Volumul I

Cuprins

1. Anestezia n medicina dentar ....................................................................................... 1

Alexandru Bucur, Nicolae Gnut, Ion Canavea, Roxana Vlici, Alina Nichifor

2. Extracia dentar ......................................................................................... .. 63

Nicolae Gnut, Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur

3. Patologia erupiei dentare ............................................................................. 105

Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc

4. Tratamentul chirurgical alleziunilor periapicale ............................................... 173

Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

5. Tratamentul chirurgical preprotetic ................................................................ 197

Alexandru Bucur

6. Tratamentul chirurgical preimplantar .............................................................. 223

iulia Acero

7.

Infecii

oro-maxilo-faciale ............................................................................. 241

Victor Ghit, julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu,
Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu

8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar ............................................. 291

Octavian Dinc

9. Traumatologie oro-maxilo-facial ...................... ............................. ................ 311

Alexandru Bucur, john Lowry, Octavian Dinc, Horia Ionescu

A esteza me
den ar

IClna

Alexandru Bucur, Nicolae Gnu, Ion Canavea,

Roxana Ulici, Alina Nichitor

ANESTEZIA N M EDICINA DENTAR

Anestezicullocal utilizat n medicina

dentar,

sigur si eficient, trebuie

ndepli-

neasc urmtoarele calitti:

efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tratament stomatologic;
inducie suficient de scurt;
durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tratamentele stomatologice standard;
toxicitate sistemic redus;
s nu produc irita;; locale;
raport bun eficientjtoxicitate;
incident sczut a efectelor adverse.
Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oro-maxilofacial n special, a fost anestezia general.
Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reueste prima anestezie general cu pro toxid de azot n anul 1844, pentru o extractie dentar, iar William Morton, un alt dentist din
Boston, practic n 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar.
n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interventiei chirurgicale, a fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie profesional pentru medicina dentar si profesionistii acestei specialitti.
Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius I sintetizeaz, iar
protoxidul de azot este obtinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic
de anestezie descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n medicina chirurgical ceva mai trziu.
Cocaina, prima substant de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frunzele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuseste s o sintetizeze n 1859. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezie
local. n 1884, oftalmologul Koller este primul care foloseste cocaina ca anestezic local n
chirurgia oftalmologic.
n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n
cavitatea oral, pentru extractia unui molar de minte. Totusi au fost observate o serie de
efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte substante anestezice folosite pentru anestezia local.
n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa esterilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.
n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local "modern", un derivat
amidic (dietilamino-N- dimetil-acetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu
1948 i este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac alte
substane au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960,
bupivacaina n 1963.
n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck si este aprobat
ca anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice locale, n special n medicina dentar si chirurgia oro-maxilo-faciaI.

oiuni

de fiziologie
a transmiterii nervoase
Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor intime ale anesteziei locale, reamintim cteva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase 1_
Procesul de conducere prin fibra nervoas depinde n principal de schimbrile potenialului
electric al membranei nervoase. Cnd nervul este
inactiv, exist un potenial electric negativ de repaus de -50 mV pn la - 70 mV n celul (n
comparaie cu suprafaa exterioar a membranei

Figura 1.1. Distribuia

ionic i potenialul

Figura 1.2. Reprezentarea

schematic

celulare); apariia excitaiei determin un

potenial de aciune distinct transmembranal.
Excitaia determin o prim faz relativ
lent de depolarizare n care potenialul electric
din celul devine n mod progresiv mai puin negativ, iar n momentul n care diferena de
potenial dintre interiorul i exteriorul membranei celulare ajunge la un nivel critic, depolarizarea inverseaz potenialul astfel Tnct nervul
este ncrcat pozitiv n interiorn comparaie cu
exteriorul membranei celulare care devine negativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialul
pozitiv intracelular ajunge la 40 rnV.

de repaus membranal.

a fenomenului de depolarizare membranar.

ANESTEZIA iN MEDICINA DENTAR

Figura 1.3. Reprezentarea

schematic

a fenomenului de repolarizare

Dup aceea, un proces de repolarizare ncepe i continu pn cnd potenialul de repaus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70
mV.
Interiorul unui nerv periferic n repaus
(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+)
i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus mediului extracelular. n repaus raportul ioni de
K+ intracelular/ioni de K+extracelular este de
aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor
de ncrcarea electric negativ a interiorului
celulei.
n repaus, membrana celular este rela tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare permeabilitatea celular crete i apare iniial un
aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce determin faza de depolarizare, care dureaz circa
0,3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat
la maxim, se nchid canalele de Na+ i ionii de K+
ies din celul, cu efect de repolarizare a membranei celulare. Micarea ionilor de K+ i Na+n
timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii
ioni se mic dup un gradient de concentraie,
de la concentraie mare la concentraie mic.
Dup repolarizare, apare un dezechilibru intracelularn comparaie cu starea de repaus - prea
muli ioni de Na+intracelular i prea muli ioni
de K+ extracelular. n aceast situaie, micarea
ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc mpotriva gradientului de concentraie. Na+ este
extras de pompa de Na+, energia necesar fiind
derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O
alt pomp metabolic reface concentraia de
ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare
dureaz 0,7 milisecunde.
Sch im bri le pu nctiform e n potenia lu 1
electric al membranei nervului iniiaz o reacie
n lan care produce o serie de depolarizri secveniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast
serie de depolarizri succesive este responsa-

membranar.

bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei

nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri
de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul
nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu,
dintr-un nod Ranvierntr-altul. n fibrele nemielinizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre
impulsul se mic de la zone depolarizate iniial
la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un
segment depolarizat de nerv activeaz zona po-

larizat nvecinat.

Blocarea conducerii nervoase determinat

de anestezicullocal va fi o suprimare a transmiterii influxului nervos, ceea ce determin pierderea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o
zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpiedicarea procesului de excitaie-conducere, fr
lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai
uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (datorit suprafeei mai mari de contact), fibrele
deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin
stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu
axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai
mic) . De asemenea, sunt interesate preferenial
fibre cu frecven de descrcare mare i
potenial de aciune durabil. Acest fapt explic
de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru
fibrele vegetative, durere i temperatur i abia
apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile,
presiune i n sfrit pentru fibrele motorii somatice. Corespunztor apare mai nti o senzaie
de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia
termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea
tactil i de presiune, funcia motorie.
Toate anestezicele locale utilizate n mod
curent au o structur format din 3 pri: inelul
aromatic, lanul intermediar i gruparea amino.
Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester,
fie o legtur amidic, determin clasificarea
anestezicelor locale n esteri i amide.

Lan

Grupare
aromatiea

intermediar

/ ~H 5

CO - CH-CH
2
2

H2N

Grupare
amino-

Proeaina

N
/ C2 Hs

O
CH 3

II

~ -NH-C-CH2
" CH
Lidoeaina

Figura 1.4. Structura chimic a unui anestezic local

Gruparea ester (-COO-)- legtura esteric
este relativ instabil i aceste anestezice sunt
hidrolizate uor, att n soluie ct i dup injectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze.
Aceste substane au o durat de via relativ
scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu
poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse
rapid I'n plasm, sunt relativ netoxice, dar i durata de aciune n aceste cazuri este mai redus.
Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura
amidic este mult mai stabil dect cea esteric,
iar substanele n soluie suport sterilizarea
prin cldur i schimbrile de pH (care pot fi necesare la adugarea de vasoconstrictor). De asemenea, nu sunt dezactivate n plasm i se
metabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau
chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare.
Anestezicele locale nu influeneaz
potenialul de repaus al rnernbranei, dar determin schimbri electrochimice n membrana
nervoas care previn depolarizarea, blocnd astfel propagarea influxului nervos. Fenomenul descris se numete "stabilizarea membranei". Acest
lucru se realizeaz prin blocarea deschiderii canalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celulei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ
insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a
acid ului clorhidric.
n momentul injectrii, substana (sarea)
disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i
ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i Cl-, unde
A este anestezicullocal. Forma ionic trebuie s
disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ =
A(baz) + H+. Dup injectarea srii acid ului clorhidric apare rapid att forma anionic ncrcat
pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma
bazic, nencrcat electric (neionizat), care
este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme,
cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) depinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele 10-

cale au un pKa n jur de 7,4 i cu ct pKa-ul este

rnai mare, cu att cantitatea de form bazic (neionizat) este mai mic.
Numai forma liposolubil neutr a anestezicului l.ocal poate penetra epinervul i mernbrana nervului. Membrana este format dintr-un
strat dublu lipidic i din molecule proteice care
contin canale de sodiu. Mediul intracelular (axoplasma) este apos i, dup traversarea membranei nervoase, forma de baz neutr,
nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou
i s formeze o combinaie de form ncrcat
electric i neutr. Formele ncrcate electric
(anionii) ale anestezicelor locale capt acces la
nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd
ionii de Na+ incapabili s traverseze axolema
(membrana nervoas). Cu ajutorul acestui mecanism, impulsul nervos nu se mai poate propaga. Pe msur ce blocajul se dezvolt,
depolarizarea este iniial ncetinit i n final prevenit.

Acest tip de aciune este comun majoanestezicelor locale. Unele ns, ca de

exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul corpului i deci exist doar n forma de baz. Pot
penetra rnembrana nervului dar nu ajungn axoplasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea
membranei nervoase ce va nchide mecanic canalele de Na+, un mecanism de aciune similar
celui al anestezicelor generale asupra creierului.
Structura chimic determin n mare parte
proprietile anestezicelor locale.
Puterea (potena) depinde de liposolubilitatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem
de liposolubile i deci au o putere anestezic
mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum
ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorprocaina in sfrit cele cu putere mic - procaina.
Intensitatea efectului depinde de concentraia anestezicului.
Timpul de instalare a anesteziei depinde
de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din
nerv, forma de baz (sare) a anestezicul.ui predomin. Forma de sare penetreaz bariera conjunctiv pentru a ajunge la nerv, aceast
capacitate fiind dependent de liposolubilitate.
Durata aciunii anestezicului depinde de
capacitatea substanei de a se lega de proteine.
Fraciunea liber, nelegat de proteine, determin intensitatea i durata aciunii anestezice.
Aceast fraciune crete cu ct concentraia
anestezicului este mai mare, dar crete astfel i
riscul accidentelor generale. Durata aciunii depinde i de concentraia de forme cationice din
ritii

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

jurul axonului, iar aceast concentraie depinde

de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului
i de rata lui de eliminare. Eliminarea este consecina difuziunii pasive a anestezicului de-a
lungul gradientului de concentraie de la nivelul
nervului la spaiul extraneural i de absorbia n
vasele de snge din nerv i din jurul acestuia.
Efectul vasodilatator este aproape universal pentru anestezicele locale.
Din punct de vedere clinic, anestezicele
locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii
anesteziei, transmiterea durerii, variaiei termice, propriocepiei i n final a tonusului muscular.

Substane

anestezice
utilizate in anestezia local
Structural, substanele anestezice locale
sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari aminoalcooli - ai acizi lor aromatici) , fie amide
(combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz
existnd o grupare aminic (NH 2) i la nivelul
lanului intermediar.
n structura oricrui anestezic local, sunt
prezente astfel dou grupri chimice eseniale.
Radicalul aromatic (componenta anionic
H-) i gruparea aminic teriar (componenta cation ic B+).
Aceste dou componente, rezultate dup
disocierea intratisular a substanei anestezice,
au roluri diferite i foarte importante privind
aciunea substanei anestezice. Prin componenta lor cationic, anestezicele locale sunt derivai cuaternari de amoniu i pot bloca
transmiterea sinaptic neuronal.
Radicalul aromatic confer substanelor
anestezice locale caracterullipofil, care face posibil traversarea membranei perinervoase axonale, pentru aciunea direct asupra celulelor i
fibrelor nervoase.
Amina teriar realizeaz mediul alcalin
care favorizeaz puterea anestezic a substanei.
Oilustrare practic a acestui fapt este dificultatea
de realizare a anesteziei locale n zonele cu
infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid).
Pentru anestezie, o cantitate relativ crescut de anestezic local este injectat n imediata
apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de
esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv,
fibre musculare) i absorbia n snge reduc cantitatea de anestezic disponibil de a difuza n
esutul nervos. Odat absorbiten fluxul sanguin,
anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n

general, fiind metabolizate n ficat n compui

care vor fi eliminai n primul rnd renal.
n fluxul sanguin, substana anestezic
local circul sub dou forme: forma legat,
transportat de o protein circulant (acid al
glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de
protein).Forma liber nelegat de protein are
efect anestezic dar i toxic, dac depete anumite concentraii.
n circulaie, al glicoproteina transport i
alte substane medicamentoase, cum sunt betablocantele (propranolol), blocante de calciu (verapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la
pacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu
unele din aceste medicamente, fraciunea liber
(nelegat) de anestezic local va crete n circulaie
i pot apare accidente generale de supradozare,
chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, interpretate ca accidente de intoleran, alergice etc.
Din punctul de vedere al compoziiei chimice se descriu 2:
Esteri:
1. ai acidului paraaminobenzoic:
Procaina (novocaina, neocaina)
Clorprocaina (nescaina)
Propoxicaina
2. ai acidului benzoic:
Cocaina
Tetracaina
Benzocaina
Piperocaina
Hexylcaina
Butacaina
Butamben
Amide:
Lidocaina
Mepivacaina
Bupivacaina
Etidocaina
Prilocaina
Ropivacaina
Articaina
Cincocaina
Chinoline:
Centbucridine
Substanele anestezice locale folosite n
medicina dentar sunt numeroase.
Unele dintre acestea, derivai esterici,
cum ar fi:
Procaina (Novocaina)
Ametocaina (Tetracaina)
Clorprocaina

Anestezic local

Tegument/mucoas

Blocare nerv (axon)

Legare de esuturi
nespecifice

Flux sanguin
~

~IL___A_lt_e_e_s_ut_u_ri ~
__

Ficat
Metabolizare hepatic

r
Eliminare renal

Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.

ANESTEZIAN MEDICINA DENTAR

Piperocaina
Benzocaina au fost nlocuite n practic de substane cu caliti superioare, avnd n prezent
numai interes documentar.
Altele:
Bupivacaina
Hostacaina
Prilocaina
Unacaina
Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc
numai o uilitizare ocazional n medicina dentar.

Astzi, n medicina dentar modern,

sunt utilizate substane anestezice locale cu
caliti superioare.

Substane

anestezice locale
folosite n mod curent n
medicina dentar i chirurgia
oro-maxilo-facial

Lidocaina (xilina)
Lidocaina este din punct de vedere chimic
o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2,6dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecular de 210,8 i cu formula general
C14H22N20 HCl (lidocain clorhidrat). Soluia
are un pH de aproximativ 6,5 (5,0-1,0).
Lidocaina se comercializeaz sub form
de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene,
care conin agent anestezic, cu sau fr adrenalin, i care se administreaz parenteral, prin infiltraii anestezice (Tab. 1.1).
Soluia conine de cele mai multe ori un
conservant numit metilparaben (care poate avea
efect alergenic). Produsele care nu conin acest
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben Free). Produsele de tip xilin cu adrenalin
conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfit
care poate induce reacii severe la persoanele
alergice, sau episoade astmatice la pacienii
susceptibili. Incidena acestor accidente este relativ sczut.

Efectul anestezic
Puterea anestezic este de dou ori mai
mare dect cea a procainei - procaina a fost con-

etalon pentru toate celelalte anestezice

locale, n ceea ce privete potena anestezic i
toxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent se
consider etalon pentru celelalte anestezice Iidocaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i
siderat

raportarea la procain. Instalarea anesteziei

este mai rapid dect la procain (circa 2-5 minute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul
terapeutic este variabil, dar relativ redus (2045 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
mare fa de procain.
Farmacologie

Mecanism de aciune: Lidocaina stabilizeaz

membrana neuronal prin inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru iniierea i

conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
efect anestezic local.
Hemodinamic: Un nivel plasmatic ridicat
de lidocain poate induce modificri ale fraciei
de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare periferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apare
astfel o uoar hipotensiune la administrarea
unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant vasoconstrictor.
Farmacocinetic i metabolism: Clorhidratul de lidocain este complet absorbit dup
administrarea parenteral, rata de absorbie n
fluxul sanguin fiind dependent n primul rnd
de prezena sau absena agentului vasoconstrictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legat
plasmatic depinde de concentraia soluiei administrate; proporia de lidocain legat este
mai sczut n cazul unei soluii mai concentrate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalic, cel mai probabil prin difuziune
pasiv.

Substana

este metabolizat rapid n proporie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliii i restul de 10% din substana
nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de
njumtire este redus, la aproximativ 1,5-2 ore.
Avnd n vedere metabolizarea hepatic,
majoritatea afeciunilor hepatice influeneaz
mai mult sau mai puin farmacocinetica acestei
substane - perioada de njumtire se poate
dubla sau tripla. Afeciunile renale nu influeneaz farmacocinetica lidocainei, dar pot
duce la acumularea de metabolii.
Manifestrile sistemice apar de la niveluri
plasmatice de Iidocain nelegat de peste 6,0
IJg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect
stimulator sau depresor SNC, influeneaz pragul de concentraie plasmatic la care apar
efecte sistem ice.

Tabel 1.1 Produse comerciale pe

Rrma
Denumirea
producatoare produsului
Sicomed

Xilin

Xilin

1%

2%

Xilin 2% cu
adrenalin

Xilin

4%

baz

de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substane

Prezentare

active/fiola. carpula

C10rhidrat de
Iidocaina

1%
Fiole a
10ml/20ml 100 mg/200 mg
(10 mg/ml)

Observaii

Adjuvant
-

stomatologic

Fiole a 2 mI

2%
40 mg (20 mg/ml)

Fiole a 2 mi

2%
40 mg (20 mg/ml)

Adrenalin

4%
80 mg (40 mg/ml)

Fiole a 2 mi

Rar folosite n
anestezia local

1:200.000
10 ~g

Fiole din sticl

in color
sticl
colorat

Fiole din

Rar folosit n
anestezia local
stomatologic

3M ESPE

Septodont

2%
34 mg (20 mg/ml)

Adrenalin

Carpule a 1,8
2%
mI
36 mg (20 mg/ml)

Adrenalin

Lignospan
special

Carpule a 1,8
2%
mi
36 mg(20 mg/ml)

Adrenalin

Lignospan
forte

2%
Carpule a 1,8
mi
36 mg (20 mg/ml)

Adrenalin

XylestesinA

Lignospan

Astra Zeneca Xylocain 2%

Carpule a
1,7 mI

1:80.000
21,25 ~g
Marcaj verde

1:100.000
18 ~g
Marcaj albastru

1:80.000
22,5 ~g
Marcaj

rou

1:50.000
36 ~g

Fiole a 2 mi

2%
40 mg (20 mg/ml)

10%

Pentru anestezie

Diferii
productori

Lidocain,
Xylocain
Spray

Spray

Diferii
productori

Lidocain,
Xylocain,
Topicain Gel

Gel

topic

2%

Pentru anestezie
topic

Posologie i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze minime de anestezic care s permit obinerea
unei anestezii eficiente. n medicina dentar i
chirurgia oro-maxilo-faciaI, doza uzual pentru
anestezia local este de 20-100 mg lidocain,
deci 1-5 mI soluie 2%. Se va avea n vedere s
nu se depeasc doza maxim pentru o
edin.

Astfel, la adulii sntoi:

doza maxim de lidocain fr adrenalin este
de 4,5 mgjkg-corp, fr a depi 300 mg;
doza maxim de lidocain cu adrenalin este
de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg.
La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare normal, doza maxim de lidocain fr adrenalin
este de 3-4 mgjkg-corp.

10

A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR

stetric)

Contraindicaii i precauii

Lidocaina HCI este contraindicat la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic. Se va evita injectarea
intravascular, fapt pentru care este necesar
aspiraia nainte de injectarea substanei. Se recomand administrarea unei doze minime eficiente de anestezic. Reamintim riscul alergenic
datorat conservanilor de tip paraben i respectiv sulfit din produsele cu adrenalin.
Se vor monitoriza permanent dup anestezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i
starea de contien a pacientului. Semnele precoce de neurotoxicitate central sunt agitaia,
anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de
vedere, tremurturile, strile depresive i som -

sau cu medicaia ocitocic ergotaminic

poate duce la hipertensiune persistent sau
chiar la accidente vasculare cerebrale.

cineii cunoscui

nolena.

Avnd n vedere metabolizarea hepatic a

anestezicelor de tip amidic, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni
hepatice severe.

Administrarea n timpul graviditii

lactaiei:

efect teratogen: lidocaina clorhidrat se ncadreaz n clasa de toxicitate B. Riscul teratogen pare a fi relativ sczut, dar se recomand
tem porizarea administrrii la gravide n primul
trimestru de sarcin, n care are loc organogeneza;
monitorizarea cardiac fetal este recomandabil, avnd n vedere faptul c lidocaina penetreaz bariera feto-placentar;
hipotensiunea de sarcin poate aprea n rare
situaii la paciente cu sarcin avansat, dup
administrarea de lidocain;
nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eliminat n laptele matern; se recomand totui
nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore,
n cazul pacientelor la care s-a practicat anestezie local cu lidocain cu sau fr adrenalin.

Reacii

adverse i supradozaj

Reaciile adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice. Ace
stea sunt rare i au legtur cu nivelurile
crescute de lidocain liber plasmatic, cauzate
de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice.
Manifestri SNC: Manifestrile sunt de tip
excitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate
prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fotofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal,
tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar,
grea i vom, tremurturi, convulsii, stare de
incontien i chiar stop cardio-respirator.
Manifestrile clinice de excitaie cortical
pot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat - n
acest caz tabloul clinic evolueaz direct cu somnolen, incontien i stop cardio -respirator.
Este de reinut faptul c l11oleeala/somnolena
dup administrarea lidocainei reprezint un
semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.
Manifestri cardiovasculare: Manifestrile
clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune i n cazuri rare, colaps cardiovascular i stop cardio-respirator.
Manifestri alergice: Reaciile alergice
sunt rare i se datoreaz mai degrab conservantului metilparaben (i a sulfitului n cazul
produselor cu adrenalin); reaciile alergice la lidocaina HCI n sine sunt excepionale. Evaluarea
clinic a sensibilitii la anestezic prin injectare
intradermic sau subcutanat are valoare discutabil. Clinic, manifestrile alergice constau
n urticarie, edem sau reacii anafilactoide.

Atitudinea

medicamentoase

Administrarea de soluii anestezice locale

cu adrenalin sau noradrenalin la pacieni sub
tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice
poate induce hipertensiune sever persistent .
Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce
sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interaciunea cu medicaia vasopresoare
(pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob-

n supradozaj

n primul rnd este necesar o atitudine

cu limitarea cantitii de substan
injectat, monitorizarea cardio-respiratorie i
cea a strii de contien. La apariia oricror
semne de supradozaj, se va recurge n primul
rnd la oxigenoterapie, cu continuarea monitorizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se
remit, se va apela de urgen la un serviciu specializat.
preventiv,

Interaciuni

terapeutic

Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local amidic, cu formula 2-piperidin-carboxiamid, N-(2,6dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu
formula structural C15H22N20 . HCI (mepivacain clorhidrat). Produsele anestezice locale pe
bazd de mepivacain sunt disponibile ca soluii
izotonice sterile pentru administrare parenteraId, prin infiltraie (Tab. 1.2).
Mepivacaina HCI este nruditd chimic i
farmacologic cu toate celelalte anestezice locale
amidice.

Efectul anestezic
Are o poten de 2 n comparaie cu procaina (fad de lidocaind) i o toxicitate de 1,5-2
fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurtd (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este crescutd (2- 3 ore).

Farmacologie
Mecanismul de aciune: este similar celorlalte anestezice arnidice, prin blocarea potenia
lului de aciune membranar la nivel neuronal.
Hemodinamic: Absorbia sistemicd a mepivacainei produce unele efecte minore asupra
aparatului cardiovascular i SNC. n concentraii
plasmatice uzuale pentru anestezia locald, apar
modificri nesemnificative ale excitabilitii, conductibilitii i contractilitdii cardiace, iar modificdrile de rezistend vasculard periferic sunt
minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator
este redus, fapt pentru care mepivacaina poate
fi administratd eficient i frd vasoconstrictor.
Fa rmacocinetic i metabolism: Rata de absorbie sistemicd a anestezicului local este dependentd de dozd, concentraie i de prezena
sau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este de
remarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu prelungesc semnificativ anestezia cu mepivacaind!
Mepivacaina se leagd n proporie de
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este
rapid metabolizatd hepatic, i doar 5-10% din
anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50%
dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei sunt
excretai biliar; se pare nsd c sunt din nou resorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi
renal (un procent foarte mic se regdsete n fecale). Perioada de njumdtire este de 2-3 ore
la adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare
parte a anestezicului i metaboliilor sdi sunt eli-

minai n aproxirnativ 30 de ore. Mepivacaina

traverseaZd uor bariera hemato-encefalicd i
feto-p lacentar.

Posologie i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze de
anestezic minirne care Sd permitd obinerea unei
anestezii eficiente. Mepivacaina se va administra n doze reduse la pacienii n vrstd sau/i
cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. injectarea rapidd a unui volum mare de anestezic
este de evitat, preferndu-se fracionarea dozei.
La pacienii aduli, normoponderali, fdrd
afeciuni generale asociate, doza maximd pentru o
administrare este de 400 mg (lml soluie injectabil conine 30 mg clorhidrat de mepivacaind). Au
fost administrate doze de pnd la 7 mg/kg-corp,
fdrd efecte adverse, dar o astfel de doz maximd
este nerecomandabild, fiind acceptat doar n
situaii excepionale. Oadministrare suplimentard
de rnepivacain este permisd numai dup cel
puin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore
nu va depi 1000 mg.
La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de
0,5 mg/kg-corp. O alt variantd de calcul a
dozrii Mepivacainei pentru copii este:
Greutatea copilului (kg) doza maximd
- - - - - - - - x recomandat pentru
75
adult (400 mg)
Contraindicaii i precauii

Mepivacaina HCl este contraindicatd la pacu hipersensibilitate la anestezice

locale de tip amidic sau la alte componente ale
soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate celelalte atenionri i precauii descrise pentru lidocain (risc alergen datorat conservantului sulfit din
produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a
unor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie generald; risc de neurotoxicitate centrald). Avnd n
vedere metabolizarea hepatic i eliminarea
renal, este necesar administrarea cu precauie
la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe.
n cazul administrdrii anestezicului la sportivi, testul antidoping se poate pozitiva datorit unui principiu activ coninut de carpula anestezicd.
Administrarea n timpul graviditii i lactaiei:
efect teratogen : mepivacaina HCI se ncad reaZd
n clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepivacaina ca anestezic local n primul trimestru
de sarcind dectn anumite cazuri, n care becineii cunoscui

12

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

TabeL 1.2 Produse comerciale pe baz de

mepivacain,

pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substane

active/fiola, carpula

Firma
producatoare

Denumirea
produsului

3M ESPE

Mepivastesin

Carpule a
1,7 mI

3%
51 mg (30 mg/ml)

Septodont

Scandonest 3%
Plain

Carpule a
1,8 mI

3%
54 mg (30 mg/ml)

Scandonest 2%
Noradrenaline

Carpule a
1,8 mI

2%
36 mg (20 mg/ml)

Noradrena-

Scandonest 2%
Special

Carpule a
1,8 mI

2%
36 mg (20 mg/ml)

Adrenalin

Carbocaine 3%

Carpule a
1,7 mI

3%
51 mg(30mg/ml)-

Carbocaine 2%
Neo-Cobefrin

Carpule a
1,7 mI

2%
34 mg (20 mg/ml)

Levonordefri n
(neo-corbefrin)
1:20.000

Polocaine 3%

Carpule a
1,8 mI

3%
54 mg (30 mg/ml)

Polocaine 2%
sau 3%, MPF

Carpule a
1,8 mI

2% sau 3% 36 mg
(20 mg/ml)
sau 54 mg
(30 mg/ml)

Methylparaben-free

Astra Zeneca

Dentsply

Prezentare

neficiul este mult mai mare dect riscul, deoarece 70% se leag de proteinele plasmatice i
30% trece bariera feto-placentar.
eliminarea mepivacainein laptele matern este
incert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local
cu mepivacain cu sau fr adrenalin.
Interaciuni

medicamentoase

Dac se administreaz concomitent aprindina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain, este

posibil o cumulare a reaciilor adverse. APRINDINA are reacii adverse similare datorit structurii sale chimice asemntoare cu aceea a
anestezicelor locale.

Reacii

adverse i supradozaj

Reaciile

adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice i se datoreaz unor niveluri crescute de mepivacain
liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general,

(Iorhidrat de
mepivacaina

Observaii

Adjuvant

lin36 ~g

1:100.000
18 ~g

(fr

conservant)

dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor,

nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipnee
urmat de apnee, efect inotrop negativ i hipotensiune arterial. Dozele mari pot produce vasodilataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie,
bloc atrio-ventricular i chiar aritmii ventriculare.
Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
erupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip
anafilactic. n caz de supradozaj poate s apar
methemglobinernie i stimulare nervoas central
(tremor, dezorienta re, vertij, creterea metabolismului i a temperaturii corporale i, n cazul dozelorfoarte mari, contractur spastic i convulsii).

Atitudinea

terapeutic

n supradozaj

La apariia oricror semne de supradozaj,

este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 100%, fiind preferabil chiar un sistem care s permit presiunea
pozitiv a oxigenului administrat. Se monitorizeaz semnele clinice, iar dac simptomele de
insuficien respiratorie nu se remit, se va apela
de urgen la un serviciu specializat.
n caz de convulsii se administreaz i.v.
Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.

Articaina

articain

Articaina este considerat un anestezic

local amidic, dar care conine att o grupare amidic, ct i una esteric. Are formula metil4-metil3-(2-propi l-a mi no-propanol-a mi no)-tiophen- 2-ca r
boxilat monohidroclorid, formula structural fiind
C13H20N203S, HCl (articain clorhidrat).
Articaina se comercializeaz sub form de
soluie izotonic steril pentru administrare parenteral, prin infiltraie i este nrudit chimic i
farmacologic att cu anestezicele locale amidice,
ct i cu cele esterice (Tab. 1.3).
Articaina este indicat nurnai pentru anestezia loco-regional n medicina dentar sau
chirurgia oro-maxilo-faciaI i se livreaz numai
cu adrenalin 1/200000 (forma "simple") sau
1/100000 (forma forte).

Efectul anestezic
Are o poten de 4-5 n comparaie cu procaina (2 fa de lidocain) i o toxicitate de 1-1,5
fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurt (2- 3 minute), iar durata anesteziei eficiente este de aproximativ 60-75 de
minute pentru cele cu vasoconstrictor.

Farmacologie

Mecanismul de aciune: blocarea potenia

lului de aciune membranar la nivel neuronal.
Farmacocinetic i

metabolism:

Dup

anestezia la nivelul prilor moi orale, peak-ul

plasmatic de articain apare la aproximativ 30
de minute de la injectare. Timpul de njumtire
plasmatic este de 100-110 minute. Articaina
este hidrolizat rapid de colinesterazele plasmatice n proporie de 90%. Metabolizarea articainei este hepatic, n proporie de 8% iar
eliminarea din organism are loc n 12-24 de ore,
n urin - 95% sub form de metabolii, iar 25% sub form de articain nemetabolizat.

Posologie

- din acest motiv este obligatorie

nainte de injectare.
Articaina se va administra n doze reduse
la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace,
hepatice sau renale.
La pacienii aduli, normoponderali, fr
alte afeciuni generale, doza rnaxim pentru o
administrare este de 7 mg/kg-corp, fr a depi
500 mg ntro edi n, ech iva lent a 12,5 mI articain cu adrenalin 1/100.000, tiut fiind c 1
mI soluie injectabil conine 40 mg clorhidrat
de articain i 0,012 mg clorhidrat de epinefrin. n acest caz, doza maxim exprimat n mI
este de 0,175 mI soluie injectabil pe kg/corp.
Este contraindicat administrarea articainei
la copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu
greutate medie de 20- 30 kg sunt suficiente doze
de 0,25-1 mI soluie injecta bil. Pentru copii cu
greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0,52 mI soluie anestezic. Doza maxim la copii peste
4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0,175 mI
soluie anestezic pe kg/corp).
aspiraia

mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze de

anestezic minime care s permit obinerea unei
anestezii eficiente. n general, o carpul de 1,71,8 mI de soluie anestezic este suficient pentru anestezia plexal i 1-2 carpule pentru
anestezia troncular. Se recomand injectarea
ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este permis n niciun caz injectarea intravascular de

Contra indicaii

i precauii

Articaina HCI este contraindicat la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente
ale soluiei anestezice. Se va evita n special administrarea la pacienii care au prezentat bronhospasm n antecedente, deoarece anestezicele
locale cu articain conin n general conservani
de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina este
de asemenea contraindicat la:
pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz
cineii cunoscui

plasmatic;

pacieni cu tulburri de conducere atrio-ventricular severe;

pacieni epileptici fr tratament;
porfirie acut recurent.
Avnd I'n vedere metabolizarea hepatic
i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe.
La sportivii de performan, trebuie avut
n vedere faptul c articaina poate da un fals rezultat pozitiv la testele de dopaj.

Administrarea n timpul

graviditii i

lactaiei:

efect teratogen: articaina HCI se ncadreaz n

clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certe
ale studiilor efectelor articainei n sarcin, dar
se cunoate faptul c trece bariera feto-placentar; din acest motiv, se recomand evita-

14

AN ESTEZIA N MED ICI NA DENTAR

Tabel 1.3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Rrma
Denumirea
producatoare produsului
3M ESPE

Septodont
Aventis

Astra
Pharma

Substane

Prezentare

active/fiola, carpu la
Observaii

Clorhidrat de
articaina

Adjuvant

Carpule a
1,7 mi

4%
68 mg (40 mg/ml)

Adrenalin

Llbistesin
Forte

Carpule a
1,7 mI

4%
68 mg (40 mg/ml)

Adrenalin

Septocaine

Carpule a
1,7 mi

4%
68 mg (40 mg/ml)

Adrenalin

Ultracaine
D-S

Carpule a
1,7 mi

4%
68 mg (40 mg/ml)

Adrenalin

Ultracaine
D-S Forte

Carpule a
1,7 mi

4%
68 mg (40 mg/ml)

Adrenalin

Llltracaine
D-S

Fiole a
2 mI

4%
80 mg (40 mg/ml)

Adrenalin

Astracaine
4%

Carpule a
1,7 mi

4%
68 mg (40 mg/ml)

Adrenalin

Astracaine
4% Forte

Carpule a
1,7 mi

4%
68 mg (40 mg/rnl)

Adrenalin

Ubistesin

rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeia

n primul trimestru de sarcin.
Articaina se leag n procent de 90% de
proteinele plasmatice, deci numai 10% poate
trece n circulaia fetal.
eliminarea articainei n laptele matern este incert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei
la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care
s-a practicat anestezie local cu articain.

Reacii

1:200.000
-

1:100.000
-

1:100.000
-

1:200.000
-

1:100.000
-

1:200.000
-

1:200.000
-

1:100.000

adverse i supradozaj

gravid,

Interaciuni

medicamentoase

Efectul simptomatic al vasoconstrictorului

poate Rintensificat prin administrarea simultan
a inhibitorilor de monoaminooxidaz (lMAO) sau
antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evita
asocierea cu guanetidin, administrarea trebuie
fcut cu precauie, datorit creterii importante
a tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a articainei cu betablocante non-cardioselective poate
conduce la o cretere a tensiunii arteriale prin intermediul vasoconstrictorului.
Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi
halotanul pot sensibiliza cordulla catecolamine,
ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizrii
acestora pentru anestezie general, la scurt timp
dup administrarea unei soluii de articain cu
vasoconstrictor 1/100.000 .

Reaciile toxice aparn relaie cu concentraii

plasmatice crescute de articain, Re prin injectare
intravascular, Re prin supradozaj; mai rar apar fenomene de absorbie rapid sau idiosincrazii.
Manifestri SNC: nervozitate, cefalee, tremurturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea,
tinitus;
Manifestri respiratorii: tah i pnee, urmat
de bradipnee i n final apnee;
Manifestri cardiovasculare: reducerea
puterii de contracie a miocardului, cu scderea
alurii ventriculare i prbuirea tensiunii arteriale;
Manifestri alergice: sunt foarte rare i se
manifest prin rash , prurit, urticarie, sau chiar
reacie anafilactic .

Alte efecte adverse, tardive:

risc crescut de necroz local, corelat n special cu injectarea rapid i n cantitate mare a
anestezicului;
tulburri persistente de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat - se remit progresiv,
n aproximativ 8 sptmni;
methemoglobinemie la administrarea n doze
mari, la pacienii cu methemoglobinemie subclinic .

Atitudinea terapeutic n supradozaj

Adjuvani

Semnele clinice "clasice" de supradozaj

neltoare i pot avea o durat foarte
scurt - urmate rapid de stop cardio-respirator.
Este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 100%, precum i
administrarea la nevoie de medicaie anticonvulsivant. Se va apela de urgen la un serviciu
specializat.

Majoritatea anestezicelor locale au un oarecare efect vasodilatator, care are ca rezultat o

absorbie rapid a anestezicului n circulaie, diminund durata efectului anestezic local i crescnd concentraia plasmatic a substanei
anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa ratelor anestezice locale conin un agent vasoconstrictor, care permite:
o resorbie mai lent a anestezicului n cir-

pot fi

Alte substane anestezice

utilizate n anestezia local
Prilocaina este un anestezic local aminoamidic, folosit mai rarn medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciaI . Instalarea anesteziei
este rapid, iar efectul este de durat medie.
Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt
reduse, n schimb exist un risc (minirn) de methemoglobinemie n situaiile de supradozaj.
Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim
pentru o edin este de 6 mgjkg-corp, maximum 400 mg. Produsul comercial pentru uz stomatologic este Citanest (AstraZeneca) prilocain 3% cu felipresin.

Bupivacaina este un anestezic local

amino-amidic, folosit mai ales n anestezia epidural, dar uneori i n teritoriul oro-maxilofacial. Anestezia se instaleaz n 2-10 minute i
se menine eficient aproximativ 90 de minute,
n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie!)
se poate menine multe ore. Bupivacaina prezint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC
n doze mari i risc teratogen clas C. Doza
maxim admis pentru o edin este de 9-18
mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-faciaI se recomand bupivacaina 0,5%, cu sau fr adrenalin. Se comercializeaz sub denumirile
comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine.

vasoconstrictori

culaie;

efect anestezic local cu poten i durat sem nificativ crescute;

risc mai sczut de toxicitate sistemic;
diminuarea sngerrii locale.

Clasificarea vasoconstrictorilor
Agenii

vasoconstrictori din anestezicele

locale sunt n marea majoritate a cazurilor catecolamine - adrenalina i noradrenalina -, mai rar
fiind folosite felipresina (analog sintetic al vasopresinei) sau neo-cobefrinul.

CatecoLamine: adrenalina i noradrenaLina

Catecolaminele - adrenalina (numit n literatura anglo-saxon i epinefrin) i noradrenalina (numit n literatura anglo-saxon i
nor-epinefrin) - sunt substane de tip monoamin , avnd n mod obinuit rol de hormoni "de
stress" i de neurotransmitori.
Adrenalina este o monoamin simpatomimetic derivat din fenilalanin i tirozin;
are formula structural C9H13 N0 3. Noradrenalina este un derivat de tirozin rezultat din dopamin, avnd formula structural C8H11 N0 3.
Catecolaminele endogene sunt secreta te
de medulosuprarenal, n special n situaii de
stress sau efort, crescnd aportul de oxigen i
glucoz n creier i musculatura striat, cu limitarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tubului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina
sau noradrenalina exogen are aceleai efecte.
Adrenalina este cel mai eficient vasoconstrictor folosit n soluiile anestezice locale. Se
prezint sub form de sare hidrosolubil, n concentraii de 1:50.000 pn la 1:200.000, fiind
necesar i adugarea unui conservant de tip bisulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar prezint o serie de dezavantaje, unele generale cum
ar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce

16

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

privesc anestezia local i se refer la o vasola locul injectrii mult mai redus.
Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de
9 ori mai mare dect pentru adrenalin.

FarmacocineticJ

constricie

Efecte generale ale catecolaminelor

Efectele catecolaminelor sunt mediate
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1.4.

Dup injectarea n teritoriul oro-maxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor,

peak-ul plasmatic apare la 10-20 de minute. Majoritatea catecolaminelor sunt absorbite i redistribuite, fiind ulterior inactivate de
catechol-o-metiltransferaz (prezent n majoritatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor se
face la nivel renal.

Efecte locale
Contraindicaii i precauii

Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectrii, prin stimularea

receptori lor din pereii arteriolari. Constricia
sfincterelor precapilare este cea responsabil
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelullocului de injectare, inducnd o hemostaz rapid i
eficient. Totodat, vasoconstricia reduce rata
de absorbie a anestezicului n fluxul sanguin,
ceea ce induce o putere anestezic mai mare i
un efect mai ndelungat.

Tabel 1.4 Produse comerciale pe

baz

Receptori
al

de

Pacieni cu afeciuni cardiovasculare:

efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele
locale este n primul rnd cel asupra aparatului
cardiovascular. Efectele sunt dependente de
doza administrat - adrenalina induce hipertensiune arterial (sistolic) i tahicardie.
Spre deosebire de adrenalin, n cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic este mai
semnificativ. Apare o vasoconstricie periferic

articain,

pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Efecte
Contracia

Adrenalina vs.
Noradrenalina

musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei,

erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bronhiolelor (efect bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i n
esutul adipos;
Stimularea secreiei sudoripare;
Stimularea reabsorbiei renale de Na+;

A~

NA

a2

Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului;

Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului;
Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;

A~

NA

~1

Creterea

debitului cardiac: creterea alurii ventriculare (efect ta hicardic); creterea fraciei de ejecie;
Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale;
Lipoliza n esuturile adipoase;

A=N

~2

Relaxarea musculaturii netede bronice - minim efect bronhodilatator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel c efectul global al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective este
bronhospastic;
Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;
Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale;

A NA

muchilor

Glicogenoliz i gluconeogenez;
Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Secreie vscoas a glandelor salivare;
Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite - efect antialergic;
Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;

~3

Lipoliz n esutul adipos;

Stimulare SNC.

A< NA

generalizat i

o bradicardie prin reflex com pensator vagal, care determin apariia unei hipertensiuni arteriale marcate, nensoit de
tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i
cei cu hipertensiune arterial pot prezenta un
rspuns local exagerat la administrarea de vasoconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor
fi de asemenea administrate cu precauie la pacienii sub anestezie general, deoarece pot induce aritmii cardiace.
Pacieni cu astm bronic: se va evita administrarea de adjuvani catecolaminici la cei
care au prezentat bronhospasm n antecedente,
din cauza conservanilor de tip sulfit.
Pacieni diabetici: catecola minele au efect
hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se
va evita pe ct posibil anestezia local cu substane cu vasoconstrictor.
Pacieni alergici: dei teoretic adrenalina
are efect antihistaminic, se va evita administrarea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pa cieni,
datorit
riscului alergogen al
conservantului bisulfit.
Paciente gravide: adrenalina i noradrenalina sunt considerate cu efect teratogen clasa
C, fapt pentru care sunt de evitat n primul trimestru de sarcin. De asemenea, avnd n vedere efectul de contracie a uterului gravid, nu
se administreaz n ultimul trimestru de sarcin
(risc de declanare a travaliului).
Ali

vasoconstrictori
Fe/ipresina este un vasoconstrictor local

non-catecolaminic, derivat de vasopresin. Nu

are efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care riscurile folosirii felipresinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare
este semnificativ redus. Felipresina are ns
efect ocitocic, fiind contraindicat la gravide.
Este de obicei folosit n combinaie cu prilocain 3%.

Instrumentarul folosit pentru

anestezia loco-regional
n vederea efecturii anesteziei locale, se
vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru carpule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston
i un ac, fiind confecionate din material plastic,
de unic folosin. Seringile pentru carpule pot
fi confecionate fie din plastic i sunt de unic
folosin, fie din metal i se pot steriliza.
Seringile de plastic de unic folosin au
o capacitate de 2-5 mI i ac atraumatic cu diametrul de 0,6-0,8 mm cu lungime de 25-50 mm.
Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie prin
retragerea pistonului naintea injectrii substanei anestezice.

)
Rgura 1.5. Seringa de plastic de unic

folosin.

Seringile pentru carpule au obligatoriu un

dispozitiv de aspiraie, care penetreaz diafragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpula
se introduce fie prin deplasarea posterioar a
pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti
a corpului seringii.

Levonordefrinul este un vasoconstrictor

local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihidroxibenzil. Are efecte ~-adrenergice, asociind
deci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are ca
denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin
sau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvant
vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe
baz de mepivacain.

Figura 1.6. Seringa pentru carpule.

18

A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Un tip special de seringi este reprezentat

de cele pentru injectri sub presiune (intraligamentare), care au o form de "pix", au un arc puternic care mpinge uor anestezicul n spaiul
alveolo-dentar, dozndu-l foarte bine. n aceste
seringi carpula este complet acoperit pentru a
minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei,
datC! fiind presiunea mare cu care se injecteaz.
Dezavantajul este dat de introducerea foarte
rapid a anestezicului, ceea ce poate determina
un disconfort al pacientului la injecta re, precum
i posibilitatea apariiei mai frecvente a alveolitei, prin ischemia produs de presiune.

Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la

un capt un dop de cauciuc ce reprezint pistonul i la cellalt capC!t un capac, de obicei de aluminiu, care are n centru o deschidere prin care
se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola i
prin care va penetra acul. Toate carpulele au inscripionat pe ele felul anestezicului i concen traia, precum i vasoconstrictorul asociat i
concentraia lui, volumul de substan, i termenul de valabilitate.
Pe unele carpule este reprezentat o scal
care indicC! volumullichidului la diverse nivele,
de obicei din 0,3 n 0,3 mI. Altele au elementele
de identificare inscripionate pe o folie transparent autoadezivC! ce nfoar carpula cu scopul de a preveni spargerea acesteia . Uneori n
carpul apare o bul de aer.
Cnd bula are un diametru mic, aceasta
este considerat o bul normal, de azot, care
constituie mediul n care se ncarc soluia anestezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta
putnd inactiva vasoconstrictorul.
Bulele de dimensiuni mai mari se datoresc fie unor defecte de fabricaie, fie depirii
termenului de garanie, fie stocrii necorespunztoare a carpulelor (n frigider i au
ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se
mai pot utiliza.
Pe lng sering , ac i substan anestezic avem nevoie de o trus de consultaie
(pens i oglind), comprese sterile i un antiseptic pentru mucoas.

Figura 1.7. Seringa special cu carpule

pentru anestezie intraligamentarC!.

Figura 1.8. Carpul cu substan anestezic.

Anestezia local prin infiltraie se efeco anumit tehnic, urmnd cu

strictee o serie de cerine:
Utilizai ace sterile, de unic folosin.
Verificai permeabilitatea acului i micai pistonul (scoatei aerul).
Poziionai corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe
care intenionai s o facei.
Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pentru mucoas, i eventual un anestezic de contact pentru a diminua durerea punciei.
Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu seringa, sprijinii-o de pacient iar cu cea cealalt
mn fixai reperele i punei esuturile n tensiune.
Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual
al pacientului.
Nu atingei cu acul dect locul punctiei, fr a
atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa de

tueaz dup

operaie.

Acul se introduce cu bizoul spre os.

Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate
cteva picturi de anestezic pe msur ce
avansai n profunzime.
Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare
periferice).
Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de
1 mI/minut.
Retragei seringa llcet pn la ieirea din esu
turi.
inei pacientul sub observaie.

Tehnici folosite n anestezia

loco-regional

Anestezia topic
(anestezia de contact)
Anestezia topic se bazeaz pe permeabilitatea mucoasei pentru o serie de substane
anestezice cu posibilitatea de a determina insensibilitatea stratului superficial al mucoasei
i a esutului submucos (circa 2- 3 milimetri sub
mucoas). Concentraia anestezicului folosit
este mai mare dect pentru injectare. Se folosete un produs avnd ca ingredient activ xilina n concentraie de 5-10%, sau mai rar
tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici intervenii pe fibromucoasa gingival (detartraj,
adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
obturaii de colet, naintea punciei anestezice)
sau pentru suprimarea reflexului de vom n
cazul folosirii materialelor de amprent sau
aplicrii filmului radiologic distal n cavitatea
oral. De asemenea, sub anestezie de contact se
mai pot extrage dini temporari mobili, cu rizaliza accentuat, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoas.
Anestezia topic se poate utiliza i n
cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
poart numele de "imbibiie" (O. Theodorescu)
i se folosete pentru 3:
anestezia nervului lingual n anul mandibulolingual, n dreptul molarului de minte;
anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpo
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escot).

20

A NESTEZIA N M EDICI NA DE NTAR

Tehnica de utilizare a anesteziei topice

presupune uscarea prealabil a locului de aplicare a anestezicului, depunerea acestuia, atep
tarea instalrii anesteziei (2 -3 minute pn la
10-15 minute) i apoi efectuarea manoperelor
necesare.

Anestezia local prin

infiltratie
,
Reprezint

modalitatea cea mai folosit

de anestezie n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-faciaI. Presupune introducerea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii
i dispunerea lui n apropierea terminaiilor nervoase sau lng un trunchi nervos (anestezie
troncular).

Anestezia local prin infiltraie se poate

efectua pentru mucoasa cavitii orale, puncia
anestezic fiind efectuat submucos. Pentru tegumentele cervico-faciale puncia anestezic se
poate efectua intradermic sau subcutanat, realizndu-se astfel o anestezie superficial sau
profund.

La nivelul cavitii orale, n medicina denchirurgia oro-maxilo-faciaI sunt considerate tot anestezii prin infiltraie (specifice
acestui domeniu medical): anestezia paraapical supraperiostal, anestezia intraligamentar, anestezia intraosoas i anestezia
tar i

Figura 1.9. Anestezie topic folosind spray

pe baz de l. idocain.

troncular periferic.

Durata anesteziei este de la 10-15 minute

poate dura uneori pn la 45-60 minute. Aplicarea se poate face sub form de past (prin badijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c n
ultimul timp produsele sub form de aerosoli
sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia
exact cantitatea de anestezic folosit.
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite n
prezent att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-faciaI deoarece intereseaz doar
prile moi, fiind mai frecvent folosite n sfera
ORL.
i

Anestezia submueoas3 a fost descris de

Dan Theodorescu 4 i se aplic n cazul abce-

selor superficializate, situate strict submucos.

Acul ptrunde strict submucos, deasupra procesului septic i anestezicul se infiltreaz de-a lungul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul
nainteaz i anestezicul ptrunde se observ ischemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efectueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cu
aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
este mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziat
periostul, senzaia dureroas apare n momentu 1
exercitrii unei presiuni asupra acestuia .
Anestezia intradermieC! este similar ca
tehnic anesteziei submucoase dar se adreseaz tegumentelor, n timp ce anestezia subcutanat poate fi efectuat fie prin infiltraie "n
straturi", fie prin tehnica tehnica "n baraj". Cele
dou procedee sunt utilizate n interveniile la
nivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor defecte postexcizionale sau pentru plastii cu lambouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanat3 "n straturi" se
realizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la
nivelul dermului infiltrndu-se strat cu strat aria
viitoarei plgi operatorii.
Anestezia subcutanat3 "n baraj" se realizeaz prin infiltraia anestezicului la distan
de leziune, crendu-se astfel o arie cu aspect pa-

trulater ce ci rcumscrie viitoarea plag. Acul

ptrunde subcutanat n dou puncte diametral
opuse, care constituie dou din cele patru vrfuri ale patrulaterului. Printr-o singur puncie,
rotnd acuIla 45, se realizeaz dou laturi ale
patrulaterului. Micarea este identic i pentru
punctul diametral opus.
Anestezia paraapieal3 supraperiostal3
(PAS, anestezia plexal) este anestezia cel mai
frecvent utilizat la maxilar. Presupune injectarea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui
prin canalele haversiene n grosimea osului
unde anestez i az ram urile dentare nainte ca ele
s ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anestezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti cal osoas subire pentru ca anestezicul Sd
poatd difuza.
Tehnica se poate aplica la maxilar pe
toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce
privete molarul de ase ani unde structura
osoas a crestei zigomatico-alveolarempiedic

difuzarea optimd a soluiei anestezice.

La mandibul, numai zona frontal are o
structur osoas ce permite difuzarea transosoas a anestezicului prin aceast tehnic.
Anestezia plexal este mai eficient la
copii i la tineri avnd n vedere prezena unei
corticale osoase mai puin dense i o spongie cu
canale haversiene mai largi.
Acest procedeu asigur anestezia a 1-2
dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osului n zona n care s-a infiltrat substana an estezic .

n medicina dentar i chirurgia oro-ma xilo -facial aceast tehnic este frecvent folosit
pentru (Fig. 1.10):
extracii dentare.
rezecii apicale
inserarea implanturilor dentare
intervenii chirurgicale parodontale
extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor
de mici dimensiuni.

Figura 1.10. Anestezie

paraapical supraperiostal

(PAS): a - maxilar; b,c - mandibul

22

ANESTEZIA N MEDICINA DE NTAR

Anestezia plexal este contraindicat principial n afeciuni de tip supurativ situate la nivelul locului de puncie, existnd riscul de
diseminare, ca i n cazul unor ulceraii sau tumori.
Puncia anestezic se efectueaz n vestibulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra apexului dintelui, acul avnd bizoul orientat spre
planul osos. Direcia oblic a acului permite injectarea supraapical supraperiostal a soluiei
anestezice. Retragerea acului se va face lsnd
att mezial ct i distal o cantitate mic de
soluie anestezic, procedeu care permite extinderea teritoriului anesteziat.
Anestezia plexal a incisivilor centrali superiori necesit ca puncia anestezic s se efectueze trecnd cu acul din partea opus prin
frenul buzei superioare (anestezie transfrenuIar), deoarece permite abordul supraapical direct i blocarea fibrelor nervoase contra laterale
(Fig. 1.11).
Cantitatea de anestezic folosit n mod
frecvent pentru anestezia plexal este de 1,51,7 mI.

Figura 1.11. Anestezie

paraapical

Avantajele enumerate suntns contrabalansate de dezavantaje la fel de notabile:

necesit seringi speciale
apare frecvent alveolita postextracional prin
ischemia dat de presiunea substanei anestezice n spaiul alveolo-dentar, ct i prin prezena vasoconstrictorilor din anestezic.
durerea local postanestezic este mai frecvent dectn cazul altor procedee anestezice.
Indicaiile acestui tip de anestezie se
refer n mod special la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc.),
la care anestezia intraligamentar evit riscul
unor puncii profunde care pot determina leziuni
vasculare sau nervoase. Nu este indicat n cazul
dinilor temporari i atunci cnd exist infecii i
inflamaii la locul de puncie.
Pentru realizarea anesteziei se utilizeaz
o sering special cu arc care la o apsare pe declanator elibereaz o cantitate prestabilit de
0,20 mi anestezic.
Se antiseptizeaz papilele interdentare
ale dintelui interesat i se utilizeaz un anestezic de contact.
Acul se introduce prin papila dentar cu
bizoul orientat spre dinte i se ptrunde n
spaiul alveolo-dentar unde se Ias 0,20 mi
soluie anestezic. La dinii pluriradiculari (maxilari, mandibulari), anestezia intraligamentar
presupune i puncii vestibulare i palatinalejlinguale (Fig. 1.12).

supraperios-

tal transfrenular.

Anestezia intraligamentar este o anestezie realizat n prezent cu ajutorul seringi lor

speciale, care uureaz tehnica. Acest procedeu
anestezic prezint o serie de avantaje certe,
printre care:
posibilitatea localizrii anesteziei la un singur
dinte.
durat scurt de instalare a anesteziei (25-40
secunde).
folosirea unei cantiti reduse de substan
anestezic (0,15-0,20 mI).
posibilitatea de a anestezia simultan mai muli
dini fr a supradoza anestezicul.
lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (teritoriul anesteziat se reduce la fibromucoasa gingival, osul alveolar i pachetul vasculo-nervos
dentar).

Rgura 1.12. Anestezie

intraligamentar.

Anestezia intraosoas este o anestezie

rar fo[ositd, de obicei la mandibuld 3 , prin care
se urmdrete infiltraia soluiei anestezice n
spongioasa osoaSd prin traversarea corticalei
(Fig. 1.13).

Anestezia troncular periferic

Anestezia troncular perifericd este o
anestezie [oco-regionald prin infiltraie n care
soluia anestezicd acioneazd pe traiectul unui
nerv ntrerupnd conductibilitatea i determinnd anestezie n zona n care acesta se distribuie. Spre deosebire de celelalte tipuri de
anestezii discutate anterior care se adreseaz fifetelor nervoase terminale, anestezia troncular
periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile
sale (Fig. 1.14).

Figura 1.14. Reprezentarea

a nervului trigemen

Deoarece are o durat de aciune mai mare

nu deformeazd regiunea anesteziatd, anestezia
troncular perifericd permite efectuarea unor manopere terapeutice pe teritorii mai ntinse i ntrun interval de timp mai larg. Orice tehnic de
anestezie troncu[ard perifericd trebuie descrisd prin
cteva elemente legate de repere, locul de puncie,
direcia acului, profunzimea introducerii lui i cantitatea de anestezic administrat. Repere[e care
ghideaz locul de puncie pot fi principale sau
eseniale fiind reprezentate de elementele osoase
de la nivelul craniului i care rmn stabile pe tot
parcursul vieii. Reperele secundare sunt constituite de dini i pri moi. Ori de cte ori anesteziile
troncu[are se efectueazd de-a lungul ramurilor nervilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poart
denumirea de anestezii troncu[are periferice. Anestezia acestor nervi la ieirea din baza craniului
(gaura rotund pentru nervu[ maxilar i gaura ova[
pentru nervul mandibular) constituie anestezia
troncular bazat. Anesteziile tronculare baza le
larg utilizate n chirurgia oro-maxilo-facia[ nainte
de dezvoltarea i perfecionarea anesteziei generale, sunt astdzi tehnici ce aparin istoriei.
i

Figura 1.13. Anestezie intraosoasd - reprezentare schematic.

Indicaii[e i teritoriul anesteziat sunt similare cu cele ale anesteziei intraligamentare. n
fapt cele doud tehnici (intraligamentard i intraosoasd) sunt versatile, indicaia uneia sau alteia fiind dat de posibilitile tehnice de
infiltraie. Dacd n anestezia intraligamentar se
folosete o sering special cu arc, anestezia intraosoaSd presupune un perforator cu mandren
care strbate cortica[a i permite substanei
anestezice Sd ajungd intraosos la nivelul spongioasei. Perioada de instalare este scurtd (aproximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei
variaz de [a 15 la 45 de minute.

schematic

24

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Anestezia troncular periferic

la maxilar
Anestezia nervilor alveolari
su pero-posteriori
La nivelul arcadei superioare, regiunea
molarilor este frecvent anesteziat printr-o tehnic definit curent n medicina dentar drept
anestezia "la tuberozitate", procedeu ce vizeaz
nervii alveolari supero-posteriori.
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii superiori cu osul alveolar, fibromucoasa vestibuIar , peretele posterior al sinusului maxilar i
mucoasa sinusal adiacent_ lnconstant nu se
anesteziaz rdcina mezio-vestibular a molarului de ase ani, uneori ns anestezia poate cuprinde parial sau total i zona premolariloL
Anestezia "la tuberozitate" este indicat
pentru proceduri terapeutice stomatologice sau
chirurgicale la nivelul regiunii molarilor superiori, atunci cnd anestezia plexal este inefi-

Pacientul este aezatn fotoliul dentar cu

capul n uoar extensie, gura ntredeschis i
mandibula uor deviat de partea unde se va
face puncia anestezic, astfel nct coronoida
s nu blocheze accesul n zona molar.
Prile moi labio-geniene se ndeprteaz
cu indexul minii stngi cnd se practic anestezia "la tuberozitate" din dreapta i cu polieele
pe partea stng, pulpa degetului fixnd reperul osos (creasta zigomato-alveola r) (Fig. 1.15).

cient_

Contraindicaiile acestei tehnici se refer

la prezena unor procese inflamatorii sau tumorale localizate n treimea distal a vestibulului
superior sau retrotuberozitar_ Datorit condiiilor
anatomice locale (plexul venos pterigoidian),
anestezia "la tuberozitate" este contraindicat
la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, etc.)
Anestezia nervilor alveolari superio-posteriori se poate efctua pe dou ci: oral i cutanat (extern). Anestezia "la tuberozitate" pe
cale cutanat se efectueaz extrem de rar att n
medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilofacial actual.
Puncia anestezie se face n obraz naintea rnuchiul. ui maseter, sub marginea inferioar
a osului zigomatic i distal de creasta zigomatoalveolar fr a perfora mucoasa jugal.
Poate fi indicat atunci cnd afeciunile
asociate statusului general contraindic anestezia general , riscul fiind mult mai mare dect beneficiul. n contextul sus menionat, procedeul
cutanat este indicat cnd exist obstacole la nivelullocului de puncie pe cale oral (abcese, tumori, trismus).
n practica curent, calea oral este cel
mai frecvent folosit. Reperele pentru anestezia
"la tuberozitate" sunt:
creasta zigomato-alveolar.
rdcina mezial a molarului de 12 ani.
mucoasa mobil.

Figura 1.15. Anestezia "la tuberozitate":

a, b - reprezentare schematic ;
c - imagine clinic

Puncia

se face n mucoasa mobil deasupra rdcinii meziale a molarului de 12 ani,

distal de creasta zigomato - alveolar.
Direcia acului este oblic n sus, napoi i
nuntru, fcnd un unghi de 45 cu planul de
ocluzie al molari lor superiori. Acul se introduce
cu o singur micare continu rezultat din combinarea celor trei u nu din trei micri diferite.
Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde
de-a lungul tuberozitii meninndu-se contactul osos pn la o profunzime de 2-2,5 cm.
Pe msur ce acul avanseaz se va aspira pentru
a controla dac acesta nu este ntr-un vas al plexului pterigoidian.lnjectarea soluiei anestezice
se va face progresiv, continuu, avnd n vedere
c filetele nervilor alveolari supero-posteriori
ptrund n os la nivele diferite. Cantitatea de
anestezic administrat este de 1,7-2 mI.
Ori de cte ori nu se menine contactul
osos sau anatomic plexul venos pterigoidian
este situat foarte jos, exist riscul producerii hematomului la tuberozitate. Acesta se formeaz
n urma hemoragiei aprute prin neparea cu
acul a plexului venos pterigoidian i are un caracter rapid extensiv, neexistnd o limitare
osoas strict a spaiului pterigo-maxilar.
Tratamentul de urgen const n msuri
de limitare a hematom ului prin comprimarea obrazului sub osul zigomatic cu podul palmei, asociat cu o compresiune oral printr-un tampon
plasat n fundul de sac vestibular superior. Este
indicat i un tratament medicamentos antibiotic
i antiinflamator pentru a preveni suprainfectarea hematomului.

Anestezia nervului nazopalatin

Gingivo-mucoasa palatinal este inervat
n zona anterioar de nervul nazopalatin al lui
Scarpa care iese n bolt prin orificiul canalului
nazopalatin, profund de papila interincisiv, la
1 cm posterior de limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determin insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul
liniei mediene pn la caninul de partea respectiv inclusiv. Caninul superior se gseste,
din punct de vedere al inervrii mucoasei palatinale, la intersecia zonei de aciune a doi
nervi: nazopalatin Scarpa i palatin mare (an terior), astfel nct pentru extracie va fi necesar anestezierea ambilor nervi.
La nivelul cavitii orale, papila incisiv
acoper gaura incisiv situat pe linia median,
imediat napoia incisivilor centrali. Cele dou canale incisve care se unesc la nivelul gurii incisive sunt apoi desprite printr-o Iarn osoas
subire i iau o direcie oblic n sus, napoi i
nafar deschizndu-se pe planeul foselor nazale, de o parte i de alta a septului nazal, imaginea pe seciune frontal fiind "V" sau "Y".
Teritoriul anesteziat se refer la treimea
anterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia
posterioar fiind o linie transversal de la canin
la canin.
Anestezia la gaura incisiv se indic n
asociere cu anestezia plexal sau troncular periferic a nervilor infraorbitati pentru intervenii
n regiunea grupului dinilor frontati superiori.
n medicina dentar procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (gaura palatin anterioar) se practic pe cale oral.
Puncia anestezic se face la nivelul papilei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta
fiind situat (Fig. 1.16):

Figura 1.16. Anestezia la gaura

a - reprezentare schematic;
b - imagine clinic

incisiv.

26

AN ESTEZIA N MEDICINA DENTAR

- pe linia median, palatinal, ntre incisivii centrali superiori.

-la 0,5 cm napoia i deasupra coletului incisivilor centrali superiori.
Acest procedeu anestezic este destul de
dureros datorit inervaiei bogate de la nivelul papilei, aderenei fibromucoasei palatine i a lipsei
esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopul
combaterii durerii provocate de puncia anestezic este necesar anestezia de contact, puncia
pe marginea papilei i injectarea ct mai lent.
Acul va fi introdus din lateral pe marginea
pa pilei incisve, la 0,5 cm napoia i deasupra
marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se d acului o direcie n sus, napoi i n afar,
intrnd n canalul incisiv pe o distan de aproximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisi
vului central i se introduce 0,20-0,50 mi soluie

Metode alternative de anestezie a n.

nazopalatin
Din dorina de a nlocui puncia pa latin,
sa descris procedeul de anestezie prin imbibiie
a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale
(procedeul Escot), napoia pragului narinar cutanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig.
1.17) de anestezie prin puncie la nivelul mu coasei nazale de la acelai nivel. Aceste tehnici
sunt totui rar folosite n practica uzual stomatologic sau n chirurgia oro-maxilofaciaI, fiind
mai mult folosite n sfera ORL.

anestezic .

Tehnica de anestezie a nervului nazopa latin a fost modificat de unii autori pentru a o
face mai puin dureroas prin evitarea neprii
n jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie
puncia anestezic la nivelul frenului labial superior cnd introduce 0,2-0,3 mi anestezic,
ateapt cteva minute apoi face o punctie n pa
pila interdentar dintre incisivii centrali maxilari
pe creasta vestibular la baza frenului labial i
ptrunde perpendicular printre incisivi spre papila interincisiv din bolt, injectnd lent anestezic (0,3-0,4 ml). Dup cteva minute, dac
sensibilitatea zonei persist, se poate face o
puncie palatinal fr durere.

Figura 1.17. Anestezia n. nazopalatin prin

procedeul Hoffer.

Anestezia nervului palatin anterior

(nervul palatin mare)
Fibromucoasa palatinal din regiunea
(distal de canin) este inervat de
nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care
iese n bolt prin gaura palatin mare (gaura paposterioar

latin posterioar).

Anestezia nervului palatin mare (anestezia

la "gaura palatin") are ca indicaie anestezia fibromucoasei palatine n cele 2/3 posterioare, la
nivelul premolarilor i molarilor. Se asociaz de
obicein completarea unei anestezii plexale sau a
unei anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci cnd se fac manopere
terapeutice n regiunea posterioar a maxilarului.
Pentru anestezia la gaura palatin se folosesc urmtoarele repere:
- ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
-la 0,5 cm naintea marginii posterioare a palatului dur, n unghiul diedru format de creasta
alveolar cu lama orizontal a osului palatin .
- la 1 cm naintea crligului aripii interne a apo-

Figura 1.18. Anestezia la gaura

palatin.

a - reprezentare schematic;
b - imagine clinic
fizei pterigoide.
Puncia anestezic se face n anul palatin n dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasa se nfund "n plnie" . Direcia acului va
fi n sus, napoi i uor nafar, seringa ajungnd
n dreptul comisurii de partea opus. Nu se
urmrete ptrunderea n canal, 0.5 mI de substan anestezic fiind suficient pentru a obine
anestezia n acest teritoriu (Fig. 1.18).
Literatura de specialitate citeaz cteva
accidente minore ce se pot produce prin aceast
tehnic de anestezie:
hemoragie prin neparea vaselor palatine, hemostaza realizndu-se prin compresie digital
timp de cteva minute.
injectarea brusc a unei cantiti mari de anestezic duce la decolarea mucoperiostului, existnd riscul de necroz limitat a fibromucoasei
palatine.
infiltrarea vlului moale cu producerea unui
edem tranzitoriu, atunci cnd se ptrunde cu
acul ctre posterior.

Figura 1.19. Anestezia prin

infiltraie

coasei palatine. a - reprezentare

b - imagine clinic

Anestezia prin
palatine

infiltraie

a fibromu-

schematic;

a fibromucoasei

Se practic pentru fibromucoasa palatin

atunci cnd intervenia vizeaz o arie redus ca
ntindere (1-2 dini).
Puncia anestezic se efectueaz la 1 cm
de marginea gingival, acul fiind inut perpendicular pe os. Avnd n vedere aderena fibromucoasei palatine fa de planul osos,
injectarea brusc a unei cantiti mari de anestezic provoac distensia fibromucoasei cu dedoare periostal, factori de risc n apariia
necrozei de mucoas la acest nivel (Fig. 1.19).
Cantitatea de substan anestezic recomandat n acest tip de anestezie este de 0,300,50 mI.

28

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Anestezia nervilor alveolari superoanteriori (nervului infraorbital)

Nervul infraorbital reprezint poriunea
nervului maxilar care strbate canalul infraorbi taI i se exteriorizeaz la nivelul gurii infraorbitale dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri
nazale, ramuri labiale superioare i nervii alveolari supero-anteriori care sunt rspunztori de
sensibilitatea dinilor frontali. Inconstant exist
i nervul alveolar supero-mijlociu care asigur
inervaia premolarilor i rdcinii mezio-vestibulare a primului molar. Aria de anestezie va cuprinde astfel urmtoarele structuri anatomice:
dinii frontali superiori (incisiv central, lateral,
canin) de partea anesteziat.
procesul alveolarntre linia median i primul
premolar (atunci cnd nervul alveolar superomijlociu este inexistent).
mucoasa vestibular i periostul n aceast
zon.

peretele anterior al sinusului maxilar i mucoasa care Yl tapeteaz.

jumtate din buza superioar.
aripa nasului.
pleoapa inferioar.
Anestezia nervului infraorbital (anestezia
la "gaura infraorbitaI") are ca indicaie principal practicarea de manopere terapeutice n teritoriul de inervaie al acestui nerv. Interveniile
chirurgicale din aceast zon necesit frecvent
completarea prin infiltraie a fibromucoasei palatine, iar atunci cnd este interesat incisivul
central este necesar anestezia nervului nazopalatin sau chiar anestezia plexal vestibular.
Anestezia nervului infraorbital este efectuat n mod frecvent n medicina dentar pe
cale oral, iar n chirurgia oro-maxilo-faciaI pe
cale cutanat.
Gaura infraorbital este situat:
la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior.
la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern a
marginii infraorbitale, sub sutura zigomato-

ptrunzndu-se n gaura infraorbital. Pe tot parcursul efecturii acestei tehnici indexul minii
stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-se astfel
momentul ptrunderii aculuin canal. Pentru anestezia dinilor frontali este necesar ptrunderea n
canal pe o distan de 6-10 mm ntruct nervii alveolari supero-anteriori i eventual supero-mijlocii
se desprind n canal la acest nivel. Dac nu se
poate ptrunde n canal, anestezia va fi incomplet, limitat doar la prile moi (Fig. 1.20).
Puncia anestezic pe cale cutanat se
practic medial i inferior de gaura infraorbital,
n dreptul aripii nazale, la 05-1 cm n afara
anului nazogenian (Fig. 1.21).
Acul va strbate prile moi i va lua contact
cu osul dndu-i-se o direcie n sus, napoi i n
afar ptrunznd n canal nu mai mult de 0,5-1 cm
pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului n
orbit. Pentru a evita acest accident, indexul
minii stngi se va poziiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, n timp ce poticele repereaz gaura infraorbital. Dac vrful acului
ptrunde n orbit i substana anestezic este
injectat n grsimea orbitar poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a nervului oculomotor comun. n mod cu
totul excepional se poate produce lipsa temporar a vederii prin anestezia nervului optic.

tal

Figura 1.20. Anestezia la gaura infraorbipe cale oral.

tal

Figura 1.21. Anestezia la gaura infraorbipe cale extern (cutanat).

maxilar .

la 5 mm nuntrul liniei verticale mediopupilare.

pe linia vertical care trece ntre cei doi premolari superiori.
pe aceeai vertical care unete gaura supraorbitar cu gaura mentonier.
Puncia anestezic pe cale oral se practic
n fosa canin, n mucoasa mobil, deasupra i lateral de vrful rdcinii caninului. Dup ce se ia
contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,
acul avnd o direcie n sus, napoi i n afar

Anestezia troncular periferic la

mandibul

Anestezia nervului alveolar inferior

(anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este
una dintre cele mai folosite tehnici n practica
curent attn medicina dentar ct in chirurgia oro-maxilo-faciaI.
Teritoriul anesteziat permite intervenii
asupra osului, dinilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonier la linia median)
pe o hemiarcad, precum i a prilor moi labiomentoniere, cu excepia ariei inervate de nervul
bucal (mucoasa vestibular distal de gaura men-

tonier).
Aceast

anestezie este practicat n mod

frecvent pe cale oral n medicina dentar. Este
destul de rar folosit n prezent pe cale cutanat
n chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd procesele
inflamatorii sau tumorale nsoite de trismus nu
permit accesul la locul de puncie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
creasta temporal, medial i posterior de marginea anterioar a ramului mandibular.
plica pterigomandibular situat de-a lungul
amrginii anterioare a muchiului pterigoidian
intern.
planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul minii stngi,
cnd anestezia se practic pe partea dreapt,
sau cu policele cnd anestezia se efectueaz pe
partea stng, se repereaz marginea anterioar
a ramului mandibular, degetul rmnnd fixat
ntre marginea anterioar i creasta temporal,
innd n tensiune prile moi (Fig. 1.22).
Locul de puncie este ntre creasta temporal i plica pterigomandibular la 1 cm deaupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la
pacientul dentat i la 1,5 cm fa de creasta
edentat.
Direcia

acul.ui este la nceput sagital anteroposterior pn cnd se ia contact cu osul n

zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd
paralel cu arcada inferioar. Acul. va progresa n
contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa
intern ramului mandibular i, pe msur ce
ptrunde, datorit oblicitii acestuia, necesitatea meninerii contactului osos, va deplasa progresiv corpul seringii ctre linia median a
mandibulei, ajungnd chiar n dreptul caninilor
sau premolarilor arcadei opuse, n funcie de
oblicitatea ramului mandibular.

Figura 1.22. Anestezia la spina Spix.

a - reprezentare schematic;
b - imagine clinic
Injectarea anestezicului ncepe n momentul n care acul atinge osul. La 1 cm n profunzime se anesteziaz nervullingual, apoi la
1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior.
Aceast tehnic clasic de anestezie a
nervului alveolar inferior presupune obligatoriu
i anestezia nervului bucal pentru orice intervenie chirurgical dento-alveolar, n zona lateral a mandibulei.
Greelile de tehnic care duc la neinstalarea anesteziei se datoreaz n principal nerespectrii locului de puncie i a direciei acului,
astfel:
puncia efectuat mai jos nu va intercepta nervul alveolar inferior la intrarea n canalul mandibular i anestezia nu se instaleaz.
puncia efectuat mai sus va determina anestezia nervului auriculotemporal (anestezia pa-

30

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

vilionului auricular) sau paralizia muchiului

maseter.
puncia efectuat prea lateral (n afar) va duce
la propti rea acului n marginea anterioar a ramului mandibular, fr instalarea anesteziei
pe traiectul nervului alveolar inferior.
puncia efectuat prea medial (nuntru) de
plica pterigomandibular va determina o anestezie la nivelullaterofaringelui nsoit de tulburri de deglutiie.
puncia efectuat prea profund (2,5- 3 cm) va
infiltra glanda parotid cu anestezia nervului
facial i pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore).
Putem considera drept accidente ale
punciei anestezice la spina Spix:
ruperea acului, n prezent extrem de rar
avnd n vedere noile tipuri de ace folosite.
neparea pachetului vasculo-nervos cu producerea fie a unei hemoragii i a unui hematom
de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tranzitorii.
ptrunderea substanei anestezice n vas va
duce la antrenarea substanei anestezice n circulaie producnd tahicardie, paloare,lipotimie.
Pe lng tehnica clasic descris exist
tehnici alternative care permit anestezia simultan, printr-o singur puncie anestezic, a nervilor alveolar inferior, bucal i lingual.
Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultan a acestor nervi este tehnica Veisbrem (Fig. 1.23).

Figura 1.23. Anestezia la tuberozitatea

mandibulei Weisbrem.
Avnd n vedere raporturile de vecintate
ale celor trei nervi la nivelul tuberozitii mandibulare, cu aceeai dispunere dinspre anterior
spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior) reperele sunt identice cu cele ale anesteziei la spina Spix, ns difer doar locul de
puncie .

Tuberozitatea

mandibular

este o proea ra mului mandibular,la jumtatea distanei dintre

incizura sigmoid i spina Spix, la intersecia a
dou creste care coboar de pe faa intern a
apofizei coronoide i respectiv care coboar de
la nivelul condilului mandibular.
Se repereaz plica pterigomandibular i
marginea anterioar a ramului mandibular,
puncia anestezic practicndu-se ntre aceste
dou repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al
molari lor superiori sau la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienii
la care lipsesc molarii superiori, puncia se practic la 1,5 cm sub creasta alveolar superioar.
Direcia acului este perpendicular pe
planul mucos, astfel nct corpul seringii se afl
n dreptul primului molar de partea opus. Acul
ptrunde aproximativ 1,5 cm lund contact osos
la nivelul tuberozitii mandibulare. Aici se las
o prim cantitate de anestezic pentru nervullingual i alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4
mm injectndu-se restul soluiei anestezice pentru nervul bucal.
Astzi, folosirea cu predilecie a seringilor
pentru carpule i ac atraumatic, impune utilizarea acestei tehnici n detrimentul celei clasice,
deoarece att flexibilitatea acului ct i mrimea
ansamablului sering, carpul , ac nu permit
manevrele descrise n tehnica clasic (anestezia
la spina Spix).
n 1973, George Gaw-Gates a descris o
tehnic simultan de anestezie a nervilor alveoIar inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal.
Puncia se realizeaz n mucoasa obrazului la ntlnirea liniei ce unete tragusul cu comisura bucal cu o linie ce trece la jumtatea
distanei dintre plica pterigomandibular i tendonul de inserie a temporalului.
Direcia acului este napoi i n afar, corpul
seringii ajungnd n dreptul canin ului sau premolarului de partea opus. Acul ptrunde n profunzime aproximativ 3- 3,5 cm ajungnd la inseria
muchiului pterigoidian extern pe faa intern a
condilului, unde se Ias depozitul anestezic.
Aspiraia pentru acest procedeu este obligatorie deoarece dac se ptrunde mai mult
exist riscullezrii arterei maxilare interne.
De-a lungul timpului au mai fost descrise
i alte tehnici de anestezie simultan (procedeul
Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar
treptat la aceste tehnici s-a renunat datorit
noilor substane anestezice cu un grad ridicat de
difuziune tisular.
minen osoas 10cal. izat

pe

faa intern

Anestezia nervului alveolar inferior pe

clasic prin cele trei posibiliti de abord (submandibular, rertromandibular i superior) este practicat n mod cu totul
excepional astzi, i numai n chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd abordul oral nu este posibil.
Performanele actuale realizate n anestezia general, confortul pacientului dar i al medicului operator au scos practic din uz aceste
procedee pe cale cutanat.
cale

cutanat descris

Anestezia nervului bucal

n medicina dentar, n practica curent,
anestezia nervului bucal este o anestezie de
completare pentru mucoasa gingivoalveolar situat distal de gaura menton ier, atunci cnd se
practic intervenii de chirurgie dento-alveolar_
Practic, anestezia de completare se realizeaz printr-o puncie anestezic n vestibulul
inferiorn zona n care urmeaz s se intervin,
substana anestezic fiind injectat submucos
(Fig. 1.24).

Anestezia nervului lingual n

bucal

Nervullingual se anesteziaz de obicei

cu nervul alveolar inferior prin procedeele
descrise anterior.
Anestezia separat a nervului lingual se
practic preponderent n chirurgia oro-maxilofacial pentru intervenii chirugicale asupra
planeului bucal i limbii.
Teritoriul n care se obine anestezia este:
versantullingual al crestei alveolare de la ultimul molar la linia median.
mucoasa hemiplaneului bucal.
regiunea presulcal a hemilimbii de partea

odat

anesteziat.

Puncia anestezic se realizeaz n anul

mandibulo-lingual n dreptul ultimului molar,
direcia acului fiind napoi i uor n afar spre
os, ptrunznd submucos aproximativ 1 cm.
a variant a acestei tehnici este descris
de Dan Theodorescu pentru poriunea anterioar a planeului bucal unde nervul este situat

Figura 1.24. Anestezia nervului bucal.

Literatura de specialitate descrie i tehnica pe cale oral ct i tehnica pe cale cutanat
ns, n mod uzual, anestezia singular a nervului bucal nu se justific. Subliniem nc o dat
faptul c anestezia nervului bucal este numai o
anestezie de completare n procedeul clasic de
anestezie la spina Spix.

planeul

Figura 1.25. Anestezia nervului lingual n

anterior, procedeul Dan Theodorescu.
a - reprezentare schematic;
b - imagine clinic
planeul

32

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

superficial. Puncia anestezic se efectueaz n

dreptul canin ului sau primului premolar, n un
ghiul de rsfrngere a mucoasei procesului al
veolar spre planeu (Fig. 1.25).
Nervul lingual este anesteziatn mod nor
mal odat cu anestezia nervului alveolar inferior
la spina Spix, unde se gsete la circa 1 cm an
terior fa de acesta. Nervullingual se mai poate
anestezia n locurile unde este mai superficial n
planeul bucal. Una din locaii ar fi n planeul
bucal, n anul mandibulolingual n dreptul
molarului de minte, inainte de a ptrunde pe sub
muchiul milohioidian in loja submandibular.
Pacientul este aezat pe fotoliu i cu gura larg
deschis; cu mna ajuttoare i oglinda se
deprteaz limba astfel nct s avem vizibilitate
la nivelul planeu lui n dreptul molarului de
minte. Puncia se efectueaz n planeu,
aproape de creasta alveolar, ptrunznduse 1
2 mm submucos i se depun 0,50,8 mi anestezie. Anestezia se instaleaz n circa 12 minute i
cuprinde hemilimba, hemiplaneul i mucoasa
crestei alveolare de pe versantullingual de par
tea respectiv.
n interveniile pe planeul anterior se
poate folosi tehnica "Dan Theodorescu", ce
presupune anestezia filetelor terminale ale ner
vului lingual.

Anestezia nervului mentonier i

incisiv (anestezia la gaura
mentonier)
La nivelul gurii mentoniere nervul alveo
Iar inferior se bifurc n nervul incisiv care re
prezint de fapt poriunea terminal a acestuia,
intraosoas i nervul mentonier care iese prin
orificiul mentonier i asigur sensibilitatea
prilor moi respectiv hemibuza inferioar i re
giunea mentonier.
Teritoriul n care se obine anestezia este
reprezentat de dinii frontali inferiori de partea
anesteziat (canin, incisiv lateral, incisiv central
i uneori primul premolar), procesul alveolar i
fibromucoasa vestibular ntre gaura mento
nier i linia median, hemibuza inferioar i te
gumentul regiunii mentoniere de partea
respectiv.

Acest procedeu anestezic este indicat n

urmtoarele situaii:

completarea anesteziei nervului alveolar infe

rior cnd se efectueaz proceduri terapeutice
la nivelul liniei mediene, prin infiltraie la
gaura mentonier opus.

intervenii chirurgicale labiomentoniere cnd

anestezia local prin infiltraie deformeaz
prile moi.
Gaura mentonier este situat pe faa ex
tern a corpului mandibulei la jumtatea
nlimii osului ntre rdcinile celor doi premo
lari. La edentai, gaura mentonier este situat
frecvent la mijlocul distanei dintre simfiza men
tonier i marginea anterioar a muchiului ma
seter. Uneori, datorit atrofiei accentuate a
procesului alveolar, gaura mentonier poate
ajunge foarte aproape de creasta alveolar, sau
chiar pe creast, sub mucoasa gingival.
Anestezia la gaura mentonier se poate
practica pe cale oral sau pe cale cutanat.
n medicina dentar se practic de obicei
calea oral, cu toate acestea fiind un procedeu
anestezic mai rar folosit.
Puncia anestezic pentru calea oral se
practic n vestibulul inferiorn mucoasa mobil
n dreptul rdcinii meziale a primului molar.
Acul va avea o direcie oblic n jos, nuntru i
nainte, fcnd un unghi de 1520 cu axul pre
molarului doi i avnd astfel nclinarea cores
punztoare canalului mentonier care privete n
sus, napoi i n afar. Dup traversarea mucoa
sei se atinge planul osos i prin tatona re se
ptrunde n gaura mentonier. n momentul n
care acul se angajeaz n canal, acesta devine
fix, iar pacientul acuz o fulguraie n dinii inci
sivi. Se injecteaz o cantitate de 0,51 mi soluie
anestezic (Fig. 1.26).

Figura 1.26. Anestezia la gaura

cale oral.

mentonier

pe

Injectarea soluiei anestezice la nivelul

mentoniere produce numai anestezia a
prilor moi, n timp ce ptrunderea n canalul
mentonier produce i anestezia dinilor i procesului alveolar.
Calea cutanat, frecvent folosit pentru
tratamentul nevralgiei trigeminale cu zon "tri
gurii

gger" la nivelul gurii mentoniere, dar i pentru

interveniile chirugicale pe esuturile moi labiomentoniere, este mai uor de efectuat avnd n
vedere poziia i orientarea gurii i a canalului
mandibular (Fig. 1.27).

Anestezia plexului cervical superficial

cervical superficial asigur
inervaia superficial a poriunii anterolaterale
cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale
(2-(4. Din plexul cervical superficial se desprind
(la nivelul marginii posterioare a m. sternocleidomastoidian) patru ramuri:
nervul occipital mic - inerveaz regiunea masPlexul

toidian i occipital;

nervul auricular mare -

inerveaz

mastoidian, parotidian i

regiunea
cele dou fee ale

pavilionului urechii;
nervul transvers al gtului - inerveaz regiunea supra- i subhioidian;
ramul supraclavicular (nervul supraclavicular)
- inerveaz regiunile supra i subclaviculare
i umrul.

Figura 1.27. Anestezia la gaura mentonier pe cale extern (cutanat).

Puncia anestezic

se face cutanat n renapoia i deasupra

gurii mentoniere la aproximativ 2 cm napoia
comisurii bucale.
Direcia acului va fi n jos, nuntru i nainte, traversnd prile moi pn se ajunge pe
planul osos. Prin tatonare se ptrunde n gaura
mentonier 0,5-1 cm unde se Ias depozitul
anestezic.
giune

genian inferioar,

Anestezia nervului maseterin

Prezena trismusului necesit uneori
anestezia nervului maseterin, nerv motor, abordat la incizura sigmoid alturi de nervul temporal i cei doi nervi pterigoidieni intern i
extern.
Puncia anestezic se practic sub arcada
zigomatic, irnediat naintea tuberculului zigomatic anterior.
Soluia anestezic se injecteaz imediat
dup atingerea muchiului maseter, pn la o
profunzime de 2,5 cm, unde se las 2-3 mI
soluie anestezic. Dac se nainteaz cu acul
nc 1 cm se anesteziaz muchiul temporal
mpreun cu rnuchii pterigoidieni, medial i lateral.

Anestezia plexului cervical superficial este

uneori necesar pentru intervenii minore la
nivel cervical. Pacientul va fi aezat n decubit
dorsal, cu capul rotat n partea opus interveniei. Pentru a identifica locul punciei, se vor
urmri ca repere de suprafa procesul mastoid
i tuberculul Chassaignac (al vertebrei (6). Se
palpeaz marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian i de-a lungul ei se imagineaz o
linie care unete cele dou repere descrise anterior. Emergena celor patru ramuri (punctul
Erb) este situat pe aceast linie, la jumtatea
distanei ntre cele dou repere. Se va ptrunde
cu acul numai superficial, ca ntr-o anestezie "de
baraj", care se va extinde 2- 3 cm cranial i caudaI de reperul descris. Nu se va ptrunde cu acul
n profunzime (nu mai mult de 1-2 cm).

Anestezia plexului cervical profund

Anestezia plexului cervical profund este
de fapt un blocaj anestezic paravertebral (2-(3(4, n apropierea emergenelor vertebrale ale
acestor nervi. Anestezia plexului cervical profund va avea ca rezultat n mod evident i anestezia plexului cervical superficial.
Aceast anestezie este indicat pentru ligatura carotidei externe i alte intervenii de
durat scurt sau medie la nivel cervical: limfadenectomie, extirparea unor chisturi cervicale
etc.
Plexul cervical este format din trunchiurile
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se
situeaz pe faa anterioar a primelor patru vertebre, deasupra m. ridictor al unghiului scapu-

34

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

lei i m. scaleni, i sub m. sternocleidomastoidian. Anestezia plexului cervical intereseaz

n fapt C2-(3-C4, deoarece Cl este n principal
motor i nu este anesteziat prin aceast tehnic.
Din plexul cervical se desprind att ramuri superficiale (care formeaz plexul cervical superficia!), ct i ramuri profunde. Ramurile plexului
superficial inerveaz tegumentul i structurile
imediat subiacente ale gtului, capului i regiunii scapulare. Ramurile profunde inerveaz
structuri cervicale profunde, inclusiv musculatura anterioar a gtului, precum i diafragmul
(prin nervul frenic).
Pacientul va fi poziionat n decubit dorsaI, cu capul rotat n partea opus interveniei .
Reperele de suprafa sunt: mastoida, procesul
transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) i
marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian. De obicei, tuberculul Chassaignac se palpeaz uor n spatele captului clavicular al m.
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan orizontal ce trece prin marginea inferioar a cartilajului cricoid. Se palpeaz marginea posterioar
a m. SCM i se imagineaz (sau se traseaz) o
linie de-a lungul acesteia, de la mastoid la tuberculul Chassaignac. Pe acest segment, reperele sunt urmtoarele : C2 la 2 cm inferior de
mastoid, (3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumentul i esutul subcutanat vor fi fixate ntre index
i police. Se ptrunde cu acul orientat totdeauna
spre caudal (pentru a evita ptrunderea n canalul medular) i se avanseaz ncet pn se
ajunge n contact cu procesul transvers al respectivei vertebre. Se retrage acul2 -3 mm, se verific prin aspiraie neptrunderea ntr-un vas de
snge i apoi se injecteaz 3-4 mI soluie anestezic. Se repet procedura pentru fiecare dintre cele trei repere (Fig. 1.28).

Figura 1.28. Anestezia plexului cervical profund

n majoritatea cazurilor, procesele transverse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, folosind aceast tehnicd . Nu se va ptrunde
niciodat mai profund de 2,5 cm, pentru a nu
leza artera vertebral sau chiar coninutul medular.
Nervul auriculo-temporal poate fi anesteziat printr-o infiltraie subcutan situat n faa
pavilionului urechii, posterior de artera zigomatic. Nervul auricular mare i occipital inferior
pot fi anesteziai printr-o infiltraie retroauricuIar.

Complicaiile

anesteziei plexului cervical

Regiunea cervical este binevascularizat

i absorbia anestezicului local este important,
de aceea doza de anestezic folosit nu trebuie
s depeasc doza maxim admis. Principalul risc l reprezint injectarea anestezicului n
artera vertebral, ceea ce produce constant convulsii chiar la cantiti foarte mici de anestezic.
Injectarea intrarahidian produce o rahia nestezie total.
Difuzarea anterioar a soluiei produce
blocul nervului laringeu superior cu modificarea
vocii, sau a simpaticului cervical cu apariia sindromului C/aude-Bernard-Horner.
Extinderea anesteziei la plexul brahial,
format din ultimii patru nervi cervicali, se manifest prin anestezia umrului asociat cu un deficit moderat n teritoriul C5-C6 (flexia
anteb rau lu O.
Pareza de hemidiafragm este practic constant, fr consecine la pacienii normali, dar
putnd decompensa o afectare respiratorie preexistent (anestezia nervului freniC).

Accidente i complicaii
ale anesteziei loco-regionale
n principiu, se presupune c anestezia
un risc minim n inducerea unor accidente sau complicaii locale, risc
apreciat de majoritatea specialitilor sub 1%.
Uneori ns, medicul este nevoit s intervin chirugicalla pacienii decompensai sau insuficient compensai din cauza unei urgene:
supuraii, traumatisme, hemoragii etc.
n aceste situaii, ca i n cazul pacienilor
examinai superficial sau a celor care au negat
existena unor afeciuni, este posibil s apar o
serie de accidente sau complicaii n momentul
sau imediat dup practicarea anesteziei.
De regul, accidentele sau complicaiile
anesteziei loco-regionale se datoresc aciunii locale a substanelor administrate, lezrii traurnatice a esuturilor sau a unor greeli de
10co-regional prezint

neparea trunchiului nervos sau a tecii

nervoase
Accidentul apare mai frecvent n cazul
anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci
cnd trunchiul nervos se gsete ntr-un canal
osos (anestezia nervului mentonier, anestezia
nervului incisiv, anestezia nervului palatin,
anestezia nervului infraorbital).
n timpul punciei anestezice , bolnavul
acuz o durere fulgurant local sau iradiat n
teritoriul nervului respectiv. i n primul rnd n
dinii afereni teritoriului de inervare.
Datorit injectrii intra sau peri nervoase,
anestezia se instaleaz foarte rapid iar durerea
este de scurt durat i dispare odat cu instalarea anesteziei.
Anestezia este prelungit ca durat (5-6
ore), iar uneori accidentul poate provoca procese
de nevrit traumatic, n cazul.anesteziilor tronculare periferice.

tehnic.

n scop didactic, aceste accidente i compot fi sistematizate astfel:

accidente locale;
complicaii locale;
accidente generale.

neparea sau traumatizarea esuturilor

plicaii

Accidente locale ale

anesteziei loco-regionale
1. Durerea
Poate fi produs n momentul introducerii acului sau al injectrii soluiei anestezice i
poate fi prevenit prin respectarea strict a protocoalelor fundamentale ale injectrii atraumatice.

Etiologie
Folosirea unor ace cu bizoul teit.
Injectarea rapid a soluiei anestezice.
Ace cu asperiti, dup ce acestea au luat
contact cu osul i, apoi, cnd sunt retrase, dila-

Orice puncie anestezic produce un anumit traumatism esutului prin care trece. Prin urmare, punciile repetate sau folosirea unor ace
cu bizoul teit se vor corela cu o inciden mai
mare de dilacerare a fibrelor musculare, aponevrozelor sau ligamentelor provocnd durere n
momentul injectrii sau al retragerii acului.

Distensia brusc
esuturilor

sau dilacerarea

Injectarea cu presiune sau introducerea

unor cantiti anestezice excesive pot produce
distensia brusc a esuturilor moi, manifestate
clinic prin dureri vii n timpul injectrii.
Acestea se pot produce de obicei n zone
cu esuturi inextensibile, aderente de planul
osos, cum ar fi fibromucoasa palatin, gingivomucoasa alveolar fix sau periostul.
Este util injectarea lent a soluiei anestezice, rata ideal este de 1 ml/min. i nu trebuie s depeasc 2 ml/min.

cereaz esutul.

Folosirea unor soluii prea calde sau prea

reci n raport cu temperatura camerei.
Injectarea unor soluii anestezice cu urme
de alcool sau de substane antiseptice.
Injecatarea din eroare a unor substane
toxice sau a unor soluii anestezice expirate.

Soluiile

anestezice

Unele substane anestezice pot produce

dureri violente, instanatnee, n momentul injectrii, dureri datorate pH soluiei anestezice,
urmelor de alcool sau a amestecrii cu alte
soluii antiseptice.

36

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Principala cauz a unei senzaii dureroase este pH -ul soluiei injectate n esuturile
moi.
pH-ul soluiei anestezice este de obicei n
jurul valorii de 5, n timp ce soluiile cu vasoconstrictor au un pH chiar mai acid, n jur de 3- 3,5.
Contaminarea carpulelor se poate produce cnd acestea sunt depozitate n alcool sau
alte soluii pentru sterilizare, cu difuzarea acestor soluii n interiorul carpulei.
Dei, de obicei tranzitorie, senzaia dureroas la injectarea anestezicului local indic
apariia iritaiei tisulare. Dac aceasta se datoreaz pH-ului soluiei, va dispare rapid, pe
msur ce se instaleaz anestezia. De obicei nu
se constat sensibilitate rezidual dup dispariia anesteziei.
Cnd durerea apare ca urmare a folosirii
soluiilor anestezice contaminate, exist o mare
probabilitate de apariie a leziunilortisulare, consecina ulterioar fiind trismusul, edemul postanestezic sau posibila parestezie tranzitorie.

Anestezia n

esuturile

inflamate

n esuturile inflamate exist edem inflamator iar anestezia n aceste esuturi este dureroas, deoarece se mrete i mai mult gradul
de distensie al esuturilor. Anestezicele locale
injectabile sunt sub form de sare, prin
adugare de HCI, care mbuntete solubilitatea n ap i stabilitatea.
Cnd anestezicul local este injectat n
esut, el este neutralizat de sistemele tampon
din fluidul tisular i o parte din forma cationic
este transformat n baz neionizat. Aceast
baz este cea care difuzeaz n nerv.
Inf!amaia este cea care duce la o aciditate n regiunea afectat. Deoarece produii inflamaiei reduc pH-ul , creterea aciditii are
urmtoarele efecte:

Modific produsii de inflamaie

Acetia

vor inhiba anestezia local prin

a fibrei nervoase. 8rown a
artat c exudatul inflamator crete conductibilitatea nervoas, prin scderea pragului de
rspuns nervos, efecte care poate duce la neinstalarea anestezeiei locale.

afectarea

Absorbtia mai rapid a anestezicului datorit faptului c:

Vasele sanguine din regiunea inflamat

sunt dilatate i, prin urmare, este posibil ca
anestezicul introdus local s prezinte nivele sanguine mai nalte dect n condiii normale.
Exist dou metode principale de obinere
a anesteziei n prezena inf!amaiei tisulare:
Prima metod const n administrarea
anestezicul.ui local la distan de zona inflamat .
Nu se recomand s se injecteze soluii
anestezice n zonele de inflamaie sau infecie,
deoarece este posibil s extind infecia n zonele neinteresate. Administrarea anestezicului
local la distan de zona inflamat are anse mai
mari s asigure o anestezie corespunztoare, deoarece condiiile tisulare sunt mai apropiate de
normal. n aceste situaii indicaia major pentru
controlul durerii este aceea de anestezie troncular periferic.

A doua metod const n injectarea unor

mai mari de anestezic n regiune, printro anestezie n baraj, aceasta asigurnd un
numr mai mare de baze nemodificate (neioinizate) , pentru a difuza prin teaca nervoas, crescnd astfel probabilitatea obinerii unei
anestezii locale adecvate.
cantiti

Erori de substan
Folosirea carpulelor micoreaz riscul inaccidentale a altor substane. Sunt citate
injectri de substane toxice din eroare, incident
ce poate fi evitat prin controlul atent al maracjului de pe fiol i nefolosirea acelora cu marcaj

jectrii
Limiteaz formarea

Baza

bazelor neionizate

neionizat ptruns

n fibra nerun pH normal i se reechilibreaz n baza neionizat i forma cationic.

Forma cationic va bloca canalele de sodiu. n
cazul inf!amaiei, vor exista puini cationi n interiorul tecii nervoase, astfel c este posibil s
se obin o anestezie incomplet. n mare, efectele generale sunt ntrzierea instalrii anesteziei i o posibil afectare a profunzimii
anesteziei.

voas ntlnete

direct

ters.

2. Leziuni vasculare
neparea vaselor
Perforarea accidentald a unui vas de
snge n cursul injectdrii unui anestezic local
este urmat de o extravazare sanguind n esu
turile nconjurdtoare_
Perforarea unei vene nu duce ntotdeauna
la apariia unui hematom, iarneparea vaselor
superficiale cutanate sau mucoase nu prezintd
o gravitate deosebit.
Strngerea la locul punciei poate fi opritd
prin compresie timp de 1-2 minute.
neparea unor vase profunde de calibru
mai mare, ndeosebi n cursul anesteziilor tronculare periferice, trebuie depistat la timp pentru a nu injecta soluia anestezicd direct n
circulaia general. De aceea este obligatorie aspirarea nainte de a se injecta soluia anestezicd.
Dac n sering se aspird snge, se va retrage
puin acul, reaspirndu-se. Cnd prin aspiraie a
ptruns mult snge n sering, amestecnduse cu soluia anestezic, este bine Sd se schimbe
att seringa ct i soluia, deoarece hemoglobina inactiveaz anestezicul. Injectarea accidentald intravasculard va determina concentraii
sanguine nalte de anestezic local, atinse ntr-o
perioad SCUrtd, ca re vor conduce la reacii acute
de supradozare, cu riscul unor accidente generale, ca i absena anesteziei n teritoriul pe care
se intervine, datoritd vehiculrii rapide a substanelor anestezice.

Hematomul
Factorul determinant n apariia hematomului ar putea fi densitatea esuturilor ce nconjoar vasul. lezat, ca i volumul acestuia.
n acest sens, hematomul apare rareori
dupd o anestezie n bolta palatind, datoritd densitdii esuturilor la acest nivel. Un hematom voluminos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau
venelorn cursul anesteziei tronculare periferice la
tuberozitate i n mod excepional la spin a Spix.
Extravazarea sanguind se produce pn cnd presiunea extravascular o depete pe cea intravascular sau pnd la formarea cheagului.
Unele tehnici prezintd un risc mai mare n
apariia hematomului.
Mai frecvent, hematomul se produce
dupd anestezia la tuberozitate i cu o inciden
mai SCdzutd dupd anestezia la spina Spix i
anestezia nervului mentonier, cnd acul frecvent
pdtrunde n canal.

Hematomul obrazului dup anestezia

la tuberozitate
n timpul anesteziei la tuberozitate se poate
produce lezarea prin nepare a plexului venos pterigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau
arterei maxilare interne situate posterior, medial
i superior de tuberozitatea maxilard. Fosa infratemporald n care se formeazd hematomul permite
acumularea unor cantiti mari de snge.
Hematomul se manifestd clinic prin
apariia unei tumefacii geniene, de obicei imediat dupd terminarea anesteziei, tumefacie ce
se poate extinde anterior i inferior.
Tratament

Nu se poate exercita presiune pe zona

lezatd

datorit localizrii.

Se va face imediat compresia regiunii geniene cu palma, timp de cteva minute. se introduce apoi n anul vestibular superior, un rulou
de comprese, ct mai distal posibil (de-a lungul
tuberozitdii). Se aplic un prinitz rece, meninut
printr-un pansament compresiv, pentru a exercita
presiune locald i pentru a favoriza vasoconstricia. Acest pansament se menine 24-48 de ore.
Zona nu va fi expus la cdldurd, pentru cel puin
ase ore postincident, deoarece cldura produce
vasodilataie i n consecin favorizeazd sngerarea, mdrind n volum hematomul.
Cdldura local poate fi ns utilizat dupd
48 de ore, ea avnd rol analgezic iar proprietdile
ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbiei.
Dup cele 48 de ore, se poate aplica un prinitz
cald pentru 20 de minute, la fiecare ord.
Cu sau fdr tratament medical, hematomul se resoarbe n general dupd 7-10 zile.
Muli autori recomandd administrarea antibioticelor pentru a preveni apariia unor complicaii
infecioase prin suprainfectarea hematomului.
Se va evita practicarea unor noi tratamente stomatologice pnd la remisia completd a
hematomului.

Hematomul dup anestezia la Spix

Manifestdrile clinice sunt orale i constau
n: tumefacie pe faa internd a ramului mandibuIar i posibil modificare de culoare a mucoasei.
Ca tratament se vor exercita presiuni pe faa
internd a ram ului mandibular, tratament antiflogistic local i antibioterapie n cazul hematoamelorvoluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.

38

AN ESTEZIA N M EDICINA DENTAR

3. Pareza faciala tranzitorie

Se produce n timpul anesteziei la spina
Spix, cnd injectarea se face prea profund, acul
fiind direcionat spre posterior, astfel nct substana anestezic ptrunde n glanda parotid i
infiltreaz ramurile terminale ale nervului facial,
anesteziindu-le. Semnele clincie caracteristice ale
acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoz,
coborrea comisurii bucale i dispariia micrilor
mimicii de partea afectat, cu asimetrie facial.
Pareza va dura cteva ore fiind dependent de
anestezicul utilizat, volumul de substan injectat i de vecintatea nervului facial. Pareza regreseaz treptat, disprnd spontan i complet.
Tulburrile motorii au o durat mai mare
cnd vasoconstrictorul din soluia anestezic
produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervului facial.
Incidentul poate fi prevenit prin respectarea tehnicilor de anestezie la spina Spix,
meninnd permanent acul n contact cu planul
osos, nainte de injectarea anestezicului local.

4. Pareza tranzitorie a nervului

auriculo-temporal
Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat
accidental n cursul anesteziei la spina Spix,
cnd se introduce acul mult mai sus. n acest caz
are loc o anestezie a regiunii temporale i a pavilionului urechii.

5. Tulburari oculare
Anestezia nervului infraorbital poate duce
uneori la producerea unor accidente prin difuzarea anestezicului n orbit sau chiar infiltraia
anestezic a nervului optic. Pacientul va prezenta
un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie,
diplopie i chiar pierderea temporar a vederii.
Tulburrile descrise sunt de scurt durat, remisia avnd loc n 1-1,5 ore, fr tratament.
n anestezia nervului infraorbital, atunci
cnd acul ptrunde accidental n orbit pot fi
nepate esuturile perioculare sau globul ocular,
iar tulburrile asociate sunt mai severe i constau n hemoragii sau hematoame intraorbitare
sau intraoculare, echimoze palpebrale i conjunctivo-bulbare, tulburri persistente de vedere.
Pentru evitarea acestor accidente se va respecta
tehnica corect de anestezie la orificiul infraor-

bital, protejnd globul ocular cu degetele minii

stngi n timpul ptrunderii acului i de asemenea ptrunznd n canal maximum 0,5-0,8 mm.

6. Ruperea acului
De la introducerea acelor de unic utilizare, ruperea acului a devenit extrem de rar.
Totui, aparn continuare comunicri privind ruperea acului n ciuda faptului c toate aceste accidente pot fi evitate.
Ruperea acului poate aprea n cazul penetrrii profunde a esuturilor moi aa cum se
ntmpl n cazul anesteziilor tronculare periferice la spina Spix i tuberozitate. Principala
cauz a ruperii acului este o micare brusc, imprevizibil a pacientului n timp ce acul strbate
muchiul sau n contact cu periostul.
Factorii favorizani incriminai n producerea acestui accident sunt:
Utlizarea unor ace subiri cu rezisten redus
la rupere, prin defecte de fabricaie.
Utilizarea unor ace care au fost ndoite anterior.
Introducerea rapid a acului prin esuturi i lovirea acestuia de planul osos.
Injecatrea rapid a anestezicului care provoac
dureri i contracia muchiului pterigoidian intern n cazul anesteziei la spina Spix.
Schimbarea brusc a direciei acului intratisular.
Introducerea complet a acului pn la am bou.
neparea n ligamentul pterigomandibular cu
intrarea n tensiune a acestuia, la deschiderea
brusc a cavitii bucale.
Acele care se rup n esuturi migreaz de obicei doar civa mm, dar micrile musculare
deplaseaz acul modiflcndu-i poziia.
Tratament
Dup producerea accidentului, se soli cit
pacientului s menin gura deschis pentru a
nu deplasa acul prin contracii musculare, iar
medicul va menine n continuare degetul pe reperulosos. Cnd captul rupt al acului este vizibil n cavitatea oral, el va fi prins cu ajutorul
unei pense Pean i ndeprtat.
Dac acul este acoperit completn esuturi
se va evita orice manoper pn cnd poziia acului va fi localizat cu precizie, cu ajutorul examenului radiologic. Intervenia chirurgical pentru
ndeprtarea acului va fi practicat ct mai repede
posibil de ctre un specialist oro-maxilo-facial.

locale ale
anesteziei loco-regionale
Complicaii

1. Descuamarea epitelial i ulceraii ale mucoasei.

2. Necroza mucoasei.
3.lnjectitele postanestezice.
4. Trismusul persistent.
5. Paresteziile persistente.
6. Alveolita postextracional.

1. Descuamarea epitelial i
ulceraii

ale mucoasei

Descuamarea epitelial se produce prin

iritarea prelungit a esuturilor moi orale datorit:

aplicrii anestezicului topic pe mucoasa oral

un timp mai ndelungat;
susceptibilitii esuturilor la anestezicul topic
(sensibilitate crescut).
Leziunea apare ntr-o zona n care s-a aplicat anestezicul topic i subiectiv pacientul acuz
durerie la Cteva zile de la realizarea anesteziei.
Pentru a evita aceast complicaie se recomand ca anestezicu 1topic s fie n contact cu
mucoasa numai 1-2 minute.
Dac durerea persist este necesar un
tratament specific iar dac senzaia dureroas
continu sau este de intensitate mare se administreaz antialgice i unguente topice care
reduc iritaia din zon. Fenomenele de descuamare epitelial se remit n cteva zile.
Alteori, pacienii acuz c la dou zile de
la anestezie au obseravt apariia unor ulceraii
de obicei la locul de puncie anestezic. Principalul simptom este durerea intens.
n etiologia ulceraiei mucoasei postanestezic sunt incriminai:
stomatita aftoas recidivant (cel mai frecvent);
herpesul simplex;
traumatism ele tisulare.
Stomatita aftoas recidivant apare
la nivelul mucoaei mobile - frecvent n vestibului bucal. Se consider c este fie un proces autoimun (teoria cel mai frecvent acceptat) fie o
form de infecie bacterian.
Herpesu/ simp/exntlnit destul de frecvent este de etiologie viral. Oral se manifest
iniial ca mici vezicule pe mucoasa fix (bolta palatin).

Traumatisme/e tisu/are produse de ac,

soluia de anestezie locala, comprese sau orice
alt instrument pot activa forma latenta fie a stomatitei aftoase recidivante, fie a herpesului simplex care erau prezente pe mucoas nainte de
injectare. Din pcate, pn n prezent, nu exist
nici o metod de prevenire a acestor Iezi uni orale
la pacienii susceptibili.
n principal, tratamentul este simptomatic iar pacientul va fi avizat asupra faptului c
aceast complicaie nu se datoreaz unui proces septic postanestezic ci este de fapt o exacerbare a unui proces patologic care era deja
prezent n esutu ri su b form latent.
Majoritatea acestor pacieni au mai prezentat n antecedente aceste complicaii i li se
va sublinia posibilitatea reapariiei fenomenului.
Scopul tratementului este de a menine
zona ulcerativ protejat. Dac este necesar se
pot aplica soluii de anestezie topica pe zona ulcerativ dureroas, alturi de irigaii locale folosind o soluie ce conine un antihistaminic,
alturi de un antiinflamator i un analgezic local.
Nu se recomand asocierea unui corticosteroid deoarece crete riscul de suprainfectare. Ulceraile persist de obicei 7-10 zile.

2. Necroze ale mucoasei

Aceste complicaii apar de obicei pe fondul unei ischemii prelungite sau decolri brutale
a mucoperiostului.
Apar de obicei dup anesteziile n mucoasa fix a bolii palatine i mai rar vestibular,
unde mucoasa este mai extensibil. Ischemia
prelungit se datoreaz n principal vasoconstrictorului din soluia anestezic.
Necroza prin tulburrile trofice locale
poate interesa mucoasa, periostul i chiar osul.
Zona de necroz are iniial o coloraie violacee, apoi devine brun-cenuie cu formarea de
flictene care se deschid spontan.
esuturile necrozate se izoleaz de mucoasa normal i se detaeaz sub form de sfacele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona
ulcerativ are margini neregulate, fundul murdar i este dureroas spontan i la atingere. Lezi unea se suprainfecteaz rar, situaie n care
procesul de vindecare se prelungete i mai
mult.
Evoluia leziunii este de 7-10 zile, iar atitudinea terapeutic const n:
detaarea zonelor necrozate;

40

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

mee iodoformate cu rol antispetic i de protejare a epitelizrii secundare meninute cu o

plac palatinal acrilic realizat dup o amprent prealabil;

administrarea de analgetice i antiinflamatoare nesteroidiene.

3. Injectitele postanestezice
Sunt produse de punciile septice datorit:
contaminrii nainte de injectarea anestezicului (ac care s-a atins nainte de puncie de dinii
vecini, obraz etc.);
asepsiei incorecte a esuturilor acoperitoare nainte de puncia anestezic.
Dezvoltarea procesului septic se produce
de obicei n spaiile pterigomaxilar, pterigomandibular, planeul bucal, obraz i se manifest clinic sub forma unor celulite infiltrative
sau colecii supurate.
Procesul septic de la aceste nivele este
favorizat de prezena abundent a esutului celulo-adipos i uneori a hematoamelor, factori ce
constituie un bun mediu de cultur pentru germenii microbieni vehiculai.
Simptomatologia este n raport cu localizarea i este reprezentat n principal de:
tumefacie;
trismus;
disfagie;
dureri nevralgiforme iradiate i care nu cedeaz la antialgicele obinuite.
Aceast simptomatologie, nespecific
apare la 2-3 zile de la puncia anestezic, manifestrile clinice avnd o laten mai mare atunci
cnd procesul septic interseaz spaiile profunde.
Tratamentul acestor supuraii este chirurgical, ntr-un serviciu de specialitate oro-maxilo-facial i const n principal n: incizia i
drenajul coleciei mpreun cu un tratament general cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare
nesteroide, precum i medicaie n funcie de
afeciunile asociate pe care le prezint pacientul.

4. Trismusul persistent
Trismusul este definit ca limitarea deschiderii arcadelor dentare, consecin a spasmului musculaturii masticatorii. Postanestezic,
este mai frecvent ntlnit dup anestezia la
spina Spix, n raport cu celelalte tipuri de anestezie trollcular periferic.
n etiologia trismusului persistent postanestezic sunt incriminai urmtorii factori:
Puncia anestezic
Ptrunderea acului n profunzime produce un traumatism al esuturilor pe care le
strbate. Prin urmare, punciile repetate se vor
corela cu o inciden mai mare a trsimusului
postanestezic (exemplu infiltraii tronculare n
tratamentul nevralgiei trigeminale).

Hemoragia
iritaii

Cantiti le mari de snge pot produce

tisulare care conduc la disfuncii muscu-

lare.
Cantiti

mari de anestezic local

Dac sunt depuse ntr-o zon limitat pot

produce distensii tisulare, ce pot conduce la trismus.

Puncie septic

Produce nsmnarea spaiului pterigomandibular i instalarea unui proces supurativ.

Ischemia

prelungit

Vasoconstrictorul din soluia anestezic

poate determina ischemie la nivelul esuturilor
musculare.
Trismusul postanestezic determin de
obicei o limitare minor a mobilitii mandibuIare. n faza acut a trismusului, durerea conduce la spasm muscular i la limitarea
deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie
ce poate aprea precoce, la dou zile de la
puncia anestezic, sau tardiv, la 5-6 zile de la
puncie. Trismusul nu are tendin s cedeze, ci
din contr, se accentueaz treptat. Faza tardiv
sau cronic se dezvolt n absena terapiei, cnd
mobilitatea mandibular este redus secundar
organizrii hematom ului cu fibrozare ulterioar

i contractur cicatricial, conducnd de multe

ori la constricii ale mandibulei, dac atitudinea
terapeutic nu este corespunztoare.

Tratament

n faza acut se recomand prinie calde,

analgezice i dac este necesar miorelaxante.
Priniele se aplic pentru 20 de minute la fiecare or.
Dac durerea nu cedeaz se pot administra midazolam sau alte medicamente din familia benzodiazepinelor, pentru relaxarea
muscular.

Se recomand de asemenea mecanoterapie constnd n micri de deschidere, nchidere i lateralitate timp de 5 minute, la fiecare
3-4 ore. Dup aceast secvenialitate de tratament pacientul constat de obicei o ameliorare
n primele 48 de ore. Tratamentul va fi ns con
tinuat pn la remisia complet a simptomatologiei.
Dac durerea i disfuncia nu se amelioreaz n 48-72 de ore, se va lua n considerare
eventualitatea unui proces supurativ postanestezic i este necesar incizia i drenajul coleciei
supurative sub protecie de antibiotice.
n cazul durerii sau disfunctiei severe,
cronice, dac nu apr semne de ameliorare dup
tratamentul efectuat sau dac trismusul este
foarte sever se recomand consultul de specialitate oromaxilo-faciaI, complicaia interesnd
uneori i articulaia temporomandibular.

5. Paresteziile persistente
Uneori pacientul poate acuza parestezii
la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei
anestezii. Parestezia sau persistena anesteziei
este o complicaie neplcut, dei uneori impo
sibil de evitat.
Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ner
voase poate conduce la anestezie persistent.
Edemul care apare va duce la creterea presiunii
n zona filetului nervos determinnd apariia pa
resteziei.
Aceasta poate persista luni sau ani de
zile. n timpul injectrii, acul poate traumatiza
teaca nervului, pacientul acuznd o senzaie de
fulguraie n teritoriul de distribuie al nervului
respectiv. Traumatismul produs de contactul
acului cu filetul nervos este suficient pentru a
produce anestezia.

o alt cauz este hemoragia n jurul tecii

nervoase. Sngerarea va crete presiunea exer
citat asupra nervului, conducnd la parestezie.
Anestezia persistent, de cele mai multe
ori, parial, poate conduce la autotraumatisme;
prin lipsa sensibilitii i neatenia pacientului
se pot produce leziuni prin mucare , termice
sau chimice.
Cnd este implicat nervul lingual pot
aprea afectri ale sensibilitii gustative. Majoritatea paresteziilor persistente se remit n
circa opt sptmni fr tratament.
Parestezia va fi permanent doar dac leziunile nervoase sunt foarte severe.
n marea majoritate a situaiilor, pareste
zia este minim, cu pstrarea sensibilitii n cea
mai mare parte a regiunii implicate, interesnd
de obicei cel mai frecvent nervullingual, urmat
ca frecven de nervul alveolar inferior.
Tratament

expectativ;
vitamina 812 .

6. Alveolita

postextracional

n etiopatogenia alveolitelor postexeste incriminat n primul rnd vasoconstrictorul din substan anestezic ce
produce o vasoconstricie brusc i, uneori prelungit. Acesta mpiedic sngerarea normal i
deci formarea unui cheag alveolar bine organizat. Pe de alt parte, ischemia esuturilor locale
i ndeosebi a osului alveolar, favorizeaz ne
croza. Exist o frecven mai mare a alveolitelor
postextracionale, ndeosebi dup anestezia intraligamentar, unde injectarea se face sub presiune, iar antisepsia cmpului este deficitar,
factori ce conduc de multe ori la instalarea alveolitei uscate.
tracionale

42

AN ESTEZIA N MEDICINA D ENTAR

Accidente i complicaii
generale ale anesteziei
loco-regionale
Utilizarea anesteziei loco-regionale n medentar este destul de sigur, cu o inciden redus a accidentelor generale, dac sunt
cunoscute prin anamnez:
Particularitile de teren ale pacientului,
Interaciunile ntre anestezicul local, vasoconstrictorul folosit pentru anestezie i medicamentele pe care pacientul le ia pentru
tratamentul afeciunilor generale,
Farmacologia substanei anestezice locale folosite.
n producerea accidentelor generale un rol
important l au ns efectele adverse ale substanelor anestezice utilizate, ca i unele particulariti de inervaie i vascularizaie ale
regiunii pe care se intervine. Cunoaterea din
anamnez a reaciilor pacientului la tratamentele anterioare devine astfel obligatorie pentru
evitarea efectelor adverse ale substanei anestezice locale, care pot merge de la simple reacii
complet reversibile, pn la accidente de gravitate medie sau mare, care pot afecta sever
sntatea sau chiar pune n pericol viaa pacientului.
n Anglia s-a raportat ntr-un an o rat a
accidentelor mortale postanestezice la pacientul ambulator de 1/300000, iarn Statele Unite
1000 de decese n condiiile folosirii anuale a
circa 300.000.000 de carpule de anestezic local.
Inervaia vegetativ a regiunii oro-maxilofaciale, bogat reprezentat parasimpatic (nervul
vag prezentn regiunea bazei limbii, vlului palatin i luetei, n pachetul vasculo-nervos late rocervical,
formaiuni
neuroganglionare
parasimpatice - ganglionii Meckel i otic Arnold,
ataai de nervul maxilar i mandibular - zone
reflexogene deosebit de active - glomusul carotic de la bifurcaia arterei carotide comune)
poate favoriza accidentele generale cu aspect clinic de criz vagal, frecvent nregistrate n
aceast specialitate, mai ales la persoanele cu
labilitate neuro-vegetativ.
Vascularizaia foarte bogat a regiunii oromaxilo-faciale, reprezentat la nivelul cavitii
orale i arcadelor dentare de vase de calibru mic
i mijlociu (arteriole i capilare), ce ofer o suprafa mare de resorbie a anestezicului, poate
favoriza trecerea rapid n torentul circulator a
dicina

substanelor anestezice locale injectate i a vasoconstrictorilor asociai, cu posibilitatea

apariiei accidentelor generale consecutive. De
aceea, orice puncie anestezic n cavitatea oral
echivaleaz cu o injecie intravenoas lent i
oblig la injectarea prudent a anestezicului i a
aspiraiei nainte de injectare.
Faptul c vasocorectivele adrenergice
acioneaz mult mai puternic pe arteriole i capilare fa de vasele de calibru mai mare este
bine cunoscut; este suficient deci o concen traie de 1/100000 de adrenalin (0,018 mg.)
pentru o carpul de 1,8 mi, sau chiar 1/200000
(0,009 mg) n amestecul anestezic utilizat pen tru efectul vasoconstrictor local. Aceast diluie
nu permite trecerea vasoconstrictorului n circulaia sistemic i nu produce efecte generale.
O posibilitate care nu este de neglijat ns o reprezint descrcarea de catecolamine endogene, stimulat de adrenalina exogen
administrat, de reacia de durere, de emoie
etc. n lumina acestor considerente apare avantajul asocierii la anestezia loco-regional a tehnICII
de
seda re-a na 1gezie
contient,
administrat de medicul dentist sau chirurgul
oro-maxilo-facial, chiarn condiii de ambulatoriu; aceasta asigur o evoluie favorabil a pacientului n timpul anesteziei i interveniei,
precum i linitea i confortul necesar pentru
operator.
Numeroase ncercri de clasificare, au
sistematizat accidentele generale ale anesteziei
loco-regionale n medicina dentar dup diverse
criterii:
Momentul apariiei accidentului n raport cu
anestezia local,
Intensitatea debutului clinic,
Simptomatologia predominant,
Evoluia accidentului,
Substana anestezic folosit.
Oclasificare cuprinztoare unitar este dificil de realizat, n practic tabloul clinic al unui
accident putnd fi suficient de complex ca s cuprind mai multe criterii din cele enunate (simptomatologie, intensitatea semnelor de debut,
evoluie, etc.)
Accidentele generale postanestezice cele
mai frecvent ntlnite n cabinetul de stomatologie sunt reprezentate de manifestrile respiratorii, sincopa vaso-vagaI, angina pectoral,
accidentele alergice i hipotensiunea ortostatic. Alte accidente generale, cum ar fi accidentul hipertensiv, criza de hiperglicemie, criza
hipertiroidian, etc., au o inciden mai redus.

Sincopa vaso-vagala
Syncope (grec) = a tia. Este vorba despre
o disoluie brutal a vieii psihice, a vieii de
relaie (funcii senzoriale i motorii) i a vieii vegetative, cu revenire rapid dup aezarea pacientului n poziie decliv.
Reprezint cel mai frecvent accident care
const n pierderea contienei de scurt durat
(n medie 1-2 minute) i se manifest printr-o
slbiciune general muscular, cu pierderea tonusului postural i incapacitatea pacientului de
a se menine n ortostatism. Fiziopatologic este
o sincop vasodepresiv neurogen determinat
de o ischemie cerebral acut, n special la nivelul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini
i substana reticulat).

Lipotimia se manifest prin scderea

musculare, nsoit de ameeli, paloare i
transpiraie, dar cu pstrarea contienei.
Atacul de criz vaso-vagal este precedat
de stare de ru general, ameeli, alterri ale percepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, paloare, transpiraii, greuri, dar excepional de
vrsturLlnvestigaia anamnestic privind acest
accident general este obligatorie, ntruct i n
cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat n consideraie fenomenul de "iceberg", deoarece
poate ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi
diabetul zaharat (criza hipoglicemic), sincope
cardiogene obstructive (stenoz sau insuficien
aortic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie,
aritmii diverse), sincopa de durere (angor pectoris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale,
ateroscleroz, epilepsie.
Sincopa vaso-vagal apare frecvent la
adolesceni i copii, la pacienii fr boli organice, la persoane cu labilitate neuro -vegetativ,
la stress (anxietate, emoii, insomnii, oboseli).
Se declaneaz uneori n poziie ortostatic. Se
previne prin cunoaterea i evitarea factorilor
precipitani. Nu are tratament specific.

Examenul clinic
Presupune recunoasterea a dou stadii:

presincopal:
paloare facial
diaforeza
grea
cscat
hiperventilaie
tahicardie urmat de hipotensiune arterial
bradicardie

sincopat:
pierderea

brusc i

tranzitorie a

strii

de

contien

ventilaie neregulat, diminuat sau absent

secu se musculare cu aspect de spasme clonice
hipotensiune arterial i bradicardie.

forei

Mecanism de producere
Hipertonia vagal determin vasodilataie
care mpreun duc la hipotensiune ortostatic postural care determin la
rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reticulat bulbo-pontin, cu pierderea consecutiv
a contienei, manifestri vegetative i cardiorespiratorii.
i cardioinhibiie,

Tratamentul
Pierderea cunotinei, comun i altor accidente, este manifestarea clinic a hipoxiei cerebrale acute determinat de scderea debitului
circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Conduita terapeutic va avea astfel ca obiectiv
mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i
oxigenrii cerebrale prin:
ntreruperea interveniei terapeutice
aezarea pacientului n decubit dorsal, sau pozitia de astronaut, cu ridicarea membrelor inferioare,
mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de pacient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal pentru oxigen, etc.),
controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a
micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin:
controlul libertii cilor aeriene superioare i
nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei
respiratorii (cderea limbii, acumulare n faringe de snge, puroi, saliv, lichid de
vrstur, etc.),
nlturarea obstacolelor care ar putea limita
micrile respiratorii sau circulaia cerebral
(guler, cravat, centur, sutien, etc.),
activarea circulaiei i respiraiei prin stimulare fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea
feei, in halare vapori amoniac, etc.), care acio
neaz prin mecanism trigemino-bulbar (neuronulll din calea senzitiv-trigeminal intr n
compunerea tractului spinal i mezencefalic),
asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
monitorizarea semnelor vitale.

44

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Instalarea unei linii venoase i administrarea de soluii perfuzabile cu medicamente de

susinere a circulaiei (vasopresoare) i respiraiei (administrare 02' efedrin, cortizon, aramin) n cazuri de sincop vaso-vagal fenomen iceberg - poate deveni necesar, asociat cu solicitarea asistenei de urgen.

Prevenirea sincopei
combaterea anxietii i stresului pacientului
prin folosirea metodelor adecvate de sedare i
control a durerii,
sftuirea pacientului de a se alimenta anterior
tratamentului stomatologic,
poziionarea clinostatic a pacientului n fotoliul dentarn timpul tratamentului.

Hipotensiunea ortostatica
sincopala
Aceast entitate patologic este determide scderea brusc i excesiv a tensiunii
arteriale n poziie ortostatic . Se man ifest prin
pierderea brutal a cunotinei n momentul trecerii de la clinostatism la ortostatism, precedat
uneori de senzaia de ru, de slbiciune,
ameeli, tahicardie. Se poate nsoi de contracii
ton ico-clon ice.
Cauza este determinat de perturbarea reflexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de
rezisten periferic (din membrele inferioare),
fr ca tahicardia reflex compensatorie s se
mai produc . Cauzele sunt multiple:
vrsturi, diaree, diuretice, transpiraii abundente, deficit de hidratare,
hipovolemia prin hemoragie important (digestiv superioar - ulcer hemoragic, sarcin
nat

extrauterin rupt),

vasodilataiei indus de unele medicamente:

hipotensoare, blocani ai canalelor de calciu i
alfa-blocante, simpaticolitice centrale (clonidin, neuroleptice, inhibitorii enzimei de conversie),
boli ale SNC ce produc insuficien primar a
sistemului vegetativ autonom (sindrom ShyDraggei) sau secundar (diabet, siringomielie,
Adisson, vrstnici).
Prevenirea sincopei ortostatice presupune
ca pacientul s treac de la poziia clinostatic
(n care uneori se efectueaz intervenia operatorie) la poziia ortostatic lent, progresiv,
rmne n poziie eznd n fotoliu 1-2 minute,

dup

care poate prsi cabinetul.

Tratamentul const n aezarea pacientului
n decubit dorsal i dac revenirea nu se produce
rapid se instaleaz o linie venoas i se administreaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, Ringersau
glucoz 5% dac pacientul nu are diabet).

Sincopa sinusului carotidian

(Sincopa prin hipersensibHitatea
sinusului carotidian)
Aceast entitate este un accident general
reflex care apare la schimbarea brusc a poziiei
capului n fotoliul dentar (extensia capului pe
trunchi, lateropoziia brusc a capului), com presia accidental a regiunii laterocervicale n
timpul examinrii bolnavului sau n timpul interveniei terapeutice, n periaden ite sau tumori
n regiunea sinusului carotic.
Accidentul este favorizat de vrst (ateroscleroz la vrstnici i labilitate neurovegetativ la tineri) _
Criza sincopal este foarte scurt - 30 secunde pn la 1 minut - cu revenire spontan
sub monitorizare i oxigenare.

Accidentele alergice
Reaciile alergice sunt reacii imunologice
celulare sau umorale la un antigen mediate de
IgE cu form de manifestare local sau sistemic, de gravitate diferit.
Walkins raporteaz n 1985 n Anglia
10.000 de accidente alergice la anestezicele locale cu 100 de decese, iar Laxenaire arat c
sunt mai frecvente la femei.
n medicina dentar marea majoritate a
accidentelor alergice sunt provocate de substanele anestezice locale sau de conservanii
coninui de acestea (methylparaben). Anestezicele locale de tip ester ai acidului paraaminobenzoic sunt mai frecvent incriminate n
producerea accidentelor alergice.
Hostacaina, ca reprezentant amidic, este
considerat substana cu risc n producerea accidentelor alergice.
Anestezicele locale de tip aminioamida
sunt implicate mai rar in producerea reactiilor
alergice.
Simptomele variaz, de la urticarie la anafilaxia fatal. Manifestrile clinice ale alergiei
sunt:
prurit
rash
eritem
angioedem
dispnee cu wheezing
tahicardie
hipotensiune arterial
colaps

Dup severitatea manifestrilor clinice se

descriu forme uoare, n care reacia tegumentar
(eritem, erupii cutanate nsoite de prurit sau
angio-edem) este singura form clinic de manifestare, care se poate remite fr urmri, sau reprezint doar faza iniial a altor reacii mai severe.
Formele medii cu hipotensiune i edem
de mucoas, localizat ndeosebi la nivelul tractului respirator, care poate produce grade diferite de obstrucie respiratorie, de la o simpl
dispnee, la obstrucie respiratorie sever superioar (edem glotic cu respiraie uiertoare) sau
inferioar (bronhospasm, crize de astm bronic),
cu insuficien respiratorie acut grav, cu
potenialletal.

n formele grave, care apar de la nceput

la cteva secunde sau minute de la injectarea
substane lor anestezice locale, cu urmtoarele
manifestri:

cutanate: prurit intens, conjunctivit,

rinit,

pi-

loerecie

gastro-intestinale i genito-urinare:diaree,
grea i vrsturi, incontinen urinar

respiratorii: dispnee, cianoz, wheezing

cardiace: palpitaii, tahicardie, hipotensiune
arterial, aritmii cardiace, stop cardiac.
Implicat n medierea anafilaxiei nu este
numai histamina ci i multe alte substane precum serotonina, kinaza, triptaza, kininele, prostaglandina D2, factorul chemotactic al
eozinofilelor, leucotrinele, factorul activator al
trombocitelor. n consecin, este evident c administrarea pentru tratamentul manifestrilor
accidentelor alergice i anafilaxiei, numai a medicaiei antihistaminice este insuficient, aa
cum reiese din tabelele urmtoare (Tab. 1.5, 1.6,
1. 7):

Tabel 1.5 Tratamentul de urgen al edemului cilor aeriene superioare i combaterea

reaciilor cutanate
Medicaie

inta

Doze

Aciune

administrarii
Epinefrina
(adrenalin)

Bronhospasm
Edem laringian
Man ifestri
cutanate

Metaproterenol Bronhospasm
n aerosoli
Oxigen

Hipoxemie

0,3-0,5 mg. din

Menine cile respiratorii deschise, reduce
sol. de 1/1000
subcutanat/IM
edemul, reduce pruritul
la fiecare 3-5 min.
i angioedemul cutanat
0,3 mI. sol. 5% cu
Menine cile respira2,5- 3 mI. ser fiziologic torii deschise
60-100% n aeru 1
inspirat

Menine o presiune
parial a 02 de peste

60 mm. Hg.

Efecte secundare
posibile
Aritmii
Hipertensiune
Tremor
Nervozitate
Identic cu
adrenalina

46

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Tabel 1.6 Tratamentul tulburrilor cardiovasculare din accidentele alergice
Medicaie

nnta
administrarii

Doze

Aciune

Epinefrina

Hipotensiune

(adrenalin)

arterial

1 mI. sol. 1/1000 n

500 mI. ser fiziologic
n perfuzie IV 1-2
ml./min_
1000 mI. n 30 min_

Aritmii
Hipertensiune
Tremor
Nervozitate
Menine tensiunea ar- Insuficien carterial sistolic peste diac conges80-100 mm_ Hg
tiv,
EPA

Perfuzie vole- Hipotensiune

mic IV Ringer, arterial
ser fiziologic,
coloizi

Meninerea

Efecte secundare
posibile
tensiunii

arteriale

Tabel 1.7 Tratamentul asociat al accidentelor alergice

Medicaie

nnta
administrarii

Doze

Cortizon

Bron hospasm 200 mg_ Hemisuccinat

cu- de hidrocortizon IV
tanate
sau 50 mg. Prednison
IV care se repet la 6
ore de 3-4 ori
Antihistaminice Urticarie
Difenilhidramin (Benadril) 25-50 mg. IM
la 6 ore, Clorfeniramin 10 mg. IV lent
sau IM, Clorfenoxamin 20 mg. IM,
Clemastin (Tavegyl)
2-4 mg iv
manifestri

Miofilin

Bronhospasm

Criza de astm

6 mg./kg. corp IV
foarte lent

bronic

Acest accident este determinat de ngustarea reversibil a bronhiilor prin spasmul

muchilor netezi ai bronhiilor, edemul mucoasei
bronice i hipersecreiei de mucus; reprezinta o
stare paroxistica de hiperactivitate a arborelui
traheo-bronsic.

Astmul bronic extrinsec- bronhospasmul

apare ca rezultat al contactului cu alergeni extrinseci (polen, praf, alimente). Este mediat de
catre IgE i de obicei apare la copii cu posibilitatea remisiunii n perioada adult.
Astmul bronic intrinsec- bronhospasmul
este produs de factori non-alergici (infecii ale
aeriene superioare, fumat, stres
emoional, aer rece). Apare mai frecvent la aduli
i este de obicei mai sever, iar dispneea este
aproape permanent.

cilor

Aciune

Efecte secundare
posibile

Red ucerea reaciei de

tip ntrziat

Hiperglicemie
retenie lichide

Antagon iza rea efectelor H2 histaminei

Menine cile

respiratorii libere

Aritmii
Convulsii

Clinic se manifest prin dispnee acut i

wheesing i se datorete reaciei de hipersensibilitate mediat de IgE fa de un antigen.
Emoia, frica, aerul rece, conservanii din familia
sulfiilor - bisulfiii - metabisulfitul de sodiu, un
antioxidant al adrenalinei din fiolele de anestezic local cu adrenalin, durata prelungit a procedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot
declana criza de astm. Unele antibiotice, eritromicina sau clindamicina la pacienii astmatici tratai cu metilxantin determin reacii
adverse toxice i criza de astm.
Profilaxia crizei de astm bronic:
evitarea edinelor prelungite (peste 70-75 minute) de tratament dentar
combaterea emoiilor prin sedarea pacienilor
fie inhalator cu N20/02, fie IV cu midazolam
evitarea antiinflamatorilor nesteroidieni (aspirina) i a antibioticelor n tratamentul pa-

cienilor

respectivi
evitarea anestezicelor care conin sulfii ca antioxidani ai vasoconstrictorului
evitarea anestezicului local cu adrenalin este
indicat i pentru prevenirea accidentelor generale cardio-vasculare prin interaciunea cu
bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice
din tratamentul pacientului.
respectarea de ctre pacient a medicaiei de
fond antiastmatice i meninerea acestor medicamente la indemn.
Tratamentul crizei de astm:

ntreruperea interveniei dentare

pacientul rmne n poziie eznd n fotoliul
denta r
se administreaz un bronhodilatator inhalator
(becloforte, beclometazona, meta proterenol,
albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medicatia proprie a pacientului
administrare de oxigen
monitorizare puls, saturaie cu 02' tensiune
arterial

Dac

remiterea se prelungete, se administreaza epinefrina 0,2-0,4 mg. SC, se instaleaz o linie venoas cu administrare n perfuzie
continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mgjkg
corp i cortizon i la nevoie se soli cit transport
de urgen la un serviciu de specialitate.

Accidentele generale
de supradozare
Anestezicele locale blocheaza generarea
si propagarea impulsurilor nervoase in tesuturi
excitabile (sistem nervos central, miocard).
n doze terapeutice aceste efecte nu se
manifest sau sunt neglijabile; semnele i sim
ptomele specifice evidente clinic se produc cnd
ajung n circulaie doze crescute i cnd are loc
prelungirea direct a efectelor farmacologice
normale ale substanelor anestezice la nivelul
diferitelor organe i sisteme.
Aceste accidente de supradozare sunt favorizate de factori care in i de condiia general a pacientului, cum ar fi:
Debilitatea fizic general. La pacientul
cu deficit ponderal riscul supradozrii este mai
crescut, doza rea exact a substanei anestezice administrat n mg.jkg. corp ca doz
maxim admis fiind indispensabil. Numai la
pacienii care depesc 50 kg greutate se admite doza maxim care nu poate fi depit indiferent de greutatea corporal.
Copii, ndeosebi pn la 8-10 ani, ca i
vrstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate
mai mare pentru accidente de supradozare.
Btrnii nu tolereaz dozele uzuale de anestezic, acestea trebuind s fie reduse cu pn la o
treime. Varsta nu altereaz semnificativ doza
iniiala de anestezic local, dar doze le ulterioare
ar trebui modificate pentru a evita efectele
cumulative la varstnici.
Pacientul supraponderal tolereaz doze
mai mari de anestezic din cauza distribuiei
crescute n masa corporal n exces. Cu toate
acestea, precauia este necesar i n aceste
cazuri.
Pacientii cu disfunctie hepatic au afectata capacitatea de metabolizare a anestezicelor locale de tip aminoamid (va fi prelungit
timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip
aminoesteri sunt lizate plasmatic de catre colinesterazele plasmatice si hepatice.
Un procent din substanele anestezice
sunt eliminate renal nemodificate: 2% articain, 10% lidocain, 1-15% mepivacain i
prilocain. Pacientul cu insuficien renal prezint o ntrziere a eliminrii din snge a substanelor anestezice active (nemodificate),
favorizndu-se astfel accidentele prin supradozare.
Medicaia concomitent prezent n tratamentul pacientului.

48

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Multe medicamente provoac inducia enzimelor metabolizante, reducnd astfel durata

efectului anestezic local i necesitnd repetarea
administrrii cu riscul supradozrii. n grupa medicamentelor inductori enzimatici se afl barbituricele,
fen itoi na,
tu bercu lostati cele,
citostaticele, alcoolul.
Blocanii histaminici H2 reduc prin competiie pentru enzimele oxidative hepatice biotransformarea xilinei. n acest fel, cimetidina,
ranitidina, famotidina pot crete concentraia xiIinei n snge i determina accidente de supradoza re.
Acelai mecanism de competiie pentru
proteinele care leag anestezicele locale acio
neaz i n cazul altor medicamente: beta blocantele (propranolol), blocantele de calciu
(verapamil), antiaritmice (chinidina), care, legndu-se de aceste proteine, fac s creasc
fraciunea liber (nelegat) a anestezicelor locale n plasm, fapt ce determin manifestri de
supradozare la dozele uzuale.
Astfel, reacii le adverse ale anestezicelor
locale nu pot fi complet excluse, n ciuda toxicitii sistemice sczute i a nivelului de siguran crescut. Anestezicele locale folosite n
medicina dentar ofer un index terapeutic relativ crescut (CP dupa administrarea unei doze
terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic
minimal). Reaciile sistemice ale AL implic n
primul rnd SNC i sistemul cardio-vascular,
SNC fiind mai susceptibil la aciunea sistemic a
AL. Simptomele iniiale ale toxicitii induse de
anestezie asupra SNC sunt:
Parestezii ale limbii i buzelor
Ameeli
Uoara confuzie, urmat frecvent de tulburari
vizuale i auditive

Semne obiective:
Frison
Contracii musculare
Tremor iniial la muchii feei i prile distale
ale membrelor.
n final apar convulsii generalizate tonicoclonice. n cazul dozelor suficient de mari de
anestezic local, semnele iniiale de excitaie
sunt urmate de depresia generalizat a SNC.
Creterea rapid a nivelului circulant al
anestezicului local este un alt mecanism, prin
care se poate produce o reacie de supradozare.
Acest mecanism se refer la:
concentraia substanei anestezice injectate,
cantitatea administrat,

calea de administrare (riscul de injectare intravascular se nregistreaz, n ordine descresctoare a frecvenei, la nervul alveolar
inferior, mentonier, alveolari superiori i posteriori, infraorbital),
rapiditatea injectrii,
vascularizaiei zonei de anestezie, etc.
Formele clinice de manifestare a accidentelor de supradozare difer n funcie de cantitatea de anestezic local absorbit n circulaie,
tolerana individual a pacientului, reactivitatea
neuropsihic, etc.
Formele minore se manifest prin confuzie, logoree, dizartrie, grea.
Formele medii se manifest prin cefalee,
nistagmus, agitaie neuropsihic, fasciculaii
musculare i tremor al feei i extremitilor inferioare, obnubilare i torpoare.
n formele severe se produc convulsiile tonico-clonice, deprima rea SNC, cardiocirculatorie
i respiratorie, care se complic cu stopul cardiocirculator i respirator.
Tratament
n formele uoare (minore):
oprirea administrrii anestezicului
monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, saturaie cu oxigen)
supraveghere clinic timp de o or n cabinet.
n formele medii:
oprirea administrrii anestezicului local
plasarea pacientului n poziie de decubit dorsaI
monitorizarea clinic i instrumental a
funciilor vitale
administrarea de oxigen
supravegherea pacientului timp de o or
nainte de prsirea unitii de tratament.
n formele severe:
oprirea administrrii anestezicului local
plasarea pacientului n poziie de decubit dorsaI cu extremitatea cefalic n lateropoziie
se asigur protejarea pacientului de loviri,
rniri, arsuri, etc., n cazul convulsiilor, cu pierderea contienei.
Tratamentul convulsiilor (daC ele conmai mult de 15-20 secunde) const n:
aezarea pacientului n poziie "de siguran"
i se va pune un obiect moale sub cap
se intoduce un obiect moale (batista, com-

tinu

presa, pan de cauciuc) ntre arcadele dentare

pentru a mpiedica mucarea limbii
ndepartarea din preajm a obiectelor ce-i pot
provoca rni
aspirarea secreiilor din cavitatea bucal
administrare de 02
tratament specific anticonvulsivant. Thiopentai 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I.V.
fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I.V.
fracionat,

monitorizarea clinic i instrumental a

funciilor vitale
stabilirea unei linii venoase i instalarea unei
perfuzii
solicitarea unei uniti de transport specializat pentru transportul de urgen n serviciul
de terapie intensiv.

Convulsiile
Convulsiile reprezint ntotdeauna exprea unei suferine cerebrale, determinat de stri patologice cerebrale (epilepsie),
sau secundare altor cauze:
tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale.
Administrarea de medicamente stimulante ale
circulaiei i respiraiei naintea mbuntirii
circulaiei i oxigenrii cerebrale, prin mijloacele generale, agraveaz hipoxia cerebral i
preci pit convulsia
supradozarea cert a substanei anestezice locale. Lidocaina produce convulsii tonico-c1onice la o concentraie de 7 micrograme/ml. n
sia

clinic

circulaia cerebral.

Epilepsia - tulburrile neurologice din

epilepsie pot varia de la crize de "petit rnal",
manifestate doar prin absene episodice ale
contienei, pn la accesul de "grand mal",
manifestat prin contracii tonico-c1onice ale
musculaturii trunchiului i membrelor, care se
se pot repeta i prelungi n forma complicat
de "status epilepticus".
Convulsiile se pot asocia cu pierderea
cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a
cilor respiratorii, relaxare sfincterian.
Tratamentul general de urgent
Tratamentul a fost descris la tratamentul
formelor severe ale accidentelor generale de supradozare. Dup criza de convulsii, dac pacientul devine contient, se va supraveghea timp
de o or, dup care poate prsi unitatea numai
asistat.

n cazul n care pacientul rmne

incontient, crizele se repet ca n "status epilepticus", se stabilete o linie venoas, se monteaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau
midazolam i se transfer la o unitate de tratament specializat (vezi mai sus).

Angina pectoral i infarctul

miocardic
Inima constituie doar 0,5% din greutatea
corpului, ns consum 11 % din oxigenul introdus n organism. Reducerea debitului sanguin
coronarian produce o patologie cardiac secundar, denumit cardiopatia ischemic, n care se
cuprind angina pectoral i infarctul miocardic.
Ca accident general n medicina dentar,
angina pectoral secundar ischemiei coronare,
este determinat de emoie, durerea la anestezie sau din timpul interveniei terapeutice, care
prin descrcri de catecoli cresc consumul miocardic de 02' n condiiile ~ care oferta de oxigen rmne insuficienta. In aceast situaie
apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu
iradiere n umrul stng sau n ambii umeri, dea lungul marginii cubitale a membrului superior
stng i la nivelul gtului i mandibulei. Durerea
are caracter constrictiv, "ca o ghear" sau
"arsur", de nepturi i se nsoete de anxietate, teama de moarte iminent; se nsoete de
senzaia de lips de aer i de palpitaii (tulburri
de ritm cardiac). Criza are o durat scurt de cteva minute (10-15 min.); dac se prelungete
peste 20 minute, diagnosticul se modific n infarct miocardic sau iminen de infarct miocardic.
Tratamentul anginei pectorale
Tratamentul este de urgen, are ca scop
creterea fluxului sanguin coronarian i
scderea consumului miocardului de 02 i
const n 6:
oprirea interveniei dentare
poziie decliv (c1inostatic) a fotoliului dentar
cu membrele inferioare ridicate uor peste orizontal ("pat pentru inim")
administrare de oxigen 100%
monitorizare puls, TA, saturaie cu 02
administrarea unui vasodilatator coronarian nitroglicerin sublingual o tablet (0,5 mg.)
dac tensiunea este egal sau peste 100 mm.
Hg_ Nitroglicerina se poate repeta la intervale
de 5 minute pn la 1-1,5 mg. n total, dac TA

50

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

maximd este cel puin 100 mm Hg.

administrarea unei tablete de 125-300 mg Aspirind (tablete masticabile).
Dac evoluia nu se amelioreazd, durata
anginei se prelungete, se instaleazd senzaia
de moarte iminentd, de anxietate, nelinite, persist senzaia de IiPSd de aer, tegumentele
capt aspect teros, cianotic, transpirate, se instaleazd dispneea, TA are tendind de sCddere
sub 80-70-60 mm. Hg., se procedeazd la tratamentul infarctului miocardic.
Se instaleaz de urgend o linie venoasd,
cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se administreaz oxigen pe masc i analgetice (metamizal - algocalmin, ketorol, tramadol). Se
soli cit de urgend salvare antioc pentru transfer ntr-un serviciu specializat, continundu-se
monitorizarea, administrarea de 02 100% i
susinerea medicamentoas cardiocirculatorie
pn la sosirea ambulanei.

Prevenirea anginei constd n:

precizarea prin anamneza a unui istoric de angina sau infarct miocardic
eliminarea stresului si anxietatii prin folosirea
unui management adecvat al durerii si tehnicilor de sedare
se ia in considerare administrarea profilactica
de nitroglicerina inaintea procedurilor stresante.

Accidentul general hipoglicemie

Acest accident apare de obicei la pacientul diabetic insulinodependent cunoscut, dis
pensarizat n tratament, n urmdtoarele
mprejurdri:
supradozarea accidental de insulin
programarea pentru intervenia dentar interferd cu programul pacientului de insulind i
maSd (pacientul i-a luat insulina, dar a fost
programat imediat, nainte de a mnca)
i se indic pacientului s vind nemncat n
situaia n care nu se cunoate Cd are diabet,
pentru a nu apare senzaia de vom cnd se ia
o amprentd, etc.
pacientul reduce poriile alimentare din proprie iniiativd dupd ce a luat illsulina
sCdderea glicemiei prin creterea utilizdrii metabolice a glucozei (stress, emoii, infecii loca le, etc.).

La pacienii diabetici noninsulinodepencare se trateaz cu antidiabetice orale,

modificdrile nivelului glicemiei sunt mai puin
pronunate dect la cei insulinodependeni.

deni,

Simptomatologia accidentului hipoglicemie:

apare brusc o diminuare a funciei cerebrale,
manifestatd prin confuzie mental, letargie, incapacitatea de a gndi clar i diminuarea capacitii de a se exprima prin vorbire
senzaia acut de foame
greaa i creterea motilitii gastrice
diaforez cu extremiti reci, umede
tahicardie
parestezii
comportament straniu i lipsa cooperrii
obnubilare i chiar pierderea stdrii de
contiend

fasciculaii musculare, convulsii tonico-c\onice

hipotensiune arterial, oc i eventual deces.
Pentru prevenirea accidentului hipoglicemic, care este o urgend medical, tratamentul
const n:
se programeaz pacientul n cursul dimineii,
dupd consumarea conform indicaiilor nutriio
nistului a programului de insulind i maSd
se pregdtete la ndemnd o surSd de glucozd
(zahdr, soluie glucozd 10% perfuzabild, etc.)
trebuie cunoscute din anamneZd i examen clinic eventualele complicaii ale diabetului zaharat (cardiovasculare, renale, neurologice,
infecii recurente). n situaia existenei lor, pacientul va fi tratat n condiii de spitalizare, n
seciile de chirurgie oro-maxilo-faciald.
Tratamentul de urgen al accidentului
hipoglicemie:

se ntrerupe anestezia sau

intervenia

tera-

peutic

se administreaz glucozd, zahdr per os

dac simptomele se remit, pacientul va fi monitorizat 30-60 minute, dupd care poate pdrdsi
unitatea nsoit
dacd simptomele se agraveazd, apare obnubilarea sau pierderea cunotinei, se creeaZd un
acces venos, prin care se introduce perfuzie cu
glucoz 10% i se solicit asisten de urgend
ntr-un serviciu specializat.

Accidentul general hiperglicemie

dup

care vor fi tratai pentru afeciunea denaceasta reprezint o urgen.

Pacientul dispensarizat i cu tratamentul
la zi pentru HTA trebuie chestionat ntotdeauna,
naintea nceperii terapiei stomatologice, asupra
continuitii tratamentului de fond, administrarea lui n ziua interveniei i se vor nregistra
obligatoriu valorile tensiunii arteriale.
Stresul, durerea la injectarea anestezicului sau din timpul interveniei, infecia, etc., sunt
cauzele imediate ale puseului de HTA.
tar, dac

Acest accident se nregistreaz rar la pacientul ambulator, deoarece se instaleaz lent

(peste 24 ore) i d astfel posibilitatea tratrii
lui n timp util.

Cauzele sunt reprezentate de programarea pacientului, dac se interfereaz programul

de administrare a insulinei i de mas a acestuia (s-a realizat aport alimentar fr administrare de insulin), de durerea la anestezie sau n
timpul interveniei terapeutice, prin descrcare
de catecoli, sau de vasoconstrictorul asociat
anestezicului local (adrenalina), etc.
Semnele clinice pot fi asemntoare cu
cele din hipoglicemie; totdeauna ns tegumentele sunt uscate, calde, lipsete senzaia imperioas de foame, lipsesc fasciculaiile musculare
i contraciile tonico-clonice.
Profilaxia i tratamentul constau n:
programarea pacientului dimineaa, dup efectuarea programului de mas i tratament insulinic
se evit ateptarea la programare
se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg.
per os), ceea ce evit descrcarea de catecolamine i creterea glicemiei
dac se instaleaz pierderea cunotinei, iar
dup administrarea probei terapeutice (30-50
grame glucoz IV) nu se constat remisiunea,
pacientul se transfer la o clinic de nutriie
pentru tratamentul de specialitate.

Accidentul general hipertensiv

Puseul acut de hipertensiune arterial se
la pacienii hipertensivi neglijai
(nedispensarizai, cu tratament inconstant sau
fr controlul periodic al evoluiei TA sub medicaia prescris, etc.).
Pacientul hipertensiv necunoscut, nedispensarizat, descoperit la examenul TA n unitatea de tratament dentar, precum i cel care este
cunoscut dar nu respect exact medicaia prescris vor fi trimii la medicul specialist cardiolog
pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA,
starea clinic a aparatului cardiovascular) i tratament de specialitate, sau reevaluarea sa la pacienii cu valori crescute ale TA sub tratament,

nregistreaz

Semne clinice: cefaleea

intens,

o stare
de grea, tulburri ale strii de contien, de vedere, semne
de angin pectoral, pot fi determinate de prezena unui puseu de HTA i ne determin s
msurm TA.
Puseul de hipertensiune arterial reprezint o urgen, astfel c valorile TA de peste 180
mrn Hg maxima i 110 mm Hg minima impun intervenia medicului, iar valori de peste 200 mm
Hg maxima i 130 mm Hg minim, prin complicaiile pe care le pot determina (edem pulmonar acut, edem cerebral, hemoragie
cerebro-meningeaI) necesit msuri prompte
pentru a iei ct mai repede din aceast zon:
se ntrerupe imediat anestezia sau tratamentul
pacientul cu HTA rmne n poziie eznd n
fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv
administrarea de oxigen 100% pe masc,
ochelari nazali, etc.
asigurarea unei ci venoase
medicaie antihipertensiv oral - nifedipin
10 mg (se poate repeta dup 20- 30 minute)
medicaie diuretic - furosemid 20 mg/2ml V21 fiol IV lent sau indapamid (tertensiD 2,5
mg/tablet, o tablet.
Tratamentele necesit o monitorizare
strns a TA deoarece se pot produce cderi tensionale foarte pronunate, cu risc de ischemie
cerebral i coronar acut. ntr-o prim etap
valorile TA nu trebuie sczute sub 160-170 mm
Hg valoare maxim i 100 mm Hg valoarea
de

agitaie nemotivat, senzaia

minim.

Chiar dac pacientul a rspuns la tratamentul antihipertensiv, va trebui transferat

ntr-un serviciu de cardiologie pentru evaluare i
control de specialitate.

52

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Criza tiroidian

Tratamentul insuficientei suprarenale

const n:

Criza tiroidian, o complicaie particular,

se nregistreaz la pacientul hipertiroidia n n circumstane de stres, determinate de intervenie,
infecii, anxietate sau adrenalin asociat anestezicului local.
Tabloul clinic al crizei corespunde reaciei
organice postagresive severe cu agitaie, febr,
hipertensiune arterial, tahicardie i extrasistoIii care se agraveaz ntr-o stare de oc n care
este pregnant componenta de insuficien cardiac_ Pacienii intr ntr-o stare de iritabilitate
cu delir sau com i chiar exitus, mortalitatea
putnd ajunge pn la 20- 35%.
Tratamentulimplic urgena i const

n:

oprirea interveniei
administrare de oxigen 100%
asigurarea unui acces venos
administrarea n perfuzie de lichide de substituie i volemice n care necesarul de glucoz i ser fiziologic este foarte important
administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocortizon
combaterea hipertermiei prin mijloace fiziceintern prin perfuzii de soluii reci, extern prin
mpachetri reci
susinerea cordului prin administrare de digital i betablocante
monitorizarea permanent a semnelor vitale
solicitarea asistenei de urgen i transportul
pacientului ntr-un serviciu de urgen de profil.

Insuficienta supraren al acut

oprirea tratamentului
aezarea pacientului n decubit dorsal sau
chiar poziia Trendelenburg dac nu este contraindicat (obezi, gravide, etc.)
monitorizarea semnelor vitale
administrare de oxigen 100%
realizarea unei linii venoase
administrarea IV 100-200 mg. de hidrocortizon
instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer
pentru combaterea hipotensiunii arteriale
susinerea respiraiei (ci respiratorii superioare libere, oxigen) i a circulaiei (perfuzii,
cortizon) i resuscitare la nevoie
transfer ntr-un serviciu de specialitate.

Accidentul vascular cerebral

Modificrile fluxului sanguin cerebral, fie
prin creterea brusc, cu ruperea unui vas (hemoragie cerebral), fie prin reducerea sa (ischemie) ca n trombozele sau embolii le cerebrale,
determin tulburri ale perfuziei cerebrale, cu
hipoxia i edemul cerebral consecutive.
Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
dei reprezint numai 3% din greutatea corpului utilizeaz 20% din oxigenul consumat de organism i primete 15% din debitul sanguin
cardiac.
Accidentul ischemie tranzitoriu, n raport
de gradul i durata ischemiei, poate avea consecine minore, cu remisiunen timp, sau poate
aprea infarctul cerebral, cu deficit neurologic
definitiv. Starea de contien rmne nemodificat.

Accidentul reprezint o complicaie care

se produce la pacientul cu insuficien suprarenal primar (boala Addison), sau la pacienii
care sunt n tratament de lung durat cu steroizi n doze mari care au determinat atrofia corticosuprarenal
(insuficien
suprarenal
secundar), n situaii n care este necesar eliberarea unor cantiti crescute de glucocorticizi
endogeni (emoii, durere, stress, infecii, trau-

matisme, etc.).
Manifestrile

clinice constau n obnubiIare sever, dureri n spate, n abdomen cu pseudoperitonit i n membre, hipotensiune,
hipoglicemie, vom. Fr tratament de urgen
simptomele se agraveaz, survine pierderea
cunotiinei i com .

Tratamentul presupune ntreruperea manoperelor terapeutice, administrare de oxigen,

monitorizarea semnelor vitale, cu indicaia de
consult medical i tratament de specialitate prin
transfer ntr-un serviciu de profil.
Compromiterea perfuziei cerebrale prin
embolie cerebral determin o simptomatologie
n raport cu sediul i mrimea arterei obstruate;
de obicei sunt expui bolavii n vrst, cu o suferin cardiac (stenoz mitral, fibrilaie
atrial, endocardite).

Ictusul embol.ic este precedat de cefalee,

de pierdere a cunotinei, uneori
convulsii (localizare cortical a emboliei). n embolia arterei bazilare bolnavul intr de la nce-

scurt perioad

com i sucomb n cteva ore.

Conduita terapeutic enunat mai sus se
asociaz cu instalarea unei linii venoase cu tratament antiedem (hidrocortizon 200 mg. sau dexametazon 8-16 mg. n perfuzie cu glucoz
10%) i solicitare de transport specializat de
urgen la o unitate de profil.
Hemoragia cerebral are de obicei un
debut brusc, cu cefalee sever, greuri, vertij ce
poate evolua cu pierderea cunotinei. Se constat pupila midriatic de partea lezat, hipoto
nia muchilor obrazului (bolnavul "fumeaz
pip"), respiraie stertoroas i, dac se adaug
respiraie Cheyne-Stokes, tulburri sfincteriene,
hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este
totdeauna letal.
La tratamentele menionate mai sus se va
susine respiraia prin restabilirea libertii
cilor
respiratorii superioare (aspiraia
secreiilor traheo-bronice, administrarea de
oxigen 100%), eventual respiraie artificial. Se
va susine circulaia, eventual efectundu-se
masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (furosemid 1 fiol IV, nifedipin 5-10 mg. injectat
foarte lent n perfuzie). Obligatoriu se vor monitoriza funciile vitale i se va solicita de urgen
transport specializat ntr-un serviciu de profiL

putn

Analgezie - sedare
contient inhalatorie
cu protoxid de azot - oxigen
n medicina dentar si
,
chirurgia oro-maxilo-facial
Analgezia-sedarea contient const n
reducerea moderat a percepiei algice i a nivelului de contien cu pstrarea reflexelor de
aprare a libertii cilor respiratorii superioare.
Este pstrat capacitatea pacientului de colabo
rare verbal, de a rspunde satisfctor la co
menzi sau stimuli fizici.
Aceast tehnica poate fi realizat pe cale
inhalatorie, pe cale intravenoas sau combinat,
n funcie de necesiti si de locul unde se utili
zeaz (ambulator sau condiii de spitalizare).
Se utilizeaz n procedurile dentare sau
de chirurgie oro-maxilo-faciaI, ca supliment
analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale
acolo unde este necesar; se poate folosi i izolat, cnd procedurile nu sunt dureroase i nu
necesit anestezie local, dar sunt dificil de realizat datorit terenului pacientului (anxietate, instabilitate emotiv etc).
Analgezia-sedarea contient inhalatorie
(analgezia relativ, inhalosedarea) cu protoxid
de azot-oxigen, aa cum se i numete, folosete
administrarea amestecului inhalator cu protoxid
de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate
special construite n acest scop.

Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N20) este singurul gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
de J. Priestleyn 1772. Calitile anestezice sunt
raportate de Humphry Davy in 1795. Prima anestezie cu N20 a fost realizat de ~orace Wells n
1844 pentru o extracie dentar. In 1868 se utilizeaz protoxidul de azot n amestec cu oxigenul pentru anestezia general.
Se pstreaz n butelii de culoare albastr, sub presiune de 53 bari la 20 grade Celsius (440 kPA - 64 psi), coninnd N20 lichid i
gazos.

54

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Proprieti

fizico-chimice:

gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, neiritant, stabil la temperaturi si presiuni

obinuite;

greutate molecular 44,02;

greutate specific 1,53;
punct de fierbere - 181 grade Celsius;
indice de solubilitate snge/gaz = 0,47;
concentraia necesar pentru a produce anestezia=75-90% (concentraia de 40-50% produce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia);
n doze subanestezice, N20 este un agent
analgetic puternic (20% N20 + 80% 02 produce un efect analgetic echivalent cu administrarea a 10-15 mg. morfina). Concentraia
optim a N20 la care se obine analgezia (cu
pstrarea cooperarii pacientului) este de aproximativ 35%. Procentul de 80% N20 duce la
pierderea starii de contien.
este neinflamabil dar ntreine arderea, este
neexploziv,
are o solubilitate redus, astfel nct presiunea sa n alveole crete rapid, n snge ajungnd o cantitate minim. Creierul fiind foarte
vascularizat, concentraia protoxidului va
crete rapid la acest nivel, efectul clinic aparnd rapid.
Proprieti

farmacologice:

Efectul analgetic al protoxidului a fost demonstratnc de la nceput prin experimente pe

animale. Rezultatele obinute au demonstrat reducerea important a durerii provocate. Mecanismele implicate n acest efect al protoxidului
de azot sunt multiple:
mecanismul general neopioid exercitat la nivel
sinaptic asupra transmiterii mesajelor nociceptive la nivelul SNC;
protoxidul se comport ca un antagonist al receptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori
excitatori la nivelul SNC;
protoxidul reduce activitatea neuronilor responsabili de inhibarea la nivelul SNC a secreiei
de endorfine; n acest fel ar avea loc o secreie
de endorfine (Naloxona neutralizeaz rapid efectul analgetic al N20).
N20 este utilizat ca adjuvant analgetic n
majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizeaz
astfel reducerea cantitii de anestezice volatile
administrate, permind o anestezie mai puin
toxic, ma i eficient i ma i su perficia I, ca liti
foarte utile n chirurgia oro-maxilo-faciaI.
Protoxidul de azot poate crete fluxul sanguin cerebral i secundar presiunea intracra-

nian.

Nu produce relaxare muscular n conuzuale. N20 nu exercit efecte adverse

asupra SNC. Fluxul sanguin cerebral rmne responsiv la CO 2, iar autoreglarea continu, pe
msur ce apar modificri ale presiunii de perfuzie cerebral.
n ceea ce privete aparatul respirator
efectele sunt minore. N20 nu irit cile respiratorii. Pot aprea modificri de ritm i amplitudine respiratorie n raport cu profunzimea
anesteziei. Rspunsul respirator la hipoxie sau
hipercapnie este modificat mai frecvent n sensul scderii acestuia. N20 este un depresant
respirator uor (dei mai puin ca anestezicele
volatile). Rspunsul ventilator la hipoxie scade
foarte mult (chiar la cantiti reduse de N20),
ceea ce impune pruden n special n perioada
postoperatorie.
Concentraiile utilizate n clinic nu au determinat nici un efect asupra aparatului cardiovascuIa r. Ritmul, debitul cardiac i TA rmn
neinfluenate. n concentraie de 80% N20 i
20% 02 protoxidul are efect depresiv cardiac direct, ns mult mai slab n comparaie cu anestezicele lichide volatile. Desi efectul direct al
N20 este depresia miocardic, acesta promoveaz indirect o cretere a activitii simpatice,
care contrabalanseaz efectul su depresant.
Efectul su depresant poate fi observat la bolnavii cu BCI sau hipovolemie sever.
Aparatul digestiv este puin influenat.
Poate produce grea i vrsturi; crete salivaia i deglutiia devine dificil la concentraii
peste 50% N20. Nu are contraindicaii privind
afeciunile gastro-intestinale sau hepatice n
concentraii de 50-60% cu o bun oxigenare.
Hematopoeza. Administrarea repetat sau
de lung durat, peste 8 ore, poate produce leucopenie i anemie aplastic prin depresie temporar a mduvei osoase i prin inactivarea unei
enzime, metionin sintetaza, foarte important n
sinteza ADN i vitaminei B12. Anemia megaloblastic se poate produce la administrarea protoxidului timp de peste 6 ore.
Sarcina. Protoxidul nu influeneaz contraciile uterine dac este folosit pentru analgezie sedare la natere. Nu s-au evideniat efecte
teratogene, dei n experimente pe animale
acestea s-au produs. Este posibil ca N20 s influeneze fertilitatea feminin i masculin dup
observaiile clinice la ambele sexe.
Date de farmacodinamic: La o concentraie de 60-70% N20n amestec cu oxigenul se
realizeaz un echilibru ntre concentraia inspicentraii

rat i

cea alveolar n aproximativ 15 minute,

iar cantitatea absorbit n organism ajunge la valori foarte mari: 9-10 litri. Aceast absorbie
crescut de gaz n organism produce dou
efecte:
1. efectul celui de-al doilea gaz: pe msur ce N2
este absorbit din alveole, are loc un aflux suplimentar de gaze proaspete din cile respiratorii superioare ctre alveole. Crete astfel
volumul ventilator i crete astfel aportul tuturor gazelor cu care N20 este n amestec (Halotan, Isoflurane) ctre alveole.
2. efectul de concentrare al anestezicului volatil
cu care N20 este asociat, care se realizeaz
prin trecerea N20 din alveole n snge, volumul intra pulmonar i implicit concentrarea lor
se reduce.
n timpul induciei unui amestec cu agent
volatil i N20 acesta din urm grbete inducia
cu agentul volatil i n acelai timp prin concentrarea aerului alveolar crete aportul de 2, prevenind astfel hipoxia.
La sfritul anesteziei, cnd se ntrerupe
afluxul de N20, va avea loc o inversare a traseului gazului inhalat. Difuziunea N20 din snge
ctre alveole este rapid. Dac acum pacientul
inspir aer poate apare hipoxia de difuziune. n
acelai timp CO este i el eliminat rapid din
2
snge ctre alveole, realizndu-se o deprimare
a respiraiei prin reducerea presiunii pariale a
CO 2, acest lucru accentund hipoxia de difuziune. pa02 scade cu aproximativ 10-12 mm Hg.
Dac la pacienii sntoi acest aspect nu prezint irnportan, poate ns determina hTA, aritmii, greuri la suferinzii cardiovasculari i
pulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de
02 100% la sfritul anesteziei timp de cteva
minute este foarte necesar.
Protoxidul de azot este gazul anestezic cel
mai ntrebuinat azi n anestezia general n
toate specia litile chirurgicale n combinaie cu
anestezicele volatile i intravenoase.Se folosete ca supliment analgetic i sedativ dup
tehnica de analgezie sedare contient (analgezia relativ, inhalosedarea) n combinaie numai
cu oxigenul n medicina dentar i chirurgia oromaxilo-facial pentru unele intervenii de amploare mai redus unde este indicat anestezia

locoregional.

Analgezia

sedarea
constient
inhalatorie
,
cu protoxid de azot i oxigen
Protoxidul de azot este mai eficient din
punct de vedere analgetic la concentraii de sub
50% n combinaie cu oxigenul, 'In comparaie cu
efectul hipnotic care apare la majoritatea pacienilor la concentraii mari, de peste 60-70%
(concentraii hipoxemiante), cnd confer i am
nezie.
Capacitatea N20 de a produce efect analgetic i sedativ la concentraie mic, nehipoxemiant, de 30-35-40% n combinaie cu oxigenul
este utilizat n medicina dentar i chirurgia
oro-maxilo-faciaI pentru realizarea analgeziei
i sedrii la pacientul contient n completarea
anesteziei locoregionale n condiii de ambulator sau staionar. Pacientul rmne cooperant,
cu reflexele de protecie pstrate. Tehnica poate
fi astfel realizat i condus de medicul dentist
sau chirurg oro-maxilo-facial instruit n acest
sens. Ea permite reducerea anxietii, agitaiei
i dificultii de cooperare cu medicul curant, diminu
semnificativ percepia senzaiilor
neplcute determinate de vibraii, presiuni,
traciuni n timpul manoperelor chirurgicale sau
terapeutice stomatologice.
Indicaiile metodei sunt legate att de terenul pacientului ct i de procedurile terapeutice ce vor fi efectuate:

A. Anxietatea.
Teama este prezent la toi bolnavii i
este determinat totdeauna de aceleai elemente i anume:
teama de anestezie, de senzaiile neplcute
cunoscute din antecedente sau necunoscute
declanate de administrarea anesteziei;
teama fa de operaie, de posibila senzaie
dureroas;

teama de riscurile anesteziei, interveniei, exagerate de consecinele unui eventual accident.

Anxietatea este deci indicaia major pentru sedarea i analgezia contient.

B. Afeciuni medicale sistemice.

Afeciuni

cardiovasculare. Sedarea-analgezia contient cu N20/0 2 prin combaterea an-

56

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

xietii i

efect analgeticmpiedic creterea necesarului de oxigen i conduce chiar la scderea

lui n esuturile mari consumatoare de 02' ntre
care i miocardul, prevenind astfel agravarea
unor suferine preexistente cardiocirculatorii. n
Anglia se utilizeaz un amestec de N20/0 2 n
proporie de 40% - 60% sub denumirea Entonox
(Dolonox n SUA) pentru tratamentul durerii
acute din criza de angor i din infarctul de miocard . Cardiopatia ischemic, HTA, unele tulburri de ritm cardiac beneficiaz astfel de
administrare de N20/0 2.
Teh nica de seda re-a na 1gezie contient
scade semnificativ sau chiar previne descrca
rea de catecolamine prin ridicarea pragului la
durere i combate stresul n interveniile chirurgicale care se pot efectua sub anestezie locoregional.

Afeciunile respiratorii. Amestecul inhalator N20/0 2 nu este iritant pe arborele traheobronic i nu este contraindicat n afeciuni ale
aparatului respirator, spre deosebire de amestecul oxigen -lichide volatile anestezice. Teoretic la pacienii cu BPOC administrarea
amestecului N20/0 2 face posibil apneea prin
reducerea presiunii pariale a C02 i ameliora rea oxigenrii. Efectul sedativ al administrrii de
protoxid nltur stresul care precipit crizele de
astm.
Afeciunile hepatice. Insuficiena hepatic din ciroza hepatic sau hepatita cronic pot
constitui o contraindicaie n utilizarea tehnicii
de sedare analgezie intravenoas din cauza
potenialului hepatotoxic al medicamentului i
al metabolizrii lor sczute, cu accentuarea i
prelungirea efectelor generale ale acestora. Protoxidul nu se metabolizeaz n organism i poate
fi administrat fr s interfere funcia hepatic,
beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pacienii cu suferinCl hepatic.
Tulburri neuromotorii/ boala Parkinson
etc. Micrile involuntare fac dificile sau
aproape imposibile terapia stomatologic sau
interveniile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub
anestezie local la pacientul contient. Sedarea
analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel indicaii, asociat cu benzodiazepine administrate
intravenos, care asigur n plus controlul
micrilor involuntare printr-un grad de relaxare
musculara pe care-l determin. Diazepamul sau,
mai frecvent utilizat, midazolamul n administrare prudent, titrat intravenos se pot asocia
tehnicii inhalatorii cu N20/0 2 i pentru efectul
amnezic pe care-l confer in alte situaii (copii

sau cnd durata interveniei se prelungete, punnd la ncercare rbdarea pacientului), cnd un
supliment sedativ devine necesar.

C.Sarcina.
Tehnica are contra indicaii n primul trimestru de sarcin cnd are loc organogeneza. n
trimestrul al doilea nu exist nici o contraindicaie, iarn trimestrul al treilea exist restricii
privind utilizarea oricrei tehnici de anestezie i
intervenii n afara urgenelor .

O.Reflex de vom exagerat.

Inhalo-sedarea poate fi eficient la pacu reflex de vom exagerat la care sunt
necesare diverse manopere la nivelul cavitii
orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc.)
Un numr important de tratamente i intervenii de medicin dentar, chirurgie oro-maxilo-facial pot beneficia de administrarea
sedrii i analgeziei generale contiente cu
N20/0 2, cum sunt:
prepararea cavitilor,
tratamentul cariilor de colet,
deschiderea camerei pulpare, tratamente mecanice de canal, permeabilizarea canalelor radiculare,
detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival,
asanarea pungi lor parodontale,
lefuirea dinilor vitali,
trepanarea dinilor vitali, pulpectomii vitale,
extracia dentar, deschiderea i drenajul abceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura
plgi lor de mic amploare, etc.
cienii

Contraindicaiile

tehnicii de sedare anal-

gezie cu N20/0 2 sunt:

Absolute:
Nu exist practic contraindicaii absolute,
cu condiia s se foloseasc o concentraie
minim de 02 de 20-25%. Riscuri exist numai
n cazul folosirii abuzive a N20 sau n cazul expunerilor cronice.
Relative:
Personalitate compulsiv
Claustrofobie: pacieni ce nu suporta masca
nazal

Copii cu tulburri de comportament, ce nu suport masca nazal, sau au o atitudine necorespunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica

inhalo-sedrii

va eua dac copilul se mic n

fotoliul dentar sau plnge (pentru ca n acest
caz nu folosete respiraia nazal).
Afeciuni psihiatrice
Afeciuni respiratorii de natur infecioas (sinuzite, bronite, viroze). Tusea i respiraia
oral fac imposibil obinerea unei sedri satisfctoare. Exist, de asemenea, pericolul
contaminrii aparatului anestezic
Afeciuni pulmonare cronice: BPOC, fibroza
pulmonar

Obstrucia nazal cronic prin deviaii de sept

nazal, rinita alergic
Talasemia, anemia megaloblastic
Narcomanii
Scleroza multipl
Bolnavii tratai cu IMAO
Aparatura necesar administrrii amestecului N20/0 2 pentru sedare i analgezie
contient cuprinde mai multe elemente:
Sursa de gaze este constituit din cilindrii
colorai n albastru n care se gsete N20 n
stare lichid (vezi protoxidul de azot) i cilindrii
de culoare aib (umrul cilindrului) n care se
gsete oxigenul n stare lichid la presiune de
2000 psi - 12000 kPa.
Cilindrii sunt conectai la dispozitivul de
dozare a amestecului N20/0 2 (debitmetru) prin
intermediul unui reductor de presiune dispus
pe fiecare dintre cei doi cilindri. Aceste reductoare menin o presiune stabil a gazului la aproximativ 50 psi indiferent de presiunea din
cilindru.
Debitmetru - conectarea cilindrilor la debitmetru se face cu ajutorul unor tuburi din material plastic prin care sunt transportate gazele.
Debitmetrul asigur administrarea unei cantiti
fixe de gaz i dozarea amestecului n proporii
prestabilite. Debitmetrele moderne livreaz
amestecul N20/0 2 prestabilit cu ajutorul unui
robinet de reglaj care stabilete procentul de 02
din amestec. Debitmetrul nu permite un procent
de oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxul
total de amestec gazos N20/0 2 (debitul) este
controlat de un alt robinet de reglaj. Aceste robinete funcioneaz independent. Tuburile
transparente ale debitmetrului, cte unul pentru fiecare gaz, (N 20 i 02) permit supravegherea vizual prin intermediul unui flutura
(rotametru) sau bilue a fluxului (debitului) de
oxigen i protoxid. n situaia unei ntreruperi a
oxigenului, protoxidul de azot este oprit automat.

Alte debitmetre sunt prevzute cu un display digital de stabilire a procentului de N20 din
amestecul total (cu 02) i a debitelor pentru fiecare gaz n parte (N 20 i 02) cu un debit minim
de 3 litri/minut. Acestea sunt prevzute cu un
sistem de alarm audio i vizual pentru situaii
de dereglare funcional. Ca i la alte tipuri de
debitmetre, n cazul cderii (opririi) oxigenului,
protoxidul este ntrerupt automat i admis n circuit aer atmosferic.
Amestecul gazos este trimis de la debitmetru, n procentul i debitul prestabilit, cu ajutorul unor tuburi din material plastic la masca
nazala a pacientului. Masca nazal este
prevzut cu o valv care n timpul utilizrii asigur n inspir gaze proaspete din debitmetru i
n expir eliminarea gazelor direct n atmosfer.
parte din gazele care trec prin debitmetru sunt
direcionate spre un balon rezervor care are rolul
de a suplimenta necesarul de gaze n cazul cnd
volumul gazelor ce ies din debitmetru la masca
nazal a pacientului nu este suficient pentru volumul su respirator. Balonul oscileaz n volum,
concomitent cu respiraia bolnavului, servind
astfel i ca monitor al frecvenei i amplitudinii
respiraiei acestuia, dac masca este etan aplicat la bolnav. Balonul rezervor servete i pen tru ventilaia asistat sau controlat n situaiile
de urgen, caz n care va fi umplut cu 2 100%.

58

ANESTEZIAN MEDICINA DENTAR

Tehnica administrrii
amestecului N20/0 2 pentru
sedare-analgezie contient
Este necesar la nceput o aclimatizare a
pacientului cu procedura tehnic ntr-o prim
edin. Aceast prim edin este decisiv n
acceptarea metodei pe tot parcursul tratamentului.
Se vor nregistra datele de anamnez, antecedente fiziologice i patologice, precum i datele privind starea prezent, n special
cardiocirculator i respirator. Se msoar TA,
frecvena pulsului, eventual examen stetoacustic cardiopulmonar.
Se recomand pacientului s fie n post
alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea
oricrui risc legat de posibilitatea vrsturilor
determinate i de alte cauze care privesc de
pild atingerea zonelor reflexogene de la baza
limbii n timpul tratamentelor, etc. n timpul tratamentelor sau inteveniei chirurgicale comunicarea verbal cu pacientul este necesar pentru
linitirea i sedarea lui.
Tehnica presupune:
se instaleaz pacientul confortabil n fotoliul
dentar, n clinostatism,
se dau cteva elemente explicative n legtur
cu metoda, cu aparatul i dispozitivele necesare (debitmetru, masc nazal, etc.),
se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrul
n spatele pacientului, n aa fel nct s se
poat manevra fr a fi necesar deplasarea
medicului,
se asigur c tuburile de oxigen i protoxid
sunt deschise i aparatul funcioneaz,
se deschide accesul oxigenului la un debit de
5 litri/minut,
se alege o masc nazal potrivit pacientului.
I se cere pacientului s respire pe nas i s
continue aceast respiraie nazal cu gura deschis, dup plasarea mtii nazale etan, prevenind scurgerea gazelor pe sub masc, dar
confortabil, fr s apese prea tare zona de
aplicare.
dup plasarea mtii nazale, cele dou tuburi
care pleac de la masc la debitmetru se fixeaz n jurul sptarului scaunului cu ajutorul
unor cleme,
se regleaz fluxul total de gaze la 5 litri/minut,
se pune robinetul pentru amestec la 100% oxigen,

se umple prin by-pass balonul rezervor din circuit cu oxigen pn la aproximativ 50% din capacitatea sa,
pacientul respir timp de 1 minut oxigen
100%,
se regleaz apoi robinetul pentru amestec la
90% oxigen i deci 10% protoxid, pacientul
respirnd n continuare acest amestec timp de
1 minut
Procentajul de protoxid va fi sporit cu 10%
n fiecare minut, timp n care sunt urmrite
reaciile bolnavului, medicul curant innd tot
timpul legtura verbal cu pacientul.
Dup stabilirea procentajului de N20 necesar pacientului (n general un nivel de 30%
N20 este suficient pentru sedare-analgezie) se
poate ncepe procedura terapeutic. Dac apar
semne de nelinite nsoite de micri ale pacientului n fotoliul dentar, nivelul sedrii trebuie
crescu! cu aproximativ 5-10% N20.
In timpul efecturii interveniei sub sedare-analgezie contient cu N20/0 2 pacientul
este monitorizat verbal, inndu-se permanent
legtura verbal cu el, clinic, urmrind culoarea,
temperatura i prezena sau absena transpiraiei tegumentelor la nivelul feei i membrelor superioare, precum i frecvena i
amplitudinea respiraiei; se monitorizeaz obligatoriu TA (tensiometrul va fi aplicat pe braul
pacientului nc de la nceputul procedurii), pulsul i saturaia cu oxigen (pulsoximetru).
La sfritul tratamentului se va trece obligatoriu din nou la un procent de oxigen de 100%
timp de 2-4 minute.
Totdeauna trebuie respectate doua reguli
obligatorii pentru succesul metodei de sedareanalgezie contient cu N20/0 2:

1. Administrarea amestecului de gaze (N 20/0 2)

va ncepe i se va termina cu administrarea
de oxigen 100% timp de 2-4 minute,
2. Administrarea N20 se va face titrat progresiv,
adaptat astfel fiecrui caz n parte (individualizat).
n edinele urmtoare, dup inhalarea de
oxigen 100% timp de 1 minut se trece la procentul de N20 stabilit la edina iniial, pacientul respirnd timp de 3-4 minute amestecul
i apoi ncepndu-se tratamentul. La sfrit pacientul va respira oxigen 100% timp de 2-4 minute.

Incidentele analgeziei relative cu protoxid de azot:

Respiraie bucal. Pacientul va fi invitat s respire numai pe nas, din timpul primei edine.
Dificulti de a respira pe nas n situaii care
deterrnin obstrucie nazal,

Circuitul nu este etan prin utilizarea unei

mti nazale nepotrivite sau incorect plasate
i pacientul inspir i aer din mediul nconjurtor,

Pacientul devine vorbre, uor agitat sau prezint greuri. Se va reduce nivelul. de protoxid
la nceput cu 0,5%, ulterior ajustndu-se atent
titrarea protoxidului.

Cupla pentru
crestere rapida
flux gaze

Complicaiile analgeziei relative cu protoxid de azot:

Transpiraii abundente, care se pot datora va sodilataiei periferice produs de N20 i observate clinic la nivelul frunii i membrelor
superioare,
Frisonul apare n general la durata prelungit a
sedrii, dup terminarea procedurilor tera peutice. Vasodilataia periferic determin
pierderea de cldur i produce secundar frison. Durerea la revenirea dup anestezia
local sau chiar dup tratament poate produce
frison . Administrarea de analgetic-antiinflamator remediaz manifestarea,
Greaa -vrstura dup administrarea prelun-

Supapa inspir aer

""'----'l;-- - -c:urtun de cuplare

Robinet pentru
flux Oxigen
Buton de urgen
pentru Oxigen
Balon
rezervor
Buton robinet
pentru flux
Protoxid de azot

Coloana flux
Oxigen

Coloana flux
Protoxid

Rgura 1.29. a - aparat de administrare a

anesteziei inhalatorii; b - masca nazal .

60

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

git

a metodei, concentraii crescute (peste

40%) de N20. Psihicullabil al unor pacieni favorizeaz aceast manifestare. Postul preoperator de minimum 34 ore, administrarea de
oxigen 100%, eventual antivomitive preoperator vin n ntmpinarea acestei complicaii,
care poate deveni grav prin eventualitatea
aspirrii l.ichidului de vrstur,
Hipersalivaia . N20 poate produce hipersecreie salivar, iar eventualele tulburri de deglutiiempiedic nghiirea sa. Aspiraia oral
poate rezolva inconvenientul,
Manifestri comportamentale exagerate pot fi
determinate de pregtirea preoperatorie insuficient, inconvenientul senzaiei pacientului
de lipsa autocontrolului precum i controlul i
monitorizarea verbal insuficient a pacientu
lui ce pot fi cauze ale acestei manifestri, care
in i de tipurile variate de personalitate.

Referine
1. Rahn R: Local anesthetics - Compendium for local
anesthetics in dentistry. Edited for 3M ESPE
2. Malamed SF: Handbook of local anesthesia, Fourth
Edition, MosbyYear Book, inc., St. Louis, Missouri,
1997
3. G<':jnu<':j N, Canavea 1: Anestezia n stomatologie i
chirurgia maxilofacial<':j. Editura Edimpex - Sperana,
Bucureti,1993

bibliografice
4. Theodorescu D: Anestezia n chirurgia bucodentar,
Institutul grafic "Editura", Bucureti, 1943
5. Gnu<':j N., Bucur Al. i colab.: Chirurgie oromaxilo
facial, vol.l, Ed . Naional, Bucureti, 1999
6. Spiro S. Pain and anxiety control and dentistry, J K
Burgess Inc., New Jersey, 1951

Extractia
, dentar
Nicolae

Gnut,
,

Horatiu
Bodnar, Alexandru Bucur
,

Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de

pe arcad, folosind instrumentar si tehnici specifice. Extracia dentar este o interventie
de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conservatoare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun
extractia dentar, aa cum este artat n continuare.

64

EXTRACTIA DENTAR
,

dentare

Indicaii legate de patologia traumatic3

oro-maxilo-faciaI3:

Stabilirea indicaiei de extracie dentar

o evaluare clinic i radiologic atent,
Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale
i cele generale care pot influena decizia extraciei dentare,
Indicaiile de extracie a dinilor permaneni sunt multiple, fiind legate de starea dintelui respectiv, patologia structurilor adiacente i
afeciunile asociate, Principial, un dinte trebuie
extras atunci cnd metodele de conservare ale
acestuia nu au indicaie sau au euat.

dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub

pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
mijloace odontale sau protetice;
dini cu fracturi radiculare oblice sau longitu dina le, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie;
dini fracturai sau luxai completn urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;
dini aflai n focarul de fractur al oaselor
maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea
corect a fracturii.

Indicaiile extraciei
necesit

Indicaii

legate de patologia dento-paro-

dontal3:
dini cu distrucii corono-radiculare ntinse,
care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor
obturaii sau prin mijloace protetice - n special situaiile n care distrucia coronar este
extins i subgingival;
dini cu gangrene complicate cu parodontit
apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul chirurgical endodontic sau conservator (rezecie apical) nu are
indicaie sau a euat.
dini care au determinat complicaii supurative
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endodontic sau chirurgical conservator;
dini care au determinat complicaii supurative
grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane,
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele
mai multe ori vorba de dinii laterali, cu procese infecioase peria pica le importante, la care
nu este indicat un tratament conservator;
dini care au determinat sau/i ntrein procese
supurative sinuzale (sinuzita maxilar de
cauz dentar);

dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul parodontal conservator nu este
indicat.
Indicaii legate de patologia pseudotumoral3 sau tumoral3 de cauz3 dentar3:

dini care, n urma iritaiei locale cronice, au

dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii ("epulis-like");
dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt
cuprini n procesul tumoral.

Indicaii

legate de anomalii de num3r,

form3, poziie ale dinilor (se recomand3 stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu mediculortodont):
dini inclui ce nu mai pot erupe;
dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri,
sau mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini;
dini n malpoziie care produc leziuni traumatice importante ale prilor moi, i care nu pot
fi red resai ortodontic;
alte indicaii de extracie n scop ortodontic.
Indicaii de
tului preprotetic:

extracie

n cadrul tratamen-

dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care

defavorizeaz tratamentul protetic;
edentaia subtotal maxilar, atunci cnd prezena unui singur dinte mpiedic adaptarea
marginal corect a protezei.
Situaii speciale n

care se indic3 extracia

dentar3:
la pacienii cu afeciuni generale care impun
necesitatea asanrii focarelor infecioase din
cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant.
lipsa posibilitilor practice de realizare a unui
tratament conservator, chiar dac acesta ar fi
indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte
n vrst, a pacienilor tarai, cu handicap
psiho-motor etc),
Indicaiile de extracie a dinilor temporari
sunt mai restrnse, dar cu toate acestea exist
unele dificulti privind decizia terapeutic de
extracie nainte de perioada de exfoliere fiziologic de pe arcad, fiind necesare anumite pre-

cauii,

ce vor fi discutate ulterior. Principial, inde extracie a dinilor temporari sunt:

dini temporari care mpiedic erupia celor
permaneni sau determin o erupie a lor n

dicaiile

malpoziie;

dini temporari cu procese carioase compli cate, fr indicaie de tratament conservator,

i care ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite,
boal de focar);
dini temporari fracturai sau prezeni n focare
de fractur, care mpiedic reducerea fracturii
sau ntrein procese supurative.
O situaie special este anodonia dintelui
permanent succesional, cu rmnerea pe arcad
a dintelui temporar, relativ bine implantat, i
dup perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen
radiologic, pentru a evalua prezena sau absena
dintelui permanent n grosimea osului alveolar.
n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se recomand meninerea dintelui temporar.

Contraindicaii n extracia
dentar
Extracia dentar este o manoper de necesitate. Eventualele precauii sau tem poriz ri
sunt determinate de unele afeciuni locale sau
generale ale pacientului.
Contraindicaiile absolute ale extraciei
sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent
(mai recent de 6 luni).
Contraindicaiile relative sunt legate de
unele afeciuni locale sau generale. Acestea implic n unele situaii temporizarea extraciei
dentare i acolo unde este necesar, aplicarea
unui tratament specific pentru afeciunea local
sau pentru compensarea afeciunii generale.
Contraindicaiile loca/eale extraciei sunt:
leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc.);
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute (pericoronarite acute,
celulita acut, abcese periosoase, abcese ale
spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea
impun mai nti drenajul coleciei i temporizarea extraciei pn la remiterea fenomenelor inflamatorii acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un
tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local
exist un risc crescut de osteoradionecroz de-

clanat de traumatisrnul local al extraciei

dentare; de asemenea, la pacienii supui
radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
afectat), se vor avea n vedere contraindicaiile i precauiile legate de starea general a pacientului;
tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facialnu se vor practica extracii dentare ale unor
dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv)
malign!

Contraindicaiile

generale in de terenul

pacientului i necesit de cele mai multe ori un

abord interdisciplinar. n aceste situaii, este necesar temporizarea extraciei dentare pn la
compensarea afeciunii de baz . De asemenea,
n unele afeciuni, se vor avea n vedere precauiile specifice afeciunii generale.
Bolile cardiovascu/are. In fa rctu I mioca rd i c
recent (sub 6 luni) este o contraindicaie absolut a extraciei dentare.
n cazul pacienilor cu cardiopatie ischemic sau/i cu hipertensiune arterial, se recomand efectuarea extraciilor cu anestezie local
fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct
posibil a stresului legat de manoperele de extracie.

O problem care trebuie luat n consideraie la pacienii cu afeciuni cardiovasculare

este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei endocarditei bacteriene, avnd n vedere faptul c
extracia dentar este o manoper sngernd.
Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene se stabilete n funcie de clasele de risc:
Risc major: purttori de proteze valvulare, endocardit bacterian n antecedente, malformaii cardiace complexe cianogene, unturi
sistemico-pulmonare chirurgicale;
Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
septale necorectate, canal arterial, coarctaie
de aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps
de valv mitral cu regurgitaie;
Risc sCzut/neglijabil: malformaii cardiace corectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de
valv mitral fr regurgitaie, sufluri inocente
sau funcionale, reumatism articular acut n
antecedente (fr sechele valvulare), purttori
de pacemaker, infarct miocardic cronic, bypass coronarian.
Pentru pacienii cu risc major sau mediu,
se va aplica protocolul standard de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
2007 5): administrarea de amoxicilin 2 g, n
doz unic, per os, cu o or naintea extraciilor.
La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.

66

EXTRACTIA DENTAR
n cazul administrrii intravenoase a antibioticu lui, aceasta seva face cu 30 de minutenainte
de intervenie. La pacienii alergici la ~-lacta
mine, sau la care s-au administrat ~-lactamine
n ultimele dou sptmni, se va recurge la un
protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg).
Tratamentele anticoagulante. La pacienii
sub tratament cu anticoagulante orale cumarinice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este necesar aplicarea unui protocol specific, bine
definit. Chiar i o extracie dentar simpl, dar
fr aplicarea acestui protocol, se asociaz cu
un risc major de sngerare masiv i extrem de
dificil de controlat. Dup stabilirea indicaiei de
extracie dentar, pacientul va fi trimis la medicul curant care a prescris respectivul anticoagulant, pentru a ntrerupe aceast medicaie i la
nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice.
Se monitorizeaz apoi INR (International Normalisation Ratio, valori normale 0,8 - 1,2), urmnd a se practica extracia dentar doar dup
ce IN R$ 2,1 (acest lucru se ntm pl de obicei la
2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cumarinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga
postextracional. Se recomand ca msur suplimentar aplicarea unei plci de protecie
confecionat preoperator sau extemporaneu,
care se va menine 48-72 de ore
postextracional, pentru a limita hemoragia postextracional. Se reia medicaia anticoagulant
oral a doua zi dup extracie.
Diabetul zaharat. Pacienii cu diabet zaharat sunt expui riscului unor complicaii postextracionale,
datorate
n
principal
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemoragie postextracional) i vindecrii deficitare.
Pacienii diabetici au grade diferite de risc privind extracia dentar :
pacieni

cu risc sczut:

bun control metabolic, regim stabil, asimptomatici, fr complicaii (neurologice, vascuIare, infecioase);
glicemie a jeun sub 200 mg/dl;
HBA1c <7%;
pacieni

cu risc moderat:

ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru

metabolic rezonabil, fr istoric recent de hipoglicemie/cetoacidoz, prezint doar puine
dintre complicaiile diabetului;
glicemie a jeun sub 250 mg/dl;
HBA1c 7-9%;
pacieni

cu risc crescut:

multiple complicaii ale bolii, slab control me-

tabolic, frecvente episoade de hipoglicernie/cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent

tratamentul;
nivelurile glicemiei depesc frecvent 250
mg/dl;
HBA1c > 9%.
n principiu, se pot efectua extracii dentare
n situaiile n care glicemia este relativ constant
i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare
renal). Se recomand efectuarea extraciilor la
diabetici la jumtatea intervalului dintre dou
mese. La aceti pacieni este indicat anestezia
cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a
evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor
moi, postanestezic. Postextracional, se indic sutura plgii i antibioterapie.
Leucemiile acute contraindic total extracia, deoarece plaga sngereaz, se suprainfecteaz uor, putndu-se complica deseori cu
o gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, necroz osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cronice impun msuri hemostatice locale (sutur)
i antibioprofilaxia infeciilor locale.

Tulbur3rile hepatice determin modificri

importante n hemostaz prin perturbarea sintezei factorilor ce intervin n coagulare (protrombin, fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n
aprare prin tulburarea sintezei proteice. Avnd
n vedere posibila etiologie viral a afeciunii hepatice (hepatite B, Cetc), se vor aplica msurile
suplimentare de protecie ale personalului medical.
Infecia HIV/SIDA se poate transm ite rela tiv uor; cu toate c n literatura de specialitate
se consider c este mult mai puin contagioas
dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tratament specific impun msuri de protecie deosebite a medicului, personalului ajuttor i
pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemoragiei i a infeciilor postextracionale. Se impune o atenie deosebit n manipularea
materialelor sanitare i instrumentarului folosit.
Imunosupresoarele sunt medicamente
administrate la pacieni cu transplante, boli autoimune, reacii de hipersensibilitate. Toate
acestea scad semnificativ capacitatea de
aprare a organismului, astfel c este necesar
antibioterapia postextracional.
Corticoterapia determin scderea capacitii de aprare a organismului i favorizeaz
apariia complicaiilor infecioase postextracio

nale. n cazul unor extracii la aceti pacieni nu

se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,

fiind uneori necesar creterea dozei perioperator. Conduita postextracional trebuie s cuprind antibioterapie i o igien local
riguroas.

Radioterapia la nivelul extremit3ii eefalice. Aa cum am artat i la contraindicaiile locale, la pacienii care au urmat un tratament
radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilofacial, sau pentru tumori cu alte localizri cervico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt
expuse iradierii. Astfel, apar modificri semnificative la nivelul structurii osoase, existnd un
risc latent de apoptoz n momentul diviziunii
osteoblastelorn procesul de vindecare osoas;
totodat apar modificri structurale ale microvascularizaiei osoase (fibroz a peretelui vascular etc). Dup un tratament radiant recent, o
extracie dentar se complic aproape ntotdeauna cu osteoradionecroz. Din aceast cauz
se indic extracia dinilor care prezint un risc
de apariie a unei patologii dento-parodontale,
nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste
extracii se vor practica nainte cu 10-14 zile de
nceperea radioterapiei, pentru a permite vindecarea plgii postextracionale . n aceste cazuri,
se va sutura totdeauna plaga postextracional,
pentru a favoriza o vindecare rapid i fr complicaii.

Chimioterapiaare o influen major asupra seriei albe

a trombocitelor sanguine. De
apar la circa 3 sptmni de
la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pacientul prin efectuarea seriat a hemogramei.
Este permis practicarea extraciilor dentare
numai atunci cnd leucocitele > 2.000/mm 3 i
trombocitele> SO.000/mm 3
Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o
multitudine de afeciuni care necesit tratament
cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteoporozei (Alendronat-Fosamax), mielomul multplu precum i tratamentul metastazelor osoase
ale tumorilor maligne din sfera genital (Zoledronate-Zom eta). Trata mentu 1 cu bisfosfonai
contraindic realizarea extraciei dentare, din
cauza riscului de osteomielit mandibular, determinat de modificril. e structurale osoase induse de aceast medicaie.
Sarcina este o perioad fiziologic ce presupune o serie de modificri fundamentale n
starea ferneii gravide. n primul trimestru de sarcin, n perioada organogenezei, este indicat
restrngerea la maximum a administrrii medicamentelor, examenul radiologic fiind o
regul, tulburrile

contraindicaie relativ i

indicat numai n cazuri

extrem de bine justificate. Anesteziile se vor administra cu mare pruden, n doze mici i tratamentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul
trimestru de sarcin nu mai apar aceste probleme, ns prin manoperele noastre putem provoca o natere prematur, de aceea
tratamentele se vor realiza n edine scurte, fr
tratamente laborioase.

Examenul clinic i examenul

radiologic
Examenul clinic local contribuie la stabilirea indicaiei de extracie dentar i la evaluarea gradului de dificultate al unei extracii:
abordul dintelui;
starea coroanei;
mobilitatea dintelui;
imposibilitatea deschiderii gurii dat de trismus, constricie etc.;
poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia
(malpoziie).

Examen ul radiologic n contextul stabilirii

de extracie dentar este reprezentat
de obicei de radiografia retrodentar simpl (n
inciden RIO) sau ortopantomogram. Examenul radiologic este necesar naintea oricrei extracii dentare, pentru a evidenia:
numrul, mrimea si forma rdcinilor;
direcia rdcinilor;
septul interrardicular;
spaiul periradicular;
densitatea osoas;
prezena sau absena leziunilor periapicale;
raporturile cu elementele anatomice adiacente.
Evaluarea relaiei dintelui cu elemente
anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
alveolar inferior, este uneori necesar i n acest
caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinusai ct i pentru extracia/odontectomia molarilor de minte, examenul radiologic (RIO, OPG)
este obligatoriu.
Gradul de dificultate a unei extracii dentare depinde de o serie de factori locali, ce trebuie evaluai n cadrul examenului clinic i
radiologic.
1. Accesul chirurgical. Primul factor care
trebuie urmrit este deschiderea interarcadic
pentru c orice limitare a deschiderii va mpiedica
realizarea unei extracii simple, de rutin. Se va
indicaiei

68

EXTRACTIA DENTAR
,

stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii

ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau
infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui
ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a
acestui dinte, Dinii n malpoziii sau incon,
gruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint
o dificultate n poziionarea corect a cletelui i
de multe ori trebuie ales un clete care s se
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgicaL
2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi
apreciat mobilitatea dinilor, O mobilitate mai
mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale
severe, Cnd dintele este foarte mobil ne putem
atepta la o extracie sim pl dar vom fi ateni la
ndeprtarea n totalitate a esutului de granulaie din alveol, sngerarea n aceste cazuri
fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate
a acestui esut granulativ nespecific' Dintele cu
mobilitate mai mic dect cea normal va fi examinat cu atenie pentru a determina prezena hipercementozei sau a anchilozei dento-alveolare,
Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii devitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu
mult timp nainte de extracie, In cazurile de anchiloz sau hipercementoz este bine s se recurg de la nceput la tehnicile speciale de
extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor),
3. Gradul de distrucie coronara. Aprecie,
rea clinic va fi legat de prezena cariilorntinse
sau a obturaiilor voluminoase, Dac procesul
carios a distrus pri importante din coroana
dentar, exist o mare probabilitate de fractur
a acesteia n timpul extraciei dentare, Similar,
prezena unor restauraii mari de amalgam va
duce la scderea rezistenei coronare n timpul
extraciei, producndu-se fractura obturaiei i
implicit a coroanei dentare, In aceste dou
situaii este esenial s se aplice cletele ct mai
apical posibil astfel nct s prind partea radicular a dintelui, De asemenea vom evalua starea dinilor vecini, iar dac acetia prezint
obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul 1/11
vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel
nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe
dinii vecini,
4. Relaia cu structurile vecine. Atunci
cnd se practic extracia dinilor cu raport sinuzal este preferabil o separare a rdcinilor i
apoi extracia separat a acestora, adic o extracie ct mai puin traumatizant, avnd n ve,
dere c de cele mai multe ori ntre rdcina
dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar
un strat subire de os, Pentru arcada inferioar,
probleme apar la extracia molarilor de minte se-

miinclui

sau

inclui

poziia rdcinilor

cnd va trebui determinat

n raport cu canalul mandi-

bular,
5. Examenul radiologic al dintelui ce va fi
asigur cele mai precise i mai detaliate
informaii cu privire la dini, configuraia radicuIar, procesele periapicale, raporturile cu struc,
turile anatomice de vecintate,
6. Configuraia radacinilor. Evaluarea radiologic a dintelui contribuie cel mai mult la
aprecierea dificultii extraciei dentare,
Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, curbura acestora, precum i forma sau numrul lor
sunt date necesare cu ajutorul crora vom stabili tehnica de extracie, De asemenea, examenul atent al radiografiilor poate indica densitatea
osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul
mai radiotransparent este probabil mai puin
dens astfel c extracia va fi mai uoar, Osul
opac indic o densitate mai crescut cu tendin
de osteit condensant sau alte procese de tip
scleros ce vor face extracia mai dificil.
7. Raportul dinilor temporari cu fol.iculii
dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radiografic, trebuie apreciate rapoartele dintelui temporar cu foliculul dintelui permanent pentru a se
putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar
se va menine dintele temporar pe arcad) sau
dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n
timpul extraciei.
extras

Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter
este cazul, se recomand mai nti detartrajul sau/i tratamentul
dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin anterioar celei pentru extracia dentar, pentru a
limita expunerea septic a plgii postextracio
nale 1, Pacientului i se va explica pe nelesu 1s u
necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscurile legate de complicaiile postextracionale,
nainte de extracia dentar, se recomand
cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de
clorh exid i n),
Instrumentele de extracie i cmpul pe
care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul
se va spla pe mini folosind substane antiseptice i dezinfectante specifice unei manopere
chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de
protecie; pentru extraciile simple nu este obligatorie folosirea mnui lor chirurgicale sterile.
Extraciile complicate sau cele care se complic
venie programat, Dac

pe parcurs i necesit crearea de lambouri i treosoase vor cere o inut chirurgical

(halat steril, masc, mnui sterile pentru medic
i asistent) i un cmp steril pe pacient care s
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi
ales n funcie de tipul extraciei.
Poziia pacientului va fi eznd n scaunul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din
considerente de ergonomie, pentru extracia
dinilor inferiori, se recomand poziionarea
sptarului scaunului stomatologic ct mai
aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n
aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului
s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pentru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie
oblic, iar pacientul va avea capul n uoar extensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste
zie general, pacientul se aeaz n decubit
dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de
partea pe care se practic extracia pentru a avea
vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de
dinte, os, secreiilor n faringe.
Poziia medicului. Pentru extraciile den tare la pacientul aezat pe scaunul stomatologic, medicul va sta de regul n dreapta
pacientului i n fa ("n poziia de la ora
dou"). Cu mna stng va menine maxilarul
sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua
manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul
extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar
dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor
n spatele acestuia ("n poziia de la ora patru").
Cu mna stng va menine mandibula (dinspre
partea stng a pacientului), iar cu mna
dreapt va efectua manoperele de extracie . n
cazul n care pacientul este culcat pe masa de
operaie, medicul va sta pe partea care confer
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.
panri

Instrumentarul pentru extractie

,
Pentru extracia dentar, n mod uzual,
sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i
cleti de extracie.
Sindesmotoamele sunt instrumente formate dintr-un mner i o parte activ. Partea
activ are forme diferite; este format dintr-o
lam foarte subire i tioas, care seamn cu
un elevator i care se insinueaz ntre dinte i
marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin
i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar
ct mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz
prima etap a extraciei, i anume sindesmotomia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare
superficiale). n practic, de multe ori se folosesc
elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu
manopere preliminare de dilatare a alveolei dentare (Fig. 2.1).

Elevatoarele

sunt
instrumente
asemntoare sindesmotoamelor, ns lama
este mult mai robust. Lama poate avea form
de jgheab (cea mai folosit) sau n "vrf de
lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
activ n prelungirea mnerului - folosite n general pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu
partea activ formnd un unghi fa de mnerfolosite n general pentru extracia di nilor mandibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele
lor active privind n oglind i fiind active lateral. Elevatorul "picior de ciut" este activ frontal
i este uneori folosit la extracia resturilor radiculare. Elevatorul Lecluse sau "n limb de crap"
este indicatn extracia molarilor de minte inferiori cu rdcini curbe (Fig. 2.2).
Cletii sunt instrumente de o mare varietate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii
de extracie sunt alctuii din mner i partea
activ (flcile) i au o serie de caracteristici care
i di

Figura 2.1. Sindesmotomul drept i sindesmotomul curb.

70

ExTRACTIA
. DENTAR

Figura 2.2. Diferite tipuri de elevatoare: a - elevator drept; b - elevatoare curbe, pereche
(stnga/dreapta); c - elevator n "picior de ciutct"; d - elevatoare curbe cu "vrf de lance" pereche (stnga/dreapta); e - elevator Lecluse.
fctlcile sunt n prelungirea mnerului sau paralel cu acesta pentru dinii de la maxilar
fctlcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul
pentru dinii mandibulari
cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona
anterioar (frontal), cei "n baionet" pentru
dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att
sunt pentru o zon mai distal)
cletii cu flci rotunde sunt pentru dini monoradiculari
cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pentru dini pluriradiculari
cletii pentru molarii maxilari sunt pereche
stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru
molarul trei, unde existct un singur clete
cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii
pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la
pacienii cu deschiderea arcadelor dentare limitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei

fctlcile au partea activct cu striaii pentru o priz

ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea derapajelor.
(letii de extracie au un anumit design
pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, ergonomia aplicrii cletelui este maxim, iar dimensiunea flcilor corespunde diametrului la
colet al dintelui, respectnd astfel conformaia
lui anatomic; nu se va folosi un clete neadecvat, deoarece priza este instabil, crescnd riscul complicaiilor (Fig. 2.3, 2.4).
lnstrumentarul ajutl1tor extraciei este folosit de obicei la crearea accesului la o rdcin
rmas intraosos sau la separarea rdcinilor
unui dinte pluriradicular. Deprttoarele, bisturiele i decolatoarele se folosesc pentru crearea
lambourilor muco-periostale care evideniaz coletul dinilor, furcaia radicularct i corticalele
osoase, permind manopere de degajare a

Figura 2.3. (leti de extracie

pentru dinii superiori:
a - clete de incisivi/canini superiori;
b - clete de premolari superiori;
c - cleti de molari superiori, pereche (prezint un pinten pe una
dintre flci, care se aplic ntre
rdcinile mezio- i disto-vestibular);

d - clete de molari de minte;

e - clete pentru resturi radicuIare.

Figura 2.4. Cleti de extracie

pentru dinii inferori:
a - clete de incisivi inferiori/de
resturi radiculare la arcada inferioaril;
b - clete de canini/premolari
inferiori;
c - clete de molari inferiori
(cudat pe muchie);
d - clete de molar de minte inferior (cudat pe lat).

Figura 2.5. Instrumentar ajutiltor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i

#15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e - portac; f - fir de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pentru secionarea firelor de suturil.
lam

Figura 2.6. Deprttoare

pentru chirurgia oral: a dep rttor Mitteldorf (cu fereastr), folosit pentru deprta
rea pilrilor moi; b - depilrttor
Langen beck, pentru dep rta rea
lambourilor.

72

EXTRACTIA
DENTAR
,
rdcinii i

continuare a extraciei,
Frezele dentare i de os permit ndeprta
rea esuturilor dure pentru crearea accesului
ctre rdcin sau separarea unor rdcini care
se pot extrage astfel uor, fiecare n parte, Folosirea instrumentarului rotativ necesit o rcire
adecvat i o aspiraie eficient pentru prevenirea complicaii lor care pot apare datorit supranclzirii osului, Pensa Gouge este folosit
pentru regularizarea marginilor osoase restante,
Acele i firele de sutur, precum i portacul sunt folosite pentru a reaplica lambourile
mucoase i a le menine n poziia corect de vindecare, Forfecuele de plastie sunt folosite de
regul pentru secionarea mucoasei i a firelor
de sutur (Fig, 2,5, 2,6),

Figura 2.7. Trusa de extracie Hu-Friedy

(personalizat Prof, Dr, A, Bucur): set de
consultaie (oglind, pens, sond), chiurete,
pens

port-ac, pens chide plastie, sonde parodontale etc, La acestea se adaug instrumentarul
specific n funcie de dintele/dinii extrai: sindesmotoame, elevatoare, cleti,
Gouge,

deprttoare,

rurgical, forfecu

Principii generale ale tehnicilor de extractie

, dentar
Exist

patru etape principale descrise n

extracia dentar_

Sindesmotomia reprezint secionarea ligamentului circular al dintelui, care va permite

clete lui sau elevatorului o insinuare ct mai
profund subgingival fr a traumatiza gingivomucoasa alveolar,
Pentru aceast manoper se folosesc sindesmotoamele, n practic, se folosesc de cele
mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se
realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i
dilatarea alveolar (Fig, 2,8, 2,9),
Dilatarea osului alveolar se realizeaz progresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare
i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.
Acesta se inser n spaiul parodontal i, folosind principiile prghiilor, creeaz progresiv un
spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea
osului, ct i prin luxarea dintelui, Elevatorul
este inserat n spaiul intermediar perpendicular pe dinte i rotat apoi spre dintele de extras
producnd n acelai moment i o expansiune a
osului alveolar. n unele situaii, dilatarea osului
i luxa rea dintelui cu elevatorul este suficient
pentru a realiza extracia (vezi "extracia cu elevatorul"), De cele mai multe ori ns, aceast
etap este doar una preliminar, urmnd ca dilata rea complet i luxa rea dintelui s se realizeze cu ajutorul cletilor (Fig, 2.10, 2,11),
Aplicarea clete lui de extracie. Aplicarea
cletelui de extracie se face ntotdeauna n axul
dintelui, Flcile cletelui vor trebui s se adapteze anatomic la suprafaa radicular. De obicei
se aaz mai nti falca pe fata oral a dintelui i
apoi cea vestibular, n cazul extraciei dinilor
pluriradiculari vom urmri ca pintenii flcilor s
fie insinuati interradicular corect, asigurnduse o priz ct mai bun, Flcile cletelui vor fi
meninute paralel cu axul vertical al dintelui pentru ca forele de presiune exercitate pe mnerele
cletelui s fie eliberate de-a lungul axului vertical al dintelui pentru o eficien maxim n dilatarea i expansiunea osului alveolar. Cnd flcile
nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui crete
probabilitatea fracturrii rdcinii,
Luxarea dintelui cu ajutorul clete lui de
extracie. Forele cele mai importante sunt orientate spre corticala cea mai subire, luxaia realizndu-se prin micri de basculare n sens

vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se

dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta
ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n
cazul molarilor inferiori ct i a primului molar
superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral
va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd
n vedere prezena crestei zigomato-alveolare
maxilare i grosimea corticalei vestibulare dublat inferior de prezena liniei oblice externe,
la nivelul mandibulei posterioare. Alturi de
micrile de bascula re, n luxarea dintelui putem
uneori asocia i micri de rotaie efectuate n
axul acestuia. Micrile de rotaie sunt indicate
n cazul monoradicularilor cu rdcini drepte de

form conic

(incisivii centrali, incisivii laterali

uneori primul premolar inferior).
Extracia propriu-zisa are loc n momentul
n care dintele devine suficient de mobil. Odat
ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele
a fost luxat, acesta cptnd un joc liber n alveol, se practic extracia propriu-zis,
ndeprtnd dintele din alveol printr-o
traciune n ax. Micarea de traciune va fi lentprogresiv com- binat cu micri de baseulare
i eventual de rotaie insistnd I'n sensul 'I'n care
osul cedeaz mai uor. Dintele nu va fi tras din
alveol, ci ridicat uor, dup ce procesul alveoIar a fost dilatat suficienL
superiori

Figura 2.8. Folosirea sindesmotomului n contextul

Figura 2.9. Folosirea sindesmotomului n

contextul extraciei molarului unu inferior.

extraciei

incisivului central superior.

Figura 2.10. Modul de luxa re a dinilor superiori folosind elevatorul drepL

Figura 2.11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoare le curbe (pereche).

74

EXTRACTIA
DENTAR
,
n cazul extraciilor multiple, se va ncepe
cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare i esutul patologic s nu ptrund n alveolele mandibulare, De asemenea, se va ncepe
cu extraciile din zona posterioar i se continu
cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din alveole s nu inunde cmpul operator,
Chiuretajul alveolei postextracionale este
necesar dup orice extracie dentar, pentru a
ndeprta esuturile patologice restante - esut
de granulaie periapical sau parodontal, granuloame sau chisturi peria pica le, Chiuretajul se
face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una
curb la mandibul, adaptat dimensional volumului alveolei postextracionale, Chiuretajul fundului alveolei se va face cu presiune bine dozat,
pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n
cazul molarilor i premolarilor superiori, se va
evita o apsare prea puternic a fundului alveolei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal,
n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea
osului care separ sinusul maxilar de fundul alveolei postextracionale) este redus, Similar, la
premolarii i molarii mandibulari, se va avea n
vedere grosimea osului care separ alveola de
canalul mandibular i se va adapta tehnica de
chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze
i s se ptrund cu chiureta n canalul mandibular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculonervos alveolar inferior,
Sutura postextracionala nu este obligatorie, Se recomand totui i n cazul extraciilor
simple, chiar dac marginile plgii nu se pot
afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul alveolar i dirijnd cicatrizarea,

Tehnica extraciei dentare

pe grupe de dini
Incisivii superiori
Incisivii centrali maxilari au o rdcin
de obicei dreapt, Rdcinile incisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, prezentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3
apicale, Osul alveolar prezint o grosime mai
redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea
alveolar n aceast direcie,
Anestezia local poate fi asigurat prin
urmtoarele metode:
anestezie plexal vestibular transfrenular,
asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive;
anestezia la nivelul guri lor infraorbitare bilateral, asociat cu anestezie la gaura incisiv,
nu mai reprezint astzi o opiune practic,
Extracia dentar ncepe prin decolarea
gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindesmotoamelor, Aceast decolare are rolul de a mri
dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
permind fixarea flcilor cletelui ct mai apical posibil, cu obinerea unei prize foarte bune,
Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui,
dup care se aplic falca vestibular, fr s se
lezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui se realizeaz n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i
mai ampl spre vestibular (unde corticala
osoas este mai subire), Dup dilatarea alveolei n sens vestibulo-oral se folosesc fore de
rotaie lente, Micarea de rotaie va fi minim n
cazul incisivului lateral, n special dac radiologic s-a confirmat prezena recurbrii distale a
rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n
sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune
reduse (Fig, 2,12),
groas conic,

tracia

Figura 2.12. Aplicarea clete lui pentru exincisivilor superiori.

Caninii superiori

Premolarull superior

Caninul superior prezint cea mai lung

rdcin i are o form alungit pe seciune
transversal i este dreapt pe seciune longi-

Premolarul 1 superior are de obicei dou

rdcini, i mai raro singur rdcin (25-35%
dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin
este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie
n 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i
se pot fractura mai uor dectn cazul altor dini
maxilari; corticala vestibular este mai subire
dect cea palatinal.
Anestezia local se poate obine prin:
anestezie plexal + infiltraie palatinal;
anestezie plexal + gaur incisiv i palatin
mare.
Dup decolarea gingivomucoasei de la nivelul coletului cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai
apical, luxa rea fiind aplicat n sens vestibulooral. Forele sunt relativ reduse n special n sens
palatinal pentru a evita fractura rea rdcinii palatine care se descoper mai dificil. La aplicarea
forelor n sens vestibular, cea mai mare probabilitate de fracturare o are rdcina vestibular.
Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de
rotaie. Dintele va fi extras prin traciune n sens
ocluzal i uor vestibular (Fig. 2.14).

tudinal.
Rdcina determin apariia

unei deni-

velri

la nivelul corticalei vestibulare cunoscut

sub numele de eminen canin. Dei corticala
vestibular este subire, destul de frecvent extracia caninilor maxilari este mai dificil, datorit lungimii rdcinii.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv;
anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul
gurii incisive.
Dup decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau
sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai
profund n alveol i se dilat alveola dentar prin
micri de basculare vestibulo-oraI, micarea
fiind mai ampl vestibular unde corticala este mai
subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveolei, se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig.
2.13).
Dup luxaie, dintele este tracionat uor
pe o direcie vestibulo-incizaI. Extracia caninului poate determina o serie de complicaii legate de fracturarea unei poriuni din corticala
vestibul. ar n timpul manevrei de luxare vestibular.

tracia

Figura 2.13. Aplicarea

caninilor superiori.

cletelui

pentru extracia

Figura 2.14. Aplicarea cletelui pentru exprimilor premolari superiori.

76

EXTRACTIA
. DENTAR

Premolarul 2 superior

Molarull superior

Premolarul2 maxilar este un dinte monoradicular cu o rdcin groas, astfel c se fractureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire
vestibular, tabla palatinal fiind mai groas.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal asociat cu infiltraie palatinal sau la gaura pa latin mare;
anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun
derea cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie
n anul palatinal sau la gaura palatin mare.
Dup decolarea gingivo-mucoasei, se
aplic cletele sub nivelul coletului, extracia necesitnd micri relativ puternice de basculare
n sens vestibular i apoi n direcie vestibuloocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig.
2.15).

Molarul 1 superior prezint 3 rdcini

groase i relativ puternice. Rdcinile vestibuIare sunt foarte apropiate n timp ce rdcina palatinal este divergent, orientat spre palatinal.
Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla
vestibular prezint o proeminen compact
creasta zigomato-alveolar.
Sinusul maxilar poate fi situatn imediata
apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insinua ntre apexuri existnd un risc crescut de perforare a podelei sinusale prin ndeprtarea unei
poriuni din aceasta n timpul extraciei.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar,
asociat uneori cu anestezie plexal pentru
rdcina meziovestibular;

palatinal: anestezie la gaura palatinal mare;

Dup practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se aplic
cletele de molari superiori care prezint un pinten pe falca vestibular, pentru a asigura o adaptare mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor
vestibulare. Manevra de extracie debuteaz
prin micri de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. Aa cum sa artat n
cazul extraciei premolarului superior, este pre
ferabil s se aplice fore mai mari n sens vestibular, deoarece, dac se produce fractura
rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descoperite mai uor. Presiunile vestibulare produc expansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, permind extracia dintelui prin fore de traciune n ax asociate cu o micare de basculare vestibular.

Molarul 2 superior
Figura 2.15. Aplicarea cletelui pentru extracia

primilor molari superiori.

Morfologia molarului doi este similar cu

cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt
mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind
extras mai uor, folosind aceeai tehnic descris pentru primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anestezie plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.

Molarul de minte superior

(erupt pe arcad)
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexal la nivelul molarului trei;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
rdcini conice i este extras cu cletele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, dintele este eliberat uor din alveol, deoarece osul
vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fuzionate. Atunci cnd molarul trei superior prezint rdcini divergente sau recurbate,
bascularea vestibulo-palatinal se va practica
prin micri de amplitudine redus, pentru a
evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tuberozitii maxilare (Fig. 2.16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd prezint o singur rdcin, de form conic. Se
poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau
cel curb, cu partea activ orientat spre distal.
Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi
i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se
va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior.
Este foarte important un control perfect al
direciei i forei micrii elevatorului, pentru a
nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a
evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2.17).
Statistic, coala german arat c incidena fracturilor de tuberozitate este mai mic
atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru
extracia molarilor de minte superiori.

tracia

Figura 2.16. Aplicarea cletelui pentru exmolari lor de minte superiori.

