•

•

I

.

I

3.

110043 B.C. U. - IASI

Bucure~ti

. - . - - . - ... .... -.. .. - ..

" • I' • • _ • • • • • ••• • • • • • • •• • I _ I I •

•

r

Descrierea CIP a Biblotecii Na1ionale a Rornanlei IAMANDESCU, IOAN-BRADU

Psihologie rnedlcala I loan Bradu lamandescu -

Bucuresti: Intomedica, 2005 - 3 vol.

ISBN 973-7912-50-0

Vol. 1 : Psihologia Sanatatii. 2005. - Bibilogr. - ISBN 973-7912-51-9

159.9.61

© 2005 - Infomedica S.r.1.

Psihologie medlcala

vol 1 Psihologia Sanatatii loan Bradu IAMANDESCU

ISBN: 973-7912-50-0 973-7912-51-9

Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA.

Coperta realizata de Gabriel Petrescu

Nici 0 parte din acest volum nu po ate ti copiata tara permisiunea sensa a Editurii INFOMEDICA.

Drepturile de distributie In strainatate apartin In exclusivitate editurii.

Copyright ©2005 by INFOMEDICA s.r.1. All rights reserved.

Tehnoredactare cornputerizata: Editura INFOMEDICA Bucurestl, $05. Panduri 35, BI. P1B, Sc. A, Ap. 33-34 Tel.lFax: 021/410.04.10; 410.53.08;

e-mail: redactia@infomedica.ro

www.infomedica.ro

INF~edica

Design $i layout: Alexandru Simian

Tipar executat la tipogratia INFOMEDICA

14.12.2005

Prefata utorului

. ~

.-

Dezvoltarea actuala a Psihologiei Sanatatii formeaza obiectul primului

volum al "trilogiei" Psihologiei Medicale (nume pastrat de noi eu termen generic pentru toate disciplinele componente).

Autorul cartii de fata (in dubla sa calitate de medic §i psiholog) apreciaza "nasterea' §i avantul considerabil al acestei discipline ca fiind rezultatul implicarii profesionale entuziaste eu aflux novator §i rezultate practice remarcabile a psihologilor, fascinati de bogatia problemelor puse de patologia sornatica, un teritoriu mai putin explorat de ei decat patologia psihiatrica,

De fapt, ultimele 3 decenii au fost marcate de aparitia Psihologiei Sanatatii & definita de catre Matarazzo( 1980) ca ,,0 disciplina creata, in primul rand, pentru psihologi, chemati sa-§i puna in valoare cunostintele teoretice §i abilitatile practice specifice In cercetarea si rezolvarea problemelor psihologice implicate In actul medical", ell precadere din domeniile patologiei interne (specialitatile "medicale") §i externe (specialitatile chirurgicale). Aceasta "aparitie' nu reprezinta , in fond, decat 0 desprindere (§i amplificare considerabila!) din trunchiul psihosomaticii, a unei ramuri consacrata ell prioritate pastrarii §i cultivarii sanatatii dar care l§i revendica un teritoriu (eel al problematicii psihologice a bolii) pe care pana atunci 11 abordau psihosomaticienii proveniti In special din randul psihiatrilor dar §i al medicilor gcneralisti (exemple "de calibru" precum Balint ~i Luban PIozza).

Cartea de fata trateaza eu argumentele psihologiei, originea §i natura comportamentelor fata de sanatate (bune salutogenetice sau rele patogenetice) ce stau la baza principalelor boli implicate in 80% din mortalitatea generals de pe

'"

glob. In acelasi timp ea incearca sa propuna solutii pentu 0 viata potrivita ell die-

tonul stramosesc "mens sana in corpore sano", care sa perrnita atingerea unor

A. A·

varste mamtate,

Speram ca nu numai medieii, psihologii §i studentii facultatilor respective vor aprecia utilitatea acestei carti, ci §i marele public, caruia Ii este, In primul rand dedicata.

Prof Dr. loan Bradu Iamandescu

VOLU UL 1 PSHIOLOGIA MEDICA

I. Perspectivele abordarii psihologice ale bolnavului de catre medic II. De la psihosomatica la psihologia sanatatii. Scurt istoric. Cfimpul de preocupari actuale

1 3

PSIHOLOGIA SANATATII PARTEA I

Sanatatea umana intre comportamente protectoare (salutogenetice) ~i de rise pentru lmbolnavire

Cap. 1 . Domeniul de preocupari al psihologiei sanatatii Cap. 2 . Sanatatea §i determinantil sai bio-psiho-sociali Cap. 3. Stilul de viata §i sanatatea, Factorii psiho-sociali §i

resursele hiopsihologice individuale

Cap. 4. Conduite salutogenetice ~i de rise pentru Imbolnavire Cap. 5. Modelul bio-psiho-social (Engel) al sanatatii §i bolii

22

22 25

37 43 57

PARTEA A II A

Abordarea specifica a ODor comportamente co rise pentru lmbolnavire Cap. 1. Fumatul

Cap. 2. Consumul de alcoo) Cap. 3. Obezitatea

Cap. 4. Drogurile

Cap. 5. Tulburarile de somn

Cap. 6. Tulburari functionale sexuale psihogene

67 67 77 88 101 109 115

PARTEA A III A

Stresul psihic - factor modulator complex al sanatatii.

Cap. 1. Cadru conceptual Cap. 2. Cauze psihosociale

Cap. 3. Vulnerabilitatea psihica Ia stres

Cap. 4. Factorii moderatori (co rol de tampon) ai impactului agentilor stresori. Cap. 6. Modificarile patologice induse de catre stresul psihic.

Cap. 7. Principii de conduits antistres

123 123 141 147 155 161 171

,

\

A-

., .

I. PER PECTI LE B

LE

B RD RII PSIH L GICE

....,.

ULUI DE C REDIC

Stamand relatia In plan psihologic dintre medic §i pacient ca obiect de studiu major, Psihologia Medicala §i subramurile sale considerate de noi (Psihologia Sallatatii~ Psihosornatica ~i Medicine} Comportalnentala) au 1n vedere, in mod inevitabil, analiza

unui vast ansarnblu de atingeri ale persoanei bolnavului reprezentate de impactul biopsiho-social at bolii §i care Ii determina conduita accstuiajut/i de IJiedic §i echipa terapeutica dar si .t(IIll de rigorile tratamentului bolii care, adeseori, ii niodijici: viata s!

A

relatiile cu cei dinjur. 111 lJILtS, aceleasi subramuri - COU precddere Psihologia j.)(lrzllta[ii

- studiazii atitudinile individului si societatii fata de sanatate ca ~'i (l()J'111}()rtcllrlelltele pentru pastrarea si cultivarea acestuia dar si IJe cele cu rise pentru imboltuivirc.

Considerfind relatia, specifica profesiunii medicale, dintre medic (sau studentul stagiar mcdicinist) §i pacicnt, este obligatoriu sa mentioniim faptul c.i e~l se desfa~()~tra

intr-un domeniu explicit, tehnic-profesionai (culcgerca de date despre boalii .. ex amen () b i ecti v ~ i i 11 v es ti g~lti i parae 1 i nice ~ prescri Pl i i ~ i In ane v re tera pe Ll t i ce ~ reco 111 ~111 d.iri ell caracter socic)-pr()fesi()naI etc.) §i intr-un domeniu, implicit - psihologic de care sc ocupii, asa cum S-~l ararat, psihologia mcdicalii dar §i altc discipline precum sociologiu, bi oeti ca, ,111trC)pO lgia.

~l) Daca, In sa, v 0 In pri vi aceas ta re 1 ati e i 11 tcrpcrsonal a d in tre 111ed i c ~ i pa __ " i c 11 t (RI P Dr.-Pt) prin prisrna celor trei planuri " de desfasurarc a sa - intelcctual. afcctiv ii moral (cu inevitabile 111trcI)atrLl11deri ~j sLlperpozLlbilitati) - VLl trebui, de ~lSeJl1CI1C~l~ Sfi izol.un latura rchnic.i a actului medical de cea psihologica, prin fix area ei III planul .. .intclcctual" al RIP Dr.-Pt (absolutizatii. de altfcl, de multi medici, care ignorii aspcctcle emotionale), III timp ce latura psihologica a actului medical este implicata 111 toate cele tre i p 1 ,111l1ri menti onatc (Iamandesc Ll, 1 995).

Unitatca dintre celc doua laturi (tchnicista §i psihologicli) ale actului medical este o rcalitate ce poate permitc - doar din ratiuni didactice - analiza, eLL §i insusirca lor SCP,lrata In anii de formare a viitorului medic §i "dllpa aceca".

b) Indifcrcnt de deosebirile de nuante, considcriim crt cxisri. Lill C()11SCJ1S de opinii

:;; Autorul s-a inspirat ~i a aplicat la relutia dintre medic ~i pacient din subimpiirtirca raclltfl de J. Piaget (Cit. de 1)()PCSCll Neveanu) a oriciirei relatii interpersonalc ill trei planuri de dcsfasurare: intclcctual, afcctiv

xi 1110ra1.

'I

asupra necesitiitii unei dozari optime intre ~tiinta ~i psihologie pentru eel care aspire) SCI dcvinii un toarte bun medic, eliminand doua atitudini extreme:

- absolutizarea laturii tehnieiste a medicinei, atitudinea biologizanta prin considerarea bolnavului ca un .aparat ce ncccsita reparatii" §i permite manipularca lui "ca obiect";

- absolutizarea laturii psihologice a actului medical, atitudinea psihologizanta contimind prirnejdia pedalarii excesive pe aspectul relational (pe "subieqi i" actului medical) ~i a pierderii sal! a neglijarii obiectului de bazii al relatiei terapeuticc, boala, Cll subsrratul §i mecanismele sale de evolutie.

In sfarsit. Sahleanu §i Athanasiu (In .Psihologia profesiunii medicate") adauga in sfera de preocupari a psihologiei medicale (PM) §i problematica psihologica a profesiunii medica Ie, separat de problernatica relatiei interpersonalc medic-pacient (aceasta din urma fiind - In opinia noastra- "miezul" acestei discipline ~i pc care autorii mentionati 0 definesc ca fiind "drama existentei umane proiectata pe coordonatele bolii, sufcrintei, mortii ~i interactiunii filantropice .antropofile").

Totodata, incercand 0 delirnitare de esenta, se poatc spune ca Psihologia Siiniiuni! )'i Medicine Comportamentald opereaza dominant eu concepte de ordin psihologicsociologic si filosofic - in timp ce Psihosomatica utilizeaza argumente predominant fiziologice ~i patofiziologice, toate trei actionand cu opcratori respeetivi asupra datelor furnizate de observatia clinica.

II. DE

..

s PU

DE PRE

1. INTRODUCERE

Medicina actuala se indreupta spre 0 orientare psihologica, atfit In privinta aprecierii factoruIui psihologic ca agent etiologic (factor de rise S,IU declansann 111 mujoritatea bolilor somatice ('~fizice") plurifactoriale, cat §i in ce,l a considerarii lui ca agent .JurniZ,()J. de siinatate" (fie exclusiv - 111 cazul psihoterapiei - fie, eel mai ~ldese~l, - adjuvant ILl terapia Inedicalnet1toasa ori de alta factura).

"

In plus, ratiuni etice - legate de pastrarea dernnitatii omului suferind. adescori tor-

turat (fizic §i psihic) de catre boala - au impus considerarea atentii a dimensiunii l)siho-

..

logice ,1 actului medical centrat pe relatia dintre medic (inclusiv personalul de ingrijire)

§i pacient (adeseori §i ell familia acestuia). in acest context de infuzie in practica Inedicalli a unor concepte psihologice §i sociologice all aparut In planul pregatirii didactice

.

a studentilor medicinisti, dar ~i al celor de la facultatile de psihologie, douii discipline

de interterenta intrc medicina §i psihologie: psihosomatica, corespunzand interrelatiei dintre psihic §i corp. aprofundatii 1<'1 nivel de mecanisme psih()fiziol()gice - ~i psihologia medicala (PM), axatii pe studierea problernelor psihologice pe care o b()LlI{l S()nl~ltica lc pune bolnavului, inclusiv (§i In special) relatia sa III plan psihologic eLI medicu] § i ech ipa terapeu tica.

Referitor la conceptia psihosomatica, admisa cvasiunanim ca baza teoretica a abordarii bolnavilor In cadrul diverselor specialitati medico-chirurgicale, se cuvine sa mentionam faptul ca medicina contemporana a asimilat, de cateva decenii, aceastf c()nccptie, fapt ce permite medicului practician somatician sa evalueze implicatiile etiopatogenice alejactorilor psihologici ln aparitia §i evolutia unor boli sornaticc (In primul rand cele psihosOlllatice) dar §i sa trateze - In lirnitele cOlnpetentei sale - manifcstarile psihiatricc dintr-o serie de bali somatice (tumori cerebrale, endocrinopatii etc.), abordand cauzcle somatice ale acestora.

"

Intrucat tulburarile patoiogice psihice sunt abordate din punct de vedere diagnos-

tic ~i terapcutic de catre psihiatri - familiarizati ell notiuni de psihologie generala §i, mai ales, ell acelea de psihopatologie §i psill0farmacologie - este firesc ca medicii sornaticieni - de Ia medicii de farnilie §i internisti, pana la cei din spccialitatile chirurgicale - sa tratczc conform prcgiitirii lor de specialitate multitudinca de boli somatice. avand 111sa dL1t()ri(1111(Jr~11rl ~i profcsionalii de (1 C011sider(1111tr-llll mod avizat implicatia CLtllZ(lla (etiologica) <-1 factorului psihologic in bolile pe care Ie rrateaza. ca §i irnplicatiile psihologice (solnato-psihice) ale acestor boli asupra psihismului bolnavi lor afectati. Adiiugand la aceste .xlatorii psihologice" fata de bolnavii somatici problemele pur psihologice

care apar inerent in cadrul relatiei dintre medic §i pacient, ca ~i diversitatea trasaturilor de personalitate ale acestuia din urrna, intram astfel In domeniul de actiune al psihologiei medicale.

Putem observa, asadar, ca pregatirea psihologica a medicilor somaticieni devine 0 problema seriousii, careia Invatalllantulllledical a inccput sa-i acorde atentia cuvenita In prile dezvoltate, In special Anglin, Elvetia, Germanin, Olanda, Spania §i tarile scandinave ~i sau SUA si Japonia. in planul didactic al pregatirii viitorilor medici, se rernarca includereu un or cursuri §i lucrari practice de Psihologie Medical.i pc durate de studiu variind intre 6 semestre, In lilri precum Elvetia, §i 2 scmcstrc 111 Ungaria (I curs saptarnanal + I lucrare pracricii saptamunal, adicii de 4 ori mai mult decat 111 Romania, undc s-a rcusit, totusi, introducerea dupa revolutie a acestei discipline In Invalamantul medical).

Un proces similar, de a se acorda mal multii atentie problemelor psihologice ale bolnavilor sotnatici, se inregistreaza in randul psihologilor clinicieni care au realizat, de circa doua decenii. faptul cii 0 dircctionare a lor exclusivii spre ingrijirea bolnavilor psihiatrici nu Ie epuizeaza posibilitatile terapeutice ciirora ci le-ar putea cia 0 utili/are optimalii III cadrul programelor comunitare de rnodificare a cornportamentelor eu rise pentru boala ale unor bolnavi, In special psihosornatici, dtzuti pradii unor adcvarate vicii precum fumatul, excesul de alcool, cxcesul de alimentatie (sau alimente nesaniitoase), sedentarismului ~i inclinatiei catre drog.

De altrel, Asociatia Psihologilor Americani considcra Psihologia Clinica a Sanatatii (Clinical Health Psychology) drcpt 0 adevarata .specialitate pentru secolul XXI" (Cynthia Bclar), iar Asociatia Psihologilor Canadieni regretii abordarea tardiva de catrc psihologi a prohlematicii bolilor "fizice" (sornaticc), rcsponsabilii de decesul a 80% din populatia globului.

Din plicate, In ultimele doua decenii a aparut 0 disputa cle taxonomic dintrc disciplinclc dcsprinse din trunchiul Psihosomaticii (Psihologia Medicala. Psihologia Sanatatii, Medicina Comportamentalii), care revendicii, fiecare pentru sine, conceptele, care - se aplica bolnavilor somatici* analizati din perspectiva bio-psiho-sociala a sanatatii ~i a bolii, (rnoclelul omonirn al G Engel) ca §i din cea a relatiei lor Cll medicul ~i cu cchipa de ingrijire.

.Prestidigitatia" cu care autorii contemporani (englezi sau arncricani) au inlocuit In ani i '80 ai sec XX Psihologia Medicalii CLi doua denumiri actuale - Psihologia Sanatatii (Health Psychology) (HP) §i Medicina Comportamentala (MC) - nc-a obligat la () prudentii §i riguroasa delimitare a domeniilor constitutive (uncori greu de disociat ale fiecareia dintre cele doua discipline) dar nu a reusit sa ne convinga de utilitatea renuntarii la termenul de Psihologie Medicala, deoarece, consideriim cii tot acest v]st teritoriu - cuprinzand problerne cle inrerfercnta clintrc mcdicinii §i psihologie - ponte fi

" Bolnavii .\(!IIWlici = bolnuvi ell sufcrinte .. lizicc". corporale, din dorncniul patoi()giei inrcrnc ( .. medicule") ~i cxtcrnc (chirurgicatc). Incndarurcu didactica 111 accaxtii categoric Sl~ Lice 'pre <I ,c di krcn\i<l dc boluavii psiliiutrici, CLi boli psihicc. studi.ui de dtre pxihi.uric.

,....

)

ce I 111£1 j b i 11e desem nat pri n sintag ma "aspecte psihologice ale rnedicinei' t ext: ri III{1 tll lapidar ca Psihologie Medicala).

Toate aceste aspecte psihologice fae referire la cele doua entitati majore antagonice L'llre formeazii obiectul de studiu (si de practica) al profcsiunii mcdicale.

sanatatea propusa de noi spre abordare psihologica de catre Psihologia Sanatatii ~i

boala (asupra careia am propus sti-§i centreze preocupiirile Medicina C(_) In portarnen tal a.

Scindarea Psihologiei MedicaIe in cele doua ramuri mentionate nu ponte cluda f~lPtul ca 0 serie de problernatici, ca de exemplu stresul psihic sau eOlnportc1lnentele de rise pentru boal.i sunt comune, superpozabile - dar cu alte accente - atat Psihologiei Sanatati i cat §i Medicinii Comportil1nentale. Trebuie sa subliniem §i faptul ca disputelc ClI privire la numelc care trebuie sa-l poarte acest domeniu interdisciplinar nu trebuic sa priveze corpul medical S~lU al psihologilor clinicieni (ca §i al studcntilor medicinisti Sal! psihologi) de posibilitatca insusirii unor notiuni ce se inscriu, cu foarte purine cxceptii. 111 acecasi problematica (mai sus rncntionata), indiferent de numele disciplinei care Ie revcndica apartencnta.

Dill acest 1110ti v, vom prezenta aceasta problernatica sub forma unor capitole a carer grupare se constituie dorncniul de definitie al Psihologiei Sanatatii, Medicinii CC)111P()ftamentale dar §i ,11 Psihosornaticii pe care 0 consideram ca cea de-a treia componenta (1 Psihologiei Medicale (dcsi, asa cum se va vedea din scurtul istoric asupra abordarii psihologice a bolnavilor somatici, termenul de psihosomaticii ,1 preccdat pe eel de psi hoI () g i e 111 e die (11 it) .

Prill urmarea, ca 0 reflectare a unei conceptii personale a autorului lucrarii de fata~ Psihologia medicala constituie un ansamblu de domenii care studiaza aspectele psihologice ale bolilor somatice (fizice). Aceste dornenii, ce reprczinta continutul de preocupiiri ,11 psihologiei iucdicale. sunt urmatoarcle:

I. Psihologia sanatatii:

Cum putem riinuine sandtosi?

1. formarcu lin or depri nderi (condui te) sell f.l to gen e ti ce

2. stresul psihic - privit ca 0 provocare din partea mediului natural §i xocial - neccsitand eforturi de adaptare, uneori soldate eu "costllri" reprezentate de .Jxili §i nefericire" (Selye)

3. conduitele de rise pentru imbolnavire (conduite nocive pentru sanatate = patogenice) - ex. fumat, alcool, droguri, etc.

II. PsihosolTIatica:

Cum ne itnbolniivim datorita stresului si ('~IIJ'II)llteI11 s(I-1 evitam S(ILI S{l-i lllliIIi ldn 1 efectele?

4. actiunea inductoare de tulburiiri patologice ({I('li~111e(ll){lt(Jl.;el1,eti(~il) ajacto-

rilor psihici exercitata asupra corpului (somei) = tulburari §i boJi psihosOlTI(ltice, analizate 1(1 nivel de mecanisme lJsill()lleLlr(Jel1{1()c"riI1e si imune

r

5. rasunetul psihologic al bolii sotnatice (tulburiiri somato-psihice, adica reactii ernotionale ~i comportarnentale sau chiar sindroame psihiatrice reactive la disconfortul somatic ~i situatia de bolnav),

6. Tratamentul simultan (psihologie §i medieamentos) al bolilor psihosornatice.

III. Medicina Comportamentala

Cum ne comportam cdnd sunteni bolnavi?

7. riisunetul bolii, ca situatie de impas esential, asupra vietii bolnavului cu afectarea calitati: vietii accstuia == situatiilc bolnavului ca purtator al unui statut social specific

8. relatia dintre medic §i bolnav eu consecintclc ei In raport cu complianta terapcutica (aderenta la tratarnent), efectul Placebo, etc.

9. comportamentul diverselor subpopulatii de bolnavi din punct de vedere al varstci, sexului ~i natura diverselor boli.

2. SCURT ISTORIC ASUPRA DISCIPLINELOR DE INTERFERENJA DINTRE MEDICINA $1 PSIHOLOGIE

A. DEZVOLTAREA PSIHOSOMATICII (LA iNCEPUT A FOST PSIHOSOMATICA!J

Dualisrnul cartczian ("Materie ~i Spirit") s-a propagat In gandirca medicala, dilerentiind bolile rnintale de cele somatice de 0 maniera care tindea sri infirrne viziunea hipocratica ce sustinea unitatea ~i interdependenta dintre cele doua "compartimcnte"' ale fiintei umane. A existat 0 larura pozitiva a acestei difercnte deoarece - In zilele noastrc, dar ~i In urrna cu cateva secolc - a devenit din ce In ce mai greu pentru un medic sa cunoasca, intr-un mod eficient pcntru bolnavii siii. ambele categorii de boli. iar COI1- secintele unci asttel de constientizari se viid In zilele noastre. cand psihiatria este net distincta de restul specializarilor medico-chirurgicale, (sornaticc, .mepsihiatricc").

In acelasi timp, a devenit tot mai clar faptul cii suterintele In plan psihologic pot sri generezc nu numai boli psihice, ci ~i boli somatice (dcnumite psihosomatice), dar ~i c~'t anumite boli somatice, ca de exemplu turnorile cerebrale, insuficientele de organ (hepatica, renala sau chiar respiratoric ~i cardiacii) pot antrena tulburari psihice

importante (rncrgdnd pana la stiiri delirante sau cornatoase). '>,

Intr-o astfel de perioadii, situatii intre sfarsitu] sec. XIX §i inceputul sec. XX. a luat nastere Medicine Psihosomaticii ce si-a revendicat sursa primarii In Scoala din Kos a lui Hipocratc ~i care, ulterior, a imprumutat termenii dc specialitate (cum ar fi eel de psihosornatica utilizat de Heinroth pentru tulburarile sornnului) din randul conccptelor psihiatriei dorninata de gigantul Freud §i elevii s{li dar §i de alte mari personalitati eu duble valente - de medic §i psiholog.

7

Viziunea psihanalitica a intpregnat psihosomatica printr-o tendinta de a se explica bolile psihosomatice prin cauze exclusiv psihologice fara a se C()11Sider~1 III 111()d competent baza biologicii «ldesea moleculara) a unor boli cxtrem de riispanditc

r ',...

1~\Stll1Ul bronsic, boala coronariana, boala ulceroasa, reumatismul inflamator: poliartrita

reumatoida, spondilita anchilozanta etc.). 0 astfel de exagerare a constituit-o "lill1bajul simbolic al organelor" care - dupii ce defineste In mod convingiitor tulburarile psihosornaticc de conversie (existente prioritar la isterici) - esueaza In ridicol atunci cand incearcii sa explice astmul bronsic .. boali! ell substrat genetic .. markeri imunologici ~i cauze perfect delimitate: alergenii. Explicatia .ximbolicii' a astrnului este datil prin frustrarea copilului de dragostca materna, resimtita In timpul coitului cuplului parental ~i trauspusii simbolic la nivcl bronsic propriu printr-un SpaSITI generator al crizei de ~tSt)11 (fara comentarii, III sec. XXI!). De clselnenea~ o exagerare ,1 constituit-o teutativa (de ~lltfel plauzibilal) ,1 autoarei, celebra In lumea psihosOlnaticii, Flanders Dunbar, de ,1 afilia

fiecareia dintre bolile psihosoDlatice un anume tip de personalitate, fapt ce neglija, Inert din start, expcrienta medicilor nepsihiatri ("SOl11~lticienilo.) care ingrijcau bolnav:

•

afcctati de eel putin 2-3 boli psihosomatice asociate (de ex. astm, ulcer, hipertensiunc

artcri (_11 5 ), ceea ce ar fi condus la Ul1 aberant .Jriplu tip" de personalitate, Aici s-ar inscric ~i teoria conflictelor specifice capabile sa grupeze aceste bol i psihosolTIcltice, prccum hipertensiunea arteriala, teorie elaborata de Alexander, care nu putea explica de ce oamcnii aflati In situatii conflictuale asemanatoare fac alte boli S~lU raman neafectati din punct de vedere patologic,

Totusi, aceste din urma douii teorii all meritul - relevat de ccrcetarilc dill ultimele

:, ~

deccnii - de a sesiza cele douii componcnte aflatc 111 disputii pe terenul influcntci f~lC-

torului psihologic asupra organisrnului uman: configuratia t pattern-ul] agetuilor strcsori - studiata 111 prezent de catre cpiderniologi, psihologi §i sociologi - ~i vulnerabilitatea psihicii (~~'i de ()r,,!j{111) .f(IICI de stres, inscrisa 111 variabilele de personal itatc ale indiv idu lui afectat.

Prill urmare, asa cum nici Columb Illl §i-a atins tinta caliitorici sale - dccopcrind, illsa~ America - atat Fl. Dunbar cat ~i J. Alexander i~i regasesc () parte din teoriile lor intr-o serie de concepte psihosomatice COlltemporane preCUITI tipul C()1111)ort,1- mental A descris de Rosenman §i Friedman (in prezent avand 0 spccificitatc 111ai redusii, I1U 11l1111~li pentru boala coronariana, ci §i pentru multe ale tulburari §i boli psihosornatice) sau Iactorii de sires profesional postulati de Karasek §i Theorell - ca Iavorizfind i 11 farctul 111 i ocard i c - S II b forma v ari ,1 b i 1 e lor de con tro I dec i z i o na I seaz Ll t ~ i S II prai nc arC(1re~1 Il1l111Cii .. In conditii de monotonic a efectuiirii sarcinilor de serviciu.

o ,1Ita confirmare a teoriei contlictelor specificc a lui Alexander () constituic ~i pattern .. ul hormonal specific diferitelor tipuri de emotii - ell i mpact somatic spcci fic hormonilor respectivi - eel mai cunoscut fiind efectul deprirnant asupra imunitatii exercitat de cortizolul crescut in cursul starilor depresive.

1\

Intrucat aceste exemple se refera la domeniul Psihosornaticii - axat pe mccanismcle

patogellczei psihogene - se poate Inte1ege de ce, data fiind enOrlTILt divcrsitate ~l sitlla(iilor stresante capabile sa imbolnavcascf .Ja un ITIOmeJlt dat' organismul lI111~ln, acesta

---- .- .-. -

-- .

r

este afectat numai la nivelul unor organe "fragile" care canalizeaza localizarea efectclor stresului psihic, generand asa numitele boli psihosornutice.

In acclasi timp s-a conturat cadrul psihologic al relatiei dintre medic §i pacient - ca element constitutiv al actului medical menit sa faciliteze sau sa intarzie vindecarea. Extensia cadrului de studiu al acestei relatii prin apelul la alte discipline umaniste precum sociologia medicala, bioetica, antropologia, etc. a condus la desprinderea din dorneniul Psihologiei Sanatatii a unei noi discipline centrata prioritar pe Relatia interpersonalii dintre medic §i pacient dar §i pe dimensiunea psihosociala a tipurilor de conduite capabile sa genereze imbolnaviri sau pe comportamente nocive pentru sanatate, capabilc sa aduca organismul urnan in contacte cu puternice noxe: tutunul, alcoolul, alimentcle bogate in grasimi, sedentarismul etc.

Aceasta adevarata "Coasta a lui Adam" - de sorginte psihosomatica a fost denumita Psihologie Medicala in tarile Europene, mai putin in Elvetia, unde s-a creat un termen echivalent, Medicina Psihosociala,

Pentru cei interesati de istoricul Psihosornaticii recomandarn 0 inegalabila monografie - nu numai sub aspect documentaristic - elaboratii in 1977 de Valeanu ~i Daniel - Elernente de psihosomatica ferninina, Ed. Medicala, Bucuresti.

B. APARITIA PSIHOLOGIEI MEDICALE $1 METAMORFOZELE EI SEMANTICE

Cartea de fata incearcii sa prezinte elementele constitutive ale Psihologiei Medicale, denumitii, (spre sfarsitul sec. XX, in Elvetia §i Germanin) Medicina Psihosociala, in zilele noastre, .xlisparuta din punct de vederc semantic" ~i inlocuitii cu Psihologia srll1atatii. Aceastii noua eticheta datrl Psihologici Medicale - dupa 0 limitare conccptuala la studiul cornportamcntelor (de aici ~i un alt terrnen, .Jvledicina Comportamentala") implicate in prezentarea ~i redobandirea sanatatii conform M. Brouchon-Schweitzer §i R. Dantzer, (1994) - ajungc sa-§i anexeze tcorii apartinand, in trecut, Psihologiei Medicale sau Medicinii Psihosociale, in lucriiri mai recente de Psihologia SanaUitii, (In diferite variante de titluri) elaborate de Sarafino (1995,2005), Jane Ogden, 2000, David Marks, 2002, Paul Benett, (2000)§i Michelle Crossley, (200 I), etc ..

Pana la enumerarea principalelor elernente de continut ale acestor §tiinte de interfata dintre Psihologie (dar ~i Sociologie) §i Medicinii, yom mai face doar cateva rcmarci, tot cu caracter istoric asupra acestei evolutii.

Cel mai important moment al evolutiei Psihologiei Medicate, centrat pe relatia in plan psihologic dintrc medic ~i bolnav, ni se pare acela care a condus la aparitia Medicinii Psihosociale. Ca sa fim rnai exacti, se po ate spune c[l aceasta din urrna rep~ezintii 0 amplificare, mai ales In plan social, a elcmentelor constitutive ale Psihologiei Medicale (PM).

