Sunteți pe pagina 1din 7

Curs 20

Diuretice

Diureticele sunt medicamente capabile să crească procesul de formare a urinii. Formarea urinii :

1. filtrare glomerulară – în capsula Bowman

2. reabsorbţie tubulară – în tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal şi tubul colector.

- prin filtrare se formează aproximativ 180 l. urină primară / 24 h, din care se reabsorb aproximativ 179 l., astfel încât diureza este 1 l./24h.

- creşterea procesului de formare a urinii este posibil prin 2 mecanisme:

1. creşterea filtrării glomerulare

2. scăderea reabsorbţiei tubulare

- medicamentele ce acţionează prin creşterea filtrării glomerulare au efect mai slab decât cele ce inhibă reabsorbţia tubulară: ex. Un medicament ce influenţează procesul cu 1%: în primul caz vor filtra ≈182 l. ( diureza va deveni ≈ 2l.), în al doilea se vor reabsorbi ≈177 l. ( diureza va deveni ≈ 3l.).

Medicamente ce cresc filtrarea glomerulară

administrarea de apă determină o diureză hipoosmolară ; se pot folosi ceaiuri diuretice sau apă.

diureza apoasă poate fi utilă

în anumite infecţii urinare unele antibiotice ( peniciline ) sunt mai active în mediu hipoton poate împiedica precipitarea unor medicamente ( ex. sulfamide ) în urină.

) sunt mai active în mediu hipoton poate împiedica precipitarea unor medicamente ( ex. sulfamide )
) sunt mai active în mediu hipoton poate împiedica precipitarea unor medicamente ( ex. sulfamide )

medicamente vasodilatatoare – toate sunt şi diuretice; exemplu:

vasodilatator cu efect diuretic: cafeina.

Medicamente ce scad reabsorbţia tubulară

reabsorbţia tubulară constă în reabsorbţia ionilor Na + din lumenul tubilor renali în lichidul interstiţial peritubular; medicamentele inhibă reabsorbţia sării şi a apei, determinând creşterea eliminărilor de apă şi sare ( se mai numesc şi saluretice).

Reabsorbţia Na + are loc în 2 etape:

Reabsorbţie din lumenul tubular în interiorul celulelor peritubulare

Trecere din citoplasma celulelor peritubulare în lichidul interstiţial; are loc sub acţiunea ATP-azei membranare Na + /K + , enzimă ce:

Acţionează pe întregul tub renal E inhibată de digitalice => în condiţii experimentale ele cresc diureza; în condiţii clinice acest mecanism e mai puţin important, creşterea diurezei având loc mai mult prin creşterea fluxului renal.

clinice acest mecanism e mai puţin important, creşterea diurezei având loc mai mult prin creşterea fl

Trecerea ionilor din lumen în citoplasmă - prin mai multe mecanisme diferite d.p.d.v. al localizării şi sensibilităţii la diferite medicamente:

Reabsorbţie pasivă a Na + la nivelul polului luminal datorită gradientului electrochimic.

Reabsorbţia ionilor Na + cuplaţi cu un anion organic

Transportul unor grupe de 4 ioni: Na + + K + + 2Cl -

Transportul unor grupe de 2 ioni: Na + + Cl -

Transportul ionilor de Na + prin schimb ionic cu K + sau cu H + .

D.p.d.v. al localizării:

Tubul contort proximal: reabsorbţia Na + - este foarte intensă: se absorb 75% din ionii Na + ce au filtrat glomerular; mecanisme:

Reabsorbţie pasivă ( cel mai important mecanism la acest nivel )

Reabsorbţie a ionilor Na + cuplaţi cu un anion organic

În mică măsură : schimb cu H +

-reabsorbţia ionilor Na + determină absorbţia echivalentului electrochimic de Cl - => NaCl => atrage o cantitate echivalentă de apă => în tubul contort proximal: absorbţie izoosmotică => la începutul ansei Henle: urină în cantitate redusă, dar izoosmotică.