Figura 2.17. Reprezentarea schematic a

cu elevatorul curb a molarului de minte
superior.
extraciei

78

EXTRACTIA DENTAR
,

Figura 2.18. Aplicarea

clete lui

Figura 2.19. Aplicarea

pentru a - extracia incisivi lor inferiori; b -

clete lui

pentru

extracia

Incisivii i caninii inferiori

Incisivii inferiori au rdcini subiri i
scurte, Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai
uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare
bun, se va ncerca extracia cu cletele numai
dup ce s-a rea\izat o \uxare corect, Osu\ a\'
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este
subire att lingual ct i vestibular, La nivelul
canin ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros,
n special de partea lingual,
Anestezia local se practic fie:
vestibular:
anestezie plexal;
anestezie la gaura mentonier;
anestezie la spina spix;
pentru incisivii centrali, anestezia se practic
bilateral (anestezie la spina Spix de partea
incisivului central de extras asociat cu anes,
tezie la gaura me n tonier de partea opus /
Spix bilateral),
lingual:
anestezia nervului lingual n an u l mandibulo,lingual n dreptul molarului de minte
(atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la
spina Spix),
Pentru extracia acestor dini se folosesc
~~~(,,'\,'\:)(,,\~~ '-'U\\)~ <:?'\ \\~"?\~\~ ,?~1\\Y\i \1\:Yi)"t'C\)) \n,

extracia

caninilor inferiori,

premolarilor inferiori,

feriori, Dup realizarea sindesmotomiei cu ele,

vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic
cletele ct mai apical, Micrile de basculare
se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd
amplitudine egal n ambele sensuri, Dup mobilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol
prin traciune n ax, combinat cu o micare de
basculare vestibular (Fig, 2,18),

Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini mono,
radiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente,
Extracia acestor dini poate fi dificil uneori,
cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni,
velul apexului sau ngrori apicale prin hiper,
cementoz, Osul alveolar acoperitor este gros,
compact, att lingual ct i vestibular, corticala
vestibular fiind puin mai subire,
Anestezia: troncular periferic la spina
spix,
Dup sindesmotomie, se aplic cletele
ndoit pe muchie, ct mai apical posibil, Luxarea
dintelui se realizeaz prin micri de bascula re
vestibulo,linguaI, Dac radiologic se constat
c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi
i micarea de rotaie, n final, dintele este ridi-

cat ,Hin traciune ln sens \lest\I:\U~()-()C.h~L~~ ~\~,

l,)"J),

Molarii unu i doi mandibulari

Molarii mandibulari au de obicei dou
cele ale molarului unu fiind mult mai
divergente dect cele ale molarului doi, n plus
rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, accentund ~i mai mult dificultatea extraciei. Osul
alveolar este dur ~i compact cu corticalele vestibular i lingual groase, ntrite de liniile oblice
ex'terne 'l'ln'terne, ceea ce Tace ca extracia molarilor mandibulari s fie cea mai dificil.
Anestezia local:
anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular
a nervului bucal;
procedeul Veisbrem.
Cletele folosit pentru extracia molarilor
mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care
prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a
se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicuIare (Fig. 2.20).
Dup sindesmotomie se adapteaz
cletele la colet i se aplic o presiune apical
ct mai puternic pentru a putea insera flcile
ct mai apical. Se folosesc micri de basculare
n sens vestibular i lingual pentru a dilata alveola i pentru a permite eliberarea dintelui n
sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul
doi mandibular, micarea de basculare va avea
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
corticala alveolar este mai subire.
rdcini,

Molarul de minte mandibular

erupt
Are de obicei rdcini conice, fuzionate.
dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o singur rdcin recurbat distal, rdcini multiple
de diferite recurbri. Osul alveolar este mai
subire lingual, prezentnd o mare duritate vestibular i la nivel retromolar. Anestezia se realizeaza pr'ln acelea'l proceee fOlOSite pentru
ceilali molari mandibulari.
n funcie de situaia clinic, se descriu
dou tehnici distincte de extracie a molarului
trei mandibular.
Extracia

cu cletele

Indicaii:

rdcinile molarului de minte inferior sunt

drepte - paralele sau uor divergente;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite priza cu cletele.
Tehnicd: Dup sindesmotomie se aplic
cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit
pe lat) ct mai apicaL Luxarea se realizeaz prin
micri de basculare vestibulo-linguaI, cu amplitudine mai mare n sens linguaL Dup luxarea dintelui se asociaz micarea de basculare
cu traciune n ax (Fig. 2.21).

Figura 2.21. Aplicarea cletelui pentru extracia molarului de minte inferior.

tracia

Figura 2.20. Aplicarea cletelui pentru exmolari lor inferiori.

80

EXTRACTIA DENTAR
Extracia cu
Indicaii:

elevatorul Lec/use

rdcinile molarului de minte inferior sunt re cu rbate di sta 1;

integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite realizarea prghiei cu elevatorul Leduse;
prezena molarilor unu i doi integri, cu implantare favorabil.
Subliniem faptul c extracia cu elevatorul lec\use este principial contraindicat n
situaia n care radiologic molarul trei prezint
rdcini drepte.
Tehnic: partea activ a elevatorului Leduse sau a elevatorului drept se insinueaz interdentar sub punctul de contact dintre molarii
doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar,
avnd faa convex orientat ctre molarul de
~~\S\)'~1.~\.~ 0."'\ ~\ \.~o. \)\o."''d \.'d\,~ m~\o.,~\ ~~
m\n\~. ?l\nlo\a\ra)n 01.. a ~\~\)a\mu\u\ ,n s~ns
mezio-distal, se mob i lizeaz i extrage molarul
de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd
alunecarea acestuia (Fig. 2.22).

Figura 2.22. Reprezentare schematic a

principiului extraciei molarului de minte inferior cu elevatorul Leduse.

Consideraii generale privind extracia cu elevatorul

Extracia rdcinilor i a segmentelor apicale restante, sau chiar a unor dini cu coroana
(parial) integr, poate fi fcut i numai cu elevatorul. Principial, conceptul colii romneti
este de a folosi elevatorul drept pentru dinii
maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii mandibularp,2 . Se accept i conceptul colii germane, de a folosi practic pentru toi dinii
elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la elevatoarele curbe 3; totodat, din precauie, pentru
a evita posibilele accidente, aceiai autori recomand extracia molarului de minte superior folosind elevatorul curb.
Exist cteva reguli care trebuie s fie res\)~\.\o.\~ \0. \~\~s\,~o. ~\~\lo.\~,~\~\ ~'~\)\'.
.. t.\~\)a\mu\ Gl~'j)\ \l~DU\~ \\nu\ ,n mna GTea'j)\
cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii
active, lsnd liber captul activ care se folosete pentru luxa rea dintelui.
ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lingual sau palatinal
Suprafaa concav a prii active trebuie s fie
in contact cu dintele care urmeaz a fi extras
Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor superiori si posteriori trebuie s fie perpendicular
pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi aplicat perpendicular, orizontal sau in anumite unghiuri.
n timpulluxaiei nu trebuie s folosim ca sprijin dinii adiaceni, pentru c exist pericolul
lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim.
Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracia dinilor pluriradiculari pentru c exist
pericolul de a se fractura rdcinile dac acestea anterior nu au fost separate.

cu

Extractia
dentar

separaie interradicular

Este o tehnic indicat la dinii pluriradicul.ari, atunci cnd:

examenul radiologic relev prezena unor
rdcini divergente - n aceste cazuri se poate
decide nc de la nceput separaia interradicular, care va uura manevrele de extracie;
examenul radiologic relev prezena unei
rdcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular ("dinte barat"), care nu ar
permite extracia n bloc a rdcinilor;
dini cu distrucie a unei poriuni coronare,
care nu permite o aplicare eficient a clete lui
de extracie, iar extracia monobloc cu elevatorul nu este posibil;
dini cu distrucie coronar extins, la care
rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei camerei pulpa re;
n cazul producerii unei fracturi coronare sau
corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cletele;
molari temporari fr rizaliz semnificativ a
rdcinilor, la care exist riscul de smulgere a mugurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini.
Dac restul radicular este la nivelul osului

alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar rotativ, prin crearea unui an adnc, care s secio
neze n totalitate podeaua camerei pulpa re.
Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept
inseratn anul creat, urmnd ca printr-o micare
uoar de rotaie s se realizeze fractura complet
cu separarea rdcinilor. n continuare, rdcinile
se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele
de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece
acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
radiculare rezultate)_ n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de
multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia radicu Iar. Separaia radicular este n general aplicat pentru molarii superiori (avnd n
vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ
divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere densitatea osoas, care de multe ori nu permite o dilatare suficient a alveolei pentru a extrage n bloc
rdci ni1e).
n cazul molarilor superiori, se va practica
o separaie radicular "n T" (sau "n Y"), rezultnd trei fragmente, reprezentate de cele trei
rdcini ale acestor molari. n cazul molari lor inferiori, se va practica o separaie radicular liniar, vestibulo-oraI, rezultnd dou fragmente,
reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor
(Fig. 2.23, 2.24).

Figura 2.23. Extracia rdcinilor molarilor superiori dup separaia rdcinilor ("n T").

82

EXTRACTIA
. DENTAR

Figura 2.24. Extracia rdcin Hor molarilor inferiori dup separaia rdcinilor.

Extraepa CU cletele
de rdcini

Extractia
, resturilor radiculare
La nivelul alveolei dentare poate s fie
prezent doar rdcina dentar, partea
coronar a dintelui fiind distrus prin procese
carioase extinse, traumatisme sau n
cursul extraciei dentare.
n aceast situaie, nu se mai pot practica
tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folosirea unor metode speciale, n funcie de situaia
clinic . Aceste tehnici de extracie presupun n
majoritatea cazu ri lor expu nerea corticalei vestibulare prin realizarea de lambouri mucoperiostale i sacrificarea unei cantiti minime de os de
la nivelul corticalei.
Rdcinile dentare pot fi extrase prin
urmtoarele tehnici:
extracia cu cletele de rdcini;
extracia cu ajutorul elevatoare lor;
extracia prin alveolotomie.

Extracia cu cletele de rdcini este indin urmtoarele situaii:

partea extraalveolar a rdcinii este suficient
de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini;
rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an
pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
permite o bun adaptare a cletelui de

cat

rdcini.

Este necesar o uoar decolare a gingivomucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajutorul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie
inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi
extras), ct mai apical (Fig. 2.25).
Luxaia se realizeaz prin lllicri de basculare vestibulo-oral, la care se pot asocia
rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr recurbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se
extrage prin micri de traciune n ax. n cazul
rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi

aplicat dup ce se va practica mai nti

separaia

radicular.
Extracia-rezecie (descriS de Witzeb este
o variant de extracie cu cletele care presupune

aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci

cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal
nu este posibil - astfel, se extrage dintele mpreun cu un mic fragment de cortical osoas
(cel cuprins ntre flcile clete lui). Se practic n
situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la
care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sacrificiu de substan osoas. Este adeseori necesar crearea prealabil a unui lambou "plic".
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite
aplicarea flcii vestibulare a cle~telui ~este ~e
retele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu fragmentul de os cortica!. Aplicarea acestei metode
este posibil mai ales la arcada superioar sau
la premolarii inferiori, acolo unde corticala vestibular este relativ subire. Metoda va fi folosit
cu precauie deoarece implic sacrificarea unei
pri din corticala vestibular, ducnd la apariia
unui defect osos postextracional semnificativ.
Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare
oral implanto-protetci aceast metod nu mai
este folosit astzi, cnd "ostectomia" este dirijat i nu "Ia ntmplare".

Figura 2.25. Reprezentare schematic exresturilor radiculare cu cletele de

traciei

rdcini .

Extracia rdcinilor

dentare
cu ajutorul elevatoarelor

Este indicat n cazul n care rdcinile

dentare prezint pierdere de substan important, astfel nct nu se mai poate realiza adaptarea corect a cletelui de rdcini.
Se prinde elevatorul n palm, cu indexul
aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
activ a elavatorului i pentru a asigura un
control mai bun al micrii. Lama elevatorului se
aeaz cu partea concav spre rdcin i cu
faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Dup ce vrful elevatorului a ptruns suficient de adnc ntre ~eretele alveolar ~i
rdcin (prin micri de presiune i chiar
uoare micri de rotaie), se exercit micri de
basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe
marginea alveolei.
Pe msur ce se obine luxaia rdcinii,
se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a
ndeprta rdcina din alveol prin mecanism
de prghie.
n cursul extraciei rdcinilor dentare ale
molarilor i premolarilor superiori, forele de
presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora peretele sinusal cu mpingerea rdcinilorn sinus.

Figura 2.26. Reprezentare schematic exresturilor radiculare cu elevatorul drept.

traciei

84

EXTRACTIA
. D ENTAR
Uneori este necesar realizarea unui an
n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann),
la limita dinte-os, care s permit insinuarea
elevatorului (Fig. 2.27).

Figura 2.27. Practicarea unui

ann esutul

ovariant a acestei tehnici este de a crea

cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
sau an n peretele lateral al rdcinii ce urmeaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se
fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).

dentar, care

s permit

insinuarea elevatorului.

figura 2.28. Practicarea unui an n osu\ a\\leo\ar, care s permit insinuarea e\e\latmu\ui.

Extractia
resturilor radiculare
mici, situate profund n alveol
n cazul n care restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca insinuarea unui elevator fin ntre rdcin i
peretele alveolar (Fig. 2.29).
La nevoie, se poate crea cu instrumentar
rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un
an n peretele alveolar, care s creeze un
spaiu suficient pentru inserarea elevatorului,
aa cum a fost descris i pentru extracia cu elevatorul a resturilor radiculare.
n cazul dinilor pluriradiculari, dac este
prezent un sept interradicular care nu permite
extracia respectivului fragment, se poate prac-

tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de

os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
permite un acces suficient pentru extracia res tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o
rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca restul radicular restant s fie ndeprtat prin alveola dentar rmas goal, odat cu rezecarea
septului interdentar ("trans-septal") (Fig. 2.30).
Dac restul radicular este luxat i se
poate vizuaHza orificiul canalului radicular se
poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom
care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup
care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31).
Dac metodele descrise nu permit extracia restului radicular restant, se recurge la
alveolotomie.

Figura 2.29. Extracia resturilor radiculare profunde cu elevatorul fin.

Figura 2.30. Extracia "trans-septaI" a resturilor

radiculare profunde ale dinilor pluriradiculari.

Figura 2.31.
a resturilor radiculare profunde cu ajutorul unui ac Hedstrom.

86

EXTRACTIA
DENTAR
.

Extracia

prin alveolotomie

Alveolotomia reprezint o metod chirurde extracie prin expunerea parial a

rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase
vestibulare sau rezecia unei pri din peretele
osos vestibular. A mai fost denumit i "extracia n cmp deschis", avnd n vedere necesitatea crerii unui lambou de mucoas
alveolar n contextul alveolotomiei.
Alveolotomia este indicat n urmtoarele
gical

situaii:

rdcini situate profund intraalveolar, ce nu

pot fi extrase cu elevatoarele;
rdcini deformate prin procese de hipercementoz;

dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;

dinti cu rdcini divergente, care nu permit extracia obinuit, cu sau fr separaie interradicular;

dini cu rdcini convergente, care cuprind un

sept interradicular gros (dinte "barat");
resturi radiculare profunde, rmase mult timp
intraosos;
rdcini situate sub lucrri protetice
conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice.
Alveolotomia poate constitui prima indicaie n extracia unor dini la care examenul
radiologic a evideniat prezena hipercementozei sau a odontoamelor satelite sau poate constitui o alternativ de extracie, atunci cnd
tehnicile uzuale nu au dat rezultate.
Pentru alveolotomie, trebuie s se asigure o vizibilitate bun a corticalei osoase vestibula re. Pentru aceasta, este necesar crearea
unui lambou de mucoas alveolar. Se poate folosi unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri:
lamboul "plic" este un lambou rezultat prin incizia la nivelul anului parodontal, fr a prezenta incizii de descrcare. Este folosit doarn
cazurile n care este necesar o alveolotomie
marginal minim pentru extracia unor
rdcini dentare; n general nu asigur o vizualizare suficient a osului pentru alveolotomii mai laborioase. Pentru o vizibilitate
suficient, lamboul "plic" va fi extins nc
aproximativ doi dini spre mezial i doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
lamboul triunghiular (sau "n L") const n realizarea unei incizii orizontale, la nivelul
anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei
n zonele edentate) i a unei incizii de
descrcare, vertical-oblice, n mucoasa vesti-

bular, plasat

mezial de zona de trepanare

osoas. Se recomand ca incizia de descrcare
(colullamboului) s se plaseze la nivelul dintelui situat imediat mezial de cel de extras (sau
respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste
edentate);
lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
orizontal, plasat la nivelul anului gingivodentar i 2 incizii de descrcare, vertical
oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
vestibulare.
Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la
nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-vestibular al dintelui, pentru a evita secionarea papilei dentare i pentru a nu determina tulburri
ale procesului de vindecare. Inciziile verticaloblice vor evita zonele cu proeminene osoase
(eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni
pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat
pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei,
ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de defectul osos creat. Dac linia de incizie va fi situat deasupra defectului, ea va cobor n
defect, determinnd dehiscena plgii.
Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se
produc lezarea structurilor de vecintate. Acest
aspect trebuie avut n vedere n special n cazul
extraciei premolarilor inferiori, unde este necesar menaja rea nervului menton ier.
Lamboul trebuie s cuprind n grosimea
lui att mucoasa i submucoasa ct i periostul.
Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd
doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat
de la "colurile" lamboului, folosind decolatorul
orientat spre os.
Dup realizarea decolrii, lamboul va fi
meninut deprtat, fie cu ajutorul unui
deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe
os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu
instrumentar rotativ (freze de os sferice sau cilindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu mai
multe posibiliti, prezentate n continuare.

rezecie
marginal limitat a tablei

Alveolotomia cu

osoase vestibulare
Este indicat n cazul n care rdcinile
sunt situate n imediata apropiere a marginii alveolare. Tabla osoas se rezec de la marginea
alveolei, pn cnd se obine o expunere suficient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta
rea lor. n general,extracia se va face cu
elevatorul (Fig. 2.32).

Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei

osoase vestibulare, urmat de extracia restului
radicular cu elevatorul.

Alveolotomia cu rezectie
marginal parial/tota'l a
tablei osoase vestibulare
Este indicat n urmtoarele situaii:
resturi radiculare mici, situate profund;
rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz);

anchiloze dento-alveolare pe

toat

lungimea

rdcinii.

Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul

corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va
fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig_ 2.33).

Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie

a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia restului radicular cu elevatorul.
total

88

EXTRACTIA
DENTAR
,

Alveolotomia CU crearea unei

ferestre osoase n cortical
Uneori, pentru resturile radiculare proi de mici dimensiuni, se poate practica o
fereastr n corticala vestibular, la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va expune rdcina i spaiul periapicaL Restul radicular se va extrage prin alveola postextracional,
fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig,
2,34),
funde

Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase n cortical i
restului radicular: a - prin alveol; b - prin fereastra osoas creat,

ndeprtarea

Extracia

pe cale alveolar
nalt (Tehnica Wassm undt)
pentru resturile radiculare
mpinse sub mucoasa
sinusal
Uneori, n timpul extraciei r dcinilor
premolarilor sau molari lor superiori cu elevatorul, cnd podeaua sinusal este subire sau absent, rdcina poate fi mpins submucos n
cavitatea si nusal.

Aceste

rdcini

vor fi extrase pe cale al(tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):

se realizeaz un lambou trapezoidal, prin trasarea a dou incizii de descrcare, oblic divergente, mezial i distal de alveola dentar.
se decoleaz lamboul mucoperiostal, expu nndu-se corticala vestibular.
se rezec tabla osoas vestibular cu pensa
ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
pn se descoper restul radicular.
se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau
cu o ch i uret.
se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se

veolar nalt

sutureaz .

Figura 2.35. ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).

90

EXTRACTIA DENTAR
,

Chiuretajul, regularizarea
osoas i sutura dup alveolotomie
Dup

alveolotomie, indiferent de metoda

se va efectua chiuretajul alveolei postextracionale, ca i dup o extracie dentar
obinuit, Avnd n vedere faptul c n urma al,
veolotomiei pot rezulta margini osoase ascuite,
este necesar regularizarea acestora cu instrumentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni
mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os_ Se va verifica palpator ndeprtarea marginilor osoase
aplicat,

ascuite,

chiuretajul alveolar i regularizarea

se va practica sutura lamboului, cu fire
separate, suturndu-se mai nti unghiurile lamboului, apoi papilele dentare, mucoasa din dreptul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de

uoar

dect a dinilor permaneni pentru ca

lor sunt in marea lor majoritate resor-

rdcinile

bite,
Exist totui o situaie particular la nivelul molarilor temporari, atunci cnd resorbia radicular este parial si resturile radiculare se
blocheaz intre coroana dintelui permanent si
pereii alveolari,
In acest caz extracia este necesar deoarece fragmentul radicular nu se poate auto.indeprta, determinind tulburri de erupie, Cnd
mobilitatea dintelui temporar nu este accentuat, pentru a preveni lezarea sau smulgerea
mugurelui dintelui permanent, examenul radiologic preextracional este obligatoriu_

Dup

osoas,

descrcare,

Principii de tehnic pentru

extracia dinilor temporari
Cletii

care se folosesc pentru extracia

temporari sunt de dimensiuni mai mici,
cu partea activ ascuit si subire, pentru a se
aplica corect la nivelul coletului dintelui, Tehnica
este aceeai ca si la dinii permaneni, insa trebuie sa acordm o mare atenie extraciei molarilor temporari pentru a evita lezarea sau
extracia concomitent a mugurelui dintelui permanent subiacent
Astfel, deoarece coroana molarului temporar este scurt, este posibil ca prile active
ale cletelui s prind o dat cu dintele temporar si coroana dintelui permanent situat imediat sub furcaie, Nu se recomand
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor
permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin
aplicarea cletelui prea profund_
Dac rdcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataate de coroana premolarului permanent extracia trebuie s fie
fcut cu separaie radicular,
Dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea se face atent, prin manevre
uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu
dintele permanent
Extracia dinilor temporari este mult mai
dinilor

dup extracia
dinilor temporari

Atitudinea

Dac dintele temporar a fost extras cu mai

mult de 1 an nainte de perioada normal de
erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi
necesar utilizarea unor menintoare de spaiu,
care s mpiedice reducerea spaiului necesar
erupiei dintelui permanent care apare n cadrul
procesului fiziologic de mezializare, Cel mai frecvent, acest fenomen este prezent dac molarul
doi temporar este extras nainte de vrsta de
8-9 ani - astfel, molarul1 permanent care erupe
imediat posterior de acesta va suferi un proces
de mezializare cu ocuparea spaiului necesar
premolarului 2,
Acest proces se va manifesta clinic abia la
vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc
erupia caninului permanent la maxilar sau a
premolarului 2 mandibular (care nu mai au
spaiu pe arcad),

Clasificarea dispozitivelor meninatoare

de spaiu:
Dup tipurile de menintoare de
acestea pot fi clasificate astfel:

spaiu,

fixe:
inel ortodontic cu arc de srm;
inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat;
dou inele ortodontice cu element inermediar;
mobile: proteze tip Kemeny,
Dup rolurile pe care le ndeplinesc,
menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate
n:
aparate izolate care au doar rolul de a asigura
meninerea spaiului;

dispozitive

ataate

altor aparate ortodontice,

Dispozitivele mobile se folosesc n cazul

copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul
Inghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin
pn cnd coroana dintelui permanent ajunge
In planul submucozal, iar rdcina este format
pe 2/3 din lungimea ei.

Indicaii i ngrijiri
postextracionale
Dup extracia dentar simpl,

se recoaplicarea unui pansament supraalveolar

(o compres peste alveola postextracionaI). Nu
se va aplica pansament intraalveolar, deoarece
acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza
unei alveolite postextracionale_ Se recomand
pacientului urmtoarele:
se menine pansamentul supraalveolar timp
de o or; dac hemoragia persist dup
ndeprtarea pansamentului, se recomand ca
pacientul s revin de urgen n cabinet;
dieta se va relua dup ndeprtarea pansamentului, darn ziua interveniei aceasta va fi
semilichid, la temperatura camerei_ Este recomandat masticaia alimentelor pe hemiarcada opus, pentru a evita lezarea plgii
postextracionale sau ptrunderea alimentelor
n alveol;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
extracie, pentru a nu disloca cheagul format
la nivelul alveolei postextracionale (cauz de
hemoragie postextracionaI);
se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice
pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la
extracie; preferabile sunt spray-urile bucale
cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doarncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, menajnd ns zona plgii postextracionale.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postexmand

tracionale:

edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i

poate fi redus folosind un prini rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei extraciei;
durerea postextracional - este n general
moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul
de dificultate al extraciei i pierderea de substan osoas rezultat; poate fi combtut cu
antiinflamatorii i antialgice uzuale;
trismusul moderat - poate fi prezent n cazul
extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n

special a celor de minte; severitatea sa evolueaz de obicei n paralel cu edemul i durerea_

Din punct de vedere al interveniei locale,
antibioterapia nu este necesar n cazul extraciilor simple_ Totui, n cazul unor alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de
substan osoas, dup extracii multiple, sau
la pacieni cu afeciuni asociate este recomandat antibioterapia_
Se recomand de asemenea controlul pacientului a doua zi dup extracii laborioase,
pentru a evalua prezena unui eventual hematom_ Firele de sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile de la extracie.

Etapele vindecrii

plgii
postextracionale

ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai

secven

de inflamaie, epitelizare, fibrozare i remodelare, care apare n cazulleziunilor tisulare.

Procesul de vindecare al alveolei se realizeaz prin granulaie secundar, fiind necesar
un interval prelungit pn la finalizarea lui.
Alveola postextracional va conine os
cortical (lamina dura), acoperit de ligamente parodontale rupte i de o band de mucoas fix
la marginea acesteia_ Alveola se umple cu snge
i formeaz un cheag ce o va izola de mediul septic ora 1.
Etapa inflamatorie, desfurat pe parcursul primei sptmni, va consta n apariia fibroblastelor i dezvoltarea capilarelor de neoformaie.
Epiteliul format va migra de-a lungul peretelui alveolar pn ajunge n contact cu epiteliul bucal de pe cellalt versant al alveolei
postextracionale_ Dac sub cheagul sanguin
exist esut de granulaie, epiteliul bucal va
migra peste el.
n primele 6-7 zile postextracional se acumuleaz n final osteoclaste de-a lungul corticalei osoase.
n sptmna a 2-a se produce o cantitate
considerabil de esut de granulaie, care va
ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului alveolar se depune esut osteoid, care limiteaz
dimensiunile alveolei postextracionale.
Procesul continu n urmtoarele 2
sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind complet la sfritul acestui interval, n care se
iniiaz i depunerea de esut trabecular nou pe
fundul alveolei.

92

EXTRACTIA
. DENTAR
Corticala osoas va fi resorbit complet
abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd
radiologic nu mai este vizibil lamina dura. Pe
msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul
se deplaseaz superior, spre creast, i poate
ajunge la acelai nivel cu mucoasa fix adiacent.

Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la

un an de la extracie este o band de esut fibros
slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul
crestei alveolare edentate.

Accidente i complicaii
ale extraciei dentare
Accidentele i complicaiile extraciei dentare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co-

1. Leziuni dentare
Fractura coronara a dintelui
de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent
n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de
distrucii mari corono-radiculare prin procese carioase, prezena unor obturaii voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui
de extras poate s apar i datorit unei prize
incorecte a cletelui sau prin manevre brutale n
cursulluxrii dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic i radiologic
complex, adaptnd soluiile terapeutice la
situaia local. Dac s-a produs accidentul se va
adapta conduita terapeutic la noua situaie clinic, respectiv extracia resturilor radiculare .

rect clinic i radiologic preextracional i

prin respectarea principiilor de extracie n corelaie cu statusullocal i general.

n producerea acestor accidente sunt implicai o serie de factori legai de:
particularitile morfologice ale dintelui ce urmeaz a fi extras.
particularitile morfologice ale structurilor de
vecintate .

Iezi uni patologice preexistente.

greeli de tehnic prin folosirea unor instrumente sau manopere neadecvate.
n mod didactic accidentele datorate extraciei dentare pot fi clasificate astfel:
leziuni dentare.
leziuni ale prilor moi perimaxialre.
leziuni osoase
accidente sinusale.
mpingerea dinilorn spaiile perimaxilare.
leziuni nervoase.
luxaia ATM.

Fractura radiculara a dintelui

de extras
Este un accident frecvent care poate s
chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale corecte. Factorii de risc sunt:
Rdcini subiri, efilate
Rdcini curbe, cudate, n "baionet"
Rdcini divergente (n special la primii molari
superiori)
Sept interradicular gros
Fenomene de hipercementoz
Os alveolar dens
Anchiloza dento-alveolar
Pentru a preveni acest accident este
esenial evaluarea riscului de fractur radicuIar, n special a apexului prin examen radiologic, precum i adaptarea tehnicii chirurgicale
corespunztoare (extracie cu separaie radicuIar, alveolotomie).
apar

Fractura coronara a dintelui vecin

Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin
procese carioase extinse sau obturaii voluminoa se. Dac la examenul clinic se observ acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscului de apariie a accidentului.
Accidentul poate s apar i din cauza
unor erori n manevrarea instrumentarului de extracie:

utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)

 aplicarea incorect a clete lui de extracie, n

afara axului dintelui
aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr
adaptarea la conturul dintelui
aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct
de sprijin pe dintele vecin
derapa rea instrumentarului de extracie.

luxaia

dintelui vecin

Acest accident apare prin folosirea incorect a instrumentarului de extracie, n special

a elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n
loc s se sprijine pe alveola dentar. Dintele
vecin luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat
n poziie corect i imobilizat. Este necesar
monitorizarea vitalitii dintelui, cu devitalizarea acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei
dentare. n avulsii complete, cnd pereii alveolei sunt integri, se realizeaz replantarea. De obicei se produc luxaii cu mobilitate redus care
nu necesit un tratament specific, eventual
urmrirea vitalitii pulpare.

Fractura coronar a dinilor

anatgoniti
unor fore
asupra
cletelui de extracie, mai frecvent n cazul extraciei dinilor inferiori.
Se produce din cauza

de

traciune vertical

Extracia

aplicrii

necontrolat

unui alt dinte dect cel

de extras
Este un accident care, aparent, este imposibil s se ntmple. Totui, frecvena acestei
erori este destul de mare. Medicul trebuie s
evalueze i s coreleze clinic i radio logic statusul odonto-parodontal. Accidentul apare mai
frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop ortodontic. Dac dintele i esutul periapical sunt
intacte, se poate ncerca replantarea imediat.

Smulgerea sau lezarea mugurilor

dinilor permaneni
Se poate produce n timpul extraciei cu
cletele a molari lor temporari, ale cror rdcini
nsuficient resorbite nconjoar coroana dintelui
subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor

clete lui

pe dintele temporar, sau prin ptrun

derea n profunzime cu elevatorul i lezarea sacului folicular sau a mugurelui dentar.
Se va realiza mai nti o evaluare radiologic preextracional i, n cazul n care rdci
nile molarului temporar nconjoar coroana
dintelui permanent, se va recurge la extracia cu
separaie radicular. De asemenea, nu se va
ptrunde n profunzime cu flcile cletelui de extracie sau cu elevatorul.
Dac s-a produs smulgerea mugurelui
dentar subiacent, acesta se va reintroduce n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau
mugurele dintelui permanent, se va practica su tura mucoasei su praiacente.
Evoluia poate fi favorabil, spre vindecare chirurgical, cu continuarea normal a
evoluiei dintelui respectiv. Dac apare o supuraie, este necesar extracia mugurelui dintelui respectiv.

2. Leziuni ale prilor moi

perimaxilare
Lezarea prilor moi din cavitatea oral
apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosirii unor Fore excesive, necontrolate, n timpul
extracie i denta re.
Leziunile pot fi:
plgi gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea incorect a
cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care
uneori poate fi abundent. Tratamentul const
n suturarea plgii atunci cnd lambourile rezultate sunt viabile sau n excizia fragmentelor
de mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii.
plgi ntinse cu decolri osaose importante
produse n timpul extraciilor laborioase. Marginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
alveolar fiind descoperit pa rial. Tratamentul
const n regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i repoziionarea
prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pentru a asigura acoperirea osului alveolar. Dac
nu este posibil reacoperirea, osul va fi protejat cu o me iodoformat .
plgi ale mucoasei palatine produse prin deraparea elevatoarelor n timpul extraciei molarilor superiori. Dac se produce lezarea
arterei palatine, poate s apar o hemoragie n
jet, fiind necesar ligaturarea vasului distal de
plag.

94

EXTRACTIA
DENTAR
,

Figura 2.36. a - Hematom disecant de

limb i planeu

bucal; b - Traheotomie de

urgen

Figura 2.37. a - plag a spaiului laterofaringian prin deraparea elevatorului n timpul extraciei
molarului de minte inferior. b - sutura plgii,

plgi ale limbii produse prin deraparea elevatoarelorn timpul extraciei molarilor inferirorL
Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii importante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariia hematom ului disecant Pen tru controlul hemoragiei este necesar sutura
n mas a plgii, deoarece hemostaza prin
tamponament nu este eficient (Fig, 2.36).
plgi ale planeu lui bucal produse prin nepa
rea mucoasei, Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii masive, cu apariia de hematoame
disecante, complicaiile ulterioare fiind fie asfixia prin obstrucia cilor aeriene superioare,
fie suprainfectarea hematom ului, n cazul
apariiei acestor hematoame disecante de
limb i planeu este necesar asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare i trimiterea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie
oro-maxilo-faciaI (Fig, 2.36, 2,37).

3. Leziuni osoase
Fractura corticalei alveolare
Este un accident frecvent n cazul exdin zone cu cortical subire:
corticala vestibular de la nivelul caninului superior i molarilor superiori
corticala vestibular de la nivelul grupului frontaI inferior
corticala lingual din dreptul molarilor inferiori,
tuberozitatea maxilar
podeaua sinusului maxilar (cnd are raport
strns cu rdcinile dinilor sinusali),
Dac se apreciaz un risc ridicat de fractur a procesului alveolar, se va recurge de la nceput la extracia prin alveolotornie.
Atitudinea terapeutic fa de fracturi le
procesului alveolar depinde de tipul i amploarea fracturii:
dac se produce o fractur complet de proces
alveolar cu fragmentul osos detaat de periost,
acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz
marginile osoase i se sutureaz plaga,
dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta

traciilor

se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie

plaga, n acest caz neexistnd pericolul de necroz, vascularizaia fiind meninut prin vasele
periostale.

Fractura corticalei linguale

Se poate produce n cursul extraciei mola rilor i nferiori. Acest accident se poate asocia
cu mpingerea dintelui n planeul oral sau cu lezarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic
este similar oricrei fracturi de proces alveolar.

Fractura tuberozitii maxilare

Acest accident survine cel mai frecvent n
timpul extraciei unui molar de minte superior,
sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei
lipsete), prin aplicarea unor fore orientate spre
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea
flcilor cletelui de extracie pe corticala osoas .
De multe ori, fractura tuberozitii maxi-

Iare duce la lezarea plexului venos perituberozitar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a
unui hematom, cu risc septic crescut (Fig_ 2_38)_
De asemenea, se pot produce comunicri
oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras
antreneaz i un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozitii maxilare).
Atitudinea terapeutic este similar celei
pentru fracturile procesului alveolar. Dac fragmentul osos rmne ataat de periost, se va
menine i se vor lua toate msurile pentru reintegrarea osoas.
Dac ns tuberozitatea este mobil sau
a fost antrenat mpreun cu dintele ndeprtat,
exist mai multe opiuni terapeutice. Dac dintele i esutul osos formeaz corp comun, se
poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun
cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8
sptmni, urmat de extracia prin alveolotomie a molarului.
Dac tuberozitatea maxilar este complet
detaat i separat de periost, aceasta se va
ndeprta i se va nchide defectul prin sutura
primar a mucoasei acoperitoare. Dac se
constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui accident.

Fractura mandibulei

Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n

timpul extraciei molarului de minte superior.

Fractura mandibulei este un accident rar,

asociat aproape exclusiv cu extracia sau odontectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic i radiologic poate evidenia elemente care
s constituie factori de risc pentru fractura mandibulei: incluzia profund a molarului de minte
inferior, atrofia accentuat a mandibulei, prezena unor procese patologice la nivelul mandibulei (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot
favoriza producerea unei fracturi n os patologic.

Figura 2.39. Fractura mandibulei in cursul extractiei dntare.

96

EXTRACTIA DENTAR
,

,.,

Este contraindicat folosirea elevatorului

Lecluse pentru extracia unui molar de minte inferior cu rdcini drepte, deoarece poate fi favorizat producerea unei fracturi de unghi
mandibular.
Dac se produce fractura mandibulei, se
finalizeaz extracia dentar (daC este posibil),
iar atitudinea terapeutic este similar oricrei
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce
fractura i se va aplica tratamentul de urgen
specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind
trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oromaxilo-facial (Fig. 2.39).

4. Accidente sinusale

5. Impingerea dinilorn
spaiile perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor fore exagerate, necontrolate, care duc la perforarea
structurilor osoase adiacente i m pingerea dintelui, sau a unui fragment dentar n spaiile perimaxilare.
Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi
informat despre acest lucru i se va adopta o atitudine terapeutic specific, n funcie de
situaia clinic.

mpingerea molarului de minte superior n

spaiul pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi mpini distal,
n spaiul infratemporal, dac se
aplic manevre energice cu elevatorul, fr a dirija direcia de aplicare a forei. Se recomand
aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
digitale a operatorului, pentru a evita acest incident. Se asociaz adesea cu fractura tuberozitii maxilare. Dintele este situat ntre lama
lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern.
Uneori, dintele se situeaz imediat medial de
ramul mandibular, producnd tulburri ale deschiderii cavitii orale. Prin ptrunderea de resturi dentaren fosa infratemporal, exist riscul
unor complicaii septice severe, cum ar fi abcesul spaiului infratemporal sau chiar flegmonul
hemifacial.
Dac accidentul se produce, se va ncerca
imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile
moi profunde, dac acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos
pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a
acestui accident. Explorarea chirurgical i
ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chirurgie oro - maxilo-faciaI, dup investigaii ra diologice prin care s se identifice poziia exact
a dintelui.
ptrunznd

Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i

molarilor superiori favorizeaz apariia accidentelor sinusale care constau n :
deschiderea sinusului maxilar.
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal
sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40).
Diagnosticul i tratamentul accidentelor
sinusale sunt descrise n capitolul "Afeciuni de
origine dentar ale sinusului maxilar".

mpingerea molarului trei inferior n

planeul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
unor fore exagerate cu elevatorul spre
posterior i lingual, n prezena unei corticale linguale foarte subiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior ptrunde n prile moi ale planeu lui
bucal fie deasupra muchiului milohioidan, fie
sub acesta (Fig. 2.41).
Pacientul va fi trimis de urgen n serviciul de chirurgie oro-maxilo-faciaI unde aboraplicrii

Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare

n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa sinuzal; b - n plin cavitate sinuzal.

6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s determine Iezi uni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul alveolar inferior, nervul mentonier, nervullingual,
nervul nazopalatin.

Lezarea n. alveolar inferior i

an. mentonier

Figura 2.41. mpingerea molarului de minte inferiorn prile moi ale planeului bucal: a - reprezentare schematic; b - imagine radiologic.

dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra

muchiului milohioidian sau pe cale cutanat
cnd molarul este situat sub acesta.
O metod modern de localizare a dintelui
n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgical, un concept din cadrul chirurgiei asistate de
computer. Metoda const n primul rnd n realizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe
baza unui CT preoperator. Se folosete intraoperator un sistem computerizat de localizare tri dimensional (pe baz de raze infraroii sau
unde electromagnetice), care va permite localizarea facil a dintelui n prile moi (vezi i capitolul "Tratamentul complex al anomaliilor
dento-maxilare", seciunea "Un nou concept n
chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de
computer") . Odat localizat, dintele poate fi
ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul respectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus,
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semnificativ odat cu limitarea manevrelor chirurgicale de explorare.

Nervul alveolar inferior, mpreun cu pachetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare
distan de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea orientativ a raportului nerv-dinte se poate realiza radiologic
preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.).
Extracia prin alveolotomie a premolarilor
inferiori necesit o atenie sporit n evitarea
lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz refiectrii
sau traciunii exagerate a lamboului creat, sensibilitatea va reveni n decurs de cteva
sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost
secionat, anestezia este definitiv.
Lezarea nervoas n cazul extraciilor molarilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n
majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr
tratament - tulburrile se remit n timp pentru
96% dintre pacienii cu leziuni ale nervului alveolar inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
Recuperarea funcional bun pentru nervul alveolar inferior este datorat probabil faptului
c nervul este reinut n interiorul unui canal osos
i astfel terrninaiile nervului afectat ajung n
contact direct mai uor. Se consider n general c
recuperarea funcional a n. alveolar inferior sau a
n. mentonier apare la 6-91uni, i uneori chiar dup
18 luni. Dup 2 ani este foarte puin probabil s
se mai produc o recuperare spontan.

Lezarea n. lingual n timpul extraciei

molari lor inferiori
Lezarea nervului lingual apare mult mai
rar dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un
procent de 1% dintre cazurile de extracie a molarului de minte). n schimb, tulburrile afecteaz ntr-o mai mare msur pacienii, ntruct
presupun modificri gustative, iar recuperarea
spontan este mult mai puin probabil. Exist o
mare variabilitate anatomic a nervului lingual;
n anumite cazuri, nervullingual poate trece prin
trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-

98

EXTRACTIA DE N TAR
,

guale, n zona n care nervul lingual este n

contact direct cu periostul, poate de asemenea
s explice unele cazuri de lezare a acestuia,
Diferenele de tehnic n extracia molarilor inferiori, i n special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea incidenei lezrii nervului
linguaL De aceea, se va evita rezecia corticalei lin guale, asociat cu o inciden crescut a lezrii
nervului linguaL Se vor evita chiuretajul intempestiv i decolarea brutal a sacului folicular al
molarului de minte de pe versantullingual al alveolei, Trepanarea osoas se va face ct mai mult
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele
va fi secionat dac este necesar, pentru a facilita
extracia acestuia, Se va evita perforarea corticalei
linguale cu instrumentarul rotativ, Suturile vor fi
plasate superficial n lamboul lingual pentru a
evita "ncrcarea" i lezarea nervului linguaL

Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secionatn timpul realizrii lamboului pentru odontectomia caninilor inclui, Zona de inervaie senzitiv a acestor
filete nervoase este redus i de obicei recuperarea apare destul de repede, astfel c secionarea
lor nu va determina apariia unor sechele,

7. Luxatia
, ATM
n cazul n care mandibula nu este sprijicorect n timpul extraciei molarilor inferiori,
pacientul acuz o durere intens n articulaia
temporomandibular uni- sau bilateral, cu imposibilitatea nchiderii cavitii orale, S-a produs
astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia
de urgen a acesteia fiind descris n capitolul
"Patologia articulaiei temporo-mandibulare",

Com pUcaii le extraciei

dentare
Durerea, tumefacia, trismusul
Senzaia

de disconfort i tumefacia sunt

de cele mai multe ori prezente dup extracia
dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic,
Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales
traciunea
exagerat
a lambourilor cu
deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul
postextracionaL Trismusul apare n urma extraciilor traumatice sau a odontectomiei molarHor de minte inferiorL Se datoreaz de obicei
contraciei spastice a m, pterigoidian intern, datorat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz
treptat
n general, n scop decongestiv se recomand meninerea unei temperaturi locale
sczute (prini cu ap rece), Se administreaz
la nevoie antialgice i antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care sunt n general eficiente n
controlul durerii postextracionale,
Dup extracia laborioas sau odontectomia molarilor de minte poate aprea odinofagia,
care cedeaz progresiv dup cteva zile i se
poate ameliora prin administrarea de analgezice/antiinflamatoare, De asemenea, pacientul
va fi sftuit s aib o diet semilichid,

nit

8. Alte accidente
Exist i

riscul altor accidente care pot

n timpul extraciei dentare, de care medicul trebuie s fie contient:
nghiirea sau aspirarea unor fragmente dentare sau osoase - riscul este mai crescut atunci
cnd pacientul are o poziie orizontal n fotoliul dentar;
fracturarea unor instrumente - uneori cu
retenia n spaiul parodontal, n os, sau n
structurile nvecinate, Dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic, se va
recurge la investigaii radiologice, Tratamentul
este similar celui pentru fracturarea sau
ptrunderea apexurilor n spaiile nvecinate,
aprea

Hemoragia postextracionala
Pentru orice act chirurgical, hemoragia
este un factor ce trebuie avutn vedere, Aceasta
limiteaz confortul operator i uneori poate avea
consecine grave, n funcie de cantitatea de
snge pierdut i de durata hemoragieL
n mod normal, sngerarea plgii postextracionale se oprete dup 15-20 de minute,
prin formarea cheagului sangvin, Exist ns
unele situaii n care hemoragia persist sau
apare la un interval de timp de la extracie,
n funcie de momentul apariiei hemoragiei
postextracionale, apariia hemoragiei postextracionale, aceasta poate fi clasificat n:
hemoragie imediat-prelungit - cnd sngerarea continu peste perioada normal de formare a cheagului i nu exist tendina de
oprire spontan,
hemoragie precoce - sngerarea reapare la
2- 3 ore de la extracie,
hemoragie tardiv
sngera rea se
declaneaz la cteva zile de la extracie,

Hemoragiile postextracionale apar datorit

unor factori locali i/sau generali care, fie se
opun formrii cheagului, fie favorizeaz liza prematur a acestuia.
Factorii locali implicai n hemoragiile
postextracionale ar putea fi:
vasodilataia secundar, n cazul anesteziilor
plexale n care se folosete vasoconstrictor;
persistena esutului de granulaie n alveol;
prezena unor eschile osoase, resturi dentare
sau proeminene osoase n alveol, care produc iritaii locale;
plgi mucoase ntinse, cu delabrri ale gingivomucoasei;
fractura procesului alveolar;
lezarea unor vase (de exemplu artera alveolar
inferioar);

nerespectarea de ctre pacient a instruciuni

lor privind ngrijirile postextracionale (n special cltirea cu ap dup extracie).
Factorii generali care determin tulburri n mecanismul hemostazei:
vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilitatea vascular)
carene vitaminice;
insuficiena hepatic;
infecii acute (febre eruptive) i cronice;
hipertensiune arterial;
stri alergice;
afeciuni ale sistemului endocrin;
perioada menstruaiei;
trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau
dobndite
afeciuni care intereseaz elementele figurate
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu10citoz);

afeciuni trombocitare cantitative i calitative;

deficiene izolate sau asociate ale factorilor
plasmatici;
tratamente anticoagulante sau antiagregante
placheta re;
tratamente citostatice.

Pre ven ie
Cea mai important din acest punct de vedere este o anamnez complet i corect
condus, pentru a identifica potenialii factori
de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n
antecedentele persona le patologice.
n primul rnd, naintea unei extracii dentare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat
fenomene de hemoragie persistent (n contextul altor extracii dentare, a amigdalectomiilor

sau n urma unor pl~gi accidentale, etc.). Trebuie

difereniat~ din anamnez o tulburare a hemos
tazei de sngerrile postoperatorii normale. De
exemplu, o mic sngerare pe o durat de 12
24 de ore postextracional este normal. Dac
pacientul relateaz ns c sngerarea postextracional a durat mai mult de 24 de ore i au
fost necesare ngrijiri medicale, atunci exist o
suspiciune.
n al doilea rnd, se vor obine informaii
privind eventuala medicaie a pacientului, care
poate interfera cu sngerarea. Hemostaza este
influenat de substanele din grupul celor 5
"A": Aspirin, Anticoagulante, Antibiotice, Alcool i Antitumorale (citostatice). Nu se vor

efectua extracii dentare la pacientii aflai

n tratament cu anticoagulante orale, fr
un consult interdisciplinar. Principial, medicul care a prescris respectivul anticoagulant va indica pacientului ntreruperea
administrrii de anticoagulante orale si,
dac este nevoie, nlocuirea acestora cu
deriva i heparinici injectabili. Nu se va ntrerupe tratamentul cu anticoagulante sau
citostatice fr consultul medicului care lea prescris.
n al treilea rnd, se vor identifica din
anamnez bolile care se asociaz cu un risc crescut de sngerare. Dac se deceleaz o tulburare
a hemostazei, de origine vascular, plachetar
sau plasmatic, se vor lua toate msurile de precauie n vederea extraciei dentare, dac
aceasta nu se poate temporiza pn la corectarea deficitului de hemostaz.
La pacienii cu risc, extracia se va realiza
ct mai atraumatic posibil, mai ales fr sfacelizri sau dilacerri ale prilor moi. Hemostaza
prin compresie este de obicei insuficient. Se
sutureaz plaga postextracional i aplicarea
unui pansa ment supraa lveolar com presiv ar trebui s fie eficient . Se recomand ca pacienii
s rmn sub supraveghere nc o perioad de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
obinerea hemostazei.
n unele situaii, la pacienii cu risc, pentru a diminua riscul de hemoragie
postextracional, se recomand realizarea n
prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
fi aplicate peste creasta alveolar, avnd efect
de compresie mecanic i limitare a hemoragiei
sau hematom ului, precum i de protecie a alveolei.

100

EXTRACTIA
DENTAR
.

Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale precoce (Ia cteva ore de la extracie), se
ndeprteaz cheagurile, se spal abundent alveola cu ser fiziologic i se introduce n alveol
un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu
cu trombin. La nevoie se completeaz sutura
plgii postextracionale. Se aplic un pansament
su praa lveolar com presiv. Uneori este necesar
meninerea tamponamentului cu un conformator realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, extraciile se vor realiza n servicii de chirurgie oromaxilo - faciaI, n condiii de spitalizare. Pentru
pacienii cu deficit de factori plasmatici de coagulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor
administra n condiii de spitalizare transfuzii
mbogite cu factorul deficitar.

Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar
mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu
traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii
favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor,
precum i strile de fragilitate vascular
Evoluia este de regul favorabil, cu remisie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren
nefavorabil i cu hematoame mai mari se recomand instituirea antibioterapiei, din cauza riscului de suprainfectare.

Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de:
nerespectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei.
extracie atraumatic, cu delabrri de gingivomucoas i prezena de eschile osoase.
utilizarea intempestiv, fr rcire, a instrumentarului rotativ.
chiuretajul alveolar incomplet.
efectuarea extraciei n plin proces inflamator
("la cald").
Alveolita este o form de osteit local,
care poate aprea ca o complicaie specific extraciei dentare.
Aceasta este favorizat de:
extracii laborioase, cu traumatizri ale mucoasei i ale pereilor osoi;

persistena unor eschile osoase sau a unor

fragmente dentare n alveol care ntrzie procesul normal de vindecare;
infecii preexistente acute sau cronice;
aplicarea intraalveolar a unor susbstane cu rol
antiseptic sau hemostatic care interfer cu organizarea chegului;
pansament compresiv intraalveolar prelungit;
tulburri vasomotorii regionale datorate att
traumatism ului operator, ct i aciunii vasoconstrictorilor utilizai;
activitate fibrinolitic crescut, ca rezultat al
unei infecii acute, inflamrii spaiului medular
osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
absena cheagului i expunerea consecutiv a
osului la mediul septic oral.

Alveolita

uscat

Reprezint

("dry socket")

un proces osteitic localizat la

nivelul alveolei postextracionale, cel mai frecvent la pacienii cu reactivitate imunitar redus.
Culturile recoltate din alveolele uscate indic
flor bacterian saprofit. Cel mai important mecanism patologic este reprezentat de liza cheagului, datorat aciunii fibrinolitice iniiat de
osul alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat
cu flora oral saprofit.
Simptomatologia este dominat de fenomene dureroase intense, care apar la 2- 3 zile
postextracional i care nu sunt ameliorate dect
parial prin medicaia antalgic uzual. Nu este
prezent adenita i lipsesc semnele generale de
infecie sistemic. La examenul oral se constat
lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei postextracionale. La inspecie se obiectiveaz gingivomucoasa aton, iar intraalveolar se observ
pereii osoi uscai, fr tendin la sngera re.
Uneori, mai ales la bolnavii tarai, alveolita
uscat se poate complica cu osteomielita, cel mai
frecvent n zona unghiului mandibular, dup extracii laborioase ale molarului de minte inferior.
Tratamentul este n principal simptomatic (antialgic, biostimulator nespecific).
Irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice, chiuretajul alveolar precum i aplicarea de
conuri cu antibiotice i anestezice locale amelioreaz simptomatologia dureroas, dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, n
aproximativ 10-14 zile de la apariia simptomatologiei dureroase.
n literatura francofon se descrie i o
form de alveolit umed. Aceast entitate clinic nu se regsete n prezent literatura de specialitate pe plan internaional.

Din punct de vedere clinic i anatomo-patologic, alveolita umed reprezint acumularea

de esut de granulaie n exces la nivelul alveolei postextracionale, manifestat clinic prin durere moderat, prezena unui cheag exuberant,
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate
lua aspect de polip gingival. Dup ndeprtarea
cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa inflamat, congestionat, iar intraalveolar se poate
constata prezena de resturi radiculare, sechestre osoase, corpi strini, margini osoase neregulate. La palpare pereii osoi sunt moi,
osteitici.
Tratamentul const n chiuretajul alveoIar, urmat de regularizarea marginilor osoase i
avivarea marginilor de gingivomucoas. Aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice locale poate ameliora simptomatologia.
Suplimentar este necesar controlul simptomatologiei dureroase prin administrarea de antialgice i antiinflamatoare nesteroidiene uzuale.
Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd
apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.).

Dehiscena plgii este cauzat n general

de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel,
prezena de spine iritative osoase duce la dehiscena plgii i chiar la o complicaie
infecioas, fapt pentru care este obligatorie regularizarea atent a osului nainte de sutur. Un
lambou repoziionat i suturat fr a avea un suport osos subiacent duce la apariia dehiscenei.
Sutura n tensiune a lamboului duce la ischemie
local a marginilor plgii, urmat de necroz tisular i dehiscen. De asemenea, realizarea
unor noduri prea strnse sau prea apropiate favorizeaz ischemia. Pentru ca traumatismul lamboului prin puncie cu acul s fie minim i pentru
a evita sfierea marginilor lamboului, este necesar folosirea unor ace de mucoas (rotunde
pe seciune) i inserarea corect a acului n mucoas, perpendicular pe suprafaa lamboului.
Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu
pensa port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea
stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu i completat de un nod suplimentar, invers, de siguran.

Firele de sutur pentru plgile orale se sula 7-10 zile postoperator, n cazul unei
evoluii favorabile, fr complicaii.
prim

Infectiile spaiilor fasciale oromaxilo-faciale pot aprea ca i complicaii ale

extraciilor laborioase, alveolotomiilor sau odontectomiilor dificile. Aspectele clinice i terapeutice au fost discutate n capitolul respectiv.

Vindecarea ntrziat
Factorii care influeneaz vindecarea na plgii postextracionale sunt:

trziat

dehiscena plgii.
boli generale asociate i
cific acesteia.
malnutriia
radioterapia
vrsta pacientului.

medicaia cronic

spe-

Medicaia cronic specific

unor

boli asociate
Anumite medicamente influeneaz vindecarea. Astfel, citostaticele, anticoagulantele
i glucocorticoizii ntrzie vindecarea plgii postextracionale. Hormonii de cretere i vitaminele A i C favorizeaz i grbesc vindecarea.
Administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene poate ncetin i vindecarea plgii,
prin inhibiia migrrii macrofagelor i a remodelrii colagen ului, precum i prin stimularea
proliferrii esutului de granulaie.

Dehiscena plgii

Malnutritia
,

Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul

creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s
aib un aport sanguin suficient. Lamboul "plic" i
cel "n L" nu ridic probleme din acest punct de
vedere, deoarece baza lamboului este larg,
nentrerupt de incizii. n schimb, pentru lamboul
"n trapez" este esenial o baz mai larg dect
marginea liber, pentru a evita necroza unor
poriuni de lambou sau a lamboului n totalitate.

Malnutriia este cel mai important factor

implicat n vindecarea ntrziat, n special la
persoa nele n vrst. Pentru vindecarea plgilor,
este important aportul de proteine, carbohidrai,
grsimi, vitamine, minerale.

102

EXTRACTIA
DENTAR
,

Ra dio terapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limitate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu
turi normale, Mucoasa oral are o rat de
turn-over crescut, fiind deci extrem de radiosensibil, Modificrile acute constau n mucozit, eritem, xerostomie etc, Modificrile cronice
sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit
obliterativ, rspuns imun diminuat Vindecarea
plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i
riscul de infecie este crescut Prin diminuarea
rspunsului imun nespecific mediat celular i
depresia medular la pacienii iradiai n alte regiuni ale organismului, i aceti pacieni sunt
expui acelorai riscuri,

Vrsta
Este binecunoscut faptul c pacienii tineri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor genera le asociate,

Referine
1. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-facial~. Edi tura didactic~ i pedagogic, Bucureti, 1967
2. Burlibaa C(ed): Chirurgie Oral~ i Maxilofacial~.
Editura Medical~, Bucureti, 1995
3. G~nu~ N., Bucur Al. i colab.: Chirurgie oro-maxilofacial~ voI. II, Ed. Naional, Bucureti

bibliografice
4. Horch HH : Praxis der Zahnheilkunde. Zahnrztliche
Chirurgie. Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien,
Baltimore, 1989
5. Laskin D.: Oral and Maxillofacial Surgery, voI. 2.
Mosby, 1985

Patologia erupiei
dentare
Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc

106

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Noiuni de embriogenez i
organogenez dentar
Pentru a avea o imagine adecvat asupra
fenomenelor patologice care survin uneori n cursul erupiei dinilor, este util o descriere sistematic a normalului n evoluia dentar ,
Dentiia uman este difiodont, ca de alt,
felia majoritatea mamiferelor, fiind caracterizat
prin dou dentiii succesive, temporar (20 de
dini) i permanent (32 de dini), Cei 20 de dini
temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, canini, molari) vor fi nlocuii n cursul creterii i
dezvoltrii aparatului dento-maxilar de dinii
permaneni succesionali (incisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari), iar posterior de
ultimul dinte de lapte se dezvolt dinii accesionali, cei trei molari permaneni: molarul de ase
ani, molarul de doisprezece ani i molarul de
minte, Difiodonia este astfel parial, molarii
avnd o evoluie unic n zona posterioar a arcadelor, la acest nivel neexistnd corespondeni
n dentiia lacteal 1 ,
n perioada de ontogenez postnatal, o
mare parte din fenomenele patologice care eventual survin, i gsesc explicaia n embrio- i organogenez, Vom face, astfel, o scurt trecere n
revist a principalelor etape pe care le parcurge
dintele n dezvoltarea sa, din perioada embriogenezei i pn la constituirea ocluziei,
Dintele are origine embrionar dubl, ectodermal si mezodermal, n sptmna a 6-a
de via intra uterin apare o multiplicare celu-

Iar intens a ectodermului stomodeal, rezultnd o zon ngust n form de potcoav, Epiteliul din aceast zon se ngroa, invadeaz
mezenchimul subiacent prin invaginare, formndu-se lamina dentar primar, din care se
dezvolt mugurii dinilor temporarj2,
Exist zece astfel de digitaii, zone de activitate intens epitelial, corespunztor maxilarului, respectiv mandibulei n dezvoltare,
dispuse una dup alta i prefigurnd poziia
celor 10 dini temporari, la maxilar i mandibul
(Fig, 3,1),
Aceste expansiuni epiteliale reprezint
nceputul ciclului de via al dinteluP, Proliferarea tisular continu, se declaneaz fenomenul
de histodifereniere, iar mugurele dentar va ncorpora si esut mezodermal n structura sa,
n a 16-a sptmn a vieii intrauterine,
adiacent fiecrui mugure dentar temporar, se
dezvolt o prelungire, lamina dentar secundar, din care se vor forma mugurii dinilor permaneni (Fig, 3,2),
Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali,
caninilor, molarilor unu i doi temporari formeaz fiecare n parte lamina dentar a dinilor
permaneni corespunztori: incisivii centrali, incisivii laterali, caninii, premolarii unu i doi,
n poriunea distal a laminei dentare corespunztoare dinilor permaneni apare o alt
digitaie epitelial din care se vor forma mugurii
celor trei molari permaneni2,
Aceast particularitate de formare explic
multe din accidentele de erupie specifice molarilor de minte, mai ales la nivel inferior, dup

Mugure dentar (dinte temporar)

Lamina

Iniierea form~rii

mugurilor dentari

Figura 3.1. Lamina

Lamina dentar secundar pentru

cei 3 molari permaneni

dentar primar i

digitaiile corespunztoare dinilor

tem porari,

dentar secundar

dinilor temporari i
dentar secundar (dup Pinkham 3 ),

Figura 3.2. Mugurii

lamina

cum vom vedea n subcapitolul rezervat patolo

giei de erupie a molarilor trei.
Organul dentar parcurge n evoluia sa,
patru etape de dezvoltare, descrise de Ma/assez i Galippe, sistematizate de Schour i
Mass/er, i mai recent de He/d 4S:
1. Creterea i diferenierea celular:
a) proliferarea celular;
b) diferenierea tisular conjunctivo - epi
telial (histodiferenierea);

c) organogeneza (morfodiferenierea).
2. Mineralizarea esuturilor dentare (calcifierea);
3. Erupia dentar, cu formarea rdcinii;
4. Uzura dentar i atrofia orizontal a paro
doniului.

Aceste etape nu sunt strict determinate n

timp, ci se suprapun parial.
Corespunztor acestei scheme de dezvol
tare, fiecare dinte va trece, astfel, prin urmtoa
rele stadii principale:
capsul;
clopot dentar;
mugure dentar, alctuit din:
organul adamantin (de origine epiteliaI);
papila dentar (de origine mezenchimaI);
sacul folicular (de origine mezenchimaI);
mineralizarea coroanei;
debutul formrii rdcinii;
formarea i mineralizarea rdcinii;
apexificarea.
n condiii normale de evoluie, succesiu
nea fazelor prin care trece organul dentarn cursul formrii i dezvoltrii sale, imprim dintelui
o dinamic proprie, n care se pot distinge trei
etape diferite, avnd ca rezultat final poziiona
rea dintelui pe arcad, n rapoarte funcionale
de ocluzie:

1. Etapa

preeruptiv

Reprezint ansamblul micrilor n profunzime ale organului dentar, de la constituirea

digitaiei epiteliale, ca rezultat al proliferrii ectodermului embrionar, formarea mugurelui dentar i terminnd cu mineralizarea coroanei.

II. Etapa eruptiv

prefuncional

Marcheaz debutul formrii rdcinii i

deci, nceputul micrii ascensionale a dintelui.
Din poziia n care se gsete, coroana dentar
mineralizat, pe msur ce se dezvolt
rdcina,va strbate esutul osos adiacent n
cazul dinilor succesionali, simultan cu rizaliza

dinilor temporari corespunztori- i, perfornd

gingia, va ajunge n cavitatea bucal. Micarea
ascensional contin u cu intervalul clinic n care
dintele erupe n cavitatea bucal, pn la atingerea planului de ocluzie i stabilirea raportului
cu dintele antagonist.
Este etapa erupiei dentare active, care
are ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.

III. Etapa eruptiv

funcional

Din momentul n care se stabilete contactul cu dintele antagonist, dintele devine

funcional i se instaleaz progresiv uzura dentar fiziologic, cunoscut sub numele de atriie.
Efectele atriiei asupra ocluziei sunt compen
sate, cel puin n parte, de erupia funcional a
dintelui.
Etapele dezvoltrii dentare au o cronologie particular specific fiecrui dinte, n funcie
att de tipul dentiiei, temporar sau permanent, localizare, superior sau inferior, ct i de
tipul dentar propriu-zis. n contextul evoluiei somatice a organismului, ansamblul caracteristicilor de dezvoltare dentar, dintre care
momentul critic I reprezint erupia n cavitatea
bucal, constituie vrsta dentar a individului.
Astfel, vrsta dentar, mpreun cu indicii de evaluare a creterii i dezvoltrii somatice
(nlime, greutate, vrst osoas, apariia ca
racteristicilor sexuale secundare) reprezint pa
rametri importani n aprecierea dezvoltrii
somatice generale a individului, n raport cu
vrsta cronologic.

108

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Dentiia temporar

Cronologia dezvoltrii
dentare

Dinii

temporari i ncep formarea n

a 7-a a vieii intrauterine, n primul
an de via mugurii au deja coroanele mineralizate, erupia pe arcad se desfoar ntre 6 i
30 luni, ordinea erupiei fiind: incisivi centrali,
incisivi laterali, molari primi, canini, molari secunzi,
Ca regul general, dinii inferiori erup
naintea omologilor superiori,
sptmna

o bun cunoatere a cronologiei principalelor etape ale dezvoltrii dentare faciliteaz

aprecierea evoluiei normale sau patologice a
aparatului dento-maxilar n perioada de
cretere, Lund n considerare eventualele
variaii fiziologice, este astfel posibil dignosticarea precoce a tulburrilor erupiei dentare i
instituirea unui tratament profilactic sau interceptiv specific acestui tip de patologie, n beneficiul pacientului,
Marea majoritate a schemelor cronologiei
dentare indic vrsta la care dintele erupe n cavitatea buca[3, Considerm ns util, pentru
un diagnostic complet i pentru orientarea atitudinii terapeutice, descrierea cronologiei principalelor momente ale evoluiei dentare, pentru
dentiia temporar i permanent, aa cum sunt
ele elaborate de Logan i Kronfe/d (1933) i
mai trziu de Schour i Mass/er (1944)6:

Tabel 3.1. Cronologia

formrii i erupiei dinilor

Iniiere

(sptmna
intra uterin)

Incisiv
central,
Incisiv
lateral
Canin

nceputul
calcificrii

(sptmna
intra uterin)

13-16

14-16

7,5

15-18

Primul
molar

14,5-17

Al doilea
molar

10

temporari

Stadiul formrii coroanei

la natere
(38-42 de sptmni)
5/6 maxilar
3/5 mandibul
2/3 maxilar
3/5 mandibul
1/3
Cuspizii unii

Coroana
complet
format (luni)

Erupie

(lun i)

1-3

6-9

2-3

7-10

16-20

12-16

Suprafaa ocluzal complet

1/2-1/3 din nlimea coronar

16-23

Cuspizii unii
10-12
1/4 din nlimea coronar

23-30

Dentiia permanent
n dentiia definitiv, molarul de ase ani
este primul care i ncepe formarea, la 3,5-4
luni de via intrauterin_ Tot n perioada intrauterin apar i mugurii incisivilor centrali i
laterali, caninilor. Premolarii unu i ncep formarea la natere. Premolarii doi, molarii doi i
trei au debutul formrii dup natere.
Erupia pe arcad se desfoar ntre 6-7
ani i 12-13 ani, cu excepia molarului de minte,
care erupentre 17 i 25 ani. Primii dini care
erup sunt rnolarii de ase ani i, uneori, incisivii
centrali superiori. Ordinea de erupie n cavitatea bucal este diferit la maxilar fa de mandibul:

Tabel 3.2. Cronologia

Maxilar:
molari primi
incisivi centrali
incisivi laterali
premolari unu
premolari doi
canini
molari doi
Mandibul:

molari primi
incisivi centrali
incisivi laterali
canini
premolari unu
premolari doi
molari doi
Aceste scheme ale cronologiei dentare i
gsesc utilitatea n special n diagnosticarea patologiei de dezvoltare i erupie, dar trebuie inut
cont de faptul c exist o foarte mare variabilitate n populaia normal, n funcie de diveri
factori 6 (Tab_ 3.2).

formrii i erupiei dinilor permaneni

Iniiere

nceputul

5-5,25 luni i.u.

5-5,25 luni Lu.
5,5-6 luni i.u_

3-4luni
3-4luni
4-5 luni
1,75-2 ani
2,25-2,5 ani

Coroana complet
(ani)

Erupie

(ani)

Mandibula
Incisiv central
Incisiv lateral
Canin
Primul premolar
Al doilea premolar
Primul molar
Al doilea molar
Al treilea molar

natere

7,5-8 luni
3,5-4 lun i i.u.
8,5-9 luni
3,5-4 ani

natere

2,5-3ani
8-10 ani

4-5
4-5
6-7
5-6
6-7
2,5-3
7-8
12-16

6-7
7-8
9-11
10-12
11-12
6-7
11-13
17-25

4-5
4-5
6-7
5-6
6-7
2,5-3
7-8
12-16

7-8
8-9
11-12
10-11
10-12
6-7
12-13
17-25

Maxilar
Incisiv central
Incisiv lateral
Canin
Primul premolar
Al doilea premolar
Primul molar
Al doilea molar
Al treilea molar

5-5,25 luni i.u.

5-5,25 luni i.u_
5,5-6 lun i i.u.
natere

7,25-8 luni
3,5-4 luni Lu.
8,5-9 luni
3,5-4 ani

3-4 luni
11luni
4-5 luni
1,25-1,75 ani
2-2,5 ani
natere

2,5 -3ani
7-9 ani

110

PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

Tulburrile erupiei

dentare

n procesul fiziologic al formrii i dezn cavitatea

bucal este etapa cu cel mai mare rsunet clinic
pentru copil sau adolescent i chiar pentru
prini. Aceasta, din cauza simptomatologiei pe
care o pot declana dinii n erupie, datorit rolului lor estetic i funcional, dar i pentru c
sunt considerai markeri ai creterii somatice a
copilului.
n cursul erupiei dentare, mai ales a
dinilor temporari, pot apare o serie de manifestri clinice: congestie local, hipersalivaie reflex, sensibilitate local mrit, senzaie de
prurit gingival, stare de agitaie. Presiunile exercitate cu degetele sau cu alte obiecte, prin decongestiona re, amelioreaz simptomatologia.
Toate aceste semne clinice sunt considerate fiziologice.
Abaterile de la normal constituie capitolul
vast al patologiei erupiei dentare, la care ne
vom referi n continuare.
Din punct de vedere al manifestrilor clinice, patologia erupiei dentare se clasific n:
Tulburari cronologice de erupie:
erupia precoce;
erupia tardiv;
Tulburari topografice de erupie:
ectopia
heterotopia
transpoziia
Tulburri de dinamic a erupiei:
incluzia
reincluzia
Tulburri asociate erupiei dentare i/sau incluziei dentare
septice
mecanice
trofice
nervoase
tumorale
O parte din aceste stri patologice ale
erupiei dentare sunt proprii att dinilor temporari, ct i dinilor permaneni. Unele totui
prevaleaz n cadrul unui tip de dentiie sau al
celuilalt, i pe acestea le vom meniona ca atare.
voltrii dinilor, erupia dentar

Tulburri ale erupiei

dinilor temporari
Experiena clinic i datele din literatura
de specialitate indic cele mai frecvente situaii
patologice care survin n cursul erupiei dinilor
temporari.

Tulburri cronologice
erupie

de

Sunt reprezentate de erupia precoce i

tardiva. Apar att n dentiia tem porar,
ct i n dentiia definitiv, sub aciunea unor
factori etiopatogenici locali sau generali.
Dup cum menionam, exist variabilitate
mare a vrstei de erupie dentar, fr a se
considera erupie precoce sau tardiv. Decalajele de 6 luni sunt acceptate la dinii temporari 6
Aceste variaii normale sunt determinate
de diferii factori dintre care putem cita:
greutatea la natere;
sexul;
vrsta mamei i numrul de nateri;
momentul naterii - respectiv naterile premature, naterea prin cezarian.
Variaii le patologice n cronologia erupiei
dinilor temporari sunt condiionate, n primul
rnd, de factori generali:
rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatala
=> produc ntrzieri mari n erupia dentar;
anomalii cromozomiale (n special sindromul
Down) => secven neobinuit de erupie i ntrzieri n erupie;
febrele eruptive => erupia accelerat a grupelor dentare n curs de erupie.
Exist i factori locali care influeneaz
cronologia, cum este cazul erupiei precoce a
dinilor temporari n zona incisiv: dinii natali
sau neonata/i. Copilul se poate nate cu un
numr de dini de lapte deja erupi (dini natali). Cnd erupia are loc n prima lun de via,
dinii se numesc neonata/i. n majoritatea cazurilor, erupia precoce a unui incisiv temporar
din seria normal se datoreaz poziiei superficiale a mugurelui dentar, imediat sub mucoasa
gingival. Rdcinile acestor dini sunt incomplet formate, au o mobilitate relativ mare i
exist posibilitatea pierderii lor precoce.
Dinii natali n zona posterioar impun o
investigare complex a nou-nscutului, ei fiind
erupia

asociai

unor sindroame congenitale sau altor

generale 6
Atitudinea terapeutic fa de dinii natali
i neonatali vizeaz fie meninerea lor pe arcad,
fie extracia, aceasta avnd urmtoarele inafeciuni

dicaii:

nu se poate realiza adecvat alimentaia natural datorit traumatizrii snului;

apar leziuni traumatice la nivelul feei ventrale
a limbii;
mobilitate accentuat a dintelui natal sau neonatal, existnd riscul nghiirii sau al aspiraiei 6
Extracia

necesit

Dac dintele natal sau neonatal nu are

mobilitate sau este redus, poate fi meninut pe
arcad; dezvoltarea rdcinii continu.

Tulburri topografice
de erupie
Ectopia, transpoziia i heterotopia nu
sunt specifice dinilor temporari. Ectopia dinilor
temporari apare uneori n despicturi, interesnd dinii situai pe linia despicturii (Fig.
3.3).

atenie,

pentru
ndeprtarea nu numai a coroanei mineralizate,
dintele fiind n etapa de dezvoltare corespunztoare vrstei, dar i a esutului pulpar.
Dac acesta rmne intraosos, continu procesul de depunere a dentinei i se formeaz
rdcina, care va trebui extras, deci o alt intervenie.

Figura 3.3.
Despictur

labio-maxilo-pa latin bilateral,

malpoziii

ale

dinilor temporari
i permaneni la nivelul zonei frontale
superioare
(incluzii, ectopii,
rotaii, dini supranumerari).
(cazuistica Dr. M.
Popescu)

112

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Tulburri de dinamic
a erupiei
nu este o caracteristic
a dentiiei temporare, dar poate fi ntlnit n
despicturi, interesnd dinii situai pe linia dehiscenei, cel mai frecvent incisivii laterali i caninii temporari,
Reincluzia dentar este specific dentiiei
temporare, reprezentnd rentoarcerea total sau
parial n procesul alveolar a unui dinte erupt
complet sau n curs de erupie, Intereseaz cel mai
frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate
afecta i ceilali molari temporari: molarul doi temporar superior, molarii unu temporari, Foarte rar,
reincluzia dentar poate apare i n dentiia permanent, la nivelul molarilor unu i doF,
Ca manifestri clinice, n reincluzia
total se constat absena dintelui de pe arcad,
fr s poat fi precizat de ctre pacient sau
printe extracia n antecedente, Spaiul corespunztor este fie pstrat, fie redus prin nclinarea dinilor vecini, iar la nivel gingival se observ
un orificiu prin care se palpeaz conturul feei
ocluzale a molarului temporar, Examenul radiologic confirm prezena dintelui n reincluzie,

lnduzia

dentar

n reincluzia partial, molarul doi temporar este vizibil, dar se remarc o denivelare mai
mult sau mai puin accentuat a planului de ocluzie, molarul fiind n infradenie (Fig, 3,4, 3,5),
Foarte important, n vederea alegerii
soluiei terapeutice, este evaluarea radiologic
a dintelui permanent succesional corespunztor,
Cu ct reincluzia este mai profund, cu att riscul de a bloca erupia premolarului este mai
mare_ Sunt situaii n care mugurele premolarului doi este chiar mpins spre corticala bazal
mandibular.

Extracia molarilor temporari n reincluzie

este indicat ori de cte ori, clinic i radiologic,
se stabilete c au determinat blocaje de erupie
sau modificri de poziie ale dinilor permaneni,
Exist cteva particulariti ale dinilor n reincluzie de care practicianul trebuie s in cont n
alegerea tehnicii de extracie:
frecvent se instaleaz anchiloza osteo-dentar;
procesul de rizaliz fiziologic se oprete,
uneori, n evoluie; rdcinile molarilor temporari sunt lungi i foarte subiri, mai ales n
treimea apical, ceea ce crete riscul fracturrii
rdcinii n cursul extraciei, iar fragmentul
restant este dificil de ndeprtat;

Figura 3.4. Reincluzia parial 65,75,85.

25, Blocaj de erupie 35,45, (cazuis-

Anodonie

tica Or, M, Popescu)

Figura 3.5. Anodonii multiple: 14,15,24,25, Reincluzia 55,85 n

(cazuistica Or. M, Popescu)

permaneni.

absena corespondeni lor

 poate fi lezat mugurele dintelui permanent corespunztor;

accesul la molarul n reincluzie poate fi limitat

de nclinarea dinilor vecini, datorit absenei
punctelor de contact, fcnd necesar intervenia prin alveolotomie.
Adaptarea tehnicii de extracie la condiiile
specifice reincluziei dentare elimin riscul unor
pierderi mari de substan osoas alveolar, ce
ar periclita evoluia dintelui succesional.
Reincluzia molarilortemporari poate apare
i n cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi
corespunztori. i aceast situaie impune extracia molarului temporar respectiv deoarece,
prin rentoarcerea n procesul alveolar, dintele
produce o resorbie osoas care, cu ct extracia
este amnat, cu att avanseaz, periclitnd morfologia alveolar. Decizia ulterioar de aplicare a
unui im plant este, astfel, mult ngreunat.
n cazul efecturii extraciei dintelui n
reincluzie, este foarte important meninerea
spaiului pe arcad, fie pn la erupia premolarului, fie, dac premolarul este absent prin
agenezie, pn la adoptarea soluiei terapeutice:
tratament ortodontic de nchidere a breei sau
reconstrucie implanto - protetic.

Tulburri asociate erupiei

dinilor temporari
Acestea sunt n primul rnd procesele
infecioase.

Afectarea sacului pericoronar se produce

de obicei pe o zon permanent traumatizat i,
asociat cu o exacerbare a florei microbiene, determin n majoritatea cazurilor pericoronarit
congestiv sau supurat.
Pericoronarita congestiv: n dreptul dintelui care erupe apare o congestie a gingiei, dureri moderate, prurit gingival, hipersalivaie i o
stare moderat de agitaie psihomotorie.
Pericoronarita supurat: n dreptul dintelui
n erupie, mucoasa gingival este la nceput tumefiat, ro i e, congestiv, infiltrat i dureroas.

Aceasta poate evolua oricnd spre formarea unei

colecii supurative. Apare agitaie psihomotorie intens, febr i refuzul alimentaiei - factori care duc
n final la alterarea strii generale.
Gingivostomatita: Procesul infecios generat de pericoronarit se poate nsoi de tulburri
trofice, cu instalarea unei gingivostomatite localizate sau extinse spre mucoasa jugal, limb sau
planeu. Copilul prezint o stare septic, nsoit

de poliadenopatie, hipersalivaie i halen fetid.

Febra i starea general alterat completeaz tabloul clinic.
Foliculita expulsiv (Cap de Pont):
Afeciune rar ce se caracterizeaz prin prezena
fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu
ulceraii atone prin care se exteriorizeaz dini
temporari incomplet formai, mobili, cu coroane
malformate i nemineralizate, dini care se expulzeaz spontan, realiznd tabloul clinic al foliculitei Cap de Pont.
Erupia dinilor temporari poate produce
pe lng aceste complicaii infecioase locale i
o serie de accidente regionale sau generale. n
erupia sa, dintele poate determina o serie de fenomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpatico-parasimpatice i trigeminale care determin
accidente regionale:
hipersecreie salivar i nazal;
fotofobie;
congestie facial;
hiperemie conjunctival;
corez;
herpes, etc.
Accidentele generale se datoresc n prin cipal complicaiilor infecioase i pot determina:
tulburri nervoase (agitaie, convulsii);
tulburri digestive (anorexie, diaree, vrsturi);
tulburri respiratorii;
stri de (sub)febrilitate;

Tratament
n cazul accidentelor i complicaiilor
se va institui de la caz
la caz un tratament medical, local i general, sau
un tratament chirurgical.
Tratamentul medical, local i general,
const n:
igiena bucal riguroas cu soluii slab antiseptice i colutorii ce conin n general vitamina A, hidrocortizon, antibiotice;
vitaminoterapie (e, A, D);
sedative i tranchilizante minore;
antialgice i antiinflamatorii.
Tratamentul chirurgical este indicat n faza
supurativ a pericoronaritei supurate. Dup anestezie local, sau anestezie general, se practic o
incizie la locul de bombare a turnefaciei gingivale,
realizndu-se astfel drenajul coleciei. Dup evacuarea secreiei purulente, fenomenele supurative
cedeaz rapid. Se pot administra antibiotice postoperator, n funcie de gravitatea fenomenelor inf1amatorii i de starea general a copilului.
erupiei dinilor temporari

114

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
.

Tulburri ale erupiei

dinilor permaneni
Tulburri eronologice
erupie

de

Factori generali:

endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism, hiperpituitarism;

boli febrile.
n erupia tardiv a dinilor permaneni
sunt incriminai:
Factori locali:
persistena dinilor temporari pe arcad peste
vrsta normald de exfoliere;
obstacole n calea erupiei dentare (dini supranumerari, fibromucoas dens, osteoscleroza posttraumatic, formaiuni tumorale);
lipsa spaiului pe arcad;
modificri de poziie ale mugurelui dentar;
angioamele viscero-craniului;
amelogeneza imperfectd, forma hipoplazicd 6 ;
fibromatoza gingival ereditar 6 ;
hiperplazii gingivale n tratamentele medicamentoase 6 cu:
anticonvulsivante
ciclosporina A (administrat n interveniile dup transplanturi de organ)
blocante ale canalelor de Ca (nifedipin, verapamil, utilizate la copii pentru a controla hipertensiunea indus
de ciclosporine administrate dup
transplanturi);

Dup

cum precizam anterior, exist o variabilitate mare a cronologiei erupiei dinilor

permaneni n populaia normal, fiind mai relevantd aprecierea vrstei dentare n raport cu
vrsta cronologic, la nivelul ntregii dentiii,
dect localizat pentru un dinte. Variaiile de
lan se ncadreaz n limite normale 6
Factorii care infueneaz aceastd variabilitate su nt:
sexul (apariia mai devreme cu 3-5 luni a
dinilor permaneni la fete);
clima;
mediul urban / rural, factorii socio-economici;
diferenele ras ia le;
ereditatea.
Variaiile patologice n cronologia erupiei
dinilor permaneni sunt produse de factori generali i factori locali.
n erupia precoce a dinilor permaneni
sunt, astfel, incriminai:
Factori locali:

poziia superficial a mugurelui dentar;

extracia precoce a dintelui temporar accelereaz uneori erupia dintelui permanent succesional;
procese inflamatorii periapicale ale dinilor
temporari, cu rizaliz accentuat;
exces de spaiu pe arcadd: n prognaia mandibular adevrat poate fi caracteristicd
erupia precoce generalizat, mai ales mandi-

Factori generali:

endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroidism;

carene alimentare i vitaminice;
tulburri metabolice: rahitism;
boli distrofiante osoase: disostoza cleidocranian;

tulburri psihice (oligofrenia);

iradieri ale mamei n timpul sarcinii (Fig. 3.6).

bular 4 ;

Figura 3.6.

Erpie ntrziat

a dinilor permaneni: aspect clinic

(cazuistica Praf Or. A. Bucur)

radiologic.

Tulburri topografice
de erupie
Reprezint

grupa anomaliilor dentare de

n care se modific poziia topografic a
dintelui pe arcad. Aceste abateri de la normal
se refer la: ectopia dentar, transpoziia i heterotopia dentar.
Ectopia dentar reprezint anomalia caracterizat prin erupia unui dinte la distan de
locul su normal de erupie, de o parte sau de
alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibular
sau ectopie oral).
erupie

Transpoziia dentar reprezint erupia

cu inversarea locului de pe arcad a doi dini vecini. Cele mai frecvente sunt transpoziiile caninincisiv lateral i canin-premolar unu .
Heterotopia este anomalia de sediu a
unui dinte ce se afl inclus sau erupe la distan
de arcada alveolar; de exemplu, molarul de
minte inferior inclus heterotopicn ramul ascendent mandibular sau chiarn condil.
Pentru ectopie i transpoziie, n majoritatea cazurilor se aplic o terapie ortodontic de
redresare a poziiei dintelui, cu o eventual terapie chirurgical asociat de tipul: extracii dentare, alveolotomie etc.
n cazul heteropiei se practic extracia
di ntelu i interesat.

Tulburri de dinamic a
erupiei. Incluzia dentar
Incluzia dentar reprezint retenia insau submucoas a unui dinte complet
dezvoltat, peste perioada sa normal de erupie,
fr a avea posibilitatea sau tendina de a
erupe 4
n literatura de specialitate exist definiii
diverse 8 :
Brabant i Adal{{ definesc incluzia prin
fenomenul ce mpiedic dinii s treac de os
sau esutul moale, pentru a ajunge la exterior.
Archer definete dintele inclus ca fiind
acela care este neerupt complet i este
poziionat n spatele altui dinte, os sau esut
moale astfel nct erupia sa n continuare este

traosoas

imposibil.

Dechaume consider inclui acei dini a

cavitate pericoronar nu prezint nici o comunicare cu mediul bucal, dup perioada cronologic normal a eruptiei.
Atunci cnd dintele a strbtut osul dar s-

cror

a oprit n evoluia sa sub fibromucoas, avem

de-a face cu o incluzie submucoas. Incluzia
partial definete situaia n care dintele a perforat mucoasa cu o mic parte din coroana sa i
s-a oprit n aceast stare.

Etiologie
oserie ntreag de autori susin c n etiopatogenia incluziei dentare sunt incriminai factori locali i factori de ordin general.
Dup Berger, factorii locali ar fi:
neregularitatea poziiei i presiunii dintelui
adiacent;
densitatea osului nconjurtor;
inflamaii cronice de lung durat care au ca
rezultat creterea densitii mucoasei acope ritoa re;
lipsa spaiului pe arcad datorat nedezvoltrii
mandibulei sau maxilarului;
persisten de lung durat a dinilor temporari;
necroza datorat proceselor infecioase locale.
Dintre factorii generali, Berger subliniaz:

a) cauze pre- si pastnatale:

rahitismul;
anemiile;
sifilisul congenital;
tuberculoza ;
disfunciile endocrine;
malnutriia.
b) cauze rare:
disostoza cleidocran i an;
oxicefalia;
despicturile labio-maxilo-palatine.
Dup Archer, explicaia cea mai logic n
incluzia dentar este reducerea treptat a procesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa
spaiului de pe arcad pentru anumii dini. n
meninerea acestei teorii, autorul noteaz
absena congenital a molarului de minte mandibular sau maxilar sau prezena lor pe arcad
sub o form de cele mai multe ori nanic, rudimentar, la locul de erupie.
Brabant i Meyerconsider drept cauze
generale n incluzie:
bolile endocrine;
bolile distrofiante;
avitaminozele.
Factorii etiopatogenici diferd i n funcie de
dintele interesat de incluzie. De exemplu, exist
deosebiri n etiopatogenia incluziei molarului de
minte inferior fa de incluzia caninului superior.

116

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Pentru a avea ns o imagine de ansamblu a etiopatogeniei n incluzia dentar, se impune o descriere sintetic general a factorilor
posibil incriminai, urmnd s particularizm
pentru fiecare entitate patologic n parte,
Cauze locale:
1, Tulburrile care intereseaz dintele n
timpul perioadei de dezvoltare n grosimea
osului:
plicaturarea sau alungirea lamei dentare care
situeaz dintele n profunzime (Brabant);
poziia ectopic a germen ului dentar;
modificarea axului de dezvoltare a dintelui;
malformaii coronare, radiculare sau coronoradiculare (dini fuzionai, rdcini recurbate
etc);
traumatisme sau infecii ale germenului dentar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea
infeciei de la dinii temporari),
2, Obstacole n calea eruptiei dintelui:
persistena pe arcad, peste limita normal
cronologic, a dintelui temporar;
malpoziii ale dinilor vecini;
persistena unor dini supranumerari, erupi
sau n incluzie, pe locul de erupie a dintelui
permanent;
prezena unor formaiuni tumorale n calea
erupiei dintelui (osteoame, odontoame etc);
fibromucoas dens i renitent, hiperplazii
gingivale,
3, Reducerea spaiului de pe arcad, prin diverse mecanisme:
incongruena dento-alveolar primar (macro-

4, Osteoscleroza procesului alveolar, avnd

drept cauz:
traumatisme;
procese inflamatorii, n special la nivelul dintelui temporar corespunztor;
osteit deformant,

Factori generali:
disfuncii endocrine: hipotiroidism, nanism hipofizar;
avitaminoze (n special avitarninoza D);
tulburri metabolice (rahitism, anem ii);
factori ereditari;
cauze toxice (Razele X);
anomalii cromozomiale (sindromul Down, sindromul Turner);
disostoza cleidocranian;
procese de osteoscleroz secunda re hipoca 1cemiei i hiperfluorozei oaselor maxilare,

Frecventa
, incluziei dentare
Incluzia dentar este ntlnit cu cea mai
mare frecven la dinii permaneni i rar la dinii
temporari, Cel mai frecvent rmn n incluzie
molarii de minte inferiori, caninii superiori, molarii de minte superiori, premolarii doi superiori
i inferiori, Incluzia poate interesa i: incisivii
centrali superiori, dinii supranumerari i, cu
totul excepional, caninul inferior, molarul de 6
ani, cel de 12 ani sau ali dini,

Forme anatomo-patologice ale

incluziei dentare

donii);

incongruena dento-alveolar secundar (prin

ereditate ncruciat);
migrri dentare secundare extraciilor precoce
ale dinilor temporari;
deficite de cretere scheletal n anomaliile
dento-maxilare (sindromul compresiei de
maxilar, retrognaii maxilare, micrognaii mandibulare etc);
tendina filogenetic de reducere dimensional a structurii osoase scheletale,

Figura 3.7. Reprezentarea

Incluzie

schematic

~
~

Autorii clasific incluzia n funcie de criterii diferite:

Dehaume clasific incluzia dup dinii
interesai:

incluzia dinilor temporari;

incluzia dinilor permaneni;
incluzia dinilor supranumerari,
Parant clasific incluziile n funcie de
tehnica chirurgical ce urmeaz a fi efectuat
(Fig, 3,7):

a clasificrii Parant.

osoas~
mucoas~

total
parial

total
parial

Exist foarte multe clasificri ale incluziei

molarului de minte, avnd in vedere diversitatea
situiilor clinice i radiologice care se pot ntlni
la acest nivel. Acestea vor fi expuse n subcapitoiul rezervat molarului de minte.
Multitudinea de forme clinice ale incluziei
dentare perm ite clasificarea dup urmtoarele
trei criterii:
Dup criteriul morfologic, se descriu:
dini inclui cu anomalii de form ale coroanei
i rdcinii;

dini inclui cu angulaie corono-radicular;

incluzii ale dinilor permaneni, temporari sau
supranumerari;
anchiloze dentare ale dinilor neerupi.
Dup criteriul topografic, incluziile pot fi:
incluzii dentare intraosoase;
incluzii dentare submucoase;
incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
Dup criteriul etiologie, se descriu:
incluzie dentar de cauz local;
incluzie dentar de cauz general.

Semnele clinice i diagnosticul

incluziei dentare
n funcie de tipul dintelui inclus simptomatologia incluziei dentare este sau nu specific. De cele mai multe ori, semnele clinice ale
incluziei dentare trec neobservate pentru individul respectiv i familia acestuia, uneori chiar i
pentru medic. Fie se exteriorizeaz prin fenomenele patologice secundare pe care le
declaneaz, fie incluzia este descoperit accidental, cu ocazia unui examen radiologic al regiunilor vecine.

Simptomatologie
La examenul clinic al arcadelor dento-alveolare sunt observate o serie de tulburri ce ar
putea sugera prezena unei incluzii dentare:
lipsa de pe arcad a dintelui definitiv dup un
timp mai mare scurs de la perioada sa normal
de erupie;
prezena pe arcad a dintelui temporar
(nsoit de lipsa dintelui definitiv);
existena unui spaiu pe arcad;
prezena tremelor i diastemelor;
deplasri, rotaii i migrri ale dinilor vecini
(n incluzia caninului superior, incisivii laterali
superiori suntn disto-nclinare);
procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona-

rite i gingivo-stomatite);
prezena unor fistule cronice, fr rspuns terapeutic;
la inspecie i palpare se poate constata vestibular sau oral, o deformare de consisten
dur care ar putea fi sediul dintelui inclus (deformaii osoase).
Semnelor clinice menionate li se poate
aduga simptomatologia dat de fenomenele
patologice secundare declanate uneori de dinii
inclui. Incluzia dentar poate determina accidente i complicaii cu manifestri clinice extrem
de variate, unele foarte asemntoare cu cele
produse de tulburrile de erupie dentar.

Examene complementare n incluzia

dentar

Pentru stabilirea diagnosticului de incluzie dentar, examenul radiologic este indispensabil, acesta aducnd elemente deosebit de
utile. De altfel, dup cum precizam, incluzia
este, n multe cazuri, descoperit ntmpltor,
cel mai frecvent cu ocazia efecturii unei radiografii de ansamblu a aparatului dento-maxilar,
ortopantomograma.
Principalele date privind incluzia dentar
sunt furnizate de investigaia radiologic:
existena dintelui inclus;
poziia dintelui inclus;
adncimea incluziei i direcia axului dintelui
inclus;
morfologia coronar i radicular;
raporturile cu dinii vecini;
raporturile cu structurile anatomice nvecinate:
sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular etc (n funcie de topografia incluziei);
eventuale cauze ale incluziei: dini supranumerari, persistena dinilor temporari (anchiloz sau absena rizalizei), formaiuni tumorale
(odontoame, adamantinoame);
eventuale complicaii ale incluziei dentare:
chisturi foliculare, focare de osteit, lezarea
dinilor vecini etc;
starea dinilor vecini.
Cunoaterea acestor date este indispensabil pentru elaborarea diagnosticului i, n
funcie de tipul patologiei, alegerea conduitei terapeutice: extracia dentar (tehnica de extracie)
sau tratamentul interdisciplinar
chirurgical-ortodontic de aducere pe arcad a
dintelui inclus.
Indiferent de tipul dintelui rmas n incluzie, este de preferat ca aprecierea radiologic

118

PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE
s

fie fcut n ansamblul aparatului dentomaxilar i nu izolat, nu numai pentru un diagnostic corect, dar i pentru stabilirea tipului de

intervenie terapeutic.

Din aceast perspectiv, ortopantomograma este indispensabil ca examen complementar, n toate tipurile de incluzie, datorit
complexitii informaiilor medicale pe care le
ofer. Astfel, pe ortopantomogram sunt vizibile
(Fig. 3.8, 3.9):
dintele inclus, indiferent de localizarea acestuia;
raporturile dintelui inclus cu dinii vecini i
structurile anatomice de vecintate;
arcadele dento-alveolare:

dini

- dinii prezeni pe arcad;

- dinii n erupie;
- dinii situai intraosos, n perioada de
formare;
- alte anomalii dentare asociate;
- starea dinilor vecini;
- eventuale obstacole n calea erupiei
dintelui inclus;
structurile anatomice scheletale aferente arcadelor dento-alveolare i,implicit, dintelui inclus, n funcie de localizarea acestuia:
- mandibula: corpul mandibulei cu canalul mandibular, ramul mandibulei i
zona articulaiei temporo-mandibulare;
- maxilarul;

Figura 3.8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, n cadranul 1. Conglomerat intraosos de

supranumerari nanici la nivelul lui 34, rmas n incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3.9.lncluzie bilateral a caninilor superiori. (cazuistica Dr. M. Popescu)

- fosele nazale, septul nazal i sinusurile

maxilare;
structuri anatomice la distan, util a fi observate n incluziile dentare heterotopice 11 :
- orbitele;
- coloana vertebral cervical;
- osul hioid;
- apofizele pterigoide;
- apofizele stiloide;
- apofizele ascendente ale osului maxilar;
- apofizele zigomatice ale osului maxilar;
- conductul auditiv extern.
Ortopantomograma, dei relev o multitudine de date privind starea aparatului dentomaxilar, nu este ntotdeauna foarte elocvent n
ceea ce privete topografia dintelui inclus,
relaia cu structurile de vecintate, dentare sau
anatomice: nu poate preciza poziia vestibular
sau oral n raport cu aceste structuri.
Se impune utilizarea i a altortipuri de investigaii radiologice, n funcie de natura incluziei dentare.

Incidena Belot a fost conceput pentru

evaluarea raportului ntre molarul de minte superior i sinusul maxilar. Filmul este aezat n
planul ocluzal i susinut prin mucare de ctre
pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe
molar, fcnd un unghi de 60 cu filmul. Aceast
inciden introduce un grad de distorsiune (Fig.
3.11).

Examenul radiologic cu film oeluzal ofer

o imagine n plan transversal a arcadei. Este indispensabil n incluziile la nivelul zonei frontale
superioare: canini, incisivi centrali, dini supranumerari, pentru a preciza poziia vestibular
sau oral a dintelui inclus, ceea ce pe ortopantomogram nu este vizibil. Se stabilete astfel,
calea de abord chirurgical a dintelui inclus i
ansele de redresare ortodontic. Se poate utiliza i pentru incluziile n zona premo[ar sau
chiar mo\ar, tehnica fiind adaptat pentru regiunea posterioar a arcadelor (Fig. 3.10).

Figura 3.10. Radiografia cu film oeluzal

evideniaz poziia palatinal

iori

inclui.

a caninilor super(cazuistica Dr. M. Popescu)

figura 3.11.
mimaxilarul stng.

\nc'idena

Be\ot pentru he-

120

PATOLOG IA ERUPTIEI DENTARE

:

Incidena Donovan este indicat n inclu:

zia molarului de minte inferior1o , pentru evaluarea rapoartelorn sens transversal ale acestuia,
n special cu corticala lingual, care poate fi fracturat n intervenia de odontectomie a molarului trei inferioL Pentru a obine o radiografie
ocluzal de calitate, filmul radiologic, care are i
dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte
profund: Tehnica Donovan elimin acest inconvenient Filmul este plasat oblic la nivelul regiunii retromolare, sprijinit ntre faa ocluzal a
molarului doi sau a molarului de ase ani la copii
i marginea anterioar a ramului ascendent Fascicolul de raze se plaseaz n regiunea retroangulo-maxilar i se direcioneaz spre centrul
filmului i perpendicular pe el (Fig: 3:12):

o nou metod, utilizat din ce n ce mai

mult n diagnosticul i terapia incluziei dentare
este o variant a tomografiei computerizate (en,
denumit cone-beam computerized tomography (CBCT), cone-beam volumetric tomography (CBVT)1 2:
eBeT ofer o imagine cu o rezoluie foarte
nalt, ntr-un singur plan, cel cu interes pentru
medic Prezint avantajul c planurile anatomice
nu se suprapun, deci, o acuratee deosebit n
evaluarea poziiei i a rapoartelor de vecintate
ale dintelui inclus: n plus, fa de tehnicile

convenionale de CT, gradul de iradiere a pacientului este mult mai mic: 50 ~Sv, ceea ce reprezint 1/10 din doza de radiaii a unei CT
clasice, i este echivalentul iradierii la care este
expus pacientul cnd se realizeaz statusul generalizat Permite, de asemenea, reconstrucia
3D, pe imaginea n spaiu medicul localiznd
exact dintele inclus 12 (Fig: 3: 13):
Astfel, indicaia privind examenele complementare ce trebuie efectuate se particularizeaz n raport cu tipul incluziei care se
prefigureaz: Investigaia radiologic este
esenial n stabilirea unui diagnostic corect i
complet
n funcie de dintele afectat de incluzie,
molar trei, canin, premolar doi, incisiv central,
dinte supranumerar sau ali dini, exist diferene mari care in nu numai de manifestrile clinice, dar mai ales de alegerea soluiei
terapeutice: Dac n incluzia molarului de minte
se va practica extracia, n incluzia canin ului se
va ncerca aducerea ortodontic pe arcad, dup
intervenia chirurgical prealabil, de descoperire chirurgical i ancorare:
Principalele tipuri de incluzie dentar vor
fi, astfel, descrise pe rnd, ncepnd cu capitolul
vast al patologiei molarului de minte inferior, dintele cu cea mai frecvent rmnere n incluzie i
cele mai frecvente efecte patogenice secundare:

k.

Figura 3.12.lncidena Donovan - poziia filmului, direcia fascicolului (dup BerylO):

~D MODEL LEFT INSIDE

3D MODEL LEFT INSIDE

Figura 3.13. Persistenta molarului doi temporar, 65, pe arcad, la o pacient de 13 ani:

a - aspect clinic;
'u -

~~\.~'V?>.~\.~m~'5~?>.m?>. ~\I\d~~\\?>.l~ \~dIJ.I\?>. 15,

DVTn reconstrucie secundar transversal evideniaz

cd, e -

25 inclus palatinal;
foarte nalt a mugurilor

reconstrucia secundar transversal axial evideniaz poziia

mo\ari\or ele minte superiori;

f, g - reconstrucia 3D pe baza DVT: vizualizare exact a poziiei 25 inclus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Praf Dr. A. Bucur)

122

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
.

Tulburri

asociate erupiei
i/sau incluziei dentare

Patologia molarului de minte

Complicaii

Molarii de minte sunt dinii cu cea mai

mare varietate i frecven a fenomenelor patologice secundare care pot surveni n procesul de
formare, dezvoltare i erupie: procese inflamatorii localizate sau extinse, mergnd pn la leziuni degenerative, patologie tumoral, tulburri
nervoase, afectare mecanic la nivelul dinilor i
prilor moi, patologie carioas.
Cunoaterea particularitilor de evoluie
a molarilor de minte are o importan deosebit
pentru medicul stomatolog, indiferent de specialitate. Este, astfel, posibil o atitudine terapeutic adecvat, curativ sau profilactic, ntr-o
patologie cu implicaii clinice si terapeutice
uneori dificile. Cu att mai mult cu ct, aceste fenomene apar mai des la tineri cu vrste ntre 1725 ani, intervalul cronologic n care molarul de
minte i desfoar erupia.
n plus, rareori neutru n cadrul aparatului dento-maxilar, statutul molarului trei poate
fi transformat, printr-o conduit stomatologic
interdisciplinar, din posibil surs de patologie, n dinte cu utilitate terapeutic major. Este
cazul tratamentelor protetice sau ortodontice n
care molarul de minte apare ca rezerv biologic
n schema dentar 13. 14 .
Tulburrile pe care le produce adesea molarul trei sunt rezultatul condiiilor topografice
n care se gsete:
este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare i,
cronologic, ultimul dinte care erupe;
spaiul alveolar de erupie este limitat pentru
molarul de minte superior, dar mai ales pentru cel inferior;
prezint frecvent malpoziii;
rmne, in proporie considerabil, n incluzie
total sau partial.
Poziia final a molarilor de minte, la
sfritul perioadei lor de formare, este rezultatul unui cumul de factori, printre care cei mai importani sunt legai de:
caracteristicile de cretere si dezvoltare ale
acestui dinte;
caracteristicile de cretere ale regiunii maxiIare n care se dezvolt;
raportul molarului trei cu structurile anatomice
nvecinate.
Explicaiile apar nc din perioada de embriogenez dentar. Dac dinii permaneni - incisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari
unu i doi se dezvolt, fiecare separat, din cte

septice
Prima i cea mai important complicaie
septic este pericoronarita, produs prin infectarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau
operculita (dup Laskin) constituie punctul de
plecare al altor corn plicaii septice n prile moi
perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan.
Complicaii mecanice, specifice incluziei dentare, includ o patologie variat:
complicaii la nivelul dinilor vecini: rotaii, torsionri, incongruen dento-alveolar, Iezi uni carioase, mergnd pn la mortificri prin lezarea
pachetului vasculo-nervos.Un exemplu clasic
este rizaliza rdcinii incisivului lateral superior
i/sau disto-nclinarea acestuia, n incluzia caninului superior. Incluzia molarului de minte poate
genera basculri, Iezi uni carioase sau rizaliza
rdcinii distale a molarului doi permanent;
fracturi mandibulare - incluzia molarului de
minte inferior poate fi un factor favorizant n
producerea fracturilor mandibulare, deoarece
incluzia constituie o zon de minim rezisten.
dificulti n proteza rea edentaiilor unde fenomenul de resorbie osoas poate provoca
aa-numita erupie pasiv a dinilor inclui,
fapt ce duce la basculri ale protezelor sau leziuni de decubit provocate de acestea.
Tulburri trofice - sunt tulburri vasomotorii legate de iritaia nervoas reflex -produs de o
erupie dificil a unui dinte inclus.
Tulburri nervoase:
Cel mai frecvent n erupia sau incluzia
molarului de minte, pot apare manifestri senzitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cervico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului i
contracturii musculare.
Complicaii tumorale - incluzia dentar poate
fi incriminat n apariia unor formaiuni tumorale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare,
chisturi marginale sau adamantinoame.
n general, atitudinea fa de dinii inclui
va fi n raport i cu tulburrile sau accidentele i
complicaiile pe care le-au provocat. Aceste fenomene patologice secundare sunt cel mai frecvent
incriminate n incluzia sau n procesul de erupie a
molarului de minte inferior, uneori i a celui superior, i vor fi descrise pe larg, att din punct de vedere al simptomatologiei, ct i al indicaiilor
terapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei molarului de minte. Bolnavii se prezint la medic pentru una din complicaiile prezentate mai sus.

Lamin dentar

a regiunii molare

Figura 3.14. Reprezentarea schematic a laminei dentare a regiunii molare

(dup Racadot i Wei// lO).

o prelungire a laminei dentare primare, cei trei

molari permaneni se formeaz dintr-o singur
digitaie, situat n zona distal a laminei dentare primare 2 (Fig. 3.14).
Dup Mugnier2 , n a 16-a sptmn intrauterin, din aceast digitaie se vor forma mugurii molarilor de 6 ani. Spre vrsta de 9 luni de
via intrauterin, din proliferarea distal corespunztoare molarilor de 6 ani se vor diferenia
mugurii molarilor de 12 ani, iarn copilrie, spre
4-5 ani, din prelungirea distal corespunztoare
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de
minte.
Astfel, mugurele molarului de minte
deriv din lama dentar a molarului doi, acesta
formndu-se din lama dentar a molarului unu.
Molarii doi i molarii trei vor avea un iter
dentis i un gubernaculum dentis care i leag,
nu direct de gingie (cum se ntmpl pentru restul dinilor), ci de gubernaculum-ul molarului de
6 ani. Astfel, iniial, mugurele molarului de
minte i al molarului doi au o direcie oblic de
formare. n cursul dezvoltrii intraosoase, cei doi
molari i redreseaz progresiv axul printr-o
micare de versiune distal pentru molarul de
minte inferior i mezial pentru molarul de minte
superior.

n mod sugestiv, Bercher, citat de Mugnier2, afirm c mugurele molarului de minte

este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele
unui dinte succesional sau de nlocuire este pentru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului
de 12 ani ar fi mugurele de nlocuire al molarului de 6 ani. Comparaia se oprete aici pentru
c nu va exista o resorbie fiziologic nici a molarului de 6 ani i nici a molarului de 12 ani.
Aceast evoluie, dup cum menionam,
depinde i de caracteristicile de cretere scheletal si alveolar a regiunii osoase n care se
dezvolt, i de raportul cu regiunile vecine. Din
acest punct de vedere exist diferene ntre molarii de minte superiori i inferiori, de unde i
consecine clinice i terapeutice diferite, astfel
c, n continuare, vor fi abordai separat.

124

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
.

Molarul de minte inferior

Creterea zonei fertile

posterioare

Molarul de minte inferior prezint cea mai

mare frecven de rmnere n incluzie. Spre
deosebire de molarul trei superior care, la nivelul tuberozitii maxilare nu are nici o limitare
osoas distal, molarul trei inferior se dezvolt
n zona adiacent unghiului dintre marginea anterioar a ramului ascendent i marginea superioar a ramului orizontal. Orientarea lui final
depinde, astfel, n mare masur de creterea
mandibular la acest nivel (Fig. 3.15).
Molarul de minte inferior i ncepe dezvoltarea ntr-o poziie oblic, la nivelul ramului
ascendent mandibular, cu suprafaa sa ocluzal
formnd un unghi cu planul mandibular, avnd
o orientare mezial i Iingual fiziologic.
Dezvoltarea mandibulei n zona molar se
realizeaz prin reculul posterior al ramului ascendent determinat de creterea antero-posterioar a mandibulei.
Aceast modalitate de cretere mandibuIar a fost demonstrat de numeroi ortodoni
(Scatt, Weimann i Sicher, Cauhepe, Mugnier, citai de Bertrand i ca/ab. 15) i se realizeaz pe baza a dou fenomene ce au loc
simultan:
resorbia marginii anterioare a condilului, apofizei eoronoide i a ramului ascendent;
apoziia straturilor succesive osoase periostale
la nivelul marginilor posterioare ale condilului,
apofizei coronoide i ramului ascendent mandibular (Fig. 3.16).
Dezvoltarea mandibulei spre posterior,
care continu dup formarea coroanei molarului

Figura 3.15. Reprezentare schematic: fiecare

molar permanent inferior se dezvolt ntr-un
spaiu antero-posterior cuprins ntre faa distal
a dintelui care l preced i marginea anterioar
a ramului ascendent (dup Mugnier2).

Figura 3.16. Alungirea posterioar a arcadei

mandibulare (dup Mugnier2) .

de minte, va antrena spre posterior schia

rdcinilor i le va curba.
Mugniersusine c, n funcie de spaiul
care apare prin cretere, reculul posterior al ramului ascendent va permite molarilor s-i redreseze nclinarea iniial, mugurii avnd o
oblicitate iniial n sus i nainte, i s se plaseze n poziie vertical.
Mugurii molarilor doi i trei vor fi trai
n jos i napoi prin creterea n zona posterioar
a ram ului orizontal al mandibulei. Aceast zon
este centrat de pachetul vasculo-nervos alveoIar inferior, a crui curb se deplaseaz, de asemenea, napoi.
Bercher2 susine asfel c, oblicitii sacului dentar primitiv i se adaug oblicitatea determinat de direcia de cretere a mandibulei.
Conform celor artate de Tait i Williams,
citai de Bertrand i colab. 1S, orientarea geodei
ar fi determinat de ctre conturul suprafeei
osoase dedesubtul creia apare germenul dentar.
n acelai timp, tot Mugnier2 afirm c,
n perioada de formare i mai ales de dezvoltare
a molarului de minte, potenialul de cretere a
organismului este mult redus, variaiile n acest
sens in de o caracteristic a individului. Exist,
deci, un decalaj fiziologic ntre puseele de
cretere dentar i puseele de cretere osoas,
care duc la insuficiena spaiului dintre molarul
de doisprezece ani i ramul vertical mandibular.
Mandibula mai are ns o cretere vertical asemntoare oaselor lungi, prin cartilajul
condilian, activ pn la vrsta de 18-20 de ani,
iar la nivelul ramului orizontal, creterea prin resorbie i apoziie osoas se realizeaz tardiv,
procesul fiind indus i de dezvoltarea molarilor,
inclusiv a molarului de minte.
n etiologia malpoziiilor molarului de
minte inferior, a incluziei acestuia, cauzele care
in de caracteristicile de cretere mandibular
vor fi deci:
spaiu insuficient ntre molarul doi i ramul ascendent;
ncurbarea spre distal a rdcinilor molarului
de minte;
deplasarea molarului de minte sub coletul
molarului de doisprezece ani.
Mugnier2 descrie apariia incluziei chiar
atunci cnd s-ar fi prut c spaiul dintre molarul de doisprezece ani i marginea anterioar a
ramului ascendent este suficient. n acest caz,
este vorba de incluzie prin malpoziia proliferrii
epiteliale n perioada de formare i malformaia
rdci nilor.

Prognosticul evolutiv i axul de

erupie al molarului de minte
inferior
Avnd n vedere frecvena mare a incluziei
molarului trei inferior, s-a ncercat elaborarea
unor metode de predicie a evoluiei acestui
dinte n cursul procesului de formare i dezvoltare.
Metodele elaborate au importan nu
numai n stabilirea diagnosticului, dar i a planului de tratament, orientnd decizia terapeutic n sensul extraciei sau al pstrrii molarului
de minte pe arcad. Se poate face, astfel, profilaxia sau intercepia numeroaselor complicaii
pe care le pot declana molarii de minte inferiori.
Nici una din schemele de predicie nu
ofer certitudini, ele avnd o valoare orientativ.
Aceasta pentru c, poziia final a molarului trei
este rezultatul nu numai al spaiului disponibil,
dar i a axului iniial n care se formeaz i a dinamicii de redresare n cursul dezvoltrii dintelui. Peste factorii menionai se grefeaz i alte
influene: afecta rea altor dini din seria dentar
(extracii, agenezii, Iezi uni coronare ntinse), tiparul scheletal de cretere maxilo-mandibular.
Un spaiu suficient pe arcad nu este ntotdeauna o garanie a verticalizrii si erupiei
molarului de minte.
Unul din criteriile principale utilizate pentru prognoz este angulaia de dezvoltare a
molarului de minte.
Richardson 16 , n 1970, realizeaz un stu-

diu longitudinal al dezvoltrii molarului de minte

inferior, pe un lot de 162 de copii, cu nregistrri
radiografice ntre 8 i 13,7 ani, cu o medie de
11,1 ani, la care msoar i spaiul disponibil,
pe modelele de studiu. Pentru aprecierea radiologic folosete teleradiografii de profil n inciden oblic de 60 0 , att pentru profilul drept,
ct i pentru profilul stng.
Pe modele msoar condiiile de spaiu:
diferena ntre lungimea total a arcadei i dimensiunea total a dinilor.
Richardson 16 gsete, deci, c n stadiile
precoce de formare, molarul de minte inferior
este nclinat mezial, cu o valoare medie a unghiului mezial dintre suprafaa ocluzal a molarului trei inferior i planul mandibular de 38, cu
variaii cuprinse ntre 11 i 83 .
Constat c acest grad de angulare nu depinde semnificativ de forma i dimensiunea mandibulei i dinilor. Dar nu exclude posibilitatea ca
gradul iniial de angulare s aib o legtur cu

126

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Figura 3.17. Reprezentare schematic a

efectuate pe radiografii: Y1 = unghiul format de suprafaa oduzal al molarului
trei inferior i planul mandibular; Y2 = unghiul
format de suprafaa oduzal a molarului trei inferior i planul oduzal (dup Richardson 16J.
msurtorilor

Risc

mrit

Figura 3.18. Msurarea angulaiei molarului trei mandibular i reprezentarea gradului

de risc de rmnere n induzie (dup Richardson 17) .

poziia final a molarului de minte inferior sau cu

nghesuirea secundar care poate aprea n perioada medie sau trzie a adolescenei.
n 82 % din cazuri, molarul de minte inferior este plasat fa de molarul doi inferior la o
distan medie de 1,2 mm, cu o variaie cuprins
n intervalul 0-7 mm.
ntr-un alt studiu, efectuat n 1974, Richardson 17 ncearc s gseasc ali factori
care au inftuen asupra molarului de minte inferior completnd cercetarea anterioar cu un
nou studiu longitudinal asupra dezvoltrii celui
de-al treilea molar (Fig. 3.17). Printre altele,
conchide c i unghiul dintre axul molarului de
minte i axul molarului doi poate decide ansele
de erupie.
Astfel, cnd unghiul este cuprins intre 0
si 30, prognosticul este sever, molarul avnd
mare risc de a rmne n induzie. Cnd unghiul
este cuprins ntre 30 si 60, riscul este mediu,
iar la unghiuri intre 60 si 90, molarul trei are
anse mari de erupie (Fig. 3.18).
Richardson 17 constat, de asemenea, c,
o vrst precoce de erupie a molarului de minte
inferior este legat de urmtorii factori:
o valoare mai mic a angulaiei iniiale (de dezvoltare) a molarului de minte n raport cu pIanul bazat mandibular;
variaia angulaiei molarului trei inferiorn timpul dezvoltrii acestuia;
extracia unui dinte de pe hemiarcada corespunztoare, extracia unui molar favoriznd
mai mult erupia molarului de minte dect extracia unui premolar;
un grad mare de cretere mandibular.

Observ i c

gradul de schimbare a ana molarului trei inferiorn timpul

perioadei de observare este mult mai mare la cei
cu molarii de minte erupi, dect la cei cu molarii de minte rmai n incluzie_
Richardson 17 , n 1974, descrie trei moduri de apariie a incluziei molarului de minte inferior:
molarul de minte evolueaz pe un traseu normal, dar insuficient pentru a permite erupia;
angulaia iniial a mugurelui molarului de
minte rmne neschimbat;
molarul de minte sufer o angulare invers i
rmne inclus n poziie cvasiorizontal; apare
deci o cretere a unghiului dintre molarul trei
inferior i planul bazal mandibular.
Haaviko, citat de Bertrand i colabY ,
utiliznd radiografii panoramice, studiaz
variaiile axului vertical pentru cel de-al treilea
molar inferior, raportnd nclinarea acestuia la
variaiile nclinrii celui de-al doilea molar.
La 13,5 ani, dac unghiul este:
mai mic de 10 o , erupia este deseori corect;
ntre 10 o i 20 o , incluzie parial mucoas;
ntre 20 o i 30 o , incluzie parial osoas_
Haaviko consider c este favorabil
erupiei o angulaie iniial a molarului de minte
mai mic de 50 o n raport cu planul de ocluzie_
Prediciile de erupie a molarului de minte
bazate pe msurarea spaiului disponibil, pe
prognoza ratei i direciei de cretere pleac de
la premisa erupiei molarului trei pe arcad dac
spaiul corespunztor este suficient.
Exist, astfel, i numeroi autori pentru
care, creterea scheletal este principala responsabil n evoluia molarului de minte, mai
ales n ceea ce privete evoluia molarului de
minte inferior. Studiile lor se axeaz n principal
pe:
evaluarea spaiului disponibil retromolar;
evaluarea spaiului creat prin cretere_
Unul dintre primele studii este cel al lui
Henry i Moran, citai de Broadbent 18 , publicat n 1936, care concep o metod de apreciere
a spaiului corespunztor molarilor de minte
mandibulari. Definesc astfel: "third molar space
index" ca procentul reprezentat de diametrul
mezio-distal al molarului de minte inferior din
dimensiunea spaiului existent ntre molarul doi
i marginea anterioar a ramului ascendent. l
consider o msur a severitii incluziei molarului de minte inferior la subiecii de 22 de ani
sau mai mult (Fig. 3.19).
gulaiei iniiale

Figura 3.19. Msurarea spaiului corespunztor molarului de minte inferior (dup

Broadbent1B).

De asemenea, Bjork i colabY , n 1956,

contrazic, n mare parte, prin concluziile lor, autorii adepi ai teoriei angulaiei iniiale a molarului 3, negsind nici o corelaie semnificativ
ntre nclinarea molarului de minte inferior i
ansele de erupie ale acestuia.
Bjork 19 gsete c 90% din situaiile de
incluzie a molarului de minte se asociaz cu
spaiu alveolar redus, distal de molarul de 12
ani. Enun, de asemenea, ali 3 factori scheletali de dezvoltare pe care i coreleaz cu spaiul
retromolar deficitar:
direcia vertical de cretere a condilului;
deficitul de cretere n lungime a mandibulei;
direcia distal de erupie a dinilor;
Insist asupra faptului c probabilitatea
incluziei molarului de minte inferior este invers
proporional cu spaiul disponibil la mandibul, determinarea spaiului disponibil erupiei
molarului de minte inferior trebuind s se fac
pe teleradiografia de profil. El msoar acest
spaiu ntre marginea anterioar a ramului ascendent i molarul doi.

128

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
.
Bjork i colabY observ c exist o
legtur i ntre incluzia molarului de minte i
vrsta trzie de formare i mineralizare a acestuia.
In 1972, Ricketts20 va emite aceleai
concluzii cu Bjork 19 , n urma unui studiu pe 200
de cranii de indieni aduli cu dantur complet.
El demonstreaz c probabilitatea erupiei normale a molarului de minte inferior este direct
legat de mrimea diametrului mezio-distal dentar al molarului de minte care depete marginea anterioar a ramului ascendent, analizat
pe teleradiografiile de profil.

Ricketts20 susine c, dac 50% din dimensiunea coronar a molarului de minte inferior se
plaseaz n afara liniei oblice externe la maturitate,
exist anse 50% de erupie a molarului de minte.
Studiile lui Ricketts au fost confirmate de
cele ale lui Turley, citat de BerylO (Fig. 3.20).
El stabilete astfel trei grupe de pacieni,
n funcie de dimensiunea spaiului dintre faa
distal a molarului doi i punctul Xj=
21 mm: molarul trei inclus;
25 mm: molarul trei erupt darn malocluzie;
30 mm: molarul trei erupt i n relaii normale
de ocluzie.

19 ani

20 ani

20 ani

la maturitate
Figura 3.20. Reprezentarea schematic a msurtorilor (dup Beryl0). Urmare a analizelor lui
Turley, Schulhofl a determinat probabilitatea erupiei molarului de minte inferior, concluziile sale
fiind: "Probabilitatea erupiei molarului de minte inferior este legat de spaiul disponibil. Dei este
imposibil o previziune cu 100% certitudine, statistic am gsit c, dac distana ntre punctul Xi i faa
distal a molarului doi este inferioar valorii de 20 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este
de doar 10%.

Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea

ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totui,
aceste estimri variaz n funcie de individ."
n zona posterioar, Merrifield 22 msoar
distana dintre faa distal a primului molar i
marginea anterioar a ramului ascendent, de-a
lungul planului de ocluzie i adaug 1,5 mm la
fiecare an de cretere, ncepnd cu vrsta de 8
ani considernd ca limite: 17 ani pentru biei
i 15 ani pentru fete. Cei 1,5mm pe an reprezint
resorbia marginii anterioare a ramului vertical.
Pentru Merrifield estimarea spaiului posterior
depinde de:
gradul de migrare mezio-ocluzal a molarului
de ase ani inferior;
gradul de resorbie a marginii anterioare a ramului ascendent;
momentul ncetrii migrrii molare;
momentul ncheierii resorbiei ramului ascendent;
sex;
vrst.
Richardson 23 constat c nu ntotdeauna
regula spaiului disponibil este valabil, i c
evoluia molarului 3 depinde de particularitile
de formare ale acestuia. El constat astfel c:
dezvoltarea molarului de minte nu se
desfoar ntotdeauna simultan i egal n regiunile mezial i distal coronare i la nivelul

are o dezvoltare mult peste cea a rdcinii meziale, apar incluzii n mezio-nclinri severe sau
chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rdcina
distal este mai lung i curbat mezial.
Exist i studii care ncearc s determine
importana rapoartelor dento-scheletale transversale de la nivelul trigonului retromolar inferior n
etiologia incluziei molarului de minte inferior. n
1966, Wil/is, citat de Olive24 , menioneaz importana limii vestibulo-linguale a procesului alveolar
inferior distal de molarul de doisprezece ani. El
susine c un molar doi care apare pe o imagine radiologic de profil prea aproape de ramul ascendent
pentru a lsa spaiu de erupie molarului de minte,
poate fi separat de ram de un jgheab larg osos determinat de profilul buccinatorului, spaiu care
poate oferi molarului de minte posibilitatea erupiei.
Este unanim recunoscut c extracia sau
absena altor dini de pe arcad cresc ansele

rdcinilor mezial i distal;

o micare ascensional normal i o erupie

normal ale molarului trei inferior pot fi determinate de o cretere predominant a suprafeei
meziale coronare i a rdcinii meziale n raport
cu corespondentele distale, n condiiile existenei spaiului suficient de erupie. n final,
rdcina mezial are apexul curbat distal.
Iar aceast inegalitate n dezvoltare poate
influena micarea ascensional a molarilor de
minte inferiori.De altfel, Salzmann, susinut i
de Moorres, Fanning i Hunt, citai de Richardson 23 , indic un decalaj al vrstei de
apexificare ntre rdcinile mezial i distal ale
molarului de minte inferior. Acest decalaj este la
fete de 0,2 ani i de 0,8 ani la biei.
n absena spaiului necesar erupiei,
micrile ascensionale ale molarului trei inferior
vor determina o incluzie n mezio-nclinare a
acestuia.
Incluzia vertical i n disto-nclinare se explic printr-o cretere predominant a rdcinii
meziale, n timp ce coroana, n zona distal, este
mpiedicat s erup. Rdcina mezial apare
mai lung curbat distal. Dac rdcina distal

Figura 3.21. Influena zonei n care se

face extracia asupra evoluiei molarului de
minte (dup Langlade 26).

130

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
.
de erupie ale molarului de minte.
Pentru Kap!an 25 , extracia primilor premolari va crete cu maxim 25% ansele de
erupie ale molarilor de minte. Lungimea arcadei la nivelul molarului trei va crete cu maxim +
2 pn la + 3 mm de fiecare parte.
Extracia premolarilor doi va crete cu
50% ansele de erupie ale molarilor de minte.
Creterea lungimii arcadei n zona posterioar
va fi de +4 pn la +6 mm pentru molarul de
minte de fiecare parte.
Extracia primului molarva mri cu 90%
ansele de erupie ale molarului de minte.
Creterea n zona posterioar este de +8 pn la
+10 mm pentru molarul de minte de fiecare
parte (Fig. 3.21).
Numeroi autori confirm i importana
relaiilor scheletale prognate sau retrognate n
etiologia incluziei molarului de minte.

Topografia molarului de minte

inferior. Aspecte normale i
patologice
Molarul de minte inferior ocup aproape
invariabil spaiul care i este destinat: trigonul
retromolar, n spatele molarului de doisprezece
ani, fiind erupt parial sau total, sau rmas n incluzie.
Rapoartele anatomice de vecintate ale
molarului de minte inferior sunt:
nainte - cu molarul de 12 ani;
n jos - cu canalul mandibular;
n sus i napoi - cu spaiullaterofaringian;
n jos i nuntru : cu spaiul pterigomandibuIar;
n afar i napoi; cu regiunea maseterin;
n afar i nainte - cu fundul de sac vestibular.
Exist i cazuri de incluzie a molarului de
minte inferior la distan de locul normal de formare (heterotopie), situaie totui mai rar:
n unghiul mandibular;
aproape de marginea inferioar a mandibulei,
n marginea bazilar;
n ramul ascendent;
la nivelul condilului;
n apofiza coronoid.

Figura 3.22. Incluzie osoas profund a molarului trei inferior, 38, n ramul ascendent.
(cazuistica Dr. M. Popescu)

Etiopatogen ia accidentelor i
complicaiilor erupiei/incluziei

molarului de minte inferior

Apariia

accidentelor i complicaiilor determinate de incluzia molarului de minte inferior

este legat de o serie de factori de ordin local
sau general.
Factorii locali sunt n legtur cu:
a) Topografia locului de erupie i morfologia molarului inclus:
incluzie la locul normal de erupie;
incluzie ectopic cu erupie n unghiul mandibulei, ramul ascendent etc;
erupie n poziie anormal cu nclinaii n ax
(mezial, distal) cu deviere lingual sau vestibular;

coroane globuloase asociate cu lipsa de spaiu

i erupie n poziie anormal;
raportul cu molarul doi.
b) Existena spaiului pericoronar, cavitate virtual, n jurul coroanei dintelui, care, sub
aciunea diverilor factori, se poate transforma
n cavitate real.
Dup EllisB, germenii retenionai n interiorul acestei caviti gsesc un mediu prielnic
de dezvoltare i i exacerbeaz virulena, declannd astfel complicaiile septice ale incluziei.
c) Capuonul de mucoas (operculum) ce reprezint elementul principal favorizant, n apariia
accidentelor i complicaiilor septice ale incluziei molarului de minte inferior.
Acest capuon realizeaz un "buzunar", iar
n spaiul dintre suprafaa ocluzal a molarului inclus i mucoas, prin retenia de resturi alimentare, se creeaz condiii optime de dezvoltare a
germenilor patogeni (n special anaerobi), favoriznd apariia complicaiilor septice. Capuonul de
mucoas poate fi subire, ntins, acoperind suprafaa ocluzal ca "o fa de mas" sau poate fi
gros, acoperind ca o "cortin" faa ocluzal.
d) Deschiderea n mediul oral a sacului folicular
i grefarea procesului septic de la molarul de 12
ani.
Factorii de ordin general vizeaz n special
infectarea sacului folicular ce se poate produce
pe cale general, endogen, n special n cursul
bolilor ce scad pragul imunitar.

Clasificarea posibilitilor de incluzie a molarului de minte inferior

Avnd n vedere frecvena mare a accidentelor i complicaiilor incluziei molarului de
minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea
extraciei acestui dinte, n clasificarea sistemelor de incluzie exist cteva repere (de cele mai
multe ori radiologice), repere ce ne permit o
apreciere clinic asupra gradului de dificultate
a extraciei, asupra accidentelor posibile i asupra tehnicii de abordare chirurgical a dintelui
inclus. Aceste repere folosite n clasificarea incluziei molarului de minte sunt89 :
1. Angularea;
2. Relaia cu ramul mandibular;
3. Relaia cu planul ocluzal;
4. Morfologia rdcinii;
5. Dimensiunea sacului folicular;
6. Densitatea osului nconjurtor;
7. Natura esutului acoperitor;
8. Relaia cu molarul de 12 ani;
9. Relaia cu canalul mandibular.

1.

Angularea

Prima clasificare implic angularea axului

molarului de minte inclus raportat la axu l molarului de 12 ani, n plan sagital i n plan transversal. Deoarece unele angulri ofer c i de
extracie, iar altele presupun pentru extracie i
sacrificiu osos, acest clasificri permit o evaluare
a dificultii extraciei.
n plan sagital, dup Peterson 9 se descriu:
incluzia mezio-angular (35% dintre cazuri)odontectomie relativ uoar;
incluzia orizontal (35% dintre cazuri) - odontectomie dificil;
incluzia vertical (38% dintre cazuri) - odontectomie dificil;
incluzia disto-angular (6-8% dintre cazuri) odontectomie foarte dificil (Fig. 3.23).
O alt clasificare este cea a lui Winter,
care are n vedere unghiul format ntre orizontala care trece prin planul ocluzal al celorlai
dini i axul lung al molarului inclus:
unghi negativ 0) - incluzie cu ax inversat;
unghi ntre 0 i 30 - incluzie orizontal;
unghi ntre 31 i 60 - incluzie mezio-anguIar;

unghi ntre 61 i 90 - incluzie vertical;

unghi mai mare de 90 - incluzie disto-angular.

132

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE

I

Figura 3.23. a, b - incluzie

mezio-angular; c, d - incluzie
orizontal; e, f - incluzie vertical, paralel cu axul lung al M2;
g, h - incluzie disto-angular.
(cazuistica Dr M. Popescu,
Praf. Dr. A. Bucur)

n plan transversal, se descriu urmtoa

rele situaij15:
molar inclus aliniat pe arcad chiarn spatele
molarului de doisprezece ani;
molar inclus deviat spre lingual sau spre vestibular (Fig. 3.24).

Relatia cu ramul
mandibular

2.

o alt clasificare a poziiilor molarului de

minte inferior inclus se bazeaz pe relaia acestui dinte cu ramul ascendent mandibular, viznd, dup Pell i Gregor'l, gradul de
acoperire osoas a molarului inclus.
Clasificarea cuprinde 3 clase, i anume:
Clasa 1: diametrul mezio-distal al coroanei este
complet liber fa de marginea anterioar a ramului mandibular;
Clasa a II-a: jumtatea distal a coroanei este
acoperit de marginea anterioar a ramului
mandibular;
Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total
acoperit de ramul mandibular (Fig. 3.25).

3.

Figura 3.24. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal.

Corticala mandibular lingual se
subiaz spre posterior, majoritatea molarilor de
minte inferiori prezentnd o lingo-versiune. Extrem de rar poate aprea i incluzia transversal
cu axul lung al molarului orientat n sens vestibulo-oral.

Relaia

cu planul acluzal

Profunzimea dintelui inclus raportat la

planul ocluzal al molarului de 6 i 12 ani permite
urmtoarea clasificare, pentru evaluarea dificultii de extracie. Dificultatea extraciei este
determinat de grosimea osului supraiacent
(Pell i Gregor'l), rezultnd 3 clase, i anume:
Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului ocluzal al molarului doi (sau uor sub
acesta);
Clasa B: faa ocluzal a molarului trei este ntre
planul ocluzal i linia vertical a molarul doi;
Clasa C: faa ocluzal a molarului trei este sub
linia cervical a molarul doi (Fig. 3.26).

134

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

..

Figura 3.25. a, b - incluzie de clasa I dup Pell i Gregory;

c, d - incluzie de clasa a II-a dup Pell i Gregory;
e, f - incluzie de clasa a III-a dup Pell i Gregory,
(cazuistica Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)

Figura 3.26. a, b - incluzie de clasa A dup Pell i Gregory;

c, d - incluzie de clasa B dup Pell i Gregory;
e, f - incluzie de clasa Cdup Pell i Gregory.
(cazuistic Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)

136

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
.

4. Mor{ologia rdcinii

7. Natura esutului acoperitor

n general, morfologia rdcinii indificultatea extraciei molarului de

minte prin:
lungimea rdcinii;
curbura rdcinilor - crete dificultatea de ex-

Aceast clasificare reprezint ntr-o oarecare msur un factor de dificultate a extraciei

dentare:
a) Incluzie n esut moale C,molar inclus submucos");
b) Incluzie osoas parial;
c) Incluzie osoas total ("molar total inclus")
(Fig. 3.27).

flueneaz

tracie;

direcia curburii rdcinilor - este mai uoar

extracia unui dinte n incluzia mezio-angular
cu rdcinile uor curbate distal dect extracia unui dinte cu rdcini recurbate mezial,
care de regul se fractureaz uor;
dimensiunea mezio-distal a rdcinilor - cu
ct aceast dimensiune este mai mic la nivel
cervical, cu att este mai uoar extracia;
spaiul periodontal- cnd spaiul este mai larg,
extracia se poate efectua mai uor. Acest
spaiu se ngusteaz cu vrsta, determinnd
dificulti n extracie.

5. Dimensiunea sacului {oUcular

Un sac folicular bine reprezentat duce la
unui spaiu de clivaj ntre coroana molarului inclus i osul adiacent. Acest spaiu faciliteaz ptrunderea instrumentelor i creeaz un
spaiu relativ suficient pentru extracie, fapt pentru care odontectomia este uurat. Dimpotriv,
un sac folicular minim ngreuneaz odontectomia.
apariia

6. Densitatea osului ncon-

jurtor
Densitatea osului din jurul molarului inacestuia.
La 18 ani exist cele mai bune condiii
pentru extracia molarului inclus; osul este mai
puin dens, are loc o refacere mai rapid a zonelor osoase pe care s-a acionat cu instrumentarul
rotativ sau elevatorul. Dup 35 ani, osul este mai
dens, fr flexibilitate, extracia fiind mai labo-

clus

influeneaz extracia

rioas .

c
Figura 3.27. Clasificarea incluziei molarului
de minte inferior, n funcie de natura esutului
acoperitor: a - incluzie n esut moale; b - incluzie osoas parial; c - incluzie osoas total.

8.

Relaia

cu molarul de 12 ani

9. Relaia cu canalul
mandibular (nervul alveolar
inferior)

Dac ntre molarul de minte i molarul de

12 ani exist spaiu, extracia molarului de
minte este mult mai facil.
Dac incluzia este mezio-angular sau orizontal, adesea cei doi molari sunt n contact.
Extracia molarului de minte inferior se va realiza folosind elevatoarele sau trepanarea osoas
pentru a crea spaiul necesar; aceast trepanare
se va realiza folosind frezele sferice.
Cnd molarul de 12 ani prezint un proces
carios sau o lucrare protetic fix, extracia molarului inclus se va realiza cu atenie deosebit
pentru a nu produce fractura rea coronar sau
decimentarea lucrrii protetice.

Se

consider c

nervul alveolar inferior,

mpreun cu pachetul vascular adiacent, trece
pe sub apexul molarului trei i la o oarecare distan de acesta_ n realitate, raportul dintre molarul de minte inferior i pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior este extrem de variabil. n plus,
de multe ori acesta nu este constituit dintr-un
singur trunchi nervos, ci din mai multe fascicule
independente (Fig_ 3_28)_
Evaluarea orientativ a raportului nervdinte se poate realiza pe baza radiografiei OPG,
ns cu un grad mare de subiectivitate_ Pentru
aceast evaluare, trebuie avute n vedere o serie
de aspecte practice:

Figura 3.28. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal

(dup Parant 15).

138

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

a
a, b -

dac

imaginea

radiologic a canalului este slab conturat,

ca nervul s fie situat lingual de rdcini.

abia vizibil, este probabil

c
c, d - dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin
care trece pachetul vasculo-nervos_

e
e, f - situaie similar cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte_

g, h -

dac

apexul este alungit pn la canalul mandibular i prezint o radiotransparen peunui granulom, este probabil ca apexul s plonjeze n canal.

riapical asemntoare

i, j - dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul dintelui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte.

k
k, 1- situaie excepional, n care nervul este situat ntre
traverseze blocul format din rdcinile molarului.

dou rdcini,

sau poate chiar s

Figura 3.29. Evaluarea orientativ pe OPG a raportului dintre molarul de minte i canalul
mandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

140

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

(1) modul n care se suprapun structurile

anatomice pe OPG;
(2) filmul radiologic (sau senzorul digital
OPG) se deplaseaz pe un arc de cerc situat an terior (conul de radiaii se deplaseaz n zona occipital i parietaI);

(3) o structur situat mai aproape de film

este evideniat mai clar,
Pe baza descrierii oferite de Parant i a
acestor aspecte de ordin practic, se pot face cteva observaii privind evaluarea radiologic
OPG:
l,Dac imaginea radiologic a canalului
este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini (Fig,
3,29 a, b),
2,Dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este
probabil c dintele prezint o amprent, o
anco prin care trece pachetul vasculo-nervos,
Uneori, n dreptul dintelui, canalul se ngusteaz
discret (Fig, 3,29 c, d),
3,Situaie similar cu (2), dar raportul
dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig, 3,29 e, O,
4,Dac apexul este alungit pn la canalui mandibular i prezint o radiotransparen
periapical asemntoare unui granulom, este
probabil ca apexul s plonjeze n canal (Fig, 3,29
g, h),
S,Dac limitele canalului apar ca dou
linii radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte (Fig, 3,29 i, j),
6, Dac liniile de contur ale canalului mandibular sunt ntrerupte, practic disprnd, este
probabil ca nervul s fie situat ntre dou
rdcini, poate chiar s traverseze blocul format
din
rdcinile
molarului (o situaie
excepional), Extracia se va efectua cu mari
precauii (Fig, 3,29 k, 1),
Este foarte important s se aib n vedere
faptul c n radiografiile retroalveolare, conul de
radiaii se poziioneaz anterior, iar filmul pe
versantullingual al mandibulei, Din acest motiv,
situaiile 1 i 5 sunt practic inversate ntre ele,
astfel:
l,Dac imaginea radiologic a canalului
este slab contu rat, abia vizib i l, este probabil
ca nervul s fie situat vestibu/arde rdcini,
S , Dac limitele canalului apar ca dou
linii radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat lingual de dinte,

n mod evident, aceast metod de evaluare are caracter pur orientativ i se supune
unui grad sporit de subiectivitate, Ca alternativ,
se poate recurge la radiografia cu "film mucat",
care confer mai multe date privind raporturile
dinte-nerv n plan transversal (orizontal), O
metod modern de evaluare a raportului dintre
molarul de minte i canalul mandibular este cea
tomografic (CBCT - Cone-Beam Computerized
Tomography) (Fig, 3,30),

Figura 3.30. Evaluare radiologic pentru un molar de minte inferior: a - aspect

OPG; b - aspect DVTn plan transversaL
(cazuistic Praf. Or, A Bucur)

Factori care influeneaz dificultatea odontectomiei M3 inferior

Ca rezultat al acestor sisteme de clasificare, Peterson sistematizeaz o serie de factori
care ngreuneaz sau uureaz odontectomia
molarului de minte inferior. Astfel:

Factori care usureaz odontectomia M3 inferior

poziia mezio-angular;
clasa I dup Pell i Gregory;
clasa A dup Pell i Gregory;
rdcini formate pe 1/3 sau 2/3;
rdcini conice sau fuzionate;
spaiu parodontallarg;
os "elastic";
spaiu fa de molarul doi;
relaie la distan de canalul alveolar inferior;
incluzie n esut moale_

Factori care ingreuneaz

odontectomia M3 inferior
poziia disto-angular;
clasa a "I-a dup Pell i Gregory;
clasa Cdup Pell i Gregory;
rdcini lungi i subiri;
rdcini curbe i divergente;
spaiu parodontal ngust/anchiloza dento-alveolar;

os dens, rigid;
contact strns cu molarul doi;
raport direct cu canalul mandibular;
incluzie osoas complet_

Tulburri

asociate erupiei
i/sau incluziei molarului de
minte inferior

Tulburrile ce acompaniaz erupia sau

incluzia molarului de minte inferior pot duce la
apariia unor manifestri clinice extrem de variate i astfel, ntlnim:
Complicaii septice;
Complicaii mecanice;
Corn plicaii trofice;
Complicaii nervoase;
Complicaii tumorale_

Complicaii septice
Acestea au ca punct de plecare infectarea
sacului pericoronar al molarului inclus provocnd pericoronarita (operculita), supuraie septic uoar care se poate complica sau agrava
ducnd la complicaii septice, unele deosebit de
grave (Fig_ 3.31)_
Prima i cea mai important complicaie
septic determinat de erupia molarului de
minte inferior este pericoronarita denumit de
Laskin 8 i operculit. Este un proces septic al
sacului pericoronar care constituie punctul de
plecare al altor complicaii septice n prile moi
perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan.
Infecia sacului pericoronar al molarului
inclus se poate face:
printr-un traumatism care produce o soluie de
continuitate i o comunicare a sacului coronar
cu cavitatea bucal;
de la o gangren complicat a dinilor vecini;
de la o pung parodontal de vecintate;
de la un focar de osteomielit;
printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
edentai, care poate duce la deschiderea sacului coronar;
printr-o leziune de decubit produs de o protez mobil;

pe cale

sanguin

n cursul bolilor infecioase.

Din punct de vedere microbiologic, germenii care determin pericoronarita sunt saprofii, aceeai care se gsesc n sulcusul
gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozitivi i coci anaerobi gram negativi.
Deoarece flora bucal este o combinaie a
bacteriilor aerobe i anaerobe, nu este surprinztoare gsirea n cele mai multe dintre
infeciile odontogene att a florei aerobe, ct i
a celei anaerobe.
Peterson arat ntr-un studiu statistic c
infeciile cauzate de germeni aerobi numr
aproximativ 5% din totalitatea infeciilor odontogene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
mixte 60%.
Pericoronarita poate mbrca dou forme
clinice i anume: pericoronarita congestiv i pericoronarita supurat.

142

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

..

....,

uoare

""1

pericoronarita congestiva

pericoronarita supurata

~
'O

c:

Complicaii

septice

"ti
u
::::l
'O

t-

ro

o,

ou

Q)
....,.

infecii ale s paiilor

fasciale:
- primare
- secundare

septice
n pa rile moi

......

septice

osoase

......

- osteite
- osteomielite

com p licaii septice

ganglionare

......

adenite:
' acute
- cronice

com p licaii

o
'"o,
Q)

Vl

-,-

,
~

severe

Figura 3.31. Reprezentarea schematic a complicaiilor

septice asociate incluzieijerupiei
molarului trei inferior.

com pl icaii

com p licaii

la di stana

septice

r--+

- tro mbofleb ita

sinusului cav erno s
- pulmonare
- septicemii

Pericoronarita congestiv
Este i leziunea iniial a complicaiilor
septice sau, aa cum a fost denumit, "accident
de alarm", Ea survine cu mai mare frecven
ntre 18 i 25 ani.
Bolnavul acuz dureri spontane sau provocate de intensitate variabil, jen n deglutiie
i discret trismus, Obiectiv, se remarc distal de
molarul de 12 ani, n regiunea retromolar, o
mucoas hiperemic, congestiv, tumefiat, La
presiune, de sub capuonul de mucoas apare o
secreie serosanguinolent, iar la palparea cu
sonda dentar se poate percepe coroana molarului de minte, Este prezent adenita submandibular (Fig, 332),
Fenomenele inflamatorii pot retroceda
dup cteva zile, fie spontan, fie printr-un tratament antiseptic locaL De multe ori ns, aceast
faz congestiv evolueaz ctre o form supurativ, instalndu-se pericoronarita supurat,

Figura 3.32. Aspect clinic al pericoronaritei

congestive la nivelul lui 38, (cazuistica
Praf. Or. A. Bucur)

Pericoronarita supurat

Complicaii

Bolnavul poate prezenta o stare general

mai mult sau mai puin febril (38-39,SOC), inapeten, jen n deglutiie i trismus.
Cu sonda dentar se poate palpa coroana
molarului de minte. Prin evacuarea spontan a
secreiei purulente de sub capuonul de mucoas, pericoronarita poate ceda, capuonu l
mucos se poate retrage progresiv, iar dintele i
poate continua erupia, fapt ntlnit atunci cnd
dintele este inclus submucos, cu spaiu suficient
pe arcad, ntr-o incluzie n ax vertical, iar
capuonul de mucoas este subire. De cele mai
multe ori ns, procesul infecios ntreinut de
pericoronarit duce la apariia unor complica ii
septice n prile moi perimaxilare, n oasele
maxilare, n ganglioni sau la distan . Difuzarea
procesului septicn spaiile fasciale primare sau
secundare mandibulare poate duce la apariia
unor infecii ale acestor spaii (Fig. 3.33).

Mecanismele patogene prin care procesul

septic cu punct de plecare pericoronarita molarului
de minte inferior difuzeaz sunt descrise n capitolul de infecii oro-maxilo-faciale. Particularitile de
localizare, debut i evoluie ale proceselor supurative avnd drept cauz pericoronarita supurat a
molarului de minte inferior sunt determinate de:
caracteristicile morfologice ale regiunii - orientarea rdcinilor n raport cu tablele osoase,
existena unor loji care comunic ntre ele;
ti pu l i virulena germenilor cauzali;
reactivitatea i terenul bolnavului.
Pericoronarita, prin procesul septic pe care
l ntrein e, poate constitui punctul de plecare al
osteitei i/ sau osteom ielitei mandibulare. Aceste
co m p li caii osoase rmn ns destul de rare. Proces ul septic se poate propaga la os pe cale:
periostal -n urma unor infecii ale esuturilor
perimandibulare;
ligamentar, infecia propagndu-se de-a lungul rdcinilor, prin ligamentele alveolo-dentare disociate;
direct prin sacul pericoronarn incluziile profunde.
Sub incidena procesului infecios cronic
se poate produce o osteit hipertrofic cu reacie
proliferativ osoas sau ch iar osteom ielit.
Implicarea frecvent a ganglionilor submandibulari, genieni i uneori pretragieni n procesul septic datorat pericoronaritei supurate
determin apariia adenitelor acute sau cronice
(Fig. 3.34). n afara complicaiilor infecioase regionale n care, propagarea infeciei se face din
aproape n aproape, se pot manifesta i multe
complicaii septice la distan, cum ar fi tromboflebita sinusului cavernos, complicaii septice pulmonare sau septicemii.

Figura 3.33. Abces maseterin avnd drept

cauz pericoronarita supurat a molarului de
minte inferior (48). (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)

asociate pericoronaritei

.."........--,.."......,..----,.---..,

Figura 3.34. Adenit acut congestiv avnd

drept cauz pericoronarita supurat a molarului de minte inferior (48). (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)

144

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
.

Complicaii (tulburri)

mecanice
Molarul de minte inferior n erupie sau
rmas n incluzie intraosoas poate provoca o
serie de tulburri i accidente la nivel dentar, la nivelul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care
le vom grupa n funcie de tipul patologiei induse.
La nivelul dinilor vecini putem ntlni patologie odontal:
prin presiunea exercitat de coroana molarului de minte pe faa distal a molarului de 12
ani pot s apar leziuni carioase (Fig. 3.35);
mortificri pulpare i resorbii radiculare ale
molarului de 12 ani prin acelai mecanism.

Tulburri trofice
Aceste tulburri sunt reprezentate de gingivo-stomatita odontiazic sau neurotrofic.
Apare brusc n lipsa oricrei supuraii pericoronare, evideniat de partea molarului de minte
n erupie.
Este dureroas i caracterizat prin
apariia ulceraiilor acoperite de depozite albglbui, puin aderente, constituite din resturi de
mucoas sfacelizat. La detaarea lor are loc o
uoar hemoragie.
Ulceraiile se gsesc pe capuonul mucos,
dar i pe mucoasa obrazului i stlpii vlului palatin, leziunea fiind strict unilateral.
Aceast gingivo-stomatit poate mbrca
o form congestiv simpl, dar poate merge
pn la o gingivo-stomatit ulcero-membranoas sau chiar ulceronecrotic.
Gingivo-stomatita odontiazic este produs printr-o tulburare vasomotorie de natur
neuroreflex legat de iritaia produs prin
erupia dificil a molarului de minte inferior, care
altereaz troficitatea mucoasei. Astfel se explic
debutul brusc alleziunilor i un ilateralitatea lor.

Tulburri
Figura 3.35. Leziune carioas distal la
nivelul lui 47, datorat incluziei orizontale
48.(cazuistica Or. M. Popescu)

Molarul de minte este responsabil i pentru declanarea sau agravarea patologiei ortodontice:
incongruen dento-alveolar cu nghesuire n
regiunea frontalilor inferiori;
deplasri dentare cu rotaie lingual sau vestibular;

factor de blocare a evoluiei molarului doi;

malocluzii datorit incongruenei dento-alveoIare;
factor de recidiv a proalveoliilor.
La acestea se adaug complicaiile secundare, reprezentate de parodontopatii datorate incongruenei dento-alveolare sau/i
tulburri n dinamica ATM26.
La nivelul mucoasei jugale i limbii, prin
iritaie cronic, pot aprea Iezi uni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
preteaz adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne n perioada de debut.

nervoase

n cursul erupiei dificile a molarului de

minte inferior, erupie nsoit sau nu de reacii
inflamatorii, pot aprea diverse tulburri nervoase.
Regiunea unde evolueaz ultimul molar,
prin vecintatea sau contiguitatea sa cu nervul
alveolar inferior, este o zon reflexogen.
Astfel pot s apar:
Tulburri senzitive, cum ar fi:

nevralgii dentare;
sinalgii dento-cutanate;
otalgii;
algii cervico-faciale.
Tulburri

motorii:

trismus;
contracturi musculare ale muchilor feei;
paralizii faciale.
Tulburri salivare prin participarea sistemului simpatic:

sialoree;
asialie.

Complicaii tumorale
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori asociat sau favorizeaz apariia unor
chisturi sau formaiuni tumorale benigne odontogene, localizate frecvent la nivelul unghiului i
ramului mandibular (Fig. 3.36):
chist folicular;
keratoch ist;
ameloblastom;
odontom etc.
Existena acestor chisturi sau formaiuni
tumorale odontogene poate provoca o serie de
complicaii, cum ar fi:
supuraii ale spaiilor fasciale i fistule prin infectarea chistului;
ulcerarea tumorii prin traumatism produs de
dinii antagoniti;

fracturi de unghi mandibular (fracturi n os patologic) datorate demineralizrii ntinse a osului.

Atitudinea terapeutic
Atitudinea terapeutic fa de molarul de
minte inferior inclus va fi stabilit dup un examen clinic i radiologic prin care se va preciza:
profunzimea incluziei, forma coroanei i a
rdcinilor;

direcia axului longitudinal al molarului;

raporturile i poziia molarului de minte fa
de molarul de 12 ani i ramul ascendent al
mandibulei;
importana accidentelor i complicaiilor provocate de molarul de minte inferior inclus.
De regul, putem ntlni urmtoarele
situaii clinice:
molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii;
molar de minte inferior ce a provocat tulburri
inflamatorii uoare;
molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe;
molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii.

Molar de minte inclus ce nu a

provocat accidente sau complicaii
Sunt autori care recomand extracia proa molarului inclus justificnd profilaxia
complicaiilor grave ulterioare. Ali autori recomand inerea bolnavului sub observaie pn
la apariia primelor semne de complicaie a incluziei. Peterson 8 recomand chiar extracia
imediat a acestor molari atunci cnd este diagnosticat incluzia, n condiiile n care nu exist
contraindicaii de moment.
filactic

Figura 3.36. Complicaii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen dentiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei mandibulei - aspect radiologic i intraoperator (abord chirurgical cervical). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

146

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Molar de minte inferior

ce a provocat tulburri
inflamatorii uoare
Incluzia molarului de minte inferior inclus
poate determina producerea unor accidente supurative uoare, cum ar fi pericoronarita congestiv sau cea supurat,
n pericoronarita acut congestiv se recomand irigaii orale cu soluii antiseptice, sau
tratament cu ageni fizici (ultrasunete, diatermie, laserterapie de mic intensitate), Pentru
combaterea durerii i congestiei se pot administra antiinflamatoare i antialgice,
n pericoronarita acut supurat, tratamentul conservator chirurgical indicat n cazul
molarilor de minte inferiori inclui poate fi efectuat printr-una dintre metodele descrise n continuare:

Drenajul sacului pericoronar este un

procedeu chirurgical de urgen n cazul pericoronaritei supurate, Se urmrete drenarea
coleciei supurate de sub capuonul de mucoas , Drenajul se poate realiza printr-o incizie
care intereseaz toate straturile sacului pericoronar pe toat lungimea acestuia, plaga fiind
meninut deschis cu ajutorul unei mee iodoformate,
Sub anestezie local, se practic o incizie
de aproximativ 1,5 cm, cu direcie anteroposterioar, folosind bisturiul, forfecua de plastie sau
electrocauteruL Incizia va interesa toat grosimea capuonului de mucoas pn la molarul
de minte, Plaga este irigat apoi cu o soluie antiseptic iar drenajul se realizeaz cu o me iodoformat,

Pe cale general se administreaz antialgice i antiinflamatorii, Se realizeaz astfel drenajul supuraiei de sub capuonul de mucoas,
permind astfel erupia molarului de minte,
Decapuonarea

este procedeul chirurgical care const n excizia capuonului de fi bromucoas ce acoper coroana molarului de
minte, Aceast intervenie nu se va practica
dect dup remiterea fenomenelor inflamatorii
sau supurative,
Decapusonarea este indicat n
situaiile care permit erupia ulterioar a molarului de minte:
capuon de mucoas subire, care acoper faa
ocluzal a molarului de minte / incluzie submucoas;

incluzie vertical;
spaiu suficient pe arcad pentru erupia ulterioar,

Contraindicaii/e decapusonrii sunt,

n mod similar, legate de factorii care ngreuneaz erupia normal a molarului de minte:
spaiu retromolar insuficient;
anomalii de form sau de volum ale coroanei
sau/i rdcinilor molarului de minte;
capuon de mucoas gros;
incluzie osoas parial sau total;
incluzii ectopice,

Tehnica decapusonrii: dup anestezie

local,

se practic o incizie (cu bisturiul sau electrocauterul) care circumscrie coroana molarului
de minte, Incizia pornete de pe faa distolingual a molarului de 12 ani, napoi pn la limita poriunii orizontale a spaiului retromolar
i revine de-a lungul versantului vestibular,
pn la faa distovestibular a molarului de 12
ani, Dup secionare, capuonul de fibromucoas se ridic i se elibereaz astfel faa ocluzal i o poriune din coroana molarului de minte
de jur-mprejurul acesteia, Se excizeaz apoi i
se ndeprteaz resturile sacului pericoronar
existente n jurul coroanei molarului de minte,
Se irig plaga cu o soluie antiseptic i
se poate practica o electrocauterizare strict marginal a fibromucoasei restante fr a atinge coroana dentar, Marginile plgii sunt mpinse
apoi ct mai mult spre coletul dintelui i sunt
meninute astfel cu me iodoformat ce acoper ntreaga suprafa a plgii,
Postoperator se administreaz antialgice
i antiinflamatoare, mea iodoformat se
schimb la 48 de ore, iar plaga este irigat cu
soluii antiseptice, Uneori mucoasa are tendina
de a burjona, In acest caz se pot realiza cauterizri chimice,
La pacienii tineri, n perioada de erupie
normal a molarului de minte, cnd nu sunt procese infecioase evolutive, intervenia se poate
practica n orice moment, efectundu-se astfel
i o profilaxie a eventualelor complicaii,
n prezent, majoritatea specialitilor evit
decapuonarea ca metod de tratament, avnd
n vedere faptul c de multe ori mucoasa gingival are tendina de a prolifera i a reacoperi molarul inclus submucos,

Molar de minte ce a provocat

complicaii sau accidente
inflamatorii severe
Pericoronarita congestiv i mai ales cea
se pot complica cu procese septice severe la nivelul prilor moi, oaselor, ganglionilor
sau la distan.
n aceste cazuri, se indic urmtoarea
supurat

conduit terapeutic:

timpul 1: se aplic un tratament local i general (irigaii antiseptice, administrare de antibiotice i antiinflamatoare);
timpul 2: incizia i drenajul coleciilor supurative care pot aprea ca i complicaii inflamatorii (vezi capitolul "Infecii oro-maxilo-faciale");
timpul 3: dup cedarea fenomenelor inflamatorii/infecioase, se ndeprteaz cauza - se
practic odontectomia sau extracia molarului
de minte.

Molar de minte inferior ce a

provocat complicaii diverse,
neinflamatorii
n cazul complicaiilor chistice sau tumorale, tratamentul este numai chirurgical,
constnd n chistectomie asociat cu ndeprta
rea molarului de minte care a produs respectiva
complicaie.

n cazul ameloblastoamelor, se indic tratamentul chirurgical cu extirparea n totalitate a

tumorii mpreun cu molarul de minte inclus
(vezi capitolul "Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare").
Cnd incluzia molarului de minte a provocat nevralgii, sinalgii, tulburri mecanice sau ulceraii ale mucoasei se recomand extracia
molarului de minte.
Tratamentul stomatitei odontiazice se
efectueaz ndeprtnd n primul rnd depozitele moi folosind soluii slab antiseptice i administrarea unor colutorii ce conin substane
antiinflamatoare, antiseptice i analgezice, iar
dup ce Iezi unile s-au remis, obligatoriu se practic odontectomia molarului de minte.

Odontectomia molarului de
minte inferior
n toate cazurile cnd nu exist posibilitatea unei erupii normale a molarului de minte
sau cnd acesta a provocat diverse accidente
sau complicaii, se impune tratamentul chirurgical, i anume odontectomia. Aceasta va fi obligatoriu precedat de un examen clinic i
radiologic, alturi de investigaii uzuale privind
constantele biologice (hemogram, TS, TC, VSH,
glicemie, creatinin, uree, probe hepatice etc.).
Radiografia retroalveolar nu d ntotdeauna o imagine complet a molarului de minte.
Aceast radiografie nu expune raportul molarului cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
mai frecvent investigaiile radiologice cranio-faciale (cel mai adesea ortopantomograma).
n cazurile de vestibulo- sau linguopoziie
este uneori necesar i o radiografie axial cu
film ocluzal (mucat) pentru a vedea raporturile
cu tabla osoas vestibular sau lingual, precum
i cu canalul mandibular. Un examen de tip
"Cone-beam computerized tomography" confer
cele mai complete informaii privind raporturile
tridimensionale ale dintelui inclus.
Pentru odontectomie, se vor respecta 5
principii de baz i anume:
Expunerea optim a ariei dintelui inclus, ceea
ce presupune realizarea unui lambou suficient
de mare;
Ostectomia, ce permite accesul i ndeprta
rea molarului inclus;
Separaia corono-radicular - dac este cazul,
pentru a limita pe ct posibil defectul osos rezultat prin ostectomie;
Plaga postextracional va fi irigat cu o soluie
antiseptic i se vorndeprta eschilele osoase,
fragmentele dentare posibil restante i esutul
care forma sacul pericoronar n totalitate;
Sutura se va realiza ntr-un plan, cu fire separate.
Principial, ca timpi operatori, odontectomia cuprinde:
incizia i decolarea unui lambou mucoperiostai, cu descoperirea corticalei osoase;
trepanarea corticalei osoase;
evidenierea coroanei molarului inclus prin
ndeprtarea substanei osoase;
degajarea coroanei de esut osos;
secionarea corono - radicular (dac este cazul);
luxa rea i extracia molarului;
ndeprtarea esuturilor restante ale sacului
folicular;

148

PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE

J

regularizarea planului OSOS;

reaplicarea lamboului i sutura.
Ne vom referi, n continuare, la cele mai
frecvente forme clinice de incluzie a molarului
de minte inferior (mezioangular, vertical, orizontal i disto-angular) i la particularitile
odontectomiei acestor molari.
Uneori, datorit incluziei profunde a molarului de minte, acesta avnd coroana situat
sub rdcinile molarului de 12 ani sau n contact
direct cu aceste rdcini, unii autori recomand
extracia de necesitate a molarului de 12 an i i
apoi extracia molarului de minte inclus. Aceast
conduit terapeutic se poate justifica printr-un
sacrificiu ct mai mic al osului ntr-o zon mandibular de minim rezisten. Credem ns c
sacrificnd o poriune osoas din corticala extern i secionnd apoi molarul de minte, rareori este necesar extracia de necesitate a
molarului de 12 ani.

Incizia i decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie,
ce sunt abordate de regul n funcie de poziia
molarului, raportul cu ramul mandibular i molarul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia "plic" - care pornete de la papila
gingival mezial a molarului de 6 ani inferior,
continu n jurul coletului molarului de 6 i 12
ani pn la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani i apoi posterior i lateral n sus pe
marginea anterioar a ramului ascendent. Incizia se face numai pe zon cu substrat osos subiacent, palpndu-se n prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evideniaz osul alveolar (Fig. 3.37).

Figura 3.37. Incizia "plic" i ridicarea

lamboului rezultat.

Incizia n "baionet" este cea mai frecvent practicat pentru odontectomia molarului
de minte inferior. Se ncepe printr-o incizie vertical situat de-a lungul marginii anterioare a
ramului mandibular, coboar pe mijlocul crestei
n trigonul retromolar, i apoi nconjoar faa distal a molarului de 12 ani. Se continu cu o incizie de descrcare oblic n jos, n vestibul, n
dreptul rdcinii distale a molarului de 12 ani
(Fig. 3.38 a).
Incizia cu decolarea unui lambou "cu trei
laturi" este o variant a inciziei "n baionet",
indicat n special n cazul n care dintele este
inclus intraosos profund; practic incizia are
acelai traseu, dar se extinde anterior pn la
nivelul rdcinii distale a molarului de 6 ani (Fig.
3.38 b).
Indiferent de tipul de incizie practicat,
aceasta se va practica ptrunznd cu bisturiul
direct pn la os, secionnd dintr-o dat mucoasa i periostul.
Decolarea lamboului se face cu decolatorul spre lateral, iar pentru meninerea lui
ndeprtat se folosesc deprttoarele Langenbeck, expunndu-se astfel planul osos.

Figura 3.38. a - incizia n "baionet"; b - incizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi".

Trepanarea osului alveolar, secio

narea, luxa rea i extracia dintelui
Se va efectua cu instrumentar rotativ pentru os, la turaie convenional i sub rcire permanent (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor
sferice. Aceast trepanare osoas urmrete eliminarea unei rondele osoase pentru a evidenia
coroana molarului inclus (Fig. 3.39).

n incluzia orizontal, dup ndeprtarea

osului dinspre ocluzal, vestibular i distal se evideniaz coroana molarului de minte_ Se secio
neaz apoi coroana cu o frez cilindric,
separndu-se astfel poriunea coronar de cea
radicular . Aceast secionare se face astfel
nct din poriunea radicular s rmn vizibil
un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
extrage ntr-un prim timp poriunea coronar, iar
n timpul al doilea va fi extras separat rdcina
(sau rdcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig.
3.41).

............ ..

Figura 3.39. Trepanarea osoas n vederea expunerii coroanei molarului inclus.

n cazul incluziei mezio-angulare, dup ce
coroana este eliberat pn aproape de linia coletului spre distal i vestibular, se secioneaz
poriunea distal (sau dup caz, mezial) a coroanei cu o frez cilindric, ndeprtndu-se o
poriune din coroan. Se insinueaz apoi un elevator pe faa mezial a molarului de minte i, prin
rotaie i ridicare, se extrage molarul (Fig. 3.40).

"'

.~~::::::::::::::::::::::::::::::::

&..

...........
..
b

..... ::......
. .... .
...... :::::::::::::::::: ..... .

Figura 3.41. Extra ci a molaru lui inferior inclus

ori zo ntal, du p s e p araie coro no-rad icular: a
- separaia corono - rad icula r cu freza de turb in; b - extracia r dc i n ii/ rdcinilor separat, cu elevatorul.

Figura 3
Extracia molarului inferior
inclus cu ajutorul elevatorului, dup ndeprta
rea unei poriuni coronare.

n incluzia vertical, n cazul n care molarul p rezint rdcini drepte, paralele sau divergente, care ngreuneaz extracia, se poate
practica o separaie interradicular a molarului,
urmat de extracia separat a celor dou
poriuni rezultate (Fig. 3.42).

150

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

...............
'

... ::::::::::::::::::::::::::::::~

.............
..

..... :::: ...

Figura 3.42. Extracia molarului inferior

inclus vertical dup separarea interradicular.

Figura 3.43. Odontectomia n incluzia

disto-angular: se practic o ostectomie extins
distal, urmat de separaia corono-radicular,
ndeprtarea coroanei i apoi a rdcinilor, separat sau mpreun (prin practicarea unui orificiu n blocul radicular, care s permit inserarea
elevatorului curb).

n incluzia disto-angular, este de multe

o ostectomie extins spre distal,
urmat de extracia dintelui. Dac aceasta nu
este posibil se poate proceda ca i n cazul molarilor orizontali, secionndu-se mai nti coroana. Dup separarea corono-radicular, este
mai nti extras poriunea coronar, ca apoi s
fie extrase i rdcinile, mpreun sau separat.
La nevoie, se poate practica un mic orificiu n
blocul radicular, care s permit aplicarea elevatorului curb i ndeprtarea monobloc a
rdcinilor (Fig. 3.43).
ori

necesar

ndeprtarea sacului folicular, regula-

rizarea osoas i sutura

Dup extracia

molarului, este obligatorie

(prin chiuretaj) a (resturilor) sacului folicular. Marginile osoase se regularizeaz
cu pensa ciupitoare de os sau cu o frez sferic
de dimensiune mare. Se irig apoi plaga cu o
soluie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe
planul osos i se sutureaz cu fire separate.

ndeprtarea

Accidente i complicaii ale

odontectomiei molorului trei
inferior
AccidAente intraoperatorii
In odontectomia molarului de minte inferior se pot produce o serie de accidente intraoperatorii, datorate condiiilor anatomice
loco-regionale, morfologiei molarului de minte,
unor tehnici incorecte sau folosirii unui instrumentar inadecvat, coroborate cu o examinare clinic i radiologic superficiale. Astfel, se
descriu:
fractura rdcinilor molarului de minte;
luxaia sau fractura molarului de 12 ani;
deschiderea canalului mandibular i lezarea
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
fractura tablei osoase linguale i lezarea unor
elemente anatomice ale planeu lui lingual- n
special nervullingual;
mpingerea molarului n planeul bucal,
spaiul pterigomandibular sau laterofaringian;
fractura mandibulei;
luxaia mandibulei.

ngrijiri postoperatorii
Indicaiile

postoperatorii i ngrijirile dup

odontectomia molarului se refer la urmtoarele
aspecte:
tamponamentul supraalveolar s fie meninut
1-2 ore pentru a preveni apariia unei sngerri
i pentru a proteja formarea cheagului alveolar;
posibilitatea apariiei unui edem de vecintate
sau a unei echimoze periangulomandibulare.
Aceast tumefacie atinge maximum la 48-72
ore i scade din a patra zi de la intervenie. Se
indic aplicarea de prinitz rece pe zona tumefiat n prima zi i prinitz la temperatura
camerei n a doua, a treia i a patra zi;
se poate instala un trismus moderat, rezultatul
traumatism ului operator prin reacie inflamatorie local la nivel muscular;
dieta: se recomand o alimentaie semilichid,
la temperatura camerei n primele 24-48 de
ore;
periajul dentar se reia de a doua zi, evitnd
zona de intervenie. De asemenea se recomand ap de gur sau spray cu soluii antiseptice (clorhexidin);
pacientul trebuie avertizat asupra posibilitii
apariiei durerii i a unei stri de disconfort, de
aceea se recomand analgetice i antiinflamatoare. Dup intervenii laborioase, cu sacrificiu
osos important, se poate institui antibioterapia.

Complicaii

postoperatorii

Complicaiile dup odontectomia molarului de minte inferior sunt legate de:

durerea, edemul i trismusul postoperator prezente ntr-o msur mai mare sau mai mic
la toi pacienii;
hemoragia postextracional (precoce sau tar-

div);

complicaii infecioase;
dehiscena plgii, vindecarea ntrziat;
fractura de unghi mandibular, postoperator.
Aceste accidente i complicaii au fost pe
larg descrise n capitolul "Extracia dentar".

Molarul de minte superior

La sfritul etapei de mineralizare coronar, molarul trei superior va fi situat n poziie
nalt, intratuberozitar, juxtaorbitar i va avea o
direcie oblic napoi i n afar (vestibulo-disto
nclinare).
Spre deosebire de molarul de minte inferior, n patologia molarului de minte superior,
factorul cretere osoas nu mai este att de incriminat, obstacolul posterior fiind absent, deoarece creterea la nivelul suturii palato-maxilare
i pterigo-maxilare asigur pn dup erupia
molarului de minte, o dezvoltare important.

152

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
.
Pe de alt parte, forma rotunjit a tuberozitii permite poziii de erupie mai variate ca la
mandibul. Molarul de minte superior erupe fie
n poziie normal, fie n poziie jugal, n
poriunea infero-extern a tuberozitii.
Totui, incluziile molarilor de minte superiori exist i sunt chiar frecvente, dei mult
mai rare ca la mandibul. Dar aici, obstacolul
posterior nu este osos, ci musculo-tendinos.Este
vorba de o adevrat ching musculo-tendinoas format din trei muchi (pterigoidian extern,
pterigoidian
intern,
buccinator),
aponevroza buccinatorului i un ligament (ligamentul pterigo-maxilar).
Aceast ching se aplic pe faa posterioar i extern a tuberozitii, fiind ntrit
posterior i de elementele stilo-faringiene i
stilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar n
afar, de fibrele anterioare ale muchiului maseter, exercitnd presiuni n jos i nainte (Mugnier2) .
Pentru anumii autori (Cauhepe si
ca/ab.), citai de Bertrand i co/ab. 15, acest ansamblu muscular este cel care condiioneaz
direcia de cretere a osului alveolartuberozitar
i care, mpinge nainte, de o manier elastic
ultimul molar.

Schu/hof 1 distana este de minimum 18mm la vrsta maturitii pentru a permite erupia normal a molarului de minte.
Atunci cnd este inferioar valorii de llmm este
compromis chiar i evoluia molarului de 12
ani.
Pentru Lejoyeux i Fontenel/e ' , unul din
semnele precoce ale lipsei de spaiu pentru molarul de minte superior, considerat semn patognomonic, este resorbia rdcinii distale a
molarului doi temporar n cursul erupiei molarului de ase ani (Fig. 3.44).
Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de
Bertrand 1 S, descrie alt semn radiologic al dizarmoniei - dispunerea celor trei molari permaneni "n treapt de scar" (Fig. 3.45).

Prognosticul evoluiei i axul de

erupie al molarului de minte superior

Figura 3.44. Resorbia rdcinii distale

a 65 prin erupia 26 n mezio-nclinare, sub coroana molarului doi temporar, semn al deficitului posterior de spaiu, la un pacient de 8 ani.
(cazuistica Dr. M. Popescu)

Una din metodele clasice este cea elabode Chateau 27 Autorul msoar pe modelul
de studiu perimetrul disponibil actual sau culoarul dentar pn la un plan vertical, frontal,
tangent
la
marginea
posterioar
a
tuberozitilor. n funcie de vrsta osoas a pacientului i deci, innd cont de creterea viitoare, adaug la aceast dimensiune: 16mm la
8 ani, 8 mm la 12 ani, 4mm la 16 ani, obinnd
perimetrul disponibil. Msurnd spaiul necesar, deci, volumul dentar, se va obine gradul de
nghesuire dentar permind evaluarea posibilitilor de evoluie normal a molarului de
minte.
Ricketts 20 msoar nghesuirea posterioar pe o teleradiografie de profil, ntre faa
distal a molarului de ase ani i planul pterigoidian vertical, tangent la marginea posterioar
a fantei pterigo-maxilare. Aceast distan trebuie s fie egal, n mod normal, cu vrsta pacientului + 3mm ( 2mm).

Dup

rat

Figura 3.45. La arcada superioar se

raportul n "treapt de scar" al celor
trei molari permaneni, la o pacient de 12 an i.
(cazuistica Dr. M. Popescu)
schieaz

Tulburri

asociate erupiei
sau/i incluziei molarului
de minte superior

Topografia molarului de minte

superior. Aspecte normale i
patologice

complicaii septice uoare - pericoronarita;

com plicaii septice severe:
infecii ale spaiilor fasciale primare
maxilare;
sinuzita maxilar odontogen;
osteita i osteomielita maxilarului;
complicaii neNoase: algii i spasme faciale;
complicaii trofice:
stomatita odontiazic;
ulceraia mucoasei jugale prin erupia
n vestibulopoziie a molarului;
complicaii chistice/tumorale: rare (uneori
chisturi foliculare).

Molarul de minte superior este situat n

zona posterioar a tuberozitii maxilare, n spa
tele molarului de doisprezece ani, fiind erupt
parial, total sau rmas n incluzie (Fig. 3.46).
Rapoartele anatomice de vecintate sunt:
nainte: cu molarul de 12 ani;
n sus i anterior: cu sinusul maxilar;
n sus i posterior: cu fosa pterigomaxilar;
n afar: cu mucoasa jugal.
Molarul de minte superior poate rmne
inclus n tuberozitatea maxilar, n incluzie
nalt sau joas, ocupnd cele mai variate
poziii. Poate fi inclus i la distan (heterotopic):
deasupra molarului de 12 ani;
n pereii sinusului maxilar;
n podeaua orbitei.

Figura 3.46. Incluzie osoas profund a molarului trei superior, 18, n peretele sinusului
maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).

154

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

I
I
I

v
V

Figura 3.47. Variante de incluzie ale molarului de

minte superior, n funcie de angulaie: a, b - incluzie vertical; c, d - incluzie disto-angular; e,
f - incluzie mezio-angular.(cazuistica Dr. M.
Popescu)

Clasificarea incluziei molarului

de minte superior
Clasificarea incluziei molarului de minte
superior respect n general aceleai principii folosite i n incluzia molarului de minte inferior.
Unele diferenieri se fac doar pentru a specifica dificultatea odontectomiei acestui molar inclus. n legtur cu angulaia, cele trei tipuri de
incluzie ale molarului de minte superior sunt:
incluzie vertical;
incluzie disto-angular;
incluzie mezio-angular (Fig. 3.47).
Rareori pot aprea incluzii transversale,
orizontale sau incluzii inverse. Angulaiile descrise la molarul de minte inferior determin n
cazul molarului de minte superior, grade inverse

de dificultate n

extracie.

Astfel, incluzia vertipresupun de regul o extracie relativ uoar n comparaie cu incluzia

mezioangular, unde extracia este foarte dificil.
Clasificarea Pell i GregoryB n sistemul
A, B, C folosit pentru adncimea incluziei molarului 3 inferior este utilizat i pentru molarul
de minte superior, fiind sistematizat astfel:
clasa A - suprafaa ocluzal a molarului de
minte superior este aproximativ la acelai nivel
cu faa ocluzal a molarului de 12 ani superior;
clasa B - suprafaa ocluzal a molarului de
minte superior este ntre planul ocluzal i linia
cervical a molarului de 12 ani superior;
clasa C- molarul de minte superior este inclus
sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12
ani superior (Fig. 3.48).
cal i distoangular

V I

Factori care influenteaz

dificultatea odonteetomiei
molarului trei superior
Factorii de dificultate pentru odontectomia molarilor de minte superiori pot fi sistematizai n funcie de:
morfologia rdcinii:
- rdcini divergente i orientate diferit;
- rdcini conice;
ligamentul parodontal - este mai larg la vrstele tinere, favoriznd intervenia;
sacul folicular coronar - cu ct este mai mare,
cu att intervenia este mai uoar;
densitatea osului - crete cu vrsta, ngreunnd intervenia;
relaia cu molarul de 12 ani - influeneaz
odontectomia, determinnd uneori pierderi
osoase importante.
esutul acoperitor:
- incluzia osoas total;
- incluzia osoas parial;
- incluzia submucoas;
relaia molarului de minte cu sinusul maxilar.

Figura 3.48. Reprezentarea schematic a

clasificrii Pell i Gregory pentru molarul de
minte superior: a - clasa A; b - clasa B;
c - clasa C.

Odontectomia molarului
de minte superior
Odontectomia molarului de minte superior respect aceiai timpi operatori ca i n cazul
odontectomiei molarului trei inferior, astfel:
Incizia se poate realiza similar celei "n
baionet" folosit pentru abordul molarului inferior, crendu-se un lambou "n L", extins retrodentar pe mijlocul crestei la nivelul tuberozitii
i cu o incizie de descrcare n dreptul molarului
de 6 ani sau de 12 ani. O alt variant este folosirea unei incizii "plic" - practic similar cu cea
"n baionet", dar fr a prezenta o incizie de
descrcare; acest tip de incizie are dezavantajul
unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind
util de obicei doarn cazul unei incluzii submucoase a molarului (Fig. 3.49). Se descriu i alte
tipuri de incizii, cum ar fi cea "n T" (cu formarea
a dou lambouri "n L", unul vestibular i unul
palatinal), sau o incizie curb cu con cavitatea n
jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime incizii sunt rar folosite n prezent n practic.

Decolarea lamboului muco-periostal se

realizeaz cu decolatorul sau cu ajutorul unei
comprese mbibate n ser fiziologic, expunnduse astfel tabla osoas vestibular. Lamboul trebuie s aib o baz larg, i va fi tracionat cu
un deprttor (Fig. 3.50).

156

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Trepanarea tablei osoase se realizeaz cu

instrumentar rotativ (frez de os), ndeprtndu'
se apoi o poriune osoas pentru evidenierea
coroanei molarului inclus, permind insinuarea
elevatoruluL n cazul molarului de minte superior, rareori este necesar secionarea dintelui,
datorit faptului c osul este subire i relativ
elastic'
Luxarea dintelui se face cu ajutorul elevatorului drept, n sensul disto-vestibular, O
atenie deosebit va fi acordat insinurii elevatorului i aplicrii forei pentru a evita ptrun
derea cu elevatorul n sinusul maxilar,
mpingerea dintelui n sinus sau fracturarea tuberozitatii maxilare (Fig, 3,51),
Se ndeprteaz prin chiuretaj eschilele

Figura 3.49. Reprezentarea schematic a

inciziilor pentru odontectomia molarului de
minte superior: a - incizia "plic"; b - incizia n
"baionet", cu descrcare la nivelul molarului
doi; c - incizia n "baionet", cu descrcare la
nivelul molarului unu.

V,
I

Figura 3.50. Decolarea lamboului mucoperiostal i expunerea corticalei osoase,

asaase, i sacul pe~icmana~ , Cu un stilet buta-

v ,

nat se verific prezena sau absena comunicrii

oro-sinuzale postextracionale; n cazul n care
este prezent o comunicare oro-sinuzaI, se vor
lua msurile descrise pentru aceast complicaie (vezi capitolele "Extracia dentar" i
"Afeciuni de origine dentar a sinusului maxilar"), Dac aceast complicaie nu a aprut, se
continua cu reaplicarea lamboului mucoperiostaI peste planul osos i se sutureaz cu fire separate,

Figura 3.51. Luxarea dintelui disto-vestibular

Accidente i complicaii ale

odontectomiei molarului trei
superior
Accidente intraoperatorii
n cursul odontectomiei molarului de
minte superior se pot produce urmtoarele accidente:
fractura rdcinilor molarului de minte;
luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani;
fractura tuberozitii maxilare;
comunicarea oro-sinuzal postextracional;
mpingerea dintelui n sinusul maxilar;
mpingerea dintelui n spaiul pterigomaxilar.
Complicaii

postoperatorii

Complicaiile dup odontectomia molarului de minte superior sunt practic aceleai ca i

pentru molarul de minte superior, avnd partic~laritile de localizare la maxilar:
durerea, edemul i trismusul postoperator de intensitate mai redus dect pentru molarul
inferior;
hemoragia postextracional (precoce sau tar-

div);

complicaii infecioase;
dehiscena plgii, vindecarea ntrziat;
comunicarea oro-sinuzal cronic.
Aceste accidente i complicaii au fost pe
larg descrise n capitolul "Extracia dentar".

Cosideraii

asupra deciziei
terapeutice privind
odontectomia sau extractia
,
molarului de minte
Exist foarte multe controverse privind atitudinea terapeutic fa de molarii de minte, cu
att mai mult cu ct frecvena incluziei sale n
populaia contemporan este foarte mare, majoritatea autorilor plasnd-o, cu mici diferene,
n jurul valorii de 20% (Bjork'9, Haralabakis
citat de Richardson 23 ).
Pentru Langlade 26 ca ortodont, molarul
de minte este o permanent surs de conflict
ntre: pacient sau prinii acestuia, stomatolog,
ortodont i chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia
medicului este ngreunat i de statutul aparte
i deja consacrat al acestui dinte n viziunea pacientului:
molarii de minte nu servesc la nimic;
se cariaz frecvent;

extracia lor este o intervenie chirurgical dureroas.

Molarul de minte poate fi o prezen beprotetice n care molarul de

minte devine stlpul distal al punii, prin pierderea molarului doi, sau este elementul de echilibrare vertical a unui dinte antagonist. Dar este
i o surs important de patologie: carii, pulpite,
gingivite, pericoronarite, chisturi etc.
Cu toate acestea, Schulhofl amintete
c se ajunge la extracia molarului de minte ntro proporie de 75% ntr-o populaie care
primete ngrijiri stomatologice.
Chirurgii oro-maxilo-faciali au o poziie
mai unitar privind molarii de minte: majoritatea pacienilor li se adreseaz cnd molarii au
declanat deja patologia asociat. Decizia de extracie pare atunci mult mai evident.
Exist multe semne de ntrebare referitoare la stabilirea unor principii terapeutice privind decizia de extracie sau pstrare a
molarului de minte. Considerm necesar o trecere n revist a principalelor momente clinice n
care molarul trei este implicat, n corelaie cu atitudinea terapeutic pe care o propunem:
Molarul de minte, din perioada final a
creterii somatice (11-13 ani la fete i 13-15 la
biei) i pn n etapa cronologic de tnr
adult, corespunztoare etapei normale de
erupie a acestuia (17 -25an i), trebuie dispensarizat, indiferent de specialitatea medicului care
cons u lt pacientul. Se au n vedere criteriile privitoare la prognosticul de evoluie a molarului
trei, pe care le-am prezentat. Orice dilem cu privire la evoluia molarului de minte este bine s
fie abordat n echip interdisciplinar:
ortodontul apreciaz eventualele complicaii
ortodontice;
chirurgul evalueaz riscul apariiei unor complicaii chirurgicale.
n plus, mai ales n cazul pacienilor
aparinnd acestei categorii de vrst, n funcie
de patologia odontal sau ortodontic asociat,
molarul de minte poate avea un rol terapeutic
activ.
n acest context, contraindicaiile germectomiei i odontectomiei molarului de minte aa
cum au fost ele subliniate de Bishara 28 29 realizeaz o sintez i poate un "ndreptar":
cnd planul de tratament ortodontic sau odontai prevede extracia molarilor unu sau doi permaneni
datorit
afectrii
odontale,
tratamentelor incorecte sau cnd au fost
pierdui timpuriu, molarul de minte va fi utilinefic, situaiile

158

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

zat ca element de nlocuire, contribuind astfel

la reechilibrarea ocluziei (Fig, 3,52),
cnd primii premolari au fost extrai sau exist
anodonia premolarilor secunzi, spaiul va fi nchis prin migrarea mezial a molariloL
La aceste contraindicaii Laskin 30 adaug
situaia n care medicul ortodont are nevoie de
molarii de minte, n plus, n anodoniile multiple,
molarul de minte, dac este prezent, poate contribui la reducerea breelor de edentaie, Deplasa-

rea

mezial

a molarilor va permite compensarea

rezultat prin agenezie sau extracie,
Dac pacienii respectivi au suferit extracii de dini permaneni n scop ortodontic,
ansele de erupie i, eventual redresare, sunt
mult mai mari, Adoptarea atitudinii de expectativ fa de molarul de minte este un factor determinant pentru reuita tratamentului, Extracia
poate lipsi aparatul dento-maxilar, de o rezerv
spaiului

biologic potenial 1 3 , 14 .

Figura 3.52. a - complicaii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide excelor trei molari de 6 ani i tratament ortodontic de nchidere a bree lor de edentaie, molarii de minte fiind prezeni; b - nchiderea spaiilor corespunztoare molarilor unu prin deplasarea
mezial ortodontic a molarilor doi, Molarii de minte erup mezial, refcnd continuitatea arcadei,
fr intervenia ortodontic direct asupra lOL(cazuistica Dr. M. Popescu)

tracia

Dac se indic extracia molarului trei

pentru a evita diverse efecte odontale, ortodontice sau chirurgicale secundare, este preferabil
ca aceasta s se fac la o vrst la care stadiul
dezvoltrii molarului trei nu implic sacrificiu
mare de esut osos: la vrste prea mici, mugurele molarului este n poziie profund intraosoas, iarn etape mai avansate, volumul mare
corono-radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, s duc la pierderi importante de
substan osoas. Astfel c extracia profilactic
sau curativ este recomandat cnd molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rdcinii.
n ceea ce privete pacienii aduti, atitudinea terapeutic fa de molarul de minte este
mult mai clar: se indic extracia molarului trei
numai dac a determinat una din complicaiile
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumorale descrise anterior. i n acest caz, dac molarul de minte are o utilitate protetic major,

molarilor vecini, este preferabil

acestuia, dac se pot elimina efectele
secundare generate i dac se poate spera n
aducerea lui pe arcad. n absena unor manifestri patologice secundare, nu recomandm
extracia profilactic a molarilor de minte inclui.
Se recomand ns dispensarizarea acestora.
prin

absena

pstrarea

Incluzia caninului superior

Incluzia caninului superior poate fi unilaterat sau bitaterat. ra de Unia arcadei dentoalveolare, n sens vestibulo-oral, caninul n
incluzie intraosoas se prezint ntr-o poziie vestibular, palatinal (cea mai frecvent) sau intermediar. Aceast anomalie dentar de erupie se
ntlnete mai frecvent la sexul feminin i mai
frecvent pe hemiarcada stng (Fig. 3.53).

Figura 3.53. Incluzia caninilor superiori i a premolarului doi inferior stnga, la o pacient de
13 ani. Se observ spaierile frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin. (cazuistica Or. M. Popescu)

160

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Tulburri

asociate incluziei
caninului superior

Accidentele i complicaiile provocate de

incluzia caninului superior sunt, n general, aceleai ca i pentru ceilali dini, cu unele particulariti legate ns de poziia dintelui n
maxilarul superior i a raporturilor de vecintate
ale acestui dinte inclus cu formaiunile anatomice,
Complicaiile supurative uoare reprezentate de pericoronarit pot evolua spre:
rinite supurate;
sinuzite supurate odontogene;
osteita maxilarului;
abcese ale spaiilor fasciale primare sau secundare, fistule,
Accidentele nervoase pot produce relativ
frecvent tulburri senzoriale oculare i poli nevralgii nsoite de spasme faciale, Un aspect particular l reprezint tulburrile fizionomice
induse de incluzia caninului superior ca i bascularea unor proteze mobile la un bolnav edentaL Tulburrile mecanice, trofice i tumorale
sunt aceleai care au fost descrise n incluzia
dentar a molarilor de minte,

Atitudinea terapeutic
I\l\lud\"ea le~a?eutic. " \"c.\\lI\a c.a,,\,,\-

ofere date ct mai precise n legtur cu:

profunzimea incluziei;
raportul caninului cu cele dou corticale
osoase;
raportul cu incisivii i premolarii;
raportul cu sinusul maxilar i fosele nazale;
distana pn la locul de erupie;
aspectul structurii osoase,
Sunt indicate ortopantomograma, radiografiile cu film muscat, radiografiile n incidena
Clark, radiografiile periapicale sau, pentru precizarea mai exact a poziiei canin ului inclus,
DVT (Digital Volume Tomography), Ortopantomograma are avantajul c ofer o imagine complet asupra raporturilor cu structurile
anatomice de vecintate, Se mai pot folosi i radiografiile pentru sinusurile anterioare ale feei,
n incidena Clark se folosesc dou filme:
primul n inciden ortoradial, iar al doilea n
incidena excentric, Dac n inciden excentric imaginea dintelui are acelai sens de deplasare cu cea a conului, caninul este inclus
palatinaL
Anatomoclinic, incluzia caninului superior se poate clasifica astfel:
incluzie palatinal, mezializat sau distalizat;
incuzie vestibular;
incluzie intermediar sau transversal (vestibulo-oraI),

Ca metode de tratament, se descxiu:

lor superiori poate fi radical sau conservatoare,

aceasta n raport cu:
poziia i profunzimea incluziei;
anomalii de form i volum ale canin ului inclus;
spaiul existent pe arcad;
complicaiile pe care le-a provocat incluzia;
vrsta pacientului,
Stabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin trebuie hotrt obligatoriu interdisciplinar, de ctre chirurgul oro-maxilo-facial
n colaborare cu ortodontuL Prin implicaiile sale
estetice i funcionale majore, caninul este un
dinte indispensabil pentru asigurarea unei stri
de echilibru a aparatului dento-maxilar, Astfel c,

odontectomia (ca metod radical), sau metode

conservatoare - redresarea chirurgical-ortodontic sau transplantarea,

ex.tracia

f..nestez\a. Se poate practic.a o anestezie

periferic a nervului infraorbitar pe cale oral,
asociat cu o anestezie a nervului incisiv i a nervului palatin anterior.
n raport cu poziia caninului se poate
practica odontectomia pe cale:
palatinal;
vestibular;
mixt (vestibulo-palatinaI),

caninu\ui se practic. numai n situaii

extreme, cnd nu este posibil redresarea lui pe

morfologiei, poziiei sau com plicaiilor pe care acesta le-a determinat.
Pentru stabilirea tratamentului i a tehnicii chirurgicale adecvate este indispensabil examenul radiologiL Aa cum menionam n
subcapitolul referitor la investigaia radiologic
n incluzia dentar, acest examen trebuie s
arcad, datorit

Odontectomia caninilor superiori

inclui
Aceast metod

va fi folosit n toate cazurile n care caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri
trofice, nervoase, mecanice,tumorale, cnd
spaiul de pe arcad este insuficient, iar dintele
nu poate beneficia de o redresare chirurgicalortodontic ,

Odontectomia pe cale palatinal

Incizia se practic la aproximativ 2 mm de
marginea gingival, de-a lungul dinilor, ntre incisivul central i faa mezial a molarului de 6 ani,
completat de o incizie antero-posterioar pe linia
median, n bolt, de 3-4 cm. n incluziile bilaterale, se poate folosi acelai tip de incizie, dar cu
caracter bilateral, care pleac de la faa mezial a
molarului de 6 ani din stnga, ocolete papila interincisiv i merge pn la faa mezial a molarului de 6 ani de partea dreapt (Fig. 3.54).
Decolarea se face cu ajutorul decolatorului sau/i a unei comprese mbibate n ser fiziologie. Se decoleaz fibromucoasa palatinal de
pe planul osos, meninndu-se ndeprtat cu
ajutorul unui fir de sutur trecut prin marginea
liber a lamboului i suspendat la unul din molarii de partea opus.
Trepanarea osoas - odat descoperit
tabla osoas, de multe ori se poate observa o
bombare sau chiar o erodare a acesteia datorat
coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze
sferice se creeaz din loc n loc, la aproximativ

0,5 cm orificii de trepanare care circumscriu coroana canin ului inclus. Aceste orificii se unesc
apoi folosind o frez cilindric, ridicnduse ast
fel o rondel osoas, care, dup ndeprtare,
permite evidenierea coroanei caninului inclus.
Luxatia si extracia caninului - cu ajutorul
unui elevator drept se ncearc o luxare a dintelui,
iar cu ajutorul cletelui "n baionet", dup ce caninul a fost luxat,se poate extrage. Uneori este necesar secionarea dintelui (de obicei la nivelul
coletului), urmat de extracia separat a fragmentului coronar i a celui radicular. Secionarea corono-radicular este de obicei necesar atunci cnd
exist o angulare accentuat ntre coroan i
rdcin, o anomalie de form i/sau volum corono-radicular, o incluzie orizontal profund, sau
un contact ntre rdcinile dinilor vecini i caninul
inclus. Dup extracie se controleaz plaga,
ndeprtnd eventualele eschile i sacul pericoronar. Se spal plaga cu ser fiziologic (Fig. 3.55).
Sutura - se readuce lamboul de fibromucoas pe planul osos i se sutureaz cu fire separate, neresorbabile.

Figura 3.54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - incizia pentru abordul palatinal al caninilor inclui bilateral.

162

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
.

Figura 3.55. Odontectomia pe cale palaa caninului superior inclus:

a - descoperirea coroanei caninului dup ostectomie palatinal;
b - secionarea cu o frez cilindric a poriunii
coronare la nivelul coletului;
c - luxarea i extracia poriunii coronare a caninului;
d - la nivelul rdcinii restante se poate practica
un mic orificiu cu freza, n care se inser elevatorul i se extrage rdcina;
e - sutura.
tinal

Odontectomia pe cale vestibular

Odontectomia pe cale mixt

Incizia poate fi trapezoidal, o incizie n

"L", sau o incizie curb cu con cavitatea n mucoasa mobil. n continuare, intervenia chirurgical urmrete aceleai etape ale odontectomiei
(Fig. 3.56).

n incluziile vestibulo-palatinale transversale, se indic odontectomia pe cale mixt. n

aceast abordare, timpii operatori vor fi cei descrii anterior, cu secionare corono-radicular i
extracia separat a coroanei i rdcinii (Fig.
3.57).

Accidente intraoperatorii
n odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
desch iderea foselor nazale;
deschiderea sinusului maxilar;
fracturarea apexurilor dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
fractura procesului alveolar.

Figura 3.56. a - incizie curb cu concavitatea n sus; b - decolarea lamboului muco-periostal, trepanarea osoas i evidenierea
canin ului inclus; c - secionarea corono-radicuIar i extracia separat a coroanei i rdcinii.

164

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Figura 3.57. Odontectomia pe cale mixt

a caninului superior inclus:
a - proiecia caninului inclus;
b - dup incizie, decolare i trepanare, se
secioneaz dintele la nivelul coletului i se
extrage rdcina pe cale vestibular;
c - crearea lamboului palatinal;
d - extracia coroanei;
e - aspectul geodei osoase;
f - sutura palatinal;
g - sutura vestibular.

Redresarea chirurgical-ortodontic

Descoperirea chirurgical a coroanei uretapele clasice ale odontectomiei, cu

meniunea c va fi acordat o grij deosebit sacrificiului minim de os. Ancorarea canin ului n
vederea tracionrii pe arcad se realizeaz, cel
mai adesea, prin cola rea pe suprafaa coronar
a unor dispozitive ortodontice speciale: butoni,
crlige de traciune sau bracket. Dac dintele
este situat la distan de arcad, se utilizeaz
un accesoriu rigid (ligatur) sau elastic (resorturi
elastice de srm, caten elastic) care, intermediaz distana ntre dispozitivul colat pe dinte
i aparatul ortodontic propriu-zis. Foarte important este tehnica de ancorare intraoperatorie.
De acurateea cu care se efectueaz depinde reducerea la maxim a riscului de rupere sau decimentare a dispozitivului de traciune, ceea ce ar
duce la reluarea interveniei chirurgicale dac
dintele este plasat n profunzime (Fig. 3.58).
Ancorarea pericoronar, realizat cu o
srm de wipl ce este trecut n jurul coletului
dintelui, se practic ori de cte ori se prefigureaz decimentarea sau ruperea dispozitivului
de ancorare, caninul fiind situat profund n os,
sau cnd, din cauza sngerrii nu se poate efectua colajul. Are dezavantajul c se efectueaz cu
sacrificiu mare osos.
meaz

Este metoda chirurgical conservatoare

care const n descoperirea coroanei caninului
inclus i ancorarea acesteia n scopul redresrii
i tracionrii lente, progresive, pn cnd dintele i reia poziia normal pe arcad.
Indicaii:

la pacieni tineri;
cnd exist spaiu suficient pe arcad, sau
acesta poate fi creat prin metode ortodontice;
incluzia nu este profund;
dintele este ntr-o poziie vertical sau uor
oblic;

dintele nu prezint anomalii de form sau

volum;
dintele se gsete n dreptul spaiului su normal de erupie.
Tratamentul cuprinde trei etape princi-

pale:
meninerea sau obinerea spaiului necesar pe
arcad;

descoperirea chirurgical a coroanei i ancorarea dintelui;

tracionarea lent i progresiv pn la alinierea caninului pe arcad.

Figura 3.58. Redresarea chirurgical-ortodontic a canin ului superior stng: a, b - prin abord vestibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodontic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

166

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Succesul redresrii chirurgical-ortodontice depinde de buna colaborare ntre ortodont i

chirurgul oro-maxilo-facial, nc din faza de stabilire a diagnosticului, cnd se schieaz deja
tipul interveniei chirurgicale i tipul de ancorare
ortodontic, n condiii ideale, este de dorit ca
medicul ortodont s participe la actul chirurgical de descoperire a caninului inclus, pentru a
asigura o ancorare optim n raport cu biomecanica deplasrii ortodontice a canin ului, din
etapa postchirurgical a tratamentului,

Transplantarea caninului inclus

Este o metod rar folosit, care const n
caninului inclus i introducerea sa imediat ntr-o alveol nou creat n creasta alveoIar sau n alveola rmas dup extracia
dintelui temporar, care ns va trebui lrgit i
adncit n funcie de volumul rdcinii,
Incluzia celorlali dini (canini, premolari
inferiori sau dini supranumerari) poate provoca
de regul aceleai accidente i complicaii descrise la incluzia dentar,Atitudinea fa de aceti
dini inclui este numai chirurgical, radical i
anume odontectomia, Aceasta respect principiile i timpii operatori descrii n odontectomia
molarilor de minte i caninilor superiori, cu
adaptarea tehnicii de la caz la caz,
extracia

Incluzia caninilor si,

premolarilor inferiori
La arcada inferioar, exceptnd molarul
de minte, se descrie mai frecvent incluzia premolarului doi, fiind ultimul dinte permanent care
erupe, n afara molarului doi i a molarului de
minte, Destul de rar, se descrie i incluzia caninului sau a premolarului unu (Fig, 3,59), Incluzia caninilor i a premolarilor inferiori poate
provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile
de vecintate cu canalul nervului alveolar inferior i gaura mentonier, De obicei incluzia este
profund i favorizeaz fractura mandibulei la
acest niveL

Alte incluzii dentare

Dup

cum precizam, incluzia dentar incel mai adesea, molarii de minte, caninii superiori i premolarii doi, Din punct de
vedere al frecvenei, n urmtoarea grup includem: dinii supranumerari i incisivii centrali superiori, n majoritatea cazurilor, incluzia
incisivilor centrali superiori este consecina fie
a prezenei unui dinte supranumerar care blocheaz erupia acestuia (Fig, 3,60, 3,61, 3,62,
3,63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor
temporari, determinnd modificarea de poziie
a mugurelui dentar permanent corespunztor,
Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei,
este foarte important diagnosticarea precoce i
aplicarea unui tratament asociat chirurgical-ortodontic pentru a reconstitui seria dentar normal (Fig, 3,64, 3,65), Diagnosticarea tardiv
reduce mult ansele aducerii pe arcad a incisivilor inclui, cu prejudicii estetice i funcionale
importante pentru pacient
n cazuri excepionale, incluzia poate interesa i molarii unu sau doi, n funcie de
condiiile incluziei, se poate ncerca aducerea lor
pe arcad, fie prin luxare chirurgical, fie prin
tratament ortodontic, dup eliminarea eventualului obstacol care a determinat incluzia, Incluzia
molarului doi este, adesea, cauzat de mugurele
molarului de minte care, n cursul formrii sale,
blocheaz erupia dintelui vecin, molarul de 12
ani,
tereseaz,

Figura 3.59. Incluzia caninului inferior,

33, cu persistena caninului temporar corespunztor pe arcad. Pe ortopantomogram i
examenul 3D se poate observa formaiunea tumoral de tip odontom,care a determinat incluzia. (cazui stica Dr. M. Popescu)

Figura 3.60. ntrziere de erupie i tendina la rmnere n incluzie a incisivilor central i

lateral dreapta superior, prin prezena unui dinte supranumerarn regiunea incisiv -la o pacient
n vrst de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)

168

PATOLOGIA ERUPTIEI
DENTARE
,

Figura 3.61. a - pacient n vrst 8 ani care prezint un dinte supranumerar inclus, de tip mesiodens, ce a determinat rotaia ampl a unui incisiv central, 11; b - corecia ortodontic a poziiei
lui 11 dup intervenia chirurgical de ndeprtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr, M, Popescu)

Figura 3.62.lncluzia a doi dini supranumerari de tip mesiodens, de o parte i de alta a liniei
mediene superioare, care au determinat poziia foarte nalt a incisivilor centrali superiori n erupie
-la un pacient n vrst de 6 ani. (cazuistica Dr, M, Popescu)

Figura 3.63. a - decalaj de erupie la nivelul incisivilor superiori, cu persistena pe arcad a 51,52
-la o pacient de 8 ani. Pe ortopantomogram se observ prezena dintelui supranumerar n zona
incisivului lateral dreapta; b -la 9 ani, erupia pe arcad a incisivului lateral din seria normal.
Rmne n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3.64. Incluzie orizontal a inci sivului central superior (21), cu pierderea
spaiului pe arcad . Se impune odontectomia acestuia. (cazuistica Dr. M. Popescu)

complet

Figura 3.6S.lncluzie parial 16la o pacient n vrst de 14 ani: a - sa practicat luxa rea chirurgical n scopul repoziionrii acestuia; b - imaginea radiologic la 8luni dup ndeprtarea arcului
de imobilizare indic restructura rea osului alveolar i a esuturilor parodontale.
(cazuistica Dr. M. Popescu)

Referine
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De I'embryologie il I'orthodontie de la dent de sagesse superieure. Actualites
Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981
2. Mugnier A: Embryologie et Oeveloppement bucco-facial, Ed. Masson et Ci., lulien Prellat, Paris, 1964, 206210
3. Pinkham lR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue
Ol, Nowak Al: Pediatric Oentistry, Fourth Edition. Elsevers Saunders, 2005
4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical~,
Bucureti,1971

5.Luca R: Pedodonie, vol.1, 2, Ed. Cerma, Bucureti,

2003
6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Oentistry, Mosby, Edinburgh, 2003
7. Ionescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universitar~, Bucureti, 2005
8. G~nu~ N, Bucur A: Chirurgie Oro - Maxil o-Facial~,
voLII, Ed. Naional, Bucureti, 1998
9. Peterson Ll, Ellis EIllrd, Hupp lR, Tucker MR: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition,
Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003
10.Bery, A. - L'evolution de la troisieme molaire mandibulaire, Rev. Orthop. Oento Faciale, XII, 3: 245-262,
1978
11. R~dulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologic~.
Editura Medical~, Bucureti, 1985
12. lacobson A, lacobson RL: Radiographic Cephalometry, Second Edition. Quintessence Books, 2006
13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu 1, Milicescu St.,
Stian 1, Paleru G: Molarul de minte- ntre normal si patologic ,Revista Colegiului Edgewise, 5:66-75, 1997
14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriologice, evolutive, anatomice i funcionale, Prima ediie.
Ed. Universitar~ "Carol Oavila", Bucuret i, 2005
15.Bertrand G, Oarque F, OuhartAM, Le PetitX, OhayonFarouz R, Oriez O, Truchot G: La dent de sagesse, Or-

bibliografice
thod . Fr, 60, 1: 371-429, 1989
16. Richardson ME: The early developmental position of
the lower third molar relative to certain jaw dimension,
Angle Orthod, 40: 226-230, 1970
17.Richardson ME: Some aspects of lower third molar
eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974
18. Broadbent BH: The influence ofthird molars on the
alignement of the teeth . Amer. l. rthodont. Oral Surg.,
29:312-330,1942
19. Bjork A, lensen E, Pauing M: Mandibular growth and
third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231272,1956
20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the
mandibule, Angle Orthod., 42: 368 384,1972
21. Schulhof Rl: Third molars and orthodontic diagnosis. l. Clin. Orthod., X, 4: 272-281,1976
22. Stanciu O, Scntei Oorob~ V: Ortodonie i Ortopedie Oento-Facial~, Ed. Medical~, Bucureti, 2003
23. Richardson ME: The etiology and prediction of mandibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47:
165-172,1977
24. Olive Rl, Basford EK: Transverse dento-skeletal relationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51,
1:41-47,1981
25. Kaplan RG: Mandibular third molars and postretention crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974
26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S.A.
Editeur, Paris, 1981
27. Chateau M.: Orthopedie dento-faci ale, Tome II, Ed.
lulien Prelat, Paris, 1975
28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. l. Orthod,
83,2,131 -137, 1983
29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am lournal of Orthod.end Oentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633,
1999
30. Laskin OM: Evalution of the third molar problem,
l.A.O.A., 82, 4: 824-827, 1971

Tratamentul chirurgical
alleziunilor periapicale
Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv ndeprtarea esutu

rilor patologice apicale i periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea dintelui.
Principala intervenie chirurgical pentru leziunile periapicale este rezecia apical, dar
vom descrie n acest capitol, pe scurt, i alte cteva metode chirurgicale care constituie
uneori o alternativ de tratament.
Chirurgia endodontic este aparent simpl, dar este foarte minuioas i bazat pe
timpi operatori bine definii. Trebuie subliniat faptul c rezectia apical este o alternativ
n cazul n care tratamentul endodontic nu mai este indicat sau nu poate da rezultate dar n niciun caz rezecia apical nu trebuie considerat ca fiind "opusul" tratamentului endodontic. Ambele metode nu fac dect s permit o atitudine terapeutic conservatoare
fa de un dinte, evitnd extracia dentar.

174

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Rezecia apical
Rezecia apical

se

definete

ca fiind
seg-

secionarea chirurgical i ndeprtarea

mentului apical al rdcinii unui dinte, mpreun

cu esuturile patologice peria pica le, urmate de
sigilarea spaiului endodontic. Rezecia apical
urmrete urmtoarele obiective:
1. ndeprtarea apexului i a esuturilor patologice periapicale.
2. Stoparea difuzrii agenilor microbieni din
spaiul endodontic prin obturaia corect de
canal.
3. Controlul asupra etaneizrii obturaiei de
canal.
4. Conservarea dinilor pe arcad dup eecul
unui tratament endodontic.
5. Vindecarea i reabilitarea osoas n zona de
reacie periapical.

6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de alt

natur), prin examen histopatologic.
Conform liniilor directoare privind apre
cierea calitii tratamentului endodontic stabilite de Societatea Europen de Endodoniel,
obiectivele rezeciei apicale sunt reprezentate
de:
ndeprtarea acelei poriuni apicale rdcinii
dentare care nu a putut fi dezinfectat i/sau
obturat tridimensional cu un material de obturaie de canal i care a determinat sau
ntreinut o inflamaie
facilita rea accesului n vederea realizrii unei
preparaii la nivel apical care s permit obturaia retrograd la acest nivel
n funcie de situaia clinic, sigilarea apical dup rezecia apical poate fi realizat:
Preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult
24 de ore nainte
Intraoperator, prin secionarea i ndeprtarea
apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un
tratament endodontic corect
Intraoperator, la un dinte la care tratamentul
endodontic nu a fost efectuat n prealabil (de
evitat).

Indicaiile rezeciei

apicale

n general, indicaiile sunt date de totalitatea factorilor care, indiferent de etiologie, nu

perm it o etaneizare corect, tridimensional a
canalului radicular prin tratament endodontic.
Aceste eecuri pot fi cauzate de anomalii anatomice ale canalului radicular, dar pot fi i iatro-

gene. De asemenea, rezecia apical mai este indicat i n Iezi unile traumatice radiculare precum i n leziunile periapicale, care nu pot fi
rezolvate prin tratament endodontic.
Indicaiile rezeciei apicale suntn principiu
reprezentate de situaiile n care rezultatele tratamentului endodontic ortograd sunt nesatisfctoare i de cazurile n care afectarea
parodoniului apical nu permite o alt abordare
dect cea chirurgical. Cauza cea mai frecvent
care impune ca soluie terapeutic rezecia apical este reprezentat de incompleta instrumentare i sigilare tridimensional a sistemului
-endodontic (definit ca totalitatea spaiilor care
gzduiesc pulpa dentar: camera pulpar, canale radiculare principale i laterale sau accesorii).

Anomalii anatomice:
1. Calcificri ale canalului cu reacie periapical.
2. Canale cu curburi accentuate.
3. Denticuli intracanaliculari.
4. Resorbii radiculare externe sau interne.
5. Perforaii apicale.
6. Dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica
apexificrii cu hidroxid de calciu eueaz.

Factori iatrogeni:
unui pivot pe un canal cu reacie api- ndeprtarea pivotului i repetarea tratamentului endodontic pune n pericol
rezistena rdcinii, cu pierderea dintelui
2. Dezobturarea canalului radicular este imposibil din cauza unui instrument fracturat (de
obicei ac de canal), mai ales n 1/3 apical, n
ciuda utilizrii mijloacelor specifice unor asemenea situaii (truse speciale de tip Ruddle,
Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier,
aplicarea ultrasunetelor, etc)
3. Dezobturarea canalului radicular este imposibil datorit imposibilitii ndeprtrii materialului de obturaie de canal (duritate
extrem a acestuia cu risc de cale fals i/sau
perforaie radicular n situaia utilizrii instrumentarului rotativ pentru dezobturare, material insolubil n solvenii utilizai n acest
scop)
4. Ci false, perforaii ale podelei camerei pulpare
5. Obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi

1.

Prezena

cal

ndeprtate

6. Formarea de praguri radiculare care nu permit

tratamentul endodontic corect i care nu mai
pot fi depite prin reluarea tratamentului endodontic
7. Obturaia incomplet a canalelor laterale
8. Orice caz de eec al tratamentului endodontic standard sau al unei rezecii apicale. n
acest caz, reintervenia poate fi o soluie terapeutic.

9. Sigilarea apexian incomplet a unui canal

permeabil observat la examenul radiologic
de control. n toate cazurile se indic dup obturaia cu past i con de gutaperc, obligatoriu, sigilarea apexian prin rezecie apical
cu obturaie retrograd.

Leziuni traumatice radiculare:

1. Fractura

radicular

a 1/3 apicale

Leziuni periapicale:
1. Parodontita apical cronic care nu evolueaz
favorabil n ciuda tratamentului endodontic
corect
2. Chisturi radiculare la care se poate conserva,
dup rezecia apical cu chistectomie, im plantarea dintelui
3. Osteita periapical cronic.

Parodontopatie marginal cronic (dini cu implantare compromis)

Pacieni cu teren nefavorabil la care orice intervenie de chirurgie dento-alveolar este
contraindicat

Pacieni

cu imunosupresie

Contraindicaii relative:

Vecintatea unor formaiuni anatomice importante. Rezecia apical poate fi efectuat teoretic la toate grupele de dini, fiind ns
discutabil n ce msur poziia unui dinte pe
arcad este un element de contraindicaie. Leziunile apicale aflate n proximitatea unor
entiti anatomice cum sunt nervul alveolar inferior, nervul mentonier, vasele palatine, nervul palatin, sinusul maxilar, fosa nazal
reprezint contraindicaii pentru efectuarea interveniei chirurgicale n condiii obinuite.
Corticala vestibular groas - aa cum se ntmpl de multe ori n cazul molarilor inferiori.
n aceste cazuri, abordul i sigilarea apexian
sunt dificile.
Imposibilitatea de abord din cauze diverse (microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie),
mai ales n cazul efecturii interveniei la dinii
laterali.
Raportul nefavorabil coroan-rdcin - care
trebuie foarte bine evaluat preoperator.

Nota bene: n oricare dintre situaiile

menionate, rezecia apical

are indicaie doar

apexului mai rmn 2/3
din lungimea rdcinii implantate n os sntos
(dup ndeprtarea complet a esuturilor patologice). Excepie de la aceast regul fac doar
dinii care sunt sau urmeaz a fi dini stlpi ai
unei lucrri protetice fixe.
dac dup ndeprtarea

Contraindicaiile rezeciei

apicale
Contraindicaii absolute:

Dini fr valoare protetic

Situaiile n care leziunile periapicale depesc
treimea apical a dintelui, fapt pentru care
dup rezecia apical rmn mai puin de 2/3
din lungimea rdcinii implantat n os
sntos

Resturi radiculare cu o absen marcat de

esuturi dure dentare care nu permit posibiliti de restaurare corono-radicular ulterioar
Fractura radicular vertical

Evaluarea cazului
Diagnosticul trebuie s stabileasc cu precizie etiologia patologiei periapicale prezente,
inclusiv cauzele de eec ale unui tratament endodontic prealabil. Pe de o parte abordarea chirurgical nu reprezint un substitut al unui
tratament endodontic greit conceput i/sau
aplicat, iar pe de alt parte vindecarea nu poate
surveni dectn situaia ndeprtrii complete a
tuturor factorilor care au determinat patologia
prezent (microbieni, iatrogeni, etc).
Criteriile de apreciere succes / eec n tratamentul endodontic (conform ESE)2sunt:

Succes - la minimum 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic sunt ntrunite

urmtoarele elemente:
absena total a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistul)
dintele este funcional
imagine radiologic lipsit de orice elemente
patologice

176

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Eec

apare o leziune periapical sau se mrete cea

preexi ste nt
n decurs de patru ani leziunea periapical
preexistent a rmas identic sau i-a micorat
dimensiunea, fr a dispare complet
apar semne radiologice de rezorbie radicular
sau hipercementoz
exist o contradicie ntre simptomatologia clinic i imaginea radiologic
Dup stabilirea indicaiei interveniei de
chirurgie endodontic i ndeplinirea tuturor
condiiilor de teren patologic general, precum i
a celor locale, medicul trebuie s planifice i s
practice intervenia chirurgical n cele mai bune
condiii, asigurnd o evoluie postoperatorie favorabil, cu limitarea la maxim a riscului com plicaiilor. Pentru a se atinge aceste obiective i
a diminua riscul de eec, trebuie evaluate preoperator urmtoarele aspecte:
1. numrul de dini ce vor fi abordai prin respectiva intervenie chirurgical
2. lungimea i forma rdcinilor interesate
3. prezena sau absena proceselor patologice
4. amploarea proceselor patologice
5. cantitatea de gingivomucoas fix
6. existena i profunzimea pungilor parodontale
7. inseriile musculare i ale frenurilor
8. adncimea fundului de sac vestibular
9. poziia elementelor anatomice nvecinate (pachet vasculo-nervos alveolar inferior, sinus
maxilar)
10. grosimea corticalei osoase
11. tipul de acces chirurgical necesar
12. prezena de coroane turnate, pe dinii interesai sau cei vecini
Examenul radiologic trebuie s includ
att radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza
clar leziunea) ct i ortopantomograma (pentru a
putea stabili contextul mai larg alleziunii i raporturile anatomice de vecintate - canalul
mandibular, gaura mentonier, podeaua fosei
nazale sau sinusul maxilar.
Scopul evalurii radiologice este de a
completa examinarea clinic prin furnizarea in formaiilor cu privire la esuturile periradiculare
- i n primul rnd localizarea, dimensiunea i
rapoartele oricrei leziuni periapicale cu dinii
vecini i formaiunile anatomice nvecinate - ca
i numrul, lungimea, dispoziia, forma rdci
nilor i numrul de canale radiculare ale acestora. Se urmrete totodat calitatea interfeei
cu substratul dentar a restaurrilor prezente la
nivel corono-radicular, orice posibil infiltraie

sau microinfiltraie ulterioar putnd compromite rezultatul actului operator. n situaia prezenei unei fistule, traiectul acesteia se
evideniaz prin realizarea unei radiografii cu un
con de gutaperc introdus prin aceasta.
n prezena unei leziuni periapicale, existena unei serii de imagini radiologice ale
situaiei clinice respective realizate n antecedente poate prezenta eventuala evoluie dimensional i mai ales topografic a leziunii,
furniznd astfel elemente orientative n plus
pentru stabilirea concret a detaliilor inerveniei
chirurgicale.

Instrumentarul necesar pentru

rezecia apical

Instrumentarul necesar pentru efectuarea

apicale trebuie s conin: trusa de
consultaie, bisturiu, decolator, pens anatomic i chirurgical, deprttoare (de obicei
deprttor cu fereastr Mitteldorf i deprtor
Langenbeck), chiurete de diferite dimensiuni,
excavatoare, freze de os i de turbin, ace pentru tratamentul de canal, fuloare i spatul dentar, materiale de obturaie, forfecu, port-ac,
fire de sutur, corn prese. Se recomand utilizarea aspiratorului chirurgical, dotat cu o canul
de dimensiuni mici, care s poat fi folosit pentru a aspira n spaiul restrns al unei cavitile
osoase periapicale.
rezeciei

Incizia
Pentru crearea accesului, este necesar
incizia prilor moi, realizat cu ajutorul unui
bisturiu. n acest caz, se prefer lama nr. 15,
Lama nr. 11 este mai puin preferat, deoarece
are vrful ascuit, punctiform, existnd deci un
risc crescut de derapare a instrumentului.

Tipuri de lambouri pentru

rezecia apical

lamboul semilunar
Lamboul semilunar este format dintr-o incizie curb, convex spre marginea gingival.ln
cizia ncepe la limita ntre mucoasa fix i cea
mobil i urmeaz un traseu semilunar, convexitate a maxim fiind spre marginea gingival
liber. Extremitile inciziei trebuie s fie situate
la distan de cel puin un dinte de locul de
abord chirurgical, iar convexitatea maxim tre-

buie s se situeze la 5-10 mm distan (deasupra sau dedesubt) de capetele inciziei. Se recomand ca cea mai mare parte a inciziei s fie
situat n gingivomucoasa fix, la cel puin 3
mm de anul gingival (Fig. 4.1).

9.

dac

incizia i sutura intereseaz i mucoasa

pot aprea dureri postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura perioral) i chiar o vindecare ntrziat,
cu formarea de cicatrici patologice
mobil,

Avantaje:
1. incizie i decolare facile
2. dup decolare i reclinarea lamboului, se expune zona apexului dentar
3. nu necesit o anestezie local extins
4. nu se intervine asupra marginii gingivale libere
5. se evit astfel dehiscenele non-patologice:
inseria gingival marginal nu este modificat

6. pacientul poate

menine

o bun

igien oral

Dezavantaje:
1. dimensiunile limitate ale lamboului ofer un
acces minim, ceea ce constituie un inconvenient dac apexul sau leziunea periapical
sunt dificil de localizat
2. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii periapicale are ca rezultat extinderea inciziei
pentru crearea unui acces suplimentar
3. ca pentru majoritatea inciziilor mucoasei alveolare, pot aprea hemoragii intraoperatorii
4. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint
obstacole anatomice care implic modificarea
traseului inciziei
5. decolarea se realizeaz folosind uneori fore
excesive, ceea ce duce la delabrarea lam bo ului la capete
6. se poate produce un defect gingival ("fisur")
dac incizia este realizat prea aproape de
marginea gingival liber
7. incizia intersecteaz eminenele radiculare,
unde esuturile sunt cele mai destinse, ceea
ce poate duce la formarea unor cicatrici patologice
8. nu exist un punct de referin pentru repoziionarea lamboului, putndu-se forma un
pliu de mucoas la un pol al plgii

Figura 4.1. Lamboul semilunar.

lamboulOchsenbein-luebke
Este ste un lambou trapezoidal, la care incizia orizontal se practic la distan de marginea gingival liber. Prezint dou incizii oblice
de descrcare.
Se realizeaz nti incizia orizontal, paralel cu conturul festonului gingival. unind cele dou
incizii verticale. Se practic mai nti incizia/inciziile verticale, plasate ntre eminenele radiculare
ale dinilor vecini leziunii. Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd pn la 3-5 mm de marginea gingival liber. Inciziile verticale formeaz
ntotdeauna un unghi obtuz cu cea orizontal, astfel c baza lamboului este mai larg (Fig. 4.2).
O variant a acestui lambou este cea cu
practicarea unei singure incizii de descrcare, la
extremitatea mezial a inciziei orizontale, rezultnd astfel un lambou "n L".

Avantaje:
1. lamboul este uor de realizat i de decolat
2. accesul este favorabil, dup decolarea lamboului
3. festonul gingigal nu este interesat, ceea ce
scade semnificativ riscul unei retracii gingivale, ceea ce constituie i un avantaj n cazul
n care pe dinii interesai sunt prezente coroane
4. se evit astfel dehiscenele non-patologice,
dei totui acestea se pot produce
5. corticala osoas este bine evideniat
6. decolarea i reclinarea lamboului se realizeaz cu uurin
7. repoziionarea lamboului nu ridic probleme,
existnd puncte de referin
8. pacientul poate menine o bun igien oral

Figura 4.2. Reprezentarea

LambouIOchsenbein-Luebke.

schematic

178

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEllUNILOR PERIAPICALE

Dezavantaje:

Dezavantaje:

1. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii

poate avea ca rezultat intersecta rea acesteia
de ctre inciziile verticale
2. colurile lamboului se pot necroza
3. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint
obstacole ce pot necesita modificarea inciziei
orizontale
4. dac incizia este realizat prea aproape de
marginea gingival liber se poate produce un
defect gingival ("fisur")
5. irigaia lamboului poate fi deficitar, chiar
dac inciziile verticale au fost realizate corect
6. sutura este dificil deoarece lamboul de mucoas fix este subire

1. decolarea lamboului este dificil la nceput;

tracionarea este dificil
2. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale superficiale poate duce
la formarea unei pungi parodontale dac
apare o dehiscen non-patologic
3. inciziile trebuie s fie prelungi n cazul dinilor
cu rdcini lungi
4. forele de traciune n lambou sunt importante
i se poate produce delabrarea acestuia i de
asemenea apare un disconfort muscular al
ajutorului
5. dac incizia se extinde n mucoasa mobil
pentru favorizarea accesului, pot aprea dureri postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura, perioral) i chiar
o vindecare ntrziat, cu formarea de cicatrici
patologice
6. interesarea prin incizie a festonului gingival
poate duce la un deficit fizionomic, n special
n dreptul coroanelor protetice
7. sutura interdentar este mai dificil
8. igiena oral este mai dificil de meninut

lamboul intrasulcular triunghiular

(sau "n l")
Lamboul triunghiular este format dintr-o inn anul gingival (care
intereseaz i papilele dentare), continuat cu o
incizie vertical de descrcare. Aceasta din urm
se practic n spaiul dintre eminenele radiculare,
lateral de leziune, la o distan (mezial, mai rar distal) de 1-2 dini de leziune, ajungnd pn n unghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia
orizontal se practic n anul gingival, interesnd
festonul gingival i papilele interdentare. Aceasta
se ntinde pn la 2-3 dini fa de leziune, de partea opus inciziei verticale. Lamboul va fi astfel
creat nct baza sa s fie situat mai spre fundul de
sac vestibular i lateral de leziune (Fig. 4.3).
cizie

orizontal practicat

Figura 4.3. Reprezentarea

inciziei intrasulculare "n L".

schematic

lamboul intrasulcular trapezoidal

Lamboul intrasulcular trapezoidal este
constituit dintr-o incizie orizontal n anul gingival, completat la cele dou extremiti cu
dou incizii verticale de descrcare.
Incizia orizontal se practic n anul gingival, interesnd festonul gingival i papilele interdentare. Se practic apoi dou incizii verticale
n spaiul dintre eminenele radiculare, la o distan (mezial i distal) de 1-2 dini de leziune.
Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd
pn la unghiurile disto-vestibulare ale respectivilor dini. Baza lamboului va fi mai larg dect
extremitatea sa liber (Fig. 4.4).

Avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat
2. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare
3. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal

4. este indicat pentru dinii cu rdcini scurte

5. repoziionarea lamboului nu ridic probleme,
existnd puncte de referin; reaplicarea incorect a lamboului este practic imposibil
6. irigaia lamboului este maxim

Figura 4.4. Reprezentarea schematic a

lamboului intrasulcular trapezoidal.

Avantaje:
1. accesul chirurgical este foarte bun
2. tensiunea n lambou este minim
3. este indicat pentru abordul mai multor dini
sau pentru leziuni importante
4. repoziionarea lamboului nu ridic probleme,
existnd puncte de referin
5. rdcinile dentare sunt vizibile n totalitate
6. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare
7. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal

8. este indicat att pentru

pentru cele scurte

rdcini

lungi, ct

Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput
2. vascularizaia lamboului este deficitar, existnd riscul de ischemie i necroz
3. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale poate duce la formarea
unei pungi parodontale dac apare o dehis-

lamboul gingival n "plic"

(pentru abordul palatinal)
Lamboul gingival n "plic" se justific doar
pentru abordul chirurgical palatinal. Este format
dintr-o incizie orizontal de-a lungul marginii libere gingivale. Se practic o incizie n anul gingival, interesnd festonul gingival, fibrele
parodontale marginale superficiale i papilele
interdentare. Incizia se extinde la nivelul a 4-5
dini din vecintatea procesului patologic. Pentru abordul chirurgical palatinal al grupului dentar lateral, pentru o mai bun vizualizare se
poate practica o mic incizie de descrcare (0,5
cm), anterior de canalul palatin mare sau/i posterior de canalul nazo-palatin (Fig. 4.5).

Avantaje
1. concomitent se poate practica i gingivectomia
2. inseria gingival poate fi modificat dup ne-

cen non-patologic

4. interesarea prin incizie a festonului gingival

poate duce la un deficit fizionomic, n special
n dreptul coroanelor protetice
5. sutura inerdentar este mai dificil
6. igiena oral este mai dificil de meninut

cesiti

3.

repoziionarea lamboului nu ridic probleme,

existnd puncte de referin, fiind practic imposibil deplasarea lateral a lamboului

Dezavantaje
1. decolarea lamboului este dificil
2. tensiunea asupra lamboului este excesiv
3. absena inciziilor de descrcare duce de
multe ori la delabrarea extremitilor inciziei
4. interesarea festonului gingival este complet
5. uneori pot aprea hemoragii
6. cu ct rdcina dintelui interesat este mai
lung, cu att lamboul este mai extins, ridicnd
uneori probleme de anestezie loco-regional
7. lezarea vaselor palatine poate duce la apariia
unor hemoragii mai greu de controlat
8. accesul i vizibilitatea rdcinilor sunt minime
9. igiena oral este mai dificil de meninut

b
Figura 4.5. Reprezentarea schematic a lamboului "plic" pentru abordul palatinal.

180

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Principii generale privind incizia

si crearea lambourilor n rezectia
apical
'
1. Incizia se va realiza printr-o micare ferm
i continu

Pentru a obine cele mai bune rezultate,

toate inciziile trebuie realizate printr-o micare
ferm i continu, cu lama n permanent contact
cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evitnd astfel inciziile incomplete n grosimea lam boului, la nivelul foselor interradiculare.

2. Incizia nu trebuie s intersecteze o

cavitate osoas deja existent sau care
urmeaz a fi creat intraoperator
Trebuie reinut c radiografiile indic doar
dimensiunile demineralizrii corticalei i ale medularei afectate. ntinderea real a leziunii nu
poate fi de fapt evaluat radiologic. De multe ori,
corticala superficial restant este suficient de
radioopac nct s "mascheze" extinderea mezial i distal a Iezi unii. n planificarea interveniei se va avea n vedere un defect osos mai
mare dect zona de demineralizare vizibil ra diologic, iar lamboul creat va respecta acest
lucru, att n plan vertical, ct i orizontal. Dac
incizia intersecteaz o astfel de cavitate, se produce o comunicare direct ntre cavitatea oral i
leziune, ceea ce favorizeaz invazia bacterian,
cu apariia infeciei, a durerii postoperatorii i a
vindecrii deficitare (Fig. 4.6).
Este cunoscut faptul c vindecarea se face
transversal fa de linia de incizie, astfel c extinderea lamboului nu influeneaz vindecarea
chirurgical. Din acest motiv, inciziile verticale
se vor plasa la 1-2-3 dini de dintele afectat.

3. Inciziile verticaLe trebuie practicate n

con cavitile dintre emineneLe radicuLare

Gingivo-mucoasa de la nivelul eminenradiculare este foarte subire, se sfacelizeaz i se necrozeaz uor, iar sutura este
dificil. Aceste dificulti apar atunci cnd inciziile verticale traverseaz oblic mai multe astfel
de eminene radiculare. Pentru rezultate optime,
aceste incizii verticale trebuie plasate n concavitile osoase, cu mucoas acoperitoare mai
groas i cu vascularizaie mai bogat.
elor

4. Captul cervical al inciziei de descrcare

se va plasa n dreptul unghiului diedru
dintre suprafeele dentare (mezial/distal
i vestibular)

n cazul lamboului intrasulcular triunghiular i al celui trapezoidal, incizia orizontal

se unete cu cea vertical la nivelul marginii gingivale libere. Jonciunea liniilor de incizie trebuie
s fie plasat la nivelul unghiului diedru dintre
suprafeele dentare, i nu interdentar sau la
convexitatea maxim. Astfel se va putea realiza
sutura fr a sacrifica papila interdentar, cu
risc de apariie a unui defect fisural (Fig. 4.7).

Figura 4.7. Inciziile verticale trebuie practicate n con cavitile dintre eminenele radicuIare, iar captul cervical al inciziei de descrcare
se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele dentare.

5. Incizia verticaL nu se va extinde n

mucoasa mobil

Figura 4.6. Incizia nu trebuie s intersecteze o cavitate osoas deja existent sau care urmeaz a fi creat intraoperator.

Dac incizia vertical se extinde la limita

dintre mucoasa fix i cea mobil, marginile
plgii vor fi tracionate odat cu micrile musculaturii periorale (n special ale buzelor) i,
avnd n vedere vascularizaia bogat de la acest
nivel, sngerarea poate fi semnificativ. Postoperator, meninerea igienei n aceast zon
este dificil, n special datorit faptului c firele

se

sutur

sunt "nfundate" n

prile

moi, dato-

rit edemuluL n plus, pacientul percepe durere

i

disconfort la fiecare micare normal a buzelor. Pentru a evita trecerea n mucoasa mobil,
linia de incizie vertical trebuie s formeze un
ungh i uor obtuz cu cea orizontal_ Astfel accesul chirurgical este mai larg, deoarece incizia
vertical va fi mai lung, fr s depeasc mucoasa fix (Fig. 4.8).

7. lamboul va fi astfel creat nct s

protejeze structurile anatomice de vecintate
Inciziile care vor delimita lamboul vor fi
create n aa fel nct s protejeze structurile
anatomice de vecintate. Cea mai frecvent
situaie este aceea n care este necesar menajarea n. mentonier n rezeciile apicale la premolarii inferiorL n acest scop, se recomand o
incizie intrasulcular (i nu una tip OchsenbeinLuebke) i realizarea inciziei de descrcare mai
anterior, la nivelul caninului (Fig. 4.10).

Figura 4.8. Incizia vertical nu se va extinde n mucoasa

mobil.

6. Baza lamboului trebuie s fie mai

dect marginea sa liber

larg

Inciziile de descrcare vor fi divergente

fa de incizia orizontal, astfel nct s nu se
compromit irigaia lamboului, cunoscut fiind
faptul c vasele capilare care irig gingivomucoasa au traiectvertical, paralel cu axul dinilor.
Pentru o irigaie corespunztoare a lamboului,
baza acestuia trebuie s fie aproape de dou ori
mai larg, prin accentuarea oblicitii inciziilor
verticale (Fig. 4.9).

Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extinderea inciziei pn la nivelul caninului inferior.
Similar, pentru facilita rea suturii, se reca inciziile s nu intersecteze frenurile
labiale. Astfel, incizia vertical se poate limita la
nivelul hemiarcadei pe care se opereaz. Dac
extinderea leziunii periapicale nu permite acest
lucru, se poate extinde incizia orizontal spre
hemiarcada opus, continund cu inciziile de
descrcare la nivelul dinilor de la acest nivel.
comand

8. lamboul va fi adaptat la situaia clinic

dat de edentaiile protezate conjunct
Pentru a evita dificultile de decolare i
se vor evita inciziile la limita dintre mucoas i un corp de punte. n aceste situaii, lamboul va fi limitat pn la dinii stlpi ai punii, sau
se va recurge la crearea unui lambou de tip Ochsenbein-Luebke. Ca alternativ, se poate realiza

sutur,

Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie s fie

mai

larg

dect marginea sa

liber.

Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la situaia

clinic dat

de edentaiile protezate conjunct.

182

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

o incizie orizontal intrasulcular, care la nivelul

corpului de punte i modific traseul i continu
la distan de corpul de punte (Fig. 4.11).

Decolarea
Decolarea se va realiza cu un decolator
pentru a nu produce delabrri ale lamboului. Delabrrile marginilor lamboului sau perforaiile acestuia compromit irigaia, ducnd la
apariia complicaiilor, printre care cele mai importante sunt durerea, infecia i vindecarea deascuit,

ficitar.

Se recomand nceperea decolrii cu elevatorulla colurile lamboului (intersecia dintre

incizia orizontal i cea/cele de descrcare). Elevatorul va fi orientat cu faa concav spre os, n
strict contact cu acesta, iar decolarea se face
spre apical. Mucoasa i periostul trebuie decolate mpreun, ca parte integrant a lamboului.
Pe msur ce se realizeaz decolarea, se
continu de-a lungul inciziei orizontale, apoi se
completeaz decolarea la nivelul inciziilor verticale (Fig. 4.12).
Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar schimbarea orientrii
decolatorului n funcie de relieful osos. n acest
caz, se poate ncepe decolarea dinspre lateral,
la nivelul inciziei verticale. Dup formarea unui
plan de c1ivaj ntre mucoperiost i os, se reia decola rea cu direcie spre apical.

situaii

se va folosi captul ascuit al decolatorului sau o chiuret mic, schimbnd unghiul

"de atac". Ca alternativ, se poate ncepe decolarea dinspre lateral, cu incizia vertical. Avnd
n vedere faptul c la acest nivel mucoperiostul
este cel mai subire i mai susceptibil delabrrii,
decolarea lateral se va face cu cea mai mare
pruden. Dup formarea unui plan de c1ivaj
ntre mucoperiost i os, se reia decolarea cu
direcie spre apical.
n cazul prezenei unei fistule vestibulare,
se va realiza o disecie ascuit (cu bisturiul) a
traiectului fistulos, secionnd tangent (razant)
la suprafaa mucoasei, fr a o perfora - practic
se va decola mucoasa de periostul subiacent.
Dup secionarea traiectului fistulos, se
continu decolarea lamboului aa cum a. fost
descris mai sus. Ulterior, leziunea se va
ndeprta mpreun cu periostul modificat,
lsnd pe loc doar mucoasa la acel nivel (Fig.
4.13).
Expunerea n totalitate a leziunii este
obiectivul cel mai important al decolrii lamboului. Dac abordul se dovedete insuficient,
este necesar extinderea inciziilor i o decolare
suplimentar. Evaluarea tuturor acestor posibile
probleme naintea realizrii inciziilor permite o
desfurare fr incidente a interveniei.

Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar schimbarea orientrii
decolatorului n funcie de relieful osos. Decolarea este dificil mai ales atunci cnd corticala
osoas este neregulat marginal, mpiedicnd
glisarea elevatorului ntre perios i os. n aceste

Figura 4.12. Modul de inserie a decolatorului la nceperea decolrii.

Figura 4.13. Disecia

lui fistulos de pe mucoas.

ascuit

a traiectu-

Deprtarea

lamboului

Osteotomia

Dup decolarea i reclinarea lamboului,

acesta trebuie meninut deprtat. Este necesar
meninerea deprtat a lamboului, prin ptrun
derea cu un deprttor (Langenbeck) ntre lambou i os.

Principii generale
1.

Deprttorul

se va spriiini pe os

~i niciodat

pe lambou.
2. Deprttorul nu va fi niciodat plasat pe structuri anatom ice adiacente ce pot fi lezate (de
exemplu n. mentonier) (Fig. 4.14).
3. Lamboul nu va fi deprtat niciodat n tensiune. Dac accesul nu este suficient, se va
prelungi incizia!
4. Dac este necesar, se vor deprta i buzele
sau mucoasa jugal cu un alt instrument, pentru a nu se produce leziuni ale acestora n timpul manevrelor cu instrumentar rotativ.

Osteotomia corticalei osoase reprezint

etapa de nlturare a unei cantiti osoase suficiente pentru accesul chirurgical, cu expunerea
apexului i a leziunii periapicale, care va permite
nlturarea ulterioar a acestora. Osteotomia se
va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice
de os), sub rcire abundent. Pentru a evita osteonecroza, nu se va folosi niciodat instrumentarul rotativ fr rcire. Se acc.e~t folosirea c.u
precauie a frezelor i pieselor de turbin cu
rcire, pentru osteotomiile n zona lateral, unde
osul este dens i gros.
Exist dou situaii clinice distincte care
influeneaz modul de realizare a osteotomiei,
aa cum va fi artat n continuare.

Cortical osoas erodat

de

procesul patologic
n cazul n care dup decolarea lamboului
se evideniaz o cortical osoas erodat de procesul patologic periapical, osteotomia va consta
de fapt n lrgirea ferestrei osoase, pentru un
acces suficient la leziunea periapical.
Cortical osoas intact

Figura 4.14. Evidenierea i menajarea n.

mentonier. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

n cazul n care corticala este integr, mai

nti este necesar localizarea apexului i a leziunii periapicale. Aceasta se face pe baza unuia
sau mai multora dintre urmtoarele elemente:
se urmrete relieful corticalei vestibulare (eminenele radiculare), care indic exact zona
apexului dentar (metoda este aplicabil mai ales
la dinii superiori i la grupul frontal inferior);
atunci cnd corticala osoas este foarte
subire, se poate explora poziia apexului prin
perforarea corticalei cu o sond sau excavatorul;
atunci cnd relieful corticalei nu evideniaz
zona periapical, se poate aproxima lungimea
rdcinii pe baza radiografiei retroalveolare izometrice, sau msurnd lungimea acului folosit
pentru tratamentul mecanic de canal (daC
acesta a fost efectuat preoperator) (Fig. 4.15);
la nevoie se poate practica un mic orificiu n
cortical, n care se aplic un material radioopac (de exemplu material de obturaie de
canal radioopac); apoi se face o radiografie de
control, care va evidenia raportul dintre respectivul reper i apexul dentar.

184

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Chiuretajul periapical
Chiuretajul periapical are ca scop
n totalitate a esutului patologic
periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni
adaptate leziunii periapicale.
Sencepe chiu retajul cu chiureta orientat
cu con cavitatea spre os, ptrunznd ntre leziune
(esutul de granulaie sau peretele chistic) i
geoda osoas. Se detaeaz leziunea progresiv,
dup care aceasta este ndeprtat n ntregime
(Fig. 4.16). Se recomand trimiterea leziunii periapicale pentru examen histopatologic. Pentru a
permite un diagnostic histopatologic corect,
piesa operatorie trebuie s fie ct mai puin fragmentat i se va evita dilacerarea acesteia.

ndeprtarea

Figura 4.15. Localizarea apexului pe baza

lungimii acului de canal.

msurrii

Punctul iniial de osteotomie se va practica la 2- 3 mm mai spre cervical dect lungimea

estimat a rdcinii. Freza va fi inut perpendicular pe axul dintelui i se va perfora corticala
pn se ajunge la interfaa cu rdcina. Apoi se
lrgete progresiv fereastra osoas de acces,
pn aceasta are o dimensiune suficient pentru
un bun abord alleziunii peria pica le.

Figura 4.16. Chiuretajul periapical

Dificulti

operatorii

1. Aderena esutului patologic

periapicalla planul osos sau apexul
dentar
Este foarte important s se secioneze
prin chiuretaj aderenele la toi pereii geodei
osoase. Uneori este necesar n acest scop lrgi
rea ferestrei osoase de acces. Se vor folosi chiurete i linguri parodontale de diferite dimensiuni
i angulaii. Aderenele de apexul dentar se desfiineaz prin chiuretaj periapical i se includ n
piesa pentru biopsie.
Frecvent, esutul patologic periapical este
aderent de peretele posterior al apexului, n unghiul diedru format dintre faa posterioar a
- apexului i fundul geodei osoase (spaiul retroapexian). Pentru ndeprtarea esutului patologic retroapexian, se poate folosi o chiuret
parodontal (Fig. 4.17).
Dac esutul patologic este foarte aderent
de apexul dintelui, se poate practica (nainte de
chiuretajul complet) rezecia apical a unei
poriuni de aproximativ 2 mm, i ndeprtarea
Iezi unii mpreun cu fragmentul de apex (Fig.
4.18).

Figura 4.17. Chiuretajul retroapexian cu

ajutorul unei chiurete parodontale.

Figura 4.18. Rezecia apical indeprta

rea esului patologic periapical mpreun cu o
poriune din apex.

186

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

2. Aderena esutului patologic

periapical de fibromucoasa palatin;
perforarea fibromucoasei palatine
esutul de granulaie sau peretele chistic
periapical poate fi aderent de fibromucoasa palatin, mai ales n cazul n care s-au produs n
antecedente abcese periapicale recidivante.
Aceast situaie apare cel mai frecvent n cazul
incisivilor laterali superiori sau a rdcinilor palatinale ale premolarilor superiori. Se vor chiureta complet aderenele de la acest nivel, pentru
a limita la maximum riscul de recidiv. Dac este
posibil, se va practica i disecia ascuit cu vrful bisturiului. Pentru a evita perforarea fibromucoasei, operatorul va aplica indexul minii
stngi la nivelul palatului, n zona respectiv.
Dac n urma chiuretajului se produce
perforarea fibromucoasei palatine, aceasta va fi
suturat.

3. Apariia unei comunicri oronazale sau oro-sinuzale

Dup chiuretajul complet al unei leziuni
chistice periapicale de dimensiuni mari, la dinii
superiori, este posibil apariia unei comunicri
oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale). Se va
conserva mucoasa sinuzal (sau nazal); nu se
va ncerca explorarea suplimentar a comunicrii sau manevra Valsalva. Se continu intervenia, urmnd ca sutura corect a lamboului s
constituie o metod eficient de nch idere a co-

adnc, pentru a se produce o sigilare eficient

(Fig. 4.19).
Controlul suprafeei de seciune se face
prin vizualizare direct (sau cu oglinda dentar
miniaturizat), sau cu lupe/microscop.

Principii generale
1. Se va rezeca un segment apical de 1-3 mm rareori mai mult, doar dac chistul radicular
cuprinde o poriune mai mare din rdcin.
2. Nu este neaprat necesar rezecia apexului
pn la limita geodei osoase rezultate dup
chiuretajul esutului patologic.
3. n cazul unei obturaii de canal vechi i incomplete/resorbite, nu este necesar rezecia
apical pn la nivelul acesteia. n aceste
situaii, obturaia retrograd fi suficient pentru sterilizarea segmentului rmas neobturat.
3. Nu se va rezeca niciodat mai mult de 1/3 din
lungimea rdcinii, deoarece astfel se compromite implantarea dintelui!
4. Planul de seciune va fi bizotat spre vestibular
(45), permind astfel examinarea facil a suprafeei de seciune i accesul pentru o eventual obturaie retrograd.

5. n cazul unui chist extins la mai muli dini, se

va practica rezecia apical i sigilarea
apexian la toi dinii la care apexurile sunt
cuprinse n leziunea chistic (nu numai la dintele cauzat).

municrii.

Secionarea i ndeprtarea

apexului

(rezecia apical propriu-zis)

Rezecia apexului are ca obiectiv eradicarea procesului patologic apical i periapical i
expunerea canalului/canalelor pentru realizarea
obturaiei directe sau respectiv prepararea unei
caviti pentru obturaia retrograd. Totodat,
rezecia apical permite ndeprtarea complet
a esutului patologic retroapical. Se recomand
secionarea apexului cu o frez cilindric de turbin, bizotat (pn la 45). Din motive de vizibilitate, cu ct dintele este mai posterior, cu att
bizotarea va fi orientat mai spre mezial. Trebuie
avut n vedere c bizotarea accentuat produce
o seciune a dintelui de form oval. Cu ct unghiul este mai accentuat, cu att cavitatea pentru obturaia retrograd trebuie s fie mai

Figura 4.19.

Rezecia i ndeprtarea

apexului.

Discuii privind nivelul

la core se

face secionarea apexului

Au existat multiple controverse ntre spe
privind nivelul la care trebuie s se fac
seciunea n rezecia apical. Unii autori americani 1.2 recomand ndeprtarea unei poriuni
mai importante din apex, care s permit vizualizarea foramenului apical, istm ului intercanalicular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac
pe suprafaa de seciune se identific mai multe
emergene ale canalelor radiculare, acestea vor
fi obturate separat.
Ali autori sugereaz faptul c rezecia
unui segement important din apexul dentar nu
aduce niciun beneficiu. n plus, acetia arat c,
n cele mai multe situaii, canalele secundare
reintr n cel principal la aproximativ 3 mm de
apex - fapt pentru care o rezecie limitat evit
deschiderea canalelor secundare n planul de
cialiti

seciune.

Considerm ideal secionarea

apexului
n funcie de extinderea leziunii periapicale, i
nu n raport cu posibila existen a canalelor
aberante. n cazul n care seciunea deschide
mai multe canale, unite sau nu printr-un istm,
pentru o sigilare optim se recomand asocierea obturaiei directe a acestor canale, cu efectuarea unei obturaii retrograde (Fig. 4.20).

Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze
foarte bine canalul/canalele radiculare fa de
spaiul periapical, pentru a evita recidivele.
Aceasta se realizeaz prin obturaia direct
sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia
clinic.

Situaii clinice

Dinte obturat pe canal prin tratament

endodontic preoperator
Dac este posibil, se recomand realizarea tratamentului mecanic de canal i obturaia
acestuia prin metode convenionale endodontice, cu 24 de ore nainte de intervenia de
rezecie apical.

n aceste cazuri, dac rezecia apical

ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm)
i se evideniaz pe seciune materialul de obturaie de canal, fr a exista canale secundare
sau aberante, nu este necesar o sigilare suplimentar.

Dac dup rezecia apical ndeprteaz

mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evideniaz pe seciune dou sau mai multe canale
radiculare, dintre care doar unul este obturat, se
va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.

Figura 4.20. Nivelul la care se face secio

narea apexului:
a - secionarea unui segment apicallimitat nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi
insuficient pentru ndeprtarea complet a procesului periapical;
b - secionarea intermediar ar deschide
un istm interradicular - aceast situaie se poate
rezolva facil prin asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd;

c - secionarea unui segment apical important ar separa canalele aberante, dar constituie un sacrificiu inutil de substan dentar.

188

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Dinte care nu a putut fi obturat endodontic

preoperator, dar poate fi obturat
intraoperator pe cale direct
Exist situaii

n care tratamentul endodontic preoperator nu este posibil sau eueaz,

dar este posibil realizarea obturaiei de canal
dup ndeprtarea apexului/procesului periapical i sub control vizual direct:
canale cu secreie persistent, care nu permit
efectuarea obturaiei de canal;
formarea de praguri n timpul tratamentului
endodontic, care nu permit obturaia corect;
rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu permit obturaia corect;
rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac
impermeabile n treimea apical;
rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte
pe canal etc.) - dac acesta poate fi evideniat
i ndeprtat dup rezecia apexului.
Acestea sunt situaiile n care, dup
rezecia apical, scurtarea canalului i vizualizarea apical permit o obturaie direct de canal.
n cazul n care rezecia apical va interesa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului
radicular este unic, se va realiza o obturaie intraoperatorie de canal prin metoda direct.
n cazul n care rezecia apical va interesa mai mult de 2- 3 mm din apex, sau/i sunt
prezente canale aberante pe seciunea apexului, se recomand asocierea obturaiei directe cu

Metode de sigilare apexian

intraoperatorie
Obturaia

de canal prin metoda

direct

Chiar dac este realizat intraoperator,

este n mare msur similar cu obturaia de
