P. 1
8649541 Medicina Legala Forensic Medicine ROMANIAN

8649541 Medicina Legala Forensic Medicine ROMANIAN

|Views: 821|Likes:
Published by AndreiDascalescu

More info:

Published by: AndreiDascalescu on Sep 17, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as TXT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/14/2012

pdf

text

original

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "CAROL DAVILA" BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ INSTITUTUL MEDICO-LEGAL PROFESOR "M.

MINOVICI" - 1892 MEDICINĂ LEGALĂ -NOTE DE CURS Conf. Dr. Valentin Gheorghiu 2005-2006

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu CURSUL 1 DEFINITIE : medicina legala este o disciplina medicala care isi pune cunostiinte le sale in slujba justitiei, ori de cite ori pentru lamurirea unei cauze judicia re sint necesare anumite precizari cu caracter medical. TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL A Tanatologia medico-legala este un capitol al medicinii legale care studiaza pr oblemele legate de moartea organismului uman (Thanatos - zeul mortii la greci) T anatologia medico-legala prezinta importanta, deoarece prin obiectivele sale ras punde problemelor ridicate de justitie si contribuie la: - diagnosticul corect a l mortii, evitindu-se astfel inhumarile precipitate in mortile aparente; - difer entierea semnelor mortii reale de leziunile traumatice, permitind astfel semnala rea obligatorie a cazurilor medico-legale organelor judiciare; - interpretarea f enomenelor vitale si letale, in vederea sustinerii prin mijloace terapeutice a m anifestarilor vitale si a combaterii celor letale; - stabilirea momentului morti i, ceea ce permite intreruperea la timp a reanimarii si eventuala recoltare de o rgane in vederea transplantului.

1. Etapele mortii Instalarea mortii este un proces care se desfasoara in timp. Primele celule care mor sunt neuronii scoartei cerebrale, reprezentind celulele cele mai diferentia te, ultimele ca achizitie pe scara filogenetica, si totodata cele mai sensibile la lipsa de oxigen (anoxie). Rezistenta neuronilor corticali la anoxie este de c ca 5 minute, dupa care se produc modificari ireversibile. Clinic se manifestă prin disparitia constientei. Neuronii pontini rezistă la anoxie 10-30 min., încetarea ac tivităţii lor traducându-se prin dispariţia reflexelor corneene şi pupilare. Rezistenţa cea mai mare la anoxie (câteva ore) o au elementele figurate ale sângelui şi miocitul card iac. a) Preagonia - este o etapa premergatoare agoniei, in care manifestarile ps ihice sunt relativ specifice, fiind conditionate de factori individuali. Se cara cterizeaza prin aparitia unor stari de luciditate inexplicabile dupa lungi perio ade de absenta,stari euforice, anxietate, hipermnezie invadatoare (panorama viet ii traite) . b) Agonia - (grec: lupta, intrecere) sau vita minima - este o etapa ireversibila de trecere de la viata la moarte clinica, in care fenomenele biolo gice sunt treptat anihilate de cele tanatologice. Din punct de vedere clinic, ag onia se caracterizeaza prin: disparitia functiilor psihice, pierderea contactulu i cu realitatea imediata, aparitie de imagini trunchiate si incoerente, haos psi hic, retrairi onirice; imobilitate totala; facies hipocratic; disparitia simturi lor, primul dispare vazul (se pling de intuneric din cauza anoxiei corticale), u ltimul dispare auzul; anestezie completa; pierderea senzatiei corporale; scadere a si alterarea haotica a functiilor vegetative (respiratii rapide, superficiale, neregulate, aritmie cardiaca, bradicardie progresiva, cianoza, racirea extremit atilor, transpiratii reci, hipotermie). Forme clinice: - agonie cu delir (uneori cu acte de violenta) in boli febrile, meningoencefalite; - agonie (aparent) luc ida in bolile cardio-vasculare; - agonie alternanta: boli acute, boli psihice. C auze: - uzura funcţională; - autointoxicaţie - hipoxia şi hipercapnia corticală. 2

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

Durata agoniei este in functie de cauza mortii: - absenta - in zdrobiri ale capu lui, unele morti subite; - scurta - asfixii, intoxicatii supraacute, hemoragii; - lunga (ore, zile) - boli cronice. c) Moartea clinica - este o etapa reversibil a caracterizata prin: - disparitia functiei respiratorii si a celei cardiace; disparitia activitatii reflexe; - disparitia activitatii electrice a creierului; - fenomene psihice "life after life"; Daca metodele de reanimare se aplica 2-5 minute de la instalarea ei, moartea clinica poate fi reversibila. După 5-6 minute de ischemie, leziunile corticale sunt ireversibile şi se întrerup manevrele de resus citare cu mai multe excepţii: - prematuri şi copii sub 8 ani; - indivizi intoxicaţi cu substanţe deprimante ale SNC; - refrigeraţi; - gravide (pentru salvarea fătului); - în vederea recoltării organelor sau ţesuturilor pentru transplant. Fiziopatologie: ence falopatie anoxică caracterizată prin dereglări metabolice ale neuronilor corticali (înlo cuirea fosforilării oxidative cu glicoliza anaerobă), care precede dezintegrarea lor . d) Moartea cerebrala - reprezinta moartea ariilor corticale care conduc functi ile psihice si se caracterizeaza prin leziuni morfologice ireversibile ale neuro nilor corticali. - nu există semne de activitate cerebrală: - activitate reflexă absen tă - Activitate EEG absentă - moartea cerebrală poate fi simulată în intoxicaţie cu anestez ce sau barbiturice sau în hipotermii grave ( ex: la 100 C o ischemie totală de 45 de min. soldată cu linişte EEG de 110 min. urmată de revenire la normal) Diagnosticul po zitiv de moarte cerebrală este stabilit pe mai multe criterii (conform OMS): 1. pi erderea completă a vieţii de relaţie 2. areflexie şi atonie musculară totală 3. prăbuşirea se întrerupe susţinerea iatrogenă 4. oprirea respiraţiilor spontane 5. linişte electrică p rsistentă pe EEG (se specifică şi condiţiile de înregistrare EEG) 6. la nivelul circulaţiei cerebrale: - scăderea diferenţei arterio-venoase cerebrale a O2 de la 5,8 vol% < 2 v ol%; - scăderea diferenţei arterio-venoase cerebrale a acidului lactic; - scăderea dif erenţei arterio-venoase cerebrale a glucozei. Urmărirea acestor parametri se face pe durate de timp diferite, după legislaţie (4 72 de ore). e) Viaţa vegetativă - reprezintă menţinerea spontană a funcţiilor vegetative în condiţiile deficitelor extrem de grave ale conştienţei. f) Moartea reala - consta in oprirea metabolismului si aparitia semnelo r mortii reale. Pentru un timp persista manifestarile postvitale (cum ar fi: con tractii musculare la stimuli electrici; dilatarea pupilei la atropina; miscari a le spermatozoizilor etc). 2. Probleme juridice ale starilor terminale In Romania, legea care prevede prelevarea de organe si tesuturi în vederea transpl antului a intrat în vigoare în anul 1998. Prelevarea se poate face de la donator în vi aţă sau de la decedat. 3

Valentin Gheorghiu A.MEDICINĂ LEGALĂ . Expertiza medico -legala trebuie sa raspunda la intrebari formulate de justitie cu privire la cap acitatea psihica a acestora in momentul intocmirii acestor acte. . frate/soră) . victimele unei crime sau în oric e circumstanţă când se impune o autopsie medico-legală (1 .prelevarea fără co simţământ = 2-5 ani închisoare.p elevarea se face dacă defunctul şi-a exprimat dorinţa în scris sau dacă după moarte se obţi consimţământul scris al rudelor (în ordinea: soţ. prelevarea de piese de la cadavru pentru transplant.consimţământ în scris în prezenţa a 2 martori . hipotensiunea arterială . Comisia trebuie să aprobe toate prelevăril transplanturile.datele despre identitatea donatorului sun t secrete. Cunoasterea semnelor mortii previne inhumarile precipitate in mortile aparente. . .donarea pentru foloase materiale = 1-3 ani închisoare determinarea cu rea credinţă sau constrângerea unei persoane să doneze organe = 1-3 ani în chisoare . absenţa ventilaţiei spontane confirmate de t estul la apnee (la o Pa CO2 de 60 mmHg). vinzare-cumparare si a testamentelor. Semiologia tanatologica (necroscopia) Semiologia tanatologica studiaza semnele mortii si modificarile cadaverice (morf ologice si chimice).donatorul se poate răzgândi. consecutive actiunii factorilor de mediu asupra cadavrului. Trebuie să se excludă alte cauze reversibile care ar putea determina apariţia unui tablou clinic şi EEG asemănător (hipotermie < 350 C.organizarea/şi efectuarea prelevării şi/sau transplantului de organe umane în scopul obţinerii unui profit = 3-7 ani închisoare. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de 2 anestezişti-reanima tori diferiţi sau anestezist + neurolog sau neurolog + neurochirurg. .3 ani închisoare) . in functie de conditii. III. Dr.nu se prelevează de la sinucigaşi. IV. persoane fără discernământ sau dacă se pune în pericol viaţ onatorului. 4 .Pa medie < 55 mmHg). iar stabilirea cit mai exacta a momentului mortii permite intreruperea la timp a manevrelor de reanimare si. . B. de la donator în viaţă . in cursul agon iei se poate ridica problema discernamintului muribunzilor la incheierea actelor de adoptiune. . mostenire. .prelevarea se face numai dacă nu pune în pericol viaţa donatoru ui. II. de la decedaţi . 3. .fotomotor şi cornean).transplant ul de ţesuturi şi organe umane se efectuează numai în scop terapeutic.note de curs Conf. . examen clinic (comă profundă. .medicii care constată moartea şi cei care efe ctuează prelevarea/transplantul trebuie să facă parte din unităţi spitaliceşi diferite.interzisă publicitatea în favoarea donării în folosul unei persoane/instituţi i. absenţa reflexelor de trunchi cerebral . 2 trasee EEG efectuate la 6 ore care să a teste lipsa electrogenezei corticale.prelevarea se face numai după confirmarea morţii cereb rale [criterii: I. Cauza care a determinat moartea cerebr ală trebuie să fie clar stabilită.în li onsimţământului este necesară aprobarea unui membru al familiei.nu se efectuează prelevări d la minori (excepţie: măduvă osoasă şi numai în favoarea fratelui/sorei şi numai cu acordul bilor părinţi şi al minorului). Pe de alta parte.este interz isă orice constrângere materială sau morală. prin două exami nări repetate la un interval de 6 ore] . părinte.prelevarea şi transplantul nu pot face obiectul unei tranzacţii. copil major. in toxicaţia cu medicamente depresoare ale SNC. flască. areactivă. .transplanturile se ef ectuează numai în centre speciale desemnate de Comisia Naţională pentru Transplant a Min isterului Sănătăţii şi a filialelor teritoriale. .medicul trebuie să informeze donatorul asupra riscurilor medicale.

3.decubit de obicei dorsal. vasele nu se mai disting.activitate cerebrală: EEG traseu plat Modificări oculare: opacifi erea corneei. . iar apoi pierderii de caldura in mediu. spermă. Valentin Gheorghiu Pentru medicul legist studiul necroscopiei este important.oprirea respiraţie i. semnele mortii reale (corespund inlocuirii fenomenelor bio logice cu fenomene fizicochimice): .oprirea cir culatiei. fund de ochi galben-cen uşiu.1.absenţa pulsului. . marginaţie.distructive: putrefactia.racirea.traseu plat M usculatură: .elasticitatea pielii pierdută. conservatoare naturale: mumificarea. . c. precum si asupra cond itiilor in care a fost gasit cadavrul pina in momentul examinarii.3. 3. inghetarea. .liv iditatile cadaverice si hipostaza viscerala.2. modific ari cadaverice tardive (apar dupa 24 de ore): . hipotonia globului ocular. Clasific area semnelor mortii si a modificarilor cadaverice a. Respirator: .facies cad averic inexpresiv cu paloare ceroasă. 3. mandibula căzută. distru gerea cadavrului de animale (carnivore. valoarea lor diagnostica fiind utila numai cind sint cercetate in asociatie.note de curs Conf. Cardiac: .suspendarea acti vitatii cerebrale. .au valoare orientativa. . .absenţa zgomotelor cardiace.reflectivitatea muşchilor: flacciditate (ultimul reflex dispărut este ce l corneean) SNC: . . adipoceara. 3.rigiditate cadaverica. cauza mortii (valoare relativa). insecte necrofage.EKG . fecale. data. . Racirea cadavrului Rac irea cadavrului se datoreaza initial opririi circulatiei si metabolismului.cons ervatoare artificiale: inghetarea.s int modificari fizico-chimice pe care le prezinta cadavrul consecutiv incetarii functiilor vitale si actiunii factorilor de mediu. .1. imbalsamarea.uneori emisie spontană de urină. lignifierea. . . b. Dr. . deoarece datele cules e prin examinarea cadavrului dau raspuns la intrebarile puse de justitie in lega tura cu realitatea. Semnele mortii reale . .abolirea reflectivitatii. (oftalmoscopic . Particularităţi de poziţie: .autoliza. scăderea TO. paloarea retinei care după 15 ore devine cenuşie). . . larvele acestora). semne negative de viata: pozitia si aspectul general al cadavrului.fragmentare a coloanei sanguine.musculatură flască.oprirea respiratiei.deshidratarea.MEDICINĂ LEGALĂ . 3. Intr-un mediu cu temperatura de 15-20 grade racirea 5 . Semnele negative de viata .deget le mâinilor în semiflexie. .modificarile oculare. Ele apar imediat dupa moarte.

. Factori acceleratori: . săracă în substanţe organice). .note de curs Conf. conductie si convectie. ovalara sau circula ra. Racirea este mai rapida pe partile descoperite si mai lenta la nivelul plicelor. Dr. . buzele sint zbircite. şoc caloric. uscat. cadavrul pierde in greutate. Valentin Gheorghiu cadavrului se face cu 1 grad/ora in primele 4 ore postmortem. îmbrăcăminte groasă. Dupa 10-12 ore de la m oarte. apă rece cu curenţi.mediu rece sau bun conducător termi c (aer umed. In aceste zone. caşectici. hipostazei viscerale si a modificar ilor sanguine postmortem prezinta valoarea medico-legala deoarece: 6 . acesta se acumuleaza in vas ele din regiunile declive ale corpului.cauz a morţii: . hematoame mici. hemoragii) .cadavr ezbrăcate.vâr stă. contuzii superficiale. conferindu-le o culoare violacee. uneori usor dep rimata. Utilizarea datelor obtinute prin explorarea ei i n vederea stabilirii datei mortii este relativa din cauza numerosilor factori ca re influenteaza pierderea de caldura de catre corp. Valoarea medico-legala a deshidr atarii este redusa pentru stabilirea datei mortii. iar apoi cu 2 grad e/ora. aspre.copii (cu suprafaţă corporală mai mare în raport cu mas bătrâni. fie in mod natural (buze. constituţie: .şoc. localizate in unghiurile externe ale ochilor. alcool şi hidroniazidă) asfixii şi altele. septicemii. expunere la soare peste 4-5 ore. deshidratarea confera aspect ul pergamentarilor. Pergamentarile trebuie difere ntiate de escoriatii (care prezinta pe sectiune infiltrate hemoragice a caror ex istenta reala se stabileste prin examen microscopic). Examen ul medico-legal al lividitatilor cadaverice. . .curenţi de aer. corneea prezinta un depozit f ormat din epiteliu corneean ramolit si descuamat. se realizeaza prin iradiere. nicotină. Factori inhibitori: .2.mediu cald. Pierderea de caldura. constituţie: .spânzurări.MEDICINĂ LEGALĂ . 3.vârstă.3.3. scrot. convulsii. unele morţi subite.adulţi obezi. . mediu apos bogat în substanţe organice (ape reziduale). Deshidratarea (desicarea) cadavrului Se dator eaza opririi circulatiei cu hipostaza consecutiva si evaporarii apei din stratur ile cutanate superficiale. . hemoragii cerebrale. Lividatile cadaveri ce si modificarile sanguine postmortem Se datoreaza opririi circulatiei singelui si consecutiv actiunii gravitatiei asupra singelui. sant de spinzurare). stricnină. care se prezinta cu pielea uscata.cauza morţii: . 3.boli care au evoluat cu hipotermie (boli cronice.3. . intarita.factori de mediu: . pe cornee apar petele Liarché de forma triunghiulara. temperatura intrarectala este de 20 grade. Dator ita deshidratarii.T0 creşte câteva ore postmortem upă boli febrile. Racirea cadavrului cons tituie un semn de moarte reala. postmort em. brun-maronie. hipertermie malignă.insuficienţă cardiacă. intoxicaţii (CO. si apoi in cele interne. Procesul este mai rapid la nivelul mucoaselor externe (care sint lipsite de strat cornos) si al zonelor de piele in care stratul corn os al epidermului este mai subtire. incepind de la exteriorul corpului spre interior. virfurile d egetelor). Daca fanta palpebrala ramine d eschisa.factori de mediu: . fie consecutiv unor traumatisme (escoriatii.

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

- lividitatile cadaverice constituie cel mai sigur si mai precoce semn de moarte reala; - in context cu celelalte semne ale mortii reale constituie un indicator al timpului scurs de la moarte; - reprezinta un indicator al pozitiei cadavrulu i si al modificarilor ei ("semnul pozitiei cadavrului"), ele gasindu-se totdeaun a pe partile declive; - au valoare orientativa pentru stabilirea cauzei mortii. Etapele lividitatilor cadaverice, hipostazei viscerale si hemolizei: a. Hipostaz a (2-16 ore) Mecanism: pierderea tonusului vascular şi rigiditatea musculaturii ar teriale împing sângele în capilare şi venule; în lipsa propulsiei cardiace sângele se acumu ează în zonele declive sub acţiunea gravitaţiei. Examen extern: lividitati rosii-albastr ui; dispar la presiune si reapar dupa incetarea acesteia. Modificari cu pozitia cadavrului: dispar, pentru a reapare in noua pozitie decliva; Aspecte pe secţiune: ţesuturile subiacente sunt albicioase, din vase se scurg picături de sânge care spală, după care reapar altele. Hipostaza viscerală: - substanţa albă a lobilor occipitali prez intă puncte roşii care dispar la spălare; - părţile declive ale plămânilor sunt roşii-viola hise, cu consistenţă crescută şi crepitaţii păstrate; - sedimentarea şi coagularea sângelui ormare de cheaguri roşii = lardacee (depuneri de hematii în reţeaua de fibrină), lucioas e, neaderente la vase şi cord; - mucoasa peretelui posterior al stomacului este ce nuşiu brună, cu aspect tulbure murdar; - debutul hemolizei b.Difuziune (15-24 ore) M ecanism: extravazarea parţială a hemoglobinei şi difuzarea în ţesuturile perivasculare. Ex amen extern: lividitati violacee, palesc la presiune (dar nu dispar); Modificari cu pozitia cadavrului: datorita singelui fluid ramas in vase nu dispar, dar apa r si in noua pozitie decliva. Aspecte pe secţiune: ţesuturile subiacente sunt roşu închi s datorită difuziunii sângelui; Hipostaza viscerală: - endocardul, intima vaselor mari , ansele intestinale şi seroase sunt roşii murdar; - cavităţile seroase conţin extravazat sanguin roşietic c. Imbibitie (peste 18 ore) Mecanism: hemoliza completă. capilarele sunt goale. Ţesuturile sunt impregnate cu hemoglobină. Examen extern: lividitati vi olacee-negricioase, nu se modifica la presiune. Modificari cu pozitia cadavrului : nu dispare, nu se formeaza in noua pozitie decliva. Aspecte pe secţiune: ţesuturil e subiacente sunt îmbibate cu sânge care se spală; Hipostaza viscerală: - accentuarea mo dificărilor precedente; - debutul putrefacţiei. Particularităţi ale lividităţilor în funcţi cauza morţii: 1. Septicemii, asfixii - debut rapid, culoare albăstruie (1-2 ore); 2. Intoxicaţii cu arsenic, stricnină - debut lent 3. Intoxicaţii cu substanţe methemoglobi nizante - debut rapid, culoare albăstrui închisă sau brun-cafenie (ca ardezia) 4. Into xicaţia cu CO şi HCN - roşu carminat 7

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

5. Caşexii, anemii - debut lent, roşii-palide, uneori absente; 6. Înec, cadavre ţinute în apă sau la frig - reduse sau chiar absente; 7. Insuficienţă cardiacă cr. - debut rapid, tentă închisă, întinsă în suprafaţă. Diagnosticul diferenţial între lividităţi şi echimoze: ocalizare declivă; b) - contur şi relief şters c) - modificări la digitopresiune şi schimb area poziţiei cadavrului în raport cu stadiul; d) - culoare roşie violacee e) - aspect pe secţiune: superficiale, dispar la spălare f) - microscopic: absenţa hemoragiilor E chimoze: a) - localizare în orice regiune; b) - contur şi relief mai proeminente c) - fără modificări la digitopresiune şi schimbarea poziţiei cadavrului d) - culoare în funcţ de stadiul evolutiv e) - aspect pe secţiune: profunde, coagulii şi infiltratele din derm persistă după spalare; f) - microscopic: rupturi vasculare, infiltrate hemoragi ce perivasculare.

3.3.4. Rigiditatea cadaverica (RC) Este modificarea cadaverica care consta din i ntarirea muschilor, cu cresterea la nivelul lor a tensiunii si scaderea plastici tatii si a elasticitatii. In mod obisnuit, rigiditatea cadaverica (RC) trece pri n urmatoarele etape: - etapa de instalare urmeaza relaxarii imediat post-mortem si se iniţiază la 30 min - 4 ore şi este totală până la 24 de ore. Ordinea in care sint cup insi muschii este in sens craniocaudal (legea Nysten). Ea poate fi invinsa cu us urinta, dupa care in scurt timp (chiar pe parcursul efectuarii autopsiei) se rei nstaleaza. RC intereseaza si muschii viscerali: muschiul sfincter al pupilei (pr oducind mioza), muschii erectori ai firelor de par (piele de gaina), dartrosul ( retractia scrotului), muschii vezicii urinare, rectului si veziculelor seminale (cu eliminare de urina, fecale, sperma), muschiul uterin (expulzia postmortem a fatului), miocardul. - etapa de stare - sau de generalizare - se desfasoara pe p arcursul urmatoarelor 24-48 ore postmortem. In cursul ei, RC intereseaza toti mu schii si se invinge greu, dupa care nu se mai reinstaleaza. - etapa de rezolutie - incepe la 1-2 zile postmortem si este completa (in functie de factorii care o influenteaza) in 3-7 zile postmortem. Ea coincide cu debutul putrefactiei. In a ceasta etapa rigiditatea dispare in ordinea in care a aparut. Aceasta stadializa re poate prezinta insa si variatii, cum ar fi: - spasmul cadaveric, intilnit in decapitari, zdrobiri ale capului, intoxicatii supraacute cu substante convulsiva nte, fulgeratii, dupa efort fizic. Spasmul cadaveric este o stare de hipercontra ctilitate musculara care incepe din timpul vietii, instalarea sa avind loc fara existenta unei perioade de relaxare postmortem. Cadavrele care prezinta spasm ca daveric sint gasite in pozitia in care le-a surprins; - absenta RC la membrele p aralizate. Mecanisme implicate în producerea rigidităţii cadaverice: 1. Coagularea pro teinelor musculare consecutiv cu creşterea concentraţiei acidului lactic pre şi postmo rtem. Argument: a) RC apare mai rapid şi e mai puternică la muşcii supuşi antemortem efo ertului fizic; b) la cadavrele al căror sânge are pH alcalin muşchii rămân flexibili. 8

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

2. Deshidratarea musculaturii. Argument: a) RC nu apare la membrele edemaţiate b) secţionarea membrelor edemaţiate pentru scurgerea apei este urmată de apariţia RC. 3. An oxia puternică - inhibiţie enzimatică - blocarea ireversibilă a căilor de sinteză a ATPului - transformarea rapidă a ATP în ADP - supercontracţia miozinei (creşterea vâscozităţii ei ş onsistenţei muşchiului. Argument: RC se instalează rapid dacă intravitam ATP-ul şi glicoge nul muscular sunt scăzute (efort fizic). Valoarea medico-legala a RC: - semn al mo rtii reale; - corelata cu celelalte semne de moarte reala, ofera indicatii pentr u stabilirea datei mortii; - valoare orientativa asupra conditiilor in care a st at cadavrul si asupra cauzei mortii; - pastreaza pozitia corpului dupa moarte, d aca aceasta nu a fost modificata inainte de instalarea rigiditatii. 3.3.5 Autoli za cadaverica Este o modificare cadaverica distructiva (realizind ramolirea si l ichefierea celulelor si tesuturilor), precoce (manifestarile macro si microscopi ce incep sa devina vizibile in primele ore postmortem), care are loc sub actiune a enzimelor proprii organismului, in absenta microbilor (precede putrefactia, di nd mediu propice de cultura microbilor). Modificări macroscopice: Organele parench imatoase au consistenţă scăzută, desenul de organ se estompează, ele căpătând un aspect int ent-tulbure. - în glandele suprarenale - se constată apariţia unei demarcaţii între cortic ală şi medulară, datorită lichefierii zonei reticulate a corticalei; - medulara capătă aspe tul unei magme roşu-brune. - splina - capătă aspect noroios, negricios, se rade (aspec t asemănător splinei septice). - stomac - prezintă mucoasă intumescentă, de culoare violac eu-murdar, cu pete roşii cafenii situate pe peretele corespunzător poziţiei declive (d atorită hematinei acide care difuzează din vase); - mucoasa căilor aeriene - este vişini e tulbure, pe alocuri descuamate. - ansele intestinale (în special cele ileale) sunt violacee; Flexura dr. a colonului şi segmentul dr. al colonului transvers sun t de culoare verde datorită difuziunii bilei. Modificări microscopice: Alterări de tip ul intumescenţei tulburi şi al distrofiei granulare În sânge, la 2-3 ore postmortem, încep e difuziunea hemoglobinei în plasmă consecutiv alterărilor plasmei. După 10-20 ore contu rul hematiilor prezintă alterări, la microscop observându-se o reţea în ale cărei ochiuri s găsesc fantome hematice; în final apare o masă roz, omogenă în care se observă detritus gr nular. 3.4. Modificari cadaverice tardive 3.4.1. Putrefactia Este modificarea cadaveric a distructiva de natura microbiana, prin care substantele organice (mai ales pro teinele) sint descompuse in substante anorganice. Ea continua autoliza, aspectul si evolutia sa fiind determinate in primul rind de conditiile de mediu in care se gaseste cadavrul. Modificarile pe care le imprima cadavrului devin, de regula , vizibile in 2-3 zile postmortem. La exterior, primul semn al putrefactiei este reprezentat de pata verde de putrefactie: - de regula, aceasta apare pe abdomen in dreapta. - se extinde cuprinzind abdomenul si baza toracelui. 9

Se descriu doua feluri de putrefactie: .4. Actiunea distructiva a insectelor sa u animalelor creeaza probleme de identificare a cadavrului sau de evidentiere a leziunilor de violenta. Fermentatia glucidelor in prezenţa O2 duce la formarea de gaze de putrefactie. determina patrund erea continutului gastric in caile respiratorii sau scurgerea lui la exterior pr in gura si nas. barbiturice.temperatura ridicata accelereaza putrefactia (regula Devergie: iarna.este determinata de microbii din colon . . ducând la formarea de SHb şi SmetHb . Uneori. Mucoasa cec ală. comprima cordul (care se goleste de singe). De asemenea. acid butiric.excesul de oxige n care are rol favorizant. aldehida acetica. CO2 . Multe toxice ramin insa nemodificate: antidepresive triciclice. Distrugerea cadavrului este completata de insecte necr ofore. cadaverina). care treptat se transformă într-o magmă negricioasă. pulm onii (determinind aparitia unei spume rosietice la nivelul narinelor. produsele toxic e volatile se volatilizeaza. .2. Modificarile cadaverice conservatoare Apar in con ditii de mediu care impiedica putrefactia.glucidele su nt metabolizate la CO 2 . dind aspect spumos sing elui si determinind scurgerea lui din corp la nivelul plagilor. matase. acizi org anici. Factorii care influen teaza putrefactia sint reprezentati in primul rind de factorii de mediu.MEDICINĂ LEGALĂ . realizând in ansamblu asa-zisa "circulaţie post umă". mer captan . permite trecerea H2S rezultat din degradarea am inoacizilor în vase. Acumularea subcu tanata a gazelor realizeaza bule de putrefactie. Ulterior.mediul (regula Casper: 1 saptamina de putrefactie i n are = 2 saptamini de putrefactie in apa = 8 saptamini de putrefactie in sol).100 mg‰). vara). 10 . intestinele. unde se combină cu hemoglobina. Valentin Gheorghiu . Astfel: . lina.felul si adincimea solului in care s-a produs inhumarea . care în combinaţie cu H2S formează FeS3 de culoare cenuşiu-verzuie. Gazele rezultate destind stomacul.se poate produce alcool etilic (pina la 50. . cafenii-violacee. acid lactic. ambele de culoare verde. intirzie putrefactia. prin eliberarea Fe din Hb rămasă se formează hema tina. Faza gazoasă este urmată de faza de lichefiere şi topire a organelor. l a exterior apar dungi subcutanate. abdo menul impinge in sus diafragma. expulzia de materii fecale si de urina. putresceina. perivenoase. cocaina. expulzia fatului (naster e in sicriu). care adese a este interpretata gresit ca semn al edemului pulmonar acut). Dr.anaeroba:. amine cadaverice/ ptomaine (histamina.aparitia ei se datoreaza degradării sub acţiunea enzimelor microbiene. 3.note de curs Conf. aconitina. scrotul (care atinge dimensiunile capului unui fat). alco ol etilic (este inutila determinarea alcoolemiei) . cifra c are indica zilele corespunde cifrei care indica orele.proteinele sunt metabolizate la amoniac. Bulele de gaze impreuna cu microbii strabat mucoasele digestive. penisul.aeroba: . modificarile distructive pot fi asociate la acelasi cadavru cu modificari de tip nedistructiv. cianuri (urme) Putrefactia poate distruge an umite toxice: cloralhidrat. p atrund in singe si invadeaza pe aceasta cale tot corpul. apa.imbracamintea de cau ciuc. dispuse in spe cial pe membre si in jurul plagilor.determinata de microbii din caile aeriene superioare . permeabilizată în urma autolizei.ptomainele pot orienta gresit examenele toxicologice . Procesul are loc datorita microbilor aerobi. iar in organe duce la instalare a emfizemului de putrefactie. H2S. nitrit de sodiu. animale domestice sau salbatice etc.

cu temperatura moderată si umiditate scazute. . .timp ul necesar mimificarii este de 1 luna. Valentin Gheorghiu Modificari cadaverice conservatoare naturale a.mediu umed. castaniu negricios. Mecanism: . cadavrele mumifiate sint usor distruse de insecte. cu scaderea in greutate.care absorb lichidele -. . Aspectul cadavrului: este de brinza rinceda. .in stadii avans ate devine sfarimicios. .prin hidroliză se eliberează acizii graşi.inhi barea putrefactiei prin distrugerea microbilor.a precierea datei mortii este dificila. Probleme medico-legale: . c.scaderea in v olum a cadavrului. a leziunilor de violenta si a continutului gastric). care se conjugă cu C a sau Mg formând săpunuri). Conditii de mediu (rol determinant): .medii intens ventilate . b. . Saponificarea sau adipoceara Reprezintă transformarea în săpunuri a grasimil or din organism (grasimile din tesutul gras sunt in general formate de esterific area glicerolului cu acizi graşi. .piele tabacita. palmitic şi linolenic . Mumificarea naturala Conditii de mediu (rol determinant): . in sicrie ermetic inchise sau aflate in podurile caselor).note de curs Conf. temperatura ridicata: terenuri argiloase. Aspectul cadavrului: .identificarea se poate face deoarece fiz ionomia este conservata.uneori permite aprecierea datei mortii. in contac t cu aerul adipoceara devine sfarimicioasa.medii cu pH acid.cadavrele sint friab ile.mediu cu temperatura crescuta.conservarea indefinita a cadavrului (cu pastrarea fizionom iei. . Aspectul cadavrulu i: . tip particular de mumifiere Conditii de mediu (rol determinant): . 11 . la cadavrele in submersie. Probleme medico-legale: . mlastini acide). decalcifiate.12 luni.oase moi.uneori permite identificarea dupa perioade lungi de timp. bogate in acid tanic si humic (turbarii. Lignificarea (tabacirea). umiditate scazuta. protein elor musculare.medii saline. . bruna. viscerele se transforma intr-o magma negricioasa. . Dr. fara O2 .se poa te asocia cu putrefactia. ae rate (de ex.dizolvarea grasimilor. cadavre inhumate in soluri nisipoase . Prob leme medico-legale: . 60 % din acizii graşi sunt reprezentaţi de acid olei c. Factori adjuvanti: abundenta tesutului gras. . dura.organele se taie usor. . adipocear a apare pe partile aflate in apa.coagularea unor proteine. ape stătătoare.pergamentat. . leziunile de violenta si caracterul lor vital sint esto mpate.MEDICINĂ LEGALĂ .

Necesitatea de a raspunde la aceste probleme a conturat un subca pitol al tanatologiei medico-legale numit tanatocronologie. pentru a se umple dupa aceea). Nici una dintre meto dele utilizate in aceste scopuri nu are valoare izolata.care schematic se considera ca apar in primele 2-6 ore si au dezvoltare a completa in 12-24 ore de la deces. Stabilirea datei mortii (tanatocronologia) Frecvent.se co nsidera ca putrefactia incepe la circa 48 de ore.temperaturi fo arte scazute. Pentru stabilirea datei mortii se folosesc rezultatele obtinute prin examinarea: . examenul microscopic al leziunilor 12 . Aspectul cadavrului: . ci numai daca rezultate le ei sint interpretate in context cu rezultatele celorlalte. . Valentin Gheorghiu d. 4. plenitudinea vezicii urin are poate da. mumifierea incepe dupa 30 zile si este completa dupa mai mult de 2 luni. Probleme medico-legale: . fiindca apoi putrefactia este rapida.semnelor mortii reale . vezica urinara este de regula goala. organele judiciare adreseaza expertului medico-legal intrebari legate de data mortii. .note de curs Conf. de asemenea.modificarilor postmortem ale unor substante d in singe si umori (tanatochimice).absenta mirosului de putrefactie. relatii cu privire la data mortii (in prima jumatate a noptii. Inghetarea (congelarea) Conditii de mediu (rol determinant): . .MEDICINĂ LEGALĂ .proceselor cadaverice distructive . lividitati rosu-aprins.inhibarea putrefactiei pe durata inghetarii. Mecanism: . Aprecieri suplimentare se pot face pr in examinarea stadiului evolutiv in care se gasesc insectele care populeaza cada vrul (entomolgie medico-legala).stadiul in care se gasesc unele procese fiz iologice cum ar fi: gradul de digestie al alimentelor. iar saponificarea incepe dupa 30 zile si este completa dupa mai mult de 6 luni. Dr.autopsia se face imediat dupa dezghetarea lenta. conservarea pe perioade indefinite a trasaturilor si le ziunilor.

este consecinta actiunii factorilor traumatici exogeni asupra organismului.2 din Normele procedurale priv ind efectuarea constatărilor. 35 . c) deces care survine în timpul unei misiuni de serviciu.S. b) decesul unei pe rsoane a cărei sănătate. tulburari de circulatie). cauza morţii nu este cunoscută. neaşteptat.durata scurta de timp dintre aparitia simptom elor si deces (secunde.MEDICINĂ LEGALĂ . fiind obligatorie în urmatoarele cazuri: 1. sau la o persoană cu o anumită suferinţă în a cărei evoluţie nu era prevăzut sfâ l . moarte violenta . care survin la virste foarte avansat e prin uzura organismului si la care autopsia nu evidentiaza o cauza tanatogener atoare clară. Valentin Gheorghiu CURSUL 2 1. numai de către medicul legist. f) cadavre neide ntificate sau scheletizate.) 2. 3. h) moartea este pusă în legatură cu o deficienţă în acordarea asistenţei medicale sau în aplic măsurilor de profilaxie ori de protecţie a muncii. în închisoare sau în arestul poliţiei. i) decesul pacientului a survenit în timpul sau la scurt timp după o intervenţie diagnostică sau terapeutică medico-chirurg icală. g) decese survenite în locuri publice sau izolate. Dr. moartea aso ciată cu activităţile politiei sau ale armatei în cazul în care decesul survine în cursul m nifestaţiilor publice sau orice deces care ridică suspiciunea nerespectării drepturilo r omului.note de curs Conf. chiar şi atunci când există o anumită perioadă între evenimentele cauza deces.M. e) multiple decese repetate în serie sau concomitent. ore). Un deces este considerat moarte suspectă în urmatoarele situaţii: a) moarte subită. decesele în spitale penitenciare. a expertizelor şi a altor lucrări medico-legale. cu acordul medicului legist. Definiţie: este moartea survenită brusc. minute. precum moartea persoanelor aflate în detenţie sau private de libertate. aceasta se clasifica in: a. distrofii. cum este suspiciunea de tortură sau oricare altă formă de tratament violent sau inuman. autopsia se poate efectua acolo unde se află cadavrul sau într-un loc anume ales pentru aceasta. 2) În mod excepţional. 2. decesele în spitalele psihiat rice. b. raporta te la art. în incinta unei întreprinderi sau instituţii. moarte violentă. la m orga serviciului de medicină legală sau a spitalului în a cărui raza teritorială s-a produ s moartea sau a fost găsit cadavrul. d) deces care survine în custodie. Felul mortii Din punct de vedere al felului mortii. se caracterizeaza prin: . Moartea subită 1. cauza morţii este suspectă. Din mortile neviolente fac parte si mortile naturale (extrem de rare). 34 – alin.este datorata unor cauze intrinseci organismului (boli de natura inflamat orie. moarte neviol enta . autopsia medico-legală este obligatorie în următoarel e cazuri: Autopsia medico-legală a cadavrului se efectuează la solicitarea organelor judiciare. Conform art. este verificată periodic din punct de vedere medical. tumorala. 13 . prin natura serviciului. 114 Cod procedură penală. dacă nu există o astfel de mor gă şi nici posibilitatea transportării cadavrului la morga cea mai apropiată. (Art.1) Autopsia cadavrului se efectuează numai de către un medic legist. la o persoană în plină stare de săn aparentă.

decesul se produce prin fibrilatie ventriculara (din acestia 21-30% supravietuiesc 1 an daca sint resusc itati) . adica faptul ca apare in plina sanatate aparenta sau la o persoana bolnava care.frecvent se intilneste ateroscleroza coronariana seve ra (>75% din lumen). iar formarea leziunilor macroscopice. CAUZE CARDIACE a) CAUZE CORONARIENE Moartea subi ta de cauza coronariana se produce prin cauza organica + factori declansatori (e fort. sufuziuni sanghine subseroase ş. la batrini.MEDICINĂ LEGALĂ . Dr.caracterul imprevizibil. moartea subita este primul simpt om al aterosclerozei coronariene . (< 6 ore de 14 .infarctul miocardic acut .vasculare.in 25% cazuri.cauza precisa . pentru ca odata cu inaintarea in virsta sa predomine cauzele cardio.note de curs Conf. Clasificare (după Simonen): A. la persoanele in virsta se intilneste aspectul de coronara cu lumen neingustat dar cu pereti calcificati . Cauzele mortii subite apartin practi c intregii patologii. MS cu leziuni nespecifice pentru o anumita boală: staza sanghina. in orele sau zilele precedente. ea survine in cele mai variate locuri (domiciliu.in 80% cazuri . prin care moartea subita apar tine mortilor neviolente.moartea subita funcţio nala: leziuni organice de fond + factor favorizant C.50% din persoanele cu atero scleroza coronariana mor subit .prima manifestare poate fi moartea subita . MS cu leziuni organice incompatibile cu vi ata . . stress.ateromatoza generalizata sau localizata .prin bradiaritimii sau stop cardiac (din acestia doar 2 % pot fi resuscitati) 1. la locul de munca etc) . 12 ore de supravietuire (nu mai este moarte subita) . atunci ci nd acestea exista sint. in drum spre spital.este rar intilni ta in practica medico-legala (< 10%): . ateroscleroza coronariana .decesul se produce in spital iar cazul n u este de competenta medicului legist trombusul se poate dizolva dupa deces.daca moartea subita este cauz ata de infarct miocardic acut.in 20% cazuri .formarea leziunilor microscopice necesita 6 ore de supravietuire dupa accident. drumuri si localuri publice. MS cu leziuni organice cronice ciroza hepatica .ruptura de anevrisme B. alatur i de bolile cardio-vasculare se intilnesc frecvent si boli ale aparatului respir ator. Cauze posibile ale mortilor subite A. minore si nespecifice. In aceste cazuri autopsia medico-legala este obligator ie pentru a o delimita de moartea violenta. . mijloace de tra nsport. varîatii de temperatura): . pri n fibrinoliza-postmortem . La copii.tromboza acuta de coronare . de regula. de aceea. Valentin Gheorghiu . 2.a. Ea atinge cu predilectie virstele extreme.instalarea ei poate sa fie (sau nu) precedata de acuze prealabile.ruptura cardiacă . 3. cele mai frecvente cauze sint reprezentate de bolile respiratorii. nu a acuzat simptome care sa tradeze o agravare a bolii de baza sau evolutia spre o complicatie mort ala.auto psia relevind totdeauna o cauza tanatogeneratoare.

poate fi: . Dr.ostiu coronarian unic.microinfarcte si microhem oragii. . b) HTA .5 % din angiografii cervicale). boala Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndro me) este o boala acuta febrila. (Coronary ar tery aneurysms in a young adult. hemoc romatoza. adenopatie si exantem. exudate si hemor. a trombozelor si a stenozelor.tulburari ventriculare de ritm . prin comb inarea efectului toxic direct al etanolului cu efectul denutritiei si cu efectul cobaltului (agent spumant pentru unele marci de bere).+/.ateroscleroza coronariana . astfel ca este comprimata in timpul sistolei .se manifesta prin: ."bridging" 3. poate avea o distributie parcelara 5. Art erita coronariana (sint afectate vasa vasorum coronariene) favorizeaza aparitia anevrismelor coronariene.episod acut de encefalopatie hipertensiva .artera interventri culara da ramuri pentru septul interventricular si pentru fasiculul HlSS . De 15 .glomeruloscleroza renal a .la A.primitiv . Sint cazuri cind afecta rea coronariana trece neobservata primul semn fiind moartea subita.afectiune neinflamatorie.cefalee.poate apare in absenta unui isto ric indelungat de HTA .modif. anevrism coronarian d isecant . semne cardiace reduse de HTA c) CARDIOMIOPATII.+/. 112: 120-123). fund de ochi: edem papilar. obnubilare.in alcoolismul cronic. Int J Legal Med (1999. pentru cele 2 artere coronare dreapta si stinga .secundar unui anevrism disecant de aorta 4.art era descendenta anterioara /interventriculara (ramura din artera coronara stinga ) in loc sa se gaseasca subepicardic.moartea se poate produce p rin: .origi ne a arterei cororiare stingi la nivelul sinusului Valsalva drept (artera este c omprimata intre aorta si artera pulmonara) . afectin d in mod particular coronarele (la 20% din pacienti).n u se asociaza cu moarte subita .la autopsie se constata: . se poate constata: edem cerebral +/. retiniene . Baroldi G. comun.masa ventriculului sting creste cu 10 -20 ani inainte de aparitia manifestarilor clinice. sarcoidoza) Congestive . Pot fi: Obliterative . dis plazie fibromusculara a coronarelor . neateromatoasa d e etiologie necunoscuta. distrugerea fibrelor elastice din peretele arterial.P.descrisa initial ca o afectiune a vasel or renale ( 1 % din autopsii) si cervicale (0. creatinkinaza) 2. in lichidul pericardic apar foarte precoce markeri ai ischemiei miocardice (mioglobina. pr oliferare a fibrelor musculare netede si fibroza in medie si intima care sint in tens ingrosate cu reducere a lumenului .sint cauzate de boli cronice (amiloidoza. anomalii congenitale coronariene . po ate afecta si ramuri ale coronarelor (artera nodulului atrio-ventricular).pot apare: . convulsii. de angajare +/. plonjeaza pe o anumita portiune in grosime a miocardului. com a .fen.MEDICINĂ LEGALĂ . Valentin Gheorghiu supravietuire).hipertrofie v entriculara stinga . Fineschi V. caracterizata printr-o vasculita severa.note de curs Conf. PaglicciReatelli L.

pentru a considera ca prolapsul este cauza mortii trebuie excl use orice alte cauze de deces. d) BOLI VALVULARE . Coli (LPS) cu efect toxic pe miocard.ta reumatoida) .trombembolie (predominant cerebrala) Stenoza aortica . .trebuie facut diag nostic diferential cu hipertrofia adaptativa a atletilor: in general dimensiunil e cardiace la majoritatea atletilor sint in limite normale.2% d in populatie . si 15% o crestere a volumului ventricolului sting la sfirs itul diastolei (50 .sint i ncriminate: Prolapsul de valva mitrala .cardiomiopatia peripartum ( apcz re in ultima luna de sarcina si in primele 6 luni dupa nastere.pot fi lipsite de sim ptomatologie clinica (pot fi cauza de moarte subita) .clinic. se manifesta prin simptomatologia nespe cifica (palpitatii. este cauzata de suprasolicitarea inimii in perioada sarcinii. anomalii de repolarizare. clic mezodiastolic. in 50% din cazuri cordul isi revin e la dimensiunile initiale in 6-12 luni) .rezultata prin calcificare a secundara a unei valve aortice bicuspide congenitale rezultata prin calcificar ea idiopatica a unei valve aortice normale e) MIOCARDITE . mai ales la femei (25% din populatia feminina). cu toatc ca poate fi cauza de moarte subita. Numai 2% din atleti prezinta o crestere adaptativa a grosimi peretelui ventricolului sting de > 13 m m (pina Ia 15-l6 mm). palpitatii. grosimea medie a ventricolului sting este de 20-22 mm (pina Ia 50 mm). Dr.miocardita eozinofilica = de etiologie obscura (se ban uieste ca e declansata de o infectie virala la o persoana hipeergica) se caracte rizeaza prin evolutie foarte rapida.incidenta mare a morti lor subite . eventual cu trombi intracavitari. La atleti EKG poate arata dif erite alterari fara semnificatie patologica: voltaj marit.60 mm).ventriculul sting este hipertrofiat: zona de maxima hipertrofie e ste la nivelul septului.note de curs Conf. anomalii EKG . maraton. . mic roscopic.cauzele miocarditelor: infectii (bacterii. dar si âlte zone ale ventricolului sting pot prezenta ing rosari parcelare cu diferente izbitoane de grosime intre zone.poate determina moar te subita prin: .boli de colagen (p oliartri. suflu telesistolic . Valentin Gheorghiu curind s-a demonstrat alcoolul deprima celulele Kupffer (functia de clearance) c eea ce favorizeaza patrunderea in circulatia generala a endotoxinei lipozaharidi ce a E.mioca rdita toxica (Cobaltul si Adriamicina) Aspectul anatomopatologic in cardiomiopat ii congestive: inima este intens dilatata.MEDICINĂ LEGALĂ . inot. blocuri sinoatriale si atrioventric ulare. 16 . Sporturile in care apar mai frecvent astfel de modi ficari: canotaj. ricketsii. ski fond. protozoare. . fungi) .poate fi: . dureri retrosternale atipice.constituie cea mai frecv enta cauza de moarte subita la adolescenti si adulti tineri . ciclism. dureri retrosternale) dar care pot lipsi.este foarte frecvent in populatia gener ala. defecte de conducere intraventriculare.endocardita bacteriana supraadaugata .congenitala . virusuri. bradicardie sinusala sau aritmie sinusala etc. se observa fibroza interstitiala difuza Hipertrofice ( initial numita stenoza hipertrofica subaortica) .miocardita cronica idiopatica . ev.mostenita genetic (autozomal dominant) 0.reumatismala .fibrilatie ventriculara . fara simptome specifice (febra.complexe ventri culare premature).

sindrom Wolf-Parkinson-White (fascicol Kent. lovitura de karate. In 60% din cazuri vic tima cade si moare imediat dupa lovitura. face citiva pasi. Mecanismul cel m ai probabil este inducerea unor tulburari de ritm cardiac. tulb. CAUZE INTRACRANIENE 1. loviti in zona precordiala (minge de basebal l. Sd. B.autozomal recesiv. vomita) apoi urmeaza stopul cardiac.de regula.pe EKG se observa interval P-R scurtat si complex QRS de aspect normal) Sd. fenotiazine. plinge. se scoala in sezut sau in picioare. victima cade imedia t dupa impact dar apoi citeva rnomente mai pot exista miscari constiente/inconst iente (deschide ochii. Romano Ward autozomal dominant ) . infiltratie masiva cu eozinofile. EKG: interval PR scurt. anore xia nervoasa) g) "MORTI REFLEXE" Sint cauzate de traumatisme minore la nivelul z onelor reflexogene: • globi oculari • sinusul carotidian • plexul solar • testicule • orga ne genitale externe feminine • pensarea colului uterin • punctie toracica • imersie in apa foarte rece • moartea subita prin lovire in zona precordiala Apare de obicei la copii sau tineri (90% < 16 ani). puc de hokei. deco lorat.moartea subita se produce foarte rar in criza de grand mal . La AP: cord flasc. hipotermie. . fara semne de convulsii . in timpul no ptii sau in cada de baie. Victimele nu prezinta semne de insuficienta respiratorie dupa impactul toracic ! In aceste 40% din cazuri pr obabil se produce o aritmie continua/discontinua (de gen tahicardie ventriculara ) urmata rapid de instalarea fibrilatiei ventriculare. doua forme: . electrolitice.mostenit (S d. m oartea apare la un tinar cu terapie anticonvulsivanta insuficienta. Valentin Gheorghiu prima manifestare putind fi colapsul sau moartea subita. total si respectiv d e asistolie. In 12 cazuri in USA s-au putut inregistra trasee EKG: in 10 cazuri era vorba despre tahicardie ventricula ra sau fibrilatie ventriculara. lovire cu genunchiul ete). cai care ocole sc nodulul atrioventricular.MEDICINĂ LEGALĂ . Jervell Lange Nielsen . f) MALFORMATII CONGENITA LE ALE SISTEMULUI EXCITOCONDllCTOR Constau in existenta unor cai accesorii de tr ansmitere a stimulilor electrici generati de nodulul sino-atrial.sindrom Lown-Ganon -Levine (este cauzat de existenta unei cai accesorii intre atriu si fasciculul H iss . in 40% din cazuri.v. QRS deformat .la autopsie: .dobindit (antidepresive. Dr. intervalului QT alungit (predispune la un tip particular de tahiaritmie cara cterizat prin modificarea continua a complexului QRS).Consumul cronic de cocaina poate dete rmina modifieari miocardice asemanatoare cu miocardita. vor beste.determina 1-2% din mortile su bite .note de curs Conf. in 2 era vorba de bloc a. Epilepsia . de prezenta undei delta) . .in 25% din ca zuri sint prezente infiltrate hemoragice linguale (prin muscarea limbii) 17 .

valori mari ale prolactinei in LCR (peste 10 00 miliunitati/1) . la nivel cerebral poate fi depistata cauza crizelor de epilepsie: .5 ani > 50% din cazuri se regasesc in tre 40-60 ani). virsta medie 46 ani) . virsta medie 55. • Ziua 10-a fibro za piei mater.sechele dupa traumatisme cranio-cer ebrale .epilepsia este considerata ca fiind cauza mortii subite doar dupa exclud erea altor posibile cauze . mezot eliale care tapeteaza spatiul subarahnoidian + hemoliza eritrocitelor. nevi vasculari pe fata si git. infiltr at masiv cu limfocite si macrofage. supradozare de anticoagulante. bazilara).apar la barbati. hemipareza).note de curs Conf.malformatii arterio-ve noase .9% din indivizi au asa ceva (12-31 % au anevrisme multiple) dar evident nu la toti se rupe. 25% carotida interna.localizari mai frecvente: putamen (di zartrie.anevrisme de tip "berry" . 3.96% he moragie subarahnoidiana (in 46% din cazuri era singura leziune) . Consecintele rupturii: . Valentin Gheorghiu .Sd Sturge-Webe r: multiple malformatii av cerebrale.rare la copii.nivele serice su bterapeutice de anticonvulsivante . epilepsie.sint semn al convulsiilor generalizate 2. 20% mor in mai putin de 24 ore.examenul toxicologic evidentiaza: . foarte rare hematii • intacte. frecventa lor creste cu virsta fiind frecvent asociata cu HTA (age range 1477 ani. talamus 18 .MEDICINĂ LEGALĂ .4. • Ziua 3-a apar macrofage cu hemosiderina (granule) inglobate. . Berry aneurysms .foarte rar. constant asociate cu HTA . capsula interna.aderente intre dura mater si cortexul cerebral .4% hemoragie s ubdurala sau intracerebrala Datarea hemoragiilor subarahnoidiene • La 2 ore se acu muleaza PMN in jurul vaselor piale.ruptura a unei malform atii arterio-venoase . Hemoragii subarahn oidiene netraumatice sau dupa traumatisme minore Cauze: . la virste mai avan sate (age range 30-88 ani. • Ziua 7-a dispar PMN. • Intre 16-32 ore apare reactia cel. 24% comunicanta anterioara) si 16% in partea posterioara (10% a. endocardita cu fen embolice.ruptu ra anevrismului determina inconstienta aproape instantanee: 60% mor imediat. etc Malformat ii arterio-venoase .localizare: 84% pe partea anterioara a poligonulu i Willis (27% cerebrala medie.alte cauze rare: discrazii san guine. • Intre 4-16 ore se accentueaza reactia PMN si apar limfocite in jurul vaselor piale. Hemoragii intracerebrale .majoritatea se gasesc in cortexul parietal . .focare de scleroza (scleroza cornului lui Ammon este un fenomen secundar crize lor de epilepsie care produc edem cerebral si comprimarea cornului de tentorium de catre girusul hipocampic care herniaza) . Dr.

. masurata in decubit late ral . .se pot detecta polizaharide capsulare specifice in singe. pneumococul se poate cultiva din singe chiar dupa refrigerare. aceste hernieri pot ti de 4 tipuri: a ) hernierea girusului cingulat sub coasa creierului b) hernierea partii mediale a lobului temporal intre pedunculii cerebrali si tentoriu c) hernierea amigdalei cerebeloase in foramen magnum cu compresie pe bulbul rahidian d) hernieri ale s ubstantei cerebrale prin orificii artificiale (orificii de trepanatie) Conditii favorizante de producere a HIC: 19 . Tumori cerebrale primitive . ** aceleasi simptome pot apare in septicemia pneumococica (mai ales la cei splenectomizati). emisfere cerebeloase (pierderea constientei e o exceptie. in 54% determina aparitia edemului cerebral cu hemoragii secundare in t runchiul cerebral . reprezinta 0. are istoric indelungat. in faza avansate convulsii. hernieri ale substantei cerebr ale 2. edem papilar. Hidrocefalia . deces . 15% se rup subarah noidian. nu se gaseste meningita ! . cefalee occipitala. fara simptome premonitorii -47% sint astrocitoame si glioblastoam e 5.note de curs Conf.moartea se poate produce prin decompensarea hidrocefaliei Hipertensiunea intracraniana .pot determina o pierdere brusca de constiinta. Meningococ. f rison. Dr. confuzie. deci rar determina "moarte subita" . determinata f recvent de: Hemophilus Influenzae (3 luni 3 ani). Coli si Streptococ (3 hemolitic. 6. purpura).determina: 1 . comprima arterele de la supraf. mening e tulbure (greu vizibil macro) * exista o forma de infectie fulminanta cu mening ococ.cel mai frecvent la copii. comprima tr.culturile sint negative (singe si LCR) daca cadavrul a fost refrigerat. care poate determina decesul la 10 ore de la debutul simptomelor (febra.la autopsie: edem cerebral. din cei care a puca sa fie spitalizati 90% mor in primele 24 ore. Valentin Gheorghiu (deficitul senzitiv e mai marcat ca cel motor). Pneumococ. varsaturi in jet.clinic: cefalee. . nu poate sta in pici oare: confundata adesea cu intoxicatie). creierului pe marginea faldurilor durei = > infarcte 3. la nounascuti E. rar cauza de M.supravietuire: 35% mor in primele minute-ore. punte (inconstienta instantanee).S. transformind cazul in caz medico-legal). . .pot fi cauza de moarte subita (in sensul ca tumora n-a fost diagnosticata si prima manifestare este moartea subita. subst anta alba. Meningite .extinderea hemoragiei: 75% se rup in ventricoli. necroza hemoraaica bilaterala a suprarenalelor. petesii si pu rpura. rash eritematos. cerebral => hemoragii Hipertensiunea intracraniana de termina hernieri ale substantei cerebrale. vertij. greata.la autopsie: cianoza. 4.MEDICINĂ LEGALĂ .re prezinta cresterea presiunii LCR > 200 mm apa (15mmHg).f. petesii. coma.cel mai fr ecvent. voma. .17% din autopsiile medico-legale .

tratata cu medroxiprogesteron timp d e 4 luni. 4 .microscopic . 3. 2.in 1/3 din cazurile letale. hipotensiune. dece sa) se produce in prima ora . hemoragii intracraniene. puls catarator .] C. Afectiuni psihiatrice .cutia craniana este rigida.rnecanism: obstructie me canica vase pulmonare => vosoconstrictie reflexa Clinic: . Embolii pulmonare .scadere a grosimii substantei cerebrale . tumori. 1997) cazul unei femei de 49 ani. dispn ee. Takatsu A.venele pelvine mai ales la femei cu patologie obstetricoginecologica .pot fi: a) Trombembol ii pulmonare . hipertermie. vol 51.ocupa locul 2 ca frecventa (23-25% din MS) dupa cauzele card io-vasculare l.. hidrocefalie Moartea subita prin hidrocefalie poate apare in urmatoarele condi tii: .junghi toracic.autopsie: trombi de dimensiuni variabile in artere le pulmonare 20 . inexpansibila . Epiglotita . care acuza aparitia unor ameteli. 6 Dec.este mai frecventa la copii .ventriculii dilata ti . Dr. distonie laringo-faringiana si convulsii 8. incontinenta) Constatari la autopsie: .nu exista vase limfatice la nivel cerebral (care sa poata drena excesul de LCR) .hidrocefalie cu evolutie indelungata si decompensare brusca .cel mai frecvent este produsa de Haemophillus influenzae 2.presiunea la nivelul creierului este controlata doar de bariera hemato-encefalica Cauze mai frecvente de hiperte nsiune intracraniana: 1. Valentin Gheorghiu .au origine in trombii formati in: venele profunde ale membrelor inferioare (cel mai frecvent) .In literatura este citat (Hitosug i M. pentru un cancer pulmonar. Kitamura O.in 14% cazuri.edem interstitial i n substanta alba periventriculara 7.nu intotdeauna sint fatale.s-a constatat o fre cventa crescuta a mortii subite la schizofrenicii tratati cu fenotiazine (la doz e terapeutice!) . Watanabe K.MEDICINĂ LEGALĂ . tulburari de statica.note de curs Conf. Jpn J 'Leagl Med. . n o. edem cerebral. Tromboza sinusului sagital superior . prima si singura manifestare este sincopa 50% din formele grave nu au sindrom prodromal . Examenul clinic si tomografic nu a pus nimic in evidenta ! Dupa 6 zile moare subit. Nishioka H.extrem de rara [. C AUZE RESPIRATORII .hidrocefali e nediagnosticata anterior (debut insidios si evolutie spre dementa progresiva.se presupune ca fenotiazidele ar determina aritimii cardiace.

fat mort in utero . cianoza) sau stop respirator 3.note de curs Conf.emfizem ac ut. sau dilatatie si evacuare a uterului sau in primele 30 min. lanugo. vernix caseosa.patrunderea rapida determina tolerarea unei cantitati mi ci . celule sincitiotrofoblastice (marcate imunohistochimic cu Ac monoclonali anti-human Placental Lactogen si an ti-human Corionic Gonadotrofin) .MEDICINĂ LEGALĂ .operatie cezariana . sau fibrinoliza) sau hemoragie severa in absenta altor e xplicatii 4. Dr.ritmul lent de patrundere permite tolerare a unei cantitati mari .introducerea rapida in vene permite tolerarea unei cantitati de 100-250 cm3 gaz. triptaza.placenta praev ia . gazul ajunge in vasele pulmonare unde determina ocluzie si vasoc onstrictie reflexa . Hipotensiune brusca / stop cardiac 2.microscopic plamin: .microtromboze in vasele mici cerebrale si rena le c) Embolie gazoasa .scaderea fibrinogenului . => HTP => CPAcut .cresterea produsilor de d egradare ai fibrinei .efecte de tip soc anafilactic dat orate antigenelor fetale (prin intermediul mastocitelor pulmonare si eliberare d e histamina. din vene. Hipoxie acuta (dispnee. microtromboze in capilarele septale.fiziopatolog ic.retentie placentara .obstructie m ecanica a capilarelor pulm. Valentin Gheorghiu b) Embolia amniotica .examenele de laborator evidentiaz a perturbari de coagulare: .pla min: edem pulmonar si congestie.la autopsie: .este cea mai frecventa cauza de deces intrapartum si imed iat postpartum . operatie cezariana. extravazari sanguine subple urale .factori favorizanti: . celule scuamoase fetale. si alti mediatori) => tulburari masive de coagulare (CID) . atelectazie focala. Coagulopatie (consum intravascular de factori ai coagularii.cantitatea letala d e gaz depinde de locul de p~itrundere a gazului (artera sau vena) si de ritmul d e patrundere: Ritmul de patrundere: .mortalitatea este de 80-85% (50% in prima ora) Criterii clinice de suspectare a unei embolii amniotice 1. edem pulmonar.macroscopic .multipare mai virstnice . Travaliu la inceput. cantitatea tolerata de gaz este mai mica iar decesul se 21 .uter: extravazari sanguine submucoase .scaderea trombocitelor . meconiu.este o cauza rara de moarte subita . capilare pulmonare cu su bstante si celule de origine fetala: mucina (cel mai valoros indice dg. lichidul amniotic patrunde in vasele sangvine unde determina: .in cazul introducerii in artere.). postpartum .

Dr. moarte subita 2.toracocenteza . se poate evidentia singe sp umos in vena cava superioara si in vasele meningeale d) Embolia grasa .ventilatie m ecanica cu presiune pozitiva . mai rar. placenta previa.se manifesta cu: .endoscopie gast rointestinala cu insuflare de aer (aerul patrunde in venele gastrice deschise de un ulcer) .este o metoda mai utila decit radiografia ! .trata ment: . histerectomie.in artere: .procedee radiolog ice cu introducere de aer (retro-pneumo-peritoneu.cianoza . pot apare simptome neurologice (daca exista orificiul interatrial permeabil pri n care bulele de aer trec in circulatia generala si ajung la creier) .cel mai frecvent.necesita suspicionarea diagnosticului .daca exista o cantitate mare de aer.lezarea venelor abdomino-pelvine prin: . formele fulgeratoare (la citeva ore dupa accident) sint mai rare mai pot apare in. ' .insuflatie tubara .: . cord pulmonar ac ut (este cea mai frecventa situatie) . histe rosalpingografie) .orice traumatism cu interesarea tesutului gras subcutanat 22 .eventual. subclavie .sunturi arterio-venoase formate dupa traumatism e toracice .in vene.MEDICINĂ LEGALĂ .tahicardie cresterea presiunii venoase centrale .radiografie (hipertransparente in art era pulmonara) .dre nare hematom retroperitoneal .sustinerea funetiilor vitale . edem pulmonar acut 3.aceasta metodologie de lucru este ut ila in conditiile in care nu exista procese de putrefactie (care genereaza ele i nsele gazele) . encefalografie gazoasa.de obicei. gazul poate patrunde prin: . gazul ajunge in artere prin: . Valentin Gheorghiu produce prin obstructia unui ram coronarian sau a unei arteriole cerebrale Modal itatea de patrundere a gazului: .sunturi arterio-venoase .autopsia debuteaza la nivelul toracelui unde se efectueaza un volet costal cu evidentierea sacului pericardic care se incizeaza si in care se pune apa pina aceasta acopera complet cordul.rezectia unor formatiuui tumorale pelvine .punetii si cateter v.ventilatie cu oxigen 100% sub presiune . git.pe rfuzii din flacoane de sticla sau prin manevre legate de perfuzie .autopsia: .comunicar e interatriala (foramen ovale) .paraclini c.plagi taiate situate mai sus de nivelul atriului drept (bust.chiur etaj.bolnavul se aseaza in pozitie Trendelemburg . se produce la 24-72 ore dupa un traumatism cu fractura de os lung (mai ales femur).patrunderea directa este mai rara . diagnosticul poate fi confirmat prin: .manifestarile clinice pot fi: 1 . extremitatea cefalica) .note de curs Conf.ecografie . control uterin. apoi se incizeaza ventriculul drep t si se verifica existenta bulelor de aer .

MEDICINĂ LEGALĂ . nu se evidentiaza elemente sugestive . febra si tahicandie ev. Pneumopatii interstitiale pot determina moarte subita in cazul unor forme grave nediagnosticate. Valentin Gheorghiu .apare la nou-nas cuti (1-2% din nou-nascutii vii) . in aceste cazuri. in conditii de crestere a presiunii intraabdominale . pe pr oba recoltata din virf pulmonar si colorata special (Sudan.arsuri grave . cu asimptomatologia atipica D.la autopsie: . Hemoptizii . Dr.n. Ruptura spontana de splina (la traumatisme minore) . axile. .datorita autolizei intense si precoce. CAUZE DIGESTIVE l. Crize de astm .pot fi: .este rara 4.evidentiaza acizi grasi liberi si grasimi neutre .microscopic.note de curs Conf.insuficienta respiratorie acuta .biopsie pulmonara (grasimi in arteriol e) . fata) .macroscopic.eruptii petesiale in 1/2 sup erioara a corpului (torace.mucus bronsic abundent si foarte aderent . Pneumotorax spontan al n.determina morti subite mai ales in cazul crizelor nocturne sau matinale (la mai putin de 30 min de la criza) . Pancreatita acuta fulminanta .lipidograma sangvina . se considera ca se produce o coalescen ta a lipidelor plasmatice care formeaza picaturi mari ce vor obstrua capilarele pulmonare .cu maduva osoasa grasa . cu multe eozinofile 4.apar la peste 90 % din indivizii cu traumatisme grave.plamini hiperdestinsi .in majoritatea cazurilor. se evidentiaza infiltrat inflamator abundent peri bronsic. Scharlach) se observ a picaturi de grasime in capilarele pulmonare 3. necesi ta ca efectuarea autopsiei sa fie foarte rapida 23 .din punet de vedere fiziopatologic.microscopic.diagnosticul este confirmat prin: . Ruptura de varice esofagiene . are evolutie bening na 6.clinic: .determina hemoragii masive 2. Ulcer duodenal perforat in tr-un vas mare 3.anestezii inhalatorii .pancreatita acuta . in majoritatea cazurilor sint asimptom atice .se produc la bolnavi cu TBC sau cu tumori care erodeaza vase mari 5.u neori. . IR ac.cu grasimi libere .la au topsie: . exista embolii grave nu doar pulmonare ci si cerebrale sau renale .la bolnavi cu steat oza hepatica.eventual.

22% din acestea ( 123 cazuri) moartea s-a datorat comei hipoglicemice. Hemoragii intraabdominale netraumatice . Beatie C.au as pect de hemoragii "in pinza" 7. Afectiunile care pot ind uce o hipoglicemie letala (si care au fost intilnite intre 6 si 85 ani) sint var iate: pe primul loc (33%) se afla hipoglicemia in intoxicatiile etilice la perso ane cu afectiuni hepatice cronice (ciroza. afectiuni neurologice debilitante (7%)(boala Alz heimer.frequent causes of death in ch ronic alcoholics ?.note de curs Conf. Valentin Gheorghiu 5.75 mg % (normal = < 0. Rezulta de aici ca pina in prezent nu exista o m etoda sigura prin care sa se puna in evidenta o hipoglicemie antemortem. ade nom hipofizar).V. epilepsie. Diabet zaharat a) Coma cetoacidotica. Brinktnann B. amiloidoza. devenind cazuri medico-legale.poate avea origine virala sau toxica (Acetaminofen) 6.MEDICINĂ LEGALĂ .5 . 1988) a gasit ca in 0. CAUZE ENDOCRINE 1. In timpul vietii. Aproximativ 15-30% din toate episoadele de cetoacidoza diabetica (CAD) reprezinta prima manifestare a unui diabet. 9(2): 122-125. Noguchi T: Evaluation of Death frorn H ypoglicemia. Postmortem CAD se diagnosticheaza prin: g lucoza in UV > 200 mg/dL si corpi cetonici in UV > 5 mol/L. Mortalitatea unui astfel de episod este de 7-8 %. acesti pacienti pot deceda subit. Acesti autori au mai sugera t ca o valoare de < 160 mg/dL ar putea indica o hipoglicemie antemortem. hipotiroidie. infarct cerebral. sindrom psihoorganic. Int J Legal M ed. valor ile glucozei din singe/urina nu au valoare. tulb urari endocrine (3%)(adenoame pancreatice. sclerodennie). in perfuzie inainte de deces. diverse (7%)(malnutritie. 24 . Karger B. bicarbonati < 15 mg/dL. Intr-un studiu retrospectiv efectuat pe 54000 autopsii. La autopsie. fenformin. Deoarec e uneori coma poate fi primul simptom al diabetului. Contin uind aceste studii.17 mg%)]. urmate de hipoglice mie indusa de droguri (22 %) diverse (insulina. Hepatita fulminanta . DuChesne A. Sippel si Mottonen au aratat ca se exclude hipoglicemia atun ci cind glucoza + acidul lactic depasesc 375 mg/dL. corpi cetonici < 5. iar valoarea de 410 mg/dL ma rcheaza diabet zaharat decompensat cu sfirsit letal. hiperosmolara): glicemie > 1000 mg% (2g in medie). Fechner G. 1998. distrofie grasa). Cetoacidoza / Acidoz a lactica se intilneste frecvent la consumatorii cronici de alcool si poate repr ezenta cauza determinata sau un factor concurator in moartea subita (valori ale sumei concentratiilor lactatului + glucozei in LCR mai mari decit 300 mg/dL sint diagnostice) (Ketoacidosis and lactic acidosis . Am J For Path. Ocluzii intestinaie oligosimptomatice la batrini E. sulfoniluree. iar in cazuril e in care reprezinta prima manifestare a diabetului este chiar mai mare. si cetonemie [corpi cetonici > 5 mmol/L = 14. Valorile glucozei in umoarea vitroas a > 200 mg % sint semnificative pentru diabet (chiar daca s-a administrat pacien tului glucoza I. care a adus ca argument mai multe cazuri de copii fara hipoglicemie antemortem. Klatt (Klatt E.8 mg%. CAD este diagnosticata p rin: deshidratre marcata pH <7.35. Aceasta din urma ipoteza a fost infirmata de Sturner. 1 1 I : 1 1 5-1 19) b) Coma hiperglicemica (acetotica. panhipopituitarism. hiperglicemie > 300 m g/ml (de obicei intre 350-750 mg/ml). TBC. salicil ati). c) Hipoglicemia <40 mg/dL poate duce la deces prin coma hipoglicemica.de obicei se produc la cirotici . boala Wernicke). Dr. la care suma glucoza + acid lacti c era mai mica decit 100 mg/dL. neoplazii diverse (21 %).

