Către Secţia Consulară

Ambasada României la Chişinău

CERERE

Subsemnatul………………., cetăţean al Republicii Moldova, născut la data

de ………………, fiul lui ……(tata)…… şi al ……(mama)………, posesor al
buletinului de identitate seria … nr. ……………… CNP ……………… eliberat de
către autorităţile Rep.Moldova, oficiul …. în data de ……………… valabil până la
………………, domiciliat în ………………, solicit să fiu programat de către
Consulatul României la Chişinău pentru a depune cerere de redobândire a
cetăţeniei române în temeiul art.10 alin. 1 din Legea cetăţeniei române nr.
21/1991, republicată şi modificată.

Cu respect,

Nume Prenume
data