticului de proteinele plasmatice e redus,
ele difuznd n spaiul extracelular. Prin aceasta se reduce efectul diuretic. Prin
administrarea de albumin aceste efecte se reduc.
Administrarea de medicamente care reduc proteinuria prin corectarea
hipoproteinemiei corecteaz rspunsul la diuretice de ans.
In cursul proteinuriilor mari, albumina din lumenul tubular fixeaz
furosemidul reducndu-i aciunea. Ansa lui Henle poate deveni rezistent la
diuretice. Aceste efecte se combat prin administrarea de doze mari de diuretice de
143
ans. Medicaia care reduce proteinuria are un efect favorabil asupra aciunii
diureticelor de ans.
Bolnavii care nu rspund la diuretic de ans pot beneficia de adiia unui
diuretic tiazidic care blocheaz reabsorbia de sodiu la mai multe nivele ale
nefronului.
Alte diuretice de ans utilizate n tratamentul SN sunt
- Torasemida cp 10 mg, 1-2 cp/zi
- Edecrin 50 mg : 1 3 cp/zi
- Mai rar bumetanida, cp. de 1 i 5 mg, 1 4 cp/zi
Diureticele de ans pot determina hipokaliemie ce e corectat prin
administrare de potasiu sau de asocierea la diureticele de ans a unor diuretice care
economisesc potasiu ca spironolactona sau amilorid.
Spironolactona se administreaz n doze de 2 x1 cp de 50 mg/zi sau 4x1
cp de 50mg/zi.
Alt preparat este amiloridul.
Alte diuretice utilizate n SN sunt diureticele tiazidice.
Hidroclorotiazida: 25 50 mg , 1 2 ori/zi,
Metolazona 2,5 25 mg/zi
Albumina liber de sare administrat intravenos : 100 ml de soluie 20%,
combinat cu 250 mg de furosemid.
145
146
147
SN secundar lupoeritematovisceritei.
Tratamentul profilactic
Se trateaz preventiv bolile care pot cauza SN.
Tratamentul edemelor refractare din sindromul nefrotic
Eficacitatea diureticului n SN poate fi redus din cauza hipoalbuminemiei,
a reducerii volumului circulant.
In SN se poate produce o legare a diureticului de albumina filtrat n urin
ce le reduce eficacitatea.
Se pot efectua mai multe tipuri de terapie.
- Administrarea de albumin asociat cu diuretice de ans: se poate
administra 6,25 12,5 g de albumin desodat asociat cu doze de 40
80 mg de furosemid.
- Asocierea furosemidului la albumin ar crete cantitatea de diuretic livrat
rinichiului. In acelai timp, furosemidul este meninut n spaiul vascular.
Administrarea de diuretice de ans, n principal a furosemidului n cazul
edemelor refractare din SN se poate face n bolus sau prin perfuzie continu.
Terapia n bolus se poate repeta de 4 ori/zi.
Se poate administra terapia iniial n bolus urmat de tratament diuretic n
perfuzie. Aceasta ar susine efectele terapiei n bolus.
Dozele recomandate pentru perfuzie sunt de 20 mg/h care poate crete la
40 mg/zi. Creterea dozei are n vedere riscurile.
Terapia cu furosemid n bolus se administreaz pn la doze de 240 320
mg. In cazul n care nu a rspuns la aceste doze nu se recomand terapia n
perfuzie.
Se consider c doza maxim efectiv a furosemidului administrat
intravenos este de 80 120 mg/h. Se evit creterea acestor doze.
Alte diuretice de ans utilizate : bumetadina : se administreaz n perfuzie
de 1 mg/ h, se poate crete la 2 mg/h; torasemidul se administreaz n perfuzie n
doz de 10 mg/h. Doza se poate crete la 20 mg/h.
Important. Diureticele de ans se pot asocia cu diureticele tiazidice.
Reabsorbia de sodiu poate fi blocat n mai multe locuri la nivelul nefronului prin
aciunea concomitent a unui diuretic tiazidic.
Se poate administra iniial pe cale oral hidroclorotiazid urmat la 30 60
minute de un diuretic de ans. Un preparat tiazidic utilizat este metolazona.
Hemofiltrarea: ultrafiltrarea poate ndeprta 500 1000 ml lichid/or.
148
149
150
nefrotice
secundare
infeciilor
necesit
tratament
12.
13.
14.
15.
16.
Achour A., Kacem M., Dibej K., Skhiri H., Bouraoui S., El May K: One year course of oral
sulodexide in the management of diabetic nephropathy. J.Nephrol 2005, 18,5, 568 574.
Cheung PK, Klok PA, Bakker WW. Minimal change-like glomerular alterations induced by a
human plasma factor. Nephron. 1996;74(3):586-93.
Clarkson M.R., Brenner B.M.: Pocket Companion Brenner and Rectors The kidney 7-th ed. Ed.
Saunders Philadelphia 2004.
Davison AM, Cameron JS, Grunfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, van Ypersele C.
Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3-rd ed. Oxford Univ Press 2005
Falk RJ, Jennette C, Nachman PH. Primary glomerular disease. In Brenner BM Brenner and
Rectors The Kidney, 7-th ed Saunders Philadelphia 2004 Vol 1, 1291-1293.
Feehally J, Johnson RJ. Introduction to glomerular disease: Clinical presentation in In Johnson
RJ, Feehaly J. Comprehensive Clinical Nephrology 2-nd ed. Ed. Mosby Toronto 2003: 255-270
Flanto R., Nephrotic Syndrome in Hricik D.E., Miller R.T. Sedor J.R.: Nephrology secrets 2nd
Ed.. Ed.Hanley and Velfus inc. Philadelphia 2003, 64 67.
Gentile MG, Fellin G, Cofano F, Delle Fave A, Manna G, Ciceri R, Petrini C, Lavarda F, Pozzi
F, D'Amico G : Treatment of proteinuric patients with a vegetarian soy diet and fish oil.
Clin.Nephrol 1993,40,6,315 320.
Glassock R. J., Cohen A.H.: The primary glomerulopathies . Disease-a-Month 1996, XLIII, 6,
332, Mosby. Comp. St., Louis.
Gluhovschi Gh. Sindromul nefrotic. In Gluhovschi Gh., Trandafirescu V., Sabou I., Schiller A.,
Petrica L. Nefrologie Clinica. Ed. Helicon Timisoara 1997, 137-162
Gluhovschi Gh., Schiller Ad., Raica M., Petrica L., Trandafirescu V., Velciov S., Bozdog G.,
Ptrascu C., Gluhovschi C.: The effects on the therapy with natural glycosaminoglycans
(Sulodexide) on proteinuria in different types of glomerulonephritis. Facta Universitatis (Nis),
2001, 8,1, 26 30.
Herve C, Dantal J. Possible new perspectives for our understanding of nephrotic syndrome
recurrence. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(1):10-3
Hricik DE, Moonja CP, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J Med, 1998, 13, 339:888-899
Jennette JC, Spargo BH. The kidney. In Rubin E, Farber JL: Pathology, 3-rd ed, LippincottRaven 1999.
Kapturczak M., Agarwal A. Proteinuria and the nephrotic syndrome. In Wilcox CS, Tisher CC.
Handbook of Nephrology and Hypertension 5-th ed. Ed. Lippincott Williams and Wilkins
Philadelphia 2005, 33-39.
Keilani T., Schlucter W.A., Levin B.L., Batlle A.C.: Improvement of lipid abnormalies
associated with proteinuria using dosinopril , an angiotensin-converting enzyme inhibitor. Ann
Intern Med. 1993, 118,4, 246 254.
151
17. Palmer B, Alpern J. Pathogenesis of edema formation in the nephrotic syndrome. Kidney Int
1997, 97, 21-27
18. Savin VJ, Sharma R, Sharma M, et al. Circulating factor associated with increased glomerular
permeability to albumin in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med. 1996,
4;334(14):878-83.
19. Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Oxford Handbook of Nephrology and
Hypertension. Oxford Univ. Press New York 2006, 386-389.
20. Steddon S., Ashman N., Chesser A., Cuningham J. Oxford Handbook of Nephrology and
Hypertension. Ed.Oxford University Press, Oxford 2006
21. Wilcox CS. New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease. J Am Soc
Nephrol. 2002;13(3):798-805.
152
Capitolul VI
ANOMALIILE URINARE ASIMPTOMATICE
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Proteinuria izolat
Proteinuria izolat reprezint eliminarea proteinelor n urin n cantitate de
peste 150 mg/24 h n absena unor simptome clinico-biologice ale unei boli renale.
La gravide se consider proteinurie la valori peste 300 mg/24 h. Microalbuminuria
se definete o excreie de 30 300 mg albumin/zi. Se deceleaz prin dipstickuri
speciale nefiind decelat de dipstickurile uzuale.
Proteinuria izolat este de regul o proteinurie uoar care poate fi :
- tranzitorie: n cursul febrei, post exerciiu, ortostatic
- permanent sau fix
Proteinurie tranzitorie
Proteinurie funcional: este o proteinurie tranzitorie non-nefrotic
benign, n relaie cu factori hemodinamici ce duc la creterea fluxului, respectiv
presiunii n fiecare nefron.
Se ntlnete n stri febrile, postexerciiu, insuficien cardiac, stri
hiperadrenergice sau hiperreninemice (Fehally i Johnson).
Proteinuria ortostatic: este o proteinurie care apare tranzitoriu numai n
poziie ortostatic; n poziie de decubit proteinuria este absent.
Proteinuria ortostatic se semnaleaz mai frecvent la adolesceni, se
accentueaz cu efortul fizic i nu depete uzual 1 g /24 h. Ea se determin n
poziie ortostatic la 2 ore de la trecerea n aceast poziie i golirea vezicii
colectndu-se urina n continuare pe o perioad de 8 12 ore.
Conduita n faa unei proteinurii ortostatice : se urmrete pacientul prin
examene repetate la 6 12 luni interval. Prognosticul proteinuriei ortostatice e bun,
ea disprnd n timp.
Proteinurie izolat permanent sau fix
Este o proteinurie permanent, prezent n toate probele de urin, la
investigaii repetate. Cauzele proteinurie izolate fixe sunt n principal bolile
153
o proteinurie tubular.
Evoluia: proteinuria fix poate dispare la bolnavii cu nefropatii
glomerulare cu evoluie favorabil.
De asemenea ea poate dispare la persoanele cu proteinurie fix la care
examenele nu au relevat etiologia ei.
Proteinuria asimptomatic se biopsiaz i impune tratament dac sunt
prezente i alte simptome : hipertensiunea arterial, hematurie, alterarea funciei
renale.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
Cameron JS. The patient with proteinuria and/haematuria in Davison AM, Cameron JS, Grunfeld
JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, van Yperselle C. Oxford Textbook of Nephrology 3-rd ed.
Oxford 2005, vol I, 389-414
Clarckson MR, Brenner BM. Poket companion to Brenner and Rector's. The kideny 7-th ed.
Elsevier 2005, 175-176
Feehally J, Johnson RJ. Introduction to glomerular disease. Clinical presentations in Johnson RJ,
Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology 2-nd ed. Ed Ed.Mosby Edinburgh 2004, 243254
Nachman P., Glassock RJ. Glomerular, vascular and tubulointerstitial disease NephSAP
(Nephrology Self-Assesment Program. ASN 2008, 132
Hematuria izolat
Hematuria izolat este o hematurie care nu prezint alte manifestri din
partea aparatului urinar.
Hematuria izolat de origine glomerular se datoreaz unei boli
glomerulare n absena altor simptome clinice i biologice de afectare a aparatului
urinar. Hematuria izolat poate avea i numeroase cauze nonglomerulare.
Se definete hematuria prin prezena la examenul urinii a 2 sau mai multe
eritrocite n sedimentul urinar resuspendat al urinii centrifugate, examinate prin
microscop optic cu un obiectiv cu putere mare (mrire de 400 ori).(Glassock).
Se consider c centrifugarea trebuie s se fac la 3000 rotaii/min.
Patogenia hematuriei glomerulare
Hematuria glomerular are la baz mici rupturi sau discontinuiti ale
peretelui capilar. Ele sunt semnalate n glomerulonefrite, nefropatia cu MB subire,
nefropatia diabetic
In nefropatia diabetic microhematuria se poate datora rupturii
155
Bergstein J., Leiser J., Andreoli S.: The clinical significance of asymptomatic gross and
microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc.,Med. 2005 159, 353 355.
Cameron J.S.: The patient with proteinuria and/or hematuria in Davison A.M., Cameron, J.,
Grunfeld J.P., Ponticelli, C., Ritz E., Winearls C. van Ypersele C. Oxford Textbook of Clinical
Nephrology 3-rd ed. Ed. Oxford Univ. Press.Oxford 2005, vol.1, 389 414.
Chow K.M., Kwan B.C., Li P.K., Szeto C.C.: Asymptomatic isolated hematuria. Long follow-up
QMJ 2004, 97, 739-745
Falk R.J., Glassock R.J.: Glomerular, vascular and tubulointerstitial diseases in Falk, R.J.,
Glassock R.J. Glomerular , vascular and tubulointerstitial diseases ASN.Neph SAP, 2006, 5,6,
339-404.
Glassock R.J., Grenberg A., Cheung A.K., Coffman T.M., Falk R.J., Jennette J.C. in Primer on
Kidney Diseases. Ed. Saunders, Philadelphia 2005, 36 46.
Nachman, P., Glassock R.J.: Glomerular, vascular and tubulointerstitial diseases in Nachman P.,
Glassock, R.J.: Glomerular, vascular, and tubulointerstitial diseases. ASN Neph SAP 2008, 7,3,
131 148.
Neild G.H. Clinical evaluation in Schena F.B., Davison A.M., Koomans H.A., Grunfeld J.P.,
Valderrabano F., van der Woude F.J., Mc Graw-Hill. Clinical Medicine Series Nephrology.
Ed. Mc. Graw-Hill International London 2001, 3 11 .
Szeto C.C., To K.F., Lasi F.M., Chowe T.M., Cheung K.Y., Leung K.B., Lui S.F., Li PO.K., Lau
T.K: Prevalence and implications of isolated microscopic hematuria in asymptomatic chinase
pregnant women. Nephron Clin. Practice 2007, 105, c 147-c152.
157
Fig. 8. GNC cu glomeruli n etape diferite de fibroza i hialinizare (col. PAS x40)
- colecie personal
161
Fig. 11. GSFS cu lrgirea spaiilor mezangiale prin depozite PAS pozitive, i
tendina la lobulare (col. PAS x200) - colecie personal
163
164
Capitolul VII
GLOMERULONEFRITELE SECUNDARE
GHEORGHE GLUHOVSCHI, LIGIA PETRICA,
FLORICA GDLEAN
Nefropatia lupic
LIGIA PETRICA
Lupusul eritematos sistemic (LES) reprezint o boal autoimun cu
determinare multisistemic i expresie clinico-biologic variabil, in funcie de
organele implicate. Complexitatea sa rezid n posibilitatea afectrii concomitente
a sistemului musculoscheletic i cutanat, precum i a plmnilor, cordului,
rinichilor i sistemului nervos central. Determinrile multiple de organ au la baz
un mecanism imun similar, n relaie cu autoanticorpi circulani ndreptai
mpotriva unor variate antigene celulare. Afectarea renal din cursul LES cuprinde
nefropatia glomerular lupic, leziunile renale tubulo-interstiiale i leziunile
vasculare renale.
Prevalena nefropatiei lupice este variabil, apariia acesteia fiind
semnalat de la debutul LES n 25-50% din cazuri, restul pacienilor dezvoltnd
afectare renal glomerular la 5 ani de la debutul bolii [Cameron]. Prevalena
nefropatiei lupice variaz ntre 40-75% din pacienii cu LES, limite care sunt
determinate att de diferene rasiale, ct i de diferene ntre criteriile de definire i
diagnostic a nefropatiei lupice [Seligman et al]. Trebuie subliniat faptul c forma
cunoscut ca nefropatie lupic silenioas rmne adesea nediagnosticat n absena
biopsiei renale care s evidenieze leziuni proliferative mezangiale sau chiar
proliferative focale sau difuze la pacieni clinic asimptomatici [Seligman et al].
Patogenie
Mecanismele patogenetice implicate n leziunile glomerulare din
nefropatia lupic sunt n relaie cu locul de formare a complexelor imune. Acestea
se compun n principal din ADN-anticorpi anti ADN pe de o parte, iar pe de alt
165
parte complexele imune pot include agregate formate din nucleosomi, cromatin,
C1q, laminin, Sm, La (SS-B), Ro (SS-A), ubiquitin i ribosomi [Masson et al].
Depozitele imune de la nivelul mezangiului i spaiului
subendotelial se afl n proximitatea membranei bazale glomerulare, avnd astfel
acces spre spaiul vascular. Astfel, se va iniia activarea complementului, cu
producerea de componente C3a i C5a i influxul consecutiv de neutrofile i
mononucleare. Din punct de vedere morfopatologic, aceste mecanisme determin
leziuni glomerulare proliferative mezangiale, proliferative focale sau proliferative
difuze, iar din punct de vedere clinic, acestea vor corespunde cu proteinurie, un
sediment urinar activ (hematurie, leucociturie, cilindrii granuloi) i un declin
semnificativ al funciei renale [Masson et al].
Depozitele imune de la nivelul spaiului subepitelial nu determin
influxul celulelor inflamatorii ntruct fraciunile chemoatractante rezultate din
activarea complementului sunt separate de circulaie prin interpoziia membranei
bazale glomerulare. n aceste circumstane, leziunile glomerulare implic doar
celulele epiteliale glomerulare, fapt ce corespunde din punct de vedere
morfopatologic cu nefropatia glomerular membranoas. Clinic, pacienii dezvolt
proteinurie semnificativ, cel mai adesea de nivel nefrotic [Masson et al].
Mecanismele de formare, ca i cele de depozitare ale complexelor imune,
n cadrul nefropatiei lupice sunt parial dovedite, iar unele nc ipotetice.
Se consider c antigenele anionice din complexele imune de
dimensiuni mari se depun la nivelul mezangiului i la nivelul spaiului
subendotelial.
Antigenele cationice care traverseaz membrana bazal glomerular, ct i autoanticorpii direcionai mpotriva antigenelor celulelor epiteliale,
pot contribui la formarea depozitelor imune subepiteliale [Masson et al].
Formarea complexelor imune poate fi determinat att de
ncrctura electric a anticorpilor, ct i de regiunea de legare a antigenului de la
nivelul anticorpilor, avnd n vedere faptul c anticorpii se pot lega de antigene la
nivele diferite ale capilarelor glomerulare, ducnd astfel la leziuni histologice i
manifestri clinice variabile. S-a artat c nucleosomii nglobai la nivelul
membranei bazale glomerulare devin inta anticorpilor anti-ADN dublu catenar. De
altfel, se consider c aceti anticorpi nu au efect nefritogenic direct, n absena
interveniei nucleosomilor (componente ale cromatinei nucleare ce conin domenii
electronegative de ADN dublu catenar i domenii electropozitive de histone)
[Kalaaji et al; Berden et al].
166
!
!
!
!
Morfopatologie
ncadrarea morfopatologic a leziunilor renale din cursul LES implic
efectuarea biopsiei renale, uneori fiind necesar reiterarea acesteia datorit marii
variabiliti i a potenialului de transformare n timp a modificrilor
histopatologice iniiale.
Indicaii pentru biopsia renal n LES [Contreras et al, 2002;
Ponticelli et al,1998]:
! Stabilirea formelor morfopatologice de nefropatie lupic i
a leziunilor renale asociate, n vederea evalurii
prognosticului i abordrii terapeutice
! Identificarea i aprecierea severitii afectrii tubulointerstiiale i a leziunilor vasculare sau a prezenei de
trombi datorat anticorpilor antifosfolipidici
! Evaluarea unui pacient cu diagnostic incert de LES, cu
proteinurie nefrotic sau non-nefrotic, fr un sediment
urinar activ, cu sau fr serologie specific pozitiv pentru
LES
Biopsia renal reiterat este util n evaluarea rspunsului la
terapia patogenic la pacienii care nu au un rspuns adecvat i la cei care prezint
semne de recdere n cursul evoluiei bolii [Bajaj et al]:
! Sindrom nefrotic persistent dup efectuarea unei terapii
complete
! Sediment urinar persistent activ sau recurena activitii
sedimentului urinar (hematurie, cilindrii) dup obinerea
remisiunii
! Creterea brutal i neexplicabil a creatininei serice
Trebuie subliniat importana deosebit a repetrii unei biopsii renale
pentru a diferenia recurena tardiv a activitii bolii de fond, fa de cronicizarea
unor leziuni inflamatorii preexistente. Aceast difereniere permite reluarea
tratamentului patogenic n prima situaie, orientnd spre un tratament simptomatic
n cea de a doua [Bajaj et al].
169
171
Tabloul clinic
n tabloul clinic al nefropatiei lupice se asociaz, pe lng semnele renale,
i manifestrile extrarenale ale LES.
Manifestrile renale se coreleaz cu formele morfopatologice ale
nefropatiei lupice. Doar 25-50% din pacienii cu nefropatie lupic dezvolt semne
renale de la debutul LES [Cameron].
Pacienii se pot prezenta cu proteinurie sau microhematurie asimptomatic,
sindrom nefritic, sindrom nefrotic, insuficien renal acut sau, mai rar, de la
debut cu insuficien renal cronic [Ponticelli et al, 2005].
Manifestrile extrarenale
! Manifestri cutanate: - rash-ul malar; leziunile discoide, fotosensibilitatea
! Manifestri articulare: - artrita la nivelul articulaiilor mici i medii
! Manifestri seroase: - pleurezie, pericardit lupic
! Manifestri cardiace: miocardita lupic, endocardita abacterian cu
leziuni valvulare mitrale i aortice; coronarita lupic
! Manifestri neuro-psihice: - epilepsia; psihoze majore; depresie
! Manifestri hematologice: - anemia, leucopenia, trombocitopenia
! Manifestri digestive: - hepato-splenomegalia, vasculita mezenteric;
pancreatita acut
! Manifestri pulmonare: - pneumonia lupic pe fond vasculitic
172
!
!
173
174
Prognostic:
n evaluarea prognosticului nefropatiei lupice sunt deosebit de importante
ncadrrile morfopatologice i asocierea cu manifestri extrarenale. Formele
mezangial minim i proliferativ mezangial au un prognostic mai bun dect
formele proliferative focale i difuze, care se nsotesc de alterare sever a funciei
renale i proteinurie semnificativ. Nefropatia lupic membranoas are un
prognostic variabil, unii pacieni atingnd remisiune parial sau complet,
spontan sau sub terapie patogenic. La aceast form histopatologic prognosticul
devine mai rezervat n cazul asocierii cu leziuni din clasa III sau IV [Korbet et al ].
Totui, diagnosticul precoce de nefropatie lupic i iniierea unei terapii
adecvate se pot nsoi de evoluie favorabil, independent de clasa histopatologic.
Progresia tardiv a leziunilor renale spre insuficien renal cronic se datoreaz, n
mare parte, unor factori non-imunologici [Contreras et al, 2005]. Sarcina poate
agrava evoluia nefropatiei lupice, mai ales atunci cnd se asociaz i cu sindromul
antifosfolipidic.
Tratament
Premizele alegerii unei scheme terapeutice adecvate implic ncadrarea
unor noiuni definitorii n aprecierea eficienei tratamentului aplicat. Astfel, de
importan practic major sunt elementele legate de:
Remisiune incomplet (parial) (American College of
Rheumatology 2006)
! Creatinin seric 1.2 mg/dl i creterea cu 25% a
clearance-ului de creatinin dac valorile iniiale au fost
sczute
! Proteinurie ntre 0.21-2g/24h
Remisiune complet
! Creatinin seric 1.2 mg/dl i o cretere cu 25% a
clearance-ului de creatinin dac valorile bazale au fost
anormale
! Proteinurie < 0.2g/24h
! Sediment urinar inactiv definit ca 5 eritrocite/cmp
microscopic cu putere mare (high power field); 5
leucocite/hpf; absena cilindrilor urinari
175
Tratamentul patogenic
Alegerea schemelor de terapie patogenic se face n raport cu formele
anatomo-patologice de nefropatie lupic, ncadrate n cele 6 clase propuse de
ISN/RPS.