Valentin Gheorghiu 2. comatos sau delirind cu deshidratare si simtome gstrointestinale severe care pot simula un abdomen acut sau o gastroenterita grava.Micro: t iroidita cronica severa cu distrugerea parenchirnului si hiperplazie reactiva a epiteliului acinar.ACTH mult crescut: 4. stafilococ .Macro: tiroida poate fi de volum normal! . colaps circulator (poate apare in primele 24 ore). Necroza hemoragica a suprarenalelor (sindrom Waterhouse-Friedricksen) Cel mai frecvent apare dupa infectii meningococice (uneori meningita. hi perpotasemie-calcemie. Aut oanticorpi antisuprarenali se identifica in 2/3 cazuri (nu se gasesc in cazurile de TBC).petesii. atrofie suprarenala congenitala (X-li nkata).T3 / T4 pot fi crescute sau scazute. Hemoculturile pun int otdeauna in evidenta agentul patogen.Tanatogeneza: tireotoxicoza poate determina moartea subita pri n mai multe mecanisme: aritmii. coccidiomicoza . toruloza.pers oane tinere care mor subit .este posibila evidentierea tumorii .Frecventa: de 2-3 ori rrlai frecventa la femei .criza parox. Evolutia este exploziva indiferent de agentul cauzal: febra si manifestari hemoragice sitemice (petesii si purpura cut anata). mycosis fungoides.hemoragii masive bilaterale in suprarenale . alteori fa ra tablou meningitic) dar poate apare si dupa infectii (cu pneumococ. Ac antitiroidieni fre cvent pozitivi.Manifestari clinice La copil o criza acuta suprarenala poate fi prima manifestare.Cauze: TBC. amiloidoza.tumora (80% in suprarenale) care sintetizeaza Norad/Adr/ Dop amina .Incid enta: 0. nordrenalina si metabolitii acestora (acid homovanilic si vanilmandel ic) 3.04% din totalul deceselor. purpura. hemoconcentratie. Dr.Feocromotocitom . hipoglicemie si acidoza metabolica. .la autopsie: . Hemophilus Inflluenzae) cu bacteriemie. hipertermie. Insuficienta cortico-suprarenala Boala Addison de cauza autoimuna .dozarile serice evidentiaza: .la autopsie: . adrenoleukodistrofie (X-linkata) .uneori endotoxemia determina aparitia unei mi ocardite interstitiale . histoplasmoza. si hemo ragii generalizate mai ales la nivelul mucoaselor şi seroaselor (CID) . Pacientul poate fi palid/cianotic. fiind adesea initiata de o infecti e virala banala sau de alta cauza de stress.note de curs Conf. Tiroidita cronica .MEDICINĂ LEGALĂ .se dozeaza a drenalina. hipotiroidia poat e determina hipo/hiperpotasemie => aritmii cardiace 25 . . incidenta maxima intre 40-60 ani .aldosteronemie mult scazuta . crize convulsive. . Laborator: hiponatrernie. poate fi declansata de palparea abdomenului. beta blocante sau de stress .cortizolemie mult scazut a .

Intoxicatia cu N aCI . cord.hemoliza 5.moartea subita se produce in timpul sau dupa un efort fizic . Cele rnai multe cazuri de in toxicatie cu apa se intilnesc insa la adulti: asfel citeva cazuri de polidipsie psihogenica au fost mentionate in literatura.se banuieste exi stenta unui defect al membranelor fibrelor musculare. Diagnosticul in aceste cazuri implica punerea in evidenta a hiponatremiei si hipocloremiei marcate. ALTE CAUZE 1. rinichi 4 .autopsie: degenerare grasa acuta ficat. in timp ce in altele este vorba de folosirea defectuasa a medicatiei cardiovasculare (dieta fara sare si folosire abuziva de diuretice). cresterea transaminazelor serice . decesul s e produce la mai putin de 48 ore de la debut . necunoscuta . adolescenti si adulti tineri . coma. gastroenterita .dozarea postmortem a kaliemiei este inutila 7.declansat de o infectie resp. Soc septic streptococic fulminant .HTA .Alte exe mple de brutalitate fata de copii au implicat intoxicatie letala cu apa.manifestarile apar la 15-20 min dupa contactul cu alergenul 26 . Dr. Valentin Gheorghiu F.este cauzat de stafilococul auriu .este una din cel e mai frecvente cauze de moarte subita la scolari. . Ruptura de chist hidatic 2. varicela.Mult ma i rare sint cazurile de ingestie fortata de sare ca forma de pedeapsa . Soc septic stafilococic fulminant .MEDICINĂ LEGALĂ .in 10-30% cazuri.in 90 % cazuri are evolutie fulminanta . viteza cu care hipernatremia si hiperclorhidria se dezvol ta si nivele sanguine mari de Na care se pot atinge (peste 250 mEq/L). Sindrom Reye (encefalopatia şi degenerarea grasoasa a organelor interne) etiol. hipoglicemie. Moder si Hurley au demonstrat de cit de putina sare este nevo ie pentru intoxicatie. 8.este produs de o noua susa de Streptococcu s pyogenes (grup A) (sensibil la Peni G si eritro) .determina insuficienta respirat orie si colaps .m anifestari: varsaturi. rezulta ta din ingestia fortata de apa.febra .note de curs Conf.90% din cazuri apar la femei tinere la menst ruatie si care folosesc tampoane contaminate 6. Hiperkaliemie .Intoxicatia acidentala este rara. convulsii. hiperamoniemie.. dar sint mentionate cazuri atit la copii cit si la adulti. Reactii anafilactice . ceea ce determina hiperkal iemie de efort .clinic: . Ruptura de sarcina extrauterina tub ara 3.

edem si spasm laringian . disipeaza oboseala. in specia l la baieti. care i njectata in singe mareste cantitatea de oxigen capatata la nivel pulmonar.prematuri tate . Dr. Centramine): neurostimulatori.majoritatea alergiilor sint cauzate de: peniciline.Canabis Cocaina 27   . Ritaline) • Pemoline ( Deltamine. La ace stea trebuie insa adaugate posibilele efecte adverse ale substantelor dopante.fumat pe parcursul sarcinii .MEDICINĂ LEGALĂ .nehranit la sin Cea mai logica explicatie consta in schimbarea pattern-ului te mperaturii nocturne si cardiac al copilului in jurul virstei de 7-15 saptamini ( perioada critica) care predispune la stop respirator. Stimul. la care autopsia nu releva o cauza clara de moarte.spas m si hipersecretie bronsica .factori favorizanti: .greutate la nastere sub 2500 g . stanozol.decesul se produce prin: . clerenbutol) • Cafeina • ACTH • Corticosteroizi • Efedrina • Eritropoietina • Gonadotrofina corionica (HCG) STH • IGF(insulin like growth factor.virsta materna sub 20 ani . Lidepran. Sindromul mortii subite a sugarului (SIDS) Reprezinta moarte subita la copii sub 1 an. acebutol) • Beta 2 stimulenti (salbutamol.note de curs Conf.scor Apgar mic . DECESE SUBITE LA SPORTI VI Cauzele mortilor subite la sportivi sint aceleasi ca si la nesportivi.Ac tip IgE specifici pentru un anumit Ag 9. mai ales toamna si iarna. cel mai frecvent. • Beta bloca nti (nadolol. S ubstante dopante • Amfetamine • Piperidine (Meratran. tonusul muscular. durabolin etc) • Stricnina: creste reflexel e. somatomedina A) • Perfluorocarburi (PFC): emulsie st abila de molecule de sinteza inerte compuse din atomi de fluor si carbon. se produce in primele 6 luni de viata (frecve nta este maxima in jurul virstei de 3 luni).vasodilatatie sistemica . venin de insecte .emfizem pulmonar .edem pulmonar acut . • Stero izi anabolizanti (nandrolon. substante de contrast ioda te. Valentin Gheorghiu .la autopsie: . G.edemul la ringian scade rapid dupa moarte . ritmul respirator si TA • Testosteron • Stupefiante . .

in astfel de cazuri traumatismul singur. ambele situatii fiind raportate la o cauzalitate "primar a". 3. precum si de particularitatile de evolutie individuala.insuficienta renala acuta posttraumatica.traumatismul trebuie sa intereseze direct organismul. Este o forma de moarte imediat dupa un trauma tism (chiar minor) pe o zona a corpului considerata reflexogena si la care autop sia nu releva nici o modificare care sa explice moartea.conditionata . Vom retine insa termenul de cauzalitate directa. in sensul unei inlantuiri simptomatologice neintrerup te.intotdeauna prejudiciul respec tiv trebuie sa se produca ulterior actiunii traumatizante si sa nu fie vorba de un prejudiciu preexistent. care poate fi ilust rata cu marile sindroame tanatogeneratoare din mortile violente si din mortile n eviolente. . se vor beste in mod curent despre o legatura directa neconditionata si despre o legatur a directa conditionata. . Dr.sa existe.sindromul septico-toxic posttraumatic etc .: marile sindroame tanato generatoare din mortile violente si neviolente: . o continu itate in timp a evolutiei.zdrobirea organelor vitale sau sectionarea corpului in regiuni topografice vitale (git. De asemenea. . acest fapt sa se poata explica medical. regiunea anatomic a afectata sau daca efectul apare la distanta de locul exercitarii actiunii trau matice. 2. trebuie demonstrata existenta unor f actori conditionali favorizanti preexistenti. chiar dupa efectuarea e xamenelor complementare de laborator. testi cole etc). obiectivata morfopatologic si fiziopatologic.criterii: . pe linga concordanta de sediu. Valentin Gheorghiu Una dintre formele particulare si la limita dintre moartea violenta si cea nevio lenta este moartea prin inhibitie. In stabilirea corelatii lor dintre traumatism si prejudiciul fizic (morfo-functional) sau moarte. deoarece intre cauza si efect intervine o noua veriga reprezentata de o compli catie legata de traumatismul insusi. nesigur sau imposibil. endo geni. trunchi etc. se interpun toate complicatiile aparute in evolutia traumatismu lui suferit. se distinge si o cauzalitate denumita indirecta sau "secundara" . Raportul de cauzalitate in medicina legala Stabilirea legaturii de cauzalitate in traumatogeneza presupune explicarea corel atiei dintre traumatism si prejudiciul fizic sau moarte.socul traumatic. abdomen.sindromul asfixic etc.intre traumatism si prejudiciul fizic sau moarte. Ca atare. . posibil.sindromul embolic. fiind necesar sa se precizeze daca efectul este c u certitudine. 1. In cauzalitatea indirecta se pot aminti: . Datele de ancheta sint aici importante pen tru intelegerea imprejurarilor in care a suvernit (lovire la git. . 28 . . nu explica e fectele produse. legaturii indirecte (sau secundare) . care participa la determinarea efectelor in dublu sens: fie ca traumatismu l agraveaza starea morbida preexistenta. rezultatul actiunii cauzei incrim inate. legatura directa .neconditionata .intre traumatism si ef ectele acestuia.ex. legatura directa .acest prejudiciu trebuie sa reprezinte o eventualitate posibila a a ctiunii traumatice respective. in sensul factorilor morbizi. fie ca aceasta stare agraveaza efectele traumatismului.MEDICINĂ LEGALĂ . . . .realitatea traum atismului.). Aceste complicatii trebuie sa fie legate de traumatism si sa nu rep rezinte afectiuni care puteau apare independent sau fara legatura cu afectiunea traumatica.note de curs Conf.

chimica). neregulata (piatra. electrica.note de curs Conf. radianta. energie radianta. cara mida) Corpuri contondente cu suprafata mare a. Traumatologia mecanica 1. prin contactul nemijlocit dintre obiectul vulnerant si corpul omenesc.MEDICINĂ LEGALĂ . I. Agentii traumatici chimici sint reprezentati de diferite substante care produc leziuni sau moartea in cadrul intoxicatiilor acute sau cro nice. Agentii traumatici fizici produc leziuni prin actiunea divers elor forme de energie fizica: variatiile de temperatura.1. alteori nedorite. Au fost propuse diferite clasificari al e agentilor traumatice in functie de energia utilizata. Traumatologia reprezinta cea mai importan ta preocupare a expertizei medicolegale.poliedrica. neregulata (vehicule. variatiile de presiune atmosferica (scazuta sau crescuta) . Traumatologia mecanica generala In mod curent. pumn) b. 3. Agentii traumatic i mecanici pot fi clasificati astfel: Corpuri contondente cu suprafata mica (pin a la 16 cmp) a. chimici. sol cu proeminente) 29 .sf erica. Agentii biologici. Dr. un efect direct. pot fi. electricitatea (industr iala sau atmosferica). 1. fie prin lovirea corp ului nemiscat (leziuni active sau de lovire cu un corp dur). 4. sursa unor modificari organice de mai multe ori ireversibile. local. agentii traumati ci pot fi mecanici. in general. In teoria si practica medico-legala. mai poate f i considerata ca trauma biologica moartea prin transfuzie cu singe heterolog. mai rar prin autoagresiune. ori prin pie rderea vietii. cum se intimpla in cazul i nfectiilor in laboratoare cu germeni in culturi. sol cu suprafata plana) b. regulata (cu forma geometrica) . capitolul toxicologiei medicolegale fiind o parte importanta a traumatolog iei medico-legale. aceasta "agresiune" externa conc retizindu-se prin vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii. fizici. In cazul traumatismelor de intensitate mare organi smul prezinta adeseori reactii generale ce caracterizeaza starea de soc traumati c. fie prin izbirea co rpului in miscare de un obiect dur (lovirea pasiva). pentru a actiona ca agenti traumatici. traumatismul mecanic reprezi nta cea mai frecventa si variata modalitate agresionala. Valentin Gheorghiu CURSUL 3 TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGALA Prin trauma se intelege in mod curent o modificare lezionala sau functionala pro dusa in urma actiunii unei forme de energie exterioara organismului (mecanica. in conditiile vietii moderne traumatism ele devenind din ce in ce mai frecvente. bat) . t ermica. Agentii tra umatici mecanici produc leziuni prin energia lor cinetica. O actiune traumatica ar e. fie leziuni produse prin am bele mecanisme. prin traumatism se intelege efectul unei actiuni violente produse prin intermediul unui obiect oarecare asup ra organismului uman. locale sau generale. cilindrica (piatra. sau in cazul tulburarilor generate de diverse veninuri. in situatiile unor intoxicatii cu ciuperci. 2. biologici. si chiar psihici. cu muchii si colturi (ciocan. trebuie sa intervina in mod brutal si in doze maxime. Complicatiile imediate sau tardive. de asemenea. plana (scindura. Astfel. de cele mai multe ori rezultat al unei agresiuni voluntare .

satir. A .comprimarea . Evolutia oricarei leziuni traumat ice externe poate fi simpla sau complicata (cea mai frecventa complicatie fiind infectia). leziunile tra umatice primare (elementare) se pot clasifica astfel: . descrierea exacta a acesteia (forma. cit si victima sint in miscare. Orice traumatism contuziv sa u compresiv are drept consecinta mici rupturi vasculare sub piele. ele pot aparea insa si la distanta. Dr. sau cu forma anatomopatologica (ehimoza. c are tin de transformarile hemoglobinei: • In primele ore. margini. Ca atare. taietoare (brici. Din punct de vedere teoretic exista unele criterii obiective de apreciere a principalelor modalitati traumati ce: . medicul legist nu trebuie sa faca apr ecieri de certitudine cu privire la obiectul vulnerant si nici nu poate face ace st lucru decit in cazul leziunilor absolut tipice. intepatoare (ac.lovirea pasiva de diferite planuri sau obiecte (caderea). aspect. h ematomul. furca. Echimozele apar de regula la locul unde actioneaza agentul vulnerant. dimensiuni .1. Leziunea se poate vindeca fara sechele. echimoza este rosie. Valentin Gheorghiu Obiecte cu virfuri sau lame ascutite a.1. . sapa) Proiectile Aspectul unei leziu ni traumatice mecanice nu depinde numai de caracteristicile agentului vulnerant. agentul vulnerant. sufuziune. sau prin constituirea unor mo dificari morfologice ireversibile. intepate. 1. . M ajoritatea clasificarilor leziunilor traumatice primare au fost facute in raport cu agentul vulnerant (plagi zdrobite. N otiunea de evolutie a echimozei se refera mai ales la modificarile de culoare. intepatoare-taietoare (briceag. impuscate etc).leziuni fara solutie de continuitate a tegumentelor (cu pastrarea integritatii epidermului): echimoza. Avind in vedere aceste criterii. plaga etc). directia de lovire sau inclinarea obiectului vulnerant in raport cu suprafata corporala. ech imoza este o leziune ce nu poate aparea decit in timpul vietii. taiate. aparind in diferite imprejurari. unghiuri.MEDICINĂ LEGALĂ .mecanisme lezionale complexe. plaga. insotite (sau nu) de tulburari functionale. Evolutia echimozei depinde in primul rind de marimea extravazatului. pila) c. Cu toate ca identificarea agentului traumatic in raport cu mor fologia lezionala reprezinta o problema de mare insemnatate in cadrul expertizei medico-legale la persoane sau pe cadavre.legala a leziunilor traumatice este cea in masura sa ofere posibilitat ea recunoasterii obiectului vulnerant. dat orita oxihemoglobinei. culoare). Leziuni traumatice fara solutie de continuitate a) Echimoza este una dintre ce le mai frecvente leziuni traumatice externe. fara a omi te faptul ca aproape intotdeauna o actiune traumatica are un caracter dinamic in care atit agresorul. taietoare-despicatoare (topor. lam a) d. relief. Leziunile traumatice primare Pentru evaluarea aspectelor medico-legale si juridice ale unui traumatism se are in vedere localizarea leziunii. loviri cu sau de corp dur etc. tinind in acelasi timp seama si de aspect ul anatomo-patologic al leziunii.leziuni cu solutie de continuitate tegumentara: escoriatia.lovirea directa activa cu diferite obiecte contondente sau alti agenti mec anici. O judicioasa clasificar e medico. cutit cu virf ascutit) b.note de curs Conf. . ci si de o serie de factori cum sint: intensitatea lovirii. determi nind situatii variate in raportul dintre obiectul producator si cel receptor al fortei lezionale. sticla. iar culoarea echim ozei devine albastra30 . • Ulterior. hemoglobina pierde oxigenul. ma i ales in agresiuni. .

Evolutia decurge de regula fara complicatii: . sau a unui segment al corpului. Mecanismul de producere consta in frecarea de piele a unui corp dur c u suprafata rugoasa sau a unui obiect sau a unui obiect ascutit. b) Hematomul este o acumulare de singe in tesut. • Pri n oxidarea bilirubinei.pentru echimoze nu se acorda. pe rsistind uneori un timp o oarecare pigmentatie. • Mai departe. Ap reciere medico-legala . reproducind citeodata exact suprafata de impact: vergele. hematomul prezinta o anume fluctuenta si poat e denivela suprafata respectiva. De cele mai multe ori echimozele nu permit stab ilirea obiectului vulnerant. Aceasta culoare persista 2-3 zile. fibrina. B. excoriatiile si eroziunile se pergamenteaza. iar aceasta din urma pierzind fierul se transforma in bilirubina. ca si echimoza. un timp de ing rijire medicale insa. Importanta medico-legala a echimozelor consta in faptul ca atesta realitatea traumatismului . Întreaga evolutie descrisa. confirma caracterul vital al leziunii. hematoamele pot determina tulburari functionale uneori grave. In astfel de cazuri. eritrocite. Dr. in cazul unor echimoze intinse pe zone mari (ce pot genera chiar soc traumatic). Local izarea echimozelor este variabila. Valentin Gheorghiu violacee. 31 . Culoarea cafenie a echimozei tine si de oxidarea fierului cu aparitia (cel mai devreme dupa 3-4 zile de la producere) a hemosiderinei. Forma echimozelor poate fi uneori indicatorie pentru felul agent ului traumatizant. Simptomatologia echimozelor variaza in functi e de localizare. atunci cind sint numeroase si intinse pe suprafete mari. e le pot fi generatoare de soc traumatic. pulpa degetelor etc. punind chiar in prim ejdie viata. . indiferent de producerea lor ante. Leziuni traumatice cu solutie de continuitate tegumentara a) Excoriatia este o solutie de continuitate superficiala a pielii si reprezinta . una din leziunile cele mai frecvent intilnite in practica medi co-legala. • Apoi capata culoare galben a. chiar a timpului scurs de la producere.initial. hematoamele impun acordarea unui numar de zile de ingrijiri medicale mai mare. dar cu pastrarea (in general) a integritatii epid ermului. iar sub actiunea fagocitelor si a enzimelor tisulare echimozele se resorb. hemoglobina se scindea za in globina si hematina.MEDICINĂ LEGALĂ . Fiind acumulari mai mari de singe. depinde si de unel e particularitati locale si generale. se formeaza o crusta di n proteine serice. care realizeaza aici o culoare verzuie. De asemenea. unghii. prin compresie. ele depasind frecvent suprafata traumatizata. sau cind prin localizare este impiedicata functia unui or gan (echimoze palpebrale). in general. In functie de profunzime. dar mai ales de intinderea si profunzimea extravazatului. iar la cad avru. nedepasind 20 de zile. Gravitatea este data de intinderea lor (suprafata afectata). mai ales la periferia zonei echimotice isi face aparitia biliverdina. permit uneori aprecierea mecanismului de producere (activ sau pasiv) sau ident ificarea agentului vulnerant. cur ea. La cadavru.sau post-mortem. fiind urmarea unui traumatism contuziv puternic ce determina ruperea unor vase cu un calibru mai ma re decit in cazul echimozelor. crusta are la baza un infiltrat inflamat or cu PMN perivascular. rezultind o det asare a epidermului in sensul directiei de miscare. nedepasind 5-8 zile. care confera echimozei o culoare cafenie (intre a treia si a saptea zi de la producere). in plus. se poate aprecia ca n ecesita un numar de zile de ingrijiri medicale. care i ntinde pe o perioada medie de timp variabila intre 8-20 zile.etapa de regenerare epiteliala (30-72 ore dupa traumat ism).note de curs Conf.

2. toracice.note de curs Conf.transfixiante. Plagile pot fi: . furca etc.infiltrat inflamator cronic (pina la 5-8 z ile) . Plaga taiata-intepata este cea mai frecventa leziune produse prin instrumente 32 . Dr.dupa citeva zile. neinfectate.superficiale . ca atare . fara cicatrizare. Valentin Gheorghiu . Di n punct de vedere al evolutiei. Plagile sunt solutii de continuitate ale tegumentelor a caror denumire este data de instrumentul cu care sint produse.etapa de granulatie subepidermica .infectia posibila prelungeste aceasta evolutie. necesita in general 7-8 zile de ingrijiri medicale. in general) in care caz evolutia e prelungita: in general. Infectia plagilor taiate este mai rara decit in cazul plagilor zdrobite. In plagile tran sfixiante canalul poate fi mai lung decit instrumentul. dupa 7-1 0 zile. Plagile zd robite pot prezenta mai multe varietati.). Plagi produse prin instrumente ascutite 1. fara lipsa de substanta. liniare. se comprima si se destind (plagile intepate abdo minale).perforate (lezind viscere cavitare . crusta incepe sa se detaseze. Adincimea si directia canalului plagii inte pate sint variabile in functie de calibrul instrumentului. cu suprafata pla na sau neregulata. vezic a urinara) . andrea. fenomen ce nu se petrece in cazul cind direc tia plagii taiate este paralela cu directia fibrelor elastice. in raport cu mecanismul de producere. cind traverseaza un organ (spre exemplu ficatul). evolutia este infl uentata de localizare. marginile acesteia se retracteaza. Este adesea inconjurata de echimoze si excoriatii. cum ar fi lama sau briciul. persistind o urma depigmentata. nu presupune o lipsa de substanta. 3 . apar hemoragii a caror gravitate este in functie de calibrul vas ului. La extremitati poate apare aspectul zis de "c odiţă". b.clivaj (actiune de pana) si. leziunea apare prin indepartarea laterala a tesuturilor .stomac. a. Plaga taiata se produce cu ajutorul unor instrumente taietoare pure. pentru ca intre timp ins trumentul a putut sa lunece si sa devieze daca a intilnit un os. . Directia nu corespund e intotdeauna cu directia in care a fost data lovitura. .profunde.plaga plesnita.plaga muscata . Se caracterizeaza prin profunzime. i nstrumentul vulnerant si localizare: . In g eneral. ca re pot fi: • nepenetrante • penetrante (in cavitatile craniene. Daca traiectul se ctioneaza vase. pentru ca partile moi.scalparea. . Ea se caracterizeaza prin margini perfect regulate. in general mica. Ca mecanism de producere. . plagile pot fi simple sau complicate (cu infecti e.MEDICINĂ LEGALĂ . i n momentul aplicarii loviturii.plaga sfisiata. care dispare. margini s i fund anfractuos. Cind plaga taiata se plaseaza perpendicular pe directia fibrelor elastice. Plaga zdrob ita sau contuza se produce prin lovire cu (sau de) un corp dur. abdominale ) si care pot fi: . Plaga inte pata variaza ca morfologie in functie de diametrul instrumentului vulnerant (cor p intepator: cui. pentru excoriatii se acorda 3-5 zile de ingrijiri medicale. adincimea diminuind si terminindu-se printr-o excoriatie superficiala. Plagile simple. intestin. incepind cu zonele lezate superficial. profunzime si reactivitatea organismului. La lo cul unde a inceput incizia de cele mai multe ori codita lipseste sau este mai sc urta. in general.

barda sau sapa. leziunea se deosebeste de plaga taiata doar prin profunzime . Lungimea plagii corepsunde cel mai frecv ent cu lungimea lamei. 33 . una din cele mai delicate categorii de expertize in medicina legala. muscular. leziunile sint grave. Pentru ca evaluarea medico-legala sa fie cit ma i precisa expertul trebuie sa parcurga urmatoarele etape: 1. este stabilirea mecanismului de producere al fractu rii. Acest agent traumatic actioneaza atit prin virful lui ascutit. ce reproduc lungimea lamei. in sc opul ghidarii atitudinii terapeutice. Daca arma a avut un singur tais. care t rebuie sa faca aprecieri argumentate stiintific asupra modului de producere al f racturii. plaga va avea un aspect stelat. adesea liniare. precum si modul cum este tinut si manevrat cutitul. 4 . (Plaga impuscata va fi discut ata la capitolul despre arma de foc) Leziuni traumatice sistemice Problematica traumatologica este abordata si din pe rspectiva sistemica: diferitele sisteme (cardiovascular. Exista doua mari mecanisme de producere a fracturilor: direct si indirect. osteo -articular etc) sint analizate prin prisma diferitilor agenti traumatici. despicatoare. Fiind vorba de instrumente grele. Valentin Gheorghiu ascutite. unghiurile in acest caz se pot continua cu cite o mica excoriatie (codita). iar la polul opus unghiul va fi mai rotunjit. atit pentru medicul ortoped.MEDICINĂ LEGALĂ . zdrobiri de tesuturi si organe. cit si prin una sau mai multe lame taioase. in functie de modul de actiune al fortei cinetice.note de curs Conf. agentul vulnerant tipic fiind cutitul. alteori multies chiloase. plaga va avea un u nghi ascutit (cu sau fara codita). Dr. a meca nismelor traumatice si a diferitelor leziuni produse. reprezinta. utile in justitie. Verificarea existen tei fracturii si a corectitudinii diagnosticului -trebuie verificata existenta l eziunii pe radiografie/tomografie -trebuie verificata exactitatea diagnosticului tipului de leziune -trebuie verificat daca radiografia examinata apartine victi mei 2. servind adeseori ca mijloc de agresiune. cum ar fi top orul. satirul. complicate frecvent cu infectii. Amintim ca aceste instrumente pot fi manevrate si cu muchia. TRAUMATISME OSOASE Expertizele medico-legale traumatologice in care trebuie evaluata gravitatea lez iunilor osteoarticulare. Plaga despicata este produsa cu instrumente grele. aspectul leziunii fiind deci in functie de caracteristicile lamei. In cazul unor arme prevazute cu 3 sau 4 lame. securea. Pentru exemplificarea modu lui de abordare a traumatologiei sistemice prezentam traumatismele osoase. integrarea juridica cea mai obisnuita fiind heteroagresiunea. atit datorita incidentei mari cit si datori ta complexitatii si implicatiilor juridice. in raport cu inclinatia armei. tangentiale. nervos. Daca arma are 2 taisuri. d eterminind fracturi. cit mai ales pentru medicul legist. Determinarea mecanismului de producere dupa tipul fracturii si eventual l eziunile traumatice externe Foarte important.

Frac tura se produce printr-o lovitura puternica (hiperflexie) cu un corp contondent la nivelul gambei sau antebratului (fractura de aparare a ulnei).contractii musculare violente care duc la smulgerea fragmentelor osoase ce constituie zone de insertie osoasa pentru muschiul respectiv . prin flexie. Intotdeauna sint fracturi cominutive. Au drept caracteristica traiectul aproximativ transversal al liniei de fractura. situatie in care este afectat doar un singur os (ulna sau tibia).MEDICINĂ LEGALĂ . Fracturile prin zdrobire sint fracturi cominutive cu leziuni intinse ale partilor moi. cele cu viteza mare produc leziuni intinse si la distanta p rin "proiectile" secundare. prin torsiune.note de curs Conf. Dr. Fracturile prin tractiune sau tensiune apar in urmatoarele cond itii: . deoarece intreaga energie este absorbita de os.: maleola interna este sm ulsa de ligamentul deltoidian in miscarea fortata de eversiune si rotatie extern a a gleznei) . Leziunile tesu turilor moi si ale pielii sint minime. fractura se produce la nivelul unde actioneaza forta cin etica. prin compresiune si prin mec anisme asociate. de asemenea exista mai multe categorii: fracturi produse prin tractiune. Ambele oase ale gambei sau ale antebratului sint fracturate la ace lasi nivel. Mecanismul ind irect de producere al fracturilor are ca rezultat aparitia acestora la distanta de locul de actiune al fortei. Exista trei tipuri de fracturi directe: prin lovire directa.flexia fortata a genunchiului sau cotului cind muschii extensori sint contractati Toate aceste fracturi au traiect de fractura transversal. 34 . prin zdrobir e si prin penetrare. Acest mecanism se intilneste mai frecvent la oasele gambei sau ante bratului. Proiectilele cu viteza mica determina leziuni mai mici ale tesuturilor moi. Valentin Gheorghiu Prin mecanismul direct.g.tractiune liga mentara care duce la fractura parcelara epifizara (e. Fracturile prin lovire apar la aplicarea fortei pe o supraf ata redusa. Fracturile produse prin penetrare (sau prin arme de foc) sint determ inate de actiunea proiectilelor. care prin viteza de propagare determina leziuni cu morfologii diferite.

MEDICINĂ LEGALĂ . dar pe cu rbura supusa flexiei. apoi pe baza antibiogramei. lezarea n. Estimarea posibilitatii apariti ei unor complicatii Exista cazuri cind complicatiile sint foarte probabile. Sint adesea provocate sau agravate de aplicarea unui aparat gipsat prea st rins. 3. cealalta fiid fixata.4. Complicatiile posibile in evolutia unei frac turi pot fi: 3.determina sindromul de detresa respiratorie acuta a a dultului. insotite eventual de mici fragment e satelite. depasind elasticitatea normala. care. Valentin Gheorghiu Fracturile prin flexie se produc atunci cind forta se exercita asupra unei extre mitati osoase. Dr. se efectuea za antibioterapie cu spectru larg I. poate apare un focar de fractura perpendicular pe cel prin cipal. 35 . inextensibile ale membrelor. Traiectul de fractura este transversal.apar frecvent in fracturi deschise si atunci cind se practica reducerea singe rinde ale fracturilor Gustilo si Anderson clasifica fracturile deschise in funct ie de potentialul lor de a se suprainfecta Tip I plaga < 1cm fara semne de conta minare Tip II plaga > 1cm fara lipsa de tesut moale Tip III A plaga mare cu prez enta adecvata de tesut moale deasupra osului Tip III B plaga mare cu avulsie per iostala Tip III C plaga mare cu leziune arteriala semnificativa Tratamentul cons ta in debridarea plagii in maximum 6-8 ore de la producere si ATPA. Fracturile prin compresiu ne se produc frecvent prin cadere de la inaltime. urmata de mobilizare rapida a pacientului.oblic + transversal. Fr acturile prin torsiune (rotatie) se produc prin rasucire circumferentiala in lun gul axului osului. Rezulta fracturi spiroide. sindroame de compresie . rupe osul in punctul cu maximum de curbura. rash petesial (mai ales in axile). fara deplasare (foarte rar) . Se produce o tendinta de exagerare sau redr esare a unei curburi osoasa. Plaga se las a deschisa – daca ramine curata se poate sutura dupa 3-5 zile. 3. acesta apare cel mai frecvent in primele 72 ore dupa o fractura os lun g. median si/sau arterei radiale in fractura supracondilara a hume rusului.1. complicatii neuro-vasculare . ducind la desprinderea unui fragment triunghiular de marime variabila.sint produse de acumularea singelui si a lichidului de edem la nivelul lojelor fibroase. car e determina prin comprimare leziuni ischemice (putind determina contractura isch emica permanenta).long itudinal. 3. in treimea proximala a tibiei Fracturile indirecte se produc si prin mecanisme complexe. cel putin 48 ore. elongatia n.2. embolia grasa . tahicardie. Se pot produce atit in fracturile inchise cit si in cele desc hise.3. tahipnee. la nivelul tibiei . precum si cazuri cind aparitia com plicatiilor este practic exclusa – ca de exemplu atunci cind legistul examineaza v ictima dupa consolidarea fracturii. sciatic in luxatia posterioara a femur ului. ca de exemplu prin incarcare axiala asociata cu angulatie sau prin fle xie asociata cu torsiune si incarcare axiala. hipoxie arteriala extrema (pentru a preveni ac easta complicatie se efectueaza fixarea rapida a fracturilor mai ales la pacient i cu fracturi multiple.note de curs Conf. alte le in care sint posibile dar putin probabile.cauzate de lezarea nervilor sau vaselor de catre fragmentele osoase sau de catre calus: lezarea n. 3. pentru extremitatea distala a humerusului si femurului . Traiectul de fractura este: in "T" sau in "Y". confuzie mentala. infectii . radial in fra cturile de diafiza humerala. Se intilnesc frecvent la humerus si tibie. Obligatoriu se prel eveaza o proba bacteriologica din plaga. manifestindu-se clinic prin: febra.V.

osteonecroza aseptica – se produce atunci cind fractura lezeaza vase care asigura irigarea cu s inge aunui segment osos (fractura col femural poate determina necroza capului fe mural. redoare articulare – or ice imobilizare a unei articulatii timp de citeva saptamini determina adeziuni i ntre suprafetele articiculare si atrofie musculara (ex: fractura Coles a extremi tatii distale a radiusului se vindeca in 8-10 sapt. pertu rbarea cresterii in lungime a osului – este o complicatie care poate apare la copi i. Valentin Gheorghiu Gangrena gazoasa este determinata de infectarea cu Clostridium Perfringens (germ en ubicuitar). Penicilina in doze masive I.dureaza citeva zile.8. este necesara reexaminarea la 6 si 9 luni care sa ateste ca cresterea longitudinala se continua). in ace st interval se produce remodelarea osului nou format prin actiunea osteoclastelo r (care elimina tesutul osos imatur) si a osteoblastelor (care genereaza lamele osoase in sisteme Haversiene) 36 . membrul afectat este rosu. Stadiul calusului moale . edematiat (termografia arata scaderea temperaturii c utanate). letargie.poate fi cauzata de: . 3.consolidare cu angulare (mai ales la m embrele inferioare) care produce o modificare a dinamicii in articulatiile adiac ente . Debutea za in primele 72 ore cu dureri.10. cu mari variati legate de virs ta. osteoblastele formeaza o matr ice fibrocartilaginoasa (osteoid) intre suprafetele osoase pe care incepe sa se depuna saruri minerale (calusul apare vizibil pe radiografie la 2-3 saptamini du pa fractura) c.MEDICINĂ LEGALĂ . apoasa.note de curs Conf. flictene. daca numai o portiune a cartilajului metaf izar este afectata se produce o angulare. tahicardie.V. Estimarea vechimii fract urii a. cu durere disproportionata fata de severitatea leziunilor initiale .6. febra. localizare etc) d. Stadiul inflamator . Infectia produce celulita si mionecroza rapid progresiva. oxigenoterapie hiperbara. distrofie simpatica reflexa . chiar daca fractura se c onsolideaza normal. Dr. dar ramine cu redoare a arti culatiei cotului si pumnului) 3.7.5.. piele de aspect bronzat. 3. in primele zile dupa fractura in hematom se infiltreaza leucocite.fracturi intraarticulare . in care se produc fibre de colagen in masa hematomului si apar capilare de neoformatie care invadeaza hematomul. 3. cu impotenta functionala relativa. Stadiul calusului osos (1-3 luni.poate apare in primele luni dupa o fractura sau mult mai tirziu (15-20 an i) punind probleme deosebite de evaluare a legaturii cauzale. 3. lipsa de consolidare (pseudoartroza) 3. crepita tii la palparea regiunii. imobilizarea prelungita a membrului respectiv (din cauza durerii) determina osteoporoza 4. mastocite. fractura colului talusului determina necroza talusulului.11. fractura scafoi dului determina necroza 1/2 proximale a scafoidului) 3. se formeaza o retea de fibrina in masa hematomului si proli fereaza osteoblaste din periost si endost b. consol idare cu malpozitie a fragmentelor osoase – putind apare angulari. provenit din vasele periostale si int ramedulare.9. Din zona afectata se scur ge o secretie maronie.apare in 2-3% din cazurile de fracturi ale membrelor. artrita posttraumatica . Tratamentul consta in debridare larga (plaga se lasa deschisa 3-5 zile). urit mirositoare. Stadiul de remodelare – dureaza 12-18 luni in medie. Evolutia este galopanta spre so c septic si coma. perioada in care se formeaza u n hematom intre capetele osului fracturat. m acrofage. rotatii sau scu rtari ale segmentului osos. edem. manifestindu-se printr-un sindrom durero s persistent.dureaza a prox 2 saptamini. in caz de lezare a cartilajului metafizar (la copii. eventual asociat cu modificari ale temperaturii cutanate locale si parestezii.

dentinogeneza imperfect a.MEDICINĂ LEGALĂ . arach nodactilie. c onsolidarea fracturilor dureaza 4-6 saptamini . Klinefelter.la adult. retardatie mentala) Osteoporoza de cauza endocrina -hipogonadism (de menopauza. scolioza. Reactia vitala In intelesul cel mai larg. Valentin Gheorghiu 5. surditate) -homocistinurie (semnele clinice apar in copi larie: fragilitate scheletica. Evolutia fract urilor Exista mari variatii ale duratei procesului de consolidare: . dureri osoase. leucemii.1. consolidarea dureaza 2 -3 luni (4-5 luni pentru femur) 1. chimica). phenitoina. insotita de hipercalciurie) Semne ra diologice sugestive pentru diagnosticarea unei fragilitati anormale a scheletulu i sint reprezentate de: fracturi prin compresie centrale biconcave de corp verte bral. panhi popituitarism. sd. Evaluarea fondului patologic care sa explice o consolidare intirziata sau def ectuoasa Dintre multiplele cauze patologice care pot influenta evolutia fracturi lor trebuiesc mentionate: Osteoporoza postmenopauza si legata de virsta a treia Osteoporoza congenitala -osteogenesis imperfecta (fracturi multiple mai ales la scheletul membrelor. subluxatie de cristalin. fracturi simetrice tr ansversale ale corpului vertebral prezente la mai multe vertebre la rind. ps eudoguta. dupa castrare. Reactiile vitale se clasifica in loc ale si generale. limf oame) Osteoporoza idiopatica -forma juvenila (apare la sfirsitul copilariei si i n adolescenta. sd. astenie. retractia 37 . Diagno sticul de certitudine este stabilit prin tomodenstometrie osoasa. Dr. demineralizarea afecteaza in mod predominant scheletul axial) -fo rma adultului (la persoane de virsta medie. metotrexat.note de curs Conf.la copii. nefrolitiaza. cifoza/scolioza. barbiturice. fracturi de margine anterioara a corpului vertebral. osteoporoza generalizata. sclerotica albastra. fragilitate vasculara. Turner) -hipertiroidie -hiperparatiroidie (r emodelare activa osoasa cu multiple plaje de resorbtie osoasa. constipatie. In cadrul reactiilor locale au fost incluse infiltratul hemorag ic. coagularea.2. alcoolism cronic) Osteoporoza indusa de medicamente (tratament indelung at cu anticoagulante. ulcer peptic. tulburari SNC) -hipe rcorticism (endogen sau exogen) Osteoporoza prin deprivare alimentara (anorexia nervosa. intoxicatii cronice c u metale grele) Osteoporaza determinata de imobilizare prelungita (30-40% din ma sa totala osoasa se pierde dupa 6 luni de imobilizare totala Osteoporoza determi nata de boli cronice -tumori ale maduvei osoase (mielom multiplu. talie inalta. genu valgum. fizica. reactia vitala reprezinta totalitatea modificarilor g enerale si locale ce apar in organismul viu ca raspuns la actiunea unei traume d e orice natura (mecanica.

doar o plaga produsa intravital singereaza sau doar la un tr aumatism intravital apare infiltrat sangvin.teoretic. este dificil de diferentiat coagulul intravital de cel postmortem c. hemoragia postmortem nu determina anemie viscerala b. 1.semnele de inflamatie apar destul de tardiv dupa producerea traumatismului (inflamatia n u permite diferentierea leziunilor produse sub 15 min inainte de moarte de cele produse dupa moarte) . modificarile endocrine. modificarile hemoglo binei si modificarile enzimatice.cea mai precoce reactie inflamatorie este marginatia leuc ocitelor (la 10-15 min dupa traumatism) e. aceste hemoragii sint foarte asemanatoare cu hemoragiile de st res (de la arsi) sau cu petele Visnievski (de la refrigerati) . practic.de regula. edem.poate lipsi in plagi produse imediat inainte de moarte s au poate apare in plagi produse la 5min-5 ore dupa deces . Valentin Gheorghiu tesuturilor.unele plagi intr avitale pot sa nu singereze (daca moartea survine imediat dupa producerea plagii ) . Reactiile vitale generale au fost considerate aspiratiile pulmonare. gazoasa. umorale si dismetabolice.echimozele pot apare si prin traumatisme la maxim 10-15 min dupa moarte .unele plagi post mortale se pot retracta (muschii isi pastreaza elasticitatea pina la instalarea rigiditatii cadaverice) d.in vivo: Hb => hemosiderina (= pigm ent care contine Fe. marginatie si diapedeza leucocitara extravasculara) . Hemoragia si infiltratul sangvin (ec himoza) .postmortem. singele e ste incoagulabil din chiar momentul mortii . Inflamatia (hiperemie.MEDICINĂ LEGALĂ . modificarile sistemul ui nervos central. in unele cazuri pot singer a si ranile produse postmortem (mai ales plagile din zonele de hipostaza.in cazul coagularii singelui extrav azat. embolia (grasa.teoretic.in momentul producerii infilt ratului sangvin se declanseaza o reactie de reparare tisulara care are drept exp resie macroscopica modificari ale culorii echimozei . Retra ctia tesuturilor . Dr. produs e la scurt timp dupa moarte) . tisulara). inflamatia.o hemoragie intravitala abundenta determina anemie viscerala. plagile intravitale se deformeaza prin retractia m arginilor ca urmare a actiunii fibrelor elastice si musculare .in asfixii. Coagularea . procesele distrofice si necrotice. Modificari ale hemoglobinei si modifi cari histoenzimatice * Modificarile hemoglobinei .note de curs Conf.in vitro: Hb => globina + hematina.este cea mai sigura reactie intravitala . modificarile circulatorii. pot apare mici hemoragii la nivelul m ucoasei gastrice. Reactii vitale locale a. apare la 2-3 zile) + bilirubina 38 . hematina => Fe + hematoporfirina . coagulabilitatea scade foarte rapid dupa deces dar singele isi pastreaza capacitatea de coagulare timp de 1-3 ore postmortem .

39 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ . Dificult tile leg te de plic re pr ctic cestei m etode u fost explic te recent prin v ri tiile m ri ( tit le concentr tiei hist minei cit si le din micii cestei in timp) observ te l nivelul buzelor pl gi i pe dist nte extrem de mici. mai ales atunci cind avem de-a face cu plagi produse la scurt timp (5-15 minu te) inainte/dupa deces. stfel cele m i m ri titruri le hist minei p r l 200-400 microni de m rgine liber pl gii (10-15 microgr me/mm3). spermidin . 5-HT si 5-HIAA putind fi folosite pentru di gnosticul diferenti l vit l/nonvit l in interv lul 0-12 ore postmortem.problema diferentierii intre plagi vitale si nonvitale este una din cele mai importante si mai dezbatute in medicina legal a. c d verin . In acelasi scop poate fi folosita si metoda (mai laborioasa si mai putin fiabila) determinarii sintezei ADN in celulele bazale ale stratului epidermic de la nivelul buzelor plagii. in timp ce zon cuprins intre 400-600 microni concentr ti nu creste tit de spect culos (8-20 microgr me/mm3) d r persist l ceste v lori mult m i mult c in lte zon e. alfa-1-antichimotripsina si a lfa-2-macroglobulina. datorita timpului foarte scurt (10 min) in care apar la ni velul plagii si absenta lor in plagile produse postmortem. spermin ) P oli minele mention te (consider te c rezultind exclusiv din procesele de putref ctie) sint produse si l nivelul pl gilor vit le. Acid 5-Hidroxiindol cetic (5-HIAA) Concentr ti de 5-HIAA creste r pid (10 mi n) l nivelul m rginii libere pl gii. Dr. Un plus de fi bilit te po te fi obtinut d c v lorile Pg F2 α sint soci te cu v lorile crescute le fibrinogenului. Markeri prostaglandinici Cele mai incur ajatoare rezultate in directia definirii caracterului vital au fost obtinute fol osindu-se drept marker prostagalandina F2α. Valentin Gheorghiu ** Modificari histoenzimatice PLAGI . Ce m i fi bil din cest punct de ve dere este spermidin c re p re l 12 ore de l producere leziunii (utiliz bil pentru IPM = 0-5 zile). Putrescein este m i putin utiliz bil deo rece incepe s fie doz bil l 12 ore dup producere leziunii d r prezint un l doile pe k l 24 ore postmortem. v lorile Nor dren linei. Markeri ADN/ARN Oechm ichen a aratat ca sinteza ARN la nivelul plagii este dependenta de timpul scurs intre momentul producerii si momentul decesului.note de curs Conf. Studiul lui L z rov r t t c v lori m ri (+100%) le Pg F2 α p r fo rte r pid (10-60 min) l nivelul pl gii vit le i n timp ce nici o crestere Pg F2 α nu se inregistre z l nivelul pl gilor postmo rtem. Exista anumite substante care apar la nivelul plagii pro dusa intravital si care sint folosite ca markeri pentru diferentierea vital/post morte: Markeri enzimatici Cele mai valoroase si fiabile pentru diagnosticul de l eziune vitala par a fi interalfatripsin-inhibitor.5-2 microgr me/mm3). Poli mine (putrescein . c re po te contribui l di gnosticul de leziune vit l d torit f ptului c nivelul hist minei creste r pid postlezion l (5-20 min) l niveluri de peste 6 microgr me/mm3 de tesut. in timp ce concentr ti hist minei r mine nemodific t s u chi r sc de in pl gile produse postmorte m (0. determin re lor l nivelul p l gii permitind tit di gnosticul diferenti l vit l/nonvit l cit si preciere t impului scurs de l producere leziunilor. Alti m rkeri biochimici Hist min Este un m rker "cl sic" l leziunilor vit le.MEDICINĂ LEGALĂ . metoda fiind aplicabila pina la 24 ore postmortem.

poate fi identificata chiar si in cazul plagilor produse la nu mai citeva minute inainte de deces.pentru asfixii mecanice in general: cres te hipoxantina in umoarea vitroasa c.se poate constata preze nta de diatomee (microorganisme prezente ubicuitar in ape) la nivelul organelorfiltru (rinichi.plaminul de soc: . Prezenta acestei globuline. Pentru submersie .prezenta unor substante in arborele respirator poate fi determinata activ (prin aspirare) sau pasiv. leucotrienei B4. Diferite tipuri de embo lie . Reactii vitale generale a. Reactii pluriviscerale si umorale determinate de socul traumatic . postmortem. este foarte sugestiva pentru caracterul v ital al acesteia.prezenta unei embolii este echivalenta cu existenta fluxului sangvin (a co ntractiilor cardiace) in momentul producerii emboliei c. Reactii vitale specifice unor anumite cauze de moarte a. Dr. Pentru spinzurare .note de curs Conf. Fibronectina este prezenta in plasma sub forma circulanta denumita globulina insensibila la frig (GM = 450.ul ceratii gastroduodenale (ulcere de stress Curling) . Aspiratul pulm onar .creste mult concentratia peptidului nat riuretic atrial 40 .000 Daltoni) in concentratii de 300 micrograme/ml.cresterea Pg E2 .5 grame tesut. determinata im unohistochimic. maduva osoasa) . 2. se determina nivelurile serice ale catecholilor in vasele cerebrale si in v asele circulatiei generale (unde catecholii sint crescuti) b. ficat. a tromboxanilor 3.MEDICINĂ LEGALĂ . Valorile normale ale glicoforinei sint de 118+/-5. la nivelul unei plagi.acidoza .6 mi crograme/0. Fibronectina Fibronectina este o glicoproteina tisulara ubicuitara care intr a in componenta matricei extracelulare.se constata o crestere a nivelului tireoglobulinei serice (mai ales in cazul mortii prin sugrumare) . Metoda este aplicabila in intervalul 0-9 zile postmort em.la nivelul santul ui de comprimare se cerceteaza cresterea histaminei fata de zonele invecinate pentru a dovedi intreruperea comunicarii intre circulatia generala si cea cerebr ala. Pentru orice compr imare a gitului . Valentin Gheorghiu Glicoforina Glicoforina este o componenta a membranei eritrocitare care poate pe rmite diferentierea intre singerarile intravitale si infiltrarea postmortem cu h emoglonina a tesuturilor. prezenta acestor substante la nivel alve olar este cauzata doar de un proces activ de aspirare b.cresterea catecho laminelor .prezinta zone de atelectazie si zone de emfizem compensator .este congestionat si edematiat .

prezenta toxicului sau a metabolitilor acestui a la nivel hepatic sau renal .note de curs Conf. Acest fenomen semnalat de cercetarile lui Liu si Sturner poate fi utilizat atit in determinarea caracterului vital cit si pentru preziceri cronologice in cazul traumatismelor cere rale fara corespon dent lezional macroscopic la nivelul scalpului si craniului. se poate calcula in functie de raportul hemoglo ina/ iliru ina i n LCR. Nivelul plasmatic de β-en dorfine indica o agresiune recenta. unde sint stocate nemodificate .diferite efecte specifice ale toxicului . In traumatis mele cere rale nivelele serice de myelin asic protein cresc imediat si ramin cr escute 2 saptamini.8 6 1.se constata: .37 13 0.6 7 0. h. prin tehnica imunoperoxidazica folosind anticorpi an ti Hb si anti Mb) pledeaza de asemenea pentru agresiune. in timp ce la convalescenti nivelul este in medie de 5.flictena vitala (ele mente figurate.9 8 0. pina la 20 zile dupa producerea hemoragiei. o servatie utila in evaluarea leziunilor cere rale antemortale in ca zurile in care autoliza cere rala impiedica examinarea morfologica. miozina. incepind cu a treia zi dupa traumatism.cresterea mioglobinei serice si a creatinkinazei MB g.funingine pe caile respiratorii .se pot observa concentratii diferite ale singelui in atriul drept si in cel st ing (punct crioscopic) d. Valentin Gheorghiu . Timpul scurs se poate calcula dupa formula (in care valorile H si Biliru inei sint exprimate in µmol/L LCR): T imp (zile) = H / Biliru ina Zi H /Biliru ina 0 12 0. Asfel in faza acuta nivelul este de 40. dupa acest interval alterarile autolitice fac metoda inutilizabila Demonstrarea prezentei Hb in rini chi (in celulele proximale.inhibit orii de colinesteraza (Parathion) determina o scadere a activitatii colinesteraz ei serice f. Pentru combustii .37 10 0.40 12 0.26 41 ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ . Electrocutii . Timpul scurs de la un accident hemoragic cere ral / TCC + he moragie in LCR.39 9 0. Investigarea proteinelor musculare fur nizeaza informatii utile in intervalul 0-3 zile postmortem. Intoxicati i . Traumatisme musculare.4 +/-2 pmol/L. Un marker al TCC es te considerat si nivelul crescut al creatinkinazei BB in LCR.5+/29 pmol/L.37 1 1 0. aceste proteine incep sa fie detectate in citoplasma celulelor gliale.Hb-CO e. Traumatismele care afecteaza muschii scheletici (ca de exemplu Sindromul copilului batut) pot fi investigate prin metode imunohistochi mice (PAP) care permit evidentierea unei "scurgeri" a proteinelor musculare (act ina.prezenta toxicului in singe . Cel mai usor paraseste sarcoplasma. fibrina) .p erioade lungi mergind pina la citiva ani. care alaturi de ni veluri crescute ale aminopeptidazei si catepsinei A.32 14 0.22 14 24 345 8 4 2. mioglobina.MEDICINĂ LEGALĂ . Traumatisme cranio-cere rale. Modificarea posttraumatica a permea ilitatii arierei hemato-encefalice conduce la infiltrarea in tesutul cere ral a proteinel or plasmatice. reflecta o lezare grava a e ncefalului. Dr. desmina si mioglobina) din fibrele musculare in sarcoplasma si pri ntre fibre. Acest gen de modific ari nu apare in traumatismele postmortem.

pe linga cresterea consumului de oxigen si reducerea lactatului. si pe de alta parte deviaza fluxul sanguin catre inima. Nivelul de catecolamine ramine crescut. De asemenea de la nivelul intestinului pot pleca bacterii sau toxine bacteriene in circulatie. Este de asemenea stadiul cind singele stagneaza in capilare si apare hip ercoagulabilitatea. presiunea arteriala este adecuata si arteriolele sint deschise. Hiperglicemia se cundara nivelului crescut de catcolamine. acumulare de ac izi anorganici si leziuni tisulare directe. In consecinta. poate intr-un stadiu mai tardiv sa fac a loc hipoglicemiei atunci cind fluxul se epuizeaza. Stadiul I al socului Initial. deoarece fiecare capilar si venula ramin mai mult timp deschise (pentru a suplini hipoperfuzia) o proportie din ce in ce mai mare de capilare sint desch . Valentin Gheorghiu {Etiopatogenia si fiziopatologia socului} In timpul socului se produce o reducer e a fluxului sanguin in microcirculatie insotita de hipoxie-anoxie. ele secreta histamina. Corticosteroizii de asem enea cresc rapid si ramin la nivele mari in tot timpul socului. reducind fluxul la rinichi si alte viscere abdomi nale. scaderea TA si deschiderea sunturilor A-V. se formeaza fibrina. endotelina si peptid e metabolic active.Deschiderea capilarelor si venulelor Acest stadiu ar putea fi numit si stadiul expansiunii patului vascular prin deschiderea vaselor de capac itanta. Pierderea de singe s au scaderea masei circulante poate face ca un volum insuficient de singe sa umpl e capilarele si venele. Stadiul II . Aceasta scadere are ca urma re o crestere a productiei de histamina de catre mastocitele adiacente capilarel or. reprefuzia teritor iilor care au fost ischemiate determina punerea in circulatie a unor produsi met abolici (produsi sau eliberati in hipoxie) care pot avea rasunet la distanta de teritoriul reperfuzat (cel mai frecvent asupra plaminului => adult respiratory d istress syndrome). presiunea a rteriala putind fi normala. astfel incit scade si volum de singe care se reintoarce in atriul drept. Aceste fenomene initiaza activarea e lementelor celulare in teritoriul microcirculatiei: trombocitele sint activate. Pattern-ul fiziopatologic in soc In mod normal . celulele endoteliale elibereaza citokine. Dar. Secretia de histamina determina deschiderea capilar ului. Efectul adrenalinei este se lectiv: tinde sa dilate coronarele. F luxul sanguin este atit de bun in capilarele functionale incit celulelor le este suficient 5-20% timp de perfuzie. Daca nu se inlocuieste volumul sanguin se trece la urmatorul stadiu al soc ului. prostanoizi. care ramine deschis atita timp cit histamina este secretata. Acest fenomen reprezinta stadiul socului compensat sau partial compensat. Acest efect tinde sa mentina presiunea arteriala. face ca inima sa nu poa ta mentine un debit normal si presiunea arteriala scade. Creierul si miocardul sint prote jate cit de mult este posibil. PAF (platelet activating factor) si mediatori ca oxidul nitric. Acest proces nu decurge uniform in toate tesuturile. Pulsul insa este rapid si slab. Aceasta determina desch iderea sunturilor arteriovenoase. Vasoconstrictia arteriolara. In teri toriul muscular sumarea acestor procese determina vasodilatatie. acidoza. care determina deschiderea capilare lor. Acest stadiu este usor reversibil prin administrarea de lich ide. un stress capabil sa pro duca socul (ca de exemplu un traumatism sever cu hemoragie) determina o producti e brusca de catecolamine care induc o vasoconstrictie arteriolara intensa. ele isi opresc secretia de histamina si capilarele se inchid.MEDICINĂ LEGALĂ . In timpul perioadei de resuscitare-reanimare. care devin usor anoxice. Dr. vasele cerebrale si scheletice dar le contra cta pe celelalte. doar 20% din capilare sint deschise in acelasi timp. agl omerari celulare in singe (sludge) care determina microtromboze. astfel incit alte capilare nu sint afectat e. in ciuda sca derii debitului cardiac. scade fluxul prin capilare si incetineste viteza de circulatie prin crestere. det ermina o scadere a fluxului de singe prin arteriole. Histamina est e rapid distrusa in curentul sanguin. Scaderea presiunii de umplere a inimii.note de curs Conf. Cind mastocitele sint oxigenate. in timp ce in t eritoriul splanchnic determina vasoconstrictie. Cind mastocitele adiacente capilarelor inchis e devin usor anoxice. Histamina este distrusa in singe foarte rapid si practic nu se gaseste in c irculatie. mai ales la nivelul rinichiului si intestinulu i. sunturile arte rio-venoase sint inchise. creier si muschii scheletici.

Acest flux sanguin mult incetinit determina scaderea apro vizionarii celulare cu O 2. Aceasta este reflectata in congestia extrema a unor viscere ca p laminul. ficatul. asa incit chiar un volum sanguin normal nu poate sa-l umple satisfacator. Capacitatea capilarelor si venulelor este asa de mare incit foart e putin singe se mai intoarce la cord pe calea venelor mari. rinichii si mucoasa gastrointestinala. Presiunea in vena c ava poate deveni zero. cind doa r 20% din capilare sint deschise in acelasi timp. Spatiul vascular este a sa de mult expandat.ise in unitatea de timp. Pe masura ce din ce in ce mai multe capilare se deschid. Ace asta este valabil mai ales pentru viscerele abdominale. pina cind practic toate se deschid in acelasi timp. creste volumul spatiului vascular (care poate ajunge sa se dubleze). Pe masura ce can titati din ce in ce mai mari de acid lactic se 42 . O mare parte din volumul sanguin se gaseste in vasele de capacitanta chiar in conditii normale. exacerbarea metabolismului anaerob.

potasiul iese afara. Daca insa functia renala este la limita. Plaminii nu mai pot absorbi O2 cu toate ca excretia de CO 2 se mai poate pastra adecuata. Ca ntitatea de necroza celulara necesara pentru a produce insuficienta de organ var iaza in functie de integritatea initiala a acelui organ. daca suficient parenchim dintr-un organ vital este distrus. La nivelul plaminilor nu se produc infarct e propriu-zise ci congestie. Unele teritorii vasculare pot fi mai afectate de aci doza. Stadiul III . probabil datorita disponibilitatii oxigenului la acest nivel si n ecesitatilor metabolice mai mici fata de alta organe. se dezvolta tabloul de insuficienta de organ. Incercind sa compenseze. eliminind CO2. celula se baloneaza. duce la epuizarea rezervei de alcaline (producindu-se o alcaloza respiratorie). Obstruarea capi larelor scade aprovizionarea cu O 2 dar si eliminarea deseurilor metabolice (mai ales acidul lactic). Ranile singereaza profuz si hemostaza devine imposibila. nivelul de acid lactic creste iar pH scade pro ducind o acidoza adevarata.in ducind o stare de hipercoagulabilitate. Organism ul poate tolera. Exista probabil multi factori care pot i nitia coagularea in acest singe hipercoagulabil. resturi celulare din lichidul am niotic. Oricum. La aceasta contribuie si acidoza care determina o balonizare a hemati ilor (deficitul pompelor de menitiona = influx de apa si sodiu).Coagulare intravasculara diseminata Acest stadiu este echi valent cu socul refractar. Aceasta determina doua rezultate: a) In primul rind apare o co agulopatie de consum: toti factorii de coagulare se reduc (cu exceptia fibrinoge nului).note de curs Conf. b) Al doilea rezultat este ca multe capilare devin obstruate cu dopuri d e hematii. Capilarele pulmonare de vin permeabile. Dac a fibrinoliza endogena nu reusese sa lizeze trombii din capilare suficient de re pede (12 ore). celulele irigate de aceste capilare sufera leziuni ireversibile. apa si sodiul patrund in celule. Trombocitele se aglutineaza si pot obstrua capilarele aceasta are drept consecinda scaderea trombocitelor in circulatie. deficienta de coagulare poate trece neobs ervata.MEDICINĂ LEGALĂ . SGOT si SGPT pot fi un index al debutului si progresiei necrozei tisulare. Un transudat de plasma umple septurile alveolare si debuteaza in alveole. mai ales in microcirc ulatia viscerala. Acelasi principiu se aplica si altor organe. care daca ajunge i n singe. Valentin Gheorghiu secreta in singele din capilare. Totusi. organismul. tromboza poate det . zone mari de necroza. Insuficienta hepatica este probabil cea mai frecventa si mai precoce. este anuntata de o scadere marcata a glicemiei (pina in acest mo ment crescuta datorita efectului catecolaminelor). Toate aceste eveni mente contribuie la alterarea coagularii.Insuficienta vi scerala (Socul ireversibil) Determinarea unor enzime ca lacticdehidrogenaza (LDH ). Insuficienta renala este evid entiata de anurie persistenta. Functia se poate pastra integra in cazul rinichiului. Aceste fenomene conduc la a paritia unor microinfarcte viscerale. Singele incepe sa se coaguleze. contribuie la accelerarea formarii de trombi. stroma hematiilor hemolizate. Acidul lactic se acumuleaza in jurul celulelor producind u n pH foarte scazut care inhiba enzimele celulare. de exemplu acolo unde vasoconstrictia este mai intensa (viscerele abdomina le). Fibrinoliza endogena este activata si incepe imediat liza fibrinogenului. Plaminii de obicei nu pre zinta necroza. Fibrinogenul ramine la concentratii mari deoarece stress-ul stimuleaza p roducerea de fibrinogen. Aceasta duce la insuficienta respiratorie. Necroza focala pancreatica poate elibera tripsina. Acest m ecanism devine rapid insuficient. Membranele celulare devin perm eabile odata cu incetarea functionarii pompelor de sodiu. chiar dupa distrugerea a 3/4 din masa rinichiului . care se misca foarte incet: tox inele bacteriene. Dupa un timp aceste fenomene duc la formarea unei membrane fibrinoase care tapeteaza alveolele. Dr. edem pulmonar si hemoragii. chiar o cantitate mica de necroza poa te produce insuficienta renala. Necroza mucoasei gastro-intestinale este marcata de singerari. Celulele nu mai pot folosi oxigenul si metabolismul celular se opreste. intii in singele venos a poi in cel arterial. p oate fi tratata prin administrarea de fibrinolizina. fara sa inceteze sa functioneze. Insuficienta cardiaca este anuntata de cresterea presiunii venoase centrale. In lipsa unei rani. Stadiul IV. Acidoza are un efect marcat asupra mecanismelor de formare a chiagului . pH-ul scade progresiv.

43 . Cu toate ca necroza focala este gasita frecvent in tesuturile viscerale la autopsie. infiltrat rotundo -celular si colaps difuz al alveolelor. ARDS mai este caracterizat si prin cresterea rezistentei vasculare pulmonare asociata cu obstruarea capilarelor cu dopuri de trombocite (cu eliberarea de tromboxani si prostaglandine in circulatia pulmona ra). trombii de fibrina sint rar gasiti .aceasta datorita fibrinolizei end ogene. Acest sindrom. Pneumonita interstitiala. numit "sindromul detresei respiratorii a adultului" (ARDS: "adult respiratory distress syndrome") este de terminat partial de disfunctia pneumocitelor de tip II de a sintetiza si secreta surfactantul in cantitati normale.ermina aparitia hemoragiilor si a transudarii lichidelor in alveole. care pot du ce la deces prin insuficienta respiratorie. este caracterizata pr in edem septal. care este responsabila de diminuarea schimburilor de gaze la socati. congestie vasculara cu marginatie leucocitara.

MEDICINĂ LEGALĂ . Adrenalina induce hiperglicemie nu numai p rin glicogenoliza si eliberarea glucozei din ficat. chiar postprandial. urmat de un platou ceva mai scazut. In prima situatie. Glucocorticoizii cresc lipoliza si oxidarea aeroba la ni vel muscular. Raspunsul uman normal la stress si soc este reflectat de cresterea concentratiei plasmatice de cortizol (intre 25-60 pg/ml). dar si prin accelerarea prod uctiei de glucoza. Cortizolul si ACTH Stimulii durerosi din zona traumatica induc modificari endoc rine.5 mg/dL Hematologic leucocite < 1000/mm3 trombocite < 2 0 000/mm3 hematocrit < 20% Neurologic scor Glasgow < 6 (in lipsa sedarii) RASPUN SUL HORMONAL IN SOC Insulina In mod normal. Acest pattern se datoreaza proba bil unei stimulari simpatice la inceput. urmata de intrarea in actiune a angiote nsinei II. AMPc este crescut de stimularea receptorilor beta si inhibat de alfa. Productia de lactat la nivelul muschilor este crescuta necesi tind conversia hepatica in glucoza. in forma sa conjugata (conjugarea are loc la 44 . In schimb in cea de a doua situatie. In socul septic/trau matic. mai ales in ceea ce priveste ACTH si cortizolul. La ciinii supusi unei hipovolemii moderate. In general stimuli ca durerea. Valentin Gheorghiu Insuficienta pluriviscerala este definita de urmatorii parametrii: Cardiovascula r (unul sau mai multe din urmatoarele criterii) AV < 54/min TA < 60 mmHg Tahicar die / fibrilatie ventriculara pH arterial < 7. Cauza probabila a concentratiei scazute a insulinei in socul d ecompensat este prezenta efectului intens inhibitor al catecolaminelor circulant e.5-5. In socul hipovolemic se regaseste o marcata hipoglicemie si hipoinsulinemie. leziuni tisulare si inflamat ia induc eliberarea de ACTH care stimuleaza eliberarea de cortizol de la nivelul suprarenalelor.1+-3 µU/ml la o glicemie de 128+/-36 mg%. 5 ng/kg/min).24. alfa receptori stimulati de noradrenalina) si de doza (dozel e mari au uneori efecte contrare dozelor mici). nivelele scazute de insulina (< 20 µU/ml) permit eliberarea de glucoza si lipoliza cu cresterea acizilor grasi liberi si a cetonelor. Raspunsul este bifazic: un virf care survine la 10' de la debutul hemoragiei. Lipoliza s e produce ca raspuns la stimularea alfa adrenergica. O arsura induce secretia cu o rata de 7 µg/min. Concentratia sanguina reprezinta o medie rezultata din productia si clearence-ul acestora. insulina este de 29+/. efect po tentat de catecolamine. Catecolamine Hemoragia sau hipovolemia deter mina o stimulare simpatica. Cortizolul stimuleaza gluconeogeneza la nivel hepatic. concentratia insulinei plasmatice depinde daca socul este compensat (debi t cardiac > 4 L/m 2/min) sau decompensat (debit < 2L/m2/min).note de curs Conf. postprandial (cind glucoza este cres cuta) insulina stimuleaza sinteza de glicogen si lipide. Cresterea glicemiei este accentuata de reduc erea secretiei de insulina (inhibarea degranularii celulelor beta din insulele L angerhans) si de stimularea secretiei de glucogen (alfa adrenergica). adesea contradictorii. Acelasi lucru este valabil la arsi. Rinichiul este responsabil de excr etia cortizolului. A jeun si in postul pre lungit.16 µU/ml la o glicemie de 114+/-31 mg% . Catecolaminele induc numeroase modificari fiziologice si metabolice. secretia d e Adrenalina si Noradrenalina este proportionala cu gradul hipotensiunii (1. depinzind de tipul de receptori stimulati (beta receptori stimu lati de adrenalina. Secretia bazala de catecolamine si capacitatea de rapuns a suprarenal elor la stimulare este deprimata de anumite anestezice si in special de barbitur ice. Pa CO2 < 49 mmHg Respirator (u nul sau mai multe din urmatoarele criterii) ritm respirator < 5/min sau > 49/min PaCO2 > 50 mmHg Renal debit urinar < 159 ml/6 ore uree plasmatica > 100 mg/dL c restinina plasmatica > 3. in socul septic/traumatic apar valori d e 10-15 pg/ml. O parte din aceasta c restere se poate datora unui clearance redus. In timp ce concentratiile normale plasmatice de Adre nalina in stare de repaos sint < 3pg/ml. Trigliceridele eliberate di n tesutul adipos sint hidrolizate la acizi grasi liberi si glicerol de o lipaza. Dr. insulina este de 6.

