SCHIZOFRENIA

Iulian Zerni
Psihologie, AN III

Delimitri conceptuale:
Schizofrenia este o tulburare care dureaz cel puin 6 luni i
include cel puin o lun de simptome ale fazei active (adic, dou
sau mai multe dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, limbaj
dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat,
simptome negative). Elementele eseniale ale schizofreniei le
constituie o mixtur de semne i simptome caracteristice (att
pozitive, ct i negative) care au fost prezente o poriune
semnificativ de timp, n cursul unei perioade de o lun, cu unele
semne ale tulburrii persistnd timp de cel puin 6 luni (criteriile A
i C). Aceste semne i simptome sunt asociate cu o disfuncie
social sau profesional marcat (criteriul B).
Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea
schizoafectiv sau de o tulburare afectiv cu elemente psihotice
i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
sau ale unei condiii medicale generale (criteriile D si E).

La indivizii cu un diagnostic anterior de tulburare autist,

diagnosticul adiional de schizofrenie este justificat, numai dac
ideile delirante sau halucinaiile notabile sunt prezente timp de cel
puin o lun (criteriul F). Simptomele caracteristice ale
schizofreniei cuprind o serie de disfunctii cognitive i emoionale
care includ percepia, gndirea inferenial, limbajul, comunicarea,
controlul comportamentului, afectul, fluena si productivitatea
gndirii i limbajului, capacitatea hedonic, voina, impulsul, i
atenia.
Nici un singur simptom nu este patognomonic schizofreniei;
diagnosticul implic recunoaterea unei constelaii de semne i
simptome asociate cu deteriorarea funcionrii sociale sau
profesionale. La majoritatea indivizilor cu schizofrenie exist o
contiin redus a faptului c ei au o maladie psihotic.

Criteriile de diagnostic pentru Schizofrenie:

A. Simptome caracteristice: dou (sau mai multe) dintre
urmtoarele simptome, fiecare prezent o poriune semnificativ de
timp n cursul unei perioade de o lun (sau mai puin, dac sunt
tratate cu succes):
(1) idei delirante;
(2) halucinaii;
(3) limbaj dezorganizat;
(4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
(5) simptome negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avoliie.
Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac
ideile delirante sunt bizare ori halucinaiile constau dintr-o voce care
comenteaz continuu comportamentul sau gndurile persoanei, ori
dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele.

B. Disfuncie social/profesional: O poriune semnificativ

de timp de la debutul perturbrii, unul sau mai multe domenii
majore de funcionare, cum ar fi serviciul, relaiile interpersonale
ori auto-ngrijirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior
debutului (sau cnd debutul are loc n copilrie ori n adolescent,
incapacitatea de a atinge nivelul ateptat de realizare
interpersonal, colar sau profesional).

C. Durata: Semne continue ale perturbrii persistnd timp de

cel puin 6 luni. Aceast perioad de 6 luni trebuie s includ cel
puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes) de
simptome care satisfac criteriul A (adic, simptome ale fazei
active) i poate include perioade de simptome prodromale sau
reziduale. n cursul acestor perioade prodromale sau reziduale,
semnele perturbrii se pot manifesta numai prin simptome
negative ori dou sau mai multe simptome menionate la criteriul
A, prezente ntr-o form atenuat (ex: convingeri stranii).

D. Excluderea tulburrii schizoafective i a tulburrii afective:

Tulburarea schizoafectiv si tulburarea afectiv cu elemente psihotice
au fost excluse, deoarece nici un fel de episoade depresive majore,
maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei
active, ori dac episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei
active, durata lor total a fost mai scurt n raport cu durata perioade
lor, activ si rezidual.
E. Excluderea unei substane/condiii medicale generale:
Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex: un abuz de drog, un medicament) sau unei condiii
medicale generale.
F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare pervasiv: Dac exist
un istoric de tulburare autist sau de alt tulburare de dezvoltare
pervasiv, diagnosticul adiional de schizofrenie este pus, numai dac
idei delirante sau halucinaii proeminente sunt, de asemenea, prezente
timp de cel puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes).