canal prin metoda endodontic "tradiional".
Se vor respecta etapele obinuite ale tratamentului endodontic: crearea accesului la punctul
de elecie i deschiderea camerei pulpare (dac nu
exist deja un proces carios), tratamentul mecanic de canal, dezinfectarea i splarea canalului,
uscarea, degresarea. Este necesar totodat
meninerea unei bune hemostaze la nivelul geodei osoase periapicale. Obturaia de canal propriuzis se realizeaz cu materiale de obtwaie uzuale,

obturaia retrograd.

Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite

obturaia direct

Sunt situaii frecvente care constituie de

altfel i indicaii ale rezeciei apicale:
obturaie veche i incomplet/resorbit, care
nu poate fi ndeprtat n ntregime;
corp strin pe canal;
prezena unei reconstituiri corono-radiculare
etc.
n aceste situaii, se va recurge intraoperator la obturaia retrograd.

Rgura 4.21. Obturaia de canal prin metoda direct

radioopace, care permit controlul imagistic. Se recomand condensarea lateral sau vertical,
obiectivul principal fiind sigilarea lateral a canalului. Conul/conurile de gutaperc vor emerge prin
seciunea apexuluin spaiul periapical, putnd fi
vizualizate direct. Excesul de gutaperc se secio
neaz cu un instrument nclzit. Se verific prin vizualizare direct suprafaa de seciune a obturaiei
de canal rezultate - n special adaptarea marginal a acesteia (Fig. 4.21).
Obturaia retrograd

Prepararea cavitii retrograde

Are ca obiectiv realizarea unei caviti de
clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante
dup rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie
paralel cu axul dintelui, centrat, s aib
pereii suficient de groi i s fie suficient de profund pentru a reteniona materialul de obturaie.

Prepararea cavitii retrograde se poate

face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind
o frez con-invers. O alternativ modern i
considerat astzi ca fiind preferabil este prepararea cavitii cu ultrasunete (Fig. 4.22). Oricare ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurat
rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic. Preparaia trebuie s fie realizat n axul lung al
rdcinii, incorpornd totodat ntregul contur
al circumferinei canalului radicular la acest
nivel. Trebuie totodat acordat o atenie deosebit ndeprtrii detritusului dentinar -n special n situaia utilizrii frezajului - prin utilizarea
soluiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-

nice faciliteaz accesul la nivelul apexului radicular, permind obinerea facil i rapid a unei
forme ideale a cavitii retrograde, cu condiia
aplicrii lor prin atingeri uoare, la un nivel in ferior al vibraiei ultrasonice, pentru a reduce riscul de apariie a fisurilor radiculare. Preparai a
ultrasonic reduce numrul de tubuli dentinari
expui i implicit determin diminuarea posibilitii de microinfiltraii apicale. Cavitatea rezultat trebuie s nu conin nici un fel de
detritusuri, inclusiv gutaperc; orice urme de gutaperc se ndeprteaz de la nivelul pereilor
laterali i orice surplus se condenseaz vertical
spre interiorul canalului radicular cu ajutorul
unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis
nici un exces de material de obturaie la nivelul
suprafeei bontului radicular secionat.
Adncimea cavitii va fi adaptat la gradul de bizotare a seciunii. Pentru o rdcin nebizotat, se consider c o profunzime de 1 mm
a cavitii este suficient. n schimb, pentru o bizotare de 30, profunzimea optim este de 2,1
mm, iar pentru 45 de 2,5-3 mm (cel mai recomandabil). Conturul i diametrul cavitii vor fi
adaptate conturului seciunii apicale. Este necesar obinerea unor perei ai cavitii cu o grosime de minimum 2 mm.

Figura 4.22. Prepararea cavitii de clasa I pentru obturaia retrograd: a - folosind piesa de turbin miniaturizat; b - folosind instrumentar ultrasonic

190

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU NILOR PERIAPICALE

Materiale de obturaie retrograd

Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc simultan urmtoarele deziderate:
s realizeze sigilarea tridimensional a canalului radicular
s fie biocompatibil i deci s nu determine o
reacie inflamatorie
s in hibe creterea microbian
s stimuleze regenerarea tisular periradicuIar

s fie insolubil i stabil volumetric

s permit priza i adeziunea la substratul radicularn mediu umed
s prezinte radioopacitate

sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin

reacolarea fr tensiune a mucoperiostului. Se
recomand mai nti repoziionarea i sutura
punctelor-"cheie": colurile lamboului, inseriile
frenurilor sau bridelor.
Se recomand s se ptrund mai nti cu
acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i
apoi prin marginea ataat a plgii (Fig. 4.23).
n cazullambourilor rezultate dup incizii
intrasulculare, sutura se va face cu fire "n U"
care vor ptrunde interdentar, la nivelul papilelor, vestibular i oral.

Pentru obturaia retrograd se va folosi n

un material biocompatibil care s sigileze ermetic sistemul canalicular apical, pentru a opri contaminarea spaiului periapical cu
germeni din canalul radicular. n prezent, cele
mai folosite materiale n acest scop sunt materialele de tip glasionomer i mai ales MTA (Mineral Trioxid Aggregate). Ambele clase de
materiale sunt teoretic hidrofile, dar se recomand hemostaza i uscarea cavitii nainte de
consecin

obturaie.

Au mai fost folosite dar sunt mult mai

utilizate n prezent i alte materiale de obturaie retrograd, cum ar fi: amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM (lntermediate
Restorative Material) sau Super EBA (ethoxybenzoic acid), gutaperca, cimenturile policarboxilat, rinile compozite, etc 3
puin

Realizarea obturaiei retrograde

Se fuleaz materialul n cavitate folosind
un fuloar sau un plugger. Excesul de material,
care se poate afla pe suprafaa dent i na r de
seciune sau n geoda osoas, se ndeprteaz
prin chiuretaj.

Toaleta geodei osoase

Se vor chiureta cu grij i ndeprta restu rile de os, dinte sau material de obturaie
rmase n plag. Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.

Reacolarea lam boului i sutura

Pentru a facilita sutu ra, uneori marginile
aderente de os trebuie decolate minim .
Sutura se face de regul cu fire separate, nereplgii

Figura 4.23. a - decolarea marginii aderente a plgii; b - sutura se ncepe la punctele

cheie, ptrunznd mai nti cu acul n lambou i
apoi n marginea ataat a plgii.

Abordul rdcinii palatinale

Tratamentul chirurgical-endodontic al
rdcinilor palatinale este foarte rar efectuat,
dar se bazeaz pe aceleai principii i tehnici
chirurgicale, modificate i adaptate acestui deziderat. n continuare sunt prezentate pe scurt
adaptrile de tehnic pentru acest abord.

Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de
descrcare n zonele n care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea posterior, cu riscul
lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin
sau palatin mare. De aceea, inciziile de
descrcare nu vor depi spre anterior unghiul
disto-lingual al canin ului i nici spre posterior
unghiul mezio-lingual al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este
mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul
va fi orientat cu faa mai concav spre os. Exist
riscul de derapa re, cu delabrri sau perforri ale
lamboului. Este adeseori necesar disecia
ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea
duce la perforarea lamboului, cu apariia unor
dificulti importante n momentul suturii. Din
fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou
este foarte dificil, neexistnd practic nici un
instrument adaptat acestei manevre. O soluie
ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac",
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus
(Fig. 4.24).

Abordul rdcinii se va ncepe deasupra

apexului. Punctul de elecie pentru osteotomie
poate fi estimat pe baza lungimii rdcinii palatinale, evaluat radiologic. Dup identificarea
apexului, acesta se izoleaz treptat din osul nconjurtor, dup care se practic rezecia apical i obturaia de canal, pe baza acelorai
principii descrise pentru abordul vestibular.
Sutura se va realiza cu fire trecute interdentar, "n U". Pentru limitarea spaiului mort
(cu acumularea de snge ntre os i fibromucoas) se poate aplica o plac palatinal de protecie, confecionat preoperator.

Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit, avnd n
vedere dificultile de tehnic i riscurile semnificative ale complicaiilor sinuzale.
Rdcinile vestibulare ale molarilor superiori sunt abordate n mod obinuit: incizie,
decolare, osteotom ie, rezecie apical, obturaie
retrograd. Pentru abordul rdcinilor palatinale, se lrgete progresiv osteotomia, superior
de rdcinile vestibulare, pn cnd se evideniaz rdcina palatinal. Sunt eseniale
pentru acest abord iluminarea eficient i instrumentele de magnificare (cel puin x8, eventual fibr optic)4.
Se evideniaz i izoleaz apexului din
esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n
aceast etap s se deschid sau nu sinusul
maxilar. Dac aceast deschidere se produce,
nu constituie un factor de eec, dect dac n
sinus ptrund corpi strini ce nu sunt
ndeprtai. De aceea se prefer ca rezecia apical s se bazeze pe reducerea treptat a apexului, i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de
mpingere n sinus. Se va folosi o frez sferic la
turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3
mm din apex. Uneori este necesar o extindere
important a ferestrei osoase, pentru a se putea
ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se
realizeaz obturaia retrograd.

Sunt necesare o verificare i o toalet

a plgii i de asemenea o radiografie de
control pentru a confirma absena corpilor
strini n plag sau sinus.
atent

Figura 4.24. Deprtarea lamboului palatinal, folosind fire "n hamac".

192

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Tngrijiri postoperatorii dupa

rezecia apicala
Dup rezecia apical,

se recomand n
primul rnd efectuarea unei radiografii de
control. Se comunic pacientului verbal indicaiile valabile dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar. Dac este posibil, i se va
da pacientului un pliantn care s se regseasc
scrise aceste indicaii:
dieta din ziua interveniei va fi semilichid, la
temperatura camerei; este recomandat masticaia alimentelor pe partea opus, pentru a
evita lezarea zonei operate;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup

Accidente i complicaii
Accidente intraoperatorii:
Leziuni nervoase.
Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin realizarea unui lambou ce nu permite un acces
uor sau prin folosirea abuziv a instrumentarului rotativ (Fig. 4.25).

intervenie;

se recomand cltiri uoare cu soluii antisepti ce pe baz de clorhexidin; preferabile sunt

spray-urile bucale cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doar ncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua interveniei,
fr a leza zona operat.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postoperatorii:
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i
poate fi redus folosind un prisnitz rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei operate;
durerea postoperatorie - poate fi combtut
cu antiinflamatorii i antialgice obinuite;
Se recomand chemarea la control a pacientului a doua zi dup intervenie. Firele de
sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile
postoperator.

Figura 4.25. Legarea apexului dintelui

vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal i
nendeprtarea acestuia

Secionarea incomplet a apexului, prin evaluarea greit a anatomiei radiculare (Fig.

4.26).

Figura 4.26. Rezecia incomplet a apexului i nendeprtarea acestuia (cazuistica

Praf. Dr. A. Bucur)
Rmnerea de material de obturaie n cmpul
operator prin manipulare incorect sau
ndeprtarea deficitar a surplusului.
Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa
nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.

Complicaii

postoperatorii imediate:

Hemoragie postoperatorie_
Edem_
Hematom.
Suprainfectare.
Conduita n cazul apariiei acestor complicaii
este similar cu cea adoptat dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar (vezi "Extracia dentar").
Complicaii

postoperatorii tardive:

Mobilitate excesiv a dintelui din cauza compromiterii implantrii

Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr
rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osului
Colorarea esuturilor din cauza materialelor de

la 57 de dini (37%) a putut fi evideniat i

consecutiv reinterveniei endodontice ortograde
la un numr de 13 dini (8%) a fost necesar
reluarea interveniei chirurgicale
rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai
mare n situaia leziunilor apicale avnd dimensiuni de sub 5mm (p = 0_02)
calitatea obturaiei de canal a constituit un alt
factor semnificativ de predicie a succesului:
prezena unor spaii neobturate permite o cantonare a procesului infecios la acest nivel (obturaie de canal incomplet), pe cnd
existena sau persistena unei leziuni periapicale n contextul unei obturaii de canal corecte indic o extindere a procesului infecios
n esuturile periapicale

obturaie retrograd.

Tulburri de vindecare dac reacolarea i sutura se fac peste geoda osoas, avnd ca rezultat nfundarea lamboului i apariia
deh iscenei.
Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza
preparrii unei caviti neretentive sau
aplicrii incorecte a materialului.
Fractura rdcinii.
Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau
parestezii)

Prognostic
Regenerarea osoas are loc progresiv,
de 3 - 12 luni. Pe suprafaa radicular bizotat apare cement de neoformaie,
nsoit de apariia ligamentelor alveolo-dentare,
cu fibrele dispuse ntre cement i esutul osos
alveolar nou format. Uneori are loc ns o reparaie constnd n principal din apariia de
esut fibros i nu osos, n special n situaia n
care procesul patologic periapical a evoluat cu
distrucia periostului vestibular sau oral al procesului alveolar. Vindecarea fibroas este totodat relativ frecvent la pacienii vrstnici,
fcnd dificil evaluarea radio logic a reparaiei
periapicale.
n cadrul studiului Toronto privind
evoluia patologiei periapicale s-au evaluat rezultatele tratamentului chirurgical prin rezecie
apical realizat n cursul fazelor I i II ale acestui
studiu 6 , ntr-un mediu clinic universitar, pe o perioad cuprins ntre 4 i 8 ani, pe un numr de
155 de dini la 138 de pacieni:
la 98 de dini (63%) leziunea apical a persistatn urma tratamentului endodontic iniial, iar
ntr-o

perioad

Abordul chirurgical palatinal

Abordul palatinal este mai rar folosit, dar
principii chirurgicale. Se practic anestezia pentru vestibul i palat, i infiltraii locale m prejurul zonei interveniei. Se vor
realiza infiltraii n palat cu cantiti mici de
anestezic, deoarece o cantitate mai mare, n special dac conine vasoconstrictor, poate duce la
ischemie i necroz. Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de descrcare n zonele n care vasele sunt
de calibru mai mic.
Este deci de evitat extinderea lamboului
prea anterior sau prea posterior, cu riscullezrii
pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu
vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al
canin ului i nici spre posterior unghiul meziolingual al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este mai
dificil dect a celei vestibulare. Este adeseori necesar disecia ascuit a acesteia de pe os, cu riscul delabrrii sau perforrii lamboului, cu apariia
unor dificulti importante n momentul suturii.
Din fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou
este foarte dificil, neexistnd practic nici un
instrument adaptat acestei manevre. O soluie
ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac",
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus.
Dup terminarea interveniei, se secio
neaz aceste fire i lamboul se repoziioneaz i
se sutureaz tot "n hamac", dar de aceast dat
respect aceleai

194

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

de partea unde s-a practicat intervenia. Dup

terminarea suturii, se va aplica o presiune digital constant timp de 5 minute, pentru limitarea spaiului mort. Acumularea de snge ntre os
i fibromucoas se poate evita i prin aplicarea
unei plci palatinale de protecie confecionate
preoperator.

Chiuretajul periapical
Este o intervenie chirurgical asemn
toare rezeciei apicale, care are ca scop simpla
n Iturare a materialului de obturaie n exces.
Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii radiculare recente n exces, cu ptrunderea unei
cantiti semnificative de material de obturaie
n spaiul periapical, provocnd durere, edem,
parestezii.
Odat cu mbuntirea tehnicilor de obturaie de canal, aceast metod terapeutic ncepe s capete un caracter istoric.
Intervenia urmrete aceleai etape
iniiale ca i rezecia apical: incizia i decolarea (de obicei a unui lambou semilunar), osteotom ia. Dup evidenierea apexului i a spaiului
periapical, se chiureteaz materialul de obturaie n exces, dup care se face toaleta plgii
i se sutureaz.
Metoda este contraindicat pentru obturaiile n exces vechi, deoarece procesele de
osteoliz aprute impun pentru radicalitate

Amputaia radicular
Este o metod terapeutic aplicabil pentru dinii pluriradiculari (molari superiori sau inferiori), la care procesul periapical intereseaz
strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin
/celelalte rdcini fiind posibil tratamentul endodontic corect.
Metoda const n secionarea poriunii corono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu
meninerea restului coroanei dentare i a
rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibulari, este cunoscut i sub numele de "premolarizare" (Fig. 4.27).

rezecia apical.

Figura 4.27. Amputaia radicular ("premolarizarea") la molarii inferiori.

Referin e
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin per
meability and microleakage associated with root end re
section and retrograde filling. JEndod 20:22, 1994
2 Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R:
Practical Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence
Publishing, Illinois, 1998
3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling
materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):305
4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi
SD: Vestibular surgical access to the palatine root ofthe

bibliografice
superior first molar: "lowdose conebeam" CT analysis
of the pathway and its anatomic variations. J Endod
2003; 29(11): 7735
5 Quality guidelines for endodontic treatment: consen
sus report of the European Society of Endodontology. In
ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 930
6 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Out
come in Endodontics The Toronto Study. Phases I and
II: Apical Surgery. J Endod 2004; 30(11): 751761.

Tratamentul chirurgical
preprotetic
Alexandru Bucur

Cu toate progresele realizate n ultimii ani n stomatologie, un procent semnifica-

tiv din

consecutive edentaiei totale sau

pariale. Reabilitarea oral la muli din acesti pacieni este ngreunat de modificri ale volumului, formei sau calitii crestei alveolare, dar i a pri/or moi, consecutiv atrofiei
osoase. Pentru a rezolva aceste probleme, s-au dezvoltat tehnici chirurgicale n scopul corectrii calitii cmp ului protetic i deci a mbuntirii stabilitii lucrri/ar protetice. Chirurgia preprotetic rmne un capitol distinct n chirurgia oro-maxilo-faciaI, realiznd
corectarea acestor deficiene. n acest capitol, vor fi descrise o serie de metode terapeutice care sunt folosite n practica curent, ele fiind mprite n dou mari categorii: intervenii asupra prilor moi, i respectiv intervenii asupra substratului osos.
Tratamentul chirurgical preprotetic vizeaz obinerea unui cmp protetic adecvat
reabilitrii orale i care ar trebui s ndeplineasc o serie de caracteristi:
Relaii in te rm axila re fiziologice n toate planurile (sagital, transversal, frontal);
Form i lime corespunztoare a procesului alveolar;
Absena unor deformri ale cmpului protetic (os i pri moi);
Mucoasa fix cu grad fiziologic de keratinizare n zona de sprijin;
Adncime adecvat a anurilor periosoase;
Modelarea suportului osos n vederea inserrii implanturilor.
populaie se confrunt cu tulburri funcionale

198

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Tratamentul chirurgical
preprotetic al prilor moi
Anomalii ale frenurilor
Frenurile linguale sau labiale de cele mai
multe ori sunt normale i nu necesit o corectare chirurgical. n unele cazuri ns este necesar un tratament chirurgical asupra
frenurilor labiale, fie n scop ortodontic (Fig.
5.1), fie cu scopul inserrii proteze lor mobile
(impiedic adaptarea marginal a protezei cu
mobilizarea n timpul actelor funcionale). Pe
de alt parte, frenullingual poate determina
apariia unei pseudo-anchiloglosii, pariale
sau totale, n cazul unei inserii nefiziologice
(fie la nivelul planeului bucal, fie la nivelul
inseriei pe creasta alveolar).

Frenectomia
Dup anestezie local, se tracioneaz
buza, punndu-se n tensiune frenullabial, i
se aplic dou pense hemostatice curbe la nivelul inseriilor acestuia (superior i inferior).
Se practic incizia frenului distal de pensele
hemostatice, fragmentul supraperiostal excizat ndeprtndu-se. n cazul existenei unei
diasteme produse de un fren labial hipertrofic, incizia va fi extins palatinal, respectnd
papila interincisiv. n continuare, se decoleaz mucoperiostul de-a lungul marginilor inciziilor verticale n poriunea labial. Primul fir
de sutur este poziionat la nivelul fundului de
sac vestibular, asociind tehnica cu vestibuloplastia. n acest mod se reduce posibilitatea
formrii hematom ului i se faciliteaz reacolarea prilor moi la nivelul fundului de sac
vestibular. Plaga n poriunea superioar se
sutureaza cu fire separate, neresorbabile, iar

Figura 5.1. Indicaie de frenoplastie n scop

ortodontic (inserie joas a frenului buzei superioare).

Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
subire de esut fibros, acoperit de mucoas, inserndu-se la nivelul buzei, respec-

strat

tiv la nivelul periostului procesului alveolar.

Nivelul inseriei alveolare a frenului este variabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta
s ajung pn la nivelul pa pilei incisive, cu
apariia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenullabial superior este hipertrofic sau are o inserie joas pe creasta edentat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea
periferic a proteze lor. Frenullabial inferior
anormal inserat poate fi responsabil de
trauma local, diasteme sau afectare parodontal.

Sunt folosite n mod curent trei tehnici

chirurgicale de corectare a frenurilor labiale.

Figura 5.2. Frenectomia: a - evidenierea frenului labial; b - aplicarea penselor hemostatice

curbe; c - plaga romboidal post-excizie fren; d
- aplicarea primului fir de sutur la nivelul fundului de sac vestibular; e - aspectul plgii dup
sutura cu fire separate.

la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per

secundam (Fig. 5.2).

Frenoplastia "n l"

Tehnica este similar n prima parte cu
excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului, se
realizeaz cte o incizie oblic la extremitile
defectului excizional, rezultnd un aspect n
form de "Z" (inciziile oblice se fac n unghi de
60 de grade). Cele dou lambouri mucozale
triunghiulare sunt decolate supraperiostal i
rotate n plan orizontal pentru a nchide defectul vertical. Prin aceast metod se obine
i o adncire minim a fundului de sac vestibular (Fig. 5.3).

Frenoplastia cu vestibuloplastie
Aceast metod se indic n cazul frenurilor labiale cu inserie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor

laterale localizate la nivelul fundurilor de sac

vestibular maxilar. Dup anestezia local, se
incizeaz frenulla nivelul inseriei sale alveoIare, pn la nivelul periostului. Prin decolare
supraperiostal, lamboul mucozal se mobilizeaz i este deplasat spre fundul de sac vestibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin
sutura la periost (Fig. 5.4).
Indiferent de tehnica utilizat, uneori
rmne un defect osos neacoperit de mucoas,
care se va vindeca per secundam. La pacienii
edentai, aplicarea imediat a pratezei rebazate
este obligatorie.

Rgura 5.3. Frenoplastia: a - frenectomia;

b - efectuarea inciziilor oblice;
c - decolarea lambourilor mucozale;
d - ratarea lambourilor i sutura cu fire separate.

Rgura 5.4. Frenoplastia cu vestibuloplastie:

a - evidenierea frenului labial i efectuarea inciziei arcuate; b - decolarea supraperioastal
a frenului; c - sutura cu fire separate a lamboului la periost.

200

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Rgura 5.5. Frenoplastia cu vestibuloplastie:

aspect clinic pre- si postoperator (cazuistica
Prof. Or. AI. Bucur)

Frenullingual
Frenullingual este constituit din esut
conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre
musculare din m. genioglos, acoperite de o
mucoas subire. n aceste cazuri este afectat
stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau
apar tulburri de fonaie. Sunt folosite n mod
curent dou tehnici chirurgicale de corectare
a frenurilor linguale (Fig. 5.6).

Rgura 5.6. Fren lingual: aspect clinic

Figura 5.57. Frenectomia frenului lingual:

a - incizie tangent pe faa superioar a pensei;
b - incizie tangent pe faa inferioar a pensei;
c - defect romboidal post-excizie fren;
d - decolarea mucoasei;
e - sutura cu fire separate.

Frenectomia
Dup anestezia nervului lingual, bilateral, se tracioneaz limba antero-superior i se
realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei linguale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul
hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este
necesar o decolare submucoas atent, iar sutura se face obligatoriu paralel cu linia median
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5.7).

202

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Figura 5.8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenierea frenului; b - secionarea frenului

cu forfecua de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinal cu fire separate.

Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual
bilateral i se efectueaz o incizie transversal
(orizontal), perpendicular pe fren, urmat de
sutura n plan longitudinal (Fig. 5.8).
n cadrul acestor tehnici de frenoplastie
Iingual, trebuie inut cont de prezena unor
formaiuni anatomice importante, localizate n
aceast zon, cum sunt venele linguale, sau
ductul Wharton, structuri care trebuie protejate n cursul inciziei, decolrii i suturii.

Hiperplazia inflamatorie
(hiperplazia de protez,
epulis fissuratum)
Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritaie produs prin traumatizarea
cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei
prin intermediul unei lucrri protetice mobile
incorect adaptate marginal, sau atunci cnd
atrofia suportului osos nu este compensat.
Aceast leziune este de obicei localizat n
fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte
10calizri, n funqie de zona expus la traumatisme cronice. In fazele iniiale de evoluie
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare:
se poate ncerca rebazarea cu materiale reziliente a lucrrii protetice mobile. Dac leziunea este cronic, tratamentul este numai
chirurgical. De subliniat este faptul c, n cazul
leziunilor care au durat lung de evoluie,
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude existena
unor modificri de tip neoplazic (Fig. 5.9).

Dup efectuarea anestezei loco-regionale, se pune n tensiune cu o pens chirurgical zona hiperplazic i se realizeaz o
electroincizie n jurul bazei de implantare a
acesteia, pn la nivelul periostului. Prin electrodisecie supraperiostal se ndeprteaz
mucoasa hiperplazic, iar apoi lamboul se sutureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele
mai bune rezultate apar cnd defectul restant
se acoper cu grefe mucozale sau de piele.
Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza
veche cu marginile corectate (re bazat), care
va fi purtat permanent pe durata vindecrii
per secundam, meninnd astfel noua nlime
a fundului de sac vestibular (Fig. 5.10).
n ultimii ani, utilizarea laserului a
mbuntit tratamentul acestor leziuni,
permind excizia total fr risc de formare a
bridelor cicatriciale.

Rgura 5.9. Hiperplazie de protez: Aspecte clinice la maxilar i

(cazuistica Prof. Dr. AI. Bucur)

mandibul

204

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Figura 5.10. Hiperplazia inflamatorie:

a - deprtarea buzei;
b, c - excizia leziunii;
d - sutura mucoasei la periost cu fire separate;
e - aplicarea protezei re bazate imediat
postoperator.

Fibromatoza tuberozitar
Reprezint o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din regiunea retromolar maxilar,
cauzat de regul de traumatismele masticatorii. Aceasta se poate dezvolta n plan vertical, n
plan transversal sau n ambele planuri. Clinic,
leziunea este asimptomatic, prezentnd o mucoas cu suprafa neted, avnd consisten
elastic sau ferm la palpare i dimensiuni variabile_ Prin prezena sa, reduce distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i
apofiza coronoid . Acest volum de tesut
conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie
efectuarea unei ortopantomograme, pentru a
confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a

infirma evoluia n prile osoase, precum i pentru a exclude prezena unui dinte inclus sau a
unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic
poate contribui la evaluarea poziiei podelei sinusului i evitarea perforrii acestuia, n cazul
n care stratul osos e foarte subire, sau dac intervenia trebuie completat cu o rezecie modelant a substratului osos. Tratamentul este
numai chirurgical, avnd ca scop crearea unei
mucoase fixe de grosime normal i a spaiului
necesar inserrii unor lucrri protetice (Fig.
5.11).
Dup anestezia locoregional, se realizeaz o incizie perituberozitar "n felie de
portocal", ce cuprinde ambele versante ale
crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie
corelat cu volumul fibromatozei. n acest caz,

mucoasa hiperplazic se ndeprteaz mpreun cu periostul. Ulterior se decoleaz limitat mucoperiostul vestibular i palatinal, i
se ndeprteaz esutul submucos n exces,
pentru a permite reacolarea lambourilor pe suportul osos. Dac dup reacolarea lamboului
exist un surplus de mucoas, acesta este
ndeprtat cu foarfeca de plastie, dup care se
practic sutura. Cea mai frecvent eroare ntlnit n aceast intervenie este ndeprta
rea insuficient a esuturilor. Se recomand ca
naintea suturii s se controleze clinic distana
intermaxilar din zona inciziei, verificnduse astfel rezultatul obinut.
Este preferat sutura cu fir continuu,
pentru a permite vindecarea primar a plgii.
In situaia n care se ndeprteaz esuturi moi
n exces, lambourile nu pot acoperi osul complet i vindecarea se va face per secundam.
Obligatoriu, dup intervenie, se aplica proteza veche rebazat sau o plac palatinal de
protecie, care va fi purtat pe perioada vindecrii, pentru a mpiedica apariia dehiscenelor (Fig. 5.12).

Figura 5.11. Fibromatoz tuberozitar:

Aspect clinic (cazuistica Praf. Dr. AI. Bucur)

Figura 5.12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergent; b - completarea exciziei cu

decptuirea mucoasei; c - ndeprtarea excesului de mucoas i sutura.

206

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Hiperplazia gingival

Hiperplazia inflamatorie
papilar palatinal

Reprezint

o entitate patologic avnd

etiologie divers i fiind caracterizat printr-o
cretere asimptomatic, lent i progresiv a
gingiei, localizat sau generalizat, care acoper parial sau total coroanele dentare. n
absena tratamentului, se asociaz frecvent cu
resorbia osoas a procesului alveolar.
Dup anestezia locoregional, mai nti
se extrag dinii cu moblitate crescut. Incizia
iniial se realizeaz paralel cu festonul gingival, pe ambele versante ale crestei, pn la nivelul periostului. n cazul hiperplaziilor
voluminoase, cu baza larg de implantare, sau
cu procese de fibromatoz, este necesar
decptuirea mucoasei de esutul fibros, cu
decolarea i mobilizarea sa spre fundul de sac
vestibular (dup ndeprtarea esutului submucos excedentar). Dup regularizarea suprafeei osoase, plaga este suturat cu fir
continuu.

Este o leziune hiperplazic localizat la

nivelul mucoasei p'alatine, la pacienii vechi
purttori de proteze totale, etiologia fiind iritativ-mecanic cronic. Tratamentul este
numai chirurgical, examenul histopatologic
fiind obligatoriu.
Dup anestezia bilateral a n. palatini
mari i a n. incisiv, se ndeprteaz leziunea
prin electroincizie cu ansa rotund, cu respectarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiului este contraindicat, din cauza dificultii
de manipulare n aceasta zon. Vindecarea se
realizeaz per secundam, n 3-4 sptmni,
aplicarea vechilor proteze rebazate sau a
plcilor palatinale reducnd disconfortul postoperator (Fig. 5.13).

b
Figura

5.13. Hiperplazia inflamatorie papiiar palatinal: a - aspectul iniial alleziunii;

b - extirparea Iezi unii prin electroincocizie sau instrumentar rotativ;
c - plaga postoperatorie cu periostul integru.

Creasta balant
Creasta balanta reprezinta o zona de hiperplazie, fara aspect inflamator, localizata de
obicei n zonele frontale edentate, att la maxilar, ct i mandibula, ca rezultat a unei presiuni continue i ndelungate asupra osului,
datorate unei proteze incorect adaptate_ Lipsa
de stabilitate a protezei este accentuata de suprafaa neregulata a mucoasei i de mobilizarea uoara a acesteia la nivelul coamei crestei.
nainte de ndepartarea esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea informa pacientul daca ulterior sau concomitent
este necesara o intervenie care are ca scop
mbunatairea ofertei osoase.

Dupa anestezia locoregionala, se realizeaza excizia mucoasei balante de-a lungul

crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul
alveolar, respectnd periostul. Urmeaza decolarea minima a lambourilor, vestibular i oral,
sutura realizndu-se cu fire separate. Trebuie
acordata o atenie sporita decolarii, pentru a
evita perforarea mucoasei, asigurndu-se astfel vindecarea per primam; purtarea protezei
rebazate nu mai este obligatorie. De foarte
multe ori, corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea nalimii anului vestibular. n
aceste cazuri, este nevoie de o noua intervenie chirurgicala pentru adncirea antului
vestibular sau marirea nalimii crestei alveoIare (Fig. 5.14).

Figura 5.14. Corectarea chirurgical a crestei balante: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie;
d - sutura cu fire separate.

208

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Plastia anurilor periosoase

La mandibula, inseriile musculare
nalte n raport cu procesul alveolar pot aparea
att la nivelul versantului vestibular, ct i pe
cel lingual. Muchii de la nivelul versantului
vestibular sunt m. genian i m. buccinator, iar
pe versantullingual, mm. geniogloi i mm.
milohioidieni. Aceste inserii musculare pot fi
repoziionate chirurgical, pentru a crea condiii
favorabile tratamentului protetic mobil; n
cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora
afecteaza funcional micarile de protracie i
ridicare a limbii.

rea i decolarea unui al doilea lambou de la

nivel periostal care va fi rotat i va acoperi
buza (lam bou de transpoziie). Fundul de sac
se va conforma prin folosirea unei proteze totale captuite. Intervenia se finalizeaza prin
fixarea protezei cu fire circummandibulare.
Acest tip de vestibuloplastie se poaterealiza atunci cnd nalimea mandibulei este
de 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin
inserarea nalta a musculaturii (Fig. 5.16).
Tehnicile de vestibuloplastie la mandibula au ca principal dezavantaj modificarea
postoperatorie a adncimii anului vestibular
din cauza bridelor cicatriciale i stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Figura 5.15. Vestibuloplastia mandibulara: a - incizia i decolarea lamboului labial;

b - sutura cu fire separate.

Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibula a fost
descris pentru prima data n 1924 de Kazanjiarf2. Acesta recomanda realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fixa i cea mobila, cu
decolarea unui lambou, ncepnd de la nivelul suprafeei mucozale a buzei inferioare,
pna la creasta procesului alveolar. Dupa decolare, se stabilete poziia fundului de sac
vestibular nou creat i se sutureaza mucoasa,
iar poriunea de buza ramasa neacoperita se
va vindeca per secundam (Fig. 5.15).
O modificare a tehnicii consta n crea-

Figura 5.16. Vestibuloplastia mandibulara modificata: a - evidenierea lamboului mucozallabial i

a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.

Plastia anului pelvilingual

Prima plastie a antului pelvilingual a
descris de Traunern 1952 3 i a fost modificat de Mac/ntosh i Obwegessern 19674,
prin plastia concomitent a anului pelvilingual i a fundului de sac vestibular; spre deosebire de metoda Kazanjian, se utilizeaz
lamboliri \lal'iale labiale ~i iugale. A.ceast \Jariant de tehnic este indicat atunci cnd osul
alveloar are un contur corespunztor protezrii
i onlime de cel puin 15 mm. Se indic efectuarea acestei tehnici sub anestezie general.
fost

Dup incizia mucoasei pe coama crestei, prin decolare supraperiostal se prepar

lambourile pariale, vestibular i lingual, pn

la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Ulterior se dezinser fibrele m. milohioidian de periost la nivelul crestei oblice interne, iar fibrele m. genioglos se dezinser
doar superficial. Marginile lambourilor mucozale (vestibular i lingual) se repoziioneaz inferior, mpreun cu fibrele musculare, prin fire

fesmbab\le c\fcummandibulafe.

SU\lfafaa

expus

a periostului este acoperit cu grefe de

piele (cu grosime despicat), recoltate de pe
coaps sau din alte zone. La final, se aplic
conformatorul chirurgical, care este fixat pentru 7-10 zile cu fire de srm circumandibuIare, sau cu uruburi transcorticale (Fig. 5.17).

Figura 5.17. Plastia anului pelvilingual:

a - situaia clinic iniial;
b - incizia i decolarea lambourilor;
c - aplicarea grefei tegumentare i
repoziionarea prilor moi;
d - fixarea conformatorului chirurgical;
e - situaia clinic postoperatorie.

210

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Vestibuloplastia la maxilar
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a
fost descris de Obwegessern 19645, fiind indicat la pacieni cu atrofie sever i an vestibular neutru, din cauza inseriilor musculare
nalte pe procesul alveolar. O condiie clinic
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile
labiale s fie satisfctoare, pentru ca postoperator s nu fie modificat estetica buzei.
Prin aceast intervenie, esutul submucos
este ndeprtat, permind repoziionarea mucoasei vestibulare la periost.

Incizia se realizeaz la nivelul mucoasei, pe linia median, dup care se creeaz

dou tuneluri cu forfecua de disecie, primul
submucos i al doilea supraperiostal, pn la
tuberozitate; n continuare se ndeprteaz
esutul submucos care separ cele dou tuneluri. Mucoasa labial i cea vestibular sunt
repoziionate la noua adncime a fundului de
sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale
fixate cu uruburi transcorticale (Fig. 5.18).

Figura 5.18. Vestibu\op\astia maxi\ar: a - deco\area submucoas; b - deco\area supraperiosta\;

c - ndeprtarea esutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de srm.

Tratamentul chirurgical preprotetic al substratului osos

Remodelarea procesului
alveolar
Michael i colab. 6 au realizat un studiu asupra gradului de resorbie osoas comparnd diferite tehnici de extracie dentar:

extracia simpl, extracia alveoloplastic i

extracia cu alveolotomie. Dac iniial gradul
de resorbie era similar, ulterior s-a remarcat
c nlimea crestei alveolare s-a meninut mai
bine dup extracia simpl. Orice tip de alveoloplastie trebuie s respecte urmtoarele prin-

cipii:
cunoaterea exact a anatomiei zonei (vascularizaie i inervaie);
inciziile se realizeaz pe

coama crestei, fr
incizii de descrcare;
dac inciziile de descrcare nu pot fi evitate
baza lamboului trebuie s fie mai mare dect
celelalte laturi;
decolarea lamboului mucoperiostal s fie

minim.

Extracia alveoloplastic

Atveoloplastia reprezint o intervenie

chirurgical

care se realizeaz concomitent cu

extraciile dentare, prin care se realizeaz
conservarea osului alveolar, odat cu regularizarea osoas la nivelul suprafeelor neregulate i/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), n scopul favorizrii stabilitii
protezelor mobile.
Dup extracia dentar, se realizeaz o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungit O,5-1cm fa de ultima alveol postextracional. Dup decolarea minim a lambourilor, vestibular i oral, se regularizeaz
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac
acest tip de lambou nu permite expunerea tuturor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descrcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidental a mucoperiostului n timpul remodelrii osoase. Marginile n exces ale lamboului mucozal se ndeprteaz mpreun cu
papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu
fire separate sau continue (Fig. 5.19).

Rgura 5.19. Extracia alveoloplastic:

a - incizie de a lungul festonului gingival;
b - decolarea lamboului mucoperiostal ;
c - regularizarea crestei alveolare;
d - indepartarea excesului de mucoas i a papilelor interdentare;

212

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Extracia alveoloplastic
intraseptal
Metoda este asemntoare cu cea precedent, fiind indicat dup extracii multiple i
adaptat pentru a conserva ct mai bine
nlimea osului alveolar. Dup extracia seriat
a dinilor, ct mai atraumatic, pentru a evita
fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie
mucoperiostal pe mijlocul crestei alveolare, cu
decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul instrumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de
os se ndeprteaz septurile interdentare restante, se regularizeaz marginile osoase i se
realizeaz osteotomia corticalei vestibulare la
extremiti. Dup re poziionarea corticalei vestibulare, se excizeaz papilele interdentare i
mucoperiostul n exces. Sutura se poate realiza
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5.20).
Deann 1941 modific tehnica iniial
realiznd fracturarea corticalei vestibulare i
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. Dezavantajul acestei tehnici este c poate favoriza apariia unei creste alveolare ascuite,
nefavorabile protezrii ulterioare (Fig.5.21).

Obwegeserrealizeaz osteotomia corticalei vestibulare i orale la baza crestei alveolare

cu instrumentar rotativ. Dup fracturarea corticalelor, acestea se repoziioneaz n aa fel nct
creasta alveolar s nu fie ascuit (Ag. 5.22).
Avantajul extraciei alveoloplastice
const n faptul c permite deretentivizarea
corticalei vestibulare, n aceeasi etap cu extracia dentar, fr a modifica nlimea crestei, conservarea periostului i a vascularizaiei
locale, reducnd atrofia postextracional. Dezavantajul major consecutiv ndeprtrii unei
cantiti mari de os medular este o grosime
mic a crestei care poate limita ulterior inserarea implanturilor orale.

Extraciile alveoloplastice
ale dinilor egresai
Egresiunea dentar este o situaie clinic des ntlnit la pacienii cu creast alveolar antagonist edentat terminal de o
lung perioad de timp. De aceea, pentru a se
putea realiza o reabilitare cu proteze mobile

b
Agura 5.20. Extracia alveoloplastic intrasepa -osteotomia corticalei vestibulare dup
ndepartarea septurilor interdentare; b -fracturarea corticalei vestibulare i repoziionarea ei.
tal:

Agura 5.21. Metoda Dean: a - situaia clinic

iniial; b - fracturarea corticalei vestibulare i
repoziionarea n contact cu corticala oral.

este indicat extracia dinilor egresai i

rezecia modelant a procesului alveolar. Preo
perator, examenul radiologic este obligatoriu
pentru a exclude din diagnosticul difereniat
patologia tumoral osoas i a stabili raportu-

ri\e procesului alveolar cu elemente anatomice

(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazal,

gaura mentonier).
Dupa anestezia 10coregional, se realizeaz extraciile dentare i incizii de
descrcare ce permit decolarea mucoperiostului i expunerea procesului alveolar. Regularizarea osoas postextracional urmrete
mrirea spaiului dintre cele dou creste edentate, pentru a permite inserarea proteze lor. Se
realizeaz cu instrumentar rotativ sau cu
pensa ciupitoare de os; se prefer sutura cu
fire separate, dup ndeprtarea excesului de
mucoas (Fig. 5.23).
n cazul egresiunilor accentuate, este
posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezultat satisfctor, fiind n acest caz necesar o
intervenie de chirurgie ortognat.

Figura 5.22. Metoda Obwegeser: a - situaia

b - alveola postextracional;
c - osteotomia corticalelor alveolare la baz;
d - fractura rea corticalelor i sutura.

clinic iniial;

Figura 5.23. Extracia alveoloplastic a dinilor

a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
b - rezecia modelant a procesului alveolar postextracional; c - sutura.
egresai:

214

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Alveoloplastia crestelor
alveolare edentate
Metoda este indicat att n cazul unui
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze),
ct i n cazul unei creste alveolare ascuite (n
"lam de cuit"). Are ca scop remodela rea su
portului osos n vederea protezrii mobile. i de
aceast dat, diagnosticul i indicaia chirurgi
cal se bazeaz pe examenul radiologic.
Dup anestezia 10coregional, se reali

zeaz

o incizie pe coama crestei edentate i se

decoleaz minim lamboul mucoperiostal pen
tru a evidenia exostozele. Dup regularizarea
osoas cu instrumentar rotativ, se reaplic
lamboul i se sutureaz plaga cu fir continuu
(Fig. 5.24).
Principalul dezavantaj al acestei teh
nici este reducerea marcat a nlimii i/sau
Iimii crestei alveolare, n unele situaii;
aceast problem poate fi rezolvat ulterior
prin folosirea grefelor osoase.

Figura 5.24. Alveoloplastia crestelor mandibuIare edentate: a - mandibula edentat cu

creasta alveolar ascuit; b - incizie pe mijlocul crestei alveolare; c - rezecia cu pensa
ciupitoare de os; d - regularizarea suprafeei
osoase cu pita de os; e - sutura.

Rezecia modelant

a crestei
oblice interne (milohioidiene)
ascuite

o creasta oblic intern ascuit, acoperit

de o mucoas subire, pe care se inser

fibrele m. milohioidian, este unul dintre factorii care fac imposibil aplicarea unei proteze
mobile mandibulare, pacientul asociind ntotdeauna purtarea protezei cu o simptomatologie dureroas persistent.
De asemenea, o resorbie accentuat a
crestei alveolare n treimea posterioar mandibular face ca linia oblic intern s ajung
la acelai nivel cu planeul bucal, desfiinnd
antul pelvi-mandibular. Pentru soluionarea
acestor probleme se indic numai tratamentul
chirurgical.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a
n. lingual la spina Spix, se realizeaz o incizie
de-a lungul crestei alveolare, n zona trigonului retromolar; nu se recomand realizarea
unei incizii de descrcare linguale, datorit pericolului lezrii nervului lingual. Mucoperiostul se decoleaz cu atenie, pn se
evideniaz creasta oblic intern i inseria
m. milohioidian.lniial se dezinser m. milohioidian cu un decolator lat, protejnd prile
moi ale planeului i n.lingual. Creasta oblic
intern se ndeprteaz cu pensa ciupitoare
de os, iar regularizarea suprafeei osoase se
face cu pile de os. Sutura plgii poate fi efectuat att cu fir continuu, ct i cu fire separate (Fig. 5.25). Postoperator, aplicarea
imediat a protezei este obligatorie pentru a
favoriza reinserarea ntr-o poziie inferioar a
fibrelor m. milohioidian. Deoarece aceast repoziionare a fibrelor musculare este necontrolabil, se recomand asocierea acestei
tehnici cu o tehnic de adncire a anului pelvilingual.

EL.

Rgura 5.25. Rezecia modelant a crestei

oblice interne: a - inseria m. milohioidian pe
creasta oblic intern; b - decolarea mucoperiostului dup incizie i rezecia modelant cu
pensa ciupitoare de os; c - regularizarea
suprafeei osoase cu pila de os.

216

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Rezecia modelant

a apofizelor genii hipertrofice

Atrofia accentuat a crestei alveolare
mandibulare produce n zona frontal probleme asemntoare cu cele date de o creast
oblic intern ascuit, deosebirea fiind dat
de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele
genii se inser mm. geniogloi i de aceea, dispariia anului pelvi-mandibular face imposibil adaptarea periferic a protezei mobile n
aceasta zon. Tratamentul i n acest caz este
numai chirurgical, fiind descrise dou tehnici:
rezecia modelant a apofizelor genii;
rezecia modelant a apofizelor genii, n asociere cu adncirea anului pelvi-mandibular.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a
n. lingual bilateral la spina Spix, se realizeaz
o incizie pe coama crestei, n regiunea frontal
a mandibulei, decolndu-se apoi mucoperiostul pn se evideniaz apofizele genii i
inseriile mm. geniogloi. Iniial se dezinser
cu un decolator lat fibrele musculare, dup
care se ndeprteaz apofizele genii cu o
pensa ciupitoare de os, regularizarea suprafeei osoase realizndu-se cu pile le de os
(Fig. 5.26).

Pentru a se obine i o adncire a

anului pelvi-mandibular, aceast tehnic
poate fi completat cu o repoziionare inferioar a planeului bucal; prin mucoasa i fibrele mm. geniogloi se trec fire neresorbabile
care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner).
Suprafaa de os neacoperit de mucoperiost
se va vindeca per secundam. Se recomand
aplicarea imediat a protezei totale rebazate,
pentru a favoriza meninerea noi poziii a
anului pelvi-mandibular.

Rgura 5.26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea

modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).

rezeciei

Rezecia modelant

a spinei
nazale anterioare

Spina nazala anterioara accentuata

apare de obicei dupa o resorbie marcata a
crestei alveolare n regiunea frontala superioara, aceasta producnd aceleai dificultai
n adaptarea marginala a protezelor totale.
Anestezia este locala la nivelul mucoasei
acoperitoare. Se realizeaza o incizie verticala
de-a lungul spinei nazale anterioare i se decoleaza lamboul mucoperiostal. Rezecia modelanta se poate efectua cu pensa ciupitoare de
os sau cu instrumentar rotativ. Dupa sutura cu
fire separate, se reaplica proteza rebazata.

Tuberoplastia
Tuberoplastia se realizeaza n scopul
nchiderii marginale posterioare
a protezelor totale la pacienii cu anul retrotuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de
o atrofie osoasa accentuata (Fig. 5.27).

mbunatairii

Tehnica se aplica rar i numai sub anestezeie generala, din cauza riscului de hemoragie masiva din plexul venos pterigoidian, dupa
fractura rea apofizei pterigoide. De asemenea,
nu se poate anticipa adncimea anului retrotuberozitar rezultata postoperator.

Figura 5.27. Tuberoplastia: a - situaia clinica

b - osteotomia apofizei pterigoide; c repoziionarea posterioara a apofizei i sutura.
iniiala;

218

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Plastia modelant
a torusurilor
Torusul palatin
Torusul palatin este localizat pe linia
median la nivelul palatului, etiologia sa fiind
necunoscut. Are o cretere dimensional progresiv, asimptomatic, fiind acoperit de cele
mai multe ori de o mucoas normal. Forma i
volumul torusurilor sunt variabile. Landa7 descrie trei forme clinice de torus mandibular:
Torus ovalar, cu localizare n treimea posterioar a bolii palatine
Torus alungit, cu localizare n dou treimi
posterioare ale boltii
Torus alungit, cu localizare n dou treimi anterioare ale bolii.
Cazurile n care prezena torusului nu
permite stabilitatea unei lucrri protetice mo-

bile, este necesar tratamentul chirurgical.

Dup anestezia nn. palatin mare i incisiv (bilateral), se realizeaz o incizie n mucoasa acoperitoare, pe linia median, care se
completeaz la extremiti cu dou contraincizii perpendiculare (n "H" inversat). Recomandm acest tip de incizie deoarece ofer un
cmp operator cu vizibilitate mrit i se evit
lezarea ramurilor arterei palatine; n cazul unui
torus polilobat, decolarea lamboului este
foarte dificil, mucoasa fiind foarte subire.
Lambourile mucoperiostale se tracioneaz cu
fire, dup care, cu instrumentar rotativ se realizeaz anuri multiple ce segmenteaz torusul. ndeprtarea formaiunii se realizeaz cu
ajutorul unei dli care se pune n contact cu
osul palatin - prin lovituri uoare se mobilizeaz fiecare segment osos. Osteotomia se
face cu manevre blnde, pentru a respecta
continuitatea podelei foselor nazale, la acest

e
Agura 5.28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d -ndepartarea segmentelor osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f - sutura cu fire separate.

nivel osul palatin fiind foarte subire. Se poate

realiza numai o reducere a volumului torusului
printr-o regularizare osoas moderat. Sutura
se practic cu fire separate (Fig. 5.28).
Atunci cnd torusul palatin este de mici
dimensiuni, se poate practica doar o contraincizie perpendicular anterioar; de asemenea
se poate realiza i o incizie elipsoidal n "felie
de portocal".

Torusul mandibular
Torusul mandibular este localizat pe
versantullingual al procesului alveolar mandibular, uni- sau bilateral, n zona canin-pre-

molar. Torusurile au o cretere lent, asimptomatic i de obicei la pacienii edentai total

se indic rezecia modelant, pentru a permite
inserarea unei proteze mobile i a evita
apariia leziunilor de decubit.
Dup anestezia nervilor alveolar inferior
i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe
mijlocul crestei alveolare, urmat de decolarea lamboului mucoperiostal lingual, expunnd ntreaga suprafa a torusului. Cu
instrumentar rotativ se ndeprteaz
formaiunea osoas, refacndu-se configuraia
procesului alveolar. Direcia liniei de osteotomie trebuie s fie paralel cu suprafaa corticalei linguale, din cauza riscului de lezare a

d
Figura 5.29. Plastia modelant a torusului
mandibular: a - incizie pe mijlocul crestei, fr
incizie de descrcare; b - decolarea lamboului
cu evidenierea torusurilor;
c - osteotomia cu instrumentar rotativ;
d - regularizarea suprafeei osoase; e -sutura.

220

TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

nervului lingual. n cazul n care exist torusuri
mandibulare bilaterale, incizia este unic intermolar; decolarea lamboului mucoperiostai menajeaz o zon de aproximativ 1 cm pe
linia median, pentru a evita posibilitatea
apariiei postoperatorii a unui hematom de
planeu bucal i pentru a menine nlimea
antului pelvi-mandibular. Sutura se realizeaz cu fire separate (Fig. 5.29).
Dup rezecia modelant a torusurilor,
se ndeprteaz excesul de mucoas i se recomand aplicarea imediat postoperator a vechilor proteze sau a plcilor de protecie
pentru a evita formarea hematoamelor.

Rezecia modelant

a osteoamelor periferice
Osteoamele periferice sunt localizate de
cele mai multe ori vestibular, la mandibul sau
la maxilar. De obicei nu necesit tratament;
totui, n cazul n care dimensiunea mare a
acestora provoac probleme funcionale, este
necesar un tratament ch irurgical.
Dup anestezia locoregional, se realizeaz o incizie n "U", cu decolarea unui lambou trapezoidal, expunndu-se formaiunea
osoas. ndeprtarea leziunii se practic cu
instrumentar rotativ, sub irigare abundent,
pentru a nu provoca supranclzirea osului
(Fig. 5.30). Dup regularizarea osului, se remodeleaz lamboul mucoperiostal, pentru a
permite o reacolare perfect a acestuia pe
substratul osos. Sutura se efectueaz cu fire
separate.

Figura 5.30. Rezecia modelanta a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dupa decolarea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.

Referine

bibliografice

1 Peterson L, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR: Contemporary

Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002
2 Kazanjian VH: Surgical operations as related to satis
factory dentures, Dent Cosmos 66:387-95, 1924
3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung,
Fortschr Keiferorthop, 1316, 1952
4 Maclntosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery:
A scheme for its effective employment. J Oral Surg
25:397-413,1967

5 Obwegeser H: Surgical preparation of the maxilla for

prosthesis. JOral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22:12734, 1964
6 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorp
tion with various surgical techniques in immediate dentures. JProsthet Dent 35(2):14255, 1976
7 Landa JS: The torus palatinus and its management in
full denture construction. J Prosthet Dent 1(3):23643,
1951

Tratamentul chirurgical
preimplantar
julioAcero

Terapia implanto-protetic reprezint o tehnic sigur i fiabil n cadrul reabilitrii

orale. n studiile elaborate de 8ranemark'2, conceptul de osteointegrare reprezint
apoziia osoas la suprafaa implantului, fr existena straturilor fibroase, iar inserarea
implantului trebuie s se fac ntr-un ax care s satisfac aspectul estetic i s suporte
ncrcarea protetic, fr a afecta procesul de osteointegrare.
Pe baza acestor principii, n ultimii ani s-au dezvoltat teoriile legate de inseria
implanturilor imediat postextracional i protezarea imediat pe implanturp4.5. 6 Exist
ns situaii ce implic deficit osos, maloc/uzie vertical sau sagital i/sau deformaii ale
prilor moi care contraindic inseria implanturilor orale.

224

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

Factorii etiologici pot fi:
resorbia osoas postextracional;
parodontopatia marginal cronic cu atrofie
osoas;

defecte posttraumatice;
defecte osoase maxilare dup extirpri
tumorale;
malformaii congenitale sau de dezvoltare;
anomalii anatomice legate de sinusul maxilar
sau canalul mandibular i nervul alveolar
inferior.
Resorbia

osoas

postextracional

Cawood i HowelP au fcut o clasificare

a statusului procesului alveolar (Fig. 6.1):
Clasa I - status dentat;
Clasa a II-a - status postextracional recent;
Clasa a III-a - creast alveolar nalt i
rotunjit;

Clasa a IV-a - creast ascuit ("lam de cuit")

nalt , dar mai puin lat;
Clasa a V-a - creast plat cu atrofie vertical
i transversal;

Clasa a VI-a - resorbia

a osului bazal.

intereseaz i

reprezint situaia clinic

cea mai des ntlnit.

mai rapid la maxilar i

Procesul se desfoar
mai lent i inegal la mandibul.
Toate aceste zone osoase, mai puin zona
interforaminal necesit procedee chirurgicale
ce urmresc optimizarea creste lor alveolare.
Pentru inseria unui implant, patul osos trebuie
s msoare vertical minimum 8-10 mm i
aproximativ 5,4 mm n lime. Densitatea
osoas trebuie de asemenea determinat .
Procesul de atrofie este mai accentuat pe
versantul vestibular, cu diminuarea progresiv
a dimensiunii transversale.
Modificarea osoas poate cuprinde zone
mai largi cu alterarea arhitecturii faciale n
sensul diminurii dimensiunii verticale i
sagitale n etajul mijlociu al feei i cu apariia
pseudoprognatismului mandibular. Bazilara
este zona cea mai dens fiind afectat ultima.

Maxilar-anterior

o
10
20

10

II

III

IV

VI

VI

Maxilar-posterior
o
10
10

II

III

IV

Figura 6.1. Resorbia procesului alveolar maxilar dup Cawood i Howell.

o parte

n 1989, Misch 8 clasific defectele

osoase ale crestei alveolare n:
Clasa A - os cu aspect normal;
Clasa B - artrofie vertical;
Clasa C- atrofie vertical i orizontal;
Clasa D - resorbia osului bazat.
Deficitul osos trebuie evaluat i
determinat nu numai oro-maxilar ci i n cadrul
arhitecturii faciale att prin examen clinic ct i
paraclinic radiologic, radioimagistic i pe
modele de studiu, datele obinute permind
stabilirea unui plan chirurgical individualizat n
raport cu cazul clinic (Fig. 6.2).

Tehnici chirurgicale
preimplantare n
tratamentul atrofiei osoase
Atrofia osoas implic mai multe
de tratament:
implanturi orale speciale;
regenerarea osoas dirijat;
tehnici de expansiune osoas;
grefele de apoziie i interpoziie;
elongarea osoas dirijat (osteodistracia);
tehnici de transpoziie a nervului alveolar
inferior.
Toate aceste procedee au indicaii exacte
pe anumite situaii clinice.
Cel mai frecvent se utilizeaz adiia
osoas cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicate
sunt multiple (ex:sinus lift, tehnici combinate de
osteotomie cu interpoziie osoas etc).
posibiliti

Implanturi orale speciale

Figura 6.2. Examen imagistic preoperator:

a - ortopantomogram - nu se poate aprecia
gradul atrofiei transversale; b,c - tomografie
computerizat ce indic atrofia accentuat
transversal att la maxilar, ct i la mandibul.
(cazuistica Praf. Dr. ). Acera)

La nceputurile implantologiei moderne,

utilizarea implanturilor scurte se asocia cu o rat
mare de eec, n special n zonele osoase de
slab calitate. Modificrile aduse n designul
implanturilor de titan au mbuntit procesele
de osteointegrare, astfel c un implant de pn
la 8 mm lungime se indic a fi utilizat n special
n zonele mandibulare resorbite i cu o bun
densitate osoas. O alt alternativ o constituie
inseria implanturilor speciale n zonele osoase
dense ale etajului mijlociu facial, chiar dac alte
zone sunt cu atrofie accentuat. Se vor utiliza
astfel implanturile pterigoide i zigomatice 9
n primul caz, se practic o incizie pe
creasta alveolar n zona maxilar posterioar i
se aplic implanturile de 18-20 mm nclinate
sagitalla 45 0 i lateral la 10 0 , fixate n apofizele
pterigoide. Dei exist riscul hematomului din
plexul pterigoid, totui aceast tehnic se
utilizeaz cu succes, atunci cnd sunt necesare
implanturi n zona maxilar anterioar i implicit
posterioar, atrofia osoas fiind destul de
accentuat.
Se evit astfel manevrele
chirurgicale suplimentare, cum ar fi elevai a
mucoasei sinuzale (sinus lifting).
Cealalt tehnic, cu implanturi zigomatice
avnd lungimi ntre 30 i 50 mm, const n
trepanarea procesului palatin n imediata
vecintate a crestei alveolare posterioare, cu
ajutorul instrumentarului special destinat

226

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

dirijat lO Dei

s-a demonstrat c plasma cu

(PRP) sau proteinele
morfogenetice (BMP) induc prin PDGF, TGF-~,
PDEGF morfodiferenierea celulelor mezenchimale n osteoblaste, totui utilizarea acestora
este restrns.
Ca material izolator, se folosesc
membranele neresorbabile (tetrafluorur de
polietilen) sau resorbabile (colagen, polimer de
acid lactic) care se aaz n defect n contact
intim sau se fixeaz cu micropini. Pentru
defectele mari, sunt utile plasele din titan, care
au o bun stabilitate, dar care necesit att
acoperirea cu lambouri mari gingivo-mucoase
ct i ablaia ulterioar a acestora.
Procedeele rmn valabile i pentru
membranele non-resorbabile, care au un grad
de rigiditate, se utilizeaz frecvent dar numai n
defectele mici periimplantare (fenestraii n tabla
mas

osoas

trombocitar

vestibular,

protecia

extremitii

coronale a implantului) sau dup extracii pentru

inseria ulterioar a implantului.

Tehnici de expansiune osoas

Figura 6.3. a - atrofie marcat a crestei
alveolare maxilare - reconstrucie CT
tridimensional; b - aplicarea de implanturi
zigomatice. (cazuistica Praf. Dr. j. Acera)

acestui procedeu. Dup antrostomia lateral se

ascendent sinusul maxilar pn la
osul malar (Fig. 6.3).
Manevra este indicat n edentaii totale,
cu atrofie maxilar moderat n zona anterioar
i sever n zonele laterale. De asemenea, se
utilizeaz n reabilitrile orale, dup rezecii
tumorale de infrastructur maxilar i plastii
reconstructive cu pri moi.

traverseaz

Regenerarea

osoas dirijat

Manevra const n aplicarea unui material

izolator pentru a mpiedica interaciunea cu alte
structuri ale substanei de adiie sau ale
cheagului sanguin, cu rol n regerarea osoas. n
defectele osoase mici, coagulul sanguin pare a fi
suficient pentru osteogenez, dei mai util ar fi
un material biologic cu rol osteoinductor. Exist
variate tipuri de substane de adiie utilizate n
defectele mici, dar cel mai indicat biomaterial
rmne osul maxilar/sau mandibular autolog. sau fcut numeroase studii despre biomateriale
sau mediatori cu rol n regenerarea osoas

n cazul unei creste alveolare nguste, dar

avnd cel puin 3-4 mm n lime, vom putea
insera progresiv dispozitive de diverse mrimi,
care s expansioneze volumetric spaiul
transversal ntre tablele osoase vestibular i
oral, pentru a permite inseria unui implant cu
o bun stabilitate primar 11 . Aceast tehnic,
utilizat frecvent la maxilar, a nlocuit tehnica
osteotomiei sagitale (cortical split) a rebordului
alveolar. La mandibul, nu are indicaii datorit
densitii crescute a corticalei osoase. Procedeul
chirurgical const n decolarea lamboului
mucoperiostal i trepanarea crestei alveolare cu
freza pentru impranturi. n geoda creat se
introduc secvenial osteotoame n funcie de
mrimea implantului. Cu acest sistem se
mrete att diametrul transversal al crestei
alveolare, dar i densitatea osoas prin
procedee de compactare.
Riscul este dat de posibila fractur a
corticalei. Dac indicaia este corect, tehnica
expansiunii cu osteotomul permite inseria
implanturilor n creste alveolare nguste, n
proporie de 97% 12.

Grefe utilizate n reconstrucia

defectului osos
O alternativ n reconstrucia deficitului
osos maxilar este dat de osteoplastia cu
materiale de adiie (grefe) procedee introduse de
Breine i Broenemark l3

Se folosesc att biomateriale aloplastice

(hidroxiapatita, fosfat tricalcic) ct mai ales cele
organice i aici ne referim la grefele osoase, care
se clasific dup origine n:
autogrefe - corticale, spongioase i
corticospongioase. Sunt prelevate de la acelai
individ i reprezint grefa de elecie datorit
biocompatibilitii i capacitilor osteogen ic
i osteoinductiv. Pot fi microvascularizate sau
nevascularizate;
alogrefe - os uman liofilizat. Se preleveaz de
la indivizii aceleiai specii;
xenogrefe - prelevate de la specii diferite.
Diversele studii l4 au artat c grefa de os
autolog, hidroxiapatita bovin simpl sau n
combinaie cu os autolog i matrice osoas
demineralizat, au fost utilizate cu succes n
augmentarea procesului alveolar, dup elevaia
mucoasei sinuzale (sinus lifting).
Grefa de os autolog s-a considerat a fi
"standardul de aur" ntre diversele tipuri de
grefe l5 Ca dezavantaje, enumerm morbiditatea
zonei donoare i dificultatea prelevrii unor
fragmente mai mari. Sunt indicate n
reconstrucia defectelor mari. Pentru a mri
cantitativ grefa, se poate combina osul autolog
cu alte biomateriale, volumul de gref astfel
obinut putnd augmenta defecte osoase de
mare amploare.
n opinia noastr, grefa de os autolog se
indic n reconstrucia defectului de mrime
medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar
pentru defecte mici, materialul non-autolog.
Ca o concluzie, nu exist grefa ideal
pentru adiia de os, dup cum nici metodele de
studiu nu au ajuns toate la un consens.

Biologia grefelor osoase

Pentru utilizarea grefelor osoase n
tehnicile de reconstrucie, este fundamental s
se cunoasc biologia acestora 11 12 Arhitectural,
osul este de dou tipuri: cortical i medular. Osul
cortical are o structur dens, avnd ca unitate
fundamental osteonul, n timp ce osul
medular sau spongios are o structur
trabecular, cu multiple caviti ce conin vase,
celule hematopoetice i esut grsos.

Osul este ntr-un proces continuu de

regenerare-remodelare. Un defect osos de
mrime mic, se poate regenera spontan, mai
ales dac morfologia este favorabil osteogenezei (ex: geod osoas cu perei integri dup
chistectomii). n defectele mari dezavantajate
morfologic (spre exemplu defectele bicorticale),
osteogeneza spontan este nul.
Din punct de vedere embriologic, exist
dou tipuri de osificare: de membran i de
cartilaj. Studiile au relevat faptul c procesul de
resorbie este minim n grefele provenite prin
osificarea de membran (calvaria, oasele faciale)
i mai amplu n cele provenite prin osificarea de
cartilaj (oasele lungi, vertebre, pelvis).
Integrarea grefelor osoase la nivelul
zonelor receptoare trece prin urmtoarele faze:
ncorporare;
nlocuire;
remodela re.
n faza de mcorporare se produce o
reacie a patului receptor de proliferare
neovascular urmat de proliferare osteoblastic, avnd ca rezultat producerea de esut
osos imatur (osteoid) i formarea unui complex
ntre acesta i gref. Primul moment, cel de
proliferare celular, migraie i difereniere
osteoblastic este influenat de factori metabolici i endocrini, cum sunt: somatomedina,
parathormonul, proteinele morfogenetice, alte
citokine i factori de cretere. n prezent se
studiaz posibila utilizare a celulelor stern n
procesul de integrare osoas.
Osteoinducia este procesul n care
celulele mezenchimale nedifereniate de la
nivelul zonei receptoare, se transform n celule
osteoformatoare, proces dependent de proteinele morfogenetice. Prin acest mecanism, grefa
osoas demineralizat genereaz osteogeneza.
Osteoconducia este procesul n care
materialul grefat acioneaz ca o matri n care,
progresiv, se depune osul nou-format. Procesul
de osteointegrare depinde crucial de calitile
zonei receptoare, tehnica chirurgical, vitalitatea
esuturilor i acoperirea complet cu prile
moi.
Grefarea unei zone infectate reprezint o
contraindicaie absolut. Exist afeciuni generale cum ar fi diabetul, insuficiena cardiac
congestiv, tratamentul cu steroizi, iradierea
local etc., care altereaz procesul de ncorporare al grefei. Consolidarea osoas depinde
de fixarea i imobilizarea fragmentului.
Grefele pot fi plasate sub forma

228

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

fragmentelor corticale, corticospongioase sau ca

material osos mixat. Primele se fixeaz prin
intermediul miniuruburilor de osteosintez sau
miniplcue, dac este vorba de reconstrucii
dup osteotomii. Osul mixat se folosete ca
material de augmentare ("umplere") a cavitilor
sau dup sinus Iifting i susinut cu membrane
sau plase din titan, fixate la rndul lor cu
ajutorul pinurilor.
Dup faza de ncorporare, urmeaz faza
de nlocuire, n care, pe parcursul unui an,
complexul grefon-os imatur se nlocuiete
progresiv cu os matur laminar.
n final, se produce remodelarea
osoas sau procesul de conformare extern i
intern, cu adaptarea arhitecturii trabeculare i
corticale la necesitile biomecanice.
O problem
controversat
este
identificarea momentului ideal pentru inseria
unui implant ntr-o gref osoas. Se pot realiza
att osteoplastia ct i inseria implantului, ntrun singur timp chirurgical, dac implantul este
bine fixat i nu prezint mobilitate. Dar cele mai
bune rezultate s-au obinut n doi timpi
chirurgicali (96,6% implanturi osteointegrate
fa de 67,6%) 16,17.
Se consider c 3-4luni reprezint timpul
minim pentru ncorporarea osului grefat i
implicit ntre cele dou proceduri chirurgicale l8
Exist o excepie i se refer la inseria
implanturilor imediat dup sinus Iifting, n
condiiile n care creasta alveolar msoar mai
mult de 4-5 mm i permite ncorporarea stabil
a implantului.

Autogrefele. Principalele zone

donoare
Grefa de os autogen se poate obine din
urmtoarele zone:
Orale:
tuberozitatea maxilar;
simfiza mentonier;
trigon retromolar/ram ascendent mandibular.
Extraorale:
calvaria;
tibia;
creasta iliac.

Autogrefele orale
Preleva rea din zone ale cavitii orale are
ca avantaj morbiditatea minim a zonei donoare
i biocompatibilitatea cu patul receptor.
Dezavantajul const n cantitatea mic ce poate
fi obinut i n consecin, nu se utilizeaz n

reconstrucia

defectelor
mari.
Pentru
augmentarea defectelor mici i mijlocii se
folosete osul recoltat prin frezaj, simplu sau n
amestec cu alte biomateriale.
Tuberozitatea maxiiar ofer o
cantitate de os spongios suficient pentru
acoperirea micilor defecte periimplantare sau n
spaiul creat dup "sinus lift". Abordul
chirurgical se face printr-o incizie identic cu cea
care se practic pentru descoperirea molarului
de minte superior inclus.
Simfiza mentonier ofer os cortical
sau corticospongios pentru grefarea zonelor mici
sau medii ca ntindere. Cu freza fissure se
secioneaz corticala osoas, dup care se
desprinde, manevre ce se execut atent, pentru
a nu leza apexul dinilor sau ramurile nervilor
mentonieri cu tulburri neuro-senzoriale
consecutive. Printre alte complicaii enumerm
dehiscena i cicatricea retractil.
Ramul ascendent mandibular este o
bun zon donoare pentru grefele corticale de
mici dimensiuni, folosite n special pentru
plastia de adiie.

Zone donoare extraorale

Avantajul major este dat de posibilitatea
unei cantiti mari de os pentru
reconstrucii preimplantare laborioase. Dezavantajul l constituie morbiditatea crescut a
zonei donoare i prelevarea sub anestezie
recoltrii

general.

Creasta

i1iac

permite recolta rea de

sau spongioas,
de origine endocondral, util n reconstrucii
majore (40-50 mI). Abordul chirurgical este
antero-lateral, printr-o incizie pe creasta iliac,
evitnd spina iliac antero-superioar, pentru a
nu leza nervul femural cutanat. Pentru un volum
osos mai mare, se abordeaz creasta iliac
dinspre posterior. Grefa poate fi un bloc osos ce
cuprinde ambele corticale intern i extern,
precum i esut spongios medular, bogat n
celule mezenchimale. Cele mai frecvente complicaii postoperatorii sunt durerea i tulburrile de
motilitate, mai rar, ileus paralitic i hipoestezii
sau parestezii n teritoriul nervului femural
cutanat (regiunea anterolateral a coapsei).
Calvaria conine os cortical de origine
membranoas. Se utilizeaz pentru reconstrucia oricrui defect. Se resoarbe mai lent dect
creasta iliac. Recoltarea se realizeaz din tabla
osoas extern a osului parietal utiliznd freze la
suprafaa osoas sau mai rar prin craniotomie.
gref osoas corticospongioas

Reconstrucia

defectelor de maxilar

Are ca avantaje cicatricea ascuns i lipsa

simptomatologiei dureroase, iar ca dezavantaje
modelarea dificil a osului, riscul apariiei
hematomului intracranian sau fractura tablei
interne cu scurgerea lichidului cefalorahidian.
Tuberozitatea tibial ofer os spongios
utilizat pentru defecte mici (10-15 mI). Se
practic o incizie n zona metafizar pe faa

principiu, se utilizeaz pentru

reconstrucia
crestelor alveolare ascuite.
Procedeul const n fixarea cu ajutorul
miniuruburilor de osteosintez a blocului osos
cortical sau cortico-spongios, pe faa vestibular

anteraex.tem l9 ,

se

a uestei a\'Jea\ate18 21 \1'1 {\lnc.ie de nec.esiti\e

preleveaz osul medular. Zona donoare are

morbiditate
sczut,
simptomatologia
dureroas este aproape absent. Sunt descrise
cazuri de fractur postoperatorie 20

osoase, grefa poate fi prelevat din menton, ramul

mandibular, creasta iliac, calvarie (Fig. 6.4).

se

dec.a\ea2

?etiast\l\

~i

Blocurile osoase (grefe de apoziie)

n

tuberozitatea

maxiiar

Utilizarea grefelor osoase n

chirurgia implantologic.
Reconstructia
, defectelor osoase
Dup

cum deja am menionat, grefele

osoase pot fi plasate pe suprafaa osului
receptor (grefe de apoziie tip onlay), ca material
de interpoziie sau ca material de augmentare a
unor caviti. Macroscopic, osul poate fi integru
sau fragmentat.

Figura 6.4. Autogrefe: a - reprezentare schematic a potenialului osos al zonelor donoare orale;
b - gref de os mentonier; c - reca\tarea de gref osoas de \a nive\u\ ramu\ui mandibu\ar;
d - autogref recoltat din creasta iliac; e - recolta rea unui grefon osos din calvarie.
(cazuistica prof. Dr. ). Acero)

230

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

Figura 6.5. Defect cortical extern n zona 1.3. Gref de os din trigonul retromolar fixat cu
uruburi. Tratamentul implanto-protetic ulterior. (cazuistica Prof. Dr. j . Acero)

Figura 6.6. Defect maxilar extins: a - aspect

clinic; b - reconstrucie cu gref onlay prelevat
din creasta iliac; c - inserarea implanturilor
dup consolidarea grefei. (cazuistica Prof.
Dr. j. Acero)

Pentru defectele mici, ce cuprind unul sau

pe o hemiarcad sau ambele, se
utilizeaz os din menton sau ramul mandibular
(Fig. 6.5). Pentru defectele mari, zona donoare
va fi extraoral, iar grefonul recoltat se va fixa i
stabiliza tridimensional, la patul receptor, prin
intermediul uruburilor, dup care se acoper
cu un lambou mucoperiostal suturat fr
tensiune (Fig. 6.6).
Pentru a facilita revascularizaia grefei, se
realizeaz n corticala alveolar cteva orificii,
doi

dini

cu ajutorul instrumentarului rotativ. Inseria

implanturilor se va face ulterior dup integrarea
complet a grefei . n toat aceast perioad se
evit proteza dentar, pentru a nu exercita
presiuni asupra osului.
Aceast tehnic se indic n atrofiile
orizontale dar i n cele combinate verticale i
orizontale. Deoarece osul grefat nu se aplic
intim pe toat suprafaa crestei alveolare, ci doar
pe unul din versani (vestibular), procesul de
resorbie este destul de accentuat.

Bloc osos de interpoziie (tehnica "n

sandwich'')

Elevarea mucoasei sinuzale (sinus Iifting)

Sinusul maxilar se

Atrofia maxilar sever (clasa a VI-a

Cawood) genereaz un dezechilibru n
arhitectura maxilo-facial i n proporia etaje lor
feei.
Deficitul osos mpiedic inseria
implanturilor iar relaiile intermaxilare
modificate determin protruzia mandibulei,
pseudoprognatism i anomalie de clasa a III-a.
Pentru corecia acestor cazuri extreme se
intervine chirurgical prin osteotomia maxilarului
Le Fort 1, urmat de plasarea blocului osos n
diastazisul creat (gref osoas tip Inlay). Se
redimensioneaz astfel etajul mijlociu al feei
(Fig. 6.7).
Aceast teh nic a fost descris n 1989
de ctre Sailer. Acelai autor inser i
implanturile postchirurgical imediap2.
Dezavantajele sunt date de complexitatea
procedeului chirurgical, riscul fracturrii osului
maxilar, resorbia grefonului i recidiva. Pentru
toate acestea se prefer grefele de apoziie, ce
ofer o mai bun protecie a osului, deoarece
implanturile i ncrcarea protetic se realizeaz
ulterior.
Osteoplastia procesului alveolar cu
gref de os fragmentat i plas din titan
Boyne descrie n 1985 tehnica
reconstruciei osoase cu os fragmentat i plas
de acoperire din titan 23 Procedeul permite att
conformarea ct i stabilitatea tridimensional
a materialului grefat, fiind indicat pentru toate
tipurile de atrofii, darn special n atrofiile mixte
verticale i orizontale. Utilizarea n astfel de
cazuri a blocurilor osoase ar conduce la resorbii
rapide. De asemenea, se indic n reconstrucia
defectelor reziduale dup extirparea unor
chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori
benigne. Plasa din titan se poate conforma att
preoperator, pe modelul de ghips sau pe
modelul stereolitografic al pacientului ct i
intraoperator. Osul grefat se protejeaz cu
aceast plas fixat cu microuruburi. Dup 3-4
luni se reintervine pentru ndeprtarea plasei de
titan i inseria implanturilor (Fig. 6.8).
Un potenial risc l constituie dehiscena
plgii, cu descoperirea plasei, supuraia i
necroza. De aceea, este important ca lamboul
decolat s fie suficient de mare pentru a perm ite
acoperirea i sutura fr tensiune.

situeaz

n regiunea
este urmat de
expansiunea volumetric a acestei caviti i de
aceea, pentru inseria implanturilor uneori este
necesar adiie de os, inferior i sub membrana
posterioar maxilar. Edentaia

sinuzal .

Tehnica a fost publicat n 1986 de

Tatum 24 i modificat ulterior de Boyne, care a
utilizat os spongios iliac ca material de adiie 25 .
n 1987, Misch realizeaz o clasificare a
crestelor alveolare dup dimensiune i grad de
atrofie26 :
Tipul 1: Dimensiunea crestei alveolare
este mai mare sau egal cu 10 mm. Permite
inseria implanturilor cu aceast lungime sau
mai mari dup sinus lifting, prin abord nchis,
subantral, cu osteotomul;
Tipul II: Dimensinea este cuprins ntre 810 mm. Procedeul chirurgical este similar celui
descris anterior;
Tipul III: Dimensiunea este cuprins ntre
4 i 8 mm. Se indic ridicarea membranei
sinuzale, prin abord deschis i adiia de os. n
acelai timp chirurgical se inser i implanturile;
Tipul IV: Dimensiune mai mic de 4 mm.
Se abordeaz deschis sinusul maxilar, se ridic
membrana i se aplic grefa osoas. Inserarea
implanturilor se realizeaz ulterior.
Sinus-lifting "nchis"
Tehnica a fost descris n 1994 de
Summers 27 Const n ascensionarea
progresiv a planeului sinuzal cu ajutorul
osteotomului introdus transalveolar. Dispozitivul
permite expansiunea osoas att transversal ct
i vertical, ridicnd astfel podeaua sinuzal pn
la o dimensiune ce permite inseria ulterioar a
implanturilor. Se completeaz cu material de
adiie. Inconvenientul este dat de riscul
perforrii mucoasei sinuzale, iar aportul osos
prin adiie nu poate depi 2-3 mm n
dimensiune. A fost descris i tehnica
endoscopic de sinus-liftingnchis (Fig. 6.9).

232

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

Figura 6.7. Atrofie accentuat a

maxilarului superior cu pierderea dimensiunii
verticale i retrognaie maxilar: a, b, c - aspect
preoperator clinic i radiologic; d - studiu pe
modele; e - osteotomie Le Fort I cu gref de
creast iliac de interpoziie; g - aspect final
intraoral i extraoral; ncrcarea protetic pe
implanturi. (cazuistica Prof Dr. ). Acero)

Figura 6.8. Defect maxilar dup chistectomie. Reconstrucie cu gref spongioas

din titan. Tratamentul implanto-protetic ulterior. (cazuistica Prof Dr. ;. Acero)

iliac i plas

Figura 6.9. Sinus-liftingnchis cu ajutorul

osteotomului aplicat ntr-un defect de mic
amploare. (cazuistica Prof Dr. ;. Acero)

234

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

Sinus-lifting deschis prin abord

lateral
Se incizeaz gingivomucoasa de-a lungul
crestei alveolare, din zona canin pn n
regiunea tuberozitar i se decoleaz lamboul
mucoperiostal avnd pedicul superior. La nivelul
peretelui anterior sinuzal, se creeaz cu
instrumentarul rotativ o fereastr osoas, avnd
limita inferioar la 2- 3 mm deasupra planeu lui
sinuzal. Pentru acest procedeu cel mai indicat
este dispozitivul piezoelectric.
Se fractureaz uor fragmentul osos
delimitat i se mpinge atent spre interior i
superior, pentru a nu perfora mucoasa sinuzal
Schneider, ce tapeteaz podeaua sinuzal.
Pentru decolarea complet, se utilizeaz
i instrumentarul manual, apoi n spaiul creat
se introduce materialul de adiie sau
biomateriale n amestec (spre exemplu os
fragmentat combinat cu alte biomateriale,

matrice

osoas

demineralizat

de origine

animal, n amestec cu os autogen) 18. n

defectele mari, osul autolog fragmentat, n

amestec cu os demineralizat, a dat cele mai
bune rezultate 29
Tehnica sinus-lifting este simpl i
permite reabilitarea prin implanturi, n cazul
atrofiei maxilare n zonele posterioare.
Implanturile se aplic n acelai timp chirurgical
sau ulterior, n funcie de dimensiunea vertical
a crestei alveolare (Fig. 6.10, 6.11, 6.12).
Printre
contraindicaiile
locale,
enumerm sinuzita maxilar, rinita alergic,
radioterapia n regiunea oro-maxilo- facial. Ca
i complicaie intraoperatorie menionm
perforarea membranei sinuzale. Perforaiile mici
senchid spontan, n schimb cele care depesc
5 mm necesit acoperirea cu membrane
resorbabile. Sinuzita maxilar este o posibil
complicaie postoperatorie tardiv.

Figura 6.10. Sinus-lifting deschis: a, b,

c - caz clinic; d - reprezentare schematic.
(cazuistica Prof. Dr. j. Acero)

Figura 6.11.
Sinus lifting de
partea dreapt.
Osteoplastie cu
os din
tuberozitate, n
amestec cu
biomaterial.
Implanturi
dentare inserate
imediat.
(cazuistica Praf
Dr. j. Acero)

Figura 6.12. Defect osos major la nivelul

sinusurilor maxilare: a, b - aspect CTnainte i
dup sinus lifting; c - ortopantomogram ce
arat implanturile de mrimi diferite, ancorate
n zona anterioar maxilar augmentat i n
zonele
laterale
dup
sinus
lifting.
(cazuistica Praf Dr. j. Acero)

236

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

Grefe/e In/ay-On/ay (tehnica mixt)
Cazurile clinice cu atrofie maxilar
accentuat pot beneficia de tehnici combinate,
ce folosesc grefe osoase integre sau
fragmentate, la nivelul planeului sinuzal i
grefele de apoziie plasate pe rebordul alveolar.
Osul maxilar se redimensioneaz astfel, att n
sens transversal ct i vertical.
Reconstrucia cu gref osoas a
rebordului alveolar mandibular
Osteoplastia
procesului
alveolar
mandibular se realizeaz mai rar, deoarece
regiunea interforaminal permite aplicarea
implanturilor fr alte intervenii.
Procedeele chirurgicale sunt similare cu

cele utilizate la maxilar. Anumite particulariti

anatomice - prezena canalului mandibular i a
nervului mentonier impun tehnici suplimentare
(spre exemplu transpoziia nervului mentonier).
Grefele osoase de apoziie (onlay) n bloc
reconstruiesc procesele alveolare cu atrofie de
tip transversal (Fig. 6.13).
Pot fi utilizate i pentru crestele cu atrofie
mixtvertical i orizontal, dar resorbia este
rapid. Ca alternativ, se poate folosi grefa de
os fragmentat acoperit cu plas de titan, dei
situaiile ce implic dehiscena sunt frecvente.
n caz de atrofie accentuat, se pot folosi
tehnici combinate cu grefe de apoziie att la
nivelul crestei alveolare ct i pe bazilara
mandibular.

Figura 6.13. Defect osos transversal n zona mandibular posterioar. Reconstrucie cu

osoas din simfiza mentonier. Inserarea implanturilor i lucrarea protetic.
(cazuistica Praf Dr. J. Acera)

gref

Elongaia osoas dirijat

(osteodistracia)

n implantologie

Aceast tehnic, descris

de Ilizarov n
baz principiul osteogenezei prin
elongarea progresiv a diastazisului osos. Dup
osteotomie, se separ lent cele dou fragmente
osoase, pentru ca procesul de neoapoziie
osoas s se desfoare progresiv. Aceast
tehnic a fost aplicat iniial la oasele lungi i
apoi la oasele cranio-faciale, n special la
procesele alveolare.
Procedeul const n aplicarea unui
dispozitiv distractor care, dup osteotomia
rebordului alveolar, ndeprteaz lent cele dou
segmente. Exist dispozitive de tip intraosos
pentru defectele mici i de tip juxtaosos pentru
defectele marPI,32.
Pentru aplicarea acestuia se incizeaz
gingivomucoasa crestei alveolare i se traseaz,
pe suprafaa osoas, linia de osteotomie. Se
aeaz osteodistractorul pentru a marca locul
19583, are la

viitoarelor uruburi, dup care se ndeprteaz.

Se practic osteotomia i se repoziioneaz
dispozitivul, care se fixeaz cu uruburi n
orificiile prestabilite. Se verific mobilitatea
segmentelor
osoase,
prin
activarea
osteodistractorului, dup care se revine la
poziia O. Se sutureaz. Dup aproximativ apte
zile se activeaz dispozitivul ntrun ritm de 1
mm/zi. La sfritul perioadei de consolidare,
dup 810 sptmni, se ndeprteaz i se
aplic implanturile.
Tehnica osteodistraciei alveolare se indic
n redimensionarea vertical a crestei, n condiiile
unui os bazilar suficient, pentru ca osteotomia s
nu compromit continuitatea osoas. La maxilar
se indic n atrofii verticale, dar procedeul este
limitat de prezena foselor nazale i a sinusului
maxilar, motiv pentru care se prefer osteoplastia
de adiie dup sinus-li{ting.
La mandibul, se aplic n special n zona
interforaminal.
Zonele posterioare au
contraindicaie relativ prin prezena canalului

Figura 6.14. Defect osos dup

glosopelvectomie, cu rezecie osoas marginal.
Reconstrucie cu lambou radial. Corecie cu
osteodistractor juxtaperiostal. Implanturi
mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. j. Acero)

238

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

mandibular. Dezavantajele in de costul i
complexitatea tehnicii, precum i de perioada
lung n care se obine rezultatul vizat.
Printre complicaii enumerm resorbia
fragmentelor cuprinse n osteodistractor, lezarea
nervului alveolar inferior, dehiscene i
descoperirea dispozitivului, fractura mandibulei
n cursul osteotom iei.
Dac vectorul dup care se face
osteodistracia are o direcie incorect, atunci i
fragmentul osos va fi malpoziionat.
Transpoziia

nervului alveolar inferior

Atrofia osoas n zonele posterioare ale

mandibulei, implic apropierea canalului
mandibular de cresta alveolar i implicit riscul
lezrii nervului n momentul aplicrii implanturilor.
Noile implanturi au fostmbuntite ca i aspect,
pentru a favoriza osteointegrarea, aa nct i cele
mai mici (de 6 mm) s-au aplicat cu bune rezultate.
Dar pentru zonele mandibulare atrofiate, chiar i
acestea nu pot fi aplicate fr riscuri sau, de cele
mai multe ori, nu sunt indicate din cauza
disproporiei implant-microprotez. Atunci cnd
este imposibil osteoplastia procesului alveolar
pentru c ngusteaz spaiul protetic, nervul se
repoziioneaz lateral.

Dup incizia fibromucoasei i expunerea

a nervului mentonier, repoziionarea se
poate realiza prin dou proceduri:

larg

Abord anterior i transpoziia nervului

La nivelul orificiului mentonier se
decoleaz nervul, dup care se practic
osteotomia de jur-mprejurul orificiului. Se
frezeaz i se ndeprteaz osul lateral de canal.
Pentru a facilita ieirea nervului din canalul
mandibular, se secioneaz ramul incisiv. Odat
nervul eliberat, se aaz lateral n prile moi.
Pe acea zon osoas, se aplic implantul fr
grefare osoas prealabil.
Abord lateral i fenestraia osoas, cu
deplasarea lateral a nervului
Prin osteotomie se creeaz o fereastr
osoas cortical posterior de gaura mentonier.
Prin acel orificiu se tracioneaz nervul n afara
canalului, dup care se ancoreaz implantul.
Postoperator imediat, pot aprea
tulburri neurosenzoriale, dar care se remit n
ti mp 33 ,34. Tulburrile permanente semnific
secionarea nervului i de aceea aceast metod
are indicaii limitate.

Referine

bibliografice

1. Branemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, Lindstrom

J. Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dental prosthesis.1. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg
1969;3:81-100
2. Branemark PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointegrated implants in the treatment ofthe edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand JPlast Reconstr Surg
1977;16:1-132
3. Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseointegrated implants. Volllimplants in Oral and ENT Surgery.
Ed. GHeimke, CRC Press 1990;131-155
4. Schliephake H, Reiss G, Urban R, Neukam 5: Metal release from titanium fixtures during placement in the
mandible: An experimental study. Int JOral Maxillofac Implants 1993;8:502-511
5. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder
TH: Implant retained mandibular overdentures with inmediate loading. A retrospective multicenter study on 226
consecutive cases. Clin Orallmplants Res 1997;8:41-57
6. Acero J, De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz.
n: Navarro C(ed.): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial,
Aran Ediciones, Madrid 2004:141-151
7. Cawood, J, Howell A: A classification of the edentulous
jaws. Int. JOral Maxillofac. Surg 1988;17:232-6
8. Misch C: Bone classification, training keys to implant
success. Dent Today 1989;8:39-44
9. Malevez C, Abarca M: Clinical outcome of 103 consecutive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study.
Clin Orallmpl Res 2004;15:18-22
10. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N,
Madzarevic M, Kenney EB: Platelet-rich plasma and bovine
porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J
Periodontal Res. 2002;37(4):300-6
11. Summers RB: A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Contin Educ
Dent. 1994;15:152-162
12. Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with
si multaneous implant placement: 5-year results of an
ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants.
2000; 15:491-499
13. Breine U, Branemark PI: Reconstruction of alveolar jaw
bone. An experimental and clinical study ofimmediate and
oreformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg
:980;14:23
: _Ton g DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review
survival rates for implants placed in grafted maxillary si-!.lSes using meta-analysis. Int JOral Maxillofac Implants.
_998 Mar-Apr;13(2):175-82
:5. Cawood]l, Stoelinga PJW: International Research Group
il
Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int ) Oral
axillofac Surg 2000;29:159-162
6. Nystrom EAhlqvist J. Gunne J, Kahnberg KE: 10-year
, llow-up of onlay bone grafts and implants in severely re50 bed maxillae. 2004;33:258-262
: 7. Schliepha ke H, Neukam FW, Wichmann M: Survival
c . alysis of endosseous implants in bone grafts used for
;re treat ment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral
axillofac Surg 1997;55:1227-33

18. Baladr6n J, Junquera LM, Diaz JC: Injertos oseos en

cirugia implantologica. n: Navarro C (ed.): Tratado de
Cirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid
2004;153-172
19. O'Keefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of
autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial
metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma
1991;5:469-74
20. Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site
in cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive
cases. JCranio Maxillofac Surg 2002;30:12-16
21. Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD:
Team management of atrophic edentulism with autogenous inlay, veneer and split grafts and endosseous implants: case reports. Quintessence Int 1995;26:79-93
22. Sailer HF: A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxillae. JCranio - Maxillofacial
Surg1989; 17. 299-305
23. Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP: A technique
for osseous restoration of deficient edentulous maxillary
ridges. JOral Maxillofac Surgery 1985;43: 87-91
24. Tatum H: Maxillary and sinus implant reconstruction.
Dent Clin North Am 1986; 30:207-229
25. Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor
with autogenous marrow and bone. J Oral Surgery 1980;
38: 613-618
26. Misch C: Maxillary sinus augmentation for endosteal
implants. Organized alternative treatment plans.lnt JOral
Implant 1987;4:49-58
27. Summers RB: The osteotome technique. Less invasive
methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ
Dent 1994; XV (6)
28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington
HV: The efficacy ofvarious bone augmentation procedures
for dental implants: A Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int JOral Maxillofac Implants 2006;21 (5): 696-710
29. Acero J, De Paz V, Concejo C, Fernandez A: Tratamiento
del maxilar posterior atr6fico mediante la tecnica de
elevaci6n de seno maxilar y colocaci6n de implantes
dentales. RCOE. online. 2002; 7 (1): 35-42
30. Ilizarov GA: The principles of the llizarov method. Bull
Hosp Joint Dis Orthop Inst 1958;48:1
31. Enislidis G, Fock N, Ewers R: Distraction osteogenesis
with subperiosteal devices in edentulous mandibles.
British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;43:
399-403
32. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P: Alveolar distraction osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for
the correction of vertically deficient edentulous ridges: a
1-3-year prospective study on humans. Clin Orallmplants
Res. 2004;15:82-95
33. Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter lateralization of the inferior alveolar nerve and simultaneous
insertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North
Am 1994; 7(4): 707-716
34. Acero J. De Paz V, Nuiiez J. Fernandez J, Molina LF:
Tecnica de transposici6n del nervio dentario inferior en
implantologfa mandibular. Archiv Odonto-EstomatoI1998;
14(8): 451-458

Infectii
,
oro-maxilo-faciale
Victor Ghi, julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc,
Horia Ionescu, Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu

supurative apar frecvent n regiunea oro-maxilo-faciaI.

Majoritatea lor sunt de cauz odontogen, fiind produse de germeni piogeni.

Afeciunile

242

INFECTIIORO-MAXILO-FACIALE
:

Etiologie
Regiunea oro-maxilo-faciaI este frecvent
sediul unor procese supurative: Amploarea
acestora este variabil, de la infecii limitate
(abcesul spaiului vestibular) pn la infecii de
o gravitate deosebit (flegmonul planeului
bucal), care poate pune n pericol viaa
bolnavului.
Flora microbian implicat n supuraiile
cervico-faciale este polimorf, mixt i
nespecific (streptococi i stafilococi grampozitivi, bacterii gram-pozitive i negative,
germeni aerobi i anaerobi)2: Supuraiile oromaxilo-faciale sunt n proporie de 87%
plurimicrobiene i doar 13% monomicrobiene 3:
Germenii cel mai frecvent implicai sunt
Streptococu/ beta-hemo/itic, Stafi/ococu/
auriu i Pseudomonas aeruginosa: Flora
cauzal este dominat att cantitativ ct i
calitativ de germenii aerobi fa de cei anaerobi 4:
n saliva uman s-au depistat 10 9 germeni
ntr-un mI de saliv i un numr de 300 de
tulpini diferite s. Aceast flor microbian
saprofit este responsabil de antagonizarea
germenilor patogeni, ea incluznd i numeroi
germeni condiionat patogeni. Aceti germeni
devin nocivi numai n condiiile pierderii
echilibrului ntre gazd i microbiocenoza
habitual sau n cazul ptrunderii lor la nivelul
prilor moi cervico-faciale.
Numrul i virulena germenilor cauzali
joac un rol major n rapiditatea extinderii
procesului supurativ de-a lungul spaiilor
fasciale.
Streptococii genereaz enzime de tipul
streptokinazei i hialuronidazei, care depolimerizeaz fibrina i substana fundamental a
esutului conjunctiv de susinere al gazdei.
Astfel se faciliteaz difuzarea infeciei de-a
lungul planurilor anatomice, cu apariia unui
tablou clinic de supuraie difuz de tipul flegmoanelor.
n schimb, stafilococul auriu determin
apariia unei colecii limitate (abces) deoarece
echipamentul su enzimatic include coagulaze
ce transform fibrinogenul n fibrin, limitnd
astfel extinderea procesului supurativ.

Mecanismele patogene care stau la baza

supuraiilor perimaxilare sau ale spaiilor
fasciale sunt 6 :
1. calea transosoas prin care un proces
patologic periapical migreaz de-a lungul
canalelor Hawers, ajungnd subperiostal. Dup
decolarea i erodarea periostului apare tabloul
clinic de supuraie periosoas sau de supuraie
a spaiilor fasciale primare. Procesul supurativ
difuzeaz ntotdeauna transosos, pe calea
minimei rezistene, respectiv pe direcia n care
procesul alveolar are dimensiunea cea mai
redus.

2. calea submucoas care este ntlnit n

parodontopatiile marginale profunde sau n
accidentele de erupie dentar. Colecia
supurat difuzeaz ntre os i fibromucoasa
acoperitoare, dnd natere supuraiilor
periosoase sau de spaii fasciale primare.
3. calea direct care este ntlnit n
traumatism ele cu retenie de corpi strini
precum i n cazul "punciilor septice".
4. calea limfatic n care infeciile faringoamigdaliene i dento-parodontale difuzeaz
direct n ganglionii locali sau loco-regionali.
Supuraiile din sfera oro-maxilo-faciaI
pot fi determinate de 1:
patologia dento-parodontal
complicaiile tratamentelor stomatologice
complicaiile anesteziei loco-regionale
complicaiile extraciei dentare
traumatisme cranio-faciale
corpi strini ptruni accidental prin mucoas
sau tegumente
stafilococii cutanate extinse la nivelul spaiilor
fasciale nvecinate
litiaza glandelor salivare n stadiul de "abces
salivar"
osteomielita oaselor maxilare
infecii faringo-amigdaliene
tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne
(cu zone necrotice centrale) ce se pot suprainfecta, extinzndu-se n spaiile fasciale vecine.
Procesul supurativ cantonat iniial
periapical erodeaz corticala osoas cea mai
subire i ajunge la nivelul prilor moi
periosoase. Evoluia spre o supuraie peri osoas
sau spre o supuraie a spaiilor fasciale este
influenat de relaia topografic dintre locul n

care procesul supurativ a erodat corticala osoas

i inseriile musculare de la nivelul maxilarului
sau mandibulei, sistematizat de Peterson 7
(Tabelul 2.1).
Spaiile fasciale care pot fi afectate direct
de procesul supurativ dup difuziunea sa
transosoas i erodarea corticalei, se numesc
spaii {asciale primare. Ele sunt vecine cu
zona proceselor alveolare ale maxilarului i ale
mandibulei.

n lipsa tratamentului adecvat, supuraia

se extinde de la spaiile fasciale primare la
spaiile {asciale secundare. n cazul afectrii
acestora infecia devine sever, iar complicaiile
i morbiditatea se amplific.
Amploarea proceselor supurative depinde
i de tipul i virulena agentului patogen, de
poarta de intrare, intervalul scurs de la apariia
primelor simptome, starea loco-regional a
prilor moi dar i de statusul general i
capacitatea de aprare a organismului.

Tabelul 2.1.
Dintele
implicat

Locul unde
Raportul
este perforat perforaiei
corticala
cu inseriile
osoas
musculare

implicat

Localizarea
abcesului

Muchiul

Maxilar
Incisivul central

vestibular

inferior

orbicularul gurii

vestibular

Incisivul lateral

vestibular
palatinal

inferior

orbicularul gurii

vestibular
palatinal

Caninul

vestibular
vestibular

inferior
superior

Premolarii

vestibular
palatinal

inferior

buccinator

Molarii

vestibular
vestibular
palatinal

inferior
superior

buccinator
buccinator

ridictorul
ridictorul

unghiului gurii
unghiului guri i

vestibul
canin

spaiul

vestibul
palatinal

spaiul

vestibul
bucal palatinal

Mandibula
Incisivii

vestibular
vestibular

superior
inferior

mental
mental

Caninul

vestibular

superior

cobortorul unghiului gurii

vestibul

Premolarii

vestibular

superior

buccinator

vestibul

Molarul1

vestibular
vestibular
lingual

superior
inferior
superior

buccinator
buccinator
milohiodian

vestibul
bucal
spaiul sublingual

Molarul2

vestibular
vestibular
lingual
lingual

superior
inferior
superior
inferior

buccinator
buccinator
milohioidian
milohioidian

lingual

inferior

milohioidian

Molarul3

vestibul
mentonier

spaiul

spaiul

vestibul
bucal
spaiul sublingual
spaiul

spaiul

submandibular
spaiul

submandibular

244

INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE

Forme anatomo-patologice
Din punct de vedere anatomo-patologic,
supuraiile pot fi clasificate n: celulit acut,
celulit cronic, abces i flegmon.

Celulita acuta
Celulita acut este expresia clinic a unei
se roase, presupurative i reversibile. Se
caracterizeaz prin vasodilataie, creterea
permeabilitii vasculare, marginaie leucocitar i
formarea unui exsudat proteic ce conine n etapele
iniiale un numr redus de celule inflamatorii. Clinic
apare o tumefacie dureroas n dreptul factorului
cauzal dentar cu tendin extensiv. Tegumentele
acoperitoare sunt congestionate, iar starea
general este moderat alterat, cu febr i frison.
Celulita acut se poate remite spontan sau dup
suprimarea factorului cauzal i antibioterapie.
inflamaii

Celulita cronica
Celulita cronic apare cnd organismul
stagneze inflamaia acut i s
neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului
inflamator, exsudatul se va mbogi cu
numeroase leucocite i fibrinogen dispus n
reea. Clinic se constat un infiltrat pstos,
moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar
printrun cordon fibros decelabil la palpare.
Starea general nu este septic. Celulita cronic
se remite dup suprimarea factorului cauzal
dentar (Fig. 7.1).
reuete s

Abcesul
Abcesul este o colecie supurat limitat.
Necroza tisular apare ca urmare a
microtrombozelor urmate de grave tulburri ale
microcirculaiei sangvine dar i ca urmare a
efectului direct al enzimelor bacteriene asupra
esuturilor. Granulocitele sunt atrase n zona
inflamat de leucotoxinele stafilococice i
elibereaz enzime proteolitice care lizeaz
esuturile necrotice formndu-se exsudatul
purulent ce este delimitat de esuturile vecine
printr-o barier piogen cu numeroase
granulocite i macrofage. Clinic tumefacia
deformeaz regiunea, palparea este dureroas
i se deceleaz fluctuen (Fig. 7.2).
Tegumentele
acoperitoare
sunt
congestionate, destinse i lucioase. Starea
general este alterat cu febr, frison,
tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul
const n incizia i drenajul coleciei supurate,
urmat de suprimarea factorului cauzal dentar.
Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare,
moment n care simptomatologia se amelioreaz
parial. Ele pot difuza n spaiile vecine sau pot
determina infecii osoase nespecifice (osteit,
osteomielit).

Figura 7.1. Celulit genian.

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Detectarea fl uctuentei

Figura 7.2. Reprezentarea schematic a

metodei de decelare a fluctuenei, prin
palpare: a - la nivelul tegumentelor;
b - la nivelul mucoasei.

Flegmonul
Flegmonul este o supuraiedifuz cu
caracter extensiv, n care nu exist o colecie
supurat. Se caracterizeaz prin tromboz
septic vascular, necroz ntins cu apariia de
sfacele i prezena bulelor gazoase. Flegmoanele
feei (flegmonul planeului bucal i flegmonul
difuz hemifacial) se remarc printr-o tumefacie
m asiv, dur ("lemnoas") cu crepitaii gazoase,
iar tegumentele acoperitoare sunt destinse,
ci anotice sau livide. Starea general este
marcat de prezena sindromului toxico-septic.
Sindromul toxico-septic se instaleaz
atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai
multe din urmtoarele semne:
1. Generale
Temperatura mai mare de 38C sau mai mic
de 36C
Alterarea statusului mental
Alura ventricular mai mare de 90 sau peste
de dou ori valoarea normal
Tahipnee
Edeme clinice
Hiperglicemie n absena diabetului

Principii generale
de tratament n supuraiile
oro-maxilo-faciale
Considerm necesar

stabilirea urmtoare
lor criterii n conduita terapeutic a supuraiilor oromaxilo-faciale:
1. Supuraia este o urgen medicochirurgical, iar tratamentul trebuie s fie
precoce i complex (chirurgical, antibioterapie,
reechilibrare hidroelectrolitic).
2. Incizia se practic n zone declive
pentru a permite drenajul gravitaional. Excepie
fac cazurile n care necesitile estetice sunt
mari, inciziile fiind practicate n zone estetice.
3. Incizia nu se practic n zonele centrale
ale tumefaciei slab vascularizate.
4. Alegerea locului de incizie trebuie s
in cont de spaiile anatomice afectate, de o
eventual evoluie n spaiile fasciale vecine, de
structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul
de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
5.lncizia trebuie s faciliteze abordarea
spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor
fascialevecine ce ar putea fi afectate de extensia
supuraiei.

2. Inflamatorii
Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature
peste 10%
Proteina C reactiv sau procalcitonina
depind de dou ori valoarea normal

6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a

facilita accesul operatorului i drenajul coleciei
purulente precum i evacuarea esuturilor
necrozate.
7. Disecia practicat pentru drenaj este
boant.

3. Hemodinamice
Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90
mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din
valoarea normal
4. Disfuncii de organ (insuficien
p ulmonar, hepatic, renal, cerebral)
Hipoxie arterial
Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h)
Creatinin mai mare de 2 mg/dl
Trombocite mai putin de 100.000/mm 3
5.

Scderea

perfuziei tisulare

Tratamentul va urmri reechilibrarea strii

generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor
sp a iilor fasciale implicate n procesul supurativ
difu z i ndeprtarea factorului cauzal dentar.
Flegmoanele tratate necorespunztor au o
evo l ui e letal, extinzndu-se rapid spre baza
craniului sau mediastin.

8. Drenajul supuraiei se practic preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas.

Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei
purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile
de dren se menin 24-72 de ore, pn cnd
secreia purulent diminueaz semnificativ sau
nu mai este prezent n plag.
9. Splturile antiseptice efectuate sunt
unidirecionale.

10. Tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical, n funcie de amploarea

procesului supurativ, dar i de starea dintelui
cauzal ce se apreciaz n urma examenului clinic
i radiologic.
Tratamentul conservator al dintelui cauzal
const n chiuretajul periapical cu rezecie apical
i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se
aplic numai dup remiterea fenomenelor
inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic
este precedat de drenajul endodontic ce se
efectueaz n timpul episodului acut.

246

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,

Tratamentul radical const n extracia

dintelui cauzal i ndeprtarea prin chiuretaj a
leziunii periapicale.
11. Tipul de anestezie pentru incizia
supuraiilor se alege dup anumite criterii:
Anestezia loco-regional este indicat
n urmtoarele situaii:
abcese periosoase fr implicarea spaiilor
fasciale secundare;
n cazul pacienilor care refuz anestezia
general;

la pacieni cu stare
general alterat, cnd anestezia general este
contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o
n cazul

supuraiilor

urgen;

Anestezia general este indicat n

urmtoarele situaii:

abcese de spaii fasciale;

n supuraii cu evoluie extensiv i rapid,
cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale
nvecinate;
pacieni necooperani, inclusiv copii cu vrste
sub zece ani;
12.
Antibioterapia
se
asociaz
tratamentului chirurgical n urmtoarele situaii:
pacieni imunocompromii;
pacieni n vrst;
supuraii cu evoluie extensiv i rapid;
supuraii n spaiile fasciale secundare, profunde, multiple;
supuraii perimandibulare cu evoluie ndelungat;

cu febr peste 38 (,
de respiraie;
13. Antibioterapia de prim intenie
utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n
asociere eficace pe flora aerob i anaerob.
14. Antibioterapia intit conform
antibiogramei se indic n urmtoarele condiii:
tratamentul iniial antibiotic ineficient;
evoluie rapid sever, dup antibioterapia de
prim intenie i tratament chirurgical;
supuraii care intereseaz spaiile fasciale
secundare, profunde, multiple;
pacieni cu alergie la antibioticele uzuale
administrate empiric;
pacienii n vrst, imunocompromii sau cu
afeciuni sistemice;
supuraii perimandibulare (risc de osteomie stare

general alterat,

tulburri

lit);

supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu

repetate tratamente antibiotice n antecedente;
15. Vindecarea plgilor chirurgicale se va
realiza per secundam.

Clasificarea infeciilor
oro-maxilo-faciale
A.

Infecii

nespecifice

1. Infecii periosoase

spaiul vestibular
spaiul palatinal
spaiul corpului mandibular
2. Infeciile spaiilor fasciale
a) primare maxilare
bucal
canin
infratem poral
b) primare mandibulare
bucal
submandibular
submentonier
sublingual
c) secundare
maseterin
pterigomandibular
temporal superficial i profund
laterofarigian
prevertebral
parotidian
d) localizri particulare
abcesullimbii
abcesul orbitei
3. Supuraii difuze
f1egmonul planeului bucal
f1egmonul difuz hemifacial
4. Fasciite necrozante

5. Limfadenite
acute
cronice
6. Infecii osoase
osteoperiostit
osteit
osteomielit
- supurat acut
- supurat cronic
- nesupurat
osteonecroz
B. Infecii specifice
1. Actinomicoz
2. Sifilis
3. TBC

Infecii periosoase
Infeciile

periosoase pot fi cantonate n

abcesele vestibulare care au ca punct de plecare

molarii mandibulari pacienii prezint trismus.
Starea general este discret alterat cu febr
moderat i agitaie.

urmtoarele spaii:

spaiul vestibular;
spaiul corpului mandibulei;
spaiul palatinal;

Diagnostic diferenial
chistul

de

maxilar

faza

de

exteriorizare, 01 c.m\ tab\.ou d\\\\c. \\u \\\dude

semne inflamatorii;
chistul de maxilar suprainfectat, n care
deformarea osoas
precede semnele
inflamatorii, iar examenul radiologic precizeaz
diagnosticul;

Spaiul vestibular

Delimitare
mandibul sau maxilar mpreun cu
periostul acoperitor;
lateral: mucoasa vestibular;
superior: m. buccinator;
anterior: muchii intrinseci ai buzelor;
posterior: spaiul maseterin i laterofaringian;

medial:

Etiologie
Supuraiile

spaiului

vestibular sunt
periapicale.
Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi

consecina exteriorizrii infeciilor

localizat:

deasupra
mandibul

inseriei m. buccinator
posterioar;

la

n zona

deasupra inseriei m. mental la mandibul

n zona anterioar;
sub inseria m. buccinator la maxilar n
zona posterioar;
sub inseria m. ridictor al buzei i aripii
nasului la maxilar n zona frontal;

Aspecte clinice
Din punct de vedere evolutiv, putem
surprinde dou faze: subperiostal i submucoas.
Faza subperiostal este dominat de
dureri intense, continue, date de distensia
periostului. Fibromucoasa corespunztoare
dintelui ca uzal este congestionat i
edemaiat, decelndu-se o tumefacie fr
limite precise, dureroas la palpare (Fig. 7.3).
n faza submucoas durerile scad n
intensitate, tumefacia capt un caracter
localizat decelndu-se la palpare o zon de
fluctuen. Edemul inflamator de nsoire ne
poate orienta spre stabilirea factorului cauzal
dentar. De exemplu aspectul de "buz de tapir"
apare cnd punctul de plecare al supuraiei este
reprezentat de dinii frontali maxilari. n

Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul pe
a coleciei supurate, urmat dup
rezoluia fenomenelor inflamatorii acute de
tratamentul dintelui cauzal (extracie sau
tratament chirurgical conservator). Incizia va fi
plasat longitudinal n vestibulul bucal, decliv de
colecia supurat. Astfel, inciziile din vestibulul
superior sunt localizate ct mai aproape de
fibromucoasa fix, n timp ce inciziile din
vestibulul inferior sunt cantonate ct mai aproape
de fundul anului vestibular. Dup evacuarea
coleciei supurate se va plasa o lam de dren
pentru 24-48 de ore.lnciziile plasate incorect pot
leza structuri anatomice din vecintatea
apexurilor dinilor cauza li. Astfel poate fi lezat sau
secionat nervul infraorbital cnd abcesul
vestibular a avut ca punct de plecare caninul
maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat n
timpul inciziei unui abces vestibular al crui dinte
cauzal este unul din premolarii mandibulari.
Tratamentului chirurgical i se asociaz
analgezice i AINS. Antibioterapia se va
administra doarn cazul n care starea general
a pacientului sau afeciunile asociate o impun.
cale

oral

Figura 7.3. Abces vestibular.

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

248

INFECTII
ORO-MAXILO-FACIALE
,
Spaiul

palatinal

Diagnostic diferenial
chistul maxilar suprainfectat, n care

Procesele supurative palatinale pot fi

localizate mai frecvent la nivelul palatului dur i
mai rarn vlul palatin,

Delimitare
Abcesele palatinale sunt delimitate cranial de palatul dur i caudal de periost Evoluia
supuraiilor este limitat de prezena arcadelor
dentare plasate anterior i lateral, iar rafeul
median mpiedic extinderea infeciei
contra lateraL

Etiologie
Supuraiile spaiului palatinal au ca punct
de plecare incisivul lateral maxilar, rdcinile
palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari,
(Fig,7,4)

Aspecte clinice
La nivelul palatului se observ o tumefacie
extrem de dureroas, cu
fluctuen la palpare n zona central, (Fig, 7,5)
Fenomenele dureroase sunt asemn
toare ca amploare cu cele din faza subperiostal
a abcesului vestibular,
Evoluia
nefavorabil
a abcesului
palatinal este marcat de extinderea supuraiei
spre vlul palatin, cnd pacientul va prezenta
disfagie, disfonie, dispnee i alterarea strii
generale,
hemisferic, elastic,

Figura 7.4. Abcesul palatinal- erodarea

corticalei palatinale,

simptomatologia acut se supraadaug unei

deformri care a evoluat timp ndelungat, iar
imaginea radiologic evideniaz o radiotransparen bine delimitat;

formaiuni tumorale ale fibromucoasei

palatinale sau ale osului maxilar - nu
prezint

semne inflamatorii;

goma luetic - se ncadreaz n simptomatologia general a afeciunii de baz, examenele

serologice confirmnd diagnosticul;

Tratament
Incizia i drenajul abceselor palatinale
sunt grevate de riscullezrii arterei palatine i
arterei incisive, Traiectul inciziei va menaja
vasele menionate, Exist mai multe variante de
plasare a inciziei n funcie de locul unde este
cantonat colecia supurat, Astfel, incizia va fi
plasat marginalIa nivelul festonului gingival,
dac colecia supurat evolueaz spre marginea
liber a mucoasei, Dup incizie se va ptrunde
cu decolatorul pn la nivelul coleciei supurate,
Evoluia supuraiei spre linia median va
necesita o incizie cu excizia unei poriuni din
mucoasa palatinal "n felie de portocal", Ea va fi
plasat spre linia median evitnd lezarea
pachetului vasculo-nervos palatinal mare, Dup
incizie colecia se dreneaz cu o me iodoformat
pentru a evita acolarea prematur a marginilor
inciziei, O atenie deosebit se va acorda
supuraiilor palatinale produse de chisturi
radiculare sau foliculare suprainfectate de
dimensiuni mari, n aceste cazuri o incizie median
"n felie de portocal" complic tratamentul
definitiv al formaiunii chistice, favoriznd apariia

Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului

palatinaL (cazuistica prof. Or, l, Acero)

unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale.

Un drenaj eficient al coleciei supurate nu
n ecesit antibioterap ie, cu excepia unor
pacieni cu a~eciuni geneTa\e asociate.
Tratamentul va cuprinde de asemenea
suprimarea factorului cauzal dentar.

Diagnostic diferenial

(abces peribazilar, perimandibular

extern, "semilunar")

abcesul de spaiu submandibular, n

caTe tume~ac\ia este situat n t~eimea
posterioar a corpului mandibular sub
marginea bazilar;
adenita supurat submandibular, n
care debutul este nodular;
tumori suprain{ectate ale corpului
mandibular, n care examenul radiologie
este caracteristic;

Delimitare

Tratament

Spaiul

corpului mandibular

Spaiul

corpului mandibular este un

spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i
periostul acoperitor.

Etiologie
Aceast supuraie recunoate drept
etiologie parodontitele apieale acute, ch isturile
suprainfectate i parodontopatiile marginale
acute ale premolarilor i molarilor mandibulari.
(Fig. 7.6)

Aspecte clinice
Examenul cervico-facia\ relev o
ce face corp comun cu marginea
bazilar i nu permite palparea acesteia spre
deosebire de abcesul paramandibular.
Tegumentele sunt congestionate, destinse i
lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare.
(Fig.7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evideniaz congestia, edemaierea
i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui
cauzal. Starea general este alterat cu febr i
tahicardie.
tumefacie

Tratamentul
este
chirurgical
i
medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de
3-5 cm este plasat submandibular, decliv de
colecia supurat la dou Iimi de deget sub
marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Incizia intereseaz tegumentul i esutul
celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma
i fascia cervieal superficial permind astfel
accesul la colecia supurat. Palparea
instrumental deceleaz zonele rugoase,
QepeTiostate a~e c.oTpu~ui mandibu~a~. Se vm
plasa dou tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor
Tea\i2a irigaii cu so\uii antiseptice. Iratamentu\
medicamentos va fi reprezentat de antibiotiee,
analgezice i AINS.
Dup dispariia fenomenelor inflamatorii
acute i remisia trismusului se va ndeprta
factorul etiologie (extracia dintelui cauzat).

Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea factorului
cauzal dentar. (cazuistiea Praf Dr. A. Bucur)

250

INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE

,

Infeciile spaiilor fasciale

Extinderea procesului supurativ dincolo
de barierele anatomice ale spaiului vestibular
(inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m.
orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor
fasciale.
Acest proces se desfoar pe direcia
minimei rezistene, adic de-a lungul esutului
conjunctiv lax i al planurilor fasciale.
Viscere le de la nivelul capului i gtului
suntnvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari
poriuni cea superficial i cea profund.
Fascia superficial acoper m. platisma
(Ia nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul
musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m.
epicranian al scalpului (galea aponevrotic) .
Fascia cervical profund (FCP) se mparte
ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar,
nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul
gtului, fiind situat profund de m. platisma
ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul
bazei gtului. Inferior fascia cervical profund
se continu cu structurile mediastinale ale
torace lui prin apertura toracic superioar.
Poriunea anterioar a fasciei cervicale
profunde este plasat suprahioidian i nvelete
mandibula, muchii masticatori i glanda
parotid (fascia parotideo-maseterin)8.
Poriunea mijlocie a fasciei cervicale
profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar
i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid,
nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea
de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic

superioar i

ajunge n mediastinul superior,

unde continu adventicea esofagului i traheei.
Fascia visceral se prelungete la nivelul
muchilor constrictori ai faringelui, cptnd
denumirea de fascia bucofaringian.
Partea posterioar a fasciei cervicale
profunde nvelete artera carotid, vena jugular
intern i nervul vag i formeaz teaca carotic.
Ea se continu posterior, lund denumirea de
fascie prevertebral i fascie alar.
Fascia prevertebral nvelete n totalitate
musculatura posterioar a gtului (cu excepia m.
trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea
se ntinde de la baza craniului i pn la diafragm,
unde comunic cu mediastinul posterior.
Fascia alar se ntinde de la baza craniului
la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia
buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre
fascia alar i prevertebral se delimiteaz
"spaiul de risc" sau spaiul 4 dup Grodinsky
i Holyoke. Prin spaiul 4, o supuraie de la
nivelul capului i gtului poate difuza rapid n
torace. Fisuri n fascia alar permit extinderea
infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel
retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral.
Peterson 7 clasific spaiile fasciale n trei
grupe:
spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin,
infratemporal);
spaii fasciale primare mandibulare (bucal,
submandibular, submentonier, sublingual);
spaii fasciale secundare (maseterin, pterigomandibular, temporal superficial i profund,
laterofaringian, prevertebral);

ramul marginal mandibular

Figura 7.7. Reprezenta rea schematic a plasrii liniei de incizie submand i bular, pentru a evita
lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.

Infeciile spaiilor fasciale

primare maxilare
Spaiul

bucal

Delimitare
medial: m. buccinator ce se inser la
nivelul maxilarului i mandibulei;
lateral: tegumentul;
superior: arcul zigomatic;
inferior: spaiul corpului mandibulei i
spaiul submandibular;
anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor
al unghiului gurii, spaiul infraorbital;
posterior: rafeul pterigomandibular i
spaiul maseterin ;
Lund n considerare criteriile anatomoclinice, regiunea bucal este submprit n
spaiul genian i spaiul paramandibular
lporiunea inferioar a spaiu\ui buea\).

Spaiul genian
Spaiul genian este mprit de m.
buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un
compartiment lateral i unul media!. Compartimentullateral (extern) este plasatntre tegument
i buccinator, iar compartimentul medial (intern)
este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.

Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraiile
bucal pot fi infeciile dentoparodontale ale molarilor maxilari i mandibulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).
spaiului

Spaiul

bucal

Figura 7.8. a - dinii cauzali;

b, c - localizarea abcesului de spaiu genian,
n raport cu m. buccinator.

252

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,

Aspecte clinice

Diagnostic difereniat

Examenul clinic obiectiveaz o tumefacie

a regiunii geniene care este iniial
ferm apoi devine pstoas, iar pe msur ce se
produce exteriorizarea procesului supurativ, se
constat fluctuen; marginea bazilar rmne

celulita genian dat de Haemophilus

in{luenzae, care este o infecie neodontogen

voluminoas

accesibil palprii,

Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, Edemul de vecin

tate terge reliefurile faciale ntinzndu-se spre
regiunea palpebral, temporal, parotideomaseterin i submandibular, Dac punctul de
plecare este reprezentat de molarii mandibulari,
trismusul este prezent Mucoasa jugal este
congestionat, edemaiat n dreptul dintelui
cauzal, amprentele lsate de faa vestibular a
dinilor laterali fiind prezente, Starea general
este alterat cu febr, frison, tahicardie (Fig, 7,9),

a spaiului bucal, deseori extinzndu-se spre

regiunea orbital, Tabloul clinic este asociat
frecvent cu o infecie a cilor respiratorii
superioare sau cu o otit medie, ea aprnd la
copii cu vrste cuprinse ntre trei luni i trei
ani, Tumefacia se ntinde de la marginea
bazilar pn la regiunea infraorbital,
tegumentele acoperitoare fiind congestionate,
Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilus
influenze este doar medical (antibioterapie,
rehidratare), incizia i drenajul nu sunt
recomandate;
flegmonul difuz hemifacial are o duritate
"lemnoas" fiind asociat cu o stare general
toxico-septic;

adenite geniene supurate - au un debut

nodular;
formaiuni tumorale benigne (lipoame,
angioame, limfangioame), sau maligne - nu
prezint semne inflamatorii;

chist sebaceu genian suprainfectat;

Tratament

Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de

spatiu genian, (cazuistica Prof. Dr, A, Bucur)

Tratamentul chirurgical implic incizia i

drenajul coleciei supurate precum i suprimarea
factorului cauzal dentar, Drenajul optim se
realizeaz pe cale cutanat submandibular,
Incizia este plasat sub rebordul mandibular cu
dou Iimi de deget i paralel cu acesta, pentru a
evita lezarea ramului marginal mandibular al
nervului facial, Drenajul oral al coleciei supurate
are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd
incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior,
Disecia boant va dezinsera m, buccinator de pe
maxilar i mandibul permind accesul n spaiul
bucal, Incizia plasat n vestibulul superior nu
trebuie s lezeze canalul Stenon,
Abordul oral nu permite un drenaj eficient al
spaiului bucal, dar n cazul unor exigene
fizionomice din partea pacientului rmne ca
opiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient
i a necesitii unui abord cutanat ulterior,
Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se
realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin
sutur i meninute 24 - 72 ore, Tratamentul
implic de asemenea suprimarea factorului cauzal
dentar, antibioterapie, analgezice i AINS,

Spaiul paramandibular
paramandibular se mai
abces buccinato-maxilar sau abces
migrator al obrazului i este o supuraie a
poriunii inferioare a spaiului bucaL

La palpare n grosimea obrazului se

deceleaz un cordon ce leag tumefacia din
obraz de capuonul de mucoas ce acoper
molarul de minte, iar la presiune pe colecia
supurat se evacueaz o secreie purulent pe
sub capuonul dintelui ca uzaL Examenul oral
este dificil datorit trismusului.

Etiologie

Tratament

Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului

paramandibular este reprezentat de pericoronaritele supurate ale molarului de minte inferior.
Procesul septic migreaz prin spaiul delimitat de
faa extern a corpului mandibular i m. buccinator
pn la nivelul spaiului celular al obrazului, putnd
evolua oral, medial de m. buccinator, n dreptul
premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanat
dup traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10)

Abordul se alege n funcie de evoluia

sau cutanat a procesului supurativ.
Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat
submandibular decliv de colecia supurat,
interesnd strict tegumentul i esutul celular
subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente
se fixeaz dou tuburi de dren la tegument.
Incizia oral este plasat orizontal n vestibulul
inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea
secreiei purulente se plaseaz o lam de dren.
Tratamentul chirurgical este asociat cu cel
medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare).
Remisia fenomenelor inflamatorii acute este
urmat de extracia molarului de minte cauzaL

Abcesulspaiului

numete i

Aspecte clinice
Dup un episod de pericoronarit supurat
a molari/or de minte inferiori apare o colecie
supurat bine delimitat, care poate fi localizat
n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din
dreptul premolari/or inferiori sau genian inferior.
n ambele cazuri prile moi acoperitoare sunt
modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)

Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul

paramandibular este molarul de minte inferior.

oral

Figura 7.11. Aspect clinic al unui abces

paramandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

254

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
I

Spaiul

canin

Aspecte clinice

Delimitare
medial: oasele nazale;
lateral: spaiul bucal;
superior: marginea infraorbital;
inferior: m, ridictor al buzei superioare
aripii nasului;
anterior: tegument;
posterior: os maxilar;

Pacientul prezint o tumefacie ce terge

nazo-genian extinzndu-se superior pn
la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior
pn la nivelul limitei anterioare a spaiului
bucal reprezentat de m. zigomatic mare i m.
cobortor al unghiului gurii.
La examenul clinic se constat o
tumefacie n aria paranazal i genian
anterioar, dureroas la palpare. Lipsa
tratamentului duce la extinderea tumefaciei la
nivelul buzei superioare i spre orbit, edemul
inflamator determinnd nchiderea parial sau
total a fantei palpebrale. n faza subperiostal,
datorit periostului gros i aderent din aceast
zon, durerile nu cedeaz la analgeticele uzuale.
Tegumentele
acoperitoare
sunt
congestionate, destinse i lucioase, iar la
examenul oral, n dreptul dintelui cauzal este
prezent o tumefacie situat n fundul de sac
vestibular acoperit de o mucoas congestionat.
anul

al

Etiologie
Supuraiile
acestui
spaiu
sunt
determinate de procese peria pica le ale caninilor
maxilari, care prin evoluie extensiv erodeaz
corticala osoas deasupra inseriei m, ridictor
al unghiului gurii (Fig. 7.12).

Complicaii

Procesul infecios se poate extinde spre

regiunile vecine, dup traversarea m. buccinator
i a musculaturii mimicii sau spre sinusul
maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral
al acestuia.
Supuraiile spaiului canin pot duce la
apariia unor trombi septici n vena angular,
care urmnd traiectul venelor oftalmice
superioare i inferioare pot ajunge la nivelul
sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei
angulare este sugerat clinic de o congestie a
tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la
palpare se deceleaz un cordon ferm n
profunzime (vasul trombozat).
Aceast complicaie rar, dar posibil,
tromboflebita sinusului cavernos poate avea o
evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama
anamnezei i a examenului clinic, iar evidenierea factorului cauzal dentar se face n urma
examenului radiologic.

Tratament
c
Figura 7.12. a - dinii cauza li; b, clocalizarea abcesului de spaiu canin, n raport
cu inseria m. ridictor al unghiului gurii.

Drenajul spaiului canin se realizeaz prin

plasarea unei incizii n vestibulul superior n
dreptul dintelui cauza!. Disecia boant se va
face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al
unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu
grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a

ramurilor sale nazale, orbita le i labiale. Pentru

meninerea drenajului se fixeaz un tub de
politen la mucoas. Antibioterapia este necesar
din cauza riscului de diseminare orbital sau
cerebral a infeciei.
Incizia cutanat se practic n mod cu
totul excepional, numai n cazul n care procesul
supurativ a strbtut inseriile musculare,
exteriorizndu-se subcutan cu iminen de
fistulizare.
n acest caz incizia se plaseaz pe locul de
maxim bombare, avnd un traiect orizontal, iar
cu pensa Pean boant se ptrunde n
profunzime sub inseriile musculare pn la
nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat
prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i
meninut 24-72 de ore.
Dup remisia fenomenelor acute se
instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau
conservator).

neurocraniu

spaiul

'0

r-------------,
fosa pterigopalatin

Spaiul

infratemporal

Delimitare
superior: baza craniului;
lateral: ramul mandibulei, tendonul m.
temporal;
medial: muchii pterigoidieni;
inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian
lateral;
anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
Posibilitile de extensie a procesului
supurativ cantonatn spaiul infratemporal sunt
prezentate n Figura 7.13.

Etiologie
Supuraiile spaiului infratemporal recunosc
cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a

drept
nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu
respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii
sinusale greit efectuate, infecii dento
parodontale ale molarilor superiori i difuzarea
infeciilor din spaiile vecine. (Fig. 7.14).

temporal

loja parotidial1

{} Q
~-------------.

spaiul infi'atemporal ~

regiunea ATM

0 0 '---------'
'1-------.
1

_ _ol_Ob_it__--J. .
'Figura 7.13.

Posibiliti

spa.iu\ maseterin

faringe

spaiul

de extensie a procesului supurativ din

a
Figura 7.14. a - dinii cauzali; b - localizarea
abces ului de spaiu infratemporal

pterigomandibular
spaiul

infratemporal.

256

INFECTII
. ORO-MAXI LO-FACIALE

Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea strii
generale asociat cu trismus, reacie acut
ganglionar loco-regionaI, ascensiune termic
i hemicranii de intensitate medie.
Procesul supurativ fiind plasat profund
este mult timp mascat de structurile anatomice
nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un
edem colateral, plasat n regiunea temporal,
care duce la dispariia reliefului ridicat de arcada
temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extinderea edem ului inflamator periorbital duce la
nchiderea total sau parial a fantei
palpebrale.
Examenul oral relev o bombare n fundul
de sac vestibular superior, posterior de creasta
zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare
fiind
congestionat.
Palparea
regiunii
perituberozitare este extrem de dureroas,
uneori ns aceast manevr este imposibil de
efectuat, datorit trismusului intens i a
tumefaciei prilor moi geniene.
Difuzarea procesului supurativ spre
caudal prin bombarea peretelui lateral al
faringelui se manifest prin disfagie, iar
trismusul persistent semnaleaz interesarea i a
spaiului pterigomandibular (Fig. 7.15).

Diagnostic difereniat
tumorile de fos infratemporal, care au
o evoluie lent i nu
inflamatorii acute;

prezint

fenomene

nevralgii de trigemen, n care caracterul

durerii este specific;

Tratament
Incizia oral este indicat n supuraii
limitate i va fi plasat perituberozitar,
ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n
profunzime n contact permanent cu osul pn
la nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi
blnde, evitnd prin explorri repetate lezarea
plexului venos pterigoidian i/sau a arterei
maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi
de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i
meninute 24-72 de ore.
Abordul cutanat este indicat n cazul
supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus
persistent sau cnd evoluia dup abordul oral
este nefavorabil. Incizia va fi plasat att
cranial ct i caudal fa de procesul supurativ,
permind drenajul coleciei supurate, dar i
explorarea spaiilor vecine.

b
Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de
spaiu infratemporal: a, b - aspect clinic
cervico-facial; c - aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Incizia plasat cranial va fi localizat

temporal, suprazigomatic i/sau subzigomatic. Se
ptrunde cu pensa Pean n direcie anteroinferioar, ghidat de fascia temporal, pn la
nivelul spaiului infratemporal. Aceast cale nu
poate asigura singur un drenaj eficient i de
aceea se asociaz cu incizii orale plasate n
vestibulul superior i cu incizii cutanate plasate
submandibular, care comunic ntre ele. Drenajul
se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc
fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale
i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din
vestibulul superior, realiznd un "sifonaj".
Incizia plasat caudal va fi localizat submandibular la dou Iimi de deget sub marginea
baziiar pentru a menaja ramul marginal al mandibulei din nervul facial. Dup secionarea tegumentului, esutul celular subcutanat i platisma se
exploreaz pe rnd spaiul submandibular i
spaiullaterofaringian, apoi se deschide spaiul
infratemporal dnd pensei Pean o direcie superomedial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen
pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu
deschis i se fac irigaii cu soluii antiseptice timp
de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice,
antiinflamatorii i analgezice.
Trismusul va necesita mecanoterapie
activ sau pasiv (pan, dispozitiv Heister). Dup
dispariia fenomenelor acute este obligatorie
atitudinea radical fa de dinii cauzali.

Infeciile spaiilor fasciale

primare mandibulare
Spaiul

bucal

A fost expus n cadrul

fasciale primare maxilare.

infeciilor spaiilor

Spaiul submandibular

Delimitare
medial: m. milohioidian, m. hioglos,
m. stiloglos;
lateral: tegumen t i m. platisma;
superior: mandibula, m. milohioidian,
m. maseter;
inferior: osul hioid;
anterior: pntece le anterior al m. digastric,
spaiul submental;
posterior: pntecele posterior al m. digastric,
m. stilohioidian;
Poriunea
posterioar
a spaiului
submandibular, cunoscut i sub denumirea de
"recesus" este plasat distal de m. milohioidian
i desprit de cavitatea oral doar prin
mucoasa planeu lui bucal.

Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaiu
submandibular l constituie infeciile dentoparodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la
rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind
situat n general deasupra inseriei m.
milohioidian), Iitiaza glandei submandibulare,

Figura 7.16. Dinii cauzali i localizarea

abcesului de spaiu submandibular, procesul
patologic periapical erodeaz corticala intern
sub inseria m. milohioidian

258

INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE
precum i adenitele supurate ce au efracionat
capsula fuznd n ntregul spaiu. Supuraiile
spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian,
infratemporal) se pot extinde i ele la nivelul
spaiului submandibular (Fig. 7.16).
Dinii cauzali i localizarea abcesului de
spaiu submandibular, procesul patologic
periapical erodeaz corticala intern sub inseria
m. milohioidian.

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat
submandibular, ce se extinde anterior
submentonier i posterior pn la nivelul marginii
anterioare am. sterno-cleido-mastoidian, mascnd
marginea bazilar a mandibulei n treimea sa
posterioar. Tegumentele acoperitoare sunt
congestionate, destinse i lucioase, decelnduse fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplaneului bucal este congestionat i edemaiat,
procesul inflamator extinzndu-se i n pilierul
amigdalian anterior (Fig. 7.17).

Figura 7.17. Aspect clin ic al abcesului de

spaiu submandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

form

particular
a abcesului
o reprezint evoluia supuraiei

submandibular
n "recesus", situaie n care colecia bombeaz
strict la nivelul anului mandibulo-lingual.
Pacientul acuz dureri spontane i la
palpare, disfagie cu odinofagie precum i
limitarea deschiderii gurii. Starea general este
alterat cu febr, frison i tah icardie.

Diagnostic difereniat
litiaza submandibular supurat
("abcesul salivar'9, n care tumefacia este
ritmat de alimentaie i se evacueaz
secreie purulent prin caruncula salivar la
presiunea exercitat pe gland;
abcesul spaiului corpului mandibular
ce manoneaz marginea bazilar,
neperm ind palparea acesteia;
adenita submandibular acut supurat n
care pacientul afirm un debut nodular al
afeciunii i nu p rezint trismus;
adenopatii specifice (luetice sau TBC) care
se caracterizeaz prin lipsa semnelor
inflamatorii acute;
adenopatii metastatice ale tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale;

Tratament
Pentru supuraiile spaiului submandibular cu evoluie cutanat, incizia tegumentar este plasat decliv, la dou Iimi de deget
sub marginea bazilar, pentru a evita astfel
lezarea ramului marginal al mandibulei din
nervul facial. Dup deschiderea spaiului
submandibular se plaseaz dou tuburi de dren
fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se
practic irigaii cu soluii antiseptice.
Incizia oral se face numai n cazul
abcesului submandibular cu evoluie n "recesus".
Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la
nivelul bombrii maxime n dreptul molarilor
inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se
plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore.
Se asociaz tratamentul medicamentos
reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS, iar
dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute i
a trismusului se ndeprteaz dintele cauzal.

Spaiul sublingual

m. milohioidian.

de coco". Mucoasa este

congestionat, edemaiat i acoperit cu
depozite de false membrane.
Palparea bimanual deceleaz un planeu
anteriormpstat difuz, cu o zon de fluctuen.

Delimitare

Diagnostic diferenial

superior: mucoasa sublingual;

inferior: m. milohioidian;
anterior: faa intern a arcu\ui mentonier;
posterior: osul hioid;
medial: muchii genioglos i geniohioidian;
lateral: arcul mentonier;

flegmonul difuz al planeului bucal, care

Spaiul sublingual este plasat n partea

a planeu lui cavitii orale, deasupra

anterioar

Spaiul

sublingual conine glanda

canalul Warthon, nervul i vasele
linguale, nervul hipoglos i esut conjunctiv lax.

sublingual,

Etiologie
Factorii cauzali ai supuraiilor spaiului
sublingual sunt: procesele patologice periapicale
ale frontalilor, premolarilor i molarilor primi
inferiori (ce erodeaz corticala intern deasupra
inseriei muchiului milohioidian), litiaza
canalului Warthon, puncii septice precum i
retenia de corpi strini (Fig. 7.18). Procesele
septice din spaiile nvecinate (sublingual
contralateral, submandibular, submentonier) pot
difuza ducnd la supuraii ale spaiului
sublingual.

Aspecte clinice
Bolnavul acuz dureri spontane i provocate
n timpul masticaiei, deglutiiei i fonaiei, iar
trismusul este prezent doar dac procesul
supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori.
Tumefacia submentonier este limitat,
iar examenul oral relev o bombare a planeului
anterior ce ridic plica sublingual i imprim

Figura 7.18. a - dinii cauzali; b - localizarea

abcesului de spaiu sublingual- procesul
patologic periapical erodeaz corticala intern
deasupra inseriei m. milohioidian.

un aspect de

"creast

cuprinde toate spaiile fasciale ale planeului

buca\, "creasta de coco" este bi\atera\,
tegumentele sunt cianotice, iar tumefacia
este dur ("lemnoas"), pacientul avnd o
stare general toxico-septic;
abcesul spaiului submandibularse caracterizeaz printr-o tumefacie masiv plasat
submandibular, ea putnd bomba n planeul
posterior, ns planeul anterior este suplu;
warthonita i periwarthonita, n care se
evacueaz secreie purulent prin papila
canalului Warthon la presiunea exercitat pe
gland;

tumori chistice de planeu bucal: ranul,

chist dermoid, care nu prezint semne
inflamatorii i au o evoluie ndelungat.

Tratament
Avnd n vedere c aceast supuraie
reprezint punctul de plecare al flegmon ului de
planeu, ea este n mod frecvent abordat pe cale
cutanat. Incizia tegumentar este plasat la
jumtatea distanei ntre marginea bazilar i
hioid, urmrind conturul arcului mentonier de
partea coleciei supurate. Dup secionarea
planurilor superficiale i traversarea prin
disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la
colecia supurat. Drenajul se realizeaz cu dou
tuburi de politen fixate la tegument, pe care se
efectueaz irigaii cu soluii antiseptice.
Incizia oral se practic numai n cazul unor

260

INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE
colecii

strict limitate, superficializate la mucoas.

Ea este plasat ct mai aproape de faa intern a
mandibulei n zona de reflexie mucozal. Dup
evacuarea coleciei supurate, se plaseaz o lam
de dren sau o me iodoformat lax.
Tratamentul medicamentos const n
antibioterapie, AINS, analgezice. Dup rezoluia
fenomenelor inflamatorii acute se realizeaz
extracia dintelui cauza\.

Aspecte clinice
Tumefacia este cantonat submentonier,
tegumentele acoperitoare fiind congestionate,
destinse i lucioase (Fig. 7.20). La palpare se
deceleaz o zon central de f1uctuen.
Simptomatologia inflamatorie oral este
absent.

Spaiulsubmentonier

Delimitare
superior: m. milohioidian;
inferior: fascia cervical superficial,
platysma;
posterior: osul hioid
lateral: pntecele anterior al m. digastric

Etiologie
Abcesul de spaiu submentonier
recunoate drept cauze infeciile dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile
cutanate labio-mentoniere sau extinderea
proceselor supurative din spaiile nvecinate
(Fig. 7.19).

Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de

spaiu submentonier.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Diagnostic diferenial
adenite supurate submentoniere, care
au un debut nodular;
abcesul spaiului sublingual, la care
simptomatologia oral este marcat;
stafilococii cutanate labio-mentoniere;

Principii de tratament
Incizia
cutanat
este
plasat
submentonier decliv de colecia supurat
urmrind conturul arcului mentonier. Dup
evacuarea coleciei supurate, se dreneaz
spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche
fixate la tegument pentru 24-48 de ore.
Tratamentul chirurgical este asociat cu
antibioterapie, analgezice i AINS. Dup remisia
fenomenelor inflamatorii acute se suprim
factorul cauzal dentar.

b
Figura 7.19. a - dinii cauzali; b - localizarea
abcesului de spaiu submentonier - procesul
patologic periapical erodeaz corticala sub
inseriile musculare de la nivelul corticalei
externe i interne.

Infeciile spaiilor fasciale

Spaiul

maseterin

secundare
Spaiul

masticator

Spaiul

masticator este format din spaiul

maseterin, spaiul pterigomandibular i spaiul
temporal. Aceste spaii conin muchii masti catori, ramul mandibular i elementele neuro-vasculare asociate.
Partea anterioar a fasciei cervicale
profunde se divide la nivelul mandibulei,
nvelind componentele spaiului masticator.
Lama superficial a prii anterioare are un
traiect ascendent de la nivelul bazilarei
mandibulei, este n contact intim cu m. maseter
i se inser superior pe arcada temporozigomatic. Superior de arcad ea se continu
cu fascia temporal ce se inser pe creasta
osoas cu acelai nume.
Fascia ce acoper m. maseter particip la
formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia
ce acoper m. temporal mai este cunoscut i
sub denumirea de lam superficial a fasciei
temporale profunde.
Lama profund a prii anterioare a fasciei
cervicale profunde nvelete muchii pterigoidieni
inserndu-se la nivelul proceselor pterigoidiene.
Spaiile maseterin, pterigomandibular i
temporal superficial comunic ntre ele profund
de arcada zigomatic de-a lungul tendonului m.
temporal, ce se inser pe procesul coronoid.
Spaiul
maseterin i pterigomandibular
comunic de-a lungul marginii anterioare i
posterioare a ram ului mandibular.

Delimitare
medial: faa extern a ramului mandibular;
lateral: m. maseter;
superior: spaiul infratemporal;
inferior: chinga pterigomaseterin;

Etiologie
Supuraiile spaiului maseterin au ca
punct de plecare patologia infecioas a
molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint
osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate
ale ramului mandibular (Fig. 7.21).

Aspecte clinice
Procesele supurative pot rmne
cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se
pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter,
localizndu-se superficial imediat sub tegument.
Tumefacia este plasat de la nivelul
unghiului mandibular pn la nivelul arcadei
temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o
mpstare dureroas, fie fluctuen n cazul
superficializrii procesului supurativ.
Tegumentele
acoperitoare
sunt
congestionate, destinse i lucioase, iar edemul
de vecintate se extinde temporal, genian, subi retromandibular.

Figura 7.21. a - dinii cauza\i; b -localizarea

abcesului de spaiu maseterin - procesul
supurativ este cantonat ntre faa extern a
ram ului mandibular i m. maseter.

262

INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE

Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaiu maseterin: a - aspect cervico- cial; b - aspect
oral cu evidenierea unui trismus marcat. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

Trismusul intens este semnul funcional

dominant, mpiedicnd examenul oral (Fig.
7.22).

Diagnostic difereniat
abcesul spaiului bucal, n care tumefacia
este plasata anterior;

adenita supurat pretragian, care

debuteaza nodular, preauricular;

abcesul parotidian, n care tumefacia

manoneaza

marginea posterioara a ram ului

mandibular;

parotidita acut supurat, unde la

presiunea exercitata pe glanda se evacueaza
purulenta pe orificiul de deschidere
al canalului Stenon;
osteomielita ramului mandibular, unde
evoluia este ndelungata i examenul
radiologic confirma diagnosticul;
secreie

formaiuni chistice sau tumorale

benigne sau maligne ale ramului
mandibular care au erodat corticalele
osoase;

Tratament
Incizia cutanata este indicata n cazul
proceselor supurative, cu trismus intens, ce
cuprind ntregul spaiu maseterin i au o
tendina extensiva. Incizia va fi plasata
subangulomandibular, la doua laimi de deget
sub marginea bazilara pentru a evita lezarea
ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
Disecia planurilor superficiale este completata
cu dezinseria m. maseter. Dupa evacuarea
coleciei supurate se plaseaza tuburi de dren
pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore.
Incizia orala este indicata pentru coleciile
supurate strict localizate n partea anterioara a
spaiului maseterin, ce bombeaza la nivelul
marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se
ntinde de la vrful apofizei coronoide pna n
fundul de sac vestibular inferior. Se patrunde cu
pensa ntre faa interna a m. maseter i faa
externa a ramului mandibular, drenajul fiind
meni nut cu tuburi de politen pereche fixate la
mucoasa i meninute 24 - 72 de ore.
Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS.
Dupa remiterea fenomenelor inflamatorii
acute i a trismusului se practica extracia
dinilor cauzali.

Spaiul pterigomandibular

Delimitare
medial: m. pterigoidian medial;
lateral: faa intern a ram ului mandibular;
inferior: chinga pterigomaseterin;
anterior: rafeul pterigomandibular;
posterior: glanda parotid;

Etiologie
Abcesul de spaiu pterigomandibular este
dat de procesele infecioase ale molari/or
inferiori, ce erodeaz corticala intern deasupra
inseriei m. milohiodian dar i de puneii
anestezice "septice" (injectite) la spina Spix (Fig.
7.23).

Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic i
pentru procesele supurative cantonate la nivelul
spaiului
pterigomandibular. Deschiderea
forat a gurii determin deviaia mentonului de
partea sntoas, spre deosebire de supuraia
de spaiu maseterin, unde aceeai manevr
duce la deviaia mentonului de partea bolnav.
Medial de plica pterigomandibular se
constat o tumefacie fluctuent la palpare,
acoperit de o mucoas congestionat (Fig.
7.24).
ngustarea istmului faringian determin
disfagie i odinofagie.

figura 7.24. Abces de spaiu pterigomandibular: aspect clinic oral, i eliminarea de

secreie purulent de la nivelul molarului de
minte inferior. (cazui stica Prof. Or. A. Bucur)

Diagnostic diferenial
supuraii ale spaiului laterofaringian
(compartimentul anterior), n care exist

Figura 7.23. a - dinii cauzali;

b - localizarea abcesului de spaiu
pterigomandibular, plasat ntre faa intern a
ramului mandibular i m. pterigoidian intern.

o ngustare marcat a ismului faringian,

pacientul acuznd un torticolis dureros;
osteomielita de ram mandibular, unde
evoluia bolii este ndelungat, semnul
Vincent d'Alger pozitiv, iar examenul
radiologic confirm diagnosticul;

formaiuni tumorale de spaiu pterigomandibular, unde simptomatologia

inflamatorie este absent;

264

INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE

Tratament
Incizia cutanat este asemntoare cu cea
pentru deschiderea supuraiilor de
spaiu maseterin. Dup disecia planurilor
superficiale se secioneaz chinga pterigomaseterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa intern a ramului
mandibular. Drenajul este realizat cu dou
tuburi de dren fixate la tegument.
Supuraiile strict limitate n poriunea
anterioar a spaiului i care bombeaz de-a
lungul marginii anterioare a ramului mandibular,
se pot drena i pe cale oral. Incizia este plasat
vertical ntre marginea anterioar a ramului
mandibular si rafeul pterigomandibular. Se
ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian
medial i faa intern a ramului mandibular,
drenajul fiind asigurat de dou tuburi de politen
fixate la mucoas pentru 24 - 48 de ore. Evoluia
nefavorabil a supuraiilor spaiului pterigomandibular abordate pe cale oral necesit
completarea drenajului pe cale extern tegumentar. Tratamentul medicamentos este
similar celorlalte supuraii ale spaiilor descrise
anterior. ndeprtarea cauzei dentare este
obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute.
practicat

Spaiul temporal superficial i

profund
Delimitarea spaiului temporal
superficial
medial: m. temporal;
lateral: fascia temporal superficial;
superior: periostul cranian;
inferior: spaiul maseterin;

Delimitarea spaiului temporal

profund
medial: osul temporal;
lateral: m. temporal;
superior: inseria m. temporal pe creasta
temporal inferioar;

inferior: spaiul infratemporal;

Etiologie
Abcesul spaiului temporal apare prin
extinderea proceselor supurative ale spaiile

vecine (n special de la nivelul spaiului

infratemporal), posttraumatic i dup stafilococii
cutanate localizate temporal.

Aspecte clinice
Tabloul clinic este asemntor supuraiilor
celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului
masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia
este plasat suprazigomatic i temporal n
supuraiile spaiului temporal superficial. n
supuraiile spaiului temporal profund se
asociaz alturi de o discret tumefacie
temporal, o tumefacie perituberozitar
decelat n timpul examenului oral.

Tratament
Incizia
cutanat
este
plasat
suprazigomatic sau temporal paralel i anterior
de vasele temporale superficiale. Dup disecia
planurilor anatomice se ptrunde n spaiul
temporal superficial prin traversarea fasciei
temporale. Pentru a drena spaiul temporal
profund este necesar depirea barierei
reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n
contact direct cu osul temporal i/sau sfenoid.
Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren
fixate la tegument i meninute 48-72 de ore.
Calea oral este indicat n supuraiile
localizate ale spaiilor temporale superficiale i
profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar
pensa ptrunde lateral de procesul coronoid
pentru spaiul temporal superficial sau medial
de coronoid pentru spaiul temporal profund.
Drenajul se realizeaz cu tuburi de poli ten fixate
la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent
cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt
plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i
cu unul oral, realiznd un "sifonaj".
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu
antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup
rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se
ndeprteaz dintele cauzal.

Spaiul parafaringian
Spaiul

parafaringian este submpritn:

spaiullaterofaringian;
spaiul retrofaringian;
spaiul prevertebral (spaiul 4).

Spaiullaterofaringian

Delimitare i

coninut

medial: muchii constrictori superior i

mijlociu al faringelui;
lateral: m. pteriogoidian medial i capsula
parotidian;

superior: baza craniului;

inferior: osul hioid;
anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul
sublingual i submandibular;
posterior: spaiul retrofaringian.
Buchetul RiolanHaller segmenteaz
spaiul laterofaringian ntr-un compartiment
anterior n care este plasat prelungirea
faringian a glandei parotide i un compartiment
posteriorn care se afl artera carotid intern,
vena jugular intern, ganglionul cervical
simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII.

Etiologie

b
Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului
de spaiu laterofaringian este molarul de
minte inferior;
b - localizarea abcesului de spaiu
laterofaringian, cuprinznd cele dou
compartimente ale acestuia (anterior i
posterior).

Cauzele supuraiilor laterofaringiene sunt

reprezentate de pericoronaritele supurate ale
molarilor de minte, amigdalite, otite medii,
parotidite supurate ce au efracionat capsula,
cuprinznd ntregul spaiu parotidian (Fig. 7.25).

Aspecte clinice
Supuraiile

compartimentului anterior
(prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al
faringelui spre linia median, deviind uvula de
partea controlateral. Tumefacia localizat
subangulomandibular semnific extinderea
procesului infecios spre regiunea inferioar a
compartimentului anterior (Fig. 7.26).
Trismusul este uneori accentuat ca urmare
a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea
apare prin pensarea cilor aeriene superioare
existnd cazuri clinice cnd se poate constata i
devierea traheei. Sunt prezente de asemenea
febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt
consecutive ngustrii istmului faringian.

Figura 7.26. Abces de spaiu laterofaringian.

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Implicarea compartimentului posterior
este semnalat prin prezena tumefaciei
peretelui postero-lateral al faringelui i a
pilierului amigdalian posterior. Trismusul este
discret (neexistnd muchi masticatori cu traiect
n compartimentul posterior), dar apare torticolis
dureros prin implicarea nervului accesor.

266

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
Sindromul Horner reprezentat de ptoz
palpebral (datorit enoftalmiei), mioz i
anhidroz (dat de tulburrile vasomotorii) este
semnul implicrii ganglion ului cervical superior.
Starea general este alterat cu febr, frison,
tahicardie i cefalee accentuat.

Diagnostic diferenial

innd

cont de prezena nervilor cranieni

IX,X,XI,XII, artera carotid intern i vena

jugular intern.

Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de

politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore,
pe care se fac irigaii cu soluii antiseptice.
Tratamentul medicamentos va inlcude
antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea
factorului cauzal dentar este obligatorie.

flegmonul amigdalian, n care amigdala

este n totalitate mrit
purulente;

i prezint

cripte

Spaiul retrofaringian

abcesul de spaiu submandibular cu

evoluie n recessus, n care peretele
lateral al faringelui nu este afectat;

tumori latero{aringiene, care au o evoluie

mult mai lent i nu
inflamatorii.

prezint

semne

Tratament
Supuraiile compartimentului anterior sunt
deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasat
vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular
Gonciunea dintre m. constrictor superior al
faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa
n spaiul dintre m. pterigoidian medial i m.
constrictor superior al faringelui.
n acest compartiment este prezent artera
faringian ascendent, ram din carotida extern,
lezarea ei ducnd la hemoragii cu risc vital.
Cele dou compartimente sunt separate
de aponevroza Zukerkandl-Testut format din
confluarea fasciilor ala re, bucofaringiene i
stilomandibulare. Ea reprezint o barier n
calea extinderii supuraiilor din compartimentul
anterior n cel posterior. Din acest motiv,
supuraiile localizate n
compartimentul
posterior sunt drenate pe cale cutanat, incizia
fiind plasat submandibular.
Ori de cte ori se impune completarea
inciziei orale cu o incizie cutanat, dup drenajul
compartimentului anterior, pensa va fi orientat
spre unghiul mandibulei printre m. constrictor
superior al faringelui i m. pterigoidian medial.
Vrful pensei va fi reperat prin palpare la nivel
cutanat, fiind plasat ntre unghiul mandibulei i
marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian . Dup incizia submandibular prin
disecie boant, se deschide regiunea inferioar
a compartimentului posterior, urmnd traiectul
creat n prealabil de pens i se identific m.
digastric i procesul stiloid.
Explorarea acestui spaiu se va face

Delimitare
medial: spai ullaterofaringian;
lateral: spaiullaterofaringian de partea
contra lateral;
superior: baza craniului;
inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul;
anterior: peretele posterior al faringelui;
posterior: fascia alar (buco - faringian) i
spaiul prevertebral.

Etiologie
Supuraiile spaiului retrofaringian nu
sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin
difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.

Aspecte clinice
n ordinea descendent a frecvenei,
simptomele sunt reprezentate de febr i frison,
odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei,
grea i vrsturi. Examenul clinic evideniaz
tumefacia gtului cu bombarea peretelui
posterior al faringelui, sialoree i dispnee. Prin
regiunea inferioar a spaiului retrofaringian,
locul unde fascia buco-faringian se unete cu
fascia alar (la nivelul bifurcaiei traheale),
supuraiile pot difuza direct n mediastinul
superior9 Supuraiile spaiului retrofaringian
pot determina prin evoluia lor apariia a trei
situaii clinice de o gravitate deosebit:
1. insuficien respiratorie acut de cauz
obstructiv prin bombarea marcat a peretelui
posterior al faringelui.
2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui
faringian cu aspiraia secreiei purulente n
arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei
bronhopneumonii de aspiraie.
3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i
apoi descendent spre mediastin.

Spaiul

Tratament
Drenaiu\ se

obine

printr-o incizie

cervical

de-a lungul marginii anterioare a m.

sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu pensa
Pean curb i boant spre faa lateral a
cartilajului tiroid, medial de teaca carotic, iar
dup deschiderea spaiului, explorarea digital
se. ~ac.e. \n sens Gan\an, s?~e e.'..Qbal'd ~\ c.a\lda~
spre apertura toracic.
Supuraiile strict localizate vor fi drenate
prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia
median n peretele posterior al faringelui,
deschiznd spaiul prin secionarea m.
constrictor superior.
Riscul aspirrii exsudatului purulent este
mare att n timpul interveniei chirurgicale ct
i n perioada postoperatorie.

Spaiul prevertebral

(spaiul de

risc)

Etiologie
Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt
de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea
procesului infecios din spaiile vecine.

Aspecte clinice
Semnele i simptomele supuraiilor de
spaiu prevertebral sunt similare celor de spaiu
retrofaringian la care se adaug disfonia.
Examenul clinic va evidenia bombarea
unilateral a peretelui posterior al faringelui,
rafeul median mpiedicnd extinderea bilateral
a infeciepo. Aceste supuraii pot evolua n sens
descendent spre mediastin, complicaie ce are
prognostic rezervat.

Tratament
Drenajul chirurgical este asemntor cu
cel al supuraiilor retrofaringiene.
Dup deschiderea spaiului retrofaringian,
se ptrunde cu pensa n spaiul prevertebral
traversnd fascia alar.

parotidian

Delimitare
Postero-medial: pntecele posterior al m.
digastric, muchii stilieni i fasciile lor de nveli,
ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce
formeaz buchetul lui Riolan.
late.tal. tasda ?a~Qt\de.Q-mase.tex\{\.
Anterior: marginea posterioar aramului mandibular.

Etiologie
Abcesul spaiului parotidian recunoate
drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul
parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene
supurate ce pot efraciona parenchimul
glandular, extinzndu-se n ntreg spaiul fascial.
O alt cauz o reprezint adenitele
intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate
localizate n zona parieto-occipitaI. Supuraiile
spaiilor
maseterin,
pterigomandibular,
laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului
parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale
conductului auditiv extern.

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat
ntre mastoid i marginea posterioar a
ramului mandibular ce se extinde rapid spre
obraz i regiunea submandibular. Tegumentele
acoperitoare sunt destinse, lucioase i
congestionate. La palpare se percepe iniial
reniten apoi fluctuen. Bolnavii acuz limitarea
antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie
cu odinofagie. Secreia salivar ce se elimin prin
ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda
parotid este modificat doar dac abcesul
spaiului parotidian are ca punct de plecare o
parotidit supurat. Starea general este alterat
cu febr, frison i tahicardie.
iniial

Diagnostic diferenial
parotidite acute supurate -

prezint

o
secreie salivar modificat, iar tegumentele
regiunii parotidiene nu sunt modificate
inflamator;
tumori parotidiene suprainfectate, n
care deformarea loco-regional precede
episodul supurativ;
abcesul spaiului maseterin, ce are o
evoluie mai anterioar i se asociaz cu
trismus marcat.

268

INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE

Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul
coleciei supurate asociat cu antibiotice,
analgezice i AINS.
Incizia cutanat este plasat subangulomandibular la dou Iimi de deget sub
marginea bazilar menajnd astfel nervul facial.
Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen
pereche fixate la tegument i meninute 48-72
ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii
esutului glandular necrozat i sfacelizat.
Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de
dren favorizeaz acest proces.

Infeciile spaiilor fasciale

cu localizri particulare
Abcesullimbii

De cele mai multe ori ns, supuraia

difuz parenchimul lingual (Fig.
7.27b). La examenul clinic limba este tumefiat
n totalitate pe marginile ei se deceleaz
amprentele dinilor laterali. Central sau periferic
se poate decela o zon de maxim bombare n
funcie de sediul abcesului.
n cazul abceselor profunde ale limbii nu
se poate decela o zon de bombare maxim,
limba fiind mrit n totalitate, infiltratul
inflamator extinzndu-se i la nivelul planeu lui
cavitii orale.
Datorit macroglosiei bolnavii in gura
ntredeschis. Orice micare a limbii este extrem
de dureroas, deglutiia i fonaia fiind extrem de
dificile. Bolnavii sunt agitai datorit tulburrilor
funcionale iar starea lor general este alterat.
Insuficiena respiratorie obstructiv periferic
poate evolua n cazuri grave pn la asfixie.
i ntereseaz

Diagnostic difereniat
Etiologie
Supuraiile

limbii pot fi cauzate de leziuni

traumatice cu sau fr retenie de corp strin,
suprainfectarea unui hematom sau formaiun i
tumorale i difuzarea unor procese septice din
spaiile fasciale vecine.

Aspecte clinice
Supuraia poate fi cantonat la nivelul
celor dou treimi anterioare (partea mobil) ale
limbii sau n treimea posterioar a acesteia, fiind
plasat superficial sau profund n plin parenchim
lingual.
Uneori, supuraia poate avea un caracter
limitat, cu prezena semnelor de supuraie pe o
zon relativ bine delimitat (Fig. 7.27a).

chisturi dermoide ale bazei limbii

suprain{ectate;
tumori maligne ale limbii
suprain{ectate.

Tratament
Incizia va fi plasat oral sau cutanat n
funcie de localizarea coleciei supurate.
Incizia oral este indicat n supuraiile
celor dou treimi anterioare ale limbii (partea
mobil). Ea va fi precedat de o puncie care va
dirija o incizie corect a coleciei. Inciziile orale
sunt longitudinale, paralele cu linia median
respectiv cu marginea limbii plasate la locul de
bombare maxim. Drenajul va fi asigurat prin lame
de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoas.

Figura 7.27. Abces al limbii: a - form limitat; b -form care intereseaz ntreaga
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

hemilimb.

Incizia cutanat este folosit n cazul

abceselor bazei limbii. Incizia arcuat paralel
cu marginea bazilar va fi plasat ntre menton
i hioid_ Cu pensa Pean se traverseaz muchii
planeului cavitii orale pn se deschide
colecia supurat_ Manevra se execut sub
control palpator, degetele minii stngi fiind
plasate pe faa dorsal a limbii. Drenajul se face
cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i
meninute 48-72 ore.
Tratamentului chirurgical i se asociaz o
terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice, AINS).

Abcesul orbitei
Etiologie
Supuraiile orbitei recunosc drept cauze
procese infecioase ale regiunilor vecine i
anume ale spaiului infratemporal i ale spaiului
bucal, la care se asociaz sinuzitele acute
supurate etmoidale, frontale i maxilare. Este de
reinut faptul c esutul adipos periocular
prezint o capacitate redus de aprare.

Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral
intens localizat la nivelul pleoapei superioare
sau inferioare interesnd unghiul intern sau
extern n funcie de cauza care a determinat
apariia procesului supurativ.
Edemul se accentueaz progresivnchiznd
n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint dureri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumentele pleoapelor sunt congestionate i luci oase.
Tabloul clinic este ntregit de chemozis i
exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular
este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate
diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor
i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului
fotomotor reprezint un semn de gravitate.
Starea general se altereaz precoce cu
febr, frison, tahicardie.

Diagnostic diferenial
abcesul spaiului infratemporal, care
poate fi nsoit de celulit orbitar, dar
tergerea reliefului arcadei temporozigomatice, trismusul intens precum i
tumefacia perituberozitar sunt

caracteristice;
trombo{lebita sinusului cavernos, unde
tabloul clinic este dominat de semnele
neurologice i oftalmologice;
abcesul palpebral, unde supuraia este
localizat ntr-un anumit sector al pleoapei,
iar interesarea globului ocular i a esutului
grsos periorbitar este absent_

Tratament
Tratamentul chirurgical va consta n
incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel
supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi
incizate n unghiul orbital intern. Cele cu punct
de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la
nivelul marginii superioare a orbitei. Infeciile
orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i
spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul
marginii inferioare i unghiului extern al orbitei.
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de
terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice
i AINS).

270

INFECTII
ORO-MAXILO-FACIALE
,

Supuraii

difuze

n supuraiile difuze procesul infecios are

o tendin extensiv i se asociaz cu o necroz
tisular marcat, fiind absent o colecie supurat
bine delimitat, Flora cauzal este polimorf, fiind
reprezentat de o asociaie de germeni aerobi i
anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndui virulena i producnd toxine de tipul
neurotoxine, miotoxine, neurolizine,
Factorii favorizani ai apariiei supuraiilor
difuze sunt reprezentai de scderea rezistenei
organismului (boli caectizante, surmenaj,
diabet, chimioterapie, corticoterapie etc),
virulena crescut a florei microbiene, precum i
antibioterapia incorect condus,
Clinic se remarc fenomene toxico-septice
generale, cu discordan ntre puls i temperatur, precum i in suficiene multiple de organ,

Flegmonul planeu lui bucal

Flegmonul planeului bucal se mai
"angina Ludwig", Procesul supurativ
cuprinde toate structurile planeului bucal:
spaiile submandibulare, spaiile sublinguale i
spaiul submentonier (Fig, 7,28), Supuraia
difuz
se poate extinde spre spaiul
laterofaringian, spaiul infratemporal, limb,
regiunea cervical anterioar, dar i descendent
spre torace, Focarul hipertoxic gangrenos
principal este localizat cel mai frecvent la nivelul
spaiului sublinguaL
numete i

Etiologie
"Angina Ludwig" are ca punct de plecare
procese septice dentoparodontale sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiorL

Figura 7.28. Spaiile interesate n flegmonul

bucal (sublingual i submandibular
bilateral, submenton ier),

planeu lui

Figura 7.29. Flegmon al planeului bucal: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oraL
(cazuistica Praf Dr, A Bucur)

Aspecte clinice
Flegmonul de planeu debuteaz cel mai
frecvent sub forma unei supuraii a spaiului
sublingual. Clinic se deceleaz o tumefacie
plasat sublingual ce se extinde rapid de partea
opus, fuzeaz apoi submandibular bilateral i
submentonier. Tumefacia este masiv i se
ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd
toate spaiile fasciale ale planeu lui. La palpare
tumefacia are o duritate "lemnoas" (flegmon
"lemnos"), fr zone de fluctuen, dar
prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate.
Tegumentele acoperitoare sunt marmorate
putnd apare flictene i/sau sfacele. La periferie
apare un edem difuz de nsoire, ce se extinde
genian, supraclavicular i presternal (edem "n

37,5 C), pulsul rmne tahicardic (120 pe

minut greu perceptibil), dispneea toxic bulbar
completnd tabloul clinic. Probele biologice
evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i devierea
formulei Arneth spre stnga. 11 Formula Arneth
reprezint
proporia
(procentua/)
a
neutrofile/or cu unul, doi, trei, patru sau mai
muli nuclei. Persoanele cu neutrofilie i
devierea formulei Arneth la stnga
(predominena neutrofile/or tinere, cu nuclei
puini) indic un fenomen infecios.
Flegmonul de planeu bucal poate determina tromboflebite sau tromboze septice ale
sinusurilor craniene, meningite septice sau se
poate extinde spre mediastin ducnd la apariia
mediastinitelor acute sau a gangrenei
pulmonare 11

pelerin").

anterior bombeaz
marginea incizal a frontalilor inferiori
sub forma unei "creste de coco". Mucoasa
sublingual este congestionat, n tensiune,
acoperit cu depozite fibrino-leucocitare (false
membrane). Limba este mpins spre posterior,
pe marginile ei observndu-se amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29).
Tulburrile funcionale sunt reprezentate
de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie,
dispnee. Dispneea este iniial de cauz
obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor
toxico-septice de cauz central (intoxicaia
centrilor respiratori bulbo-pontini).
n stadiul de debut procesul septic
mimeaz o supuraie de spaiu sublingual,
pacientul prezentnd o stare septic cu febr
(39-40 C), ceea ce indic reactivitatea
organismului. Agravarea strii toxico-septice
este marcat de discordana ntre puls i
temperatur. Pacientul devine subfebril (37La

inspecie planeul

depind

31

Diagnostic difereniat
supuraiile spaiilor {asciale ale planeului
bucal;
adenopatii metastatice de nivel I
suprain{ectate.

Tratament
Tratamentul chirurgical este obligatoriu,
neputnd fi nlocuit de cel medicamentos.
Incizia cutanat are form de "potcoav" i se
ntinde de la un unghi mandibular la cellalt. Ea
este plasat decliv de tumefacie cu dou Iimi
de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz
tegumentul, esutul celular subcutanat,
platisma i fascia cervical. Pentru deschiderea
i drenarea tuturor spaiilor implicate este
necesar secionarea muchiilor milohioidieni
bilateral i a ambelor pntece anterioare ale
muchilor digastrici (Fig. 7.30).

5 2005"""

Figura 7.29. Flegmon al planeu lui bucal: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic
postoperator, cu incizie ampl i drenajul cu tuburi de politen al spaiilor interesate.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

272

INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE
Nu se evacueaz o secreie purulent ci
doar o serozitate murdar i fetid, esuturile
avnd un aspect aton, siderat. Se dreneaz larg
spaiile planeului bucal i se exploreaz spaiul
laterofaringian i parenchimul lingual. n timpul
interveniei se ndeprteaz sfacelele necrotice
deja delimitate (necrectomie). Drenajul este
asigurat de tuburi de politen pereche fixate la
tegument pentru fiecare spaiu implicat. EI va fi
meninut timp de 5-7 zile, iar irigaiile cu soluii
antiseptice se realizeaz de 4-6 ori/zi, frecvent
fiind asociate cu necrectomii superficiale
succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar
este obligatorie.
Tratamentul medicamentos va cuprinde
alturi de reechilibrarea hidro-electrolitic,
antibioterapie (iniial cu spectru larg i apoi
conform antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapie i imunoterapie. Evoluia este favorabil
cnd dispar fenomenele toxico-septice, cnd
apare secreie purulent la nivelul plgii i cnd
se nregistreaz o ascensiune termic (febr).

Flegmonul difuz hemifacial

F1egmonul difuz hemifacial intereseaz n
sa urmtoarele spaii: spaiul bucal,
spaiul maseterin, temporal, infratemporal,
submandibular i se poate extinde la nivelul
sinusului maxilar i orbitej12.

Aspecte clinice
Debutul mimeaz o supuraie a spaiului
bucal sau mai rar a spaiului submandibular.
Tumefacia are ns o tendin extensiv,
cuprinznd progresiv regiunea parotideomaseterin, temporal, palpebral i cervical.
Tumefacia

este dur la palpare, fr zone de

prezentnd n stadii avansate crepitaii
gazoase. La periferie apare un edem de nsoire
localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale i
buzelor, ducnd la dispariia reliefului zonei
afectate. Tegumentele sunt cianotice i n tensiune
fr o delimitare net fa de esuturile sntoase.
La inspecie se observ o mucoas jugal
tumefiat cu amprente dentare i acoperite de
"false mebrane", ntreaga regiune fiind
inextensibil. Pacientul prezint trismus i
halen fetid. Starea toxico-septic, discordana
puls-temperatur i modificrile probelor
biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig.
7.31).
Flegmonul hemifacial se poate complica
cu osteomielite ale maxilarului i mandibulei,
tromboflebite de sinus cavernos sau meningite.
La distan pot apare supuraii pleuropulmonare sau hepato-renale.
f1uctuen,

evoluia

Etiologie
F1egmonul difuz hemifacial are ca punct de
plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme
cranio-faciale, precum i stafilococii cutanate
faciale.

Diagnostic diferenial
abcese ale spaiului bucal, unde procesul
supurativ este limitat iar starea general nu
prezint fenomene toxico-septice.
tumori jugale suprainfectate, n care
prezena formaiunii tumorale precede
episodul supurativ acut supraadugat.

Figura 7.31. Flegmon hemifacial: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Tratament
Tratamentul
chirurgical
urmrete
drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii
cutanate i orale, fr a respecta considerentele
fizionomice cervico-faciale.lnciziile cutanate vor
fi plasate submandibular, suprazigomatic,
temporal i periorbital, deschiznd spaiile
submandibular, maseterin, infratemporal,
temporal, periorbital.
Inciziile orale sunt plasate n vestibulul
superior prelungite perituberozitar i n
vestibulul inferior prelungite de-a lungul
marginii anterioare a ramului mandibular. Prin
debridare instrumental sau manual se
realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate
i cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7
zile cu cte dou tuburi de dren fixate la
tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu
implicat n procesul supurativ, pe care se
realizeaz irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori
pe zi. ndeprtarea factorului ca uzal dentar este
obligatorie. Tratamentului chirurgical i se
asociaz o terapie medicamentoas ce vizeaz
att procesul infecios ct i sindromul toxicoseptic ca i n cazul flegmon ului difuz al
planeu lui bucal.

Fasciite necrozante
Etiopatogen ie
Termenul de fasciite necrozante a fost
introdus de Wilson n 1952 i se refer la o
supuraie grav a prilor moi determinat de o
flor aerob i facultativ anaerob care
acioneaz sinergie.
Un rol deosebit pare a avea streptococul
betahemolitic, la care se adaug stafilococul
auriu, germeni aerobi, ct i numeroase bacterii
gra mnegative.
Factorii generali favorizani sunt
reprezentai de afeciuni ce determin tulburri
vasculare periferice cu modificri ale pereilor
vaselor de calibru mic de tipul: diabet,
ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism
cronie.
Tromboza septic a vaselor terminale
duce la necroza sistemului musculoaponevrotic, ce se poate extinde i la nivelul
fasciei cervicale profunde. Lipsa de
vascularizaie a sistemului fascial favorizeaz
extensia rapid a procesului supurativ de-a
lungul acestuia. Iniial infecia este cantonat
subcutan.
Poarta de intrare nu poate fi decelat
ntotdeauna cu uurin, ea poate fi
reprezentat de Iezi uni traumatice, cu soluii de
continuitate sau de afeciuni dento-parodontale
supurative. Fasciita necrozant poate reprezenta
ns i o complicaie post-operatorie dup
incizia i drenajul unei supuraii de spaiu
fascial primar sau secundar.

Aspecte clinice
Fasciita debuteaz nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri
locale atroce, tumefacia se extinde progresiv
prezentnd un edem periferic, iar starea
general este marcat de fenomene toxicosepflce.
\n e\.a\)e\e u\\.e~\l.)a~e ~\m\)\l.)ma\.I.)\I.)%\
dureroas se amelioreaz, instalndu-se o
hipoestezie local ca urmare a afectrii
terminaiilor nervoase senzitive i chiar a
nervilor plexului cervical superficial de ctre
procesul necrotie.
Tegumentele ce acoper fascia necrozat
i modific aspectul din congestiv n brunviolaceu ca urmare a trombozei vasculare

274

INFECTII
ORO-MAXI LO-FACIALE
,
septice. Pe acest fond pot apare manifestri
buloase pe msur ce se instaleaz procesul de
necroz
i
lichefacie
a tegumentelor
acoperitoare. n final procesul gangrenos duce
la apariia sfacelelor tegumentare expunnd
astfel fascia i esutul celular subcutanat
necrozat 13

Diagnostic difereniat
supuraii difuze;
tumori maligne suprainfectate;
adenopatii cervicale suprainfectate.

Tratament
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un
tratament medicamentos.lntervenia chirurgical
vizeaz deschiderea i drenajul tuturor zonelor
afectate, precum i ndeprtarea esuturilor

necrozate (necrectomie), nsoite de irigaii cu

antiseptice. Zonele expuse rmase sub
lambourile tegumentare nc vitale vor fi meate
cu substane antiseptice 13 (Fig. 7.32).
ndeprtarea esuturilor necrozate va
continua i dup intervenia chirurgical,
mpreun cu toaleta plgii (Fig. 7.33).
ndeprtarea factorului ca uzal dentar este
obligatorie. Concomitent se ncepe o
antibioterapie parenteral viznd flora ce
cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi,
bacterii gram negative i anaerobi.
Antibioterapia n lipsa tratamentului
chirurgical radical nu reprezint o soluie
tera peutic 1 4 .
Dup remiterea complet a fenomenelor
supurative, este necesar o plastie a defectului
rezultat n urma tratamentului chirurgical amplu
de la nivel cervical.
soluii

Figura 7.32. Tratamentul chirurgical al fasciitei necrozante i plastia

c hi rurgical ulterior . (cazuistica Dr. L. Preda)

cervical

ntr-o

etap

Figura 7.33. Aspect intraoperator al

necrectomiei n fasciita necrozant
(cazuistica Dr. T. Ni)

Complicaii

Complicaiile infeciilor

neurologice

oro-maxilo-faciale
Aa

cum am artat, infeciile oro-maxilofaciale pot pune n pericol viaa pacientului, att
prin compromiterea cilor aeriene superioare,
ct i prin starea septic grav pe care o pot
induce_ De asemenea, aceste infecii se pot
extinde ctre alte structuri, ducnd la complicaii
specifice grave.

Mediastinita
Mediastinita poate fi cauzat de extensia
a supuraiilor odontogene. Este o
complicaie rar, dar extrem de grav, care
impune un tratament de urgen pentru salvarea
vieii pacientulupo,21. Clinic, se manifest prin
alterarea strii generale a pacientului, cu stare
febril accentuat, dispnee, i uneori durere
toracic, mediastinal; sunt de asemenea
prezente leucocitoza i neutrofilia cu devierea
formulei Arneth spre stnga. Diagnosticul se
stabilete pe baza unui CT toracic. Tratamentul
are caracter de urgen i const n drenaj
mediastinal cu abord prin toracotomie deschis,
n asociere cu tratament cu combinaii de
antibiotice n doze mari.
anatomic

Tromboza sinusului cavernos

Tromboza sinusului cavernos avnd drept
o infecie odontogen 22,2 3 se poate
produce prin formarea de emboli septici, care
vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita
septic). Se descriu dou ci de diseminare, una
anterioar (prin vena angular n spaiul
infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre
sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena
facial transvers, plexul venos pterigoidian,
baza craniului, sinusul venos pietros inferior,
sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34).
Clinic, tromboza sinusului cavernos
debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la
presiune pe globii oculari, asociat cu febr,
frisoane i alterarea strii generale. Un semn
clinic precoce este pareza nervului cranian VI
(abducens), cu imposibilitatea micrilor de
lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar
edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i
afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV
(trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V
(trigemen). Astfel, pacientul va prezenta
oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,
midriaz i hipoestezia regiunii frontale i a
cauz

Figura 7.34. Cile de

diseminare ale infeciilor
odontogene n
tromboflebita de sinus
cavernos.
vena

1;I--~-faclaI

276

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,

pleoapei superioare, Examenul fundului de ochi

poate pune n eviden congestie venoas i
hemoragii retiniene, Avnd n vedere
anastomozele ntre sinusurile cavernoase stng
i drept, tromboza se poate extinde rapid de
partea opus, n acest caz simptomatologia
avnd caracter bilateraL Diagnosticul de
certitudine se stabilete pe baza examenului CI
Tratamentul este specific neurochirurgicaL

Abcesul cerebral
Abcesul cerebral este o complicaie rar a
odontogene, avnd ca mecanism
diseminarea cerebral a infeciei prin venele
emisare sinusurilor infectate spre parenchimul
cerebraL
Clinic, apar semne indirecte de
hipertensiune intracranian (cefalee, grea,
vom, edem papilar, convulsii) i de afecta re
neurologic focal (variabile n funcie de aria
cerebral afectat), Diagnosticul se confirm
prin ( cu substan de contrast, care pune n
eviden leziuni circulare captante (Fig, 7,35),
Tratamentul este specific neurochirurgicaL
infeciilor

Figura 7.35. Abces cerebral avnd drept

cauz o infecie odontogen, diseminat
hematogen - aspect (,
(cazuistica Praf Dr, f, Acera)

Meningita
Meningita este o complicaie relativ rar
a infecii lor odontogene, Totui, reprezint cea
mai frecvent complicaie neurologic a
infeciilor oro-maxilo-faciale, Clinic, se manifest
prin alterarea strii generale i a strii de
contien, febr, cefalee, vom, rigiditatea
cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este
imposibil fr flexia membrelor inferioare) i
semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe
bazin induce flexia gambei pe coaps i de
asemenea flexia similar controlateraI),
Diagnosticul se stabilete prin examenul
lichidului cefalo-rahidian, punndu-se n
eviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i
creterea proteinemiei LCR, Tratamentul este
specific neurologic'

Li mfaden itele
cervico-faciale nespecifice
Teritoriul oro-maxilo-facial prezint un
sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele
limfatice de calibru redus, motiv pentru care
fenomenul de limfangit nu se deceleaz clinic.

n cazul unei adenite, indiferent de

localizare se examineaz posibilele pori de
intrare ale germeni lor din zona pe care aceti
ganglioni o dreneaz (Tabelul 2.2).

Teritoriu drenat

Urmatoarea statie
ganglionara

ganglionii occipitali

tegumentul regiunii occipitale

ganglionii cervicali superiori

ganglion ii mastoidieni

tegumentul regiunii parietale,

faa extern a pavilionului
auricular

ganglionii parotidieni
ganglionii cervicali

ganglionii parotidieni
superficiali

regiunea temporal, parietal,

frontal (sprncean, pleoap,

ganglionii cervicali profunzi

Grup ganglionar

pavilion, conduct auditiv extern)

ganglionii parotidieni profunzi

urechea medie, vI,

nazale

ganglionii submandibulari

fa, buz,

ganglionii submentonieri

tegumentul mentonului,
planeu, vrf limb

ganglionii retrofaringieni

fose nazale, trompa Eustachio, ganglionii cervicali profunzi

urechea medie

ganglionii faciali profunzi

muchii masticatori, spaiul

temporal, fosa
pterigopalatin, orbite, fose
nazale, vI palatin, faringe

ganglionii cervicali profunzi

ganglion ii cervicali anteriori

profunzi

laringe, tiroid, trahee

ganglion ii cervicali profunzi

ganglionii cervicali anteriori

superficiali

tegumentul regiunii cervicale

anterioare

ganglionii cervicali profunzi

inferiori

ganglionii cervicali profunzi

superiori

aferene de la toate regiunile

capului i gtului direct sau
prin intermediul altor staii
ganglionare

canalul toracic stng i vena

ganglion ii cervicali profunzi

inferiori

aferene de la toate regiunile

capului i gtului direct sau
prin intermediul altor staii
ganglionare

canalul toracic stng i

ven Iimfatic dreapt

ganglionii spinali

triunghiul posterior al gtului

ganglion ii cervicali profunzi

nas,

luet,

fose ganglionii cervicali profunzi

limb, dini
buz,

ganglionii cervicali profunzi

ganglionii cervicali profunzi

Iimfatic dreapt

Tabelul 2.2. Drenajullimfatic n teritoriul oro-maxilo-facial.

marea

278

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE

Anatomie

patologic

Aspecte clinice

Adenita acut congestiv este primul

stadiu al reaciei ganglionare fiind reversibil cu
un tratament adecvat. Ganglionul are un volum
crescut, este elastic, sensibil la palpare, iar
reacia
de periadenit este moderat.
Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilor
sunt dilatate, fiind prezente numeroase
polimorfonucleare i Iimfocite, iar centrii
germinativi sunt hipertrofiai.
Adenita acut supurat apare n
momentul n care capacitatea de aprare a
organismului este depit sau flora microbian
cauzal a fost deosebit de virulent. La
examenul microscopic se constat dispariia
arhitecturii normale ganglionare (sinusurile
limfatice i centrii germinativi), instalndu-se
procesul de necroz, delimitat de o capsul. La
periferie apare o reacie de periadenit marcat,
ce fixeaz ganglionul de esuturile vecine.

Adenita acut congestiv debuteaz

ca un nodul elastic, sensibil la palpare,
tegumentele acoperitoare fiind nemodificate.
n etapele urmtoare dimensiunea sa
crete, ganglionul devine dureros spontan i la
palpare, iar procesul de periadenit determin
fixarea sa de esuturile vecine. Starea general
este discret modificat, nregistrndu-se
subfebrilitate. n lipsa tratamentului adenita
congestiv poate evolua spre o adenit acut
supurat (Fig. 7.36).
acut
supurat
se
printr-o colecie supurat bine
delimitat, care prezint la periferie fenomenul
de periadenit nsoit de durere la palpare.
Tegumentele acoperitoare sunt congestionate,
destin se i lucioase, decelndu-se f1uctuen.
Starea general se altereaz cu febr i astenie.

Adenita

caracterizeaz

Adenita
Efracionarea

capsulei ganglionare
poate duce la eliminarea secreiei purulente
spre exterior cu apariia unei fistule sau poate
invada spaiul fascial unde este cantonat
ganglionul respectiv cu simptomatologia unei
supuraii de spaiu fascial.
Adenita cronic poate urma etapei de
congestie dac procesul infecios este inut n
fru de reacia umoral i celular de aprare a
organismului. Microscopic sinusurile limfatice
sunt populate cu numeroase histiocite i
macrofage. Reacia scleroas a centrilor
germinativi ncearc s limiteze extensia
procesului inflamator.

Figura 7.36. Adenit

acut congestiv

acut

submandibular

debuteaz

ca un nodul elastic, nedureros i

mobil, care n final prin periadenit se fixeaz
de marginea bazilar, care astfel devine greu
accesibil
palprii.
Tegumentele sunt
congestionate, destinse, lucioase i f1uctuente
la nivelul bombrii maxime. Trismusul i disfagia
sunt moderate sau absente. Diagnosticul
diferenial se face cu abcesul spaiului
submandibular sau cu submaxilita acut
Iitiazic (Fig. 7.3 7).

Adenita acut paratidian debuteaz

ca un nodul mobil, care se fixeaz prin procesul
de periadenit i apoi supureaz. Diagnosticul
diferenial se face cu tu morile de parotid,

Figura 7.37. Adenit

acut supurat

submandibular.

submandibular.

(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

Figura 7.38. Adenit acut supurat

(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

parotidian.

supuraiile articulaiei

temporomandibulare,
parotiditele acute sau abcesul spaiului
parotidian (Fig. 7.38).

Adenita

acut genian

este dat de
supuraia ganglion ului buccinato-comisural,
procesul de periadenit este deosebit de intens,
iar tumefacia se poate extinde cuprinznd
spaiul bucal n totalitate. Ulterior procesul
supurativ se delimiteaz sub forma unui nodul
cu fluctuen n zona central. n grosimea
obrazului se palpeaz un cordon de limfangit
care conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39).
Adenitele cronice apar cel mai frecvent
o adenit acut congestiv stagnat n
evoluie, datorit reaciei de aprare a
organismului sau n urma unui tratament
antiinfecios
incomplet
realizat
fr
ndeprtarea factorului cauzal dentar. Local se
constat un ganglion cu volum crescut, de
consisten ferm, nedureros spontan sau la
palpare. Starea general nu este modificat,
ns probele biologice relev o limfocitoz i
creterea vitezei de sedimentare. Evoluia ei este
trenant, se poate reacutiza sau poate retroceda
lent dup ndeprtarea factorului cauzal.
dup

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al adenitelor acute se face, n funcie de localizare, cu
fenomenele supurative ale spaiilor respective.
Diagnosticul diferenial al adenitelor cronice cervicofaciale se face CU 1S16 :

adenopatia metastatic cervical clinic se

deceleaz

o adenopatie uni- sau

bilateral cu ganglioni duri, mobili sau fixai, de
dimensiuni variabile. Pentru stabilirea

Figura 7.39. Adenit acut supurat genian.

(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

diagnosticului se utilizeaz endoscopia tripl,

examenul CT sau RMN. Uneori biopsia
ganglionar este singura modalitate de
identificare a tumorii primare;
boala Hodgkin - clinic se manifest
prin poliadenopatii cervicale cu ganglioni
elastici, mobili, nedureroi. Tabloul clinic
include de asemenea febr,
prurit,
splenomegalie, adenopatie mediastinal sau
abdominal. Diagnosticul pozitiv se pune pe
baza examenului citologic sau histologic.
Puncia sau biopsia ganglionar identific
celulele Paltauf-Sternberg;
Iimfom non-hodgkinian - clinic
pacienii prezint o adenopatie cervical unic
sau multipl cu ganglioni duri i adereni, precum
i adenopatie mediastinal i abdominal.
Pacienii
prezint
stare febril. Biopsia
ganglionar este cea care orienteaz diagnosticul;
Ieucemia acut Iimfoblastic - clinic
apare o adenopatie cervical nedureroas, cu
dimensiuni variabile, precum i o adenopatie
mediastinal. Simptomatologia este ntregit de
prezena unui sindrom hemoragipar, astenie,
splenomegalie, dispnee, iar examenul oral
relev o gingivit ulcero-necrotic. Diagnosticul
se stabilete pe baza hemoleucogramei ce
prezint
pancitopenie i medulogramei
modificate caracteristic cu peste 30% blati;
Ieucemia Iimfocitar cronic - clinic
apare o adenopatie cervical simetric, cu
ganglioni mobili i duri. Pacientul prezint de
asemenea splenomegalie, erupii cutanate,
astenie, transpiraii. Leucocitoza cu limfocitoz
decelat
prin hemoleucogram, dar i
medulograma cu infiltrate limfocitare mici
stabilesc diagnosticul.
sarcoidoza - clinic apare o adenopatie
cervical cu ganglioni fermi, mobili i nedureroi,

280

INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE
precum i adenopatie supraclavicular, axilar
sau mediastinal. Simptomatologia include
sindromul Heerfordt (iridociclite, hipertrofii
parotodiene bilaterale, pareze de facial), precum
i manifestri cutanate (sarcoide dermice).
Diagnosticul se pune pe seama reaciei KveimNickerson pozitiv sau prin biopsie ganglionar,
urmat de examen anatomo-patologic;
mononucleoza infecioas - clinic se
manifest
prin adenopatii multiple de
dimensiuni variabile, predominant submandibular i latero-cervical (care nu fistulizeaz)
splenomegalie, faringit, febr cu astenie.
Diagnosticul se stabilete pe baza reaciei PaulBunell pozitiv i a formulei leucocitare care
prezint leucocitoz limfocitar (cu limfocite
mari);
infecia HIV - simptomatologia este n
concordan cu perioada de la infectare. Dup
un interval de ase sptmni apare o
adenopatie persistent cervical i axilar,
asociat cu artralgii, febr, erupii cutanate
eritematoase. n perioada de stare pacientul
prezint pe lng simptome generale (febr,
diaree persistent, scdere ponderal) i o
adenopatie cervico-facial cu ganglioni duri,
mobili, mai mari de 1 cm. Simptomatologia oral
este reprezentat de candidoz, leucoplazie
proas, herpes oro-nazal, ulceraii, gingivoragii
spontane. Diagnosticul de certitudine este
serologic (ELISA), hemoleucograma este
modificat n sensul unei leucopenii cu
neutropenie la care se adaug trombocitopenia.
O adenopatie cervico-facial fr etiologie
aparent (local sau general), care persist mai
mult de trei luni ne poate orienta spre
diagnosticul de infecie HIV;
toxoplasmoza - clinic se deceleaz o
poliadenopatie cervical cu noduli de
consisten ferm, pacientul fiind febril n fazele
acute. Diagnosticul se stabilete prin izolarea
Toxoplasma gondii din snge, precum i prin
biopsie ganglionar;
limforeticuloza benign de inocuIare - pacientul prezint o poliadenopatie
cervical sau axilar cu ganglioni duri i mobili.
Este n legtur cu prezena zgrieturilor de
pisic pe tegumente ("boala ghearelor de
pisic"). Diagnosticul se pune prin puncie sau
biopsie gangtionar. De obicei se remite spontan
n dou-trei sptmni;
rubeola - clinic pacientul prezint o
adenopatie retroauricular i occipital, nsoit
de erupii cutanate specifice maculo-papulare.

Diagnosticul se pune pe baza hemoleucogramei,

leucopeniei cu plasmocitoz, precum i a
testului ELISA pozitiv pentru IgG sau IgM;
adenopatia TBC - pacientul prezint
o adenopatie cervical frecvent supraclavicular,
cu ganglioni mobili de dimensiuni variabile care
pot fistuliza (secreie grunjoas bogat n BK)
sau se pot calcifica cnd afeciunea evolueaz
spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza
radiografiei pulmonare, a testului IDR la
tuberculin pozitiv, precum i a punciei sau
biopsiei ganglionare.
sifilisul primar - clinic apare o
adenopatie submentonier, submandibular
sau cervical ferm i nedureroas, ce nsoete
ancrul de inoculare oral;
si{ilisul secundar- pacientul prezint
o micropoliadenopatie cervical, mastoidian i
occipital asociat cu o erupie cutaneomucoas (sifilide). Diagnosticul se stabilete pe
baza testelor serologice i imunologice pozitive
pentru Treponema pa/lidum (RBW, VDRL, etc).

Tratament
Tratamentul adenitelor acute este variabil
de stadiul evolutiv.
n cazul adenitelor congestive
(stadiul "de cruditate"), se suprim factorul
cauzal dentar i se administreaz un tratament
medicamentos cu antibioterapie, antialgice i
AINS.
n cazul adenitelor supurate,
tratamentul depinde de dimensiunea coleciei
purulente. Colecia supurat cu dimensiuni
reduse i bine delimitate poate fi tratat folosind
drenajul filiform. O adenit supurat
voluminoas necesit tratament chirurgical.
Incizia va fi plasat decliv de colecia supurat,
iar drenajul se va realiza cu tuburi de politen
fixate la tegument i meninute 2-3 zile.
Supuraiile extinse n ntregul spaiu fascial se
trateaz ca o supuraie fascial odontogen.
n cazul adenitelor cronice, se
suprim factorul cauzal dentar, se administreaz
vitaminoterapie, vaccinuri poli microbiene,
imunoglobuline, asociate cu ageni fizici.

funcie

Infeciile

nespecifice

Osteita

ale oaselor maxilare

Etiologie

Infeciile

infecie

Din punct de vedere etiopatogenic este o

nespecifice ale oaselor maxilare se
clasific
n
funcie
de
mecan ismele
etiopatogenice, evoluia local i general. n acest
mod s-a mbuntit considerabil eficacitatea
tratamentului i a prognosticului afeciunii.

Osteoperiostita
Osteoperiostita este o reacie inflamatorie
osoas localizat (osteit periapical), periostul
fiind deformat i mineralizat excesiv.

Etiopatogen ie
Sunt ncriminai ca factori etiologici
germeni microbieni provenii din leziuni dentoparodontale acute i cronice, precum i
traumatisme chirurgicale sau accidentale.
Reacia inflamatorie duce la apariia unui
exudat seros ce decoleaz periostul n dreptul
dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate
transforma ntr-unul purulent, ce erodeaz
periostul producnd o supuraie limitat.

primar

osoas,

monoostotiC,

prezentnd un singur focar osteitic.

Osteita este un proces infecios cauzat de
ptrunderea germenilor la nivelul esutului osos,
nsmnarea realizndu-se fie n urma unor
procese
infecioase
dento-parodontale,
posttraumatic sau postextracional.

Aspecte clinice
Tabloul clinic este dominat de
simptomatologia procesului acut dentoparodontal (durere pulsatil iradiat, mobilitate
dentar), cu stare general moderat alterat. La
examenul clinic se constat o deformare a
corticalei vestibulare sau orale, care evolueaz
spre fistulizare.
O form particular de osteit localizat
este alveolita, complicaie care apare la 4 zile
postextracional, cu simptomatologie dureroas
intens, rebel la analgeticele uzuale. Examenul
clinic stabilete dac alveolita este umed sau
uscat, schema terapeutic fiind diferit.
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice i radiologice, depistndu-se o

Aspecte clinice

radiotransparen periapical difuz.

Odontalgiile moderate se pot asocia cu

mobilitate dentar. n dreptul dintelui cauzal
exist o mpstare dureroas la palpare.
Deformarea reliefului facial este hotrtoare
pentru prezentarea pacientului la medic.
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice, putnd fi confirmat radiologic
prin identificarea factorului cauzal dentar, pe
OPG se observ o ngroare localizat a
periostului, care este decolat de cortical.

Tratament

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu
osteita, osteomielita i supuraiile
periosoase.

Tratament
Tratamentul const n identificarea i
suprimarea factorului cauzal dentar, precum i n
administrarea unei medicaii nespecifice pentru
creterea capacitii de aprare a organismului.

Evoluia este favorabil dac se realizeaz

un tratament corect nc de la primele semne
clinice. Tratamentul se adreseaz dintelui
cauzal, putnd fi conservator sau radical, n
funcie de imaginea radiologic. Nendeprtarea
factorului ca uzal dentar poate duce la
cronicizarea osteitei, la osteomielit sau la o
supuraie periosoas.

282

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE

Osteomielita

Osteomielita supurat acut

Etiologie

Aspecte clinice

Osteomielita poate avea drept cauz

diseminarea hematogen de la un focar septic
principal aflat la distan. Ea poate avea multiple
10calizri la nivelul osului afectat. Un alt
mecanism de producere al osteomielitei poate fi
nsmnarea direct. n acest caz germenii
ptrund la nivelul osului prin extensie de la
procese infecioase dento-parodontale sau dup
un traumatism chirurgical sau accidental.
Flora microbian responsabil de apariia
osteomielitei este reprezentat de stafilococul
alb i auriu, streptococul ~-hemolitic i
Escherichia coli.
Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei
sunt reprezentai de scderea rezistenei
organismului (diabet, agranulocitoz, leucemie,
anemie, malnutritie, etilism cronic, febre
eruptive), virulena crescut a florei microbiene
dar i o antibioterapie incorect condus.

Clasificare
Clasificarea osteomielitelor dup Laskin 17
este urmtoarea:
osteomielite supurate (acute sau cronice);
osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen
(Garre);
osteomielite dup infecii specifice (TBC, sifilis,
actinomicoz).

Forme anatomo-patologice
Osteomielita poate fi surprins din punct de
vedere anatomopatologic n urmtoarele stadii:
stadiul de congestie osoas~ se caracterizeaz prin hiperemie, vasodilataie, edem
medular i periostal;
stadiul de supuratie osoas~ este marcat de
tromboza capilarelor. Astfel apare necroza
esutului medular cu formarea de microabcese,
ce conflueaz i se exteriorizeaz decolnd
periostul. Acest proces accentueaz tulburrile
de vascularizaie periostal.
stadiul de necroz~ osoas~ (sechestrare)
este marcat de diminuarea progresiv a
circulaiei sanguine locale, ce duce la necroz
osoas i delimitarea sechestrelor.
stadiul de reparatie osoas~ apare dup
eliminarea elementelor patologice.

Afeciunea

apare brusc cu alterarea strii

generale (febr, frison, insomnie, tahicardie).
Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i
iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local
se constat o tumefacie difuz, cu tegumente
acoperitoare destinse, lucioase i indurate.
Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui
cauzal i deformarea ambelor corticale osoase.
n cazul osteomielitei cu localiazare mandibular apare precoce anestezia labio-mentonier
(semnul Vincent d'Alger). n osteomielita
maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie
n teritoriul de distribuie al nervului infraorbitar.
Simptomatologia se amelioreaz n momentul fistulizrii muco-tegumentare, cnd se evacueaz secreie purulent i chiar unele sechestre
lameliforme. Tumefacia i semnul Vincent persist
chiar i dup fistulizare. La explorarea traiectelor
fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic.
Osteomielita supurat acut a maxilarului se poate
extinde sinusal (se adaug tabloului clinic semnele
clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu
apariia diplopiei, chemozisului, edemului
palpebral inferior). Semnele radiologice de
osteomielit apar dup un interval de aproximativ
o sptmn, cnd se produce o demineralizare
osoas de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de
"os marmorat" sau de "miez de pine", n care
alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de
osteocondensare, avnd un contur neregulat.
Imaginea radiologic clasic de
"sarcofag" este reprezentat de o zon de
radiotransparen (osteoliz), ce nconjoar la
distan o zon de radioopacitate (fragment de
os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).

Figura 7.40. Osteomielita mandibulei aspect radio logic de "sarcofag".

(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Tratament

Diagnostic difereniat
osteita dup procese infecioase dentoparodontale, n care simptomatologia oral este
strict localizat, iar simptomatologia general
este absent.
supuraii periosoase, care au o evoluie de
scurt durat i sunt precedate de simptome
legate de factorul cauza!.

Osteomielita supurat cronic

Aspecte clinice
Osteomielita supurat cronic prezint
dou forme clinice distincte: osteomielita
supurat cronic a adultului i osteomielita
sUlurat cronic a COli{u{ui.
Osteomielita supurat cronic a
adu\tu\u\ este urmtorul stadiu evolutiv a\ unei
osteomielite supurate acute.
Starea general a pacientului nu este
modificat, ns la examenul clinic se constat
deformarea ambelor corticale mandibulare,
semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonier) i

pot

aprea

multiple Tistu\e

cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu

stiletul butonat se obiectiveaz un os moale,
osteitic. Radiologic n osteomielita supurat
cronic a adultului se deceleaz zone de
radiotransparen avnd un contur neregulat ce
nconjoar sechestrele osoase.
Osteomielita supurat cronic a
copilului este localizat frecvent la nivelul
unghiului mandibular.
Debutul este lent, asimptomatic, fr
semne infecioase nete. Ambele corticale
mandibulare sunt deformate, dar semnul
Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observ zone
de radiotransparen central cu reacie

Tratamentul chirurgical se adapteaz

stadiului evolutiv n care este surprins procesul
de osteomielit.
n osteomielita supurat acut
tratamentul chirurgical urmrete drena rea
procesului septic prin incizia supuraiilor i
lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii abundente
cu soluii antiseptice. Antibioterapia de prim
intenie va folosi antibiotice cu spectru larg,
rezultatul antibiogramei optimiznd schema
terapeutic. Extracia dinilor ca uza li se face ct
mai precoce.
n osteomielita supurat cronic
sechestrectomia trebuie temporizat pn
exist o confirmare radiologic a delimitrii
complete a sechestrului (la 3-5 saptmni de la
debut). Aceast intervenie se lractic de e{ecie
pe cale oral pentru a menaja periostul.

Corticotomia este o alt

indicat

opiune terapeutic,

dup

amendarea fenomenelor
supurative acute. Ea const n ndeprtarea
corticalei avasculare favoriznd aciunea
antibioticelor asupra germenilor microbieni din
medular. Intraoperator dup sechestrectomie
i! sau

cortic.otomie se vor ap\ic.a pe

suprafaa

osoas

perle acrilice cu gentamicin care

lent antibioticul. Tratamentul
chirurgical va fi asociat cu antibioterapie
conform antibiogramei.
Osteomielita maxilarelor este o afeciune
grav ntodeauna cu evoluie variabil. Faza
acut a osteomielitei este urmat constant de
perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea
sechestrelor exist "iluzia" unei vindecri, dar
afeciunea de baz rmne latent asimptomatic
putndu-se acutiza oricnd.
elibereaz

Osteomielita cronic nesupurat

(Garre)

periostal.

Osteomielita

Diagnostic difereniat
Se face cu: displazia fibroas,
osteomul osteoid, tumori benigne osoase
(n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic
extrem de asemntor), tumori maligne
osoase sau infecii specifice osoase.

cronic nesupurat

este o

afeciune rar i apare cu predilecie la tineri, la

care activitatea osteogenetic este nc intens.

Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie extins
de-a lungul substratului osos, care este dur la
palpare i evolueaz lent progresiv.
La examenul radiologic se observ
ngroarea periostului i deformarea corticalei
osoase cu dispariia spaiilor medulare.

284

INFECTII
ORO-MAXILO-FACIALE
,

Diagnostic diferenial

Aspecte clinice

Diagnosticul diferenial se face cu:

osteoperiostita, care are o evoluie lent;
tumori benigne osoase;
tumori maligne osoase.

Durerea iradiat nu este justificat de

procese acute dento-parodontale. Osteoradionecroza este asociat cu fenomene de radiodermit
i radiomucozit. Specifice sunt Iezi unile ulcerative, extinse la nivelul mucoasei ce las un os
descoperit, rugos, cenuiu-murdar. Suprainfectarea apare frecvent i se manifest clinic prin
febr i trismus moderat. Osteoradionecroza are
ntotdeauna tendin extensiv-progresiv.
Imaginea radiologic este necaracteristic.

Tratament
Tratamentul const n administrarea de
antibiotice, ndeprtarea oricrui posibil focar
etiologic dentar i monitorizarea deformrii timp
de 4-51unL n timpul manevrelor de extracie se
recomand, dac este posibil, recolta rea unui
fragment osos n vederea examenului
histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie fibroas, Dac nu se constat
remisiunea progresiv a simptomatologiei, se
realizeaz o rezecie modelant, calea de abord
preferat fiind cea oral,

Osteonecroza maxilarelor
Etiologie
Osteonecroza maxilarelor este un proces
de degradare a esutului osos secundar unor
tulburri trofice, Aceste modificri apar ca
urmare a aciunii unor factori chimici sau fizici
la care se supraadaug infecia.
Agenii chimici sunt reprezentai de
arsenic, fosfor, mercur, bismut i bisfosfonai ce
pot aciona direct la nivelul osului pe cale
hematogen sau indirect prin eliminare salivar.
Bisfosfonaii sunt utilizai n cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar i n
tratamentul
osteoporozeL
Osteonecroza
maxilarelor este declanat de intervenii
chirurgical-stomatologice la pacieni ce urmeaz
un tratament cu bisfosfonaL Ca ageni fizici
implicai n procesul de osteonecroz putem
enumera: cldura i radiaiile ionizante folosite
n tratamentul complex al tumorilor maligne cu
localizare maxilo-faciaI.
Radiosensibile sunt celulele endoteliului
vascular i osteocitele, astfel se modific
echilibrul dintre apoziie i resorbie osoas. De
asemenea, srurile minerale nmagazineaz
radiaiile, devenind surse secundare de iradiere
continund astfel alterarea osoas. Osul iradiat
are o capacitate redus de vindecare i este
foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot
apare dup traumatisme sau extracii dentare.
Osteonecroza postiradiere poate aprea
precoce sau tardiv (1-10 ani dup radioterapie).

Tratament
Profilaxia osteonecrozei include asanarea
orale naintea nceperii tratamentului
multimodal al tumorilor maligne. Afeciunile
dento-parodontale vor fi tratate conservator sau
radical n funcie de situaia clinic. Majoritatea
specialitilor recomand o perioad de
aproximativ dou sptmni nainte de iniierea
tratamentului multimodal.
Tratamentul chirurgical const n drenajul
coleciilor supurate i ndeprtarea sechestrelor
osoase, la care se asociaz irigaii cu soluii
antiseptice. Tratamentul local se completeaz cu
o antibioterapie cu spectru larg.
cavitii

Infecii

specifice

Actinomicoza cervico-facial
Actinomicoza cervico-facial este o infecie
care dei apare rar, reprezint o entitate
patologic distinct datorit formelor clinice
variate pe care le poate mbrca i dificultilor
ntmpinate n stabilirea diagnosticului.
specific

Etiologie
Actinomicetele sunt germeni gram
pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi.
Actinomicetele fac parte din flora saprofit
a cavitii orale, devenind patogene n momentul
ptrunderii n prile moi cervico-faciale.
Speciile cele mai frecvent implicate patogen
sunt: A. israel/i, A. naes/undii, A. viscosus,
i A. odontoliticus.
Invazia se realizeaz prin soluia de
continuitate ce apare posttraumatic sau prin
procese dento-parodontale. Aciunea patogen
trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi,
care favorizeaz extensia procesului septic, ce nu
respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada
de incubaie este de aproximativ patru sptmni.

Aspecte clinice
Actinomicoza intereseaz cel mai adesea
teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervicofaciaI), dar sunt descrise i forme toracopulmonare sau abdomino-pelvine 24 . Este
considerat ca fiind "boala cu cele mai multe
erori de diagnostic"25.
Actinomicoza cervico-facial este de
obicei localizat perimandibular. Exista dou
modaliti de debut: acut sau cronic.
Debutul acut se caracterizeaz prin
prezena unui proces supurativ periosos sau de
spaii fasciale, cu dureri predominant nocturne,
iradiate hemicranian. Tumefacia este sensibil la
palpare nconjurat de un infiltrat inflamator cu
duritate "lemnoas" sau de o zon eritematoas.
Perilezional pot apare numeroase microabcese,
care pot fistuliza spontan eliminnd o secreie
"grunjoas" caracteristic cu aspect de "granule
de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor
fistuloase se oprete n grosimea prilor moi,
neajungnd la substratul osos.
Debutul cronic este nodular, cu leziuni
iniial circumscrise, nedureroase la palpare, ce
invadeaz progresiv esuturile vecine dup

Figura 7.41. Actinomicoz cervico-facial cu

debut ac.ut. (c.amistic.a Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 7.42. Actinomicoz cervico-facial cu

debut cronic. (cazui stica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 7.43. Actinomicoz cervico-facial aspectul de "tegument n stropitoare".

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
abcedare (Fig. 7.42).
n perioada de stare tumefacia dur
"lemnoas" se extinde, putndu-se observa
leziuni n diferite stadii evolutive: nodul, abces,
fistul. Multiplele leziuni n diferite stadii
evolutive induc aspectul clinic de tegument n
"stropitoare", care este aderent de substratul
osos datorit bridelor cicatriceale (Fig. 7.43).

286

INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE

oalt localizare rar la nivelul prilor moi

este actinomicoza lingual. Clinic, n
parenchimullingual se palpeaz un nodul bine
delimitat care crete dimensional progresiv,
avnd un aspect pseudotumoral, producnd
tulburri

funcionale

Evoluia

clinic

efracionarea

(masticaie,

Diagnostic diferenial
Diagnosticul
se face cu:
faciale;

este lent nsoit de

mucoasei i eliminarea de secreie

faciale;

Actinomicoza osoas prezint dou

Actinomicoza

tumori benigne sau maligne oro-maxilo sclerodermia - faciesul

grunjoas caracteristic.

al actinomicozei

infecii specifice sau nespecifice cervico-

fonaie).

forme anatomo-clinice:

diferenial

capt

aspectul de

"icoan bizantin".

periferic i central.

osoas

central

(pseudotumoraI)

se caracterizeaz prin geode

osoase, care deformeaz treptat conturul osos,
fr a afecta ns esuturile moi supraiacente.
Actinomicoza osoas periferic (rarefiant) are ca punct de plecare actinomicoza
prilor moi, care invadeaz progresiv substratul
osos, cu demineralizare difuz, progresiv.
Actinomicoza nu difuzeaz de-a lungul
cilor limfatice, de aceea nu este nsoit de
adenite locoregionale. Afeciunea evolueaz
lent, fr alterarea strii generale a pacientului,
remarcndu-se doar o uoar subfebrilitate.
Diagnosticul de actinomicoz se
stabilete pe baza simptomatologiei clinice
asociat
obligatoriu cu o confirmare
microbiologic (puncie) i anatomo-patologic

(biopsie).
Examenul anatomopatologic va identifica
noduluI actinomicotic, ce prezint trei zone: zona
central, zona celulelor mononucleare i zona
periferic. Zona central este format din secreie
purulent n care sunt prezente numeroase
"granule de sulf". Zona celulelor mononucleare
de tip epitelioid plasmatic conine numeroase
celule gigante rezultate din fagocitarea
parazitului. Zona periferic conine numeroase
celule mononucleare, fiind responsabil de
procesele de fibroscleroz din evoluiile trenante.
Microscopic din produsul biologic se
identific n "granulele de sulf" o reea
filamentoas cu prelungiri ngroate periferic.
Examenele microbiologice i histopatologice trebuie repetate, deoarece sunt descrise
rezultate fals pozitive, dar i fals negative.
Examenul radiologic n actinomicoza
osoas nu prezint imagini caracteristice. Pot
apare zone de radiotransparen osoas difuz
neomogen n forma periferic i imagini de
radiotransparen sim ilare imaginilor chistice n
forma central.

Tratament
Tratamentul este de lung durat,
chirurgical i medicamentos. Tratamentul
chirurgical const n identificarea i
ndeprtarea factorului cauzal dentar. n
perioada de stare se practic incizia i drenajul
coleciei supurate, lrgirea traiectelor fistuloase
i ndeprtarea esutului de granulaie format.
Obligatoriu intraoperator se recolteaz secreie
pentru antibiogram i fragmente tisulare
pentru examenul histopatologic.
n cazul actinomicozei osoase abordarea
geodelor osoase se realizeaz de preferin pe
cale oral, ndeprtnd esutul patologic de la
nivelul acestora.
Att n infeciile prilor moi ct i n cele
osoase dup chiuretaj se meeaz plaga cu
soluie de proteinat de argint (Protargol) i se
irig cu soluii antiseptice de tipul Betadinei.
Toaleta plgii se realizeaz de dou-trei ori pe
zi.
n actinomicoza cervico- facial flora
microbian prezent este polimorf, germen ii
asociai potennd aciunea actinomicetelor, de
aceea este necesar o antibiogram pentru
acoperirea ntregului spectru microbian prezent.
Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilin,
augmentin, clindamicin, cefalosporine asociate
cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4
sptmnj1 8 . Tratamentul cu metronidazol1-2 g
pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, n cazul
toleranei digestive a acestui medicament.
Afeciunea este considerat vindecat
cnd tegumentele se asuplizeaz i fenomenele
inflamatorii locale i locoregionale se remit n
tota litate.

Sifilisul (luesul)

Stadiul teriar prezint la nivelul

moi tuberculi i gome. Tuberculii sunt
noduli unici sau multipli care se pot ulcera.
Sunt localizai n derm, fibromucoasa
palatinal,
limb
(glosita scleroas).
Manifestrile clinice ale sifilisului teriar nu
includ adenopatia.
Gomele au aspect pseudotumorallsnd
prin ramolire i ulcerare defecte ntinse. Ele pot
fi localizate n bolt, vI, limb. Dup ulcerare i
cicatrizare se instaleaz tulburri funcionale
prilor

Sifilisul este o infecie contagioas

specific, ce se poate localiza i n teritoriul oromaxilo-facial. Sifilisul este o boal sistemic cu
un tablou larg de manifestri clinice cauzat de
treponema pallidum. Evoluia infeciei luetice se
desfoar n mai multe stadii. Incubaia
dureaz aproximativ trei sptmni de la
contactul infectant.
Stadiul primar se caracterizeaz prin
ancrul sifilitic la nivelul esuturilor moi, putnd
1\ \Qta\n:a\ ~"n a~a1a <:'~'C1~' %'Cn\\a\'C 1'CS?'Ct\\\I
buz, gingie, limb, amigdal. ancrul de
inoculare este o leziune ulcero-eroziv
neinflamatorie, rotund cu margini reliefate,
lucioase, roiatic, avnd baza indurat dar
nedureroas. Leziunea primar poate fi unic
sau multipl, este nsoit de adenopatie
regional, dur, mobil i nedureroas. Tabloul
clinic se remite complet i spontan n dou-patru
sptamni.

Stadiul secundar, numit i stadiul de

diseminare se caracterizeaz prin prezena
leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor i
micropoliadenopatie dur,
nedureroas,
localizat cervical i peritrohlear. Sifilidele sunt
leziuni plurimorfologice de tip eritematos,
papulos, erozive, plci mucoase, cheratozice
(Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la
nivelul limbii, buzelor i comisurilor labiale.
Perioada secundar dureaz n medie ase
sptmni. Literatura de specialitate citeaz i
rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de
deformri osoase difuze nsoite de dureri
nocturne.

majore.
\.a n\'1~\~\ ~a~~\~l ma~\\al~ 'S'C \)'C'So\'U
dou entiti patologice: sifiloamele, localizate la
mandibul i gomele, la nivelul maxilarului. La
nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise
sau difuze. Sifilomul circumscris debuteaz
endoosos ducnd la deformri osoase. Se
nsoete de durere, trismus i semn Vincent
pozitiv. Sifilomul difuz are un aspect
pseudotumoral, iar dup ramolire elimin
sechestre i Ias deFecte osoase ample. La nivelul
maxilarului, gomele determin prin evoluia lor
apariia de comunicri oro-nazale largi,
localizarea de elecie a acestora fiind n zona
anterioar a bolii pe linia median (Fig. 7.44b).
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe
baza examenului clinic cu stabilirea etapei
evolutive i a reaciilor serologice specifice.
Tratamentul este specific dermatovenerologie.

Figura 7.44. Leziuni luetice pe fibromucoasa palatului dur: a - sifilide (stadiu secundar);
b - gom luetic (stadiu teriar). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

288

INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,

Tuberculoza
Manifestrile

clinice ale tuberculozei cu

localizare n teritoriul oro-maxilo-facial se
ncadreaz n formele extrapulmonare de
tuberculoz ,

Tuberculoza

primar

Este localizat la nivelul porii de intrare

mucozal, unde se deceleaz complexul
format din ancru i adenopatie satelit, ancrul
este o leziune ulcerativ extins n suprafa, cu
margini subiri, roii-violacee, nedureroas la
palpare, localizat la nivelul gingivomucoasei n
zona posterioar a cavitii orale, mucoas
jugal, pilieri amigdalieni i limb, Adenopatia
satelit este unilateral, nedureroas i
evolueaz rapid cu apariia periadenitei i a
fistulizrii tegumentare, Starea general este
alterat progresiv cu febr vesperal i curbatur,
Diagnosticul pozitiv se face n urma
examenului clinic, lOR la tuberculin, punciei
cu inoculare la cobai i a biopsiei ganglionare,
Tratamentul este chirurgical doar n
cazul adenitelor supurate, Concomitent cu
incizia i drenajul coleciei purulente se
recolteaz probe pentru examenul microbiologic
i anatomopatologie, Tratamentul medicamentos antituberculos este condus de medicul
specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, n
funcie de stadiul de evoluie, tipul antibioticelor
i chimioterapicelor, dozele acestora i durata
tratamentului.
plasat

lingual putnd debuta superficial sau profund,

Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate,
ramolire, ulcerare i cicatrizare, Goma n stadiul
de ramolire se poate suprainfecta ("abces rece")
i poate fistuliza eliminnd un coninut purulent
galben-verzui. Examenul bacteriologic al
produsului biologic evacuat conine agentul
patogen (bacilul Koch)19,
Lupusul tuberculos este caracterizat
prin prezena unor leziuni nodulare unice sau
multiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutiv
trec prin stadiile specifice ale tuberculozei.
Localizrile cele mai des ntlnite sunt la nivelul
vlului palatin, buzei inferioare i fibromucoasei
procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative
duc la apariia unor cicatrici retractile cu
tulburri funcionale consecutive,
Tuberculoza osoas apare de regul la
copii, calea de diseminare fiind exclusiv
hematogen i se localizeaz n zonele active
biologic respectiv cartilaje de cretere, Se poate
localiza central sau periferie, Indiferent de
localizare apare o deformare osoas progresiv
i
se modific caracteristic aspectul
tegumentelor i mucoaselor acoperitoare, Prin
fistulizare se elimin esutul necrotic, cazeumul
i sechestrele osoase formndu-se astfel o
geod osoas, Adenopatia satelit este prezent
n toate stadiile evolutive,
Tratament. Indiferent de stadiul
evolutiv, dup diagnosticul pozitiv, tratamentul
specific este condus de medicul pneumoftiziolog,

Tuberculoza secundar
Se manifest la bolnavii purttori a unei
bacilare, La nivelul prilor moi din sfera
oro-maxilo-faciaI putem ntlni trei entiti
clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul
tuberculos,
Ulceratia tuberculoas este localizat
la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a
limbii. Leziunea este unic, rotund, cu margini
delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este
neregulat i prezint granulaii glbui (Trelat),
Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la
palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie
satelit, Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului anatomo-patologic ce evideniaz
foliculul tuberculos (Fig,7,45),
Goma este localizat cel mai frecvent
infecii

Figura 7.45. Ulceraie tuberculoas

secundar pe faa dorsal a limbii.
(cazuistica Praf. Dr, A. Bucur)

Referine
1 Burlibaa C: Chirurgie Oral i Maxilo
a, Edit Medicala, Bucreti 2003

Facia l,

bibliografice

Ed. a /I-

12 Chow AW: LiFe-threatening infection s of the head and

neck, Clin Infect Dis 14:991-1002, 1992

2 Krekeler G: Die parodontale Tasche als Keimreservoir.

n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in
der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche,
Basel,1989

13 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing

cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report J Oral
Maxillofac Surg 55:403-408, 1997

3 Pelz K: Die Standardflora der Mundhhle unter

normalen und pathologischen Bedingungen. In: Schilli
W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel,
1989
4 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostische
und therapeutische Probleme bei der chirurgischen
Behandlung der Osteomyelitis. n: Schuchardt K, Pfeifer
G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und
Gesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New
York,1984
5 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der Auslsung der
Parodontitis. n: Schilli W, Bredt W: Neue
mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989
6 Topazian RG, Goldberg MH: Management of infection
in the oral and maxillofacial regions, Ed. a II-a, W. B.
Sauders Co, Philadelphia, 1987
7 Peterson LJ: Odontogenic infections. n : Cummings
CW, Fredrickson JM, Harker LA: Otolaryngology: Head
and Neck Surgery, CV Mosby, St Louis, 1986
8 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the head
and neck. n Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons,
3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,1982
9 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal
abscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg
110:177,1939
10 Tom MB, Rice DH: Presentation and management of
neck abscesses: A retrospective analysis, Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 113:661, 1988
11 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face and
neck with particular reference to the spread and
treatment of intraoral infections (Ludwig's) that have
progressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg
204:705-715,1986

14 Roser SM, Chow AW, Brady FA: Necrotizing fasciitis.

JOral Surg 35:730,1977
15 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the
head and neck, n Myerhoff WL, Rice DH:
Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders,
Philadelphia, 1992
16 Wood N, Goaz P: Diferenial diagnosis of orallesions,
The CV Mosby Co, St Louis-Toronto-Princeton, 1985
17 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, voI. 1, II,
The CB Mosby Co, St Louis-Toronto-London, 1985
18 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S:
Klner
Therapiekonzept zur Behandlung ~er
menschlichen Aktinomykose von 1952-1982, In:
Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der
Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme,
Stuttgart, New York, 1984
19 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac
Clin NorthAm 3:311-329, 1991
20 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. Fatal
Mediastinitis After a Dentallnfection. JOral Surg 1977;
35 : 726-9.
21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending
Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic
Infection: a Case Report J Oral Maxillofac Surg 2000;
58: 240-2.
22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible
Cavernous Sinus Involvement Due to Minor Dental
Infection_ Report of a Case. Oral Surg Oral Med Oral
Patho11978; 46: 7-9_
23 Yun MW, Hwang CF, Lui Ce. Cavernous Sinus
Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial
Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol1991; 248: 422-4.
24 Bowden GHW: Actinomycosis. n Baron S et al (eds):
Baron's Medical Microbiology, 4th ed. Univ of Texas
Medical Branch, 1996.
25 EI Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious Disease
Module. Baylor College of Medicine, 2007

Afeciuni de origine
dentar ale sinusului

maxilar
Octavian

Dinc

Sinuzita maxi/ar de cauz dentar reprezint o afeciune relativ frecvent n

patologia oro-maxi/o-{aciaI. Se consider c impactul simptomatologiei rino-sinuzale
asupra calitii vieii, n sinuzita maxilar, este comparabil cu al anginelor pectorale sau al
bolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta nc mai reprezint o
afeciu ne n care pacientii i autoadministreaz frecvent antibiotice.

292

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR

,

Generaliti.
Noiuni de anatomie
Sinusul maxilar (antrullui Highmore), cel
mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate
pneumatic situat n corpul osului maxilar i,
inconstant, n procesele acestuia, Se formeaz n
luna a 3-a - a 4-a a vieii intrauterine, ca un mugure localizat n peretele lateral al capsulei nazale (n poriunea etmoidaI), Fiind singurul sinus
prezent la nou-nscut, acesta este localizat n
meatul nazal mijlociu i are un volum de 6-8 cm 3,
Dezvoltarea definitiv a sinusului maxilar se produce n jurul vrstei de 25 de ani, odat cu finalizarea erupiei dinilor definitivi, forele
masticatorii i amplitudinea respiraiilor modelnd forma acestuia, La adult, sinusul ocup
aproape n totalitate osul maxilar, fiind situat sub
cavitatea orbitar i avnd forma unei piramide

triunghiulare, Baza piramidei este reprezentat

de peretele lateral al fosei nazale i este situat
medial, iar vrful este situat lateral, ctre osul zigomatic (Fig, 8,1),
Considerat o anex a foselor nazale, sinusul maxilar comunic cu cavitatea nazal la nivelul peretelui intersinonazal (baza piramidei),
printr-un orificiu ovalar care se deschide n meatul mijlociu, prin acest orificiu sino-nazal realizndu-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar
(Fig, 8,2), Sinusul maxilar are un rol importantn
respiraie, contribuind la nclzirea, umidifierea
i filtrarea aerului inspirat, precum i la reglarea
presiunii intranazale, Pe de alt parte, acesta
este implicat n aprarea imun nespecific, n
special prin sinteza de monoxid de azot (NO),
considerat un mediator al inflamaiei pentru cile
aeriene superioare, n plus, prin pneumatizarea
sa progresiv n perioada de cretere, sinusul
maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului

Sinusul frontal
Sinusurile etmoidale

Ostiumul sinusului maxilar

1nIIf"+,....M----""iIiIfl~

-+--+----:

,-------I~+-

Cornetul nazal superior

Cornetul nazal mijlociu

'--""","---1- Cornetul nazal inferior

Sinusul frontal

I sinusului maxilar

Sinusul maxilar

&o I

Figura 8.1. Sinusurile paranazale:

a - seciune frontal; b - seciune parasagital,

facial, iar prin volumul i configuraia sa anatomic la adult, constituie adevrate "caviti de
rezonan" pentru fonaie i totodat reprezint
un absorbant al ocurilor traumatice de la nivelul
etajului mijlociu al feei.
Mucoasa care acoper pereii sinuzali
este de tip respirator, format dintr-un epiteliu
cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de
a evacua mucusul i secreiile sinuzale, prin
ostium, n meatul mijlociu. Aceast mucoas
este susceptibil patologiei infecioase, alergice
i neoplazice.

Prin podeaua sinusului, care corespunde

procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi
anatomice de vecintate cu d i nii laterali ai arcadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi
depinde de mrimea sinusului maxilar, de lungimea rdcinilor dentare i de nlimea proceselor alveolare. Astfel, din punct de vedere
anatomo-clinic, trebuie avut n vedere raportul
dintre apexurile dentare i sinusul maxilar, n
funcie de dinii implicai; dinii cu raport sinuzal
sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei implicrii acestora n patologia sinuzal: molarul

Orbita

sinusului
maxilar -+-J'-----:~

Dini

Cavitatea

a-

nazal

Figura 8.2. Sinusurile paranazale:

b - drenajul normal.

seciune frontal;

M3

M2
Figura 8.3.

MI
Dinii

PM2 PMI
cu raport sin uzal.

294

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR

,

1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 i mai rar caninul (Fig, 8,3), Raporturile
dento-sinuzale se modific n permanen, ncepnd cu perioada neonatal, pn n perioada
de edentaie a vrstei naintate,
esutul interradiculoantral (dimensiunea
subantral) prezint o suprafa antral, n raport cu mucoasa sinusului maxilar i o suprafa
oral, n raport cu spaiul periapicaL S-a demonstrat existena unor canalicule intraosoase,
prin care se realizeaz comunicri ale cavitii
sinuzale cu spaiul parodontaL O parte important a patologiei sinuzale este legat de leziunile periapicale sau parodontale marginale ale
premolarilor i molarilor (i uneori i caninilor)
superiori, precum i de unele manevre de tratament stomatologic sau chirurgical aplicate acestor d i ni,

Sinuzita maxilar de cauz

dentar

Etiopatogenie
Sinuzita maxilar de cauz dentar este
cea mai frecvent afeciune sinuzal rezultat n
urma interaciunilor patologice dintre structurile
dento-parodontale nvecinate i sinusul maxilar,
Aceasta nu se ntlnete niciodat la sugari, este
rar la copii i tineri, fiind prezent de obicei la
aduli, Acest lucru se explic prin faptul c, la
natere, sinusul maxilar este o cavitate de mici
dimensiuni, situat ntre orbit i mugurii dentari, iar la copii i tineri, dei sinusul maxilar se
dezvolt i se pneumatizeaz, dinii sunt situai
la distan relativ mare de podeaua sinusului,

Figura 8.4. Factori determinani ai sinuzitei maxilare de

cauza dentara: a - chist maxilar cu punct de plecare 24;
b - chist folicular suprainfectat al unui molar de minte
superior inclus; c - obturaie
de canal cu depaire; d - mpingerea unui rest radicular
n sinusul maxilar; e - implanturi dentare necorelate
cu dimensiunea subantrala.

,.------i

factori dedete rmina ni

~-------------------------

I____________.
,_________1
!,.w_www____
factori favorlzani !,
___
ww _ _ _ _ w __ 1

Retenie

mucus

SINUZIT MAXILAR de cauz dentar

Figura 8.5. Mecanismul producerii sinuzitei maxilare de cauz

n schimb, la aduli, dimensiunea subantral se

micoreaz, totodat crescnd incidena complicaiilor dento-parodontale.
Sinuzita maxilar de cauz dentar are o
inciden relativ crescut n rndul populaiei generale, avnd n vedere multiplii factori cauzali,
la care se adaug i o serie de factori favorizani
de ordin local sau general.
Factorii favorizani ai sinuzitei maxilare
de cauz dentar pot fi:
Factori locali:
- inflamaia cronic sau afeciuni alergice ale
mucoasei rino-sinuzale;
- obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu,
prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau
mecanic (polipi sinuzali, deviaie de sept);
- scderea motilitii ciliare, simultan cu cre
terea secreiei de mucus;
Factori generali:
- diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii (inclusiv la pacienii cu HIV sau
tumori maligne);
- fumatul i expunerea la mediu cu noxe;
Factorii determinani ai sinuzitei maxilare
de cauz dentar sunt legai de patologia dinilor
cu raport sinuzal i a osului alveolar de la acest
nivel, inclusiv n urma accidentelor i complicaiilor unor tratamente stomatologice:
Afeciuni dento-parodontale ale dinilor
sinuzali:
- parodontita apical acut sau cronic a dinilor
sinuzali;
- chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8.4a);
- parodontopatii marginale cronice profunde cu

dentar.

pungi parodontale adnci de la nivelul

premolarilor i molarilor superiori;
- osteita procesului alveolar;
- complicaii infecioase ale incluziei molarului
de minte superior sau caninului superior (Fig.
8.4b);
- chisturi foliculare suprainfectate.
Eecuri

ale tratamentelor endodontice:

- obturaii de canal cu depire la un dinte cu
raport sinuzal, n care materialul de obturaie va
constitui un corp strin la nivelul sinusul maxilar
(Fig. 8.4c);
- obturaii de canal incomplete sau lipsa
obturaiilor de canal la dinii stlpi ai unor lucrri
protetice vechi, care favorizeaz apariia
parodontitelor apicale cronice i ulterior
dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluie
sinuzal;

Accidente i complicaii ale extraciei dentare:

- comunicare oro-sinuzal neobservat /
incorect tratat;
- perforarea spaiului subantral prin chiuretaj
i ntem pestiv;
-mpingerea unei rdcini n sinusul maxilar n
timpul extraciei dentare (Fig. 8.4d);
-mpingerea molarului de minte superior n
sinusul maxilar n timpul odontectomiei;
Eecuri n implantologia oral:
-inserarea unor implanturi endoosoase
necorelate cu dimensiunea subantral, ce
efracioneaz mucoasa sinuzal (Fig. 8.4e);
-erori de indicaie sau tehnic chirurgical n
sinus lifting.

296

AFECTIUNI
DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR
.

Anatom ie patologic
Din punct de vedere anatomo-patologic, sinuzitele maxilare de cauz dentar sunt afeciuni
inflamatorii i infecioase ale mucoasei sinusului
maxilar, fr leziuni osoase subiacente, i se mpart n dou categorii:
Sinuzita maxilar acut. Procesul inflamator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze
succesive: congestiv, cataral i supurat.
Mucoasa se tumefiaz, cilii dispar, celulele epiteliale se descuameaz, se produc exulceraii,
hipersecreia celulelor se roase i mucoase, hiperemie, edem i infiltrat inflamator al corionului cu acumularea de exsudatn sinus. Netratat,
sinuzita cataral evolueaz spre forma supurat.
Tumefierea mucoasei se accentueaz, apar leziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi,
esut de granulaie i exsudat sero-purulent sau
purulent care se acumuleaz n sinus.
cronic poate fi
numai la mucoasa planeu lui
sinuzal, sau total, cuprinznd ntreaga mucoas sinuzal. Mucoasa sinusului, profund alterat, hiperplaziat, ngroat neuniform,
prezint formaiuni polipoide i chistice care
reduc mult cavitatea sinuzal, n interiorul creia
se afl un puroi consistent, fetid.
Avnd n vedere corelarea modificrilor patologice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice,
conduita terapeutic, sinuzitele maxilare cronice
au fost clasificate 11 n trei stadii:
-reversibile - mucoas exsudativ, creterea
vscozitii mucusului, ncetinirea micrilor
ciliare, creterea numrului i dimensiunilor
caliciforme. n unele cazuri, s-a constatat
dispariia parial sau total a cililor, care poate
fi reversibil, dac celelalte straturi ale mucoasei
sunt lezate ntr-un grad redus. Din punct de
vedere imunologic, acest stadiu se caracterizeaz
prin creterea IgA i neutraliza rea anticorpilor
specifici n celulele epiteliale de ctre IgA;
-parial reversibile - creterea hiperemiei, edem
marcat, tulburri metabolice n corion,
uscciunea mucoasei. Aceste leziuni ale
corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor
exsudative, care la nceput pot avea un caracter
reversibil. Imunologic, n acest stadiu se
constat creteri ale IgM i IgG;
-ireversibile - ulceraii, dispariia total a cililor cu
metaplazie epitelial, lipsa celulelor caliciforme,
tendina la scleroz i chisturi de natur
glandular. Modificrile profunde ale corionului,

Sinuzita

maxilar

parial, localizat

sau total, care

vasele, presupun Iezi uni avansate,
ireversibile. Imunologic exist creteri ale nivelelor
IgM i IgG, scderi ale complementului seric i
apariia de complexe imune circulante.
Germenii microbieni cel mai frecvent implicai ntr-o sinuzit maxilar de cauz dentar
sunt specii predominant anaerobe cum ar fi streptococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, klebsiella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc.
Rareori se poate ntlni haemophilus influenzae
sau stafilococus aureus. Acetia sunt vehiculai de
secreia muco-purulent sau de puroiul bine legat.
Fetiditatea secreiilor este dat de prezena germenilor anaerobi, care poate fi considerat un element de diagnostic diferenial ntre sinuzita
maxilar de cauz dentar i cea rinogen, n acest
ultim caz, predominant fiind implicate specii aerobe.

asociate cu

fibroz parcelar

intereseaz i

Forme clinice
Din punct de vedere anatomo-clinic, sinuzitele maxilare de origine dentar se clasific n
acute i cronice. O entitate aparte este reprezentat de comunicarea oro-sinuzaI.

Sinuzita maxilar acut de cauz dentar

prezint

un tablou clinic specific, cu un debut relativ brusc i se manifest prin semne i simptome sugestive, majore i minore.

Semnele clinice majore specifice sin uzitei maxilare acute sunt:

Semne obiective:
-durere unilateral, localizat la nivelul etajului
mijlociu al feei, cu iradieri n regiunea orbital,
fronto-temporaI, occipital, exacerbat de
poziia decliv a capului;
-obstrucie nazal;

-rinoree

purulent, anterioar

unilateral, decelat

sau posterioar,
anamnestic i obiectivat

la examenul clinic;
-febr, 38- 39(,

Semne subiective:
-senzaie

de plenitudine sau presiune n

regiunea genian; presiunea digital exercitat
pe peretele antero-lateral al sinusului este

dureroas;

-cacosmie subiectiv, uneori hiposmie sau chiar

anosmie.

Semnele clinice minore care nsoesc sinuzita maxilar de cauz dentar sunt:

Examene paraclinice
Examenele complementare n sinuzita
de cauz dentar constau n:
-rinoscopia anterioar - n sinuzita maxiiar
acut se deceleaz unilateral prezena de puroi
la nivelul meatului mijlociu. Mucoasa din meatul
mijlociu este edemaiat, tumefiat. n sinuzita
maxiiar cronic se constat frecvent hipertrofia mucoasei din jurul ostiumului ("bureletullui
Kaufmann") i prezena unor mase polipoase;
-diafanoscopia (transiluminarea) este nespecific n sinuzitele acute i arat transparena
sczut a sinusului n caz de empiem (semnul
Heryng). n cazul sinuzitei cronice, diafanoscopia arat opacifierea sinusului afectat;
-radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feei (SAF) - au valoare orientativ
n sinuzita acut, aspectul radiologic fiind nespecific, existnd cel mult o discret radioopacitate unilateral, datorat reaciei inflamatorii a
mucoasei sinuzale. Se poate evidenia nivelul lichidian din sinusul maxilar, cu prezena liniei
aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai ales n cazul
radiografiilor efectuate n ortostatism (Fig. 8.6a).
n sinuzita maxiiar cronic, se constat opacifierea unilateral a sinusului, care este mai
puin intens central i mai marcat la periferie,
de-a lungul pereilor, datorit ngrorii mucoasei (Fig. 8.6b). Radiografia mai indic mrimea,
forma i prelungirile sinusului, precum i afectarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a
maxilar

Semne obiective:
-dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil,
localizate de obicei la nivelul unui premolar sau
molar superior, sau al unei alveole
postextracionale; palparea anului vestibular
superior este dureroas n fosa canin i n
dreptul dintelui sau al alveolei cauzale;
-tegumente geniene moderat tumefiate i
congestionate, dureroase la presiune;
-stare general alterat, inapeten, curbatur;
-halitoz;

-tuse.

Semne subiective:
-oboseal.

Sinuzita maxilar cronic de cauz deneste forma clinic cel mai frecventntlnit.
Se poate instala de la nceput sub aceast
form, datorit prezenei leziunilor dento-parodontale cronice sau comunicrii oro-sinuzale,
sau poate fi rezultatul cronicizrii sinuzitei maxilare acute. Pentru a o putea cataloga drept cronic, durata unei suferine sinuzale trebuie s
fie mai mare de 3 luni.

tar

Semnele clinice ale sinuzitei maxilare

cronice de cauz dentar sunt variabile,
asemntoare cu cele din sinuzita acut, dar
mult mai estompate:
-uoar jen dureroas n zona sinusului
afectat, n special n poziia decliv a capului;
-dac exist durere, aceasta este prezent mai
ales dimineaa, putnd s dispar temporarn
cursul zilei, odat cu drenajul gravitaional al
secreiilor;

-uneori cefalee matinal;

-rinoree anterioar i/sau posterioar, cu
caracter muco-purulent, unilateral;
-iritaie faringian;

-laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la

trezirea din somn;
-obstrucie nazal i tuse iritativ;
-halen fetid;

general nealterat (uneori indispoziie

general, cu senzaie de oboseal);

-stare

-refluarea lichidelor pe nas - n

oro-sinuzale.

comunicrile

pereilor osoi;

-radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomogram) - pun n eviden raporturile

de vecintate ale dinilor cu sinusul maxilar, modificrile peretelui alveolo-sinuzal, prezena leziunilor periapicale, prezena pungilor
parodontale adnci, a chisturilor sau tumorilor
cu evoluie n sinusul maxilar, a corpilor strini
intrasinuzali etc.;
-examenul CT sau RMN - evideniaz localizarea i extinderea afeciunii. n sinuzita maxiIar
acut,
mucoasa sinuzal apare
congestionat, ngroat, hiperdens la examenul CT i captant dup administrarea de
substan de contrast la examenul RMN. Conin
utul lichidian caracteristic sinuzitelor acute
apare hipodens la examenul CT i necaptant,
situat decliv, la examenul RMN. Pereii osoi sinuzali sunt nemodificai (Cn. n sinuzita maxiIar cronic, imaginea CT relev o mucoas
sinuzal cu aspect inflamator i ngroat, dar cu
dispoziie tipic "n chenar", paralel cu pereii

298

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI M AXILAR

Figura 8.6. Radiografia de sinusuri anterioare
ale feei: a - sinuzit maxilara acut, cu evidenierea nivelului hidro-aericj b - sinuzit
maxilar cronic, cu opacifierea difuz unilaterala a sinusului maxilar.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

funcia muco - ciliar i ostial

Figura 8.7. Aspect CTn sinuzita maxilara cronica. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
sinuzali. Pereii osoi sinuzali pot aparea
cu contur neregulat i cu aspect hiperdens (Fig. 8.7)j
-puncla sinusulul maxilar - n slnuzita maxiiar acut se evideniaza prezena puroiuluij
n slnuzltele maxilare eronlce, daca nu se
aspira puroi, se va introduce ser fiziologic n
sinus, lichidul de spalatura ieind tulbure,
uneori cu membrane inflamatoriij
-endoscopia sinuzal (sinusoscopia) are cert
valoare diagnostic i mai ales terapeutic, pe
baza acestui examen minim invaziv putndu-se
realiza o stadializare corect a afeciunii. Ca
abord, se folosete de cele mai multe ori calea
diameatic. Sarafoleanu 2 clasific modificrile
mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopic n:
-tipul o - mucoas normal, fr secreii, cu
desen vascular n limite normale. n acest caz,
ngroai,

sunt normale;
-tipul I - mucoas uor edemaiat, desen
vascular accentuat, secreii se roase. Necesit
tratament medicamentos de restabili re a funciei
muco-ciliare i a celei ostiale;
- tipul II - mucoas ngroat, secreii
abundente, desen vascular intens accentuat,
dilataii chistice ale glandelor submucoase i
modificri n corion. Aceste modificri rspund la
tratament medicamentos sau intervenii
endoscopice minime, care au drept scop
repermeabilizarea zonelor tranziionale ostiale.
n cazul sinuzitelor de cauz dentar, dac
factorul cauzal nu a fost ndeprtat, aceste tipuri
de tratament nu sunt eficiente, ntruct cavitatea
sinuzal continu s fie nsmnat cu germeni;
-tipul III - modificri importante ale mucoasei,
polipi, chisturi, secreii muco-purulente. Necesit
tratament chirurgical endoscopic de tip
meatotomie medie, dar n mod obligatoriu se
impune ndeprtarea factorului cauzat. n cazul n
care leziunea dento- parodontal nu este rezolvat,
recidiva se produce rapid. Din nefericire, aceste
situaii sunt ntlnite destul de frecvent;
-tipul IV - hiperplazii i metaplazii ale mucoasei,
polipi organizai, fongoziti i cazeum. Nu
cedeaz la tratament endoscopic i necesit cura
radical sinuzal de tip Caldwell-Luc.
n plus, pe baza acestor criterii
endoscopice, acelai autor2 propune o clasificare
stadial deosebit de util n stabilirea indicaiei
terapeutice:
-stadiul A, cu o rat crescut de vindecare; se
indic
tratament medicamentos, dup
eliminarea factorilor etiologici. Controlul
endoscopic a evideniat restitutio ad integrum a
mucoasei sin uza le, cu normalizarea micrilor

ciliare;
stadiul B, este necesar s se combine
tratamentul medicamentos cu chirurgia
endoscopic a meatului mijlociu, pentru
reabilitarea funcional a mucoasei;
stadiul C, n care mucoasa rino-sinuzal pierde
toate funciile i devine imunologic "non-self'.
Aceast categorie de sinuzite necesit chirurgie
radical, care va fi ghidat de extinderea
leziunilor.
Din punct de vedere al patologiei sinuzale
de cauz dentar, faza reversibil (corelat cu
stadiile A i B) este aproape imposibil de decelat
clinic, deoarece simptomatologia sinuzal apare
tardiv, n faz ireversibil (stadiul C).

examenul bacteriologie al puroiului i anti

biograma - o rienteaz conduita terapeutic;
germeniii microbieni cel mai frecvent prezeni
ntr-o s in uzit maxilar de cauz dentar sunt
de obicei anaerobi, ceea ce confer secreiilor un
p ronuna t caracter de fetiditate;
examenele de laborator - se evideniaz leuco citoz i o cretere a VSH;

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare
de cauz dentar se bazeaz pe semnele clinice
descrise anterior, ndeosebi pe triada durere cacosmie - rinoree purulent unilateral, coroborate cu rezultatele examenelor complementare i ale evalurii dento-parodontale.

Diagnostic difereniat
Sinuzita maxilar acut de cauz dentar
trebuie difereniat de:
sinuzita acut rinogen - care debuteaz de
obicei dup o rinit acut, n cadrul unei stri
gripale; de obicei este bilateral;
puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare
cronice - pe baza anamnezei;
rinita purulent unilateral secundar unei
rinolitiaze sau a unui corp strin;
supuraiile geniene de cauz dentar tegumentele i mucoasele prezint semne de
inflamaie acut mult mai marcate i lipsete
rinoreea muco-purulent;
chisturile maxilarelorn stadiul de complicaie
septic - deformarea exist n antecedente,
lipsete rinoreea, iar radiografia arat chistul
radicular sau folicular; totui, uneori, procesul

infecios se poate extinde i la sinusul maxilar,

fapt ce face dificil diagnosticul;
osteomielita maxilarului - este nsoit de stare
general alterat; fenomenele inflamatorii acute
sunt localizate n vestibulul bucal i n prile
moi geniene, cu fistule, dini mobili, hipoestezie
n teritoriul nervului infraorbitar;
nevralgii infraorbitare i algii vasculare ale
feei;

sinuzita hematogen n cursul febrelor eruptive

(foarte rar).
Sinuzita maxilar cronic de cauz dentar trebuie difereniat de:
sinuzita cronic rinogen - care survine de
obicei dup pusee repetate de rino-sinuzite
acute. De cele mai multe ori este bilateral i
lipsesc cauzele odonto-parodontale;
sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent
cauzat de Aspergillus, care n mod normal se
gsete n aer i poate fi inhalat; simptomatologia
clinic este asemntoare, elementul caracteristic
fiind uneori detectabil prin examen CT, care
evideniaz prezena calcificrilor ce pot fi difuze,
liniare sau nodulare; examenul microbiologic are
valoare orientativ, dar diagnosticul de
certitudine este histopatologic;
sinuzita maxilar alergic - reprezint un
rspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale,
mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei
sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un
element de diagnostic;
chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenie,
mucocelul) - este de regul asimptomatic,
descoperit accidental; radiologic, are imagine de
"soare care rsare"; n unele cazuri, poate
produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt
ce impune extirparea;
chisturile maxilarelor (chistul radicular,
folicular, rezidual etc.), dezvoltate n vecintatea
sinusului - simptomatologia local caracteristic
i examenul radiologic precizeaz diagnosticul;
uneori, prin pusee infecioase repetate, pot
ntreine o sinuzit maxilar cronic;
tumorile maligne de mezo- i de suprastructur
- potmbrca n faza de debut aspectul clinic al
unei sinuzite maxilare cronice;
sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas,
luetic, actinomicotic) - sunt foarte rare la
nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator
specifice acestor afeciuni stabilesc diagnosticul
de certitudine;
sinuzita consecutiv fracturilor de maxilar, cu
hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu
prezena de corpi strini n cavitatea sinuzal.

300

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR

!

Evoluie i complicaii
Sinuzita maxilar de cauz dentar se
poate complica cu propagarea infeciei la celelalte
sinusuri (pansinuzite), osteita pereilor sin uza li,
osteomielita maxilarului, exteriorizarea infeciei
n prile moi, ducnd la apariia unor supuraii
ale regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul
gropii zigomatice, abcesul genian etc.).
De asemenea, sinuzita maxilar de cauz