Astfel, perioada de .Jnflorire" a PM, cu extensie rapida sub raportul abordarilor teoretice (§i mai putin din punct de vedere al apliciirii practice a acestor conceptc), a durat pan a spre anii '80, cand dezvoltarea uriasil, ca §i rccunoasterea oficiala a acestei disci-

~~~.$-~------~~~

(~ t: U ~ ~'. ' · . . . ~ -» ~ ·

•

• F ..... ·

9

pline a condus - in mod paradoxal - la .xiisparitia ei semantica' prin inlocuirea denumirii ei - eel putin in Elvetia §i Germania - cu aceea de Medicina Psihosociala iar in USA, Anglia, Olanda, Spania, tarile scandinave §i alte tari ell aceea de Psihologia Sanatatii, S-au mai spre zilele noastre de Medicina Comportamentala.

Sa ne explicam. Odata eu raspandirea conceptiei psihosomatice in randul corpului medical, legata de eforturile unor reputati autori precum J. Alexander, Fl. Dunbar, French, Kourilsky, Lipowski, von Uexkull, Klotz, B.P . Schneider, A. Haynal, E. Heim etc., 0 imediata consecinta a acestei reconsiderari a interventiei factorului psihic In etiopatogenia bolilor somatice a fost aceea a studierii influentei pe care 0 are elimatul psihic al relatiei dintre medic §i pacient asupra evolutiei bolii: frenator sau accelerator in procesul vindecarii. 0 importanta capitala in aceasta directie au avut-o lucrarile lui Michael Balint (lucrarea sa de capatai "The Doctor, his Patient and the Illness"); acesta a initiat 0 adevarata doctrina a introspectiei §i eticii asupra relatiei medic-pacient ell rol de catharsis pentru medicii care se implica emotional intr-un mod plin de 0 reala abnegatie in tratarea pacientilor pe care ii au in grija.

...

Parcurgand - din punet de vedere emotional, alaturi de bolnavi - drumul spre vin-

decarea acestora sau trecerea lor in neant (in cazul incurabilitatii), medicii au inceput sa gaseasca raspuns la multe intrebari despre ce este bine si ce este rau In modul cum ei se comporta ell pacientii lor, dincolo de sfaturile medicale propriu-zise acordate.

Luand in consideratie toate aceste probleme - ce vizeaza in ultima instanta autoanaliza vietii ernotionale a medicilor izvorata din implicarea lor afecti va in tratarea pacientilor - Balint a intemeiat grupurile care ii poarta numele, reusind sa atraga 0 multime de aderenti intr-o activitate cu caracter de intruniri periodice cu mari beneficii in plan psihologic (veritabil catharsis colectiv) §i etic pentru medicii participanti.

Ulterior, prin activitatea unuia dintre elevii lui Balint, Boris Luban-Plozza, aceste grupuri - initial formate din medici generalisti §i conduse de catre un psihiatru sau un coleg eu experienta grupurilor Balint - si-au largit componenta, prin cooptarea lei disculii si a studeruilor medicinisti sau a asistentelor medicale (modeJul Ascona), iar ulterior ~i a membrilor familiei bolnavilor (modelul Monte Verita).

"

In spiritul acestei tendinte de atragere a unor forte umane §i foruri organiz~ltionclle

(din afara relatiei strict duale dintre medic §i pacient) in serviciul prornovarii sanatatii bolnavilor, inclusiv In studierea interventiei factorului social In patogeneza - se Inscriu preocuparile altor autori elvetieni de prestigiu precum Edgar Heim, J.P. Schneider, Jurg Willi si Claus Buddeberg care se numara printre principalii fondatori ai noii ramuri medicale de interferenta eu psihologia §i sociologia, Medicina Psihosociala, (0 alternativa taxonornica a actualei medicini comportamentale), desprinsa din trunchiuI Psihosomaticii, ca un domeniu interdisciplinar menit - In liniile sale cele mai generale - sa optimizeze relatia dintre mediC §i echipa de ingrijirc, ca §i ell familia sau factorii sociali care au tangenta ell tratarea bolnavilor considerati ca membri ai unei societati care trebuie sa se sirnta solidara cu omuI aflat In nevoie ("MenSCh in Not").

c. PSIHOSOMATICA iN PREZENT

Revenind la Psihosornatica (PS), - la randul ei - aceasta a evoluat:

• In profunzime - prin caracterul stiintific al cercetarilor intreprinse la nivel de biologie celulara, asupra mecanismelor psihoneuroendocrine §i imune ca si a modificarilor produse de stimulii psihologici (in special stresul psihic) la nivel de biologie celulara .

• in suprafata - prin .Jnfiltrarea'' in toate specialitatile medicale clinice.

Din acest motiv, Buddeberg ~i colab. in 1996 au evidentiat faptul ca domeniul medicinii psihosomatice a Inceput sa se diferentieze in sectoare ce reprezinta aplicatia conceptiei psihosomatice (inclusiv a metodelor diagnostice si, mai ales, psihoterapeutice axate pe etiologia psihogena ~i reculul somato-psihic al bolii psihosomatice) In cadrul diverselor specialitati medico-chirurgicale. Autorii exemplifies aceste ramuri ale "Psihosomaticii Speciale" prin: PS imunologica (psihoneuroimunologia - fondata de R. Ader in 1981) reumatologica, ginecologica, oncologies (psihooncologia), etc.

In 1998, prin apantia In limba engleza a lucrarii noastre

.Psychoneuroallergology", s-au pus bazele Psihosornaticii Alergologice, iar In anul 2000 am realizat 0 alta premiera internationala , alaturi de C. Dragomirescu §i O. Popa- Velea, prin editarea lucrarii intitulate .Dimensiunile psihologice ale actului chirurgical" ce reprezinta 0 veritabila psihosomatica chirurgicala.

Desigur, vor continua sa apara §i alte subdiviziuni* ale Psihosomaticii, adevarate .filiale" in randul specialitatilor clinice ale asistentei medicale, motiv pentru care autori precum Hoffmann ~i Hochpfel sau Studt ~i Petzold utilizeaza termenii de "psihosomatica generala" §i "psihosomatica speciala" (aceasta din urrna cuprinzand patologia psihosomatica la nivelul fiecarui aparat: locomotor, respirator, cardiovascular, genitourinar ctc., ceea ce echivaleaza cu diferitele subramuri ale psihosomaticii) Noi am considerat mai potrivit pentru aceasta din urrna termenul de Psihosomatica Aplicata : dand acest nume §i Societatii cu acelasi nume infiintata In luna octombrie a anului 2005 (Societatea de Psihosornatica Aplicata ~i Medicina Comportarnentala din Romania).

Evidentierea legiiturii dintre anumite comportamente nocive pentru siinatate. inclusiv lip sa de comunicare a unor indivizi si cresterea incidentei ~'i severitdtii bolilor la acestia, a constituit 0 alta preocupare de baza a Psihosomaticii care si-a structurat numeroase metode de interventie psihoterapeutica de tip cognitiv-comportamental.

Intrucat, insa, la baza comportamentelor eu rise de imbolndvire (tipul A, C. supraalimentatie, jumat etc.) stau, In primul rand, cauze de ordin psihologic - cu punct de plecare din sfera personalitatii unui individ, inclusiv tarele sale ereditare - Psihosom~ltica si-a prelungit antenele In domenii legate de psihologia comportarnentala detasfind din

* Recent aparuta monografie "Neurogastroentorolgy" (2005) sub red, D,L. Dumitrascu

Medicina Comportamentala

1 )

sfera sa de preocupari actuala discipline a Medicinii Compo rtam en tale, iar studiul modalitiitilor de educare salutogenetica, in spiritul cultivarii sanatatii indivizilor sanato§i

r§} redobandirii acesteia de catre bolnavi, a solicitat notiuni §i modalitati de actiune din domeniul pedagogiei. S-a irnpus, astfel, ca necesara desprinderea din trunchiul Psihosomaticii a unei ramuri noi, distincte, aparuta in jurul anului 1980 §i denumiril "Psihologia Sanatiitii" care trateaza ell precadere bazele psihologice §i pedagogice ale comportatnentelor sanogenetice, dar §i factorii de rise pentru imbolnavire.

PsihosolTIatica rnodorria

I" - ~ - . - -- - .

; Psihosornatica

I I

1 clasica

~ - .. - - - - - _. -. - - _. _. -- - - - .. _.

Psiholo ia Medica a

AmpliDcarca rclatici Dlcdic-pacicnt

•

Psihologia sariatati i

--

Medicina Psihosociala

Figura 1

Acest veritabil "balet" realizat de metamorfozele semantice ale unor ramuri ale psihosomaticii care trateaza - sub denumiri succesiv modificate pe parcursul a 2-3 decenii - acelasi continut de probleme poate fi reprezentat in jig ura I ce rezuma opinia nC),tS-

v A V· • v

tra In aceasta privmta.

Dupa 0 astfel de operatic de extragere a celor doua noi discipline din sfera notionaIII §i de preocupari a psihosomaticii - Psihologia Medicala §i Psihologia Sanatatii - am propus ca vechiul termen de Psihologie Medicala sa devina 0 notiune de maxima generalitate in ceea ce priveste domeniul de interferenta intre medicina §i psihologie (cu extensie §i In sociologie), care sa cuprinda cele 3 domenii interrelationate (psihosomatica, psihologia sanatatii §i medicina psihosocialii), Dintre care Psihosomatica ar urrna sa se ocupe cu precadere de studierea mecanismelor prin care excitantii psihici, cu valoare simbolica (scmnificatie nociva sau benefica) - sunt convertiti, prin mecanisme psiho-neuro-endocrino-vegetative §i imune, in stimuli capabili sa modeleze In sens negativ (patogeneza) sau pozitiv (salutogeneza, recuperare) activitatea psihica §i SOlnato-viscerala a organismului uman.

Fara a mai relua principalele obiective ale celorlalte doua discipline prezentate In cadrul paragrafului II A , p3, §i respectiv III p4 vom apela la enumerarea acestor Objective in [igura 2.

---------- ---

- - -.-

. --

PSIHOLOGIA SANATATII

bio leed-back 4. Psihoterapie ~ somato-~sihica suqesnva

5. Psihoterapii comportamentale\tiPuri comportamentale A si C comportamente de risc

spontane

1. Comportamente salutogenetice ~ induse (educatie) autorrnpuse

+ atitudini ./" individuale

tata de ~

societate colective

< electe

2. Stressul psi hie - cauze .

coping

~oPtimism. humor + ~ autoeficacitate

< LCI, rezistenta

\ trasatun imunogene

~ anxietate excesiva

3. Filtre antistres - ~depresie

LCE experienta personala<:

suport social fum at sedentarism

4. Factori de risc pentru boala _ " ALMEDA supragreutate

SEVEN" exees de alcool

somn raous (7- 8 are) absents micului dejun gustari frecvente tntre mese

5. Implicarea colectivit" ii = politici fa' de s'n'tate

PSIHOSOMATICA

MEDICINA COMPORTAMENTALA

R I· di . t<duala

1. e ana me ic-pacren arnpliticata _ model Ascona

1. Factarul pSihiC< - dereglare tunctil ___,Ieziuni

+ restabilire functil ___. vindecara

2. Sistemele reglatorii: analiza unor mecanisme

sistem < neura-endocrin I

La nivel < rrnun Hh. stres

celular

'2. Indich de calitate a vietii (QOL)

3. Cornpllanta terapeutica _ parteneriat pentru sanatate

..::::::: corelate fiziologice

3. !nserlia tactorului '!' . ~ refl. conditionate

In mecanisme patogemce leziuni de organ

~ asociatii bolnavi 4. Angrenarea suportului social ~ ONG

orqanlzati i tnternatlonale

Figura 2. Principalele obiective ale Psihologiei Sanatafii. Psihosomaticii si Medicinii Comportamentale

D. PUNCTE DE VEDERE EXPRIMATE LA ASCONA MEETING {f6.06.Z00Zj REFERITOARE LA TAXONOMIA DISCIPLINELOR DE INTERFERENTA jNTRE MEDICINA $1 PSIHOLOGIE

Un sondaj efectuat de catre LB. Iamandescu, bazat pe propunerea acestuia de a se considera ca ramuri constitutive ale Psihologiei Medicale, Psihosomatica, Medicina Psihosociala §i Psihologia Clinica a Saniitlitii, a evidentiat 0 tendinta neta a particrpantilor elvetieni consultati de respingere a noilor denumiri ale Psihologiei Medicale

13

prin care se realizeaza 0 veritabila anexare a unor teritorii ale Medicinii Psihosociale (asa cum procedeaza autorii noilor monografii de Clinical Health Psychology ~i Behavioral Medicine). Dintre opiniile exprimate am putea rnentiona pe cele exprimate de catre

v.. II. ·

wmatofll parncrpanti:

Arthur Trenkel §i-a prezentat, drept raspuns, consideratiile sale asupra acestei probleme expuse in Rev. Psychol. Med., 1989: Psihologia Medicaid are ca obiect de studiu in primul rand relatia dintre medic ~i pacient, dar §i modul In care pacientul isi triiieste propria boalii. Psihologia Medicala il invata pe studentul medicinist sa-~i perceapa propriile reactii psihologice in rata bolnavului spre a se putea servi de aceste perceptii - constientizari ale gandurilor, sentimentelor si atitudinilor sale - in munca sa de medic. Autorul insista foarte mult asupra dependentei subtile dar foarte importante care trebuie facuta intre "instruire" (invatamant) - adresata In principal studentilor - §i "formare" (posibila numai in cursul practicii medicale) care se efectucaza "din mers" (experienta clinica §i a grupurilor Balint) dar §i printr-o instruire ulterioara a medicilor practicieni (in primul rand a medicilor de familie) In domeniul Psihologiei

Medicale. ·

o pozitie ascmanatoare 0 prczintii Dr. Thomas von Salis care considera ca .Psihologia Medicala' trebuie considerata ca ,,0 §tiinta ce se adreseaza ell precadere studentilor medicinisti", iar punerea in practica a obiectivelor acestei §tiinte ~lr trebui sa aiba la baza cooperarea, printr-o munca asidua, dintre psihologi, sociologi §i specialistii medicali" .

Dr. Tazio Carlevaro a punctat raspunsurile la chestionar cu definitii precise, dupa

v

cum urmeaza:

Psihosomatica: Ansamblul relatiilor corp-suflet din punct de vedere psihologic, fiziologic §i patofiziologic (definitie sintetica dernna de retinut pentru tratatele actuale de . psihosomatica).

Psihologie Medicalii: Ansamblul cunostintelor psihologice necesare in excrcitarea medicinii (In particular, referitor la relatia dintre pacient §i medic).

Psihologia Siiniiuuii: AnsambluI instrumentelor ontologice necesare pentru s~llvarea sanatatii sau pentru a 0 redobandi, Acest termen include notiunea de psihoedu-

•

cane,

Dupii cum se va vedea §i In tabelul 1, preocuparile Psihologiei Sanatalii Ia inceput de secol XXI s-au extins de la cele initiale - prezentate In cartea consacrata acestui

,

domeniu din 1994 - pfina la cele pe care Ie putem constata analizand cuprinsul catorva

carti aparute ulterior, inclusiv pe cele de Psihologie Medicalii - Iarnandescu (1995) ~i Medicina Psihosociala - Buddeberg §i Willi (1998).

Ca 0 concluzie generala, eel putin psihosOlnaticienii elvetieni pastreaza 0 fidel irate doctrinara Psihologiei Medicale (in versiunea lor, Medicina Psihosociala), asa cum rezulta §i din acelasi tabel de mai jos care prezinta, comparativ, continutul unor monografii din domeniile Psihologiei MedicaIe, Medicinii Psihosociale, Psihologiei Sanatrttii §i Medicinii Comportatnentale.

i;l

I..., 'C o II)

5"0

s

>

> 6 gu

"0 ("'I .0 -

:...

15

E. $COA

DE

ASCONA

'"

In ultimele patru decenii, in Centrul elvetian Ticino s-a dezvoltat 0 veritabila scoala de me-

dicina psihosomatica ~i psihosociala, legata de numele unor mari personalitati din aceste dornenii: Michael Balint §i Enid Balint, Erich Fromm, Julius Heuscher, Andre Haynal §i Boris Luban-Plozza. Aceasta scoala s-a structurat pe baza desfasurarii anuale a unor "colocvii inter-

•

nationale" dedicate analizei relatiilor In plan psihologic ~i social dintre medic §i pacient dar §i

"...

problemelor de baza ale psihoterapiei, eu un accent special pe art-terapie. In plus, adeseori au

existat, In cursuI acestor colocvii, tematici interesante abordate in stil brainstorming de catrc participanti veniti din Europa, America §i celelalte continente.

Primul colocviu international s-a desfasurat in localitatea Grono (locul nasterii Prof. Dr. med. Dr.he Boris Luban-Plozza) in anul 1960, desfasurandu-se apoi inca 7 ani In aceeasi localitate, dupa care ele s-au mutat in Ascona avand Ioe la Centrul Monte Verita ("Muntele Adevarului", denumire predestinata) §i bucurandu-se de patronajul Secretarului General al Consiliului Europei incepand din anul 1968.

Este util sa subliniem importanta operei psihanalistului Michael Balint care a elaborat 0 metoda de Intalnire a rnedicilor in tirnpul careia se discuta nu atat cazurile pacientilor, cat mai ales sentimentele ~i reactiile medicului In fata unui anumit pacient pentru a facilita nu atat diagnosticarea pacientului cat a relatiei rnedic-pacient. Este vorba despre grupurile Balint, o metoda

pentru cunoasterea psihologica de sine ~i deci despre un instrument important de IUJJtti anti-sires ~'i anti-burn-out, Metoda lui Balint a fast ulterior reluata de lucratorii din domeniul social, nu neaparat medici (psihologi, infirmieri, profesori universitari etc.) aparand astfel grupurile Ascona definite "Modelul Ascona" de catre OMS §i in cadrul ciirora participa, aliituri {Ie medici si infirmiere, student! practicanti fa IJQtLl1 bolnavului. Grupurile Monte Verita - aparute ulterior - all adoptat ~'i grupuri cu profesiuni mixte (totusi, de obicei. de naturil socialii). 1(1 care parti-

cipa, JJe !filz"r:a medici. studenti sau cadre sanitare ~i pacienti §i [amiliilc pacientilor. Este vorba despre 0 metodologie care urmareste scopuri "suplimelltare" fatii de grupurile Balint: aceastii metoda se refera Ia Indreptarea .xiiagnosticului" nu doar asupra relatiei rncdic-pacient, ci ~j, in general, asupra relatiei bolnavului ell persoane care iI insotesc In drumul sau (medic. rude).

Centrul de Documentare Balint*, care are sediul la Ascona (Elvetia), coordoneaza intalniri ~i serninarii dedicate problemei stresului, prevenirii ~i tratamentului bolilor, in cadrul unei orientari psihosociale a medicinii, ca fiind cultura sanatatii. La acest centru se pot obtine informatii privind seminariile de tehnici anti-stres.

Aceste grupuri Monte Verita, instituite din 1985, of era participantilor 0 experienta inedita 111 cursul careia se inccarcit sa se inralncasca pacientul ClI medicul (medicii, IlU numai medicul curant) in cadrul unui "co}ocviu" la care asistii §i membrii familiei pacientului. Are loc, deci, 0 largire a grupului Balint (a se vedea capitolul respectiv), conservandu-se spiritul ~i finalitatea acestuia. Aceasta .Jargire" reprezinta - potrivit aprecierii facute de catre Enid Balint, care a continuat opera ilustrului sau sot, conlucrand eu B. Luban-Plozza §i colaboratorii acestuia dupa 1970

/'..

Intrucat autorul cartii de fata datoreaza mult contactului stiintific ell prof. Boris

Luban Plozza, seful de necontestat al Scolii de Psihosomatica §i Medicina psihosociala 'de la Ascona, consideram utila 0 prezentare a atmosferei de efervescenta spirituala §i ale insemnatelor contributii ale acestei scoli ilustre la dezvoltarea psihologiei medicale (§i psihosomaticii)

1. Istoric. Aparitia Modelului Ascona si a Grupurilor Monte Verita

-~-------- -

- 0 inovatie extrem de importanta din punct de vedere al conceptului familial ("family systems approach "), familia aflandu-se in relatie cu "grupurile de discutie" care s-au dezvoltat in acei ani de "Inceputuri" la Clinica Santa Croce din Locarno.

Pe de alta parte, noutatea adusa de aceste grupuri - care of era un model de forrnatie ~i perfectionare pentru medic (dar ~i pentru psihologul clinician, considerarn noi) - este reprezentata de faptul ca .medicul ~i pacientul sau sunt implicati direct - §i irnpreuna! - in experienta bolii asupra careia reflecteaza impreuna" (P. Watzlawick).

Desfasurarea sedintelor acestor grupuri are loc in timpul congreselor ~i seminariilor (asa cum au fost CoJocviile de la Ascona = "Ascona Meetings") ~i reprezinta un prim pas important pentru acceptarea pacientului, nu numai in cadrul grupurilor ci chiar in cadrul conferintelor ~i discutiilor de la intrunirile medicale (pe teme de Medicina Psihosomatica §i Psihosociala).

Aceasta metoda de pregatire reciproca s-a extins treptat, in afara de medici, ~i la studenti ~i la personalul paramedical, la operatorii sociali, la preoti ~i la juristi,

Obiectivul fundamental rarnane, totusi, cautarea "tonului potrivit" In raportul cu bolnavul, bazandu-se pe solicitudinea limbajului sau verbal ca mesaje somatice pe care el Ie lanseaza, cu inceputul care deriva din mobilizarea fortelor autocurative ale pacientului ~i ale familiei sale, toernai prin interventia medicului: un ajutor pentru autoaparare, Din acest lucru deriva importanta fundarnentala a diagnosticului raporturilor .5i terapiei acestora.

In multe tari, intre care Gerrnania, Austria, Italia, Ungaria, Anglia, Slovenia, ca ~i In Romania (dr A Veress), au inceput sa functioneze astfel de grupuri.

Din pacate, 0 data cu disparitia profesorului Luban Plozza, activitatea acestui centru §i-a pierdut din striilucire §i partcipare internationalii.

2. Preocupari ~i reallzari ale ,,~colii din Ascona"

In decurs de aproape jumatate de secol, in jurul Prof. Dr. med. Dr. h.c. Boris Luban-Plozza s-a cristalizat 0 veritabila scoala de Medicina Psihosornatica §i Psihosociala care I§i are radacinile In conceptele §i activitatea unor au tori de sorginte psihanalitica dar cu preocupari inovatoarc in Psihosornatica §i Psihologia Medicala - cum au fost M. Balint, Enid Balint, Erich Fromm - continuate la acest inceput de secol de personalitati de marca in acest domeniu, "cillite" alaturi de aceasta veritabila "punte de viata" reprezentatii de profesorul Luban-Plozza, dcnumit de catre pacientii siii .Doctorul Boris". Dintre aceste pcrsonalitati as cita in primul rand pc Dr. Arthur Trenkel - multa vreme Presedinte al Federatiei Internationale a Societiitilor de Psihologie Medicala §i remarcabil teoretician al Psihologiei Medicale, activand la inceputul carierei la Berna - Prof. dr. Graziano Martignoni (coautor, alaturi de Prof. B. Luban-Plozza, al unor lucrari interdisciplinare ale Medicinei eu Psihologia, Filosofia, Sociologia §i Etica), precum §i pe rnai tincrii colaboratori ai Prof. B. Luban-Plozza: Dr. Tazio Carlevaro, Friedbart Kroeger ~i Lothar Knaak. Nu ultirnul, pe 0 astfel de lista de elevi §i colaboratori poate fi inclus §i autorul acestor randuri.

Inccpand din 1979, la jntiilnirile Internationale de la Ascona" a Yost instituit In onoarea lui Balint Premiul International Balint, rezervat studentilor la medicina'", caruia i-a urmat 111 1987, In colaborare cu Crucea Rosie Elvetiana, premiul Balint pentru functionarii sanitari, mai

ales pentru infirmieri. ""

" la editia premiilor Balint din anul 200 I, cei 8 student: romani, reprezentand catcdra de Psihologie Medicala ~i Psihosonuuicii a UMF "Carol Davila" Bucuresti, (condusa de prof dr lB lamandescuj au obti nut preruiul special al juriului, prerniul inrai individual ~i un premiu special pentru profesorul care i-a preg[ltit. lar la editia 2002, altc douii studenre romance au cucerit premiul I ~i rcspcctiv, III.

17

Lucrarile de concurs ale studentilor trebuie sa cantina 4 sectiuni:

Expozitie: Lucrul se bazeaza pe experienta tr5ita personal in cadrul relatiei dintre student ~i pacient ~i pe posibila sa evolutie.

r~ Reflectare: 0 astfel de activitate trebuie sa retlecte l1U doar gandurilc aparute In aceastii relatie, ci ~i sentimentele ~i fanteziile reprimate de obicei In acest context.

Actiune si Progresie: Ar fi oportun sa se indice calea aptn a crea premisele necesare pentru transforrnarea adecvata a experientei in actiune.

Scoala de la Ascona a marcat de-a lungul timpului cateva realizari care s-au propagat cu repcziciune ~i profunzime In randul psihosonlaticienilor europeni ~i americani. Ca unul care aITI participat la ultimele noua "Ascona Meetings' ~i am parcurs marea majoritate a cartilor elaborate de Lubun-Plozza ~i colaboratorii sai, consider ca rclevante pentru contributiile Scolii de la Ascona In dezvoltarea Psihosomaticii, Medicinii Psihosociale ~i actualei psihologi i a sanatati i urmatoarele:

1. Tentative de (I giisi un limbaj comun pentru psiilOSOlnaticiellii dill lntreaga lume. participanti III Colocviile lnternationale de fa Monte Verita (AS(;On{l), inclusiv pentru studentii participanti It I concu rSLI rile dotate cu P remi i le Bal i nt care, 111 mod sigur, au propagat C()11CeIJtele si metodele balintiene si, III general, psihosomatice insusite U1 acest veritabilfief al psihosomatici i ill t e m (11 i onale.

2. Amplificarea psihosocialii a grupurilor Balint prin liirgirea cadrului projesional lie I)(lrticipare ((I se vedea Modelul Ascona ~~i Grupurile MOIlle Verita deja prerentatc la Istoricul Scolii (Ie ICI ASC011(1).

3. Concentrarea preocupiirilor ciitre problematica de largii riispiindire §i actiune /(1 inter-

[ata dintre sdndtate ~'i boalii: - stresul psihic;

- anxietatea ~'i depresia;

- tulbu riiri le de somn;

- combaterea COln.portlllll.erltelor nocive pentru siiniitate:

- rolul misciirii )'i {II ejortului [i;ic.

4. Studiul aprofundat al relatiei dintre medic sl pacient, liirgitii l)ri}ll}(lrti(~il)(lre(1 cclorlalti inembri ai echipei terapeutice, inclusiv prin asigurarea unei dimensiuni sociale (I cadrului de ingrijire (I lJO/'l(IVLIILli si prin considerarea ~'i [111 trena rea [ainiliei bolnavului in IJr()CeSLII tratiirii boli i acestuia.

5. Punerea ill valoare a resurselor artei (in special a picturii ~'i muiicii) ca clement IJsihoterapeutic (Art-terapic), adjuvant 111 trllt{1I11.elltz,lIIJ()/i/()r dar ~'i ill protnovarea slirlclt(/Iii.

Refcritor la utilizarea muzicii en element terapeutic, trebuie mentionat .Antrenamentu! psihosornatic" - elaborat de Luban-Plozza §i Pozzi - metoda psihoterapeutica de relaxare ce utilizeaza exercitii ccntrate pe respiratie, asociate ell muzica.

"

In ultimii ani, din 1999, sub indrumarea Prof. Luban-Plozza, a luat nastere la Bucurcsti

~ ~

"Centrul Luban-Plozza pentru Studii In Medicina ~i Muzica", condus de doi codirectori: Prof.

loan Bradu Iamandescu ~i Prof. Grigore Constantinescu, in cadrul caruia are loc 0 activitatc de cercetare stiintifici! interdisciplinara hazara pe influcntcle psihosomatice ale muzicii abordate pe directia unor studii intreprinse de catre medici, psihologi (Catedra de PsihoJogic Medicala ~i Psihosornatica a UMF "carOl Davila" Bucuresti) si muzicoloui (Universitatca de Muzica din

~ ~ ~

Bucuresti), Obiectivele ccrcetarilor, ell ~i rezultatele UI10r studii deja finalizate (prezentate la c()n-

grese internationale sau publicate In reviste de specialitate) vor fi prezentate In subcapitolul con-

• • •

sacrat muzicoteraprei.

-------- - --- -

r

6. Dezvoltarea unor concepte psihosomatice san medico-psihosociale legate de relatia medic-pacient, condensate sub forrnule u~or ironice dar cu valoare mnernotehnica precurn "Angina ternporis" (senzatia de constrictie toracica a rnedicului in fata unei si:ili de asteptare pline de pacienti), sindrornul .jotul doare", in cazul fibromialgiei; sindromul "mamma rnia", prezent mai ales la muncitorii de origine italiana care [ipau de frica In tirnpul consulratiei: sindrornul "so\ului uscat", In cazul cuplurilor marcate de imposibilitatea comunicarii orale; sindromul "garaj", in cazul celor care se fac nevazut] imediat dupa ce si-au internat sotul sau sotia bolnav/a, de parca si-ar fi "paJ"cat" jumatatea intr-un garaj. "Sindromul Pirandello", dupii autorul celebrei comedii Sase personaje in cdutarea unui autor, caracterizeaza cazurile acelor pacienti care In familie se pierd In discutii inutile ~i atunci pornesc In cautarea disperata a "regizorului medic", intr-un iter medico rum et magorutn.

7. Relevarea importantei educatiei sanitare ca element de bazii nu nurnai al trntiitii bolnavilor ci ~i al prornoviirii stiirii de sanatate pentru dezvoltarea unor comportarnente sanogcne In randul colectivitatii ("anticorpii sanata\ii", In acceptiunea datil de Luban-Plozza, apar ca urrnare la actiunea medicului ca un veritabil vaccin - continutul acestuia fiind reprezcntat de sfaturi Ie ~i atitudinile pozitive ale medicului),

Pe langa numeroasele lucriiri cu continut teoretic publicate, avand 0 astfel de tematica, aceasta preocupare s-a reflectat cu precadere In Insa~i organizarea Reuniunilor Internationale de la Ascona la care - de fiecare data - au loc premieri, In cadrul festival acestor reuniuni, acordate organizatiilor laice prornedicale (echipe de Crucea Rosie, functionari ai diverselor municipalitati, echipe de pompieri etc.). Rezultanta tuturor acestor responsabilitati este forrnarea unci rnentalitati de responsabilitate individuals ~i colectiva pentru prornovarea, pastrarea ~i rcdobandirea sanata\ii.

19

Bibliografie selectivii

I. Adcr R. (red). Psych{)neuroinlI11uno]ogy. Academic Press. London, New York. 1981.

r~ 2. Alexander F'. La mcdecinc psychosomatiquc, ses principes et ses applications. Payor .. Paris, 1952. 3. Balint M. Le medicin, son malade et la maladie, Payot .. Paris, 1966.

4. Bell Verle L. In: How to conquer the addiction of rock music .. institute in basic life principles.

Illin()is 1993" g 1-85.

5. Bellar C. eli nical Health - Psychology. A specialty for 21 st century. Health Psych()1. 1997 ~ 16( 5): 41 1-416.

6. Bennet P. Clinical Health Psychology .. 2000.

7. Bruchon-Schwei tzer, Dantzer R. Introduction dans la psychologic de la sante. Press U ni v 0 France.

Paris .. ) 994; 13-42.

8. Buddeherg C., Radvila A., Kaufmann P. Was ist PsychosOlllatischc und Psychosoziale Medizin. In:

Medicine psychosoamtique et psychosociale en Suisse. Verlag Babler-Bern. 1993.

9. Buddebcrg C . ., Willi J. Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heildelberg, 1998.

10. Dobrescu I Psihiatria copilului ~i adolescentului. Ghid practic. Ed. Mcdicalii .. Bucuresti 20()3. II. Cr()ssley M. Rethinking Health Psychology, 200 I.

12. Dumitrascu D.L. Neurogastroenter()iogy .. Ed. Univ. Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca 2()05

..

13. Dunbar F. Synopsis of psychosomatic medicine. Mosby .. St. Louis .. 1948.

14. l eldmnn M.l) ... Christensen J.F. Behavioural Medicine in Primary Care - A Practical Guide .. Lange Medical Bo()ks / McGravv'-HilL 1997.

15. lamandescu LB. Psiholouic rnedicalii, ed. II. Ed. lnforncdica .. Bucuresti, 1997.

~ }

16. lamandescu I. B. Stresul psihic - din perspectiva psihologicii §i psihosornatica .. Ed. Iufomcdica.

Bucuresti .. 200 1.

!J

17. Iarnandescu I.B. Elemente de psihosomatica generala ~i aplicata, Ed. Infomedica, Bucuresu, 1999.

18. larnandescu LB. Psych()llcuroallergo(ogy'l Ed. Romcartcxim .. Bucuresti, ) 998.

19 lamandescu I. B., Dragomirescu C ... Popa- Velea O. Di mensiunile psihologice ale actului chirurgical.

Ed. Infomedica, Bucuresti, 2000.

~

2(). lamandescu LB. Mutatii contemporane 111 campul de preocupare al psihologiei medicale. Rev. de

Psih iatric. 200 I ; IlL 3-4, 123 - 139.

2 J. Luban-Plozza B., Laederach-H()ffnlann K ... Knaak L.'I Dickhaut H. 1-1. Der Arts als Arznei.

~

Deutsche Artze Verlag, Koln, 1996.

L.-

22. Luban-Plozza B., lamandescu LB. Dimensiunile psihologice ale muzicii, lntroducere In muzicoter-

apie .. Rorncartex i In .. B ucuresti, J 997.

23. Luban-Plozza B., Pozzi U., Carlevaro T. Convietuirea ell stresu1. Ed. Mcdicalii, Bucure~ti,2()OO. 24 Luban-Plozza B. Legaturi de viatit Ed. Medical~L Bucl1re~ti, 200 1.

25. Luban-Plozza B. Wege zur Gesundheit am Monte Verita XXVI Ascona Meeting .. Monte Verita 23- 24 .. April. 1994.

26. Luban-Plozza B ... Poldinger W.'1 Kroger F. Boli psihosornatice In practica medicalii. Ed. Mcdicalii, Bucuresti, ] 996.

~

27. Luban-Plozza B. ~i I. B. larnandescu Dimensiunca psihosociala a Practicii Medicale'l Ed.

I n fomedica .. B ucures ti .. 2()()S

}

2g. Restian A - Medicina Cibernetica, Ed, Dacia, Cluj-Napoca, 1983.

29. R()111i]a A. Psihiatrie ed. II - Asoc. Psihiat, Liberi, Bucuresti. 2004.

3 r

30. Sandulache S. Fil()s{)fia religiei, Ed CARD, Bucuresti, 20() 1

31. Studt HoM und Petzold E.R. - Pszch()therapeutische Medizin de Gruyter. stuttgart, 2()O().

32. Trenkel A. Conclusions. psychol. Medicate .. 1985~ 17 (2): 257-25g.

33. Tudose F. 0 abordare moderna a psihologiei medicale, Ed. Infomcdica. Bucuresti, 2()O()'

34. Valeanu v., Daniel C. Psihosomatica fcminina. Ed. Medicala, Bucuresti. 1976.

~

35. Verres A ... cap. Miscarea Balint, Grupurile Balint, Ascona ~i Monte Verita

r

I

- - -

PSIHOLOGIA SANATATII