Clasa I si clasa II au un prognostic relativ bun. Din acest motiv tratamentul
iniial este simptomatic, non-imunologic (antihipertensiv, antiproteinuric,
hipolipemiant). Doar formele clinice cu aspect evolutiv (proteinurie semnificativ,
sediment urinar activ) vor fi tratate mai agresiv cu medicaie patogenetic.
Clasa III i clasa IV au prognostic mai rezervat i vor fi, de regul,
abordate cu scheme terapeutice adecvate, care de cele mai multe ori implic
asocieri ntre corticoterapie i imunosupresoare [Illei et al, 2001; Illei et al, 2002;
Contreras et al, 2004].
Clasa V, avnd n vedere evoluia imprevizibil i adesea progresiv, este
tratat cu scheme terapeutice patogenetice. Formele de nefropatie lupic
membranoas cu proteinurie subnefrotic i funcie renal normal vor fi abordate
cu ciclosporin n cur scurt, n asociere cu corticoterpie, inhibitori ai enzimei de
conversie ai angiotensinei II i statine. Pacienii cu sindrom nefrotic i cei cu
tendin la progresie vor fi tratai cu scheme care utilizeaz pulsuri cu
ciclofosfamid iv, mycofenolat de mofetil sau azatioprin, n asociere cu
corticosteroizi. n cazurile care asociaz la nefropatia membranoas leziuni din
clasa III sau IV, tratamentul va fi cel din formele de nefropatie lupic proliferativ
[Waldman et al; Illei et al, 2001; Illei et al, 2002].
n tratamentul patogenetic al nefropatiei lupice, abordarea practic implic
o terapie de inducie a remisiunii i o terapie de meninere a acesteia.
Tratamentul de inducie cuprinde corticosteroizii i imunosupresoarele,
asociate n scheme diferite ca doze si durat de administrare. Obiectivele terapiei
de inducie sunt de a obine rezoluia simptomelor extrarenale, de a corecta
manifestrile serologice i de a controla semnele nefropatiei lupice cu privire la
hematurie, proteinurie i la reducerea sau stabilizarea creatininei serice.
Tratamentul de inducie se adreseaz n mod special claselor III i IV ale
nefropatiei lupice. Exist cteva studii de referin care demonstreaz utilitatea
asocierii corticosteroizilor cu medicaia imunosupresoare.
n practica clinic tratamentul nefropatiei lupice se efectueaz conform
recomandrilor National Institutes of Health (NIH) i Euro-lupus Nephritis Trial.
! National Institutes of Health (NIH) utilizeaz asocierea:
metilprednisolon pulsuri de 1g i.v./zi 3 zile consecutiv,
urmate de metilprednisolon 0.5 mg/kgc/zi, oral, 8 sptmni, cu scderea
progresiv pn la doza de ntreinere de 0.25 mg/kgc n regim alternant la dou
zile, timp de minimum 2 ani, plus
176
177
178
179
180
secundare
osoase
ale
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
182
Appel GB, Pirani CL, DAgati V. Renal vascular complications of systemic lupus
erythematosus. J Am Soc Nephrol 1994 ; 4 : 1499-1506
Bajaj S, Albert L, Gladman DD et al. Serial renal biopsy in systemic lupus erythematosus. J
Rheumatol 2000; 27: 2822-2826
Balow JE, Austin HA. Maintenance therapy for lupus nephritis - something old, something new.
N Engl J Med 2004; 350: 1044-1050
Berden JH, Licht R, van Bruggen MC, Tax WJ. Role of nucleosomes for induction and
glomerular binding of autoantibodies in lupus nephritis. Curr Opin Nephrol Hypertens 1999; 8:
299-306
Boumpas DT, Austin HA, Vaughn EM et al. Controlled trials of pulse methylprednisolone
versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet 1992; 340:
741-749
Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 413-420
Contreras G, Pardo V, Cely C et al. Factors associated with poor outcomes in patients with lupus
nephritis. Lupus 2005; 14: 890-897
Contreras G, Pardo V, Leclerc B et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N
Engl J Med 2004; 350: 971-980
Contreras G, Roth D, Pardo V et al. Lupus nephritis : a clinical review for practicing
nephrologists. Clin Nephrol 2002; 57: 95-102
Contreras G, Sosnov J. Role of mycophenolate mofetil in the treatment of lupus nephritis. Clin J
Am Soc Nephrol 2007; 2: 879-885
Du H, Chen M, Zhang Y et al. Cross-reaction of anti-DNA autoantibodies with membrane
proteins of human glomerular mesangial cells in sera from patients with lupus nephritis. Clin
Exp Immunol 2006; 145: 21-26
Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C et al. Mycophenolate mofetil or intravenous
cyclophosphamide for lupus nephritis. N Engl J Med 2005; 353: 2219-2225
Houssiau FA, Vasconcelos C, DCruz D et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the
Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous
cyclophosphamide. Arthritis Rheum 2002; 46: 2121-2131
Illei GG, Austin HA, Crane M et al. Combination therapy with pulse cyclophosphamide plus
pulse methylprednisolone improves long-term renal outcome without adding toxicity in patients
with lupus nephritis. Ann Intern Med 2001; 135: 248-253
Illei GG, Takada K, Parkin D et al. Renal flares are common in patients with severe proliferative
lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy: long-term follow-up of a cohort
of 145 patients participating in randomized contolled studies. Arthritis Rheum 2002; 46: 9951008
16. Kalaaji M, Fenton KA, Mortensen ES et al. Glomerular apoptotic nucleosomes are central target
_tructures for nephritogenic antibodies in human SLE nephritis. Kidney Int 2007; 71: 664-672
17. Korbet SM, Lewis EJ, Schwartz MM et al. Factors predictive of outcome in severe lupus
nephritis. Lupus Nephritis Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis 2000; 35: 904-910
18. Kraft SW, Schwartz MM, Korbet SM, Lewis EJ. Glomerular podocytopathy in patients with
systemic lupus erythematosus. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 175-182
19. Markowitz GS, DAgati VD. The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: An assessment
at 3 years. Kidney Int 2007; 71: 491-495
20. Marto N, Bertolaccini ML, Calabuig E et al. Anti C-1q antibodies in nephritis correlation
between titres and renal disease activity and positive predictive value in systemic lupus
erythematosus. Ann Rheum Dis 2005; 64: 444-451
21. Masson LJ, Isenberg DA. The pathogenesis of systemic lupus erythematosus, in Davison AM,
Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, van Ypersele C. Oxford Textbook Of Clinical
Nephrology, 3-rd ed. Oxford University Press, Oxford, 2005
22. Mok CC, Ying KY, NG WL et al. Long-term outcome of diffuse proliferative lupus
glomerulonephritis treated with cyclophosphamide. Am J Med 2006; 119: 355-361
23. Moroni G, Doria A, Mosca M et al. A randomized pilot trial comparing cyclosporine and
azathioprine for maintenance therapy in diffuse lupus nephritis over from years. Clin J Am Soc
Nephrol 2006; 1: 925-931
24. Moroni G, Quaglini S, Gallelli B, Banfi G, Messa P, Ponticelli C. Long-term outcome of 93
patients with proliferative lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2531-2539
25. Ponticelli C, Banfi G, Moroni G. Systemic lupus erythematosus (clinical), in Davison AM,
Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, van Ypersele C. Oxford Textbook Of Clinical
Nephrology, 3-rd ed. Oxford University Press, Oxford, 2005
26. Ponticelli C, Moroni G. Renal biopsy in lupus nephritis What for, when and how often ?
Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2452-2459
27. Seligman VA, Lum RF, Olson JL et al. Demographic differences in the development of lupus
nephritis: a retrospective analysis. Am J Med 2002; 112: 726-731
28. The American College of Rheumatology response criteria for proliferative and membranous
renal disease in systemic lupus erythematosus clinical trials. Arthritis Rheum 2006; 54: 421-432
29. Van Bavel CC, Van der Vlag J, Berden JH. Glomerular binding of anti ds DNA autoantibodies:
the dispute resolved? Kidney Int 2007; 71: 600-601
30. Vielhauer V, Anders HJ, Schlondorff D. Chemokines and chemokine receptors as therapeutic
targets in lupus nephritis. Semin Nephrol 2007; 27: 81-89
31. Waldman M, Appel GB. Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney Int 2006, 70: 14031412
32. Walsh M, James M, Jayne D et al. Mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus
nephritis: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 968-976
33. Walsh M, Jayne D. Rituximab in the treatment of anti-neutrophil cytoplasm antibody associated
vasculitis and systemic lupus erythematosus: past, present and future. Kidney Int 2007; 72: 676682
34. Weening JJ, DAgati VD, Schwartz MM et al. The classification of glomerulonephritis in
systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 241-250
183
Vasculitele sistemice
LIGIA PETRICA
Definiie
Vasculitele reprezint un grup de afeciuni care au la baz leziuni vasculare
induse de un proces inflamator localizat n unul sau mai multe organe, aceast din
urm situaie fiind caracteristic vasculitelor sistemice. Leziunile inflamatorii sunt
determinate de celule inflamatorii care penetreaz n structurile peretelui vascular,
determinnd edem al celulelor endoteliale, modificri de tip necroz fibrinoid,
pn la rupturi vasculare. Afectarea integritii peretelui vascular duce la pierderea
activitii antitrombotice a endoteliului vascular, i la modificarea permeabilitii
vasculare [Stegeman et al].
Vasculitele sistemice cuprind diferite situaii clinice i morfopatologice
care implic multiple organe, inclusiv rinichiul prin lezarea unor vase renale de
dimensiuni variabile. Afectarea vaselor mici intrarenale duce la dezvoltarea unei
glomerulonefrite necrotizante focale, iar implicarea vaselor renale de dimensiuni
mai mari determin infarcte renale i ischemie consecutiv [Gaskin].
Clasificare
Vasculitele sistemice se pot clasifica n funcie de dimensiunile vaselor
afectate, ct i n relaie cu mecanismele patogenice de producere a leziunilor
vasculare, aa cum a fost propus n consensul de la Chapel Hill, n 1993 [Jennette
et al, 1994].
184
185
188
190
!
!
!
!
191
40% din pacieni pot asocia anticorpi anti-membran bazal glomerular, fapt ce
amplific sindromul pulmonar-renal i preteaz la confuzii de diagnostic cu
sindromul Goodpasture [Gaskin; Levy et al].
Biopsiile de organ (piele, plmn, rinichi) evideniaz o vasculit
leucocitoclastic la nivel cutanat, leziuni granulomatoase vasculare i perivasculare
n plmn, iar la nivel renal - glomerulonefrit necrozant focal pauci-imun cu
proliferare extracapilar [Gaskin; Savage; Jennette et al, 1994].
192
amiloidoza sistemic
purpura Henoch-Schnlein
crioglobulinemia mixt esenial
Evoluie. Prognostic
Tratament
n tratamenul vasculitelor sistemice necrozante sunt concepute scheme de
terapie de inducie a remisiunii i scheme terapeutice de meninere a acesteia. Din
punct de vedere al alegerii medicaiilor, dozelor i asocierilor terapeutice s-au
delimitat cazuri cu forme localizate de boal i cazuri cu forme generalizate,
inclusiv cu atingere renal. i acestea din urm comport o structurare n forme de
vasculit renal cu alterare moderat a funciei renale (creatinin seric <
500micromol/l) i forme cu alterare sever a funciei renale (creatinin seric
>500micromol/l) [Rasmussen et al].
Din punct de vedere al abordrii practice este important ncadrarea unor
termeni precum remisiunea complet i incomplet, recderea, rezistena la terapie
(formele refractare) i rezistena specific la ciclofosfamid, mai ales n formele cu
recderi multiple.
Remisiunea este reprezentat de stabilizarea sau ameliorarea funciei renale
(evaluat prin creatinina seric), dispariia hematuriei, i a manifestrilor
vasculitice extrarenale. Persistena proteinuriei nu indic activitatea bolii.
Rezistena la tratament se manifest prin scderea progresiv a funciei
renale cu persistena unui sediment urinar activ, persistena sau apariia de novo a
unor manifestri extrarenale vasculitice n ciuda tratamentului imunosupresiv.
Rezistena la ciclofosfamid este relativ rar n cursul vasculitelor ANCA-mediate
i se definete ca prezena unei boli active cu afectarea unui organ major, n ciuda
unor doze zilnice adecvate de ciclofosfamid i corticosteroizi.
Recderea se ncadreaz prin prezena unuia din urmtoarele criterii:
creterea rapid a creatininei serice nsoit de un sediment urinar activ; biopsia
194
196
Anticorpii anti-celule T
! combinaia a doi anticorpi monoclonali umanizai (unul direcionat
mpotriva unui antigen situat pe toate celulele mononucleare i unul antiCD4)
! globulina anti-timocitar (ATG) [Schmitt et al, 2004].
199
!
!
!
proteinurie
! Funcie renal normal (foarte uor modificat)
La adult
! Sindrom nefrotic
! Hematurie macroscopic
! Hipertensiune arterial
! Insuficien renal acut
Morfopatologia leziunilor renale
n microscopia optic se evideniaz leziuni glomerulare variate de
la proliferare mezangial focal izolat, la proliferare segmental i
focal sau glomerulonefrit crescentic
202
1. Abdulahad WH, van der Geld YM, Stegeman CA, Kallenberg CG.
Persistent expansion
of CD4+ effector memory T cells in Wegener's granulomatosis. Kidney Int 2006; 70: 938-946
Alric L, Plaisier E, Thebault S et al. Influence of antiviral therapy in hepatitis C virus-associated
cryoglobulinemic MPGN. Am J Kidney Dis 2004; 43: 617-624
3. Boomsma MH, Stegeman CA, van der Leij MJ et al.
Prediction of relapses in
Wegener's granulomatosis by measurement of antineutrophil cytoplasmic antibody levels: a
prospective study. Arthritis Rheum 2000; 43: 2025-2032
Booth AD, Almond MK, Burns A et al. Outcome of ANCA -associated renal vasculitis: A 5-year
retrospective study. Am J Kidney Dis 2003; 41: 776-782
5. Booth AD, Pusey CD, Jayne DR
Renal vasculitis - an update in 2004. Nephrol Dial
Transplant 2004; 19: 1964-1968
Brachemi S, Mambole A, Fakhouri F et al. Increased membrane expression of proteinase 3
during neutrophil adhesion in the presence of anti-proteinase 3 antibodies. J Am Soc Nephrol
2007; 18: 2330-2340
Bruselle GG. Pulmonary renal syndromes. Acta Clin Belg 2007; 62: 88-96
207
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
208
Cacaoub P, Saadoun D, Limal N et al. PEGylated interferon alfa-2b and ribavirin treatment in
patients with hepatitis C virus-related systemic vasculites. Arthritis Rheum 2005; 52: 911-920
Chang WL, Yang YH, Wang LL et al. Renal manifestations in Henoch-Schnlein purpura : a 10year clinical study. Pediatr Nephrol 2005; 20: 1269-1276
Coppo R, Amore A. The nephritis of Henoch-Schnlein, in Davison AM, Grnfeld JP, Ponticelli
C, Ritz E, Winearls CG, van Ypersele C. Oxford Textbook Of Clinical Nephrology, 3-rd ed.
Oxford University Press, Oxford, 2005
Coppo R, Andrulli S, Amore A et al. Predictors of outcome in Henoch-Schnlein nephritis in
children and adults. Am J Kidney Dis 2006; 47: 993-1002
D'Amico G. Renal involvement in hepatitis C infection: Cryoglobulinemic glomerulonephritis.
Kidney Int 1998; 54: 650-662
De Groot K, Adu D, Savage CO. The value pulse cyclophosphamide in ANCA - associated
vasculitis: meta-analysis and critical review. Nephrol Dial Tranplant 2001; 16: 2018-2024
De Groot K, Rasmussen N, Bacon PA et al. Randomized trial of cyclophosphamide versus
methotrexate for induction of remission in early systemic antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis. Arthritis Rheum 2005; 52: 2461-2470
Emancipator SN. Ig A nephropathy and Henoch-Schnlein purpura, in Heptinstall' s Pathology
(ed Jeunette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG), Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998
16. Gaskin G. Systemic vasculitis in Davison AM, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls
CG, van Ypersele C. Oxford Textbook Of Clinical Nephrology, 3-rd ed. Oxford University
Press, Oxford, 2005
Gera M, Griffin MD, Specks U et al. Recurrence of ANCA-associated vasculitis following renal
tranplantation in the modern era of immunosuppression. Kidney Int 2007; 71: 1296-1306.
Habib R, Niaudet P, Levy M. Henoch-Schnlein purpura nephritis and Ig A nephropathy, in
Tisher CC, Brenner BM (eds), Renal Pathology with Clinical and Functional Correlations,
Lippincott, Philadelphia, 1993
Halling SF, Soderberg MP, Berg UB. Henoch-Schnlein nephritis: clinical findings related to
renal function and morphology. Pediatr Nephrol 2005; 20:46-52
Haubitz M, de Groot K. Tolerance of mycophenolate mofetil in end-stage renal disease patients
with associated vasculitis. Clin Nephrol 2002; 57: 421-427
21. Hauer HA, Bajema IM, van Houwellingen HC et al.
European Vasculitis Study
Group (EUVAS). Renal histology in ANCA-associted vasculitis: Differences between diagnostic
and serologic subgroups. Kidney Int 2002; 61: 80-89
Hoffman GS, Kerr GS, Leavit RY et al. Wegener's granulomatosis: An analysis of 158 patients.
Ann Intern Med 1992; 116: 488-493
Holmen C, Christensson M, Pettersson E et al. Wegener's granulomatosis is associated with
organ-specific antiendothelial antibodies. Kidney Int 2004; 66:1049-1056
Hu W, Liu C, Xie H, Chen H, Liu Z, Li L. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for
inducing remission of ANCA vasculitis with moderate renal involvement. Nephrol Dial
Transplant 2007; doi:10.193/ndt/gfm 270
Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, Bacon P. A randomized trial of maintenance therapy for
vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies. N Engl J Med 2003; 349: 36-42
Jayne DRW, Gaskin G, Rasmussen N et al. On behalf of the European Vasculitis Study Group.
Randomized trial of plasma exchange or high-dosage methylprednisolone as adjuvative therapy
for severe renal vasculitis. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2180-2188
Jennette JC, Falk RJ , Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an
international consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-192
28. Jennette JC, Falk RJ. The pathology of vasculitis involving the kidney. Am J Kidney Dis 1994;
24: 130-142
29. Joy MS, Hogan SL, Jennette JC, Falk RJ, Nachman PH. A pilot study using mycophenolate
mofetil in relapsing or resistant ANCA small-vessel vasculitis. Nephrol Dial Transplant 2005;
20: 2725-2732
30. Kawasaki Y, Suzuki J, Suzuki H. Efficacy of methylprednisolone and urokinase pulse therapy
combined with or without cyclophosphamide in severe Henoch-Schnlein nephritis: a clinical
and histopathological study. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 858-864
31. Kellerman PS. Henoch-Schnlein purpura in adults. Am J Kidney Dis 2006; 48: 1009-1017
32. 32. Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC et al.
Rituximab for refractory Wegener's
granulomatosis: report of a prospective, open-label pilot trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;
173: 180-186
33. Kotter I, Daikeler T, Amberger C et al. Autologous stem cell transplantation of treatmentresistant systemic vasculitis - a single center experience and review of the literature. Clin
Nephrol 2005; 64: 485-492
34. Koukoulaki M, Jayne DR. Mycophenolate mofetil in anti-neutrophil cytoplasm antibodiesassociated systemic vasculitis. Nephron Clin Pract 2005; 102:c100-1011
35. Langford CA, Talar-Williams C, Sneller MC. Mycophenolate mofetil for remission maintenance
in the treatment of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum 2004; 51: 278-284
36. Levine JW, Gota C, Fessler BJ et al. Persistent cryoglobulinemic vasculitis following successful
treatment of hepatitis C virus. J Rheumatol 2005; 32: 1164-1170
37. Levy JB, Hammad T, Coulthart A, Dougan T, Pusey CD. Clinical features and outcome of
patiens with both ANCA and anti-GBM antibodies. Kidney Int 2004; 66:1535-1540
38. Lionaki S, Falk RJ. Removing antibody and preserving glomeruli in ANCA small-vessel
vasculitis. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1987-1989
39. Little MA, Smyth CL, Yadav R et al. Antineutrophil cytoplasm antibodies directed against
myeloperoxidase augments leucocyte-microvascular interactions in vivo. Blood 2005; 106:
2050-2058
40. Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ et al. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in
systemic necrotizing vasculitis. Q J Med 1994; 87: 671-678
41. Marinaki S, Kalsch AI, Grimminger P et al. Persistent T-cell activation and clinical correlations
in patients with ANCA-associated systemic vasculitis. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 18251831
42. Mazzaro C, Zorat F, Caizzi M et al. Treatment with peg-interferon alfa-2b and ribavirin of
hepatitis C virus-associated mixed cryoglobulinemia: a pilot study. J Hepatol 2005; 42: 632-640
43. Meulders Q, Pirson Y, Cosyns JP et al. Course of Henoch-Schnlein nephritis after renal
transplantation. Report of ten patients and review of the literature. Transplantation 1994; 58:
1179-1185
44. Misiani R, Bellavita P, Baio P et al. Successful treatment of HCV-associated cryoglobulinaemic
glomerulonephritis with a combination of interferon-alfa and ribavirin. Nephrol Dial Transplant
1999; 14: 1558-1564
45. Moroni G, Torri A, Gallelli B et al. The long-term prognosis of renal transplant in patients with
systemic vasculitis. Am J Transplant 2007; 7: 2133-2141
46. Nachman PH, Hogan SL, Jennette JL, Falk RJ. Treatment, response and relapse in antineutrophil
cytoplasmic autoantibody-associated microscopic polyangiitis and glomerulonephritis. J Am Soc
Nephrol 1996; 7: 33-39
47. Nachman PH, Segelmark M, Westman K et al. Recurrent ANCA-associated small-vessel
vasculitis after tranplantation: A pooled analysis. Kidney Int 1999; 56: 1544-1556
209
210
69. Stone JH, Holbrook JT, Marriott MA et al. Solid malignancies among patients in the Wegener's
Granulomatosis Etanercept Trial. Arthritis Rheum 2006; 54: 1608-1616
70. Tarantino A. The patient with mixed cryoglobulinaemia and hepatitis C infection, in in Davison
AM, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, van Ypersele C. Oxford Textbook Of
Clinical Nephrology, 3-rd ed. Oxford University Press, Oxford, 2005
71. Tarshish P, Bernstein J, Edelman CM. Henoch-Schnlein purpura nephritis: cause of disease and
efficacy of cyclophosphamide. Pediatr Nephrol 2004; 19: 51-58
72. Trapani S, Micheli A, Grisolia F et al. Henoch-Schnlein purpura in childhood: epidemiological
and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of the literature. Semin
Arthritis Rheum 2005; 35: 143-150
73. Uppal SS, Hussain MA, Al Raqum HA et al. Henoch-Schnlein' s purpura in adults versus
children/adolescents: A comparative study. Clin Exp Rheumatol 2006; 24:S26-S32
74. Walsh M, Jayne D. Rituximab in the treatment of anti-neutrophil cytoplasm antibody associated
vasculitis and systemic lupus erythematosus: past, present and future. Kidney Int 2007; 72: 676782
75. Watts RA, Scott DG. Epidemiology of the vasculitides. Curr Opin Rheumatol 2003: 15: 11-16
76. 76. Wong CF. Rituximab in refarctory antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vascultis:
what is the current evidence? Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 32-36
77. Yang YH, Hung CF, Hsu CR et al. A nationwide survey on epidemiological characteristics of
childhood Henoch-Schnlein purpura in Taiwan. Rheumathology (Oxford 2005); 44: 618-624
78. Zaja F, De Vita S, Mazzaro C, Sacco S. Efficacy and safety of rituximab in type II mixed
cryoglobulinemai. Blood 2003; 101: 3827-3835
79. Zuckerman E, Keren D, Slobodin G et al. Treatment of refractory, symptomatic hepatitis C virus
related mixed cryoglobulinemia with ribavirin and interferon-alpha. J Rheumatol 2000; 27:
2172-2180
Sindromul Goodpasture
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Sinonime: boal mediat prin anticorpi anti MB glomerular.