dentar poate da natere unor nevralgii infraorbita re i poate fi punct de plecare al infeciei n
cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina
faringite, laringite i traheite prin scurgerea puroi ului spre faringe n timpul somnului. Uneori
poate da tulburri digestive, prin ingestia
secreiei purulente.

Tratament
Tratament profilactic
Const n depistarea precoce i tratamentul corect al leziunilor dento-parodontale ale
dinilor sinuzali i totodat n evitarea accidentelor extraciei dentare sau ale inserrii implanturilor dentare.

Tratament curativ
Att n sinuzita maxilar acut, ct i n
cea cronic, tratamentul curativ va viza n primul
rnd ndeprtarea factorului cauzal, dar i instituirea unui tratament medicamentos sau/i chirurgical, n funcie de situaia clinic i evoluia
bolii.

Tratamentul sinuzitei maxilare acute

de cauz dentar
Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune ndeprtarea factorului cauzal, asigurarea drenajului sinuzal corespunztor i un
tratament medicamentos, n scopul combaterii
infeciei i inflamaiei sinuzale.
ndeprtarea factorului cauzal se refer
de cele mai multe ori la ndeprtarea focarelor
infecioase de la nivelul dinilor cu raport sinuzai, atitudinea terapeutic putnd fi radical (extracia dentar, odontectomia molarului de
minte sau caninului inclus, chistectomie) sau
conservatoare (tratament endodontic, rezecie

apicaI).

Aceasta este o etap primordial n algoritmul

terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauz
dentar. Ori de cte ori tratamentul s-a efectuat
numai pentru afeciunea sinuzal, fr
ndeprtarea cauzei, specialitii s-au confruntat
cu numeroase eecuri. Rezult deci necesitatea
colaborrii interdisciplinare ntre chirurgul oromaxilo-facial, medicul stomatolog i medicul
ORL-ist. Se consider c aproximativ 45% dintre
sinuzitele acute se pot vindeca dup ndeprta
rea factorului cauzal i asigurarea drenajului sinuzaP.
Asigurarea drenajului sinuzal se poate
realiza cu decongestive nazale sau/i prin
puncie sinuzal sau sinusoscopie terapeutic.
Decongestivele nazale (Bixtonim, Vib ro cii,
Oropivalone etc.) pot fi utilizate 7-10 zile n
scopul decongestionrii mucoasei, cu favorizarea drenajului sinuzal.
Tratamentul medicamentos are ca obiective restabilirea drenajului sinuzal i aerarea
cavitii sinuzale, pentru reluarea activitii
muco-ciliare (decongestive nazale) i combaterea infeciei (antibiotice), precum i a inflamaiei
i a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene i
steroidiene, analgezice), administrate pe cale
oral sau parenteral.
Tratamentul antibiotic se va face n funcie
de prevalena actual a rezistenei bacteriene la
antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie s
se fac conform antibiogramei efectuate pentru
germenii izolai din secreiile sinuzale recoltate.
lzolatul bacterian se obine prin puncie sinuzal
practicat prin meatul inferior, sau prin recoltare
din meatul mijlociu. Dup recoltare, se poate n cepe antibioterapia empiric, cu antibioticul sau
asocierea de antibiotice presupuse a avea spectrul cel mai larg.
Amoxicilina, amoxicilina+acid c1avulanic,
ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de
generaia a II-a sau a III-a reprezint antibiotice
de elecie n tratamentul sinuzitelor acute de origine dentar. n cazul pacienilor alergici la peniciline, macrolidele de nou generaie
(c1aritromicin, azitromicin) sau lincosamide
(c1indamicin) au demonstrat o bun eficacitate.
Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14
zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomand diminuarea dozelor sau ntreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor.
Corticoterapia pe cale general reduce inf1amaia i edemul mucoasei, poteneaz aciunea
antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la nive-

luI structurilor osoase sinuzale. Se administreaz

timp de 5-7 zile (1ash-terapie), cu Prednisonn
doze de 1 mg/kg pe zi, respectnd contraindicaiile corticoterapiei. Corticoterapia topic
poate constitui un mijloc adjuvant important.
Puncia sinuzal sau sinusoscopia, efectuate pe cale diameatic, sunt indicate cnd
secreia purulent abundent persist peste 7
zile, chiarn condiiile administrrii tratamentului medicamentos (decongestiv, antiinflamator,
antibiotic). Pe lng posibilitatea lavajului sinuzaI, sinusoscopia are i avantajul evalurii modificrilor mucoasei sinuzale.

Tratamentul sinuzitei maxilare

cronice de cauz dentar
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de
presupune ndeprtarea factorului cauzal, tratament medicamentos i tratament
chirurgical. Obiectivele tratamentului medicamentos i substanele administrate sunt aceleai ca i n cazul sinuzitei maxilare acute.
Gradul de afectare al mucoasei sinuzale
nu poate fi apreciat corect prin niciuna din metodele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN),
ci numai prin vizualiza re direct, respectiv prin
metoda endoscopic (sinusoscopie). n principiu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de
cauz dentar se va corela cu gradul de afectare
al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
cauz dentar

Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile Ii II) i

parial reversibile (stadiul 8, tipul III)
n aceste' stadii, tratamentul curativ
const n ndeprtarea factorului etiologic (extracie dentar, rezecie apicaI), asigurarea drenajului sinuzal i tratament medicamentos
antibiotic i antiinflamator, similar cu cel din sinuzita maxilar acut de cauz dentar.
Sunt destul de rare ns situaiile clinice
n care putem depista o sinuzit maxilar cronic de cauz dentar n faz reversibil sau
parial reversibil; totui, atunci cnd semnele
clinice i examenele complementare sugereaz
o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca
prim act terapeutic trebuie aleas varianta conservatoare, cura radical a sinusului maxilar
rmnnd ca variant de rezerv atunci cnd
simptomatologia sinuzal nu se remite n urma
tratamentului efectuat.
n stadiile A i B, chirurgia endoscopic sinuzal are ca scop restabilirea drenajului sinu-

sului maxilar i const ntr-o intervenie minim

de repermeabilizare a ostiumului n stadiul A, i
ntr-o intervenie ceva mai ampl (meatotomie
medie) n stadiul B.

Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)

Tratamentul curativ const n ndeprta
rea factorului etiologic care a determinat sinuzita maxilar cronic de cauz dentar (extracie
dentar, rezecie apical, chistectomie, plastia
comunicrii oro-sinuzale) i cura radical a sinusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc,
Denker sau Pietrantoni (atunci cnd este afectat
i sinusul etmoidal). Att ndeprtarea factorului
cauzal ct i cura radical a sinusului maxilar se
fac ntr-o singur edin.
Aceast entitate clinic de sinuzit maxiIar cronic de cauz dentar n faz ireversibil
(stadiul C, tip IV) este cea mai frecvent, majoritatea sinuzitelor maxilare cronice de cauz dentar necesitnd ca tratament cura radical a
sinusului maxilar nsoit de suprimarea factorului etiologic.
n marea majoritate a cazurilor de sinuzite
maxilare cronice de cauz dentar, cura radical
a sinusului maxilar s-a dovedit mai eficient dect
intervenia chirurgical minim invaziv pe cale endoscopic. Ineficiena abordului chirurgical endoscopic poate fi explicat i prin minimalizarea
importanei factorului etiologic al sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar, ncercndu-se o
"raclare apexian" a esutului patologic periapical (manevr ce nu poate constitui un tratament
etiologic). De asemenea, poate aprea frecvent o
eroare de diagnostic, cnd distana subantral
este diminuat i exist o afeciune sinuzal rinogen concomitent cu un proces periapical. Din
acest motiv, nu se poate stabili punctul de plecare a infeciei iniiale (sindromul endo-antral Selden). n plus, manoperele de chirurgie
endoscopic, care constau cel mult n ablaia
parial a mucoasei hipertrofiate, ce blocheaz
ostiumurile naturale i zonele tranziionale
ostiale, au indicaie numai n stadiile reversibile i
parial reversibile, lrgirea nejustifificat a indicaiilor acestei tehnici chirurgicale minim invazive n stadiile ireversibile constituind, de la
nceput, un eec terapeutic.

302

AFECTIUNI
DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR
,

Figura 8.8. Reprezentarea schematic a abordului pentru cura

radical sinuzal

Caldwell-Luc.

Figura 8.9. Cura radical a sinusului maxilar (Caldwell-Luc) - aspect intraoperator.

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Cura

radical

a sinusului maxilar

Are ca scop ndeprtarea n totalitate a

mucoasei sinusului maxilar, care prezint fenomene de inflamaie cronic ireversibil, asigurnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. n
cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar, procedeul chirurgical cel mai indicat este
Caldwell-Luc (Fig. 8.8).
Abordul sinusului maxilar se realizeaz la
nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea
unui lambou mucoperiostal vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului i delimitarea unui volet osos deasupra apexurilor
dentare (Fig. 8.8). Prin calea de abord creat, se
ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului
maxilar, care de cele mai multe ori este format
din mucoas polipoas i o cantitate variabil

de secreie purulent (Fig. 8.9). Asigurarea drenajului sinuzal se va realiza prin crearea unei
contradeschideri n fosa nazal, la nivelul meatu lui inferior (antrostomie intranazaI).
Postoperator, pe termen mediu sau lung,
poate fi prezent o simptomatologie sinuzal
discret, cu jen dureroas meteo-dependent
i senzaie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. Aceast simptomatologie se remite
treptat, n aceast perioad putnd fi fcute CORfuzii de diagnostic, imaginea radiologic postoperatorie nefiind concludent. n plus, se pot
instala tulburri de sensibilitate la nivelul
dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraorbita le de partea operat.

Comunicarea oro-sinuzal
o entitate aparte este reprezentat de comunicarea oro-sinuzal (oro-antraI), care reprezint o soluie de continuitate ntre cavitatea
oral i sinusul maxilar. Localizrile cele mai
frecvente sunt pe creasta alveolar ("fistule
joase"), mai rar n vestibul ("fistule nalte") sau
n bolta palatin.

Etiopatogen ie
Aceste comunicri se produc prin desperetelui osos care separ anatomic cavitatea oral de cavitatea sinuzal.
Comunicrile oro-sinuzale se produc cel
mai frecvent n timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal, acestea reprezentnd un factor
etiologic importantn apariia sinuzitei maxilare
cronice de cauz dentar.
Frecvena crescut a etiologiei postextracionale n apariia comunicrilor oro-sinuzale
se datoreaz n primul rnd unor factori anatomici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusului maxilar are variaii anatomice dimensionale
semnificative, putnd fi ntre 0,2 i 16 mm. n
aceste condiii, un sinus maxilar voluminos se
poate extinde pn la nivelul apexurilor dentare,
sau chiar le poate coafa, ptrunznd n spaiile
interradiculare ale molarilor i premolarilor superiori. Existena unui proces periapical cronic
n aceast situaie crete riscul desch iderii sinusului maxilar n timpul extraciei dentare.
Deschiderea accidental a sinusului maxilar se datoreaz de cele mai multe ori absenei
sau interpretrii eronate a examenului radiologic
preextracional sau manevrelor chirurgicale intempestive n extracia dentar (manevre de
for cu instrumentarul de extracie, lipsa
opiunii pentru alveolotomie etc.). Nerecunoatea sau ignorarea criteriilor de diagnosticare imediat a deschiderii accidentale a
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini terapeutice adecvate, cu permanentizarea unei comunicri oro-sinuzale.
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu
al feei (Fig. 8.10), interveniile chirurgicale la nivelul procesului alveolar maxilar (rezecii apicale,
chistectomii), precum i unele procese patologice
infecioase nespecifice (osteit, osteomielit, necroz osoas etc.) sau specifice (TBC, lues etc.) la
acest nivel constituie ali factori etiologici n
apariia comunicrii oro-sinuzale.
fiinarea

Semne clinice i diagnostic

Comunicarea oro-sinuzal imediat (deschiderea accidental a sinusului maxilar) n
timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal trebuie diagnosticat imediat pe baza urmtoarelor
criterii:
-sngerare mai abundent din alveol, uneori
cu aspect aerat;
-proba Valsalva pozitiv - aceast metod
trebuie folosit cu pruden, deoarece se poate
infecta sinusul cu flora nazal i se poate lrgi
soluia de continuitate a mucoasei sinuzale;
-explorarea blnd a alveolei cu un stilet
butonat evideniaz o senzaie de "cdere n
gol" - explorarea trebuie s fie ct mai puin
traumatizant pentru a nu mri comunicarea i
a nu produce infectarea sinusului;
-examinarea dintelui extras relev prezena unui
fragment osos ataat la apex, sau, cel mai
frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat
peretele sinusului.
Comunicarea oro-sinuzal veche, propriu-zis, reprezint o permanentizare a deschiderii sinusului maxilar n cavitatea oral i
const n prezena unui traiect fistulos tapetat
de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
ptrunderea germenilor din cavitatea oral, inducnd astfel o sinuzit maxilar cronic. La
examenul clinic, se constat prezena unui orificiu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este
de multe ori acoperit de esut de granulaie.
Proba Valsalva este pozitiv, iar explorarea fistulei cu stiletul butonat duce la ptrunderea
acestuia n plin sinus maxilar. Pacienii acuz
tulburri funcionale legate de refluarea lichidelor pe nas, tulburri fonatorii i de cele mai
multe ori este prezent simptomatologia asociat sinuzitei maxilare cronice.

Tratament
Comunicarea oro-sinuzala
imediata (deschiderea
accidentala a sinusului maxilar)
Comunicarea oro-sinuzal rezultat
prin extracia complet a dintelui
Este un accident al extraciei dentare, care, dac
a aprut, este necesar diagnosticarea imediat
i adaptarea atitudinii terapeutice n funcie de
dimensiunea deschiderii 4

304

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR

Dac deschiderea este mic, sub 2 mm,
nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie s se favorizeze doar formarea unui cheag
normal, pacientul fiind avertizat i instruitn privina unor msuri pe care trebuie s le adopte
pentru a nu disloca cheagul:
-evitarea variaiilor presionale intrasinuzale (se
va evita suflarea nasului, strnutatul, fumatul,
butul cu paiul) timp de 3-4 sptmni;
-alimentaia n primele 3 zile va fi lichid sau semilichid.

Este posibil ca n unele cazuri, comun icri

oro-sinuzale mici s rmn nediagnosticate i
s se nchid spontan, prin formarea cheagului,
fr alte corn plicaii.
Dac deschiderea sinuzal este medie,
de 2-6 mm, se impune aplicarea unor msuri suplimentare pentru meninerea cheagului, care
constau n primul rnd sutura margino-marginal a gingivomucoasei alveolei postextracio
nale. Supraalveolar se va aplica o me
iodoformat meninut cu ligatur de srm "n
8" pe dinii vecini, sau o gutier din stents confecionat extemporaneu, sau, dac este posibil, o plac palatinal acrilic de protecie
confecionat n regim urgen. Plaga va fi protejat astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind instruit s respecte recomandrile expuse
anterior. Este necesar profilaxia sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decongestiv nazal
pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pentru a evita obstruarea ostiumului), i antibiotice
(~-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lincomicine), timp de 5-7 zile.
Dac deschiderea sinuzal este mare, de
peste 7 mm, se recomand plastia comunicrii
ntr-un unul sau dou planuri, cu lambou vestibular sau/i palatinal.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia
comunicrii oro-sinuzale se va realiza n funcie
de:
-mrimea i localizarea defectului;
-cantitatea i starea esuturilor disponibile;
-opiunea (experiena) chirurgului;
-prezena sau absena diniilor;
-prezena lucrrilor protetice fixe;
-edentaii totale sau pariale protezate mobil
sau neprotezate.
Plastia comunicrii ntr-un singur plan
este cea mai folosit n practic, utilizndu-se
lamboul vestibular trapezoidal alunecat
(Moczair), cu baza n fundul de sac vestibular

(Fig. 8.11). Acest lam bou trebuie s fie n concordan cu dimensiunea comunicrii, i de ase-

Figura 8.10. Comunicare oro-sinuzal

(accident rutier): a - aspect
clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al
feei; b - aspect clinic oral
(cazuistica Dr. o. Dinc)
post-traumatic

Figura 8.11. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular trapezoidal alunecat (Moczair).

menea suficient decolat (alunecarea poate fi facilitat de incizia periostului la baza lamboului),
pentru a permite transtarea spre creasta atveoIar i afrontarea la mucoasa palatinal, fr
tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, i
nu n dreptul orificiului de comunicare. Tehnica
este mai uor de realizat, dar incert din punct
de vedere al rezultatului final, pediculul lamboului fiind n permanen tracionat de esutu
rile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou
are avantajul c produce modificri minime a
adncimii anului vestibular, darn schimb posibile retracii gingivale ulterioare asemntoare
bolii parodontale.
Se descriu i alte tipuri de lambouri vestibulare pentru plastia comunicrii oro-sinuzale,
cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular
transpoziionat, cu pedicul anterior sau posterior (Fig. 8_12), dar acestea sunt rar folosite n
practic.

o alt opiune pentru plastia ntr-un singur plan este lamboul dreptunghiular palatinal. n prezent se utilizeaz numai lamboul
palatinal cu pedicul posterior, rotat i avansat n
defect (Fig. 8.13). Acest tip de lambou are o vascularizaie bun, prin includerea pachetului vascu\ar pa\atina\, iar grosimea sa este comparabi\
cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfel
rezultatul plastiei comunicrii este mult mai
sigur. n schimb, lamboul este mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic i are dezavantajul persistenei unei zone de cortical
palatinal neacoperit de fibromucoas, care se
va epiteliza "per secundam".
Plastia comunicrii n dou planuri este
mai dificil, dar mai sigur dect cea ntr-un singur plan. Planul sinuzal (profund) rezult prin
alunecarea i rsturnarea unei colerete de mucoas vestibular, astfel nct faa mucozal
acestui lambou s fie orientat ctre sinus, iar
cea sngernd ctre cavitatea oral. Planul oral
(superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal, de cele mai multe ori cu pedicul posterior, care va fi rotat pe suprafaa sngernd
format de planul profund i suturat fr tensiune (Fig. 8.14).
Indiferent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator i decongestiv i se vor respecta
recomandrile legate de evitarea variaiilor presionale intrasinuzale.

Comunicarea oro-sinuzal rezultat

n urma mpingerii rdcinii dentare
sub mucoasa s\nuza\, fr ca
aceasta s fie perforat
Aceast situaie clinic

pune dou probleme: (1) prezena restului radicular sub mucoasa sinuzal i (2) comunicarea oro - sinuzaI,
cu toate implicaiile sale.
Dup reevaluarea radiologic, obligatorie
n astfel de situaii, se va trece la extracia
rdcinii/rdcinilor mpinse sub mucoasa sinuzal pe cale alveolar lrgit (tehnica Wassmundt), urmat de plastia imediat a
comunicrii oro-sinuzale, prin tehnicile descrise
mai sus. De asemenea se instituie tratamentul
medicamentos i se vor respecta recomandrile
postoperatorii discutate.

Comunicarea oro-sinuzal rezultat

n urma mpingerii rdcinii dentare
n plin cavitate sinuzal, cu
perforarea mucoasei sinuzale
Se trepaneaz sinusul la locul de

elecie,

se ndeprteaz rdcina intrasinuzal i se realizeaz plastia comunicrii ntr-unul sau dou

p\anuri. Dac se constat prezena concomitent
a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect
inflamator cronic, se realizeaz i cura radical
a sinusului maxilar, bineneles dac condiiile o
permit. Dac nu, cura radical a sinusului maxilar se va realiza ntr-o etap chirurgical ulterioar.

Comunicarea oro-sinuzal veche

Aceste comunicri oro-sinuzale vechi presupun un sinus maxilar infectat, cu modificri
cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt
ce determin necesitatea practicrii unei cure radicale a sinusului maxilar, urmat de plastia comunicrii oro-sinuzale, care se va efectua n
aceeai edin (Fig. 8.15).
Pentru comunicrile oro-sinuzale vech i de
mici dimensiuni, se poate efectua plastia comunicrii ntr-un singur plan, cu ajutorul unui lambou vestibular trapezoidal. n schimb, n
comunicrile medii sau mari se recomand plastia n dou planuri.
n cazul plastiei n dou planuri, pentru
planul sin uzal se poate opta pentru una dintre

306

AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR

:

Figura 8.12. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.

&.

Figura 8.13. Plastia

comunicrii

oro-sinuzale imediate cu lambou palatinal dreptunghiular cu pedieul posterior.

&.
Figura 8.14. Plastia comunicrii oro-sinuzale n dou planuri: a - planul profund format prin sutura unei
corelete de mucoas oral ; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.

Figura 8.15. Comunicare oro-sinusal

postextracional

- aspect clinic.

Figura 8.16. Lambou vestibular rsturnat n defect pentru realizarea planului profund
al plastiei comunicrii oro-sinuzale n dou planuri.

Figura 8.17. Comunicare

oro-sinuzal

de

veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

protecie.

plci

palatinale

308

AFECTIUNI
DE ORIGINE DENTARA ALE SINUSULUI MAXILAR
.
urmtoarele variante:
-lambou "n coleret", format din esuturile imediat adiacente orificiului de comunicare, rstu r
nate i suturate n defect;
-lambou vestibular din vecintate, rsturnat n
defect (Fig. 8.16), cu faa mucozal ctre sinus
i cea sngernd ctre cavitatea ora[5.
Planul oral poate fi reprezentat fie de un
lambou vestibular, fie de unul palatinal, existnd astfel trei variante de plastie:
-lambou "n coleret" i lambou vestibular;
-lambou "n coleret" i lambou palatinal;
-lambou vestibular i lambou palatinal.
Dac plastia com u nicrii oro-sinuzale
medii sau mari nu s-a realizat imediat postectracional, se mai poate totui efectua n primele
7-10 zile, dar n aceste situaii este necesar

uneori asocierea cu cura radical a sinusului maxilar. Dup acest interval, plastia comunicrii se
va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp n care
comunicarea oro-sinuzal se stabilizeaz. Astfel, procesul de cicatrizare s-a ncheiat, marginile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibular
i cea palatinal i-au recptat structura normal i nu mai exist proces osteitic la nivelul
orificiului de comunicare, iar fenomenele sinuzale s-au estompat. Pn la realizarea acestui
deziderat care s permit o plastie n condiii optime, se va aplica o plac palatinal acrilic de
protecie, care va favoriza procesul de stabilizare
a comunicrii oro-sinuzale (Fig. 8.17). Intervenia ch i rurgical va presupune obligatoriu
cura radical a sinusului maxilar, nsoit de plastia comunicrii ntr-unul sau dou planuri.

Referine
1. Mincu-Rdu\escu G, Sarafo\eanu C, Pop o: Aspecte
'Imuno-n'lsto-terapeutke n sinuilte\e cronice. Revista
Na'lOna\ De Stomato\ogie, 1\3):31 -34,1997
2. Sarafoleanu C: Rinologie. Editura Medical,
Bucureti,2003

bibliografice
3. Yonkers AI: Sinusitis - inspecting the causes and
treatment. 'tar Nose lhroatl71(6):258-62,1992
4. Peterson L, E\\is E, Hypp ), 1ucker M: Contemporary
oral and maxillofacial surgery. CV Mosby, 1996
5. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-faciaI.
Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1967

Traumatologie
oro-maxilo-facial
Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian

Dinc,

Horia Ionescu

Traumatologia ora-maxilo-faciaI include totalitatea leziunilor post-traumatice ale

viscerocraniului, inclusiv ale prilor moi de la acest nivel i ale dinilor. n acest capitol vor
fi prezentate aspecte specifice privind plgile ora-faciale, fracturile mandibulei, cele ale
oaselor etajului mijlociu al feei, precum i cteva noiuni legate de traumatologia dentoparodontal. Dei n marea majoritate a cazuri/ar, leziuni/e implic afectarea mai multor
structuri dintre cele menionate mai sus, pentru o mai uoar nelegere a aspectelor clinice
i terapeutice, acestea vor fi prezentate separat.
Exist o serie de aspecte particulare ale leziunilor traumatice oro-maxilo-faciale, de
care trebuie s se in seama:
riscul afectrii cilor aeriene superioare;
frecvent asociere cu leziuni intracraniene i ale coloanei cervicale;
leziuni oculare, nazale, orale sau otice, care necesit ngrijiri specifice;
particularitatea unei vascularizaii extrem de bogate, prezentnd anumite riscuri legate
de amploarea hemoragiilor, dar i beneficii raportate la o bun vindecare post-traumatic;
leziuni specifice ale nervilor cranieni, n special ale n. facial i n. trigemen;
particulariti privind estetica i funcionalitatea facial;
raporturile anatomice specifice ntre tegumente, structuri musculare i osoase implic
adeseori tehnici specifice de ngrijire a plgi/ar;
/eziuni/e specifice ale canalelor de excreie ale glandelor salivare sau lacrimale pot induce
complicatii i dificulti de tratament.

312

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Plgile

oro-maxilo-faciale

Vascularizaia bogat a teritoriului oromaxilo-facial confer avantajul unei vindecri

rapide a plgilor i al unei bune rezistene la
infecii, avnd n vedere faptul c de multe ori
aceste plgi sunt expuse la flora bacterian
nespecific a cavitii orale.
Exist numeroase criterii de clasificare a
plgilor (natura agentului traumatizant,
profunzimea n prile moi, gravitatea plgii,
asocierea cu leziuni osos ase, relaia cu cavitile
naturale, timpul scurs de la accident etc.). n
practica de specialitate, conduita terapeutic va
fi ghidat n fapt de urmtoarele aspecte legate
de plgile oro-maxilo-faciale:
PIgile neinfectate rezult de obicei n
urma aciunii unor ageni traumatici ascuii, cu
energie cinetic sczut. Condiiile suplimentare
pentru a considera o plag ca fiind neinfectat
sunt: (1) lipsa contaminrii externe (cu pmnt,
rugin, saliv de animal) i (2) plaga s fie mai
recent de 6 ore.
Plgi infectate (complicate) sunt cele
rezultate n urma aciun ii unor ageni traumatici
cu energie cinetic crescut, ducnd la apariia
unor plgi contuze sau zdrobite, cu margini
neregulate sau/i necrotice, uneori cu pierdere
de substan. Vor fi de asemenea considerate
plgi complicate: plgile contaminate, cele mai
vechi de 12 ore, plgile profunde, precum i cele
asociate cu arsuri.

\\

"

Principii de tratament
al plgilor oro-maxilo-faciale
Decontaminarea i debridarea
plagilor
n primul rnd, se vor identifica i ligatura
vasele de calibru semnificativ, care au determinat
hemoragii importante. Sub anestezie local, se va
explora plaga i se vor ndeprta corpii strini, n
vederea reducerii riscului de infecie, de reacie
de corp strin sau tatuaj traumatic. Se vor practica
splturi abundente cu ser fiziologic steril sau cu
soluii antiseptice, cea mai indicat fiind iod ura
de povidon (Betadine); se poate folosi i apa
oxigenat, dar numai atunci cnd plaga nu
intereseaz planurile profunde i nu comunic cu
o cavitate natural (cavitate oral, cavitate nazal,
sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile
plgii cu aspect necrotic, considerentul principal
fiind ntotdeauna maxima conservare a esuturilor
viabile. De asemenea se vor toaleta i spla
abundent escoriaiile prezente pe tegumente.

Sutura primara imediata

Sutura primar imediat este sutura care
se practic n primele 24 de ore de la producerea
accidentului. PIgile neinfectate vor fi suturate ct
mai curnd posibil dup traumatism, n condiiile

II

..... .-...*',I,

Figura 9.1. Tipuri de sutur: a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire n "U" (n "saltea").

asigurrii unei bune hemostaze. Marginile plgii

trebuie repoziionate corect, afrontate exact i
suturate uor eversat, fr tensiune. Pentru
plgile post-traumatice, cel mai frecvent se
utilizeaz sutura cu fire separate, putndu-se ns
opta i pentru sutura cu fire "n U" (n "saltea")
(Fig. 9.1).
Pentru plgi/e tiate, necontaminate,
recente, cu margini nete, viabile i fr lips de
substan, se poate opta i pentru o sutur
intradermic, n vederea obinerii unui efect
fizionomic maxim.
Pentru plgile tegumentare, se recomand
sutura cu fir monofilament neresorbabil
(polipropilen), pentru a limita riscul de infecie i
a ghida cicatrizarea ntr-un mod favorabil. Pentru
plgile mucoasei orale, este optim folosirea de
fire resorbabile multifilament (de exemplu pe
baz de acid poliglicolic), sau resorbabile
monofilament (pe baz de polidioxanon - PDS).
La copii se prefer folosirea firelor resorbabile i
pentru plgile tegumentare, pentru a evita un
timp suplimentar de suprimare a firelor; totui
exist riscul unor cicatrici inestetice prin
meninerea firelor o perioad mai lung de timp,
pn la resorbia lor biologic.
Pentru plgile profunde sau penetrante,
se recomand sutura n mai multe planuri, cu

respectarea acestora i folosirea de fire

resorbabile pentru planurile profunde. Este ns
extrem de important s se limiteze pe ct posibil
cantitatea de material de sutur n planurile
profunde, pentru a nu exista un risc de infectare
sau dehiscen.
Sutura plgilor tegumentelor faciale va
respecta n primul rnd o serie de puncte-cheie,
pentru refacerea exact a continuitii la acest
nivel. Din acest motiv, primele fire de sutur se
vor aplica n punctelecheie: limita tegument
vermilionul buzei, marginea palpebral, pragul
narinar, conturul pavilionului auricular, anurile
cutanate etc (Fig. 9.2).
Se descriu tehnici moderne alternative de
fixare a marginilor plgii, folosind clipsuri sau
capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive
speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru
plgile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De
asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe baz
de butil sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru
plgile tiate, recente, mai ales la copii.
Un mijloc suplimentar de protecie i
limitare a tensiunii n marginile plgii este
folosirea de benzi adezive (de exemplu
SteristripTM 3M or Proxi-StripTM Ethicon), care se
poziioneaz perpendicular pe traiectul plgii.

Plgi faciale mucate - sutur

(cazuistica Prof. Dr. A. BUCUl)
a - Aspect clinic preoperator
b - Aspect clinic postoperator
c - Aspect clinic la 7 zile postoperator

Figura 9.2.
primar.

314

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Sutura primara ntrziata

Sutura primar ntrziat se realizeaz n
cazurile n care pacientul s-a prezentat la medic
la mai mult de 24 de ore de la producerea
accidentului, pn la 3-7 zile.
Se recomand, pe ct posibil, ca ntre
momentul producerii accidentului i prezentarea
la medicul specialist, s se protejeze plaga prin:
"sutur de poziie" - aplicarea ctorva fire de
sutur, la distan de marginile plgii, care s
permit aezarea lambourilor ct mai aproape
de poziia anatomic;
pansamente cu soluii antiseptice pe baz de
povidon (Betadine), care, pe lng efectul
dezinfectant, permit identificarea ulterioar a
esuturilor necrozate, ce capt o coloraie
distinct.

ntr-un interval mai mic de 3-7 zile, plgile

nu dezvolt nc esut de granulaie, dar pot
prezenta zone necrotice, care trebuie ndeprtate.
Dup excizarea esuturilor necrotice, se aviveaz
marginile plgii i se practic sutura acesteia.

Sutura secundara
Sutura secundar se realizeaz la mai mult
de 7-10 de zile de la producerea traumatism ului.
Aceast situaie apare atunci cnd pacientul nu
s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de
specialitate (i deci nu a putut fi realizat o
sutur primar), de multe ori n aceste cazuri
plaga fiind complicat cu un proces supurativ
trenant. O alt situaie n care se practic sutura
secundar este aceea a unor plgi ntinse, cu
zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan,
care nu permite realizarea suturii primare,
ateptndu-se vindecarea secundar a plgii.
Sutura secundar const de fapt n
ghidarea vindecrii secundare prin excizii
limitate, de avivare i degajare, att la nivelul
tegumentului, ct i al mucoaselor, care s
permit o vindecare a esuturilor ct mai
apropiat de normal.
n chirurgia oro-maxilo-faciaI, vindecarea
secundar ghidat trebuie evitat pe ct posibil,
din cauza formrii de cicatrici inestetice.

Consideraii generale privind

plgile oro-maxilo-faciale
Indiferent de tipul de sutur, este necesar
respectarea unor principii generale, care s
permit un rezultat fizionomic i funcional optim:
structurile lezate vor fi repoziionate ct mai
aproape de poziia lor anatomic;
reconstrucia defectelor post-traumatice se va
realiza folosind esuturi cu proprieti (grosime,
textur, culoare etc.) ct mai apropiate de cele
ale structurilor afectate; n acest sens, se pot
folosi lambouri locale sau de la distan, metode
de expansiune tisular i n ultim instan
lambouri liber vascularizate;
se va avea n vedere refacerea continuitii
structurilor afectate: neurorafia n cazul secionrii
ramurilor nervoase, repoziionarea sau refacerea
continuitii ducturilor salivare principale etc.;
drenajul plgilor post-traumatice este necesar
n condiiile n care, la nivelul spaiului mort, nu
s-a putut obine o hemostaz perfect, prin
ligatura vaselor secionate, electrocoagulare sau
folosirea de materiale hemostatice intratisulare;
n aceste situaii se recomand drenajul
aspirativ, care va fi meninut atta timp ct
limiteaz spaiul mort chirurgical, cu diminuarea
riscului de infectare secundar;
principial, pentru plgile oro-maxilo-faciale,
firele de sutur neresorbabile vor fi meninute 7
zile; dac vindecarea plgii este ntrziat, se
pot menine firele de sutur mai mult timp i se
pot aplica benzi adezive care s limiteze
tensiunea n marginile plgii.

Factori de risc pentru vindecarea

ntrziata a plagilor
Factori de risc locali:
plgi zdrobite;
corpi strini restani n plag dup efectuarea
suturii primare;
folosirea excesiv a electrocoagulrii, care va
induce multiple zone de necroz local;
sutura plgii n tensiune;
hematoame;
suprainfectarea plgii.

Factori de risc generali:

diabetul zaharat sau alte boli metabolice;
deficite nutriionale;
imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas
prin corticoterapie;
vrsta avansat;
radio/chim ioterapie n antecedente.

Tratamentu\ cicatrici\or
Adeseori, plgile traumatice duc la
formarea de cicatrici care induc un deficit estetic
sau/i funcional. n aceste situaii, este uneori
necesar reintervenia, care poate consta n:
revizia chirurgical a plgii, cu repoziionarea
corect la nivelul punctelor-cheie;
detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii
n "V-V" sau plastii n "Z";
excizia zonelor care prezint tatuaje
traumatic.e ca mma~e a ~~teniei de cmpi st~i\\i
de mici dimensiuni;
aplicarea local de creme pe baz de corticoizi,
?en\.m c.\ca\.~\t\\e n\?e~\.H:J~\te;

Fracturile mandibulei

antagoniste a dou grupe musculare care o

mobilizeaz: grupul ridictor, posterior (format
din muchii maseteri, temporali i pterigoidieni,
care mobilizeaz mandibula n sus, nainte i
spre lateral) i grupul cobortor, suprahioidian,
anterior (format din muchii geniohioidieni,
milohioidieni i digastrici, care mobilizeaz
mandibula n sensul deschiderii gurii).
Particularitile anatomice i structurale
ale osului mandibular, alturi de prezena
dinilor i de influenele complexe ale muchilor
i\\s~~ai ?~ ma\\dibut, au un rot important n
biodinamica fracturilor de mandibul.

i.tlopatogenle
Fracturile de mandibul au frecvena cea
la sexul masculin (60-80%) i
afecteaz n special adulii tineri, ntre 20 i 45 de
ani, fiind destul de frecvente i la copii, prin cdere
accidental pe menton. Fracturile de mandibul
se asociaz frecvent cu leziuni ale prilor moi, n
special la nivelul regiunii labio-mentoniere, i
uneori (pn la 20% dintre cazuri) cu alte fracturi
ale viscerocraniului (maxilar, malar).
Valorile medii ale frecvenei fracturilor de
mandibul n raport cu localizarea, indicate de
Haui sunt distribuite astfel: corpul mandibulei 29%, condilul mandibular - 26%, unghiul
mandibulei - 25%, simfiza mentonier i zona
parasimfizar - 17%, ramul mandibulei - 4% i
procesul coronoid - 1%. Dup Navarro i ca/ab. 2,
distribuia frecvenei arat astfel: corpul
mandibulei - 21 %, condilul mandibular - 36%,
unghiul mandibulei - 20%, simfiza mentonier i
zona parasimfizar -14%, ramul mandibulei - 4%,
procesul coronoid - 2% i procesul alveolar - 3%.
Variaiile procentuale sunt semnificative de la un
studiu la altul, dar se poate concluziona faptul c
frecvena fracturilor de mandibul este cea mai
mai

Mandibula este cel mai mare i mai

rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate
acestea, prin poziia sa proeminent, este
expus cel mai frecvent traumatismelor craniofaciale. Studiile clinico-statistice arat c
aproximativ 70% dintre fracturile viscerocraniului sunt localizate la nivelul mandibulei,
dei s-a demonstrat experimental c rezistena
la impact a osului mandibular este de aproape 4
ori mai mare dect cea a maxilarului.
Exist o serie de particulariti anatomice
ale mandibulei, care influeneaz biomecanica
fracturilor acestui os. Mandibula prezint un
segment orizontal n form de potcoav (corp
mandibular format din simfiza mentonier i dou
poriuni laterale), continuat prin intermediul
unghiului mandibular, de o parte i de alta, cu
dou segmente verticale (ramuri mandibulare).
Mandibula se fixeaz de neurocraniu, la
nivelul osului temporal, prin intermediul celor
dou apofize ale ramului mandibular: condilul
mandibular, care intr n alctuirea articulaiei
temporo-mandibulare, i apofiza coronoid, care
prin intermediul m. temporal se fixeaz de
scuama
temporalului.
n
raport
cu
viscerocraniul, mandibula este un os mobil,
susinut i mobilizat de musculatura ridictoare
a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele
dentare (ocluzia dentar) ghideaz i limiteaz
funcional dinamica mandibular. Fa de
structurile cervicale, mandibula este ancorat i
mobilizat prin intermediul musculaturii
suprahioidiane, n fapt un complex musculoIigamentar cu rol n micrile de deschidere a
gurii (musculatura cobortoare a mandibulei).
Astfel, mandibula este supus aciunii

crescut

20-25%

Figura 9.3.

..,"

,t

. . . . . . . . . . . . . ".

21-29%

Distribuia frecvenei

mandibul n funcie

: 14-17%

fracturilor de
de localizare.

316

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
mare i egal distribuit pentru corpul, unghiul i
condilul mandibular, n timp ce fracturile de ram i
apofiz coronoid sunt destul de rare (Fig. 9.3).
Principala cauz a fracturilor de
mandibul o constituie agresiunile umane. Pe
locul doi se situeaz accidentele rutiere, urmate
n ordinea frecvenei de accidentele de munc,
cderile accidentale (mai ales la copii i
vrstnici), accidentele sportive, agresiunile
animale i alte cauze 3
Un alt factor etiologic care nu trebuie
neglijat totui n apariia fracturilor de
mandibul este de natur iatrogen, i anume:
fractura unghiului mandibular n timpul
manoperelor de odontectomie a molarilor de
minte inferiori inclui
fractura mandibulei n timpul sau dup
ndeprtarea
unor chisturi mandibulare
voluminoase
fractura mandibulei n timpul sau dup
rezeciile marginale extinse pentru extirparea
unor tumori benigne sau maligne de la acest
nivel.

Biomecan ic
Zone de minima rezistena
Din punct de vedere biomecanic,
mandibula prezint zone de minim rezisten
datorate particularitilor anatomice ale
acesteia:
zona parasimfizar, n dreptul caninului
inferior-lungimea rdcinii caninului i poziia
sa anatomic n zona de curbur a arcului
mandibular submineaz rezistena osoas la
acest nivel;
gaura mentonier, situat la nivelul corpului
mandibularntre cei doi premolari, constituie de
asemenea o zon de minim rezisten;
unghiul mandibulei - curbura anatomic de la
acest nivel, grosimea osoas mai redus,
precum i prezena molarilor de minte inferiori
inclui sau semiinclui reduc considerabil
rezistena la impactul direct sau indirect;
colul condilului mandibular - prin forma i
nclinaia sa anatomic;
procesul alveolar - prezena dinilor i
corticalele subiri de la acest nivel constituie zone
de minim rezisten; cu toate acestea, fracturile
de proces alveolar la mandibul au o inciden
mai redus dect la maxilar, prin protecia
asigurat de marginea bazilar a mandibulei.

Un factor distinct care determin zone de

sczut a osului mandibular l
constituie anumite entiti patologice locale sau
generale, expunnd mandibula la aa-numitele
"fracturi n os patologic":
factori locali:
- chisturi voluminoase, tumori benigne
sau maligne ale mandibulei;
- osteomielita mandibulei;
- osteoradionecroza mandibulei;
factori generali:
-osteopatii de diverse etiologii care
afecteaz mandibula (n
special
osteoporoza,
displazia
fibroas,
cherubismul etc.).
De asemenea, anumite situaii particulare
pot determina scderea rezistenei osoase a
mandibulei:
statusul dento-parodontal corespunztor
anumitor categorii de vrst:
-la copii - datorit prezenei mugurilor
dinilor permaneni, att n dentiia
temporar, ct i n cea mixt, prezint
zone de rezisten minim la acest nivel,
dar care sunt compensate de prezena
unui periost gros, care favorizeaz apariia
fracturilor incomplete, "n lemn verde";
-la vrstnicii edentai parial sau totalzonele edentate prezint resorbie osoas
accentuat, fapt care duce la scderea
rezistenei mandibulei la impact.
implanturile dentare inserate la nivelul
mandibulei pot favoriza apariia fracturilor,
datorit scderii rezistenei osoase prin nsi
prezena lor la nivelul osului.
rezisten

Mecanisme de producere
a fracturilor de mandibula
Agentul traumatic poate produce fractura
mandibulei fie la locul de aplicare (fractur
direct), fie la distan (fractur indirect). Se
descriu multiple mecanisme de producere a
fracturilor de mandibul: flexie, presiune,
tasa re, forfecare sau smulgere.

Mecanismul de flexie
Este cel mai frecvent ntln it, agentul
traumatic producnd onchidere sau o deschidere
a arcului mandibular, osul putndu-se fractura
att la locul de aplicare a forei (fractur direct),
ct i la distan (fractur indirect). Flexia const

de fapt n aciunea concomitent i antagonist a

unor fore de compresie i respectiv de tensiune.
Pentru a face o paralel, ndoirea progresiv pn
la rupere a unui b presupune apariia unor fore
de compresie pe interior i a unor fore de tensiune
pe exterior, fapt pentru care bul se va rupe
progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului
format prin ndoire.
a fractur direct produs de un
traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular
va genera n punctul de aplicare a forei o zon
de compresie la nivelul corticalei vestibulare i
concomitent o zon de tensiune la nivelul
corticalei linguale (Fig. 9.4a). n acest mod,
corticala Iingual se va fractura prima, iar linia de
fractur se va extinde rapid spre corticala
vestibular. Dei linia de fractur traverseaz
ntreaga grosime a osului, corticalele s-au
fracturat independent i asincron, cele dou linii
de fractur de la nivelul corticalelor
nesuprapunndu-se practic niciodat. Din acest
motiv, n cazul unei fracturi laterale a corpului
mandibular, pe ortopantomogram apar dou
linii de fractur foarte apropiate, care de fapt sunt
expresia radio logic a unui singur focar de
fractur, dar care pot crea uneori confuzii pentru
un clinician mai puin experimentat.
Prin acelai mecanism i destul de

For

frecvent simultan, se poate produce o fractur

indirect, la distan de punctul de aplicare al
forei (de exemplu corpul sau unghiul
mandibular de partea opus), unde, datorit
formei de arc a mandibulei, zona de compresie
va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de
tensiune la nivelul corticalei vestibulare.
De aceea, secvena fracturii indirecte va
produce n prim moment cedarea corticalei
vestibulare, i apoi a celei linguale.
De exemplu, un impact puternic
parasimfizar va determina o fractur direct la
acest nivel, precum i o fractur in direct la
nivelul unghiului sau condilului mandibular de
partea opus. ntr-o alt situaie, un traumatism
aplicat direct pe menton va induce o fractur
direct mediosagital (prin mecanism de flexie a
potcoavei mandibulare) sau/i dou fracturi
indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism
de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b.
n concluzie, n cazul fracturilor duble de
mandibul, la locul de impact se produce o
fractur direct, n timp ce la distan se produce
una indirect.

Mecanismul de presiune
Determin la locul de aplicare a forei
fracturi directe, osul cednd nu prin mecanism
de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent
vulnerant cu energie cinetic foarte mare
(traumatisme prin arme de foc).

Mecanismul de tasa re
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul
n axul lung. Situaia clinic cea
mai comun pentru acest mecanism este
fractura intracapsular a capului condilului
primete fora

Micarea

de

rota~e

permisa

Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie

n fracturile de mandibul.

Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare

n fracturile de mandibul.

318

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
mandibular prin tasa rea n cavitatea glenoid,
n urma unui impact aplicat de jos n sus pe
unghi, n axul ramului mandibular (Fig. 9.5).

Deplasarea fragmentelor
fracturate

Mecanismul de forfecare

fractur

Produce de asemenea fracturi indirecte i

se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii.
Prin acelai tip de impact vertical pe unghiul
mandibulei, se produce fractura vertical a
ramului mandibular, cu traiect de la incizura
sigmoid la marginea bazilar n dreptul
unghiului (Fig. 9.6).

Figura 9.6. Principiul mecanismului de

forfecare n fracturile de mandibul.

Mecanismul de smulgere
Este un mecanism controversat pentru
fracturile de mandibul i se refer la situaiile
n care o contracie puternic a m. temporal
smulge apofiza coronoid.

n urma unui traumatism care a produs o

de mandibul, se pot produce deplasri
primare prin fora i direcia impactului, precum
i deplasri secundare influenate de factorii
locali.
Deplasri

primare

Un agent vulnerant cu energie cinetic

va induce o fractur incomplet, sau o
fractur complet dar fr deplasare. Acelai
lucru se ntmpl n cazul fracturilor la copii, "n
lemn verde". Dei iniial aceste fracturi sunt fr
deplasare primar, pot aprea ulterior deplasri
secundare, mai ales sub influena grupelor
musculare antagoniste care se inser la nivelul
mandibulei.
Sub aciunea unui agent vulnerant cu
energie cinetic mare, se produce o fractur la
locul impactului (fractur direct) sau/i la
distan (fractur indirect). n oricare dintre
situaii,
fragmentele fracturate prezint
deplasri primare rezultate prin fora i direcia
traumatism ului.
n cazul unor traumatisme extreme (accidente de circulaie, arme de foc), rezult fracturi
cominutive cu sau fr pierdere de substan
osoas, i cu deplasri primare semnificative.
sczut

Deplasri

secundare

Deplasrile

secundare ale fragmentelor

osoase fracturate sunt influenate att de un
factor activ, constituit din aciunea grupelor

Figura 9.9. Fractur de corp mandibular,

cu deplasare secundar a fragmentelor:
a - imagine CT;
b - ortopantomograma nu evideniaz
deplasarea fragmentelor.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)

musculare antagoniste inserate pe mandibul,

ct i de o serie de factori pasivi - localizarea i
direcia liniei de fractur, precum i statusul
dentar.

Factor activ: musculatura

cum a fost artat, la nivelul mandibulei
se inser dou grupe musculare antagoniste: una
posterioar, ridictoare a mandibulei (muchii
masticatori), i una anterioar, cobortoare a
mandibulei (muchii suprahioidieni), care vor trage
independent fragmentele osoase, pe direcia
rezultantei contraciei acestora. Astfel, fragmentele
osoase fracturate vor prezenta deplasri secundare
n toate cele trei planuri (vertical, transversal i
sagital), se pot rata n ax, sau chiar se pot angula.
De exemplu, ntr-o fractur de unghi mandibular,
fragmentul mic rezultat va fi ascensionat i
tracionat spre medial prin aciunea rezultantei
contraciei muchilor ridictori ai mandibulei (m.
maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), n timp

ce fragmentul mare, care va avea inserat ntreaga

musculatur suprahioidian (mm. geniohioidieni,
mm. milohioidieni i pntecele anterior al m.
digastric), se va deplasa n jos i napoi, i de asemenea lateral ctre partea fracturat prin aciunea
m. pterigoidian lateral de partea sntoas.

Aa

Figura 9.7. Linie de fractur de corp

mandibular drept, cu traiect favorabil
secundare; linie de fractur de
corp mandibular stng care se opune
deplasrilor secundare.

deplasrilor

Factor pasiv: localizarea

Cu ct localizarea liniei de fractur este mai
anterioar

la nivelul corpului mandibular, cu att

musculare pe fragmentele fracturate vor fi
distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul
dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, n cazul
unei fracturi mediane, deplasarea secundar a
fragmentelor este minim, datorit simetriei
distribuiei forelor musculare.
inseriile

Factor pasiv: direcia liniei de fractur

Este un alt factor pasiv care permite
deplasrile secundare induse de inseriile
musculare, sau se opune acestora.
n plan vertical, o linie de fractur la
nivelul corpului sau unghiului mandibular, care
are un traiect oblic de sus n jos i dinainte
napoi, va fi pe direcia de aciune a rezultantei
forelor musculare, i deci practic nu se va opune
deplasrilor secundare. Dimpotriv, o linie de
fractur cu traiect oblic de sus n jos i dinapoi
nainte va fi perpendicular pe direcia de
aciune a rezultantei forelor musculare,
favoriznd reangrenarea fragmentelor i
mpiedicnd deplasrile secundare (Fig. 9.7).
n mod similar, n plan transversal, o linie
de fractur orientat dinspre vestibular spre
lingual i dinapoi nainte va permite deplasrile
secundare. O linie de fractur orientat dinspre
vestibular spre lingual i dinainte napoi va
menine fragmentele angrenate, limitnd
deplasrile secundare (Fig. 9.8, 9.9).

Figura 9.8. Linie de fractur de corp

mandibular drept, cu traiect favorabil
deplasrilor secundare; linie de fractur de
corp mandibular stng, care se opune
deplasrilor secundare.

320

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
Factor pasiv: slalusul denlar
Prezena dinilor implantai

pe fragmentul
mic fracturat, dar i pe arcada antagonist, duce
la limitarea deplasrilor secundare n plan
vertical, prin contactul dintre dinii antagoniti
(Fig. 9.10).
Dintr-un alt punct de vedere, dac
rdcinile unui molar inferior rmn situate deo parte i de alta a liniei de fractur, deplasrile
secundare suntmpiedicate de prezena acestui
dinte la nivelul focarului de fractur.

J~

Clasificarea fracturilor
de mandibul
Avnd n vedere diversitatea situaiilor
clinice ale fracturilor de mandibul, sub influena
factorilor anatomici i biomecanici, numeroi
autori au ncercat clasificarea acestor fracturi
dup cele mai variate criterii. Dintre toate
acestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:

Clasificare dup

nurnrulliniilor

de

fractur
Dup

numrul

clasificarea este

liniilor de

fractur,

urmtoarea:

exist o singur linie de

la locul de impact, sau mai rar la
distan de acesta, delimitndu-se dou
fragmente osoase;
fracturi duble - exist dou linii de fractur,
care mpart mandibula n trei fragmente osoase,
fragmentul intermediar prezentnd deplasri
secundare importante; un caz particular este
fractura paramedian dubl, n care fragmentul
intermediar este tras n jos i rotat ctre lingual,

fracturi unice -

fractur,

t'U ?\'C~~'C~'Ca 'L';Yi\S'C'L\,;\\\I?, a \~s'C~\\\~~~ a~\'C~\~a~'C

b
Figura 9.10. Influena statusului dentar asupra
deplasrilor

secundare: a - prezena dinilor

pe fragmentul mic limiteaz deplasrile
secundare, prin raporturile de ocluzie;
b - lipsa dinilor pe fragmentul mic permite
deplasri secundare n plan vertical.

Figura 9.11.

ale limbii, glosoptoz i obstrucia cilor aeriene

superioare;
fracturi triple - exist trei linii de fractur
care delimiteaz patru fragmente; situaia cea
mai frecvent este fractura paramedian
asociat cu fractur subcondilian bilateral n
loviturile puternice pe menton;
fracturi cominutive - exist numeroase linii
de fractur care delimiteaz multiple fragmente
osoase; de obicei se datoreaz unor
traumatisme cu energie cinetic foarte mare,
cum sunt accidentele de circulaie sau
agresiunile prin arme de foc.

Fractur parial (marginal) a bazilarei mandibulei. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)

Clasificare dup gradul

de interesare osoas
Dup

- fracturi cominutive;
- fracturi cu pierdere de
osoas,

gradul de interesare

se

fracturi incomplete (fisuri) - linia de

fractur

are un traiect incomplet care nu ajunge

separe dou fragmente osoase, continuitatea
mandibulei fiind pstrat ;

fracturi complete (fracturi propriu-zise)

- linia de fractur separ dou fragmente
independente, de cele mai multe ori fr
meninerea continuitii mandibulare;
a situaie ?articu\ar o constituie
fracturile pariale (marginale), care, chiar
dac sunt complete, nu ntrerup continuitatea
mandibu{ei, ci delimiteaz i detaeaz un
fr agment osos marginal (fracturi\e procesului
alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu
d e t aarea unui fragment osos la nivelul
un ghiului sau mentonu\ui) - Fig. 9.11.
La copii, se descrie fractura "n lemn
verde", care indiferent de gradul de interesare
osoas (fractur incomplet sau complet), este
f r deplasare, datorit manonului periostal
gros care menine continuitatea mandibular.

Clasificare dup relaia cu mediul extern

Rowe
u rmtoarele forme:

osoas.
Dac criteriile

descrise mai sus au

mai puin n alegerea
conduitei terapeutice, exist trei criterii clinicoterapeutice eseniale care definesc indicaiile de
tratament:
relevan clinic i

descriu:

Dup

substan

Ki/leyA,

se

descriu

fracturi nchise sau simple - focarul de

nu comunic cu mediul extern (cavitatea
sau tegument); cel mai frecvent este vorba
despre fracturile ramului, condilului sau
coronoidei mandibulei;
fracturi deschise sau compuse - focarul de
fractur comunic cu mediul extern (cel mai
frecvent cu cavitatea oral; uneori cu
tegumentele, n traumatismele asociate cu plgi
penetrante ale prilor moi); majoritatea
fracturilor corpului mandibular la pacienii
d e n tai sunt deschise n cavitatea oral.

Clasificare dup localizarea

anatomic a liniei de fractur
fracturi ale corpului mandibular:
- fracturi mediane - \inia de hactur
trece printre cei doi incisivi centrali
inferiori;
- fracturi paramediane - linia de
fractur trece fie ntre incis\JU\ central i
cel lateral, fie ntre incisivul lateral i
canin;
- fracturi laterale - \'inia de fractur
este localizat ntre faa distal a
canin ului i faa mezial a molarului de
minte;

fracturi ale unghiului mandibular:

- fracturi situate naintea inseriilor
musculare (m. maseter i m. pterigoidian
media\);

- fracturi situate n

de

oral

sigmoid

n funcie de energia traumatismului,

Navarro i colab. 2 clasific fracturile astfel:
traum atisme cu energie sczut:

- fracturi "n lemn verde";

- fracturi fr deplasare;
traum atisme cu energie crescut:

- fracturi cu deplasare;

mas

fracturi ale ram ului mandibular:

- fracturi verticale ale ram ului - linia

fractur

Clasificare dup energia traumatismului i deplasarea fragmentelor

plin

muscular;

fractur

are traiect de la incizura

la marginea bazilar n regiunea
unghiului mandibular;
- fracturi oblice ale ram ului - linia de
fractur are traiect oblic descendent de la
incizura sigmoid la marginea posterioar
a ramului, n 1/3 sa inferioar;
- fracturi orizontale ale ram ului linia de fractur unete marginea
anterioar cu cea posterioar a ramului
mandibular;

fracturi ale condilului mandibular:

- fracturi subcondiliene joase
(fracturile apofizei condiliene) situate la baza apofizei condiliene; linia
de fractur are un traiect oblic, de la
incizura sigmoid n jos i napoi ctre
marginea
posterioar
a ramului
mandibular;

- fracturi subcondiliene nalte

(fracturile colului condilului) - situate
strict la nivelul colului condilului; linia de

322

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
fractur

este transversal sau oblic la

acest nivel;
- {racturile
capului
condi/ian
(intracapsulare) - sunt de fapt fracturi
cominutive,
cu
interesare
strict
intraarticular;

fracturi ale apofizei coronoide - linia de

fractur

are un traiect oblic n jos i nainte,

pornind de la incizura sigmoid ctre marginea
anterioar a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.

Clasificare dup statusul dentoparodontal i oeluzal, n relaie cu

posibilitatea tratamentului ortopedic
Kruger i Schil/is, clasificarea
fracturilor dup statusul dento-parodontal i
ocluzal, n relaie cu posibilitatea tratamentului
ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea:
tip A - status dento-parodontal favorabil
aplicrii atelelor;
tip B - edentat total sau parial cu situaie
nefavorabil aplicrii atelelor;
tip ( - dentiie temporar sau mixt,
nefavorabil aplicrii atelelor.
Dup

Clasificare dup localizarea liniei

de fractur, raportat la dentiie,
n relaie cu posibilitatea
tratamentului ortopedic
Dup

Kazanjian i Converse6, clasificarea

dup localizarea liniei de fractur, raportat la
dentiie, n relaie cu posibilitatea tratamentului
ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea:
Clasa I - dini prezeni pe ambele fragmente
fracturate;
Clasa a II-a - dini prezeni numai pe unul dintre
fragmentele fracturate (fractur retrodentar);
(lasa a III-a - dini abseni pe ambele
fragmente fracturate (edentat total).
Aceste ultime dou clasificri ofer
suplimentare asupra indicaiei de
tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de
exemplu, o fractur lateral a corpului
mandibular tip A, clasa I are indicaie clar de
tratament ortopedic (imobilizare intermaxilar
cu atele). n schimb, pentru o fractur lateral a
corpului mandibular tip A, clasa a II-a (fractur
retrodentar), indicaia terapeutic este de
osteosintez i nu de tratament ortopedic.
informaii

Aspecte clinice ale fracturilor

de mandibul
Semne clinice comune
fracturilor de mandibul
Semnele clinice reprezentative pentru
diagnosticul fracturilor de mandibul se mpart
n trei categorii (dup V. Popescu7):

a) Semne clinice de ntrerupere a

continuitii osoase
deformri osoase ale etajului inferior al feei;
mobilitatea anormal a fragmentelor osoase;
crepitaii osoase;
diminuarea sau absena transmiterii micrilor
n ATM, de partea lezat;
modificri ale raporturilor de ocluzie;

b) Tulburri funcionale
durere spontan sau provocat la micrile
mandibulei sau la examenul clinic, masticaie
imposibil, jen n deglutiie, fonaie;

c) Semne clinice asociate leziunii

traumatice
Cervicofaciale:
prilor moi, echimoze, hematoame,
sau plgi perimandibulare, hemoragii;
tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului
alveolar inferior (hipoestezii, anestezii);

edemul

excoriaii

Orale:
luxaii sau fracturi dentare, hematoame i plgi
ale mucoasei fixe i mobile orale la nivelul
procesului alveolar i fundului de sac vestibular,
hemoragii (Fig. 9.12);
La pacienii cu fracturi de mandibul,
examenul clinic const n inspecia i palparea
cervico-facial i oral, pentru evidenierea
semnelor clinice descrise mai sus.
La inspecie se observ toate
modificrile prilor moi i ale conturului osos,
precum i tulburrile de ocluzie.
La palpare se va urmri conturul marginii
bazilare la nivelul corpului mandibular i al
marginii posterioare a ramului, pentru a
evidenia prezena focarelor de fractur, pe baza
urmtoarelor elemente clinice:
puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);

de

fractur;

aceste manevre vor fi efectuate cu

pentru a nu provoca dureri i a nu
accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va
insista pentru perceperea crepitaiilor osoase!
blndee,

Manevrele Lebourg
Aceste manevre B au un caracter orientativ
n stabilirea diagnosticului i constau n
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de fractur prin presiune exercitat
indirect pe mandibul, la distan de focar:
la presiunea sagital pe menton apare durere
la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
la presiune bilateral transversal ctre medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
la presiune bi\ateral vertical pe unghiuri\e
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de fractur n cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o relevan clinic mai
sczut dectn cazul aplicrii presiunii sagitale
pe menton)_

Semne clinice specifice diferitelor

locali zri ale fracturilor de
Figura 9.12. Fractur de corp mandibular
stng: a - aspect clinic cervico-facial;
b - aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. DT. A. Bucur;

discontinuitate osoas;
nfundri sau proeminente osoase;
decalaje ntre fragmente;
mobilitate anormal a fragmentelor, uneori
percepndu-se crepitaii osoase;

mandibul

Fracturile mediane (mediosimfizare)

Linia de fractur este situat ntre cei doi
incisivi centrali inferiori, avnd traiect oblic
descendent para median ctre marginea
bazilar, ocolind simfiza mentonier (zon cu
rezisten crescut) - Fig. 9.13_

Tehnica de apreciere a mobilitii

anormale a fragmentelor osoase

v. Popescu7 descrie o metod simpl de

apreciere a mobilitii osoase. Se prind cele dou
fragmente de o parte i de alta a focarului de
fractur, cu policele aplicat oral, pe faa ocluzal
a dinilor, sau pe creasta alveolar la edentai,
celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe
marginea bazilar a mandibulei. Se imprim
m icri n plan vertical i orizontal, pentru a
decela mobilitatea anormal la nivelul focarului

Figura 9.13. Fractur median de mandibul,

cu avulsia incisivului central inferior stng i
plag a mucoasei orale_
(cazuistica Praf. DT. A Bucur)

324

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Traumatismele de intensitate sczut
de obicei fracturi mediane fr
deplasare primar, n acest caz deplasrile
secundare fiind reduse, avnd n vedere faptul c
cele dou fragmente osoase sunt simetrice, iar
forele musculare care acioneaz asupra lor sunt
n echilibru. n micarea de nchidere a gurii, apare
un diastazis ntre cele dou fragmente, i implicit
o diastem ntre cei doi incisivi centrali inferiori,
datorit traciunilor divergente ale muchilor
ridictori ai mandibulei. La deschiderea gurii,
fragmentele osoase revin progresiv n contact, cu
dispariia diastemei, prin aciunea centripet a
musculaturii suprahioid iene. Aceste deplasri
secundare n care fragmentele fracturate se
deprteaz i se apropie la nchiderea i respectiv
deschiderea gurii determin aa-numita "ocluzie
n armonic" (Fig. 9.14).
determin

Dac traumatismul a fost puternic, se pot

produce deplasri primare, care induc un
decalaj interfragmentar att n plan vertical, ct
i orizontal. n aceast situaie, ocluzia se
realizeaz numai pe fragmentul ascensionat, cu
apariia unei inocluzii verticale la nivelul dinilor
de pe fragmentul cobort i adeseori lingualizat.
De multe ori, la examenul clinic cervico-facial
se constat existena unei plgi tegumentare
zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere,
indicnd locul de impact. La examenul clinic oral,
se constat prezena unei plgi liniare a
fibromucoasei gingivale ntre cei doi incisivi centrali
inferiori, nsoit de echimoze perifocale la nivelul
fundului de sac vestibular frontal inferior i al
mucoasei labiale inferioare, precum i la nivelul
mucoasei planeu lui bucal anterior. La palpare, se
percepe mobilitatea anormal a fragmentelor.
a situaie clinic particular este fractura
"n lambda", n care linia de fractur pornete
ntre cei doi incisivi centrali inferiori, iar la nivelul
simfizei menton iere se desparte n dou traiecte
oblic descendente ctre marginea bazilar,
delimitnd un fragment triunghiular cu vrful n
sus i baza format din bazilara mandibulei.

Fracturile paramediane
(parasimfizare)

Figura 9.14. Fractur

median de mandibul,
cu deplasarea fragmentelor odat cu
micrile mandibulei - "ocluzie n armonic".
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)

Linia de fractur se situeaz paramedian,

fie ntre incisivul central i cel lateral, fie ntre
incisivul lateral i canin, avnd un traiect
descendent parasimfizar ctre marginea
bazilar. n funcie de fora traumatismului i
direcia liniei de fractur, acestea pot fi fr
deplasare, sau cu deplasare.
Fracturile fr deplasare au o
simptomatologie clinic redus, cu prezena
unei plgi a gingivo-mucoasei procesului
alveolar, a unei spaieri interdentare i a unei
mobilitati anormale la nivelul focarului de
fractur. Adeseori apar echimoze genio-labiale
i n treimea anterioar a planeu lui bucal.
n cazul fracturilor cu deplasare, aceasta
poate fi primar, n urma traumatismului, sau
secundar, sub aciunea grupelor musculare
asimetric inserate pe cele dou fragmente
fracturate. Astfel, apar deplasri secundare att
n plan vertical, ct i orizontal, fragmentul mic
fiind tracionat n sus (de m. maseter i m.
temporal) i nuntru (de m. pterigoidian), iar
fragmentul mare n jos i napoi (de musculatura
suprahioidian). La examenul oral, se constat
cel mai frecvent o ocluzie normal la nivelul

'Tagm entului mic i inocluzie sagital i vertical

pe fragmentul mare, mai ales n zona anterioar;
alteori, n cazul deplasri/ar mai importante,
favorizate de un traiect de fractur oblic
fr actur n bandulier"), fragmentul mic
prezint contacte dentare premature, iar
fragmentul mare se gsete n inocluzie vertical
i sagital mai accentuat (Fig. 9.15).

de fractur i prezena sau absena dinilor pe

fragmente pot permite sau \imita aceste
deplasri secundare (Fig. 9.16).
Pacientul poate prezenta excoriaii, plgi
sau hematoame la nivelul regiunii geniene
inferioare sau submandibulare, plgi la nivelul
fibromucoasei gingivale care deschid focarul de
fractur ., hematoame a\e mucoasei Vum\u\ui oe
sac vestibular i planeu lui bucal. Din cauza

Figura 9.15. Fractur paramedian de

cu deplasare vertical secundar
a fragmentelor. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

mandibul,

Fracturile laterale
Linia de fractur se situeaz oriunde ntre
a caninului i cea mezial a molarului
de minte, putnd fi vertical sau oblic, cu un
traiect descendent ctre marginea bazilar. Se pot
produce att prin mecanism direct, ct i indirect,
fracturile indirecte prezentnd deplasri primare
minime. Deplasrile secundare sunt mai
importante dect n celelalte localizri descrise
mai sus, prin aciunea antagonist a grupelor
musculare care se inser independent pe cele
dou fragmente osoase asimetrice.
Astfel, apar deplasri caracteristice ale
fragmentelor osoase, att n plan orizontal, ct i
n plan vertical. Fragmentul mic este tracionatn
sus, nainte i eventual rotatn ax, cu bascularea
sa nuntru sau, mai rar, n afar, sub aciunea
rezultantei forelor muchilor ridictori, care
predomin net fa de musculatura cobortoare
rmas inserat pe acest fragment. Fragmentul
mare este deplasat n jos, napoi i ctre partea
fracturat,
sub
aciunea
musculaturii
suprahioidiene, care se inser predominant pe
acest fragment. n plan orizontal se poate
produce astfel o nclecare a fragmentelor, cu
scurtarea corpului mandibular i devierea liniei
mediane ctre partea fracturat. Orientarea liniei
faa distal

Figura 9.16. Fractur lateral a corpului

mandibular: a - aspect clinic~ b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
decalajului mare dintre fragmente, poate aprea
elongaia sau chiar secionarea traumatic a
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu
apariia consecutiv a unei hemoragii relativ
importante la nivelul plgii orale i a unei
hipoestezii sau anestezii n teritoriul n. alveolar
inferior (semnul Vincent d'Alger). Tulburrile
ocluzale n fracturile laterale sunt mai accentuate,
cu inocluzie la nivelul fragmentului mare i
contact prematur ocluzalla nivelul fragmentului
mic. n cazul n care fragmentul mic este edentat
sau arcada antagonist este edentat terminal,
acesta este mult ascensionat, accentund
decalajul ntre fragmente, cu proeminena
bontului osos proximalla nivelul cavitii orale.

326

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Fracturile unghiului mandibular

Fracturile unghiului mandibular sunt
destul de frecvente, fiind favorizate de grosimea
osoas mai sczut de la acest nivel, de curbura
osului de la nivelul gonionului i nu n ultimul
rnd de prezena molarului de minte inclus sau
erupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prin
mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe
menton sau la nivelul corpului mandibular de
partea opus. Se descriu dou situaii distincte
att din punct de vedere clinic, ct i terapeutic:
linia de fractur poate fi situat n plin mas
muscular (chinga muscular format de m.
maseter i m. pterigoidian mediat), sau respectiv
naintea inseriei acestor muchi.
Fracturile n plin mas muscular sunt
aproape ntotdeauna fr deplasare i cu un
tablou clinic discret conturat: tumefacie a
regiunii parotideo-maseterine, cu prezena
echimozelor la acest nivel, trismus moderat,
punct dureros la presiunea direct pe unghi sau
la presiunea antero-posterioar pe menton
(manevra Lebourg).
Fracturile situate naintea inseriilor
musculare sunt caracterizate prin deplasri
marcate ale fragmentelor, deoarece sunt
antrenate aproape exclusiv de grupele musculare
antagoniste - pe fragmentul mic se inser numai
muchii ridictori, n timp ce pe fragmentul mare,
muchii suprahioidieni se inser n totalitate.
Astfel, fragmentul mic este tras n sus i nainte
de muchii ridictori ai mandibulei, iar fragmentul
mare este tras n jos i napoi de muchii
suprahioidieni i lateral ctre focarul de fractur
de m. pterigoidian lateral de partea sntoas.
Prezena molarului de minte inclus sau erupt pe
arcad, n contextul localizrii liniei de fractur n
dreptul acestuia, limiteaz deplasrile secundare

Figura 9.17. Fractur de unghi mandibularaspect radiologic: prezena molarului de minte

limiteaz deplasarea fragmentelor.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17).

La examenul clinic se evideniaz edem
post-traumatic, echimoze sau hematoame la
nivelul regiunII parotideo-maseterine i
periangulomandibulare de partea fracturat,
trismus, soluie de continuitate a fibromucoasei
gingivale n dreptul molarului de minte, precum
i ascensionarea fragmentului mic, care
proemin la la nivelul cavitii orale. Ocluzia este
deschis la nivel frontal i lateral de partea
afectat, existnd contact prematur al
fragmentului mic cu arcada antagonist.

Fracturile verticale ale ramului

mandibular
Sunt fracturi mai rare n care linia de
este situat n plin mas muscular,
avnd un traiect vertical de la incizura sigmoid
la marginea bazilar a mandibulei n dreptul
unghiului mandibular. De obicei sunt rezultatul
unor traumatisme directe aplicate n dreptul
unghiului, de jos n sus, fractura producndu-se
prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi
sunt n general fr deplasare sau cu deplasri
minime, clinic fiind prezent edemul posttraumatic regional, trismus discret, dureri la
presiune, ocluzia rmnnd nemodificat.

fractur

Fracturile orizontale i oblice

ale ram ului mandibular
Dei

linia de fractur este localizat n plin

traiectul ei oblic sau orizontal va
favoriza deplasrile secundare, producndu-se o
nclecare (telescopare) a fragmentelor, prin
aciunea direct a traumatism ului, dar i prin
contracia muchilor inserai pe fragmente (Fig.
9.18). Astfel, fragmentul mic va fi tracionat
nainte, n sus i nuntru de m. temporal i
pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul mare va
fi ascensionat sub aciunea m. pterigoidian medial
i m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a
ramului mandibular, manifestat clinic prin aa
numita ocluzie "n doi timpi" -la nchiderea gurii,
contactele dentare interarcadice se produc mai
nti la nivelul molarilor de partea fracturat, i
apoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei,
printr-un efort muscular de nchidere n ocluzie.
Clinic, se constat edemul post-traumatic
la nivelul regiunii parotideo-maseterine, uneori
cu prezena echimozelor sau hematoamelor,
trismus, devierea mandibulei de partea
fracturat (prin scurtarea ramului de acea parte)
mas muscular,

figura 9.18. Fractur oblic a ramului

mandibular, fr deplasare.
(cazuistica Praf. Dr. A. BUCUl}

durere la presiunea

lateral pe mandibul

sau
antero-posterioar pe menton (mane\lra
lebourg). Atunci cnd linia de fractur trece sub
spina Spix, poate aprea hipoestezie sau
anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul
Vincent d'Alger). La nivelul cavitii orale nu sunt
prezente soluii de continuitate, putndu-se
evidenia ns echimoze sau hematoame
submucoase la nivelul comisurii intermaxilare.

Fracturile subcondiliene joase

(fracturile apofizei condiliene)
Linia de fractur are un traiect oblic de la
incizura sigmoid la marginea posterioar a
mandibulei, aceasta fiind plasat sub inseria m.
pterigoidian lateral. Aceste fracturi sunt de multe ori
fr deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi
indirecte (traumatisme de intensitate redus care
nu produc deplasri primare), iar deplasrile
secundare sunt limitate de chinga muscular
reprezentat de m. maseter i m. pterigoidian
edial, n detrimentul m. pterigoidian lateral. Un
traumatism mai puternic produce o deplasare
ri mar, fapt care va rupe echilibrul forelor
usculare i va permite deplasrile secundare (Rg.
9.1 9). Fragmentul mic va fi basculat nuntru i
- ainte, sub aciunea m. pterigoidian lateral, n timp
ce rragmentu\ mare \Ia fi tracionatn sus i napoi de
uchii ridictori (m. maseter, m. pterigoidian
medial, m. temporal), realizndu-se telescopa rea
fragmentelor i deci scurtarea ramului mandibular,
cu devierea mentonului de partea afectat i ocluzia
ca racteristic
"n doi timpi". Fracturile
subcondiliene bilaterale determin ocluzie deschis
anterioar (contact prematur pe grupul molar,
i1ateral, simetric sau nu).

figura 9.19. Fractur subcondiiian joas

stng,

cu deplasare.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)

fracturile subcondiliene nalte

(fratturUe tolululul tondilian)
Linia de fractur este localizat la nivelul
colului condilian, considerat zon de rezisten
sczut a mandibulei. Sunt fracturi produse mai
ales prin mecanism indirect, prin traumatisme
aplicate la nivelul mentonului sau unghiului
mandibular. Deplasrile secundare sunt
frecvente i de amploare. Condilul este basculat
nainte sau napoi i tracionat nuntru de ctre
m. pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul
mare este tracionat n sus i napoi de
musculatura ridictoare a mandibulei. Se
produce astfel scurtarea ram ului mandibular,
care, din punct de vedere ocluzal, va determina
contact prematur la nivelul molarilor pe partea
afectat, inocluzie frontal i lateral pe partea
opus, ocluzie n doi timpi i devierea liniei
mediene a mandibulei de partea fracturat.
Capul condilian poate rmne angrenatn
articulaie, sau poate fi dislocat, pierznd
contactul cu discul articular i cavitatea
glenoid. Lindah? clasific fracturile colului
condilian dup raportul dintre cele dou
fragmente fracturate, precum i dup relaia
capului condilian cu cavitatea glenoid, astfel:
relaia fragmentului mic cu restul mandibulei
(fig.9.20a):
- fracturi fr deplasare (rare);
- fracturi cu deplasare:
- cu telescopa re mediaI/lateraI;
- cu basculare anterioar/ posterioar;
- fr contact ntre fragmentele osoase;
relaia capului condilului cu fosa glenoid (Fig.
9.20b):
- fr deplasare;

328

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

a-

relaia

Figura 9.20. Clasificarea fracturilor de condil mandibular dup Lindahl:

fragmentului mic cu restul mandibulei; b - relaia capului condilului cu fosa

glenoid.

Figura 9.21. Fractur subcondilian bilateral: a - aspect clinic, cu ocluzie deschis;

b - aspect radiologic, cu scurtarea ramurilor prin "telescopa re". (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)

- cu deplasare;
- cu disloca re.
Indiferent de situaia clinic, semnele
clinice dominante sunt durerea la palparea
regiunii preauriculare i a conductului auditiv
xtern i lipsa transmiterii micrilor condiliene
la examenul clinic palpator al articulaiei
temporo-mandibulare.
Sunt destul de frecvente cazurile de
fractur dubl a colului condilian prin mecanism
indirect, n urma traumatismelor directe aplicate

pe menton. n aceste situaii, se produce

scurtarea ramului mandibular bilateral, cu
contacte premature molare bilaterale i ocluzie
deschis frontal marcat (Fig. 9.21).

Fracturile capului conditian

(intracapsulare)
Intereseaz

strict poriunea intraarticular

a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte,
prin tasa re, n urma unui impact vertical pe
unghiul mandibular sau prin lovitur pe menton.

Se produc de obicei zdrobiri ale capului condilian,

care dau natere de fapt unor fracturi cominutive,
cu fragmente multiple, nedetaate, care distrug
suprafaa articular a condilului, capsula
articular rmnnd de regul integr. O alt
variant de fractur este aceea cu detaarea
parial sau total a unui fragment osos din
suprafaa articular a capului condilian, care
rm ne intraarticular, dar este translat anterior.
Se pot asocia frecvent Iezi uni ale meniscului
articular i fracturi ale cavitii glenoide, care se
traduc clinic prin limitarea antalgic a micrilor
mandibuJei. De asemenea, conductul auditiv
extern poate fi perforat, cu apariia otoragiei.
Simptomatologia clinic este mai estompat dect
n cazul fracturilor colului condilian, tulburrile de
ocluzie fiind absente sau reduse.

Fracturile apofizei coronoide

Se produc cel mai frecvent prin mecanism
direct, n urma unor traumatisme laterale violente
care fractureaz arcada temporo-zigomatic, o
nfund i, la rndul ei, fractureaz apofiza
coronoid. Se descrie i mecanismul prin smulgere,
datorat unei contracii violente a m. temporal atunci
cnd pacientul are gura deschis.
Pot fi fracturi incomplete, fr deplasare,
la care simptomatologia clinic este tears,
diagnosticul stabilindu-se numai prin examen
radiologic. n cazul fracturi lor complete, apofiza
coronoid este desprins tracionat n sus i
nainte, sub arcada zigomatic, fapt care va
determina o limitare antalgic a deschiderii
gurii, fr a exista tulburri de ocluzie (Fig. 9.22).

Tipuri particulare de fracturi

de mandibul
Fracturi paramediane/laterale duble
Exist dou

linii de fractur situate de-o

parte i de alta la nivelul corpului mandibular
(doU fracturi paramediane sau laterale, sau
respectiv o fractur paramedian asociat cu
una lateral). n oricare dintre aceste situaii,
rezult un fragment intermediar anterior, care
cuprinde arcul mentonier, i dou fragmente
posterioare. Fragmentul intermediar este
tracionat n jos i napoi de musculatura
suprahioidian, producndu-se o cdere a
mentonului cu inocluzie frontal. Consecutiv
acestei deplasri posterioare, se produce
glosoptoza, care duce la apariia insuficienei
respiratorii obstructive superioare. Fragmentele
posterioare sunt fie ascensionate i rotate spre
lingual prin aciunea muchilor milohioidieni i
pterigoidieni laterali, sau pot fi tracionate n
sus i n afar sub aciunea muchilor ridictori
ai mandibulei (Fig. 9.23).

(
&.

Figura 9.23. Fractur dubl de corp mandibular:

a - reprezentare schematic; b - aspect clinic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)

Figura 9.22. Reconstructie

(- 3D

Fractur apofiz coronoid

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)

330

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA

Fracturi mediane/paramediane
asociate cu fracturi ale unghiului
mandibular

Fracturi de corp/unghi mandibular

asociate cu fracturi ale condilului
mandibular de partea opus

Se delimiteaz un fragment osos

intermediar, care este cobort i rotat spre
lingual sub aciunea musculaturii suprahioidiene, fragmentele laterale fiind ascensionate de
muchii ridictori ai mandibulei. Aceste deplasri secundare sunt importante, inducnd tulburri de ocluzie majore, att n plan transversal,
ct i vertical (Fig. 9.24).

Se delimiteaz trei fragmente osoase, cu

deplasri secundare importante, avnd ca
rezultat ngustarea arcului mandibular,
scurtarea ram ului cu laterodeviaie consecutiv
i tulburri importante de ocluzie, cu contact
prematur la nivelul molarilor i inocluzie frontal
(Fig. 9.25).

Fracturi duble ale unghiului

mandibular
Apar n special prin traumatisme
puternice la aduli tineri, dentai, care uneori
prezint molarii de minte inferiori inclui,
bilateral (Fig. 9.26).

Figura 9.24. Fractur dubl de mandibul corp mandibular drept i unghi stng:
a - reprezentare schematic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Fractur dubl de unghi

mandibular:
a - reprezentare schematic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Figura 9.26.

Fracturi duble ale condilului

mandibular
Se ntlnesc mai frecvent la copii prin
accidentale pe menton, cu scurtarea
ambelor ramuri mandibulare, contact molar
bilateral i ocluzie deschis frontal (Fig. 9.27).
cderi

Figura 9.25. Fractur dubl de mandibul corp mandibular drept i subcondilian

stng: a - reprezentare schematic;
b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

proces alveolar, parial desprins i mobil, n bloc

cu grupul dentar respectiv. Sunt fracturi
deschise n cavitatea oral i se nsoesc de
deplasri vestibulare sau linguale, precum i de
fracturi, luxaii sau avulsii ale dinilor de la acest
nivel (Fig. 9.28). O situaie particular este
fractura procesului alveolar ca i accident al
extraciei dentare.
------~.,.

Figura 9.27. Fractur subcondilian bilateral:

a - reprezentare schematic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Fracturi cominutive
Se datoreaz unor traumatisme violente
(accidente de circulaie, arme de foc), n urma
crora apar numeroase linii de fractur cu direcii
i 10calizri diferite, delimitnd multiple
fragmente osoase. Deplasarea acestor fragmente
poate fi extrem de variat, cu tulburri ocluzale
grave.
Nu de puine ori, aceste fracturi sunt cu
pierderi de substan osoas, nsoite de Iezi uni
dentare (fracturi dentare, luxaii, avulsii) i de
plgi ale prilor moi perimandibulare i ale
mucoasei orale, cu deschiderea focarelor de
fractur la acest niveI. Fragmentele osoase
multiple, pierderile de substan osoas,
asocierea cu alte fracturi ale viscerocraniului,
precum i prezena unor plgi delabrante confer
un caracter complex tratamentului acestor
pacieni, cu dificulti n asigurarea conteniei
osoase i a vindecrii.

Fracturile procesului alveolar

Sunt definite ca fracturi pariale ale
mandibulei, cu pstrarea continuitii osoase.
Cel mai frecvent sunt localizate n regiunea
frontal, care este mai expus traumatismelor,
i mai rar n regiunea lateral. Rezult prin
traumatisme directe, care pot produce fie o
zdrobire multifragmentar a procesului alveolar,
cu sau fr pierdere de substan osoas, fie
traiectul de fractur delimiteaz un fragment de

Figura 9.28. Fractur de proces alveolar

inferior, asociat cu plgi periorale.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Fracturile mandibulei edentate

Mandibula edentat are rezisten sczut,
att prin atrofia crestei alveolare care duce la
scderea dimensiunii pe seciune a corpului
mandibular, ct i scderea densitii osoase,
prin demineralizarea consecutiv naintrii n
vrst, dar i prin influena unor afeciuni
generale cu rsunet osos, cum ar fi osteoporoza.
Un traumatism de intensitate sczut va
produce fracturi nchise, cu deplasri primare
minime, nsoite de deplasri secundare minore,
datorit tonusului redus al musculaturii inserate
pe fragmentele fracturate. Un traumatism mai
puternic va produce fracturi deschise n
cavitatea oral, cu deplasare primar
proporional cu energia agentului vulnerant i
deplasri secundare importante, cu decalaje i
nclecri ale fragmentelor osoase, frecvent cu
interpunere de pri moi. Dei atrofia muscular
n-ar trebui s favorizeze deplasrile secundare,
totui lipsa dinilor nu contracareaz aceste
deplasri, mai ales n plan vertical (Fig. 9.29).
Interpunerea frecvent a prilor moi ntre
fragmentele fracturate se explic prin nlimea
redus a corpului mandibular i hernierea n
special a coninutului planeului bucal. Acest
lucru explic i prezena unor echimoze i
hematoame importante la nivelul planeu lui

332

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
bucal, putndu-se ajunge la forme grave, cum ar
fi hematomul disecant al planeu lui bucal, i pe
fondul fragilitii vasculare specifice vrstei.
Lipsa ocluziei dentare face dificil
aprecierea corect a reducerii fracturii i
totodat ngreuneaz tratamentul ortopedic la
aceti pacieni, fiind necesar de cele mai multe
ori osteosinteza. Lipsa dinilor nu exclude ns
posibilitatea apariiei complicaiilor secundare
septice n cazul fracturilor deschise n cavitatea
oral, pe fondul unei rezistene sczute la
germenii patogeni.

Figura 9.29. Fractur de mandibul, cu

deplasare, la un pacient edentat subtotal.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl]

Fracturile de mandibul la copii

Prezena

mugurilor dinilor permaneni la

nivelul corpului mandibular, att n dentiia
temporar, ct i n cea mixt, precum i
imaturitatea structurii osoase, confer
mandibulei o rezisten sczut la traumatisme.
Cu toate acestea, elasticitatea osoas i prezena
unui periost gros, bine reprezentat, care
manoneaz osul, duce de cele mai multe ori la
apariia unor fracturi incomplete, fr deplasare
- aa-numitele fracturi "n lemn verde".
Un traumatism mai puternic poate
determina totui fracturi cu deplasare, deschise
n cavitatea oral, fapt ce ar putea favoriza
apariia complicaiilor septice prin expunerea
foliculilor dentari la mediul septic oral.
O situaie clinic frecvent la copii este
dat de cderea accidental pe menton, care
induce fracturi uni- sau bicondiliene, cu o
simptomatologie estompat i adeseori trecut
cu vederea. Afectarea traumatic a centrilor de
cretere de la nivelul condilului, precum i
apariia, ca i complicaie tardiv, a unei
anchiloze temporo-mandibulare, va duce la
tulburri de cretere i dezvoltare, cu apariia de
micrognaii sau/i asimetrii mandibulare.

Diagnosticul fracturilor
de mandibul
Diagnosticul fracturilor de mandibul se
pe baza simptomatologiei clinice
descrise anterior i examenelor imagistice, care,
pentru depistarea traiectelor de fractur, devin
obligatorii.
stabilete

Investigaii

radiologice

Constituie baza diagnosticului fracturilor

mandibulare, examenul radiologic fiind obligatoriu. Atitudinea terapeutic, verificarea corectitudinii tratamentului, aprecierea evoluiei i
posibilelor complicaii se bazeaz pe aceste
investigaii radiologice, din care decurg i
implicaii medico-legale. Investigaia radiografic
rmne singura metod care face posibil, chiar
dup o anumit perioad de timp scurs de la
producerea accidentului, stabilirea formei
anatomo-clinice de fractur, aprecierea corectitudinii i a rezultatului tratamentului efectuat.
Pentru stabilirea diagnosticului de
fractur de mandibul, se recomand unul sau
mai multe dintre urmtoarele tipuri de
investigaii radiologice (imagistice):
a) Ortopantomograma: cea mai larg indicaie;
b) Radiografia de mandibul n inciden defilat
(lateral);

c) Radiografia tangenial de ram i unghi

mandibular;
d) Radiografia n inciden Parma;
e) Radiografia de craniu n inciden anteroposterioar (Caldwell);
Radiografii retroalveolare i radiografii cu film
mucat pentru dinii din focarul de fractur;
g) CT sau CT cu reconstrucie 3D - pentru fracturile
cominutive sau fracturi vechi nsoite de complicaii (pseudartroze, consolidri vicioase etc.).

Evolutia
, fracturilor
de mandibul
n funcie de tipul de fractur i
modalitatea terapeutic, se descriu dou forme
de vindecare osoas 1 0 : vindecarea primar i
vindecarea secundar. Vindecarea primar
implic formarea direct a calusului osos, n
timp ce vindecarea secundar implic o etap
intermediar, de calus fibros, care ulterior se
transform ntr-unul osos.

Vindecarea primar se obine numai

dac sunt ntrunite simultan mai multe condiii:
o reducere anatomic precis, absena
mobilitii fragmentelor i vascularizaie bun n
focarul de fractur. Aceste deziderate se pot
obine numai n contextul osteosintezei rigide,
cu plcue i uruburi, modalitate terapeutic ce
va scurta timpul de vindecare a fracturii, att
prin lipsa etapei de calus fibros din procesul de
vindecare, ct i prin posibilitatea asigurrii
precoce a funcionalitii mandibulei, datorat
unui timp mai scurt de imobilizare intermaxilar.
Este de fapt un proces de vindecare fr formare
de calus extern, n condiiile unui contact strns
ntre fragmentele osoase, cu stabilitate perfect.
La rndul ei, vindecarea primar poate fi
de dou tipuri: (1) consolidare primar n
condiiile unui spaiu minim ntre fragmente
(mai mic de 100 ~m) i (2) consolidare primar
n condiiile unui contact osos perfect, fr
spaiu minim ntre fragmente (Fig. 9.30).

direct pe suprafeele de fractur, fr faz de

calus fibros sau resorbie modelant. Formarea
osului lamelar apare la 6 sptmni, orientat
ns paralel cu linia de fractur. n cteva luni,
remodelarea va reorienta osullamelar n lungul
osului, moment care coincide cu obinerea
rezistenei complete dup vindecarea fracturii.
Vindecarea de acest tip duce la formarea unui os
mult mai rezistent dect n cazul vindecrii
secundare, n ciuda calusului care manoneaz
focarul de fractur.
Consolidarea cu contact osos perfect este
posibil numai n cazul osteosintezei cu plcue de
com presie, care permit o afrontare strns, precis
a fragmentelor fracturate, prin presiune axial. n
aceste situaii, consolidarea se realizeaz exclusiv
prin remodelare haversian, osteoclastele
producnd ci de propagare prin focar, la nivelul
crora apar progresiv noi uniti haversiene.
Vindecarea
secundar
este
mecanismul cel mai frecvent implicat n

Consolidare pri mar

cu contact osos direct

Consolidare pri mar

contact osos direct
( d i stan a < 100 microni)

f r

Figura 9.30. Variante de consolidare

Consolidarea primar n condiiile unui

spaiu minim ntre fragmente se obine atunci
cnd se practic osteosinteza rigid cu plcue i
uruburi monocorticale. Vindecarea primar n
aceste situaii ncepe prin proliferarea
capilarelor de la nivelul periostului i din
canalele haversiene, care aduc la nivelul
focarului de fractur i precursori osteoblastici
mezenchimali. Osul se formeaz progresiv,

primar.

consolidarea fracturilor de mandibul, atunci

cnd imobilizarea fragmentelor este de tip nonrigid (tratament ortopedic sau osteosintez cu
srm), dar i n cazul vindecrii spontane
(consolidare vicioas n lipsa tratamentului).
Acest tip de vindecare urmeaz patru etape
consecutive: faza iniial, faza de calus
cartilaginos, faza de calus osos i remodelarea
osoas (Fig. 9.31).

334

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Figura 9.30. Etapele vindecrii osoase secundare: a - hematom i esut de granulaie; b - iniierea
calusului cartilaginos; c - calcificare progresiv; d - nlocuirea calusului cartilaginos cu calus osos.

Faza iniial. Odat cu apariia fracturii,

lezarea vaselor i ischemia consecutiv duc la
hipoxie n focarul de fractur i necroza
consecutiv la nivelul bonturilor osoase fracturate.
n faza iniial, se formeaz un hematom, cu
apariia imediat a unei reacii inflamatorii, care
induce proliferarea vaselor de neoformaie i
diferenierea celulelor mezenchimale.
Faza de calus cartilaginos. Se iniiaz
formarea unui calus fibrocartilaginos, att la
exterior, ct i n interiorul focarului de fractur,
urmat de maturarea condroblastelor i
transformarea lor n condrocite. Calusul
manoneaz focarul de fractur, crescnd
rezistena osului la ndoire i torsiune.
Faza de calus osos. Progresiv se produce
calcificarea acestui calus fibros, printr-un proces
similar osificrii encondrale. n calusul fibros
ptrund vasele de neoformaie, care creeaz un
mediu de conducie pentru osteoblaste, putnd
fi observate i primele osteoclaste.
Osteoblastele depun osteoid pe spiculii de
carti/aj calcificat, iar osteoidul se calcific i se
transform n os de neoformaie.
Remodelarea osoas are o etap iniial
n care osul imatur se reorganizeaz n form de
os lamelar, i o etap de mai lung durat, n
care, prin contribuia osteoclastelor, apar
modificri structurale i de arhitectur a osului,
sub aciunea stimulilor funcionali.
Durata ntregului proces de vindecare

secundar n condiiile

unui tratament adecvat

este de 4-6 sptmni la aduli, de 3-4
sptmni la copii i adulii tineri i de 6-8
sptmni la persoanele n vrst. Metodele
terapeutice care pot asigura vindecarea
primar scurteaz
cu 1-2 sptmni.

timpul de consolidare

Factori care influenteaza

consolidarea osoasa
Principalii factori care influeneaz
consolidarea fracturilor de mandibul sunt:
timpul scurs de la producerea traumatism ului
pn la aplicarea tratamentului, i respectiv
tipul i corectitudinea tratamentului aplicat.
Un tratament de specialitate aplicat
precoce asigur premisele unei evoluii
normale a procesului de vindecare, totodat
reducnd riscul apariiei complicaiilor
secundare sau tardive. O aplicare ntrziat a
tratamentului specific (din motive legate de
principiul prioritii lezionale, dar i din cauza
prezentrii tardive la medic) prelungete
perioada de vindecare i se asociaz cu un risc
crescut de apariie a complicaiilor.
De asemenea, tratamentul trebuie s
fie corect i complet, att din punct de vedere
al indicaiei, ct i ca acuratee a manoperelor
terapeutice, ortopedice sau chirurgicale. Un

tratament neadecvat, care nu asigur reducerea

i imobiliza rea corespunztoare a fracturii de
mandibul, va prelungi procesul de vindecare
osoas sau/i va favoriza apariia complicaiilor.
O serie de ali factori care influeneaz
consolidarea osoas sunt legai n principal de
pacient: vrst, statusul nutriional, anumite
afeciuni generale (boli endocrine, degenerative
etc.). Un alt factor de ordin loco-regional este
gravitatea leziunilor traumatice. O fractur
cominutiv de mandibul, asociat cu plgi
perimandibulare i fracturi ale altor oase ale
viscerocraniului, constituie premise pentru o
vindecare ntrziat i risc de complicaii.

Complicaiile fracturilor
de mandibul
n mod clasic, literatura de specialitate
mparte complicaiile fracturilor de mandibul n
complicaii

imediate, secundare i tardive.

imediate aparn momentul

Complicaiile

traumatismului i se datoreaz n mod direct

acestuia. Se refer att la leziunile asociate
fracturii de mandibul, ct i la complicaiile
locale datorate fracturii de mandibul n sine.
Leziunile asociate ale fracturilor de
mandibul intereseaz extremitatea cefalic i
sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital.
Acestea sunt: (1) Iezi uni neurologice (leziuni ale
coloanei cervicale, fracturi de baz de craniu,
hemoragia intracranian, edemul cerebral posttraumatic), (2) insuficiena respiratorie
obstructiv superioar, (3) hemoragia cu risc
vital i (4) ocul hipovolemic. Aceste entiti au
prioritate de tratament i sunt discutate n
seciunea "Algoritm terapeutic de urgen".
Complicaiile locale apar n cazul
fracturilor cu deplasri importante, care duc la
lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar
inferior. Astfel se produc hemoragii de
intensitate mic sau medie, precum i leziuni
nervoase datorate comprimrii, elongrii sau
secionrii n. alveolar inferior (hipo-janestezia
n teritoriul de distribuie al acestuia).
Hemoragia din focarul de fractur nu este de
obicei important i se oprete spontan sau prin
imobiliza rea de urgen. De asemenea, pot
aprea hemoragii de intensitate medie, prin
lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor
sale (atunci cnd fracturile se nsoesc de plgi
ale prilor moi perimandibulare), care nu ridic

probleme deosebite de hemostaz, dar care pot

induce apariia unor hematoame geniene sau
ale planeului bucal.
Complicaiile secundare sunt de
natur septic i se datoreaz pe de o parte
faptului c majoritatea fracturi lor de mandibul
sunt deschise n cavitatea oral, iar pe de alt
parte prezenei dinilor n focarul de fractur,
care, prin eventualele leziuni periapicale, pot
induce apariia unor astfel de complicaii.
Complicaiile tardive apar ca o
consecin a gravitii traumatismului, dar mai
ales n urma unui tratament inadecvat. Acestea
sunt: consolidarea ntrziat, pseudartroza,
consolidarea vicioas, constricia de mandibul,
anchiloza temporo-mandibular i tulburrile de
cretere ale mandibulei.
Complicaiile secundare i tardive i
atitudinea terapeutic specific pentru acestea
sunt discutate n seciunea "Tratamentul
corn plicaiilor secundare i tardive".

Tratamentul fracturilor
de mandibul
Obiective
Obiectivul tratamentului fracturilor de
reducerea n poziie corect
a fragmentelor osoase dislocate i contenia lor
pn la consolidarea complet, n scopul
obinerii unei refaceri osoase anatomice, cu
restabilirea unei funcionaliti normale a
aparatului dento-maxilar.
Acest deziderat major presupune:
a) refacerea formei anatomice i fizionomiei
etajului inferior al feei;
b) refacerea unei ocluzii normale (habituale);
c) restabilirea micrilor n articulaia temporomandibul const n

mandibular;

d) asigurarea unor condiii favorabile pentru

aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la
pacienii edentai.

Tratamentul fracturilor de mandibul

poate fi:
1. Tratament de urgen;
2. Tratament definitiv;
3. Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.

336

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Tratamentul de urgena
Examenul clinic trebuie s identifice
eventualele complicaii imediate, care necesit
prioritate de tratament i care implic temporizarea
ngrijirilor fracturilor mandibulare. Pacienii cu
fracturi mandibulare ce sunt nsoite i de Iezi uni
asociate grave care pun n pericol viaa bolnavului
vor fi trimii de urgen ntr-un serviciu de
specialitate, de preferin de politraum, iar
tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va
putea realiza n acel serviciu de ctre medicii
specialiti chirurgie oro-maxilo-faciaI, fie pacientul
va reveni n serviciul de chirurgie oro-maxilofacial, dup stabilizarea strii generale, pentru
tratamentul specific al fracturii de mandibul.

Algoritm terapeutic de urgen

1. Pacient n stare grav
(iminen de stop cardio-respirator)
Criteriile clinice de diagnostic de urgen
a stopului cardio-respirator sunt orientative i
se bazeaz pe observarea micrilor respiratorii,
a coloraiei tegumentelor i prezena sau
absena pulsului carotidian. La aceti pacieni
se va institui de urgen protocolul de
resuscitare cardio-respiratorie "ABe".
"A" ("Airways") - eliberarea cilor aeriene
superioare
Aceasta se face prin identificarea i
ndeprtarea, cu indexul sau prin aspiraie, a
factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui:

corpi strini;
fragmente osoase, dentare, fragmente de
proteze etc;
snge, mucus, vomismente etc.
lambouri post-traumatice obstructive la nivelul
cilor aeriene superioare
Meninerea

permeabilitii

a
Figura 9.32.

Meninerea permeabilitii cilor

cilor

aeriene superioare se va realiza printr-una sau

mai multe dintre urmtoarele metode, n funcie
de situaia clinic (Fig. 9.32):
aezarea pacientului n decubit lateral, cu gura
deschis (poziie de siguran), pentru ca
secreiile orale s nu se acumuleze n orofaringe;
aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile
nazo-faringiene;
intubaie rin%ro-traheaI (se va realiza de
ctre medicul ATI);
puncie traheal / cricotirotomie / traheostomie:
Indicaiile
punciei
traheale
/
cricotirotom iei / traheotomiei: situaii n care nu
s-a reuit permeabilizarea cilor aeriene
superioare, cu iminena decesului n cteva
minute, i anume:
- glosoptoz prin fractur dubl
interforaminal / cominutiv de arc
mentonier, cu pierderea inseriilor
anterioare ale limbii;
- retropoziia maxilarului fracturat, asociat cu edem marcat al faringelui i glotei;
- hemoragie nazo-faringian ce nu poate
fi controlat i inund cile aeriene
superioare;
- dispnee de cauz periferic sau central.

aeriene superioare: a - extensia capului;

b - propulsia mandibulei.

Traheopuncia (puncia traheal)

- este denumit impropriu "puncie traheaI",

const n
fapt n puncia membranei
cricotiroidiene, n condiii de urgen, avnd n
vedere faptul c traheotomia necesit un timp
de intervenie ceva mai lung (Fig. 9.33);
- poate fi meninut maximum 45 de minute i
permite repermeabilizarea ulterioar a cilor
aeriene superioare prin alte mijloace.

incizie orizontal a membranei cricotiroidiene cu lrgirea boant a spaiului creat

i introducerea canulei endotraheale, aceasta
fiind fixat la tegumente.

Traheotomia
- const n permeabilizarea cilor aeriene prin
introducerea unei canule endotraheale (Fig.
9.35);

Tehnica traheopunciei:
- puncia membranei cricotiroidiene cu
ajutorul unui trocar, imediat sub proeminena
laringian (cartilajul tiroid);
conectarea ta surs de ox.igen sub
presiune (15 L/min).

Figura 9.33. Reprezentarea schematic a

punciei traheale.

Cricotirotomia
const n permeabilizarea cilor aeriene
prin introducerea unei canule endotraheale la
nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);

Tehnica cricotirotomiei:
incizie orizontal de 2 cm, imediat
deasupra cartilajului cricoid i disecia
planurilor fasciale;

Figura 9.34. Reprezentarea schematic a

cricotirotomiei.

EL..

Figura 9.35. Reprezentarea schematic a

traheotomiei: a - incizia planurilor superficiale;
b - disecia fasciei pretraheale; c - traheotomie
vertical; d - traheotomie n "volet".

338

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Tehnica traheotomiei:
- incizie vertical sau orizontal de 4-5
cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; disecie
boant pn la nivelul fasciei pretraheale;
- secionarea istm ului tiroidian;
- evidenierea i secionarea traheei (vertical sau "n volet") - cu respectarea urmtoarelor
principii:
- nu se secioneaz primul inel traheal;
- nu se secioneaz traheea sub al4-lea
inel traheal;
- incizia traheal nu va fi niciodat
orizontal;
i

minut, adic o insuflaie dup fiecare cinci

compresii toracice, cnd resuscitarea e realizat
de dou persoane; dou insuflaii succesive
dup 15 compresii toracice, cnd o singur
persoan asigur att ventilaia, ct i
compresia toracelui);
ventilaie cu balon Ruben (pe masc Ambou,
pip Guedel, sond nazo-faringian sau
sond/canul endotraheal) - numai de ctre
medicul ATI;
ventilaie asistat - la pacienii la care s-a
practicat intubaie rin%ro-traheaI, cricotirotomie
sau traheostomie - numai de ctre medicul ATI.

- introducerea canulei de endotraheale

fixarea acesteia la tegumente.

Figura 9.36. Traheotomie de

urgen.

"B" (Breathing) - respiraie asistat

Se face la pacienii care nu i - au reluat
respiraia spontan, dei au cile aeriene
permeabile.
Se va institui una dintre metodele de
meninere artificial a respiraiei, n funcie de
situaia clinic i de metoda de permeabilizare a
cilor aeriene superioare folosit la punctul "A":
respiraie gur la gur / gur la nas (tehnicile
ventilatorii convenionale n cadrul resuscitrii
cardio-respiratorii necesit 10-12 insuflaii pe

(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)

"C" (Circulation) - asigurarea funciei circulatorii

Evaluarea funciei circulatorii const n
aprecierea rapid (5-10 sec.) a prezenei pulsului
central (carotidian, femural). n absena acestuia,
se instituie de urgen msurile de resuscitare
cardiac, ca prim intenie practicndu-se masajul
cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave este
de asemenea important pentru meninerea funciei
circulatorii. n permanen vor fi monitorizate ritmul
cardiac i tensiunea arterial, ca indicatori ai
eficienei manoperelor de resuscitare.

Dup restabilirea i meninerea funciilor

'tale, se realizeaz evaluarea secundar a
eziunllor post-traumatice.
La pacientul care prezint leziuni asociate
cu risc vital, se aplic n continuare protocolul
descris la punctul II.
n cazul pacienilor cu fractur de
m andibul i leziuni asociate fr risc vital,
eziuni care sunt ns prioritare fracturii de
andi bul, se va aplica tratamentul de urgen
':t~~\~ '0\ ~~a~\~~\\ maw\~\'u~\a~~ ":\ ";,~ \)'0

Tea\iza tTansfeTU\ ntT-un seT\Jiciu de specialitate,

cu temporizarea tratamentului definitiv oromaxllo-facial.

II. Pacient cu fractur de mandibul i

leziuni asociate cu risc vital
n contextul pacienilor cu traumatisme
oromaxilo-faciale, cele mai frecvente leziuni
asociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice,
in s ufi ciena respiratorie obstructiv superioar,
hemoragia ~i ~ocu\ hipovo\emic consecutiv.
1. leziuni neurologice
leziuni ale coloanei cervicale;
fracturi de baz de craniu;
hemoragia intracranian i edemul cerebral
post-traumatic.

Leziuni ale coloanei cervicale

Sem!7e cli!7ice orie!7tative:
extremiti flasce, areflexive;
respiraie diafragmatic;
abilitatea de a flecta antebraele, imposibilitatea extensiei acestora;
reacie la un stimul dureros localizat deasupra,
dar nu ~i sub nivelul claviculei;
hipotensiune nejustificat de o hemoragie
("oc spinal").
Fracturi de baz de craniu
Semne clinice orientative:
echimoze periorbitale bilaterale ("n ochelari",
"n binoclu") (Fig. 9.37);
echimoze retroauriculare bilaterale;
chemosis bilateral;
epistaxis, rinolicvoree (semnul "inelor de
tramvai");
otoragie, otolicvoree;
uneori deficite motorii n teritoriul unor nervi
cranieni.

gura 36. Fractur de mandibul asociat cu

fractur

de baz de craniu (Le Fort III).

(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl]

Hemoragia intracranian i edemul

cerebral post-traumatic
Semne clinice orientative:
pierderea strii de contien, urmat de un
interval lucid, apoi cu o deteriorare brusc i rapid
a strii de contien, asociat cu grea, vrsturi;
apariia brusc a unei cefalee severe;
tinitus pulsatil;
pupile inegale;
deviaia conjugat a ochilor n jos sau de
partea afectat;
obnubilare, stupor sau com.
Scorul Glasgow
Scorul Glasgow este o metod
standardizat de evaluare a afectrii neurologice
la pacientul comatos, dar totodat i la pacientul
politraumatizat. Acesta se bazeaz pe evaluarea
clinic a deschiderii ochilor, a rspunsului motor
i a rspunsului verbal. Scorul se calculeaz aa
cum este artat n Tabelul 1 i poate fi cuprins
ntre 3 i 15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel
mai rezervat, n timp ce 15 este asociat unui
prognostic foarte bun. Scorurile intermediare se
coreleaz cu prognostice proporionale (Tab.
1.1).

340

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
2.
Tabelul 1.1. Scorul Glasgow pentru evaluarea
pacienilor cu traumatisme craniene
Deschiderea ochilor (E):
Spontan

La stimul verbal
La durere
Absent

4
3
2
1

Rs~uns motor (M):

Micri

voluntare
la comenzi verbale
Localizeaz stim uluI
dureros
Retrage membrul
la stimul dureros
Postur anormal n flexie
la stimul dureros
Postur n extensie
la stimul dureros
Absent
Rs~uns verbal 00:
Orientat
Confuz, dezorientat
Cuvinte ineadecvate
Cuvinte neinteligibile
Absent
SCOR GLASGOW E+ M +V
Valoare maxim: 15
Valoare minim: 3

5
4

---

3
2
1

5
4
3
2
1

Atunci cnd semnele clinice sugereaz o

de baz de craniu, o hemoragie sau un
edem intracranian, sau exist orice semn de
suspiciune n acest sens, se impune obligatoriu
transferul pacientului ntr-un serviciu de
neu roch i rurgie/neurologie.
n cazul unei suspiciuni de fractur de
coloan cervical, nu se va mobiliza capul
pacientului, aplicndu-se dac este posibil cu
guler cervical Schantz, dup care pacientul va fi
transferat de urgen ntr-un serviciu de
neu roch i rurgie/neurologi e.
De asemenea, n cazul oricrui pacient la
care se constat o alterare a strii de contien
asociat cu un scor Glasgow sczut, se impune
de urgen transferul ntr-un serviciu de
neuroch i rurgie/neurologie.
fractur

Insuficienta

respiratorie

obstructiv

superioar

Semne clinice orientative:

dispnee predominant inspiratorie;
tiraj suprasternal, supraclavicular;
coborrea proeminenei laringiene n inspir;
staz venoas (cianoza feei, turgescena
j ugu larelor);
anxietate, senzaie de sufocare.
Cauzele
insuficienei
respiratorii
obstructive superioare la pacienii cu
traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse, i
n funcie de acestea, atitudinea terapeutic va
fi adaptat n consecin:

Aspirarea de corpi strini

Identificarea i ndeprtarea acestora de
la nivelul oro-faringelui se realizeaz manual sau
prin aspiraie, aa cum a fost artat la punctul 1.
Bloc maxilar fracturat i deplasat mult
spre posterior, ngustnd astfel pasajul
aerian
Imobilizarea provizorie a maxilarului
redus n poziie anterioar, prin "bandaj
mentocefalic" sau dispozitiv "n zbal", va
duce la eliberarea cilor respiratorii superioare.
inseriei anterioare
cderea
acesteia
ctre
(glosoptoz)

Pierderea

a limbii i
posterior

Apare n cazul unei fracturi duble de corp

mandibular, prin deplasarea inferioar i
posterioar a fragmentului central, sub aciunea
gravitaiei (decubit dorsal) i a musculaturii
suprahioidiene (pntece anterior mm. digastrici,
mm. geniogloi, mm. geniohioidieni).
Pentru eliberarea de urgen a pasajului
aerian, este necesar meninerea limbii n
protracie (cu fir gros, ac tip agraf, pens encoeur), acest lucru putnd fi realizat i prin
reducerea i imobilizarea de urgen a fracturii
duble de mandibul.

Edem al prilor moi oro-faringiene

Se aplic una dintre metodele de
permeabilizare a cilor aeriene superioare (pip
Guedel, sond nazo-faringian, intubaie
rin%ro-traheaI, traheostomie etc.) discutate
la punctul 1.

Hematom disecant al limbii i planeului

bucal
Se aplic de urgen una dintre metodele
de permeabilizare a cilor aeriene superioare
descrise la punctul 1. n general, aceste
hematoame sunt autolimitante, existnd ns
situaii n care se impune ligatura de urgen a a.
carotide externe sau a ramurilor sale, atunci
cnd hemoragia este arterial.

3. Hemoragia cu risc vital

Hemoragia cu risc vital apare n 1-3%
dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului.
Aceasta poate pune viaa pacientului n pericol,
pe de o parte prin hipovolemie consecutiv cu
instalarea ocului, iar pe de alt parte prin
\nsu'ic.\en\a H~sp\la\()T\e o'os\mc\\v super"lOar
datorat acumulrii sngelui la nivelul
orofaringelui.
Atitudinea terapeutic const n
asigurarea hemostazei prin ligatura de urgen a
vaselor lezate. Sngele acumulat n orofaringe
se va ndeprta prin aspiraie, iar la nevoie se va
aplica una dintre metodele de meninere a
permeabilitii cilor aeriene superioare.

4. ocul hipovolemic
ocul

este definit ca fiind perfuzia

a organelor
vitale, cu risc leta!. n cazul pacienilor cu
traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent
apare ocul hipovolemic, n urma unor
hemoragii grave.
Atitudinea terapeutic de urgen const
n manevrele de hemostaz (ligaturi vasculare),
simultan cu asigurarea unei linii venoase
periferice care s permit refacerea volemiei i
celelalte msuri de combatere a ocului, acestea
intrnd n atribuiile medicului ATI.
Dup rezolvarea complicaiilor cu risc
vital, se reevalueaz pacientul din punct de
vedere alleziunilor post-traumatice oro-maxilofaciale, se aplic msurile terapeutice de
urgen pentru fractura de mandibul, urmnd
s se decid dac pacientul trebuie transferat
ntr-un alt serviciu de specialitate pentru
meninerea funciilor vitale (politraum), cu
temporizarea tratamentului definitiv al fracturii.
insuficient acut generalizat

III. Pacient cu fractur de mandibul,

fr leziuni asociate cu risc vital
Dup anamnez i examen clinic locoregional, se consemneaz obligatoriu n foaia
de observaie: datele de identificare ale
pacientului, etiologia traumatism ului, momentul
producerii (dat, or), sediul i forma clinic a
fracturii mandibulare, leziunile dentare
concomitente, leziunile prilor moi, corpii
strini n plag, alte fracturi asociate ale
maxilarului sau ale altor oase ale
viscerocraniului, precizndu-se diagnosticul la

prezentarea pacientului.
Ori de cte ori exist plgi deschise orale
cervico-faciale cu potenial tetanigen,
seropromaxia antitetanic lAIPA) trebu'le
administrat n mod obligatoriu; nu este
necesar administrarea ATPA dac pacientul a
fost imunizat cu mai puin de 6 luni n urm.
Pentru sutura plgilor ~i reducerea
fracturii, se practic anestezia loco-regional
prin infiltraie cu substane anestezice locale
uzuale, cnd nu exist contraindicaii n acest
sens. Dac exist c.ontraindic.aii a\e anesteziei
loco-regionale, se va recurge la sedare prin
administrarea unor antialgice opioide sau/i
barbiturice adecvate, sub supravegherea
medicului ATI.
Plgile limitate ale limbii, buzelor,
mucoasei jugale sau plgile tegumentare
superficiale se vor sutura naintea reducerii i
imobilizrii fracturii de mandibul. n cazul unor
plgi ntinse ale prilor moi, cu denudare
osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale, se
va practica nti reducerea i imobiliza rea de
urgen, sutura fcndu-se n continuare, n al
doilea timp operator.
Se va practica obligatoriu extracia
dentar i sutura alveolei postextracionale
naintea reducerii i imobilizrii Fracturii de
mandibul, n urmtoarele situaii:
a) dini cu fractur radicular, irecuperabili;
b) dini cu mobilitate excesiv (gr II/III);
c) dini care mpiedic reducerea fracturii de

sau/i

mandibul.

Se

realizeaz

reducerea fracturii de

mandibul prin repoziionarea manual a

fragmentelor deplasate. Corectitudinea reducerii
n poziie anatomic a fragmentelor osoase
fracturate este apreciat prin restabilirea
ocluziei habituale i a continuitii osoase la
nivelul bazilarei mandibulare.

342

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

a
Figura 9.38. Bandajul mento-cefalic - metod de imoblilizare provizorie, de urgen, a fracturile de
mandibul: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)

a
Figura 9.39. Capelin cu frond mentonier - metod de imobilizare provizorie, de
a fracturilor de mandibul : a - reprezentare schematic; b - aspect clinic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)

urgen,

Figura 9.40. Blocaj intermaxilar de urgen cu

ajutorulligaturilor Ernst, ca metod de
imobiliza re provizorie, de urgen, a fracturi lor
de mandibul: a - reprezentare schematic;
b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)

fost facil, care permit aplicarea n regim de

Contenia fragmentelor osoase, care au
urgen a unor ligaturi intermaxilare, sau a unui
fo st reduse n poziie corect se realizeaz
dispozitiv ortopedic de imobilizare definitiv
printr-o imobilizare provizorie (de urgen)
(imobilizare intermaxilar prin atele fixate cu
folosind dispozitive simple, care pot fi
ligaturi de srm circumdentare). n aceste
confecionate i aplicate rapid:
situaii clinice, tratamentul de urgen, care, de
bandaj mentocefalic (Fig. 9.38);
cele mai multe ori este un tratament provizoriu,
capelin cu frond mentonier - exist
coincide cu tratamentul definitiv.
dispozitive ortopedice
preconfecionate,
Examenul radiologic indicat situaiei
ajustabile (Fig. 9.39);
clinice va ajuta la stabilirea corect a
ligaturi interdentare monomaxilare din srm
(ligatura hipocratic, "n 8").
diagnosticului i a modalitilor de tratament
ligaturi dentare intermaxilare din srm (lvy,
definitiv, precum i la apecierea evoluiei
Le Blanc, Ernst) - cea mai indicat i sigur
vindecrii, sau a posibilelor complicaii ce pot
metod de imobilizare de urgen, atunci cnd
aprea ulterior.
exist uniti masticatorii care s permit
aplicarea lor (Fig. 9.40);
Tratamentul definitiv
ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi
monocorticale - metod modern ll de
Obiective i alegerea metodei
imobilizare intermaxilar, care const n
de tratament
inserarea unor uruburi monocorticale
transmucoase deasupra apexurilor dentare i
imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste
Obiectivele tratamentului definitiv sunt:
uruburi; astfel se evit contactul direct cu
a) refacerea fizionomic i funcional a etajului
parodoniul i deci i efectele negative
inferior al feei, prin reducerea corect a
consecutive (Fig. 9.41).
fragmentelor fracturate i contenia acestora, n
Cel mai frecvent, fracturile de mandibul
medie 46 sptmni;
sunt deschise n cavitatea oral, fapt ce impune
b) reducerea, pe ct posibil, a complicaiilor
antibioprofilaxia pentru evitarea complicaii lor
tardive;
septice, precum i medicaie antiinflamatorie
c) reducerea perioadei de spitalizare;
(AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic
d) obinerea unor rezultate care s coincid cu
i antialgic

pentru combaterea durerii.

Sunt situaii clinice, cum ar fi fracturile

mandibulare incomplete (fisuri), fracturi
mandibulare fr deplasare sau chiar fracturi cu
deplasare, dar la care reducerea fragmentelor a

ateptrile

pacientului.

n principiu, fiecare form anatomoclinic

de fractur mandibular beneficiaz de un
tratament individualizat. Alegerea metodei de
tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea

figura 9.41. \mobi\izare de urgen cu \igaturi

intermaxi\are fixate cu implanturi
monocorticale: a - reprezentare schematic;
b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur,
Dr. V. Panagapoulos)

344

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
corect

a formei anatomo-clinice a fracturii, dar i

de starea general a bolnavului.
Alegerea metodelor de tratament
definitiv sunt condiionate de urmtoarele
elementele principale:
a) localizarea durerii;
b) existena de fracturi unice sau multiple;
c) existena de fracturi asociate ale maxilarului
(n cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial,
prioritatea tratamentului revine mandibulei,
aceasta reprezentnd n situaia respectiv un
reper fix important pentru poziionarea
fragmentelor osoase ale maxilarului superior);
d) sensul i gradul dislocrii fragmentelor osoase;
e) direcia liniei de fractur;
Oprezena dinilor i statusul odonto-parodontal;
g) forma dinilor;
h) starea general i vrsta bolnavilor.
Datorit acestor factori multipli care trebuie
coroborai, nu se pot elabora "scheme-tip" de
tratament, n vederea obinerii unei imobilizri ct
mai corecte i eficiente. Pentru o fractur
mandibular se va alege cea mai adecvat
metod de tratament definitiv, adaptat n raport
cu tipul i localizarea focarelor de fractur.
n unele forme, se impune, n funcie de
necesiti, s se asocieze diferite metode
terapeutice (ortopedice i chirurgicale).

funcie

Metode ortopedice
Tratamentul ortopedic definitiv al
fracturilor de mandibul const n imobilizarea
intermaxi/ar prin

atele fixate cu Iigaturi de

srm circumdentare (pentru

4-6 sptmni).

Indicaiile imobilizrii ortopedice sunt:

fracturi incomplete (fisuri osoase), fracturi fr

deplasare, fracturi cu deplasare, unice sau
duble, la care reducerea manual sa fcut cu
uurin;

pacieni care prezint uniti dentare suficiente

pentru aplicarea aparatului de imobilizare
intermaxilar (fracturi tip A dup Kruger i Schilli,
clasa I dup Kazanjian i Converse);
pacieni la care este contraindicat sau care
refuz intervenia chirurgical.

n situaiile clinice n care se indic ca

tratament definitiv imobilizarea intermaxilar,
tratamentul de urgen coincide cu tratamentul
definitiv.

Formele anatomo-c1inice de fractur

care beneficiaz de
tratament ortopedic sunt:
mandibular

fracturi mediane, fracturi paramediane sau

fracturi laterale ale corpului mandibular, n

urmtoarele situaii: fracturi incomplete

(fisuri), fracturi fr deplasare, sau fracturi cu
deplasare, dar cu reducere facil;
fracturi ale unghiului mandibularn plin mas
muscular sau ale ramului mandibular, fr
deplasare;
fracturi condiliene (subcondilian joas, subcondilian nalt, intracapsular): se aplic
imobiliza rea intermaxilar pentru dou
sptmni,
dup
care
se
ncepe
mecanoterapia;
fracturi duble de mandibul, la care reducerea
manual a fragmentelor osoase s-a fcut cu

uurin, fcnd posibil contenia corect

prin

folosirea

metodei

de

imobilizare

intermaxilar.
Pregtirea cavitii
aplicrii

aparatului

intermaxi/ar const

orale n vederea
de imobilizare

n:

1. anestezia loco-regionaI;
2. detartraj complet: depozitele de tartru mpiedic adaptarea atelelor pe dini i ntrein iritaii
ale parodoniului marginal, favoriznd apariia
supuraiilor locale;
3. tratamentul provizoriu al cariilor dentare;
4. extracia resturilor radiculare irecuperabile;
5. atitudinea fa de dinii din focarul de fractur
(conservatoare, extracie - vezi atitudinea fa
de dinii din focarul de fractur).
Se aplic nti atela la arcada superioar,
maxilarul servind drept criteriu pentru reducerea
corect a fracturii de mandibul.
Atela va fi fixat cu fire de srm
circumdentare (0,2-0,4 mm) i adaptat intim la
reliefurile dentare, ntre ecuatorul dinilor i
gingie, fr a leza parodoniul marginal. Se vor
folosi toate unitile dentare care permit
ancorarea, pornind de la molarul de 6 ani sau 12
ani, de o parte, atela maxilar circumscriind
arcada dentar superioar pn la molarii de
partea opus. Capetele atele lor vor fi ndoite,
pentru a nu traumatiza parodoniul marginal sau
mucoasa jugal (Fig. 9.42).
La nivelul mandibulei, atela se va fixa
dup aceleai criterii, dar se va ntrerupe la
nivelul focarului de fractur, pentru nu
permanentiza un diastazis-ul dintre fragmentele
fracturate (Fig. 9.43a). De asemenea, se va evita,
pe ct posibil, ancorarea pe dinii vecini
focarului de fractur.
Odat fixate atele le la nivelul maxilarului
i mandibulei, se va aplica fie o imobilizare
elastic pentru 24-48 h urmat apoi de
imobilizare rigid, fie direct o imobilizare

Figura 9.42. Aplicarea de atele fixate cu

ligaturi de srm circumdentare i imobilizare
intermaxilar rigid: a - reprezentare
schematic; b - aspect clinic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)

(atunci cnd deplasrile sunt minime,

att n plan sagital, ct i n plan vertical). Se va
evita aplicarea imobilizrii intermaxilare
excentric la nivelul focarului de fractur,
deoarece, dei aparent aceasta apropie
fragmentele la nivelul procesului alveolar, se
poate instala un diastazis la nivelul bazilarei
(Fig.9.43b).
Imobilizarea intermaxilar elastic se
aplic atunci cnd este nevoie de o reducere
lent i progresiv a fragmentelor fracturate, n
cazurile n care s-au instalat reaciile
posttraumatice - tumefacie, dureri, contractur
muscular, fapt ce determin o reducere
manual dificil, uneori chiar imposibil.
Aceast imobilizare elastic se menine 24-48
ore pn la reducerea corect a fragmentelor
fracturate, n continuare contenia realizndu-se
printr-o imobilizare intermaxilar rigid (Fig.
9.44).

Figura 9.43. Erori n tratamentul ortopedic al

fracturilor de mandibul: a - nentreruperea
atelei la nivelul focarului de fractur poate
duce la permanentizarea unui diastazis ntre
fragmente; b - aplicarea excentric a traciunii
intermaxilare va crea un diastazis la nivelul
bazilarei mandibulei.

rigid

Figura 9.44. Aplicarea de atele fixate cu

ligaturi de srm circumdentare i imobilizare
intermaxilar elastic.

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)

Exist

situaii

clinice

condiliene - cnd imobiliza rea

fracturi
elastic

intermaxilar se menine dou sptmni, dup

care se ncepe mecanoterapia, pentru a preveni
instalarea unei anchiloze temporo-mandibulare.

346

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
n toate situaiile clinice, imobilizarea
intermaxi/ar rigid se menine 4-6
sptmni la aduli i 6-8 sptmni la

vrs tn ici.
Pacientul necesit maximum 24-48 ore de
spitalizare (dac nu apar complicaii), acesta fiind
externat cu recomandarea unei medicaii specifice
(antibiotic, antiinflamatorie, antialgic), cu
indicaia unei igiene orale riguroase i cu
obligativitatea controlului periodic sptmnal, pe
durata imobilizrii.
Evoluia procesului de consolidare este
urmrit
prin examenul clinic periodic
sptmnal, pe toat perioada imobilizrii, i
presupune:
controlul i refacerea integritii aparatului de
imobilizare (uneori se poate constata o
deteriorare parial sau chiar absena
dispozitivului de imobilizare);
corectarea tulburrilor de ocluzie dentar
consecutive deteriorrii pariale sau totale a
aparatului de imobilizare;
aprecierea gradului de igien oral a
pacientului;
identificarea eventualelor semne clinice orale
sau cervico-faciale de supuraie n focarul de
fractur;

testarea vitalitii pulpare la dinii din focarul

de fractur - n serviciile de stomatologie;
verificarea eventualei mobiliti anormale n
focarul de fractur, imediat dup ndeprtarea
aparatului de imobilizare.
Toate aspectele de mai sus se
consemneaz obligatoriu n foaia de observaie
a pacientului, care reprezint un act medicolegal ce dovedete evoluia favorabil sau
nefavorabil a procesului de vindecare.

din focarul de fractur se extrag n

momentul imobilizriin urmtoarele situaii:
Dinii

a) dini ce prezint fracturi corono-radiculare i

care sunt irecuperabili din punct de vedere
stomatologic;
b) dini luxai n urma traumatismului, cu mobilitate excesiv (gradul II/III);
c) dini care mpiedic reducerea fragmentelor
n poziie corect.
Dinii
12-15

din focarul de fractur se extrag la

zile de la imobilizarea intermaxi/ar

n urmtoarele situaii :
a) dini din focarul de fractur care contribuie la
stabilizarea fragmentelor i nu permit
ascensionarea acestora, dar prezint distrucii
corono-radiculare, focare cronice periapicale,
fracturi interradiculare la dini pluriradiculari
etc.;
b) dini semiinclui, situai la nivelul focarului
de fractur - mai ales molarul trei n fracturile
de unghi mandibular, atunci cnd acesta nu a
fost extras nainte de aplicarea tratamentului
ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea
fragmentelor osoase;
Dac n timpul manevrelor de extracie nu
s-au produs deplasri ale fragmentelor osoase,
se reaplic imobiliza rea intermaxilar rigid
pentru nc 2 sptmni. Dac ns s-au produs
deplasri, se reaplic imobilizarea rigid pentru
nc 4 sptmni.
Dinii din focarul de fractur se conserv n
urmtoarele situaii :

a) dinii din focar sunt integri sau prezint

fracturi coronare ce pot fi restaurate prin
tratamente odontale sau protetice specifice;
b) molarii de minte total inclui n grosimea

Atitudinea fa de dinii din focarul

de fractur
Pentru a stabili conduita terapeutic
conservatoare sau radical fa de dintele/dinii
din focarul de fractur, trebuie ca printr-un
examen clinic i radiologic s fie evaluate 12 :
rolul dintelui n contenia fracturii;
stabilitatea sau mobilitatea acestuia n focarul
de fractur;
integritatea
dintelui/dinilor
adiaceni
focarului;
rolul su fizionomic i funcional.

Figura 9.45. Situaie clinic n care molarul de

minte inclus favorizeaz meninerea contactului
ntre fragmente, fapt pentru care va fi meninut.

<0SU~U\ ,=?\, I:i~,=?\ S~ aWt. \'0\ ~<0l:.am\ I:i~ '~al:.\Ul, nu

mpiedic reducerea i contenia fracturii, i nu
exist soluie

de continuitate oral ; acetia pot

uneori favoriza meninerea contactului ntre
fragmentele fracturate (Fig. 9.45).
n contextul tratamentului conservator al
dinilor din focarul de fractur, este necesar
extirpa rea pulpar i obturai a de canal, atunci
cnd acetia nu rspund la testele de vitalitate sau
prezint semne de suferin pulpar - n serviciile
de stomatologie. Acest tratament se va aplica dup
ndeprtarea aparatului de imobiliza re.
La dinii cu fracturi radiculare posttraumatice n treimea apical, ndeosebi la dinii
monoradiculari, se va practica rezecia apical.
Aceasta se va efectua fie dup ndeprtarea
aparatului de imobiliza re, fie intraoperator,
atunci cnd s-a optat pentru o metod
chirurgical de tratament definitiv al fracturii de
mandibul (osteosintez).

Metode chirurgicale
Consideraiile de ordin estetic, mult mai
importante n regiunea oro-maxilo-faciaI, dect
n alte regiuni ale corpului, precum i
particularitile anatomice ale scheletului
viscerocraniului, au constituit dificulti
considerabile n implementarea principiilor
biomecanice de baz ale osteosintezei, aa cum
aceasta este utilizat n fracturile oaselor lungi.
n afara faptului c este alctuit din oase
mult mai mici, scheletul maxilo-facial este
caracterizat printr-o serie de particulariti de

'b.:aTea e\emente\oT ce stahl\hare tzona ce

tensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior, din interiorul mandibulei,
complic utilizarea dispozitivelor de imobilizare
n aceast zon. Marginea inferioa r a
mandibulei este singura zon unde se gsete
de obicei os dur pentru plasarea materialului de
osteosintez . Din nefericire, din punct de vedere
biomecanic, bazilara mandibulei este mai puin
indicat pentru plasarea dispozitivelor de
imobilizare (zon de compresie);
4. regiunea condilian, frecvent sediul
unei fracturi, se afl ntr-o zon greu accesibil
plasrii materialului de osteosintez;
5. de cele mai multe ori, fracturile de
mandibul sunt suprainfectate prin deschiderea
acestora la nivelul cavitii orale sau a
tegumentului. Chiar i n cazul unor fracturi fr
deplasare, acestea pot fi considerate deschise
sau contaminate, dac traiectul lor traverseaz o
zon dentat. Acest lucru a necesitat plasarea
chirurgical a materialului de osteosintez
numai sub protecie antibiotic.
n cursul vindecrii, fragmentele osoase
consecutive fracturilor de mandibul sunt
supuse unor puternice fore biomecanice
dinamice i de aceea, necesit o imobilizare
deosebit de stabil . Spre deosebire de
mandibul , fragmentele osoase consecutive
fracturilor etajului mijlociu al feei sunt supuse
unor fore biomecanice statice.
Osteosinteza n chirurgia oro-maxilofacial a fost imaginat iniial pentru fracturile
de mandibul, ulterior fiind aplicat i pentru

cont n a\egerea

frac.tUTi\e etaie\or mii\ociu i superior a\e feei,

tehnicilor i a materialelor de osteosintez:

1. mandibula, singurul os din organism cu
dubl articulaie (cte una la fiecare extrem itate)
i care articuleaz cu acelai os (craniul prin
intermediul osului temporal) necesit o reducere
i o imobilizare aproape perfecte, n caz contrar
rezultnd tulburri de ocluzie i modificri ale
poziiei condililor n cavitatea glenoid;
2. ocluzia habitual ntre dinii maxilarului i ai mandibulei trebuie restabilit complet
n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta
constituind "cheia" sau "reperul" de control al
reducerii i imobilizrii perfecte a fragmentelor
fracturate.
Nu exist alte oase din corp care trebuie
repoziionate att de precis.
3. mandibula, supus forelor puternice
ale muchilor masticatori, conine dini de-a
lungul aceleiai zone unde ar fi fost benefic

n soluiile de continuitate osoas de la nivelul

mandibulei i n osteotomiile maxilare i
mandibulare din chirurgia anomaliilor dentomaxilare, astzi fiind considerat o intervenie
de rutin folosi t n traumatologie, reconstrucie
i chirurgie orto gnat.
Utilizarea osteosintezei n chirurgia oromaxil o- facial are o istorie mult mai scurt, dar
cu un ritm de dezvolta re mult mai rapid dect
osteosi nteza pentru oasele lungi.
Americanul Gordon Buck este creditat ca
fiind primul ca re a plasat un fir de srm
intraosos ntr-o fractur de mandibul. Acest
lucru se nt mpla n 1847, imediat dup
introducerea anesteziei cu eter.
Milton Ada ms a fost totui acela care a
popularizat tehnica, aceasta fiind recunoscut
ca unul dintre progresele cele mai importante
din patologia tra umatic oro-maxilo-faciaI. n

care a trebuit

se

in

348

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
scurta sa carier (a murit la 52 de ani), Adams a
extins limitele eficacitii osteosintezei cu fire
metalice i a nmulit aplicaiile sale.
Imobiliza rea fracturilor de mandibul prin
aceast metod necesita obligatoriu imobiliza re
intermaxilar rigid.

A devenit evident c folosirea osteosintezei cu fir metalic nu oferea o stabilitate

interfragmentar suficient pentru a permite
funcionalitatea oaselor maxilare n timpul
vindecrii, respectiv absena imobilizrii rigide
intermaxilare. Imobilizarea rigid intermaxilar
oferea adevrata stabilizare a fracturiii;
osteosinteza cu fir metalic servea doar sopului
reducerii anatomice a fragmentelor osoase i
prevenirii deplasrii acestora sub aciunea
muchilor masticatori.
Pentru a depi lipsa de stabilitate la
nivelul focarului de fractur oferit de ligatura cu
fir metalic, au nceput s apar dispozitive de
osteosintez mult mai rigide.
Utilizarea unei tije intramedulare a fost
postulat iniial de Majorn 1938, utilizat apoi
pe scar larg de ctre Mc Dowell, Barrett-Brown
.a. Broele Kirschner unice sau multiple cu
diametru de aproximativ 2 mm au fost folosite
destul de frecvent. Stabilitatea oferit de aceste
tehnici nu era totui adecvat pentru
imobiliza rea fracturilor mandibulare. Era
necesar, n continuare, asocierea tehnicilor
chirurgicale cu cele ortopedice, respectiv
imobilizarea rigid intermaxilar.
Aproximativ n aceeai perioad, au
aprut implantele metalice tip sit, din oel
inoxidabil, Cr-Co sau titan, utilizate n dou
scopuri i anume: tratamentul fracturilor
cominutive de mandibul i oferirea unei matrici
n care putea fi inserat o autogref osoas, n
fracturile cu pierdere de substan. Nici aceste
dispozitive nu ofereau o stabilitate
satisfctoare, de cele mai multe ori, aceste site
erau ligaturate cu fir metalic i nu fixate la os
prin uruburi.
ncercrile, de a evita imobilizarea rigid
intermaxilar n asociere cu tratamentul
chirurgical al fracturilor de mandibul, au
produs numeroase i interesante dispozitive
ingenioase. Clemele de os, o alt metod de
osteosintez, au fost introduse n jurul anului
1970. Aceste dispozitive funcionau n esen
precum o menghin i erau aezate att
vestibular ct i lingual la nivelul corticalei
osoase mandibulare, fiind utilizate n fracturile
oblice, n care forele de compresiune vestibulo-

linguale

asigurau un mijloc stabil de

Kline, Goode i Shinn, prezentnd
cazuri clinice n care au utilizat sistemul de
cleme pericorticale Sampson (Pittsburgh, PA) fabricat dintr-un aliaj de Cr-Co-Mo, susineau
ipoteza conform creia clema este foarte
eficient i elimin sau reduce perioada
imobilizrii rigide intermaxilare. Cu toate
acestea,
datorit
alunecrii
clemelor,
eficacitatea metodei era ndoielnic n lipsa
imobilizrii rigide intermaxilare.
Cazurile de utilizare a plcuelor i
uruburilor au fost raportate sporadic, dup cel
de-al doilea rzboi mondial, de Freeman, Thoma,
Rank i colaboratorii. Au rezultat numeroase
eecuri, probabil datorit lipsei de cunotine n
ceea ce privete biomecanica materialului de
osteosintez n concordan cu funcionalitatea
aparatului dento-maxilar, precum i datorit
utilizrii improprii a antibioticelor.
ncercrile utilizrii imobilizrii cu plcue
i uruburi nainte de 1960, pot fi considerate
experimentale. Foarte puine cunotine
biomecanice erau folosite n direcionarea
aplicrii corecte a plcuelor de osteosintez.
Pentru a elimina complet necesitatea
imobilizrii rigide intermaxilare, mai muli
chirurgi au creat plcue tridimensionale, care
aveau o rigiditate mai mare.
Rigiditatea acestor plcue, dintre care
majoritatea nconjurau mandibula pe sub
marginea bazilar, nu permitea o adaptare
corespunztoare la conturul osos.
La mijlocul anilor 1960, Hans Luhr,
nemulumit de vechile tehnici asociate cu
imobiliza rea rigid intermaxilar, a desfurat o
activitate intens i independent de cercetare
n ceea ce privete utilizarea clinic a
osteosintezei n chirurgia oro - maxilo-faciaI.
Emind ipoteza, c adugarea unei compresii
de-a lungul unei fracturi mandibulare, ar oferi
rigiditatea interfragmentar necesar eliminrii
imobilizrii rigide intermaxilare, acesta a
conceput i utilizat o plcu de compresie din
Vitallium, folosind principiul alunecrii
uruburilorntr-un orificiu excentric, prevzut cu
pante diferite.
La nceputul anilor 1970, mai muli
cercettori au nceput s adopte mult din ceea
ce se descoperise n tratamentul prin
osteosintez a fracturilor oaselor lungi. Dar,
anatomia unic a scheletului regiunii oromaxilo-faciale prezenta serioase provocri
pentru a aplica la nivelul mandibulei principiile
osteosintez.

biomecanice de baz ale osteosintezei oaselor

lungi. Dificultatea era dat de forele extrem de
puternice
exercitate
de
musculatura
masticatorie, de prezena dinilor i a pachetului
vasculo-nervos alveolar inferior.
Spiessl este primul care a nceput
utilizarea i modificarea instrumentarului
AO/ASIF n tratamentul prin osteosintez a
fracturilor de mandibul. Din 1972, datele
pacienilor si au fost nregistrate n centrul AO
din Berna (Elveia), pentru un studiu prospectiv
referitor la rezultatele tratamentului. Acesta a
observat c, pe lng utilizarea plcuelor de
compresie folosite n osteosinteza fracturilor
oaselor lungi, era necesar i o imobilizare
suplimentar la nivel alveolar. n acea perioad,
Spiessl i ali autori au demonstrat c plasarea
unei plcue de compresie, de-a lungul corticalei
vestibulare la nivelul marginii bazilare a
mandibulei, ofer o adaptare i o compresie
excelent la acest nivel, n schimb aprnd o
zon de diastazis osos n regiunea alveolar sau
n aa zisa "zon de tensiune". Dup aplicarea
unei plcue de compresie la nivelul marginii
inferioare a mandibulei ("zon de compresie"),
a fost imperios necesar o suplimentare a
mijloacelor de imobilizare la nivelul rebordului
alveolar (zon de tensiune). Recomandrile
AO/ASIF se refereau la aplicarea unei a doua
plcue de compresie, ntr-o locaie superioar
la nivelul corticalei vestibulare, lucru posibil
numai n fracturile unghiului mandibular, cnd
dinii puteau fi evitai. n zonele dentate exista o
singur alternativ i anume, o bar arcuat
Iigaturat de dini.
n 1973, Schmoker i Niederdellmann,
doi cercettori AO/ASIF au conceput simultan
plcua de compresie dinamic excentric, o
modificare ingenioas a plcuei standard AO de
compresie dinamic. Prin modificarea orificiilor
terminale de compresie care nu mai erau
paralele cu axul lung al plcuei, plasarea lor dea lungul marginii inferioare a corticalei
vestibulare mandibulare, oferea, n acelai timp,
o compresiune suficient att la nivelul bazilarei
(zona de compresie) ct i la nivelul regiunii
alveolare (zona de tensiune). Compresia la
nivelul zonei de tensiune (regiunea alveolar) se
obine odat cu strngerea uruburilor plasate
n orificiile terminale excentrice.
luhr i Spiessl, precum i majoritatea
celorlali chirurgi, foloseau un abord chirurgical
cervical n osteosinteza fracturilor de mandibul.
Abordul cervical oferea un acces mai bun la

nivelul focarului de fractur i se credea a fi mai

puin septic.
Odat cu miniaturizarea plcuelor i a
uruburilor, abordul oral a devenit tot mai
frecvent, deoarece elimina orice cicatrice
rezultat dintr-o incizie cutanat.
Studiile ulterioare au artat c incidena
complicaiilor septice nu este mai mare
comparativ cu abordul cervical, unele studii
dnd o cifr chiar mai mic.
Michelet a raportat n 1973, utilizarea
plcuelor necompresive de dimensiuni mici,
maleabile, plasate oral i fixate cu uruburi
monocorticale.
Champy i colaboratorii (Frana) au
efectuat mai multe cercetri cu sistemele bazate
pe miniplcue fixate cu uruburi monocorticale.
n experimentele sale, Champy a
determinat "linia ideal de osteosintez" la
mandibul, sau mai concret a stabilit localizarea
miniplcuelor la nivelul corticalei vestibulare
mandibulare, care s ofere cel mai stabil mijloc
de imobilizare. Cea mai eficient localizare a
plcuei s-a dovedit a fi la nivelul zonei de
tensiune, n regiunea superioar a corticalei
osoase vestibulare.
Dimensiunile mici ale plcuelor i
uruburile monocorticale au permis aplicarea
imobilizrii n aceste zone, cu avantaje din punct
de vedere mecanic, fr a leza dinii. Plasarea
plcuelor la nivelul regiunii alveolare a artat
experimental, c poate oferi o imobilizare foarte
stabil, att timp ct exist o aliniere adecvat a
fragmentelor osoase fracturate. Dei nu erau
primii care utilizau miniplcuele, Champy i
colaboratorii trebuie creditai pentru crearea
bazelor tiinifice ale metodei.
Astzi, aceast metod este folosit de
majoritatea chirurgilor oro-maxilo-faciali n
tratamentul chirurgical prin osteosintez al
fracturilor de mandibul, dei indicaiile absolute i
relative ale osteosintezei fracturi lor de mandibul
vor fi dezbtute nc o perioad de timp.
Important este faptul c, orice tehnic
nou ofer mai multe avantaje dect o tehnic
veche, fr alte dezavantaje majore.
Infecia, citat frecvent ca o problem
major asociat osteosintezei cu plcue i
uruburi, nu a dovedit o rat de apariie diferit,
comparativ cu utilizarea metodelor ortopedice
de tratament.
Pentru tratamentul definitiv al fracturilor
de mandibul, principala metod chirurgical
este osteosinteza.

350

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Osteosinteza const n descoperirea
a focarului de fractur, reducerea
fragmentelor n poziie anatomic sub control
vizual direct i solidarizarea lor n aceast
poziie prin:
ligaturi de srm transosoase;
miniplcue de osteosintez (din titan sau din
materiale resorbabile) sau plci de
reconstrucie (din titan);
chirurgical

Indicaiile

osteosintezei sunt:
a) fracturi retrodentare, cu ascensionarea
fragmentului distal, asupra cruia nu se poate
aciona prin metode ortopedice (fracturi clasa a
II-a dup Kazanjian i Converse);
b) fracturi cu angrenare strns a capetelor osoase,
care nu pot fi degajate prin metode ortopedice (aa
numitele "angrenri nereductibile");
c) fracturi cu dislocare mare n care exist
interpoziii de pri moi sau corpi strini ntre
capetele osoase fracturate;
d) fracturi vech i, vicios consolidate, precum i n
consolidri ntrziate, pseudartroze;
e) fracturi deschise n cavitatea oral, cu decalaj
n plan vertical sau/i sagital;
Dfracturi la pacieni care nu prezint uniti
dentare suficiente care s permit reducerea
fracturii pe baza ocluziei (facturi tip B dup
Kruger i Schi/ll);
g) fracturi la pacieni care nu prezint dini
suficieni pentru ancorajul aparatelor ortopedice;
h) fracturi multiple sau cominutive, care nu pot
beneficia de un tratament ortopedic;
i) fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale
maxilarului superior, cnd restabilirea continuitii
mandibulei va fi reper pentru reducerea i
contenia fragmentelor osoase ale maxilarului;
j) fracturi cominutive mandibulare cu implicarea
apofizei condiliene, cnd ar deveni necesar
mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea
intermaxilar. Osteosinteza focarelor de fractur de
la nivelul ramului orizontal mandibularva permite

a.

ndeprtarea

blocajului rigid dup 10-15 zile,

putndu-se ncepe mecanoterapia precoce.
k) la cererea pacientului, dup ce acesta a fost
informat asupra avantajelor dar i a riscurilor
perioperatorii, n comparaie cu metodele
ortopedice;
l) n cazul bolnavilor psihici, al handicapailor
psiho-motori etc., la care compliana fa de
imobilizarea intermaxilar este foarte redus.

Osleosinleza CU srm
Osteosinteza cu srm se va efectua
cont de urmtoarele recomandri
generale (Fig. 9.46, 9.47):
1. Se prefer practicarea unor orificii bicorticale;
2. Orificiile vor fi plasate la cel puin 6 mm de
focarul de fractur, pentru a evita fracturarea
corticalei osoase n vecintatea focarului;
3. Orificiile vor fi plasate la distan de apexurile
dentare i respectiv de canalul mandibular;
4. Diametrul orificiilor practicate va fi n
concordan cu grosimea firului de srm (se
folosete srm de osteosintez din Wipla cu
diametrul de 0,2-0,4 mm);
5. Se vor practica orificiile astfel nct s aib o
direcie perpendicular pe corticala osoas, i nu
excentric ctre focarul de fractur, pentru a evita
fractura rea corticalei osoase n vecintatea
focarului;
6. Se vor practica orificiile cu instrumentarul
rotativ la turaie redus (max. 8001000 rotaii/min), concomitent cu rcirea cu ser
fiziologic la temperatura mediului ambiant;
7. Se va evita strngerea insuficient sau
excesiv a srmei de osteosintez, pentru a nu
aprea o consolidare deficitar, sau respectiv
ruperea firului de srm;
8. Se vor orienta capetele firului de srm n aa
fel nct s nu traumatizeze prile moi
adiacente focarului de fractur, care ar favoriza
apariia dehiscenei sau a supuraiei.
innd

b.
Figura 9.46. Variante ale osteosintezei cu

c.

srm

- reprezentare

schematic.

Figura 9.47.

Osteosintez

cu srm pentru o fractur de unghi mandibular: a - aspect radiologic

preoperator; b - aspect radiologic postoperator.

de asteas\nte:z. t(ebu\e s ne
poziionate att liniile de maxim tensiune (situate
n apropierea crestei alveolare), ct i pe cele de
compresiune (situate n apropierea marginii
bazi/are a mandibulei); Champy14 recomand
aplicarea la nivelul focarului de fractur
mandibular a dou plcue de osteosintez, una
la nivelul zonei de tensiune i alta la nivelul zonei
de compresie, pentru a evita apariia unui diastasis
ntre fragmentele osoase fracturate (Fig. 9.48);

1.

Osteosinteza cu plcue i uruburi se va realiza

respecfnd principiile AO/ASIF ll (Association
for Ostheosinthesis / Association for the Study
of Internat fixation)13:

Plc.u.ele

Figura 9.48. Aspecte de biomecanic n

osteosinteza fracturilor de mandibul:
a - forele care acioneaz asupra mandibulei
fracturate; b - zone de tensiune eD i zone de
compresie (C); c - liniile de poziionare a
plcuelor de osteosintez descrise de
enampy.

352

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

b
Figura 9.49.

Poziionarea plcuelor

de
a - folosirea unei singure
plcue n fracturile de unghi mandibular va
duce la apariia unui diastazis osos la nivelul
bazilare mandibulare; b - plasarea corect, a
dou plcue de osteosintez, att n zonele de
tensiune, ct i n cele de compresie
(reprezentare schematic); c - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
osteosintez:

2. Alegerea corect a poziiei plcuelor de face

n funcie de localizarea liniei de fractur, de
direcia acesteia, precum i de aciunea
musculaturii i de poziia dinilor (Fig. 9.49);
3. n fracturile cominutive de mandibul, se
folosirea plcuelor de reconstrucie
fixate cu uruburi bicorticale, datorit
imposibilitii stabilizrii focarelor de fractur
cu ajutorul mini plcuelor de osteosintez;

5. Se recomand folosirea uruburilor

monocorticale cu lungime adaptat poziiei
plcuei de osteosintez (plcua plasat ctre
creasta alveolar va fi fixat cu uruburi
monocorticale scurte, pentru a nltura riscul
lezrii rdcinilor dentare);

recomand

4. Este obligatorie conturarea plcuelor de

osteosintez (modelare tridimensional) n
vederea asigurrii unui contact pasiv cu osul
subiacent (Fig. 9.50);

6. PIcua de osteosintez fixat pe zona de

compresie va fi plasat ct mai jos, ctre
marginea bazilar, pentru a evita lezarea
pachetului vasculonervos alveolar inferior;
7. Orificiile de plasare a uruburilor trebuie s
fie adecvate mrimii urubului, fr a fi forate
excentric;
8. Plasarea uruburilor se va face n mod egal
de-o parte i de cealalt a focarului de fractur,
astfel nct forele care acioneaz asupra
plcuei de osteosintez s fie echilibrate pe
fragmentele fracturate; de asemenea, inserarea
uruburilor se va face perpendicular i nu
excentric, excepie fcnd uruburile autofixante
n plcua de osteosintez (tip SmartLock), care
permit o angulare de pn la 10;
9.

Figura 9.50. Conturarea plcuei de

permite un contact pasiv cu osul
subiacent. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)

osteosintez

Secvenialitatea aplicrii

uruburilor

osteosintez se va face dinspre captul

spre focar, n mod alternativ;

de

plcuei

10. Plasarea celui mai apropiat urub de

osteosintez fa de focarul de fractur se va
face la cel puin 56 mm de acesta.
Intervenia chirurgical se efectueaz sub
anestezie general, abordul pentru descoperirea
chirurgical a focarului de fractur putnd fi oral
sau cervicofacial, n funcie de localizarea i
traiectul liniilor de fractur, dar i de dotarea
adecvat cu trus i instrumentar necesar.
n cazul fracturilor multiplejcominutive este
indicat pentru contenia fragmentelor osoase
reduse n poziie anatomic, folosirea unei plcue
unice de reconstrucie primar sau secundar.
n acest context, este respectat
conceptuPS de load bearing, care se refer la
preluarea n ntregime de ctre placa de
osteosintez. a fmelm c.a~e ac.oneaz. aSU\:Ha
focarului de fractur, fragmentele osoase
fracturate putnd fi meninute n contact neutru.
PIcua de reconstrucie, avnd o rezisten
mecan ic crescut, respect practic acest
principiu.
n schimb, miniplcuele de osteosintez
folosite n mod curent n tratamentul chirurgical
al fracturilor de mandibul, mai puin rezistente
la deformare, se supun principiului load
sh a ring, n care forele care acioneaz la
h'i)/e,v)/~ca'/,y),vi de>Pa'd,v/'?s,vh'1C/sl.vi,bb'JIe>a'1c?1
OSU\U'I, c't 'l ma'ter"la\u\u"l oe os'teosm'tez. 'Un
exemplu n acest sens este cazul fracturilor de
corp mandibular, unde, la nivelul bazilarei, pe
linia de compresie, aceste fore sunt preluate
mai mult de os i mai puin de plcua de
osteosintez, iar la nivelul liniei superioare de
tensiune, forele sunt suportate mai mult de
plcua de osteosintez i mai puin de ctre os.
Practic, acest principiu se refer la mprirea
ncrcrii mecanice ntre os i materialul de
osteosintez.

n alt context, principiul load sharing se

la transferul gradual al ncrcrii mecanice
de la plcu ctre os, odat cu consolidarea
refer

osoas.

Avnd n vedere aceste principii

biomecanice,
recomandm
aplicarea
postoperatorie, dup osteosintez, a unei
imobilizri intermaxi(are rigide sau elastice
pentru o perioad de 10-15 zile, pentru a limita
fmele care acioneaz asupra materialului de
osteosintez.

Durata medie de spitalizare n cazul

care au beneficiat de osteosintez
este de aproximativ 5 zile, dac nu survin

pacienilor

complicaii.

Pacientul se externeaz cu
recomandarea unei medicaii antibiotice,
antiinflamatoare i antialgice, a unei igiene orale
riguroase, urmnd a reveni la control
sptmnal. Suprimarea firelor de sutur se face
dup 7 -1 Ozile. Evoluia procesului de vindecare
este urmrit prin examen clinic i radiologic
postoperator. Un avantaj important al
osteosintezei const n faptul c asigur o
reducere anatomic i imprim o vindecare
osoas rapid, cu o consolidare adeseori
primar, care nu mai implic formarea unui
calus fibros, scurtnd astfel durata de formare a
calusului osos.

Situaii particulare

ale fracturilor

ae mana{ou(
A. Fracturile de mandibul la copii
Fracturite de mandibul la copii sunt mult
mai rare dect la adult, mai ales n perioada 05
ani, cnd supravegherea prinilor reduce
considerabil riscul producerii unor leziuni faciale
grave. O caracteristic important a fracturilor
de mandibul la copii este dat de influena
acestora asupra dezvoltrii ulterioare a regiunii
oromaxilo-facia le.
.:?e>b/I7l.?.vi)e> kda)C' la/'d!.v~ cot7sc'cu"/;p'c'
hac'tur"l\or oe mano'lbul la COprl, rezult nu
numai din deplasarea i consolidarea vicioas a
fragmentelor osoase fracturate, ct mai ales prin
interferena centrilor de cretere osoas de la
nivelul mandibulei, afectai direct prin
traumatism sau prin metodele de tratament
aplicate. O atenie deosebit trebuie acordat
fracturilor condiliene rezultate, de cele mai
multe ori, prin cderi accidentale pe menton.
n timp, aceste fracturi sunt nsoite
frecvent de o dezvoltare osoas insuficient a
mandibulei de partea afectat i, implicit de
apariia unei anchiloze temporo-mandibulare
sau a unei anomalii dento-maxilare, n perioada
de pube~tate sau de adult tn~, cnd
tratamentul combinat ortodontic-chirurgical este
singurul capabil s rezolve aceast (lroblem
grav, cu repercusiuni funcionare i estetice
ma(ore.
la copii, procesul de vindecare este rapid,
ca urmare a ratei metabolice crescute i a
?otenia\u\ui osteogenic ridicat a\ periostu\ui.
Consolidarea osoas este precoce, de
aproximativ 3 sptmni, ntrzierea sau lipsa
instituirii tratamentului, ducnd la consolidri

354

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
vicioase rapide.
tardive, cum ar fi
consolidarea ntrziat sau pseudartroza sunt
aproape inexistente. Mai mult, sub influena
stimulilor masticatori, se produce o remodelare
osoas remarcabil, chiar i atunci cnd exist o
reducere aproximativ a fragmentelor osoase
fracturate. De asemenea, sunt tolerate ntr-un
grad destul de ridicat, tulburrile de ocluzie
consecutive reducerii imperfecte a fragmentelor
osoase fracturate, acestea fiind corectate rapid,
pe parcursul dezvoltrii osului alveolar i a

ncerca aplicarea unei metode de imobilizare

intermaxilar rigid sau elastic folosind ca
ancoraj dinii permaneni. n cazul copiilor cu
aparate ortodontice fixe, acestea pot fi folosite
i
pentru realizarea unei imobilizri
intermaxilare elastice sau rigide.
Atunci cnd exist deplasri importante
ale fragmentelor osoase la nivelul corpului
mandibular, se poate recurge la tratamentul
chirurgical al fracturii de mandibul, realiznduse osteosinteza cu miniplcue i uruburi
resorbabile, care nu vor interfera ulterior

erupiei dinilor permaneni.

creterea osoas mandibular.

Complicaiile

alt

particularitate a fracturilor de
mandibul la copii este dat de elasticitatea
osului mandibular n perioada de cretere, fapt
care va predispune la apariia aa-numitelor
fracturi "n lemn verde", de cele mai multe ori
fr deplasare.
Dup perioada precolar, naintea
apariiei dentiiei definitive, dinii permaneni,
n plin dezvoltare, ocup cea mai mare parte
din corpul mandibular. Din acest motiv,
fracturile corpului mandibular prezint linii de
fractur lungi, oblice, care interfer mugurii
dinilor permaneni, dar fr deplasri
importante datorit grosimii periostului. Rareori,
este necesar ndeprtarea mugurilor dentari
afectai, cel mult pot aprea erupii ntrziate
ale dinilor implicai.
n fracturile mandibulare la COpii, In
perioada dentiiei temporare i chiar a dentiiei
mixte, dispozitivele de imobilizare care se
fixeaz pe dini nu au o stabilitate bun,
deoarece forma i mrimea dinilor nu asigur
retentivitatea necesar.
Anestezia general este absolut necesar n
tratamentul fracturilor mandibulare la copii,
deoarece la acetia colaborarea este extrem de
dificil.

Dispozitivul de elecie folosit este ina

gutier din acrilat, realizat pe model redus.
Pentru confecionarea acesteia, se vor lua
amprente cu alginat, ulterior realizndu-se
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de
contenie i cimenta rea acesteia cu ciment fosfat
de Zn sau ciment ionomer de sticl. Toate
manoperele de amprentare, reducere i aplicare
a gutierei se vor realiza sub anestezie general,
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de
ore postoperator, dup care acesta se poate
externa dac nu apar complicaii.
La copiii cu dentiie mixt, se poate

Fracturile de mandibul la
edentai
Situaii particulare
de mandibul

ale fracturilor

B. Fracturile mandibulei la edentai

Pacienii vrstnici, cu traumatisme oromaxilo-faciale pun probleme speciale n
tratamentul acestor leziuni. Principiile de
tratament respect regulile generale de reducere
i imobilizare a fracturilor, aa cum au fost
prezentate anterior. Situaia este complicat
att de prezena edentaiei pariale sau totale la
aceti
pacieni,
ct i de existena
comorbiditilor asociate, aprute odat cu
vrsta. Consolidarea fracturilor necesit un timp
mai ndelungat, iar incidena complicaiilor
tardive (consolidarea ntrziat, pseudartroza,
consolidarea vicioas) este mult mai mare.
Afeciuni generale, precum osteoporoza,
insuficiena
renal
(determin
frecvent
osteomalacie) i diabetul zaharat sunt frecvent
implicate n creterea timpului de consolidare
osoas i n apariia complicaiilor tardive.
Studiile din literatura de specialitate au
artat c, la nivelul mandibulei edentate exist
o tendin de cretere a numrului fracturilor de
corp i unghi mandibular, zone n care apar cele
mai mari atrofii osoase. Destul de frecvent, sunt
ntlnite n fracturile n regiunea condilian (unisau bilateral) datorit faptului c, dintre
mecanismele de producere ale fracturilor de
mandibul la pacienii vrstnici, pe primele
locuri se afl cderile accidentale, n special cele
pe menton.
Tratamentul definitiv al fracturilor de
mandibul la pacienii vrstnici trebuie s in
cont de patologia medical asociat statusului

biologic

al vrstnicului, complexitatea
interveniei chirurgicale i durata anesteziei
generale trebuind perfect corelate cu aceste
comorbiditi.

Este necesar ca intervenia chirurgical s

se limiteze la nivelul la care s-a stabilit c
pacientul nu prezint riscuri, dect s se recurg
la un tratament chirurgical complicat i
ndelungat, ce nu ar putea fi eficient din cauza
complicaii lor aprute pe parcurs_ n concluzie,
tratamentul definitiv al fracturilor de mandibul
la pacienii vrstnici trebuie s fie ct mai puin
invaziv, dovedindu-se c o metod ortopedic,
aplicat corect de la bun nceput, poate conduce
la rezultate foarte bune, fr riscuri i fr
apariia com plicaiilor tardive.
S-a demonstrat, c pacienii edentai
sunt mai puin api de a dezvolta fore
masticatorii normale i, ca urmare, riscul
apariiei deplasrilor, dup reducerea i
imobiliza rea prin metode ortopedice a
fracturilor de mandibul, scade considerabil. De
cele mai multe ori, se obin rezultate funcionale
i estetice acceptabile, contrar unei reduceri
mai puin corecte, din punct de vedere
anatomic.

n fracturile cu minim deplasare sau

deplasare uor reductibil, imobilizarea se
face astfel:
a) la pacienii purttori de proteze, vor fi folosite
protezele respective, asociate cu capeUn ~i
frond mentonier;

b) la pacienii care nu sunt purttori de proteze,

li se vor confeciona, dup amprentare, o plac
palatinal i o in lingual cu valuri de ocluzie
(care vor menine o dimensiune vertical de
ocluzie adecvat), la care se asociaz, de
asemenea, capelin i frond mentonier;
n cazul fracturilor cu deplasri
relativ importante ale fragmentelor i n
cazurile n care poziia anatomic nu se
menine dup reducerea fracturii, protezele
pot fi fixate prin ligaturi de srm subire trecute
circumferenial n jurul mandibulei - serclaj
circummandibular (Figurile 1.51,1.52).

Figura 9.51. Serclajul mandibularreprezentare schematic.

356

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Figura 9.52. Serclajul mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic.

n cazul fracturi/ar cu deplasri

importante, a cror contenie nu poate fi
asigurat

prin metodele enunate mai sus,

pentru reducerea i imobilizarea fracturii se va

folosi o metod chirurgical, respectiv osteosinteza
cu fir de srm sau miniplcue i uruburi.

Fracturile crestei alveolare

Fracturile procesului alveolar sunt
n majoritatea cazurilor, de avulsii,
luxaii i fracturi ale dinilor. De obicei, apar
zdrobiri ale crestei osoase i mai rar sunt
desprinse fragmente din osul alveolar, pe care
dinii rmn implantai. Dac dinii sunt
irecuperabili, acetia se extrag, se ndeprteaz
eschilele osoase mici i neataate la periost,
dup care se regularizeaz structurile osoase
proeminente, cutndu-se s se obin o creast
alveolar ct mai uniform, favorabil unei
protezri ulterioare.
Poriunile de mucoas cu aspect necrotic
vor fi de asemenea excizate, iar marginile
defectului de mucoas rezultat vor fi apropiate
i suturate cu fire separate, urmrindu-se o ct
mai bun acoperire a osului. Zonele de os
denudat se vor proteja cu un pansament cu
me iodoformat, meninut fie prin ligaturi de
srm, fie printr-o plac acrilic de protecie.
n cazul n care fragmentul de creast
alveolar este voluminos, aderent de periost, cu
dini bine implantai, se va face reducerea sa
manual n poziie corect, aplicndu-se apoi un
dispozitiv monomaxilar de imobilizare (atel
fixat pe dinii poriunilor de arcad integr, sau
in lingual din acrilat confecionat pe model
redus, fixat cu ligaturi de srm
circumdentare).

nsoite,

Fracturile de condil mandibular

n funcie de localizarea focarului de
se descriu trei forme anatomo-clinice
ale fracturilor de condil mandibular:
intracapsulare, subcondiliene nalte i
subcondiliene joase (ultimele dou forme sunt
extracapsulare).
Tratamentul chirurgical nu este
recomandat n fracturile intracapsulare,
profilaxia anchilozei temporo-mandibulare
fcndu-se prin mecanoterapie precoce (10-15
zile de la imobiliza re), asociat cu fizioterapie
la nivelul articulaiei afectate.
Un caz particular este reprezentat de
fractura intracapsular a condilului la copii, mai
ales prin mecanism indirect, prin cderile pe
menton. Dac nu exist alte fracturi asociate la
nivelul mandibulei, se recomand instituirea
imediat a mecanoterapiei care reprezint
principala modalitate de tratament profilactic a
anchilozei temporo-mandibulare. Copilul
trebuie urmrit periodic la control pe toat
perioada creterii, deoarece este posibil
afectarea centrilor de cretere condilian, n
urma traumatismului. Controlul va consta ntrun examen clinic ce va urmri amplitudinea
deschiderii cavitii orale, prezena micrilor
condiliene la nivelul articulaiei afectate i
eventualele tulburri de cretere a mandibulei
(n colaborare cu medicul specialist de
ortodonie) . Examenul radiologic periodic va
evalua posibilele modificri ce pot aprea la
nivelul articulaiei temporo-mandibulare
afectate (eventuala anchiloz temporofractur,

mandibular).

n cazul fracturilor subcondiliene joase

sau nalte, tratamentul definitiv se poate

rea [iza, de cele mai multe ori, printr-o printr-o

Osteosinteza condilului
mandibular este indicat doar atunci cnd
condilul nu mai este situat n cavitatea
glenoid, iar ramul scurtat induce tulburri de
oduzie (oduzia "n doi timpi").
Ori de cte ori, ntr-o fractur
subcondilian joas sau nalt, condilul este
situat n cavitatea glenoid, se va evita
osteosinteza condilului, avnd n vedere c
riscul posibilelor complicaii este mai mare
dect beneficiul terapeutic.
n cazul fracturilor subcondiliene asociate
cu alte fracturi de mandibul, este indicat
osteosinteza n celelalte focare de fractur, fapt
ce va permite mecanoterapia precoce dup 1015 zile de la intervenia chirurgical, prin
ndeprtarea blocajului intermaxilar elastic sau
rigid.
n cazul fracturilor subcondiliene cu
deplasri importante care induc un deficit
oduzal important, se poate realiza osteosinteza
de condil mandibular. Se recomand
poziionarea plcuei de osteosintez pe o linie
paralel cu incizura sigmoid; aceasta va fi
plasat de-o parte i de alta a liniei de fractur,
n aa fel nct la nivelul colului condilului, s
se afle la jumtatea distanei dintre marginea
posterioar i incizura sigmoid 16 (Figurile 1.53,
1.54).
metod ortopedic.

Figura 9.53. Reprezentarea schematic a

liniei de poziionare a plcuei de
osteosintez n fracturile subcondilene.

Fracturile mandibulare produse

prin arme de foc

Figura 9.54. Fractur subcondilian stng cu

bascula rea condilului din cavitatea glenoid:
a - aspect radiologic preoperator;
b - osteosintez cu plcu i uruburi aspect radiologic postoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Sunt fracturi cominutive ale cror linii de

fractur se intersecteaz, delimitnd anarhic
fragmente multiple. Cointeresarea prilor moi
cutaneo-mucoase sau
musculare
este
caracteristic, de cele mai multe ori cu lips de
substan la acest nivel, fapt care imprim o not
terapeutic particular n cazul acestor fracturi,
iarn ceea ce privete aspectul chirurgical, acesta
se va referi la reconstrucia complex a etajului
inferior al feei.

358

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Tratamentul corn plicaiilor

secundare i tardive
Complicaii secundare
Cele mai frecvente complicaii secundare
sunt cele infecioase: supuraii periosoase,
supuraiile spaiilor fasciale primare (Fig. 9.55),
mai rar ale spaiilor fasciale secundare, sau
supuraii difuze. De asemenea, o fractur de
mandibul se poate complica secundar cu
osteita sau osteomielita mandibulei.

decubit dorsal o perioad lung de timp.

Tratamentul acestor bronhopneumonii de
aspiraie sau a abceselor pulmonare se face n
servicii de specialitate.

Complicaii tardive
Complicaiile tardive apar ca o consecin
a gravitii traumatismului, sau n cazul unui
tratament incorect, a unui tratament tardiv
aplicat sau n lipsa tratamentului specific.

Leziuni dento-parodontale
n principal la dinii din focarul
care i pot modifica poziia, fie
datorit
traumatismului, fie din cauza
suprasolicitrii determinate de aparatul de
imobiliza re. De asemenea, pot aprea necroze
pulpare la dinii implicai n focarul de fractur,
mai ales dac atitudinea terapeutic fa de
acetia a lipsit sau a fost incorect (lipsa testrii
vitalitii pulpare - n serviciile de stomatologie).
n astfel de cazuri se poate recurge la tratamente
endodontice sau ortodontice specifice - n
serviciile de stomatologie.
Se

de

refer

fractur,

Consolidarea ntrziat
Este definit ca persistena mobilitatii
la nivelul focarului de fractur, dup 68 sptmni de la aplicarea tratamentului
ortopedic sau chirurgical. Tratamentul const n
ndeprtarea factorilor cauzali, urmat de
reaplicarea mijloacelor de imobiliza re a fracturii.
n general, se recomand osteosinteza cu

Figura 9.55. Supuraie n focarul de fractur

(abces de spaiu maseterin) - complicaie a
unei fracturi de unghi mandibular: a - aspect
clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. BUCUl)
Tratamentul acestor complicaii septice
este precizat n protocolul capitolului de
supuraii i impune incizia i drenajul coleciei
purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De
multe ori nu este necesar ndeprtarea
imobilizrii sau a materialului de osteosintez
dac nu exist osteit/osteomielit n focar.
O complicaie secundar infecioas mai
rar este cea pulmonar datorat aspiraii lor
secreiilor septice de la nivelul focarului de
fractur, la bolnavii cu prag imunitar sczut sau
la politraumatizai obligai s stea imobilizai n

plcue i uruburi.

Pseudartroza
Const n apariia unei
(pseudoarticulaie)
dat

"false articulaii"
de persistena
mobilitii la nivelul focarului de fractur dup
6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic
sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o
mobilitate mai mult sau mai puin accentuat,
fiind descrise trei forme anatomoclinice: (1)
strns; (2) lax; i (3) balant.
Radiologic se constat o rotunjire a capetelor
osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.
Tratamentul este chirurgical i const n
descoperirea focarului de fractur, ndeprtarea
esutului
fibro-conjunctiv de la nivelul
diastazisului, avivarea capetelor osoase i
osteosinteza cu plcue i uruburi. Ori de cte

ori se constat o lips de substan osoas, cu

scurtarea fragmentului osos, este necesar
refacerea defectului cu o gref osoas de
interpoziie, meninut prin intermediul unei
plcue de osteosintez, sau chiar cu ajutorul
unei plci de reconstrucie, asociat sau nu cu
gref osoas de interpoziie.

Consolidarea vicioas
Reprezint o consolidare a unei fracturi
ntr-o pozWle oeca\at, neanatom,c, a cape\e\m
osoase fracturate, cu formarea unui calus osos
care permanentizeaz aceast poziie.
Cauzele sunt multiple, fiind n principal
legate de fracturi nediagnosticate, lipsa
tratamentului, aplicarea unui tratament
incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la
pacienii politraumatizai a cror stare general
nu a permis instituirea unui tratament de
specialitate adecvat (de regul prin lipsa de
colaborare interdisciplinar).
Tratamentul consolidrii vicioase este
chirurgical i const n refracturarea

fragmentelor vicios consolidate, reducerea lor n

poziie anatomic, urmat de osteosintez cu
plcue i uruburi.

Constricia

mandibulei

Este o limitare a micrilor de deschidere

a cavitii orale prin bride cicatriceale ale prilor
moi (periarticulare, cutaneo-mucoase sau
musculare perimandibulare) retractile, sau prin
dezvoltarea unor focare de miozit osificant
\rauma\\t'.

Tratamentul n astfel de situaii este de

obicei profilactic i const n fizio- i
mecanoterapie. Tratamentul miozitei osificante
traumatice const n extirpa rea chirurgical a
Iezi unii, la care se asociaz mecanoterapia.

Anchiloza temporo-mandibular
Apare de obicei dup fracturi
intracapsulare ale capului condilian, mai ales la
copii (mai rar la adult) i const n apariia unui
bloc osos la nivelul articulaiei temporo-

Figura 9.56. Anchiloz temporo-mandibu\ar dup fractur de condil mandibu\ar: a - aspect clinic
preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii i laterodevierea mentonului de partea
afectat; b - aspect radiologic preoperator, cu evidenierea blocului de anchiloz; c - s-a practicat
artroplastia cu alogref de interpoziie din Dacron ; d - aspect radiologic postoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)

360

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
mandibulare, ce suprim articulaia i implicit
condilului n cavitatea glenoid.
Tratamentul este chirurgical i const n
remodelarea articulaiei prin secionarea
blocului osos de anchiloz (artroplastie) i
interpunerea unei autogrefe sau a unor alogrefe
(Dacron) ntre cavitatea glenoid i condilul
articular remodelat (Fig. 9.56).
micrile

Tulburrile de cretere a mandibulei

Se asociaz de obicei cu anchiloza
temporo-mandibular instalat la copii, n
perioada de cretere. Se pare c sunt rezultatul
distruciei centrului de cretere condilian sau/i
absenei factorului funcional (prin limitarea
micrilor de translaie a condilului), n urma
traumatism ului (mai ales n cazul cderilor pe
menton cu fractur condilian bilateral).
Tratamentul este chirurgical i se realizeaz
n dou etape. n cazul n care este instalat
anchiloza temporo-mandibular, ca prim etap se
practic artroplastia, iar dup ncheierea creterii,
n a doua etap, se realizeaz alungirea mandibulei
prin intervenii de chirurgie ortognat (Fig. 9.57),
sau prin elongare osoas dirijat.

Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de cretere, post-traumatic (fractur
n copilrie). Se practic osteotomie n "L inversat" (Datillo) cu avansare i gref de
interpoziie din creasta iliac (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)

bicondilian

fracturile etajului mijlociu

al feei
(fracturile masivului facial)
Sub termenul de fracturi ale etajului
mijlociu al feei sunt cunoscute leziunile
traumatice care intereseaz osul maxilar
propriu-zis, ct i alte oase ale viscerocraniului,
cu care acesta este n strns conexiune:
oasele zigomatice;
oasele proprii nazale;
oasele lacrimale;
oasele palatine;
apofizele pterigoide;
vomerul;
etmoidul, sfenoidul;
cornetele nazale inferioare.
La nivelul etajului mijlociu al feei, aceste
oase delimiteaz caviti anatomice (orbitele,
sinusurile maxilare i etmoidale, fosele nazale),
care, alturi de particularitile structurale ale
osului (compact, spongios i lamelar, de diferite
grosimi), determin anumite caracteristici
privind rezistena la traumatismele directe.
Astfel, Ombredane descrie zone de maxim i
minim rezisten, dispuse att n plan vertical,
ct i orizontal.

Figura 9.58. Zone de maxim rezisten ale

viscerocraniului.

n plan vertical, zonele de maxim

sunt reprezentate de trei "stlpi":
stlpul anterior (canin) - constituit din
eminena canin, continundu-se n sus i
nuntru, lateral de apertura piriform, pn la
nivelul treimii interne a rebordului orbital
superior;
stlpullateral (maxilo-malar) - constituit din
creasta zigomato-alveolar (n dreptul molarilor
superiori unu i doi), continundu-se n sus i n
afar cu osul malar i de-a lungul rebordului
lateral al orbitei;
stlpul posterior (pterigoidian) - constituit din
baza tuberozitii maxilare, continundu-se n
sus i nuntru cu apofizele pterigoide i apoi cu
aripa mare a sfenoidului.
n plan orizontal, zonele de maxim
rezisten sunt reprezentate de trei "traverse":
traversa inferioar (palatin) - constituit din
palatul dur;
traversa mijlocie (infraorbitaI) - constituit
din rebordul orbital inferior, continundu-se
posterior cu arcada temporo-zigomatic;
traversa superioar (supraorbitaI) constituit din rebordul orbital superior.
Zonele de intersecie ntre stlpii i
traversele de rezisten formeaz "noduri" de
distribuie prin descompunerea vectorilor de
for att n componente verticale, ct i
orizontale, atenund astfel efectele directe ale
traumatism ului (Fig. 9.58).
Zonele de minim rezisten sunt
reprezentate de pereii osoi dintre stlpii i
traversele de maxim rezisten, a cror
structur osoas nu este compact, ci
spongioas sau lamelar. Din acest motiv, la
nivelul etajului mijlociu al feei, liniile de fractur
nu urmresc suturile anatomice i nu
intereseaz doar un singur os, ci au traiect de-a
lungul acestor zone de minim rezisten. n
1901, Rene Le Fort17 a sistematizat fracturile de
maxilarn funcie de aceste traiecte specifice ale
liniilor de fractur, n zonele de minim
rezisten, aa cum este artat n continuare.
n vederea unei sistematizri clinicoterapeutice a fracturilor etajului mijlociu al feei,
vor fi discutate urmtoarele tipuri de fracturi:
fracturile de maxilar;
fracturile complexului zigomatic (fracturile de
malar);
fracturile piramidei nazale.
rezisten

362

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Fracturile de maxilar
Etiopatogen ie
Datele din literatura de specialitate
referitoare la factorii etiologici implicai n
fracturile de maxilar sunt relativ constante,
menionnd, n ordinea frecvenei, accidentele
rutiere, agresiunile umane, accidentele de
munc, accidentele sportive, cderi accidentale
i alte cauze.
Incidena fracturilor de maxilar este mai
sczut dect cea a fracturilor de mandibul studiile clinico-statistice indic fapul c din
totalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ
30% intereseaz maxilarul, n timp ce 70%
afecteaz mandibula. Acest lucru se datoreaz
faptului c mandibula este mai expus la factorii
traumatizani, n timp ce maxilarul este fixat la
baza craniului i protejat de proeminene osoase
suficient de rezistente (piramid nazal, os
zigomatic).
Fracturile de maxilar au frecvena cea mai
crescut la sexul masculin (60-80%) i afecteaz
n special adulii tineri, ntre 20 i 35 de ani,
fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile de
maxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale,
tip Le Fort, dintre acestea 27% fiind tip Le Fort 1,
57% tip Le Fort II i 16% tip Le Fort III.

8iomecanic
Factorii traumatici care acioneaz la
nivelul etajului mijlociu al feei pot determina
Iezi uni care intereseaz att scheletul osos, ct
i prile moi i structurile dento-parodontale.
Fracturile de maxilar se produc de cele mai multe
ori prin mecanism direct, dar, n funcie de
intensitatea, direcia i sediul traumatism ului,
aceste fracturi pot fi pariale sau totale, cu sau
fr deplasarea primar a fragmentelor osoase.
Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin
mecanism indirect, prin impactul n sens
vertical, de jos n sus, al mandibulei pe maxilar,
n urma loviturilor sau cderilor accidentale pe
menton - rezultnd astfel fracturi verticale sau
fracturi tip Le Fort 1.
Deplasarea fragmentelor osoase n
fracturile blocului maxilar se produce n
majoritatea cazurilor sub aciunea direct a
forei traumatice (deplasri primare) i este mai
puin influenat de aciunea musculaturii
(deplasri secundare). Dac la mandibul,
muchii masticatori cu inserie pe aceasta

produc deplasri secundare importante, la

maxilar musculatura are o influen redus, n
principal prin aciunea m. maseter, mm.
pterigoidieni, muchii vlului palatin, care, prin
compunerea forelor, vor determina o deplasare
secundar spre inferior i posterior.

Clasificare.
Forme anatomo-clinice
Exist numeroase criterii de clasificare a
fracturilor etajului mijlociu al feei, tocmai datorit
multiplelor posibiliti de afectare a diveselor
structuri osoase care alctuiesc masivul facial.

Fracturi pariale
Fracturile pariale intereseaz un segment
izolat din masivul maxilar: fracturi ale crestei
alveolare, fracturi ale tuberozitii maxilare,
perforaii ale bolii palatine etc.

Fracturile crestei alveolare

Aceste fracturi se produc fie prin
traumatisme directe, fie ca accident al extraciei
dentare, mai ales la nivelul grupului frontal
superior. Sunt mai rare cazurile n care acestea
intereseaz
zona lateral, n dreptul
premolarilor i molarilor superiori, n aceste
situaii sinusul maxilar putnd fi deschis.
Exist dou situaii clinice n ceea ce
privete fracturile crestei alveolare: fie se produce
o zdrobire multifragmentar a procesului alveolar,
cu sau fr pierdere de substan osoas, fie
traiectul de fractur delimiteaz un fragment de
proces alveolar, parial desprins i mobil, n bloc
cu grupul dentar respectiv (Fig. 9.59).

Figura 9.59. Fractura procesului alveolar

maxilar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

La examenul clinic oral, la nivelul

mucoasei vestibulare i palatinale se observ
echimoze sau plgi sngernde, fragmentul
osos putnd fi deplasat fie vestibular, fie
palatinal, mpreun cu dinii respectivi. De multe
ori, dinii prezint luxaii, uneori cu intruzie sau
extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare.
Exist situaii clinice n care fragmentul osos
delimitat este nfundat n sinusul maxilar sau
respectiv n fosa nazal.

Fracturile tuberozitii maxilare

Se produc foarte rar prin mecanism direct,
fiind de cele mai multe ori rezultatul unui
accident al extraciei dentare, n timpul
manoperei de luxa re distal cu elevatorul a
molarului de minte superior. Tuberozitatea
maxilar fie va prezenta o fisur, fie va fi
desprins parial sau complet, linia de fractur
avnd o direcie oblic n sus i napoi. n
fracturile cu deplasare, pot aprea semnele
clinice ale unei comunicri oro-sinuzale.
Perforaiile bolii

Fracturi orizontale
Fractura Le Fort I
Se mai numete fractur transversal joas
sau fractur tip Guerin. Linia de fractur are traiect
orizontal prin: apertura piriform, deasupra
apexurilor dentare, fosa canin, creasta zigomatoalveolar, tuberozitatea maxilar i 1/3 inferioar
a apofizelor pterigoide. Astfel, ntregul proces
alveolarmpreun cu bolta palatin este desprins
de restul masivului facial (Fig. 9.59).
Se produce cel mai frecvent prin
traumatisme directe aplicate frontal deasupra
apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin
traumatisme aplicate n dreptul premolarilor sau
molarilor. n mod cu totul excepional se poate
produce i prin mecanism indirect, prin impactul
mandibulei asupra potcoavei maxilare, n
traumatismele aplicate n plan vertical pe
menton (agresiune uman, cderi accidentale).

palatine

Sunt ntlnite cel mai frecvent la copii,

prin cderea cu gura deschis pe un corp ascuit
(creion, b, tub de plastic, andrea etc.). La
examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se
observ o plag sngernd, cu margini
anfractuoase, nconjurat de mici echimoze, i
care, la explorare, evideniaz o comunicare cu
fosa nazal. Astfel, apare epistaxisul, lichidele
reflueaz pe nas, iar vocea este nazonat.

Fracturi totale
Fracturile totale ale
maxilarului
structurile osoase n toat grosimea
lor. Acestea se pot clasifica n funcie de
orientarea liniilor de fractur (orizontale,
verticale sau asocieri ntre acestea).
intereseaz

Figura 9.59. Linia de fractur Le Fort 1.

364

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
Aspecte clinice
la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne
clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale
prilor moi: echimoze, excoriaii, hematoame
sau plgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale
superioare sau geniene;
echimoze vestibulare "n potcoav" la nivelul
fundului de an vestibular superior i echimoze
palatine, n special la nivelul vlului moale;
palpare dureroas la nivelul fundului de an
vestibular superior, de-a lungul traiectului de

este desprins n totalitate de craniu. Fractura Le

Fort II se definete prin componenta orbito-nazosinuzal i traiectul su subzigomatic.

fractur;

palpare dureroas retrotuberozitar, n dreptul

apofizei pterigoide (semnul Guerin);
mobilitate anormal a poriunii inferioare a
maxilarului, mai ales n sens transversal;
tulburri de ocluzie minime, reprezentate fie de
contacte premature la nivelul molarilor, bilateral,
datorit unei discrete retruzii a maxilarului, fie
ocluzie ncruciat atunci cnd exist deplasri n
plan transversaL

Figura 9.61.

Fractur

Le Fort 1,

asociat

cu

avulsii i luxaii dentare_

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

escoriaii,

Fractura Le Fort II
Se mai

numete

disjuncie

craniomaxilar joas sau fractur piramidal a

maxilarului. Linia de fractur are traiect oblic n
jos i napoi prin: oase nazale, os lacrimal,
apofiza ascendent a maxilarului, rebordul
orbitalla nivelul gurii infraorbitale (podeaua
orbitei rmne integr), peretele antero-lateral
al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale,
vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62).
Mecanismul de producere este numai
direct, printr-un traumatism puternic aplicat la
nivelul etajului mijlociu al feei, la rdcina
nasului, sau uneori, din lateraL Osul maxilar

Figura 9.62. Linia de fractur Le Fort II.

Aspecte clinice
edem facial important ("facies n butoi");
deformarea etajului mijlociu al feei, cu nfundarea piramidei nazale i a regiunii infraorbitale,
dar cu meninerea reliefului zigomatic;
echimoze palpebrale i infraorbitale, nsoite
de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
uneori echimoze, hematoame, excoriaii, plgi
la nivelul zonei de impact (rdcina nasului);
epistaxis bilateral;
uneori epiphora prin obstrucia canalului nazolacrimal;
tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
n teritoriul n. infraorbital;
emfizem subcutanat prin deschiderea

sinusurilor maxilare i a foselor nazale;

echimoze ale mucoasei orale la nivelul
fundului anului vestibular superior, dar mai
ales la nivelul vlului moale i retrotuberozitar
n dreptul apofizelor pterigoide;
mobilitate anormal a ntregului bloc maxilar,
n bloc cu piramida nazal i podeaua orbitei, cu
palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor
proprii nazale, marginii inferioare a podelei
orbitei i crestei zigomato-alveolare;
tulburri de sensibilitate n teritoriul n. palatin
mare;
tulburri de ocluzie: n plan sagital - ocluzie
invers la nivelul grupului frontal, datorat unui
fals retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos
i posterior a blocului osos fracturat; n plan
vertical- ocluzie deschis frontal i contacte
premature la nivelul molarilor, bilateral; n plan
transversal - ocluzie ncruciat, atunci cnd
exist i deplasri laterale.

Figura 9.63. Reconstrucie CT tridimensional

care evideniaz o linie de fractur Le Fort II.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fractura Le Fort III

Se mai numete disjuncie cranio-maxilar
Linia de fractur are traiect oblic n jos i
napoi prin: oasele nazale la nivelul suturii nasofrontale, os lacrimal, apofiza ascendent a
maxilarului, suprafaa orbital a etmoidului,
peretele inferior al orbitei (pn la fisura sfenomaxi\ar), perete\e extern a\ orb'ltei lprin sutura
fronto-malar), apofiza pterigoid n 1/3
superioar, arcada temporo-zigomatic, lama
perpendicular a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64).
Mecanismul de producere se datoreaz
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic,
ducnd la desprinderea complet a ntregului
nalt.

masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III

au uneori gravitate mare, deoarece se pot nsoi
de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.

Figura 9.63. Linia de fractur Le Fort III.

Aspecte clinice
Semnele clinice eseniale sunt aceleai cu
cele din fracturi le tip Le Fort II, tabloul clinic fiind
mult mai impresionant prin accentuarea
acestora (Fig. 9.65), existnd totodat i unele
caracteristici:
mobilitate anormal a ntregului etaj mijlociu
al feei n raport cu baza craniului, att n sens
orizontal, ct i vertical, aceasta putnd fi
perceput de pacient n timpul micrilor de
nchidere i deschidere a gurii, care au ca rezultat
deplasarea n plan vertical a piramidei nazale,
oaselor zigomatice i chiar a globilor oculari;
tulburri oculare: enoftalmie i diplopie - prin
deplasarea podelei orbitei n jos i napoi; alteori
exoftalmie i diplopie - prin prezena unor

366

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
hematoame importante sub- i retrobulbare; de
asemenea se pot produce hemoragii intraoculare
cu tulburri grave de vedere, precum i pareze
ale nervilor ciliari i oculomotori;
rinolicvoree (semnul "inelor de tramvai") atunci cnd se nsoete de fractura anterioar
a bazei craniului i/sau otolicvoree - atunci cnd
se nsoete de fractura bazei craniului la nivelul
stncii temporalului;
tulburri respiratorii prin obstrucia cilor
aeriene superioare prin deplasarea important
n jos i napoi a ntregului bloc maxilar.

fractura Wassmund III: traiect de fractur Le

Fort III, dar fr interesa rea oaselor nazale;
fractura Wassmund IV: traiect de fractur
identic cu Le Fort III.

Fracturi verticale
Fractura mediosagital a maxilarului
(disjuncia intermaxilar)

Are traiect vertical prin procesul alveolar

ntre incisivii centrali, n sus i napoi prin sutura
medio-palatin, desprind masivul facialn 1/3
inferioar n dou jumti, cu deschidere
anterioar (Fig. 9.66a) sau posterioar (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect n
traumatism ele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura nchis.

Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi Le

Fort III, cu echimoze n "binoclu" i facies n
"butoi". (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Observaii privind sistemul de

clasificare al fracturilor orizontale de

maxilar
Clasificarea le Fort este i n prezent cea
mai acceptat i folosit n practica clinic, att
pentru fracturile orizontale de maxilar, ct i
pentru liniile de osteotomie n chirurgia
anomaliilor dento-maxilare. Totui, aceast
clasificare nu este extrem de precis n ceea ce
privete ncadrarea cazurilor clinice, avnd n
vedere faptul c n majoritatea situaiilor, linia de
fractur nu este strict orizontal, ci de cele mai
multe ori o combinaie de linii de fractur
orizontale, oblice i verticale. n plus, de multe ori,
fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai
mult sau mai puin extins 18
Clasificarea Wassmund 19 reprezint o
variant a clasificrii Le Fort, care, dei nu este
folosit frecvent n practic, se regsete n
unele studii clin ice:
fractura Wassmund 1: traiect de fractur Le Fort
II, dar fr interesarea oaselor nazale;
fractura Wassmund II: traiect de fractur
identic cu Le Fort II;

Figura 9.66. Fractura mediosagital a

maxilarului: a - cu deschidere anterioar;
b - cu desch idere posterioar.

Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare,

interincisiv, se observ o plag liniar care se
ntinde i la nivelul bolii palatine, pe linia
median.

De asemenea, sunt prezente echimoze

vestibulare la nivelul fundului de an vestibular
superior n zona frontal, dar i la nivelul
palatului dur i a vlului moale. Este
caracteristic mobilitatea n plan orizontal, care
const n apariia unei diasteme interincisive
atunci cnd pacientul strnge dinii n ocluzie i
nchiderea diastemei prin apropierea incisivi lor
atunci cnd pacientul deschide gura (maxilar "n
acordeon").

Fractura paramedian (parasagital,

fractura lateral de maxilar)
Are traiect vertical prin procesul alveolar,
para median n sus i napoi ctre orbit, sau oblic
spre planeul nazal, sinusul maxilar sau
tuberozitatea maxilar (Fig. 9.67).
Liniile de fractur pot fi unice, dar de cele
mai multe ori sunt duble, desprinznd un
segment de maxilar cu o mobilitate anormal,

Fracturi mixte
Fracturile mixte de maxilar asociaz liniile
de fractur orizontale cu cele verticale. Aspectele
clinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate de
varietatea liniilor de fractur i de deplasarea
fragmentelor osoase. Exist mobilitate anormal a
fragmentelor, att n plan vertical, ct i transversal, cu tulburri de ocluzie variate, ati pice. n funcie de traiectul liniilor de fractur, pot fi prezente
semne clinice sinuzale sau/i oculare. Sunt
descrise unele forme particulare de fracturi mixte:

Fractura Huet (fractur "n inim de carte de

joc") - asociaz dou linii verticale paramediane
ntre incisivul lateral superior i caninul
superior, care se unesc i detaeaz premaxila
(Fig. 9.68a);

accentuat.

Este n fapt o situaie clinic similar unei

fracturi de proces alveolar cu fragment osos
detaat, dar a crui traiect de fractur este mult
extins n sus, deschiznd aproape ntotdeauna
sinusul maxilar.

Figura 9.67.a - fractura Huet;

Fractura Richet - asociaz o linie de fractur
LeFort 1/11 (unilateral) cu o fractur
vertical
mediosagital,
delimitnd un
hemimaxilar (Fig. 9.68b);
orizontal

Figura 9.67. Traiect de fractur

maxilar.

parasagital

de

Figura 9.67.b - fractura Richet

368

TRAUMATOLOG I E ORO-MAXI LO-FACIAL

Fractura Bassereau - asociaz o linie de
LeFort 1/11 cu dou linii
verticale, paramediane, n dreptul premolarilor,
delimitnd 3 fragmente (Fig. 9.68c);

Fracturi cominutive

fractur orizontal

Figura 9.67.(- fractura Bassereau

Fractura Walther - asociaz o linie de fractur
LeFort 1/11 cu trei linii verticale: una
mediosagital i dou paramediane, n dreptul
premolarilor, delimitnd astfel 4 fragmente (Fig.
9.68d).

Asociaz

multiple linii de fractur, care

un numr mare de fragmente
osoase, cu dimensiuni variabile, unele dintre ele
fiind adeseori compromise (eschile osoase).
Fracturile cominutive sunt produse prin
mecanism direct, n accidente grave de
circulaie, lovituri de copit de cal i proiectile.
Sunt frecvent asociate cu plgi zdrobite de mare
amploare ale prilor moi cervico-faciale, uneori
cu pierdere de substan. Cavitile naturale ale
feei (orbite, fose nazale, sinusuri paranazale)
sunt deschise, iar reliefurile osoase ale feei
sunt deformate datorit deplasrilor importante
care se produc n toate planurile. Caracteristicile
biomecanice ale traumatismelor generatoare de
fracturi cominutive determin un tablou clinic
extrem de variat, n funcie de structurile osoase
i prile moi afectate, ducnd de multe ori la
mutilri grave (Fig. 9.69).
delimiteaz

orizontal

Figura 9.67.d- fractura Walther

Figura 9.69. Fractur cominutiv de maxilar:

a - aspect clinic; b - reconstrucie
tridimensional CAD-CAM pe baza CT.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Diagnosticul fracturilor
de maxilar
Diagnosticul fracturilor de maxilar se
pe baza simptomatologiei clinice i
examenelor imagistice, care, pentru depistarea
traiectelor de fractur, devin obligatorii.
stabilete

Semne clinice comune fracturilor

de maxilar
Tulburri

morfologice
nfundarea etajului mijlociu al feei;
edem post-traumatic facial important, care
mascheaz de multe ori modificrile de relief
osos;
prezena de hematoame, echimoze, escoriaii
i plgi ale tegumentelor cervico-faciale;
accentuarea diametrelor transversale i/sau
verticale ale feei;
mobilitate anormal mai mult sau mai puin
important, n funcie de tipul de fractur;
aprecierea mobilitii anormale se face de
ctre examinator prin prinderea ntre police i
index a arcadei dentare superioare i
ncercarea de mobilizare a maxilarului, att n
plan vertical, ct i orizontal, pentru a
evidenia eventualele deplasri;

Semne clinice orale

echimoze i plgi ale fibromucoasei orale;
ntreruperea conturului osos la nivelul crestei
zigomato-alveolare;
Iezi uni dentare (fracturi coronare sau coronoradiculare, luxaii, intruzii, extruzii sau chiar
avulsii dentare).
Tulburri

ocluzale
n plan sagital - ocluzie invers la nivelul
grupului frontal, datorat unui fals
retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos i
posterior a blocului osos fracturat;
n plan vertical - ocluzie deschis frontal i
contacte premature la nivelul molarilor,
bilateral;
n plan transversal- ocluzie ncruciat, atunci
cnd exist i deplasri laterale;
ati pice, n cazul fracturilor pariale, mixte i
cominutive.

Tulburri funcionale

dificulti n masticaie, fonaie, deglutiie, dar

mai puin importante dectn cazul fracturilor
de mandibul, solicitarea funcional a
maxilarului fiind pasiv (os fix);
uneori tulburri respiratorii prin obstrucia cilor
aeriene superioare (corpi strini, deplasarea
important a blocului maxilar n jos i napoi);
Manifestri

clinice orbita le
hematoame palpebrale inferioare, chemosis
con j unctivo-bulbar;
uneori discontinuitate a conturului orbitei cu
treapt osoas la nivelul rebordului orbital
inferior sau lateral n fracturile Le Fort II sau III;
exo- sau enoftalmie;
diplopie;
pareza pleoapei inferioare - care denot
leziuni ale nervului facial, n asociere cu plgi
ale prilor moi de vecintate;
epifora - presupune implicarea oaselor proprii
nazale i oaselor lacrimale, cu obstrucia
canalului nazo-lacrimal;

Manifestri

clinice nazale i sinuzale

epistaxis moderat (n cazul implicrii septului
nazal i/sau a sinusului maxilar) sau sever (n
cazul interesrii
celulelor etmoidale
anterioare);
discontinuitate osoas cu mobilitate
patologic a oaselor nazale n cazul fracturi lor
Le Fort II, III sau de piramid nazal;
emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare;

Manifestri

neurologice
rinolicvoree, otolicvoree - sugereaz fractura
anterioar a bazei craniului;
tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
pe traiectul nervului infraorbital sau la al
nervului palatin mare.

Investigaii

radiologice

Examenul radiologic nu este foarte

concludent. De aceea, se recomand radiografii
n mai multe incidene (fa, profil i semiaxial)
pentru a putea depista liniile de fractur care
sunt de obicei mascate prin proiecia suprapus
a diferitelor structuri osoase ce formeaz
masivul facial. Cel mai indicat n aceste cazuri
este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul
CT cu reconstrucie tridimensional.

370

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Evoluie i complicaii
Fracturile de maxilar se consolideaz, de
obicei, mult mai repede dect fracturile de
mandibul, datorit structurii predominant
spongioase a osului i bogatei sale irigaii.
Calusul fibros se formeaz n 8-10 zile, iar cel
osos n 20-30 de zile. Acest lucru explic natura
i frecvena crescut a complicaiilor tardive,
care se refer n principal la consolidrile
vicioase, n timp ce consolidrile ntrziate sau
pseudartrozele sunt cu totul excepionale .
Mai puin frecvente dect la mandibul
sunt complicaiile secundare supurative, care,
dac apar, se datoreaz deschiderii focarelor de
fractur n cavitile naturale ale viscerocraniului
(cavitate oral, fose nazale, sinusuri
paranazale), fiind astfel expuse unui mediu
septic. Se pot astfel constitui supuraii geniene,
ale sinusului maxilar i orbitei, osteita sau
osteomielita maxilarului i uneori supuraii
meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita
sinusului cavernos prin coexistena leziunilor
osoase ale bazei craniului i prezena
anastomozelor vasculare, care favorizeaz
difuzarea endocranian a infeciei.

Tratamentul fracturilor
de maxilar
Obiective
Tratamentului fracturilor de maxilar are ca
obiective reducerea n poziie anatomic i
contenia fragmentelor osoase fracturate pn
la consolidarea acestora, obinnd n final:
reabilitarea fizionom ic i funcional;
refacerea dimensiunilor verticale i transversale ale feei;
refacerea integritii morfologice a piramidei
nazale i a orbitelor;
restabilirea ocluziei habituale.
Protocolul de conduit terapeut i c la
pacienii cu fracturi de maxilar se va aplica n
func ie de gravitatea i natura leziunilor,
putndu-se defini astfel urmtoarele etape de
tratament:
1. Tratament de urgen ;
2. Tratament definitiv;
3. Tratamentul complicaiilor tardive.

Tratamentul de urgen
Examenul clinic trebuie s identifice
eventualele complicaii imediate, care necesit
prioritate de tratament i care implic
temporizarea ngrijirilor fracturilor de maxilar.
Pacienii cu fracturi de maxilar ce sunt nsoite
i de leziuni asociate grave care pun n pericol
viaa bolnavului vor fi trimii de urgen ntr-un
serviciu de specialitate, de preferin de
politraum, iar tratamentul specific oro-maxilofacial fie se va putea realiza n acel serviciu de
ctre medicii specialiti chirurgie oro-maxilofacial, fie pacientul va reveni n clinic, dup
stabilizarea strii generale, pentru tratamentul
specific al fracturii de maxilar.

Algoritm terapeutic de urgen

1. Pacient n stare grav
stop cardio-respirator)

(iminen

de

Protocolul terapeutic pentru pacienii n

stare grav (iminen de stop cardio-respirator)
a fost descris n cadrul tratamentului de urgen
al fracturilor de mandibul.

II. Pacient cu fractur de maxilar i

leziuni asociate cu risc vital
Protocolul terapeutic pentru pacienii care
leziuni asociate cu risc vital a fost
descris n cadrul tratamentului de urgen al
fracturilor de mandibul.
prezint

III. Pacient cu fractur de maxilar,

fr leziuni asociate cu risc vital
Dup anamnez i examen clinic locoregional, se consemneaz obligatoriu n foaia
de observaie: datele de identificare ale
pacientului, etiologia traumatism ului, momentul
producerii (dat, or) , sediul i forma clinic a
fracturii de maxilar, leziunile dentare
concomitente, leziunile prilor moi, corpii
strini n plag , alte fracturi asociate ale altor
oase ale viscerocraniului, precizndu-se

diagnosticul la prezentarea pacientului.

Ori de cte ori exist plgi deschise orale
cervico-faciale cu potenial tetanigen,
seroprofilaxia antitetanic (ATPA) trebuie
administrat n mod obligatoriu; nu este
necesar administrarea ATPA dac pacientul a
fost imunizat cu mai puin de 61uni n urm.
sau/i

Pentru sutura plgilor i reducerea

fracturii, se practic anestezia loco-regional
prin infiltraie cu substane anestezice locale
uzuale, cnd nu exist contraindicaii n acest
sens. Dac exist contraindicaii ale anesteziei
loco-regionale, se va recurge la sedare prin
administrarea unor antialgice opioide sau/i
barbiturice adecvate, sub supravegherea
medicului ATI.
PIgile limitate ale limbii, buzelor,
mucoasei jugale sau plgile tegumentare
superficiale se vor sutura naintea reducerii i
imobilizrii fracturii de maxilar. n cazul unor
plgi ntinse ale prilor moi, cu denudare
osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale, se
va practica nti reducerea i imobiliza rea de
urgen, sutura fcndu-se n continuare, n al
doilea timp operator.
Metodele de reducere i imobilizare de
urgen a fracturilor de maxilar difer n funcie
de forma anatomo-clinic a fracturii.

Fracturi pariale de maxilar

Fracturile procesului alveolar
Acestea sunt nsoite, n majoritatea
cazurilor, de avulsii, luxaii i fracturi ale dinilor.
De obicei, apar zdrobiri ale crestei alveolare i,
destul de frecvent, sunt desprinse fragmente din
osul alveolar, pe care dinii rmn implantai.
Dac dinii sunt irecuperabili, acetia se extrag,
se ndeprteaz eschilele osoase mici i
neataate la periost, dup care se regularizeaz
structurile osoase proeminente, cutndu-se s
se obin o creast alveolar ct mai uniform,
favorabil unei protezri ulterioare.
Poriunile de mucoas cu aspect necrotic
vor fi de asemenea excizate, iar marginile
defectului de mucoas rezultat vor fi apropiate
i suturate cu fire separate, urmrindu-se o ct
mai bun acoperire a osului.
n cazul n care fragmentul de creast
alveolar este voluminos, aderent de periost, cu
dini bine implantai, acesta se va reduce
manual n poziie corect, aplicndu-se apoi un
dispozitiv de imobilizare, n funcie de situaia
clinic (deplasarea fragmentului fracturat):
atunc'l cnd fragmentul este deplasat doar n
plan orizontal, se va aplica monomaxilar o atel
fixat cu ligaturi de srm circumdentare att pe
dinii de pe fragmentul fracturat, ct i pe cei de
pe poriunile de arcad integr;
atunci cnd exist i deplasri n plan vertical
(coborrea sau intrudarea fragmentului), se va

aplica un aparat de imobilizare intermaxilar

rigid sau elastic similar celui folosit n
fracturile de mandibul .

frac.turlle tuberoz\tli maxllare

Aceste fracturi apar ca accidente ale
molarului de minte superior. Atitdinea
terapeutic de urgen i definitiv pentru
aceste situaii fac obiectul i sunt descrise n
capitolul "Extracia dentar".
extraciei

Perforaiile

de bolt palatin

Tratamentul de urgen const n

aplicarea n defect a unei mee iodoformate
meninute cu fire de sutur, sau cu ligaturi de
srm "n punte", peste bolta palatin. Ulterior,
ca tratament definitiv, perforaiile de bolt
palatin se protejeaz cu plci palatinale acrilice
realizate dup o simpl amprentare cu alginat.

Fracturi orizontale de maxilar

Tratamentul de urgen al fracturilor
orizontale (le Fort 1, II sau III) se adreseaz n
primul rnd fracturilor cu deplasare i are ca
obiectiv principal fixarea provizorie a blocului
maxilar fracturat la baza osoas cranian, n
vederea:
combaterii durerii;
diminurii hemoragiei;
asigurrii unei respiraii normale;
transportului pacientului (dac este cazul).
Reducerea fracturii de maxilar se
realizeaz, sub anestezie local sau/i sedare,
printr-una dintre urmtoarele metode:
traciune manual direct: se prinde
arcada dentar cu degetele nfurate ntr-o
compres i se tracioneaz maxilarul anterior
i superior, n scopul obinerii unei ocluzii
corecte;
traciune prin intermediul unor srme de
00,2 -0,4 mm, fixate pe dinii laterali, de-o
parte i de alta a arcadei superioare, sensul
traciunii fiind de regul n sus i nainte;
Imobilizarea PlOvjzo/je de urgen se va
realiza cu dispozitive simple, care pot fi
confecionate i aplicate rapid, cum ar fi:

bandaj mento-cefalic;
capelin cu frond mentonier
dispozitive
ajustabile);

ortopedice

dispozitiv "n

(exist

preconfecionate,

zbal" (Fig.

9.69) - se

utilizeaz de obicei n fracturile cu deplasare

marcat posterioar a blocului maxilar, atunci

372

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
cnd trebuie fcut rapid reducerea i
imobilizarea fracturii, n scopul transportului de
urgen n alte servicii de specialitate pentru
leziuni asociate care pun viaa pacientului n
pericol.
n cazul fracturilor orizontale de maxilar
fr deplasare, tratamentul de urgen
(provizoriu) coincide cu tratament definitiv i
este descris n subcapitolul respectiv.

Figura 9.70. Dispozitiv n "zbaI" pentru

imobilizarea de urgen a fracturilor Le Fort.

n cazul fracturilor verticale fr

deplasare, metodele de contenie coincid cu
cele enumerate mai sus i constituie totodat i
tratament definitiv.

Fracturi mixte de maxilar

Pentru fracturile mixte, n care exist linii
de fractur att orizontale, ct i verticale sau
oblice, tratamentul de urgen asociaz
metodele descrise anterior, astfel:
Mai nti se vor reduce i imobiliza
fracturile verticale sau oblice, prin ligaturi
hipocratice, ligaturi "n punte" peste bolta
palatin, cu ajutorul unei atele monomaxilare
fixate cu fire circumdentare pe faa vestibular
a arcadei maxilare, restabilind astfel
continuitatea arcadei dentare superioare.
Odat restabilit continuitatea arcadei
maxilare, aceasta va fi imobilizat la mandibul,
prin ligaturi dentare intermaxilare din srm
(lvy, Le Blanc, Ernst) sau, mai eficient, prin
imobiliza re intermaxilar rigid folosind atele
fixate cu ligaturi de srm circumdentare,
ocluzia dentar habitual constituind criteriul de
reducere corect a fragmentelor osoase
fracturate.
Maxilarul fracturat este imobilizat astfel
la mandibul - care reprezint reperul fix - tot
complexul mandibulo-maxilar fiind fixat ulterior
la baza osoas cranian cu ajutorul unui bandaj
mento-cefalic sau a unei capeline cu frond
mentonier.

Fracturi verticale de maxilar

Fracturi cominutive de maxilar

Pentru fracturile verticale cu deplasare,

att n cazul celor mediosagitale, ct i al celor
paramediane, dup reducerea manual a
fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de

imobilizare de urgen:
ligatura hipocratic (,,n 8''): se folosete
srm

a 3-4

de 0 0,3-0,4 mm, trecut "n 8"n jurul

de-o parte i de alta a liniei de

dini

n funcie de situaia clinic, tratamentul

de urgen asociaz metodele descrise mai sus,
n vederea obinerii unei ct mai bune
repoziionri i contenii a fragmentelor osoase
fracturate, pn la stabilirea i aplicarea unui
algoritm terapeutic definitiv care, de cele mai
multe ori, este combinat - chirurgical i
ortopedic.

fractur;

srm "n punte" peste bolta

palatin, care unesc grupuri de dini de-o parte
i de alta a liniei de fractur;

ligaturi de

atel monomaxilar din srm semirotund

de 1,2 mm sau prefabricate, fixat cu fire
circumdentare pe faa vestibular a arcadei
maxilare;

imobilizare
rigid,
srm

intermaxilar eiastic

sau

folosind atele fixate cu ligaturi de

circumdentare.

Observaii

Oricare ar fi tipul de fractur de maxilar,

se impune antibioprofilaxia pentru evitarea
complicaii lor septice, precum i medicaie
antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea
edem ului posttraumatic i antialgic pentru
combaterea durerii.

Tratament definitiv
Obiectivul tratamentului definitiv al
fracturilor de maxilar const n reducerea n
poziie corect a fragmentelor osoase dislocate
i contenia lor pn la consolidarea complet,
n scopul obinerii unei refaceri osoase
anatomice, cu restabilirea unei funcionaliti
normale a aparatului dento-maxilar. Acest
deziderat major presupune:
a) refacerea formei anatomice i fizionomiei
etajului mijlociu al feei;
b) reducerea pe ct posibil a complicaiilor
tardive (consolidri vicioase);
c) asigurarea unor condiii favorabile pentru
aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la
pacienii edentai.

fracturilor de maxilar, nu se pot elabora

"scheme-tip" de tratament definitiv n vederea
obinerii unei reduceri i imobilizri ct mai
corecte i eficiente. Pentru o anumit form
anatomo-clinic a fracturii de maxilar, se va
alege cea mai adecvat metod de tratament
definitiv, adaptat n raport cu tipul i
localizarea liniilor de fractur.

Metode ortopedice
Aceste metode au indicaie de elecie n
fracturile de maxilar cu component ocluzal i
utilizeaz n principal dispozitivele intermaxilare
folosite pentru imobiliza rea fracturilor de
mandibul.

Tratamentul ortopedic se va realiza sub

anestezie local sau/i sedare.

Principii de tratament

Fracturi pariale de maxilar

tratamentul fracturilor de maxilar trebuie

iniiat ct mai precoce, avnd n vedere faptul c
acestea au tendin rapid la consolidare,
determinnd consolidri vicioase cu tulburri
funcionale dificil de corectat ulterior; mai mult,
iniierea precoce a tratamentului definitiv
prezint urmtoarele avantaje:
- favorizeaz reducerea prin mobilizarea
uoar a fragmentelor fracturate, nainte
de instalarea contracturii musculare
reflexe i a deplasrilor secundare sau a
organizrii
esutului
de granulaie
interfragmentar;
- limiteaz infiltrrile hematice ale
prilor moi, evitnd astfel apariia
echimozelor i hematoamelorntinse;
- reduce riscul apariiei complicaiilor
septice;
- limiteaz impactul psihologic asupra
pacientului prin scurtarea perioadei de
tratament;
pentru imobilizarea fracturilor de maxilar, se
folosesc n general dispozitive similare cu cele
folosite n tratamentul fracturilor de mandibul;
reducerea i imobilizarea fragmentelor osoase
maxilare vor avea ca reper fix raporturile de ocluzie
i implicit integritatea mandibulei; din acest motiv,
atunci cnd i mandibula este fracturat, aceasta
va avea prioritate de tratament, osteosinteza
devenind obligatorie la mandibul.
Tratamentul definitiv al fracturilor de
maxilar se realizeaz prin metode ortopedice,
chirurgicale sau combinate. Datorit diversitii
i complexitii formelor anatomo-clinice ale

Tratamentul definitiv se realizeaz prin

metode ortopedice descrise n cadrul tratamentului de urgen, care, pentru acest tip de
fracturi, coincide cu cel definitiv.

Fracturi orizontale de maxilar

n fracturile orizontale (tip Le Fort 1, II
sau III) fr deplasare se va aplica un blocaj
intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare
intermaxilar rigid, similare celor folosite la
mandibul. Maxilarul fracturat este imobilizat
astfel la mandibul (care reprezint n acest caz
reperul fix), dup care complexul mandibulomaxilar rezultat va fi meninut n poziie
anatomic cu ajutorul unei capeline cu frond
mentonier (se recomand produsul ortopedic,
preconfecionat, ajustabil, elastic).
n fracturile orizontale (tip Le Fort 1, II
sau III) cu deplasare, reducerea fracturii se
realizeaz printr-una dintre urmtoarele metode
(unele dintre acestea coincid cu cele de la
tratamentul de urgen):
traciune manual direct: se prinde
arcada dentar cu degetele nfurate ntr-o
compres i se tracioneaz maxilarul anterior
i superior, n scopul obinerii unei ocluzii
corecte;
traciune prin intermediul unor srme de
00,2-0,4 mm, fixate pe dinii laterali (canini,
premolari), de-o parte i de alta a arcadei
superioare, sensul traciunii fiind de regul n
sus i nainte;

374

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FAC IAL

procedeul Dufourmentel: traciunea anterioar este facilitat de dou tuburi de cauciuc
flexibile introduse prin fosele nazale, care trec
prin orofaringe i ies prin cavitatea oral;
cu ajutorul pensei Rowe-Killey: asemn
toare cu dezimpactorul folosit n chirurgia
ortognat; acest procedeu se folosete foarte
rar.
Imobilizarea definitiv se va face la fel ca
n fracturile orizontale fr deplasare, prin blocaj
rigid intermaxilar sau aparat de imobilizare
intermaxilar rigid, asociate cu capelin cu
frond mentonier.

Practic, reducerea i imobilizarea se

concomitent, corectitudinea reducerii
n poziie anatomic fiind apreciat prin
restabilirea ocluziei habituale i prin refacerea
continuitii reliefurilor osoase ale masivului
facial.
n cazul pacienilor care nu prezint
suficiente uniti dentare care s permit
obinerea unor raporturi ocluzale stabile, este
necesar confecionarea i aplicarea unei plci
palatinale sau/i a unei ine linguale, ambele cu
valuri de ocluzie, astfel nct s permit
meninerea unei dimensiuni verticale de ocluzie
normale, ct i a unor raporturi ocluzale stabile.
La pacienii edentai total purttori de
proteze mobile, un element de apreciere a
corectitudinii reducerii fracturii l constituie
obinerea unor relaii ocluzale corecte ale celor
dou proteze aplicate pe cmpul protetic maxilar
i respectiv mandibular.
realizeaz

Fracturi verticale de maxilar

n cazul fracturilor verticale de maxilar,

tratamentul definitiv coincide cu tratamentul

de urgen. Trebuie menionat faptul c, pentru
fracturile verticale cu deplasare la care
reducerea manual este dificil, se poate
recurge la o reducere ortopedic lent folosind
traciuni elastice intermaxilare cu ajutorul unor
inele de cauciuc fixate pe butonii atelelor de
imobiliza re, acestea fiind orientate n sensul
reducerii n poziie corect a fragmentelor
fracturate. Controlul reducerii are ca i criteriu
restabilirea ocluziei dentare habituale.

Fracturi mixte de maxilar

n cazul fracturilor mixte, n care exist
linii de fractur att orizontale, ct i verticale
sau oblice, tratamentul ortopedic definitiv
mbin metodele descrise pentru fracturile
orizontale i verticale de maxilar, algoritmul
terapeutic al aplicrii metodelor de imobilizare
fiind similar cu cel descris la tratamentul de
urgen.

De multe ori, n practic, tratamentul

definitiv necesit metode combinate ortopedice i chirurgicale, sau numai metode
chirurgicale.

Fracturi cominutive de maxilar

Metodele ortopedice de tratament definitiv
au o pondere redus n cadrul algoritmului
terapeutic pentru acest tip de fracturi, fiind de
cele mai multe ori necesar o asociere ntre
tratamentul chirurgical i cel ortopedic.
Observaii

Toate dispozitivele de imobiliza re

ortopedic folosite pentru fracturile de maxilar
vor fi meninute aproximativ 20-30 de zile, pn
la formarea calusului osos.
Pacientul necesit 24-48 ore de spitalizare
(dac nu apar complicaii care necesit
supraveghere continu), acesta fiind externat cu
recomandarea unei medicaii specifice
(antibiotic, antiinflamatorie, antialgic), cu
indicaia unei igiene orale riguroase i cu
obligativitatea controlului periodic sptmnal,
pe durata imobilizrii.
Evoluia procesului de consolidare este
urmrit prin examenul clinic periodic sptmnal,
pe toat perioada imobilizrii, i presupune:
controlul i refacerea integritii aparatului de
imobilizare (uneori se poate constata o
deteriorare parial sau chiar absena
dispozitivului de imobilizare);
corectarea tulburrilor de ocluzie dentar
consecutive deteriorrii pariale sau totale a
aparatului de imobilizare;
aprecierea gradului de igien oral a pacientului;
identificarea semnelor clinice ale unor
eventuale complicaii septice;
verificarea eventualei mobiliti anormale a
maxilarului, imediat dup ndeprtarea
dispozitivelor de imobiliza re.

Metode chirurgicale
n fracturile de maxilar, tratamentul
definitiv chirurgical are indicaii mai restrnse
dect n fracturile de mandibul i se folosete
mai ales pentru fracturile mixte i cominutive,
cu deformri importante ale scheletului facial,
cnd se impune reducerea chirurgical direct
sub control vizuaL
De asemenea, tratamentul chirurgical este
recomandat i la pacienii edentai parial sau
tota\ \a care reducerea fracturii este aleatorie,
neexistnd repere fixe dentare care s permit o
imobilizare ortopedic corespunztoare.
Metodele chirurgicale cele mai utilizate n
tratamentul fracturilor de maxilar constau n:
suspendri scheletice de tip Adams;
osteosintez cu fir de srm sau miniplcue
de titan sau din materiale bioresorbabile.
Suspendrile

scheletice de tip Adams

Suspendrile scheletice la distan

(Adams) au rolul de a fixa maxilarul sau
complexul mandibulomaxilar rezultat prin
imobilizare rigid intermaxilar la baza osoas
cranian prin ancorarea, cu ajutorul unor fire de
srm trecute prin prile moi, la puncte

scheletice situate deasupra liniei de fractur

(Fig. 9.70):
arcada zigomatic;
sutura frontozigomatic;
rebordul orbital inferior;
spina nazal anterioar etc.
Suspendrile la distan trebuie realizate
numai dup ce maxilaruljcomplexul mandibulo
maxilar a fost redus corect n poziie anatomic,
deoarece ele permit numai traciuni verticale, i
nu i anterioare sau laterale.
De aceea, firele de srm trebuie ancorate
ntre punctul scheletic ales (situat deasupra liniei
de fractur) i atela mandibular, maxilarul
fracturat fiind astfel meninut n poziie corect
ntre mandibul i baza osoas cranian.
Bineneles, este necesar imobilizarea rigid
intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte.
Practic, aceste metode chirurgicale de
suspendare la distan completeaz tratamentul
ortopedic definitiv i elimin necesitatea
aplicrii unor metode ortopedice de meninere
a maxilarului / complexului mandibulo-maxilar
pe baza osoas cranian (bandaj mento-cefalic,
frond mentonier cu capelin etc.). n fapt,
suspendrile la distan nu reprezint un
tratament chirurgical propriu-zis, ci unul
combinat ortopedic-chirurgical (Fig. 9.71).

k.

Figura 9.71. Variante de suspendri scheletice Adams.

376

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Osteosinteza
Osteosinteza const n descoperirea
chirurgical a focarului de fractur, reducerea
fragmentelor n poziie anatomic sub control
vizual direct i solidarizarea lor n aceast
poziie prin:
ligaturi de srm transosoase;
miniplcue de osteosintez (din titan sau din
materiale resorbabile).
Metodele de osteosintez au avantajul c
permit un contact strns ntre fragmentele
osoase fracturate, fapt ce duce la formarea
rapid a calusului osos, scurtnd cu mult
perioada de vindecare. Totodat, acestea ofer
posibilitatea interpunerii i meninerii unor grefe
osoase care sunt necesare n reconstrucia
primar tridimensional n cazul fracturilor cu
pierdere de substan (Fig. 9.72).
Materialul de osteosintez va fi plasat de
obicei la nivelul zonelor de rezisten ale
maxilarului ntrerupte de lin ia de fractur, acolo
unde osul este mai compact:
rebordul orbital inferior, lateral sau superior;
creasta zigomato-alveolar;
fosa canin;
marginile aperturii piriforme;
apofiza piramidal a maxilarului;
sutura pterigo-maxilar etc.
Cel mai frecvent, osteosinteza este
indicat n cazul fracturilor orizontale tip Le Fort
1, n care abordul oral, vizualizarea direct a
liniei de fractur i plasarea materialului de

osteosintez se realizeaz cu uurin, fapt care

va duce n final la rezultate optime. Pentru
celelalte tipuri de fracturi de maxilar, abordul
este mixt (oral i tegumentar - facial), dificultatea
interveniei chirurgicale fiind influenat de
traiectul i numrul liniilor de fractur.
Materialul de osteosintez cel mai indicat
este reprezentat de miniplcuele cu uruburi
din titan sau material resorbabil, care prezint
o excelent stabilitate tridimensional i ofer
un bun suport pentru grefele osoase
interfragmentare folosite pentru reconstrucia
primar a fracturilor cu pierdere de substan.
Osteosinteza cu fir de srm (0 0,2-0,4 mm)
trecut perpendicular peste traiectul de fractur are
dezavanzajul c ofer o stabilitate doar bidimensional a fragmentelor i nu poate mpiedica
o posibil rotaie n ax a acestora, fapt care poate
duce la deplasri secundare. De asemenea,
osteosinteza cu fir de srm este dificil de efectuat
n cazul fracturilor cominutive, cnd exist
fragmente osoase multiple de mici dimensiuni.
Durata medie de spitalizare n cazul
pacienilor care au beneficiat de osteosintez este
de aproximativ 5 zile, dac nu survin complicaii.
Pacientul se externeaz cu recomandarea unei
medicaii antibiotice,
antiinflamatoare i
antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmnd
a reveni la control sptmnal. Suprimarea firelor
de sutur se face dup 7-10 zile. Evoluia
procesului de vindecare este urmrit prin
examen clinic i radiologic postoperator.

Figura 9.72. Poziionarea plcuelor de osteosintez pentru:

a - fractura Le Fort 1; b - fractura Le Fort II ; c - fractura Le Fort III.

Situaii particulare ale fracturilor

de mandibul

Fracturile de maxilar la copii

Fracturile de maxilar la copii sunt mult
mai reduse ca frecven dect cele ale adultului,
deoarece, n perioada de cretere, neurocraniul
este mult mai dezvoltat n raport cu
viscerocraniul, pe care l protejeaz. Pe de alt
parte, elasticitatea oaselor i a suturilor
interosoase, lipsa de dezvoltare a sinusului
maxilar, precum i periostul bine reprezentat
confer masivului facial o rezisten destul de
bun fa de agenii traumatizani. Din aceste
motive, fracturile maxilarului sunt de regul "n
lemn verde", cu deplasri de mic amploare i
mobilitate osoas limitat.
Cele mai frecvente fracturi sunt cele
pariale ale procesului alveolar nsoite de
avulsii, luxaii sau fracturi ale dinilor deciduali
sau permaneni, care, din punct de vedere al
tratamentului i evoluiei, n general, nu ridic
probleme. Dispozitivul de elecie pentru fracturile
procesului alveolar la copii este gutiera maxilar
din acrilat, realizat pe model redus (Fig. 9.73).
Pentru confecionarea acesteia, se vor lua
amprente cu alginat, ulterior realiznduse
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de
contenie i cimenta rea acesteia cu ciment fosfat
de zinc sau ciment ionomer de sticl. Toate
manoperele de amprentare, reducere i aplicare
a gutierei se vor realiza sub anestezie general,
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de
ore postoperator, dup care acesta se poate
externa dac nu apar complicaii.

Figura 9.73. a - Gutier acrilic pe model

redus pentru imobilizarea unei fracturi de
proces alveolar; b - cimentarea gutierei
acrilice dup reducerea fracturii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturile de maxilar la pacienii

edentai total

n cazul pacienilor edentai total,

metodele ortopedice de tratament definitiv ofer
o poziionare relativ a maxilarului pe baza
osoas cranian. Metodele chirurgicale sunt cele
mai indicate n aceste situaii, bineneles dac
starea general a pacientului permite intervenia
chirurgical.

La pacienii purttori de proteze totale,

tratamentul ortopedic definitiv const n
reducerea manual a fracturii, aplicarea
protezelor maxilar i mandibular n relaie
ocluzal corect, la care se asociaz bandajul
mentocefalic sau capelina cu frond
mentonier, n scopul imobilizrii maxilarului
fracturat la baza osoas cran ian.
La pacienii edentai total neprotezai, se
vor confeciona, dup amprentare, o in lingual
i o plac palatinal, ambele cu valuri de ocluzie,
care restabilesc dimensiunea vertical de ocluzie,
contenia cranio-maxilar realizndu-se de
asemenea cu capelin i frond mentonier.
O mai bun fixare la baza osoas cranian
se obine folosind suspendrile la distan de
tip Adams, ancorajulla mandibul realiznduse fie la proteza total mandibular, fie la ina
lingual cu val de ocluzie fixat de cmpul
protetic mandibular prin serclaj perimandibular.
Osteosinteza cu miniplcue i uruburi
rmne metoda chirurgical de elecie n cazul pacienilor edentai total, atunci cnd forma anatomoclinic a fracturii de maxilar, ct i starea general
a pacientului permit acest tip de tratament.

378

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Tratamentul complicaiilor tardive

Complicaiile

tardive se refer n principal

la consolidrile vicioase, cu sau fr lips de
substan osoas, nsoite de tulburri estetice
i funcionale consecutive.
Consolidrile vicioase se datoreaz fie
imposibilitii iniierii n timp util a tratamentului
specific oro-maxilo-facialla pacienii cu Iezi uni
asociate sau la pacienii care se prezint tardiv
la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie
instituirii unui tratament specific inadecvat.
Tulburrile fizionomice se refer n general
la deformarea reliefurilor osoase faciale prin
consolidarea n poziie neanatomic a fragmentelor
osoase fracturate, fapt care poate duce la:
retrudarea etajului mijlociu al feei;
aplatizarea i lrgirea diametrului transversal
al feei;
asimetrii faciale produse prin laterodeviaii ale
etajului mijlociu al feei;
exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale
globilor oculari;
deviaii de sept nazal etc.
Tulburrile funcionale consecutive consolidrilor vicioase ale fracturilor de maxilar
constau n:
tulburri ocluzale cu afecta rea funciei

masticatorii;
tulburri respiratorii prin obstrucia cilor
aeriene superioare prin retropoziia vicioas a
blocului maxilar;
diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale
pereilor orbitali sau/i prin afectarea
musculaturii perioculare;
limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n
poziie retrudat a maxilarului i blocarea
apofizei coronoide, chiar cu posibila apariie n
timp a unei anchiloze extraarticulare coronoidozigomatice;
permanentizarea unor comunicri oro-nazale
sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de
substan osoas.

Aceste tulburri fizionomice i funcionale

pot fi nsoite uneori de tulburri de sensibilitate,
cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia n teritoriul
n. infraorbital, i chiar de tulburri senzoriale,
cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile
importante ale septului nazal.
Interveniile
chirurgicale
vizeaz
nlturarea tulburrilor att fizionomice, ct i
funcionale i constau n majoritatea cazurilor n
tehnici de chirurgie reconstructiv sau de
chirurgie ortognat (osteotomii dirijate, grefe
osoase de adiie, alogrefe etc.).

Fracturile complexului
zigomatic (fracturile
de malar)
Complexul zigomatic este alctuit din osul
malar, arcada temporo-zigomatic, marginea
inferioar a orbitei, podeaua i peretele lateral
al orbitei, apofiza piramidal a maxilarului i
peretele anterior al sinusului maxilar. Practic,
acesta constituie o unitate osoas care face
legtura ntre viscero- i neurocraniu, avnd o
form arcuit, ntinzndu-se de la orbit i pn
la conductul auditiv extern. Raporturile de
vecintate ale complexului zigomatic cu orbita,
sinusul maxilar, fosa infratemporal, apofiza
coronoid, n. infraorbital i n. zigomatic induc
manifestri clinice i tulburri funcionale
specifice n fracturile de la acest nivel. Fiind
situat n zona lateral i superioar a etajului
mijlociu al feei, fracturile complexului zigomatic
sunt destul de frecvente i se datoreaz n
general traumatismelor directe (agresiuni
umane, cderi accidentale etc.).

Clasificare.
Forme anatomo-clinice
Formele anatomo-clinice ale fracturi lor complexului zigomatic se clasific dup sediul liniilor
de fractur i dup segmentul osos afectat, astfel:

fracturi anterioare: liniile de fractur

rebordul orbital inferior i apofiza
ascendent a maxilarului, sutura zigomaticotemporal, sutura zigomatico-frontal i
peretele anterior al sinusului maxilar,
delimitnd astfel parial sau total osul malar.
Fracturile anterioare pot fi:
- fr deplasare - fisuri ale complexului zigomatic;
- cu deplasare:
- pariale - limitate la:
- rebordul orbital inferior sau peretele lateral
al orbitei (Fig. 9.7 4a);
- podeaua orbitei - fractura tip blow-out
(Fig.9.74b);
- peretele antero-lateral al sinusului maxilar;
intereseaz

Figura 9.74. Tipuri de fracturi anterioare

ale complexului zigomatic: a - parial a
rebordului orbital inferior i lateral;
b - "blow-out" a podelei orbitei;
c - disjuncie de malar.

380

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

-totale:
- fractura-disjuncie de malar: linia de
fractur traverseaz rebordul orbital
inferior i podeaua orbitei, peretele
anterior al sinusului maxilar, sutura
zigomatico-frontal la nivelul peretelui
lateral al orbitei i sutura zigomaticotemporal (Fig. 9.74c). Osul malar,
desprins n totalitate, se nfund n
sinusul maxilar i fosa infratemporal
("groapa zigomatic"), deplasarea
blocului osos fcndu-se de cele mai
multe ori n jos i nuntru;
- fractura cominutiv a malarului:
prezint numeroase linii de fractur care
"sparg" osul malarn fragmente osoase
de mici dimensiuni;

fracturi posterioare: liniile de fractur

intereseaz numai arcada temporo-zigomatic.
Fracturile posterioare pot fi:
- fr deplasare ("n lemn verde") - sunt
foarte rare;
- cu deplasare - liniile de fractur pot fi:
- unice - determin o denivelare "n
treapt" a arcadei temporo-zigomatice (Fig.
9.75a);
- duble - delimiteaz un singur fragment
intermediar, cu o nfundare n form de an
a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b);
- triple - cu dou fragmente intermediare,
determinnd o nfundare "n V" a arcadei
temporo-zigomatice, cu vrful ctre fosa
infratemporal (Fig. 9.75c);
- cominutive - delimizeaz multiple
fragmente la nivelul arcadei temporozigomatice.

Figura 9.75. Tipuri de fracturi ale arcadei

temporo-zigomatice: a - unice; b - duble;
c - triple (n "V").

Diagnosticul fracturilor
complexului zigomatic
Diagnosticul fracturilor complexului
zigomatic se stabilete pe baza simptomatologiei
clinice i examenelor imagistice.

Semne clinice ale fracturilor

de malar

Fracturi anterioare
Fracturi anterioare fr deplasare
edem post-traumatic al regiunii zigomatice i
palpebrale;
echimoz palpebral "n monoclu" i echimoze
ale conjunctivei bulbare;
puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor
osului zigomatic;
discret hipoestezie n teritoriul n. infraorbital;
uneori epistaxis unilateral;
deschiderea gurii n limite normale (Fig. 9.76).

Fracturi anterioare cu deplasare

Semnele descrise mai sus (edem,
echimoz palpebral i conjunctival "n
monoclu", epistaxis unilateral) sunt mult mai
accentuate (Fig. 9.77), la care se adaug:
asimetrie facial prin nfundarea reliefului
malar;
ntreruperea continuitii osoase la nivelul
rebordului orbital inferior, unde se percepe o
denivelare "n treapt" sau "n an" a acestuia,
i uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, n
dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul posttraumatic important uneori mascheaz
nfundarea osului malar i fac dificil sau
imposibil palparea discontinuitilor osoase;
oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se
percepe o denivelare "n treapt", dureroas la
palpare;
exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar)
sau enoftalmie (prin deformarea pereilor
orbitei);
crepitaii gazoase datorate emfizemului
subcutanat prin ptrunderea aerului de la
nivelul sinusului maxilar;

Figura 9.76. Fractur de malar fr deplasare: a - aspect clinic cu edem i echimoz palpebral
"n monoclu"; b - deschiderea gurii n limite normale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.77. Aspectul clinic i radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare.

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

382

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
tulburri funcionale:
-oculare: cel mai frecvent diplopie prin
lezarea muchilor oculomotori sau/i prin
deformarea pereilor orbitei;
- mandibulare: limitarea mobilitii
mandibulei prin blocarea apofizei
coronoide de ctre blocul osos malar
nfundat n jos i nuntru;
tulburri de sensibilitate: hipoestezia,
anestezia sau hiperestezie n teritoriul n.
infraorbital de partea lezat.

Fracturi posterioare
Fracturi posterioare fr deplasare
discret echimoz sau escoriaie n dreptul
arcadei temporo-zigomatice;
palpare moderat dureroas la nivelul arcadei
temporo-zigomatice.

Fracturi posterioare cu deplasare

nfundarea reliefului osos al arcadei temporozigomatice, cu perceperea unei discontinuiti
osoase "n treapt", "n an" sau "n V", n

Figura 9.78.

Fractur

funcie de numrul liniilor de fractur (unice,

duble, triple), care este ulterior mascat de edem;
discret echimoz sau escoriaie n dreptul
arcadei temporo-zigomatice;
limitarea micrilor mandibulare, care este
mult mai evident dect n fracturile anterioare,
fragmentul osos nfundat presnd pe apofiza
coronoid i pe tendonul m. temporal (Fig. 1. 78).

Investigaii

radiologice

Constituie baza diagnosticului fracturilor

de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.
Pentru stabilirea diagnosticului de
fractur de malar, se recomand unul sau mai
multe dintre urmtoarele tipuri de investigaii
radiologice (imagistice):
a) incidena semiaxial Hirtz: cea mai larg
indicaie, deoarece proiecteaz reliefurile
osoase zigomatice i arcada temporo-zigomatic
n afara contururilor osoase cranio-faciale,
putndu-se observa liniile de fractur, direcia
i gradul de dislocare al fragmentelor ososase;
b) CI - indicat mai ales pentru fracturile de
malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu
reconstrucie tridimensional) (Fig. 9.79).

de arcad temporo-zigomatic: a - aspect clinic cu limitarea deschiderii

gurii; b - aspect radio logic. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)

Tratamentul fracturilor
de malar
Fracturile fr deplasare nu necesit
dect un tratament antiinflamator local i pe
cale general.
Fracturile cu deplasare, indiferent de
forma anatomo-clinic, necesit obligatoriu
tratament chirurgical, care trebuie instituit
precoce, n maximum 5-6 zile de la producerea
traumatismului. Dup 10-15 zile, reducerea
fracturii devine dificil prin organizarea calusului
interfragmentar. Reduse n timp util, fracturile
complexului zigomatic se consolideaz n 1520 de zile.
Tratamentul chirurgical are rolul de a
reduce i menine n poziie anatomic
fragmentul osos fracturat i de a restabili, acolo
unde este cazul, funcionalitatea globului ocular
i mandibulei. Intervenia chirurgical se
realizeaz cu abord cutanat sau oral, cel mai
frecvent prin metode instrumentale sau, mai rar,
prin osteosintez.
Cea mai indicat intervenie chirurgical
este procedeul Gillies - Dan Theodorescu,
care se utilizeaz att pentru reducerea fracturii
osului malar, ct i pentru cea a arcadei temporo-

zigomatice. Reducerea fragmentelor osoase se

face instrumental, pe cale temporal, cu ajutorul
unui elevator drept. Abordul se face printr-o
incizie temporal de aproximativ 1- 2 cm, dup
care se ptrunde cu elevatorul printre fibrele
m. temporal, sub placa malar sau sub arcada
temporo-zigomatic i se ridic fragmentul
nfundat n poziie anatom ic (Fig. 9.80).
Dac blocul osos malar sau arcada
temporo-zigomatic i menin poziia corect,

elevatorul este ndeprtat, plaga chirurgical

este suturat, iar pacientul este externat dup
24 de ore, cu prescrie rea unei medicaii
antibiotice, antiinflamatoare i antialgice i
recomandarea de a evita traumatismele locale.
Dac fragmentul fracturat are tendina de
renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se
recomand meninerea pe loc a elevatorului n
tensiune pe fragmentul redus n poziie
anatomic, pentru 8-10 zile, fixat cu ajutorul
unui bandaj cefalic (pericranian). Pacientul se
externeaz dup 24 de ore, cu aceleai
recomandri, urmnd s se prezinte la control
dup 8-10 zile pentru suprimarea elevatorului.
O alt metod instrumental cu abord
cutanat, mai rar folosit astzi, const n
reducerea fracturii cu un crlig tip Ginestet sau

Figura 9.80. Reducerea pe cale temporal a

fracturii de malar (procedeul GillesTheodorescu):
a - reprezentare schematic; b - aspect
intraoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

384

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
Strohmeyer, ancorat la una dintre marginile
malarului sau arcadei temporo-zigomatice, cu
ajutorul cruia se realizeaz o traciune nainte,
n sus i n afar, pn cnd fragmentul fracturat
se repoziioneaz anatomic.
Reducerea pe cale oral este ineficient n
fracturile arcadei temporo-zigomatice i este
folosit destul de rar pentru fracturile de malar.
Metoda const practicarea unei incizii la nivelul
fundului de sac vestibular superior, distal de
creasta zigomato-alveolar i introducerea unui
elevator ascuit i curbat, care, acionnd pe o
direcien sus in afar, va reduce osul malarn
poziie anatomic.

n cazul fracturilor cominutive, ct i a

celor de planeu orbital, reducerea fracturii se
poate face pe cale rinologic sau sinuzal,
fragmentele fiind meninute n poziie anatomic
cu ajutorul unei mee iodoformate sau a unui balon
hemostatic nazal, introdus n sinusul maxilar.

n cazul unor fracturi vechi sau al unor

fracturi cominutive care nu pot fi reduse i
meninute n poziie anatomic prin metodele
descrise mai sus, se recomand ca metod
chirurgical osteosinteza prin abord chirurgical
direct la nivelul focarului de fractur (Fig. 9.81).
Osteosinteza se poate face cu fir de srm sau
cu miniplcue i uruburi din titan sau
materiale bioresorbabile. Abordul este mixt, oral
i cutanat, materialul de osteosintez fiind
aplicat la nivelul suturii fronto-zigomatice,
arcadei temporo-zigomatice i la nivelul marginii
inferioare a orbitei, acolo unde de obicei se afl
liniile de fractur. Dac nu survin complicaii,
perioada de internare a acestor pacieni este n
medie de 3- 5 zile.

Figura 9.81. Abordul chirurgical pentru

osteosinteza fracturilor de malar.

Evoluie i complicaii
Consolidarea fracturilor complexului
zigomatic se produce rapid, fragmentele osoase
fixndu-se dup aproximativ 10-12 zile.
Fracturile fr deplasare se vindec de obicei
spontan i fr urmri. Fracturile cu deplasare,
dac nu sunt reduse precoce, vor determina
complicaii tardive reprezentate de consolidri
vicioase, nsoite de tulburri fizionomice
importante (nfundarea reliefului osos de la
acest nivel), tulburri funcionale (limitarea
micrilor mandibulei, diplopie) i parestezii n
teritoriul n. infraorbital.
Fracturile vechi, vicios consolidate,
nsoite de sechele severe fizionomice i
funcionale, necesit intervenii chirurgicale de
corectare i anume:
rezecia apofizei coronoide n cazul unei blocri
permanente a acesteia;
osteotom ia cu repoziionarea podelei orbitei
sau eventual adiie cu nlarea acesteia n cazul
diplopiei;
reconstrucia reliefului infraorbital prin plastii
de adiie (autotransplante de grsime, cartilaj,
os, sau cu ajutorul unor materiale aloplastice).

Tratamentul fracturilor
de podea de orbit
Tratamentul chirurgical acestui tip de
este obligatoriu i ct mai precoce,
disfunciile globului ocular cu enoftalmie,
diplopie, strabism fiind n prim plan.
Calea de abord este cea rino-sinuzaI,
reducerea podelei orbitei prbuite n sinus
fcnduse cu un decolator sau elevator introdus
n sinusul maxilar.
Imobiliza rea fragmentelor fracturare n
poziie corect se face prin:
me iodoformat introdus n sinusul
maxilar, al crei capt se scoate prin meatul
nazal inferior, n fosa nazal. Mea iodoformat
care umple sinusul n totalitate, se menine 1012 zile, pn la apariia calusului fibros;
balona gonflabil introdus n sinus, prelungirea
sa fiind scoas la nivelul fosei nazale, prin meatul
inferior. Suprimarea balonaului se face dup
10-12 zile, prin dezumflarea lui i retragerea din
sinus prin fosa nazal.
fractur

Figura 9.82. Defect de plan~eu orbitar prin

consolidarea vicioas a unei fracturi de malar:
a - aspect clinic preoperator, cu devierea liniei
mediopupilare; b - aspect radiologic
preoperator; c - plastie de adiie cu alogref
din Dacron - aspect dinic intraoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Un caz aparte I reprezint fracturile

orbital cu hernierea n sinus a
esutului celulo-adipos orbital, inclusiv a celor
musculo-ligamentare ale globului ocular.
Intervenia chirurgical const n repoziionarea
n orbit a prilor herniate n sinus, urmat de
refacerea pereilor orbitei cu aiutorul unor
autogrefe osoase sau alogrefe (Fig. 9.82).
planeului

386

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Fracturile piramidei nazale

Prin poziia sa proeminent n centrul
etajului mijlociu al feei, nasul este expus
frecvent traumatismelor. Mai mult, fracturi ale
oaselor nazale sunt prezente i n fracturile
orizontale de maxilar (Le Fort II i III), sau chiarn
cele verticale (disjunciile intermaxilare).

Clasificare
Din punct de vedere anatomoclinic,
traumatismele piramidei nazale pot interesa:
scheletul osos;
scheletul cartilaginos;
piramida nazal n totalitate.

Diagnosticul fracturilor
piramidei nazale
Semne clinice comune ale
traumatismelor piramidei nazale

echimoze, escoriaii sau plgi. Tumefacia i

echimozele piramidei nazale pot masca
fracturile scheletului osos sau cartilaginos.
deformarea reliefului piramidei nazale n
fracturile cu deplasare;
crepitaii osoase i mobilitate anormal a
oaselor proprii nazale;
emfizem subcutanat atunci cnd fractura este
deschis la nivelul foselor nazale sau sinusului
etmoidal;
epistaxis bilateral, marcat;
obstrucie nazal, anosmie, rinolalie nchis;
rinoscopia anterioar evideniaz soluiile de
continuitate ale mucoasei nazale, fracturile de
sept nazal sau fragmentele osoase nfundate.

I nvestigaii

radiologice

Examenul radiologic este obligatoriu

pentru precizarea diagnosticului i trebuie fcut
att n inciden de profil, semiaxial i chiar
axial, pentru a putea identifica liniile de
fractur.

Indiferent de forma anatomo-clinic, o

serie de semne clinice sunt comune
traumatismelor piramidei nazale:
durere spontan i la presiune;
edemul piramidei nazale, nsoit sau nu de

b.

d.

Figura 9.83. Reducerea

imobilizarea fracturilor oaselor proprii nazale.

c_

Tratamentul fracturilor
piramidei nazale
Fracturile
spontan, fr

fr

deplasare se vindec
anatomice sau

consecine

funcionale.

Tratamentul fracturilor cu deplasare

urmrete refacerea morfologic i funcional
a structurilor nazale traumatizate, prin
repoziionarea
fragmentelor
osteocartilaginoase, n vederea recalibrrii i
permeabilizrii foselor nazale.
Reducerea fragmentelor fracturate se
face prin manevre concomitente exo- i
endonazale. Manevrele endonazale se
realizeaz cu diverse instrumente boante i
constau n micri liniare de recalibrare a foselor
nazale, de ridicare a fragmentelor nfundate, n
timp ce, cu degetele celelilalte mini, se exercit
o contrapresiune pe faa extern a piramidei
nazale (Fig. 9.83).
Imobilizarea
fracturii
este
indispensabil i const n asigurarea unei
presiuni endo- i exonazale. Tamponamentul
foselor nazale se execut strns, n uoar
hipercorecie, cu me iodoformat, care
rea)J2ea2 sJmuJtan .J D bun nemDsta2.
Contrapresiunea extern se realizeaz cu
ajutorul unui conformator din stents sau
aluminiu. Conformatorul i mea iodoformat se
menin aproximativ 8-10 zile.
Netratate la timp, fracturile cu deplasare
ale piramidei nazale se consolideaz n poziii
vicioase i duc la modificarea reliefului piramidei
nazale i la tulburri funcionale respiratorii i
fonatorii.

388

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Traumatisme dento-alveolare
Destul de frecvent, traumatismele faciale
pot fi izolate, constnd doar n leziuni ale
structurilor de sprijin ale dinilor (procesele
alveolare).
Etiologia traumatismelor dentoalveolare
este similar cu cea a celorlalte traumatisme
faciale (cdere accidental, accidente de
circulaie, agresiune uman sau animal,
accidente sportive, accidente de munc sau
iatrogene), cu meniunea c acest tip de
traumatisme apare mai frecvent la copii,
principala cauz fiind cderea accidental.
Mecanismul de producere a leziunilor dentoparodontale poate fi direct, forele traumatizante
acionnd asupra struc-turilor dentare sau
indirect, de obicei n ocluzii forate, n cazul
cderi lor sau loviturilor pe menton.

Clasificare
n prezent exist mai multe sisteme de
clasificare ale traumatismelor dento-alveolare, cel
mai complet fiind sistemul OMS22 (Organizaia
Mondial a Sntii) modificat de Andreasen20
Acest sistem include trau-matisme ale structurilor
dento-parodontale, ale mucoasei fixe i ale
mucoasei mobile bucale, n funcie de aspectele
anatomice, terapeutice i de prognostic:
1. leziuni dentare;
2. traumatisme ale esuturilor dentoparodontale;
3. traumatisme ale procesului alveolar;
4. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.

Leziuni dentare
Se descriu
clinice:

urmtoarele

forme anatomo-

fisur coronar (la nivelul smalului, fr

pierdere de substan);
fractura coronar fr expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau fr desch iderea
camerei pulpare (nepenetrant sau necomplicat);
fractur coronar cu expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau cu deschiderea
camerei pulpare (penetrant sau complicat),
subclasificat astfel:
- Dinte cu pulp vital;

- Dinte cu pulp necrotic

gangren netratat);

(eventual cu

- Dinte devital, cu tratament endodontic

i refacere coronar (aceste tratamente
preexistente pot fi corecte sau nu).

fractura radicular poate fi asociat sau nu cu

una dintre formele de leziune coronar
traumatic de mai sus.
Rdcina dentar poate s fie interesat
la diferite nivele, linia de fractur avnd o
direcie orizontal sau oblic. La examenul
clinic, dintele poate prezenta mobilitate, n
special n cazul fracturilor situate n 1/3
cervical sau medie.
Fractura radicular poate fi produs prin
mecanism direct, linia de fractur fiind situat
la nivelul zonei de impact sau prin mecanism
indirect, cnd linia de fractur este situat la
distan. Fractura radicular cu retenie este o
form de fractur radicular n care segmentul
radicular este meninutn alveol, iar segmentul
coronar este avulsionat.

Tratamentulleziunilor dentare
Tratamentul de urgen n aceste leziuni
traumatice mbrac o multitudine de aspecte
clinice, deja enumerate i clasificate.
Tratamentul va fi aplicat n serviciile de
stomatologie, prin tratament specific odontal,
ortodontic, protetic dentar etc, uneori fiind
necesar colaborarea i cu medicul chirurg oromaxilo-facial, n vederea realizrii unor extracii
dentare sau a unor rezecii apicale, atunci
cnd/unde este necesar.
De aceea, n acest capitol vor fi prezentate
numai acele situaii n care rezolvarea
terapeutic de urgen implic exclusiv sau
preponderent modaliti odontale de tratament;
celelalte vor fi cuprinse n cadrul disciplinelor
stomatologice respective menionate, inclusiv
tratamentul odontal necesar, asociat.
Din punct de vedere topografic, dinii cel
mai frecvent implicai n situaiile respective
sunt cei frontali (incisivi i canini), urmai de
premolari. Implicarea molarilor este mult mai
rar. n ceea ce privete arcadele dentare, dinii
arcadei superioare sunt interesai de leziuni
traumatice, mult mai des, fa de cei ai arcadei
inferioare.

Fisura coronar
Leziunea apare doar la nivelul smalului,
pierdere de substan; se evideniaz prin
transiluminare sau prin utilizarea unei
substane colorante.
Nu este necesar tratament propiu-zis, dar
este indicat testarea vitalitii pulpare n
serviciile de stomatologie, imediat i apoi dup
6-8 sptmni, uneori i la 6 i respectiv 12luni
interval.
fr

Fractura coronar fr
deschiderea camerei pulpare
Denumit

fractur

Dac lipsa de substan este profund,

unii autori recomand coafajul indirect cu
hidroxid de calciu i preparate din categoria oxid
de zinc-eugenol, meninute n poziie cu ajutorul
unei coroane provizorii anatoforme prefabricate,
care are i rol restaurator temporar
morfofuncional. Restaurarea de durat va fi
fcut ulterior, n funcie de rezultatul coafajului
indirect.
Toate situaiile prezentate mai sus
necesit reevaluarea periodic, timp de 6 pn
la 12 luni, a vitalitii pulpare la dintele n cauz.

Fractur coronar

cu deschiderea

camerei pulpare

coronar

nepenetrant

sau necomplicat, aceast leziune

necesit tratament imediat, cu caracter de
urgen. Tratamentul respectiv se va efectua n
serviciile de stomatologie i este dependent de
extinderea i profunzimea lipsei de substan

denumit

Este

fractur

coronar

penetrant

sau complicat - ea trebuie s

beneficieze de tratament de urgen, difereniat
n raport cu mrimea expunerii (a deschiderii),
cu starea organului pulpar etc.

dur dentar.

Situaii

clinice cu pierdere minim de

substan localizat n smal
Se va realiza netezi rea, regularizarea i,
eventual remodelarea marginilor de smal
fracturate, pentru a evita leziunile de mucoas
ale prilor moi (limb, buze, obraji). Dac acest
lucru nu este posibil fr afectarea morfologiei
funcionale a dintelui, atunci se va restaura lipsa
de substan prin tehnici adezive, cu material
compozit adecvat, n funcie de situaie.
Situaii
stan

clinice cu pierdere de subinteresnd smalul i dentina

Aceast situaie necesit

pulpodentinar corespunztoare,

protecia

nainte de
alegerea unei soluii de restaurare coronar.
Suprafaa dentinar denudat este acoperit
cu un "Iiner" pe baz de hidroxid de calciu
(i/sau, eventual, pe baz de ciment cu
ionomeri de sticl), apoi se reface morfologia
coronar prin tehnici adezive, cu materiale
compozite.
Dac fragmentul fracturat poate fi
recuperat (regsit) i este intact, se indic
reataarea sa n poziia iniial, folosind tehnici
adezive amelo-dentinare, fr a mai implica
obligatoriu alte materiale, n raport cu situaia
clinic.

Dinte cu

pulp vital

Aceast

situaie rspunde integral

de instituire imediat a unei terapii
de urgen medical adecvate. Abordarea sa
poate fi realizat prin:
coafaj direct - dac sunt ndeplinite
condiiile locale i generale necesare; tehnica de
elecie este cea n doi timpi, iar meninerea
preparatelor, protecia i restaurarea morfofuncional temporar se realizeaz cu ajutorul unei
coroane provizorii anatoforme prefabricate;
amputaie vital - la dinii cu rdcina
n curs de mineralizare i apex nc neformat,
pn la nchiderea acestuia;
extirpare vital - n toate celelalte
cazuri, inclusiv eecul celor anterioare.

necesitii

Dinte cu

necroz

sau gangren

pulpar

Se procedeaz la instituirea imediat a

tratamentului
endodontic corespunztor
situaiei clinice n cauz.

Dinte devital, cu tratament endodontic

i refacere coronar preexistent
n cazul corectitudinii tratamentului
existent, verificat clinic i radiologic,
tratamentul imediat urmrete restaurarea

390

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
morfofuncional odontal, de obicei prin tehnici
adezive, cu materiale compozite (dac situaia
clinic o permite), inclusiv cu mijloace
suplimentare de retenie i agregare, sau uneori
prin mijloace protetice dentare.
Dac tratamentul existent este incorect,
se ncearc reluarea i corectarea sa, sau
abordarea prin alte mijloace terapeutice, n
raport cu situaia clinic a dintelui n cauz.

Fractura radicular
Dini

temporari

fr mobilitate clinic: expectativ, deoarece

dinii

se vor resorbi normal ulterior;

extracia segmentului
coronar; segmentul radicular nu va fi extras
pentru a nu leza foliculul dintelui permanent, cu
excepia situaiilor clinice care exclud acest risc
(foliculul dintelui permanent este situat la

cu mobilitate clinic:

distan).

Dini permaneni

Alegerea soluiei terapeutice variaz n

de localizarea liniei de fractur i de
deplasarea fragmentelor dentare:

Fractura radicular n 1/3 medie

Dac nu exist deplasare,

de obicei se
obine vindecarea, fr s fie necesar
tratamentul endodontic. Pentru a asigura
vindecarea, trebuie s se practice imobiliza rea
rigid a dintelui pentru 2-3 luni.
Dac exist deplasare, dar aceasta
este minim, se poate tenta reducerea
deplasrii prin cateterizarea canalului radicular
cu instru-mentar endodontic. Dac se reuete
reducerea fracturii, se practic tratament
endodontic cu obturaie de canal i imobilizarea
rigid a dintelui pentru 2-3 luni.
Dac deplasarea fragmentelor este
important i nu se poate obine reducerea,
se practic extracia celor 2 fragmente dentare
(coronar i radicular).

Fractura

radicular vertical

Are ca indicaie extracia dintelui respectiv.

Traumatismele tesuturilor

parodontale

funcie

Fractura radicular n 1/3 apical

Dintele i pstreaz vitalitatea n
multe cazuri, i nu este necesar tratamentul
endodontic. Aceast situaie este ntlnit mai
frecvent n cazul fracturilor fr deplasare, i
tratamentul va consta doar n dispensarizare,
pentru a depista apariia unor eventuale
complicaii i pentru a institui precoce
tratamentul acestora (necroz pulpar, leziune
periapicaI);
Dac

dintele i pierde vitalitatea,

este necesar tratamentul endodontic, fie ca
unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia
apical i imobilizarea dintelui.

Fractura radicular n 1/3 cervical

Se pot adopta dou atitudini:
extracia fragmentului coronar i reconstituire
coronoradicular dup expunerea zonei de
fractur
pe cale chirurgical (gingivoosteoplastie);
extracia att a fragmentului coronar, ct i a
fragmentului radicular.

Contuzia
parodontal
este
un
traumatism la nivelul structurilor de sprijin fr
deplasri sau mobilitate anormal a dinilor, dar
cu prezena unei reacii marcate la percuie.
Subluxaia (mobilizarea) este un
traumatism al structurilor de sprijin n care
apare mobilitate dentar anormal, dar fr
prezena deplasrii dentare. Dintele subluxat
este sensibil la percuia n ax i la percuia
transversal.

Luxaia cu intruzie reprezint deplasarea

dintelui n osul alveolar, cu zdrobirea sau
fracturarea alveolei dentare. Acest traumatism
apare tipic cnd un copil i lovete incisivii
maxilari n ax. Intruzia dinilor poate varia de la
o incluzie minim pn la dispariia complet a
dintelui n alveol. Testul de percuie pe dintele
intruzat determin un sunet metalic similar cu
cel al unui dinte cu anchiloz, fapt care este util
n diferenierea dintre intruzie i erupie
normal.

Luxaia cu extruzie (dislocare periferic,

avulsie parial) const n deplasarea parial a
dintelui n afara alveolei sale.
Luxaia lateral este reprezentat de
deplasarea dintelui n orice direcie, cu excepia
celei axiale, deplasare care este nsoit de
zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. n

dilaceraiile

corticala alveolar.
AvuLsia compLet const n deplasarea
dintelui n totalitate, n afara alveolei dentare.
Dinii interesai cel mai frecvent sunt
incisivii maxilari centrali a cror avulsie se
produce de obicei la vrsta de 7-10 ani, cnd
sunt n erupie.

evitnd lezarea mugurelui dintelui permanent;

dac dintele intruzat este deplasat vestibular
i pare s nu intereseze dintele permanent, el
va fi lsat s reerup spontan;
dac n timpul reerupiei se produce infecia
gingivo-mucoasei, dintele va fi extras i i se va
prescrie pacientului un tratament antibiotic,
pentru a evita infectarea germen ului dintelui
permanent.

Tratamentulleziunilor esuturilor
parodontale

Tratamentul luxa ,tiei CU extruzie

gingiei, dintele poate fi mpins prin

Tratamentul contuziei dentare

o atitudine de expectativ,
cu urmrirea periodic a vitalitii dentare n
serviciile de stomatologie, deoarece necroza
pulpar se poate produce n cteva sptmni sau
chiar luni de la traumatism.
Este

suficient

Tratamentul subluxaiei dentare

n cazul n care dintele prezint o
mobilitate minim (grad 1) se instituie un regim
alimentar (diet moale) i se practic lefuiri
selective n servicii de stomatologie, pentru a
scoate dintele din ocluzie.
Dac dintele prezint o mobilitate de
gradul II sau este indicat fixarea rigid de dinii
vecini. Se urmrete periodic vitalitatea pulpar,
deoarece dinii cu subluxaie au o inciden
mare n dezvoltarea complicaiilor pulpa re.

Tratamentul luxa ,tiei CU intruzie

Se pot adopta urmtoarele atitudini
terapeutice:
favorizarea erupiei dentare, dac dintele este
imatur;
repoziionarea imediat, chirurgical, a
dintelui n poziie corect, cu fixarea lui la
dinii vecini;
aplicarea de fore ortodontice mici, pentru
repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie
imatur), pe o perioad de 3-4 sptmni; la 23 sptmni de la repoziionarea dintelui se
realizeaz tratamentul endodontic n servicii
de stomatologie, pentru a evita resorbia
radicular extern.

n cazul dinilor temporari intruzai, se

poate alege una dintre urmtoarele variante de
tratament, n funcie de situaia clinic:
dac dintele temporar mpiedic erupia
dintelui permanent, el va fi extras imediat,

Dini permaneni

Dintele va fi repoziionat manual n

n relaie ocluzal corect, ct mai
repede posibil. Fixarea dintelui se va face cu
srm subire de 0,25 mm, pentru a permite
deplasarea fiziologic i pentru a reduce riscul
de apariie a anchilozei dento-alveolare. Sunt
necesare evaluri periodice ale vitalitii dentare
n servicii de stomatologie.
alveol,

Dini

temporari
Acetia

vor fi extrai pentru a evita lezarea

dinilor permaneni.

Tratamentulluxaiei laterale
De obicei, dintele i procesul alveolar pot
fi redui manual n poziie corect. Dintele va fi
fixat rigid, pentru 2-8 sptmni, la dinii vecini.
PIgile gingivale care nsoesc de obicei acest tip
de luxaii, vor fi suturate. Se va examina periodic
vitalitatea dentar n servicii de stomatologie.

Tratamentul avulsiei dentare

Scopul

replantrii

dintelui
este
celulelor pulpare i
ligamentare ale dintelui avulsionat. Din acest
motiv, succesul replantrii este proporional cu
perioada de timp n care dintele a fost
avulsionat.
Replantarea la locul accidentului are cel
mai favorabil prognostic i const n asigurarea
urmtoarelor msuri de urgen:
inspecia dintelui pentru ndeprtarea
detritusurilor;
irigarea dintelui cu ser fiziologic (o linguri de
sare n 50 mI ap);
introducerea imediat a dintelui n alveol;
meninerea unei presiuni reduse asupra
meninerea

vitalitii

392

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
dintelui pn cnd pacientul ajunge n servicii
de specialitate;
dintele poate fi adus la cabinet i separat, fiind
meninut n lapte sau ser fiziologic;
conservarea dintelui n ap potabil are efecte
nocive asupra vindecrii ligamentelor
parodontale;
meninerea dintelui n mediu uscat determin
leziuni
ireversibile
ale
ligamentelor
parodontale i favorizeaz pierderea rapid a
dintelui prin resorbie.

Traumatismele procesului
alveolar
Zdrobirea procesului alveolar este
asociat luxaiei cu intruzie sau luxaiei laterale.
Fractura peretelui alveolei dentare - n
acest caz, fractura este limitat la peretele
alveolar vestibular sau lingual i se asociaz de
obicei cu luxaia dintelui.
Fractura procesului alveolar poate s
intereseze numai pereii alveolei dentare sau se
poate asocia cu fractura de mandibul sau maxilar.

Etapele replantrii dentare

nainte de replantare, dintele va fi curat uor
de detritus cu o compres mbibat n ser
fiziologic. Nu se practic sterilizarea cu soluii
antiseptice deoarece determin lezarea
esuturilor parodontale vitale i a cementului.
dintele va fi introdus manual n alveol, n
poziie corect. Nu este necesar s se aspire
cheagul sanguin din alveol nainte de
replantare.
fixarea dintelui se realizeaz cu o atel
semirigid, pentru 7-10 zile. Dac este
prezent i o fractur asociat a procesului
alveolar, se va folosi o atel rigid pentru 3-4
sptmni.

dac exist plgi ale gingivo-mucoasei,

acestea vor fi suturate.
dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru
2- 3 sptmni, n serviciul de stomatologie.
se recomand o diet moale pentru 2-3
sptmni.

la ndeprtarea imobilizrii (7-10 zile) va mai

persista un grad de mobilitate dentar. Dintele
nu va fi imobilizat pentru un interval mai lung
de timp, deoarece imobilizarea stimuleaz
resorbia radicular.

Tratamentul traumatismelor
procesului alveolar
Zdrobirea procesului alveolar
Se reduce manual fractura i se trateaz
luxaia; dintele va fi examinat periodic pentru a
se observa iniierea procesului de resorbie.

Fractura peretelui alveolei

dentare
Reducerea fracturii se realizeaz sub
presiune manual, aplicat simultan pe partea
coronar i radicular, de-a lungul liniei de fractur. Dup reducerea fracturii se scoate dintele
din ocluzie i se fixeaz rigid dinii interesai
