Terapia general a

intoxicaiilor acute
EF LUCRRI DR. Ctlina Lionte
Clinica Medicin intern IV, Spitalul Clinic
Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai

Obiectiv

Abordarea urmtoarelor elemente:

Stabilizarea iniial
Tehnici de prevenire a absorbiei
toxicului
Tehnici de cretere a eliminrii
Antidoturi

Managementul unei intoxicaii acute

Msuri imediate de instituit n orice caz de
intoxicaie, indiferent de agentul etiologic:

1. Suportul funciilor vitale A, B, C

stabilizare
2. Identificarea toxicului implicat
3. Reducerea cantitii de toxic din
organism

Stabilizare imediat

Airway libertatea
cilor aeriene cu
controlul coloanei
cervicale

Pozitia

Libertatea cilor aeriene

Cauz major de morbiditate n

intoxicaiile acute
Riscuri:

Limba flasc poate obstrua cile aeriene

Pierderea reflexelor protective permite
aspiraia pulmonar a coninutului
gastric
Aspirarea secreiilor
Intubaia pacientului obnubilat, comatos,
fr reflex de deglutiie

Stabilizare imediat

Airway

Stabilizare imediat
Breathing - respiraia
Evaluarea vizual a ritmului si amplitudinii
resp.

Pulsoximetru la toti pacienii

pO2 msoar oxigenul dizolvat

Pulsoximetria nu poate recunoate strile cu
Hb anormal, ex:

Carboxihemoglobinemia - CO
Methemoglobinemia

ABG la cei la care se suspecteaza

Insuf.Resp

100% O2 , ventilaie pn la PCO2 normal

Stabilizare imediat

Breathing respiraia
IOT Protejeaz cile aeriene
Permite ventilaia mecanic

Eecul asigurrii libertii

cilor aeriene este cea mai
letal complicaie n
toxicologie

Stabilizare imediat

Circulation - circulaia

Linie i.v.
Recoltez snge la montarea liniei i.v.
Bolus 1-2 l s.f.
Monitor cardiac pentru evetualele aritmii, stopul
cardiac i oc

oc vasogen prin tonus vasomotor defectuos,

creterea permeabilitii capilare.
oc cardiogen debit cardiac inadecvat secundar
afectrii contractilitii cardiace (barbituice,
blocante canale Ca).

Unele urgene toxicologice necesit intervenii

speciale n timpul stabilizrii iniiale (ex. cianuri).

Stabilizare imediat

D-Droguri; i D-Decontaminare

Coma Cocktail
Glucoz

Oxigen

Naloxon

Tiamin

Flumazenil

Droguri suportive

Pentru tratamentul situaiilor de

urgen emergente, de ex:

Convulsii anticonvulsivante (DIAZEPAM)

Aritmii cardiace anti-aritmice (lidocain,
digoxin)
Agitaie sever anxiolitice (benzodiazepine)

Antidoturi

Dac dup stabilizare este identifict

toxicul, se administreaz antidotul
specific
Terapia antidotic specific este
redus, practic restrns la
aproximativ 5% dintre intoxicaii.

TOXIC

Limitarea absorbiei
Adsorbante, neutralizante
Circulaie sistemic

Inhibarea activrii metabolice

Etanol, fomepizol
Metabolism (alcooli, glicoli)

- Chelare (metale, cianuri)

- Imunoterapie (digitalice)

Activarea unui mecanism detoxifiant

-NAC (paracetamol)
-Tiosulfat de Na (cianuri)
inta toxicului

Eliminare

Aciune specific asupra sediului de aciune

-Receptori: naloxon (opiacee), flumazenil (benzodiazepine)
-Enzime: pralidoxim (organofosforice)
-Eritrocite: oxigen (monoxid de carbon)

Efecte toxice

Tratament specific al efectelor toxice

-Albastru de metilen (methemoglobinemie)
-Glucagon (betablocante)

Mecanisme i niveluri de aciune ale terapiei antidot

Antidoturi
Antidot

Toxicul

Antidot

Toxicul

Acetilcisteina

acetaminofen

Etanol

metanol, et.glicol

Antivenin

Muctur erpi

Flumazenil

BZD

Atropin

Carbamai sau
organofosforate

Fomepizol

Metanol

Glucagon

-bloc., Ca-bloc.

