Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anemia in Bolile Renale Cronice
Anemia in Bolile Renale Cronice
Eritropoieza normala
Hb : B (13,5 - 18) F (11,5 - 16) Ht : B 0,40-0,50 F 0,37-0,42 MCV (fL) : 81 100 MCH (pg) : 32 36
Cel. Stem pluripotenta cel progenitoare: cel mieloide, cel eritroide, cel limfoide, cel megacariocitare Cel precursoare eritroide necesita eritropoietina ptr multiplicare si diferentiere Eritropoietina : 10-30 mU/ml. T 6-9 ore. Nivele crescute de E: anemie altitudine crecsuta boli cardiopulmonare hipertiroidie
Formarea E este oxigen dependenta Gradientul de oxigen in cortexul renal: eliberare restrictiva vs rata de consum ridicate (arhitectura vasculara) E receptori la nivelul progenitorilor eritroizi (500-1000 receptori/celula) Dimerizarea receptorului activarea : JAK/STAT5 Protein kinaza C
- cand GFR < 60 ml/min/1,73 m2 investigatii pentru stabilirea etiologiei daca este legata de boala cronica renala - cand GFR 60 ml/min/1,73 m2 anemia este legata de alta cauza - feritina: la subiectul normal nivelul feritinei > 20 g/l - % eritrocitelor hipocrome (HRC) reflecta numarul eritrocitelor cu nivel suboptimal de Hb (< 28 gr/dl). HRC < 2,5% este normal, iar HRC > 10% indica deficit de fier definit - continutul in Hb al reticulocitelor - saturatia transferinei < 20% sugereaza deficit de fier
Productia de eritropoietina in bolile renale Lezarea renala conduce la transformarea fibroblastilor peritubulari in miofibroblasti. Raspunsul redus al E fata de Hb scazuta: acumulare locala de citokine proinflamatorii si lipsa de consum de O2 la nivelul tesutului renal restant. Boala polichistica renala Concentratia E la cei cu boala polichistica AD este de 2 ori mai mare decat la cei cu uremie de origine non chistica. Cel interstitiale din peretii chisturilor derivate din tubii proximali au ARNm E crescut.
Allotransplantul renal Se corecteaza anemia dar cresterea E nu se datoreaza rinichiului transplantat ci se coreleaza cu inceperea functiei grefei. Stenoza de artera renala Tumorile renale 5 % eritrocitoza pVHL HHF (carcinoamele cu celule clare: mutatii ale genei VHL)
Reducerea duratei de viata eritrocitare Eritrocitele uremicilor sunt mai susceptibile la stres mecanic, oxidativ, si osmotic (factori corpusculari) Hemoliza microangiopatica Inhibitorii uremici ai eritropoiezei
toxine uremice (ex spermina), h. paratiroid citokine proinflamatorii TNF, IFN aluminiul
Deficitul de fier si folat Pierderi sanguine (dializa, prelevari de sange, sangerari gastro-intestinale)
Deficit de vit: B12, B6. Ac ascorbic Carent de tiroxin, oligoelemente Mielofibroz (hiperparatiroidie)
Aspecte clinice
Anemia incepe odata cu scaderea GFR sub 60 ml/min/1,73 m2 Cei cu diabet si nefropatie diabetica au anemie mai severa Cei cu hemodializa au anemie mai severa decat cei cu DP Simptome: oboseala, letargie, oboseala musculara, angina, palpitatii, tahicardie, pierderea apetitului, scaderea libidoului, afectare cognitiva. Tendinta la sangerare (timp sangerare prelungit) Efecte cardiovasculare: cresterea DC, vasodilatatie periferica indusa de hipoxie, HVS (75% din cei ce incep dializa au HVS), disfunctie sistolica si diastolica.
Epoetina
- produsa pe linie de celule de ovar de hamster chinezesc - se leaga de receptorul eritropoietinei dimerizate pe suprafata celulelor progenitoare eritroide fosforilarea reziduurilor de tirozina de Jak2-kinaza STAT-S activeaza transcriptia la nivel nuclear: stimularea proliferarii si inhibitiei apoptozei - imunogenitate scazuta (cateva cazuri de aplazie eritroida pura datorita anticorpilor neutralizanti la epoetina alfa)
Produsi biosimilari
- Darbopoetina alfa - Activatorul continuu al receptorului eritropoietinic (CERA Roche) - Proteina sintetica a eritropoiezei - Proteina de fuziune eritropoietica - Peptide eritropoietin-mimetice - Inhibitorii fosfatazei celulelor hematopoietice - Stabilizatori ai factorului 2 indus prin hipoxie - Terapia genica eritropoietica
Darbepoetina alfa
- creata prin insertia a 2 lanturi carbohidrati N-linked - greutate 31,7 kDa (epoetina alfa 30,4 kDa) - T1/2 dupa administrare i.v. de 3 ori mai lung (25,3 h vs 8,5 h pentru epoetina alfa) - se administreaza 1 injectie la 1-2 saptamani
Deficienta de fier:
Tip Absolut Mecanism Cauza Indici Insuficienta Pierderi sanguine Eritrocite depozitelor de fier hipocrome > 10% continut al Hb reticulocitare < 29 feritina serica < 100 g/l TSAT < 20%
Functional
Mobilizare Inflamatie inadecvata sau Infectie transport deficitar Malignitate al fierului din depozite catre maduva
Feritina serica > 100 g /l TSAT< 20% Proteina C reactiva >15 mg/l
Trat Fier dextran 20-40 mg la fiecare sedinta de dializa 200-300 mg x 1-2 ori pe luna infuzie timp de 2 ore Alte tratamente Suplimentare cu vitamine: piridoxina si folat 100-150 mg B6, 2-3 mg acid folic/saptamana si 0,25 mg B12/luna. Vit C i.v. (300 mg x 3/sapt) corecteaza anemia epoetin rezistenta cu deficit functional de fier. L-carnitina (1g i.v. la sfarsitul fiecarei sedinte de dializa) scade necesarul de epoetina.
- Accentuarea HTA preexistenta sau dezvoltarea HTA (20-25%) se explica prin cresterea rezistentei vasculare periferice sau reducerea indexului cardiac, cresterea vascozitatii - Convulsii - Tromboza cu fistula a-v - Aplazie eritrocitara pura (anticorpi neutralizanti anti EPO) (-epoetin s.c.)