Ulterior se vor sutura plgile existente.
Imobilizarea dentar se va menine aproximativ
o lun. n cazul fracturilor de proces alveolar n
dentiia temporar, se poate renuna la fixare,
deoarece osul se consolideaz rapid la copii.
Este suficient o diet moale pentru 2 sptmni
i examinarea periodic a vitalitii dentare.

Tratamentul avulsiei dentare n

Fractura procesului alveolar

dentiia temporar

Reducerea fragmentului interesat n

corect se va face prin presiune
manual, urmat de imobilizarea pentru 4
sptmni, cu fixare rigid sau in lingual.
Dac fragmentul osos prezint o deplasare foarte
accentuat sau dac apexurile dentare mpiedic
reducerea, poate fi necesar o intervenie
chirurgical pe cale deschis, cu urmtorii timpi:
incizie vestibular sub linia de fractur;
decolarea lamboului mucoperiostal cu expunerea zonei de fractur;
repoziionarea fragmentului cu ajutorul unui
poziie

Tratamentul este mai dificil, fiind legat de:

mrimea camerei pulpare;
prezena dintelui permanent n vecintate;
cooperarea copilului.
ncazul dinilor temporari avulsionai nu
se vor tenta metode de tratament pentru
meninerea lor. Pentru incisivii temporari
avulsionai, nu este necesar un aparat cu rol de
menintor de spaiu dup avulsie.

decolator;
destul de rar poate fi necesar fixarea prin
osteosintez cu srm sau plac;
fixarea rigid pentru 4 sptmni.
Dintele va fi evaluat periodic pentru a
aprecia vitalitatea dentar n general, dac
tratamentul a fost aplicatn prima or de la traumatism, dintele i pstreaz vitalitatea. Se va
efectua profilaxia antitetanic n cazul plgilor
contaminate cu detritusuri, prin administrare de
ATPA dac pacientul nu a fost imunizat n
ultimele 6 luni.

Tehnici de imobilizare n
traumatismele dento-alveolare

asigur o imobilizare bun;

permit abordul pentru tratamentul endodontic;
creeaz dificulti n meninerea igienei orale;
pot aluneca apical sub proeminena cervical
determinnd extracia lent a dintelui sau
determinnd leziuni ale cementului.

4.

Gutier

cu

din

rini

compozite cu grava re
caracteristici:
metod relativ simpl de fixare a dinilor care
asigur o fizionomie bun;
metoda asigur o stabilitatea foarte bun i
permite meninerea igienei orale;
nu apar iritaii gingivale, deoarece atela este
la distan de esutul parodontal.
Tehnica de realizare a gutierei este

acid,

urmtoarele

urmtoarea:

Aceste

tehnici

stabilizeaz

dinii

traumatizai i mpiedic apariia

unor noi
leziuni ale pulpei dentare i/sau ale esutului
parodontal, n perioada de vindecare.
Acrilatul sau srma dispozitivului de
imobilizare nu trebuie s ajung n contact cu
gingivo-mucoasa, deoarece irit gingia i
determin apariia fenomenelor inflamatorii. n
prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de
imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid,
fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea
prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje.
Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:

1. Gutiere acrilice, cu urmtoarele caracteristici:

asigur o fixare rigid a dinilor, fiind folosite n
special n dentiia temporal i mixt;
sunt nefizionomice;
necesit o etap de laborator;
este dificil de asigurat igiena oral;
nu permit abordul pentru tratamentul
endodontic.
2. inele linguale, cu urmtoarele caracteristici:
sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de
proces alveolar, dac dinii situai pe
fragmentul osos nu prezint mobilitate;
atunci cnd dinii situai pe fragment prezint
dezavantajul c se pot deplasa sub proeminena
cervical a dintelui, avnd tendina de a ridica
ncet dintele;
inele linguale au dezavantajul c necesit o
etap de laborator (nu sunt disponibile
imediat).
3. Imobilizarea cu srm cu 8 (ligatura
hipocratic), cu urmtoarele caracteristici:

se cur suprafaa vestibular a dintelui de

snge i detritusuri;
se usuc dintele i se realizeaz grava rea acid
la nivelul 1/3 incizale a dintelui traumatizat i
a dinilor adiaceni;
se fixeaz dinii cu o band de material compozit
de-a lungul suprafeelor demineralizate. Se
poate folosi fie compozit autopolimerizabil, fie
compozit fotopolimerizabil;
dup polimerizare, se verific dac apar
interferene ocluzale i, dup retuarea
gutierei, aceasta este netezit i lustruit,
pentru a asigura confortul pacientului i pentru
a favoriza igiena oral.
O variant a acestei tehnici implic
utilizarea srmei pentru fixarea dinilor
traumati-zai; ea este fixat pe faa vestibular a
dinilor
cu
rini
compozite,
dup
demineralizarea acid. Metoda este indicat n
cazul prezenei edentaiilor intercalate sau n
dentiia mixt, cnd dinii sunt n erupie. n
funcie de rezistena srmei se poate asigura o
fixare rigid sau semirigid, care asigur o
stabilizare foarte bun, iar marginile gingivale i
spaiile interproximale sunt libere, permind
igien iza rea.

5. Imobilizarea semirigid, cu urmtoarele

caracteristici:
este recomandat n cazurile n care nu exist
fracturi alveolare asociate;
e folosesc tehnici de demineralizare i fixarea
cu rini compozite asociate cu fir de sutur,
srm ortodontic flexibil;

asigur stabilitatea dinilor traumatizai;

permite micrile fiziologice ale dinilor n
timpul actelor funcionale.

394

TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL

Leziunile mucoasei fixe si

,
mobile orale
n contextul traumatismelor dentoparodontale, pot fi prezente Iezi uni ale mucoasei
orale adiacente:
sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale - cu
prezena unei plgi superficiale sau profunde a
mucoasei ce se produce prin rupere sau tiere,
de obicei cu un obiect ascuit;
contuzia mucoasei gingivale sau mucoasei
orale - se produce de obicei prin impactul cu
un corp contondent ce determin hemoragii
submucozale, fr leziuni de continuitate la
nivelul mucoasei;
Tratamentul acestor plgi a fost descris n
contextul atitudinii terapeutice fa de plgile
orale asociate focarelor de fractur (maxilar,
mandibuI).

Referine

bibliografice

1. Haug RH, Prather J, Indresano AT: An epidemiologic

survey of facial fractures and concomitant injuries. JOral
Maxillofac Surg 48:926- 32,1990

traumatic injuries. n: Fonseca RJ, Walker RV (eds.): Oral

and maxillofacial trauma. Volume 1, 2nd Edition. WB
Saunders, Philadelphia, 1997

2. Fernandez Garcia A, Garcia Recuero 1, Sanchez

Aniceto G, Garcia Marin F: Tratamiento de las fracturas
de mandibula. n : Navarro Vila C (ed.): Cirugia oral y
maxillofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004

11. Lore JM, Klotch DW: Fractures of facial bones. In:

Lore JM, Medina JE (eds.): An atlas of head & neck
surgery, Fourth Edition. Elsevier Saunders,
Philadelphia,2005

3. Bochlogyros PN: A retrospective study of 1,521

mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 43:597,
1985

12. BergS, Pape HD: Teeth in the fracture line.lntJ Oral

Maxillofac Surg 21(3):145-6,1992

4. Rowe NL, Killey HC (eds): Fractures of the facial

skeleton. Livingstone, Edinburgh, 1968
5. Kruger E, Schilli W (eds): Oral and Maxillofacial
Traumatology. VoI. 2. Quintessence, Chicago, 1986, pag.
19-43
6. Kazanjian VH, Converse JM (eds): The surgical
treatment of facial injuries, 3 ed. Williams & Willkins,
Baltimore,1974
7. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-faciali!.
Editura didactici! i pedagogici!, Bucureti, 1967
8. Lebourg L, Solas J, Lacronique C: an some difficult
cases of mandibular fractures. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 67(9):476,1966
9. Lindahl L: Condylar fractures of the mandible. 1.
Classification and relation to age, occlusion, and
concomitant injuries of teeth and teeth-supporting
structures, and fractures of the mandibular body. Int J
Oral Surg 6(1):12-21,1977
10. Feinberg SE, Steinberg B, Helman li: Healing of

13. Spiessl B: Internal Fixation of the Mandible: A

Manual of AOjASIF Principles. Springer Verlag, 1989
14. Champy M, Lodde JP: Mandibular synthesis.
Placement of the synthesis as a function of mandibular
stress. Rev Stomatol Chir Maxillofac 77(8):971-6, 1976
15. Ellis E3rd: Selection of Internal Fixation Devices for
Mandibular Fractures: How Much Fixation Is Enough?
Seminars in Plastic Surgery 16: 229-40, 2002
16. Ellis E 3rd: Condylar process fractures of the
mandible. Facial Plast Surg 16(2):193-205,2000
17. Le Fort R: Etude experimental sur les fractures de la
machoir superieure. Parts 1, II, III. Revue de chirurgie,
Paris, 23:201;360;479, 1901
18. Shah AR, Valvassori G, Roure RM: Le Fort Fractures.
www.emedicine.comjradiojtopic385.htm. 2006.
19. Wassmund M: Frakturen und Luxationen des
Desichtsschaedels. Berlin, Meusser, 1927.
20. Andreasen JO, Andreasen FM: Clinical guideline on
management of acute dental trauma. American
Academy of Pediatric Dentistry, Chicago, 2004

Chisturi si, tumori

benigne ale prilor moi
orale si, cervico-faciale
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu

n literatura de specialitate, tumara este definit ca o expresie clinic si

histopatologic

a unei proJiferri tisu/are aberante. fr a se face la prima vedere o

distinctie privind tesuturile de origine sau evoluia tumorii.

Astfel,

proliferrile

reactive de tesut (hiperplazia

fibroas

inflamatorie sau

granulomul piogen;c - aSQ-numitele "epu/ide'1 sau unele proli{erri benigne congenitale

(hemangioame, limfangioame) sunt incluse n categoria "tumori", la fel ca si tumorile
benigne propriu -zise de prti moi, cum ar fi popi/omul sau lipomul. Marea diversitate a
structurilor histologice care intr n alctuirea teritoriului oro-maxilo-[acial implic
existenta a numeroase varietti tumorale, dificil de definit, clasificat si mai ales diferentiat

clinic.
n vederea unei sistematizri ct mai realiste a acestor entitti tumorale, este necesar
s definim mai nti o serie de termeni general valabili n patologia tumoral, care se
regsesc si n teritoriul oro-maxilo-facial_

402

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
-

Definiii
HiperpLazia este constituita dintr-o masa
tisular3 proliferativa, bine diferentiata, care este
ntr-o oarecare masura autolimitanta. neavnd

capacitatea de

cretere

autonoma. Att clinic,

ct i histopatologic, se aseamana cu o tumora

propriu-zisa. att prin aspectul macroscopic, ct
i prin caracterele de eelularHate crescuta.
Apariia i evolutia acestor hiperplazii poate fi n
general asociata cu prezena unui factor
stimulator, de obicei un microtraurnatism cronic,
leziunea putndu -se remite odata cu disparitia
acestui factor. Hipertrofia se diferentiaza de
hiperplazie prin faptul ca se datoreaza creterii

volumetrice a celulelor

nu multipliearii

acestora, avnd de asemenea ca rezultat o

aparenta proliferare a respectivului tesut.
Hamartomul reprezinta o proliferare
dismorfica a esutului din care deriva, care nu
are capacitatea unei creteri autonome
continue, ci mai degraba prezinta o dezvoltare
paralela cu cea a ntregului organism. Distinctia
dintre un hamartom i o tumora benigna
propriu -zisa este adeseori arbitrara; n fapt,
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului i
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare_
Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moi
sunt n primul rnd aa - numitele tumori
vasculare (hemangioamele, Iimfangioamele
etc.), dar i nevii pigmentari de la nivelul
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare,
hamartoame pot Fi considerate odontoamele,
Fibroodontomul ameloblaslic sau tumori le
odontogenice spino-celulare. Principalele
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul
autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor) i
faptul ca nu infiltreaza esuturile adiacente_
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine
din esuturi care nu sunt prezente n mod
obinuit la locul de aparitie. Exemple n acest
sens
sunt
chisturile
gastrointestinale
heterotopice care pot fi prezente la copii;
prezena de structuri cartilaginoase sau osoase
n parenchimullingual (condromul sau osteomul
de pe fata dorsala a limbii - extrem de rare);
prezenta de esut tiroidian n baza limbii (gua
linguala). O alta entitate considerata coriostom
este prezenta extrem de frecventa a glandelor
sebacee ectopicen special pe mucoasa jugala,
aa numitele granulatii Fordyce.
TeratomuL este o tumora propriu-zisa de

ALE PARTILOR M OI ORALE SI CERVICO-FACIALE

dezvoltare, cu capacitatea de cretere continua,

fara a avea caracter autolimitant. Este constituit
din tesuturi de la distanta fata de locul de
aparitie, cu origine in toate straturile
germinative_ Apar cel mai adesea la nivelul
ovarului (unde sunt n general benigne) sau
testiculului (unde sunt n general maligne). De
exemplu, teratomul chistic al ovaru lui contine
structuri variate (foliculi piloi, glande sebacee,
structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
i n teritoriul oromaxilo -facial, n special la
nivelul planeului bucal (chistul teratoid) sau
mai rar la nivelul oaselor maxilare sau n
regiunea cervicala.
TumoriLe benigne propriu-zise sunt
proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cu
capacitate de cretere continua, autonoma i
teoretic nelimitata. Tumorile benigne au o
evolutie continua, de cele mai multe ori lenta.
stoparea acesteia putndu-se face doar prin
extirpare completa. Creterea tumorala benigna
se face prin mpingerea esuturilor adiacente (i
nu prin infiltrare), aceste tumori neavnd
caracter metastazant.
n literatura anglo-saxona, pentru tumora
benigna se folosete sinonimul de neoplasm
benign, considernd neoplasm orice tip de
prOliferare tu morala, benigna sau maligna. Din
acest motiv .I pentru nu genera confuzjj, vom
folosi n continuare doar termenii de tumorli
benigna sau maligna, evitnd termenul de
neoplasm.

ehistul se definete ca ocavilate patologica

cu coninut lichidian sau semisotid, delimitat de
o membrana epiteliala. Exista o controversa in
literatura de specialitate daca. acestea trebuie
considerate tumori cu coninut chistic sau sunt
entitati anatomopatologice distincte.

Clasificare
Avnd n vedere diversitatea entitailor
clinice i histopatologice benigne. nu exista o
clasificare standardizata a acestora. fapt pentru
care am ncercat sa le sistematizam pe baza
criteriilor definite mai sus, a localizarii i a
esuturilor din care provin. Pentru simplificare,
aceasta sistematiza re va cuprinde ehisturile ~i
respectiv tu morile benigne ale partilor moi orale
i cervico-faciale, acestea din urma incluznd
practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral
(inclUSiV hiperp[azii. hamartoame. coriostoame.
teratoame i tumori benigne propriuzise).

Chisturile prilor moi orale

i cervico-faciale
Sunt n general chisturi de dezvoltare,
avnd cel mai frecvent origine embrionara, dar
pot fi datorate i transformarii ehistiee a
glandelor salivare (chistul mucoid. ranula), a
foliculu lui pilos (chistul epidermoid) sau
glandelor sebacee (chistul sebaceu).
Chisturi ale parilo r moi orale
Chistul dermoid
Chistul teratoid
Chistul gastrointestinal heterotopic
Chistullimfoepitelial oral
Chisturi cervicale
Chistul branhial
Chistul canalului tireoglos i gua linguala
Chisturi salivare (ale pariLor moi orale)
Mucocelul i sialochistul
Ranula
Chisturi ale structurilor epidermului
anexelor sale
Chistul sebaceu I ehistul epidermoid
Chistul cu incluzii epidermale

sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.

Localizarea tipica a chistului dermoid este
n planeul bucal, pe linia mediana; totui poate
fi i paramedian la acest nivel. Alteori poate
aparea sub planul m. milohioidian sau se poate
extinde din planeul bucal n loja
submentoniera. Chistul dermoid se poate
localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia
mediana. sau alteori n loja submandibulara.

Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta

deasupra planului m. milohioidian, n planeul
bucal anterior. Chistul dermoid poate varia n
dimensiuni de la civa milimetri pna la 10-12
cm. Formatiunea ehistieC! are cretere lenta.
asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoare
nemodificata i etaleaza frenullingual,lasnd sa
se vada prin transparena continutul chistic
galbui. Chistul dermoid are o consistena fermelastica. fiind mobil pe planurile adiacente. iar la
presiune lasa godeu. n cazut in care este perforat.
se elimina un continut pastos de culoare cenuiu
galbuie i se poate supriJinfecta. Prin creterea
sa, ajunge sa deformeze planeul bucal anterior i
sa impinga limba spre n sus i spre posterior,
inducnd tulburari de alimentaie, fonatie i chiar
respiratie.

Chistul dermoid care se dezvolta sub planul

m. milohioidian (ehistul dermoid suprahioidian)

Chistul dermoid

(fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii

Patogenie i aspecte clinice

submentoniere, care da aspect de "barbie dubla",

rara modificarea tegumentelor supraiacente i cu
aceleai caracteristici palpatorii ca i n cazul

Chistul dermoid este un chist de dezvoltare

care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori
fiind prezent chiar la natere. Se datoreaza
transformarii ehistice a incluziilor epiteliale restante de la locul de unirea arcurilor branhiale, pe linia
mediana 2 Practic din acest motiv se poate localiza
oriunde pe linia mediana acolo unde structurile

Figura 10.1. Chist dermoid cu evoluie

orala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

loealizarii orale.

Diagnostic d iferen ial

Diagnosticul diferenial al ehistului dermoid
cu localizare n planeul bucal se poate face cu:
ranula sublingual - este situat

Figura 10_2_ Chist dermoid suprahioidian.

(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

404

CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE
paramedian

are aspect clinic

continut

caracteristic, consistena nuctuenta;

chistul teratoid - practic imposibil de
diferentiat clinic; aspecte orientative: are

caracter congenital. consistena este mai ferma.

uneori se palpeaz3 un coninut ferm/dur;
limfangiomul chistic al planeu/ui
bucal - este prezent la natere sau n primii ani
de

viaa ,

are frecvent aspect polichistic,

interesnd partile moi supraiacente,

un lichid clar sau sera-hemoragie;
supuraiile

(ontine

taie; sublinguale -

prezinta semne caracteristice de

evoluie

supuraie,

rapida. stare genera la alterata;

tumorile glandelor sublinguale situate para median, au consistena ferma. se

mobilizeaza odata cu glanda;
Diagnosticul diferenial al chistului dermoid
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
ranula suprahioidian - consistena
fluctuenta, la palparea bimanuala orala/celVicala,
continutul ranulei este mpins din compartimentul
inferior (suprahioidian) n cel superior (ora\);
abeesul lojei submentoniere prezinta semne caracteristice de supuraie, cu
tegumente destiTlse, lucioase, hiperemice,
evoluie rapida, stare generala alterata;
adenita submentonier - aceleai
caractere de supuraie, dar cu aspect circumscris;
ehistul canalului tireoglos - se
mobilizeaza n deglutiie i n protruzia limbii,
frecvent prezinta fistule celVicale mediane;

adenopatia
metastatic
submentonier - prezenta unei tumori
maligne n teritoriul de drenaj (buza, planeu
bucal anterior, limba), consisten<l ferm<l,
evoluie mai rapida, tendina de infiltrare i
fixare la esuturile adiacente.

.,

figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui

chist dermoid extirpat.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

ALE

P RTlLOR

MO I O RALE SI CERV ICO- FACIALE

Anatomie patologica
Aa cum sugereaza i numele, chistul
dermoid conine structuri ale dermului.
Membrana chistica este groasa, format.a din
epiteliu stratificat keratinizat, putnd contine i
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Continutul chistic
include o mare cantitate de keratina i de multe
ori sebum.

Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical i consta n extirparea n totalitate a
acestuia, prin abord oral sau cutanat, n functie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral i
cutanat. Extirparea este de multe ori dificil<l, din
cauza extinderii formaiunii chistice mai ales catre
baza limbii, dar i din cauza aderentelor pe care le
formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, n
special daca a fost suprainfectata. Recidivele
dup<l extirparea completa sunt extrem de rare (Rg.

10.3).

Chistul teratoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare aseman<ltor chistului dermoid, care
are ns<l caracteristic faptul ca include
ntotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistica a unor incluzii de celule
stern restante de la locul de unire a arcuri lor
branhiale, acestea putnduse diferenia n cele
mai diverse linii (elulare' (Fig. 10.4).
Este o formaiune de natura chistica, dar
care contine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
piloi i fire de par, structuri musculare,
eartilaginoase, osoase sau dentare), nct poate
avea aparent un caracter solid. Are aceeai
localizare i caractere clinice ca i chistul
dermoid, fiind adeseori difici! de diferentiat de
acesta. Un aspect caracteristic le diferentiaza
totui: daca chistul dermoid apare cel mai
frecvent la aduli, chistul teratoid este aproape
ntotdeauna congenital. n plus, acesta din urma
are o consistenta mai ferma, uneori palpnduse
structuri dure. care de altfel pot fi evideniate i

radiologic. Chistul teratoid

ader~

de cele mai

multe ori de structurile nvecinate, putnd

interesa arcul mentoniern unele situaii.

Patogenie i aspecte clinice

Diagnostic diferenial
Se face n primul rnd cu entitatea clinica

..inrudita", ehistul dermoid,

practic cu toate

leziunile cu care acesta din urma se aseamana.

Anatomie patologica
Continutul

ehistului

teratoid

este

complex, (u prezena de structuri de tip osos,

dentar, muscular i n mod evas -constant

structuri similare pielii

Chistul gastrointestinal
heterotopic

anexelor sale. De cele

mai multe ori, membrana ehisticCi este formata

din epiteliu pluristratificat. dar aceasta poate fi
incompleta sau poate chiar lipsi. n contextul n
care
membrana
lipsete.
diagnosticul
histopatologic va fi de teratam i nu de chist
teratoid.

Tratament
n situaiile n care chistul teratoid are
dimensiuni importante la nate re i obstrueaza
caile aeriene superioare, tratamentul chirurgical
are caracter de urgena i asociaza uneori
instituirea unor metode de permeabiliza re a
acestora, inclusiv traheotomia neonatala.
Extirparea este relativ dificila, avnd n
vedere aderenele la structurile nvecinate i
necesitatea ndepartarii n totalitate a
formaiunii chistice, pentru a evita recidivele
datorate unui potenial marcat de proliferare a
unor focarelor reziduale.

Sunt transformari ch istice ale unor ineluzii

de esut gastrointestinal heterotopic, care pot
avea localizari variate , oriunde de-a lungul
tractului digestiv. Chistul gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
transformare chistica 4 Localizarile la nivelul
cavitaii orale sunt relativ rare, putnd fi ntlnite
la nivelul limbii sau planeului bucal.
leziunea se prezinta clinic ca o masa
nodulara de consistena ferma, situata de obicei
n parenchimul lingual, pe linia mediana sau
paramedian. n unele situaii poate avea aspect
de fistula, prin care se elimina un coninut fluid
maroniu, sarat. Daca este localizata n baza
limbii, trebuie avut n vedere posibilitatea
asocierii cu o gu linguala. De asemenea,
trebuie avut n vedere posibilitatea existenei
altor formaiuni similare de-a lungul tractului
digestiv, practic la orice nivel.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul di ferenial al acestor leziuni
cu localizare la nivelul poriunii orale a limbii sau
n planeul anterior se face cu celelalte chisturi
de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
i cu cele salivare (mucocel, ranula). De
asemenea, se poate face diagnostic diferen i al
cu
hamartoame
(hemangioame
sau
limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe fata dorsal a limbii, n
treimea posterioara. diagnosticul diferenial se
poate face cu gua linguala. Un alt diagnostic
diferenial este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.

Anatomie patologica
Capsula acestui chist este frecvent
din punct de vedere microscopic
fiind format din epiteliu pluristratificat i din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent i un strat muscular.
incomplet,

Figura 10.4. Chist teratoid al planeu l ui bucal.

(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

406

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Tratament
Abordul chirurgical este oral i vizeaz3
extirparea formatiunii ehistiee mpreuna cu
tesutul perilezional nemodifieat clinic, avnd in
vedere capsula incompleta. Reeidivele sunt rare

dupa excizia completa.

Chistullimfoepitelialoral
Patogenie i aspecte clinice
Este o leziune rarCi cu origine la nivelul

structurilor limfoide ale eavitaii orale (inelul lui

Waldayer: amiga lele palatine, amigdalele
linguale i structurile adenoide faringiene), fiind
localizata la acest nivel. Poate deriva i din
structuri adenoide accesorii, putnd apa rea la

nivelul

planeu lui

bucal, felei ventrale a limbii,

marginilor acesteia sau la nivelul valului

palatin s. Se ntlnesc la orice vrsta. dar este

mai frecvent ta adu l ii tineri.

Are o structura similara chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezinta ca o formaiune nodulara submucoasa,
de dimensiuni mai mici de 1 cm. ra reori
depaind 1,5 cm. Mucoasa acoperitoare este
nemodificata, iar Iezi unea are o culoare albicioa
sa sau galbuie care transpare prin mucoasa; la
pa lpare formaiunea are consistena ferma i
este nedureroasa. n cazul in care este
traumatizata , se elim ina un con in ut chistic cre
mos, de culoare albgalbuie, iar leziunea se
poate suprainfecta, devenind dureroasa i cu
esuturi adiacente de aspect inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta i la
nivelul parotidei, avnd aspect nodular cu
dimensiuni de 25 cm.

Diagnostic diferenial
Se face cu adenoamele glandelor salivare
mici, dar i cu toate formaiunile chistice cu
localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer orienteaza intr-o oarecare masura
diagnosticul.

Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este identic
chistului branhial, lund practic natere prin
transformarea chistica a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezinta o membrana formata din

ALE

PRTIlOR

MOI ORALE SI CERV ICO-FACIALE

epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se

descuameaza celu le epiteliale care .. plutesc" n
coninut u l chistie. Este tipica prezenta de ineluzii
de esut limfoid n peretele chistic - de cele mai
multe ori constitui nd un strat care circumscrie
ntregul chist. Alteori, acest strat Iimfoid este
discontinuu sau doar sub forma de insule de
(esut.

Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
orale este chirurgical i consta in excizia n
totalitate a acestuia. Dup3 extirparea completa,
riscu l de recidiva este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesita parotidectomie superficiala.

Chistul branhial
(chistullimfoepitelial cervical,
chistul cervicallateral)
Patogenie i aspecte clinice
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. sternocleidomastoidian i deriva din
ineluzia epiteliala restanta a unui pliu
endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
Oalta teorie susine c3 este vorba de ineluziuni
ale unui epiteliu de tip sal ivar (probabil din
parotida) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, i care ulterior degenereaza chistic.
teorie sustinuta i de prezenta elementelor
limfoide care se evidentiaza la examenul
histopatologic al peretelui ch ist ului branhial 6 n
orice caz, mecanismul etiologie este diferit de cel
al ch istului cana lu lui tireoglos, care apare prin
transformarea chistica a epiteliului embrionar
restant la nivelu l cana lului ti reoglos rezidual.
Chistul branhial apare n special la
adolescenti sau adulti tineri, mai frecve nt la
sexul fem inin. Unele studii statistice arata c3
dou3 treimi dintre chisturile branhiale apa r pe
partea stnga, i doar o treime pe partea dreapta
- fapt contestat de ali autorF.
Chistul branhial are o perioada lunga de
latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric,
in aproximativ 1-3 saptamni, deseori pacienii
facnd o core l aie intre o infecie acuta a cailor
aeriene superioare i debutul creterii rapide a
chistului branhial. Se prezinta ca o masa celVieala
situata pre i su b-sternocleidomastoidian. in

treimea superioara i medie a acestuia, in dreptul

bifurcatiei carotice. Poate fi localizat i
periangulomandibular, sau, mai rar, in treimea
inferioara a muchiului stemo-deido-mastoidian.
Chistul branhial (Fig. 10.5) are dimensiuni
variabile, putnd ajunge pna la 8-10 cm.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar
la palpare are o consistena moale sau
f1uctuenta i nu se mobilizeaza cu micarile
capului i nici in deglutiie. Totui, dei nu este
fixat, nu se mobilizeaza liber, avnd raport intim
cu carotida externa i cea interna, insinunduse pe sub pntecele posterior al m. digastric,
catre peretele lateral al faringelui i vrful
apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar,
este nedureros, dar, atunci cnd se supra infecteaza, palparea acestuia este dureroasa,
tegumentele au aspect destins, congestiv,
pacientul prezentnd semnele clinice locale i
generale ale unei supuraii laterocervicale.

de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa unei

tumori maligne primare in teritoriul de drenaj
limfatic;
adenite cronice specifice - examenele
paraclinice speci fice i biopsia ganglionara
stabilesc diagnosticul de certitudine;

tumorile glomusului carotidion (poragangliomul) - au caracter pulsatil;

tipomullaterocervicol - evoluie extrem de
lenta, consistena moale, dar nefluctuent3.

Anatomie patologica

Iimfangioame cervicale - apar in prima

Peretele chistului branhial este gros i

format de cele mai multe ori din epiteliu
pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
putnd fi de tip pseudostratificat sau respirator
ciliat, putnd prezenta ulceratii, atunci cnd a
fost suprainfectat. Un strat de esut limfoid
circumscrie parial sau in intregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat n adevarate
centre germinative. Coninutul chistului este un
lichid tulb ure, laptos, n care se gasesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Cnd
se suprainfecteaza, coninutul devine purulent.

copilarie, nu sunt bine delimitate i uneori au

tendina de1emisie odata cu creterea copilului;

Tratament

Diagnostic diferenial

adenopatii metastatice cervicale prezena unei tumori maligne orale sau

faringiene, consistena ferma, atunci cnd au
dimensiuni mari sunt fixate i infiltreaza
planurile adiacente;

adenopatii din Iimfoame (hodgkiniene

sau non-hodgkiniene) - consistena ferma,

Figura 10.5. Chist branhial.

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Abordul chirurgical este cervical, printr-o

incizie tegumentara orizontala, astfel nct
Ccatricea postoperatorie sa fie disimulata ntrun pliu natural al gtulul. n trecut se folosea
abordul prin incizie verticala, dea lungul
marginii anterioare a m. sternoeleido
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, darn schimb cicatricea postoperatorie era
inestetica. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gtului, iar n poriunea sa
superioara, de peretele lateral al faringelui i de
vrful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil n cazul chisturilor branhiale supra infectate. care adera la aceste structuri
anatomice. Extirpat n totalitate. chistul branhial
nu reeidiveaz3 (Fig. 10.6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totui se considera ca n fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu coninut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavitaii orale sau orofaringelui, i nu de
transformarea maligna a epiteliului unui chist
branhial8,

li08

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

ALE

PRTIlOR

MOI ORALE SI CERVICO-FACIAl E

Figura 10.6. Aspect clinic i intraoperator al unui chist branhial:

a, b . imagine cli nica; c . imagine RMN; d. e, f imagini intraoperatorii cu disecia pe plan uri
i conservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al ehistului branhial extirpat;
h . drenaj aspirativ i sutur3 intradermic3 (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)

Chistul canalului tireoglos

(chistul median al gtului)
Patogenie i aspecte clinice
Chistu rile canalului tireoglos apar prin
activarea transformarii chistice a unor incluzjj
epiteliale embrionare restante la nivelul
canalului tireoglos. Acesta se oblitereaza n mod
normal n saptamna a 6a intrauterina.
vestigiile sale fiind istmul tiroidian i foramen
caecum situat napoia "V" -ului lingual pe linia
mediana. Chisturile canalului tireoglos sunt
localizate pe traiectul acestui canal, cel mai
frecvent suprahioidian. mai rar subhioidian i cu
totul excepional suprasternal. Deoarece canalul
tireoglos este in raport direct cu hioidul. n mod
constant chisturile sunt aderente de corpul sau
coarnele hioidului.
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos
apar n intervalul de vrsta 15-30 de ani, fiind mai
rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani,
incidena scade progresiv odata cu naintarea n
vrsta. Afecteaza n mod egal ambele sexe. Este
cel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacienii
coreleaza creterea rapida n volum a acestui chist
(in aproximativ 2-4 s3ptamni) cu un episod de
infecie acut3 a cailor respiratorii superioare, care
pare a constitui factorul de activare a
transformarii chistice a resturilor embrionare de la
nivelul canalului tireoglos 9
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10.7) apare
pe linia mediana, dar n unele situatii este
paramedian. ridicnd dificulU!.ti de diagnostic.
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putnd
nsa ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund.
bine delimitat. aderent la hioid. fapt pentru care

Figura 10.7. Chist al canalului tireoglos imagine RMN_ (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

se mobilizeaza n deglutiie. n majoritatea

cazurilor, are consistena moale i este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
se percepe un cordon cu traiect de la chist pna
n baza limbii.
Atunci cnd se suprainfecteaza, devine
dureros i capata aspectul unei supuraii cervicale
care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
intro treime dintre cazuri i se datoreaza de cele
mai multe ori suprainfectarii, dar pot avea drept
cauza o extirpare chirurgicala incompleta n
antecedente. Sunt situate supra sau subhioidian,
tegumentul adiacent avnd un aspect ngroat , cu
margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
se elimina o secreie seromucoasa limitata
cantitativ(Rg.10.8).
Explorarea fistulei cu un cateter bont
evideniaza traiectul spre osul hioid. Rareori
aceste fistule pot avea doua orificii, unul
tegumentar i celalalt la nivelul foramen
caecum.

Diagnostic diferenial
DiagnosticuL difereniat aL chistului canaLului
tireoglos se face cu alte formaiuni cervicale
mediene, cum ar fi :
abcesullojei submentoniere;
chistuf dermoid;
ranula suprahioidian;
adenite submentoniere;

adenapatii din limfaame (hodgkiniene

sau nonhodgkiniene);
adenopatii metastatice submentoniere;
chistul epidermoid/ sebaceu;
lipomul.

Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos

cu fistula cervical3 mediana.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

410

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

Fistula canalulu i ti reoglos se diferentiaza de:

chisturi radiculare ale dinilor frontali
inferiori. fistulizate tegumentar, submentonier;
osteomielita arcului mentonier, (U fistulizare
eervealCi;
chistul epidermoid/sebaceu suprainfectat i {istulizat;

adenopatii metastatice submentoniere (U

ruptura capsulara i invazie tegumentara.

ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

tegumentara care circumscrie orificiul fistulos,

iar piesa de rezecie va include aceasta poriune
tegumentara, traiectul fistulos i fragmentul
osos hiodian de ca re acesta adera.
Sunt descrise cazuri rare de transformare
maligna a epiteliu lui chistic.

Gua lingual

Ch istu rile canalul ui tireoglos prezinta o

membrane! subtire, format.l! din epiteliu
pseudostratifieat, uneori (lIiat. Peretele chistic
prezinta folieuli tlroidieni, care uneori pot suferi

Gua linguala consta de fapt n

persistenta esutului glandular tiroidian aberant
n baza limbii. Trebuie menionat faptul ca nu
este un chist, ci o tumora de tip coriostom, dar
avnd n vedere mecanismul patogenic similar,
consideram ca este utila prezentarea sa alaturi
de chistul canalului tireoglos.

o transformare malign3. in adenoearcinom

papilar tiroidian.

Patogenie i aspecte clinice

Anatomie patologica

Tratament
Interventia chirurgicala consta n extirpa rea
ehistului canalului tireoglos, prin procedeul
Sistrunk. Abordul este eervical, printr-o incizie
orizontala disimulata ntrun pliu natural al gtului.
Deoarece are o membranCi subtire, extirparea este
dificila i exisf riscul perforarii chistului n timpul
interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori
punqionarea intraoperatorie a chistului i
indepartarea pariala a continutului, pentru al
detensiona. Mai nti se elibereaza polul inferior al
chistului, apoi se detaeaza poriunea superioara a
acestuia, care se insinueaza printre fibrele
muchilor milohioidieni i hiogloi catre baza
limbii, adernd sau nu la mucoasa linguala in
dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa
linguala. este necesara i extirpa rea unei poriuni
din mucoasa, binenteles urmata de sutura p!agii
rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa detaarea
chistului de esuturile adiacente, acesta va ramne
ataat n profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu extirpa rea chistului seva face
mpreuna cu rezecia osoasa a poriunii de hioid de
care adera. Recidivele sunt rare dupa extirpa rea
completa a chistului, mpreuna cu fragmentul
hioidian de care acesta adera. n cazul n care
extirpa rea membranei nu a fost completa, n 23 saptamni de la intervenia chirurgicala sau
mai trziu apare o fistula cervicala mediana.
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme
de 6 luni, pentru a permite organizarea i
definirea traiectului fistulos, care sa permita o
excizie completa. Extirparea fistulei se va face
printr-o incizie eliptica, delimitnd o poriune

Gua linguala se prezinta ca o masa aparent

tumorala prezenta n baza limbii, evidentiabila
clinic pe faa dorsala. inapoia "V"-ului lingual, pe
linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen

caecum.
Este mai frecventa la sexul feminin i crete
n timpul menstruatiei. Este descoperita adesea
ntmplator, sau alteori pe seama unor semne
indirecte, legate de tulburari respiratorii prin
obstrucia partiala a cailor aeriene superioare, sau
n urma unor mici hemoragii persistente. Prin
traetionarea anterioara a limbii se evidentiaza gua
linguala. sub forma unei mase carnoase, de
consistenta moale, nedureroasa. cu mucoasa
acoperitoare subtire. roie-albastruie, de cele mai
multe ori intacta. Trebuie avut n vedere faptul c.1 de
multe ori tesutul tiroidian aberant situat n baza
limbii i care formeaza gua linguala reprezinta
funcionat glanda tiroida a pacientului. n aceste
situatii, interventia chirurgicala de extirpare este
contraindicata, pacientul neavnd glanda tiroid a
normala. n cazul n care se suspicioneaza existena
guei linguale, examenul scintigrafic stabilete cu
exactitate natura tiroidiaoa a tesutului aparent
tumorapo.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrema acestei
entitati, n primul rnd ne vom orienta mai ales
catre alte diagnostice:
hemangioame i /imfa ngioame - aspect
clinic caracteristic, care reflecta continutul
sanguin sau limfatic;
chistul canalului tireoglos cu fistul la

n~ul mucoasei linguale, napoia "V"-ului lingual;

rabdomiosarcom - avnd nvedere frecventa

crescuta la copii i localiza rea acestora;

alte tumori maligne ale limbii cu loca liza re

napoia ..V"-ului lingual - rare la copii, evolutie

rapida , tulburari funcionale majore.

Tratament
n majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. in cazul n care induce
tulburari respiratorii importan te, este necesara
extirparea par i a l a sau tota la, dar lund n ca lcu l
un tratament hormonal de substituie n cazu l n
care este singurul esut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a guei
linguale la nivel cervical sau n grosimea unui
muchi scheletal, care prezinta un pat vascular
suficient pentru reluarea funciei endocrine.

figura 10.9. Mucocel cu origine la

nivelul glandelor salivare mici labiale.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)

Patogenie i aspecte clinice

sa transpara continutul sa livar al mucocelului,

fapt pentru care culoarea este adeseori
albastruie; un mucocel mai profund nu modifica
mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistenta este nuctuenta, este nedureros sau
discret dureros la palpare (Rg. 10.9).
De cele mai multe ori, mucocelul se
"sparge", eliminnd continutul salivar i de
multe ori evolueaza spre vindecare spontana.
Alte ori are o evolutie cronica, ref.licndu-se dupa
o perioad de timp i ulterior transformndu-se
ntr-un sialochist propriu-zis.

Mucocelul este o formatiune cu aspect

chistic, frecvent ntlnita la nivelul mucoasei
orale. care se datoreaza pe rfo rarii canalului de
excre i e al unei glande salivare accesorii i
patrunderii secreiei sa livare n esuturile
adiacente. Apare n urma unui traumatism acut
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei
orale, acestea din urma fiind datorate unor ticuri
de mucare a buzelor sau mucoasei jugale.
Mucocelul nu este un chist n adevaratul sens al
cuvntului, deoarece nu prezinta membran.li.
Sunt mai frecvente la copii i tineri, care de
altfel sunt mai expui traumatismelor minore labio
geniene. Se localizeaz.li cel mai frecvent la nivelul
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar
fiind prezente pe mucoasa jugala. poriunea
anterioara a fetei ventrale a limbii sau n planeul
bucal (in acest caz fiind greu de diferentiat de
ranula). Apar extrem de rar la nivelul buzei
superioare, spre deosebire de tumori le glandelor
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul
buzei superioare i exceptionale la buza inferioara.
Clinic, mucocelul apare ca o deformatie
rotund-ovalara de mici dimensiuni, ntre ctiva
milimetri i, mai rar, civa centimetri, avnd
mucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasnd

Sialochistul este o leziune datorata

dilataiei chistice a canalului de excreie a unei
glande salivare accesorii, n urma obstruciei
cronice a acestuia i a re t eniei de mucus
consecutive. Poate aprea prin evoluia cronic
a unui mucocel, sau direct, fara o etiologie
precizata. Sialochistul apare la aduli, avnd
aspectul clinic asemanator cu cel al mucocelului,
fiind ins ceva mai ferm la pa lpare, dnd
impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
excreie se elimina la presiune o cantitate de
mucus sau secreie purulenta. Sialochisturile
pot ap~rea i la nivelul glandelor sa livare mari,
cel mai frecvent n parotida, avnd aspect clinic
de nodul de dimensiuni reduse, cu cretere
lenta, asimptomatica.
Att mucocelul, ct i sialochistul se pot
localiza la nivelul sinusurilor para nazale. mai
frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare n
special la adultii tineri, pe fondul unei sinuzite
maxilare cronice, de multe ori de natura alergica
(Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
celulelor specializate de la nivelul mucoasei
sinusului maxilar, secretia de mueus
acumulndu-se ntre plan$eul osos al sinusului
i mucoasa detaa ta.

Mucocelul (chistul mucoid) i

sialochistul (chistul mucos,
chistul de duct salivar)

412

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

A LE

PRTIlOR

MO I ORALE SI CERVICOFAC IALE

Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta o membrana
proprie, fiind totui circumscris de un tesut de
granulatie cu multiple macrofage i zone de
fibroza, iar continutul este format din secretie
salivara. esuturile perilezionale prezinta un
infiltra! inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii nvecinate au canale de excretie dilatate.
Sialochistul prezinta o membrana
constituita din epiteliu atrofie i continut
Jichidian sau mucos. Uneori apar modificari
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenta de proeminente papilare, oarecum
asemanatoare celor din lumora Warthin, dar fara
stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chistadenom papilar, care
nsa nu are o componenta tumorala n
adevaratul sens al cuvntului.

Tratament

Figura 10.10. Sialoehist al sinusului

maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect

intraoperator. (eazuistiea Prof. Or. A. Bucur)

n evolutie, se dezvolta o cavitate ehistic3,

identificata ntmpl3tor, n urma unui examen
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de .,soare
r3sare" .

Diagnostic diferenial
i

Diagnosticul difereniat al mueocelului

sialochistuLui se poate face cu:

Mucocelul glandelor salivare miCI

involueaza spontan de cele mai multe ori, dar,
daca are caracter recidivant i evolueaza spre
sialochist, atitudinea terapeutica este de
extirpare chirurgicala, mpreuna cu glandele
salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesita
extirpa re chirurgicala printrun abord similar
parotidectomiei.
Mucocelul i sialochistul sinusului
maxilar nu necesita n general un tratament
chirurgical. Daca are dimensiuni mari i
obstrueaza ostiumul sinusului maxilar,
ntretinnd fenomenele de sinuzita cronica, se
recomanda cura radicala a sinusului maxilar.

hemangioame sau limfangioame de mici

Ranula

dimensiuni, sau dilata tii venoase n mucoasa

orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale;

Patogenie i aspecte clinice

tumori benigne sau maligne ale glandelor

salivare mici.
DiagnosticuL difereniat al mucocelului
i sialochistului sinusului maxilar se poate
face (U:

polipul sinuzal;
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
- tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo
structura).

Ranula este un termen care definete o

entitate nrudita cu sialochistul planeu lui
bucal, cuvntul derivnd din latinescul rana
(broasca). Rezulta prin transformarea chistica a
epiteliu lui unuia dintre canalele de excreie ale
glandei sublinguale, care se deschid n planeul
bucal sau n portiunea terminala a canalului
Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare micj11.
Ranula subLinguata se prezinta clinic ca o
formatiune chistica, cu dimensiuni variabile.
localizata paramediann planeul bucal, deasupra

Figura 10.11. Ranula sublinguala.

(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
much iului

milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce

crete n volum ranula ridica mucoasa planeului
bucal. prin transparena careia este vizibil
coninutullichidian al acesteia, fapt care ii confera
o coloraie tipica albastruie. La palpare, ranula are
o consisten1a fluctuenta, este nedureroasa, nu
adera la corticala linguala a mandibulei, n schimb
adera de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupnd n totalitate hemiplaneul n
care se gasete. mpingnd limba n sus i de
partea opusa. Uneori, poate depai linia mediana.
ap3rnd uorstrangulata la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminnduse un lichid
vscos caracteristic, similar cu saliva, singura
deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprima, dar se
reface n cteva zile. la nceput avnd dimensiuni
mai mici, ulterior revenind la volumul iniial sau
putnd crete i mai mult. Rar, ranula se poate
suprainfecta.
O varianta clinica mai rar ntlnita este
ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula
plonjanta), n care formaiunea chistica cu
coni nut salivar trece n regiunea suprahioidiana
(loja submentoniera, loja submandibulara),
printre fibrele m. milohioidian. sau prin
int erstiiul
hioglosomilohioidian. Astfel,
formaiunea ch istica apare ca fiind formata din
doua compartimente situate deasupra m.
milohioidian n planeul bucal i. respectiv sub
m. milohioidian. n loja submentoniera sau/ i

su bmandibular3. (Rg.IO.12)
Ranula n bisac va avea forma unei
.. clepsidre" cu coninul lichidian, presiunea
exercitata pe unul dintre compartimente
determinnd marirea de volum a celuilalt.
Clinic, formaiunea chistica bombeaza
submen tonier
sau / i
submandibu lar,
paramedian, ntre marginea bazilara a

Figura 10.12. Ranula "n bisac":

a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
mandibulei i osul hioid, tegumentele
acoperitoare fiind de aspect normal, mobile.
neaderente. Oral, la nivelul planeului bucal,
compartimentul sup ramilohioidian (superior) al
ranulei n bisac este mai puin evident clinic,
fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin
presiunea exercitata la nivelul compartimentului
suprahioidian (inferior). formaiunea chislca
bombeaza submucos n planeul bucal. avnd
caracteristicile unei ranule sublinguale.
Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub
m. milohioidian, s ituaie clinica n care aceasta
adera la glanda submandibulara, aceasta
entitate clinica aparnd de obicei dupa
extirparile incomplete ale ranulei n bisac.

Diagnostic diferenial
DiangosticuL difereniat al Tanulei
sublinguale se face cu:

dilataiile chistice ale canalului Wharton

- apar prin obstruqia canalului datorata unui
corp strain sau unui calcul salivar, tumefaqia
fiind legata de orarul meselor i nsotita mai
mult sau mai putin de fenomene de colica
salivara;

414

CHISTU RI SI
TUMOR I BENIGNE
,
chistul dermoid -localizare pe linia median:l,
consistenta p1istoasa, culoare galbuie;

chistul teratoid - consistena variabila:

ferma-fluetuenta., culoare galbuie;
chistul gastrointestinal heterotopic - mai
rarn planeulanterior, aspect de masa nodular3;

hemangioame,
planeu lui

limfangioame

ale

buca l - evolutie mai indelungata,

aspect clinic caracteristic;

tumori benignejmaligne ale glandelor
sublinguale (adenom, adenocarcinom);
tumori maligne ale mucoasei planeu/u;
bucal.
Diagnosticul diferen ia t al ranuLei
suprahioidiene este dificil n contextul n care
se asociaza cu modificari minime la nivelul
planeului

bucal.

se face cu toate celelalte

leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele

supu rative ale regiunii submentoniere sau/ i
submandibulare.

Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar
sialochistului cu alte localizari. prezentndu-se ca
o colecie de secreie salivara. circumscrisa relativ
de o membrana chistica formata din trei straturi:
(1) stratul periferie alcatuit din fibroblati (foarte
aderent la esuturile adiacente - mucoasa
planeului bucal. muchi. glande salivare). (2)
stratul mijlociu. alcatuit din esut conjunctiv bine
vascularizat i (3) stratul intern. format din celule
epiteliale cilindrice. poliedrice i mai rar ciliate_
Coninutul chistului este un lichid vscos, clar.
similar salivei. dar din care lipsete ptialina sau
aceasta are o concentra i e foarte mica_ De
asemenea. se gsesc suspensii de celule epiteliale.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirpa rea ranulei. inclusiv a membranei
chistice. mpreuna cu glanda sublinguala
implicat, pentru a preveni apariia recidivelor.
n cazul ranulei sublingua le, abordul
chirurgical este oral. la nivelul planeului bucal.
Extirparea este destul de dificila, avnd n
vedere faptul c membrana chistica este foarte
subire i extrem de aderenta la esuturile
adiacente. Se vor identifica. izola i conserva
elementele anatomice din planeul bucal:
canalul Wharton, n.lingual, a_ i v.linguala_
O varianta terapeutica mai puin folosit3
astazi este marsupializarea ranulei, care permite

ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

restabilirea drenajului glandei sublinguale n

cavitatea orala_ Este indicata numai n cazul
ranu lei sublinguale. avnd dezavantajul
apariiei frecvente a recidivelor.
Ranula suprahioidian cu evoluie strict
sub m. milohioidian necesita un abord chirurgical
cervical, submandibular, extirpa rea acesteia
facndu-se. de cele mai multe ori, mpreuna cu
glanda submandibulara de care adera.
Ranula Hn bisac" necesit uneori un
abord ch irurgical mixt. oral i cutanat, atunci
cnd formaiunea chistica. strangulata de fibrele
m_ milohioidian. nu poate fi extirpata n
totalitate. numai prin abordul cervical
submandibular.

Chislul sebaceu / chislul

epidermoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul sebaceu i are originea la nivelul
foliculului pilos i include glande sebacee
secretoare de sebum care umple cavitatea
chistica. Se pare ca ia natere prin blocarea
excreiei de sebum. cu acumularea acestuia i
proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent.
Chistul
epidermoid
apare
prin
transformarea chistica a unei por i u n i invaginate
a epiteliului parii superioare a unitatii pitosebacee. neincluznd i glande sebacee. fapt
pentru care nu co ni ne sebum. Chistul
epidermoid poate aparea rareori i n urma
inva ginrii traumatice a foliculului pilos.
Ch istu l epidermoid i ehistul sebaceu (Fig.
10.13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor eervico-faciale. cel mai adesea n
regiunea genian i preauricular.

figura 10.13. Ch ist sebaceu genian.

(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

Sunt prezente mai ales pe fond de acnee,

activa sau n antecedente, fii nd totui rare la
pubertate, mai frecvente la aduli, dar mai ales
la vrsta a treia. Apar mai frecvent la brbai.
Se manifesta sub forma unui nodul solitar
de consistena ferma sau fluctuenta, cu
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care
prin transluciditate lasa sa se vada formaiunea
chistica de culoare alb-galbuie. Nodului este
nedureros (putnd deveni dureros prin
suprainfectare), mobil pe ptanul tegumentar,
sau se poate fixa prin fibroza rezultata n urma
suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea pacienilor se
prezint<'lta consu ltul de specialitate n contextul
unui episod de suprainfectare.

n cazul unui chist epidermoid/sebaceu

suprainfectat, se temporizeaza intervenia chirurgicala de extirpare a chistului i se administreaza
antibiotice n concordana cu etiologia stafilococica
a infeciei, precum i antiinf\amatoare, pna la
remiterea fenomenelor acute. n cazul n care
chistul se transforma ntr-o colecie supurativa,
este necesara incizia i drenajul coleciei i
amnarea interveniei ch irurgicale de extirpare a
chistului pna la dispariia fenomenelor
supurative, i refacerea chistului.

Diagnostic diferenial

Sunt chisturi rezultate prin invaginarea

epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
cele mai multe ori traumatica, dar i chirurgicala
(prin afrontarea incorecta a marginilor plagii n
timpul suturii la tegument).
Se manifesta clinic la orice vrst, sub
forma unui nodul subcutanat de mici
dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
supraiacente nemodificate i fara tendina de
fistulizare.

Diagnosticul diferentiat al chistului

epidermoidjsebaceu se face cu:

adenita acut congestiv sau supurat;

tumori benigne parotidiene - pentru
localiz<'lrile la nivelul tegumentelor regiunii
parotidiene;
chistul branhial suprainfectat - pentru
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii
cervicale laterale;

Chislul CU incluzii epidermale

Patogenie i aspecte clinice

chistul canalului tireoglos sau chistul

dermoid - pentru localizarile la nivelul

Diagnostic diferenial

tegumentelor regiunii submentoniere.

Diagnosticul difereniat se face n primul

rnd cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
multe ori pe baza examenului histopatologic) i
cu toate celelalte Iezi uni cu care se face
diagnostic diferential pentru acestea.

Anatomie patologica
Prezinta un perete chistic format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum i un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot evidenia
zone variabile de fibroza. Coninutul chistic este
format din ortokeratina sau/i sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind o reacie inflamatorie
perilezionala marcat, cu numeroase macrofage.

Anatomie patologica
Peretele chistic este format din epiteliu
pavimentos stratificat keratinizat i cu zone de
fibroza, dar fr a prezenta elemente accesorii
ale pielii. Coninutul chistic este format din
ortokeratin.

Tratament
Extirparea completa
a chistului
epidermoidj sebaceu este obligatorie, n caz
contrar aparnd recidivele. Avnd n vedere
aderenele tegumentare frecvente datorate unor
suprainfectari repetate, este necesara i
extirparea poriunii tegumentare care adera de
chist, printr-o exdzie n "felie de portocala". De
multe ori, chistul se perforeaza intraoperator,
ngreunnd extirparea completa.

Tratament
Extirparea chirurgicala este facila i
vizeaza aspectele descrise pentru chistul
epidermoidjsebaceu.

416

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Tumorile benigne
ale prilor moi orale i
cervico-faciale
Tumorile benigne ale

p3rilor

moi orale i

cerveo-faciale sunt extrem de diverse din punct

de vedere al esutului de origine. dar mai ales din
punct de vedere clinic. fapt pentru care nu exista
o clasificare standardizat3 a acestora. Entitatile
histopatologiee discutate n acest subcapitol
sunt cele a caror frecventa de apariie n teritoriul
oro-maxilo-facial justifica includerea lor n
clasificarea de mai jos, i care necesita de cele
mai multe ori un tratament chirurgical de

specialitate. O multitudine de alte entitati clinice

ALE

PRTIlO R

MOI ORALE SI (ERVICO-FACIALE

Tumori benigne mezenchimale

Tumori predominant fjbroase
Fibromul
Fibromatoza gingival3
Tumori ale esutului adipos
lipomul
Lipomatoza cervico-facial3 (Sindromul
Modelung)
Tumori ale structurilor nervoase
Scwhannomul
Tumora cu celule granulare
Neurofibromul solitar
Neurofibromatoza
Paragangliomul

histopatologice au fost excluse din aceasta

clasificare. avnd in vedere faptul c3 sunt mai
degraba de natura dermatologic3. iar tratamentul
specific al acestora este nechirurgical.

Hiperplazii i hipertrofii reactive i inftamatorii

"Epulisfike"
Hiperplazia fibroas3 inflamatorie
Granulomul piogen
Fibromul osifiant periferic
Granulomul periferic cu celule gigante
Granulomul congenital
Musculare
Hipertrofia maseterin3 benign3
Miozita osifiant3

Tumori benigne epiteliale

Tumori benigne ale structurilor epiteliale
propriuzise
Papilomul
Tumori benigne ale glandelor salivare mici
Adenomul pleomorf, adenomul canalicular,
adenomul cu celule baza le, mioepiteliomul,
oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul
papilifer etc.
Leziuni pigmentare ale mucoasei i
tegumentului
Macula melanic3 oral3
Nevul melanocitic dobndit i variantele sale
Tumori ale anexelor pielii
Tumori ale foliculului pilos, glandelor
sudoripare, sebacee

Tumori ale tesutului muscular

Rabdomiomul
Leiomiomul
Tumori vasculare i limfatice
Hemangiomul
Malformatii vasculare
Angiomatoza encefalo-trigeminal3 (sindromul
Sturge-Weber)
Limfangiomul
hemangiopericitomul
Coriostoame osoase si carti/aginoase
Osteomul i condromul prtilor moi

Hiperplazii reactive i
inflamatorii
Epulis este un termen generic care
definete orice excrescen\3 cu aspect aparent
tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi
ale crestei alveolare. n fapt, termenul de epulis
reunete, strict pe baza criteriilor clinice legate de
aspectul proliferativ i de localizarea la nivelul
crestei alveolare, o serie de proliferari hiperplazice
reactive sau/i inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers11. De altfel, aa cum
vom vedea, formatiuni hiperplazice cu aceleai
caractere etiopatogenice i histopatologice pot
avea i alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din
aceste motive. denumirea de "epulis" sau
"epulida" folosit frecvent n trecut t3 este
nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele
speCifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
uurina. s-a meninut n practica apelativul de
..epulis", ca o a doua denumire a acestor leziuni.

Hiperplazia fibroas
inflamatorie
Patogenie i aspecte clinice
Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata
an vestibula r, pe fondul
iritaiei cronice a mucoasei de la acest nivel,
datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile
semai numete epuUs fissuratum. Aa cum este
de ateptat, apare la pacieni mai n vrsta,
edentai parial sau total i purtatori de proteza
mobila. fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10.14).

la nivelul fundului de

cli nic al unei formaiuni vegetante pedieulate,

care poate fi pusa n legatura cu iritaia cronica
produsa de proteza mobila. Formaiunea este
.. comprim ata" de proteza, pediculul putnd fi
evideniat doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumenta la.
O alta varianta de hiperplazie fibroasa
inflamatorie
denumita
i
hiperplazie
papilomatoad inflamatorie, se localizeaza la
nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
nivelul crestei alveolare superioare, la purta torii
de proteze mobile incorect adaptate. Aceasta
leziune hiperplaz ica inflamatorie apare mai ales
la pacienii care poarta permanent acestei
proteze, n contextul unei igiene orale deficitare.
Poate aparea i la persoanele care nu sunt
purtatoare de proteze mobile, dar care au
respiraie orala, sau poate fi o manifestare a
unei infecii HIV. Se manifesta clinic sub forma
unor multiple excrescente de mici dimensiuni,
cu aspect de .. broboane", pe fondul unei
mucoase hiperemice. La pa lpare poate fi
nedureroasa, dar, avnd n vedere asocierea
extrem de frecventa cu candidoza orala, senzaia
de usturi me i durerea la palpare pot fi prezente.

Diagnostic diferenial
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinie
la o purtatoare de proteza mobila mandibulara
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Principala problema de diagnostic

diferential este cea a epulis fissuratum, prin
aspectul extrem de asemanator cu o form de

Se localizeaza cu predilecie pe versantul

vestibular arcadei superioare sau n fundul de
.an vestibular. putnd fi prezent i vestibular
la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul
palatinat sau lingual. Se prezinta cel mai adesea
sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu
creasta alveolara, iar a ntul format ntre acestea
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar
alteori poate prezenta o ulceraie n antul dintre
cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect
fibros i consistena ferma, fiind nedureroasa
sau discret dureroasa la palpare. Poate avea
dimensiuni variate, de la leziuni mici de
aproximativ 1 cm, pna la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuTi de mucoasa,
interesnd ntregul an vestibular.
Se poate localiza i la nivelul mucoasei
palatului dur, n aceste situaii hiperplazia
fibroasa inflamatorie fiind denumita polip
fibroepitelial. n aceasta situaie are aspectul

gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales n

contextul n care leziunea prezinta o zona
ulcerativa, diagnosticul de certitudine putnd fi
stabilit numai
pe
baza examenului
histopatologic.

debut

ulcerativ

a unei tumori maligne a

Anatomie patologica
Se evidentiaza o hiperplazie a esutului
conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
hiperparakeratozica. cu hiperplazie papilara
inflamatorie. esuturile din imediata vecinatate
prezinta un infiltrat inftamator difuz cu multiple
eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezinta fenomene de sialadenita.

Tratament
Epulis fissuratum va ridica ntotdeauna
suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
unei tumori maligne. I se va recomanda
pacientului sa renune la purtarea proteze; timp

418

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

de 10-14 zile i i se va prescrie un eolutoriu oral

antiinftamator, urmnd ca pacientul sa revina la

control dupa acest intelVal.
Daca n acest interval de timp leziunea se
remite n totalitate, etiologia microtraumatie3
datorata unei proteze dentare adaptate deficitar
se confirma. Medicul stomatolog va adapta sau
va reface proteza, astfel nct s:J nu mai
constituie un factor iritativ mucazal, iar pacientul
va fi dispensarizat pentru a urmari daca leziunea
reapare. De asemenea, trebuie avut n vedere
faptul ca o astfel de leziune iritativ3 cronica.

asociata sau nu cu

ali

factori de risc locali sau

generali, prezinta un risc de transformare

malign3.
Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi
trimis ntr-o sectie de chirurgie oro -maxilofacial~, unde se va practica intervenia
chirurgicala de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia n totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formaiunea. plasat~ n mucoasa
clinic s~n~toas~_ Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ dou~ s~pt~mni, s-a
produs reducerea n volum a tesut ului
hiperplazic, prin scaderea reactiei inftamatorii i
astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai
mic~ amploare, menajnd pe ct posibil a ntu l
vesti bular.
Se recomanda meninerea periostului
subiacent Obligatoriu, dupa intervenia
chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale
carei margini au fost readaptate pentru a nu
constitui din nou un factor iritativ. Purta rea
protezei imediat postoperator se impune, pentru
a putea menine, pe toata perioada cicatrizarii
per secundam, forma i adncimea antului
vestibular, necesare unei viitoare reprotez3ri
corecte_
Uneori, n functie de situatia clinica
postoperatorie, este necesara captui rea vechii
proteze n hipercorectie, cu Stents sau alte
materiale de amprenta, asigurnd astfel un
rezultat postoperator n concordanta cu
necesitatea unui cmp protetic corespunzator
unei viitoare protezari corecte. Aceasta
intervenie chirurgicala de extirpare a leziunii
hiperplazice are un dublu rol: (1) ndepartarea
chirurgica la n totalitate a formaiunii
hiperplazice i (2) profilaxia unei eventuale
recidive prin asigurarea unui cmp protetic
corespunzator (in special adncirea fundului de
sac vestibular), care sa permita o reprotezare
ulterioara corespunzatoare.

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE 51 CERVICO -FACIALE

Este obligatoriu examenul histopatologic

al piesei de extirpa re, avnd n vedere aspectul
clinic extrem de asemanator cu o forma de debut
ulcerativa a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, precum i
riscul de Iranformare maligne a unei astfel de
hiperplazii inflamatorii.
Tratamentul polipului fibroe pitelial al
mucoasei palatului dur consta n extirpa rea
chirurgicala la distana, incluznd O poriune
limitata de mucoasa palatinala care circumscrie
pediculul polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
inflamatorii implica refacerea protezei dentare,
tratament antifungic local i / sau general i
instituirea unor masuri de igiena oral3 riguroas3,
precum i evitarea purtarii permanente a
proteze lor. Uneori este totui necesara
extirparea chirurgicala.

Granulomul piogen
Patogenie i aspecte clinice
Granulomul piogen este o hiperplazie
reactiva a mucoasei cavitaii orale, format~ din
esut granulativ, ca raspuns la un factor iritativ
locaL
Aceasta entitate anatomo-clinica a fost
denumita n trecut n numeroase moduri.
reflectnd o serie de concepte eronate privind
patogeneza sa.leziunile de la nivelul mucoasei
orale (in special de pe mucoasa linguala sau
jugala) au fost denumite mult3 vreme
botriomicom, considerndu-se ca factorul
etiologie este botriococul, dar n prezent s-a
dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie
infecioasa.

in fapt, i denumirea de granulom piogen

este improprie, avnd n vedere faptul ca este o
hiperplazie cu aspect granulomatos, i nu de un
granulom n sine, i pe de alta parte nu are
caracter piogen, nefiind n relaie cu o infectie
bacteriana.
Totui, din motive istorice, pentru a nu se
crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
fost meninuta. Tot din aceste motive, este nca
acceptata denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este o masa
pseudotumorala pediculata, sau se sila, de
dimensiuni de la ctiva milimetri la civa
centimetri. de culoare de la roz la rou intens
(purpuriu), n funcie de vechimea Iezi unii -

&eziunile recente sunt mai intens vascularizate,

in timp ce Iezi unile vechi sunt mai fibrozate i
dea cu o culoare roz - roie. Suprafaa leziunii
poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. la palpare are
mnsistena moale, este nedureroas i
sngereaza la cel mai mic traumatism, datorit
intensei vascularizatii.
Evoluia granulom ului piogen este la
inceput rapida, dupa care staioneaza. Acest
lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta
la medic n cel mai scurt timp . Exista
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o
lumor3 malign n faza de debut. Poate aprea
la ambele sexe i la orice vrst.
Granulomul piogen gingival, sau epuLisul
granulomatos este cea mai frecventa forma de
granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare n
spaiu l interdentar, n special pe versantul
vestibular, fiind n majoritatea cazurilor n
legtura cu un dinte care prezinta o carie
suhg ingival sau o lucrare protetic fixa
adaptata deficitar, microiritaia locala i
inftama ia cronica pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, Iinguale sau jugale, aa
numitul .. botriom icom", apare de asemenea pe
fondu l unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
n momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul coreleaz apariia Iezi unii cu
un traumatism acut al mucoasei prin mucare n
timpul micrilor funcionale (Fig. 10.16).
Statistic s-a constatat c granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - aa
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcina). Incidena acestuia se accentueaz n
trimest rul al treilea de sarcin, cauza probabil
fiind de natur hormonal, prin creterea
nivelului estrogenilor i progesteronului, la care
se adau ga i ali factori care in de deficiene
nutr iionale, n asociere cu o igien oral
neco respunztoare. Dup natere, granulomul
piogen involueaz, putnd chiar disprea n
totalitate .

Figura 10.15. Granulom piogen gingival

(epulis granulomatos).
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Figura 10.16. Granulom piogen jugal

(botriomicom): a - jugal; b - lingual
(cazuistica prof. Or. A. Bucur)

420

CHISTU RI SI TU MORI BENIGNE

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al granuLomuiui
piogen gingivat (epulis granuLomatos) se face cu:

fibramul asifiont periferic (epulis fibros)

- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,
nu apare dect n

legatura

cu prezena unui

dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete

numai histopatologic;

granulomul periferic cu celule gigante

(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albastruie; diagnosticul de certitudine se
stabilete

numai histopatologic;

tumori maligne ale mucoasei creste;

a/vea/are.

Diagnosticul diferentiat al granulomului

piogen cu alte localizliri orale (.. botriomicom")
se face cu:
papilomul mucoasei orale - nu sngereazCi
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
difereniat clinic. diagnosticul de certitudine
fiind histopatologic;
{ibromul mucoasei orale - consistena mai
ferma, culoare roz deschis;
forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei orale.

Anatomie patologica
Se evideniaza o proliferare marcata a
structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din
esutul de granulaie, cu prezena a numeroase
vase de neoformaie care se organizeaza sub
forma unor agrega te cu aspect lobular. Suprafaa
[ezi unii este ulcerativa, cu prezena unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inftamator perilezional abundent.leziunile
mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care
pot ajunge chiar sa nlocuiasca n totalitate
celelalte structuri ale Iezi unii. Se pare ca o mare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozat n timp.

Tratament
Tratamentul granulomului piogen
gingival (epulis granulomatos) consta n
extirparea chirurgicala cu margini de sigurana
de aproximativ 2 mm, cu indepartarea
periostulUi subiacent, pna la nivelul osului
alveolar. Daca se constata ca osul este moale,
demineralizat, se practica chiuretajul osos pna
in esut saniUos.

ALE PARTIlOR MOI ORALE SI (ERVlCO-FAClALE

Extracia
dintelui / dinilor
adiacenti
leziunii nu este obligatorie dect atunci cnd,
dupa chiuretajul osos, apare o mobilitate a
acestuia/acestora, sau daca prezenta lor
mpiedica extirparea completa a formatiunii.
Plaga postoperatorie se vindeca per
secundam, fiind protejata cu mea iodoformata
sau ciment parodontal. Este necesara totodata
ndepartarea factorului iritativ local (detartrai,
tratamentul cari ei dentare subgingivale,
extractia restului radicular irecuperabil,
refacerea lucrarii protetice fixe adaptate
necorespunzator).
Tratamentul "botriomicomului" (granulomul piogen cu alte localizari orale) consta n extirparea chirurgicala mpreuna cu esut adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesara identificarea i
ndepartarea factorului iritativ local. Plaga se
nchide de obicei prin sutura primara, dar se
poate atepta i epitelizarea secundara.
Recidivele sunt rare i apar de obicei n
contextul n care extirpa rea a fost incompleta i
nu s-a ndepartat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un risc mai mare de
recidiva pe perioada sarcinii.

Fibromul osifianl periferic

Patogenie i aspecte clinice
Fibromul osifiant periferic (epulisul
fibros) este o n fapt o hiperplazie reactiva a
esutu l ui conjunctiv fibros parodontal, nefiind
un fibrom propriu-zis. Avnd n vedere faptul ca
i are originea n structurile parodontale, este
posibila prezena unor osificari intralezionale
care deriva din structurile dure parodontale
(cement, lamina dura).
Se localizeaza la nivelul crestei alveolare
dentate, fiind ntotdeauna n legatura cu
prezena unui dinte cauza\. Rezulta deci ca
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
nivelul crestei alveolare edentale. Apare mai
frecvent la pacienii tineri, la sexul feminin,
localizarea cea mai frecventa fiind n regiunea
frontala.
Se prezinta clinic sub forma unei mase
pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul
papilei interdentare, sesila. mai rar pediculata,
care i are originea la nivelul ligamentului
parodontal. Are dimensiuni mici, de pnd la 2
cm, culoare roz sau roie. putnd fi uneori

Tratament

Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic

(epulis fibros). (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
ukerata, iar la palpare are o consistenta ferma
(Fig. lO.l7). Evoluia este relativ lenta, de cele

Tratamentul este chirurgical i consta in

extirpa rea completa a formaiunii tu morale
impreuna cu structurile parodontale din care
deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe lnga
extirpa rea leziunii la distana de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara i
extracia dintelui cauzal.
Exista i situaii clinice cnd dintele poate
fi conservat, dar numai atunci cnd chiuretajul
spaiului parodontal sa efectuat corect i dintele
nu ia pierdut stabilitatea.
Rata de recidiva este semnificativa, de 15
20%, fiind in primul rnd legata de indepartarea
incompleta a structurilor parodontale din care
deriva epulisul fibros.

mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.

Examenul radiografie poate evidenia distrucia

marginii alveolare sau a septului interdentar de
la nivelul dintelui implicat i uneori mici focare
de osificare la nivelul epulisului fibros.

Granulomul periferic cu celule

gigante

Diagnostic diferenial

Granulomul periferie cu ceLule gigante

(epulisuL cu celule gigante) este o leziune
hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata
la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost
sau din structurile ligamentului parodontaL Are
de asemenea etiologie iritativa. Aspectul
histopatologic sugereaza faptul ca este expresia
clinica la nivelul p:!rilor moi a granulomului
central cu celule gigante, cu localizare
intraosoasa. Trebuie avut in vedere ca, in cazul
granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
nu este asociata cu hiperparatiroidismuL
Apare la orice vrsta, ceva mai frecvent la
persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
prevalent la sexul feminin. Se localizeaza
exclusiv la nivelul crestei alveolare, in legatura
cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ
gingivoparodontal (o carie subgingival3 sau o
lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe
creasta alveolara edentata..la pacienii edentati,
leziunea localizata pe creasta alveolara are
forma ovoidalc1 sau fuziforma, cu aspect
asemanator unei tumori vasculare (Fig.10.18a).
Se prezint:! ca o leziune nodulara cu
dimensiuni de aproximativ 2 cm, putnd ajunge
n situatii rare pn:!la 5-7 cm. Are culoare roie
violacee, consistena ferm -elastic:! i este sesila,
mai rar pediculata. Examenul radiologic
evidentiaza o \iza osoasa caracteristica, care
afecteaza limbusul alveolar subiacent i uneori
suprafata radi culara a dintelui cauza l. sau. n

Diagnosticul diferential al fibromului

osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:

granulomul piogen gingival (epulis

granulomatos) - consis tena mai redusa,

culoare roie. sngereaza la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se stabilete numai

histopatologic;
granulomul periferic cu celule
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare
mai alb3struie; diagnosticul de certitudine se
stabile te numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei
creste; alveolare n perioada de debut.

Anatomie patologica
leziunea contine un tesut reactiv cu o
cantitate mare de tesut fibros cu celularitate
crescuta, precum i zone de tesut fibrovascular
cu componenta inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de catre osteoblati activi. Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
leziunea nu estencapsulata.

Patogenie i aspecte clinice

422

CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE

ALE

PRTI LOR

MOI ORALE SI CERVICO -FACIALE

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:

granulomul piogen gingival (epulis

granulomatos) - consistena mai redusa,
culoare roz - roie, sngereaz3 la mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabilete numai histopatologic;

fibromul osifiant periferic (epulis fibros)

- consistenta mal ferma, culoare roz deschis,
nu apare dect n legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete
numai histopatologic;

tumori maligne ale mucoasei crestei

alveolare n faza de debut.

Anatomie patologica

Figura 10.18. Granulom periferic (U

celule gigante (epulis cu celule gigante):

a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Se constata o proliferare a celulelor

gigante multinucleate, pe fondul prezenei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determina prezena unor depOZite de
hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au aratat ca celulele gigante
multinucleate sunt ntr-adevar osteoclaste, fapt
care explica i liza osoas3 subiacenta.

Tratament

Figura 10.19. Epulis cu celule gigante,

forma de mari dimensiuni.
(e3zuistiea Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)

cazul zonelor eden tate, creasta alveolar3

subiaeenta. care prezinta o eroziune superficiala
cu aspect de ..os ciupit". Se pot crea confuzii cu
aspectul radiologic al osului procesului alveolaT

n formele de debut ale tumorilor maligne ale

gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. lO.t8b).
n rare situaii poate fi expresia clinica a
exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului

central cu celule gigante (Fig. 10.19).

Tratamentul este chirurgical i consta n

extlrparea n totalitate a formatiunii cu margini
libere plasate n tesut sanatos (aproximativ 2 mm).
mpreuna cu periostul subiacent, pna la nivelul
osului alveolaT. Este necesara indepartarea prin
chiuretaj a esutului parodontal din care deriva
Iezi unea. precum i a osului alveolar modificat.
ndepartarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare adintelui/dinilor implicai se
va face n funcie de gradul de implantareosoasa a
acestUia/acestora, dupa chiurelajul complet al
spatiului parodontal din care deriva formaiunea.
precum i a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos pna n tesut sanatos este obligatoriu i n
localizollrile la nivelul crestei alveolare eden tate.
Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara,
fiind protejata cu mea iodoformatil sau ciment
parodontal, sau respectiv ina lingual3 sau placa
palatinala de protectie (pentru leziunile de la nivelul
crestei alveolare edentate).
Rata de recidiva este de aproximativ 10%.
fiind n principal legata de nendepartarea
structurilor dure subiacente afectate.

Observatie
Gran ulomul piogen gingival (epulisul
granulomatos), fibromul osifiant pe riferic (epuli s
fibros) i granulomul periferic cu celule gigante
(epulisu l cu celule gigante) formeaz~ o triad~ de
epulide cu caractere clin ice relativ similare,
existn d t ot ui cteva elemente clinice
orientative care le difereniaz~ (Tab. 10.1).
Tre buie avut n vedere i faptu l c~ uneori
aceste leziu ni prezint~ elemente histopatologice
intri ca te, mp rumutnd caractere de la una la
cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma
acelea i principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul
care poate preciza diagnosticul de certitudine.

n caz ul formatiunilor de dimensiuni mari,

pot ap~rea t u lbu r~ r i respiratorii sa u chiar
fenomene de subnutriie , fapt ca re impune
extirpa rea chirurgical~ precoce.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere prezena la natere a
leziunii i caracterele specifice, diagnosticul
diferen i al se poate face cu ehistul gingival al
nou-nascutului (leziuni multiple de mici
dimensiuni, cu caracter chis tic).

Anatomie patologica
Eputisul congenital este caracterizat de
unor celule rotunde, mari, cu
citoplasma eozinofil~, granular~. n cazul n care
formaiunea evolueaza de mai mult timp, aceste
celule devin alungite i separate de esu t fi bros.

Granulomul congenital

p r ezena

Patogenie i aspecte clinice

Granulomul
congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rar~ care
apare la nounascut, avnd o histogeneza
incerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin
(aproa pe 90%dintre cazuri). Dei esutul nu are
re<:eptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat n a pariia sa nu poate fi neglijat. Se
Iocalizeaza cel mai frecvent pe creasta a lveola r~
maxilar3, paramedian.
Se manifesta clinic ca o formaiune cu
aspect pseudotumoral care este prezenta la
nate r e pe creasta alveolara, sau n mod
excepion al i poate avea originea la nive lul
mucoasei linguale. Se prezint~ ca o mas~
polipoida de culoare roz - roie , ovoida l ~ sau
multilobulata, cu suprafata ne t ed~, avnd de
cele mai multe ori dimensiuni de la c i va
milimetri p n ~ la aproximativ 2 cm, dar putnd
fi i mai mare (Fig. 10.20).

Figura 10.20. Epulis

(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

congenital.

T.bellO.l.
EpuLis granulomatos
Localizare

Culoare

(reast~

alveolara dentata
sau edentata
Alte localizari pe mucoasa
orala (botriomicom)
Rou intens
Sngereaz spontan sau la
cele mai mici traumatisme

Epulis fibros
(reast~

alveolara

Epulis cu celule gigante

dentat~

Creasta alveolara dentata sau

eden tata

Rou - roz

Rou - violaceu

it:onsistent

Moale

Ferma

Ferm -elastic~

Risc de
re<idiv.J

68%

1520%

10%

424

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea Iezi unii, care nu are niciodata caracter

recidivant, chiar dupa extirp3ri incomplete.

Se pare ca. far3 tratament, epulisul
congenital are tendinta de remisie lenta. putnd
disparea n totalitate dupa mai multe luni. Avnd

n vedere tulburarile funcionale pe care le induce

sugarului, nu se justifica atitudinea expectativa.

Hipertrofia maseterin benign

Patogenie i aspecte clinice
Const3 n marirea de volum unilaterala.

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

a ramului mandibular i a infiltrat m. maseter; n

unele situatii este prezent trismusul;
diagnosticul de certitudine se va stabili numai
dupa investigatiile imagistice, care evidentiaza
Iezi unile osoase la nivelul ramului mandibular;
abcesul maseterin - sunt prezente semnele
clinice caracteristice de supuratie, la care se
adauga, pentru aceasta localizare, un trismus
marcat.

Anatomie patologic
Avnd n vedere caracterul strict de
hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari
histopatologice ale tesutului muscular excizat.

mai rar bilateral3, a m. maseler, pe seama unui

fenomen de hipertrofie musculara, datorata unei
hiperfunctii musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau masticaie unilaterala.
Apare mai frecvent la sexul masculin.
Se manifesta dinic sub forma unei
tumefactii a regiunii parotideo-maseterine,
unilateraL Uneori se asociaza cu o ngroare a
unghiului mandibulei la locul de insertie a m.
maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate
stabili prin palparea muchiului atunci cnd

Tratament

pacientul strnge dinii n oclulie (Fig, 10,21),

Miozita osifiant traumatic

Diagnostic diferenial

Patogenie i aspecte clinice

Diagnosticul diferential al hipertrofiei

maseterine benigne se face cu;
tumori parotidiene - examenul clinic i
imagistic stabilete cu certitudine diagnosticul
de tumora parotidiana;
tumori ale ramului mandibular - adesea se
pot crea confuzii de diagnostic, ma; ales atunci
cnd !umora osoasa a depait corticala externa

Mecanismul de aparitie a miozitei

osificante este legat de .,implantarea"
traumatica de periost activ n masa musculara .
Celulele stern mezenchimale din periost se
diferentiaza i formeaza structuri osoase sau o
matrice condroida calcificata 14
Apare de cele mai multe ori la adolescenti
sau adulti tineri, care relateaza un traumatism

Tratamentul consta initial ntr-o etapa de

deconditionare a obiceiului vicios care a produs
hipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala,
gutiere oduzale etc.), urmata, la cererea
pacientului, de o etapa chirurgicala cu caracter
de corectie fizionomica. Interventia chirurgicala
consta n rezectia modelanta a m. maseter, cu
abord pe cale orala.

Figura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator; b. aspect postoperator.

(cazuistica Praf Or. A. Bucur)

acut n antecedente. cu plaga zdrobit3 la acel

nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter.

Tumori benigne epiteliale

dar pot fi implicati i alti muchi. Principalul motiv

de prezentare la medic al pacientilor cu miozita
osifieanta traumatica maseterin3 il constituie
bismusul persistent, ca semn al eonstriciei de
mandibula consecutive. Examenul clinic nu releva

Papilomul

nic:io modificare semnificativa, doar eventual

Papilom ul este o proliferare tumorali:!

benign3 a stratului spinos al epiteliului, avnd
drept cauza probabila infectia cu virusul
papiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintre
cele peste 100 de tipuri de HPV, cel puin 24
sunt implicate n apariia papiloamelor cu
localizare oromaxilofaciali:!, iar tipurile virale 2,
6 i 11 sunt n mod relativ constant identificate
n cele cu localizare oral3. Se pare ca HPV este
prezent n cavitatea orala la majoritatea
persoanelor, fara nsa a induce vreo manifestare
clinica. Modul de transmitere a virusului nu este
cunoscut. Incidenta paplloamelor este relativ
mare la nivelul populaiei generale, afectnd una
din 250 de persoane, fara prevalenta n funcie
de sex, grupa de vrsta cea mai afectata fiind
ntre 30 i 50 de ani. Poate aparea nsa la orice
vrsta, inclusiv la copijls.
Papilomul se manifesta clinic ca o
formatiune tu morala cu cretere exofitica,
verucoas3 sau conopidiforma, avnd prelungiri
digitiforme. Este pediculat, uneori sesll i are
dimensiuni mici, de maximum 0,51 cm,
ajungnd excepional la dimensiuni mai mari de
1 cm. Are consistenta moale sau ferma, n
funcie de prezena sau absena esutului fi bros.
Suprafaa formaiunii tumorale este neregulata.
fiind de culoare alba, roiatica sau avnd
aspectul mucoasei normale, n functie de gradul
de keratinizare {Fig. 10.22).

prezenta unei eicatrici posttraumatice a regiunii.

Diagnosticul se stabilete pe baza anamnezei
care releva traumatismul cu plaga zdrobit3 n
antecedente i a examenului CT care va scoate n
evidenta radioopaciUii n masa musculara.
uneori n legatura cu eorticala osoasa. n unele
situatii, foearele de Qsifieare fac corp comun cu
articula1ia, inducnd o adevarata anchHoza
temporomandibulara, care ridica dificultati de
tratament.

Diagnostic diferenial
osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
hemangiom cu multipli fleboli1i;
{ibroz muscular cicatriceal posttraumatic care induce constricia de
mandibula.

Anatomie patologica
Miozita osificanta traumatica este o
leziune reactiv;:! care se produce la nivelul unui
muchi striat. Se evideniaza fibroblati cu
aspect pleomorf i cu multiple miloze, precum i
vascularizaie abundenta. Zona este inconjurata
de trabecule de osteoid i de osteoblati activi.
Sunt prezente i zone de proliferare condroid3
sau mixoid3, putndu-se evidenia i aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea
este limitata infirma acest diagnostic.

Patogenie i aspecte clinice

Tratament
Tratamentul chirurgica l de extirpare a
lez.iunii are rezultate bune, n contextul n care
se asociaza cu mecanoterapie, putnduse astfel
restabili, chiar daca nu n totalitate, micarile
mandibulei. in cazul n care este prezenta
anchiloza temporo-mandibulara, este necesara
i'tstituirea tratamentului specific, de artroplastie
ro material de interpoziie, sau chiar proteza rea
articulaiei temporomandibulare.

f igura 10.22. Papilom lingual.

(cazuistica Praf Or. A. Bucur)

426

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
LocalizCirile papHoamelor sunt tipice, cu
predilecie la nivelul mucoasei linguale, jugale,
la nivelul roului de buza, dar pot avea i alte
localizari, la nivelul mucoasei palatului dur,

valului palatin i chiar a luetei.

O entitate aparte o constituie papiLomut
siRo-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei

cavittitii nazale sau sinuzurilor para nazale (n

special sinusul maxilar) i care este practic
asimplomatic. fiind descoperit de cele mai multe
ori ntmplator la un examen endoscopic
sinuzal.

Prezinta trei variante histopatologiee:

papilomul scuamos, papilomul inversat

papilomul (u celule cilindrice. Pe tng::!

difieulUiile

de diagnostic diferential pe ca re le
ridica. o alta problema este faptul ca papilomul
inversat are un risc de malignizare de 15%.
De asemenea, papilomul poate aparea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, n aceste
situatii avnd un aspect clinic asemanator
verucii vulgare.
in unele situatii apar numeroase leziuni
papilare. aa-numita papilomatoza, cu
localizare tegumentara, orala (papilomatoza
oral florid) sau laringiana.

Diagnostic diferenial
Papilomul oral trebuie diferentiat de:

granulomul piogen {"botriomicomul'? sngereaza spontan sau la mici traumatisme;

este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de
certitudine fiind histopatologic;
fibromul mucoasei orale - suprafata
neteda, mucoasa acoperitoare normala;

forme de debut ale tumorilor maligne de

tip carcinom verucos;
forme de debut vegetante ale tumori/ar
maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de:

ALE

PRTIlOR

MO I ORALE SI CE RVICO-FACIALE

leziunea prezinta proiecii papilare

exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratoza
sau / i acantoliza_ Mitozele sunt frecvente. dar
limitate la stratul ba zai, aspectul putnd fi
adesea confundat cu displazia de gradul 1. Se
evidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nuclei
picnotici nconjurai de un halou clar), care sunt
prezente frecvent n infeciile viTale, dar prezenta
acestora nu este suficient de specifica pentru
confirmarea etiologiei virale. Este prezent i un
infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul sino-nazal prezinta trei
variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul inversat i papilomul cu celule
cilindrice, fiecare prezentnd aspecte
histopatologice specifice.

Tratament
Papilomul oral necesita un tratamentul
chirurgical care consta n extirpa rea n totalitate
a formaiunii mpreuna cu baza de implantare.
Recidivele dupa extirparea completa sunt rare.
Riscul de malignizare al papilom ului in
sine este scazut, dar totui exista o controversa
n ceea ce privete implicarea sa n
transformarea maligna a mucoasei, avnd n
vedere faptul ca infectia HPV constituie un factor
de risc local, n interrelatie cu alti factori locali
sau generali.
Papilomul sin o-nazal necesita de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin evoluie. acesta desfiineaza
peretele sino-nazal, localizndu-se i la nivelul
sinusului maxilar, n aceste cazuri intervenia
chirurgicala presupunnd cura radicala a
sinusului maxilar pe cale rinologica.

Tumori benigne cu origine la

nivelul glandelor salivare mici

mucocelul sau sialochistul sino-nazal;

forme de debut ale tumori/ar maligne ale

Patogenie i aspecte clinice comune

mucoasei sino-nazale (de mezostructura).

Tumorile cu origine la nivelul glandelor

salivare mici se dezvolta prin proliferarea
tu morala a structurilor epiteliale ale acestora, i
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
excreie. Daca pentru glandele parotide, 80%
dintre tumori au caracter benign, in cazul
glandelor salivare mici, tumorile maligne
predomina.
Forme tumorale benigne care afecteaza
glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf.

Anatomie patologica
Papilomul este o proliferare benigna a
stratului spinos al epiteliului. fapt pentru care
se regasete n literatura de specialitate i sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.

iidmomul canalicular, ade nomul cu celu le

luxaIe. mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul
atai. sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre
iRSte forme tumorale are localizare pred ilecta,
iIOdena i caractere anatomopatologice
specific:e. fi in d practic imposibil de d i feren i at
lJI! criterii clinice. Aspectu l clinic al acestor
.....n benigne este comu n, iar atitudinea
.....rtk.a este convergenta pentru toate aceste

Evolutia este lenta, de c retere progresiva

n volum, putnd aju nge la dimensiuni
semnificative. sau putnd stationa n evoluie.
Trebu ie avut n vede re riscul de transformare
maligna, care este semnificativ crescut dupa o
perioada lunga de evoluie.

blIIe.

Diagnosticul diferential al tumorilor

ben igne ale glandelor salivare mici se face:

Adenomul pleomorf este cea mai

ilKwnta tu mora benigna a glandelor sa livare
.a i practic constituie un .. prototip" clinic
flf'llbu toate formele tumo rale benigne ale
iU5tora. Se locali zeaza de cele mai multe ori la
. l l l palatu lui dur la limita cu palatul moale i
paramedian. Se prezinta clinic ca o masa
~la su bmucoas3, cu crete r e lenta ,
prope5iva, putnd ajunge sCl. depCl.easca linia
~aan a .
Mu coasa
aco peritoare
este
...odificata clinic, iar la pa lpare lumora are
CD8Sislenta ferma i este nedureroasCl..
Sabstratul osos nu este niciodata invadat. dar
JKIiIle plezenta amprenta tumorala rezultata prin
IIIft'Siunea exercitata prin cretere (Rg. 10.23).
Alta localizare a adenomului pleomorf
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
llGizarea predilecta pentru adenomul cu celule
bizale i adenomul cana licular). Se manifesta
Q
o forma iune nodulara nedureroasCl., n
pJSimea buzei, fara ca mucoasa supraiacenla
sa fie modifi cata, avnd cret ere lentCl..
Alte localizari ale tumorilor benigne ale
clandelor salivare mici sunt la nivelul
p;arenchi mului lingual sau n grosimea obrazului
~liza rea predilecta a sialadenomu lui
papilifer). Ca racterele cli nice su nt similare, de
~ nodular3 nedureroas3.

Diagnostic diferenial

ntre diferitele forme histopatologice numai pe baza examenului histopatologic;

cu tumarile maligne ale glandelor

salivare mici - in special carcinom ul adenoid
chistic, pentru localizarile in palat; evoluia
este mai rapida. mucoasa supra iacenta se
ulcereaza, apar durerea i liza osoasa;
cu abcesul pa/atinal - evoluie de cteva
zile, durere marcata. co n sistena fluctuentci,
semne de inflamaie;

cu tumori benigne mezenchimale

(fibrom, lipom etc.) - pentru celela lte
localizari;

cu form e de debut nodular ale tumori/or

maligne - pe ntru celela lte 10caliza r.

Tratament
Tratamentul este numai chirurgical i consta
n extirparea in totalitate a forma1iunii tumorale.
Indiferent de localizCl.rile de la nivelul mucoasei
labiale. limbCl.. planeu bucal, obraz, palat, val
patatin, se recomanda ca, odatd cu tumora
extirpata, sa se excizeze i o poriune din mucoasa
acoperitoare n locul n care aceasta este aderenta.
precum i glandele salivare mici adiacente
formaiunii
tumorale. Extirpate incomplet,
formatiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au o ratd crescuta de recidiva.

Leziuni pigmentare ale

mucoasei i tegumentului

fisura 10.23. Adenom pleomorf cu origine la

lIiwelul gland elor salivare ale fibromucoasei
palatului dur. (cazu istica Prof. Or, A. Bucur)

Leziunile legate de prezena anormala a

pigme ntului apar cel mai adesea pe tegumente
i relativ rar pe mucoasea orala. Dintre acestea,
leziunite melanocitice reprezinta entitatile cele
mai frecvente i mai rep rezentative in cadrul
acestei patologii. Aparitia acestor Iezi uni la
nivelul tegumentul ui se datoreaza migrdrii
melanoeitelor la jonctiunea epidermderm. sau

428

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
uneori n grosimea dermului. la nivelulleziunilor

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

Tumori ale anexelor pielii

mucoasei orale, rnelanocitele se loealizeaza la

limita ntre membrana bazal i, ceva mai rar, n
submueoasd. Mecanismele de aparitie a

leziunilor pigmentare melanoeitice sunt legate

fie de hiperproducia i dispersia de melanin3 n
tesuturi, fie (cel ma; adesea) de hiperplazia sau
transformarea tu morala a melanoeitelor. Pe baza
acestor modificari tisu lare, se descriu entitati
clinice diverse. dintre care vor fi prezentate cele
(u relevanta clinictl n teritoriul oro-maxilo-facial.
Macula melanjc:' oraL (melanoza faca Ia).
Este o leziune pigmentaTa a mucoasei orale,
produsa prin hiperproducia locala de melanina
i creterea concomitenta a numarului de
melanocite, neavnd o etiologie certa. Apare la
adu l i. cel mai frecven t pe mucoasa labiala
inferioara, dar i pe mucoasa jugala. gingivala
sau a palatului dur. Se prezinta ca o macula
rotu nda sau ova la, de cele mai multe ori solitara.
de culoare maronie sau negricioasa cu distribuie
uniforma. rareori depaind 7-10 mm. Nu are
potential de malignizare. nsa. avnd n vedere
dificultaile de diagnostic diferenial cu o forma
de debut a melanom ului, se prefera de multe ori
extirpa rea c hi rurgical cu margini libere_
Nevul melanocitic dobndit (mola. nevul
nevocelular)_ Esteo proliferare localizata, benigna,
a celulelor derivate din creasta neurala. aa
numitele celule nevice. Sunt prezente n numar
relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai
frecvente la sexul feminin), putnd aparea n mod
excepiona l i pe mucoasa oral. Se manifesta
initial sub forma unei macule bine demarcate, de
culoare maronie sau negricioasa, dar evolueaza
spre formarea unei leziuni papulare, reliefate,
sesile. n timp ce gradul de pigmentare diminua
progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoas i
poate prezenta central foliculi piloi. l a vrste
naintate involueaz de cele mai multe ori. Daca
su nt traumatizate cronic. dezvolta o zon
ukerativ care se vindec la ndeprtarea
factorului traumatic. Prin traumatizari repetate
p rezint un risc de transformare n melanom, care
totui este extrem de scazut (1 la 1 milion). n
contextul n care nu este supus traumatismelor,
nu necesit nici un tratament.
Se descriu mai multe variante ale nevului
melanocitic (nevul melanocitic congenital,

nevulSpitz, nevul albs trui, nevullui Ota

etc.). Dintre toate aceste entitati. nevul
melanocitic congenital are un potential de
malignizare semnificativ (5-10%), putnd evolua
spre melanom.

Anexele pielii sunt foliculii piloi. glandele

sud ori pare, glandele sebacee, precum i unele
glande apocrine specializate (de exemplu
glandele ceruminoase localizate la nivelul
urechii externe. dar care pot fi prezente i la
nivelul tegumentelor fetei i scalpului). Toate
aceste structu ri pot dezvolta transformari
tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
manifesta clinic sub forma unor formaiuni
tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
dimensiuni relativ mici (1 -4 cm). cu aspect
nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
doar pe baza examenului histopatologic.
Necesit tratament chirurgical care consta n
extirpa rea formaiunii i nchiderea defectului,
fie prin sutura primara, fie uneori folosind mici
lambouri de vecinatate. Riscul de malignizare al
acestor tumori este neglijabil.

Tumori benigne
mezenchimale

Fibromul
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul reprezinta cea mai frecventa
formatiune tu morala benigna ntlnita la nivelul
mucoasei cavitaii orale. Literatura de
specialitate menioneaz faptul c fibromul nu
ar fi o tumora benigna propr i u - zis, datorit
potenialului sau limitat de cretere (n evoluie
i stopeaza creterea la un moment dat, rareori
depaind 2 cm n diametru), fi ind considerat mai
degraba o hiperplazie reactiva a esutului
conjunctiv fibros sau un hamartom, n strnsa
legatura cu un factor iritativ sau un
microtraumatism cronic loca[l 6. Provine din
esutul conjunctiv i se poate localiza superficial
sau profund, att la nivelul mucoasei orale, ct
i la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
Localiza rea este variata la nivelul cavi t i i
orale, fibromul putnd fi situat pe mucoasa
lingual , jugal, ct i la nivelul buzelor,
gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, i
chiar la nivelul planeului bucal. n localiza riie
linguale, apare cu predilectie pe fata 'lent rata,
marginile laterale i vrful limbii. Apare la ambele
sexe (ma i frecvent la sexu l feminin) i la orice
vrst, manifestndu -se clinic sub forma unor
leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5
cm pna la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu

elinic de masa tumorala de dimensiuni

.ari. ce ocupa s paiile edentate, n localizarile de

Iii lIiIIeIul gingivomucoasei alveolare. Formaiunea
lIOdular3 este reliefata, are suprafaa neteda,
-masa acoperitoare este de aspect normal, baza
.. implanta re fiind sesila sau pediculata (Fig.
10.24). Suprafaa leziun;i poate prezenta uneori
*eratii superficiale i semne de inflamaie, mai
~ in localizarile de la nivelul mucoasei jugale,
.:le. atunci cnd se situeaza pe linia de proie<:tie
~ pbnului de ocluzie, poate fi supusa
traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros
Iii palpare, consistena putnd fi variabila (moale,
Ienna sau dura), n corelaie cu aspectul
IIistopatologic alleziunii, n functie de coninutul
ia ibre conjunctive, vase sanguine i limfatice.
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau
iontale, prezentnduse sub forma de noduli cu
consist e na
ferm~,
mobili, proemineni
subtegumentar. esuturile acoperitoare sunt
M!II1Odificate. Cele situate n profunZimea parlilor
.ai sunt nconjurate de o capsula conjunctiva,
care permite enucleerea facila a formaiunii. Cel
.ai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare,
nefiind nsa excluse situa i ile elin ice cu localizari
multiple - aa - numitele {ibromatoze (de
fXeITIplu n cadrul sindromului Gardner).

Diagnostic diferenial
Caracterele clinice ale fibromului l
deosebesc cu uurin~ de celelalte forme
tumora le benigne prezente n cavitatea orala.
JRCum i de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificultai de
diagnostiCdiferential al fibromului apar pe de o

parte n formele tumorale compuse, n care

examenul histopatologic precizeaz~ diagnosticul
de certitudine, i pe de alta parte n cazul
leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
cavitail orale:
granulomul piogen (botriomicomul) sngereaza spontan sau la traumatisme minore;
popi/omul mucoasei orale - suprafaa
neregulata, mucoasa acoperitoare modificata,
de culoare roie.

Anatomie patologic
Fibromul este o masa nodulara,
constituita predominant din tesut conjunctiv,
format din numeroase fibre de colagen, ce
delimiteaza o retea in spaiile careia se g~sesc
fibroblati i capilare. Este acoperit de un
epiteliu pavimentos stratificat. care poate
prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales
n localiza riie orale, supuse i ritaiilor cron ice, in
aceste situaii aspectul macroscopic al
fibrom ului putnd crea dificultati de diagnostic
datorita culorii albicioase pe care o capata.
n localizarile de la nivelul gingivomucoasei
alveolare, pot aparea focare de ca lcifiere, n
contextul unor entitati histopatologice derivate,
cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumora
benigna a esutului conjunctiv, rezultnd astfel
forme histopatologice compuse. cum ar fi:
fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.

Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical i
consta in extirpa rea in totalitate a formatiunii
tumorale, fapt ce mpiedica aparitia recidivelor.
n localizarile mucozale, fibromul se extirpa
impreuna cu baza de implantare (sesila sau
pediculata), printr-o incizie eliptica plasata in
esut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formaiunii tumorale. La nivelul
tegumentelor cervicofaciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirpa rea
acestora racndu se tara dificultate, datorita
.. capsulei" conjunctive care le delimiteaza.

Figura 10.24. Fibrom al mucoasei

jugale. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

430

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE 51 (ERVI(O - FACIALE

Diagnostic diferenial

Fibromatoza gingival
Patogenie i aspecte clinice
Fibromatoza gingival~ este o afec i une cu ca racter

Diagnosticul diferenial al fibromatozei

gingivale ereditare se face cu:

ered itar, autozomal dom inant, fiind sau nu

hiperplazia

asociata unorsindroame complexe. Trebuie avut in

vedere faptul cCi fibromatoza gingivala este
ereditara. dar nu i congenitali'! (prezenta la
natere). n fapt, fibromatoza gingival poate face

parte dintr-un sindrom care sa includa fibromatoz3

gingival1, hipertricoza, retard mental i epilepsie.
Totu i ,

n cele mai multe cazuri, fibromatoza

gingival este singura

manifestare evidenta clin ic17,

Gingivomucoasa are aspect normal la

vrsta copilariei, dezvoltarea fib romatoasCi

apCirnd la vrsta ado l escenei sau chiar mai
trziu. Se manifesta clinic prin m ri rea de volum
a fibromucoasei gingivale, aceasta avnd o
consistent~ ferm~ , fibroas~. Expresia clinic~
poate fi discret~ (m~rire de volum generalizat~
a papilelor interdentare), sau poate ajunge la
dimensiuni impresionante (Fig. 10.25).
Fibromatoza gingival~ are caracter dens.
difuz, pu tnd fi neted~ sau nodular~.
Gingivomucoasa acoperitoare este normal~ sau
palid~, fiind nedureroas~ i nesngernd~.
Dac~ se manifest~ clinic la vrsta apariiei
dentiiei permanente, poate mpiedica erupia
dinilor, datorit~ consistenei ferme, iar atunci
cnd apare la aduli , poate ajunge s~ acopere
coroana dintilor (elefantiazis gingival).

Figura 10.25.

Fibromatoz~ gingival~:

gingival m e dicamentoas

dat~

de administrarea cronic~ de
antiepileptice (fenitoin~), imunosupresoare
(ciclosporine), blocante ale canalelor de calci u
(nifedipin~, verapamil);

hiperplazia g ingival din leucemii acute

- adeseori este primul semn clinic alleucemiei
acute, avnd caracteristic faptul c~ gingia
sngereaz~ spontan sau la cele mai mici
traumatisme funcionale;
neurofibrmatoza ereditar i alte
sindroame cu caracter ereditar, ca re prezint~
caracteristici clinice spec ifice.

Anatomie patologic
Se constata p r ezena unei prolifer~ri a
conjunctiv fi bros , cu ca racter
paucicelular, cu fibre de colagen dense, i far~
o componenta inflamatorie semn ifi ca ti v~.
Epiteliul acoperitor este adeseori acantotic.
esutu l ui

Tratament
Tratamentul este chirurgica l i (ons t ~ in
excizia esutu l ui gingival in exces, din
considerente funcionale i fizionomice. Se
practica o gingivectomie extinsa, care va permite
expunerea dinilor acope r ii de fibromucoas~.
Are caracter recidivant, practic refac ndu -se la
1-2 ani de la intervenie. Masurile de igien~
local~ i indepartarea n mod repetat a placii
bacteriene dentare limiteaz~ ntr-o oarecare
masur~ aceste recidive.

a - aspect clinic preoperator; b - aspect postoperator.

(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

Lipomul
Patogenie i aspecte clinice
lipomul este o tumora benigna a esutului
adipos, fiind cea mai frecventa transformare
tu morala mezenchimala. Se localizeaza n
special pe trunchi i membre, dar poate aparea
i n teritori ul oro-maxilo-facial, de cele mai
multe ori la nivel cervico-facial, i mai rar oral.
Patogeneza tumorii este incerta. Apare mai
frecvent la persoanele obeze, dar metabolismul
tesutului lipomatos intratumoral este complet
independent de metabolismu! lipidic al
organismului.
La nivel cervico-facial, apar n esutul
subcutanat superficial, i se prezinta ca o masa
tu morala cu cretere lenta, de consistenta
moale, care deformeaza progresiv regiunea n
care apare. Tegumentele acoperitoare au aspect
normal. Sunt situatii clinice n care lipomul se
dezvolta profund sub planul m. platysma, n

spaiile
fasciale
submandibulare
i
laterocervicale (Fig. 10.26).
Se poate localiza n regiunea parotidiana,
fie subcutanat, deasupra planu lui SMAS, fie n
loja parotidiana propriu-zisa, aici putnd fi bine
delimitat sau sub forma unei mase grasoase
difuze care se intrica printre acinii glandulari
(Rg. 10.27).
n localiz3 rile de la nivelul cavitaii orale,
lipomul apare mai ales la nivelul regiunii jugale,
n vestibulul bucal, la nivelul limbii, planeu lui
bucal, sau n grosimea buzei.
n aceste situaii rareori depaete
dimensiuni de 3 cm, fiind prezente sub mucos,
mucoasa acoperitoare fiind intacta, dar prin care
poate transpare uneori culoarea galbuie a
formaiunii (fig. 10.28).
Pentru localizarile jugale, uneori nu este
vorba despre lipoame propriu -zise, ci de
hernierea bulei Bichal, de multe ori dupa
odontectomia unui molar de minte superior.

Figura 10.26. lipom al regiunii submandibulare: a - aspect clinic; b - aspectul macroscopic

al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 10.27. Fibrolipom parotidian: a - aspect clinic; b - imagine intraoperatorie.

(cazuistica Prof. Of. A. Bucur)

432

CHISTURI SI TUMORI BEN IGN E ALE PRTIlOR

MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

Anatomie patologica

Figura 10.28. Lipom al feei ventrale a

limbii. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)

Sindromul Madelung (Upomatoza eeNicofacial) este ovarietate

non-tumorala rara. care se

datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de

la nivelul siturilor cu grasime fetala.
Consta n dezvoltarea unor mase
lipomatoase difuze, importante. ce se IDealizeaza
la nivelul toraeelui, feselor, dar i n regiunea

eervico-faciaI3.
n aceasta din urma situaie. masa
lipomatoasa intereseaza regiunea parotidianCi,

submandibulara. laterocervicala, i occipitala,

avnd caracter de bHateralitate (Fig. 10.29).

Diagnostic diferenial
Lipoamele

solitare

eervico-faciale

trebuie difereniate. n functie de localizare i

dimensiuni, de toate entitile chistice sau
tumorale benigne ale regiunii i de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferentiate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.

lipomul se prezinta ca o masa

circumscrisa de adipocite mature. prezentnd
trabecule fibrovasculare. o vascularizaie
abundenta i care este uneori ncapsulata.
Asocierea cu componenta fibroasa este
frecventa, n aceste situaii stabilinduse
diagnosticul de {ibrolipom.
Se descriu i alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul. lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (cel mai
adesea corespunzator sindromului Madelung).

Tratament
Tratamentullipoamelor soUtare consta
n extirpa re chirurgicala. De cele mai multe
lipomul nu este ncapsulat, fapt pentru care
apare ca o masa grasoasa care herniaza prin
plaga, iar delimitarea de esuturile adiacente
este relativ dificila. n contextul n care lipomul
este bine delimitat. ncapsulat (fibrolipom), se
practica enucleerea formatiunii (fig. 10.30).
Tratamentul chirurgical allipomatozei
cervicofaciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu
intricarea n esuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care ngreuneaza
extirparea. ndepartarea partiala duce la
recidive, prelungi riie digitiforme grasoase din
esutul adiacent formnd noi lobi lipomatoi.

Figura 10.29. Sindrom Madelung: aspect pre - i postoperator. (cazuistica Prof or. A. Bucur)

Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

Schwannomui
Patogenie i aspecte clinice
Schwannomul (neurilemomul) este o
twnora be nigna cu origine la nivelul celulelor
Schwann i fii nd formata exclusiv din aceste
alule. Apare mai frecvent la categoria de vrsta
de 30 50 de ani. Se localizeaza n teritoriul oro
mxilo-fa cial sau la nivelul zonelor de flexie ale
membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel
-.ai frecvent la nivelul limbii sau uneori n
planeul bucal. putnd debuta n rare cazuri
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociaza n mod tipic cu traiectul unui nerv. pe
care, de altfel, odata cu creterea tumorala , l
rmpinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase
aodulare asimptomatice sau alteori discret
dureroa se, mobile pe planurile adiacente i cu
lI1ucoasa
acoperitoare
destinsa,
dar
nemodificata. uneori observnduse prin
trans parenta vascularizatia mucoasei. Pentru
Iocalizarile endoosoase, manifestarea clinica
este de parestezie sau anestezie n teritoriul
nerwlui din care provine. urmata in evolutie de
deformarea corticalelor osoase.
n evolutie i stopeaza la un moment dat
~t e re a, dar i n timp pot suferi transformari
mistice sau calcificari la nivel microscopic.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne
cu aspect nodular submucos i cu formele
de debut nodular ale tumorilor maligne ale
p,andelor sa liva re mici.

Anatomie patologiei!
Sunt tumori ncapsulale formale din
celule fuziforme Schwann , care au cel mai
frecvent o dispozitie arhitecturala denumita
Anton; A. bine organizata, cu nucleii n
palisada. Straturile de celule cu nuclei in
pali sada alternnd CU zone aceluIa re eozinofile
constituie structuri tipice numita corpusculii
Verocay. Dispoziia arhitecturala tip Anton; B
este mai putin organizata. cu prezena de celule
fuziforme 5chwann dispuse haotic la nivel unei
strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta o
componenta vasculara bine reprezentata.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirparea formaiunii, favorizata de prezenta
capsulei perit umorale care o delimiteaza de
esuturi l e adiacente. Recidivele sunt extrem de
rare. Nu se transforma malign.

Tumora CU celule granulare

Patogenie i aspecte clinice
Tumora cu celule granulare este o forma
turn orala benigna cu localizare predilecta n
cavitatea orala. Iniial a fost considerata de origine
musculara, dar sa demonstrat ca este o forma
derivata din celulele 5chwann, fapt pentru care se
numete i schwannom cu celule granulare.
Apare la aduli sau la vrsta a treia. mai
frecvent la sexul feminin. Se localizeaza cel mai
frecvent pe fata dorsala a limbii, n parenchimul
lingual, sau uneori pe mucoasa jugala. Se
prezinta sub forma unui nodul submucos de

434

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

dimensiuni de

pn~

la 2 (m, asimptomatic.

Mucoasa acoperitoare este intacta, dar lasa sa

se vada prin transparen culoarea roz sau mai
rar glbuie a leziunii.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracterele clinice,
diagnosticul diferential se poate face cu toate
formatiun ile tumorale benigne cu aspect nodular

de la nivelul cavitii orale, precum i cu formele

de debut nadulare ale tumorilor maligne.

Anatom ie patologica
Tumora cu celule granulare este slab

delimitatC!

are chiar un aspect infiltrativ,

putnd infiltra mucoasa supraiaeent3, fapt care

poate duce la confuzii de diagnostic cu o turnaT;)
malign:!. Este format::! din celule mari, poligonale

sau rotunde, cu nuclei mici, centrali, citoplasm

eozinofila i granule fine. Adeseori se situeaza
n imediata apropiere a unui filet nervos.
Celulele granulare sunt pozitive la coloraia PAS
i pentru proteina S-100 (speCifica pentru
structuri nervoase).

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpare completa mpreuna cu esut adiacent

ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

clinic normal. Rata de recidiva este relativ

crescutil. Sunt descrise cazuri de involuie
completa spontana.

Neurofibromul solitar
Patogenie i aspecte clinice
Neurofibromul este cea mai frecventil
tumora a nervilor periferici. i are originea n
structuri variate, incluznd celule Schwann i
fibroblati din peri nerv. Spre deosebire de
schwannom, care este situat perinervos i este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
poriunii
centrale a unui filet nervos,
formaiunea tumorala nglobnd nervul i
infiltrnd difuz esuturile perilezionale.
Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
avea
localizari
multiple,
n
cadrul
neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
la adulii tineri i se manifesta sub forma unei
formaiuni
nodulare
nedureroase,
de
consistena moale, slab delimitate, adeseori
infiltrnd structurile adiacente. La palpare se
percepe uneori suprafata lobulata (fig. 10.31).
Are cretere lenta i poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza att la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, ct i n cavitatea
orala, n special la nivelul limbii sau mucoasei
jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.

figura 10.31. Neurofibrom solitargenian:

a - aspect clinic preoperator;
b - aspect clinic postoperator; c - piesa
operatorie. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

Diagnostic diferenial
Av nd n vedere grupa de vrsta la care
apare, localizarea i consistena, neurofibromul
trebuie difereniat mai ales de lipom,
hemangiom, limfangiom i rabdomiom i,
de asemenea, de formele de debut
nodular ale tumori/ar maligne.

Anatomie patologica
Neurofibromul este alcatuit n principal
din celule Schwann, prezentnd nsa o
componenta fibroblastica. Este o leziune care nu
prezinta ca psula, formata din celule fuziforme
QJ dispozi tie ti pica "n serpentina". Stroma este
fibrilara i eozinofila, prezentnd uneori zone
_ucoide . Aspectul histopatologic alleziunilor
din neurofibromatoza este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente atipii
mulare. dar atun ci cnd sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malign iza re,
mai frecvent ntln it n neurofibromatoza.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in
emrparea formatiunii mpreuna cu o portiune de
tesut adiacent. Recidivele sunt rare dupa
mirparea completa. Prezinta un risc scazut de
tmIsforma re maligna.

Neurofibromaloza
Neurofibromatoza este o afectiune cu
daui1 forme clinice distincte: forma periferica (tip
O i

forma ,entrala (tip II).

Neurofibromatoza periferid - tip I

(lua ReckLinghausen) este o afectiune ereditara

iUlOlomal dominanta rezultata prin mutatia

..ei gene de pe cromozomul17. Studii recente
...ta ca poate fi i dobndita, prin apariia
~or mutatii in timpul vietii. Se caracterizeaza
I principal prin multiple neurofibroame i
8iiQJle tegu mentare cu pigmentaie cacteristica,
C1l{i-.ou/ait. Neurofibroamele aparin copilarie
SilU adolescenta, pe tegumen t, dar adeseori i
I cavitatea orala. Acestea evolueaza i devin
.ai numeroase odata cu nain tarea n vrsta.
Neurofibromatoza centraLa - tip II este
ifec1iune ereditara autozomal dominanta
~ltata prin mutaia unei gene de pe
uomozomul 22. Este o afeetiune mai rara,
taJaderizata pri n prezena de leziuni

intracraniene sau intraspinale de tip

scwhannom, astrocitom, meningiom etc., i cu
Iezi uni periferice minime sau absente.
Numarul extrem
de
mare de
neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
neurofibromatozei periferice (tip 1) sa nu aiba
practic niciodata intenie curativa. Totu i este
necesara extirpa rea leziunilor de mari
dimensiuni, care induc tulburari funcionale
importante, dar i pentru a limita. pe ct posibil.
riscul de transformare maligna. Tratamentul
chirurgical al leziunilor din neurofibromatoza
centrala (tip II) este neurochirurgical.

Paragangliomul glomusului
carotic
Patogenie i aspecte clinice
Paragangliomul este o tumora benigna a
esutului nervos spe cializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oromaxilo
facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Paragangliomul glomusului carotic apare
la nivelul bifurcatiei carotice. Apare mai frecvent
la pacientii care traiesc in zone de mare
altitudine, probabil prin stimularea continua a
zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezinta ca o
masa nodulara cervicala laterala, pulsatila,
nedureroasa, cu cretere lenta. Examenul
ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofera
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
corpul carotidei.
Trebuie mentionat ca unele forme de
paragangliom sunt secrelante de catecolamine
(similare feocTomocitomuluO, care induc
hipertensiune sistolica persistenta.

Diagnostic diferenial
Caracterul pulsatii al paragangliomului
glomusului carotic il diferentiaza de alte
formatiuni
chistice
sau
tumorale
laterocervicale. dar si de adenopatiile
cervicale. inclusiv de cele metastatice.

Anatomie patologica
Paragangliomul este are ca aspect
caracteristic prezenta unor celule epitelioide
poligonale organizate in grupuri numite
zellballen ("baloane de celule"). Tumora

436

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

prezinta o capsula subire, dar este de multe ori
ataata

ALE

PRTlLOR

MO I ORALE SI

C ERV I CO~ FACIA LE

Diagnostic diferenial

de corpul earotidei.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea formatiunii tu morale. Atunci cnd
este adiacenta carotidei, extirpa rea nu pune
probleme deosebite. in schimb, daca tumora

inglobeaza carotida, este necesara indepartarea

tumorii prin rezecia segmentarii a earotidei i
angioplastia cu autogrefa vasculara sau cu

materiale aloplastice.
Dupa extirparea completa,

totui

Rabdomiomul adultului, localizat

frecvent la nivelul caviUii orale. trebuie
difereniat de chisturi, tumori benigne sau
maligne cu debut nodular ale glandelor
salivare mici ale mucoasei orale.
Rabdomiomul fetal, avnd localizare
cervicofacial:i, trebuie difereniat, n funcie de
localizare i dimensiuni, de toate entitaile
chistice sau tumorale benigne ale regiunii i
de adenopatiile cervicale.

exist3

un risc de recidiv3 de 5-10%. Recidivele

paraganglioamelor prezinta risc de malign iza re.

Rabdomiomul
Patogenie i aspecte clinice
Rabdomioamele definesc tumor ite
benigne ale esutului muscular striat, dar
totodata i proliferarea de tip hamartom a
acestui esut (Ia nivelul miocardului). localiza riie
extracardiace sunt rare i au predi lectie pentru
teritoriu l oromaxilofacial. Se descriu doua
forme clinice distincte.
RabdomiomuL adultuLui. Apare la
persoane mai in vrsta. in special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizari sunt la
nivelul cavitaii orale. orofaringelui i laringelui.
localizarile orale sunt n special la nivelul
planeu lui bucal. valului palatin i treimii
posterioare a limbii. Se prez inta ca o masa
nodulara sau polipoida. de cele mai multe ori
asimptomatica. uneori deranjnd pacientul in
actele funcionale. sau putnd induce chiar
tulburari de repiratie daca se situeaza in baza
limbii. n situaii rare. este multinodulara sau
multicentrica.
Rabdom iomul fetal. Poate avea caracter
congenital (prezent la natere), sau apare in
jurul vrstei de 4-5 ani, de asemenea cu
predilectie la sexul masculin. Apare ca o masa
nodulara de 2-5 cm, in grosimea stratului
muscular, esuturile acoperitoare fiind normale,
Se localizeaza frecvent preauricular sau in
tTigonul posterior al gtului.

Anatomie patologica
Rabdomiomul adultului apare sub forma
unor aglomerari de celule poligonale de mari
dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular i cu
vacuolizare periferica, fapt care le confera
aspectul citoplasmei "n pnza de paianjen".
Sunt prezente i focare de celule striate.
Rabdomiomul fetal are un aspect de
esut muscular imatur cu celule fuziforme situate
intr-o stroma mixoida. Prezinta o celularitate
crescuta i uneori un uor pleomorfism, fapt
pentru care sunt adesea confunda te cu
rabdomiosarcoame.

Tratament
Tratamentul este chiru rgica l i consta n
exti rparea formatiunii, delimitnd formaiunea
mpreuna cu tesut muscular ad iacent
nemodifieat clinic. Recidivele sunt rare dupa
extirpa rea completa,

leiomiomul
Patogenie i aspecte clinice
leiomioamele definesc tumori le benigne
ale esutului muscular neted. la nivelul regiunii
cervico-faciale sunt rare, avnd n vedere
prezena redusa a fibrelor musculare netede la
acest nivel.
n teritoriul oro-maxilo-facial se manifesta
clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
ca racteristic faptul ca sunt dureroi spontan,
durerea fiind exacerbata la palpare sau n actele
funcionale. Se descriu trei forme anatoma clinice, n funcie profunzimea localizarii
esutului din care deriva.

leiomiomul cutanat i are originea n

erector al firului de p3r. Se prezinta ca
un nodul subcutanat, de consisten3 ferma,
extrem de dureros, cu tegument acoperitor
nemodificat.
Leiomiomul vascular i are originea n
musculatura neteda de la nivelul jonciunilor
arteriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la
nivelul cavit3tii orale. Prezinta aceleai
ca racteristici ca i leiomiomul cutanat, iar
componenta vasculara nu influenteaza aspectul
clinic.
Leiomiomul profund este o forma rara
care i are originea n musculatura neted a a
vaselor teritoriului respectiv. Pot avea
dimensiuni importante, dar nu sunt dureroase,
lapt pentru care sunt identificate adeseori
intmplator. n unele situaii pot prezenta
80difkari degenerative, cu formarea de
Glkificari vizibile radiografic.
muc hiul

Diagnostic diferenial
Caracterul dureros specific orienteaza
intr-o oarecare masur3 diagnosticul, dar trebuie
MIt in vedere faptul ca nu toate leiomioamele
sunt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip
ftmiom trebuie difereniate de alte tumori cu
aractere clinice similare, cum ar fi (ibroame,
tumori cu celule granulare, schwannoame,
ipoame, tumori ale glandelor salivare mici,
formele de debut nodulare ale tumori/or
IIIOligne, adenopatii cervicale etc.

Anatomie patologica
Se prezinta sub forma unor mase
circumscrise de celule fuziforme, avnd deci un
iSpect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
froma1iunilor tumorale ale structurilor nervoase.
Uneori este necesara identificarea n scop
tiagnostic a miofibrilelor, pe baza colora i ei
specifice Masson sau prin imunohistochimie.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea completa a formatiunii tu morale.
Iec.idivele sunt rare, n schimb se descrie
~ri 1ia unor noi tumori de tip leiomiom cu
.ceea i localizare. Nu se transforma malign n.miosa rcomul fiind de la inceput o tumora,
care nu apare prin malign iza rea leiomiomului.

Tumori vasculare i limfatice

Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt
pentru care, dea lungul timpului au existat
numeroase clasificari ale acestora. Mulliken i
Glowacki18 (1982) au propus o clasificare
simplificata i adaptata pe criterii patogenice,
clinice i terapeutice. Din aceasta deriva si
clasificarea lui Jackson 19 (1993), folosita pe
scara larga n prezent.
Astfel, clasificarea actuala a leziunilor
vasculare benigne este urm3toarea:
Hemangioame;
Malformatii vasculare;
Malformatii limfatice (limfangioame).
Termenul de hemangiom a fost folosit
multa vreme pentru a descrie Omare varietate
de anomalii vasculare de dezvoltare.
n prezent, hemangioamele sunt
considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copilariei, caracterizate printr-o faza
cretere rapida, cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmata de o perioada de involuie
graduala. Majoritatea hemangioamelor nu sunt
prezente clinic la natere, dar devin evidente n
primele 8 s3ptamni de viaa.
Malformatiile vasculare sunt anomalii
structurale vasculare fr proliferare
endote/iaI. Prin definiie, malformaiile
vasculare sunt prezente la natere i persista dea lungul vieii.
MalfDrmaiilelimlatice (limla"giDamele)

sunt proliferari de tip hamartom ale vaselor

limfatice, nefiind considerate de natura
tumorala. Rezulta prin .. sechestra rea" unor
structuri limfatice, care nu comunic3 n mod
normal CU restul sistemului limfatic.

Embriologie
Structurile vasculare se formeaza n viaa
intrauterina, existnd trei stadii de dezvoltare a
sistemului vascularl():
stadiul de dezvoltare a reelei capilare difuze,
far3 existena traiectelor arteriale sau
venoase;
stadiul de structurare a traiectelor arteriale i
venoase din masa capilara deja existenta
(sapt3mna a 7-a de dezvoltare intrauterin3);
stadiul de matuare a structurilor vasculare, n
urma caruia se structureaza complet sistemul
vascular fetal, format din capilare, artere, vene
i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
intrauterina).

438

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Sacii endoteliali care dezvolta canalele

limfatice deriva din vene i din plexurile capilare
primare. Acest fenomen are caracter eentrifug
fata de structurile venoase, dezvoltnd progresiv
sistemul limfatic.
Alter3rile n dezvoltarea embriologieC! duc
la aparitia unor anomalii vaseulare. care pot fi
arteriale, venoase, eapilare, lim fatice sau mixte,
n funcie de momentul n care se produc pe
parcursul procesului de diferentiere i maturare

vascular3. Astfel, alterCirile embriologice precoce

dau natere unor malformatii capilare sau
aTleTio-venoase, n timp ce alterCiriie tardive
produc malformatii venoase sau limfatice.

Hemangiomul
Aspecte clinice
Este cea mai frecventa tumor3 a perioadei
copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10%
dintre copiii cu vrsta de 1 an_ Sunt mai
frecvente la sexul feminin (3:1)_ Se IDealizeaza
n special n teritoriul oro-maxilo-facial.
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot
exista i tumori cu localizari multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt
rareori prezente la natere, dar se poate uneori
identifica o macula de culoare deschisa cu o
reea teleangiectatic3. in primele sapt3mni de
viaa, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele
superficiale tegumentare sunt reliefate i
boselate. avnd o culoare roie aprinsa. Au
consistenta ferma. iar tumora nu se goleste
de snge la presiune. Tumorile mai profunde
sunt doar discret reliefate i au o tenta
albastruie (Fig. 10.32).

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE $1 CERVICO'FACIAl E

Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10

luni, dupa care creterea este stopata i ncep
sa involueze. Culoarea se modifica treptat,
leziunea devenind purpurie i de consistena
mai scazuta. De cele mai multe ori, la vrsta de
5 ani, coloraia dispare complet. Aproximativ
jumatate dintre hemangioame involueaza
complet pn3 la vrsta de 5 ani. i aproape toate
dupa vrsta de 10 ani. Dupa regresia completa,
n jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
aspect normal, iar n restul cazurilor vor exista
modificari tegumentare persistente. de tip
atrofie. cicatriceal sau teleangiectatic.
Complicatiile apar n aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventa este ulceratia.
care poate aparea sau nu pe fondul
suprainfectarii. Hemoragia poate fi prezenta,
dar de cele mai multe ori nu este importanta
cantitativ. Hemangioamele pot induce
complicaii i n raport cu localizarea lor.
localizarile ocutare i perioculare duc la
ambliopie. strabism sau astigmatism.
Persoanele cu hemangioame cu tanate multiple
sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
de existena a unor hemangioame concomitente
viscerale. Hemangioamele cervicale sau
laringiene pot duce la obstruetia cailor
respiratorii superioare. O complicatie severa
este
sindromul
Kasabach-Merritl,
caracterizat prin purpura trombocitopenica,
coagulopatie
de
consum,
hemoliza
microangiopatica i fibrinoliz3 marcata
intralezional3. Apare n cazul hemangioamelor
de mari dimensiuni, la copilul mic, avnd o
mortalitate de 30-40%. Totui studii recente
arata ca acest sindrom nu este asociat unui
hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori
vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.

Anatomie patologica
HemangioameLe n faza de proliferare
prezintCi numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de .. hemangiom juvenil" sau
"hemangiom celu lar". n timp, celulele
endoteliale se aplatizeaza i spaiile vasculare
devin mai evidente. Pe masura involuiei,
spaiile vasculare devin dilatate (cavernoase) i
mai distanate .
Figura 10.32. Angiom al regiunii
parotideo-maseterine, submandibulare i
auriculare. (cazuistica prof. Dr. A. BucUl)

Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de
multi factori, printre care se num3r3 vrsta
copilului, dimensiunea i localizarea leziunii i
stadiul n care se afla (de crete r e sau regresie).
n general pentru hemangioamele mici,
care nu induc afect3ri funcionale, se prefera
dispensarizarea, dat fiind faptu l ca acestea se
remit spontan, lent. De asemenea, n cazul n
care este vizat un tratament ch irurgical, acesta
va fi temporizat pn3 dup3 etapa de involutie.
Pentru leziunile n etapa proliferativa,
care prezinta utceratii, hemoragii repetate, sau
cretere marcata, sau daca acestea induc
tulburari funqionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
i const3 n terapie cortizonica pe cale generala
pe o durata de 60-90 de zile. Primele
imbunatatiri se observa la 7-10 zi le de la
instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea
dozei de cortizon, hemangiomul revine la acelai
aspect clinic n 30% dintre cazuri. Pentru a evita
efectele sistemice, se poate practica injectarea
mtralezionala
de
triamcinolon
sa u
betametazona n etapa proliferativa, avnd o
rata de reuit3 de aproximativ 75%. Efectele
adverse sunt formarea de hematoame, necroza,
atrofia cutanata i modificari de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu
raspund la tratament cortizonic, se poate aplica
an tratament general pe baza de interferon-a2Q.

Radioterapia a fost folosita n trecut n

azurile de hemangioame giganle sau/i cu
evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita,
avnd n vedere riscul semnificativ de
malignizare dupa acest tratament. Pentru
hemangioamele perSistente la adulti, doza de

...tialii folosi ta esle de 15 30 Gy. Dupa acest

ualament se reevalueaza gradul de involutie i
\l5Utul cica triceal format, uneori fiind necesara
rezecia ampla i reconstrucia cu lambouri
peKulate sau liber vascularizate.
Sderoterapia este eficienta pentru
llenangioa mele mici i consta n injectarea
illtr3lezional3 de agenti sclerozani pe baza de
ool polietoxilat, cum ar fi polidocanolul
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza.
Peltru formele de dimensiuni mari, este
RCeSara asocierea scleroterapiei cu extirpa rea

dlirugicala.
Trata mentul chirurgical are indicatii
iDitate, pentru situai ile in care hemangiomul

este de mici dimensiuni i cu cretere relativ

lenta, dar localizarea sa induce tulbur3ri
funcionale semnificative.
Criochirurgia, scleroterapia, laserterapia,
embolizarea i chirurgia n sine au rezultate
slabe din cauza dificult3tilor de diferentiere a
acestor hemangioame de malformatiile
vasculare. Tratamentul cu laser CO 2 constituit;!
un adjuvant n timpul exciziei, pentru o buna
hemostaz3 i limitarea cicatricilor reziduale.
laseHerapia este indicata mai ales n cazul
hemangioamelor maculare (cele mai senSibile),
dar i pentru formele care nu au raspuns la
tratamentul cortizonic, care au involuat partial
i ca re induc tu lburari fu nqionale.

Malformaiile vasculare

Aspecte clinice
Spre deosebire de hemangioame,
malformatiile vasculare sunt prezente la natere
i persista toata viata. Pot fi clasi ficate n functie
detipuldevas implicat n malformaii capiLare,
venoase sau arterio-venoase i respectiv dupa
hemodinamica n malformaii cu nux crescut i
cu flux scazut.
Malformaiile capilare sunt leziuni cu
flux sczut, care se manifesta sub forma de
macule cutanate n .. pat3 de vin de Porto" i care
apar la aproximativ 1% dintre nou-nasculi. Se
localizeaza cel mai frecven t pe fata, n special n
zonele de emergenta trigeminala. n sindromul
Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii
vasculare intracraniene.leziunile ..n pata de vin
de Porto" au o coloraie de la roz la purpuriu i
evolueaza odata cu dezvoltarea ntregului
organism. la persoanele n vrsta cap3t3 o
culoare mai nchisa i devin nodulare, prin
ectazia vascu lara.
MalformaiiLe venoase sunt leziuni cu
flux sczut, ca re cuprind O gama larga de
entitati clinice, de la ectazii izolate, pna la
forme care implica mai multe tesuturi i organe.
Sunt prezente la natere, dar este posibil sa nu
fie de la nceput aparente clinic. Au de obicei o
culoare albastruie i sunt compresibile. Cresc
odat3 cu crete r ea pacientului, dar uneori se pot
accentua n contextul unei presiuni sangui ne
venoase crescute. Se pot produce tromboze

vasculare secundare i fiebolili (Fig. 10.33).

Malformaiile

arterio-venoase sunt
leziuni cu {lux crescut, care apar la nivelul
unturilor arterio-venoase (Figurile 4.34, 4.35).

440

CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE

ALE

PRTIlOR

MOI ORALE SI CERVICQ'ACIAlE

figura 10.33. Malformatie venoas

hemifacial3: a - aspect clinic cervico-facial; b aspect clinic oral; c - imaginea CT evidentiaza

leziunea, cu prezenta de flebolii.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 10.35. Malformaie arteriovenoasa hemifaciala.

venoas

a hemilimbii stngi.
(eazuistica Prof Or. A. Bucur)
Sunt prezente la natere. dar pot fi remareate
abia n copilarie sau chiar n viaa adult. Din
cauza fluxului vaseular, uneori la palpare se
poate percepe un "freamat vaseular" sau
pulsaie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai

cu pereti ngroati. precum i numeroase

capilare. Avnd n vedere asemanarile
histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
erorile de diagnostic.

calde. Se asociaza uneori

Tratament

CU

ulceratii

tegumentare, durere i sngera re.

Anatomie patologica
Malformaiile

proliferare

vaseulare nu prezinta

endotelial

activa, structurile

vaseulare aberante avnd aspect microscopic

simi lar vaselor normale. MalformaiHe arteriovenoase prezinta o retea densa de artere i vene

Tratamentul malformatiilor vasculare este

dificil i depinde de dimensiunea leziunii i de
extinderea acesteia n structurile adiacente,
uneori chiar cu risc vital.
Scleroterapia se poate practica n terapia
malformatiilorvasculare, pentru a induce fibroza
(Ag. 10.36).
n cazurile n care este indicat tratamentul

chirurgical, este necesara evaluarea completa a

leziunii prin angiografie superselectiva
preoperatorie, ocazie cu care se va practica
embolizarea temporara sub control angiografie,
la 24-48 de ore preoperator. Interventia
chiru rgicala consta n extirparea completa a
leziunii i reconstrucia defectului postexczional.
Se recomanta efectuarea interveniei chirurgicale
n primele 24-48 de ore de la embolizarea
tempora ra, pentru a beneficia de hemostaza
intraoperatorie pe care aceasta o ofera.

Sindromul Sturge-Weber
(angiomatoza encefalotrigeminalll)
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Sturge-Weber este o afectiune
de dezvoltare, de tip hamartom. cu incidenta
sc3zuta. caracterizata prin malformatii vasculare
ale encefalului i fetei. Se considera ca are drept

Figura 10.36. Fibroza pariala prin

scleroterapie a unei malformaii vasculare
cervicofaciale.

cauza persistenta plexului vascular n jurul

poriunii cefalice a tubului neural. Acest plex
vascular apare n sapta mna a 6-a i regreseaza
n saptamna a 9-a de viaa intrauterina.
Pacienii cu sindrom Sturge-Weber se nasc
cu o malformaie vasculara capilara a feei, aa
numita pat de vin de Parta sau nevus
{lammeus. Aceasta este adeseori unilaterala,
fiind distribuita dea lungul uneia sau mai multor
zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate
fi bilaterala la nivelul feei sau poate avea alte
localizari pe corp. Doar 10% dintre pacienii cu
leziunin pata de vin de Porto prezinta sindrom
Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
pata de vin intereseaza de cele mai multe zona
de emergena a ramului oftalmie (Fig_ 10.37).
Leziu nile faciale se asociaza cu
malformatii
vascu lare
leptomeningeale
ipsilaterale. care induc uneori manifestri
neurologice: convulsii, retard mental sau chiar
hemiplegie de partea opusa. Radiografiile
craniene evidentiaza calcificari cerebrale
giriforme de partea afectata. Manifestrile
acu/are sunt uneori prezente: glaucom.
malformatii vasculare ale conjunctivei,
episderei. coroidei sau retinei. Manifestrile
orale n sindromul SturgeWeber sunt relativ
frecvente i constau in modificari hiperva scu lare
a
mucoasei
de
partea
afectata.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau,
n formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemanator epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi
pusa att pe seama proliferarii vasculare, dar i
medicaiei
anticonvulsivante
(fenitoina)
administrate. Uza osoasa subiacenta este
exceptionala.

Figura 10.37. Aspecte clin ice n sindromul SturgeWeber.

442

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Anatomie patologica
leziunile faciale cu aspect de .,pata de vin
de Porto", precum i cele orale prezinta un
aspect histopatologic similar malformaiilor
vaseulare, cu numeroase vase dilatate n derm.
Leziunile gingivale au uneori aspect similar
granulomului piogen.

Tratament
Prognosticul i tratamentul sindromului
5turge-Weber depinde de natura i severitatea

leziunilor pe care le induce. Petele vaseu[are pot

fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesara
intervenia neuroehirurgicali':! de indepartare a

leziunilor angiomatoase intracraniene.

Leziunile gingivale nduc uneori dificultati
de meninere a igienei orale. n cazul n care se
decide extirpa rea acestor leziuni, trebuie avuti!
n vedere hemoragia importanta consecutiva.
Laser-terapia are indicaie i pentru aceste
leziuni.

ALE PARTIlOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

Limfangiomul
Aspecte clinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom:
Umfangiomul simplu (limfangiomul
capilar), format din capitare limfatice;
limfangiomul cavernos, format din
dilataii ale vaselor limfatice mai mari;
Umfangiomul chistic (higromul chistic),
format din spaii chistice cu coninut limfatic.
Aceasta clasificare nu are n general
relevana clinic3, deoarece majoritatea leziunilor
prezint3 combinaii ale tuturor celor trei forme.
Aceste forme aparin fapt prin acelai mecanism,
in care difer3 doar dimensiunea vaselor limfatice
i natura esuturilor de vecinMiite. De pxempllJ.
limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
cervical i n axil, avnd n vedere coninutul
mare de esut conjunctiv lax care permite
expansiunea chistic3. Limfangiomul cavernos
este mai frecvent la nivelul cavit3ii orale. unde
esutul conj unctiv dens i musculatura limiteaza
extinderea vaselor (Rg.10.38).

Figura 10.38. Limfangiom hemifacial: a

- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d - reconstrucie
tridimensional3 digital3.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Umfangiomul are ca localizare predilecta

Hemangiopericitomul

lBitoriul oro-maxilo-facial. n aproximativ

jumatate din cazuri, este manifest clinic la
utere i

mai mult de 90% sunt prezente clinic

liwrsta de doi ani.

limfangioamele eervico-faciale apar mai
frecvent n regiunea genian3 i paratideomaseterina sau n tTiganul posterior al gtului.
Se manifesta clinic sub forma unei tumefacii de

c::unsistent3 moale, care i accentueaza volumul

infectii respiratorii acute.

I contextul unei

Hemangiopericitomul este o tumora

derivata din pericite (celulele care formeaza
stratul care inconjoara endoteliul capilar). Studii
mai recente pun la indoiala existena
hemangiopericitomului ca entitate histopato
logica, considernd ca este in fapt vorba de o
varianta de fibrom. Este o tumora rara. care
afecteaza. de obicei membrele inferioare, putnd
fi prezenta i n teritoriul oromaxilofacial.

Umfangioamele orale apar cel mai adesea

ia cele 2/ 3 anterioare ale limbii, inducnd
maoglosie. De obicei sunt superficiale. mucoasa

Aspecte clinice

iimpefitoare avnd aspect de .. broboane", (u

aduli

Ziped asema nator unor vezeule. n loealiz3rile

Ilai profunde, se prezinta ca o formatiune de

amistent3 moale, slab detimitat3, cu mucoasa
iIIl:Jpefitoare nemodificata.
Evolutia este lenta, avnd de multe ori
k!ndint3 de regresie spontana.. Complicatia cea
aa:i frecventa este supra infectarea.

Anatomie patologic
limfangioamele sunt formate din vase
_fatice ca re prezinta dilataii mai mari
fangiom ul cavernos) sau mai miCI
Clmfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz
fl!StrtUriie i uneori prezinta agregate limfoide n
peretii structurilor limfatice.

Tratament
Avnd n vedere posibilitatea de regresie
spontana, se recomanda o atitudine expectativa
O!I. putin pna la vrsta de 5 ani. n general se
SI evita un tratament chirurgical. Totui, daca se
apteaza pentru aceasta varianta, tratamentul
dlirurgical va consta n extirparea formaiunii,
4Iapa investigarea imagistica, prin ecografie
Doppler i RMN, a extinderii leziunii. Avnd in
wdere faptul ca adeseori extirpa rea nu poate fi
OIBIpleta, recidivele sunt relativ frecvente.
I..i&fangioamele nu raspund la tratamentul
sderozant.

Hemangiopericitomul apare mai ales la

de ambele sexe, fiind rtlra la copii. Se
manifesta clinic sub forma unui nodul nedureros
cu cretere lenta. Formele superficiale se
asociaza cu o pigmentare vaseulara a
tegumentului acoperitor.
O forma distincta, de pseudoheman
giopericitom, intereseaza cavitatea nazala i
sinusurile paranazale, i apare la persoanele n
vrsta. Se manifesta clinic prin obstrucie nazala
i epistaxis.

Anatomie patologic
Hemangiopericitomul este relativ bine
circumscris i prezinta insule de celule rotunde
sau fuziforme, aezate n jurul capilarelor
nconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente
ramificaii vasculare aberante.
Prezena
a numeroase mitoze se
coreleaza cu caracterul tipic de cretere rapida
a tumorii i chiar metastazare. Este dificil de
estimat la inceput evolutia sa dupa un tipar
benign sau malign.

Tratament
Avnd n vedere pOSibilitatea unui tipar de
malign, cu cretere rapida, risc de
recidiva i rata de metastazare de 10, 50%, este
necesara o extirpare cu margini libere adecvate
n suprafata i profunzime, conform prinCipiilor
oncologice.
evoluie

444

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Coriostoame osoase i
cartilaginoase: osteomul i
condromul piirilor moi
Sunt entitati clinice extrem de rare, care
nu con stituie tumori benigne in sine, ci prezenta
de esut mezenchimal aberant (osos,

cartilaginos) la nivelul

parilor

moi. Sunt

predilecte la sexul feminin.

Se loealizeaza in special in parenchimul

lingual, pe fata dorsal3 a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte loealizaT orale
(de exemplu la nivelul valului patatin) sunt rare.
Se prezinta sub forma unui nodul de mici
dimensiuni sau ca o formatiune sesila sau

pediculata, cu dimensiuni de 0,52 cm.

consistena

ferma, nedureroase, cu mucoasa

acoperitoare de aspect normal. Tratamentul

consta in extirpa re chirurgicala, n urma careia

nu apar reeidive.

ALE

PRTlLO R

MOI OR ALE SI CERV ICO-FACIALE

Referine

bibliografice

1. Marx RE. Stern O: Hyperplasias. hamartomas and

woplasms: their biology and ils impact on trealmenl
*tistons. n: Oral and maxillofaeial pathology: a
QIfionale for diagnosis and treatment. Quintessence.
OOtogo,2oo3
2.. Armstrong lE. Darling MR, Bohay RN, Cobb G. Lawen
O.

Oaley

TD:

Transgeniohyoid

dermoid

cyst:

a.siderations on a combine<! oral and dermal surgieal

~h and on hislogenesis. J Oral Maxillofac Surg
64(12}J82 5- 30,2006
1.Il00010 F, de Melo Alves 5 IT, de Almeida Milani B,
lIII!e WA, de Sousa SO. Mantesso A: Congenitalteratoid
qst of the floaT of the mouth. OIolaryngol Head Neek
Soq 136(1).13'-6, 2007

... SilidAlNaief N, Fantasia lE. Sciubba Il. Ruggiero S.

s.ms 5: Heterolopic ofal gastrointestinal eysl: report
el 2 cases and review of the literature. Oral Surg Oral
lIed Oral Pathol Oral Radiol Endod, 88(1):80-6, 1999
s..Sakoda S. Kodama V, Shiba R: Lvmphoepithetial cyst
el oral cavity. Report of a case and review of the
lltfilture. Int JOral Surg 12(2):12731, 1983
'-Iod! Bl.: Cystic malformations of the neck in children.
Pdatr Radial 35(5):463-7, 2005
, . Doshi 1. Anari 5: Branchial cyst side predilection: fact
.fidioo? Ann Otol Rhinol LaryngoI116(2):112-4, 2007
a. Bucur A, Nicolescu 1, Stefanescu l , Slavescu O,
lllllesc.u H: Carcinoma occuring in branchial cleft cysts or
qstic Iymph node metastasis? 2nd World Congress of
*'tkttemational Federation of Head and Neck oncologie
SoOdies. 8th International Congress on Oral Cancer.
. . de Janeiro, Brazii, 2002
, . )osephson GD. Spencer WR, losephson 15:
-.,roglossal duct cyst: the New Vork Eye and Ear
llinnary experience and a literature review. Ear Nose
IIIIoat J 77(8):6424, 646 7, 651, 1998

10. Kalan A, Tariq M: lingual thyroid gland: clinical

evaluat ion and comprehensi ....e management. Ear Nose
Throat J 78(5):340-1, 345-9. 1999
11. Galloway RH, Gross PO, Thompson SH. Patterson AL:
Pathogenesis and treatment of ranula: report of three
cases. J Oral Maxillofac Surg 47(3):299302. 1989
12. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial
Pathology. Volume 1. 2001
13. BurUbaa C: Chirurgie buco- maxilo faeiaI. Curs
lilografial, Bucureti, 1988
14. Lecouvet F, Vande Berg 8V, Malghem J, Maldague
B: Myositis ossificans and other ossifying lesions ofthe
soft tissues. JBRBTR 84(6):268-9, 2001
15. Chinn l: Exophytic growths on the gingi ....a.
Squamous papillomas. Gen Oenl 55(4):367. 371. 2007
16. mcguff HS, Alderson GL. lones AC: Focal fibrous
hyperplasia Orritalion fibroma). Tex Denl J 123(4): 388
9, 39l,l006
17. Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and
paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature
and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral
PathoI69(2):191 8, 1990
18. Multiken IB, Glowacki 1: Classification of pediatric
vas(ular lesions. Plast Reconslr Surg 70{1):1201, 1982
19. lackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K:
Hemangiomas,
vascular malformations, and
Iymphovenous malformations: classification and
methods of treatment. PlaSI Reconstr Surg 91(7):1216,
30,1993
20. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y
maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid. 2004

:histuri, tumori benigne

i osteopatii ale oaselor
maxilare
Alexandru Bucur, Octavian Dinc

Chisturife i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentnd cauza cea mai (recventd a

deformrilor

osoase cronice de fa nivelul viscerocraniului. Aceste entitti clinice si histopatologice se

dezvolt n

special la nivelul oaselor maxilare. localizrile la nivelul altor oase ale corpului
n plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non -odontogene, care

fiind relativ rare.

afedeaz

scheletul n general se pot

regsi

uneori si la nivelul oaselor maxilare.

lDcolizareo cu predilectie la nivelul maxilarelor se explic prin prezena a numeroase

l'f!Sturi epiteliafe odontogene, provenite din procesul de dezvoltare Q dintelui
Odontogenez) restante n oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor si tumori/or benigne maxilare. Pentru o mai uoar ntelegere a patogen iei
crcestor entitti, considerm necesar o scurt prezentare a odontogenezei.

4118

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Dezvoltarea dintelui
(odontogeneza)
Chisturile i tumorite benigne ale oaselor
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de
plecare structuri eetomezenchimale implicate n
odontogenezCi. Acesta este un proces complex,
despre care sunt prezentate numeroase date

embriologice u .

la om exista doua serii de dinti, i anume

dintii temporari (deciduali, n numar de 20) i
dinii permanenti (n numar de 32), ultimii
nlocuindu i pe primii. Dintele uman (temporar
i permanent) are o origine dubla. ectodermic:! i
mezenchimal3. Formarea, dezvoltarea i eruptia
dentara se desfaoara n perioade de timp
diferite pentru fiecare dintre cele doua categorii
de dinti, temporari i permaneni.
Dintii i ncep dezvoltarea n a 6-a
sapUimna a vietii intrauterine, prin invaginarea
ectoderm ului de la nivelul stomodeumului n
mezenchimul subiacent al primului arc branhial,
care reprezinta procesele alveolare primare. Prin
aceasta invaginare se formeaza lamina dentara,
n forma de potcoava, cte una pentru fiecare
maxilar. Din lamina dentara se vor forma 20 de
digitaii (cte 10 pentru fiecare maxilar), ce
constituie mugurii dinilor temporari, cu
existena unor ngroari n pozitiile viitorilor
dini.

la baza acestor digitatii apare cte o

invaginatie, care semnifica iniierea dezvoltarii
organului adamantin (producator de smal
dentar), i care induce o condensare locala a
mezenchimului pentru a forma papila dentara.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsula i apoi de clopot, formnd astfel
epiteliul adamantin extern , reticulul stelat.
stratul intermediar i epiteliul adamantin intern.
la periferia organului adamantin i a papilei
dentare apare o condensare suplimentara a
mezenchimului care formeaza sacul folicular. n
acest mod se dezvolta cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de

ALE OASELOR MAX ILARE

Pe masura ce epiteliul odonlogen se

diferentiaza n pre-ameloblati la nivelul
epiteliu lui adamantin intern, acetia induc
diferenierea mezenchimului papilei dentare n
odontoblati. Odontoblatii secreta matricea
dentinara; acest fenomen stimuleaza pre ameloblatii stratului adaman!in intern sa se
diferenieze n ameloblati funcionali, care
depoziteaza smal peste matricea dentinara.
Structurile de legatura dintre ameloblati i
matricea dentinara reprezinta jonciunea amelodentinara, care se formeaza de fapt nainte de
depozitarea smaluluL
De la nivelul org.lOului adamantin, :)e
dezvolta spre profunzime un epiteliu dublu
stratificat, formnd teaca radicular3 Hertwig,
care va nconjura i include cclule mezcnchimale
ale pa pilei dentare. Mezenchimul odontogen al
pa pilei dentare se transforma n odontoblati
care vor produce dentina radicular~.
Mezenchimul adiacent radacinilor dentare va fi
stimulat de teaca Hertwig sa produca membrana
parodontata. n acest mod se dezvolta radacina
dintelui temporar. lamina dentara se
dezintegreaza, rezultnd o serie de resturi
epiteliale numite resturile Serres, care vor
ramne cantonate n mucoasa alveolar.:!.
n acelai timp, teaca radiculara Hertwig
se deZintegreaza prin invazia mezenchimului
adiacent, rezultnd resturile epiteliale Malassez.
Resturile epiteliale Serres i Malassez au un
potential de activare crescut, cunoscut fiind
faptul ca din acestea deriva multe tipuri de

Stomodeum

origine epiteliata), (2) papila dentara i (3) sacul

folicular (ambele de origine mezenchimala).
Din lamina dentara a dintelui temporar se
separa o alta prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent i care va
iniia un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentara secundara). Practic n cea de-a
16-a saptamna a vieii intrauterine se formeaza
mugurele primului molar permanent.

PapHa dentara

figura 5.1. Stadiul de formare a pa pilei

dentare.

chisturi sau tumori odontogene. Dupa liza tecii

Hertwig, mezenchimul adiacent vine n contact
cu dentina i se diferentiaza n cementoblati
care vor produce cementul radicular.
Pe masura formarii smaltului dentar,
organul adamantin este comprimat i redus la
un epiteliu triplu stratificat - aa - numitul
epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul
adamantin extern, stratul intermediar i epiteliul

adamantin intern. Odata cu eruptia dintelui,

epiteliul adamantin redus fuzioneaza (u epiteliul
mucoasei orale adiacente i formeaza antul
parodontal, precum i jonciunea dintre epiteliul
gingival i smaltui dintelui.
Dezvoltarea dinilor permanenti se
produce printr un mecanism similar. Tot acest
proces de formare att a dinti lor temporari, ct i
permanenti, are loc ntr-un timp ndelu ngat, di n
a 6-a sapU!mna a vieii intrauterine i pna
aproape devrsla de 20 de ani, fapt care explica
patologia legata de odontogeneza.

Resturile laminei
dentare

Epiteliul adamanlin
extern

Primordiumu l
dintelui p"malnen'\

Papil~

Figura 5.2. Papila dentara i primordiumul

dintelui permanent.
Resturile laminei
dentare

Epiteliul adamantin
extern

Reticulul
stelat
Epiteliul
adamanlin intern

Stratul intermediar

Figura 5.3. Papila dentara i

primordiumul dintelui permanent.
_ _o

\- ~'e'i(:ulu l stelat
Osteoblati

Stratul intermediar

Papila dentara

Figura 5.4. Resturile epiteliale Serres ale

laminei dentare i formarea tecii Hertwig.

Agura 5.5. Dintele complet formot

erupt pe ar(ad~.

450

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Chisturile oaselor maxilare

Chistu l se

definete

ca o cavitate

patologj(~

delimitatCi partial sau n totalitate de

o membrana epiteHalCi i care are un coninut
fluid sau sem-fluid . Exista totui unele
formaiuni chistice care nu prezintCi niciun fel de
membrana epiteliata.
Avnd n vedere diversitatea etiologie; i

formelor anatomo-patologice ale chisturilor

oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului
numeroase clasificari ale acestora. Consideram
cCi cea mai recenta clasificare a O.M.5. 3;

ALE OASELOR MAXILARE

Chisturile de dezvoltare provin din

structuri epiteliale intraosoase remanente n
urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din
celulele epiteliate remanente din dezvoltarea

dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi

keratochistul odontogen). din resturile epiteHale
ale unor canale embrionare (chisturi/e
neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazopalatin), sau din resturile epiteHale de la nivelul
unor zone de fuziune n cad rul dezvoltarii
viscerocraniului {chistul canalului tireoglos.
chistul nazo-Iabial, chistul branhiall_
Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
radicular, par a avea la prima vedere un caracter

1. Chisturi de dezvoltare

Chlsturi odontogene
keratochistul odo ntogen
chistul folieular (dentiger)
chistul de erup i e (hematomul de erupie)
chistul parodontallateral (chistul odontogen botrioid)
chistul gingival al adultului
chistul gingival (a lveolar) al nou-na.scutu lui
chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma.")
chistul odontogen glandular (ch istul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
chistul median palatinal
chistul nazo-Iabial (nazo-alveolar)
"chistul globulomaxilar" S (aa cum este ara.tat n descrierea acestora, nu sunt entita.i anatomopatologice de sine sta.tatoare)
.. chistul median mandibular" Il. Chisturi inftamatorii
chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
chistul rezidual
III. Pseudochisturi
cavitatea osoasa idiopatica. (chistul osos traumatic, Simplu, hemoragic)
chistul osos anevrismal
defectul osos Stafne
inflamator, da r aceasta. ncadrare este n fapt
articifia la.. n aceste cazuri, reactia inflamatorie
produce citokine i factori de cretere, care
stimuleaza. de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dinte lui (resturile lui Malassez),
acestea prolifernd ch istic. n ace lai mod, un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
aparea clinic n lega.tura. cu o infecie a cailor
respiratorii superioare.
Membrana epiteliala a chisturilor odonto-

gene deriva n principal din trei tipuri de

structuri reziduale ale forma.rii dintelui:
(1) resturile Serres, care persista dupa
dezintegrarea laminei dentare i care dau
natere keratochistu lui odontogen, precum i
altor leziuni, cum ar fi ch istul parodontallateral
sau chistul gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din
organul smalului i care acopera. coroana unui
dinte complet format, dar neerupt; din acesta

deriva chistul folicular (dentiger), chistul de

eruptie i o entitate mai rara numita chistul
paradentar;
(3) resturile Malassez, formate dupa
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig;
din acestea deriva chisturile radiculare.
Aa-numitul chist osos traumatic. care
este in fapt o cavitate osoasa, nu este un chist
n adevaratul sens, deoarece nu prezinta o
membrana epiteliala. Totui denumirea a fost
_ntin uta, dei nu este un chist, i de altfel nici
nu apare n leg3tur3 cu un traumatism. De
~eea, termen ul corect i actual este de cavitate
osoasa idiopatic3.
Chistul anevrismal este de asemenea un
pseudochist. considerndu-se in prezent ca este
o varianta de tumora osoasa cu celule gigante.
(aYitatile acestei formaiuni sunt tap etate de
perei formai din fibroblati, i nu de epiteliu.
Dimpotriva,
tumora
odontogen3
unomatoida prezinta un epiteliu acoperitor
prtJII'nit din membrana radiculara Hertwig, fapt
pentru care ncadrarea corecta ar fi chist
~omatoi d odontogen, i nu de tumora sau
lumartom.

Dezvoltarea unui chist

Evoluia obinuita a chisturilor este de
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare,
lRlata de proliferarea unei mase de celule
epiteliale, fara invazia esuturilor adiacente. Pe
.asura creterii volumetrice a masei epiteliale,
O!Iulele situate central se repoziioneaza spre
periferie, ct mai aproape de sursa de
a5(.ulariz aie. Totui, unele celule r3mn n
tipaxie, se lizeaza i astfel se formeaza
lIIRItJesiv continutul chistie. Acesta, din cauza
structurilor celula re lizate, este hiperton, fapt

-rJFigura 5.6. Dezvoltarea unui chist.

pentru care atrage transsudat. care la rndul sau

creeaza presiune hidrostatica, i deci resorbie
osoasa prin presiune. Astfel, chistul crete n
dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul,
presiunea hidrostatica, liza osoas3, creterea
volumetrica a chistulu i i deci din nou hipoxia
celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica
- toate acestea formeaza un cerc vicios care, din
punct de vedere macroscopic, se traduce prin
creterea progresiva a chistului.
Continutul chistic este adeseori bogat n
granule de colesterol, rezultate prin liza
membranei celulare i a celei nucleare. Odat cu
creterea chistului, acesta comprima esutul
conjunctiv adiacent, care va forma un strat
conjunctiv care va nconjura la exterior
membrana epiteliala a thistului. Membrana
epiteliala se matureaza n timp i dezvolta
membrana bazata. Cre terea chistulu i continua
pna cnd cercul vicios este intrerupt prin:

(1) indepartare (chistectomie);

(2) deschiderea intro cavitate naturala (ca de
exemplu cavitatea orala sau cea sinuzal3 sau
prin marsupializare) i astfel nu mai exist
presiune hidrostatica care sa lizeze structurile
osoase adiacente
(3) indepartarea factorului stimulator reprezentat de citokine, prin inlturarea factorului
ca uzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extracia dentara n cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
au caractere clinice similare, i anume creterea
lenta, aSimptomatica, expansiva, ce va duce n
cele din urma la deformarea corticalelor osoase,
aspectul radio logic caracteristic constituind n
general un indicator pentru stabilirea
diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe
rezultatul examenului histopatologie.

~52

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

1. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratoehistulodontogen
Keratochistul odonlogen a fost denumit i
chist primordial. Aceasta denumire a fost
adeseori controversata i a creat eonfuzH6 n
trecut se considera c3 ehistul primordial rezulta
prin degenerarea chistica a epiteliului organului

adaman!in, naintea dezvoltarii structurilor dure

dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta
n locul unui dinte.
in anii 1950. a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care deriva
din lamina dentara, cu caractere clinice i
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea noiunilor de chist
primordial i keratoehist odontogen ca
sinonime. n clasificarea OMS din 1972 se
prefera termenul de chist primord ial, dar n cea
mai recenta clasificare OMS, din 1992, se
prefera termenul de keratochist odontogen. n
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
solutionate pe criterii de patogen ie.

Patogenie i aspecte clinice

Keratochistul odontogen prezinta o serie
de particularitai de ordin patogenic, anatomo
clinic, histopatologic i de evolutie.
Keratochistul odontogen primordial se dezvolta
n locul unui dinte i deriva din resturile Serres
sau din celulele bazale ale epiteliu lui oral.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta n
juru/unui dinte i deriva din epiteliul adamantin
redus. Forma primordiala are un caracter
recidivant mult mai marcat.

ALE OASELO R MAXILARE

Se pare ca mecanismul de dezvoltare al

keratochistului nu este cel obinuit, legat de
creterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datoreaza unor factori de cretere incomplet
elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
considera de catre unii autori ca keratochistul
odontogen este o tumora benigna chistica i nu
un chist propriu' zis' .
Keratochisturile reprezinta aproximativ 5
10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
ales la adolesceni i tineri, fiind ceva mai
frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente i la
copii, de obicei n contextul sindromului nevic
bazoeelular (sindromul Gorlin) - n aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
sau aparnd n diferite localizari, la intervale de
ctiva ani. Cel mai frecvent. keratochisturlte se
localizeaza la mandibula. n special n dreptul
molarului trei; la maxilar, pot aprea in dreptul
molarului trei sau uneori n dreptul caninulul.
Clinic, keratochistul odontogen se poate
prezenta ntro multitudine de variante i
dimensiuni. Unele sunt forme mici i
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
uniloculare sau multiloculare. Sunt n general
asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza.
induc mobilitatea dinilor adiacenti, precum i
resorbi ia progreSiva a radacinilor acestora. Dei
mping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari
senzitive n teritoriu. Au tendina de a se extinde
mai mult n plan mezio-distal (de-a lungul
medularei osoase, mai puin dense) i mai putin
vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
apa rnd tardiv). Uza corticalelor osoase se
produce n zonele cu corticala mai subtire i mai
pulin densa (Ia maxilar n special spre
vestibular, la mandibul3 spre lingual n zona
laterala. i spre vestibular n zona anterioara i

Figura 5.7. a - Keratochistul odontogen primordial; b - Keratochistul odontogen dentiger.

~.

Uneori peretele chi sti c se poate

OXltinutul bogat n ke ratina patrunznd
'Ie nvecinate i provoc nd o reacie
'e marcata, manifestata cli nic prin
.......... iedem.
Radiologic, apar sub fo rma unor Iezi uni
tI5DiI5e radiotransparente, cu limite nete, uneori
0._ Fenomen de corticalizare perilezionala. Pot
l.uoculare sau multHoculare (n specia l cele
,,-zate n dreptul molarului trei mandibular).
- se evidentiaza un dinte neerupl, situat
lIIIItiiI intralezional. Aceasta este expresia
, ++0gic3 a keratoch istului odontogen dentiger,
.-iId un aspect radiologic practic imposibil de
'-"":b1liat de un chist dentiger. lipsa dintelui
_rional este sugestiva pentru un keratochist
tI 'ugen primordial. Resorbtia radaci nilor
...... adiacenti erupti pe arcada dentara este
ie.:w:wtl. dar nu patognomonica (apare i n
dUsturilor dentigere sau radiculare).

Diagnostic diferenial
Pe
baza
aspectului
radiologic,
diagnosticul diferen ial se face in functie de
forma anatomoclinica.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
diferentiat de:
chistul folicular;

chistull tumora odontogena adenomatoida pentru localiza riie anterioare;

ameloblastomul i fibromul ameloblastlc.

Keratoehislul odontogen

primordial

unilocular trebuie diferentiat de:

chistul parodontallateral;

chistul rezidual;
cavitatea osoas3 idiopatic3;
chlstui/tumora odontogena adenomatoid8 pentru localiza riie anterioare:

ameloblastomul i fibromul ameloblastlc.

Keratoehistul odontogen

primordial

multilocular are un aspect radio logic diferit de

ce l obinuit al unui chist, fiind mai degraba
asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenial se face cu:
ameloblastomul;
mixomulodontogen;

tumora centrala cu celule glgante;

malfonnaiile arteriovenoase osoase centrale;

Anatomie patologica

Figura 5.8. Keratoch ist odontogen

dentiger care intereseaza intreg ramul
~ibu lar drept. Se remarca prezenta
molarului trei semiinclus.

(azuisli" Prof. Or. A. Bucu~

Diagnosticul
de
certitudine
al
kera toch istului odontogen se stabil e te numai
in urma examenului histopatologic.
Keratochistul odontogen prezinta o
membrana formata din epiteliu pavimentos
stratificat, jonciunea epitelioconjunctiva
neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa
epiteliului este parakeratinizata, iar celulele

figura 5.9. Keratochist odontogen dentlger: a - forma multilocula ra; b - forma uniloculara. n
..... situatii se evideniaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

454

(HISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

baza le sunt hipereromatice. cilindrice sau
cubice, cu nuclei n palisada. Peretele fibros
poate prezenta focare de keratinizare sau cu
coninut chis tic, care constituie chisturi satelite.
Nu este prezenta o reacie inflamatorie
perilezional3, dect n cazul suprainfectarii.
Coninutul ehistic este format dintr-un lichid

clar, care conine keratin3 n eantiU!i variabile.

O varianta histopatologie3 este

keratochistul odontogen ortokeratlnizat, care

are o evoluie mai
scazuta de recidiv3.

puin

agresiva

o rata

Tratament
Tratamentul este chirurgica l i consta de
cele mai multe ariin ehisteetomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea
sau rezecia osoasa marginala sau chiar
segmentara.
Chistectomia se va practica ca prima
intenie curativa, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune ndepartarea
n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe ct posibil riscul de reci diva. Este necesar un
abord care s permit ovizibilitate intraoperatorie

ALE OASELOR MAXILAR'

optim,

fiind adeseori necesar un abord cervical

al mandibulei pentru cazurile care intereseaza
unghiul i ramul mandibular. Dac corticala
mandibular este efractionat, este de reinut
faptul c keratochistul nu invadea z prile moi,
fapt pentru care nu este necesar extirparea unei
zone de esut de la nivelul prilor moi adiacente.
n schimb, n cazul keratochisturilor primordiale,
se recomand extirpa rea unei poriuni de mucoas
alveolar hiperkeratin i zat , pentru a ndeprta
astfel alte resturi epiteliale cu potenial de
transformare n keratoehist.
Dinii adiaceni pot fi mentinuti dac osul
restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi meninute focare
lezionale. Pachetul vasculonervos alveolar
inferior va fi conservat, nefiind niciodata: infiltrat.
Marsupializarea se poate practica n cazul
keratochisturilor odontogene dentigere, n urma
acestei intervenii crendu -se totodata i
posibilitatea erupiei dintelui inclus la nivelul
procesului ehistic.
Rezecia
osoasa
marginala
sau
segmentar este indicat atunci cnd au existat
recidive multiple dup chistectomie sau daca
leziunea este de mari dimensiuni i a erodat

Rgura 5.10. Keratochist odontogen

dentiger care intereseaza ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intra operatorie dup rezecie segmentara de
mandibul (corp i ram mandibular, fara
dezarticulare) i aplicarea unei placi primare
de reconstrucie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuitii
mandibulei. (Cazuistica Praf. Or. A. BucUl)

Rgura 5.11. Keratochist odontogen

primordial care inte reseaz ntreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), CU efracionarea corticalei
interne. Se practic hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare i reconstrucia cu
plac primar i hemiartroplastie inferioar cu
protez de condil, fixat la placa de
reconstrucie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei ope ratorii de hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare; d - reconstrucia
se realizeaza cu placa primara fixata la bontul
mandibular restant i proteza de condil
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial i deschiderea gurii
n limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Df. A. Bucur)

456

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

cortica la osoasa, fapt pentru care ch iuretajul ar
ntrerupe continui tatea 050a53.
Keratoehisturile prezinta un risc crescut
de recidiva (peste 50%), n special dupa
ehisteetomie sau marsupializare. Factori i de risc

sunt: neindepCirtarea ehistului monobloc,

keratochistul odontogen primordial, keratoehisturile de mari dimensiuni, cele multiloeu-

Iare, sau cele care au erodat cortkalele osoase.

Pe lngCi riscul de ree idiva, exista un risc
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceeai localizare n keratochisturi independente.

Chistul folieular (dentiger)

Patogenie i aspecte clinice
Chistul folicular (denumit i chist
dentiger) apare prin transformarea chistie;:! a
sacului folicutar care nconjoara coroana unui
dinte neerupt. Este un ch ist care apare frecvent
la nivelul oaselor maxilare, reprezentnd
aproximativ 20% din totalul chisturilor de
dezvoltare8 Ch istul folicu larnconjoara coroana
dintelui neerupt i este ntotdeauna ataat la
jonciunea smal - cement a acestui dinte.
Se formeaza prin acumularea de continut
chistic ntre coroana dintelui i epiteliul
adamantin redus care tapeteaza la interior
chistul folicular. O alta teorie sus i ne faptu l ca
lichidul chistic se acumuleaza ntre stratul
extern i cel in tern al epiteliului adamantin
redus, acesta din urma ramnnd ataat pe
suprafaa smaltu lui dentar.
Dei sunt chisturi de dezvoltare, pot apa
rea uneori n urma unor fenomene in"amatorii
locale: procese inflamatorii periapicale cronice
ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene
repetate de pericoronarita ale unui dinte
semi indus (in specia l molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului
mandibulei, n legatura cu un molarde minte inclus
sau sem iindus, se poate localiza i nivelul
caninului superior inclus, dar i la nivelul oricarui
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premola r doi
mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea
adolescenii i tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni
este practic asimptomatic (cu excepia lipsei
dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de
multe ori nt mplator n urma unui examen
radiologic. n evolutie, crete n dimensiuni,
putnd ajunge sa dep3easca civa centimetri n
diametru, i n situatii rare sa erodeze cortica lele

ALE OASELOR MAXILARE

osoase. Trebuie reinut faptul ca n general o

formatiune cu aspect de chist dentiger. dar care
are dimensiuni mari i ajunge sa deformeze
partile moi, este in fapt un keratochist odontogen
dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin
comunicarea cu mediul oral n cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces infecios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, apedultlpic pentru o form~ de
mici dimensiuni este de radiotransparenta
uniloculara, care inconjoara coroana unui dinte
inclus sau semiinclus i care se ataeaz3 la
coletul dintelui. n evolutie. ataarea la coletul
dintelui este relativa pe imaginea radiologic~.
Radiotransparenta este bine delimita ta.
cu contur net, adeseori discret radioopac; n
cazul in care a fost suprainfectat, limitplp
chistului par mai putin nele. Trebuie avut n
vedere faptul ca exista o serie de variatiuni ale
acestui aspect radio logic. Astfel, varianta cu
extensie lateral3 este prezenta n cazul unui
molar de minte inferior semiinclus, n care
radiotransparena intereseaza doar poriunea
distala a dintelui, spre ramul mandibular.

Varianta cu extensie vestibular3 apare n

contextul unui molar de min te inferior semiinclus, dintele impingnd chistul spre vestibular, astfel nct imaginea radio logica este de
radiot ransparena uniloculara suprapusa peste
bifurcaia radacinilor acestui dinte. Aceasta
varianta a fost denumita i chist paradentarsau
chistvestibularde bifurcaie, considerat de unii
autori ca entitate clinica separata, cu localizare
la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta .circumfl!renJaI3 se prezinta ca
o radiotransparena care se extinde spre apical,
nerespectnd jonciunea amelo-dentinara a
coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. n cazul chisturilor foliculare
de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
multilocular, dar acesta se datoreaza unor
trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparena chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnifi cativ dintele de la nivelul caruia deriva, in
special pentru formele circumferentiale de mari
dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinii
adiacenti cu care vine n contact, sau poate
induce reso r b i a radiculara a acestora.

Figura 5.1 2. Chistul folicular.

Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu

extensie laterala, spre ramul mandibulei.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucun

Figura 5.13. Chist folicular la nivelul

unui molar de minte inclus. n pozitie
orizontala. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~

Figura 5.15. Chist folicular - varianta cu

extensievestibulara. (cazuistica Praf. Or. A Bucun

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistului foii
cular se poate face cu:
keratochistul odontogen dentiger;
ameloblastomul;
fibromul ameloblastic;

chlstul/ tumora odontogeM adenomatoid3 pentru localiza riie anterioare;

Anatomie patologica
FIgUra 5.16. Chist folicular ..circumferenial"
de mari dimensiuni. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Membrana chistica are caracteristic faptul

ca este relativ groasa. spre deosebire de kerato
chistul odontogen dentiger. la care membrana
este subtire.
Uneori este dificil de stabilit histopatologic diferena ntre un sac folicular marit i unul
transformat chistic. Examenul histopatologic

458

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

ALE OASE LOR MAXILAR'

Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului
de minte. Se observa o parte din membrana ehistie3 groasa, ataata la coletul dintelui.
(eazuistica Praf. Of. A. 8ucUl)
releva un perete chistic alcatuit dintr-o mem brana epitelial3 formata din 2-4 straturi de

Chistul de erupie

celule epiteliale nekeratinizate, inconjurata de

Patogenie i aspecte clinice

un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de

g!ieozaminog1ieani i (u insule de resturi epi -

Chistu l de eruptie (numit i hematom de

este analogulla nivelul p3rtilor moi al
chistu lui folicular. Apare n cazul unui dinte n
erupie, aflat submucos. prin separarea
foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent n contextul
erupiei dentitiei temporare (Ia copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molari lor permanenti
(Ia copii de 6-8 ani). Poate aparea i la aduli, n
contextul unui dinte r3mas semiinclus.
Clinic se prezinta sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizat3 n dreptul dintelui n
eruptie. Mucoasa acoperitoare este intact3,
lasnd soli transpar3 hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce i con fera prin transparenta o culoare albastruie. La palpare, are
consistena fluctuenta i este discret dureros.
Radiologic se eviden i aza dintele n eruptie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara
a fi vizibile modific3ri de ordin patologic.

teliale odontogene aparent inactive.

n cazul n care chistul a prezentat multiple
episoade de suprainfectare, peretele fibros prezin-

ta infiltrat inHamator cronic. iar stratul epitelial

prezinta hiperplazie i strat papilar epitetioconjunctiv accentuat Se pot identifica i insule de
celule glandulare mucoase i sebacee_Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficiala_

Tratament
Tratamentul chistului folicular consta n
chistectomie i odonte<:tomia dintelui semiinclus
sau inclus. n unele situatii, daca se considera ca
este necesara i totodat3 posibila eruptia
respectivului dinte pe arcad3, se poate conserva
dintele dupa chistectomie i chiuretajul complet
al inseriei chistului la nivelul caietului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, se poate practica ntr-o prim3 etapa marsuplalizarea, care va determina reducerea progresiva a
volumului chistului, dup3 care, ntr-o etap3
chirurgicala ulterioar3, se va practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesit3
uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chist ului folieular sunt rare
dupa ndepartarea complet3. Prezint3 un risc
moderat de transformare n ameloblastom. Sunt
descrise n literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliu lui chisticn carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoasen carcinom mucoepidermoid.

erupie)

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracteristicile chistului de
erupie. diagnosticul diferenial nu ridica n general

probleme, putnd fi rareori confundat cu un

hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformaie vasculara de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care indic3 prezena dintelui
n erupie stabilete diagnosticul.

Anatomie patologic
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe faa

Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavit~tii chistice, cu evidenierea n.
alveolar inferior; e, f - aspect clinic i radiologic postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

figura 5.19. Chistul de erupie.

460

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

A LE OASElOR MAXILARE

Chistul parodontallateral
Patogenie i aspecte clinice

Agura 5.20. Chist de eruptie la o

persoana adulta. format la nivelul unui canin
superior semiinclus.
(cazu istica Prof. Or. A. Bucur)

mucozal3 a chistului, mucoasa ora ta poate

prezenta un infiltrat inflamatoL Epiteliul care

tapeleaza ehistul de

erupie

este de tip

pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul

ehistic este adesea hematie.

Tratament
Avnd n vedere

evoluia

spre marsu -

pializare spontana in cavitatea orala. urmata de

erupia normala a dintelui, in general nu nece
sita nici un tratament. Se va recomanda meni
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea.
in rare cazuri, este necesara marsupializarea
chirurgicala a acestor ehistu ri, prin incizia i
evacuarea coninutului i excizia unei mici poriuni
de mucoasa ..n felie de portocala". Aceasta va
permite erupia dintelui fara alte complicaii.

Chistul parodontallateral este un chist

primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva
din resturile lamei dentare (Serres)lo.
Apare cel mai frecvent la adulii tineri, cu
predilecie la sexul masculin. Este localizat in
special la mandibul3, dar poate aparea i la
maxilar. Se gasete cel mai adesea in spaiul
interdentar de la nivel premolar sau canin.
Chistul parodontallateral este in general
asimptomatic, fiind identificatintmplator la un
examen radiologic.lmaginea radiologica este de
radiotransparenla inlerdentara n forma de
"picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Dintii adiacenti sunt vitali i nu sunt mobili, dar
radiologic se poate evidenia divergena
rad3cinilor acestora, fara resorbie radiculara.
O varianta anatomo-clin ica polichistica
este chistul botrioid. n aceste cazuri, imaginea
radiologica este de radiotransparena multiloculara cu aspect de "ciorchine de struguri"
(aspect botrioid). Este expresia unor multiple
foca re chistice paTodontale laterale de mici
dimensiuni.

Diagnostic difereniat
Diagnosticul diferenial al chistului parodontallateral se poate face cu:

chistul radicular lateral;

keratochistuJ odontogen primordial;

Rgura 5.21. a - Chistul parodontallateral; b - chistul "botrioid".

 parodontopatla marginala cronica profunda;

chistul folicular;

tumori benigne osoase cu radlotransparen3

osoas3;

Chistul gingival al adultului

Patogenie i aspecte clinice

tumori maligne endoosoase.

Chistul gingival al adultului reprezinta

expresia cl ini c la nivelul prilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea

Anatomie patologica

ehistie3 a resturilor lamei dentare (resturile

Chistul parodontal lateral prezinta un

perete subtire. far caracter inflamator, format
dintr-un strat fibros i un epiteliu cu 1-3 straturi
de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul

stratului epitelial se pot identifica focare de

celule dare bogate n glicogen, acestea putnd fi
prezente i n stratul fibros.
Chistul botrioid se prezinta sub forma
unei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus i
separate prin septuri fibroase subtiri.

Serres) de la nivelul parodoniului marginal.

(linic se prezinta ca o formatiune chistica

de mici dimensiuni (sub 1 cm), situata n dreptul
pa pilei interdentare, sau chiar i pe creasta
eden tata. Mucoasa acoperitoare este intacta,
dar prin transpa rena lasa sa se vada o coloraie
albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorb
ie osoasa.

Diagnostic diferenial
Chistul gingival al adultului trebuie
diferentiat de:

Tratament

hiperplazii glngivale .epulis/Ike;

abcesul parodontal.

Tratamentul de elecie este ch istectomia

cu conserva rea dini l or adiacenti, dupa chiure
tarea completa a leziunii de la nivelul radacinilor
acestora. Recidivele sunt rare i apar de obicei n
cazul formelor botrioide. Transformarea malign a
este exceptionala.

Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar celui
al chi stulu i parodontallateral.

Tratament
Se va practica chistectomia Simpla, cu
vindecare per secundam a defectului de parti
moi. Nu apar recidive dupa extirpa rea completa.

Figura 5.22. Chistul gin gival al adultului.

~62

(HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASELO R MAXILARE

Chistul gingival (alveolar)

al nou-n3scutului

Chistul odontogen calficificat

Patogenie i aspecte clinice

Chistul odontogen calcificat {chistul Gorlin,

chistul cu .. celule fantoma"} este o leziune
osoas3 mai rara. Este considerat de natura
chistic3, dei unii autori recomand3 ncadrarea
sa ca formatiune lumorala benigna. ntradev3r,
unele forme sunt pur chistice, n timp ce altele,
cum ar fi tumorile dentinogene cu "celule
fantom3" sau lumorile odontogene epitetiale cu
"celule fantoma" nu au caracter chlstic, ci
tu moral, n evolutie infiltrnd esuturile
inconjuratoare 11 Se asociaza uneori cu alte
tumori odontogene, cum ar fi odontoame, lumora
odontogen3 adenomatoida sau ameloblastomul.
n majoritatea cazurilor se localizeaz3
intraosos. alteori putnd evolua sub forma
periferici!, extraosoas3. De cele mai multe ori se
localizeaza n zona frontala maxilari! sau
mandibular:!, la orice vrsta.
Forma endoosoasa are dimensiuni mode
rate, de 24 cm, fiind nsa citate i forme de mari
dimensiuni. Este identificat:! ntmplator n
urma unui examen radiologic. n stadii initiale
sunt complet rad iotransparente, dar n evoluie
dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise,
cu
alternana
radiotransparenei
cu
radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
radiologic ca o radiotransparenta de obicei
uniloculara, bine delimitata; alteori poate avea
aspect multilocular. Pe fondul acestei radiotransparente, n unele cazuri se pot identifica
central radioopacitai cu aspectul unor calcifici!ri
neregulate (aspect de .. sare i piper", sau de
"valatuci", sau de "soare rasare"), sau chiar al
unor structuri dentare rudimentare.

Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nascutului deriv:l din resturile Serres ale [aminei dentare. Sunt formatiuni ehistice cu incidenta crescuta.
care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratinCi,
situate pe mucoasa alveolara la nou -nascut.

Clinic, ehisturile gingivale (alveolare) ale

nou naseutului (nodulii Sahn) se prezinta sub
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple,
albieoase. situate pe creasta alveolar(l. Dimen-

siunile acestora sunt de 23 mm. localizarea

este mai frecventa pe creasta alveolara maxilar3
i mai rar pe cea mandibular3. in evoluie,
membrana ehistului se perforeaza, comunica cu
cavitatea oral3, i astfel. printrun fenomen de
.. marsupializare spontana", involueaz3 total
pn31a vrsta de 3 luni. Din aceste motive, sunt
destul de rar identificate i nu necesit3 un
tratament specific.
a varianta clinica o constituie chisturile
palatinale ale nou-nascutului (perlele Epsteln),
care sunt localizate la nivelul mucoasei pata
tinale, pe linia mediana, sau lateral, la nivelul
fibromucoasei palatului dur sau a valului moale.
n aceste cazuri, deriv3 din resturile epiteliale
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau
ale muguri lor nazali sau maxilari.
Indiferent de localizare, chisturile gingi
vale sau palatinale ale noun3scutului nu
prezinta modific3ri osoase subiacente eviden
tiabile radiologic.

Diagnostic diferenial

Patogenie i aspecte clinice

Avnd in vedere prezena la natere a acestor

chisturi i caracterele clinice i evolutive specifice
(chisturi multiple, involuie spontan3 in primele luni
de viata), diagnosticul diferenial se poate face cu
granulomul (epulisuO congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consistena ferma).

Anatomie patologica
Chistul prezint3 un epiteliu subtire, cu o
parakeratozic3. Cavitatea chistic3
conine detritusuri keratinice.
suprafaa

Tratament
Avnd n vedere involuia spontan3 n
primele 31uni deviata, nu necesita un tratament
specific.
Figura 5.23. Chistul odontogen calcificat.

Forma extraosoasa se prezinta sub forma

unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fara
caractere clinice specifice.

Chistul odontogen glandular

(chistulsialo-odontogen)

Diagnostic diferenial

Chistul odontogen glandular este o

entitate anatomo -patologica rara i recent
inclusa n cadrul entitatilor chistice ale oaselor
maxilare12. Deriva din resturi le epiteliale odon
togene. dar prezinta i elemente histopatologice
cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
mai probabil prin caracterul pluripotenial de
transformare a epiteli ului odon togen.
Clinic, apare la aduli. i extrem de rar la
adolesceni. n majoritatea cazuri lor afecteaza
mandibula. n zona anterioara. Dimensiunea
chistului este variabila. de la 1 (In pna la
leziuni de mari dimensiuni, care induc o !iza
osoasa extinsa.. Initial sunt aSimptomatice, dar
n evolutie induc jena dureroasa, parestezii i
pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ
rapida, leziunea chistica avnd un caracter
agresiv local. Aspectul radiologic este de
radiotransparenta uniloculara sau, mai frecvent,
multiloculara, cu margini bine delimitate i cu
contur rad ioopac care denota scleroza periferica.

n functie de localizare i aspectul

rad iologic, diagnosticul di ferential este diferit:
Forma endoosoasa uniloculara fara
calci ficari trebuie diferentiata de:
keratochistul odontogen primordial;
chistul parodontallateral;
chisturi neodontogene;
chlstul radieular lateral;
chlstulltumora odontogeM adenomatoidt;
Forma endoosoasa. cu prezena calcific(j
rilor trebuie diferentiata de:
unele forme de chistltumora odontogent
adenomatoid3, cu aspect similar;
odontom;
fibromulosifiant;
tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3;
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de:
hlperplaziile .epulis-like;
fibroame gingivale;
tumora odontogent epitelialt calcificatt
extraosoas3.

Anatomie patologica
n marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic releva forma chistica a acestei
Iezi uni. Prezinta o capsula fibroasa i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi
de celule. Celulele baza le ale stratului epitelial
sunt cubice sau cili ndrice, cu aspect asemanator
ameloblastelor. Caracteristica este prezenta
unui numar variabil de "celule fantoma" n
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care i menin forma, dar i pierd
nucleii.

Tratament
l eziunea nu prezinta n general o evolutie
agresiva. Tratamentul consta n simpla
chistectom ie a formelor endoosoase. sau
respectiv extirpa rea formelor extraosoase. Riscul
de recidiva este redus.

Patogenie i aspecte clinice

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferen i al al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
keratochistulodontogen multi/ocular;
ameloblastomul;
tumori sau malformaii vasculare osoase;
tumori maligne endoosoase.

Anatomie patologica
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabila i un
strat conjunctiv fibros. jonciunea epitelioconjunctiva neavnd un aspect papilar. Stratul
fibros nu prezint~ n general componenta inflama
torie. la nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucinice i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemanator unui carcinom mucoepidermoid
slab difereniat, cu caracter chistic.

Tratament
Tratamentu l cons t ~ n chistectomie cu
ch iuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Avnd n
vedere caracterul agresiv i recidivant. este
uneori necesara rezecia osoasa marginala sau
chiar segmentara.

to6II

CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Chisturi neodontogene

Chistul nazo-palatin (chistul

canalului incisiv)
Patogenie i aspecte clinice
Chistul nazo-patatin este cel mai frecvent

chist neodontogen al eavitclil orale. Provine din

transformarea ch istic3 a vestigiilor epiteliale ale
canalului nalO-patatin, localizat n (ursul
dezvoltarii embrio!ogice n zona canalului

incisiv. Chistul nazo-patatin poate aparea clinic

la orice vrsta. dar mai ales la persoane de 4060 de ani, existnd o predilectie pentru sexul
masculin. Dei este un chist de dezvoltare, apare
rareori la copii, n primii ani de viata.

ALE OASELOR MAXILARE

tumori maligne endoosoase de tip

condrosarcom cu aceeai localizare;
canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.

Anatomie patologica
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat. uneori fiind prezente mai
multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale n
diferite zone ale membranei. Se pot evidenia de
asemenea celule glandulare mucoase. La exterior, peretele chistului este tapetat de un tesut
fibros, uneori cu componenta inflamatorie
cronica.

Clinic. este multa vreme asimptomatic,

putnd fi identificat in urma unui examen
radiologic de rutina. n evoluie, ajunge sa

defarmeze pa latul anterior, avnd aspectul

similar unui abces palatinal situat pe linia
mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra
sau poate prezenta o fistula prin care se elimina
coninutul chis tic. Palparea este dureroasa i se
constata fluctuena. Alteori, exteriorizarea la
nivelul parilor moi poate fi spre vestibular, n
fundul de ant din regiunea frontala, deformnd
buza.
Radiologic se evidentiaza o radiotrans
parenta de 1-2 cm i mai rar de pna la 6 cm.
Este bine delimitata, situata ntre radacinile
incisivilor centrali superiori, pe linia mediana
sau imediat paramedian, fara a avea punctul de
plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor
dini sunt divergente i rareori cu fenomene de
resorbie radiculara. Imaginea radiologica este
de .. inima de carte de joc".
Se descrie i o forma clinica mai rara, ce
intereseaza strict partile moi, aa - numitul chist
al papilei incisive.

Diagnostic diferenial
n general, pentru o radiotransparena
situata n premaxila pe linia mediana, ntre
radacinile incisivilor centrali superiori, n forma
de "inima de carte de joc", diagnosticul prezumtiv va fi de chist nazo-palatin, pna la o even tuala infirmare a acestuia. Diagnosticul
diferential se poate face cu:
chistuf radicular cu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
keratochistuJ odontogen primordial derivat
dintrun dinte supra numerar (meziodens);

Tratament
Tratamentul chistului canalului nazopalatin consta in chistectomie simpla, de obicei
prin abord palatinal. Dupa extirpa rea completa,
nu apar recidive. Riscul de transformare matigna
este extrem de mic.

Chistul median palatinal

Patogenie i aspecte clinice
Chistul median palatinal este un chist
.. fisural" rar care i are originea n resturile
epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
embriologica a lamelor orizontale ale oaselor
palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
localizat spre posterior n palat i adeseori se
confunda cu acesta.
Clinic, se prezinta sub forma unei deformaii la nivelul palatului dur, imediat posterior
de papila incisiva, pe linia mediana, cu dimen siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparenta bine circumscrisa n
palat pe linia mediana. n rare situatii induce
divergena radacinilor incisivi lor centrali
superiori. Subliniem faptul ca un chist median
palatinal deformeaza palatul. O radiotrans
pa renta interincisiva fara manifestare clinica
reprezinta de obicei un chist nazo-palatin.

Diagnostic diferenial
Avnd in vedere similaritaile cu chistul
nazopalatin, diagnosticul diferential se poate
face cu acesta i cu toate entitatile cu care se
face diagnostic diferential pentru acesta.

Anatomie patologica
Peretele chistic este reprezentat de epi teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori prezente zone de epiteliu ci lindric pseudostratifieat
eilial. De asemenea poate fi prezent un infiltra!
inflamator perilezional.

Tratament
Tratamentu l este chirurgical
chisteetomie. Recidivele sunt rare.

abcesul vestibular cu punct de plecare Incisiv

superior sau abcesul spaiului canin;
chistul sebaceu, chistul epldermold sau chistul
cu ineluzil epidermale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor

salivare mici lab/ale superioare;

Anatomie patologica
i

consta n

Chistul nazo-labial

Epiteliul membranei chistice este cili ndric

pseudostratificat neciliat i poate conine celule
glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza i
epiteliu pavimentos stratificat. La exte ri or, peretele chistic prezinta un strat fibros.

Patogenie i aspecte clinice

Chistul nazo-Iabial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar n partile
moi de la nivelul buzei superioare, para median.

Patogenia sa este nca ncerta 13 : se conside ra ca

este vorba despre transformarea eh istica a unor
resturi de epiteliu distopic al canalu lui nazolacrimal. O aUa teorie. mai putin acceptata in
prezent. considera ca este vorba despre un chist
"fisural", derivat din resturile epiteliale embrionare restante la nivelul liniei de fuziune i ntre
mugurele maxilar i cel nazal lateraL Nu are
componenta osoasa, fapt pentru ca re si non imul
de ch ist nazo-alveolar, folosit n trecut, nu este
corect.
Clinic, apare de obicei la pe rsoane adulte,
mai frecve nt la sexul femi nin, sub forma unei
mase chistice de dimensiuni relativ mici,
nedureroase, situate in grosimea buzei superioare, pa ramedian, spre aripa nasului. Sunt
descrise cazuri de afectare bilaterala.
Formaiunea chistica poate deforma regiunea, dar tegumentul aco peritor este nemo
dificat. Ch istul se localizeaza de ob icei
superficial de planul muscular, dar poate deforma semnifica tiv fundu l de an vestibu lar
superior. Uneori poate induce discrete tulburari
de respiralie pe narina de partea afectata sau
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili zabile la edentati. Imaginea radiologic:l nu
releva in general modificari osoase, putnd fi
uneori prezenta o liza osoasa prin pres iunea
exercitata de un chist nazolabial cu evolutie
indelungata.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistului nazolabial se poate face cu:

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in
chi stectomie pe cale orala. Un eori, pen tru
rad icalitate, este necesara in clu derea in piesa a
unei portiuni din fibromucoasa planeu lui nazal,
daca ch istul adera de aceasta. Du pa extirpa rea
com pleta. nu apar recidive.

"Chistul globulomaxilar"
Chistul globulomaxilar a fost considerat
un chist "fisural" rezu ltat din incluzi ile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a poriunii
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi
Iar. Aceasta teorie a fost infirmata. avn d i n
vedere faptu l ca, in cadrul dezvoltarii embrio
logice, pori u nea globulara a mugurelui nazal
medial formeaza de la inceput corp comu n cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
in fapt, s-a demo nstrat ca chi stu l globu lomaxi lar este expresia clinica i radiologica a
unui chist radicu lar (periapical sau lateral), a
unui chist parodontallateral, a unui keratochist
odon togen etc. Practic, ch istul"globulomaxi lar"
nu exista ca entitate clinica i anatomo-pato
logica de sine statatoare, fapl pentru care se
pledeaza pentru renunarea la acest termen 14. in
practica clinica, totui denumirea este inca
men i nuta, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, ch istul "globulomaxilar" este
descris sub forma unui chist endoosos situat
intre incisivul lateral i caninu l superior (sau mai
rar ntre incisivul central i ce l lateral superior),
care initial este aSimptomatic. darin evoluie se
poate exterioriza la nivelul partilor moi din
fundul de ant vestibular sau n palat. sub forma

466

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

ALE OASELOR MAX ILARE

II. Chisturi inflamatorii

Chistul radicular
Patogenie

Figura 5.24. Aspectul radiologic al unui

chist .. globulomaxHar", n fapt un chist
radieular de dimensiuni relativ mari cu punct
de plecare incisivul lateral (22). (eazuistica
Prof. Dr. A. BucUl)
unei deformari dureroase i f1uetuente.lmaginea

radiologic3 este de radiolransparenl3 situat3la

nivelul maxilarului ntre aceti dini, radacinile
acestora fiind divergente i prezentnd uneori
fenomene de resorbie radicular3.
Aspectul

histopatologic,

evoluia

tratamentul sunt in concordanta (u forma

anatoma-patologica a carei expresie clinica o

reprezinta.

"Chistul median mandibular"

Chistul median mandibular a fost con siderat un chist "fisurat", rezultat din resturile
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune
pe linia mediana a mugurHor mandibulari. S-a
demonstrat nsa ca. din punct de vedere
embriologic, mandibula deriva dintr-un singur
mugure bHobat, care prezinta un istm central,
care dispare progresiv n evoluia embrionara.
in fapt, chistul median mandibular
reprezinta expresia clinica a unui chist radicular
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori,
cu toate caracterele clinice, radiologice, histopatologice, de evoluie i tratament ale acestuia.

Chistu l radicular este un chist inflamator

endoosos care inconjoara apexul unui dinte
devital, ca o complicaie a patologiei dentare
(carie dentara. pulpita, gangrena pulpara.
granulom periapical i ulterior chist radicular).
n evoluie. earia dentara ajunge sa deschida
camera pulpara, iar germenii patrund i produc
inflamaia coninutului acesteia (pulpita),
ajungnd n final sa produca necroza septica a
pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul
infecio s se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, n spaiul parodoniului
apical, format ntre suprafata apexului dentar i
corticala interna a osului alveolaT care urmarete
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut,
spre abces, sau poate avea caracter cronic,
formndu-se un tesut de granulaie cu caracter
inflamator, numit granulom periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembrana conjunctiva. n evoluie,
inflamaia cronica periapicala stimuleaza
transformarea chistic3 a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar i a altor structuri epiteliale
de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului
maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical n chist radicular, prin
mecanismul ,.cercului vicios" care sta la baza
formarii oricarui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent
chist din patologia oaselor maxilare i prezinta
trei forme anatomo-clinice, n funcie de
localizare i evoluie: chistul periapieal. ehistul
radicular lateral i chistul reziduaL

Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangrena pulpara
(netratat, neobturat pe canal).

situaie particulara este cea a unui dinte

cu obturaie de canal, completa sau incompleta,
cu prezena la nivelul apexului a unui chist
periapical care i continua sau nu evoluia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturaie de

canal este considerat de catre unii autori chist

rezidual n urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este iniial
asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte. cum ar fi sensibilitatea la percuia n
ax a dintelui/dinilor cauza li, sau jena dureroas!!!
la palparea vestibulului bucal n dreptul

apexului acestor dini. Testele de vitalitate ale

dinilor cauzali sunt ntotdeauna negative,
avnd n vedere prezena gangrenei pulpa re.
n evoluie, chistul periapical crete n
dimensiuni i subiaza corticala osoasa. La
palparea n vestibulul bucal se percepe o
consistena de .. minge de celuloid" sau .. coaja
de ou spart" (semnul lui Dupuytren), datorata
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasa la palpare. n final, chistul ajunge sa
perforeze corticala osoasa i sa se exteriorizeze
n partile moi, submucos. Deformeaz!!! fundul de
an vestibular (sau respectiv palatuO, mucoasa
acoperitoare avnd aspect normal. Palparea este
dureroas!!! i se percepe o zona de f1uctuen3.
Chistul se poate suprainfecta. evoluia fiind
spre un abces vestibular, palatinal sau de spaiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensionala,
chistul poate interesa i radacinile dinilor vecini.
De asemenea, dup!!! o evoluie ndelungat!!!, poate
fistuliza n cavitatea oral!!!, la tegument, sau se

Agura 5.25. Chistul periapical.

Figura 5.27. Aspectul radiologic al unui

chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Praf.
Df. A. Bucu~

Figura 5.26. Ch ist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza ntreg grupul dentar
frontal superior i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect elin ic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Or. A. BucUl'

468

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI

OSTEOPATII
,

ALE OASELOR MAXILARE

Rgura 5.2 8. Chistul radicular periapical:

a - implantarea osoasa permite chistectomia cu
rezec ia

apicala a di ntelui cauzal; b -

implantarea
osoasC!
minima
impune
chistectom ia cu extracia dintelui cauza!.
(eazuistiea Prof. Df. A. Bucur)

Figura 5.29. Chisteetomie cu rezectie apicala i obturaie de canal a dintelui cauzat: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (eazuistica Prof. Of. A. Bucur)

Figura 5.30. a, b - Chisleetomi e cu

(cazuistiea Prof. Df. A. Bucur)

extracia dinilor eauzali

irecuperabili, prin abord vestibular.

poate deschide in sinusul maxilar.

Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente peria pica le n jurul dintelui
ca uza 1, care continua, deformeaza i terge
conturul {amine; dura n poriunea apicala a
dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata,
prezentnd uneori un contur radioopac care se
datoreaza fenomenelor de scleroza perichistica.
Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata
in contextul n care este de dimensiuni mari i
intereseaza mai muli dini. Apexu rile dinilo r
implicai sunt incluse n cavitatea chistica,
prezentnd uneori resorbie radiculara.

Diagnostic diferenial
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de diferentiat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difereniat se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizarite la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de difereniat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. "Chistul median
mandibular" reprezinta de cele mai multe ori
expresia clinica i radiologica a unui chist
radicular de la nivelul dinilor fronta li inferiori.

Anatomie patologica
Chistul prezinta o membrana formata din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inftamator, inconjoara la exterior stratul
epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un
lichid care conine resturi celulare. n peretele
sau/i n coninutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofica, granule de
colesterol. celule gigante multinudeate. hematii
sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formati din material
eozinofi! nconjurat de fibre dense de colagen.

Tratament
Atitudinea terapeutica faa de chistul
radicular este influentata de o serie de factori.
cum ar fi dimensiunea chistului i posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzat sau respectiv necesitatea extraciei
acestuia. Principial, tratamentul vizeaza nde

partarea chistului i tratamentul factorului

cauzal dentar.
n cazul granuloamelor periapicale, ca
prima intenie se poate ncerca tratamentul
endodontic al dintelui cauza!. n cazul eecului
acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va
practica tratamentul chirurgical conservator al
dintelui ca uzal (chiuretaj periapical cu rezecie
apicala i sigilarea suprafeei de seciune a
radacinii).
Pentru chisturile de dimensiuni mici i
medii. exista doua posibilitati terapeutice, in
funcie de starea dintelui/dinilor cauza li. Daca
dintele ca uzal este recuperabil, cu implantare
buna, i daca mai puin de o treime din radacina
este inclusa in formaiunea chistica, se va practica
chistectomia cu rezecia apicala a dintelui (indepartarea apexului inclus in formaiunea chistica)
i tratamentul endodontic intraoperator. cu
sigilarea suprafeei de seciune a radacinii.
Daca dintele ca uzal prezinta o distrucie
coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de
vedere protetic. sau daca mai mult de o treime
din apex este inclusa n formaiunea chistica, se
va practica extracia dentara i chistectomia prin
alveola postextractionala. Daca accesul este
insuficient pentru indepartarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
n cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
va practica n mod similar chistectomia prin
abord vestibular (mai rar palatinal - Ia maxilar)
i respectiv extracia sau tratamentul conservator (rezecia apicala cu tratament endodontic
i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii) al
dinilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de
acesti dini (radicala sau conservatoare) se
bazeaza pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care
se extind catre sinusul maxilar, dar la care se
menine o separaie osoasa minima ntre peretele chistic i mucoasa sinuzala, nu este necesara cura radicala a sinusului maxilar. n schimb,
atunci cnd chistul afecteaza mucoasa sinuzala,
se indica Si cura radicala a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibula i care prezinta un
risc crescut de fractura n os patologic. sau pentru
cele localizate la maxilar cu extensie importanta
in sinusul maxilar sau in fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului. n asociere
cu tratamentul conservator sau radical al dintelui/dinilor cauza li.

470

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

ALE OAS ELOR MAXI LARE

Chistul radicular lateral

Chistul rezidual

Din punct de vedere patogenic i

histopatologiC, chistul radicular lateral este

Ch istul rezidual este n fapt un chist radicular care persist~ dupa tratamentul endodontic
sau extracia dentara. Clasic se considera chist
rezidual acel chist restant dupa extractia dentara
fara chiuretarea alveolei. in prezent, termenul de
ch ist rezidual a fost extins i pentru chistul
periapical persistent dup3 un tratament endodontic care nu a reuit sa eradicheze focarul infecios
de la nivelul apexului. Eecul tratamentului endodontic se poate datora fie indicaiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturaii de
canal deficitare. care nu a reuit sa Sigileze canalul
radicular, acesta ramnnd permeabil pentru
germenii din cavitatea orala; alteori, dimpotriva, o
obturaie de canal cu depaire reprezinta un factor
iritativ care continua evolutia chistului.
Chistul rezidual dupa tratament endodontic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturaie de canaL
Chistul rezidual dupa extracia dentara se pre zinta radio logic ca un chist radic ular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa
vindecarea osoasa a alveolei postextracionale.

similar ehistului periapical. cu diferena ca se

dezvolta la nivelul suprafetei laterale a radacinii
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan te. Se prezinta sub forma unei formatiuni chis

tiee, cu aceleai caractere clinice i evolutive,

aspectul radiologic relevnd nsa o radiotranspaTenta de mai mici dimensiuni localizata Ta
dicular lateral, de cele mai multe ori n limbusul
osos interdentar sau mai rar interradicular.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferen1ial al chistului

radicular lateral se poate face (U:

chlstul paradontal lateral;

keratochlstul odontogen primordial;
parodontopatla marginala cronica profunda.

Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapicaL Avnd n vedere evolutia
lateral~ a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, n cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectata, impunnd extracia
dentara i chistectomia prin alveola.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistulul rezidual dupa tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenial se
poate face i cu alte entitati chistice sau
tumorale, ca i n cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenial al chistului
rezidual dupa extraC1ia dentara se poa te face cu
leziunile chistice sau tu morale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic i radiologic nu sunt n legatura cu un dinte: keratochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.

Tratament
Tratamentul chistului rezidual dupa
tratament endodontic urmarete aceleai prin cipii terapeutice ca i n cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecie apicala i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual
dupa extractia dentara consta n chistectomie
prin abord oral.
Figura 5.31. Chistul radicular lateral.

Figura 5.33. Chisteetomia unui chist

Rgura 5.32. Chist r.zidualo a - dupa
extracie

dentara; b - dupa obturatii de canal

incomplete; c - dup3 obturaie de canal cu
depaSire. (cazuistlca Prof. Or. A.

Bucu~

rezidual mandibular. de mari dimensiuni: a,b aspect clinic oral i radiologic preope rator; c, d
- se ndep3rteaz3 chist ul rezidual i se
evidentiaza i se conserva pachetul vasculo'
nervos alveolar inferior.
(eazuistiea Praf. Of. A. Bucur)

472

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

III. Pseudoehisturi
Cavitatea osoasi! idiopatici!
Patogen ie i aspecte clinice
Afost denumit~ i chist osos simplu. chist
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos
trauma tic. Reprezint o cavitate endoosoasC! fr
membran. fapt pentru care este considerata un
pseudochist (u etiologie incert, existnd nu-

meroase teorii patogenice care de altfel au generat multiplele denumiri ale acestei entitP s .
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocat
etiologia traumatica, cu formarea unui hematom

intraosos care a generat ulterior o cavitate osoas - studiile recente infirm acest mecanism.
Alte teorii susin ca factori etiologiei deficitul de

A LE OASELOR MAXILARE

Diagnostic d iferenia l
Cavitatea osoasa idiopatica ridica probleme dificile de diagnostic diferenial, putnduse confunda cu oricare dintre entitatile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparena, de
la chistul radicular i pna la ameloblastom.
Este adeseori necesara explorarea chirurgicala
pentru a evita o conduita terapeutica eronata.

Anatomie patologica
Peretele defectului 0505 prezinta un strat
subire de esut conjunctiv sau fibromixomatos.
Nu se evidentiaza niciodata un strat epitelial.
Zonele osoase adiacente prezinta adeseori
lacune Howship, sugestive pentru activitatea
osteoclastica.

ntoarcere venoasa, tulburrile locale de cretere

a mandibulei, necroza ischemica a medularei
osoase, tulburarile de metabolism osos cu
osteoliza ete.
Cavitatea osoasa idiopatica nu are im plicaie patologica i se localizeaza uneori la
nivelul oaselor maxilare, dar i la nivelul altor
oase (n special diafizele proximale ale oaselor
lungi - femur, tibie).
Clinic, este total asimptomatica, fiind
identificata ntmplator n urma unui examen
radiologie. Apare mai adesea la pacieni cu
vrste cuprinse ntre 10-20 de ani, mai ales de
sex masculin. Este extrem de rara la copiii sub
10 ani sau la adultii peste 35 deani. n teritoriul
oro-maxilo-facial, se localizeaza mult mai
frecvent la mandibula, n special n zona
premolara sau molara. n cazuri rare, pacienii
acuza o discreta jena dureroasa sau parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente bine delimitate, cu dimen
siuni variabile, de la 1 cm pna la 10 cm. Uneori,
radiotransparena se insinueaza aparent printre
radacinile dinilor, dnd impresia ca apexurile
dentare sunt incluse n formaiunea chistica; n
fapt lamina dura este prezenta i integra n jurul
respectivelor radacini. Aceti dini sunt de altfel
vitali i nu prezinta resorbie radiculara.
Radiotransparena poate avea rareori aspect
multilocular.

Tratament
Daca pentru cavitaile osoase idiopatice
ale oaselor lungi este uneori necesar un
tratament mai agresiv, cu infiltraii intralezionale
cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
cavitaile idiopatice ale oaselor maxilare se
indica doar explorarea chirurgicala i chiuretajul
peretilor osoi. Intraoperator, aceti perei apar
ca fiind netezi, uneori corticalizai, iar conin utul
este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
examenul histopatologic al esuturilor recoltate
prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
diagnosticul i a nu trece pe lnga o leziune
chistica de alta natura.

Chistul OSOS anevrismal

Patogenie i aspecte clinice
Chistul osos anevrismal este format din
lacune vasculare intraosoase, separate de
septuri fibroase. Etiologia acestuia este incerta,
teoriile patogenice menionate implicnd fie un
mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
Recent, s-a sugerat o strnsa legatura cu tumora
centrala cu celule gigante 16
n orice caz, se considera ca un chist osos
anevrismal poate fi sau nu n legatura cu o
leziune preexistenta, ca rezultat al tulburarilor
hemodinamice locale.
localizarea la nivelul oaselor maxilare
este rara, reprezentnd mai puin de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri. fara

predilecie

pentru un anumit sex. Se localizeaza

mai ales la mandibula i n special n zona
posterioara a corpului mandibular.
Clinic se manifesta sub forma unei
deformatii cu cretere relativ rapida, la care se
asociaza durerea i paresteziile n teritoriul n.
alveolar inferior.
Radiologic, se prezinta sub forma unei
radiotransparene uniloculare sau multi locuia re,
care subiaza i deformeaza corticalele osoase
(aspect de ,.balon"). Apar deplasari ale dinilor
adiacenti i resorbie radiculara.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial pe criterii clinice
sau radiologice este practic imposibil, leziunea
putnd fi confundat cu orice alt entitate cu
aspect radiotranspa rent, cu caracter chistic sau
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi.

Anatomie patologic
Microscopic se evidentiaza spatii lacunare
pline cu snge necoagulat, delimitate de tesut
conjunctiv bogat n fibrob l ati, trabecule de
osteoid i os imatur, fra a prezenta pe rete
epitelial. Se asociaza n unele cazuri cu aspectul
altor Iezi uni, cum ar fi tumora centrala cu celule
gigante.

Tratament
Tratamentul const n explorare
chirurgicala i chiuretaj al Iezi unii. Intraoperator
se constata integritatea corticalei, iar dup
ndepartarea unei poriuni de periost, leziunea
are un aspect specific, de "burete plin cu
snge". Rata de recidiva este semn ificat iva, de
aproximativ 3040%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil.

Defectul osos Stafne

Patogenie i aspecte clinice
n 1942, Stafne 17 a descris o serie de
radiotransparente total asimptomatice, locali
zate n treimea posterioara a corpului mand i
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei radiotransparene cu o varianta ana
tomica n care corticala intern a co rpului
mandibular n treimea posterioar sau n

apropierea unghiului mandibular prezinta o

con cavitate care este expresia impresiunii
glandei submandibulare. Defecte similare au
fost evidentiate extrem de rar i n zona
anterioara a corpului mandibular, prin im
presiunea glandelor sublinguale.
Glandele salivare nu prezinta nici un fel
de modificari patologice i, n mod evident,
defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
simptomatologie. Este descoperitntmplator pe
o rad iografie panoramica, avnd aspectul unei
rad i otranspare n e slab definite, situate de obicei
sub canalul mandi bular, n zo na molara sau a
unghiului mandibular. "Leziunea!t este bine
delimitata, prezentnd un contur bine definit,
radioopac, aparent sclerotic. Uneori formaiunea
ntreta ie bazilara mandibulei, n aceste s i tuaii
pu tnduse chiar palpa o discreta sub i ere a
bazilarei. Defectul osos Stafne localizat n
regiunea anterioara a corpului mandibular se
prezinta n mod similar, ca o rad i otransparena
sup rapusa peste apexu rile din ilor anteriori ai
mandibulei.

Diagnostic diferenial
Defectul osos Stafne reprezinta n fapt o
anatomica, dar ras unetul sau radio logic
poate induce probleme importante de diagnostic
d i fe ren i a l, att cu ce lelalte pseudochisturi, ct
i cu ch isturile sau tumori le osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesara cunoaterea acestei e n t i ti i
includerea ei pe lista diagnostice lor d i fereniale
pentru Iezi uni cu aspect rad iologic similar (n
specia l chistul radicular, keratoch istul), pentru a
evita un tratament chirurgica l fara ca acesta sa
fie indicat. Prin investigai i suplimentare (de
exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
rad i otra nspa rene.

varian t

Tratament
Avnd n vedere faptul ca este vorba
despre o varianta anatomica, n mod evident nu
este necesar niciun fel de tratament.

474

CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Tumorile benigne ale

oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se
clasifica n tumori odontogene i respectiv
tumori neodontogene, n funcie de implicarea

ALE OASELOR MAXILARE

tumora odontogena adenomatoida

Tumori ale ectomezenchimulul odontogen, cu
sau fara epiteliu odontogen inclus
fibromul odontogen (central. periferic, cu
celule granulare)
mixomul odontogen
cementob[astomu[

n patogenie a structurilor rezultate n urma

odontogenezei.

Tumori ale epiteliu lui

odontogen

1. Tumori odontogene

Ameloblastomul

Tumorile odontogene constituie un grup

heterogen de leziuni cu caractere clinice,

histopatologiee i de evoluie extrem de variate.

Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu -zise. dar unele pot fi considerate hamartoame.
Tumorile odontogene apar n urma interaciunilor aberante dintre epiteliu' odontogen
i

ectomezenchimul odontogen.

n trecut de-

numirea folosita era de mezenchim odontogen,

deoarece se considera ca acesta deriva din
stratul mezodermal embrionar. in prezen t s-a
demonstrat ca se dezvolta din stratul ectoderm al
al poriunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumori/or benigne odon togene se face in funcie de tesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliu lui odontogen deriva
exclusiv din epiteliu odontogen fara implicarea
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
odontogene deriva din epiteliu! odontogen i
elemente ectomezenchimale. in aceste cazuri
poate fi prezent sau nu esut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimulul odontogen sunt n
principal derivate din elemente ectomezen
chimale. Dei aceste tumori pot include epiteliu
odontogen, se pare ca acesta nu are un rol
semnificativ in dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumoritor benigne odontogene
conform O.M.S. (1991) este urmatoarea 3 :
Tumori ale epitellului odontogen
ame[ob[astomu[
tumora odontogena scuamoasa
tumora odontogena epiteliala ca[cificata

Tumori

ale

epiteliulul

odontogen

cu

ectomezenchim odontogen, cu sa u fara formare

de tesut dentar dur (tumori mixte odontogene)

fibromul ameloblastic
odontomul compus i odontomul complex
fibro-odonlomul ameloblaslic
odontoameloblastomu[

Ameloblastomul este cea mai frecventa

tumora odonlogena, avnd de altfel i cea mai
mare importana clinica i terapeutica. Este o
tumora a epiteliului odontogen, care poate avea
origine in resturile laminei dentare (Serres),
organul adamantin, epiteliul unui chist
odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
stratul bazal al mucoasei orale. Sunt tumori cu
cretere lenta, dar extrem de invazive. Prezinta
trei forme anatomoc1inice: ameloblastomul

intraosos solid sau multlchlstic, ameloblastomul

intraosos unichistic i ame[oblastomul periferic

(extraosos).

Ameloblastomul intra osos solid

sau multichistic
Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic
poate aparea la orice vrsta, dar este relativ rar
n intervalul de vrsta de 10-19 ani i
excepional [a copii sub 10 ani. Afecteaza n
egala masura sexul masculin i pe cel feminin. in
majorita tea cazurilor se loealizeaza la mandi bula, cel mai adesea in zona molarului trei i in
ramut mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
se pot localiza n special n zona posterioara.
Iniial tumora este asimptoma tica, leziunile de mici dimensiuni fiind identificate
intmplatorin urma unui examen radiologic de
rutina. Dupa un interval de timp, apare o
tumefacie a mandibulei, cu evoluie lenta,
relativ asimptomatic3, deformnd progresiv
contururile fetei i putnd ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau paresteziile sunt
rareori prezente, chia r i n fo rmele avansate. in
general, dupa efracionarea cortiealelor,
ameloblastomul nu are tendinta de a invada
pa~ile

moi.

Aspectul radiologic este de radiotransmultiloculara, cu margini neregulate.

loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dnd
aspectul radiologic de .. fagure de miere", sau de
mari dimensiuni, cu aspect de .. baloane de
sapun". Frecvent la nivelulleziunii este prezent
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori
un molaT de minte mandibular; de asemenea
apare resorbia radiculara a d i nilor adiacenti
tumorii. Uneori, pentru forma multichistica,
aspectul radiologic poate fi aparent de radiotransparena uniloculara.
parena

Forma desmoplastica. a ameloblastomului

prezinta o serie de caractere clinice i radio
logice distincte. Acesta se localizeaza n special
n zona anterioara la maxilar, avnd aspect de
radiotransparenta cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase i mineralizarii septuTilor
fibroase dense.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferentia l radio logic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multHocular, se poa te face cu toate
celelalte entitati cu imagine de radiotranspa renta multiloculara:

keratochistulodontagen;

chlstul osos anevrismal;

flbromul ameloblastic;
flbromul sau mlxomul odontogen;
tumora centrala cu celule gigante sau

tumori neodontogene non-osteogene

(in specIal displazla flbroasa);

ang/oame sau malformaII vasculare

endoosoase etc.
Trebuie avut n vedere faptul ca amelo blastomul multichistic poate avea aspect Tadiologic de transparenta aparent uniloculara,
fiind n aceste cazuri necesar diagnosticul
diferential cu toate entitatile cu aspect similar.

Anatomie patologica
Ameloblastomul solid sau multichistic are
n general i o componenta chistica; n general,
majoritatea prezinta caractere de tumora solida
alternnd cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomopatologice de ameloblastom - cele mai frecvente

sunt, ameloblastomul follcular i cel plexiform .

formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic

bazocelular.
Forma folic.ulara este cea mai frecventa.
Se evidentiaza insule epiteliale cu structura
asemanatoare epiteliu lui organ ului adamantin.
care sunt situate ntr-o stroma de tesut
conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular,
asemanator reticulului stelat al organ ului
adamanti n, i respectiv o zona periferica formata
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemanatoare ameloblatilor. Nucleii acestor
celule sunt dispui la polul opus membranei
baza le (polaritate inversata). Se evidentiaza de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de pna la civa centimetri.
Forma plexiform se prezinUi histopatOlogic sub forma unor cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozeaza ntre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemanatoare ame l oblatilor. Stroma nconjuratoare este laxa i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai ra r
prezente pentru aceasta forma histopatologica,
fi ind mai degraba vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoasa deriva din forma
foliculara i se caracterizeaza prin metaplazia
scuamoasa cu formarea de keratina n po r iunea
centra la a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu
se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci
nom spinocelular sau cu tumora odontogena
scuamoasa.
Forma cu celule granulare se caracterizeaza prin transformarea celulelor epiteliale n
celule granulare, cu citoplasma abundenta care
contine granule eozinofile similare lizozomi lor.
Dei reprezinta aparent o forma degenerativa
dupa o evolutie de foarte lunga durata a tumorii,
din pacate este o forma agresiva care apare i la
pacien1i tineri.
Forma desmoplastica prezinta mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate ntro stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar
intlnita forma de ameloblastom. Se prezinta
sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemanator cu cel al ca rcinom ului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat
n zona centra la a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.

476

(HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

Tratament

aparea dupa

Tratamentul ametoblastomului solid sau

multichistic este controversat

variaza de la

simpla enucleere cu chiuretaj, pn3 la rezectie

050a53 segmentar3 extinsa l " . Ameloblastomul
are tendinta de a infiltra printre trabeeulele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebu ie extinse dincolo de
limitele clinice i radiologiee ale tu morii.

Chluretajul tumorii se poate practica ntra prima faza, dar vor exista focare tumorale
meroseopice restante n osul aparent sanatos,
rata de reci diva fiind de 50-90%. Trebu ie de
asemenea avut in vedere faptul ca recidivele pot

ALE OA SELOR MAXILARE

muli

ani, astfel ca o perioada

asimptomatie(i chiar de 5 ani nu semnifica

neaparat vindecarea.
Rezecia marginala este tratamentul de
elecie, fiind necesare margini libere osoase de
cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale
tumorii. Obtinerea acestor margini libere este
practic imposibila prin rezecie marginala pentru
localiza riie de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei, n aceasta situaie fiind indicat~
rezecia segmentar3. Rata de recidiv3 dupa
rezecia marginala este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat o tumora
radiosensibil3, fapt pentru care dea lungul

Agura 5.34. Ameloblastom solid,

a - aspect cli nic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologica, n care se eviden i aza tumora, care
afecteaza hemimandibula dreapta n totalitate.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Agura 5.35. Ameloblastom solid aspectul rad iologic multilocular - cu locu l aii
de mici dimensiuni Uagure de miere") la
nivelul corp ului mandibu lar i de mari
dimensiuni (..baloane de sapun") la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Agura 5.36. Ameloblastom solid care intereseaza

corpul mandibular drept. Se practica rezecie
segmentara de mandibula i reconstrucia
defectului cu greftllibervascularizata fibulara, care permite o refacere funcionala i estetica optima: aaspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologic3
preoperatorie, cu evidentierea formaiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopical segmentului osos rezecat; e- recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenierea pediculului
arterio-venos; f - refacerea continuitatii mandibulei prin fixarea segmentulUi osos fibular la capetele osoase
restante; se realizeaza microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al fetei. (cazuistica Praf. Dr_ A. Bucud

478

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASELOR MAXILARE

'200<

a-pului sa indicat de catre unii autori

~Klterapia. Avnd n vedere nsa riscul major
M malignizare dupa radioterapie. acest
Riment este contra indicat.
Re z ec ia segmentara i hemirezecia de
-.andi bula cu sau fara dezarticulare constituie
.-etode de tratament curativ al ameloblastoa
~r. Avn d n vedere problemele de recon
~uctle a defectului. aceasta intervenie este
_cald pentru formele de mari dimensiuni sau
,""Iru formele recidivate dupd una sau mai
_Ite interventii de chiuretaj.

Aa

cum am aratat. rata de recidiva a

ameloblastomului este extrem de ridicata. de
pna la 5090% dupa chiuretaj Si de aproximativ

20% dupa

rezecie

osoasa marginala " .

Recidivele pot ap~rea la intervale mari de tim p.

Si dupa 10 ani postoperator. Dei este o tu mara
benigna. sunt descrise cazuri de metastazare
(fara transformare malignM n ganglionii 10(0
regionali sau la distana, in alte structu ri
osoaseI

fi&ur;i 5.37.{stnga) Ameloblastom solid care intereseaza ntreaga hemimandibul3 dreapta. Se

IlAC1Kd hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare Si reconstructia defect ului cu grefa liber
-.sc:ularizata fibula ra, precum i hemiartroplastie inferioara cu proteza de con dil fixata la placa de
-.onstrucie primara: a.b - aspect clinic cervicofacial i oral. preoperator; c - ortopantomograma
Qf~ f'VIdentiaza extinderea tumorii inclusiv n condilul mandibular; d - reconstructie CT 30, care
~tlazd erodarea corticalelor; e - aspect macroseopic al hemimandibulei rezecate; f - ansamblul
JII&;ic primara de reconstrucie - proteza de con dil; g - reconstrucia defectului cu un complex format
. . Limbou liber vascularizat fibular - placa primara de reconstructie - proteza de cond il mandibular;
~llerea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic i radio logic postoperator, cu refacerea
f'5tftlca si functionala a mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

480

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPAT"

Ameloblastomul unichistic
Patogenie i aspecte clinice

unichistic

ALE OASELOR MAXILAR'

clasincarea pe criteriul extensiei

microseopice dupa cum urmeaza:

Ameloblastomul in situ:

Ameloblastomu! uniehistic poate fi

ameloblastomul in situ, mural: focare de

considerat o forma anatoma-c1inica aparte.

ameloblastom dezvoltate n stratul epitelial al

chistului i limitate la acest strat;
ameloblastomul in situ, intralumlnal: focare de

avnd n vedere caracteristicile sale clinice.

radiologice i histopa tologice.
Ca mecanism patogenic, se considera ca
poate aparea de nava sau prin transformarea

ameloblastom proiectate din peretele chis tic n

odontogen (de exemplu ehistu! folieular). Cel mai

probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modul n
care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii.

cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici

dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea
chislca; proieciile tu morale intrachistice au
uneori un tipar histologic plexiform (forma
unichistica plexiforma);
Ameloblastomul microinvaziv:

Ameloblastomul unichistic reprezinta

ameloblastomul microinvaziv in/ramural:

aproximativ 1015% din totalul ameloblas-

focare de ameloblastom dezvoltate din stratul

epitelial al chistului, cu e,ll;tindere limitata in
stratul conjunctiv;

tumoral3 benigna a epiteliului unu; chist

toamelor. Apare mai ales la pacieni tineri i se

IDealizeaza n marea majoritate a cazurilor la
mandibula, cel mai frecvent in zona posterioara.
Este iniial asimptomatic, dar n evolu i e poate
ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi
prezente fenomene dureroase sa u de parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente uniloculare bine delimita te,
cu aspect asemanator unui keratochi st
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). n general
ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect
radiologic multi locular.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere mecanismul de
transformare a unui chist n ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criteri i histopa tologice. Totu i, diagnosticul
difereniat pe criterii radiotogice se poate face cu
alte entitati cu aspect de radio tr ansparena
uniloculara. n special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:

keratochlstul odontogen primordial sau

dentlger;
chlstul median mandibular;
chlstul radicular;
chlstul rezidual;
cavitatea osoas3 idiopatic3.

Anatomie patologica
A existat o controversa privin d stabilirea
gradului de extensie microscopica a amelo
blastomului unichistic. Marxi Stern l recomanda
chiar renunarea la termenul de ameloblastom

ameloblastomul microinvaziv transmura/:

focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistu lui i proliferate in ntreaga
grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul
invaziv:
focare
de
ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
chistului, proliferate in ntreaga grosime a
stratu lui conjunctiv i ca re se edind n osul
adiacent.
Pentru oricare dintre forme. este necesara
evaluarea pe seciuni multiple. pentru a se putea
stabi li extinderea n straturile chistu lui ale
diferitelor arii de transformare ameloblastica.

Tratament
Avnd n vedere faptul ca aspectul clinic
radiologic este extrem de asemanator unui
chist al oaselor maxilare, prima intenie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom uniehistic va fi stabilit abia dupa
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficienta. Totui este necesara dispensarizarea
pe o perioada lunga de timp.
n schimb, pentru formele microinvazive.
se considera ca este necesara rezecia osoasa
marginala ca tratament profilactic. Ali autori
prefera dispensarizarea radiologica pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituinduse doar
dacd se evideniaza recidive. Formele invazive
urmeaza aceleai principii de tratament ca i
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut n vedere raptul ca riscul de
recidiva al ameloblastomului unichistic este
mult mai scazut, fiind de 1020%.22
i

Figura 5.38. Ameloblastom unichistic prin

transformarea unui chist dentiger de la nivelul

unui

malar de

minte inclus . (cazuistica

ProF. Or. A. BucUl)

d
Figura 5.39. Extinderea
ameloblastomului unkhistic:
a - ameloblastom in situ, mural;

b - ameloblastom in situ, intraluminal;

c - ameloblastom microinvaziv intramural;

d - ameloblastom microinvaziv transmural;
e - ameloblastom invaziv.

lj82

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Ameloblastomul extraosos

ALE OASElOR MAXILARE

Ulterior a fost definita ca entitate de sine

Ameloblastomul extraosos (ameloblas tomul periferic) este o form~ rara, care deriva cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres).
sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale.
Clinic, se prezinta sub forma unei forma iuni tumorale gingivale sesile sau pedieulate,
de mici dimensiuni (rareori mai marede 1.5 (m),
nedureroase i cu mucoasa acoperitoare aparent
intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loea -

statatoare. Statistic sa constatat ca are o

componenta ereditara, nca neelucidata 24
Poate aparea la orice vrsta, la nivelul
procesului alveolaT att la maxilar, ct i la
mandibula. Iniial este asimptomatica. putnd
fi evidentiata ntmplator radio logic, sub forma
unei radiotransparene triunghiulare ntre feele
proximale ale radacinilor unor dini. Radio
transparenta are dimensiuni mici i poate fi
delimitatil de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab delimitata.

lizeaza pe mucoasa gingivala vestibular3 a dinlaterali. mai frecvent la mandibul.

Diagnostic diferenial

Patogenie i aspecte clinice

ilor

Radiologic se poate evidenia uneori o erodare

limitata a osului subiacent.

Diagnostic d iferenial
Avnd n vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale i aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferenial al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:

hlperplazil . epulis-lIke;
tumori benlgne gfngfvale (7n special fibroame);
forme de debut ale tumorilor maligne gfngivale

Diagnosticul difereniat radiologic al

tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:

chistul radicular lateral;

chistul paradontallateral;
keratochlstul odontogen primordial;
paradontopatia marginala cronica profunda;
chistul follcular;

tumori benlgne osoase cu radlotransparent3

osoas3:
tumori maligne endoosoase.

etc.

Anatomie patologic

Anatomie patologic

Se evidentiaza insule de epiteliu pavimen

tos (scuamos) ntr-o strom3 de esut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezinta polarizarea
caracteristica ameloblastomulu. Apar vacu olizari microchistice i keratinizari ale celulelor
epitetia le. Uneori sunt prezente structuri
catcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat n cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.

Aspectul histopatologic al ameloblastomului extraosos este similar formelor intra osoase solide_ Trebuie avut n vedere nsa faptul
ca pot exista confuzii de diagnostic histopa tologic ntre fibromul mucoasei gingivale i
ameloblastom.

Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul consta n extirpa rea teziunii,
mpreuna cu esut adiacent clinic normal. Rata
de recidiva este relativ scazuta.

Tumora odontogenli scuamoasli

Tumora odontogena scuamoasa este o
entitate rara care deriva cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Pna n 1975 se considera
ca este o forma atipica de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular H .

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea i chiuretajul complet al Iezi unii.
Recidivele sunt rare. De -a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat n mod eronat rezecia osoasa.

Tumora odontogena calcificata

(tumora Pindborg)
Patogenie i aspecte clinice
Este o tumorCi rar . de origine odontogena.
dar cu patogenie i ncert. n prezent se consider
ca deriva din resturile Serres ale laminei denta re.
Afecteaza n special paci enii adul i , fra
predilectie pentru sexul masculi n sau cel

fem inin. Localizarea cea mai frecventa este la

man dibul3, n zona posterioar . Clinic se
prez i nt

ca o deforma re a mandibulei cu crete re

ext rem de lenta, nedu reroasa. Radiologlc. se

Tumori ale epitetiului

odontogen cu ectomezenchim
odontogen, cu sau fiirii
formare de esut dentar dur
(tumori mixte odontogene)
Rbromul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice

ehistul folleular;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic;

Fibromul ameloblastic combin elemente

de transformare tumoral ep i te li a l i ecto
m ezench i ma l (caracter de .. tumor m i xt "), fapt
pentru care adeseori a fost confundat cu
odontomul.
Apare n special la pacienti tine ri, mai
frecvent la sexul masculin, Localizarea pre
dilect este la mandibul, n zo na late ral. Clinic
este n general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putnd ajunge n s s
deformeze corticalele ososase. Radiologic,
formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
unei rad i ot ranspa r ene uniloculare, bi ne
delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
aparent multiloculare. n majoritatea cazu rilor,
n leziune este prezent un dinte inclus (molarul
de minte inferior). n evo luie, tumo ra se poate
extinde spre ramul mand ibulei i poate ajunge
s intereseze ntreaga hem i mandi b u l .

chistul rezidual;
cavitatea osoas3ldlopatic3.

Diagnostic diferenial

evidentiaza o ra d iot ransparenCi un iloculara sau

multilocula rCi. uneori cu

prezena

unor focare de

caleificare intratumoralCi. Se asociaza adesea cu

prezena

unui dinte inclus. de cele mai multe ori

molarul de minte inferior. n acest caz, ealci fi carile su nt situate n jurul coroanei di ntelui indus.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul di ferential radi ologic se
poate face cu:

ehistul odontogen ealelffeat;

odontomuli
fibromulosifiant;
keratoehistul odontogen primordial sau denti-

geri

Anatomie patologica
Se evideniaza insule sau cordoa nede celule
epiteliale poliedrice, ntr-o stroma fibroas. Un ele
celule au nuclei gigani i prezi nta pleomorfism
nuclear, f r ca acesta din u rm s fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), n
care se dezvolt focare de calcifica re n straturi
concentrice (inelele de calcifica re Liesega ng).

Avnd n vedere aspectul ra di ologic

unilocular sau multilocular i posibilitatea de
extensie n ramul mandibular, precum i prezena
unui dinte indus intratumoral, di agnosticul
d i ferenial se face n primul rnd cu keratochistul

odontogen dentiger, ehistul folieular, ameloblastomul, tumora odontogen3 adenomatold3,

dar totodat i cu toate celelalte e n titi similare
cu radiot ransparen u n iiocular.

Anatomie patologica
Tratament
Tu mora nu are o evoluie la fel de de
agresiv ca i ameloblastomul, fapt pentru care
tratamentul de e l ecie este extirpa rea cu rezec i e
osoasa, care confer margini de siguran
osoase. Recid ivele apar n aproximativ 15%
dintre cazuri, n special dac s-a practicat
extirpa rea fra rezecie osoas de vec i ntate.

Fibromul amelob lastic are aspectul unei

mase tumorale solide, aparent delimitate la
exterior de o capsul . Microscopic se evi deniaz
esut mezenchimal bogat celular (cu aspect
similar structurilor pri mitive ale pa pilei dentare),
precum i ep ite liu odontogen transformat
tumoral, cu caracter pro life rativ.

484

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI

OSTEOPATII
,

ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.40. Fibrom ameloblastic care

deformeaza i erodeaza corticala mandibulei, cu
prezena unui molar trei inclus. intralezional.
(eazuistica Prof. Dr. A. 8ucu~

Tratament
Avnd n vedere caracterul evolutiv
extensiv i rata crescuta de recidiva a acestor
tumori, se recomand adoptarea unei atitudini
terapeutice ct mai radicale chirurgical, sim ilara

cu cea pentru ameloblastom.

Odontomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontomul este o turnare! odontogen3 relativ frecventa, care combina elemente epiteliale
i eetomezenchimale. Trebuie menionat faptul
ca odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriu zise. Cel mai adesea reprezinta transformarea n
hamartom a unui dinte care ar fi trebu it sa
evolueze n mod normal spre forma rea sa
completa i erupia pe arcada, Din acest motiv,
se asociaza cu o aparenta anodonie a dintelui
din care deriva. Alteori, poate fi independent de
formarea dentiiei normale (probabil derivnd
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezena
sa, poate bloca erupia unui dinte normal
subiacent, care va ramne inclus intraosos.
n stadii precoce de evoluie, odontomul
este format din epiteliu odontogen proliferativ i
din esut mezenchimal. Odontomul n stadiu
matur este format din smal i dentina, precum
i din cantitai variabile de pulpa i cement.
Odontomul prezinta doua forme ana tomo
clinice: forma compusa, alcatuita din structuri
asemanatoare unui dinte i forma complexa,
constituita sub forma unui conglomerat de smalt
i dentina, fara a avea configuraia unui dinte.
Forma compusa este mai frecvent ntlnita, dar
sunt descrise i forme care mbina elementele

Agura 5.41. Odontom complex al

unghiulUi mandibular, cu ramnerea n incluzie
a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ
clinice ale formei compuse i ale celei complexe.
Apar cel mai adesea la adolesceni sau
tineri, mai frecvent la maxilar dect la mandibu la. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
localizate n zona anterioara, n timp ce
odontoamele complexe apar mai frecvent n
zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind
de obicei identificate n contextul n care se
indica o radiografie pentru a decela cauza
anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limitate, dar pot ajunge n cazuri rare la 5-6 cm,
deformnd corticalele osoase.
Radiologic, odontomul compus se pre-

zint

ca o radioopacitate format din structuri cu

aspect asemntor unui dinte. nconjurat de o
zon radiotransparent. Odontomul complex se
prezint ca o mas calcificat aparent amorf,
de radiodensitate echivalent unui dinte. Aa
cum am artat, odontomul: (1) se poate dezvolta
n locul unui dinte (aparent anodonie), (2)
poate fi n vecintatea unor dini erupi,
inducnd divergena rdcinilor acestora, sau
(3) poate mpiedica erupia unui dinte, care
rmne indus intraosos.

Diagnostic d iferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
odontomului se face ntre forma compus i cea
complex, dar i cu alte entiti clinice:

osteomul;
asteoblastamul. asteamul astea/d. cementablastomul;
per/ele de smal;
corpi str3in/ lntraosa/;
dini inclui i cu anomalii de form3, volum sau
poziie.

Anatomie patologica
Odontomul compus este format din
multiple structuri cu aspect similar unor dini
monoradiculari nanici, care prez i nt sma l ,
dentin i pulp dentar.

Odontomul complex este format n princi

pal din depozite de dentin, care delimiteaz
zone de smal imatur sau matur. n rare situaii ,
odontomul complex poate prezenta o capsul
din care s derive un chist dentiger.

Fibro-odontomul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice
Fibroodontomul ameloblastic este o
tumorC! care combina caracteristicile fibromului

ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a

considerat mult timp c(I aceasta entitate este n
fapt o fazC! de dezvoltare a odontomului. Evoluia

sa este lenta, dar agresiv:!, ducnd la deformari

cu distrucie osoas marcata.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai
ales la copii n jurul vrstei de 10 ani, i extrem

de rar la

aduli.

Se IDealizeaza mai frecvent n

zona posterioara a oaselor maxilare. Iniial,

leziunea este aSimptomatica, putnd fi descoperita ntmplator n urma unui examen radiologic, de multe ori n contextul investigaTii cauzei
lipsei unui dinte de pe arcad3. n evolutie, apare
o deformare osoasa nedureroasa, progresiva.
Radiologic.. tumora are aspect de radiotrans
parena uniloculara, sau, mai rar, multiloeulara,
care prezinta o zona de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni variabile, asemanatoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. n majoritatea situatiilor, la periferia
Iezi unii se identifica un dinte inclus, a crui coroana
este cuprins n coninutul radiotransparent
tumoral. n aceste situaii, diferenierea pe criterii
radiologice de alte Iezi uni radiotransparente
uniloculare este imposibil .
Rareori, imaginea radiologic a fibroodo
ntomului ameloblastic este de mas calcificat
de mari dimensiuni, prezentnd doar un discret
contur radiotranspa rent.

Diagnostic diferenial
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
excizia n totalitate a odontomului, fr a exista
probleme legate de recidive. Dac este prezent
un dinte inclus subiacent, se creeaza astfel
premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este
necesar, se va aplica un tratament chiru rgical
ortodontic de traciune a dintelui pe arcad.
Dac respectivul dinte este malformat, este
necesar odontectomia.

Diagnosticul diferenial radiologic al fibro

odontomului ameloblastic se poate face cu orice
alt entitate chistic sau tumoral localizat lateral
la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
radiotransparent, asociat sau nu cu prezena de
focare radioopace sau cu prezena unui dinte a
carui coroan este inclus n leziune - n special
keratochistul odontogen dent/ger i cu ameloblastomu4 odontomul, fibromul ameloblasti~ dar
i cu toate celelalte entiti similare.

Anatomie patologica
Aspectul microscopic mbin elementele
fibromului amelob lastic cu elemente asem
ntoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalului sau matricei dentinare).

486

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Tratament
Tratamentul de prima
n chiuretaj pn3 n

esut

intenie

va consta

osos s3natos, cu

ALE OASELOR MAXILARE

Tumora odontogenll
adenomatoidll

indepartarea monobloc a tu morii, inclu siv a

Patogenie i aspecte clinice

structurilor ca lcificate i a dintelui intratu moral.

Rata de recidiv3 dupa chiuretaj complet este
scazu ta . Sunt descrise situaii rare de reddive
cu transformare n ameloblastom.

Tumora odontogena adenomatoida este

rezultatul transformarii in hamartom chistic a
epiteliului odontogen. Avnd n vedere faptul c
prezinta de multe ori un co ninut chistic, este
denumita i chist odontogen adenomatold. in
trecut, a fost considerata o variant a ameloblastomului, numit adenoameloblastom, dar
caracterele clinice i evolutive distincte au impus
ca tumora odontogena adenomatoid sa fie
considerat o entitate distincta. De asemenea,
trebuie menionat ca exista o controversa n
literatura de specialitate, privind ncadrarea
tumorii odontogene adenomatoide. Avnd n
vedere faptul ca n rare situatii tumora conine