..

,

PI70LUL 1

....

DO E IUL DE PREOCUPARI

.... ...... ....

AL PSIHOLOGIEI SA ATATII

•

t, DEFINITII

Este circumscris de cateva definitii dintre care yom reda urrnatoarele:

Definitia extensivii (Matarazzo, 1980): Ansamblul atributiilor specifice - de ordin educational, stiintific ~i preofesional - aduse de catre psihologi, prornovarii §i mentinerii sanatatii, prevenirii §i tratamentului bolii, precum §i identificarii coordonatelor etiologice §i diagnostice ale bolii §i disfunctiilor legate de aceasta, §i analizei §i Irnbunanitirii sistemului de ingrijire §i forrnarii unei politici a sanatatii.

Definitii succinte

Sarafino (1990): 0 disciplina avand 3 objective intercorelate: promovarea unor

comportalnente si stiluri de viata sanatoase, prevenirea §i tratarea bolii, ameliorarea ingrijirii bolnavilor

Murray, Ewans ~i Willig (2000): dorneniu (camp) interdisciplin,lf C,lre trateaza aplicarea notiunilor §i tehnicilor psihologice la santitatc, Ingrijirea bolii §i sanatatii

Marks (2005) - 0 dcfinitie aproape idcntica: "aplica cunostintelc §i tehnicile psihologiei la siiniitate, boala ~i fa sisternul de ocrotire (1 sanatatii"

Definitie restrictivii (M. Brouchon - Schweitzer - 1994): "studilll factoriJor §i proceselor psihologice care joaca un rol In aparitia bolilor si care pot sa accelereze sau sa incetineasca evolutia acestora",

Dupa cum se observa, dupa anuI 1994 §i pana in prezent, definitia Psihologiei Sanatatii (Health Psychology) s-a extins, cuprinzand treptat toate domeniile indicate din 1980 de catre Matarazzo §i care cuprind §i pe cele considerate de 110i ca apartinand - ell suprapunerile incvitabile - Medicinii Comportamentale.

2. CLASIFICARE DupA DOMENIILE ABORDATE (Marks - 2002)

Cum era de asteptat, Psihologia Sanatatii (HP) cuprinde, In prezent, 4 dornenii (clinic, sanatate publica, sanatate a grupurilor sociale §i de analiza critica a politicilor pentru sanatate = "Critical Health Psychology") dintrc care primele 3 intereseaza in mod deosebit pe medici §i psihologi.

a) Psihologia Clinica a Sanatatii (Clinical UP):

Definuia este cea data de Matarazzo In 1980

Reprezintd un sistem teoretic subiacent: modelul bio - psiho - social al lui Engel, formulat de ciitre APA (2001), sanatatea §i boala sunt produsul combinarii unor Iacrori incluzand caracteristici biologice astfel (ex. predispozitia genetical, factori cornportamentali (stil de viata, stres, convingerilatitudini fata de sanatate) §i conditii sociale (influente culturale, relatii familiale §i suport social).

Focalizare (centrare) pe tulburarile (disfunctiile §i bolile fizice somatice) Grupuri tintii: pacienti cu "tulburari specifice"

b) Psihologia Sanatatii Publice

Dejiniiie: Aplicarea teoriei psihologice, ccrcetarii §i tchnologiei la unbundtatircu sanatatii populatiei

Baz.c'i teoreticd: sustinerea comportarnentelor preventive fa~a de sanatate prin masuri legale §i fiscale (ex. obligativitatea unor vaccinari, amcnzi pentru conducere sub influenta alcoolului, ctc.),

Focalizare (centrarc) pe: promovarea sanat{llii §i prevenirca bolilor (educatie/interventie)

Grupuri (in hI: grupuri mari populationale expusc la riscul pt anumite boli (ex. agricultori, mineri, etc.)

c) Psihologia sanaHitii comunitatilor (Community Health Psychology)

Definitie: teorii, cercetari §i actiuni sociale pentru promovarea unei stari de sanatate §i 0 crestcre a rezistentei fata de boli §i prevenirea unor probleme de sanatate In randul unor grupuri sociale sau a) un or indivizi izolati - In conditii sociale defuvorizante (Society for Community Research and Action - 200 I)

Ba::li teoreticd: modelul social economic corelat cu starea de sanarate intr-un context social - (de regula, defavorizant).

Focalizare: promovarea/protcjarea sanat{ltii fizice ~i mcntale

Grup tintii: grupuri/persoane dcfavorizate social (de ex. emigranti) vulncrabile fatCl de expunerea la boala dar §i la consumul de droguri sau boli cu transmisie scxualii.

Din analiza sarcinilor §i grupurilor [intii ale acesror ramuri aparc en evidenta posibilitatea implicarii medicilor §i psihologilor in fiecare dintre ele, dar baza notiunilor ~i tehnicilor de interventie 0 fumizeaza Psihologia Clinicii a Sanatatii.

23

3.RE

ONOMICE INTERDISCIPLINARE

Fara a mai relua 0 serie de probleme doctrinare discutate In capitolele (iill introducerea 1,} Psihologia Medicala, va trebui totusi sa prezentam cateva relatii ell domenii

, ... .,-110

asemanatoare, menite sa produca confuzii, ca de exemplu:

Medicina bio-psiho-sociala §i Psihoiogia medicala - ele Inselc fi ind in genere, cvasisllperpozabile inrre ele) utilizeaza, In practicii aceleasi concepte §i domeni i de lucru ca ~i Psihologia Sanatatii.

Sanatatea comportamentala (Behavioral Health)

Este un domeniu interdisciplinar dedicat prornovarii filozofiei sanatatii care pune accentul pe respollsabilit~ltea individuals in aplicarea cunostintelor furnizate de stiinta COlnp()rtalnentu)ui §i medicina pentru mentinerea sanatatii §i prevenirea bolii printr-o varietate de activitati insusite §i aplicate de Insusi individul (Matarazzo, 198() p 813). Dupa cum se vede exista 0 superpozabilitate cu definitia restransii a psihologiei sanatatii eu care 110i operiim in cartea de fata.

Medicina comportamentala

..

Dorncniu il1terdisciplinar referitor la dezvoltarea §i integrarea cunostintclor furnizate de stiintele cOlnportalnent~lle §i medicale, 111 legiitura eu siiniitatea §i boala, aplicarea lor la prevenire, diagnostic, tratament §i reabilitare (Schwartz ~i Weiss, ] 978).

Socioiogia medicala

Ramura de interfercntii intre sociologie §i medicina axata pe studierea factorilor de mediu social, care actioncaza In mod protector (suportul SOCi(_lI), SL1U nociv, (actiune dirccta) pe latura biologica a fiintei umane. Autoarea (Jane Ogden -2002) exemplifica prin frccventa 111ai mare a unor boli intr-un anume mediu social (ex. tuberculoza In mcdiile paupere, IMA la muncitorii necalificuti ).

Stiintele umaniste care au legaturi stranse cu psihologia sanatatii sunt antropologia medicala §i psihologica, bioetica, psihopedagogia §i altele.

4. SCURT ISTORIC

Marilou Brouchon - Schweitzer mcntioncaza oficializarea accstci discipline in 1985 .. In Statele Unite, ca sectie cornponenta a Asociatiei Psihologice Arnericane .. preccdata de 0 reuniune (grup de lucru), reunit In 1976 III Statele Unite (Stan M~les).

Primul prescdinte al societatii americane a fost Joseph D. Matarazzo. Ulterior (1985) In Annual Review of Psychology, apare un prim numar, dedicat psihologiei

v v v··

sanata!ll.

Imediat, in 1986, la initiativa profesorului universitar olandez stan Macs a fast fon-

datli Societatea Europeanii de Psiho1ogie '-1 Sanatatii.

Dill 1986~ dupa prima confcrintli europcanii consacratii accstui domeniu. organizata la Tilburg, S-~lll raspandit In Europa asociatii nationale de Health Psychology In Olanda, Angli'l~ Bclgia, Germanin. tarile scandinave §i In Spania

Au inceput sa se predea cursuri in toate universitatile olandeze, initial In Leide §i Utrecht, ca ~i In alte universitati europene, Londra, Alicante, Trier, ~i Lausanne. Au aparut numcroase monografii in acest domeniu dintre care cele din jurul anului 2000 au fost deja prezentale In introducerea dirtii noastre.

A~a cum s-a mai ararat, psihologia sanatatii tinde sa inglobeze, la concurenta cu medicina comportarnentala, aspectele atitudinale ~i comportamentale implicate In promovarea sanatalii §i combaterea factorilor de rise pentru imbolniiviri dar §i problernele psihologiee ale bolnavilor ~i ale sistemului medical de ingrijire (cu multiple aditionari de specialisti din alte domenii conexe, sociologi, psihologi, etc).

OUP:1 cum am mai mentionat aceasta a doua sectiune a psihologiei sanatatii - eOI1- sac rata comportarnentului bolnavului ~i relatiei dintre medic §i pacieut - noi 0 eons iderarn ca reprezentand domeniul de preocupari al medicinii comportamentalc, ceea ce ne permite sa evitam suprapunerile extrem de frecvente dintre ceca ce inteleg S{l revendice ca fiind domeniul lor de studiu, diversele universitati arnericane, §i mai recent, europene.

Pare ca important faptul ca, indiferent de eticheta aces tor discipline (psihologia sanatatii, medicina comportamentala), ele studiaza acelasi ansamblu de preocupari legate de aspectele psihosociale ale sanatatii ~i bolii ca ~i ale sistemului de ingrijire a sanalatii.

*

* *

E D ER I

BI -PSI H -S CI LI

Til

,.

t, DEFINIRE GENE

....,. ,..,. ~

A SANATATII

'*

"

Inceputurile umanitatii - initial legate de aparitia alltoretlectarii, ca proprietate

majora a psihismului - ~lU fost supuse, mai mult decat astazi, functionarii unei reguli de actiunc §i reflexic postactionala, regula bazata pe "incercare §i eroare' (ell corectia emcrgenta de tip feedback a actiunii respective). Conform acestui mecanism de gandire, scaderea brutala sau insidios instalatii '-1 capacitatii omului primitiv de ~l-§i desfasura obisnuitelc sale activitati (prepondcrent fizice) ale vietii zilnice a tost interprctatii (,1 un ~ ~ acci den t", (,1 Carll i repetare - I (1 ace 1 asi i nd i vi d sau I a ~llli i nd i viz i-a perm is c on tLI rarea,

de-a lungul timpului, a notiunii de boala (ell diferite acceptiuni sernantice). sernnificand o starenoua, nefavorabilii, de rupere a cchilibrului relatiilor individului ell natura incon-

juratoare dar §i CLI ceilalti indivizi.

Sc pare ca ideea de bO,115 a precedat pe ucceu de sanatate. Accasta din urrna S-(l con st i tu it du pii ce i ndi vidul, vi ndec at de boal a, § i -~l re gasi t sen Z(lti i Ie ~ i capac i tati 1 e I) i erdute ternporar 111 cursul 1101ii. Noua stare. de bine "redobandit". u fost recunoscuui ~i con ~ t i ell ti z~lta C '-.1 lill atri b II t pe rson '-11 de 111,1re pret pe care ~ dill ace I III () III ell t ~ i nd i v i d ul S-(_l hotarar sa §i-l apere ClI toate mijloacele (amplificarc §i multipl icate odat.i ell progresele societiitii urnane).

Evolutia cunostintelor despre sanatate §i cultivarea acesteia - leg(_lta strfll1S de succesele medicinii - a fost influentata de diferite credinte religioase, ca §i de cvolutia ascendcntii a stiintelor sociale (psihologia §i sociologia).

Dejilli{ie personalii

Silniitatca rcprezintii o stare globala (gencralii) ;1 organismului uman conform.i ell men ti nerca 11 i \/e I u III i de fu ncti onare (=v i ata) '-11 sis te 111e I or sal e III orfo- func l i on al e cornponentc in cadrul rcprezentat de ansarnblul unor parametri de definitic: somatici (anato- 111 o - fi Z i 0 ) 0 g i C i) § iPS i h () 109 i C i .

"

III cscntii, siinatatea reprezintii Ull echilibru dinamic al relatiilor individului ell 111e-

dill) 111cOl1j urator, n~ltur~ll/,lrtifici(ll ~i SOCial, relati i ce pot fi sintctizatc ca rcprczcntand

Insesi prernizele vietii, asigurate de schimbul de substante (~i energie = metabolism) ~i inforrnatie ell acesta.

Definitia OMS (W.H.O.)

in plan subiectiv, orice individ sanatos ° aprcciaza, eel mai adesea, fugitiv, ca pc 0 stare de "bine", [[lra a ° savura indelung, ca atunci cand se vindcca brusc dupii 0 boalii acuta trecatoare. Aceasta senzatie pliicuta "de bine", (bien-eire. valetudo, wohl) corespunde §i unei "cenestezii pozitive", un fel de constientizare a functionalitiitii normale a cornponcntelor organismului, 0 surna de inforrnatii cenestezice, In special la nivclul aparatului locomotor, tegurnentclor §i respiratiei. Din accasta optica subiectiva rczultii ~i deflnitia Organizatiel Mondiale a SaniWitii (WHO) care considera sanatatea ca pe 0 stare de bine complet din punct de vedere fizic, psihologic ~i social - ~i nu absenta bolii.

Aceste evaluari cu tcntii introspectiva se refera la aprecierea subiectiva a san{ltatii predominant somatice acoperind nurnai 0 parte din sfera notionala a sanatiltii globalc (care include ~i sanaratea mentalii) ~i corespunzand respectarii lIDOr parametrii psihici ~i sociali de definitie.

Isoma ,-..,.. • • Natural

Materia + W
,_, s t
c
t H
I Mediu
Omul M
B
I u 1
R
Informatie • t •
Social
Psyche Viata Figura 1. ViOla 1II1Wl1a, co schimb de substanta ~'i injormatie eLI mediul inconjur/itor

27

- 1

Biologic

Definitia

.,

OMS

Stare de bine complet

Psihoiogic

Social

Capacitatea individuali de a indeplini co succes activitatile zilnice, farniliale, sociale si profesionaie

Definifia din perspectiva viefii sociale"

Figura 2. Definiti! ale siiniitiiti!

._.,. ...." ....,

2. SANATATEA SOMATICA

+

S e rcfera I a cee~l ce In a i pu tern de 11 U 111 i Sail iita tea fi z i c a ., .siin iitutea trupulu i ~ ~ . Parametrii sornatici ai stari i de siinatate se refera la o serie de indicatori ex tern i - de ex. fizionornia, tegumentele - S,lU interni - de ex. constantele sangclui - care circumscriu statistic normalitatca, ca de exemplu:

• morfologici (de ex. talia - Cli extremelc ei: gigantism §i nanism)

• functionali (de ex. nivelul gliccmiei, depasit 1n diabetul zaharat),

• de rol social (capacitatea de a indcplini exigentclc profesionale ori ale vietii C~lSnice sau alte solicitari sociale uzualc - de ex. curiitenia trotuarului dill fata I 0 C II i 11 t e i ) .

A

III cadrul invcstigatiilor medicalc ce srudiaza aspectelc mentionate mai SllS ale 11()r-

malitatii, existi; () multirne de indicatori In functie de metoda urilizata ~i de organul abordat, din care cxernplificiim: constantele umorale (sftngc, urinii, LCR~ ctc.), aspectele irnagistice ale structurii unor organe: radiografia pulmonara, echografia renalii, ecografia hepatica, t()lTIodellsigrafia ()SOL1Sa, etc.

Toate ~lceste aspccte morfo- functionalc ale SUllatatii somatice sc supun unui (111l1111e grad de probabilitatc ~i C()11tiI1 0 dozti de arbitrar, referitoarc ILl zona de granita, din campo) unui continuum dintre sanatate ~i boalii in care-Ill C~lZLlllI11(_)r boli incipientcex is ta mul te du L1 i i di aanos ti ce.

'--" "-

III plus, pararnctrii somatici "interni' ai SUl1atatii pot fi afectati de boali; in C()lldi{i-

ile In care individul se simte perfect siinatos (ex. bolile infectioase In perioada incubatiei, cancerul in primcle stadii, etc).

Di 11 acest ITI()ti v ~ aprecierea subiectivii a stari! de sanatate are numai 0 valoare psihologica pentru individ si. In cazu] unor boli larente. poate constitui 0 sursa de

•

~;~ ZClllP Stut« ~i Hcim ( I <)<)X)

oil

eroare ce alimenteaza 0 relativ frecventa neglijare a unor examene periodice de s[matate.

In acelasi timp, sanatatea somatica nu presupune coexistenta obligatorie a unei sanat;'iti mentale, fapt ce explica existenta un or boli psihice In contextul unci sanatati sornatice perfecte a bolnavilor respectivi,

3. SANATATEA MENTALA

3.1 Definire

Desi ramurilc Psihologici Mcdicale studiazii aspcctele psihosociale ale bolilor fizice (sornatice), importanta cunoastcrii dimensiunilor psihologice ale sanatatii (In plan mental ~i In plan comporrarnental) este la fel de mare, In cazul bolnavilor somatici, Un prim argument cste furnizat de faptul ca barajul - reprezentat de 0 saniitate mentala pertecta in fata solicitarilor mentale aparutc sub forma stressului psihic - nu este, eel mui adcsca, perfect si. din acesta cauza, el po ate fi strapuns prin zonele de "slaba re::.isfell{i7" psihologicii. Aceste zone sunt reprezentate de anumite trasaturi de personalitate cu rol perrnisiv fata de propagarea stresului indus de faetori externi sau de faetori interni, ca de exemplu, puternica rezonanta la diseonfortul somatic generat de boala.

Un al doilea argument este acela ca, in practica mcdicala, se pot intfilni destul de frecvent pacienti /0 care coexistd boli somatice ell tulburari psihice ce necesita diagnostic ~i tratament, cum cstc cazul unor mari nevrotici eu boli psihosomatice asociate (de ex., ulcer duodenal + astrn bronsic + hipcrtcnsiune arterialii, ete. la lin acelasi bolnav Cll o stare dcpresivii) (Iarnandescu 19XO).

in definirea sanatatii men tale, criteriile de apreciere a normalitatii sunt mai putin riguroase (au un grad mai mic de cuantificare) dar pot. totusi, srI ofcrc suficienta garantie pcntru 0 aprcciere, mai ales cand observatia clinica se coroboreaza cu clemente ale distributiei statistice (raportarea la majoritatea de cca 68% din zona medie+z- minoritatea de cca 27clc - incluse in norrnalitate) (Minulescu) si, mai ales Cll utilirarea teste/or psihologice din domeniul psihodiagnozci.

1ntr-o tentativa globala de a defini sanatatea din punct de vedere psihologic, trebuie sa pornim de Ia cele doua laturi intercorelate ale psihismului: procesele rnentale ~i actele cornportameutale. In esenta, vom avea in vedere, ca ~i in cazul sanatatii somaticc, () latura externa (comportamentala), mai usor de evaluat - deoarece cornportarncntul este, prin definitie, observabil din exterior - §i 0 latura interna (activitatea mentala). abordabila nurnai de catre subiect prin introspectie.

1ntrucat siinatatea mentala reprezinta rildacinilc (interne) ale cornportarnentului (acesta este pus in miscare prin decizia luatii in plan mental, dupa 0 "larga dezbatere" a instantelor psihismului), vorn pastra acest terrnen (sanatate mentala) intr-un sens echivalent ell eel de saniitatc psihicii,

Definitia ]

Yom porni totusi de la 0 definire "comporramenrala" a sanatatii mentale, care ponte

29

fi considerata ca un mod de a gandi, simti, ~i mai ales, a se comporta, al unei persoane, in conformitate co normele (regulile) impuse de colectivitate. Prin aceastii definitie de lucru, vorn accentua caracterul de afiliere la normelc sociaJe, incluzand §i }larticlliaritatile socio-cultural istorice ale acestor reguli, care, uneori, pot sa creeze confuzii neesentitlle. De exernplu, LIn individ care fluierii intr-o biscrica ortodoxii sau intr-o o moschee comite un IUCfll considerat anormal (daca 0 face fara discernamaJlt), iar o fcrneie avand ClI capul acoperit ClI turban este consideratii excentrica intr-o tara crestina si perfect normalii Intr-o tara musulmana.

Totusi normalitatea psihica (pastram §i aici sinonimia eu sanatatea rnentala) nu este total supcrpozabila normelor socio-culturale, inclusi v juridice, existand multe cazuri In care micile abateri, ca de exemplu de la "codul manierelor elegante" sau de la regulile de circulatie, pot sa provina din ignoranta S:1l1 dintr-o rea intentie ,I individului ~i sa nu <.liba lin caracter constant. Aceste exemple impun includerea discernamantului intre atri bu te len Of Ina I i t5 ti i.

Definitia 2

..

Avand in vedere ca perspectiva psiho-medicala de apreciere a sanata1ii mentale este

mai larga, mai explicita dar §i mai adecvatii decat cea socio-culturala, vom considera ca valabila definitia data de Mihaela Minulescu: "0 persoand sdruitoasii mental prezintii o structura un itara (I pe rsonalitiitii, III care toate componentele complementa re

[unci i oneazi! integrat, 11U disrupt! v, este constientd de pr()I) ri i Ie li J'11i te ~'i poa te [ace [atii acestora; de asctnenea, include ~'i capacitatea de {I lJ1V{l/CI din experienta de viaiii ". Potri vi t acel e i u§ i ,1 U toare, siinatatca Inen tal a poate fi defi nita pri 11 urrn atoare I e c'lr<.lcte-

• • •

nsuci:

• capacitatea de constientizare, acceptare §i corcctitudine In 1110dLIl cum se concepe

..

pe Sllle~

• stapanirea mediului §i adccvarca In modul de a face fata cerintclor vietii:

• intcgrarea §i unitatea personalitiitii:

• autonornia ~i incredcrca III si 11e;

• percepere,l realista ~i sensibilitatea S()CiLlI5:

• Cl111l i 1111 i ta tea dez v () I tiiri i personate s pre au to- acru al i zare.

3.2. Parametrii bio-psiho-sociali ai sanatatii mentale

Saniitatca mentalii este, III prirnul rand conditionatii de 0 bazii biologicil reprezcntatii Lie structurile sistemului ncrvos central, mai ales ~lle scoartei ccrebrale. Aceastii afirmatie este SllSlillLlta de ex istenta unor tulburiiri psihice 111 cazul tumorilor cercbrale dar ~i 111 cazul unor intoxicatii precum ceLl alcoolica sau dill cursul unor insuficientc de organ (uremic). cncefulopatie portala, etc. Un celcbru adagiu lutin exprim.i Plastic aceasta rclaiic: .unens sana in corpore sano".

Referitor la interactiunea individului ell mcdiul psiho-social, ,-.Olli()ll model" claborat de 0 ~lJ1I g re n ~ i W i te head 111 I 09 1, ofer.i P()S i b iIi tatea lIlle i vcderi de ~1I1 S 111l11l1 asupra modului III care nucleul biologic al individului respectiv (varsta, sex. ereditatc)

------~~----- ---- ---- ------_.- -- ---

r

este invelit In straturi conccntrice, de la interior spre exterior, de c.itre injluenta altar ,. determinatui ai sanatati!", reprezentati de:

I. fuctori ai stilului de viata

2. influente social-cornunitare (la nivel de grup)

3. conditii de viaVi ~i munca

4. conditii generale social-economice, culturale §i de mediu macrosocial. Sanatatea mental a trebuie apreciata In cadrul conditiilor de dezvoltare ale individu-

lui §i mai ales, in functie de varsta. Astfel de exemplu, la copilul mic ~i la varstnicii fara boli degenerative avansatc, perforrnantele cognitive, aspcctele afectivit.itii, comportarncntul. etc. sunt foarte diferite de nivelul maximal al sanatatii mentale specifice adultului §i care este denurnita prin sintagma "maturitate psihica".

Potrivit stadializarii concepute de Erickson (citat de Lurninita Iacobj, etapcle de "dezvoltare psihosociala" sunt rnarcate de adaptarea ~'i asimilarea la [actorii social! determinanti (ibidem): parintii (()- 6 ani), scoala §i familia (6-12 ani), grupcle de aceeasi varstii (adolescenti 13-1 g ani), prietenii §i relatia de cuplu (tinerete). familia ~i societatea (adultul matur), pensionarea §i apropierca de sfarsitu! vietii (batranete).

Adultul matur I~i formeaza comportaniente de asumare {/ responsabilitiiiii asupra decitiiior sale, /June in centrul valorilor sale [amilia ~'i societatea si-facultativ- i0i exprinui valentele creatoare (sau stagneatii).

Copilul de diferite varste aspini In (]i dobandestc) autonomic ~i cornpetente specificc varstelor pe care Ie parcurge, adolescentul - identitatea, tanarul - intirnitatea sau izolarea (in relatia de cuplu, cu prietenii), aduItul- puterea de a genera, iar varstnicul - evaluarea rcusitelor din cursul vietii ~i intclepciunea (sau disperarea).

3.3 Sanatate rnentala §i adaptare

Un individ sanatos din punct de vedere mental (psihic) posedii 0 adaptare suplii ~i armonioasa la cerintele mediului predominant social.

Pe scala normalitiitii psihice adaptarca la mediul natural §i psiho-social constituic un criteriu de dcpartajare a gradclor de adaptarc, motiv pentru care distingem mai multe tipologi: In raport cu norrnalitatea definitii mai sus. Astfel, vorn distinge:

Bolnavul nevrotic"

Bolnavul nevrotic are 0 serie de tulburiiri menta le (in special in sfcra afectiva), dar reuseste SCI se adapte;e. este drept, ell mari ejorturi, la cerintele vietii cotidiene ~i normelor socialc (cf Hochapfel §i Hoffmann), Datorita simptornelor sale psihice cl cere. in mod rcpetat (uncori excesiv), ajutorul doctorilor deoarece estc constient de boala sa.

Bolnavul psihotic (prototip schizofrcnicul) '>,

Este rupt de realitate, traieste intr-o lurne a sa, frecvent delireaza, ~i ilL! rccunoaste faptul di este bolnav, in ciuda unor tulburari mentale severe,

.• tennenul de "ncvrotic" a fost climinat prea usor din nomenclatura pxihiatricii rcglemcntut.i de ICD-IO ~i DSM IV. dar estc Inci\ piistrat de ciitrc multi autori gcnnani (de ex. W Schneider - 200()) ~i din aile \<!ri.

31

Tulburiiri de personalitate

Daca sindroarnele nevrotice §i psihozele intrunesc eJementele de definitie ale bolii (ClI lltl debut, 0 perioada de "platou' §i, In final, 0 ameliorate - eel rna! adcsea - sau chiar

r "'- .....

vindecare, mulr mai rar), tulhurarile de personalitate (terrnenul mai vechi de "j)si-

hopatii") nu sunt considerate boli. Ele reprezinta 0 structurare timpurie, Incrcmenita, a unor rrasaturi de personalitate intr-un pattern comportamental specific ficcareia dintre ele., dar avand ea numitor cornun inadaptarea sau () defectuoasii adaptare It I viata S()(~i(II(7. Ace~ti indivizi se comports de o asu maniera incat, [ie (.(/ l~~'i complicit singuri existenta (lie exemplu, tipurile de personalitate (lJ1{lnC·(ISf{1 sau emotivii), [ic ('/i "iifac sci sujerc jJe ceilalti' (K. Schneider) de cxemplu, tipul borderline~ tipul de personalitate disociata, paranoida, etc. (DSM IV). Aceasta din urmii grupa de tulburiiri lie personalit~lte recrutcaza indivizi cu un cOlDportament antisocial, adeseori delicventi C,lre - desi au discernamant - nu rcusesc sa invete dill propria lor cxpericntii. de oameni ccrtati ell lege,l ~i pedcpsiti de catre aceasta.

Clasificarile psihiatrice mai noi ii SC()t pe acesti indivizi ClI "pcrsonalitiiti dizarmo-

.) ~

nice" din categoria bolnavilor deoarece tulburarile lor c()mport'llnent~lle sunt constante.

au o evolutie cvasi-pertTILlnenta, nefiind, In general, receptivi 1::1 psihotcrapie sau 1<1 medicatie psihotropa §i nici ),1 corectiile aplicate de lege prin detel1tie (ibidem).

Personalitati accentuate (Leonhard)

Se considera de catrc psihologi §i se adevereste de catre marele public faptul cii indivizii care se incadreazii In normalitatea postulata de catre testele psihologice. des! sunt foartc prctuiti de ciitre cei din jurul lor pentru corectitudinea ~i eficiellt~l lor III IJ1<'111 mental §i cOlnportamel1t(11 - dau, In genere, impresia unor .uuediocritati' putin earn plicticoasc .. uniformc, mai ales ."pe terIllen lung" ~ ceea ce poate sa creeze un Ienomcn de saturatie afectiva, mai putin pentru colegii de scrviciu, cat pcntru mcmbrii de familic ~i in s 11ec i ell pen tru partcnerul co 11j Ll gal.

Ca 0 opinie pcrsonala, nesustinutii de probe stiintitice. avern irnpresia ell accsti oamcni. ~~ca 1 a carte" ~ (In s pee i al barbati i) aj ung sa produca - In cadrul conj ugal ~ mai al es - o \l.' n za tie de i ri tare asc un sa (Ill caz Ll JIll care eire prezi n til .,.,1110(ie I ul" )., sau de 111011 oro n i e e x as pert.: it a. J11() t i \'

-'"

pentru care apar multo infidelitiiti sau divorturi declansate de sOliile respcctivilor ~ .. norm.ui". In

cazul l)artenerel()r .mormale la teste ~"., sotul 11U prezintii 0 astfel de tendinta la selJaralic. fie eli 11 cauza utractie: fizice - care compcnscazii .Jnonotonia" - fie din cauza existenlei unci ""suIJapeil" reprczcntatii tie mici infidellitiit: coujugalc. acceptare mai usor III spatiul balcanic (CflIlti autorii I or S II nt barbati i ) .

. ~

Rcvcnind la 'IJ1()rI11LllitLltC<'1 plicticoasii" postulata de tcstele psihologice de ]1CrS()11a-

litate. cste dcmn.i de aprcciat tcntativa lui Karl Leonhard de a Intrcprindc un cfort - sprijinit de clasificarile anterioarc ale tipurilor de psihopatii .. In SIJeciL11 a lui Kurt Schneider, - de u considera. pe baze clinice .. cxistenta unci ZOI1C de tranzitic inuc normalul pers()-

nal i tfl\ i i ~ i pato I (Jg i C ltl re preze 11 ia t de tul bu ruri Ie de perso 11 al i tate.

Criteriul care permite difercntierca fLlla de nnorrnalitate cstc. III opinia noastrii, mentinerea evolutiei persoanei respective in cadrul unei adaptari sociale, eel putin

».

acceptabile, rara situatii conflictuale zgomotoase co Sine ~i cu lumea din jUI~. 111

cadrul accstci Z()11C Lie uanv.itic se. situcava o scrie de triisiuuri accentuate de pcrsonali-

r

tate (ex. cmouvrtatea, impulsivitatea, tendintclc obsesive, paranoide, etc.) a ciiror prezenta la un individ ( una sau chiar mai multe) confera acestuia un grad de originalitate, adcseori apreciat de catre cei din jur .

In ceea ce priveste adaptabilitatea aces tor personalitati accentuate" - din randu] carora se recruteaza valorile stiintifice, artistice, etc - ale societatii - exista posibilitatea unei .xlerapari" spre personalitati dezarrnonice, in cazul unor imprejuriiri ale vietii nefavorabile (Minulescu).

Redam mai jos tipologia de baza a personalitatilor accentuate creata de Leonhard, nu inaintc de a recomanda lucrarea fundamental a (fascinantal) in care ele au fost expuse: "Personalitati accentuate in viata ~i literatura", carte ce ilustreaza Inca 0 contributie originala a autorului, aceea de a exemplifica c1iversele trasaturi accentuate de personalitate prin celebre personaje ale literaturii mondiale (create de Shakespeare, Tolstoi, Balzac, etc.).

Clasificarea sa cuprinde ca trasaturi accentuate ale firii:

• tipul hiperperseverent (susceptibilitatea ~i ambitia);

• tipul hiperexact (constiinciozitatea ~i seriozitatea sunt exagerate);

• tipul c1emonstrati v (teatral, se autolauda ~i autocornpati meste);

• tipul nestapftnit (iraseibil, indispozitie cronica, c1evieri in directia alcoolismului, sau sexuale).

Combinatiile trasaturilor de caracter accentuate eoncluc spre:

• tipul hipertimie (locvace, eu 0 constantii buna dispozitie);

• tipul distimic (posornorat, seriozitate exagerata);

• tipul labil (oscilatii intre veselie ~i tacere, hiper- §i distimie);

• tipul emotiv (trairi afective puternicc, determinate atflt de evenimentc triste cat ~i fericite):

• tipul exaltat (excesiva oscilatie a afectelor intre euforie §i dcpresie);

• tipul anxios.

Combinatiile trasaturilor de caracter §i temperament accentuate:

• tipul introvertit (traieste prepondercnt in lumen imaginatiei):

• tipul extravertit (triiieste preponclcrcnt In lurnea perceptiei):

• tipul introvertit - hipertimic.

:'-I.B. Pcntru detalii asupra datclor continutc In accst capitol. mcntioniim paragrai"ui "Normalirute pSlhic[t" de M. Minulcsru In B. Luban-Plovza ~i l. B. lamundescu "Di menxiuuen pxihosocialii a practicii 1l1cciic,liC'''. ~" hI. lnfomedica 2002

3.4 Sanatatea ca problema a colectivitatii

"Sanatatea unei natiuni este 0 problema de ordin social §i nu una de ordin personal" (Bandura - 2005.

33

Problcmatica sanatatii a fost abordatii. ClI mai multa hotarare §i amploare, de la jumatatea secolului trecut, de catre forurile decizionale ale fiecarui stat. ~,C()lll~lnda

--

socialii" a unci veritabile politici £.1 sanatatii a venit odaril eu progresele medicinii care

r "' .......

Au permis cresterea duratei de viata 1,1 varste care "permit" dezvoltarea unor boli cro-

nice de uzurii pana fa un stadiu In care sa atinga nivelul unor suferinte pana atunci ignorate (cateva cxemple: aterosclcroza coronariana ~i cerebrala, diabetul zaharat insul i noindependent, reumatisrnul cronic degeI1erativ). Prill urmare, prevenireLl unor astfcl de boli ar trebui (tSigllr:.1ta printr-un cOlnportament sanatos, adoptat de tirnpuriu sub infl Lle11ttl unei educatii bazate pe considerarca §i combaterea Iactorilor psihosociali implicati 111 geneza unor conduite nocive, de rise pentru imbolnavirc. 0 astfcl de orientarc ~lsi-

gllra conditiile desfasurarii vietii prelungite ("extended life") cu cat mai PUtil13 durere, infirmitate ~i dependenta. (Fries si Crapo ~ 1981).

Printr-un model general {II S(111liflilii conceput 111(li ales ca rezultat (II {111()f obicciuri

de viati: siiniitoase (dieta, miscare, odihna, etc. echilibrate) dectit al utilitiirii unor 111f'C/ic'(1111eI1te C'pentru slabit ''. "pentru (l(I/TIILlre" etc) se poate frana procesul de "nle-

•

dicalizare a problemelor vietii, realizata paJ1U acurn printr-un marketing public agrc~

A

siv al unor rncdicamcnte scurnpe, prescrise pentru aceste problerne". [11 plan psihologic

individual, apare ca neccsarii formarea unei mentalitiui {ISLIIJrCI JJr(J/Jriei sanatiit]. .xclfmanagement model' (Bandura, 2005)~ conform careia orice om trebuie sa i~i autoadministreze sanatatea intr-un mod constient ~i responsabil, ca parte intcgranta a stilului Sall de viata, care sa-i respecte particularitiiti Ie sule motivationalc adaptate ILl cele biografice. 0 astfel de indivi(ill~lliz(lre a COlllportLllnetltlllLli salutogenctic implica

