Curs 11 Neurologie

- Cluster headache (nevralgia migrenoas)

-este denumit i cefalee grupat n salve sau migren n ciorchine
- mai puin frecvent ca migrena, 0,5 % din brbai, 0,1 % din femei.
-debut de regul n decadele 2-3
-incidena maxim de debut este n jurul vrstei de 20 de ani
-nu are caracter familial, apare foarte rar la doi membrii ai aceleai familii
Manifestri clinice:
1. Criz cu durata de 15-90 de minute
2. Durerea se localizeaz cu predilecie n jurul i napoia globilor oculari
3. Durerea iradiaz n tmpl, nas, maxilar inferior, dini
4. Se asociaz congestie conjunctival i nazal i modificri pupilare (sindrom Claude BernardHorner)
5. Nu prezint aur
6. Nu prezint semne vizuale (senzoriale), grea, vrsturi
7. Crizele survin minimum o dat n 24 de ore, se succed pe un interval de 3-16 sptmni, dup
care urmeaz intervale libere de 6 luni pn la 5 ani
8. Apar frecvent episoade dureroase bianuale ( primvar, toamn)
9. Crizele sunt de regul nocturne, n aceai perioad a zilei,survenind n medie 1-3 crize/zi
10. Pot fi provocate de stimuli externi, mai ales de ingestia de alcool, nitrii, de cureni de aer.
Tratament:
- uneori de urgen, datorit severitii paroxismului:inhalare de oxigen, tartrat de ergotamin,
antialgice cu efect imediat injectabil
- profilactic: blocani ai canalelor de calciu, valcroat de sodiu (acid valcroic, cu efect
anticonvulsivant), carbamazepin, derivai de litiu (antidepresive), metisergid.

- Hemicrania cronic paroxistic

Mai rar dect migrena i nevralgia migrenoas, cu predominan la femei.
Manifestri clinice:
1. Crize dureroase periorbitare, cu iradiere spre tmpl, ureche, gt.
2. Congestie nazal ipsilateral i rinoree.
3. Ptoz ipsilateral.
4. Lcrimare +/- congestie conjunctival.
5. Crize scurte (1-2 minute), dar cu frecven mare, de 10-14 / 24 de ore.
6. Rspunde 100% la indometacin.

- Cefaleea de tip tensiune (tension type headache)

-90 % din toate cefalalgiile fac parte din aceast categorie. 75% din cazuri sunt femei. Minimum
15% au primul atac sub vrsta de 10 ani.
Manifestri clinice:
1. Bilateral n majoritatea cazurilor
2. Persistent, cu caracter surd.
3. Variaz n intensitate de-a lungul zilei.
4. Frecvent descris ca o senzaie de presiune, de band constrictiv n jurul capului.
5. n formele uoare apare n condiii de stres sau n anticiparea unui eveniment neplcut.
6. Durerea poate dura ntre 30 de minute i 7 zile i apare de mai puin de 15 ori pe lun.
7. Manifestrile cvasiconstante de nsoire sunt anxietatea i depresia.
8. n formele cronice durerea este prezent mai mult de 15 zile/lun
Tratament:antidepresive (amitriptilin, imipralin),analgezice simple

- Sindroame medulare Date anatomo-funcionale:

Este situat n canalul vertebral
Limitele topografice ale mduvei spinrii:
Cranial: fibrele de pe faa ventral a bulbului (fibrele decusaiei piramidale), limit care se
proiecteaz pe schelet sub forma unui plan orizontal prin mijlocul arcului ventral al atlasului.
Caudal: plan orizontal prin L2, de unde continu cu fillum terminale, care ader la a 2-a vertebr
coccigian.
Form: cordon turtit dorso-ventral, lung de cca 43 cm, alb mat; prezint dou segmente ngroate, de
unde pleac rdcini ce formeaz plexurile brahial (C5-D2) i lombar (D9-D12).
Structur:
Canal ependimar:
- superior comunic cu ventriculul IV.
- inferior ia o form fusiform i se termin n ventriculul V, care se oblitereaz n jurul vrstei
de 40 de ani.
Substana cenuie->forma literei H
- coarne anterioare
- coarne posterioare
- coarne laterale
- comisura cenuie
Substana alb->exclusiv fibre mielinice ce mbrac substana cenuie
-cordoane anterioare,laterale,posterioare
-fasciculul gracilis Goll i fasciculul cuneatus Burdach->sensibilitatea proprioceptiv
contient i tactil epicritic
-fasciculele spinotalamice anterior i lateral
-fasciculul spinocerebelos posterior (direct,al lui Flechsig)
-fasciculul spinocerebelos anterior (ncruciat,al lui Gowers)
Microscopie->neuroni radiculari/cordonali/de asociaie
Vascularizaie:
Sistem arterial longitudinal: arterele spinale anterioare i posterioare
Sistem arterial transversal: artere radiculare, cu dispoziie segmentar
Sistem arterial intermediar
Topografia radiculo-vertebral (legea Chipaut), funcie de nivel:
Cervical: rdcina= apofiza+1
Dorsal superior (D1-D7): rdcina= apofiza+2
Dorsal inferior (D8-D10): rdcina= apofiza+3
Sub D11: ultimele 3 perechi lombare
Sub D12: ultimele perechi sacrate
Manifestri clinice:
I) Sindroamele substanei cenuii:
A) Sdr. cornului anterior: leziuni care afecteaz pericarionul neuronilor motori periferici:
Leziuni acute:
1. Paralizii pariale, asimetrice, disociate n raport cu numrul de uniti motorii interesate;
paralizia astfel instalat este una flasc.
2. ROT abolite.
3. Atrofii musculare
4. Reacii electromiografice de degenerescen electric
5. Caracterizeaz poliomielita acut anterioar
Leziuni subacute, cronice:
- paralizii bilaterale,simetrice + fasciculaii
B) Sdr. cornului posterior: leziuni care afecteaz deutoneuronul cilor sensibilitii superficiale.
Iniial apare hiperestezie apoi hipo(an)estezie superficial unilateral, suspendat pe teritoriul
dermatomerelor afectate i cu disociaie de tip siringomielic

C) Sdr. comisurii cenuii (sdr. de fibre scurte) : tulburri de sensibilitate simetrice i suspendate pe
teritoriul dermatomerelor afectate, cu disociaie de tip siringomielic.
II)
Sindroamele substanei albe:
A) Sdr. de cordon anterolateral (fasciculul spinotalamic)
Homolateral: sindrom piramidal.
Heterolateral: tulburri de sensibilitate cu disociaie de tip siringomielic.
B) Sdr. de cordon posterior (sdr. de fibre lungi)-> lezarea fasciculelor Goll-Burdach:
Homolateral i subiacent: disociaie de tip tabetic, cu tulburri de coordonare, chiar micri coreoatetozice
-pierderea sensibilitii profunde contiente (simul atitudinilor segmentare, vibrator, al presiunii
profunde).
-pierderea sensibilitii epicritice (simul discriminrii tactile i al localizrii stimulului)
-pstrarea sensibilitii termoalgezice i tactile protopatice
III)
Sindroame mixte (lezarea substanei albe i a celei cenuii):
A) Sdr. de hemiseciune medular (Brown-Sequard):
Homolateral:
sublezional
- deficit motor (paralizie spastic)
- alterarea sensibilitii profunde incontiente
deasupra leziunii
- anestezie pe toate tipurile de sensibilitate, cu sau fr paralizie vasomotorie
- uneori hiperestezie
Heterolateral:
- tulburri de sensibilitate termoalgezic discrete
- alterri ale sensibilitii tactile->afectarea fasciculului spinotalamic
B) Sdr. de seciune medular total:
1. paralizie total,hipotonie,abolirea ROT i a reflexelor cutanate
2. anestezie global a crei limit superioar poate fi depit de o zon de hipoestezie termoalgezic
3. atonie vezical
(toate manifestrile sunt, evident, sublezionale)
Exist trei faze:
1. ocul medular
2. Faza de automatism medular (se instaleaz dup 3-8 sptmni): apare o activitate medular
reflex (tripla flexie) i pot apare reflexe vegetative sfincteriene,ROT,reflexul de extensie
ncruciat
3. Stadiul final: dispare orice activitate reflex medular; deces consecutiv septicemiei cu care se
pot complica infeciile recurente care apar n acest context (urinare, escare etc.).
IV)
Paraplegiile: pot apare att n leziunile de neuron periferic, ct i n cele de neuron central
A) Paraplegie spinal->sdr.de seciune medular transvers
1. exist semne piramidale
2. anestezie global
3. tulburri vegetative i trofice cu net limitare sublezional
B) Paraplegia pontin: datorat unor procese vasculare paramediane, procese neoformative, boli de
demielinizare. Nu sunt prezente tulburrile de sensibilitate de la A), dar exist alte elemente de lezare
a trunchiului.
C) Paraplegia paracentral: este rezultatul lezrii bilaterale a lobului paracentral, de ctre meningioame
parasagitale, tromboflebite de sinus longitudinal, suferine bilaterale ale arterelor cerebrale anterioare
(inclusiv emergena lor unic, malformaie destul de frecvent).Deficitul motor este precedat sau
nsoit de crize jacksoniene n teritoriul afectat (m.i.).
D) Paraplegia prin leziuni multiple : procese de atero- i arterioscleroz, cu apariia de leziuni lacunare de
dezintegrare ischemic care afecteaz cu precdere fibrele corticospinale pentru m.i. la nivelul
emisferelor cerebrale sau n trunchiul cerebral->para/tetraplegii
-prin mecanisme similare se realizeaz paraplegiile prin leziuni multiple din unele encefalomielite

