1 Nr.

___________________ Certific identitatea persoanei ş

i
Mapa_________________ exactitatea datelor

C. M. A.J. Loc
Loc pentru
pentru
fotografie
fotografie

3,5x4,5
3,5x4,5
cm

CERERE
pentru eliberarea unui nou paş
aport

CNP Sex Data naş

terii
M F Z Z L L A A A A

Numele
Prenumele
Numele anterior
Prenumele tată
lui Prenumele mamei

Locul naş
terii Judeţ
ul
Domiciliul
Telefon
Declar pe propria ră
spundere că(marcaţi cu X situaţia corespunzătoare)
nu posed paş
aport simplu posed (am posedat) paş
aportul simplu nr.
eliberat la data de de formaţ
iunea de paş
apoarte
din judeţ ul
şi solicit un nou paş
aport deoarece

Mă carte de identitate seria nr eliberat la

legitimez buletin de identitate data de de
cu (marcaţi adeverinţ ăprovizorie de identitate
cu X) certificat de naştere
Solicit eliberarea paş ă
aportului în regim de urgenţ. (Marcaţ
i cu X)
DA NU Nu depăş
iţ
i chenarul !
Semnalmente Data depunerii cererii
Înă
lţime Culoarea ochilor Semnă
tura
cm
Cererea completatăcu date inexacte ş
i omisiuni este nulăde drept.
SECRET DE SERVICIU
(dupăînregistrare)