U.M.F.

Carol Davila Catedra Medicin de Familie

Imunoprofilaxia prezent i viitor n Medifina de Familie

Autori: Conf. Dr. D. Matei Dr. Florina Comnici Dr. Rodica Matei

I Introducere Reducerea mortalitii infantile a devenit o realitate n dezvoltarea omenirii n ultimul secol al mileniului trecut. Aceast scdere a mortalitii reprezint rezultatul progreselor realizate n domeniul medical ce pot fi sumarizate astfel: mbuntirea mijloacelor de asisten prenatal; descoperirea vaccinrii ca mijloc de prevenie primar a mbolnvirilor; descoperirea antibioticelor; diversificarea instrumentelor i tehnicilor de diagnostic i tratament; realizarea unor mijloace eficiente de sntate public (filtrarea i clorinarea apei, igiena manipulrii alimentelor n special a laptelui); controlul asupra vectorilor de transmitere ai unor boli; izolarea indivizilor cu boli transmisibile.

n afara acestor progrese medicale, sntatea copiilor a fost direct influenat de mbuntirea condiiilor socio-economice i creterii nivelului educaional al omenirii, cu efecte directe n privina contientizrii importanei preveniei. Un rol important n epoca modern l au mijloacele mass-media, capabile s informeze i s contientizeze marele public asupra posibilelor pericole. II Valoarea preveniei n practica MF

Activitatea preventiv reprezint o component important n practica MF, aceasta reprezentnd o latur de baz a preocuprilor MF n cadrul asistenei medicale primare. Cele 4 laturi ce compun asistena medical primar n care este antrenat n mod specific MF sunt: activitatea preventiv, activitatea curativ, activitatea de recuperare i cea paliativ. Aceste activiti pot fi ilustrate n mod sintetic, n sens figurativ, cu un ptrat (vezi fig. 1) Asistena curativ

Asistena preventiv

Asistena medical primar n practica MF

Asistena paliativ

Asistena de recuperare

Interveniile preventive recomandate n practica clinic sunt: imunizarea, consilierea, testele screening i chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli. Pacienii care reprezint obiectul acestei activiti sunt: fie pacieni sntoi, fie pacieni aparinnd unor grupe cu risc de a dezvolta o anumit boal, fie pacieni asimptomatici sau aflai ntr-o anumit perioad de evoluie a bolii cnd nu au aprut complicaiile acesteia. Specialitile mai frecvent antrenate n activitatea de prevenie sunt reprezentate de: medicina de familie, pediatria, medicina intern i obstetrica ginecologia. Medicul de familie, prin activitatea medical continu pe care o desfoar ncepnd din perioada prenatal i pn la perioada de senescen, este cel care asigur o asisten medical att omului bolnav, ct i celui sntos. Prin urmare, MF este acela care trebuie s acorde laturei preventive o importan cel puin la fel de mare ca i laturei curative. Cele 3 componente principale ale activitii preventive sunt: prevenia primar realizat n principal prin imunoprofilaxie i consiliere, prevenia secundar care permite depistarea bolilor n faza presimptomatic, aceasta realizndu-se n principal prin testele screening i chimioprofilaxie i prevenia teriar care are ca scop prevenirea complicaiilor unor boli deja instalate i care presupune instituirea unor msuri specifice fiecrei boli n parte. n cadrul preveniei primare, imunizarea joac un rol foarte important, beneficiile fiind mai evidente la grupa de vrst pediatric dect la grupa adultului, dei aceasta are o valoare important la toate grupele de vrst. 2

III Valoare imunizrii n practica MF Un numr foarte mare de boli pot fi prevenite prin vaccinarea de rutin a copilului. Introducerea n ultimele decade, pe scar larg a imunizrilor mpotriva difteriei, tusei convulsive, tetanusului, poliomieritei, rujeolei, rubeolei, oreionului, ca i a altor vaccinri, a dus la scderea dramatic a cazurilor de mbolnvire. Comparnd numrul total de cazuri raportate n SUA n 1994 fa de perioada anterioar vaccinrii se poate remarca o scdere impresionant a cazurilor de boal: difteria a sczut de la 9493 cazuri (1948) la 2 cazuri (1994); tetanosul: de la 601 cazuri (1948) la 51 cazuri (1994); paralizia poliomielitic: de la 18308 cazuri n 1954 la 0 cazuri 1994; rujeola: de la 152209 cazuri (1968) la 1537 (1994).

