Bacili gram negativi

de interes medical
Familia
Enterobacteriaceae
Taxonomie
Familia Enterobacteriaceae cuprinde cel puţin 27 de genuri
şi 127 de specii, la care se mai adaugă 8 grupuri enterice.
Fiind controversată, taxonomia familiei Enterobacteriaceae
este supusă unor schimbări permanente.
Habitat
-Enterobacteriile sunt germeni ubicuitari - se izolează din
sol, apă, plante, intestinul omului şi animalelor.
Majoritatea (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis etc.) fac parte din flora normală a organismului şi
pot produce infecţii oportuniste. Unele specii ca, de pildă
Salmonella typhi - au habitat exclusiv uman (bolnav sau
purtător sănătos).
-Din punct de vedere al patogenităţii, germenii din această
familie se împart în înalt patogeni (Salmonella, Shigella,
Yersinia), condiţionat patogeni (E.coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter) sau lipsiţi de
importanţă în patologia umană.
Rezistenţa la factori fizici, chimici
- sunt rezistenţi în mediul extern. Rezistă 5-6 luni în
apele poluate cu materii fecale (genul Shigella rezistă
doar 2-6 săptămâni). Supravieţuiesc şi se multiplică
la temperatura camerei în medii umede, în alimente,
în soluţii perfuzabile. De aici decurg posibilităţile
largi de răspândire a lor în colectivităţi şi în spitale
(enterobacteriile se izolează frecvent din infecţii
nosocomiale).
Sunt distruşi de căldură (în 30' la 55-60C şi
instantaneu la fierbere), antiseptice şi dezinfectante.
Din ce în ce mai multe specii sunt rezistente la
numeroase antibiotice, în special prin transfer de
plasmide.
Morfologie, caractere culturale
- bacili gram-negativi de dimensiuni medii cu capetele
rotunjite, cu dispoziţie în general necaracteristică. Pot fi
mobili (cili peritrichi) sau imobili. Nu sporulează.
Majoritatea enterobacteriilor sunt necapsulate. Unele pot
avea o capsulă proeminentă (Klebsiella), iar altele
(Salmonella, E.coli) pot fi învelite de un material capsular.
-facultativ anaerobe, enterobacteriile sunt nepretenţioase
nutritiv. Se dezvoltă cu uşurinţă atât pe mediile uzuale
(bulion, geloză, geloză-sânge), cât şi pe mediile selective
lactozate (Mac Conkey, AABTL, ADCL, XLD, Istrati-Meitert),
pe care putem diferenţia enterobacteriile lactozo-pozitive de
cele lactozo-negative.
Tulbură uniform mediile lichide (bulionul). Pe medii solide
se dezvoltă sub formă de colonii S sau R. Între cele două
tipuri pot exista şi forme intermediare sau uneori colonii
mucoase de tip M (Klebsiella, E.coli). Proteusul prezintă pe unele
medii solide (geloză, geloză-sânge) fenomenul de invazie.
 -Clasificarea lor se bazează pe studiul caracterelor
biochimice, - criterii importante de identificare a genului
şi a speciei.
-caractere biochimice comune care le permit încadrarea în
familia Enterobacteriaceae:
 fermentează glucoza
 reduc nitraţii la nitriţi
 sunt catalazo-pozitivi
 sunt oxidazo-negativi (testul oxidazei permite
diferenţierea enterobacteriilor de alţi bacili gram-negativi).
Unii germeni fermentează lactoza (lactozo-pozitivi, iar alţii
nu (lactozo-negativi), fermentarea fiind un criteriu practic
de diferenţiere preliminară. Utilizarea mediilor selective
lactozate, cum este de exemplu mediul Mac Conkey permite
diferenţierea germenilor lactozo-pozitivi care formează
colonii roşii pe acest mediu, de cei lactozo-negativi care
formează colonii transparente.
Structura antigenică
a) Antigenul somatic O (polizaharidul O) face parte din
structura lipopolizaharidului (LPZ) din peretele celular.