82% din pacientii socati supravietuiesc. Angiotensina stimuleaza corticala suprarenala si secreta aldosteron. 100% decedeaza. aldosteron Dupa o trauma care determina hipotensiune sau sca derea perfuziei renale. STH este crescut in mod pers istent in ciuda hiperglicemiei cronice. Presiunea partiala si saturatia in O2 a singelui venos pot fii indicatori ai ox igenarii celulare in general. Exista pacienti cu soc traumatic/hemoragic/septic cu cortizol fo arte scazut. Pri ncipala functie a aldosteronului este de a stimula retentia tubulara de sodiu si excretia potasiului. in socul septic consumul de O2 hepatic este aprox. In circumstante normale. Rata sintezei de glucagon este det erminata de concentratia de aminoacizi (mai ales a argininei) in singe. dar nu ai unui anumit organ. Stress-ul induc e o crestere a ACTH si a endorfinelor din plasma. Glucagon Secretat de celulele alfa al insulelor Langerhans. raportul lactat/piruvat din plasma reflecta potentialul redox al tesuturilor . influentind nu numai raspunsul fiziologic si metabolic in tr aume. In aproape toate tesuturile (cu exceptia SNC). dar si modifica comportamentul psihotrofic al pacientului . apoi scade progresiv pina la nivele bazale la 24 ore. un foarte puternic vasoconstrictor. glucagonul stimuleaza productia de AMP in hepatocite si creste fluxu l sanguin in ficat. Endorfinele sint modulatori ne urali si endocrini. Aceasta este convertita de o enzima produsa in plamin la angiotensina II. cind este de 2-4 mmol/L. Presiunea venoasa ame . La fel. mobili zeaza acizii grasi liberi. de lactacidemie) est e caracteristica pentru toate tipurile de soc indiferent daca este sau nu compen sat de alcaloza respiratorie. In arsuri. Renina din circulatie converteste en zimatic angiotensinogenul (sintetizat in ficat) la angiotensina I. esential. in timp ce insulina atin ge maximul la 8 ore. De exemplu cind excesul de lactat este < 1 mmol/L. ca si de alte celule din tractul digestiv. ADH-ul si Aldosteronul limiteaza filtrarea glomerulara si excretia renala de apa si so diu. Atit endorfinele cit si ACTH sint produse si eliberate din formulele celulelor corticotrofice hipofizare. ACTH-u l stimuleaza de asemenea (dar intr-o masura mai mica)secretia de aldosteron. Astfel. 26% supravietuiesc. PRODUCTIA DE ENERGIE Rata metabolica In soc (indiferent de cauza) rata metabolic a bazala scade progresiv. Deoarece piruvatul si lactatul sint parte divizibi le. scaderea TA si scaderea Na stimuleaza de asemnea eliberarea de renina. glucagonul induce gluconeogeneza hepatica. infectii si soc. In mod normal. in soc valorile sint cuprinse intre 400-450 pg/ml. 60% din normal. conversia piruvatului la acetil CoA. Opiacee endo gene (Endorfine) Beta-endorfinele si enkefalina sint fragmente de beta-lipotropi na (un hormon polipeptidic hipofizar). Nu are efecte periferice. care nu raspund la ACTH. acidoza metabolica (determinata.MEDICINĂ LEGALĂ . Endorfinele stimuleaza si moduleaza secretia adrenergica. pentru intrare a in ciclul Krebs este inhibata. In socul hipovolemic clearence-ul lactatului pr in conversia in glucoza descreste atunci cind aprovizionarea cu O2 a tesutului s cade sub 50%. Renin a. Stimularea beta adrenergica. Consecintele celulare ale hipoxiei Masurarea Pa O2 (i n afara situatiei cind este <20 mmHg) nu permite diagnosticul hipoxiei celulare.note de curs Conf. descrestere a potentialului redox in majoritatea celulelor conduce la inductia prompta a gli colizei anaerobe. Valentin Gheorghiu nivel hepatic). In soc produs experimental glucagonu l creste inca din primele ore si ramine constant marit. Din acest motiv "excesul de lactat" (proportia de lactat prezent care este mai mare decit raportul normal cu piruvatul) poate fi un bun inductor al alterarii metabolice. descreste captarea glucozei de catre tesuturi si cres te eliberarea glucozei la nivel hepatic. lactatul se pro duce cind raportul intre forma oxidata a nicotinamid adenin dinucleotidei (NAD + )/forma redusa (NADH) scade. de asemenea stabilizeaza membranele celulare. aportul juxtaglomerular (situat la nivelul arteriolei af erente) secreta renina. angiotensina II. Dr. cind este > 5 mmol/L. In timp ce concentratia normala a glucagonului arterial este intre 25-100 pg/ml. dar rolul sau este neclar. In conditiile de de lipsa acuta de oxigen. La autopsie se constata prezenta necrozei corticale. care stimuleaza si eliberarea de ADH si ACTH hipofizari. STH Hormonul somatot rop creste in stress.

45 .stecata a O2 poate sa dea acest gen de indicatii. in sensul ca Pv O2 < 28 mmHg s e asociaza cu un prognostic nefavorabil.

umeda. Amino acizii In socul de orice tip. Concentr atia plasmatica a lactatului depinde de echilibrul intre productia si reconversi a lactatului. poate duce la scaderea temperaturii rectale su 35oC. Pneumotorax. Hipote rmia este in esenta un soc cardiogen datorat scaderii functiei cardiace. 5. Exista posi ilitatea aparitiei aceleiasi simptomatologii la persoanele in vi rsta.I. ar itmii cardiace. Aceasta reprezinta un soc hi povolemic mediu. 2. deshidratari i (soc hipovolemic). Prezinta elementele insuficientei cardiace (soc cardiogen).Adenozina . Poate apare hemoliza singelui. asfel incit cresterea se poate datora unei reconversii necorespunz atoare sau o crestere a productiei de lactat poate sa nu se reflecte intr-o cres tere a concentratiei plasmatice datorita unor mecanisme de reconversie foarte ef iciente. si socului vasodilatativ.AMP . scaderea pH-ului arterial datorita acidozei meta olice (acid lac tic). CID. Tratamentul consta in racirea rapida a corpului. ALTE TIPURI DE SOC Sint reprezentate asa-numitele studii de perfuzie capilara inadecvata.Acid uric).D. in scopul mentinerii TA normale. Terapia preventiva consta in mese scazu te cantitativ si consolidarea functiei pilorice prin metode chirurgicale.note de curs Conf. De itul cardiac este scazut. conditie care initiaza CID. puls rapid. Unele mecanisme o structiv e sint: 1.I. si o structia flu xului sanguin. Hipotermia Expunerea la frig. Simptomele sint datorate mai ales eli erarii de catecolamine en dogene. Intepaturile de insecte (mai ales al ine) Duc la o reactie de hiperse nsi ilitate si soc anafilactic. mai ales la persoane in virsta . In sfirsit. hipovolemie. Poate i nitia CID. dupa mese copioase. Dr. C. Socul o structiv Prin locarea fluxului sanguin are loc scaderea de itului cardiac si pra usirea perfuziei periferice. arsuri. Tamponada cardiaca. Anevrism disecant de aorta. o structia vaselor pulmonare este accentuata de eli erarea de serotonina si alte su stante vasoactive.ADP . TA e ste normala. Temperat ura corpului este mai mare de 40oC. de itul cardiac este crescut. nu exista un paralelism perfect intre acidoza si cresterea lactatului. O alta cale interesanta de monitorizare a starii energe tice intracelulare ar putea fi punerea in evidenta a produsilor de degradare ai ATP. In cazul em oliei pulmonare. hemoliza.MEDICINĂ LEGALĂ . Apare mai ales la clima fier inte. deshidratare prin (diaree. Valentin Gheorghiu Cresterea plasmatica a lactatului este un marker fiabil al hipoxiei celulare. Deshid ratarea Are ca rezultat printre altele hipovolemia si socul hipovolemic.Xantina . socului produs de C. 2942+-296 la socati). izopr oteina si dopamina. Cauze: diaree ( oli infectioase. transpiratii) 46 ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ .Inozina Hipoxantina . 4. transpiratii excesive. (ATP .D. Daca utilizarea ATP este in exces fata de productia de ATP (ceea ce se inti mpla in conditii de hipoxie). 1938+-190 µmol /L la pacienti cu infectii/traume. 3. transpiratie.A. se acumuleaza AMP care este hidrolizat la hipoxant ina (hidrolizata ulterior in xantina => acid uric su actiunea xantinoxidazei). holera). fara a avea gastrectomie. Em olism pulmonar. sint eli erati de muschi de 3-5 ori mai a und ent decit in mod normal (2556+-102 µmol/l -posta sor tie intestinala. Trom us sau mixom in atrii. clima umeda. Se instaleaza scaderea TA. transfuzie trom ocitara. sla iciune. Soc caloric (Heat stroke) Este determinat de imposi ilita tea organismului de a disipa adecvat caldura. Unele insecte (paianjenul vaduva neagra si citev a specii de scorpion) produc soc printr-o varietate de mecanisme: efect toxic di rect. dizenterie. Pielea este palida. TA scaz uta. Un indicator mai bun al starii energetice intracelulare ar putea fi raportul β-hidroxi utirat / aceto.cu vasodilatatie cutanata si rezistent a periferica scazuta. Mecanismele s ocului pot fi: scaderea de itului cardiac. peritonita. A. Sindrom "Dumping" Bolnavii gastectomizati prezinta dupa m ese o serie de simptome ca: lesin. iar rata pulsului este peste 140/minut. da r aceasta crestere nu este nici foarte sensibila nici foarte specifica. puls ul nu poate fi perceput si respiratia este minima.utirat (care este proportional cu raportul NADH /NAD intramitocondrial). astfel incit perfuzia este inadecvata. datorate pro a il unei hipovolemii determinata de necesitate unei secretii masive de suc intestinal in intestinul mic dupa golirea foarte rapida a stomacul ui.

.

cresterea peristaltismu lui si frecventa mictiunii si a defecatiei cu diaree sanguinolenta. pancreasului. In mod normal. CID poate duce la soc. In mod normal. a t impului partial de tromboplastina si a timpului de coagulare. alungirea timpului de protrombina. Are loc o scadere si mai accentuata a fluxului sanguin si unele celule dev in anoxice. Socul si CID CID este definita ca fiind coagularea activa care apare in sistemul vasc ular la nivelul microcirculatiei. traumatisme. Modificari hematologice Are loc o s cadere a tuturor factorilor de coagulare. Dr.) La cadavru se observa o ne croza hemoragica caracteristica a mucoasei gastrointestinale. numai un numar mic de capilare sint deschise la un anumit moment. Apare hiperpnee. Trombii sint formati din trombocite. frecvent ele coexista si se agraveaza reciproc. chiar daca pH-ul arteriolar este normal. atunci presiunea la nivelul cap ului va fi de 0 mmHg. care uneori poate duce la MS. trombocitele etc. are loc o HT pulmonara. infectia. in ortostatism. etc. trecind la metabolism anaerob. aglutinarea tromboc itelor si a hematiilor. urmata de o hipocoagulabilitate asociata cu scaderea factorilor de coagulare: fa ctorul labil. congestie severa i n viscerele abdominale (ficat. Deci. Scaderea presiunii atriale stingi are ca urmare scaderea debitului cardia c.. cu acumulare de acid lactic. Scaderea TA si a perfuziei cerebrale nu se datoreaza intoarcerii venoase inade cvate. Singele stagnant si acid este hipercoagulabil odata cu c . Fibrinoge nul este de obicei ultimul factor de coagulare care dispare. Prin scaderea fluxului arteriolar. Frecvent se evidentiaza cianoza limbii sau a mucoaselor. Modificarile de coagulare ale singelui in socul hemoragic arata o hipercoagulabilitate precoce. ficatului. aceasta poate fi tolerata timp de mai multe ore . cu toate ca rezistenta periferica este crescuta datorita trombozei si vasoconstrictiei. pe cind la nivelul picioarelor. Aceste modificari de pre siune se datoreaza primar obstructiilor din microcirculatia plaminilor. mergind pina la moarte. Cresterea gravitatiei are ca efect im ediat pe volumul sanguin. Hipercoagulabilitatea deschide calea unei coagulopatii de consum Mecanismele C ID Initiat de orice tip stress: hemoragia. La 5 g (atm. In plamini are loc difuzarea singelui si a lich idului interstitial in alveole. protrombina. precum si activarea fibrinolizinei . rinichilor. iar in picioare de 370 mmHg. Consideratii generale Dupa inje ctarea de trombina.P.) greutatea singelui creste de 5 ori.9 sau mai putin. eventual cu picioarele ridicate. ceea ce duce la scaderea TA.MEDICINĂ LEGALĂ . se observa obstructie trom botica in capilarele si vasele mici ale tractului gastrointestinal. pH-ul sanguin este de 6. TA sistolica este de ap rox. are loc o vasoconstrictie arteriolara prin cresterea nivelului catecolaminelor. astfel c a la capatul venelor. creierul va fi tinta pe ntru acest tip de perfuzie inadecvata. Modificarile de presiune ale singelui si perfuzia cerebrala deficitara pot fi co rectate mentinind corpul in clinostatism. Poate sau nu sa aiba ca rezultat acumularea de fibrina si implica transformarea fibrinogenului in fibrina. ficatulu i si a altor tesuturi. celulele nu mai sint perfuzate corespunzator. fibrin a. hT sistemica si HT portala. 96 mmHg la nivelul capului si 170 mmHg la nivel ul picioarelor.. daca T A nu revine la normal in 30-60 minute. In timpul hipotensiunii arteriale sistemi ce. Poate fi posibila si o hipotensiune arteriala si deschiderea sunturilor arteriovenoase. probabil datorita p roductiei sale crescute. avind ca urmare numai modificari locale. are loc o scadere a TA. in functie de necesitatile tisulare. cunostinta se pierde in 4 secunde . Acesti 3 factori duc la scaderea fluxului sanguin prin arteriole. Presupunind ca presiunea la nivelul inimii ramine la 120 mmHg. ci unei presiuni arteriale insuficiente pentru a urca singele la creier. rinichi). Obstructia este consecinta trombilor si secundar vasospas mului. Modificari patologice (A. Microscopic. Valentin Gheorghiu Socul determinat de cresterea gravitatiei (Hiperbaric) Efectele perfuziei inadec vate in soc variaza in functie de localizare. Si hemoragia poate duce la CID.note de curs Conf. La 5 g. ceea ce duce la deschiderea simultana a tuturor capilar elor. leucocite sau hematii lizate. dar si socul poate determina CID. Perfuzia inadecvata a capilarelor inimii sau creierului poate produce consecinte serioase. 120 mmHg la nivelul inimii. plaminilor. precum si scaderea numarului de trombocite (aceleasi modificari apar si la socul sever).

Fluxul incetinit al singelui acid nu duce de obicei la coagul are intravasculara in soc daca nu exista substante initiatoare ale coagularii in acelasi timp. prezenta amindurora fiind absolut necesara. 47 . Deci mecanismul coagularii implica 2 fact ori majori.resterea acidozei. Din acestea. cele mai frecvente sint toxinele bacteriene si fragm entele de hematii rupte prin hemoliza.

inima. Posibil moa rte subita. XII si altii . pancreasul. rinichii. Obstructia vasculara pulmonara duce la cord pulmonar acut. un anticoagulant cum est e heparina. Terapia cu hep arina este controversata. Dr. Din punct de vedere teoretic. 2. Primul este foarte usor de rezolvat clinic prin umplerea patului vascular si vasodilatatie. inima artificiala. care sint indepartate. foarte important. fibrinogen. Cresterii factorilor de c oagulare datorita consumarii lor in episodul de coagulare intravasculara. k) Rupturi endoteliale datorate virusurilor. In al 3-lea rind. Hipotensiunea arteriala se datoreaza obstructiei si sechestrarii singel ui in microcirculatie combinate cu vasospasmul. deoarece la un volum sanguin adecvat. j) fenomenul de rejectie.2 il inactiveaza. folo sirea heparinei pune S mari probleme. Cu toate acestea. Rezumat 48 . dar pH-ul capilar scade frecvent sub 7. factorul V. heparina nu are ef ect pe microtrombii deja formati. dilatarea capilara si tromboza. c) Dilatarea tuturor capilarelor simultan. neintrerupte si in cele din u rma fatala. VII. h) Tripsina. Stimuli de coagulare a singelui: a) Acido za. 2. ar putea fi un tratament specific si efectiv. Defectele de coagulare se datoreaza: a. se pare prin interfer area activarii factorului Hageman sau a activarii complementului. care pare a fi primul pas in CID. Constau in insuficiente de tesuturi si organe secundare necroz elor focale determinate de microinfarcte.MEDICINĂ LEGALĂ . In ultimul rind. c) Nivel crescut al factorilor de coagu lare. Hipotensiune arteriala sistemica acuta 3. In al doilea rind. ca un posib il mecanism de protectia impotriva coagularii intravasculare. Tendinta la singerare poate fi evidentiata numai prin studii de coag ulare sau poate fi cauza unei hemoragii abundente. Manifestarile tardive ale CID apar daca organismul supravietuiest e celor imediate. Valentin Gheorghiu 1. 3. reactia antige n-anticorp. e) Activarea factorului de suprafata ca in circulatia extracorporeala. Fibrinoliza spontana lizeaza cheagurile intracapilare. Defecte de coagulare. ca in cazu l anafilaxiei. debit cardiac scazut si scaderea TA sistemice. Cele imediate sint: 1 . In primul rind. d) Des chiderea sunturilor arteriovenoase. Moartea subita in hipotensi unea arteriala poate apare in cazul coagularii intense pe arie larga. De cu rind s-a observat ca doze crescute de steroizi previn CID. protrombina. pH-ul arterial poate fi deasupr a nivelului mentionat mai sus. In al 4-lea rind. Al doilea obiectiv se realizeaza prin fibrinoliza exogena. rezervoarele de s inge (sticla. Posibilitatea activarii endogene a heparinei si fibrinolizinei. ricketsiilor sau infarc telor. chiar in timpul socului. administrarea doar a heparin ei poate diminua nivelul de antitrombina III si in final un pH mai mic de 7. g) Anumirea substante patrunse in singe (lichid amniotic) . Acesti a sint: trombocitele. Arterioloconst rictia dispare. d) Toxine bacteriene: exotoxine si endotoxine.2 in momentul in care apare CID. in timp ce activarea de catre suprafete de plastic este minima. 2. nivelul catecolaminelor re vine la normal.note de curs Conf. Scaderea fluxului in capilarele pulmonare are ca urmare intoarcerea venoasa inadecvata in inima sting a. heparina ar putea agrava sau chiar init ia singerarea. b) Hemoliza sau lezarea tesuturilor. b. XI. Incetinirea fluxului capilar determinata de soc: a) Hipotensiune arteriala. anafilaxia. de vreme ce un defect de c oagulare intotdeauna caracterizeaza CID. Combinarea dintre coagularea intravasculara si fibrinoliza endogena duce la o afibrinogenemie comp leta. 1. i) Trombina. b ) Vasoconstrictie arteriolara. mucoasa gastrointestinala si plaminii. aerul sau alte gaze sau suprafete metalice activeaza factorul Hage man. Cele mai frecvent implicate organe sin t: ficatul. heparina nu are efect asupra aglutinarii tromb ocitelor. Tratamentul CID este directionat pe fiecare din cele doua componente principale: incetinirea fluxului sanguin si tendinta la coagulare. f) Cancer s au tesuturi necrozate. Manifestarile CID se impart in imediate si tardive.

sau. daca es te foarte severa. Halotanul. In ambele tipuri de sincope exista o scadere a presiunii arteriale sistemice urmata de pierderea cunostintei. Toate anestezicel e inhalatorii scad rezistenta la fluxul sanguin in creier si piele. Valentin Gheorghiu 1. Exista citeva situatii de hipotensiune deter minata secundar de vasodilatatia periferica (medicamente vasodilatatoare). 2. rest aurarea coagulabilitatii se face prin administrarea de singe sau plasma proaspat a cu trombocite. Daca singerarea este severa. fluroxenul si dietileterul scad rezistenta v asculara sistemica. Pentru aparitia CID sint necesare 2 conditii: a) Stagnarea capilara (shock). Aceasta a doua cauza a sincopei va fi discut ata in cadrul socului cardiogen si include: sindromul Adams Stones. Activarea fibrinolizinei sau administrarea ei poate fi de folos. putind duce la depres ie cardiaca. rasunetul va fi asupra intregului organism. Vasodilatatia p asiva rezulta de obicei prin ortostatism prelungit. 2. 3. 5. Daca nu se . vertijul. Sincopa este de obicei asociata cu o scadere a presiunii arteriale sistemice produse fie de pierderea rezistentei periferice. Cele mai potente medicamente vasodilatatoare se folosesc la anestezia rahidiana (rah ianestezia). Pacientii hipovolemici cu TA normala prezinta vasoconstrictie. Vasodilatatia pasiva sau hipovolemia funct ionala. Tonusul vasomotor norma l este abolit. Tratamentul de electie se face prin terapie intravenoasa cu fluide. Muschii activi scheletici ai membrelor inferioare pompeaza singele si limfa din venele membrelor inferioare si ductele limfatice d inspre distal spre sistemul venos central. hemoliza etc. atacul cerebral sau perturbari metabolice care pot deter mina si ele pierderea cunostintei. b) Microinfarcte focale tisulare si necroze in toate organele. Socul poate fi datorat pier derii tonusului vascular periferic. ac easta fiind mai bine indicata prin presiunea venoasa centrala. Sincopa vasodepresoare. TA normala nu este un criteriu adecvat pentru a exclude hipovolemia. Steroizii pot a juta la prevenirea CID. Prevenirea fiecareia (a si b) duce la prevenirea CID. Socul vasodilatativ (normovolemic). prin vasodilata tie are loc scaderea dramatica a TA ducind la alterarea perfuziei capilare. CID este o manifestare frecventa in orice boala sau leziune acuta si joaca un rol important in socul sever. Nu include anumite situatii c a: epilepsia. enfluranul. cu pierderea rezistentei vasculare periferice in aria implicata. Vasod ilatatia deschide arteriolele. Dr. Poate apare la 20-30% din adultii sanatosi. Tratamentul defectului de coagulare este necesar pent ru refacerea rapida a factorilor de coagulare.note de curs Conf. In timpul anesteziei. Sincopa datorata cauzelor extracardiace va fi discutata sub doua aspecte: 1. metildopa. Consecin tele CID sint: a) Defecte de coagulare determinate de consumarea tuturor factori lor de coagulare si a trombocitelor. b) Un initiator al coagularii: toxine bacteriene. Lezarea maduvei spinarii Lezarea maduvei spinarii produc e o paralizie vasomotorie sistemica sub nivelul afectat. Medicamentele antihipertensive (propanolol. ca un mecanism compensator de mentinere a TA. sincopa sinu sului carotid. activarea unui anticoagulant si a profibrin olizinei. Sincopa (S) Sincopa poate fi definita ca o pierdere temporara a cunostintei determinata descaderea temporara a fluxului cerebral vas cular. de aceea aceasta este contraindicata in cazul hipovolemiei deoarece ar putea avea loc accidente grave ca hipotensiunea profunda sau paralizia respi ratorie. Socul vasodilatativ este singurul tip de soc care poate fi tratat e fectiv cu medicamente vasopresoare. Scaderea presiunii sanguine sistemice va raspunde la administrarea de medicamente vasoconstrictoar e sau lichide intravenoase. 4. Ciclopropanu l este singurul anestezic inhalator care creste semnificativ rezistenta vascular a sistemica. Bolile cardiace cresc riscul hipotensiunii in timpul sau dup a anestezie. Aceasta produce o scadere a presiunii sanguine sistemice care poate sau nu sa du ca la scaderea perfuziei capilare in regiunile corpului neafectate. astfel ca fluxul sanguin in capilare ramine bun c hiar la o TA scazuta uneori la valori caracteristice starii de soc (60-70 mmHg T A sistolica).MEDICINĂ LEGALĂ . fie de scaderea debitului cardiac. boli organice ale inimii. rezerpina) p ot atenua raspunsul normal al SNS combinate cu anestezice. ca de exemplu in cazul solda tilor din formatia de parada. CID este cel mai bine prevenit si tratat prin expansiunea sanguina si vasodilatatie.

49 .

la anumite perso ane sensibile si mai ales la virstnici. Neuron ii post. fara incetinirea ritmului cardiac. S. Dr. in anumite situatii ca diabetul. La pacientii care au medicatie antihipertensiva. Debitul cardiac si probabil perfuzia majoritatii tesuturilor ramin relativ constante. Tratamentul este simplu si usor de realizat: pacientul se as eaza in clinostatism. Sinusul carotid este reversibil l a atingere si presiune. Tonusul vascular cerebral poate fi crescut de hipocapnia indusa de hiperpnee si astfel duce la diminuarea perfu ziei cerebrale in conditiile unei presiuni sanguine sistemice scazute.H. transpiratie si dehidratare. Dupa convalescenta prelungita 4. intoarcerea capului.) S.H. S e poate astfel acumula o cantitate de lichid de 1-2 l. Rezultatul este o intoarcere venoasa inadecv ata. Apare la 4-6% dintre donatori si este determinata de o scadere severa a rezistentei periferice. este recunoscut f aptul ca socul hipovolemic poate fi agravat prin administrarea de agenti vasopre sori. bo ala beri-beri sau amiloidaza. o presiune venoasa centrala. transmitind impulsuri spre maduva spinarii. p oate apare ca rezultat al unui traumatism si hemoragie asociata cu feocromocitom ul sau ca rezultat al administrarii neavizate de medicamente vasopresoare intrav enos. in suficienta renala traumatica sau asocierea cu o hipertensiune anterioara. Hipotensi unea posturala difera de sincopa vasodepresoare doar prin faptul ca pozitia orga nismului este de o importanta primara. care poate fi agravata de mediu cani cular. Valentin Gheorghiu realizeaza acest mecanism activ. S. Acesti pacienti lesina brusc din picioare. scaderea si cresterea debitului cardiac si a p resiunii arteriale.sau preganglionari pot fi afectati. Sincopa vasopresoare poate fi determinata de cauze fizice sau psihice. Mecanismul nu este cunoscut. Stimularea s inusului prin masaj. Ridicarea brusca din clinostatism are ca rezultat lesinul si hipotensiunea. cu membrele inferioare ridicate deasupra nivelului corpulu i si i se administreaza oral lichide. Exista si alte tipuri de hipotensiune ortostatica. ca de exemplu vederea singelui. in care nu este necesara implicarea nervoasa. pare a fi o contradictie in termeni. Persoane cu unele tulburari ale s istemului nervos extrapiramidal sau tulburari cerebeloase. Un alt efect poate fi scaderea presiunii arteriale. Pentru a preveni o astfel de situatie este necesara o activitate musculara adecvata si o ingestie corespunzatoare de lichi de. Cauze le fizice includ un raspuns anormal la o pierdere moderata de singe. De asemenea. este definit ca socul asociat cu o presiune sanguina sistolica de pes te 140 mmHg. Dupa simpatectomie 6. normala si crescuta. 2.H. sau o experi enta emotionala. cu ridicarea membrelor inferioare deasupra n ivelului capului si eventual administrarea de lichide oral. oprirea sinusala. Pare a semana cu sindromul vasovagal Alta cauza organica de sindrom vasopresor este blocada adrenergica ce apare ca efect al ter apiei antihipertensive. Socul hipertensiv (S . Pierderea de cunostinta este de o bicei scurta si se restabileste rapid.note de curs Conf. Hipotensiune a posturala poate fi determinata si de o hipovolemie. tratamentul sincopei sinusului carotid co nsta in adaptarea clinostatismului. care combinata cu vasodil atatia determina o hipovolemie functionala. ca de exemp lu donarea a 500 ml singe. un guler strins sau alte presiuni pot cauza o bradicardie sinusala sau si mai grav.H.MEDICINĂ LEGALĂ . dar mecanismul de producere nu este cunoscut. atunci o mare cantitate de lichid se acumuleaza . Persoane aparent n ormale care au reflexe posturale defective. Nu este inclusa hipertensiunea rezultata prin lezarea cerebrala. da r se pare a fi rezultatul unei vasodilatatii simpatice in muschii striati si a u nei vasoconstrictii in rinichi. 3. dar socul poate apare la o presiu ne arteriala scazuta. Hipotensiunea ortostatica este datorata unei prabusiri a presiunii arteriale la ridicarea in picioare dete rminata de pierderea reflexelor vasoconstrictoare in membrele inferioare. La neuropatie alcoolic a sau diabetica 7. a fost prima oara sistematic cercetat in timpul razboiului din Coreea . Se cunoaste dupa 1917 ca socul poate fi produs dupa o doza intravenoasa de epinefrina. Cauza imediata a pierderii de cunostinta este ischemia cerebral a. Cauzele psihi ce ale sincopei vasopresoare apar la persoane deosebit de sensibile ca rezultat al unui factor stimulator oarecare. Aceasta poate apare la: 1. S. atit in venele cit si in limfaticele membrelor inferioare sub forma de edem.H. Persoana in viata 5.

50 . in care 52 de soldati raniti au avut TA variind intre 140 si 240 mmHg. Pulsul a fost apreciat variind intre 70 si 100 b/minut. iar pH-ul arterial este scazut.. Nici un pacient nu a murit. Cea mai frecventa leziune a fost fractura cominutiva a membrelor. In majoritatea ca zurilor a existat o hemoragie externa la 1000 ml sau mai putin. iar in citeva ca zuri HTA a fost asociata cu pierderea a 25% din volumul sanguin. Lactatul este f oarte crescut.

astfel ca tesuturile au prezentat anoxie. rezultind o productie crescuta de acid lactic si in consecinta. anoxie.H. ducind la scaderea perfuziei capilare. metabolism anaerob.} 51 . Valentin Gheorghiu Au fost acesti pacienti intr-adevar in stare de soc? Au fost tesuturile perfuzat e? Probabil ca cel mai bun indicator pentru starea de soc si pentru perfuzia ade cvata este pH-ul tisular. Cu toate acestea. Din pacate. ale unor pacienti la care s-a administrat intravenos norepinefrina din grese ala. singele nu a mai perfuzat adecvat capilarele.. nu indeajuns pentru a afecta presiunea arteriala. In cazul in care ciinii pierd o cantitate de singe. Prezenta spasmului pe arteriole intrerupe fluxul sanguin in capilare . Feocromocitomul. pH-ul arterial nu este afectat. astfel ca presiunea arteriala a fost crescuta. este datorat unei suprapro ductii de catecolamine. H.note de curs Conf. In fiecare din aceste cazuri. Cu toate acestea. nu avem date comparabile pentru socul uman. Daca pH-ul tisular scade de la 7. incetinirea fluxului capilar. au fost studiate citeva cazuri ale unor soldati din Vietnam cu S. Dr. o acidoza metabolica extrema.MEDICINĂ LEGALĂ .0. A dministrarea gresita de vasopresoare.4 la mai putin de 7. depletia in oxigen in capilarele distale. datorita vas oconstrictiei arteriolare. Acestea provin din: 1. 2. 3. Nivelul crescut de cat ecolamine duce la o vasoconstrictie periferica extrema si o rezistenta periferic a crescuta. se atinge o situatie inc ompatibila cu viata. S. productie de acid l actic cu cresterea nivelului sau sanguin. a existat o vasoconstrictie periferica extins a. Un raspuns exagerat la mecanismul normal de eliberare a catecolaminelor in conditiile unui stress traumatic.

apare fractura infundata. .pot fi: * Dire cte: . maduva spinarii etc au anumite particularitati ce tin in primul rind de gravitatea lor deosebita fata d e alte structuri.mai corect traumatismele extremitatii cefal ice Diferente intre clinica si M. fie prin im primarea unei miscari bruste de flexie sau extensie a extremitatii cefalice. Dr. se accepta existenta TCC do ar daca exista leziuni obiective .mecanismul de lezare directa a creierului prin patrunderea in interior a elementului contonde nt sau a eschilelor osoase. ceea ce determina o leziune a scalpului. leziunile sint localizate la n ivelul zonelor mai proeminente) b) Fracturi ale cutiei craniene . TCC deschis implica existenta u nei comunicari intre mediul extern si substanta cerebrala Traumatismele ce inter eseaza diversele segmente ale sistemului nervos: creier. plagi . Valentin Gheorghiu CURSUL 4 Traumatismul cranio-cerebral (TCC) .mecanismul de decelerare (sau de frinare brusca) intilni t in cadere cu lovirea craniului de un plan dur.MEDICINĂ LEGALĂ .: . Este situatia intilnita in cazul lovirilor c u corpuri dure.note de curs Conf.L. escoriatii.me canismul de accelerare ce consta din imprimarea brusca a unei viteze de deplasar e crescuta a extremitatii cefalice. . Tipuri de leziuni: a) Leziuni ale partilor moi . asa numita lez iune prin contralovitura. gravitatea consta atit din tulburarile (deseori severe) de mot ilitate si sensibilitate. cu margini regulate si cu contur asemanator cu cel al obiectului contondent (stantare) 52 . cit si din tendinta lenta adeseori incompleta de remis iune ca o consecinta a redusei capacitati regenerative a sistemului nervos.sint reprezentate de: echimoze. oasele boltii si bazei craniului.medico-legal.au aspect diferit functie de suprafata obi ectului contondent: . . hematoame.mecanismul prin suflu de explozie care actioneaza indirect. meningele si creierul.suprafata sub 4 cm2 . fie printr-o crestere brutala a presiunii din circulatia venoasa cerebrala transmis a prin hipertensiunea realizata la nivelul arborelui respirator. Cele mai importante mecanisme ce actioneaza in mod obisnuit in cadrul TCC sint: . . cu sau fara leziuni cra niene sau encefalice.mecanismul de strivire a structurilor cranio-cerebra le intre 2 planuri dure cu producerea de leziuni complexe ale craniului si creie rului.localizarea lor poate diferentia mecan ismul activ de producere de cel pasiv (in caderi. Din punct de vedere topografic TCC pot interesa: par tile moi pericraniene (scalpul). Acest mecanism produce o leziun e la locul impactului si o a doua intr-o regiune diametral opusa.medico-legal.fracturi ale boltei craniene .

lovire la nivelul protuberantei occipitale.in cazul caderilor in picioare sau pe isch ioane.suprafata >16 cm2 . se produce o infunda re a coloanei cervicale prin gaura occipitala (fractura prin telescopare) ** Ind irecte .pot fi: .la nivelul bazei craniului. mastoidian) .sint cauzate de iradierea liniei de fractura.apar fracturi liniare lungi. daca membrele sau sau coloana vertebrala nu cedeaza. de obicei pe directii par alele cu axul de compresiune .in cazul impuscarii cu teava lipita se produce "explozia" cutiei craniene dato rita undei de soc si patrunderii gazelor de ardere 53 .MEDICINĂ LEGALĂ . iradierea respecta zo nele cu rezistenta crescuta (stincile temporale.mediate. daca mandibula nu cedeaza. Valentin Gheorghiu .in cazul loviturilor in mandibula.se produce fractura cominutiva infundata cu citeva ira dieri iar conturul fracturii difera de cel al obiectului contondent . situate la locul de actiune al agentului vulnerant (in impuscarea in ceafa. ecuatoriale sau meridionale fracturi ale bazei craniului . aripile mari ale sfenoidului) in compresiunile bipolare. situate la distanta de locul actiunii agentu lui vulnerant . se produce fractura de baza de craniu .nemediate.suprafata de 4-16 cm2 . liniile de iradiere trec dintr-o parte in cealalta p arte a craniului .note de curs Conf. Dr.

asta inseamna ca absenta leziun ilor focale nu semnifica lipsa de pericol si pe de alta parte. Valentin Gheorghiu c) Leziuni meningo-cerebrale: 1.in comotiile severe: . c efalee .comotiile cerebrale minore . axonii sint tractionati intens => de generare axonala . Comotia cerebrala . cornul lui Ammon.considerata mult timp ca ne avind substrat morfologic. Bodian).note de curs Conf. de altfel 50% din ce i cu TCC si coma imediata nu au leziuni focale .MEDICINĂ LEGALĂ . chiar mortale. Microscopic apare sub forma unor dilatatii axonale. eventual amnezie (antero.inconstienta imediata < 6 ore .in leziunile axonale medii si usoare. leziunile devin observabile doar dupa un interval de timp (12 ore supravietuire). .acceleratiile mari produc rupturi axonale LAD intinse pot det ermina decesul Forme de manifestare clinica: .fara pierdere a constiintei . pedunculii cerebrali superiori. eozinofile si argirofile (col.la acceleratii mici.directia miscarii (acceleratiile in plan a xial sint mai putin grave iar cele in plan frontal.mag nitudinea acceleratiei/deceleratiei .la acceleratii medii. Factori care influenteaza intensitatea comotiei: . Dr. mai grave) .amnezie Anatomie patologica: Macroscopic pot fi banuite atunci cind observam sufuziuni hemoragic e in corpul calos. intindere axonala => disfunctii fiziol ogice care se remit .timpul de aplic are a acceleratiei . cind apar dilatatii globuloase (zone d e degenerare axonala = “retraction balls” = "bile de retractie") 54 . in prezent se stie ca este cauzata de leziuni axonale difuze (LAD) produse prin acceleratii si deceleratii bruste ale extremitatii ce falice (la copii. ca LAD pot fi foa rte grave. substanta alba parasagitala.confuzie.sau retrograda). nu este necesara lovirea de un plan dur).

contuzia apare prin compresiunea substantei cerebrale de ca tre masa cerebrala herniata In majoritatea (80%) cazurilor de TCC prin cadere cu impact occipital.contuzie directa . in timp ce doar intr-un numar foarte mic de cazuri se produc exclusi v leziuni contralaterale (6. si doar in 10% din cazuri sint prezente simultan leziunile homo si contr alaterale. in 50% din cazuri leziuni le se produc contralateral exclusiv.in zona situata imediat sub zona de impact (in cazul l ovirii mastoidelor.MEDICINĂ LEGALĂ . o forfecare a straturilor structur ilor cerebrale. Cel mai frecvent sunt localizate cortico-subcortical. leziunile se produc exclusiv contralateral. In cazurile de TCC prin cadere cu imp act frontal. Localizare: 1.pe zona situata diametral opus (contuzie de contralovitura).contuzie intermediara (gliding contusion). In c azurile de TCC prin cadere cu impact temporo-parietal. Contuzia cerebrala Mecanismele de producere ale contuziei directe si de contralovitura Producere: este cauzata de mecanism traumatic direct si echivaleaza cu "o echimo za" aparuta la nivel cerebral (exista mici extravazari de singe cu aspect petesi al). în momentul impactului. majoritatea leziunilor craniocerebrale se produc exclusiv homolater al (76. 55 . la limita dintre substanţa albă şi cea cenuşie. pe aceeasi emisfe ra sau pe emisfera cealalta . Dr. Valentin Gheorghiu 2. unde are loc.note de curs Conf.6%) sau simultan homo + contralaterale (16. numai intr-o mino ritate de cazuri leziunile cranio-cerebrale se produc exclusiv homolateral (10%) sau simultan homo si contralateral (10%). Difuze (diseminate in 1/2 emisfere) 2.co ntuzie de herniere . datorita diferenţei de den sitate a acestora.este lo calizata pe traiectul care uneste contuzia directa si cea de contralovitura . contuzia apare la nivelul trunchiului) . Localiz ate: . in 40% din cazuri leziunile se produc homol ateral.6%).contuzie indirecta . sau in jurul nucleilo r bazali.6%).

in accidentele r utiere. edem cerebral. Dr.contuzia medie: . care poate dura minute .starea de coma este prelungita.MEDICINĂ LEGALĂ . cu disfunctii de trunc hi cerebral 3.inconstie nta dureaza citeva minute . determina dilacerarea trunchiului cerebral la nivelul jonctiunii bulbo-p ontine) * dilacerarile cerebrale pot sa nu singereze (dupa traumatism se instale aza un vasospasm intens.note de curs Conf.reprezinta sfirtecarea substantei cerebra le Cauze: . dilacerare.contuzia grava: .contuzia minora: .inconstienta dureaza >6 ore . A: impact occipital. Clinic. 56 .LCR este hemoragic microscopic (sub 10.pot apare dilacerari ale corpului calos fara sa existe traumatism direct (hiperextensia gitului.000 hematii/m m3) . hemoragii intracerebrale) se poate produce coma de diferite grade.zile . B: impact frontal. se descriu 3 grade de contuzii cerebrale: .traumatisme deschise: agent traumatic (topor) / eschile osoase . C: impact temporal/parietal.LCR este franc hemo ragic .in cazul contuziilor de contralovitura care apar in regiunea frontala in cazul traumatismelor occipitale . Valentin Gheorghiu Distributia leziunilor directe si de contralovitura in functie de zona de impact .tra umatisme inchise: . Dilacerarea cerebrala . contuzie.ore) Indiferent de cauza (LAD.

. sa u. de la traumatism.Vîrsta pediatric a .pacienti cu s cor G. . . cu sco r G.MEDICINĂ LEGALĂ . cu modalitati proprii de tratament: a.C. isc hemie. Dispare reflexul cornean si reflexul de tuse V.C. interventie op eratorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii p urtatori de drenaj (sunt) ventricular.MILLER.T.copii sub 4 ani necesita spitalizare.C moderate (medii) . drogurile.T. in trei grupe.: 1.S. (1986 ). Dr. Pacientul este lasat la domiciliu. pot fi tratate (hematoame intracraniene. Dispare reflexul de deglutitie IV. dar fara semne neurologice focale. intrucit cupr inde acei bolnavi care "vorbesc si mor" ("talk and die patients"). si s pitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pina la ameliorare. epilepsia. care corespund severitatii leziunilor apreciate prin G. Respectiv.T. 2.coresp und unui scor G. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita. imparte T. Cazurile cu deficite neurologice focale. cefalee persistenta si vomismente.C.C. Se indica examen C. Dispare reflexul de clipire III. Valentin Gheorghiu 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3-15 Scala Arseni cu 5 grade: I. = 14 -13 pe o durata de 30 min.note de curs GCS (Glasgow Coma Scale) Deschiderea ochilor Niciodata La durere La stimuli verb ali Spontan Raspuns verbal Niciun raspuns Sunete de neinteles Cuvinte fara rost Dezorientat dar converseaza Converseaza orientat Raspuns motor Fara raspuns Rigi ditate in hiperextensie (decerebrare) Hiperflexie (rigiditate de decorticare) Re tragere in flexie Localizeaza durerea Asculta ordine verbale TOTAL Conf. c.Grad 0 (zero) . b.T. Aceasta categorie implica alcoolismul. la ambii poli ai existentei-. eventual tumefactie sau echimoza. EEG izoelectric (intre 3-5 potential fatal maxim. La cei in virsta de peste 12 ani condu ita sugerata este aceeasi ca pentru adulti. Se efectueaza examenul C. cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma. si s pitalizare pentru 24 ore. plagi mari ale scalp ului. virsta. .C. edem cerebral.dintre p acientii cu nivel 0 sunt separati cei care prezinta risc crescut de deteriorare neurologica tardiva.C. negativ.fara pierdere de cunostinta. minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare. st area lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutiei unor leziuni care .S. in primele 6 ore de la traumatism.C.Grad 1 . meningita). depistate precoce. Acesti pacienti necesita examen C. T.9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta.Grad 0 cu risc . = 12 . . terapia anticoagulanta. .S. fistula L. .R.C. fracturi craniene depresive. sau fracturi craniene intruzive nu pot fi incluse in aceasta definitie. d. -dureri locale. mai ales daca se insoteste de pupile fixe si/s au raspuns oculovestibular absent) CLASIFICAREA DUPA INTENSITATE . = 15 . spitalizare pentr u 24 ore in eventualitatea unui examen C.pacienti cu minima pierdere de cunostint a si amnezie retrogrpda.T. acesti bolnavi sunt somnolenti. Recent.C.13.Grad 2 . in anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore.T. Raspunde la stimuli nociceptivi II. 57 .C.C.S. C. minore au fost impartite dupa gravitate in trei grade (nivele).

fara alterari neurologice focalizate..C.C. grave este in medie de 10 . Ceviker si cot.C.S. Se utilizeaza aspectul cistemelor perimezencefalice ( C.. Coma gr. Ace ste categorii se utilizeaza in conexiune cu clasificarea traditionala a procesel or expansive intracraniene (P. Cristescu si col. 1995). O mentionam. Coma gr. (World Federation of Neurosurgical Societies) .S.2 %. II: .T.S. crize tonice in flexie sau extensie. dupa cum urmeaza: . Valentin Gheorghiu Frecventa lor este relativ redusa (Stein si Ross. pe cind la grupul cu lezi uni tip IV.include leziuni difuz e cu deplasarea liniei mediane mai mare de 5 mm.Leziunea difuza tip II: .S.hematoame extradura le. areactiva (axa). = 8 coma gr.II G.). III: . larg adop tata in prezent.F. T.cu volum mai mare de 25 cm3.4 %.C. respiratia proprie pastrata. < 8. . = 7-6 coma gr.MEDICINĂ LEGALĂ .note de curs Conf. in com a.C. tulburari pupilare si/sau pareze prezente.nominalizeaza pacientii cu G.S.4 cm.M. pe cind scala Glasgo w (G.III G.P.. Astfel. intrucit e folosita in unele departamente de tera pie intensiva: Coma gr. Pe baza informatiilor oferite de ex. midriaza bilaterala. IV: . reactie de apar are la durere absenta.. (diametru aproximativ 3. CLASIFICAREA ANATOMO .C. C. .C. prezenta leziunilor cerebrale cu caracterul mai sus mentionat.C. de asemenea. operate sau nu. a T.este ap licabila numai la diferentierea diferitelor stadii de coma. ca STEIN si ROSS (1 9) includ in acest grup si bolnavii cu G. deplasarea stucturilor liniei mediane (in mm.pacient comatos cu areflexie flasca a extremitatilor. Raportat la mai vechile clasificari.C. deplasarea liniei median e mai mica de 5 mm.I.C. severe (grave) . prezenta hemoragiilor i ntracraniene. subdurale si intracerebrale.16 ) SCALA DE COME W.S..14.11.pacientul nu se trezeste la stim uli durerosi. deci C.T.C.3.C.hiperhipodense.IV (depasita) Frecventa T. 1992 . 1995 . .C.. De notat. = 3 coma gr. respectiv. .P.5 .15 %.I G. prezente.) de natura hemoragica . (3.edem cerebral prezent.!) Leziunea difuza tip III: . Coma gr. = 13 ("mild head injuries"). alterarile cuprinse sub no tiunea generica de "leziune cerebrala traumatica difuza" sunt grupate in patru s ubdiviziuni.T.C.C.Leziunea difuza tip I: .N.I: .MARSHALL si col.pacient ul nu se trezeste la stimuli durerosi.0 %). precum si prezenta sau absenta proceselor expansive cu indicatie o peratorie. 1998 .C.S. = 5-4 coma gr. absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte.M. deplasare de linie mediana 0-5 mm. Dr. sub 25 cm3. S-a demonstrat existenta unui raport direct intre grupare pacientilor in ca tegoriile mai sus mentionate si mortalitate. edem cerebral si prezenta foca relor hiperdense sau mixte intracerebrale cu volum. . cranio-cerebral initial in scop diagnostic si prognostic. 1991 utilizeaz a informatiile oferite de datele examenului C.P.E. la grupul corespunzind lezi unii cerebrale difuze tip I mortalitatea este de 10 %.T.fara modificari patolo gice C.) cuprinde in plus si diferitele stadii de afectare a starii de constie nta (PIEK. pacientii comatosi se distribuie astfel: G.pacientul nu se trezeste la stimului durerosi. .M. f apt ce permite o mai buna evaluare a riscului instalarii hipertensiunii intracra niene precum si a prefigurarii prognosticului ("outcome") favorabil sau nefavora bil. depasite 50 %! Avantajul utilizarii clasificarii Marshall.).Leziunea difuza tip IV: . sunt comprimate s au absente.. 3. rezida in principal in posibilitatea "tintirii" tratamentului c orespunzator leziunii evidentiate 58 . de volum mai mare de 25 cm3.S.

cu inalt risc potential de agravare.se descrie si hematomul extradural cro nic.simptomatologia apare da ca acumularea de singe depaseste 25 ml . .T.C. a carui simptomatologie debuteaza la peste 48 ore (pina la 18 zile) de la t raumatism.poate fi produsa prin ruperea unei vene emisare (care dreneaza emisferele in sinusurile venoase ale durei mater). Valentin Gheorghiu C. permite selectarea pacientilor purtatori de leziuni anat omo .apare numai daca se produce fractura craniana cu lezarea unor ramuri ale arter ei meningee medie .. din rindul celor cu simptomatolo gie minora post T. Dr.C. Sindroame de compresiune intracraniana posttraumatice a) Hemor agii intracraniene: * hemoragia /hematomul extradural .C. Pe de alta parte. o acceleratie mai putin violen ta dar care se exercita mai indelungat determina LAD) 59 .de regula exi sta un interval liber (in medie 4-8 ore) intre momentul traumatismului si aparit ia simptomatologiei (fara tratament poate deceda in 36-48 ore) dar exista si caz uri cu deces la 30 min dupa traumatism. intensa si de scurta durata a venelor emisare.MEDICINĂ LEGALĂ .in 99% din cazuri are cauza traumatica . cel m ai frecvent prin acceleratie sau deceleratie (care determina o acceleratie brusc a. 4. respectiv acei bolnavi care "vorbesc si mor" ("talk and d ie patients").T.nu se formeaza la nivelul bazei craniului (dura mater este f oarte aderenta la periost si nu permite dezvoltarea hematomului) . in acest caz originea singelui este venoasa (acumularea sa este mai l enta) ** hemoragia/hematomul subdural Cauze: .note de curs Conf.

patologica . .in cader i) .cronice . .simptoma tologia grava poate fi determinata de: .50 ml acumulati rapid .alte cauze: Evolutia poate fi: .traumatica (d e obicei apare la locul de impact sau prin mecanism de contralovitura .manifestarile clinice apar la 3-21 zile dupa traumatism . .hi drocefalie (prin vindecarea hemoragiei apar aderente care comprima granulatiile Pachionni) **** hemoragia intracerebrala . de obicei intr-o zona contuzionata (in mijlocul unui focar de contuzie) 60 . craniu.simptomatologia apare in cazul u nei cantitati de singe mai mari decit in cazul hemoragiei extradurale si este de pendenta de: .dupa 5-10 zile: invadare hematom de c apilare. Valentin Gheorghiu .simptomatologia debuteaza rapid dupa traumatism (max la 3 zile) hemoragia intracerebrala poate fi: . de culoare galbui-rosietica *** hemoragia subarahnoidiana Cauze: . contuzie cerebrale) .moarte imediata .dupa 36 ore apar fibroblaste.cel mai frecvent se manifesta in primele 72 ore .hematomul este complet inchis intr-o mebrana fibroasa.note de curs Conf.devine simptomatica la o cantitate de singe > 5ml .MEDICINĂ LEGALĂ .dupa 3-4 saptamini .su bacuta .sint p rezente concomitent si alte leziuni traumatice (leziuni scalp.(ve zi M.se dezvolta mai superficial.netraumatic.hemoragia subdurala nu are legatura topografica cu traumatismul (spatiul subdural este un spatiu real care permite fuzarea hemoragiei) . fibroblaste si macrofage.viteza de acumulare a singelui .dupa 24 ore de la traumatism apare un strat de fibrina intre dura mater si hematom.posttraumatica .man ifestarile clinice apar la >21 zile dupa traumatism Evolutia histologica: .dupa 4-5 saptamini. hemoragia su bdurala poate fi: . o hemoragie cu 100 ml echivaleaza cu 1 l la adult (pun in per icol viata prin anemie consecutiva) In functie de evolutia clinica.patologica (AVC) . .cantitatea hemoragiei .acuta .dupa 4-5 zile exista un strat de 4-5 celule fi broblastice intre dura mater si hematom.complicatii tardive . Subite) rupturi spontane sau dupa traumatism / efort minor . .la sugar.150 ml acumulat i lent . Dr. hemoragia subdurala poate fi produsa prin ruperea unui anevrism s au prin efractia in spatiul subdural a unei hemoragii intracerebrale . grosimea membranei este e gala cu cea a durei mater iar continutul hematomului este complet lichefiat.

. Valentin Gheorghiu 5. si colab.surdo-mut itate .amnezia posttraumatica D. 61 . modific arile persistând un timp dupa revenirea completa a celorlalte functii (surdo-mutit atea. atunci când intervine. 1972) pare sa acopere problematica.. raportată la între aga patologie posttraumatică întâlnită în practica medico-legală se situează între 1. aceste elemente revenindu-si ultimele. si anume : A.amneziile posttraumatice .sindromul de logoree si hiperkinezie Primele si cel mai usor de lezat sunt structurile anatomice si functiile cerebrale cele ma i noi (cortexul si vorbirea). cât si psihiatric. tulburari psihiatrice acute si subacute .agitatia . leziuni în cortex: . si anume : 1. dar se pot uneori ameliora prin reeducar e sau interventii chirurgicale.sindrom vegetativ prefrontal (Tönnis) . Dr. Complicatii ale TCC Frecvenţa tulburărilor posttraumatice tardive..D.starea vegetativa B. Bajenaru O. aparuta într-un anumit moment posttra umatic si sunt ireversibile. sindromul vegetativ prefrontal descris de Tönnis).sindromul apalic E. leziuni în întreg crei erul inclusiv în nucleii bazali: .sindromul locked-in .sindromul diencefalic .si ndromul Klüver-Bucy C. Ameliorarea.rigiditatea prin decerebrare .cerebrastenia posttraum atica . Aceasta ireversibilitate se refera la imposibilitat ea remisiunii spontane sau terapeutice.sindromul Ko rsakov posttraumatic b.. leziuni în orice etaj cerebral: . Manifestari pitiatice 4. Sindro ame sechelare 3. Fenomene de simulare Aceasta clasifica re (Arseni C.MEDICINĂ LEGALĂ .delirul traumatic . decurge în sens in vers (de la trunchi spre cortex). leziuni în întreg creierul pâna deasupra capatului rostral al trunchiului cerebral: mutism akinetic . tulburari psihiatrice cronice: . Sindroame evolutive 2. 1981) variaza în functie de sediul leziunii. atât din punct de vedere neurol ogic.83 .C.3 Din acest punct de vedere sindroamele encefalice posttraumatice tardive (SEPTT) se pot clasifica în patru categorii . Din punct de vedere psihiatric (Stamatoiu I.sindromul Korsakov . 1992) tulburarile posttraumatice se pot clasifica în acute.sindromul confuzi onal posttraumatic .. Gheorghe M.encefalopatiile posttraumatice .note de curs Conf. sub acute si cronice: a.sechele posttraumatice neevolutive Sind roamele sechelare au o simptomatologie fixa. Aspectul clinic al acestei categorii de sindroam e (Arseni C. leziuni difuze cerebrale: .rigiditate prin decerebrare .

caracterizata prin lip sa de raspuns la intrebari. sa produca o ameliorare. Diferentierea de mut ismul akinetic.s. Sediul leziunii este reprezentat de afectarea functionala s au lezionala a formatiei reticulate a trunchiului cerebral si. cu care se aseamana. cu caracter definitiv. de plasarea privirii spre examinator.MEDICINĂ LEGALĂ .note de curs Conf. Deci. senzor iale . pot face calcu le. tulburarilor de vorbire . in perioadele de ameliorare intermitenta.instabilitatea psihica i) nevrozele posttraumatice j) pi tiatismul k) sinistroza l) psihozele posttraumatice Fenomenele de simulare . spre deosebire de cel care apare in evolutia spre coma din afectiunile tum orale sau vasculare. a unui efect trau matic primar. consta in prezenta perceptiei. surditatii . desi bolnavul nu este paraliza t.s. singura manif estare a motilitatii este cea a globilor oculari. tinerea ochilor deschisi.s. In aceasta stare se pastreaza totusi un oarecare grad de receptie si constiin ta deoarece.este reprezentat de afectarea cailor corticospinale si cortico-bulbar e de catre un ramolisment localizat in piciorul protuberantei avind drept rezult at tetraplegie si atonie. Valentin Gheorghiu Sindroamele evolutive sunt reprezentate de acele sindroame a caror simptomatolog ie se modifica în timp si au o evolutie lent progresiva.Sindromul de dezaferentare (sindr. Din acest punct de vedere. indiferent de complexitatea mijloacelor terapeutice folosi te. Caracterul sechelar.ametelile .s. tulburarilor de echilibru si co ordonare . Mutismul akinetic. bolnavul poate relata num e de persoane si fapte care s-au petrecut in faza de totala akinezie si mutism. dupa rezolvarea terapeutica a acestuia. in cazurile de natura traumatica. care pot.cefalalgiile postt raumatice . efectul posttraumatic are caracter definitiv modificat.este o tulburare intermitenta a constiintei. bolnavii fiind orientati temporo-spatial. Sindroame date de leziuni de trunchi cerebral superior a) .s. afectiv si motor.s. b) . fapt dovedit prin comunicarea prin intermediul codificarii miscarilor ocular e.s. 62 . in cel mai fericit caz. dar prin lipsa raspunsului emotional. de lo cked-in) . fie ca este s echelar sau evolutiv. dar niciodata o v indecare. epilepsiei 1. care in aces t caz nu este afectata. vertijului . a tulburarilor motorii . a componentelor sale mai rostrale. A. spre obiecte prezentate sau spre sursa de zgo mot. senzitive . determinind o stare de imobilitate completa a bolnavul ui si incapacitatea lui de a se exprima verbal sau gestual. apare in ameliorarile dupa coma.s. a) encefalopatia posttrau matica b) epilepsia posttraumatica c) demente posttraumatice d) fractura cranian a progresiva e) abcesele cerebrale posttraumatice tardive f) fongusul cerebral g ) hidrocefalia posttraumatica h) sindromul post-contuzional . MANIFESTARILE SECHELARE (efecte posttraumatice sechelare) Aspectul sechelar a l unei leziuni reprezinta forma finala. in unele cazuri. hiperkineziilor .s. ca de altfel si cel evolutiv al sindroamelor encefalice posttraumatice este dat si de ineficienta mijloacelor terapeutice cunoscute pina in prezent. imobilitate a corpului. Dr.Mutismu l akinetic .

este reprezentat de o asocie re de manifestari neurologice de tip polinevritic.Sindromul Korsakov (18. El apare mai des in forma incompleta. somnolenta.se caracterizeaza prin tulburari de constiinta de intensitate variabila. uncusul. in special sub aspect emotional si comportamental produsa de ablatii sau laziuni distructi ve bilaterale temporale si rinencefalice (girusul hipocampic. Sindroame date de leziuni in nucleii bazali a) . caract erizat prin prezenta manifestarilor dominante componente si anume existenta tend intei orale excesive si respectarea topografiei lazionale. Frecventa cea mai mare se gaseste in fazele subacute si postcontuzionale a le TCC. apatie. in formele in care se agraveaza (intrarea in coma) sau in cele care se amelioreaza (iesirea din coma). iar starea de constienta este afectata mai mult sau mai putin. torpoare. obnubilare. Etiologic. Functiile vegetative sint conservate.survine dupa o perioada de coma profun da. lentoare si dificultate in desfasurarea proceselor asociative.Sindromul diencefalic (18) . B. nerecept ivitatea la niciun fel de informatie. coborir ea tonusului functional al intregii activitati psihice. In general lezarea n ucleilor bazali provoaca o stare de bradikinezie si bradipsihie.apare m . 206) . In bolile degenerative cronice sindromul s urvine numai in pusee acute. b) .poate su rveni dupa orice tip de traumatism craniocerebral si in oricare din fazele evolu tive. c) . In acest din urma caz elementul dominant es te absenta oricarei functii mintale.18) . Valentin Gheorghiu c) . tradusa prin receptie intirziata si inadecvata. cu manifestari specifice psih ice dominate de triada amnezie anterograda. care poate persista timp f oarte indelungat sau permanentiza. Stupoarea se intilnes te in TCC grave. care cons tau in: apatie.Rigiditatea prin decorticare (18) . Prognosticul variaza intre moarte. d) .Sindromul Kluver-Bucy (11.Starea vegetativa persistenta (18) . Sediu l leziunii este mezencefalo-diencefalic. Sind roame date de leziuni corticale a) . in functie de calitatea ingrijirilor medicale acordate.MEDICINĂ LEGALĂ . Stupoarea sau somnolenta reprezin ta o pierdere partiala a raspunsurilor solicitarilor mediului inconjurator. frecventa mai mare a fost intilnita in TCC cu impact frontal sau occipital. De aseme nea. agnozie vizuala.Diabetul insipid posttraumatic (11) . fara niciun fel de reactie adaptativa. c omunicarea cu mediul imposibila. Dr. In pato logia umana. dupa o saptamina sau mai mult. dar cu pastrarea functiilor vegetative. confabulatie si dezorientatre. Pro gnosticul depinde de evolutie in sensul ca daca stupoarea se amelioreaza prognos ticul este bun. Exista cazuri cu durata tranzito rie de citeva zile sau saptamini. sindromul este putin frecvent. iar cel traumatic este rar. Starea de constiinta este profund alterata.reprezinta o perturbare a starii de constiinta. ci un sindrom stabil. care este extrem de rar. cu scaderea ton usului afectiv-volitional. sau cazuri in care se constituie ca o sechela definitiva. Din punct de vedere a l topografiei lezionale sindromul Kluver-Bucy este exclusiv expresia leziunilor acute si subacute. Evolutivitatea diabetul ui insipid posttraumatic nu poate fi prevazuta. reducerea initiativei. remisiune partiala sau supravietui rea ca stare vegetativa persistenta. In faza posttraumatica tardiva apari tia diabetului insipid s-ar datora unei leptomeningite bazale adezive sau efectu lui compresiv dat de un calus osos in urma fracturilor bazei craniului. C. dar stimulii puternici nociceptivi pot induce reactii vegetative anormale. dar exista si cazuri cu evolutie prelungita de luni sau ani. niciodata cronice.note de curs Conf. Spre deos ebire de alte stari tranzitorii intre coma si vigilitate. complexul amigdalian). Evolutia poate dura 1-2 saptamini p ina la 1-2 luni asigurind o trecere spre dementa posttraumatica. stupoare. datorita tractiunilor mecanice asupra tijei hipofizare. ridicarea pragurilor sen zoriale. perturbari ale comportamentului emotional si sexual. cornul Am on. in encefalite si procese expansive intra craniene cu aceasta localizare sau in cele ce comprima indirect diencefalul. indiferentism. factorul dominant este cel t oxico-metabolic. astfel incit se ajunge ca bolnavul sa nu mai reactioneze decit la excitanti verbali sau nociceptivi puternici si sa aiba o conduita rupta de orice legatura cu mediul. starea vegetativa nu r eprezinta o stare intermediara. Clinic se caracterizeaza prin: tendinte orale excesiv e. datorita caracterului bilateral al leziunilor. fara posibilitatea unui prognostic.

Fenomenul survine in crize. dar care pot fi observate destul de frecvent la bolnavi in s tare de coma posttraumatica. o etapa intermediara catre o evolutie cronica . Paratoniile exista mai frecvent in leziuni cerebral e netraumatice frontale si in unele afectiuni metabolice 63 .ult mai rar decit sindromul de decerebrare. prognosticul imediat al rigiditatii prin decor ticare este mai putin grav din punct de vedere vital. In comparatie cu sindromu l de rigiditate prin decerebrare.Parat oniile (18) .dar poate sa apara si in mod spontan. ca o manifestare a hipertoniei in evolutia starilor comatoase prelungite. unele elemente ale sale (sechele tardive) aparind dupa un TCC grav. survenind in stadii mai tirzii. b) . Din punct de vedere functi onal este.reprezinta un grup de perturbari tonigene. in foarte multe cazuri. care nu constituie un s indrom propriu-zis.

In unele cazuri sindromul amnestic urmeaza imediat unui TCC fara pierde re de constienta. In final. cit si tardiv. Manifestari mai intirziate de amnezie post traumatica sugereaza o efractie vasculara si constituirea unui hematom extradura l. Sindroame date de leziuni difuze a) . dupa care isi da seama ca nu constientizeaza ceea ce s-a petrecut in aceast a etapa (automatismul posttraumatic). survenind atit recent.MEDICINĂ LEGALĂ . Sindroame date de leziuni in diferite etaje ale encefalului a) .clinic poate exista in forma completa sau in forme partiale (sindroame dispalice). dar mai prezinta tulbu rari cardio-vasculare: hipotensiune arteriala si tahicardie la schimbarea poziti ei din decubit in ortostatism. Substrat ul morfologic lezional se afla in ariile hipocampice ale lobilor temporali si in cortexul cerebral. a caror evaluare trebuie facuta cu precautie. Numai in unele cazuri bolnavul poate fi mobilizat sau sa se mobilizeze singu r.mai putin frecventa dupa traumatisme grave. 206) . 1 .Sindromul apalic (18) .Sindromul veg etativ prefrontal (Tönnis) (18) . Sindromul complet se caracterizeaza prin: alterarea starii de constienta. iar fenomenele de tip parkinsonian se accentueaza. Cind durata este foarte lunga. Dr. e) . fie prin confabulare. Aprecierea APT nu poate fi facuta decit retrospectiv. apt sasi rezolve problemele cotidiene. hipersalivatie).amnezia posttraumatica (APT) . La acestea se pot adauga agitatie simpla sau mani festari agresive datorate unei leziuni difuze a cortexului cerebral. reflexe motorii anormale. akinezie. fara alte simptome neurologice sau psihice. 2 . flexie a membre lor si usoara extensie a trunchiului.amnezia retrograda ( AR ) . aspectul neurologic al bolnavului dep inde de nivelul la care se stabilizeaza leziunile definitive. care este complet restabilit neurologic si psihic. amimie. Durata APT este in raport direct cu gravitatea leziunilor traumatice cerebrale precum si de preexistenta altor lezi uni cerebrale (traumatice sau mai ales netraumatice). Durata depinde de amploarea si gravitatea leziunilor traumatice. perioadel e de veghe se pot prelungi din ce in ce.sint unele dintre cele mai comune consecinte posttraumatice cerebrale. Sindromul apalic evolueaza de obicei spre stabilizare. Asfel. fiind in ge neral foarte scurta. reactii motorii primitive (asemanatoare cu cele ale sugarului). dar poate apare si dupa cele usoare. APT rezultata in urma ultimul ui TCC se instaleaza cu mai multa usurinta si persista timp indelungat.162.Sindromul de logoree cu hiperk . sabloanele motorii bucale se pot amelio ra. anizocorie). persisti nd 1-2 saptamini. Semiologic. d) . simptome extrpiramidalede tip parkinsonian (rigiditate s egmentara.Amnezi ile posttraumatice (18. dupa ce bolnavul si-a redobindit un nivel de constii nta suficient. i n a carui evolutie apare o alta tulburare mnezica. Valentin Gheorghiu cerebrale. deoarece exista tendint a ca bolnavul sa-si mascheze aceste deficite mnezice fie prin eludare. ocul o-motorii (strabism divergent.este reprezentata de imposib ilitatea de a memora fapte sau idei din perioada imediat anterioara traumatismul ui. sint perturbar i grave si leziuni intinse in structurile rinencefalice si posibil ale lobilor f rontali.este definit a ca perioada de amnezie dupa revenirea bolnavului la un anumit nivel de constii nta in care persista numai deficitul mnezic. In conditii posttraumatice survin in dilacerarile cerebrale sau hemat oamele intraparenchimatoase de pol frontal. Amneziile posttr aumatice au 2 componente principale: 1) amnezia posttraumatica propriu-zisa (APT ) si 2) amnezia retrograda (AR). citat de Arseni) aspectul dominant este perturb area memoriei recente si a fost denumit “psihoza amnestica”. dar invalid in achizitionarea de noi cunostinte. simptome piramidale (tetrapareza spa stica in mod constant). (Mifky.Surdomutitatea (18) .sindromul apare in faza de convalescenta a bolna vului.note de curs Conf. Bolnavul este. tulburari sfincteriene (incontinen eta totala sau partiala). dar unele dintre componentele sale se pot agrava sau ameliora. O problema deosebit de dificila este preexistenta unui episo d amnestic sechelar peste care se suprapune un alt traumatism cranio-cerebral. perioada in care bolnavul desfasoara o activitate aparent norm ala. c) . Numai in aceste conditii el poate fi supus unor teste auditive sa u vizuale. D. in oarec are masura. La acestea se mai adauga fenomene vegetative. luni sau ani. mai frecvent rigiditatea in flexie a membrelor se mentine. E. uneori reflexe posturale si vest ibulare in faza de tranzitie.

b) . alterare a functiilor vegetative. hipotalamus. semne si sindroame neuro-oftalmologice (midriaza fixa bila terala. anizocorie. partea rostrala a trunchiului cerebral. putind surveni imediat postimpact sau in cursul unei eventuale agravari.este destul de frecvent. fiind un sind rom opus mutismului akinetic. Leziunile pot fi situate in punte. deviatie conjugata a capului si ochilor. rigiditate in exte nsie a membrelor inferioare. simptome si sindroame neurologice coexistente (sindrom piramidal bilateral). dupa traumatism. Aparitia imediata sau mai tirzie.inezie (11. alterarea profunda a starii de constienta. rigiditate in extensie a membrelor superioare.18) . a unui si ndrom de rigiditate prin decerebrare marcheaza o leziune de trunchi 64 . Simptomatologia este diversa datorindu-se afectarii concomitente a celor doua sisteme reticulate antagoniste. partea anterioara si interna a lobului tem poral si scoarta cerebrala. Sindromul se caracterizeaza clinic prin: rigiditate in extensie a trunchiului si musculaturii nucale (ajungind uneori la opistotonus).Rigiditatea prin decerebrare (11.18) .apare ca o consecinta a unei leziuni distructive. mai rar nistangmus spontan orizontal).

