Metode de educare neuro-motorie si tehnici de facilitare

neuromusculare si proprioceptive folosiste in

recuperarea unui pacient cu fractura de
diafiza humerala
Interventiile chirurgicale localizate la nivelul membrului superior impun doar o imobilizare
segmentara, bolnavul pastrandu-si independenta de deplasare.
Deficientele functionale ale membrelor superioare se reflecta arareori in atitudinea corpului,
alterind numai indirect mersul. Aceste deficiente sunt mai evidente atunci cand este interesat
umarul, a carui imobilizare impune prinderea toracelui in aparat ghipsat.
De cele mai multe ori urmarile se marginesc la atonia si atrofia musculara, precum si la
reducerea mobilitatii. Bolnavul se foloseste de membrul superior sanatos si partial de cel bolnav.
(1 pg 146)
Notiuni de anatomie
Humerusul este un os lung pereche. Prezinta o diafiza si doua epifize.
Corpul humerusului (diafiza) este aproape cilindric in portiunea superioara, prismatictriunghiular in cea inferioara. Diafiza humerala prezinta trei fete si trei margini, bine diferentiate
in portiunea inferioara si mai slab diferentiate in portiunea superioara.
Epifiza proximala (extremitatea superioara) este unita cu corpul humerusului (diafiza) prin
colul chirurgical si este formata din: capul humerusului (suprafata articulara neteda, reprezentand
o treime dintr-o sfera, care se articuleaza cu cavitatea glenoida a scapulei), colul anatomic (un
sant circular), tuberculul mare (situat pe partea latero-superioara a capului humeral), tuberculul
mic (situat pe partea anterioara a epifizei humerale) si santul intertubercular (culisa bicipitala).
Epifiza distala (extremitatea inferioara) este turtita si recurbata dinapoi inainte, astfel ca
diametrul transversal este cu mult mai mare ca cel anteroposterior. Epifiza distala reprezinta un
condil si doi epicondili (unul medial si unul lateral). (2 pg 66 si 3)
Fracturile humerusului pot fi impartite in trei mari categorii, si anume: fracturile diafizei
humerale (corpul), fracturile epifizei distale humerale si fracturile epifizei proximale humerale.
Diafiza humerala se fractureaza destul de frecvent (2 - 8%).
Mecanismul este predominant direct.
Simptomele clasice sunt completate de radiografie.
Complicatiile pot fi in special ireductibilitatea (interpozitia de parti moi) sau leziunea acuta
(ruptura) sau in timp (compresiune, prinderea de calus) a nervului radial sau vaselor humerale
(foarte rar). Pseudartroza, deasemeni, nu este rara.
Anatomo-patologic, nimic deosebit (inchisa sau deschisa; cu sau fara deplasare; transversala,
oblica sau spirala; cu doua fragmente sau cominutiva; cu incalecare sau nu, etc. )
Pacientul se prezinta la medic sustinandu-si bratul cu mana sanatoasa. Mobilitatea anormala
si angularea sunt prezente.
Tratamentul este ortopedic (bandaj moale sau gipsat de tip Gerdy-Dessault pentru 30-90 zile
in fracturile fara deplasare; aparat toraco-brahial pentru fracturile dezaxate; gips de atarnare
Caldwell-La Pherte pentru fracturile cu deplasare-incalecare, pentru 45-120 zile). Se mai
utilizeaza unele aparate de extensie continua (Delbet). Tratamentul chirurgical are indicatii in
deplasarile mari cu interpozitii, afectarea nervului radial, intarzierea de consolidare (osteosinteza

cu tije, placa cu suruburi). Complicatiile tardive (pseudartroze, infectii), sau fracturile deschise
beneficiaza de fixator extern, osteoplastie. (4 pg 103, 3 primul paragraf)
Prin fractura intelegem o solutie de discontinuitate de diferite grade la nivelul sistemului
osos, produse in urma unei actiuni traumatice care a actionat in mod direct sau indirect asupra
sistemului osos respectiv. (despre fracturi in generel http://ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2012/12/curs-electronic.pdf )

Fracturile de humerus se mpart n funcie de localizarea lor n :