Sunt antigene cu specificitate de grup - împart genul în
grupe. Cu anticorpii omologi aglutinează granular (grunji
mici, care nu dispar la agitare).
b) Antigenele flagelare H, prezente la bacteriile mobile
sunt de natură proteică, pot prezenta variaţii. Variaţia
antigenelor H este cunoscută sub denumirea de variaţie de
fază. La antigenele H se descriu astfel două faze: specifică
(H1) şi nespecifică (H2).
-Sunt antigene cu specificitate de tip care împart grupele în
tipuri. Cu anticorpii omologi formează aglutinate
floconoase, care dispar la agitare.
c) Antigenul capsular K este de natură
polizaharidică sau proteică şi este prezent numai la
unele enterobacterii (Klebsiella).
La Salmonella typhi, Salmonella paratyphi C acest
antigen de suprafaţă se numeşte AgVi.
Studiul antigenic bazat pe determinarea antigenelor
somatice O, capsulare K şi flagelare H permite
încadrarea bacteriilor aparţinând unui gen în specii
sau serotipuri. Tipizarea serologică se efectuează în
mod obişnuit în reacţia de aglutinare pe lamă. În
prima etapă se execută reacţia de aglutinare cu
seruri polivalente, apoi cu seruri monovalente.
 Patogenitate
Pricipalii factorii de virulenţă ai enterobacteriilor sunt:
 Endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ) face parte din
structura peretelui celular şi se eliberează în mediu numai după
distrugerea celulei. Efectele ei nu sunt specifice speciei, ci sunt identice
la toate bacteriile gram-negative:
dozele mici produc "reacţii de alarmă" benefice organismului, care
cresc rezistenţa antiinfecţioasă;
dozele mari produc efecte nocive organismului, cu şoc endotoxic,
hipotensiune, CID.
 Capsula, prezentă la enterobacteriile capsulate, este un factor de
virulenţă - asigură rezistenţa la fagocitoză.
 Sinteza de exotoxine.
-Enterotoxine termolabile au fost evidenţiate la E.coli şi ocazional la
Klebsiella, Salmonella.
-Enterotoxine termostabile au fost evidenţiate la E.coli şi ocazional la
Yersinia enterocolitica şi Citrobacter freundii. Ambele tipuri de
enterotoxine sunt responsabile de apariţia unor scaune diareice.
Shigella dysenteriae elaborează o exotoxină cu efect neurotoxic,
enterotoxic şi citotoxic.
•Fimbriile sunt factori de pătrundere şi aderenţă.
 Supravieţuirea şi multiplicarea intracelulară - protejează
bacteria faţă de numeroase antibiotice şi de răspunsul imun al gazdei.
Astfel, Salmonella, Shigella, E.coli enteroinvaziv şi Yersinia sunt
germeni cu habitat facultativ intracelular. Supravieţuirea lor în diverse
celule şi mai ales în fagocite favorizează diseminarea lor în organism.
 Rezistenţa la puterea bactericidă a serului. Deşi majoritatea
bacteriilor pot fi rapid eliminate din torentul circulator, există şi
microorganisme virulente capabile să producă infecţii sistemice
deoarece sunt rezistente la puterea bactericidă a serului.
 Rezistenţa la antibiotice - apare în special prin transfer de
plasmide. S-a descris astfel transferul de plasmide între specii, genuri
şi familii diferite.
Semnificaţie clinică
Enterobacteriile sunt germeni responsabili de producerea a numeroase
infecţii intestinale şi extraintestinale. Foarte rar pot apărea infecţii
generalizate pe un fond de rezistenţă scăzută a organismului.
Enterobacteriile reprezintă 80 din totalitatea bacililor gram-negativi
izolaţi şi peste 50 din totalul germenilor izolaţi - implicate în etiologia
septicemiilor, în peste 70 din infecţiile urinare şi în majoritatea
toxiinfecţiilor alimentare. Sunt cauza frecventă a infecţiilor
nosocomiale
Sursa de germeni este reprezentată de un rezervor animal
(infecţiile cu Salmonella), un purtător uman (Shigella,
Salmonella typhi) sau flora oportunistă a organismului
(E.coli etc.).