material dentinoid i matrice a smaltului,
clasificarea O.M.S. o ncadreaz n categoria
tumori lor epiteliului odontogenic cu ectomezenchim odontogenic, culfra formare de tesut
dur dentar (tu mori mixte odontogene). Totui,
avnd ca argument raritatea componentei
mezenchimale, unii autori o ncadreaza n
categoria tumori lor epiteliului odontogenic.
in ceea ce privete incidenta i loca li zarea, tumora odontogena adenomatoid a fost
denumit plastic "tumora celor dou3 treimi"'1s:
afecteaz sexul feminin n dou3 treimi dintre
cazuri, cel mai adesea la persoane cu vrste
cuprinse ntre 10 i 19 ani, fiind rara peste 30
de ani; se localizeaza la nivelul maxilarului n
dou3 treimi dintre cazu ri; se asociaza cu un dinte
inclus n dou3 treimi dintre cazuri, fiind vorba de
cele mai multe ori de canin (dou3 treimi dintre
cazuri). Nu se localizeaza niciodata posterior de
premolari.
De cele mai multe ori, turn ora este de mici
dimensiuni, rareori depaind 3 cm. Iniial este
total asimptomatica, putnd fi identifica ta
intmplator n urma unui examen radiologic.
Evoluia poate fi rapid, deformnd corticalele
osoase i ducnd la apariia unei simptoma tologii dureroase.
Aspectul radiologic este de radiotrans paren uniloculara. care nglobeaza coroana
unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
Aceasta este denumita forma foliculara. Uneori,
radiotransparenta se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferenial faa
de chistul folicular. Radacinile dinilornvecinati
vor fi mpinse de tumora, putnd exista uneori

Odontoameloblastomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontoameloblastomul este o tumoa
odontogenic3 extrem de rara care combina

elementele caracteristice ale ameloblastomului

cu cele ale odontomului. Trebuie avut n vedere
faptul ca nu este vorba de transformarea n
ameloblastom a unui odontom.

Apare la adulii tineri

se IDealizeaza cel

mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifesta

prin deformarea lenta aosului mandibular, n aso
ciere cu erupia ntrziata sau ramnerea in incluzie
a dinilor implicai tumoral. Aspectul radiologic este
de radiotransparena cu focare dense de calcificare,
asemanatoare morfologic unor dini nanici. Alteori,
masa calcificata este amorfa, avnd un aspect
asemanator odontomului complex.

Diagnostic difereniat
Diagnosticul diferenia! al odontoame
loblastomului se poate face radiologic cu

odontomul compus, odontomul complex, flbro-

odontomul ameloblastic, ameloblastomul,

keratochlstul odontogen dentlger i cu alte
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu
continut calci ficat.

Tratament
Tratamentul chirurgical de prima intenie
este chiu retajul complet al leziunii, cu
indepartarea structurilor calcificate intratumorale. Trebuie insa avut in vedere faptul ca
odontoamelob!astomul are un caracter extrem
de recidivant, practic evolutia i rata de recidiva
fiind similare ameloblastomului. Din acest
motiv, in cazul recidive!or, este de multe ori
necesara rezectia osoas marginal sau seg
mentar pentru eradicarea bolii.

o discret3

resorbie

radicular3. La nivelul
se pot identifica, n unele
situaii, fine focare de calc ificare.
Mai rar, aspectul radio logic poate fi de
radiotransparen3 situat3 ntre r3dacinile unor
dini erupi - n aceast3 situaie fiind vorba
despre forma extrafolicular3 a tumorii
odontogene adenomatoide.
radiotransparenei

Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al tumorii odon togene
adenomatoide, n contextul n ca re nu sunt
prezente focare de calcifica re, este practic
imposibil de diferentiat de un chist follcular. De
asemenea,lund n consideraie grupa devrst3
a pacienilor, trebuie facut diagnosticul
diferenial n primul rnd cu keratochistul

odontogen, fibromul ameloblastic, mlxomul

odontogen, tumora central3 cu celule gigante,

sau ameloblastomul (pentru pacieni cu vrsta
de peste 14 ani).

Anatomie patologica
Tumora

odontogen3

adenomatoid3

prezinta o eapsul3 groasa, fibroasa,

un

coninut care poate fi solid sau respectiv chistic.

n proporii variate. Microscopic. tumora este
formata din celule epiteliale fuziforme, dispuse
in cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
alocuri se evidentiaza structuri (u aspect radiar,
cu celule dispuse n jurul unei zone centrale cu
caracter chistic, sau cu coninut eozinofil.
Se evidentiaza de asemenea structuri

caracteristice tubula re, cu aspect canalicular,

care prezinta o zo na centrala inconjurata de un

strat ep itelial cilindric sau (ubie. Celulele

prezinta nuclei cu polaritate eentri fug3 fata de
lumenul eana!ieular. Aceste structuri nu reprezinta eanalieule n adev3ratul sens al cuvntului,
nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
n masa tumoral3 se identific3 mici focare
de catcificare, care, cel mai probabil, sunt
rez ultatul ntreruperii procesului de formare a
sm a l ut ui. Uneori sunt prezente i foca re de
calcifica re de di mensiuni mai mari, considerate
ca fiind restu ri de dentinoid sau cement.
Trebuie avut n vedere faptul c3 aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asem3n3tor cu tumora odontogen3 epitelial3
calcificat3 (Pindborg), odontomul, ch istul odon
togen calcificat, dar, mai ales cu ametoblastomul.
O con fuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari prob leme de conduit3 terapeutic3
in adecvata.

Tratament
Evo lui a i prognosticul tumorii odon
togene adenomatoide nu ridic3 probleme
deosebite. Avnd n vedere prezena capsulei
groase, enucleerea este facil3 i nu ridic3
prob leme legate de recidiv3.

Figura 5.42. Tumor3 odontogen3

adenomatoid3, forma folicular3, dezvoltat3 n
jurul unui canin superior inclus. (cazuistica
Praf. Or. A. Bucu~

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

AL' OAS ELOR MAXILAR'

Tumori ale ectomezenchimului

odontogen, cu sau fara
epiteliu odontogen inclus

dinte.

Rbromulodontogen

Anatomie patologica

Fibromul odontogen prezint.ll trei forme

anatoma-c1inice considerate ca fiind entitati
disti ncte n clasificarea O.M.S.: fibromul
odontogen central. fibromul odontogen periferic
i

tumora odontogena cu celule granulare.

Fibromul odontogen central

Patogenie i aspecte clinice
Fibromul odontogen central este o tumora

extrem de rara. rezultata prin proliferarea

tu morala a mezenchimului odontogen matur.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putnd

fi prezent la orice vrsta. Se loealizeaza n

proporii aproximativ egale la maxilar (in special
n zona anterioara) i respectiv mandibul3 (in
special n regiunea matara). Leziunea n sin e nu
este legata obligatoriu de p rezena unui dinte,
dar se asociaza cu aceasta in aproximativ 1/3
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt
la nceput total asimptomatice, dar in evolutie
pot ajunge sa deformeze corticalele osoase (fara
prezenta unei simptomatologii dureroase) i sa
induca mobilitatea dintilorinvecinati.
Radiologic, formele de mici dimensiuni se
prezinta sub forma unei radiotransparene
uniloculare bine delimitate, carein unele cazuri se
suprapune peste zona periradiculara a unor dini
erupti. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea
aspect de radiotransparena multiloculara. n
majoritatea cazurilor se evidentiaza un contur
radioopac al Iezi unii, care reprezinta zona de
scleroza periferica. Prezena unui fibrom odonto
gen central induce resorbie radiculara sau/i
impinge radacinile dinilor adiaceni. in unele
situatii se pot evidenia i focare rad ioopace.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv difera de
rezultatul histopatologic, orientnd medicul spre
un diagnostic de keratochlstodontogen, mixom

odontogen, fibrom ameloblastic, tumorI cen

trall cu celule glgante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumtie poate fi de

chist dentiger sau chist odontogen adenomatold, n contextul unei imagini de radiotrans
parena

uniloculara n legatura cu coroana unui

Avnd n vedere caracterul extrem de

polimorf din punct de vedere histopatologic al
fibromului odontogen central, au fost descrise
doua forme histopatologice distincte:
Flbromul odontogen central simplu,
format din fibroblati i fibre de colagen subtiri,
ntro can titate crescuta de substanta funda
mentala. Se pot identifica ocazional focare
formate din resturi de epiteliu odontogen. sau
chiar focare de calcificare distrofica. Aspectul
este asemanator mixomului odontogen. din
acest motiv fiind sugerata i denumirea de mixofibrom.
Fibrom ul odontogen central forma
O.M.S. ~6 este alcatuit din esut conjunctiv fibros
cu celu laritate relativ crescuta i cu fibre de
colagen care formeaza o retea. Sunt prezente
insule sau cordoane de epiteliu odontogen.
uneori extrem de frecvente. Componenta
fibroasa poate varia de la un aspect mixoid,
pna la unul dens hialinizat. n unele situaii se
pot identifica i focare de calcificare formate din
dentin oid sau cement. Forma O.M.S. este n
generat bine delimitata i ncapsulata.
n rare situaii , fibromul odontongen se
asociaza cu o componenta de tumora centrala cu
celule gigante. Se pare nsa ca este vorba despre
apariia sincrona i suprapunerea ntmplatoare
a celor doua entitati, totui ramnnd necla
rificat potenialul de inducere a dezvoltarii
tumorii centrale cu celu le gigante de catre
fibromulodontogen.

Tratament
n majoritatea situaiilor tratamentul
consta n extirparea i chiuretajul leziunii.
aceasta delimitndu-se uor de osul adiacent.
Totui, avnd n vedere lipsa unei eapsule bine
definite. exista un oa reca re potential de recidiva,
n special n localizarile anterioare. Rata de
recidiva este nsa scazuta. iar prognosticul este
favorabil.

Fibromul odontogen periferic

Patogenie i aspecte clinice
Fibromul odontogen periferic reprezinta
entitatea similara fibromului odontogen central,
(u localizare la nivelul partilor moi orale. Este o
tumora rara, care poate ap3rea la pacienti de
orice vrst3, localizndu -se de obicei pe
versantul vestibular al crestei alveolare
mandibulare_
Clinic. se prezint3 sub forma unei mase
tumorale gingivale de mici dimensiuni (0,5-1, 5
cm), cu cretere lent3, acoperita de mucoasa
aparent normala. De obicei nu sunt prezente
modificari radiologice ale osului subiacen t,
uneori putndu -se evidentia puncte de
calcificare sau o discreta divergenta a radacinilor
dinti lor adiacenti.

Tumora odontogemJ cu celule

granulare (fibromul odontogen
cu celule granulare)
Patogenie i aspecte clinice
Tumora odontogen3 cu celule granulare

este extrem de rara, patogen ia acesteia fiind

con troversata - tocmai de aceea se prefera
denumirea de .,tumora" i nu de .. fibrom"
odontogen cu celule granulare. Apa re la adu l i,

n general peste 40 de ani, loealizndu-se in

special n regiunea premolarCi sau mataTa. Iniial
sunt leziuni tumo rale complet asimptomatice.
dar n

evolu i e

pot induce o deformare

nedureroasa a osului din zona afectata.

Radiologic se prezinta ca o radiotranspaTenta bine delim itata. unilocular3 sau mul

tiloeulara. uneori cu mici zone de caleifica re.

Diagnostic diferenial

Diagnostic diferenial

Leziunea este practic imposibil de

diferentiat de hiperplaziile glngivale reactive
.epulis-lIkecu aspect sesil, dar i de alte forme
tumorale cu aceeai loca lizare i caracteristici.
Examenul histopatologic stabilete diagnosticul
pozitiv.

Diagnosticul diferentia1se poate face att

cu fibromul odontogen central, ct i cu
numeroase alte entitati cu aspect radiologic de
radiotra nsparenta bine delimitata cu zone de
calcificare. n fapt, diagnosticul pozitiv se va
stabili numai pe criterii hi stopatologice, i,
avnd n vedere raritatea acestei forme, este de
cele mai multe ori n eatept at.

Anatomie patologica
Sunt prezente elemente histopatologice
similare fibromului odontogen centra l, forma
O.M.5. n unele cazuri se evidentiaza i o
componenta cu celule granulare a esutul ui
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
calcificare cu aspect de cement sau trabecu le de
osteoid.

Tratament
Tratamentul consta n extirpare ch irurgicala mpreuna cu esut adiacent clinic normal,
rata de recidiva fiind scazuta.

Anatomie patologica
Aspectu l histopatologic evideniaza
numeroase celule eozinofite asemanatoare celor
care se identifica n tu morile cu celule granulare
ale p 3 ri\or moi orale, sau cu ce le din forma cu
celule granulare a ameloblasto mu lui. Se iden tifica de asemenea insule sau cordoane de epi
teliu odontogen. dar uneori i foca re de
calcificare distrofica.

Tratament
Trata mentul consta n ch iuretaj complet al
Iezi unii. Nu au fost raportate recidive.

490

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Mixomulodontogen
Patogenie i aspecte clinice
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformarii tumorale
benigne a mezenchimului odontogen. i anume
a pa pilei mugurelui dentar. Mixoamele apar i la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare i
probabil iau natere prin transformarea celulelor
stern mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotential. Totui, conceptul modern infirma
existena mixoamelor derivate din mezenchim
somatie. fiind confirmate ca entitate histopatolagica doar mixoamele odontogene. Din
acelai motiv, se consider.li ca mixoamele
oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, i
niciodat3 din mezenchimul somatie al osului.
Clinic, radiologic i evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asem3n3toare ameloblas
toamelor. Pot ap3rea practic la orice vrsta , dar
n special ntre 15 i 30 de ani (vrsta medie este
putin mai sc3zuta dect n cazul ameloblastoa
melor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ
frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil
n cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarulu!, spre deosebire de

Figura 5.43. Mixom odontogen la nivelul

unghiului i ramulul mandibular stng.
{cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}

ALE OAS ELOR MAXILARE

ameloblastom, care apare cel mai frecvent n

zona unghiului mandibular.
Formele de mici dimensiuni sunt total
asimptomatice, fiind de obicei depistate n urma
unui examen radiologic de rutin3. Evoluia este
relativ rapid3, ducnd la deformarea nedure
roasa a osului i erodarea corticalelor.
Radiologic, se prezinta ca o radiotran s
parenta multiloculara (cu prezena unor septuri
radioopace) sau unitoculara, care mpinge
radacinile dinilor adiacenti sau produce
resorbie radiculara. Uneori limitele leziunii au
un aspect neregulat. Formele de mari dimen
siuni au aspectul de "baloane de sapun ", practic
identic cu cel al unui ameloblastom.

Diagnostic difereniat
Aspectul radiologic de radiotransparenta
multiloculara, septat3, este sugestiv pentru
ameloblastom sau chiar i pentru keratochistul
odontogen. Pentru pacienii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie facut diagnosticul diferenial cu
fibromul ameloblastic. Alte entitati clinice cu
care sar putea face diagnostic diferential sunt:
tumora central3 cu celule g;gante, hemang;oame
osoase etc.

Agura 5.44. (dreapta) Fibromixom

odontogen care intereseaza ntreaga
hemimandibula stnga, inclusiv conditul
mandibular. Se practica hemirezectie de
mandibula cu dezarticulare i reconstrucia
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara
i hemiartroplastie inferioara cu protez3 de
condit articular, fixata la placa de reconstrucie
primara: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcata a conturului fetei;
b - imagine radiologica pe care se evidentiaza
extinderea tumorala, cu tergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stngi;
c - aspect macTOscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblullambou liber vascularizat osos
fibular - placa primara de reconstructie proteza de condil articulaT; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial i a
funcionalitaii (deSChiderea maxima a gurii n
limite normale); h - aspect radiologic
postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul}

492

CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Anatomie patologica
Aspectul maeroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora

prezinta numeroase celule stelate. fuziforme i

rotunde, intr-o strom3 mixoidC! care prezinta rare
fibre de colagen. Studiile imunohistoehimiee au
aratat c3 substana fundamentala este formata
din gli cozaminoglieani -

n special acid

hialuronic i condroitin -sulfat. Sunt prezente la

examenul microscopic i insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care insa nu

constituie un element de diagnostic pozitiv. n

unele situaii, componenta fibroasa este bine

reprezentata. diagnosticul fiind in acest caz de

fibromixom, fara ca aceasta sa fie considerata o
entitate distincte!,
Trebuie avut in vedere faptul ca adeseori
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom,
dar i fibromul condromixoid sau neurofibromul
mixoid, prezinta o componenta mixomatoas~
marcata. Din acest motiv, trebuie evitate
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu
elementele clinice, imagistice i evolutive.

Tratament
Simpla indepartare prin chiuretaj a
tu morii nu poate avea un caracter radical, avnd
n vedere apariia recidivelor chiar i dupa mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon togen consta in rezecia osoasa marginala sau
segmentara cu indepartarea monobloc a tu morii
i a unor margini libere de 11,5 cm.

ALE OAS ElOR MAXILARE

Cementoblastomul (cementomul
"adevarat")
Patogenie i aspecte clinice
Cementoblastomul este o proliferare de
tip hamartom a cementoblatilor, cu formarea
unei colectii dezorganizate de cement in jurul
radacinii unui dinte. Cementoblaslomul (derivat
din cementoblati) este echivalentul la nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteoblati). Avnd in vedere caracterele
histopatologice comune ale celor doua tipuri de
celule, unii autori chiar considera cementoblastomul ca fiind o varianta de osteoblastom.
Totui, pe baza caracterelor clinice diferite,
consideram necesara separarea celor doua
entitati.
Apare mai frecvent la adolesceni sau
adulti sub 30 de ani i afecteaza mai adesea
dinii mandibulari. Se prezinta de obicei ca o
aparenta expansiune volumetrica a radacinilor
unui dinte (in general molar sau premolar). Se
asociaz~ cu o Simptomatologie dureroasa difuza.
Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar
dintele implicat nu este mobil i ramne vital
daca nu prezinta o alta afectiune dentoparodontala.
Radiologic, se caracterizeaza prin prezen a unei radioopacitai marcate care inglobeaza
radacinile dintelui, n special n jumatatea
apicala i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaza
cementoblastomul de osul adiacent.

Diagnostic diferenial
Trebuie racut diagnosticul diferential cu
Iezi unile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezulta prin suprapunerea formaiunii
peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,

Figura 5.45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior. (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)

II. Tumori neodontogene

fibromulosifiant, odontomuJ. De asemenea, un

eementoblastom de mici dimensiuni trebuie
difereniat de hipercementoz3 i scleroza osoasJ
foca l3 - aa numita osteiUi condensant3, din

Tumorile

benigne

neodontogene

patologia dentara periapieal3.

reprezinta o categorie distincta n care sunt

ncadrate acele leziun; cu caractere tu morale
benigne, hamartoame etc., cu loca liza re la

Anatomie patologica

nivelul oaselor maxilare

Cementoblastomu! prezinta cordoane de

material similar eementului. care continua

Unele dintre aceste entitati fac parte din

contextul mai larg al unor sindroame sau boli.

radacina

dintelui. Uneori se evidentiaza

radiculara i nlocuirea cu cement,
precum i ocuparea partiala a canalului radicular
(u eement. Sunt prezente numeroase cementoc1aste i de asemenea se pot evidentia zone
neea!eificate la periferie. Stroma fibroas3 este
bine vaseularizat3. La periferie prezinta o capsuia fibroas3 subire, care de obicei con ti nua
spatiul parodontal al dintelui.

aa

resorbia

Sunt descrise numeroase astfel de [eziuni,

cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (da r
care pot prezenta i alte localizari anatomice), sau
cu afecta rea generala a scheletului, extrem de
diverse att din punct de vedere al patogen iei, ct
i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
simplitate, sunt prezentate n continuare Iezi unile
cu relevana n contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilofaciale, clasificate pe baza caracterului
osteogen sau non -osteogen alleziunii:
leziuni osteogene
osteomul i sind romul Gardner
osteoblastomul i osteomul osteoid
displazia osoas3 (cemento-osoasa)
fibromul osifiant
condromul
osteocondromul
torusuri
Leziuni non-osteogene
tumora centrala cu celule gigante
cherubismul
tumora bruna din hiperparatiroidism
histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica
diseminatCl, histocitoza acuta diseminata)
boala Paget
osteopetroza
displazia deido -cra niana (disostoza clei docraniana)
displazia fibroasa
malformaii vasculare

Tratament
Extracia
dintelui
monobloc cu
eementoblastomul constituie tratamentul de

electie, fara a exista un risc de recidiv3. Teoretic

ar fi posibila i rezecia apieala monobloc (u

leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea

excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite
meninerea sa ulterioara pe areada.

care nu au legatura

cu structurile implicate n dezvoltarea

dinilor.

cum va fi ar3 tat mai departe.

Osteomul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar n fapt reprezinta hamarloame rezultate prin dezvoltarea excesiva de
os cOftical sau medular matur. Se considera ca
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uoara
predilectie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la

"9"

CHlsrURl, rUMORI BENIGNE I OSTEOPArli

ALE OASELOR MAXILARE

b
Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.
(eazuistica Prof. Or. A. BucUl}

a
Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucu~

Figura 5.48. Osteom de cond il

mandibular stng, care induce asimetrie
faciatCi prin devierea liniei mediane i tulburari
de oduzie: a - aspect clinic cervico-facial, cu
asimetria etajului inferior al fetei; b - aspect
clinic oral, cu laterodevierea mandibulei de

partea sana toasa; ( - aspect radiologic (u

evidenierea

osteom ului la nivelul condilului

mandibular st ng.
(cazuistica Praf. Or. A.

Bucu~

Figura 5.49. Osteom periostal

mandibular: a, b - aspect clinic i radiologic;
c, d - se practica rezecia modelanta, cu
evidentierea i conserva rea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)

WllStilcopilariei; prezenta unui osteom la aceasta

1IiI5za ridica suspiciunea de sindrom Gardner.

n marea majoritate a cazu rilor are caracter

. . . . cu exceptia contextului unui sindrom

..... er. Apare in specia l la nivelul oaselor
i.la nivelul oa selor maxilare, localizarea
:waIiItda este la nivelul corpului mandibular (in
~ pe versantullingual in zona premolara
~..tara) sau la nivelul condilului mandibular.
localizare predilecta este sinusul frontal.
ul se poate localiza la suprafata osului
periostal), sau i n medulara osoa s3

. . 7

endostal).
Osteomul periostal se prezinta ca o
.aMlaIe osoa s3 di screta, nedureroas3, cu
I . .~... lenta, situata pe suprafata maxilarului
aandibulei. Poate ajunge uneori la

dimen siuni importante, deformnd zona, partile

moi acoperitoare fiind destinse, dar
nemodificate. l a palpare, are consistena dura,
osoasa, fiind nedureros.
Osteomul
endostal
este
total
asimptomatic, adeseori identificat intmplator
in urma unui examen radiologic de ruti na. Prin
evoluie
poate ajunge la dimensiuni
semnificative, care 53 deformeze osul.
Osteoamele de condit mandibular
asociaza de obicei manifestari clinice indirecte,
(um ar fi devierea de partea opusa a liniei
mediane a mandibulei, cu aparitia unor tulburari
de oeluzie. De asemenea, pot fi prezente
durerea, deformarea laterofacial3 i limitarea
deschiderii gurii.
Osteoamele sinusuritor paranazale pot

496

CHISTURI. TUMORI BENIGNE

Si

induce fenemene de 5inuzita, a1gii faciale sau

chiar manifestari oftalmice.

Radlologic. osteomu! se prezinta sub

forma unei radioopaeitai circumscrise, rotunde
sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase
scleroase ealcificate. Osteoamele periostale pot
prezenta focare sclerotice, cu desen trabeeular
central i halou sclerotic periferic.
Se descrie i osteomul partilor moi, un

coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii,

care a fost discutat in capitolul .. Chisturi i
tumori benigne ale partilor moi orale i cervico-

OSTEOPATII

A LE OASELO R M AXILA RE

tului, pentru a aplica un tratament chirurgical n

situaia n care osteomul devine de dimensiuni
importante i induce tulburari funcionale.
Osteoamele periostale care nduc
tulburari funcionale necesita un tratament
chirurgical, care consta n rezecie osoasa
modelanta cu margini perilezionale de 1 mm.
Pentru osteoamele condilului mandibular,
care de obicei induc tulburari oduzale i de di namica mandibular3 majore, este de asemenea
necesara rezecia formatiunii cu remodela rea
anatomicd a condilului mandibular.

faciale",

Diagnostic diferenial
Osteoamele periostale ale oaselor
maxilare trebuie difereniate de torusuri sau
exostoze - osteoamele au de obicei caracter
solitar i baz3 ngustat3, n timp ce torusurile i
exostozele au aspect aparent lobular i pot fi
bilaterale sau multiple. De asemenea,
osteoamele centrale trebuie difereniate de
osteoblastom, fibromul osffiant i osteosarcom,
care au o cretere mai rapid3. radioopacitatea
este mai sc3zut3 i pot ajunge la dimensiuni
mult mai mari. De asemenea. un aspect
radiologic similar osteomului l poate avea
odontomul complex.
Osteomul condllului mandibular trebuie
difereniat de hiperptazia de condil mandibular.
de tumori benigne sau maligne ale acestuia i
de constricia de mandibul3 i anchiloza
tem poromandibular3.
Osteoamele sinusurilor paranazale
trebuie difereniate de sinuzit3. chisturi, tumori
benigne i tumori maligne cu aceleai localiz3ri.

Anatomie patologica
Osteoamele periostale sunt alcatuite din
os dens cu aspect normal i medulara osoas3
minim reprezentata. Osteoamele endostale
prezinta trabecule osoase i medulara fibroadipoasa. Uneori se evideniaza o activitate
osteoblastica marcata.

Tratament
Prezena unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare. de tip endostal. sau
de tip periostal. dar care nu induce modificari
funcionale i nu interfera cu un tratament protetic dentar, nu necesit3 un tratament speCific.
Este totui necesar3 dispensarizarea pacien -

Sindromul Gardner
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Gardner este o afeciune rara
cu caracter ereditar. autozomal dominant.
rezultat prin mutatia unei gene de pe braul lung
al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la
800016000 de nou n3scuti vii.
Sindromul Gardner face parte din sindroamele cu caracter familial asociate cu poli poza
intestinala. Include o serie de manifest3ri
digestive. osoase. dentare. cutanate. oculare
etc. Dintre acestea. manifestarile digestive sunt
prezente la toi pacienii, n timp ce alte
manifestari clinice au o incidenta variabila.
Manifestarile digestive constau n
prezena de multipli polipi intestinali, care de
obicei se dezvolta n decada a doua de viaa.
Aceti polipi au caracter adenomatos i prezinta
un risc crescut de transformare n adeno
carcinom.
Manifestarile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienti, prin formarea de
osteoame multiple i cu localizari variate,
putnd afecta orice segment al scheletului. Cel
mai frecvent. acestea se localizeaza la nivelul
craniului: calvarie. sinusuri para nazale, oase
maxilare. Pentru localiza riie mandibulare,
osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
semnificative i pol induce o asimetrie facial3
marcata. Qsteoamele apar de obicei n perioada
pubertaii. naintea instalarii oricaror modificari
digestive. n majoritatea cazurilor, se identifica
aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare. dintrun total de 3-6 osteoame la
nivelul ntregului schelet.
Manifestarlle dentare sunt uneori
prezente, constnd n existena unor
odontoame, dini supranumerari sau dini

IncluSi. n cazuri severe. se asociaza i cu

cfisostoza cleido-craniana (afeciune cu caracter
Meditar caracterizata prin absenta partiala sau
totala a elavieulelor, nchide rea tardiva a
fontanelel or, dinti supranumerari, er uptia
imrziat a a di nil or permanenti, bose fronta le
proeminente).
Manifestarile cutanate constau n dezvol
tare-a unuia sau mai multor chisturi epidermoide
s.au se-bacee.la aproximativ 50% dintre pacienti.
pre-CI,;m i fibroame multiple sau chi ar fibro
mato;:a n 1 S- 30% dintre cazuri.
Manifestarile oculare sunt prezente n
pf-ste- 90% dintre cazuri, i consta u n leziuni
pigmentare retiniene. evideniabile la examenu l
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un
criteriu ori entativ su plimentar de diagnostic al
bolii.
in contextul manifestarilor extra-diges1ivE', trebuie de asemenea mentionat un risc
exlrem de crescut de dezvoltare a un ei tumori
~aligne tiroidiene la pacienii cu sindrom
b.ardner.

Diagnostic diferenial
Diferitele manifestari ale sindromului
hebule difere-niate n primul rnd de respecINele afeetlri ca entitll separate. De exemplu,
in contextul afectarii osoase, prezenta unor
oste-oame multiple nu trebuie consi derata ca
mre, ci vor fi necesare investigatii suplim entare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi. ancheta genetica: etc.) pentru stabilirea
coole-(tului mai larg al unui eve ntual sindrom
G.'lldner.
A.te sindroame care implica poli poza
inle-stinala sunt: po/ipoza juvenill de colon,
sftiromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-/eghers etc. Dintre toate acestea. numai
SKldromul Gardne r prezinta frecvent toale
tipurile de afect ari: polipozCi intestinala, oste oame. manifestari cutanate i manifestari
lKulare.

Tratament
Trebuie avuI n vedere n primul rnd

riscul crescut de transfo rmare maligna a

polipozei intestinale - studiile arata ca
aproximat iv 50% dintre pa cienti dezvolt a un
adenoearcinom de colon p na la vrsta de 30 de
ani; adenoe3reinomul de colon apare pra ctic la
toli pacientii dupa vrsta de 50 de ani.
La pacientii cu sindrom Gardner se

recomanda coleelomia profilactie(l. Tratamentul

chirurgical al osteoamelo r i ehisturilor are
cara cter funcional i estetic.

Osteoblastomul i osteomul
osteoid
Patogenie i aspecte clinice
Osteoblastomul este o turn ora benigna
osoasa derivata din osteoblaste. n categoria
osteoblastoamelor este inclus i osteomul
osteoid, care reprezinta o varianta clinica i
histopa to logica a acestuia. De asemenea. aa
cum am aratat anterior. unii autori consider i
cementoblastomul ca fiind o varianta a
osteoblastomului, dar avnd in vedere caracterele clinice distincte, consi deram ca acesta
trebuie sa ramn~ o entitate separata.
Osteoblastomul are o incide n ~ scazuta,
reprezentnd mai puin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri) , vertebre
(3S% dintre cazur;), oasele lungi ale membrelor
(3 0% dintre cazuri), sau pot avea alte loealizari.
n loealizarile [a nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibu[a, n special in
zona poste rioara. Afecteaza n special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri

Anatomie patologica
Osteoamele n contextul sindromului
bardner sunt formate din os compact. Este
prawc im po si bi l de difereniat histologic, in
M'ara co ntextului dinic genera l, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
G.ardner.

Figura S.50. Osteom osteoid al corpului

mandibular (im agine radio logi ca n .. tinta").
(cazuistica Prof. Dr. A. SUCUl)

498

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

inainte de vrsta de 30 de ani), cu Ooarecare
prevalena pentru sexul masculin.
Osteoblastomul are n general dimensiuni
de 24 (m, putnd ajunge i la 10 em.la nivelul
oaselor maxilare. se manifesta clinic prin dureri
moderate. difuze. Acestea preced sau apar odata
cu o discreta deformare osoasa. de consistena
ferma -dura. Radiologic, se prezinta sub forma
unei radiotransparente rotunde, bine delimitate,
care prezinta focare multiple de radioopacitate
care denot3 o mineralizare semnificativa. Alteori,
leziunea nu este bine delimitatii radiologic, iar
atunci cnd are dimensiuni mai mari, intrerupe

corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezinta o forma
cu evoluie agresiva, care apare mai frecvent la
pacienti de peste 30 de ani i n special la
persoane n vrsta. Se caracterizeaza prin
prezenta unei simptomatologii dureroase
marcate. Clinic i radiologic prezinta aceleai
caractere ca i osteoblastomul convenional, dar
poate avea dimensiuni mai mari.
Osteomul osteoid este o varianta clin ica
i histopatologica de osteoblastom, care
prezinta o serie de particularitati: (1) la nivelul
tu morii sunt prezente numeroase fibre nervoase
periferice i (2) tumora produce prostaglandine,
fapt pentru care este dureroasa. dar durerea
cedeaza la administrarea de aspirina. Simpto
matologia dureroasa marcata i faptul ca
aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de
osteoblastom) reprezinta elemente suplimen
tare de diagnostic orientativ. De asemenea,
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse
dect osteoblastomul, nedepaind practic
niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se IDealizeaza
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, ti biei sau
falangelor. Radiologic. se prezinta sub forma
unei radiotransparente circumscrise, de obicei
sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac,
sclerotic. Uneori, n centrulleziunii se observa
un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui
sechestru osos (imagine radiologica n "tinta").

Diagnostic diferenial
Osteoblastomul

osteomul osteoid

trebuie diferentiate clinic i radiologic de:

flbromul osifiant - aspect radiologic asemanator, dar nu este dureros;
cementoblastomul - prezinta simptomatologie
dureroasa. dar este radioopac;
forme de debut ale tumorilor maligne osoase -

ALE OAS ElOR M AXILAR E

prezinta simptomatologie dureroasa, care uneori

cedeaza parial la aspirina (n special
metastazele osoase) i radiologic pot fi aparent
bine delimitate; diagnosticul diferenial este
dificil sau uneori imposibil. dar un element
orientativ l constituie prezenta hipoesteziei
hemibuzei inferioare pentru tumorite maligne,
care nu este niciodata prezenta n cazul osteo
blastomului;
osteomielita - mai ales pentru osteomul
osteoid - simptomatologie dureroasa. prezena
de sechestru osos evidentiabil radiologic
(imagine de "sarcofag"); dar se asociaza cu
fenomene supurative in antecedente, care
constituie factorul cauza!.

Anatomie patologica
Osteoblastomul este o tumora bine
circumscrisa, nencapsulata, care se carac
terizeaza prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade variabile de calci ficare,
nconjurate de agregate de osteoblati. Se
identifica adeseori i osteoclati. Stroma
conjunctiva fibroasa prezinta numeroase
capHare dilatate.
Osteoblastoamele cu evoluie agresiva
prezinta un mare numar de osteoblati cu acti
vitate mitotica crescuta i depuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomu!.
Osteomul osteoid prezinta aceleai
caractere histopatologice, avnd nsa specifica
prezena unui focar central de calci ficare
("nidus") i a unei reele dense de fibre nervoase.

Tratament
Tratamentul
osteoblastoamelor
i
osteoamelor osteoide consta n extirpare
completa i chiuretaj cu margini de siguranta de
5 mm.lntraoperator, ndepartarea acestora este
relativ facila, avnd in vedere faptul ca sunt bine
delimitate de osul adiacent apa rent sanatos.
Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare
este totui semnificativa. de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, implica aceIai tip de tratament. dar
trebuie avutin vedere faptul ca rata de recidiva
este de aproximativ 50% i n plus exista riscul
de apariie a unei recidive cu focare de
transformare in osteosarcom.
Sunt situaii in care diagnosticul pre

zumtiv este de osteoblas tom i se intelVine

chirurgical prin extirpare i chiu retaj cu margini
de sigurana, dar rezultatu l anatomopatologic
indica diagnosticul de osteosa rcom_In aceste
cazuri, este necesara reevaluarea histopatofogicJ pentru evitarea oricaror confuzii de
diagnostic, i con ti nuarea tratamentulu i multimodal, chirurgical i radio-chim ioterapeutic,
pentru forme le maligne.

Displazia osoas
(displazia cemento-osoas)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cementoosoasa apare la nivelul
oaselor maxilare, n zonele n ca re sunt p r ezeni
dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune
fibro-osoasa n practica de specialitate_ Cu toate
acestea, avnd n vedere ca racterele clinice i
histopatologice asemanatoare displaziei fibroase i fibromului osifiant, diagnosticu l este
adeseori dificil. n trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoasa foca la erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar distincia a fost
defini ta net dup anul 19904.27_
Datorita localizarii n vecinatatea li gamentului parodontal, cu ca re de altfel prezinta
similitudini histopatologice, a fost sugerat fapt ul
ca displazia cemento -osoasa deriva din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a consi derat
ca este vorba despre o leziune a os ului alveolar
din veci natatea structurilor pa rodon tale,
de<.lanata de factori loca li i proba bil corelata i
cu tu lburari hormonale. Din acest motiv, am
ncad rat aceasta entitate n catego ria leziunilor
non-odontogene. Prezinta trei forme anatomodinice: periapicala, faca la i ftorida.
Displazia cemento-osoasa periapicala
apare frecvent la sexul feminin, la v rsta adulta
i se localizeaza cel mai adesea n poriunea
anterioara a corpu lui mandibu lar. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Lez iunea este i ni i a l
asimptomatica, fiind descoperita nt mpla tor n
.ma unei radiografii, pe care se ev i deniaza o
zona de radioopacitate periapicala ci rcumscrisa,
tii de diferentiat radiologic de un chist
radieular periapical. n sch imb, dinii asociai
Irziunii sunt aproape ntotdeauna vitali i doar
uneori prezinta tratamente odontale. n toate

siluatiile, ligamentul paradantal este respectat

de leziune. n evolu ie , mai multe lezi uni
llYeCinate conflueaza i includ apexurile mai
multor dini. n stadii mai avansate, aspectul

radiologic se poa te modifica, evidentiindu-se o

radiotransparena cu multiple focare radioopace
i cu un contur marcat calcificat. Displazia
cemento-osoasa periapicala are ca racter
autolimitant, depaind rareori 1 cm.
Displazia cementoosoasa focata este
forma "frusta", incompleta a leziunii, care apare
relativ rar. Se prezinta ca o leziune unica,
localizata la nivelul osului alveola r din jurul
apexului unui dinte vital. Poate aparea in zone
edentate (in dreptul unei alveole postextrac
tionale n curs de vindecare osoasa sau chiar
dupa aparenta vindecare osoasa).
Apare n aproximativ 90% dintre cazu ri la
sexul femin in, la vrsta adulta, putndu-se
loca liza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
n special n zona posterioara a corpulUi
mandibular. Leziunea are n general dimensi uni
mici, de mai pu i n de 1,5 cm i este total
asimptomatica, fiind de obicei descoperita
nt mplator n urma unui examen radiologic. Pe
imaginea radio logica se evideniaza o leziune
circumscrisa, cu aspect variab il, putndu -se
prezenta ca o r ad i otr ansparen a cu contur
radioopac subti re, ca o radiotransparenta cu
multiple foca re de radioopacitate, sau chiar ca o
radioopacitate bine definita. D e i este bine
deli mi tat, de multe ori marginile Iezi unii sunt
neregulate. Se co nsidera ca o leziune focala
poate consti tui o eta pa precoce de evolutie spre
o afectare multifocala.
Displazia cemento-osoasa ftorida are
caracter multifocal i afecteaza mai frecvent osul
alveolar din dreptul d inilor laterali ma ndibulari,
putnd exista i leziuni concomitente n zona

Rgura 5.51. Displazie cemento - osoas

peria pica la - aspect aparent de chist radicu lar,
n conditiile n care din te le (44) este integru.
Leziunea respecta lamina dura. (cazuistica
Praf. Or. A. BucUl)

500

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

anterioara. Este caracteristica bilateralitatea sau

chiar simetria afectarii osoase.

In i ial

Iezi unile

sunt asimptomatice, fiind descoperite

ntmp latorn urma unui examen radiologic care
va releva multiple zone de radiotransparenta
similare celor descrise anterior. n evoluie. se
poate instala o simptomatologie dureroasa
discreta. difuza. Leziunile pot fi localizate at t n
zone dentate, ct i edentate. se pot extinde i
chiar deforma osul in anumite poriuni. n
evoluie, imaginea radiologic3 se modifica,
c3p3tnd un aspect mixt de radioopacitate
alternnd cu zone de radiotransparent3, sau

chiar poate aparea ca o radioopacitate totala,

uneori greu de difereniat de osul normal.

Cementomul gigantiform familial este o

entitate distincta, cu caracter familial, transmisa
genetic, autozomal dominant. Prez inta
caracterele clinice, rad iologice i histopatologice
ale displaziei cemento-osoase floride, avnd
specific faptul ca induce formarea unor Iezi uni
de mari dimensiuni, care intereseaza oasele
maxilare n totalitate, cu deformari faciale
importante_ Tratamentul acestor leziuni este
aparte i consta n rezecii osoase extinse i
reconstructii ale defectelor restante_

Diagnostic diferenial
Oisplazia cemento-osoasa periapicala i
cea tocala n stadiul radiotransparent trebuie
difereniata radiologic n primul rnd de
granulomul sau chlstul radicular, i uneori de un

keratochlst odontogen primordial sau de fazele

iniiale ale unui fibrom osifiant. n stadiul de

imagine radiologica mixta sau de radioopacitate,
trebuie diferentiat de un odontom, de fibromul
osifiant, osteoblastom sau de osteom/elita
cronic3. Pentru zonele edentate se poate face
diagnosticul diferenial i cu un rest radlcular

restant intraosos.
Displazia cemento-osoasa florida, extinsa, trebuie diferentiata de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar
uneori i de un keratochist sau ameloblastom.

Anatomie patologica
Toate cele trei forme anatomo-clinice
prezinta aceleai caractere histopatologice. Se
evidentiaza fragmente de esut de origine
mezenchimala format din fibroblati fuziformi,
fibre de colagen i numeroase vase sanguine,

ALE OASElOR MAXILARE

precum i un revarsat sanguin intratisular. De

asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
os lamelar, ntreesute, precum i particule cu
structura asemanatoare cementului. Proporia
ntre esutul conjunctiv i materialul mineralizat
variaza, fiind in concordana cu gradul de
radioopacitate al leziunii. n leziunHe vechi,
structurile lamelare mineralizate fuzioneaza i
dau natere unor mase globulare cementoosoase, relativ acelulare i cu o structura
dezorganizata.

Tratament
Pentru displazia cemento-osoasa, indi ferent de forma anatomo-clinica, nu se recomanda instituirea unui tratament chirurgi cal,
avnd n vedere pe de o parte caracterul
asimptomatic alleziunilor, ct i evoluia lenta
spre scleroza osoasa foca Ia.
Trebuie subliniat faptul ca displazia
cemento-osoasa rid ica o serie de probleme de
diagnostic diferenial. care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezecia apicala sau extracia dentara.
n cazul extraciilor dentare, este evident ca
apexurile dentare vor prezenta o anchiloza
marcata, fapt pentru care se vor fractura i fie
vor fi lasate restante n os, fie vor fi ndepartate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
n plus, n zonele edentate unde au aparut
astfel de leziuni, apare n timp o atrofie marcata
a creste lor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase n cavitatea orala datorata erodarii
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientul la un risc crescut de osteomielita.
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul), aplicndu-se tratamente
radicale (inclusiv rezecii osoase segmentare),
fara ca acestea sa fie justificate.
Din aceste motive, daca diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile elin ice i radiologice,
se recomanda doar dispensarizarea pacientului
i o buna igiena orala, precum i tratarea
precoce a oricaror problemeodontale ale dintilor
implicati, pentru a evita suprainfectarea
leziunHor i deci riscul de osteomielita. Daca
este necesar, pentru confirma rea diagnosticului.
se poate practica exp lorarea chirurgicala i
biopsia unei astfel de leziuni.

Rbromul osifiant (fibromul

eementifiant, fibromul eementoosifiant)
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul osifiant este o tumora benigna
propriuzisa, care apare cel mai frecvent la
nivelul oaselor maxilare, i care are un potenial
de c re tere semnificativ. Prezinta uneori
cara ctere clinice, radiologice i chi ar histopatologice asemanatoare displaziei cementoosoase, dar evoluia este mai agresiva, avnd un
caracter tipic tu moral. De altfel, aa cum am

aratat, pna n 1990 exista o confuzie ntre cele

doua en titai 4 . 23
Originea patogenica a tu morii este
incerta. Initial s-a crezut ca este de natura
odontogena, cu origine la nivelulligamentului
parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de
existena unor astfel de tumori i la nivelul
orbit ei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
sfenoidale etc. n prezent se considera ca acea
componenta de cemen! a fibromului os ifian!
constituie doar o particularitate pentru localizarile la nivelul oaselor maxilare, avnd n
vedere originea comuna a cementu lui i osului.

Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic i

radiologic; c - se practica rezecie segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii.
reprezentnd 2/3 din corpul mandibular; d - reconstrucia defectului cu grefa liber vascularizati'i
fibular3 i microanastomoza vascular3; e, f - aspect clinic i rad iologic postoperator.
(cazuistica Prof. Df. A. Bucun

502

CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI

OSTEOPATII
,

ALE OAS ELOR MAXILARE

Figura 5.53. Fibrom Qsifiant juvenil la nivelul ram ului rnandibular. Se practic:! rezecia
segmentarei a ram ului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologie(l preoperatorie, cu prezena formaiunii

tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,

cu refacerea fizionomiei i functionalitatii mandibulei. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
De asemenea, n prezent se considera ca
fibromul asifiant trebuie ncadrat n categoria

tumorilor non -odontogene, iar denumirile de

fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant

sunt tolerate pentru localiza riie maxilare. cu

amendamentul ca acestea nu denota o
componenta odontogena.
Apare mai frecvent n decade le a 3-a i a
4-a de viaa, cu predilecie la sexul feminin. Se
localizeaza cel mai frecvent la mandibula, n
zona premolara sau molara. Mai frecvent apare
n zone dentate.lniial sunt asimptomatice, fiind
descoperite ntmplator, n urma unui examen
radiologic. Evolutia este lenta, producnd o
deformare progresiva, nedureroasa a osu lui,
putnd induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea i parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
putinele tumori oro -maxilo-facia le (alaturi de
ameloblastom. mlxomul odontogen, neurofibrom i adenom pteomorf parotidlan) care pot
ajunge
la
dimensiuni
impresionante.
desfigurnd pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
radiotranspare na bine definita i uniloculara,

uneori prezentnd i un contur sclerotic.

Caracteristica este dezvoltarea n mod egal a
leziunii n toate direciile, avnd aspect rotund
sau uorovalar. n evolutie, se instituie progresiv
un grad de radioopacitate, ajungnd dupa o
lunga perioada de timp sa aiba aspect de
radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
subire, radiotransparent. Uneori se remarca divergena radacinilor dinilor adiaceni. Tumorile
de mari dimensiuni au tendina de a se extinde
inferior i de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil reprezinta o
varianta tumorala cu incidenta maxima n
adolescenta, fara predilecie pentru vreunul
dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
mai marcata dect la adulti.

Diagnoslic difereniat
Abromul oslfiant In faza de radio,
transparena

trebuie diferentiat de multiple

entitati chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chlstul radicular

de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblastomul uni/ocu/ar etc. Pentru aspectul radiologic

mixt, de radiotranspa rena cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul diferenial se va
face cu dlsp/azia flbroas3, osteoblastomul,
ehistul/tumora odontogen~ epitellal~ calcificat~,
boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3 i
infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in
special osteosarcomuQ. Pentru localiz3rlle
periradiculare, diagnosticul diferential se poate
face cu cementob/astomul sau dlsplazia ce
mento-osoas3 florid3. in formele radioopace,
diagnosticul diferenial se poate face i cu
osteoame sau sindromul Gardner.

Anatomie patologica
Tumora este relativ bine delimitata, dei
piesa operatorie este de multe ori formata din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizaie relativa i cu
p rez ena unui material mineralizat asemanator
cementului; dispozitia este sub forma de
tra becule de osteoid amorf sau sub forma de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.

margini de siguranta de 5 mm este suficienta.

Tumora nu invadeaza niciodata partile moi,
nefiind necesara extirpa rea acestora pentru
asigurarea marginilor libere; o excepie o con stituie situatiile n care mucoasa acoperitoare
prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate
prin interpunerea acesteia ntre arcadele
dentare n urma deformarilor osoase.
Defectele osoase rezultate n urma chiu retajului se vor regenera de la sine, fara a fi
necesara dect sutura mucoasei supraiacente.
Pentru defectele mandibulare rezultate in urma
unor rezectii segmentare, se va folosi o placa de
reconstrucie primara sau / i grefe osoase
nevascularizate (creasta iliaca) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate n urma rezeciei de maxilar pot fi
refacute cu o proteza cu obturator sau prin
metode speCifice de plastie reconstructiva.
Recidivele dupa extirparea completa sunt
rare. Cu toate acestea, avnd n vedere rata extrem de lenta de cretere a tu morii, dispensarizarea se poate extinde pe un interval chiar
mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru
formele juvenile este semnificativ crescuta, intre

30-60%_

Tratament

Condromul

Formele de mici dimensiuni ale fibrom ului

osifiant sunt bine delimitate i implica o
d i strucie osoasa mai redusa, fapt pentru care
tratamentul consta n ndepartarea completa
prin chiuretaj.
Pentru tumori le de mari dimensiuni, este
necesara rezecia osoasa. Indicaia terapeutica
de chiuretaj sau rezecie osoasa este uneori
dificil de stabilit. in general, rezecia osoasa se
recomanda n urmatoarele situatii:
tumora este la mai puin de 1 cm
distanta de bazilara mandibulei, sau o
infiltreaza;
tumora se extinde n sinusul maxilar
sau n cavitatea nazala;
tumora are aspect radiologic slab
delimitat.
Fibromul osifiant nu este ncapsulat, dar
(u toate acestea, intraoperator se poate iden tifica o limita neta ntre tumora i osul sanatos,
existnd o min ima infiltrare a structurilor osoase
adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza
fibromul osifiant de displazia fibroasa.lnfiltrarea
tumorala a osului adiacent este de aproximativ
12 mm, fapt pentru care asigurarea unor

Patogenie i aspecte clinice

Condromul este o tumora benigna alcatuita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (in special la nivelul
oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate
acestea, localizarile n teritoriul oro-maxilo-facial
sunt extrem de rare.
La nivelul viscerocraniului, localiza riie mai
frecvente sunt n zonele care pot prezenta vestigii sau structuri cartilaginoase: premaxlla,
septul nazal, condilul mandibular i corpul man dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel).
Afecteaza n mod egal ambele sexe, pacientii
fiind de obicei adulti tineri.
La nivelul oaselor maxllare, evoluia
acestor tumori este lenta i nedureroasa. Uneori
pot induce mobilitatea dinti lor adiacenti sau
resorbie radiculara. Radiologic, aspectul este
de radiotransparenta uniloculara cu zona
centrala de radioopacitate; n cazuri excepio
nale poate avea aspect de radiotransparenta
multiloculara cu multiple focare de calci ficare.
n marea majoritate a cazurilor, condroamele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari

5011

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

multiple, cu tendint3 de unilateralitate. se definete ca boala Oliver. Condromatoza scheletal3
n asociere cu malformaii vasculare de pari moi
se definete ca sindromul Maffucci.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrema a
eondroamelor la nivelul oaselor maxilare,

acestea nu se regasesc n general n enumerarea

entit3tilor cu (are se poate face diagnostic
diferenia\. Din acest motiv, aspectele clinice i
radiologee vor orienta aproape ntotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un

chist sau o a/ta tumor.1 benigna odontogena sau

neodontogen3; pentru loealiz3rile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con
funda (u condromatoza slnovial3, osteocondromul sau condrosarcomul.

Anatomie patologica
Condromul se prezinta ca o masa
circumscrisa de eartilaj hialin, (U laeune bine
definite care contin eondrocite. Uneori este dificil
de diferentiat histopatologic de un eondrosa
rcom slab diferentiat. Din acest motiv, avnd n
vedere raritatea extrema a cond rom ului la
nivelul oaselor maxilare, se recomanda o
reevaluare suplimentara histopatologic3 a piesei
excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un
condrosarcom.

Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este n
prima faza chirurgical radical, cu rezecie QsoaSa
segmentar3 care sa asigure margini libere de cel
putin 1 em. similar celui pentru condrosareom.
De altfel, aa cum am aratat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu cond rosarcomul. Daca reevaluarea histopatologica
releva ntr-adevar un condrosarcom slab difereniat, tratamentul trebuie sa aiba caracter multimodal, specific. Daca totui se confirma
diagnosticul de condrom (situaii rare), riscul de
recidiva este nesemnificativ dupa un tratament
chirurgical radical.

ALE OASE LOR MAXILAR'

Osteocondromul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoeondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate n urma osificarii encondrale, deci n
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenic consta n activarea transformarii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza n situaii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, i anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezinta manifestari indirecte,
printr-o simptomatologie dureroasa discreta,
difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii,
precum i cu devierea mandibulei (i deci a liniei
mediene i interincisive inferioare) de partea
opusa. La palpare se evidentiaza o discreta
masa tumorala de consistena ferma, nedureroasa, situata n profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau coronoida). Daca leziunea este situata suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromu \ condilu\ui
mandibular prezinta un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
i extensia antero-medial3 a formatiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomograma,
aspect de .. steag rupt, fluturnd n vnt"). Pentru
localiza riie la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe fata mediala a
acesteia. Proiecia radioopacitaii se va face pe
tendonul m. temporal, putndu -se evidentia
uneori i mici radioopacitati satelite.

Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientnd de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie facut diagnostic diferenial cu
alte Iezi uni, n special condiliene: tumori

benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osiliant

condromJ, tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoameJ, condromatoza slnovial4 sau
anchiloza temporo-mandlbular3.

Anatomie patologica

Torusuri

Osteocondroamele reprezint3 mase

osoase acoperite de esut fibros derivat din

perieondru. la nivelul limitei de

demarcaie

cu

osu l sanatos, se remarca un fenomen de

osifieare encondrala.

Tratament
Tratamentul osteoeondromulul cond ilului
mandibular consta n eondileetomie. urmata de
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi oara (refacerea condilului i deci a portiunii
inferioare a artjeulatiei):

autogrefe nevascularizate sau liber

vascularizate: costoeondrale. sternoclaviculare. metatarsiene. creasta iliaca
etc.;
reconstrucie aloplastie3, folosind
proteze de (ondit mandibular, ataate
la nivelul ramului mandibular restant
prin intermediul unei placi de recon
s trucie, fixate cu uruburi de osteo
s intez~ (se recomanda fixarea cu cel
puin 3 uruburi pentru asigurarea
stabilitatii reconstructiei).
Tratamentul osteocondromulul procesului
mronoid consta n coronoidectomie cu dezin
seria i re zecia tendonului m. temporal. Nu
este nec e sar~ reconstrucia defectului rezultat.
Riscul de recidiva este scazut. Cu toate
aestea, se recomanda dispensarizarea posteperatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii
ilJK1ion ale, prin examen clinic i radiografii
elKtuate o data la 6 luni n primii 2 ani i
"enor o dat~ pe an.

Torusurile reprezinta exostoze situate la

nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
multifactoriala i controversata (factori genetici,
endocrini, stimulare locala prin actele
masticatorii etc.). localiza riie tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) i
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatln reprezinta o exostoza care
apare la 20 -40% din populatia generala,
afectnd de doua ori mai frecvent sexul feminin .
Este prezent cel mai adesea la aduli, putnd fi
nsa identificat abia la o vrsta mai avansata,
cnd se pune problema confecionarii unei
proteze dentare mobile. Se considera ca
torusurile diminua volumetric ntr-o oarecare
masura, odata cu naintarea n vrsta .
Torusul palatin se situeaza de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, n special n cele
2/ 3 posterioare i in majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi cata, iar la palpare consistena tOTusului este
dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar dac~ din diverse motive (de obicei
de natur~ traumatica), mucoasa acoperitoare se
ulcereaza, apare o simptomatologie dureroasa
variabila ca intensitate. Creterea este lenta,
total asimptomatic~, putnd ajunge la
dimensiuni mari, ocupnd intregul spaiu al
bolii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
induc tulbur~ri funcionale, dar pot ridica
probleme n contextul protezarii dentare mobile.
In schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
in ciuda modificarilor adaptative lente, apar
tulburari funcionale in alimentaie sau fonaie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evideniat pe o radiografie uzuala (ortopanto
mograma), putnd fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxiala de craniu.
Torusul mandibular este o exostoza ce se
localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala
a corpului mandibular. Incidenta sa in populatia
generala este mai scazut~, de 5-20%, afectnd
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezena
torusurilor mandibulare este bilaterala n peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o discreta tendina de regresie
volumetrica odata cu inaintarea in v rsta.

506

CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI

OSTEOPATII
,

ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evidentiat i pe radiografia semiaxial<'!
de craniu (b). (cazuistica Praf. Or. A. Bucu"

Figura

5.55.

Torusuri

mandibulare

bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect

clinic i radiologic; c - se practica rezecia
modelanta a torusului de pe partea dreapta aspect intra operator. (cazuistica Prof. Or.
A. HucUl)

Clinic, se prezinta sub forma unor excrescente de consistena dura, osoas. putnd avea

Diagnostic difereniat

La prima vedere, torusurile ar putea ridica

probleme importante de diagnostic diferenial,

caracte r lobulat. n cazul

care ajung la

dimensiuni foarte mari i sunt bilaterale, se pot

uni pe linia mediana. oeupnd n totalitate

spaiul planeu l ui

bucal anterior. Torusurile

mandibulare se prezinta pe ortopantomogram
sub forma unor radioopaeitati suprapuse peste
imaginea r.l!dcinilor dentare. Radiografia de
corp mandibular i p l aneu bucal permite
evidenierea exacta a acestor torusu ri.

cu multiple entitli tumorale benigne sau

maligne ale oaselor maxilare sau ale parilor moi
orale. Totu i , avnd n vedere caracterele clin ice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie menionate n mod special
aspectele de diagnostic diferenial dintre torusul
palatin i abcesulpalatinal i respectiv carcinomul

adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.

Pentru un clinician mai puin experimentat, aceste
pot fi confundate cu torusurile palatine.

afeciuni

Anatomie patologic
De cele mai multe ori nu este necesar
confirmarea histopatologic a diagnosticului
torusurilo r. Cu toate acestea. n contextul
chirurgiei pre-protetice, dac se practica rezecia
modelan ta a torusurHor. examenul histopa tologic al piesei de rezecie va fi similar cu cel al
exostozelor. cu prezena de masa osoas dens,
OI os lamelar cortical.

Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
de obicei un tratament chirurgical. Se
practic rezecia modelant cu instrumentar
rotativ n doua situaii clinice: (1) n cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburri funcionale importante, sau (2) n
mntextul tratamentului pre-protetic, la pacientii
la care se va realiza o protezare dentar cu proteze
mobile. situaie n care un tarus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariia
ooorieziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
necesit

Tumora centrala cu celule gigante

(leziunea cu celule gigante)
Tumorile centrale cu celule gigante cu
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv i osteolitic marcat.
(apt explicabil prin originea sa osteoclastica.
Sunt tumori neodontogene, care se pot regsi i
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere
clinice i evolutive similare. Celulele gigante
(ou mite i mieloplaxe) prezint receptori
osteoclastici i sunt n fapt precursori de
osteoclaste sau osteoclaste n sine 211

De-a lungul timpului au existat numeroase

confuzii de terminologie i ncadrare ale acestei
tumori. A fost denumit i granulom central cu
celule gigante, dar studiile histopatologice infirm
prezena unei reacii granulomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea provenit din literatura
francez 29 i folosit frecvent n literatura
romneasc 30 . 3 1 , de tumora cu mieloplaxe o
considerm acceptabil, dar cu amendamentul c
aceasta nu se mai regsete n literatura de
circulaie internaional, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricror neclariti.
n continuare este controversat existena
la nivelul oaselor maxilare a tumori/ar cu celule
gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
oaselor lungi. De aceea unii autori susin folosirea
cu precauie a acestei terminologii, prefernd
denumirea de leziune centrala cu celule gigante.
Ali autori consider, dimpotriv, denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind nespecific i
deci nerecomandabil pentru o form evident
tumoral 4 n orice caz, dei aspectul
histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu cel alleziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evolutia acestora
din urm este mult mai rapid, mai agresiV, cu
un potenial mult mai ridicat de recidiv i chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Exist totui un consens, considerndu se c att leziunile maxilare. ct i cele de la
nivelul oaselor lungi, nu constituie entiti
distincte. ci formeaz contextul comun al
aceleiai afectri generale, cu rsunet clinic cu
diferite localizri. Pentru oasele maxilare.
considerm c denumirea de tumora centrala cu
celule gigante este cea mai recomandabil_
n plus, s-a dovedit faptul c ehistulosos
anevrismalal oaselor maxilare prezint aceleai

Figura 5.56. Tumor centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic.
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radio!ogic de radiotransparenJ uni!ocularJ.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

508

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASE LOR MAXILARE

Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractura n os
patologic: a, b ~ aspect clinic eervico-faeial i oral - tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul
radio logic cu erodarea eorticalei mandibulare; d - se practica rezecie segmentarei de mandibula i
re c onstru c ia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic
pastoperator; g, h . proteza rea postoperatorie. (cazuistiea Praf. or. A. Bucu~

caractere clinice, histopatologice i evo lutive ca

i tumora centrale'! cu celule gigante. Chistul osos
anevrismaln fapt nici nu este chist, nici nu este
anevrismal. Acesta pare a fi o varianti:! de tumori:!
centrale'! cu celule gigante ca re prezinte'! spaii
vasculare de dimensiuni mai mari 4
O alte'! confuzie este legati:! de aa - numita
tumore'! maligne'! cu celule gigante. Aceasta
reprezinti:! de fapt o forme'! histopatologice'! de
osteosa rcom, cu prezenta a numeroase osteoclaste, care nu trebuie confundate'! cu tumora cu
celule gigante.
Un alt aspect care poate crea confuzii este
legat de caracterele similare cu tumora brunJ,
manifestare osoas a bolii Recklinghausen.

Diagnostic d iferenial
Indiferent de vrsta pacientului, trebuie
eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de
leziune vascular3 osoas3 cu flux crescut. Pentru
pacienii

la vrsta copilariei, diagnosticul

diferentiat se poate face n special cu keratochis

tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul

ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langerhans. Dup vrsta de 15 ani, se adaug pe lista
entiti lor cu aspect similar amelobJastomul.
n contextul celor menionate mai sus, ar

trebui inclus pe lista de diagnostic difereniat i

chistul osos anevrismal. dar acesta pare a fi n

fapt o forma hipervaseularizata i de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dac

Aspecte clinice
Tumora centrali:! cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate api:!rea la orice
vrste'!. fiind mai frecventi:! n intervalul 20-30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin i se
localizeaze'! cel mai adesea la ma n d ib u l, att n
zona centrale'! (depind frecvent linia mediane'!),
ct i n zona late raii:! a corpului man dibular; se
poate localiza i la nivelul maxilarului.
I niial este total asimptomatice'!, putnd fi
evideniate'! ntmple'!tor n urma unui examen
radiologic de rutine'!. n evoluie, pri mele semne
i simptome constau in deformarea nedureroase'!
a mandibulei, rareori asociindu -se apa r iia
durerilor sau paresteziilor. n evoluie, corticala
osoase'! va fi erodate'! n totalitate (putndu -se
.,nge la fracturi:! n os patologie), tumo ra
exteriorizndu -se la nivelul pi:!ri l or moi ora le.
Este de reinut faptul ci:! tumora nu va evo lua
lIiciodata expansiv in pi:!rile moi, i de altfel nici
.. va recidiva in partile moi.
Pe baza evolu i ei, a fost realizati:! o
dasificare a formelor clinice ale tumo rii centra le
m (elule gigante: (1) forma neagresiva, cu
aetere lent, asimptomatica, ca re nu duce la
periorarea corticalelor sau reso r bie radiculara
i (2) forma agresiva, caracterizata prin cretere
rapida, care se asociaza cu durere, perforarea
mtkalelor, resorb i e radiculari:! i de altfel i o
ma de recidive'! mai crescuti:!.
Radiologic, se prezinti:! sub forma unei
Iadiolra nsparene uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fi:!re'! contur
I3dioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
lIDtin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice,
,.ma la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica 1!IDr. inclusiv cu subtierea baz ilarei mandibulei.

s-a practicat n antecedente o biopsie inczional sau leziunea a fost ehiuretati:! i a

recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
de tumora centrali:! cu celule gigante, trebuie
avut n vedere un diagnostic diferenial cu

tumora bruna din hiperparatiroidism.

Anatomie patologica
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au in comun
prezena unui numr variabil de celule gigante
multinucleate (pna la 20 de nuclei), alaturi de
ce lule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
considera ca aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia
macrofagelor. Stroma poate fi laxa i cu aspect
ede matos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se
rema rc eritrocite etravazate i depOZite importante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de
lunga durata pot prezenta fibroza i chiar focare
microscopice de osteoid . Formele histopatologce cu celule gigante multiple, uniform distribu ite i cu stroma bogat celulare'! se coreleaza
ntr-o oarecare masura cu forma agresiva a
tu morii din punct de vedere clinic i evolutiv.

Tratament
n majoritatea cazurilor, tratamentul de
prima intenie este chiuretajul Iezi unii, cu
asigurarea unor margini de siguranta de 0,5 1 cm. Rata de recidiva este ns de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive i de pni:! la
50% n cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor i risc de fracturi:!
in os patologic, sau pentru formele recidivante

510

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

de mari dimensiuni, se recomanda un tratament

chirurgical radical. Acesta poate consta n
rezecie osoas3 marginala, (U asiguarea unor
margini de sigurana de cel puin 1 (m. sau daca
rezecia marginala nu poate asigura aceste
limite de siguranta, se va practica rezecia
osoas3 segmentar3. Reconstrucia defectului cu
refacerea continuitatii osoase se face cu placa
de reconstructie, asociata sau nu cu grefa
osoas3 nevaseularizata sau liber vaseu[arizat3;
defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu

obturator.
Sunt descrise i tratamente asociate care
pot reduce dimensiunile tu morii, prin administrarea sistemica sau chiar intralezional3 de

corticoizi, calcitonina sau interferon alfa2a.

Aceste tratamente sunt n general indicate la
pacientii cu forme extrem de agresive, de mari
dimensiuni sau dupa recidive multiple, sau la
pacientii care refuza un tratament chirurgical
radical.
leziunile osoase cu celule gigante sunt
prezente i n contextul unor afectiuni generale,
dintre care cele mai importante ar fi hiper
paratiroidismul (leziunile osoase multifocale
fiind denumite "tumora bruna") i cherubismul.
De asemenea, pot aparea i n contextul unor
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul
Ramon, sindromul Jaffe-(ampagnacci sau
sindroame Noonan-fike.

Figura 5.58. Dubla fractura de femur, n os

patologie, pe fond de osteodistrofie marcata, la
o pacienta cu hiperparatiroidism primar sever.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

ALE OAS ELO R MAXILAR E

Tumora bruniJ din

hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul reprezinta producia in
exces a hormon ului paratiroidian (PTH), care
controleaza metabolismul fosfocalcie. Hiper
paratiroidismul primar (numit i boala Recklinghausen osoasa H ) se datoreaza hiperproductiei
de PTH, avnd drept cauza frecventa un adenom
paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para
tiroide, sau extrem de rar un carcinom para
tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
ca raspuns la hipocalcemia cronica, de obicei pe
fondul unei insuficiene renale (prin deficit de
producie de vitamina O la nivel renal i deci
absorbie deficitara de calciu).
Afeciunea este rara i apare la vrste de
peste 50 ani, afectnd predominant sexul
feminin. Se manifesta clinic sub forma unei triade:
calculi renali. afectare osoasa i ulcer duoelenaL
Aceste afectari nu au caracter constant.
Afectarea osoasa consta n apariia unei
osteodistrofti fibroase generalizate, cu redu
cerea densitaii osoase i tergerea desenului
trabecular al scheletului (aspect de "sticla
mata"); oasele lungi prezinta un risc crescut de
fractura n os patologic. De la nceput se poate
evidenia resorbia subperiostal3 a falangelor
minii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
radiologic tipic este de tergere a taminei dura
de la nivelul conturului radacinilor dinilor.

n contextul unei afectari severe i de

lunga durata, pot aparea tumori brune.leziunile
se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei,
coaste lor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora
bru na este identica cu o tumora centrala cu
celule gigante, att clinic i radiologic, ct i
hi stopatologie. Totui, caracterul (uneori) multi focal al acesteia i evidenierea paraclinica a
unui hiperparatiroidism sever i de lunga du rata, primar sau secundar, ncadreaza leziunea
ca fi ind tumora bruna_
Tumora bruna are aceleai caractere
histopatologice ca i tumora centrala cu celule
gigante, doar ca apare n contextul afectarii
osoase din hiperparatiroidism. Se recomanda
deci dozarea calciului seric. pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
pri mar sau secundar. n general nu sunt
necesare doza riie hormonale, deoarece tumora
bruna apare ntotdeauna n contextul unui hiperparatiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcata, sau dimpotriva. pe fondul unui hi perparatiroidism secundar sever, cu hipocalcemie marcata. Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru pacienii

la vrsta adolescenei, deoarece enzima are

valori crescute pe fondul hormonal de cretere.
Tratamentul tumorii brune este specific
endocrinologie. Odata cu indepartarea cauzei
hiperparatiroidismu!ui (de exemplu extirparea
chirurgicala a unei tumori paratiroidiene
secretante),leziunile osoase se remit progresiv,
fara a necesita tratamente 10cale specifice. n
rare situatii, n care tumora bruna de la nivelul
oaselor maxilare prezinta un risc crescut de
fractura n os patologic, este necesar tratamentul chirurgical, care este similar celui pentru
tumora centrala cu celule gigante.

FeJra 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu fisc de fractura n os patologic, asociata cu multiple
tumori brune ta nivelul falangelor minii:
- ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macTOscopic al
piesei operatorii;
c - aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor minii.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucul)

512

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Cherubismul
Cherubismul este o afectiune rara cu

caracter familial, autalomat dominant, rezultata

prin mutaia gen ei 4p16. Se manifesta de obicei
ncepnd cu vrsta de 2-5 ani, putnd fi evident
clinic la 1 an n formele severe, sau abia la 10-12
ani pentru formele incomplete.
Pacienii prezinta multiple leziuni cu celule gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar (u
evolutie lenta, care deformeaza progresiv i
bilateral faciesul, dnd copilului un aspect "bu-

ALE OASELOR MAXILARE

cemiei care sa sugereze un hiperparatiroidism.

n funcie de localizarea i extinderea
leziuniloroaselor maxilare. se descriu trei forme
anatomo-clinice de cherubism:
tip 1: interesarea bHaterala a ramurilor
mandibulare;
tip II: interesa rea bilaterala a ramurilor
mandibulare i a poriunii posterioare a corpului
mandibular, precum i a unei portiuni limitate
din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
tip III: interesarea completa a mandibulei i
oaselor maxilare.

(:Ilat". De asemenea, se asociaza vizibilitatea

anormala a sclerei situate inferior de iris (.. pri vesc spre cer"). Astfel, copiii au aspect de .. heruvim", de unde i denumirea bolii. Nu se pot
evidenia modificari bioehimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabilete
pe baza urmatoarelor elemente: (1) pacient la
vrsta copilariei, (2) cu aspect clinic caracteris
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa
selor maxilare, (4) care sunt multiple i bila tera le, i care (5) nu prezinta modificari ale ca l-

Atitudinea terapeuti ca este de dispen sarizare i la nevoie tratamentul chirurgical al

leziunilor cu celule gigante. Evoluia i prognosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind in
principal influentate de severitatea modificarilor
genetice. Pentru formele uoare, odata cu
inaintarea n vrsta, leziunile au tendina de
diminuare sau chiar remisie.

Histiocitoza CU celule langerhans

Patogenie i aspecte clinice

~~

Agura 5.60. Cherubism: a - tip 1; b - tip

II; ( - tip III.

Histiocitoza cu celule langerhans este o

proliferare tumorala a histiocitelor (macrofa gelor), prezentnd i o componenta care implica
eozinofilele, limfocitele i celulele gigante
multinucleate. Celulele langerhans sunt celule
mononucleare din seria monoeitelorjmacrofagelor, care au rol in prezentarea de antigene
limfocitelorT, i ca re sunt situate in mod normal
in epiderm, mucoasa, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule langerhan s are o
istorie indelungata i plina de contravers e3l.J4.3S,J6. A fost descrisa inca din 1893,
dupa care, pe baza mai multor cazuri aparute n
prima jumatate a secolului doua zeci, s-a
conturat aa -n umita histiocitoza X (X indicnd
practic etiologia necunoscuta la acea vreme), n
mod tradiional, se considera ca histiocitoza cu
celule langerhans prezinta trei fome:
granulomul eozinofil osos, cu caracter
monoostotic sau poliostotk;
histiocitoza cronica diseminata (boala HandSehUllerCh ristian);
histiocitoza acuta dlseminata (boala LettererSlwe).
Pe criterii clinice, se considera ca granulomul eozinofil reprezinta o forma unifocala
(sau mai rar multifocala) a bolii, care se

Figura 5.61. Histiocitoza cu celule langerhans.

forma agresiva, cu prezena leziunilor la nivelul
poriunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic i radiologic; c, d - se practica
rezecie segmentara a corpului mandibular drept
i rezecie osoasa marginala pe partea stnga;
continuitatea mandibulei pe partea dreapta este
refacuta cu o gre~ nevascularizata de creasta
iliaca i placa de reconstrucie secundara aspect intraoperator i imagine radiologica
postoperatorie; e, f, g - reapariia de focare
lezionale impune reintervenia, cu rezecia
completa a corpului mandibular i reconstructia
cu placa primara fixata de bonturile osoase
restante. (cazuistica Prof. ar. A. Bucu~

514

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASELOR MAXILAR'

prin aparitia strict a leziunilor

osoase, i mai rar afectaTe tegumentara, pulmo-

afectaTe ganglionara: adenopatie, n special

nara sau gastrica. Histiocitoza cronica dise-

hepato-splenomegalie;
afectare endocrin: afecta rea axului hipotalamo-hipofizar, care induce secundar diabet
insipid;
afectare pulmonara: infiltrat micronodular i
interstiial, precum i reducerea unghiului
diafragmatic.
Histiocitoza cu celule Langerhans afecteaz n special sexul masculin i poate aparea
la orice vrst, dar mai ales n perioada copi lriei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
man ifest ri ale bolii, fiind localizate n special la
nivelul neurocraniului, coaste lor, vertebrelor sau
oaselor maxilare. Adeseori manifestrile
sistemice asociate pot lipsi.
Manifestarile clinice n teritoriul oromaxilo -facial constau n prezena leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxilarului), a adenopatiei cervicale, precum i a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
rar, ale fetei.
Leziunile osoase sunt ini i al asimptomatice, ulterior apa rnd o discret deformare
osoasa. n asociere cu sensibilitate dureroas
sau chiar o durere difuza. Radiologic, leziunile
au aspect de radiotransparenta, care pot avea
un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
Distrucia osoasa este marcata i intereseaz n
special procesul alveolaT, ceea ce face ca dinii
s par c "plutesc" ntr-o mas radiotranspaTenta (aspectul este oarecum asemanator cu o
forma seve r de parodontopatie marginal
cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza
corticala osoas i se exteriorizeaza n parile
moi, ducnd la apariia de leziuni ulcerative sau
proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.

(aracterizeaz~

minata (boala Hand-SchUller-Christlan) ar.

caracter multifocal monosistemc cronic i se
caracterizeaza prin triada clinica: leziuni osoase,
diabet insipid i exoftalmie; n plus pot fi
prezente i alte manifestari clinice: subte-

brilitate, erupii cutanate etc. Histiocitoza 3euta

diseminata (boala letterer-Siwe) are caracter

multifocal multisistemc acut i apare n special
la sugari. Este o form rapid progresiv, cu

afecta re multipla de organ

cu prognostic

rezervat (rata de supravietuire la 5 ani sub 50%

chiar dupa instituirea tratamentului).
Trebuie avut n vedere faptul ca n practica
clinica , pacienii nu se pot ncadra ntr-una sau
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma tologia se n t reptrunde_ De altfel, clasificarea
menionat mai sus este contestat de muli
autori, n urma studiilor antigenice i cromozomia le, care susin chiar ca aceasta clasificare
este incorecta_Astfel, ei considera l ca granu lomul eozinofil nu are o componenta granu lomatoasa, ci reprezinta o transformare tumoral maligna bine difereniata; boala HandSchUller-Christian este o form de histiocitoz
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic
specific este datorat prezene i unei leziuni
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la
instalarea triadei simptomatice; boala lettererSiwe nu este o histiocitoz cu celule Langerhans,
ci o form de limfom periferic cu celule T
anaplastice_
n general, manifestrile clinice ale
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi
urmatoarele:
subfebrilitate, letargie, scadere n greutate;
afectare osoasa: afecta Te unifocala sau multi focala manifestata prin prezena unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase_Acestea se 10calizeaz cel mai frecvent la nivelul cran iului,
oaselor membrelor supe rioare i oaselor late.
Lezi unile osteolitice pot duce la aparitia de
fracturi n os patologic;
afectare ocular: exoftalmie;
afectare tegumentara: variaza de la rash pn
la papule eritematoase, cu localizare predominanta la nivelul tegumentelor scaipului (n
peste 80% dintre cazuri);
afecta rea maduvei osoase hematogene: pan citopenie i uneori indirect anemie (ambele se
asociaz cu prognostic rezervat);

cervical;

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial alleziunilor osoa se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginald
juvenild sau parodontopatia marglnald cronicd
profundd severI (n functie de vrsta pacien tului), leucemia IImfocitarl acut3, osteomielita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza

agresiv.!.

Anatomie patologica
Indiferent de forma clinic a bolii. aspectul histopatologic alleziunilor osoase este

similar. Se evideniaz un infiltrat difuz cu celule

mononucleare asemntoare histiocitelor. Sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite i se pot evidenia zone
hemoragice i de necroz. Pentru confirmarea
diagnosticului, este necesar identificarea
celulelor langerhans speCifice leziunii, care ns
nu pot fi difereniate de histiocitele normale n
cadrul examenului histopatologic obinuit.
"Standardul de aur" l constituie microscop ia
electronic, n urma creia se evideniaz
structuri citoplasmatice patognomonice numite
granule Birbeck. n practica curent , se folosesc
reacii imunohistochimice care identific
anticorpi anti (O-la, care constituie un indicator
diagnostic. Imunoreactivitatea fa de proteina
5100 reprezint un alt indicator cu caracter
orientativ.

Tratament
Indiferent de forma clinic a histiocitozei
cu celule Langerhans, Iezi unile osoase beneficiaz de tratament chirurgical, prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu ca racter
multifocal la nivelul oaselor maxilare. este
necesar uneori o rezecie osoas marginal sau
chiar segmentar. Reconstrucia defectelor
mandibulare dup rezecie segmentar se poate
face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu
cu gref osoas nevascularizat sau liber
vascularizatiL Defectele maxilare pot fi refcute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate i metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicat, dar
este considerat n prezent total contra indicat
datorit potentialului de malignizare pe care l
induce. Infiltraiile intralezionale cu corticosteroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaz la chiuretaj. n schimb, chimiote rapia
cu etoposid, vlncristi n sau cic\osporin e a
mbuntit prognosticul bolii. Sunt descrise
cazuri de regresie spontan dup biopsia
leziunHor osoase 37 , pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotic.
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase i fr afectare visceral,
prognosticul este n general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legai de afecta rea
difuz multifocal sau multisistemic. caracterul
acut al bolii i instituirea acesteia la vrsta
cop ilriei.

Boala Paget osoasli (osteita

deformantli)
Patogen ie i aspecte clinice
Boala paget osoasa este o afectiune
caracterizata prin fenomene anarhice de apoziie
i resorbie osoasa, care duce la modificari im portante structurale

de

letului. Etiologia sa este

incriminai

rezistena

ale sehe-

necunoscut,

factorii

fiind probabil virali, inflamatori,

genetici i endocrini. S-a constatat ca boala are

caracter familial n 15-30% dintre cazuri.
Boala paget apare n special la persoane
de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul

masculin. Poate avea caracter monoostotic sau

poliostotic. Se IDealizeaza cel mai frecvent la

nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului

i

femurului.
Clinic. poate fi total asimptomatica. sau,
dimpotriva. se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroas sever. la nivelul
articulaiilor nvecinate oaselor afectate apar
fenomene de artrit, cu dureri articulare i
afectarea mobilitii. Leziunile de la nivelul
scalpului induc creterea progresiv a
circumferinei craniene.
La nivelul viscerocraniului, cel mai
frecvent este afectat maxilarul superior, ducnd
la largirea etajului mijlociu al feei. n cazuri
extreme, aceast deformare imprim pacientului
un facies "Ieonin" - manifestare denumitCi

leontiasis ossea.
Secundar se instaleaza obstrucia nazala
cornete lor nazale i deviaie
de sept. Oral, ocluzia dentara se menine, dar
apar incongruente dento-alveolare cu spaieri
interdentare.
Interesarea oaselor lungi ale membrelor
inferioare duce la deformarea acestora, confe rind pacientului o "postur simian" .
Radiologic, n stadii incipiente se evidentiaza o radioopacitate sczut a structurilor
osoase i alterarea desenului trabecular. La
nivelul neurocraniului se pot evidenia focare
circumscrise de radiotransparen - aspect
numit osteoporosis circumscripta.
i sinuzal, Iirea

Ortopantomograma relev formarea de

focare de os sclerotic. care ulterior conf\ueaz "os cu aspect de ln". Dinii prezint fenomene
de hipercementoz. SCintigrafia osoas relev o
fixare crescut a iodului radioactiv la nivel osos.
Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
radioopacitate multifocal sau generalizat. Mai

516

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

A LE OASELOR MAX ILARE

figura 5.62. Imagine

radiologic3 in boala Paget, cu
zone circumscrise de radiotransparene'! ale
neuroeraniulu (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

figura 5.63. Paeenta cu boala Paget:

a - fades "Ieonin" (leontiasis ossea);
b - ortopantomograma evidentiaza structura
osoasC! cu aspect de .. lna"; ( - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
(.. postura simiana").
(eazuistica Prof. Df. A. Sucul}

rar , aspectul radiologic este mixt, de radiotransparena

alternnd (u radioopacitate. (u ca-

racter difuz. generalizat, asemanator cu cel din

displazia cementO-Qsoasc'!. Din acest motiv, un
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie
eemento-Qsoas3 florid3 trebuie investigat supli mentar pentru a infirma o posibila boala Paget.

Pacienlii prezinta niveluri crescute de

fosfataza alcalina, dar ealeemia i fosfatemia
seriea sunt de obicei n limite normale. Se
identifica o marcata eliminare urinara de
hidroxiprolina.
Boala Paget asociaza un risc crescut de
transformare n osteosarcom (de 113%), care

de obicei are o form extrem de agresiv. Aceste

transformri maligne apar mai frecvent la nivelul
pelvisu lui sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare i ext rem de rar la nivelul oaselor
maxilare.

Diagnostic diferenial
Deformarea dureroas a oaselor maxilare
la adult trebuie n primul rnd difereniat de
osteomielita cronicI difuz8 sclerozant8 sau de
osteosarcom; displazia fibroas8 poate fi o alt
entitate cu care trebuie fcut diagnostic
diferential, dar aceasta este n marea majoritate
a cazu rilor diagnosticat n copil r ie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cementoosoas8 fforid8sau cu cel din hiperparatiroidism.

Anatomie patologic
Examenul histopatologic al pieselor osoa se re lev o alternan anarhic ntre fenomene
de resorbie i apoziie osoas, dnd natere
unui aspect de "mozaic" sau de "puzzle ". n
funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. n formele vechi , esutul fibros
bogat vascular nlocuiete structurile osoase
resorbite. Este caracteristic prezena bazofi lelor
la nivel osos.

Tratament
Din punct de vedere oro -maxilo-facia l,
boala Paget nu neces i t un trata ment specific.
La pacienii purtto r i de proteze denta re. este
necesar refacerea acestora pe m sura deformTii osoase. Sunt necesare p recau ii sporite n
practicarea interveniilor de chirurgie dentoalveola r, avnd n vedere dificultatea tratr ii
sau extraciei unor dini cu fenomene de hipercemen toz, i de asemenea trebuie avut n vedere faptul c osul este hipervascular i deci
exist un risc de hemoragie semnificativ.
Tratamentul general al bo lii Pa get este
specific i const n administra rea de anta golIiti ai parathormonului, cum ar fi calciton ina
sau biofosfonatele. rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline se rice. n
cazuri severe, care nu rspund la trata ment. se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii consta n admin istrarea
de analgezice uzuale.

Osteopetroza (boala AlbersSchonberg, boala oaselor de

marmur)

Patogenie i aspecte clinice

Qsteopetroza reunete o serie de afeciuni
ereditare caracterizate prin creterea patologica
a densitatii osoase, indusa de alterarea funciei
osteoclastelor. Dei acestea sunt prezente n
numar sporit. functia lor de resorbie osoasil nu
este asigurata. Lipsa resorbiei osoase, n

asociere (u apoziia osoas continu i

osifiearea encondral3 duce la ngroarea
corticalelor i scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat n
etiologie, sunt descrise doua forme clinice:

fonna infantil3 i forma adult3.

Osteopetroza infantila este evidenta nca
de la natere sau n primele luni de viaa,
reprezentnd o forma severa. Sunt frecvente
fracturile osoase i se pot produce compresii ale
nervilor cranieni. Se asociaz adeseori anemia
normocitar i hepatosplenomegalia ca fenomene de hematopoez compensatorie extramedular_ Deformarea facial este evident.
pacienii prezentnd un facies lit, hipertelorism, nas turtit i proeminena boselor
frontale. Erupia dentar este ntrziat. Se
asociaz i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
facial . Riscul de fractur i osteomielit este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferena
ntre corticala i medulara osoas, evidenindu
se uneori o radioopacitate complet i uniform
a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxiIare, ca racte rele radiologice sunt similare. iar
rdcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
contrastului fa de osul nconjurtor . Sunt
descrise i forme incomplete. cu manifestri
clin ice mai reduse i chiar forme cu remisie
spontan progresiv (osteopetroz tranzitorie).
Osteopetroza adultului se manifesta
tardiv i cu modificri clinice mai reduse. La
pacienii asimptomatici, sunt descoperite ntm pltor, n urma unor radiografii care evideniaz
modificarile osoase, sau prin radiografii dentare,
n care rdcinile dentare sunt slab conturate.
De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
dup apariia unor fenomene severe de
osteomiel i t dup o extracie dentar simpl. La
pacienii simptomatici. poate fi prezent o
durere difuz , incidenta fracturilor osoase este
crescut i pot aprea fenomene de compresie
a nervilor cranieni.

518

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI

OSTEOPATII
,

Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic este patognomonic n

formele complete. cu radioopacitate generalizata a structurilor osoase. Pentru formele

incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe
ortopantomograma. se poate face diagnostic
diferenial cu displazia cemento-osoas3 f1orid3,
osteomielita, osteoradionecroza. diplazia fi

broas3 sau boala Paget cu evoluie indelungetl.

Anatomie patologica
Se vizualizeaz3 numeroase osteoclaste,
dar este evidenta alterarea

funciei

acestora,

prin lipsa lacunelor Howship. Structura

anormala a osului este sustinuta de prezenta

trabeeulelor lam ela re care nlocuiesc medulara,

focarelor amorfe globulare de os n medulara
formarea de osteofite.

Tratament
n teritoriul oro-maxilo-facial. osteopetroza ridica probleme legate de deformarea
faciala. de eruptia dentara ntrziata i de com plicatiile datorate fracturilor. n mod deosebit,
trebuie avut n vedere riscul crescut de osteo
mielita dupa extractii dentare simple. Se
recomanda multa prudenta n rezolvarea
chirurgicala a deformarilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognata, chiar i in formele cu
prognostic bun, avnd n vedere riscul major de
osteomielita grava. De asemenea. grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo
mielitei la aceti pacieni este dificil i se va face
prin combinaii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesara
oxigenoterapia hiperbara.
Tratamentul general al bolii are ca singura
opiune transplantul de maduva osoas3.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma -lb, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon i eritropoetina. Prognosticul
general al bolii este rezeNat.

A LE OASElOR MAXILARE

Displazia cleido-cranian3
(disostoza cleido-cranian3)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cleido-craniana este un sindrom
cu caracter autozomal dominant, datorat
mutaiei genei (SFAl de pe cromozomul6p21,
aceasta gena influentnd diferentierea
osteoblastic3. Afecteaza att fenomenele de
osificare desmala, ct i encondral3, interesnd
ntregul schelet. Pentru aceast3 afeciune se
prefer3 n prezent termenul de displazle deidocraniana. fiind insa meninut i cel de disostoza
cleido-craniana.
Displazia cleido-craniana este cunoscuta
n special prin doua caractere specifice: absena
daviculelor i tulburarile dentare de numar,
pozitie i eruptie. n fapt, pacienii prezinta un
tablou clinic mai complex. Acetia sunt de
statura redusa (inalime de aproximativ 1SO cm),
craniul este dispropoflionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezinta hipertelorism, nas
turtit i bose frontale i parietale accentuate. i
pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
claviculelor (unilateral sau bilateral)_ Muchii
cent urii scapulare sunt subdezvoltati, dnd

Figura 5.64. Displazie cleido-craniana:

a - aspect dinic facial; b - ortopantomograma
releva un numar mare de dini supranumerari.
{cazuistica Prof. Or. A. Bucu~

aparena

de gt alungit i latime redusa n

umeri. Manifestarile la nivelul oaselor maxilare
sunt specifice: bolta pa latina este adnca i se
poate asocia cu o despicatura palatina. Eruptia
dentara este ntrziata, iar dintii deciduali se
mentin pe arcada o perioada anormal de lunga,
cu ramnerea n incluzie a dintilor permaneni.
Daca la vrsta copilariei, raporturile intermaxi
Iare i ocluzale sunt relativ n limite normale,
odata cu naintarea n vrsta, etajul inferior al
fetei devine mult micorat, n asociere cu o
anomalie dentomaxilara de clasa a IIla.
Radiografiile de craniu releva nchiderea
tardiva, incompleta sau chiar absenta a fontane
lelor. Ortopantomograma releva prezenta unui
numar impresionant de dinti supranumerari
i nclui (chiar i n numar de 60), cu malformaii
coronare i radiculare.la nivelul mandibulei se
evidentiaza trabecule osoase dispuse haotic,
hipermineralizate i ramuri mandibulare
nguste, n timp ce sinusurile maxilare sunt mult
m icorate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este
foarte subire.
Pacienii cu displazie cleido-craniana nu
beneficiaza de un tratament specific. Este
necesar un tratament ortodontic bine cond us, cu
indepartarea dinilo r supranumerari inclui i
red resarea chirurgicalortodon!ic3 a dinti lor
per maneni, in vederea obtinerii unei ocluzii ct
mai apropiate de normal i care sa permita o
dezvoltare armonioas.ll a oaselor maxilare,
pentru a limita aparitia anomaliei dentomaxilare de clasa a IIIa.

Displazia fibroasa
Patogenie i aspecte clinice
Displazia fibroasa este o afectiune tumorlike, avnd drept cauz3 alterarea fenomenelor
de maturare i remodelare osoas3, care duce la
inlocuirea structurilor osoase corticale i
medulare cu un tesut conjunctiv fibros slab
organizat. Dei n trecut, etiologia acestei boli nu
era cunoscuta i au existat numeroase confuzii
de diagnostiC, n prezent se cunoate ca este o
afectiune cu caracter genetic, rezultata prin
mutalia sau deleia post-zigotica a genei GNAS1,
tire codifica proteine de maturare osoasa.
Studiile statistice nu confirma transmiterea
~eti ca, ereditara a bolii.
Severitatea clinic3 a displaziei fibroase
pare a fi dependenta de momentul producerii
.utatiei sau deletiei in viata intrauterin3 sau

dupa natere. Daca aceasta are loc la nivelul

unei celule stern nediferentiate n primele etape
ale embriogenezei, afectarea va fi severa, la
nivelul osteoblastelor, melanocitelor i celulelor
endocrine. Astfel pacienii vor prezenta multiple
leziuni osoase, pigmentare cutanate i afectare
endocrina. Daca mutaia sau deletia are loc n
etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat
doar procesul de formare a scheletului, cu
aparitia doar a leziunilor osoase. Daca mutatia
sau deletia se produce dupa natere (in perioada
copilariei , adolescentei sau chia r la adult),
displazia fibroasa va avea caracter monoostotic,
devenind evidenta clinic n a doua jumatate a
vietii. Pe baza acestor variante de evolutie, sunt
descrise mai multe forme clinice.
Displazia fibroas3 monoostotic3 este cea
mai frecventa forma clinica (peste 80% dintre
cazuri). Apare la adulti, n a doua jumatate a
vieii, afectnd n mod egal cele doua sexe. Se
caracterizeaza prin afecta rea unui singu r os,
localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul
oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaza prin
aparitia n prima etapa a unei deformatii
nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau
mandibulei (ceva mai ra r), cu cretere lenta. Dei
forma clinica este monoostotica, poate interesa
ambele maxilare i uneori osul zigomatic,
sfenoidal sau occipital. n aceste situatii, forma
clinica este denumita displazie fibroas3 craniofaciala. D in ii de la nivelulleziunii nu pre2inta
mobilitate. dar pot fi deplasati prin creterea
le2ionala. Afectarea mandibulei duce la apariia
unei deformari a corticalelor vestibulare i
linguale, dar i la ngroarea bazilarei.
Radiologic, n formele initiale, le2iunea
osoasa se prezinta sub forma unei radioo
pacitati, sau ca imagine mixta, cu focare de
radiotransparenta i radioopacitate. n evolutie,
se evidentiaza o modificare a radioopacitatii
osoase, av nd aspect de .. sticla mata" - acest
fapt se datoreaza dezorganizarii i calcificarii
reduse a trabeculelor osoase. Leziunea este slab
demarcata, limitele fata de osul sanatos
adiacent fiind difuze, slab definite.
Pentru localizarile mandibulare, se remarca adeseorimpingerea n sus de c3tre leziune a
canalului mandibular i micorarea semnifi
cativa a spaiului parodontal, lamina dura fiind
slab definita i .. pierznduse" practic n masa
lezionala. Pentru localizarile maxilare, esutul
lezional umple sinusul maxilar i uneori ca
vitatea nazala de partea afectata. Pe radiografii le
laterale de craniu sau CT se evidentiaza adeseori

520

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

ALE OAS ELOR MAX I LARE

Figura 5.65. Oisplazie fibroas3 monoostotic3.

leziunile interesnd att maxilarul. ct i

mandibula: a - aspect dinic cervico-facial. cu
defarmarea conturului facial; b - fundul de sac
vestibular superior este deformat; c, d - aspect
radiologic (ortopantomogramoll i (T).
(cazuistiea Praf. Df. A. BUCUl)

Caracteristici

Delimitare radiologica

Displazia fibroas:i
<20 ani
Slab delimitata

Forma leziunii

AfectaTe difuza/leziune fuziform3

_-co-,V~,"rs~ta"-~
pa",c",ie"n'i",
lo~
r

Corticale os"o'...a"se,o-_ _ _ _
Medulara osoas3

-;CE~ro,date

Omogena

prezena unor [eziun; cu aspect similar la nivelul

osului occipital, sfenoidului, peretelui superior
al orbitei i osu lui frontal.

Oisplazia fibroasa poliostotica este o

forma clinica n care Iezi unile intereseaza doua
sau mai multe oase situate la distana. i pentru
aceasta forma clinicd, afecta rea oaselor maxilare
este frecventd, dar tabloul clinic va fi de obicei
dominat de Simptomatologia indusd de leziunile
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformdri
marcate i fracturi n os patologic. n cazul
afectarii femurale, apare o deformare importanU!
a acestuia i o discrepanta evidenta ntre
lungi mile membrelor inferioare (deformare n

"cros3 de hockey").

Fibromulosifiant

) 30 ani
Bine delimitata

Rotunda sau ovalar3

Deformate, dar prezente (partial)

Neomogena

Formele severe includ pe lnga displazie

osoasa poliostotica. leziuni cutanate i tulburari
endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentaii caracteristice, cafe-au-Iait,
asemanatoare cu cele din neurofibromatoza.
Acestea pot fi prezente i la nivelul mucoasei
orale_ Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
de neregulate, spre deosebire de cele din
neurofibromatozd, care au un contur mai puin
neregulat. Tulburarile endocrine au ca
manifestare clinica precocitatea sexual.ll (in
special la sexul feminin). Menarha se poate
institui chiar n primele luni de viata, iar
caracterele sexuale secundare i teriare apar n
primii ani de viaa. Alte tulburari endocrine includ
hiperparatiroidismul sau / i adenoame hipofizare.

Asocierea dintre displazia osoa sa

poliostotica i leziunile pigmentare cutanate
definete
si ndromul
JaffeLichtenstein .
Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica,
Iezi unile pigmentare cutanate i tulburarile
endocrine definete sindromul McCune-A1bright.

Diagnostic difereni al

o problema specifica este diagnosticul

di ferenial dintre displazia fibroasCi i fibromul
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice:
radiografii Simple sau CT. Caracteristicile
comparative ale celor doua entitati sunt
prezentate n tabelul urmator. Este cunoscut i
conceptul lui Worth 38, conform caruia: "fibromul
osifiant este o leziune n os, n timp ce displazia
fibroasa este o boala a osului".
Alte e nti ta i cu care se face diagnosticul
diferen ial sunt osteom/elita eron/el sclerozantl,

boala Paget i osteosarcomul.

Anatom ie patologica
la examenul microscopic se remarca
trabeeule de os imatur, curbe, separate i
disp use haotic (aspect de "simboluri chine
zeti ") ntro stroma fibroasa laxa, bogat
celulara.leziunea nu prezinta o demarcatie neta
fa a de osul adiacent aparent sanatos.

Malformaii vasculare cu
interesare osoas

Aspecte clinice
Malformaiile vaseulare au fost prezentate
pe larg n capitolul "Chisturi i tumori benigne

ale partilor moi orale i cervicofaciale", fapt

pentru ca re nu vom repeta aici aspectele de

embriologie. patogenie i histopatologie. Un

aspect particular il contituie malformaiile
vasculare care se IDealizeaza la nivelul oaselor
maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
.. hemangioame" osoase, fiind n fapt malformaii venoase sau arterio-venoase. la nivelul

oaselor maxilare, sunt sesizate n general n

jurul vrstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
frecvente la sexul feminin i apar de doua ori mai
frecvent la mandibula dect la maxilar. De multe
ori sunt complet asimptomatice, dar n unele
cazuri se asociaza cu durere, deforma ie osoasa,
mobilitate dentara i sngerare aparent pa ro,
dontala. La palpare se poate pe rcepe uneori un
.. freamat vascular", sau pulsatie. n unele
situaii malformatia vasculara intereseaza att
partile moi, ct i pe cele osoase.
kspectu\ radiografie este \l3riabi\, cel mai
adesea prezentnduse ca o leziune radiotrans
parenta multiloculara, cu loculatii mici (aspect
de "fagure de miere") sau mari (aspect de
"baloane de sapun"). Alteori, apare ca o zona

radiotransparenta bine delimitata sau nu, cu

Tratament
leziunile unifocale de mici dimensiuni pot
lIeoeficia de un tratament chirurgical care consta
I extirparea leziunii cu rezecie osoasa care sa
~re limite de siguranta. De obicei, leziunile
gal de mare amploare, necesitnd rezecii
seplentare maxilare sau mandibulare. Recon
5Iructia defectelor osoase mandibulare se poate
fier cu placa de reconst r ucie primara asociata
OI grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca)
gg liber vasc ularizate (preferabil fibulare).
Ilffectele rezultate n urma rezeciei de maxilar
_Ii refacute cu o proteza cu obturator sau prin
.mele speCi fice de plastie reconstructivCi.
La pa ci e nii care refuza o intervenie chi
-.zicala radicala (avnd n vedere morbiditatea
.J5IICiat3), se accepta "citoreducia" modelanta a
EUlii, dar aceasta i va continua lent evoluia.
Transformarea maligna este rara i apare
*obieei dupa administrarea de radioterapie,
. . sunt descri se i cazuri de transformare
~ spontana n osteosarcom.

aspect pseudochistic. leziunile de mari dimen

siuni deformeaza corticalele osoase i au uneori
aspect radiologic de " erupie solara". Angiogra
fia este utila n precizarea naturii vasculare a
leziunii.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial este de maxima
importana n leziunile vascula re osoase, pentru
a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
diferential se va face cu:

ameloblastomul;
mixomulodontagen;
fibromul ameloblastic;
dlsplazia fibroas3;
fibromulosifiant;
tumora cu celule gigante;
osteomielita cron/cd sclerozant3;
osteosarcomul.

522

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI

OSTEOPATII
,

ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.66. Malformaie vasculara cu flux scazut, interesnd hemimandibula dreapta. la o

pacienta de 14 ani: a - aspect clinic eervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei;
b - aspect clinic oral, (u deformarea vestibul ului oral; c - aspectul pe ortopantomograma al
Iezi unii; d - se practica embolizare temporara - aspect angiografie post-embolizare;
e, f, g - hemirezecie de mandibula cu dezarticulare - aspect intraoperator i piesa de rezecie :
reconstrucia se va realiza secundar dupa perioada de cretere; h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Df. A. Sucul)

Figura 5.67. Malfo rmaie vasculara cu flux scazut, interesnd hemimaxilarul stng:

a. b - aspect cli nic eervico-facia l i oral, cu discreta deformare; c - imagine RMN cu substana de
mntrast; d - embolizare temporara - aspect angiografic; e, f - se practica hemirezecie de maxilar
- aspectul piesei operatorii i a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o proteza cu
obturator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

524

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Tratament
Malformatiile vasculare ale oaselor
maxilare ridica probleme majore, legate de
hemoragia cu risc vital. mai rar spontana i mai
frecventa dupa extracia dentara. Asemenea
hemoragii severe pot aparea i n cursul
interventiilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandata punctia aspirativ3 intraosoas3 n scop diagnostic, nainte de a decide
preleva rea unei biopsii osoase.
Malformaiile vasculare cu componenta
osoas3 care au indicaie chirurgicala necesita un
algoritm terapeutic specific i bine condus. Este
necesara evaluarea completa a leziunii prin
angiografie superselectiv3 preoperatorie, ocazie

cu care se va practica embolizarea temporara

sub control angiografie. Se recomanda
efectuarea interventiei chirurgicale n primele
2448 de ore de la embolizarea temporara,
pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie
pe care aceasta o ofera.
Pentru localiza riie mandibulare, inter
ventia chirurgicala consta in rezecie segmentara
sau hemirezecie de mandibula, n funcie de
amploarea leziunii. Daca leziunea intereseaza i
partile moi, se va practica o extirpare monobloc
a leziunii, att de la nivel osos ct i din partile
moi. Reconstructia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei placi de reconstrucie
primara, asociata cu grefe osoase nevascula
rizate (creasta Hiaca) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii n perioada de
cretere se recomanda reconstructia secundara,
dupa vrsta de 18 ani.
Similar, pentru localizarile maxilare se va
practica rezectia transsinuzala sau hemirezecia
de maxilar. Defectele rezultate n urma rezeciei
de maxilar pot fi refacute cu o proteza cu
obtura tor sau prin metode specifice de plastie
reconstructiva.

ALE OASELOR MAXILARE

Aspecte comparative ale

chisturilor, tumorilor
benigne i osteopatiilor
oaselor maxilare
Pentru a putea avea o imagine de
ansamblu privind patogenia, aspectul radio logic
i rata de recidiva a chisturilor, tumorilor
benigne i osteopatiilor oaselor maxilare, in
continuare este prezentata o comparatie intre
toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
reci diva sunt de altfel n strnsa legatura cu
atitudinea terapeutica necesara. Pentru a corela
rata de recidiva cu algoritmul terapeutic. neam
bazat pe criteriile stabilite de Borell03 9, care
imparte leziunile osoase ca fiind fara potential
recidivant (- ), cu potentia l recidivant moderat (*)
i respectiv cu potential recidivant crescut (+).

leziunea

Derivl din
Radiotransparena

Rata de
recidivl

uniloculara pericoronara

Keratochistul odontogen denlger

Resturi Serres

++

Chistul folicular

Epiteliu adamantin redus

Chistul de erupie

Epiteliu adamantin redus

Resturi Serres I resturi Malassez

Ameloblastomul unichistic

Resturi Malassez

++

Tumora odontogena epiteliala calcificata

Resturi Serres

++

Fibramul amelob lastic forme de mici

dimensiuni
Tumora odontogena adenomatoida

Resturi Serres, epiteliu adaman!in, reti eul

stelat, papila dentara
Teaca Hertwig

Chistul odontogen ca1cificat - stadiu

iniial

Resturi Serres + papila dentara I resturi

Malassez + parodoniu marginal
Resturi Serres + papila dentara I resturi
Tumora odontogena cu celule granulare
Malassez + paradoniu marginal
Radiotransparena uniloeular3 periapicala
Fibromul odontogen central

++

Chistul periapieal

Resturi Malassez

Chistul radieular lateral

Resturi Malassez

Chistul rezidual dupa tratament endodontic

Resturi Malassez

Ameloblastomul unichistic

Resturi Malassez

++

Displazia eemento-osoasa periapicala

Os alveolar

Radiotransparen

uniloculara cu alte localizaTi

Keratochistul primordial- uniloeular

Epiteliu adamantin redus

+++

Chistul parodontallateral

Resturi Serres I resturi Malassez

Chistul odontogen glandular uniloeular (mai rar)

Resturi epiteliale odontogene,

prin caracterul pluripotenial

++

Chistul naza-palatin

Vestigii le canalului nazo-palatin

Chistul median palatinal

Resturi epiteliale ale mugurilor maxilari

Resturi Malassez

Ch istul osos anevrismal- unilocular

++

Defectul osos Stafne

-----

Amelobtastomul intraosos solid sau

multichistic - aparent unilocular

Resturi Serres, organul adamantin, resturi

Malassez, stratul bazal al mucoasei orale

+++

Tumora odontogen:.i scuamoasa

Resturi Serres I resturi Malassez

Fibromul ameloblastic - forme de mici

dimensiuni

Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul

stelat, papila dentara

++

Fibramul odontogen central

Resturi Serres + papila dentara I resturi

Malassez + paradontiu marginal

Oisplazia eemento-osoasa

Os alveolar

Fibromulosifiant

Os alveolar

Tu mora centrala cu celule gigante

Osteoclaste

Histiocitozele cu celule langerhans

Histiocite

Chistul rezidual dupa

extracia

Cavitatea osoasa

dentara

idiopatic

526

(HISTURI . TUMORI BENIGNE I OSTEOPATI I

Leziunea

ALE OASELOR MAXILARE

Oerlvl dl.
Radiotransparena

Keratochistul primordial - multilocular

Chistul odontogen calci ficat - stadiu initial,

rnultilocular (mai rar)

Chistu l odontogen glandular - mu ltilocu lar

multilocular
Epiteliu adamantin redus

+++

Resturi Serres I resturi Malassez

Resturi epiteliale odontogene. prin caraeleru

pluripotential

(histu! osos anevrismal - mullilocular

Ameloblastomu l intraosos solid sau

Resturi Serres, organul adaman!in, resturi

mult;ehistic

Malassez, stratul bazal al mucoase; orale

Resturi Serres

Tumora odontogen3 epiteliala ea lcifica ta

f ibromul ameloblastic - forme de mari
dimensiuni
Fibromul odontogen central - forme de mari
dimensiuni
Mixomulodontogen
Tumora centrala cu celule gigante

Rata de
reddivl

Resturi Serres, epiteliu adamanlin , fetieu!

stelat, papila dentara
Resturi Serres + papHa dentara I resturi
Malassez + parodoniu marginal

H
++
H+
++
++

Papila mugurelui dentar

++

Osteoclaste

Tumora bruna din hiperparatiroidism

Osteoclaste (com ponenta endocrina)

Displazia fi broasa

Alterarea maturarii osoase

(componenta genetica)

Structuri vasculare

M al form a i i

vasculare
Radiotransparena

multifocala sau generalizata

Displazia cementoosoasa florida

Os alveolaT

Cherubismul

Osteoclaste (componenta genetica)

Tu mora bruna din hiperparatiroidism

Histiocitozele cu celule l angerha ns
leziuni extinse

Osteoclaste (componenta endocrina)

Histiocite

Odon tomu l compus

Odontomul complex

Radioopacitate bine delimitata

Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo
dentinara, papila dentara
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelodentinara, papila dentara

Cementoblastomul

Cementul celular

Osteomul

Os cortical sau medular matur

Displazia cemenlo-osoasa

Os alveolar

Torusuri

Os cortical matur

Radioopacitate slab delimitata

Displazia cemento-osoasa

Os alveolaT

OSleocondromu l

Restu ri cartilaginoase epifizare

Apoziie i resorbie osoasa anarhica;
etiologie necunoscuta
Alterarea matura rii osoase
(componenta genetica)

80ala Paget
Disp lazia fibroasa

----

leziunea

Derivl din

Radioopacitate multifocala sau generalizata

Os cortica! sau medular matur (componenta
Sindromul Gardner
genetica)
Apozitie i resorbtie osoasa anarhica;
Boala Paget
etiologie necunoscuta
Alterarea functiei osteoclastelor
Osteopetroza
(componenta genetica)
leziuni cu aspect radio logic mixt - radiotransparena i radioopacitate
itul odontogen ca1cificat - stadiu tardiv,
Restu ri Serres I resturi Ma!assez
cu ca lci fic3ri
Restu ri Serres, epiteliul adaman tin, pa pila
Fibroodontomul ameloblastic
dentara
Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin,
Odontoamelobtastomul
resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei
orale. papila dentara
Osteoblastomul i osteomul osteoid
Osteoblaste
Displazia cemento-osoas3
Os alveolar
Fibromul osifiant - stadiu tardiv
Condromul

Os alveola r

Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase

Aspect radiologic mixt - radiotransparenla i radioopacitate, generalizat
Displazia cemento-osoasa fiorida
Os alveolar
Apozitie i resor bie osoasa anarhica
Boala Paget
(etiologie necu noscu ta)
Alterarea matu rarii osoase
Displazia fibroasa
(com ponenta genetica)

Principii de tratament
lirurgical al chisturilor i
tumorilor benigne ale
oaselor maxilare
Chisturile i tumori le ben igne ale oaselor
ilare. precum i osteopatiile care induc
mi foca le ale acestora, impu n alegerea unui
ritm terapeu tic chi rurgical adecvat, pe baza
~or clinice i radiologice, a diagnosticului
~ dar i n funcie de expe ri en a ch irurgului.
ne<esara definirea termenilor util i zai in
i nuaTe.

Definiii
Chi stectomia reprez in ta indepartarea n
litate a membranei unui ch ist, i n tervenia
td caracter de rad icalitate , n condiiile
;erv3rii maxime a structurilor anatomice
ocale sau nvecinate (dini cauzali, os,

Rata de
recidivl
-

-----

----
++
+

----

pa chet vasculo-nervos alveolar inferi or sau

infraorbital, si nus maxilar, fose nazale).
Marsupializarea rep rezinta o metoda de
creare a unei comunicari ntre un chist i
cavitatea orala, prin desfiinarea unui perete al
cavitaH chistice i deci transformarea acesteia
ntr-o "cavitate anexa" a cavitaii orale.
Enucleerea rep rezinta indepartarea in
totalitate monobloc a unei tumori osoa se,
rezu ltnd un defect osos cavitar. Se preteaza
pentru formele tumorale bine delimitate,
incapsulate.
Chiuretajul reprezinta i ndepartarea
tumorii osoase, inclusiv a unei pori uni din
peretele osos adiacent On general 1-3 mm).
Indepartarea es u t u l u i osos adiacent se practica
folosind chi urete de os sau/i instrumentar
rotativ. Trebuie avut i n vede re fa ptul ca
ch iuretaju l unei leziuni osoase nu respecta
ntotdeauna principiul indepartarii monobloc a
unei Iezi uni tumorale. Din acest motiv, are
aplicabilitate n general pentru tumori chistice
sau leziuni cu caracter de hamartom.

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

Rezecia marginala consta n indepartarea
tu morii monobloc cu osul adiacent. prin
sectionarea unei portiuni marginale de os, cu
pastrarea continuitatii osoase; extinderea
marginilor de siguranta este dependenta de
forma tumorala. La nivelul mandibulei, rezecia

marginala se realizeaza cu conservarea

bazilarei, pentru pastrarea continuitatii osoase.
la nivelul maxilarului, rezectia marginala
implica un tipar de maxileetomie subsinuzal3

sau transsinuzala. rezultnd un defect maxilar

clasa la sau 2a dupa

B rown ~o

Rezecla
segmentarii consta n
indepartarea tu morii monobloc cu osul adiacent,

rezultnd intreruperea continuitatii osoase. La

nivelul mandibulei, aceasta implica doua linii de
seciune transosoasa, care intereseaza i
bazilara mandibulei. n funcie de localizarea i
extinderea tiparului rezeciei, aceasta poate fi
de mai multe tipuri:
simfizectomla segmentar3, care intereseaza
poriunea anterioara, simfizara a mandibulei,
situata intre cele doua gauri mentoniere
(interforamina!); n aceste situaii se pierd
inseriile anterioare ale limbii, reconstrucia
primara fiind obligatorie;
rezecia segmentar3 a corpului mandibular,
care intereseaza un segment al corpului
mandibular, de dimensiuni variabile, n functie
de necesitatea asigurarii marginilor libere
osoase;
hemlrezecla de mandibul3 fara dezartleulare,
care in tereseaza un segment de mandibula
dinaintea gaurii mentoniere i pna posterior de
spina 5pix, astfel nct traseul intraosos al n.
alveolar inferior sa ram na n piesa de rezec i e;
hemirezecia de mandibul3 cu dezartfculare.
atunci cnd piesa cuprinde hemimandibula
inclusiv condilu l mandibular, care este
indepartat din articulatie.
Rezeci a osoasa modelanta consta in
indepartarea unei formatiuni situate la suprafata
osului, pe care il deformeaza, dar a carei rezecie
nu implica necesitatea unor margini de
sig u rana (osteoame, torusuri , cherubism in
forme avansate etc.). ndepartarea se va face cu
fer<'lstrau de os, treze sau pile de os, cu
remodelarea anatomca a suprafeei corticalei
osoase.

ALE OASELOR MAXILARE

Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare
sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenic, dar mai ales al
agresivitatii i ratei de recidiva. De-a lungul
timpului a existat o permanenta controversa
privind alegerea conduilei terapeutice, de la cea
mai conservatoare la cea mai radicala. Acest
lucru s-a datorat faptului ca o interventie aa zis
conservatoare se asociaza cu o minima
morbiditate, dar duce la aparitia recidivelor i
deci a unei reintervenii, care de multe ori are o
morbiditate mai mare dect o intervenie initiala
mai radicala. Dimpotriva, o intervenie radicala
are scopul reducerii la minim a riscului de
recidiva, dar poate depai cu mult exigentele de
extirpa re pentru respectiva forma tumorala, ceea
ce duce la o morbiditate operatorie crescuta
nejustificat i la necesitatea unor metode
complexe de recons trucie.
i in contextul leziunilor benigne se poate
vorbi de chirurgie curativa (avnd drept scop
eradicarea tumorii i deci lipsa recidivelor) i de
chirurgie paliativa (avnd drept scop scaderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
i incetinirea ratei de cre te re, tara a duce la
eradicarea tumorii). Abordarea paliativa a unei
tumori benigne a oaselor maxilare este mai rara,
de obicei in situaii l e in care tumora aredimensiuni
impresionante, componenta sistemica, sau daca
starea generala a pacientului sau lipsa acceptului
acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
permite dect un tratament paliativ.
Aa cum am ar<'ltat anterior, pe baza
datelor statisti ce privind agresivitatea i rata de
reci diva a fiecarei forme tumorale in parte. a fost
creata o sistematizare J4 a acestora. in: tumori
fara po tenia l recidivant, cu poten ia l recidivant
moderat i cu potential recidivant crescu!.
Leziunile chistice sau tumorale cu
agresivitate i rata de recidiv<'l crescule care
justifica un tratament radical (nu neaparat ca
prima intenie) sunt: ameloblastomul,
odontoameloblastomul; mixomul odontogen,
tuma," adantagen3 epitelial3 eale/fieat3 i
keratochistul odontogen. n aceste situaii, mai
devreme sau mai trziu va fi necesara o rezecie
osoasa segmentara i reconstrucia defectului
rezultat. Pentru celelalte entitati tu morale,
tratamentu l curativ const<'l in enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate. cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-3 mm.

Chisturile oaselor maxilare

Tratamentul chisturilor oaselor maxilare
are la baza conceptele clinice ale lui Dupuytren
i pe cele chirurgicale ale lui Partscft-' .
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este
chirurgical, alegerea metodei fiind influentata de
localizarea, dimensiunile i forma ana tom o
patologica a chistului.
n 1892, Partsch descrie o metoda de
tratament chirurgical al chisturilor de mari
dimensiuni ale oaselor maxilare. care consta n
crearea unei comunicari a ch istu lui cu cavitatea
orala (intervenia poarta numele de Partsch 1). n
1910, acelai autor publica o metoda de
tratament care consta n indepartarea n
totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai
reduse (i ntervenia poarta numele de Partsch II).
Metoda Partsch 1 reprezinta marsupializarea
chistului i este mai puin aplicata n practica
actuala, n timp ce metoda Partsch II reprezinta
n fapt chistectomia, metoda de electie n
tratamentu l ch istu ri lor oaselor maxilare.
Chistectomia consta n extirpa rea
co mpleta a membranei chistice i reprezin ta
metoda de tratament de electie pentru ch isturile
de dezvoltare odontogene i neodontogene.
precum i pentru chisturile infla matorii. Abord ul
chirurgical este oral, cu crearea unui lambou

Figura 5.68. Principiului

interveniei

muco-periostal i evidenierea corticalei osoase,

care poate prezenta o fenestraie rezultata prin
erodarea acesteia de catre formaiunea chistica,
sau poate fi integra, necesitnd crearea unei cai
de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Membrana chistica trebuie ndepartata in
totalitate, eventualele poriuni de membrana
restanta la nivelul cavitaii osoase constituind
premisele unei recidive. Daca pentru chisturile
odontogene, indepartarea factorului ca uzal
consta n odontectomia dintelui inclus care a
dus la aparitia leziunii, n cazul chisturilor
inflamatorii eliminarea factorului ca uzal pre supune o atitudine conservatoare sau radicala
faa de dinii interesati chistic. Principiul
conservator vizeaza dinii implicai, dar mai ales
osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar i
fosele nazale, precum i pachetul vascu lonervos al alveolarului inferior. n cazul chisturilor
neodontogene, nu poate fi vorba despre
indepartarea factorului cauza l, tra tamentul
chirurgical fiind simpla chistectomie.
Marsupializarea consta i n realizarea unei
fenestrari a peretelui ch istic vestibula r in
cavi tatea orala. Marginile membranei chistice
vor fi suturate la mucoasa orala adiacenta,
pentru a nu permite nchiderea spontana a
com unicarii ofQ -chis!ice. Astfel, comunicarea
creata nu va mai permite acumularea de

de chistectomie pe cale orala.

530

CHISTUR I , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASELOR MAXILARE

Tumori benigne ale mandibulei

Rezecia

Figura 5.69. Principiul marsupial iz3rii.

presiune intrachistic3, rupnd practic cercu l

vicios de crete re a acestuia, fapt care are ca
rezultat reducerea progresiva a chistului i

regenerare osoas3, pe durata a cteva luni.

Dei

marsupializarea are aplicabilitate

pentru chisturile de mari dimensiuni, are

dezavantajul unei vindeca Ti i cica triza Ti (om-

plete extre m de lente. Pentru evitarea acestor

neajunsuri, pentru chisturHe de mari dimensiuni
a fost propusa co mbinarea marsup ializ3rii cu
chisteetomia, aa numita tehnica in doua faze.
Astfel, dupa marsupializare care duce la
mic$orarea semnificativa a ehistului i formare
de os, se practica ehisteetomia, care nu va mai
avea ca rezultat un defect osos important. la
copi i n pe rioada de c r ete r e , marsup ializarea
ra mne o altern ativa chi rurgicala via bila n
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care
sa permita mentinerea cel putin temporara a
continu itatii osose i implicit crete rea i
dezvoltarea normala a viscerocra niului.

osoasif marginaM

Tumorile benigne cu caracter agresiv

neces ita o reze ci e osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Daca
dimensiunile tumorii implica o rezecie osoasa
cu margini de sigura n a de 1-1,5 cm care sa
permita meninerea unei inaltimi osoase de cel
putin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indica
rezectia osoasa marginala. Aceasta se va
practica de cele mai multe ori prin abord oral.
Rezecia osoasa marginala are indicaii mai
restrnse la pacientii n vrsta, la care
densitatea i elasticitatea osoasa sunt scazute
i implica un risc semnificativ de fractura a
osului restant. Tiparu l de r ezecie osoasa va fi
trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite
pentru a diminua riscul de fractura. Mucoasa
orala afectata tumoral va fi excizata monobloc cu
piesa de rezecie. nchiderea defectului se va
face prin sutura primara a mucoasei supraia cente, afrontarea margi nilor plagii fiind facilitata
i de red ucerea dimensiunii osului subiacent. n
general nu este necesara aplicarea unei metode
de reconstrucie pentru defectul rezultat. l a
pacientii tineri, aproximativ jumatate din naltimea crestei se reface prin osteogeneza fiziologica, daca periostul a fost pastrat.

Rezecia osoasif segmentarif

Aa cum am aratat, tu morile ben igne cu
caracter agresiv necesita o rezec i e osoa sa cu
asigurarea unor margini de sigurana osoase de
1-1,5 cm. Daca tiparul de r ezec i e nu permite
me n i nerea unei por i uni din baz ilara mandibulei mai nalta de 1 cm , este necesara o rezecie segmenta ra, cu ntreruperea continuitatii
osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale orala.

Reconstrucia

defectului osos

Se recomanda reconstrucia primara, imediata, ori de cte ori este pos ibil. l a copii in
perioada de cre t e re, se recomanda temporizarea i realizarea unei reconstrucii secundare
dupa vrsta de 18 ani.
Este necesara refacerea prima ra a
continuitatii osoase, folosind de cele mai multe
ori o placa de reconstruci e din titan cu grosime
de cel putin 2,4 rnm, fixata cu cel putin doua sau

trei

uruburi

bieorticale pe fiecare bont osos

restant. in cazul hemirezeciei de mandibula fara
dezarticulare. n care este mentinut condilul
mandibular. placa de reconstructie va fi fixata
pe colul condilului cu doua uruburi. Pentru
defectele dupa hemirezecie de mandibul3 cu
dezarticulare, se poate folosi pentru reconstrucie o proteza de (ondit mandibular din titan,
fixata la placa de reconstrucie. Se recomanda

pastrarea disculu i articular n contextul acestei

hemiartroplastii inferioare. deoarece contactul

direct ntre proteza i fasa tem porala poate duce

la erodarea osoasa. simptomatologie dureroasa

i subluxatie. Proteza rea complet.ll a articulaie;
temporo-mandibulare (condil i glena din titan)
nu este necesara n contextul hemirezeetiei de
mandibula cu dezarticulare. Pentru o buna
stabilitate a ansamblului format din proteza de
condit, placa de reconstrucie i mandibula
restanta, este necesara fixarea cu 3-4 uruburi
de osteosin teza.
n cazul abordului cutanat, se recomanda
evitarea oricarei comunicari a plagii cu cavitatea
orala. n contextul tumorilor benigne ale
mandibulei, avnd n vedere ca acestea au o
evoluie lenta i nu se extind n parile moi, se
poate opta pentru extracia preoperatorie a
dinilor din seg mentul de rezecie osoasa,
urmata de vindecarea completa a mucoasei
aiveolare postextraetionale. Aceasta va permite
ca n urma abordului cervical, detaarea segmentului mandibular afectat sa se faca cu
pastrarea continuitatii mucoasei orale,evitndu se astfel apariia co municarii dintre cavitatea

"",Ia i plaga.
n funcie de amploarea defectului osos,
dar i de starea generala a pacientului, optiunile
de reconstruet ie sunt diverse. (a principiu
general, se recomanda reconstructia primara a
defectelor mandibulare cu lipsa de continuble,fapt care va permite asigurarea precoce a
calitatii vietii postoperatorii.
Reco nstrucia

cu materiale

alo plastice
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de
din titan. Dei prezinta
prezinta o serie de in conveniente, legate de dificultatile de reinserie
il parilor moi [a nivelul segmentului reconstruit,
illaturi de riscul major de dehiscenta i su prainfe<tare a plagii, precum i imposibilitatea
ilarii unor implanturi dentare.
reco nstruc.ie primara
avantajul s implitaii,

cu grefa osoasa
nevascularizata
Reconstrucia

Asocierea placii de reconstructie primara

din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are
rezultate superioare. (el mai frecvent n acest
scop se folosete grefa osoasa nevascularizata
din creasta iliaca, aceasta prezentnd o serie de
avantaje:
recolta rea grefei nu ridica dificultai deosebite;
conformaia osului permite o adaptare facila la
nivelul situ lui receptor, fara a necesita n general
osteotomii modelante;
spongioasa este bine reprezentata, prezentnd
de asemenea su ficient os compact cortical
pentru asigurarea rezistenei
dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte dupa rezecii segmentare
ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliac.a este
considerata ca fiind situl donor de electie pentru
grefele osoase nevascularizate folosite n
reconstrucia mandibulei. Alte tipuri de grefe
osoase nevascularizate donoare sunt tibia.
coasta. Prezinta avantajul unei integrari relativ
bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu
periost sau par i moi restante i permite o
reabilitare orala postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care sa susin ao
proteza ce va reface fizionomia i masticaia.
Grefele osoase libere nevascularizate
prezinta nsa o serie de dezavantaje tocmai prin
lipsa aport ului vascular propriu: realizarea unor
rezecii modelante prezinta un risc crescut de
necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen
lung prezinta o re so rbie osoasa mult mai
accentuata.
Reconstrucia

cu grefe osoase liber

vascularizate
Grefele i lambourile eompozite liber
vascularizate sunt folosite pe scara larga. fiind
considerate n prezent metode standard de
reconstruci e a defectelor oro-maxito-faciate.

Transferul liber de esuturi are o serie de

avantaje fata de alte tipuri de reconstrucie - n
primul rnd, exista o mare varietate a tesuturilor
ce se pot preleva. pentru o adaptare optima la
defectul postoperator.lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
funcionale i estetice. Folosirea grefelor osoase
liber vascularizate este o opiune pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar recons-

532

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

truqa defectelor ce includ simfiza mentoner3
constituie o indicaie majora. Grefele osoase
[ibervascularizate frecvent utilizate sunt cele de
fibul3, fiind ns.ll ultilizate i cele de creasta
iliae3, seapula sau radius.

Grefa liber vascularizat3 fibular3 se

bazeaza pe artera peronier3 i venele comitante.
Prezinta o serie de avantaje. cum ar fi: posibi litatea recoltaTii unui os lung, rezistent; mOTbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la silul donor i cel receptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunzatoare a osului : posibi litatea introducerii de implanturi Qsteointegrate.

defectelor dupa
hemirezecie de mandibula cu
dezarticulare
Reconstrucia

Exista o mare varietate de tehnici de

hemiartroplastie inferioara a articulatiei tem poromandibulare in literatura de specialita te.
Principalele optiuni sunt autogrefele i protezele
aloplastice.
Pentru reconstrucia ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale,
sternoclaviculare, metatarsiene (introduse i nca
din 1906 i apoi folosite ca grefe liber
vascularizatel, creasta iliaca etc. Exista o serie
de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocam patibilitate, adaptabilitate i versatilitate, risc
scazut de infectie, potenial de cretere la copii.
Totu i, n contextul unor defecte mandibulare
ample, folosirea autogrefelor n combinaie cu
grefele fibula re complica intervenia prin
morbiditatea a doua situri donoare, dar i riscul
de fractura a grefei, resorbie imprevizibila, risc
de anchiloza, dificultati de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteza a grefei i
mobilizare i reabilitare functionala tardive.
O optiune distincta n reconstrucia ATM
este refacerea mandibulei cu o grefa liber
vascularizata fibulara i folosirea unuia din
capetele grefei ca i condit, cu sau fara modelare
inlraoperatorie. Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sun t legate de reso rbtia im previzibila pe termen lung, modificari degenerative in unele cazuri, i alterari morfologice pe
termen lung.
Reconstrucia aloplastica trebuie considerata ca prima optiune n contextul recon structiei defectelor mandibulare care includ
articulatia temporo-mandibulara. Avantajele
principale sunt legate de o mai buna predic-

ALE OASELOR MAXILARE

tibilitate preoperatorie a adaptarii protezei n

glena i a metodei de osteosinteza, lipsa risculu i
de anchiloza, lipsa riscului de resorbie
imprevizibila i reabilitare functionala precoce.
in trecut, se considera ca aceste proteze au o
serie de dezavantaje: adaptare minima sau
inexistenta a acestora n dimensiunile sau
geometria fosei articulare, uzura excesiva i
riscul de fractura, diseminarea microparticulelor
n partile moi adiacente, cu reactie osteoclastica,
limitarea micarilor mandibulare etc. in plus,
exista o controversa n literatura de specialitate,
unii autori considernd necesara proteza rea
totala a articulai ei temporo-mandibulare (att
cond il, ct i glena), pentru a nu exista riscul de
erodare a fosei i de formare de os heterotopic.
Pe baza expe ri en ei clinice din ultimii ani, odata
cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene
de nalta calitate, att din punct de vedere al
materialelor, ct i al designului, pe lnga o
buna tehnica chirurgicala, duc la obinerea unor
rezultate optime.
Consideram hemiartroplastia temporamandibulara inferioar~ cu proteza de titan. n
asociere cu placa primara de reconstrucie i
grefa liber vascularizata fibular~ opiunea de
e l ecie n reco n strucia acestor defecte. Aceste
trei elemente constituie o unitate compacta care
con fer~ o buna stabilitate functionala i o
modelare anatomica optima.

Figura S.70. Regenerare osoasa spontana

la o pacienta de 16 ani, dupa rezeci e
segmentara de mandibula (pentru un chist
folicular de mari dimensiuni) i refacerea
continuitatii mandibulei cu placa primara de
reconstrucie. (cazuistica Prof. Or. A. Bucu"

Regenerarea osoasa spontana la tineri

Pacientii cu vrste sub 17 ani prezinta o
capacitate de regenerare osoasa suficienta nct
sa nu necesite reconstructia defectului cu grefe
osoase. Aceasta capacitate de regenerare este
cu att mai marcata cu ct pacientul este la o
vrsta mai mica. Regenerarea osoasa se produce
pe seama esutului endostal de la nivelul
bonturilor restante, a periostului restant,
precum i a celulelor stem din circulatie, care
sunt atrase n defect prin intermediul factorilor
de cretere cantonai in cheagul format
postoperator. Din aceste motive, la aceti
pacien i se recomanda stabilizarea fragmentelor
osoase restante cu o placa de reconstrucie, i
men i nerea acesteia timp de 1 an. Dupa un an,
osul format poate reface parial sau total
defectul postoperator, n orice caz permitnd
inserarea de implanturi dentare.
Regenerarea osoasa spontana nu are loc
n caz ul interveniilor chirurgicale repetate, a
infec iilor trenante postoperatorii sau a
radioterapiei postoperatorii.

Tumori benigne ale maxilarului

Tumorile benigne cu caracter agresiv
localizate la nivelul maxilarului necesita de
asemenea o rezecie osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm.
Interve nia chirurgicala consta n rezecie
transsi nuzala sau hemirezeqie de maxilar, dar
cu un tipar diferit faa de cel pentru tumori le
maligne, avnd n vedere faptul ca mucoasa orala
acoperitoare poate fi conservata n masura n
care aceasta nu este afectata direct de tumora.

Aborduloral
Majoritatea interventiilor pentru tumorite
benigne de maxilar se practica folosind abordul
araL Att pe versantu l vestibular, ct i pe cel
pillatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
illtJasulcular (in spaiul parodontal). la pacienii
edentati incizia se va practica pe mijlocul crestei
Molare. Excepie fac doar si tuaiile n care
-..coasa de la acest nivel este direct afectata
~1. Tiparul de rezecie de maxilar va asigura
-.g;nile de sigu ranta de 1-1,5 cm, extinzndu-se
~ pna la nivelul crestei zigomato-alveolare .
general tumorite benigne se pot extinde n
5lUSU1 maxilar, dar extrem de rar vor interesa
~e etmoidale sau planeul orbitei, n generat
- ~rile de recidiva tumorala. Dupa ndepartarea

monobloc a tumorii i osului adiacent, vor rezulta

doua lambouri, unul vestibular i unul palatinal,
care vor fi suturate primar. Trebuie avut n vedere
faptul ca astfel va rezulta un spaiu mort chirurgical
semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscene,
care nsa se rezolva prin granulaie per secundam.
La aproximativ 3 luni postoperator, dupa
stabilizarea esuturilor de la nivelul defectului, se
poate opta pentru proteza rea sau reconstructia
secundara a defectului.

Abordul cutanat
n situaii rare este necesar abordul
cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumoritor
benigne de maxitar. Este indicat n trei situatii,
care implica o extindere tumorala importanta:
(1) riscul de extindere mediata, etmoidala, (2)
extinderea posterioara n spatiul plerigo-maxitar
i (3) erodarea planeului orbitei i extinderea
tu morii n orbita. Tiparul de rezecie variaza n
functie de amploarea tu morii i de structurile
interesate tumoral, dar principial va urmari
asigurarea pe ct posibil a marginilor de
siguranta de 1,1,5 cm. Se poate opta ulterior
pentru protezarea cu proteza cu obturator, sau
pentru reconstrucia defectului.

Referine

bibliografice

1. Marx RE, Stern O: Oral and maxillofacial pathology.

Quintessence, Chicago. 2003
2. lamea L: Pedodonlie. Editura Didactica i Pedagogica,
Bucureti, 1993
3. le (harpentierY: Classification 01 odontogenic tumors, 2nd
editkln (WHO, 1992). Ann PalhoI14(1):55 7, 1994
4. Waldron CA et al: Odonlogenic cysts and tumorS.ln: Neville
SW, Oamm 00, Allen (M, Bouquol/E: Oral and maxillolacial
pathology, 2nd Edition, Elsever Saunders, Philadelphia, 2002
5.Ahlfors E, Lamon A, Sjogren S: The odonlogenic keratocyst:
a benign cystic lumor? JOral Maxllofac Surg 42(1):10,9, 1984
6. Adelsperger J. Campbell JH, Coates DB, Summerlin OI,
Tomich CE: Early soft tissue pathosis associated with impacted
third molars without pericoronal radiolueency. Oral Surg Oral
~ Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(4);40H, 2000
7. DaIt>yTE, Wysocki GP: Newdevelopments in selecte<! cysts 01
~ jaws. J Can Denl Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997
&. Altini M. Shear M: The lateral periooontai CYSI: an update.
IOraI Palhol Med. 1992 Jul;2l(6):24550, 1992
9. Hong SP, Ellis Gl, Hartman KS: (alciryingodontogenic cyst.
A~ew of ninetytwo eases with reevaluation 01 their nature
~ cysls or neoplasms, the nature of ghOS! eells, and
wbdassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72(1): 5664.

1991

10. Koppang HS, lohannessen S, Haugen lK, Haanaes HR,

SoIheim T. Oonath K: Glandular odonlogenic cyst (sialo
odontogenic cyst): report of two cases and literalure review 01
45 preYiously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455
62.1998

Il. Yuen HW, lulian CY. Samuel Cl: Nasolabial cysts; dinical
lriltures, diagnosis, and Ireatment. Br ) Oral Maxillofac Surg
45(4):2937,2007
12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt Hl, Buser O.
bmbrechl IT: The "globulomaxHtary cyst" a speCific entlty or
~ -vth? Schweiz Monatsschr lahnmed 116(4):3809, 2006
1l. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N.
60mez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and
IIistoIogical study. Br IOraI Maxillofac Surg 41(6):4079, 2003
14. lopezArcas (atleia IM, (ebrian (arretero Il, Gonzalez
~ 1, Burgueno M: Aneurysmal bone cysl ofthe mandible:
05e presentation and reviewofthe literature. Med Oral Patol
CkiII Gr Bucal 12(S):E401 3, 2007
li. Stafne E(: Bone cavities situated near the angle of the
..:Iible.IAm OentAssoc 29;196972,1942.
16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A. Santis O,
a.dni Pf: Retrospective evaluation on the surgical treatment
"i-bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical
GSeS. Minerva StomatoI50(12):17, 2001
11. Gardner D<i, Pecak AM: The trealment of ameloblastoma
~ on pathologlc and anatomic principles. (ancer
46(11):25149.1980
li.. Abada Rl, Kadiri F el al: Mulliple melastases of a
-.:Iibular ameloblasloma. Rev Stomalol (hir Maxitlofac.
lO6(3):17780, 2005
19_Awon Sl, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma:
02r@f1011andliteraturereview.JCan Dent Assoc 69(9): 573
"2003

20. lau Sl, Samman N: Recurrence related to treatment

modalities of unicystit ameloblastoma: a systematic review.
Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681 90, 2006
21. Pullon PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio Rl:
Squamous odontogeni, tumor. Report of six cases of a
previously undescribed lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
40(5):61630,1975
22. leider AS. Jonker LA. (cok HE: Multicentric familial
squamous odontogenic tumor. Oral SurgOral Med Oral Pathol
68(2):17581.1989
23. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic TumoTS.
ww .emedicine.com/ent/topic681.htm
24. lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Oelabrouhe C, Guilbert
F, Bertrand JC:
Florid cementoosseous dysplasia: a
poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 99(1):33-9, 1998
25. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant celilesions 01 the
jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199208, 1993
26. Nelaton E: O'une nouvelle espece de tumeur benigne des
os ou tumeur myeloplaxes. Adrien Oelahaye, These Med.
Paris. 1860
27. Popescu V (ed): Chirurgie bucomaxilofacial.l. Editura
didactica i pedagogica. Bucureti, 1967
28. Burlibaa C (ed): Chirurgie bU(QmaxilofaciaI3. Curs
litografiat, Bucureti, 1988
29. Abt AF. Oenenholz EJ: lettererSiwe's Oisease:
splenomegaly associated with widespread hyperplasia 01
nonlipoidstoring macrophages; discussion 01 the socalled
reticulo-endothelioses Am 1Dis (hild 1936;51 :499'522
30. Christian HA: Oelects in membranous bones,
exophthalmos and diabetes insipidus: an unusual syndrome
of dyspituitarism: a clinical study. Med Clin North Am
1920;3:849'871
31. Hand A: Oefects 01 Membraneous Bones, Exophthalmus
and POlyuria in Childhood: Is it Oyspituitarism? Am J Med
Science 1921;162;509515
32. Lichtenstein l; Histiocytosis X. Integratlon 01 Eosinophilic
Granuloma of Bone. "lettererSiwe Oisea~", and Sehiiller
Christian Disease" as Related Manifestations of a Single
Nosologie Enlity. AMAAlch PalhoI1953;56:84' 102
J3. Key SJ, O'Brien CI, Silvester K(, Crean SJ: Eosinophilic
granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions lollowing
minimal intervention. Report olthree cases and a review 01
the literature. J Craniomaxillolac Surg 32(3):170 5, 2004
34. Worth HM, Stoneman OW: Osteomyelitis, malignant
disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities
and differences. Oent Radiogr Photogr 50(1):1 8,1215, 1977
35. Borello EO, Albano H: adontogenic tumors: rules lor their
treatment. Rev Asoc Odontol Argenl63{1 2):1322, 1975
36. Brown /S, Rogers SN, McNally ONo Boyle M; A modified
dassificalion for Ine maxille<tomy defect. Head Neck,
22(1):1726,2000
37. Partsch K, lahnCYSlen U. n: Scheff J: Handbueh der
lahnheilkunde. Holder, Wienleipzig, 1910.

Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur

Tumorile maligne
diviziunea

necontrolat

aproape tesuturi de

reprezint

a celulelor

vecintate

clas heterogen

de afectiuni, caracterizate prin

abilitatea acestora de

si de a metastaza pe cale

invada din aproape n

limfatic sau hematogen,

loca -

regional sau la distant, n alte tesuturi sau organe. n general, tumorile maligne aromaxiJo -{aciale se caracterizeaz prin: (1) cretere tumora/ de tip infiltrativ-distructiv cu
invazie focal si (2) diseminarea metastatic loco - regional si la distant, cu formare a
metastazelor cervicale sau n organe. Ia distant (Fig. 12.1). Acestea sunt de altfel

diferentele fundamentale fat de tumorile benigne.

Teritoriul oro-maxilo -{acial este extrem de complex, cuprinznd numeroase structuri
anatomice cu functii extrem de variate, avnd totodat un drenaj limfatic bogat,
aproximativ o treime din totalitatea /imfonodulilor fiind situati la nivelul gtului. Din aceste
motive, tumorile maligne oro-maxilo"aciale se caracterizeaz prin invazie local cu
afecta rea rapid a unor structuri vitale i o incident crescut a metastazelor loco-regionale
sau la distant.
Tumori maligne OMF
Crestere tumorala de tip
infiltra tjy. distruc tjy

'---_ _ _'"_V
_,_,,_,_,_oc_,_"_ __~11

Diseminare
limfatie3 (rar
hematogen3)

Metastaze loeo-regionale

Figura 12.1.Topografia invaziei

i metastaz~rii

Diseminare limfatie3
sau hematogen3

II'---_M
_'_la_'_,_,,_'_'_'_d_"_'_,_"'_,_ --'

tumorilor maligne oromaxilo-faciale.

538

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Biologia procesului tumoral

malign n teritoriul
oro-maxilo-facial
Pentru a putea explica fenomenele
biologice care stau la baza bolii maligne din
teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite
mai nti cteva notiuni referitoare la evoluia
procesului tumoral malign.

Modificri

ultrastructurale

Tumorile maligne apar ca rez ultat al

alteraTii diviziunii celulare, asociate cu
modificari n interaciunile dintre celule i

mediul lor nconjur3tor, dnd natere la invazii

de vecina tate i metastaze.
Boala malign3 nu se transmite ereditar,
exista totui un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin prezena unor modific3ri
latente la nivelul genomului, modificari ce nu se
manifest.l! clinic, deci nu pot declana boala. ci
doar constituie un teren susceptibil la aciunea
factorilor de risc. n general se considera ca,
apariia unei tumori maligne este un fenomen
complex, alcatuit din mai multe etape, care
necesita saptamni, luni sau ani de la momentul
primului eveniment celular i n care este
implicat AON. Modificarile genotipice sunt
in duse de ageni fizici, chimiei sau virali.
Studiile experimentale arata ca, pentru
transformarea maligna, sunt necesare ntre 3 i
7 evenimente ultrastructurale independentecele mai multe fiind necesare pentru aparitia
careinoamelor i cele mai putine n cazul
leucemiei.
Proliferarea creterea tu moral este
reglata prin mecanisme pozitive sau negative
declanate de anumite semnale genetice. n
cazul tumorilor se activeaza mecanismele
pozitive (oncogen ele celulare) i se in activeaz
mecanismele negative (genele supresoare).

Mecanisme pozitive:
protooncogene i oncogene
Protooncogenele se definesc ca fiind
genele prezente la nivelul celulelor normale,
care codifica proteine cu rol n stimularea
diviziunii i diferenierii celulare. Sub actiunea

factorilor
carcinogeni
asupra
unor
protooncogene susceptibile, aceastea se
.. activeaza", transformndu se n oncogene, pe
baza unor mecanisme de mutaie punctiform,
multiplicare a genelor sau tra nslocatie genetica.
Oncogen ele rezultate nu mai sunt influentate de
reglajul fin dintre mecanismele pOZitive i
negative de control al diviziunii celulare, fapt
pentru care induc o proliferare celular excesiv
haotica. necontrolata.
n fapl, oncogenele cod ific O serie de
proteine cu rol major n transduqia semnalului
pentru diviziune celu lara de la nivelul
membranei ctre nucleu. Aceste proteine pot fi
ns produse i seerelale i de catre tumori
maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
autocrin sau paracrin. Oncogen ele activate cel
mai frecvent n formele tumorale oro-maxilo faciale sun l: bcl(34%), myc(17%), i ,as(2' 4%).

Mecanisme negative: antioncogene

(genele oncosupresoare)
Mecanismele negative se exercita prin
an tioncogene, care, n celulele normale, au
capacitatea de supresie a diviziunii celulare
normale. Alterarea genetica prin mutai i sau deleii
ale antioncogenelor le transform n oncogene
majore, n sensul ca nu numai c i pierd func ia
de inhibare a diviziunii celulare, dar i constituie
promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un
aspect subliniat adeseori este faptul c alterrile
genelor supresoare se manifesta ntr-un mod
"recesiv", o singur copie de ADN normal de
antioncogena fiind suficient pentru limitarea
proliferarii i stoparea ereterii tu morale. Daca
ambele cpii ale genei sunt alterate prin deletii sau
mutatii, funcia de supresie a creterii este
pierdut, rezultnd o cretere necontrola t sau o
dezvoltare lumorala maligna.
Cea mai reprezentativ antioncogen este
gena p53, situata pe cromozomul 17, care
codific proteina p53, cu un rol major de
oncoprolecie, att prin rolul su n activarea
reparai ei ADN, ct mai ales prin stoparea
diviziunii n stadiul G1/S a celulelor care prezinta
mutatii i prin induce rea apoptozei - de aceea,
p53 a mai fost denumita i ..ngerul pzitor al
genomului". Proteina p53 are n condiii normale
o durat de via foarte scurt, fiind deci practic
o protein nedetectabila imunohi stochimic; n
schimb, atunci cnd esle codificata de o gena
p53 mutanta. durata de via a proteinei crete,

ceea ce sugereaza faptul ca orice proteina p53

detectata imunohistochimic (cu ajutorul
anticorpilor Ab240) este de fapt o forma mutanta,
fiind detectata la aproximativ 80% dintre
pacientii cu tumori maligne oro-maxilofaciale de
tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativa
a prezenei proteinei p53 constituie practic un
lidor de prognostic la aceti pacienti.

Modificari tisulare
Evoluia la nivel ultrastructural induce o
serie de modificari la nivel microscopic i
.acroscopic (cliniC). Procesul neoplazie este
... i continuu, incepe de la nivelul epiteliu lui
GI o displazie uoara i progreseaza spre
tlisplazie de grad tot mai sever, pna cnd n
lil.al este depaita membrana baza la. n acest
aMTIen t prin definitie se aplica termenul de

.w;gn.

Celula maligna reprezinta unitatea

5Iructurala a neoplaziei i unitatea functionala
.. diseminare loco-regionala i metastatica la
distan:t .. Impregnarea maligna" a organismului
*'Pinde de capacitatea de proliferare i de
liseminare a acestor celule i de raspunsul
specific al organismului, n special din punct de
....eimun.
la nivel microscopic, evoluia procesului
~I malign prezinta o serie de caracteristici.
a.ele tumorale maligne prezinta un proces de
6iliune intensiva i extensiva: ciclul celular i
6fiziunea sunt accelerate i un numar mare de
c:l!lllie intra n diviziune. Creterea tumorala
lUligna este de tip infiltrativ, prin \iza i
iIIDoJirea structurilor adiacente, fara a respecta
iIIie4e anatomice.
Migrarea clonelor tumorale se face prin
sdderea adezivitatii intercelulare a celulelor
~ i desprinderea acestora de focar, i nu
aproape n aproape, prin creterea
-....zetfica a focarului tumoral i mpingerea
I!5IIturilor adiacente (aa cum se ntmpla n
D2III tumori lor benigne).
Studiile experimentale arata faptul ca
-..e de elastina sunt mai rezistente dect cele
mtagen la invazia tumorala maligna, datorita
Blllinutului crescut de colagenaze i ca, de
~ ea, cartilajul este cel mai rezistent tesut
l1li de invazie (deoa rece are turn -over scazut i
ltiillereaza inhibitori anti-angiogeneza i anti
Kif). Acest fapt are o relevanta practica i din

punct de vedere al metastazarii, astfel ca

acestea nu apar pe cale arteriala, deoarece
arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la
invazie dect venele sau vasele limfatice.
Trecerea de la carcinom in situ la tumora
invaziva se face odata cu ruperea membranei
baza le. Celulele maligne adera de membrana
bazala (fata externa a acesteia) prin intermediul
integrinelor de pe suprafata lor.
Urmeaza liza membranei bazale, pe baza
enzimelor proteolitice secretate de catre clonele
tumorale in cantitati crescute, crendu-se deci
posibilitatea patrunderii clonelor prin "spatiul"
formatin membrana baza la.
Dupa ruperea membranei baza le de catre
un proces tumoral malign, se trece de la tumora
in situ la lumora invaziva, care va parcurge i va
coloniza esutul conjunctiv subiacent (invazie
locala) i va interesa i structurile vasculare sau
limfatice de la acest nivel, aparnd astfel i
potentialul metastatic.

Invazia locala
Adeziunea celulelor normale se face cu
ajutorul desmozomilor, jonciunilor strnse i
jonctiunilor largi ("gap"). Exist~ mai multe
mecanisme de adeziune celulara 1:
(1) adeziunea homotipica (:::a celu lelor similare)
pe baza Ecaderinelor i NCAM (n erve-cellular
adhesion molecules);
(2) adeziunea heterotipic~ (:::a celulelor diferite).
pe baza VCAM (vessel-cellular adhesion molecules) - de exemplu n inflamaie. V-CAM de pe
celu lele din esuturile inflamate se leag~ de integrinele de pe de limfocite;
(3) adeziunea celula -matrice extracelulara, in
special pe baza integrinelor, prin care celulele
ader~ de proteinele de pe membrana bazal~ sau
matricea extracelulara.
n lesuturile tumorale maligne de la
nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez
echilibrele
adeziunilor
homotipice
i
heterotipice, dar i redistrubuia neuniforma a
integrinelor implicate in adeziunea de
membrana bazal~.
Importana practic4. Se poate spune ca E
caderina i N-CAM functioneaza ca proteine
oncosupresoare, avnd in vedere faptul ca
scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea
adezivitatii intercelulare i deci la posibilitatea
crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine
din tesut ramne constanta, dar apare o

5100

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumora

Figura 12.2. Topografia invaziei

primar

metastaz3rii

tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.

Plachete

Membfana bazala

MatrICe extracelulara

Tumora

metastatic

Diviziune Si c re tere c\onata

~7
Adeziunea de mb bazata si invazia ei

{;.
Trecerea prin matricea extracelulara a
stromei subiaeente

{J,
(atonizarea n structurile adiacente

,(;,

INVAZIE
LOCALA

redistribuire pe suprafeele celulelor maligne.

De asemenea,

creterea

cantitativa a

proteazelor (serin3, cistein3, metaloproteinaze)

este frecventa n earcinogenez3.

Adivarea acestor enzime faciliteaza ruperea

membranei

baza le. (atonizarea

nvecinate,

intravazarea,

structurilor

extravazarea

angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).

Intravazare

,(;,

METASTAZARE

n fapt, invazia de vecin3tate este dat3 de

colonizarea tumoral3 din aproape n aproape a
stromei adiacente, cu [iza consecutiv3 a acesteia.
n plus, pentru diviziunea i proliferarea celulelor
tumorale este necesar un aport sanguin crescut,
care este asigurat de neovascularizatia indus3
prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.

Metastazarea
Metastazele sunt tumori formate din
complexe celulare detaate din tumora primara,
cu st ructura histologica asemanatoare i
diseminate pe cale limfatica sau hematogena n
ganglionii loco-regionali sau la distana n
esuturi sau organe.
Odat cu contactul unui front tumoral cu
un vas sanguin sau limfatic, acesta este
intravazat de clone tumorale, iniindu - se astfel
metastazarea (Fig. 12.2). Din acest motiv, un
factor de prognostic extrem de important legat
de tu mora primara din teritoriul oro-maxilofacial este profunzimea tumorii, mai semnificativ
dect dimensiunile acesteia n suprafata. De
asemenea, o forma tumorala ulcero-distructiva,
cu evo luie n profunzime, va avea un potenial
metastatic mai crescut dect o forma ulcerovegetanta, care se dezvolta ntro oarecare
masura vo lumetric, exofitic.
Metastazarea loco-regionala a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale apare n majoritatea
situ a iilor prin diseminare limfatic, de-a lungul
cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervicofaciale, dar se descriu i metastaze ganglionare
( ervicale pe cale hematogena (n cazul
elanoamelor). Metastazarea la distanta se
produce de cele mai multe ori din teritoriul oromaxilofacial pe cale hematogena, dar i
Imfatica sau mixt (limfatic-hematogena prin
mmunicarea sistemului limfatic cu cel venos) n
Ofga ne-i nta: plamn, ficat, sistem nervos
central, dar i n alte structuri.

Intravazarea
Pe masura dezvoltarii colon iei tumorale
IIillignen profunzime, celulele tumorale ajung
il contact cu vase limfatice sau sanguine. La
~t nivel, se produce intravazarea, astfel:
amlele tu morale se ataeaza de faa stromala
Qisular:O a membranei baza le, pe care o lizeaza
OI ajutorul proteazelor, elibereaza factori care
mx: eo n t racia celulelor endotetiale (situate pe
liCa luminata a membranei baza le) i migreaza
prin spaiil e dintre acestea n curentul sanguin
SilI limfatic. patrunderea n vasele limfatice este
.ai faci l deoarece membrana bazala este
6scontinua sau uneori absent.

Importana pradic3. Teritoriul oro-maxilofacial prezin t un sistem limfatic foarte bine

reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din
acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.
Capilarele sunt prezente la nceputul i
sfritul cailor de diseminare. Acestea prezint
un singur strat de celule endoteliale, fiind deci
mai accesibile pentru intravazare sau
extravazare dect arterele sau venele (nu au
strat muscular neted).
Capilarele limfatice au membran baza la
discontinu i deci mai uor de penetrat dect
capilarele sanguine, ceea ce reflecta o incidenta
mai mare a metastazelor limfatice fa de cea a
diseminrii hematogene.

Transportul clonelor tu morale mecanisme de embolizare

Clonele tumorale se deplaseaza n direcia
fluxului limfatic sau sanguin. n timpul
transportului, pentru a putea ajunge n
esuturile n care vor forma colonii metastatice,
este necesar ca embotii tu morali s reziste (1)
agresiunilor de na t ur mecanica, (2) distrugerii
proteolitice i (3) atacului imun (n special prin
proteinele complexului de histocompatibilitate
majora - MHC). Este de remarcat faptul ca n
general coloniile metastatice ganglionare au o
expresie mai sczut a MHC-I, ceea ce indic
faptul ca au un potenial metastatic mai
accentuat dect tumora primara. 2
Transportul clonelor tumorale se poate
realiza n doua moduri, cu mecanisme diferite:
embolizare continua (permeaie) - celulele
tumorale sunt transportate n form soli tar;
embolizare discontinuCi - mai multe celule
tu morale sunt agregate n emboli, legate de
limfocite i plachete sanguine (doar pentru
metastazele hematogene) care adera de
suprafaa embolului.
Importana
practic3.
Embolizarea
discontinua cel mai frecve nt mecanism de
transport al clonelor metastatice, descris de
Wi/lis 3 i unanim acceptat n prezent, ca re apare
n marea majoritate a cazurilor i pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale.
Mecanismul
embolizrii discontinue ofera protecie faa de
stressul mecanic i atacul imun embolului
tumoral. De asemenea, limfocitele i plachetele
prezinta receptori proprii care vor faci lita
aderarea de endoteliu. prima etapa a intravazarii
(Fig.12.3a).

542

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Embolizarea continua. (permeaia) este un

n cazul tumorilor maligne oro-maxilofaciale

anatomic (existnd nsa i variaii anatomice),

ceea ce a dus la aparitia conceptelor de ganglion
santinela i evidare ganglionara selectiva
(pentru metastazele ganglionare loca-regionale),
i respectiv de organ de prim pasaj (pentru

recidivate (Fig. 12.3b). Adenopatia metastatied

metastazele la

rezultata. cu expresie clinica de .. nodul de

n ceea ce privete metastazele limfatice,

exista i o serie de excepii. Astfel se descriu
metastaze lim fatice ..n salturi", n statii
ganglionare situate inferior pe calea de drenaj
fata de prima statie de drenaj, care par a se
datora anastomozelor veno-limfatice sau
obliterarii vaselor limfatice (prin inflamaie sau
iradiere). De asemenea, se descriu metastaze
retrograde. de la o staie ganglionara inferioara
la una superioara din punct de vedere al
drenajului limfatic; mecanismul consta in
patrunderea clonelor tumorale n ganglion prin

mecanism mai rar, care denota o agresivitate

marcata a clonelor tumarale. Este ntlnita n
special n cancerul mamar avansat, dar i uneori

permeaie"

se asociaza cu un prognostic extrem

de rezervat.

Transportul clonelor tumoralecai de drenaj

Transportul

embolilor

tumorali

se

realizeaza de-a lungul vaselor de drenaj

anatomic al regiunii in care se IDealizeaza
tumora primara. Aceste cai de drenaj limfatic
sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere

distana)

(Fig. 12.4).

b_ Embolizare continua

a. Embolizare diseontinu.ll
---~ ...:

~- --

-- ------

-=-

Cione !Umorale

Figura 12.3. Tipuri de embolizare.

a.

Membrana bazala

respirator

Figura 12.4. a - Reprezentarea

schematica a mecanismului metastazarii n
organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic;
b - Aspect radiologic care evidentiaza multiple
focare metastatice pulmonare, la un pacient
cu turn ora primara parotidiana. (cazuistica
Prof. Dr. A. SUCUl)

vasul eferent.
Pentru metastazele hematogene, se
descrie conceptul de organ de prim pasaj("first
pass organ").
Acesta este primul organ strbtut de
clon ele tumorale i la nivelul cruia calea de
drenaj este reprezentat de capilare sanguine.
De obicei organul de prim pasaj este cel n care
apare nsmnarea metastatic.
Pentru tumorile maligne oro -maxilofaciale, drenajul clonelor tumorale se face
succes iv pe cale ve noa s, prin v. jugular
intern, v. cav superioara, cavitaile inimii
(ataare i extravazare dificile datorita fluxului
sangui n i a pereilor groi), arterele pulmonare,
~ capilarizare n plmn. Astfel, organul de prim
pasaj pentru tumorHe maligne oro-maxilo-faciale
este plmnul, ceea ce corespunde datelor
dinice care indica incidena maxim a
metastazelor pulmonare din teritoriul oromaxilofacial.

Extravazarea
Extravazarea implica: (1) ataare a la
membrana endotelial; (2) retracia celulelor
endoteliale; (3) ataarea donelor tu morale la
membrana baza la i liza acesteia i (4) migrarea
il stroma adiacenta.
Proteazele sunt implicate att n invazia
local, ct i n cadrul metastazrii n liza
.aembranei bazale endoteliale i invazia la locul
metastazei. Exist doua tipuri majore de
proteinaze secretate de donele tu morale:
aaetaloproteinaze (necesita Zn, Ca) i serinproteaze (cu m ar fi plasminogenul).
Importana

prad ic3. Existe! inhibitori de

~Ioprot einaze
(Tissue Inhibitors of
IletalloProteinases - TIMP) secretati de esutu
lilenormale - creterea cantitativa a acestora se
fiJdaz cu o scdere a potenialului metastatic.

grarea n stroma esutului

etastazat i colonizarea metastatica
Migrarea se realizeaz prin ataarea
tului de celule tumorale de proteinele
amicei extracelulare, alternativ cu detaarea
- elor celule de pe aceste proteine. Aceste
oJtaari au rsunet intracelular, ducnd la
malracia i relaxarea citoscheletului celulelor
" gne. Peptidele rezultate din proteoliza

matricei extracelulare acioneaz ca factori

chemotactici care atrag i alte done tu morale.
Colonizarea metastatic se realizeaz sub
influena factorilor de cretere secreta i de
tumor, similar invaziei locale i este
dependent de angiogenez.
Angiogeneza are trei faze: (1) este iniiat
de factorii de cretere derivai din tumor , care
(2) stimuleaz creterea endotelial n stroma
conjunctiv (evaginare), spre sursa paracrin de
factori angiogenici (tumora); ulterior se produce
(3) matura rea i diferenierea celulelor endoteHale i formarea membranei baza le.
Exist o serie de factori implicai n
reglarea angiogenezei. 4 Astfel, se descriu factori
stimulatori ai angiogenezei: factor de cretere
endotelial (VEGF), facto r de crete re fibroblastic, factor de cretere derivat din trombocit
(PDGF); dar i factori inhibitori ai angiogenezei:
trombospondine, angiostatine sau endostatine.
Dezechilibrul dintre aceti factori duce la
apariia vaselor de neoformaie, cu formarea
unei vascularizaii care s permit dezvoltarea
colon iei tumorale.
Importana

practica. Mai

puin de 10%

dintre celulele metastatice au potenial

angiogenic (n funcie de secreia de factori
specifiCi). Daca clon ele tumorale induc
angiogenez, sunt oferite conditiile pentru proli
ferarea tumoral i formarea unei colonii
metastatice. Daca ns nu este indus angiogeneza. unele celule maligne sunt distruse n
urma lipsei vascularizaiei i prin rspunsul
imun al gazdei, iar altele rmn sub form de
focare "dormante", care se pot reactiva.

Conceptul Paget', .samna i terenul".

Mai puin de jum:Uate din locatizrile metastatice
pot fi prevzute pe baza drenajului limfatic sau
sanguin. Prezena clonelor tumorale n curentul
circulator sau limfatic nu implic n mod
obligatoriu apariia metastazelor la nivelul unui
esut situat pe calea de drenaj - prima staie
ganglionara sau organul de prim pasaj. Clonele
tu morale ("smna") necesit un mediu propice
("terenul") pentru a se putea extravaza i pentru
a putea migra i prolifera n respectivul esut.
Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul
endotetiului capilar n raport cu tiganzii de pe
embolii tumorali, de eliberarea factorilor de
cretere, inducerea angiogenezei i inhibarea
rspunsului imun local.

544

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Corelaii

ultrastructurale,
tisulare i clinice

Boala malign3 poate fi considerata ca

fiind polietiologica. monopatogeni'! i cu
polimorfism clinic. Ultima caracteristica este

dependenta de natura esutului de origine. de

regiunea genetica interesata de mutaii i de
severitatea modificarilor ultrastrueturale (avnd
ca rasunet histopatologic gradul de difereniere).
Aa rezulta din cele aratate mai sus,
exista o corelaie ntre modificarile ultrastructurale i cele histopatologice, care au rasunet
clinic, n fapt constituind evoluia bolii maligne
la nivel macroscopic. n acest sens, Forastiere i
colab. 6 propun un model de transformare ma lign3 a mucoasei orale care evidentiaza aceste
corelatii (Tab 12.1).

Displazie, carcinom in situ,

carcinom invaziv
n contextul transformarii maligne a mucoasei orale. din punct de vedere microscopic, exista
o evolutie lenta de la hiperplazie catre displazie,
(U

diferite grade de severitate. Severitatea

displaziei intraepiteliale poate fi apreciata

histopatologic pe baza extinderii modificarilor n

straturile epiteliu lui i pe baza gradului de

modificare a morfologie; normale, astfel:

gradull (displazie uoara) - se ntinde pnd la
jonciunea dintre 1/ 3 inferioara i 1/ 3 medie a
epiteliului;
gradul II (displazie moderata) - se ntinde
pna la jonciunea 1/3 medii cu 1/3 superioara;

gradul III (displazie severa) intereseaza

epiteliul n totalitate.
Displazia epiteliala are ca rasunet clinic
apari i a leziunilor premaligne, trecerea catre
carcinom in situ fiind progresiva. Astfel. se

considera ca displazia de gradele I i II are caracter

reversibil i se regasete n leucoplazia omogena
(considerata leziune cu potenial de malignizare).
Displazia de gradul III are caracter ireversibil i
evolueaza spre carcinom in situ. n fapt, n acel
moment, la nivelul epiteliului sunt prezente
tranformari displazice de gradul tii i focare de
carcinom in situ. Este deci practic imposibil de facut
o separare ntre displazia de gradul III i carcinomul
in situ. Expresia clinica este de eritroleucoplazie practic zonele leucoplazice reprezinta clinic zone
de displazie de grade variabile, iar petele roii
constituie focare de carcinom in situ.
Carcinomul in situ (neoplazia intraepiteliala) este n fapt un focar tumoral malign, n
celulele care au dobndit potenialul de invazie i
metastazare. darnca nu i -au exercitat acest rol,
prin faptul ca nu au rupt membrana baza Ia. Se
considera Cd trecerea n forma de carcinom invaziv
este reprezentata de ruperea membranei baza le.

Cmpul de cancerizare
ocaracteristica a mucoasei tractu lui aerodigestiv superior o constituie posibilitatea
apariiei "cmpului de cancerizare". Raspunsul
mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
i generali consta intrun proces de un proces de
"epiderm izare", nespecific acesteia. cu
dezvoltarea unui strat granular i a unui strat
cornos. n acest fel, practic arii ntinse sau
ntreaga mucoasa a tractului aero-digestiv
superior are caracter hiperplazic. fara a fi
prezente modificari evidente clinic. Acesta
constituie "cmpul de cancerizare".
La nivelul "cmpului de cancerizare", pot
aparea multiple focare de displazie i apoi de
neoplaZie intraepiteliala care evolueaza
independent, concomitent sau nu, i care duc la
apariia unor multiple tumori maligne, cu diferite
localizari, care de asemenea pot fi concomitente,
sincrone sau metacrone.

Tabel 12.1. Corelaii ultrastructurale, tisulare i clinice n evoluia tumorilor maligne orale.

- --,c:--:- ADN nemodificat

Mucoasa normala
M
_ uc_o_as3 _no_r_ffi_aI3 _ _
Mutaie 9p, inactivare 16p
Hiperplazie
Hiperplaz ~ _ _
M,..utaie Jp.17~
, -- c- Displazie _ _ _ _ _ _ Leucoplazie _ _ ~ _
_ -",
Mutaie 11 q. 13q, 14q. 17p (p 53!)
Carcinom in situ
Eritroleucoplazie{ eritroplazie
Carcinom in situ
Ruperea membranei bazale _ _ Carcinom invaziv
Intravazare
Metastazare

Factori de risc n apariia

tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale
Pe fondul determinismului genetic, care
ilduce existen ta unui teren susceptibil
D1Sfurmarii maligne, exista o serie de factori
l!I1emi care se pot asocia cu un risc crescut de
.ntia i dezvoltarea unui proces tumoral
.-gn_ Astfel, pe baza studiilor clinico51ii1istice7, s-au putut stabili care sunt principalii
lIdori de risc asociati cu o incidenta crescuta a
!5tor tumori. n orice caz, expunerea la factori
risc nu duce n mod direct la aparitia unei
~ malign e, aa cum pe de alta parte o
~ malign a poate aparea i la pacientii care
_sunt expui la a c eti factorii de risc.

Factori de risc locali

Tutunul

tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa,

dei nca nu a putut fi evaluat precis riscul
datorat caldurii produse comparativ cu riscul
datorat materialului din care este realizata pipa.
n Asia se descrie i o alta modalitate de
administrare a tutunului prin ardere, i anume
,,fumatul invers", care se asociaza cu crete r ea
incidentei tumori lor maligne de bolta palatina.
Cercetarile clinice i experimentale, care
au analizat efectele pe care le au gudroanele
rezultate n urma arderii tutunului i a foitei de
tigara, au aratat ca aceste substane au o actiune
carcinogena certa. n gudroanele rezultate prin
arderea tutunului au fost identificate aproximativ
12 hidrocarburi aromatice poli ciclice cu efect
carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
acestea sunt benzantra cenul, benzopirenul i
metil -colantrenul. Aceste substante ajung n
contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum
sau prin dizolvare in saliva.

"Mesteeatul" tutunului
Dei

Exista foarte multe varietati de tutun i

Arile metod e de administrare a acestuia,
"
iJaalele cai de administrare fiind: (1)
......1(arderea) tutunului i (2) .mestecatul
-.tui"_ O modalitate aparte de expunere la
!I!duI nociv al tutunului este expunerea pasiva
....ul de tigara - fumatul pasiv.

atul
Numeroase studii au indicat o relatie directa
~bnat i tumorile maligne ale mucoasei orale.

R; I - laativ 75% dintre pacientii cu tumorile

orale sunt fumatori cronici. Riscul legat de
laulaete semnificativ cu numarul de tigarete i
m...-ala ex.punerii la acest factor (de cti ani este
:::;_Persoanele fumatoare de sex masculin
un risc de circa 30 ori mai mare dect
D
FI...ii de aparitie a tumorilor maligne orale, n
1
..,alotii fumatori prezinta un risc de 9 ori mai
.-4K3t nefumatorii - riscul devine egal cu cel
iiI.t.Iatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la
ri.. ::It Valorile sunt ceva mai reduse n cazul
'lerninin, fara sa se poata preciza nsa care
~ mecanismul protector. Astfel, femeile
~:= prezinta un risc de circa 6 ori mai mare
_-diNeu nefumc'Hoarele.
Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai
dect fu matul trabucului sau al pipei.
1&1110 relatie bine stabilita privind incidenta
fi

l'

l-x

denumirea generica este de

"mestecat tutunul". n fapt const3 n mentinerea
statica a tutunului (nears) n contact cu mucoasa
orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
betel, frecvent practicat n sud -estul Asiei i in
special n India. Dei compozitia amestecului de
betel variaza in funcie de tradiia locala, cele mai
multe amestecuri conin tutun i var stins. La
aceti pacieni, n sud -estul SUA i n unele
regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii
tutunului, fapt ce a fost asociat cu o ratC! mai
crescuta de aparitie a tumorilor maligne orale.

Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza
faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu
fumatori cronici prezinta un risc de 1,2-1,3 ori mai
mare de apariie a cancerului pulmonar. Sa
determinat ca n fluidele tisulare ale nefumatorului
expus, pot fi identifi cai constituentii fumului de
tigara i diferiti metaboliti. Pna in prezent nu s-a
stabilit o corelatie certa ntre fumatul pasiv i
incidenta tumorilor maligne orale.

Alcoolul
Consumul cronic de alcool, n cantitati
mari (peste II alcool nedistilat/zi sau peste 250
mL alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de risc pentru aparitia tumorilor
maligne orale.

546

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Alcoolul

exercita efectele earcinogene

att la nivel local, ct

la 400 nm la 760 nm, iar radiatiile ultraviolete

de la 200 nm la 400 nm.
Radiaiile UVA reprezinta 90% din radiaia
ultravioleta care ajunge pe suprafaa planetei i
este asociata cu modificari ale esutului
conjunctiv i mbatrnirea accelerata a pielii.
Iniial se considera ca UVA sunt inofensive, dar
sa dovedit ca genereaza modificari ale ADN i
este posibil sa fie implicate, alaturi de UVB, n
transformarea maligna (Tab. 12.2).
Radiaiile UVB sunt responsabile pentru
arsurile solare i sunt factor de risc major pentru
tumorile maligne ale buzelor i tegumentelor.
Expunerea maxima la radiaii solare UVB este
ntre orele 11 i 14. Norii filtreaza doar ntr-o
mica masura radiatiile UVB; n plus, chiar i
stnd la umbra, protectia nu este completa,
datorita prezenei radiaiilor UVB reflectate.
Radiatiile uve au cel mai mare risc de
transformare maligna, dar acestea sunt filtrate
practic n totalitate de stratul de ozon.
Expunerea cronica la UVB se asociaza cu
un risc crescut de aparitie a tumorilor maligne
ale tegumentelor celVicofaciale, de tip carcinom
bazocelular, precum i a tumorilor maligne ale
buzei, n special de tip carcinom spinocelular.
Un factor de risc asociat este expunerea la praf.
vnt, intemperii sau carcinogenii neidentificati
asociati cu o anumita ocupaie (agricultori.
pescari, constructori etc).
Riscul de aparitie a melanomului
tegumentelor celVico-faciale este crescut la
persoanele care se intermitent i excesiv la
soare, n special n copilarie. Arsurile severe din
copilarie datorate radiaiilor solare constituie un
factor de risc major, n schimb. surprinza.tor,
expunerea cronica i constanta la soare nu
crete incidenta melanom ului.

indirect, pe cale

sistemic3. Efectul local la nivelul mucoasei

tractului aerodigestiv superior se datoreaza

faptului

ca

alcoolul

contine

impuritati

earcinogene i de asemenea crete 50lubilitatea

i
respectiv absorbia altor substane
earcinogene (de exemplu din tutun , n cazul
asocierii fumatului cu consumul cronic de

alcool); n plus, alcoolul favorizeaza conversia

unor produi ioaetivi n agenti carcinogeni activi
la nivelul mucoasei orale. Efectele sistemiee ale
consumului cronic de alcool sunt legate pe de o
parte de depresia imun3 cronica pe care o
induce. iar pe de alta parte de carenele nutritive
cu care se asociaza.

Observaie
Fumatul i consumul cronic de alcool i
reciproc efectele, nefiind vorba doar
de un risc cumulativ.
poteneaza

Factori dentari
Sepsis-ul dentar, igiena orala deficitara,
dar mai ales microiritaiile cronice asupra
mucoasei orale produse de obturaii, margini
dentare an fractuoase sau lucrari protetice
incorect adaptate, par sa constituie factori de
risc n apariia tumorilor maligne orale.

Radiaiile

solare

Radiatiile solare au lungimi de unda de la

200 la 1800 nm. Spectrul infrarou este de la
760 nm la 1800 nm i este responsabil de
caldura radiaiei solare. Spectrul vizibil este de

La.............
,
-+ ~0-760

Tabel 12.2. Efectele radiaiilor solare.

Spe<InI
Infrarou
_

7601800 nm
n-m- - i -

Vizibil

f- ---uv
I

r
I

A-

- i

-- --

20-400 nm- -

I
I
---1 - - --

UV B

r- ---uv e- -

Efoct.
Caldura

LUmi~

Fara efect oncogen

~Fara efect oncogen

IAccelerarea proceselor
metabolice
Probabil rol n

290-320 nm

- - - - Arsuri solare ~aximum de expunere:

Factor de risc n ,, 1
orele 11 -14
transformarea malign~
I Extrem de carcinogene I Blocate de stratulde
~ ~n
~

T ~O
290
______

l _ _ __ _~ ~

Maximum de expunere: j
dimineata

~nsformarea maligr~!J

nm- -

Agenti

infecioi

Candida albicans

leziuni cu poteni al
de malignizare

Candidoza orala se asociaza adeseori pe

fondul de .. leucopiazie patata", forma anatomocli nica premalign3. Se considera c3 microorganismele din specia Candida au potentialul
de a cataliza producerea agenilor earcinogeni
din precursorii lor chimiei, contribuind astfel la
inducerea unor modificari displazice la nivelul

Leziunile cu potenial de malignizare

prezinta un risc semnificativ crescut de
transformare maligna. Aceste entitati sunt
detaliate n capitolul "Aspecte clinice i diag
nosticul tumori lor maligne oromaxilofaciale".

mucoasei orale prin eliberarea de nitrozamine

Factori generali

endogene. S-a demonstrat ca nitrozaminele

produse de speciile de candida constituie un
factor de risc major in transformarea malign3 a

Vrsta

mucoasei orale.

Virusu l papiloma uman

n prezent se cunosc mai mult de 60 de
tipu ri de virus papiloma uman (HPV). Multe

dintre acestea au un rol cert in apariia diferitelor

papilomatoze, a nevHor de la nivel epitelial sau
cel puin sunt ntlnite n asociere cu aceste
afec i u ni.

Este binecunoscut riscul indus de infecia

HPVn apariia cancerelor de col uterin i se pare
Ci1 exista o corelaie similara in cazul mucoasei
orale, dar se pare ca este necesara asocierea
iofectiei HPV cu ali factori de risc.

Virusul herpes simplex

Este cunoscut riscul pe care l induce
cu herpes simplex n aparitia cancerului
de col uterin. Se pare ca n mod similar, exista o
an risc mai crescut indus de infecia herpetica la
nivelul mucoasei orale sau a buzei n apariia
tumorilor maligne orale, nsa numai n
interrelatie cu fumatul.
infeci a

Avnd n vedere prevalena neoplaziei la

persoanele peste 4550 de ani, se poate
considera ca vrsta constituie un factor de risc
pentru tu morile maligne orale. Riscul de apariie
a acestor tumori este mai crescut la acest grup
de vrsta, avnd n vedere pe de o parte
naintarea in vrsta, care se asociaza cu procesul
fiziologic de "uzura a esuturilor" i cu scaderea
progresiva a imunitatii, iar pe de alta parte
expunerea de mai lunga durata la factori ceilali
factori de risc. Din pacate se constata n prezent
scaderea alarmanta a limitei inferioare a vrstei
de apariie a tumori lor maligne n general.

Factori nutritionali
Deficitul cronic de fier i avitaminozele A
induc modificari ale structurii i funciilor
epiteliu lui mucoasei orale. Deficitul cronic de fier
se asociaza cu un epiteliu subtire, de tip atrofie
i vulnerabil la aciunea factorilor carcinogeni.
De altfel, leziunile orale din disfagia
sideropenca sunt considerate leziuni cu
potenial de malignizare.
La pacienii cu afactare maligna orala sau observat nivele serice scazute de vitamina A,
dar nu se tie daca aceasta scadere se datoreaz~
bolii maligne sau, dimpotriva, este un factor
favorizant al acesteia. Implicarea hipovitaminozei A n etiologia malign~ oral~ ar putea fi
legata de rolul aceste vitamine n meninerea n
limite normale a structurii i funciilor epiteliu lui
pavimentos stratificat.
Deficitul vitaminic din cadrul complexului
B este implicat n aparitia modificarilor degenerative ale mucoasei orale, efect ce c rete
susceptibllitatea epitetiului la actiunea locala a
factorilor carcinogeni_

548

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIAlE

n ceea ce privete dieta. cele mai multe
studii au evideniat faptul ca ingerarea de
cantitati crescute de fructe proaspete, cereale i

vegetale,

alaturi

de

bauturile

naturale

nealcooliee exercita un rol protector, nsa nu se

poate preciza daca mecanismul este direct prin
meninerea calitatii epiteliului oral sau este

vorba doar de o aciune mecanica de indepartare

a agenilor carcinogeni.

Deficitul imunitar
S-a demonstrat ca deficitul imun este un
factor major de risc n apariia tumorilor maligne.
Aa cum am aratat, vrsta influenteaza
rezistena imuna - anergia fiziologica la
pacienii vrstnici se coreleaza un risc malign
mai crescut.
Irnunodepresia HIV. Studiile statistice
indica o frecvena crescuta de apariie a
tumorilor maligne la pacieni seropozitivi HIV.
Pacienii cu SIDA au o tendina accentuata n
dezvoltarea limfoamelor nonhodgkiniene i a
sarcoamelor Kaposi.
Imunosupresia medicamentoasa. Pacienii
imunosupresai cronic n contextul transplantelor
de organe au un risc de 20-50 de ori mai mare de
dezvoltare a unei tumori maligne. Se pare ca
forma cea mai frecventa la aceti pacieni este
limfomul (risc crescut de 35 de ori), urmat de
carcinoame (risc crescut de 4 ori).

Ali

factori de risc

Exista o multitudine de factori de riscin

ceea ce privete apariia patologiei maligne n
general. Dintre acetia. consideram ca sun! mai
importani n contextul tumorilor maligne OTOmaxilo-fadale:
expunerea la radiaii ionizante (in special
pentru tumorile maligne ale oaselor maxilare);
totodata trebuie avut n vedere faptul ca
radioterapia constituie un factor de risc pentru
apariia unei tumori secunde metacrone;
expunerea la substante carcinogene (nichel,
crom, asbest, arsenic, formaldehida etc.).

Aspecte clinice i
diagnosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Avnd n vedere evolutia rapida, potenialul
agresiv de invazie locala i metastazare, identi ficarea i diagnosticul precoce al tumorilor olaligne
oro-maxilo-faciale este de maxima importana.
Identificarea precoce a tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale este relativ facila, avnd in
vedere pOSibilitatea examinarii directe (i chiar a
autoexaminarii) tegumentelor cervico-faciale i
mucoasei cavitaii orale. De asemenea, este de
menionat frecvena relativ mare a efectuarii
radiografiilor retroalveolare sau a ortopantomogramelor, n contextul tratamentelor stomatologice.
Cu toate acestea, lipsa unei sensibilizari i orientri
a medicului n ceea ce privete examenul oncologie
preventiv n teritoriul oro-maxilo-fadal face de
multe ori ca aceste tumori sa fie identificate tardiv,
atunci cnd prognosticul este rezervat.
O tumor maligna oro -maxilofaciala
poate fi identificat (1) pe baza unor motive de
prezentare la medic, (2) n cadrul controlului
oncologie preventiv, care ar trebui sa fie parte
integranta a unui consult medical sau
stomatologic periodic (in mod ideal), sau (3)
ntmplator, n contextul unui consult i
tratament stomatologic sau de alta specialitate.

Anamneza
Semnele sau simptomele care pot
constitui motivele prezentarii la medic ale unui
pacient cu o tumora maligna oro-maxilo-fadala

pot fi,

Subiectiv:
algii persistente care nu se pot corela cu alte
afeciuni dento-parodontale sau de alta natura;
odinofagie/disfagie persistenta;
senzaie persistenta de corp strain in cavitatea
orala sau orofaringe_

Obiectiv:
Iezjuni ale buze; sau tegumentelor eervicofaciale, fara tendinta de vindecare;
deformari ale contururilor eervico-faciale;
Iezi uni ale mucoasei orale, fara tendint3 de
vindecare;
deformari ale structuritor cavitatii orale;
imposibilitatea purtarii protezetor (durere sa u
modificarea cmpului protetic);

Examenul clinic

hemoragii minore persistente fara cauza

evidenta la nivelul eavit<1ii orale;

epistaxis minor unilateral. repetat, far o cauza
aparenta;

n acest subcapitol vom insista doar

asup ra elementelor clinice relevante i speci~ce
n contextul tumorilor maligne oromaxilofaciale
(de la nivelul cavitail orale, buzelor, oase lor
maxilare, tegum,:ontelor cervico faciale).

mobili tate dentara nejustificata de afeciuni

den1o-pa rado nla le:

adenopatia (ervicala;
Semne asociate:
- sia loree reflexCi persistent;
halena fetida persistenta;

Controlul oncologie preventiv

oro-maxilo-facial

tulbu rdri funcionale (de mobil itate a

limbii, deglutiie. fonatie);

Aa cum am aratat, controlu l oncologie
preventiv constituie una dintre cele mai e~c i ente
metode de iden tificare precoce a tumori lor
maligne oromaxilofaciale. Recomandarile
UICC8 (Union Interna tionale Contre le Ca ncer)
subl i niaz pe buna dreptate faptul ca nu sunt
necesare dect: o buna iluminare, o oglinda
stomatologic<l (sau un abaisse-Iangue), m<lnusi
de consu lt ai e, ti fon sa u comprese Si cinci
minute de exami nare competenta .
Examenul clinic cervico facial va include ca
prima etapa inspecia tegumentelor fetei i ale
gtului . precum i roul buzelor, urma rin d
prezenta unor leziuni ale acestora sau a unor
deformatii ale contururi lor naturale. in con textul
prezenei unor astfel de Iezi uni sau deformatii,
pa lp area va aduce date suplimen tare privind
consistena i extinderea bazei leziunii. Se

tu l burri de sens ibilitate n teri toriul

n. infraorbital sau n. mentonier;

trismus - pentru localiza riie posterioare;
- pierdere n greutate.

in con text ul n (are sun t prezente aceste

.ooified ri sugestive pentru o turnar maligna

Itl . anamneza va viza obi n erea unor

illRrmatii suplimentare:
tactori de risc oncolog ie generali (v rsta,
5tatusul general, afeqiunile asociate);
~nerea la facto ri de risc locali (fuma t, alcool
ft(.) sau expunerea profesionala/ocupationala
u alti factori de risc (n special expune rea la
~Iatii solare);
nxnen tul n ca re pacientul a constata t apari i a
IleDunii sau tulbura rilor respective - n general
cleva saptam ni sau luni, dar de cele mai multe
i pacientul minimalizeaza durata de evolutie.

::::---....::""'---- Palatul moale

'":-"'::'''q:-~",""__ Marg in ile late ra le

Itr..
ale limbij
....., - - Regiunea retromolar
(i ntermaxilar )

t':H f+-f-- Fata ventral a limb ii

1.+- Mucoasa jugal

7"'---,---- Planeul bucal

~. .= :::::::"_/L - - - Buza
Rgura 12.5. Reprezen tarea

schema t ic
c3vitaij

a zone lor de maxim risc oncologie la nivelu l

orale.

TUMORI MALIGNE ORO-MAX/LO-FACIALE

550

palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului,

pentru a identifica eventuale deformari. Palparea
grupelor ganglion are vizeaza identificarea unor

eventuale adenopatii cerveale. elementele

eseniale
fiind
numarul,
localizarea,
dimensiunea. mobilitatea i sensibilitatea
ganglionilor (vez; "Adenopatia eervicala").
Examenul clinic oral vizeaza identificarea
oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc 9 n

aparilia tumori lor maligne sunt (Fig. 12.5):

buza;
mucoasa jugal3;

marginile laterale ale limbii;

faa ventral3 a limbii;

p\aneu\

bucal;

palatul moale;
piHerul amigdalian anterior;

plica glosoepiglotie3;
regiunea retromolar3 (comisura intermaxilara).
Examinarea regiunii labiale urmarete
eventuala prezena a unor leziuni sau modificari,
att la nivelul roulUi de buza (localizarea
preponderenta a tumori lor maligne ale buzei), ct
i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi
prezenta o astfel de leziune, sau o leziune a
roulUi de buza se poate extinde la acest nivel).
Este necesara palparea buzei n grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de
debut.
Solicitnd paCientului sa mentina
arcadele dentare ntredeschise, se va inspecta
mucoasa labiala i fundul de an vestibular
superior i inferior, precum i gingivomucoasa
versantului vestibular al crestei alveolare.
Cu oglinda stomatologic3 sau abaisselangue-ul se departeaza comisura labiala i
obrazul nti pe o parte, apoi pe cealalta,
urmarind sa se examineze n ntregime ,
mucoasa jugala, de la comisura labiala pna la
comisura intermaxilara i de la fundul de an
superior pna la cel inferior.
Se examineaza n continuare mucoasa
crestei alveolare n ntregime, pe versantul
vestibular i pe cel oral. att la arcada
superioara, ct i la cea inferioara. Pentru
versantul lingual mandibular este necesara
departarea spre lateral a limbii. Se verifica
mobilitatea dini l or.
Examinarea limbii se face n repaus, cu
arcade le dentare ntredeschise, inspectnd
mucoasa feei dorsale a acesteia apoi vrful
limbii, marginile acesteia, precum i (cu ajutorul
abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post-

sulcalCl pe fata ventrala. Cu o compresCl se

tractioneaza limba, pentru a examina treimea
posterioara a marginilor limbii. Solicitnd
pacientului sa ridice limba cu vrful n sus, se
examineaza i fata ventrala. Apoi se trece la
palparea poriunii orale a limbii, pentru a
identifica eventualele formatiuni nodulare.
Tot cu limba ridicata, se examineaza
planeul bucal anterior, bilateral (departnd
limba spre lateral), i poriunea posterioara a
planeu lui bucal, bilateral. Palparea planeului
bucal se face bimanual, cu indexul n planeul
bucal, iar cu cealalta mna palpnd regiunea
submandibulara. Manevra se efectueaza
bilateral, verificnd daca planeul este suplu,
mobil, nedureros, sau daca prezinta modificari.
n timp ce pacientul menine gu ra larg
deschisa. se va examina i palpa fibromucoasa
palatulUi dur, apoi se va inspecta valul palatin
i istmul faringian, apasnd uor pe limba cu
abaisse-Iangue-ul.
Examenul clinic oro-maxito-facial poate
identifica o serie de leziuni la nivelul cavitaii
orale, oaselor maxilare, rou l Ui buzelor,
tegumentelor cervieo-faciale, precum i prezena
adenopatiei cervicale.

Cavitatea orala
Leziuni cu potenial de
malignizare
leziunile cu potenial de malignizare sunt
acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut
de transformare maligna, dar care au un caracter
reversibil, neevolund dect uneori catre
malignitate. leziunile cu potenial de
malignizare de la nivelul mucoasei cavitaii orale
sunt (Tabel 12.J):
Fibroza submucoas3 orala. Principalul
factor local implicat n etiologia acesteia este
mestecatul tutunului. Se manifesta clinic
subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza)
n special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv releva prezena unorvezicule,
pete;;, melanoza, sau chiar a unor zone
ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia
(uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu
leziuni leucoplazice.
Candldoza
cronica
hiperplazica
(*Ieucoplazla candidozica")_Factorul etiologie
este infecia cu Candida albicans. S'a
demonstrat ca mecanismul patogenic prin care

Tabel 12.3. Leziunile cu

pote n ia l

de malignizare ale mucoasei orale

Leziunea Fibroza suo- mueoa sd ora la

Ca ndidoza cronica h [pe r p\az i ~_
Leuc op lazla ompge nd .
Dis fag ia side rope ni ca
Lich enu l plan eroziv
Glos it a siflliticd '

gradu l de risc. tO

****

(?)

Leucoplazia omogen este consideraM leziune cu potenial de malignizare. n timp ce

W!u<opiazia '/erucoas i eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne.
Po tenia lul de malignizare al glositei sifilitice este incen i controversat.
Cand ida ca talizeaza oroduce rea de nitrozamine
f'n<I~e n e cu caracter carc inogen. induce modi Ii<:Arl displaz ice la nivelul mucoasei ora le. Se
-.an if ~s ta clin ic pr in p r eze n a de pete albicioase
are nu se pot n departa prin raclaj superficia l.
Se asoc iaza adesea cu leucoplazia sau
letKop lazia patata, fiind t ot u i dificil de precizat
d.a(d ,~ faat nu es te vo rba despre o lez iu ne
~oD l az ic d su prain fectata cu candida.
Disfagia sideropenicd (Sd. PlummerYins.on, Sd. Patterson-Kelly)_ Fac tor ul etiologic
este de ordin general, i an ume anem ia
s6deropenicd (defici t de fi er), ma i frecventa la
Jlupa de vrsta ntre 30 i SO de ani. Pacienii
ptezl~,t.1
o muc oasa li ngual a atrofica,
de-pap il at a, neteda, de culoare roie. n fapt.
ntreaga muc oasa orala prezi nta un grad de
~e oe aces t tip. care induce i fenome ne de
stomatopirol a, pr ecu m i od inofagie sau / i
disfagie. Se asocia za i cu cheilita angu\ard
~I de " z ~b a l u l"'. perlech e).
Uch enul plan. Este o a fec iu ne a mucoasei
eIiIle (1.> e:iolog ie inc erta_ adeseori fii nd ns(i
OJflfunda: Cll leziuni! e alergice lichenoide. care
'SalII descrise n cazu l anumitor terap ii
medilr.1e ntoase (arse nic, bismut. captopri!.
dotO{hln e. ci me ti din. saruri de aur, li tiu,
.et"cur, oropranoloL streptomicina etc).
Lid1~n ul o an idiopa tic se prezinta sub doua
llarme: re!ic ulata i eroz iva, dintre care ultima
se mai ' ard_ da r are pote ntial de malign iza re.
lc~nul plan eroz iv se man ifesta clinic prin
prezenta unor leziun i eritema toase, atrofice
edin<;.~ ale mucoa sei orale (in special jugale). cu
pt1!zera Jnei zone ce ntra le ulcerative i a unei
~ pe'iferic e albicioa se, cu aspect striat
lJDe-Qr' se asoc iaza Cu gi ngivi ;a descuamativd.
Glosita si fiHtic3. A exis tat de-a lungul
lilapu I'.. I o con trove rsa n ceea ce prive t e
pGCe11tlaU de mali gniza re a leziunilor linguale

din luesul te riiar (factor etiologic Trepo nema

pallidum). Unele studii clinico-statistice indica
o incidenta concom ite nta a tu morilor ma li gne
ale limbii n 18, 5,33% dintre cazu ri. Glosita
luetica atroficd se manifesta prin alrofia difuza a
papile lor fi liforme linguale, asociata cu senzaie
de xerostomie, stomatopiroza. parestezii sau
durere la nivel ul limbii. Se pare ca aceasta forma
atrofica are potenial de malign iza re. Totui,
aceasta plasare a glosi tei luetice atrofice este
considerata astazi extrem de discutabila, avnd
n vedere fapt ul ca se bazeaza pe studii clinicostatis tice mai vec hi, i av nd n vede re faptu l ca
este posibil ca riscul de apariie a unei tumori
maligne linguale sa nu fie o co n secin a
infeciei,
ci mai degraba a terapiilor
medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor
grele sau arse ni e) aplicate nainte de utilizarea
pe scara larg(i a antibioterapiei.

Leziuni prema/igne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni
care evolueazd n mod cert spre malignitate,
avnd caracter ireversibil.

Leucoplazia
Este definita ca fiind o pata sau p\aca rd
alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi
indepartata pr in terge r e i care nu poate fi
ncadrata n nici o alta entitate patologica.
Leucoplazia rep rezinta n peste 90% dintre
cazu ri exp res ia cli nica a displaz iei mucoasei (de
diferite grade), putndu -se identifica uneo ri i
focare de carcinom in situ. Factorii care
favo rizeaza apariia leucoplaziei se suprapun
exact peste factorii de rise pentru transformarea
maligna.

552

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

Leucoplazia omogenl este de cele mai
multe ori expresia clinic3 a displaziei de gradul
I sau II a mucoasei orale, CU caracter reversibil,
deci fiind practic considerata leziune cu
potenial

de malignizare

nu premalignCi. Se

prezinta clinic ca o pata alba sidefie nereliefata.

cu aspect neted, care la palpare nu prezinta
niciun fel de rugoziUii. Aproximativ o treime
dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa

Eritroleucoplazia (leu copIa zia patata)

Este expresia clinica a displaziei de diferite
grade, cu zone de displazie de gradulUi pe care se
grefeaza multiple focare de neoplazie intra
epiteliala. (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub
forma de placarde leucoplazice alternnd cu pete
roii de eritroplazie. practic petele albe reprezentnd zonele displazice. iar cele roii focarele de
neoplazie intraepiteliala (Rg.l2.7).

indepartarea factorilor de risc (in special

renuntarea totala la fumat).
Leucoplazia
nodulara
(granulara.
verucoasl) se prezinta clinic ca un plaeard
leucoplazc de mici dimensiuni, cu suprafata
neregulata, papilara. veruciformCi. este o forma
rara, considerata de asemenea leziune cu
potential de malignizare, evolutia sa putnd fi
spre un carcinom verucos.
Leucoplazia verucoas3 proliferativ3 este
de cele mai multe ori expresia clinica. a displaziei
de gradul III a mucoasei orale. uneori fiind in
asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic
sub forma unor placarde leucoplaz;ce multiple.
slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa.
rugoasa i cu tendinta de extindere progresiva.
Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se
grefeaza cu focare eritroplazice. situatie n care
evoluia este spre carcinom spinocelular (Fig.
12.6).

Figura 12.7. Eritroleucoplazie la nivelul

marginii i fetei dorsale a limbii. (cazuistica
Prof. Or. A. Bucu~

Eritroplazia (Boala Bowen,

eritroplazia Queirat)
Este definita clinic ca fiind o pata roie, cu
aspect catifelat, care care nu poate fi indepartata
prin tergere i care nu poate fi incadrata n nici
o alta entitate patologica. Clinic se prezinta
rareori izolata, cel mai frecvent n asociere cu
leucoplazia. Este in fapt expresia clinica a
displaziei severe i carcinomului in situ i este
considerata o forma de debut a tumori lor
maligne ale mucoasei cavitaii orale (Fig. 12.8).

Figura 12.6. leucoplazie verucoasa

proliferativa localizata pe marginea laterala a
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 12.8. Eritroplazie la nivelul

fibromucoasei palatului dur. (cazuistica Praf.
Or. A. Bucu~

Forme anatomo-clinice de debut

ale tumori/or maligne orale
Orice simptom fara o etiologie precisa sau
unei mici leziuni care nu sencadreaz3
in tabloul clinic general normal constituie un
semnal de alarma ridicnd suspiciunea de
tumor3. Dei exista unele aspecte clinice
sugestive pentru diagnosticul de tumora
preze na

maligna. foarte puine tumori maligne urmeaza

com plet un astfel de tablou clinic.

Pete roii i pete albe hipertrofice

Adeseori, formele de debut ale lumarilor
laalign e ale mucoasei orale sunt constituite de
~e r o ii, placarde albe hipertrofice. sau
~(tu l

de leueoplazie p3tat3. Acestea

mnstitu ie r3sunetul clinic al evoluiei

ultrastrueturale de la leucoplazie spre eritroRucoplazie, eritroplazie, carcinom in situ i
.,i, dupa ruperea membranei baza le. spre
arcinom invaziv.

Filrma ulcerativ3
Este recunoscut faptul ca, de obicei.
tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza
sub forma unor leziuni ulcerative. de mici
timensiuni. cel mai adesea pe un fond de
Ieocoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ulceraiei au
~toarele caracteristici:
fundul ulceraiei are aspect granular i este
acope rit de sfacele necrotice sau crusle
hemoragice;
marginile ulceraiei sunt rulate spre interior,
avnd un versant extern neted, congestiv i un
versant intern anfractuos;
baza u lceraiei fiind mai extinsa n esuturile
nvecin ate, avnd consistenta ferma i limite
impreci se.
Un element util n
orientarea
diagnosticului l constituie aspectul fundului
lIkeratiei: un aspect granular constituie un semn
de malignitate. ulceratiile benigne tinznd sa
prezinte un aspect mai neted, dar aceste
observatii nu au un caracter absolut.
leziunile sunt cel mai adesea
lledureroase iniial, durerea ulterioara fiind
.sociala cu suprainfectarea lor. Din acest motiv,
prezentarea pacientului este relativ tardiva.

Forma vegetant3 (exofitic3)

n alte situatii, leziunile sunt proeminente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Uneori sunt dificil de difereniat de masele
polipoide benigne.
Suprafaa Iezi un;; este brazda ta de
anuri cu aspect ulcerativ-fisural, alternnd
uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
fibrinoase, care sngereaza spontan sau la
palpare. Baza leziunii are consistena ferma, fara
limite precise.

Forma infiltrativ3. nodular3

(endofitic3)
Aceasta forma caracterizeaza tumorite
maligne orale cu debut la nivelul glandelor
salivare mici. Se prezinta sub forma unui nodul ce
se dezvolta la nivelul submucoasei, mucoasa
acoperitoare fiind initial intacta. la palpare,
formaiunea are o consistena ferma i limite
imprecise n profunzime. Se constata o cretere
predominant infiltrativa, care invadeaza esuturile
nconjuratoare. iar n forme mai avansate, datorita
evolutiei invazive, ulcereaza mucoasa.

Atitudinea fail de o leziune a

mucoasei orale care ridicil
suspiciunea de formil de debut a
unei tumori maligne
n cazul n care se identifica o leziune a
mucoasei orale (de cele mai multe ori o
ulceraie), se va ncerca sa se identifice un
posibil factor cauzal traumatic i se va prescrie
un colutoriu pe baza de antibiotic i
antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Daca
dupa acest interval, leziunea se remite in
totalitate. totui este necesara dispensarizarea
pacientului. Daca nsa leziunea nu se remite.
exista suspiciunea unei forme de debut a unei
tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
ndrumat ntr-un serviciu de chirurgie oromaxilo-facial3 pentru instituirea tratamentului
specific.
Aceeai suspiciune va exista i daca nu se
identifica de la ncepuI niciun factor cauzal
microtraumatic. sau daca leziunea se remite dar
reapare n acelai loc dupa un interval de timp
(Fig. 12.9).

554

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

Identificarea leziunii

Posibil factor cauzal

Nu se identifica un factor cauzal

Tndepartarea factorului cauzal

i tratament local 10-14 zile

I
I

Remisie

leziunea nu se remite

leziunea reapare

Disoensarlzare

I
Suspiciune de tumori mallRnl

Trimitere chirurgie OMF

I
I

Figura 12.9. Atitudinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.

Forme anatomo-clinice n
perioada de stare ale tumori/ar
maligne orale
n perioada de stare. caracteristica pentru
tumorite maligne ale partilor moi orale este
ndurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea
difuza i fixarea formatiunii. Aria perilezionala
este eongestiv3 i tumefiati!!.
Iniial

durerea

este

de intensitate

moderata i se declaneaza doar odata cu

mica riie funcionale. Ulterior durerea iradiaz3
i se accentueaza ca intensitate. mai ales n
cazul tumorilor cu localizare posterioara.
datorita invadarii structurilor profunde. la
nivelul leziunii tu morale apare hemoragie
spontana sau n special provocata de actele
funcionale.

Se descriu mai multe forme anatomo

clinice ale tumorilor maligne n perioada de
stare. care sunt prezentate n conti nuare.

Forma uleero-distruetiv3
leziunea este de tip ulcerativ, cu margini
neregulate, evazate i reliefate. Marginile
ulceraiei sunt rulate spre interior i prezinta un
versant extern neted. congestiv. i un versant
intern ulcerat. anfractuos. Fundul ulceratiei este
murdar, acoperit cu sfacele fibrinoleucocitare.
Sub acestea se gasesc muguri carnoi, unii
dintre ei cu aspect hemoragic.
Din cauza suprainfeciei. leziunea este
fetida i sngereaza la cele mai mici
traumatisme. Ulceratia este situata pe o baza

tu morala de consistena crescuta, ce se ntinde

n profunzime, fara limite precise. Clinic, la
nivelul leziunii, regiunea este tumefiata,
infiltratul este mai mult sau mai puin extins, iar
bolnavul acuza dureri la presiune.
Durerile pot fi i spontane, accentuate n
timpul actelor funcionale de masticaie,
deglutiie i fonaie. n cazul tumori lor de limba,
pe parcursul evoluiei, aceasta i pierde
mobilitatea (n protracie i mica riie de
lateralitate), avnd tendinta de fixare.

Forma uleero-vegetant3
Apare pe un fond ulcerativ o formaiune
cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
Suprafata tumorala este brazdata de anuri mai
mult sau mai puin adnci, acoperite partial de
depozite fibrinoleucocitare, murdare, fetide.
Baza de implantare este ferma,
infiltrativa, fara limite precise. de obcei mai
extinsa dect formaiunea tumorala aparenta la
examenul clinic.

Forma infiltrativ-difuz3 i forma

scleroas3
Sunt forme anatomoc1inice mai rare ce
apar prin evolu i a difuza a formelor cu debut
intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se
caracterizeaza prin deformarea regiunii n
totalitate, datorita unei evoluii infiltrativdifuze,
treptate i care n stadii avansate efractioneaza
mucoasa, determinnd aparitia de zone ulcerative
ce alterneaza cu zone tumorale infi1trative.

la papa re, are o consistena ferma, fiind

~ta
o simptomatologie dureroasa,
spontana i accentuata de actele funcionale,
~ dificil de efectuat.

Aspecte particulare ale tumori/or

aligne ale cavit3ii orale
.Versatilitatea" tumorilor maligne
.ale
Tumorile maligne orale invadeaza din

.-ape in aproape structurile adiacente. Astfel,

.perioada de stare, este uneori dificil de stabilit
~I de plecare altumorii. Acesta constituie
OIOiderul de "versatilitate" al acestor tumori,
GOderistic mai ales pentru formele ulceroli5tructive pelvilinguale - versatilitate intre faa
'IIIIIIaIa a limbii i planeul bucal, dar i raportat
~sa crestei alveolare mandibulare.

Concomitenta tumoral n "cmp de

anc.erizare"

o problema deosebita

pe care o ridica

'Nsa tractului aerodigestiv superior in

ae-raI. i mucoasa orala n special, este apar i ia

__ tumori secund e, simultane, sincrone sau
1Idacrone n "cmpul de cancerizare".

Oasele maxilare
Tablou l clinic al tumorilor maligne ale
funcie de
kaizarea topografica i de stadiul evolutiv al
~.lolfL in funcie de aceste doua elemente, i
~a tologia este diferita de la caz la caz .
Avnd n vedere debutul endoosos,
>' f!~ clinice ale tumorilor maligne ale oaselor
laa:dare sunt indirecte, fiind n principal
illRrea, tumefacia i semnele dentare. n
NIIaie apar i alte semne asociate.
RSeIor maxilare este variabil, n

rea
Este prezenta in 80% din situaii ca prim
. - : ce poate orienta medicul spre o afeciune
a58aS3, indiferent de natura acesteia. Durerea
'5 e un simptom nespecific, are un caracter
-.stan t, cu localizare necaracteristica, nsa
.ee aspecte pot avea caracter orientativ in

contextul unei tumori maligne a oaselor

maxilare:
osteosarcom, cond rom - cea mai violenta
durere, n special nocturna;
condrosarcom, sa rcom Ewing - durere
moderata, persistent3;
fibrosarcom - durere continua i progresiva;
limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
metastaze osoase - durere la nceput
intermitenta, ca re poate fi declanatala efort;
n timp devine continua, violenta, cu
paroxisme nocturne; cedeaza parial la
administrarea de aspirina.
Trebuie acordata o atentie deosebita
durerilor aparute la copii i etichetate adesea
drept "dureri de cretere". Acestea pot ascunde
uneori o tumora maligna n faza de debut.
Tumefacia
nsoete durerea in aproape 90% din cazuri
i trebuie subliniatins3 ca tumefacia nedureroas3,
aparuta sau descoperita ntmpl3tor, este un fapt
clinic ce nu trebuie neglijat niciodata. Evoluia
tumefac i ei poate fi lenta. fara fenomene
inflamatorii, situaii ce pot conduce uor la erori de
diagnostic, mai ales daca tratamentu l iniial cu
antiinftamatorii i antibiotice a dus la diminuarea
simptomatologiei pentru o anumita perioada.

Semne dentare
Simptomatologia dentara se poate
manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dini, sau prin mobilitate dentara, fara a
se putea identifica afeciuni dento-parodontale
care sale justifice.

Semne asociate
Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
alte semne indirecte sunt:
epistaxis unilateral sau chiar rinoree seropurulenta unilaterala;
modificarea acuitaii vizuale. diplopie, exoftalmie, modificari de poziie i deplasari ale
globului ocular;
anestezia n teritoriul n. infraorbital (senzaie
de "obraz de carton");
semne de extensie a tumorilor de mezostructura in fosa pterigomaxilar3:
trismus;
durere in teritoriul ramurilortrigeminale maxilar
sau/i mandibular;

556

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

edemul regional, pna la fasa temporala.
Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt:
hipoestezia sau anestezia n teritoriul de
inervaie al nervului alveolaT inferior anestezia hemibuzei inferioare (semnul
Vin cent d'Alger);
trismus;
tulburari funcionale n mast i eaie, deglutiie
i fonaie.

n evoluie. tu morile maligne endoosoase

ale oaselor maxilare deformeaza eorticalele (cel

mai frecvent pe cea vestibular3.), invadeaza
periostul i n final efraeioneaz mucoasa

adiacenta, devenind evidenta n cavitatea orala

sub forma de burjoni tumorali caracteristici.

Buzele
Buza se definete din punct de vedere
oncologie ca fiind regiunea delimitatii anterior
de jonciunea ntre roul buzei i tegument, i
posterior cuprinznd pn la contactul cu buza
opusa, reprezentnd n fapt roul de buz
(vermilion, zona de tranziie cutaneo - mucoas).
Se delimiteaz astfel strict patologia malign a
roului buzei, excluznd tumorile maligne cu
punct de plecare de la nivelul tegumentului
adiacent (considerate tumori ale tegumentului),
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale
(considerate tumori ale mucoasei orale).

Leziuni CU potenial de
ma/ignizare
Cheilita actinica ("buza fermierului",
"buza marinarului")
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele aprnd n urma
expunerii cronice i prelungite la radiaiile solare.
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecvent la brbai (M,f=10,1). Se
localizeaz n special la buza inferioar i apare
pe fondul unei atrofii variabile a roului buzei,
existnd o delimitare incert ntre tegument i
roul de buz. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone roietice sau albicioase, sau
alternante ntre acestea. CheHita actinic are un
potenial semnificativ de malignizare, apariia
unor zone ulcerative pe fondul de cheilit actinic
constituind de altfel semnul de evoluie spre
tumor malign de tip carcinom spinocelular.

Forme anatomo-c1inice de debut

Forma u!cerativa este cea mai frecventa i
se caracterizeaz prin apariia unei mici ulceratii
paramediene,la nivelul roului de buza, uneori
pe un fond de cheilit actinica.
Forma superficiala este o forma de debut
specifica buzei, care apare la nceput ca o zona
albicioasa, ngroata, ce poate evolua fie spre o
leziune cu aspect verucos, fie spre ulceraie ce
se acopera rapid de cruste hemoragice. fra
tendina la vindecare.
Forma vegetanta are un aspect similar
unei forme vegetante de debut de la nivelul
mucoasei orale.

Forme anatomo-c1inice n
perioada de stare
Forma ulcero-distructiva mbraca aspectul
unei leziuni ulcerative crateriforme. cu toate
caracterele tipice.
Forma u\cero-vegetanta se prez i nt sub
forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
o zon ulcerativa, cu esuturile adiacente
infiltrate tumoral.
O form avansata de tumor malign a
buzei, care a evoluat lent, n specia l la persoanele
n vrsta, i care s-a extins semnificativ,
interesnd buza i structurile adiacente, este
denumita form terebrant. Considerm ca
aceasta nu este o form anatomo-clinica aparte, ci
expresia clinic a unei tumori maligne de buza n
stadiu avansat.

Tegumentele cervico-faciale
Leziuni tegumentare CU potenial
de ma/ignizare
Exist o serie de leziuni cu un potenial de
malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
s atraga atenia medicului n cadrul examenului
clinic.

Keratoza actinica
Este o leziune premaligna cutanata
n urma expunerii prelungite i agresive
la soare. n special la persoanele cu ten de
culoa re deschis. Apare n special dup 40 de
ani, afectnd cel mai frecvent sexul masculin,
rezultat

Iocalizndu-se cel mai adesea pe tegumentele

celVico~faciale, dar putnd fi prezente i pe pielea
scalpu lui la persoanele cu alopecie, sau pe
tegumentu l membrelor superioare. leziunea se
prezinta clinic sub forma unor plaearde de
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa. gri
sau maronie, pe un fond eritematos al esuturilor
adiacente. Uneori prezinta o zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul
de la nivelul roului buzei este cheilita actinica,
avnd un aspect clinic specific, caracteristic.

Keratoacantomul
Este O leziune la limita ntre benign i
malign, denumita i "pseudocarcinom" sau
.. carci nom cu vindecare spontana". Studiile
ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri
de Hpv), dar exista i o predispoziie genetica.
Apare mai frecvent la barbati i pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizeaza printr -o cretere rapida, ajungnd
la dimensiuni de 1-2 cm n cteva saptamni.
Forma iunea are iniial consistenta elastica. este
neteda, rotunda. cu aspect de papula sau
macula. n timp, centrul formaiunii se nfunda i
se acopera de cruste. ndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un
strat cornos gros. cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic. leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine diferentiat.
Evolutia sa poate fi nsa spre remisie spontana,
dnd natere unei cicatrici, sau se poate
transforma malign ntr-un carcinom spinocelular.

Nevul melanocitic
Nevul melanocitic dobndit este O
proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial.
in special la sexul feminin . Se poate prezenta ca
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefate:!. bine demarcata, cu dimensiuni mai
mici de 1 cm, de culoare brun3 sau negricioasa,
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate
fi acela de formatiune reliefata, sesila, avnd
aceleai caractere de dimensiuni i culoare. in
urma traumatizarii repetate, cronice. exista un
potential de transformare n melanom al
acestora, dar care este extrem de redus.
Nevul melanocitic congenital este o
leziune similara, dar care are caracter
congen ital. Poate avea dimensiuni mult mai mari

uneori n timp poate dezvolta hipertricoza

localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
potenial de malignizare semnificativ (510%).

Forme tumorale maligne

tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de tumora
malign3 tegumentara i poate fi ntlnit sub
patru forme clinice: superficiala, nodular3,
pigmentara i morphea.

Carcinomul spinocelular
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument i adesea
grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioada
de timp o proliferare papilomatoasa cu margini
infiltrative, formndu -se apoi o ulceraie
centrala. Ulceraia se acopera de cruste i
sngereaza uor. n general orice ulceraie a
tegumentului care sngereaza uor trebuie sa
constituie o suspiciune de tumora maligna.

Melanomul
Este o tumora maligna extrem de invaziva
nca de la debut. Se poate prezenta sub form~
nodulara, superfiCiala sau de tip lentiga

mallgna.
Orice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariia
micro hemoragii lor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
pentru aparitia unui melanom.

Adenopatia loco-regional
Sistemul limfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice. trunchiuri colectoare i
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un diametru mai mare dect capilarele sanguine
(2060 ,I), un calibru neuniform i prezinta
numeroase anastomoze ntre ele. astfel ca reali zeaza o adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
la interior valve semilunare, cu marginea libera
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu i pot fi situate n esutul
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-

558

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

ficia[3 sau ntre organe i

muchi

(vase profunde).

GanglionH limfatici sunt organe de

dimensiuni reduse. interpuse pe traiectul

vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau

situati n lanturi sau grupe ganglionare.
n ganglion patrunde un numar de vase
aferente. iar din ganglion pleacd un singur vas
eferent. de dimensiuni mai mari, care iese la
nivelul hilului (pe unde intra n ganglion pediculul

vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezinta

urmatoarele elemente

structurale:

eapsula

conjunctiva, i ariile cortieala, paraeortieata i

medular3.
Limfa trece din limfatiee[e aferente n
sinusul subcapsular, apoi n sinusurile medulare
i n final prin vasul eferent de la nivelul hilului.
Toate aceste cai sunt septate, asigurnd funcia
de filtrare ganglionara.

ModificAri ale ganglionilor

limfatici n context oncologie

o agresiune

asupra ganglion ului, de

natura inflamatorie sau tumorala maligna
induce hiperplazie folicular3, hiperplazie
corticala sau histiocitoza sinuzala (prezena a
numeroase histioeite n sinusurile paracorticale.
n
context
oncologie,
prezena
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu
metastaza ganglion ara (pN+), dar constituie un
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre
done tumorale. Un astfel de ganglion este
considerat reactiv la tumora (pNoJ, dar exista
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind
necesare teste de imunohistochimie pentru
stabiti!ea pN+ sau pNO'
In cazul nlocuirii unor structuri
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul
ganglion se considera metastatic (pN+).

Factori care influenteazA

diseminarea metastaticA
a tumorii primare
Diseminarea metastatica a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de o
serie de factori legati de tumora primara.
localizarea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic pentru tumorite maligne ale
cavitaii orale. Astfel, se consider.ll ca n general
tumori le CU localizare anterioara la nivelul
cavitaii orale (in special la nivelul buzei) au un

risc de diseminare metastatic.ll mai mic dect

cele cu localizare posterioara.
Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic, dar n interdependenta cu
toti ceilalti factori legati de tumora primara.
Totui, trebuie menionat ca nu ntotdeauna
stadiul T are relevana din punct de vedere al
incidentei metastazelor. De exemplu, unele
tumori de baza de limba, de tip carcinom
spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
metastatice loco-regionale nca din Tl'
Profunzimea invaziei este un factor de
diseminare metastatica extrem de important,
corelat cu stadiul T i gradul de diferentiere
histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
de spedalitate, putem afirma ca limfofilia tumonlor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunZimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorite cu
profunzime de pna la 2 mm mai puin limfofile, iar
tumorilecu o invazien profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
justificat anatomo-patologic prin topografia
capilarelor limfatice sau sanguine.
Forma histopatologica a tumorii primare
este un factor de prognostic independent privind
diseminarea metastatic3 pentru tumorite
maligne orale.
Gradul de diferentiere histologic3 este un
alt factor cu valoare prognostic3 privind apariia
metastazelor ganglion are. Numeroase studii au
indicat o incidenta mai mare a metastazelor
loco-regionale i la distanta pentru tumorite slab
diferentiale sau nediferentiale (G} sau G~ fata
de cele bine sau moderat diferentiate (G 1, G2).
Invazia perinervoas3 este o caracteristica
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oromaxilofaciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic i carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de predicie n ceea ce privete
recidiva locala i potenialul metastatic locoregional. Un element important i insuficient
studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este att prin contiguitate, ct i prin
embolizare discontnu3. Daca acest mecanism
se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
independent cu potenialul metastatic al
respectivei tumori.

Topografia ganglionilor cervicali

n context oncologie
A fost elaborat un sistem de standardizare
a limfonodulilor cervicali potenial
invad ati metastatic, n niveluri cervicale, sistem
care a fost adoptat i de UICC i modificat (Tabel
12.4, figura 12.10).
n ceea ce privete delimitarea mediala a
nivelului cervical la, aceasta este considerata de
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomand3m extinderea nivelului la
cervical pna la nivelul pntecelui anterior al m.
digastric controlate rai, avnd n vedere
imposibilitatea delimitarii nete pe linia median3
a kJjei submentoniere i topografia ganglionilor
de la acest nivel, n imediata vecin3tate a liniei
mediene.
Se remarc3 faptul c3 ganglionii situai de
topogra fic~

a lungulv. jugulare interne (nivelurile lIa,III,IVa),

Cu cei situai dea lungul n. accesor
(nivelu rile IIb, Vb) i cei situai de a lungul
vaselor transverse ale gtului (n ivelurile IVb, Va)
reprezint~ totalitatea ganglionilor cervicali
profunzi (triunghiul lui Rouviere).
mpreun~

sau absena
adenopatiei clinice cervicale
Prezena

n general, ganglionii limfatici trebuie sa

atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru
pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
Un ganglion cervica l palpabil, n context
oncologie, poate fi (1) ganglion reactiv sau
(2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
pa lpabil, un ganglion metastatic poate contine
pna la 109 celule tumorale.

Tabel 12.4. Nivelurile cervicale.

Nivelul
I
la,lb

II
Ila,lIb

limite
Sup: marginea inf a mandibulei
Inf: marginea nf a osului hioid
Post: polul posterior al glandei
submandibulare
Limita la-Ib: pntecefe post al m. digastric

Conlinut
la: ggt. submentali
Ib: ggl. submandibulari; gl.
submandibular~

Sup: baza craniu lui

Ant: polul post al glandei submandibulare
Inf: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC
(ch irurgical)
Post: marginea post a m. SCM
Limita lIa-lIb: n. accesar

lIa: ggl. jugulari sup

(grupul subdigastric); ggl.
KUttner
IIb: ggl. spinali sup
(recesul submuscular)

III

Sup: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC

(chiru rgical)
Ant: marginea lat a m. sternohioidian
Inf: marg inf a m. omohioidian
Post: marginea post a m. SCM

Ggt. jugulari mijlocii

(inclusiv ggt. juguloomohioidian = Klittner II)

IV
IVa,lVb

Sup: marginea inf a m. omohioidian

Ant: marginea lat a m. sternohioidian
Inf: clavicula
Post: marginea post a m. SCM
Limita lVa-lVb: capetele m. SeM

IVa: ggl. jugulari inf

lVb: ggt. cervieali

Ant: marginea post a rn. SCM

Inf: clavicula
Post: marginea ant a m. trapez
Limita VaVb: pntecele inf al m.
omohioidian

Va: ggt. cervicali transveri

Vb: ggt. spinali nf

Sup: osul hioid

Med: linia mediana
Inf: incizura jugulara a stern ului
Lat: marginea post am. sternohioidian

Ggl. peritraheali,
perilaringieni

V
Va, Vb

VI

transveri

560

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.10. Reprezentarea schematica a
nivelurilor ganglionare eerveale.

Figura 12.11. Adenopatie metastatic3 n

nivelul V dupa o tumora malign3 de buza.
(eazuistica Praf. Of. A. 8u[u~

Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu

ruptura capsularc'! dupa otumor3 malign3 a treimii
posterioare a limbii. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui')

n context oncologie. absena ganglionilor

suplimentare pentru decela rea tumorii primare.

n evolutie, dezvoltarea colon iei meta statice ganglionare va duce la invazia i ruptura
capsulei ganglionare, fixarea ganglionului i
invazia structurilor de vecinatate (vase,
tegument, structuri osoase), ceea ce denot~ un
prognostic rezervat.

cervicali palpabili denota:

(1) lipsa afectarii metastatice.
(2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau
(3) microadenopatie metastatic3.
Uneori, adenopatia ceIVical3 este singura
manifestare clinica a unei tumori maligne.
Prezena adenopatiei eervicale n contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora malign3 oculta. fiind necesare investigaii

Diagnosticul diferenial al adenopatiei metastatice celVicale

Diagnosticul difereniat al metastazelor ganglionare eervicale consecutive turnorilor maligne
oro-maxilofaciale trebuie facut cu:

1. tumori benigne cervicale

tumori ehistice: chisturi sebacee. ranula suprahioidianCi
tumori de glomus carolic i neurogeniee

tumori ale glandelor salivare

tumori vaseulare: hemangiom, limfangiom, malformatie vascular3, anevrism
-tumor neurale: neurofibrom. schwannom etc.

lipoame
fibroame

2. tumori maligne eervicale neganglionare

tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
tumori maligne de glande salivare
cardnoamele chistice ale canalului tireoglas
angiosareoame, neurosareoame, miosareoame

3. adenopatii din hemopatii maligne

limfoame (hodgkiniene. non -hodgkiniene, Burkitt)
leucemia limfoidCi cronica
- Ieucemia acuta limfoblastjcCi
- sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
- macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infecii ale regiunii cervicale
- abcese (abcesul spaiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
- submaxilita litiazica
- Iimfadenite cervicale
- Iimfadenite acute
- limfadenite cronice
- nespecifice
- specifice: TBC, sifilis, actinomicoza
- limfadenite cronice din alte boli infecioase:
- bacteriene: bruceloza, tularemia, li sterioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
- micotice
- vi rale: mononuc\eoza infectioasa,limforeticuloza benigna de inocula re (Debre), rubeola
S. adenite inflamatorii i/sau imunologice
- boala Kawasaki
- boala Raay-Oarfman
- histiocitoza X
- sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
HIV/SIDA

- boala serului
-lupusul eritematos diseminat
-limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
-tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
- chistul canalului tireoglos
- chistu! branhial
chistul dermoid
teratomul
7. alte cauze
- diverticulul Zenker
- laringocelul
- amHoidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.

562

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

Investigaii

paraclinice

ExistCi diferite metode complementare

examenului dinic ce aduc date importante
privind confirmarea diagnosticului de prezumtie
stabilit pe criterii clini ce. Investigatiile
paracliniee curente in contextul tumorilor

maligne oro-maxilofaciale sunt:

Metode chirurgicale: biopsia, citologia

exfoliativd;
Metode de colorare vitala: eoloratia cu
albastru de toluidina. acridin:l;
Metode imagistke: radiografii, tomografia
computerizata. rezonanta magnetica nucleara.
metode ultrasonice. endoseopia tripla;
Alte metode: f1ow-citometrla. markeri tumorali.

Metode chirurgicale

tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc

vital) dar care beneficiaza de tratament radiochimioterapeutic;
tumorilor sau adenopatiilor la care se
urmarete reconversia tumorata urmata de
tratamentul ch irurgical;
n general contraindicaiile biopsiei
incizionale sunt date de:
leziuni acute cu caracter inflamator;
- Ieziun; vasculare (hemangiom);
- tumori parotidiene - datorita riscului de lezare
a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare;
- Iezi uni provocate de traumatisme recente;
- leziuni osoase radiotransparente (hemangiom
osos, chisturi suprainfectate etc);
- zone anatomice cu risc vital.
Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda
zona cea ma; suspicionata a leziun;;, precum i
O portiune de mucoasa normala adiacenta.

Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin
care se stabilete diagnosticul histopatologjc al
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de
biopsie, dintre care ne vom referi la cele folosite
n practica curenta.

--,,
,
,
f-------""

Biopsia excizionala
Este indicata n tumorile cu un diametru
de pna la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund i situate n parile moi sau n
structurile osoase.
Mai poarta denumirea de "exereza
biopsie", iar intervenia se practica de regula
sub anestezie locala.
Biopsia trebuie sa includa zona lezionala
precum i o portiune de mucoasa adiacenta,
normala, situata la minimum 5 mm de marginile
leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
respecta aceiai principiu i se realizeaza n
funcie de aspectul tumorii, urmCirindu -se
extirparea tumorala n limite de sigurana
oncologicCi (margini libere negative) (Fig. 12.13).

Biopsia incizionala
Este indicata n cazul:
-Ieziunilor tumorale extinse (extirpa rea
chirurgicala realizndu se ulterior);
- tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de
tratament radio-chimioterapeutic;
tumori lor la care se urmarete nti reconversia
tu morala i apoi tratamentul chirurgical;
- bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala,
optnd pentru radiochimioterapie;

Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii

--r-------------'

AspecIuI 'nctnei in profuf\ZIITIN \elUtuf'ilot moj

lel:lune

', ,
r

,
,,

,,

, -'

"

Uniile (ie incizie converg in p!'Qfunzime pentru a facilita

1nd'1lderea per primam a plAgii poatoperaloril

Figura 12.13. Biopsia excizionala.

&.

z.ele de necroz3 sau zonele supra infectate

trebuie evitate pentru a nu genera co nfuzii n
,n.;nta diagnosticului (Fig. 12.14).

IIlOtlI'eCt - inciVe largA, superlicJall

L.......

Biopsia prin aspiraie cu ac pune la di s poziia

medicului un diagnostic citologic ce permite
clasificarea leziunilorin urmatoarele categorii:
al infecioase;
b) tumorale benigne;
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.

Conceptul de ganglion santinel3

Ganglionul santinela se definete ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezint3
prima staie de drenaj pentru celulele tumorale
dintr-o anumita localizare 12
Investigarea gangHonului santinel3 se
bazeaza pe una dintre urm3toarele metode:
infiltraii peritumorale cu albastru de metilen i
aspiratie
cu
ac/biopsie
ganglionar3
(specificitate sub 50%);
infiltrai; peritumorale cu albumin3 coloidal3
cu
Techneiu - 99
i
limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
infiltratii peritumorale cu albumin3 coloidala
cu Te c hneiu - 99 + albastru de metilen i
limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%),
Va loa rea diagnostic3 a acestei metode
este controversata in literatura de specialitate.

Citologia exfoliat iva

Figura 12.14. Biopsia incizional3.

Biopsia prin aspiraie cu ac fin

Aceasta tehnic3 este aplicabil3 n special
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale i
respectiv in cazul adenopa tiei cervicale. Metoda
consUI n puncia transcutanat3 a formaiunii cu
un o sering3 special3 cu vacuum i un ac fin.
Produsul de aspiraie va fi supus unui examen
citologic. Metoda este rapida, minim invaziv3 i
fa r3 complicaii.
Succesul tehnicii depinde de dou3 aspecte:
p u ncia reuit3 a nodulului i transferul celulelor
i stromei de peac pe lama de microscop. FrableJ l
indica o acuratee a rezultatelor de 94,5%.

Este folosit3 ca metod3 de diagnostic

precoce a canceru lui. Procedeu l consta n
racla rea unei poriuni din mucoasa oral3 i
colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwald Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malign itate se face
apreciind modific3rile componentelor celulare
(nuclei, nucleoli, citoplasm3). n functie de
aceste modificari se stabilesc cele 5 grade
Papanicolau:
gradul I - absena celulelor atipice;
gradul II - citologie anormala, dar fara semne
de malignitate (sunt prezente mai ales
modificari de tip inflamator);
gradul III - citologie sugestiv3, dar
neconcludenta pentru malignitate;
gradul IV - citologie foarte sugestiv3 pentru
malignitate - pe frotiu apar celule ati pice
izolate sau n placard, alaturi de elemente
inftamatorii;
gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
atipice n numar mare, izolate sau n placard,
care, prin dispoziia lor, realizeaz3 aspectul unei
biopsii.

564

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Teste bazate pe c%rare

intravita/if
Testul cu albastru de toluidina
Richart/3 a descris o metoda de colorare
vitala pentru identificarea leziunilor maligne i

displazice ale colului uterin. Tehnica a fost

aplicatii ulterior i pentru leziunile mucoasei
orale. Metoda consta n aplicarea unei soluii

apoase de albastru de toluidin3 1%, timp de 10

secunde. Se fac apoi irigaii orale cu o solutie de
acid acetic 1%. Albastrul de toluidina se leaga de
ADN-ul din celulele superficiale i astfel rezista

deeolor3rii cu acid acetic. Colorarea este

proportionala cu cantitatea de ADN din celu le i
cu numarul i dimensiunile nucleilar (Fig. 12.15).
Este indicata folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
[eziuni care ridicol! suspiciunea unei forme de
debut maligne a mucoasei orale;

alegerea zonei de elecie pentru preleva rea

unei biopsii;
monitorizarea pacienilor diagnosticati cu o
leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv
superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde n cmpu l de cancerizare.

Testul cu acridina
Roth i colab. 14 au descris o tehnica
similara bazata pe acridina, prin care se putea
evalua coninutul de ADN al celulelor
descuamate din zona jugala, prin estimarea
gradului de legare de acridina. Sa comparat
cantitatea de acridina legata la pacienii cu
tumori maligne i respectiv fara afecta re maligna
orala, remarcndu se diferente semn ificative
ntre cele doua loturi de pacieni.

Metode imagistice
Examenul radiologic uzual
Radiografiile obinuite constituie un mijoc
destul de limitat de investigare n cancerul oral.
Pentru ca sa se poata observa modificari
radiologice la nivel osos, este necesar o
demineralizare de cel puin 50%. Ortopantomo
grama este poate fi utila n evaluarea afectarii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tu morile maligne ale maxilarului.

Tomografia computerizata

Figura 12.15.
Dupa injectarea
peritumorala cu toluidina (a), ganglionul
"santinela" Ki.ittner I (nivelul II) se coloreaza
specific (b). (cazuistica Prof. Or. A. Bucun

Tomografia computerizat este indicata

n determinarea invaziei osoase, n special n
cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu
posibila extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica
directa, neinvaziva. a esuturilor submucoase i
profunde, cervicofaciale.
Este, de asemena, utila n evaluarea preterapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali i au fost elaborate criterii care asigura
o delimitare destul de precisa a ganglionilor
normali sau "reactivi" de cei metastatici:
Ganglion; probabil "pozitivi" la examenul eT:
masa prost definita sa u cu margini ne
regulate. ca re conine ganglion limfatic;
grupuri de trei sau mai muli ganglioni
cu diametrul ntre 0.6-1,5 (m, cu mar
gini sla b definite sau juxtapuse (supra
puse).

 Ganglioni probabil .. negativi" la examenul CT:

mas3 discreta, precis delimitata, (U diametrul sub 1,5 (m;
planu ri fasciale in tegre n jurul tecii ca
rotidei.
Se poate face o determinare i mai precisa
prin folosirea substantelor de contrast i se pot
obi ne informatii de detaliu att despre esuturile

moi ct

despre structurile osoase afectate

malign. Tumorile maligne au contururi neregulate,

imprecise, cu o densitate de esuturi mai neomogena n funcie de zonele de neeTOza existente sau
de prezenta ealcifie3rilor intratumorale. Sunt uor
de evidentiat distruciile osoase, invaziile mus-

rulare. vasculare i cele nervoase.

Rezo nana

magnetica

Rezolutia imaginii este mai buna dect in

cazul CT, iar principalul avantaj este
diferentierea superioara partilor moi. Se
co n s ider~ c~ are rate de sensibilitate i
speci fi citate de peste 95% pentru investigarea
afectarii metastatice ganglionare cervicale.

Metode imagistice ultrasonice

Ecografia poate fi folosit~ n unele situaii
pentru depistarea adenopatiilor cervicale
metastatice. dar din p~cate structurile cervicale
(in special m. sternocleidomastoidian) nu permit
obtinerea
unor
informatii
privind
micropoliadenopatia. Ecografia este utila n
ghi darea biopsiei prin aspiratie cu ac fin.

Endoscopia tripla
Endoscopia
tripl~
const~
in
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie
i esofagoscopie. metoda fiind utila pentru:
evidenierea prezentei i m~rimii leziunii la
nivelul c~ilor aeriene superioare. n special de
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui n
general;
decela rea unei tumori secunde n cmp de
eanecerizare;
decela rea tu morii primare n cazul unei
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca
prim semn clinic de manifestare.

Alte investigaii parac/inice

Alte investigaii paraclinice relevante n
contextul patologiei tu morale maligne oromaxilo-facia le sunt:
flow-citometria;
evaluarea markeri lor tumoraU din esuturile
recoltate sau snge periferic, cu relevan~ in
teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
carcinoembrionic), CA 10, TA 4, Ki-67, PCNA, p13_

Clasificarea TNM i
stadializarea tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
stadial~, recomandate de UICQs i AICCI6.11, care
g permit~ includerea cazului ntr-un grup omogen,
statistic echivalent, care prezint~ aceeai severitate
a bolii i, pentru care, prin acelai protocol
terapeutic, se poate obtine cea mai indelungata
perioada de supravietuire i cel mai bun rezultat
postoperator. ncadrarea n stadii se realizeaz~
dupa ce s-ademonstrat dinic i histologic ca tumara
este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe
baza unor criterii legate de tumora primar~ (1),
adenopatia loca-regionala (N) i prezena sau
absena metastazelor la distana (M).
Pentru a putea nelege criteriile de
stadializare ale tumori lor maligne oromaxilofaciale, consideram necesara definirea unor
termeni:
TurnaT:! In situ :: tumora maligna de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana baza la,
prezentnd toate caracterele de invazie local i
metastazare, dar pe care nu i le-a exercitatnc;
Tumora primara = tumora maligna cu toate
caracterele specifice de invazie i metastazare;
TurnaT:! secund:! :: a doua tumor~ primara n
cmp de cancerizarej nu denota o recidiva sau o
invazie secu ndara. ci este vorba despre un focar
de transformare malign independent;
Tumora I adenopatie I metastaza la distana
concomitenta :: prezenta in acelai timp cu
tumora primara;
Tumora I adenopatie I metastaza la distant~
sincrona :: prezenta la un interval de maximum
6luni de la diagnosticarea tumorii primare;
Tumora I adenopatie I metastaza la distana
metacron:! = prezenta la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.

566

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIA LE

Indici descriptivi pentru

clasificarea TNM

Clasificarea TNM a tumorilor

maligne oro-maxilo-faciale

eTNM reprezinta clasificarea clinic.l! (prete rapeutica) se bazeaza pe datele obinute

naintea stabilirii sau iniie r ii unui tratament
(examen clinic, investigatii paraclinice);
pTNM reprezinta clasificarea bazata pe
confirmarea histopatologic3 post-chirurgicala;
rTNM reprezint:! indicele de reclasifieare
(clinica sau histopatologica) a reeidivelor, dupa

Pentru simplitate, vom face n continuare

referire la criteriile generale de clasifica re TNM
ale tu mori lor maligne din teritoriul oro-maxilofacial. Oserie de tumori ma ligne (ale glandelor
salivare mari, melanoame, tumori de maxilar)
prezinta criterii de clasificare TNM specifice, care
vor fi discutate n seciunile respective.

un interval asimptomatic.

"T" (tumora primara)

Tumora primara nu poate fi evaluata;
Nu exista dovezi despre prezena unei tumo ri primare;
Tumora in situ;
Tumora de pna la de 2 n dimensiunea sa maxima;
Tumora ntre 2 cm i 4 cm n dimensiunea sa maxima;
Tumora mai mare de 4 cm n dimensiunea sa maxima;
Tumora care invadeaza structurile adiacente:
T4a : (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa. musculatura
extrinseca a limbii (m. genioglos. hioglos, pa latoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegum ente)
T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza spaiul masticator, lam ele apofizei pterigoide, baza
craniului sau include a. carotida interna.

"N" (ganglion ii loco-regionali - "Nodes")

Nx:
NO:
N1:
N2:

N3:

Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluai;

Nu exista dovezi despre prezena adenopatiei metastatice cervicale;
Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru ntre 3 i 6 cm:
N2a : Un singur ganglion ipsilateral intre 3 cm i 6 cm;
N2b: Mai muli ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
N2c : Unul sau mai multi ganglioni contra lateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
Unul sau mai muli ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.

"M" (metastaze la distana)

Mx:
MO:
M1:

Prezenta metastazelor la dis t ana nu poate fi evaluata;

Metastaze la distana absente;
Metastaze la distana prezente.

Indicatori suplimentari
Gradul de d i fereniere a tumorii maligne (G)
Pe lnga tipul histopato[ogic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare i evaluare a prognosticului bolii:
Gx:
Gradul de difereniere nu poate fi evaluat;
G1:
Bine difereniatCi ;
G2:
Moderat difereniat3;
G)'
Slab diferential!;
G4:
Nediferentiata.
Este cunoscut faptul ca o tumora bine diferentiata sau moderat difereni a t3 (G1-G2) are un
prognostic mai bun dect una slab difereniata sau nediferentiata (G3-G4).

In dicele de tumor3 rezidual3 (R)

Absenta sau prezena tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune ntr-o oarecare msura peste clasificarea rTNM, dar care totui a fost meninut:
Rx:
Prezena tumorii reziduale nu poate fi evaluata;
Ro:
Tumora reziduala absenta;
Rt :
Tumora reziduala evidenia bila microscopic;
R2:
Tumora reziduala evideniabila macroscopic.

Observaii

Clasificarea TNM a tumorilor multiple

n cazul tumorilor multiple n cmp de
eancerizare, se clasifica dupa dimensiunea
maxima a celei mai mari tumori, iar numarul
tumorilor se indica ntre paranteze.
De exemplu, prezena unei tumori a
fibromucoasei palatului dur care invadeaza
substratul osos subiacent i a unei tumori a
pla n eu lui bucal anterior de 2 cm, cu prezena
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2)

De exemplu, o situaie frecventa este

aceea n care eNO' care denota absena
ganglionilor cervicali palpabili sau evideniati
imagistic, sa nu corespunda cu situaia pN+,
certificata prin examenul histopatologic al piesei
de evidare cervicala profila ctica sa ev idenieze
micropoliadenopatie metastaticC!.
De asemenea, cN+, deci prezena unor
ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
examenul histopatologic care sa evidenieze
prezena unor ganglioni rea ctivi, deci pN .
O

N2c M,.

Reclasificarea rTNM a recidivelor

Conceptul de "sistem dual"

Indicele de reclasificare "r" este definit

doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
dupa un interval asimptomatic, i deci nu pentru
reevaluarea dupa un tratament paliativ.
Reclasificarea se face pe a celeai criterii clinice
sau/i histopatologice privind tumora primara,
adenopatia cervicala i metastazele la distanta.
De exemplu, o recidiva post operatorie de
dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenta unui
singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
clasifica rT 3Nl Mx.

Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele

de la cTNM, la care se adauga informaiile
obi n u te prin examenul anatomopatologic al
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident,
un tratament chirurgical.
Este cunoscut con ceptul de sistem dualn
clasificarea TNM, conform caruia. ideal este ca
acee a i clasificare clinica cTNM, preterapeutica.
sa corespunda cu clasificarea pTNM
postterapeutica: cTNM =pTNM. Acest lucru nu
este din pa cate posibil intotdeauna, avnd n
vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau
para clinice preterapeutice a invaziei locale (in
unele si t ua ii). dar mai ales a starii ganglionilor
eervicali.

Clasificarea TNM a adenopatiei

cervicale metacrone
Se considera ca adenopatia meta statica
metacronC! este o manifestare a recidivei loco-

568

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

regionale a bolii maligne dupa un interval

asimptomatic, datorita lipsei unei atitudini
terapeutice active fata de ganglionii eerveali
(evidare eervcala profilaetk3), i deci se clasifica
folosind indicele "r".
De exemplu, la un pacient cu o tumora de
buza i fara adenopatie eervical3 clinic
(cl2NOMx)' se practica extirpa rea tumorii
primare cu margini libere i se realizeaza o
dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali.
Apariia unui ganglion metastatic la nivel
eervical,la un an de la interventia pentru tumora
primara, chiar daca nu sunt semne de recidiva
la nivelul buzei, se considera o recidivd loeoregionala prin neeradicarea foearelor tumorale
loco -regionale
(prin
evidare
eervCala
profilactica) i se clasifica rT oN1Mx.

..
.. Mx
Consideram ca un pentru pacient care nu
a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor
aparatelor i sistemelor pentru infirmarea
oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta
ncadrare n clasificarea TNM este Mx' i nu Ma.

Stadializarea bolii maligne

pentru teritoriul
oro-maxilo-facial
Pe baza clasificarii TNM se face ncadrarea
standardizata n stadii evolutive ale bolii, dupa
un sistem standardizat conform recomandari lor
UICC i AICe.
Pentru O mai uoara ntelegere a
stadializarii, consideram necesara i urmatoarea
prezentare schematica:

Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne n teritoriul oromaxilo-facial fOlosete ca indice rata de
supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu
procentul de pacienti dintr-un lot studiat,
echivalenti statistic, care au supravietuit un
interval mai mare sau egal cu S ani de la
diagnosticarea bolii. Se descrie i o rata de

supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease

free survival rate"), care semnifica procentul de
pacienti dintr-un lot studiat. echivalenti statistic,
la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5
ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive
sau metastaze loca-regionale sau la distanta. Se
pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau
ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt
interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc.).
Estimarea duratei de supravieuire pentru fiecare
pacient n parte este dificila i cu o relevana
scazuta, fapt pentru care este un indicator puin
folosit n cazul tumorilor maligne oro-maxilofaciale. De asemenea, trebuie mentionat ca nu
exista o corelatie directa (de proporionalitate)
ntre rata de supravietuire la 5 ani pentru un
anumit lot de pacieni i durata de supravietuire
a fiecarui pacient n parte din acel lot.
Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul
standard de prognostic pentru pacientii cu tumori
maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de o
multitudine de factori legati de statusul
pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
prezenta i caracteristicile adenopatiei locoregionale i de asemenea de metastazele la
distanta. precum i de alti indicatori obtinuti pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).

Statusul pacientului
Vrsta. PaCienii la care o tumora maligna
apare la o vrsta mai mica au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaza n principiu
vitezei mari de cretere tumorala i potentialului
de metastazare la aceti pacienti, probabil pe
fondul unui deficit imunologie sau genetic. de
aparare antitumorala.
Afeciunile generale. Trebuie avute n
vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar i
apararea generala a organismului - imuno supresia pe fondul unor boli generale sau indusa
medicamentos (pacenti sub tratament imunosupresor dupa transplante de organe, pacienli
sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista
numeroase astfel de afectiuni care inrautatesc
prognosticul bolii maligne.

Tumora primara
localizarea tumorii primare este un factor
de prognostic pentru tumorile maligne ale
cavitatii orale. Astfel, se considera ca n general
tu morile cu localizare anterioar3 la nivelul

c;av;taii

orale (n special la nivelul buze;) au un

prognostic mai favorabil dect cele cu localizare
posterioara.
Dimensiunea tumorii primare este un
~or important de prognostic. acesta fiind nsa
corelat cu majoritatea celorlalti factori de
prognostic legai de tumora primara. n general,
tumorile n T4 au prognosticul cel mai rezervat.
Trebuie menionat c3 nu ntotdeauna
Sladiul T este cel mai important factor de
prog.nostic. De exemplu, unele tumori de baz3
de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad
.-: de diferentiere. sunt extrem de limfofile, cu
. .rii a adenopatiei metastatice locoregionale.
IIC3 din Tl'
Profunzimea invaziei este un factor de
jIIOgflostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T i gradul de difereniere histologic3. Pe
baza datelor statistice din literatura de
specialitate. putem afirma c3limfofilia tumorilor
lUligne orale de tip carcinom spinocelular este
6a::t influentata de profunzimea tumorii. Astfel.
..,ntatea autorilor considera tumorite cu
plUfunzime de pna la 2 mm mai putin limfofile.
iarbJmorile cu o invazie n profunzime de peste
28111 su nt considerate foarte limfofile. Invazia
5IIomei pe mai putin de 0,5 mm se asociaz3 cu
ma de supravietuire semnificativ mai bun3.
Fonna anatomo-clinica a tu morii primare
~ un alt factor de prognostic privind tumora
..-ara. Dintre formele anatomo-c linice n
JI!rioada de stare. forma ulcero-distructiv3 este
igTesiva i cu un prognostic mai sever dect
rw.a ulcero-vegetanta. Acest fapt de datoreaza
.-ului de cretere tumorala. care la nivel
aiao5copic este de invazie direct3 pentru forma
W!ro-distructiva i respectiv de presiune pe
IISIturile nvecinate pn3 la efraqionarea
~ora cu invazie ulterioara ("pushingpentru formele ulcero-vegetante. De
;:a:u:::nea. se considera ca foma infillrativ difuza
ii'(S schiroasa au o evolutie mai lenta. dar cu
,.agnostic extrem de rezervat.
Forma histopatologica a tumorii primare
1!!51!_ factor de prognostic independent pentru
: : maligne orale. Majoritatea tumoritor
ale mucoasei orale sunt de tip carcinom
:

::-)
=

"':~':i":lIlar (peste 95%), fapt pentru care

statistice comparative din literatura de
te iau n calcu l doar aceasta forma
"...,mIogica.

6radul de difereniere histologid este un

'ador cu valoare prognostiea. Numeroase

i'lJ

indica t ca supravietuirea este mai

redus.a n cazul tumorilor nedifereniate, precum

i o incidenta mai mare a metastazelor cervicale
i la distanta la acest grup de pacieni.
Invazia peri nervoasa este o caracteristic.a
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro
maxitofaciale. cum ar fi carcinomul adenoid
chistic i carcinomul spinocelular.lnvazia acestor
structuri constituie un factor independent de
predicie n ceea ce privete recidiva locala i
potentialul metastatic locoregional. Metastazele
"n salturi" se asociaz.a adesea cu creterea
tumoral.a perinervoasa i reprezinta un factor de
prognostic rezervat. Studii recente indic.a o rat.a
de metastazare locoregionala i la distant.a
ridicate pentru tumorite cu invazie perinervoasCi.

Adenopatia cervicala
Prezena
adenopatiei cervicale la
consultul initial este asociat3 cu un prognostic
rezervat i cu eecuri n asigurarea controlului
loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale
reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru
o aceeai forma T.
Factorii de prognostic rezervat legati de
adenopatia cervical3 sunt:
un numar crescut de ganglioni cervicali clinic
pozitivi;
prezenta ganglionilor n nivele inferioare
cervicale (in special n regiunea supraclavi

colara);
implicarea ganglionilor controlaterali sau
bilaterali;
ruptura capsulara i invadarea partilor moi
cervicale.

Metastazele la distana
n mod cert. prezenta metastazelor
sistemice ramne un indicator de prognostic
sever. indiferent de organul implicat. Localizarile
cele mai comune pentru metaslazele la distanta
ale tumori lor oro-maxilofaciale sunt plamnii,
oasele. ficatul i creierul. Pentru depistarea
acestor diseminari trebuie sa se examineze de
rutina aceste organe. sa se evalueze functia
hepatica. alaturi de radiografii toracice i. daca
este posibil, investigarea markerilor tumorali n
sngele periferic.

570

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Principii generale
de tratament multimodal
n tu morile maligne
oro-maxilo-faciale

Conduita terapeutica n
funcie de stadializare
1n stadiile 1. II III i IV A. tratamentul
multimodal are intentie curativa i consta ntrun tratament chirurgical. urmat de radiochimioterapia post operatorie.
in stadiul IV B, de cele mai multe ori
tratamentul are intentie paliativa i consta n
tratament radio-chimioterapeutic, i uneori, la
solicitarea pacientului, ntro interventie