Ca gluconat
sau Ca clorat

Ca-bloc. sau acid

fluorhidric

Albastru
metilen

Methemoglobinizante

Kit cianuri

cianuri

Naloxon

opioide

Deferoxamine

Fier

Fizostigmin

Anticolinergice

Dimercaprol
(BAL)

Arsenic, mercur,
plumb

Pralidoxim

Organofosforate

Piridoxin

Izoniazid

Bicarbonat de
sodiu

ADT, cocain,
salicilai

Digibind

Digoxin, digitoxin

Decontaminarea gastrointestinal
AACT/EAPCCT Position statement on
gastrointestinal decontamination
Clinical Toxicology 1997; 35(7), 695-762

Ipeca
Lavaj gastric
Irigarea intestinal total
Crbune activat doz unic
Purgative

Ipeca

Lavajul gastric

Prima data propus in anii 1800 de 2

medici, un american Phillip Physik si
un francez Baron Guillaume
Dupuytren.

Lavajul gastric

Tub orogastric 36-40 Fr, instilare i ndeprtare

secvenial de 200-300 ml soluie izoton

Lavajul gastric

Lavajul gastric

Lavajul gastric

Studiile clinice au demonstrat ca

aproximativ 35-56% din cantitatea
de toxic poate fi eliminata din stomac
in prima ora de la ingestie.
Nu s-a demonstrat niciodata ca are
vreo importanta in evolutia clinica.

Lavajul gastric

Lavajul gastric

Indicaii
Ingestii recente(<1-2 ore)
Depesc capacitatea adsorbtiv a dozei
iniiale de crbune activat
Ageni inadsorbabili pe crbune
Substane ce formeaz concreiuni dup
ingestie

Lavajul gastric

Desi nedemonstrat, lavajul tardiv

poate fi eficient daca drogul ingerat
intarzie peristaltica intestinala
(anticolinergice, opioide) sau
formeaza concretiuni gastrice de
mari dimensiuni (salicilati, fier).

Difenhidramina

Aspirina

Metocarbamol

Acetaminofen

Clonidina
Fenitoin

Digoxin
Metoprolol
Verapamil

Propranolol

Lavajul gastric
Tehnic:
1. Bolnav n poziie semieznd.
2. Se msoar distana de la baza nasului
pn la apendicele xifoid i se
marcheaz pe sonda gastric.
3. Se ndeprteaz orice fel de corpi strini
din gur (proteze, cruste, resturi de
vrstur, mucus aderent).

Lavajul gastric
Tehnic:
4. Se anesteziaz mucoasa faringian cu
xilin 2% (gargar).
5. Se administreaz atropin 0.5 mg s.c.
6. Se introduce sonda n tractul digestiv
(indicnd bolnavului s nghit n mod
repetat) pn la marcaj.

Lavajul gastric

Tehnic:
7. Se controleaz
poziionarea corect a
sondei n stomac (se
extrage lichid gastric; se
introduce captul distal al
sondei ntr-un recipient cu
ap, iar n expir nu apar
bule de aer n ap; se
insufl 50 ml aer pe sond
i ascultm cu stetoscopul
zgomote hidroaerice
epigastrice).
n caz de introducere a sondei n arborele respirator
bolnavul devine cianotic prezentnd reflex de tuse.

Lavajul gastric
Tehnic:
8. Bolnavul este poziionat
n decubit lateral stng
sau ventral.
9. Se practic evacuarea
aspirativ
sau
prin
sifonaj a coninutului
gastric.
10.Se introduce soluie
salin cldu, care se
las n stomac 1 minut,
apoi se dreneaz pasiv
sau 300 ml suspensie
de crbune activat.

Lavajul gastric
Tehnic:
11.Se evacueaz prin aspiraie sau drenaj decliv,
msurndu-se i cantitatea evacuat, urmrindu-se
s se evacueze aceeai cantitate de lichid cu cea
introdus.
12.Se repet manevrele pn ce lichidul recuperat are
aspect limpede, fr alte modificri (miros, culoare
etc.).
13.Dup 6-7 evacuri se schimb recipientul pentru a
putea aprecia corect limpezimea lichidului evacuat.
14.Apoi se introduc 200 ml soluie coninnd 50-100 m
crbune vegetal, neutralizani.
15.Se clampeaz tubul gastric i se scoate cu grij.

Irigarea intestinal total

Irigarea intestinal total

Polietilenglicol via NG la 1-2 L/or pn

coninutul eliminat este curat

Indicaii
Ingestii potenial toxice de preparate cu
cedare lent sau eliberare intestinal
Traficani de droguri depozitate n tractul
gastrointestinal - ,,body packers"i,,bodystuffers" (cei care nghit fiole de crack) .
Ingestii potenial toxice de substane care nu
se adsorb bine pe crbunele activat (fier,
plumb, litiu, zinc).