Definiie. Sindromul Goodpasture definete o boal mediat prin anticorpi
anti MB glomerular circulani, care este reprezentat prin afectare simultan
renal manifest prin glomerulonefrit i afectare pulmonar exprimat prin
hemoragii pulmonare difuze. Uneori poate fi prezent numai afectarea glomerular,
respectiv o glomerulonefrit.
Prevalen. GN consecutiv anticorpilor anti MG glomerular are o
prevalena redus: 1/1.000.000 de persoane. Sindromul Goodpasture realizeaz
frecvent o glomerulonefrit cu formare de semilune (Pusey).
Patogenie. Sindromul Goodpasture este o boal autoimun (Hellmark i
colab). Se incrimineaz anticorpi anti MB glomerular. Acetia acioneaz cu
precdere asupra MB glomerulare, dar i asupra MB pulmonare, leziunile acesteia
211
213
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Adler S.G., Cohen A.H., Glassock R.J. Secondary glomerular disease in Brenner B.M. Brenner
and Rectors. The Kidney 5-th ed. Ed Saunders Philadelphia 1996, vol II, 1392
Falk R.J., Jennette J.C., Nachman P.H. Primary glomerular disease in Brenner B.M., Brenner
and Rectors The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia 2004, vol I, 1381-1482
Glassock R.J., Cohen A.H., Adler S.G. Primary glomerular disease. Brenner B.M., Brenner and
Rectors The Kidney 5-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1996
Hellmark T, Johansson C, Wieslander J. Characterization of anti-GBM antibodies in
Goodpastures syndrome. Kidney Int 1994, 46, 823-819
Kalluri R. Goodpasture syndrome/editorial/ Kidney Int 1999,55,1120-2
Pusey C.D. Anti-glomerular basement membrane disease. Kidney Int 2003; 64: 1535-1550
Appel G.B., Radhakrishnan J, DAgati V. In Brenner B.M. Brenner and Rectors Secondary
glomerular disease. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1380-1481.
Johnson R.W., Arend W.P.: Renal disorders associated with systemic sclerosis, rheumatoid
arthritis, Sjogrens syndrome and polymiositis in Schrier. Diseases of the kidney and urinary
tract. 8-th ed. Lippincott Williams and Wilkins 2008. Vol 2, 1700-1718.
Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Oxford Handbook of Nephrology and
Hypertension. Oxford University Press, Oxford 2006, 476.
Stokes MB, Foster K, Markowitz GS, Ebrahimi F, Hines W, Kaufman D, Moore B, Wolde D,
D'Agati VD. Development of glomerulonephritis during anti-TNF-alpha therapy for rheumatoid
arthritis. Nephrol Dial Transplant 2005, 20,7, 1400-1406
215
Appel G.B., Radhakrishnan J, DAgati V. In Brenner B.M. Brenner and Rectors Secondary
glomerular disease. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1380-1481
Appel G.B., Radhakrishnan J, DAgati V. In Brenner B.M. Brenner and Rectors Secondary
glomerular disease. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1380-1481
217
218
Appel G.B., Radhakrishnan J, DAgati V. In Brenner B.M. Brenner and Rectors Secondary
glomerular disease. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1380-1481.
Birkeland S.,A., Storm H., H. Glomerulonephritis and malignancy: A population-based analysis.
Kidney Int 2003, 63, 716-721
3.
Davison A.M. Malignancy associated glomerular disease in Schena F.B., Davison A.M.,
Koomans H.A., Grunfeld J.P., Valderrabano F., van der Woude F.J., Andreoli T.E. Nephrology.
Ed Mc Graw-Hill 2001, 245-249
220
221
223
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sindromul Alport
FLORICA GDLEAN
Definiie. Este o nefropatie ereditar n care este afectat colagenul A4 i
care se manifest printr-o boal glomerular cu evoluie progresiv asociat cu
leziuni neurale, auditive i anomalii oculare (Steddon i colab).
Frecvena. Boala reprezint 0,3 2,3% din adulii cu IRC din Statele
Unite i Europa.
Patogenie. Aceasta are la baz tulburri ale MB glomerulare, de la nivelul
cohleei i la nivelul ochiului. La baza acestora stau mutaii ale colagenului IV.
Sindromul Alport n 85% din cazuri se datoreaz unei boli legat de
cromozomul X sau n 15% se afl n relaie cu cromozomul 2, n aceasta situatie
boala fiind autosomal recesiv . Mutaia cromozomului 2 intereseaz genele
COL4A3 i COL4A4 care codific lanul alfa 3 i alfa 4 ale colagenului IV.
Examen morfopatologic:
Microscopie optica: glomerulonefrita proliferativa asociata cu scleroza segmentala
i focala, mai rar GN cu proliferare segmentala i focala sau GN proliferativa
224
difuza. Este prezent frecvent un infiltrat interstitial cu celule spumoase, uneori sunt
prezente fibroze interstitiale.
Microscopia electronica: MB glomerulara i tubulara ingrosata focal sau difuz i
rupta pe alocuri.
Imunofluorescenta nu releva depozite de imunoglobuline i complement.
Tablou clinico-biologic: Clinic se manifesta prin hematurie recurenta, proteinurie
minima. Hipertensiunea este prezenta n special la barbati. Acestea se asociaza cu
surditate, manifestari oculare (conus lenticular anterior, retinopatie, distrofie
corneana)
Evolutie lenta spre insuficienta renala.
Tratamentul este simptomatic. Inhibitorii de enzima de conversie sau blocantii de
receptor de angiotensina II controleaza hipertensiunea arteriala i au efect
antiproteinuric.
Bibliografie
1.
2.
3.
Boala Fabri
FLORICA GDLEAN
Incidena. 1 la 40 60000 din persoanele de sex masculin; prevalena
bolnavilor cu boala Fabri din cei propui hemodializei este de 0,1 0,5%.
Patogenia. Boala are la baz o deficien de alfagalactozidaz. Ca urmare
se acumuleaz n diverse organe glicosfingolipidele de tipul globotriaosylceramida
i galabiosylceramida la nivelul endoteliului vascular a diverselor organe.
Tulburrile ischemice pe care le genereaz duc la suferina mai multor organe.
Leziunea podocitar se datoreaz acumulrii globotriaosylceramidei.
Semnele clinico-biologice ale bolii Fabri :
leziuni cutanate: angiokeratoame;
leziuni ale sistemului nervos : neuropatie pe periferic i autonom;
225
2.
Banikazemi M, Bultas J, Waldek S, et al. Agalsidase-beta therapy for advanced Fabry disease: a
randomized trial. Ann Intern Med. 16 2007;146(2):77-86.
Brady RO, Schiffmann R. Clinical features of and recent advances in therapy for Fabry
disease. JAMA. 6 2000;284(21):2771-5.
226
Bibliografie
1.
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
Lipodistrofia
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Lipodistrofia este o afeciune nsoit frecvent de manifestri renale care
iau aspectul unei glomerulonefite mezangio-capilare. Se prezint sub forma unei
lipodistrofii pariale, difuze sau totale. Se evideniaz frecvent scderea fraciunii
C3.
Bibliografie
1.
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
228
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
Glassock RJ. Other glomerular disease in Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical
Nephrology 2-nd ed. Ed Mosby Edinburgh 2004, 403-411
Nefrita de shunt
Nefrita de shunt este o glomerulonefrit mediat prin complexe imune
asociat cu shunturi ventriculo-atriale inserate pentru tratamentul hidrocefaliei
(Haffner i colab).
In tratamentul hidrocefaliei se utilizeaz n prezent mai multe tipuri de
shunturi. Acestea pot s se infecteze n principal cu staphylococcus albus.
Formarea de complexe imune poate duce la formarea unei nefropatii glomerulare.
Semne clinice generale: stare septic, febr, stare general alterat,
astenie, paloare, hepatomegalie, splenomegalie, limfadenopatie.
Semne biologice: anemie, VSH crescut, proteina C crescut, reacia latex
pozitiv, crioglobuline prezente.
Semne clinico-biologice de afectare renal: proteinurie care uneori ia
alura unui sindrom nefrotic; hematurie macroscopic
Probe imunologice: valori sczute ale complementului seric, CIC sunt
crescute.
Probele funcionale renale sunt afectate pe masura evoluiei bolii.
Tratament: antibiotic, ndeprtarea cateterului. Pacienii necesit
monitorizare pentru o posibil progresie spre insuficien renal terminal (Haffner
i colab).
231
Bibliografie
1.
232
Bibliografie
1.
Appel G.B., Radhakrishnan J, DAgati V. In Brenner B.M. Brenner and Rectors Secondary
glomerular disease. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1380-1481.
233
Appel G.B., Radhakrishnan J, DAgati V. In Brenner B.M. Brenner and Rectors Secondary
glomerular disease. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1380-1481.
Rodriguez-Iturbe B., Burdmann E.A., Ophascharoensuk, V., Barsoum R.S.: Glomerular diseases
associated with infection in Johnson, R.J., Feechally J., Comprehensive Clinical nephrology 2 nd
Ed. Ed. Mosby Edinburgh 2004, 373-384
Sifilisul
Att sifilisul congenital ct i cel dobndit se pot nsoi de o
glomerulonefrit secundara.
Se manifest clinic ca proteinurie izolat, uneori luand aspectul
sindromului nefrotic.
Morfopatologic, cel mai frecvent se remarca leziuni de GN membranoasa;
uneori se constat leziuni proliferative. Imunofluorescena relev depozite de
imunoglobuline i complement.
Tratament. Boala rspunde la terapie cu penicilin
Bibliografie
1.
234
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
2.
Hruby Z, Kuniar J, Rabczyski J, Bogucki J, Steciwko A, Weyde W. The variety of clinical and
histopathologic presentations of glomerulonephritis associated with latent syphilis. Int Urol
Nephrol 1992, 24, 541-547
Lepra
La bolnavii de lepra se poate constata prezena unei proteinurii, uneori
sindrom nefrotic, hematurie. La unii dintre bolnavi se remarc afectare funcional
renal cu retenie azotat.
Bibliografie
1.
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
235
236
Bibliografie
1.
Tang, S., Lai F.M., Lui YH., Kung N.N., Ho Y.W., Chan, K.W., Leung J.C., Lai K.N.,
Lamivudine in hepatititis B associated membranous nephropathy Kidney Int.2005, 68, 4, 1750
1758.
2.
tratament simptomatic
Appel G.B., Radhakrishnan J, DAgati V. In Brenner B.M. Brenner and Rectors Secondary
glomerular disease. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1380-1481.
Rodriguez-Iturbe B., Burdmann E.A., Ophascharoensuk, V., Barsoum R.S.: Glomerular diseases
associated with infection in Johnson, R.J., Feechally J., Comprehensive Clinical nephrology 2 nd
Ed. Ed. Mosby Edinburgh 2004, 373-384
238
239
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
Barisoni L, Kriz W, Mundel P, D'Agati V. The dysregulated podocyte phenotype: a novel
concept in the pathogenesis of collapsing idiopathic focal segmental glomerulosclerosis and
HIV-associated nephropathy. J Am Soc Nephrol. 1999, 10, 51-61
240
Barsoum R. The changing face of schistosomal glomerulopathy. Kidney Int. 2004; 66, 6:247284.
Brasoum R. Schistosomal glomerulopathy. Kideny Int 2004, 66,6, 2472-2484
1.
Pakasa NM, Nseka NM, Nyimi LM. Secondary collapsing glomerulopathy associated with Loa
loa filariasis. Am J Kidney Dis 1997, 30, 836-839
241
242
Morfopatologie
- microscopia optic relev mai frecvent leziuni de
glomerulonefrit membranoproliferativ. Se mai semnaleaz i alte tipuri de
leziuni: GN membranoas, GN proliferativ, GN cu scleroz segmental i focal.
- imunofluorescena evidentiaz depozite de IgG, IgM i C3.
- microscopia electronic releva depozite subendoteliale la
nivelul MB i lacune la nivelul MB (Adler i colab.). Lacunele
s-ar datora reabsorbiei complexelor imune (Rodriguez - Iturbe
i colab.).
Boala evolueaz frecvent spre insuficien renal cronic.
Tratament. Se administreaz preparate antimalarice. Tratamentul
corticoterapic este discutabil.
Bibliografie
1.
2.
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
Eiam-Ong S, Sitprija V. Falciparum malaria and the kidney: a model of inflammation. Am J
Kidney Dis 1998, 32, 3, 361-75
243
Bibliografie
1.
Leasavre P., Davison AM,. Infection related glomerulonephritis in Davison AM, Cameron JC,
Grunfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Oxford University
Press. Oxford 3-rd ed. 2005, vol I, 601-623
244
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
245
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
246
Bibliografie
1.
2.
Appel G.B., Radhakrishnan J, DAgati V. In Brenner B.M. Brenner and Rectors Secondary
glomerular disease. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1380-1481.
Rodriguez-Iturbe B., Burdmann E.A., Ophascharoensuk, V., Barsoum R.S.: Glomerular diseases
associated with infection in Johnson, R.J., Feechally J., Comprehensive Clinical nephrology 2 nd
Ed. Ed. Mosby Edinburgh 2004, 373-384
248
Appel G.B., Radhakrishnan J, DAgati V. In Brenner B.M. Brenner and Rectors Secondary
glomerular disease. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia, 1380-1481
2. Ronco P.N., Aucouturier P., Mougenot B., Kidney involvement in plasma dyscrasias in
Davison A.N., Cameron J.S., Grunfeld J.P., Pontticeli C., Ritz, E., Winearls C.G., von
Ypersele C.: Oxford Textbook of Clinical Nephrology Oxford University Press, Oxford 3ed.2005,
vol.I,708-732
3. Ronco P.N., Aucouturier P., Moulin: Renal amyloidosis and glomerular diseases with
monoclonal immunoglobulin deposition in Johnson R.J., Feehally J., Comprehensive Clinical
Nephrology 2nd Ed. Ed. Mosby 2004, 387 401.
249
250
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
Clarkson M.R., Brenner B.M.: Pocket companion to Brenner and Rector's. The Kidney 7-th ed.
Ed. Saunders, Philadelphia 2005, 223 224.
Winearls C.G: Myeloma Kidney in Johnson R.J, Feehally J.: Comprehensive Clinical
Nephrology 2-nd Ed. Ed. Mosby Edingurgh 2004, 235 241.
251
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
Clarkson M.R., Brenner B.M.: Pocket companion to Brenner and Rector's. The Kidney 7-th ed.
Ed. Saunders, Philadelphia 2005, 223 224.
Ronco P.M., Aucouturier P., Mougenot B.: Monoclonal gammapathies: multiple myeloma,
amyloidosis and related disorders in Schrier R.W.. Diseases of the kidney and urinary tract 8-th
ed. Ed. Lippincot. Williams and Wilkins 2007, vol. 3, 1941 1985.
Sanders P.W.: Dysproteinemias and amyloidosis in Greenberg A., Cheung A.K., Coffman T.M.,
Falk R.J., Jennette J.C.: Primer on Kidney diseases 4 ed. NKF Ed. Saunders 2005, 256 264.
Steddon S., Ashman N., Chesser A., Cunningham J., Oxford Handbook of Nephrology and
Hypertension. Oxford University Press Oxford 2006, 446 447.
Winearls C.G: Myeloma Kidney in Johnson R.J, Feehally J.: Comprehensive Clinical
Nephrology 2-nd Ed. Ed. Mosby Edingurgh 2004, 235 241.
Amiloidoza renal
Reprezint depunerea de amiloid la nivelul rinichiului cu patologia
consecutiv acesteia. Amiloidoza renal face parte din cadrul unei boli complexe
care afecteaz mai multe organe ntre care i rinichiul.
Se descrie o amiloidoz primar de etiologie necunoscut i o amiloidoz
secundar asociat cu boli inflamatorii cronice: artrita reumatoid (frecvent),
spondilita ankilopoietic, artrita psoriazic, boli infecioase supurative
(broniectazii, osteomielite, ulceraii cronice infectate, tuberculoz), procese
neoplazice (boala Hodgkin, mielomul multiplu, carcinomul renal) etc. Este
cunoscut o amiloidoz primar n cursul febrei mediteraniene. Se descrie i o
forma de amiloidoz la bolnavii hemodializai cronic.
Amiloidul reprezint o familie de proteine cu structur fibrilar. Se cunosc
20 de tipuri diferite de amiloid denumite n funcie de proteina precursoare care
polimerizeaz pentru a produce amiloid (Sanders). Amiloidul este o substan
extracelular care conine fibrile de 8-10 nm n diametru la microscopia electronic
(Joss i Boulton-Jones). Amiloidul const din fibrile fine i un component
253
254
256
Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner
and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 1381-1481
Dember LM. Amyloidoses associated kidney disease. J Am Soc Nephrol 2006, 17,12, 34583471
Joss N, Boulton Jones M.Amyloidosis in in Davison AM, Cameron JC, Grunfeld JP, Ponticelli
C, Ritz E, Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Oxford University Press. Oxford 3-rd ed.
2005, vol I, 699-703
Ronco P.M., Aucouturier P., Mougenot B.: Monoclonal gammapathies: multiple myeloma,
amyloidosis and related disorders in Schrier R.W.. Diseases of the kidney and urinary tract 8-th
ed. Ed. Lippincot. Williams and Wilkins 2007, vol. 3, 1941 1985
Sanders P.W. : Dysproteinemias and amyloidosis in Greenberg A., Cheung A.K., Coffman
T.M., Falk R.J., Jennette J.C.: Primer on Kidney diseases 4 ed. NKF Ed. Saunders 2005, 256
264.
Sezer O, Euckler J, Jokob C, Possinger K. Diagnosis and treatment of AL amyoidosis. Clin
Nephrol 2000, 53, 417-423
Capitolul VIII
MICROANGIOPATIILE TROMBOTICE
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Sunt boli sistemice care se caracterizeaz prin triada:
hemoliz,
trombocitopenie,
ischemie tisular
datorit agregrii plachetare i ocluziei trombotice a vaselor mici (Steddon i
colab.).
Principalele boli microvasculare ale rinichiului sunt:
- sindromul hemolitico-uremic
- purpura trombotic-trombocitopenic
- scleroza sistemic
- nefrita de iradiere
- boala renala atero-embolic
- rinichiul in siclemie (Karnib si Badr).
n acest capitol alaturi de afectiunile mai sunt enuntate mai este prezentat si
sindromul anticorpilor antifosfolipidici.
259
Evoluia :
secundare.
Schimburile plasmatice
Au la baz 2 obiective: mpiedicarea formrii de trombi; nlturarea
simptomelor clinice.
Reprezint terapia iniial chiar n condiiile n care diagnosticul nu e sigur.
In cazul n care se constat alt diagnostic terapia se oprete. La terapia iniial se
poate asocia corticoterapia.
Exist 2 alternative.
Rspuns bun se continu cu schimburi plasmatice zilnic pn plachetele
revin la normal.
Rspuns slab: se pot utiliza steroizi, rituximab, imunosupresoare,
schimburile plasmatice se pot face de 2 ori pe zi.
Dac se obine remisiunea se oprete tratamentul prin schimburi
plasmatice, se reduc progresiv dozele de steroizi.
In cazul n care remisiunea persist se ndeprteaz cateterul de
plasmaferez i se supravegheaz pacientul.
In cazul n care boala prezint recuren n primele 30 de zile de schimburi
plasmatice se revine la tratamentul iniial.
In cazul n care apare recurena dup oprirea schimburilor plasmatice i
reducerea steroizilor, se revine la tratamentul iniial (George, J.N.).
Prin schimburi plasmatice se asigur infuzia de plasm, corecia deficienei
proteazei specifice care cliveaz factorul von Willebrand denumit ADAMTS-13 i
se ndeprteaz multimerii cu greutate mare ai factorului von Willebrand.
Se obine corectarea numrului de trombocite, se mpiedic formarea de
trombi i corectarea tabloului clinic.
Tratamentul prin schimburi plasmatice se poate asocia cu corticoterapia,
medicaie imunosupresoare i cu rituximab.
Tratamentul se oprete n caz de alt diagnostic dect cel de SHU PTT.
Dup Rose tratamentul cu schimburi plasmatice nu se recomand n
general ci numai n situaii speciale. SHU la copii de regul se vindec spontan.
Tratamentul cu schimburi plasmatice se recomand la aceti bolnavi dac boala
persist sau e recurent (Rose i colab.).
George i colab. consider c eficacitatea tratamentului sindroamelor de tip
SHU i PTT din cursul transplantului de celule hematopoietice alogene rmne
nc o dilem, nefiind demonstrat utilitatea sa.
Plasma proaspt/ congelat poate determina atunci cnd e utilizat n
cantiti mari i este recoltat de la mai muli donatori reacii secundare tratate prin
corticoterapie, eventual efedrin sau diphenhydramin.
Plasma proaspata congelata aduce factorul deficient la aceti bolnavi,
respectiv proteaza care cliveaz factorul von Willebrand (ADAMTS 13).
261
262
263
264
Karnib H.H., Badr K.F. Microvascular diseases of the kidney in Brenner B.M. and Rector' s The
Kidney 7-th ed Ed Saunders Philadephia 2004 vol II, 1601-1623
Meyrier A., Cholesterol crystal embolism. Diagnostic and treatment. Kidney Int 2006, 69, 13081312
Nachman P., Glassock R.J. Glomerular, vascular and tubulointerstitial diseases in Nachman P.,
Glassock R.J. NephSAP/ Nephrology Self-Assessment Program 2008 193
266
Bunn H.F.: Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N.Engl. J.Med. 1997, 337, 11: 762
769.
Falk RJ, Scheinman J, Phillips G, Orringer E, Johnson A, Jennette JC: Prevalence and pathologic
features of sickle cell nephropathy and response to inhibition of angiotensin-converting
enzyme.N.Engl.J.Med. 1992, 326, 910-5.
Hassle K.L., van Rps L.W.S., De Jong P.E. Sickle cell disease in Schrier R.W., Diseases of The
Kidney and Urinary Tract 8-th ed. Ed. Lippincott.Williams and Wilkins Philadelphia 2007,
1997-2012
Karnib H.H., Badr K.F.: Microvascular diseases of the Kidney in Brenner B.M. Brenner and
Rector,s The Kidney 7-th ed. Ed.Saunders 2004, vol.II, 1601 1623.
Ter Maoten J.C., Gans Rod, De Jong P.E. in Johnson R.J. Feehally J. Comprehensive Clinical
Nehrology ads. Ed. Elsevier 202, 665.
267
268
Black C.M., Denton C.P: The patients with scleroderme-systemic sclerosis in Davison A.M.,
Cameron J.S., Grunfeld J.P., Ponticelli C., Ritz E., Winearls C.G., van Ypersele C.: Oxford
Textbook of Clinic Nephrology.3-rd ed. Ed. Oxford. Univ. Press. Oxford 2005, vol.2, 893-896
269
2.
3.
Chizzoloni C., Raschi E., Rezzonico R., Testoni C., Mallone R., Gobrefli A., Facchini A., Del
Poopa N., Borghi MO., Dayer J.M., Meroni P.L.: Autoantibodies to fibroblasts induce a
proadesive and proinflammatory fibroblast phenotype in patients with systemic sclerosis.
Arthritis Rheum. 2002, 46,6, 1602-1613.
Kahaleh M.B.: Endothelin an endothelialdependent vasoconstrictor in Scleroderma . Enhanced
production and profibrotic action. Arthritis Rheum. 1991, 34, 8, 978 983.
Nefrita de iradiere
Iradierea terapeutic sau accidental se poate nsoi de afectarea
organismului inclusiv a rinichiului.