nainte de introducerea vaccinrii antipoliomielitice (1955), polimielita a evoluat n epidemii, cel mai mare vrf epidemic, care a reprezentat peste 20000 de cazuri, fiind ntlnit n 1952. Noile vaccinuri la copil includ: Hemofilus influenzae tip b (Hib), hepatita B, hepatita A i varicela. Infecia sistematic cu H. influenzae poate determina: meningit, pneumonie, artrit, epiglotit, otit, ntlnit la 1 din 200 de copii sub vrsta de 5 ani n SUA. Incidena acestei mbolnviri a sczut cu 95% ntre 1987 (cnd a fost lansat vaccinul) i 1994 (de la 41 la 2 / 100000). IV Eficacitatea vaccinrii Eficacitatea diferitelor vaccinuri reprezint o preocupare foarte important a medicinei actuale, ea reprezentnd o adevrat provocare a celor mai performante tehnici de preparare a vaccinurilor care au ca principal scop eficacitate ct mai mare i efecte secundare minime sau absente. Eficacitatea vaccinurilor se realizeaz prin studii clinice n ceea ce privete aprecierea riscului de apariie a noi cazuri de mbolnvire i studii serologice ale seroconversiei postvaccinale i a remanenei n timp a unui titru minim de anticorpi protectori postvaccinali.

V. Principalele vaccinuri Vaccinul DTP Eficacitate: n ultimii ani se acord o atenie deosebit eficienei i securitii componentei pertusis a vaccinului DTP. Vaccinul DTP conine fraciuni antigenice ale peretelui bacterian. Eficacitatea lui devine maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar riscul mbolnvirii scade cu 96-97% ntre 1 i 4 ani. Efecte secundare: Vaccinul antipertusis, folosind componente ale peretelui celular, poate determina reacii locale (edem, noduli, durere) i reacii sistemice (febr, convulsii, agitaie psihomotorie greu controlabil). Convulsiile sunt ntlnite la aproximativ 57 / 100000 doze, riscul fiind mai mare la copii cu istoric familial de convulsii. Encefalopatia acut este semnalat la 6,8 / 1 milion de doze, cu risc de deces maxim n primele 7 zile (raportare fcut de Centrul Naional de Studiu al Encefalopatiei din Marea Britanie). Oricum incidena suferinei neurologice acute i cronice datorat vaccinrii DTP este cu mult mai mic dect cea datorat infeciei pertusis. Prezent i viitor: Formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) au dus la scderea efectelor secundare locale i sistemice comparativ cu vaccinul DTP ce conine fraciuni ale peretelui celular. Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arat c administrarea la 2, 4 i 6 luni a vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse dect vaccinul DTP clasic, motiv pentru care n viitorul apropiat se va folosi vaccinul DTaP. Vaccinul antipoliomielitic oral (VPO) Eficacitate Trei doze vaccinale cu poliovirusuri vii atenuate pe cale oral (VPO) ofer o protecie de 95-100% mpotriva celor 3 tipuri de poliovirus. Efecte secundare Paralizia poliomielitic postvaccinal este estimat la 1 / 2,5 milioane doze vaccinale, aceasta nsemnnd n SUA circa 8 cazuri anuale (n Romnia aprox. 15 cazuri anuale). n

afar de poliomielita paralitic postvaccinal VPO poate fi responsabil i de apariia sdr Guillain Barr. Vaccinul VPO a fost incriminat ca fiind fatal n multe cazuri de imunodeficien. Prezent i viitor Prepararea vaccinului cu poliovirusuri inactivate (VPI) are imunogenitate similar i efecte secundare minime, inducnd tendina nlocuirii vaccinului VPO cu VPI. VPI limiteaz transmiterea poliovirusurilor slbatice parial inactivate (coninute n VPO) la persoanele susceptibile. Gradul de disconfort datorat injectrii VPI i costurile mai crescute datorate injectrii nsi ar putea fi atenuate prin asocierea VPI cu alte vaccinuri n aceeai administrare. n concluzie, viitorul aparine VPI. Vaccinul RMR Eficacitate O singur doz de vaccin este foarte eficient mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei, folosirea sa ducnd la scderea semnificativ a celor 3 boli. Efecte secundare La indivizii sntoi poate avea efecte secundare uoare. Rareori poate cauza trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100000 din cazuri). La copiii cu sistem imunitar compromis s-au nregistrat decese cauzate de infecia viral asociat vaccinului. Eecuri de imunizare s-au nregistrat la circa 5% din copiii vaccinai dup vrsta de 15 luni. Dac n trecut eecurile de imunizare apreau la copiii vaccinai nainte de 15 luni, probabil datorit interferenei cu anticorpii materni transmii transplacentar, studii recente indic un rspuns serologic excelent i eficacitate clinic similar la copiii vaccinai la 1214 luni. Aceasta se datoreaz faptului c nivelele de anticorpi materni scad mai rapid la mamele vaccinate dect la cele la care anticorpii sunt datorai infeciei naturale. Prezent i viitor Studii recente arat c revaccinarea previne apariia rujeolei chiar i la cei la care nu s-a realizat seroconversie la prima vaccinare.

