Curs 7 Hematologie

Transfuzia
-imunologie transfuzional:
- atg.eritrocitare
- atg.leucocitare->sistem HLA
- atg.plachetare
- semnificaie clinic a grupelor sanguine->boala hemolitic a nou-nscutului
-transfuzia:
- de snge integral
- de eritrocite
- de granulocite
- de plasm i preparate din plasm
-atg.eritrocitare:
1. atg.de grup sanguin
- imunogene
- transmise genetic
- utile n transfuziologie,transplantul de organe,stabilirea paternitii,originea unui proces
biologic
2. atc.fa de eritrocite
- tipul IgM i IgG
- mod de aciune->aglutinare,hemolizare
- clasificare dup temperatur:
- atc.la rece (4-20C)->IgM
- atc.la cald (37C)->IgG
- clasificare dup origine:
- naturali (fa de gr.ABO)->IgM
- imuni (ctigai prin stimularea cu atg.eritrocitari strini->Rh)->IgG,trec bariera fetoplacentar
-detectare:
- testul aglutininelor directe
- testul folosind hematii suspendate n mediu coloid
- testul folosind hematii tratate enzimatic
- testul antiglobulin indirect (Coombs indirect)
-atg.plachetare->atg.A.B,O i HPA1-5 (human platelet antigen)
-preparate de snge:
1. snge integral->se administreaz n hemoragii masive (accidente de circulaie)
2. mas eritrocitar->se produce prin centrifugarea unei uniti de snge integral
- Ht = 60-95%
- indicaii->anemii severe simptomatice n funcie de etiologia anemiei
- mas eritrocitar deleucocitat->copii,politraumatizai
3. mas trombocitar
- poate fi:
- standard->se obine prin centrifugarea sngelui->rmne plasma bogat n trombocite;
plasma este recoltat de la mai muli donatori
- concentrat unitar plachetar (trombocitoferez)->un singur donator;imunizarea mai redus
- se administreaz n trombocitopenii (< 20.000/mmc) profilactic sau curativ sau n
trombocitopenii simptomatice (manifestri hemoragice mucoase)
- LA ->Tr = 30-50.000->se d mas trombocitar
- trombocitopenie imun,idiopatic fr hemoragii->nu se d mas trombocitar
4. mas granulocitar
- se administreaz n granulocitopenia sever-> sub 200/mmc + febr,determinat de ageni
patogeni cunoscui,care nu cedeaz dup atb.48 h dup antibiogram
- factori de cretere granulocitari->stimuleaz hematopoieza

5. plasm i preparate din plasm

- n tulburri de coagulare->hemofilii->plasm proaspt congelat,f.VIII,f.IX
- albumin uman->pacienii cu deficit de sintez
- Ig->n boli autoimune (PTI,anemii hemolitice)
-sistemul Rh:
- n prezent exist > 40 atg.ale sistemului Rhesus
- 3 perechi de gene de pe cr.I->Cc,Dd,Ee
- atg.imunogeni (atg.D este cel mai imunogen)
- atc.antiRh apar dup transfuzie de snge Rh (+) la persoane Rh (-) sau la mamele Rh (-) dup
contactul cu celulele Rh (+)
-sistemul ABO:
- gene ce codific enzime (->atg.A,B,O) + gena H
hematii
A
B
0
AB

ser

,
-

-alte sisteme de grupe sanguine:

- MNS
- P
- Ii
- Lewis->Le a i Le b
- Kell-Cellano->Kell/K i Cellano/k
- Duffy->Fy a i Fy b (atc.IgG)
- Kidd->Jk n i Jk h (atc.IgG)
- Lutheran->14 atg.
-atg.leucocitare-sistemul HLA:
- sistemul HLA->molecule codificate de gene situate pe braul scurt al cr.6
- segmentele care poart genele HLA reprezint 1/1000 din genom
- MHC:
- cls.I->HLA-A,B,C
- cls.II->HLA-D->14 gene;pe limfocite,celule endoteliale,monocite-macrofage,C2,C4a,C4b,
enzime
- caracteristicile genelor MHC:
- polimorfism->numr mare de alele,numr de combinaii > 10^12
- codominan->se exprim fiecare alel de pe fiecare cromozom
- legtur strns->se transmit deodat
- determinarea atg.HLA->atc.monoclonali,culturi mixte
- importana tipajului HLA:
- stabilirea paternitii
- transplant
- asocierea cu anumite boli->HLA-B22 i spondilita anchilopoietic
-complicaiile transfuziilor de snge:
1. reacii febrile
- apar imediat sau la 1-2 ore dup transfuzie
- se datoresc atg.leucocitari sau proteinelor strine
- febr (39-40) + frison
- cedeaz la AINS,corticoizi
- se reduce ritmul transfuziei
2. reacii alergice
- erupii cutanate determinate de proteine strine,atg.leucocitare
- cedeaz dup antihistaminice sau cortizonice
- se ncetinete sau se stopeaz transfuzia