Irigarea intestinal total

Contraindicaii
Perforare sau obstrucie intestinal
HD
Ileus
Ci aeriene neprotejate
Instabilitate hemodinamic
Vrsturi incoercibile

Complicaii
greuri, vrsturi, aspiraie, crampe

Crbune activat (1)

MAI EFICIENT dect siropul de ipeca,

LG
Prima alegere pentru majoritatea
intoxicaiilor acute

Crbune activat (2)

In 1813, un francez, M. Bertrand, a

amestecat 5 g arsenic cu carbune si
l-a ingerat public, pentru a
demonstra eficienta sa asupra
adsorbtiei otravurilor.
Prima documentare medicala - 1930
cnd Touery, care a ingerat de
cteva ori doze letale de stricnin,
urmate de crbune activat, n faa
Academiei Franceze a supravieuit.

Crbune activat

Crbune activat (4)

Contraindicaii
Ci aeriene neasigurate
Cnd exist riscul, sau
crbunele crete
severitatea aspiraiei
Absena motilitii
intestinale sau perforare.

Crbune activat (5)

Complicaii
Aspiraie, vrsturi,
constipaie, cu risc de
subocluzie intestinal, sau
diaree (dac produsul
folosit conine i un
laxativ)

Purgativele

Caz 3

Timpul de la ingestie necunoscut

Primete crbune activat
Dozarea acetaminofenului: 1500
mol/L
Primete N-acetylcystein
140mg/kg IV
Internare i ulterior se
administreaz 70mg/kg NAC la
4ore - 48 ore
Evoluie simpl, fr modificri ale
testelor funcionale hepatice
Dirijat spre ex.psihiatric

Metode de cretere a
eliminrii toxicului

Crbune activat seriat

Diurez forat modificarea pH-ului
urinar
Hemodializ
Hemoperfuzie
Hemofiltrare

Cine beneficiaz?

Pacientul critic n ciuda tratamentului

suportiv
ex, intoxicaia cu fenobarbital / ocul netratabil

Doz letal sau nivel sanguin cunoscut

ex, salicilai; metanol / etilenglicol

Calea de eliminare obinuit alterat

ex, intoxicaia cu litiu la pacientul oliguric

Risc de com prelungit

ex, intoxicaia cu fenobarbital / nivel de 250

Diureza forat modificarea pH-ului urinar

Diureza forat se poate efectua cu:
diuretice cu plafon nalt (Furosemid
40 - 80 mg)
asociate
cu
diuretice
manitol 20% - 200 ml i.v.

osmotice,

soluii hipertone(glucoz 10%)

ncrcare lichidian (soluii perfuzabile
glucozate, ser fiziologic, soluie Ringer
etc.)
meninndu-se
ml/kgc/or.

un

flux

urinar

de

2-6

Diureza forat modificarea pH-ului urinar

Dializa peritoneal

Teoretic util dac drogul este:

hidrosolubil
mic (GM <500)
Nu se leag mult de proteine
Nu e chiar rea, dac nu te deranjeaz s
atepi . . . PREA LENT

Rar folosit, doar cnd este unica

metod disponibil

Hemodializa
Tehnica de epurare extra-renala a sngelui, care este
pus n contact cu un lichid de dializ (dializat) prin
intermediul unei membrane sintetice semipermeabile,
cu ajutorul a dou fenomene fizice, difuziunea i
ultrafiltrarea.

Hemodializa
Procesul de filtrare se face prin intermediul difuziunii i
ultrafiltrrii.

Difuziunea presupune un transfer pasiv

al soluiilor apoase printr-o membran
semipermeabil, fr pasajul solventului
(apa). Este implicat fenomenul de
gradient de concentraie: cu ct o
soluie apoas este mai concentrat, cu
att tinde s difuzeze de partea unde
soluia este mai puin concentrat.

Ultrafiltrarea (U)
reprezint un transfer
simultan prin membrana
de dializ a solventului i
a unei fraciuni din
coninutul su n soluie
apoas.

Hemodializa

Poate fi arteriovenoas sau venovenoas (cateter cu dublu lumen)

Necesit anticoagulare
Necesar i pentru corecia
anomaliilor hidrice i electrolitice

Hemodializa
Indicaii
1. Ingestia unei doze potenial letale - etanol, bromuri,
Glutetimid, Pentobarbital, Digitoxin, Izopropanol,
Aminoglicozide.
2. Conversia toxicului ntr-un metabolit mai toxic
metanol, etilenglicol. n aceast situaie este
obligatorie i asocierea tratamentului antidot.
3. Intoxicaia cu salicilai, fenobarbital, litiu sau teofilin
cnd concentraia lor sanguin este ridicat i
pacientul nu rspunde la msurile de terapie intensiv
clasice (tulburri metabolice importante, instabilitate
hemodinamic,
neurotoxicitate,
stare
de
ru
convulsiv, aritmii rebele).