chirurgicala cu caracter paliativ. Totin acest stad iu,
se poate opta pentru un tratament cu intentie
curativa, care consta n radio-chimioterapie de
reconversie tumorala (micorarea volumului
tumoral pentru a putea deveni operabiO, iar daca
aceasta se obtine. este urmata de interventia
chirurgicala radicala (curativa) i apoi de radio
chimioterapia postoperatorie.
in stadiul IV C, de cele mai multe ori
tratamentul are intentie paliativa i consta n
radio-chimioterapie (Tabel 12. 5. TabeI12_6l_
Trebuie avut n vedere faptul ca acest
algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz n
parte, stabilindu -se de la nceput criteriile de
operabilitate sau inoperabilitate.

la pacienii cu tumori maligne oro-maxilofaciale, conduita terapeutica se stabilete i se

instituie prin colaborarea interdisciplinara ntre

medicul chirurg oro-maxilo -facial i medicul

on(olog. Obiectivele tratamentului multimodal
sunt:
asigurarea "'vindecarli" - supravieuirea la 5
ani dupa terminarea tratamentului;

asigurarea calitatii vieii - pe baza reabilitarii

funcionale, care sa permita reintegrarea
socia la a pacientului.
Tratamentul este multimodal (complex) i
include tratamentul chirurgical
sau / i
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La

acestea se adauga imunoterapia i tratamentele

de sustinere. Seevenialitatea acestor etape este
determinata pe baza datelor clinice i
paraclinice, n functie de statusul general,
situatia clinica i stadializare i binenteles de
acceptul informat al pacientului.

Tabel 12.5. 5tadializarea tumorilor maligne oromaxilo-faciale.

Stadiu

Tis

TI
T2
T,

II
III

Iva

T'b
Orice T

Ive

No
NQ

MQ
MO
MQ
MQ
MQ
MO
MQ

Orice T

No
N,
No, N,
N2
Orice N

~ TI' T2' T3. T4a

,

NQ

T,. T). T,
T4a

IVA

+-

.1.

Ma

NO
NI
N2
N3
MI

--l
,

Orice N

Tabel 12.6. 5chematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilofacia l.

T,

T2
II

III

T4a
IVA

III

III

III

IVA

IVA

IVA

IVA

IVA

Iva

IVB

IVB

IVB

IVa
IVa
IVa
IVa

lVe

lVe

lVe

lVe

lVe

T,

T4h

Tratamentul chirurgical
Princi pi ile generale ale tratamentului
tllW\l'K.a ': ... i11entie curativ3 au fosl sintetizate
. . Qut U--;gaon: s astfel:
11

a.t $1

I~:erventia

chirurgicala cuprin de trei

cin~rne:

~re(j

:~morii

primare cu margini libere;

postoperator;

P\asIw re-:olstruetiv(l a defeetului

(.Guita :e'apeutic3 cervicala.
~.

Meloda de

reconstrucie

--.ce

de extirparea tumorii.
.a.otea:. ("parul extirparii.

se alege
deoarece

31 Se orefera reconstructia ime diatd.

Ci
l iti a ct mai repede posibil
...... er.lpia postoperatorie i pentru a putea
...... i de la nc eput o calitate a vietii
~rator i ' ct mai buna.
Jl!MfU

NL se fac compromisuri exezionale n

..... ea p,iistei reconstruetive.

Margini libere pozitive

Pri ncipii generale privind

extirpa rea tu morii primare

Extirparea cura tiv~

Scopul principa l al extirparii tumorii

primare este n departarea n totalitate.

monobloc, a tu morii primare, cu margini li bere.
Definim marginile libere ca fiind tesutul de
aspect clinic normal situat peritumoral (Si nu la
marginea piesei excizate!) n care este posibil sa
existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este cons idera ta radicala, curativa.
atunci cnd marginile libere sunt negative. prin
confirmarea histopatologica a absenei oricaror
focare de transformare maligna (fi g. 12.16).
Asigura rea marginilor libere negative la
nivelul partilor moi se face n primul rnd pe
baza criteriilor clinice legate de tumora:
Dimensiunea tumorii:
Pentru tu morile n TI : margini li bere la
cel pu i n 1 cm ;
Pentru tumorile n T2: margini li be re la
cel p uin 2 cm;
Pe ntru tum ori le in T3: margini libere la
cel putin 3 cm;
Localizarea tumorii:
Pentru T1 situate anterior n cavitatea
orala: margini libere la cel p u i n 1 cm;
Tum ori si tuate posterior n cavit atea
ora la: margini libere mai exti nse;
Tiparul macroscopic al tumorii:
Pentru tumori ulcerovegetante: margini

Marg ini libere negative

Figura 12.16. Margini libere pozitive

margini libere negative

572

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

libere la cel puin 1 cm;

Pentru tumori ulcero-distructive/i nfiltrative: margini libere la cel putin 2 em.
Confirmarea marginilor libere negative se
poate face pe baza examenului histopatologic
extemporaneu.

Clasificarea lambourilor folosite

n chirurgia oro-maxilo-faciaI3

Extirparea paliativ3
Obiectivul

chirurgie;

cicatrici acceptabile estetic, dar i pentru a evita

eventuale fistule, suprainfectciri i dehiscente.
Aceasta vindecare primara buna, fara
complicatii, permite institui rea c t mai precoce
a tratamentului radiant.

paliative

este

imbunatatirea caliUjii vieii, prin:

Diminuarea durerii;
Reducerea dimensiunilor tumorii i implicit a
tulbu rarilor funcio na le pe care le induce;

limitarea creterii exofitice;

nceperea tratamentului radio-chimiotera -

peutie.
Reducerea dimensiunilor tumorale printro intervenie chirurgicala este indicata mai ales
n cazul n care tumora comprima structuri vitale.
Prin scaderea volumu lui tumorii se va facilita
totodata
tratamentul
radioi /sau
chimioterapic.
Diminuarea durerii se obtine fie direct prin
excizia tumorala cu suprimarea inervaiei, fie prin
decompresia chirurgicala a masei tu morale n
cretere_ Intervenia chirurgicala poate include
ab l a ia nervoasa, n special a nervului trigemen i
ramurilor sale cnd se impune acest lucru.

Principii generale de plastie

reconstructiva a defectului
postexcizional
Principalul
obiectiv
al
chi rurgiei
reconstructive este refacerea calitativa i cantitativa
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de
parti moi este dificila. avnd n vedere faptul ca
esuturile moi sunt nalt specializate. Reconstrucia
zonelor tegumentare cervicofaciale este la fel de
dificila, avnd n vedere functiile specifice ale
diferitelor zone, precum i datorita diferentelor de
culoare i consistenta. Reconstructia defectelor
partilor moi nu se face cu esuturi de acelai fel i
nici de aceeai consistena, astfel ca trebuie
acordata multa atentie cantitatii de esut necesar
refacerii unui defect.
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei
reconstructive este ca esuturile sa fie bine
vascularizate, pentru a permite o vindecare per
primam. Vindecarea primara a esuturilor moi i
osoase este esentiala n vederea obtinerii unor

Avnd n vedere marea diversitate a

defectelor i a tipurilor de lambouri ce pot fi
folosite, se poate totui realiza o clasificare
generala a lambourilor, dupa mai multe criterii:
vascularizaie, raportul sitului donor cu cel
receptor, mod de transfer i dupa momentul i
numarul timpilor operatori implicati n
reconstructie.

Clasificarea lamborilor n funcie de

tipul de vascularizaie
Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe
vascula rizatia lambourilor, deoarece aceasta
este eseniala pentru viabilitatea lor.

Lambourile cutanate "la ntmplare"

Vascularizatia unui astfel de lambou deriva
din arterele musculocutanate de la baza lui, implicnd plexul subderm ic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportul lungime/latime variaza n funcie
de localizarea anatomica, dar are caracter
orientativ. Un lambou mai lat nu implica
neaparat o viabi litate mai mare.

Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale)
au o viabilitate mai mare dect cele .. la
ntmplare". Avantajul este oferit de irigatia
printr-o artera septocutanata si tuata n lungul
lamboului. Lamboul insular este un lambou
cutanat arterial CU pedicul, dar fara tegumentul
acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
flexibilitai i versatilitati.
Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
este limitata de anatomia vasculara. n teritoriul
cervico-facia l, exemple de lambouri cutanate
arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
perforante ale de a. mamare interne, sau cel
frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
Viabilitatea lambourilor este influentata
direct de lungimea arterelor septocutanate.
Oista l de traseu l acestora. lamboul este practic

.. ul )a 'n tmplare". Sa observat Cd necroza

a.oouril or cutanate arteriale apare doar n
~ s la Do r iune. sau, doar daca pediculul
.if1e(~1 a 'ost lezat. in intreg lamboul.
u.bourile miocutanate i fasciocutanate
Larnbourile miocutanate reprezinta o
~ rr\{ are suplimentara
pentru creterea
....It.ltii. Se bazeaza pe vasele distale
~ante sa u cutanate intacte, ceea ce implica
~rea m u chiului n lambou. Lambourile
~ana!e se denumesc dupa muchiul donor
IfOOral - 'amul pectoral din a. toracoacromiali'L
lilkssimus dorsi - a. toracodorsala).
IlIgaia superioara permite utilizarea
~Or lambouri pentru acoperirea defectelor
..umHlate sau infectate, cu rezultate nel
~tOtlre fata de lambourile ... la n tmp lare".
De iisemenea este posibil ca portiunea
4fi!IDU a lamboului Sd fie "la ntmplare" .
M'f1Ii5lG avand nsa risc crescut de necrozd.
limDQurile fasciocutanate folosesc arterele
~a n a!e. cu ramuri ce se desprind la nivelul
lIrsOe profu'lde. formnd un plex care iriga plexul
,,' ~ e 1111(. Oi mensiunile acestor lam bouri nu sunt
. . de rest rictive, datorita tipului de
~ri:a:ie. Viabilitatea lambourilor fasciocu
_ _ se ba:eaza mai degraba pe vasele subcu
. . .~ . ( .e"Tlple de lambouri fascioculanate:
~l para scapular.lamboul radial.
a....ourile liber vascularizate
~:,.ol t area tehnicilor microch irurgicale. n
~ Cu aorofun darea datelor de anatomie i
oIII:M De tipurile de vascularizaie ale diferitelor
...... aL; oermis imaginarea unei multitudini de
~ r i. practic n toate regiunile anatomice.
~ra lor poa te fi diferita, ele putnd fi simple

Vi ndecare
per secundilm

,;4-i
' --

(daca contin un singur tip de tesut) sau compozite

(daca in componenta lor intra mai multe tipuri de
esuturi). Imaginarea lor a fost facuta pentru a le
putea utiliza n reconstrucia morfologica sau
funcionala a diferitelor regiuni corporale sau
unitati morfofun ctionale.
Din aceastd diversitate de necesitati a lua t
treptat natere o diversitate foarte mare de lam
bouri. cu localizari. structuri. dimensiuni diferite
toate avnd nsa ca numitor comun posibilitatea de
a fi axializate pe un pedicul vascular compus dintr
o arter3 i una sau do Ud artere satelite.
Acestea au o serie de avantaje fata de
lambourile regionale: situl donor poate fi n orice
zona anatomicd; sunt asigurate att tl.uxul arteria l
ct i cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
defect ului. Dupd transferul liber de esuturi in
situl receptor, se realizeazd o revascularizare a
lamboului prin anastomoza microchirurgicala a
pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
vasculari ai regiunii receptoare. Astfel, via bilitatea
lamboului liber este sporita, prin asigurarea
caracterului de lambou axial. cu limitarea
poriunii .,Ia ntmplare".

Clasificarea lambourilor
n funcie de localizarea situ lui donor
n raport cu situl receptor
Aa cum esle bine cunoscuI, pentru un
defect dat. n functie de localizarea, amploarea
sa i de structurile care au fost ndepartate,
optiu nile de inchidere a defectului operator sunt
(Fig. 12.17),
(1) inchi derea primara;
(2) grefe de piele;
(3) r ec o nstr ucia cu lambouri;
(4) vindecarea dirijata per secund am.

Defect

-------- ----- --- - ~

inchidere primara

Locale

II

Lambouri

II

Grefe de piele

II

Regionale

II

La distanta

Pediculate

II

Liber vascularizate

Agura 12.17. Atit udinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.

574

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE

Grefele de piele sunt indicate pentru

acoperirea a unor defecte de mi(~ amploare i
superficiale, sau care prezi nta un substrat subcutanat care sa permita viabilitatea postopera torie
a grefei. n practica curenta, se recolteaz3 de cele
mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. in
funcie de grosimea grefei, se clasifica n:
grefe de piele "cu grosime totala" - includ att
epidermul i stratul dermic, ct i o parte din
esutu l subcutanat; sunt mai ra r folosite, din
cauza riscului crescut de infectare, da torat
prezenei esutului adipos nevascularizat;
grefele de piele .. despicate" - includ doar
epidermul i o parte din stratul dermic.
Soluia optima de reconstrucie este
folosirea unor lambouri locale, regionale sau de
la distana, (pediculate sau libervascularizate),
n funcie de resursele de esuturi - legate de
localizarea defectului i de con di iile
anatmomice specifice pacientului.
lamboul local se definete ca fiind un
lambou localizat n apropierea plagii, adiacent
defectului operator, tegumentul ramnnd ataat
la un capat astfel nct vascularizatia sa fie intacta.
lamboul regional este acellambou care
utilizeaza un segment de esut din regiun i
nvecinate, fiind ataat printr-un pedicul
vascula rizat sau "la ntmplare" specific zonei.
lamboulla distana este un lambou care
utilizeaza un segment de esut din regiuni
situate la distana, fiind ataat printr-un pedicul
vascu lar, care poate fi parte a pedicu lului
lamboului Gambouril. p.diculat.), sau poate fi
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii
receptoare, prin tehnici de transfer liber
microvascular Oambourile liber vascularizate).

s. Ca re sunt

consecinele

interventiei chirur-

gicale?
6. Regiunea cervicala trebu ie tratata chirurgical
sau / i prin radio-chimioterapie?

Terminologie
Ganglloni e.rvieali clinic pozitivi (eN,)
denota p r eze n a de ganglioni palpabili cervicali,
prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
negatiVi (eNO sau cN - ) denota lipsa ganglionilor
palpabi li cervica li.
Limfadenectomia
este
intervenia
chirurgicala practicata n cazul adenopatiilor
cervica le preponderent specifice (tuberculoza,
mononucleoza etc.) i consta strict n extirpa rea
ganglionilor limfatici afectai.
Evldarea cervicala se practica n cazul
adenopatiilor metastatice i consta n extirpa rea
ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara,
fascie cervicala superficiala i mijlocie, muchi,
vase, esut celu loadipos etc.

Clasificarea evidtlrilor cervicale

n funcie de amploarea
interveniei
Aceasta clasificare a fost standardizata de
Academy's Committee for Head and Neck
$urgery and Oncology, fiind pub li cata n 199119
i revizuita in 2002 2.
Clasificarea evidarilor cervicale n funcie
de amploarea interventi ilor este urmatoarea:
1. evidare cervica la radicala
2. evi dare cervicala radicala modificata

Conduita terapeutica cervicala

ti pul I
- tipul II
- tipul III

n orice intervenl ie chirurgicala curativa

pentru tumorite din regiunea oro-maxilo-faciala,
trebuie sa se ia n consideraie adenopatia
regiona la. n stabilirea atitudinii terapeutice la
nivel cervical dupa cancere oro-maxi lo-faciale,
Langdon lS considera ca trebuie sa se gaseasca
raspunsul la urmatoarele intrebari:
1. Este indicata evidarea cervicala?
2. Evidarea cervicala se va practica n aceeai
etapa cu extirpa rea tumorii primare sau intr o
a doua etapa?
3. Evidarea trebuie realizata uni - sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari
anse de "vindecare" pentru bolnav?

3. evidari cervicale seleclive

evidarea cervicala supraomohioidia n
evidarea cervicala laterala
evi darea cervicala postero-Iaterala
evidarea cervicala anterioara (a regiun ii cen-

trale)
4. evidarea cervicala radicald/selectiva extinsa

A.

caro ti d

Glan da tiroi d

"--M . SCM

Fascia

pre v erteb ra l

Fascia cerv. superf.

M . trapez

Teg ume nt

Corpul vertebral
Musculatu ra

pre v ertebra l

Figura 12.18. Reprezentarea schematic~ n plan transversal a structurilor interesate n

evidarea cervical~ radical~.

Evidarea cervicala radicala

Fi gura 12.1 9. Aspect intraoperator de

~, dare cervicala radicala.
' cazuistica Praf. Or. A. BucUlj

A fost descrisa pentru prima data de (riIe

n 1906'1 i reprezinta i n prezent standardul
de aurin evidarea terapeutica (cN+) (Fig. 12.18).
Evidarea cervical(l radicala implica
indepartarea tuturor grupelor ganglionare i a
altor structuri din nivelurile cervicale IV. Piesa
operatorie include (Fig. 12.19):
glan da submandibular(!:
ganglionii cervicali;
vena jugulara intern(!;
muchiul sternocleidomastoidian;
muchiul omohioidian;
nervul accesoT;
esutul celuloadipos cervical;
fascia cervicala medie:
teaca carotic(!.
Se conserv(l urm(ltoarele structuri:
ganglion ii suboccipi tali;

576

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE

ganglionii din loja

parot i d i an~;

ganglion ii juxta-faeiali din regiunea geniana;

ganglionii retrofaringieni;
ganglion ii parat rahea li.
Este o evidare cervica lC! cu caracter
terapeutic (n eN+).
Indicaiile

evid:trii cervicale radicale sunt

urmatoarele:
unul sau mai multi ganglioni eervicali palpabi li
(n special n nivelul V);
mase eervicale metastatice mai mari de 3 ern.

indi ferent de localizare;

ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa
realizarea unei evid3ri cervicale radica le
modificate sau selective;
ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa
rad ioterapie, chimioterap ie sau dupa rad iochimioterapie;
adenopatie dupa iradiere eervica la profilacticC!.
Contraindicaiile

evid3rii

cervicale

radicale sunt urmatoarele:

prezena metastazelor la distana;
limfonoduli fixai chiar dupa rad ioterapie sau
chimioterapie;
pacieni n stadiu term inal;
imposibilitatea asigu rarii contro lului tumori i
primare.

Evidarea cervical radical modificat

A fost descrisa de Boccan 1975 22 i esteovarianta
a evi darii cervicale radicale. Piesa operatorie
include aceleai structuri ca n cazul evida rii
cervicale radicale. dar se conserva suplimentar una
sau mai multe dintre structurile nelimfatice.
Medina subclas ifica evida rea cervicala
radicala modificata n trei tipuri: 1, II i 111.

Evidarea cervicala radicala modificata

tip I
Este o evidare cervicala cu caracter

terapeutic UncN..J.
Diferena faa de evi darea cervicala
radicala este faptul ca se con serva n. accesor.
Indicaiile evid arii cervicale radicale
modificate tip I sunt urmatoarele:
unul sau mai muli ganglioni cervicali
palpabili, fara interesa rea ganglionilor situai
dea lungul n. accesor;
decizie intraoperatorie: daca n cadrul evi darii
cervicale radicale la care explorarea n. accesor
nu evideniaza prezena ganglionilor prezumtiv
metastatici de-a lungul acestuia, intervenia se
transforma n evidare cervicala radicala
modificata tip l.
Rezultatele acestui tip de intervenie sunt
bune, comparabile cu ce le pentru evidarea
cervicala radicala, pentru toate stadiile N,
inclusiv n caz de ruptura capsulara. dar fara
localizare de-a lungul n. accesor.

Evidarea cervicala radicala modificata

tip 1/
Este o evidare cervicala cu caracter

terapeutic Un cN..J.
Diferenta faa de evidarea cervicala
radicala este faptul c se conserv se conselVc':l
n. acceSaT i v. jugulara interna.
Indicaia evidarii cervicale radicale
modificate tip II este legata de situaia n care
intraoperator se constata ca metastastaza
ganglionara adera de m. SCM, dar este la
distana de VII i n. accesor.

Evidarea
tip 11/

cervical radical modificat

A fost descrisa de Bocca i Pignataro n

1975 sub denumirea de evidare eervical.!!
functionala. Este o evidare eerveala cu caracter

terapeutic (in cN..J sau profilactic (in cNol - vezi

indicaiile interveniei.

Diferenta faa de evidarea cervical

este faptul ca se conserva n. accesar. v.

radica l

jugulara interna i m. sternocleidomastoidian.

Indicaiile evidarii eervicale radicale
modificate tip III sunt urmatoarele:
Ho - intervenie de stadializare mai ales
pentru tumorile laringiene i hipofaringiene;
NI - ganglioni mobili B 24 ;
N2c - ECRM tip III controlaterala asociata cu

ECR omolaterala.
Avantajele

acestei

interventii

sunt

urmatoarele:
morbi ditate

minima/absenta

a centurii

scapulare;
se menine conturul eervical;
pierderea sensibilitii este minima, deoarece
nervii auricular mare i supraclavicular sunt,
in mod normal, conservati;
edem postoperator redus;
posibilitatea unei evi dari celVicale bilaterale n
N2c
Rezultatele acestui tip de intervenie sunt
bune, cu o rata de supravieuire comparabil cu
cea pentru evidarea cervicala radical tip 1, dac
VJI i SCM nu sunt interesate tumoral.

Evidari eervicale seleetive

Conceptul a fost descris de Robbins, n
1991 i se refer la evidari cervicale limitate,
ndepartndu -se doar grupele ganglionare
implicate specific, n funcie de localizarea
tumorii primare.
Principala indicaie o constituie cN O'
pentru tumori cu risc mai mare de 20% de
metastazare ganglionar3 ocult. Sunt deci
evidri cervicale profilactice, cu cteva excepii
(vezi n continuare).
Argumentele n favoarea practicarii
evidarilor celVicale selective sunt urmatoarele:
incidenta crescut3 a micrometastazelor
ganglionare oculte n cN O;
variabilitatea relativ sc3zut a drenajului
limfatic permite identificarea nivelurilor
cervicale cu risc de metastazare ganglionar
pentru o tumor primara cu o localizare dat:
pentru cavitatea oral: nivelurile 1, II, III; pentru
orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile II, III,
IV;
evidarea celVical selectiv asociat cu
radioterapia postoperatorie are rezultate
similare cu cele ale evidrii cervicale radicale
modificate tip III, dar cu o morbiditate mult
sczut.

578

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Evidarea cervical

nivelul 1:

- 1esutul celula-adipos

supraomohioidian

Este o evi dare cervical3 care intereseaza

strict nivelurile cervicale 1,11,111 (fig. 12.20).
Indicaiile evid3rii cervicale supraomohioidiene sunt urmatoarele:

tumori primare cu localizare la nivelul eaviUiii

orale;
eNoH. 17;

excepie:

N1 in

nivelul 1, ganglion mobil - n

asociere cu radioterapie postoperatorie.

Avnd in vedere aceste considerente.
trebuie subliniat care sunt structurile care se

indeparteaza

evidarea

cervical3

supraomohioidian3 (fig. 12.21):

Figura 12.20. Evidarea eervical3

supraomohioidian3 (nivelurile cervica le 1, II, III).

limroganglionar

su bmental (Ia) i submandibular (lb),

glanda submandibular3;
nivelul II:

esutul celula-adipos i limfoganglionar jugular superior;

ganglionul jugulodigastric (Kiltlner) (lla);
ganglionii spinali superiori (recesul sub
muscular) (llb),
teaca carotic3;
nivelul III:
tesutul celuloadipos i limfoganglionar
ceMcal mijlociu (ggl. supraomohioidian);
teaca carotic3.

Figura 12.21. a . Aspect intra operator de

evidare cervical3 supraomohioidian3; b Pies3
operatorie exti rpata "monobloc" bilateral
(cazuistica Praf. Of. A. 8ucu~

Evidarea cervicalitlaterali1

Evidarea cervicalit postero-Iateralit

Este o evi dare eervieali:i ca re intereseaza

sIrict nivelurile eervieale 1I,IlI,IV (Fig. 12.22).

nivelurile Il, III, IV, V i gangllonii suboecipitall,

Este o evidare cervicali:i care intereseaza

Indicatiile evi darii cervicale laterale sunt

UJDI3toarele:

tumori primare cu localizare la nivelul

orofaringelu i, hipofari ngelui, laringelu i;
- diO;
excepie: N1 in nivelul II, ganglion mobil - n

asociere (u radiotera pie postoperatorie.

Figura 12.22. Evidarea eervical3laleral3

(nivelurile eervieale 11, 111, IV).

retro-auriculari i din trJgonul cervical posterior

(Fig. 12.23).
Indicaiile evid:lrii cervicale posteralaterale sunt urmatoarele:

tumori primare (u localizare la nivelul sealpului

regiunii posterioare a capului;
eNoEvidarea eerveal3. postera -laterala este
subclasificiata n tipuri le 1, II i III, pe criterii
similare celor pentru evi darea eervicalC! radicala.

Figura 12.23. Evidarea eervical3 postera-Iate'

ral3 (n ivelu rile cervica le II, III, IV, V).

Evidarea cervkal anterioar

Este a evi dare eervical3 ca re intereseaz3
nivelul cervical VI (ganglianii prela ringieni i
pretraheali, din regiunea tiroidian3 i din
regiunea traetului traheoesafagian) (Fig. 12.24).
I ndi c aiile evid3rii cervicale anterioare
sunt urm3taarele:
tumori primare tiroidiene;
eNO

Figura 12.24. Evidarea

anteriaar3 (n ivelul cervica l VI).

cervical3

580

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Evidarea cervical radical

Piesa operatorie de evidare cervical

(modificat) exti ns
Reprezint~

o modificare a unei evid3ri

cervicale radicale, indicata n cazul rupturii capsulei

ganglionare i invaziei structurilor adiacente.

(onsta n includerea suplimentara n
piesa operatorie a altor structuri cervicale
suplimentare:
structuri nervoase;

structuri vasculare (a. carotida externa);

structu ri osoase (bazilara mandibulara);
alte grupe ganglion are (ganglioni retrofaringieni,
ganglioni dispui de-a lungul nervului recurent).

Aprecierea corect histopatologic trebuie

se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
perfect conservat, mai ales sinusul marginal
(sediu de elecie pentru metastazele oculte).
Pentru acuratee, examinarea ganglionilor
trebuie facut seriat (nu pe o singur sec i une
ecuatorial prin ganglion), iar n cazurile n care
apar modificri sugestive pentru drenajul de
antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se
impune examinarea prin tehnici de
imunohistochimie.
Teaca carotic reprezint un element de
s

siguran oncologic sporit. ndeprtarea

Evidarea cervical selectiv extins

Reprezinta modificari ale evidarii cervicale
selective, indicate n cazul n care intraoperator
se constata prezena microadenopatiei
metastatice cervicale (confirmate prin examen
histopatologic extemporaneu) ntr-unul dintre
nivelurile cervicale incluse n acel tip de evidare
cervicala selectiva 16 _
Vor fi discutate n continuare cteva astfel
de situaii pentru evidarea cervical
supraomohioidiana. indicata pentru tu morile
maligne oro-maxilo-faciale:
microadenopatie metastatic n nivelullla-+
extinderea evidrii cervicale selective n nivelul
IVa (datorit probabilitii drenajului clonelor
tumorale i la acest nivel);
microadenopatie metastatic n nivelulllb-+
extinderea evidrii cervicale selective n nivelul
Va (datorit probabilit i i extinderii procesului
metastatic de-a lungul n_ accesor);
microadenopatie m etastatic n nivelul III -+
extinderea ev i drii cervicale selective n nivelul
IVa (datorit probabilitii extinderii procesului
metastatic de-a lungul v. jugulare interne).

Observaii

Decizia intraoperatorie de modificare

a tipului de evidare cervical
Dac

n timpul practicrii unei evidri

cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul
histopato\og\c
extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se recomand
transformarea interveniei ntr-o evidare
cervical radical clasic.

monobloc a piesei operatorii (1) asigur

coerena de material biologic ce poate fi
exam inat histopatologic. (2) constituie un
element de orientare a piesei pentru
nregistrarea corect topografic a rezu ltatului
histopatologic i (3) constituie un suport de lucru
(struct ur dens) pentru ganglion (nu se pierde
periferia).

Algoritmul terapeutic cervical

n funcie de forma N pentru
tumori/e maligne oro-maxi/ofaciale
Evidrile

cervicale se clasific n funcie de

prezena (NJ sau absena (NJ adenopatiei
clinice, astfel:
evidare cervical terapeutic - n cazul
prezene i adenopatiei clinice (cN+): evidare
cervicala radical, evidare cervicala rad icala
modificat. evidare cervical selectiv n
situaiile descrise anterior;
evidare cervical profila ctic - n absena
adenopatiei clinice (N _): evidare cervicala
selectiva (pentru nivelurile specific implicate
n raport cu localizarea tumorii primare),
evidare cervica l radicala modificata tip III.

iollo:
.. ftIIidare

eervicala profitactica:

e-.idare eervieala su praomohioidiana

e-vidare eervieala radicala modificata tip III
a.. antaje: cel mai bun control foeo -regional pentru NO

.. udioterapie eervical3. profilactic!

a. antaje: rezultate comparabile cu evidarea cervical3 profifacricd
aezavantaje: n anumite cazuri reeidive ganglionare eervieale inoperabile

~rizare activa
~4 in primul an, o data la doua luni n al doilea an
oe::avantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacieni n primul an i la aproape toi pacienii
'a 2 ani! (Langdon)

. NI :
Mare eervicala terapeutica:
evidare eervicala radicala modificata tip 1. II, 111- n funqie de aspectul intraoperator al gan -

glionilor situ ati de-a lungul VJI, m. SeM. n. accesaT

evidare eervicala supraomohioidiana - pentru NI n nivelul 1, mobil
plus radioterapie cerviea/J postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) daca se confirmJ pN+

-Adioterapie cervicala terapeutica

'nu/tate mai slabe dect pentru evidarea cervicald terapeuticJ

io N2a . N2b:
efidare eervicala terapeutica:
evidare cervicala radicala
evidare cervicala radicala modificata tip I - n functie de aspectul intraoperator al ganglion ilor
situati de -a lungul VII , m_ SCM , n_ accesor
plus radioterapie eerviealJ postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
N2(
efidare cervicala terapeutica:
...dare cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
plus evidare cervica{J radicald modificatJ (:textins3) obligatoriu cu conservarea VJI de partea mai puin afectat3
plus radIoterapIe cervical3 postoperatorie (penrru consolidarea rezultarului postoperator)

ioNJ'
tWiare cervcala terapeutica:
'V ida re cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
evidare cervicala radicala modificata (textinsa) obligatoriu cu conservarea VII de partea mai pulin afectata
plus radioterapie eervieala postoperatorle (pentru consolidarea rezultatului postoperator)

- aratament "n sandwich":

radio -chimioterapie de reconversie
plus evidare eerv/call radicala
plus radlo-ehimloterapie postoperatorie

Melasta,e ganglion"re (erviule inoper"bile

tr.iItament "n sandwich":
'adio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervieall radicalI
plus radio-chimioteraple postoperatorie

'adio-chimioterapie cervcala paliativa

582

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO - FACIALE

Alegerea momentului
interveniei de evidare cervical3
in ceea ce privete momentul realizarii
evidarii cervieale n aceeai edina sau ntr-o
edina urmatoare dupa extirpa rea tumori i
primare, indicatiile sunt urmatoarele:

Evidare cervicala n aceeai edina n

urmatoarele situaii:
se impune un abord cervical pentru lumora
primara;
pacieni i sunt tineri i pot suporta o
interven ie chirurgicala de lunga durata;
adenopatiile sunt voluminoase i pot deveni
inoperabile prin tem pori zare.

Evidare cervicala n a doua edina n

urmatoarele situaii :

prin iradiere, fapt ce necesita distrugerea tuturor

celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a
se divide; n ace l ai timp trebuie avuta i n vedere
meninerea dozelor de radiaii in limitele de
tolerana pentru esuturile normale. Reuita
acestui tip de tratament depinde de
radiosensibilitatea esuturior, dimensiunile
tumorii, oxigenarea locala i localizarea tumorii.

Variante ale conduitei

radioterapeutice n tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
Radioterapia paliativa
Scopul principal al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
bolii in cazul tumorilor inoperabile. Are rol ul de
a limita sngerarea sau presiunea exe rcitata de
masa tumorala, reducnd durerea sau

profilactic;

obst rucia.

Ia pacieni n vrsta sau cu stare generala

compromisa;
adenopatii de dimensiuni reduse (N1
ganglion mobil);

Se administreaza o doza moderata de

pe o perioada scurta de timp; de
exe mplu. 20 Gy pe durata a 5 zi le. Doza este
suficienta pentru a reduce volumul tumorii, cu
diminuarea simptomatologie;.
Aceasta abordare terapeutica este utila in
specia l in cazu l metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se obin rezultate semnificative
n cazu l tumorii primare n forma avansata, sau
pentru metastaze le limfonodu lare. n onco logia
oro-maxilofaciala, practic doar tratamentul
cu rativ duce la o ameliora re semnificativa a
simptomelor, astfel ca radioterapia palia tiva
este de multe ori nerecomandabila.

adenopatii fixate. ca

intervenie

seriala. daca

adenopatia devine mobila dupa radioehimioterapie.

Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-MaxiloFaciala din Bucureti 27 recomanda practicarea

evidarii celVicale ntr-o a doua etapa. deoarece
aceasta prezinta o serie de avantaje:
se evita asocierea unui timp septic (orat) cu un
timp aseptic (cervical);
durata operatorie mai mica;
n NO: obtinerea rezultatului histopatologic indicaia Ee profila etice n funcie de
caracteristicile tumorii primare;
in N+: permite remisia adenopatiei de tip
reactiv.

Tratamentul asociat
rad io-ch imioterapeutic
in tratamentul tumorilor maligne oro
maxHo-faciale, se poate recurge la radioterapie
ca singur mijloc terapeutic, sau n asociere cu
alte modaliU'!i de tratament. Iradierea cu scop
strict curativ se numete radioterapie radicala.
n acest caz, scopul este eradicarea tu morii,
adica sterilizarea completa a esut u lui tumoral

radiaii

Radioterapia preoperatorie
Termenul definete radioterapia ca prima
etapa in tratamentul multimodal complex al
cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a crete ansele de vindecare
ch iru rgicala, pornind de la prezumia ca pot
aparea recidive sau metastaze prin diseminarea
intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activa a tumorii. Aceste celule sunt bi ne irigate.
bine oxigenate i deci sun! radiosensibile. O
doza moderata de radiaii este suficienta pentru
a steril iza majoritatea acestor ce lule pe riferice,
fara apa ri ia de reacii acute severe i fa ra
afecta rea capacitaii de vindecare. Celulele slab
oxigenate, radiorezistente, ca re se pot steriliza
doar prin doze mari de radiaii, i care sunt

situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de

interventia chirurgicala fara risc de diseminare.
Studiile clinicQ-statistice efectuate pe
tema radioterapie; preoperatarH s-au bazat pe
dau:! mari concepte: doze mici i respectiv doze

mari de radiaii.
Tehnica de iradiere n doza mica co nsta n
administrarea unei cantitati relativ reduse de

radiatii in cteva fractiuni pe durata ctorva zile,

interventia chirurgicala urmnd a se efectua
imediat naintea aparitiei fenomenelor de
vasodi lataie asociate reaciei acute la iradiere.
Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai
dificila interventia chirurgicala i nici nu are O
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alta
parte, nu apare nici o regresie tumorala care sa
uureze intervenia chirurgicala. Se obine o
reducere semnificativa a ratei de reci diva locala,
dar fara creteri semnificative ale ratei de
supravie uire.

Tehnica de iradiere n doza mare consta

n aplicarea unui tratament radiant oarecum
convenion al, cu administrarea zilnica timp de
4-5 saptam ni a 7080% din doza pentru
radioterapia radicala, adica cea. 4050 Gy.
Aceasta duce la apariia unei reacii acute a
esuturi lor normale, cu hiperemie, astfel ca
intervenia chirurgicala se practica dupa 34
saptamni de la terminarea radioterapiei, odata
cu remisia fenomenelor acute. Specialitii care
prefera aceasta metoda sustin ca astfel se
distruge un numar mai mare de celule tu morale,
cu anse mai mari de vindecare; de asemenea,
apare o regresie tumorala uneori semnificativa,
interventia chirurgicala fiind mai eficienta. n
acest context insa, apar o serie de dificultai de
ordin practic, n speCial la pacientii la care
tumora regreseaza considerabil dupa iradiere.
Apare astfel ntrebarea: intervenia chirurgicala
poate avea in vedere o abordare mai puin
radicala? n general se considera ca trebuie
excizate toate esuturile care au fost initial
implicate malign, pentru a evita la maximum
aparitia recidivei. Pentru aceasta, se poate
recurge la tatuarea limitelor iniiale ale leziunii.
Se poate ntmpla ca rezultatele radioterapiei sa
fie att de spectaculoase, nct fie pacientul, fie
medicul sa nu mai fie convini de utilitatea
interventiei
chirurgicale,
astfel
ca
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformarii unei radioterapii preoperatorii intr
una radicala, la un interval de cteva sapta mni,
fapt ce reduce ansele vindecari; doar prin
tratamentul exclusiv radianI.

Radioterapia postoperatorie
Radioterapia postoperatorie are drept
scop distrugerea unor mici focare maligne dupa
excizia radicala, fie diseminate in plaga
operatorie, fie situa te la marginea profunda a
exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele
reziduale sunt putine i pot fi sterilizate cu
ajutorul unei doze mici de radiaii.
Focarele reziduale sunt n general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
clinice nsa sugereaza faptul ca , n oncologia
oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie,
este importanta n prevenirea recidivelor locale
la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
tumora rezidua la - atunci cnd marginile libere
au fost pozitive. Se considera ca tratementul
radiani trebuie nceput in mai putin de
6 saptamni de la interventia chirurgicala, cu
administrarea de SO Gy n 25 fraciuni. Daca
nceperea radioterapiei este amnata mai mult
de 6 saptamni, se vor administra 60 Gy n 30
fraciuni.

Chimioterapia pentru tumorile

maligne oro-maxilo-faciale
n cadrul primelor studii legate de
chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit
perfuzia intraarteriala, cu scopul de a concentra
substante le citotoxice n regiunea afectata. Sau
efectuat o serie de studii n care se propunea
chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de
cele mai multe ori methotrexat, ftuorouracil sau
bleomycin). n timp a devenit evident faptul ca
tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata
i periculoasa, i n plus are dezavantajul ca nu
se poate aplica n tratamentul metastazelor
limfonodulare cervicale . Considerndu~se c
administrarea de chimiOlerapice pe ea te
generala este cel puin la fel de eficient,
chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe
scara tot mai restrn sa.

584

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile maligne
ale buzelor
Epidemiologie
Tumorile maligne ale roului de buza este
predominant la barbati. Raportul barbati/femei
variaza n functie de studiu, dar este n general
de 30,1 (9598%). Apar cel mai frecvent n a 6a
decada de viaa, limitele fiind situate ntre 50 i
70 ani. Dei sunt situatii mai rare, au fost
identificate cancere de buza la pacieni sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani i exceptional sub
10 ani.
localizarea la buza inferioara este mult
mai frecventa , reprezentnd 88-98% din cazuri.
Localizarea la nivelul eomsurij este rar3 (sub
1%), expunerea la soare fiind redus n aceasta
zona anatomic3.

Factori de risc
Cel mai important factor este expunerea
prelungita la radiaii ultraviolete. Prin pozitia lor
anatomie3. buzele primesc o doza mai mare de
radiaii solare dect alte regiuni ale corpului. Roul
buzei inferioare este proiectat n afar~ i n sus,
buza fiind expus~ la soare,la iritatii mecanice CTO
nice sau la microtraumatisme. Se consider.3 c.3
acesta este motivul pentru care majoritatea can
cerelor de buz.3 (8889%) apar la buza inferioar.3.
Ceilalti factori de risc specifici aparitiei
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul,
iritatiile mecanice cTOnice (inclusiv agresiunile
termice prin meninerea pipeiin contact prelungit
cu roul de buz~), alcoolul, igiena oral~ deficitar~.

Forme histopatologice
Roul de buz.3 este o poriune mucoas.3
care este adaptat~ expunerii la mediul extern.
Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat
nekeratinizat. Stratul sub mucos nu contine
foliculi piloi i nici structuri glandulare, ceea ce
permite roului de buz.3 s.3 se menin.3 fin i
uscat. Culoarea roz sau roie este dat.3 de o retea
papilar.3 foarte accentuat.3 situat~ ntre epiteliu
i corion . Tumorile maligne de buz.3 potmbraca
o multitudine de forme histopatologice, fiecare
cu rasunet clinic propriu.

Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinoeelular reprezinta peste
95% din totalul tumori lor maligne de buza. Din
acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la
acest tip de tumora n cazul cancerului de buza.
Uneori este imposibila o diferentiere clinie~ ntre
un carcinom spinocelular incipient i o cheilita
actinic~, daca aceasta se asociaza cu zone
ulcerative. deoarece majoritatea formelor de
cheHila actinica se loealizeaza aproape de
jonciunea cutaneo mucoas~.

Carcinomul verucos
Este o forma aparte de carcinom
spinocelular. Apare ca o leziune reliefata. alba
sau roz, cu o supra fata neregula ta. Baza de
implantare este larg~. n general are o cretere
lenta. Uneori creterea lenta este urmata brusc
de o evoluie rapida.
Microscopic, se prezinta ca un carcinom
spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere
de malignilate. dar cu tendinta invaziva. Se
observa insule de celule normale care inconjoara
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Mitozele sunt rare i se observa un numar
foarte mic de celule n faza S. La suprafata,
exista hiperkeratoza i parakeratoz.3. Specifica
pentru carcinomul verucos este proliferarea
microscopica prin presiune la nivelul marginilor
tumorii.
O caracteristic~ aparte este integritatea
membranei baza le, pe aproape toata ntinderea
masei tumorale. ch iar i n cazul unor tumori cu
invazie profunda.
Este o forma extrem de invaziva, dar mai
puin metastazanta. Se tocalizeaza la nivelul
mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza
adesea cu leucoplazia preexistenta.

Carcinomul cu cetute fu ziforme

Este o varianta de carcinom spinocelular.
cu celule de aspect fuziform, asemanatoare celor
din sarcom. Se poate localiza la nivelul roului
de buza. dar poate interesa i alte regiuni. Oral,
intereseaza cel mai frecvent buza inferioara,
limba i mucoasa crestei alveolare. De cele mai
multe ori clinic se prezinta ca o masa polipoasa;
alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histologie
este bifazic, de carcinom spinocelular, n
alternant3 cu stroma cu celule fuziforme. Adesea
coexista toate gradele de diferentiere histologica
pe aceeai sectiune n piesa biopsic3.

Aceasta forma este n general foarte

agresiva, cu o mortalitate ntre 42% i 61 %, dar
localizarea la nivelul buzei are un prognostic
relativ mai bun faa de localiza riie orale, unde
aceasta varianta histopatologica are un
prognostic rezervat.

Carcinomul bazocelular
Exista o controversa n ceea ce privete
incidenta i chiar existena carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul roulUi buzei.
Se considera ca marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de
plecare limita cutaneo-mucoasa, interesnd de
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioara la nivelul roului de buza.
Tumorile diagnosticate drept carcinom
bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai puin
de 1% din totalul cancerelor localizate la acest
nivel.
Apar cu egala frecvena la buza superioara
i cea inferioara. dar incidenta relativa este mai
mare la buza superioara.

Cel mai frecvent tip de tumorii malign a al

glandelor salivare mici de la acest nivel este
carcinomu l adenoid chistic, urmat n ordine ca
frecventa de carcinomul mucoepidermoid.
O oarecare incidenta, controversata de
altfel, o are adenocarcinomul.
S-a obselVat o incidena mai mare a
acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioara, fa ra a se putea da o
explicaie certa n acest sens.

Particularitai clinice,
diagnostic diferenial,
evoluie
Debutul tumoral are loc de cele mai multe
ori sub forma ulceratM. superficial8 sau forma
nodular8 n grosimea buzei. n aceste stadii de
debut, elementul ce orienteaza diagnosticul
prezumtiv este localizarea paramediana a

tumorii (Fig. 12.2\. ~gura 12.26).

Melanomul
Melanocitele sunt n mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei. roului de buza i
poriunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aparea n oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaza
nsa mai frecvent la nivelul mucoasei pa latului
sau gingivo-mucoasei alveolare, i mai rar pe
fata orala a buzei sau pevermillon.
Aspectul este de nodul submucos moale,
negricios sau albastrui, acoperit de o mucoasa
subire, intacta macroscopic.

Figura 12.25. Forma de debut ulcerativa a

unei tumori maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Carcinoamele glandelor salivare mici

Pe fata orala a buzelor se gasesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul ca aceste structuri lipsesc la nivelul
roului de buza.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentnduse de obicei ca noduli de
consistena ferma cu cretere lenta. situai sub
mucoasa.
Aceste tumori sunt considerate n fapt ale
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale),
punctul de plecare fiind glandele salivare mici.

Rgura 12.26. Forml de debut superfieiall

a unei tumori maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Praf. Or_ A. Bucur)

586

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

1n perioada de stare. tumorile maligne de

buz poate mbrca dou forme clin ice: forma
uleero-distructlva, forma ulcero-vegetanta
(exofitica) (Fig. 12.27, Figura 12.28).

tumori maligne de
12.29).

buz

n stadiu avansat (Fig.

Diagnosticul diferenial se poate face cu :

ulceraii mecanice provocate mai ales de

leziuni odontale cu margini anfractuoase;

leziunl datorate unor arsuri;

ulceraH herpetice, care nsa sunt precedate de

Figura 12.27. Forma ulcero-distructivCi a

tumorilor

maligne

buzei

inferioare.

(eazuistica Prof. Of. A. Bucur)

erupii veziculoase cu margini suple, ulceraii

ce se remit n cel mult 14 zile;
ulceraH tubercuJoase - acestea sunt nsa
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se gsesc granulaii galbui (Trelat);
ancrul primar - ulceraie cu baza indurata,
cartonat, fundul ulceraiei fiind de cu loare
roie intensa;
cheilitele microbiene sau chimice se pot
confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizeaza diagnosticul.
tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi cornul, chistul mucoid, hemangiomul,limfangiomul, fibroangiomul, fibromul etc.
Evolu ia

tumorilor maligne ale buzelor

este n general lenta, dar odata depaita etapa
locala, apar adenopatia metastatica locoregionala, afectarea osoasa de vecinatate i
metastazele la d i stana. Starea generala nu este
afectata dect n stadiile tardive de invazie
Figura 12.28. Forma forma ulcerovegetant a tumorHor maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

o forma

avansat

de

tumor malign

buzei, care a evoluat lent, n special la persoanele

n vrst. i care s-a extins semnificativ, interesnd
buza i structurile adiacente. este denumit form
terebrant. Considerm ca aceasta nu este o form
anatomo-clinic aparte, ci expresia cli n ic a unei

Figura 12.29. Form avansat a unei

tumori maligne a buzei inferioare. aa numita
forma "terebrant". (cazuistica Prof. or_ A.
BucUl)

tumoral.

Datorita evolutiei prin contiguitate, tumorile

maligne ale buzelor se extind, invadnd parile
moi labio-geniene, vestibulul bucal i ulterior arcul
osos mentonier. Afectarea osoase'! mandibulare'!
are loc n special n cazul evoluiei tumorii pe fata
mucozale'! a buzei i se realizeaza pe doua ci:
directa - prin invazia osului din aproape n
aproape cu extensie ulterioar de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.
indirecta - prin adenopatia submandibular
secundar , fixat, ce va efraciona la nceput
periostul i apoi va invada corticala osoas.
Afectarea metastatica a limfonodulilor
loco-regionali este relativ tard i v . Prezena
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are o incidenta de 10-15%, fiind interesat n
special nivelul 1 cervical.
Cu toate acestea, prin dispensarizare
activ, s-a observat prezena metastazelor
cervicale n primul an de la diagnosticarea tu morii

de buza n aproximativ 25% din cazuri, iar n

decursul a 2 ani la aproape toi pacienii 28 n cazul
recidivelor tumorii primare, incidenta metastazelor
ganglionare cervicale crete pna la 30%.

Conduita terapeutic
chirurgical
De regula, tumorite maligne ale buzelor n
stadii incipiente necesita margini libere negative
de cel puin 5 mm fata de tumora decelabili'i
clinic. n perioada de stare, marginile libere vor
fi situate la minim 10 mm. Dei rata de
metastazare ganglionara este ceva mai scazuta,
totui recomandam ca atitudine terapeutica
cervicala evidarea cervicala profilactica
bilaterala n NO i cea terapeutica n N+.
Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia
cervicala profilactica n No sau dispensarizarea
activa, care ramne nsa opiunea cea mai de
ultima alegere.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai
adesea se opteaza pentru lambouri locale.
folosind diferite tehnici de reconstrucie. cu
rezultate bune, care au devenit oarecum
"standardizate" n plastia reconstructiva a
defectelor de buza.
lambourile de la distana sunt mai rar
folosite n plastia reconstructiva a buzei, de obicei
pentru defecte de mare amploare.
Dea lungul anilor, au fost descrise
diverse metode de extirpare i plastie
reconstructiva a buzei. Oieffenbach a fost unul
dintre primii autori care a descris o tehnica de
reconstrucie, n 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre
anterior a esuturilor din regiunea obrazului,
unilateral sau bilateral n functie de marimea
defectului.
Se realizau doua incizii orizontale la
nivelul obrazului, n toata grosimea acestuia,

paracomisural, acestea permitnd alunecarea

lamboului spre anterior. Tehnica a fost
modificata ulterior de Burow (1855),
Szymanowsky(1858) i May(1946). Oabordare
similara a fost descrisa de Bernard n 1852.
autorul propunnd translarea spre anterior a
esuturilor.
dupa excizarea unor zone
triunghiulare tegumentare ramase n exces i
situate deasupra i dedesubtul zonei de
translare.
n 1859. van Brunsdescrie pentru prima
data lamboul nalO-labial cu grosime totala,
pentru reconstrucia buzei.
Aceasta metoda a fost nsa rapid
abandonata, deoarece implica denervarea
muchilor buzei superioare.
n 1957. Gil/ies i Miliard descriu aa
numitul "fan -flap", iar n 1974, Johanson i
colab. descriu tehnica ..n treapta" de
reconstructie a buzei inferioare.
O serie de specialiti n domeniu au
modificat tehnicile de baza. ceea ce a permis
largirea ariilar de indicaii. alaturi de a refacere
functionala i fizionomica superioara.
nca din din 1920. principiile plastiei
reconstructive a defectelor postexcizionale ale
buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
Gillies29 : "Reconstructia se realizeaza dinauntru
n afara. primul fir de sutura fiind trecut la linia
cutaneo-mucoasa. Se refac apoi structurile din
profunzime i ulterior tegumentu'''.
n plastia reconstructiva a buzei se va ine
cont de parametrii normali ai acesteia, i anume:
distanta intercomisurala. deschiderea maxima
a gurii (masurata la nivelul partilor mOi).
adncimea anului vestibular. sensibilitatea
buzei i tonicitatea musculaturii periorale.
Reconstructia defectului va urmari
refacerea fantei labiale. acoperirea arcadelor
dentare, obtinerea unei fizionomii i fonatii
acceptabile, ct i o deschidere n limite
funcionale a cavitaii orale.

588

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Excizia i reconstrucia roului

de buza
n cazul unei tumori maligne n stadiu de
debut la nivelul roului de buza, sau pentru

Iezi uni cu

potenial

de malignizare, fara

extindere n profunzime (cheHita aetini(3). se

folosete n mod cu rent vermilioneetomia.
urmata de reconstrucie prin translarea
mucoasei labiale spre n afara, pentru a acoperi
defectul (fig. 12.30. 12.31).

Trebu ie mentionat ca poate aparea o

hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta ct
mai putin sensibilitatea. trebuie ca lamboul
mueozal sa fie delimitat ntr-un plan situat ntre
submueoas3 i m. orbicular al buzelor. reducnd
gradua l profunZimea diseciei pe masura ce

lamboul este mobilizat lateral 30

Figura 12.30. Reprezentarea schematica a

vermilionectomiei i a plastiei defectului cu lambou mucozal
labial inferior.

Figura 12.31. Cheilita actin icCl a buzei

inferioare. S-a practicat vermilionectomie i
plastia defectului cu lambou mucozal labial
inferior. (eazuistica Praf. Of. A. Bucul)

Defecte de pnJ la 1/3 din buzJ

Sunt de obicei rezultatul unei exeizii
simple n "V" sau "W", f.llr.ll a rezulta un defect
major din punct de vedere estetie sau funcional.
Sutura se va face n trei planuri, strat cu strat,
pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris.
n cazu l unei tumori care nu dep.llete 11,5 cm , plastia va fi mai uor de realizat dac.ll
laturile "W"-ului sun t mai verticale.

Figura 12_32.

Reconstrucia

Din punct de vedere fizionomie, situaia

este mai favorabila n cazul n care defectul
rezultat nu este situat pe linia mediana sau
atunci cnd defectul este strict limitat la
regiunea labiala (nu depaete antul labiomentonier, antul nazo-Iabial sau baza nasului)
(Fig. 12.32, 12.33).

defectelor de pn.ll la 1/3 din buzd folosind plastia n "V".

Figura 12.33. Plastia n ..V": Tumora

ulcerativa de mici dimensiuni a buzei inferioare:
a. aspect clinic
b. postoperator imediat
c. la 30 de zile.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sucul)

590

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Defecte ntre 1/ 3 i 1/ 2 din buzJ

Plastia reeonstruetivCl a acestor defecte se
realizeaza utiliznd lesuturi de vecinatate
(tehnicile "lip sharing"). Rezultatele sunt bune
att fizionomie ct i functional. Vom descrie n
continuare cteva din cele mai utilizate metode
de plastie reconstruetiv3 a buzei.

Tehnica n treapta Oohanson)

n 1974, Johanson i colab. 11 descriu
tehnica "n treapta" de reconstrucie a buzei
inferioare. n cadrul acestei tehnici. refacerea
funciona l a musculara se face prin realinierea

fibrelor musculare (Fig. 12.34).

Defectele mari situate spre linia mediana,
sau defectele importante, care cuprind ntreaga

hemib uzCi. necesita o reconstructie prin te hnica

bilaterala .,n treapta". Aceasta metoda poate fi
asociata cu vermi lionectomia.
Pentru defecte situate paramedian se
poate recurge la o tehnica .,n treapta"
asimetrica. n cazul defectelor situate aproape
de comisura, se poate aplica o teh nica .,in
treapta" unilaterala, median de defectul
postoperatoL Rezultatele sun t foarte bune n
cazul n care defectul nu depaete jumatate de
buza. n cazul unor defecte mai mari, apare
inevitabil microstomia.
Defectul postexciziona l, de form a
rectangu lara, este reconstruit prin translarea
unor mici lambouri cu grosime totala din buza
inferioara. Translarea este facilitata datorita
exciziei "in treapta a tegumentului i e sutulu i

subcutanat (Fig. 12.35).

Figura 12.34. Tehnica n treapta lohanson:

a - bilaterala, b - unilaterala, c - unilaterala pentru buza superioara.

Figura 12.35. Plastla reconstructiv! a buzel inferioare prin tehnica _in treapt!- lohanson:
a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - in repaus i n actele functionale
(deschiderea gurII, mlmarea fluieratulul). (cazulstica prof. Or. A. BucUl)

Metoda Karapandzic
Metoda a fost descrisa n 1974:1, i este o
modificare a tehnicii descrise de von Bruns n
1857. Poate fi aplicata att pentru buza
superioara, ct i pentru cea inferioara.

Se bazeaza pe realizarea bita te rala a unor

lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
12.36.12.37).

Figura 12.36. Reprezentarea schematica a tehnicii Karapandzic.

Figura 12.37. Plastia reconstructiv3 a unui defect de bUZd inferioara prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i n
actele functiona le. (cazuistica Prof. Df. A. Bucur)

592

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

lambourile Abbe - Estlander

Tehnica descrisa de Abbe!3 realizeaza un
transfer de tesut de la buza indemna la cea cu
defectul postexcizional.

Baza lamboului

conine

artera labiala a

buzei indemne.
Tehnica Estlander este indicata pentru
defecte din imediata vecinatate a (omisurii,
transferul realizndu-se n acest caz ntr-o
singura etapa.

Tehnica este indicata in cazul defectelor

de pna la 1/2 din buza.
n cazul unor defecte mai mari, aplicarea
ei duce la microstomie.

Rezultatele postoperatorii sunt bune la

nivelul sitului receptoT, dar avnd n vedere
morbiditatea indusa la nivelul buzei superioare,

aceasta tehnica este relativ rar folosita (Fig.

12.38).

Defecte mai mari de 1/2 de buzJ

n majoritatea acestor cazuri, esuturile
locale sunt insuficiente pentru reconstrucia
defectului.
Se utilizeaza n aceste cazuri esuturi din
regiuni nvecinate sau de la distana. Indiferent
de tehnica aleasa, rezultatele fizionomice i
funcionale sunt relativ bune.

Figura 12.38. Reprezentarea schematica

a tehnicii Abbe-Estlander.

Plastia reconstructiva folosind esut

din regiunea geniana
Tehnica de reconstrucie Cami/le
Bernard
Bazndu -se pe tehnicile propuse de
Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de
descrcare Burow i pe principiul "fan -flap",
BernarcP~ (1852) fOlosete aceasta tehnic
i ndicatd n defectele intinse subtotale sau totale
ale buzei inferioare. Utilizeazd principiul glisdrii
lambourilor i permite o refacere optima a fantei
bucale i a roulUi de buza. Avansarea
lambourilor este posibild datoritd exciziilor
triunghiulare tegumentare practicate n anurile
labio-geniene (tip Burow).
Pornind de la tehnica initial i tinnd
cont de modificdrile anterioare, am realizat o
modificare a tehnicii initiale, astfel nct Sd
permita extinderea indicalilor pentru defecte
care intereseazd comisura labiala)s. Astfel, dei
n mod uzual tehnica are indicaie pentru defecte
mai mari de 1/2 din bUZd, aceasta se poate
aplica i pentru defecte de miCd amploare. dar
care intereseazd comisura labiald. Tehnica poate
fi aplicata unilateral sau bilateral (Fig. 12.39).
Aceste imbunatairi de tehnic, se pot
realiza cu succes n cazul unui pacient dentat. n
cazul pacienilor edentai frontal inferior este
obligatorie realizarea preoperator a unei ine
linguale cu val de oc!uzie (ca prim etapa
chirurgical - protetic) care s menin i s
conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul
nou creat al buzei inferioare va fi retropoziionat
prin tractiunile musculare i cicatriceale
postoperatorii.

Figura 12.39. Reprezentarea schematiC

a tehnicii Cam ilie Bernard modificate.

Figura 12.40. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesnd comisura
labiala), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
n repaus i in actele funcionale. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
Avantajele ce decurg din aplicarea acestei
tehnici n refacerea imediata a buzei inferioare
constau n (Fig. 12.40):
cicatrici postoperatorii plasate in pliuri
naturale, rezultatul fizionomic i functional
fiind bun;
deformarea fantei orale este minima, ceea ce
permite ca micarile funcionale mandibulare
sa se mentina in limite fiziologice;
refacerea roului de buza i a comisurilor
labiale se realizeaza n conditii fizionomice
acceptabile;
irigaia lamboului este bogata, vena i artera
faciala fiind pastrate in lambou;
efectul fizionomic este net superior, retractia
lam boului fiind aproape absenta, iar fata interna
a acestuia nu trebuie captuita cu mucoasa
orala translata sau alunecata din vecinatate.

implica buza n totalitate necesita lambouri

bilaterale (Fig. 12.41).
Dei aspectul buzei este foarte bun, rara
microstomie i cu un tonus muscular
satisfacator, exista o hipoestezie marcata.
Principalul dezavantaj al metodei, pe lnga lipsa
sensibilitatii, este edemul rezidual care persista
mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
aceste motive, tehnica nu este aplicata n mod
uzual.

,1

Tehnica de reconstrucie "n tur/li"

Aceasta tehnica poate fi aplicata doar
pentru buza inferioara. Se pot realiza
reconstructii ale unor defecte de pna la 3/4 din
buza, fara aparitia microstomiei sau a unei
denervari motorii semnificative. Defectele care

Figura 12.41. Reprezentarea schematica

a lamboului "n turl".

594

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

lambouri miocutanate regionale

pediculate
Lamboul din muchiul
sternocieidomastoidian
lam boul miocutanat sternocleidomastoidian a fost publicat de Owens16 n 1955 i

consta n avansarea sau ratarea acestui lambou

museulo-cutanat (m. sternocleidomastoidian
impreuna cu o arie tegumentara) n defectul
tabial. Dupa integrarea la nivelul situ lui receptor,
se seeioneaz3 pedieulul muscular intermediar
$i se repoziioneaz3 (Fig. 12.42, Figura 12.43).

Figura 12.42.
Reprezentarea
schematica il lamboului
miocutanat
sternocleidomastoidian.

Figura 12.43.
ajutorul

unui

Reconstrucia

lambou

secundara, n doi timpi , a unui defect labio-genian extins, cu

mioeutanat

sternocleidomastoidian,

cu

(cazuistica Praf. ar. A. Bucu~

Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2:
d. Aspect postoperator

pedicul

c.

superior.

Aspect preoperator;

Lamboul bitemporal ("n vizier3"

A fost descris de McGregofH ca lambou

Dupa integrarea esuturilor la nivelul sitului

receptor (la 2 3 s3ptilmni), se seqioneaz3 i se

repozitioneaz3 pedieulii, bilateral (Fig. 12.44).

unilateral. Este un lambou ..n doi timpi", care

permite

reconstrucia

buzei superioare (u

esuturi

din regiunea fronta l3. Este indicat

pentru defecte ample ale buzei superioare, fara
interesarea eomisurii.

Agura 12.44. Reprezentarea schematica a lamboului bitemporal pentru reconstrucia

defectelor buzei superioare.

596

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Reconstrucia

cu lambouri liber

vascularizale
in cazul unor defecte labio-geniene
importante. sau care intereseazd buza n

totalitate, se poate folosi pentru reconstrucia

defectului un lambou liber vaseularizat radial.
Acesta se bazeaza pe irigaia din artera
radial;'! i pe ntoarcerea venoas3 prin venele
superficiale i cele eomitante profunde. Acest
lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul
fetei anterioare a antebraul u i i plan ul fascial

superficia l format n principal din tendonul m.

palmar lung). Tendonul m. palmar lung va
contribui la aspectul volumetric i tonicitatea

buzei

inferioare.

Se

poate

realiza

microanastomozantre n. median i n. mentonier.

pentru refacerea sensibilitatii la nivelul buzei (Fig.
12.45).
Acest tip de lambou liber vascularizat este
cel ma indicat pentru refacerea defectelor labio
geniene, avnd n vedere faptul c3 de tip fascio
cutanat, subtire, pliabil, permitnd astfel o refacere
opti m3 din punct de vedere volumetrica defectului.

Figura 12.45. Tumora maligna care intereseaza

buza superioara, 1/3 inferioara a piramidei nazale
i 1/3 anterioara a maxilarului. Sa practicat
extirparea tumorii i reconstructia cu lambou liber
vascularizat fasciocutanat radial.
Defectul de maxilar a fost refacut folosind o
proteza cu obturator:
a - aspect clinic preoperator;
b - defectul operator;
c - recolta rea lamboului radial - evidenierea
pediculilor vasculari;
d - microanastomozele vasculare la nivelul a. i v.
faciale;
e - aspect postoperator, cu refacerea conturului
facial. (cazuistica Praf. Df. A. BucUl)

Tumorile maligne ale

poriunii orale a limbii
i ale planeului bucal
Epidemiologie i factori de risc
limba i planeul bucal sunt cele mai
frecvente localizar; ale tumorilor maligne orale.
Practic mai mult de jumatate dintre tumorite
maligne ale mucoasei cavitcitii orale au localizare
la nivelul limbii sau/ i planeulu; bucal.
Incidenta este mult mai crescuta la sexul
masculin, probabil i datorita expunerii la factori
de risc locali (furnal, consum cronic de alcool,
igiena orala deficitara). n plus, trebuie
mentionat faptul ca p laneu l bucal constituie un
rezervor decliv", in care stagneaz3 diveri
produi carcinogeni solubi li.

Forme histopatologice
ntr-un studiu retrospectiv 38 realizat pe
668 pacienti prezentati n Clinica de Chi ru rgie
OroMaxiloFaciala din Bucureti, pentru tumori
de limba, am constatat ca cea mai mare
inci denta o prezinta carcinomul spinocelular
diferentiat (94,31%), urmat de carcinom ul
nediferentiat (3.5%), adenocarcinomul - n
specia l n baza limbii (0,59%), sarcomul
fibroblastic (0,44%), ca rcinomul adenoid ch istic
(0,44%), rabdom ios.rcomul (0,43%), sarcomul
fuzoeelul.r (0,29%).

Particularitai clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile maligne ale limbii i planeu lui
bucal au o evoluie relativ asimptomatie3 n
fazele de debut. dar sunt forme extrem de
invazive i cu caracter limfofil marcat, pacientii
prezentnd destul de frecvent adenopatii
eervicale metastatice la primul consult.
Debutul tumori/or maligne ale limbjj i
planeului bucal se prezinta sub forma unor

leziuni ulcerative (Fig. 12.46), prezente de cele

mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12.48).
Initial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
apare ulterior este asociata cu suprainfeetarea
[eziunii. Ulceraliile limbii pot fi asociate uneori
factori iritativi reprezentati de obturatiile
rugoase, cu margini taioase sau neregulate. O
alta forma de debut este cea vegetant3 (Fig .
12.49). la nivelul limbii debutul poate fi i sub
form3 nodular3. intraparenchimatoasCi, de
obicei n contextul n care tumora i are originea
la nivelul glandelor salivare mici. n evolutie,
forma nodular3 efractioneaz3 mucoasa (Fig.
12.4 7).
Formele de debut la nivelul limbii se
localizeazCi cel mai frecvent la nive lul marginii
laterale a acesteia, pe faa ventral3 i n anul
pelvilingual, i mai rar pe vrfu l limbii sau pe
fata dorsal3 a acesteia.
la nivelul planeu lui bucal, majoritatea
tumoritor maligne sunt situate para median n
poriunea anterioara a acestuia, sub forma de
leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa. n
multe cazuri, un element care orienteaza
diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond
leucoplazic.

Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - forma de debut exofitic3 a unei tumori secunde la nivelul trei mii posterioare a marginii limbii.
de partea opusa, la acelai pacient. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

S98

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.47. Nodul carcinomatos

lingual care a efracionat mucoasa.

(eazuistica Praf. Of. A. Sucul)

r-""

~..;....--.

Figura 12.48. Forma de debut ulcerativa

la nivelul planeu lui bucal, pe fond de
leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Forma infiltratlva, scleroas3 (schlroas3) a

tumori lor maligne orale este caracteristica doar
localizarilor intraparenchimatoase linguale. Este
o forma cu evoluie lenta, infiltrnd difuz intreg
parenchimullingual, cu un prognostic rezervat

(Fig. 12.53).

Figura 12.49. Forma de debut vegetanta

la nivelul planeu lui bucal.
(cazuisti ea Prof. Of. A. Bucui)
Localiz3rile posterioare situeaz31eziunea
spre antul amigdaloglos i au un prognostic
mult mai rezervat.

Tn perioada de stare. tumorile maligne ale

limbii i planeului bucal se prezinta de cele mai
multe ori sub rorm3 ulcero-distrudM. Aceasta
poate interesa doar limba (de obicei atunci cnd

este localizata la nivelul marginii libere a

acesteia)

mai rar doar

planeul

bucal (Fig.

12.10).
Atunci cnd tumora este localizata n
bucal i extinsa la nivelul feei ventrale

planeul

a limbii (sau invers), este dificil de stabilit

punctul de plecare, avnd n vedere caracterul
de "versatilitate", fapt pentru care este
considerata o tumora pelvilinguala. n aceste
situaii, leziunea are aspectul unei .. carti
deschise" (numita i "n foaie de carte") (Fig.

12.11).

Forma ulcero-vegetantleste mai adeseori

prezenta n localizarile de la nivelul limbii i mai

rarin

planeul

bucal (Fig. 12.12).

Studiile clinicostatistice arata ca 7S%

dintre tu morile maligne linguale afecteaza cele
2/ 3 anterioare i numai 2S% dintre ele
intereseaza poriunea limbii situata napoia ..V" ului lingual.
n localizarile anterioare, aceiai autori
demonstreaza, pe baze statistice, ca SO% dintre
tumori afecteaza marginile limbii (localizari
laterale), urm nd n ordine: localiza riie pe fata
ventrala a limbii, vrful limbii, tumori le cu
evoluie intraparenchimatoasa i, mai rar,
localizarile pe fata dorsala a limbii.
Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
iar n ceea ce privete incidena metastazelor
cervicale, majoritatea studiilor arata ca incidenta
acestora este direct influentata de dimensiunile
i localizarea tumorii primare. ntr-un studiu
efectuat n Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala
din Bucu r eti , pe un lot de 320 pacieni cu
tumori maligne ale limbii i planeu lui bucal,
2/ 3 dintre acetia prezentau adenopatie
cervicala la primul consult de speCia litate.

Tumorile

po~iunll

post-sulcale a limbii

constituie o forma clinica aparte o, care

manifesta particularitati de debut, evoluie dar i
de algoritm terapeutic_ Debutul acestor tumori
este insidios i, de obicei, sunt diagnosticate
tardiv, n stadii avansate de evo l uie.
Manifestarile clinice subiective sunt jena n
deglutiie, iar ntr-o faza mai avansata, alaturi
de disfagie, apare durerea. accentuata de actele
funcionale la care participa i limba. Examenul

Figura 12.S0. Forma ulcerodistructiva la

nivelul marginii laterale a limbii.
(cazuistica Prof. Or. A.

Figura 12.51. Forma ulcerodistructiva

pelvilinguala ..n carte deschisa" .
....._J:~~;tica Prof. Dr. A. Buw~

Figura 12.52. Forma ulcerovegetanta la

nivelul marginii laterale a limbii.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

Agura 12.53. Forma infiltrativa,

scleroasa. a unei tumori maligne linguale.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

clinic. mai dificil de efectuat, poate pune n

evidena creterea de volum a 1/ 3 posterioare a
limbii. arie ce devine dureroasa la presiune.
n aceste cazuri se impune i examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare
tehnice de examinare se poate evidenia prezena
unor deformaii sau chiar a unor leziuni ulcerative
localizate n poriunea verticala a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad
mare de malignitate pe plan local, tumorite
evolueaza rapid, metastazarea este precoce. iar
posibilitaile de tratament sunt mai reduse.
Din datele prezentate mai sus reiese o
implicare constanta a ganglion ului retrodigastric
(Kuttner 0, ce pare a fi patognomonic n tumorile
maligne de limba i planeu bucal, care din
punct de vedere anatomic dreneaza poriunea
posterioara a limbii. Autorii americani nsa
subliniaza prezena constanta a ganglion ului
supraomohioidian n tumorite maligne de limba
i planeu bucal, din punct de vedere anatomic
acest ganglion drennd poriunea anterioara a
limbii i planeul bucal anterior.

Diagnosticul
maligne ale limbii i
cu:

diferenlal
planeu l ui

al tumorilor
bucal poate face

ulceraiJ/e traumatlce. ale caror cauza este uor

de identificat, ele
suprimarea acesteia;

altele bucale -

retrocednd

dupa

ulceraie

de mici dimensiuni.
extrem de dureroasa spontan i la palpare; se
remite n 710 zile;

ulee",rla tubereuloasa

(ancru

primar),

frecvent situata pe fata dorsala a limbii;

perilezional se remarca granulaiile galbui ale
lui Trelat; este dureroasa spontan. iar baza
este supla la palpare;
sifilisul primar - se prezinta sub forma unei
ulceratii cu fundul neted, curat, iar baza are o
induratie limitata;

tumori benlgne - n special pentru formele

600

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

nadu lare; lez iunea este in genera l bine
deli mitat3 i nu infiltreaz3 difuz structu rile

Conduita terapeutic
chirurgical

adiacente;
chisturi ale

planeu/ui

bucal -

evoluie

indelungata, co n sist e n a moale;

-lit/aza canalului Wharton - (01ic3 saliva ra n

legatura cu ora rul meselor. aspect in flamator

al papilei ca nalului Wharton, la presiune pe
glanda submandibular3 se elimina o cantitate
de puroi;
abcesul limbII. abcesul lolei sublinguale,
abcesullolei submandibulare cu evoluie in
recessus, flegmonul planeulul bucal- semne
de supu raie, sta re gene rala alterata.
Evoluia
p l ane ului

invazia

tumorilor ma ligne ale li mb ii i

bucal este de regu la rapida, cu

esu t urilor

din aproape n aproape

Conduita terapeutica pentru tumorile

maligne ale limbii i p l an eu lui buca l este
corelata cu localizarea tumorii, dimensiunile
acesteia, forma anatomocli nica i interesarea
st ructurilor adiacente. Extirparea tumorii
primare se va face respectnd criteri ile privitoare
la marginile libere, dupa teh nici standardizate
n raport cu aceste criterii. Avnd n vedere
caracteru l extrem de lim fofil al acestor tumori,
se recomanda tratamentul ch irurgical cervical n
majoritatea situatiilor.

Tumorile maligne ale poriunii

presulcale a limbii, n T1, T2> fara
interesarea planeului bucal

extinderea catre am igda le, valul palati n, formele

cu evo lu ie pelvi-lingual3 putndu-se extinde
ulterior i la nivelul mandibulei. Apariia durerii
este precoce i se accentueaza pe masura
creterii i invaziei tumorale, prin invazia
nervului lingual i uneori a nervului
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate
actele funcionale (masticaie, deg l utiie,
fona i e), putnduse aj unge la o forma grava de
.. anchiloz<'! pelvilinguala" cu afectare
funciona l a majora.
Adenopatia n tu morile maligne ale limbii
i pla n eu lui bucal apare precoce fiind in
general dependenta mai degraba de i nu este
obligatoriu dependenta de localizarea,
profu nzimea invaziei i gradu l de d ife ren iere al
tumorii, dect de dimensiunile tumorii.

Pentru tumori in TI de pna la 0,5 cm, se

va practica exereza-biopsie. marginile libere
fii nd situate la aproxima tiv 1 cm (Fig. 12.54.

12.55).
Pentru tumori n T1 i T2' se va practica
glosectomie pariala , cu margini libere n

suprafata i profunzime (Fig. 12.56, 12.57).

Tnchiderea defectului se va realiza prin
sutura primara n mai multe planuri, pentru a
li mita spatiul mort chirurgical de la nivelul
parenchimului lingual.
Tiparul de glosectomie partiala. se va
adaptan funcie de localizarea tumo rii primare.

Figura 12.54. Reprezenta rea schematica. a glosectomiei

pentru tumori maligne ale limbii n Tl'

pariale

Rgura 12.55. Glosectomie partiala i

nchiderea defectului prin sutura primara.
pentru o tumora maligna n T1 a marginii
laterale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)

Rgura 12.56. Tiparul de glosectomie

partiala cu margini libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii n T2. localizate pe
marginea laterala a limbii.

Figura 12.57. Tiparul de

glosectomie partiala cu margini
libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii n T2.
localizate la nivelul vrfului limbii.

602

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile maligne ale planeu lui

bucal, n Tl' fara interesarea
limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei
Pentru tumori le maligne n Tl' f3r3
interesarea limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei, se indica pelveetomla

simpla, cu margini libere situate la cel

(m n

suprafaa i

pu i n

profunzime, p n3 la nivelul

planului m. milohioidian.
Tnchiderea defectului se face prin
cicatriza re per secundam, nefiind necesara
folosirea unor lambouri, i n plus permitnd un
control local cu depistarea precoce a unor
eventuale recidive.

Tumorile maligne pelvilinguale

n T2
n cazul tumori lor maligne pelvilingualen
T2' fara Jnteresarea periostului mandibular, se
practica glasopelvectomie pariala , cu margini
libere tridimensionale.

fnchiderea defectului se poate realiza prin

mai multe metode:

nchidere per primam la nivelul limbII, prin

sut ura margino-margi nala i respectiv
vindecare per secundam a defectului de la
nivelul planeului bucal;
-nchidere per prlmam la nivelul limbii, prin
su tura margino-margina la i respectiv
aplicarea unei grefe libere despicate de piele
la nivelu l defectului planeulul bucal;

Figura 1258. Reprezentarea schematica

a glosopelvectomiei pariale anterioare cu
simfizeetomie marginala_

 grefa libera despicata de piele pentru defectul

pelvilingual in intregime;
n cazul tumorilor maligne pelvilingualen
T2 situate anterior, cu lnteresarea periostului
versantului lingual al simfizei mentoniere, se
practica g1osopelvectomie partiala anterioara cu
rezecie osoasa marginala (simfizectomie
marginala)(Fig. 12.58).
Reconstrucia defectului se poate face
folosind un lambou de mucoas labial3
inferioar3 care acopera trana osoasa restanta
i parial defectul planeului anterior (aa
num ita .. chelloplastie cu retro-pozlionare") (Fig.
12.59). Defectul fetei ventrale a limbii se nchide
prin sutura per primam.
n cazul tumorilor maligne pelvilingualein
T2 situate lateral. cu interesa rea periostulUi

versantului lingual mandibular. se practica

glosopelvectomie partiala cu rezecie osoas3
marginala.
Reconstrucia defectului se poate face
folosind un lambou de mucoasa jugala i un
lambou lingual, suturate peste defect.
Pentru toate aceste situaii, se prefera
efectuarea evi darii cervicale profilactice sau
terapeutice (in funcie de situaie - NO sau Nj
ntr-o a doua edina. Pentru localizarile
anterioare sau cele din apropierea liniei mediene,
se recomanda evidarea cervical3 bilaterala.

Figura 12.59. Glosopelvectomie pariala

anterioara i .. cheiloplastie cu retropoziionare".
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur}

604

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tratamentul chirurgical al
tumorilor pelvilinguale n T3- T4

fara

n cazul tumorilor pelvilinguale n T3- fara

interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomanda hemiglasopelvectomia fara rezecie Qsoasll. n aceeai etapa cu

poate realiza printr-una dintre urmatoarele

metode:
lambouri locale (lam bou de limba i lambou

osoas3. Acest tip de intervenie

denumirea de .pull-through (Fig. 12.63.
12.65).
rezecie

poart

Reconstrucia

evidarea eervieala (Fig. 12.62).

Se va practica un abord mixt, eerveal

oral, care sa permita extirparea tu morii cu

margini libere. monobloc cu piesa de evidare
cervica la. Abordul chirurgical este de jos n sus
i dinapoi nainte, ncepndu-se cu evidarea
eerveala i eontinund cu hemiglosopelvectomia

defectului oral rezultat se

juga!);
lambouri pedieulate regionale (lambou
temporo-frontal,
lambou
mioeutanat
sternocleido -mastoidian, lambou mio-cutanat

din platysma);

Iambouri pediculate la distana (lamboul miacutanat delta-pectaral sau pectaral mare);

lambauri liber vascularizate (lam boul radial).

n cazul tumorilor pelvilinguale

T3

Rgura 12.60. Reprezentarea schematica

a glosopelveetomiei pariale cu rezecie osoasCi
marginala.

Agura 12.61. Aspectul

radiologic post- rezecie
osoasCi marginala pentru
o tumorCi malignCi

pelvilinguala laterala cu
interesarea periostului
mandibular. (eazuistica
Praf. Dr. A. Bucuij

extinse posterior spre baza limbii, n poriunea

post-sulcala i uneori pilierul amigdalian
anterior, dar fara interesarea periostului sau
osului mandibular, extirpa rea formatiunii
tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicala
presupune, pentru abord, osteotomia laterala a
corpului mandibular.
n cazul tumorilor pelvilinguale n T3' cu
interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomanda hemiglosopetvectomie
cu rezeqie marginala mandibulara. n aceeai
etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza
extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala.
Acest tip de interventie poarta denumirea de .pullthrough" modificat (Fig. 12.60, 12.61, 12.66,
12.67).

defectului oral rezultat se

poate realiza prin aceleai metode ca i n cazul
n care nu s-a practicat rezeqia osoasa
marginala, avnd n vedere faptul ca mandibula
are continuitatea pastrata.
n cazul tumorilor petvllinguale in T4. cu
interesarea versantului lingual mandibular. se
recomanda hemiglosopelvectomie cu rezecie
segmentara mandibulara, n aceeai etapa cu
evidarea cervicala. Se va realiza extirpa rea
monobloc cu piesa de evidare cervicala.
Reconstrucia defectului rezultat se poate
realiza prin aceleai metode descrise mai sus, la
care se adauga refacerea co n tinuitaii
mandibulei. Aceasta se realizeaza cu placa de
reconstrucie primara, la care se poate asocia

Figura
12.62.
Tumora
maligna
pelvilinguala n T3' fara interesa rea periostului
versantului lingual al mandibulei (rep rezentare
schematica).

Figura 12.63. Reprezentarea schematica

a interventiei de tip hemiglosopelvectomie
monobloc cu evidarea cervicala (., pull-through").

Reconstrucia

Figura 12.64. Reprezentarea schematica

a limitelor de extirpare pentru tumori le extinse
spre baza limbii i abordul prin osteotomie
laterala "n treapta".

606

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Rgura 12.65. Intervenie de tip .. pull-through"pentru o tumor3 malign3 n T3 a marginii li nguale,

n 1/3 posterioar. cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie laterala.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

H t migloto""," ,,elOmi ..

cu <ne"!;"
m arg ;.... U
m :o nd ibuLlrl

+
E,-idorc
c" ,,';c:o U

Figura 12.66. Reprezentarea schematic

a intervenie i de tip hemiglosopelveetomie cu
rezec i e osoas3 marginal3, monobloc cu
evidarea cervieal3 (..pulJ-through"modificat).

Figura 12.67. Intervenie de tip .. pullthrough " modificat i reconstrucia defectului cu lambou
liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dupa
hemiglosopelvectomie cu rezecie marginala mandibulara; c, d - recolta rea lamboului radial, cu
evid entierea pediculitor vasculari i microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile i respectiv
31uni postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}

I le m" .......
pc ...cctomic
c u "t2""'lic
. efl:me n~" ...l
m"ndibu L..li

Figura 12.68. Reprezentarea schematica

a interventiei de tip hemiglosopelvectomie cu
rezecie osoas~ segmentar~. monobloc cu
evidarea cervcal3.

608

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.69. Intervenie de tip hemigtosopelvectomie cu rezecie segmentara mandibulara,

monobloc cu evidare cervicala radicala. (cazuistica Praf. Of. A. BucUlj

a
Figura 12.10. Reprezenta rea schematica a tiparului de hemirezecie de mandibulCi:
a - fara dezarticulare; b - cu dezartieulare.

grefa osoas3 liber vascularizat3 fibulara sau de

creasta iliaeCl. Se poate realiza reconstrucia

partilor moi i a celor osoase separat. prin
combinarea acestor metode, sau se poate opta
pentru un lambou liber vascularizat compozit

ostea-mia-cuta nat.
in cazul rezecie; segmentare a poriunii
anterioare a mandibulei (simfizeetomiei segmen tare), refacerea primara a continuitatii mandibulei

este obligatorie, innd cont de necesitatea

asigur3rii inseriilor anterioare ale limbii.
n cazu l tumarilar peMlinguale in T4,
extinse n hemimandibula de partea respectiva,
o problema major3 este invazia n. alveolar
in ferior. n aceste situaii, asiguarea marginilor
libere se poate obine doar practlcnd
hemiglosopetvimandibulectomie monabloc cu
evidarea cervicala (jntelVenia de tip "comando").

Figura 12.71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezectie de mandibula fara dezarticulare i evidare

cervicala radicala modificata tip III. Reconstrucia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteomiocutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidentierea extinderii
tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de rezecie; e
- reeDitarea i modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f
- reconstrucia defeetului operator i microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic
la 6luni postoperator. (eazuistica Prof. Dr. A. Bucul)

6'0

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Hemirezecia de mandibu\3 presupune
una dintre urmatoarele variante:

hemirezecla de mandlbula ~~ dezarticulare.

care intereseaza un segment de mandibul3
dinaintea gaurii mentoniere i pna posterior de

spina Spix, astfel nct traseul intra osos al n.

alveolar inferior sa ramna n piesa de rezecie;

hemirezecla de mandibul3 cu dezarticulare,

atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral
i dincolo de spina Spix.
Reconstrucia

defectului rezultat vizeaza

refacerea continuitatii osoase i a defectului de

la nivelul partilor moi orale.
Refacerea continuitatii osoase se
realizeaza folosind o placa de reconstrucie
primara. cu sau fara proteza de cond il, n functie
de tipul

de hemirezeetie (cu

sau

fara

dezarticulare).
Aceasta se asociaza sau nu cu o grefa
osoasa liber vascularizata fibulara sau din
creasta iliaca. Reconstruclia defectului de parti
moi se poate face prin oricare dintre metodele
descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea
partilor moi i osoase prin reconstructia cu un
lambou liber vascularizat compozit osteo-miocutanal.

Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii
Pentru tumorile situate n baza limbii, cel
mai folosit abord este cellabio-mandibular i
translingual median (abordul Trotter).
Acest tip de abord este indicat pentru
tumorile de baza de limba. localizate pe linia
median3 (Fig. 12.72).
Dupa sectionarea buzei pe linia mediana.
se realizeaza mandibulotomia anterioara, cu
sectionarea planeu lui bucal anterior. rafeului
median al m. milohioidian i limbii pe linia
mediana spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii n parenchimul lingual. Se practica
exti rparea tu morala. iar defectul se nchide pri n
sutura primara.

d
Agura 12.72. Reprezentarea schematica
a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.

Tumorile maligne
ale mucoasei jugale
Epidemiologie i factori
de risc
Tumarile maligne ale mucoasei jugale
reprezinta 8-12% dintre tumorite maligne cu
evolutie orala. O incidenta crescuta a tumorilor
maligne ale mucoasei jugale este corelata cu
.,mesteeatul de betel", obicei practicat n special
n India. Un alt factor de risc pentru apariia
tumorilor maligne jugale este microtrau-

matizarea cronica a mucoasei pe "linia alba", ta

nivelul planului de oeluzie. Toi ceilalti factori de
risc locali i generali pot fi implicai n apariia
tumorilor maligne jugale.

Figura 12.73. Tumor3 malign3 a mucoasei

jugale cu debut ulcerativ, pe fond leueoplazic.
(eazuistiea Prof. Or, A. Bucur)

Forme histopatologice
Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
jugale i, mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoasa jugala. n majoritatea
cazurilor, este vorba de carcinoame bine
difereniate sau moderat difereniate i uneori
forme nediferentiate. Trebuie ns3 menionat
faptul ca la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
verucos are o incidenta semnificativa, de obicei
pe fond leucoplazic.

Particularitlii clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile mucoasei jugale debuteaz3 n
general pe "linia alba" ocluza l3, ntre comisura
labial3i trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub forma uleeratlva
(con fundnduse adesea cu o leziune banala).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
formaiuni vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care n general evolueaza
spre un carcinom verucos.
Forma vegetant3 poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind uor de confundat cu
o formaiune tumorala benigna (papilom,
botriomicom etc.).
Forma nodular3 este mai rara i apare n
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
salivare accesorii.

In perioada de stare, tumori le maligne ale

mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativ3, cel mai frecvent uke raia avnd un

ca racter infiltrativ (Fig. 12.75).

Figura 12.74. Turnare'! malign3 a mucoasei

jugale

(u

aspect

pseudopapilomatos.

(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 12.75. Tumora maligna ulcero

distructiva
a
mucoasei
jugale.
(cazuistica Prof. Of. A. Bucur)

612

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Forma vegetant3 este o forma exofitic3 ce

se extinde n suprafata i profunzime, masa
tumoral3 mbracnd un aspect eonopidiform,
verueos. Formatiunea tumoral3 se interpune
adesea ntre arcadele dentare, fiind permanent

traumatizata de relieful dinilor (Fig. 12.76).

Diagnosticul diferenial al tumori lor

maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:

ulceraiile traumatlce - cu margini netede,

baza supl~, fundul
depozite fibrinice;

ulceraiei

acoperit de

artele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,

extrem de dureroas3 spontan i la pa lpare; se
remite n 710 zile;
- u/ceraia tubereuloas.! (aneru primar) - baza
indurat~, fund murdar, uneori cazeos;
inconjurata de granulatii g~lbui - "perlele
Trelat"; dureroase spontan i la palpare;

ulceraiile sifilitice - sunt superficiale, au

margini

uor

reliefate dar neindurate;

difereniat de
papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
de debut vegetante;

tumori benlgne - dificil de

Figura 12.76. Tumora malign3 ulcero
vegetanta, verucoasa, a mucoasei jugale.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)

Extensia tu morii n profunzime duce la

litiaza canalului Stenon - colica salivara n

legatura cu orarul meselor, aspect inflamator
al pa pilei canalului Stenon, la presiune pe
glanda parotid~ se elimin~ o ca ntitate de
puroi;

infiltrarea m. buccinator i a tegumentelor, ce

devin ade rente i iau aspectul caracteristic n
.. coaja de portocala", ulterior ajungnd sa
u[eereze la tegument (Fig. 12.77).

Figura 12.77. Tumora maligna ulcero

distructiva a mucoasei jugale. care a infiltrat

tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de
"coai~ de portocal~".
(cazui stica Prof. Dr. A. Bucul)

abcesul gen/an, adenita genlan3 - n special

pentru formele nodulare; semne de supuraie,
sta re generala. alterat3.
n evoluie apare durerea, iar trismusul se
instaleaza cnd tumora infiltreaz3. m. maseler i
mm. pterigoidieni. Masticatia se realizeaza cu
dificultate, este dureroasa, iar de la nivelul
mugurilor tumorali apare o hemoragie minora. cu
fiecare act masticator.
Adenopatia apare precoce, tumorile
maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de
limfofil.
Adenopatia cervicala la primul consult
este prezenta n 50% dintre cazuri. Se considera
i n acest caz ca principalul factor de prognostic
este profunzimea tu morii. Astfel, pacienii cu
tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm in
profunzime au prezentat o rat3 de supravieuire
semnificativ mai mare dect cei cu tumori mai
mari de 6 mm n profunzime, indiferent de
stadia lizarea bolii.

Conduita terapeutica chirurgicala

Tratamentul chirurgical al tumori lor maligne
ale mucoasei jugale impun oextirpare larga, pentru
asigurarea marginilor libere negative tridimensionale_ n formele limitate, care nu au infiltrat
straturile profunde ale obrazului, abordul este oral.
Extirparea chirurgicala va depai de cele mai multe
ori in profunzime muchiul buccinator, iarn defect
se va aplica o mea iodoformata de protecie,
vindecarea plagii urmnd a se face per secundam.
Cicatricea orala rezultata are un caracter retractil i
limiteaza ntr-o oarecare masura deschiderea gurii,
fapt pentru care este necesara nceperea
mecanoterapiei la 7-10 zile de la intervenie.
Oalternativa pentru acoperirea defectului
postexcizional este aplicarea unei grefe libere
despicate de piele, rezultatele fiind comparabile
cu vindecarea per secundam.
n situatiile n care localizarea posterioara
sau extinderea tumorii nu permit un acces
chirurgical adecvat prin abordul oral, seva alege
un abord facial, folosind una dintre urmatoarele
tipuri de incizii:
- incizia Liston -Nelaton sau Weber-Ferguson,
similara abordului pentru hemirezecia de
maxilar (fig. 12.79);
- incizia Truffert. cu abord transgenian (Fig.
12.80. figura 12.81);
- incizie tip .. lip split" extinsa mentonier
paramedian i submandibular, similara
abordului pentru hemirezecia de mandibula
(fig. 12.82).
Atunci cnd tumora a invadat in
profunzime straturile regiunii geniene, se
prefera conservarea tegumentului, daca
principiul asigurarii marginilor libere o permit.

n cazul extinderii procesului tumoral

catre fundul de sac vestibular superior sau
inferior, cu interesarea periostului sau
structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea
marginilor libere apare necesitatea rezeciei
segmentului osos interesat. Astfel, n cazul in
care tumora se extinde superior, invadnd
fundul de sac vestibular sau creasta alveolara,
este necesara rezecia transsinuzala a
maxilarului (Fig. 12.83a), iar in cazul in care
tumora se extinde inferior, invadnd fundul de
sac vestibular sau creasta alveolara, este
necesara rezecia marginala sau chiar
segmentara a mandibulei (fig. 12.83b).
Plastia defectului jugal rezultat necesita
folosirea unor lambouri pediculate locale sau la
distana, cum ar fi:
- lamboul temporo -parietall temporo -frontal
(McGregor);
" lamboul de platysma;
Pentru defectele jugale extinse, se poate
opta in unele situaii i pentru reconstrucia cu
un lambou liber vascularizat, cel mai adesea
radial sau, mai rar, jejunal sau omental.
n cazurile n care extirparea tumorii cu
margini libere implica indepartarea tegumen tului genian, rezulta un defect care intereseaza
intreaga grosime a obrazului.
Reconstrucia acestor defecte se poate
realiza cu:
- lambou tempora-parietal I tempora -frontal
(McGregor);
- Iambou de platysma;
- lambou pectoral mare;
- Iambou deltopectoral;
-Iambouri libervascularizate: radial,latissimus
dorsi etc.

Figura 12.78. Extirparea pe cale orala, cu margini libere, a unei tumori jugale limitate, cu
vindecarea per secundam a defectului operator.

614

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.79.lnciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse:

a - incizia tip Liston -Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.

Figura l2.BO.lncizie tip Truffert pentru abordul

transgenian al tumori lor maligne jugale extinse.

Figura 12.82. Incizie tip .. lip split" extinsa

celVeal pentru abordul tumori lor maligne jugale

extinse.

Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.

Figura 12.81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumora jugala:

a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul dupa extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii;
g, h - aspect la 61uni postoperator. (cazuistica Of. O. Dinc}

6.6

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.84. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior i invazie 050a53, precum i cu interesa re cutanata. Se practica un abord de tip
Liston -Nelaton cu hemirezectie de maxilar, monobloc cu extirparea tu morii jugale. Reconstrucia
defeetului genian s-a realizat folosind un lambou tempora-parietal. Pentru defectul osos s-a
confecionat o proteza cu obturator. Evidarea eerv;eala radicala s-a practicat ntr-o a doua etapa.
(eazuistiea Praf. Of. A. Bucu~

Conduita chirurgicala eervCala implica

practicarea unei evid3ri eelVieale profilaetice n
No sau a unei evid3ri cervicale terapeutice n N+,
Alegerea momentului evid3rii cervicale este n
principiu n funelie de tipul de abord. Astfel, n

cazul oricarui abord cervical, se prefera

practicarea evidarii cervicale n aceeai etapa
chirurgicala. Pentru celelalte tipuri de abord,
evi darea cervica la se poate efectua ntr -o a doua

etapa.

Z ZOO6

Figura 12.85. Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu rezecie marginala mandibulara i evidare cervicala radicala modificata tip 111 n aceeai
etapa. Plastia defectului sa realizat cu un lambou miocutanat de platysma avansat n defect.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

618

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.86. Tumor3 malign3 ulcerovegetant3 a mucoasei jugale. cu interesarea grosi mii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tu morii primare cu margini libere.
Reconstrucia secundara a defectului sa realizat cu un lambou liber vascularizat radial, n aceeai
etapa cu evi darea eervical3 radicala modificata tip III. (e3zuistica Prof. Df. A. BucuQ

Tumorile maligne ale

comisurii intermaxilare
(trigonul retromolar)
Comisura intermaxilar3 este reprezentata
de mucoasa ce tapeteazi1 aria triunghiulara
cuprinsi!. ntre spaiul retrotuberozitar, ramul
mandibulei i fata distal3 a molarului trei inferior.

Epidemiologie i factori de risc

Factorii de risc incriminati n etiologia bolii
sunt aceiai ca i pentru celelalte forme
tu morale maligne ale caviUiii orale: fumatul,

consumul

cronic

de

alcool

Agura 12.87. Forma de debut ulcerativa

la nivelul comisurii intermaxilare.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

distilat.

traumatisme[e (Tonice datorate molarilor de

minte cu distrucii earonare sau aflati n incluzie
parial

mucoasa n

poziii

vicioase ce pot

determina Iezi uni ulcerative cranite etc.

Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare

pot fi primare, provenind din epiteliul de nveli sau

din glandele salivare accesorii situate n
sub mucoasa spaiului retromolar. n majoritatea

cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt

de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomina carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundara
la nivelul comisurii intermaxilare i pot avea
onglnea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.

Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub forma de mica
ulceraie (Fig. 12.87) sau fisura a mucoasei, sau
mai rar vegetantl sau sub forma unui nodul
intef5tlia/(cu punct de plecare glandele salivare
mici).
n perioada de stare forma cea mai
frecventa este cea ulcero-dlstrud1v3 (Fig. 12.88l,
i mai rar forma ulcerovegetantl . cu aspect
exofitic, lobulat. adesea cu zone ulcerative
ntinse.

Agura 12.88. Forma ulcerodistructiva a

unei tumori maligne a comisurii intermaxilare,
cu invazia corpului i ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Tulburarile asociate sunt precoce i
importante. cel mai important semn fiind
prezena trismusului care denota infiltrarea
muchilor maseter sau /i pterigoidian intern. De
asemenea sunt prezente durerea. tulburarile n
masticaie i deglutiie, hipersalivaia reflexa i

halena fetida.
Adenopatia ceIVical3 este precoce, avnd n
vedere caracterul extrem de limfofil allocalizarilor
posterioare ale tumorilor maligne orale.

620

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Diagnosticul diferenial se face cu ulcerall

traumatlce, lezlunl specifice, tumori benigne,

abcesu/ maseterin.
Evolutia

prognosticul acestor tumori

este rezervat. avnd n vedere evoluia rapida cu

extensia procesului tumoral spre regiunea
amigdalian3, spatiul pterigomandibular, ramul

mandibulei, precum
loco-regional.

caracterul metastazant

Conduita terapeutice'!
chirurgicale'!
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care
nu invadeaz3 structurile adiacente, se poate

practica extirpa rea pe cale

defectului se
marginal,

realizeaz

prin grefa

oral,

iar plastia

prin sutur3 margino-

liber

de piele sau prin

cicatrizare per secundam. n aceste situaii,

evidarea eervicalel se poate efectua n a doua

etapa.

n cazul tumorilor de dimensiuni mari,

care invadeaza structurile adiacente, este
necesar un abord de tip "lip split" extins
cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul
amigdalian, valul palatin, mucoasa jugala,
procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, i
de asemenea cu piesa de evidare cervicala (Fig.
12.89). Aadar este necesara adeseori o rezecie
marginala sau segmentara a mandibulei, sau
chiar hemirezecia de mandibula. sau respectiv
o rezecie transsinuzala sau o hemirezecie de
maxilar.
n funcie de amploarea defectului i de
structurile interesate, reconstrucia se va realiza
printr-una dintre metodele descrise pentru
tumorile maligne ale mucoasei jugale i de
asemenea va viza refacerea continuitatii
mandibulei n cazul rezeciilor segmentare sau
a hemirezeciilor de mandibula (placa de
reconstructie primara, grefe osoase liber
vascularizate, lambouri liber vascularizate
compozite etc).

Rgura 12.89. Tipul de abord cervico-facial pentru tu morile maligne ale comisurii intermaxilare.

Tumorile maligne
ale mucoasei gingivale

diferentiat i extrem de rar de tip adenocarcinom

cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
mici situate n submucoasa.

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale

sunt localizate predominant n regiunea
premolara sau molara, att la maxilar ct i la
mandibula,

Particulariti clinice, diagnostic diferenial, evoluie

Epidemiologie i factori de risc

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
reprezinta aproximativ 510% din totalul
tumorilor maligne orale. Aceiai factori de fise
locali i generali sunt implicati n etiologia
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul
dentar, deficienele nutritive i imune etc.

Forme histopatologice
Formele cu localizare primara la nivelul
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de
tip carcinom spinocelular moderat sau bine

Figura 12.90, Tumora maligna a

gingivomucoasei crestei alveolare superioare, cu
debut ulcerativ. (cazuistica Praf. Or, A. Bucu~

Tumorile maligne primare ale mucoasei

gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundara la acest nivel
a unui proces tumoral de vecinatate (planeu
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara,
fibromucoasa palatina, tumori endoosoase n
faza de exteriorizare etc), n continuare ne vom
referi strict la localizarile primare la nivelul
gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativl

(Fig. 12.90) i rorma vegetant3 (cel mai adesea

cu aspect papilomatos) (Fig. 12.91, 12.92).
la pacientul dentat, forma vegetanta
papilomatoasa apare n legatura cu o papila

Figura 12.91. Tumora maligna a mucoasei

crestei alveolare inferioare, cu debut vegelant.
papilomatos. (cazuistica Praf. Of. A. Bucu~

Figura 12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare
superioare: a - forma ulcerativa superficiala. pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)

6ZZ

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE

interdentar3, tumora avnd o baza mica de
implanta re. Treptat, ea se m3rete i devine
infi\trativ3, fixata de substratul osos. n acest

caz, se preteaza adesea la confuzii cu epulisul,

gingivita hiperplaze3 sau leziuni fibro-epiteliale

sesile. Se asociaza n evoluie (u mobilizarea

dinilor adiacenti, datorita prolifer3rii tu morale
de-a lungulligamentului paTodontal, putnd fi
uor confundata cu un epulis sau cu o o
afeciune parodontal3.

La pacientul edentat, tumora poate

debuta sub forma unei ulceraii superficiale
nedureroase
sau
discret
dureroase.
asem3n3toare leziunilor de decubit datorate
proteze lor dentare. nsa formele maligne sunt
adesea adiacente sau inclavate ntr-o arie
leucoplazica .. Forma de debut nodulara sau
vegetanta la nivelul crestei alveolare eden tate
deformeaza creasta alveolara i induce
instabititatea protezelor dentare.

de cele mai multe ori prin spatiul parodontal.

Osteoliza secundara ia aspect crateriform , ce
poate fi acoperit de un esut granulativ, sau osul
ramne denudat. Forma ulcero-vegetanta are un
aspect exofitic, conopidiform , dar d i strucia
osoasa subiacenta este prezenta.
Att n perioada debut, ct i n cea de
stare, bolnavii se confrunta cu mobilitate
dentara accentuata fara cauze odontoparodontale, instabilitate sau/i disconfort la
purtarea proteze lor mobile, dificultati de
m ast ica i e i fonaie .

Diagnosticul dlferential se poate face cu,

ulceraii mecanice. herpetice sau a(toase;
ulceraii specifice;
tumori de granulaie nespecifice: epufide;
tumori benigne ale mucoasei crestei
afveolare;
tumori benigne sau maligne cu debut
endoosos.
Evoluia

1n perioada de stare, tumora poate evolua

sub doua forme clinice: forma ulcero-distrudiv3
(Fig. 12.93) i forma ulcero-vegetant3 (Fig.
12.94). n forma ulcero-distructiva, extensia
procesului tumoral este rapida, att in suprafata
ct i n profunzime, invadnd osul subiacent,

tumorilor
mali gne
ale
gingivomucoasei implica invazia os ului crestei
alveola re
subiacente
(maxi lare
sau
mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
limfofite dect cele de la nivel ul maxilarului.
prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.

Agura 12.93_ Tumora maligna ulcerodistructiva a gingivomucoasei crestei alveolare

inferioare, cu invazia substratului osos
subiacent: a - aspect clinic oral; b - aspect
radiografie. {cazu istica Praf. Df. A. Bucuij

Agura 12.94. Tumora maligna ulcero

vegetanta a gingivomucoasei crestei alveolare
superioare. {cazuistica Praf. Or. A. Bucuij

Conduita terapeutic
chirurgical

Tumorile maligne ale

fibromucoasei palatului dur

Pentru aceasta localizare tumorala,

alegerea eonduitei terapeutice chirurgicale

Epidemiologie i factori de risc

trebuie sa aiba n vedere faptul ca invazia

precoce a periostului i ulterior a osului este
practic o regula, excepie facnd doar eareinomul
in situ.
Pentru tumorite de mci dimensiuni, n
general este necesar un abord oral pentru
extirpa rea tumorii primare.

localizarea tumorilor maligne la nivelul

fibromucoasei palatului dur este relativ rara i
poate aparea la persoane mai tinere.
n cadrul factorilor de risc comuni n
apariia tumorilor maligne orale, fumatul
"invers", asociat cu consumul cronic de alcool
induce o incidenta crescuta a tumorilor
fibromucoasei palatului dur.

Pentru localiza riie mandibulare, n cazul

n care este implicat tumoral doar periostul

subiacent (sau daca exista o discreta amprenta

tu morala a corticalei osoase), pentru asigurarea

marginilor

libere,

extirpa rea

Forme histopatologice

tumoral3

presupune o extirpa re monobloc cu rezecie

osoas3 marginala.
Daca osul mandibular subiacent este
infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu o
rezecie osoasa segmentara.
Pentru localizarile la nivelul crestei
alveolare superioare, se va practica extirparea
monobloc cu rezecia transsinuzala a platou lui
palato-alveolar.
Conduita terapeutica cervicala este
corelata cu localizarea tumorii primare.
Astfel, pentru localizariie la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare,
se recomanda evi darea cervicala profilactica n
NOi respectiv cea terapeutica n N+, care se vor
efectua n general n a doua etapa chirurgicala.
Pentru
localizarile
la
nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se
poate opta i pentru dispensarizarea activa,
avnd n vedere incidena mai scazuta a
metastazarii loco-regionale.

Tumorile maligne ale fibra mucoasei

palatului dur i au de cele mai multe ori originea
n glandele salivare accesorii. Carcinomul
adenoid chistic (de carcinom al epiteliului
glandular) este cea mai frecventa forma de
carcinom al glandelor salivare mici i se
localizeaza frecvent la acest nivel. Are un
caracter specifiC de invazje perinervoasa i
totodata i un potential metastazant mai
crescut. De asemenea, tu morile maligne pot
deriva din nivelul epiteliul de acoperire al
mucoasei palatine (carcinom spinocelular).
Fibromucoasa palatului dur poate fi afectata
malign i prin invazia secundara a tu marilor
maligne osoase, de la nivelul infrastructurii
maxilarului.
n ultimii ani, odata cu creterea incidentei
SIDA, s-a marit mult incidenta sarcom ului Kaposi
la nivelul mucoasei palatului dur.

624

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Particularitai clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Debutul acestor tumori maligne poate fi
sub forma de:

nodul interstifial, de cele mai multe ori atunci

cnd provine din glandele salivare accesorii;
este situat cel mai adesea paramedian, n
treimea posterioara a palatului dur (Fig. 12.95);
eroziune sau ulceraiesuperficial3, atunci cnd
provine din epiteliul fibromueoasei palatului
dur; se situeaza de multe ori pe un fond

leucoplazic;

cu structurile afectate:
semne dentare - odontalgii i mobilitate
datorita extensiei tu morale la nivelul procesului
alveolar;
semne sinuza le - rinoree sero -purulenta,
expistaxis, tulburari de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar i
foselor nazale.
Diagnosticul difereniat se poate face cu
urmatoarele entitati clinice:
Pentru formele uicerative:

ulceraJi traumatice. termice etc;

ulceraii specifice;
alte bucale;
sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:

form3 vegetant3, verucoasJ de culoare gri albicioasa, atunci cnd este expresia clinica a
carcinom ului verucos;

in perioada de stare formele anatomaclinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:

abcesul palafinal - frecvente confuzi i de

diagnostic!;

tumori benigne ale mucoasei palatului dur;

tumori benigne ale glandelor salivare mici;
torusul pa/atina/.

Forma ulcero-vegetant3 are ta ongme

debutul nodular caracteristic carcinoamelor
glandulare. Ulterior, datorita creterii in volum,
tumora se ulcereaza, invadeaza structurile
adiacente, aparnd invazia osoasa i
perinervoasa (Fig. 12.96).
Datorita extensiei procesului tumoral apar
o serie de semne clinice asociate, n concordanta

in
evoluie,
extensia
in
fosa
pterigomaxilara prin distrugerea peretelui
posterior al sinusului determina apariia unor
dureri asemanatoare celor din sinuzitele maxiloetmoido -frontale. Sunt prezente tulburarile de
fonaie i masticaie determinate de volumul
masei tumorale.
Incidena metastazelor ganglionare este
variabila n funcie de forma histopatologic(!.
Totui, localizarea la nivelul fibromucoasei
palatului dur se asociaza cu o timfofrlie relativ
scazuta.
Prognosticul carcinomalelor mucoasei
palatului dur este mult mai bun comparativ cu
celelalte tumori maligne ale partitor moi orale.

Agura 12.95. Forma de debut nodular al

unei tumori maligne a fibromucoasei palatului
dur. (cazuistica Praf. Or, A. Bucu~

Figura 12.96. Tumora maligna uicerovegetanta a fibromucoasei palatu lui dur.

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}

Forma ulcero-distructiVl se extinde n

suprafata i profunzime, invadnd sinusul
maxilar, fosele nazale sau valul palatin. Evoluia
extensiva dureaza de la cteva saptamni pna
la civa ani.

Conduita terapeuticli
chirurgicalli
Tratamentul chirurgical va urrn3ri douCi
direcii distincte. n funcie de aderena sau

neaderenta tumorii ta substratu l osos. Te hnica

este mult simplificata n cazul neaderentei la
planul osos, exciz;a interesnd nsa toat3

grosimea tesuturilor (Fig. 12.97).

n cazul unor forme sugestive pentru un
carcinom adenoid chistic, se recomanda o excizie

larga, mooooloc cu rezecia osoas.1 a palatului dur

subiacent Pentru tumorHe de mici dimensiuni, se

poate practica o extirpare (u

rezecie

in fereast3

pa latinal3. n cazul tumorilor de dimensiuni mai

mari, se prefera o rezecie segmentarei
transsinusata sau hemirezecia de maxilar.

Daed se constata ca tumora infiltreazti n.

patatin dincolo de marginile libere ale exciziei,
se impune obligatoriu abordarea fosei
pterigomaxilare cu rezecia apofizelor pterigoide
i a osu lui palatin (avnd in vedere tropismul
perinervos al carcinomului adenoid chistic).
Atunci cnd substratul osos nu a fost
indepartat, plastia defectului postoperator se
poate realiza prin: granulaie per secund am (sub
protecia unui pansament iodoformat meninut
prin intermediul unei placi palatinale de
protecie), sau prin acoperirea defectului cu
grefa. libera de piele sau lambouri locale, din
palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea
sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze
palatinale acrlice cu obturator.

Tumorile maligne ale

vlului palatin
Epidem iologie i factori de risc
Tumorile maligne ale valului palatin au o
relativ redusa. fiind ntlnite ntr-o
proporie de aproximativ 1% din tota lul
tumori/or maligne orale.
Apar n jurul vrstei de 60 ani.
predominant la sexul masculin, dar cu tendine
actuale de cretere a incidenei la femei.
Factori de risc cel ma; frecvent implicati
sunt "fumatul invers", consumul cronic de alcool.
deficienele imune i nutriionale, igiena orala
deficitara, alaturi de existena unor leziuni
premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritropJazia.
frecvena

Forme histopatologice
Cel mai frecvent, tumorile maligne ale
palatului moale apar pe faa orala a acestuia,
fata nazala fiind extrem de rar implicata n
debutul tumora l malign.
Studiile clinicostatistice atribuie primu l
loc ca frecvena carcinoamelor spinocelulare, pe
locul al doilea situndu-se ca rcinoamele
glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom,
sub diferite forme histologce compuse.

Particularitlii clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Formele anatomoclinice localizate pe fata
orala a valului palatin prezinta. unele aspecte
clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative ntinse n suprafata sau sub
forma unui nodul ce nu modifica iniial mucoasa
supraiacenta, dar o deniveleaza datorita unei
creteri lente, greu decela bile la un control de
rutina. Adeseori un element care atrage atentia
este prezena leucoplaziei sau eritroleucoplaziei

(Fig. 12.98). Forma nodulara apare de obicei n

Figura 12.97. Excizia unei tumori maligne

a fibromucoasei palatului dur, care nu
intereseaza substratul osos.

contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora

fiind situata de regula para median, cu un relief
mamelonat, bine conturata i cu o baza larga de
implanta re. Forma vegetant3 de debut este mai
rara i de obicei apare n contextul ulcerarii unei
forme nodulare.

626

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Agura 12.98. Forma de debut ulcerativ3 a

unei tumori maligne a valului patatin, pe un fond
eritroplazic. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}

Figura 12.99. Forma infiltrativa difuza a

unei tumori maligne a valului palatin.
(cazuistica Praf. Of. A. BucUl1

rn perioada de stare. putem ntlni una

dintre urmatoarele forme clinice:
Forma ulcero-dlstrudiv3 - situata de obicei la
jumatatea valului palatin, forma ce imbraca

Conduita terapeutica
chirurgicala

toate caracterele ulceraiilor maligne.

Forma ulcero-vegetant4 - situata pe o baza

larga de implanta re, cu aspect eonopidi form.
Forma infiltratiVl - cu aspectul unei infiltraii
difuze a palatului moale (fig. 12.99).
Afeetarea functionala apare n special n
perioada de stare. fiind prezente: durerea,
sialoreea reflexa. odinofagia, reflux ora-nazal

prin pierderea flexibilitatii palatului moale,

rinolalia , halena fetida.
Afectarea ganglionilor locoregionali este
precoce. uneori adenopatia fiind prima manifestare
clinica. Aproximativ 3045% din pacieni prezinta
adenopatie cervicala la primul consult.
Avnd n vedere faptul ca tumorile
maligne ale valului palatin sunt adeseori
diagnosticate tardiv. n forme avansate. precum
i caracterul invaziv difuz i metastazant loco
regional i la distana. prognosticul acestor
tumo ri este rezervat.

Figura 12.100. Extirparea

umorilor maligne ale valului palatin.
cu margini libere la distana.

Indicaia de tratament chiru rgical este

limitata n funcie de marimea tumorii.
localizare, caracterul infiltrativ al tumorii,
precum i de starea generala a bolnavului i
op i unea sa de tratament.
Pentru formele limitate, se poate recu rge
la extirpa rea tumorii primare cu margini libere
la mare distanta de tumora . Defectul se poate
nchide per secundam prin vindecare dirijata
sub protecia unei mee iodoformate. sau se
poate realiza reconstrucia defectului cu
lambouri de vecinatate. Deficitul funcional
postoperator (in special n fona i e) este
semnificativ. Avnd n vedere caracterullimfofil
al acestor tumori. este necesara practica rea
evidarii cervicale bilaterale. de obicei ntr-o a
doua etapa chirurgicala (Fig. 12.100).

Tumorile maligne
ale mandibulei

Forme histopatologice i
aspecte clinice

Tumorile maligne mandibulare ocupa un

loc important in patologia oncologie3, aro-maxilofacial3.. Majoritatea tumorilor maligne

mandibulare sunt rezultatul evoluiei unor

leziuni maligne ale partilor moi orale sau
periorate. care ajung n contact cu osul i apoi l

invadeaza

tumora!.

Tumorile

maligne

endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar

ridica o serie de dificulti de diagnostic precoce
i

Tumori maligne endoosoase

Dei tabloul clinic este asemanator pentru
diversele forme anatomopatologice ale
tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exist3
totui diferente clinice care pot sugera o anumita
forma anatomo-patologic3, fapt important
pentru orientarea diagnosticului preliminar i a
factorilor de prognostic (Fig, 12,101),

-,

tratament.

~.

Epidemiologie i
factori de risc
Dezvoltarea endoosoasel a tumori lor
maligne primare mandibulare este destul de rar
ntlnit3.. Variantele histologiee suntn principal
diferite tipuri de earcinoame sau sareoame.
Carcinoamele cu debut endoosQs i au originea
la nivelul structurilor endoasoase de natura
epiteliala: incluziuni epiteliale, transformarea
maligna a membranei chisturilor odontogene
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor.
Cea mai mare parte nsa a tumorilor
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecinatate a tumorilor maligne de pari moi
(fibromucoasa crestei alveolare, limba, planeu
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a
adenopatiei metastatice cu ruptura capsulara n
nivelul cervicall.
Incidenta acestor tumori este mai
crescuta la sexul masculin (aproximativ 3:1) i
la grupa de vrst3 ntre 51 i 60 de ani.
in cazul tumorilor maligne mandibulare
dezvoltate n urma invaziei locale de vecinatate,
in etiopatogenie sunt incriminati factorii de risc
general valabili pentru tumori le maligne orale.
Factorii de risc implicati n apariia
tumorilor maligne endoosoase se refera la:
iradiere, boala Paget, diplazia fibroasa i virusul
EpsteinBarr. Osul afectat de boala Pa get este
mult mai susceptibil la transformarea
sarcomatoas3. afectnd mai ales sexul
masculin. in cazullimfomului Burkitt. principalul
agent etiologic suspectat este virusul Epstein Barr. ce favorizeaza translocatii cromozomiale
cu deprimarea consecutiva a raspunsului imun.

., .

".'.

~1

>.fI:

j"

"1'). .

. '

-'"

'

Figura 12.101. Tumora

maligna
endoosoasa - dup3 o extracie dentar3, prin
alveola prolifereaz3 o masa tu morala.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~
Formele histopatologice ale tumorilor
maligne endoosoase sunt sistematizate astfel:

Tumori

maligne

primare

de

origine

mezench i mal :

osteosarcomul;
sarcomul Ewing;
sareomul periostal;
eondrosareomul;
eondrosareomul mezenehimal;
angiosareomul;
fibrosareomul;

Tumori maligne primare odontogene:

carcinomul odontogen;
sareomul odontogen;
eareinosareomul odontogen;

Tumori maligne multifocale:

limfomul osos nonhodgkinian;
limfomul Burkitt;

Metastaze la nivelul oaselor maxilare_

628

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumori maligne primare

de origine mezenchimali1
(sarcoame)
Tumorile maligne primare de tip saTeomatos
la nivelul mandibulei prezint3 n general cteva
trasaturi comune ale tabloului clinic.
in stadiul de debut apar dureri
nevralgiforme i mobilitate dentara. fara semne
de implicare odonto-parodontaI3. Pot sa apara
de asemenea tulburari de sensibilitate pe

traiectul n. alveolaT inferior.

in perioada de stare, apare o deformare a

corticalei vestibulare (cel mai frecvent). aceasta
prezentnd o suprafat3 neregulat3, de
consistenta

eorticalei

variabila.

Dupa

efractionarea

a periostului, tumora se extinde in

moi de vecinatate. iar la nivelul (avit31ii

orale se observa o masa tumorala cu aspect
parile

de 2530 de ani i afecteaza de cele mai multe

ori corpul mandibulei. in etiopatogenie sunt
incrim inai factori cum ar fi retinoblastomul (risc
de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
sau complicatiile survenite n cadrul bolii Paget.
Osteosarcomul este o tumora agresiva,
caracteristica fiind neoformarea de tesut
osteoid. Originea tumorii este n zona medulara
centrala, invadnd ulterior celelalte poriuni de
os, precum i esuturile peri osoase.
Tabloul clinic consta n aparitia unei
deformari de consistenta dura, care crete rapid
n cteva luni i se asociaza cu dureri spontane.
n episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
este subtiata, lucioasa. cu un desen vascular
accentuat. Ulterior apare mobilitate dentara
nsotita de parestezii sau hipoestezii pe tra iectul
n. alveolar inferior (Fig. 12.102).

vegetant. eonopidiform. care ocupa vestibulul

sau anul mandibulolingual. Tumora
sngereaz3 spontan i/sau la cele mai mici
traumatisme i provoac3 tulbu3ri funcionale n
masticaie, deglutiie, fonaie. Durerile sunt de
mare intensitate i iradiate n hemicraniu. in
cazul n care ns3 lumora nu sa exteriorizat n
partile moi, dar se practica extractia dentara in
focarul tumoral (datorita prezentarii pacientului
la medicul stomatolog pentru durere i
mobilitate dentar3), prin alveola se vor
exterioriza burjoni tumorali carnoi, care
sngereaza uor.
Examenul radiologic prezinta aspecte
diverse n funcie de forma histopatologica i
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. in
procesele distructive osteolitice, imaginea
radiologic3 evideniaza o tergere a desenului
trabecular cu apariia unor zone de
radiotransparent3 difuz3, conturul osos este
deformat, iar corticala este distrusa pe arii
importante. n procesele distructive osteogene
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de
radioopacitate neomogena cu caracter neregulat
- aspect denumit "arici", "perna cu ace" sau "os
piept3nat".

Osteosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom, avnd
un caracter agresiv i care se localizeaza rareori
la nivelul oaselor maxilare.
Apare mai frecvent la b3rbati (raportul
incidenei M:F = 1,5:1), n special n jurul vrstei

Figura 12.102. Osteosarcom de mandibula aspect clinic. (cazuistica Prof. Of. A. BucUl)

Radiologic, se contata o distructie osoasa

neregulata, cu aspect in "raze de soare" sau
.,triunghiurile lui (odman".
Aceasta imagine se datoreaza impingerii
periostului i formarii de spiculi de tesut osos
de novo cu orientare rad iara, aspecte
radiologice nespecifice insa osteosarcomului de
mandibula. La aceti pacieni, nivelul serie al
fosfatazei alcaline este crescut n peste 50% din
cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
caracteristica asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de tesut
osos i matrice osteoida. n functie de tipul
celular predominant, se descriu cinci forme
histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
din cazurj), condroblastic (27%), anaplastic
(17%). r,broblastie (9%) i teleangieetazic (1%).

bolii este rapida, avnd o

incidenta crescuta de metastaz3 n alte structuri

Sareomul periostal

osoase sau la nivel pulmonar.

Factori importanti de prognostic sunt
forma histologic3 i gradul de diferentiere.
Tratamentul de electie este cel chirurgical
asociat cu ehimioterapie adjuvant3 pre sau

Este o varietate anatomo-patologica

relativ rara (reprezinta 3-4% din totalul osteosarcoamelor)_ Afecteaza de obicei mandibula, cu
o frecventa mai mare la sexul feminin.
Clinic se prezinta ca o masa tumorala cu
cretere lenta, ce poate fi localizata la suprafata
osului sau n structurile imediat nveci nate, are
de obicei forma rotunda, fiind grefata pe o baza
tumorala larga.
Radiologic, sarcomul periostal prezinta o
baza mai radioopaca i o poriune superficiala
mai radiotransparenta. Pe imaginea radiologica
se va face diagnosticul diferential cu
osteocondromul i miozita osifianta.

Evo l uia

posloperatorie.

Sareomul Ewing
Sarcomul Ewing este o tumora rara care
afecteaza predominant oasele membrelor
inferioare sau pelvisul.la nivelul oaselor maxilare.

este localizat cu predilectie la nivelul corpului

mandibulei. Reprezinta aproximativ 10-14% din

totalul tumorilor primare osoase.

Grupa de vrsta cel mai frecvent afectata
este cuprinsa intre 5 i 30 ani, incidenta fiind dubla
la barbai faa de femei.
Simptomele sunt nespecifice i cuprind
deformarea osoasa, asociata adesea cu durere,
evoluia fiind rapida, in cteva luni. Poate aparea
mobilitate dentara prin distruqie osoasa, iar
mucoasa acoperitoare se poate ulcera.
Imaginea radlologica este specifica,
denumita "in foi de ceapa", datorata reactiei
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut i
anemia sunt semne de prognostic rezervat.
Din punct de vedere histopatologk. se
observa insule de celule tumorale mici,
delimitate prin sept uri fibroase. Coloraia PAS
evidentiaza cantitati crescute de glicogen.
Sarcomul Ewing poate metastaza la
distanta, in special in plamni sau la nivelul
vertebrelor. Tratamentul multimodal da rezultate
bune n cazul formelor localizate, rata de supra vietuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu
radio-chimioterapia concomitenta. n mai mult de
un sfert din cazuri, se obtin rate de control ridicate
n ceea ce privete metastazele la distana
(Tab 12.7).

(ondrosareomul
Este un sarcom cu neoformare de tesut
cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
condrosarcomuul este este pe locul doi ca
frecvena, dupa osoteosarcom. Se localizeaza la
nivelul oaselor maxilare n 9% din cazuri.
Afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
n special n regiunea anterioara. Riscul de aparitie
crete odata cu vrsta. Poate debuta n os sanatos
sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, in
special encondroame. Ali factori de risc implicati
n apariia bolii sunt iradierea i boala Paget.
Tabloul clinic include durere, deformare i
mobilitate dentara. n forme avansate are loc
invazia parlilor moi, prin exteriorizarea tu morii.
Macroscopic se prezinta sub forma unor tumori
voluminoase, netede sau lobulate, constituite
din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
cu zone mixomatoase, zone de calcificare i zone
de osificare.
Radiologic,
imaginea
araU
o
radiotransparena larga. cu perei groi. cu zona
centrata de catcifiere jn perna de ace".
Distrucia corticata apare tardiv, cnd tumora
evolueaza expanSiv spre exteriorizare.

Tabel 12.7. Diferente clinice i terapeutice de difereniere intre osteosarcom i sarcomul Ewing
Osteosarcomul

_ _

Sarcomul Ewing

Afecteaza de reguta metafizele_ _

_ _ Afecteaza de regula diafize",leo-,-_
Afecteaza de regula oasele scurte
Afecteaza de regula oasele lungi
_
Radiografie: Triunghiurile Codman_ _
_ _ Radiografie: "foi de ceapa"
De~ula radiorezistent _ _
_ _
De regula radjosensibil_
Se asociaza cu alte tumori (de ex. retinoblastom)

630

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

la examenul histopatologic se evidentiaza
celule multinucleate, cu nudei voluminoi,
hipercromatie, cu atipii frecvente miloze ati pice.
Acest tip de tumor3 are O incidenta
crescuta de recidiva locala, mai ales n cazul
formelor slab difereniate (mult mai agresive).
Tratamentul consta, n principal, n rezecie
radicala. n special n cazul tumorilor bine
difereniate, deoarece eondrosareomul este
rezistent la radio-chimioterapie.

Condrosarcomul mezenchimal
Este o varianta tumoral3 caracterizata prin
zonelor compacte constituite din
celule mici. nedifereniate . poliedriee sau
fuziforme, cu citoplasm3 clara i nuclei mici
hipercromi. Se constata prezena de zone cu
diferentiere stromal3 (ondro i d~.
Condrosacomul mezenchimal are o
inciden~ de 1535% n regiunea craniofacial~ ,
existnd nsa i forme care se dezvolt~ la nivelul
p~rilor moi.
Se manifesta clinic la cele mai diverse
vrste i nu are semne sau simptome specifice.
Tipice sunt totui creterea rapid~ i apariia
brusc~ a durerii, precum i mobilitatea dentar~.
Radiologic. se observ~ o zon~ de
radiotransparen~, cu mici focare de calcificare.
leziunea este doar parial deJjmitat~ i nu
prezint~ scleroz~ periferic~. Exist~ i o variant~
tumoral~ unde se pot recunoate doar mici
insule de celule ce se organizeaz~ ca esut
cartilaginos.
predominana

Angiosarcomul
Angiosarcomul osos este un neoplasm
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evideniaz~ o proliferare vascular~ cu
componenta sarcomatoasa, intro stroma
coniunctiva lax~. Angiosarcomul osos este mai
puin agresiv dect cel localizat la nivelul partilor
moi.

Fibrosarcomul
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare
rara la nivelul mandibulei. Apare mai ales la
copii, n primul an de viaa. Histopatologic. se
observ~ celule fuziforme cu activitate mitotica,
intensa celularitate i productie de colagen
variabila.

Tumori maligne primare

odontogene
Carcinoame odontogene
Sunt definite ca fiind .. carcinoame
spinocelulare cu debut endoosos, care iniial nu
sunt n conexiune cu mucoasa orala, i care
provin probabil din resturile epiteliului
odontogen" (definitia O.M.5.).
Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
transformarea maligna a unui ameloblastom;
direct din resturile epiteliu lui odontogen, dupa
dezvoltarea structurilor dentare (aa - nu mitele
carcinoame endoosoase pri mare);
din membrana epiteliala a chisturilor odon togene.
Indiferent de originea tumorala,
carcinoamele odontogene au caractere similare
din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
frecvent la sexul masculin, in decadele a 5a i
a 6a de viaa, dar poate ap~rea de multe ori i
la vrste tinere (sub 30 ani).
Adesea tumora maligna este precedata de
o tumora benigna odontogena. Semnele clinice
de malign iza re sunt nespecifice i oligosimp
tomatice pe o perioada indelungata de timp.
Examenul radiologic are cea mai mare
valoare n depistarea carcinoamelor odonto
gene, dei tumora prezinta numeroase variaii n
ceea ce privete marimea, forma i aspectul
marginilor zonei de radiotransparena. n
formele cu evoluie lenta, radiotransparenta este
relativ bine delimitat~, n timp ce n formele cu
evoluie rapid~, radiotransparenta este difuza.
cu margini zimate, neregulate.

Sarcoame odontogene
Prezinta urmatoarele forme:
sarcomul ameloblastic. f1brodentinosarcomul
ameloblastie i fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structura similara fibromului ameloblastic,
dar n care componenta mezenchimala prezinta
caracteristici de sarcom.
Fibrodentlnosarcomul ameloblastic i
fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomului ameloblastic, n care se
formeaza cantitai limitate de dentina displazica
sau, n a doua form~, dentina i smal displazic.

Carcinosarcomulodontogen

Limfomul Burkitt

Acesta este o tumor3 rara, similara ca

tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar n care,

att componenta epiteliala, ct

ectomezenchimala,

prezinta

cea

caracteristici

citologice de malignitate.

Tumori multifocale

Aceasta tumora, observata n principal la

copiii africani, consta n deformatii osoase, mase
tumorale abdominale i deseori paraplegie. Este
asociat cu virusul EpsteinBarr. Cel mai frecvent
interesa t este osul maxilar. dar apare cu o
frecvena comparabila i la mandibula.
Imaginea radiologlca arata o radiotrans
parenta extinsa, cu intreruperea corticalei
osoase. Tumora evolueaza extrem de rapid.

Limfomul osos non-hodgkinian

Reprezinta cea. 1% din tumorile maligne
osoase. Localizarea cea mai frecventa este
mandibula i sinusul maxilar, incidenta fiind
maxima la 5060 ani.
Clinic, se manifesta prin durere. urmata
de deformatie, parestezie i mobilitate dentara.
La examenul radiologic se evidentiaza zone
osteolitice. Erodarea eorticalei i extinderea n
partile moi apare destul de ra r.

Metastaze la distan51a nivelul

oaselor maxi/are
Cele mai frecvente localizar; pen tru
tu morile primare care metastazeaza in aceasta
regiune sunt plamnii, snul. rinichii i
medulosuprarenalele (Fig. 12.103).
Tabloul clinic este asemanator cu cel
pentru o tumora primara de la acest nivel.
Simptomele initiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea. durerea,
parestezia. trismusul. mobilitatea dentara,lipsa
vindecarii in urma ext rac iil or dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea greit
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentara. in specia l alveolita postextracio n ala.

Figura 12.103. Scintigrafie care evideniaz o metastaza osoas la nivelul unghiului milndibulei,
la o pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Praf. Or. A. Bucuri

632

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Invazia secundar a mandibulei

prin extensia tumorilor maligne
ale prilor moi orale
Invazia tumorala a mandibulei poate se
poate face secundar prin extensia locala a
tumori lor maligne situate la nivelul partilor moi
orale sau oro-faringiene.
n mod frecvent, mandibula poate fi

afectata prin invazia tumoral3 de la nivelul

planeu lui

bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei

atveolare, buzei, trigonului retromolar. mucoasei

jugale. sau prin adenopatiile metastatiee
submandibulare cu ruptura eapsular3 i fixarea
i

invazia bazilarei mandibulei.

TIparul invaziei osoase depinde de prezena

sau absenta dinilor i de existena sau nu a
iradierii n antecedente. n cazul osului edentat,
faza incipienta de invazie tumorala debuteaza la
nivelul defectelor osoase ale suprafetei crestei
edentate. TIparul extensiei tumorale la mandibula
dentata nu este complet elucidat, dar exista dovezi
histologice ce sugereaza ca invazia tumorala se
realizeaza dea lungul ligamentelor parodontale.
De regula tumori le maligne ale partilor
moi de vecinatate erodeaza periostul i corticala
i se extind n profunzime, producnd defecte

osoase erateriforme. Treptat, paT1ile moi

nconjuratoare sunt infiltrate tu moral, se
indureaza, i pierd elasticitatea. iarn stadii mai
avansate se ulcereaza.
Prin invazia osoasa distructiva, implantarea
unor dini este compromisa. acetia devenind
mobili i dureroi. Daca se recurge la extracia
dentara (examen clinic superficial) se observa ca
din alveola proemina muguri carnoi, ce sngerea
za uor, iar alveola nu are tendina de vindecare.
Durerile sunt prezente att n perioada de
debut. ct mai ales n perioada de stare, cnd
imbraca un caracter violent, sunt iradiate i
cedeaza parial la antialgice. Prin invazia n.
alveolar inferior, apar tulburari de sensibilitate
cu hipoestezie sau anestezie n teritoriul aferent.
Examenul radiologic n formele de debut
pun n evidena o zona de radiotransparen3 cu
limite imprecise i contur neregulat, denumita ..os
mucat". in perioada de stare, osteoliza
progreseaza i apar imagini de radiotransparena,
denumite ..os ciuruit" sau ..os mncat de molii"
(Fig. 12.104).
n aceste cazuri, adenopatia apare precoce,
fiind interesate nivelele cervicale 1, II, III. Metas
tazele la distana apar in formele avansate i
afecteaza mai frecvent pl3mnii i mai rar ficatul.

Rgura 12.104. Radiografie panoramica care pune in evidena zone de radiotransparena cu

aspect de "os mncat de molii", n cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~

Conduita terapeutic
c h i rurgical
Tumorite maligne primare ale mandibulei

sunt rare, afecta rea malign~ fiind de cele mai

multe ori rezultatul extinderii locale a unui
proces tumoral de tip de la nivelul partilor moi

orale.

Rezec ia

osoasa marginala

Se definete ca fiind rezeeia osoasCi a

procesului alveolaT cu pastrarea bazilarei
corpului m.ndibul.r (Fig. 12.105). Esle o
rezecie osoas3 fara ntreruperea continuitatii
mandibulei. n pori nea anterioar, simfizar , a
corpului mandibular, rezecia marginal a
mandibulei poart numele de simfizectomie
marginal.

TIparul de rezecie osoas a

mandibulei pentru tumori
maligne orale extinse la nivelul
mandibulei
Oin punct de vedere al extinderii i
tiparului rezeciei osoase, exista doua

alternative: rezeqia marginala

rezecia

segmentar3 (care poate fi de la un segment al

corpului mandibular pni1 la hemirezeqia de

mandibuICi). Scopul principal este

marginilor libere negative.

obinerea

in general, rezecia marginal a

mandibulei este indicat n cazul tumoritor
maligne ale prilor moi orale cu invazia
periostului mandibular.
Invazia periostului se manifest prin
fixarea acestuia de osul subiacent, ne putnd fi
decolat. Modificrile radiologice sunt practic
inexistente n aceste forme incipiente ale
invaziei osoase.
Din aceste motive este recomandabil s
se porneasc de la premisa c exist invazie
osoas superficial. fiind deci necesar o
rezecie osoas marginal.
Rezecia marginal i

extirparea tumorii
de prti moi orale se va face ntotdeauna
monobloc.
Avnd n vedere pstrarea continuitii
osoase, de cele mai multe ori nu este necesar
reconstrucia imediat a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substrat ului osos
denudat prin sutura primar a prtilor moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri. n funcie de situaia clinic i de
amploarea defectului de pri moi (Fig. 12.106).

Agura 12.105. Variante de rezecie

marginala a mandibulei.

Figura 12.106. Aspect radiografie al rezeciei

marginale mandibu\are.
(e.zuiSI;ea Prof. Of. A. Bucur)

634

TUMOR I MALIGNE ORO-MAX ILO-FACIALE

osoas3 segmentar3

o serie de aspecte legate de rezeeia osoasCl

" n cazul tumorilor maligne orale care lasa

amprenta 050a53 care denota invazia

tratamentul ui chirurgical al tumorilor maligne

Rezecia

segmentarii au fost de altfel prezentate n cadrul

mandibulei, se recomanda rezecia osoas3

segmentara, care consta n secionarea i

ale limbii i planeu lui buca l.

n funcie de localizarea i extinderea
tumorii, variantele de rezecie osoas3

indepartarea unui segment de mandibula, ceea

segmentarii sunt

urmatoarele (Fig. 12.107):

ce presupune ntreruperea continuitaii osoase.

I
d

<

Figura 12.107. Reprezentarea schematica a

rezecie i segmentare de mandibu l3:
a - simfizeetomie segmentarei;
b - rezecie segmentara a corpului mandibular;
c - rezecie segmentara a corpului mandibular
care intereseaza simfiza mentoniera i corpul
mandibular lateral;
d - hemirezecie de mandibula fara
dezarticulare; e - rezecie de mandibula cu
dezarticulare.

 s;mRzedomia segmentanJ. care intereseaza

porliunea anterioara. simfizara a mandibulei,
situata intre cele doua gauri mentoniere
(interfaraminal); n aceste situatii se pierd
insertiile anterioare ale limbii, reconstrucia
primara fiind obligatorie (Rg. 12.1 07a);

rezecfia segmenlar3 a corpului mandibular,

care intereseaza un segment al corpului

mandibular, de amploare variabila, n funcie de

necesitatea asigurarii marginilor libere osoase
(Fig. 12.107b);

hemlrezecia de mandibul3 firi dezarticuJare,

care intereseaza un segment de mandibul3
dinaintea g3urii mentoniere i pn3 posterior de

spina 5pix, astfel nct traseul intraosos al n.

alveolaT inferior sa ramna n piesa de
(Fig. 12.107d);

rezecie

hemlrezecia de mandibul3 cu dezarticulare.

atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral
i dincolo de spina Spix (Fig. 12.107e).
n cazul tumorilor maligne orale care au
invadat mandibula. extensia tumorala se
produce in general dea lungul coninutului
canalului mandibular (in special prin invazia
peri nervoasa a n. alveolar interior). Din acest
motiv, in aceste cazuri. hemirezectia de
mandibula cu dezarticulare este rareori
necesara, considerndu se ca hemirezecia fara
dezarticulare, cu osteotom ie verticala posterior
de spina 5pix (retrospingiana) este suficienta
pentru asiguarea marginilor libere osoase.

Clasificarea defectelor mandibulare

cu lipsa de continuitate
jewer i colab. 39 au descris o metoda de
clasificare a defectelor mandibulare. Aceasta
clasificare imparte mandibula intrun segment
central (e), care include i caninii inferiori, un
segment lateral (l), care nu include condlul i
un segment lateral (H) care include i condilul.
Acest sistem HCl de clasificare a defectelor
mandibulare. dei util. nu ofera suficiente
informaii
in
stabilirea
reconstructiei
postoperatorii .
Soutar O a modificat clasificarea initiala a
lui Jewerdupa cum urmeaza (Fig. 12.108):
C= segmentul central cuprins intre cele doua
gauri mentoniere - cup rinde C\ pentru stnga
i Cr pentru dreapta;
l = segmentul lateral cuprins ntre gaura
mentoniera i spina Spix. cu conservarea
condilului i a marginii posterioare a ramului
ascendent;
A = ramul ascendent mandibular.

Tiparul de rezecie osoasa a

mandibulei pentru tumori
maligne endoosoase
Pentru tumorile mandibulare endoosoase
care nu au invadat partile moi, este necesara
rezecia segmentara cu asigurarea marginilor
libere osoase, respectnd tiparele prezentate
mai sus. n mod evident, rezectia marginala in
cazul acestor tumori nu are sens.
Pentru tu morile endoosoase care au
invadat parile moi, este necesara rezecia
osoasa segmentara. monobloc cu extirpa rea cu
margini libere negative la nivelul partilor moi.

Figura 12.108. Clasifica rea defectelor

mandibulare (dupa Soular).

636

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

defectelor osoase
mandibulare cu Iipsli de
continuitate
Reconstrucia

n funcie de amploarea defeetului osos,

dar i de starea generala a pacientului, optiunile

de reconstrucie sunt diverse. Ca principiu
general, se recomanda reconstrucia primara a
defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate,
care permit iniierea precoce a tratamentului
asociat i asigurarea calitatii vieii postoperatorii.
Reconstrucia

cu materiale aloplastice

Se realizeaza cu ajutorul unei placi de

primara din titan. Dei prezinta
avantajul simplit3ii, prezinta o serie de
inconveniente, legate de difieulUiile de
reinserie a partilor moi la nivelul segmentului
reconstruit, alaturi de riscul major de dehiscen3
i suprainfeetare a pl3gii. precum i
imposibilitatea fixarii unor implanturi dentare
(Fig. 12.109).
reconstrucie

Reconstrucia cu grefa osoasa

nevascularizata

Asocierea placii de reconstructie primara

din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are
rezultate superioare. Cel mai frecvent n acest
scop se fOlosete grefa osoasa nevascularizata
din creasta iliaca. aceasta prezentnd o serie de
avantaje:
recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite;
conformatia osului permite o adaptare facila la
nivelul sitului receptor, fara a necesita n
general osteotomii modelante;
spongioasa este bine reprezentata, prezen tnd de asemenea suficient os compact
cortical pentru asiguarea rezistenei
dimensiunile grefe; sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte dupa rezecii
segmentare ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliaca este
considerata ca fiind situl donor de elecie pentru
grefele osoase nevascularizate folosite in
reconstrucia mandibulei.

Figura 12.109. Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare cu invazie in

hemimandibula stnga. Sa practicat hemirezecia de mandibula fara dezarticulare monobloc cu
evidare cervicala radicala i reconstrucia cu placa primara din titan. (cazuistica Prof. Df. A. BucUlj
a. - Aspect clinic preoperator; b. - Aspect radiologic preoperator
c. - Imagine inlraoperatorie; d. - Aspect radiologic postoperator

Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate

donoare sunt tibia, coasta i creasta iliaca.
Prezinta avantajul unei integrari relativ
bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu
periost sau pari moi restante i permite o
reabilitare orala postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care sa sustina o
proteza ce va reface fizionomia i masticatia.

Grefele osoase libere nevascularizate pre

zinta nsa o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa
aportului vascular propriu: realizarea unor rezectii
modelante prezinta un risc crescut de necroza a
fragmentelor grefonului, iar pe termen lung
prezinta o resorbtie osoasa mult mai accentuata.

Rgura 12.110. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundara a

hemimandibulei drepte: s-a practicat rezectia segmentara a corpului mandibular monobloc cu
evidarea cervicala radicala . a, b - aspectul clinic i radiologic al defectului la 3luni postoperator; c
- s-a practicat reconstrucia cu placa primara din titan i grefa libera nevascularizata din creasta
iliaca; d - aspect radiologic la o luna postoperator; e, f - aspect clinic i radiologic la un an
postoperator, dupa suprimarea placii de reconstructie - sau obinut o buna integrare a fragmentului
osos i o resorbie minima. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

618

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Reconst rucia

cu grefe osoase liber

vascularizate

de

defecte

mandibulare.

dar

reconstrucia

Grefele i lambourile eompozite liber

vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind
considerate n prezent metode standard de
reconstrucie

tipurile

a defectelor oro-maxilo-faciale.

Transferul liber de esuturi are o serie de

avantaje fat3 de alte tipuri de reconstrucie - n
primul rnd, exista o mare varietate a esuturilor
ce se pot preleva, pentru o adaptare optima la
defectul postoperatar. lamboul poate fi adaptat

perfect la defect, cu cele mai bune rezultate

funcionale i

estetice. Folosirea grefelorosoase

liber vascularizate este o opiune pentru toate

~.
i tt
.,

defectelor ce includ simfiza

mentonier3 constituie o indicaie majora. Grefele
osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
cele de fibula , fiind ns3 ultilizate i cele de
creasta iliaca, scapula sau radius (Fig. 12.111).
Grefa liber vascularizata fibulara se
bazeaza pe artera peroniera i venele comitante.
Prezinta o serie de avantaje, cum ar fi:
posibilitatea recoltarii unui os lung, rezistent;
morbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la situl donor i cel
receptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunzatoare a osului; posibilitatea
introducerii de implanturi osteointegrate .

"

Figura 12.111. Tumora maligna de tip osteosarcom interesnd n totalitate corpul

mandibular. Sa practicat rezecia segmentara a corpului mandibular monobloc i
reconstrucia cu placa primara din titan i grefa liber vascularizata fibulara:
a - aspect clinic cervicofacial, cu deformarea etajului inferior al feei;
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;
c - imaginea radiologica evidentiaza extinderea tumorii n ntreg corpul mandibular.
d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde intreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase i la nivelul pari lor moi;

e - recolta rea lamboului osos liber vascularizat fibular i evidenierea pediculului . . ascular;
f - modelarea grefei osoase i fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei placi primare de reconstructie;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea continuitatii osoase.
(cazuistica Praf. Of. A. BucUl}

640

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

defectelor dupa
h em irezecie de mandibula cu
dezarticu lare
Reconstrucia

Exista o mare va rietate de te hnici de

hemiartroplastie

inferioara

temporo-mandibulare

articulaiei

literatura

specialitate. Principalele opiuni

autogrefele i protezele aloplastice.

de

sunt

Pentru reconstrucia ATM au fost folosite

diferite tipuri de autogrefe: costocondra leu ,
sternoclaviculare41, metatarsiene (introduse nc
din 1906B i apoi folosite ca grefe liber

vascularizate 44), creasta iliac3 45 etc. Exista o

serie de avantaje ale grefelor autogene ATM46:
biocompatibilitate,
adaptabilitate
i

versatilitate. risc scazut de infectie, potenial de

cretere la copii. Totui, n contextul unor
defecte

mandibulare

ample.

folosirea

autogrefelor n combinaie cu grefele fibulare

complica intervenia prin morbiditatea a doua
situri donoare, dar i riscul de fractura a grefei,
resorbie imprevizibila, risc de anch iloza,
dificultati de planificare preoperatorie a metodei
de osteosinteza a grefei i mobilizare i
reabilitare functionala tardive.
O opiune distincta n reconstructia ATM
este refacerea mandibulei cu o grefa liber
vascularizata fibulara i folosirea unuia din
capetele grefei ca i condit, cu sau fara modelare
intraoperatorie 47 Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de resorbia
imprevizibila pe termen lung, modificari
degenerative i alterari morfologice pe termen

lung.

Reconst rucia
aloplastica
trebuie
considerata ca prima opiune n contextul
reconstruciei defectelor mandibulare care includ
articulaia temporo-mandibulara. Avantajele
principale sunt legate de o mai buna predictibilitate
preoperatorie a adaptarii protezei n glena i a
metodei de osteosinteza, lipsa riscului de
anchiloza, lipsa riscului de resorbie imprevizibila
i reabilitare functionala precoce. n trecut, se
considera ca aceste proteze au o serie de
dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a
acestora n dimensiunile sau geometria fosei
articulare, uzura excesiva i riscul de fractu ra,
diseminarea microparticulelor n partile moi
ad iacente, cu reacie osteoclastica, limitarea
micarilor mandibulare etc. n plus, exista o
controversa n literatura de specialitate, unii autori
considernd necesara proteza rea totala a
articulaiei temporo-mandibulare (att condil, ct
i glena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
i de formare de os heterotopic. Pe baza experiene i
clinice din ultimii ani, odata cu apariia unor
dispozitive protetice condiliene de nalta calitate,
att din punct de vedere al materialelor, ct i al
design ului, pe lnga o buna tehnica chirurgicala,
duc la obi n erea unor rezultate optime48
Cons ideram hemiartroplastia temporo-

mandibular3 Inferioara cu protez3 de titan, in

asociere cu plac3 primar3 de

reconstrucie i

grefa liber vascularizat3 fibulara (.single

compact unit-) ca fiind

opiunea de elecie n

reconst r ucia acestor defecte. Aceste trei

elemente constituie o unitate compacta care
con fera o buna stabilitate functionala i o
modelare anatomica optima (Fig. 12.112).

Figura 12.112.(dreapta) Ameloblastom mandibular malignizat, interesnd hemimandibula

stnga n totalitate, n iminenta de fractura n os patologic. S-a practicat hemirezecia de
mandibula cu dezarticulare i reconstrucia mandibulei i cu lambou liber fibular i placa de
reconstrucie primara i hemiartroplastia temporo - mandibular inferioar cu proteza de condil,
ancorat la placa de reconstrucie:
a. b - aspect clinic preoperator

c - imagine radiologica preoperatorie, care evidentiaza distrucia ososasa la nivelul corpului

ram ului mandibular stng, cu extindere n arcul mentonier i condilul mandibular;
d, e - aspectul piesei de hemirezecie i defectul operator;
f - reconstrucia defectului cu un complex format din grefa osoasa fibulara, placa de
reconstrucie primara i proteza de condil; g, h, i - aspect clinic i radiografie postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A Bucul}
i

642

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Conduita terapeutica eervieala

Anatomie patologica

n toate situaiile descrise. conduita

terape utica cervicala va fi adaptata situaiei
clinice, precum i tipu lui de abord (cervica l sau
oral) al tumorii i va viza evidarea cervical3, n
aceeai etapa sau ntr-o a doua etapa
chirurgicala, avnd n vedere caracterullimfofil
al tumorilor maligne ale mandibulei, in special
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei
orale cu invazie secundara n mandibul3.

Tumorile maligne
ale maxilarului
n functie de punctul de plecare, tu morile
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun -

dare sau metastatice.

Formele primare sunt rare
originea fie n

degenereseena

i i

au

Frecventa cea mai mare o deine

carcinomul spinocelular, acesta fi ind prezent n
peste 80% din cazu ri.
Tumorile pri mare osoase de tip sarcom
sau tumorile primare maligne odontogene sunt
mult mai rare i sunt repreze ntate de:
osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomu l
odontogen i carcinosarcomul odonotgen.
Aceste forme anatomopatologice au fost
descrise la canceru l de mandibu \a. Faptul ca
80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atesta faptul ca
frecvena cea mai mare n afecta rea maligna a
oaselor maxilare se datoreaza extensiei
proceselor tumorale de vecinatate.

Forme anatomo-clinice

malign3 a

resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor

ch istice netratate sau extirpate incom plet, fie n
esuturile mezenchimale.
Formele secundare provin din invazia
oaselor maxilare de la tumori maligne de
vecinatate, punctul de plecare fiind mucoasa
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale,
gingivomucoasa crestei alveolare. fibromucoasa
pa latului sau tegumentele feei.
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tu morile maligne ale
tractului aerodigestiv, sn, tiroidiene,
pulmonare, osoase etc.

Epidemiologie i factori de risc

Studiile clinicostatistice despre tumorile
maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
fie n cadrul formelor osoase, fie n cad rul tumorilor
maligne ale caviUiii orale, astfel nct epidemiologia acestor tumori ofera informaii incomplete.
Sa observat o incidena mai mare la
barbai, ntre 5265%. Vrsta cea mai afectata
este cuprinsa ntre 5060 ani, dar nu de puine
ori boala afecteaza i tineri sub 30 ani.
Factorii de risc pentru formele secundare
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili
pentru tu morile maligne orale. Factorii de risc
impl i cai n aparitia tumorilor maligne maxilare
primare, endoosoase se refera la: iradiere, boala
Paget, diplazia fibroasa i virusul EpsteinBarr.

Lund n considerare evolu i a procesulUi

tu moral, consideram deosebit de utila i n
prezent clasificarea anatomo-clinica a lui
Sebileatf9:
tumori maligne de infrastructura (p latoul

palato-alveolar);
tumori maligne de mezostructura (endosinuzale);
tumori maligne de suprastuctura (etmoido
maxilare sau etmoidomaxilo-orbitale).

Tumori/e maligne de infrastrudurtJ

Platoul palato-alveolar poate fi afectat
tumoral malign att de formele de tip
carcinomatos, ct i formele de tip sarcomatos.

Tumorile maligne de infrastructura de

tip carcinom
n cazul carcinomului de infrastructura,
cel mai frecvent se realizeaza o invazie din
mucoasa gingivala n substratul osos i extrem
de rar au fost citate cazu ri cu debut endoosos la
nivelul platoului patatoalveolar.
De obicei ntlnim n perioada de debut o
ulcera i e a gingivomucoasei crestei alveolare,
situata frecvent pe versantul vestibular. Aceasta
ulceraie, ce evolueaza n perioada de stare sub
forma ulcero-vegetanta sau ulcerodistructiva,
produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
aceasta invazie agresiva perforeaza podeaua

sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai

ales n perioada de stare, iar odat cu invazia
structurilor profunde. devin violente i iradiate
n hemicraniu. Dinii devin mobili, f ra cauz~
odontoparodontala.
Cnd punctul de plecare este un carcinom
adenoid chistic, acesta se prezint~ iniial sub
forma unui nodul bine delimitat situat n 1/3
posterioar~ a palatului dur, cel mai frecvent n
antul palatin la nivelul molarilor superiori.
Creterea este lent. progresiv, fr acuze
dureroase. Prin evoluie, se extinde, invadnd
osul i chiar sinusul maxilar (Fig. 12.113).

Tumori/e maligne
de mezostructurit
Tumorile maligne de mezostructur
de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostruetur au ca
punct de plecare:
mucoasa sinusului maxilar;
extinderea proceselor tumorale maligne din
infrastructura;
extinderea unui proces tumoral malign al
tegumentelor etajului mijlociu al fetei.
Pentru carcinoamele primare de
mezostruetur,

debutul este nespecific, primele

semne care constituie un semnal de a l arm sunt

seereiile serosangu inolente sau seropu rulente

pe una din narine, nsoite de dureri i mobilitate

Ext r acia
dini lor
mobili este

dentar.

contraindicata. deoarece daca aceasta se

practic, alveola postextractional nu se
vindeca, ci se umple cu muguri tumorali ce
sngereaz

12.113.
Ca rcinom
de
cu invazia mucoasei crestei
alveolare. (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~
Rgura

infrastructur,

Radiologic. n perioada de debut se

o zon~ de demineralizare neomogen~,
iar n perioada de stare o distruc i e osoas~ cu
margini neregulate, zima te, n care dintii par a
fi suspendati.
observ~

spontan sau la cele mai mici

traumatisme.
1n perioada de stare. tumora erodeaz~
pereii osoi ai sinusulu i maxilar invadnd
vestibu lul, mucoasa palatinal~ sau iugal~.
Formaiunea tumoral~ mbrac~ un aspect ulcero
vegetant, cu tendin~ de invazie progresiv~ spre
fosele nazale, orbit~ . spaiu l pterigomaxilar sau
baza craniului . Rinoscopia anterioar~ evide n tiaz~
prezena de muguri c~rnoi tumorali n meatul
mijlociu. Un semn caracteristic n perioada de
stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
a tropismului perineural al tumorii.
Examenul radiologic evidentiaz~ voalarea
omogen~ a sinusului maxilar, cu interesarea

Tumori maligne de infrastructur

de tip sarcom
Perioada de debut este oespecifica

oligosimptomatic.

Apar dureri nevralgiforme,

odontalgii i mobilitate dentara.
Tn perioada de stare, apare asimetrie
facial~ datorat~ unei deform~ri osoase. Prin
evoluie, tumora efractioneaz~ corticala i se
exterior;zeaz~ n vestibul sau n pa lat.
Formaiunea tumoral are o evolutie rapid~, un
caracte r vegetant, polilobat, acoperind dintii i
sngernd la cele mai mici traumatisme.
Diagnosticul difereniat se face cu
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile
etc. Evoluia rapid~ i examenul anatomo
patologic stabilesc diagnosticul.

Rgura 12.114. CT care evidentiaz~

unei tumori primare de mezostructur,
cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
sinusului maxilar i a partilor moi adiacente.
(cazuistica Prof. Df. A. Bucu~
prezena

644

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

peretilor osoi unde sunt prezente dislrucii
osoase (u contur neregulat, zimat, fara limite
precise. Tomografia computerizata ofera cele
mai bune date n legatura cu extensia procesului
tumoral n zonele de vecinatate (Fig. 12.114).
Diagnosticul difereniat se face cu sinuzita
odontogen3. osteita
sau osteomielita

maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe.

sarcoame etc.

Clasificarea TNM pentru earcinoamele de

mezostructur3
Avnd n vedere caracteristicile specifice
ale evolutiei tumorilor maligne de mezostructura
cu punct de plecare din mucoasa sinusului
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, dupa cum
urmeaza:
Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata;
TO: Nu exista dovezi despre prezena unei
tumori primare;
Tis: Tumora in situ;
Tt= Tumora limitata la mucoasa sinusului
maxilar, fara infiltrarea structurilor osoase;
T2: Tumora care erodeaza sau distruge
pereii osoi (incluSiv podeaua sau peretele
medial al sinusului maxilar), dar nu
intereseaza peretele posterior sin uzal;
T Tumora care invadeaza peretele
posterior sin uzal, esutul subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporata,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Tumori:! care invadeaza structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar sau / i lama cribriforma, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul trontal.
Clasificarile N i M sunt aceleai ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilofacial.

tumoral. Invazia esuturilor de vecinatate duce

la apariia unor semne oculare (edem palpebrat,
chemosis, nevralgii de tip oftalmie), alaturi de
fenomene de obstrucie nazala, epistaxis i
deformari ale piramidei nazale.
Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
tu moral, devin ade rente de planul osos i au
culoare roie -violacee. Tumora se exteriorizeaza
n cavitatea orala sub forma unei tumori
vegetante, evolutia este rapida, iar boala are un
prognostic sever.
Examenul radiologic este mai puin
concludent, relevnd opacifierea sinusului cu
distrucia pereilor osoi.

Tumori/e maligne de
suprastructurtI
Tumorile maligne de suprastructura
de tip carcinom
Carcinoamele
de
suprastructura
debuteaza cel mai frecvent n unghiul superointern al sinusului maxilar sau n celulele
etmoidale anterioare. Datorita caracterului

Tumorile maligne de mezostructura

de tip sarcom
n formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructura, simptomatologia este extrem de
redusa. Primele semne care atrag atenia sunt
cele
sinuzale,
marcate de
scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare
mobilitatea dentara, asociata cu dureri iradiate
n hemieraniu.
n perioada de stare, apare o asimetrie
faciala datorata evoluiei extensive a procesului

Figura 12.115. Tumora maligna de

suprastructura exteriorizat la nivelul orbitei i
tegumentelor periorbitare.
(cazuistiea Praf. Or. A. Bucur}
a. Aspect clinic; b. Aspect radiologic

invaziv, afecteaza orbita, sinusul maxilar i fasa

nazali!. unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare
sau asociate. n perioada de debut. semnele
sn uza le nu difera de cele descrise anterior, la
cancerul de mezostrueturi!.. Semnele oculare

devin insa mai evidente i apar diplopie.

exoftalmie, diminuarea acuit3lii vizuale sau
chiar amauroz3.

1n perioada de stare, tumora se

exteriorizeaza la nivelul pleoapelor i n unghiul
intern al orbitei. Tegumentele devin

roii

violacee i se u[eereazi1, iar tumora are o evoluie

extensivil., rapida catre baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12.11 Sa).

Examenul radiologic pune in evidenta o

demineralizare difuza a conturului orbitar,
opacifierea portiunii supero-interne a sinusului
maxilar, distrucia pereilor orbito -etmoidosinuzali, ce prezinta un contur crenelat fara
limite precise (Fig_ 12.11Sb). Interesarea
limfonodulilor este precoce i afecteaza n
principal nivelele cervicale I i II.

Tumorile maligne de suprastructur3

de ti p sarcom
Sunt forme rare i prezinta n stadiile de
debut aceleai semne indirecte. in evoluie
erodeaza n ntregime osul i invadeaza pari le
moi.

Adenopatia metastaticiJ
Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatica are o incidena scazuta
i apare relativ trziu n evoluia bolii.
Carcinoamele de infrastructura se asociaza ceva
mai frecvent cu adenopatia cervicala
metastatica, dect cele de mezostructura sau
suprastructur3.

Conduita terapeutica
chirurgicala
Rezecia tumorala monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implica necesitatea
efectuarii unei maxilectomii. in funcie de
amploarea acesteia n plan vertical i
transversal, dar i a structurilor interesate, s-a
definit o serie de tipare de maxilectomie.
Abordul pentru tu morile de maxilar este de cele
mai multe ori oral, dar se poate practica i un
abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
listonNetaton (fig. 12.116).

Clasificarea tiparelor de maxilectomie i a defectelor rezultate

n funcie de tiparul de rezecie i de
extinderea superioara a liniei de osteotomie,
este general acceptata n prezent clasificarea lui

Figura 12.116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a - incizia
tip listonNelaton; b - incizia tip Weber-ferguson.

646

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Brown i colab.'iO a maxilectomiilor i defectelor

rezultate. astfel:
Clasa 1: maxilectomie rara comunicare ora

sinuzal3;
Clasa a 2-a: defecte dupa rnaxileetomie joasa

TIpuri de intelVentii
de maxilectomie

Clasa a 3-a: defecte dupa maxileetomie nalta

Avnd n vedere dificultatile inerente

acestei clasificari standardizate, n practica
curenta se menin o serie de denumiri ale
interventiilor de maxilectomie, care denota de
altfel i tipul de defect rezultat.

(interesnd continutul orbitei);

Clasa a 4a: maxileetomie radicala (inclusiv cu

Rezecia

(care nu includ podeaua sau

orbitei);

coninutul

exenteraie

de orbita).
in funcie de amploarea interveniei n
plan transversal, la nivelul palatului. clasele 2, 3
i

4 prezinta urmatoarele 5ubdiviziuni:

Subdasa a: maxilectomie unilaterala;

Subclasa b: maxilectomie care dep3ete linia
mediana;

Subclasa c: maxileetomie totala.

Figura 12.117. Tiparul de

transsinuzala.

rezecie

transsinuzal3

Se practica numai pentru tumorile de

infrastructura, iar n funcie de localizare
extirpa rea chirurgicala poa te interesa blocul
incisivocanin, segmentul lateral al procesului
alveolar sau ntregul platou palatoalveolar,
limita de rezecie trecnd de regula transsinuzal
(clasa 1 sau 2a).
n cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practica o rezecie transsinuzala la nivelul
palatului dur (Fig. 12.117, 6.118).

Figura 12.118. Extirparea unei tumori

localizate central la nivelul palatului dur.

Hemirezecia

de maxilar

Este
indicata n
tu morile
de
mezostructur3, cnd se ndeparteaza n bloc
maxHarul, peretele intern al fosei nazale i

platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12.119.

6.120).

Rezecia

va include podeaua orbitei

partial continutul acesteia, atunci cnd este

invadat! tumoral (clasa la)(Fig.12.120).
Cnd procesul tu moral invadeaz3 orbita,
hemirezeetia de maxilar se asociaza cu
exenteraia de orbita (clasa 4a).
Rezecia

subtotala

Este indicata pentru tumorile maligne care

nu invadeaza orbita sau baza craniului, dar se
extind dincolo de linia mediana (clasa 2b, 3b

sau 4b).

totala a maxilarelor
(maxilectomia totala)
Rezecia

Este o intervenie de necesitate. indicata

n tumorile care au invadat bilateral osul maxila r

(clasa 2e, le sau 4e).

Reconstrucia defectelor etajului

mijlociu al feei
Defectele post-rezeclie de maxilar impun,
pentru compensarea tulburarilor funcionale, fie
proteza rea defectului, fie plastia reconstructiva.
In funcie de situaia clinica, cele doua metode
pot fi asociate.

Proteza rea defectelor de maxilar

Pentru defectele postoperatorii care nu
intereseaza tegurnentele fa ciale, n general se
prefera proteza rea defectelor maxilare, att
datorita avantajului simpliti1Ui. ct i pentru a
permite decelarea precoce a eventualelor
recidive.
Preoperator se amprenteaza crn pul
protetic maxilar i se radiaza de pe model
tumora impreuna cu zona ce urmeaza a fi
extirpata, co n fecionndu - se o placa palatinala
de protecie. n defectul postoperator se introduc
mee iodoformate cu rol antisepti c i
hemostatic, meele fiind suslinute de placa
palatinali1 de protecie .

la nivelul procesului alveolar

Fisura

orbitar inferioar

i
de osteotomie
zigomatico-frontara

Agura 12.119. liniile de osteotomie n

maxilar fara interesarea podelei

~gu ra

12.120. liniile de osteotomie n

hemirezecia de

hemirezeqia de maxilar cu interesa rea podelei

orbitei (clasa 2a).

orbitei (clasa la).

648

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

e
Figu ra 12.121. Hemirezecie de maxilar pentru o turnaT;) de infrastructura, urmata de proteza rea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defeetului operator; ( - mea

iodoformata n defect; d - placa palatinah1 de protecie; e - aspectul protezei cu obtura tor;

f - aspect clinic la 31uni postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur,
a de fectelor de maxilar, bazate pe
din titan, fragmente costa le, lambouri

interven i a

st ru cie

ch irurgiea la, placa palati na la este nlocuita de o

p l acue

proteza cu obturator, care va permite corectarea

musculare

Dupa 10-12 zile de la

temporale

sau

grefe

osteo-

tulburarilor fu n cio n ale de masticatie i fonatie

musculare de la nivelul crestei iliace,

(Fig.!2.!2 !).

radiusu lui sau fibulei.

Pentru defecte complexe (care intereseaza

Utilizarea implantelor osteointegrate

pentru a asigura sprijin i retenie a dus la
asigurarea unei calitati superioare a vieii

postoperatorii.

att structuri osoase, ct

tegumentare), se

poate recurge la tehn ici de plastie folosind

lambouri pediculate regionale sau lambouri liber
vaseularizate (Fig. 12 .122, 6.123, 6.124).

Plastia reconstructiv3 a defectelor

etajului mijlociu al feei
Au fost utilizate de-a lungul timpu lu i

numeroase tehnici chirurgicale de recan -

n unele situaii, este necesara asocie rea

plastiei reconstruetive cu metode de proteza re:
proteze cu obturator pentru defectele de maxilar
sau epiteze faciale, pentru refacerea fizionomiei

(Fig.!2.!2!,6.!25).

Figura 12.122. Tumora maligna a tegumentului etajului mijlociu al fetei (regiunea infraorbitala)
cu invazia n hemimaxilarul stng. Se practica un abord ListonNelaton, pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu rezecie segmentarCi de maxilar. Plastia defectului a fost realizat cu ajutorul
unei placi primare de reconstrucie i cu o gref despicat de piele: a, b - aspect clinic i CT
preoperator; c -defectul operator; d - modelarea i fixarea placii de reconstrucie n defect, fixate cu
uruburi de osteosintezCi; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o luna postoperatoL
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl}

Conduita terapeutic eervical

Trebuie avut n vedere faptul ca
metastazarea locoregionala este relativ tardiva.
Din acest motiv, pentru NO se poate adopta o

atitudine expectativa (de cele mai multe ori),

sau, pentru tumorile primare n stadii avansate,
se poate practica evidarea cervical profilactic
la 34 s3ptamni de la interventia pentru tumora
primara. Pentru N+ este indicata evidarea
eervieala terapeutica.

650

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.123. Tumori! malign3 tegumentara a

etajului mijlociu al fetei. extinsa la nivelul
oaselor nazale proprii, orbitei i maxilarului. S-a

practicat hemirezecie de maxilar cu exenteralie

de orbita i

reconstrucia

defeetului cu lam bou

tempora-parietal: a - aspect clinic preoperator;

b - defectul dupa extirparea monobloc a

tumorii; ( - aspect imediat postoperator, cu

lamboul temporo-parietal suturat n defect;
d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator,
respectiv 1,6 luni. (eazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

Figura 12.124. TumorCi malignCi de suprastructura. cu invazia peretilor i continutului orbitf!i.

Se practica hemirezectie de maxilar cu exenteraie de orbita i reconstructia defectului CU lambou
temporal transpozitionat n defect: a - aspect cii nic preoperator; b - defectu 1dupa extirpa rea
monobloc a tu morii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpa re; d - aspect imediat
postoperator; e, f - aspect postoperator la 61uni
(cazuistica Prof. Df. A. Bucur)

652

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Rgura 12.125. Tumor malign tegumentar recidivat, extins, a etajului mijlociu al feei.
5a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate i cu margini libere i
reconstrucia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucie a fost asociat cu
confecionarea unei epiteze nazale:
a,b - aspect clinic i CT preoperator;
c - defectul dup extirpa rea monobloc a tu morii;
d.e - recolta rea lamboului liber vascularizat radial i microanastomoza vas(ular~;
f - aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, j - epiteza nazal fixat cu adeziv. (cazuistiea Prof. Dr. A. BucUl}

654

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile maligne
ale tegumentelor
ervico-faciale

Carcinomul bazocelular
Aspecte eUnice

Epidemiologie i factori de risc

Se es t i m eaz~ c3 aproximativ 8590% din

tumo rile maligne tegumentare sunt localizate la

nivel eervico-facial, iar peste 50% din pacieni
vrsta de 65 ani n momentul
diagnosticCirii.
dep3esc

Principalul

factor

implicat

etiopatogenia bolii este expunerea la radiatiile

solare, iar studiile statistice au aratat cci vntul
i uscaciunea poteneaz3 efectele nocive ale
radiaiilor
i

ultraviolete.
De asemenea, n etiologie sunt implicai
diferii compui organ ici, cum ar fi:

gudroanele. hidrocarburile aromatice policiclice

i derivaii de arsenic provenii din erbicide sau
pesticide.
Un alt factor care joaca un rol important

este vrsta.
Marea majoritate a eancerelor de piele
este reprezentat de carcinoamele bazocelulare
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne
mai puin frecvente, reprezentate de carcinomul
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom,
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom,
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc.
O entitate aparte o constituie melanomul
malign.

Rgura 12.126. Tumor malign genian

de tip carcinom bazocelular, forma superficial.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Este cel mai frecvent tip de tumor

maligni':i tegumentar i poate fi ntlnit sub
patru forme anatomo-clinice:
Forma superficial3 este nereliefat,
eczematoas, cu tendin de extindere n
suprafa, fra invazie n profunzime. Aspectul
radiar al marginilor tumorale, precum i
prezena unor zone atrofice i cicatriceale indica
o tumor superficiala multifocal. Aceste leziuni
apar mai adesea pe trunchi sau extremitai, mai
rar la nivel cervicofacial (Fig. 12.126).
Forma nodular3 are de obicei de culoare
roz sau roie, datorit vasodilataiei capilarelor
ce acopera masa tumorah1 (Fig. 12.127).
Forma pigmentar3 este asemanatoa re unui
nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le
ziuni\e se ulcereaz i apare invazia n profunzime.
Forma morphea este cea mai neltoare
din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
trecuta cu vederea mult timp de ctre pacient
sau medic, deoarece este macular, albicioas,
fr margini bine delimitate.
Formele avansate se prezint sub forma
unor leziuni extinse n suprafaa, care pot fi
ulcerative sau vegetante , urmnd nsa tiparele
anatomodinice descrise.
Tumorile maligne de tip carcinom
bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
fuziune embriologic, precum zona nazolabiala
sau unghiul intern sau extern al ochiului,
necesita o atentie deosebita, deoarece tumorile
cu aceste localizri invadeaza mai multe planuri
tisulare i au o rat mai mare de recidiv,
indiferent de conduita terapeutic.

Figura 12.127. Tumora malign genian

de tip carcinom bazocelular, forma nodular ,
extins i ulcerat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Dei

carcinoamele bazocelulare au o
incidenta crescuta i tabloul clinic al acestora este
binecunoscut. uneori aceste tumori au o
agresivitate marcata. fara a se putea preciza cauza.
Se cerceteaza n prezent raportul dintre celulele

tumorale cu caracter invaziv

stroma incon-

juratoare, precum i caracteristicile membranei

bazale de la nivelul acestor [eziuni agresive. Unele
forme de carcinom bazoeelular au tendinta de
invazie locala la nivelul esutului cartilaginos,
structurilor osoase, nervoase sau vasculare.
Metastazele sunt extrem de rare, dar totui
aceasta eventualitate trebuie avuta n vedere,
mai ales n cazul recidivelor repetate sau daca
tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele
tumoritar maligne ale tegumentelor cervico faciale, de tip carcinom bazocelular, intereseaz.li
ganglionii regionali, pl.limnii i oasele_

Conduita terapeutica n formele

de debut
Exist.li o multitudine de opiuni terapeutice
pentru carcinoamele bazocelulare, ns.li este
extrem de important.li stabilirea unei cond uite
terapeutice corecte, n funcie de tipulleziuniL n
tratamentul formelor de debut se poate practica:
chiuretajul i electrocauterizarea. extirpa rea
chirurgical.li, excizia microchirurgical.li Mohs,
criochirurgia, iradierea i chimioterapia topic.li.

Extirparea chirurgicali!
localizarea, dimensiunile i elaslicitatea
tu morii determin.li limitele exciziei. Dac.li se va
realiza nchiderea primar.li a defectului, se
recomand.li mascarea inciziein cutele naturale ale
pielii, pentru obinerea unor rezultate fizionomice
bune. Trebuie avut n vedere c.li de multe ori
carcinoamele bazocetulare se extind dincolo de
limitele evidenia bile clinic. Majoritatea speciatititorconsider.li c.li pentru leziuni mai mici de 2
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm.
Obinnd

astfel o rata de control local de 95%.

Trebuie urmarit n primul rnd controlul

local i doar ca deziderat secundar rezultatul
fizionomic. Uneori, plastia defectului pentru
obinerea unui rezultat fizionomie bun se va
temporiza pn3 n momentul n care avem
sigurana ca nu exist.li tumora reziduala. Pentru a
nu fi necesara aceast.li temporizare, se poate
recurge la examenul histopatologic extemporaneu
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.

Iradierea
leziunile de la nivel cervico-facial,
datorita bunei vascularizaii regionale, se
preteaza la iradiere. Radioterapia nsa este o
metoda rezervata pacienilor cu stare generala
alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni
cu locali zari n zone dificile, cum ar fi pleoapele,
nasul, buzele. Daca tumora invadeaz3 tesuturi
carti laginoase sau osoase, iradierea este practic
ineficienta.
Trebuie evaluate cu mare atenie
dimensiunea i profunZimea Iezi unii. n funcie
de profunZimea invaziei, se va alege tipul de
iradiere folosit. Se recomanda doze de radiaii
de 45-50 Gy, fractionate pe durata a 3
sapUimnL Trebuie avut n vedere faptul ca daca
fracionarea este mai mare, rezultatul fizionomic
este mai bun, iar efectele ta rdive postiradiere
sunt limitate. n cancerele de piele, brahiterapia
se folosete rar, deoarece aceasta nu ofera
practic nici un avantaj faa de teleradioterapie.
Datorita efectelor tardive ale iradierii i
pentru a nu adauga la efectele radiaiilor
ultraviolete i pe cele ale radiaiilor terapeutice,
nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40
ani, n cazul n care exista alte alternative
terapeutice.

Excizia microchirurgicali! Mohs

Pentru asigurarea marginilor libere a fost
descrisa i excizia microchirurgical.li Mohs, care
se bazeaza pe un procedeu extemporaneu: se
recolteaza esut de pe toate marginile plagii,
notndu-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
fragment de esut, acestea fiind apoi supuse
unui examen histologic extemporaneu.
Dezavantajele teh nicii sunt durata considerabila
a interveniei i costul ridicat ce nu se justifica
n cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.

Tehnica chirurgicala Mohs are indicaUi

restrnse, fiind rareori aplicata n cazul unor
carcinoamele bazocelulare localizate n zone

critice (,anlul nazolabiail. unde apar frecvent

recidive, sau n cazurile n care se dorete
sacrificiul minim de esut. datorit~ reconstructiei

dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.

Tehnica este indicata i pentru tumori n stadii
de debut, dar cu caractere histologice care
indica o agresivitate crescuta, iar indicaia de
electie o reprezinta forma morphea de carcinom
bazocelu lar, indiferent de localizare.

656

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE

Chimioterapia topica
Este rareori indicata, deoarece rata de
control local este greu de prevazut, fiind o
metoda rezervata doar pentru pacienii la care
se eontraindicd alte metode de tratament.
Agen i i citotoxici sunt eficieni n tratamentul
leziunilor premaligne ale pielii. dar i n cazul
anumitor forme de carcinom bazocelular.

Agentul de eleqie este 5FU n propilen-glieol,

dar se mai folosesc i colchicina i
methotrexatul. Se fac aplicaii topice de 2 ori pe

zi, timp de 4 saptmni. Apare de regula o

reacie inflamatorie locala. precum i modificari
erozive la nivelul tegumentu lui, fiind necesara o
dispensarizare atenta, iar n caz de recidiv se

va recurge la alta metoda de tratament.

Conduita terapeutica n formele

avansate
oconduita terapeutica adevcata n cazul
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce
la o rata de control local de peste 90%_ Uneori,
formele avansate ridica anumite probleme, fi ind
necesar un tratament multimodal, chi rurgical i
radioterapeutic.

Extirparea chirurgicala
Extirparea radicala se indica n formele
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicata n special
la pacienii iradia i , n cazurile n care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, att n suprafaa, ct
i n profunzime.
Invazia structurilor osoase implica o
conduita terapeutica radica la i niciodata
criteriile fizionomice nu vor prevala n faa
exciziei cu margini libere negative. Atunci cnd
plastia defectului se face n aceeai etapa
chirurgicala, este recomandabil examenul
histopatologic extemporaneu al marginilor libere.

Radioterapia
Radioterapia este indicata pentru tumori
avansate, de mari dimensiuni, localizate n zone
dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.

Conduita terapeutica cervicala

Avnd n vedere rata scazuta de
metastazare ganglionara locoregionala, se
recomanda o atitudine expectativa n ceea ce
privete ganglion ii cervicali.

Carcinomulspinocelular
Aspecte clinice
Ca rcinomul spinocelula r al tegumentelor
cervico-faciale ocupa locul doi ca frecvena, dupa
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
apar n zonele expuse la radiaiile solare.
Aspectu l clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este ace la de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
multe ori este grefat pe un fond de keratoza
actinica. Pe fondul keratozei actinice, se
dezvolta dupa o perioad de timp o proliferare
papilomatoasa cu margini infiltrative, formnduse apoi o ulceraie centra la. Ulceraia se acopera
de cruste i sngereaza uor. n general orice
ulceraie a tegumentu lui care sngereaza uor
trebuie sa constituie o suspiciune de tumor
malign. (Fig. 12.128).

Figura 12.128. Tumora maligna a regiunii

frontale, de tip carcinom spinocelular, forma
ulcerativa. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)

Conduita terapeutica n formele

de debut

Figura 12.129. TurnaT3 maligna a regiunii

temporale, de tip carcinom spinocelular, forma
ulcero-vegetanta. (eazuistie3 Praf. Dr. A. Bucury
Alteori, tumora are o tendinta limitata de
invazie n profunzime, dar se extinde superficial,

avnd aspect ulcero-vegetant (Fig. 12.129).

S-a demonstrat ca profunzimea clinica a
tu morii influenteaza invazivitatea carcinomului

Extirparea chirurgical i nchiderea

defectului rezultat prin sutur primara sau cu
ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de
elecie n cele mai multe situaii. Se indica n
special n cazul tumorilor localizate la nivelul
unor tegumente mobile faa de planurile
subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune.
Intervenia este ceva mai dificila n zonele de
interferena ntre diferite plan uri anatomice, cum
ar fi zona nazolabiala, periorbitar, pre sau
retroauricular. Studiile clinico-statistice arat ca
pentru o rata de control local de peste 95% este
necesar excizia cu margini libere negative de 46 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante.
Tratamentul adjuvant radio-chimioterapeutic constituie de aceast data o
necesitate n multe cazuri.

spinoeelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care dep3esc 6 mm n profunzime.
Factorii de risc asociai cu o incident
crescuta a metastazelor pentru earcinoamele
spinoeelulare sunt: tumorile reci divan te,
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm,

dimensiunile tumorii de peste 2 (m, gradul scazut

de difereniere histologicC!, depresia imuna a
pacientului, localizarea tumorii, invazia
peri nervoasa i viteza mare de cretere tumorala.
localizrile cu risc crescut de metastaz sunt
pavilionul urechii, regiunea temporal i buzele.
Metastazele ganglionare cervicale apar
att n cazul formelor tu morale de debut, ct i n
formele avansate.
Tiparul metastazrii ganglionare este
influenat n mod hotrtor de localizarea
tumorii primare.
Tumorile cu localizare la nivelul scalpului,
regiunii frontale, temporale sau auriculare
metastazeaz n ganglion ii intraparotidieni i n
sistemul limfatic cervical profund.
Tumorile maligne faciale cu alte localizri
metastazeaz n general n limfonodulii
submentonieri, submandibulari i cervicali
profunzi.
Aceste metastaze ganglionare celVicale se
pot manifesta clinic abia dup civa ani de la
tratamentul tumorii primare.

Conduita terapeutica n formele

avansate
Tratamentul formelor avansate de carcinom
spinocelular cu localizare tegumentar cervicofacial respect principiile generale de tratament
enunate pentru carcinoamele bazocelulare. n
plus, trebuie stabilita o conduit terapeutic
adecvat faa de limfonodulii regionali. leziunea
primar poate fi tratata prin excizie chirurgicala. n
formele avansate, tratamentul radiant este indicat
n special n cazul tumorilor operate i recidivate, cu
margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie
perineurala, condiia obligatorie fiind ca tumora sa
nu infiltreze structurile osoase. Acesta iradiere
curativa implica o delimitare precisa a marginilor
tumorale i de regula se practic teleradioterapia
cu cmp larg, edinele fiind ealonate pe durata a
cel puin 5 s<'lpt<'lmni. Iradierea postoperatorie

este indicata pentru formele tu morale agresive.

chiar daca s-au obinut margini libere negative la
examenul histopatologic extemporaneu.

Excizia curativa a tumorilor maligne tegu

mentare de tip carcinom spinocelular n forme
avansate necesit margini libere negative de 2 cm
i de asemenea margini libere adecvate n profunzime. n cazul infiltrrii structurilor osoase, este
necesara rezectia acestora. Pentru a identifica mai
uor focarele carcinomatoase de mici dimensiuni,
n special atunci cnd exista o reacie inflamatorie
peritumorala, se poate recurge la aplicarea de
imunoperoxidaza intraoperator.

658

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Conduita terapeutica cervicala

Avnd in vedere coli metastazele
ganglionare au o incidenta relativ sc3zut.ll n
earcinomul spinoeelular tegumentar, nu este
necesara evidarea eervieala profilaetica n
momentul exciziei tu morii primare. daca
pacientul nu prezinta limfonoduli palpabili.
Daca se palpeaz3 limfonoduli cervicali.

este necesara o evidare eervicala terapeutica.

Atunci cnd tumora este localizata n regiunea
temporala sau preauricular3 i se deeeleaz3

ganglioni palpabili, se recomanda asocierea

evid3rii eervicale cu parotideetomia subtotal3,
pentru a elimina riscul de metastaz3 ganglionara
[a acest niveL La pacienii cu ganglioni intraparotidieni palpabili, CU sau fara ganglioni eervicali
palpabili, este indicata parotidectomia totala
combinata cu evi darea cervicala terapeutica.

Alte carcinoame epiteliale

Carcinomul metatipic
Exista o controversa legata de originea
unor tumori maligne care combina caracterele
histopatologice ale carcinomului bazocelular i
respectiv spinocelular. Aceste forme au fost
denumite initial carcinoame bazo-spinocelulare,
iar O.M.S. a propus denumirea de carcinom
metatipic tegumentar. Aspectele clinice i
tratamentul acestei forme sunt practic similare
cu cele ale carcinom ului bazocelular.

Neurofibrosarcomul
Tumorile maligne ale structurilor nervoase
de la nivelul tegumentelor i esutului
subcutanat cu localizare cervico-faciala sunt rare.
De obicei acestea sunt rezultatul degenerarii
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul consta
n extirpare chirurgicala.

Carcinomul CU celule Merkel

Este o tumora maligna neuroendocrina
agresiva, dificil de diagnosticat i tratat. Apare
de obicei la persoanen vrsta, n regiuni expuse
radiaiilor solare. n aproximativ jumatate din
cazuri, localizarea este la nivel cervicofacial,
debutul fiind sub forma unui nodul subdermic
care rezulta din proliferarea celulelor epiteliale
situate n contact intim cu terminaiile nervoase.
NoduluI are o culoare caracteristica roie sau

violaceee i o suprafata lucioasa. Tumora este

agresiva, iar metastazele apar la jumatate sau
chiar doua treimi din pacienti.
Din punct de vedere histologic, n trecut,
aceasta tumora a fost confundata cu carcinoame
nedifereniate, limfoame sau carcinoame
bazocelulare. Datorita aspectului microscopic,
tumora a mai fost denumita carcinom trabecular.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
markerilor imunohistochimici.
Tratamentul consta n excizie larga cu
margini libere de 2,5-3 cm i evidare cervicala
profilactica. Radioterapia preoperatorie i
postoperatorie scade incidenta recidivelor i
crete rata de supravietuire.

Tumori cutanate de origine vascular3

Tumorile maligne primare de origine
vasculara n regiunea cervicofaciala sunt rare.
Formele ntlnite sunt angioendoteliomul malign,

sarcomul Kaposl i hemangioperlcitomul.

Angioendoteliomul malign are ca
localizare predilecta scalpul i tegumentul fetei,
la persoanele n vrsta. Tumorile au aspectul
unoringroari ale pielii, cele cu origine limfatica
avnd o tenta intunecata, iar cele cu origine
vasculara fiind roii -violacee. Evoluia este lenta,
in suprafaa. Metastazeaza n ganglion ii cervieali
sau pe cale hematogena la nivel pulmonar sau
hepatic.
Sarcomul Kaposl se prezinta sub forma
unor placarde sau noduli subcutanati de culoare
roietica sau maronie.leziuni\e aparin special
pe extremitati, dar poate exista interesare
viscerala i ganglionara generalizata. Debutul se
realizeaza sub forma de papule infiltrative
roietice la nivelul fetei, mucoaselor i palatului,
la pacientii cu SIDA, pe fondul unei imunodepresii marcate. Nu exista un tratament
adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia fiind in
primul rnd indreptata impotriva bolii de fond.
Sa incercat cu rezultate acceptabile chimioterapia cu vincristina sau vinblastina n doze
mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radioterapia superficiala n doze mici (Iota 19 Gy).
Hemangiopericitomul este rar localizat n
regiunea cervico-faciala i poate interesa
tegumentul, esutul subcutanat i structurile
musculare, iar uneori este localizat la nivelul
cavitatii orale. Mai rar hemangiopericitomul
cutanat este expresia unor metastaze.

Melanomul malign
Epidemiologie
lncidena

maxima este corelata cu vrste

cuprinse ntre 50 i 60 ani. Mai rar apare la
cop ii, factorii predispozani fiind nevii melanici
congenitali. xeroderma pigmentosum sau
imunodepresia cronica.
Aproximativ 10-25% din melanoamele
apar n regiunea cervico-faciala, localizarea cea
mai frecventa fiind zona geniana i regiunea
superoanterioara cervicala. La nivelul cavitaii
orale, melanomul apare ra r, locali zndu -se cu
predilecie la nivelul mucoasei gingivale sau
fibromucoasei palatului dur.

Factori de risc
Expunerea la soare, intermitenta i
excesiva. n special n copilarie. este cel mai
important factor de risc. Arsurile severe din
copilarie datorate radiaiilor sola re constituie un
factor de risc major. n schimb. surprinzator,
expunerea cronica i constanta la soare nu
crete incidenta melanom ului.
TIpul rasia!. Incidenta melanom ului la
caucazieni este de 12 ori mai mare dect la negri
i de 7 ori mai mare dect la hispanici. Acest
lucru se datoreaza rolului protector al
pigmentaiei pielii mpotriva efectelor muta gene
ale radiaiilor ultraviolete.
Nevll pigmentari. Este binecunoscuta
legatura dintre nevii pigmentari i melanom.
Exista trei tipuri de leziuni pigmentare
precursoare: nevii congenitali, nevii displazici i

lentigo maligna.
Melanoame in antecedentele personale

patologice. Riscul de apariie a unui nou

melanom este de 5 pna la 9 ori mai mare la
pacienii cu melanom n antecedente, acest risc
crescut datorndu-se existentei unor nevi
displazici ce se transforma malign _
Melanoame i n antecedentele heredocolaterale_Riscul de apariie a unui melanom
este de 2 pna la 8 ori mai mare la persoanele cu
melanoame n contextu l antecedente lor heredocolaterale.

Forme anatomo-c1inice
Melanoamele cutanate se clasifica astfel:
nod ular, supe rficial, i melanomul lentigo
maligna. Se recomanda ca exa menul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
suspecte sa se faca pe sec i un i fixate i nu pe
baza examenului extemporaneu.
Melanomul nodular este extrem de invaziv
nca de la debut. Extinderea n plan superficial
este minima.
Tumora depaete rapid dermul papilar i
invadeaza dermul reticula r. Tiparul microscopic
de cretere este de tip exofitic. prin presiune
asupra marginilor esutu ri lor adiacente.
Melanomul superficial se caracterizeaza
prin evoluie n plan superficial, de lunga durata.
Celulele tumora le invadeaza apoi toate straturile
epidermului i ale dermului. iar dupa depairea
zo nei papilare a acestuia evo l uia este rapida,
prin c retere verticala (Fig. 12.130).

Melanomullentlgo mallgna este o tumora

cu cretere lenta superficiala grefata pe o
hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos.
Se asociaza frecvent cu zone de keratoza
actinica. Tendinta este de limi tare la nivelul
interfetei derm -epi derm, dar extensia tumorala

Figura 12.130. Melanom malign la nivelu l unghiului in tern al och iului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia eervicala metastaticd. (eazu istiea Prof. Df. A. Bucui)

660

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

se face prin foliculii piloL n perioada de stare,
creterea verticala este de obicei multifocal3.

Melanomul mucoasei orale. Localizarile

cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal
anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa
crestei alveolare i mucoasa jugala. Uneori o

leziune pigmentara discreta la nivelul acestor

mucoase poate fi prima manifestare clinica a
unui melanom diseminat.leziunile metastatice
au aspectul unui nodul negricios sau alb3strui,
acoperit de mucoasa subire, intacta (Fig.
12.131).

HABCDE"-ul melanomului
Din punct de vedere clinic, melanomul
prezinta un polimorfism accentuat. A fost
descris S1 un sistem de evaluare sugestiv pentru
transformarea maligna a nevului melanocitic n
melanom. denumit "ABCDE-ul melanomului":
L Asimetria - se refera la forma neregula ta;
2_ Neregularitatea marginilor (.. Borders");
3. Culoarea - varia i i de culoare , de la roz la
brun i negru;
4. Diametrul - mai mare de 6 mm;
5. Elevaia leziunii
modificarilor.

Evoluia

rapida

Aa

cum am mai subliniat, orice

modificare rapida de cu loare sau dimensiune a
unui
nev
pigmentar.
cu
apari i a
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie criterii majore de suspiciune
pentru apa r iia unui melanom malign.

Figura 12.131. Melanom al mucoasei crestei

alveolare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Agura 12.132. Sistemul dual clinic i histopatologic de stadializare a melanom ului malign.

Clasificare TNM i stadializare

Stadializarea melanomului malign se
realizeaza diferit, pe criterii histopatologice i
respectiv clinice. Criteriul histopatologic se
refera la gradul de invazie a structurilor
histologice ale tegumentu lui sau mucoasei
(sistemul Clark). iar criteriu l clinic se refera la
profunzimea n mm a leziunii macroscopice
(sistemul Breslow). Este vorba de un sistem
dual, existnd o corespondena ntre cele doua
metode de stadializare s2
Stadializarea melanoamelor recomandata
de UICC i AjCC 14 este urmatoarea:
Tx Nu exista dovezi despre prezena unei
tumori primare
TO Hiperplazie melanocitara atipica
(Gradul I Clark)
T1 Invazia dermului papilar (Gradul II
Clark) sau profunzime de pn31a 0.75 mm
T2 Invazia limitei dermului papilar .
reticu lar (Gradul II Cla rk) sau profunzime de
0,751,5 mm
T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV
C1ark) sau profunzime de 1.51-4,00 mm
T4 Invazia esutu l ui subcutanat (Gradul V
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm

ULcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
importana n formele de debut. Studiile clinicostatistice indica rate de recidiva locala de 10%
pentru formele ulcerate i de 4% pentru formele
neulcerate, iar rata de supravietuire la 10 ani
este de 50% pentru formele ulcerate i respectiv
de 78% pentru formele neulcerate.
Localizarea
Se pare ca localiza riie la nivelul scalpului
sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
i frecvent ulcerative.

Stadiul III
Cel mai important factor de prognostic
este afectarea metastatic3 ganglionara. nsa
ruptura capsular3 conduce spre un prognostic
sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
factor major, n schimb ulcerarea Iezi unii. alaturi
de metastazele la d i stana, co nsti tuie tab loul
unui prognostic extrem de rezervat.

Conduita terapeuticli
Stadiile I i II

Factori de prognostic pentru

melanoame
Stadiile I i II
Studiile clinico-statistice arata ca
profunzimea. eventualitatea ulcerarii i
localizarea leziunii sunt factori de prognostic
importani n aceste stadii.
Profunzimea
Este cel mai important factor de
prognostic n formele de debut:
Melanoamele n T1 metastazeaza rar (2- 3%),
iar rata de supravieuire este de peste 95%.
Melanoamele n T2 au o rata de metastazare
loco-regionala de 25% i la dista n a de 8%. iar
rata de supravieuire este de peste 9094%.
Melanoamele in T3 au o rata de metastazare
locoregionala de 57% i la distanta de 15%,
iar rata de supravieuire este de peste 6784%.
Melanoamele n T4 au o rata de metastazare
locoregionala de 67% i la distanta de 72%,
iar prognosticul este extrem de rezervat.

Tratamentul tumorii primare consta n

excizie chirurgicala cu margini libere negative,
iar dimensiun ile acestora sunt discutate de mult
timp de catre specialiti. n trecut s-au sugerat
margini libere de la 2 pna la 5 cm. n prezent
stabilirea marginilor libere se face pe baza
profunzimii tu morii, astfel:
profunzime mai mica de 1 mm - marginile
libere se situeaza la 1 cm;
profunzime de 14 mm - marginile libere se
situeaza la 2 cm;
Melanoamele cu localiza re eervicala sau
la nivelul scalpului se excizeaza cu margini
libere mai mari (3-5 cm).
Conduita terapeutica c@rvcaI2.1ncidenta
metastazelor ganglionare este direct l egat~ de
profunzimea tumorii primare. n cazul
ganglionilor eervicali palpabili, se va efectua o
evidare cervicala terapeutica, cel mai frecvent de
tip radical sau radical modificat. n eNO nsa,
atitudinea terapeutica este n funcie de
profunzim~a tu morii. Trebu ie me n i o n at d. rata
de supravietuire se modifica de la 45%in cazul
unei atitudini de expectativa la 72% n cazul
practic3rii unei evid3ri (ervicale.

662

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

51adiulili

reconstructiva a defectelor postexcizionale vor fi

luai n considerare factori legai de defectul n sine
$i de statusul pacientului. Ana liza factorilor legai
de defect includ: localizarea. profunzimea. liniile
de tensiune ale pielii. culoarea. textura. grosimea
i gradul de expunere la radiaii solare. Din punct
de vedere al statusului pacientului. trebuie avute
n vederevrsta $i starea generala a acestuia.
Opiunile reconstructive ale defectelor
tegumentare cervico-faciale sunt extrem de
va riate. Aa cum am aratat. acestea sunt bazate
pe nchiderea primara. grefe de piele.
reconstruc i a cu lambou ri locale. regionale sau
de la distana. pediculate sau libervascularizate
$i mai rar vindecarea dirijata per secundam.

Pentru melanoamele n stadiu l III, n

formele mai mari de 3 ( m diametru sau
recidivante, n absenta metastazelor la distana ,
se practica excizia chirurgicala ampliL

Conduita terapeutica cervical3. Limfonodulii palpabili n acest context constituie

factor de prognostic grav i se va practica evi da rea cervical3 radica la. Tra tamentul va fi completat cu radio-ehimioterapie pastoperatorie.
Tratamentul
adjuvant.
Rezultatele
chimioterapiei n tratamentul melanoamelor sunt

necond udente. Se adm inistreaza eh imioterapie

asociata pe baza de nitrozouree. dar rezu ltatele
sunt de scurt.ll durata {4 -6Iuni).lmunoterapia se
bazeaza pe administrarea de interferon-a i
interleuki n3-2 sau cu anticorpi monoclonali.

Inchiderea primara i grefele

de piele

Plastia reconstructiv
a defectelor tegumentare
postexcizionale

Pentru defectele de mici dimensiuni. se

poate recurge la nchiderea primara sau grefe de
piele. Daca leziunea este situata pe un plan
tegumentar mobil faa de stratul subiacent. tiparul
de excizie va fi n felie de portocala, cu raportul
lungime: l aime de 4:1. aceasta va permite sutura
primara a plagii, fara tensiune (Fig. 12.133).

Reconst rucia defectelor tegumentare

cervico-faciale ridica o serie de probleme privind
profunzimea $i complexitatea structurala a
defectelor operatorii rezultate. n plastia

Margini libere, ... __

",

..,

Incizie elipti c
"in felie de po rtoca l ..
Raportul lungime: lime

,,,

. .,
~ ~

=4: 1

,,

, Mobititate fa l de
planurile subiacente

inchidere

primar

IIIIlIII

Defectul
i i

Grefa de piele

Rgura 12.133. Sutura primara i respectiv

grefa de piele pentru defectele tegumentare.

...

n zonele in care tegumentele sunt fixe

fata de planurile subiacente (scalp, occiput.
frunte), se poate opta pen tru acoperirea cu o
grefa despicata de piele, cu rezu ltate acceptabile
la pacientii la care starea generala sau ali factori
nu permit O alta metoda de acoperire a
defectului.

Lambouri locale i IoeD-regionale

lamboul romboidal i variaiunile
sale
lambourile romboidale se bazeaza pe
principiul translarii esuturilor descris de
Limberg" (Fig. 12.134, 6.135) i sunt indicate
pentru defecte mici sau mijlocii. Dei
aplicabilitatea este limitata, totui principiul
acestui lambou poate sta la baza altor lambouri
de transpozitie. lamboul este adiacent la
defectul postoperator, deci au o margine
comuna. Daca defectul nu se preteaza formei
romboidale, se poate folosi pe baza acelorai
principii o alta forma - circulara, ovala etc., iar
pentru orientare, oricare dintre acestea se
circumscriu ntrun romb. Defectul donor se
nchide prin sutura prima ra .
l amboul bilobat (..in trefla") este un
lambou dublu transpozitionat cu un singur punct
pivotant, avnd aplicabilitate n defectele
geniene importante (Fig. 12.136, 6.137).

Punctul pivotant depinde de localizarea

lamboului, iar transpoziia poate fi de cteva
grade pna la 180.

~_~ c

A.

Figura 12.134. a - tumor3 maligna a

tegumentu lui regiunii frontale; b - acoperirea
defectului postexcizional sa facut cu o grefa de
piele - aspect la 2 luni postoperator.
(cazuistica Prof. Of. A. Bucu~

B.

'H-t+t++-t-+

c.

Figura 12.135. Reprezentarea schematica a lamboului romboidal Limberg.

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

Figura 12.136. Reprezentarea schematica a lamboului bilobat.

Figura 12.137. Plastia unui defect legumentar genian. la care plastia defeetului s-a rea liza t
cu un lambou bilobat de la nivel cervieal. (eazuistica Prof. Of. A. Buru':'

lamboul pediculat lascio-cutanlal

te mpo ro-lro nta li Iempo ro-parieta 1
Lamboul fascial din teritoriul a. temporale
superficiale se bazeaza pe disecia faseei
subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, erend un

lambou axial pe baza fasciei vaseularizate care

poate fi transferata n jurul pediculului vascular.
Pediculul se poate tuneliza prin esutul
subcutanat n defect. sau se poate seciona i
repoziiona n situl donor dupa integrare (Fig.

12.138.6.139).

,,
,,

Figura 12.138. Reprezentarea schematica a

lambourilor bazate pe vasele temporale.

Agur. 12.139. Tumor3 m.lign3 !egumen!u!ui regiunii inrr.orbi!ale stngi. Se practica

extirpa rea tumorii cu margini libere i plastia (u lambou temporo-parietal ratat n defect: a - aspect

clinic preoperator; b - defectul ope rator; ( - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 31unl
postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. BucuQ

666

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

lambouri cervicale
Regiunea eervicala este un sediu donor
favorabil pentru reconstrucia defectelor din
teritoriul oro -maxilo-faciat. i mai ales de la
nivelul etajului inferior al feei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii
ceIVicale (fig. 12.140).
lambourile eervicale sunt indicate pentru

defecte

postexeizionale

ale

regiunilor:

perimandibulare, parotideo-maseterine sau

eerveale pastero-superioare. Au de cele mai
multe ori o baza orientata postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpoziionate in defect. Extinderea lamboului
va fi in concordanta cu localizarea distanta
defectului fata de situl donor i amploarea
acestuia (fig. 12.141).

lambourile

eervicale prezinta o
vascularizatie .. Ia ntmplare", iar baza
lamboului este largit Astfel exista o
independena de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate i versatilitate a coniei, cu
pastrarea unei viabilitai crescute.

Figura 12. 140. Limitele de extindere a

lambourilor cervicale.

Agura 12.141. Tumora malign3 a tegumentului regiunii parotidiene. Se practica extirparea

tu morii primare i paratidectomie totala cu conservarea n. facial. Reconstructia defect ului se face cu
un lambou cervical avansat i transpoziionat n defect. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

lambouri liber vaseularizate

Pentru defectele tegumentare cervicofaciale, lambourile liber vascularizate radiale
sunt cele mai indicate, avnd n vedere faptul ca
sunt lambouri fascio-cutanate, cu grosime
adecvata i cu versatilitate crescuta (fig.
12.142).

Prezinta avantajul reconstruciei unor

defecte tegumentare de mare amploare, dar din
pacate de cele mai multe ori textura i culoarea
acestora nu sunt n concordanta cu calitatile
tegumentelornvecinate sitului receptor.

Figura 12. 142. Tumara maligna naza-geniana, cu invazia maxilarului. Dupa extirpa rea
tumorii primare i rezectia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practic reconstructia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Praf. Or. A. 8uCUl1

668

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

sechele ale
tratamentului multimodal
al tumori lor maligne
oro-maxilo-faciale
Complicaii i

disfunciei

musculare i modificarilor anatomice,

pacienii prezinta disfagie sau chiar aspiratie
traheala a secreiilor. Oin aceasta cauza se
recomanda ca prim timp n interveniile ample
traheostomia, pentru a separa tempora r caile
aeriene de faringe i a permite ventilaia asistata
daca este necesar.

Terapia multimodal a cancerului oro-maxHo-facial prin i n tervenia chirurgical alaturi de

radio-chimioterapie determin deseori tulburri
funcionale i fizionom iee severe.

sechele ale
tratamentului chirurgical

Complicaii i

Avnd n vedere faptul c tiparul de

extirpare cu margini libere este determinat de
mrimea i localizarea tumorii primare, de multe
ori este obligatorie sacrificarea unor structuri
importante, n vederea asigurrii unor margini

libere negative.
Pierderea
planeului

musculaturii limbii

bucal.

rezectiile

Dificulta i

neurologice

Tulburarile neurologice dupa tratamentul

chirurgical al tumorilor oro-maxilofaciale
intereseaza de obicei ramul mandibular al n.
trigemen, n. facial etc.
Secionarea n. cervico-facial afecteaza
funcionalitatea m. orbicular i m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afecteaza reflexu l
devoma, cu devierea luetei. Disfuncia n. vag, n.
laringeu superior i n. recu rent conduce la
tulburari severe ale deg l utiiei, cu pertu rbarea
functiei motorii a laringelui i creterea riscului
de aspiraie. Afectarea n. hipoglos duce la un
deficit sever n fonaie i deg l ut i ie.

osoase cu

sacrificarea unor nervi senzitivi sau motari

afecteaz considerabil fizionom ia, fonaia ,

deglutitia, statusul nutritiv i pSihologic.

n general, interventia chirurgicala poate
da natere unor complica i i sau sechele, dintre
care cele mai frecvente sunt prezentate n
continua re.
Dificultai n fonaie

Dehiscena

plagii i apariia fistulei

Apar i ia fistulei este destul de frecventa

dupa extirparea unor tumori maligne orale.
Valorile oscileaza intre diferite studii, dar n
general se estimeaza o incidena cuprinsa intre
711,5%. Deseori, la apariia unei fistule
contribuie mai mu li factori ce pot fi impartiti n
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori
i postoperatori.

Factori preoperatori:
Acestea apar n special n rezecii l e de
limba sau planeu anterior. n general apare o
mbunatatire progresiva a fonatiei n primele 3
luni de la vindecarea plagii, dupa care statusul
fonetic este staionar.
n cazul n care se practica intervenii
chirurgicale secundare cu rol de a permite
mobilizarea limbii restante, fonatia revine la
nivele apropiate de normal.

Disfagia i aspiraia
Oeglutiia

este o activitate mixta,

voluntara i involuntara, in care contraciile i
relaxarile muculare sincronizate permit
propulsia bolului alimentar din cavitatea orala
spre faringe .
Postoperator imediat, datorita edemului,

1. Anem ia
2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
i hipovitaminoza
3. Radioterapia preoperatorie
4. Chimioterapia preoperatorie
5. Oiabetul, vasculitele i statusul cardio
pulmonar deficitar

Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie
reconstructiva
4. Sutura n tensiune la nivel cutanat sau
mucozal
5. Alegerea incorecta a materialului de sut ura
6. Regularizarea incorecta a marginilor osoase
secionate

Complicaii

ale
radio-ch imioterapiei

7. Extirparea incomplet a tumorii

8. Drenajul incorect al plgii

Factori postoperatori:
1. Neeroza parial sau total a lambourilor
2. Dezvoltarea seromu[ui sau hematomului
3.lnfectarea plg i i

4.

Iniierea prematur

a alimentaiei orale

Ruptura arterei carotide

Reprez i nt cea mai grav complicaie
intraoperatorie, determinnd o rat de mortalitate

inalta, cu valori cuprinse ntre 28-50%.

Ruptura arte rei earotide apare la Crca 3%
din pacienii la care s-a realizat iradierea
cervical

evidarea

preoperatorie
eervical.

S-a

apoi s-a practicat

demonstrat

radioterapia produce tromboze la nivelul vasa

vasorum , modificri aterosclerotice premature

la nivelul arterelor mari, fragilitate

progresiv

peretelui vascular, subierea mediei vasculare i

fibroza adventicei.
Zona cu cel mai mare risc de rupere este
artera carotida comuna n por i unea medie
cervicala i a glomusului carotic. Dei
tratamentul este controversat, ligatura
profilactica nu mbunataete semnificativ
supravietuirea i nici nu reduce consecinele
neurologice.
Odata produsa ruptura arterei carotide, se
realizeaza mai nti controlul hemoragiei i
resuscitarea, urmatiI de ligatura i rezecia
proxima la i distala a capetelo r arteriale. Se
recomanda acoperirea bonturilor vasculare cu
musculatura cervicala sau extracervicala.
n aceste cazuri, rata de deces este mare,
survenitiI ca urmare a ocului ireversibil i
complicaiilor neurologice majore. Sechelele
neurologice ntln ite cel mai frecvent sunt
hemipareza i afazia ce aparn proporie de 1215% n cazul rupturii arterei carotide.
Odata cu progresul noilor tehnici de
evalua re a fluxului sanguin cerebral colatera l
adecvat, partizanii ligaturii profllactiee i ai
embo li ziIrii profilactice a arte rei carotide au
raportat o ratiI de supravieui re mai buniI, cu o
morbiditate mai mica.

Dei au fost descrise frecvent complicaii

ale tratamentului asociat i efecte nedorite
asupra structurilor tisulare normale (os,
tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rata precisa a incidenei acestora.
Majoritatea discuiilor privind complicatiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
reaciile acute observate de obicei la cteva
siIptiImni de la iniierea tratamentului sau de
efectele tardive care intereseaza esuturile cu o
ratiI de proliferare mai lent.
A fost descris de asemenea i aa numitul
efect cumulativ al iradierii, implicat n inducerea
unei neoplazii secundare.
Complicaiile
aparute
n
urma
tratamentului asociat implica examinarea critica
a programului de fractionare ales, marimea dozei
radiante, vrsta i statusul nutritiv al pacientului,
fara a neglija faptul ca acest tratament asociat se
efectueaza pe fondul unei vascu larizatii deja
compromise de interven i a ch irurgicala. Efectele
secundare ale tratamentului asociat se pot
mpari n funcie de rata de proliferare celulara n
reacii acute i reac i i tardive.

Reaciile

acute ale tratamentului

asociat
Stomatotoxicitatea directa (mucozita)
Stomatotoxicitatea directa sau mucozita
de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
celulelor epiteliale din mucoasa orala i
faringiana, ce se datoreaza efectului citotoxic
sau radioterapiei. Ciclul de viaa al celu lelor
baza le este de aproximativ 4 zile, epiteliul avnd

circa 3-4straturi celulare_Modificarile apar dupa

7-12 zile de la iniierea tratamentului.
Debutul este sub forma unui eritem al
mucoasei, urmat la cteva zile de formarea unui

placard de exsudat fibrinos_ Aceste zone se

ulcereaza rapid i conflueaza , pentru a forma arii
largi denudate acoperite de membrane alb-galbui.
Pot aprea zone cu uleeraii profunde cu
halou eritematos i centru necrotic, n special la
nivelul buzelor, feei ventrale a limbii, planeu lui
bucal i mucoasei orale. Masticaia i deg l ut i ia
sunt dificile, pe fo ndul unor dureri severe,
determinnd scaderea aportului nutritiv i
deshidratarea (Fig_ 12_143)_

670

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.143. Aspect dinic al mueozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale;

b - la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ

Stomatotoxicitatea indirecta
(stomatita)
5tornatotoxicitatea jndirect~ sau stomatita
de iradiere se refera la leziuni cauzate de

traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetiee

incorecte. leziuni odontale cu margini anfractuoase. resturi radiculare etc.) sau de infec i i.
5tomatitele de iradiere prezinta o cauza
specifica i tratamentul urmarete identificarea
i eliminarea acestui factor, n timp ce mucozitele
sunt consecina efeetului direct al radiaiilor sau
age n ilor citotox;ej

pot iniia

apari i a

asupra celulelor. Factorii care

stomatitelor de iradiere includ

prezena microorganismelor i soluiilor de
continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul
unui prag imunitar sc~zut.
Atitudinea terapeutic~ trebuie s~ fie ct
mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor
cteva celule r~mase intacte, din ca re se va
regenera ulterior epiteliu!. Se indic~ o
alimentaie semisolid~ cu evitarea condimen telor i a factorilor iritativi (fumat, b~utur i
alcoolice distilate etc.) i o igien~ oral~ ct mai
riguroas~. Mucozila de iradiere nu are o
componenta etiolog i c~ bacteriana, astfel ca nu
sunt necesare aplicaii cu antiseptice, care nu ar
face dect s~ sporeasc~ disconfortul oral.
n terapia medicamentoas3 a mucozitelor
se ind i c~:
SuspensiHe de anestezice topi ce, care reduc
disconfortul, acestea de regul~ fiind asociate cu
hidroxid de magneziu sau caolin -pectin ntr-o
mixtura.
Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de
protecie asupra esuturilor ulcerate prin legarea
proteinelor de mucoasa afectat3, cu formarea
unui strat protector. Este dizolvat n ap3 i folosit

pentru irigaii orale.

Zilactina care conine acid tanic i formeaz3 un
film ocluziv peste ulceraiile orale.
Aspirina efervescent3, folosit3 pentru irigaii
orale, contribuie la diminuarea durerii.
Celulele epi teliale ce suprav i euiesc
tratamentului radiant r3spund printr-o
accelerare a diviziunii , astfel c3 evoluia este n
general spre vindecare.
Durata de vindecare depinde de doza de
radiaii, dar de obicei aceasta se realizeaz3 n
maximum 3 sapt~mni de la term inarea
tratamentu lui.
Medicaia citotoxic~ are a ac i une
selectiv3 pe celulele n mitaza, astfel c3 va
distruge o parte a esutului epitelial n curs de
regenerare, ceea ce va face ca tratamentul
simu ltan rad iochimioterapeutic sa aib~ efecte
secun dare mai severe i de mai lung3 d u ra t ~.
Reacia

cutanata

Turnover-ul celular al tegumentelor este

puin mai lent dect n cazul mucoasei, fapt
pentru care modific3rile apar ceva mai trziu.
Debutul are loc sub forma unui eritem n a
treia s3ptamn3 de tratament, eritem care
evolueaza apoi spre un proces descuamativ
iniial uscat, apoi umed, n funcie de doza de
radiaii. Majoritatea tratamentelor radiante n
oncologia oro-max il o - facial~ se bazeaz~ pe
teh nici de supravoltaj, cu efecte minime asupra
tegumentului, astfel ca modific3rile tegumentare
nu sunt semnificative. Vindecarea este complet3
n mod normal n mai puin de 3 s~pt3mni de la
terminarea tratamentului.

Alopecia
Pierderea parului apare chiar i la doze
mici de radiatii, astfel ca acest fenomen este
prezent att la locul de p:itrundere ct i de
emergena al radiaiilor. Pielea din imediata
vecinatate a tu morii primete o cantitate
suficient~ de radiaii pentru ca alopecia s~ fie
definitiv~. dar in celelalte zone p:irul revine la
normal dupa cteva luni.

Pierderea sensibilitii gustative

Tratamentul radiant induce la nivel oral
tulburari ale sensibilitatii gustative. Receptorii
gustat ivi sunt relativ rezistenti la radiaii, astfel
ca o doza de 60 Gy distruge aproXimativ 10% din
receptori, insa pierderea sau diminuarea
sensibilitaii gustative se datoreaza disparitiei
microvililor de la suprafata receptorilor gustat ivi.
Tulburarea sensibilitatii gustative este prezenta
i n cazul iradierii glandelor parotide, suge rnd
faptul ca modificarea cantitativa i calitativa a
salivei este unul din mecanismele principale n
patogen ia pierderii sensibilitatii gustative
datorate radioterapiei. Pierderea gustului este
neplacuta pentru pacient. contribuind la o
nutriie deficitara. Functia gustativa se reface
lent in decursul ctorva luni de la terminarea
radioterapiei, nsa uneori alterarile sunt
permanente.

Xerostomia
Glandele salivare i mucoasa orala sunt
deosebit de vulnerabile la radiatii. Distrugerea
celulelor secretoare apare ca un efect acut. dar
acinii glandulari sunt incapabili sa regenereze
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea esutului
glandular este dependent~ de vrsta i de
cantitatea de radiatii. O cantitate de radiaii de
20 Gy la adult este suficienta pentru a opri
definitiv fluxul salivar.
Fluxul salivar diminueaz~ la cteva zile de
la nceperea tratamentului, iar dupa 5
s~ptamni, fluxul salivar din glanda iradiata
ajunge la zero n mod iremediabil. Senzatia de
xerostomie diminua dupa cteva luni la majoritatea pacienilor. Aceasta observaie poate fi
subiectiva, pacientul adaptndu se la fluxul
salivar diminuat, dar poate fi vorba i de o hipertrofie compensatorie a glandelor salivare
ne iradia te.

Cmp urile de iradiere din teritoriul oromaxilo-facial pot evita pe ct posibil glandele
parotide, astfel nct s~ nu apar~ o form~ grav~
de xerostomie. Radioterapia pentru nazofaringe
distruge ns~ ambele glande parotide, provo cnd o xerostomie sever~. n cazul radioterapiei
glandelor salivare se poate evita iradierea
glandei controlat era le. i deci xerostomia.
Xerostomia nu numai c~ este neplacuta
pentru pacient. dar este un factor de risc
important n apariia cariilor dentare_ Administrarea oral~ de pilocarpina stimuleaz~ esutul
secretor rezidual ntr-o oarecare masura, dar cu
rezultate mediocre. Se indic~ administrarea de
substituenti de saliv~, n momentul de faa
existnd cteva tipuri de .. saliva artificial~", ce
conine carboximetikeluloza sau hidroxietilceluloz~, n preparate cum ar fi Xerolube,
Oralbase sau Oralube.
Inlecia
infeciilor orale la pacientii
variaza cu tipul de malignitate
i gradul mielosupresiei. Fungii implicai n
majoritatea infectii lor orale sunt reprezentati de
Candida albicans, iar localiz~rile cele mai
frecvente includ limba, mucoasa orala i
mucoasa faringiana. Candidozele dupa radiochimioterapie se prezinta sub forma de leziuni
eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
pseudomembrane (depozite albicioase care se
indeparteaza prin tergere). Coloniile fungice
tind sa conflueze, acoperind extensiv arii din
suprafata mucozala.
n etiologia infeciilor datorate radio chimioterapiei, sunt implicate i virusurile
Herpes simplex i Herpes zoster. Acestea
determina aparitia unor Iezi uni veziculare, ce se
transforma rapid n Iezi uni ulcerative cu baza
eritematoasa. n scop profilactic se recomanda
irigaii orale cu clorhexidina n concentraie de
0,01 % pn3 la disparitia fenomenelor acute.

InCidenta

imunodeprimai

Candido,a post radio-ehimioterapie se

trateaza prin aplicaii topice cu medicamente
antifungice. n cazul pacienilor cu Infeqli
persistente. tratamentul se realizeaza cu ageni
topici in combinatie cu medieatie sistemie3.
Agenii topici sunt disponibili sub forma
de soluii, tablete i unguente. n general,

solutiile pentru irigalii orale ofera un timp de

contact scurt cu mucoasa i de aceea sunt puin
eficiente_Tabletele sunt cele mai acceptate ca
forma de administrare n tratamentul topit al

672

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

candidozei, deoarece dizolvarea lenta n
cavitatea orala m3rete timpul de contact cu
flora microbian. Unguentele topice cu
antifungice se pot aplica pe suprafeele mueo-

recidiva unui carcinom.

Tratamentul const n irigaii orale
antiseptice i antibioterapie, rareori fiind
necesar excizia chirurgica l.

za le ale proteze lor. prelungind timpul de contact

al substanelor active cu mucoasa orala.

Cea mai frecvent folosita substanta pentru
uz topie n tratamentul eandidozei oro-fari ngiene
este Nistatinul. Ir i gaiile orale se fac de 4 ori/zi
i se continua nca 14 zile de la dispari i a
semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea
Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente

se indica Ketoconazol. Fluoeonazol sau

Micoconazol. n cazul n care neutrofilia scade
sub lOOO/mm3, este necesara administrarea
i.v. de antibiotice cu spectru larg.
Cnd semnele clinice indic o etiologie
viral, se indic administrarea de Acyclovir pe
cale oral sau i.v.

Efectele tardive ale tratamentului

asociat
Isehemia i fibroza
Celulele endoteliului vascular au o
replica re lent, cu un turnover de cteva luni.
Datorit iradierii poate aprea o dilataie a
venulelor, genernd teleangiectazii la nivel
cutanat sau mucos. Acest proces ncepe la
cteva luni de la iradiere i conti n u timp de
c iva ani. Amploarea devascu l arizrii depinde
de doza de radiatii i de volumul esutu l ui
iradiat, astfel nct iradierea excesiv poate
determina apariia necrozei tisulare.
Moartea celulelor esutului conjunctiv
duce la mig rri ale fibroblatilor, care depun n
exces colagen. ceea ce se traduce clinic prin
fibroz.

NeeTOza parilor moi

Modificrile microvasculare induse de
radioterapie induce grade diferite de atrofie.
teteangiectazii i fragilitate a esuturilor. Cu ct
doza de radiaii i volumul tisular iradiat sunt
mai mari, cu att tu l burrile microscopice sunt
mai pregnante, predispunnd la ulceraia
radionecrotic a prilor moi.
Aceasta este tipic descris ca fi ind
nereliefat, cu uoar indura i e la periferie.
Durerea din ulceraia radionecrotic este
superficial, localizat, fat de durerea
profund, continu, iradiat, sugestiv pentru

Osteoradioneeroza
Celulele radiovulnerabile din structura
osului sunt cele ale endoteliului vascular i
osteocitele. La adult ex i s t o activitate mitotic
relativ redus a osteocitelor. astfel c necroza
osoas apare de obicei doar n cazul unor doze
mari de radiaii, altu r i de un stimul mitotic cum
ar fi microtraumatismele.
Necroza osoas este o co n secin grav a
iradierii. Iradierea determin \iza att a
osteocitelor, ct i a osteoblastelor, i prin
urmare limiteaz formarea de esut osteoid nou.
n plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic intern, cu formarea
excesiv de trombi, avnd ca rezultat
diminuarea perfuziei sanguine.
Qsullezat este foarte suscepti bil la infecia
secundar i prezint o capacitate redus de
vindecare. chiar n cazu l traumelor minore, cum
ar fi instabilitatea protezelor mobile.

Anatom ie patologica
Exist

trei procese principale care

nsoesc osul iradiat:
Afectarea
osteocitelor.
Abilitatea
osteocitelor din osul iradiat de a se transforma n
osteoblaste formatoare de os este redusa mult
timp dupa perioada de iradiere.
Afectarea vaselor sanguine. Iradierea
produce endarterite, fiind afectate vasele mici i
cu scaderea aportului sanguin la nivel osos.
Jnfecia. Osul iradiat este frecvent infectat,
de obicei de flora mixt anaerob i aeroba.
uneori cauza fiind procesele septice odontoparodontale.
Incidenta osteoradionecrozei este mult mai
mare la mandibu l dect la maxilar, datorita
densitaii mai mari aosului mandibular, absorbtiei
mai nalte de radiaii i, n special, vascularizaiei
strict localizate. care de obicei e inclusa complet
n cmpul de iradiere (Fig. 12.144).
Cel mai mare risc n dezvolta rea
osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul
tumo rilor de limb, planeu bucal i creasta
alveo lar. Aceste localizari anatomice impun
deseori o expunere totala de peste 60 Gy. doza
asociata cu cea mai mare inciden a necrozei.
S-a studiat pe larg re l aia dintre statusul

Agura 12.144. Necroza de parti moi i

osteoradionecroza. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucuij
dentar preterapeutic al pacienilor iradiai i
dezvoltarea ulterioara a osteoradionecrozei.
Ligamentul parodontal, gingia i esuturile
pulpare reprez inta toate poteniale zone pentru
trecerea microorganismelor din cavitatea orala
spre os. Daca inainte de tratament exista
afeciuni odon toparodontale, acestea treb uie
tratate, iar atunci cnd este necesara extracia
dentara, majoritatea specialitilor recomanda o
perioada de expectativa de 10 zile inainte de
iniierea radioterapiei, pentru a permite
acoperirea osului alveolar.
Tratament
Odata ce s-a instalat osteoradionecroza,
tratamentul se bazeaza pe facilitarea separarii
spontane a sechestrului osos i indepartarea
atraumatic3 a acestuia. ncercarile de a sepa ra
chirurgical osul necrozat conduc de obicei la
apariia necrozei la marginile rez e cie i.
Vascularizai a redusa i potenialu l osteogenetic
redus al osului iradiat fac ca procesul de
separare a sechestrului sa fie foarte lent, acesta
durnd luni de zile. Profilactic se administreaza
antib iotice pe cale sistem ica, iar daca apar
dureri, se administreaza iniial analgezice
obinu i te. Terapia oxiba ra se fO l osete pentru a
imbunatati aportul de oxigen, rezultatele
obinute fiind incurajatoare.

674

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Referine

bibliografice

1. Sobolik-Oelmaire T. Kalafiasz D. Keim SA, Mahoney

MG, Wahl JK 3rd: Deereased plakophilin -l expression

promotes increased motility in head and neck squamous eell eareinoma (eUs. (eli (ommun Adhes
14(2),99-109,2007
2. Andratschke M, Pauli C, Siein M, Chaubal S. Wollenberg B: MHC-dass I antigen expression on mi
crometaslases in bone marrow of patients with head
and neek squamous eell cancer. Anticancer
Res23(2B):1467-71,2003
3. WiIIis RA: The Spread of Tumors in the Human Body.
Butterworth & Co, London, 1952
4. Li C. Shintani S, Terakado N. Klosek SK.lshikawa T.
Nakashiro K. Hamakawa H: Microvessel density and
expression of vaseular endothelial growth factor, basic
fibroblast growth factor, and platelet-derived endotheUal growth factor in oral squamous cell cardnomas.
Inl IOraI Maxillofac Surg 34(5):55965. 2005
5. Paget S: The distribution of secondary growths in
cancer of the breast. lancet 1:571-73. 1889
6. forastiere A. Koch W. Trolti A. Sidransky O: Head
and neck cancer. N Engl I Med 27;345(26):1890-900,
2001
7.langdon 10. Henk IM: Malignant Tumours oflhe
Mouth . Jaws and SalivaryGlands. Edward Amold Publishing, london, 1995
8. Sawyer OR, Wood NK: Dent Oral cancer. Etiology,
recognition, and management. Clin North Am
36(4),919-44,1 992
9. NeviHe BW, Oamm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral
and maxillofacial pathology, Second edition. WB
Saunders. Philadelphia, 2002, pag. 357
10. frable MAS, frable WJ: Fine needle aspiration cyto
logic biopsy in head and neck masses. Am 1Surg
142:484,1981
11, 12. Nieuwenhuis El, Colnot DR, Pijpers Hl.
Castelijns IA, van Diest Pl, Brakenhoff RH, Snow GB, van
den Brekel MW: lymphoscintigraphyand ultrasound
guided fine needle aspiration cytology of sentinellymph
nodes in head and neck cancer patients. Recent Results
Cancer Res 157:20617, 2000
13. Richart RM: A clinical sIa in ing tesl for the in vivo
delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Am J
Obstet Gynecol. 86:70312, 1963
14. Roth D, Hayes Rl, Ross NM, Gilman l. Kissin B: Ef
fectiveness of acridinebinding melhod in screening
for oral, pharyngeal, and laryngeal cancer. Cancer
29(6),1579-83,1972
15,16,17 . : American /oinl Commitlee on Cancer:
Cancer Staging Manual - Comparlson Guide: Fifth versus Sixth Edition. www.eaneerslaging.org
18. Langdon ID, Henk IM: Malignant Tumours of Ihe
Mouth, laws and Salivary Glands. Edward Arnold Publishing, london, 1995
19. Robbins KT. Medina lE. Wolfe GT: Slandardizing
neck dissection terminology: Official reporl of Ihe
Academy's Commiltee for Head and Neck Surgery and

Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601

5,1991
20,21. Robbins KT, Clayman G, levine PA, el al: Neck
dissection classificalion updale: revisions proposed
by the American Head and Neek Society and Ihe American Academy of OtolaryngologyHead and Neek Sur
gery. Arch Otolaryngol Head Ne<k Surg 128(7): 751 8,
2002
22. Crile G: Excision of Cancer oflhe Head and Neck.
With special reference to the plan of disseclion based
on one hundred and thirtytwooperations. l Am Med
Assoc 47: 1780-1786, 1906
23. Boeea E, Pignataro O, Sasaki CT: Functional neek
disseetion. Arch Otolaryngol 106:524, t 975
24. Molinari R: Indications,limilations and results of
traditionallatero-cervieallymph node excision. Tumori
60(6),573-84,1974
25. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP.
Clayman Gl, Kowalski lP. Shaha AR, Robbins KT,
Suarez C,leemans CR. Ambrosch P, Medina lE. Weber
RS. Genden EM, Pellilteri PK. Werner IA. Myers EN:
Elective and therapeutie selective neck dissection.
Oral OncoI42(1):14-25, 2006
26. Bucur A: Adenopatia melastalica loco-regionala
dupa tumori maligne oro-maxilo-faciale. Curs European Assoeiation for CranioMaxillofaeial Surgery.
lasi. 2006
27_ Bucur A. Stefanescu l: Management of patients
wilh squamous cell carcinoma oflhe lower lip and NOneck. l CraniomaxiUofac Surg 32(1):16-8, 2004
28. fitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Br l
Plasl Surg 21(3):226-39, 1968
29. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal ad vancemenl. Plast Reconstr Surg 100(5):1363. 1997
30. lohanson B. Aspelund E, Breine U. Holmslrom H:
Surgicaltreatment of non-traumatic lower lip lesions
with special reference to the step lechnique. A followup on t 49 patients. Scand I Plast Rewnslr Surg_
8(3),232-40,1974
31. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by
local arterial f1aps. Br J Plasl Surg 27:93-97. 1974
32. Abbe R: A new plastic operat ion for the relief of deformity due to double hare lip. Medical Records of
New York, 53:477. 1898
33. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restauralion a l'aide de lambeaux quadrilatalres laleraux.
Querison 5:162 -64, 1852
34. Bucur A: Enlargement of the indications of the
Cam ilie Bernard method of reconstructlon of Ihe lower
lip. International Congress of MaxHlofaclal Prostheties, Hawaii. 2000.
35. Owens N: Compound neek pedide designed for
the repair of massive facial defecls: formation, development and applieation_ Plasl Reconstr Surg 15:369389.1955
36. McGregor AD, MeGregor IA: Fundamental Teeh
niques of Plastic Surgery - And Their Surgical Applica-

tions, 10th Edition, Churchill Livingstone, 2000

37. Bucur A: Cancerul de limba. Tratament chirurgical
i asociat. Editura Naional, Bucureti, 1998
38. lewer 00, Boyd IB, Manktelow RT, Zuker RM,
Rosen 18, GuUane Pl. Rotstein LE, Freeman lE: Orofa
cial and mandibular reconstruction with the iliac crest
free nap: a review of 60 cases and a new method of
dassification. Plast Reconstr Surg 84(3):391 403,
1989
39. Soular OS, nwari R: Excision and Reconstruction
in Head and Neck Cancer. Churchilllivingstone. lon
don, 1994
40. GiUies HO: Plastic surgery oflhe face. Oxford Uni
versity Press, London, 1920
41. Snyder CC, Levine GA, Oingman DL: Trial of a sler
noclavicular whole joint graft as a substitute for the
temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 48:
447-52,1971
42. Bardenheuer E. Citat n: lexer E: Joint transplanta
tion and arthroplasties. Surg Gyneeol Obste! 40:782,
1925
43. Datillo ID, Granick SM, Sotereanos GC: Free vascu
larized whole joint transplant for reconstruction of the
temporomandibular joint: A preliminary case reporl. 1
Oral Maxillofac Surg 44:227-9, 1986
44. Malukas VI, Szymela VF, Schmidt IF: Surgical
treatment of bony ankylosis in a child using a compos
ile carlilagebone itiac crest graft. IOrai Surg 38: 903
5,1980

45. Maclnlosh RB: The use of autogenous tissues for

temporomandibular jOint reconstruction. IOrai MaxiIlofac Surg 58:63-9, 2000
46. Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the
temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp
Ci rug Oral y Maxilofac 27(1), 2005
47. van Loon IP, de Bont GM, Boering G: Evaluation of
temporomandibular join! prostheses: review of the lit
erature from 1946 to 1994 and implications for future
prosthesis designs. J Oral Maxi1lofac Surg. 53(9):984
96,1995
48. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du
sinus maxillaire. Ann. malades d'oreille, du larynx,
nes et pharynx 32:430' 50, 1906
49. Brown JS, Rogers SN, McNally ON, Boyle M: A mod
ified dassification for the maxillectomy defect. Head
Neck, 22(1):17-26, 2000
50. Cohn BA: In consideration ofthe Ein the
melanoma ABCOE mnemonic. Arch Oermatol
Apr;142(4):528-9,2006
51. Marghoob AA, Koenig K, Bitteneourt FV, Kopf AW,
Barl RS: Breslow thiekness and Clark level in
melanoma: support for including level in pathology re
ports and in American loint Committee on Cancer
Staging.
52. Cancer 1;88(3):58995, 2000
53. Turan T, Kuran 1. Ozean H. Ba L: Geometric limit of
multiple locallimberg naps: a nap design. Plast Re
constrSurg 104(6):16758, 1999

Patologia articulaiei
temporo-mandibulare
Tiberiu Ni, lulio Acero, Iose L. Git-Diez,
Francisco Rodriguez-Compo

Articulatia temporo - mandibular (ATM) este singura articulaie mobil a craniului i

cea mai evaluat din organism. Exist particulariti care o diferentiaz i fac din aceasta
o articulatie unic, deoarece:
1.
cele dou articulaii (stng- dreapt) sunt unite prin intermediul arcului mandibuJar;
2 . reprezint un centru de cretere a mandibulei;
3. are ca element component discul articular, structur nalt specializat;
4. complexitatea cinetic i biomecanic justific simptomatologia disfunctii/or
temporo -mandibulare;

5. condilul mandibular este pus n contact cu osul temporal

graie

unui "hamac"

muscular ce nconjur complexul articulaT;

6. originea embriologic este comun cu a altor structuri cranio-faciale, dar evolutia si
dezvoltarea ATM au un caracter particular.

678

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,

Anatomia i biomecanica
artic:ulaiei temporomandibulare
Articulaia temporo-mandibulara (AlM)
este o diartrozCi formata din eondilul mandibular
i tasa glenoida a osului temporal cu tuberculu\
(eminenta) articular, cele doua componente
osoase fiind separate prin discul (meniscul)
artieular - o banda fibroeartHaginoasCi
avasculara, de forma
convex-concavCi.
Suprafeele articulare sunt acoperite cu un esut
fin fibra-cartilaginos care se pierde treptat cCitre
poriunea posterioara a fosei glenoide.
Discul articular este fixat posterior

printr-un

esut

elastic bogat vaseularizat

inervat, cunoscut sub numele de ligament

retrodiseal sau zona bilaminara. Aceasta zon3
permite mobilizarea discului n timpul micCirilor
mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezinta n
partea superioara un manunchi de fibre elastice
care leaga posterior discul de osul timpanic iar
n partea inferioara fibre de colagen care leaga
discul de condilul mandibulei. Poriunile
mediala i laterale ale discului se leaga ferm de
capsula ligamentara i condilul mandibular. n
partea anterioara se insera fasciculul superior
al muchiului pterigoidian lateral. Ligamentele
articulare mpreuna cu meniscul articular i
suprafeele osoase, nconjura i stabilizeaza
ntreaga articulaie, constituind capsula
articulara.
Muchii masticatori se clasifica n doua
grupe:
1. Muchi cu aciune primara (muchi primari);
2. Muchi cu aciune secundara (muchi accesori).

Muchi

Din prima grupa fac parte muchii

temporal, maseter, pterigoian medial (intern) i
pterigoidian lateral (extern). I nervaia motorie
este asigurata de nervul trigemen (mai exact
nervul mandibular) i de un ram al acestuia nervul auriculo-temporal, ce asigura inervaia
mixta senzitiva i motorie.
Din a doua grupa fac parte muchii
suprahioidieni
(digastric,
milohioidian,
geniohioidian i stilohioidian), infrahioidieni
(sternohioidian, tirohioidian i omohioidian) i
muchiul platisma (Fig, 13,1),
Vascularizaia articulaiei este asigurata
de: artera temporala superficiala n regiunea
posterioara, artera meningee medie n regiunea
anterioara i artera maxilara n regiunea interna.
Patologia
articulaiei
temporomandibulare (ATM) cuprinde mai multe afectiuni
care implica musculatura mandibulei i/sau
articulatia temporo-mandibulara. Termenul de
.,disfunctie ATM" a fost utilizat pentru a descrie
simptomatologia dureroasa din zona capului,
gtului i mandibulei. Aceasta utilizare incorecta
a termenului a creat multa confuzie n
sistematiza rea patologiei i implicit a
tratamentului
afeciunilor
articu l aiei
te mporomandibulare.
Patologia ATM poate fi sistematizata n
doua categorii distincte:
Extra-articulara - caracte rizata prin
dureri iradiate cervicofacial care limiteaza
funciona litatea corecta a articulaie;. n general
acestea apar ca urmare a suprasolicitarii
musculaturii masticatorii din cauza unor
obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind
ntln ita sub denumirea de sindrom
algodisfunctional, sindrom oc luzo-articular sau
sindrom dureros miofascial.

Much i

rldleltorl

coboritorl

Protruzie

Maseter
Pterigoidian intern

Pterigoidian extern

Retrudare
Temporal

Fig ura 13.1. Aciunea musculaturii

masticatorii.

Pterigoidian extern

Musculatura
sup rah ioidiana

Intra-a rticulara - reprezentata de procese

patologice care apar n structurile proprii ale

ATM:
1. afectiuni congenitale i de dezvoltare a
condilului
2. afeciuni traumatice articulare
3. luxatia temporomandibulara
4. tumori benigne i maligne articulare
5. afectiuni inflamatorii
6. afectiuni degenerative
7. constrictia mandibulei
8. anchiloza temporomandibulara
9. tulburari de deplasare a discului articular

Patologia extraarticular sindromul algodisfuncional

(SAD)
Sindromul algodisfunctional este o
afectiune frecventa, poli simptomatica, la care n
ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor
funcionale ale ATM i mai putin pe modificarile
structurale articulare.

Terminologie
Costen
(1934)
a
denumit
simptomatologia corelata disfunctiei ATM
"sindrom Costen", ulterior termenul fiind
inlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul disfunciei
ATM, perturbari funcionale ATM. Majoritatea
numelor date n literatura de specialitate
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulburari "oeluzo
mandibulare" sau .. mioartropatie a ATM".
Ali autori scot n evidenta simptome i
propun termene ca "sindromul disfunciei
dureroase", "disfuncie dureroasa miofasciala"
sau o combinatie a celor mai importante doua
simptome, durerea i dis funcia: "sindromul
algodisfuncional al ATM".

Etiopatogenie
in cazul sindromului algodisfunctional al
ATM, dovezile tiintifice care sa sustina un factor
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia
elinica ntlnita, mpreuna cu rezultatele pe
termen scurt i lung ale diferitelor metode de
tratament utilizate, reflecta etiologia complexa

a sindromului algodisfuncional al ATM.

in privinta etiologiei nu exista nca un
consens i de aceea in literatura de specialitate
au fost propuse mai multe teoriP.

Teoria deplaslirii mecanice

Prentis5, Monson i ulterior, Costen au
subliniat faptul ca deplasarea distala a
condilului dupa modificarea oeluziei, ca urmare
a pierderii molarilor i premolarilor, provoaca
sindromul algodisfunctional al ATM comprimnd
nervul auriculotemporal sau dezvoltnd o
presiune directa asupra urechii i a trompei lui
Eustache. De atunci, sa demonstrat elar ca baza
exelusiv anatomica a sindromului Costen nu este
acceptabila. Cu toate acestea. conceptul
tulburarilor oeluzale ca factor n etiologia
simptomelor ATM continua sa persiste n
medicina dentara.
Unii specialiti au sustinut ideea
deplasarii mecanice a mandibulei pentru a
inel ude modificarile de pOZiie ale condililor n
plan sagital i frontal. Ei accepta o relatie
normala conditfosa n oeluzia centrica.
Factorii etiologici care pot provoca o deviere
a condililor de la poziia lor normala, centrica
sunt: pierderea molarilor i premolarilor, stopuri
oc/uzate insuficiente n regiunea molarilor,
contacte premature cu devieri i/sau rotatii ale
mandibulei, interferene n lateralitate i, mai rar,
interferene n propulsie. Aceti autori considera
ca o activitate tonica crescuta a musculaturii
mandibulei este rareori nceputul sindromului, ci
mai degraba rezultatul dezechilibrului ntre
poziia condililor i oeluzia dentara. Astfel, daca
pozitia condilului (determinata de oeluzie) este
incorecta sau cnd, dupa apariia edentaiilor
ntinse, diferitele aciuni ale musculaturii nu sunt
"amortizate" de oeluzie, forele generate vor
actiona direct asupra articulaiei i vor produce
un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM n diferite incidente,
analiza oeluziei i a modelelor de studiu montate
n articulator, sau stabilit patru pozitii patologice
ale condilului n SAD!:
1. pOZitia craniala n fosa, care are ca
rezultat o comprimare a discului (11 %
dintre pacieni);
2. pozitia caudala, datorata pierderii
molari lor i premolarilor (12%);
3. poziia ventrala, care apare n special la

680

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
pacienii CU

ocluzie inversa sau cu o curba

a lui Spee inversal3 (29%);

4. poziia dorsala, relativ frecventa, provocata
de contactele premature la nivelul molarilor
care foreaz3 mandibula spre inapoi (43%).
Acest concept al deplasarii mecanice se
bazeaza pe doua i pateze:
Prima afirma ca este posibil sa se
determine prin metode radiologiee pozitia
optima individuala a condililor in glena, dar

minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei

al

modificarilor articulare. Adversarii acestei

ipoteze susin ca nu exista o pozitie "eentTiea"
i nici o relatie standard ntre condil i tubereulul
articulaT. Chiar daca aceasta pozitie ar exista, ea
nu ar putea fi observaU! radiologic.
A doua ipoteza afirna ca se poate stabili
poziia de relaie centrica cu ajutorul modelelor
de studiu dar i o corelaie intre numarul de dini
implicai in ocluzie i disfuncia articulara.
Aceasta teorie nu justifica de ce aceleai
modificari ale ocluziei nu provoaca intotdeauna
sindromul algodisfuncional.

Teoria neuro-musculara
Muli cercetatori considera drept cel mai
acceptabil factor etiologie al sindromului
algodisfunctionallipsa armoniei funcionale ntre
ocluzia dentara i ATM. Astfel, ocluzia traumatica
este considerata factorul primar care initiaza,
agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale
SAD. Orice tip de interferena ocluzala poate
provoca parafuncii, cum ar fi bruxismul, nsa
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori favorizani a caror prezena este semnalata.
Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat
existena unui sistem complex de influente
inhibitoare i excitatoare intre dinti, mucoasa,
articulaie i cortex. La unii pacieni, interferentele
ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii
unui .. model de evitare". 5torey a sugerat ca o
astfel de secvena, invaata pentru evitarea
interferenelor, duce la deviaii ale mandibulei,
simptom observat constant la pacienii cu SAD.
Inhibarea activi taii muChilor ridicatori ai
mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG
se datoreaza probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica nsa de ce
SAD apare doar la anumiti indivizi cu interferene
ocluzale asemanatoare, att ca numar, ct i Ca
localizare.

Teoria psiho-fiziologicl
Aceasta teorie considera ca factor primar
pentru SAD spasmul muchilor masti cat ori
(Franks, Laskin) cauzat de oboseala
musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul
oduzal este mai degraba rezultatul i nu cauza
afeciunii; spasmul muscular modifica pozitia
mandibulei i a condilului, determinnd o
ocluzie incorecta. Sindromul algodisfuncional
este n esena o boala functionala, modificarile
ana tomo patologice articulare i tulburarile
ocluzale fiind secundare, aa cum sustin Laskin
si Greene 1.

Teoria musculara
Dezechilibrul dintre lipsa de exerciiu
muscular i suprasolicitarea cotidiana contribuie
la aparitia unei afeciuni denumita .. boala
hipokinetica a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera ca o astfel de patologie are drept
factor etiologie musculatura ridicatoare a
mandibulei. Att timp ct aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular crete pna la aparitia
spasm ului dureros. Aceasta hiperactivitate
musculara care provoaca SimptomatOlogia
dureroasa iradiaza i la nivel articular.
Acest concept exclude corelaia dintre
tulburarile de ocluzie i simptomatologia
articulara. n acord cu teoria musculara,
Myrhaug elaboreaza conceptul .. oto-dental".
sustinnd ca simptomatologia dureroasa cohleovestibulara se datoreaza spasmului muchiului
tensor timpani.
M

Teoria psihologica
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologiei implicati
n etiologia sindromului algodisfunctional fiind
menionate tulburarile emoionale, comporta mentale i de personalitate. Concluziile acestor
studii arata ca anxietatea i stresul ar putea fi
factori etiologici primari, iar ocluzia i durerea
musculara sunt factori favorizanti.

Simptomatologia sindromului
algodisfuncional
Se recomanda orientarea anamnezei
pentru a putea sistematiza simptomatologia
pacientului, in corelaie cu motivele prezentarii la
medic i cu alte boli sistemice (endocrine.
neurologice. digestive. reumatologice. psihiatrice).
Simptomatologia clinica este dominata de
semnele subiective: durere. oboseala musculara,
spasm
muscular,
limitarea
mobilitatii
mandibulare mai ales dupa masticaie, crepitatii i
cracmente. senzaie de obstrucie auriculara
unilaterala (inconstanta).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
deviaiile mandibulei, limitarea micarilor
mandibulare, hipotonia muchilor masticatori la
palpare (n special maseter i temporal).

Durerea n SAD
Durerea musculara i /sau articulara este
simptomul predominant. n general. durerea
articulara are un caracter acut. este constanta i
bine localizata, fiind greu de difereniat in practica
de mialgiile periarticulare. ntotdeauna durerea
articulara o corelam cu prezenta zgomotelor
articulare, dar i cu hipermobilitatea articulara.
Durerea musculara este de regula
lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase

fiind reprezentate de insertiile muchilor

temporal, pterigoidian lateral i maseter. Cel mai
frecvent durerea iradiaza n aria auriculara,
regiunea laterocervicala sau umar2 (Fig. 13.2).
Durerea apare de obicei dimineaa, la
trezire, n cazul bruxismului nocturn i dispare
sau diminueaza in cursul zilei; in timpul nopii
este rara. De asemenea, durerea se poate
amplifica in c ondiii de slres, anxielate. frig i n
timpul menstrelor ta femei.

Limitari ale micarilor i deviaii

ale mandibulei n SAD
limitarile micarii i / sau deviatlile
mandibulei apar foarte frecvent in SAD.
Nu a putut fi stabilita o corelatie stricta ntre
intensitatea durerii i amplitudinea micarilor
mandibulare. Totui, se considera ca gradul de
limitare este un indicator al severitatii bolii, dei nu
sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea
deschiderii gurii apare mai ales dimineata, daca
exist parafunctii ocluzale nocturne (bruxism) i
dispare progresiv n cursul zilei.
De asemenea, poate s apara limitarea
micarilor mandibulare n lateralitate dup
masticaie . iar micarea de protruzie determin
devierea mandibulei catre partea afectata.
Ali factori care influenteaza micarile
mandibulare pot fi i modificarile structurale
articulare, dar acestea sunt mult mai putin
frecvente n SAD.

Crepitaii i

Zona TrIgger

..... Ali de iradiere a durerii

Figura 13.2. Ariile de iradiere adurerii n SAD.

cracmente

Crepitatia i cracmentele in articulaie sunt

simptome foarte frecvente la pacienii cu SAD.
Crepitaiite sunt zgomote articulare
caracteristice, asemanatoare celor produse de
strngerea n mna a unui bulgare de zapada.
De obicei apar dupa o perioada mai lunga de
evolutie i se insoesc cu simptome mai ample,
specifice modificarilor de tip degeneraliv.
Cracmentele sunt zgomote intraarticulare
de scurta durata. care aparin timpul micarilor de
deschidere/inchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulatiei.
Poate fi unic sau dublu i semnaleaza alterarea
relaiei normale disccondi!.
ntre zgomotele articulare i incidena
durerii exista o corelatie strnsa, acestea

682

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.

figura B.3.Fractura subeondiliana bilateral3 ortopantomogram3. (cazuistica Dr. T.

Nia)

aparnd cel mai des pe partea pe care se

realizeaza masticaia. Cracmentul poate fi i
consecina unor modificari structurale articulare.
unor subluxaii sau unor tulbur:lri musculare. S

a sugerat ca zgomotul are la baza o relaie

modificata ntre disc i eondil in timpul micarii,
datorata contraciei necoordonate ntre capetele
superior i inferior ale muchiu!ui pterigoidian

lateral (.. lovirea- discului in loc de alunecarea

eondilului pe o parte a discului).

Diagnostic
Diagnosticul se realizeaza pe baza
simptomelor subiective i a semnelor obiective

descrise anterior, corelate cu explor3rile

paraclinice, n special cele imagistice.

Examenul radiologic
Explorarile imagistice nu obiectiveaza
modificari patologice articulare n SAD), dar
exclud prin diagnosticul diferenial fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tulburarile de cretere, prezena unor tumori etc.
n prezent se utilizeaza ortopantomograma,
ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine o
imagine simultana acelor doua articulaii temporo
mandibulare, putnduse aprecia prezena
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
considerata astfel o explorare imagistica de
orientare (Rg. 13.3).
Pentru detalii la nivelul articulaiei, se
folosesc radiografii de profil n incidenta Parma,
obiectivndu-se ambele articulaii, att cu gura
nchisa ct i cu gura deschisa pe acelai film (Fig.
13.4).
Tomografia este investigaia imagistica de
elecie atunci cnd se suspicioneaza modificari
structurale, dar trebuie menionat ca nu permite un
studiu n dinamica al articulaiei temporomandibulare; utiliznd seciuni axiale i coronale

Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral - gura

inchisa/gura deschisa. (cazuistica Or. T. Nita)
se obin informaii de mare finee despre bolile
degenerative, osteoartroze i anchiloze.
Rezonanta magnetica nucleara este metoda
neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii
privind elementele periarticulare i articulare static
in dinamica seriata.
Imagistica prin rezonanta magnetica
folosete seciuni axiale i coronale de grosime
variabila, n funcie de timpii 11 i T2, dar i de
densitatea protonica. Seciunile sagitale obinute
n secvena 11 pe esuturi cu densitai (protonice)
diferite, au redat caracteristicile corticalei
mandibulare, discului articular, esutului
retrodiscal. Seciunile coronale sunt utile pentru
vizualizarea deplasari lor mediale sau laterale ale
discului. n secventa T2 se pot detecta prin
imagini deformarile componentelor articulare din
bolile degenerative; tot n aceasta secvena se pot
surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recenta metoda de diagnostic
pentru afectiunile ATM este artroscopia.
Majoritatea autorilor recomanda totui artroscopia
n scop diagnostic numai atunci cnd celelalte
elemente clinice i paraclinice nu deceteaza
modificari stucturale la nivelul articulaiei temporomandibulare (Fig. 13.5).

Diagnosticul la copii
Copiii cu vrste ntre 12 i 16 ani au
interferene oduzale, cu prezena SAD n 65%
din cazurP. La acetia, simptomele nu sunt att
de evidente ca la adulti i au un caracter
tranzitoriu. fiind frecvent corelate cu erupia
dentara. Este dificila determinarea factorilor
ellologici, frecvent fiind incriminai: ocluzia
ncruciata, interferenele ocluzale, bolile
psihosomatice generale, tulburarile ocluzale i
parafunciile (succiunea indelungata a poli celui).
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natura tranzitorie datorita creterii i
remodelarii funcionale a articulaiei temporomandibulare sincron cu realizarea ocluziei

13. 5.
a. Sinovita.
posterior
partea stllga.
b. esut retrodiscal plieaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.

d.

Perforaia

discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.

(eazuistica ProfOr. j. Acero) d. Artroseopia diagnostie3 evalueaza starea eompartimentelor

articulare, poziia i morfologia discului, prezena bolilor inflamatorii - sinovite. aderente intra

articulare, modificari degenerative ale fibroeartilajelor i structurilor osoase.

dentare habituale. Tratamentul specific acestei
perioade este realizat de medicul specialist
ortodont i trebuie sa aiba ca rezu ltat o oeluzie

rapida. spasme musculare. ntreruperea sintezei

lichid ului sinovial etc.

stabila. farC! contacte premature in

Tratamentul medicamentos

relatie centric3 i fara

preveni apariia SAD.

interferene,

poziia

de

pentru a

Consta n administrarea de analgezice,

Principii de tratament n SAD

Etiologia complexa a SAD impune un
tratament etapizat. in prezent folosi nduse o
combinatie de metode terapeutice pentru
obinerea unor rezultate stabile i de lunga durata.
Este obligatoriu ca medicul sa informeze
pacienii ca uneori eliminarea completa a
simptomelor este imposibil de realizat.

Modificarea dietei
Tratamentul ncepe intotdeauna cu
modificarea dieteL Un regim alimentar semWchid
pe toata durata tratamentului previne
suprasolicitarea ATM i a musculaturii ridicatoare
a mandibulei. Sa folosit vreme indelungata
imobiliza rea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora
cctuala aceasta este contra indicata, studiile
aratnd ca se pot produce modificari degenerative
ale suprafetelor articulare. oboseala musculara

substante

AINS

(lbuprofen.

Ketoprofen.

Voltaren). miorelaxante cu aciune centrala

(Baclofen,
MethocarbamoO,
anxiolitice
(benzodiazepine), antidepresive (tricidice etc).
O lunga perioada de timp se foloseau i
infiltraii\e
intraarticulare
la
nivelul
compartimentului superior cu corticoizi cu actiune
rapida i de durata ca ~ metazona acetat i 1).
metazona disodiufosfat (Celestone. Diprophos)~. in
prezent se contraindica infiltraiile intraarticulare,
singura excepie acceptata fiind atunci cnd
articulatia este att de dureroasa nct nu permite
nceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiva a infiltraiilor este asociata cu
hipoplazia condiliana prin inhibarea activitaii
osteoblastice. posibile necroze ale capului
condHian i. nu in ultimul rnd, cu apariia unor
artrite iatrogene infecioase. Rosser i colab.
obin ameliorari semnificative, att ale durerilor ct
i ale disfunctiilor musculare, prin administrarea
de toxina botulinica 4 Administrarea se face n
fibrele musculare temporale sau maseterine
hipertrofiate i daca durerile reapar se poate repeta

684

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
tratamentul dupa 3-4 luni s. Toxina botulinicC!
poate fi utilizata ca monoterapie, sau n asociere
cu artroeenteza pentru tratamentul sindromului
disfuncional dureros al ATM de cauza musculara

(spasm). n doze de 0.5 mi (12.5 U)' ,

Terapia ocluzaUI
Obiectivul

acesteia

este

reducerea

hiperactivittii musculare. provocate pe deo parte

de parafunctii i de tulburrile de oeluzie, iar pe de
alt

Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie

obligatoriu integrat in planul general de tratament.

Fizioterapia are ca obiectiv redarea functionalitatii
ATM prin reducerea durerilor articulare, a
mialgiilor, miospasmeior i a edemului inflamator.

Pentru patologia extraartieularCl. se pot aplica