..

plasarea interesului individului, ITI(li ales (1 celui varstnic. 111 sfera unor oferte. dill partea

socictatii. cu privire la posibilit.ui de promovare a sanatatii adecvate problcmelor sale personaJe S~lU specifice grupului social de upartencnta (de ex. excursii organizute III grllp pcntru septagenari §i octogenari, ce dezvolta autonomia plurivalentii a varstnicilor).

Asistam astfel 1,1 0 "redirectionare a eforturilor societatii de la practicile de oferta - supply-side", catre "remediile cerute - demand-side' (ibidem).

Acelasi autor propune din aceasta perspectiva impielnentarea unor "programe de sanatate psihosociala' pe internet capabile sa of ere unei largi populatii - l~l nivel Ill()n-

A

dial- repere ('{)1111)()rtclll1ellt(I/(? generate pentru piistrarea siiniitiitii. In acelasi timp,

internetul poate oferi posibilitatca unor ·10111()dele efective de furnizare a unei instruiri

JJerS()lllliizate", menitii sa schimbe sau sa atenucze obicciurile nesanatousc ale individului intcresar de 0 astfcl de schimbare ~i care poate gasi informatiile respective intr-un 1110d Iacil, ell costuri rcduse ~i avand - pe aceastii cale '-1 intcrnetului - senzaria tic (_lJl()nimat care 11 protejcaza de jena frecvcnt Illtall1ita la cei ClI vicii. cand inccarcii sa ()llti11a acelasi gen de inforrnatii de la 0 alta persoana (Muniz ~i COl. Cit de Bandura)

•

r

I ~

4. CLIMATUL SOCIAL $1 SANATATEA - INDUCTOR DE COMPORTAMENTE PATOGENETICE $1 SALUTOGENETICE

4.1 Influenta mediului familial

Moss (2005) analizeaza efectele influentei f'amiliei ~i universitatii asupra copiilor, respectiv studentilor, cu referire la conduitele acestora.

Astfel, copiii dintr-o [amilie organiiatii, fara mari contlicte ~i eu {) bunii cOJ11Llnicare intre membrii ei (in primul rand parintii) vor avca mai putine tulbur.iri ernotionale §i cornportamentale.

In randul aces tor farnilii "pozitive" autorul marcheaza 0 diferenta Intrefwniliile orientate ,Ipre independenta si realizare (implinire de ordin material) ai carer cupii devin mai doritori sa se afirrne §i independenti, §i [amiliile "stimulative ", ell () orientare intelectualii ~'i spre recreere care favorizeaza. la copiii respectivi, 0 dezvoltare perceptive ~i senzitivitate mai buna, permitand 0 acornodarc rnai buna.

In mod opus, copiii crescuti In familii eu 0 structura rigidii se dezvolta 0 insecuritate emotionala §i 0 mai redusa stapanire de sine (autocontrol).

Familiile dezorganizate "produc" eopii cu tulburari cornportamentale frecvente

In ultima instanta, c1imatul social - reprezentat de influentele celor din jur - In perioada dezvoltarii individului (adolescent, scolar, student) are un rol important In structurarea unor pattern-uri comportamentale a carer varietate se reduce la caracterul lor adaptativ sau dezadaptativ, cu irnplicatii inerente asupra sanatalii. Nu trebuic nici LIn moment, Insa, pierduta din vedere influenta majora a fondului genetic al trasaturilor mentale §i comportamentale ale unui individ (de exemplu, personalitati de exceptie crescute intr-un mediu familial dezorganizat).

4.2 Comuniearea - element eu rol favorabil in salutogeneza

Comunicarea unui individ cu cei din jurul siiu are un rol extrem de favorabil asupra sanatatii, nu nurnai somatice ci §i psihice.

Aceasta afirmatie este sustinuta de observatii clinice dar mai ales cercetiiri epiderniologice cuplate cu anchete sociologice care evidentiaza - pe 0 scala avand ca extreme: izolarea sociala §i retelele de comunicare maxima - longevitatea mult crescuta la cei care cornunica In raport Cll persoanele izolate (Matlin 1990) ca §i numarul crescut de imbolnaviri Ia acestea din urrna (studii asupra patologiei la barbatii neciisiitoriti sau viiduvi).

Consideram ea beneficiile comunicarii pot fi sistematizate astfel:

- permite acumularea de informatii capabile sa optimizeze strategiile adaptative ale

individului; "',

- of era suport emotional prin .xlescarcarea afectiva", In cazul unei probleme personale. cuplata adeseori cu compasiunea ~i sfaturile interlocutorului (un bun cxernplu este linistea unui bolnav ingrijorat de amenintarile bolii - de catre medicul siiu curant):

- satisfnce una dintre nevoile psihologice umane, postulatelc de ciitre Linton. .mcvoia de afiliere".

35

- In plan hormonal, se coreleaza ell cliberarca de endorfine, Cli rol III cresterea i rnuntati i (i mpl icata In longevitate);

Comunicarea ~i avantajele ei pentru sanatate vor fi abordate ~i in multe alte ~apitole ale lucrarii (de exemptu rolul religiei in salutogeneza).

....

......,

STILUL DE VIATA I SA ATATEA. FACTORII

PSIHO-SOCIALI I RESURSELE BIOPSIHOLOGICE I DIVIDUALE

..., .. ..

i, STILUL DE VIATA INTRE OPTIUNI $1 CONSTRANGERI.

~ ....." .......

EFECTE GENERALE ASUP SANA TA TIl

•

Knowles afirma 111 1997 ca 99%-' dintre indivizi se nasc sanat()§i dar ca ei devin lilterior bolnavi ca urmare a unor COnlp()rt,llnellte grcsite f<lta de siinatate dar §i actiunii nocive ,1 unor factori de rncdiu (Ilatllr~\l/artifici(ll si social - 11.n.).

~ .

+

Aceastii tendinta evolutiva ciltre boala pO(lte fi diminuata (imposibil de oprit III

totalitate) printr-un cornportamcnt sanatos, cee~l ce Matarazzo dcnumeste "sanatate comportamentala" (Behavioural Health) subliniind accentul care sc pune asupra laturii morale a acestei adcvarate filozofii a sanatatii pe care 0 poseda orice fiinla umana.

Acest cornportament fata de sanatate este, 111 rnare miisurii, spontan - ca rezultat al unor tendinte naturale ale fiecaruia dintre oameni. Rczultatul unor astfel de conduite spontane - neglijand anumite re Ii insuficient cunoscute S~lU respectate - poatc fi aparitia unor boli "cOlnportamel1tale", precum obezitatea. Pe de ~tlta parte. o serie de placeri "dobandite' precum fumatul sau consumul de alcool, conducand §i ele ILl aparitia bolii, reprezinta rezultatul unor decizii luate de individ. in ciuda interdictiilor In acest sens, recomandari ce yin din partea socictati i.

Prin urrnare aceastii impletire de "actiuni aparcnt spontane §i decizii" (Mutarazzo) influentcaza starea de siinatate §i se inscriu In stilul de vi~lta al unui individ. Sarafino -

I 99() - defincste -chi~tr dacii incomplet - stilul de viLlta eel fiind "totalitatea dcciziilor ~i actiunilor voluntare care afccteazii starea de sanatate", dar meritul acestei definitii - care ignora totusi taptul ell stilul de viala include ~i alte conduite indiferente fata de saniitatc (ex. prefcrintele, "gustllrile fine", pentru anumite tipuri de muzica, mobilier, etc) - este

acela cii subliniazii dependenta sanatatii de comportamentul individual ~i social.

Acest comportarnent include 0 serie de conduite care afecteaza negativ starea de siinatatc (fizicii Sell) psihica) (factori nocivi, de rise, patogenetici) sau, dirnpotriva, <lLI un rol pozitiv, de mentinere sau chiar cultivare a sanatatii (factori salutogenetici).

Referitor 1<1 acesti doi termeni, Jonasch subliniaza faptul ca eel mai indicat apare ee1 de salutogenezii (SalUS, salutis = stare de bine, echivalent ell sanatatea) avand un sens prirnar, in timp ce sanare (a insaniitosi) reprezinta sensul secundar de redobandire <'1

sanatati i, dupa ce deja a aparut boala.

Revenind la stilul de vi3ta, apare ca evident C3, din punetul de vedere 31 relatiei

- - --- ._--

sale cu sanatatea, el se constituie ca () rezultanta a factorilor care 0 promoveaza sau () destabilizeaza (ruineaza),

Factorii care se relationcaza eu starea de sanatate interactioneazii de rapt cu tcrcnul biologic ~i psihologic al individului inrr-un mod care poate fi sistematizat d. fig 3 in: a. actiuni directe asupra somei (eorpului) §i psihicului:

• stimuli psihici negativi (de exemplu, pierderea servieiului - somaj) pot duce la tulburari psihicc de tipul unui sindrom depresiv. De ex.: fumatul persistent afecteaza bronhiile gener£ind 0 bronsitf cronicii, uneori cancer pulmonar

h. actiuni indirecte - prin intermediul celeilalte componente:

• stimulifi iici-esoma-epsihic. De exemplu, influenta psihicii a unor factori externi. de ex insolatia ~i tulburarile psihice sccundare. (cefalee, insornnie. nervozitatc ctc.)

• stimuli psihici-opsihic-otulburiiri somatice. De exemplu, un proces de divert antreneaza in plan psihologic () stare de nernultumire difuza, anxietate crescuta etc, tulbuniri psihice care favorizeaza aparitia unei boli somatice ulcer duodenal.

I ,_______ I' Nevroze

I -- -- 1'--------, : CORTEX]-' Psi hoze

! I AGENTI STRESORI,-----------I =--;-0--' .. ~~-- --;-;-;--~---cc:-,

I, ---------r-~-----· /'r ~~- - Bali ale verigii reglatorii:

MEDIUL Il_F~~_!_oh~~~-p-6R~~E!JTA~,j + -I ~~~~~;~~~;_~abolice,

SOCIAL ' -+ I S()_Nl~ .. Bali

NATtlRAL _iIFACTORIO-RGANO- SPEClFlCij__j , psihDsomatice

, [BOli - degeneraUve

'1,_ - intectioase

, cronice

_!39_LI PSIHO-SOMATIC~J

I

Figura 3. Interrelatii bio-psiho-sociale 111 etiopatogenia bolilor psihosotnatice.

2. ATITUDINEA FATA DE SANATATE -

iNTRE CONVINGERI $1 MOTIVE ("HEAL TH BELIEFS"}

Fara lndoiala, cultivarea §i pastrarea sanatatii au la baza, in primul rand, corn portamentul individului care trebuie sa-§i armonizeze calitatile §i resursele biologice CLI cerintele psihice §i sociale.

Deciziile pe care trebuie sa Ie ia, au la bazf §i ele, 0 interactiune intre ceea ce indi-s vidul stie ca trebuie sa fad in aeest sens ~i motivatia biologica §i psihosociala care il impulsioneaza sa actioneze in acord sau in dczacord ell regulile pentru prevenirea imbolnavirii.

Pastrarea ~i culrivarea sanatrttii esre la omul sanatos, foartc diferita de comportamentul mult mai strict §i conformist al bolnavului care urrneazii, de regula, In cele rnai mici detalii. tratarnentul prcscris de doctor. Tocmai libertatea de decizie a ornului

39

sanatos 11 face pe acesta sa actioneze mult mai relaxat §i mai personal f'ata de abecedarul

...

sanatatii. Aceasta libertate Ii este totusi Ingriidita de recomandarile medicale care ii

ajung, l1esistem,ltiz,lte, la cunostinta dar §i de 0 serie de cunostinte sau chiar interdictii ck. ordin religios sau social. Exista, deci, premize pentru ca orice indi vid sa adopte, din startul maturizarii (dar §i din copilarie). un comportament responsabil fata de propria

\J v

S~lllatate .

Sistemul de cunostinte ~i de convingeri pe care un individ Ie poseda Cli privire 1,1

piistrarea §i prornovarea sanatatii se forrneaza din interactiunea elementelor de educatie asupra conduitelor salutogenetice §i a eelor de rise (patogenetice) eu clernentele de

experiente individuate, inclusiv observatiile sale asupra bolilor proprii sau ale celor din

•

jur,

Referitor la ceea ce se intflrnpla In mintea unui om (evaluarea riscului §i a propriilor posibilitati) cand este confruntat CLIO serie de interdictii asupra unor comportalnellte ale sale avand potentialul declansarii sau agravarii unci boli, exitf numeroase teorii din-

tre care vorn reda pe cele mai irnportante:

..

2.1 Modele atitudinale asupra comportamentelor salutogenetice.

a) Modeillilnelitalitii{ii personale asupra salliitalii ("Health Beliefs Model")

Din aceastii perspectiva, Becker (1974) elaboreaza acest model care explicit factorii cognitivi ce obliga lin individ sa adopte 0 serie de practici comportamentale preventive, de reducere a riscului de imbolnavire. Autorul considerii cii UI1 individ l§i formcazii ast-

fel de practici prin:

I. Perccpcrca vuln era b iIi tat i i (s II scepti b ili ta ti i) sal e In fata une i prob I erne Ie gate de

siinatatea sa (ex, riscul unci boli venericc).

2. Pcrccperca gradului de severitate L11 acestci imbolnaviri potentiale.

3. Aprecierea (evaluarea) bcneficiilor pe care Ie poate avea prin adoptarca cornportamentelor preventive (de ex. utilizarea condornului).

4. Anticiparea (evaluarea) obstacolelor In calea acceptarii unui astfel de comporta-

ment (In cazul mentionat, efortul de vointa pentru u nu ceda tcntatici) dar ~i (1 con-

'- .

secintelor negative accstui comportament preventiv (de exemplu, lin alt CL1Z: dietele

ex trerne pen tru S 1 abi re, "S i lucta")

5. Cu 11 O§ ti 11 te mai In tIl t sau In a i pu ti n v ag i as upra II 11 or 111 oda I i t5 tis pee i fi ce de ac t i-

LIne (provcnite dill comunicarea de ciitre anturaj sau mass-media (,1 unor date desprc

starea de sanatate sau simptomclc unor boli posibilc.

b) Teoria motivatiei pentru protectie

Elaborata de Rogers In 1983, aceasta teoric SLlSti11e faptul cii un clement hotarator

in decizia de a adopta un comportarnent salutogenetic este reprezentat de tearna indi-

vidului de a nu se imbolnavi.

Aceasta teama de imbolnavire este putenic motivata In cazul 111 care:

- Frecventa bolii respective este crescuta

- Severi tatea be) 1 i i este 111Lli mare

- Un exemplu 11 constituie C()111poft,lIne11tLII evitant ,11 unui bolnav alergic '(1 medica-

r

mente fata de administrarea oriciirui nOLI medicament ( se stie "susceptibil", iar frecventa alter rcacti i alcrgice la medicamente §i severitatea acestora sunt crescute tocmai pentru un astfel de bolnav).

Un exernplu opus, mentionarea unor efecte secundare grave, dar extrern de rare, pe prospectul unui medicament.

De usernenca, daca unci fernei i se recornanda autoexaruinarea lunara a sanilor ca un bun obicei profi I actic pentru saruitate, ea nu va util iza frecvent acest procedcu, In timp ce amenintarca eu riscul ignoriirii aparitiei cancerului de san, 0 va face sa II adopte.

Aceste exernple, privite prin prisma teoriei rnotivatiei pentru protectie, releva imporranta educaiiei sanitare a membrilor colectivitiitii carora Ii se pot furniza explicatii menite sa le creasca motivatia pentru comportamcnte salutogenetice

c) Teoria social cognitivii

Elaboratii de Bandura In 1986, aceastri teorie aduce In discutie clementele fundamcntale In adoprarea unui comportament salutogenetic care se axeaza pe evaluarea raportului dintre beneficiu §i cost (eforturi materiale, "renuntari", baricrc, etc.). le putcm sisternatiza, sub forma urm.itoare:

1. Evaluarea cerintelor comportamentului cognitiv (de ex. abandonul furnatului,

regimul dietetic sau girnnastica de dimineatii)

• este eu udcv.irat important pentru sanatate? Dovezilc solicitate convingiitoare

• este accesibil, posibil de indeplinit? De ex, se pot vedea imediat rezultatele pe termen scurr?

• Nu aduce prejudicii? De ex. fumiitorii sc tern SCl nu se ingrase dad! se lasfl de furnat: curele rapide de slClbire pcntru obezi pot dauna sanrlt[l~ii : un regim dietetic pentru diminuarca colcsterolului sau obezitiitii po ale crca unele dificultiiti materiale sau legate de prepararea mfinciirurilor respective (de ex. trcbuie sa se renuntc la cantina).

2. Evaluarea capacitatilor personate

• este la indernana sa aeest comportement? (lipsa de sanatate estc 0 .Jiarierii intcrnii")

• exista bariere externc? (de ex. 0 sotie pedanta nu doreste 0 biciclctii magnetica In sufragerie sau nu accepta sa gateasca dupii retetele pentru slabire aduse de sotul obez)

• invoearea unor experiente pozitive ("m-am lasat eu de furnat, 0 sa rna las §i de bauturii!' )

3. Exeuiplul celor cure (Ill adoptat acelasi coniportament .

Un exernplu sugcstiv estc eel dat de persoane de incredere sau de celebritiiti (it

curele de sliibire ale unor actrite sau ziaristi care apar la TV cu 0 alta imagine incitii curiozitatea pentru dicta respectivelor persoane §i intiiresc decizia de a adopta acelasi regim alirnentar).

Aceasta teorie implicii in esenta evaluarea in plan ~ognitiv de catre individ a ceca ce i se cere (ceva neccsar §i posibil) §i ce poate face el (ce eforturi, ee renuntari")

4]

Exernplul celorlati poate inclina balanta In favoarea sau in neadoptarea comportamentulu i respecti v .

2.2 Conduite salutogenetice versus patogenetice intre motivatii individuale ~i iforlne sociale

De 1~1 eel mai neglijent pana ILl eel m~li pedant individ, responsabilitate~l individualii In aplicarca regulilor de conduita privind sanatatea proprie dar si a celorlalti indivizi, devine un subiect de discutie dar si de reflexie a carui irnportanta majora atrage socictatca intr-o serie de actiuni concertate 111 SC'()/JLII stintuliirii acestei reSI)()17S(lhilitlili - prin cducatie. motivatie. sanctiuni (legi, regularnente) - spre atingerca scopului ficcaruia dintrc noi: o viaui ell o durata cat mai mare crl1t,lta de disconfort fizic ~i psihic.

ReSp()llS~lbilit(lte~l individualii ill pastrarea sanatatii proprii se extinde ,yi (ISl,fJJrLI Slllziltlitii celor dinjur. existand 0 multime de reguli de la sanctiunea drastica (1 agresiunilor fizice cauzatoare de vatalnari eorporale ~i pana la actiunilc eu caracter poluant (fumat, zgomot, rnurdiiric, etc).

Fiinta umaria - structurata social Intre liberate ~i constrangere - VLl adopta in stil de vi,lta COnf()fI11 ClI libertatea "de joe" Intre ceea ce este perrnis, uti1 sau nu, §i ceea ce este i 11 terz i s. LIt i I sau nu.

Ol11UI urc 0 infinitate de conlport<'llnente inscrise 111 cadranclc formate, cele 4 C~ldrane rez u 1 uue dill i 11CfLIC i sarca eel or doua L1X e: perm i s/neperrni s §i II ti lin oc i v .

PERMIS

E tortul fizic

FUMATUL

NOCIV

.UTIL

Alcoal

Activitatea sexu~lla .A'l i rrre.rrt.at.i a

N"EPERMIS

Figura 4. C"()171IJ()rtllJ1ZeJ1fe IJerllzise/11elJerrl1ise 111 report ('II utilitatea Lor

Dill Figura de 111~li sus se pot distinge cateva variante alese spre exemplificare 111 cazul omului S{111atos. Astfel, ['()J1.SlIJl1.U/ de alcool apare chiar §i In cadranul permis/uril, ell referire la rolul protector asupra vaselor sangvine In cantitiiti mici (eca. 300 - 35() 1111/zi de \!iI1), dupii Clll11 alimentatia bogata ill proteine animale poate sa fie considerata

ca nepermisa (i11 cursul postului) chiar dacii ea C()111i11e alimente foarte utile (branzcturi.

laptc, peste .. ou, etc).

Dupii cum se vede, S()17111lll' util de recornandat pentru mentinerea sanrltatii, este

nepermis in cursu I unor actiuni precum conducerea automobilului, paza unor obicctive. etc, iar efortul [iric nu are ingradire la omul sanatos, desi poate fi noci v In cazul unor suprasolicitari peste Iimitele fiziologice (de ex, afcctiunile aparatului locomotor aparute la halterofili) sau In cazul interdictiilor medicale la unele categorii de bolnavi (astfel de comportamente dictate de catre medic nu sunt incluse In [igura 4).

Activitatca sexuald perrnisa §i utila la omul sanatos, prezinta 0 serie de interdictii In cazuri fiziologice, fiind chiar nociva la gravidele In ultimul trimestru de sarcina, iar sexul neprotejat este nociv In afara cuplului, prin pericolul contactiirii bolilor transmi-

sibile sexual.

CO DUITE SAlUTOGENETICE I DE

... ~

RISC PE TRU I BOl AVIRE

i, RESURSELE BIO-PSIHO-SOCIALE SOLIC/TATE DE PROCESELE ADA :4TIVE

"

III cadrul acestei interactiuni ale fiintei urnane ell agentii externi fizici (inclusiv

accidentele auto), chimici, biologici §i psihologici (psil10individuali §i psihosociali), dar

§i cu agentii interni de cauze Inca insuficient elucidate (bolile idiopatice, tumorale, unele psihoze, etc) apar premizele bolii, ca stare de rupere a echilibrului in care organismul se aDa co mediul sao de viata, natural! artificial (+/.;. poluat) ~i social.

Spre a impicdica aceasui posibilitate de instalare a bolii, orice indi vid bcncficiaza de resursele sale biologice §i psihologice ell ajutorul ciirora el reactioneazii spontan (involuntar) sau In cunostinta de cauza spre ,1 se adapta 1,1 pericolele multiple care 11 ameninta sub forma microbilor, virusurilor, stressului, circulatiei rutiere ~i mai ales, a unor obiceiuri fL1ta de sanatate.

1.1 Resurse biologice

Despre resursele biologice care explica rezistenta crescuta rata de infectii a unor I:

i nd i viz i rned i ci I1l1 ne In V(lta foarte mul te I ucru ri. ca de exemp III ro III I eredi tati i, n i ve I u I

crescut '-11 anticorpilor IgA secretori In cazul unor infcctii respiratorii virale, In timp ce psihosomatica ori medicina cOlnportalnentala furnizcaza dovczi asupra corelatiei unor

astfel de date biologice eu triisiituri de personalitate precum optimismul, sensul coe-

rentei, etc" existand -tot ell exemplul in cazul ales - studii care dernonstreazii actiunea, suplimentaru a stressului psihic fata de agresiunea viralii, asa cum se intampla eu studentii

supusi stressului In cursul sesiunii de examene, cand ni velul IgA din secretiile nazofaringiene scade §i aceasta arnprenta biologics se coreleaza ell frccvcnta mai crcscuta a infectiilor respiratorii In accasta perioada (Jemnot ~i col - 1993), (Iamandescu 1998).

1.2 Resurse psihologice

Daca resursele biologice ca §i studierea lor, apartin dorneniului medicinii, resurseIe psihologice ale individului, ea atribut al pastrarii sanatalii, constituie lIn obiect de studiu fundamental ell stiintelor psihologice de interferenta ClI medicina: psihologia sanatatii, psihosornatica §i medicina comportamentala.

Resursele psihologice individuale se constituie In adevarate filtre antistress, ca de

excmplu:

- triisaturi imunogene de personalitate (V capitolul respectiv), ca Clement cu mare

pondere genetica:

r

I

- experiente biografice pozitive sau negative. (incorporarea unor inteructiuni cu mediul social) care cresc resursele adaptative ulterioarc (ex. stagiul militnr ca experientii dura de viata ).

Ele sunt alimentatc de suportul social care constituie baza resurselor sociale. prin interiorizarca - ca suport afectiv, in primul rand dar ~i ca 0 baza cognitiva - educationala - a .,ofertelor" accstui sprijin (cal dura afectiva a celor din jur, modelele de sal utogcncza propuse, etc.)

1.3 Resurse soeiale

Resursele fumizate de reteaua sociala sunt generate in cadrul climatului social, definit ca un ansamblu de relatii ~i influente (favorabile sau nefavorabile) pc care individual Ie gaseste in mediul familial, scolar, profesional sau macrosocial In care sc dezvolta.

a) Interactiunea individului eu mediul psihosocial

Resursele psihologice servesc individului la 0 adaptare eficienta a individului la mediul social nociv pentru care Moss (2002) a propus un model tranzactional referitor lu interactiunea dintre sistemul mediului de viala (context social) ~i resursele urnane de acomodurc (coping).

in cadrul accstei interactiuni om-societate, care conditioneaza Illl nurnai stll1[ltatca mentala dar ~i pe cea sornatica a fiintei umane, se pot descrie, ca sisteme ce actioneaz.i antagonic asupra sanatalii (ibidem):

Circumstante de viata stresante

Au ca rol supunerea sanatatii fizice ~i psihice la 0 "presiune sociala" I. Evenimente negative cu caracter de schimbare.

2. Presiunca lInOI' problerne familiale.

• Problerne de siiniitate ale sotului/sotiei (depresie, simptorne fizice).

• Probleme de sanatate §i comportament ale copiilor. 3. Stressuri profesionale prelungite.

• Presiunea muncii ~i a controalelor sefilor (supraveghetorilor).

• Lipsa de autonornie ~i claritate in lucru.

Resurse furnizate de reteaua sociala (suportul social).

Constituie expresia suportului social care ponte sa atenueze stressurile enumerate

mai sus.

Suportul social rcprezinta un ansamblu de factori (rnateriali, inforrnationali, afectivi §i stimuli sociali), care actioneaza in sens favorabil asupra individului, ca expresie a ajutorului, "sustinerii", celorlati membri ai societatii, incepand cu partenerul de viata, grupurile mici (intreaga familie, vecinii, colegii de serviciu ~i mai ales. pri'< etenii), ca §i organizatiile caritabile (biserica, in primul rand) ~i intrega societate (azilurii spitale, forme de ajutorare a handicapatilor, etc.)

Desigur, III planul suportului social. cornportamentul salutogenctic heneficiazii In primul rand de ofcrta inforrnationala, manifestata sub forma unei active propaganclc In favoarea conduitelor salutogenetice (scoala, mass-media in primul rand).

..

b) Legaturi sociale co rol salutogenetic Act i v ita tis oc i al e C u fa In i ] i ~1 § i p r i e tell i i .

Credinte §i afilieri religioase. Apartenenta ],1 Lin club,

C (,11 i tatea reI (lli i lor soci ,lIe.

Coezi LIne f~1111 iii al u.

Implicarea In munca, sustinerea de catre colcgi §i suportul sefilor .

.- ....,

2. FACTORII DE RISC PENTRU IMBOLNAVIRE

EVIDENT/ATI DE STUDIUL A MEDA

• I

Desigur. Ull stres psihic (SP) poate sta la originea inclinatiei unui individ spre ubuzul de alcool, dupii CUITI acest abuz va determina adeseori ncpliiceri (deci Sl'') ,lIe persoanei respective ~ltat 111 planul sanatatii~ cat 111(_li ales In cadrul relatiilor sale ell f~1111i liu.

•

vccinii S~lLI colegii de serviciu. Pornind de ILl acest exernplu se poate afirrna ca factorii

comportamentaii ai stilului de viata cu rol nociv pentru sanatate reprezinta adevaratii factori de rise pentru 0 serie de boli, iar evaluarea lor In aceasta calitate a COI1- stituit obiectivul a nurneroase studii dintre care mcritii ,1 fi mentionat "Stlldilll (longitudinul) Alameda" din California sub conducerea lui Belloc §i Breslow (1972) care au dcterm i nat 7 comportatnen te al ciiror cuniul (peste 3 -4) poate (" () !1 t ri 1711 i let () sciide re if duratei de V;(I/li cu c"ir(·(11111 deceniu. Aceste Cl)lnportall1ente pot constitui - luate 111111()li seJ)(1r~lt - adeviirati factori de rise pentru 0 serie de bol i, astfel 111C[ll - o d~lta ClI prezcntarea lor - VOlll indica In tabelul I, una sau 111£li multc bali 111 u ciiror etiologic plurifactoriala este implicat fiecare dintre COll1portalnelltele studiate (v. tabelul ] de mai jos, indicand conduitelc patogenetice fundamentale care trebuie evitate conform studiului Alameda).

Factori cOlnportamentali

Boli in care poate Ii implicat etiologic

I. tumat

2. sedentarism

-.

.1. SU pragreu tate

4. consurn exccsiv de alcool

5. SOl11n redus <= 7-8 ore

6. gllstari frecvente intre mese

"--

7. abscnta LlJ111i mic dejun consistent

Cancer pulrnonar, infarct miocardic, BPOe .. artritii. ulcer

Boli cardiovasculare .. obezitate

Obezitate, boli cardi()VclSCulare, diabet zaharat. vance

C i roza hepati cii, 11 i perten Sill ne arterial a, bo I i IJS i h ice

Boli psihice, infectii recurente sau cronice (ex. l'BC)

Obezitate

Ulcer .. obezitate

Tabelull. Fllf.tori ('()171J)()rfllllzelltlILi (/(~ rise> pentru boalii (modificat dupii Belloc ,~'i Breslow - /~/{IJ}l(~{.I(1 Countv)

Dill analiza celor doua coloane ale tabelului se poate ClI ll§llrilltu deduce ca SP are llll rol cauzal, In raport ell adaptareu COll1port~1111el1tel()r patogene, ~i de triggef' (~lgent

r

!

declansant) al mnnifestarilor bolii sau devine un efect (prin recul sornaropsihic), In raport cu bolilc In care sunt implicate cele 7 componente nocivc.

3. CONSIDERATII GENERALE ASUPRA CONDUITELOR SALUTOGENETICE

3.1 Consideratii generale. Clasificare

Reprezinta comportamente menite sa pastreze, sa dezvolte sau sa rcdobandeasca starea de siinatate, la nivel de individ §i de colectivitate.

Ca orice cornportarnent, ele au la bazfi factori motivationali interni (satisfacerea unor trebuinte biologice) sau externi (in special, pe baza un or modele educationale, ca de ex. evitarea consumului de droguri). Factorii motivationali sunt modelati de cunostintele despre sanatate §i boala, furnizate de societate, sub r orma unor instructiuni, diseminate in colectivitate in mod organizat (scoala sau publicatii de spccialitate sau de larga raspandire, de ex.) cu scop expres, profilactic sau deductibile, prin efortul personal al individului, din cunostintele stiintifice sau traditiile culturale filosofico-religioase disponibile la momentul respectiv.

Din aceasta perspectiva a factorului motivational, inclusiv gradul de voluntarism, dar §i de constientizare ale indiviclului care adopta 0 conduita salutogenetica, propunem urrnatoarea clasificare:

A. Conduite salutogenetice "evitante", facultativ acceptate

1. interzicerea fumatului, §i a consumului excesiv de alcool- ca surse majore de imbolnavire

2. cumpdtare In ceea ce priveste:

• hrana echilibrata in conti nut de calorii §i principii alimcntare+accenr pe vegetale (efect antistres)

• numarul orelor de somnl activitate

• activitatile sedentarel cxercitiile fizice regulate

• utilizarea automedicatiei aparent benigne (de ex. antialgice)

3. sex protejat

4. relatii sociale echilibrate (bazate pe amabilitate, respect, agresivitate scazutii. etc.)

5. cultivarca ernotiilor estetice (natura, artele, in special muzica) in dauna celor violente, instinctuale

B. Conduite salutogenetice obligatorii reglementate social s,

• interzicerea drogurilor

• comportamentulla volan: centura de siguranta auto, rcspectarea limitei de viteza §i a interdictiei de a consuma alcool la volan,

47

vacciniirilc obligatorii ~i cele facultative ( caliitorii In zone endemice, infectii tetanigene, etc.)

verificari obligatorii (bilantul de sanatatc): angajare, perrnis auto, casatorie.

etc.

C. Conduite salutogenetice activ-formative: recomandari rnedicale vizand anumite boli larg raspandite (valabile, In special, la indivizii ell teren genetic predispozant): igiena orala, verificari stomatologice periodice

diete ClI I i III i tarea unor ,11 i mente "periclIJoase":

- grasimi animale, C,lrlle rosie (P()fC, vita, val1at, mezeluri, etc.):

- dulc i uri raf nate, fiii Ila al ba, sare - III exees ~

- conserve + conservanti/ coloranti alimentari 1n exces;

- alirncntatic saraca In fibre, afumtituri (pericol de cancer de COI011)

- preparare nociva: priijeli, afumari

controlul tensiunii arteriale, glicemiei, colesterolului

evitarea expunerii la razele ultraviolete B (protectie fata de cancere cutanatc,

•

de san, etc.)

,llltoex,lminare lunarii a sanilor (dcpistare noduli mamari)

verificari specifice la varstnici sex feminin (ex. metoda Papanicolau dupa 35 ani, osteodensltnetrie dupa 50 ani) sau masculin (de ex. ecografie prostatii 1~1 varstnici)

Tabel2. Conduite salutogenetice

a) Conduite salutogenetice evitante (de In ell/ill ere a siiniitiitii), Cli caracter de ."recolnandari §i rol cminamente preventi v-conservator, asa cum SLInt celc incadrate intr-un mod de viata prestabilit de cornunitate (de exernplu, evitarca exceselor. posturile religioase, etc.) (Ikerni). Tot aici se poate Incadra respingerea "de plano" ,1 Ul10r C()ITI-

»:

portamente nocive pentru siintitate, cum ar fi consumul de alcool §i fumatul. III esenta

acestc conduite tind sa mentina ncaltcrata siinatatea indi vidului

b) Conduite salutogenetice obligatorii reglementate social: stint impusc de colectivitate: de ex. vaccinarile, conduita la volan, etc. vezi tabelul 2.

c) Conduitele salutogenetice activ-formative implicit 0 atitudine dcliberata din partea individului de a-§i dezvolta starea de sanatate actuala la un nivel superior C,lre sa Ii perrnitii atat 0 mai bunii adaptare 1,1 viata pe care 0 duce ~i soldate, atfu cu diminuarea frecventci §i amplitudinii stresului psihic, cat ~i cu o cresterc a "pragului Ia care

'"

apare boala". III plus, exista §i 0 atitudine de cooperare liber consimtita la rnasurile salu-

togenetice recornandatc (ex. spalatul dintilor, girnnastica mcdicala. etc. ).

"'-

III cadrul acestor C()lTIport(lmente active formative, cuprinse ~i clasificate In tabelul

2, se pot mentiona: dietele alimentare autoimpuse (fie intocmite dupii recornandari .uu tori zate"), j ()~f?l? ing -ul, [itn ess- U 1, drumeti i Ie lTIOn tan e, c ura he I i 0111 ari 11 a (~l PI i C ata coreet, cu evitarea cxpunerii la razele ultraviolete B dintre orele 10 §i 16) §i orice tel de