Leziunea renal se datoreaz unei iradieri care depete 2500 razi, cel mai
frecvent n scop terapeutic. Incidena nefritei de iradiere este in prezent rar
datorit msurilor de protecie luate in cursul aplicrii terapeutice a tratamentului
prin iradiere.
Dup Karnib i Badr nefrita de iradiere se poate manifesta ca :
- nefrit acut de iradiere
- nefrit cronic de iradiere
- proteinurie benign
- hipertensiune benign
- hipertensiune malign
Nefrita acut de iradiere: apare la un interval de 6 12 luni de la iradiere.
Debutul e brusc, boala manifestandu-se prin hipertensiune arterial care poate lua
aspectul unei hipertensiuni severe chiar maligne, sindrom edematos,
microhematurie, proteinurie moderata, rareori nefrotic.
Boala se nsoete de afectare funcional renal, evoluand uneori spre
insuficien renal terminal.
Examenul sngelui: anemie; unori e prezent i trombocitopenia.
Evoluia este frecvent spre insuficien renal terminal. Complicaiile
hipertensiunii arteriale sunt frecvente: insuficien cardiac, hemoragie cerebral.
Nefrita cronic de iradiere: debut la cca. 18 luni pan la 14 ani de la
iradiere.
Tabloul clinic e manifestat prin hipertensiune arterial, proteinurie,
microhematurie, alterarea progresiv a funciei renale.
Examenul ecografic evideniaz ambii rinichi micorai de volum.
Proteinuria benign: este o alt form de manifestare a nefropatiei de
iradiere. Ea apare dup mai muli ani de la iradiere. Funcia renal e normal.
Evoluia e favorabil.
270
271
Bibliografie
1.
2.
3.
Walker R.G.: Chronic interstitial nephritis in Johnson R.J., Feehally J.: Comprehensive Clinical
Nephrology 2-nd Ed. Mosby Edinburgh 2004, 793 807
Cohen E.P., Lowton C.A., Moulder J.E.: Treatment of radiation nephropathy with captopril
Rad.Res. 1992, 132, 346 350
Karnib H.H., Badr K.F.: Microvascular diseases of the kidney in Brenner B.M.: Brenner and
Rerctors the Kidney 7-th ed. Ed.Saunders 2004, vol.II, 1601 1623.
272
273
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
274
Adler S., Nast C.C., Trombotic microangiopathies in Greenberg A., Cheung A.K., Loffman
T.M., Folk R.Y., Jennette Y.L. Primer on Kidney diseases 4-th ed.N.K.F Ed Saunders 2005, 265278.
Espinola R.G., Pierangeli SS, Ghoravi A.E., Harris E.N. Hidroxichloroquinereverses platelet
activation induced by human IgG antiphospholipid antibodies. Thromb Haemost 2002, 87, 3,
518-522
Falk R.Y., Glassock R.Y. Glomerular, vascular and tubulointerstitial diseases. NephSAP, ASN
2006, 5, 6
Joseph R.E., Radakrishan J, Appel G.B. Antiphospholipid antibody syndrome and renal disease.
Curr Opin Nephrol Hypertens 2001, 10,175-181.
Capitolul IX
INFECIILE TRACTULUI URINAR
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Infecia tractului urinar (ITU) este definit prin prezena microorganismelor patogene la nivelul tractului urinar, nsoit de un rspuns din partea
gazdei.
La nivelul tractului urinar, cu excepia uretrei anterioare nu se constat
prezena de germeni.
Epidemiologie
ITU este una dintre cele mai frecvente infecii bacteriene ntlnit n
practica medical.
In SUA unde exist statistici complexe se raporteaz ntr-un an:
- mai mult de 7 milioane de vizite oficiale pentru ITU
- 1 milion de consultaii pentru ITU n departamentele de urgen
- ITU contribuie la mai mult de 100.000 de internri n spital
- 50% din femei au cel puin o ITU n cursul vieii [Foxman i colab.]
- 11 milioane de femei n SUA au avut cel puin o ITU tratat n 1995
[Hooton]
- cel puin 250.000 episoade/an de pielonefrit acut n SUA [Aslam]
Incidena ITU simptomatice la brbatul adult mai tnr de 50 de ani este de
5 8 la 10.000 brbai anual. [Hooton]
La natere, ITU are aceeai prevalen la ambele sexe. Persoanele de sex
feminin, cu vrste ntre 16 i 35 ani femeile au o ans s dezvolte ITU de 40 ori
mai mare dect brbaii de vrst similar. Dup vrsta de 60 de ani, aceast
discrepan scade n principal datorit adenomului de prostat [Mc.Laughlin].
Referitor la epidemiologia ITU nosocomiale, datele statistice pentru SUA
semnaleaz mai mult de 1 milion de ITU nosocomiale n fiecare an [Stamm i
Hooton]. Cateterizarea tractului urinar e responsabil pentru aproape 40% din
infeciile nosocomiale, crescnd riscul de bacteriemie consecutiv [Stamm].
275
Clasificarea ITU
Clasificarea ITU are la baz prezena factorilor favorizani ai ITU ct i
recurena ITU:
- ITU necomplicate cuprind: cistita, pielonefrita i bacteriuria
asimptomatic
- ITU complicate se refer la ITU n relaie cu factori predispozani.
Cuprind ITU la pacienii cu anomalii structurale i funcionale ale tractului urinar
[Clarkson i Brenner]. ITU complicate se asociaz cu un risc crescut de complicaii
grave sau de ineficiena tratamentului. ITU uropatic se definete n relaie cu
factori obstructivi de tipul litiazei urinare, corpi strini, adenom de prostat ce
necesit intervenie terapeutic pentru ndeprtarea lor. Ali factori care pot aciona
obstructiv sunt anomaliile anatomice de ci urinare, chiste renale, rinichii
polichistici etc. Disfunciile neurologice ale vezicii urinare reprezint factori
predispozani care complic ITU, la fel ca i refluxul vezico-urinar. Ali factori de
risc pentru complicarea ITU sunt: diabetul zaharat, sarcina, rinichi transplantai,
boli metabolice, stri de imunodeficien
- ITU recurente se caracterizeaz prin episoade simptomatice,
alternnd cu intervale fr simptome. Se definete ca recdere o ITU recurent cu
acelai germene ca acela care a produs ITU prima dat. n cazul sexului feminin,
recderea survine la un interval scurt de la terminarea tratamentului. La brbat
acest interval este mai lung. Reinfecia reprezint o ITU recurent cu alt
microorganism dact cel care a produs primul puseu. Reinfecia reprezint 80% din
ITU recurente [Stamm].
Clasificarea ITU n funcie de localizare:
- ITU joas: reprezint localizarea infeciei la nivelul vezicii urinare
(cistita), la nivelul uretrei (uretrit) i la nivelul prostatei (prostatit)
- ITU nalt se manifest mai frecvent ca pielonefrit acut (PNA) sau ca
pielonefrit cronic (PNC). Rareori ITU inalta se manifesta ca un abces renal sau
perirenal.
n funcie de prezena sau absena simptomelor ITU poate fi simptomatic
sau asimptomatic. n relaie cu durata bolii: ITU se clasific n ITU acut sau ITU
cronic.
Eliminarea germenilor n urin se definete bacteriurie. Ea poate fi
nsoit de semne clinice, fiind definit ca i ITU manifest sau simptomele clinice
sunt absente cnd se definete ca bacteriurie asimptomatic.
276
Etiologia ITU
n producerea ITU intervin cel mai frecvent bacterii i mult mai rar ali
germeni, virusuri, fungi, micoplasme. Foarte rar ITU este n relaie cu factori fizici,
chimici sau procese inflamatorii de vecintate.
Etiologia bacterian.
ITU este produs cel mai frecvent de germeni gram negativi, mai rar
germeni gram pozitivi i foarte rar germeni anaerobi.
E. coli este germenul cel mai frecvent ntlnit n ITU. Se ntlnete n 70
95% din infeciile necomplicate i n 21 54% din cele complicate.
Proteusul este un germen ntlnit destul de frecvent n ITU n special n
ITU complicate n relaie cu un factor favorizant al ITU. Cel mai frecvent este
ntlnit proteus mirabilis i mult mai rar proteus vulgaris. Proteusul este o bacterie
277
278
Patogenia ITU
Tractul urinar nu prezint germeni cu excepia uretrei anterioare. n
anumite condiii germenii pot coloniza i alte zone ale tractului urinar. Colonizarea
tractului urinar se produce pe dou ci principale: calea ascendent care este cea
mai frecvent i calea hematogen mult mai rar. Alte ci posibile de realizare a
ITU, mai rar implicate, sunt prin contiguitate de la organele nvecinate n caz de
inflamaie a acestora din urm sau pe cale limfatic.
Calea hematogen
De la nivelul unor focare infecioase n organism se elibereaz n circulaie
germeni care realizeaz o stare septic. Aceti germeni ,dintre care unii poteniali
uropatogeni ca staphylococcus aureus, ajung la nivelul rinichiului pe care l
nsmneaz n special cand e prezent i un factor obstructiv la nivelul cilor
urinare.
279
Calea ascendent
Germenii care colonizeaz regiunea periuretral pot ptrunde la nivelul
uretrei i de aici n vezic. Cea mai mare parte provin de la nivelul intestinului fiind
reprezentai n principal de enterobacteriacee. De asemenea la nivelul zonei
perineale se pot ntlni i stafilococi.
n uretra anterioar n mod normal se pot ntlni germeni de tipul
lactobacililor, difteroizilor i unele tipuri de streptococ i stafilococ.
Germenii de la nivelul perineului ca i cei de la nivelul uretrei anterioare n
condiii propice pot s ascensioneze, s colonizeze uretra posterioar i s ptrund
n vezica urinar. Factorii de aprare locali se opun atarii germenilor la acest
nivel.
n condiiile n care rezistena uroteliului de la nivelul uretrei i vezicii
urinare este depit, germenii ce au reuit s colonizeze uretra posterioar i
vezica pot determina un proces inflamator la acest nivel. n prima situaie ei
declaneaz o uretrit iar n cea de a doua o cistit.
Germenii patogeni conin mai muli factori de virulen prin intermediul crora
acioneaz asupra organismului gazdei. Dintre principalii antigeni ai E. Coli
antigenul somatic O i antigenul H nu par a avea un rol important n virulena
acestui germene. n schimb, antigenul capsular K are un efect patogen direct. E.
Coli inhib fagocitoza ct i activitatea bactericid mediat de complement.
Virulena E. Coli se exercit i prin producerea de hemolizin cu efect citotoxic
asupra celulelor epiteliale tubulare. Deasemenea sideroforele acioneaz ca i
chelatoare a fierului. Una dintre aceste siderofore este proteina care leag fierul la
aerobactin;ea ofer bacteriilor capacitatea de a rezista efectului bactericid al serului
uman. Protectinele confer rezisten la fagocitoz.
Factorul citotoxic necrotizant este o substan toxic care are aciune
asupra epiteliului tubular stimulnd producia de citokine proinflamatorii att la
nivelul celulelor epiteliale ct i la nivelul celulelor endoteliale.
Adeziunea germenilor la epiteliului tractului urinar reprezint un element
foarte important n producerea ITU. Se definete o adeziune nespecific realizat
prin legturi electrostatice i alte interaciuni i o adeziune specific ce se
realizeaz prin interaciunea dintre structuri proteice dispuse la suprafaa bacteriei,
definite ca liganzi, cu receptori specifici de la nivelul celulelor epiteliale ligandul
potrivindu-se cu receptorul celular precum cheia cu lactul
Germenii, respectiv E. Coli posed la nivelul suprafeei lor prelungiri
fibrilare care poart numele de fimbrii sau pili. Prin intermediul lor germenii se
fixeaz la nivelul tractului urinar legndu-se de receptori specifici. Ei fac parte din
grupul adezinelor.
280
Fimbriile sau pili a cror aderen este blocat de manoz sunt definii ca
pili de tip 1. Pilii care nu sunt blocai de manoz la aderarea de uroteliu se definesc
ca pili de tip 2.
Fimbriile de tip 1: prin intermediul acestei adeziuni E. Coli se leag i de
rezidurile de manoz de la nivelul proteinei Tamm-Horsfall, de poriunea
carbohidrat a IgA secretor i de fagocite. Acestea au rol de a mpiedica contactul
bacteriei cu epiteliul tubular, iar fagocitele de a fagocita i distruge bacteriile.Astfel
din randul acestor fimbrii face parte familia AFA/Dr care este asociat cu ITU, n
special cu pielonefrita ,din cursul sarcinii.
Fimbriile de tip 2 sau fimbriile P se leag de receptorii care au n structura
lor dizaharide de tipul alfa 2 Gal (1 4) beta D Gal, receptori care au o structur
asemntoare cu structura antigenelor de grup sanguin p. E. Coli prin intermediul
fimbriilor se pot fixa i la nivelul fibronectinei, putnd realiza astfel ataamentul
bacteriilor de matricea extracelular.
Alte adezine de la nivelul E. Coli: fimbriile S care se fixeaz att pe
celulele epiteliale ct i pe fagocite, fimbriile X,si adezine Dr. care se leag la
nivelul uroteliului de antigenul CD55, etc.
Klebsiella posed fimbrii de tip 1. Ali germeni ca de exemplu proteusul
exprim alte tipuri de pili, diferii de cei ai E. Coli. Capacitatea de aderen a
enterococului de uroepiteliu prin fimbrii este de asemenea important [Tolkoff
Rubin i colab]. Au mai fost descrise adezine fibrilare ce sunt ntlnite la bacteriile
gram pozitive. n jurul bacteriilor au mai fost observate o multitudine de proteine
globulare, fr o organizare bine definit, care sunt responsabile de adeziune.
Prezena adezinelor depinde de structura genetic a germenilor. De
asemenea aderena germenilor de uroepiteliu depinde i de structura genetic a
gazdei, care exprim sau nu receptori pentru pilii germenilor care produc ITU.
Exist o susceptibilitate diferit a aparatului urinar la diveri germeni. Unii
dintre acetia produc mai frecvent ITU. Astfel au fost definite serogrupuri cu
patogenitate crescut respectiv uropatogene. Serogrupurile E. coli 01, 02, 04, 06,
07, 075, 0150 sunt cele mai cunoscute serogrupuri uropatogene. Ele posed factori
importani de virulen dintre care se remarc acele structuri ce favorizeaz fixarea
acestora la uroepiteliu.
Ataarea germenilor este parial mpiedicat de ctre proteina TammHorsfall de care se fixeaz germenii patogeni i sunt ulterior eliminai mpreun cu
aceasta. Proteina Tamm-Horsfall e produs de celulele tubulare. Aderena
germenilor e mpiedicat i de IgA.
Rspunsul rapid la infeciile bacteriene se face prin intermediul Toll-like
receptorilor (TLR), dintre care TLR4 recunoate lipozaharidul bacterian actionand
mpreun cu alte molecule ale gazdei CD k, M Da i LPS bilding proteina.
281
suprafa ale bacteriilor ca fimbriile de tip 1 precum i adezina Fim H pot media
fagocitoza.
n cursul infeciei tractului urinar organismul reacioneaz prin intermediul
mecanismelor imunitii celulare i umorale. La nivelul tractului urinar sunt
prezente limfocitele B i T. Limfocitele predomin n infiltratul inflamator pe
msur ce procesul evolueaz spre cronicizare.
n ITU acut respectiv n pielonefrita acut i cistita acut, n primele ore
cresc limfocitele T. Limfocitele T delta acioneaz principal ca limfocite helper.
Pentru imunitatea mucoasei sunt importante si limfocitele T gama ce pot contribui
la repararea epiteliilor.
n cursul pielonefritei acute, imunitatea umoral intervine i ea prin
amorsarea produciei de anticorpi. Sinteza de anticorpi poate fi local la nivelul
parenchimului renal, ct i sistemic. Astfel, n urin se pot evidenia anticorpi de
tip IgA, IgG i excepional IgM. n ITU joase productia local de anticorpi nu are
loc. Anticorpii se pot dispune pe suprafaa bacteriilor, evidenierea bacteriilor
acoperite de anticorpi putnd fi utilizat ca un test de difereniere ntre ITU nalte i
joase, acest proces avnd loc doar n cazul localizrii ITU la nivelul tractului urinar
superior.
Anticorpii protejeaz organismul pe mai multe ci:
- ei pot actiona ca opsonine pe PMN, rezultnd o opsoninfagocitoz
- anticorpii fa de adezine pot inhiba ataarea bacterian al nivelul
celulelor epiteliului urinar
- anticorpii pot aglutina microorganismele prin mecanisme imune
- anticorpii fa de hemolizine au un rol n neutralizarea acestora.
n producerea leziunilor renale intervine i sistemul complementar care
poate fi activat pe calea clasic sau altern. Opsonizarea bacteriilor se poate face i
cu ajutorul fibronectinei plasmatice.
Susceptibilitatea la infecie a tractului urinar ar fi i n relaie cu factori
metabolici, microangiopatia diabetic, tulburri neurologice cu perturbarea
dinamicii cilor urinare precum i perturbri imune n special ale funciei
polimorfonuclearelor. Strile de imunodeficien confer o susceptibilitate
crescut la ITU. Astfel, s-a observat c bolnavii neutropenici, bolnavii cu AIDS
przint o inciden i o gravitate crescut a ITU. Ali factori favorizani ai ITU sunt
bolile metabolice (guta, nefrocalcinoza, hipokaliemia), abuzul de medicamente de
tip fenacetin, ageni fizici precum iradierea. De asemenea, preexistena unor
afeciuni renale ca nefroscleroza hipertensiv, glomerulopatii, IRA creeaz condiii
favorizante pentru dezvoltarea ITU.
Modificrile imunologice la nivelul tractului urinar se nsoesc i de
procese autoimune. Unii anticorpi fa de unele microorganisme pot prezenta o
283
284
286
Examenele imagistice.
Examenul ecografic relev ambii rinichi mrii de volum, cu zon
parenchimatoas mai hiporefelectogen. Poate evidenia prezena unui factor
obstructiv. Uneori se observ una sau mai multe zone hiporeflectogene ce ridic
suspiciunea prezenei unuia sau mai multor microabcese renale. Alteori, evoluia
spre un proces supurativ este relevat de evidenierea unor zone hiporeflectogene
cu coninut neomogen.
Radiografia renal simpl evideniaz umbrele renale mrite de volum,
uneori prezena unor calcificri n aria renal sau pe traiectul ureterelor ce pledeaz
pentru un factor obstructiv.
Urografia relev ambii rinichi mrii de volum, arborele caliceal spastic.
Urografia poate evidenia uneori un factor obstructiv: litiaz, tumor, malformaii
ale cilor urinare: stenoz de junciune pielo-ureteral, uneori stenoze ureterale.
Anatomia patologic
Macroscopic : ambii rinichii mrii de volum, capsula sub tensiune, uneori
mici abcese dispuse subcapsular. Pe seciune, apar zone supurative triunghiulare,
cu baza la cortical i varful la nivelul bazinetului. De asemenea, se constat
hiperemie pielo-caliceal cu mici sufuziuni hemoragice.
Microscopic: infiltrat inflamator interstiial n care predomin polimorfonuclearele cu edem de nsoire. La nivelul tubilor sunt prezente polimorfonucleare
i bacterii. Uneori se pot forma mici abcese. Leziunile tubulare sunt focale,
existnd zone afectate dispuse alturat de regiuni indemne. Glomerulii, de regul,
nu sunt afectai.
Forme clinice
" PNA forma comun: tabloul clinic i biologic e cel prezentat mai sus
" PNA forma septic: se remarc prin gravitatea tabloului clinico-biologic;
se asociaz de regul cu un factor obstructiv
" PNA complicat cu IRA
" PNA care mbrac tabloul clinic al unui abdomen acut nsoit de regul de
un ileus dinamic, reversibil
" PNA gravidic: se nsoete de alterarea intens a strii generale, cu dureri
lombare de obicei unilaterale, rspunznd dificil la tratament
" PNA la diabetici: tabloul clinic poate fi mai puin exprimat, tinde s
decompenseze diabetul zaharat
" PNA cu semne clinice mai puin evidente din partea aparatului urinar.
Diagnosticul pozitiv este susinut pe baza urmtoarelor semne clinicobiologice i imagistice:
287
288
289
290
291
293
HTA se instaleaz n cursul unei PNC dup mai muli ani de evoluie.
Evidenierea unei HTA la debutul unei PNC n lipsa unor semne ecografice sau
radiologice de afectare renal pune n discuie diagnosticul de HTA secundar unei
PNC, n acest caz fiind mult mai probabil o alt etiologie a HTA.
Necroza papilar poate apare n cursul evoluiei unei PNC n special n
condiiile existenei unui factor favorizant ca de exemplu diabetul zaharat. Se
manifest prin febr pn la 40 grade C, alterarea strii generale, dureri lombare
colicative, hematurie macroscopic frecvent nsoit de leucociturie i uroculturi
pozitive. Uneori se poate produce o alterare a funciei renale cu retenie azotat.
Eliminarea n cadrul colicii a sfacelului rezultat prin necrozarea papailei renale
faciliteaz diagnosticul.
Abcesul renal sau perirenal reprezint complicaii severe care se pot nsoi
uneori de stare septic. Aceasta se poate uneori asocia cu IRA.
IRC poate surveni dup o evoluie ndelungat, cu pusee repetate de acutizare, de
obicei pe fondul unor factori favorizani. Mai rar, PNC este diagnosticat n stadiul
de IRC.
Prognosticul
PNC are un prognostic n general favorabil. Prognosticul este rezervat n
caz de PNC uropatic, factorul obstructiv mpiedicnd rezoluia infeciei, PNC la
pacienii imunodeprimai, cu diabet zaharat, cateter de durat sau cu manevre
urologice repetate.
295
297
Bacteriuria asimptomatic
Definiie: evidenierea a dou uroculturi consecutive cu bacteriurie
semnificativ (100.000 germeni/ml), cu acelai germen, la o persoan n absena
simptomelor clinice de infecie a tractului urinar Bacteriuria asimptomatic este o
ITU benign dar care la anumite persoane poate s evolueze spre o ITU
simptomatic.
Evidenierea unei bacteriurii asimptomatice se face n anumite situaii:
- cu ocazia unui screening efectuat la diverse grupe de populaie n
special la cele cu risc pentru ITU: gravide, persoane vrstnice etc,
cu ocazia controalelor perioadice la persoanele care prezint ITU n
antecedente sau prezint factori de risc pentru o ITU (factori
obstructivi, diabet zaharat, etc).
- La bolnavii cu sindrom febril de etiologie neprecizat
298
299
Cistita
Definiie: proces inflamator al vezicii urinare de etiologie variat.
Incidena. Cistitele reprezint 1 % din totalul consultailor oficiale din
SUA; sunt frecvente la sexul feminin, rare la brbai.
Se apreciaz c 28% dintre femeile ntre cu vrste ntre 24 64 ani
prezint n fiecare an disurie. Dintre acestea o treime au un sindrom uretral acut iar
dou treimi au ITU. Dintre pacienii cu bacteriurie semnificativ 50 70% au o
infecie localizata vezical iar ceilali prezint o infecie la nivelul tractului urinar
superior [Clarkson i Brenner].
Etiologie cel mai frecvent sunt incriminai: E. Coli, Proteus mirabillis,
Klebsiella, enterococul, staphylococcus saprophyticus. Mai rar cistita se datoreaz
unei infecii virale, fungice, candida albicans, mycoplasme. Foarte rar sunt
300
Cistita acut
Definiie
Cistita acut reprezint un proces inflamator acut al vezicii urinare cel mai
frecvent de etiologie microbian.
Tabloul clinic: polakiurie, disurie, algurie, dureri n regiunea hipogastric,
urini oligurice i tulburi, rar hematurice. n caz de hematurie macroscopic se
definete o cistit hemoragic. Sindromul febril de regul absent, cnd este prezent
atinge valori de 37.5 38 grade Celsius.
Date de laborator
Examenul de urin: frecvente leucocite i celule epiteliale plate provenind
de la nivelul mucoasei vezicale. Urocultura este pozitiv de obicei cu peste 100.000
germeni/ml cel mai frecvent E.coli Imunofluorescena bacteriilor urinare este
negativ. Hematuria este rar, fiind observat n caz de cistit hemoragic, cnd
devine macroscopic. Proteinuria i cilindruria sunt absente.