A. Fracturi de extremitate proximal de humerus
B. Fracturi de diafiz humeral
C. Fracturi de extremitate distal de humerus
Cele trei categorii de fracturi se difereniaz att din punct de vedere al simptomatologiei, ct
i al opiunilor de tratament motiv pentru care vor fi tratate ca entiti clinice individuale.
Fracturile diafizei humerale
Definiie. Sunt situate n poriunea aproape cilindric a humerusului, delimitat proximal de
inseria marelui pectoral i distal de o linie convenional care trece la patru laturi de deget
deasupra interliniului articular al cotului, reprezentnd aproximativ 2-3% din totalitatea
fracturilor scheletale. Sediul cel mai frecvent este n treimea medie a diafizei humerale. La acest
nivel exist permanent riscul de lezarea nervului radia, care este situat n anul de torsiune, n
contact intim cu osul. De obicei, fragmentele sunt deplasate sub aciunea muchiului deltoid
nainte i n abducie fragmentul proximal, iar fragmentul distal sub ac iunea gravita iei rmne
vertical i rotat intern, n decalaj fa de cel proximal.
Mecanism de producere. Poate fi direct sau indirect prin hiperflexie sau torsiune.
Clasificare. Se nscriu n tipologia general a fracturilor diafizare putndu-se descrie
urmtoarele varieti:
Transverse
Oblice (scurte sau lungi)
Spiroide
Bifocale
Cominutive
Diagnostic: la evaluarea pacientilor cu suspiciune de fractura diafizara de humerus este foarte
important mecanismul prin care s-a produs, precum si forta cu care s-a produs. In mod normal,
pentru a se pune diagnosticul de fractura diafizara de humerus este suficienta o radiografie de
incidenta antero-posterioara.
Tratament.
Primul ajutor const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial, sau n fixarea braului n atele
capitonate sau gonflabile, atunci cnd ele exist.
Tratamentul definitiv al fracturilor diafizare ale humerusului trebuie s fie predominant
ortopedic, constnd n aplicarea unui aparat gipsat toraco-brahial, n fracturile fr deplasare se
obin rezultate bune cu aparatul gipsat de atrnare (Caldwell) pentru 14 zile, dup care se aplic
aparatul gipsat obinuit. Tratamentul chirurgical se indic dac metoda ortopedic eueaz, nu
este tolerat sau n fracturile patologice, n fracturile complicate. Se pot aplica tije centromedulare introduse retrograd deasupra fosei olecraniene sau anterograd prin trohiter, cu sau fr
deschiderea focarului, sub control radiologic. Se mai pot utiliza, n funcie de traiectul fracturii,

buclele de srm, uruburile sau plci cu uruburi. Perioada de imobilizare a fracturilor diafizare
este de 6-8 sptmni. n cazul n care osteosinteza este ferm, tije centromedulare zvorte, sau
plci cu uruburi lungi, pacientul poate rmne neimobilizat postoperator, ncepnd recuperarea
imediat dup dispariia edemului i a durerilor postoperatorii.

In cazul fracturilor ce nu se pot reduce ortopedic sau in fracturile instabile se practica

tratament chirurgical reducere sangeranda urmata de osteosinteza metalica cu placa insurubata,
tija centromedulara sau cerclaj de sarma. (5 pg 8 si 54, 6)
Tratament kinetoterapeutic
Schema kinetologic contribuie substanial la recuperare i are urmtoarele obiective:
refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate fracturii;
refacerea tonicitii i troficitii musculare;
refacerea stabilitii micrii controlate i abiliti.
Kinetoterapia debuteaza cu micri pasive care se ncep dup suprimarea imobilizriii de
obicei dup reluarea micrilor active.
Exercitiile kinetice urmaresc: viteza, cresterea amplitudinii in articulatiile respective afectate
si tonifierea musculaturii. In fracturile mainilor exercitiile libere au la baza miscarilede
prehensiune, stimulii senzoriali din palma in momentul miscarii au un rol important
inrecuperarea functionala a mainii. n linii generale, kinetoterapia trebuie s
determinemeninerea activitii generale i regionale ct mai aproape de normal, dar respectnd
custrictee repausul n focarul de fractur.

Evaluarea functionala

Date personale

Nume si prenume: Tereniuc Daniel

Varsta: 20 de ani
Sex: masculin
Ocupatie: student
Diagnostic clinic: Fractura de diafiza humerala stg pe os patologic (chist osos esential)

Complexul umrului este alctuit din urmtoarele articulaii: gleno-humeral, sternoclavicular, acromioclavicular i scapulo-toracic.
Amplitudinile medii normale de micare, specifice complexului umrului, dup 3 autori:
Clement Baciu, Charles Rocher (citat de Tudor Sbenghe) i David Magee.
Miscarea

Cl. Baciu

Flexie
Extensie
Abductie
Adductie
Rotatie externa
Rotatie interna

Ch. Rocher
180
35
180
180
80
95

180
50-60
180
180
80-90
90-95

D. Magee
170-180
50-60
170-180
170-180
80-90
60-100

Musculatura umarului
Muschii felxori ai bratului
Muschi principali
Deltoid anterior
Coraco-brahial
Biceps (cap lung)
Muschii extensori ai bratului
Muschi principali
Deltoid posterior
Rotund mare
Marele dorsal
Muschii abductori ai bratului
Muschi principali
Suprapsinos
Deltoid mijlociu