---- -- - ------- ------ _._- - -- -- -.- - ---

r

I

antrenament (inclusiv culturismul), dar un loc important II ocupa si conduitele de recuperare dupa 0 boala. Referitor la aceste conduite, "de reconsiderare a s~lIlatatii prin prisma bolii", vom rnentiona opinia noastra ca cle se deosebesc de cornportumcntele profilactice "primare" (dinainte de imbolnavire) prin accca cii gradul de Iibertate al individului este mult ingradit de experienta bolii care devine un motiv de acceptare neconditionata a unor recomandari de aceasta data exprese (de cxemplu, renuntarea la fumat, dieta In ulcer).

* *

Referitor la multimea factorilor psihologici care stau la baza conduitelor salutogenetice, vom sublinia faptul ca studiul fieciiruia dintre ei - inclusiv al unor cornponentc demografice, socio-culturale ~i, rnai ales, de personalitate - constituie obiectul unor preocupari de cercetare stiintifica ( abia sedimentate) ~i continutul unor intrcgi capitole de Psihologia Sanatalii. III acest material, vorn incerca doar 0 clasificure. incadrundu-i III cateva tabelc cu caracter sintetic §i incercand doar sa facern cateva rernarci asupra unor aspecte mai deosebitc.

In primul rand trebuie mentionat cii exista, in planul mental al oricarui individ, 0 permanenta disputa intre utilitatea ~i placerea pe termen scurt ~i va loa rea "de perspectiva" - implicand ~i disconfortul (deci un stres psihic) - al majoritatii oriciirui cornportament salutogenetic (v. "principiul placerii vs. realitatii, apud Freud).

De asernenea, este important faptul ca 0 conduita salutogenetica implicand disconfort §i eforturi de voinla, poate ulterior sa asociezc, in mod reflex conditionut, expresia ernotionala pozitiva cuplata eu "efectuJ recompensa" al eonduitei respective (exernplu, stare a de inviorare §i randamentul intelectual crescut - consecutive unei reprizc de gimnastica sau de jogging).

Considerand in ansamblu fuctorii psihologici implicati in edificarea ~i sustinerea voluntara sau "din obisnuinta" a eomportamentelor salutogenetice, ii putern asocia CLi variate tipuri de conduite salutogenetice a carer analiza reI eva 0 stransa impletire a Iactorilor biopsihologici individuali cu factorii sociali ..

3.2 Conditii de formare ~i influentare a conduitelor salutogenetice Sunt reprezentate de factori cu rol favorizant ~i defavorizant.

Factor; demografici

Sunt inclusi In tabelul 3.

Din analiza acestui tabel se observa, In genere, frecventa crescuta a eomportamentelor salutogenetice la femei, la varstnici ~i la unele persoane religioase car-e asimileaza - odata cu preceptele morale ale religiei respective - () serie de rccornnndari (i nterdicti i), ell rol profi lactic.

Se impun totusi cateva sublinieri:

Panicuiaritiiti injunctie de sex Ji vtirstii

• La barbati, media de varsta mai redusii a barbatilor dccat cea a ferneilor (statis-

49

tica elvetiana din 1992: 84 ani la femei §i 74 la barbati cf Zemp- Stutz §i Heim) invoca predominanta factorilor comportamentali implicati in numarul triplu de decese la barbatii tineri - prin ratele crescute la accidente auto, SIDA §i sinu-

r(!; cideri- §l in numarul dublu de decese ale adultilor Intre 55 §i 65 de ani, prin boli coronariene §i cancer pulmonar (asociate strans ell fumatul, mai frecvent la barbati) sau prin accidentele §i complicatiile alcoolismul ui .

La femei, obezitatea, se dezvolta - in oricare dintre etapele de varsta- eu predominanta la femei, fapt explicabil prin implicarea cauzala a unor factori comportamentali majori, precum consumul crescut de dulciuri §i efortul fizic mai scazut la femei.De asemenea, preocuparile pentru sanatate, dar §i pentru frumusete (adeseori concordante), inclusiv frecventarea medicului la cele mai mici simptome au constituit, dintotdeauna, un apanaj al femeilor.

Nu trebuie omis faptul ea - daca au 0 durata de viata mai mare femeile prezinta, in schimb, mai frecvent acuze patologice, avand §i un ecou subiectiv mai mare al unor afectari minime ale sanatatii.

La copii, ell afectari mai putin grave ale sanata.tii, exista a vantajul de a Ii se impune - adeseori in stil dictatorial- 0 gama intreaga de conduite salutogenetice, atent supravegheate de parinti §i educatori si care, ulterior devin deprinderi salutogenetice durabile (ex. igiena dentara, spalatul pe rnaini, etc.). Totusi 0 educatie lipsitu de constrangeri evidente §i bazata pe explicatii pe teme legate de formarea unor conduite salutogenetice, constituie baza unor motivatii capabile sa previna devenirea lor - la maturitate - consumatori de alcool, droguri sau tutun.

~

Apartenenta etnica

~

Se coreleaza ell nivelul de dezvoltare socio-economica al tarii respective, dar,

irnplica si tendinta de enclavizare a ernigrantilor in ghetouri, ce favorizeaza bolile infectioase croncie, transmisibile, (ex TBC), bali eu transmisie sexula, alcoolismul, etc. in ansamblu denumie boli ale mizeriei. Factorii salutogenetici sau de rise legati de apartenenta etnica sunt reprezentati in tabelul 3, punctul 3, care sistematizeaza date din literatura (in special Siegrist, 1995 si Zemp-Stutz §i Heim, 1998).

Factori socio - culturali. Rolul religiei

Au 0 participare inevitabila §i constanta iar prezenta si implicarea lor majora In salutogeneza este legata de calitatile psihologice dar §i de traiectoria biografica a individului.

"

Intrucat 0 larga majoritate a umanitatii l§i marturiseste §i manifesta 0 serie de cre-

dinte religioase, am considerat ca merita un paragraf special rolul apartcnentei Ia 0 religie pentru promovarea sanatatii §i pentru cre§terea duratei de viata.

Desigur, acest rol 11 joaca religia in primul rand pentru practicantii sai consecventi dar §i ceilalti credinciosi mai putin .zelosi' daca recurg ClI convingere Ia speranta in ajutorul divinitatii - beneficiaza de acest suport urias pentru sanatate.

Religia reprezinta 0 sursa de liniste interioara si Incrcdere In Sine capabile sa insu-

-............__-- ----_. - -

tle optimism ~i sa diminue sentimentul de vinovatie (Levin §i Vanderpool, 1989).

Putern imparti rolul religiei, ca element global inductor de salutogeneza, In doua mari categorii de actiuni:

a) recornanda, sub forma irnperativa, comportamente salutogenetice specifice

fundamentale precurn:

• rnoderatia In desfasurarea activitatilor §i procurarea placerilor

• practica rugaciunii, ca element antistres, inductor de sperante (Taylor et al, 20(4)

• alimentatie calitativ reglernentata (cvasipermanenta, ca de ex carnea de pore "exclusa" de cultul islamic)

• meditatia (religiile hinduse)

• miscarea (de ex. dansuri rituale insotite de muzica)

• postul - cu restrictii fata alcool ~i de alimentele bogate In colestcrol - condamnarea unor practici extrem de nocive, precum consumul exagerat de alcool, drogurile, practici sexuale excesive, sau nepotrivite.

b) rnoduleaza in sens favorabil echilibrul psihic al individului.

Consideram ca ea realizeaza acest cfect in plan psihologic in sensul amortizarii multiplelor §i diferitelor stresuri care ne coplesesc de-a lungul vietii, cultivand riibdare, toleranta, bunele relatii cu ceilalti si, mai ales speranta. Optimismul indus de religie actioneaza ca trasatura imunogena fundamentals al carui rol in longevitate este de domeniul evidentei chiar pentru marelc public, nu numai pentru cei care au intrcprins studii epidemiologice referitoare la longevitatea persoanelor optimiste (de ex. Matlin, 1990)

1ntr-o tentativa de sinteza a legaturilor dintre religie §i sanatate, Holt §i col (2005)

propune urrnatoarele elemente salutogenetice legate de practicile religioase:

I. induce stari afective pozitive (inclusiv prin diminuarea dusmanici/ ostilitiitii ~i prin iertare, n.n.)

2 creste adaptabilitatea fata de distress

3. of era un suport social major (nu numai afcctiv, ci §i informational sau, mai ales, material - dad ne gandim la operele filantropice n.n.)

4. influenta socialii, prin coudamnarca unor comportamente imorale (adeseori conducand la consum de alcool §i droguri)

5. prcscriptia (de catre crtrtile religioase fundamcntale, precum Biblia, Corunul, ctc.) unui stil de viata salutogenetic,

6. creste curajul ncccsar infruntarii bolii prin cultivarea increderii in fortele proprii dar ~i In ajutorul divino

Existii Insa - In aceasta clasificare - §i doua elemente nefavorabile sanatatii:

• doza de fatalism In explicarea cauzelor bolii, ca pedeapsa divina, rezultand 0 atitudine pasivii in [ala pericolelor bolii, manifestata In special, prin scaderea cornpliantci terapeutice

• Unele precepte religioase, ca de exernplu, cele impuse de secta .Martorii lui

51

Boli mai frecvente

Boli infectioase. accidente, alergii

Factori demografici

1. Varsta

.. .

COpl1

.. .

tmen

..

matun

2. Sex

masculin (durata rnedie de viata > 75 ani)

ferninin (duratii medie de viala > 8() all i )

3. Apartenenta etnica

Societati occidentale

Socictati orientale

Emigranti/ encla vizare marile erase

Statut socio - economic

v

scazut

Tipuri de conduita

Dependents de familie, scoala; variabile personale In functie de dezvoltarea psihoafectiva

Sfidarea unor norme salutogenetice, Accidente auto, SIDA,

impulsivitatc, imprudenta aite bali venerice

Consum excesiv de tutun ti alcool, sedentarism

Prudenta, interes pentru educatia medicala (sanitara), respectiv pentru i ndicati i igieno-dietetice, conformism terapeutic excesiv

Responsabilitati multiple. fumat (tendinta crescuta §i la fernei In prezent), ignorarea pericolelor, ape) mai redus la medic

Prudenta (inclusiv referitor la COInportarnentul sexual), ape! crescut la medic, conformism terapeutic

Educatie medicala intensa (massmedia) + irnplicare profesionala activit concomitent Cli abuz de tutun, alcool. droguri + sedentari SIll

Conceptii filosofico-religi()ase eLI dozrne salutogenetice

.......... ~

Adaptare dificilii 1a standardele tari lor occidenatale de emigratie

Slab5 educatie sanitarii, prorniscuiate, alcool ism

Boli cardiovasculare, neoplasme, distress-ul - efecte evidente

Boli degenerative + aceIea~i boli en la adult]

•

Infarct miocardic, cancer pulmonar ~i de prostata, accidente auto

Cancer de san si uterin,

.~

anem i i (h i pocro 111e),

disfunctii digestive, urticarie, endocrinopatii

Boli psihosomatice frecvente (apoi ~i la migrarea In occident sau SUA)

Neoplasrne la varxte

..-..... .

rna: ntate

B 0 I i Ie" III i z e r i e i ' ", c () n - sum de droguri, SIDA,

Acela~i tip de patologie ( c a In a i sus).

Tabelul3. Factor! demograjici cu implicatii in adoptarea tIIZ()r conduite salu t o (!; e 11e ti ce

--~~~--------------~--------~~--~----~--------~~~~~~----~--~--~

r

Iehova", care interzic membrilor sai sa efectueze tratamente chirurgicale, creand premisele unor pierderi de vieti omenesti, mai ales In cazul unor accidente.

Ca 0 concluzie la aceste consideratii oarecum speculative, citam doua studii care le confirma: Levin §i Vanderpool (1991) au evidentiat 0 rata mai scazuta a cancerului iar McBride §i col (1998) 0 stare general a de sanatate mult mai buna la persoanele religioase.

Factori psihologici individuali

Tin de particularitatile temperamentale dar, mai ales caracteriale ale diversilor indivizi.

La acest punct terminal, individual, conflueaza toate influentele educationale emanate de la diversele niveluri ale societatii experienta personala, inclusiv de fost bolnav, a subiectului respectiv.

Pentru medicul curant, sau psiholog ale carer sfaturi privind modul de viata al pacientului si/sau familiei acestuia trebuie sa fie cat mai adeevat insusite, este extrem de important sa aiba In vedere trasaturile de personalitate al eelui pe care II "indoctrineaza",

Astfel, de exemplu, personalitatea anancasta (hiperexacta, hiperscrupuloasa - Leonhard) of era exemplul unor eonduite salutogenetice active, "serupuloase", In timp ee indivizii impulsivi vor ignora, adeseori, chiar faetori de rise larg recunoscuti (de exemplu, un bautor de alcool se urea la volan, cu speranta ca nu va avea probleme; un obez ce nu poate refuza 0 tentatie culinara, etc.).

Factori de rise projesionali

Pentru multi oameni profesia - ehiar daca a fost aleasa pe baza unei reale vocatii - poate sa eonstituie 0 sursa importanta de stresuri psihiee, incepand eu cele minore dar zilniee §i sfarsind eu SP majore generate de conflicte serioase §i durabile.

Intrucat exista 0 variata §i bogata literatura cu privire la SP profesional, vom incerca doar sa conturam esenta conditiilor stresante in mediul profesional dupa cum urrneaza:

I. Specificul profesiei: dicteaza difieultatea sarcinilor profesionale, fiind reputate ca stresante 0 serie de profesii precum chirurgia, controlul traficului aerian, pirotehnia, etc. 2. Conduit de ambient profesional (zgomotul, poluarea, aglomeratia, etc.) reglemen tate de ergonomie.

3. Condiiii relationale. Sunt esentiale pentru aparitia distresului profesional (dar §i a eustresului atunci cand exista relatii de colegialitate excelente, cu asigurarea uner momente de destindere, punctate cu glume, intr-o atmosfera prietenoasa, favorizand comunicarea, considerata ca una dintre componentele importante ale suportului social).

Dintre factorii stresanti, Thorp evidentiaza:

- cele 4 tipuri de sefi ierarhici inductori de stres, desernnati prin porecle eare spun totul despre fiecare tipologie - "vataful de sclavi", .zeflernistul", "eriticosul" §i "pen-

53

sionatulla datorie" - §i care, in ultima instanta, indue 0 stare de anxietate perpetua a subalternilor, dublata de scaderea Increderii in sine (eel putin pentru moment).

- colaboratori lenesi, ostili sau duplicitari, generand nesiguranta asupra corecti~dinii aportului lor la realizarea activitatii profesionale comune §i, desigur, rivalitati sau situatii conflictuale persistente si/sau repetate.

- lipsa perspectivei avansarii, inclusiv opacitatea sefilor ierarhici fala de situatiile propuse de subalterni, acestia din urma simtindu-se frustrati prin subsolicitarea unor resurse, disponibilitati personale in care ei cred ell convingere.

4. Conditii legate de caracterul general al muncii (rnodelul tridimensional al SP profesional - Theorell §i Karasek - din [igura 1).

Se pot distinge la acest capitol:

a) Suprasoiicitarea prin cantitatea muncii (intensiva), termene scurte §i lipsa unor masuri de recuperare.

b) Potentarea (sao amortizarea) intensitatii SP in cadrul interrelatiilor dintre

natura solicitarilor, capacitatea decizionala ~i suportul social. ·

Maxim

Maxim (rol activ)

Distres minim

activ

Minim

Solicitare

Distres maxim

•

pasrv

Minim (rol pasiv)

Figura 1. Conditii legate de caracterul general al muncii (modelul tridimensional al SP profesional (modificat dupii Siegrist - preluat din Buddeberg si Willi)

Cercetarile lui Theorell si Karasek, completate ulterior de Siegrist, au evidentiat, ca un model de stres profesional, acel stres In care se configurcaza un complex situational tridimensional alcatuit din:

1 -amplitudioea ~i calitatea solicitarilor (continuitate, placute-nepl:1cute); 2 -posibilitatea de control ~i decizie (activ-pasiv) asupra sarcinii.

Ambele dimensiuni reprezentate pe axe perpendiculare prin combinarea valorilor lor extreme binare (inalta si scazutii), delimiteaza patru cadrane dintre care contrastul eel

,

mai mare il reprezinta distresul maxim pasiv (solicitare crescuta §i control decizional minim) §i distresul minim activ (solicitare redusa, control decizional maxim).

3 - suportul social ca factor cu rol de filtru In calea stresului §i care - adaugat ca 0 a treia dimensiune la primele doua - contribuie la conturarea unui model spatial tridimensional In care maxima morbiditate este plasata intr-un "cub" ale carei dimensiuni sunt reprezentate de: solicitare crescuta, control decizional §i suport social scazute (vezi .figura 1).

In incheiere, vom prezenta un tabel (tabelul 4) conti nand agentii stresori §i tipurile de SP specifice profesiei medicale.

Tipuri de distres I. Suprasolicitare emotionala

2. Suprasolicitare de somn

3. Deprivare de somn

4. Rivalitate profesionala (stari conflictuale "cronice cu acutizari repetate") Cauze ale distresului (agenti stresori)

I. Responsabilitati multiple ~i majore fata de pacient

- rise vital sau de comprornitere definitiva a unor functii

- pacientii problema

- dramele din viata sau implicate in boala pacicntului

- conflicte etice

2. Presiunea timpului ("Angor ternporis" - cf. Luban-Plozza)

3. Cornponenta profesionala permanent solicitata - conflicte cu pacientii - malpraxis

- conflictc cu Case Ie de Asigurari - multiple

- concurenta profesionala

4. Contlicte de rol

- neglijarea atributiilor familiale *- dubla munca

- renuntarea la ocaziile pentru relaxare

s. Problerne financiare manageriale

Tabelul 4. Factorii de rise pentru profesia medicalii

55

Bibliografie selectivii

r\,:; 1. Athanasiu A., Sahleanu V. Elemente de psihologie medicald. Ed. Medicalii, Bucuresti,

1983.

2. Belloe N., Breslow L. Relationship of physichal health status and health practices.

Preventive Medicine, 1972; I: 409-421.

3. Buddeberg C., Willi J. Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heidelberg, 1998.

4. Karasek Ro,Theorell T. Healthy Work-Stress, Productivity. and reconstruction oj' working .

lije. New York: Basic Moods, 1990.

5. Leonhard K. Personalitdti accentuate II? via/a si literaturii. Ed. ~tiintifica ~i

Enciclopedica, Bucuresti, 1979.

6. Luban-Plozza B., Pozzi U., Carlevaro T. Convietuirea C~I stresul. Ed. Medicala, Bucuresti,

2000.

7. Thorp B. Seminar anti-stress (ciclu de 5 conferintc}. Material litografiat. Bucuresti, 4-8

oct. 19920

80 Willi J., Heirn E. Hrsg. Psychosoziale Medizin. Bd I Grundlagcn, Springer, Berlin"

. Heidelberg, N.Y., Tokyo, 1986.

9. Zemp Stutz E., Heim E. Gesundheit und Krakheit, p. 361-384. In: Buddeberg C., Willi J.

Medizinische Psvchologie, ed. 2. Springer, Heidelberg, 1998.

ODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL E GEL

..... .... ...,

AL SA AT~ II I BOLli

"

In 1977 psihiatrul clvetian de origine germana (americanizat) George Engel, pro-

punea un model - ce va deveni celebru pentru explicarea naturii factorilor ce concura Ia aparitia bolii- modelul bio-psiho-social . Validitatea acestui model ca §i avantul luat de cercetarile in domeniul Psihologiei Sanatatii, au facut ca, In anii de la inccputul acestui mileniu sa se poata vorbi, in aceiasi termeni, despre LIn model al Sanatatii (Bandura - 2002) deoarece antidoturile pentru acesti factori - biologici, psihologici §i sociali - reprezinta solutii de ordin comportamental (comportalnente salutogenetice).

"-

In ce consta modelul bio-psiho-social? EI reprezinta 0 conceptie holistica ce inte-

greaza 10 explicarea sanatatii §i bolii 3 categorii de factori care interactioneclz5 - fie negativ- patogeneza, fie pozitiv =salutogeneza - §i a caror abordare eu metode specifice fiecaruia dintre acesti factori (de catre biologi, medici, psihologi, sociologi si aite specialitati) contribuie la pastrarea/restabilirea sanatatii.

Modelul Bio Psiho Social (MBPS) a fost precedat multa vreme de catre modelul biologic (biomedical) a] bolii deoarece actiunea factorilor biomedicali, mai ales in bolile somatice, boli de care se intereseaza aproape exclusiv Psihologia Sanatatii (Marks - 2002) - a fost evidentiata ell mai multa usurinta, constituind, de fapt, elernentul care este implicat eel mai direct §i care poate contribui exclusiv la aparitia bolii (de exernplu,

o fructura). ·

....-------------------------------------.

• Priveste in interiorul persoanei bolnave

• Absolutizeaza date clinice si de laborator

• Implica interpretari unilaterale si

biologice ale bolii

Modelul biomedical, centrat pe date biologice

Figura 1

Din acest motiv ~ chiar §i dupa recunoasterea valabilitatii - necontestate a modelulUi bio-psiho-social CMBPS), cei mai multi dintre medicii practicieni continua sa utilizeze, §i In zilele noastre, in Plan diagnostic ~i terapcutic exclusive modelul bio medical, aflandu-sc pe 0 pozitie considerata ca 0 "biologizare' a bolii (atitudine biologizanta). Faptul en, In realitate, acest MBPS este valid, chiar §i In cazul unei boli soma-

r

tice fad 0 cauza psihogena (in exemplul dat, 0 fractura), este argumentat insii de catre elementele de ordin psihic, insotitoare ale afectarii In plan biologic a bolnavului, reactia sornato-psihica la durere §i imobilizare (anxietate, iritabilitate, etc) ca §i de catre factorii sociali implicati (consecinte In plan social=absenteism, diminuarea veniturilor In cursul spitalizarii, relatii familiale posibil a fi perturbate, etc).

Exista §i 0 alta tendinta (actuala) de psihologizare a bolii (atitudine psihologizantal mai ales in randul psihologilor, care ar trebui sa fie informati - In cadrul pregaririi lor universitare §i postuniversitare - de faptul ca exista unele boli psihosomatice cu pondere ereditarii (de ex, diabetul zaharat, cancerul, astmul bronsic, etc) In aparitia carom factorul biologic este inevitabil dar, trebuie, totodata, recunoscut ca - dupii aparitia bolilor respective - ele se "comporta" §i in functie de factorii psiho-sociali.

in cele ce urrneaza, vom detalia succint aspectele legate de cei trei factori biologici, psihici §i sociali.

1. FACTOR" BIOLOGICI

Sunt reprezentati de stimuli externi * cu caracter fizic (ex. radiatiile solare - insolatia), chimic (ex. intoxicatia cu CO) §i microbiologic (bacterii, virusuri, paraziti, §i alte microorganisme) ce participa la aparitia bolii.

In acelasi timp, factorul biologic trebuie considerat §i din perspectiva sa .Jnterna" de expresie a terenului biologic al individului ce va fi afectat de boala, deoarece foarte des boala apare ca rezultat al unei evolutii interne a proceselor sale constitutive biologicc (ex. diabet zaharat) accelerat sau incetinit de factorii externi biologici (ex. consum de dulciuri) si/sau psihosociali (ex. concediere, divert, stressuri zilnicc minore, compensate prin consum de dulciuri).

Din perspectivele salutogenezei, acest teren biologic reprezinta resursele sanatatii iar din perspectiva bolii, terenul de organ .anelopragic" (cu () fragilitate la nivelul unor structuri considerate ca .Jocus minoris resistentiae"), pe care se grefeaza actiunea nu numai a factorilor psiho-sociali, ci §i a celor biologici eterni. De cxernplu, un ulcer este agravat de reactivarea bacteriei Helycobacter Pylori, pe Janga actiunea combinata a Iactorilor psihologici §i sociali ce exprima reactia bolnavului la un conflict social (ex. campania electorala a unui candidat). La randul sau acest "stress electoral" se COI1- cretizeaza §i printr-un comportamenr cumuland alti factori de rise pentru boala rcspectivii (ex. fumat excesiv, consum crescut de cafea §i alcool).

Teare considcratiile de mai SLlS tind S[l largeasca acceptiunea de factor biologic prin

" personal am dcnumit prin tcnnenul "Iactori organo-specifici" acest grup de stimuli cxterni. fivici, chiniici. nucrobiolouici - ca .')i comportnmentclc c.ire ii pun in contact cu organismu: (Iurnat. consum de .rlcool sau de alimcntc nocivc pentu uncle bo!i- de ex: dulciuri, griisimi - ~i expunerea ncprotcjar.i lu boli venericc)·- deoarecc ci aqioIlC;l/;tl·cllllai intens asupra unui organ sau aparm. De cxcmplu. in l,tilJpatogcIlia 1I1CL"r1l11l1 aqiollc<l/;I prioruar lumatul. calcuua S<lU altc alirncntc cxcitosccrctorii (c""ndinll·llt:lll'. dl· ex. I. aspirinu. ere, sau. in axunul bronsic intervin in dcclansarea crizei : alcrgcnii (polcnul. pralul de ca,;L etc. i. inkcpik viralc rcspir.uorii. l·l'a\a, mirosurilc t.ui. etc.

59

evidentierea numeroaselor sale interactiuni ell ceilalti factori fundamental] ai sanalatii ~i bolii: psihic §i social, care II modelcaza in permanenta, putand sa produca uneori modificari calitatative, care sa Ii confere 0 noua dimensiune (de asemenea bio-

r~~logica) dar capabila sa induca un alt mod de relationare de acelasi tip sau cu alta configuratie psiho sociala.

Un exemplu pentru a ilustra aceasta afirrnatie este acela al unui bolnav care face un infarct miocardic In urma unui stres major (concediere) pe un teren biologic favorizant (tatal decedat infarct miocardic). Acest teren biologic anterior infarctului se modified considerabil (agravarea bolii dupa infarctul recent) devenind mult mai sensibilIa 0 serie de factori externi organo-specifici precum efortul fizic excesiv, fumatul, etc. Totodata In plan psihologic survine aparitia unei depresii secundare infarctului care constituie un facor agravant pentru prognosticul rezervat al bolii, mai ales daca factorii psihosociali - reprezentati de consecintele concedierii, §i greutatile materiale consecutive bol ii - J§i cxercita presiunca lor tot mai crescuta iar suportul social ar putea sa fie minim sau chiar

absent (vaduv sau divortat). .

Absolutizarea factorilor biologici a gcnerat, insa, un model biomedical de abordare a bolnavilor care poate fi rezumat In tabelul de mai jos (modificat dupa Restian)

..

pnn:

Factorii biologici sunt reprezentati de:

a. Agenti fizici, chimici si biologici

b. Comportatnente nocive - stilul de vi,lta (factori de rise) Permisi v pentru a.

Scad imunitate (la indivizi eu trasaturi imunogene negative) Afecteaza sistemul neuro-endocrino-vegetativ

- Actioneaza din exterior spre interior

(organe --fsisteme; celule --fmOlecllle)

- modificarea lor prin lnedic<ltie sau chirurgie ornite:

efectul somato-psihic al bolii

etipatogenia psihogena

mobilizarea resurselor psihologice ale pacientului

-nu explicit integral multe boli (cum ar fi schizofrenia, cancer,HT A)

Tabel 1. Modelul nto - Medico!

Tcndintelc biologizuntc III explicarca bolii, proprii corpului medical se manifesta prin absolutizarca factorilor de tercn (creditari) si/sau dobanditi - ex LIl1 diabet insulinic ap.irut dupii () parotiditii Llrliana -oreic)n- ClI cornplicatie pancreatic.i. implicand distrugcrcu cclulclor L~111gerllLl11S, dur acest debut al unui astfel de diabet insulinic poate fi grabit printr-o alimentatie bogata In dulciuri ~i de ciitre stresuri majore.

2. FACTOR" PSIHOLOGICI

Sunt reprezentati de eel mai adesea de stresul psihic dar §i de vulnerabilitatea psihicii a individului (trasaturi de personalitate favorizand instalarea distresului §i efectele nocive ale acestuia).

Rolul factorilor psihologici este de domeniul evidentei eli nice, inclusiv prin con-

'-

siderarea unor date furnizate de epidemiologie si, desigur, de cere eta rea experimen-

tala. Din pacate, observatiile clinice nu pot fi invocate cu certitudine In toate cazurile - chiar dad! apar convingaroare - ca in cazul paralelismului dintre evenimentul biografic §i evolutia bolii (v. Kourilsky) sau riscului pentru sanatate generat de modificarile de viata, insumate dupa modelul scalei Holmes §i Rahe .

Totusi, se poate vorbi de faptul ca rolul stressului psihic este adrnis de toata lumea (In special distressul ca factor declansant sau coparticipant in declansarea §i agra varea bolilor) astfel incat vom incerca in tabelul 2 sa prezentam 0 sistematizare a unora dintre principalele "contributii" ale stressului psihic in patogeneza subliniind faptul ca acest rol este mijlocit de punerea in miscare a unei masinarii complexe de mecanisme psihoneuro-endocrino-imune ce raspund de efectele somatice (psihosomatice) ale distressului.

Factori psihologici

1. Dezvaluiti prin observtuie clinicii §i epidemiologicii

• psihogeneza tulburarilor mentale (ex. PTSD) §i tulburarilor somatice (boli psihosomatice)

• rolul permisiv al stresului psihic pentru agravarea bolii §i pentru raspunsul prost Ia tratarnent

• comportamente de rise pentru boala §i raspunsul psihologic al bolii, efectul placebo

• efectul favorizant in longevitate al eustresului §i trasaturilor imunogenc de personalitate

• efectul benefic al psihoterapiei

2. Demonstrati prin date de laborator ce se referii fa :

• hormoni de stres §i efectele lor viscerale §i imune ( celule NK, INF gama)

• receptorii neuroendocrini (catecolamine, serotonina, histarnina, endorfine)

• neuro-pattern pentru unele boli psihosomatice §i tulburari somatoforme (Hellhammer - 2004)

• date neurofiziologice asupra schimbarilor din cursul proceselor neuropsihologice

• Tomografie cu pozitroni, poligraf, etc.

3. Expresia lor majorii: bolile psihosomatice

• multifactoriale (factorii psihologici - rol major)

• vulnerabilitate dubla: psihologica (stres) si de organ

• evolutie ciclica (pusee de activitate separate de pauze - acalmie clinca)

• influenta favorabila a psihoterapiei §i medicatiei psihotrope

Tabel2. Rolul factorilor psihologici ill patogenetii (clasijicarc personalii)

61

A

In plus, actiunea lui asupra compartimentu]ui somatic al organismului -Cll supraso-

licitare predominant functionala- nu provoaca boala decat la nivelul unor functii ~i structuri somatice "fragile" predispuse, motiv pentru care, in cadrul unui stres psi- 1ttosocial general ca de exemplu in calamitati naturale sau sociale (razboaie, revolutii)-

unii indivizi se imbolnavesc de ulcer, altii fac infarct, dar raman destui ncafectati de boala.

3. FACTORII SOCIALI

Actioneaza eel mai freevent, prin intermediul factorilor psihici generand stresuri psihosociale (omul nu traieste singur!) dar poate conditiona actiunea unor factori biologici (ex. accidentele auto, bolile transmisibile, etc.)

A

Intrucat actiunea lor a fast deja evidentiata parcelar §i va mai fi prezentata in capi-

tolele urrnatoare, vom reda succint rolul lor in sanatate §i boala In tabelul 3.

Va trebui, sa rnentionarn, In plus, faptul ca Jane Ogden (2002) - .conturand In mod precis ~i convingator domeniul sociologiei medicale - ne fumizeazii exemple care ne pot sugera 0 necesara §i posibila demarcatie, In cadrul sintagmei "psihosociali";

- Factorii sociali care exprima presiunea sociala/dar §i suportul social, ca un con-

..

text errunamente extern;

- Facorii psihoiogici, ca 0 expresie a unui teren psihic cu 0 rezonanta specified individului (indusa genetic sau biografic), la interactiunea acestuia ClI mediul extern (sociali dar §i natllrallartificial);

- Ar urma ca, dupa 0 astfel de delimitare sa ne asteptam ea impicarea sociologilor §i respectiv psihologilor sa se facii ell precadere Ia nivelul fiecareia dintre cele doua laturi (ell randament maxim In cercetare) dar, In practica celor care se ocupii Lie Psihologia Sanatatii, eel mai adesea apropierea teoretica a celor doua domenii nu solicita In mod expres infiintarea unor "tabu-uri~' in acest sens.

Factorii sociali implicati in sanatate ~i boala Conditioneaza stresul psihic persona]

Cresc frecventa bolilor in timpul catastrofelor Afectcazii biologia individuala

Conditii tie viata non-igienice

Statusul material socio-econolnic scazut ell rol favorizant pentru anumite boli (infarctul miocardic, tbe)

COlnport(lmente de rise, conditionate social (tipul cOlnportalllelltL11 A~ fumatul .contagios", alcoolism, abuz de substante)

COlTIllnicare/izolare: influente opuse asupra sanatillii

Abordare individuala (medici, psihologi) §i colectiva - socio-politicil

(campaniile anti-fumat din SUA)

*

* *

Modelul bio-psiho-social tridimensional al lui Engel desi este considerat inca viabil, incepe sa aeumuleze §i unele critici (v. Armstrong, 2002) dar mentinerea lui ca reper fundamental pentru intelegerea sanatatii §i bolii consideram ca este deosebit de necesara. In plus, el a fost imbogatit cu adaosuri precum factorii ecologici (Ikemi) sau spirituali (poldinger).