Date paraclinice: cistoscopia evideniaz o mucoas intens congestionat,
cu desen vascular evident.
Forme clinice: cistita acut simpl; cistita acut hemoragic - polakiurie i
disurie marcat, hematurie macroscopic; cistit emfizematoas sunt prezente
semnele de infecie urinar asociate cu pneumaturie; cistita recurent: fenomenele
clinico-biologice se repet dup un interval variabil.
Diagnosticul diferenial se face cu:
Litiaza vezical - dureri vezicale cu caracter de tenesme,
predomin la sfritul miciunii, ele sunt nsoite de hematurie, ntreruperea jetului
urinar prin interpunerea calculului. Examenul radiologic evideniaz calculul
.Cistoscopia permite vizualizarea calculului care poate fi extras dup litotriie.
301
Cistita cronic
Definiie: proces inflamator cronic al vezicii urinare.
Etiologie: cel mai frecvent este de natur microbian. Germenul cel mai
frecvent semnalat este E. Coli. Ali germeni de tipul stafilococului alb sau
streptococilor din grupul D au o inciden mai redus. Una din cauzele cistitei
cronice o reprezint bacilul Koch, cistita bacilar fiind ntlnit la bolnavii cu
tuberculoza aparatului urinar.
Patogenie: un rol important revine factorilor favorizani obstructivi
(calculi vezicali, adenom de prostat, stricturi uretrale) ca i proceselor inflamatorii
de vecintate (colon, organe genitale).
Tabloul clinic: polakiurie, disurie, algurie, jen n regiunea hipogastric,
urini tulburi. Fenomenele clinice evolueaz o perioad o perioad lung de timp, de
regul cu perioade de acutizare, alternnd cu perioade de acalmie.
Examenul radiologic: poate evidenia modificri de mrime, volum i
neregulariti ale conturului vezicii i ngrori ale mucoasei. Poate evidenia
eventual un calcul vezical sau ali factori favorizani: tumori, corp strin intavezical
etc.
Examenul ecografic: aduce date asemntoare cu cel radiologic.
Cistoscopia: evideniaz mucoas vezical ngroat, congestiv, ca i
eventualii factori favorizani. Este util n diagnosticul tumorilor vezicale.
Forme clinice: cistita cronic recidivant, cistita interstiial, cistita
tuberculoas.
Diagnosticul diferenial se face cu litiaza vezical, tumori vezicale, corpi
strini
Evoluia este cronic, cu puseuri de acutizare.
302
303
305
306
Tratamentul de lung durat este utilizat i la acei bolnavi care prezint factori
favorizani ai ITU n principal factori obstructivi, la cei cu chiste renale, n cazul
unor ITU complicate ca de exemplu abcesul renal, la cei cu infecii localizate la
nivelul prostatei.
Tratamentul de lung durat continu tratamentul iniial de 14 zile pe o
durat care atinge 6 sptmani pn la 3 luni.
Se utilizeaz de obicei antibiotice cu eficacitate i toleran adecvate:
trimethoprim-sulfamethoxazol 80/400mg/tb, 2tb./zi, nitrofurantoin 200mg/zi,
amoxicilina 2 g/zi n caz de sensibilitate dovedit a germenelui, carbenicilina (n
caz de ITU cu pseudomonas). Se pot utiliza i alte antibiotice n funcie de
tolerana bolnavului, a indicaiilor i contraindicaiilor lor.
Tratamentul supresiv pe termen lung. Se poate aplica la unii bolnavi cu
ITU persistente cu scop de a mpiedica dezvoltarea germenilor n urin. Uneori
acest tratament poate determina eliminarea germenilor Frecvent ns, tratamentul
realizeaz doar supresia dezvoltrii germenilor. El const n utilizarea unui
tratament antibiotic sau chimioterapic care n doze mai mici dect cele uzuale,
mpiedic dezvoltarea germenilor, uneori chiar fr sterilizarea urinii. n practic
ntlnim situaii n care se aplic acest tratament de exemplu, la un pacient cu
cateter de durat i ITU confirmat bacteriologic. El nu reuete sterilizarea urinii,
dar orice ncercare de a sista ntreruperea tratamentului se nsoete de reapariia
sindromului febril i afectarea strii generale i impune reluarea tratamentului. Se
reevalueaz ulterior bacteriologic i urologic cazul i se decide continuarea sau
schimbarea tratamentului.
Tratamentul se poate aplica 6 luni sau mai mult la bolnavii cu calcul
infectat, prostatite cronice, femei cu infecii repetate, bolnavi cu vezic neurogen
cu cateter de durat.
Medicamente utilizate: trimethoprim-sulfamethoxazol 80/400mg/tb,
2tb./zi, nitrofurantoin 4 x 50 mg/zi, sulfizoxazol 0,5 g x 4/zi.
Tratamentul supresiv este un tratament controversat ntruct unii consider
c acest tratament ar duce la selecia unor tulpini rezistente la antibiotice sau
chimioterapice, motiv pentru care aplicarea acestuia nu ar fi indicat.
Tratamentul profilactic al ITU const n aplicarea unei terapii
antimicrobiene n scopul impiedicrii dezvoltrii germenilor la nivelul aparatului
urinar. Se poate aplica sub 3 forme:
- tratament aplicat pe o durat scurt cu ocazia unei manevre urologice;
se administreaz 1 zi nainte i 2 zile dup aceast manevr.
- tratament discontinuu - ocazional, naintea actului sexual.
- tratament continuu se poate aplica pe o durat de 6 12 sptmni,
dar poate avea o durat mai mare de 6 luni; rareori se aplic pe o durat mai mare
307
de 1 an; n prezent acest ultim tip de tratament este criticat dat fiind riscul selectrii
unor tulpini rezistente sau posibilitii apariiei reaciilor adverse la medicamentele
utilizate; prin acest tratament se reduc recidivele i reinfeciile; tratamentul
profilactic continuu se poate utiliza la bolnavii cu litiaz urinar, cu ITU repetate,
pacieni cu reflux vezico-ureteral, tulburri neurogene ale funciei vezicale
complicate cu ITU, bolnavi cu ITU repetate la un interval scurt dup terminarea
unui tratament de scurt durat.
Medicamentele utilizate sunt : trimethoprim-sulfamethoxazol 40/200 mg
respectiv tb seara la culcare, nitrofurantoin 100mg 1 tb seara la culcare,
norfloxacin tb de 200mg - tb seara.
309
Tratamentul PNA
PNA se poate trata n ambulator sau n spital.
Tratamentul se efectueaz n spital n cazul pielonefritelor complicate, n
formele cu stare stare clinic sever, n cazurile n care bolnavul are intoleran
digestiv fiind n imposibilitatea de a i se administra terapia pe cale oral i de a i
se asigura hidratarea, la bolnavii imunodeprimai i n condiiile n care
diagnosticul nu este precizat.
310
311
- Cefoperazone 2 x 1g/zi
- Cefepime 2 x 1g/zi
- Cefuroxime 1,5 g la 6 ore
- Ceftazidima 2 g la 6 ore.
Pe cale oral, din grupa cefalosporinelor se poate administra cefuroxime
axetil tb de 500mg 2 x 1 tb/zi. Ceftriaxone, cefalosporin de generai a III-a,
beneficiaz de o bun toleran, toxicitate redus, cost redus, dar necesit precauie
n cazul PNA produs de enterococi.
Monobactami din aceat categorie se recomand utilizarea
aztreonamului 1 g la 8 ore
Quinolone:
- Ciprofloxacina n perfuzie i.v. 2 x 200mg/zi
- Levofloxacina n perfuzie i.v. 250mg/zi sau 500 mg/zi
- Pefloxacina n perfuzie i.v. 2 x 400mg/zi.
Quinolonele au avantajul unui cost redus, realiznd concentraii crescute n
esuturi. Dezavantajul major al acestor preparate este reprezentat de tulburrile
digestive secundare
Aminoglicozide:
- amikacina 5 mg/kgc la 8 ore
- gentamicina 3 5 mg/kgc/zi n 3 doze
- netilmicina 3 4 mg/kgc/zi n 3 doze
- tobramicina 3 5 mg/kgc/zi
n tratamentul PNA severe sau complicate se pot asocia cefalosporinele sau
quinolonele cu aminoglicozidele.
n caz de suspiciune de ITU cu enterococ se recomand Ampicilin 1 2 g
i.v. la 6 ore asociat cu gentamicin 1 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore sau piperacilin
tazobactam 3,375 g i.v. la fiecare 6 ore [Hooton i Stamm].
Un diagnostic rapid de prezumie se poate face prin examinarea
microscopic a urinii. O coloraie Gram a acesteia poate fi util n direcionarea
terapiei iniiale [Green]. Dac pe baza acestor frotiuri se suspecteaz o ITU cu
Gram pozitivi respectiv o infecie enterococic , se recomand tratament cu
ampicilin i.v. 1 g la 6 ore la care se poate asocia gentamicina 1 mg/kgc la 8 ore
[Green].
Alte medicamente mai puin utilizate sunt penicilinele semisintetice:
- amoxicilin i.v. 1 g la 8 ore
- amoxicilin + acid clavulanic: flacoane de 0.6g (conin
500mg amoxicilin) i flacoane de 1.2 g (conin 1000 mg
amoxicilin). Se administreaz 3 x 1 flacon/zi
313
1 g la 8 ore i.v. sau ertapenem 1 g /zi i.v./i.m (n caz de insuficien renal respectiv
clearance-ul la creatinin sub 30 ml/min se va reduce doza de ertapenem la 0,5
g/24 ore).
Tratamentul se alege n funcie de rezultatul antibiogramei prefernd
antibioticul fa de care germenii au cea mai mare sensibilitate. Se are n vedere i
experiena medicului practician.
n cazul n care starea general este sever, se instituie un tratament
empiric cu un antibiotic cu spectru larg fa de germenii care sunt ntlnii frecvent
n cursul infeciilor tractului urinar i n special fa de enterobacteriacee, respectiv
fa de E.coli.
Durata tratamentului este variabil de 7 14 zile. Aceast perioad se
poate prelungi la nevoie. Eficacitatea tratamentului antibiotic se verific urmrind
rezoluia semnelor clinice ct i biologice - examenul de urin i urocultura.
n general se consider c urocultura se negativeaz n decurs de 24 48
ore. n cazurile la care se constat o reapariie a simptomelor se repet urocultura.
n cazul n care starea clinic ne-a obligat s instituim un tratament
antimicrobian nainte de a avea rezultatul uroculturii iar ulterior se constat pe
antibiogram c germenele nu este sensibil la antibioticul utilizat anterior, se
procedeaz altfel:
- n cazul n care nu am avut un rezultat clinic pozitiv se continu cu
acest antibiotic, ntruct nu ntotdeauna exist o relaie ntre sensibilitatea
germenului n vivo cu sensibilitatea in vitro
- n cazul n care nu s-a obinut un rspuns clinic favorabil se instituie
tratamentul antimicrobian la care germenele are sensibiliatatea cea mai mare
relevat de urocultur.
Lipsa de rspuns cinic si biologic n 72 ore ne oblig a verifica un eventual
factor obstructiv, de exemplu litiaza urinar sau o complicaie ca de exemplu un
abces.
316
Tratamentul recderilor
Prezena unei recderi, respectiv constatarea ITU cu acelai germene,
impune evaluarea bolnavului pentru stabilirea cauzelor favorizante ale acesteia. n
primul rnd se analizeaz prezena eventual a unui factor obstructiv: calcul,
malformaii, adenom de prostat sau a unei alte cauze favorizante: diabet zaharat,
bolnav imunodeprimat. Se evalueaz localizarea ITU la nivelul tractului urinar:
ITU nalte (testul imunofluorescenei bacteriilor urinare) sau ITU joase. De
asemenea, se evalueaz funcia renal pentru a stabili doza necesar de antibiotic,
tiut fiind faptul c n caz de reducere a funciei renale este necesar ajustarea
dozelor de antibiotic. Se va evalua pH - ul urinar pentru a asigura o mai bun
concentraie urinar a antibioticului i pentru a crea un pH favorabil aciunii
medicamentului. De asemenea, pH-ul urinar trebuie adaptat tipului de germen,
astfel nct pH-ul creat s fie nefavorabil dezvoltrii germenelui. Un exemplu n
acest sens este reprezentat de Proteus care induce n urin un pH alcalin, ceea ce
impune msuri de acidifiere a urinii.
Tratamentul recaderilor se face conform rezultatului antibiogramei.. Durata
tratamentului poate fi prelungit pe o perioad de 4 6 sptmni. Uneori este util
a face o asociere de dou medicamente. La quinolone se poate asocia un
aminoglicozid pe o perioad de 7 14 zile, asociere care le crete eficiena.
Dac nu se obin rezultate, fie se apeleaz la un alt antibiotic la care
germenul este sensibil, fie tratamentul se poate prelungi pe o perioad de pn la 6
luni.
317
Tratamentul reinfeciilor
Constatarea unei ITU cu alt germene dect cel care a produs prima ITU
(reinfecia) impune de asemenea reevaluarea pacientului privind un eventual factor
predispozant n primul rnd a unui factor obstructiv.
n caz c ITU sunt rare, se poate face tratament de scurt durat n funcie
de sensibilitatea germenelui relevat de urocultur.
n cazul unor reinfecii repetate, tratamentul este de durat, 3 6 luni, pn
la 12 24 luni. Se recomand trimethoprim - sulfamethoxazol tb sau 1 tb seara
la culcare sau nitrofurantoin tb sau 1 tb/zi. n situaia n care reinfecia este n
relaie cu actul sexual se administreaz o singur doz dup acesta.
318
319
320
Imunoterapia
Are drept obiectiv stimularea sistemului imun care particip la aprarea
organismului n cursul ITU, crescnd capacitatea de aprare imun a organismului.
n practic se utilizeaz preparatul Uro-Vaxom care conine un lizat
bacterian din tulpini selecionate de E. Coli. Acesta acioneaz amplificnd
mecanismele imunitii celulare i a celei umorale. Se administreaz 1 capsul pe
zi 3 sptmni per os. S-au raportat rezultate favorabile, reducndu-se numrul de
recidive.
De asemenea, se mai pot utiliza vaccinuri care provin din germeni recoltai
din urina bolnavilor cu ITU, izolai pe culturi i omori prin diverse procedee, n
special prin formol.
Se mai pot utiliza imunizri cu vaccinuri cu fimbrii provenite de la bacterii
de tip E. Coli. Vaccinurile polimicrobiene sunt mai puin utilizate n practic.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
321
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
322
Cunha B.A.: New uses for older antibiotics: nitrofurantoin, amikacin, colistin, polymixin B.,
doxicycline, and minocycline revisited in Medical Clinics of North America. Antimicrobiol
Therapy 2006, 90, 6, 1089 1108.
Dembry L.M., Andriole V.T.: Renal and perirenal abscesses in Schrier R.W. Diseases of the
kidney and urinary tract. 8-th ed. Lippincott. Williams and Wilkins. Philadelphia 2007, vol.1 832
846.
Dembry L.M., Andriole V.T.: Renal and perirenal abcesses. Infect Dis Clin Nort Am 1997, 11,
663-680.
Farrar EW. Infections of urinary tract. Med. Clin. North. Am. 1983, 67, 1, 187- 201
Foxman B, Barlow R, D'Arcy H, Gillespie B, Sobel JD. Urinary tract infection: self-reported
incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000;10:509-515
Garrison J, Hooton TM. Fluoroquinolones in the treatment of acute uncomplicated urinary tract
infections in adult women. Expert Opin. Pharmacother. 2001, 2, 8, 1227-1237.
Gilbert D.N., Moellering R.C.Jr., Eliopoulos G.M., Sande M.A. The Sanford Guide to
antimicrobial therapy 2006. Antimicrobial therapy Inc. Sperryville USA.
Gluhovschi Gh, Trandafirescu V., Sabou I., Schiller Ad., Petrica L.: Nefrologie clinic. Ed.
Helicon Timioara 1997
Gluhovschi Gh. Nefrologie Clinica. Ed. Helicon, Timisoara, 269-309.
Gluhovschi Gh., Trandafirescu V., Sabou I., Schiller Ad., Petrica L., Velciov S., Bozdog G., Bob
F.: Curs de Nefrologie, Lito UMFT 2004, 132-165.
Hooton T.: Urinary tract infections in adults in Johnson R.J., Feehally Y.:Comprehensive
Clinical Nephrology 2-nd ed. Ed.Mosby.Edinburgh 2004, 695-707.
Hooton T.M., Scholes D., Hughes J.P. , Winter C, Roberts PL., Stapleton AE, Stergachis A,
Stamm WE. A prospective study of risc factors for symptomatic urinary tract infections in
Young Women N.Engl. J.Med. 1996, 335, 468-474.
Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection.
Infect. Dis. Clin. North Am. 1999, 11, 3, 551-581.
Hooton TM. Fluoroquinolones and resistence in the treatment of uncomplicated urinary tract
infection. Int. J. Antimicrob Agent 2003, Suppl.2, 65-72.
Hooton TM. The current management strategies for community-acquired urinary tract infection.
Infect. Dis. Clin. North Am. 2003, 17, 2, 303-332.
Hummers-Pradier F., Ohse A.M., Koch M. et al: Urinary Tract infection in men. Int.J.Clin Ther
2004, 42,7, 360-366
Kass EH. Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract with observations on the
use of methenamine as a urinary antisept. Arch. Intern. Med. 1957, 10, 709.
Lowe F.C., Fagelman E.Cranberry juice and urinary tract infections:what is evidence. Urology
2001, 57, 407-413.
Mannhardt V, Putzer M, Zepp F., Schulte- Wissermann H. Host defense within the urinary tract
II. Signal transducing events activate the urothelial defense. Pediatr. Nephrol 1996, 10, 568-72.
Mannhardt W, Becker A, Putzer N. Host defense within the urinary tract I. Bacterial adhesion
inititates uroepithelial defense mechanisms. Pediatr. Nephrol. 1996, 10, 568-72
Mc Laughlin S.P., Carson C.C.: Urinary tract infections in women. Med.Clin. N.Am. 2004, 88,
417-429.
Mikolich D.J., Zinner S.H.: complicated urinarry tract infections in Renal and perirenal
abscesses in Schrier R.W. Diseases of the kidney and urinary tract. 8-th ed.Lippincott. Williams
and Wilkins. Philadelphia 2007, vol.1 881 894.
Nicolle L. Urinary tract infection. In Greenberg A, Cheung AK, Coffman TM, Falk RJ, Jennette
JC. Primer on kidney diseases 4th ed. Ed Saunders, 2005, 411-417.
32. Nicolle LE. Consequences of asymptomatic bacteriuria in the elderly. Int. J. Antimicrobian.
Agents. 1994, 4, 107.
33. Orenstein R., Wong E.S.:Urinary Tract Infections in Adults. Am.Fam.Physician 1999,59,12251234.
34. Patel S.M., Saravolatz L.D.: Monotherapy versus combination therapy in Medical Clinics of
North America. Antimicrobial therapy 2006, 90,6, 1183 1196.
35. Reilly R.F.Jr. Perazella M.A.:Nephrology in 30 Days. Ed.Mc Graw-Hill Comp.2005, 375-388.
36. Ronald A.: The etiology of urinary tract infections: tradition and emerging
pathogens.Am.J.Med.2002, 113, 145-185.
37. Ronald A.R., Nicolle L.E..Infections of the upper urinary tract. Schrier R.W.,Diseases of The
Kidney and Urinary Tract 8-th ed.Lippincott. Williams and Wilkins, Philadelphia 2007,vol.1,
847-869.
38. Sobel J.D.: Pathogenesis of urinary tract infection: role host defenses. Infect Dis.Clin. North. Am
1997, 11, 531-549.
39. Sobel J.D.: Pathogenesis of urinary tract infections. Infect Dis. Clin. North. Am.1997,11, 531549
40. Sobel JD, Kaye D, Reinhardt H. Host defense mechanisms in urinary tract infections. In Schrier
RW, Gottschalk CW. Disease of the kidney 5th Ed. Ed Little Brown and comp., Boston 1993,
vol II, 885.
41. Stamm W.E., Hooton T.M.,: Management of urinary tract infections in adult. N.Engl. J.Med.
1993, 329, 1328-1334.
42. Stamm W.E., Hooton T.M.: Management of urinary tract Infections in Adults. N. Engl.J.Med.
1993, 329, 1328-1333.
43. Stamm W.E.: Cistitis and urethritis in Schrier R.W. Diseases of The Kidney and Urinary Tract 8th ed Lippincott. Williams and Wilkins, Philadelphia 2007, vol.1, 832-846
44. Tauchnitz CH. Therapie der unkomplizierten Harnweginfektionen. Nieren- und
Hochdruckkrankheiten 1996, 25, 11, 563-566.
45. Tolkoff-Rubin N.E., Cotran R.S., Rubin R.H.: Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux
nephropaty in Brenner B.M., Brenner and Rectors. The Kidney 7-th ed 2004 vol.II 1513-1569.
46. Weisman S.J., Warren J.W., Mobley L.T., Donnenberg M.S. Host-patogen interactions and host
defence mechanisms. Renal and perirenal abscesses in Schrier R.W. Diseases of the kidney and
urinary tract. 8 ed. Lippincott. Williams and Wilkins. Philadelphia 2007, vol.1 816 831.
47. Wilcox C.S., Tisher C.C.: Handbook of Nephrology and Hypertension. Ed.Lippincott Williams
and Wilkins Philadelphia 2005, 52 55.
323
324
Capitolul X
NEFROPATII TUBULO-INTERSTIIALE ACUTE
FLAVIU BOB
Nefritele tubulo-interstiiale acute (NTIA) reprezint o cauz important de
insuficien renal acut, fiind caracterizate din punct de vedere histo-patologic ca
un infiltrat inflamator predominant la nivel interstiial. Infiltratul inflamator conine
limfocite, uneori granulocite putnd include granuloame, se asociaz cu edemul si
cu un grad de afectare tubular. Asocierea afectrii tubulare este motivul pentru
care n prezent termenul de nefrit interstiial acut a fost tot mai mult nlocuit cu
cel de nefrit tubulo-interstiial acut. n cazul n care infiltratul inflamator
interstitial este moderat diagnosticul diferenial cu necroza tubular acut este
foarte dificil, leziunile putndu-se suprapune.
Epidemiologie
Obinerea unor estimri corecte privind prevalena acestei afeciuni este
dificil, ntruct numrul de cazuri la care se efectueaz biopsia renal este redus.
Astfel, n cazul biopsiilor efectuate pentru evaluarea hematuriei sau proteinuriei
NTIA reprezint diagnosticul n aproximativ 1% din cazuri. n ceea ce privete
pacienii biopsiai cu insuficien renal acut, proporia de NTIA este de 15%.
Etiologie
n funcie de cauzele de NTIA acestea pot fi mprite n urmtoarele
categorii:
325
326
Patogeneza
n ciuda varietii factorilor cauzatori se pare c exist un mecanism
comun de iniiere sau respectiv de amplificare a leziunilor interstiiale, i anume
imunitatea celular i umoral. Exist patru argumente n favoarea implicrii
mecanismelor imunologice n patogeneza NTIA postmedicamentoase:
NTIA apare doar la un anumit procent al subiecilor tratati cu medicaia
respectiv
NTIA nu este dependent de doz
NTIA este asociat cu manifestri extrarenale de hipersensibilitate
NTIA se poate declana dup reexpunerea la medicaie
Cel mai frecvent NTIA postmedicamentoase sunt produse prin implicarea
imunitii celulare, n favoarea acesteia plednd prezena limfocitelor T (CD3+ i
CD4+) la nivelul infiltratului interstiial, uneori cu formare de granuloame. De
asemenea au fost depistate prin studii imunohistochimice molecule de adeziune
celular, existnd o expresie crescut de receptori de suprafa LFA-1 i VLA-4 ca
i a liganzilor acestora VCAM-1 i ICAM -1, mai ales n zonele cu infiltrate
celulare mononucleare. Un rol important n formarea infiltratului celular se pare c
este jucat i de diveri mediatori chemotactici proinflamatori - chemokine
(RANTES i MCP-1). Implicarea imunitii umorale se realizeaz prin intermediul
complementului, imunoglobulinelor i anticorpilor anti - membrana bazal
tubular.