- prezenţa germenilor în probe natural sterile sau în alte
zone decât habitatul lor normal, permite implicarea lor
etiologică. În cazul produselor normal contaminate se ia în
considerare numărul bacteriilor observate, importanţa
reacţiei celulare inflamatorii şi se determină caracterul de
patogenitate al germenului.Izolarea unor enterobacterii
înalt patogene (Salmonella, Shigella, Yersinia pestis) din
produsele patologice are întotdeauna semnificaţie
patologică (bolnav sau purtător sănătos).
Răspunsul imun, profilaxie şi tratament
Răspunsul imun este în general slab, deoarece infecţiile
sunt localizate la poarta de intrare. În febra tifoidă, care
este o infecţie generalizată, răspunsul imun este foarte
puternic.
Profilaxia este nespecifică, dar există şi situaţii în care se
efectuează profilaxia specifică:
vaccinarea antitifoidică, la anumite persoane care
lucrează în sectorul alimentar sau al apelor
vaccinare antidizenterică cu vaccin atenuat, mai ales
în colectivităţi
vaccinare antipestoasă - cu germeni inactivaţi în
formalină, persoanelor care pleacă în zone endemice.
Tratamentul antiinfecţios se face conform antibiogramei,
deoarece foarte multe tulpini şi mai ales cele izolate din
infecţiile nosocomiale au dobândit multirezistenţă, în
special prin transfer de plasmide.
Genul Salmonella
Clasificare
Clasificare
Din punct de vedere patogenetic sunt împărţite în
două mari categorii:
-agenţi ai febrelor tifoide: S.typhi, S.paratyphi A, B,
C, care au habitat exclusiv uman,
-agenţii toxiinfecţiilor alimentare (salmoneloze):
S.typhimurium, S.enteritidis, S.choleraesuis, etc, care
habitează în intestinul animalelor.
Toate tipurile serologice sunt actualmente cuprinse în
schema Kaufmann-White. Speciile majore, importante
în patologia umană includ toate speciile enumerate
anterior. S. enteritidis este subclasificat în peste 1700
de serotipuri pe baza structurii antigenice.
Tabelul 1: Schema lui Kaufmann White

Salmonella Antigen Antige Antigene

eO ne Vi flagellare
S. Typhi O 9,12 + d
S.Paratyph O - b 1,2
iB 1,4,5,12
S.Paratyph O1,2,12 - a -
iA
S.Typhimu O - i 1,2
rium 1,4,5,12
S. O - g
Enteritidis 1,9,12 m
S. O 6,7 + c 1,5
Paratyphi
C
Habitat
Sunt foarte răspândite în natură. Habitatul natural al
salmonelelor este intestinul animalelor (în special al
păsărilor) şi al omului. Salmonella typhi are habitat exclusiv
uman, omul bolnav sau purtător sănătos fiind rezervorul de
bacili tifici. Ele nu sunt considerate niciodată ca făcând
parte din flora normală a intestinului. Izolarea
salmonelelor din intestinul uman are întotdeauna
senificaţie patologică.
Proprietăţi generale
-Nu fermentează lactoza pe agar MacConkey
-Produc gaz prin fermentarea glucozei (cu excepţia S.typhi)
-Produc H2S din tiosulfat (cu excepţia S.typhi)
Patogenitate
a.Endotoxina. Peretele celular al speciilor genului
Salmonella conţine LPS cu un antigen polizaharidic
(antigenul O).Acesta joacă un rol important în virulenţa
germenilor, fiind principali mediatori ai şocului septic.
b.Invazinele, proteine care mediază aderenţa şi penetrarea
în celulele epiteliului intestinal, sunt determinanţi
importanţi ai patogenităţii speciilor genului Salmonella.
c.Factorii implicaţi în rezistenţa la fagocitoză permit
bacteriilor să supravieţuiască în interiorul celulelor
fagocitare. (Salmonella este un exemplu clasic de
microorganism facultativ intracelular)
(1) Unii din aceşti factori (de ex. catalaza, superoxid
dismutaza) neutralizează radicalii activi de oxigen.