Vaccinul Hib Eficacitate Vaccinul Hib conine fraciuni polizaharidice capsulare (fosfat de poliribosil-ribitol, adic FPR), a crui eficacitate n prevenirea infeciei a fost demonstrat pentru prima oar n Finlanda, n 1984, la copiii mai mari de 2 ani. ncepnd cu anul 1990 au fost autorizate vaccinurile obinute prin conjugarea FPR cu antigeni proteici ce se puteau folosi la copii cu vrsta ntre 15-18 luni i ulterior a fost demonstrat eficacitatea lor. Autorizarea vaccinurilor conjugate anti-Hib la copiii mai mari de 6 luni a demonstrat o eficacitate de 93-100%, folosindu-se 2 doze vaccinale de FPR-OMP sau HbOC (oligozaharide conjugate). Ulterior au fost autorizate i vaccinurile combinate HbOC-DTP i FPR-T reconstituit cu DTP. Aceste vaccinuri permit un numr mai mic de injecii atunci cnd sunt indicate ambele vaccinuri. Efecte secundare Vaccinul anti-Hib genereaz efecte secundare uoare (sensibilitate local, eritem, iritabilitate, febr, stare de disconfort etc.). Prezent-viitor Teste controlate au artat eficacitatea diverselor vaccinuri combinate FPR-OMP, HbOC sau FPR-T. n viitor se vor folosi combinaii de pn la 6 vaccinuri (ex. Pentavac DTP+AP+AHB sau Hexavac DTP+AP+AHB+Hib). Vaccinarea anti-hepatita B Dac n SUA se accept c riscul de infecie este ridicat doar la copiii nscui din mame cu AgHBs pozitiv, pentru ceilali copii riscul rmnnd sczut pn la adolescan, n Romnia CDC Atlanta a stabilit c infecia cu virus hepatic B este practic endemic, fiind prezent la toate grupele de vrst. Eficacitate Numeroase studii au demonstrat c vaccinul anti-HB, administrat copiilor cu mame AgHBs pozitive, are o eficacitate de 62-92% (depinznd de doz, interval de administrare, tip de vaccin i starea antigenului matern).

Eficacitatea imunizrii folosind vaccinul combinat cu imunoglobulin anti-HB (IGHB) este mai ridicat dect la vaccinul simplu. n rile n care transmiterea orizontal a HB este des ntlnit (cum este i Romnia), studiile au demonstrat c vaccinarea universal a nou-nscuilor, copiilor i / sau adolescenilor n regim de 3-4 doze are o eficacitate de peste 84% n prevenirea infeciei cu VHB i peste 80% n prevenirea apariiei hepatitei cronice B. Eficacitatea vaccinului se pstreaz pe o perioad ce variaz ntre 3 i 11-12 ani, n ciuda scderii nivelului anticorpilor. Reacii secundare: Au fost raportate reacii locale, febr uoar, iritabilitate la 4-7% din indivizii vaccinai. Au fost raportate i cteva cazuri de anafilaxie nonfatal de la vaccinul recombinant. Prezent i viitor Vaccinurile recombinante obinute prin inginerie genetic folosite n prezent n SUA induc o eficacitate pe termen scurt (pn la 5 ani). Vaccinarea anti-hepatitic A Eficacitate Un studiu aleatoriu controlat efectuat pe 30 000 de copii thailandezi cu vrst cuprins ntre 1-16 ani a evideniat faptul c vaccinul antihepatit A, administrat n 2 doze la diferen de 1 lun, ofer protecie mpotriva bolii cel puin 1 an. Eficacitatea imunizrii a fost de 94% la 12 luni i de 100% la cei care au primit a doua doz la 17,5 luni. S-a constatat o scdere a ratei mbolnvirii la 6 cazuri la 100 000, comparativ cu 101 cazuri nainte de nceperea vaccinrii n mas. n alte populaii cu risc ridicat, rata de seroconversie era de 82-95% dup prima doz i de 100% dup a 2-3 doze. Dei durata imunitii clinice nu este cunoscut, estimrile spun c nivelurile satisfctoare de anticorpi ar persista cel puin 20 de ani. Eficacitatea vaccinrii este sczut n prima sptmn dup vaccinare, crescnd la 7790% la 2 sptmni i la 90-100% la 3-4 sptmni. Pentru a oferi imunitate imediat celor cu grad mare de expunere, este necesar administrarea de imunoglobulin (IG) concomitent