Hemoperfuzia
ARTER
sau
VEN

Snge
de la
pacient

VEN

Revine
la
pacient

Folosete un dispozitiv de hemodializ dar sngele

circul direct printr-un filtru de crbune activat

Substane eliminate prin

hemodializ sau hemoperfuzie

LET ME SAV P
Litiu
Etilenglicol
Teofilin
MEtanol

Salicilai
Atenolol
Valproic acid

Potasiu, paraquat

Msuri de cretere a eliminrii

toxicelor:
Nu sunt folosite prea des
date AAPCC din 1995 pe
2 milioane cazuri de intoxicaii acute

Alcalinizarea urinii: - 0.35%

Hemodializa: - 0.04%

Hemoperfuzia: - 0.0003%

Crbune activat seriat

- dializa intestinal

Suspensia de crbune parcurge

ntregul tract intestinal
Suprafa larg de adsorbie a
toxicului ce difuzeaz de-a lungul
epiteliului intestinal din capilare

Crbune activat seriat

Crbune activat seriat

Doze:
1.

Toxicitate grav: 0,5-1 gram / kg la fiecare 1-4

ore (n special pentru preparate de teofilina cu
cedare sustinuta).

2.

Toxicitate mai putin severa: 0,5 grame /kg la

fiecare 4-6 ore.

Contraindicatii
1.

Ileus, obstructie intestinala.

Complicatii
1.

Greturi, varsaturi, inhalare.

2.

Constipatie, obstructie intestinala.

HEMOFILTRAREA

HEMOFILTRAREA
Este o form de
hemodializ care
utilizeaz micarea
convectiv a unor
volume mari de fluide
pentru nlocuirea
plasmei i solviilor.
Indicaii:
-IRA
- suprancrcare
lichidian
- parametri biochimici
n curs de agravare
- acidoz.

HEMOFILTRAREA

Hemofiltrarea veno-venoas

continu
cu hemodializ
.

Hemofiltrarea veno-venoas
continu
cu hemodiafiltrare - terapie hibrid
ce combin

clearence-ul convectiv al hemofiltr

rii cu
clearence-ul difuziv al hemodializei

Alte metode speciale de

cretere a eliminrii

DIALIZA HEPATIC (MARS

MOLECULAR ADSORBENT
RECIRCULATING SYSTEM)
EXSANGUINOTRANSFUZIA
PLASMAFEREZA
OXIGENOTERAPIA HIPERBAR

ntrebri

DE REINUT

Airway CU CONTROLUL COLOANEI

CERVICALE
Breathing
Circulation
Droguri (coma cocktail), Decontaminare
Eliminare
Fac rost de antidot
Terapie General suportiv i
simptomatic

Medicamente ce nu adsorb pe
CA

PHAILS
Pesticide
Hidrocarburi
Acizi/alcali
fIer
Litiu
Solveni

Recomandri privind pacientul

intoxicat

Internare n ATI
Pacient instabil
Intoxicaie potenial letal
Intoxicaie cu droguri cardiotoxice

Internare n clinic
Pacientul intoxicat cu simptome
moderate i risc letal redus

Recomandri privind pacientul

intoxicat

Observaie prelungit (12 - 24 ore)

sau internare
Intoxicaii cu preparate retard sau cu cedare
susinut

Observaie n U.P.U. 4 6 ore

Simptome modeste, intoxicaii cu letalitate
redus
Pacient asimptomatic, intoxicaie necunoscut

MULUMESC!

MARS
Sistemul MARS (dializ hepatic sau dializ
albuminic) - metod de epurare
extracorporeal cu rezultate promitoare n
terapia insuficienei hepatice acute.

MARS
ndeprtarea selectiv a toxinelor
legate de albumin din circulaie ar
conduce la o redistribuie i scdere
a nivelurilor plasmatice i tisulare
ale respectivelor toxine.
ndeprtarea toxinelor hepatice cu
ajutorul sistemului MARS are
scopul de a stabiliza funcia
hepatic permind regenerarea
hepatocitului.

MARS
Principiul sistemului MARS
Sngele pacientului intr n contact cu o
soluie de albumin uman 20% prin
intermediul unei membrane semipermeabile
cu grosime de 100 nm, situat la nivelul unor
capilare asemntoare celor folosite n
hemodializ.