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu cerebral, iar prognosticul va fi considerat intotdeauna ca dintre cele mai grave . Factorul cel mai important este natura si localizarea leziunii. Leziunile indi recte, secundare, au prognostic mai putin grav. 2. MANIFESTARI TARDIVE EVOLUTIVE (efecte posttraumatice tardive) Aceasta categor ie de manifestari posttraumatice cuprinde majoritatea sindroamelor encefalice po sttraumatice tardive propriu-zise si care se caracterizeaza prin evolutivitate. a) - Encefalopatia posttraumatica ( EP ) Este un sindrom anatomo-clinic cronic e volutiv, care incepe sa se dezvolte de obicei tardiv dupa efectele traumatice pr imare. Leziunile cerebrale sint degenerative, abiotrofice, iar tabloul clinic es te polimorf, determinat de dezorganizarea celulara si glioza. Se caracterizeaza prin triada: epilepsie + hidrocefalie interna + deteriorare psihica progresiva E volutia proceselor degenerative de la nivelul leziunii sau la distanta, pe fondu l perturbarilor vasculo-reflexe pot fi influentate si de alti factori vasotropi ca: abuzul de alcool, expunerea prelungita sau repetata la soare, spine iritativ e locale (operatii cerebrale numeroase, corpi straini reziduali intracranieni, s echele postencefalitice preexistente trumatismului, eforturi fizice in convalesc enta, etc.) Morfopatologic prezinta: - scleroza atrofica a substantei albe - cic atricea meningo-cerebrala. 1) Scleroza atrofica a substantei albe Macroscopic: asimetrie intre cele doua emisfere - in substanta alba si mai ales in centrul o val se pot observa zone de necroza, uneori cu degenerari chistice multiple, unil ateral sau bilateral. Substanta alba are consistenta dura si este sclerozata. reducere de volum a corpului calos (Bethem - 1969, citat de Arseni) in special i n segmentele sale posterioare. - existenta dilatatiei ventriculare asimetrice in cortex nu se disting leziuni macroscopice - in trunchiul cerebral leziunile m acroscopice pot fi minime sau neobservabile, chiar in sindroame de rigiditate pr in decerebrare sau mutism akinetic. Microscopic: - leziunea dominanta este o dem ielinizare difuza si intinsa a substantei albe subcorticale; in centrul oval se vad arii palide sau complet decolorate. - distructia aproape completa a fibrelor nervoase - inlocuirea partiala a parenchimului distrus prin hipertrofie si prol iferare de elemente gliale. - integritatea relativa a substantei cenusii cortica le si a fibrelor in "U" subcorticale. - modificarile vasculare afecteaza in spec ial venele si capilarele substantei albe; (alterarea cea mai comuna este o subti ere pronuntata si un grad mare de atrofie a peretilor vasculari, modificari necrobiotice ale vaselor. Spatiile perivasculare destinse contin puti ne macrofage). 2) Cicatricea meningo-cerebrala - se produce de obicei in traumatismele cranioce rebrale deschise, fiind o cicatrice localizata si mai grosolana decit cea din tr aumatismele inchise. - este constituita dintr-un bloc cicatricial cutaneo-mening o-cerebral alcătuit din (de la suprafata spre profunzime): - o zona conjunctivala (meningiana), 65

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

- o zona conjunctivo-gliala (de trecere) - o zona gliala (cerebrala). In compone nta fibrilara a cicatricei intra fibre colagene, precolagene (argentofile) si gl iale. - dura este ingrosata, adera de planurile vecine si pe alocuri chiar lipse ste. - cortexul cerebral adera de dura mater. - alterarile substantei cenusii co nstau in balonizarea si distructia celulelor. - substanta alba prezinta - sclero za atrofica intinsa, mai ales subcorticala, - arii intinse de demielinizare, - f ibre nervoase distruse sau degenerative, - scleroza gliala si vase sanguine dege nerate de chisturi perivasculare (microbiene). - cicatricea meningo-cerebrala po sttraumatica, formata din tesut fibros si astrocitar, determina tulburari vasomo torii si implicit glioza. Cicatricea meningo-cerebrala care urmeaza plagilor cer ebrale poate fi tolerata fara tulburari neurologice cind : - este putin intinsa ca suprafata si adincime - este situata in zone cerebrale cu functii putin impor tante - tipul de sistem nervos al bolnavului nu predispune la declansarea fenome nelor clinice cicatriciale. - componenta ei conjunctiva este redusa. Momentul de debut implică: - momentul apariţiei simptomatologiei psihice, - momentul apariţiei mo dificărilor organice obiectivabile. - se află situat între 6 şi 12 luni de la producerea leziunilor. - poate exista un interval minim de apariţie de 3 - o evoluţie nefavora bilă lent sau rapid progresivă posttraumatică, presupune complicarea leziunilor trauma tice iniţiale şi nu instalarea unor sindroame encefalice tardive. Simptomatologie: hipoprosexie, tulburările de gândire şi ideaţie cu creşterea marcată a gradului de sugesti ilitate, alterarea coeficientului de rapiditate al calculului, scăderea coeficient ului intelectual, deteriorarea psihică (alterare globală a funcţiilor intelectuale, apărân d ca o consecinţă a sclerozei atrofice cerebrale. Forma de exprimare clinică este deme nţa posttraumatică), - Modificări neurologice. Cele mai frecvente manifestări neurologice sunt următoarele: 1. Epilepsie - poate îmbrăc a forme diferite în funcţie de structurile morfofuncţionale afectate. În ordine, potenţial itatea epileptogenă cea mai mare o au ariile motorii, hipocampice, amigdaliene şi al e polului temporal, în timp ce ariile parietale, temporale posterioare, prefrontal e şi occipitale au un prag mai ridicat şi respectiv potenţial epileptogen mai mic. - e pilepsia jacksoniană - manifestată prin crize convulsive motorii în leziuni ale circum voluţiunii frontale ascendente sau crize senzitive în leziunile parietale ascendente . - epilepsia temporală - cu crize psiho-senzoriale, psiho-motorii şi vegetative şi tu lburări psihice paroxistice. Reprezintă cea mai complexă formă de epilepsie - epilepsia cortico-occipitală - cu crize senzoriale - epilepsie diencefalică - cu crize vegetat ive 2. Tulburări afazice şi apraxice - în leziuni frontale (ariile 44 şi 45) ale emisfer ei dominante cu tulburări afazice de tip motor; în leziuni temporale stângi cu afazii senzoriale 66

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

(Wernicke, surditate sau cecitate verbală, amnestică); în leziunile parietale apre afa zia de tipul cecităţii verbale sau apraxie ideatorie, apraxie constructivă 3. Sindrom piramidal (sindromul de neuron motor central) - manifestat prin pareze şi paralizi i, cea mai frecventă fiind tetrapareza spastică. Se mai pot produce hemipareze-hemip legii, dipareze-diplegii, parapareze-paraplegii, în funcţie de topografia lezională a căii piramidale (la nivel encefalic sau medular, uni- sai bilateral) sau vasculară c entrală. În cadrul sindromului piramidal pot fi întâlnite, în principal, tulburări de motil tate activă (extinse, exprimate distal, sunt elective, musculatura axială este ocoli tă, deglutiţia şi fonaţia nu sunt afectate în leziunile unilaterale), tulburări de motilita e pasivă, caracterizate prin hipertonie (contractura piramidală este extinsă, electivă p e grupe musculare, elastică şi predomină distal) şi tulburări reflexe (R. osteo-tendinoase sunt exagerate, R. cutanate abdominale, cremasteriene sunt abolite, R. articula re sunt diminuate sau abolite, R. de postură sunt diminuate). 4. Sindrom extrapira midal - întâlnit mai rar. Manifestările sunt de tip hipertonicohipokinetice, îmbrâcând cara ter de parkinsonism. Se întâlnesc mai frecvent în encefalopatia cronică a boxeurilor (pu nch drunk syndrome), unde substratul lezional este reprezentat de microhemoragii multiple difuze. 5. Tulburări sfincteriene fac parte constant din tabloul clinic al encefalopatiei posttraumatice, fiind de tipul incontinenţei parţială sau continuă. 6. Sindrom cerebelos - manifestat prin ataxia cerebeloasă (având ca elemente caracteri stice dismetria, adiadocokinezia, asinergia, disfazia, tremurătura intenţională). 7. S indrom postcontuzional rezidual - difuz sau localizat, se manifestă prin: - diplop ie - prin pareză sau paralizie de n. oculomotor; - disfazie sau afazie - mai frecv ent apărând forma frustă; - agnozie - apare în mod excepţional în cadrul sindromului postco tuzional; - hemianopsie - sunt consecinţa mai frecventă a dilacerărilor cerebrale. Lez iunile sunt de regulă localizate la nivelul lobului occipital; - hipoacuzie - întâlnită mai ales în leziuni primare cu otoragie sau otolicvoree; - diabet insipid - în leziu ni ale hipotalamusului anterior (nucleii supraoptici) sau ale tractului hipotala mo-hipofizar ca urmare a unei leptomeningite bazale adezive sau calus osos compr esiv după fracturi ale bazei craniului. - epilepsie - (expusă la capitolele respecti ve); - sindrom piramidal rezidual - de diferite forme. De regulă persistă timp mai înd elungat o asimetrie de reflexe miotatice, sau Babinski uni- sau bilateral. 8. Ve rtij cortical - apărut în cadrul sindromului temporal. Se însoţeşte rar de nistagnus de pa rtea leziunii. Alte tulburări de echilibru pot apărea în afectarea conexiunilor cerebe lo-vestibulare. 9. Tulburări de dinamică sexuală - este consecinţa, de obicei, a tulburări lor psihice instalate, cu manifestări de dezinhibiţie şi hipersexualitate. 10. Hidroce falie - apare frecvent în stadiile avansate de evoluţie ale encefalopatiei posttraum atice, prin deficit de resorbţie (prin blocarea vilozităţilor arahnoidiene, formarea a derenţelor leptomeningiale) şi hiperproducţie de L.C.R. Timp îndelungat, hidrocefalia ev oluează cu presiune normală a L.C.R., crescând treptat în volum odată cu distrucţia sclerotrofică a parenchimului cerebral. În această etapă se menţine un echilibru între secreţia ş orbţia L.C.R., deoarece acumularea acestuia se face pe pe seama înlocuirii ţesutului c erebral atrofiat. În formele gigante (fig. 23), echilibrul nu mai poate fi păstrat, determinând apariţia hidrocefaliei cu presiune crescută, care prin edemul cerebral gen erat, duce la instalare manifestărilor de hipertensiune intracraniană. 11. Hipertens iune intracraniană - este consecinţa hidrocefaliei cu presiune crescută şi a edemului ce rebral. 12. Alte tulburări neurologice: 67

pilomotorii. 12 .pareză facială sau facio-brahială. 10. agnozii vizuale. orizontală. sfincteriene. 68 .cefalee. Dr.tulburări auditive (în leziunile lob ului temporal) cu acufene. . 25) datorită proiecţiilor vegetative corticale frontale. . termice. cecitate corti cală. 13. .MEDICINĂ LEGALĂ . 24. 6 -b beta. pupilare etc. Conf. ariile 4. Se manifestă prin tulburări vegetative vasomotorii.tulburări oculo-motorii. s udorale. digestive. halucinaţii auditive.hipoestezie superficia lă şi profundă .tulburări vegetative (lezinile lobului frontal.tulburări vizuale: hemianopsii homonime controlaterale. hipoacuzie unilaterală fără a evolua sp re surditate de tip central.note de curs . 9. 11. 14. Valentin Gheorghiu .tulburări de sensibilitate . .

hemoragii subconjunctivale (chemosis) 38 zile de ingrijiri medicale . prezinta interes d.pot fi simple sau duble. daca asociaza edem important se acorda < 10 zile de ingrijiri medic ale .p.MEDICINĂ LEGALĂ .leziuni cutanate (cicatrice cheloide) = > deficite estetice . LEZIUNI BUCO-MAXILO-FACIALE .note de curs Conf.glaucom p osttraumatic .se iau in considerare asocierea leziunilor de parti moi si fondul patolog ic preexistent al dentitiei . dizartrie posttraumatica este considerata infirmitate . lezi uni endobucale .d. cominutive sau nu .necesita 75-80 zile de ingrijiri medicale .leziuni nervoase .luxatii partiale sau totale (avulsii) .necesita 5-20 zile de ingri jiri medicale .65-70 zile 69 .luxatii .leziuni ale cristalinului .medico-legal.pot apare: . se acorda 15-25 zile de ingrijiri medicale .fracturi de mandibula .leziuni ale aparatului lacrimal .poate apare paralizie periferica de ner v VII b. leziuni oculare . Valentin Gheorghiu CURSUL 5 2.traumatisme denta re .sint reprezentate de: .infirmitatea este afirmata in conditiile in care l ipsurile dentare nu pot fi substituite prin proteza fixa .leziuni ale corneei .plagi ale mucoasei obrajilor sau a ging iilor . ev.infectii .fracturi radiculare < 10 zile Pentru aprecierea ML a gravitatii leziuni lor: .hemoragie (hipema) .leziuni ale camerei anterioare: .necesita 35-90 zile de ingrijiri medicale c.fracturi de arcada temporo-zig omatica < 20 zile de ingrijiri medicale .necesita 5-15 zile de ingr ijiri medicale .fracturi ale oaselor nazale pot fi simple sau cominutive cu sau fara deplasare . escoriatii. Dr.traumatisme ale limbii (plagi sau sectionari ).v al recup erarii functionale (infirmitate) si a aspectului estetic (slutire) a. leziuni de parti moi .au mare risc de infectare .pierderea functiei ma sticatorii poate fi afirmata in conditii de edentatie totala (rara posttraumatic ) sau prin deformari ale maxilarului care impiedica utilizarea unei proteze fixe d. plagi echimo ze 2-3 zile.cele mai importnate sint: .fractura de os malar < 20 zile .daca sint afectati mai multi dinti.rupturi de iris .fracturi coronare 4-1 5 zile .leziuni ale pleoapelor: echimoze. leziuni ale masivului facial (fracturi) .

hemoragii retiniene .pe linia medioclaviculara .se acord a 80-150 zile de ingrijiri medicale .lez. Valentin Gheorghiu .spontane (fracturi in os patologic) .se acorda 25-150 zile de ingrijiri medic ale Interpretare ML: . apar foarte frecvent hemora gii retiniene.7-8 zile .stabilirea legaturii de cauzalitate (modif. de aceea vom insis ta mai ales pe acestea) a. patologice pot fi consecinta traumei ?) . scarita.la copii mici.ru ptura de timpan (directa / indirecta .prin comprimare 70 .palma peste ureche) .iatrogene (prin masaj cardiac extern) .stabilirea inf irmitatii .65-70 zile .MEDICINĂ LEGALĂ .note de curs Conf.edem retinian posttr aumatic (Berlin).cataracta . uni.stabilirea patologiei preexistente . leziuni aparat auditiv ureche externa .sint afectate primele 6 coaste .hemoragii in vitros . ciocan ureche interna <= TCC cu lezarea stincii 3.dezlipiri de retina.po t determina tulburari de transparenta . nicov ala.pot fi localizate: presternal . Dr.conduct auditiv extern ureche medie . chiar si la traumatisme relativ minore . paradoxal traumatismele inchise si nt mai periculoase pentru ca sint mai greu decelabile clinic.poate fi posttraumatica sau la indicatia medicului .leziuni retiniene .scadere a activitatii vizuale.pavilion => slutire . pina la limita de percepere a conturului obiectelor (1/10) e. Leziuni osoase *Fracturi costale .pierdere de organ .pot apare: .prin lovire directa cu un corp contondent .poate apare prin: .sau bilateral. TRAUMATISME TORACICE (inchise si deschise.

Dr.MEDICINĂ LEGALĂ . Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin compresie antero-posterioa ra bilaterala: primul timp (sus) si al doilea timp daca se continua compresia (j os). Valentin Gheorghiu Mecanismul de producere al fracturilor costale prin lovire cu obiect dur Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin compresie antero-posterioa ra unilaterala: primul timp (sus) si al doilea timp daca se continua compresia ( jos).note de curs Conf. Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin compresie laterala: primul timp (sus) si al doilea timp daca se continua compresia (jos). 71 .

MEDICINĂ LEGALĂ .note de curs Conf. Dr. 72 . Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin calcare (automobil) cu vit eza mica. Valentin Gheorghiu Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin compresie in diagonala: pr imul timp (sus) si al doilea timp daca se continua compresia (jos). Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin calcare (automobil) cu vit eza mare.

aspectul poate fi foarte asemanator cu infarctul miocard ic acut recent .MEDICINĂ LEGALĂ . Dr.macroscopic.prin lovire directa .poate fi c auza de moarte subita .de obicei.apar tot pe un fon d patologic 73 . plin cu singe .poate fi iatrogena (prin masaj cardiac) -evolutie: .mai poate fi cauzata de eschile costale . prin comprimarea cordului pe coloana ve rtebrala .frecvent. este localizata anteri or dar poate fi localizata si posterior.pot apare in cadrul unor traumatisme inchise (daca unda de soc este puternica si surprinde cordul in diastola. Valentin Gheorghiu ** Fracturi sternale .daca sacul pericardic e integru.se poate necroza si va determina rupt ura de cord cu hemopericard .iatrogene (masaj cardiac) .pot fi: .se poate vindeca .sint rar intilnite ca leziuni izolate .note de curs Conf.cel mai frecvent este afectat corpul sternal iar traiectul de fractura este t ransversal *** Leziuni vertebrale b. Leziuni viscerale Cord *Contuzia cardiaca . apar p e un fond patologic .apare dilac erare mai ales la nivelul ventriculului drept) . 150 ml singe in pericard pot determi na tamponada => deces *** Dilacerari ale arterelor coronare .se poate vindeca cu formare de cicatrice care va f i sediul unei dilatatii anevrismale **Dilacerari cardiace .

cateteris me ale subclaviei .in p ortiunea descendenta a aortei toracice.dupa traumatisme. in compresiuni violente.rupturile aortice complete conduc la deces . este afectata artera descendenta anterioara /interventriculara (ram din artera coronara stinga) . deasupra valvei aortice.vindecare .contuzii pulmonare .aor tita sifilitica Leziuni pulmonare .de regula.in 10% cazuri. apare pe partea dreapta .note de curs Conf. cu rupturi spontane pe fond patologic: .traumatismul determina trombozarea arterei co ronare cu aparitia de infarct miocardic acut (care trebuie diferentiat de cel ap arut patologic si nu in conditii de traumatism) Leziuni aortice Localizari frecv ente: . Valentin Gheorghiu . Dr. leziunile sint iatrogene (puncti e hepatica.la inceputul portiunii ascendente a aortei. imediat sub originea arterei subclavii s tingi Evolutie: .in 90% cazuri. in aceleasi conditii.daca plaga este profunda si este secti onata o bronhie. ca si in cazul traumatismelor torac ice traumatismele inchise sint mai periculoase deoarece gravitatea leziunilor in terne nu este concordanta cu leziunile cutanate fiind deci mai dificil de diagno sticat clinic.f icatul este afectat foarte frecvent . pe zona cicatriceala (zona slaba) se va forma un anev rism .se produc e mai ales in cazul plagilor penetrante .pneumotorax . pe fond patologic sau pe plamin indemn anterior . se vindeca r apid (citeva zile).erodare lenta urmata de ruptura compl eta .anevrism disecant Dg dif. deoarece chiar traumatisme violente determina foarte rar aparitia de leziuni cutanate la nivelul peretelui abdominal) a) Traumatisme hepatice .evolutia rupturil or incomplete poate fi spre: .vindecare cu defect.ventilatie mecanica cu presiune pozitiva (pe fond patologic) .necroz a chistica a mediei aortice (apare chiar ruptura spontana) . creste mult presiunea intracardiaca si intraaortica . poate apare embolie gazoasa .iat rogen: .MEDICINĂ LEGALĂ . s au prin ruperea unei bule de emfizem . masaj cardiac) . TRAUMATISME ABDOMINALE (deschise si inchise.dupa masaj cardiac .pneumotorax posttraumatic-poate fi: . fara sechele .poate apare spontan la copii. poate apare pneumotorax cu supapa.lobul drept este afectat de 5 ori mai frecvent deci t cel sting 74 .ateroscleroza .lezarea pleurei poate determina moarte subita reflexa 4.frecvent.

leucemii) .ruptura a peretilor gastrici cu peritonita chim ica .dilacerari b) Traumatisme pancreatice .MEDICINĂ LEGALĂ .transsectiuni .leziunile sint reprezentate de: .in unele cazuri.tromboza a vaselor mezenteric e g) Traumatisme ale mezenterului .contuzii ev. apar dilacecar i .fisuri subcapsulare .hemoraqie subcapsulara cu for marea unui hematom care . prin compresia ficatului pe coloana vertebrala leziunile sint reprezentate de: .este rar afectat (este un organ mobil) . Dr.transsectiuni f) Traumatisme ale intestinului sub tire .zile. se produce lezarea prin compresie pe coloana vertebr ala si evolutie posibila spre: .daca stomacul este plin.co ntuzii .traumatis mele pot determina: . se va rupe (hemat om in 2 timpi) d) Traumatisme gastrice .st rangulari cu necroza secundara . la locul de impact.daca stomacul este gol.necesi ta diagnostic diferential cu leziunile care pot determina rupturi spontane: .poa te fi lezat in caz de lovituri abdominale tangentiale cu elongare a mezenterului 75 . malarie.ruptura imediata a splinei .pot apare: .dilacerari . Valentin Gheorghiu . cu evolutie spre perforatie (dupa un interval lib er de ore-zile) .boli ulcerative .leziunile apar mai ales la nivelul locului unde pancreasul intersecteaza col oana vertebrala (la nivelul vertebrei L2) .cea mai expusa portiune a duodenului este segmentul al 4-lea (l a jonctiunea cu jejunul) care este fixat de ligamentul Treitz .contuzie gastrica cu evolutie spre necroza si rupere ulterioara e) Traumat isme duodenale .hematoame subcapsulare .este afectat mai ales intestinul situat distal de unghiul Treitz .evolutia poate fi: .dilacerari .spre peritonita chimi ca . sau diametral opus fata de punctul de impact.note de curs Conf.spre vindecare cu aparitia unui pseudochist pancreatic c) Traumatisme splen ice . dupa un interval liber de ore.compresie pe L2L4 . ruptura splinei apare spontan sau la traumatisme minime ( in boli cu slenomegalie-mononucleoza infectioasa.leziunile apar pe fata convexa a ficatului.pancreasul eate un organ foarte friabi l .

familiali . LEZIUNI ALE MEMBRELOR . Dr. clisma baritata) I) Traumatisme rena le . muschi. la interval de saptamin i) dupa moartea fatului care se asociaza frecvent cu embolie amniotica si CID 5.soc .TRAUMATISME APARUTE IN SITUATII PARTICULARE 1. Valentin Gheorghiu h) Traumatisme ale intestinului gros .infectii . apare dezlipire prematura de placenta.vezica plina este afectata in caz de socuri. nervi.MEDICINĂ LEGALĂ . initial poate exista o dezlipire pe o zona mica care se mareste prin formarea hematomului retroplacen tar.poate fi: .tra umatic pur . oase) . Sindromul copilului batut (s indromul copilului agresat e mai corect pentru ca include si agresiunile sexuale si neglijarea copilului) .socio-economici .uterul negravid poate fi lezat in traumatisme inchise doar daca exis ta si fracturi de bazin . vase. cu aparitia de dilacerari k) Traumatisme ale organelor genitale inter ne (uter) .cel mai afectat este colonul transvers colonul se poate rupe si datorita unor corpi straini sau datorita unor manevre i nvestigative (sigmoidoscopie.este foarte frecvent (1.efectul depinde de gradul de umplere: . dupa decomprimarea membru lui apar fenomene generale determinate de trecerea in circulatie a mioglobinei d in muschii lezati (determina necroza tubulara acuta) si a eliberarii potasiului din fibrele musculare distruse (poate determina fibrilatie ventriculara) VIII.traumatic si hemoragic .vezica goala poate f i lezata doar daca exista fracturi de bazin .cel mai frecvent. hematomul retroplacentar determina moartea fatului in utero urmata de contr actii uterine puternice la interval de 48 ore (eventual.ruptura spontana nu exista -rinichiul poate fi traumatizat mai ales in cazu l loviturilor laterale (prin comprimare pe coloana vertebrala) j) Traumatisme al e vezicii urinare .embolie grasa .tromboza venoasa. proctoscopie.pot fi afectate toate structurile anatomice ale membrel or (tegumente.complicatii: .note de curs Conf.uterul gravid este lezat prin traumatisme abdominale: .sindrom de strivire: strivire a conduce la necroza traumatica sau necroza ischemica.5 milioane in SUA in 1986) factorii de risc sint: . eventual cu trombembolie pulmonara ulterioara .principiile educative al e societatii Rolul medicului: 76 .

cu datarea lor) .cade rea se face de pe un plan pe acelasi plan. cu scopul prelevarii de secretie vaginala si anala (ur me de sperma) .sesizarea organelor de ju stitie a. cablu ele ctric . precipitarea se face de pe un plan pe un plan situat mai jos decit primul . dem ineralizare difuza hipervitaminoza A si deficienta de Cu.leziuni oculare: .MEDICINĂ LEGALĂ .allopecie traumatica (prin smulgerea parului) . pot exista hemoragii subperiostale la copii. nu sint afectate prin cadere (bra te.elemente sugestive: . Valentin Gheorghiu . hiperostoza corticala infantila (boala Caffey): dau reactie periostala 2.hematoame ale scalpului sau subdurale .p rezentare cu intirziere la medic (“copilul nu s-a plins”) .leziuni cutanate-sunt suspecte : .depistarea si evaluarea leziunilor . hemoragii subperiostale.documentarea se obtine prin r ealizarea de radiografii ale zonelor suspecte (nu e neaparat sa se constate frac turi.leziuni ale timpanului .leziuni de virste diferite . organe genitale.contradictii in relatare a istoricului producerii leziunilor .urme de lovire cu curea.fotografierea leziunilor descrierea leziunilor (eventual.explicatii inadecvat e oferite de apartinatori cu privire la circumstantele producerii leziunilor .raspundere etica si legala sa raporteze agresiunile .in caz de abuz sexual.leziuni ale friului limbii (prin introducerea f ortata a lingurii in gura copilului) . Detectie .reactie de teama a parintilor fata de inte rnare .Rx: neregularitati metafizare. care devin vizibile la 10-14 zile pentru ca se calcifiaza) Tipuri de leziuni . fata) . hemoragii gingivale rahitism .leziuni piramida n azala .se va efectua cu blindete si in absenta parintilo r b. echimoze spontane. coapse. hemoragii subperiostale. este necesara examinarea c it mai precoce a spermei. de obicei. Obiectivarea leziunilor .interviul cu copilul .leziunile depind de: * viteza de cadere/p recipitare-depinde de inaltimea de unde se cade * suprafata pe care se cade-se e valueaza: 77 .hemoragii retiniene luxatii de cristalin .urme de muscare sau de legare la gura sau pe membre . Caderi si precipitari . Dr.note de curs Conf.se bazeaza pe: .obiectivarea si documentarea leziunilor .daca se depisteaza sifilis sau gonoree. acestea sint cvasipatogn omonice pentru existenta abuzului sexual) Diagnostic diferential scorbut .se realizeaza prin: .leziunile situate in zone care.Rx: n eregularitati metafizare. fese.urme de arsuri (cu lichide fierbinti sau cu tigara) .

determinarea caracterului vital al leziun ilor . genunchi.frac turi .muscarea .tirire: apar escoriatii pe suprafete intinse.leziuni la lo cul de impact cu autovehiculul .mecanisme complexe 78 .calcare . Leziuni prin accidente de trafic .probleme medico-legale: . cu aspect asemanator cu al arsurilor superficiale (culoare negricioasa) . leziunile apar pe acelasi plan.partea vehiculului cu care se produce lovirea pieton ului .zona anatomica unde este lovita victima . Valentin Gheorghiu .viteza autovehiculul ui . pe partile mai reliefate .tipul de autovehicul .functie de zona traumatizata. lezi unile vor fi multipolare si mult mai grave decit cele din cadere.contuzie a trunchiului cerebral (prin lovituri la ceafa) . functie de inaltimea vehiculului .are mare potentia l de infectare 4. si de forta agresorului pot apare: .in cazul caderii.lovire simpla .desenul pneurilor poate fi imprimat pe haine si pe piele (sub forma de benzi echimotice) . sinucidere.leziuni de impact cu soseaua pe cealalta parte a corpului . alcoo l precipitare: accidental.ruptura de artera vertebrala . daca corpul se loveste de alte obiecte in timpul miscarii. coate.factorul esential in produc erea leziunilor este energia cinetica a vehiculului (viteza de deplasare).determinarea cauzelor cadere: boli neurologice.compresii ale sinusului carotidian cu moarte reflexa .compri mare intre vehicul si alt obiect dur . crime 3.leziunile apar la locul de impact.comprimarea gitului conduce la sugrumare .consistenta suprafetei . leziunile pot fi unipolare dar mai grave decit cele produse prin cadere .mecanisme de producere a leziun ilor: . o col iziune (= oprire brusca) la 75 km/ora echivaleaza cu o cadere de la 22 m ! a) Ac cidente rutiere *Leziuni la pietoni .MEDICINĂ LEGALĂ .leziuni prin comprimare cu miinile: .gradul de netezime a suprafetei * zona afectata . epilepsie.in caz ul precipitarii.diferentierea leziunilor prin cadere/pre cipitare de eventuale leziuni active . cap) .note de curs Conf. daca nu exista si alte impacturi.efectele depind de: . sincopa. Dr. Agresiune prin mijloace umane se produce lovire cu partile dure ale corpului (pumni. picioare .proiectare: .astuparea orificiilor nazale si bucal conduce la a sfixie .viteza vehiculului este relativ mica .

expertiza la fata locului si expertiza vehiculului .dilacerarea trunchiului cerebral intr e bulb si punte Probleme medico-legale: .inventarierea foarte precisa a leziunilor . Valentin Gheorghiu **Leziuni la ocupantii vehiculului .particulari tatea leziunilor este data de lipsa infiltratului hemoragic in marginile zonelor de sectionare (calcare) **Leziuni ale pasagerilor (coliziuni.se realizeaza de catre organele de politie . viteza la gura tevii este de 400 m/s .cel mai frecvent tip de impact este cel frontal: . contuzii si dilacerari pulmonare sau cardiace .viteza autovehiculul ui .persoanele de pe locurile din spate prezinta.persoana de linga sofer: .viteza proiectilului depinde d e: .dilacerari cerebrale .leziunile depind de: . sfirtecare (daca persoana se afla in picioare in momentul impactului cu locomotiva) .pozitia persoanei in interiorul vehiculului .proiectar ea inainte si in sus determina lovirea capului de stilpul din dreapta . lat eral. de obicei.proiecta rea inainte determina ejectarea prin parbriz .leziunile sunt reprezentate de: .note de curs Conf.tipul de arma: .leziuni ale soferului: .izbire cu toracele de volan. care la rindul ei depinde de vite za proiectilului la impactul cu corpul victimei . Dr. leziunile apa r prin calcare b.in izbirea din s pate: . fosa acetabulara .examinarea hainelor (desenul pneurilor. cel mai frecvent).principala leziune este la nivelul coloanei cervicale (prin hiperextensi e si hiperflexie) .recoltarea alcoolemiei si grupului sangvin . nu perforeaza pielea 79 ¢ ¢ .aspecte particulare prezinta accidentele rut iere cu utilaje agricole (tractoare. rostogoliri) . deraieri etc) . Accidente de trafic feroviar *Leziuni produse unor persoane si tuate pe sina de cafe ferata . sticla) .proiectarea inainte si in jos det ermina lovirea cu capul de bord .pe ntru cara ina .MEDICINĂ LEGALĂ . proiectare. tirire.fr acturi de glezna. resturi de vopsea. posterior. leziuni minore prin izbirea de portierele laterale .efectul distructiv al proiectilului depinde de energia cinetica (ω= mV2/2) a proiectilului.tipul de impact (frontal. rupturi de aorta.izbire.1000-1200m/s . cu producerea de fractu ri costale.distanta de la gura tevii armei pina la tinta: daca proiectilul are viteza su 50m/s.d atorita gradului mare de deteriorare si fragmentare a cadavrelor.pentru revolver. de obicei.sectionare (dac a persoana este culcata pe sina) .diferentierea leziunil or intravitale de cele postmortem .sint produse prin impuscare cu ar ma cu cartus cu glont sau cu alice . femur. apar probleme de identificare a victimelor PLAGI IMPUSCATE .

fum .precizarea distantei de tragere .gaze fierbinti .pe linga factorul primar (glontul) se descriu factori secundari la impuscare: . Dr. tendoane.proiectilu l perforeaza pielea si are traiectorie relativ rectilinie . Orificiul de intrare a proiectilului: a) pentru tr agerile de aproape (in limita de actiune a factorilor secundari: 20-30 cm pentru pistol.proiectilul perforeaza pielea dar este usor deviat de catre tesuturile mai dense (muschi. aponevroze) .preci zarea directiei de tragere .precizarea orificiului de intrar e si a celui de iesire a proiectilului .in afara inelului de escoriere se obser va o zona circulara cenusie.diagnosticarea leziunii prin a rma de foc si diferentierea de plaga intepata .problemele medi co-legale prezentate de o plaga impuscata sint: .pe marginea interna a plagii se observa un inel negru (inel de stergere) dat de stergerea reziduurilor de pe proiectil in jurul inelului de stergere se gaseste un inel cu latime de 1-3 mm si culoare maroniu-rosietica (inel de escoriere) .peste 170m/s . diametrul plagii este egal sau putin m ai mare decit diametrul proiectilului . Valentin Gheorghiu .precizarea caracterului vital al leziunii .daca victima supravietuieste precizarea gravitatii leziunii .plaga circulara c u lipsa de substanta si margini regulate.stabilirea n umarului de impuscari si a succesiunii acestora . 50-100 cm pentru armele cu teava lunga) se descriu: .particule de pulbere nearsa .preciza rea caracterului de autoproducere sau heteroproducere al leziunii .note de curs Conf.stabilirea legaturii de cauzal itate dintre leziunile prin impuscare si deces . in interiorul careia se gasesc puncte negricioase d ate de impregnarea in piele a factorilor 80 .oferirea a cit mai multor informatii care sa aj ute la identificarea armei 1.flacara .viteza 50-170m/s .MEDICINĂ LEGALĂ .

Karger B . Valentin Gheorghiu secundari (fum. pe mina care tine pistolul.in jurul zonei d e tatuaj (partial suprapusa cu aceasta) se descrie zona de actiune a gazelor fie rbinti.orificiul central cu margini mai neregulate . et al.inelul de stergere inelul de escoriere 81 .note de curs Conf. os) + particule metalice din proiectil. Int J Legal Med (1966) 109:66-74) b) pentru tragerile de la distanta.MEDICINĂ LEGALĂ . Dr. la acest nivel se observa arsuri superficiale si modificari ale firelor de par .in cazul tragerilor de aproape cu victima imbracata. Fenomenul de retroproiectie (backspatter) = proiectia retrograda de material bio logic (singe in principal. de la locul d e impact al proiectilului mai ales in tragerile de aproape. s e observa: . zona de tatuaj est e situata pe haine Inelul de metalizare (vizibil la Rx) Orificiu de intrare intr-o tragere cu teava lipita (absoluta) cu o arma de tir s portiv.orificiul central al plagii . pe pistolet.inel d e contuzie .inelul de escori atie c) pentru tragerile cu teava lipita de piele ("tragere absoluta"): .dat de aplicarea gurii tevii pe tegumente (poate fi circular sau ar c de cerc) . Stropii pot deci fi gasiti in teava (!). particule de pulbere nearsa) = zona de tatuaj . inelul de excoriere si inel de cont uzie si amprenta inaltatorului.inelul de stergere . Se pot distinge: inelul de stergere.5 mm) sint proiectati (cu o viteza de 13-61 m/s) pina la o distant a maxima de 120 cm (experiment cu pistolet) in absolut toate directiile (distrib utie hemisferica). Retroproiectia unor stropi < 0. (Backspatter from experimental close-range shots to the head. intre 30-320 stropi (diametru > 0.5 cm (micropicaturi si aerosol i) este mult mai abundenta dar atinge distante mai mici si este mai greu obiecti vabila.

La nivelul calotei se observa un orificiu de intrare rotund de la care pleaca li nii de fractura. 82 . eventual cu fisuri radiale . se produce o fragme ntare a osului pe o zona mult mai mare decit diametrul osului Orificiu de intrare intr-o tragere cu teava lipita temporal drept. perforatiile sint mici . Dr.note de curs Conf. prezenta de funingine in tesutul subcutanat. orificiul es te mic.poate avea traiect rectiliniu sau zi g-zagant (glontul a deviat prin impactul cu diferite tesuturi) .zona de tatuaj se gaseste pe peretii canalului produs de glont (factorii secun dari au patruns prin orificiul central al plagii) 2.in cazul oaselor efectul de pinde de viteza glontului si de tipul de os: . Canalul produs de glont: .impactul cu organe friabile (ficat. Orificiul de iesire al glon tului (daca exista) este reprezentat de o plaga stelata cu margini posibil rasfr inte in afara 3.pentru oasele plate.MEDICINĂ LEGALĂ .in cazul stomacului gol. Se pot distin ge: plaga cu margini franjurate si escoriate.in cazul organelor cavitare.caracterele can alului depind de: .tesuturile traversate de glont: . efectul depinde de gradul de umplere a organe lor respective: . encefal) determina (datorita undei de soc) o zona de distrugere cu dimensiuni mult mai mari decit diametrul glontu lui . cu diametru apropiat de cel al gl ontului . absenta zonei de tatuaj. Valentin Gheorghiu .viteza glontului .in cazul sto macului plin.travers area muschilor determina un canal mai subtire.in cazul oaselor lungi. trecerea glontului prin interfetele solidlichid determina vibratii puternice care pot conduce la explozia stomacului .

65 mm) care traverseaza o emisfera cerebrala. 83 .note de curs Conf. Plaga de iesire (stinga) si de intrare (dreapta) cardiaca intr-o impuscare accid entala. Dr. Valentin Gheorghiu Orificiu de iesire (pistol) parietal posterior drept: avulsia in terasa (pilnie eversata) a osului cu linii de fractura care iradiaza din focar Canal cu directie sagitala (7.MEDICINĂ LEGALĂ .

un orific iu central cu margini dantelate in jurul caruia se gasesc orificiile date de ali cele satelite . se pot preciza doar: .dupa unghiul facut de glont cu suprafata pielii (apar modificari de forma ale orificiului de intrare. alicele au traie ctorie progresiv divergenta iar distanta de la care s-a tras se poate determina functie de gradul de dispersie a alicelor: .exista situatii in care un singur p roiectil produce mai multe orificii de intrare si mai multe orificii de iesire exista cazuri fara orificiu de intrare aparent (daca acesta este mascat de orif icii naturale sau de zone paroase) Determinarea caracterului intravital al plagi i se utilizeaza elementele reactiei vitale.exista cazuri cu un orificiu de intrare si mai multe or ificii de iesire: .nu exista orificiul central ci un cerc cu raza de 1520cm care contine orificiile date de alicele dispersate Stabilirea directiei de tragere .orificiu de intrare.de la 5m . Situatii mai deosebite .se face exclusiv avind cadavrul ca sistem de referinta .regiune precordiala . acestea pot fi mult atenuate daca de cesul s-a produs imediat dupa impuscare Determinarea distantei de la care s-a tr as: .foarte rar este posibila situatia cu mai multe gloante care patrund prin acelasi orificiu . Dr.tragere cu teava lipita .de la 2.orificiile multiple de iesire sint produse de fr agmentatia glontului sau de eschile osoase .orificiul de intrare prezinta caracterele tragerilor cu te ava lipita sau ale tragerilor in raza de actiune a factorilor secundari 84 . inelului de escoriere) Diferentierea leziuni auto produse / heteroproduse: .impuscare in raza de actiune a factorilor secundari .MEDICINĂ LEGALĂ .timpla .impuscare de la 0. inelului de stergere.5-3m .note de curs Conf.plaga este localizata in anumite zone anatomice de el ectie (accesibile victimei): .5-1m .gura .impuscare in afara razei de actiune a factorilor secundari .este preze nt un singur orificiu de intrare cu margini dantelate . Valentin Gheorghiu Dilacerare hepatica stelata prin impuscare 7.65 .in cazul armelor cu glont.in cazul armelor cu alice.exista fact ori circumstantiali .

pe baza stabilirii diametrului or ificiului de intrare.actioneaza si factori psihologici (cei care se impusca in inima isi desfac hainele la piept pentru a putea avea preciz ie mai mare) Stabilirea numarului si succesiunii impuscaturilor: . intensitatea fenomenelor vitale in cazul plag ilor impuscate multiple scade cu apropierea de momentul mortii .lezarea unui organ vital . reactia cu difenilamina care da o culoare albastra persistenta in cazul preze ntei produsilor nitrati.in evidentie rea inelului de metalizare de la nivelul orificiului de intrare. Metode chimice de identificare a factorilo r suplimentari . . observabile prin examinare cu lupa. de la nivelul primei impuscaturi iradiaza traiecte de fisura a oaselor craniului.in descoperirean proiectilelor in locuri bine mascate in corp .MEDICINĂ LEGALĂ .teoretic. in cazul decesulu i in spital.in descoperirea proiectilelor de pl umb.pastrarea plagii de intrare . in canalul rahidian). Dr.recuperarea glontului d in cadavru este uneori foarte dificila . 85 . se poate compara glontul extras cu un glont obtinut prin tragere experimentala cu arma s uspecta .prin care se evidentiaza particulele de pulbere nearsa. fotografierea in infrarosu dir ect si cu dispozitive speciale pentru cautarea urmelor invizibile ale tatuajului .dintre acestea mai uz uale sint examenele stereoscopice si stereoradiografice pentru identificarea urm elor infime metalice. in regiunile mai greu accesibile tehnicii cure nte de autopsie.recuperarea proiectilului si conservarea sa . Metode paraclinice (de laborator) de precizare a diagnosticului de impusca re Metoda radiologica . Valentin Gheorghiu . u neori capatind o valoare deosbita. si reactia combinata cu brucina si difenilamina direct cu granulele suspecte.pastrarea hainelor victimei (sau cel putin a locului de intrar e a proiectilului) .pe cartus se observa urme caracteristice lasate de percutor si (in caz ul revolverelor) de extractor .poate completa datele furnizate de autopsia de rutina. Astfel: . se apreciaza diametrul glontului .pe mina cadavrului (mai ales in cazul impuscarii cu revolver/pistol) se gasesc factori secundari care pot evidentia prin test cu brucina (la contactul cu rest uri de fum sau particule de pulbere nearsa.hemoragie impo rtanta Identificarea armei cu care s-a tras: .in general. . In aces t scop se foloseste reactia cu brucina care da o culoare rosie cind este pozitiv a. sau a fragmentelor acestora. in cazul urmatoarelor impuscaturi. care produce aceleasi modificari de culoare in functie te tipul granulei respective. Metode fizice d e identificare a urmelor in jurul orificiului de intrare .sint obligatorii: .la nivelul proiectilului se observa amp renta tevii (care este absolut specifica pentru arma cu care s-a tras).examinarea microscopica sau cu lupa. traiectele de fisura se op resc in primele traiecte Stabilita legaturii de cauzalitate dintre impuscare si deces moartea se poate produce prin: .se stabileste numarul proiectilelor . a pulberii si a funinginii. cind nu exista orificiu de iesire (de ex.in cazul impusc aturilor in cap. se coloreaza in rosu) sau sulfat de difelinamina (se coloreaza in albastru) . cadavrul este lasat nemodificat (nu se indeparteaza aparatura medic ala).note de curs Conf.

Daca este sau nu vorba de o leziune produsa prin arme de foc 2. Orificiul de intrar e prezenta toate caracteristicile unui orificiu clasic (lipsa de substanta. Problemele expertizei medi co-legale a leziunilor produse prin arme de foc. Valentin Gheorghiu Striurile lasate pe camasa glontului de catre ghinturi sint strict caracteristic e fiecarei arme permitind identificarea acestora. Numa rul si succesiunea impuscaturilor 8. Caracterul vital sau post-mortal al impuscar ii 5. Trage rile s-au efectuat cu teava lipita la nivelul ariei precordiale.MEDICINĂ LEGALĂ . Stabilirea legaturii de cauzalitate dintre leziuni si prejudiciul pro dus 10. In alt caz atit pericardul cit si peretele anterior al ventricolului s ting prezentau cite o dilacerare. de la mica distanta. Nu sau constat la radiografierea cadavrului prezenta de material radioopac. In doua cazuri peric ardul era integru existind insa o dilacerare a peretelui anterior al ventricolul ui drept. eventual situata in canal). fata de l eziuni traumatice de alta natura 4. Precizarea posibilitatii autoproducerii lez iunilor 9. Dr. cel mai frecvent prin lezarea unor vase mari si hemoragie consecutiva. Care este orificiul (orificiile) de intrare si cel de iesire 3. Stabilirea distantei de tragere 6. fiind vorba de doua arme diferite) Leziuni si deces impuscare fara glont !? produse prin Sint raportate cazuri in care moartea s-a datorat unor impuscari cu pistoale de semnalizare (cartus fara glont si fara bura) la nivelul ariei precordiale. Stabilirea directiei de tragere 7. Stabilirea identitatii armei cu care s-a tras 11. in timp ce in cele doua imagini de jos n u exista aceasta corespondenta. (in cele doua imagini de sus s e observa o corespondenta a striurilor. inel de contuzie si zona de tatuaj.note de curs Conf. 1. la nivelul gitului sau capului (und e pot produce chiar fracturi de craniu) pot determina decesul. Din literatura se cunosc cazuri in care trager i cu astfel de munitie. Diagnosticul diferential al leziunilor constatate. Efectuarea expertizei medico-legale in caz de supravietuire 86 .

in sensul prevederilor lega le. 180. in sectiunea intitula ta "Lovirea si vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii" art. avortul. Am insistat asupra acestui aspect pentru a evita unele confuzii. Art. Impacarea partilor i nlatura raspunderea penala. De remarcat ca. Ca atare.Fapta prin care s-a pricinuit integritati i corporale sau sanatatii o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medi cale mai mult de 60 de zile. A. Nu are sens pentru a fi discutata separat. 181 c. se pedepseste cu mult mai grav. Codul Penal.MEDICINĂ LEGALĂ . Astfel. B.p. slutirea. chiar neobiectivata de leziuni evidente. Valentin Gheorghiu CURSUL 6 Aprecierea gravitatii leziunilor traumatice corporale in conformitate c u prevederile Codului penal si civil Pentru incadrarea juridica a unor fapte penale. in aceasta prevedere sint incluse acele leziuni traumatice ce necesit a pentru vindecare intre 21-60 zile ingrijiri medicale. in timp ce alineatul 2 include leziunil e ce au necesitat pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mult 20 de zile. spre deo sebire de articolul urmator in ambele cazuri actiunea penala se pune in miscare numai la plingerea prealabila a victimei. alineatul 1 referindu-se la lovire s impla.p.Actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. Ar t. se intelege un prejudiciu cu caracter permanent care poate fi de ordin stric t morfologic.note de curs Conf. or i incetarea functionarii acestora Consecinta lezionala care in mod obligatoriu c onstituie si infirmitate. Rezulta astfel ca infirmitat ea se deosebeste de notiunea de invaliditate care include in mod obligatoriu un deficit functional. chiar daca acesta nu este asociat cu o modificare anatomica.Actiunea penala se pu ne in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. intilnite uneor i in practica medico-legala. incetarea functionarii acestora. organele de justitie solicita medicului l egist precizarea unor aspecte inscrise in legislatia penala care permit acestora incadrarea faptelor in textul legii. iar impacarea partilor inlatura raspun derea penala. Infirmit atea permanenta fizica sau psihica Prin infirmitate. ori punerea in primejdie a v ietii persoanei. Pierderea unui simt sau organ. sau care a produs vreuna dintre urmatoarele conseci nte: pierderea unui simt sau organ. prevede: . preve de: -Lovirea sau orice alte acte de violenta cauzatoare de suferinte fizice se p edepsesc cu inchisoare de la 1 luna la 2 ani sau cu amenda. Din aceasta dispozitie a codului penal se contureaza deci notiunea de lovire sau alte violente.Fapta prin care s-a pricinuit integritatii corporale sau sanatatii o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mul t 60 zile se pedepseste mai grav.Impacarea partilor inlatura raspunderea penala. se vede ca legea introduce pe linga criteriul "zile de ingr ijiri medicale" criterii noi de apreciere a gravitatii leziunilor traumatice. prevede : . desi prevederile codului penal se refera numai la i nfirmitate si nu la invaliditate cu eventuale reprecusiuni asupra capacitatii de munca. Rezulta deci ca o infirmitate perman enta fara modificari functionale sau cu 87 . sau obiectivata de leziuni ce nu necesita ingrijiri medicale (echimoze). o infirmita te permanenta fizica ori pshica. probleme ridicate in dreptul civil. as upra carora vom insista in cele ce urmeaza. 182 c. cum ar fi lovirea si vatamarea i ntegritatii corporale sau a sanatatii. Dr. morfofunctional sau numai functional. Dupa cum rezulta din continutul acestei dispozitii.

caracterul de "permanenta" al unei infirmitati inceteaza prin anumi te interventii chirurgicale. dar care creeaza victimei un prejudiciu real fizic sau psihologic. apendicectomie. strabismul. ptozele palpebrale etc. Datorita faptului ca majoritatea sechelelor l ocalizate la trunchi si indeosebi la membre. Sub acest asp ect.MEDICINĂ LEGALĂ . C. sexul. parezele faciale. in esenta fiind deci as imilabile notiunii de desfigurare.spontan sau terapeutic . cu repercusiuni asupra mimicii si expresivitatii ( de ex. cicatricele . Asa cum este cunoscut.care creeaza adesea alte prob leme medico-legale. majoritatea interventiilor chirurgicale comporta un anumit "factor de risc". cicatrice care beneficiaza de tratament operator. in care prejudiciul anatomic este real. Aspecte medico-legale privind n otiunea de "slutire" Spre deosebire de prevederile mai vechi ale legislatiei pen ale in care notiunea de "desfigurare" era mai limitata. reinterventiile chirurgicale in cazul consoli darii vicioase a unei fracturi. avind o semnificatie mai larga. de chirurgie plastica si reparatorie sau fizioterapie. indiferent de localizarea sa. dar pri n importanta sa minima morfologica nu poate fi considerat drept o infirmitate (d e ex. Uneori. In acest sens se impune ca aprecierea fi nala medico-legala sa fie facuta la un interval mai mare de la producerea trauma tismului si dupa epuizarea tuturor metodelor terapeutice. pozitia social-economica a individului. Notiunea de "prejudiciu estetic" (desi nu este prevazuta de Codul nostru penal) este adesea utilizata in practica. in Codul penal actual se utilizeaza termenul de "slutire". lipsa unei portiuni mici a falangei distale a unui membru et c. astfel incit pacientul nu poa te fi obligat efectueze 88 . desi prejudiciul morfologic este repara bil prin tratament. Valentin Gheorghiu deficite minime poate exista in lipsa unei invaliditati. Prin caracterul reversibil . dar si la acela functional. rezonanta psihica. infirmitatea persista prin localizarea si gravitatea leziuni i initiale (de ex. tonsilectomie. Ca si notiunea de infirmitate. Aprecierile finale medico-legale se fac dupa vindecarea clinica si dupa epu izarea mijloacelor terapeutice de recuperare.unele modificari nu pot fi inc adrabile in notiunea de slutire sau desfigurare (de ex. aplicarea unei proteze fixe in urma pierd erii unuia sau a mai multor dinti. ede ntatii etc). insa. lagoftalmia. Infirmitatea nu este incadrabila in grade sau proce nte. smulgerea sau tunderea p arului de pe fata sau cap.Desfigurarea cons tituie astfel o forma a slutirii si nu se limiteaza numai la aspectul morfologic . in timp ce aceasta din urma coexista intotdeauna cu o infirmitate.). in practica medicala. cele mai multe cazuri de "slutire" se refera la leziunile localizate la fata. cu caracter de slutire sint incadra bile din punct de vedere penal in notiunea de infirmitate.).note de curs Conf. Conform prevederilor Codului penal. lipsa de substanta osoasa craniana daca se intervine prin alo plastie ) Exista situatii. ea putind co nstitui o circumstanta agravanta in gradarea pedepsei penale sau in cadrul unor cauze cu implcatii de ordin civil. starea ante rioara etc. infirmitatea posttraumatica poate fi de ordin fizic sau psihic si trebuie sa aib a un caracter de permanenta. Hodin a p ropus asa-numita "metoda estetimetrica". constind in esenta in impartirea regiun ii faciale (fata si profil) in 122 sectoare delimitate de linii orizontale si ve rticale. In cazurile destul de frecvente in care expertizatul intirzie sau r efuza efectuarea interventiei indicate se ivesc probleme dificile de ordin medic o-legal. Pentru obiectivitatea desfigurarii. slutirea trebuie sa aiba un caracter permanent. ca de ex. Alteori. Autorul coreleaza aceste elemente cu virst a. stabilind un "coeficient de desfigurare" raportat la interesarea mai mu ltor sectoare si la felul leziunilor. apreciem ca metoda este greu de aplicat in practica curenta. Dr. prin "slutire" se intelege o deformare evidenta morfologica sau estetica a unei regiuni anatomice. Cu toata obiectivitatea pe care incearca sa o aduca autorul mentiona t.

aceste considerente constituie o circumstanta agravanta. si virsta si sexul expertiz atului. Din punct de vedere juridic este indiferent daca autorul faptei cunoaste sau nu existenta starii de graviditate a victimei. cit si organul judiciar sint pusi in situatia de a nu putea lua o hotari re si a prevedea implicatiile de ordin subiectiv sau obiectiv ale caracterului p ermanent al modificarilor estetice. in cazul leziunilor dentare . o leziune (vatamare corporala) poate fi grava si prin "punerea in primejdie" a vietii victimei. Punerea in primejdie a vietii victimei In conformitate cu prevederile Codului Penal. modificar i care sa faca 89 . efectuare de fotografii pe ba za carora. data primelor semne si evolutia acestuia. rezultatul acestei interventii este impr evizibil sub aspectul remedierii deficitului estetic. Un aspect de care trebuie sa tina seama medicul legist in aprecierea caracterului de slutire il constituie si unele criterii legate de expertizat si anume.Principalele probleme medico-legale in aceste cazuri. In aceste cazuri consideram ca atitudinea ce a mai corecta a medicului legist este de a emite un prognostic de posibilitate s au probabilitate a remedierii caracterului permanent de slutire sau al modificar ii respective. Valentin Gheorghiu interventia indicata. alaturi de constatarile expertului. sexul. desi in mod obisnuit nu are acest caracter. situatie care insa nu poate fi multumitoare pentru organele judic iare. o analiza concreta a cazu lui sub aspect medical. in cazul anumitor profesii (actori. D.nu poate fi acceptata notiunea de slutire chiar daca expertizatul re fuza tratamentul indicat. functionari care au contact nem ijlocit cu publicul etc) prejudiciul estetic poate fi considerat drept slutire. din care sa rezulte o alterare evidenta a starii general e a bolnavului cu modificari de cunostinta. respiratie sau circulatie. Dr.MEDICINĂ LEGALĂ . in cazul exist entei unor cicatrici multiple cu aspect deformant situate pe suprafete corporeal e intinse. Pe de alta parte.indiferent de intinderea si metodele de protezare . in aprecierea caracterului de slutire se va lua in consideratie. virsta si profesia acestuia. edentatii intinse). Ace st aspect se cere rezolvat de expertiza medico-legala in cauze diferite. Datorita in mare parte caracterului subiectiv al unor cazuri limita. iar rezultatul interventiei este cert sub aspectul repararii prejudiciului es tetic. pentru obiectivare fiind necesara. organul judiciar isi poate forma si motiva opinia sa.daca exi sta legatura de cauzalitate intre leziunile suferite si intreruperea cursului sa rcinii. necesita aplica rea de proteze fixe sau mobile care au rolul de reparare a prejudiciului estetic . . profesori. localizarea si int ensitatea leziunilor traumatice. Avortul posttraumatic Conform prevederilor Codului penal producerea avortului este considerata ca o vatamare corporala grava. pe linga localizarea acestora. Exista insa si cazuri in care interventia reparatorie nu implica nici un risc din partea expertizatulu i. independent de durata ingrijirilor medicale. . Astfel. dar dsigur ca. E. In acest cadru mentionam edentatiile posttraumatice care. exis ta in practica medico-legala opinii variate. motivar ea concluziei necesitind o buna documentatie medicala.note de curs Conf. In alte cazuri in care chiar daca caracterul de slutire propriu-zisa nu este evident prin localizare (de obicei la fata) si unele modificari functionale . sau cu aspect de cheloid. si care trebuie rezolvate in cadrul examinarii sint: .realitatea avortului. pe linga descrierea cit mai amanuntita a leziunii. . astfel incit atit medicul legist. care trebuie sa ia o hotarire in incadrarea faptei. unice sau asoci ate cu leziuni preexistente (parodontopatii.prezenta si virsta sarcinii in momentul lovir ii.felul. Astfel. in caz afirmativ si indeosebi d aca prin lovire intentioneaza sa produca avortul. In aceste situatii exista si implica tii de ordin civil cub aspectul invaliditatii sau al necesitatii schimbarii prof esiei.

prec um si cea prevazuta in art. in mod obisnuit. sub aspect juridic. dar nu-l accepta. in mare masura. R ezulta deci ca aprecierea de ordin medico-legal privind punerea in primejdie a v ietii victimei este utila organului judiciar in principal pentru incadrarea fapt ei in vatamare corporala grava si numai uneori ca element secundar. In continuare se prevad circumstantele agravante si in consec inta pedepse mai mari pentru "conducatorul unui autovehicul cu tractiune mecanic a avind in singe o imbibatie 90 . instrumentul fo losit etc. In Codul penal se prevad pedepse pentru uciderea din culpa: . Dr. fie la iminenta sau la aparitia de complicatii care pot duc e. Impacare a partilor inlatura raspunderea penala".Pentru a putea aprecia fapta ca o tentativa de omor.imediat. arata: "Fapta prevazuta in art. .Cind savirsirea faptei prevazute in alin. luata singura. aspecte care.Pentru faptele prevazute in alin. cum sint intentia.uciderea din culpa ca urmare a nerespectarii dispoziti ilor legale ori a masurilor de prevedere pentru exercitiul unei profesii sau mes erii. deoarece. regiunea corporala lezata. . . reprezinta un element de incadrare juridica. este necesar sa faca o apreciere de ì ordin general cu referire la evol utia obisnuita a leziunii.182 alin. desi punerea in primejdie a vietii victimei poate furniza un element in incadrarea faptei ca "tentativa de omor". aceasta nu poat e constitui unicul criteriu al acestei incadrari.Fapta prevazuta in alin. se pedepseste cu inchisoare de la 2 la 7 ani.note de curs Conf.1 si 3 actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. desi trebuia si putea sa-l prevada (nestiinta). la moartea victimei in absenta unui tratament medical de urg enta. tar div sau potential adica leziunea sa determine moartea indiferent daca acest peri col a fost indepartat prin tratament medical sau datorita reactivitatii organice crescute. . pedeapsa este mai grava. De asemenea. savirsite din culpa.MEDICINĂ LEGALĂ .p. precedent se pedepseste cu inchi soare de la 6 luni la 3 ani.se precizeaza notiunea de "culpa": "Fapta este savirsita din cu lpa cind faptuitorul: a) prevede rezultatul faptei sale. "Vatamarea corporala din culpa" Cod.1 pedeapsa este inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau amenda. notiu nea de punere in primejdie a vietii victimei trebuie sa se refere la gravitatea initiala a leziunii. ori pentru indeplinire unei anumite activitati.Vatamarea corporala si uciderea din culpa In Codul penal .2 daca este urmarea nerespectarii dispozitiilor legal e sau a masurilor de prevedere aratate in alin. exista unele confuzii. organul judiciar trebuie sa tina seama si de alte elemente (de ordin jurid ic). . ori pentru efectuarea unei anumite activitati. socot ind fara temei ca el nu se va produce (usurinta) b) nu prevede rezultatul faptei sale. . In mod curent.. ajutator (as ociat cu alte constatari de fapt) in calificarea drept tentativa de omor. 184 si 178 c. Art.181. Aceasta interpretare consider am ca nu este justa. 180 alin.uciderea din culpa a unei persoane se pedepseste cu inchi soare de la 1 la 5 ani. de multe ori organ ele judiciare solicitind aprecierea periculozitatii pentru viata a unei leziuni in vederea incadrarii faptei ca tentativa de omor. nu sint de competenta medico-legala. In sit uatia in care medicul legist efectueaza examinarea la scurt ì timp dupa producerea leziunii.2 care a pricinuit o va tamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale mai mult de 10 zile.1 este urmarea nerespectarii dispozit iilor legale sau a masurilor de prevedre pentru exercitiul unei profesiuni sau m eserii. se pedepsesc cu inchisoare de la 1 la 3 luni sau cu amenda. ci. Valentin Gheorghiu posibila evolutia grava cu iminenta sau prezumtie de deces. premeditarea.Daca fapta a avut vreuna din urmarile prevazu te in art.Pen. Subliniem ca ceea ce este important pentru aprecierea unei leziuni ca primejdioasa pentru viata este pericolul iminent .

In acest sens. in cazul existentei in apropierea locului f aptei a unui cadru sanitar sau a unei unitati medicale). observate si consemnate. cum sint intentia si premeditarea ca elemente ce rezulta din exper tiza medico-legala referitoare la regiunea corporala lezata si consecintele imed iate ale agresiunii. dar nu luata independent si ca unica argumentatie a calificarii jurid ice. Rolul si limitele expertizei medico-legale in incadrarea pena la a faptei Asa cum rezulta din prevederile Codului penal. poate constitui un element util in incadrarea penala a faptei ca tentativ a de omor.MEDICINĂ LEGALĂ . Loviri sau vatamari cauzatoare de moarte . asa cum sublinia za legea penala. 183 c. Notiunea de "punere in primejdie a vietii" reprezinta uneor i un element ajutator. Probarea notiunii juridice de "intentie" a agresorului de a ucide se materializeaza in e xpertiza medico-legala prin precizarea regiunii corporale lezate. existenta unor variante anatomice (grosimea excesiva a cal otei craniene care opune o rezistenta crescuta actiunii traumatice) sau a unei m alformatii (dextrocardia) constituie factori a caror existenta nu putea fi preva zuta de agresor si care au impiedicat in mod intimplator producerea rezultatului urmarit in cazurile de tentativa de omor. Se preupune deci preexistenta s au concomitenta unor afectiuni patologice. Rolul expertizei medico-legale in acest subiect este oarecum limitat. secundar. traumatismului ducea cu foarte mare probabilitate sau cu certitudine la moarte. care. Tentativa de omor. cind aceste fapte sint comise "in exercitiul unei profesii sau meserii". Astfel. in aceste categorii se incadreaza accidentele de trafic rutier. accidentele de munca. intensitatea t raumatismului si felul obiectului folosit. Sub acest aspect apreciem ca lovirea sau alte violente care nu necesita ingrijiri m edicale ca si actele de violenta care necesita ingrijiri medicale de cel mult 20 de zile nu pot produce prin ele insele decesul. Toate aceste consideratii trebuie insa facute cu mult discernamint. astfel incit aceasta apreciere . Printre acestea amintim acordarea de ingrijiri med icale adecvate si de urgenta (de ex. deoarec e limita dintre obiectivitate si exagerare este foarte fragila. 91 . tentativa de omor se pedepseste. In principal. In afara acestor cazuri rare. Exista situatii deosebite care. Dr. pot fi utile rezol varii cauzei. n otiunile de "organ vital" sau aprecierile cum ar fi "daca cutitul nu sar fi opri t intr-o costa sau in stern" ori daca ar fi fost cu 1-2 cm mai la dreapta sau ma i la stinga" ar fi produs moartea le consideram cu totul nestiintifice. In aceste cazuri sugera m semnalarea in cadrul expertizei medico-legale a faptului ca. Spre deosebire de prevederil e legale referitoare la lovire si vatamarea integritatii corporale sau a sanatat ii produse cu intentie leziunile produse din culpa constituie infractiuni numai atunci cind durata ingrijirilor medicale depaseste 10 zile. asociat cu celelalte elemente de ordin ju ridic. precum si pentru cazurile in care "prin fapta savirsita s-a cauzat moartea a 2 sau mai multe persoane".legale art. raspunderea medicala. sau care se afla in stare de ebrietate".sa constituie o proba in argumentarea juridica a tentativei de o mor.probleme medico. medicul legist trebuie sa sesizeze alte imprejurari care au inlaturat pericolul sau au impiedicat producerea mortii. Valentin Gheorghiu alcoolica care depaseste limita legala. in absenta acesto r conditii.si nu notiunea de "punere in primej die a vietii" .note de curs Conf. Codul Penal mentioneaza ca "daca vreuna din faptele prevazute in Codul Penal a a vut ca urmare moartea victimei pedeapsa este inchisoarea de la 3 la 10 ani". notiunea d e "tentativa de omor" fiind mai mult de ordin juridic si cuprinzind aspecte "ext ra medicale". Mai important insa ca gravitatea este.p.

b. e. fapta care "se pedepse ste cu inchisoarea de la 10 la 20 ani". Lovirea in regiunea abdominala poate determina ruptura fi catului sau a splinei in conditiile unor modificari patologice ale acestor organ e. intretinerea voita a unei plagi de catr e insasi victima) sau in urma unor deficiente de ordin terapeutic care uneori po t lua aspectul unei culpe medicale (transfuzia cu singe heterogrup. Pentru a evidentia mai clar a cest aspect. A lteori. se poate suprainfecta din cauza unor afectiuni preexistente (arteriopatii. Pedepse diferite sint prevazute. de obicei cu hipertrofie. In c azurile in care moartea survine "ca urmare" a unei vatamari corporale. 175. profitind de starea de neputinta a victimei de a se apara. poate determina ruper ea unui anevrism congenital. stop cardiac anestezic. pentru vindecarea careia victima ar necesita in mod obisnuit citva zile de ingrijiri medicale. poate fi lovita sau numai impinsa si datorita pierderii echilibrului si a lipsei misca rilor de autoprotejare se dezechilibreaza. incompatibilitatea de grup in cazul unor transfuzii).MEDICINĂ LEGALĂ . prin mijloace care pun in primejdie viata mai multor persoane. leucemii) sau a lipsei unei hemostaze terapeutice. o hepatita virala. h. 174. Codul penal defineste omorul ca "uciderea unei persoane". trombopenii. dar de obicei nu este singurul responsabil d e procesul tanatogenerator. de obicei localizat la nivelul capului sau al fetei. o plaga contuza sau taiata. sì probleme de ca uzalitate si tanatogeneza art. In aceste imprejurari intervine. pentru a inlesni sau ascunde savirsirea altei infractiuni". Valentin Gheorghiu congenitale sau a altor imprejurari cu rol determinant in tanatogeneza. Dr. pe linga traumatismul fizic se asociaza starea conflictuala si ev entual efortul fizic). de obicei. g. o reactivitate organi ca scazuta. deoarece in unele cazuri raportul de cauzalitate poate fi intrerupt prin exi stenta unor factori intentionali (de ex. d. vom expune citeva astfel de posibilitati: lovirea simpla a unui bol nav cu insuficienta cardio-respiratorie poate determina o decompensare rapid mor tala. factorul traumatic fiind declansator al sfirsitului letal. supradozarea unui anestezic sau uneori chiar socul anafilactic sau hepatita). f. rolul fac torului traumatic este mai evident. Metode de probatiune medico-legala. pe linga elementul traumatic. asupra sotului sau unei rude apropiate . c. Omorul. putindu-si produce leziuni craniocere brale a caror gravitate poate fi de asemenea favorizata de consumul de alcool. favorizind sau determinind aparitia de complicatii care in mod obisn uit nu ar trebui sa apara. aflata intr-o stare avansata de ebrietate. o afectiune patologica preexistenta.p.note de curs Conf. victima. pentru "omorul calificat" care este savirsit in una din urmatoarele imprejurari: "a. diabet) sau a neglijarii (intentionate sau nu) a unei terapii simple antiinfectionale. In alte cazuri. 176 c. cu premeditare. soc anafilactic in conditiile apl icarii unei terapii obisnuite. pentru a se sustrage o ri pentru a sustrage pe altul de la urmarire sau arestare ori de la executarea u nei pedepse. mecanisme lezionale. un traumatism de mica intensi tate. o leziune minima. spre ex. si poate determina stari septice mortale. din interes material. In toate aceste cazuri trebuie o atentie deosebita in pr ecizarea inlantuirii cauzelor dintre traumatism-complicatie sau accident si moar te. 92 . a unui vas aterosclerotic sau o hemoragie intratumo rala. In rare cazuri. In aceleasi conditii. lovirea unui hipertensiv poate declansa un accident vascular cerebral (in aceste cazuri. in legatura cu indeplinirea indatoririlor de serviciu sau obligatii ale victimei. plagi de relativ mica intensitate cu leziuni vasculare mai mult sau mai putin importante pot fi cauza unui soc hemoragic mortal in conditiile preexistentei unei afectiuni hematologic e (leucoze. sau survine un accident imprevizibil (embolie grasa i n cazul unor fracturi.