NTIA postmedicamentoase se pot datora unor reacii de tip hipersensibilitate imediat, cnd apar la scurt timp de la administrarea medicamentului.
NTIA postmedicamentoase pot apare n cursul formrii anticorpilor fa de
medicamentul utilizat, anticorpi care pot fi evideniati n serul bolnavilor.
Readministrarea medicamentului poate declana o reacie imunologic, care poate
evolua pan la IRA. Exemplul relevant il reprezint NTIA postmedicamentoas
dupa rifampicina. NTIA mediat prin Ac anti MB este mai rar semnalat.
Reaciile inflamatorii interstiiale sunt asociate cu leziuni ale celulelor
tubulare, aceste leziuni jucnd un rol cheie n patogeneza insuficienei renale acute
asociate cu NTIA. Dar celulele tubulare nu sunt doar o int a leziunilor
inflamatorii ci ele pot i participa activ prin producerea de molecule
proinflamatorii: citokine, factori de cretere, molecule de adeziune sau chemokine.
Diagnosticul NTIA postmedicamentoase
Heterogenitatea NTIA nu se manifest doar din punct de vedere etiologic,
ci i prin aspectul clinic, biologic si prin modalitile de evoluie. n mod obinuit
suspiciunea de diagnostic se ridic la pacienii spitalizai la care se nregistreaz
327
328
Tablou biologic:
Nu exist un test de laborator pentru diagnosticul sigur al NTIA.
Eozinofiluria (coloraie Hansel) a fost considerat un posibil test pozitiv pentru
NTIA dar aceasta este prezent i n alte afeciuni: prostatite, glomerulonefrit
rapid progresiv, carcinom vezical, .a (sensibilitate 40%, specificitate 72%).
Dintre metodele imagistice (ecografia nu prezint elemente specifice
pentru NTIA) s-a propus scintigrafia cu galiu 67 ca folositor n diferenierea de alte
cauze de IRA, n special necroza tubular acut (n care scintigrafia este negativ),
dar aceast metod prezint de asemenea sensibilitate i specificitate sczute.
Modificrile de laborator pot fi sintetizate n tabelul urmator.
329
Biopsia renal
Biopsia renal reprezint standardul de aur n diagnosticul pozitiv al NTIA.
Cu toate acestea este o metod rar folosit. Condiiile de efectuare a biopsiei renale
n NTIA sunt urmtoarele:
acceptul pacientului
fibroza interstiial
330
atrofiile tubulare
formarea de granuloame interstiiale
vrst mai naintat
leziuni renale preexistente
IRA oliguric > 3 sptmni
AINS (induc cel mai frecvent IRC)
Tratamentul NTIA
Principala msur terapeutic este reprezentat de eliminarea cauzei NTIA
(oprirea medicaiei incriminate sau tratarea infeciei).
Dup cum am mai amintit i mai sus, pentru ca afeciunea s fie reversibil
este obligatoriu diagnosticul precoce al afeciunii. Chiar dac diagnosticul a fost
corect enunat, dificultile de abordare se ridic n cazurile, nu rare, n care
pacienii sunt tratai cu mai multe medicamente potenial responsabile de NTIA. n
aceste situaii sunt necesare cteva msuri obligatorii:
reechilibrare hidro-electrolitic
331
332
335
terapie, n absena acesteia putnd evolua fie spre remisiune spontan sau
spre IRC n program de dializ. Uneori poate aprea doar NTIA izolat, fr
uveit, fiind de asemenea reversibil dup corticoterapie.
Bibliografie
1.
Baker RJ; Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial
Transplant 2004;19(1):8-11.
2. Choudhury D, Ahmed Z. Drug-associated renal dysfunction and injury. Nat Clin Pract Nephrol.
2006;2(2):80-91.
3. Karras A, Martinez F, Droz D. Acute tubulointerstitial nephritis n Davison A.M. Cameron J.S.,
Grunfeld J-P, Ponticelli C., Ritz E., Winearls C.G., van Ypersle C. Oxford Textbook of Clinical
Nephrology 3rd Edition, Oxford Univ. Press 2005, 1531-44.
4. Kodner CM, Kudrimoti A. Diagnosis and management of acute interstitial nephritis. Am. Fam.
Phys. 2003; 67, 12: 2527-2534.
5. Meyers CM. Acute and chronic tubulointerstitial disease. n Greenberg, Cheung, Coffman, Falk,
Jennette Primer on Kidney Disease 4th Ed. NKF 2005, 374-381.
6. Michel DM, Kellz CJ. Acute Interstitial Nephritis. J. Am. Soc. Nephrol. 1998; 9: 506-515.
7. Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2001; 60(2):804-817.
8. Simpson IJ, Marshall MR, Pilmore H, et al. Proton pump inhibitors and acute interstitial
nephritis: report and analysis of 15 cases. Nephrology (Carlton). 2006; 11(5):381-385.
9. Spanou Z, Keller M, Britschgi M, et al. Involvement of drug-specific T cells n acute druginduced interstitial nephritis. J Am Soc Nephrol. 2006;17(10):2919-2927.
10. Yang CW, Wu MS, Pan MJ. Leptospirosis renal disease. Nephrol. Dial. Transplant. 2001,
16[Suppl 5]: 73-77
337
338
Capitolul XI
NEFROPATII TUBULO-INTERSTIIALE
CRONICE
GHEORGHE GLUHOVSCHI, SILVIA VELCIOV,
CRISTINA GLUHOVSCHI
Definiie. Nefropatiile tubulo-interstitiale cronice se refera dupa Walker la
leziuni histologice caracterizate prin cicatrizare progresiva tubulo-interstitiala cu
atrofie tubulara, infiltrat cu macrofage si limfocite si fibroza interstitiala.
Clasificare
Medicamente/ toxine
Analgezice
Metale grele (plumb, cadmiu)
Litiu
Ierburi chinezesti
Inhibitori de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus)
Cisplatina
Nitrozuree
Afectiuni ereditare
Polichistoza renala
Boala chistica medulara
Nefrita ereditara
Tulburari metabolice
Hipercalcemia/ nefrocalcinoza
Hipopotasemie
Hiperuricemie
Hiperoxalurie
Cistinoza
339
340
Nefropatia analgezic
SILVIA VELCIOV
Definitie. Nefropatia analgezic este o nefropatie tubulo-interstiial
cronic de natur toxic consecutiv unui consum excesiv i prelungit de
analgezice care evolueaz lent progresiv spre insuficien renal cronic
impunnd tratament de substituie al functiei renale.
Epidemiologie. Incidena NAA este variabil, n unele ri reprezint
una din cauzele cele mai frecvente de IRC. Astfel se estimeaz ca nefropatia
analgezic este responsabil de 1-3% din cazurile de IRC n stadiul final n
SUA, peste 10% n Carolina de Nord, ntre 1320% n Australia i unele ri
din Europa ca Belgia i Olanda. Interzicerea vnzrilor libere, fr
prescripie medical a combinaiilor analgezice a condus la scderea
cazurilor noi de nefropatie analgezic.
Prevalena nefropatiei analgezice este mai mare la pacienii cu
consum crescut de combinaii coninnd cel puin 2 analgezice i cafeina
comparativ cu combinaiile coninnd un singur analgezic i cafein.
Nefropatia analgezic este de 5-7 ori mai frecventa la femei.
Etiologie. Fenacetina este substanta analgezica incriminat n
principal n producerea nefropatiei analgezice. Aciunea toxic se realizeaz
prin metabolitul sau principal, acetaminofenul. Substituirea fenacetinei cu
acetaminofenul sau salicilamida n preparatele analgezice combinate nu a
reprezentat o soluie definitiv a nefropatiei analgezice, sugernd ca i
combinaiile nonfenacetinice determin nefropatie ca i cum ar contine
fenacetin.
Fiziopatologie: Mecanismul fiziopatologic exact implicat n
producerea nefropatiei analgezice este doar partial cunoscut. Concentrarea
analgezicelor are loc la nivelul medularei renale i n special la nivelul
papilei, prin mecanismul de contracurent. Inhibiia sintezei de
prostaglandine vasodilatatoare conduce la ischemie medular. Leziunile
celulelor interstitiale medulare i ale matricei medulare sunt determinate de
metabolitii reactivi.
341
Manifestrile renale:
o
n perioada simptomatic:
! colici renale;
! hematurie micro i macroscopic;
! eliminare de sfacele necrotice in necroza papilara;
! nefrocalcinoza;
! manifestari de IRC.
o methemoglobinemica,
sulfhemo-globinemica,
pierderi
digestive;
o manifestri digestive: gastrit eroziv, ulcere gastrice i
duodenale, hemoragii digestive;
o manifestri cardiovasculare: HTA, ateroscleroz sistemic,
cardiopatie ischemica;
o manifestri tegumentare: coloraie cenuiu murdar.
343
Diagnostic biologic:
o n snge:
! anemie sever;
! retentie azotata.
o n urin:
! leucociturie sau sediment normal;
! piurie sterila;
! fragmente de papile necrozate in necroza papilar;
! proteinurie;
! hematurie micro i macroscopic.
344
Diagnostic paraclinic:
o funcia renal : capacitate de concentratie scazut;
o examen radiologic:rinichi micsorati de volum, cu contur
boselat; imagine inelara in necroza papilar;
o examen ultrasonografic:calcificari papilare.
Diagnostic morfopatologic:
o macroscopic: rinichi micsorati de volum cu suprafata
granular;
o microscopic:
! infiltrat inflamator cronic la nivelul medularei;
! scleroza interstitiala;
! scleroza si hialinoza glomerulara;
! scleroza arteriolara si capilara.
Diagnostic pozitiv:
o anamneza : consum a peste 2 kg de fenacetina sau combinatii
anlgezice;
o anemie discordanta cu gradul IRC;
o episoade de necroz papilar nsoite de colici renale i
hematurie;
o scderea accentuat a capacitii de concentraie.
Diagnostic diferenial:
o PNC: istoric de infectii urinare, dureri lombare, polakiurie,
disurie, febra,sindrom inflamator nespecific, leucociturie si
uroculturi pozitive iar radiologic rinichi micsorati de volum
inegal;
o Tuberculoza renal: antecedente de TBC, sindrom febril,
hematurie, piurie sterila, BK prezent in urina.
o GNC: sindrom edematos, hipertensiune arterial visceralizata, hematurie, proteinurie important, modificri imunologice, afectarea funciei renale prin scderea filtrrii
glomerulare.
345
o Tratament curativ:
! tratament simptomatic:
- tratamentul anemiei-eritropoetin;
- tratamentul ITU;
! supleerea functiei renale in stadiul avansat al IRC;
! transplant renal;
! tratamentul tumorilor de uroteliu.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
346
Barrett BJ: Acetaminophen and adverse chronic renal autcomes: an appraisal of the
epidemiologic evidence.Am.J.Kidney Dis, 1996, 28,1, suppl.1, p S 14 S 19.
Blantz RC: Acetaminophen: Acute and chronic effects on renal function.Am.J.Kidney Dis; 1996,
28, suppl.1, S 3- 6.
Boney SL, Northington RS, Hedrich DA, Walker BR: Renal safety of two analgesics used over
the counter: Ibuprofen and aspirin. Clin.Pharmacol Ther. 1986;40: 373 377,.
Brumborg G, Holme JA& Hongslo JK:Mutat Res., 1995, 342,157-170.
Buckalew VM Jr.:Habitual use of acetaminophen as a risk factor for chronic renal failure: a
comparison with phenacetin. Am.J.Kidney Dis 1996 ; 28 (Suppl 1) S 7 13.
Curhan GC, Knight EL, Rosner B, Hankinson SE, Stampfer MJ Lifetime nonnarcotic analgesic
use and decline in renal function in women. Arch Intern Med 2004, 164: 1519-24.
Delzell E, Shapiro S: A review of epidemiologic studies of nonnarcotc analgesics on chronic
renal disease. Medicine (Baltimore) 1998 ; 77(2): 102 21.
Duggin GG: Combination analgesic-induced kidney disease: the Australian experience.
Am.J.Kidney Dis, 1996, 28 (1 suppl 1) S 39 47.
Elseviers MM, De Broe ME: Analgesic nephropathy: is it caused by multi-analgesic abus single
substance use? Drug.Saf.1999 20(1): 15 24.
Feinstein AR, Heinemann LA, Curhan GC, Delzell E, Deschepper PJ, Fox JM, Graf H, Luft FC,
Michielsen P, Mihatsch MJ, Suissa S, Van Der Woude F, Willich S.Relationship betwen
nonphenacetin combined analgesics and nephropathy:A review.Kidney Int.2000,58:2259-64.
Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, et al. Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure.N
Engl J Med, 2001, 345:1801-8.
Gault MH, Barrett BJ. :Analgesic nephropathy. Am.J.Kidney Dis.1998 32(3) 351 60.
Hauser AC, Derfeler K, Balke P: Progression of renal insufficiency in analgesic nephropathy:
Impact of continous drug abuse. J.Clin.Epidemiol. 1991;44: 53 56,.
Henrich W: Analgesic nephropathy, Trans Am. Clin Climatol Assoc 1998;109: 147-159,.
Henrich WL, Agodoa LE, Barrett B, Bennett WM, Blantz RC, Buckalew VM Jr, D'Agati VD,
DeBroe ME, Duggin GG, Eknoyan G. Analgesics and the Kidney: summery and recomandations
to the scientific advisory board of the NKF from an ad hoc committee of the NKF. Am J Kidney
Dis. 1996;27:162-165,.
Hongslo JK, Bjorge C, Schwrze PE, Brogger A, Mann G, Thelander L & Holme JA:Mutagenesis
1990, 5, 475-480.
Ibanez L, Morlans M, Vidal X, Martnez MJ, Laporte JR.Case-control study of regular analgesic
and nonsteroidal anti-inflamatory use and end-stage renal disease. Kidney Int.2005, 67:2393-8.:
18. Kurth T, Glynn RJ, Walker AM, Rexrode KM, Buring JE, Stampfer MJ, Hennekens CH,
Gaziano JM.Analgesic use and change in kidney function in apparently healthy men.Am J
Kidney Dis, 2003,42:234-44.
19. Mason RP, Fischer V: Free radicals of acetaminophen.Their subsequent reactions and
toxicological significance. Fed.Proc. 1986;45: 2493 2499,.
20. Nanra RS, Kinkaid Smith P: Experimental evidence for nephrotoxicity of analgesics In: Stewart
J.H.,ed.Analgesic and NSAID-induced Kidney disease.Oxford,England: Oxford University Pres,
1993: 17 31
21. Palmer BF, Henrich WL:Toxic Nephropathy in Brenner, B.M. Brenner and Rectors .The
Kidney 7-th ed. Ed.Saunders Philadelphia 2004, vol. 2, :1625-1658.
22. Perneger TV, Whelton PK, Klag MY,: Risk of kidney failure associated with the use of
acetaminophen, aspirin and nonsteroid antiinflamatory drugs. N.Engl.J.Med.1994, 331, 1675
1679.
23. Pommer W, Bronder E, Greiser E, Helmert U, Jesdinsky HJ, Klimpp Borner K, Molzahnn M:
Regular analgesic intake and the risk of end-stage renal failure. Am.J.Nephrol. 1989; 9(5): 403
12.
24. Rexrode KM, Buring JE, Glinn RJ, Stampfer MJ, Youngman LD, Gaziano JM,: Analgesic use
and renal function in men;JAMA, 2001 18; 286(3): 315 21.
25. Sandler DP, Burr R, Weinberg CR,: Nonsteroidal anti inflammatory drugs and the tisk for
chronic renal disease. Ann.Intern.Med.1991; 115: 165 172.
26. Segasothy M, Samad D , Zulfigar A, Bennett WM: Chronic renal disease and papillary necrosis
asociated with long-term use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs as the sole or predomiannt
analgesic. Am.J.Kidney Dis, 1994 24(1): 17 24.
347
349
350
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Akhund L, Quinet RJ, Ishaq S. Celecoxib- related renal papillary necrosis. Arch Intern Med
2003, 163: 114-115,
Alper AB Jr., Meleg-Smith S., Ktame N.K: Nephrotic syndrome and interstitial nephritis
associated with celocoxib. Am.J.Kidney Dis 2002, 40, 1086-90.
Clarkson M.R., Brenner B.M.: Pocket Companion to Brenner and Rectors The Kidney 7-th
ed.2005 , 241 251.
Ejaz P., Bhojani K., Joshi V.R.: NSAIDs and Kidney. J. Assoc. Physicians India 2004, 52, 632
640.
Galli G., Panzetta G.: Do non-steroidal anti-inflammatory drugs and COX-2 selective inhibitors
have different renal effects? J. Nephrol 2002, 15, 480 488.
Gooch K, Culleton BF, Manns BJ, et al. NSAID use and progression of chronic kidney disease.
Am J Med 2007, 120 (3): 280-7
Harris RC, Breyer MD. Update on cyclooxygenase-2 inhibitors. CJASN 2006, 1, 2:236-245
Meyers CM. Acute and chronic tubulointerstitial disease. In Greenberg, Cheung, Coffman, Falk,
Jennette Primer on Kidney Disease 4th Ed. NKF 2005, 374-381.
Radford M.G. , Holley K.E., Grande J.P. et al.: Reversible membranous nephropathy associated
with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. JAMA 1996, 276, 466
Ravnskov U.: Glomerular, tubular and interstitial nephritis associated with non-steroidal
antiinflammatory drugs. Evidence of a common mechanism. Brit. J.Clin.Pharmacol. 1999,
203,47,2,203-210.
Rocha JL, Fernandez-Alonso J. Acute tubulointerstitial nephritis associated with the selective
COX-2 enzyme inhibitor, rofecoxib. Lancet 357:1946-1947, 2001
Rose B.D., NSAIDs : Acute renal failure and nephrotic syndrome. UP TO DATE 14.3.
Sewell R.F., Short C.D.: Minimal change nephropathy : how does the immune system affect
the glomerulus ? Nephrol.Dial.Transplant 1993, 8, 108 112.
351
352
Bibliografie
1.
2.
3.
Braden G.L.: Lithium-induced kidney disease in Greenberg A., Cheung AK., Coffman T.M.,
Falk R.J., Jennette J.C. Primer on Kidney Diseases 4-thed. Ed.Saunders 2005, 382-384.
Lehmann K., Rity E. Angiotensin-converting enyzme inhibitors may cause renal disfunction in
patients on long-term litium treatment. Am.J.Kidney Dis. 1995,25,1,82-87.
Walker R.G.: Chronic interstitial nephritis in Johnson F.J., Feehally J. Comprehensive Clinical
Nephrology 2nd.Ed. Ed. Mosby Edinburg 2004, 793-804.
Nefropatia uric
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Afectarea rinichiului n cadrul tulburrilor metabolismului uric determin o
nefropatie cu manifestri clinice variabile, definit ca i nefropatia uric. Dup
Bennett i colab. Se descriu urmtoarele afeciuni renale consecutive tulburrii
metabolismului acidului uric: litiaza renal uric, nefropatie acut hiperuricemic,
nefropatia cronic uratic. Hiperuricemia poate fi ereditar.
Nefropatia uric este n relaie cu producerea in cantitate crescut sau
eliminarea ntr-o proporie sczut a acidului uric n urin. Valorile normale ale
acidului uric sunt n ser 6 mg% la femeie , 7 mg% la brbai.
Eliminrile urinare normale ale acidului uric sunt pan la 800 mg/zi la
brbai i 750 mg/zi la femeie. Hiperuricemiile se pot datora mai multor cauze.
NEFROPATIA ACUT URIC
Este o nefropatie acut consecutiv unei producii crescute cat i eliminrii
urinare crescute a acidului uric, care precipit n tubii renali.
Se ntalnete in boli neoplazice la care in urma tratamentului se produc
eliminari foarte mari de acid uric. Acesta precipit n tubi determinand o
insuficien renal acut.
Principalele afeciuni la care s-a semnalat nefropatia acuta urica sunt
reprezentate de hemopatiile maligne: leucemiile, limfoamele sau alte boli
limfoproliferative la care s-a aplicat tratamentul chimioterapic i radioterapic.
Nefropatia uric s-a mai observat dup tratamentul chimioterapic al
tumorilor solide.
353
354
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
Eknoyan G., Khosla U.: Chronic tubulointerstitial nephropathy in Schrier R.W.: Diseases of the
kidney and urinary tract . 8-th ed. Ed. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia 2007, 1860
1892.
Kelly C.J., Neilson E.G.: Tubulointerstitial disease in Brenner. BM.Brenner and Rectors The
Kidney 7-th ed .Ed Saunders.Philadelphia 2004 vol II 1483 1570.
Shahinfar S., Simpson R.L., Carides A., Thiygaqrajan B., Nakagawa Y., Umans J.G., Parks J.H.,
Coe F.L.: Safety of losartan in hypertensive patients with thiazide- induced hyperuricemia.
Kidney Int. 1999, 5 , 1879-1885.
Stapleton F.B.: Acute uric acid nephropathy in Greenberg A., Cheung A.K., Coffman T.M., Falk
R., Jennette J.C. Primer on Kidney disease. 4-th ed. Ed.Saunders 2005, 301 303.
Walker R.G.: Chronic interstitial nephritis in Johnson F.J., Feehally J. Comprehensive Clinical
Nephrology 2-nd Ed. Ed. Mosby. Edimburgh 2004, 793-807.
Nefropatia hipercalcemic
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Definiie : prin nefropatie hipercalcemic se definesc tulburrile renale
funcionale i morfologice consecutive unei hipercalcemii.
Etiologie: hipercalcemia apare n boli diverse : hiperparatiroidism primar,
hiperparatiroidism secundar, alterri ale metabolismului calciului consecutiv unor
boli maligne: plasmocitom, metastaze osoase ale unor tumori maligne, boala Paget
sau consecutiv intoxicaiei cu vit. D2, sarcoidozei , imobilizrii prelungite,
sindromul lapte alcaline, hipercalcemiei idiopatice infantile, hiperoxalurie primar.
Prin termenul de nefrocalcinoz se definete creterea generalizat a
coninutului de calciu n rinichi . Se descriu mai multe tipuri de nefrocalcinoz:
- nefrocalcinoz chimic, respectiv creterea coninului de calciu n
celulele renale, predominant tubulare
356
357
359
Bibliografie:
1.
2.
3.
4.
Nefropatia hipokaliemic
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Nefropatia hipokaliemic este consecina unei hipopotasemii cronice. La
baza ei ar sta dup Allon mai multe cauze: ingestia inadecvat de postasiu, pierderi
extrarenale de potasiu, pierderi de potasiu, transfer de potasiu. Cele mai frecvente
cauze sunt administrarea cronic de diuretice n relaie cu diverse forme de
hipertensiune, aldosteronism primar, sindrom Liddle, acidozele renale , parilizie
familial periodic etc. Manifestri extrarenale: sindrom astenic, hipotonie
muscular, chiar paralizii, scderea motilitii intestinale pana la ileus, retenie de
urin. Electrocardiograma relev aplatizarea undei T prezena undei U.
Nefropatia hipokaliemic se manifest prin poliurie, polidipsie, nicturie.
Patogenie : hipokaliemia se nsoete dup o perioad de cateva saptamani
de incapacitatea tubului colector de a raspunde la vasopresin care diminu
expresia aquaporinei. In acelai timp consecutiv hipokaliemiei crete producia de
amoniac i ioni de amoniu. Se poate insoi i de tulburri n reabsorbia de sodiu
(Walker).
Examenul morfopatologic relev leziuni vacuolare n citoplasma celulelor
epiteliale a tubului proximal, mai rar la nivelul celui distal; cronicizarea
hipokaliemiei duce la fibroz interstiial, atrofii tubulare i formare de chiste.
Tratament: administrarea de potasiu parenteral continuat de cea oral.