cu vaccinul. Dei unele studii au raportat o activitate medie a anticorpilor mai sczut atunci cnd este administrat concomitent cu IG, ratele de seroconversie sunt comparabile. Efecte secundare Vaccinul determin reacii locale uoare (durere, sensibilitate crescut, tumefacie i roea) i simptome sistemice minore (febr, migren, stare de disconfort ntlnit la 1013% din indivizii vaccinai). Aceste efecte sunt mai frecvente dup a doua sau a treia doz. Vaccinarea mpotriva varicelei Eficacitate Folosirea vaccinului varicelo-zosterian cu tulpin vie atenuat Oka are o eficacitate de 98% n prevenirea varicelei. Dei riscul de infecie la cei vaccinai este de 1-2% pe an, boala este atenuat, cu mai puine leziuni i incidena febrei mai redus. Durata proteciei postvaccinale este de 7-10 ani. Un studiu de urmrire dup 17-20 de ani a artat c numai 2 din 96 de aduli vaccinai n copilrie au prezentat infecie clinic ns cu forme mult atenuate. Vaccinarea n copilrie n primii ani (10 luni-13 ani) este mai eficient; adolescenii de peste 13 ani i adulii au o recie imunitar mai sczut, de aceea sunt necesare 2 doze pentru a obine o rat optim de seroconversie. Efecte secundare Reaciile postvaccinale, att reacii locale, ct i (mult mai rar) erupie i febr asemntoare varicelei. Cazurile de herpes zoster aprute la copiii vaccinai anterior sunt mult mai rare dect la cei cu vaccinare natural. Cea mai important posibil consecin negativ a vaccinrii antivariceloase la vrsta precolar este deplasarea mbolnvirilor ctre vrsta adult, cnd boala este mai sever. Imunizarea de rutin a copiilor precolari reduce considerabil numrul cazurilor de varicel primar i prin urmare reduce i morbiditatea, n ciuda deplasrii bolii spre vrsta adult.

VI. Contraindicaii i precauii n folosirea vaccinurilor 1. Necesitatea cunoaterii excipienilor fiecrui vaccin pentru evitarea unor reacii adverse; 2. Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibil datorit unor reacii alergice ce pot merge pn la oc anafilactic; 3. Apariia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, oc, encefalit, convulsii, etc.) contraindic repetarea dozei urmtoare; 4. Dac apar reacii adverse la componenta pertusis a DTP, aceasta va fi omis la vaccinarea urmtoarei folosindu-se DT; 5. Evitarea administrrii vaccinului n boli acute care ar putea compromite rspunsul imun, cu excepia unor infecii minore, fr febr sau alte manifestri sistemice; 6. Folosirea alcoolului sau a altor ageni dezinfectani la locul infeciei poate inactiva un vaccin cu virus viu, dac nu se ateapt evaporarea agentului dezinfectant; 7. Evitarea administrrii intramusculare a vaccinelor la persoane cu boli hematologice cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia; 8. Vaccinurile ce conin particule de antibiotic, cum ar fi polimicina B i neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste particule; 9. Vaccinurile preparate pe embrion de gin constituie o contraindicaie pentru persoanele alergice la ou; 10. Dac este necesar administrarea a dou vaccinuri cu virus viu, care nu sunt compatibile n preparare combinat, ele pot fi administrate simultan doar n locuri diferite i cu seringi diferite (preferabil la un interval de minim 3 sptmni); 11. Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate n urmtoarele situaii: - femei nsrcinate datorit virusului malformaiilor la ft (numai dac gradul expunerii este foarte mare); - administrarea de imunoglubuline contraindic folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 sptmni nainte sau dup administrare; - persoanele cu maligniti (leucemie, limfoame, tumori); - imunodeprimai (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie); - sugarii pot dezvolta o infecie rujeolic uoar sau sever dup vaccinarea AR la 9 luni n acest sens se recomand o doz minim la 6 luni sau administrarea dup vrsta de 1 an (1 an i 1 lun); - indivizii cu infecie HIV simptomatic au contraindicat vaccinul BCG sau febrei galbene; - copiii i femeile la vrsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui s primeasc vaccinul DTP, VHB i AP. 12. Reaciile adverse post-vaccinale ce pot aprea n primele 1-2 zile sunt: - locale inflamaie, limfongit, abcese sterile; - generale febr, cefalee, convulsii, anafilaxie. VII. Schema de imunizare n Romnia