- Sindromul meningean
Const ntr-un ansamblu de simptome, semne i date paraclinice care traduc suferina meningean.
Definiii:
1. Sindrom meningean= manifestri clinice + modificri ale LCR
2. Reacie meningean= manifestri clinice + modificri foarte uoare ale LCR
3. Meningism= manifestri clinice fr modificri ale LCR
Manifestri clinice:
A) Cefalalgie: intens, exacerbat de micrile capului i de orice efort fizic care duce la creterea
presiunii LCR.
B) Fotofobie
C) Vrsturi:
- spontane,de regul neprecedate de grea
- fr efort
- nu sunt ritmate de alimentaie
- pot fi declanate de micrile capului
D) Rahialgii: determinate de presiunii LCR n tecile meningeene periradiculare i de localizarea
procesului inflamator,iritativ sau toxic la acest nivel
-se intensific la toate manoperele ce determin ale presiunii LCR->apsarea punctelor Valleix
(intercostale),evaluarea semnelor radiculare (Lassegue)
E) Contracturi musculare: declanate prin reflexe viscerosomatice cu punct de plecare meningean.
Pot fi:
Spontane (ca atitudini particulare):
1. poziia n coco de puc->capul i trunchiul n extensie,coapsele flectate pe bazin,
gambele flectate pe coapse,picioarele cu flexie plantar,membrele superioare spre
organele genitale
2. poziia trepiedului->cap n opistotonus,coapse flectate pe bazin,gambe flectate pe coapse,
pacientul susine capul cu membrele superioare sprijinite pe pat
Provocate:
1. Redoarea cefei->flexia capului pe trunchi determin contractura musculaturii
paravertebrale cervico-dorsale
2. Semnul Kernig I: bolnav n decubit dorsal; cu un bra se ridic capul i trunchiul, iar cu
mna cealalt se menin gambele n extensie; pozitiv: se produce flexia coapselor pe
bazin i a gambelor pe coapse
3. Semnul Kernig II: bolnav n decubit dorsal; se ncearc flexia coapselor meninnd
gambele n extensie; pozitiv: se produce flexia gambelor i se accentueaz extensia
capului.
4. Semnul Brudzinski I (semnul cefei) : se face ca i Kernig I, dar se ridic doar capul; este
pozitiv dac apar aceleai manifestri.
5. Semnul Brudzinski II (semnul contralateral): bolnav n decubit dorsal; se face flexia
pasiv a gambei i coapsei la unul dintre membrele inferioare; pozitiv: acceai micare
apare spontan i la membrul contralateral.
F) Hiperestezie cutanat generalizat: apare dermografismul (dunga meningitic Trousseau)
G) Sindroame de suferin nervoas:
1. diminuarea/abolirea ROT
2. lezarea unor nervi cranieni
3. deficite motorii
4. diskinezii,convulsii,semne cerebeloase
5. tulburri psihice (agresivitate, iritabilitate, stri delirant-halucinatorii,com etc.)
6. tulburri viscero-vegetative (dispnee,tahicardie,hTA)
Paraclinic:
Fund de ochi: edem papilar +/- staz
Examen LCR: funcie de etiologie poate releva prezena sngelui,celulelor inflamatorii etc.