MARS
Principiul sistemului MARS
Toxinele legate de proteinele plasmatice sunt
transferate
n
sensul
gradientului
de
concentraie existent ntre compartimentul
sanguin i soluia de albumin.

Principiul
sistemului
MARS
Circuitul secundar
conine un filtru
obinuit de
hemodializ, un
cartu de crbune
activat i o coloan
cu rini
schimbtoare de ioni,
cu rol de a reine
substanele
hidrosolubile,
respectiv de a
regenera albumina
pur. Se substituie
astfel att funcia
hepatic, ct i cea
renal.

MARS

Indicaiile terapiei cu
sistemul MARS

MARS

1.

Insuficien hepatic
acut toxic

2.

Intoxicaii acute cu
substane care se leag
de proteinele plasmatice.

Contraindicaii relative:
1. Coagulopatie progresiv
ce indic o CID.
2. Sepsis necontrolat.
3. Sngerare necontrolat.

EXSANGUINOTRANSFUZIA
Exsanguinotransfuzia = nlocuirea sngelui
intoxicatului cu snge proaspt.

Se preconizeaz potenial n methemoglobinemia

grav, la pacienii care nu rspund adecvat
sau nu tolereaz albastrul de metilen.

n alte tipuri de intoxicaii, aceast metod nu

poate fi creditat cu o eficien semnificativ.

EXSANGUINOTRANSFUZIA
Indicaii
1.

Hemoliza intravascular acut toxic (Hb

liber > 1,5 g%).

2.

Methemoglobinemii grave, fr rspuns la

albastru de metilen.

3. Intoxicaii acute grave cu clorat de sodiu sau

de
potasiu,
asociate
cu
hemoliz
i
methemoglobinemie.
Complicaii
1.

Risc de infecii.

PLASMAFEREZA
Plasmafereza este de actualitate datorit noilor instalaii
automate care separ plasma de elementele figurate
pe care le reintroduce n organism (completndu-se
volumul cu cristaloizi sau cu soluii de proteine) i
prin faptul c se poate aplica n intoxicaii acute
simple sau polimedicamentoase.

PLASMAFEREZA
Spre deosebire de hemodializ i hemoperfuzie,
plasmafereza se utilizeaz pentru:
- toxicele legate ntr-o proporie major de
albuminele plasmatice
- cu un volum redus de distribuie
- nu sunt dializabile sau hemoperfuzabile.

Efectele nedorite sunt reduse n comparaie cu

alte metode de epurare extracorporeal.

OXIGENOTERAPIA HIPERBAR
Considerat, prin mecanismele puse n joc n
anumite intoxicaii, drept o metod de
cretere a vitezei de eliminare a toxicului.
Timpul de
njumtire a
carboxiHb scade de
la 250 minute n aer
atmosferic la 47
minute la admin. de
O2 100% i la 22
minute la admin. de
O2 hiperbar la 2,5
atmosfere.

OXIGENOTERAPIA HIPERBAR
Indicaii

1. Intoxicaiile cu CO (cu carboxi-Hb > 40%)

2. Coma oxicarbonic.
3. Gravide cu carboxi-Hb > 20%.
4. Intoxicaiile cu cianuri.
5. Intoxicaiile cu hidrogen sulfurat.

OXIGENOTERAPIA HIPERBAR
Complicaii
1. Ruptura traumatic a timpanului.
2. Sinuzita acut.
3. Nevrita optic.
4. Pneumotorax.
5. Explozia, incendiul.
6. Toxicitatea oxigenului.
7. Convulsii.

Intoxicaia cu methemoglobinizante

Kit de antidot pentru cianuri

Perle de nitrit de
amyl pn am
linie IV
Nitrit de sodiu
(300mg IV)
Ped: 0.33 ml/kg
sol 10%)

Thiosulfat de
sodiu (12.5mg IV)
Ped: 1.65 ml/kg
sol 25%)

Kit de antidot pentru cianuri

Nitriii vor oxida fierul feros din Hb

n fier feric, cu conversia Hb n metHb.
Methemoglobina nu poate transporta
oxigenul (atenie la dozele administrate
la copii, unde metHb-emia poate fi
fatal).

Cianurile se leag preferenial de

met-Hb, lsnd neafectate
citocromoxidazele, cu formare de
cian-met-Hb.
Tiosulfatul de Na reacioneaz cu
cian-met-Hb rezultnd thiocianat
(care este excretat), sulfii i Hb.

Pozitia
Daca trebuie sa parasiti
pacientul inconstient chiar
pentru 1 minut sa chemati
ajutor (112), il plasati in
prealabil in pozitia
laterala de siguranta