Anexa 4

Formularul AP 0.1 M 141

DECLARAIA DE EALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR DE

PLAT
Msura
INIIAL
RECTIFICAT
Beneficiar:............
Cod/data decizie de finanare:..........
Titlul proiectului.............................................
Valoarea total eligibil a deciziei*:..........
Rata ajutorului financiar nerambursabil:.............
Valoarea ajutorului financiar nerambursabil...
Data

Module de trane de plat anuale:

Trana 1:
Luna.........Anul................Valoare
financiar nerambursabil.......................
Trana 2:
Luna. ...Anul................Valoare
financiar nerambursabil.......................
Trana 3:
Luna. ...Anul................Valoare
financiar nerambursabil.......................
Trana 4:
Luna.........Anul................Valoare
financiar nerambursabil.......................
Trana 5:
Luna.........Anul................Valoare
financiar nerambursabil.......................

total.. din care ajutor

total.. din care ajutor
total.. din care ajutor
total.. din care ajutor
total.. din care ajutor

Beneficiar
Nume i prenume .
Semntura i stampila (ptr. Persoane juridice) ..
Semntura autorizat (pentru persoane fizice) ..

* toate valorile se completeaz n Euro

** se va completa cu luna previzionat pentru depunerea cererii de plat
***se va completa cu valoarea total a cheltuielilor eligibile (valoarea contribuiei publice plus
valoarea contribuiei proprii) previzionate a fi efectuate pentru trana respectiv.