Simptomele caracteristice (criteriul A) pot fi

conceptualizate ca mprindu-se n dou mari categorii:
1.Simptomele pozitive: par a reflecta un exces sau
distorsionare a funciilor normale, pe cnd cele negative par a
reflecta diminuarea sau pierderea funciilor normale. Simptomele
pozitive (criteriile A1-A4) includ distorsiunile din coninutul gndirii
(ideile delirante), percepiei (halucinaiile), limbajului i procesului
gndirii (dezorganizarea limbajului) si autocontrolului
comportamentului (comportamentul catatonic sau flagrant
dezorganizat). Aceste simptome pozitive pot comporta dou
dimensiuni distincte: dimensiunea psihotic" include ideile
delirante i halucinaiile; i dimensiunea dezorganizrii"
include dezorganizarea limbajului si comportamentului.

2.Simptomele negative: (criteriul A5) includ o restrngere n

gama i intensitatea expresiei emoionale (aplatizarea afectiv), n
fluena i productivitatea gndirii si limbajului (alogia) i n iniierea
unei activiti orientate spre un scop (avoliia). Ideile delirante
(criteriul A) sunt convingeri eronate care implic de regul o
interpretare fals a percepiilor sau experienelor. Coninutul lor
poate include o varietate de teme (de ex: de persecuie, de
referin, somatice, religioase sau de grandoare). Ideile delirante
de persecuie sunt cele mai frecvente; persoana respectiv crede
c este urmrit, nelat, spionat sau ridiculizat. Ideile
delirante de referin sunt, de asemenea, frecvente, persoana
respectiv creznd c anumite gesturi, comentarii, pasaje din
cri, ziare, cntece lirice ori ale semnale ambientale i sunt
adresate n mod special.

Dac Ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai

acest singur simptom este suficient pentru a satisface criteriul A
pentru schizofrenie.
Halucinaiile (criteriul A2) pot surveni n orice modalitate
senzorial (de ex., pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative si
tactile), dar halucinaiile auditive sunt de departe cele mai
frecvente si mai caracteristice pentru schizofrenie. Halucinaiile
auditive sunt de regul experientate ca voci, familiare sau nonfamiliare, care sunt percepute ca distincte de propriile gnduri de
ctre persoana respectiv.
Dezorganizarea gndirii Inferenele referitoare la gndire se
bazeaz n primul rnd pe limbajul individului, care poate fi
dezorganizat n diverse moduri. Persoana poate aluneca" de la
un subiect la altul, rspunsurile la ntrebri pot fi doar indirect n
legtur cu acestea sau complet fr nici o legtur.

Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se

poate manifesta ntr-o varietate de moduri. Pot fi notate probleme
n orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea
ducnd la dificulti n ndeplinirea activitilor vieii cotidiene, cum
ar fi prepararea micrii sau meninerea igienei. Persoana poate
prea a fi extrem de dezordonat, se poate mbrca de o manier
neobisnuita (de ex: mbrac mai multe paltoane, poart earfe i
mnui ntr-o zi clduroas) ori poate manifesta un comportament
sexual clar inadecvat (de ex: se masturbeaz n public) sau
agitaie nedeclansat de ceva si imprevizibil (de ex: strigte sau
njurturi).
Comportamentele motorii catatonice (criteriul A4) includ o
reducere marcat a reactivitii la ambian, uneori atingnd
gradul extrem de incontien complet (stupor catatonic),
meninerea unei posturi rigide si rezisten la eforturile de a fi
mobilizat (rigiditate catatonic), rezistena activ la instruciuni ori
la tentativele de a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor
posturi inadecvate sau bizare (postur catatonic) ori activitate
motorie excesiv, fr scop si fr stimul declanator (excitaie
catatonic).

Aplatizarea afectiv este extrem de frecvent i este

caracterizat prin faptul c faciesul persoanei pare a fi imobil i
indiferent, cu contact vizual redus i reducerea limbajului corporal.
Dei o persoan cu aplatizare afectiv poate zmbi i deveni mai
cald ocazional, gama expresivitii sale emoionale este evident
diminuat cea mai mare parte a timpului.
Alogia (srcirea limbajului) se manifest prin rspunsuri
scurte, laconice, seci. Individul cu alogie pare a avea o diminuare
a stocului de idei, care se reflect n scderea fluenei si
productivitii limbajului.
Avoliia se caracterizeaz prin incapacitatea de a iniia i
persevera n activiti orientate spre un scop. Persoana poate sta
aezat lungi perioade de timp si manifesta puin interes n a
participa la munc sau la activiti sociale.