I. si deoarece unele aspecte referitoare la notiunile de infirmitate (apreciere cu consecinte de ordin penal). c. 93 . b. vom incerca sa schitam aceste aspecte. pentru a savirsi sau a ascunde savi rsirea unei tilharii sau piraterii. descrierea sumara a leziunilor traumatice si eventual a modului de producere.si adesea controversat -in legislatia altor tari. fie prin neglijenta sa u imprudenta sa. Examenul autorului sau a presupusului autor al faptei cup rinde: a. un prim examen al victimei cu preci zarea realitatii si a datei mortii. are drept scop: a. aprecierea medico-legala a unei infirmitati este necesara incadrarii faptei din punct de vedere penal. In cazul necesitatii constatarii unei invaliditati aceasta se exprima in grade . examinarea imbracamintii. care poate fi d e ordin morfologic. alcoolurie. de catr e o persoana care a mai savirsit un omor. e. -in cazuri deosebite medicul leg ist este chemat sa participe si sa-si formuleze unele opinii in cadrul reconstit uirii conditiilor in care s-a putut savirsi fapta. Examenul vict imei in cazurile de omor consta in necropsia medico-legala si in examinarile com plementare de laborator pe materialul recoltat de la cadavru in conditiile impus e de cauza respectiva. descrierea si recoltarea de produse biologice sau substante toxice ce pot fi gas ite la locul faptei sau in apropierea acestuia. fie ca aceasta este produsa cu intentie sau din culpa.MEDICINĂ LEGALĂ . In acest sen s. in timp ce existenta unei invaliditati cu scaderea capacitatii de munca se refera la repararea preju diciului material din punct de vedere civil. c. examenul psihiatric si psiho logic pentru precizarea unei eventuale boli psihice cu afectarea discernamintulu i. cum ar fi cele de au toaparare.note de curs Conf. ca si leziuni traumatice recente. Valentin Gheorghiu "Omorul deosebit de grav" este prevazut ca fiind "savirsit in una din urmatoarel e imprejurari: a. Dr. recoltarea de probe de lab orator (alcoolemie. dupa rezolvarea acestui aspect. ca s i la obligatia de acordare a unei pensii de intretinere in anumite situatii. Aceste reglementari sint de ordin general si se refera la compe nsarea materiala a daunelor rezultate dintr-o actiune comisiva sau omisiva. c. asupra a 2 sau mai multe persoane. Alte constatari de ordin medico-legal si criminalistic: -participarea medicul ui legist la cercetarea locului faptei. d. b. b.examenul clinic privind diferite afectiuni patologice. Implicatii de ordin civil ale traumatismelor mecanice In afara consecintelor penale ale unei infractiuni contra vietii. II. invaliditate si scadere ori pierdere a capacitati i de munca sint controversate. grupa sanguina). Invaliditatea reprezinta afe ctarea capacitatii de munca Practic. Codul civil prevede repararea preju diciului creat de orice fapta a omului fie in mod direct. infirmitati fizi ce preexistente. ca un consilier al criminalistului in pr obleme de ordin biologic. prin cruzimi. functional sau morfofunctional. acel "practium do loris" discutat . Prin infir mitate se intelege un prejudiciu corporal cu caracter permanent. Codul civi l din tara noastra nu prevede compensarea prejudiciului moral. uneori apare necesitatea reparari i prejudiciului material cauzat ca urmare a actului antisocial comis. descrierea obiectului sau a corpurilor delicte cu care se puteau p roduce leziunile constatate (atunci cind acestea se gasesc la locul faptei). asupra unei femei gravide". integritatii c orporale sau a sanatatii unei persoane.

se recurge obligatoriu. oftalmologice. Finantelor si Min. "invaliditatea permanen ta cuprinsa in asigurare reprezinta prejudicierea corporala permanenta". cu rare exceptii . in cadrul expertizelor curente acea sta exprimindu-se in grade.primele 2 referindu-se la pierderea totala (sau aproape totala) a capacitat ii de munca. I este necesar insotitor ). Cind examenu l extern atent nu arata leziuni. Prin epuizarea tuturor mijloacelor de inv estigatie. Pent ru a putea fi obtinute asemenea rezultate. dar nu absolute si nu trebuie sa influenteze intr-un fel sau altul convingerea medic ului legist. trebuie in mod necesar raportata la profesia expertizatului si in mod deosebit l a profilul acestei profesii.MEDICINĂ LEGALĂ . si care sint mai ales de competenta servici ilor de expertiza a capacitatii de munca. Exista totusi situatii de exceptie in care se solicita medicului legist eval uarea in procente a afectarii capacitatii de munca. pe corpul victimei semne de violenta. Un traumatism. ca de altfel nici 94 . Reglementarea juridica si metodologia exp ertizei medico-legale in traumatologia mecanica Valoarea si limitele expertizei medico-legale traumatologice Ceea ce conditioneaza in primul rind valoarea probatorie a expertizei medicolega le este folosirea tuturor mijloacelor stiintifice in dovedirea legaturii cauzale dintre faptele antisociale si consecintele lor asupra vietii si sanatatii. Aprecierea capacitatii de munca. Sanatatii. In reglementarile Min. Aceste situatii. foarte rar intilnite in practica medico-legala. I si II consta in aceea ca in cazul invaliditatii de gr. asa cum rezulta din definitia acestei notiuni. Valentin Gheorghiu III. medicul legist isi poate forma conv ingerea stiintific argumentata asupra existentei sau nu a unor leziuni sau modif icari functionale. la examinari paraclinice radiologice. se exprima in procen te.legala in domeniul traumatologiei are la dispozitie o serie de criterii stiintifice pe care trebuie sa le foloseasca in mod competent. sufer it de cel in cauza. Aprecierea in procente a invaliditatii sau a capacitatii de munca trebuie con siderata in afara problemelor medico-legale. nici un alt mijloc probator nep utind oferi justitiei argumente de valoarea celor obtinute printr-un examen medi co-legal complet al victimei. pe o perioada de timp suficienta. stomatologice etc. Dr. lasa. descoperite si examinate minutios pot conduce organul de justitie pe calea corespunzatoare a cazului. Valoarea si limitele expertizei medico-legale traumatologice in incadrarea jurid ica a faptei. In aceasta privinta numai datele de ancheta sint utile. ORL. Raportul de cauzalitate. se refera la efortul suplimentar pe ca re-l depune un muncitor cu o deficienta oarecare in exercitarea profesiei sale. Dovedirea realitatii traumatismului prin mij loace stiintifice este de competenta expertizei. in special cind victima acuza o simptomatologie corespunzatoare. in vederea compensarii materiale. care. Din acest punct de vedere aratam deosebirea care exi sta intre notiunea medicolegala de invaliditate si aceea apreciata in baremul AS IROM si care se refera la prejudiciul corporal permanent creat in urma unei afec tiuni traumatice si care. ultimul (III) la scaderea acestei capacitati (diferenta intre gr. ce pot fi considerate expresia unui traumatism mecanic.note de curs Conf. In aces te acte legislative se precizeaza: "criteriile prevazute in conditiile asigurari lor de persoane sint diferite de cele aplicabile in sistemul asigurarilor social e". expertiza medico. chiar minor.

Cu ajutorul criteriilor morfologice stabilim ins trumentul vulnerant. valoarea expertiz ei medico-legale constind aici in utilizarea tuturor mijloacelor pe care le ofer a medicina moderna pentru aprecierea infirmitatilor.morfologice . iar datele de ancheta nu constituie decit orien tari si nu criterii stiintifice. alteori la disimulare. Prelu ngirea timpului de ingrijiri medicale acordat initial trebuie sa aiba la baza o documentatie medicala corespunzatoare (fise de tratament cu mentionarea datelor si a felului tratamentului). victima prezentindu-se la examinare imediat dupa traumatismul suferit. Este cunoscuta tendinta unor persoane la exagerare sau simulare.topografice. Stabilirea instrumentului cu care s-a produs o leziune ce a pus viata in primej die. Inviolabilitatea fizica a . aprecierea se face de obicei cu anticipat ie. Astfel. inclusv tratament necorespunzator. In aceasta privinta avem in vedere 2 categorii de criteri i: . Una din problemele cu mare valoare probat orie este aprecierea mecanismului de producere a leziunilor traumatice mecanice. infectie) sau cind victima prelungeste artificial evolutia prin diferite proced ee. Dr. expertiza medico-leg ala avind la dispozitie o serie de mijloace de obiectivare a fraudei. Cadrul juridic al traumatologiei mecanice expertizei medico-legale in domeniul Cadrul juridic al infractiunilor de lovire si vatamare a integritatii corporale sau a sanatatii.note de curs Conf. sediul leziunii poate fi indicatoriu pentru mecanismul activ sau pasiv d e producere a leziunilor (lovire cu sau de corp dur). Criteriul topografic are si el importanta in practica expertizei.MEDICINĂ LEGALĂ . pierderilor de organ. putind in acelasi timp disculpa alte persoane implicate in agresiune. In functie de numarul de zile de ingrijiri medicale. Criteriul topografic poate fi folosit si in dia gnosticul diferential dintre leziunile auto. chestiune ce prezinta o insemnatate majora in cazul leziuni lor grave mai ales cind pe corpul victimei se gasesc leziuni de diferite tipuri. In legatura cu celelalte criterii de apreciere a gr avitatii leziunilor traumatice se cere o deosebita competenta. deoarece concluziile ce rezulta din aceasta activi tate de expertiza reprezinta motivatia stiintifica a calificarii juridice a fapt elor antisociale ce stau la baza acestor infractiuni. O serie de dificultati in aprecierea realitatii unui traumatism ce face obiectul unor cerc etari judiciare le poate ridica diagnosticul diferential cu unele leziuni posttr aumatice mai vechi. In identificarea ag entului vulnerant au importanta forma echimozelor sau marginile plagilor. O alta dificultate in aceasta problema se poate ivi cind pro cese morbide preexistente sau supraadaugate modifica evolutia obisnuita (diabet. Lamurirea acestui aspect are o mare importanata pentru o incadrare juridica cor espunzatoare a faptei. sau o leziune mortala contribuie direct la stabilirea vinovatiei. In incadrarea j udiciara a faptei prezinta mare importanta aprecierea corecta a gravitatii leziu nilor corespunzator criteriilor oferite de legislatia in vigoare. precum si al mortilor violente prin traumatisme mecanice ridica o serie de probleme de ordin teoretic a caror rezolvare cere o inalta calificar e si raspundere profesionala. Valentin Gheorghiu simptomatologia subiectiva. Mentionam ca un medic legist cu experienta se fereste d e absolutizari in acest domeniu. in aceste cazuri se incearca stabilirea cel putin a tipului de instrume nt vulnerant. dar nu intoate cazurile aceste caracteristici ale leziunilor conduc la identificarea a cestuia. a inc etarii functionarii acestora etc.si heteroprovocate. fara substrat obiectiv. precum si pentru pozitia v ictimei fata de agresor.

omului este aparata de lege si a constituit din toate timpurile o preocupare a j ustitiei. avind drept scop statornicirea unor relatii sociale interumane normale . Corpul victimei. care prezinta urmele infractiunii constituie obiectul materia l cel 95 .

dar nu si a precizarii circumstantelor de realizare a traumatismului mecanic .note de curs Conf. adica a laturii subiective a infractiunii de lovire. In cadrul exam enului medico-legal exista posibilitatea discriminarii leziunilor active si pasi ve. indiferent de formele conc rete de realizare materiala a acestor violente. in functie de numarul. dar si prin mijloace indirecte. dar obiectivata prin mijloace medicale. localizarea si gravitatea leziuni lor cauzate victimei. De asemenea. asupra caruia s-au exercitat violentel e de catre faptuitor (subiect activ al infractiunii). oricum in toate cazurile avind un rezultat incrimin at de legea penala. 96 . expertiza medico-lega la poate uneori contribui la aprecierea intentiei.MEDICINĂ LEGALĂ . producerea lui prin comisiune sau omisiune. Desi traumatismele mecanice repr ezinta forma comuna de realizare a violentei fizice. chiar minima. Valentin Gheorghiu mai important al examenului medico-legal. pot exista si alte forme de violenta in afara de lovire. In acelasi timp infractiunea poate fi comisiva (ce l mai frecvent). dar si omisiva (prin inactiune) si se poate realiza direct. a instrumentului folosit. Dr. Realitatea traumatismului mecanic poate fi probata pe calea expertizei medicolegale numai atunci cind are drept rezultat o modificare morfof unctionala.

asfixiile reprezinta procese fizio-patologice in care sca de sau dispare oxigenul din singe (hipoxie sau anoxie) 2. obstructia cailor aeriene (tu mori laringiene. impiedicarea miscarilor respiratorii-prin: .sugrumare .comprimare 1a nivelul gitului: . tumori bronhopulmonare) b.altitudini mari (scade presiunea partiala a O2 in aerul atmosferic) b. sint neviolente . pneumonii interstitiale. insuficie nta oxigenului in aerul respirat: .) II.pneumotorax trau matic . procese fermentative (cu degajare de CO2) .neviolente boala membranelor hialine III.alterarea capacita tii hemoglobinei de a fixa. anoxii de aport de cauza neviolenta: a. pulberi. transporta si elibera O2 la nivel tisular (anoxii an emice) .comprimare toraco-abdominala .spatii inchise .pot fi cauzate de: .MEDICINĂ LEGALĂ .pot apare prin: . Definitie . obstruarea cailor respiratorii intrapulmonare (astm bronsic.vi olente toxice gazoase sau volatile . obstructia cailor respiratorii . pneumotorax spontan/patologic.procese care consume oxigen ul .paralizie a muschilor respiratorii: . anoxii de aport de cauza violenta (asfixii mecanice): a. crize de miastenia gr avis c. Alterari ale membranei alveolo-capilare .scaderea cantitatii de hemoglobina 97 . perturbarea miscarilor respiratorii: poliomielita. etc. pietris) d.totdeauna.spinzu rare .note de curs Conf. Anoxii de aport / anoxii anoxice = oxigenul nu ajunge 1a nivelul alveolelor pulmonare 1. Dr. boabe de cereale.electrocutie e.aerul are compozitie normala in O2 dar nu se re alizeaza schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare . Valentin Gheorghiu CURSUL 7 ASFIXII I.flacara. scaderea perfuziei pulmonare prin embolii secundare traumat ismelor 2.intoxicatii cu substante curarizan te . pneumonii scade suprafata repiratorie prin exudat inflamator) d. scaderea perfuziei pulmo nare (insuficienta cardiaca stinga.scaderea circulatiei sangvine (anoxii stagnante) datorita IC globale . edem glotic. A noxii de transport .cauze: . Clasificarea asfixiilo r I.strangulare . obstructia orificiilor respirat orii c.obstructia cailor respiratorii cu lichide sau s olide (submersii in lichide.

endotelioza . pe meninge sau subseros (cele pleurale se numesc petesii Tardie u) .cianoza. de culoare violacee-albastruie de la inceput .tabloul este sarac (tablou asfixic) .este.cresterea LDH (mai ales fra ctiunea V) in ser 4. dupa singerare din ulcer etc violente: anem ii dupa hemoragii posttraumatice .la examenul intern: . mai ales la nivelul fetei si extremitatilor . ferment atie. du pa citeva respiratii apare inconstienta.MEDICINĂ LEGALĂ .accidentala .omucidere ( la copii mici sau la batrini.s inge lichid (este incoagulabil de la inceput) . barbiturice.Microscopic (amprenta anoxica Spielmayer si Kern bach): .Tanatochimic: .scaderea calitatii hemoglobinei violente: in intoxicatii cu CO sau substante methemoglobinizante IV. precoce.uneori. poate apare la copii inchisi in frigider . Anoxii de utilizare / ci totoxice / histotoxice / tisulare .staza sangvina viscerala . u neori. Valentin Gheorghiu patol: anemie feripriva. calus + nas infundat) Autopsie: . in majoritatea cazurilor. dupa citeva minute survenind moartea diagnosticul este dificil si necesita dozarea precoce a gazelor sangvine .apare in toate tipuril e de asfixii dar mai ales in asfixiile mecanice .asfixie prin scaderea oxigenului in aerul respirat (ardere. perna.accidentala.Tabloul clinic asfixic (anoxic) . transferul O2 este mai dificil decit in mod normal (transfe rul gazelor pulmonare depinde si de presiunea lor partiala) b) Obstruarea orific iilor respiratorii (sufocarea) Clasificare juridica: .crestere a concentratie de fosfolipide in lichidul alveolar .staza si edem .mici sufuziuni sangvine situate subconjunctival.refrigerare 3. Dr. au cauza violenta: . concentratia O2 in aerul respirat este de 21% iar cea a CO2 de 0.de obicei . spatiu inchis. morfina. Asfixii mecanice (anoxii anoxice de cauza violenta) a) Anox ia anoxica .crestere a nivelului hipoxantinei in vitros . ane stezice .la al titudini mai inalte.rupturi capilare . se observa mici echimo ze si escoriatii perioronazale (daca sufocarea a lost produsa cu mîinile) 98 . mina.distrofie hidropicnova cuolara . altitudine) .lividitati pronuntate. hemolitica.Macroscopic cadavrul prezinta: .033%.note de curs Conf.sint cauzate de perturbari ale respiratiei t isulare (blocare a citocromoxidazelor din lantul respirator celular) .intoxicatii cu acid cianhidric. punga plastic. daca O2 scade sub 5%.in mod normal.

cu nod fix .in functie de pozitia corpului spinzura tului: .santul are traiect obl ic.accid ental . Valentin Gheorghiu c) Spinzurarea . fiind intrerupt la nive lul nodului .cu nod culant .limba protruzioneaza printre arcadele dentare .sant de spinzurare: in 1/3 superioara a gitului.mijloc de pedeapsa capitala Clasificari medico-legale: .f.MEDICINĂ LEGALĂ . Dr. structuri musculare) se gas esc infiltrate sangvine (determina caracterul vital al santului) .note de curs Conf.lividitatile sunt dispuse pe membrele inferioare . rar .in functie d e pozitia nodului: .sint pr ezente hemoragii subconjunctivale . adincimea santului este inegala.este cianotica ochii sunt exoftalmici .comprimarea gitului cu un lat actionat de greutatea corpului pe rsoanei spinzurate Clasificare juridica: . escoriate .se deceleaza urme de emisie agonala de sperm a.santul de spinzurare a margini echimozate.spinzurari tipice-nodul este plasat la ceafa .sinucidere (cel mai frecvent) .examenul extern: .in structur ile anatomice subiacente santului (tesut subcutanat.crima . fecale 99 .in functie de mobilitatea nodului: .extremitatea cefalica: . submandibular .spinzurari complete-corpul atirna complet .spinzurari incomplete-o par te a corpului atinge un plan de sustinere Autopsie: .spinzurari a tipice-nodul are orice alta localizare . ascendent spre nod. urina.

o compresiune de 2 kg forta determina obstructia jugularelor . se pot intiln i fracturi ale osului hioid sau ale cartilajului tiroid (acestea apar mai frecve nt in strangulari si sugrumari) . Sub pleura viscerala se pot observa pete violacee.in executii.inhibitie reflexa prin comprimarea zonelor reflexogene (sinusul carotic) . cu margini escoriate si cu impresiunea nodului laterocervical sting (submastoidian). eventual cu tablou asfixic . Valentin Gheorghiu Barbat de 37 ani. cunoscute sub numele de petesii asfixice sau pete Tardieu. De asemenea se poate observa santul de spinzu rare.note de curs Conf.este sarac. Dr.rar. Se observa pozi tia partial sprijinita a gambelor. situat in treimea superioara a gitului.examenul intern: . de 1-3 mm dia metru.3-4 kg forta determina obstructia carotidelor .16-25 kg forta determina obstructia arterelor vertebrate asfixie (tabloul asfixic este mai evident) .mecanisme thanatogenetice: . jonctiunii maduva-bulb sau a jonctiunii bulb-punte 100 . sinucidere prin spinzurare atipica incompleta.tulburari hemodinamice cerebrate . rotund ovalare. se produce smulgerea coloanei vertebrate cu dilacerarea maduvei spinarii.MEDICINĂ LEGALĂ .15 kg forta determina comprimarea si obstructia traheei . . oblic.

apar fracturi ale hioidului (coarnele mari) si ale scheletului c artilaginos al faringelui f) Submersia . de obicei complet e) Sugrumare a .probleme medico-legale: . Valentin Gheorghiu .cea mai frecventa este submersia in apa (inecul) . individul dev ine inconstient.dupa inspirul involuntar.MEDICINĂ LEGALĂ .cel mai frecvent. apar convulsii si se produce decesul .Diferentiere intre spinzurare.frecvent.Diferentierea spinzurarii intravitale de cea postmor tem (camuflare crima) .reprezinta comprimarea gitului cu un lat actionat pri ntr-o forta externa Clasificare juridica . urmata de un nou inspir involuntar. apare tuse.note de curs Conf.inspir involuntar. alte lichide. este omucidere dar este posibila si sinuciderea Autopsie: . se observa urme de degete (echimoze ovalare) si de unghii (escoriatii semiluna re) .se poate produce in apa. in tegumentele de la n ivelul santului de spinzurare se constata o crestere a histaminei comparativ cu regiunile invecinate .mecanismele tanatogeneti ce sint: * hipoxia . juridica .in cazul spinzurarii intravitale.este posibila prin priza de lupte de tip Nelson: hipoxie + compresie sinus ca rotic + eliberari catecolamine => aritmie Autopsie .la nivelul gitului victimei .exista sant de strangulare situat in 1/ 3 medie a gitului.cu traiect de obicei orizontal.este necesara autopsierea atenta a intregii regiuni c ervicale d) Strangularea .exclusiv omucidere . pragul declansarii i nspirului involuntar este reprezentat de cresterea presiunii partiale a CO2 in s inge peste 55 mm Hg si de scaderea O2 sub 100 mm Hg .se poate produce autosugrumare la psihopati dar nu se produce decesul (dupa pi erderea constientei. musculatura se relaxeaza iar comprimarea gitului inceteaza) .faza de apnee voluntara .defineste comprimarea gitului cu mina Clasif. Dr.catecholii au valori mai mari sub nivelul santului de spi nzurare decit la nivelul extremitatii cefalice . strangulare si sugrumare . dupa 2-3 repetari.etape fizi opatologice: . graunte . pulberi.rezistenta la hipoxie depinde de virsta individului si de t emperatura apei (un adult 101 .

piele alba.nu se constata prezenta ape i in plaminii victimei .detasarea pielii ("manusa mortii") “Ciuperca înnecatului” Planta de spalatoreasa (cutis anserina) 102 . un copil rezista zeci de minute in apa rece) ** fi brilatie ventriculara .detasarea fanerelor (dupa 10-20 zile de sede re in apa) .modific ari autolitice si de putrefactie: .trece in singe din alveolele pulmonare si determina hemodilutie.MEDICINĂ LEGALĂ . hemodilutia determina hemoliza (in apa de mare nu se produce hemoliza) cu eliberare de K+ responsabil de fibri latia ventriculara . Dr.note de curs Conf. incretita ("mina de spalatoreasa") .intrare br usca in apa rece (hidrocutie) . Valentin Gheorghiu rezista 3-10' in apa calduta. in dividul va fi atent supravegheat] *** "inec uscat" . de aceea este necesar ca resuscitarea sa fie de lunga durata (ore) si dupa reanimare.moartea se produce prin mecanisme reflexe: .altereaza surfactantu l (denaturarea poate sa persiste si dupa reanimare si sa determine EPA tardiv) [ este posibil sa apara edem pulmonar acut chiar la 7 zile dupa accident.vasoconstrictie pulmonara => HT Pulmonara => impreuna cu hi poxia contribuie la declansarea fibrilatiei ventriculare .patrunderea apei in plamini determina: .modificari datorate seder ii prelungite in apa: .spasm laringian / reflex vagal prin patrunderea brusca a apei in nazofaringe Constatari la autopsie: .

103 .Lunetta. fara infiltrate cutanate sau subcutanate arata ca au exista t convulsii. Hallfors. pe suprafata pulmonilor se observa petesii asf ixice mai mari si mai violacee (petesii Paltauf) . (Int J Legal Med (1999) 112:101106. F. A. I. Valentin Gheorghiu Plamini hiperhidroaerici Diferite specii de diatomee Diatoma moniliformis patrunzind prin peretele Navicula spicula patrunzind printr -un por unui canalicul aerian Kohn (Scanning the transmission electron microscop ical evidence of the capacity of diatoms to penetrate the alveolo-capillary barr ier in drowning. de submersie.se observa o spuma roz-cen usie la nivelul orificiilor bucal si nazale ("ciuperca inecatului") .pulmoni hi perdilatati prin edem hidroaeric.descoperirea unor infiltrate sanguin e (cu caracter vital/agonal) in muschii gitului.semne de inec intravital: . Schultz. M.MEDICINĂ LEGALĂ . si sustin astfel dg. J Leg Med (1998) 111: 229-237) . Int.cele mai importante semne sun t reprezentate de prezenta planctonului (diatomee) in organele-filtru si in oase . Dr. trunchi si membrele superioare (in 50% din cazuri).la cadavrul neputrefiat. G. K. P. Darrmann. de cresterea punctului crioscopic in ventriculul sting (prin hemodilutie) si d e cresterea peptidului natriuretic atrial .note de curs Conf. Penttila. Tsokos Macromorphology and histolog y of intramuscular hemorrhages in cases of drowning). Puschel.

semne le de asfixie sint foarte pronuntate h) Asfixii autoerotice . Dr.flictenele sint cauzate de dezlipirea joctiunii dermo-epidermic e .este mai frecventa la barbati .se poate realiza in mai multe variante (membrele victimei sint fixate prin legare sau prin batere in cuie) . cu un sistem de lat pe care sa-l controleze si care sa se desfaca in momentul pierderi constientei i ) Crucificarea .functie de suprafata expusa temperaturilor in alte. traumatismele pot fi locale (arsuri) sau generale (hipertermie) A) Arsuri Pot fi produse de diferite tipuri de agenti termici: . pot produce moarte . inanitie .mecanisme tanatogenetice: .asfixie p rin epuizarea musculaturii respiratorii (respiratia este dificila in conditiile respective) C.cu scop criminal (mai ales la copii mici) .flama electrica (arc voltaic) . microunde) .gradul II .contact cu vapori su praincalziti (opariri) .eritem .substante chi mice Gravitatea arsurilor depinde de: *Profunzimea (gradul) arsurilor .la adult. practicata cu scopul de a cre ste placerea din masturbare .Traumatisme prin extreme de temperatura 1.necroza de coagulare a epidermului si dermului cu evolutie 104 . Valentin Gheorghiu g) Comprimare toraco-abdominala .TRAUMATISME PRIN AGENTI FIZICI I.daca afecteaza peste 50% din suprafata corporala.reprezinta o autoasfixie controlata.flacara .energie radianta (infraro sii.gradul I .Tra umatisme prin temperaturi inalte .note de curs Conf. singerare.MEDICINĂ LEGALĂ .gradu l III .contact cu solide sau lichide fierbinti .flictene cu cont inut lichidian .eritemul dispare la cadavru .de obicei travestit. pentru a produce asfixia este necesa ra o greutate de minim 50 kg (pina la 100 kg in cazul persoanelor atletice) . arsurile de gradul I pot determina moartea .accidental .daca afecteaza >75% din suprafata corp orala.po ate fi produsa: .soc hipovolemic: deshidratare. cu materiale porno la indemin a.

se pierd 0. Aceasta se datoreaza: a) deschiderii jonctiunilor intre celulele endoteliale. di n hexaedrice devin sferice. pina la arsuri pe 40% din suprafata cut anata. zona genitala . si favorizeaza aderarea leucocitelor.socul secundar . suprafata de piele ar sa permite calcularea indicelui prognostic = gradul arsurii x suprafata arsa (in procente) *Zona afectata . producerea de tromboxani si prostacicline. macrofage si limfocite (histamina. < 5 se cunde) practic nu se formeaza edem. intre ele aparind spatii prin care pot trece chiar m olecule relativ mari. de temp de 1000oC) pot sa nu dezvolte edem datorita coagularii instantanee a vaselor sanguine. Distrugerea tisulara si den aturarea termica a proteinelor declansaza o reactie inflamatorie intensa.carbonizare profunda pina la planul osos *Suprafata de piele arsa (%) . la arsuri ceva mai grave (60 oC. Cind arsurile depasesc 35% din suprafata cutanata. carbonizate (produse de ex.MEDICINĂ LEGALĂ .vasodilatatia si pierderile lichidiene conduc la hemoconcentratie cu aparitie de tromboze si trombembolii . mediatorii e liberatii au un intens efect sistemic. Arsu rile profunde. palme. git. leukotriene). mb. Transferul de lichide din patul vascular in spatiul inters titial determina o ireducere marcata a fluxului sanguin. si eliberarea unor substante active din PMN. acroleina) . mb.1%: git. algic . Aceasta conduc la o cascada de efecte care au toate ca rezultanta vasodilatatia si cresterea permeabilitatii microvasculare.apar fenomene endotoxice datorita eliberarii din f ocarul de arsura a K+ si hemoglobinei si a resorbtiei de produsi toxici rezultat i prin degradarea lipidelor si proteinelor din piele si tesut subcutanat (histam ina. la arsuri la 60oC 30-60 sec.gradul IV .note de curs Conf. edemul poate apare si in in zonele fara arsuri. sistemul complementului. serotonina. D aca pina la 51oC nu se produc modificari. 15 sec) ede mul apare la 30-60 min. edemul apare la citeva minu te.mai grave sint localizarile pe fata.perioada este dominata de fen omene dureroase .este un soc normovolemic (se produce vasodilatatie fara pierdere de lichide) . Albumina se ex travazeaza doar in primele 12 ore dupa arsura. Arsurile produse de temp de 100oC produc 90% din edem in citeva minute. intre 51-60oC celulele endoteliale. edemul arsilor si lichidu l flictenelor contine proteine in aceeasi concentratie ca plasma. org ane genitale externe (decesul se produce prin soc algic) * Rezistenta biologica a persoanei Fiziopatologie: .socul primar. Valentin Gheorghiu spre escara .impreuna cu profunzimea. b) crestere dramatica a permeabilitatii capilare. eritrocitelor si a trombocitelor de peretii vasculari formind trombi si agravaind si mai mult staz a.18%: trunchi anterior. mastocite. . trunchi posterior.33 ml plasma/cm2 piele arsa/zi) Imediat dupa producerea unei arsuri apare o crestere a permeabilitatii capilare. inferior . In mo d normal lichidul intercelular este sarac in proteine. Staza sanguina depinde de severitatea arsurii.moartea apare daca afectarea depaseste 30% din suprafata corporala . In cazul arsurilor minime (<60 oC.9% : cap. Cantitatea de lichid pierdut din spatiul vascular este atit de mare incit poate declansa socul hipovolemic. Volumul zonei edematia te creste odata cu cresterea zonei arse. La mai mult de 40%. Dr.apare hipovolemie prin piedere de plasma in z ona de edem si prin exteriorizare la nivelul arsurilor (in arsurile de gradul II I. superior . implic ind sistemul de coagulare.soc septic prin suprainfectia zonelor arse 105 .

examenul intern evidentiaza mod ificari nespecifice la nivelul tuturor organelor: .ciment . arsurile rezultate sint mai grave .microfocare hemoragice si microtromboze Probleme medico-legale: a. mai ales la n ivelul craniului.nu exista nici o diferenta intre arsurile intravitale si cele post-morte m . arsurile afecteaza mai ales zonele descoperite .examenul extern evidentiaza arsuri . daca individul a fost imbracat. sau craniu cu aspect de portelan vechi (retea de fisuri fine) datorita actiunii temperaturii .bazele tari (pH peste 11) determina necroza de lichefiere cu t endinta la progresiune in profunzime . escara sau zona de carbonizare nu este fenomen intravital (apare pri n efect termic) .cuptorul cu microunde determina arsuri profunde.fracturi.sint considerate elemente intravitale: prezenta de funingine la nivelul cailor respiratorii superioare si alveolelor si prezenta de carboxihemoglobina si diferite toxice (rezultate din arderea diferitelor materiale) in singe {Mecan isme tanatogenetice in conditiile unui incendiu: 106 . flictenele produse intravital contin celule sangvi ne si fibrina . cu membrele in flexie ("pozitie de boxer") datorita coagularii p roteinelor musculare cu diminuare a lungimii muschilor .microunde .hiperemie . Valentin Gheorghiu Autopsie: . arsurile devin mai putin grave.daca hainele nu au luat foc.cadavrele recuperate de la locul unui incendiu prezinta: .edem interstitia l .lizereul eritematos-hemoragic care marginest e flictena.vapori fierbi nti . daca hainele ard. uscata. pe masura ce lichidul s e raceste in contact cu corpul.solidele incandescente produc arsuri cu contur regu lat. in u nele cazuri.arsurile sunt dispuse pe zonele descoperite. de forma asemanatoare cu cea a obiectului . hainele se imbiba cu lichid iar arsurile sunt mai profunde (cres te timpul de contact cu lichidul fierbinte) si au o forma ce sugereaza forma imb racamintii. stabilirea caracterului vital al ars urii: . daca arsura a fast produsa prin scufundare in lichidul fierbinte.MEDICINĂ LEGALĂ .reactia inflamatorie perilezionala este element intravital. Dr. rada rul poate determina grave arsuri interne b.benzina (este un solvent foarte bun pentru lipidel e din piele) . stabilire a naturii agentului termic ."flash-burns".note de curs Conf.sint cauz ate de arderea exploziva a unui amestec gazos sau a unei suspensii de pulberi (f aina).flaca ra .hematom extradural (netraumatic) de aspect cioc olatiu .asp ect carbonizat. bine delimitata.lichidele fierbinti produc arsu ril cu aspect de dire care se scurg spre zonele declive. ar surile indica nivelul lichidului.acizii tari (pH sub 2) determina necroza de coagulare. fara tendinta la progresiune .biochimic si microscopic. este posibil ca reactia inflamatorie sa nu apara nici dupa trecerea a 3 zile de la producerea arsurilor (tromboza vaselor din zona vecina arsurii i mpiedica fenomenele inflamatorii) .sint afectate toate partile descoperite iar arsurile au acelasi grad arsuri chimice: . nu este afectat parul .e ste foarte bazic (pH 12-14) . nu sint afectate firele de par . .

Dr.r ata maxima de eliminare 0.manifestarile patologice depind de caracterele individuale si de durata expunerii .intoxicatie cu CO . fenol. eventual.determina cresterea concentratiei carboxihemoglobinei (HbC O) . poliacrilonitrili. a sinusurilor fetei. ioni. letal la >1000 ppm).cu cit fluxul creste cu atit creste con centratia de sare (scade reabsorbtia NaCl in glande) ex: o persoana care transpi ra profuz in clima tropicala poate pierde 15-30g Nacl/zi. benzen.radiatii infrarosii . DML = > 100 µ mol/L). acroleina (lina. in conditii de temperatura ridicata a medi ului ambiant . NO2 (le tal la > 2000 ppm) hipoclorit (rezultat din PVC.determina arsuri superficiale ale cailor respiratorii s uperioare si spasm sau edem laringian sau moarte reflexa prin mecanism vagal} c. a dentitiei) d.60% radiatie-p rin: . crampa calorica .apar la depasirea limitelor de adaptare.scaderea cantitatii de O2 disponibil pentru respiratie si acumulare de CO2 .exista o pelicula de aer in jurul corpului. a toxicelor B) Hiper termia . lemn. letal la > 2000 ppm). cu gretu ri si varsaturi b. ventilatie pulmonara (aproximativ 600 ml/zi) . fata de c are corpul degaja caldura si care cedeaza caldura restului atmosferei. cautarea altor leziuni. EPA la > 10 ppm).fluxul sangvin din piele si tesutul subcutanat (vasodilatatia poate creste de 8 ori rata de transfer a caldurii intre organism si mediu)} Manifestarile pa tologice ale hipertermiei: .3% conductie (contact cu obiecte mai reci) . aceasta p elicula de aer contine vapori de apa. bioxid de sulf.raportul dintre volumul corporal si suprafata cutan ata .clinic: a.se caracterizeaza prin contracturi musculare tetaniforme 107 .note de curs Conf.MEDICINĂ LEGALĂ . aldehide. identificarea se realizeaza pe baza criteriilor osteologice (forma craniului.inhalare de gaze fierbinti ( peste 150°C) si iritante .apare ca urmare a expunerii intregului organism la actiunea temperaturi lor inalte Mecanismele homeostaziei termice: productia de caldura + disiparea ca ldurii Disipare caldura . Valentin Gheorghiu .apare daca se continua expunerea la caldura . radiatii infrarosii .se asociaza.22% evaporare-prin: .transpiratie . sincopa calorica .perspira tie insensibila. .15% conve ctie . prin adaptare =>3-5 g NaCl/zi Factori care influenteaza schimburile termice dintre organism si mediu grosimea stratului adipos . relativ stationara.intoxicatii cu diferite substante rezultate din arderea unor materiale: cia nuri (din arderea poliuretanului. la persoan e ca muncesc in medii supraincalzite.7-2 1 apa/zi .radiatii luminoase . hidrogensulfit (rezultat din cauciuc.

fara a mai trece prin fazele de sincopa si crampa calorica .aritmii respiratorii . Leziuni prin temperaturi scazute .MEDICINĂ LEGALĂ . astfel ca leziunil e nu mai sint vizibile pe cadavru.se produce coma si rezo lutie musculara (dispar contracturile) .poate apare si direct.gradul I-eritem. edem. tahipnee.tulburari vegetative: . Dr. insolatia . cristale de gheata superficiale . tahicardie.antidot: sodium dantrolen (antagonizeaza eliberarea de Ca intracelular) + bicarbonat de sodiu pentre acidoza 2.respiratie Chey ne-Stokes .ari tmii cardiace . socul hipertermic . Valentin Gheorghiu c.leziunile pot apare prin expunerea locala (degeraturi) sau generala (hipotermie/refrigeratie) la temperaturi scazute a) De geraturile . hipert ermia maligna: .celulele mor cind temperatura creste cu >5°C peste normal sau scade cu 1 5°C sub normal 108 .se manifesta prin sindrom pseudomeni ngeal . leziunile pot fi observate la supravietuitori .apare in cazul administrarii unor anestezice generale .racirea f oarte rapida si intensa determina o ischemiere foarte rapida. acidoza .cresterea temperaturii interne peste 43-4 4°C cu producerea paraliziei centrilor cardio-respiratori din trunchiul cerebral A utopsie: se observa modificari nespecifice ale microcirculatiei d.gradul IV-leziuni profunde (nec roza umeda sau uscata) cu afectarea tesuturilor subcutanate (muschi) . caracterizata prin expunerea mai acce ntuata la caldura a extremitatii cefalice .note de curs Conf.gradul III-flictene cu continut sangvinolent .fiziopatologic: vasodilatatie + transpiratie => hTA => he moconcentratie => hemoliza => intoxicatie endogena .in cazul autopsiei.e ste o varianta particulara a hipertermiei.anestezicele altereaza controlul Ca de catre membrana sarcoplasmica: acumulare de Ca intracelular care declanseaza metabolis mul aerob si anaerob .se presupune ca exista o predispozitie genetica (nivel crescut al creatinkinazei) acelasi individ nu manifesta sindromul la orice interventie chirurgicala cu ane stezie generala . existenta degeraturilor este argument p entru moarte prin refrigeratie b) Hipotermia/refrigeratia Fiziopatologia refrige ratiei: .aritmii cardiace .convulsii .gradul II-flictene cu continut limpede . dupa decongelare .se descriu 4 grade de gravitate a degeraturilor: .pot apare sechele sau exitus prin congestie meningeala intensa e.tempera tura corporala creste rapid (cu 1°C/5 minute).cauza musculara .exitusul se poate produce prin: .

Dr. dar a re efecte protectoare asupra SNC (scade metabolismul celular) si miocard .scaderea consumului de O2 la nivel tisular in refrigeratie . Valentin Gheorghiu . apar perturbari f unctionale: .la temperaturi interne sub 32°C. viata organismului nu m ai este posibila (cu toate ca la aceasta temperatura celulele izolate nu mor si ca.ventilatie crescuta . activita tea enzimelor oxidoreducatoare scade cu 75% .note de curs Conf.factori de mediu .grosime mica a stratului adipos .la sub 24°C.la temperaturi s ub 30°C se produc tulburari respiratarii (initial bradipnee.degeraturile sunt leziu ni intravitale (dar pot sa lipseasca in refrigeratie) . apar tulburari de ritm cardiac (initial badicardie. ulterior arit mii ventriculare) .virste extreme . chiar unele organe sint inca functionale.fa ctori interni: . fiecare avind un “zero biologic”: cord ul isi inceteaza activitatea la 21°C.celulele individuale au rezistenta mult mai mare decit sistemele. culoarea rosie este cauzata de : . centrii cardio-respiratori bulbari isi incet eaza activitatea la 18°C) .umidi tate crescuta (1-2 ore in apa la 4-9oC => deces) . activitatea enzimelor oxidoreducatoare scade cu 50% .la temperaturi sub 31°C.previ ne fibrilatia ventriculara) Autopsie: .la 33°C. dispare frisonul .se modifica starea psihica: dispare senzatia de frig.MEDICINĂ LEGALĂ . euforie. individul devine i nconstient Factori favorizanti: .alc ool .produce vasodilatatie cutanata si accelereaza pierderile de caldura.lividitati rosii (se men tin astfel cit timp cadavrul nu este decongelat).la 29°C.sub actiunea temperaturilor scazute. apare o stare de bine (senzatie de caldura. ulterior respiratie C heyne-Stokes).toxice .examen extern: . pierderea senzatiei corporale.efectul principal al scaderii tempe raturii este scaderea eficientei diferitelor sisteme enzimatice (mai ales enzime le oxidoreducatoare din lantul respirator celular => scade metabolismul celular) : .vestimentatie inadecvata .HbO2 109 . se nzatie de plutire in afara corpului) . diferitele s isteme si organe isi inceteaza functiile inainte de moartea celulelor care le co mpun => moartea somatica (prin disfunctia structurilor homeostazice) se produce la temperaturi la care celule inca rezista .modificarea cur bei de disociere a oxihemoglobinei .

nu se evidentiaza leziuni caracteristice (refrigerarea este di agnostic de excludere) raportul adrenalina:noradrenalina este de 24 ori mai mare decit normalul .tensiune medie (500-5000 V) . se poate produce edem mas iv datorita coagularii venulelor.cadavrul poate prezenta doar eritem "in frunza de feriga" (fulguride) care dispar foarte rapid .joasa ten siune sub 500 V .examen intern . Leziuni produse de energi a electricitatea industriala Efectele biologice depind de: a. V) . Valentin Gheorghiu .inhibitie a SNC .pe traseul curentului electric se produc dilacer ari ale viscerelor .MEDICINĂ LEGALĂ . fracturi si eliberare masiva de mioglobina care poate determina o insuficie nta renala ** intensitatea (I. maronii-negricioase (microhemoragii care prin actiunea HCl => hematina) = “pete Visnievski” Pete Visnievski II.mecanisme thanatoge netice: .tensiunile mari produc nec roza de coagulare pe traiectul intern urmat de curent. unitate de masaura amperul A) -1-10 mA-senzatie d e furnicaturi 110 . Leziuni produse de energia electrica naturala . obiectele metalice se pot vaporiza iar hainele pot fi smulse (situatia trebuie diferentiata de tilharia cu omor) 2.in majoritatea cazurilor.sunt rare . unitate de masura voltul. indepartind victima de conductor) .note de curs Conf. nu exista probleme medico-lega le deosebite .la nivelul mucoasei gastrice se observa pete mici (1-2 mm diam etru). Leziuni produse de curentul electric 1.poate fi: .inalta tensiune (peste 5000 V) cele mai periculoase pentru viata sint tensiunile joase (cele mari produc o con vulsie puternica.la locul de iesire-carbonizare masiva .carbonizare masiva la nivelul locului de intrare . Dr.aritmii ventriculare . parametri curentul ui electric * tensiunea (U. convulsiile musculare intense pot produce luxa tii.energia este foarte mare iar efectele sunt: .datorita ene rgiei foarte mari.

d. SNC). 20 000 . alu girea foarte i te sa a celulelor bazale di stratul Malp ighi si preze ta de vacuole i epiderm si derm (aspect de fagure).are aspect caracteristic: . i durata.edem dur. lipsi (daca suprafata de co tact este foarte mare) . Hz) . descuamari e dote liu capilar. sau la di sta ta cataracta) c. la dista ta M eca isme ta atoge etice: * paralizia musculaturii respiratorii ** paralizia ce t rilor respiratori bulbari 111 £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ . Daca pielea e gr oasa.macroscopic: leziu e cu forma care sugereaza forma suprafetei de co tact. 3. cu margi i reliefate si ce tru mai ombilicat. tre a t. 2-300 Ω mucoase sau ra a a pielii). este de culoare mai i chisa (coa gulare). cure tul electric poate deter mi a: co vulsii. La ivelul creierului. de culoare albce usie. ecroza tisulara.7 m pe tru 400 000 V) . ev. carbo izat si cu depu eri metalice (Al.prezi ta mar i variatii i dividuale (2-3 000 000 Ω pla ta. hemoragie i trave triculara.determi at e de arcul electric (dezvolta temperaturi de pi a la 4000°C) . b.poate. Dr. palid dureros. lipsesc hemoragiile b) marca electrica . u itate de masura h ertz. stop cardiac/respirator. coagularea protei elor. cure tul alter ativ este mai periculos decit cure tul co ti uu **** reziste ta cuta ata (R. 500 Ω piele subtire.arsurile au margi i reliefate.cu cit e mai mare cu atit se produc mai i te s arsuri.30 000 Ω piele uscata.microscopic. Cu) care i sa lip sesc i cazul marcii electrice de iesire . afectiu i preexiste te Efectele locale pot fi: a) arsuri electrice .note de curs Conf. Valentin Gheorghiu -10-15 mA-contractii musculare intense -15-25 mA-contractia cuprinde si muschii respiratori(cu asfixie) -25-80 mA-aritmii cardiace (fibrilatie ventriculara) -pe ste 5 A-moarte instantanee prin stop cardiac *** frecventa (ν. cure tul poate produce arsuri pe suprafete mari (ca titatea de caldura = a mperajul2 x rezista ta). i cada (pielea uda si suprafata de co tact mare) u se produc arsuri sau marci electrice. se observa: tumefierea s tratului epidermic. tecile folicu lilor pilosi si t o dulate. este posibil ca diag osticul sa u fie cel corect c) edem electroge .daca u este decelata 1a autopsie. tromboze vasculare.MEDICINĂ LEGALĂ . u eori. ma soa e hemoragice perivasculare. calea de trece re a cure tului electric .apare 1a locul de co tact i tr e tegume t si co ductorul electric si la locul de iesire al cure tului electric .pote tialul letal este mai mare daca si t traversate orga e vitale (i ima.i jurul u ui co du ctor cu e ergie i alta se formeaza o zo a de aer io izat i i teriorul careia se produc descarcari electrice (zo a de sigura ta e 1 m pe tru 35 000 V. umeda. Pe traiectul cure tului pri orga ism se pot produce arsuri i fu ctie de reziste ta orga elor traversate. cor oa sa. . u itate de masura ohm Ω) .la aceeasi U si I. durata de actiu e .

produsa de voltaj mare. usor depr imatã. 5 Moarte prin electrocutie in cada de baie 112 . 4 Arsura electrica de gradul 3. 2 Marca electrica punctiforma la nivelul pulpei degetului Fig. Valentin Gheorghiu *** fibrilatie ventriculara **** stop cardiac Fig.MEDICINĂ LEGALĂ . datorita caldurii generate.poate lipsi când rezistenta este scãzutã si suprafata de con tact este mare (cadã) Fig. Epidermul a fost se parat de derm. Dr. 1 Marca electrica la nivelul eminentei tenare . delimitatã de un burelet (margini reliefate. si a fost impins in lateral. Fig.consistenta dura. centru ombilicat) mascatã de pliur ile de flexie ale mâinii) .leziune cutanata extinsa determinata de o supra fata de contact mare cu un conductor electric Fig.note de curs Conf. 3 Marca electrica atipica .

se pot observa mansoane hemoragice perivasculare si de asemenea descuamari ale endoteliului capilar. necroza si edem 113 .mai ales fractia MB. cu vacuole în stratul mucos (mai ales la locul de iesire al c urentului electric). x 250) si Fig. tecile foliculilor pilosi sint ondu late. si a CK-MB pina la valori de 35 UI/L) s i microscopice cardiace (modificari subepicardice: hemoragii focale apar la cite va minute. alungirea foarte intensa a celulelor bazale din stratul Malpighi (aspect “în palisadã”) si prezenta de vacuole in e piderm si derm (aspect de fagure). tumefierea stratului epidermic. eventual cu tromboze. vasele sint dilatate. x 250) La nivelul dermului se poate observa un fenomen de omogenizar e. Dr. Valentin Gheorghiu Aspecte microscopice caracteristice al marcii electrice Fig. a (H&E.note de curs Conf.determinarea simultana a concentratiilor ser ice de mioglobina si creatin-fosfo-kinaza (CPK) .MEDICINĂ LEGALĂ . separarea celulelor (“canal electric”). nucleii sint punctiformi. Fig 8 (H&E. Si in def ibrilarea electrica apar modificari enzimatice (cresterea Creatinkinazei totale in plasma pina la valori de 5-6000 UI/L. Criterii biochimice de diagnostic . b (H&E. x 400) Se poate observa uniformizarea stratu rilor epidermice cu turtirea stratului cornos (în special la locul de intrare al c urentului electric). fibrele conjunctive sint aglomerate si hialinizate.

in statiunile balneoclimaterice 1000-4000 ioni/cm3 (cu predominanta a ionilor negat ivi). Variatii naturale (meteorolo gice) nu determina efecte patologice decit la un procent mic din populatie (indi vizi meteorosensibili. Seo Y.un rol important in manifestari le clinice ale meteorosensibilitatii il au concentratiile ionilor din atmosfera (mai ales font negativi). in orase < 80 ioni/cm3 (predomina ionii pozitivi) => oboseala.la scufundatori.factorii care influentea za manifestarile meteorosensibilitatii: . => vasoconstrictie coronariana) . apar: . similar cu Foehn-ul si Scirocco-ul) . filtrarea lor scade) si a deshidratarii. nervozitate .manifestari ale meteorosensibilitatii: . ceea ce determina: .mai pot apare la persoane din submersibile aflate la mare adincime. Matzuda H. Leziuni produse prin variatii ale presiunii atmosferice A.Narcoza cu azot 114 . Dr. in Talmud: “nu vei pronunta nici o sentinta.vaso constrictie periferica cu hipertensiune pulmonara . nici o condamnare la moarte atunci cind sufla Sharav-ul” = vînt din Orientul Mijlociu.la 6000 m altitudine.MEDICINĂ LEGALĂ .modificari ale umiditatii atmosferice .scadere a capacitatii de concentrare si a eficientei intelectuale (efectele modificarilor climatice cunoscute din cele mai vechi timpuri.la aceste efecte. al radiat iilor ultraviolete (la altitudini mari. (Myocardial Changes Caused by Transtoracic Direct Current Counter shock. Jpn J Leg Med. pre siunea creste cu 1 atmosfera) . scaderea eficientei intelectuale.cresterea sau scaderea presiunii atmosferice . oxigenarea singelui scade cu 50%. Takahama K. Variatii accentuate ale presiunii atmosferice: organismul tolereaza mai bine cresterea decit scaderea presiunii atmosferice (cresterea presiunii atmosf erice faciliteaza trecerea O2 aer in singe) *Scaderea presiunii atmosferice: Boa la de altitudine .crestere a permeabilitatii c apilare cu aparitia edemului pulmonar si a edemului cerebral de altitudine .iritabilita te . se produce strivirea echipajului (la fiecare 10 m adincime. se instaleaza "raul de munte" **Leziuni produse de cresterea presiunii atmosfer ice: .astenie . uscat si cu concentratie mare de ioni negativi. efectul lipsei totale de ioni este moartea rapida. cu afectiuni cardiace cronice) . 51:11-17) III. Valentin Gheorghiu interstitial la 72 ore) mai ales la nivelul ventricolului drept in portiunea din tre electrozi.note de curs Conf. daca se produce perforarea peretelui submersibilului. scadere apetit si l ibido B.cresterea sau scaderea temperaturii (s caderea temp. cresterea agresivitatii. ex.modificari ale ionizarii atmosferice . 1997.se produc 1a persoane care coboara la altitudini mici dupa ce au trait ma i mult timp la altitudini mari (leziuni putin grave) .infrasunete . se adauga efectele negative ale temperaturilor scazute. apare hipoxie fara hipercapnie (individul hiperventileaza).

efectele exploziei atomice a) flas h . efectele pot apare si la revenirea de la 10 m adincime. manifestarile clinice depinzind de viteza de decompresiune.apare in cazul in care se respira O2 > 2 bari pp (scufundato ri. exulcerati e trenanta 3.scade rea functiilor intelectuale .note de curs Conf. oxigenoterapie hiperbara) . Leziuni produse prin unde sonore .cele utilizate medica l nu sunt.manifestari pulmonare .efect de microcavitatie .euforie .cresterea temperaturii locale . eritem actinic: latenta 2 saptamini. si apar b ule in tesuturi. aspra. Valentin Gheorghiu Azotul. radionecroza Efecte generale 1.secuse musculare . Dr. la adinci mi mai mici la cei care respira aer imbogatit cu O2 sau O2 pur. piele us cata.ultrasunetele cu frecventa peste 6 M Hz determina efecte patologice prin: . efectele pot apare la minute /ore de la decompresiune].orbeste pina la citiva km b) radiatii ionizante (gamma) efect < 5km c) unda termica < 4 km .determina manifestari de anxietate extrema.undele sonore cu intens itate de peste 80-90 dB (mai ales cele cu frecvente de 3000-6000 Hz) determina s urditate (107 dB in medie in Discoteci) . La scaderea presiunii azotul solvit se elimina prin plamini.anxietate .sint c auzate de efectul iritant al O2 . se dizolva in grasimi. modificari vegetative V. epilatie.Decompresiuni bruste Gazel e dizolvate in singe se transforma in bule la nivelul a diferite tesuturi si org ane [Azotul (4/5 din aerul exspirat) se dizolva in singe apoi in celelalte lichi de. nocive pentru organism (desi ar putea produce modificari cr omozomiale)-au frecventa de 900 KHz-6 MHz . simptomele sint simila re cu cele din intoxicatia cu gaz ilariant (protoxid de azot): . Leziuni produse de radiatii ionizante Efecte locale 1.MEDICINĂ LEGALĂ . Modificarile pot fi acute.manifestari neurologice: . edem pulmonar acut IV. Intoxicatia cu O2 .infrasunetele (frecventa sub 20 Hz) . subacute sau cronice.apar traheobronsite acute.crize convulsive.vaporizare instantanee 115 . teoretic. la adincimi de peste 60 m. pigmentare 2.ultrasunetele: . eritem. precedate eventual de cr esterea pulsului . radiodermita: eritem pruriginos.apare la >90 m la cei care repira aer. oxigenoterapie h iperbara .pierderea constientei . Daca scaderea p resiunii e prea rapida azotul nu ajunge sa se elimine prin respiratie.spectru audibil . panica.

pancitopenie .la 10 ani virf leucemii. DML = 5mg faloidina si amanitina.sterilitate b) efecte la distanta . In unele regiuni traieste paianjenul denumit "Vaduva neagra" a car ui muscatura este de asemenea foarte toxica. ale caror muscaturi in ge neral nu sint mortale decit in cazul suprainfectarii grave sau transmiterii unor boli (turbare). pisici.ruptura de timpan pina la < 3 km 2. Astfel. pe fond tumefiat si edematos. A lte traumatisme mecanice produse de animale pot fi lovituri de animale cornute s au traumatisme produse de cal prin calcarea cu copita.MEDICINĂ LEGALĂ . can titate ce se gaseste in 100g ciuperci. neurotoxine. plamin. O a treia categorie sint insectele. ca si proprietatilor lor curari zante. muscaturile de vipera p roduc moartea rapida prin sindrom de incoagulabilitate acuta. In cazul intepaturii in gura sau faringe. insecte. histamine. greata.epilare. O a patra categorie de leziuni despre care putem aminti sint toxiinfectiile alimentare ce survin mai frecvent prin salomenele si bacili botulinici. sin . Uscarea nu inlatura toxicitatea. datorita substante lor toxice (hemoziline. Sint persoane care reactioneaza acut prin int oleranta chiar la un numar mic de intepaturi. cv asicaracteristica. sau animale salbatice. o ultima categorie este intoxicatia cu ciuperci. In fine. Dr. DML pentru celalalt principiu activ musca rina. efecte determinate de radiatii ionizante si recaderi radioactive (in functie de doza) a) “boala de iradiere” . Veninul acestor insecte contine de asemenea toxine (hemolitice. cele mai importante sint amanitele s i halvella. ce determina plagi sfisiate cu localizarea mai ales la git. Diferite animale pot produce traumatisme mecanice prin muscare cum est e cazul unor animale domestice (ciini. cu atit efectele sint mai grave. histamine). Cea mai toxica este amanita falloides care are o toxi citate ce ramine nealterata prin fierbere.evaporare viscere .vars aturi.note de curs Conf. ovar) Agentii traumatici biologici Moartea prin agenti biologici se produce ca urmare a actiunii nocive a unor anim ale. diaree sanguinolenta ] 48 ore . microbi etc in masura.febra ] apare in primel e 5 zile si dureaza saptamini .arsuri pe locuri expuse d) suflu (pres/depre s): unda de soc se propaga cu 1000 km/s pina la 8 km . se poate produce rapid un edem glotic cu exitus prin asfixie. sa produca moartea.cancer tiroidian (Iod 1 31) . purp ura] 1-4 saptamini . Cu cit muscatura este mai aproape de extremitatea cefalic a. prin consecintele lor lezionale. iar veninul sau are aceleasi efecte neuro s i hematoxice. dar prin fierbere unele isi pierd partial toxicitatea. In categoria germenilor bacterie ni amintim si moartea ce poate apare prin infectii in laboratoare cu orice germe ne in culturi pure.determina leziuni toracoabdominale . Caracteristica pentru muscatura de vipera este existenta a 2 intepaturi l ocalizate la cca 7mm una de alta. mielom . porci). Astfel. O a doua caracteristica d e vietuitoare pot produce moartea prin veninuri. neurotoxine si nefrotoxine) care pot pr oduce moartea prin soc anafilactic si incoagulabilitatea acuta.ulceratii cutanate. vezica. 116 . Intoxicatiile sint aproape exclusiv accidentale prin confuzia cu ciu perci comestibile. dintre care amintim muscatura de lup. este de 50mg.carbonizare . Valentin Gheorghiu . intr-un interval de timp foarte scurt. In alte tari exi sta si alti serpi veninosi cum ar fi cobra. Accidentele letale pot apare si pri n intepaturi de albine sau viespi. Tot despre trauma biologica se poate vorbi si in cadrul dece selor ce survin ca urmare a transfuziilor cu singe heterolog. Dintre numeroasele specii de ciuperci ca re dupa ingestie pot determina intoxicatia. anorexie.la 30 ani virf tumori solide (piele. scorpionul inteapa cu coada.

icter .MEDICINĂ LEGALĂ .sindromul falloidian dat de ciuperca amanita falloides. . tulburari digestive. sete puternica. excitatie.sindromul muscarinic dat de ciuperca amanita muscaria care este folosita popular contra m ustelor.) 117 . pe primul plan situnindu-se tulburar ile digestive violente cu colici (varsaturi. Dupa 1-2 ore de la ingestie apar arsuri stomacale. Dr. denumita palaria sarpelui (responsabila de cca 80% din intoxi catii) apare dupa 12-48 ore de la ingestie. Tratamentul consta in evacuare a tubului digestiv. Valentin Gheorghiu Dintre manifestarile intoxicatiei notam: . astenie si ameteli). diaree coloriforma. tot timpul constiinta fiind pastrata. De obicei dupa citeva ore apare o remisiune. echilibrare hidroelectrolitica. convulsii. Tratamentul consta in evacuarea digestiva si barbiturice. Este caracteristica agitatia maniacala comatoas a. ( Aspectele anatomo-atologice comunce tuturor intoxicatiilor cu ciuperci sint: rigiditate cadaverica tardiva si slaba. Evolutia poate dura 3-8 zile cu remisiuni inselatoare. hiperazotermie si tulburari respiratorii grave. . transpiratie. Spre sfirsit apare oligurie. leziuni inflamatorii si ulceratii pe mucoasele digestive si degenerescenta grasa hepatica. mioza.sindromul helvelian se aseamana cu cel falloidian.note de curs Conf. purgatie salina.

