Sunteți pe pagina 1din 1

Concursul: Apa i sntatea privit privit n culori...

FORMULAR DE APLICARE
ATENIE:
nainte de a completa formularul de participare, v rugm s citii regulamentul de participare
Termenul limit pentru aplicare la concurs este 30 mai 2016, orele 16:00
Formularul de participare poate fi completat n limbile romn sau rus.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nume, prenume:
Data i anul naterii:
Adresa:
Telefon, e-mail:
Titlul lucrrii
Tabloul a mai fost
prezentat n alt parte sau
premiat n alte concursuri
similare? Dac da, care?

Autorizare i semnturi
Eu, subsemnatul,
, dispun de drepturile asupra lucrrii i sunt de
acord cu utilizarea acestuia conform celor descrise n Regulamentul concursului.
Semntura:
Data (ziua, luna, anul):
Contrasemntura printelui/tutorelui legal/pedagogului/adultului responsabil (dac candidatul este un
minor):
Numele cu litere de tipar:
Data (ziua luna anul):

Cum ai aflat despre Concursul Apa i sntatea privit n culori...?