Majoritatea indivizilor cu schizofrenie (60%-70%) nu se

cstoresc, iar cei mai muli au contacte sociale relativ reduse.
Disfuncia persist o perioad considerabil de timp n cursul
tulburrii, i nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element.
Unele semne ale perturbrii trebuie s persiste o perioad
continu de cel puin 6 luni (criteriul C), n cursul acestei perioade
de timp, trebuie s existe cel puin o lun de simptome (sau mai
puin de o lun, dac simptomele sunt tratate cu succes) care
satisfac criteriul A al schizofreniei. La copii, evaluarea simptomelor
caracteristice trebuie s includ consideraia cuvenit prezenei
altor tulburri sau dificulti de dezvoltare.

Schizofrenia implic disfuncii ntr-unul sau mai multe domenii

majore de funcionare (de ex: relaiile interpersonale, munca sau
educaia ori autongrijirea). De regul, funcionarea este net sub
cea care a fost atins anterior debutului simptomelor. Dac
perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescen, poate exista
incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de ateptat de la
individ, mai curnd dect o deteriorare a funcionrii. Progresul
educaional este frecvent ntrerupt, iar individul poate fi incapabil
s termine coala.

Elemente i tulburri asociate:

Indivizii cu schizofrenie pot prezenta un afect inadecvat (ex:

zmbet, rs, ori o expresie facial de fericire n absena unui
stimul adecvat) care este unul dintre elementele definitorii ale
tipului dezorganizat.

Anhedonia este frecvent si se manifest prin pierderea

interesului sau plcerii. Dispoziia disforic poate lua forma
depresiei, anxietii sau strii coleroase.

Pot exista perturbri n patternul de somn.

Individul poate prezenta lips de interes pentru mncare sau

refuz mncarea, ca urmare a convingerilor delirante.

Adesea exist anomalii ale activitii psihomotorii.

Dificultatea n concentrare, atenie i memorie este evident

frecvent.

Depersonalizarea i preocuprile somatice pot surveni, i ating uneori

proporii delirante.

Anxietatea i fobiile sunt fre cvente n schizofrenie.

Sperana de via a indivizilor cu schizofrenie este mai scurt dect

cea a populaiei generale. Suicidul este un factor important, deoarece
aproximativ 10% dintre indivizii cu schizofrenie se sinucid, iar ntre
20% si 40% fac cel puin o tentativ n cursul maladiei.

Numeroase studii au raportat c subgrupuri de indivizi diagnosticai

cu schizofrenie au o inciden crescut a comportamentului agresiv si
violent.

Dependena de nicotin este extrem de ridicat, cu estimri mergnd

de la 80% la 90% la indivizii cu schizofrenie care sunt fumtori uzuali
de igarete, n plus, aceti indivizi tind a fuma excesiv de mult i de a
prefera igaretele cu coninut crescut de nicotin.

Diagnostic diferenial:
Pe baza diversitii elementelor care caracterizeaz evoluia
schizofreniei si a tulburrilor n legtur cu o substan, clinicianul
trebuie s precizeze dac simptomele psihotice au fost iniiate si
meninute de uzul acesteia. n mod ideal, clinicianul trebuie s
ncerce s observe individul n cursul unei perioade prelungite de
abstinen (de ex: 4 sptmni), deoarece astfel de perioade
prelungite de abstinen sunt adesea dificil de realizat. Clinicianul
poate fi obligat s ia n considerare alte date, cum ar fi faptul dac
simptomele psihotice par a fi exacerbate de o substan si
diminuate cnd aceasta este ntrerupt.

Distingerea schizofreniei de tulburarea afectiv cu elemente

psihotice si de tulburarea schizoafectiv este dificil din cauza
faptului c perturbarea afectiv este frecvent n cursul fazelor
prodromal, activ si rezidual ale schizofreniei. Schizofrenia de
tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea afectiv cu
elemente catatonice.
Schizofrenia implic prezena de simptome (inclusiv
simptomele prodromale sau reziduale) timp de cel puin 6 luni, pe
cnd durata total a simptomelor n tulburarea schizofreniform
trebuie s fie de cel puin o lun si de mai puin de 6 luni.
Tulburarea delirant este extrem de dificil de difereniat de tipul
paranoid de schizofrenie, deoarece acest subtip nu include
limbajul dezorganizat marcant, comportamentul dezorganizat ori
afectul plat sau inadecvat si adesea este asociat cu mai puin
declin n funcionare dect este caracteristic celorlalte subtipuri de
schizofrenie.