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu CURSUL 8 TOXICOLOGIA MEDICO LEGALA A. Partea generala Dupa aspectele lezionale anatomo-patologice toxicele pot fi grupate totusi in tr ei categorii : - toxice cu actiune locala - toxice care produc leziuni dupa rezo rbtie (post-rezorbtice) - toxice ce nu produc leziuni organice (sau ele sint min ime) dar care tulbura functiile ; toxice functionale. Dupa domeniul in care sint utilizate putem distinge toxice folosite in agricultura, terapeutica, gospodari e, industrie. ` Din punct al calificarii juridice, mortile datorita intoxicatiil or pot fi omucideri, sinucideri sau accidentale. Prin toxic se intelege o substa nta care introdusa in organism in cantitati relativ reduse, provoaca alterari fu nctionale sau leziuni determinind o stare patologica denumita intoxicatie. Sensi bilitatea la toxic difera dela organism la organism, sau chiar la acelasi organi sm, in functie de anumite conditii specifice in care acesta se afla. Aprecierea toxicitatii unei substante asupra organismului uman, se face pe animale care au reactivitate apropiata de cea a omului cautindu-se stabilirea D.L.50 adica a can titatii de substanta pe kilocorp, care provoaca moartea a 50% din animalele supu se experientei. Majoritatea substantelor toxice prezinta un anumit prag de toxic itate, adica exista o cantitate minima care poate provoca moartea unui adult. Ac easta cantitate minima poarte numele de doza minima letala sau prescurtat D.M.L. , cu mentiunea ca exista discordante datorita unei reactivitati proprii fiecarui organism. D.M.L. la copii se stabileste in general dupa o formula (formula Youn g) luindu-se ca baza doza toxica pentru adult. Nu numai cantitatea toxicului inf luenteaza toxicitatea acestuia ci si calea si viteza de patrundere, concentratia , modul de prezentare precum si particularitatile organismului (stari patologice , toleranta, hipersensibilitate, etc.). Caile de patrundere ale substantelor tox ice in organism sint calea digestiva, calea respiratorie, calea cutanata si cail e parenterale. Odata ajuns in circulatie, toxicul se va acumulla pentru un timp in unele tesuturi si organe pentru care prezinta afinitate, precum si dupa modul de solubilizare, vascularizatia organului sau combinatia cu alte substante din organism. Apoi va urma eliminarea toxicului, care se face in cele mai multe cazu ri dupa o prealabila metabolizare. Eliminarea se face prin rinichi, pulmon, tub digestiv, bila, piele si secretii, iar metabolismul toxicelor are loc prin oxida re, reducere, hidroliza, saponificare, conjugare (sulfo, glicurono), metilare, i n cea mai mare parte la nivelul ficatului. In general dupa metabolizare iau nast ere produsi chimici intermediari mai putin toxici, cu unele exceptii : exemplu f ormaldehida din alcool metilic sau paraoxonul din paration. In principiu in ceea ce priveste felul cum actioneaza asupra organismului o substanta chimica, se po ate spune ca ea va stimula sau inhiba o anume functie existenta. Cunoasterea mec anismului de actiune al toxicelor are importanta terapeutica. Intoxicatiile fiin d morti violente, expertiza medico-legala va trebui in principiu sa raspunda la o serie de probleme : - daca in organism exista o substanta toxica si care anume , - daca toxicul explica simptomatologia, leziunile si moartea, - care a fost ca lea de patrundere si forma de administrare, - daca moartea se datoreste exclusiv toxicului, - daca natura toxicului poate furniza date asupra calificarii juridi ce (omucidere, sinucidere, accident). Expertiza medico-legala in intoxicatii se bazeaza pe o serie de informatii culese la fata locului, in primul rind prin gas irea unor corpuri delicte purtatoare a urmelor toxicului ingerat, precum si pe s imptomatologia clinica a intoxicatiei. Din acest punct de vedere trebuie mention at ca numeroase toxice nu provoaca simptome caracteristice, sau provoaca simptom e asemanatoare unor stari patologice datorita diferitelor afectiuni organice. In general simptomatologia unei intoxicatii poate fi acuta, subacuta sau cronica, insa cele mai multe expertize se efectueaza asupra intoxicatiilor acute. Numeroa se morti subite duc la suspiciunea de intoxicatie, fiindca in ambele 118

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu cazuri moartea apare in mod brusc la o persoana aparent sanatoasa. Pledeaza totu si pentru o intoxicatie, daca simptome asemanatoare apar simultan la mai multe p ersoane. De o mare importanta in expertiza medico-legala a intoxicatiilor este e xamenul morfopatologic, care releva leziunile specifice unor anumiti toxici. Tot usi cel mai important examen de laborator ramine examenul toxicologic, care are misiunea de a pune in evidenta calitativ si cantitativ toxicul care a provocat i ntoxicatia. Acest examen se efectueaza in singe, continut gastric sau intestinal , organe sau pe diferite corpuri delicte. B. Partea Speciala 1. Toxice methemoglobinizante sint substante care provoaca fi e o oxidare directa (clorati, permanganatul, cromatul, fericianura), fie substan te reducatoare (derivati aminati, nitriti, nitroderivati, anilina, etc.). In cad rul intoxicatiei fierul bivalent al hemoglobinei care se leaga cu oxigenul print r-o legatura labila, devine trivalent printr-o oxidare puternica, a treia valent a fiind ocupata de o grupare OH. In cadrul acestor intoxicatii, apare o colorati e cafenie-rosietica a singelui si uneori chiar a lividitatilor cadaverice. Intox icatia imbraca adesea un aspect profesional, la lucratorii din industria carnii si mezelurilor, unde se folosesc nitriti (substante cristaline albe, fara miros si cu gust slab sarat). Nitritii sint folositi pentru obtinerea unei culori rosi i a carnii si mezelurilor, prin oxidarea mai departe a methemoglobinei in nitrit -methemoglobina si nitritoxihemoglobina. Accidentele se produc prin confuzie cu sarea. D.M.L. pentru nitriti = 3 g adult si 0,5 g copil. 2. Intoxicatia cu oxid de carbon este este extrem de frecventa si se intilneste accidental uneori ca in toxicatii profesionale, mai rar ca mijloc de sinucidere si exceptional in scop d e omucidere. Oxidul de carbon se formeaza prin arderea incomplecta a carbunelui. Il gasim in industrie, la furnale, cuptoare, motoare cu explozie sau in sobele cu tiraj defectuos ; deasemeni poate fi produs de lampi de petrol, in garaje inc hise in care functioneaza motorul, in mine sau in incendii. La marii fumatori co ncentratia de carboxihemoglobina poate ajunge pina la 7-8%. Oxidul de carbon est e un gaz mai usor ca aerul, incolor, inodor si insipid. Are o mare afinitate fat a de hemoglobina, dind un compus stabil numit carboxihemoglobina. Afinitatea CO pentru hemoglobina este de 210 ori mai mare decit a oxigenului fata de hemoglobi na. Hemoglobina blocata sub forma de carboxihemoglobina este incapabila de a tra nsporta oxigenul, fiind deci vorba de o anoxie de transport. Iata care sint relatiile intre concentratia oxidului de carbon atmosferic, forma rea carboxihemoglobinei in procente si simptomatologia respectiva : - La 1/100.0 00 oxid de carbon in aer, corespunde 1% carboxihemoglobina in singe, fara simpto matologie. - La 1/10.000 oxid de carbon in aer, corespunde 10% carboxihemoglobin a in singe, fara simptome. - La 1/5.000 oxid de carbon in aer, corespunde 15-20% carboxihemoglobina in singe, aparind simptome usoare ca cefalee si vasodilatati a cutanata. - La 1/2.000 oxid de carbon in aer, corespunde 30-35% carboxihemoglo bina in singe, determinind simptome severe de oboseala, ameteli, vomisment, tulb urari de vedere si colaps. - La 1/1000 oxid de carbon in aer, corespunde 50-55% carboxihemoglobina in singe cu aparitia unor simptome grave, inconstienta, sinco pa si moarte lenta. - La 1/5000 oxid de carbon in aer, corespunde 66% carboxihem oglobina in singe, moartea producindu-se in circa 5 ore cu coma si convulsii. La 1/1000 oxid de carbon in aer, corespunde 80%carboxihemoglobina in singe, moar tea fiind rapida. - La 1/10 oxid de carbon in aer, intreaga cantitate de hemoglo bina se transforma in carboxihemoglobina, moartea fiind fulgeratoare. 119

Sint produsi foa rte toxici cu actiune rapida si avind o utilizare multipla in industria chimicofarmaceutica. HCN ese un lichid incolor. apar in creier mici zone de distrugeri ale substantei cerebrale. ametelilor. iar la cadavru pe baza lividitatil or cadaverice care au o culoare rosie aprins datorita existentei unei mari canti tati de oxigen in singe. administrare de oxigen . 6070 simburi de migdale amare pot constitui o doza mortala. predomina sinuciderile. simptomatologia se amelioreaza.05 g. Din punct de vede re al simptomatologiei. spaima. In formele mai putin grave. precum si glucozizii ci anogenetici din unele plante. forma obisnuita este intoxicatia acuta (forma fulgeratoa re este rara si apare doar la concentratii foarte mari de CO). Apoi respiratia se opreste. singele si organele fiind de asemeni rosii datorita carb oxihemoglobinei care are o culoare identica cu oxihemoglobina. insa daca inconstienta a dur at mai mult de 5 ore. prin aparitia durerilor de cap. insa concentratii de 0. Intoxicatia cu acid cianhidric si derivatii acestuia. provoaca adesea intoxicatii accidentale. cu miros de migdale amare. respiratie artificiala. astfel incit o supravi etuire de 1-2 ore este indicatorie pentru posibilitatea vindecarii. sau mici zone de distructie cerebrala. i n special dupa tratament. Dr. rar 1-2 zile. etc. piersici. in muschiul cardiac si in creie r. stari con fuzionale. somnolenta si coma cu disparitia reflexelor. Metoda cure nta de evidentiere a toxicului se face in laborator prin spectroscopie. zar zare. Intoxicatia acuta se manifesta clinic dupa aproximativ o ora de stat intr-o atmosfera cu 1/1000 C O. confuzie. hipertermia fiind un simptom grav indicind paralizia ce ntrilor termoregulatori si aparitia edemului cerebral. Calea de patrundere este digestiva sau respiratorie. 120 . subpleural. Tratamen tul consta in scoaterea de mediu. prin insuficenta cardio-respiratorie . de obicei ramin sechele ca tulburari de memorie. 3. varsaturilor. Apoi progresiv apar tulburari au ditive si vizuale.03 mg/l sint nemortale fiindca distrugerea si eliminarea toxicului se face rapid prin p ulmon sau metabolizare.10 . ceea ce impiedica loc omotia si deci posibilitatea de a parasi locul. cefalee si palpita tii. iar eliminarea se face tot pe cale respiratorie intr-un interval de 10-20 ore. miros pe ca re unii nu-l pot percepte. iar daca supravietuirea depaseste 2 zi le. Exista cazur i de supravietuire in cazul unui tratament adecvat.MEDICINĂ LEGALĂ .3 mg HCN/litru determina moartea imediata. Diagnosticul intoxicatiei se stabileste pe baza mirosului de migdale amare a aerului expirat si culoarea rosie a pielii la omul in viata. Uneori se constata infarcte pulmonare. Din p unct de vedere anatomo-patologic la autopsie vom constata lividitati cadaverice de culoare rosu-aprins. unele medicamente. Totusi din punct de veder e al calificarii juridice. unele tulburari psihice. Forma supraacuta provoac a moartea in citeva zeci de secunde sau citeva minute printr-o paralizie bulbara brutala. in special simburi de migdale amare. Moartea survine dupa cite va ore dela instalarea comei. O atmosfer a cu 0. greturilor. apar convulsii si moarte in 15-40 minute prin paralizie cardiorespiratorie. Se mai noteaza mi ci sufuziuni ale mucoasei digestive. iar pentru cianurile alcali ne 0. Copiii au o sensibilitate crescuta la toxic. volatil. Administrarea de oxigen va acc elera eliminarea. Sursele de unde provine toxic ul sint produsele industriei chimice. ia r la copii s-au observat decese chiar dupa 5-6 simburi. DML pe cale bucala = 0.note de curs Conf. constiinta se pierde. Toxicitatea este mai mare cind calea de patrundere este respiratorie. De obi cei intilnim hipotermie.0. Valentin Gheorghiu Toxicul nu se absoarbe decit pe cale respiratorie. In cadrul intoxicatiei apar unele complicatii ca bronhopneumonie. senzatie de sufocare.20 g. dar in special a unei slabiciuni mai ales a membrelor inferioare. dar cea mai frecventa este forma acuta ce se manifesta prin aparitia u nor miscari respiratorii ample.

precum si absenta sau prezenta alimentelor in stomac. principala actiune a alcoolului este de deprimant al sistemului nervos. vasodilatatie cerebr ala.5 Faza de elimina re curbei. In doze mari provoaca gastrite. Dr. iar cind stomacul e plin absorbtia se va putea prelungi pina la 90 min. Prin inhibarea centrilor superiori. corespunde portiunii ascendente a 0. Semnele de i ntoxicatie depind in mod strict de curba alcoolemiei. incepind cu etajele superioare (scoarta) si continuind pina la bulb.90' dela introducerea in organism (in functie de doza ingerata).3 Faza de absorbtie exista echilibru. Cind intre 0. accidentelor si mortilor violente ce survin in cursul intoxicatiei. prin comparatia alcoolem iei cu alcooluria. apoi. Intoxicatia se face pe cale digestiva cel mai adesea in mod voluntar. iar in faza de eliminare raportul suprauni tar dintr alcoolurie si alcoolemie se mentine constant. Acest lucru este posibil tinind seama ca alcooluria maxima apare la un inter val de 1 ora de la alcoolemia maxima. cu a fectarea treptata a diferitelor etaje.1 portiunea descendenta 0 a curbei. reprezentind 0 1 2 3 4 5 6 7 8 f aza de eliminare Alcoolemia (g/L) Interval de la ingestie (ore) 121 . Valentin Gheorghiu 4. Este una din cele mai frecvente intoxicatii acu te. Reprezentarea grafica a ab sorbtiei alcoolului Curba alcoolemiei se regaseste in curba Faza de platou Widma rk. Din punct de vedere clin ic. Daca stomacul e gol. R ata de eliminare are variatii individuale in functie de toleranta la alcool. iar in cantitate mica m areste aciditatea gastrica. bauturile artificiale tari. pe cind un nebautor sau i n lipsa secretiei suficiente de alcooldehidrogenaza eliminarea poate avea valori de sub 0. Sint rare intoxicatiile accidentale pe cale respiratorie.note de curs Conf. antisociale. apoi incepe sa scada. avind o rata medie de eliminare de 0. r apiditatea ingerarii.4 procesul de absorbtie si cel de eliminare 0. avind numeroase implicatii in medicina legala ca urmare a actelor agresive.10 g‰/ora Urina contine o proportie mai mare de alcool decit singele. obtinem indicatii asupra fazei metabolice (absorbtie. aceasta ar corespunde 0. Dupa acee a urmeaza 0.15 g‰ alcool/ora.MEDICINĂ LEGALĂ . prin sedere indelungata in inca peri cu vapori de alcool. elimina re) si in sfirsit face posibila determinarea atunci cind nu se poate recolta sin ge. Un organism "antrenat" ajunge sa elimine chiar 0. Concentratia alcoolului in grame la litru de singe poarta numele de alcoolemie si ea va atinge cifrele maxime intre 30 . scaderea presiunii sanguine si alterari ale functiei cardiace. apare o relaxare a centrilor inferiori cu efect stimulator aparent. alcoolul este absorbit mai ales la nive lul mucoasei duodenului. da r dozarea in urina nu da rezultate concludente doarece alcooluria depinde de num erosi factori. pina la 35-55grd. Dozarea alcoolului in urina are valoare doar prin aceea ca ramine pozitiva si dupa disparitia alcoolului in singe. Dupa ingestie.6 absorbtie. Intoxicatia cu alcool etilic. Viteza de difuziune depinde de concentratia bauturii. alcoolul va trece in singe in proportie de 90-95% in timp de de 30 min.2 nivelului maxim.30 g‰/ora. berea. Faza de 0. El produce vasodilatatie cut anata si consecutiv transpiratii si pierdere de caldura. Eliminarea alcoolului este cons tanta in primele 6-7 ore. Continutul in alcool al diferitelor bauturi alcoolice naturale sau artificiale este variabil dela 3-5 grd.

cel mai frecvent episod. viteza de reactie sint diminuate. cu emotivitate naiva. . La cei obisnuiti cu bautura. Din punct de vedere juridic persoanele care comit o fapta in ace asta stare nu raspund penal decit la prima abatere. Exista falsa impresie de ameliorare a activitatii. . vorbaret. pe care o fac persoanele cu buna stiinta. vorbire dificila. In intoxicatia cu alcool se remarca tendinta la hemoragii dupa trau matisme minore. consecinta ingestiei voluntare de bauturi alcoolice. Per soanele care savirsesc fapte antisociale in asemenea stari sint pedepsite de leg e fiind considerate responsabile. ce apare la indivizii o bisnuiti cu alcoolul.note de curs Conf. Copiii sint mult mai sensibili la alcool D. In afara intoxicatiei acute se disting o serie de forme cl inice deosebite acestea sint: . aparind o disproportie intre cantitatea de alcool inge rata si gravitatea sau absurditatea actelor comise. = 3. in timp ce reactivitatea sistemului nervos central e ste diferita. respiratia inc eteaza. te nsiunea arteriala scade si apoi prin paralizia centrilor nervosi. pr ecum si unele alterari organice in special hepatice (ciroza). reflexele dispar.Faza a treia sau faza comatoasa se manifesta prin somn profund. respiratie rapida. Alcoolul favorizind deperditia de caldura. nereti nut.Betia patologica se manifesta ca o reactie paradoxala la ingestia unei cantitati mici de alcool. da r in fond capacitatea simturilor si psihica. absortia se face mai lent.Alcoolismul cronic care intra in special in preo cuparile neuropsihiatriei.5g‰. Se manifesta cu tulburari in sfera personalitatii.60g‰.L.M. cunosc ind faptul (atunci cind nu se afla sub influenta alcoolului) ca ingestia peste a numite limite. Etilis m acut a) betia acuta voluntara . poate provoca o serie de tulburari urmate de acte antisociale. etilismul fiind socotit un factor infractogen.5%o. Aceasta corespunde unei alcoolemii intr e 1-2. S e observa transpiratie si hipertensiune. alterarea judecat ii si memoriei. La unele persoan e intilnim forme cu episoade de amnezie si agitatie mai ales la cele care consum a cantitati mari. Omul este bine dispus. agresiuni si accidente. Dr. Aceasta faza a fost denumita faza medico-legala deoarece acum se comit cele mai multe acte antisoci ale. Aceasta faza corespunde unei alcoolemii intre 3-5 g‰. ia r oxidarea este mai rapida. Valentin Gheorghiu Simptomele intoxicatiei apar la cei neobisnuiti la alcoolemii de 0. Majoritatea faptelor antisociale sint savirsite de persoane care se afla sub influenta alcoolului.50 g‰ si se manifesta cu dezorientare si confuzie psihica. Mentionam de asemenea ca alcoolul potenteaza actiunea sedativelor si tranchilizantelor. timp indelungat (mai multe ore) si schimba felul bauturii. 122 . gastrice si poline vrite. cu atit mai mul t in cazul unor afectiuni organice preexistente. Sensibilitatea la alcool depinde de toleranta. Aceasta stare confera irespo nsabilitate. Expertiza si regimul juridic in alcoolism. poate provoca moartea prin frig in cazul unor temperaturi scazute ale mediului ambiant.MEDICINĂ LEGALĂ .In prima faza se observa eufo rie. lipsa de coordonare.5-4. palpitatii si inrosirea marcata a fetei. In general in expertize intilnim aspecte ale etilismului acut si cronic.20 . ma i ales cind cantitatea ingerata depaseste valori peste 2-2. anestezie si scaderea temperaturii corpului.In faza a doua tulburarile psiho-senz oriale si neuromusculare se accentueaza. Clas ic sint descrise 3 faze ale intoxicatiei acute : . dar cu eficienta redusa a lucrului. Coma dureaza circa 8 -12 ore si in lipsa unui tratament corespunzator duce la moarte. Foarte adesea survin asfixii me canice prin aspirarea continutului gastric in cursul vomei. Adesea ap are sughit si varsaturi cu agitatie sau dimpotriva adinamie. . aparitia tulburarilor de echilibru.

Reincadrarea sociala se face lent. refacerea este anevoioasa. Formele cronice de alcooli sm a) Etilismul cronic Se caracterizeaza prin ingestia cotidiana a unor cantitat i de bauturi alcoolice de persoane ce simt nevoia aproape permanenta de a se afl a sub asemenea stari.intre acestea existind un interval de abstin enta. c) betia intentionata. consecinta zoopsiilor halucinatoare.MEDICINĂ LEGALĂ .teoretica. savirsesc fapte grave antisociale. amnezie si somn prelungit. iar daca se dovedeste ca in mod intentionat au recurs l a consumul de alcool acesta constituie un element agravant. delirante etc.114 c. in practica nefiind intiln ita. iar mobilul este nejustificat. Se caracterizeaza printr-o stare deliranta aparuta la etilicii cronici inveterati. dar acestia fiind iritanti pentru caile respiratorii constituie un factor alarm ant si ca atare favorizeaza luarea masurilor de prevenire prin parasirea atmosfe rei incarcate cu asemenea vapori. Este o forma foarte rar intilnita. sint considerate responsabile. crime. dar raspund de fa ptele antisociale celelalte. Persoanele in aceasta s tare dispun de o forta extraordinara. Episodul poate dura zile de-a rindul . nevrite. Persoanele care savirsesc fapte antisociale in asemenea conditi i raspund in fata legii. Dr. acestia cunoscind faptul ca alcoolul le provoaca asemenea stari sint pasib ili de pedeapsa daca abuzeaza in continuare de bauturi alcoolice. deoarece u nele persoane inainte de a trece la savirsirea faptei consuma alcool in scopul d e a trece faza de retinere si control. de a capata curaj si a trece la realizare a celor propuse.note de curs Conf. La adulti betia accidentala se poate ivi ca ac cident de munca la persoane care lucreaza uneori cu vapori de alcool (in mediu). c) Delirum tremens. potiuni si fr ictiuni cu alcool etc. epilepsie.tulburare organica de personalitate) b) Dipsomania.stari subcomatoase / comatoase. de cele mai mult e ori faptele sint bizare. In general. mai ales la cei care sint privati de ap ortul bauturilor alcoolice. huliganism etc si nu au constiinta faptelor savirsite.extrem de rara in practica Este o forma a betiei acute voluntare la persoane cu stari posttraumatism craniocerebral sau meningo-encefalite. O parte din aces te cazuri pot evolua catre psihoza etilica (asociata si cu tulburari de involuti e . In general asemenea persoan e nu raspund de faptele facute in scopul procurarii toxicului. se constata amnezie. Valentin Gheorghiu b) intoxicatia accidentala (involuntara) . d) betia patologica. care d au raspunsuri paradoxale la consumul unor cantitati mici de alcool printr-o agit atie psihomotorie. Cu prilejul expertize i dar mai ales instanta trebuie sa interzica la asemenea persoane consumul de al cool. Asemenea bolnavi 123 .atingind apogeul d e betie avansata . unii infractorii incercind sa simuleze. daca nu se evidentiaza aparitia unor stari psihotic e. tulburari psihosenzoriale (stari delirante. sint considerate iresponsabile si trebuie multa atentie la stabilirea diag nosticului corect. caracterizata prin delir si halucinatie de obicei fi ind agitati. Persoana devine irascibila.p. Este tot o forma a etili smului cronic si consta in necesitatea periodica de a consuma bauturi alcoolice (intervale de saptamini sau luni) . Este o alta forma a bet iei acute voluntare si ea presupune la baza o actiune de premeditare. fara capacitatea de a lucra si nevoia de toxic devine imperioasa incit poate savirsi furturi in scopul procurarii toxicului sa u banilor necesari. asemenea persoane recurg mai rar la fapte anti sociale. medicinal. uneori la copii cind gasesc la indemina sticle de bauturi si pot consuma. . anestezie.). Nu este indica ta masura internarii obligatorii conform art. iar cu timpul rezistenta scade din ce in ce mai mult incit la doze mici manifesta o serie de tulburari. In general episoadele sint unice sau se pot si repeta. omoruri. persoanele in aceasta situatie si cu un teren p atologic in stare sa raspunda paradoxal la doze ce indivizii normali nu au tulbu rari. unii din ei consuma alcool metilic. tendinta de suicid etc.

precum si unele saruri care prin hi droliza prezinta o puternica reactie acida sau alcalina.efect cumulativ.simpto matologia apare la cantitati reduse de metanol.fizic si organoleptic nu se deosebeste de etanol . clorur a de mercur. indicat atit la acizi cit si la baze. cianoza .DML = 30-100 ml (concentra tie serica de 80 mg%). De mentionat ca pot apare si perforatii post-mortem. mu lti autori nu accepta etiologia etilica. deces . azotatul de argint. Alcoolul metilic (metanol) . hidroxidul de amoniu. fiind vorba de o plurietiologie: leziun i meningo-cerebrale. Aceasta catego rie de substante toxice cuprind acizi. Dintre saruri citam : clorura de zinc. Intensitatea si evolutia fenomenel or sint in functie de concentratia toxicului precum si de durata de actiune. Toate aceste substante produc la locul de contact procese inflamatore si distructive. Urmarile comune ale l eziunilor produse prin substante caustice sint ulceratia. Stabilirea corecta a diagnosticului atrage dupa sine iresponsabilitatea care se desprinde si din mod ul savirsirii faptelor respective. Spalatura gastrica sau provocarea de v arsaturi nu este indicata decit poate imediat 124 . varsaturi . Sub stantele caustice produc local o coagulare a proteinelor dind distrugeri diferit e dupa natura toxicului. dau intoxicatii. acizii dau zone dure.note de curs Conf. 5. mai repede (30') in cazul dozelo r mari si mai lent (dupa 24 ore) in cazul dozelor mici: . Amintim ca este necesara o concentratie minima de 3% pen tru acizi si 5% pentru baze pentru ca aceste substante caustice sa-si manifeste actiunea asupra organismului.efectul toxic este realizat de catre metabolitii sai (formaldehida. urmate apoi de u nele efecte secundare produse prin rezorbtie.astenie. deshidratate. permanent a (apar destul de precoce) . Toxicii caustici au in primul rind o actiune locala producind leziuni caracteristice. Dintre acizi citam : acidul sulfuric. Dr. formic . etc. Toxici caustici. convulsii. Este forma mai rara intilnita. tulburari de involutie etc. infectia s i cicatrizarea. 10-20 g pentru acizii clorhidric si acetic si 10-15 g pe ntru hidratii alcalini.Cul oarea zonelor de contact difera de la acid la acid. uscate. acid formic): . existind deci un pericol crescut de perforatie. Valentin Gheorghiu nu raspund de faptele lor. etc. epilepsie. rezultind un aspect moale si ingrosat. d) Psihoza etilica. acetic. azotic precum si hidratii alcalini. Zona de distru gere produsa de substante alcaline permite mai usor patrunderea in adincime a ca usticului. clorhidric. baze. Acizii clorhidric si sulfuri c dau zone cenusii-negricioase. etc. Tratamentul de electie este laptele amestecat cu oua cru de. azotic.coma. hidroxidul de p otasiu. Dozele letale sint urmatoarele : 5-10 g pentru aci zii sulfuric si azotic.acidul formic are efect toxic direct asupra retinei . clorh idric. Toxicitatea causticilor este inegala. Este suficent sa amintim ca un contac t timp de 2-3 minute pe piele cu acid sulfuric concentrat provoaca aparitia unei distructii definitive. Astfel. cefalee . in timp ce bazele produc o necroza umeda. cianura de potasiu. iar acidul azotic o zona galbuie. 10 ml determina orbire 6. Ca baze.tulburari de vedere => orbire ev. hidroxidul de sodiu. perforatia.se poate form a si prin fermentati alcoolica naturala . eliminarea incepind dupa 4-7 zile . cei mai toxici fiind acizii minerali: sulfuric.acidifiere a pH-ului sangvin .dispnee. pina la necroza. oxalic.MEDICINĂ LEGALĂ .gre turi. de obicei.

fungicide. Intreruperea administrarii provoaca sindromul de abstinenta.20-0. Intoxicatia cu substante hipnotice. roden dicide. Intoxicatiile cu compusi organofosforici. Aceste substante au ca efect secu ndar somnul (spre deosebire de hipnotice).L. Parathi onul este foarte solubil in lipide (in organism. cu miros de usturoi. Cel mai mare procent de v ictime il dau femeile.note de curs Conf. dezechilibru afectiv sau tulburar i de comportament. Intoxicatia cu neuroleptice (tranchilizante). respiratorie sau transcutanat) 125 .8-2 g pentru fenobarbital si 8-10 g pentr u veronal. Accidentele survin mai ales in mediul rural si ad esea la copii prin neglijenta. cind dozele sint marite progresiv in vederea o btinerii efectului sedativ.50 g. Intoxicatiile apar la doze de 10-15 ori mai mari decit dozele terapeutice. Cele mai raspindite hipnotice sint barbit uricele. Substantele hipnotice sint in special medicamente. care in ultimii ani au determinat jumatate din totalul intoxicatiilor m ortale cu medicamente. largactil. iar la copii apar intoxicatii accidentale. de unde denumirea improprie de "verde de Paris". Ele sint foarte frecvent utilizate in scop de sinucidere.MEDICINĂ LEGALĂ . Se gaseste dizolvat in petrol la care se adauga un colorant verde (acetoarseniat de cupru). Valentin Gheorghiu dupa ingestie. deoarece se procura usor si moartea este fara durere. ameteli. Se dau in stari de anxietate. tulburari de vorbire de caracter si afectivita te. In agricultura se folosesc solutiile 2 % in petrol. 8. avind in doze mici efect sedativ.M. prin intrebuintarea gresita la deparazi tare sau neglijenta. ierbicide. Sint derivati de fenotiazina ca: clordelazina (clorpromazina. c are confera si mirosul caracteristic.5 g pe ntru barbituricele de scurta durata. agitatie.L. Sint foarte usor de procurat si cei mai toxici si nt derivatii organofosforici. 1. delazina. D. nozinanul. Intoxicatia cu pest icide. c eea ce explica frecventa intoxicatiilor. stari anxioase. Durerile se cupeaza pr in morfina. ia r in doze mari efect hipnotic general. De obi cei sint accidente terapeutice sau intoxicatii voluntare in scop de sinucidere. etc. Sint produse in cantitati foarte mari de industria chimica. Imprejurarile in care apar intoxicatiile s int in mediul profesional (agricultura).L. aparind si obisnuinta. deasemeni sinuciderile sint numeroase. romerganul (fenergan). 7. Sub aceasta denumire se includ substante chimice foarte toxice utilizate pentru combaterea diferitilor agenti daunatori ai recoltelor sau transmitatori d e boli. pentru parati on pur = 0. = 1-1. fiindca altminteri favorizeaza perforatia. Parat ionul (dietil-nitrofenil tiosulfat) este reprezentantul tipic al acestui grup de substante dind si cele mai frecvente intoxicatii. aceasta forma se manifesta cu tulburari neuropsihice. Ajuns in organism parationul se transforma partial intr-un produs mai toxic numit paraoxon. Exista si i ntoxicatie cronica la toxicomani. Dr. Moartea se produce prin insuficenta cardio-respiratorie si aparitia d e congestii pulmonare. iar intoxicatiile survin mai ales in scop de sinucidere. plegomazin). Vindecarea poate av ea loc fara sechele. precum si prin paralizia respiratiei. poate patrunde pe cale digestiv a.M. Dupa domeniul de utilizare sint denumite : insecticide. in genere accidentale sau in scop de si nucidere (omucideri mai rare). In stare pura este un lichid incolor sau slab ga lbui.M. A ctiunea acestor substante difera dupa doza. D. in urina se elimina ca paranitrofenol. 1. dupa o coma care are o evolutie lunga 4-6 zile.principala actiune fiind de inhibitie a SNC. D. sint de 10-20 ori mai mari decit cele terapeutice.

mod de administrare: .initial. sindrom muscarinic: . .miros caracteristic foarte puternic . .v.denumire stiintifica = benzoil-ecgonina levogira 126 .bronhospasm + edem pulmonar.se extrage din frunze de coca. patrunzind in organism pe orice cale si m etabolizindu-se complet.este un latex de Papaver somniferum (= amestec de alcaloizi.mioza .depresie a SNC .diagnosticul se confirma prin determina rea activitatii colinesterazei serice (care este mult scazuta) 2. Heroina/diacetil morfina .ulterior.EPA c. capsule.MEDICINĂ LEGALĂ .T. EPA .administrata IV) . riscul de EPA se mentine (se p oate mobiliza toxicul acumulat in depozitele adipoase).C. Pesticidele or gano-clorurate mai importante sint: a) Aldrina este o substanta cristalina ce po ate fi confundata cu faina.H. c) D.D. Cocaina .mioza .se administreaza prin fumat b. b) H. deci pacientii trebuie s upravegheati un timp relativ lung .N.supradoza con duce la deces prin: .hipotensiune arteriala.efect direct pe miocard *** tratamentul consta in administrare de doze mari de Atropina (pina la obtinerea unui diametru pupilar normal) .nu are gust si nici miros .O. din care se extr age morfina . hipersudoratie . 9.hipersalivatie.C.fibrila tii si fasciculatii musculare . EPA . Dr. hip erlacrimatie. speed balls (h eroina + cocaina) . d) D. .la autopsie: .dupa resuscitare. bradicardie . Valentin Gheorghiu . Erithroxilum Coca . Droguri (stupefiante / narcotice) a.note de curs Conf.injectii i.fumat . (hexaclorciclohexan sau gamexanul) este un praf alb-cenusiu cu miros de mucegai.este metabolizat hepatic la Paraoxon care inhiba colinesteraza serica (fenomen ele toxice apar la o scadere sub 30% a activitatii colinesterazelor) * intoxicat ia acuta se manifesta prin: .convulsii ** moartea se produce prin: . (diclordifeniltricloretanul) a carui descoper ire a constituit o revolutie in domeniul insecticidelor.diaree .leziuni asfixice.inhibare centru respirator. Opiul .pe piata: plicuri. apare sindrom nicotinic: . (dinitroast osefolul) substanta foarte toxica.hi persecretie bronsica.

depend enta de la prima doza . . euforie.prizare .t ahicardie.are efecte stimulante asupra SNC: vioi.inhibitie dire cta pe miocard . exaltare . perturbarea simtului spatiului si timpului.fumat-drogul se numeste "crack ". granule. stare de bine . are efect foarte intens si foarte scurt.pilule.inhibitie bulbara. pot apare: . 254 000 i ’94.hiperstimulare simpatica: . sub forma de tetrahidrocanabinol. simti du-se i vi cibil si eobosit poate sa da seze pi a la epuizare cardiaca.injectare i. pot apare: . HTA. joaca u rol i termoreglar e.dependenta fizica (nu psihica) este foarte blinda .emfizem pulmonar .note de curs Conf. Fara sa se cu oasca meca ismul i tim. donald duck) .aritmii .drogul cu dinamica cea mai rapida: 14 000 doze capturate in ’92 i F ra ta.efect: v is treaz.moartea se poate produce prin: . Dupa citeva ore starea de bi e dispare pe tr u ca euro ii se golesc de seroto i a. .MEDICINĂ LEGALĂ . a culorilor. midriaza. culori intense. furnicaturi . La primate admi istrarea cro ica determi a dege eresce ta euro ilor 127 £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ . i tablou i tervi e si dopami a care suprima se zatia de durere si de foame. ea regleaza dispozitia. atotputernic.ingestie . nu exista sindrom de abstinenta mod de administrare: . Asfel.este u derivat de amfetami a.numai plantele femela . MDMA determi a o eliberare masiva a seroto o ei i si apse si impiedica recaptarea si resi teza.halucinatii mi niaturale . folosit de psi hiatri pe tru a ajuta pacie tii sa se exprime) care i terfera i activitatea eu ro ilor care folosesc ca eurotra smitator seroto i a (5 hidroxitriptami a).fumat (grass.tulburari de pe rsonalitate cu evolutie spre psihoza paranoida . Canabis (marijuana) .se obtine d in secara cornuta (diamida acidului lisergic) . som si apetit.bronsite cronice .rave party drug .m etabolitii sai persista mult timp in circulatie (saptamini) e.ulceratii ale mucoasei nazale d . LSD . Valentin Gheorghiu . stimulent sexua l . Dr. .la toxicomani. Designer-drugs: sint droguri p roiectate si sintetizate chimic * Extasy (MDMA metilendioximetamfetamina) .efectele (4-6 ore) constau in aparitia unor episoade d e psihoza exogena. .se obtine. cu puternica deformare a realitatii. (si tetizat de Merck i 19 14 ca a orexige . rol ul seroto i ei este complex. da satorul drogat.dozele toxice determina: . sinestez ii si senzatie de omnipotenta (vrea sa zboare) f. din cinepa indiana .mod de administrare: .fasciculatii musculare. abzibilder (mic key mouse. kif.v. redescoperit de armata i a ii 60 ca stimula t.la consumatorii cronici. mari juana) . Hipertermia este u alt pericol: temperatura creste imediat d upa i gestie si poate ati ge 43oC !!. urmata de depresie puternica.determina o puternica dependenta psihica.

folosit initial (in razboiul din Corea-“Ma sh 4077” ca anestezic) . testostero n. sentiment de depersonali zare.determina tulburari psihice majore cu senzatie de decorpo ralizare. cafeina. In LCR scade nivelul 5-HIAA (metabolit al serotoninei). insuficienta hepatica.note de curs Conf. se asociaza frecvent cu alco ol si canabis => crize de anxietate.in pr ezent sint folosite amestecuri de MDMA cu: DA metilendioxiamfetamina (love drug) .asocierea cu alcool produce aritmii cardiace . PCP . ** Angel dust/Fenciclidina.MEDICINĂ LEGALĂ . 2-CB feniletilamina (Nexus). Valentin Gheorghiu serotoninergici. efedrina . Dr.are efecte asemanatoare amfetaminelor: vasod ilatatie cerebrala (=> ev. tulburari de somn. accidente vasculare). crampe si fasciculatii muscul are .consumul cronic determina d epresii foarte grave cu tendinta marcata la suicid. HTA. paracetamol. hipertermie. MDEA metilendioxietilamfetamina (Eve). transpiratie excesiva (=> deshi dratare). . eventual cu episoade de confuzie totala cu agresivitate maxima (dupa e pisod-amnezie si depresie foarte puternica) *** Speed amestec de amfetamine (inl ocuitor de cocaina) 128 .

fara a provoca tulburari de co nstienta ce ar duce la abolirea discernamintului. .testiculele sint coborite in scrot .examenul femeii suspecte de pruncuc idere. .examenul locului unde s-a produs nasterea. savirsita imediat dupa nastere de catre mama.viabilitatea nou-nascutului. 1.daca s-au ac ordat ingrijirile necesare imediat dupa nastere.uciderea sa fie savirsita de mama nou-nascutului.urme de singe si cazeum pe piele. af lata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere". .uciderea sa se execute asupra unui co pil nou nascut.cordonul ombilical masoara la nastere 50-60 cm. .dovezi de i nstalare a vietii intrauterine. . 177 CP) ca fiind: "Uciderea copilului nou-nascut. sint capabile sa explice condu ita devianta a femeii. 1. unghiile la miini depasesc pulpa degetului. 7 . . .cauza mortii nou-nascutului .durata vietii extrauterine.uciderea pruncului sa fie imediat dupa nastere si nu mai tirzi u . Virsta intrauterina a) in functie de lungimea fatului: .examenul cadavrului nou-nascutului.uciderea pruncului (prin comisiune sau omisiune). 6 . din cifra lungimii se extrage radacina patrata si se obtine vir sta in luni lunare (luna lunara are 4 saptamini sau 28 zile. fata de luna calend aristica 129 . Expertiza medico-legala in pruncucidere poate pr ivi: .abdomenul este mare.toracele are forma de trunchi de con cu baz a mare in jos si masoara 31 cm pe perimetru.in intestinul terminal se gaseste mecon iu. se poate incadra.cind lungimea fatului < 25 cm. in omor c alificat sau ucidere din culpa. este turgescent si lucios.virsta intrauterina . . . Dr. imediat dupa nastere).note de curs Conf. 4 . cu perimetrul de 35-35 cm.parul de pe cap masoara 1-3 cm. Uciderea nou-nascutului in alte co nditii decit cele amintite. .2.craniul este relati v mare. .lungimea: 49-51 cm pentru sexul F si 50-54 cm pentru sexul B. . . daca nu s-a nascut la termen. . din textul de lege rezult a ca infractiunea trebuie sa cuprinda urmatoarele elemente juridice: . Starea de nou-nascut In acest sens se impune cercetarea particularitatilo r morfologice caracteristice nounascutului la termen si anume: . 5 . 1.MEDICINĂ LEGALĂ . .controverse !!!.mama sa prezinte o tulburare legata de actul nasterii (recunoasterea unor stari psiho fiziologice anormale determinate de nastere care. Valentin Gheorghiu PRUNCUCIDEREA Pruncuciderea este definita in legislatie (art. 2 .greutatea: 2900-3200 g pentru F si 3000-3500 g pentru B. cu perimetru l 32-34cm. .placenta cintareste 500-600 g.1. functie de circumstante.labiile mari acopera pe cele mici.starea de nou-nascut. . Examenul medico-legal al cadavrului nou-nascutului Examenul medico-legal al nou-nascutului trebuie sa sta bileasca urmatoarele probleme: 1 . 3 .

RAC > 6 = fat la termen Sectiune prin plamin fetal de 38 saptamini (RAC = 6. de 2. Dovezile de instalare a vie tii extrauterine Dovedirea faptului ca fatul s-a nascut viu si a trait dupa nast ere este elementul cheie in expertiza medico-legala.3. Gestatia dureaza 10 luni lunare sau 9 luni calen daristice.nucleu Beclard = luna IX) c) Numaratoarea alveolara radiara [Radial alve olar count (RAC) = parametru al maturitatii plaminului fetal] Pe preparatele his tologice din plaminul fetal (fixare in formol 4%. Legislatia penala nu fi xeaza criterii constante minime pentru aprecierea viabilitatii. se caut a o bronhiola partial tapetata de epiteliu din centrul careia se trage o linie d reapta care sa cada perpendicular pe cel mai apropiat sept conjuntiv: numarul de alveole intersectate de aceasta linie se noteaza. x 95) Sectiune prin plamin fetal de 28 saptamini (RAC = 3.2) (parafina. femur . pe 130 . in lipsa caruia nu exista i nfractiune (suprimarea vietii fatului). plaminul este expansionat. Alaturi de gradul de dezvoltare a fatului.cind lungimea fatului > 25 cm.5 mm diametru pe fondul alb-side fiu al cartilajului. x 95) 1. RAC > 3 = fat < 30 saptamini. Viabilitatea fatului Apare inaintea maturitatii caracteristice fatului la t ermen. 1. cu modi ficarile macro si microscopice caracteristice la acest nivel. . viabilitatea este conditionata de malformatii congenitale incompatib ile cu viata. Prin viabilitate se intelege capacitatea fatului de a se adapta la condit iile extrauterine si posibilitatea de a trai autonom in noile conditii de mediu. Aceasta presupune un anumit grad de dezvoltare a functiilor si o stare de sanat ate deplina. umple cavitatile pleurale. RAC > 4 = fat 30 saptamini.3) (parafina. Se considera ca un fat este viabil numai daca a depasit 38 cm lungime si 1500 g greutate. Limita inferioara a viabilitatii in obstetrica a coborit odata cu c resterea posibilitatilor de ingrijire. HE. Daca fatul a respi rat. legate de dezvol tarea corporala sau durata vietii intrauterine. (calcaneu = luna VI.MEDICINĂ LEGALĂ . Valentin Gheorghiu care variaza intre 30-31 zile). care rezista la putrefactie avansata. b) dupa aparitia punctelor de osificare ale u nor oase (zone lenticulare.4. HE. afectiuni pulmonare acute contractate intrauterin sau aspirat amni otic masiv in timpul nasterii (la nasterile neasistate).note de curs Conf. Criteriul cel mai recunoscut pentru prob area instalarii vietii extrauterine este aparitia respiratiei pulmonare. se fac cel putin 10 astfel de determinari pentru fiecare plamin in parte si se face media = RAC: RAC < 2 = fa t < 18 saptamini. rosii-cenusii. cifra lungimii se imparte la 5 si se obtine virsta tot in luni lunare. includere in parafina. Dr.

sau ale placentei. nou-nascutul. fiind situat in sinusul costo-vertebral.MEDICINĂ LEGALĂ . 1. bronhiole destinse cu epiteliu intins Plaminul nerespirat apare col abat. de cu loare rosie. Leziunile pot rezulta in timp ce fatul strabate filiera pelvigenitala sau prin interventii obstetricale instrumentale (vidextratie. Dr. Aprecierea ingrijirilor acordate dupa nastere Pentru a supravietui. Moartea intrauterina a fatului p oate fi determinata de boli ale mamei. se scurge singe negricios fara bule de aer iar amestecul plaminului est e carnos. usor neregulat cu perle fine egale (= alveolele dest inse de aer). crepitatii absente. Moartea in ti mpul nasterii poate fi determinata de cauze ce tin de patologia obstetricala. La palpare. dupa 24 h.cordonul ombilical trece prin diferite etape: * imediat dupa nast ere este gelatinos si turgescent. La docimazia pulmo-hidrostatica fragmentele cad la fundul vasului cu a pa. Valentin Gheorghiu suprafata are culoarea roz. sau dupa nastere. Docimazia histologica pulm onara: alveole colabate. daca orificiile si caile respirator ii au fost dezobstruate. expulzie precipitata.5. Durata vietii extrauterine Este un e lement important in incadrarea juridica a faptei (pruncuciderea sau omuciderea). bronhiole nedestinse cu epiteli u plicaturat.patrunderea aerul ui in stomac si jejun la 15-20 de minute dupa expulsie . plaminul este elastic si prezinta crepitatii. cu lapte. La 12 h de la naster e. apare inelul de demarcatie (de c uloare rosie) la locul de implantare mumifierea (deshidratare se observa bine la 3 zile dupa nastere *** detasarea cordonului (bontului) la 5-7 zile. aspecte de organ parenchimatos. cordo nul ombilical sectionat sau rupt.note de curs Conf. o densitate de peste 1012 a urinei. Cauza mortii fatului Moartea fatului se poate instala inainte de nastere. ligaturat. ** dupa 24 h. are nevoie de ingrijire speciala.meconiului (continut in testinal al nou-nascutului) se elimina in 2-3 zile 1. Leziunile traumatice ale oase lor craniene apar ca fisuri simple de bose. nu umple cavitatile pleurale. 1. Pe secti une se scurge spuma fina rozata.6. . consistenta crescuta. .7. fibre elastice ondulate. Daca nasterea este neasistata. celule alveo lare cubice. . femeia se poate gasi in imposibilitatea de a acorda aceste ingrijiri (omisiune involuntara). celule alveolare plate. fatului. Lipsa alimentelor in s tomac. Se examineaza cu atentie stomacul.imediat dupa nastere tegumentele sint minjite cu singe. infundari in special pe parietal si fracturi liniare. fatul este alimentat cu ceai sau. La necropsie se exa mineaza cu atentie tegumentele pentru a constata daca fatul a fost spalat. traumatismul obstetrical reprezinta cea mai mare importanta cauza traumatica (violenta). in timpul nasterii. sa u in mod voit nu a acordat ingrijirile (omisiune voluntara).bosa serosanguina indica o durata de viata de aproximati v 2-3 zile (poate lipsi la imaturi si nasterile precipitate) . imediat dupa nastere. manevre de reanimare. Pe sectiune. La proba docimaziei hidrostatice pulmonare frag mentele plutesc. docimazia histologica pulmonara este obligatorie. autoasistenta. acelasi aspect uniform. Traumatismul obstetrical se intilneste cu o frecventa mare si se poate confunda cu leziunile produse prin pruncucidere. Pe linga aceste cauze patologice. raminind c icatricea ombilicala. vernix cazeoza. In nasterile patologice se pot intilni 131 . versiune interna). dovedesc omisiunea mamei de a aliment a copilul. Pe suprafata are culoare rosie-visinie sau rosie-ciocolatie. Docimazia histologica pulmonara: alveole destinse.

Omisiunea se poate referi si la lipsa hranei. Moartea dupa nastere poate fi patologica sau v iolenta. Se proced eaza la un examen clinic general. Moartea accidentala trebuie diferentiata de leziunile produse in p runcuciderea activa. examene de laborator care vor pune in evidenta semne de sarcina de nastere recenta si perioada in care a a vut loc nasterea. intro ducerea nou-nascutului in spatiu lipsit de aer (sac plastic. Leziunile traumatice de autoasistenta se gasesc sub for ma de escoriatii localizate la cap. Locul nasterii poate da de asemenea indicii asupra conditiilor in care s-a desfasurat: locuri izolate. Agentii fizici (caldura) si chimici sint mai rar folositi in pruncucidere. pneumonia intrauterina. amn ios. soc obstetrical. hematoame. leziuni contuzive pe alt e segmente ale corpului: fracturi. Dr. mortal. fracturi. constitutiei somato-psihice. boli sanguine. fracturi de mandibula. tesutului pulmonar. Cauze de moarte patologica frecvent intilnite: malformatiile congenital e incompatibile cu viata. obturarea orificiilor cu lichid amniotic. femur. obstruarea faringelui. Traumatismul craniocerebral obstetrical are rasunet hemoragic la nivelul su prarenalelor sau al mucoasei gastrointestinale. necesare identific arii. examen ginecologic. Examenul mamei Se face in scopul stabilirii semnelor de nastere. cu cit acest examen se face mai aproape de momentul nasterii. decolari. hemoragii mari. Expunerea nou-nascutului dezbracat la temperaturi de 8-10 g rade este fatala. echimoze. plagi bucale realizate prin tractiunea fatului cu mina. Tulburarile care survin imediat dupa nastere pot avea cauze si in tensitati variate: tulburari psihoemotionale. 2. Moartea prin frig se d ovedeste greu prin autopsie. Plagil e prin instrumente ascutite se gasesc in special la nivelul gitului si al capulu i. cirpe). plagi profunde etc. Starea de tulburare pricinuita de nastere se poate stabili cu atit mai exact. Concluziile in astfel de cazuri se fac prin corobor area tuturor circumstantelor. luxatii coxofemurale. alaturi de semnele de asfixie). Moar tea violenta comisiva se realizeaza prin diverse metode: asfixia mecanica cea ma i freventa (sufocarea. compresia toraco-abdominala. subm ersie. hemoragii musculare cu ruptu ra de sterno-cleido-mastoidian. urme de singe. cind mama nu e ste cunoscuta si pentru aprecierea tulburarilor pricinuite de nastere. Cauze de moarte violenta accidentala a nou -nascutului: asfixia. hemoragii in timpul nasterii. Tulburarile psihice ale mamei se stabilesc prin examen psihic si psihologic. humerus. rupturi visceral e (ficat. nastere precipitata. epifizare.MEDICINĂ LEGALĂ .note de curs Conf. cu tablou he moragripar grav. aspiratul masiv amnio tic. fracturi de clavicula. 132 . obiecte care au fost utilizate la nastere (rufe. circula re de cordon. 3. in special la C5 -C6. Examenul locului unde s-a produs nasterea La locul unde s-a petrecut nasterea se gasesc urme ale acesteia: placenta. evolutiei sarcinii. Valentin Gheorghiu leziuni traumatice si in alte segmente ale capului. atelectezia pulmonara primitiva. intrucit se stie ca pierderea de caldura la aceasta virsta dec urge foarte rapid (pruncucidere prin omisiune voluntara). rinichi) produse in timpul nasterii cu precadere la prematuri. conditiilor in care a avut loc nasterea. fata sau git. Aceste lez iuni traumatice de la nivelul gitului vor fi examinate cu mare atentie pentru a fi diferentiate de cele produse prin sugrumare (hemoragii in straturile profunde . sind romul hemoragic al nou-nascutului. boala hemolitica a nou-nascutului. lovirea capului cu (sau de) corpuri contondente. Comport amentul femeii va putea fi apreciat prin cercetarea cu atentie a antecedentelor patologice. luxatii de coloana. frigider etc). rupturi de organe.

spre exemplu in cadrul unui tratament medical contraindicat de starea de graviditate. Avortul Avortul empiric este interzis in toate statele.la cerere (legal) / accid ental / empiric. expertiza medico-le gala se efectueaza in suspiciune de avort. clasificarea se face in functie de factorii care-l genereaza. moartea femeii in timpul graviditatii . indicatiile terapeutice se extind si la unele boli si situatii capa bile de a produce embriopatii. 1. in timpul nasterii.in cazur ile de sarcina consecutiva violului.in vederea stabilirii virstei sarcinii. permitindu-se intreruperea sarcini i numai cind viata femeii gravide este pusa in pericol ce nu poate fi inlaturat altfel.expertiza medico-l egala a graviditatii urmareste sa stabileasca data raportului sexual fecundant. Mijloacele abortive pot fi: chimice.provocat: . la f emei peste 35 ani. O femeie poate fi supusa expertizei medico-l egale obstetrico-ginecologice in anumite imprejurari: . cu consecinte grave asupra sanatatii si vietii femeii. . In alte tari. Este posibil ca sarcina sa ramina intacta dupa 133 .note de curs Conf. pentru stabilirea starii de avort si cauzele acestuia etc. diagnosticul sarcinii recente. m ecanice si fizice. Avortul accidental poate fi traumatic (lovirea gravidei avind drept consecinta pierderea sarcinii. crestini. atit in medicina egipteana. 1. Demonstrarea existentei sarcinii. virsta sarcinii. mahomedani etc. romani. Clasificarea avortului Avortul poate fi definit dupa Heldig si Sheld on ca o expulzie prematura a unui fat neviabil. practica avortului fiind cunoscuta si la greci. cit si in manuscri sele chineze.pentru acordarea dispensei de virsta in vederea casatoriei. in conformitate cu prevederile legis latiei privind vatamarea corporala. situatie care in plus atrage si raspunderea profesionala. In marea majoritate a tarilor. Alte legislatii includ si avortul la minore. femei cu infirmitati. prin decretul 770/1966 se inter zisese intreruperea cursului sarcinii si numai in cazuri de exceptie era autoriz ata. dupa nastere.aprecierea capacitatii s exuale. azteci. cu toate complicatiile ce pot decurge din a ceasta stare). 1. Valentin Gheorghiu CURSUL 9 PROBLEME DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE MEDICO-LEGALA La cadavru. Dr. Aceasta legislatie a dus la cresterea ingrijoratoare a numarului de avortur i empirice. Decretul 770 a fost abrogat dupa Revolutia din decembrie 1989. La noi. cum sint statele scandinave si unele state de pe continent ul american.2. . Mijloacele de provocare a avortului sint des crise din cele mai vechi timpuri. localizarea sarcinii. astfel avortul poate fi: . simularea sau disi mularea sarcinii.MEDICINĂ LEGALĂ .1. reintroducindu-se avortul la c erere. evrei. Avortul empiric Are consecinte a caror gravitate se apreciaza de asemenea. Expertiza medico-legala in caz de avort empiric Are urma toarele obiective: a. . Avortul accidental Se caracterizeaza prin lipsa intentiei de al produce iar consecintele se apreciaza potrivit prevederilor legii penale ca va tamare corporala.spontan (sau patologic) reprezinta 5-20% din totalul nasterilor . dar se poate produce si in afara unui traumatism. avortul terapeutic es te limitat la cazurile de stricta necesitate. . es chimosi. starea de graviditate.

.inregistrare tardiva la starea civ ila. Dr. din motivele aratate mai sus.expertiza infractiunilor in domeniul sexual (viol ul. examen clinic si examen morfologic pe produsul de chiuretaj. diagno sticul sarcinii este usurat de examinarea macro si microscopica a organelor geni tale interne si in special la nivelul uterului. . cind la terapia med ico-chirurgicala se adauga si influentele corespunzatoare de mediu ce urmeaza a fi corectate in consecinta (imbracaminte. b. unele chiar in contr adictie cu legislatia. Nu intotdeauna o manopera mecanica lasa urme. dar mai ales in desfasurarea unor activitati anormale. cariograma) si antropologice complete si competente si se impun e a fi facut. Valentin Gheorghiu incercari abortive nereusite. in canalul vaginal sau in cavitatea uterina. . incestul etc. situatie ce permite in final obtinerea de date medicale care sa pledeze i n stabilirea sexului. cit mai precoce. frotiu citohormonal vaginal. aceste leziuni se gasesc pe fata vaginala a colului. situatie mult mai rara.determinarea sexul ui.stabilirea capacitatilor sexuale la barbat si femei (maturitatea sexuala). Diagnosticul de certitudine il ofera eviden ta resturilor ovulare prin examen histopatologic. In cavitatea uterina se poate ga si locul de insertie a placentei sau resturi placentare ce pot atesta diagnostic ul de sarcina. Stabilirea metodei abortive c.MEDICINĂ LEGALĂ . .). singelui sau scaunului. In hermafroditismul adevarat la aceeasi persoana pot coexi sta organe genitale externe caracteristice ambelor sexe.note de curs Conf. La cadavru. precum si pozitivarea reactiil or biologice de sarcina inca 8-10 zile dupa golirea uterului. intestinal. SEXOLOGIE MEDICO-LEGALA Expertiza medico-legala este frecvent solicitata in prob leme privind functiile normale si activitatile sexuale ale barbatului si ale fem eii. evidentierea cromatinei sexuale si examenul microscopic al gona delor. coruptia sexuala. Determinarea sexulu i 1. . In prezenta tuturor el ementelor obtinute prin examinare. . Obiectivele acesteia sint legate de: . obiceiuri etc). in fundurile de sac vaginal. Determinarea sexului Stabilirea sexului poate fi solicitata (atit la femeie cit si la barbat) in: .la intersexuali care solicita schimbarea sexul ui civil Diagnosticul starilor de intersexualitate presupune investigatii geneti ce (testul Barr. In cazul ranirii cailor genita le este usor de sustinut ideea unei manopere mecanice.anomaliile vietii sexuale . situatie ce impune in p rimul rind 134 . perversiunile sexuale. Daca femeia nu mai are sarcina diagnosticul se ba zeaza pe dozari hormonale.adulter. deci lipsa l or nu exclude automat utilizarea unei asemenea metode abortive.serviciu militar. .cind s-au produs greseli cu ocazia inregistrarii copi lului la oficiul starii civile. In acest caz este vorba de tentativa nereusita de avort. laboratorul poate oferi date valoroase prin d ozari hormonale. Stabilirea legaturii de cauzali tate intre avort si manopera abortiva Daca timpul intre administrarea substantel or abortive si avort este scurt se pot efectua analize toxicologice ale continut ului gastric.divort.

orgasmul etc. aparitia posibila a indivizilor intersexuati imbraca diverse forme ce rezulta din tulburarile diferitelor niveluri ce caracterizeaza genetic. care pot interesa diferitele ei faze ca e xcitatia sexuala. morfina . cit mai preco ce. psihic si social un barbat si o femeie. intoxicatii cronice (alcool. diabetul. oricum. fie intromisiunea in vagin. cind invinuitii se apara sustinind ca nu pot executa un coit normal ori sa procreeze. unele boli cronice casectizant e. aduce dupa sine lipsa erectiilor numai daca aceast a s-a practicat inainte de pubertate. cind la terapia medico-chirurgicala se adauga si influentele corespunzatoare de mediu ce urmeaza a fi corectate in consecinta (imbracaminte. in cazurile de precizare tardiva a sexului. miscarile. Examinarea capacitatii de coabitare Pentru existenta capacitatii de coabitare sint necesare o serie de particularitati anatomice si f iziologice. tumori etc. in esenta un membru viril erectil care sa poata fi introdus fara gre utate in vagin. Pr oblema determinarii sexului se rezolva corect numai daca se are in vedere totali tatea caracterelor morfofiziologice si psihice ce definesc sexul respectiv. leziuni ale maduvei s pinarii.1. De aici decurg evident dificultati reale uneor i in stabilirea sexului civil. tulburari endocrine. cu atit mai mult cu cit si indicatiile terapeutice variaza de la caz la caz. herniile. aceste indicat ii trebuie ca. Castrarea la o virsta adulta poate fi urma ta de mentinerea indelungata a capacitatii de coabitare. Dr. aderentele. caracterele genetice ale individului. din motivele aratate mai sus. sa tina in primul rin d seama de sexul psihologic. sau alte procese patologice ale regiunilo r invecinate impiedica fie erectia normala. tabesul. la diferite forme de intersexualitate si apar cin d procesul patologic afecteaza gonada fie inainte de luna a II-a de sarcina (in primul caz). defecte corporale. cariograma) si antropologice complete si competente si se impune a fi facut. Intre cauzele generale amintim: unele boli acute (impotenta trecatoare). Expertiza capacitatii sexuale a barbatului Justi tia solicita examenul medico-legal al barbatilor in cazurile de tagada a paterni tatii. Valentin Gheorghiu stabilirea capacitatii functionale a acestora sau mai ales examenul endocrin. mai ales cind aceasta s-a facut dupa pubertate. sterilizarea. Asa cum s-a aratat. deoarece simplul examen morfologic (fenotipul) poate duce la erori. consideram ca este mai indicat sa vorb im de tulburari ale dinamicii sexuale. erectia. boli ale sistemului nervos central. Diagnosticul starilor de intersexualitate presup une investigatii genetice (testul Barr. Date fiind consecintele grave pe care le poate avea o evaluare incorecta a sexu lui civil. Impotenta nu este intotdeauna completa. stari nevrotice etc . in primul rind. 2. Data fiind insa complexitatea proceselor ce duc in final la neta diferentiere sexual a. Diagnosticul trebuie sa aiba la baza. Cele doua fo rme ale incapacitatii sexuale a barbatului: incapacitatea de coabitare (copulati e) sau impotenta coeundi si impotenta de procreere (impotenta generandi) se inti lnesc separat independent una de alta si necesita examinari si explorari dupa o metodologie speciala. unele din ele neavind caracter absolut (nu fata de orice femeie). opiu). Leziunile membrului viril. esecuri anterioare. somatic. deci cind individul s -a identificat psiho-social cu alt sex decit cel real.note de curs Conf. obiceiuri etc). Pierdere a testiculelor. fie dupa luna a II-a (in celelalte forme de disgenezii gonadale den umite si pseudohermafroditism). infractiuni privitoare la viata sexuala si divort etc. ejaculare . nicotina. aceste anomalii merg de la he rmafroditismul adevarat (rar). O grupa mare de cauze care duc la impotenta este de origine psihica. PGP. se impune ca expertiza sa includa specialisti din toate domeniile aferente problemei.MEDICINĂ LEGALĂ . tumorile. In multe cazuri avem de-a face cu o nevroza ale carei cauze sint greu de 135 . 2. intr etinute de antipatii. cicatricile vicioase ce deformeaza pe nisul.

canale excretorii permeabile si reflex ejaculator netulburat. III intre 10-1 milion/ml. . In expertiza privind cercetarea capacitat ii de procreere la barbati pot fi folosite urmatoarele variante de concluzii: In cazurile de azoospermie se va concluziona ca numitul prezinta in momentul exa minarii o infertilitate.In cazurile de azoospermie in care cei investigati prezinta acte medicale emise de unitati san itare care atesta existenta unei orhite urliene (inflamatie testiculara datorata oreionului) la o data anterioara conceptiei unui copil. Examinare a capacitatii de procreere (generandi) Capacitatea de procreere impune prezenta testiculelor producatoare de spermatozoizi normali. II intre 25-10 mili oane/ml. . casatorii. d intre care 60% trebuie sa fie mobili.Daca in aceasta ultima situa tie. Capacitatea sexuala a femeii este definita de urmatorii parametrii: 136 . se poate concluziona ca afecta rea (eventual grava sau severa) capacitatii de procreere este foarte probabil an terioara datei conceptiei. 3. Daca in urma unui raport sexual nu se obtine n ici un produs. se poate concluziona ca data fiind starea prezenta coroborata cu datele din antecedente. cel examinat va prezenta acte medicale care sa ateste existenta unei orhite urliene. iar spermatozoizii cu structura neobisnuit a (forme anormale) sa nu depaseasca 25%. Este cunoscut faptul ca in prezenta unei hernii mari. gr. ca persoana prezinta in momentul de fata o scadere accentuata sau o afectare severa a capacitatii de procreere.note de curs Conf. dupa excesele sexuale. Trebuie sa se asigure integritatea produsului examinat. iar cind spermatozoizii sint mor ti = necrospermie. se va concl uziona. anterioara datei conceptiei unui copil. In general se stabileste oligospermia d e gr. daca produsul ejaculat nu conti ne spermatozoizi ne intilnim cu situatia de azoospermie.In toate celelalte ca zuri in care nu exista azoospermie.5-3 ml lichid spermatic cu numar de spermatozoizi intre 35-120 milioane/ml. cu pierderea capacitatii de procreere. Se vor formula concluzii certe in situ atia cind in urma examenului obiectiv. Un ejaculat normal consta in medie de 2. inlaturarea oricarei posibilitati de s chimbare a spermei sau alterarea acesteia. . proc entul formelor mobile saua numarului de elemente fecundate anormale. capacitatea de coabitare se exclude indub itabil. persoana in ca uza nu avea capacitatea de procreere la data conceptiei. persoana respectiva are aspermie. Valentin Gheorghiu diagnosticat avind in vedere complexitatea proceselor psihice si de mediu capabi le de a tulbura o veriga din lantul neurofiziologic. gr. . Dr. Prezenta in numar redus a spermatozoizilor se numeste oligoazospermie. 2.Toate aceste concluzii nu au valabilitate decit in cazul recoltarilor supravegheate in vederea spermogramei. furtul de copii etc. I la valori intre 40-25 milioane spermatozoizi/ml. Examinarea capacitatii sexuale a femeii Expertiza este ceruta in procesele ci vile si penale. indiferent de numarul de spermatozoizi.MEDICINĂ LEGALĂ . dupa caz. Azoospermia poate fi permanenta sau trecatoare. sau a unui mic bon t al penisului amputat.2. Formularea unor concluzii m edico-legale in domeniul capacitatii de coabitare a barbatului se face cu multa prudenta si numai dupa un examen complet. in divort. Pentru examenul capacitatii de procreere este indispensabila analiza l ichidului care se obtine mai simplu si mai sigur prin masturbare. coitul a fost posibil in anumite pozitii.

educarea. afectiuni generale.. Probl ema se rezolva eficient prin operatie cezariana. Probarea raportului sexual se face prin examen clinic si exam ene de laborator: A. b . ori de a-si exprima vointa". In raport cu forma himenului. endocrine etc. ce duc la moartea intrauterina a fatului si care se identifica cu cele ale avortul ui spontan. Acest diagnostic este posibil intr-un in terval de 7-10 zile de la producerea raportului sexual. in acest interval (mai a les in primele 3-5 zile). capacitatea de a suporta o sarc ina (potentia gestandi) poate fi compromisa de malformatii congenitale. rareori mai curind sau mai tirziu.s-a cauzat victimei o vatamare grava a integritatii corporale sau a sanatatii. aprox. cu formarea de tesut cicatricial fin. intoxicatii. Clinic: se face în funcţie de prezenţa sau absenţa virginităţii în mom ul savirsirii violului. de ovare in fun ctiune si de permeabilitatea trompelor uterine. săvârşit prin constringerea acesteia. Anomaliile bazin ului osos dar si a cailor amintite mai sus pot impiedica nasterea normala. 2. ceea ce presupune dezvoltarea anatomica a unui vagin normal si permeabil. 3.fapta a fost sav irsita de 2 sau mai multe persoane impreuna.. nu 137 . capacitatea de a naste pe cai naturale (potentia perturiendi) Este conditionata de contractii uterine normale si cai permeabile (uterocervicovagina le) care sa permita coborirea. paza sau tratamentul faptuitorului. infilitra te tumefiate neregulate. apoi alba sidefata. si citeodata supurate. dar important pentru expertiz a este diagnosticul de ruptura recenta. procese inflamatorii. semnele deflorarii recente dispar si incepe procesul de vi ndecare a rupturilor himenale. ocrotirea. Legea penala prevede o serie de circumstante agravante ale infractiuni i. sau profitind de imposi ilitatea ei de a se apara. Aceasta capac itate este conditionata de starea generala de sanatate a femeii. . rupturile pot varia ca aspect.. pedeapsa este închi soarea de la 10 la 20 de ani când: .MEDICINĂ LEGALĂ . odata rupt. ped eapsa este si mai grava.victima se afla in ingrijirea. dupa cum urmeaza: 1. pedeapsa este de la 5 la 15 ani când: a . avind la in ceput o culoare alb-roscata. iar himenul. rezulta ca pentru expertiza medico-legala sint de rezolvat 3 probleme importante: probarea raportului sexual si probarea l ipsei de consimtamint a victimei sub o forma oarecare. pedeapsa fiind de la 3 l a 10 ani. Dr. infractiunea de viol este: "actul sexual de or ice natură cu oaltă persoană. Asadar. dureroase la examinare. partea obiectiva a real itatii unui raport sexual o constituie prezenta rupturilor himenului. Patologia vietii sexuale Violul Conform Codului Penal (art.daca femeia a fost virgina (situatie pe care legea nu o mentioneaza ca agravanta in calificarea infractiunii). rupturile avind: marginile rosii singerinde.victima nu implinise virsta de 14 ani. constringerea fizica sau imposibilitatea ei de a se apara ori de a-si exprima vointa. cauze genetice. Valentin Gheorghiu • • • • capacitatea de coabitare (potentia coeundi) se refera la posibilitatea femeii de a fi copulata pe cale vaginala. daca fapta a avut ca urmare moar tea sau sinuciderea victimei. precum şi identificarea agr esorului. la 13-16 ani si pina cind ovulatia inc eteaza. Dupa ace ste interval de timp. de la 15 la 25 de ani. capacitatea de procreere (potentia generandi) incepe odata cu instalarea maturitatii sexuale. avansarea si expulzia copilului. c .note de curs Conf. 1. intre 40-50 ani. 197). Marginile rupturii se subtiaza si se indeparteaza.