n Romnia, vaccinrile obligatorii, la nivelul anului 2003, includ: vaccinul BCG, vaccinul DTP, vaccinul DT, vaccinul polio oral trivalent (VPOT), vaccinul antihepatitic B, vaccinul antirujeolic, vaccinul antirubeolic. Pe lng acestea se recomand opional urmtoarele: vaccin anti-rujeol, rubeol, oreion (MMR), vaccin anti H. influenzae tip b (Hib), vaccin antivaricelos, vaccin antihepatitic A, vaccin antigripal, vaccin antimeningococic. Se preconizeaz ca, ncepnd din 2004, s devin obligatorie vaccinarea ROR n loc de vaccinarea antirujeolic.

10

Vaccinri obligatorii: BCG: Se administreaz o prim doz la externarea din maternitate. Ulterior se poate administra nc o doz, n funcie de rezultatul testrii IDR la PPD, n clasa a VIII-a. DTP: Se administreaz, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni i rapelul II la 2,5-3 ani. DT: Se administreaz la 6-7 ani (clasa I) i la 13-14 ani (clasa a VIII-a), urmnd ca, la adult, s fie administrat periodic (la intervale de 10 ani) doze de rapel cu vaccin difterotetanic (dT). VPOT (Vaccin polio oral trivalent): Se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni, urmat de doze de rapel la 1 an i la 9 ani (clasa a III-a). HB: Se administreaz la natere, la 2 luni i la 6 luni, urmat de un rapel la 9 ani (n clasa a III-a). Antirujeolic: Se admin la 12-13 luni, cu un rapel la 6-7 ani (n clasa I). Antirubeolic: Se admin la 13-14 ani (clasa a VII-a).

11

12

Vaccinri opionale: ROR: Se administreaz n locul vaccinului antirujeolic la vrstele la care se face acest vaccin. Anti H influenzae tip b (Hib): Se admin ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni cu un rapel la 1218 luni. La copiii de peste 12 luni nevaccinai, e suficient o singur doz. Se recomand i la adulii care prezint factori de risc (splenectomizai, fumtori etc.). Vaccin antivaricelos: Se recomand vaccinarea ncepnd de la vrsta de 1 an, astfel: o doz unic la cei ntre 1-12 ani i 2 doze la cei peste 12 ani. Antihepatitic A: ncepnd cu vrsta de 1 an i 9 luni, o doz iniial urmat de un rapel peste 6 luni. Antigripal: Dup vrsta de 6 luni, anual, naintea sezonului gripal (luna octombrie). Vaccin antipneumococic: La persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc (bolnavi cronici, splenectomizai, fumtori etc.), o doz la intervale de 5 ani. Vrsta minim de vaccinare este 2,5 ani. VIII. Programul de vaccinare practicat n SUA (fig. 2)
Vrsta Vaccin Hepatita B2 Nate re 1 lun 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 15 luni 18 luni 24 luni 4-6 ani 1112 ani 1416 ani

Hep B Hep B Hep B

DTa P DTa P Hep B

Difterie Tetanos Pertusis3 H.influen zae tip B4 Poliomiel it5 Pojar Oreion Rubeol6 Varicel Hepatita A8
7

DTa P

DTaP3

DTa P

DTaP3

Hib

Hib

Hib

Hib IPV5 MMR R Var

IPV

IPV

IPV MM R6 MM R6 Var7

Hep A8 n ariile selectate

n 13

14