Tratamentul cauzei hipokaliemiei este foarte important. In urma tratamentului
hipokaliemiei determin corecia fenomenelor clinice, diminu numrul i marimea
chistelor.
Leziunile tubulointerstiiale ca i insuficiena renal pot fi ireversibile
(Walker)
360
Allon M.: Disorders of potasium metabolism in Greenberg A., Cheung A.K., Coffman T.M.,
Falk R.J., Jennette J.C. Primer on kidney diseases 4 ed. NFK Ed. Saunders 2005 110-119.
Walker R.G.: Chronic interstitial nephritis in Johnson F.J., Feehally. Comprehensive Clinical
Nephrology 2-nd.Ed. Ed. Mosby .Edinburg 2004, 804-805.
362
363
364
Ferluga D, Hvala A, Vizjak A, Trnacevi S, Halilbasi A. Renal function protein excretion and
pathology of Balkan endemic nephropathy. Light and electron-microscopic study. Kidney Int
1991,40 (suppl 34, 57)
Gluhovschi G., Mrgineanu F., Trandafirescu V., Schiller A., Petrica L., Velciov S., Bozdog G.,
Gluhovschi C., Bob F.: Balkan Endemic Nephropathy in Romania. Facta Universitatis 2002, 9 ,
1, 15 25.
Gluhovschi G., Stefanovic V., Dimitrov T. et al: Nefropatia endemic balcanic/ Endemic
Balkan nephropathy . Ed.Helicon Timioara 1994.
Hranjec T., Kovac A., Kos J., Mae W., Chen J.P., Grollman A.P., Jelakovic B.: Endemic
Nephropathy :the case for Chronic Poisoning by Aristolochia. Croat Med.J. 2005, 46,1, 116125.
Stefanovic V., Cosyns J.P. Balkan Nephropathy in Davison A.M. Cameron J.S., Grunfeld J-P,
Ponticelli C., Ritz E., Winearls C.G., van Ypersle C. Oxford Textbook of Clinical Nephrology .
3-rd ed. Oxford Univ. Press 2005, vol.2, 1095-1102.
Stefanovic V.: Analgesic nephropathy. Balkan endemic nephropathy and Chinese herbs
nephropathy: separate tubulointerstitial kidney diseases associated with urothelial malignancy.
Facta Universitatis 2002, 9, 1 6.
Toncheva D., Dimitrov T.: Genetic predisposition to Balkan endemic nephropathy. Nephron
1996, 72, 564 569.
367
368
Tratament:
- nu exist tratament specific.
- se sisteaz consumul de ceaiuri utilizate n scop de slbire, preparate
din aa zisele ierburi chinezeti.
- Tratament de substituie al funciei renale : dializ
- Transplant renal
- Tratamentul tumorilor de uroteliu
Un raport publicat de Vanherweghem i colab. Menioneaz un efect
favorabil corticoterapiei n ntarzierea evoluiei nefropatiei produs de ierburile
chinezeti.
Bibliografie:
1.
2.
3.
4.
Cosyns J.P., Dehoux J.P., Guiot Y., Goebbels P.M., Robert A., Bernard A.M., van Ypersele de
Strihou C.: Chronic aristolochic acid toxicity in rabbits : a model of chinese herbs nephropathy?
Kidney Int. 2001, 59,6, 2164-2173.
Meyers C.M.: Acute and chronic tubulointerstitial disease in Greenberg A., Cheung A.K.,
Coffman T,M., Falk R.J., Jennette J.G. Primer on Kidney disease 4-th ed. Ed. Saunders 2005,
301-303.
Nortier J.L., Vanherweghem J.L.: For patients taking herbal therapy.lessions from aristolochic
and nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2007, 22, 6, 1512-1517.
Vanherweghen J.L., Abramowicz D., Tielemans C., Depierreux M.: Effects of steroids on the
progression of renal failure in chronic interstitial renal fibrosis a pilot study in Chinese herbs
nephropathy. Am.J.Kidney Dis 1996, 27, 209-215.
Sindromul Sjgren
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Este o afeciune autoimun care afecteaz multiple organe n principal
glandele salivare i lacrimale. Principalele manifestri sunt : xerostomia tradus
prin uscciunea gurii i cheratoconjunctivit datorit insuficienei secreiei
lacrimale. Afectarea altor organe : plaman, tractul gastrointestinal, pancreas, ficat,
sistem nervos central i rinichii este intalnit numai la un sfert din pacieni.
Leziunile histologice ale glandei salivare relev un infiltrat cu limfocite T
citotoxice i limfocite B. Se descrie un sindrom Sjogren primitiv i unul secundar
semnalat n lupoeritematovoscerit, artrit reumatoid i sclerodermie.
369
370
Hrusca K., Levi M., Slatopolsky E. Disorders of phosphorus, calcium in Schrier R.W. Diseases
of the Kidney and Urinary Tract 8-th ed. Ed. Lippincott Williams and Wilkins 2007, 2295-2352.
Jonson R.W., Arendt W.P.: Renal disorders associated with systemic sclerosis, rheumatoid
arthritis, Sjogrens syndrome, and polymyosits-dermatomyositis in Schrier R.W.. Diseases of the
Kidney and Urinary Tract 8-th ed. Ed. Lippincott Williams and Wilkins 2007, 1700-1718.
Kelly C.J., Neilson E.G. Tubulointerstitial diseases in Brenner B.M., Brenner and Rector-s The
Kidney 7ed. Ed. Saunders Philadelphia 2004, vol.2, 1381-1511.
Meyers C.M.: Acute and chronic tubulointerstitial disease in Greenberg A., Cheung A.K.,
Coffman T,M., Falk R.J., Jennette J.G. Primer on Kidney disease 4-th ed. Ed. Saunders 2005,
301-303.
Walker R.G.: Chronic interstitial nephritis in Johnson F.J., Feehally J.: Comprehensive Clinical
Nephrology 2-nd. ed. Ed.Mosby Edinburgh 2004, 793-807.
Sarcoidoza
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Este o afeciune autoimun care afecteaz multiple organe.
Leziunile glomerulare din sarcoidoz au fost tratate la capitolul privind
glomerulonefritele . Am menionat c afectarea glomerular este rar semnalat i c
unii consider c ar fi asocierea unei nefropatii glomerulare independente de
sarcoidoza cu leziuni renale determinate de sarcoidoz (Rose).
Principala leziune renal din sarcoidoz este cea interstiial. Ea e mediat
prin tulburri ale metabolismului calcic, respectiv hipercalcemia i hipercalciuria
consecutiv.
La baza acesteia ar sta o producie important extrarenal a 1,25dihydroxicalciferol (Hruska i colab.).
Leziunea interstiial se asociaz cu manifestri clinice i biologice
extrarenale. Ea const din leziuni interstiiale inflamatorii i din leziuni fibrotice.
Se asociaz cu prezena de granuloame cazeoase n interstiiul renal. La examenul
autoptic al pacienilor decedai de sarcoidoz granuloamele interstiiale sunt
prezente n 15 30% din cazuri. Tubii sufer un proces de atrofie. In interstiiu
sunt prezente arii focale de infiltrat interstiial cat i de fibroz periglomerular. Pot
fi prezente la bolnavii cu sarcoidoz numai leziunile interstiiale sau acestea se
asociaz uneori cu leziuni glomerulare.
Afectarea glomerulara este rareori semnalat. Leziunile glomerulare
semnalate n cursul sarcoidozei concomitent cu cele tubulointerstiiale sunt variate,
similare cu cele din alte NG primitive sau secundare: leziuni minime, de
glomeruloscleroz segmental i focal, nefropatie membranoas, nefropatie IgA,
glomerulonefrita membrano-proliferativ, glomerulonefrit cu proliferri
extracapilare. Se suspicioneaz leziunea glomerular n prezena proteinuriei
nsoit frecvent de hematurie, uneori ia tabloul unui sindrom nefrotic. Unii
consider c ea ar fi rezultatul asocierii unei nefropatie glomerulare independente
de sarcoidoz cu leziuni renale determinate de sarcoidoz.
Imunofluorescena e negativ. Nu sunt evideniate depozite n microscopia
electronic (Kelly i Neilson).
Afectarea renal din sarcoidoz se poate insoi de scderea ratei de filtrare
glomerular.
371
372
Capitolulul XII
HIPERTENSIUNEA RENOVASCULAR
GHEORGHE GLUHOVSCHI
Definiie. HRV reprezint o hipertensiune arterial secundar leziunilor
ocluzive ale vascularizaiei arteriale renale, cu potenial de reversibilitate sub
terapie.
Incidena - variabil, ntre 0,655% dintre bolnavii cu HTA; boala este
semnalat cu incidena crescut fie nainte de 30 ani, fie dup 60 de ani.
Etiologie. HRV este produs de urmtoarele tipuri de leziuni ale vaselor
renale:
A) Aterosclerotice 75% din cazuri - obstrucia printr-o plac de aterom a ramurii
principale sau a unor colaterale ale arterei renale.
B) Displazii fibromusculare ale vaselor 20% din cazuri, displazia determin
obstrucia unei artere renale majore; ntruct pot afecta i alte vase sistemice, se
consider c HRV apare n aceste condiii n cadrul unei boli cu determinism
genetic.
C) Cauze diverse- 5% din cazuri- dup iradierea vaselor renale n cursul terapiei
proceselor proliferative; aortita sclerozant din boala Takayasu, cu interesarea i a
arterei renale; HRV posttraumatic; arterita renal din vasculitele sistemice imune
(LES, periarterita nodoas, sclerodermie); tromboza arterei renale; embolia arterei
renale (n fibrilaia atrial, endocardita infecioas, anevrisme); tumori compresive
de vecintate; fibroza retroperitoneal; dup transplant renal; disecia aortei cu
interesarea vaselor renale; ligaturi intraoperatorii accidentale ale arterei renale n
cursul interveniilor pe abdomen, anomalii congenitale, posttraumatic.
Boala poate fi bilateral cu afectarea ambilor rinichi sau poate fi localizat
pe un rinichi unic sau rinichi unic funcional. Ocluzia arterial poate fi segmental.
373
Patogenia
n studiul HRV au fost imaginate dou modele patogenice, dup Goldblatt:
1) Primul tip experimental const n prezena celor doi rinichi la animalul de
experien dintre care unul prezint artera renal clampat. Rinichiul clampat, care
are o perfuzie inadecvat, elibereaz cantiti crescute de renin, fapt ce determin
valori crescute ale activitii reninei plasmatice ce are drept consecin creterea
TA sistemice. n faza cronic se observ o diminuare a activitii reninei
plasmatice. Un rol important ar reveni sistemului nervos central ca i inervaiei
renale.
2) Al doilea tip experimental, n care un rinichi este prezent, artera renal este
clampat, iar rinichiul contralateral este ndeprtat. Important: acest model
patogenic corespunde situaiei clasice ntlnite la om: stenoze ale unui rinichi
funcional solitar; HTA produs de stenoza arterelor renale bilateral.
Consecina acestor leziuni este irigaia insuficient a rinichiului, fapt ce
determin creterea secreiei de renin i HTA.
Fiziopatologia
Ocluzia uneia sau ambelor artere renale, mai rar a unui ram determin o
diminuare a fluxului n arteriola aferent. Se produce o secreie crescut de renin
de ctre celulele aparatului juxtaglomerular. Aceasta acioneaz asupra
angiotensinogenului pe care l transform n angiotensina I. Sub aciunea enzimei
de conversie a angiotensinei, angiotensina I se transform n angiotensina II.
Acesta este un vasoconstrictor foarte puternic. Angiotensina II crete reabsorbia de
sodiu att direct la nivel tubular renal ct i indirect prin stimularea glandei
suprarenale. Activarea RAAS crete TA prin mecanisme att vasoconstrictoare ct
i prin mecanisme dependente de volum.
Pacientul cu 2 rinichi din care unul prezint stenoz corespunde cu
modelul a 2 rinichi din care este unul clampat - model experimental Goldblatt I.
Rinichiul ischemic reine sare i ap, dar rinichiul contralateral e expus la
natriureza de presiune care conduce la un bilan negativ ce poate n continuare
exacerba eliberarea de renin.
Dac rinichiul contralateral este absent, nu se previne pierderea de sodiu i
are loc expansionarea volumului extracelular. n acest caz, activitatea reninei
plasmatice e suprimat. HTA persist datorit ncrcrii de volum. HTA rspunde
favorabil la diuretice uzuale. Aceast situaie este ntlnit n cazurile de stenoz de
arter renal la un pacient cu rinichi unic sau stenoz bilateral de artere renale la
374
Important: aceste sufluri sunt mai frecvente n HRV prin displazie fibromuscular.
Nu sunt patognomonice stenozei de arter renal. Ele se pot ntlni mai rar n HTA
esenial.
375
376
378
379
" HRV din displazia fibromuscular a arterei renale reprezint 1/3 din HRV;
predomin la femei, grupa de vrst 2030 ani; factori favorizani: fumatul; HTA
lipsete n familie; lipsesc antecedentele personale pentru o boal renal sau alt
cauz care s fie relaionat cu etiologia HTA; debut recent, sub un an al HTA;
evoluie sever; sufluri abdominale prezente la majoritatea bolnavilor (Slovut i
colab).
Biologic: valori crescute ale ARP la 80% din bolnavi; hipokaliemie la 1/ 5
din bolnavi.
" HRV de alt etiologie: posttraumatic (dup traumatisme lombare sau
abdominale); embolia arterei renale (n afeciuni cardiace emboligene stenoza
mitral cu fibrilaie atrial, alte tahiaritmii).
Morfopatologie
380
Tratamentul HRV
1. Tratamentul medicamentos
2. Angioplastie transluminal percutan (PTA)
3. Angioplastie transluminal percutan (PTA) cu stentare
4. Revascularizare chirurgical
5. Nefrectomie
1. Tratament medicamentos
Se prefer tratamentul patogenic cu IECA i cu BRA care au un efect
favorabil. Nu se aplic la bolnavii cu HRV pe rinichi unic sau cu stenoza arterial
bilateral. Acetia prezint o retenie de sodiu cu HTA de volum pentru care se
indic regim desodat i tratament diuretic. n cazul n care IECA i BRA nu asigur
controlul TA se asociaz tratamentul cu blocani ai canalelor de calciu i/sau
inhibitori adrenergici cu aciune central (clonidina).
La bolnavii cu retenie azotat cu stenoza bilateral sau cu stenoz pe
rinichi unic, exist o component dependent de volum. La aceti bolnavi se poate
administra diet hiposodat i tratament diuretic.
Tratamentul medical se poate aplica i la bolnavii cu HRV nsoit de
retenie azotat. n efectuarea tratamentului se au n vedere comorbiditile
asociate.Tratamentul medical al plcii de aterom: blocani ai sintezei colesterolului
(simvastatin, atorvastatin).
Tratmentul medical se aplic la :
- bolnavi care refuz tratament prin angioplastie sau chirurgical
- bolnavi la care nu se pot aplica sau sunt contraindicate aceste tratamente
- la bolnavii cu HRV care nu prezint HTA rezistent la tratament sau nu prezint o
deteriorare a funciei renale
2. Tratament prin angioplastie transluminal, singur sau n asociere cu
stentare.
- angioplastia transluminal singur: success n corectarea leziunilor de
fibrodisplazie- interesare a regiunii medii i distale a arterei principale.
381
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
382
Balk E., Raman G., Chung M, Ip S, Tatsioni A., Alonso A, Chew, P., Gilbert S.J., Lau J.:
Effectiveness of management strategies for renal stenosis: a systematic review. Ann Intern Med.
2006, 145, 12, 901 912.
Burket M.W., Cooper C.J., Kennedy D.J., Brewster P.S., Ansel G.M., Moore J.A., Venkatesan
J., Henrich W.L.: Renal artery angioplasty and stent placement : prediction of a favorable
outcome. Am. Heart J. 2000, 139, 64-71.
Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.C., Ponticelli C., van Ypersele C; Ritz E., Winearls
C.G.: Oxford Textbook of Clinical Nephrology 3-rd ed. Oxford University Press, Oxford 2005.
Gluhovschi G. Hipertensiunea renovascular n Gluhovschi G., Trandafirescu V., Schiller Ad.,
Petrica L., Rinichiul i hipertensiunea arterial. Ed. Helicon 1995, 94 144.
Kaplan N.M., Joseph T.F.: Kaplan's Clinical Hypertension 9-th ed. Ed. Lippincott Williams and
Wilkins 2006, 347 368.
Krumme B., Allenberg J.R., Dulau-Florea I., Mann J.F.E.: Renovascular hypertension in
Mason L., Mason C : Secondary Hypertension in Greenberg A., Cheung A.K., Coffman T.M.,
Falk R.J., Jennette J.C.: Primer on Kidney Disease 4-th ed NKF. Saunders Philadelphia 2005,
573-583.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Olbricht C.J., Paul K., Prokop M., Chavan A., Schaefer-Procop C.M., Jandeleit K., Koch K.M.,
Galanski M.: Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed
tomography angiography. Kidney Int 1995, 48, 4, 1332 1337.
Pohl M.A., Wilcox C.S. Renal artery stenosis, Renal vascular hypertension and ischemic
nephropathy in Schrier R.W. Disease of the Kidney and Urinary tract 8-th ed. Ed. Lippincot
Williams and Wilkins Philadelphia 2007, vol.II, 1272 1325.
Postma C.T., Joosten F.B, Rosenbusch G., Thien T> Magnetic resonance angiography has a high
reliability in the detection of mal artery stenosis. Am. J.Hypert 1997, 10, 957 963.
Safian R.D., Textor S.C.: Renal-artery stenosis. N. Engl. J.Med. 2001, 344, 6, 431 442.
Slovut D.P. Olin J.W.: Fibromuscular dysplasia. N. Engl. J.Med. 2004. 350, 18, 1862- 1871.
Textor S.C.: Renovascular hypertension. In Johnson R.J., Feehally J.: Comprehensive Clinical
Nephrology 2-nd ed. Ed. Mosby Edinburgh 2003, 515 528.
Van de Ven P.J., Beutler J.J., Kaatee R., Beek F.J., Mali W.P., Koomans H.A.: Angiotensin
converting enzyme inhibitor-induced renal dysfunction in atherosclerotic renovascular disease.
Kidney Int 1998, 53,4, 986-993.
Yudd M., Llach F.: Disorders of the renal arteries and veins in Brenner B.M. Brenner and
Rector's The Kidney . 7-th ed. Ed. Saunders 2004, 1571 1600.
Zoccali C., Mallamaci F., Finocchiaro P.: Atherosclerotic renal artery stenosis: epidemiology,
cardiovascular outcomes and clinical prediction rules J.Am.Soc. Nephrol 2002, 13, s3: 179 183.
383
384
Capitolul XIII
NEFROSCLEROZA BENIGN I MALIGN
LIGIA PETRICA
Nefroscleroza benign
Definiie: Reprezint o nefropatie vascular bilateral, consecin a unui
proces de arteriolohialinoz, cu progresie lent spre insuficien renal.
Nefroscleroza benign este rezultatul afectrii rinichiului n cursul evoluiei unei
HTA benigne si mai rar n absena acesteia.
- frecvent consecutiv HTA eseniale
- poate apare rar i n afara HTA:
sclerodermie
la persoanele n vrst
nefrita de iradiere
sindromul hemolitic uremic
Incidena: crete peste vrsta de 60 de ani, cnd se asociaz frecvent cu
afectarea vascular coronarian si cerebral.
Patogenie
mecanisme celulare:
-creterea depozitelor extracelulare de componente ale matricei
-proliferarea celulelor musculare netede ale mediei sau migrarea
celulelor musculare netede cu proliferarea n intim
-hipertrofia si hiperplazia celulelor musculare netede n medie
factori mitogeni circulani (angiotensina II, catecolaminele,
inducia de protooncogene - C fos i C myc) [Berk et al; Luke et
al].
factori de cretere
factori mitogeni locali
385
386
Morfopatologie
Macroscopic rinichii sunt cu suprafaa fin granular, de culoare palidcenuie, greutatea lor scznd treptat pe msura evoluiei [Tracy et al, 1992].
Microscopic
arterioloscleroza hialin- arteriolele glomerulare prezint leziuni
de hialinoz, care afecteaz n principal arteriolele aferente
[Wenzel et al, 1998; Wenzel et al, 2005].
- procesul ncepe iniial sub endoteliul vascular, cuprinznd
ulterior i media
- se localizeaz la nivelul arteriolelor i arterelor de calibru mediu
- ngustarea difuz a lumenului arterelor mici i arteriolelor
are drept consecin atrofia glomerulilor i tubilor si fibroza
interstiial
hiperplazia miointimal - localizat la nivelul arteriolelor
interlobulare, ducnd la ngustarea lumenului vascular
glomerulii - prezint procese de scleroz segmental i focal, ct
i scleroz focal global. Se datoreaz creterii presiunii
intracapilare n primul caz i leziunilor ischemice care duc la
distrugerea nefronilor n cel de-al doilea caz, ghemul fiind
obliterat de o mas eosinofilic dens, care include ntr-o
cicatrice tot glomerulul i capsula Bowman [Ives et al; Luke et
al;Helmchen]
tubii- atrofii tubulare, extinse proportional cu atingerea
glomerulara si severitatea leziunilor arteriolare[Luke et al]
fibroz interstiial progresiv
Microscopia electronic
o depozite din proteine plasmatice, imunoglobuline i complement
o ngroarea neregulat a MB i depuneri de colagen
o atrofia celulelor musculare netede
o arteriolele au pereii ngroai consecutiv depunerii de material
omogen
Tablou clinic
- manifestarea precoce este nicturia, care precede cu mult timp
fenomenele de insuficien renal ;
- poliuria;
- astenia;
- TA sistolic, iniial oscilant, se stabilizeaz la valori crescute;
- dureri precordiale de tip anginos;
387
Perindopril- 5-10mg/zi
Benazepril- 10mg/zi
Quinapril- 10mg/zi
Fosinopril- 10 mg/zi
Lisinopril- 10mg/zi
Blocanii receptorilor de angiotensin II au o aciune hipotensoare
similar cu cea a IECA. Se pot asocia cu IECA.
Losartan - 80 mg/zi; se poate crete la 160 - 240 mg/zi
Valsartan - 80 mg/zi; se poate crete la 160 - 240 mg/zi
Telmisartan 40-80mg/zi
Irbesartan 150-300mg/zi
Candesartan 8-16mg/zi
Diureticele
Diureticele tiazidice- se consider c ar avea o aciune hipotensoare
similar diureticelor de ans. Ii pierd efectul cnd rata de filtrare
glomerular scade sub 30 ml/min.
- hidroclorotiazida- 12,5 - 25 mg/zi
Diureticele de ans - eficien net mai mare dect celelalte clase de
diuretice
Furosemid- 40mg /zi
Torasemid- 20mg/zi
Blocanii canalelor de calciu . Nu necesit modificarea dozelor n caz
de IR. Se pot utiliza:
Nifedipina retard- 10 - 20mg x 2/zi,
Amlodipina- 2,5 - 5mg/zi. Se poate crete fr a depi doza de
10 mg/zi.
Felodipina-5-10mg/zi
Lercanidipina-10mg/zi
Nitrendipina-10-20mg x 2/zi
Nicardipina-10-20mg x2/zi
Diltiazem- 30 - 60mg x 2 /zi
Verapamil- 80mg x 3/zi
Beta-blocantele
Atenolol- 50mg /zi; se poate crete la 100mg/zi
Metoprolol- 50x2mg /zi
Propranolol- 20 - 40mg x 2/zi; se poate crete la 160mg/zi
Antagonitii alfa 1
Prazosin- 1mg x 2/zi iniial, doza se poate crete progresiv
390
Incidena. HTA malign reprezint 1-3% din totalul HTA. Apare mai
frecvent la sexul masculin, la vrsta medie.