/1 PSYCHE I <,

Bio
Psycho [ SOCIAL I
Social
model ECOLOGIC
ENGEL ~I (existen ial, spiritual)
-:
SOMA I

4. FACTORII ECOLOGICI SAU SPIRITUAL/, INCLUSIV CONCEPTIILE RELIGIOASE

Autorii de mai sus, chiar dad folosesc diferiti termeni, acccntueaza rolul unor Iactori psihologici derivati din sistemele de convingeri ale individului, la randul lor induse de educatia religioasa, precum §i de influente soeio-culturale regionale de apartenenta. Este yorba de atitudinea individului fata de viata in general, de mentalitati ce rcgleaza optiunile ~i deeiziile sale - inclusiv comportamentele sale in legatura cu pastrarea sau ruinarea propriei sale sanatati - ca §i fata de problemele ridicate de aparitia §i evolutia bolii.

Religia impune 0 serie de com porta mente salutogenetice §i constituie 0 sursa launtrica de rezistenta fata de boala. Beneficiile pentru sanatate aduse de catre religie sunt red ate in tabelul 4. (care sistematizeaza date din literatura citate de Restian sausde Sandulache)

In cazul persoanelor care nu adera la credintele §i practicile religioase, dar ~i la crcdinciosi, exista §i alte valori spirituale cu caracter norrnativ, inclusiv fata de sanatate.

Este cazul sa arnintim 0 parte dintre acestea, eu rol pozitiv: tendinta de recreere In mijlocul naturii, procurarea unor ernotii estetice furnizate de valorile artistice, practi-

carea miscarii (a unui sport sau a fitness-ului dar §i obiceiul efectuarii unor plimbari lungi, etc) toate aceste obiceiuri favorabile pastrarii sanatatii oglindind preferinte §i constituind mentalitati compatibile eu salutogeneza. Tabelul 5 reda 0 sinteza personala

-asupra rolului factorilor existentiali - ecologici, denumiti astfel de catre Y ujiro Ikemi In cartea sa "Integration of Eastern with Western Psychosomatic Medicine".

Rolul religiei in salutogeneza - Suport moral

Lupta irnpotriva anxietatii §i depresiei Remisiune mai rapida (Milcu)

Conceptele de pacat §i postul sunt implicate In stilul de viata salutogenetic -Credinta ar determina 0 prevalenta mai scazuta a bolii, cum ,lr fi Insuficienta

cardiaca cronica (Strohl) .

-Rugaciunea pentru sine

Elibereaza forte spirituale latente - elibereaza endorfine (Staniloaie)

of"

Este neccscara de asemenea §i individului santitos

-Rugaciunea pentru persoanele bolnave ( de la distanta): scade cornplicatiile post-chirurgicale (ex. bypass. -30%, dupa Krucoff)

Tabel4. Rolul religiei in saiutogenezii (modificat Restian 2004)

Factorii ecoiogici / existentiali (IKEMI)- a patra dimensiune a MBPS regleazii mentalitateal comportamente salutogenetice ale indivizilor (iesiri in

natura, arta, muzica, teatru)

implica reglarea contactului individual Cll mediul social

deriva din conceptiile filozofice (religioase, de asemenea) asupra vieti i rcflccta influenta religiei asupra sanatatii individuale ~i colective

genereaza terapia prin mijloace naturiste ~i ale terapiei complelnellt(lre

(yoga, acupunctura, etc.)

TabelS.

63

Dupa cum se vede, cea de-a patra dimensiune a sallatatii - existentialti, ccologicii - propusa de ciitrc Ikerni, este sinonima factorilor spirituali - denumirc vehiculata de alti autori (de ex. Poldinger - 1999). Ea exprima, in cstenta, implicatiile §i valoarea pentru sanatate a cultului divin si/sau cultului naturii (pagane pentru atei S~lU divine pcntru credinciosi).

Consideram ell aceasta dimeniune existentiala a SU115tatii estc legatii, in ultim.i instanta. de procesele mcntale ale individului §i ca ea se cxprima ill C()lllp()rtLllnentul acestuia in interactiune eu ceilalti membri ai societatii relatii de suport SOCial (salutogencticc) sau conflictuale (patogenetice)o Din acest motiv, probabil ("), accasta formulare

a influentei factorilor spirituali asupra sanat{qii - In cadrul dimcnsiunii existentiale/ecologice - nu a reusit sa se impuna atentiei majoritatii autorilor care utilizeaza MBPS in forma sa initiala tridirnensionala creata de Engel. Acest fapt nu trebuie sa dirninuezc interesul asupra acestei problernatici Cll profunde §i durabile efecte asupra sanatatii.

Bibliografie

I. Ader R. (red). Psychoneuroimmunology. Academic Press. London, New York, 19M!.

2. Alexander F. La medecinc psychosomatique. ses principes et ses applications. Payor. Paris. 1952.

3. Armstrong D, Theoretical tensions in biopsychosocialmedicine, In Marks D.F. (ed) The Health psy-

chology Reader. Sage Pub!. London. 2002, pp. 66-76

4. Balint M. Le rnedicin, son rnaladc et la maladie, Payot, Paris,1966.

5. Bandura A. Self efficacy: the exercise of control. Freeman. New York, 1997

6. Bandura A. The growing centrality of self-Regulation in Health Promotion and disease prevention.

The Europ.Health.Psychol., Sept, I, 2005

7. Bandura A. Social foundations of Thought and Action, In Marks D.r. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002, pp. 94-106

X. Bandura A. Social foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NY: Prentice Hall, 1986

9. Becker MH The Health Belief model and personal health behavior. Health Education Monographs, 1974, 2. 324-508

10. Belloc ~i Breslow. Relationship of psychical health status and health practices. Prezvcntivc Medicine, 1972; 1: 409-42 I

II. Bell Vcrlc L. In: How to conquer the addiction of rock music, institute in basic life principles, Illinois 1993, 81-85.

12. Bellar C. Clinical Health - Psychology. A specialty for 21st century. Health Psycho!. 19<)7: 16(5): 411-416.

13. Bennet P. Clinical Health Psychology. 2000.

14. Bruchon-Schweitzer, Dantzer R. Introduction dans la psychologic de la sante. Press Univ. France.

Paris, 1994: pp. 13-42.

15. Buddeberg c.. Radvila A., Kaufmann P. Was ist Psychosomatische und Psychosoziale Medizin. In:

Medicine psychosoarntiquc ct psychosociale en Suisse. Verlag Babler-Bern. 1993.

16. Buddeberg Coo Willi 1. Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heildelberg, 1998.

17. Crossby M. Rethinking Health Psychology, 200 I.

18. Dunbar F. Synopsis of psychosomatic medicine. Mosby, SI. Louis. 1948.

19. Dahlgren 1'. Whitehead. A framework for the Determinants of Health, In Policy and strategies to promote equity in health. Stockholm Institute for Future Studies.

20. Engel D.L. The need for a new medical model: a chalangc for biomedicine. Science 196. 129. 1977

21. Feldman M.D., Christensen 1.F. Behavioural Medicine in Primary Care - A Practical Guide, Lange Medical Books I McGraw-HilI. 1997.

22. Fries JF. Crapo LM. Vitality and aging: implications of rectangular curve. Freeman, San Franc~'sco 23.Hoffman G. l Iornhapfel SO. Neurosenlehre. Psychothernpeutische un Pxvchoxomat ische Mcdiviu.

Schattancr, Stuttgart. 1999

24. Holt CL. Lewellyn LR. Rathweg M1. Exploring religion - health mediators among African American parishioners. J of Health Psychology, 2005, 10. 4, 510-527

25. lamandescu LB. Stresul psihic -- din perspectiva psihologica~i psihoxomnticd, Ed. lufornedicu.

Bucurcsti, 200 I.

65

26. Iamandescu lB. Corelatii psihosornatice 111 astrnul bronsic. Tczti de doctorat, IMF- Buc. 198()

27. Ikerni Y Of eastern with western medicine. Ed. Kyushu, 1985

28. Jonasch K Salutogenese - Eine Einfi.ihrung, In Vcrres R" Schweitzer J'I Jonasch K~ Susxdorf B.

Heidelberger Lesebuch Medizinische Psychologic. Vandenhoeck and Ruprecht. Goettingen, 1999

t~ 29. Karasek R~ Theorel T. Health Work- Stress, Productivity and reconstructing of working life. New York, Basic Moods'! 1990

30. Knowles JH. The responsibility of the individual im Knowles JH (ed) Doing better and feeling worse: Health in United States, Norton, New York'! 1977

/

28. Leonhard K. Pcrsonalitati accentuate 111 viala ~i Iiteratura. Ed. Stiintifica ~i Enciclopedica, Bucuresti, ] 979

3 J. Levin JS ~i Vanderpool HY. Religious factors in physical health and the prevention of illnee.

Prevention in Human Services, ] 99], 9 .. 41-64

32. Levin JS'! Vanderpool H'r'. Is religion therapeutically significant for hypertension'?

33. Marks D.F'. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 20()2

33. Marks [).F.~ Murray M., Evans C., Willig C. Health Psychology. Theory, research and practice.

Sage PubL London, 2000

,.__

34. Matarazzo 1. D. Behavioral health's challenge to academic, scientific, and profesxional psychology, pp. 16-40 in Marks 0 (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002

35. Matarazzo 1.0. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology.

Am. Psychologist, 1980, 35'1 8()7 -8 ] 7

36. Maes Stan. Preface in Bruch()f1-Schweitzer, Dantzer R. Introduction dans la psychologic de la sante. Press Univ. France'! Paris, 1994: pp. 3-5

37. Matlin M. Psychology. Harcourt Brace College Publishers, 1992

~8. Me Bride JL, Arthur G'! Brooks R, Pilington L. The relationship between a patient ~s spirituality and health. Family Medicine, 1998, 3()'! J 22-126

39. Moss RM. Context and Coping: Toward an unifuing conceptual framework, III Marks D.F. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2()02, pp. 167-185

4(). Minulescu M. Conceptul de normalitatc psihicii 111 P1<)ZZ(l BL" larnandcscu IB~ Dimcnsiunca psihosocialii a practicii mcdicale. Ed. lnfomedica. 2()()2 .. pp. 347-353

41. Iacob L. cap Etapc ale dezvoltiirii psihice. pp. 91-1 ()7

4~. Ogden J. The rethoric and reality of psychosocial theories of heal th: a challenge to biomedic i nc?

In Marks D (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002 pp. 77-X9 4~. Ogden J. Health Psychology. A textbook. Buckingham Open University Press

44. Pold: nger E.

45. Sarafino E. P. Health Psychology: Biopsychosocial Interactions - Willey, New Y ork, 19<)()

46. Restian A. Dimensiunea Spiritualii a mcdicinii conternporane. In V()1. "Conferinta Nalionala de Medicina f'anliliei'·, Fundatia ··Medicina Azi·'~ Bucuresti. 2()()4. pp. 52-6~

47. Rogers CWo A protection motivation theory of fear appeals and attitude change. Journal of Psychology .. 1975 .. 91, 93-114.

4X. Schneider \A/ .. "Kririk an der ICD-] O" .. III Studt 11H .. Petzold EI{. PsychotherapclItischc Mcdivin.

Gruyter, Berlin'! New York~ 2()()() pp.29

49. Thorp B. Seminar anti-stress (ciclu de 5 confcrintc). Material litografiat, Bucurcsti. 4-~ oct 1l)l)2 Sf). Zcmp Stutz E~ Heim E. Gesundheit lind Krakhcit. III Buddcbcrg C.~ Willi .I. Medizinixchc Psvcholouic, ed2, Springer, Heidelberg, 1998

~ ~ ~ ~

..

•

II

SPECIF' CURISCPS

A

In ceea ce priveste tentativa de a corecta comportamentele nocive fata de sanatate,

medicul poate sa intreprinda 0 serie de actiuni ce pot fi incadratc fie in educatia sanitara (eu ro1 preventiv, asupra populatiei sanatoase), fie in psihoterapia suportiva simpla, fie in psihoterapii speciale (in cazul psihologilor sau psihiatrilor specializati In diferite tehnici psihoterapeutice). Cel mai adesea, psihologul este chemat 10 consult pentru a prelua acele cazuri rezistente la recomandarile, adeseori formale, ale medicilor somaticieni iar alteori, Insisi bolnavii apeleaza la consultul psihologic.

Este considerat ca .Jnamicul public numarul 1", referitor la prejudicierea sanatati i umane. Statisticile pe plan mondial indica cifre de milioane de decese imputabile acestui veritabil vieiu pe care II practica oameni de diferite nationalitati, straturi sociale, confesiuni religioase, persoane ell nivel intelectual crescut dar ~i oligofreni, etc.

Principalele grupe de bali care sunt responsabile de mortalitatea pe glob: cancerele (nu numai eel pulmonar!) §i afectiunile cardio-vasculare iinjarctul miocardic Ji accidentele vasculare cerebrale) recunosc In fumat un factor major de rise, maxima fiind

implicarea fumatului In geneza cancerului pulmonar (peste 90% din bolnavi sunt fumatori ).

Ceea ce se invoca mai putin ca fiind generate de fumat - de§i apar cu 0 constants adeseori mai mare- sunt tulburarile respiratorii responsabile de sciiderca capacitatii de efort tbronsita cronicii §i emfizemul pulmonar), tulburarile sarcinii (greutate scazllta a sugarului SUb 2,5 kg sau 0 rata mai mare a deceselor la nastere) §i Irnbatranirea precoce

a tenului dupa varsta de 50 ani la marii fumatofi/fumatoare.

Un alt aspect negativ al fumatului 11 constituie efectul sau nociv asupra nefumiito-

--------------- -

rilor.

.Fumatul pasiv" realizat de catre acestia §i generand disconfortul acut si/sau cronic produs de fumul celui de alaturi (fumatorul activ) sau de ccata dcnsa care imbficseste restaurantele sau cafenelele, dar §i de mirosul de tutun impregnat in fumatori inraiti sau in asternuturile §i tapiseria unor locuinte sau hoteluri de proasta calitate. Fumatul pasiv cxercita, de asernenea, un rot nociv asupra silnatiifii eelor expusi (inclusiv riscul de cancer pulmonar, mai mare decat la indivizii neexpusi) dar ~i amploarea acestor riscuri este dificil de evaluat cu rigoare stiintifica, datorita In special inconstantei §i gradului variat de expunere. Copii fumatorilor sunt in mod special afectati de fumul de tigara din jurul lor, existfind boli favorizate de fumatul pasiv precum infectiile respiratorii ~i otice (Petty), dar mai ales astmul bronsic (potenteaza efectele alergenilor prin amplificarea secretiei de IgE specifice ) (date din lit. cit. de lamandescu, 1998).

Noile reglementari privind interzicerea fumatului in locurile publice ii protejeaza nu numai pe nefurnatori dar §i pe fumatorii care sunt obligati astfel sa scada numarul de ligari. Totusi aparc, in special in sezonul cald, 0 noua categorie de furnatori, .Jurniitorii in aer liber", din parcuri §i de pe strada, Iipsiti de educatie sau cu un egocentrism cinic, care - furnand chiar in timpul mersului pe strada - obliga sa inhaleze fumul lor de tigari pe trecatorii din jurul lor.

1. EVALUAREA EFECTELOR NEGATIVE ALE FUMATULUI 1.1. in plan biologic

Efectele nocive ale furnatului sunt atribuite celor cateva componente ale tutunului dar §i hartiei de tigara arse, inclusiv gazelor rezultate din arderea unei tigari. In total sunt cca 4000 de substante care, prin piroliza, elibereaza 0 serie de substante dintre care citam pe cele responsabile prioritar de rolul patogenic al fumatului: nicotina, monoxidul de carbon, gudroane §i 0 multitudine de substante iritante (date din lit. sistematizate de B, Grigore).

Nicotina este cea mai irnportanta dintre ele. Efectele sale nocive sunt directe (crcstcrea TA, pulsului, tahicardie persistenta §i tulburari de ritm) §i copatogenicc - in asociere cu monoxidul de carbon creste agregarea plachetara. Rolul nefast major al nicotinci estc argumentat de faptul ca, datoritii unui efect euforizant (analog celui dat de heroina - Matlin), ea este principala cauza a inductici dcpendentei fizice §i psihiee Ia fumatorii de peste 20 tigrlri pe zi.

Gudroanele sunt responsabile de efectele caneerigenc ale fumatului de tigarete, efecte ce apar ~i la distanta de ciiile parcurse de fumul de tigara, (de ex. coparticiparea

la aparitia cancerului de san sau de col uterin) (Christensen). ~,

Monoxidul de carbon, prin fixarea stabila a hemoglobinei, accentueaza hipoxia deja prezenta ill vasele coronare datorita circulatiei anevoioase la acest nivel, cauzata de depozitele de aterom. Procesul de uterornatoza este accentuat in timpul fumatului de efectele catecolarnincrgicc alc nicotinei soIdate Cll vasoconstrictie §i crcsterea acizilor gra~i liberi care indue cercul vicios al aterogenezei prin depunerea lor pe peretii vascu-

69

lari.

Cumuland efectele nocive ale numeroaselor sale componente, In special a celor

rezultatc din arderea lor (mai ales a hartiei, In cazul fumatului de [igarete), tutunul

...

cxercita un rol nefast asupra sanatatii, asa cum a fost sistematizat in tabelul 1.

Afectiuni neoplazice cancer pulmonar cancer laringian

canccre ale cavitatii bucale ~i esofagiene cancere gastrice, bi I iare, gastrice pancreatice,

cancere renale ~i ale vezicii urinare

cancer de san ~i de col uterin

Sarcina

greutate scazuta la nastere « 2500 g)

incidenta sindromului de moarte subita a sugarului este de 2-4 111ai crescuta la marnele

fumatoare In perioada sarcinii

aparitia de deficite cognitive ~i tulburari de dezvoltare In copi larie

Aparatul respirator cancerul pulmonar

precipita aparitia bronsitelor cronice ~i a emfizemului pulmonar

uscaciunea mucoaselor nazale ~i buco-faringiene

sensibilitate crescuta la infectiile cailor respiratorii superioare (pareza cililor , staza

rnucusului).

incidenta crescuta a otitei medii ~i astrnului la copiii ai carer parinii fumeaza

Aparat cardio - vascular

infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale §i arteriopatia cronica obliteranta (prin

favorizarea arteriosclerozei)

Aparatul digestiv

incidenta crescuta a ulcerelor capacitate mai redusa de vindecare rata mai crescuta a recurentelor

Alte efeete

carente ale vitaminelor B ~i C

alteriiri ale epidermului (riduri, degete ingiilbeni te)

scaderea acuitatii vizuale ~i a memoriei

dimi nuarea functiei sexuale §i chiar a fertilitatii

potenteaza ~i riscul dezvoltarii unor bali profesionale (ex.: neoplazii prin expunere la azbest)

Stoparea fumatului (date furnizate de petty, 1999) reduce riscul furniitorilor Palla la eel pe care 11 all nefumiitorii in Circa 1-2 ani, pentru infarctul miocardic, 1-3 ani pcntru accidentele vasculare cerebrale, si abia 111 1 0-20 de ani pentru cancerul pulmonar.

Riscul de dezvoltare ,1 BPaC ea §i eel pentru agravarea cordului pulmonar cronic

scade dill mornentul intrerupcrii fumatului pe 0 durata Inca nedeternlit1~lta.

R e feri to r I '-1 (Ill ra t (I {I e v i (If ii JJe ca re [u 171a ttl I 0 SCI ade (~U C" ire. (I 7 - J~) (111 i I a ,/1111'1[[ f () r i

(in functie de varsta debutului), stoparea fumatului "recupereaza" anii respectivi proportional cu varsta renuntarii la fumat.

1.2. In plan social economic

Fumatul intretine 0 rata crescuta de imbolnaviri, greu de evaluat cu precizie, dar 0 serie de statistici evidentiaza cifre elocvente, ca de ex. cea din anul 1985 in USA care indica circa 225.000 de decese prin boli cardio-vasculare §i 131.000 decese prin cancer pulmonar, toate acestea fiind imputabile fumatului.

Alte statistici indica 0 scadere a duratei medii de viata cu 5 ani la fumatorii care depasesc 20 tigari (1 "pack") pe zi, fumate peste 25 de ani §i cu 8 ani la cei care furneaza 40 tigari (2 "packs") pe zi pe aceeasi durata. In acelasi timp, se considers (WHO -1988) ca evitarea fumatului diminueaza mortalitatea prin cancer cu cca 25 %. Ceea ce merita subliniat este faptul ca tarile cu un nivel de trai inalt corelat si cu 0 educatie sanitara mai eficienta (ex. Belgia, Anglia, Irlanda) au un procent mult mai redus de fumatori decat Romania (Steptoe §i Wardle) iar nivelul surprinzator de mare al fumatorilor din Germania ar putea sa reflecte ponderea crescuta (peste 10 milioane) a ernigrantilor din lari sarace.

2. INCIDENTA PE VARSrA $1 SEX

Procentul de fumatori a cunoscut 0 variatie interesanta in raport cu presiunea educationala, mai ales prin mass-media, impotriva fumatului. Daca statisticile vechi citate de Matarazzo (1982) indicau 0 predorninenta a sexului masculin, statistici mai noi (Petty, 1999) evidentiaza faptul ca fumatul continua sa persiste in randul a 70 milioane de americani §i devine din ce in ce mai raspandit in randul sexului feminin (Ia femei nu se rnregistreaza scaderi ale procentului de fumatoare asa cum se i'ntampUi cu fumatorii de sex masculin §i chiar cu media general a a ambelor sexe).

De asernenea, se mentine la cote Ingrijoratoare fumatul in randul copiilor §i adolcscentilor, dar la studentii medicinisti din Bucuresti, date preliminare obtinute de noi, indica 0 frecventa mai scazuta de cat cifrele fumizate de statisticile internationale. Din pacate, obiceiul de a fuma apare la varste tot mai mici decat cea considerata drept clasica, 10-15 ani (debutul fumatorului "in closetul scolii") §i anume la 6-10 ani, In randul copiilor proveniti din parinti apartinand unor medii defavorizate si, mai ales, declasate (de ex. "aurolaci"). Oricare ar fi nivelul varstei de aparitie, debutul fumatului la copil are urmari dezastruoase asupra sanatalii, din acest segment populational provenind cele mai "sigurc" victime ale fumatului. Acest viciu este riispandit in toate structurile sociale, fiind practical In special de persoanelc cu statut social inferior, dar si de personali!~li marcante din mediile stiintifice, artistice, politice, economice.

3. CAUZE PSIHOLOGICE SAU CON.JUNCTURALE

Chiar daca fumatul este un obicei ce se instaleaza pe baza unui proces de imitatie - prccedat sau nu de 0 initiere efectuata de catre "impatimili ai acestei deprinderi, ade-

71

seori ell profesiuni stresante (militari, mineri, etc.) - fixarea lui In deprinderile individului este imputabila acestuia deoarece In structura personalitatii sale - dar si In biografia sa - exista 0 serie de factori favorizanti, similari, pana la un punct, ell cei intalniti In ~elelalte cazuri de asemenea "clasice" de .riependenta de substante' ("sucht" - termenul german sau "substance-abuse") precum consumul excesiv de alcool §i consumul de droguri.

Desi datele din literatura accentueaza rolul factorilor externi: distress, depresie, .ccntagiune". etc. am observat - pe baza analizarii acestor categorii de oameni supusi unor vicii extrem de daunatoare sanatatii - ca 0 mare parte dintre ei prezinta trasaturi obsesiv-compulsive §i, desigur, un nivel ridicat de anxietate, mai far de depresie- care Ii predispun la ciiutarea unor mijloace de reducere imediata a anxietatii iar mijloacele cele mai "eficiente" sunt tocmai cele 3 mari tipuri de "substante"

Nu trebuie pierdut din vedere rolul distresului reprezentat de oboseala acumulata in cursul unei suprasolicitari (chiar placute ') §i mai ales - de catre starile afective negative induse de evenimente - eel mai adesea - ell caracter conflictuaI, aversiv sau "de

•

pierdere" .

Daca acestea sunt cauze psihologice ale recurgerii la fumat "ca mijloc de diminuare a tensiunii intrapsihice la fumatorii "consacrati" - nu trebuie omise nici cauzele rezistentei la oprirea fumatuIui reprezentate .in esenta de senzatia de "bine", de relaxare pe care 0 procura - atat datorata nicotinei, cat §i datorata unor solide reflexe conditionate - fumatul unei tigari (sau fumatul din lulea, considerat ca mai putin nociv, datorita abscntei hartiei care genereaza hidrocarburi cancerigene).

Desi aproape toti furnatorii recunosc legitimitatea abandonarii fumatului, iar marea majoritate chiar incearca sa renunte la acest obicei, punerea In practica a acestei renuntari este extrem de dificila. Medicul care indica 0 astfeI de masura trebuie sa anticipeze dificultatile prin care va trece fumatorul .

..., .......

4. ABORDAREA PSIHOLOG/CA A FUMATORULUI

4.1. Probleme ale compliantei terapeutice (adcrentei)

De regula nu exista nici un fel de obiectii ale fumatorilor fata de indicatiile medicilor (§i nu numai!) pentru stoparea fumatului. Totusi, inrrucat culpabilizarea §i stigmatizarea fumatorllor este mai mica decat a consumatorilor de alcool, acestia din urrna se conforrneaza mai usor la interdictia medicala §i sociala.

Problema centrala a cornpliantei (aderentei) furnatorilor, cu grade diferite ale severitatii bolilor ce reclama abandonul fumatului, este aceea cii rnotivatia lor, chiar dac.i este crescutii, se loveste de rezistenta pe care 0 induce un ansamblu de factori obiectivi - inductori ai hipocomp1ianlei care sunt cei reprezentati de:

1. dependenta nicotinica (0 dependenta fizica §i psihica) la marii fumatori.

2. distresurile psihosociale (imposibiI sal! greu de inlaturat, In afara interventiei psihoterapeutice) care actioneaza indirect, prin .Jntarirea" reflexelor conditionate care asociazii ritualul fumatului ell obtinerea unei .xleteriorari" psihice, stare de relax are

----............._--_.- - --

-- ---- ----- ---

indispensabila spre a face fata abundentei distresurilor profesionale sau furnizate de mediul socio-familial (dintre toate, eel mai constant apare, in opinia noastra, stresul de suprasolicitare !).

3. Influenta anturajului, fie ca presiune (colegi, prieteni, de asemenea fumatori), fie ca ocazie de recidiva (intruniri, activitati care ii readuc tentatia fumatului,

Actiunea factorilor obiectivi mai sus mentionati este potentata de 0 serie de factori subiectivi a caror anihilare este obligatorie pentru a se putea trece la inlaturarea dependentei fizice si la cornutarea acelor mecanisme de coping (bazate pe "consumLlI de substante" inclusiv fumatul) in raport cu suprasolicitarile profesionale §il sau familiale care nu pot fi, eel rnai adesea, inlaturate. Mentionam dintre factorii subiectivi:

Lipsa de vointa, eel mai frecvent (si pe drept!) invocata desi ea ascunde 0 anumita maniera de eschivare de la efortul (tot un stres) de schimbare a unor stereotipuri. Teribilismul, inclusiv impresia de forta de seductie/ provocare la tincri/tinere, un adcvarat limbaj nonverbal cu conotatii scxuale;

Temeri cu privire fa aparitia obezitatii in cazul renuntarii la fumat (negate de Matarazzo in 1980, dar probata in anii cc au unnat de luiiri in greutate de 3-4 kg. la cei care au reusit abandonul fumatului).

De mentionat ca aparitia unei boli cu prognostic sever, infaust (ex. infarct miocardic inrins, arterita obliteranta cu posibilitatea de arnputatie, etc.) creeazii resurse neasteptate bolnavului pentru 0 spectaculoasa renuntare (rapida, complera) la fumat (si de aceasta data, tcama este 0 motivatie cu rol pozitiv!)

4.2. Modalitati de interventie ale psihologului

Se cunosc multe "retete" pentru abandonarea fumatului. Majoritatea fac apel la modificarea unor secvente cornportamentale CLl rol favorizant in conditionarea retlexului de a fuma, iar indemnul de a renunta brusc este total nerealist in cazul fumatorilor de peste 12-15 tigari pe zi, dupa cum tactica reducerii progresive - mai realistal- prezinta riscul recidivei (ca §i la alcoolici).

Bennet remarca faptul ca exisra 2 categorii de .fumatori inrai]!" la care sevrajul este foarte dificil: dcpcndentii de nicotina (reactioneaza pozitiv la substituentii nicotinei) ~i fumiitorii .Jiabituali" - dependenti mai mult de "reflexele de furnator", formate de-a lungul timpului. Dependentii de nicotina pot fi recunoscuti dupa faptul ca, la dcsteprare, aprind obligatoriu 0 ligara (Petty) §i provin din randul celor care fumeaza mai mull de un pachet de tigari pe zi.

Renuntarea la fumat implies umplificarea motivatiei individului In aceasta directie, menitii sa anihileze tnate celelalte motivatii In favoarea acestui viciu. Prin urmare. vom

distinge: ".,

1. cresterea motivatiei pentru renuntarea la fumat

Matlin indica un ansamblu de masuri care pot fi suficiente, In cazurile mai usoarc (dcpendenta numai psihica, nu §i fizica). In cadrul acestei propuneri de sevraj, pacientul urrneazii sri efectueze:

• contracte cu sine Insu~i - prevazflnd amcnzi autodictate In caz de lumat pcntru

73

fiecare tigara.

intocrnirea unor liste eu bunuri ee vor putea fi cumparate ell banii economisiti prin necheltuirea lor pentru tigari

r,~ anuntarea familiei, prietenilor §i colegilor despre renuntarea la fumat

intocmirea unor jurnale in care sa se analizeze motivele pentru care nu s-a putut abtine de la fumat in ziua respecti va

2. scheme cognitiv-comportamentale de "constrangere" evitarea locurilor §i situatiilor unde se fumeaza,

conditionari aversive, de tipul alegerii locului de fumat langa ghena de gunoi sau we

incercarea unor manevre substitutive: tinerea unui creion intre degete, gume ell

• • \J

mcotma, etc.

aderarea, in unele cazuri, la grupuri de nefumatori sau la politica unor firme care of era prime angajatilor care s-au lasat de fumat.

3. planificarea §i reducerea gradata a tigiuilor

reducerea numarului de tigiiri sa fie progresiva (proportional ell .numarul de referinta": de ex. un fumator de 40 tigari pe zi poate sa scada eu cate 2 tigari pe zi,

iar unu1 ell 20 tigari pe zi ell care 0 tigara), Se mai recomanda §i reducerea continutului din tigara, de ex. 1/2 sau 3/4 din tigara, atunci cand se ajunge la 12 tigari pe

zi ( limita peste care apare dependenta fizica), atingerea pragului de 1 0-12 tigari

Constituie un moment critic deoarece apar simptome de sevraj (iritabilitate, scaderea atentiei, somnolenta, oboseala, diaree, concomitent eu nevoia imperioasa de a fuma -Petty) care dispar imediat ce fumatorul aprinde 0 noua tigara. Multi pacienti (sau subiecti sanatosi) recad in aceasta perioada, Solutiile sunt reprezentate de :

Asocierea unor tranchil izante, Continuarea metodelor aversive, Sprijinul familiei

4. Substituente de nicotinii (Petty-l 999) Joaca un rol central in sustinerea organismului fumatorilor de nicotina (prevenind tulburarile de sevraj mai sus mentionate) Utilizarea lor trebuie supravegheata de catre medic deoarece nu sunt total lipsite de efecte secundare (ex. iritatie gastrica). Pe piata americana exista mai multe preparate pe baza de nicotina, dupa cum urrneaza: Nicotin polacrilex (guma de nicotina), plasturele co nicotina transdermic (dozji variabila dupa durata de actiune intentionata: 16-24 ore), sprayul nazal Cll nicotina (singur sau in asociere cu primele doua - asigurandu-se astfel 0 cantitate de nicotina capabila sa perrnita realizarea sevrajului) si - eel mai ten-

tant - nebulizatorul de nicotina de forma unui porttigaret ce elibereaza 1 mg de nicotina dupii cca 40_80 de inhalatii (echivalentul unei tigiiri).

i.

5. Comportamente ajutatoare: eficienta sevrajului fumatorilor prin folosirea preparatelor /dispozitivelor pe baza de nicotina este mult sustinuta ~i amplificata de a serie de scheme comportametale axate pe obiceiurile dar si situatiilor obisnuite din viata [amilialii. Astfel, se cere fumatorului "abstinent" sa utilizeze bomboane, guma de mestecat obisnuita sau nicotina de substitutie continuta de "ligarile" improvizate (sub diversele forme descrise mai sus) In momentele unei pauze de cafea, de plictiseald, sau cele care preced sau succed actul sexual, de convorbire telefonica In cursul blocajelor enervante de trafic rutier, e.t.c

6. Mentinerea stabilitapi sevrajului

Odata ajunsi in stadiul final, de sevraj camp let, fostii fumatori trebuie sa anticipeze (prin cansiliere psihologica) situatiile capabile sa-i conduca la reluarea fumatului. De fapt, se evita toate canduitele mention ate pentru scaderea progresiva a numarului de tigari fumate, cu mare atentie la conditiile saciale capabile sa redestepte vechile obiceiuri de fumator (anturaj, momente festive, etc.).

7. Medicatia psihotropii ajutiitoare

Daca in urrna cu cateva decenii sevrajul nicotinic se acompania obligatoriu de tranchilizante uzuale (meprobamat, benzodiazepine, etc.), in ultimii ani aceasta medicatie - utilizata inca la pacientii foarte anxiosi - este completata de aIte tranchilizante nebenzodiazepinice precum buspirana (la cei carora sevrajul Ie creste anxietatea), de antidepresive (la cei carora asociaza si/sau exacerbarea depresiei) ~i mai ales - Bupropionul - un preparat cu ral de neuramadulator - cu proprietati catecolaminergice - care a inregistrat o rata de 50% de succes ale curelor de sevraj nicotinic (Petty -ibidem)

*

* *

Nu trebuie omis faptul ca "este mai usor sa te lasi de fumat decat sa te mentii nefumator!" dar campania de abandon are a fumatului indicata de medici §i sustinuta de psihalogi dar ~i de anturaj-a reusit sa inregistreze destule succese evaluate de diversi au tori (cit. de Grigore - 2002) intre 30 ~i 50%, iar suceesele realizate in scaderea numarului de fumatori in USA a diminuat cu eea 25-30% incidenta infarctului mioeardic in aceasta tara,