(2) Alţi factori neutralizează defensinele, proteine cationice
mici care facilitează omorârea bacteriilor de către
fagolizozomi.
d.Factori implicaţi în rezistenţa la pH-ul acid
pot contribui la abilitatea salmonelelor de a
supravieţui acidităţii din stomac şi din
fagolizozomi.
e.Antigen (Vi) de "virulenţă", un polizaharid
capsular special al S. typhi, are proprietăţi
antifagocitare; cu toate acestea, rolul său precis ca
factor de virulenţă este neclar.
Patogeneză. Poarta de intrare (epiteliul intestinului
subţire) este comună pentru toate speciile. Toate speciile
virulente, aparent, pot supravieţui acidităţii gastrice şi pot
penetra epiteliul şi subepiteliul intestinal, dar doar S. typhi
este sistemic invazivă.
(1) Penetrarea mucoasei este mediată de invazinele
salmonelei şi urmată de inflamaţia acută şi ulceraţia
mucoasei.
(2) Inflamaţia mucoasei induce sinteza de prostaglandine,
activând adenil ciclaza şi conducând la pierdere hidro-
electrolitică.
În febra tifoidă etapele patogenice ale bolii sunt
următoarele: după pătrunderea pe cale digestivă, germenii
traversează enterocitele şi, fără producere de leziuni se
multiplică la acest nivel. O parte din germeni trec în sânge
(bacteriemia), iar cealaltă parte eliberează endotoxina, care
se va propaga pe cale sanguină la nivelul centrilor neuro-
vegetativi ventriculari, ceea ce explică simptomatologia severă a bolii,
Semnificaţia clinică. Diferite specii şi serotipuri de
Salmonella produc diferite boli.
(1) Enterocolita (salmoneloza) este cauzată cel mai
frecvent de S. enteritidis şi S. typhimurium. Se prezintă de
obicei sub forma unor toxiinfecţii alimentare consecutive
absorbţiei de alimente contaminate(ouă crude, sau
insuficient gătite, maioneze, pateuri, carne, etc).
(a) Simptomele caracteristice (diaree, febră, dureri
abdominale) apar după o perioadă de incubaţie de 18-24 de
ore şi sunt, în general, autolimitate cu o durată de 2-5 zile.
(b) Complicaţii. Deshidratarea şi dezechilibrul electrolitic -
la pacienţii foarte tineri, la cei vârstnici, imunodeprimaţi
(persoane cu SIDA), precum şi, ducând la o evoluţie severă
a bolii, uneori chiar la deces. Toate serotipurile pot fi
răspunzătoare de producerea septicemiilor cu punct de
plecare digestiv.
(2) Febra tifoidă - infecţie sistemică produsă de S.typhi,
S.paratyphi A, S.paratyhi B, C ) afectează exclusiv omul.
 Simptome caracteristice:
Contaminarea este orală. După o perioadă de incubaţie de
aprox. 14 zile, debutează prin:
(i)Simptomele de-a lungul primei săptămâni includ
letargie, stare generală alterată, febră şi dureri
generalizate. Constipaţia este o regulă de-a lungul acestei
perioade.
(ii)În a doua săptămână, microorganismul reintră în
circulaţie (bacteriemia) producând febră înaltă, abdomen
sensibil şi, posibil, macule roz pe tegumentul abdominal.
Diareea începe la sfârşitul celei de-e doua săptămâni sau
începutul săptămânii a treia.
(b)Complicaţii-sunt posibile complicaţii severe (perforaţie
intestinală, hemoragii severe datorită coagulării
intravasculare diseminate, tromboflebite, colecistite,
tulburări cardiovasculare, pneumonii, abcese).
Epidemiologie
a.Salmoneloza este cel mai frecvent produsă de patogeni
animali care sunt uşor transmişi la om prin alimente
contaminate (carne, lapte, ouă).
b.Febra tifoidă (febra enterică).
- Febra tifoidă este dobândită via transmitere fecal-orală,
apă contaminată (urmând cutremurelor sau inundaţiilor)
sau alimente preparate de purtători cronici
asimptomatici (obişnuit femei vârstnice cu boli ale vezicii
biliare la care microorganismul este prezent timp
îndelungat în calculi sau cicatrici ale ţesutului biliar şi este
secretat în număr foarte mare prin materiile fecale).