3. reacii hemolitice
- se produc prin incompatibiliti de grup (cele mai grave->A,B,O)
- apar foarte repede->10-15 minute de la nceputul transfuziei
- faze:
a) oc hemolitic->dureri lombare,oc,hTA,tahicardie,cefalee
- se ntrerupe transfuzia
- se administreaz furosemid,corticoizi,mas eritrocitar compatibil,reechilibrare
hidro-electrolitic
b) faza post-oc->anemie hemolitic (icter,paloare,Hb-urie, bilirubinei indirecte)
c) faza oliguric->necroz tubular (precipitarea Hb n tubii renali)
d) faza poliuric
4. embolia gazoas
5. suprancrcare volemic->apare esp.la cardiaci
- duce la edem pulmonar acut->diuretice,cardiotonice,morfin,emisie de snge
- sngele trebuie administrat n ritm mai lent
6. reacii datorit citratului
- tulburri de ritm->extrasistole,fibrilaie
- hipocalcemie,hiperpotasemie
7. hemosideroza posttransfuzional->profilaxie i tratament cu desferal
8. purpur posttransfuzional->datorit atc.antitrombocite
9. imunosupresie posttransfuzional->rar
-masa eritrocitar se poate pstra 21-40 zile iar masa trombocitar nu se poate pstra

Transplantul medular
-apariia:
-n LA dup obinerea remisiei complete rmn 10^10 celule leucemice restante
-mrirea dozelor pt.eliminarea tuturor celulelor ar fi letal
-transplantul medular poate fi un suport pt.refacerea imunologic
-practicarea TMO a neput n anii 60 n SUA n cazurile disperate de LA
-tipurile TMO:
1. singenic->indivizi ai aceleiai specii,identic genetic (gemeni monozigoi)
2. alogenic (Alo TMO)->indivizi ai aceleiai specii,diferii genetic dar HLA identici
3. autolog (Auto TMO)

1. Transplantul alogenic
-transplant de mduv sau de celule stem periferice
-indicaii:
1) LA
- LAL->prima remisiune complet (RC1) i a doua remisiune complet (RC2)
- n puseu->rezisten la PCT
- recdere
- LAM->RC1,n puseu,recdere
2) leucemii secundare
- dup citostatice,iradiere
- SMD->AREB i AREB-t
3) LGC->n prima faz cronic
4) LNH cu grad nalt de malignitate->limfom Burkitt i limfom limfoblastic
5) LH->celularitate mixt sau depleie limfocitar
6) afeciuni nemaligne
- anemia aplastic (80-90% vindecare)
- hemoglobinuria paroxistic nocturn
- -talasemie,siclemie
-etape:
1) gsirea donatorului i bilan pretransplant
donator->dosar transfuzional
-snge pt.autotransfuzie

2)

3)

4)
5)
6)

7)

8)

receptor
- examen biochimic uzual
- echo cardiac
- dosar transfuzional:
- fenotipul eritrocitar
- fenotipul trombocitar i al PMN
- atc.antineutrofile
- serologie->HIV,HTLV,HAV,HBV,HCV,toxoplasmoz,EBV,sifilis,paludism
condiionarea
- distrugerea celulelor responsabile de boli maligne sau nemaligne
- distrugerea mduvei pacientului pt.a permite homing-ul grefonului
- imunosupresia gazdei
- agenii folosii->citostatice
- particulariti:
- neoplazii i boli ereditare->imunosupresie + distrugerea celulelor
- aplazie->efecte imunosupresoare
- deficite imunitare
prelevarea mduvei
- n anestezie general->crestele iliace postero-superioare
- 800-1.000 ml mduv (2-5 *10^8 celule nucleate/kg = 8-12 ml MO/kg)->5% din mduva
donatorului
prelucrarea mduvei->filtrare,concentrare,separarea celulelor nucleate
administrarea->i.v. n aceeai zi n care se preleveaz
perioada de apalzie (1.5-2 luni)
- alimentaie parenteral
- izolare sub flux laminar
- mas eritrocitar,mas trombocitar
- profilaxia infeciilor (aspergilloza)->camere perfect sterile
- se urmresc zilnic febra;examenul obiectiv complet,raportul aport/eliminare lichide
- profilaxia bolii gref contra gazd->ciclosporina A,metotrexat,CSP-A,gref T-depletat
complicaii
a) boala gref contra gazd (GVHD)
acut:
- erupii maculo-papuloase cu bule hemoragice
- mucoase->inflamaie
- tub digestiv->diaree sever,dureri abdominale
- icter
cronic->asemntoare bolilor de colagen (sclerodermie)
- tegumente
- mucoase->sdr.Sjgren
- ficat
-tratament->corticoterapie
b) boala venoocluziv a ficatului->afectarea celulelor endoteliale
c) non-priza grefei i rejetul->CMV
d) complicaii pulmonare
- pneumopatii interstiiale
- infecii bacteriene,broniolit
- boala venoocluziv pulmonar
e) complicaii la nivelul SNC->leucoencefalite demielinizante
f) tulburri de cretere
g) neoplasme secundare->limfoame,tumori solide
h) complicaii endocrinologice->tiroidiene i gonadice
urmrirea pacientului posttransplant
- continuarea tratamentului imunosupresor
- evitarea infeciilor
- supraveghere n spitale de zi