Segmentul ascendent al ansei Henle – se reabsorb 20% din ionii Na + ; epiteliulansei henle este impermeabil pentru apă: în această regiune se absoarbe NaCl fără apă.; mecanisme:

Transportul grupelor de 4 ioni – pe tot parcursul segmentului ascendent

Transportul grupelor de 2 ioni – în porţiunea finală a segmentului

ascendent şi în porţiunea iniţială a tubului contort distal. -ionii Na + reabsorbiţi în interstiţiu pot trece în segmentul descendent al ansei Henle – la acest nivel osmolaritatea este cu atât mai crescută cu cât suntem mai aproape de vârful ansei. -la nivelul medularei renale – osmolaritatea este f. mare. -ca şi în segmentul ascendent, în cel descendent al ansei Henle osmolaritatea este cu atât mai mare cu cât suntem mai aproape de vârful ansei: în această zonă osmolaritatea este mult mai mare decât în capsula Bowman :segment de concentrare a urinii. -la nivelul porţiunii terminale a segmentului ascendent al ansei Henle osmolaritatea este mult mai mică decât în capsula Bowman: segment de diluţie.

Tubul contort distal: se reabsorb 5% ionii Na + ; mecanisme:

Schimb ionic cu K + - controlat de aldosteron

Schimb ionic cu H + - ionii de H + pentru acest schimb provin din H 2 CO 3 – ce

se formează din CO 2 şi H 2 O în prezenţa anhidrazei carbonice.

-schimburile ionice sunt cu atât mai intense cu cât concentraţia Na + din lumenul tubului contort distal este mai mare.

Tubul colector: la acest nivel ajunge o urină hipoosmolară. Permeabilitatea pentru apă a tubului colector este sub controlul ADH.

Când tubul colector ajunge în medulară există gradient între tub şi medulară, astfel încât se reabsoarbe apă fără NaCl => definitivare urină.

Locul de acţiune al medicamentelor:

Segment ascendent ansă Henle: mecanisme:

Inhibă absorbţia grupelor de 4 ioni: diuretice de ansă: furosemid, acid etacrinic=> inhibă procesele de concentrare şi diluare a urinii.

Inhibă absorbţia grupelor de 2 ioni: diuretice tiazidice – au efect mai slab ca diureticele de ansă ( acţionează mai tardiv ); inhibă procesul de diluţie => diureză cu urină concentrată.

- prin ambele mecanisme creşte concentraţia ionilor Na + în tubul contort distal => se accelerează schimburile Na/K şi Na/H => creşte eliminarea urinară de H + => acidifiere urină.

Medicamente antialdosteronice

Inhibă schimbul Na/K din tubul contort distal => scade reabsorbţia Na + => efect diuretic. Acţionează f. târziu => efect slab

Scad eliminările de K + .

Medicamente ce inhibă anhidraza carbonică – acetazolamida-

Scad disponibilul de H + => scad schimburile Na/H => scade reabsorbţia de Na + => efect diuretic. Efectul este f. slab: acţionează tardiv; schimburile Na/H sunt cantitativ mai puţin importante ca cele Na/H.

Scad eliminările de H + => urină alcalină.

Diuretice osmotice

Filtrează glomerular, nu se reabsorb => se elimină împreună cu echivalentul osmotic de apă ( astfel diferenţa de osmolaritate dintre tubul colector şi medulara renală este mai mică).

Diureticele modifică metabolismul hidric şi electrolitic:

Metabolismul hidric: diureticele determină eliminarea unor cantităţi mari de apă => efecte pozitive:

Eliminarea apei din sânge determină creşterea osmolarităţii sângelui, cu mobilizarea apei dinspre ţesuturi spre patul vascular => diureticele sunt medicamente de elecţie pentru tratamentul edemelor ( orice tip de edem, mai puţin cel inflamator).

Scăderea cantităţii de apă din patul vascular determină uşurarea muncii inimii => sunt medicamente de bază pentru tratamentul insuficienţei cardiace.

Scăderea volemiei determină scăderea tensiunii arteriale => sunt medicamente de primă alegere în tratamentul HTA.

şi efecte negative:

Administrarea unor doze mari pe perioade lungi => deshidratare

Scăderea volemiei ( mai ales brusc) poate determina hipotensiune arterială, leşin, sincopă.

Hemoconcentraţia poate favoriza apariţia trombozelor vasculare.

Metabolismul electrolitic – diureticele interesează mai ales metabolismul Na + , K + , Ca + :

Na + :

Scăderea cantităţii de Na + din organism => efect pozitiv la bolnavii cu edeme sau în tratamentul de fond al HTA.