Muchii adductori ai braului

Muschi principali
Pectoral mare

Muschi accesori
Pectoral mare

Muschi accesori
Triceps (cap lung)

Muschi accesori
Biceps brahial (capt lung) cnd umrul este
rotat extern
Deltoid anterior (stabilizator)
Deltoid posterior (stabilizator)
Muschi accesori

Marele dorsal
Rotund mare
Subscapular
Muchii rotatori externi ai braului
Muschi principali
Muschi accesori
Subspinos
Deltoid posterior
Rotund mic
Muchii rotatori interni ai braului
Muschi principali
Muschi accesori
Pectoral mare
Deltoid anterior
Marele dorsal
Subscapular
Rotund mare
Bilantul articular
Miscarea
Flexie
Extensie
Abductie
Adductie
Rotatie externa
Rotatie interna

Activa

Pasiva
150
50
155
155
80
90

160
60
170
170
100
100

Teste functionale
Testul aprehensiunii;
Arcul dureros;
Testul lui Andrew pentru instabilitate interioara;
Testul Dugas;
X
Testul Hawkins;
Testul Patte;
Test izometric pentru subspinos si micul rotund: subiectul are bratele pe langa corp,
coatele flectate la 90, degetele stranse; kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul
pumnilor impiedicand miscarea de rotatie externa;
Test izometric pentru subscapular: subiectul are bratele pe langa corp, coatele flectate la
90, degetele stranse; kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul pumnilor impiedicand
miscarea de rotatie interna a umarului;
Testul izometric Gerber.

Diagnostic functional
Umar dureros subacut
Limitarea dureroasa a mobilitatii pe miscarile de flexie, abductie si rotarie externa

 Diminuare a fortei musculare (comparativ cu membrul superior sanatos) pe muschii

flexori, abductori si rotatori externi

Obiectivele programului de recuperare

Imbunatatirea functionala, pe cat posibil pana la revenirea la normal

Combaterea durerii
Refacerera mobilitatii
Refacerea tonicitii i troficitii musculare
Refacerea stabilitii micrii controlate i abilitii
Refacerea fortei musculare
Corectarea posturii

Recuperarea functionala propriu-zisa a umarului

Exercitii de facilitare proprioceptiva (Tehnici FNP)
a) Izometria alternat (IzA)
Pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul opune rezisten in 1/3distal a bratului;
pacientul execut contracii izometrice i pe agoniti, i pe antagoniti, alternativ fr pause.
b) Micarea activ de relaxare-opunere (MARO)
P.I.- Culcat dorsal. Dorim s executm o ridicare abraului sus, ns pacientul nu poate face
activ micarea pe toat amplitudinea intervalului. Pacientul ridica bratul activ; kinetoterapeutul
aplic rezisten treptat pe treimea distala a bratului, pn la amplitudinea maxim pe care
pacientul o poate avea. Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit
pacientului o relaxare brusc, iar kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a
musculaturii slabe, aplicnd cteva ntinderi rapide pe aceast musculatur. La comanda verbal,
pacientul revine activ la zona cea mai scurtat, asistentul ajutnd, urmrind sau chiar aplicnd o
uoar rezisten acestei micri n funcie de capacitatea funcional musculaturii respective.
c) Relaxarea-opunerea (RO)
n punctul de limitare a micrii se execut o contracie izometric (blocare de ctre
kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaz; la comand, se face o relaxare lent. Odat
relaxarea fcut, pacientul n mod activ va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a
contracturii (contracie izotonic a antagonistului muchiului de ntins). Se ajunge la un nou nivel
de limitare, unde se va aplica o nou contracie izometric, contrat de asistent etc., pn cnd nu
se mai obine nimic n direcia respectiv. Dac fora muscular e prea slab pentru a permite
micarea n direcia blocat, dup efectuarea izometriei asistentul va efectua micarea pasiv.
Tehnica RO poate fi completat cu ILO, care este mai complex.
d) Stabilizarea ritmic (SR)
Pacientul in decubit dorsal execut activ flexia bratului la amplitudinea maxim. n acest
moment kinetoterapeutul comand ine! i creeaz izometrie. Imediat se recomand ca n
aceast secven a tehnicii s nu se execute vreo micare, pacientul mpiedicnd kinetoterapeutul
s-i mite membrul superior, realiznd astfel izometria pe antagoniti (pe extensie); se