-rezultatele Alo TMO:

- aplazia medular
- supravieuire la 3 ani > 70%
- LAM RC1:
- la aduli->supravieuirea la 5 ani 30-40%
- la copii->supravieuirea la 5 ani 64%
- prognostic nefavorabil->vrsta,hiperleucocitoza,LAM4,LAM3
- LAM RC2->supravieuirea la 3 ani->30%

2. Transplantul autolog
-tipuri->transplant de mduv osoas sau de celule stem periferice
-indicaii:
1) limfoame->LH,LNH
2) tumori solide->cc.ovar,cc.mamar,cc.testicular,cc.bronhopulmonar cu celule mici,sarcom Ewing,
neuroblastom
3) mielom multiplu
4) LA n recdere,n absena donatorilor
-etape:
1) bilan pretranplant
2) tratament citostatic,factori de
3) prelevarea mduvei sau celulelor stem
4) pregtirea mduvei i conservarea ei
- filtrarea
- concentrarea
- purjarea (eliminarea celulelor neoplazice)->ageni citostatici,atc.monoclonali,imunotoxine,
bile magnetice,merocianin
- congelarea cu agent citoprotector (DMSO) n azot lichid
- decongelarea brusc la 37 naintea administrrii
5) condiionarea mduvei
6) administrarea mduvei
7) perioada de aplazie->aprox.3 sptmni
8) complicaii
- aplazia medular
- complicaii datorite condiionrii->pneumopatii interstiiale,boala venoocluziv a ficatului
- boala gref contra gazd

Anemiile
-definiie:Hb < 13 g% la ;< 12 g% la i < 11 g% la btrni
-mecanisme de adaptare:
- 2,3 DPG
- circulaie hiperkinetic->tahicardie,palpitaii + crize de angor
- volumului plasmatic
- redistribuia sngelui spre organele vitale->inim,creier
-simptomatologia:
- depinde de:
- severitatea anemiei
- ritmul instalrii
- vrst,status cardio-vascular
- capacitatea de transport a O2
- astenie
- ameeli
- dispnee
- angin
- acufene
- tulburri de vedere

- specific fiecrui tip de anemie:

- anemie feripriv->fanere + pr friabil,tulburri de deglutiie
- anemie Biermer->dureri,parestezii membre inferioare
- anemie hemolitic->icter,splenomegalie
- anemie cronic simpl->simptomele altor boli : neoplasme
-istoricul bolii:
- hemograme anterioare
- durata simptomatologiei
- AHC
- anemie hemolitic
- boala Rendu-Osler
- boala Peutz-Jegers
- trombopatii
- APP
- intervenii chirurgicale
- substane chimice->hemoliz,aplazie
- medicamente->antireumatice,atb.,cloramfenicol,antiepileptice,antifolice
- infecii->anemii hemolitice,eritroblastopenie,anemie cronic simpl (neoplasme)
- sngerri->ciclu,patologie digestiv,patologie ORL
- obiceiuri alimentare
-examen obiectiv:
- tegumente i mucoase->paloare,icter,sdr.hemoragipar,teleangiectazii,sdr.Raynaud,glosit
- fanere->pr,unghii friabile
- aparat cardio-vascular
- cauza anemiei->endocardit->anemie hemolitic macro/microangiopatic
- consecina anemiei->tahicardie,sufluri
- aparat digestiv->semne anormale,tumori,ficat,splin,ascit
- aparat uro-genital->metroragii,hematurii
- SNC->polinevrit,manifestri din PTT,psihoze
-paraclinic:
1. reticulocite
- ->anemie hemolitic,hemoragie masiv recent,refacere (dup administrare de vit.B12,acid
folic)
- ->anemii aplastice
2. limfocite ->LA
3. trombocite ->trombocitopenie
4. tablou sanguin->forma hematiilor:
- microcitoz + hipocromie->anemie feripriv
- macrocitoz->anemie Biermer
- forme ciudate (sferocite)->anemii hemolitice congenitale
5. sideremie
6. LDH
7. puncie-biopsie sternal
8. imunologie->anemii hemolitice autoimune
9. probe electroforetice->talasemie
-subiecte din carte:
- diagnosticul diferenial ntre anemia feripriv i anemia cronic simpl->aspectul mduvei
- tratamentul anemiei hemolitice autoimune->atc.la cald,la rece,G6PDH,piruvatkinaz
- tratamentul anemiei Biermer
- indicaiile tratamentului parenteral cu Fe