În anumite condiţii se poate ajunge la hiponatremie:

- acută: administrarea unor cantităţi mari de doze active într-un timp scurt.

- cronică: în tratamente de lungă durată, mai ales dacă restricţia sodată alimentară este foarte severă.

Hiponatremia se caracterizează prin sedare, scăderea activităţii psihomotorii, letargie; în hiponatremiile acute, concentraţia sodiului poate fi normală.

K + :

Diureticele de ansă şi tiazidele cresc eliminările de K + => hipokaliemie – se caracterizează prin:

- hipoactivitate psihomotorie

- crampe musculare - tulburări cardiace – pe EKG: subdenivelare ST şi unde T aplatizate.

- tratamentul constă în administrarea de K + : în formele uşoare se recomandă o dietă bogată în K + ( vegetale),iar în formele cronice se administrează KCl ( nu se adm. în acelaşi timp cu diureticul, ci în pauze).

 

Antialdosteronicele scad eliminările de K + => hiperkaliemie - aceleaşi manifestări + EKG: unde T înalte.

Ca 2+ :

Diureticele de ansă cresc eliminările de calciu =>pot produce sau agrava hipocalcemie, tetanie.

Tiazidele scad eliminările de calciu => pot produce sau agrava o hipercalcemie; sunt utile în profilaxia litiazei urinare calcice recurente.

Diureticele de ansă

- furosemid, acid etacrinic

- efectul lor este foarte intens: dozele terapeutice cresc diureza de 5 ori ; se poate ajunge până la o diureză de 10 l./24h.

- latenţa este foarte scurtă: intern ½ - 1½ h; injectabil: 3 – 15 min.

- durata efectului este scurtă : 2 – 6h.

- urina eliminată are osmolaritate normală sau scăzută; este bogată în Na + , K + , Ca + şi are pH acid.

- Efectul lor se menţine şi în insuficienţa renală avansată, chiar când clearance-ul creatininei scade sub 10 ml/min.

- Au o gamă foarte largă de doză : 20 mg odată – 2 g/24h.

- Scad foarte brusc volemia, mai ales dacă sunt administrate inj iv => scad foarte repede şi intens tensiunea arterială: furosemidul este cel mai utilizat medicament în criza de HTA.

- Furosemidul este principalul medicament folosit în tratamentul edemului pulmonar acut ( furosemid inj iv + digoxin inj iv): scade presiunea hidrostatică ( scade volemia ) şi creşte presiunea coloidosmotică ( prin hemoconcentraţie ).

- Administrat intern, efectul este mai puţin intens, mai puţin brutal => se foloseşte ca tratament cronic în edeme, insuficienţă cardiacă, tratament de fond HTA.

- Efectul este autolimitat în timp, datorită creşterii reflexe a secreţiei de aldosteron => tratamentul se face discontinuu: 5 zile da + 2 pauză; 1 zi da + 1 zi nu; 2 zile pe săptămână etc.

- Dpdv al suportabilităţii:

- Scăderea brutală a volemiei şi a tensiunii arteriale este neplăcută: leşin, palpitaţii, tahicardie, acestea putând să apară chiar după fiecare administrare

- Determină frecvent hipokaliemie, astfel încât este necesară administrarea KCl ( fie alternativ, fie când a trecut efectul furosemidului )

- Doze foarte mari la bolnavi cu insuficienţă renală cronică ( care determină un grad de acumulare a medicamentului în organism ) pot determina surditate.

Diureticele tiazidice

- Au efect moderat; dozele terapeutice cresc diureza de 3 ori.

- Latenţa efectului este lungă: 1 – 2 h.

- Durata efectului este lungă: 12 – 24 h.

-

Urina eliminată este izo sau hiperosmolară, este bogată în Na + , K + , si săracă în Ca ++ .

- pH-ul: la doze mici este acid; la doze mari este alcalin, pentru că dozele mari inhibă şi anhidraza carbonică.

- Scade fluxul plasmatic renal, fără consecinţe pe efectul diuretic, dar cu efect vizibil la cei cu insuficienţă renală: nu sunt eficace şi pot agrava insuficienţa renală.

- Datorită latenţei lungi, nu se pot folosi în urgenţe hipertensive sau în EPA.

- Se folosesc ca tratament cronic:

- În orice tip de edem, în insuficienţă cardică, în tratamentul de fond al HTA

- În profilaxia calculozei renale calcice recurente

- Adjuvante în tratamentul diabetului insipid, deaorece scad procesul de diluare a urinii.