recomand din nou ine! pentru izometria agonistilor (pe flexie). Se repet de 2-3 ori, apoi n
final solicitm pacientului s dea curs liber schemei flexie prin contracii repetate izotonice.
Metoda Kabat hold-relax
Dintre toate metodele Kabat pentru umar, tehnica cea mai utilizata este contractie-relaxare.
Se stie ca amplitudinea miscarii active este mai mica decat aceea a celei pasive, deoarece la
sfarsitul excursiei apare contractia reflexa a antagonistilor. Din acest motiv, cu exercitiile active
nu se poate ajunge la excursia maxima de unde incepe punerea in tensiune a capsulei si
ligamentelor retracturate, cauza limitarii mobilitatii articulare, sechela posttraumatica. Pentru a
atinge acest obiectiv, trebuie deci depasita bariera musculara. Scopul tehnicii contractierelaxare va fi de a obtine inhibitia reflexa a musculaturii periarticulare, pentru a se putea
tractiona in continuare de capsula.
Diagonala flexie-abductie-rotatie externa relaxeaza muschii coboratori ai humerusului,
permitand intinderea capsulei inferioare.
Kinetoterapeutul executa lent aceasta diagonala (pacientul relaxat) pana la limita
amplitudinii. In acest moment, comanda executia activa a musculaturii diagonale inverse, care
face extensia-adductia-rotatia interna, el opunandu-se acestei miscari (doar rotatia interna este
permisa). Contractia izometrica dureaza cateva secunde (5-6 sec), apoi se comanda relaxare
brusca, iar kinetoterapeutul continua pasiv miscarea pe diagonala flexie-abductie-rotatie externa.
Totul se repeta de cateva ori.
O alta diagonala: flexie-adductie-rotatie interna permite tractiune pe capsula posterioara
(ameliorandu-se mai mult rotatia interna a bratului). Principiul tehnicii este acela ca mai sus.
Tehnicile de facilitare pot fi precedate de aplicatii de caldura sau, mai bine, de masaj cu
gheata, in scop antalgic si relaxant.
Refacerea mobilitatii
Pacient in decubit dorsal, cu bratul ridicat in flexie maxima (pe langa urechi) si
genunchii flectati. Un sac de nisip asezat pe brat il mentine in aceasta postura cotul
intins.
Pacient sezand pe un taburet langa o masa se aseaza bratul pe masa, cotul fiind
flectat la 90 (bratul abdus).
Mobilizari active (exercitii) pentru cresterea mobilitatii
Exercitiul 1. Mainile reunite la ceafa. Se incearca ridicarea coatelor pana in dreptul fetei. Se
apropie coatele (tractiune capsulara posterioara), se indeparteaza coatele (tractiune pe capsula
anterioara si ligamentul coracohumeral).
Exercitiul 2. Cu fata la perete se paseste cu degetele in sus pe perete, membrul superior
fiind intins. Pe masura ce se urca mai sus pe perete, bolnavul se apropie. Treptat, corpul se
roteste la 90, in asa fel incat sa ajunga cu bratul sa priveasca zidul.
Exercitiul 3. Mainile prind in fata o bara de spalier. Se fac genuflexii. Corpul, coborand, va
intinde capsula inferioara.
Exercitiul 4. Exercitii cu bastonul, bratul sanatos avand rol de ghidaj si ajutor. Se executa
flexii, abductii-adductii, circumductii.

Exercitii cu rezistenta pentru cresterea fortei musculare

a) Utilizarea scripetoterapiei cu contragreutati;
b) Utilizarea cordoanelor elastice sau a instalatiilor cu arcuri;
c) utilizarea ganterelor si halterelor.
Toate aceste exercitii se executa din pozitii de decubit dorsal si lateral, din pozitii stand si
sezand.
Miscarea urmeaza continuu traseul sau se opreste la un anumit punct (4-6 sec), avand astfel
efect de contractie izometrica.

Indicatii metodice si observatii

Exercitiile de executa lent, ritmic, fara bruscari;
Progresivitatea exercitiilor va fi lenta, de la stadiile cele mai joase de forta musculara,
redoare articulara si coordonare, spre exercitii care cer forta, mobilitate articulara si
coordonare aproape normale;
Pozitionarea pacientului trebuie sa fie confortabila si accesibila manevrelor de executat;
Prizele kinetoterapeutului trebuie sa fie efectuate de asa maniera incat sa asigure
mobilizarea unei singure articulatii si in nici un caz nu se va mobiliza pasiv o articulatie
prin intermediul alteia;
Pacientul raspunde activ la comenzile kinetoterapeutului si este atent la miscarile pe care
trebuie sa le realizeze;
Tehnicile se repeta de 2-3 ori in functie de forta pacientului, de tehnica folosita si
dificultatea acesteia;
Se va urmari ca tonifierea musculara sa se execute intotdeauna pe toata amplitudinea de
miscare;
Cu cat exercitiul reclama o forta de contractie mai intensa, cu atat pauza de relaxare va fi
mai lunga.