Schizofrenia cu debut n copilrie trebuie s fie distins de

tablourile clinice din copilrie care combin limbajul dezorganizat
si comportamentul dezorganizat (din ADHD).
Schizofrenia are elemente comune cu tulburrile de
personalitate schizotipal, schizoid sau paranoid si poate fi
precedat de acestea. Un diagnostic adiional de schizofrenie este
oportun atunci cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a
satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de personalitate
preexistent poate fi notat pe axa II urmat de premorbid" n
parantez (de ex: tulburare de personalitate schizotipal
premorbid).

Pattern familial:
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie au
un risc de schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare
dect cel al populaiei generale. Ratele de concordan pentru
schizofrenie sunt mai mari la gemenii monozigoti dect la gemenii
dizigoi. Studiile pe adoptai au artat c rudele biologice ale
indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru schizofrenie,
pe cnd rudele adoptive nu. Dei multe date sugereaz
importana factorilor genetici n etiologia schizofreniei, existena
unei rate discordante considerabile ntre gemenii monozigoti
indic, de asemenea, importana factorilor de mediu. Unele rude
ale indivizilor cu schizofrenie pot avea, de asemenea, un risc
crescut pentru un grup de tulburri mentale, denumit cu termenul
de spectru al schizofreniei.

Prevalen:
Schizofrenia a fost observat n ntreaga lume. Prevalena printre
aduli este raportat adesea a se situa ntre 0,5% i 1,5%. Incidena
anual se situeaz cel mai frecvent ntre 0,5 si 5 la 10.000.

Evolutie:
Etatea medie la debut pentru primul episod de schizofrenie se
situeaz ntre nceputul si mijlocul anilor 20 pentru brbai, si n
ultima parte a anilor 20 pentru femei. Debutul poate fi brusc sau
insidios, dar majoritatea indivizilor prezint un tip de faz
prodromal constnd din dezvoltarea lent si progresiv a unei
diversiti de semne i simptome (de ex: retragere social,
pierderea interesului pentru coal sau serviciu, deteriorarea igienei
i inutei). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil
de interpretat si presupun c persoana respectiv trece printr-o
faz, n cele din urm, ns, apariia unui simptom al fazei active
marcheaz perturbarea ca schizofrenie.

Subtipuri i specificani de evoluie:

Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic
care a ocazionat cea mai recent examinare sau internare n
spital, dar poate fi schimbat n decursul timpului. Un text i criterii
separate sunt prevzute pentru fiecare dintre urmtoarele
subtipuri:
1. Tipul paranoid;
2. Tipul dezorganizat;
3. Tipul catatonic;
4. Tipul nedifereniat;
5. Tipul rezidual.

Subtipurile Schizofreniei:
Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia
predominant n timpul evalurii. Implicaiile prognostice i de
tratament ale subtipurilor sunt difente. Diagnosticul unui anumit
subtip se bazeaz pe tabloul clinic care a ocazionat cea mai
recent evaluare sau internare pentru asistent medical si poate
fi schimbat n decursul timpului.
1) Tipul paranoid este desemnat ori de cte ori exist o
preocupare n legtur cu idei delirante, ori halucinaiile frecvente
sunt proeminente (exceptnd cazul cnd tipul catatonic sau
dezorganizat este prezent);

2) Tipul dezorganizat este desemnat ori de cte on limbajul

si comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat sunt
proeminente (exceptnd cazul cnd tipul catatonic este de
asemenea prezent);
3) Tipul catatonic este desemnat ori de cte ori exist o
perturbare psihomotorie marcat care poate implica imobi litate
motorie;
4) Tipul rezidual este destinat tablourilor clinice n care este
evident continuitatea perturbrii, dar criteriile pentru simptomele
fazei active nu mai sunt satisfcute;
5) Tipul nediferentiat este o categorie rezidual care descrie
tablourile clinice care includ simptome proeminente ale fazei
active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat
sau paranoid.

Tipul paranoid
Elementul esenial al tipului paranoid de schizofrenie l
constituie prezenta de idei delirante sau de halucinaii auditive
proeminente n contextul unei prezervri relative a funcionrii
cognitive si a afectului. Nu sunt proeminente simptomele
caracteristice tipurilor dezorganizat si catatonic (de ex: limbajul
dezorganizat, afectul plat sau inadecvat, comportamentul
catatonic sau dezorganizat).
Ideile delirante sunt de regul de persecuie sau de
grandoare ori mixte, dar pot surveni, de asemenea, i idei
delirante cu alte teme (de ex: de gelozie, religiositate). Ideile
delirante pot fi multiple, dar de regul sunt organizate n jurul unei
teme coerente. Halucinaiile sunt de regul n raport cu coninutul
temei delirante.