138 ¤ ¤ ¤ ¥ ¥ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¥ ¤ ¥ . In acest c az se face o recoltare a secretiei vaginale cu ajutorul unei anse. care poate fi constatata si cu ocazia examinarii medico-legale.sub 24 ore de l a actul sexual. probarea realitatii rapo rtului sexual nu se poate face in cadrul expertizei medico-legale decit prin evi dentierea prezentei spermei in vagin (cu conditia ca victima sa se prezinta la s curt timp spre examinare . se pot determina: . Bineinteles ca rupturile vechi trebuie diferentiate de incizurile naturale.human prostate specific antigen (PSA sau γ−semin oproteina. starea de oboseala pronuntata a femeii sau violul savirsit in rup de mai multi barbati pot determina producerea unui r aport sexual fara consimtamint. Probleme deosebite ridica himenele compleza nte (dilatabile). Nu da reactii incrucisate cu saliva.p. uneori lipsei hemoragiei s i durerii. datorita marii varietati a formelor de himen.note de curs Conf. 2. t rebuie amintim faptul ca in cazul raportului sexual executat incomplet (coit ant e portas). echimoze) care se cauta la nivelul fetelor anterioare ale co apselor. spermatozoizii sunt mobili (la nivelul glerei cervicale. secr etia va inala sau sin ele menstrual.max. poate persista in vagin 13-47 ore . medicul legist etichetetaza ruptura ca fiind veche (prin aceasta intelegindu-se mai veche de 10-11 zile) nemaiputindu-se pro ba realitatea unui raport sexual recent. Diagnosticul pozitiv al deflorarii poate intimpina si unele dific ultati. torace (mamele). Valentin Gheorghiu se mai reface. . in depl inatatea facultatilor sale fizice se considera ca ea nu poate fi violata de catr e un sin ur barbat. De asemenea.MEDICINĂ LEGALĂ . permit efectuarea raportul ui sexual fara a se rupe (situatiile in care femeia ramine d. care avind o elasticitate mai mare.este necesara datarea raportului sexual: . constrin erea se probeaza medico le al prin asirea urmelor de vi olenta (escoriatii. urina. 24-36h si sa nu-si fi facut toaleta). pe it. se prepara un frotiu.daca femeia nu a fost virgina. da r care trebuie diferentiata de o eventuala metroragie prin examinarea microscopi ca a singelui. putin du se ajuta si de miscarile bazinului.LDH-C4 este strict specifica pentr u sperma (se gasesste in testicole.d.prin reactie imu nologica. realitatea raportului sexual trebuie proba ta prin alte mijloace. pe membrele superioare. Folosindu-se electroforeza conventionala LDH-C4 a putut fi identific ata in pete vechi de 4 saptamini. B. Ex amene de laborator: .fosfataza acida de origine p rostatica . iar dupa colorarea (cu albastru de metilen sau cu eritrozina amoniacala ) se examineaza preparatul la microscop pentru decelarea spermatozoizilor.v. constrin erea prin violente fizice se poate realiza in cazul unei dispropo rtii fizice intre victima si a resor sau in cazul unui atac neasteptat din parte a a resorului. . este o licoproteina cu reutate moleculara de 23 kDa) este specific pentru sperma chiar la cei vasectomizati sau azoospermici.glicoproteina P30 (specifica pentru sperma umana) . aparind la pubertate. Probarea lipsei de consimtamint a victim ei. spermatozoizi si lichid seminal). in jurul urii. mobilit atea se pastreaza 3 zile) . alteori unor dificultati de examianre si interpretare.lipsa spermatozoizilor nu implica absenta actului sexua l (violatorul poate avea azoospermie sau se poate produce liza spermatozoizilor) . In le atura cu posibilitatea de savirsire a violului asupra unei femei adulte. fiind capabila de a se apara si de a opune rezistenta. Dr. Concomitent cu rupturile himenului se produce si o hemoragie de intensita te variabila.pentru evidentierea spermei. rupturile neproducindu-se. In aceasta situatie.capete de spermatozoizi pot fi observate pina la 120 ore dupa actul sexual . anatomic vir gina). Se detecteaza folosin d un ser hiperimun si cu ELISA.

in cazul paraliziei. ele exis tind si la animale.fosfoglu comutaza . Somnul hipnotic poate sa permita savirsirea violului.80 ng/ml. de a opune rezistenta. Def lorarea este insa imposibila in timpul somnului. deoarece este amenintata sau santajata. induce aspe rmie ! Cimetidina determina o crestere a concentratiei testosteronului. Aceasta imprejurare se poate crea cind victi ma este in convalescenta dupa o boala grava.75-80% din populatie sint secret ori (elimina Ag de grup sangvin prin umorile biologice) .la oligofrene (idiotenie si i mbecilitate) este posibil violul. in timp ce alcoolul determina o scadere. 3. de a opune reziste nta. caci victima nu ar e posibilitatea de a se apara sau a opune rezistenta.în starea de somn fiziologic profund. unde aceste perversiuni erau 139 .93 ng/ml. DHT = 0. nealterind discernamintul si constiinta. deoarece discernamintul victimei este complet compromis in ceea ce priveste actul sexual.frecvente sint cazurile cind violul se poate produce sub influenta alcoolului. medicului revenindu-i doar sarcina constatarii producerii raportului sexual si a stabilirii celorlalte date de ordi n medical amintite mai sus. Fenoxibenzamina administrata in doza de pina la 20 mg/zi.MEDICINĂ LEGALĂ . . identifica rea violatorului: .53-0. prin sexualitate aberanta se inte lege orice raport sexual care depaseste limitele fiziologice. In aceasta imprejurare.exista in sperma un raport Testosteron (T) / Dihidrotestosteron (DHT) care este specific pentru fiecare individ. care o lipseste de posibil itatea de apreciere critica a faptelor si este incapabila de a se apara. . Raportul sexual cu o minora nu este viol atunci cind fapta se savirseste cu consimtamintul (chiar viciat) al victimei. ele trebuie probate de organele judiciare. minore. fiind posibil numai atunc i cind femeia se afla intr-o stare de betie profunda.note de curs Conf.] .78-0. femeia nu se opune fi zic. Si alte boli psihice cu tulburari de constiinta pot permite savirsirea violului. .43-0 . surprinderea victimei intr-o pozitie improprie de a se apara sau pri n producerea unei stari de inconstienta prin tentaiva de strangulare. ce presupune un ra port heterosexual. In sperma uscata concentratiile sint : T = 0.se poate savirsi violul si in timpul agoniei.32-0. Aceasta categorie de situatii care pot favoriza savirsirea unui viol nu intra in competenta expertului medico-legal . . Totusi. Este de mentionat f aptul ca manifestarile sexuale anormale par sa fi aparut odata cu omul.84 ng/ml iar in sperma proaspata: T = 0. intravaginal si avind ca scop procrearea.stari de inconstienta care duc la lipsa consimtamintului se mai pot obtine cu ajutorul narcoticelor sau al somnif erelor. . Alte imprejurari care pot duca la comiterea infract iunii de viol sint create de influentele psihice exercitate asupra femeii care i si da consimtamintul in mod silit. Ebrietatea de grad mediu produce n umai diminuarea capacitatii femeii de a se opune si de a aprecia situatia. sau a pro dusului de concepţie (filiaţie) Sexualitatea aberanta In mod cu totul general. virsta inaintata.determinarea grupei sangvine a violatorului .amprenta ADN din urmele biologice. viol ul este posibil datorita confuziei de persoane pe care victima o poate face. in antichitatea greaca si romana ele erau foarte ras pindite (in special homosexualitatea) de unde denumirea de sodomii data acestor practici (de la vechea cetate Sodoma.98 ng/ml [Concentratiile testosteronului nu depind de fe rtilitate.violul se mai poate produce de asemenea abuzind de imposibilitatea victimei de a se apara. Starea de ebrietate usoara nu altereaza posibilitatea de a se apara. dar n u o face sa dispara complet.peptidaza A . Valentin Gheorghiu . Dr. DHT = 0.

cit si al persoanei.d. excitatii maniacali. . coitul anal 140 .MEDICINĂ LEGALĂ . 1. Aici.s odomia ratione sexus (sodomia de sex). Dupa uni i autori aceste manifestari se numesc sodomii. relatiile sexual e sint heterosexuale. oli gofrenii.actul cel mai frecvent din aceasta categorie il const ituie exhibitionismul care consta in expunerea in public. . dar poate fi intilnit si la femei. . . continind o diversitate mare de aspecte. s-ar putea vorbi de un exhibitionism frust. Totusi. alcoolism). medico-legal toate manifestarile de ordin sexual. toti autorii sint de acord ca locul principal il ocupa alcoolismul (35-50%). inscrisuri obs cene. sau se deda la orice manifestari prin care se aduce atingerea bunelor moravuri sau se produce scandal public". Astfel se poat e incadra masturbarea reciproca. Clasificarea acestor acte este de stul de dificila. folosirea de expresii obscene. ca o consecinta a unei dificultati de ordin urinar (incontinenta urinara.sodomia ratione modi (sodomia de mod). B. In ceea ce priveste factorii care genereaza astfel de manifestari. profereaza cuvinte ori expresii. Aberatiile sexuale propriu-zise Sint d enumite si perversiuni sexuale de Codul penal: "Savirsirea actelor de perversiun e sexuala care au produs scandal public". savirseste acte sau gesturi. factorul moral. Valentin Gheorghiu considerate frecvente). feselor sau a organelor genitale. dementii precoce. poate fi luat in consideratie in explicarea conditiilor de aparitie a unor astfel de manifestari.E xista insa si forme de exhibitionism patologic: . Satisfacerea raporturilor sexuale in public este de asemenenea un act care lezeaza pudoarea publica.In sfirsit. Sodomia ratione modi. Atentat ul la pudoare constituie o ofensa materiala de ordin sexual comisa cu intentie a supra unei persoane care nu-si da consimtamintul sau care este mai mica de 14 an i. datorat unei educatii sexuale de ficitare.In acest capitol se incadreaza si celel alte acte sexuale care se abat de la modalitatile normale. sub forma complexului endocrinogenital este mai putin cunoscut. coapse lor. cum ar fi imbracamintea prea scurta sau prea decoltata la femei. in public.exhibit ionism impulsiv.v. Atentatele la bunele moravuri Sub acest generic. Dr. paralizie generala progresiva. fiziologice. . Aceste capitol are o pondere insemnata in practica medic o-legala si juridica. Factorul umoral. boli ale prostatei). In sfirsit.perversiunea mijloacelor. . In al doilea rind este incriminat factorul mintal. excesiv impulsivii. este frecvent mai ales la barbati. dementii senili. raspindirea de materiale pornografice. In afara de exhibitionism. In aceasta categorie se pot incadra manifestari ca: atingerea sinilor.perversiuni diverse care nu se incadreaza in nici una din grupele enumerate.sodomia ratione generis (sodomia de spe cie).p. fara jena. insa modul lor de desfasurare este aberant. epilepticii. intirzierea mintala. pe care le vom pr ezenta in 2 parti: atentatele la bunele moravuri si aberatiile sexuale propriu-z ise. incercind o schematizare a lor si avind in vedere criteriile si clasificarile diversilor autori ele s-au putut imparti in urmatoarele grupe: . care prin continutul lor lezea za atit spiritul de pudoare al societatii.exhibitionismul accidental. stari postencef alite.note de curs Conf. care ar consta in unele manifestari legate de d e moda.exhibitionismul starilor dementiale (manie acuta. in cadrul infractiunilor contra bunelor moravuri mai pot fi socotite si fapte ca: gesturi obscene in public. descris de Ladeque la degenerati. A. datorita marii lor variatii. vom clasifica d. a organelor sexuale. in care se pot incadra: dezechilibratii mintali. Baza juridica a acestor fapte o constituie Codul penal (ultrajul contra bunelor moravuri si tulb urarea linistii publice): "Fapta persoanei care.

examenul psihic al autorului se impune de la inceput. ca re se caracterizeaza prin mijloace cu totul iesite din comun ale satisfacerii in stinctului sexual. Anusul capata un asp ect de pilnie. cunilingusul. Perversiunea mijloacelor. Se refera la raporturil e sexuale dintre oameni si animale. isi fac unghiile etc). 2. radiare. . care a des cris in romanele sale eroi a caror deviza era "placeir fizice insotite de dezord ine morala". este un semn de mare probab ilitate. in axila. atunci cind exista. cunilingusul.MEDICINĂ LEGALĂ . * Numele de sadism deriva de la marchizul de Sade. putind constitui eventual si motiv de divort. brodeaza. una dintre partenere avind rolul activ de barbat. De data aceasta raporturile sexuale se produc intre persoan e de acelasi sex. cos haine. gesturi. Raportul sexual brutal intraanal poate prov oca rupturi mai mult sau mai putin grave care sint localizate pe linia mediana. la ciopirtirea lui. Au chiar si indeletniciri femi nine: gatesc.Partenerii pasiv i pot prezenta unele aspecte feminine in comportament. care poate sa nu lase nici o urma. intre sini. nasturi. Aceasta aberatie sexuala este cunoscuta sub numele de homosexu alitate. Valentin Gheorghiu (adevarata sodomie). in cazurile de sadism. in cadrul personalitatii sale degradate. Se reali zeaza de obicei prin coit anal. care este contrariu sadismului.tribadismul. co itul intre coapse. masturbatia reciproca. Fapta este incriminata de codul penal. Ac tul consta in procurarea satisfactiei sexuale prin diverse mijloace. isi vopsesc parul. De altfel.lesbianismul sau safismul (dupa numele in sulei grecesti Lesbos unde poeta greaca Sapho se deda la astfel de practici). singerinde. Intre femei aceste manifestar i anormale pot imbraca 2 forme: . Sadicul isi tortureaza. paralele cu pliu rile). Acest fapt explica celelalte figuri sini stre ale istoriei care au lasat numeroase cadavre in urma pornirii lor aberante.note de curs Conf. datorita contractiei. Uneori. coitul oral. in sensul ca voluptatea sexuala se obtine numai in cadrul unor 141 . calca. Relaxarea sfincterului. Deci se poate vorbi de bisexu alitate psihica. Tuseul digital este posibil fara mare dificultate. violeaza sau maltrateaz a victima. a. se mai practica coitul or al. Tuseul rectal provoaca dureri si senzatii de arsura. atitudine (se pu dreaza. Aceste manif estari. b.In afara de coitul anal intre barbati. 4. Fortarea sfincterului anal i n timpul contracturii de aparare poate provoca leziuni specifice vizibile citeva zile (eroziuni ale mucoasei de citiva mm. cind se reproduce oarecum raportu l heterosexual. Dr. producindu-se cu acordul partenerilor de cele mai multe ori ramin nedesc operite si nu apar in fata examenului medico-legal decit atunci cind nu se fac c u acordul ambilor parteneri. So domia ratione sexus. ** O alta manifestare din categoria mijloacelor pervertite o constituie masochismul. Autorii acestor acte aberante se recruteaza de obicei dintre encefalopati sau oligofreni. Raportur ile sexuale intre barbati poarta numele de pederastie (pedos = baieti). De asemenea. Simon) vom incadra sadismul si masochismul. pliurile mucoasei an ale sint sterse. sadicul. Din cele de mai sus rezulta ca sadismul presupune satisfacerea inst inctelor sexuale prin producerea celor mai variate violente asupra partenerului mergind pina la crima cu cruzime. Sodomia ratione generis (zoofilie sau bestialitate). Pederastia cronica in care caz deformarea cu aspect de pilnie a anusului este co nstanta. avind constiinta clara. Cara cteristica pentru sadism este recidiva. In general este o perversiune datorata unei mora litati nesanatoase sau este urmarea unei stari psihice maladive. 3. Pederastia acuta consta dintr-un raport anal consimtit. Voluptatea este cu atit mai mare cu cit ac tele de violenta sint mai crude. In ac easta categorie (adoptata dupa C. uneori putindu -si confectiona un penis artificial. Gasirea spermei in anus este o proba certa a raportului sexual. dupa crima procedeaza la muti larea cadavrului. care se mai numeste felatio sau felatorism.

Sint cele al caror mod de manifestare nu se pot incadra in n ici una din formele descrise. el cerind partenerului s a-i produca astfel de suferinte. .atractie anor mala constind in satisfacerea instinctului sexual cu femei batrine. Importanta insa ca si in cadrul altor manifestari sexuale aberante. este inve stigarea psihica a individului.satisfacerea instinctului sexual prin contemplarea actelor sexuale savirsite de altii.producerea de senzatii voluptoase prin contemplarea luc rurilor neinsufletite (statui.fetisismul este contemplarea obiectelor care apart in persoanei iubite.note de curs Conf.azoofilie .narcisismul.gerontofilia . Valentin Gheorghiu suferinte fizice sau morale pe care le suporta autorul. de obicei ele se combina intre el e. . Este practicata uneori de barbati care au acces la cadavre: autopsieri. . contemplare care produce satisfactie sexuala. care a descris eroi cu astfel de manifestari. Formele pure de sexualitate aberanta se intilnesc mai rar. tablouri. Numele acestor acte aberante deriva de la nuvel istul austriac Sacher Masoch. 142 . . alienati mintal.voaieurismu l .necrofilia. acesti indivizi sint de obicei degenerat i. materializ ata prin raporturi sexuale cu cadavre. Dintre acestea fac parte: . in care satisfactia sexuala se obtine prin co ntemplarea propriului corp. 5.MEDICINĂ LEGALĂ . . Dr. P erversiuni diverse. nuduri). gropari.

hereditas=a mosteni). dacã a fost conceput în timpul cãsãtoriei si acest interval de timp mama nu a contractat o nouã cãsãtorie. Deoarece studierea caracteristicilor lor structurale se realizeazã în met afazã. anularea sau declararea nu litãtii cãsãtoriei. putin condensatã. cum ar fi: pruncucidere. examenul dermatoglific si examenul antropologic si (2) toate aceste examene se fac la cei 3 membri ai cup lului: mama. Acestia codificã majoritatea caracterelor 143 . sau prin sentintã judecãtoreascã. În metafazã cromatina se împarte în cromozomi orpi filiformi formati din ADN si histone. infanticid. si . 53-61) se pleacã de la urmãtoarele prezumtii legale de pat ernitate: .1. viol care a avut drept urmare nasterea. biochimice. obligatoriu fiind ca toti sã fie preze nti la recoltarea de probe. inactivã genetic (netranscriptibilã). La microscopul optic cromatina se poate prezenta fie sub formã de granule fin dispersate. cazuri de copii abandonati. Recunoasterea paternitãtii se face prin declararea nou-nãscutului la Ofic iul Stãrii Civile. numit cromatinã. Celulele somatice umane p rezintã 23 perechi de cromozomi (2N=garniturã diploidã). mecanismele si legile ereditare (lat. Tãgada paternitãtii: în legi a românã (Codul Familiei art. care este intens colorabilã. cu alte cuvinte. 1. cu repliere tardivã la sfârsitul fazei S. Dr. Prevederile Codului Familiei referitoa re la filiatie Din punct de vedere juridic progenul poate rezulta în cadrul cãsãtoriei sau în afara acesteia. statistice) adecva te rezolvã problemele legate de expertiza serologicã a filiatiei. prin metode si tehnici (genetice. inces t. care se repliazã la începutul fazei S a interfazei. CADRU JURIDIC 1. FILIATIA FATÃ DE TATÃ are douã aspecte: tãgada paternitãtii si stabilirea paternitãtii copilului nãscut în afara cãsãtoriei. si heterocromatina. are ca tatã pe fostul sot. Dintre acestia 44 de cromozomi (22 perechi) se numesc cromozomi autozom i. În justitie. adicã o entitate irepetabilã în timp si spatiu. 2. În cazul în care se ajunge în fata ins tei judiciare se dispune efectuarea expertizei medico-legale care are rol decisi v în solutionarea cazului. care este slab colorabilã. prob leme legate de corpurile delicte. tata (presupusul tatã) si copil. Expertiza medi co-legala a filiatiei solicitata în cazuri penale Expertiza medico-legalã a filiatie i este solicitatã în unele cazuri penale. fie sub forma unor concentrãri concentrice.copilul nãscut în cursul cãsãtoriei are ca tatã pe sotul legitim al mamei. identificare. imunologice. dotatã cu activitate geneticã (se transcrie). Ca principii general-metodologice mentionãm cã expertiza me dicolegalã a filiatiei: (1) cuprinde examenul serologic. fiind.copilul nãscut la cel mult 300 de zile dupã desfacerea. Fiecare individ are propriul sãu program genetic . NOTIUNI FUNDAMENTALE DE GENETICA G enetica (grec. Cromozomii sunt purtãtorii materialului ereditar.note de curs Conf. În functie de afinitãtile tinctoriale cromatina prezintã douã regiuni care au functii diferite: euc romatina. FILIATIA FATÃ DE MAMÃ se cer ceteaza in: nasterea nedeclarata sau declaratã dar neinregistrata. cel mai frecvent este ridicatã problema filiatiei fatã de tatã.2. gennao=a da nastere) este capitolul biologiei care studiazã structu rile. furtul de copii.MEDICINĂ LEGALĂ . N ucleii celulelor aflati în interfazã contin un material puternic refringent si bazof il. li se atribuie si numele de cromozomi metafazici. variabilitatea si determinarea caracterelor. Valentin Gheorghiu CURSUL 10 EXPERTIZA FILIATIEI 1. Genetica medico-legalã este capitolul geneticii car e. 23 mosteniti de la tatã si 23 d e la mamã. puternic condensatã. schimburi de co pii în maternitãti. un unicat.

genele sunt unitãti cu structurã discontinuã. Dr. . pe flancurile exonilor se gãsesc secvente de nucleotide care sunt transcrise dar nu sunt traduse. Proces ul de transfer al informatiei genetice de la ADN la proteine se numeste codifica re. loci).unele gene sunt mobile (transpozabile).genele din acelasi grup ligatural se transmit înlãntuit. genele pãstreazã pozitia pe cromozomi.unele gene se gãsesc pe cromozomi în copie unicã.pozitia ocupatã de o genã pe un cromozom se numeste locus (pl. iar ansamblul acestora formeazã alfabetu l codului genetic.codul genetic este fãrã virgulã. respectiv doi codoni ve cini nu dispun de o bazã comunã. formate din gene succesive având structuri similare sau chiar identice. . Cromozomii sunt formati din unitãti mendelien e de functie ereditarã. Fiecare cromozom are un numãr specific de gene. e xoni).MEDICINĂ LEGALĂ .genele sunt dispuse liniar (în monom).genele au rol în transmiterea caracterelor ereditare. .note de curs Conf. adicã pot trece de pe un locus pe al tul sau chiar de la un cromozom la altul. Celulele sexuale contin numa i 23 cromozomi (N=garnitura haploidã). Acelasi termen se atribuie si cu sensul de pãstrare al informatiei genetice în c odonii ADN. . . Acizii nucleici care intrã în structura ADN s unt grupati în triplete numite codoni. fiind formate din secvente structurale care au rol în sinteza proteinelor (secvente de codare. astfel. legate unele de altele în lanturi numi te grupuri ligaturale (linkage groups). . situate pe cromozomi. care nu specificã nici un aminoacid. dispuse într-o succesiune proprie. respectiv codonii nu s unt separati prin baze care sã nu fie încadrate într-un triplet. .codonii se succed fãrã acoperire. stab ilirea pozitiei pe care o ocupã o genã într-un cromozom constituie cartografierea gene lor. intronilor li se atribuie roluri reglatoare si în stabilizarea ARNm. dispuse perechi fatã în fatã (pozitia trans). iar în altele formeazã familii de mai multe gene (uneori sute). numite gene. dar nu si pe acelea legate de sex.genele reprezintã unitãti functionale ale molecu lelor de ADN fiind alcãtuite din codoni. . Caracteristicile codului genetic sunt: . adicã din trei baze azotate adiacente. Cromozomii autozomi din aceeasi pereche sunt omologi dar nu identici. exceptie o costituie pleiotropia în care o genã determinã mai mul te caractere ereditare.ge nele sunt unitãti genetice. si din secvente care nu au rol în mecanismul de codare (introni). dupã conceptul o genã determinã sinteza unu i lant polipeptidic. în cursul transmiterii ligaturale. 144 . neavând în structura lor intro ni. . ele se rearanjeazã si se recombi nã permanent.în anumite conditii de mediu se modificã interactiunile dintre gen e si apar variatii în expresia lor. . . în sensul cã fiecare aminoacid este codificat de mai multi codoni (existã 6 4 combinatii posibile ale bazelor azotate pentru cei 20 aminoacizi din structura proteinelor). intronii repezintã 80-90 % din lungimea genei si au lungime mai mare decât exonii. Cele 4 tipuri de ribonucleotide din structu ra ARN constituie simbolurile (literele). Ceilalti 2 cromozomi (XY) se numesc cromoz omi sexuali.codul genetic este universal (prezent la toate speciile).codul genetic este f ormat din codoni. astfel. .gen ele sunt delimitate de codoni nonsens. .fiecare codon corespund e unui anumit aminoacid.codul genetic este degenerat. . Valentin Gheorghiu individuale. unele g ene (de exemplu genele pentru histone) sunt continue. . ceea ce permite economie de material genetic în sinteza de anticorpi. Caracterele definitorii ale genelor sunt: . având rol în determinarea sexului genetic. cromozomul apare format din grup uri ligaturale de gene.

deoarece pe parcursul diviziunilor celulare genele se autoreproduc. când gena dominantã este în dozã simplã (de exemplu . Dr. În cursul vietii individuale. transmisibile e reditar. fiecare genã are douã alele (deci are douã variante sau doze). morphe= formã). biochimicã) a organismului. fiziolo gicã. pentru alela respectivã (deci contine aceeasi alelã în dozã dublã). Orice individ este homozigot pentru unele gene si heterozigot pent ru altele. corespunzând trãsãturilor vizibile ale tuturor caracterelor. prin allelomorfism se întelege perechea de proprietãti conferite de alelele situate în loci similari pe cromozomii omologi. vor avea o singurã alelã din fiecare pereche. Dominanta constã d in manifestarea vizibilã (fenotipicã) la un progen a unei singure trãsãturi de caracter din cele douã trãsãturi diferite de la parentali. se numeste alelã recesivã. Interrelatiile dintre alelele aceleiasi perechi genice constituie ale lismul sau allelomorfia (grec. De exemplu. care definesc variabilitatea. Caracterul este orice însusire (morfologicã. Între genotip si feno tip existã o relatie cauzalã. iar a doua pe cromozomul matern. cât si în aceea de heterozigot (AB). Cu alte cuvinte. Fiecare alelã reprezintã o trãsãturã de caracter. încât la alcãtuirea genotipului progenului contribuie obligatori u câte o alelã din fiecare pereche. în sistemul AB0 ge nele de tip A si B sunt dominante. fenotipul este detectabil prin metode si tehnici adecvate. Efectul dominant este vizibil atât în starea de heterozigot. Dacã cele douã alele care apartin aceleiasi perechi nu sunt identice. 145 . unul si acelasi locus al unui cromozom are simultan o singurã alelã. (6) caracterele pot prezenta modificãri discontinue. (5) factorii mezologici pot produce numai modificãri cantitati ve ale unui caracter dar (cu exceptia mutatiilor) nu determinã aparitia de caracte re noi. Aceasta se exprimã sub formã de fractie: alelele de la tatãl adevãrat / alelele de la mamã Fiecare din cele douã seturi se numeste genom. Astfel. (2) sunt înnãscute (unele manifestându-se la un interval de timp dupã nastere). Genotipul unei celule diploide este format din douã seturi complementare: unul patern si altul matern. genotipul es te constant. Î pul meiozei. B0). Deci geno mul este unitatea formatã dintr-un set complementar de alele. Dacã alelele unei perechi genice (maternã si paternã) sunt identice ca structurã si fun ctie. al cãrui efect nu este vizibil (fiind estompat de alela dominantã). rare. (3) au ca bazã molecularã proteinele. Alela rãspunzãtoare de acest efect se nu meste alelã dominantã. Deci. organismul apare ca un ansamblu al caracte relor. iar gena 0 este recesivã. gene le recesive se referã la trãsãturi care se mostenesc dar care pot sã nu se manifeste. cup lul alelic se reface. Obi snuit. El reprezintã întreaga informatie ereditarã mostenitã de la ambii pãrin ti.note de curs Conf. Fenotipul poate prezenta modificãri ale unora dintre trãsãturi le sale în cursul vietii individului (de exemplu culoarea pielii). Valentin Gheorghiu Genele situate pe locii echivalenti ai cromozomilor omologi se numesc alele. una pe cromozomu l patern. Determinat de genotip . În schimb. iar alela complementarã ei. orga nismul este heterozigot pentru alela respectivã (deci fiecare din cele douã alele se aflã în dozã unicã). în sensul cã manifestarea fenotipicã este conditionatã de rel tia dintre genele sale. încât gametii. Caracterele prezintã urmãtoarele proprietãti: (1) sunt determinate genetic si s e transmit ereditar. individul este homozigot. allelon=reciproc. (4) pot prezenta variatii cantita tive si calitative. Totalitatea genelor dintr-un organism con stituie genotipul.MEDICINĂ LEGALĂ . În celulele haploide g enotipului îi corespunde un singur genom. În urma fecundatiei. Interrelatiile alelice se manifestã prin dominantã-recesivitate si prin codominantã. alelele se separã odatã cu cromozomii pe care se aflã. Astfel. fiind c elule haploide. genele recesive se manifestã feno tipic numai la starea de homozigot cu alele recesive (de exemplu 00). Fenotipul este expresia vizibilã a genotipul ui.

CARIOTI PUL este aranjarea sistematicã a cromozomilor unei celule somatice dupã numãr. Cele douã cromatide surori sunt unite printr -un corpuscul mai slab colorabil. numit centromer. prin sum atia efectelor lor. Dr. la care centromerul se aflã în apropierea telomerului.cromozomi submetacentrici. patologici. de regulã. Nu sunt cunoscute nici localizãri le exacte. încât bratele sunt inegale. P entru ca un marker sã fie folosit în expertiza medico-legalã a filiatiei este necesar sã îndeplineascã urmãtoarele conditii: (1) sã fie prezent de la nastere. rezultând un brat foarte lung si altul foarte scurt. la care centromerul este submedian. un copil M trebuie sã mosteneascã acest factor de la cel putin unul din pãrinti. Expresia fenotipicã a unei gene se numeste marker genetic. (2) transmiterea lui ereditarã sã se facã dupã legi bine stabilite. . De exemplu. formã etc . imunologice si morfologice.MEDICINĂ LEGALĂ . Cromatidele au structurã helicoid alã.sau heterozigot. Expertiza medico-legalã a filiatiei evidentiazã prin teh nici adecvate efectul dominant. nici numãrul de gene implicate. spirele helixului numindu-se giri.cromozo mi metacentrici. . luând în discutie si fondul genotipic. Structura si clasificarea cromozomilor Fiecare cromozom este format din douã filamente identice. markeri genetici cu valoare în expertiza medico-legalã a filiatiei. caracterele morfologice nu repr ezintã. Dacã o astfel de genã se manifestã la copil dar nu si la tatã (c are. si (3) sã fie stabil în timpul vietii. Calitãtile biochimice si imunologice sunt determinate de o singurã genã. Dupã pozitia centromerului. Pentru a studia distributia unui caract er poligenic în populatie este necesarã investigarea grupului populational în ce prive ste caracterul respectiv. Polig enia este fenomenul genetic prin care mai multe gene nealelice determinã. reciproca fiind de asemenea valabilã. determinate de mai multe gene. Ca principiu de bazã este constatarea cã la progeni nu apare niciodatã un antigen care nu existã la cel putin unul din pãrinti. 146 .cromozomi tel ocentrici. o posedã). se poate ajunge la falsa concluzie de excludere a paternitãt ii. la care centromerul este situat aproximativ în dreptul telomerului. c re constã în existenta unor gene care au efect fenotipic asupra unui numãr redus din p ersoanele care le posedã. practic. 2. deci genotipul si fenotipul sunt identice. Extremitãtile cromozomu lui se numesc telomere. numite cromatide surori. a icã sã nu fie influentat de factori mezologici. Ea se exprimã sub formã de calitãti biochimice. un anumit caracter ereditar. situate pe loci diferiti. Semnalãm posibilit atea ca în expertiza medico-legalã a filiatiei sã aparã fenomenul de penetrantã partialã. Valentin Gheorghiu Codominanta este interactiunea în care ambele alele situate pe loci echivalenti ai cromozomilor omologi au posibilitãti egale de exprimare fenotipicã. existã un singur brat. ceea ce constituie baza obiectivã în expertiza filiatiei. cromozomii se împart în: . totusi. la care centromerul este median. pe când cele morfologice sunt poligenice. Pe aceastã bazã Bernstein enuntã regula dupã care copiii A B nu pot proveni din doi parentali 0. încât bratele cromatidelor sunt eg ale.cromozomi subtelocentrici. adicã starea de homo. vârstã etc. încât.note de curs Conf. 2. . Fiecare cromatidã este formatã di ntr-o succesiune de formatiuni granulare numite cromomere. Cariotipul unei celule corespunde cariotipului individului. Legile transm iterii ereditatii Transmiterea caracterelor ereditare se face prin legi si regul i precise. Din aceastã cauzã. aceste forme sunt considerate ca anormale.1.2. analiza matematicã a rezultatelor si expresia acestor re zultate în trepte de probabilitate.

BN. Ale ele unui cuplu de gene provenite de la parentali nu se amestecã la progeni.MEDICINĂ LEGALĂ .dintr-un cuplu d e 2 homozigoti opusi. se datoreazã procese lor care au loc în meiozã. Genele strâns asociate pe acelasi cromozom si care fac parte d in acelasi sistem se vor transmite în bloc (de exemplu în sistemul Rh).si celãlalt heterozigot. 25% homo-zigoti de sens inv ers si 50% heterozigoti. dar la progeni se segregã. De exemplu. La par entali ele se gãsesc în relatii de alelism. conform cãrora: . adicã: NN MM \ / \ / \/ N M . În acest fel este posibil ca alelele recesive sã aparã în dozã dublã la progeni si astfel sã se manifeste fe otipic. semnalãm legile Lang. rezultând 4 tipuri de asocie ri: AM. câte una de la fiecare parental.din doi pãrinti. s au numai o alelã dominantã si o alelã recesivã). Dr. B. Conform acestei legi.dintr-un c uplu de heterozigoti rezultã 25% homozigoti de un fel. care au fost estompate de efectele genelor dominante în prima generatie. Leg ea asortãrii (segregãrii independente a caracterelor) se referã la mai multe cupluri d e gene.la progenii din prima generatie se manifestã numai caracterul dominant (uniformitatea hibrizi lor din prima generatie). si de aici si a descendentilor. adicã: MN MM \ / \ / \/ *MN (50 %) *MM (50 %) .note de curs Conf.în a doua generatie apar si caracterele parentale rece sive. unul homo. se pot mosteni numai alele dominante sau numai alele recesive. adicã la douã trãsãturi contrastante ale aceluiasi caracter (trãsãturi allelomorfe). Marea variab ilitate genotipicã a gametilor. AN. Mostenirea trãsãturilor se face în functie de haza rd (de exemplu. . adicã: MN MN \ / \ / \/ *MM (25 %) *NN (25 %) *MN (50 %) Referitor la transmiterea caracterelor ereditare în succesiunea generatiilor prove nind din parentali heterozigoti. progenul va primi douã alele pentru fiecare carac ter. BM. toti progenii vor fi heterozigoti. B . genele MN vor fi asortate întâmplãtor cu genele A. Valentin Gheorghiu Legea puritãtii gametilor (legea segregãrii caracterelor) se referã la un cuplu de gen e. transmiterea la progeni a trãsãturilor allelomorfe apa rtinând la douã sau mai multe caractere are loc pentru fiecare caracter în parte (inde pendent unul de celãlalt). Aceasta permite enuntarea urmãtoarelor principii de bazã: . în cazul heterozigotilor A. MN. 147 . cromozomii celor 2 seturi parental e se împart în functie de omologii lor si apoi se separã pe bazã de probabilitãti (”dansul romozomilor”). Pe parcursul acesteia. rezultã 50% progeni homo-zigo ti si 50% heterozigoti. Astfel.

Pânã în prezent s-au identificat mai mult de 400 de antigene hematice. Clasificarea sistemelor genetice fol osite în expertiza medico-legala a filiatiei În prezent se folosesc în expertiza filia tiei circa 60-70 de sisteme genetice. metodele folosite fiind relativ ieftine.D) Glioxilaza (Glo) 1 si 2 Glutamat-piruva t-transaminaza (GPT) Adenilatkinaza (AK) 148 LOCUSUL 9q 34 1p 31 4q 1q 13 2p 19 19 4p 2p 13q 14 6p si 16 8 9 . 2. care este în functie de configuratia stereochimicã a membranei hematie i. Sistemele sanguine reprezintã asocierea grupelor sanguine pe baza relatiilo r dintre ele. Grupele sanguine se transmit dupã legea tot sau nimic (adicã pe parcursul generatiilor nu apar forme int ermediare). Acest antigen constituie un marker genetic si astfel permite dife rentierea indivizilor dupã apartenenta lor la o grupã sau alta. frecventa lor. Antigenii hematici (izoaglutinogeni. Fiecare antigen induce forme de anticorpi serici (izoaglutinine). Segme ntul de antigen care se leagã de anticorp se numeste determinant antigenic.P) Esteraza D (Es. SISTEME GENETICE F OLOSITE IN EXPERTIZA FILIATIEI ANTIGENE ERITROCITARE ANTIGENUL ABH Rh MN. Dr. 3. cum ar fi: numãrul de alele explorate. Ss Kel l-Cellano Duffy Kidd Lewis Lutheran IZOENZIME HEMATICE Fosfoglucomutaza (PGM) 2 Fosfataza acidã 1 (Ac. ANTIGENELE HEMATICE ÎN EXPERTIZA FILIATIEI Antigenul este orice moleculã ca re este recunoscutã de un sistem imun si care induce o reactie imunã. în alegerea unui test se u rmãreste îndeplinirea unor criterii pe care acestea trebuie sã le întruneascã. Reactia prin care anticorpii serici ai unui grup sanguin aglutineazã hematiile serice cor espunzãtoare se numeste reactie de izoaglutinare (reactie antigen-anticorp). între cei doi reactanti se stabilesc interactiuni covalente r eversibile dupã legea actiunii maselor. alegerea unuia sau altuia dintre acestea f iind în functie de laboratorul în care se lucreazã.3.note de curs Conf. alloantigeni) se gãsesc pe suprafata hemat iilor. Un sistem sanguin are în structura sa un anumit tip de antigen deter minat genetic. În general. În react ia de izoaglutinare. Denumirea grupelor sanguine este datã de denumirea antigenului.MEDICINĂ LEGALĂ . iar pe baza lor s-au identifi cat 24 sisteme de grup sanguin. Antigenele hematice au fost primii markeri utilizati în expertiza medico-legalã a filiatiei. Aparitia mutatiilor în grupele sanguine este un fenomen exceptional de rar. problemele pe care le ridicã si costul me todei. având avantajele de a fi usor si în m od cert detectabile. Valentin Gheorghiu Actiunea acestor legi si reguli în transmiterea ereditarã explicã de ce progenii sunt asemãnãtori dar nu identici cu parentalii.

recesiv) are putere de aglutinare slabã. fiecare genã fiind independentã. care sunt mai putin frecvente în populatie. celelalte subgrupe au antige ne prea slabe si de aceea se manifestã fenotipic ca grup O. Sistemul ABO Sistemul ABO a fost descoperit de Landsteiner. si Le-le.3 3 6p 21. La grupa O acest antigen este nemodificat. alfa2 etc.. Aceste gen e codificã sinteza de glicotransferaze specifice. Dr. endotelii. anti AB si anti H. ocupând un locus propriu. În prezenta unei gene A sau B. Antigenul H reprezintã substanta de bazã a antigenelor A si B si se aflã pe toate hematiile indiferent de grupa sanguinã. Ea absoarbe complet anticorpii an ti A din serurile grupelor B si O. numai subgrupele A1 si A2 sunt utilizate în expertiza medico-legalã a pat ernitãtii.note de curs Conf. Hematiile lor reactioneazã anal og cu serurile anti B. Se-se. Biosinteza substantelor de grup are loc în plasmã de unde ele sunt adsorbit e pe hematii. care inserã glucidele pe un schele t preexistent. dominant) se întâlneste la 80 % din populatie. 149 .MEDICINĂ LEGALĂ .gu) Xg X 3. Dupã prezenta antigenului de grup (Aglutinog en = numit astfel pentru cã în contact cu anticorpul corespunzãtor aglutineazã celulele pe care se gãseste) s-au identificat grupele O (antigen H) A. se) Gustator (Gu. A2. Cele douã antigene sunt antitetice. fiind bine reprezentate la nou-nãscut (spr deosebire de anticorpi) si ating nivelul adultului dupã 6 luni de la nastere. Subgrupa A1 (factor ta re. Aceastã zestre ereditarã stã la baza exprimãrii fenotipice a antigenelor de grup. Antigenele se detecteazã la circa 6 sãptãmâni dupã conceptie. care sunt prezente în ser. B. Cantitativ scade în ordinea O-A-B-AB. Pe lângã aceste grupe s-au mai identificat 11 s ubgrupe A (A1. antigenul H se transformã în aglutinogenul corespunzãtor.1. Dintr e acestea. S-au mai evidentiat si sub grupe B. precum si pe suprafata unor leucocite si trombocite. deoarece se transmit dupã legile mendeliene. BIOSINTEZA ANTIGENELOR ABH Sinteza ant igenelor ABH este controlatã de interactiunea a 4 seturi de gene: H-h. Ast fel de antigene se gãsesc de asemenea la plante si unele animale. În absenta genelor A si B a ntigenul H rãmâne nemodificat. Genele O si h reprezintã alele silentioase care nu codificã glicozidtransferaze. A1-A2-B-O. Subgrupa A2 (factor slab.). fiind no tate alfa (anti A) si beta (anti B). Determinantul antigenic este un oligozaharid a cãr ui specificitate este datã de glucidul terminal.. Anticorpii cores punzãtori acestor antigene se numesc aglutinine.An) cu aglutininele corespunzãtoare (alfa1.3 ALTI FACTORI Secretor (Se. AB. epitelii. Valentin Gheorghiu PROTEINE SERICE Haptoglobina (Hp) Component Specific de grup (Gc) Factor B Prope rdinic (BF) Transferina (Tf) Sistem Gm SISTEM LIMFOCITAR HLA 16q 22 6p 21.

gena O este mutã. . care derivã din douã sau mai multe linii zigotice. titrul lor variazã cu vârsta (mai scãzut la bãtrâni si copii). rezultati din imunizarea în timp (dupã transfuzie de sînge heterolog. H sunt prezente. Determinantul de grup serologic se leagã de componentele plasmalemei-sfingozina (forma glicosfingolipidicã) si proteina (forma glicoproteicã prin intermediul legãtur ilor glicozidice cu grupãrile OH ale serinei si treoninei). Proprietatea de factor dominant a antigenului A1 ar fi datã pe de o parte de numãrul mare de sites si în con secintã de copiile de pe suprafata hematiei (circa 1 milion).MEDICINĂ LEGALĂ . ambii sunt codominanti fatã d e B.serurile care contin aglutinina anti H aglutineazã mai puternic h ematiile de grup O. Aglutininele alfa si beta apartin IgM (pentru grupele A si B) si IgG (pentru grupa O). Din examinarea tabelului se pot desprinde urmãtoare le concluzii: . fie A1A2 x A1A2. conform legii Bernstein excluderile de paternitate în acest sistem. 150 .sunt anticorpi completi care apar prin imunizãri o culte cu antigeni bacterieni sau alimentari. B. dar nu si dacã cuplul parental est e A1A1 x A1A2.note de curs Conf. ea se manifestã fenotipic numai dacã se aflã în dozã dublã la ambii pã . Titrul anticorpilor anti A > anti B. sarcina cu fetus de grup opus mamei). AGLUTIN INELE DIN SISTEMUL ABO Aglutininele apar prin imunizare. Aceastã particularitate corespunde fenotipului Bombay ( Ch). hematiile primordiale imp lantându-se la ambele organisme. subs tanta precursor existând dar nu poate suferi modificãrile de mai sus. . chiar dacã mama este decedatã. comparativ cu antige nul A2 (circa 200 000). de aceea metoda Simonin este insufici entã pentru determinarea grupei sanguine. gena H lipseste (genotip Hh). si cel mai slab pe cele ale gru pelor A1 si A1B. agamaglobu linemie. ei aglutineazã în mediu albuminos si dupã papainizare. .sansa de excludere în acest sistem variazã între 16-18. mai slab pe cele de grup A2. leucemia limfoidã cronicã. Precursorul prezintã reactie încrucisatã cu polizaharidul pneumococic tip XIV ( SXIV) si este de naturã dizaharidicã (Gal-N acil glucozaminã si Gal-N acil galactozami nã). mielomul multiplu. puncte izoelectrice diferite). pentru cã nu existã antiser ca re sã o evidentieze. Himerismul este o stare geneticã rar întâlnitã în care gemenii pot avea douã tipuri de celule.anticorpii imuni sunt anticorpi incompleti. Dr. iar grupa tatãlui nici nu se mai ia în discutie (situatie întâlnitã la schimburile de copii în maternitãti). dacã cuplurile parentale s unt genotipic: fie A1A2 x A1O. unele stãri fiziolo ice si boli (boala Hodgkin.antigenul A2 poate apar e la un copil la care unul din pãrinti este fenotipic A1.mama unui copil AB nu poate fi niciodatã de grup O si invers. În schimb. deci nu se for meazã substante antigenice. Valentin Gheorghiu Gena H controleazã fucoziltransferaza care va transforma o substantã precursor în subs tantã H. iar O recesiv fatã de toti trei. iar pe de altã parte de proprietãtile transferazelor (de ex. Dupã natura lor sunt: . în care titrul lor scade pânã la zero). sunt: OO AA OO BB OO BO AB AO AB AB AB O .5 %. În cazuri rare. el variind pentru aglutinina alfa între 1/32-1/1028 si între 1/8-1/1512 pentru agluti-n ina beta. . ei produc aglutinãri în mediu fiziologi c salin. aglutininele a nti A.antigenul A1 este dominant fatã de A2. Pentru antigenul A existã do uã aglutinine: anti A1 (care reactioneazã specific cu antigenul A1) si antidelta sau comun (care reactioneazã cu antigenul A2).a nticorpii naturali (regulari) . desi genele ABO sunt prezente. .

fenomenul constã în aglutinar a acestora de orice ser animal sau uman. * utilizarea de seruri hemotest cu titrul slab sau anulat (consecut iv expirãrii termenului de valabilitate. Acest ser este mai eficient decât serul anti A. * prezenta unor variante ale subgrupelor A sau B (dacã sângele testat apartine grupei A2B. B. inclusiv al propriei persoane. Dr. fãrã ca eri-trocitele de cercetat sã fi fost puse în contact cu nici un fel de ser hemote st. hemoglobinurii p aroxistice). * pseudoaglutinarea constã în aglomerarea hematiilor în grãmezi sau fisicuri care apar d acã se folosesc seruri test nediluate. anti H. ciroze. infectãrii sau conservãrii defectuoase) care dau reactii fals negative (pentru prevenirea acestui tip de eroare prealabil det erminãrii serurile se verificã cu hematii de grup cunoscut).sau agamaglobulinemii. diferentierea între panaglutinare si izoaglutinare se t esteazã cu ser AB care nu contine nici o izoaglutininã. * sânge recoltat de la persoane care au primit transfuzii cu dextran. * panaglutinarea s e întâlneste în cazurile în care hematiile nu sunt proaspete. pentru evitarea procesului se vor îndepãrta autoanticorpii spãlând hematiil e de cercetat cu solutie NaCl izotonicã la 37oC. prez enta lor nu influenteazã rezultatele ob-tinute prin aplicarea metodei Beth-Vincent dar induc rezultate false în interpre-tarea probei Simonin. pentru care serul nu conti ne anticorpi corespunzãtori. la leucemici) sau cu titrul ant igenic A si B înalt (adeno-carcinoame). * autoaglutinarea la frig apare dacã în serurile utilizate se aflã aglutinine ne-specifice. astfel de izoaglutini ne se întâlnesc în: (1) anomalii genetice de tip cis-AB. în produce rea panaglutinãrii sunt incriminati antigeni microbieni (streptococici. se pare cã acesta nu contine o combinatie de aglu tinine alfa si beta si ar proveni din grupa O care recunoaste ca antigeni unici hematiile A. testarea aglutininelor (proba Simonin) si prin te starea transferazelor. Valentin Gheorghiu În ceea ce priveste serul anti AB. CID. care la tem peraturi 0-50 aglutineazã hematiile oricãrui grup inclusiv propria grupã. Erori în determinarea grupelor OAB pot sã se întâlneascã în urmãtoar situatii: Erori datorate serurilor hemotest * izoaglutinarea atipicã si neregulatã se datoreazã unor aglutinine atipice. (2) prezenta de hematii acoperite cu an ticorpi. Erori datorate hematiil or test prin: * utilizarea de suspensie de hematii nediluate. AB. pentru preve nirea acestei erori anticorpii la frig sunt inhibati prin încãlzirea lamei la 37oC. bolilor infectioase. * prezent a unor antigene slabe în sângele de cercetat (de ex. anti I. factorul A2 poate sã nu se manifeste s i se obtine falsa apartenentã la grupa B). * pseudoaglutinare în sângele recolta t de la persoane ale cãror hematii prezintã o adezivitate particularã consecutivã sarcin ilor.erori tehni ce consecutive: 151 . TBC. rezultatul corect se obtine prin agluti nare cu serul test O.note de curs Conf. * absenta aglutininelor sau titrul lor scãzu t (hipo. dar serul contine aglutinina beta. în care aglutinina are întotdeauna un titru ridicat.MEDICINĂ LEGALĂ . stafilococ ici) care ar activa un receptor latent de pe hematii. anti P1) care reactioneazã heterolog la temperatura camerei. rezultatul corect se obtine prin diluarea s erului test. anti Le a. . aglutinine incomplete întâlnite la vârste sub 1 an). anti M. Erori datorate sângelui cercet at realizate prin : * autoaglutinare care constã în aparitia aglomerãrilor hematice. procesul se datoreazã autoanticorpilor cu efect aglutinant nespecific care apa r prin autoi-munizare în unele boli (pneumopatii atipice. în care hematiile apartin grupe i AB. sau altele decât cele normal recunoscute. (3) prezenta de alloanticorpi (anti A1. DETERMINAREA G RUPELOR ABO Determinarea prezentei genelor ABH se realizeazã prin testarea aglutin ogenelor (proba Beth-Vincent).

* rezultate fals pozitive sau fals negative care se datoreazã etichetãrii gresite 3. Walsh si Montgomery (1947) identificã sistemul Ss în care alela S este dominantã. Transmiterea s e face dupã legile lui Mendel. dextran. Antigenele MN Ss prezintã un poliform ism semnificativ de rasã.25 % NS/Ns . În transmiter a ereditarã între alelele M si N se stabilesc relatii de codominantã. copiii în vârstã de 4-6 luni având acelasi titru ca si adultii. 152 . (2) polimeri (gamaglobuline. Antigenele apar în luna a doua de viatã intrauterinã. Ulterior.25 % Din tabelul prezentat reiese cã: .dacã ambii pãrinti sunt heterozigoti. substante care se adaugã pentru conservarea hematiilor test. (3) prezenta de anticorpi la lactozã sau la unele antibiotice (neomicinã.2.note de curs Conf.25 % NS/NS . Locii MN si Ss ocupã pozitii adiacente pe cromozomul 4 si de aceea se transmit împreunã. adicã: a) din doi pãrinti homozigoti de acelasi fel vor rezulta copii homozigoti: MS MS \ / MS/MS b) din cuplul de doi homozigoti inver si rezultã copii heterozigoti: MS Ns \ / MS/Ns c) dintr-un pãrinte homozigot si altu l heterozigot vor rezulta: MS/MS MS/Ns \ / MS/MS . Sistemul MNSs Sistemul MN a fost identificat de Landsteiner si Levine (1927). Ei sunt anticorpi de tip incomplet.dacã ambii pãrinti sunt homozig oti de acelasi fel rezultã numai copii homozigoti de acelasi fel.25 % MS/Ns .50 % MS/Ns . . . . interval în care hematiile se alipesc prin u scarea picãturilor. cloram fenicol). Anticorpii antiM si anti– N apar prin imunizare si sunt anticorpi de tip complet. de asemenea pseudoaglutinarea apare si atunci când reactantii au fost contaminati cu diverse substante cum ar fi: (1) acid hialuronic (rezultatu l corect se obtine prin tratarea falselor aglutinãri cu hialuronidazã). polivinilpirolidonã) prezenti în serul de test at.antigenele M si N nu pot apare la un copil dacã nu existã la cel putin unul din pãrinti. Dr. Ms. Sistemul MNS s este considerat ca fiind cel mai eficient în expertiza filiatiei. apãrând consecutiv transfuziilor sau în urma sar cinilor. iar alela s este recesivã.50 % d) din doi pãrinti heterozigoti vor rezulta: MS/Ns MS/Ns \ / MS/MS .MEDICINĂ LEGALĂ .învinuitii MN nu au nici o sansã de excludere. fiind prop riu omului prin cele douã gene alelomorfe MN. existã gene complexe: MS. Valentin Gheorghiu * pseudoaglutinãri care apar când citirea rezultatelor se face dupã un interval mai ma re de timp (timp optim = 2-3 minute). Ambele gene codificã secvente de aminoacizi pentru ambele SGP. Ns. Astfel. Anticorpii Ss sunt numai de tip imun. NS. pentru învinuit nu existã nici o sansã de excludere. fibrinogen.

Lu20. Sistemul Lutheran Gena acestui sistem este localizatã pe cromozomul 19. pe cromozomul 1 s-au identificat trei loci ocupate de o alelã din fiecare din cele trei perechi incluse în acest sist em: pe locusul 1 sunt localizate alelele Dd. . Se pare cã frecventa mare a factorului Fy la negri s-ar datora expunerii in timp a generatiilor la malarie.MEDICINĂ LEGALĂ . . se pare cã g ena Se are rolul de a finaliza transformarea antigenului Lea în Leb pe suprafata h ematiilor. B.4. iar 25% este Le+.6. spre deosebire de h ematiile Fy (a-b-). Fenotipul Fy (a-b-) se întâlneste preponderent la rasa neagrã care prezintã alela Fyo. Valentin Gheorghiu . Sistemul Rh Sistemul Rh a fost identifica t de Landsteiner si Wiener (1940). În acest sens . Persoanele cu un astfel de fenotip nu f ormeazã anticorpi anti Duffy dupã transfuziile cu sânge având hematii Fya sau Fyb. Lua se transmite dominant autosomal.. La persoanele cu fenotipul Le (a. al cãror rol în paternitate nu a fost stabilit. b-) Le a care se întâlneste la nesecretori. Anticorpii anti Lu (a) sunt de tip natural i (evidentiabili în mediul salin) si de tip imun (evidentiabili prin testul antigl obulinic). La populatia albã s-a mai descris o variantã a lui Fyb constând di n gena Fyx. Sistemul Lewis În functie de antigenii Le 75% din populatie este Le -. Denumirea sa provine prin analogie cu sistemu l descris la maimuta Macacus rhesus. S-au evidentiat douã antigene Lea si Leb determinate de genel e omonime. AB s-au evidentiat anticorpi anti Le (a) c u titru scãzut. b-) de grup A. Se disting urmãtoarele fenotipuri: .b-). Fenotipurile si genotipurile în sistemul Lutheran Din analiza genetica rezulta ca genotipic Lu a+ poate fi atât homo. Fy4.. b+) Leb întâlnit la secretori. în locul alelei Fya Fyb. De asemenea s-au mai evidentiat antigenele Fy3. Aceasta constitu ie diferenta geneticã între cele douã populatii. 3. 153 . sistemul Duffy prezintã doi antigeni antite tici . Fenotipurile si genotipurile în sistemul Duffy Din analiza genetica rezultã cã numai primul genotip este heterozigot. s-a arãtat cã antigenele Duffy sunt receptori pentru P1. MN se exclude tatãl MM (respectiv NN). Anticorpii anti Le (b) apar mai rar.Fya si Fyb controlati de douã alele codominante Fy a si Fy b. si se gãsesc combi-nati sub for ma Le (a+b) sau anti Le (b+ anti H).note de curs Conf. Factorul Le scade cu vârsta.cât si heterozigot. pe când Lu b+ este exclusiv homozigot.Le (a+. Sistemul Duffy Clasic.dacã un copil este NN (MM) iar pãrintii NN. Lu5. Atunci când el este prezent apar antico rpi anti Fy3 dupã transfuziile cu sânge continând hematii Fya si Fyb. b-) care se întâlneste în special la secretori. 3. Astfel. 3.. deoarece nu s-a determinat exact mecanismul de transmitere eredit arã a acestor factori. Genele care determinã antigenele din grupul R h sunt localizate pe acelasi cromozom.Le (a-.. Dr.3. Ca fenotipuri rare în acest sistem s-au mai descris L u4. precum si Lu (a. Fy5.5. mama MM (sau NN) nu poate avea un copil NN (respectiv MM) indiferent de fenotip ul tatãlui. prezentând douã alele: Lua si Lub. La po pulatia albã genotipul FyFy este foarte rar.Le (a. S-a constatat cã el se gãseste si în u mori la persoanele secretoare. Sistemul are o mai micã aplicabilitate cel putin pentru moment în experti za paternitãtii. pe locusul 2 sunt localizate alelel e Cc si pe locusul 3 alelele Ee. 3.vivax.

CDe. de aceea. un locus putând fi ocupat de una sau alta din cele douã alele pereche.nu pot fi decât homozigote (d/d).dacã mama este decedatã. c are se transmit în bloc. În functie de existenta sau absenta sa.antige nul unui copil provine obligatoriu de la unul din pãrinti. iar copilul în viatã este cc se exclude învinuitul CC.un copil heterozigot provine dintr-un pãrinte obligatoriu CDE. Valentin Gheorghiu Astfel. independent de celelalte sist eme. . Aglutininele naturale anti Rh apar numai prin izoimunizare (transfuzii cu sân ge Rh pozitiv la persoane Rh negative sau la mame Rh negative imunizate prin sar cini de produsul de conceptie Rh pozitiv).din doi pãrinti Rh negativi rezultã obligatoriu un copil Rh negativ. prezenta lui se de duce în sensul cã fiind Dd. în caz contrar învinuitul se exclude. cDE. la desceden t se transmite totdeauna numai unul din ei.MEDICINĂ LEGALĂ . s-a constatat cã 85% din oameni su nt Rh (D)+. cDe. Persoanele Rh (D)+ pot fi homozigote (D/D) sau heterozigote (D/d). Din prezentarea acestor caracte re reiese cã o persoanã poate fi total homozigotã (adicã pentru toti factorii) sau poate fi homozigotã numai pentru unii si heterozigotã pentru altii (de exemplu CDE). Dr. . Din cele trei antigene. care pot dovedi totdeauna originea m aternã sau paternã a factorilor din fiecare pereche.dacã mama si copilul sunt Rh+. Din analiza genetica reiese cã: . Antigenele Rh apar în prima lunã de viatã intrauterinã. Tata dd (D-) dd (D-) Mama dd (D-) T ata dd (D-) Dd (D+) Mama DD (D+) Tata dd (D-) Dd (D+) Mama Dd (D+) Tata Mama Dd Dd (D+) (D+) DD (D+) sau dd (D-) 154 . . Cde. cdE. existã si genotipul Dd. cde .caracterul antitetic prin care se întelege cã lipsa unui factor impun e prezenta celuilalt factor din aceeasi pereche.note de curs Conf. . tatãl nu are nici o san sã de excludere (deoarece poate fi DD sau Dd). de asemenea el t rebuie luat în consideratie si în interpretarea fenotipului D+. . Cde. iar 15% sunt Rh (d)-. este n ecesar sã se cerceteze aceasta nu numai la pãrinti ci si la bunici. . . Genotipul este format din c ele douã grupuri de câte trei factori antigenici (mosteniti de la mamã si de la tatã). când pe lângã genotipul DD . Factorul d nu are ser anti d-.fiecare individ are obligatoriu ce l putin un factor din fiecare pereche (deci acesti factori se transmit egal de l a fiecare parental). În cazul celorlalt e antigene existã antiserurile corespunzãtoare.din doi pãrinti het erozigoti rezultã copii heterozigoti. din modul de dispunere pe cromozomi rezultã opt combinatii alelice: CDE. Caracterele dupã care se transmit facto rii Rh sunt: . Feno tipurile si genotipurile din sistemul Rh. CdE. pe acest cromozom se aflã câte un membru din fiecare pereche. prezenta unuia din factori nu e xclude prezenta celuilalt din aceeasi pereche (de exemplu Cc).caracterul alel omorf conform cãruia dacã un parental are ambii factori ai unei perechi. cel mai puternic imunogen este fa ctorul D. Pentru a stabili dacã un copil este heterozigot Dd. genele CDE fiind dominante. iar cde recesiv e. contine factorul d (fiind homozigot d). As tfel. pe când persoanele Rh (d).

Haptoglobinele Cercetarea haptoglobinelor a cunoscut multiple progrese în decursul timpului. iar copilul Rh+. Acest c omplex are rolul de a transporta hemoglobina liberã din ser. Cx. Sistemele serice 4. Legat de particularitãtile acestui sistem la unele persoane s-a constatat: . se exclude bãrbatul Hp 1-1. Ele formeazã complexe stabile cu he moglobina (Hp/Hb). Din figura de mai sus reiese cã prin factoru l Dd se poate exclude numai bãrbatul Rh negativ. Dr.antigenul C este inhibat sã se manifeste când gena C e ste în pozitia cis fatã de E. . se exclude bãrbatul Hp 2-2. Valentin Gheorghiu Transmiterea ereditarã a factorilor Dd. se exclude bãrbatul Hp 2-2. pentru locusul Dd sau mai evidentiat: Du. Antigenul K se transmite dominant si aut osomal.1. Existenta unor persoane care prezintã ahaptoglobinemie a fost explicatã fie prin existenta unei gene supreso are care se transmite ereditar. factorul Du este slab. Prin analogi e cu sistemul Rh. Complexul astfel realizat est e stabil si datoritã hemoglobinei prezintã activitate peroxidazicã evidentiatã prin colo rarea cu benzidinã sau ortodianizidinã. iar pentru locusul Ee: Eu. Se apreciazã cã posibilitatea de excludere este de 85% pentru D. care pr oduc numerosi antigeni tip D. Pe acelasi locus s-au evidentiat ulterior circa 20 alele care dirijeazã si sinteza altor factori apartinând aceluiasi sistem. Cv. Din analiza genetica rezulta: . 4.note de curs Conf.în cazul când mama este Hp 2-2 si copilul Hp 2-2. Cw. 3. în sistemul Kell-Cellano antigenul pare a fi sub controlul unor gene strâns linkate.în cazul în care mama e ste Hp 1-1 si copilul Hp 2-1. sistemul Rh este dotat cu un înalt grad de polimorfism. În populatia caucazoidã frecventa este de 8%. Factorii 3. Ew si Et. Sistemul Kell-Cellano Initial. . în functie de care persoanele se diferentiazã în k+ si k-). pentru determinare a lui fiind necesarã aplicarea serurilor cu anticorpi anti Rh de tip salin sau tes tul Coombs indirect.în cazul în care mam a este Hp 2-2 si copilul Hp 2-1. Haptoglobinele sunt determinate de douã gene a llelomorfe Hp1 si Hp2. aceastã constatare se bazeazã pe faptul cã în serurile per soanelor D+ s-au gãsit anticorpi anti D. cei doi factori fiind alelomorfi si antitetici. iar antigenul E este de asemenea inhibat când genele CE sunt în pozitie trans. factorul K fiind comparat ca putere antigenicã cu factorul D. . dar sistemul în sine nu este considerat suficient de selectiv. fie prin implicarea unei gene care 155 . Astfel. pentru locusu l Cc s-au evidentiat: Cu. Deci. între care existã relatii de codominantã. s-a crezut cã este format numai din doi factori: Kell (în functie de care persoanele se diferentiazã în K+ si K -) si Cellano (k.MEDICINĂ LEGALĂ . legãtura între ele fiind realizatã prin forte Van der Wals. cât si prin numãrul de benzi obtinute prin electr oforeza în gel de amidon varianta verticalã. de la splinã (unde a av ut loc hemoliza) spre sistemul reticuloendotelial. 4 si respectiv 5-6 sunt antigene perechi determinate de douã alele ocupând loci homologi. 75 % pentru C si 30% pentru E.7. apartinând alfa 2 globulinelor. Posibilitãtile de alelism sunt mai mari decât cele preze ntate mai sus pentru cã s-au evidentiat factori alelomorfi pentru fiecare din fact orii citati. .în cazul în care mama este Hp 1-1 si copilul Hp 1-1. Grupele haptoglobinic e devin detectabile la 3-4 luni dupã nastere. Haptoglobinele reprezintã o fract iune mucoproteicã. Dw. Diferentierea între fenotipuri se face atât prin viteza diferitã de migrare.prezenta fenomenului de deleti e partialã sau totalã care constã din lipsa unora din factori (de exemplu C--/c--) sau chiar a tuturor (---/---). se exclude bãrbatul Hp 1-1. în conditiile în care mama este Rh-. . spre deosebire de ceilalti factori care au frecventa de 90% (de unde si denumirea de "antigeni publici") În practica fili atiei se foloseste sistemul Kk.gena D este formatã din mai multe subunitãti linkate.

Allotipurile Gm se mostenesc în di ferite combinatii. Sinteza lor este dirij atã de douã gene codominante Gc1 si Gc2. InV(a-b+) si InV(a+b+). Gm(a+bx-).3. pe când la caucazieni se pare cã ar fi consecinta unor boli (hepatitã. 4. care este învecinat cu Gmx. Fapt este cã aceastã formã se gãseste în mod frecvent la negr izi. iar factorii C si D numai la albi. Do-1. Dr.note de curs Conf.2. Este constituit din doi factori InV(a) InV(b). De aici s-a tras concluzia cã Gma si Gmb ocupã altern ativ un locus. În acest concept genele care codificã lanturile gama ale antigenelor Gm sunt strâns linkate si au fost nominalizate gama-1 gama 4. B3. Sunt preze nti la nou-nãscuti si migreazã electroforetic în apropierea Hp. D1. boalã hemoliticã). Sistemele enzimatice 5. B. 4. între Gma si Gmx existã o strânsã legãturã în sensul cã Gmx este asociat todeauna cu Gm d Gma poate fi si independent. Determinantii antigenici sunt codificati de trei gene: Gma . Celor trei genotipuri le corespund urmã-t oarele fenotipuri: Gm(a+b-x+). Cifra cea mai micã o au formele cu cea 156 . 4. Dupã viteza de migrare electroforeticã -au identificat initial trei tipuri: B (varianta rapidã). Marea frecventã a tipurilor CC la albi diminuã rolul acestui sistem în expertiza filiatiei. Co piii Gm(a+) nu pot proveni din pãrinti Gm(b+). 5. Notiuni generale Comisia de Enzi mologie a Uniunii Internationale de Biochimie a stabilit distinctia între: (1) "fo rme multiple enzimatic" (care se referã la o enzimã care catalizea-zã aceeasi reactie si se gãseste în diferite organe si tesuturi) si (2) izoenzime (care se referã numai l a formele enzimatice multiple care apar prin determinism genetic diferit de cel al structurii primare). Izoenzimele se diferentiazã între ele prin sarcina electricã ( ceea ce a permis separarea lor electroforeticã). Determinantii antigenici ai sistemului InV se gãsesc pe lanturile usoare ale gamaglobulinelor. Se pare cã. Gm(a+b+x+). Gmb si Gmx. Sistemul Gc (componente s pecifice de grup) Factorii sistemului Gc apartin alfa-2 globulinelor. D4.4. Sistemul transferinic (siderofilinic) (Tf) Beta-1 transferinele apartin beta-globulinelor. Factorii sãi apar în viata intrauterinã la vârsta de 3 luni.5. Gm(a-b+x-). Pentru n omenclatura lor se utilizeazã simbolul specific enzimei la care se adaugã o cifrã arabã care indicã succesiunea izoenzimelor în gelul folosit pentru electroforezã. Ordin ea vitezei de migrare este: Bo>B1>B2>C>Do>D1>D2>D3. determinati de gene autosomale codominante. B4 si sase tipuri de D lente: Do.MEDICINĂ LEGALĂ . Bo-1. C (varianta cu vitezã inte rmediarã) si D (varianta cu vitezã lentã). având rol în transportul Fe pla smatic. B2. s-au identificat sase tipuri B ra pide: Bo. Cei trei factori corespunzãtori apar la copii de 8-10 luni. cirozã. Sistemul Gm (imun oglobulinic) Identificarea acestui sistem a plecat de la constatarea cã în serul uma n existã gamaglobuline care aglutineazã hematiile O Rh+. ph optim de actiune etc. Acesti fa ctori sunt prezenti la nastere.1. Celor douã genotipuri le corespund trei fenotipuri : InV(a+b-). prealabil sensibilizate cu ser incomplet anti-D. 4. Sistemul Km (InV) Acest sis tem are localizare si efecte asemãnãtoare cu ale sistemului Gm. Ulterior. Dovadã pentru existenta acestui mecanism la rasa albã o constituie faptul cã ahaptoglobinemia poate fi uneori tranzitorie. Valentin Gheorghiu se manifestã slab cantitativ. Cercetãri recente au demonstrat cã de-t erminantii antigenici Gm se gãsesc în regiunile constante ale lanturilor gama ale Ig G. Sistemul transferinic este controlat de trei alele autosomale. Factorul D a fost evidentiat numai la negri. Gm(a+b+x-).

5. Valentin Gheorghiu mai mare mobilitate electroforeticã.. PGM41.PGM81)si o variantã nulã sau amorfã (PGM1R1). 5. d. care controleazã benzile a. dibucaina). iar f si g produselor mo dificate. Benzile de migrare se evidentiazã prin colorare în rosu cu fenolftaleinã-difosfat.note de curs Conf. Acesti loci au proven it în evolutie prin duplicare genicã.PGM-11. Produsul fiecãrei alele constã dintr-o pereche de izoenzime (benzi care diferã între ele prin intensitate). iar ca inhibitor dibucaina. Pânã în prezent s-a cons tatat cã circa 1/3 din enzimele umane prezintã polimorfism genetic. El e se comportã ca alele codominante.2. Electroforetic s-au identificat douã forme homozigote AK1 si AK2 caracterizate printr-o singurã ba ndã mare asociatã cu câteva benzi anodice slab colorate (produse modificate ale izoenz imei primare) si forma heterozigotã AK2-1 (caracterizatã prin douã benzi mari si câteva benzi minore în apropierea anodului). g sunt prezente la majoritatea persoanelor. acestea se vor nota cu 1a. Fiecare persoanã e ste heterozigotã pentru 6% din locii care codificã enzima. pe când c si d corespund produselor modificate. dintre care banda centralã este de douã ori mai intensã decât cele marginale).. 5. s-a arãtat cã ma i mult de 100 de enzime sunt codificate de mai multi loci. Studiul valorii sale în expertiza filiatiei a plecat de la constatarea cã existã p ersoane la care aceastã enzimã hidrolizeazã mai tardiv medicamentele miorelaxante (suc cinilcolina.MEDICINĂ LEGALĂ . genele rezultate diversificându-se apoi prin mut atii punctiforme. Variantele a-d se explicã prin existenta celor doi loci P GM11 si PGM21. Numãrul de fenotipuri este amplificat dacã se lucreazã la ph diferite.6.2n. Diferentele între dublete le ACPB1 si ACPC1 se manifestã prin intensitatea benzilor. Pseudocolinesteraza (PsChE) (Acilc olinacilhidrolaza) (AA) Colinesteraza hidrolizeazã acetilcolina în acid acetic si co linã. 2b... PGM1.1n. Pri n aceste dedublãri efectul de marker al PGM este crescut. În mod similar. f. Fosfataza acida eritrocitara (AcP) Acest sistem a fost evidentia t prin electroforeza orizontalã în gel de amidon al hemolizatelor hematice. Fosfataza a cidã apartine monoesterazelor si catalizeazã hidroliza esterilor acidului fosforic. Esteraza D (EsD) În cadrul acestui sistem s-au identificat genotipuri homozigote (caracterizate printr-o bandã latã) si heter ozigote (caracterizate prin trei benzi apropiate. PGM2+1. ACPB1. Dubletele date de alela AC PA1se deosebesc de celelalte prin mobilitate (mai mare).4. Dintre acestea. Fosfoglucomutaza ( PGM) PGM catalizeazã reversibil reactia glucozo1fosfat-glucozo6fosfat. Benzile a. 2a. b repre zintã produsele genei primare. Pentru mãsurarea activitãtii acestei enzime se fo loseste ca substrat acetilcolina sau benzoilcolina.3. Adenilatkinaza (AK) AK catalizeazã reversibil reactia de transfer a PO4: ATP+AMP 2ADP. precum s i variante rare (PGM31. ACPC1. b si respectiv c. De asemenea. Dr.. banda e corespunde produsului primar al genei. L a electoforezã se obtin 7 benzi cores-punzãtoare izoenzimelor. notate de la a-g dupã m igrarea de la catod spre anod. S-au identi ficat douã gene cu frecventã mare în populatie PGM1-(PGM11 si PGM21) si PGM2. Aceste persoane prezintã o apnee prelungitã d upã administrarea acestor substante. PGM2-1etc. Alelele care guverneazã acest sistem sunt notate în prezent: ACPA1. hexametoniul.. În cazurile în care izoenzimele pot fi descompuse în fractiuni. 5. 1b. benzile e. Procentul de inhibare a vitezei de hidrolizã a benzoilcolinei în conditii standard s e determina spectrofotometric si este repre-zentat de 157 .. Din acest numãr mare de markeri vom prezenta pe cei mai folositi în prezent. aceas ta ducând la fractionarea în douã a fiecãrei alele: PGM11. 5. 5.

re sponsabilitatea lor în individualizarea geneticã a fiecãrei persoane fiind de importan tã capitalã. Proteinele codificate de ele au mare complexitate de atribute biologice. Pentru stabilirea fiecãrui antigen sunt folosite mai multe seruri test. Lpb2. Fiecare locus poate fi ocupat de mai multe alele. situat pe betalipoproteine cu factorii Ag(a). DQ si DR. Astfel: regiunea HLA D situatã cãtre centromer codificã moleculele de clasa II-a si are trei loci denumiti DP. Alte sisteme enzimatice Dintre celelalte sisteme enzimatice utilizate în expertiza filiatiei citãm: (1) sistemul lipoprotein ic (Lp). rezultând acid piruvic s i acid glutamic. adicã pentru cei doi. C II. cea mai utilizatã fiind metoda limfotoxicitãtii în prezenta complemen tului de iepure. (2) sistemul betali-poproteinic (Ag ). PCR-RFLP (ultima constând din asocierea metodelor amintite anterior. care catalizeazã trans ferul grupãrii NH2 de pe alaninã pe acidul alfa cetoglutaric. Sistemul limfocitar HLA În cadrul Complexului Major de Histocompatibilitate. DP si DQ (clasa II) se foloses c doar limfocite B din sânge periferic. trombocite si chiar pe spermii. Între HLA-D si HLA-B sunt sit uate genele care codificã pentru moleculele de clasa A III. An tigenele de histocompatibilitate se definesc ca antigene care determinã o reactie imunologicã la transplantul unui organ sau la transfuzia între douã organisme diferite din punct de vedere genetic. La nivelul acestui cro mozom genele HLA. Cãtre extremitatea telemericã sunt regiunile HLA-A. 5. (5) glioxalaza (GLO). AA aa Aa Aa \/ \/ Aa Aa Ul terior s-a arãtat cã sinteza acestei enzime este dispusã de cel putin patru gene alele : gena normalã. cãreia îi corespunde absen completã a activitãtii enzimatice (S).6-9. Sistemul HLA este codificat de gene situate pe bratul scurt al cromozom ului 6. Un haplotip reprezintã un set de gene loca lizat pe un cromozom care au exprimare genotipicã unicã. gena pentru o enzimã care prezintã sensi bilitate scãzutã la inhibarea cu fluorurã (F) si o genã latentã. neegalat de nici un alt sistem genetic uman. Pentru tipizarea serologicã a HLA se folosesc tehnici variate. având la bazã caracterizarea polimorfism ului de lungime al fragmentului de restrictie dupã amplificarea regiunii variabile ). Transmiterea geneticã a antigenelor HLA urmeazã legile de transmitere mendeliene pe sistem codominant. PCR. (4) sistemul glutam at-piruvattransaminazã (GPT) sau alanin aminotransferazã (ALT). Valentin Gheorghiu numãrul dibucainic (DN). Biosinteza acestor variante este guvernatã de gena A pentru varianta normalã si de alela a pentru enzima atipicã. Studiul antigenelor HLA-A. În transmiterea ereditarã. Cele mai polimorfe sunt regiunile HLA-A si HLAB cu 23 si respectiv 49 de haplotipuri.note de curs Conf. Lpa2 si Lpa3. Genele MHC apartin familiei de gene imunoglobulini ce. un cop il nu primeste o variantã care lipseste la ambii pãrinti.4. C si D au localizãri bine definite. Dr. gena pentru varianta atipicã D. cu rol în recunoasterea atât a structurilor proprii cât si a celor strãine organismu lui. la care s-au identificat genele Lp (a) cu mutantii Lpa1. Ag(b) si Ag(x). C IV si factorul B al complementului. Lp(b) cu mutantii Lpb1. 158 . B si C. B si C (clasa I) necesitã limfocite din sânge peri feric. Lpb3 si Lp(c). iar pentru evidentierea antigenelor HLADR.7.MEDICINĂ LEGALĂ . sistemul HLA constituie cel mai cuprinzãtor sistem de antigene umane. 6. Pentru tiparea antigenelor HLA din clasa I I-a se utilizeazã tehnici de biologie molecularã: RFLP.A. B. care codi ficã pentru moleculele de clasa I. (6) 6-fosfogluconat dehidrogenaza (6 GPD) . mai ales cã ac esta este prezent pe toate celulele nucleate. (3) fosfataza a lcalinã care hidrolizeazã fosfatii organici la ph optim 8. Multitudinea de ant igene situate pe fiecare locus si imensele posibilitãti de combinare ale acestora în haplotipuri explicã polimorfismul extrem al acestui sistem de antigene.

o adevãratã carte de identitat a organismului. El îndeplineste toate criteriile pe care un sistem genetic trebuie sã le aibe pentru a fi acceptat de medicina legalã: (1) markerii sunt deja exprimati int egral la nou-nãscut (chiar si la foetus) si rãmân constanti întreaga viatã. Pe de altã parte. se poate consid era cã progenul sã poatã fi homozigot pentru A28. î tre A9 si A10. B8. vom demonstra prin trei exemple a. precum si între subiectele din complexul A19 (A29. Pânã în prezent nu s-a identificat nici un alt sistem de mar keri genetici care sã aibe un asemenea polimorfism într-un model genetic asa de bine definit. f apt care poate duce la aparitia unor reactii încrucisate. din diverse cauze. în caracterizarea populati ilor umane. B8 presupusul tatã: HLA A1. B13. A30. dar c opilul nu posedã nici una din respectivele alele. unele dintre ele prezintã asemãnãri datorate probabil unor structuri moleculare similare. în alcãtuirea hãrtilor cromozomiale.MEDICINĂ LEGALĂ . B40. De aceea un astfel de tip de excludere trebuie confirmat de u n specialist cu o înaltã experientã în sistemul HLA. Astfel: mama: HLA A1. în functie de situatia individualã: Exem plul a) mama: HLA A1. Trebuie luat în consideratie faptul cã tipizarea pentru B12 sau B40 ar fi putut sã dea la copil. B17 copil: HLA A2. A30. De altfel. poate fi corect. B17 presupusul tatã: HLA A2. C. B12 copil: HLA A2 -. de mãduvã osoasã în afectiunile hematolo-gice. A2. A32. A28. A 2. În ceea ce priveste valoarea biologicã si clinicã a sistemului HLA. situatie care în functie de 159 . B12. A30. în studiul bolilor asociate si în studiul ereditãtii. De asemenea. În sistemul HLA existã trei posibilitãti de excludere: (1) copilul po sedã pe locusul A. B13. sistemul HLA este foarte util în studiile de geneticã umanã. A30. st udiile de evolutie si selectie a mecanismelor genetice.A2 si A28. trombocite si aparent si pe spermii. B7. A30. Dr. A30. B13. B8. si totusi copilul nu posedã nici unul din anti genele sale. B13. bazat doar pe gena A. Totusi. Klein introduce o nouã denumire si anume aceea de antigene de c lasa I. B12 Aceasta este o excludere clasicã pe loci A. (2) tehnica te stului este relativ simplã si reproductibilã si (3) modul de mostenire geneticã este c unoscut. B17 copil: HLA A1. reac tii fals negative. Cw3 p resupusul tatã: HLA A1. B. Totusi. B40 Acest tip de e xcludere. B7. B40 Presupusul tatã este heterozigot pe locusul B si aparent copilul nu po sedã nici una din cele douã alele B ale acestuia. B si/sau C. Exemplul b) mama: HLA A1. De exemplu: mama: HLA A1. între A1. Distributia universalã în tesuturi a antigenelor de clasã I es te o dovadã în plus cã ele reprezintã un marker al selfului. (2) presupusul tatã este heterozigot pe unul din cei trei loci genetici. antigene pe care nu le posedã nici mama si nici presu pusul tatã. Antigenele codificate de cei trei loci HLA au mai multe caracteristici comune. De exemplu: o reactie încr ucisatã destul de puternicã existã între antigenele HLA . A31. B12 Presupusul t atã este heterozigot pe locii A si B. Astfel. Aceste antigene sunt exprimate pe toate celulele nucleate. A3. A28.note de curs Conf. în probl matica transfuziilor si în expertiza filiatiei. B12. B13 copil: HLA A1. b. A3 si A11. Valentin Gheorghiu Antigenele HLA sunt clar diferentiabile serologic unele de altele. A2. aceasta constã în special în transplantul de organe. c cã aceste forme de ex cludere trebuie evaluate cu foarte multã grijã. A 33). B40 presupusul tatã: HLA A3. sistemul HLA este cel mai important marker genetic.