In acelasi timp, repetam, boli1e severe cu amenintare vitala indue a puternica motivatic pentru abandonul fumatului, iar sevrajul riimane definitiv in cele mai multe cazuri.

_',

75

Bibliografie

T\~ I. Bennett P. - cap. Smoking pp. 5-6 In P. Bennett, Introduction to clinical health psychology,

Buckingham, Philadelphia, 2000

2. Grigore B. - cap. Tutunul, pp.28-31 in B. Luban Plozza §i I.B. Iamandescu, Dimensiunea psihoso-

ciala a practicii medicale, Ed. Infomedica, 2002

3. lamandescu I.B. - Psychoneuroalergology. Romcartexim, Bucuresti, 1998, pp. 35-38

4. Matarazzo 1.0. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology.

Am. Psychologist, 1980

5. Petty T.S. - Cap. Renuntarea la fumat, pp. 2486-2488 In manualul Merck, ed. XVII" Ed. AlL

Bucuresti, 1999

6. Rigotti M. - Cap. Smoking, pp. 141-1491n Feldman M.D., Christensen J.F. - Behavioral Medicine

in Primary Care. Lange - M. Grawthill, N. York 1997

7. Wardle J. Steptioe - Cogniti ve predictors of health behavioral in contrasting regions of Europe.

British J. of Clinical PsychoI. 1992, 3), 485-502

77

..

,

Consumul de aleool reprezinta 0 practica obisnuita, sub forma de bauturi care 11 contin in grade variate §i care l§i pierd calitatea de aliment (vinul, cidrul, sake-ul japonez, etc.) pe masura ce concentratia sa creste, cum este cazul bauturilor alcoolice distilate (vodka de ex.).

Aceasta deplasare de la uz spre abuz a consumului de alcool etilic rnarcheaza incadrarea alcoolului ca fiind -In caz de consum moderat (si insotit de prezenta In bautura care 1'1 contine a unor substante-aliment: polifenolii, de ex,_ din yin) un factor de protectie fata de instalarea infarctului miocardic iar, in caz de consum excesiv - indiferent de natura bauturii - 0 irnportanta cauza de imbolnavire dar §i de comportament antisocial §i accidente, generand costuri sociale importante,"

o statistica americana din anul 1987 aprecia aceste costuri la 11 0 miliarde de dolari (Gallant cit. de Matlin) §i faptul ca in USA "cca 11-16% din populatie are probleme eu alcoolul" (ibidem)

Aceste costuri pot fi sistematizate, In 'prezent, ca fiind generate de implicarea alcoolului In producerea unor daune majore precum: boli psihice §i somatice, accidente rutiere mortale (40% cf Kent, 1990), pagube de ordin material, inclusiv scaderea productivitatii muncii §i abscnteisrn, numeroase conflicte sociale, culminand ell omoruri §i violenta (650/0 cf Kent, ibidem).

A

In plan social, consumul excesiv

destramand casnicii sau deteriorandu-Ie (inclusiv tentative esuate de sevraj).

•

de alcool deterioreaza relatiile familiale,

prin balansul intre agresiune si remuscari

•

r. EFECTELE PSIHOLOGICE $1 SOMATICE ALE

..

ALCOOLULUI ALCOOLUL INTRE ALIMENT $1 DROG

Alcoolul este perceput de populatie ca fiind stimulent dar farmacologii il clasifica

..

In randul substantelor psihoactive inhibitoare asupra scoartei cerebrale.

Consumul moderat de alcoa} nu atrage - In mod obisnuit - tulburari psihice sau organice (exceptie unii bolnavi ell ulcer, hepatita cronic, etc. sau bolnavii eu etilism cronic),

",.._

In cazul unor doze crescute, corespunzand unei alcoolemii de peste 200-400mg%

apare intoxicatia etilica ("betia") in grade variate putand merge pana la coma sau chiar la deces.

I"-

In cazul unui consurn cronic - de asernenea, In grade variabile eel frecventa §i C~ln-

titate (bautorul de tiP latin bea zilnic Yin; "betia scandinavica" se referii la bauturi disti-

..

late consumate, de regula, in week-end-uri cu dezlantuiri violente rnergand pana la coma alcoolica) - apar manifestari patologice somatice §i psihice, acestea din urrna conturand tabloul intoxicatiei etilice cronice ("etilismul cronic").

1.1 Intoxicatia etilica acuta

Fazele actiunii alcoolului asupra cortexului cerebral, reverberate prin relee corticosubcorticale-somatice asupra intregului organism - pe langa actiunea directa congestiva §i excitosecretoare asupra mucoasei digestive (In special cea gastrica) explica atat efectele alcoolului in plan mental cat §i pe cele in plan comportamental.

I. Astfel, faza de excitatie, de la inceputul ingestiei alcoolului, se manifesta prin euforie, logoree §i dezinhibitia unor comportamente de cenzura induse social, inclusiv dezinhibitia timiditatii sau chiar a unei prudente (la volan, de ex.) ce caracterizeazii pe multi indivizi in stare de "trezie". Explicatia acestor senzatii, stari afeetive si, mai ales, cornportamente dczinhibate - care uncori exprima 0 alta fateta a personalitatii unui individ ("in vi no veritas !") - este data de deprimarea de catre alcool a unor zone corticale care tin sub control regiunile subcorticale §i a caror "eliberare" datorata alcoolului, explica rnanifestarile mentionate.

2. 1ntr-o faza mai avansata a consumului de alcool inhibitia corticala se extinde ~i apar binccunoscutele manifestari ale starii de ebrietate cu tulburari de vorbire speci[ice, miscari neeoordonatc, mers dezechilibrat, etc.

Bolnavul se afla in acest moment (corespunzand unei alcoolemii crescute dar cu raspuns variabil in functie de terenul individului §i de gradul de "antrenament") in starea de intoxicatie etilica acuta. Ulterior el i§i va aminti doar parcelar sau deloe evenimentele personale sau din jurul sau petrecute in cursu I acestei faze (amnezia cu implicatii adesea judiciare).

3. Evolutia intoxicatiei etilice acute include aparitia unui somn aproape imposibil de evitat iar daca doza de alcool, ingerata inainte de aparitia starii de sornn, este mult crescuta peste uzarue - poate surveni starea de coma etilica al ciirei tratament rapid instituit po ate impiedica decesul, nu prea des intalnit, dar posibil.

De mentionat ca intoxicatia etilica acuta induce rnodiflcart psihologice reversibile §i nu lasa urme daca gradul acestei intoxicari a fost moderat (fara coma) si, mai ales dad nu se rep eta frecvent (v. mai departe cuantificarea eonsumului de alcool),

in afara un or posibile consecinte negative in plan psihosocial, inclusiv pozitia delicata in care se pune individul ajuns in stare de ebrietate, acesta poate sa cons tate - atunci cand consumul de alcool a fost moderat §i memoria a reusit sa pastreze starea generala euforica - ~i celelalte efccte "utile" ale alcoolului: invingerea timiditatii, dezsnvoltura capatata dupa 1-2 pahare, uitarea/alungarea grijilor, incalzirea pliicutii dupa 0 expunere la ger, etc.

In special euforia pe care 0 induce cu regularitate rcpetarea consumului de alcool (asociata ulterior cu situatii rituale sau aniversare), II face pc individul respectiv sa devina un consurnator cronic de alcool, un veritabil "eufoman" (unul din primii termeni

79

..

acordati consumului de substante, alcoolul fiind considerat primuI drag) (Teitel).

Dupa experienta unui consum de alcool de diferite grade (redus, moderat sau crescut) - orice individ are, in prezent, 3 posibilitati de evolutie:

r\~ sa urmeze actualele recomandari, de a consuma zilnic cca 200-300 ml yin pentru

protectia fata de riscul bolilor cerebro-vasculare (autorii americani sustin ca vinul

..

poate fi inlocuit de alte bauturi In concentratii de alcool echivalente)

sa oscileze Intre consumul normal admis §i consumul patologic

sa devina un consumator cronic, cumuland frecvente episoade de intoxicatie acuta, adesea generand conflicte sociale dar §i accidente personale (raniri sau chiar bali acute-ex. 0 pneumonie - §i mai ales cronice).

1.2. Etilismul cronic

Consumul prelungit (repetat) de alcool in cantitati excesive conduce la 0 depreciere a sanatatii psihice §i somatice a individului care sunt exteriorizate prin conduite deviante, adeseori eu caracter antisocial. Acest ansamblu de transforrnari ale bautorului de alcool este desemnat prin termenul de alcoolism, corespunzand .Ja interior" unei

•

intoxicatii cronice etilice (etanolice), iar .Ja exterior" unui comportament .xlcmascator"

stigmatizat de societate.

Treptele parcurse de bautorul cronic sunt: a) intoxicatii etilice acute ocazionale;

b) abuzul de alcool, sub forma unui consum cronic (dupa autorii cit. de Busoi) subimpartit in doua etape:

7 eu rise de Imbolnavire (35-49 UA la barbati §i 14-35 UA la femei),

-7 periculos (depasind 35 UA la femei si 50 VA Ia barbati), ell efecte patologice deja instalate, eel mai adesea somatice (produse In asociere cu a1ti agenti etiologici, ca de ex. gastroduodenita si/sau pancreatita cronica, hipertensiunea arteriala, hepatita cronica, etc.) dar si psihologice (insornnie, somnolenta diurna, tulburari de memorie, etc.);

c) dependenta fiziologica de alcool cu un tablou clinic de intoxicatie ctanolicii completa,

Apare in contextul prezentei unei veritabile intoxicatii etilice cronice (alcoolism) ell manifestari lezionale somatice si neuropsihice amplificate de un COnSUlTI repetat §i in cantitau crescute de alcool.

Ingestiile acestea abuzive de aleool sunt "tolerate" (sindromul de toleranta) ell pretul unor manifestari frecvente de intoxicatie acuta etilica "nezgoITI()toase" (desi apar

la alcoolernii peste 500 mg/dl, se citeaza chiar 700g/dl).

1.3 Sindromul de abstinenta

Tentativele de abandonare a consurnului de alcool (personale sau solicitate de anturaj) sau imposibilitate~l de a procura bautura 11 predispun pe bolnavul alcoolic la aparitia sindrornului de sevraj,

A

Inuucat acest sindrom de abstincnta reprczinta principalul obstacol in calca intenti-

iJor bolnavului de a abandona vieiul alcoolismului, iar recunoasterea simptomelor de

abstinenta poate demasca un alcoofic discret (nedeclarat), yom reda in tabelul 1 (nedeclarati) criteriile diagnostice ale DSM IV pentru abstinenta alcoolica, Utilitatea cunoasterii simptomelor respective apare mai ales in cazul unor alcoolici frecventand diversi medici specialisti pentru bolile generate sau favorizate de consumul abuziv de alcoo!.

A. Incetarea (sau reducerea) uzului excesiv §i prelungit de alcoo!.

B. Doua (sau mai multe dintre urmatoarele simptome, survenind in decurs de cateva ore sau zile dupa criteriul A.

(1) hiperactivitate vegetativa (de ex. transpiratie sau puis peste 100); (2) tremor marc at al extremitatilor;

(3) insomnie

(4) greturi sau varsaturi;

(5) iluzii sau halucinatii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii; (6) agitatie psihomotorie

(7) anxietate

(8) crize de grand mal

C. Simptomele de la criteriul B, cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic In functionarea sociala, profesionala sau in alte domenii de functionare importante.

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale §i nu sunt

explicate mai bine de alta tulburare mentala,

Tabell. Criteriile de diagnostic pentru 291.81 DSM IV. Abstinenia Alcoolicd

1.4 Comportamentul alcoolicului (v. tabelul 2) este marcat de acte tradand In esenta minime reactii de pastrare a aparentelor (uneori reusite la alcoolicii care beau seara, pe ascuns, in special femeile). eel mai adesea, conflictele cu cei din jur avand 0 incarcaturii agresiva (generatoare de accidente §i infractiuni variate, inclusiv penale) - consumul de alcool nu mai trece neobservat. Decesul poate sa apara la "supradoze" sau poate fi auto indus, sinuciderile recrutand un procent crescut dintre alcoolici

1.5 Simptomele neuropsihice in cursu I alcoolismului cronic sunt numai partial exteriorizate prin cornportament, asa cum a fost prezentat acesta in tabelul 3. In mod constant alcoolicul prezinta unele simptome pe care nu Ie pune pe seama consumului de alcool (de ex. somnolenta diurna, ideile prevalente) dar eel mai adesea el recunoaste - mai ales in mornentele de luciditate - deteriorarea sa psihica, regretand irascibilitatea sa, diminuarea potentei, scaderea randamentului sau intelectual (in special tulburarilesde atentie §i de memorie), etc. §i ajungand adeseori intr-o stare depresiva care, nu rareori, ii favorizeaza tentativele de suicid (uncle dintre acestea fiind .finalizate").

81

..

1. nevoia constanta de alcool (un pahar, dimineata "eye opener" §i, peste zi,

"repartitia bauturii pentru evitarea simptomelor abstinentei.

r\ .. " 2. egocentrism, preocupari obsesive pentru obtinere/ocazii de consum bautura

'"

3. neseriozitate, neonorare promisiuni, minciuni frecvente,

4. irascibilitate +/- violenta (in absenta/dupa consumul de alcool), agresivitate (violenta familiala §i sociala)

5. frecvente rernuscari , autoacuzare, tentative de suicid. Formula acronim CAGE: c= "cut-down" (vrea sa abandoneze alcoolul),

A = "annoyed" (tracasat de reprosurile celorlati), G= "guilty" (senzatia de vinovatie pentru ca bea), E= "eye opener" (alcoolul ii .xleschide ochii")

6. conflicte sociale: conjugale/ familiale (molestare sotie/ partenera §i copii), la

serviciu (+/- absenteism), infractiuni majore (accidente, vatamare corporala) afectare constants a familiei

Tabel 2. Comportamentul alcoolicului

Redarn in tabelul 3 0 schematizare a principalelor simptome psihice (dar 0 alta parte a simptomatologiei psihice a alcoolicului figureaza si in tabelul 2, in calitate de "radacini mentale" ale comportamentului expus In acel tabel).

Tulburari cognitive: deteriorarea atentiei si memoriei, amnezie, idei prevalente (gelozie, persecutie, etc.), delir, halucinatii, dementa

Tulburari afective: anxietate, iritabilitate, afecte (stari emotionale ample, brutale, de scurta durata, pasagere - ex. tipete, plans, etc.)

Tulburari comportamentale: sornnolenta/ insomnie, sexualitate exacerbata (initial) sau diminuata (cronic), agitatie psihomotorie pana la sindrom de abstinenta eu tablou de delirium tremens

Tulburari neurologice: tremor fin extrernitati

Tabel 3. Simptome neuropsihice in alcoolism

1.6. Tulburarile ~i bolile somatice produse de alcool

..

Practica rnedicala a inrcgistrat -in primul rand prin mijloace clinice, ulterior cu ajutorul laboratorului 0 gama larga de tulburari produse de alcooI §i afectand reversibil (in faza de intoxicatie acuta) §i ireversibil (in faza de consum periculos §i mai ales In cea de etilism cronic) 0 multitudine de organe §i aparate. 0 incercare de prezentare In amanunt - numai §i a principalelor boli indusel favorizate de catre alcool -- depaseste ell mult cadrul capitolului de fata, centrat pe aspcctele psihologice si sociale ale consumului excesiv de alcool. Din acest motiv vom recurge la prezentarea "ravagiilor somatice" ale alcoolului la prezentarea tabelului 4, reprodus ell acordul autorului, Dr Grigore Busoi, dintr-o luerare anterioara,

r

Nr, Afectare Efect acut Efect cronic
crt. ~de ordinullunilor} {de ordinul anilor}
I. Sistemul intarzierea golirii gastriee Carcinom esofagian
gastro- Reflux gastroesofagian Gastrita atrofica cronica
intestinal Injurii asupra mucoasei gastrice Carcinom gastric
Scaderea dizaharidelor
lnflarnatia esofagiana
Recidiva ulceroasa
2. Nutritionala lnterferenta eu metabolismul Deficienta folati
vitaminelor Deficien\a tiaminica
Inhiba gluconeogeneza Cetoacidoza alcoolica
Pierderea indirecta de K §i Ca Descresterea Ca seric
Pierderea de Mg, Zn ~i P Sindromul Wernicke-Korsakoff
Deficienta tiaminica Pelagra
Deficienla de vitarnina PP
3. Sisternul Tulburarea coordonarii Depresie
nervos motorii Dements
central Apnee in somn Neuropatie periferica
Largirea circurnvolutiunilor
corticale frontale
Accident hemoragic cerebral
4. Sisternul Cresterea riscului de infectii
imun Descresterea polimorfonuclearelor
Descresterea imunitatii mediate
celular
Descresterea limfocitelor T
Afectarea fagocitarii
5. Sistemul Crestcrea corticosteroizilor Testosteron scazut
endocrin plasmatici Atrofie testiculara
Cresterea catecolaminelor Amenoree, anovulatii
plasmatice
6. Ficatul Ficatul gras Ciroza
Marirea ficatului Carcinom hepato-celular
He12atita alcoolica
7. lnimii. Cresterea moderata a HT A HTA
Sindromul "Holiday heart" Cardiomio12atie
8. Muschi Cresterea ~anselor de injurii Miopatie alcoolica cronica
musculare
Necroza musculara acuta
9. Sangc Anemie megaloblastica
Diminuarea funqiei trombocitare
10. San in lapte 90-95% din nivelul Cresterea riscului de cancer mamar
alcoolului sangllin Ginecornastie la barbali
II. Pancreas Pancreatita acuta
Pancreatita cronica
Formarea de [lselldochiste
12. Plamani Cresterea tusei ~i productiei de Pneumonie
sputa s, Tabel4. Ejeetele alcoolului asupra diverse lor organe ~'l aparate (reprodus eu permisiune dupd Busoi - 2002)

I

83

..

2. CONSUMUL DE ALCOOL INTRE UZ $1 ABUZ

2.1 Limite admise

T\,_ Cercetarile ultimilor ani au condus la 0 concluzie deja amintita §i anume: consumul

..

excesiv de alcool ca si absenta totala a acestuia constituie factori de rise pentru Boala

Cronica a Inimii (Chronic Heart Disease), inclusiv infarctul de miocard (Bennet).

Din acest motiv, ca si pentru faptul ca obiceiul consumului de alcoa] este larg raspandit si - in limitele apreciate la nivelul bunului simt individual §i colectiv - produce buna dispozitie si antren, creand punti de comunicare - partizanii utilizarii acestui "aliment ell potential de drog' au impulsionat cercetari menite sa stabileasca limitele consurnului de bauturi alcoolice.

Astfel in Anglia in ultimul deceniu al sec XX, au fost stabilite de catre Colegiul

· Regal al Medicilor limite de consum saptamanal de alcool de diferite provenicntc - yin,

bere, bauturi distilate, etc. - unificate prin stabilirea unitatii de alcool, egala co 8g de alcool (Busoi, 2002) sau mai usor de apreciat I drink - un pahar de 200 ml yin, 0 sticIa de bere si 30-40 ml bautura spirtoasa,

Conform datelor mentionate in 1995 (Bennet) s-a stabilit ca riscul de consum nociv incepe de la depasirea dozei totale saptamanale de 21 VA pentru femei si respectiv 28VA pentru barbati. Dupa 0 serie de critici provenite din diverse medii stiintifice medicale, s-a revenit la limitele stabilite inaintc de 1995 §i anume doza saptamanala de 14 VA pentru femei §i 21 VA pentru barbati,

Datele prezentate de Busoi indica 2 categorii de consumatori de alcool ell predispozitie de a acumula diferite irnbolnaviri:

cei care sunt co rise de unbolnavire (peste 14 VA §i respectiv 21 VA) §i

cei care au ajuns la un consum periculos (peste 35 VA §i respectiv peste 50 VA), cand, dupa opinia noastra ei au devenit deja bolnavi, fie ca prezinta sau nu simptome somatice (cele psihice pot fi decelate la un examen atent.

Pentru intelegerea mai rapida a ceea ce inseamna aceste limite vom explica prin conversia acestor valori In cantitatile corespunzatoare de Yin (cea mai putin contestata bautura)

Astfel la femei, cele 14 V A - admise ca doza saptamanala - corespund la I 12 g alcool, convertite la cca 1 000 ml Yin concentratie 12 % (170 ml de e vin pe zi), iar cele 35VA - ca limita pentru consum periculos - in cca 2400 ml vin / saptamana ('- 345 ml vin/zi)

La barbatl doza admisa de 21 VAl saptamana este reprezentata de cca 1680 ml Yin 12 % (240 ml pe zi) iar doza de 50 VA , consum periculos corespunde la 3300 ml Yin 12 % (470 ml /zi)

2.2 Tipurile de bautori

Trebuie remarcat faptul ca un individ ar putea fi etichetat, ell posibile erori, drept alcoolic nu numai dupa aparitia semnelor de dependenta (deja foarte tarziu) ci dupa cantitatea s3.ptamanal3 consumata peste limitele de consum periculos (rnultiplicata ell numarul de ani) §i dupa cOffiportamentul sau modificat (descris mai SUS) precum si dupa

"relaliile sale cu alcoolul" incadrate dupa 0 c1asificare mai veche (din 1960) apartinand lui Jellenek :

• tipul alfa - Bautorul certaret (conflictual) ("Kontlikttrinker) - cu 0 dependenta psihica de alcool, un comportament de bautor nedisciplinat dar fara pierderea controlului

• tipul beta - Bautorul ocazional- tara dependenta dar obligat sa consume alcool de ocazii frecvente (de ordin profesional sau socio-cultural).

• tipul gama - Bautorul dependent - cu dezvoltarea unei dependente fizice ~i psihice §i cu pierderea controlului la abstinenta,

• tipul delta - Bautorul in oglinda - cu 0 dependents foarte accentuata de alcool (fizica §i psihica), incapabil de abstinenta dar cu pastrarea controlului chiar in momentul consumului unor doze mari de alcool (acest tip corespunde sindromului de toleranta)

• tipul epsilon - Bautorul episodic, de tipul "gunoierului" - cu 0 dependenta psihica §i pierderea controlului dar cu 0 capacitate crescuta de abstinenta, adesea posibil de trecere In tipul gama

3. CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOL CA PROBLEMA DE SANATATE INDIVIDUALA $1 A COLECTIVITATII

Datele prezentate anterior, ca si opiniile de bun simt ale oricarui individ, indiferent de gradul sau de instruire, converg spre considerarea alcoolului ca un factor major §i larg raspandit, generator de suferinta pentru eel care II consuma (comportament dezonorant §i boli fizice §i psihice) ca ~i pentru societate (accidente, omoruri, infractiuni din cele mai diverse).

Convertite in cheltuieli individuale ~i sociale, pagubele produse de consumul de alcool nu numai cronic ci ~i ocazional (in doze mari sau chiar reduse , la conducatorii auto) justifica 0 cercetare epidemiologies, sociologica §i psihologica etc. a acestui fenomen, cu adevarat de "masa".

Statisticile privind consumatorii de alcool nu sunt u§or de intocmit data fiind pozitia delicata, stigrnatizanta a consumatorilor de alcool intervievati. Din acest motiv, vom incerca sa oferim 0 evaluare a incidentei consumului crescut de alcool depasind 10 litri pe cap de locuitor intr-un an, in cateva tari europene ceea ce ne ofera doar perspectiva conturarii consumului de alcool mediu pe an pentru 0 tara dintre cele cateva incluse intr-o statistica prezentata de Krausz §i Ditmann (anii 1990-1992), dintre care "podiumul" este ocupat de Germania (12 litri alcool pur/cap de locuitor), Franta (11,8

litri ) §i Spania (l0,9 litri). s,

Mai relevanta pentru problemele de sanatate este cifra de 2-5 procente cazuri de dependenta alcoolica In Germania (Krausz §i Ditmann). In aceeasi lara se considera ca intre 5 ~i 8 milioane de locuitori au probleme de sanatate legate direct sau indirect, de consumul de alcool (ibidem). De asemenea 50.000 de cetateni germani mar din cauza accidentelor (auto, de munca, etc.) produse sub influenta alcoolului.

85

Statisticile engleze considerate de Bennet (2000) evidentiau un procent de 27% bar-

+

bati §i I 2% femei din Marea Britanie care depasesc limitele de rise pentru consumul de

,

alcool,

r,,'_

.. Acelasi autor evidentia faptul ca acest consum descreste ell varsta prezentand un

maxim de 40% pentru barbati (la femei de 24%) intre 18 §i 24 de ani ( rezistenta biologica maxima) §i un minim 0 data ell inaintarea in varsta (inclusiv cumulul de boli care contribuie la abandonul sau reducerea consumului de aleool: 18% la barbati peste 64 de ani (la femei 7 % ).

Nu este surprinzator faptul ca incidenta consumului de alcool este mai mare in randul paturilor sociale mai sarace, fapt explicabil, in opinia noastra, prin nivelul mai redus aI educatiei sanitare, dar §i prin munca predominant fizica a "gulerelor albastre" care predispune la consumul de alcool (un fapt anecdotic, constatat la colegii de generatie cu care am efectuat munci agricole in cadrul practicii de vara din anul 1962 la GAS Bragadiru §i care - epuizati de 0 activitate fizica neobisnuit de dura pentru ei - simteau seara - inca obositi - nevoia sa consume alcool),

4. TRATAMENTUL ALCOOLIS ULUI

Tratamentul alcoolismului eu dependents fizica se cfectucaza In unitati spitalicesti psihiatrice, sub supraveghere medicala riguroasa, Cuprinde 2 etape principale:

4.1 Dezintoxicarea

Se realizeaza prin asocierea medicatiei (in primul rand benzodiazepine +/- disulfiram in perioada de abstinenta) ell psihoterapia de sustinere §i, mai ales, cogniti v-comportamentala, dar si prin colaborare, in special dupa extemare si, acolo unde este posibil, ell familia (prioritar eu partenerul marital) (date sintetizate dupa Prelipceanu - 2004).

Nu insistam asupra acestei etape care este, in mod obligatoriu 0 problema de strict5 specialitate psihiatrica.

4.2 Prevenirea recaderilor

Constituie cea mai anevoioasa etapii a tratamentului unui alcoolic. Administrarea medicatiei aversive de tipul disulfiramului nu este totdeauna posibila (foarte multe c()n-

•

traindicatii + pericolul unor reactii severe, chiar letale), iar medicamentele mai noi, ell

alte mecanisme de actiune (ex. Naltrexona §i Acamprosatul) sunt inca greu de procurat

~

§i nu sunt, nici ele, lipsite de efecte secundare periculoase.

"

In acest context, eforturile terapeutilor se Indreapta spre abordarea psihologica a

bolnavilor, In primul rand, prin cresterea motivaiiei bolnavului pentru mentinerea clbsti- 11l"7{ei, obtinuta prin tratamentul anterior.

Ex ista 0 strategie referitoare la comportamentul bolnavului In raport eLL ocaiiile intempestive pentru consumul de alcool dar si eu impulsurile pentru reluarea COnSlllTIUlui, provenite din conditionarea reflexa a unor situatii anterioare in care bolnavul era obisnuit sa consume alcool (de ex. la sfarsitul zilei, dupa parcarea masinii In garaj, COCktail-uri, vizite "la tara", la prieteni "ell cazan de tuica", etc.). astfel de situatii trebuie

incluse intr-o lista specifica pentru pacientul respectiv, care va trebui sa evite momentele respective sau sa "Ie compenseze" prin "contramasuri" - de ex. la cocktailuri, sa consume bauturi acide (sucuri de fructe, coca-cola, etc.).

5 PREVENIREA CONSUMULUI EXCESIV DE

ALCOOL LA NIVEL DE INDIVID $1 DE COLECTIVITATE Constituie 0 problema a carei abordare apartine mai multor factori de interventie. 5.1 Factori de interventie

I. medicul de familie - in cadrul educatiei sanitare a bolnavilor §i dar §i in cazul evaluarii factorilor de rise pentru 0 boala nou diagnosticata (ex. HT A, cardiopatie ischemica, hepatita cronica, ulcer)

2. medicul specialist care trateaza aceleasi boli dar cu posibilitati mai reduse de interventie (timp limitat, numar mai mic de revederi cuu bolnavul)

3. in acest esalon al asistentei medicale, psihologul clinician are 0 arie mult mai larga de cornpetente dar mult mai ingusta (deocarndatal) de interventie deoareee I§i exercita cunostintele personale, de regula, asupra unor bolnavi deja cu consum excesiv de alcool, selectionati pentru tratament §i trimisi de medic.

In planul general al prevenirii consumului excesiv de alcool psihologul clinician poate interveni doar In cazul unor clienti care se autoconsidera saniito§i - mari consumatori de alcoo!'

4. nu trebuie neglijat rolul familiei (de altfel greu incercata de avatarurile alcoolice al bolnavului respectiv) In sustinerea dar §i monitorizarea comportamentului acestuia fala de ingestia excesiva de alcool

S. la nivel de colectivitate pot actiona diversi factori de decizie la nivel ministerial (Ministerul Sanatiitii, Ministerul Educatiei) sau diverse organizatii nonguvernamentale ce promoveaza protectia socials sub diferitele forme ale acesteia §i, desigur, mass-media care antreneaza specialisti din randul medicilor §i psihologilor pentru 0 larga actiune de educatie sanitara.

5.2 Continutul (sumar) al interventiei profilactice/terapeutice

Nu vom prezenta de cat un ansamblu redus dar foarte accesibil celor care consumii excesiv alcool (bautorilor problema)

1. Depistarea acestei subpopulatii cu rise crescut. Se poate face, intre altele, prin aplicarea testului AUDIT recomandat de catre Organizatia Mondiala a Saniitatii, §i reprodus cu permisiunea autorilor -din lucrarea .Abuzul §'i dependenia de substarue psihoactive" (autor D. Prelipceanu §i V. Voicu).

Interpretarea testului:

- scorul mai mare de 8 plaseaza subiectul in categoria de "rise inalt pentru consurn daunator de alcool"

87

- sub scorul de 8 subiectul se plaseaza In categoria "risc scazut sau inexistent de consurn daunator de alcool"

- scoruri mari la intrebarile 4, 5 ~i 6 sugereaza sindromuI de dependenta alcoolica,

r~ _ scor mare numai la primele trei intrebarii sugereaza consum riscant de alcool

..

TESTUL AUDIT

1. CAT DE DES BETI 0 SAUTURA CONDINAND ALCOOL?

(0) ntciodata (3) 2 la 3 ori pe saptarnana

(1) lunar sau mai rar (4) 4 sau mai multe ori pe saptarnana

(2) 2 la 4 ori pe luna

2. CATE DRINK-URI CONSUMATI iNTR-O ZI OBI$NUITA, ATUNCI CAND BETI?

(0) 1 sau 2 (2) 5 sau 6 (4) 10 sau mai mult

(1) 3 sau 4 (3) 7 sau 9

3. CAT DE DES BETI 6 SAU MAl MUL TE DRINK-URI DE ALCOOL INTR-O SINGURA DATA?

(0) ruclodata (2) lunar

(1) lunar sau mai rar (3) saptarnanal

(4) zilnic sau aproape zilnic

4

A 1'\......,...., ......

4. CAT DE DES AT' CONSTATAT IN UL TIMUL AN CA NU PUTETI SA VA OPRITI DIN

""" v A

BAUT ODATA CE ATI INCEPUT?

(0) nlclodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape

(1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic

5. CAT DE DES IN UL TIMUL AN NU ATI REU$IT SA FACETI CEEA CE ERA A$TEPTAT sA FACETI DIN CAUZA SAUTULUI?

(0) nlclodata (2) lunar

(1) lunar sau mai rar (3) saptarnanal

(4) zilnic sau aproape zilnic

A '" v....., .......

6. CAT DE DES IN UL TIMUL AN ATI AVUT NEVOIE SA BETI PRIMA BAUTURA DE

.._, v ""'" "" .....,

DIMINEATA CA SA VA REVENITI DUPA 0 BETtE ZDRAVANA?

(0) nlclodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape

(1) lunar sau mai rar (3) saptarnanat zilnic

7. CAT DE DES iN UL TIMUL AN ATI AVUT UN SENTIMENT DE REMU$CARE SAU DE

"'-'" ~ ._..

VINOVATIE DUPA CE ATI SAUT?

(0) nlclodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape

(1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic

8. DE DES IN UL TIMUL AN NU ATI PUTUT sA vA AMINTITI CE S-A INTAMPLAT IN

....... v ~ v

NOAPTEA TRECUTA DIN CAUZA CA ATI BAUT?

(0) nlciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape

(1) lunar sau mai rar (3) saptarnanat zilnic

~ v.._,

9. DVS. SAU AL TCINEVA A FOST RANIT CA REZUL TAT AL FAPTULUI CA ATI FOST SAUT?

•

(0) nu (4) da, in uitimul an

(2) da, dar nu in uitimul an

..._, .._.. .._,

10. 0 RUDA, UN PRIETEN, UN DOCTOR SAU 0 ALTA PERSOANA A FOST

"" ..,_... '-" ...._, "'-'

INGRIJORATA DE BAUTUL DVS. SAU V-A SFATUIT SA-L REDUCETI?

(0) nu (4) da, in uitimul an

(2) da, dar nu In uitimul an

,

2. Informarea detaliata asupra naturii riscurilor (comportament penibil si stigmatizare social a, accidente, boli, deteriorare psihica)

3. Adoptarea unui stil de comunicare deschis (dar nu centrat pe inspaimantarea

pacientului care va fi tentat sa-si revina din spaima apeland tot la bautura)

• Empatic - persoana in cauza sa sirnta intentia de a-I sprijini, in cadrul unei colaborari amicale

• Fara atitudine paternalista, de impunere a conduitei de scadere a consurnului de alcool - subiectul va trebui dirijat discret catre 0 decizie personal a in acest sens

• Fara etichete (alcoolic) §i fad agresivitate (condamnarea, fara menajamente, ca §i etichetarea indue, in mod nedorit, 0 opozitie reactionara din parte consumatorului)

4. Continutul principal al recomandarilor. Ne vorn limita la urmatoarele reco-

mandan, facute de catre autor (ibidem)

• Limitarea, initial, a numarului de pahare consumate zilnic

• Auto-monitorizarea cornportamentelor legate de consum

• Schimbarea ritmului de consum

• Invatarea asertiva a refuzului de a bea;

• Initierea unui sistem de premiere pentru realizarea obiectivului de a "sari" peste un pahar sau de a nu mai bea, pur si simplu, pentru 0 perioada sernnificativa de timp;

• Invatarea unor abilitati alternative de coping

In prezent exista programe elaborate de OMS care muta centrul de greutate al interventiei terapeutice profilactice asupra bautorului la nivelul esalonului de medicina de familie al asistentei medicale.