- Sunt de primă alegere, fiind mai bine suportate ca furosemidul

- Efecte adverse:

- Hipovolemia produsă este blândă

- Hipokaliemia apare mai rar şi e mai blândă; în general este suficientă o dietă bogată în alimente vegetale

- Agravează insuficienţa renală

- Agravează diabetul zaharat ( creşte glicemia )

- Agravează guta ( creşte uricemia )

- În general, se dă furosemid fie când diureticele tiazidice nu au avut efect, fie când există contraindicaţii majore

- Administrarea este comodă, de două ori pe săptămână.

- Au şi slab efect vasodilatator

- Medicamentele nu diferă între ele dpdv al intensităţii efectului, diferenţa fiind dată de potenţă.

Hidroclorotiazida ( Nefrix )

Butizida

unitatea de doză = 25 mg

5 mg

unitatea de doză =

- Au apărut şi medicamente fără structură tiazidică, dar cu aceleaşi efecte: Indapamida, Xipamida etc; Indapamida are efect de durată mai mare: 24 – 48 h, iar efectul vasodilatator este mai intens. Se foloseşte în HTA.

Medicamente antialdosteronice 1. Blochează receptorii pentru aldosteron:

Spironolactona:

- efect slab sau foarte slab

- latenţa efectului: foarte lungă 2-3 zile

- durata efectului: foarte lungă 3-5 zile

- urina eleminată este bogată în Na + şi săracă în K + .

- efectul este cu atât mai intens cu cât cantitatea de aldosteron este mai mare => nu acţionează deloc în lipsa aldosteronului, iar efectul poate fi foarte intens îm prezenţa unei cantităţi crescute de aldosteron

- se folosesc in hiperaldosteronism: a) primar – boala Conn – de regulă in monoterapie b) secundar: - după administrarea unor medicamente:

diuretice de ansă, tiazide - unor boli: sindrom nefrotic, ciroză hepatică

- De regulă în hiperaldosteronism secundar se foloseşte în asociaţii cu ansă sau tiazidice, asocierea fiind utilă datorită:

diuretice de

- Potenţării efectelor

- Spironolactona împiedică autolimitarea efecului diureticelor de ansă

- Risc foarte mic de a produce tulburări ale poasemiei

-

Reacţii adverse:

-

Hiperkaliemie - mult mai frecventă dacă se asociază antialdosteronice cu săruri de potasiu => nicoidată nu se asociază antialdosteronice şi săruri de potasiu.

2.

Acţiune inversă faţă de aldosteron Amilorid, Triamteren.

-

Nu blochează receptorii pentru aldosteron

-

Efectul nu este foarte clar

-

Pot acţiona şi în lipsa aldosteronului, dar clinic în aceste condiţii efectul este foarte slab

-

Efectul lor creşte în paralel cu creşterea concentraţiei de aldosteron

Inhibitoare de anhidrază carbonică Acetazolamida

-

Efect diuretic foarte slab, mai slab ca la antialdosteronice; nu se foloseşte ca diuretic

-

Urina eliminată: bogată în Na + , pH alcalin

-

Se poate folosi în:

- Crize de mic rău epileptic: acţionează pe o anhidrază carbonică cerebrală

- Crize de glaucom ( mecanism neprecizat )

- Ca diuretic pentru alcalinizarea urinii

- Ulcer gastro-duodenal

Diuretice osmotice Manitol

-

Este o substanţă hiperosmolară

-

Se administrează inj iv, nu părăseşte patul vascular

-

Filtrează glomerular şi nu se reabsoarbe

-

Creşte presiunea osmotică a sângelui, determinând mobilizarea apei din ţesuturi: este extrem de eficace în unele tipuri de edem acut: ex cerebral

-

Creşte diureza; menţine funcţionalitatea glomerulului renal, chiar în condiţii extreme:

foarte util în insuficienţa renală acută ( previne agravarea bolii )

-

Este riscant: creşterea presiunii coloidosmotice, determină creşterea volemiei => e contraindicat în:

- HTA

- Poate decompensa o insuficienţă cardiacă, producând chiar EPA; riscul de a produuce EPA creşte foarte mult la bolnavii cu insuficienţă renală