- Febră enterică mai poate fi produsă de S. paratyphi.
Profilaxie, tratament
a. Salmoneloza se previne mai ales prin sanitaţie
adecvată şi imunizarea animalelor domestice crescute
pentru consum uman. Controlul cărnii în abatoare,
prepararea termică adecvată a produselor din carne
sunt măsuri importante cu rol în reducerea riscului
infecţiei. Utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor pentru
a promova creşterea păsărilor de curte sau a vitelor trebuie
evitată, pentru a preveni apariţia de tulpini rezistente.
Depistarea purtătorilor sănătoşi de germeni (în special a
celor ce lucrează în sectorul alimentar) este deosebit de
importantă, dar nu înlocuieşte măsurile de igienă locală.
b. Febra tifoidă este controlată prin măsuri de sanitaţie şi
igienă personală. S-a încercat obţinerea unui vaccin
eficient.
- Un vaccin omorât de S. typhi a fost utilizat mulţi ani, dar
nu este eficient.
- Este de asemenea în uz o tulpină atenuată, rata protecţiei obţinută
- Astăzi sunt sub evaluare două tipuri de vaccinuri
sunt ca potenţiali înlocuitori, ambele fiind mai eficiente.
a. Salmoneloza este obişnuit tratată suportiv.
b. Febra tifoidă
(1) Pacienţi cu febră tifoidă. Cloramfenicolul a fost
tradiţional antibioticul de elecţie pentru pacienţii cu
febră tifoidă, în ciuda riscului discraziei sanguine
asociată cu uzul său. Ampicilina şi trimethoprim-
sulfamethoxazol sunt alternative cu mai puţine efecte
secundare. Studiile recente sugerează că quinolonele
(norfloxacin, ciprofloxacin) şi cefalosporinele III
sunt la fel de eficiente ca şi cloramfenicolul, ampicilina
şi trimethoprim-sulfamethoxazol, atât pentru
tratamentul pacienţilor cu febră tifoidă ca şi pentru
purtătorii cronici, iar aceste antibiotice au mai puţine
efecte secundare decât cloramfenicolul.
Genul Shigella
 Proprietăţi generale
-Imobile; nu prezintă antigen flagelar "H"
-Nu fermentează lactoza din mediul agar MacConkey (o
excepţie este S. sonnei care fermentează lactoza tardiv)
-Nu produc gaz prin fermentarea carbohidraţilor
-Nu produc H2S din tiosulfat
Clasificare
Speciile genului Shigella au fost clasificate în concordanţă
cu structura antigenului somatic O
a. Grupul A (S. dysenteriae cu 10 serotipuri):
tipul1(Sh.shiga), tipul2 (Sh.schmitzi), tipurile 3-7
(S.Large-Sachs), tipurile 8,9,10.
b. Grupul B (S. flexneri cu 6 serotipuri): tipul1(1a,1b),
2(2a,2b), 3(3a,3b,3c), 4(4a,4b),5,6,7, x, y.
c. Grupul C (S. boydii cu 15 serotipuri)-
d. Grupul D (S. sonnei cu un unic serotip)
 Habitat
Sunt bacterii înalt patogene specifice tubului digestiv al omului. Nu se
întâlnesc la alte specii animale. Sunt agenţi ai dizenteriei bacteriene.
Transmiterea se realizează pe cale fecal-orală, sursa de infecţie fiind
reprezentată de bolnavi şi purtătorii sănătoşi de germeni.
Patogeneză şi semnificaţie clinică
Factori de virulenţă
-Antigene plasmidice de invazie - mediază ataşarea şi
penetrarea în celulele mucoasei epiteliale,eludarea
veziculelor fagocitice
-Proteine de difuzie intracelulară- mediază ataşarea la
citoscheletonul proteinelor, facilitează transportul bacteriei
la celulele adiacente prin protruziuni membranare
-Toxina Shiga (termo-labilă, exotoxină citotoxică produsă de
S. dysenteriae 1 şi doar în cantităţi infime de celelalte
specii)- inactivează subunitatea ribozomală 60S a ribozomilor
celulelor mamiferelor, inhibând astfel sinteza proteică. Produce un efect
neuro-toxic, cu paralizii în urma unor tulburări vasculare cerebrale,
efect enterotoxic cu pierdere de apă şi electroliţi
Patogenia - complexă, fiind implicaţi numeroşi factori: LPS
bacterian, toxinele cu proprietăţi neuro, entero şi citotoxice.