Bibliografie

I. Bennett P. - Pgf. Alcohol pp 6-7 in Introduction to clinical health psychology, Open Univ. Press, Buckingham, Philadelphia, 2000

2. Busoi G. - Cap. Alcoolismul in practica medicala pp. 32-37 In B. Luban Plozza ~i LB. Iamandescu - Dimensiunea psihosociala a practicii medicale. Ed. Infomedica, Bucuresti, 2002

3. lellinek E.M. - The disease concept of alcoholism Yale University Press, New Haven, 1960

4. Krausz M. and Dittmann V. - Cap. Storungen durch Alcohol pp. 67 -71 in Freyberger H.J., Schneider W., Stiegler R.D. - Kompendium urn Psichiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Medizin Karger, Basel-Freiburg 2002

5. Matlin M. - Cap. Depressants pp. 154-156, In M. Mallin. Psychology Harcourt Fort Worth

6. Manualul Merck ed.XVll- Cap. Alcoolismul pp. 1580-1583, ed, All, Bucuresti, 1999) •

7. Prclipccanu D. - Cap. Alcoolisrnul In D. Prelipccanu (cd.) Ghid dc tratamcnt al abuzului de s~lbstante psihoactivc. Ed. Infornedica Bucurcsti, 2004

8. Prelipceanu D., Victor Voicu Abuzul ~i dependent» de substante psihoactive, Ed. lnfomedica, Bucuresti, 2004

9. Teitel A. - Farrnacologie. Curs litografiat. IMF Bucuresti, 1960

89

..,

z. COMPLICATIILE OBEZ/TATII

"-

2.1. In plan somatic

1. Cardiopatia coronariana printre factorii de rise (FR) ai bolii: fumat, sedentarism etc.;

2. Hipertensiunea arteriala (de 6 ori mai frecventa la obezi), constituie ~i un FR pentru cardiopatia

411 v

coronanana:

3. Diabet zaharat de tip I I (de 3-4 ori mai frecvent la obezi);

4. Hipercolesterolenlie (de 2 ori mai frecventa la obezi);

5. Neoplazii, constituind FR pentru cancerul colo-rectal ~i de prostatii (la barbati), utero-ovarian. biliar

~i de san (la femei):

6. Boli Ie artrozice;

7. Boli digestive (litiaza biliara, refluxul gastro-esofagian); 80 Boli tromboernbolice:

90 lnsuficienta respiratorie (factor extra-pulmonar);

I 00 lnsuficienta cardiaca (FR ~i scaderea tolerantei la ef()rt); II. Boli cutanate (de ex., intertrigo ITIicotic/bacterian);

12<> Expunere crescuta la accidente.

Tabelul 1. Consecintele patologice ale obezitiitii

..

Obezitatea este una dintre cele mai frecvente tulburari intalnitc in practica medicala.

Adagiul romanesc - ell tenta rubensiana - "grasa si frumoasa" omite faptul ca obezitatea este 0 adevarata boala, definita - mai mult sau mai putin arbitrar si/sau exact - ca o crestere a greutatii corporale prioritar pe seama tesutului adipos) ell peste 20% din greutatea considerata ca normala pe baza unor criterii de varsta, sex, inaltirnc (cea mai uzuala formula este cea a lui Broca: I (em) - I 00 = G (greutatea "ide'ala"). Indicele de masa corporals (BMI), stabilit prin raportarea G actuale la suprafata corporala (in m2), contribuie la stabilirea conceptului de obezitate cand este mai mare de 27 kg/m2.

Simptomele psihice §i somatice ale obezitatii sunt numeroase dar ele reflecta, de fapt, consecintele in plan somatic ale acestei bali asupra tuturor organelor ~i aparatelor organismului), dar §i psihologic (aspect inestetic, implicatii asupra rolului socio-profesional etc.).

OBEZITATEA

"-

In ansamblul lor, complicatiile obezitatii - redate In tabelul 1 contribuie 1~1 aparitia

altar bali, Ja alterarea calitatii vietii bolnavilor obezi, dar §i la scaderea duratei de viata ClI circa 3 ani (dupa Baron, care mai mentioneaza ca, In SUA, 0 ideala normalizare <1 greutatii corporale ar contribui la scaderea ell 25% a inciderttei cardiopatiei ischernice §i ell 3,5% la scaderea accidentelor vasculare cerebrale sau a insuficientei cardiace).

2.2. in plan psihosocial

Pe Hinga complexele de inferioritate legate de aspectul inestetic (accentuat sau diminuat, in functie de standardele socio-eulturale), persoanele obeze sunt adeseori expuse unei veritabile discrhninari sociale (incepand eu poreclele §i respingerea la jocuri §i terminand eu neangajarea in diverse activitati profesionale).

Referitor la eele mai grave consecinte ale obezitatii, este obligatorie mentionarea faptului ca rata mortalitatii este mai crescuta la obezi, variind intre +35% (la cei eu G= I 35%IN), + 1 00% (G peste 150%IN) §i 1000 %, creste de 10 ori, la eei cu G mai mare cu 200%/N.

Dispozitia adipozitatii de tip abdominal superior este asociata eu 0 incidenta erescuta a mortalitatii generale §i prin bolile eardiovaseulare.

3. ETIOLOGIE

La obezi, metabolismul bazal (influentat §i el pe baze genetice dar §i de variabile dobandite, inclusiv eonjuneturale), apare - In urma unor cercetari asupra membrilor de farnilie obezi - ea fiind redus, in ceea ee priveste rata eliberarii de energie In eursul unor zile, scadere ce poate atinge aproximativ 400 Keal.

Pe langa aceasta diminuare a metabolismului bazal, obezii mai prezinta §i 0 rata mai scazuti; a eonsumului de energie legat de ingestia de hrana (fapt ce eontribuie §i el la un bilan] energetic pozitiv eauzator de crestere ponderala (comparativ cu persoane de aceeasi varsta, sex, inaltime §i suprafata cutanata).

Ca 0 concluzie generala, rezultata din deserierea aeestor mecanisme, se poate antieipa faptul ca obezitatea apare in conditiile in care aportul de energie datorat ingestiei de alimente este mai mare dedit cheltuielile acestei energii (prin efort fizic - in special - sau alti factori de solicitare a organismului - dar si din cauza unor particularitati metabolice induse genetic sau de catre urmele unei boli sau de alti factori endogeni sau exogeni eu irnplicatii metaboliee).

3.1 Obezitatea genetica este prezenta in peste 50% din cazuri (Kopp), fiind dernonstrata mai ales prin studiile asupra gemenilor dar §i prin studii epidemiologiee longitudinale, analizand descendentii din piirinti obezi - intr-un alt mediu, generator de eomportament alimentar corect §i furnizand 0 hrana judicioasa,

3.2 Cauze extragenetice

Cauzele patologice ale obezitatii sunt numeroase, dar nu acopera decat un procent din incidenta bolii §i sunt reprezentate in principal de boli metabolice, unor endocrinopatii (hipotiroidism §i sindrom Cushing - eel mai adesea) etc., inclusiv administriirii unor medicamente psi hot rope,""

Cauzele fiziologice ale obezitatii sunt legate de graviditate §i de menopauzii (la femei) §i de inaintarea in vdrstii.

Cauzele comportamentale pot fi incadrate in doua mari grupe:

l . Alimentatia defectuoasii prin exces cantitativ §i/sau aport caloric erescut (defect calitativ al hranei preferate de catre individul obez );

91

2. Descresterea activitatii tizice - apare mai frecvent In generarea obezitatii decat In tentativa de a slabi prin efectuarea de diverse exercitii aerobice, iosa este In mod cert un mijloc de mentinere - alaturi de 0 dieta adecvata - a unei scaderi ponderale obtinuta prin diverse metode '(Baron, 1997).

, Din pacate, activitatea flzica - no poate reprezenta 0 solutie exclusiva a unei scaderi ponderale satisfacatoare, de§i constituie un factor important de inducere per se a normalizarii ponderale (pe termen scurt); aceasta rezulta din faptul ca un program aerobic destul de greu de respectat pentru multi pacienti obezi (20' -30', de 4-5 ori pe saptamana) produce 0 pierdere de numai 500- I 000 kcal pe saptamana (cantitate echivalentfi Cll consumul zilnic de 90-180 g ciocolata §i 1-2 litri de .Pepsicola") §i de numai 7-15 kg intr-un an (Ibidem).

De aici concluzia ca exercitiile fizice (plirnbari lungi, jogging, gimnastica aerobica, inot) sunt utile in tratarnentul si/sau prevenirea obezitatii numai atunci cand sunt practicate pe termen lung §i sunt asociate dietei hipocalorice.

A

In plus, activitatea fizica contribuie la scaderea ponderala pe seama masei adipoase

4

§i cre§te rata pierderilor calorice la nivelul metabolismului bazal (Liebl §i colab.), con-

tribuind §i la cresterea rezlstentei la efort fizic, la scaderea tensiunii arteriale §i a adezivitdtii plachetare, la ameliorarea metabolismului glucozei §i actiunii insulinei la diabetici, ca §i la sciiderea concentratiei lip ide lor sanguine.

"

In ultima instanta, activitatea fizica reprezinta, per se, ca si prin consecintele

favorabile asupra bolilor mai sus mentionate, un factor de scadere a mortalitatii prin bolile cardiovasculare.

Prin aceste efecte fiziologice, activitatea fizica sustinuta, chiar daca este modcrata, constituie un element inductor al unei bune dispozitii psiho-afective, Inlaturand oboseala intelectuala ~i conferind individului 0 stare de prospetime.

Referitor la formele de practicare se recornanda - la tineri - exercitii aerobice (eventual insotite de 0 ridicare de grcutati) §i - 1a varstnici - plimbari zilnice, intr-un tempo dupa posibilitati (optima1 5-6 km/ora),

Cea mai buna formulare privind raportul dintre factorii genetici §i cei dobanditi In ceea ce priveste implicarea lor In aparitia §i dezvoltarea obezitatii apartine autorilor Meyer §i Stunkard (1993) care considera ca .factorii genetici stabilesc intr-o mare masura daca un om poate sa devina obez, dar factorii de mediu sunt responsabili

dacii §i in ce miisurii' se va realiza aceasta predispozitie (vezi Kopp In Studt §i Petzold, p.463).

4. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR INDUS DE FACTOR" PSIHOSOCIALI

4.1,. Caracterizare globala

Bolnavii ell obezitate "pfimara" (termen propus de noi pentru 0 difcrcntiere de obezitatea sccundara unor conditii patologice bine definite) prezinta un comportament alimentar caracterizat prin cateva triisaturi asociate intre ele in grad variabil dintre care

r

- conform raspunsurilor a 100 de obezi la un chestionar propriu (Iamandescu) in colab, cu Pop a- Velea, Ilicea §i Diaconescu, 200 I "Studiul unor factori psiho-comportamentali la bolnavii obezi" - mentionam urmatoarele:

• Apetitul crescut, uneori imperios, de regula dupa 0 pauza de 4-5 ore de la ultima ingestie - persistand multa vreme dupa 0 ingestie rezonabila cantitativ (satie tate a se instaleaza tarziu),

• Tahifagia, mancatul repede §i cu rniscari de masticatie reduse ("inghitituri" mari).

• Predilectie pentru dulciuri (atentie la sucurile de fructe), ciocolata, prajituri, dar §i pentru alte tipuri de glucide (paine, paste fainoase, cartofi, aluaturi - Pizza, de exernplu), ca §i pentru lipide (animale - carne de pore, mezeluri, carnati - sau vegetale: margarina, arahide etc.).

• Ingestii compulsive - In caz de distres (Ia subiectii anxiosi) sau de eustres (in cazul relaxarii, cand subiectul se uita la televizor sau vede un film) cu "rontaituI" unor alimente care, cel mai adesea, sunt hipercalorice (Snacks-uri, serninte, alune, biscuiti sarati sau alte gustari picante).

• Obiceiul de a "ciuguli" cate ceva intre mese, mai mult de ora 18.

• Frecventa asociere a alcoolului ca element inductor al unui cere vicios de tipul: aperitiv (bautura alcoolica) > exacerbare apetit > ingestie rapida de alimente > usoara balonare > un nou impuls pentru ingestia de alcool > 0 noua crestere a apetitului ingestie.

• Predilectia pentru condimente dar §i anumite rafinamente gastronomice la 0 parte din obezi in contrast cu simplitatea ("modestia") gusturilor unei alte parti dintre acestia care prefera (uneori din cauza saraciei) ingestia unei mari cantitati de paine, cartofi, mezeluri ieftinc, halva etc. (toate avand 0 valoare calorica crescuta), • Reactii psihologice devastatoare, in absenta ingestiei alimentare, de la simpla neliniste §i senzatia de foame imperioasa §i pana la nervozitate excesiva eu cresterea agresivitatii (§i crearea facila a unor reactii conflictuale) urrnatii de 0 rapida linistire (cu eventualc seuze de rigoare) dupa ingestia alirnentara,

4.2 Tipuri de obezitate psihogena

Din cele trei tipuri de obezitate descrise de Bruch in 1973 (constitutionala, de dezvoltare §i reactive) numai ultimele doua forme au la baza factori psihogeni inductori.

Obezitatea de dezvoltare (deformare) este 0 forma de obezitate edificata in cursul copilariei, cauzele psihogene fiind atribuite fie unei tulburari de comunicare in eadrul familiei, fie unor solicitari prelungite, ambele situatii nefiind echilibrate prin mecanisme adeevate de protectie ernotionala ale eopilului. Aceasta forma de obezitate pare a fi datorata unei atmosfere relativ constante de constrangere §i un or evenimente psihotraumatizante majore, relevate de anamneza psihologica. Psihanalistii vorbesc de () veritabila fixare la nivel oral a personalitatii acestor bolnavi. Consideram ca, dincolo de aeeste aplicatii, trebuie sa existe §i un comportament alimentar generat de conditiile mentionate.

93

Obezitatea reactivii este In mod inteligibil legata de situatii declansante eu valoare de stresori majori, debutul instalarii obezitatii fiind marcat de stresul respectiv. Subiectii obezi nu prezinta in mod obligatoriu 0 ereditate obeza §i - in lumina unor date nl'ttlt ulterioare lui Bruch - se pare ca hipercortizoiemia de stres, la fel ca §i cea intalnita In depresii, contribuie - prin efectele adipogenetice ale acestui hormon la instalarea obezitatii (posibil prin mecanisme partial similare eu cele intalnite la obezii ell sindrom Cushing, caracterizat prin hiperproductie de cortizol).

Referitor la implicarea cortizolului In activitatea leptinei, este de asteptat .. conform studiului recent efectuat de Rosmond §i Udden de la .Universitatea Gotteborg, initierea de catre hormonul corticosuprarenal a unei rezistente la actiunea generatoare a senzatiei de satietate pe care

,.,.

o exercita Ieptina la subiectul normal. In acest fel are loc urrnatoarea secventa: hipercortizolemie

de stres > inactivare sau rezistenta la leptina ~ semnale reduse de satietate ~ hiperfagie de stres -7 aport crescut de alimente (energie) -7 "colectarea" energiei ~i adipogeneza in depozitele centrale viscerale (bogate in receptori pentru glucocorticoizi) -7 obezitate abdorninala,

Indiferent de valabilitatea acestei secvcnte ipotetice, apare tot mai evidcnta lcgiitura dintre stresurile psihice prelungite, mai ales cele insotite de reactii depresi ve §i instalarea obezitatii prin mecanismele hipercortizolemiei de stres.

4.3 Comportament alimentar biperfagic · caracteristici §i fOI'IDe clinico - patoiogice Peter (cit. de Kopp) descria, inca din 1979, doua forme de comportament alimentar ("Essverhalten"): Accesele de ingestie nocturna ("Sindromul hiperfagiei nocturne"), prezente la circa 1 0% dintre obezi ~i .Accesele de orgie alimentara' (echi valente nevrotice impulsive, insotitc de un complex de simptome, inclusiv de natura motorie) prezente la cca. 5% dintre obezi. Marea majoritate a obezilor - restul de 850/0 - prezinta un comportament hiperfagic continuu (moderat dar constant), relativ .fixat' In conduita alimcntara a obezilor, confirmat §i de datele noastre.

Accesele de "Binge eating" ("orgie alimentara") se instaleaza pe un teren nevrotic §i sunt ascrnanatoare puseelor de bulimie (dar in cazul acestora din urma exista elementul diagnostic suplimentar de provocare a varsaturilor - §i intensa culpabilitate a bolnavilor respectivi).

I'\.

In schimb, accesele de "hiperfagie nocturna' se instaleaza la subiecti fara un

teren nevrotic obligatoriu §i in conditii mai firesti, de viata. Asa de exemplu, la menopauza, cand multe femei - complexate de propria imbatranire §i scadcre a Ierninitatii - l§i pierd obiectul afectiunii lor (copiii emancipati l§i cauta parteneri de varsta lor, se casatoresc etc., iar sotii -in apogeullor profesional - sunt tot mai greu accesibili §i uneori l~i cauta amante mult mai tinere). Aceste femei - atinse de 0 depresie, eel mai adesea moderata §i bine mascara - prezinta astfel de accese hiperfagice nocturne (uneori consumii, Intr-un mod foarte discret §i In cantitati moderate, alcool - eu sau f5r3. asociere tabagica). De mentionat ca dimineata, aceste paciente obeze prezintii adescori inape-

tenta §i "sar" peste micul dejun.

personal, am observat existenta unui COIDportament hiperfagic generat de

•

r

eustres (eu "condition are rituala"), prezent la 0 buna parte dintre obezi care - atunci cand se relaxeaza (inclusiv seara, la teIevizor) sau cand sunt bine dispusi pentru 0 reusita din ziua respectiva, sau dupa fiecare zi cu activitati profesionale incarcate dar placute - simt nevoia sa manance "ceva bun", eventual asociind 1-2 "pahare" care cresc, §i ele, apetitul. Desigur, radacinile unui astfeI de eomportament sunt reprezentate de evenimentele rituale placute (sarbatori, nunti, botezuri etc.) in cadrul carora eustresul - manifestat prin bucuria intensa, rasul etc. - constituie un impuls hiperfagic, urmat de veritabile ospete.

Am accentuat acest aspect oarecum atipic fata de datele din literatura deoarece exista - in mod justificat - 0 opinie generala conform careia obezii I§i descarca anxietatea §i i§i alunga "gandurile negre" prin eonsumarea unor alimente care Ie of era 0 satisfactie imediata (duIciurile) sau Ie astarnpara foamea exagerata ce insoteste hipercortizolemia de stres. De altfel, Mirsky a observat eu multe decenii In urma un fapt relativ banal, referitor la comportamentul sugarului alcarui plans este "calmat" de catre mama prin oferta suptului sau a biberonului cu lapte. Adesea 0 astfel de manevra, ce poate sta la baza unui comportament alimentar hiperfagic cu rol .anxiolitic" al .fostului sugar", este §i un mijloc de a scadea anxietatea a insa§i mamei respective.

Ingestia compulsivii este 0 asemenea modalitate de comportament alimentar hiperfagic declansat eel mai adesea de un set situational dominat de anxietate, de asteptarea unui rezultat, de griji, efort mental, nervozitate. Ea consta in ingestia grabita a unor ali mente (bomboane, seminte, saleuri etc. ce pot fi ingerate prelungit), ca un veritabil automatism alimentar, momentele mai sus mentionate avand un caracter de intensa excitatie in plan afectiv. Intre aceste cauze de ordin afcctiv, care gcncreaza hiperfagia §i conduc la supraalimentatie, au fast incluse §i incordarea, starile conflictuale, nerdbdarea, plictiseala prelungitd, "golu/ sufletesc", izolarea. abandonul de catre fiinta iubita - toate acestea fiind eorelate experimental de catre Kopp eu contractiile de foame ale stomacului urmarite timp de cativa ani cu ajutorul unor sondebalon introduse in stomac la subiectii obezi.

Prin urmare, se poate afirma ca variate "mi§ciiri" in plan emotional, survenite in mod repetat si/sau prelungit pot contribui la conditionarea unor forme de comportament alimentar, fixate conform varitatelor pattern-uri sus mentionate.

Nu trebuie omis faptul ca exista situatii in care anxietatea §i ehiar depresia (mai ales In cazul in care ele sunt extrem de pronuntate) se insotesc de un comportament alimentar cu totul opus (de ex. slabirea la persoane care au trecut prin mornente critice sau cea Intalnita la multi depresivi ce refuza sa se alimenteze). Explicatii pot fi invocate, dar ele depasesc cadrul acestui capitol. Cercetari personale (Iamandescu 200S) au evidentiat la studentii §i tineri obezi, doua subpopulatii: a) cu valori crescute la depresie §i anxie{~te §i b) Cll valori normaIe - la aplicarea testului HAD (Hospital Anxiety and Depression). utilizat de noi.

95

5. PROFILUL PSIHOLOGIC AL OBEZULUI

Numeroasele tentative de conturare a unei tipologii psihologice a obezilor Intalnite in literatura sunt tributare unor speculatii bazate pe caracterul intamplator al e§antioanelor avute In vedere, ca §i conceptiilor vehiculate de catre diversi autori.

Un astfel de exemplu este furnizat de tipul descris - prin prisma psihanalizei - care porneste de la va loa rea emotionald a hranei, care "umple 0 lipsa" (Alby) ~i poate fi considerata de catre unii obezi ca un adevarat drog ("toxicomanii gurii" dupa formularea lui Held). Bolnavii obezi ar fi persoane imature fixate la nivelul stadiului oral, intolerante la frustrari §i constrangeri, pasive ~i dorind sa fie iubiti,

Aceasta viziune strict limitata la un segment al populatiei bolnavilor obezi c()ntrasteaza cu imaginea unor energici oameni de afaceri, plini de realism §i rezistenta ernotionala,

A

Incercand sa combatem astfel de viziuni unilaterale vom Infati~a 0 veritabila clasi-

ficare a variatelor trasaturi de personalitate ale obezilor pornind de ladoua axiome:

- relatia psihosomatica, referitoare la influentele diverselor tipuri de stres psihologic asupra comportamentului alimentar, se exercita In functie de trasaturile variate de personalitate ale obezului, de particularitatile sale somatice §i psihofiziologice, conducand la variate pattern-uri de comportament alimentar (prezentate anterior).

- reculul somato-psihic al obezitatli, ca §i al comportamentului hiperfagic - apare, §i el, determinat de paricularitatile de teren psihic §i somatic, inclusiv de tipul de obezitate §i conditiile biografice de instalare a acestuia.

Asadar, consideram utila conturarea unor profiluri psihologice multiple ale obezilor bazandu-ne pe aplicarea celor doua :,axiome" prezentate mai sus Ia rcalitatile clinicopsihoJogice ale obezitatii, §i integrate In complexul trairilor lor psihocomportamellt~lle, adesea existand si 0 intrepatrundere a caracteristicilor acestor profiluri.

5.1 Tipul obezului bonom - prezentat ca un veritabil etalon pentru obezitate In general - omul cumsecade, jovial, energic, optimist, extravertit, adeseori coleric sau sanguinic, usor nai v, ambitios si perseverent (dar lipsit de vointa referitor la iufranarea apetitului siiu alimentar). Se poate considera ca, In acest caz, avem de-a face cu un adevarat cere vicios pozitiv ell punet de pornire intr-o atitudine optimistii cu tentii hedonistii, corelata ell un apetit crescut care .Jncarca bateriile" optimismului prin satisfactia postprandiala §i creaza premisele unui "apetit sanatos' prezent pe un teren metabolic predispus genetic spre obezitate.

Adeseori acesti subiecti amplifica eustresurile printr-un comportament elerncntar exacerbat §i conditioneazii reflex starea euforicii (potentatii sau nu de alcool) cu un comportament hiperfagic.

5.2 Tipuri de obezi crispati, adesea nevrotici C"framantati de ganduri44 negative), adeseori prezentand sindroarne afective asociate (anxietate, depresie), care "ali-

r

I

menteaza obezitatea" realizand un cere vieios negativ eu punctul initial marcat de tulburarea afectiva de baza generatoare de nevoia eompensatoare de hrana §i inchiderea eereului prin reactia afectiva negativa la instalarea obezitatii,

5.3 Tipuri de obezi complexati cu handicap fizic §i psihic (secundar) evident.

Marii obezi (gradul 2 in special, §i gradul 3), precum §i copiii mancaciosi §i adesea sedentari - deveniti tinta ironiilor celor din jur - constituie subiecti indispensabili pentru variate abordari terapeutice: medicale, psihologice §i psihiatrice.

Nu este exclus ca un "obez jovial" sa devina un obez "crispat" intr-un context biografic anxiogen sau In cazul unor situatii cu caracter de pierdere.

5.4 Bolnavii deveniti obezi ca urmare a un or tratamente medicamentoase pentru alte afectiuni patologice (psihoze - medicatie psihotropa diversa, tuberculoza - izoniazida, bolile necesitand corticoterapie) se vor incadra, §i ei intr-unul dintre profilurile mentionate In functie de personalitatea lor de baza §i de contextul biografic al instalarii obezitatii.

6. CONSECINTELE OBEZITATII iN PLAN PSIHOLOGIC Bolnavul obez este eel mai adesea complexat de aspectul inestetic al obezitatii sale (mai ales femeile terorizate de exigentele siluetei confruntate cu etaloanele topmodelelor) dar §i de 0 anumita rigiditate fizica vizibila, de exemplu, in cazul aplecarii sau unor eforturi obisnuite, inclusiv cele referitoare la actele zilnice (imbracare, urcatul scarilor etc.) sau In cazul purtarii unei vestimentatii pretentioase; aparitiile in sala de fitness, la bazinul de inot sau pe plaja marii, li creaza veritabile complexe de inferioritate. Toate aceste consecinte somato-psihice ale obezitatii, dar §i altele - adeseori mult mai importante - ne obliga la 0 sistematizare a efectelor negative psihologice ale obezitatii, to ate constituind veritabile obiective ale psihoterapiei dupa cum urmeaza:

6.1. Tulburari legate de foamea imperioasa

Sunt frecvent intalnite stari de iritabilitate, dispoziiic agresivii sau senratia de .Lesin" pe care 0 acuza obezii In cazul unei pauze alimentare mai lungi de cateva ore. Exista un pattern specific pentru fiecare obez In ceea ce priveste ecessefenomene "de abstinetud",

De altfel obezitatea reprezinta, in multe cazuri, 0 forma de dependenta alimentard de tip toxicoman (vezi Held) avand manifestari de sevraj oarecum similare cu cele intalnite la consumatorii de droguri. Consideram aceste tulburari ca fiind de maxima importanta In cazul instituirii tratamentului obezitatii.

6.2. Complexe de inferioritate (justificate) sau dismorfofobii

Dad In obezitatile usoare aceste complexe de inferioritate sunt abia schitate, In cazurile.de intensitate medie - gradul 2 - (In specialla obezii cu 0 autostima relativ scazuta sau fluctuanta) §i mai cu searna la marii obezi exista un adevarat sindrom dismorfofobic (reactie exagerata fata de propriul aspect inestetic), caracterizat, In plus de 0 serie de inconveniente ale obezitatii: disconfort (giifiiit la simple eforturi, transpiratii facile, lentoare In miscari), afectarea un or activitali uzuale (inclusiv efectuarea actului sexual), ironii ~i porecle din partea anturajului sau etichetarea lor facila drept .Jenesi" etc.

97

..

Pentru copiii obezi, indepartarca lor de la jocuri este, §i ea, 0 forma de stigmatizare sociala desi, adeseori, persoanele obeze devin adevarati confidenti de incredere, situati In umbra unor persoane normoponderale pe care Ie invidiaza in secret .

r\ .. ~ 6.3. Exacerbarea anxietatii bazale §i instalarea unor star! depresive

"

Daca distresul cronic sau acut pot sa genereze stari de anxietate puternica ce se cer calmate

(dupa un algoritm structurat inconstient - in multe cazuri - prin calmarea plansului sugarului de catre ingestia prornpta de lapte oferita de parinti), este valabil §i fenomenul invers de ordin somato-psihic de crestere a anxietatii la obezi ca urmare a unei scaderi a autostimei, a pozitiei adeseori depresive In fata celor din jur, mai ales inaintea unor intalniri de afaceri sau, mai ales, In cazul tinerilor obezi cu parteneri de sex opus.

Mult mai evident este distresul secundar obezitatii manifestat prin stari depresive (adeseori mascate) ce agraveaza un cere vicios deja instalat prin posibila aparitie a obezitatii in contextul unor distresuri generate de "pierderi" (decese, concediere, divert, esec profesional etc.)

6.4. Aparitia ODor restrangeri ale activitatii fizice §i a contactelor sociale Reprezinta consecinte previzibile ale obezitatii deductibile din primele trei.

6.5. Preocupari obsesive pentru slabire prin angrenarea In diverse "cure de slabire" prin diete adesea fanteziste §i variabile ca valoare (unele chiar daunatoare, preparate naturiste, acupuncturi, homeopatie, fitness etc. fara a obtine rezultate durabile (eventualele succese initiale, urmate de recidive in mai putin de 6 luni) .

.....,

7. PRINCIPII DE ABORDARE PSIHOLOG/CA

A BOLNAVILOR OBEZI

7.1. Psihoterapia suportiva simpla

..

t

,

Tratamentul obezitatii este - de Ia Inceput §i pana la sfarsit, chiar daca bolnavul primeste 0 rnedicatie ell diverse tinte terapeutice - 0 veritabila psihoterapie polirnorfa, dominata de forma cea mai accesibila (pentru medicul de familie, nutritionist sau endocrinolog), psihoterapia suportiva simpla, constand intr-un complex de masuri axate pe sustinerea bolnavului In campania dificila de scadere a greutatii sale. Astfel suportul psihologic oferit de catre medic bolnavului obez se bazeaza pe:

- informarea cornpleta si instruirea acestuia asupra cauzelor §i efecteJor obczitatii. ca §i asupra modalitatilor de aplicare a regimului dietetic, a programului fizic ~i eventual a schemei terapeutice medicamentoase ori ell agenti terapeutici neconventionali, preparate naturiste sau aite metode ale medicinei alternative precum acupunctura, homeopatia etc.

- incurajarea (prin mijloace persuasive sau sugestive) a bolnavului concomitent cu mijloace discret coercitive In situatiile de incalcare a regirnului acceptat initial.

- procurarea unor momente de relaxare (eventual sedinte de train ing autogen Schultz sau antrenament psihosomatic Luban-Plozza §i POZZi, cu utilizarea asocierii muzicii).

•

Din pacate, destul de far este posibila obtinerea remisiunii ponderale a obezilor la

acest nivel (esalon) al asistentei medicale (fiind nevoie de participarea la "program" a unor pacienti eu un tonus psi hie exeelent, eu 0 vointa puternica ~i eu 0 rabdare remarcabila), mai ales di. - dupa 0 scadere relativ rapida a curbei ponderale - urmeaza o faza "in platou" cu mentinerea greutatii §i perspectiva recaderii, in cazul pacientilor usor descurajati. Toate aceste realitati clinice impun apelul la psiholog sau la psihiatru, mai ales ca medicul curant se simte frustrat datorita esecului terapeutic imputabil cooperarii defectuoase a pacientului.

De cele mai multe ori un astfel de esec este usor previzibil in cazul in care medicul nu s-a asigurat dt pacientul poseda 0 puternica motivatie pentru a se angaja In aceasta campanie dificila pe un teren plin de capcane provenind atat de la pacient ("necazurile" proprii, tentatiile de diverse facturi), dar §i din mediul socio-profesional (adesea §i familiar) al acestuia.

De altfel Baron considera ca tratamentul obezitatii trebuie sa fie instituit numai la acei pacienti obezi care sunt ferm decisi sa-l efectueze (din motive medicale, cosmetice, psihologice sau sociale) §i care indeplinesc 0 serie de conditii de selectie prezente in tabelul I. Referitor la natura dietei pentru slabire, este suficient sa aratarn cii - potrivit autorilor americani - proportia de lipide trebuie sa fie sub 30%, cea de proteine sub J 5%, iar cea de glucide in jur de 55% (aces tea din urrna provenite, mai ales, din alimente hidrocarbonate, nu din preparate pe baza de zahar.

l. RW > 120% ~i BM! > 27 kg/m?

2. Pacienti rnotivati pentru acceptarea dietei ~i exercitiilor

3. Atitudine realists fata de obiectivele ~i cifrcle propuse (~i viteza slabirii)

4. Asigurarea surrnontarii unor procese survenite pc parcurs (stresuri, abuzuri de substante -

aleool etc.)

5. Prezenta unui suport social (material, emotional, informational)

6. Tratament psihiatric In cazul unor sindroame depresive, abuz de substante, etc.

7. Boli asociatc (HTA, diabet zaharat de tip II, hiperlipemii)

Tabelull. lndicatii pentru curele de sldbire (dupa datele [urnizate de Baron)

Un loc aparte il ocupa subiectii supraponderali (RW intre 100 §i 120) care - dacii doresc sa previna instalarea obezitatii, pot intra - §i ei - in aceasta campanie contra obezitatii. Un element de asigurare a persistentei scaderii ponderale il constituie obisnuirea bolnavului de a efectua exercitii aerobice sal! - eel putin - mersul pe jos pentru eel putin 5-7 ore pe saptamana.

Kopp formuleaza 0 idee extrem de utila medicilor cu dotare psihologica (naturala sau dobandita): scopul tratamentului obezitatii nu trebuie sa fie Iimitat la obtinerea scaderii ponderale ci bolnavul trebuie ajutat (eventual prin mijloace psihoterapeutice) sli-~i amelioreze eapacitatea de rezolvare a conflictelor, de luare corecta a deciziilor, ca §i de a gusta pe deplin bucuriile vietii. Medicul trebuie sa renunte la ambitia profesionala a performantei obiectivata in numarul de kilograme eliminate si trebuie sa limiteze seopul terapeutie la posibilitatile de aeomodare ale bolnavului cu care trebuie