ANEXA 35

Cerere privind eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana juridic

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
__________________________
|
| |
|
|
| |
|
|__________________________| |__________________________|
(nr. i data nregistrrii
(nr. i data nregistrrii
la unitatea care primete
la unitatea competent a
cererea)
elibera certificatul)

__________
|
|
| Timbru
|
| fiscal de|
|
|
| (matc) |
|
|
|__________|

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numrul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subscrisa (denumirea)1): _______________________________________________________
denumirea anterioar __________________________________________________________
numr de ordine n Registrul Comerului________________________________________
codul unic de nregistrare __________________________,cod fiscal_______________
naionalitatea___________________________, cu sediul n: ara__________________
localitatea_____________________________, judeul(sectorul)___________________,
str._________________________________, nr._______, bl.__________, ap._________.
Reprezentant legal/persoan mputernicit: nume________________________________
prenume___________________________________.
posed:actul de identitate seria____ nr._________, CNP|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru __________________________________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i

date de identificare n afara de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Semntura Reprezentantului legal/persoanei mputernicite ________________________

Data ____________________________

Rezultatul verificrii

-----------1)cererea va fi completat cu atributele de identitate ale filialei, n cazul n care aceasta este persoana juridic care solicit
eliberarea certificatului de cazier judiciar