Elementele asociate includ anxietatea, furia, rceala si cearta.

Individul poate avea o manier de a fi superior si protector, si, fie o
calitate formal, fie intensitate extrem n interaciunile
interpersonale. Temele de persecuie pot predispune individul la
comportament suicidar, iar combinarea ideilor delirante de persecuie
si de grandoare cu furia poate predispune individul la violen.
Debutul tinde a fi mai tardiv n via dect n celelalte tipuri de
schizofrenie, iar caracteristicile sale distinctive pot fi mai stabile n
decursul timpului. Aceti indivizi prezint de regul doar puin sau
nici un fel de de teriorare la testarea neuropsihologic sau la alt
testare cognitiv.
Unele date sugereaz c prognosticul pentru tipul paranoid
poate fi considerabil mai bun dect al celorlalte tipuri de schizofrenie,
n special n ceea ce privete funcionarea profesional si capacitatea
de a duce o via independent.

Criteriile de diagnostic pentru Tipul Paranoid:

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:

A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau

halucinaii auditive frecvente;

B. Niciunul dintre urmtoarele simptome nu este proeminent:

limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat,
sau afect plat ori inadecvat.

Tipul Dezorganizat
Elementele eseniale ale tipului dezorganizat de schizofrenie
sunt constituite de limbajul dezorganizat, comportamentul
dezorganizat si afectul plat sau inadecvat. Elementele asociate
includ grimasele, manierismele si alte bizarerii de comportament.
Acest subtip este, de asemenea, asociat de regul cu o
personalitate premorbid srac, debut precoce si insidios, si o
evoluie continu, fr remisiuni semnificative.
Criteriile de diagnostic pentru Tipul Dezorganizat:
Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:

A. Oricare dintre urmtoarele sunt proeminente:

(1) limbaj dezorganizat;
(2) comportament dezorganizat;
(3) afect plat sau inadecvat.

B. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic.

Tipul Catatonic
Elementul esenial al tipului catatonic de schizofrenie l constituie o
perturbare psihomotorie marcat care poate implica imobi litate
motorie, activitate motorie excesiv, negativism extrem, mutism,
bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea
motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas).
Criteriile de diagnostic pentru Tipul Catatonic:
Un tip de schizofrenie n care tabloul clinic este dominat de cel puin
dou dintre urmtoarele:
(1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas);
(2) activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de sens si nu
este influenat de stimuli externi);
(3) negativism extrem (o rezistent evident nemotivat la toate instru
ciunile ori meninerea unei posturi rigide la ncercrile de a fi micat)
sau mutism;
(4) bizarerii ale micrii voluntare evideniate prin posturi (asumarea
voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe,
mamerisme sau grimase proeminente,
(5) ecopraxie.

Tipul Rezidual
Tipul rezidual de schizofrenie trebuie s fie utilizat cnd a existat cel
puin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint
simptome psihotice pozitive proeminente (de ex: idei delirante,
halucinaii, limbaj sau comportament dezorganizat) Exist proba unei
continuiti a perturbm, dup cum este indicat de prezena simptomelor
negative (de ex., afectul plat, indigen limbajului sau avohia) ori dou
sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex: comportament
excentric, limbaj uor dezorganizat sau convingeri bizare).

Criteriile de diagnostic pentru Tipul Rezidual:

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:

A) Absena ideilor delirante, a halucinaiilor, limbajului dezorganizat si

a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat,
proeminente;

B) Exist proba continuitii perturbrii, indicat de prezena de

simptome negative ori a dou sau mai multe simptome menionate la
criteriul A pentru schizofrenie, prezente ntr-o form atenuat (de ex:
convingeri bizare, experiene perceptive insolite).

Tipul Nedifereniat
Elementul esenial al tipului nedifereniat de schizofrenie l
constituie prezena de simptome care satisfac criteriul A al
schizofreniei, dar care nu satisfac criteriile pentru tipul paranoid,
dezorganiz at sau catatonic.
Criteriile de diagnostic pentru Tipul Nedifereniat:

A) Un tip de schizofrenie n care sunt prezente simptome care

satisfac criteriul A, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru tipurile
paranoid, dezorganizat sau catatonic.