Patogenie. Secvenial, sunt implicate urmtoarele mecanisme patogenice
[Dikow et al; Nolan et al; Kawazoe; Ives et al ; Berk et al; Kaplan et al]:
HTA determin necroz fibrinoid arteriolar renal, cu
ischemie consecutiv i stimularea secreiei de renin;
renina, prin angiotensina II agraveaz HTA, se produce
retenie de sodiu i ap, insuficien renal i lezare
arteriolar progresiv ;
AT II n exces induce vasoconstricie cu reducerea fluxului
sanguin renal, care la rndul ei stimuleaz sistemul RAA. Se
dezvolt o reacie presiune-natriureaz care va duce la o
scdere a volumului circulant si care n continuare activeaz
sistemul nervos simpatic i sistemul RAA. Natriureza crescut
se va datora valorilor crescute ale TA care inhib reabsorbia
tubular de Na. AT II dezvolt acelai efect la nivelul tubilor.
Activarea sistemului RAA contribuie la accelerarea i
meninerea valorilor crescute ale TA, respectiv a leziunii
vasculare. Crete permeabilitatea pereilor vasculari prin
invazia de componente plasmatice, n special fibrin, care
activeaz mecanismele de coagulare, conducnd la anemie
microangiopatic. n timp, leziunile vasculare se accentueaz
i progreseaz [Yoshida et al].
vasopresina, cu efect constrictor, prezint valori crescute
peptidul natriuretic atrial diminu valorile TA prin creterea
diurezei [Awazu et al]
factorii locali vasoconstrictori i proliferativi (AT II,
Interleukina 1, TGF si PDGF, prostaglandine) domin,
fenomen ce duce la proliferarea celulelor musculare din
pereii vasculari.
factorii relaxani si antiproliferativi (oxidul nitric, PGI 2) se
opun parial efectelor factorilor proliferativi
coagularea intravascular diseminat, n care n peretele
arteriolar exist depozite de fibrin, este semnalat n cursul
HTA maligne.
mecanism imunologic demonstrat prin prezena imunoglobulinelor G i a complementului n peretele arteriolar
[Dzielak].
392
Morfopatologie
Macroscopic: Rinichii, iniial, au mrime normal. n cursul evoluiei ei
se reduc n dimensiune bilateral, simetric. Pe suprafaa lor se pot observa
hemoragii peteiale punctiforme care confer organului un aspect de mucat de
nar .
Microscopic:
necroz fibrinoid, leziunea principal care afecteaz cu
precdere arteriol aferent. Aceste leziuni se pot asocia cu un
infiltrat inflamator realiznd aspectul unei arteriolite necrotizante.
Imunofluorescena evideniaz depozite de fibrin i ocazional
de imunoglobuline i C3 la nivelul arterelor interlobare i
capilarelor glomerulare [Paronetto; Kashgarian].
proliferara celulelor musculare netede la nivelul mediei ce
determin aspectul de bulb de ceap.
Celulele musculare netede modificate, respectiv celulele mediointimale
provenite din media vaselor migreaz n intima prin fenestraii incomplete ale
lamina elastice. Proliferarea mediei i intimei determin o ngustare a lumenului
arteriolar, fapt ce are consecine hemodinamice [Tracy et al, 1992].
Glomerulii
leziuni ischemice induse de necroza fibrinoid a arteriolei
aferente; n acelai timp, datorit unui material colagen care
umple spaiul de filtrare se va produce i o colabare a capilarelor
glomerulare (obsolescena glomerular).
necroza fibrinoid
leziuni de tromboz a capilarelor glomerulare i uneori
hipertrofia aparatului juxtaglomerular.
Microscopia electronic evidentiaz un material fibrilar cu periodicitatea
caracteristic fibrinei[Kasgarian; Nolan et al]
Leziunile tubulo - interstiiale:
atrofii tubulare
infiltrat inflamator cronic
fibroza intestiial
n pusee poate apare un edem interstiial i necroza tubular
acut
Leziunile de nefroscleroz malign se pot suprapune celor ale bolii de
baz n caz de HTA malign secundar.
Leziuni vasculare asemntoare se pot ntlni i la nivelul altor organe:
creier, retin, miocard[Nolan et al; Raine]
393
Tablou clinic
Semne subiective:
- cefalee occipital sever, cu caracter pulsatil;
- tulburri de vedere;
- tulburri digestive (grea, vrsturi, anorexie);
- scdere ponderal;
- nicturie, poliurie;
- dispnee, palpitaii;
- paloare tegumentar.
Semne obiective:
- TA diastolic > 130 mmHg;
- edem pulmonar acut;
- encefalopatie hipertensiv (cefalee, convulsii, com).
Examinri paraclinice [Dikow et al] :
Examenul de urin: - proteinurie important, brusc i progresiv,
neselectiv; - hematurie microscopic > 100.000/min; - cilindrurie.
Date biologice: - retenie azotat rapid progresiv (crete brusc atunci cnd
FG scade sub 30%) - anemie hemolitic microangiopatic; - semne de coagulare
intravascular diseminat; - hiperreninemie; - creterea angiotensinei plasmatice i
a aldosteronului.
Explorarea funciei renale - scderea rapid i sever a filtrrii glomerulare
i a capacitii de concentrare.
Fundul de ochi - retinopatie hipertensiv gradul IV .
Evaluarea rsunetului cardiovascular al HTA - semne de hipertrofie
ventricular stng pe ECG, radiologie si ecocardiografic.
Examenul radiologic - arteriografia renal relev remanieri vasculare
severe.
Ecografia renal - rinichi mult micorai, simetric, contur extern regulat,
cu slab difereniere ntre structuri.
Diagnostic pozitiv - prezena suferinei renale cu evoluie rapid progresiv spre
IRC decompensat, pe fondul unei HTA cu evoluie accelerat;
- datele paraclinice menionate.
Diagnostic diferenial [Dikow et al; Raine et al]:
o HTA esenial: fund de ochi de gradul II-III; - funcia renal se
altereaz dup mai muli ani de evoluie; - tratamentul corect i
precoce amelioreaz prognosticul i evoluia;
o HTA secundar unei glomerulonefrite cronice - antecedente de
suferin renal de tip sindrom nefritic cronic; - datele examenului
histologic.
394
Tratament
Obiectivul principal - scderea TA, HTA malign constituind o urgen
medical; se urmreste scderea i meninerea TA la valori de 140 160 / 95 - 100
mmHg. Prin aceasta se evit aciunea HTA maligne asupra principalelor organe:
rinichi, cord, sistem nervos central. Medicamentele utilizate trebuie s aib efecte
antiproteinurice, renoprotective, cardioprotective i cerebroprotective adiionale
(JNC VII, K/DOQI- 2002).
.
Regim igieno-dietetic:
- repaus la pat;
- diet hiposodat (3-4 g NaCl/zi);
- aport proteic raportat la gradul insuficienei renale.
Tratamentul medicamentos antihipertensiv in urgen: - hipotensoare
cu aciune rapid; - asociere de droguri; - doze adecvate [Dikow et al; Kaplan et
al].
Vasodilatatoarele
Nitroprusiatul de sodiu: 80 mg n 10 ml soluie glucoz 5%, care,
dup dizolvare, se introduce n 500 ml glucoz 5%, care se va
administra n perfuzie, iniial 0,5-1,5 micrograme/kg/min;
ntreinere 0,5-10 micrograme/kg/min; monitorizare atent a TA;
Diazoxidul - 300 mg i.v., cu repetare pn la 1500 mg/zi;
Minoxidilul - 2 mg i.v. din 6 n 6 ore;
Hidralazina - 25 mg i.v. ori 4/zi.
395
Alfa-beta blocantele
Labetalolul cu aciune blocant att alfa (selectiv pe receptori
alfa 1) ct i beta: l fiol de 10 ml ce conine 100 mg labetalol. Se
poate repeta la 10 minute.
Blocantii canalelor de calciu
Nifedipina sublingual sau per os
Nicardipina- 5-15 mg intravenos
Nitrendipina
IECA
Enalaprilat-1,25mg/5min intravenos la 6 ore, apoi cte 5mg la 6
ore
Tratamentul de fond al HTA maligne
Urmrete s scad i s menin valorile la 140-160/95-100 mmHg,
evitndu-se aciunea HTA maligne asupra rinichiului, cordului, sistemului nervos
central.
Unele medicamente au efect renoprotectiv i cardioprotectiv:
Blocantii canalelor de calciu (n dozele menionate la nefroscleroza
benign).
Beta- blocantele (n dozele menionate la nefroscleroza benign).
Vasodilatatoarele
minoxidilul -2,5 mg x 2/zi;
hidralazina
rezerpina
Inhibitorii enzimei de conversie: captoprilul, enalaprilul, perindopril,
benazeprilul, lisinoprilul (n dozele menionate la nefroscleroza benign).
Se administreaz cu pruden ntruct pot duce la scderea fluxului sanguin renal.
Se va evita administrarea IECA la bolnavii cu funcie renal alterat , ct i la
bolnavii cu stenoz de arter renal pe rinichi unic sau stenoz de arter renal
bilateral.
Agonitii 2 centrali- clonidina, alfametildopa (n dozele menionate la
nefroscleroza benign).
De obicei se utilizeaz 2-3 hipotensoare majore.
Diureticele pot duce la diminuarea volumului circulant care este sczut n
HTA malign, accentund procesul patologic.
- nu se indic de rutin la aceti bolnavi.
-se recomand la bolnavii cu retenie hidrosalin, encefalopatie hipertensiv, edem pulmonar acut sau insuficien cardiac congestiv.
Diureticele de ans: furosemid, torasemid (n dozele menionate la
nefroscleroza benign).
396
Agrawal B, Berger A, Wolf K, Luft P.C.: Microalbuminuria screening by reagent strip predicts
cardiovascular risk in hypertension increases cardiovascular risk in hypertension without
diabetes mellitus, J Hypertens 1996 14, 2:223-8.
Awazu M, Ichikawa I.: Biological significance of atrial natriuretic peptide in the kidney.
Nephron.1993; 63: 1-14
Berk BC, Corson N.A.: Growth factors and the vessel wall. Heart Dis Stroke. 1993; 2, 2:166-70.
Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Sgherri G, Baldari G, Campese V.: Microalbuminuria in saltsensitive patients, a marker for renal and cardiovascular risk factors, Hypertension 1994; 23:195199
Daniel TO, Kumjian DA: Platelet-derived growth factor in renal development and disease, Semin
Nephrology 1993; 13:87-95
Davies MG, Hagen PO: The vascular endothelium, A New Horizon. Annals of Surgery 1993;
218: 593-609
Dikow R, Ritz E.- Malignant hypertension, in Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.P.,
Ponticelli C., Ritz E., Winearls C.G., van Ypersele C.- Oxford Textbook of Clinical Nephrology,
3-rd ed, Oxford Univ.Press, Oxford , 2005, vol.2, p.1399-1414
Dzielak DJ.: Immune mechanisms in experimental and essential hypertension, Am J Physiol
1991, 260 (Regulatory Integrative Comp. Physiol. 29), R:459-67
Ferder L, Inserra F, Romano L, Ercole L, Pszenny V: Decreased glomerulosclerosis in aging by
angiotensin-converting enzyme inhibitors, J Am Soc Nephrol 1994; 5: 1147-52
Garnier LF: Hypertension arterille, remodelage vasculaire et atherosclerose, Journal de
Maladies Vasculaires 1993 ; 18 : 6-11
Heagerty AM, Halkjaer C, Bund SJ, Korsgard N, Mulvany MJ: Small artery structure in
hypertension-dual processes of remodeling and growth, Hypertension 1993;21: 391-7
Helmchen U: Effects of hypertension on renal vasculature and structure, in Cameron S., Davison
A., Grnfeld J.P., Kerr D., Ritz E., Oxford Textbook of Clinical Nephrology 1-st ed, Oxford
University Press, Oxford, 1992.
Ives HE, Daniel TO: Vascular disease of the kidney, in Brenner B.M., Rector F.C., The Kidney,
4-th ed., W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo,
1991
Kaplan NM: Clinical Hypertension, 8th ed. Ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1995, 281
Kashgarian M.: Hypertensive Disease and Kidney Structure, in Laragah J.H., Brenner B.M.,
Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management, Raven Press., New York, 1990
Kawazoe N: Pathophysiology and prognosis in malignant hypertension: Comparison by
underlying diseases, Fukuoka-Igaku-Zasshi 1989; 80:467-76
Luke R.G., Curtis J.J.: Nephrosclerosis, in Schrier R.W., Gottschalk C.W., Diseases of The
Kidney, 5th ed., Little Brown and Company Boston, Toronto, London, 1993, 1433
Mimran A, Ribstein J, Du Cailar G: Is microalbuminuria a marker of early intrarenal vascular
dysfunction in essential hypertension? Hypertension 1994; 23: 1018-21
397
19. Mller FB, Laragh JH: Clinical evaluation and differential diagnosis of the individual
hypertensive patient in Laragh J.H., Brenner B.M.: Hypertension Pathophysiology, Diagnosis
and Management, Raven Press, New York, 1990, p:1385
20. Nolan CR, Linas SL: Malignant Hypertension and Other Hypertensive Crises, in Schrier R.W.,
Gottschalk C.W., Diseases of the Kidney, 5-th Ed., vol. II, Little, Brown and Company Boston,
Toronto, London, 1993,p:1555
21. Panza JA, Quyumi AA, Callahan TS, Epstein SE: Effect of antihypertensive treatment on
endothelium-dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension, J Am Coll
Cardiol 1993; 21:1145-51
22. Paronetto F: Immunohistochemical observations on the vascular necrosis and renal glomerular
lesions of malignant nephrosclerosis, Am J Pathol 1965; 46: 901-15
23. Raine AEG: Accelerated hypertension, in Cameron S., Davison A., Grnfeld J.P., Kerr D.N.S.,
Oxford Textbook of Clinical Nephrology 1 st ed, Oxford Univ Press, Oxford, New York,
Tokyo, 1992, 2124
24. Raine AEG, Ritz E.- Accelerated hypertension, in Cameron S., Davison A., Grnfeld J.P.,
KerrDNS, Winearls C.G., Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 2-nd ed,Oxford Univ Press,
Oxford, New York, Tokyo, 1998, 1489-1500
25. Ruilope LM, Alcazar JM, Rodicio JL.: Renal consequences of arterial hypertension, Journal of
Hypertension 1992; 10 (suppl. 7): S85-90
26. Ruiz-Ortega M, Gomez-Garre D, Alcazar R, Palacios I, Bustos C, Gonzalez S, Plaza JJ,
Gonzalez E, Egido J: Involvement of angiotensin II and endothelin in matrix protein production
and renal sclerosis, Journal of Hypertension 1994: 12 (suppl. 4): S51-8
27. Smith HT: Hypertension and the Kidney, Am J Hypert 1993; 6 (4): S119-S122
28. Sokolow M, Mc. Ilroy MB, Cheitlin MD: Clinical Cardiology, 5th ed., Appleton and Lange,
East Norwalk, 1990
29. Tracy RE, Berenson GS, Cueto-Garcia LC, Wattigney WA, Barrett TJ: Nephrosclerosis and
aortic atherosclerosis from age 6 to 70 years in The United States and Mexico, Virchows Archiv ,
Pathological Anatomy and Histopathology, 1992, 420:479-88
30. Yoshida M, Nonoguchi H, Owada A, Ishiyama S, Maeda Y, Ando K, Iwamato H, Shiigai T,
Marumo F, Tomita K: Three cases of malignant hypertension: the roles of endotelin-1 and reninangiotensin-aldosterone system, Clinical Nephrology 1994; 42: 295-9
31. Wenzel U, Helmchen U - The effects of hypertension on renal vasculature and structure, in
Cameron S., Davison A., Grnfeld J.P., Kerr, Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 2-nd ed,
Oxford, New York, Tokyo, 1998, 1433-1440
32. Wenzel U, Helmchen U - The effects of hypertension on renal vasculature and structure, in
Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.P., Ponticelli C., Ritz E., Winearls C.G., van Ypersele
C.- Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3-rd ed, Oxford Univ.Press, Oxford , 2005, vol.2,
p.1329-1341
398
Capitolul XIV
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL DE SARCIN
GHEORGHE GLUHOVSCHI, VIRGINIA TRANDAFIRESCU
399
401
Examenul urinii
Proteinurie menionat mai sus
Microalbuminurie
Eliminrile de calciu urinar sunt sczute
402
403
Complicaii
Evoluie
Sub tratament medical preeclampsia are o evoluie favorabil. Formele
severe au n general o evoluie sever i impun frecvent ntreruperea cursului
sarcinii
Persistena HTA dup 12 sptmni ridic problema unei HTA secundare.
Prognosticul
matern este favorabil n formele uoare i medii. Formele severe pot s se
nsoeasc de complicaii cardiovasculare i cerebrale ale HTA.
fetal: n formele uoare e favorabil; n formele severe exist risc de
hipotrofie fetal i de mortalitate fetal.
404
HTA cronica
Definete o hipertensiv anterior sarcinii i care prezint HTA n cursul
sarcinii. HTA persist dup sarcin.
La baza ei st fie o HTA esenial, fie una secundar (boli renale
parenchimatoase n primul rnd glomerulonefritele cronice HTA renovascular,
feocromocitomul, hiperaldosteronism primar etc).
HTA cronic n cursul sarcinii poate scdea pn la normalizare n cel
de-al doilea trimestru de sarcin, sau poate s apar proteinurie 0,3 g/24h cnd
avem o preeclampsie suprapusa unei HTA cronice De obicei apar i alte semne ale
preeclampsiei ntre care si sindromul edematos.
Frecvena HTA cronice n cursul sarcinilor este de 1 5 % , iar n cursul
sarcinilor nsoite de HTA este de15 30 %.
Hipertensiunea gestaional
Se definete prin valori ale TA 140 mmHg sau TA diastolic 90
mmHg n absena proteinuriei, care se dezvolt dup cea de a 20-a sptmn de
gestaie la femei normotensive nainte de sarcin.
TA revine la normal postpartum n 12 sptmni.
Tratamentul preeclampsiei
Spitalizarea este indicat n preeclampsie. Se recomand spitalizri de
durat scurt i repetate. HTA fr preeclampsie poate fi tratat ambulator.
Eclampsia impune spitalizarea de urgen.
Repaus la pat se face n decubit lateral. Acesta crete fluxul placentar i
reduce hipoxia fetal. Decubitul lateral stg. amelioreaz circulaia venoas de
ntoarcere jenat de compresiunea uterului gravid. Repausul la pat are risc de
apariie a tromboflebitei.
Dieta normocaloric, normolipidic, normoprotidic, normosodat
Tratamentul medicamentos al HTA din preeclampsia asimptomatic se
recomand la valori ale TA sistolice mai mare sau egala cu160 mmHg i mai mare
sau egal cu 105 mmHg diastolica. In HTA din preeclampsia simptomatic
(asociere cu cefalee, fosfene) se recomand iniierea tratamentului la valori mai
mici ale HTA mai mare sau egala cu 150/100 mmHg.
De asemenea se recomand tratament hipotensor n cazul
hipertensiunii uoare din sarcin la gravidele care prezint risc pentru complicaii
materne i fetale : gravide peste 40 ani, sindrom dislipidemic, nateri premature
anterioare.
405
407
Tratamentul profilactic
Pn n prezent nu exist msuri profilactice n preeclampsie. Exist unele
observaii sporadice privind utilizarea aspirinei i suplimentrii cu Ca. Se utilizeaz
aspirina n doze mici 75 100mg/zi. Ar reduce incidena preeclampsiei fapt
observat la gravide care prezentau un flux uterin patologic la examinarea n cel de
al doilea trimestru.
Ar aciona prin reducerea produciei de tromboxan AII n timp ce producia
de prostaciclin nu ar fi modificat. Aspirina ar putea fi util la femei cu stri de
hipercoagulare care prezint elemente ale sindromului fosfolipidic.
408
409
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
410
August P. The Kidney in pregnancy in Greenberg A, Cheung AK, Coffman TM, Falk RJ,
Jennette JC. Primer on Kidney disease NKF. Ed. Saunders 2005, 426-435.
August P. Treatment of hypertension in pregnancy. In ASN Renal Week 2006- November 14-19,
2006, San Diego, Clinical Nephrology Conferences. Syllabus, San Diego 479-491
Brown MA, Bowyer L. Complications in the normal pregnancy. In Johnson RJ, Feehally J.
Comprehensive Clinical Nephrology 2-nd ed. Ed. Mosby Toronto 2003. 567-582.
Chapman AB. Pregnancy in patients with pre-existing renal disease: updating the outcomes. In
ASN Renal Week 2006- November 14-19, 2006, San Diego, Clinical Nephrology Conferences.
Syllabus, San Diego 493-499
Davison JM. Renal disorders in particular setting pregnancy. In Schena FP, Davison AM,
Koomans HA, Grunfeld JP, Valderrabano F, van den Woude FJ, Andreoli TE Nephrology,
McGraw Hill, London 2001, 471-478.
Gh. Gluhovschi: Boli asociate sarcinii; 14.4. Boli renale si ale tractului urinar, p: 1152-1170, in
Tratat de obstetrica, I. Munteanu, Ed. Academiei Romane 2000.
Gluhovschi Gh., Trandafirescu V Bolile renale in cursul sarcinii. In Gluhovschi Gh.,
Trandafirescu V., Sabou I., Schiller A., Petrica L. Nefrologie Clinica. Ed. Helicon Timisoara
1997, 521-584.
Greer JA. Pregnancy- induced hypertension. In Davison AM, Oxford Textbook of Clinical
Nephrology, 2-nd ed. Ed Oxford 1998, 2261-2286.
Gregg AR. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2004, 31: 223-241.
Gregg AR. Hypertension in pregnancy. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 2004, 31: 223-241.
Kaplan NM. Kaplans Clinical Hypertension 9th Ed. Ed. Lippincott Williams and Williams,
Philadelphia 369-388.
Kaplan PW. Neurologic issues in eclampsia. Rev Neurol (Paris). 1999, 155:335-41.
Lain KY, Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of
preeclampsia. JAMA. 2002, 287:3183-6.
Lim KH, Friedman SA, Ecker JL, Kao L, Kilpatrick SJ. The clinical utility of serum uric acid
measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1998, 178:1067-71.
Lim KH, Rice GE, de Groot CJ, Taylor RN. Plasma type II phospholipase A2 levels are elevated
in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1995, 172:998-1002.
Lim KH, Zhou Y, Janatpour M, McMaster M, Bass K, Chun SH, Fisher SJ. Human
cytotrophoblast differentiation/invasion is abnormal in pre-eclampsia. Am J Pathol. 1997,
151:1809-18.
Maynard SE. Preeclampsia and angiogenic imbalance. In ASN Renal Week 2006- November 1419, 2006, San Diego, Clinical Nephrology Conferences. Syllabus, San Diego 485-491.
Packham DK, Fairley KF, Kincaid-Smith P. Pregnancy with pre-existing renal disease. In
Johnson RJ, Feehaly J. Comprehensive Clinical Nephrology 2-nd ed. Ed. Mosby Toronto 2003.
p:583-596.
Paller MS, Connaire JJ. The kidney and hypertension in pregnancy. In Brenner BM: Brenner and
Rectors The Kidney, 7-th ed., Ed. Saunders Philadelphia, 2004, vol II, p:1658-1695, 2004.
Podjarny E, Mandelbaum A, Bernheim J. Does nitric oxide play a role in normal pregnancy
induced hypertension. Nephrol. Dial. Transplant, 1994, 9, 1527-9.
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy. Am. J Obstet Gynecol, 2000, 183 (1): S1-S22.
Roberts JM, Lain KY. Recent insights into the pathogenesis of pre-eclampsia. Placenta 2002, 23,
359-372.
23. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N. Engl. J. Med. 1996, 335-357
24. Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Oxford Handbook of Nephrology and
Hypertension. Oxford Univ. Press New York 2006, 565-585.
25. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Institutes of Health
Publication N0. 00-3029, revised July 2000.
26. Zhou Y, McMaster M, Woo K, Janatpour M, Perry J, Karpanen T, Alitalo K, Damsky C, Fisher
SJ. Vascular endothelial growth factor ligands and receptors that regulate human cytotrophoblast
survival are dysregulated in severe preeclampsia and hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelets syndrome. Am J Pathol. 2002, 160:1405-23.
411