Puterea invazivă a tulpinilor la nivelul celulelor epiteliale ale
mucoasei colice este responsabilă de tulburările digestive
semnalate la bolnavi.
-contaminarea este orală, după multiplicarea intestinală şi
colonizarea epiteliului colonului, germenii pătrund în
interiorul celulelor prin fagocitoză dirijată-permiţând
eludarea factorilor umorali.
-Infecţia este limitată la mucoasa şi submucoasa colonului,
shigellele rămânând localizate la nivel intestinal. Shigellele
invadează epiteliul intestinal, cauzând un intens răspuns
inflamator (prezenţa de neutrofile şi macrofage, cu formare
de microabcese şi ulceraţii) care determină aspectul
mucopurulent şi sangvinolent al materiilor fecale (diareea
sanguinolentă şi mucopurulentă). Invazia sistemică, pe
calea torentului circulator este foarte rară, fiind posibilă
doar la pacienţii imunodeprimaţi, precum şi la sugari.
Clinic, - crampe abdominale severe şi pasaje frecvente
şi dureroase a unui volum mic de materii fecale
conţinând sânge şi mucus, tenesme, un sindrom infecţios
sever, semne neurologice, hemoculturile rămân de regulă
negative. În formele grave se constată o deshidratare
severă.
- producerea toxinei Shiga este limitată la S. dysenteriae
tipul 1, care cauzează cele mai severe infecţii. Se crede, în
mod curent, că această toxină, care este eliberată numai
după moartea celulară, cauzează sindromul hemolitic-
uremic (anemie hemolitică +trombocitopenie+insuficienţă
renală acută) prin inducerea de leziuni ale endoteliului
vascular agravate de endotoxina absorbită în cantităţi mai
mari decât poate fi inactivată de macrofage.
S-a demonstrat că S. sonnei şi S. flexneri produc mici
cantităţi de enterotoxină.
Toate celelalte specii de Shigella dau forme de boală mai
puţin severe.
 Epidemiologie
a. - patogen uman adevărat, şi din această cauză nu
există nici un rezervor animal
Shigella se transmite pe ruta fecal-orală de la persoană la
persoană prin contact direct (incluzând contactul sexual)
sau prin apă şi alimente contaminate. Există o incidenţă
înaltă a bolii la persoanele instituţionalizate, debilitate.
b. Dizenteria bacteriană a îmbrăcat uneori forma unor mari
epidemii de importanţă istorică, care se mai pot manifesta
încă sub forme endemo-epidemice în zone ale globului unde
există deficienţe de igienă. Diferitele specii de Shigella
prezintă predominanţă în diferite regiuni ale lumii. La noi
predomină Sh.flexner, urmată de Sh.boydi.
 Control prevenţie şi tratament
a.Terapia suportivă, incluzând reechilibrarea hidro-
electrolitică, este esenţială pentru pacienţii cu
shigelloză (în mod particular când este asociată cu
diareea apoasă).
b.Antibioticele pot fi administrate, în mod particular
pacienţilor tineri, deoarece scurteză durata bolii şi
statusul de purtător, limitând, astfel, recăderile. (de
elecţie sunt ampicilina şi amoxicilina, deşi tulpinile
rezistente apar relativ frecvent); dacă susceptibilitatea
la antibiotice a tulpinii infectante este necunoscută,
trimethoprim-sulfamethoxazol poate fi preferat,
deoarece rezistenţa la acest antibiotic este mai puţin
frecventă.
Sanitaţia şi igiena personală sunt cele mai eficiente
metode de control a epidemiilor cu Shigella, deoarece
interferă cu lanţul fecal-oral de transmitere.