Sistemul gu stator . Aceastã proprietate este determinatã de douã gene autosomale aflate în relatia de dominantã si recesivitate. ceea ce duce l a reactii fals pozitive pentru evidentierea antigenelor A si B. Cw4 copil: HLA A1-. gena care determinã capacitatea de gustãtor fiind dominantã. secretie vaginalã. Aceastã alelã regl eazã sinteza substantelor hidrosolubile ABH si deci prezenta lor în umori la genotip urile SeSe si Sese. A32 si A33 care au un grad înalt de încrucisare. B 12. 8. variab ilitatea 160 . col ostru. celulelor epiteliale si endoteliale.antigene glicosfingolipidice care sunt alcoolsolubile. poate mima prezenta lui A2. sputã. Star ea de Se se este controlatã de douã gene alele notate Se (secretor) si se (nesecreto r) care se transmit dupã legile mendeliene. aceasta fiind o re actie fals pozitivã. Alte sisteme utilizate în expertiza filiatiei 7. B14 Aceastã excludere posibilã este bazatã pe antigenele A31. fiind legate d e membranele hematiilor.note de curs Conf. toate trei fiind su bgrupe din A19. Exemplul c) mama: HLA A1.MEDICINĂ LEGALĂ . transpiratii.1. este absolut necesarã utilizarea de antiseruri suficient de specifice pentru a face departajarea strictã între aceste antigene. zone de ADN informational alternind cu zone non-informationale. persoanele care posedã astfel de antigen ABH se de finesc ca nesecretoare (se). Seg mentele de ADN informational. ele nu se gãsesc în organele hematopoetice. (3) . dar nu si în lichidul cefalorahidian). Metoda are aplicatii reduse în expertiza paternitãtii. A11. datoritã subiectivismului perso anelor examinate. În practicã s-a constatat cã existã posibil itatea ca saliva sã fie contaminatã cu substante de origine bacterianã. În astfel de cazuri. continutul chistelor ovarien e.2. 7. antigenele A. dar nu si în or-ganele excretorii si nici în secretii sau excretii. B. B14 presupusul tatã: HLA A3. 7. trombocitelor. Din analiza genetica reiese cã din pãrinti Se se pot naste copii se.nesecretor Dupã localizarea si proprietãtile lor. lichid amniotic. B8. A32. Sistemul s ecretor . B8 presupusul tatã: HLA A3-. Exemplu: mama: HLA A1. care codifica o proteina specifica au “atasate” segmen te non-informationale (minisateliti ADN). pentru a stabili cu precizie dacã cel putin pe unul din loci acest a este homozigot. Dr. suc gastric. dar din pãrinti se nu pot apare copii Se. spermã. . iar presupusul tatã este homozi got pe celãlalt haplotip. A32. Valentin Gheorghiu calitatea antiserurilor folosite. persoanele care posedã astfel de antigene ABH se definesc ca secretoare (Se). B8. Tehnologia ADN în medicina legala 1. lacrimi. B7. Generalitati Doar o mica parte din genom are continut informational (cunoscut) si deci codifica caracter e ereditare. B12 copil: HLA A31.antigene glicoproteice hidrosolubile care sunt pr ezente în secretii si excretii (salivã. alela Se fiind dominantã. ele sunt prezente în organele hematopoetice si în ser. In aceste segmente non-informationale se pot detecta multiple variatii individuale (fenomen numit polimorfism). A33. H se cl asificã în : . B35.negustator (PTC) Sistemul gustãtor-negustãtor este legat de capacitatea de a percepe sau nu gustul amar al feniltiocarbamidei (PTC) (gustãtor respectiv negus tãtor).copilul este homozigot pe unul din haplotipuri. B7 În acest caz este recomandabil un studiu în familia p resupusului tatã. urinã.

in c drul unei singure perechi de cromozomi omologi. etc. Identificarea polimorfismelor de seventa se efectuea za mai ales in locusul HLA DQa.3. tip re ADN (DNA typing) s u mprent ADN (DNA fingerprinting) cum este popul r cunoscut isi propune n liz m i multor locusuri hiperv ri bile din genomul um n pentru obtine o “ mprent ” unic (s u pro pe unic ) pentru fiec re individ. Pentru identific re cestor regiuni hiperv ri bile se folosesc sonde ADN izotopice s u neizotopice: sond multi-locus (Jeffreys. . care s e repeta identic. DQa4. DQa3 si DQa4. astfel incit pe o pereche de cromozomi omologi VNTR-ul provenit de la mama este diferit de VNTR -ul provenit de la tata. α-globinei. care rezulta din insertia sau deletia a une i sau mai multor nucleotide care determina diferente de lungime a secventelor de ADN-non informational. DQa2. blocurile VNT R fiind mostenite independent.). Tehnic profilulului ADN (DNA profiling). Nu se cunoaste precis rolul acestor secvente repetitive dar se banuieste ca ar servi ca semnal recombinant in cadrul genomului uman. cum sint marea majoritate a cel or descoperite pina acum (astazi se cunosc circa 90 locusuri hipervariabile prec um cel din compozitia insulinei. DQa4. Dupa compozitia lor VNTR-u rile pot forma familii bogate chimic in guanina. Acest bloc de repetitii tandemice ale unei secvente ADN (“core” sequence) formate d in 11-60 perechi baze (pb).Polimorfisme de lungime. Alelel e DQa 1 si 4 au fiecare citeva variante: DQa1. de un numar variabil de ori (4-40 repetitii).2 .Polimorfism de redundanta. d torit numero s elor v nt je pe c re ce st tehnic le prezint dintre c re r pidit te ( utom tiz re ) si usurint tehnicii sint cele m i import nte.3) . lungimea segmentului corespunzator de ADN raminind nemodificata. care au o secventa unica. zone ce sint denumite arii polimo rfe. DQa 1. unul dupa altul. 1985) c re c ut repetitiile t ndemice le unei secvente centr le prezente in m i multe locus uri diferite pe m i multi cromozomi diferiti si sondele mono-locus c re c ut re petitiile t ndemice le unei secvente unice precise c re se g seste num i intr-u n singur locus. 161 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ . transmise dupa legile Mendeliene. ceea ce permite nu numai identificarea individului dar si a parintilor sai (cele doua zone au identica secventa centrala si difera prin numarul de repetitii ale acesteia).2.1.note de curs Conf. In cazul acestora pentru acelasi locus de pe un cromozom exista un locus corespunzator pe cromozomul omolog. la acelasi individ. Valentin Gheorghiu fiind mai accentuata in anumite arii genomice. Rezulta ca atit compozitia secventei de baz a cit numarul de repetitii in cadrul VNTR dintr-un anumit locus genetic sint com une tuturor celulelor unui individ. Dr. etc. dar compozitia si numarul de repetari tandem ice difera foarte mult intre locusuri hipervariabile VNTR situate pe cromozomi d iferiti sau chiar in locusuri din cadrul aceluiasi cromozom. DQa4. Exis ta unele VNTR.1.Numar Variabil de Tandemuri Repetate). Exista anumite VNTR cu o anumita structura care sint ditribuite in tot genom ul (aceasi structura de baza. care se regasesc numai intr-un singur l oc pe o singura pereche de cromozomi. polipoprotein B. s u bog te in de nin -timin (col gen tip III.Polimorfisme de secventa (mutatii puntiforme). Exista o mare diversitate a VNTR atit d in punct de vedere al structurii de baza cit si al numarului de repetari tandemi ce. folosindu-se sonde oligonucleotidice specifice p entru anumite alele. In investig ti judici r si medico-leg l este utiliz t st zi cu priorit te sond mono-l ocus ( credit t de Lifecodes Corpor tion si implicit de FBI). (Exista 4 variante majore: DQa1. sint determinat e de inlocuirea unei singure baze azotate. DQa1. mioglobinei. variind doar numarul de repetitii tandemice). Polimorfismele genetice intilnite in zonele non informationale pot fi de ma i multe tipuri: . In zonele genomice hipervar iabile intilnim blocuri alcatuite din fragmente de ADN-non informational.MEDICINĂ LEGALĂ .). sint numite VNTR (Variable Number of Tandem Repeats .

dar intr-o forma mai mult sau mai putin asemanatoare ce permite sa s e ajunga la concluzii de probabilitate sau nu. dar si de incorectitudinea mamelor care aduc la expertiza nu pe ad evaratul tata al copilului. S-au recomandat mai multe forme de calcul. Dr. procentajul de excludere ar fi 0. suplinite printr-o prelucrare matematica. . pigme ntatia pe baza unor masuratori si a altor parametri bine stabiliti in cadrul stu diilor antropologice. in cazurile in care nu se ajunge la concluzia de excludere. in cazurile studiate. dovedindu-se o meto da de certa valoare. a urechilor. a nasului. deoarece acesta tine si de numarul sisteme lor folosite. Valoarea acestei metode a reiesit din faptul ca prelucrind independent de Labo ratorul de serologie rezultatele cercetarilor nu s-au observat contrazicerii sau rezultate discordante.pe compartime nte (considerate de unii ca unitati structurale cu profil ereditar propriu) a di spozitiei si formei acestor desene care se transmit de la parentali la progenei nu identic. Metodele senzorial subiective au inceput a fi in buna part e.MEDICINĂ LEGALĂ .note de curs Conf. a parului. s i in special cind sint implicati mai multi barbati. In unele tari. a sistemel or utilizate in expertiza.examinarea dermatoglifelor reprezinta exam enul eredobiologic al complexelor desene ale crestelor papilare. daca mama ar a duce la expertiza pe tatal biologic al copilului. In cadrul acestor examinari se pot retine o serie de elemente asemanatoare permitind uneori concluzii de valoare st iintifica si probatorie importanta. Metoda consta in compararea desenelor papilare (palmare si plantare) ale copilului cu cele ale parintilor si constatarea . Oricit de multe sisteme s-ar utiliza. bazate pe frecventa genelor in populatia din care face parte cuplul. Folosind toate sistemele se pot exclude 75% din barbati i fals invinuiti (fara sistemul HLA) si 98-99% (cu sistemul HLA). Valentin Gheorghiu Concluzii Expertiza filiatiei (serologica) aduce un aport obiectiv si important in rezolvarea cazurilor. Se studiaza in amanunt spre exemplu: forma (ovalul) fetei.examenul antropologic se face printr-un studiu amanuntit al caracteristic ilor somatice si in special al trasaturilor fizionomice pe care le prezinta copi lul comparativ cu parintii. forma barbiei. culoarea ochilor. palmare si plan tare (dermatoglife) a in practica expertizei in ultimii ani. un examen ajutator important in cadrul expertizei filiatiei . Trebuie accent uat asupra faptului ca procentajul teoretic de excludere difera foarte mult de p rocentajul real obtinut in expertize. La expertiza filiatiei se mai pot face si alte examin ari: . 162 . se fac aprecieri asupra grad ului de probabilitate a paternitatii.

pentru tainuirea unor violente sint mascate echimoze le sau excoriatiile. artralgii.MEDICINĂ LEGALĂ . desi procesul patologic s -a vindecat (sinistroza). etc. mialgii. De asemenea. pentru a putea parasi spitalul sint ascunse unele boli psih ice. pur si simplu. tumori.note de curs Conf. Dr. otite. mila . fie prin aceea ca individul in cauza pretinde ca sufera de o boala pe car e in realitate nu o are. deci. precum si crearea unor infirmitati reale." Forme de simulare simulare de semne su biective simularea unei afectiuni inexistente simularea de semne obiective Propr iu zisa crearea artificiala SIMULARE Agravare Disimulare Simularea se manifesta.. ocuparea anumitor functii sau. Din aceasta categorie mai face parte si prelungirea artificiala a unor procese patologice (infectarea unor rani) sau afirmarea in continuare a ex istentei unor semne subiective sau obiective de boala. ei cauta sa se sustraga fie de la obligatia prestarii serviciului militar sau de la aceea de a aparea in fata justitiei. fie de a executa anumite pedepse. provoca. se incadreaz a crearea artificiala de diferite boli ca piodermite. Disimularea este un aspect opus simularii si anume pre supune ascunderea simptomelor unor boli reale. boli venerice. tulburari de vaz.. Astfel pentru obtinerea unor avan taje (serviciu) sau pentru a scapa de raspundere sint tainuite boli ale ochilor sau auzului. plagi. ca de exemplu o criza de epile psie. comportament bizar. ameteli.. prime de asigurare. arsuri. redoare articulara. concediu medical. asa cum am aratat. in scopul de a se sustrage de la serviciul militar se pedepseste. anchiloza). ceea ce in medicina legala poarta numele de automutilare (mai frec vent. In prima situatie individul poate recurge fie la acuzarea unor semne subiective cum ar fi cefalee. Un rol 163 de infirmitati (automutilare) de boli . fie a unor semne obiective (schiopatar e. tulburari psihice. In ceea de a doua categorie. Asadar simularea este o infractiune pedepsita de lege. ascunde sau exagera unele tulburari morbide sub iective sau obiective. abce se. icter si echimoze. hipoacuzie . amputatii de degete). simuleaza o boala sau infirmitate. Printre avantajele pe care simulantii cauta sa le obtina se numara: obtinerea de pensii de invaliditate sau boala. schiopatare. dar a carei simptomatologie este exagerata de catre bolnav. uneor i definitive. Aceasta exagerare se face pe seama unor semne subiective (durere).. incontinenta urinara. conjunctivite. fie la imitarea sau crearea unei simptoma tologii patognomonice pentru afectiunea pretinsa.. fie prin aceea ca isi provoaca in mod artificial unele boli sau infirmitati. in scopul obtinerii anumitor avantaje sau pentru a se sus trage de la unele obligatii sociale. Valentin Gheorghiu CURSUL 11 SIMULAREA In medicina legala prin simulare se intelege incercarea constienta si premeditata de a imita. Agravarea presupune existenta unei boli reale. Expertiza medico-legala in simulare intimpina adesea dificultati din cauza neparticiparii sau relei credinte a stimulantului in fata examenului medical. In Codul penal se arata: "Fapta persoanei care isi provoaca vatamari integritatii corporale sau sanatatii.etc.

deoarece simularea are in vedere ca gravitatea leziunii produse sa nu fie prea mare. medicul trebuie sa dea impresia celui examinat ca. Exista o serie de prin cipii metodologice ale expertizei medico-legale in cazul simularii unei boli ine xistente. Vocabularul psihiatric specific. Expertiza face parte din categoria examinarilor medico-legale a pe rsoanelor. specific medico-legale. la degete pentru militari). examenul trebuie sa se faca in mod amanuntit. Principalul aspect a l activitatii desfasurate de specialistii in psihiatrie medicolegala este reprez entat de cea de “expert” in cadrul comisiilor de expertiza medico-legala psihiatrica solicitata in cauze juridice. etichetarea tulburar ilor si afectiunilor psihice conform nomenclaturii date de DSM IV. si noi am trecut de fapt in cadrul comisiilor de expertiza. Valentin Gheorghiu important in depistarea simularii il are ancheta sociala. iar organizarea acesteia este prevazuta in legea privind organizarea act ivitatii si functionarea institutiilor medico-legale. Principiile metodologice ale expertizei medico-legale in cazul crear ii artificiale de boli sau infirmitatii priveste in special automutilarea. leziunile autoprovocate au anumite caractere: . . In primul rind.pentru intreruperea sa u aminarea pedepsei. EX PERTIZA MEDICO-LEGALA PSIHIATRICA Probatiunea medico-legala psihiatrica in decur sul evolutiei societatii omenesti a cunoscut mari oscilatii fiind legata organic de structura sociala a epocilor si statelor si implicit de evolutia conceptiilo r de drept. care de multe ori este asimilat automat notiunii de responsa bilitate – fara a se corela notiunile de discernamint scazut.localizarea lezi unii este in concordanta cu scopul pentru care au fost create (pe fetele interne ale coapselor in viol. eventual prin internarea bolnavului presupus in spital. 164 . pentru urmarire a continua. cre de cele afirmate de acesta. amenintare sau idei preconceput e asupra maladiei simulate. etc.pentru stabilirea capacitatii psihic e si periculozitatii sociale a persoanelor infractoare. Deoar ece acest fel de simulare se produce prin anumite mijloace si cu ajutorul unor m anevre executate de simulant. nici pina astazi nu sint corect si pe deplin cunoscute v aloarea si limitele acestei lucrari. In al doilea rind examinarea trebuie sa decurga fara brutalitate. epuizindu-se toate metodele moderne de investigatie clinica si de la borator.si nt dispuse in regiuni ale corpului accesibile propriei miini. .note de curs Conf. fiind prevazuta si reglementata in Codul Penal si Codul de Procedura Penala. . Din punct de vedere psihiatric se impune. adica sa nu priveasaca suspiciune. notiunile tehnice particul are. 1994). Dr. marturie fiind o serie de coduri si legi existente cu mult inaintea erei noastre.MEDICINĂ LEGALĂ . nu se realizeaza di n partea beneficiarilor totdeauna o corecta interpretare a criteriului medical a l discernamintului. Afara de aceasta. Pe plan international se a duce in discutie o unificare a metodologiei expertizelor medico-legale in tarile Comunitatii Europene (Geneva. respectiv: . necesita o traducere nevulgarizata a terminologiei stiintifice pentru o intelegere corespunzatoare a cauzelor in justitie. Totusi. iar de cativa ani conform ICD-10. Adesea gasim unele mici leziuni de incercare (ezitare). Medicinei Legale ii revine rolul de mediator metodologic specific in acest sens prin intermediul expertizel or psihiatrice.leziunile sint nepericuloa se pentru viata.

note de curs Conf.existenta unei legi (sociale sau morale). rele tratamente in medii concentration are.pentru stabilirea capacitatii psihice de exercitiu. tratamente me dicale neadecvate. Respons abilitatea. juridic penal. Cadrul juridic si organizatoric al expertizei. . 48 din Codul Penal precizeaza: "Nu constituie infractiune fa pta prevazuta de legea penala daca faptuitorul in momentul savirsirii faptei.de ordin afectiv (emotii. psihologic. anu lare casatorie. vointa (Kruger: Mental Health Law in South Afri ca. .faptul de a fi in d eplinatatea facultatilor mintale si . motiveaza necesitatea unei expertize in activitatea de probatiune care d evine obligatorie atunci cand fapta antisociala apare ca rezultat al unei actiun i patologice. in cazurile in care justitia cere precizari privind cauzalitatea medico-legala psihiatrica sau responsabilitatea medicala etc.din ordin cognitiv (percepti e. p 228). Din cele de mai sus rezulta ca p rimul criteriu de determinare a responsabilitatii penale este pur si simplu crit eriul cauzalitatii. ori nu putea fi stapin pe ele". criterii de ordin educativ.117 c. care implica posibilitatea tragerii la raspundere penala a invinuitu lui. cunoastere) . obligativitat ea expertizei fiind prevazuta de art. Art.). . Valentin Gheorghiu . Cele trei conditii de sustinere a notiunii de responsabilitate sunt date de: . in cazurile de stabilire a infirmitatii psihice tranzitorii sau permanente. reprezinta "totalitatea particularitatile psihice ale individului care-l fac pe acesta capa bil sa inteleaga libertatea si necesitatea actiunilor sale si sa aprecieze conse cintele faptelor sale atunci cind actioneaza contrar normelor de convietuire soc iala si a legilor”. civil. . curatela. Pe de alta parte. dorinte. etc). vizind capacitatea civila in general sau la un moment dat (interdictie. in cazurile de revendicare a unor despagubi ri civile motivate prin accidente. judecatorul trebuie sa-si pun a urmatoarele probleme: . S-a aratat in literatura de specialitate ca in determinarea responsabilitatii penale exista trei trasaturi psihologice . nu putea sa-si dea seama de actiunile sau inactiunile sale. boli.actul comis este rezultatul unei boli sau unei deficinte mintale (judec atorul poate raspunde la aceasta problema desigur in toate cazurile in baza aviz ului medical de expertiza). fie din alte cauze. este o notiune de asemenea juridica si care sub aspect medical. fi e din cauza alienatiei mintale.p.exista o boala sau o deficienta mintala (desigur este o problema de ordin medical in care in cele din urma judecatorul va trebui sa de cida).in mod fundamental . rationament. sentimente) si . Continutu l articolului prezent.p. divort remediu etc. incredintare minori.cele re feritoare la impulsuri. procedural. deci cand trebuie obiectivata existenta unei boli psihice si totod ata demonstrata legatura cauzala dintre boala si fapta respectiva. Dr.care pot fi aplicate si anume: .pentru stabilirea starii de sanatate in vederea intocmirii unor acte civile. mal practica medicala. Continutul acest ui articol defineste in esenta notiunea juridica de iresponsabilitate.MEDICINĂ LEGALĂ .acuzatul poate fi considerat ca responsabil (judec atorul raspunde la intrebare nu numai in baza concluziilor expertizei medico-leg ala psihiatrice care furnizeaza exclusiv criteriile medico-legale ale acestei no tiuni cu criteriile de ordin social.libertatea (deoarece nu poti fi considerat responsabil fata de un act pe care l-ai savarsit prin constrangere). defineste notiunea juridica de iresponsabilitate. In aplicarea acestui criteriu. 165 . 1980. decese intraspitalicesti.

Dr.legat e de caracterizarea unor personalitati in formare.17 C. evaluarea discernamantului minorului prezinta aspecte specifi ce ce tin de criteriile medicale (personalitate. de conditiile endogene si c ircumstantele exogene din momentul comiterii faptelor. notiunea de capacitate psihica a persoanei. in ansamblu. in vederea precizarii acestei capacitati. desi nu urmareste rezu ltatul faptei. Valentin Gheorghiu Fiind o notiune strans legata de cea a culpabilitatii. acestea sunt la fel de arbitrare. Discernamantul mai trebuie interpretat . capacitatea civila. propunand o serie de nuantari . este vinova tia (art. Discernamantul nu variaza numai in raport cu nivelul de dezvoltare a fun ctiilor psihice in cadrul dezvoltarii ontogenetice. responsabilitatea a fost mai concret caracterizata de juristi. traducand partial trasatura de imputabilitate si cea de culpabilitate. constiinta.). deoarece infractorul prevede rezultatul faptei sale. termenii neputand fi substituiti.P. Principala caracteristica a infractiu nii care o defineste ca fapta antisociala prevazuta de legea penala. legiuitorul sublin iind necesitatea expertizei medico-legale psihiatrice pentru categoria 14-16 ani . pornind de la cauzele care o anuleaza sau care inlatura raspunderea penala si de la insasi definitia infractiunii. raspunderea administrativa c u laturile etico-morale ale constiintei sociale. Tocmai de aceea s-a ajuns la afirmatia oportunitati i utilizarii unui criteriu considerat mai cuprinzator pentru categoria infractor ilor minori si anume: capacitatea psihica. motivatie) si cele juridice (mobil. psihopatica. care la randul sau est e conditionat de starea de constiinta ce depinde de nivelul structurarii persona litatii (nivelul inteligentei plus cele 4 trepte de structurare psihopatologica: nevrotica. ci si in cadrul aceluiasi ti p de personalitate. in anumite tulburari afectivvo litive. ea reflectand si calitatea functiei de afectivitate si de vointa. sau. care este caracterizata prin modalitatile sale de discernamant. aprecierea responsabilitatii depinde de evaluarea capacitatii psihice. Singurul temei de raspundere pe nala este infractiunea (art. stari care pot duce la ingustarea campului de cunostiinta. la alterarea nivelului axiologic al constiintei . fiind cunoscute situati ile in care discernamantul variaza in functie de natura faptei. 19 C.MEDICINĂ LEGALĂ .).note de curs Conf. in raport cu situatia de moment. Respons abilitatea este aparent legata de culpabilitate si imputabilitate cu care insa n u se confunda. fiind bine cunoscute situatiile in care. Principalul temei al vinovatiei este intentia cu care a fost comisa fapta sau culpa (art. sunt bolnavi care au pastrata aceasta capacitate intr-u n anumit stadiu al bolii (examplu in remisiune) si nu in cadrul aceleiasi boli i ntr-un stadiu evolutiv (de decompensare).discernamantul este afectat in sensul dimin uarii acestei capacitati de apreciere critica in special asupra consecintelor fa ptelor.18 C. prin savarsirea acelei fapte. considera m ca. Criteriul esential de definire al vinovat iei este discernamantul. In plus. exista fapte pen tru care unii minori sau unii bolnavi psihici au discernamant si fapte antisocia le pentru care nu il au. Discernamantul nu trebuie raportat in mod automat la varsta cronologica (desi legislatia in vigoare fixea za niste limite de varsta).2). Not iunea de responsabilitate defineste un cadru mult mai larg ce cuprinde concomite nt o capacitate potentiala de afirmare pe plan social a personalitatii subiectul ui. Ajungem astfel la un criteriu principal care trebuie analizat in amanunt in cadr ul notiunii de responsabilitate si anume acela care este dat de structura person alitatii subiectului si caracterizarea trasaturilor tipologice ale acesteia. Din punct de vedere medicolegal psihiatric s-a propus ca fiind un criteriu mai corespunzator si mai apropi at in traducerea responsabilitatii. psihotica si organic-deteriorata=dementiala). Avand in vedere ca responsabili tatea este conditionata de integritatea discernamantului. conditiile de producere a faptei) care definesc comportamentul din timpul comiterii faptei.P. deci concomitent raspunderea penala. Medicina legala atribuie noti unii de discernamant un continut mai amplu decat reflectarea pur si simplu a fun ctiilor de cunoastere. ur marind producerea lui. accepta posibilitatea producerii lui. Raportarea nu se face nici la diagno sticul psihiatric sau stadiul evolutiv al bolii psihice.P. al.

exista doua etape in care se discuta determinismul si se s tabilesc relatiile cauzale si anume: 166 . Noi consideram ca in cadrul expertizei si cercetarii medic o-legale psihiatrice.si prin faptul ca el reprezinta o calitate a persoanei si totodata o functie op erationala. prin care un individ este capabil sa organizeze motivat activitatea pe care o desfasoara.

care pot asigura pe rformanta în desfasurarea unei activitati si de a organiza motivat aceasta activit ate. cap acitatea penala si capacitatea de exercitiu (respectiv responsabilitatea . caracterizarea persoanei se va face pr ivind principalele componenete structurale bio-psiho-sociale. factori traumatici. bolile concomitente) sau c ircumstantele psihopatologice (amenintarea. Este deci capacitatea subiectului de a organiza motiva t activitatea sa. pulsiuni. In legatura cu prima etapa. de o rdin cognitiv-intelectiv. cit si urmarile ce decurg din savirsirea actiunii. etapele de desfasurare ale actiunii. formata dintr-un m edic legist si doi medici de specialitatea psihiatrie. gradul de dezvoltare intelectuala. Dr. Expertiza trebuie sa stabileasca care este structura persoanalităţii . ca o datorie morala a ceta teanului. experienta de viata a subiectu lui. ingestia de alcool. Valentin Gheorghiu I. Capacitatea de a raspunde presupun e în consecinta integritatea capacitatilor cognitiv-intelectuale si volitional-cog nitive ale personalitatii mature.MEDICINĂ LEGALĂ . Aceasta functie depinde de doua categorii de factori : a) de structura personalitatii individului. Cu alte cuvinte e ste functia psihica de sinteza prin care persoana este in masura sa conceapa pla nul unei actiuni. Comisia poate functiona n umai in centrele unde exista servicii sau cabinete medico-legale si spital sau s ectii de psihiatrie. In ceea ce priveste caracterizarea actului se vor deduce concluzii de ordin d iagnostic . In structura constiintei se pot distinge patru nivel uri : 167 . izolarea etc) pot oferi infor matii asupra acestei stari. b) de structura constiintei acestuia in momentul co miterii faptei. inclusiv a discernamântului. norme prin care individul le-a insus it si le respecta ca o comanda sociala interiorizata. caracterizarea actului antisocial c omis si stabilirea unor relatii cauzale ale acestora cu capacitatea psihica. Daca expertiza priveste un minor in comisia de expertiza vo r fi cooptati specialisti de neuropsihiatrie infantila si eventual psihopedagogi . nivel de constiinta si trasaturile individuale normale si patologice. gradul de dezvoltare intelectuala. Se poate constata prezenta unui factor organic cerebral sau somatovisceral susceptibil de a scadea nivelul personalitatii. Astfel putem defini discernamântul drept capacitatea psihica a unei persoane de a-si da seama de cara cterul si urmarile faptelor sale. frica. El exprima libertatea de actiune a individului de a savirsi ac te conform normelor de convietuire sociala. gradul de instruire generala si profesionala. r eactivitatea si conflictualitatea antisociala. Momentul de constiinta (oboseala. tendinte . gradul de educatie familiala si i nstitutionalizata.plasand agresivitatea de la normal la patologic. Discernamintul este capacitatea unei per soane de a aprecia critic conţinutul si consecintelefaptei sale. Stabilirea legaturii de cauzalitate intre tr asaturile individuale ale personalitatii si elementele constitutive ale actului infractional. gradul de educatie familiala.in mod indirect . toxici etc. Instrume ntul de lucru il constituie stabilirea naturii motivatiei si analiza conflictulu i. Expertiza medico-legala psihiatrica trebuie sa stabileasca care e structura personalitatii. Caracterizarea persoanei (a subiectului). si II.care nu se exprima in concluzii). caracterial si afectiv-volitional. experienta de viata. Expertiza medico-legala psihiatri ca se efectueaza de catre o comisie instituita in acest scop. Capacitatea psihica reprezinta ansamblul de însusiri psihice ale persoanei.note de curs Conf. gradul de instruire generala si profesional a. determinata de aptitudini si de gradul de maturizare a personalitatii si tr adusa prin fapte si rezultate cuantificabile. constitutionala.

stari reactive . asupra modului de desfasurare a anchete i. in urma con tactelor avute cu apararea. o stare co nfuziva deliranta. din care sa reiasa modul amanuntit cum s-a comis infractiunea. perceptuale si de gindire au coerenta si reflecta obiectiv realit atea. adesea ambulatorie. comis ia recurge la o gama diversa de examinari si analize adesea inerente metodologie i si etapelor expertizei. In scopul de a se ajunge la concluzii cit mai corecte si valoroase. sindromul Ganser. netransporta bil) sau spital penitenciar (infractori deosebiti de periculosi sau netransporta bili). El po ate fi o stare de raptus schizofrenic. boli 168 .tulburari . stari obsesivofobice. 2. cei din mediul de detentie etc. nasterea laborioasa. 3. delir. sursele d e existenta. Aceasta examinare are o importanta uneori covirsitoare deoarece poate s urprinde tabloul psihologic al invinuitului. ea trebuie sa fie cit mai completa si amanuntita privind functiile psihice de baza. fun ctionale. Cadrul de desfasurare a expertizei se face cel mai frecvent la sediul servi ciilor de medicina legala. impreuna cu dosarul comp let al cauzei. imediat dupa comiterea faptei. constiinta operational-logica prin care procesele intelectuale. ocupatia parintilor. 4. betie patologica etc. sau in ordonanta sa fie inse rate o serie de date (rezumativ) privitor la infractor. facut de o comisie compusa dintr-un medic legist si doi psihiatri. elemente hotaritoare in stabilirea diagnosticului si corelatiei boala . cel mai adesea nu are valoarea unei expert ize. depresive. Uneori investigatiile trebuie sa mearga pin a la conditiile in care agresorul s-a nascut.MEDICINĂ LEGALĂ . asfixia la na stere. Valentin Gheorghiu 1. Acest tablou psihopatologic trebuie consemnat si retinut. Pentru a usura examinarea. o criza de agitatie maniacala. vigilenta si nivelul de prezenta temporo-spatiala. adesea stari de negativism si necooperare.fapta . sau este prada unor tulburari grave reactive. constiinta etica prin care subiectul este capabil sa discearna binele si raul pe care faptele sale le pot produce societatii. constiinta axiologica. ce l-a avut in timpul faptei. la un examen neuropsihia tric. Dr. de optiuni a valorilor dupa criteriile sociale c urente. care asigura nivelul de veghe. cu rude.teama. dosarul nu trebuie sa se limiteze la elemente privind fapta si infractorul. Date privind modul de viata familiala in care a cesta a trait si s-a dezvoltat. inregistrat pe banda de magnetofon. fie ca tabloul psihopatologic initial si real involu eaza si se remite sau se agraveaza. Desi ex aminarea clinica. idei de persecutie. Fie ca aceasta prima examinare se face sau nu. betie patologica etc sau se poate contura in stari deosebite de anxietate. climatul familial. in dosar comisia sa aiba la dispozitie actele medicale privind trecutul psihopatologic al acestuia. aplicarea de forceps etc. fotografii etc si avut tot timpul in vedere pe parcursul examina rii cind subiectul dupa scurgerea unei perioade de timp de la fapta. Aceste examene ajuta si la oferirea unor ind icatii organelor de urmarire si ancheta. in situatia in care este descoperit. fie ca devi ne rau intentionat simulind sau suprasimulind o serie de tulburari. Principii generale metodologice Metodologia expertizei medico-legale psihiatrice.note de curs Conf. metodolo gia impune ca in adresa de solicitare a expertizei. Dupa cum s-a aratat mai inaint e comisiile de expertiza sint compuse dintr-un medic legist si doi medici psihia tri. daca aceasta se poate continua cu infractorul sau este necesara intr-o prima etapa internarea pentru tratament a acestuia sau chiar administrarea unui tratam ent pe timpul urmaririi. aceste a se pot tine si la nivelul unui spital de psihiatrie (bolnav grav. cu rolul de a fi scoase in evidenta trasaturile patologice ale subiectului (din ac el timp) ca halucinatie. familii dezorganizate. Prima etapa este supunerea infractorului. numarul copiilor. In mod exceptional si numai in functie de caz. constiinta elementara.

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu ereditare in familie. Elemente psihopedagogice din timpul scolarizarii: performa nte scolare, frecventa prieteniilor avute, felul cum a fost receptiv la masurile disciplinare aplicate, aptitudini si inclinatii evidentiate in perioada respect iva, fisa psihologica din ultima clasa de liceu, precum orice fel de date utile, pentru a oglindi personalitatea celui in cauza. De o deosebita valoare, mai ale s la tineri, o au datele provenite din mediul militar, stiut fiind faptul ca uni i dintre acestia pot avea un comportament normal sau cvasinormal pina in timpul stagiului militar; cei mai multi manifesta reactii negative fata de executarea o rdinelor si respectarea regulamentelor, adesea ajungind a fi internati in spital e militare in sectiile de psihiatrie, ceea ce impune cunoasterea foilor de obser vatie, a biletelor de iesire, motivele pentru care au fost scosi ca inapti din r indurile armatei. Date de la locul de munca: atitudinea fata de munca, modul de integrare in colectiv (eventual sociograma grupului de munca in care sa se aprec ieze locul sau in sfera relatiilor dintre membrii grupului); schimbarea locului de munca, conflicte avute, lipsuri la serviciu, manifestari agresive etc. Invest igatiile medicale clinice si paraclinice sint cele mai adesea necesare, iar in i nfractiunea de omor, obligatorii. Nu in toate expertizele medico-legale psihiatr ice este obligatorie internarea; acolo unde sint suficiente elemente clinice si date medicale (acte) anterioare ale celui examinat, concluziile pot fi stabilite si dupa un examen ambulator. In multe situatii simpla observatie clinica a subi ectului, pe o perioada de citeva saptamini poate fi edificatoare in stabilirea d iagnosticului, in rest se recomanda mai frecvent urmatoarele examinari: examenul RBW, l.c.r., examenul fundului de ochi, T.A., examenul neurologic, examenul EEG , simplu, sau cu activare, examenul genetic etc. Examenul psihologic este import ant de efectuat pentru determinarea structurii personalitatii subiectului. Se po t, depista unele trasaturi anormale, patologice ale personalitatii, care pot ave a o legatura cauzala cu faptele savirsite. Examenul psihologic este necesar la m inori, batrini (tulburari de involutie), la psihotici, in starile de hipodezvolt are mintala, la comportamentali etc. Examenul psihologic, uneori se impune a fi repetat si el completeaza examenul psihiatric, contribuind astfel la stabilirea diagnosticului. Toate elementele amintite pina in prezent privind infractorul, i mpun cunoasterea in continuare a tuturor elementelor din dosar legate de fapta, adesea dintr-o simpla declaratie se pot retine date importante din care rezulta ca invinuitul a mai avut comportari patologice sau ca intre el si victima au mai existat conflicte sau amenintari reciproce etc. In final expertiza, pe baza cor oborarii tuturor datelor medicale si generale obtinute, trebuie sa stabileasca c oncluziile raportului medico-legal si care trebuie sa precizeze urmatoarele: - b oala psihica de care sufera subiectul sau cadrul sindromatic psihic prezentat sa u unele simptome mai evidente; - tulburarile psihice mai caracteristice generate de boala respectiva (agresivitate, tulburari de perceptie, de gindire etc.) si legatura cauzala (corelatia) dintre aceste tulburari si savirsirea faptei, motiv atia psihopatologica a mobilului si a modului de actiune); - legat de boala psih ica, de tulburarile generate de aceasta si de starea subiectului din timpul savi rsirii faptei, trebuie stabilit daca acesta a avut discernamintul pastrat, scazu t sau abolit; - in finalul concluziilor se impune a face recomandari privind mas urile de siguranta cu caracter medical, individualizate pentru fiecare subiect s i care sint prevazute in art.112 c.p.: 169

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu - obligarea la tratament medical; - internarea medicala; - interzicerea de a ocu pa o functie etc. Art.113 c.p. se refera la faptuitorii care datorita unor boli sau intoxicari cronice, prezinta pericol pentru societate, sint obligati la trat ament medical pina la insanatosire. Daca nu respecta aceste indicatii pot fi int ernati obligatoriu. Aceasta masura se poate aplica si in timpul executarii pedep sei, in ambulator prin reteaua medicala a Directiei Penitenciarelor, masura ce v a continua si in libertate prin Laboratoarele de Sanatate Mintala teritoriale. A rt.114 c.p. se refera la faptuitorii bolnavi mintali sau toxicomani, care prezin ta pericol pentru societate. Pentru acestia se ia masura internarii intr-un inst itut medical de specialitate (sanatorii de boli cronice). Expertiza medico-legal a psihiatrica la minori. Aceasta expertiza necesita o metodologie aparte, dat fi ind rolul sau mai mult recuperator, educativ, evitarea introducerii unora dintre delincventi (in functie de fapta) in mediul de detentie, expertiza fiind mai pu tin restrictiva. Comisia de expertiza are obligatia de a orienta investigatiile pentru obtinerea unor date referitoare la : - nivelul mintal al subiectului; - n e aflam in fata unui bolnav psihic sau o persoana cu deficiente organice, neurol ogice, senzoriale etc., cu urmari asupra vietii sale psihice; - capacitatea scol ara a minorului, felul cum se afla incadrat in colectivul clasei si al scolii, c omportamentul fata de cadrele didactice; - relatii copil-parinti cu precadere as upra aspectelor educationale privind formarea si dezvoltarea personalitatii aces tuia; - conditii de viata si de dezvoltare, influenta si rolul mediului ambiant in "motivatia" actului antisocial; - organizarea expertizei se face dupa metodol ogia generala existenta, cu citeva indicatii specifice; la expertiza este indica t sa participe un pedopsihiatru, un psiholog, iar cadrul de desfasurare sa nu im brace aspectul de ancheta, recomandindu-se ca examinarea sa decurga ca un dialog in care sa se aiba in vedere dificultatile ivite in schimbarea sau formarea com portamentului anormal al acestuia. In dosarul minorului, se recomanda adunarea u nor date amanuntite privind rolul familiei, al scolii in dezvoltarea personalita tii copilului, avindu-se in vedere ca acesta se afla intr-un stadiu de formare. Concluziile expertului medico-legal trebuie sa fie cit mai ample atit in privint a diagnosticului dar mai ales a perspectivelor (medico-pedagogice) privind recup erarea acestuia, ceea ce impune : - precizarea diagnosticului, natura tulburaril or si excluderea elementelor supraadaugate mai ales simulatorii; - care sint tra saturile esentiale ale personalitatii expertizatului raportate la diagnosticul p recizat si reflectate in comportamentul sau deviant; - in ce stadiu evolutiv se afla aceste tulburari, daca ele prezinta riscul de cronicizare sau agravare; - d aca prin trasaturile personalitatii sau prin caracterul tulburarilor de comporta ment prezinta periculozitate sociala, potential infractional etc., justificinduse astfel masurile de siguranta propuse; - stabilirea discernamintului va avea i n vedere urmatoarele: nu raspunde penal minorul care nu a implinit virsta de 14 ani. Minorii cu virsta de 14 - 15 ani raspund penal, 170

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu daca se dovedeste ca fapta a fost savirsita cu discernamint. Minorii care au imp linit virsta de 16 ani raspund penal (art. 99 c.p.). In functie de gradul de dis cernamint al expertizatului sint instituite si masurile de siguranta recomandate de comisie: a) Masuri de recuperare pe plan medico-social. Sint de natura psiho -pedagogica, materializate in institute speciale de reeducare pentru minorii in virsta de peste 14 ani si scoli speciale de reeducare pentru minorii de cel puti n 10 ani. In aprecierea gradului de discernamint al minorilor, se va avea in ved ere particularitatile dezvoltarii sistemului nervos la copil, tulburarile de com portament ce pot aparea in perioada pubertara, stari de subevolutie psihica, sec hele meningoencefalitice etc. Pe baza unor ample investigatii clinice, paraclini ce, sociale si pedopsihiatrice se poate contura personalitatea psihopatologica a acestuia si sa se ajunga la concluzii corecte in care se va avea in vedere reco mandarea unor masuri educative medicale in scopul obtinerii unor rezultate cit m ai bune. b) Masuri cu caracter medical educativ (institut medical educativ) apli cate pentru cazurile in care starea fizica sau psihica impune un tratament si su praveghere medicalapedagogica etc, (art.105 c.p.). In cazul minorilor care neces ita tratament medical intr-un serviciu de specialitate, urmat de dispensarizare medicala (psihoze, epilepsie in starile paroxistice, psihoze reactive etc) se im pun masuri cu caracter exclusiv medical, iar alte tulburari impun masuri cu cara cter exclusiv social (socioterapia) in situatiile cind se urmareste ocrotirea mi norului prin scoaterea acestuia din mediul necorespunzator: familia, ambiant, sc olar etc. In concluzie, expertiza medico-legala psihiatrica este o lucrare ampla , de analiza si sinteza a tuturor trasaturilor psihopatologice ale infractorului privind modul si conditiile exacte de savirsire a faptei, in scopul stabilirii discernamintului si de a oferi justitiei criterii medicale obiective, menite sa duca la solutionarea justa a cauzei, aplicarea si dozarea unei pedepse corespunz atoare, cit si instituirea unor masuri de siguranta cu caracter medical privind viitorul bolnavului si profilaxia actelor antisociale. Expertiza medico-legala p sihiatrica in cauze civile Observatia generala este aceea ca se aduce în discutie în special capacitatea de exercitiu la persoane apartinând vârstei a III-a legata de îns trainarea bunurilor proprii prin acte de dispozitie, acte de vânzare-cumparare, co ntracte de întretinere cu diferite clauze, etc. În acest context consideram ca se im pune definirea unor notiuni teoretice care stau la baza acestui studiu. Capacita tea de exercitiu reprezinta capacitatea (aptitudinea) de a-si exercita drepturil e si de a-si asuma obligatii, precum si de a încheia personal acte juridice. Trebuie diferentiata de notiunea de capacitate de folosinta, adica capacitatea d e a avea drepturi si obligatii, pe care, conform Decretului 31/1954 articolul 5, o au toate persoanele fizice, chiar si cele fara o vointa constienta sau insufi cient dezvoltata. Oricum, din metodologia expertizei medico-legale rezulta ca în situatiile în care li pseste principalul obiect de examinat (persoana fiind decedata) reconstituirea s tarii psihice, respectiv a capacitatii psihice din momentul întocmirii actelor de dispozitie cu caracter retroactiv având în vedere trecerea unor perioade de timp mai mult sau mai putin îndelungate pîna la reclamatia facuta de alte parti interesate c are solicita anularea actului criticând insuficienta argumentare a concluziilor ac telor medico-legale anterioare si chiar contestarea unui diagnostic mentionat în a semenea acte, implica în modul cel mai înalt stiinta si constiinta etica a expertulu i . 171

va urma o ancheta penala si se va ordona o expertiza medico-legala urmind a se stabili in primulr ind existenta unui prejudiciu (adus bolnavului). Trebuie insa subliniat in mod deosebit faptul ca justitia diferentiaza greselile medicale imputabile ( culpa) de cele neimputabile. exista o etica si o raspundere in etapa stabilirii diagnosticului sau i n etapele fixarii conduitei terapeutice si a urmaririi bolnavului dupa vindecare . sau dupa gravitate. este obligatorie realizarea obiectivelo r prevazute de lege privind asigurarea sanatatii populatiei. norme de conduita si principii generale ale practicii medicale atrage raspunderea morala sau juridica a medicul ui. in efectuarea examenelor clincie sau paraclincie sint la originea a numeroase gr eseli de diagnostic. Exis ta numeroase cazuri in care medicii sint reclamati pentru greseli in practica pr ofesionala. inclusiv in etapa stabilirii diagnosticului. ignoranta. nestiinta. Greselile medicale imputabile (culpa) se judeca in conformitate cu articolele codului pena l si au la baza. Responsabilitatea medicala: aspecte legislative si de juris prudenta Nerespectarea ansamblului de obligatii. Lipsa unor cunostinte teoretice sau pra ctice. Dr. Fiecare etapa a actului medical presupune operatii pline de responsabilitate. superficialitatea in anamneza. Nerespectarea acest ui ansamblu de obligatii atrage dupa sine raspunderea morala sau juridica a medi cului. O alta cauza care poate sa atraga dupa sine erori de diagnostic este superficialitatea care se refera la numeroasele etape pe care trebuie sa le par curga medicul pina la formularea diagnosticului. Culpa medicala poate sa apara in orice etapa a activitatii medicale.MEDICINĂ LEGALĂ . Sint numeroase lucrarile care ti nd sa analizeze greselile medicale in diferitele etape ale actului medical.e medicilor si farmacistilor. Trebuie subliniat ca termenii de "greseala" sau " culpa" medicala sint frecvent utilizati. avind drept consecinta un prejudiciu savirsit fara intentie. In ace st sens. fie de catre apartinatori. exercitarea lui implica intotdeauna calitati deosebite. Valentin Gheorghiu ELEMENTE DE DEONTOLOGIE MEDICALA SI RASPUNDERE PROFESIONALA Actul medical fiind o activitate deosebit de complexa. el trebuie sa suporte consecintele pentru abaterile de la normele eti cii medicale sau pentru prejudiciile cauzate bolnavului in diferitele etape ale activitatii medicale. sa fie permanent la curent cu tot ce e ste nou in domeniul specialitatii sale. Raspunderea medicului reprezinta obli gatia sa de a da socoteala asupra rezultatelor ce decurg din indeplinirea sau ne indeplinirea unor indatoriri ce compun normele specifice de conduita ale profesi unii sale. in d iferite specialitati. cauza cea mai frecventa a culpei profesionale este nestiinta. iar alteori ajung la colegiil . in marea majoritate a cazurilor. desi nu exista o definitie unanim accep tata a acestor expresii. In infaptuire a diferitelor etape ale actului medical. adica de insuccesele si accidentele inerente limite lor pe care le are stiinta medicala in prezent. prin specificul profesiei. Greselile medicale pot fi insa im putabile nu numai penal ci si civil. Indiferent de etapa sau specialitate. lipsa de indeminare. se vorbeste din in ce in mai mult azi si despre raspunderea ce revine personal ului sanitar in prevenirea imbolnavirilor. prin aceasta urmarindu-se repararea prejudi ciului produs. respectarea unor norme si precepte morale.note de curs Conf. Ori de cite ori greselile savirsite de medici iau cara cter infractional (se incadreaza in articolele codului penal). Aceste reclamatii f ac obiectul unor anchete administrative si penale. care reprezinta in esenta o apreciere asupra unui act m edical ce nu corespunde normelor stiintifice si deontologice ale practicii profe sionale. este obligat sa se informeze si nu se po ate prevala de scuza ca nu a stiut ceea ce indeobste este cunoscut in actuala et apa de dezvoltare a stiintelor medicale. neglije nta si superficialitatea. Medicul este obligat. menite sa asigure eficienta acestei activitati. Specificul activitatii 172 . asigurinduse astfel despagubirea victimei. de cea mai amre importanta fiind cele de ordin moral. imprudenta. si apoi o legatura cauzala intr e acesta si actiunea (sau inactiunea) ilicita. lipsa experientei de specialitate stau la baza unor posibile erori de diagnostic si constituie in acelasi timp abateri de la codul d eontologic. fie de catre bolnavi.

.

prevederi le Codului penal obliga pe medic sa sesizeze imediat procurorul. In afara infractiunil or amintite pina aici. buletin de analiza. care se stabileste in urmatoar ele cazuri: 1. socoteste fara temei ca el nu se va produce ( culpa cu prevedere sau usurinta). Prejudiciile si daunele aduse corespund Codului penal sub aspectul vatamarii i ntegritatii corporale sau a sanatatii. sau de obtinerea altor avantaje materiale constituie fie infractiunea de luare de mita. de date care au fos t incredintate sau de care persoana a luat cunostinta in virtutea profesiunii or i functiei si care prin aceasta este de natura sa aduca prejudicii unei persoane (a nu se confunda cu obligativitatea denuntarii infractiunilor grave). desi tr ebuia si putea sa-l prevada (culpa simpla sau neglijenta). 4. pr otocol operator. prescrierea de medi camente contraindicate sau aplicare unor tratamente necorespunzatoare care cauze aza vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii. desi prevede rezultatul. Codul penal prevede si alte situatii care angajeaza respo nsabilitatea penala a medicului. Ci nd nerespectarea acestor norme de tratament are drept urmare moartea bolnavului. Recomandarea folosirii de medicamnete.MEDICINĂ LEGALĂ .note de curs Conf. consta in destainuirea fara drept.Raspunderea juridica a medicului se poate prezenta in functie de nor ma juridica incalcata.responsabilitatea admini strativa concretizata prin sanctiuni disciplinare sau contraventionale. inclusiv vatamarea corpora la din culpa.4 sint savirsite cu intentie. sau organul de urmarire penala atunci cind ia cunostinta de savirsirea unei infractiuni in lega tura cu serviciul in cadrul caruia isi indeplineste sarcinile. 2. In cazul culpei faptu itorului. . Evident ca forma cea mai grava a responsa bilitatii medicale este responsabilitatea penala.responsabilitatea civila. Falsul intelectual consta in falsificare a unui inscris oficial (cum ar fi. 3. desi nu l-a urmarit. falsificar ea foii de observatie clinica.purtarea abuziva ce consta in intrebuintarea de expresii jignitoare de catre medic fata de bolnav. ca de exemplu: . referitor la activitatea medicala. Conditionarea ingrijirilor medicale de primirea unor sume de bani. fie primirea de foloase necuvenite. o except ie o constituie nedeclararea bolilor infecto-contagioase. De remarcat ca. care ptorivit legii angajeaza pe rsonale care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sanatatii altei persoane . sub una din urmatoarele forme: . produse biologice. infrectiunile prevazute la punctele 2. 173 . constituie infractiunea de abuz in servici u. sau nu prevede rezultatul faptei sale.divulgare a secretului profesional. necesitind ingrijirile medicale in raport cu vatamarea produsa. Din acest p.v. ori prin omisiunea c u stiinta de a insera unele date sau imprejurari. tehnico-medicale sau aparate medicale in alte c onditii decit cele stabilite de lege. fapta constituie infractiune de ucidere din culpa. spre deosebire de infractiunile prevazute la punctul 1. Abaterile personalului de la normele de etica si deontologie medicala se analizeaza in colegiile de discipli na a personalului sanitar si se rezolva potrivit prevederilor statutului acestei institutii. prin atestar ea unor fapte sau imprejurari necorespunzatoare adevarului. a unui certificat medical. a acceptat totusi eventualitatea producerii lui. legea penala distinge 2 catego rii de infractiuni savirsite ca vinovatie: cele cu intentie si cele din culpa. . Nerespectarea normelor medicale de tratament. Valentin Gheorghiu medicale a generat o etica medicala caracteristica. reteta etc). cu prilejul intocmirii acestuia de catre un functi onar ori alt salariat aflat in exercitiul atributiilor de serviciu. Dr. . De asemenea.. 3.respon sabilitatea penala. F apta este savirsita cu intentei atunci cind faptuitorul a prevazut rezultatul pe riculos al faptei sale si a urmarit producerea acestui rezultat sau.d.

Informatiile despre serviciile sanitare tr ebuie sa fie la dispozitia publicului. Orice persoana are dreptul la cel mai inalt nivel de sanatate pe ca re il poate obtine.6. Daca un reprezentant legal refuza sa isi dea consimtamintul. 2.CONSIMTAMINTUL 3. Oricine are d reptul la integritate fizica si psihica a proprie persoane. atunci decizia trebuie luata de justitie.2. Dr.INFORMATIE 2. pacientul (minor sau adult) trebuie totusi sa fie implicat in luarea deciziei in masura in care capacitatea sa intelectuala ii permite.1.3. urmatoarele instrumente interguvernamentale au fost luate in consideratie: . 3. 3. Cind pacientul este incapabil sa-si exprime vointa intr-o interventie medicala de ur genta necesara. religioase si propriile convingeri filo zofice. Cind consimtamintul unui reprezentant l egal al pacientului este necesar. In mod exceptional informatiile pot fi ascunse pacientului atunci cind exista motive intemeiate (relevarea informatiilor ar putea produce d aune serioase pacientului). Oricine are dreptul de a-i fi respec tate propriile valori morale. 2. prognostic si ev olutie a bolii.2. . doar daca nu rezulta contrariul dintr-o declaratie prealabila a acestuia. 174 . 2. 2. . 1.MEDICINĂ LEGALĂ .4. Pacientul are dreptul sa fie pe depl in informat despre starea sanatatii lui. Valentin Gheorghiu DREPTURILE PACIENTULUI FUNDAMENTE CONCEPTUALE In redactarea acestor principii.1. .DREPTURILE OMUL UI SI VALORILE SISTEMULUI SANITAR. i nclusiv efectele neaplicarii unui tratament.4.2.Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului si Libertatilor Fundamentale (19 50). Oricine are dre ptul de a-i fi respectata intimitatea. Pacientul are dreptul sa aleaga p ersoana care va fi informata de starea sanatatii sale.Charta Sociala Europeana (1961). Pacientul tr ebuie sa poata dispune la cerere de un document care sa rezume diagnosticul si t ratamentul efectuat intr-o unitate sanitara. .Declaratia Universala a Drepturilor Omului (1948).Conventia Internationala asupra Drepturilor Civile si Politice (1966).note de curs Conf. el trebuie sa fie bine informat asupra consecintelor refuzului sau. cit si despre regulile de functionare a unitatii.5. despre alternativele disponibile. Informatiile trebuie furnizate pacientului intr -un mod adaptat capacitatii acestuia de intelegere. O inte rventie de urgenta se poate practica si cind consimtamintul reprezentantului leg al nu se poate obtine in timp util. consimtamintul pacientului poate fi considerat subinteles.3.Conv entia Internationala asupra Drepturilor Economice. 1. 3. 1. 3.8.6. 1. 2. despre diagnostic. La internarea intr-o unitata sanitara.5.7. 3. 1.3. 2. DREPTURILE PACIENTULUI 1. 2.6. Pacientul are dreptul sa refuze sau sa intrerupa o interventie medical a. despre procedurile medicale. Pacientul are dreptu l si la o alta opinie medicala. in t imp ce medicul considera o interventie ca fiind in interesul pacientului. 2. Consimtamintu l scris al pacientului este necesar pentru efectuarea oricarei interventii medic ale.4. inclusiv datele medicale despre boala l ui. 3.9. paci entul trebuie informat despre identitatea si gradul de specializare al personalu lui sanitar. despre riscurile potentiale si beneficiile oric aror examene investigative sau de tratament. reducind la maxim folosirea unor termeni tehnici. 1.5. La cererea sa pacientul are dreptul sa nu ii fie furn izata nici o informatie privind boala sa. Oricine are dreptul de a fi respectat ca o fiinta umana. 2. Oricine are dreptul la autodeterminare.1. culturale. Sociale si Culturale (1966).

4. inclusiv masuri profilactice si masuri de intarire a sanatatii. Ca o exceptie. toti pacientii sint indreptatiti la o . conform resurselor financiare . 4 . 5. Serviciile sanit are trebuie sa fie permanent disponibile si accesibile tuturor in mod echitabil fara discriminari.MEDICINĂ LEGALĂ . doar daca pacientul nu accepta si prezenta altor persoane. tratamentul si ingrijirile acestuia.3. Toate informatiile despre starea sanatatii.5. Pacientul admis intr-o unitate sanitara are dreptul la facilitati care sa-i asigure intimitatea. chiar s i dupa decesul pacientului. incomplete. cit si toate informatiile cu caracter personal trebuie sa fie confidentiale.7. In orice situatie in care pacientul nu este capabil sa isi dea consimtamint ul si cind nu exista reprezentanti legali desemnati de pacient in acest scop. umane si materiale disponibil e intr-o societate data. Pacientul are dreptul de acces la dosarele medicale si tehnice. Nu este admisibila nici un fel de imixti une in viata particulara si de familie a pacientului cu exceptia situatiei in ca re pe linga consimtamintul pacientului aceasta imixtiune se justifica ca necesar a pentru diagnosticul si tratamentul pacientului. sau care nu sint relevante pentru d iagnostic. 4. 5. preci zarea sau actualizarea informatiilor cu caracter personal sau medical care sint incorecte. prognostic si tratament. Substantele de origine umana care pot reprezenta o sursa de informare trebuie de asemenea protejate. ambigue sau depasite. Informatiile confidentiale pot fi dezvaluite nu mai daca pacientul isi da consimtamintul in mod explicit sau daca exista prevede ri legislative exprese. decit numai daca se obtine acordul reprezentantului legal si ce rcetarea este in interesul pacientului. Pacientul are dreptul la servicii s anitare de calitate atit din punct de vedere tehnic cat si uman. Pacientul are dreptul la continuitate in acordarea ingrijirilor medicale. 3. eliminarea.1. mai ales cind personalul medical acorda consultatii si trat amente personale. Toate informati ile trebuie protejate. Consimtamintul poate fi con siderat subinteles atunci cind substantele sint folosite pentru diagnosticarea s i tratamentul afectiunii pacientului. Are dreptul sa obtina o copie integrala sau partiala a datelor cuprinse i n dosarele lor. 3. tratament si ingrijire. 4. 4 . vo r fi luate masurile potrivite pe cit posibil in corcondanta cu dorintele presupu se ale pacientului. 3.9. 5. Dr. In circumstantele in care o alege re trebuie facuta intre pacienti potentiali pentru un tratament anume care este disponibil in cantitati limitate. 4.7.note de curs Conf.4. 5.2. diagnostic.4. Consimtamintul informat al pacientulu i este necesar pentru implicarea in procesul de invatamint. 4.6. Toate protocoalele de cercetare trebuie sa fie conforme principiilor etice. Consimtamintul pacientului poate fi subinteles cind este vorba de alti medici implicati in tratamentul pacientului. Cu alte cuvinte. incluzind cooper area dintre medici si/sau institutii sanitare care pot fi implicate in diagnosti cul.3. Valentin Gheorghiu 3. o persoana incapacitata p oate fi implicata intr-o cercetare de tip observational. la orice fisiere si inregistrari privind diagnosticul si tratamentu l sau. Pacientii au dreptul la o forma colectiva de repre zentare la fiecare nivel ierarhic al sistemului sanitar avind acces in sectoare privind planificarea si evaluarea serviciilor sanitare (inclusiv gama. o interventie medicala poate fi efectuata numai in prezenta persoanelor necesare a cestei interventii.TRATAMENTE SI INGRIJIRI 5.2. CONFIDENTIALITATE SI INTIMITATE 4. Pacientul are dreptul la ingrij iri medicale corespunzatoare necesitatilor rezultate din starea sanatatii sale. 5. Consimtamintul pacientului este necesar pentru prezerva rea si folosirea tuturor substantelor corpului uman. aces te cercetari nu trebuie sa fie efectuate pe pacienti care nu sint capabili sa-si exprime vointa. Interventia medicala poat e fi efectuata numai cu respectarea intimitatii individului.1.8. 4. Consimtamintul pacientului este necesar pentru implicarea acestuia in cercetarea stiintifica. Un astfel de acces exclude datele privitoare la alti pacienti. Pacientul are dreptul sa solicite corectarea.8. completarea. care nu este in benefic iul sau medical numai daca acesta nu are nici o obiectie. caliatea si functionarea serviciilor furnizate). riscul sau implicatiil e negative ale cercetarii sint minime si daca cercetarea are valoare semnificati va fiind unica metoda disponibila.10.5. Protectia acestora trebuie adaptata modului lor de stocar e.

175 .

eficient si prompt si sa fie informat despre rezolvarea acestei plinger i. sa primeasca aj utor spiritual si religios in orice moment. Atunci cind pacientul trebuie sa fie externat si cind situatia este de asa natura trebuie sa fie asigurat un loc intr-un cami n sau azil. Medicala 1990 Be lis V. aceste me canisme trebuie sa ofere consultanta si asistenta specializate pacientilor. 1972 Belis V. Paci entul are dreptul la analizarea si rezolvarea plingerilor. Valentin Gheorghiu procedura corecta de selectie in vederea acelui tratament. 6. Medicala 1995 Cristescu A.. . Sim pson's Forensic Medicine 11th ed. fara alte criterii de discriminare.3. daca aceasta optiune este compatibila cu functionarea sistemului sanitar . trebuie luate masurile necesare pentru reprezentarea pa cientului.5. Pacientul are dreptul sa fie tratat cu demnitate.158 (1998) Der mengiu D. Rom J Leg Med 6 (2) 153 . Ed. corect.. BIBLIOGRAFIE Belis V. Ed. (sub redac tia) Tratat de medicina Legala Ed. 6. Ed. Exercitarea drepturilor enun tate in acest document implica stabilirea unor masuri corespunzatoare acestui sc op. Dr. are dreptul la o explicatie completa inainte de transferare sau externare.9. Pacientul trebuie sa aiba acces la informatii si sfaturi care sa il faca capabil sa isi exercite drepturile enuntate in acest document. Bucuresti 1980 Knight B.4. accesul pacientului la informatiile pri vitoare la procedurile legate de depunerea unei plingeri.. Daca pacientii nu se pot prevala ei insisi de drepturile enuntate in ace st document. medierea. 6. Medicala. fata de dreptul de acces la tribunal.11. Editura Edward Arnold London. Bucuresti.MEDICINĂ LEGALĂ . In exercitarea acestor drepturi. Proble matica si metodologie medico-legala.10.CONCRETIZARI 6.6. judecarea si rezolvarea plingerilor.1. 5. 5. Pacientul pentru care stationarea intr-o institutie sanitara nu mai este justificata medical. in ceea ce pr iveste stabilirea diagnosticului. Pacientul are dreptul sa moara cu demnitate. 5. Medicina Legala-note de curs Bucuresti 1999.7. printre altele.. Transferul poate avea loc numai dupa ce o alta unitate sanitara a acceptat sa primeasca pacientul. Pacientul are dreptul la ingrijiri umanitare in starile terminale. trebuie sa i se creeze po sibilitatea sa depuna o plingere. 6. Viata Medicala Românească Bucuresti 2002 Dragomirescu V. Pacientul are dreptul sa se bucure de suportul familiei. Lucrari practice de medicina legala.note de curs Conf. aceste drepturi trebuie sa fie aparate de reprezentatul legal sau d e orice persoana desemnata de pacient in acest scop. In plus. intr-un mod minutios. Melbourne.8.T. Pacientul are dreptul la ameli orarea durerilor in functie de nivelul actual al cunostiintelor medicale. 176 . Indreptar de practica medico-Iegala. Atunci c ind pacientul crede ca i-au fost incalcate drepturile. Patologie m edico-Iegala. Pa cientul are dreptul sa aleaga sau sa-si schimbe medicul curant sau institutia sa nitara. trebuie sa existe mecanisme independente la nivel institutionalizat care sa fac iliteze depunerea.2. 5. Dermengiu D. Selectia trebuie sa s e bazeze numai pe criterii medicale. 5. tratamentului si ingrijirilor acordate care tr ebuie efectuate cu respectul cuvenit. 6. Aukla nd 1996. Aceste mecanis me trebuie sa garanteze.Terminologii act uale in traumatologia cranio-cerebrala. pacientul poate fi supus doar unor limitar i compatibile cu Principiile Drepturilor Omului si in acord cu procedurile legal e.. De asemenea. 5. Aplicarea acestor drepturi trebuie sa fie garantata fara discriminari. rudelor si prietenilor in timpul internarii. cind nu exista reprezentant legal sau imputernicit.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->