metodele uzuale de fizioterapie 7
Ageni termici.
Terapia prin cldur superficial poate
fi realizata prin ageni de conducie (prini
fierbinte. parafina) sau radiani Onfraroii) aplicate
timp de 15 minute, ceea ce duce la creterea
temperaturii locale la 42C. Terapia prin cldur
n profunzime poate fi obtinuta cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul folosete frecvente de
0,75 -1 MHz i nu trebuie meninutntro singura
zona pentru o perioada mai mare de timp,
deoarece se pot produce suprancalziri tisulare n
profunzime. cu riscul aparitiei modificarilor
structurale. Prin creterea circulatiei sanguine
locale, se reduce durerea i crete mobilitatea
articulara. Terapia ultrasonica nu trebuie folosita la
nivelul centrilor activi de cretere osoasa la copii.
Crioterapia poate fi folosita cu prudenta n
ncercarea de a mari deschiderea arcadelor
dentare. limitata de durere. Se poate utiliza
gheata. dar exist riscul aparitiei redorii articulare.
Mecanoterapia.
Terapia prin exercitii poate fi eficient
pentru pacientii cu sindrom algo-disfunctional.
ExerCitiile permit pacientului sa mreasc gradul
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor
dispozitive, dupa relaxarea muchilor masticatori
hiperactivi. Un exemplu de exerciiu este acela
care permite pacientului sa activeze musculatura
suprahioidian , inactivnd muchii ridictori ai
mandibulei. Pacientul este instruit s deschid
gura pn percepe durere i apoi s se relaxeze
i s mentin aceast pozitie cteva secunde.
Exercitiul se repet de cteva ori pe zi.
Mecanoterapia se poate realiza i cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de
lemn, deprttoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se
face lent, progresiv, evitnd manoperele brutale.

parte de stres. Terapia oeluzal presupune

orice manoper menit s modifice pozitia
mandibulei i/sau contactele dento-dentare
patologice, putnd fi reversibila sau ireversibil 2
Terapia ocluzal reversibil modific
numai temporar rapoartele ocluzale i relatia
structurala condil-disc-glena prin repozitionarea
mandibulei. Mecanismul de aciune al acestora
este de tergere a engramei generate de
contactele dentare patologice cu aparitia relaxaTi;
musculare, diminuarea presiunii intraarticulare
i implicit disparitia durerii. Se poate realiza cu
ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei placi
palatinale cu platou retroincizal. Gutiera trebuie
purtata permanent, cu excepia meselor (Fig.
13,6),

Figura 13.6. Gutiera oeluzala acrilica.

(cazuistica Or. T.Ni)
Terapia ocluzal ireversibil este o
metoda care permanentizeaz modificarile
raporturilor ocluzale i/sau poziiei mandibulei.
Exemple n acest sens sunt lefuirile seteetive,
refacerea lucrarilor protetice. tratamentele
ortodontice. toate acestea viznd o relatie de
oeluzie echilibrat i stabila.

Alte metode
Stimularea nervoas eledric transcutanat (TENS) este utilizata pentru reducerea
intensitatii durerii. a hiperactivittii musculare i
pentru reeducarea neuromusculara 7 Unitcltile
TENS portabite se pot folosi de pacienti i la
domiciliu, electrozii fiind plasati n punctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie i relaxare
muscular n SAD a fost demonstrat de
numeroase studii. Este contra indicata plasarea

electrozilor la nivelul sinusului carolie,

transeranian, direct pe coloana vertebrala sau la
pacienii cu paeemaker.
Presopunctura i acupunctura. Exista o
serie de teorii asupra mecanismelor de aciune
ale acupuncturii i presopuncturW. Prima este

teoria

"porii

de control". care afirma ca acul

produce o stimulare nedureroasa. cauznd

nchiderea porilor i mpiedicnd propagarea
semnalului spre maduva spinarii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul

glandei pituitare. care blocheaza senzaia

dureroasa, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea
stresului
i
relaxarea) i
reeehilibrarea fluxului ionilar.

Rezultatele tratamentului
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este importanta alegerea celei mai
Simple i mai rapide metode care sa aiba un
rezultat pozitiv permanent i previzibil.
Experienta clinica a aratat ca pacienii care
prezinta durere de intensitate mica, difuza i o
disfunctie obiectiva minora sunt foarte dificil de
tratat i dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uor
de tratat, la fel i cei ale caror simptome se
datoreaza bruxismului nocturn. Dupa o perioada
de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care
s'a efectuat fizioterapie. terapie oduzala i
mecanoterapie au devenit asimptomatici i nu au
prezentat recurenta simptomelor subiective i
obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente. dupa 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat
disparitia oricaror simptom el.
Trebuie menionat ca odontalgia care
nsoete eruptia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulaTa i / sau
auriculara, fiind important ca evaluarea rezultatului terapeutic sa se realizeze independent.
De regula. indiferent de afeciunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede i urmeaza
ntotdeauna un tratament chirurgical. Interventia
chirurgicala trebuie luata n considerare la
pacienii cu SAD doar cnd celelalte optiuni
terapeutice au euat.

Patologia intraarticular
Au fost propuse mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articulara, pe
baza simptomelor, modificarilor componentelor
articulare i. cnd se cunosc. pe baza factorilor
etiologici.

Afeciuni

congenitale i
de dezvoltare

Aplazia condiliana
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului.
Frecvena: afeciune rara.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformatii ale arte rei stapediene, sindrom de
arc primar i secundar (microsomie hemifaciala);
sindromul Goldenhar.
Simptomatologie: de obicei este
unilaterala, iarn interesa riie bilaterale, aptazia
condilian3, asociata cu hipoplazia ramurilor
ascendete, da "profilul de pasare" caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feei.
De asemenea, se mai pot observa malformatii
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13.7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce dect cu ajutorul tomografiei
computerizate, diagnosticul realizndu -se de
obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Princi pii de tratament: se urmarete
restabilirea simetriei mandibulare i realizarea
unui profil facial corespunzator, prin:
restabilirea potentialului de cretere i
dezvoltare a mandibulei prin gTefe autogene
costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din

Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect

clinic. (cazuistica Of. T. Nit)

686

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPO RO -MANDI BULARE
,
urma sunt indicate preferential la copii mai mici
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele eosto-condrale;
funcionalizarea ocluziei (terapie ortodontie3

precoce);
restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie
ortognat3, etangaTe osoas3 dirijata i grefe
osoase de augmentare).

Hipoplazia eondiliana

lipsei de spaiu), ns3 deschiderea maxim3 a gurii

i mobilitatea articulara sunt normale.
Principii de tratament: se urmarete
restabilirea simetriei faciale prin:
reconstrucia cu implante aloplastice (meni
natoare de spaiu articular). Acestea sunt nlocuite succesiv. avnd dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului.
reconstrucia cu grefe autogene este indicata
dupa ncheierea perioadei de cretere
(restabilete simetria

D e finii e:

dezvoltarea

insuficient.!!.

rudimentara a condilului.
Frecve n a: foarte rara.
Etiopatogenie: factorii etiologici su nt
multipli i actioneaza asupra centrilor de
cretere:

congenitali (in sindroame care se insotesc de

regula cu aplazia eondilului);

traume prepubertale

obstetri cale,

in fecii

conturului mandibular),

chirurgie ortognata - momentul operator este

stabilit de medicul chiru rg maxilofacial, n
colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu

afecta suplimentar potentialul de

crete r e

al

ca rtilajului conditian.
elongare osoasa dirijata - este o alternativa la
celelalte metode chirurgicale. dar are
dezavantajul obtinerii numai a unei elong3ri
osoase extraarticulare.

otice, radioterapie;
endocrin i (hipotiroidism, hipopituitarism);
artrita reumatoid3. juvenila.
Simptomatologie. Hipoplaziite unitaterale
determin3 o asimetrie marcat3 a feei, tocmai
din cauza diferentei de dezvoltare ntre cele
dou3 ramuri mandibulare i tulbur3ri de oc\uzie
(ocluzie deschis3, laterognaie de partea
afectat3). Astfel, n hipoplazia unilateral3:
pe partea afectat3 apar deformari condiliene
cu ram mandibular scurtat i lat, iar
hemimandibula respectiv3 pare proeminenta;
pe partea neafectata nu apar modificari
dimensionale ale osului mandibular, ns3
hemimandibula pare c3 are un aspect turtit.
n afecta rea bilaterala apar modificari de
forma ale condilului, tulbur3ri de ocluzie severe,
cudarea corpului mandibular, tergerea reliefului
la nivelul gonionului i micorarea etajului
inferior al fetei (Fig. 13.8). Att aplazia ct i
hipoplazia condilian3 se nsoesc de tulbur3ri ale
eruptie; dentare de partea afectat3 (din cauza

Hiperplazia eondiliana
Definitie: creterea dimensionala a
condilu lui, f3r3 modificarea formei acestuia.
Frecvena: rara. Apare cel mai frecve nt la
pacienii CU vrste cuprinse ntre 13-27 ani, prin
reactivarea centrului de cretere a condilului, pe
o perioada de maxim 5-7 ani 8 .
Etiopatogenie:
idiopatice (u nilateral);
ereditare (bi lateral): si ndromul Klinefelter,
angiokeratoma corporis diffu5um;
endocrine (bilateral): gigantism i acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectata se observa:
marire simetrica a condi lului i alu ngirea
procesului conditian (fara modificari de forma
pe imaginea radiologic3);
alungirea ramului i corpului mandibular;
p3strarea reliefului la nivelul gonionului;
oc\uzie deschisa n zona laterala.
Pe partea neafectata corpul i ramul sunt
de dimensiuni normale, iar men ton ul este
proem in ent.
Diagnosticul se stabile t e pe baza
monitorizari; evoluiei semnelor clinice. analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG,
sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferenial se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
Evoluia bolii poate fi lenta sau rapida, cu

en

Figura 13.8. Hipoplazie bilateral3

posttraumatic3. (cazuistica Of. T. Nit)

implicaii

majore asupra eficientei tratamentului

curativ.
Iniial se determina daca creterea este
inca activa sau sa incheiat, prin evaluarea
fotografiilor i a modelelor de studiu seriate,
radiografiilor cefalometrice
seriate
i
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical consta n
indepartarea condilulului hiperplazic, daca se
stabilete ca acesta este inca activ. n aceasta
situatie clinica este indicata condilectomia inalta
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menisc, ligamente). n cazul n care centrul de
cretere a condilului nu mai este activ se indica
chirurgia ortogna13. Ulterior se realizeaza
rezecia modelanta a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei facia le.
Mecanoterapia activa se realizeaza chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva
a gurii n asociere cu micarea de propulsie a
mandibulei).

Afeciuni

traumatice

Pot fi provocate de traumatisme prin

mecanism direct sau indirect, putnd fi leziuni
ale partilor moi cu interesa rea spatiului articular,
luxa ii temporomandibulare sau fracturi
condiliene, separat sau in asociere. n funcie de
gravitatea i tipul traumatism ului, acestea pot fi
urmate de sechele persistente sau ireversibile
i, n cazul copiilor, de tulburari de cretere a
mandibulei cu sau fara anchiloz3 tempo romandibulara.

PIgite

articulare

Pentru a preveni suprainfectarea plagii se

administreaza antibiotice cu spectru larg.
Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizai, pentru
a preveni aparitia constriciei sau anchilozei
temporo-mandibulare post-traumatice.

Contuziile articulaiei temporomandibulare

Frecvena : des ntlnite.
Etiopatogenie: traumatisme indirecte
aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal,
unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
integritatii componentelor osoase ale

articulaiei.

Simptomatologie: semnele clinice sunt

reprezentate de:
durere articulaTa spontana i/sau provocata de
mobilizarea mandibulei. din cauza hematomului
intra- i/sau periarticular,
trismus moderat,
devierea mentonului de partea sanatoasa,
articulaie sensibila la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza
pe semnele clinice i examenul radiologic care
elimina suspiciunea de fraclura de condil sau
luxatie temporo-mandibulara.
Diagnosticul diferenial se mai face cu
anumite afectiuni inflamatorii ale articulaiei
(capsulita, retrodiscita).
Principii de tratament: repaus articular
pentru 4-5 zile, mica riie mandibulare fiind
reluate treptat i progresiv. Se recomanda
mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a
preveni instalarea unei constricii temporo
mandibulare.

Fractura procesului conditian

Frecvena :

rare, de obicei accidentale.

Etiopatogenie: traumatisme n care pe
lnga deschiderea accidentala a articulaiei pot
fi lezate i componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plagilor; specificitatea este data
de gradul de afectare articulara.
Principii de tratament: se urm3rete
cur3irea mecanica a plagii, cu inlaturarea
eventualilor corpi straini sau eschile osoase.
Plaga se sutureaza n doua sau mai multe
planuri. Micarile mandibulare se reiau dupa 67 zile, chiar daca persista redoarea articulara,
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.

Au fost descrise in capitolul "Traumatologie oro-maxilo-faciala".

Luxaia temporo-mandibular
luxa i a temporo-mandibulara se
ca fiind o afeciune in care condilul
este deplasat in afara spaiulUi articular dar
ramne n interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomoclinice de luxatii: anterioara,
posterioara i laterala.
definete

688

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.
Luxaia anterioar

Apare atunci cnd condilul este deplasat

spre ina inte, plasndu-se pe partea anterioa ra
a tuberculului articular.luxa i a anterioara poate
fi acut3, cronica sau recidivanta.
luxaia anterioar acut
Frecven a :

predomina la femei, poate fi

unilaterala sau bilaterala.

Etiopatogenie:
traumatism direct (caderi pe mentan cu gura
deschisa),
traumatism indirect (luxa rea mandibulei la
extracia unui dinte, c3scat larg etc.),
spasme musculare (deschiderea gurii timp
indelungat).
Este favorizata de laxitatea eapsulei articulare, scaderea tonicit3tii muchi lor masticatori,
cavitate glenoida puin adnca tubercul articulaT
cu panta tea rs3, deformari condiliene etc.
Simptomatologie. in momentul produ cerii apare o durere puternica asociata cu un
cracment intraarticular i imposibi li tatea
nch iderii guri i. Ulterior apar tu lbura ri funcionale: incontinena salivara, masticaie imposibila, fonaie i deglutiie dificile.

in Juxatia anterioar bilateral:

gura este paria l deschisa, cu mand ibula
protuzata;
i nocluzie ve rticala frontala cu contact pe uiti mii
molari, linia interincisiva nefiind deplasata;
depresiune pretragiana;
cond ilul poate fi palpat sub arcada temporazigoma tica;
obraji turtiti i alungiti (Fig. 13.9, 13.10).

Figura 13.9. Luxaie an terioa ra bilatera la

aspect cli nic (cazuistica Dr. O. Dinc)

30 MODEL OPENED MOUTH

30 MODEL OPENED MOUTH

Figura 13.10. Luxa i e anterioara bilaterala - aspect (- 30 (cazuistica Or. O. Dinc)

n Juxaia anterioar unilateral:

gura este mai puin deschisa,
- contactul ntre molari exista doar pe partea
afectata,
- linia interincisiva este deplasata contralateral,
obrazul este turtit i alungit pe partea afectata
i relaxat pe partea opusa (Fig. 13.11, 13.12).
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice, a istoricului afeciunii i a
examenului radiologic.
Diagnostic diferenial: se realizeaza mai
ales n luxatiile unilaterale cu:
fractura subcondiliana (menton deviat de
partea bolnava, deschiderea gurii este posibila);
- contractura spastica a muchilor ridicatori ai
mandibulei;
paralizii faciale.
Principii de tratament:
reducere imediata a luxaiei, dupa tehnica
Nelaton sau tehnica Valerian Popescu;
- se efectueaza radiografii nainte de reducere
pentru a elimina diagnosticul de fractura,
reducerea poate fi realizata fara anestezie, dar
uneori poate necesita anestezie locala sau
generala. Unii autori recomanda folosirea unei
anestezii locale pentru aceasta manevra. bazndu
se pe faptul ca luxatia se presupune a fi

ntretinuta, printre altele, de spasmul muscular

secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei.
Pentru relaxare musculara se mai poate injecta un
anestezic local fara vasoconstrictor n muchiul
pterigoidian lateral.
Tehnica Valerian Popescu urmarete
parcurgerea urmatorilor tim pi 9 :
se deschide la maximum gura pacientului dupa
care se introduc bilateral, ntre ultimii molari,
doua suluri de comprese cu dia metrul de 56 cm;
la pacientii edentati aceste suluri trebuie sa fie
mai groase i se vor aeza naintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente.
se aplica palma pe mentan i se exercita o
presiune continua, progresiva, de jos n sus,
abtinnduse o basculare a mandibulei n jurul
rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
este cobort pna cnd condilul ajunge sub
tuberculul articular;
presiunea n sus pe menton se combina cu o
presiune spre napoi, pna cnd se aude un
cracment, care semnifica faptul ca condilul a
depait vrful tuberculului articular;
n acest moment se scot rulourile continunduse cu o presiune constanta pe menton n sus i
napoi, pna cnd se refac relatiile de ocluzie
(Fig. Il. 13).

Figura B.U.luxaie anterioara unilaterala.

(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)

Figura 13.12. Radiografie care evidentiaza luxaia

anterioara unilaterala ATM. (cazuistica Clinicii de
Chirurgie OMF Bucureti)

690

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.

r.

Figura 13.13. Reprezentarea schematica a tehnicii V. Popescu de reducere a luxaiei anterioare ATM.

b.

Figura 13.14. Reprezentarea schematica a tehnicii Nelaton de reducere a luxaiei anterioare ATM.

Tehnica NeJaton consta n urmatoarele

manevre

se aplica poticele bilateral pe feele ocluzale ale

molarilor sau naintea marginii anterioare a ramului;

(u celelalte degete se prinde marginea bazilar3

i unghiul mandibulei;
se imprima iniial o micare de coborre
efectuata treptat pentru dep3 i rea obstaeolului

reprezentat de tuberculul articulaT;

se mpinge apoi mandibula catre posterior,
o rotaie cu ridicarea mentonului;
cnd condilul ajunge n cavitatea glenoid~ se
aude un cracment i gura se nchide brusc (Fig.
13.14).
asociind

Oup~ reducere se utilizeaz~ bandaj

mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o s~pt~mn~ se recomand~ o
alimentaie semilichid~ i limitarea m i c~rilor
mandibulare.

Luxaia

anterioara recidivanta cronica

Este definit~ ca fiind deplasarea repetat~

a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea frecvent~ n aceast~ poziie.
F recven~ : rar~ . Poate fi unilateral~ sau
bilateral~.

Figura 13.15. Luxaie anterioara recidivanta - aspect radiografie ATM.

(eazuistica Of. T. Nit)

Etiopatogenie:
tubercul articular cu relief ters;
spasm muscular (in cadru l crizelor ton icodonice din epilepsie);
laxitate mandibulara pradus3 de dezechilibre
aduza-articulare.
Simptomatologie:
producerea luxaiei este dureroasa;
apare un cracment ca racteristic;
celelalte semne clinice sunt aceleai ca i in
luxatia anterioar3 acuta (Fig. 13.15).
Principii de tratament. Reducerea luxaiei
anterioare recidivante trebuie facuta ct mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa
reducere unii autori recomanda injectarea
intraarticulara a unei so l uii sderozan te pentru
a strnge capsula.
n cazulluxaiilor frecvente i dureroase
se recomanda tratamentul chirugica l putnduse efectua capsulorafie, sau rezecie modelanta
a tubercul articular (se urmarete favorizarea
repoziionarii spontane a condilului).

Subluxaia

anterioara

Este definita ca o luxa i e an terioar3,

partiala, cu autoreducere.
Frecvena: rara, apare la p acie n ii care au
prezentat in antecedente o luxaie anterioara
acuM.
Etiopatogenie: ca psula arti culaTa laxa,
coordonare musculara deficitar3, forma
anormala a componentelor osoase articulare.
Principii de tratament. De obi cei
pacientul nvaa singur sa - i reduca subluxaia,
mai mult sau mai p u in frecventa. Uneori nsa,
este
indicat
tra tamentul
chirurgical
(capsulorafia). n ultima perioada s-a folos it
injectarea in tra-art iculara de solutii sclerozante,
care, prin fibrozarea eapsulei, pot produce o
diminuare a mic3rilor excesive ale mandibulei.
Aplicarea sa u utilizarea greita a solutiilor
sderozante poate fi urmata de complicaii , de
aceea laskin recomanda se lectarea cu aten i e a
cazurilor pen tru aceasta tera pie8
nainte de alegerea condu itei terapeutice
este ob ligatorie realizarea echilib ra rii oduzale
(Fig. 13.16).

692

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,

30 MODEL OPENED MOUTH

30 MODEL OPENED MOUTH

30 MODEL CLOSED MOUTH

30 MODEL CLOSED MOUTH

Figura 13.16. Sub l uxaie anterioa ra bilateral3

a - Aspect clinic gurii deschisa
b - Aspect clinic - gura nchis.a
c,d - Aspect COD - gura deschisa
e, f - Aspect CT- 3D - gura nchisa
(eazulstiea Or. T. Ni)

Luxaia posterioar
Frecven:

rara, asociata frecvent cu

fractura peretelui anterior al conductului auditiv
extern.
Etiopatogenie:
traumatisme directe (pe menton, gura fiind
nchisa);
anomalii de forma ale componentelor
articulare (cavitate glenoida alungita posterior,
condili mici i turtii);
favorizate de absena molarilor sau de
tulburri de ocluzie.
Simptomatologie:
micri mandibulare absente;
otoragie cu scaderea acuitaii auditive;
gura intredeschisa la 12 cm;
retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala
frontala;
obraji turtii;
depresiune pretragiana, condilii se palpeaz
n conductul auditiv extern;
daca peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
inchisa, iar incisivii inferiori sunt n contact cu
mucoasa palatinal (Fig. 13.17).

Figura 13.17. Luxaie posterioar cu fractura

peretelui anterior al conductului auditiv extern
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)

Diagnostic: Pe baza semnelor clinice i

radiologice trebuie fcut diagnosticul diferential
cu fracturile de cavitate glenoid.
Principii de tratament. Reducerea trebuie
realizat ct mai repede. Tehnica de reducere
este urmtoarea:
se aplica policele pe mandibul in an urile
vestibulare, din zona lateral,
se exercita o presiune n jos urmat de o
traciune anterioar a mandibulei.
Dup
reducere se aplic bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o sptmn se recomand o alimentaie
semiiichid i o limitare a micrilor mandibulare.
n cazul luxatiilor posterioare cu
nfundarea peretilor conductului auditiv extern
se pot produce complicaii septice; incorect
reduse i fr dispensarizare luxaiile posterioare
pot fi urmate de anchiloz temporo mandibular.

Luxaia lateral
Frecven: extrem de rara .
Etiopatogenie: posibil numai in asociere
cu fractura subcondilian.
Simptomatologie:
predomin semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
menton deviat de partea leziunii;
ocluzie ncruciat.
Principii de tratament: se trateaza
fractura subcondilian.

694

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,

Tumori maligne

Patologie tumoral ATM

la nivelul ATM,
destul

de

afeciunHe

rare.

tu morale sunt

Simptomatologia

asemanatoare cu cea data de

afeeiu n He

este

atice.

fapt care uneori pune probleme de diagnostic

difereniat.

anormale

Prin

evoluie,

(onditrosa,

din cauza relatiei

apare

limitarea

deschiderii gurii i apoi durerea articulara.

Tumori benigne
Cele ma i frecvente sunt: osteomul,
osteocondromul, eondromul, eondromatoza
sinoviala.
Et iopatogenia este discutabila fiind
incriminai

factori traumatici,

infeeio$i

endocrini.

Simptomatologie:
deforma i i condiliene.
frecvent unilate rale,
laterodeviaia mandibulei de partea sana

toasa,
ocluzia adnca n acoperi,
poate aparea ulterior inocluzie laterala de
aceeai parte.
n general se pastreaza mobilitatea
articulara i rar se produce surditate de percep i e,
prin compresia conductului auditiv extern.
Explorarile imagistice au rol important n
stabilirea diagnosticului, putnd sa precizeze
gradul de cretere condiliana, precum i posibila
interesa re a fosei glenoide sau a structurilor
articulare. n condromatoza sinoviala se
evidentiaza prezenta unor corpusculi radiopaci
n compartimentul superior al spatiului articular,
din cauza metaplaziei esutu l ui sinovial.
Principii de tratament. Tratamentul este
ch iru rgical i consta n:
extirpare, eventual cu conserva rea unora din
elementele componente ale articulaiei:
condilectomie, condiloplastie etc;
extirparea corpusculi lor i a sinovialei
modificate, n condromatoza sinoviala.
fizioterapia i mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
i reduce tulburCirile funcionale.

Cele mai frecvente tumori maligne

primare ATM sunt osteosarcomul i
condrosarcomul. In ci dena este scazuta.
Etiopatogenia nu este cunoscuta, dar de
cele mai multe ori apar prin extinderea unor
leziuni maligne de vecinatate.
Simptomatologie:
durere,
deformare,
distrugere rapida a componentelor ATM,
deschidere limitata, cu devierea mandibulei,
trismus.

tulurlri de auz

echili bru (acufene, vertij,

hipoacuzie).
extensia rapida spre fosa infratemporala i
baza craniului.
Principii de tratament. Este esentiala
diagnosticarea
precoce
i
intervenia
chirurgicala rapida cu extirpare larga cu margini
libere negative, urmata de radio-chimioterapie
(de obicei nsa nu sunt radiosensibile).
Obligatoriu, preoperator trebuie evaluata
extensia spre fosa craniana mijlocie i urechea
medie, pentru ca daca aceasta exista, tumora
este deja inoperabila. Plastia reconstructiva se
face dupa 3 ani, daca nu apar recidive.

Leziuni metastatice la nivelulATM

Leziunile metastatice cu localizare ATM
sunt rare. Tumora primara poate fi localizata la
nivelul plClmnu lui. tiroidei, rinichilor. sni lor
sau prostatei.
Simptomatologie:
durere;
imagini radiotransparente la nivelul condilului;
leziune maligna n antecedente.
Principii de tratament: obligatoriu se
identifica tumora primara i daca metastaza din
ATM prezinta indicaie ch irurgicala, se realizeaza
extirpa rea ei. Metodele de reconstrucie articulara
trebuie de cele mai multe ori temporizate.

Afeciuni

inflamatorii ale ATM

Procesele inflamatorii pot afecta numai

anumite componente ale ATM sau pot afecta
ntreaga articulatie temporo-mandibulara. De
regula, afectiunile inflamatorii sunt localizate
unilateral. O mare parte a acestora este
determinata de dezechilibrele oeluzoarticulare.
urmate de modificarea pozitiei menisc-cond il i
aparitia fenomenelor inflamatorii.

Capsulita i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei i sinoviei.
Frecv e n i'l:destu! de mica.
Etiopatogenie:
tulburari oeluzale,
traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structuri lor vecine,
procese inflamatorii de vecinatate,
modificari discale.
Simptomatologie:
dureri localizate articular, eventual iradiate.
micari mandibulare dureroase,
Iipsa contactelor dento-dentare de partea
afectata.
creterea cantitatii de lichid sinovial cu
mpingerea condilului mandibularn jos.
Semne radiologice: largi rea spaiului
articular, fara modificari osoase.
Principii de tratament:
dieta alimentara semilichida;
limitarea micarilor articulare;
daca factorul cauzal este microbian, se
recomanda antibioterapie;
tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) i fizioterapie;
daca inflamatia este secunda ra unei tulburari
a relaiei disccondil. se poate recomanda
tratamentul chirurgical.

Retrodiscita
Este definita ca fiind un proces inflamator
localizat n esutul retrodiscal.
Frecvena : destul de mica.
Etiopatogenie:
traumatism articular acut.
tulbur3ri de oeluzie instalate brusc.
deplas3ri anterioare exagerate, lente sau

brute,

ale discului.
Simptomatologie:
durerea este simptomul principal;
lipsa contactelor dento-dentare pe partea
afectata, prin deplasarea inferoanterioara a
condHului ;
limitarea antalgica a deschiderii gurii.
Diagnosticul diferential se face cu
capsulita i artrita acuta, fiind dificil de realizat.
Pri ncipii de tratament:
gradul de afecta re a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN;
initial se ncearca repaus articular i dieta

semilichida. Daca fenomenele inflamatarii nu

cedeaza la medicaia antiinflamatoare i fizioterapie. se indica tratamentul chirurgical pentru
cazurile cu modificari ale relatiei disc-condi!.

Artrita temporo-mandibulara
Artrita temporomandibular3 este definit:!
ca fiind un proces inflamator care intereseaza
toate structurile articulatiei, anumite forme
elinice producnd modificari degenerative.

Artrita infecioas
nespecific
Frecvena acestei afeciuni este ra r3.
Etiopatogenia este reprezentat3 de
extensia directa a infeciei din urechea medie,
conductul auditiv extern, fosa craniana medie.
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatica.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogena.
Germenii responsabili de declanarea
afeciunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus Influenzae i E. Coli.
Factorii endogen i care favorizeaz3 aparitia
artritei infecioase sunt: starea general3 alterat3
sau tratamentul cronic cu medicaie imuno
supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Simptomatologie. Semnele clinice apar
dupa perioada de incubaie specifica fiec3rui
germen, iar afecta rea articulara este unilateral3:
dureri intense, spontane. pulsatile. iradiate
temporo-auricular i accentuate de mic3rile
mandibulei;
congestie i tumefacie n zona preauriculara
urmate de fluctuen3; semnele de inflamaie se
pot extinde i la nivelul conductului auditiv

696

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
extern;
tulburari funcionale progresive, bolnavii
avnd tendinta de a menine mandibula ntr-o
poziie antalgic3, cu gura ntredeschisa i
mandibula deviat3 de partea sanatoasa;
semnele clinice ale bolii iniiale: starea
generala alterata, frisoane. febra i transpiraie.
Semnele radiologice apar tardiv.lniial
se poate observa o largire a spaiulUi articulaT
iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie".
Diagnosticul se realizeaza pe baza
semnelor clinice (locale i generale) i
radiologice. De asemenea, trebuie examinate i

alte articulaii care pot fi implicate n afeciunea

actuala. Punctia aspirativ3 trebuie utilizata atat

pentru reducerea durerii, (data de distensia
capsulei), ct i n scop diagnostic pentru
identificarea germenilor.
Diagnosticul diferenial se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel:
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita
pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc.
Evoluie. n lipsa tratamentului toate
componentele articulare sunt afectate
ireversibil, putndu-se instala o anchiloza
temporo-mandibulara; la copii, pot apare
deficite de dezvoltare a mandibuleL
Principii de tratament. Repausul articular
este obligatoriu. Iniial se incearca aplicarea de
prini rece, fizioterapie, i administrarea de
antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de
prima intenie ar trebui sa cuprinda o penicilina
cu inhibitor de beta -Iactamaza_ Schemele uzuale
conin Ampicilina Lv., 3g la 6 ore sau
Clindamicina 600 mg. Ia 6 ore, pentru pacientii
alergici la penieiline. Cefalosporinele de
generaia a III-a pot fi utilizate. n formele
purulente,
confirmate
prin
punctie,
antibioterapia se realizeaza ulterior conform
antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic variaza n
funcie de raspunsul clinic i de tipul de agent
patogen izolat. Astfel, n cazul infeciilor gonococice se impune continuarea tratamentului cu
Ampicilina sau Tetracidina per os, dupa terapia
initiala Lv. de 2 saptamnL Infeciile cu
stafilococi aurii impun 4 saptamni de
tratament, iar infeciile cu streptococi sau H.
Inftuenzae 2-3 saptamnL
Tratamentul chirurgical se aplica daca
tratamentul
antibiotie
nu
amelioreaza
simptomatologia i consta n incizia i drenajul
coleciei purulente. linia de incizie se plaseaza

pretragian. Se recomanda o mobilizare precoce a

pentru a se preveni aparitia constriqiei
sau a anchi lozei temporo-mandibulare.
Evoluie i complicaii. Formele uoare,
congestive sunt reversibile i n urma
tratamentului medicamentos se remit in
aproximativ 1015 zile, fara perturbari
funqionale ate ATM_ Formele grave, pu rulente
au o evolutie agresiva. cu extensie locoregionala (conduc! auditiv extern, mas toi da, os
temporal, parotida).la copii, chiarn cazul unei
cond uite terapeutice corecte, exista pericolul
apariiei anchilozei temporomandibulare. Daca
limitarea micarilor continua la o luna dupa
ncetarea procesului infecios acut. trebuie luata
in considerare artroscopia pentru ndepartarea
eventualelor aderene.
articulaiei,

Artrite specifice
Artrita actinomicotie3
Frecvena:

foarte rara.

Eliopatogenie: extensia infeqiei de la

nivelul paTlilor moL
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri, tumefacie
articulara, limitarea deschiderii gurii);
modificarile patologice interesea za toate
componentele articulare, cu excep i a
elementelor osoase.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice i a examenelor
microbiologie i histopatologic.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afectiunii de baza trebuie
instituit ct mai precoce, pentru a preveni
apar ii a secundara a unei con strict ii temporamandibulare.

Artrita tuberculoas3
Frecvena : rara.
Etiopatogenie:
afeciunea
este
intotdeauna secundara unei infecii cantonate
n vecinatate (stnca temporalului, ram
ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri, tume facie
articulara, limitarea deschiderii gurii);
leziuni distructive ale discului, componentelor
osoase articulare, cu apariia unor fistule
tegumentare persistente;
semnele generale specifice bolii tuberculoase.

Diagnosti cul se pune pe baza semnelor

clinice, paraclinice i radiologice.
Prin ci pii de tratam ent: tratamentul
medicamentos al afeciunii de baza
(antituberculos specific) trebuie instituit ct mai
precoce. deoarece afeciunea poate evolua spre
constricie sau anchiloza, chiar n cazul unui
tratament medicamentos bine condus. n cazul
apariiei
complicaiilor
se recomanda
condilectomia.

Artrita sifilitica
rara.
Etiopatogeni e: leziuni de intensitate
redusa, asemanatoare cu cele produse de
Treponema Pallidum la nivelul articulaiilor mari.
Simptomatologie. Semne clinice:
- n perioada secundara apar artralgii sau artrite
subacute;
- n perioada teriara apar artralgii pe rsistente,
nocturne i ulterior fenomene de epifizita
atrofica sau hipertrofica a condilu lui;
- semnele generale asociate bolii de baza.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice i radio logice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeciunii luetice. Aceste artrite
nu evolueaza niciodata spre anchiloza.
Frecve n a:

Artrita traumatica
Frecvena: des ntlnita.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului. cu
comprimarea i ntinderea capsulei sau a in seri ei
muchiului pterigoid lateral sunt nsoite de o
acumulare serohemoragica n spaiul articular, ce
se poate infecta. Hemartroza i traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, aderene ntre componentele articu laiei i chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa_La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocnd oprirea creterii,
nsoita de anomalii dento-maxilare.
Si mptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, n funcie de gravitatea traumatismu lu i:
durere n repaus i la mobilizarea mandibulei;
tumefacie fara congestie i/sau edem
postraumatic;
ocluzie deschisa unilateral;
micari limitate ale mandibulei. antalgice sau
determinate de edemul disco-capsu lar sau de
ruperea (dislocarea) discului.

Cicatrizarea discului i a capsulei ca i

ntre componentele articulare sunt
responsabile de reducerea mobilitaii art i culaiei.
care provoaca devierea mentonului spre partea
afectata, n timpul micarii de deschidere.
Semne radiologice. Examenul radiologic
nu releva modificari osoase. Edemul i
hidrartroza n faza acuta sunt reflectate n
radiografii ca o cretere a distanei dintre fos i
condi!. n cazurile cu ruptura de disc i disloca re,
diagnosticul de certitudine poate fi pus cu
ajutorul artroscopiei.
Principii
de
tratamen t.
Daca
traumatismul articular este minor, simptomele
clinice acute dispar de obicei n termen de
cteva zile sau saptamni; daca traumatismul
este sever, artrita va duce la limitarea
persistenta a micarilor mandibulare. necesi tnd tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene. Repausul articular, dieta semilichida i
fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
aderenele

Artrita reumatoida
Frecvena . Artrita

reumatoida reprezinta o
inflamaie cronica a articulaiilor i a structurilor
periarticulare. Afeciunea poate debuta la orice
vrsta, dar incidenta maxim este la persoanele
de vrsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 %
din populaia adulta prezinta reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre acetia, ATM este
afectata 4 Dei implicarea ATM apare de obicei
tardivn artrita reumatoida, ocazional ATM poate
fi prima articulaie afectata de boala.
Etiopatogenie: afeciune autoimuna cu
aparitia de anticorpi IgG modificai, ca raspuns
la stimularea antigenica. Procesul inflamator
consecutiv va stimula o proliferare anormala a
esutului sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca i n cazul altor
articulaii afectate de boala reumatoida,
modificarile patologice au o mare varietate.
Semnele clinice sunt:
- durere intermitenta, matinala;
- tumefacie articulara;
- limitarea progresiva a funciilor articulare, n
special la mica rea de deschidere a gurii i de
propulsie a mandibulei;
crepitaii;
- modificari ale ocluziei, patognomonica fiind
inoduzia verticala progresiva;
- de obicei sunt implicate ambele articulaii
temporo-mandibulare;
semne generale asociate: febra, anorexia,

698

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
poliartralgii simetrice.
Semne radiologice: apar tardiv (dupa
minim 5 ani) i arata o demineralizare conditiana
bilaterala. Ulterior apar eroziuni n partile

anterioare

posterioare ale eondilului, astfel

nct imaginea radiologic3 poate crea impresia

unui (ondit mic intr-o tasa larga. Uza totala a

eondilului este ultimul stadiu evolutiv.
Modificarile structurale articulare initiale
se observa cel mai bine prin artroseopie care
permite i preleva rea de mici fragmente n scop
diagnostic.

Examene de laborator: factor reumatoid

pozitiv, anemie i VSH crescuL
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologiee i serologiee.
Evolutie. n lipsa tratamentului artrita
reumaloida temporo-mandibulara produce
deformari severe ale componentelor articulare,
ceea ce duce la micari mandibulare de
amplitudine foarte mica. La copii s'au semnalat
modificari ale tiparului de cretere mandibular din
cauza distrugerii cartilajului conditian de cretere.
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al afeciunii de baza, la care se
asociaza tratamentul simptomatic care urmarete
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu
ageni fizici, AINS. Se recomanda proteza rea de
urgena a eventualelor edentaii. Daca pacienii
dezvolta o limitare cronica a micarilor articulare
i boala nu mai este activa se indica tratament
ch irurgical (condilectomie, artroplastie).

Artrita temporomandibulara
n spondilita anchilozanta
Frecvena : foarte rara. Afectarea ATM
apare n 420% din cazurile diagnosticate 8.
Etiopatogenie: posibil genetica, esutul
sinovial prolifereaza i invadeaza discul i
componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere la palparea articulaiei temporamandibulare i a muchilor masticatori;
tumefacie, crepitaii i cracmente articulare;
limitarea mic3rilor mandibulare;
semne generale asociate bolii (afeciunea
debuteaza ntotdeauna la nivelul articulaiei
sacro-iliace).
Semne radio logice: similare celor de la
artrita reumatoida. Iniial afectarea ATM este
depistata radiologic i nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoida.

Artrita hi peruremica (gutoasa)

Frecvena :

foarte rara.
Etiopatogenie: creterea cantitatii de acid
urie din snge, cu precipitarea uratilorn lichidul
sinovial de la nivelul ATM.
Simptomatologie. Semne clinice:
debut brusc, frecvent monoarticular;
congestie i tumefacie locala;
durere la palparea articulatiei cu limitarea
moderata a micarilor mandibulei;
semne generale asociate bolii gutoase - noduli
gutoi. febra. transpiratii.
Semnele radiologice apar trziu.
caracteristice fiind Iezi unite osteolitice centrale
ale condilului,tip "gaura de pumn".
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, seralogice i radiologice.
Principii de tratament:
tratamentul este cel medicamentos, specific
afeciunii de baza;
n faza acuta este nevoie de medicaie anti
inflamatoare i repaus articulaT.

articulare
degenerative

Afeci uni

articulare degenerative
de tip artrozic

Afeciuni

Acestea sunt definite ca afeciuni

neinflamatorii articulare. cu deteriorarea
esutului articular moale i remodelare osoasa
consecutiva.
Frecventa: afectarea ATM apare la 40%
din populaia de peste 60 de ani 8.
Etiopatogenie: cuprinde att factori locali.
ct i sistem ici:
vrsta este un factor predispozant;
factorii responsabili n dezvoltarea artrozei la
nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a
articulaiei prin: bruxism, masticaie unilaterala,
edentaii terminale protezate incorect;
traumatisme articulare n antecedente.
Simptomatologie. Cel mai frecvent,
Iezi unile sunt localizate pe partea laterala a
discului i a fosei glenoide. Zona mediala a
articulaiei i condilul sunt rareori afectate.
Simptomele seamana cu cele specifice artritelor:
durere n articulaie i n muchii masticatori;
hipomobilitate mandibular3;
specific pentru artroza tempora-mandibulara

este erepitaia care nsoete mic3rile

articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura inchisa, observndu -se:
spaiu articulaT redus, care indica pierderea
i/sau perforarea discului;

osteofite;
aplatizarea eondilului

a tubereulului

articulaT.
Artroscopia temporo-mandibular3 poate
fi utilizata pentru diagnostiearea precoce a
perforaiilor i

a leziunilor diseale. conditiene

sau capsulare. Aceasta examinare este indicata

pentru

pacienii

convenionale

la

care

radiografiile

au fost neeoncludente.

Principii de tratament:
terapie ocluzal3;
antiinflamatoare nesteroide;
fizioterapie;
tratamentul chirurgical este recomandat doar
la pacienii cu simptomatologie dureroasa
persistenta, care nu cedeaza la tratamente le
anterioare sau la cei cu semne radiologice de
artroza. Artroplastia se indica doar dupa
artrocenteza. Reconstrucia totala a articulaiei
se impune n cazurile severe.

Resorbia condilian idiopatic

(osteoliza condilului)
Frecvena: rarit De obicei apare la femeile
tinere cu anomalie dento maxilar de clasa a Il-a.
Etiopatogenie: necunoscut. Poate
aparea la pacieni dup intervenii de chirurgie
ortognata 8.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere articular i n musculatura
masticatorie;
micri mandibulare ati pice;
asimetrie faciala progresiva;
pierderea unilaterala sau bilaterala a
dimensiunii verticale;
zgomote articulare.
Principii de tratament: n functie de
evoluie, osteoliza condilului poate fi:
progresiva (activa) - dispensarizare pna la
ncheierea puseului osteolitic (modele de
studiu i radiografii seriate, scintigrafie

osoasa);
non progresiva (stabila) - se recomanda
reconstrucia partiala sau totala a articulaiei,
n cazurile severe.

Constricia

mandibulei

Se definete ca fiind limitarea progresiva,

dar (spre deosebire de trismus) permanenta a
micarilor mandibulei.
Etiopatogenie. Se descriu mai multe
mecanisme care induc constricia mandibulei 4 :
constricia de cauz periarticular se
instaleaza dupa supuraii, traumatisme
articulare/periarticulare. interventii chirurgicale
pe ATM. Apare astfel o transformare sclerocicatriciala a capsulei articulare i a
ligamentelor.
constricia de cauz muscular apare ca
urmare a sclerozei sau hipertoniei mu c hilor
ridicatori ai mandibulei. Scleroza se instaleaza
n urma unor traumatisme musculare. corpi
straini intramusculari, fracturi de mandibula
VICIOS
consolidate. supuraii trenante,
radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar.
poate apare n urma unei miozite cronice cu
degenerescena
fibroasa sau calcara a
musculaturii.

constricio de

cauz cutaneo-mucoas

apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile

ale tegumentelor genio- maseterine sau ale
mucoasei jugale dupa traumatisme cu pierdere
de substana, arsuri la nivelul feei. supuraii
trenante sau ca sechele ale tratamentului
multimodal al tumorilor maligne faciale
(postchi rurgical, posti radiere).
Simptomatologie.
Afeciunea
se
instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a
deschiderii gurii, mai puin afectate fiind
micarHe de lateralitate i propulsie. La
inspecie i palpare se observa cicatricile
ngroate. cheloide, aderente de planurile
profunde i hipertonie musculara. Micarile
condilului mandibular au o amplitudine redusa,
dar aplicarea unui departator de arcade poate
mari amplitudinea deschiderii gurii, apa rnd
durere articulara i laterodeviaie de partea
afectata. Consecutiv simptomatologiei descrise
apar i tulburari n masticaie i fonaie, starea
generala nu este nsa alterata,
Semne radiologice. Nu se observ leziuni
ale componentelor osoase articulare, dar pot fi
identificate eventualele cauze care au dus la
instalarea constriciei (fracturi mandibulare
vicios consolidate, corpi straini).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
semnelor clinice i radiologice.
Diagnosticul difereniat se face cu:

700

PATOLOGIA ARTICULATIEI
. TEMPORO-MANDIBULARE
trismusul: imposibilitatea temporara de a
deschide gura, la amplitudine maxima. Este un
simptom n cadrul unor afectiuni generale
(tetanos, intaxicatii cu stricnina, meningite

acute, encefalite, boala Parkinson, edampsie)

sau locoregionale (traumatisme articulare sau
periarticulare. fracturi ale ramului mandibular,
contuzii ale muchilor ridicatori ai mandibulei.
s upuraii odonlogene sau amigdaliene, tumori
maligne).
anchiloza temporomandibulara unilaterala de
tip anterior, cnd sunt prezente micari de
mica amplitudine la deschiderea gurii, n

lateralitate

protruzie. Examenul radiologic

precizeaza diagnosticul.

Principii de tratament. Tratamentul

eonstriciei

de mandibula se poate face prin

metode nechirurgicale i chirurgicale.
Metodele nechirurgicale urmaresc
distensia esuturilor cicatriciale prin mobilizarea
mandibulei, folosind mecanoterapia n asociere
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaza cu
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura
(pene de lemn, dep3rtatoare de arcade tip
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv,
timp de 30-40 de zile(1 -2 mm/pe zi).
Metodele chirurgicale se folosesc
numai dupa ce meeanoterapia nu a dat rezultate
satisfacatoare. n Clinica de Chirurgie Oro
MaxiloFaciala Bucureti se folosesc urmatoarele
metode chirurgicale 4 :
secionarea simpla sau transversala a bridelor
cu sut ura longitudinala;
acoperirea suprafetelor sngernde cu grefe
libere de piele, lambouri cutanate alunecate
din vecinatate;
dezinseria muchilor maseteri i pterigoidian
intern, n cazurile de scleroza cicatriciala a
acestora;
sectionarea inseriei muchilortemporali de pe
apofiza coronoida sau chiar osteotomia
apofizei coronoide.
Indiferent de tehnica ch irurgicala folosita,
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.

Anchiloza temporomandibularli
Anchiloza temporomandibulara este
definita ca limitarea permanenta a mic3rilor
mandibulare, prin formarea unui tesut osos,
fibros sau mixt, cu dispariia structurilor
articulare (condit, disc, fosa glenoid3).
Frecv ena afeciunii este destul de rara ,
apare mai ales n copilarie. Este mai frecvent
unilaterala i mai rar bilaterala (Fig. 13.18,
13.19).
Etiopatogenie
Pe o statistica retrospectiva realizata n
Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti. n care au
fosl incluse 140 de cazu ri, apar urmatorii faclori
etiologiei ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45,6 %, infecioi 38,3 %, poliartrite reumatoide
1,93 %, neprecizati 15,6 %4.
Factorii traumatici su nt reprezentati n
ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale
condilului. fracturile cavitaii glenoide.
traumatismul obstetrical, plagile articu l aiei.
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
direct i de 1aluni pentru traumatismul indirect.
Factorii infecioi sunt, n ordinea frec
venei: supuratiile otomastoidiene, supuratiile
localizate la nivelul ramu lui ascendent mandi
bular (asteite, osteomielite). parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfectioase se instaleaza n timp
indelungat. Ca regula generala, apariia
anchilozei este mai rapida la copii i mai lenta la
adulti.
Anchilozele extrarticulare pot apare dupa:
fracturi ale arcadei temporozigomatice, miozita
osifianta posttraumatica, supuratii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Exista doua tipuri de anchiloze 1o :
anchiloza intracapsulara i anchiloza extra
capsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni
sau bilaterale.
Dupa extensia blocului osos, anchiloza
temporomandibulara intracapsulara are trei
stadii de evolutie:
Bloc osos limitat la apofiza cond ilian a.
Bloc osos extins pna la incizura sigmoida.
Bloc osos extins pna la nivelul apofizei coro
noi de.

Figura 13.18. Anchiloz post-traumatica

unilaterala_
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)

Figura 13.19. Anchiloza bilateral. (cazuistiea Clinieji de Chirurgie OMFBucureti)

702

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
Anchiloza

intracapsular

- semnele

clinice sunt:
imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii,
asimetrie facial3. cu caracteristici specifice:
- anchiJoza intracapsular unilateral:
mentonul este retrudat,linia interincisivCi este
deviat3 de partea bolnava iar micarea de

lateralitate

de

partea

sanatoasa

este

diminuata. La palparea bidigital3 a articulatiei

afectate se poate percepe blocul osos, mic3rile

condilului contra lateral putnd fi absente. La
copii hemimandibula afectata este hipoplazie3,
dar pare bombata, cu unghiul mandibular
apropiat de 90; obrazul apare relaxat de partea
afectata i n tensiune de partea opusa.
- anchiJaza intracapsufar bilateral:
relieful menton ier este ters, b~rbia fii nd mult
retrudat~. Bolnavii au profilul caracteristic de
"pas~re", din cauza hipoplaziei bilaterale a
mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterin~ i
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza extracapsular - semnele
clinice sunt:
-limitarea partial~ dar permanent~ a
deschiderii gurii,
- devierea mandibulei de partea afectat~,
- mic~rile de protruzie i lateralitate posibile
dar reduse ca amplitudine,
asimetria facial~ este mai redus~ comparativ
cu cea din anchiloza intracapsular~.
Semne radiologice
n anchiloza intracapsular pot apare
diferite grade de calcifiere ale spaiului
intraarticular i/sau disparitia acestuia. Pentru
precizarea localiz~rii, formei i volumului
blocului osos sunt necesare radiografii n mai
multe incidente. Ortopantomograma evidentiaz~
i tulbur~rile de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13,20),

n anchiloza extracapsular (pseudoanchiloza) se poate observa un proces coronoid

deformat (hipertrofie), o fractur~ vicios consolidat~
a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
Indiferent de tipul anchilozei tomografia
computerizat~ evidentiaz~ cel mai exact
extensia n plan tridimensional a blocului osos.
Principii de tratament. n anchiloza
intracapsular~ singurul tratament indicat este
artroplastia care urm~rete crearea unei noi
articulaii.

n anchiloza extracapsular3 (pseudoanchi.

loza) tratamentul chirurgical urmarete indepar-

tarea cau,ei. Indiferent de tipul anchilo,ei,

postoperator este obligatorie instituirea pe termen
lung a mecanoterapiei n asociere cu fizioterapia.

Tulburri

de deplasare
a discului articular

n timpul deschiderii maxime a gurii

condilul efectueaza att o micare de rotaie n
axul balama, ct i o micare de translaie spre
poziia cea mai inferioar~ a tuberculului articular.
In timpul mic~rilor de deschidere a gurii, discul
articular ramne permanent ataat de condil,
schimbndu - i succesiv ns poziia fa de
elementele osoase temporale (fosa glenoid,
panta posterioar~ a tuberculului articular).
Clasificare. Tulburrile de deplasare ale
discului pot fi anterioare. cu sau fr reducere.
Morfologia discului i severitatea deplasrii au
fost considerate ca indicatori ai gravit~ii
afeciunii.

Figura 13.20_ Anchiloz intracapsulara - aspect radiologic pre(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)

postoperator.

Exista clasificari mai complexe. (Wilkes).

pe baza gradului de deplasare i a vechimii
leziunij11:
Stadiul 1: deplasare recenta
Stadiul II: deplasare veche
Stadiul III: deplasare nereductibila acut3/ subacuta
Stadiul IV: deplasare nereductibila cronica
Stadiul V: deplasare nereductibila cronica.
cu artrita.
Incident!: apare la 40% din populatia de
varsta a treia 8

Deplasarea anterioara
cu reducerea discului
Etiopatogenie. n cazul deplasarii anterioare cu reducerea discului. in poziia cu gura
inchisa acesta se poziioneaza anterior i medial
faa de condi!. n cursul micarii de deschidere a
gurii, condilul se deplaseaza peste partea posterioara a discului, presnd ligamentele retrodiscale intre suprafeele osoase; ulterior
complexul fiziologic disc - condil i reia deplasarea normala pna in poziia de deschidere
maxim a12. n cursul micarii de nchidere, discul
revine din poziia fiziologica n poziie patologic!, anteromedial! (Fig. 1l.21).
Simptomatologie. Durerea articulara
apare n cursul micarii de deschidere, asociata
cu o deviere a liniei interincisive spre partea
afectata. n momentul reducerii discului, durerea scade brusc i linia interincisiva revine n
poziia corecta, iar traseul de deschidere a gurii
continua normal. n cursul micarii de nch id ere
a gurii, traseul este normal pna cnd meniscul

'<j

['tf)~

\~-'1

'fi--1
~

Figura 13_21. Deplasarea anterioa r a discului

cu reducere - reprezentare schematica.

ajunge n poziie patologica. moment n care pacientul acuza o durere acuta. Cracmentele apar
att la deschiderea ct i la nchiderea gurii, (0 respunznd trecerii condilului peste marginea
posterioara a discului. Nu sunt limitari ale
micarilor mandibulare.
Examenul radiologic evidentiaza modificari discrete ale componentelor articulare. Artroscopia, CT sau RMN sunt utile pentru
obiectiva rea deplasarii anterioare a discului.

Deplasarea anterioara a discului

fara reducere
Etiopatogenie. n cazul deplasarii anterioare fara reducere a discului, acesta este
poziionat faa de condit patologic antero-me dial, att n timpul micarii de deschidere, ct i
la nchiderea gurii 12 (Fig. 13.22).
Simptomatologie. Durerea articulara este
conti nua i acuta n timpul micarilor condilu lui,
din cauza comprimarii permanente a esuturilor
retrodiscale ntre suprafeele osoase articulare.
linia interincisiva este deviata de partea afectata pe tot parcursul micarii, fara a se mai corecta. Deschiderea maxima a gurii este limitata
la 25-30 mm in timpul micarilor de deschidere
i nchidere; nu apar cracmente, deoarece discul nu i schimba poziia fata de condi!. Trau matizarea cronica a ligamentelor retrodiscale
poate determina n timp perforarea meniscului,
micarea n art i culaie realizndu -se ulterior,
prin contactul direct ntre condit i glena.
Radiografiite ATM nu prezinta modi ficari semnificative, n timp ce artroscopia, CT
sau RMN pun n evident! deplasarea anlerome
diala a discului faa de condi!.

~'

~
~

)
. ~

-tl

.;.(f
~

IL

Figura 13_22. Deplasarea anterioara a discului

fara reducere - reprezentare schematic .

704

PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Princi pii de tratament:
Tratamentul iniial este identic cu cel

aplicat n SAD (antiinflamatoare nesteroidiene.

eliminarea factorilor ocluzali care provoaca
supranc3rcarea ATM -ului, fizioterapie etc), fiind
eficient n cazul deplas3rilor cu reducere ale
discului. Se poate administra i toxina botulin ica
6 la nivelul muchiului pterigoidian lateral, n
doze de 0,5 mi (12,5 U).
n cazul pacienilor cu dep lasa ri
anterioare f3r3 reducere, perforarea discului
reprezinta o indicaie major pentru tratamentul
ehirurgiea[ll:

artrocenteza sau artroscopia. pentru a elimina

aderenele

care apar ntre disc

articu lare. n cazul

i suprafeele

(TOnice ale
discului fara reducere,
daca artrocenteza sau artroscopia nu sunt
eficiente, se poate nlocui discul cu gref
autogen (de ex. tegument. muchi temporal).
Nu este indicata nlocuirea aloplastica a
discului.
deplasrilor

Medicul trebuie sa evalueze att

deschiderea maxima voluntara a gurii, ct i
deschiderea maxima forata. cu ajutorul presiunii
digitale, utila n diagnosticul diferenia!. Dinii
trebuie examinai atent, pentru a se stabili
prezena faetelor de abraziune, gradul de
mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului.
Oduzia dentara trebuie evaluat att static, ct i
dinamic.
Examene de laborator
Realizarea examenelor biochimice i
serologice n funcie de simptomatologia clinic.
Examenul radiologic
Nu se poate realiza nici un fel de tratament
pentru nici o a feciune a ATM (intraarticular sau
extraarticular) far a avea un examen radiologic
complet.
Modele de studiu
Modelele de studiu seriate, realizate la
intervale de 6 luni, ne pot ajuta sa apreciem
dac au aprut modificari n oduzie, pentru a
putea planifica tratamentul n acord cu aceste
mod i ficri.

Evaluarea preoperatorie
aATM
Evaluarea bolnavu lui cu patologie
este complexa i necesita mult
rabdare din partea medicului i a pacientului.
Istoricul afeciunii va cuprinde n mod obligatoriu,
pe lnga motivele prezentrii, o descriere a
simptomatologiei, cronologia simptomelor,
tratamentele anterioare efectuate i raspunsul la
aceste tratamente.
Examenul clinic se realizeaza prin
evaluarea ntregului aparat dento-maxilar. Capul
i gtui trebuie examinate pentru a observa
simetria sau asimetria cervico-faciala. Much i i
masticatori trebuie palpai pentru a se putea
determina zonele sensibile. spasmele musculare
sau zonele trigger. Examenul obiectiv al
articulaiei temporo-mandibulare ofera detalii
importante pentru precizarea diagnosticului.
A rticulaia este examinata i n micare, prin
palpare bidigital. pentru a putea observa
eventualele zgomote articulare (cracmente,
crepitaii) sau zone sensibile. Se noteaza care
sunt aceste zone sensibile i daca articulai a
devine mai dureroas n timpul diferitelor micari.
De asemenea, trebuie determinata
amplitudinea micrilor mandibulei ale caror
valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral:
6-8 mm; anterior:4-6 mm.
intraarticu l ar

Fotografii
Fotografiile recente sunt eseniale ca
parte a documenta i ei cazu lui, iar ce levechi, pot
indica uneori debutul afectiunii.
Antecedentele patologice
Orice protocol operator anterior sau bilete
de externare trebuie revzute nainte de a
plan ifica o nou interventie ch irurgicala.

Tratamentul chirurgical
al afeciunilor ATM
Tratamentul chirurgical al afeciunilor
temporo -mand ibulare reprezinta o
metoda terapeutic de rezerv . Decizia de
tratament chirurgical depinde de gradul de
suferina articular, de modificarile anatomice
ale componentelor articulare, gradul de
discomfort al pacientului i de rezultatele
tratamente lor nechirurgicale. Tratamentul
ch irurgical este obligatoriu precedat i urmat de
un tratament nechirurgical, care urmrete
diminuarea ncrcrii funcionale a ATM.
AAOMSl a precizat urmatoarele criterii
pentru stabilirea indicaie; de tratament
chirurgical n patologia temporomand i bular 8 :
patologia intraarticu l ar evideniat imagistic,
co r espondena obligatorie a simptomelor cu
tulburarile structurale articulare.
durere i/sau disfunctie articulara, care
articu l aiei

constituie o infirmitate pentru pacient,

tratamente
nechirurgicale
anterioare
ineficiente,
tratarea anterioara a bruxismului, a obiceiurilor
orale para funcionale i a tuturor factorilor care
ar putea afecta tratamentul chi rurgical;
consimamntul pacientului, dupa ce in
prealabil, i s-a explicat scopul i nterve n iei,
riscurile i complicatiile posibile, rata de
succes, tratamentul postoperator necesar, alte
alternative de tratament, evolutia bolii in lipsa
tratamentului chirurgical.
Respectarea fara compromisuri a acestor
criterii crete ansa de reuita a tratamentului
chirurgical, dar nu o garanteaza. Tratamentul
chirurgical urmarete restabilirea functiilor ATM
i , daca este cazul, restabilirea rapoartelor
intermaxilare normale, cnd acestea nu pot fi
rezolvate prin mijloace conservatoare_
Metod ele chiurgicale folosite in
tratamentul patologiei articu l aiei temporomandibulare sunt:
1. Artroscopia : examinarea i tratamentul
afectiunilor intraarticulare se realizeaz3 cu
ajutorul unui instrument endoscopic_
Eficiena
artroscopiei pare a fi
aseman3toare cu cea a procedurilor deschise, cu
avantajul unei morbiditai chi rurgicale minime
i a unor complicaii reduse !3.
Indica ii

a. absolute:
diagnosticul patologiei intraarticulare,
lavajul ATM,
\iza aderentelor,
biopsia.
b. relative:
discoplastii.
plastia tuberculului articular,
artroplastii.
Contra indicatii
infecii locale,
anchiloz3 temporomandibula ra,
tratamentul tumorilor maligne.

Ca I In cazul celorlate intervenii

chirurgicale ale ATM, dupa artroscopie pacientul
va urma fizioterapie i mecanoterapie
progresiva.
2. Artrocenteza: este cea mai
conservatoare metoda de tratament chirurgical,
care consta n lavajul compartimentului superior
al ATM cu solutii electrolitice (tip Ringer) i
indepartarea aderentelorin timpul mobilizarii
mandibuleP' .
Indicaii :

reducerea deplasarii ante rioa re a discului,

asociata cu durere care nu raspunde la
tratamentul nechirurgical,
deplasari anterioare fra reducere ale discului,
artrite. pentru diminuarea durerii.
Contraindicaii:

supuratii locale,
tratamentul tumorilor maligne,
traumatisme articulare,
anchiloza temporo-mandibulara.

Tehnica:
Este necesara anestezia locala. o
cantitate mica de so lutie Rin ger este injectata
pentru a se obtine distensia hidrau\ica a
spatiUlui articular. n timpul artrocentezei
trebuie racute uoare micari ale mandibulei.
Fizioterapia i mecanoterapia trebuie
utilizate in perioada de recupera re.
3.Discoplastia: urma rete remodela rea,
reconturarea sau re pozitionarea discului
articular H .
Indicatii
deplasare anterioara a discului cu reducere, cu
durere persistent3 dupa artrocenteza sau
artroscopie
deplasareanterioaraa discului rara reducere care
nu raspunde la artrocentez3 sau artroscopie.
Contraindicaii

degenerare severa a discului,

perforatii discale cu fragmentare.

Te hnic

Tehnica
artroscopica
inseamna
plasarea a cel putin 2 canule in zona superioara
a articulaiei: o canula este folosita pentru
vizualizarea procedurii cu artroscopul, in timp ce
instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua
canula (forceps, foarfeci, ace, cauter,
instrumente rotative).

Tehn ica
Discoplastia cu remodela re
Se folosesc grefe de tesut autogen pentru
repararea discului perforat (fascie sau
tegument). Discul deplasat este re poziionat i
fixat n pozitie anatomica.

706

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.
Discoplastia cu repoziionare
Aceasta procedura este combinata cu
metode de reeontura re a discului, a tubereulului
articulaT sau a condilului mandibular. Postoperator se recomanda dieta semilichid3,

fizioterapie i mecanoterapie progresiva (u

scopul normaliz3rii mobilitatii mandibulare. in

S.Rezecia modelanta a tuberculului

articulaT: indepartarea partiala/completa a
tubercululu articular
Indicaii:

luxatii cronice recidivante,

hipermobilitatea mandibulara
vrstnice).

(persoane

Contraindicaii:

primele 6-8 saptamni.

tineri (datorita riscului de artroza iatrogena).

4. Discectomia: indepartarea discului cu

sau far:! inlocuirea acestuia.
Indicaii :

eluxati i cronice recid ivante,

artroza cu degenerare severa a discului,
deplasarea anterioara a discului fara reducere,
sindrom algodisfuncional,
perfoTatii diseate cu fragmentare.

Contra i ndicaii: disc ce

remodelat, reparat, repoziionat.

poate

fi

Tehnica
Intervenia
presupunea
rezecia
tuberculului articu lar att in inalime pna la
marginea inferioara a arcade; zigomatiee, ct i
in profunzime.
Dei pentru un timp aceasM tehnica a fost
larg folosita, din cauza senzaiei de instabilita te
articulara. de pierdere a funciei de ghidaj a
pantei temporale i a pericolului de apariie a
artrozei iatrogene indicatiile ei s-au restrns 17
(fig. 13.24).

Tehnica
Dupa descoperirea chirugicala a
articulaiei, se secioneaza capsula articulara la
nivelul poriunii anterioare, evideniindu - se
discul articular care se detaeaza cu ajutorul
de
ligamentele
articulare
bisturiu lui
intracapsulare i se indeparteaza. S-au utilizat
materiale aloplastice, dar s-a renunat treptat
din cauza fragmentarii, reaciei de corp strain,
sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafetelor
osoase articulare 16 Aceste probleme au dus la
reinnoirea interesului pentru inlocuirea discului
cu grefe de esut autogen (cartilaj auricular,
fascie temporala i combinaie de lambouri
faseiale i musculare) (Rg. 13.23).

Figura 13.23 Discectomie cu grefa aloplastica

Figura 13.24 Rezecia modelanta a

tubercu lului articulaT

6. Conditotomia
Indicaii:

deplasare anterioara a discului cu

reducere,
luxaii cronice recidivante.

fara

Te hnica
Intervenia

chirurgicala favorizeaza
aciunea musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (conditian) ce repoziio
neaza pasiv conditul, rezultnd o relaie
favorabita ntre condil, disc i fosa; nu se
utilizeaza fire sau uruburi de osteosinteza.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
perioad de 2-6 saptamni.
Dei aceasta metoda chirurgicala de
tratament a fost controversat, se pare c
determin mbuntirea clinica semnificativa n
multe afeciuni ATM.
7. Condilectomia: indepartarea condilului
mandibular.
I nd icaii:

hiperplazie condiliana activ,

tumori benigne i maligne,
artrita reumatoida severa
afeciuni articulare degenerative severe de tip
artozic,
anchiloza temporo-mandibulara,
\uxaii temporo -mandibulare cronice recidivante,
artrite infecioase cu liza condilului.
Contraind ica i i:
fractura procesului conditian
artrita traumatic
hiperplazie condiliana inactiva.
Tehnica
Se apeleaza ntotdeauna la tehnica
deschisa. Daca nu se asociaza cu o plastie,
poate apare reducerea nlimii ramului
mandibular cu sechelele consecutive. De aceea,
se prefer3 plastia cu proteze metalice de titan
(tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costocondrale (coastele V-VII).
Grefele autogene costocondrale sunt
utilizate n special la tineri, dar au ca dezavantaj
riscul proliferarii, ceea ce va necesita o noua
intelVenie. Folosirea proteze lor aloplastice are o
serie de avantaje: nu exist3 morbiditate la
nivelul situsului donor i deci recuperarea
postoperatorie este mai rapida (Fig. 13.25).

Figura. 8.25 Condilectomie nalta

8. Artroplastia: reconturarea su prafetelor

articulare ale condilului i/sau a fosei glenoide,
fara ndepartarea discului.
Indi caii

hiperplazie condilian inactiva,

afeciuni articulare degenerative de tip artozic,
artrite metabolice,
artrite infecioase,
perforaii discale cu fragmentare.
Contraindicaii

tumori maligne ATM,

artrite posttraumatice.
Tehnica
Aceasta tehnica presupune, dupa
descoperirea
articulaiei,
regularizarea
suprafeelor osoase cu ajutorul unor freze
miniaturizate montate la un micromotor ce se
poate introduce prin artroscop. Tehnica permite
i regularizarea discului daca acesta prezinta

708

PATOLOGIA ARTI CULATIEI

TEMPORO-MANDIBULARE
,
margini in exces sau neregulate. Manoperele
chirurgicale se rea lizeaza sub irigarea continua
a artjeulatiei, iar la finalul inteveniei se introduc
intraartieular substante antiinf1amatoare.

9. Artroplastia n anchitoz3
O indicaie absoluta pentru artroplastia
prin tehnica deschisa este anchitoza osoas3
intracapsular3. n aceste cazuri, intervenia
chirurgicala este singura cale prin care poate

restabili funcionalitatea articu lara (Fig. 13.26).

Rezeetiile modelante ale blocului osos i
realizarea unei neoartic ulaii duc la recidive daca
intre cele doua fragmente osoase nu se interpun
grefe autogene sau a[op[astice. n Clinica de
Chirurgie OroMaxilofaciaI3 Bucureti se
folosete tehnica descrisa n premiera de
V,Popescu (1956) "
Artroplastia cu interpozitie de tegument
previne nu numai tulburarile de cre t ere ale
ramului mandibularn anchilozele bilaterale. ci i
recidiva prin lipsa contactului direct intre
suprafee l e osoase snger nde (care ar duce la
formarea de calus osos.) O alternativa pentru
umplerea spaiului obi n utntre condil i fosa este
grefa rea cu materiale aloplastice Oakron
(Gog/niceanu - lasi, Bucur BucurestI).
Postoperator, micarile articulare se reiau din ziua
a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pna la
normalizarea micarilor mandibula re (Fig. 13.27).

10. Reconstrucia ATM : nlocuirea

st ructurilor articulare ale ATM cu materiale
autogene i aloplastice.
Indicaii :

aplazia condiliana,
tumori maligne,
artri te, cu exceptia celei reumatoide,
resorblie condiliana progresiva,
anchiloza temporomandibuta ra,
traumatisme
severe
cu
distrugerea
componentelor articulare.
Contra indicaii : tumori maligne primare
sau metastatice articulare.
Tehnica
Tehnica ch iru rgicala poate implica
nlocuirea cond ilului, a fosei glenoi de sau a
ambe lor componente osoase ale arti culatiei.
Reconstructia articulara cu ajutorul
protezelor chirurgicale este singu ra care permite
refacerea articulaliei cu reducerea simtomatologiei
dureroase i corectarea relaliilor de ocluzie.

Figura 13.26: Artroplastie n anchiloza

Figura 13.26. Artroplastie cu interpoziie de Oacron. (cazuistica Praf Of. A. Bucur)

a,b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcata a deschiderii gurii;
c. ortopantomogram3 preoperatorie cu evidentierea blocului osos de anchiloz3;
d. aspect intraoperator dupa rezecarea blocului osos de anchHoza i interpunerea grefei aloplastice
(Oacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anchiloz3;
f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii n limite normale; g. aspect radiologic postoperator.

710

PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

ngrijirile postoperatorii
Tratamentul pl3gii
Dupa nchiderea atenta, anatomiea a
pl3gi se aplica un pansament compresiv pentru
prevenirea formarii hematomului i reducerea
edemului pastoperator. Toaleta pl3gii se face
zilnic, cu solutie de Betadin3 i se pot face

Complicaiile

tratamentului Chirurgical

Complicaiile pot aparea chiarn condiiile

respectarii indicaii lor i a unor tehnici
chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg
posibilitatea apariiei unor incidente i
complicatii trebuie permanent avuta n vedere,
att intra- ct i postoperator.

aplicaii

locale cu antibiotic sub forma de

unguent. Firele se indeparteaza dupa 7-10 zile.

Complicatiile tratamentului chirurgical al

ATM pot interesa 8 :

Recomandari generale
Reluarea activitatii articulare i musculare
trebuie facuta ct mai devreme postoperator
pentru a grabi vindecarea i pentru a preveni
formarea aderenelor i a cicatricelar, care pot
limita micarile mandibulei.
Medicaie

analgetice.
A.I.N.5"
miorelaxante: pentru scaderea spasmelor
musculare.
Fizioterapie i mecanoterapie
Dieta: alimentaie semilichida, cu o
consistena ce crete progresiv, pna la reluarea
alimentaiei normale.
Criteriile clinice pentru reusita
tratamentului chirurgical8
nivel al durerii redus,
deschiderea gurii mai mare de 35 mm,
micarile de lateralitate i de propulsie mai
mari de 4 mm,
masticaie in parametrii fiziologiei,
ocluzie funcionala i stabila,
aspect clinic acceptabil.

1.Tegumentul

a. Cicatriz~ri vicioase (bride, dehiscente)cauze: incizie incorecta. manevrarea neglijenta

a esuturilor moi, sutura necorespunzatoare.
b. Supuraii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminarea din vecinatate (cavitate
orala, ureche), lipsa pregatirii corespunzatoare a
cmpului operator (neindepartarea firelor de

par).
Principii de tratament: drenaj (acolo unde
e cazu!), antibioterapie conform antibiogramei.
2. Conductul auditiv extern
a. Stenoza conductului - cauze: incizie
incorecta. perforarea conductului auditiv extern.
Principii de tratament: indepartarea
esutului cicatricial i plasarea de grefe de piele.
b. Supuratia - cauze: perforarea conduc<
tu lui auditiv extern.

3. Osul
a. Anchiloza - cauze: hemostaza
ineficienta, lipsa mecanoterapiei postoperatorii.
b. Supuratii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminare prin perforarea conductului auditiv. necrozarea grerelor autogene.
c. Reacii supurative de corp strain (la
materialele aloplastice).
d. Reacii degenerative ale capului
condilului sau ale fosei glenoide post
artroplastie.
4. Discul articular: sfiere sau perforare,
prin aplicarea de fore excesive cu
instrumentarul artoscopic.
Principii de tratament: mecanoterapie
pentru a preveni aderentele.

5. Nervii cranieni
a. Nervul alveolar inferior (parestezie,
anestezia) - cauze: manevrarea neg li jent a
esuturilor, manevrarea neglijent a cauterulu i,
hematoame,
pozi i onarea
incorect
a
uruburilor de osteosintez.
b. Nervul faci al (parestezia. paralizia) cauze: plasarea incorect a inciziei, manevrarea
neglijent a esuturilor, hematoame.
Principii de tratament: fizioterapie.
electrostimularea nervului i vitaminoterapie.
6.Vasele
a. Hemoragia intraoperatorie - cauze:
plasarea incorect a inciziei, insuficienta
cunoatere a anatomiei (lezarea accidentala a
arterei maxilare interne, considerata un acci dent
major).
b. Hemoragie postoperatorie - cauze:
imposibilitatea
as i gurrii
hemostazei
intraoperatorii, lipsa pansamentului co mpresiv.
Principii de tratament: reevaluarea
hemostazei.
7. Reconstructia cu lambouri osoase
liber vascularizate
tromboze ale
anastomozelor microvasculare, cu necrozarea
grefei.

8. Muchi (spasm muscular) - cauze:

lipsa mecanoterapiei i folosirea cldurii,
neutilizarea miorelaxan telor postoperator,
neutilizarea gutierelof atunci cnd sunt indicate.
9. Tulburri de ocluzie - cauze: durerea
postoperatorie, edemul sau hemoragia
intraarticulara. Discoplastia poate cauza
tulburri de ocluzie temporare. pna se produce
adaptarea funct\onaU~ a discului.
Principii de tratament: mecanoterapie i
realizarea echilibrarii ocluza le.

Referine

bibliografice

1. Carlsson GE, Kopp 5, Oberg T. Arthritis and a!lied

diseases of the temporomandibular joint. In: Zarb GA,
Carlsson GE, eds. Temporomandibular joint: Functian
and dvsfunction. Copenhagen: Munksgaard; 1979.
269~320B

2. Tr(jistaru T: Oiagnostic $i tratament in sindroamele

mioarticulare temporo-mandibulare. Editura Cerma.

1999: 48. 102-108
3. Aldes(u (: Radiologie pentru studenti i medici
stomatologi. Editura Potirom lai, 1998; 168-175
Bucureti

4.

Burlibaa

Cel col. Chirurgie Orala

Editura Medicala,

Bucureti,

Maxilafaciala.

2001; 1169-1211

5. Yoshida K. lizuka T. Bolulinum tax;n treatment for

upper
airway
eollapse
resulting
from
temporomandibular joint disloeation due la jaw-

opening dyslonia. Cranio: the journal of

craniomandibular practice 2006Iul;24(3):217-222
6. Freund BJ.Schwartz M. Intra muscular injection of
botulinum toxin as an adjunctto arthroceolesis of the
temporomandibular joiot: preliminary observatioos. The
British journal of oral & maxillofacial surgery. 2003
Oct;41(5):3 51-352
7. Karlis V. Glickmao R. Nonsurgical management of
Temporomaodibular disorderS.ln Petersonas Priociples
of Oral aod Maxilofacial Surgery, 2nd SC Decker loc,
Hamilton, london, 2004, 953-958
8. Mercuri lG: Temporomandibular joiot disorders. 10
Kwon PH, laskin OM: (Iincianas Manual of Oral and
Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence
Publishing CO,lnc., Illinois. 2001, 407-425
9. Popescu V, Surlibaa C: Tehnici curente de chirurgie
stomatologica. Editura Medicala, Bucureti , 1961; 404,
408

10. Mortazavi SH , Motamedi MK. Congenital fusion of

the jaws.lndian JPediatr; 74:416-418, 2007
11. Wilkes CH: Internal derangements of the
temporomandibular joint: Pathological variation. Arch
Otolaryngol Head Neek Surg; 115:469, 1989
12. Tucker MR, Dolwick MF. Management of
temporomandibular disorders. In Contemporary Oral
and Maxillofacal Surgery. 3rd edition. MosbyYear Book
Inc. St.Louis. Missouri. 1998; 711-732
13. JP McCain TMJ arthroscopy J Am Oent Assoc, Voi
121, No 1, 10, 1990
14. Barkin S, Weinberg S: Internat derangements of the
temporomandibular joint: the role of arthroscopic
surgery and arthrocentesis. J Can Oenl Assoc; 66(4):
199-203,2000
t S. Krug J, Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004,
Influence of discoplasty and discectomy of the
temporomandibular joint on elimination of pain and
restrCted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove):
47 (1) 47-53, 2004
16. Undt G, Murakami K, Rasse M, Ewers R: Open versus
arthroscopic surgery for internal derangement of the
temporomandibular ioint: a retrospective study
comparing two cenlres' results using the Jaw Pain and
Function Questionnaire., JCraniomaxillofac Surgery; 34:
306-314,2006
17. Holmlund AB, Gynther GW, Kardel R. Ax.elsson SE.,
1999, Surgical treatment of temporomandibular joint
tuxation. Swed Oent J, 23: 127132, 1999
18. Bucur A, Dinca O, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia
inferioara a articulatiei temporomandibulare cu proteza
de condit articular articulat, tip Stryker. Chirurgia
102(4).487-90,2007

Patologia glandelor
salivare
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu

Glandele salivare sunt glande exocrine care

deriv

din structuri ectodermice i sunt

formate din celule mucoase, seroase si mioepiteliale. Acestea secret saliv, care este
eliminat

n cavitatea oral prin canale de excreie. cu structur epitelia/.

716

PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE

aproximativ 1.5-2.5 g i secreta o saliva mixta.

predominant mucoasa, care este eliminata n
cavitatea orala prin intermediul canalului
Bartholin sau printro multitudine de canale
Rivinius. Acestea se pot deschide direct n
cavitatea orala, n imediata vecinatate a
orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
conflua n cana lul Wharton.
Glandele
salivare
accesorii
au
dimensiuni reduse i sunt distribuite n
submucoasa ntregii cav itaii orale, fiind
prezente i n orofaringe i chiar i n treimea
superioara a esofagului. n general lipsesc de la
nivelul fibromucoasei poriunii anterioare a
palatului dur i de la nivelul gingivomucoasei
crestei alveolare. Sunt n numar de aproximativ
600-800. Secreta o saliva mucoasa, ca re este
eliminata local printr-un mic canal de excreie,
i care astfel formeaza o pelicula protectoare a
mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
elimina o secre ie seroasa, care conine lipaza
linguala i care contribuie la formarea sa livei.
Saliva secretata ntr-un interval de 24 de
ore este va riabila. ntre 700 i 1500 cm 1 ,
prezentnd o va riatie circadiana. cu un minim
nocturn, i cu un maxim fiziologi c n timpul
alimentaiei, fiind nsa influenata ca litativ i
cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
olfactivi. gustativi. iritativi ai mucoasei bucale).
Inervaia reflexa are caracter vegetativ (prin
intermediul ganglion ului otic i al celui

Sistemul salivar este format din trei

perechi de glande sa livare mari: parotide,
submandibulare i sublinguale i din glande
salivare accesorii (mici).

Glanda parotida imbraca lateral

posterior ram ul mandibulei. fiind situata n loja

parotidiana. Cntarete aproximativ 15-30 g i

secreta saliva seroasa, care este eliminata n

cavitatea orala prin canalul Sienon , al carui
orificiu de deschidere este situat la nivelul
mucoasei jugale, n dreptul celui de-al doilea
mataT superior. Este delimitata superficial de o
capsul3 fibroasa care reprezinta o parte
integranta a sistemului musculo -aponevrotic

superficial (SMAS), iar profund este situata pe

muchiul maseter. Nervul fa cial i ramurile sale
trec prin parenchimul glandular, delimitnd
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob
superficial, supra facial, i un lob pro fund.
subfacial, care ocupa spaiul prestilian.
Glanda submandibular3 este situata
inferior i medial de corpu l mandibulei, n loja
omonima. Cntarete aproximativ 10-15 g i
secreta saliva mixta, predominant seroasa, care
este eliminata n cavitatea orala prin canalul
Wharton , care se deschide n planeul bucal
anterior. Este delimitata superficial de fascia
cervicala superficiala, i este separata de
planeul bucal prin m. milohioidian.
Glanda sublinguala se localizeaza n
planeul
bucal,
deasupra
muchiului
milohioidian. Are dimensiuni mici. cntarind

Tabelul 14.1. Ca racteristicile glandelor salivare.

Glanda

Localizare, canal de
excreie

salivar

Parotid

f-

__

Secreie

retromandibular;
TI _

seroas

---:-:----c--

Sublingual

mucoas

Glande salivare
accesorii

mucoasa oral si a tractului

digestiv superior, cu exceptia
{ibromucoasei portiunii
anterioare a palatu/ui dur i
gingivomucoasei a/vea/are

seroas

"----=

gang/ionul otic I n.

fa

9 asa nnglan

~I

- 70%

bis (Wrisberg)

planseul bucal;
canalul 8artho/in sau canalele
Rivinius

--c-- --+-'

Contribuie la
volumul salivar

I
~ ganglionul
I
mixt
submandibular/n. VII
I

...:canaluIStenon

loja submandibular;
SUbmandibular_t-_ _canalul
:Wharton

Glandele van
Ebner

Inervaie vegetativ

ganglionul
submandibular/n. VII
bis (Wrisberg)

- 5%

-+- ------<

variabil

minim

papi/ele circumvalote lingua_

le-'.I_,_e_,"_a_'_
-'-_ _ _ _ _ _ --'-_ _ _ __

submandibular), simpaticul indu cnd secreia

de saliva vscoasa, in cantitate redusa, in timp
ce parasimpalicul determi nnd induce secre ia
de saliva seroasa, n cantitate crescut(!. De
asemenea, exista o multitudine de influene
pshihice care determina variatii cantitative i
calitative ale secreiei saliva re, n limite
fiziologice.
Saliva este compusa din 98% apa, in timp
ce restul de 2% reprezinta e lectrolii (sodiu,
potasiu, calciu, magneziu. doruri, bicarbonai,
fosfaO, produi organici (uree, aminoacizi,
glucoza), mucus (mucopolizaharide i
glicoproteine), compui antibacterieni (tiocianat,
IgA secretor), enzime (a-amilaza, lizozim, li paza
linguala, lactoferina, lactoperoxidaza etc.)).
Saliva antreneaza totodata celule rezultate n
urma descuamarii mucoasei orale, precum i
numeroi germeni bacterieni nespecifici care
formeaza microbiocenoza cavitaii ora le. Saliva
are un pH neutru, intre S,S i 7.
Principalul rol al salivei este de lubrifiere
a mucoasei orale i a tractului digestiv superior.
n aceIai timp, contribuie la digestie prin

componentele sale enzimatice i prin lubrifierea

bolului alimentar; are rol in apararea
antibacteriana. att prin aciunea mecanica de
.,spalare" a cavitaii orale, ct i prin aciunea
unor agenii antibacterieni specifici: IgA
secretor, lactoferina, lactoperoxidaza. Saliva
constituie un sistem tampon pentru pH-ul
cavitaii orale, att prin diluia unor componente
acide sau bazice ingerate, ct i prin
neutraliza rea chimica a acestora. Totodata,
pelicula de saliva care tapeteaza mucoasa orala
constituie un strat protector att din punct de
vedere chimic, ct i termic. Prin coninutul de
calciu i fosfai, saliva este implicata n
metabolismul smaltului dentar i deci are un rol
cariopreventiv. Saliva dizolva parial o serie de
componente chimice ale alimentelor ingerate,
permind o mai buna i uniforma stimulare a
receptorilor gustativi. De asemenea, prin saliva
se elimina o serie de substane endogene (uree,
creatinina, glucoza, corpi cetonici etc.), dar i
substante exogene, in special unele
medicamente i compui toxiei (mercur, plumb,
bismut etc.).

718

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Variante anatomice i
malformaii ale glandelor
salivare
Aplazia i hipoplazia
glandelor salivare
Aplazia (agenezia) sau hipoplazia
(hipogenezia) glandelor salivare reprezinta o
situaie clinica extrem de rara, care consta n
absenta sau dezvoltarea insuficienta a glandelor
salivare, unilateral sau excepional bilateral.

Poate aparea ca anomalie izolata sau in

contextul atrofiei hemifaciale (sindromul parryRomberg), a sindromului LADD (lacrimatauricular-dentar-digitaO.

sau

disostozei

mandibulofaciale (Sindromul Treaeher-Coltins).

Duce la instituirea unei hiposialii severe,
cu consecintele acesteia: earioaetivitate crescuta,
senzaie de arsur3 ora ta, infecii orale, tulburari

de gust.
Clinic se prezinta sub forma unui discret
deficit de contur facial, dar diagnosticul se
stabilete dupa examenul CT sau RMN.
Tratamentul are caracter simptomatic i
vizeaza compensarea hiposialiei, precum i
prevenia complicaii/or dentare.

Glanda parotidli accesorie

Glanda parotida accesorie reprezinta un
salivar heterotopic care poate avea sau nu
continuitate cu glanda parotida. situndu -se dea lungul canalului Stenon.
Reprezinta o varianta anatomica destul de
frecventa n populaia generala.
Poate fi invelita de fascia m. maseter. sau
poate fi situata superficial de planul buccinator
n grosimea obrazului, uneori putnd fi palpata
sub forma unui aparent nodul situat anterior de
m. maseter.
Excrectia salivei produse de acest esut se
face prin canalul Stenon.
Are importanta clinica prin faptul ca poate
prezenta intreaga patOlogie a glandelor salivare.
insa caracterele specifice legate de
simptomatologie i localizare pot ridica
probleme de diagnostic diferential i tratament.
esut

congenitale sau
dobndite ale canalelor de
excreie ale glandelor
salivare
Dilataiile

n rare cazuri pacienii pot prezenta o

marcata a canalului Stenon sau
Wharton. cu un diametru allumenului de pna la
10 mm.
Aceasta poate avea caracter congenital
sau poate fi secundara unor fenomene repetate
de obstrucie a excretiei salivare.
Afectarea poate fi unilaterala sau mai rar
bilaterala (Rg. 14.1).
Aceasta dilataie favorizeaza ntro prima
etapa staza salivara la nivelul canalului i
permite infectarea a canalului sau chiar a
glandei prin patrunderea retrograda a
germeni\or din cavitatea orala.
dilataie

esut

salivar heterotopic

n rare caz uri se poate evidenia prezena

de esut salivar heterotopic (practic un
coriostom), fara continuitate cu o glanda
salivara, situat fie n esuturile nvecinate (spaiu
suprafascial, grosimea obrazuluO, fie la distana:
limba. mandibula. canal tireoglos, ganglioni
limfatici, parile moi ale urechii externe etc s.
Se prezinta clinic sub forma unui mic
nodul nedureros, total asimptomatic, care nu
ridica probleme pacientului.
In unele situaii se poate asocia cu o
fistula salivara la tegumen"
Aceste esuturi salivare heterotopice
prezinta un potenial crescut de transformare
tumorala benigna (n special tumora mixta.
chistadenolimfom), sau maligna (n special
carcinom mucoepidermoid).
n cazul n care sunt simptomatice sau
prezinta fistula salivara, sunt necesare
extirpa rea i fistulectomia.

Plgile

glandelor salivare i
canalelor de excreie ale
acestora
Patologia traumatica a glandelor salivare

afecteaza n special glanda parotid3, avnd in

vedere faptul ca celelalte glande salivare mari
sunt mai puin expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plilgilor regiunii parotideo-

maseterine este determinata de riscul de lezare

a structurilor coninute de loja parotidiantt i
care traverseaza glanda: vasele lajii care sunt

expuse la seelionare traumatica (a. earotida

FIgura 14.1. Sialografii care evidentiaza

dilatatia congenital3 a - a canalului Slenon;

b - a canalului Wharton.
(eazuistiea Praf. Or. A. SUCUl)

...~

Figura 14.2. Pl3gile faciale cu ntreruperea

continuiUl.ii

canalului Slenon: a - sutura

canalului; b -

repaziionarea

canalului Slenon.

trans-jugal3 a

extern:!, v. retromandibular:!), n. facial, canalul

Slenon.
Exist3 astfel riscul unor complicatii
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial i scurgerea de saliva din plaga.
Hemoragia poate fi extern:!, abundenta,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
n ambele situatii se impune descoperirea
i ligaturarea de urgent3, la ambele capete, a
vaselor leza te.
n cazul secionarii traumalice a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indica,
acolo unde este posibil, neurorafia imediata. n
cazul n care posHraumatic lipsete un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu interpozltia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. suraL Interventiile de neurorafie sau
neuroplastie implica tehnici de microchirurgie .
ntreruperea continuitatii canalului
Sienon necesita fie sutura acestuia dup3
descoperirea ambelor capete, fie repozitionarea
trans-jugal:! a segmentului posterior al canalului
secionat, astfel nct sa se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14.2).
n lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente i mai importante ale pl3gilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial i fistula salivara.
Tratamentul tardiv al paraliziei post Iraumatice de n. facial consta, de asemenea, in
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, n conditiile izolarii precise a
bonturilor nervoase restante i a indepartarii
neurinomului de bont. care s:! permita o
continuitate a fibrelor nervoase_
Fistula salivara reprezint:! o sechela
relativ frecventa a pl3gilor regiunii parotideomaseterine i consta in aparitia unei cai

720

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

anormale de scurgere a salivei.

Fistulele saliva re se pot localiza att in

Tulburrile secreiei

salivare

dreptul parenchimului glandular, ct i la nivelul

traieetului canalului Stenon.

Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
situat oral. la nivelul mucoasei jugale, caz n care
nu determina tulburari funcionale i deci nu
necesita tratament.
De cele mai multe ori nsa, fistula salivara
se deschide la nivelul tegumentelor parotideo'
maseterine sau geniene. n aceasta situaie.
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos
punctiform, acoperit de o crusta sau de un
burjon (arnos. Uneori, fistula se poate situa n
plina cicatrice, fiind mascata de aceasta. Prin
acest orificiu se scurge o cantitate variabila de
saliva, mai crescut3 n timpul masticaiei.
Trebuie menionat faptul c3 aceste fistule
sa livare nu au numai etiologie traumatic3, ele
putnd avea i alte cauze: intervenii
chirurgicale n regiunea parotideo-maseterin3,
infecii specifice (TBe. lues. actinomicoza) sau
nespecifice ale regiunii. tumori maligne cu
invazie tegumentara etc.
Fistulele salivare constituie Iezi uni
permanente. care numai excepional se inchid
spontan. Tratamentul acestora consta n
extirpa rea chirurgicala a orificiului i traiectului
fistulos. consecutiv cu diminuarea sau
suprimarea temporara a secreiei salivare.
Excizia fistulei va fi urmata de sutura n mai
multe planuri, care s3 limiteze riscul refacerii
traiectului fistulos.
Diminuarea sec reiei salivare seva realiza
n aceeai etapa, prin administrarea de
medicaie anticolinergica,
sau va viza
diminuarea reflexului sa livar prin punerea n
repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilara).
n plus, se recomanda devierea fluxului salivar
spre cavitatea orala, prin crearea unui orificiu la
nivelul mucoasei jugale i introducerea unui tub
de politen n grosimea obrazului i fixat la
mucoasa.
Astfel, dupa formarea i permanentizarea
Iraiectului de drenaj salivar spre cavitatea orala,
tubul de politen se va suprima. n cazuri
extreme. in care, dupa aplicarea tratamentului,
fistula salivara nu se inchide, se poate recurge la
parotidectomie totala de necesitate.

Sialorea (ptialismul)
Sialorea (sau ptialismul) reprezinta
secrei a salivara excesiva. care se acumuleaza
rapid n cavitatea orala. oblignd pacienlulla
deglutiii repetate, fapt care induce o
suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
precum i o discreta afecta re a fonatiei. n timpul
somnului. atunci cnd reflexul de deglutitie i
tonusul muchiului orbicular al gurii sunt
diminuate, se asociaza cu fenomene de scurgere
a salivei din cavitatea oral3.
La examenul clinic se evideniaza
acumularea rapida de saliva n planeul bucal. O
apreciere obiectiva a creterii fluxu lui salivar se
poate face cu ajutorul testului cubului de zahar:
se pune sub limba pacientului un cub de zaMr
de volum mediu, acesta nchiznd gura; n mod
normal eubul se mbiba complet i se dizolva n
aproximativ 3 minute; la pacienii cu
hipersecreie salivara. acest fenomen se
produce mult mai rapid. chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent. sialoreea are drept cauza
iritaia locala, orofaringiana, care activeaza
reflexul de salivaie, prin stimulare senzitiva.
transmisa pe calea n. trigemen. Astfel, prezena
la nivelul cavitaii orale a unor Iezi uni cum ar fi:
stomatite, afte bucale, afeciuni acute dentoparodontale, traumati sme, formaiuni tumorale
(n special formele maligne n stadii n care se
asociaza cu simptomatologie dureroasa) induc
hipersalivaia reflexa. Odata cu nlaturarea
factorului iritativ, secreia salivara revine la
normal. n acelai context iritativ local, purtatorii
de proteze dentare mobile. incorect adaptate,
sa u cu care pacientul n ca nu s-a obinuit, vor
prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivatie
sunt de asemenea asociate cu momentul erupiei
dinilor la copii. O serie de afectiuni gastrice
nsoite de reflux gastroesofagian persistent
(spasme esofagiene, gastrita, ulcer gastric sau
duodenal. hernie hiatala. tumori maligne gastrice
sau esofagiene) determina o hipersecreie reflex3
de saliv3, care va constitui un sistem tampon
pentru neutraliza rea aciditaii coninutului
gastric ajuns n oro-faringe. La pacienii supui
radioterapiei n teritoriul oro-maxilo-facial. apare
o radiomucozita. care initial induce sialoree
reflexa prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
masura sderozarii glandelor salivare, la aceti
pacieni se va in stala xerostomia persistenta.

Sialoreea se poate datora i altor cauze, cu

caracter general. Unele boli infecioase se pot
nsoti de hipersecreie salivara; dintre acestea,
este binecunoscuta sialorea abundenta din rabie.
De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise
n hipertiroidism, precum i n insuficiena renala
cronica i diabet, unde apar i fenomene
supurative ale glandelor salivare (n special
parotide). lntoxicaiile acute cu plumb, mercur,
crom, iod, precum i cele medicamentoase cu
saruri de litiu i derivati de pilocarpini1 induc
hipersalivaie. La gravide apare uneori O
hipersecreie salivara, probabil pe fond hormonal,
i care dispare frecvent n ultima perioada a
sarcinii i ntotdeauna post-partum.
Pe fond psihic. se descriu la unii pacieni
fenomene de sialoree acuta. tranzitorie. n
contextul unor stari de stress sau crize de panica.
Dimpotriva, la alti pacieni. aceste stari de stress
se asociaz cu xerostomie. Anumite afeciuni cu
component
psihiatrica se asociaz cu
hipersecreie salivar cronic. pacienii acuznd
disfagii cu senzaie de "nod n gt" i glosodinii.
Sialoreea de origine neurologica apare n
boala Parkinson. n sifilisul tertiar cu afectare
cerebral. n anumite nevralgii faciale. n
encefalite, n cazul unor tumori situate la baza
ventricului IV, n vecinatatea centrilor reflexului
salivar.
Un tip particular de hipersalivatie excesiv
este sialorea paroxistic idiopatic. Se manifesta
prin episoade de sialoree marcat. de etiologie
necunoscut . cu o durat de 2-5 minute. Se
asociaz cu fenomene prodromale de great
sau/i durere epigastric.
O fals sialoree este reprezentata de
incontinena salivar la pacientii cu deficit
neuro-motor. aceasta putnd fi sau nu asociat
cu o cretere real a fluxului salivar. Principala
cauz este de fapt o tulburare de deglutiie,
asociat cu hipotonia musculaturii pereilor
cavitaii orale.
Un caz particular este acela al pacienilor
cu tumori maligne ale cavitii orale. situate
posterior, la care, pe lng factorul iritativ
determinat de tumor, apar fenomene de
odinofagie marcat, care mpiedic deglutiia.

Tratament
Formele uoare i tranzitorii de sialoree
nu necesit niciun tratament. nlturarea
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree

vor normaliza implicit i secreia salivara.

Pentru formele severe, persistente, se
poate institui un tratament medicamentos.
Medicaia anticolinergica (atropina i derivaO
reduce producia de saliva, dar are efecte
secundare inacceptabile. lnfiltraiile transdermice cu scopolamina au o oarecare eficiena ,
dar sunt contra indicate la copiii sub 10 ani.
Pentru pacientii cu control neuromuscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici
chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe:
repoziionarea canalelor Wharton sau 5tenon,
spre posterior. cu deschiderea acestora la
nivelul istmului faringian, ceea ce va permite
deglutiia mai uoar a salivei i astfel reducerea
fenomenelor de incontinena salivara:
ablaia glandelor salivare (n special a
glandelor submandibulare);
neurectomia bilaterala a n. coarda timpanului,
care ntrerupe caile eferente parasimpatice ale
glandei parotide, reducnd secreia salivara;
aceasta intervenie induce nsa i pierderea
sensibilitatii gustative n cele 2/3 anterioare ale
limbii.
n cazuri severe, sa ncercat inducerea
sclerozei glandelor salivare prin radioterapie n
doze reduse, existnd nsa riscul major de
transformare maligna.
La copiii cu handicap psiho-motor,
tratamentul logopedic poate mbunatati
controlul neuro-muscular, dar ridica problema
unei colaborari deficitare cu pacientul.

Hiposialia
Hiposialia reprezint o diminuare a
secreiei salivare, de etiologie divers. Asialia
repre z int lipsa total a secreiei salivare. care
se produce cu totul excepional i nu are caracter
permanent.
Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o
componenta psihologica, fiind induse de emoii
sau stari de stress i dispar odata cu nlturarea
factorului psihogen. De asemenea, se pot instala
hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
pacienii care prezint dezechilibre hidroelecrolitice (ingestie insuficient de lichide.
hemoragii importante, stri febrile din infecii
microbiene sau virale, afectiuni digestive
asociate cu vom sau diaree etc.). Administrarea
pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi
antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesit un

722

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

tratament specific. fiind necesara n principal o

buna hidratare i igiena orala pentru

combaterea posibilelor complicaii.

Hiposialia persistenta, de lunga durata,
induce xerastomia. Aceasta are o eomponent:l
subiectiva, reprezentata de senzaia de

usc3cune a gurii,

o componenta obiectiva.

concretizata prin modificari cronice evidente la

examenul clinic al eavitatii orale.
Cauzele hiposialiilor persistente sunt

multiple. putnd implica factori locali (fumatul,

respiraia

orala), dar mai ales factori generali

care in de administrarea cronica a unor clase de
medicamente, afectiuni neuro-psihice i unele
boli sistemiee.
Xerostomia este o manifestare clinica
frecvent ntlnita la mai mult de 25% dintre
persoanele de vrsta a treia. n trecut se
considera ca. face parte din cortegiul
modificarilor fiziologice de la aceasta vrsta, dar
in prezent exista un consens legat de faptul ca
modificarile de producie a secreiei salivare
sunt minime odata cu inaintarea n vrsta.
Xerostomia la vrsta a treia este in fapt
secundara medicaiei cronice care se
administreaza la aceti pacieni.
Numeroase medicamente au ca efect secundar
xerostomia, incluznd mai mult de 60% dintre
cele mai frecvente 200 de substane
medicamentoase prescrise in lume. Severitatea
xerostomiei este legata att de speCificul
medicaiei, ct i de dozele administrate.
Principalele clase de substante medicamentoase
implicate n aparitia xerostomiei sunt6 :
antihistaminice (difenilhidramina, clorfeniramina);
decongestive (pseudoefedrine);
antidepresive (amitriptilina);
antipsihotice (derivati de fenotiazina, halope

apare prin aplazia glandelor salivare.

Anumite afectiuni neurologice pot
determina n mod direct hiposialii: leziuni
bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
ventriculului IV. Unele afeciuni psihiatrice,
induc fenomene de xerostomie, care au o
componenta accentuat subiectiva, pe lnga
efectele secundare ale medicaiei speCifice.
CUnic, n contextul xerostomiei, pacientii
prezinta o reducere a secretiei salivare, precum
i O cretere semnificativa a vscozitatii
acesteia. Mucoasa orala are un aspect uscat i
este de culoare roie, fiind acoperita frecvent de
depozite candidozice albicioase. Fata dorsala a
limbii este fisurata i prezinta o evidenta atrofie

a papilelor filiforme (.limba depapilala).

dndu-i un aspect lucios (Fig. 14.3).
Se constaUI
prezena
ragadelor
comisurale i a unei carioactivitati crescute,
caracterizate n special prin carii de colet. La
presiunea pe glandele salivare mari, se elimina
o cantitate redusa de secreie salivara vscoasa.
Examenul mucoasei palatine nu evidentiaza
picaturi mici de saliva provenite din glandele
salivare accesorii, aa cum se ntmpla n mod
normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
indicatorilor specifici indica o scadere a
acestuia. Testul cubului de zahar depaete cu
mult 3 minute.
Nu se poate stabili o corelatie certa ntre
aspectul clinic i Simptomatologia subiectiva a
paCientului. Astfel, unii pacieni se plng de o
senzatie accentuata de uscaciune a gurii, fara a
prezenta o reducere semnificativa a secretiei
salivare i tabloul clinic specific. Dimpotriva, ali
pacienti prezinta semnele clinice obiective, dar
fara a asocia acuze subiective.

rid 01);
antihipertensive (rezerpina, metil-DaPA, cloro
tiazide, furosemid, metoprolol, blocanti de
canale de calciu);
anticolinergice (atropina, scopolamin3).
a serie de boli sistemice afecteaza
glandele salivare, influentnd cantitatea i
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA. reaciile imune de rejet de organ, dia betul
zaharat i diabetul insipid.
a situatie aparte este cea a pacienilor la
care s-a practicat radioterapie in teritoriul oro
maxilo-facial, avnd ca efect secundar fibrozarea
glandelor salivare, care duce la o xerostomie
severa i persistenta. Extrem de rar hiposialia

Rgura 14.3. limba .depapilata cu

depozite candidozice, pe fond de xerostomie.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

Tratament
Tratamentul xerostomiei este dificil i
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul
simptomatic const3 n folosirea de saliv3
artificiala (pe bazi! de earboximetilcelulozC!). De
asemenea, medicul poate
recomanda
pacientului folosirea unor produse care
stimuleazC! secrei a salivarC!: citrice, bomboane
fari1 zahar, guma de mestecat. alimente solide

etc.
La pacienii cu xerostomie legata strict de
specifica. se poate ncerca o abordare
multidiseiplinarC! cu medicul care a prescris
medicaia de fond, n sensul unei eventuale
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii
unor alte medicamente echivalente. dar cu
medicaia

efecte secundare mai reduse.

n formele persistente, rezultate bune sau obinut prin administrarea sistemica de
agoniti parasimpatomimetici, cum ar fi
pilocarpina n doze de 5-10 mg, de cte 3-4 ori
pe zi.
Aceasta duce la creterea semnificativa a
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoratia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi creterea frecvenei
cardiace sau hipertensiunea. sunt rareori
constatate_
Ca alternativa, pot fi administrai i
derivai de acetilcolina _ Att pilocarpina. ct
derivaii de acetilcolina au contraindicaie
absoluta la pacienii cu glaucom cu unghi nchis.
Avnd n vedere carioactivitatea
secundara, se recomanda o buna dispensarizare
stomatologica i folosirea pe termen scurt, dar
repetata, a substanelor ce conin clorhexidina
i fluoruri.
Rezultate bune sunt obinute prin
folosirea produselor de igiena orala (paste de
dinti. ape de gura) care conin lactoperoxidaza.
lizozim sau lactoferina.
Combaterea candidozei orale consecutive
xerostomiei se poate face prin administrarea
locala de colutorii ce conin substane
antifungice, sau, n forme severe, prin
prescrierea unei medicaii antifungice generale.

Tulburri de cauz
obstructiv ale glandelor

salivare
Fenomenele obstructive ale glandelor
salivare induc cele mai frecvente afectiuni ale
acestora. Afectarea obstructiva cronica induce
sialadenita cronica i atrofia progresiva a
glandelor salivare mari, n timp la nivelul
glandelor salivare accesorii poate avea ca efect
transformarea chistica a acestora.
Cauza obstructiva cea mai frecventa este
legata de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
la nivelul canalului sau arborelui salivar al
glandei.
Un alt mecanism este reprezentat de
fibrozarea poriunii termi nale a canalului sau/i
a pa pilei canalului Stenon sau Wharton, pe
fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
alta cauza mai rara este ngroarea peretelui
canalului de excreie cu ngustarea lumenului
acestuia, prin epitelizare excesiva. favorizata de
infecii retrograde din cavitatea orala.

Sialolitiaza
Sialolitiaza (litiaza salivara) reprezinta
aproximativ jumatate din patologia glandelor
salivare i este caracterizata prin formarea i
dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
salivare sau al canalelor de excreie ale acestora.
Apare cel mai frecvent n canalul Wharton sau
glanda submandibulara (70-90% dintre cazuri),
mai rarn canalul Stenon sau glanda parotida
(5 -10% dintre cazuri), i cu totul excepional la
nivelul glandei sublinguale sau al glandelor
salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
caracter unilateral. fiind nsa descrise i cazuri
de afectare bilaterald7.
litiaza salivara poate aparea la orice
vrsta, cel mai frecvent afecteaza pacienii ntre
30 i 60 de ani, preponderent de sex masculin,
dar poate fi ntlnita i la copii. De cele mai
multe ori, afeciunea evolueaza latent, practic
asimptomatic, o mare parte dintre calculii
salivari fiind expulzati spontan, pe caile de
excreie ale salivei.
Alteori poate fi descoperita ntmplator,
n
urma
unui
examen
radiologic
(ortopantomograma, craniu de faa, radiografii
pentru coloana cervicala etc.), pe care se
evidentiaza prezena unui calcul radioopac (Fig.
14.4,14.5,14.6).

724

PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE

Figura
14.4.
litiaza
glandei
su bmandibu lare, evidentiata prin prezena unui

calcul

rad ioopac

pe

ortopantomogram3.

(cazuistica Praf. Of. A. SUCUl)

Figura 14.S.litiaza glandei parotide. evidentiata pe radiografie de craniu de fata (a) i CT

(b). (,azu;sl;,a Praf. Or. A. Bucui)

Figura 14.6.litiaz3 bilateral3 de glanda 5ubmandibular3: a - aspect clinic; b - evidenierea

radiologici1 a ealculilor pe ortopantomogram3. (eazuistica Praf. Of. A. BucUl)

Tabelul 7.2. Frecvena localiz3rilor ealculilor salivari.

Glanda submandibulara

Glanda parotida

Arborele salivar intraparenchimatos

Bazinet

9%
57%

13%

Canalul Wharton/Slenon

36%

64%

23%

Calculii salivari sunt formati din fasfai.

earbonati sau / i oxalati de calciu, care se depun
progresiv n jurul unui nucleu central organic,
format din mucin~. celule epiteliale descuamate
i microorganisme.

Sub influena diverilor factori favorizani locali

(septicitatea cavitaii orale. fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, patrunderea
de corpi straini n canalele excretorii) i pe
fondul unor factori generali incomplet elucidati,
se produc. pe cale reflexa. tulburari funcionale
ale secreiei salivare, cu modificari ale
chimismului i echilibrului coloidomineral al
salivei.
Concomitent, apar i tulburari n dinamica
fluxului salivar, cu ncetinirea acestuia, crendu
se condiii favorabile depunerii sarurilor
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de
Valerian PopesC/} .,catar !itogen"', care consta n
de faptn formarea nucleului organic central, pe
care se depun, prin precipitare, sarurile minerale
coninute in saliva.
Microcalculii initiali se formeaza probabil n
acinii salivari, n zone de staza salivara i apoi
migreaza n canalele salivare, crescnd treptat
n volum, pe masura depunerii materialului
anorganic.
Majoritatea microcalculilor sunt antrenati de
fluxul salivar i eliminati, dar uneori acetia
ramn n arborele salivar, cresc progresiv n
dimensiuni i pot predispune la obstrucie
mecanica.
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se
pot localiza n glanda salivara, la nivelul
bazinetului sau dea lungul canalului de
excreie. Un studiu clinic 9 prezinta valori
orientative privind frecventa diferitelor localizari
ale calculilor salivari (Tabelul 7.2).
Calculii intraeanaliculari sunt ovoidali,
fuziformi, adesea cu un an longitudinal format
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au
forma sferoidala. neregulata.
Indiferent de localizare, sunt de obicei de
culoare galbuie, cu suprafata rugoasa; pe
seciune pot avea aspect omogen sau o structura
lamelara concentrica.
Variaza dimensional de la mai puin de 1
mm. pna la civa centrimetri.

Litiaza glandei submandibulare

Aa cum am aratat, interesa rea litiazica a
glandei submandibulare i canalului Wharton
este de departe cea mai frecventa, fapt datorat
mai multor particularitati:

(1) secreti a salivara este bogata n mucus.

favoriznd catarul \itogen i precipitarea
fosfatilor i carbonatilor de calciu;
poziia anatomica decliva a glandei i
caracterul antigravitaional al excreiei salivare,
fapt ce predispune la fenomene de staza
salivara;

(2)

(3) canalul Wharton, dei este aproape la rei de

lung ca i canalul Stenon, prezinta pe traiectul
sau doua curburi anatomice, una la nivelul
marginii posterioare a m. milohioidian i alta la
locul unde .,ia la bra" n. lingual;
(4) orificiul de deschidere al papilei canalului

Wharton este mai ngust dect cel al canalului

Stenon.
Un calcul unic, situat n canal n pozitie
distala, n apropierea pa pilei de excreie, va
determina frecvent manifestari clinice pe fondul
fenomenului de retentie mecanica, n timp ce un
calcul situat proximal n canal, sau
intraglandular, va provoca fenomene n special
inflamatorii i va favoriza infectarea glandei.
Poriunea canalului salivar situata napoia
calculului se dilata i apare inflamatia epiteliu lui
canalicular (sialodochita). n contextul n care
inflamatia se extinde n parile moi adiacente
canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonitCi sau peristenonita.
n glanda salivara se produce edem
interstitial. dilatarea i inflamaia acinilor, cu
instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
cronice cu evolutie spre atrofia sau sclerozarea
progresiva a glandei.
Sialolitiaza are o perioada de latena
indelungata. fiind pacieni care elimina spontan
calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
contienti de existenta bolii.

Abcesul salivar este de cele mai multe ori

urmarea (complicai a) fenomenelor mecanice
retentive care au determinat colica salivara, sau
se poate instala de la nceput, datorita unei
infectii supraadaugate, pe fondul unei staze
salivare oligosimptomatice.
Daca calculul este situat pe canalul
Wharton, deasupra m. milohioidian, infecia
determina o whartonita, care se complica rapid
cu periwhartonita i apoi cu abces de loja
sublinguala. Acesta se manifesta clinic prin
apariia unor dureri intense,lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche.
Pacientul prezinta sialoree reflexa, jena dureroasa
n micarile limbii, edem accentuat al regiunii
sublinguale, cu apariia tumefaciei n .. creasta de
coco" a hemiplaneului bucal afectat. Canalul
Wharton este ngroat, iar prin ostiumul
edemaiat se elimina puroi. Nu apare trismusul i
nu exista nicio legatura ntre tumefacia
sublinguala i faa interna a mandibulei,
eliminndu -se astfel o cauza dentara.
Daca calculul este situat n poriunea
submilohioidiana a canalului Wharton, sau

intraglandular, se produce iniial o supuraie

strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
care nu depaete capsula glandulara. Astfel,
presiunea pe glanda este dureroasa i duce la
eliminarea unei cantitati semnificative de puroi,
semnele clinice orale i cervico-faciale fiind mai
estompate dect n abcesul de loja
submandibulara. n evoluie, supuraia
dep3ete capsula glandular3 i se extinde n
ntreaga loja. ducnd la formarea unui abces de
loja submandibulara (Fig. 14.8).
"Tumora sallvara" reprezinta n fapt o
sialadenit3 cronica, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al
infeciilor cronice cu evoluie indelungata, pe
fondul fenomenelor de litiaza i staza salivara.
Semnele clinice subiective sunt absente sau
reduse. Obiectiv, glanda este marita de volum,
indurata. neregulata. cu aspect pseudotumoral.
Ostiumul este proeminent, ntredeschis.
eliminndu-se cteva picaturi de secreie mucopurulenta la presiunea pe glanda (Fig. 14.9).

Rgura 14.9. Pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala: a - tumefacie submandibulara

bilateral3; b -aspectul de .. creasta de coco" bilateral la nivelul papile; canalului Wharton;
c, d - radiografiile de planeu bucal evidentiaza calculi; pe canalele Wharton, bilateral.
(cazuistica Praf. Of. A. 8ucu~

728

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Litiaza parotidianii
Litiaza parotidianCi este mai rarntlnita.

fapt datorat pe de o parte caracterului seTOS al

salivei secretate i pe de alta parte
particularitatilor anatomice ale canalului
Stenon, care are un traieet liniar i un orificiu de
deschidere mai larg dect al canalului Wharton.

Pe de alta parte, prin poziia sa, papHa canalului

Stenon este mai puin expusa germenilor
cavitii orale, care stagneaza n mare masura n
planeul bucal.

Calculul este situat de obicei pe canalul

Stenon i mai rar intraglandular. Este de obicei
unic, de dimensiuni mici i cu aspect

"eoraliform". Perioada de latena a litiazei

parotidiene este mai indelungata, tabloul clinic
este mai puin caracteristic. iar colici le salivare
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt
estompate, infecia supraadaugata determinnd
stenonita, cu o simptomatologie redusa,
caracterizata prin ngroarea canalului Stenon i
congestia pa pilei, prin care se elimina o saliva
tulbure sau chiar purulenta la presiunea pe
glanda, iar n evoluie fenomenele de
peristenon ita se pot nsoi de o celulita geniana.
n cele din urma glanda se infecteaza retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate,
care de cele mai multe ori nu va evolua spre
abces de loja parotidiana.
De cele mai multe ori. litiaza parotidiana
are Simptomatologia unei parotidite cronice
recurente, care va evolua pe termen lung spre o
parotidita cron ica seleroasa. cu tabloul elinic de
"tumora salivara".

Litiaza glandei sublinguale

Este foarte rara i se confunda sau se
suprapune cu fenomenele de periwhartonita.
Diagnosticul diferenial ntre acestea se face prin
faptul ca nu este prezenta afecta rea glandei
submandibulare. Poate determina supuraii
localizate ale glandei sublinguale, care uneori
evolueaza spre abces de loja sublinguala.

Litiaza glandelor salivare

accesorii
litiazele glandelor salivare accesorii sunt
excepionale. n funcie de localizare, se

caracterizeaza printr-o tumefiere labiala sau

jugala circumscrisa, de mici dimensiuni, discret

dureroasa, nconjurata un halou inflamator, la
presiune eliminndu -se o picatura de puroi.
Radiografia cu film oral evideniaza uneori un
mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mica
incizie, sub anestezie locala.

Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabilete pe
baza examenului clinic i investigatiilor imagistice.
n afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
sialolitiaza, este necesara palparea bimanuala a
planeu lui bucal sau respectiv a grosimii
obrazului, pentru identificarea calculi lor localizai
la nivelul canalului Wharton sau Stenon_ n acelai
timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
prin presiunea pe glanda se elimina la nivelul
ostiumului congestionat o saliva modificata, sau
chiar purulenta. Un calcul situat n parenchimul
glandular nu poate fi evideniat prin palpare, cu
excepia unor calculi parotidieni situai superficial,
imediat sub tegument.

Investigaii imagistice
Radiografia simpla. Pentru calculii situai
n canalul Wharton sau glanda sublinguala, se
utilizeaza radiografia de plane u bucal, cu film
oraloeluza!.
Pentru calculii situai n glanda
submandibulara, se recomanda ortopan tomograma (are dezavantajul suprapunerii
corpului mandibular care poate masca prezena
calculului), radiografia de mandibula "defilata"
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14.10).
Pentru calculii s it uai pe canalul Stenon, se
folosete o radiografie cu film oral vestibular,
plasat ntre mucoasa jugala i arcadele dentare,
permitnd astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
canalului Stenon_ Pentru calculii situai n
poriunea posterioara a canalului Stenon sau
intraparotidian, este indicata radiografia de
craniu de faa (care scoate n afara planului osos
glanda parotida i eventualul calcul) sau
radiografia de glanda parotida (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezena
calculului).
Pe radiografie, calculii se evidentiaza ca o
radioopacitate rotunda, ovalara sau fuziforma,
situata n parti le moi, a carei intensitate depi nde
de compoziia chimica a calculului. Trebuie avut
n vedere faptul ca un calcul format mai recent

Figura 14.10. Evidenierea calculi lor radioopaei ai glandei submandibulare:

a - pe ortopantomogram; b - pe radiografie tip .,mandibul defilat". (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 14.11. Sialografie care

unui calcul salivar pe
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 14.12. Ecografie parotidian care

evidentiaza prezena unui calcul n gland.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

este radiotransparent i nu se poate evidentia

radio logic. Acest neajuns poate fi compensat
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze
i expunere specifice pentru prile moi. O alt
posibilitate este evidentierea n mod indirect a
pozitiei unui calcul radiotransparent prin
sialografie.

Ultrasonografia (ecografia) permite

evidentierea calculilor salivari, att de la nivelul
canalului, ct i al glandei, dar i a modificrilor
structurale ale parenchimului glandular.
Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de
1,5 mm, este posibil n 99,5% dintre cazuri, prin
utilizarea ultrasunetelor B-mode (7,5 MHz)l1.
Ultrasonografia are o tot mai mare importan n
diagnosticul sialolitiazei, fiind o metod de
investigatii simpl, eficient, neinvaziv, care nu
necesit utilizarea substantelor de contrast, nu
iradiaz pacientul i nu impliC costuri ridicate
(Fig. 14.12).

evidentiaz prezena

Sialografia este o radiografie a glandei

salivare i canalului salivar, n care s-a introdus
substant de contrast. Este util n depistarea
calculi lor transparenti situai n canal sau n
parench imul glandular. Calculul radiotransparent
apare astfel sub form de "lacuna sialografic",
cu ntreruperea traseului substantei de contrast
pe o zon de dimensiunile calculului. n acelai
timp, sialografia poate aduce informatii utile
despre starea parenchimului glandular, indirect
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia
se folosete mai frecvent la glanda parotid,
deoarece pentru glanda submandibular ridic
dificulti de tehnica n injectarea substanei de
contrast (Fig. 14.11).

Scintintigrafia
functionala.
Dupa
injectarea intravenoas de techneiu - 99, se
evalueaz rata de eliminare a trasorului
radioactiv de la nivelul glandelor salivare, n
condiiile stimulrii secreiei salivare cu ajutorul
citricelor, gumei de mestecat etc. Scaderea ratei
de eliminare a trasorului radioactiv poate
reprezenta un semn de obstrucie.

730

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Endoscopia intracanalieulara este o

Ablatia chirurgicala a calculului situat in

metoda diagnoslic3 moderna de identificare a

calculilor eanaliculari i intraglandulari.

canalul Wharton sau Stenon se va realiza n

condiiile n care modificarile glandulare sunt
apreciate ca reversibile. Intervenia se practica
de cele mai multe ori sub anestezie locala, prin
abord oral, cu incizia pa pilei (papilotomie) sau
a cana lului (dochotomie) i indepartarea
calcu lului. n general, plaga rezultata se lasa
deschisa, urmnd sa se vindece per secundam
(Rg. 14.14. 7.15).
Acest tip de intelVenie presupune nsa o
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales n localizarile posterioare ale calcul ului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
apariiei stricturilor cicatriceale dupe'! ablaia unui
calcul situat in canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomanda incizia extinsa a cana lului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante_

CT sau RMN sunt rareori necesare n

contextul sialoliliazei, fiind de cele mai multe ori

indicate n patologia tumoral3 a glandelor
salivare. Cu toate acestea, va loarea diagnostic3
a acestor metode imagistice este incontestabila
(Fig.14.1J).

Rgura 14.13. Examenul CT evidentiaza

un calcul salivarin glanda parotida stnga.

(eazuislica Prof. Dr. A. Bucui)

Tratament
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv
principal indepa rtarea factorului obstruetiv
reprezentat de calcul i uneori, ca obiectiv
secundar, tratamentul leziuni\or glandulare
induse de obstructia fluxului salivar. Metodele
de tratament vor fi adaptate n funcie de
localizarea, dimensiunile i numarul calculilor,
i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.

Eliminarea calculului prin metode

nechirurgicale consta n favorizarea deplasarii
acestuia de-a lungul canalului i eliminarea sa, prin
masaj locaL Stimularea secreiei salivare prin
consumul de citrice, guma de mestecat etc.,
administrarea de agoniti parasimpatomimetici
(pilocarpina, tinctura de jaborandi etc), cateterismul
dilatator repetat al canalului i instilaii cu ser
fiziologic, toate acestea reprezinta metode care
cresc ansele eliminarii calculuL

Fragmentarea calculului prin litotriie externa (extracorporala) se bazeaza pe administrarea

externa de pu l saii ultrasonice de mare intensitate,
foca lizate la nivelul calculului. Identificarea precisa
a poziiei calculului se realizeaza prin ecografie
preterapeutica, iar administrarea undelor de oc se
face cu aparate piezoelectrice sau electromagnetice. Metoda se aplica sub anestezie local3,
excepie facnd copiii sub vrsta de 10 ani, la care
este necesare'! anestezia generala. Litotriia
extracorporala va incepe prin administrarea unor
unde de oc de intensitate minima, care va crete
progresiv pna cnd calcu lul se va fragmenta n
reziduuri mai mici de 1,5 mm, care pot fi eliminate
spontan prin ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la o ora dupa aplicarea
tratamentului i n ziua urmatoare. De asemenea,
se va realiza o audiograma nainte i dupa aplicarea
tratamentului, pentru a stabili eventuala afecta re
a auzului. Daca simptomatologia litiazica persista,
sau daca examenul ecografie releva prezena unor
reziduuri ce nu se pot elimina, se repeta procedu ra
a doua sau a treia oara. pna la dispa r iia
Simptomelor. Uneori este necesara asocierea
litotritiei externe cu ablaia chirurgicala
(papilotomia sau dochotomia) sau endoscopica a
fragmentelor, atunci cnd acestea nu se elimina
spontan.
litotriia
extracorporala
este
contraindicata in inflamaiile acute ale glandei sau
tulburari de hemostaza.
Fragmentarea calculului prin LASERIitotriie intracanaliculara Ontracorporala) consta

in explorarea endoscopica a canalului salivar i

fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.

figura 14.14. Reprezentarea schematica

a ablaiei unui calcul situat pe canalul

Wharton, prin dochotomie.

Figura 14.15. Evidenierea i ablaia unui

ca lcul de pe canalu l Wharton, prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Or. A. 8ucu~

Este o metoda de tratament cu rata crescut3 de

succes, neinvaziva i care supune pacientul unui
stress minim. Dezavantajul major al acestei
metode I constituie costu rile ridicate, nu numai
de natur3 financiar3. dar i din punctul de
vedere al timpului i al personalului implicat.
Sialoendoscopla intervenionali1 reprezinta o
metoda de cateterizare endoscopica a canalului
salivar, urmata de introducerea unui dispozitiv
special de extragere a acestuia {wire baske~, sub
direct control vizual endoscopic. Este indicata
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau

sub 3 mm pe canalul 5tenon. Este necesara

inserarea temporar3 a unui stent, pentru a mari
i menine calibru l duetului. Pentru calculi de
dimensiuni mai mari, este necesara n prealabil
litotriia intracorporal3 sau extracorporal3. Rata
de succes a acestei metode este de peste 80%.12
Ablatia calculului pe cale endoscopica sau
prin metode de sialolitotriie reprezinta
alternative la interventia chi rurgicala, dar n
prezent este practicata ntr-un numar limitat de
centre de specialitate i nu-l feresc pe pacient
de recidive.

732

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Figura 14.16. Reprezentarea schematica a

interventiei de 5ubmaxilectomie in contextul
litiazei glandei submandibulare.

Figura 14.17. Submaxileetomie bilateral3 la o pacient3 cu litiaz3 submandibulara bilateral3

- aspectul pieselor operatorii cu evidentierea ealculilor salivari. (cazuistica Prof. Df. A. Bucu~

Figura 14.18. Parotidectomie superfiCiala pentru ablaia unor calculi salivari: a - palparea
calculi lor situati superficial n glanda parotid3; b, C - aspect intraoperator, cu descoperirea i
indepartarea ealculilor; d - aspect imediat postoperator. (eazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Submaxilectomia

(ablatia

glandei

submandibulare i a prelungirii sale anterioare)

este necesara atunci cnd calculul este situat

intraglandular. atunci cnd exista calculi
multipli, cnd reeidivele sunt frecvente i cnd
glanda prezinta transformari ireversibile (stadiul
de "tumor3 salivara").
Intervenia se realizeaza sub anestezie

generala, prin abord eutanat submandibular,

viznd indepartarea tesutului glandular i
implicit a cakulilor salivari. Intraoperator exista
riseullez3rii ramutui marginal mandibular din n.
facial, precum i a o.lingual, care este n relatie
anatomic3 directa cu canalul Wharton (Fig.
14.16,7.17).

Principii de tratament n litiaza

submandibulara
n funcie de dimensiunea i localizarea
ca!culilor, sunt utile urmatoarele indicaijl o:

(1) calculii care se pot palpa n planeul bucal,

situai pe canalul Wharton sau chiar in bazinet,
trebuie inlaturati chirurgical (papilotomie sau
dochotomie);
(2) calculii care nu se pot palpa in planeul

bucal, cu dimensiuni de pna la 8 mm, si luati in

bazinet sau intraglandular, au indicatie de
litotriie extracorporala;

(3) "Iculii CU dimensiuni mai mari de 8 mm,

Parotidectomia superficiala este indicata

cu totul excepional, atunci cnd calculul se
localizeaza intraglandular, n lobul superficial.
Intervenia chirurgicala la nivelul unor esuturi
fibrozate prin sialadenita cronica prezinta un risc
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii situai n lobul profund
parotidian. nu se practica parotidectomia totala.
ci se ncearca ligatura canalului Stenon. avnd
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
Totui, aceasta metoda duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reaparitia ulterioara
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14.18).
Metodele de ablatie chirurgicala sau de
litotritie vor fi aplicate ntotdeauna dupa
remiterea unui episod acut inflamator sau
infecios. n contextul unui astfel de episod, se
vor administra pe cale generala antibiotice
(Il-Iactamine + metronidazol, macrolide sau
lincomicine) i antiinflamatorii.
la pacienii cu episoade acute de
obstrucie salivara (colica salivara) se pot
administra inhibitori parasimpatici cu efect
spasmolitic.
De asemenea. practicarea interveniilor
chirurgicale sau de litotritie presupune
anti bi op rari laxie.

situai

in bazinet sau intraglandular, prezena

de calculi multipli (mai mult de 2), sau eecul
litotriiei indica submaxilectomia.

Principii de tratament n litiaza

parotidiana
n funcie de dimensiunea i localizarea
calculilor parotidieni, sunt utile urmatoarele
indicaii 1o ;

(1) indepartarea calculilor localiza ti la nivelul

canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
facuta principial prin tratament conservator
(masajul glandei, stimularea secreiei salivare);
(2) se recomanda prudena in abordarea
chirurgicala a calculului situat pe canalul Stenon
prin papilotomie sau dochotomie. datorita
riscului de stenoza cicatriceala;
(3) tratamentul de elecie in cazul calculilor
situai la nivelul canalului Stenon este cel
endoscopic, n timp ce pentru calculii situati n
parenchimul glandular, tratamentul de elecie
este litotriia extracorporala, care poate fi
repetata pna la fragmentarea i indepartarea
completa a calculului;
(4) parotidectomia se practica in mod cu totul
exceptional, atunci cnd exista calculi multipli
(mai mult de 3), situai intraglandular, sau dupa
eecul litotriiei extracorporale; utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
numarul parotidectomiilor in cazul sialolitiazei
parotidiene la mai puin de 5%.

734

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Stenoza i strictura canalelor

de excreie ale glandelor
salivare
ngustarea calibru lui papilei canalului
salivar prin fibroz3 este de cele mai multe ori

cauzata de microtraumatisme (TOnice locale.

induse de dinii din vecintate care prezinta
margini ascuite, obturaii incorecte, ocluzie
anormal3 a unor lucrari protetiee dentare fixe sau
mobile care duc la mucarea obrazului.
Uneori braeket -urile unui aparat ortodontic

pot produce o iri taie

local

a pa pilei canalului

Stenon .
O proteza mobl3 mandibulara incorect

extinsa lingual sau adaptata deficitar la cmpul

protetic va determina obstrucia unilateral3 sau
bilateral a papilei canalului Wharton, cu aparitia
fenomenelor de 5taz salivara la nivelul glandei
submandibulare, unilateral sau bilateral\3.
Strictura canalului salivar poate ap~rea
prin fenomene de contracie a esuturilor dupa
plagi traumatice sau chirurgicale.
De asemenea, poate fi rezultatul
vindec~rii fibroase a unei ulceraii a canalului n
apropierea unui calcul.
Tratamentul const~ n ndep~rtarea
factorului traumatic local (acolo unde este cazul)
i dilatarea prin canulare gradual~ a canalului.
De cele mai multe ori este necesar~
intelVenia chirurgicala, care const~ n
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a
canalului salivar, proximal de strictura (este
necesar~ repozitionarea prin sutura a pereilor
canalului la mucoasa orala).

Transformarea chistic
a glandelor sublinguale
sau accesorii
Obstrucia cronic~

a canalelor de excreie
ale glandelor sublinguale sau ale celor accesorii
poate determina transformarea chistica a
acestora ca urmare a retention~rii salivei.
Sunt descrise chisturile de extravazare
(mucocel) i chisturile de retenie (ranula,
sialochist), care au fost descrise n capitolul
"Chisturi i tumori benigne ale p~rilor moi orale
i celVico-faciale".

Infeciile

glandelor salivare

Orice diminuare a fluxului salivar i orice

obstacol n eliminarea salivei favorizeaz~
apariia infeciei pe cale retrograd~, ascendent~,
de la nivelul cavitaii orale, infecia interesnd
glanda (sialadenit~) sau / i cana lul de excreie
(sialodochit~) . n unele cazuri, infecia se
transmite la glandele salivare pe cale
hematogena sau se extinde de la un proces
infecios din vecinatate. La nounascuti i mai
ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului
salivar favorizeaza apariia de submaxilite sau
parotidite retrograde. ngrijirile medicale
neonatale i antibioterapia fac ca aceast~
patologie sa se remit~ n totalitate.

Sialadenite virale
Sialadenitele vira le sunt determinate de
boli infecioase acute, contagioase. Numeroase
tulpini virale pot fi implicate n parotidita
epidemicd: paramixovirusuri (virusul urlian),
i nfluenzae i parainfluenzae, citomegalovirusuri,
EpsteinBarr sau Coxsackie. Parotiditele vira le
sunt dominate de parotidita epidemica urlian~
(oreion), toate celelalte infecii virale prezentnd
un tablou clin ic sim ilar, fii nd confundate frecvent
cu oreionul.
Oreionul este o boala contagioas~ a
copil~riei, transmiterea f~cndu se pe cale
aerian~, prin pic~turi de saliva infectata, urmnd
o perioad~ de incubaie de 1421 de zile.
Este caracterizat~ clinic printro parotidita
bilateral~ nesupurat~. Exist~ i forme cu caracter
unilateral, precum i localiz~ri submandibulare
i sublinguale, crend confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu sa facut imunizarea
(vaccinarea) speCifica. Apare mai rar la vrsta
adult~, unde evoluia este mai severa,
complicnduse cu orhit~ sau prostatita la
barbati (25% dintre cazuri) - existnd riscul de
sterilitate, sau ovarit~ la femei (extrem de rar) i
chiar pancreatit~ sau meningita.
Copilul afectat de oreion va prezenta o
stare general~ alterata, febrila sau subfebrila.
Apare o marire de volum a glandelor parotide,
care sunt discret dureroase la palpare i se
asociaza o jena locala n actele masticatorii. De
multe ori, i glandele submandibulare sunt
discret marite de volum i dureroase. Papila
canalului Stenon este tumefiata, eritematoasa.
Presiunea pe gland~ duce la evacuarea de saliva
nemodificata.

Oreionul are caracter autolimitant,

evolund pe o perioada de aproximativ doua
saptamni, dupa care pacientul dobndete o
imunitate permanenta la boala.
Diagnosticul se stabilete n general pe
baza tabloului clinic. Investigatiile de laborator
au caracter orientativ, indicnd o limfocitoza
marcata (dar cu seria alba nemodificata
numeric) i uneori cu o cretere a amilazei seri ce
de cauza parotidiana. in cazuri rare este
necesara izolarea paramixovirusului din saliva,
n scop diagnostic.
Avnd n vedere caracterul auto Iim itant al
bolii, nu este necesar dect un tratament
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) i de
sustinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele
cu complicatii la nivelul altor organe necesita
tratamente specifice.
Local, infecia virala se poate complica cu
o infecie bacteriana nespecifica supraadaugata,
cu evolutia spre parotidita acuta supurata,
uneori bilaterala.

Sialadenite bacteriene
nespecifice
Majoritatea infeciilor bacteriene ale
glandelor salivare mari sunt rezultatul infeciilor
retrograde, prin patrunderea germenilor
nespecifici din cavitatea orala n arborele salivar
i deci n parenchimul glandular, pe fondul
reducerii fluxului salivar.
Alterarea drenajului salivar va duce de cele
mai multe ori la sialolitiaza, care, la rndul ei
ntretine i agraveaza tulburarea fluxului salivar.
Prin acest cerc vicios, se ajunge la o staza salivara

care favorizeaza patrunderea germenilor i

dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului
salivar poate fi indus i ca efect secundar al
anumitor
medicamente
(parasimatolitice,
antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
antihistamin1ce etc.), care predispun de asemenea
la aparitia sialadenitelor bacteriene. in plus, este
cunoscutei parotidita supurata la pacientii tarati
(imunodeprimati, cu insuficien13 renala cronica
severa, dia betiei decompensati, pacienti n faze
terminale)sau dupa intervenii chirurgicale majore.

Oparotidit3 sau o submaxilit3 nespeeifie3

prin infectare hematogena are caracter absolut
exceptional, fiind apanajul infectii lor bacteriene
specifice.
in majoritatea cazurilor, flora bacterian3
nespecifica implicata n aparitia sialadenitelor
nespecifice este reprezentata n principal de specii
de 5taphylococcus aureus, la care se asociaza
streptococi, pneumococi, microorganisme gram
negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo
philus influenzae, Klebsiella, Proteusetc.)!4.
Sialadenita bacteriana nespecifica
afecteaza mai frecvent glanda parotida, avnd
n general caracter unilateral. Din punct de
vedere clinic, n prima faza apare o forma
catara la, cu debut insidios, caracterizata prin
senzatie de usc;leune a gurii, durere spontana
sau provocata (la palparea glandei), tumefacia
progresiva a regiunii, asociata sau nu cu eritem
al tegumentelor acoperitoare, precum i febra.
Papila canalului salivar este congestionata,
tumefiata, iar la presiunea pe glanda se elimina
o secreie sativara modificata, tulbure, redusa
cantitativ. n decurs de 34 zile, sialadenita
catarata poate retroceda, sau poate evolua spre
forma supurativa (Fig. 14.19).

Figura 14.19. Aspectul clinic al sialadenitei bacteriene nespecifice: a - deformarea regiunii

parolidiene; b - eliminarea de secreie purulenta la nivelul pa pilei canalului Stenon.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

736

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

n aceasta etapa, starea generala se

altereaza. durerile se intensifica i devin

o dilatare neregulata, cu aspect moniliform

pulsatile. putnd fi prezent i un trismus

moderat.
La presiunea pe glanda se scurge puroi.

Tratamentul consta n antibioterapie pe

cale generala i lavajul canalului Stenon. n
majoritatea cazurilor, parotidita recurenta
dispare spontan dupa perioada adolescenei.
Uneori, la pacienii care au prezentat numeroase
episoade acute n forme severe, parotidita
recidivanta i continua evoluia i la vrsta
adulta. Se pare ca parotiditele cronice ale
adultului sunt n general consecina parotiditelor
cronice "de cretere", care nu sau vindecat la
pubertate.
n cazul n care episoadele de acutizare
sunt frecvente i tratamentul medicamentos nu
mai da rezultate, se poate recurge la
parotidectomie, dar care prezi nta un risc crescut
de lezare a n. facial prin disecia dificila a
acestuia prin esuturile inflamate cronic sau
transformate fibros.

Netratatata,

infecia

poate

dep3

eapsula

glandulara i determina abcesul lajei

parotidiene sau submandibulare.
Tratamentul sialadenitelor bacteriene
nespecifice este n primul rnd medieamentos,
prin administrarea pe cale generala de
antibiotiee cu spectru larg (~ lactamine +
metronidazol, maeTolide sau lincomicine) i

antiinflamatoare.
Este indicat ca nainte de administrarea

de antibiotiee sa se realizeze un examen

bacteriologie din secretia salivara modificata,
urmnd ca pe baza antibiogramei, s se
stabileasca antibioterapia intita. Fluxul salivar
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de
sialogoge i evacuarea mecanica a glandei prin
masaj.
Se poate ncerca i lavajul arborelui
salivar prin instilaii endocanaliculare cu ser
fiziologic, soluii antibiotice sau dezinfectante,
existnd totui riscul de extindere a infeciei n
loja pa roti diana, prin injectarea cu presiune.
n cazul evoluiei catre un abces de loja
parotidiana sau submandibulara, este necesar
tratamentul chirurgical, care consta n incizia i
drenajul coleciei supurate prin abord specific,
cutanat.
Parotidita recurenta juvenila (parotidita
cronica "de cretere") reprezinta o entitate
aparte. care apare n perioada prepubertara i
la adolesceni.
ntro prima etapa, creeaza confuzii de
diagnostic cu oreionul, dar repetarea
episoadelor de tumefiere parotidiana dureroasa,
precum i scurgerea de puroi din canalul Stenon
orienteaza diagnosticul.
Daca n parotiditele acute, catara le sau
supurate. sialografia nu are o valoare
diagnostica certa, modificarile arborelui salivar
nefiind specifice. n formele cronice recidivante,
sialografia ramne o investigaie imagistica de
baza. Imaginea sialografica este specifica,
glanda prezentnd acumulari radioopace de
substana de contrast, situate la extremitatile
canaliculelor salivare, dnd aspectul de "pom
nflorit". Acest lucru se datoreaza lipsei
integritatii extremitailor arborelui salivar, prin
infecii repetate. Canalul Stenon prezinta uneori

("irag

de mrgele").

Sialadenite bacteriene
specifice
Intereseaza aproape exclusiv glandele
pa roti de i sunt rezultatul unor infecii specifice
(TBC, lues, actinomicoza, bartonelloza etc.), la
care infecia parotidiana se produce de cele mai
multe ori pe cale hematogena.

Tuberculoza
Limfadenita
tuberculoasa
este
manifestarea extratoracica cea mai frecventa,
interesnd de cele mai multe ori ganglionii
cervicali i pe cei intraparotidieni. lnfecia cu
Mycabacterium tuberculasis afecteaz la nceput
tesutullimfoid intraparotidian i apoi se extinde
n parenchimul glandular parotidian. Localizarea
submandibular3 este mai puin frecventa.
lnfectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundara, pe cale hematogen3,
dar nu este exclusa nici infecia primara. pe cale
retrograda prin arborele salivar, sau pe cale
limfatica de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezinta sub forma unei
tumefacii
parotidiene unilaterale, care
evolueaza latent, catre una dintre cele dou
forme clinice:
forma circumscris3, cu aspectul unui abces
"rece", care reprezinta n fapt adenita TBC
intraparotidiana;

 forma difuza, n care glanda parotida este

hipertrofiata, indurata, nedureroasa, cu focare
cazeoase mici i diseminate; corespunde
afectarii difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociaza frecvent cu
adenopatia TBC laterocervicala i pot evolua
spre fistulizare tegumentara, crend confuzii de
diagnostic.
Din punct de vedere oro-maxilo -facial,
diagnosticul de TBC necesita obligatoriu biopsia
Iezi unii i examen anatomo-patologic. Uneori
diagnosticul este facilitat de contextul unor
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente.
Este necesara o evaluare complexa,
interdisciplinara, care include un consult
pneumologic, radiografii toracice, teste lOR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratamentul parotiditei TBC este
medicamentos, n contextul general al
chimioterapiei specifice bolii. n rare situatii este
necesar tratamentul chirurgical (limfadenec'
tom ia). n cazul adenopatiilor intraparotidiene
care nu raspund la tratament.

Sifilisul
Silifisul afecteaza rar glandele salivare,
leziunile fiind de obicei de tip teriar i n mod
exceptional de tip secundar. Parotiditele teriare
au caracter cronic, n timp ce formele secu ndare
evolueaza sub forma subacuta, cednd sub
influenta tratamentului specific.
Parotidita sifilitica ter ia ra se prezinta sub
trei forme clinice:
parotldita difuza - leziunile sunt de obicei
bilaterale, cu tumefierea lenta i progresiva a
ntregului parenchim glandular; glandele au o
consistena ferma sau dura i nu adera de
tegumente sau de planurile profunde; su nt
nedureroase spontan sau la palpare, iar secreia
salivara este aparent nemodificata; evolueaza
lent catre atrofie parotidiana;
goma sifilltica parotidiana - este o forma
localizata, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire i ulcerare, ducnd la apa ritia
unor fistule salivare persistente;
forma pseudotumorala - afecta rea este n
general unilaterala i debuteaza ca un nodul
gomos, cu evolutie lenta i progresiva, ajungnd
sa cuprinda ntreg parenchimul glandular, pe

care l transforma fibros; glanda afectata are

consistena dura i este fixata de planurile
superficiale i profunde; transformarile fibroase
depaesc anatomic glanda pa rotida, infiltrnd
esuturile nvecinate
i chiar regiunea
laterocervicala, crend confuzii de diagnostic cu
tumori le maligne ale glandelor pa roti de.
Adenopatia cervicala este prezenta n
toate cele trei forme.
n contextul unor leziuni parotidiene cu
aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se
poate stabili pe baza examenului histopatologic,
corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
VDRL, etc.).
Tratamentul este numai medicamen tos,
antibioterapia de elecie fiind cu doze mari i pe
termen relativ lung de penicilina G.

Actinomicoza
Actinomicoza este o infecie cronica
specifica cu bacterii grampozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Actynomices (in
principal A. israelii, dar i A. viscosus, A.
naeslundii, A. odontolyticusi A. meyeril). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente n
mod normal n cadrul florei saprofite a cavitaii
orale.
Actinomicetele au o afinitate scazuta
pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
interesa rea glandelor sa livare este rara. n
general, infectia actinomicotica a glandelor
salivare apare prin extensia secu ndara a unei
actinomicoze a planurilor superficiale cervicofaciale sau unor actinomicoze osoase,
mandibulare; forma primitiva parotidiana este
extrem de rara , probabilitatea ca actinomicetele
sa patrunda retrograd din cavitatea ora la n
parenchimul glandular fiind extrem de scazuta.
n forma secundara, semnele clinice nu
sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
afectata prin elCtensia din periferie (tegument,
ram mandibular) a unei infectii actinomicotice.
Astfel. tabloul clinic este dominat de semnele
clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
de culoare, cu multiple Iezi uni n diferite stadii
evolutive (nodu l, abces, fistula), dnd aspectul
de "tegumentn stropitoare".
n forma primara, parotida prezinta o
tumefacie limitata, presiunea pe glanda este
discret dureroasa i duce la eliminarea de saliva
cu grauni galbeni, specifici.

738

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Diagnosticul se
examenului

stabilete

histopatologic

al

pe baza
esuturilor

recoltate din leziunile cutanale (pentru forma

secundara) sau prin examenul bacteriologie al
secreiei salivare (pentru forma primara).
Tratamentul este specific actinomieozei,
cu administrarea pe termen lung i n doze mari
de peniciline. Pentru formele secundare, este
necesar tratamentul chirurgical. cu incizia i
drenajul leziunilor eutanate.

Boala gheare lor de pisic

(bartoneloza)
Boala ghearelor de pisica (bartoneloza)
este o infecie cauzata de bacterii gram -negative
din specia Bartonella henselae. Se transmite
prin zgrietur3 sau muci1tura de pisica.
Se manifesta clinic prin apariia unor

papule sau pustule la locul de inocula re, la

aproximativ 5-15 zile de la inoculare.
Jumatate dintre pacieni prezint:!
limfadenita granulomatoasa cervicala la 3
sapt:im ni de la inoculare_ n mod specific sunt
implicai
ganglionii
intraparotidieni.
parench imul glandular fiind afectat prin extensie
directa.
Apar astfel fenomene supurative
parotidiene, precum i o simptomatologie
generala asociat:!, cu febra, cefalee, curbatura.
n rare cazu ri infecia parotidian3 induce pareza
faciala tranzitorie.
Diagnosticul se stabilete pe baza
urm:!toarelor criterii: (1) contactul n
antecedente cu o pisica i prezena leziunilor de
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2)
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3)
eliminarea altor cauze de parotidit:! i
adenopatie i (4) examenul histopatologic care
relev:! microorganismul cauza l, sub colora i e
Warthin-Starry.
Boala gheare lor de pisica este de obicei
autolimitant3 i se remite fara tratament n
aproximativ 4 sapUimni. in cazurile severe, este
necesara antibioterapia. cu ciprofloxacina sau
rifampicina (la copii).

Parotidomegalii sistemice
Sialadenoze
Sunt modificari de volum ale parenchimului
glandelor salivare (parotidomegaliO, fara caractere
inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implica
parotidele, cu deformare bilaterala recurenta sau
persistenta, nedureroasa. Singura exceptie este
forma dureroasa de sialadenoza asociata
tratamentelor cronice cu j3-blocante.
Apar aproape ntotdeauna pe fondul unei
patologii sistemice subiacente. Exisla numeroi
factori implicai n etiopatogenie, dar se pare ca
mecanismul incriminat pentru toate situaiile
este o modificare a inervaiei autonome a
glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
tulburari hormonate, enzimatice, nUlritionale
sau sun t urmarea efectelor secundare
medicamentoase.
Tulburari hormon ale. Cel mai frecvent
implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
pacientii diabetici prezentnd mariri de volum
aparent idiopatice ale glandelor salivare l5 Alti
factori implicati sunt hipotiroidismul. acro megali a. menopauza, sarcina i lactatia.
Tulburari enzimatice. O serie de afeciuni
de organ pot induce tulburari enzimatice
sistemice severe, care se nsoesc clinic i de
parotidomegalie: hepatita i ciroza hepatica de
etiologie etanolica (cu transformare steatozica a
acinilor glandelor sa livare), insuficiena renal:!
cronica n stadii uremice, pancreatitele cronice,
alte a feciuni care induc disproteinemii severe.
Tulburari nutriionale. Pe fondul unor
dezechilibre nutrit iona le prin aport alimentar
crescut (bulimie) sau dimpotriva, scazut
(malnutritie,
anorexie),
pot
ap:!rea
parotidomegalii tranzitorii. Odata cu normalizarea
dietei, parotidele revin la dimensiuni normale n
cteva saptamni.
cauze
medicamentoase. Medicaia
antihipertensiva i antiaritmica, n special
j3-blocantele,
medicaia
psihotropa
i
medicamentele simpatomimetice folosite n
tratamentul astmului sunt imp1icaten reducerea
secretiei salivare, asociate cu apariia parotidomegaliilor (fig. 14.20).
Clinic, sialadenozele se manifesta prin
aparitia de tumefactii parotidiene progresive, cu
ca ra cter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea o tenta de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datoreaza hipertrofiei

secrei a salivara este diminuata, putnd exista

semne cli nice de xerostomie.
Modifica rile de laborator n sarcoidoza
includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie
i un nivel ridicat al enzimei de conversie a
angiotensinei. Radiografiile pulmonare indica
adenopatie hilara i infiltrat n parenchim.
Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se
bazeaza pe biopsie, fiind necesar diagnosticul
diferenial cu alte afectiuni granulomatoase.
Biopsia parotidiana prezinta o mai buna

sensibilitate dect cea a glandelor salivare mici

Figura 14.20. Parotidomegalie pe fondul
tratamentului antiastmatic.
(cazuistica Praf. Or. A. Bueu~
acinilor salivari, care blocheaza prin presiune
canalele de excreie, ducnd pe termen lung la
atrofie i degenerare grasoasa progresiva a
ntregii glande (mai ales n diabetul zaharat i n
alcoolism).
Tratamentul consta n compensarea
patologiei de fond, sau respectiv n ajustarea
dozelor medicaiei de fond, n colaborare cu alte
specialitai. n formele care induc tulburari
fizionomice majore, se poate interveni
chirurgical, prin parotidectomii superficiale
modelante.

Sareoidoza
Sarcoidoza este o afec i une sistemica de
etiologie necunoscuta, caracterizata prin
infiltrarea granulomatoasa difuza a organelor
afectate. Se prezinta sub doua forme clinice:
Forma acuta este autolimitanta, cu o
de cteva saptamni, i care Se remite
spontan , fara a lasa sechele. n contextul
sarcoidozei acute, se descrie o fo rma specifica,
numita sindrom Heertford (febra uveo
parotidiana), care se manifesta prin febra, uveita
anterioara, parotidomegalie i pareza tranzitorie
a n. facial.
evoluie

Forma cronica este mai frecventa i

prezinta n primul rnd mani festari pulmonare,
nsoite de leziuni cutanate. adenopatie i
afectare parotidiana. Aceasta din urma apare n
10-30% dintre cazuri i se manifesta prin
tumefacie parotidiana nedureroasa bilaterala
(mai rar unilaterala). La palpare. glandele au
consistena ferma, cu suprafaa polinodulara, iar

labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoza

intereseaza esutul limfoid avnd o zona
centrala necrotica.
Tratamentulsarcoidozei este de cele mai
multe ori simptomatic, nespecific. n formele
severe, cu afectare miocardica, SNC sau pareza
n. facial, este necesara corticoterapia.

Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este o afeciune
sistemica cronica, autoimuna, care se
caracterizeaza prin afecta rea glandelor exocrine,
n special salivare i lacrimale.
Sindromul Sjgren primar se manifesta
clinic prin (1) xeroftalmie (denumita i
keratoconjunet;vita sicca), (2) xerostomie i (3)
marirea de volum a glandelor parotide (in 50%
dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
s;ecai xerostomie este denumita i sindrom s;eca
(in fapt reprezinta sindromul Sjogren primar).

Sindromul

SjOgren

secundar

esle

reprezentat de sindromul s;eca aparut ca o

manifestare secundara a altor boli autoimune.
cum ar fi: artrita reumatoida, lupusul eritematos
sistemic sau ciroza biliara primara (afeciune
autoimuna hepatica cu distrucia progresiva a
cailor biliare). Astfel, forma secundara asociaza
din punct de vedere clinic xeroftalmia,
xerostomia i marirea de volum a glandelor
salivare. cu semne clinice ale afeciun i i
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
modificari tegumentare. ciroza hepatica).
Cauza sindromului Sjogren nu este
cunoscuta. Dei nu este o boala ereditara n sine.
s-a constatat o influena genetica, manifestata
printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor
boli autoimune. Se pare ca anumite tipuri de
antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
frecvente la pacienii cu sindrom Sjogren: HLAB8

740

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

i HLADR3 Gn forma primara), HLADRw52 (att
n forma primara, ct i n cea secundara). De
asemenea, se pare ca virusurile Epstein -Barr i
cele cu limfotropism T sunt implicate n etiologia

limfocitic3 foca la (mai mult de un focar limfocitic

care contine cel putin 50 de limfocite, per 4 mm 2
de tesut glandular);

acestei boli.

(5) Afectarea glandelor salivare mari - cel putin

una dintre urmatoarele investigatii pozitiva:
a. Flux salivar total diminuat (mai putin de
1,5 mlin 15 minute);
b. Sialografia parotidiana evidentiaza
prezenta sialectaziei difuze (imagine
radiologicti de "pom nRorit"), rara semne de
obstrucie mecanica a canalului Stenon; n
formele avansate, atrofia marcata a arborelui
salivar Omagine de .. arbore mort");
c. Scintigrafia salivara indica o concentrare
anormala a trasorului radioactiv n glanda
i o eliminare lent3 a acestuia;

Sindromul Sjgren afecteaza n special

sexul feminin (80-90% dintre cazuri). i apare la
persoane de peste 40 de ani, dar o forma
subclinica poate fi prezenta nca de la vrsta
adolescenei (care insa poate fi confirmata prin
determinaTi antigeniee).
Tumefacia parotidian3 este bilaterala, n
general asimetr;e(l i nedureroasa, putnd
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig.
14.21).
Secreia salivarCi de la nivelul canalului
Stenon este extrem de redusa cantitativ,
mucoasa, sau chiar poate lipsi n totalitate. n

evolutia bot ii, pa roti deie sufera o atrofie

progresiva severa, ajungnd sa nu mai poata fi
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon
devine imperceptibita i prin ea nu se mai scurge
saliva. Pe fondul reducerii secreiei salivare, se
instaleaza xerostomia, cu toate complicaiile
acesteia. Xeroftalmia cronica induce senzaia de
corp strain i predispune la keratoconjunctivite,
uneori cu complicaii supurative.
Diagnosticul sindromului Sjtigren se stabilete
prin colaborare interdisciplinara i se bazeaza
pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe
baza unui chestionar i al unor semne clinice i
investigaii paraclinice tintite 16:
(1) Simptome oculare: senzaie de uscaciune a
ochilor sau de "nisip n ochi", zilnica, pe o
perioada de mai mult de 3luni;

(6) Evidenlierea autoanticorpilor seriei antiSS-A

(Ro) sau/i antiSSB (La)
Pe baza acestor aspecte clinice i
para clinice, se stabilete diagnosticul de
sindrom SjOgren primar ntruna dintre
urmatoarele situatii:
ndeplinirea a cel putin patru dintre cele ase
criterii, cu condiia indeplinirii a cel putin unuia
dintre criteriul 4 (histOlogic) sau criteriul 6
(serologic);
ndeplinirea a cel putin trei dintre cele patru
criterii obiective: criteriul 3 (semne ocutare),
criteriul 4 (histOlogic), criteriul 5 (glande salivare
marO, criteriul 6 (serologie);
Diagnosticul de sindrom SJOgren secundar
se stabi l ete pe baza indeplinirii unuia dintre
criteriile 1 (simptome ocutare) sau 2 (Simptome
orale), plus oricare doua dintre criteriile 3 (semne

(2) Simptome orale: senzaie persistenta de

uscaciune a gurii, pe o perioada de mai mult de
3 luni, sau tumefacia persistenta a glandelor
salivare;
(3) Semne oculare:
a. testul Sch irmer (evaluarea cantitativa a
secretiei lacrimale cu hrtie absorbanta)
- valori sub 5 mm in 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau
Ouoresceinti (care evidentiaza leziunile
conjunctivale sau corneene) - mai mult de
4 pe scala specifica van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologiC: dupa biopsia de
gtande salivare accesorii recoltate din mucoasa
labiala inferioara, se evidentiata sialadenita

Flgura 14.21. Tumefacie parotidiana

marcata, asimetrica, la Opadenta (u sindrom
Sjogren primar. (cazuistica Praf. Df. A. 8ucu~

oculare), 4 (histologic) i 5 (glande salivare mari),

Criterii de excludere - situatii n care nu
se va aplica schema diagnostica:
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial;

hepatita C;
SIDA;
limfom;
sarcoidoza;
reacii de rejet de organ;
administrarea de anticolinergice n ultima
perioada de timp (de 4 ori intervalul de eliminare
completa a medicamentului).
Chirurgul oro-maxilofacial i poate aduce
contribuia la stabilirea diagnosticului de
sindrom Sjgren prin evaluarea clinica a
simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin
examenul clinic i investigatiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar,
sialografie) i prin recolta rea n scop biopsic a
glandelor salivare accesorii. Aceasta biopsie se
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltnd cel puin 5 glande accesorii, prin
disecie boanta.
Tratamentul sindromului Sjogren este
nespecific, avnd doar caracter simptomatic,
paliativ i implica o colaborare interdisciplinara
ntre medicul reumatolog, oftalmolog,
stomatolog i chirurgul oro-maxilo-facial, avnd
ca obiectiv combaterea manifestarilor oculare,
orale i de la nivelul glandelor salivare, precum
i tratamentul specific al afectarii altor organe.
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei
consta n administrarea de lacrimi artificiale i
uneori liga tura rea canalului lacrimo-nazal,
pentru a menine o umectaTe relativa a corneei.
Combaterea xerostomiei se va face prin
stimularea reflexa a secreiei salivare (consum
de citrice, guma de mestecat etc.), sau prin
administrarea de pilocarpina orala, care aduce
beneficii n tratamentul sim ptomatic, fara efecte
secundare semnificative.
Derivatii
de
acetilcolina (cemivelina) sunt sialogoge mai
eficiente i cu efecte secundare mai reduse. n
conditiile unei diminuari severe a secreiei
salivare, care nu mai raspunde la stimularea
reflexa, se recomanda folosirea salivei artificiale,
pe baza de carboximetilceluloza i consumul
repetat de lichide, n cantitai mici.
Profilaxia complicaiilor xerostomiei
(modificari ale mucoasei orale, infecii
candidozice, afeciuni dento-parodontale) se
face prin meninerea unei igiene orale
riguroase. Tratamentul candidozelor orale
necesita administrarea de antifungice locale i

pe cale generala.
n cazul formelor cu hipertrofie
parotidiana marca la, de tip pseudotumoral, se
poate practica parotidectomia superficiala
modelanta, cu conservarea n. facial.
n contextul sindromului Sjogren secundar
altor afeciuni autoimune. se vor prescrie
antiinflamatoare
nesteroidiene
pentru
manifestarile articulare. n cazul unor forme
severe, se poate recurge la administrarea de
corticosteroizi. imunosupresoare sau metotrexat.
Trebuie avut n vedere faptul ca sindromul
Sjgren se asociaza de multe ori cu leziunea
limfoepiteliala benigna i mai ales faptul ca
sindromul Sjogren primar are un risc
semnificativ crescut de transformare n limfom.

Leziunea Iimfoepitelialli
benigna
n secolul XIX, johann von Mikulicz
Radecki a descris cazul unui pacient cu
tumefacie bilateral a nedureroasa a glandelor
lacrimale i salivare. Aspectul histopatologic al
leziunilor evidenia un infiltrat limfocitar dens.
n prezent, aceasta entitate clinica i
histopatologica este denumita leziune

Iimfoepltelial3 bening3, Dea lungul timpului

nsa, numeroase forme clinice mai mult sau mai
putin asemanatoare au fost ncadrate ca boala
Mikullcz - existnd confuzii de diagnostic cu
sindromul Sjgren, limfoame, sarcoidoza sau
chiar tuberculoza parotidiana. Ulterior, marirea
de volum a glandelor salivare i lacrimale,
secundara unor alte afectiuni generale a fost
denumita sindrom Mlkulicz, diagnosticul de
boala Mikulicz ramnnd valabil doar pentru
adevaratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
glandelor salivare i lacrimale. De altfel, multi
dintre pacienii cu aa numit sindrom Mikulicz
prezentau n fapt sindrom Sjgren secundar.
n orice caz, s-a renunat la aceasta
nomenclatura, din cauza numeroaselor confuzii
de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
timpului.
Majoritatea leziunilor limfoepiteliale
benigne apar ca o componenta a sindromului
Sjgren, tabloul clinic fiind specific acestui
sindrom. Atunci cnd nu se asociaza cu
sindromul Sjogren, se manifesta clinic prin
marirea de volum a glandelor lacrimale i
salivare, cel mai adesea unilaterala, sau mai rar
bilaterala. leziunile limfoepiteliale benigne pot

742

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

aparea i pe fondul altor afectaTi ale glandelor

salivare. inclusiv parotidita cronica litiazc3,
tumori benigne sau maligne.
leziunea limfoepitelial3 benigna apare cel
mai frecvent la aduli, n jurul vrstei de 50 de
ani,

afectnd n

special

sexul

feminin.

Intereseaza de cele mai multe ori glandele

parotide, i mai rar glandele 5ubmandibulare
sau accesorii. Se manifesta clinic sub forma de
tumefactie difuza, de consistena ferma, a

glandei afectate, la care se asociaza uneori o

discreta simptomatologie dureroasa. Uneori
evoluia bolii duce la tumefaeii parolidiene de
dimensiuni impresionante.
Atunci cnd apare pe fondul sindromului
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o
deformare marcata a regiunii parotidiene
necesita un tratament chirurgical, care consta n
parotidectomie superficiala modelanta cu
conservarea n. facial.
n general prognosticul bolii este bun, dar
trebuie avut n vedere faptul ca leziunea
limfoepiteliala benigna are un risc crescut de
transformare n limfom, sau de altfel poate fi o
forma de debut a limfomului.

Alte afeciuni ale glandelor

salivare
Sialometaplazia necrozanta
Sialometaplazia necrozanta reprezinta un
proces inflamator, necrozant, al glandelor
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi
legata de tulburari ischemice locale. Afecteaza
n special glandele salivare accesorii din
fibromucoasa palatului dur, i rareori glandele
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fara o cauza decela bila, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local (infiltraie
anestezica, intervenii chirurgicale) sau
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezinta sub forma unei ulceraii
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu
dimensiuni de 14 cm. de obicei nedureroase i
cu fenomene asociate de hipoestezie n teritoriul
respectiv. Are caracter autolimitant i deci
involueaza spontan n 14 saptamni. Totui,
ridica probleme majore de diagnostic diferential
cu o tumora maligna a fibromucoasei palatului
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare

accesorii).
Astfel, pentru o leziune ulcerativa cu
aceste caractere clinice. se recomanda un
tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
i antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zlle,
timp n care sialometaplazia necrozanta se
remite. Daca acest lucru nu se ntmpla, exista
suspiciunea de tumora maligna, fiind obligatorie
biopsia. Daca diagnosticul histopatologic
confirma caracterul de malignitate, se va institui
tratamentul specific chirurgical i asociat.

Chistullimfoepitelial benign
la pacienii HIV+
Aproximativ 3% dintre pacientii
seropozitivi HIV dezvolta multiple chisturi
limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale.
Formarea i dezvoltarea acestora duce la aparitia
unor tumefacii parotidiene bilaterale, discret
dureroase. n prima etapa, deformatia
parotidiana va avea evoluie lenta, cu cretere
volumetrica, dupa care tumefacia stagneaza,
dar este persistenta.
Histopatologic, leziunile se prezinta sub
forma de multiple focare chistice, cu coninut
lichidian. Aceste chisturi sunt de tip
limfoepitelial, cu membrana epiteliala i
numeroase limfocite care formeaza centre
germinative. Cavitaile chistice sunt septate de
tesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul
glandular este nlocuit de infiltrat limfocitar, n
special celule CD8.
Deformaiile parotidiene se remit intr-o
oarecare masura n urma tratamentului retroviral
specific SIDA. n rare situatii se practica
parotidectomie superficiala modelanta cu
indepartarea chisturilor i conservarea n. facial.

Patologia tumoral
a glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezinta o
patologie relativ frecventa i extrem de
importanta in chirurgia oromaxilo-faciala.
Incidenta patologiei tu morale salivare este de
1,2-3 cazuri / 100 OOOin populaia generala din
Europa. Sunt descrise numeroase forme
tumorale benigne sau maligne primare, derivate
din diferite structuri epiteliale ale glandelor
salivare, fara a mai include alte forme tumorale

ce pot avea localizare la nivel glandular

(angioame, limfoame, lipoame etc.), dar cu
origine la nivelul altor structuri dect cele
salivare (vase, nervi, ganglioni, esut celuloadipos). prevalena afectarii i distribuia
formelor tumorale primare difera semnificativ in
funcie de localizarea la nivelul diferitelor glande
salivare: 1718
aproximativ 75% intereseaza glanda parotida;
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne;
aproximativ 10% intereseaza glanda
submandibular3; dintre acestea. aproximativ
45% su nt maligne;
aproximativ 15% intereseaza glandele salivare
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt
maligne;
mai puin de 1%intereseaz3 glanda sublinguala;
dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne.
Pe baza acestor date statistice i avnd n
vedere experiena clinica, se pot desprinde
unele concluzii orientative, fiind necesar sa
subliniem ca acestea nu trebuie sa constituie o
prejudecat3 pentru c!in ician:
(1) majoritatea tumori/or parotidiene sunt
benigne;
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare
accesorii din fibromucoasa palatului dur sunt
maligne;
(3) pentru tumori/e glandelor submandibulare,
aprecierea este dificila, avnd n vedere faptul
ca raportul ntre formele benigne i maligne este
relativ echilibrat;
(4) tumorile primare ale glandelor sublinguale
sunt extrem de rare i aproape ntotdeauna
maligne. De altfel. glandele sublinguale sunt de
foarte multe ori afectate secundar prin evoluia
unor tumori maligne ale mucoasei pelvHinguale.

Etiopatogenie
Mecanismul patogenezei tumorilor
glandelor salivare ramne i n prezent un
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe
tipuri de structuri histologice sunt implicate n
procesul de transformare tumorala, fapt pentru
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau
mai multe dintre urmatoarele componente:
aci noa sa, ductal3. mioepiteliala, bazala sau
pavimentoasa stratificata (scuamoas3). Diferite
teorii au fost avansate: potenialul regenerativ i
deci de diviziune celu lara crescut al celulelor
acinoase. prezena de celule stern restante n
parenchimul glandelor salivare etc.
De asemenea, nu s-au putul stabili

statistic corelaii cu anumii factori de risc n

apariia tumorilor primare ale glandelor salivare,
dect pentru cteva dintre formele
histopatologice. Astfel, s-a stabilit o corelaie
statistica certa ntre consumul cronic de alcool
i tutun cu tumorile glandelor salivare, n special
a tumorii WarthiNP.
Se considera ca infecia cu virus Epstein
Barr se relaioneaza cu o incidenta mai crescuta
a apariiei carcinomului limfoepitelial
nedifereniaT2 . Iradierea n teritoriul oromaxilo-facial, chiar i n doze sczute (inclusiv
prin radiografii dentare sau craniene multiple i
repetate) crete riscul de apariie a unei tumori
a glandelor salivare (n special forme maligne,
carcinom epidermoid i mucoepidermoid
parotidian)2'; de asemenea, sunt descrise cazuri
de apariie a unor tumori maligne parotidiene
dupa proceduri diagnostice sau terapeutice cu
iod radioactiv n patologia tiroidianiP2,
Expunerea cronic, prelungit3 (timp de mai mult
de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
de aparitie a tumorilor maligne att parotidiene,
ct i de glande salivare micp8.
Studii recenteB.24.2U6 arat ca majoritatea
tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
salivare
prezint3
receptori
hormonali
(estrogenici, progesteronici, insulin -like etc.),
remarcndu -se o convergena a acestor studii n
ceea ce privete influenele de ordin hormonal
n apariia tumorilor glandelor salivare.

Clasificarea tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezint3 un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
timpului au existat numeroase clasificari. n
1992. Organizaia Mondiala a sanataii a propus
o clasificare" exclusiv pe criterii histopatologice,
dar a carei valoare este discutabila, deoarece
obiectivul principal al clasificrii i ntelegerii
formelor tu morale ale glandelor salivare este
legat de evolutie i prognostic - aa cum a reuit
clasificarea AFlp28.19.30. Totui. n ultimii ani se
remarca un consens n literatura de specialitate
privind clasificarea tumorilor glandelor
salivare 31 Principial, aceste tumori sunt grupate
n dou mari clase: tumori benigne i respectiv
tumori maligne, iar entitile n sine se disting
pe criterii histopatologice.

7"

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tumori benigne
adenomul pleomorf (tumora mixta)
mioepiteliomul
adenomul cu celu le baza le
adenomul canalicular
ehistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)

oncocitomul
adenomul sehaeeu I limfadenomul sebaeeu
papiloame ductale
- sialadenomul papilifer

- papilomul duetal
- papilomul duetal inversat
ehistadenomul papilar

sialoblastomul
Tumori maligne
eardnomul mueoepidermoid
earcinomul cu celule aeinoase
earcinomul adenoid ehistic
tumora mixta malignizata
- carcinomul ex-adenom pleomorf

- earenosarcomul
- adenomul pleomorf metastazant
adenocarcinomul polimorf bine difereniat
adenocarcinomul cu celule bazale

carcinomul epitelial-mioepitelial
ca rcinomul mioepitelial
ca rcinomu l de duel sa livar
ch istadenocarcinomul
adenocarcinomul sebaceu
limfadenocarcinomul sebaceu
adenocarcinomul cu celule clare
carci nomul oncocitic
carcinomul spinocelular
carcionomullimfoepitelial (leziunea limfoepi tel ia la maligna)
carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi ferentiat)
alte tipuri de adenocarcinoame
Dintre entit3tile benigne, vor fi detaliate
n continuare adenomul pleomorf i o serie de
alte forme tumorale nrudite i a c3ror prevalen3
justific3 o mai buna cunoatere n context
didactic. n ceea ce privete tumorile maligne,
de interes practic pentru clinician este n fapt
gradul de difereniere specificic fiec3rei entitati,
care confer3 indicii privind evo lu ia, prognosticul
i conduita terapeutica_

Tumori benigne
Adenomul pleomorf(tumora mixta)
Adenomul pleomorf (tumora mixta) este cea
mai frecvent3 tumora benigna a glandelor salivare.
Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vrsta
adulta (in special n perioada 40-60 de anO, fiind
relativ rare n perioada de crete r e, i la adulii
tineri; afecteaza mai ales sexul feminin (60%
dintre cazuri). Se localizeaza cel mai adesea la
nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
de pa rotida sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
sunt detip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
apare cu o frecvena mai scazuta la nivelul
celorlalte glande salivare, reprezentnd totui
aproape 1/ 2 din tumorile submandibulare i 1/3
din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
motive, tabloul clinic, investigaiile paraclinice,
diagnosticul i posibilitatile terapeutice ale
adenom ului pleomorf caracterizeaza i sunt
valabile pri n extensie pentru majoritatea celorlalte
forme tumorale benigne ale glandelor saliva re.
Adenomul pleomorf parotldlan debuteaza
cel mai adesea n lobul superficial (aproximativ
3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta in lobul
profund parotidian. lnitial, se prezinta ca un nodul
solitar, de mici dimensiuni, care deformeaza
discret i limitat regiunea parotidiana. Are
consistena ferm-elastica, este nedureros i este
mai mult sau mai puin mobil pe planurile
subiacente, n functie de profunzimea localizarii.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
i nu adera de formaiunea tumoral3_ Nu
determina tu lburari motorii pe traiectul n. faciaL
Astfel, un nodul circumscris n zona parotidianava
ridica suspiciunea de tumora parotidiana, cel mai
probabil adenom pleomorf(Rg.14.22,14.23).
Daca tumora debuteaza n lobul profund
parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
tumora fiind observata de cele mai multe ori tardiv.
Odata cu crete rea n volum, tumora de lob profund
va deforma discret regiunea parotidiana, evoluia
fiind de multe orin catre laterofaringe. n acest caz,
pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
Indiferent de localizarea i dimensiunile tu morii,
seueia salivara nu este modificata calitativ sau
cantitativ, iar starea generala nu esle influentata.
Indiferent de localizare, evolutia tumorala
este de cretere lenta, progresiva, fara a se asocia
cu durere, tulburari fun ciona l e legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignora prezena tu morii i
se prezinta tardiv la medic (Fig. 14.24).

Figura 14.22. Tumora parotidiana

(adenom pleomorO - debut sub forma de nodul
solitar n regiunea parotidiana.
(cazuistica Praf. Of. A. 8ucu~

Figura 14.23. Tumora parotidiana - adenom

pleomorf. (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~

Figura 14.24. Tumora parotidiana (adenom pleomorO. cu evolutie lenta. de aproximativ 20

de ani. ajungnd la dimensiuni gigante: 18xll cm. 950 g. S-a practicat parotidectomia totala cu
conservarea n. facial (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~

746

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Astfel adenomul pleomorf poate evolua o

lunga de timp i poate ajunge la
dimensiuni importante, deformnd n totalitate
regiunea parotidianCl. n aceasta etapa, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putnd
acuza o discreta senzaie de tensiune n
regiunea parotidiana. Suprafaa tu morala are
uneori un contur bose[at, polilobat. tumara
perioad~

ramnnd mobil:! pe planurile superficiale

profunde.

Adenomul pleomorf al glandei submandibulare debuteaza de asemenea sub forma de nodul

circumscris, nedureros. ferm, care deformeaza
tardiv regiunea submandibulara. odata cu crete
rea tumoral3. Ridica adeseori probleme de
diagnostic diferentiat cu o adenopatie subman dibulara, sau chiar cu o litiaz3 submandibulara n
faza pseudotumorala (Fig. 14.25).

Adenomul pleomorf al glandelor salivare

accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre

cazuri), dar poate rezulta i prin transformarea

tumorala a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debuteaza sub forma unui mic nodul nedureros,
care nu modifica mucoasa acoperitoare. n
aceasta faza, poate fi descoperit ntm plator n
contextul unui consult stomatologic. Are o
cretere lenta, dar poate ajunge sa deformeze
structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorita
microtraumatismelor cronice locale din timpul
actelor funcionale, astfel putndu-se confunda
cu o tumor malign (Fig. 14.26).
n ceea ce privete adenomul pleomorf,
din punct de vedere clinic i terapeutic, cel mai
important aspect este legat de capsula tumoral.
Macroscopic, tumora pare bine delimitata i
prezinta o capsula mai mult sau mai putin
completa (de obicei capsula este aproape
completa la tumorile parotidiene i incomplet
atunci cnd deriva din glandele salivare
accesorii). Trebuie avut n vedere faptul ca

Agura 14.25_ Tumora a glandei submandibulare (adenom pleomort): a - aspect clinic

preoperator; b - piesa de excizie (glanda submandibulara i tumora benign).
(cazuistica Praf. Df. A. Bucur)

Figura 14_26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul

fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Df. A. Bucur)

aceasta capsul3 delimiteaza doar aparent

tumora, prezentnd celule tumorale att n
grosimea ei, ct i sub forma de extensii n
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla
.,enucleere" a tumorii va 13sa pe loc focare
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aa
numitul "caracter multifocal" al adenom ului
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se
refera n fapt nu la tumora primar, ci la
caracterul clinic al recidivelor dup extirpri
incomplete. Intraoperator, tumora prezint o
suprafat neted3 sau boselat. Pe seciune,
esutul tumoral este alb glbui, avnd aspectul
de "cartoft3iat", prezentnd ns arii cenuii de
material cartilaginos, precum i zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu evoluie
ndelungat pot prezenta uneori zone chistice
(Fig. 14.27).
Microscopic. tumora se caracterizeaza
printrun .,mozaic" de structuri epiteliale
derivate din epiteliul ductal, ct i
mezenchimale, reprezentate de componenta
mioepitelial3. Tocmai datorit acestui aspect
microscopic intricat, derivat din mai multe
componente, tumora poarta numele de adenom
pleomorf32 sau "tumora mixta". Structurile
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, form.
numar i distribuie, i au adeseori un coninut
de mucin, cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predom inant fibros. cu prezena
de arii mixoide, asemntoare cartilajului.
Capsula tumoral este de natur conjunctiv i
este incomplet. Dei este bine delimitat pe
cea mai mare parte a circumferinei, tumora
prezint pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.

Rgura 14.27. Aspectul macroscopic pe

seciune al unui adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Of. A. Bucu~

ovarianta histopatologica este aceea n

care tumora este formata n cea mai mare parte
din componenta mioepiteliala, elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind n
totalitate. Aceasta varianta este denumita
mioepiteliom.
Avnd n vedere particularitatea tu morii
mixte de a prezenta capsula incompleta i
extensii digitiforme microscopice, rata de
recidiva dupa extirpa re completa este de
aproximativ 5%. Riscul de recidiva se asociaza
i cu deschiderea accidentala a tumorii n timpul
interventiei chirurgicale. Tumorile recidivate
prezinta un risc de aproximativ 7%.
Adenomul pleomorf prezinta un risc
semnificativ de malignizare, proporional cu
durata de evolutie i dimensiunile tu morii, rata
de malignizare putnd ajunge pn3la 25%. Din
acest motiv, se recomand3 instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
tumori mixte parotidiene sunt urm3toarele:
accelerarea brusc3 a creterii tumorii;
neregularitatea suprafeei i consistena varia
bila, neuniform3 a tumorii;
fixarea la esuturile adiacente (tegument,
planurile profunde);
apariia la suprafaa tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distributie al n. facial;
apariia adenopatiei regionale;
transformarea senzaiei de tensiune i presiune
n durere;
alterarea starii generale (Fig. 14.28).

Figura 14.28. Aspectul clinic al unei

tumori mixte malignizate (carcinom exadenom
pleomorfj. (cazuistica Praf. Of. A. Bucu~

748

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este o tumor3 benigna (u
caracter chist;c a glandelor salivare, (aTe

afecteaza aproape exclusiv parotidele. Are o

prevalenta mult mai redusa dect adenomul
pleomorf (S -lO%' dintre tumorile de pa roti da).
oeupnd totui locul doi ca frecvena. Termenul
de .. chistadenolimfom" sublin iaza n mod

chistica. acestea coninnd material eozinofil.

Structurile adiacente sunt formate din tesut
limfoid reactiv. care formeaza de obicei centre
germinative.
Dupa extirpare completa, tumora Warthin
recidiveaza rar, n schimb tumora poate aparea
dupa un interval de timp la glanda parotida
controlaterala. Riscul de malignizare este

neglijabil.

exagerat componenta limfoida a acestei tumori,

crend confuzii de ncadrare n categoria

Adenomul monomorf

limfoamelor - din acest motiv, cei mai

Termenul de adenom monomorf a fost

folosit mult timp pentru a descrie o serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
componenta epiteliala. i fara componenta

muli

autori folosesc n prezent denumirea de

chist adenom papilar limfomatos.
Tumara Warthin apare la aduli, mai ales
n intervalul de vrst3 de 5060 de ani. Afecteaza

mult mai frecvent sexul masculin

se pare ca

mezenchimal3. Dea lungullimpului. numeroase

forme tu morale au fost reunite sub denumirea
de adenom monomorf: adenomul cu celule
baza le, adenomul canalieular, oncoeitomul etc.
Alti autori au folosit termenul ntr-un mod mai
specific. ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entitati. Avnd n vedere ambiguitatea
termenului, n prezent el nu mai este folositin
diagnosticele histopatologice.

este n strnsa interdependena cu fumatul. Se

IDealizeaza n special n polul inferior parotidian,
avnd aspectul unui nodul nedureros, de
consistenta ferma sau renitenta i cu cretere
lenta. Specific pentru aceasta tumora este faptul
ca poate avea caracter multifocal la nivelul
aceleiai glande parotide, i n plus, poate afecta
bilateral parotidele n 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14.29).

Adenomul canalicular

Agura 14.29. Tumora Warthin cu afectare

parolidiana
bilaterala
concomitenta.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

Adenomul canalicular este o tumora rara

care afecteaza aproape exclusiv glandele salivare
accesorii,la persoane n vrsta. Se localizeaza n
special la buza superioara - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt n marea majoritate a cazurilor adenom
canalicu lar sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezinta ca o masa nodulara de consistenta ferma
sau uneori renitenta, cu c retere lenta.
asimptomatica. pna la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezinta un tipar monomorf
cu prezenta de celule epiteliale monostratificate,
bazofile. cilindrice sau cuboidale, care inconjoara
structurile ductale ale glandelor salivare. Dupa
excizia completa, recidivele sunt extrem de rare.

Macroscopic, tumora este ncapsulata i

bine delimitata, avnd aspect polichistic septat.
Coninutul chistic este clar. mucoid sau
sem isolid, de culoare maronie. Microscopic.
tumora este formata din structuri epiteliale
ductale i stroma limfoida. Se prezinta ca o
structura polichistica, pereii chistici fiind
formati din doua rnduri de celule oncocitice, i
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale.
Prezinta proieetii papilare spre cavitatea

Adenomul CU celule bazale

Adenomul cu celule bazale este o tumora
benigna rara a glandelor salivare, care poate
afecta att parotida. ct i glandele salivare mici
(cu predileetie de la nivelul buzei superioare i
mai rar din fibromucoasa palatina). Apare mai
ales la vrsta a treia i se prezinta ca o masa
nodulara bine circumscrisa, nedureroasa, cu
cretere lenta, pna la 1-3 cm. Macroscopic,

tumora este bine circumscrisa i ncapsulata,

putnd prezenta uneori microchisturi.
Microscopic, prezinta numeroase celule cu
citoplasma eozinofila, dispuse ntrun tipar
solid, trabecular-tubular sau membranos. Dupa
extirpare complet3 recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologica membranoasa are un risc
de recidiva mai crescut. prin faptul ca are
caracter multilobular sau chiar multifocal.

Oncocitomul

sunt strict corelate cu gradul de diferentiere

histologic3. Formele bine diferentiate sunt bine
circumscrise i ntro oarecare m3 sura
ncapsu late. Formele slab difereniate sunt
imprecis delim itate. au caracter infiltrativ marcat
i nu sunt ncapsulate.
Microscopic. carcinomul mucoepidermoid
se caracterizeaz3 prin prezena de (1) celule
secretoare de mucus. de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formeaz3 cordoane
sau tapeteaza. spaii chistice. (3) celule

baza lai de intermediare i (4) celule clare.

Oncocitomul este o tumora benigna rara
a glandelor salivare. rezultata prin proliferarea
reactiva a oncocitelor. Apare mai ales dupa
vrsta de 50 de ani, fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificarilor
canaliculare legate de naintarea n vrsta. Se
localizeaza de obicei n lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezinta sub forma de
nodul mobil, nedureros. de consistena ferma i
care crete lent pna dimensiuni de aproximativ
5 cm. Rareori apare sub forma multifocala situaie
clinica
denumita
oncocitoza.
Histopatotogic, se prezinta sub forma unei
proliferari
hamartomatoase
limitate.
ncapsulate, formate din celule granulare
eozinofile. rareori putnduse evidenia zone
chistice. Prezinta numeroase celule clare, care
ultra structural i imunohistochimic sunt
identificate ca fiind oncocite. Dupa extirpa re
completa, recidivele sunt extrem de rare.

Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecventa tumora maligna a glandelor sa livare.
reprezentnd aproximativ 90% dintre tumori le
maligne ale glandelor salivare (1520% din
totalul tumori lor glandelor parotide i 510% din
totalul
tumorilor
glandelor
salivare
accesorii). ]6.17 Poate aparea la orice vrsta.
ncepnd de la aduljj tineri i pna la vrsta a
treia. Apare mai rar la adolesceni , dar se
remarca drept cea mai frecventa tumor3 maligna
a glandelor sa livare la copii. Afecteaza ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizeaza cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
(arcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul ca tabloul clinic i evolutia

Gradul de difereniere se stabilete pe

baza unor criterii histopatologice precise:

(1) prezenla de focare chislice. (2) severilalea

atipiilor celulare i (3) proporia de celule
mucoase. epidermoide i intermediare. Formele

bine

difereniate

(malignitate sc3zut3, ./ow

grade-) prezinta numeroase focare chistice,

atipii celulare limitate i relativ numeroase
celule mucoase. Formele slab difereniate

(malign/tate crescut3, .h/gh grnde) sunt forme

solide. cu insule de celule epidermoide i
intermediare cu un accentuat pleomorfism i
activitate mitotic3 crescuta. iar celulele mucoase
sunt rare. Formele moderat diferentiate
(,.lntermediate grade-) prezint3 un aspect
histopatologic
intermediar,
combinnd
elemente cu severitate medie.
Determinarea gradului de difereniere nu
se limiteaz3 numai la criterii histopatologice. ci
are i o component3 clinic3 i evolutiv3.
Carclnomul mucoepidermoid
bine
difereniat debuteaza sub forma unei formatiuni
relativ bine delimitate. asimptomatice, a glandei
pa roti de, cu cretere lenta. pe o perioada de
civa

ani (Fig. 14.30).

Agura 14.30. Tumor3 malign3 a glandei

parotide - carcinom mucoepidermoid bine
difereniat. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~

750

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Dupa acest interval de timp, se va instala

o simptomatologie dureroasa progresiva, i
totodata tumara va infiltra i va ulcera

tegumentul, alarmnd pacientul. in evolutie, se

instaleaza pareza facial3. iar tardiv tumora va
invada ramul mandibulei.

Carclnomul mucoepidermoid moderat i

cel slab difereniat se prezinta iniial ca o masa

tumoral3 difuza. slab delimitatii. Evolutia este
muti mai rapida, n decursul CtOIV3 luni, tumara
ajungnd la dimensiuni relativ mari, deformnd

n totalitate regiunea parotidian3, infiltrnd

esuturile

nvecinate. Se asociaza adeseori cu

adenopatie eervical3 (Fig. 14.31).

Carcinomul mucoepldermoid al glandelor

submandlbulare prezinta un tablou clinic
asemanator, dar formele sunt de cele mai multe
ori slab diferentiate, cu evoluie i prognostic
severe (Fig. 14.32).

Figura 14.31. Tumora maligna a glandei

pa roti de - carcinom mucoepidermoid slab
difereniat. Tumora are dimensiuni mari, este
slab delimitata i a indus pareza in teritoriul n.
facial. (cazuistica Praf. Of. A. 8ucul)

Carclnomul mucoepidermold al glandelor

salivare accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatulUi dur. Pentru
aceasta localizare, de obicei formele sunt bine
sau moderat difereniat. Clinic, se prezinta ca o
masa tumorala nedureroasa, cu cretere
progresiva. iniial nedureroasa. Pentru formele
bine difereniate, coninutul crescut de mucina va
induce tu morii o coloraie albastruie prin
transparena mucoasei acoperitoare. n evoluie,
infiltreaza esuturile adiacente, determinnd o
simptomatologie dureroasa i ulcerarea mucoasei
acoperitoare. Formele tu morale de la nivelul
limbii, planeu lui bucal i comisu ri i intermaxilare
sunt n general slab difereniate, agresive.

Carcinomul mucoepidermoid intrao50S

(centraO apare prin transformarea tumorala a unor
glande salivare accesorii heterotopice situate
intraosos. Este o form extrem de rar. dar cel mai
frecvent tipar de transformare tumorala a glandelor
salivare heterotopice intraosoase il reprezin ta
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral i in carcinom
adenoid chistic, tumora mixta sau adenoame
monomorfe). Iniial, ca rcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putnd fi descoperit
in urma unei examen radiologic. care va releva o
rad i ot ransparena uniloculara sau multiloculara.
cu margini bine definite, situata de cele mai multe
oriin unghiul mandibulei. n evoluie, deformeaza
corticalele osoase i determina durere, trismus i
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza examenului histopatologic, imaginea
radiologica fiind mai degraba sugestiva pentru o
tumorCi odo,ntogena.

Figura 14.32. TumorCi malign Ci a glandei

submand ibulare - carcinom mucoepidermoid
slab difereniat. (cazuistica Praf. or. A. Bucul)

Carcinomul cu celule acinoase

Carcinom ul cu celule acinoase este o

tumora maligna cu malignitate scazuta (.Iow

grade"), relativ rara. Apare la adulti. ceva mai
frecvent la sexul feminin, nefiind exclusa la copii.
Se loealizeaza n marea majoritate a

cazu rilor la nivelul glandelor parotide

se

prezinta clinic sub forma unei mase nadulare

intraparotidiene. care de multe ori este
dureroasa - lucru neobinuit n patologia
tumoralil. a glandelor salivare. Afecta rea n. facial
apare rar i ta rdiv. Un alt fapt pa rticular al

acestei tumori este caracterul de bilateralitate

care apare n aproximativ 3% dintre cazuri.
Evolutia tumorii este de cretere lenta n
dimensiuni, pe durata a civa ani (Fig. 14.33).
Macroscopic, tumora prezinta o capsula
incompleta i poate avea uneori aspect
multinodular. Microscopic, se poate prezenta n
forma solid3. cu numeroase celule acinoase bine
di ferentiate, dispuse similar tiparului glandular
normal; forma microchistic3. cu prezenta de
multiple spaii chistice cu coninut mucinic sau
eozinofi1; forma papllar-chistic3, n care se

figura 14.33 a. b. Tumor3 malign3 a

glandei parotide - carcinom cu celule
acinoase, cu localizare parotidiana bi laterala.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucUl)

evidentiaza zone chistice de dimensiuni mai

mari, tapetate de epiteliu. din care se formeaza
proiecii papilare n cavita tea chistica; forma
foI/cu/ari. cu structura i di s poziie extrem de
asemanatoare esutului glandular tiroidian.
n ciuda faptului ca este aparent bine
circumscrisa. tumora are un ca racter infiltrativ
microscopic. dar cu toate acestea prognosticul este
bun. Rata de recidivd este semnificativa. reddivele
putnd aparea chiar i la 5-10 ani. Metastazele
locoregionale sau la distanta sunt rare.

Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul adenoid chistic este o tumor~
maligna relativ frecven ta a glandelor salivare. Pe
baza aspectului histopatologic. tumora a fost (Si
este) denumita i cilindrom. Aceasta denumire
trebuie totui evitata, pentru a nu crea confuzii
cu tumora omonima a anexelor pielii.
Tumora apare la vrsta adu lta, fara
pred i lecie pentru un an umit sex, i este extrem
de rara sub vrsta de 20 de ani.
Carcinomul
adenoid
ch istic
se
caracterizeaza prin faptul ca , dei are o c retere
lenta fara a ajunge la dimensiuni semnificative.
are un potential invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structurile nervoase i risc crescut
de metastazare la distana. Carcinomul adenoid
chistic. prin evoluia sa, subliniaza nca o data
faptul ca dimensiunile tu morii i potenialul
metastazant sunt doua caractere independen te
ale unei tumori maligne (Fig. 14.34).3)
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecventa tumora malign a a glandelor saliva re
accesorii, localiznduse n special la nivelul
fib romucoasei palatului dur. Se poate ntlni i

Agura 14.34. Tumora maligna a

glandelor salivare accesorii din fibromucoasa
palatului dur - ca rci nom adenoid chistic.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucui)

752

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

n grosimea parenchimului lingual. Loealiz3rile
n glandele salivare mari (parotida, glanda

submandibulara) sunt mai rare.

Indiferent de localizare, se prezinta de obicei
ca o masa tu morala unica, solid.l!, cu dimensiuni
de pna la 4 cm. La nivelul fibromueoase palatului
dur, tumora se IDealizeaza aproape ntotdeauna
paramedian, n dreptul g3urii palatine mari.
lofiltreaza i se fixeaza rapid de structurile

adiacente (planul osos al palatului dur. mucoasa

acoperitoare). Mucoasa patatin.!! prezinta o
ulceraie cu aspect malign, n mai mult de jumatate
dintre cazuri. Avnd n vedere caracterul invaziv
peri nervos al tu morii, majoritatea pacienilor
prezinta hipoestezia fibromucoasei hemipalatului
dur. De multe ori, pacienii nu sunt contieni de
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi
obiectivata prin testarea sensibilitaii n zona
respectiva. Avnd n vedere caracterele clinice care
in perioada de debut sunt nespecifice, adeseori
carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea
confuzii de diagnostic.
n localizarile parotidiene, tumora se va
situa de obicei in lobul superfiCial i va infiltra
rapid n. facial, determinnd pareza pe traiectul
unuia sau mai multor ramuri. n localiza riie
submandibulare, se prezinta ca o masa tumorala
de consistena ferma, uneori asociinduse cu
fenomene de obstruetie salivara. Tulburarile
nervoase (n.lingual, n. hipoglos, ramul marginal
mandibular din n. facial) sunt in general tardive.
Tumora deriva din celule mioepiteliale i din
cele ale epiteliului ductal, prezentnd trei forme
histopatologice: forma cribriforml este cea mai
frecventa i se caracterizeaza prin prezena de
insule de celule epiteliale bazaloide, care
delimiteaza spaii pseudochistice cu coninut
mucoid bazofil (aspect ..cilindromatos", de
..schweizer"). n forma tubular3, celulele tumorale
sunt dispuse sub forma de pseudo-ducturi sau
structuri tubulare, intr-o stroma hialinizata. Forma
solidl prezinta insule sau cordoane de celule
tumorale, cu o tendina minima de formare de
structuri tubulare sau ehistice. Se caracterizeaza
prin pleomorfism celular accentuat, activitate
mitotica crescuta i prezenta de focare necrotice
centrale. Forma solida este mai agresiva dect
forma cribriforma sau cea tubulara. n toate
formele, invazia perineurala este aproape
ntotdeauna prezenta i evidentiabila histopatologic. Este binecunoscut tropismul perineural
i chiar intraneuralal carcinomului adenoid chistic,
dar trebuie avut in vedere faptul ca nu este
patognomonc, putnd fi asociat i altor forme

tumorale maligne, in special adenocarcinomul

polimorf bine difereniat ("low grade").
Carcinomul adenoid chistic metastazeaza
rareori in ganglion ii loco-regionali (de obicei
dupa o evolutie de foarte lunga durata sau dupa
recidive), in schimb prezinta o rata crescuta de
metastazare hematogena pulmonara, i mai rar
osoasa. Aceste metastaze la distanta pot aparea
chiar dupa 10-15 ani i au evoluie extrem de
lenta, cu supravietuirea pe termen relativ lung a
pacientilor.
Avnd in vedere caracterul agresiv local i
tropismul peri nervos accentuat, tiparul de
extirpare va fi extins i va include in mod
obligatoriu structurile nervoase i osoase situate
in imediata vecinatate a tumorii. Pentru
localiza riie n palat, este necesara de cele mai
multe ori hemirezectia de maxilar, careva asigura
margini libere. Pentru glanda parotida, este
obligatorie parotidectomia totala. cu sacrificarea
ramurilor n. facial situate in vecinatatea tumorii
i, daca este posibil, neuroplastia cu grefon
intermediar. Pentru glanda submandibulara,
este obligatorie extirpa rea tumorala prin evi dare
supraomohioidiana,
pentru
asigurarea
marginilor libere, incluznd in piesa operatorie
m. milohioidian, n.lingual, precum i, daca este
necesar, poriuni din n. hipoglos.
in trecut se considera ca tumora nu raspunde la
radioterapie, dar s-a demonstrat n prezent ca
este intr-o oarecare masura radiosensibila.
Radioterapia postoperatorie in asociere cu o
interventie chirurgicala radicala duce la
imbunatatirea substantiala a ratei de control
local i de supravietuire pe termen lung. 30s

Tumora mixta malignizata

Tumora mixta malignizata reprezinta
forma maligna a adenom ului pleomorf. n functie
de caracterele histopatologice, clinice i
evolutive, prezinta trei forme:
Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezinta
fenomenul de transformare maligna prin evoluia
unui adenom pleomorf, iniial cu caracter benign.
Numai una dintre liniite celulare ale adenomului
pleomorf se malignizeaza, de obicei fiind vorba
despre componenta epiteliala. Riscul de
transfomare maligna este legat in principal de
durata de evolutie i de dimensiunile tumorii
benigne, dar i de recidivele tumorale. Statistic,
carcinomul ex-adenom pleomorf apare dupa
vrsta de 60 de ani, adica cu 20 de ani mai trziu

dect vrsta medie de apariie a adenomului

p[eomorf. Clinic, apar semnele de malignizare
discutate la adenomul p[eomorf - tumora crete
brusc n dimensiuni, devine bose[at~, are
consisten~ variabit~, neuniform~ (zone de
consisten~ ferm~ a[ternnd cu zone fluctuente
datorate necroze; tumora[e), se fixeaza la p[anurile
profunde i [a tegument, ajungnd n final s~ se
ulcereze i suprainfecteze. Durerea, pareza facia[a
i apariia adenopatiei cervica[e reprezint:! semne
suplimentare de malignizare, acestea instalndu
se mult mai rapid in cazul transformarii maligne a
recidive[or adenomu[ui pleomorf (Fig. 14.35).
Histopato[ogic, transformarea malign;'! va fi
n adenocarcinoame slab difereniate sau n car
cinom nedifereniat. Mai rar, componenta maligna
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen
iat, carcinom mucoepidermoid. carcinom cu celule
acinoase sau carcinom adenoid chistic. n contextul
in care histopato[ogic se evidentiaz:! doar un focar
central de malignizare, care nu se extinde spre
marginile tumorii, se descrie forma de cardnom ex
adenom pleomorf In situ, cu un prognostic bun,
comparabil cu cel a[ unei tumori benigne.
Adenomul pleomorf malign reprezint:! O
tu mor:! malign:! per primam, in care att
componenta epitelia[:!, ct i cea mezenchima[a
au caracter malign inca de [a apariia tu morii.
Din acest motiv, aceast:! form:! este considerat:!
de tip carcinosarcom. Evo[uia tumorat:! este
rapid~, agresiva, cu apariia precoce a
metastaze[or [oco-regiona[e i [a distan:!,
tumora avnd un caracter evolutiv asem;'!n:!tor
unei tumori slab difereniate.
Adenomul pleomorf metastazant este o
form:! rar:! de adenom p[eomorf benign, care se
caracterizeaz:!
printr-un
potenial
de
metastazare in ganglionii loco -regionali sau la

distana

(metastaze osoase, pulmonare,

hepatice). n mod surprinzator. att tumora
primara, ct i focarele metastatice au aspect
histopato[ogic de adenom pleomorf benign fara a putea fi dovedita natura malign~ a tumorii.
Att carcinomu[ ex-adenom pleomorf, ct
i carcinosarcomul necesita un tratament
agresiv chirurgical i radiochimioterapeutic,
avnd un prognostic rezervat. Dei nu este
evidenta natura ma[ign~ a adenom ului p[eomorf
metastazant. totui rata de mortalitate in cazul
metastaze[or [a distan~ este de peste 20%.

Adenocarcinomul polimorf
bine difereniat
A fost descris prima oar:! n 1983 sub
denumirea de carcinom de duct terminal.
Adenocarcinomul polimorfbine difereniat apare
la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile
cu loca[izare la nivelul glandelor salivare mari
reprezinta uneori manifestarea carcinom ului exadenom
pleomorf,
fiind
excepionala
dezvoltarea unei tumori de nava [a acest nivel.
Apare la vrsta a treia, ceva mai frecvent [a
sexul feminin. Clinic, apare o deformaie
nedureroas:!, cu cretere tent:!, localizat:! cel mai
adesea paramedian n fibromucoasa palatului dur,
i mai rar in grosimea buzei superioare sau pe
mucoasa jugal:!. n evolutie, mucoasa acoperitoare
se ulcereaz:!, tumora putndu-se suprainfecta. Ca
i carcinomul adenoid chistic. se caracterizeaz:!
printrun tropism peri nervos accentuat.
Histopatologic este o form~ asemanatoare
carcinomului adenoid chis tic. prezentnd de
multe ori in cadrul aceleiai leziuni toate cele trei
forme histopatologice: cribriform, tubular i solid.
Rata de recidiv:! dup:! extirp:!ri complete
(inclUSiV osul subiacent) este relativ sc:!zut:!. iar
potenlialu[ metastazant loco-regional i la
distana este redus.

Tumori maligne secundare sau

metastatice la nivelul glandelor
salivare

Figura 14.35. Tumora mixt:! malignizat:!

parotidian:! - carcinom ex-adenom pleomorf.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucuQ

Tumorile maligne secundare i cele

metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezint:! entit:!,i cu caracter distinct.
Acestea nu fac parte din clasificarea
standardizata a tumorilor glandelor salivare,
care cuprinde numai formele primare.

754

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Formele secundare afecteal~ cel mai
adesesa glanda parotida. Tumora primar
(carcinom spinoeelular, carcinom bazocelular,

auriculare, care, pe cale

melanom) este localizat tegumentar, n

regiunea parotideo - maseterin, invazia glandei

majoritatea loealizrilor tumori lor maligne oramaxilo-faeiale dau metastaze n ganglionii

realizndu-se direct, prin infiltrare tumoral (Fig.

14.36).

submandibulari, afeetnd implicit i glanda

submandibulara.
Metastazele de la distana n glandele
salivare intereseaza n special parotida i provin
de obicei de la tumori maligne primare ale
colonului, calului uterin, snului, rinichiului (Fig.
14.37).

Formele metastatiee loco-regionale au ca

punct de plecare tumori maligne primare
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul
tegumentelor scalpului sau ale regiunii

metastaze

ganglionare

limfatic,

dau

parotidiene.

De

asemenea, trebuie avut n vedere faptul cCi

Figura 14.36. a - tumora maligna a

tegumentului regiunii parotidiene, cu invazia
glandei parotide.b - sa practicat extirparea
tumorii primare i parotidectomia lobului
superficial cu conservarea n. facial; plastia
defectului s-a realizat cu un lambou cervical
avansat; c - aspect clinic la 2luni postoperator.
(cazuistica Praf. Of. A. BUCUf~

Rgura 14.37. Metastaza parotidiana cu invazie n ramul mandibulei, dupa o tumor

de col uterin operata: a - aspect clinic; b - imagine CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Sucul}

malign

Diagnosticul tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare prezint un
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai
s i mplist descriere a prezenei unei tumori
parotidiene o ofer Hamilton Bai/eyJ6:
.. deforrnaie cu localizare retroanguloman dibular, sub lobulul urechii, pe care l ridic".
Din pacate, aceast descriere .. clasic"
este insuficienta, deoarece o deformaie
localizata oriunde la nivelul regiunii parotideomaseterine intereseaz de cele mai multe ori
glanda parotid.
Se creeaz astfel confuzii de diagnostic, o
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii.
fapt pentru care chirurgii din alte specialitai
sunt tentai s practice o intervenie chi rurgicala
inadecvat, limitata, sau, n ce l mai fericit caz,
o biopsie incizionala.
Neajunsul acestor intervenii este major,
att din cauza dificultaii reintervenie i pe
esuturi fibrozate post-chirurgical, ct i datori t
riscului de accelerare a evolutiei unei eventuale
tumori maligne.
a turnor parotidiana ca re debuteaza la
nivelullobului profund nu are niciun rsune t
clinic o lunga perioad de timp, ridicnd
dificulti de diagnostic precoce.
Aa cum am aratat, majoritatea tumo ri lor
parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecven t
fo r m este adenomul pleomorf.
De altfel, adenomul pleomorfeste cea mai
frecvent form histopatologica de tumora
benigna pentru toate tipurile de glande salivare

(parotida, glanda submandibu lara , glande

salivare accesorii).
Evolutia speC ifica a tumorii i semnele
asociate de malignitate descrise anterior (vezi
semne le de malignizare ale adenomului
pleomorO orienteaz diagnosticul prezumtiv al
caracterului benign sau malign al tumorilor de
parotid.

Afectarea tumorala a glandei submandibulare este mai rara fata de cea parotidiana.
Indiferent de forma histopatologica, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
solide, in i i al de mici dimensiuni, mobile,
nedureroase. Formele benigne au evoluie lenta
i neinfi\trativa, ajungnd sa deformeze prin
distensie regiunea submandibulari:!. Formele
maligne au o evoluie mai rapida. cu caracter
infiltrativ. Astfel, dupa o perioada de timp , se
fixeaza la tegument i apoi se ulcereaza. De
asemenea, este frecventa invazia bazilarei
mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
osos.
Tumorile glandelor salivare accesorii
intereseaza cel mai frecvent glandele salivare ale

fibromucoasel palatului dur.

a masa tumorala solida, paramedian ,

situat n

treimea posterioa ra a palatului dur, va

reprezenta o suspiciune de tumora de gland
salivar accesorie.
Mai frecvent, tumori le localizate la acest
nivel sunt maligne, cu evoluie rapid , ulcerarea
mucoasei i interesarea substratului osos.
Ca rcinomul
adenoid
ch istic
i
adenocarcinomul polimorf bine diferenia t se
caracterizeaz prin trun tropism peri nervos
accentuat. Mai puin frecven te sunt interesarile
tumorale ale glandelor salivare accesorii
localizate la nivelu l limbii, mucoasei jugale,
mucoasei labiale (n specia l superioare) etc.
Pe baza a nu meroase studii statistice
multicentrice,16.17.27.28 se poate co ncl uziona c
adenomul pleomorf este forma h i stopatologic
cea mai frecvent pen tru toate localizarile
tumori lor glandelor salivare.
Dintre tumo rile maligne, pentru
localizarile parotidiene, cel mai frecvent este
carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda
submandibular carcinomul adenoid chistic, iar
pentru glandele salivare accesorii din pa lat, cele
mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
chistic, ca rcinomul mucoepidermoid i
carcinomu l cu ce lule acinoase.

756

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tumorif benignif sau tumorif

ma/ignif?
Conduita terapeutica este specifica pentru
tumorite benigne i respectiv pentru cele maligne

ale glandelor salivare. O problema dificila este

stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice i
paraclinice. a caracterului benign sau malign al
tumorii (Fig. 14.38). Sunt binecunoscute unele
criterii clinice orientative n acest sens (Tabelul
14.3).
Identificarea precoce a unui astfel de
tablou clinic i ndrumarea pacientulUi catre
medicul specialist de chirurgie oro-maxilofadala. n vederea instituirii unui tratament
chirurgical adecvat. reprezinta un element cheie
pentru un prognostic favorabil al bolii.
La stabilirea diagnosticului contribuie
investigaiile paraclinice specifice, diagnosticul
de certitudine stabi lindu-se n final pe baza
examenului histopatologic.

Investigaii

paraclinice

Sialografia
(onsta in injectarea n arborele salivar a
unei cantitati de substanta radioopac(l, urmata
de examenul radiologic obinuit al regiunii
parotidiene, cu meninerea acului pe canal
pentru a evita refluarea substanei. Prin
sialografie se pun n evidenta modificarile
arborelui salivar i parenchimului glandular,
induse de prezenta tumorii.

Astfel, aspectul clasic sialografic al unei

tumori benigne de parotida este ac.ela al unei
"mpinger;" a arborelui salivar de catre un
posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fara
interesa rea (amputarea) arborelui salivar (aspect
de "minge tinuta n mna"). n cazu l n care
sialografia evidentiaza amputarea arborelui
salivar, se suspicioneaza prezena unei tumori

maligne (~g. 14.39).

Tabelul 7.3. Aspecte comparative intre tumori benigne i tumori maligne ale glandelor salivare_

Tumori benlgne

Tumori maligne

Tumori maligne _ _ _ _ _ __ _
Tumori ben;gne
_ _
_ _ ,mai frecvente n glandele salivare accesorii
~i frecvente n glanda pa roti da _ _
_cretere lenta, nedureroasa _ _
~ere rapida, simptomatologie dureroa~
consistena elastica
_ _
_ _
_conSistena du~ _ _
_ _ __ _
ulcereaza frecvent
nu ulcereaza
~ invadeaza structuri ososase _ _
_ _ poate invada structuri osoase
nu induce hi~estezie sau pareza _ _
~uce frecvent hipoestezie sau pa reza _ _
nu se asociaza cu adenopatie loco-regionala
se asociaza uneori cu adenopatie loco-regionala

Rgura 14.38. Aspectul clinic comparativ al tumori lor parotidiene: a - tumora benigna;
b - tumora maligna. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Figura 14.39. Aspect sialografic al unei tumori parotidiene benigne ("minge inutl n mnl"),
respectiva unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar). (cazuistica Praf. Dr. A. 8ucu~

Ultrasonografia

Scintintigrafia cu techneiu-99

Ecografia are o valoare relativl n

contextul patologiei tu morale a glandelor
salivare. Examenul ecografic permite n situaiile
incerte diferenierea ntre
localizlrile
intraglandulare i cele extraglandulare ale unui
proces tumoral, i de asemenea poate evidenia
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia ghideaz~ biopsia
prin aspiraie cu ac fin (Fig. 14.40).

Scintigrafia pentru tumorile parotidiene

reprezinta o investigatie moderna cu o reala
valoare n anumite situatii. Aceasta permite
identificarea i diagnosticarea tumorii Warthin
i a oncocilomului, care capteaza trasorul
radioactiv, aplrnd sub form~ de "noduli calzi".

Figura 14.40. Examen ecografie care

evidentiazl o tumora benigna a glandei
submandibulare. (cazuistica Praf. Dr. A. 8ucu~

CT, RMN
Glanda parotida normala are o
radioopacitate scazuta, datorita esutului adipos
bine reprezentat. n cazul CT/RMN cu substanta
de contrast, este facilitat~ vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora n
raport cu tumora i diferenierea de ganglion ii
limfatici. esutul adipos care nconjoarl parotida
i glanda submandibulara delimiteaza net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de esut moale, n parenchimul glandular, n
contrast cu esuturile nconjuratoare normale,
mai puin dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie i au margini mai degraba
infiltrative dect margini care sa mpinga
esuturile nvecinate. Spre deosebire de tumori le
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultnd un aspect de os zimat,
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
permite evaluarea precisa a raporturilor
anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
cu pachetul vasculo-nervos al gtului (Fig.
14.41).

758

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

de contrast evidentiaza formaiunea tumorala

raporturile acesteia cu vasele eervicale. (cazuistiea Prof. Of. A. Bucur)

Figura 14.41 a. b. Examenul RMN cu

parotidian3 i

substana

Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice

ale tumorii cu n. facial
in cazul n care nu exista o afectare n

teritoriul n. facial evidenta clinic, raporturile

anatomice ale tu morii cu acesta se pot evalua
doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea

se indica n special la

la care exista
semne clinice de suspiciune. cum ar fi durerea,
pacienii

paresteziile, hipotonia musculara hemifaciala.

Extinderea perineurala a tumorii este o
problema importanta att n (eea ce privete
diagnosticul ct i tratamentul. Aceasta apare n
special n cazul tumorilor de tip carcinom
adenoid chistie. n cadrul evaluarii CT sau RMN,
se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu
ramurile n. facial, deoarece acestea din urma se
identifica uor datorita traiectului lor lateral faa
de procesul stiloid i vena retromandibulara.
n aceste cazuri, interpretarea RMN se
bazeaza pe un semn indirect, reprezentat de
largirea diametrului foraminal datorita
modificarilor nervului. Din pacate, acest indiciu
apare tardiv. nlocuirea esutului adipos
juxtaneural cu esut tumoral i ngroarea
ramurilor nervoase sugereaza afecta rea
perinervoasa.

Biopsia prin aspiraie cu ac fin (FNAB' 'l

Biospia prin aspiraie cu ac fin la nivelul
glandelor salivare are avantajul unei metode
minim invazive, care permite stabilirea unui
diagnostic orientativ de benignitate sau
malignitate, pe criterii histopatologice, cu o
specificitate de aproximativ 95%, daca tehnica

de recolta re a fost adecvata. De asemenea,

permite chiar stabilirea formei histopatologice,
cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
tumorile benigne i de 70% pentru cele
maligne l8 . in ciuda simplitaii i acurateii
acestui examen, exista riscul unui rezultat fals
pozitiv de malignitate. Se recomanda efectuarea
FNAB sub control direct ecografie.

Biopsia incizional3
Dei examenul histopatologic al unui
fragment tumoral prelevat constituie un
indicator ideal al formei histopatologice a
tu morii, putndu-se stabili o conduita
terapeutica precisa. totui aceasta metoda este
formal contraindicata pentru glandele parotida
i submandibulara, deoarece prezinta o serie de
riscuri:
secionarea n. facial (a trunchiului sau unor
ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
parotidiana (v. retromandibulara, a. carotida
externa), datorita abordului printr-o incizie de
mici dimensiuni, care ofera o vizibilitate i o
orientare chirurgicala deficitara;
stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurgicala, care duce la
cretere tumorala accentuata i la risc crescut
de diseminare metastatica (limfatica sau
hematogena) n cazul tumorilor maligne;
nsamnarea tesut uri lor nvecinate;
risc crescut de apariie a unei fistule salivare.
Biopsia incizionala este o investigatie
paradinica standard pentru tumori le glandelor
salivare accesorii.

Clasificarea TNM pentru

tu morile maligne ale
glandelor salivare

"N" (ganglion ii loeo-regionali "Nodes")

Mx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi

evaluai;

Pentru tu morile maligne ale glandelor

salivare, stadializarea i gradul de difereniere
histologie3 a tumorii sunt parametrii-cheie pe
baza (arora se stabilete at t conduita
terapeutica, ct i prognosticul bolii.
Stadializarea tumorilor maligne pe baza

NO: Nu exista dovezi despre prezena

adenopatiei metastatice cervicale;
N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru
mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai mu l i ganglioni. cu diametru
intre 3 i 6 cm:

clasific3rii TNM se bazeaza pe criterii specifice

privind T, pentru glandele salivare mari (parotid3,
submandibularJ, sublinguala) fi ind uor diferita
de cea pentru tumorile maligne ale cavitatii orale,
structurilor osoase sau tegumentelor. Clasificarea
TNM pentru glandele salivare mari, conform
ultimelor recomandari ale UICC J9 i Alee (American
Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual
- (omparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
WrNrN.cancerstaging.org)4041 : este urmiHoarea:

N2a: Un singur ganglion ipsilatera I ntre J

cm i 6cm;
N2b: Mai muli ganglioni ipsilaterali mai
mici de 6 cm;
N2{ Unul sau mai multi ganglioni,
controlateral sau bilateral. mai mici de
6 cm;
Nr Unul sau mai muli ganglioni cu diametrul
mai mare de 6 cm.

ftMft (metastaze la distana)

"r' (tumora primari)

Tx: Tl.Imora prim ara nu poate fi evaluata;
Ta: Nu existe'! dovezi despre prezena unei tumori
primare;
Tis: Tumora in situ;
T1: Tumora de pna la cu 2 in dimensiunea sa
maxima, fara extindere extraparenchimaloas3;
T2: Tumora intre 2 cm i 4 cm in dimensiunea sa
maxima, fara extindere extraparenchimatoasa;
T3: Tumor.a cu extindere exlraparenchimatoas.a
f.ar:! afecta rea n. facial, sau / i tu more'! mai mare
de 4 cm in dimensiunea sa maxim:!;
T4: Tumore'! care invadeaze'! structurile adiacente:
T4a : opera bila - tumora invadeaza
tegumentu l, mandibula, conductul auditiv
sau/i n. facial;
T4b: inoperabila - tumora invadeaza baza
craniului sau / i apofizele pterigoide
sau / i inglobeaza a. carotida (Tab. 14.4)

Mx: Prezena metastazelor la distan.a nu poate

fi evaluat:!;
Ma: Metastaze la distana absente;
M1: Metastaze la distana prezente.
Pe baza criteriilor TNM. se stabilete
stadializarea specifica a tumorilor maligne a
glandelor salivare mari, astfel:
Tumorile maligne ale glandelor salivare
accesorii se clasific:! TNM i se stadializeaza
conform clasificarii standard TNM pentru
respectiva localizare. Astfel, pentru tumorile
maligne ale glandelor salivare accesorii ale
fibromucoasei palatului dur sau cu alte localizari
(limba. mucoasa jugala, labial.a,comisura
intermaxilara etc.) este va labila clasificarea TNM
a tumorilor maligne orale.

Tabelul 14.4. 5tadializarea pe baza TNM a tu morilor maligne ale glandelor sa livare.
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III

T,. T,
T,
T,. T, . T,

No
No
N,

Stadiul IVA

T"

No, NI

TI. T2. T). T4a

N,

T'b

Orice N

Orice T
Orice T

N,

StadiullVB
Stadiul lVC

Orice N

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M,

760

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Clasificarea tumorilor
maligne ale glandelor
salivare dupa gradul de
difereniere histologica

Tratamentul tumorilor
benigne ale glandelor
salivare

Tumorile maligne ale glandelor salivare se

impart n trei categorii. 27. 28 n funcie gradul de

Tratamentul tumorilor benigne ale

glandelor salivare este chirurgical $i necesita
extirpa rea completa a formatiunii tumorale,
avnd n vedere ca un esut tumoral restant
(tumora rezi duala) are potenial reeidivant
crescut, indiferent de tipul tumorii, $i chiar risc
de transformare maligna. De cele mai multe ori,
este necesara extirpa rea la distanta, pentru
obtinerea unor margini de siguranta, tinnd cont
de faptul ca adeseori, tumorile benigne ale
glandelor salivare {in special adenomul
pleomorO prezinta o capsula incompleta, care
delimiteaza doar aparent tumora, aceasta
putnd avea extensii tumorale n structurile
tisula re ad iacente.

malignitate. pe criterii histopatologice. Pentru

majoritatea formelor tu morale, gradul de

malignitate evaluat histopatologic se coreleaza

cu gradul de diferentiere, n

relaie

de

proporionalitate

inversa (malignitate scazuta =

forma bine difereniata) (Tab. 14.5).
n anumite situaii nsa. (orelatia nu se
face neaparat pe baza gradului de diferentiere, ci
cu varianta histopatologied a respectivei entiUli
tumorale. De exemplu, pentru earenomul
adenoid chist;c, forma cribriforma este (u

malignitate intermediara, n timp ce forma solida

se coreleaza cu malignitate crescuta.

Tabelul 14.5. Clasificarea AFIP a tumo rilor maligne ale glandelor salivare
n funcie de gradul de malignitate:
Tumori cu malignitate scazuta (./ow grade-)
carclnomul mucoepidermoid bine diferentiat ("low grade");
~arci n omu l cu celule acinoase;
adenocarcinomul polimorf bine diferentiat (.. low grade
adenocarcinomul cu celule baz"a,"le, ;,_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
tumora mixta malignizata: adenomul pleomorf me tastazant; ~~_
lt

); _

Tumori cu matignitate intermediara (.Intermediate grade")

carcinomul mucoepidermoid moderat difereniat (.. intermediate grad"e~"),,;_ _
carcinomu l adenoid chistic formele cribriforma $i tubulara;
carcinomul epitelialmioepitelial;
carcinomul cu celule c\ar,~ei..
; _ _
chistadenocarcinomu"I;~_ _
adenocarcinomul sebaceu;
Tumori cu matignltate crescuta (,.highgrade")
~ arcinomul mucoepidermoid slab diferentiat (.. high grade
~
carcinomul adenoid chistic - forma solida;
!umora mixta malignizata: forma de carcinom ex-adenom pleomorf $i adenomul pleomorf
-.!1'align (carcinosarcomul); _~_ _ _ _
_ ~~ ~~_ __ _ _
carcinomul oncocitic;
carcinomul de duct salivar;
carcinomul mioepitelial ~ _~~
carcinomul spinocelular;, _ _ _
carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferentiat).
lt

) ;,_

Tratamentul tumorilor benigne

parotidiene
Pentru tumorile benigne ale glandelor
parotide, principiile de extirpare completa
impun extirparea n intregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care conine
tumora. Pentru tumorile care intereseaz~ att

tobul superficial, ct

pe cel profund. este

necesara extirpa rea ambilor lobi parotidieni.

Abordul chirurgical este de tip Redan, cu incizie

pre-, sub

retroauriculara. continuata de-a

lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14.42).

Figura 14.42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redan pentru tu morile
parotidiene.
Nu sunt permise interveniile chirurgicale
incomplete, cu meninerea esutului glandular

restant allobulu parotidian interesat tumoral.

Piesa operatorie trebuie sa contina n bloc
formaiunea tumorala mpreuna cu intreg esutul
glandular allobului/ lobilor n care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele_ Principial,
n_ facial trebuie conservat, fapt pentru care
intervenia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriU identificarea trunchiului
n_ facial, izolarea i conservarea ramurilor sale_
Parotidectomia este intervenia chirurgicala de extirpare a esutului glandular
parotidian (Fig. 14.43).

Figura 14_43. Reprezentarea schematica

a interventiilor de parotidectomie: a - incizia de
tip Redon; b - descoperirea trunchiului n. facial;
c - disecia ramurilor n. facial.

762

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

in

funcie

de amploarea

interveniei,

parotideetomiile pot fi:

parotidedomll pariale, ca re constau n
extirpa rea unui tob parotidian:
- parotidectomia superficialA, care const
n extirparea n totalitate a lobului
superficial parotidian;

Astfel interveniile chirurgicale pentru

tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate n funcie de localizarea i
extinderea tumorii:

- parotidectomia lobului profund. care

(on5t3 n extirpa rea n totalitate a lobului

pentru tumorile benigne parotldiene localizate

strict n lobul superfiCial, se va practica
parotidectomia pa/lala a lobului superficial, cu
conservarea n. facial; piesa excizata va cuprinde
lobul superficial parotidian n totalitate (Fig.

profund parotidian;

14.44);

parotldectomia tota/iI, care conste'! n

extirparea n totalitate a glandei parotide (att a
lobului superficial, ct i a celui profund).
n functie de atitudinea fat de n. facial,
parotidectomiile se clasifica n:

parotldectomie cu conservarea n. facial ;

pentru tumorile benigne parotidiene localizate

n lobul superficial, dar care se extind subfacial
(n lobul profund), se va practica parotidertomia
total3 cu conservarea n. facial; acest tip de
interventie permite asigurarea marginilor de
s i gurana pentru aceasta situatie clinica; aceea i
indicaie este valabila i pentru tu morile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14.45);

parotidectomle cu sacrificarea n. facial (unuia

sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchi ului n.
facial).

pe ntru tumorlle benlgne parotidiene localizate

strict n lobul profund, se va practica
parolideetomia pa/iala a lobulul profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund n totalitate;

Rgura 14.44. a - Tumora mixta care intereseaza strict lobul superfiCial; b. c - parotidectomie
pa rtiala a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator i al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator. (cazuistica Prof. Df. A. BUCUl)

Figura 14.45. Parotidectomie totala cu conservarea n. fa cia l, pentru o tumora mixta a lobului
superficia l, extinsa n lobu\ profund. Defectul volumetric parotidian a fost refacut prin tehnica
SMAS. (eazuisl i" Praf. Or. A. 8ucu~

Excepie de la aceste principii generale

face tumara Warthln, la care este suficienta
simpla enudeere a acesteia.
n cazul tumorilor benigne cu localizare
parotidiana, dar care nu deriva din esutul
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc.),
tratamentul chirurgical nu se supune acelorai

reguli referitoare la necesitatea extirparii n

ntregime a lobului/lobilor parotidieni
interesat(i).
Aceste intervenii chirurgicale reprezinta
n fapt extirpa rea respectivei tumori localizate
parotidian, i nu parotidectomii propriuzise
(Fig. 14.46).

Figura 14.46. Extirparea unui fibrolipom parotidian. (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)

764

PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE

Considerente privind evoluia

postoperatorie
Dupa. o parotideetomie cu conservarea n.

facial, poate aparea o parez3 tranzitorie n

teritoriul n. facial (datorata traction3rii
trunchiului sau ramurilor n. facial n (ursul
interveniei chirurgicale), mai mult sau mai putin
importanta, care se remite progresivn decursul
ctorva s3pt3mni sau luni.
Aparitia
unui
defect volumetrlc
retromandlbular rezultat dupa parotidectomie

se

poate

evita

prin

tehnici

de

plastie

aponevrotica. n acest sens, este necesara

izolarea. conservarea i repozitionarea
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo
aponevrotic superficial).
Acest tip de plastie este indicat pentru
tu morile benigne care nu adera de planul SMAS
(fig. 14.47, 14.48).
Rata de recidiva n cazul folosirii tehnicii de
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului
superficial parotidian (avnd in vedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ crescuta ~2,43 (12% pentru tehnica

SMAS fal3 de 5% n general).

Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
platysma i lesut celuloadipos), Skoog
(aponevroza epicraniana ratata).
Hipoestezia postoperatorie a lobulului
urechii este o posibila complicaie a caii de
abord, prin lezarea n. auricular mare.
Sindromul Frey reprezinta o complicatie
a parotidectomiei, caracterizat prin aparitia
hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
i a unei hipersudorallia acest nivel. n timpul
stimularii salivare (in special in timpul meselor).
Se datoreaza faptulUi ca filetele nervoase
vegetative, destinate n mod normal acinilor
glandulari, se conecteaza aberant la glandele
sudoripare tegumentare.
Conservarea i repozitionarea SMAS
limiteaza intr-o oarecare masura aparitia
sindromului Frey, constituind o bariera mecanica
n formarea conexiunilor nervoase aberante.

Rgu ra 14.47. Plastia

(cazuistica Praf. Or. A. Bucul)

defectului

volumetric

parotidian

Rgura 14.48. Parotidectomie total3 cu conservarea nervului facial

ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)

cu

ajutorul

SMAS.

plastia defectului cu

766

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandei submandibulare
Conform acelorai principii de asigurare a

limitelor de

sigurana,

indepartarea tumorilor

benigne presupune extirparea n bloc a tu morii

mpreuna cu glanda submandibulara din care
deriva (Fig. 14.49).
Ca i n cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator o pareze'!
tranzitorie pe traiectul

ramului

marginal

mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe

traiectul n. lingual,

consecina

tracionarii

acestor structuri nervoase n cursul interveniei

chirurgicale. Acestea se remit de la sine n
decurs de cteva sC!pt3mni sau luni.

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandelor salivare accesorii
Pentru
loealiz(!rile
la
nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
sigurana vor fi obinute prin extirpa rea n

totalitate a formaiunii tumorale, mpreuna cu

glandele salivare accesorii adiacente formaiunii
tumorale i cu periostul subiacent (fig. 14.50).
Chiar daca mucoasa acoperitoare care nu
adera de tumora poate fi conservata parial,
vindecarea plagii postoperatorii se va face per
secundam, protejata de o mea iodoformata,
fixata n defect cu fire trecute la distana, sau
prin intermediul unei placi palatinale de
protecie.

Pentru localiza riie de la nivelul limbii,

mucoasei jugale, labiale etc., extirpa rea va
respecta aceleai principii legate de obinerea
marginilor de siguranta.

Figura 14.49. Tumora benigna (adenom

pleomorf) al glandei submandibulare: a aspect clinic; b, c - s-a practicat extirpa rea
glandei monobloc cu formaiunea tu morala
(aspect intraoperator i al piesei operatorii.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucu~

a
Figura 14.50. Tiparul de extirpare a unei tumori benigne de glanda salivara accesorie din
fibromucoasa palatului dur: a - extinderea corecta a limitelor de excizie; b - limite de excizie
insuficiente, cu apariia de recidive foca le.

Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor
parotide
Aa cum am aratat. alegerea conduitei
terapeutice pentru tumori le maligne ale
glandelor salivare, precum i prognosticul
acestora, sunt direct corelate (u .. binomul"
stadializare - grad de malignitate. nca din
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament
al tumori lor maligne ale glandelor salivare, care
a fost adaptat de-a lungul timpului i care este
valabil i n prezent. u Tumorile maligne sunt
clasificate n patru grupe. alcatuite pe baza

gradului de malignitate (clasificarea AFIP)

stadializarii (clasificarea TNM):

Grupa 1: Tumori cu grad de malignitate scazut,

mai mici de 4 cm (TI-T2);

Grupa II: Tumori (u grad de ma lignitate
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T 1-

T2);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T f3r3 infiltrarea
structurilor adiacente, precum i recidivele
tu morale care nu se ncadreaz3 n grupa IV;
Grupa IV: Tumorile primare i recidivele tu morale
care au invadat structurile adiacente (n. facial,
tegument, muchi, os).

Stabilirea tipului de parotideetomie

Grupa 1:
o tumor3 localizat3 strict n lobul superficial
parotidian, situat3 lateral de planul facialului,
necesit3 parotidectomie superficial3 cu
conservarea n. facial;
o tu mara localizat3 strict n lobul profund
parotidian, situat3 medial de planul facialului,
necesit3 parotidectomia lobului profund cu
conservarea n. facial;
o tu mara care intereseaza ambii lobi (de cele
mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
superficial n cel profund), necesit3
parotidectomie total3 cu sau Mr3 conservarea n.

facial Un funC\ie de criteriile de sacrifica re);

Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele
de la grupa 1, dar necesitatea unor margini libere
mai extinse implica de cele mai multe ori
parotidectomie totala cu sau far3 conservarea n.
facial (in funcie de criteriile de sacrificaTe);
Grupa III: in toate situaliile se va practica
parotidectomie totala, cu sau f3r3 conservarea
n. facial (n funcie de criteriile de sacrifica re);
Grupa IV: se va practica parotidectomie total3
extins3 (cu extirpa rea structurilor invadate:
tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram
mandibular, fos3 infratemporal3 etc.), de cele
mai multe ori f3r3 conservarea n. facial (in
funcie de criteriile de sacrifica re);

768

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Criterii de sacrifica re a n. facial

Criteriile relative de sacrifica re a n. facial

n cadrul parotidectomiilor pentru tumori

maligne sunt urmatoarele: 4s

tumori cu malignitate crescuta;

tJ;

tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T

tumori maligne ale [obului profund sau extinse
n tobul profund;
recidive ale tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute de sacrificaTe a n. facial

sunt:
pareza preoperatorie n teritoriul n. facial (pe
unul sau mai multe ramuri) - implica
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dupa caz,
a trunchiului n. facial;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial

trec prin masa lumorala maligna (chiar daca

pacientul

nu

prezinta

pareza

fadala

preoperatorie);
infiltrarea directa a uneia sau mai multor
ramuri ale n. facial, evidentiabila macroscopic
intraoperator;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec la o distanta mica de tumora maligna
(apreciabila macroscopic la aproximativ 23 mm), fapt care nu permite asigurarea
marginilor libere;
Daca primele trei criterii absolute de
sacrificare a n. facial sunt incontestabile,
aprecierea ultimului criteriu ramne la
latitudinea chirurgului, pe baza experientei
acestuia.
Mai mult, verificarea prin examen
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii n
zona de vecinatate cu nervul, ar presupu ne i
verificarea unui segment din filetu l nervos
implicat, fapt care este un non-sens in contextul
conservarii nervului.
Subliniem ca nu distanta dintre marginile
clinice ale tu morii i nerv (2 -3-5 mm) reprezinta
n aceasta situaie criteriul de sacrifica re a
nervului, ci aprecierea clinica intraoperatorie de
catre chirurg a infiltrarii nervului.
Cnd se decide sacrificarea unui segment
de n_ facial, acesta va fi extins 2-5 mm faa de
limitele tumorii, att proximal, ct i distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal i
distal) se verifica prin examen histopatologic
extemporaneu, datorita posibilitatii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continuitatii filetului nervos

sacrificat se face prin nlocuirea respectivului

segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
din n. sural, n. auricular mare controlate rai sau
mai rar n. hipoglos, i suturat microchirurgical
la bon tu riie nervoase restante.

Atitudinea faa de limfonodulii

cervicali
n cazul prezenei adenopatiei cervicale
(cN+), indiferent de grupa n care se ncadreaza.
tumora maligna parotidiana, se va practica
evidare cervicala terapeutica (evidare cervicala
radicala modificata sau evidare cervicala
radicala) (Fig. 14.11. 14.12).
n NO' se recomanda practicarea evid3rii
cervicale profilactice. mai ales n cazul tumorilor
cu malignitate crescuta. sau a celor de
dimensiuni mari (T3' T4). Cu alte cuvinte,
evidarea cervicala promactica este indicata
pentru grupele tumora le II. III i IV.

Radioterapia pentru tumorile maligne

ale glandelor parotide
Radioterapia postoperatorie pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare este
necesara n urmatoarele situatii:
tumori cu malignitate crescuta;
tumori maligne de dimensiuni mari (T3' TtJ;
tumori maligne ale lobului profund sau extinse
n lobul profund;
tumori maligne cu afecta rea n. facial;
prezena tu morii reziduale;
recid ive ale tumori lor maligne parotidiene;
adenopatie metastatica cervicala .
n concluzie, radioterapia postoperatorie
este indicata pentru tumori le din grupele Il, Ili i
IV i pentru N+.
Pentru tumorile inoperabile (stadiuIIVB),
se poate aplica radioterapia ca tratament unic
cu caracter paliativ.

Rgura 14.51. Tumora maligna a lobului

superficial parotidian (carcinom

mueoepidermoid bine diferentiat), cu prezenta

adenopatiei cervicale nivel II. S-a practicat
parotidectomie totala cu conservarea n_ facial
i evi dare cervcala radicala modificata.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Rgura 14.52. Tumora maligna parotidiana. cu invazie tegumenta ra i adenopatie celVica la nivel
Il. S-a practicat parotidectomie totala extinsa cu conselVarea n. facial i evidare cervicala radicala.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

710

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tumorile maligne ale glandelor

submandibulare
Tratamentul chirurgical al tumorilor
maligne ale glandelor submandibulare depinde
de dimensiunile tu morii i de gradul de

malignitate. Trebuie avut in vedere faptul ca

tumorile maligne ale glandei submandibulare au
un prognostic mai rezervat prin specificul

loealizarii lor. raportat la drenajul limfatic

cervical.
Consideram necesara practicarea unei
evidari cervicale profila etice (n No) sau
terapeutice (n N.l, extirparea tumorii primare
suprapunndu -se cu intervenia de evidare

eervical3.
Pentru o tumor3 (l l-T2) situata strict n

Daca exista adenopatie lateroceNicala

(Nj, se va practica evi dare ceNicala terapeutica
(evidare cervicala radicala modificata sau
,vidare ",vicala radicala) (Fig. 14.\3).
Pentru o tumora (T 4) care a invadat
structurile adiacente, se va practica o evidare
ceNicala radicala extinsa. n funcie de situaie.
aceasta va implica rezecie tegumentara.
rezecie segmentara sau hemirezecie de
mandibula, sacrificarea n. lingaI sau chiar a
n. hipoglos (cnd tumora intereseaza planul m.
hioglos. mai ales n formele cu tropism
perinervos - carcinomul adenoid chistic) .
Tumorile n T3-T4' formele histopatolagice
cu malignitate crescuta sau prezena
adenopatiei ceNicale metastatice implic<'i
necesitatea rad ioterapiei postoperatorii.

glanda submandibulara. sau o tumor3 (T3)' care

a dep3it cap suia glandulara, dar nu a invadat

structurile adiacente (tegument, mandibul3
planul n. hiog!os), fara
adenopatie
laterocervicala (NO)' este necesara extirparea
glandei i a continutului lajei submandibulare,
ca timp operator al evidarii ceNicale profilactice
(supraomohioidian<'i, radical<'i modificat<'i).
Practic. ambele etape chirurgicale (extirparea
tumorii i evidarea cervicala) sunt cuprinse n
cadrul aceleiai interventii, conceptul de evidare
ceNicala presupunnd n sine ndep<'irtarea
completa a continutulu i lojei submandibulare.

Tumorile maligne ale glandelor

salivare accesorii
Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
dur, modalitatile terapeutice au fost discutate la
tumorite maligne de infrastructura. Pentru
tumorite maligne ale glandelor salivare accesorii
cu alte localizari orale (limba, mucoasa jugala,
labial3, comisur3 intermaxilara etc.). principiile
de tratament sunt cele descrise pentru
respectivele localizari tumorale maligne (vezi
capitolul .. Tumori maligne oro-maxito-faciale").

Figura 14.53. Tumora maligna de glanda submandibulara. Se practica extirpa rea tumorii n
asociere cu intervenia de evidare cervicala radicala modificat3. (cazuistica Praf. Or. A. Bucun

Referine

bibliografice

1. Paulsen DF: Histology & (eU biology: examination and board

review. Lange Medical Books, McGraw-HilI, New York, 2000.

2. Ginsburg IM, (osloff A: GastfOintestinal Ph'riiology. fn:

Nosek TM: Essentials of Human Physiology. Medical CoUege
of Georgia. WNW.lib.mcg.edu
J. Mandel l: An unusual patlern of denlat damagc wHh

salivalY gtand aplasia. J Am Oenl Assoc 137(7):984-9. 2006

4. Kubota Y, Nitta S el al: Pleomorphic adenoma originating
Irom submandibular heterolopic salivary stand tissue: A(ase
repOlt and H?view of Ihe literaturc. Oral Dncal, suppl,
41(5):93-96,2005
5. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral &

maxillofaejal pathology, Second edition. Elsevier Saundels,

Philadelphia, 2002, pag. 388-89.
6. Bucur A, Dinca O, Nita T, Totan (: Bilateral sialolithiasis:
case presentations and review of the literaturI'. Reprint rrom
XVIII (ongress of the EACMFS Sarcelona. Medimond Editions,
2006
7. Popescu V (ed): (hirurgie bucomaxilofaclala. Editura
didactica i pedagogica, Bucureti, 1967, pag. 535-36
8. ZenkJ, Constanlinidis J, Kydles 5, HomungJ, Iro H: Klinische
und diagnostsche Befunde bei der Sialolithiasis. HNO
47:963-69,1999
9. Theodorescu O: litiaza salivar ... Tiparul Oltenia, Bucureti,
1936.
10.lro H, Zenk J: Diagnosis and therapyof sialolithiasis - state
ofthe ar!. ENT News, 11(2):59-61, 2002
11. Marchal F, Dulguerov P el al: Specificity of parotid
sialendoscopy. laryngoscope 111 :264-71, 2001
12. Katz J, Benoliel R, Shochat 5, Marmary V: Bilateral
obstructive sialadenitis of the submandibular glands due to a
denture. Sr Oent J162(11): 425,7, 1987
13. Brook 1, Frazier EH, Thompson OH: Aerobic and anaerobic
microbiOlogz of aczte suppurative parotitis. laryngoscope
101:1702,1991
14. Russotlo SS: Asymptomatic parotid gland enlargement in
diabetes melitus. Oral Surg 52:594-98, 1981
15. Vital! C, Bombardieri 5 et al: Classification crileria for
Sii>gren's syndrome: a revised version ofthe European crileria
proposed by Ihe AmericanEuropean Consensus Group. Ann
Rheum Dis 61(6):554-8, 2002
16. Eveson JW, Cawson RA: Tumours of the minor
(orophalYngeal) salivary glands: a demographic study of 336
cases. JOral PalhoI14(6):500-9, 1985
17. Eilis Gl, Auciair Pl, Gnepp DR: Surgical pathology of the
salivary glands. W8 Saunders, Phitadelphia, 1991
18. Klussmann JP, Witlekindt C el al: High risk for bilateral
Warthin tumor in heavy smokers review of 185 cases. Acta
OtolaryngoI126(11):1213-7, 2006
19. ManganariS A, Patakiouta F, Xirou P, Manganaris 1:
lymphoepithelial earcinoma of the parotid gland: is an
association with EpsteinBarr virus possible in nonendemic
areas? Int JOral Maxillofac Surg 36(6):5569, 2007
20. Dietz A, Sarme S, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD,
Maier H: The epidemiology of parotid tumors. A case control
study. HNO 41(2):83-90, 1993
21. RodrfguezCuevas S, Ocampo lB: A case report of
mucoepidermoid carcinoma of the parotid gtand developing
after radioiodine therapy for thyroid earcinoma. Eur' Surg
OncoI21(6):692, 1995
22. laforga lB: Salivary duct carcinoma with neuroendocrine

features: reporl of a case with cytological and

immunohistochemical study. Diagn CytopalhoI31(J);189-92,
1004
23. Glas AS, Hollema H, Nap RE, Plukker IT: Expression of
estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like
growth factor receptor'1 and of MIB1 in patients with
recurrent pll'Omorphic adenoma of the parotid gtand. (ancer
94{8):2211-6,2002
24. Teymoortash A. Lippert SM, Werner JA: Abstract Steroid
hQfmone receptors in pafOtid gland cystadenotymphoma
(Warthin'$ tumour). Clin Otolaryngot Aliied Sci 26(5):411 -6,
2001
25. leimolaVirtanen R, 5alo T, Toikkanen S, Pulkkinen J,
Syrjanen S: Expression of estrogen receptor (ER) in oral
mucosa and salivary gtands. Maturitas 36(2):131-7, 2000
26. Seifert G, Sobin lH: The World HeaUh Qrganization's
histological classifieation of salivary gland tumors. A
eommentary on the second edition. Cancer 70(2):379-85,
1992
27. Ellis GL, Auclair Pl: Classification of salivary gland
neoplasms. In: EIIis Gl, Auclair Pl, Gnepp DR (eds.):. Surgical
pathology of the salivary glands, First edition. WB Saunders,
Philadelphia, 1991
28. Ellis CL, Auclair Pl: Tumors of the Salivary Glands.
Washington, 0(: Armed Forces Institute of Pathology:
1996:155,373. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, faseicle
17
29. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Souquot lE; Oral and
maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders.
Philadelphia, 2002
30. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC: Adenoid cystie
carcinoma afising in salivaryglands: a eorrelation of histologic
fealures and clinical eourse. Cancer 42:265-81, 1978
31. Terashima K, Shioyama VeI al: longterm local control of
re<urrent adenoid cystic carclnoma in the parolid gtand with
radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat
Med.24(4):28791,2006
32. Chen AM, Bucei MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic
earcinoma of the head and neck treated by surgery with or
without postoperative radiation therapy: prognoslic 'eatures
of recurrence. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 66(1):152 9, 2006
B. Bailey H, lumley 1: Hamilton Bailey's Oemonstrations of
Physical Signs in Clinical Surgery. 18th Edition. Hodder
Arnold, Philadelphia, 1997
34. Gehrking E. Gehrking 1. Moubayed P: Surgery o, benign
tumors ofthe parotid gland: the valul' of fine needle aspiratian
cy1ology. HNO 55(3):195-201. 2007
35. ''': American Joint Committee on Cancer: (ancer Staging
Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
www.cancerstaging.org
36. Rorel1a R, de Nieo!a Vet al: Major salivary gland diseases.
Muaieentre study. Acta Otorlnolaryngolltal 25: 182-90, 2005
37. Acero J, Navarro ( et al: Treatment of the pleomorphic
adenoma ofthe parolid gtand. JCraniomaxillofac Surg J2 Supl
1: 67, 2005
38. Kaplan MJ, Johns ME: Malignant neoplasms. tn: Cummings
CW, ed: OtolaryngologyHead & Neek Surgery. 3rd ed. St.
louis, Mosby, 1998, pag. 1043-78
39. Conley J, Hamaker RC: Prognosis of malignant tumors of
the parotid gland with facial paralysis. Areh Otolaryngol
101(1):39-41,1975

Tratamentul chirurgical
al anomaliilor
dento-maxilare severe
Alexandru Bucur, lulio Acero, Drago$ Stanciu,
Alberto Carreiio, Riidiger Marmulla, Manuela Popescu,
Octavian Dinc, Horia Ionescu

Anomaliile dento -maxiJare reprezint tulburri de cretere si dezvoltare ale arcadelor dento-alveolare siiSQU ale oaselor maxilare. care induc tulburri mor{oJogice i functia nole variate.

774

TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Principii generale
Anomaliile dento-faciale implica modi ficari semnificative ale arhitecturii viseerocra
nlului, asociate cu maloduzie dentara. Aceste
malformatii se constituie n (ursul creterii i
dezvoltarii somatice postnatal sau sunt congenitale, n cadrul unor sindroame complexe. Factorul etiologie poate fi genetic, metabolic.
endocrin, traumatic sau funcional (obiceiuri vicioase, respiratia orala, deglutitia infantila).
n anomaliile severe, cu dezechilibre

Clasa III-a: anlUl mezio-vestibular al molaru

lui unu inferior este situat mezi al faa de cus
pidul mezio-vestibular al molarului unu
superior, raportul fiind mezializat.

Clasa I

(lasa a lIa
(diviziunea 1)

Clasa a II-a
(diviziunea 2)

Clasa a IIIa

seheletale importante, planul general de tratament cuprinde procedee combinate ortodontice

i chirurgicale. Pentru stabilirea modului de
abordare terapeutica este esentiala elaborarea
unui diagnostic complet i corect, ortodontic i
chirurgical. Vom face. astfel, o scurta trecere n
revista a pri ncipalelor clasificari ale anomaliilor
dentomaxilare.

Clasificarea Angle
a anomaliilor dentomaxilare
Conceputa de E. Angle la nceputul seco
lului XX, este cea mai utilizata clasificare pe plan
internaional. Criteriul clasificarii este raportul
de ocluzie n plan sagitalla nivelul molarilor de
ase ani. Din acest punct de vedere, exista trei
clase de anomaliP (Fig. 1S.1):
Clasa 1: Intercuspidarea se realizeaza ntre cus
pidul meziovestibular al molarului unu supe
rior i antul mezio vestibular al molarului unu
inferior, raportul fiind neutra\. Anomalia este
localizata la nivelul zonei frontale.
Clasa a II-a: antul meziovestibular al mola
rului unu mandibular este distalizat fata de
cuspidul meziovestibular al molarului unu
maxilar. Se descriu doua diviziuni, n funcie
de raporturile dinilor frontali:
diviziunea 1: axul incisivilor centrali su
periori formeaza un unghi mai mare de
150 cu perpendiculara pe planul de oclu
zie, incisivii fiind n prodentie (cores
punde sindromului de ocluzie adnca n
acoperi, din clasificarea colii germane)
diviziunea 2: axul incisivilor centrali su
periori formeaza un unghi mai mic de 150
cu perpendiculara pe planul de ocluzie,
incisivii fiind n retrodenie (corespunde
sindromului de ocluzie adnca acoperita,
din clasificarea colii germane).

Figura 15.1. Clasificarea Angle a anomaliilor

dento-maxilare
lund n considerare doar relatia de odu
zie n plan sagitalla nivelul molarilor de ase
ani, deci un criteriu strict dentar, clasificarea nu
este relevanta pentru raporturile scheletale
maxilo-mandibulare. (u att mai mult cu ct pot
exista diferente ntre tipul relatiei dento-alveoIare bimaxilare i tipul relaiei scheletale. De
exemplu, un raport de ocluzie distalizat la nivelul de molarilor ase ani poate corespunde unei
relatii scheletale neutra le n plan sagital.
Astfel ca, ulterior, pornind de la clasifica
rea Angle, s-a stabilit i o clasificare scheletala a
anomaliilor, n functie de raportul n plan sagital
al bazelor, maxilara i mandibulara. Pentru a defini aceasta relatie se ia in considerare raportul
n plan sagital al punctelor antropometrice A i
B, situate pe baza maxilara, respectiv mandibu Iara, defin ite prin valoarea unghi urilor SNA, SNB
i a unghiului ANB care se delimiteaza ntre
acestea.
Astfel, se descriu trei clase de anomalii
schelelale (Fig. 15.2),
(lasa I scheletalCi: corespunde unor valori nor
male ale unghiurilor SNA, SNB, ANB.
Clasa a II-a scheletala: corespunde unui unghi
ANB marit, care apare prin marirea unghiului
SNA i/sau micorarea unghiului SNB.
Clasa a III-a scheletala: corespunde unui unghi
ANB micorat sau negativat (punctul B este situat anterior de punctul A n plan sagita1).

Figura 15.2. Clasificarea Angle adaptata pen tru definirea tiparului sagital de dezvoltarea
scheletala. (cazuistica Of. M. Popescu)

Acest raport apare prin micorarea unghiului

SNA i/sau marirea unghiului SNB.
Aceasta completare a clasificarii Angle
este foarte utila n stabilirea diagnostic ului com
plex al anomaliilor dentomaxilare scheletale.
orientnd, de la nceput, alegerea tipului de tra
tament, ortodontic sau asociat, ortodontic i ehi
rurgicalortodontic.
Anomaliile ortodontice sunt caracterizate
de modificari care intereseaza:
strict arcadele dentare (anodontii, dinti supra
nume rari etc);
arcadele dentoalveolare;

arcadele dento-alveolare i baza scheletalC!

maxilar i/sau mandibularC!.
Acestea din urmC! sunt anomaliile dentomaxilare scheletale n care, pe lng patologia
ortodonticC! dento - alveolar, apar modificri
morfologice de mrime, form i/sau poziie a
maxilarelor. Ele pot coexista n cadrul unor anomalii craniofaciale complexe (sindromul erou zon, Apert etc).
Anatomo-clinic. tulburarile se regasesc nu
numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar i
la nivelul faciesului n ansamblu: profil, proporia etaje lor figurii, simetria faciala .

776

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Clasificarea anomaliilor dentomaxilare dupa "coala franceza"

ClasiFIcarea
donie3,l!

colii

franceze de or/o-

are un caracter descriptiv complex,

anomalia fiind definita n ansamblul structurilor

dento-maxilare implicate

(dini, procese alveoi mandibular), n

Iare, baze osoase maxilar:!

raport cu situaia
prezentai

normal.

Termeni; uti l izai sunt

n continuare:

Anomalia va fi astfel, caracterizat:! att

den/o-alveolar c/i schele/al. Unul din avan/ajele clasificarii este faptul ca permite definirea
patologiei la nivelul fiecarei structuri anatomice

implicate, n cele trei planuri (sagital, transversal, vertical). Astfel, de exemplu o anomalie de
clasa a III -a Angle poate corespunde unui pro-

gnatism mandibular cu retrognatism maxilar.

Tabel 9.1. Termenii

utilizai n

Anomalii n plan
sagital

Pro-

"" avansat

Denie

= anomalie dentar

Retro-

= retrudat

Alveolie

"" anomalie a procesului alveolar

Exo-

= lrgit

Endo-

"" ngustat

Latero-

"" deviat lateral

Anomalii n plan
tra nsversal
Anom alii n plan
vertical

clasificarea .,colii franceze".

Supra- = raport vertical mrit

= raport vertical
lnfra -

Gnaie
= anomalie a bazelor
(gnatism) osoase maxilar sau mandibular

Genie

"" anomalie a mentonului

micorat

Clasificarea anomaliilor dento-maxiIare dupa "coala germana"

Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate n sin droame, lund n considerare principalele modificri patologice specifice fiecreia dintre
acestea:
1. Sindromul de compresie de maxilar, cu dou
tipuri:
cu prodenie
cu nghesuire
2. Sindromul de ocluzie ncruciata;
3. Sindromul de ocluzie adnca n acoperi;
4. Sindromul de ocluzie adnca acoperita;
5. Sindromul progenic:
adevrat
fals: - prin retrognatism maxilar
- de conducere
- prin modificarea axelor dentare ale
grupulUi frontal superior/inferior
6. Sindromul de ocluzie deschisa:
forma dismetabollca
prin interpoziie
7. Anomalii dento-alveolare: mezializri dentare
de grup, urmare a pierderii precoce a dinilor
temporari din zona de sprijin Korkhaus;
8. Anomalii dentare izolate: anodonii, dini su pranumerari, ectopia, transpoziia, reincluzia
etc.

Clasificarea Arnett
Dup

examenul clinic. topografic i

se stabilete planul de tratament cel
mai adecvat. Din acest punct de vedere. Amett i
M[Laughlin ~ difereniaz trei grupe de pacieni:
Grupa G1 - pacieni cu malocluzie. dar fr
dezechilibre faciale, tratat exclusiv prin procedee ortodontice.
Grupa G2 - pacieni cu malocluzie i dizamonii
faciale. La acetia , restabilirea armoniei dentare
aduce i o restabilire a echilibrului facial. Tratamentul este, de asemenea, strict ortodontic.
Grupa G3 - pacieni cu malocluzii i dizgnaii severe. La aceti pacieni tratamentul va fi combinat ortodontic i chirurgical. Utilizarea tehnicilor
ortodontice, ca unic mijloc terapeutic reprezint
o grav eroare, cu implicaii asupra esteticii faciale i funcionalitii aparatului dento-maxilar
Onclusiv ATM i starea parodoniului).
Cele mai multe probleme de diagnostic i
tratament le ntlnim la pacienii aflai la limita
G2 -G3, pentru c, uneori, mbuntirea aspectului fetei doar prin mijloace ortodontice poate
duce la rezultate inacceptabile.
n anomaliile scheletale maxilo -faciale,
chirurgia ortognat redimensioneaz i re poziioneaz structurile osoase, totodat resta bilete relaiile ocluzale intermaxilare normale,
n asociere cu terapia ortodontic.
funcional

Indicaii i contraindicaii
Indicatiile tratamentului chirurgical-ortodontic sunt urmatoarele:
anomalii dentomaxilare severe, cu decalaje
scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indicaie nici n perioada de
cretere;

anomalii dento-maxilare severe diagnosticate

tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este
dep3it ca vrst3 (prezentare tardiv3 sau refuzul pacientulUi de a urma terapia ortodontica);
eecuri ale tratamentelor ortodontice.
Contraindicaiile

interventiilor de chirur
gie ortognaU sunt relative, fiind legate de prezena unor afeciuni generale asociate (situaii
rare, fiind vorba n general de pacieni tineri), nivelul nerealist al atept3rilor post-terapeutice i
compliana redusa a pacientului fata de tratament. O contraindicatie importanta este nencheierea perioadei de cretere.

Obiectivele tratamentului
n fata unui caz de anomalie dento-maxi Iara, de cele mai multe ori se ivete ntrebarea:
Mij Ioa cele ortodontice sunt suficiente pentru restabilirea oeluziei, a rapoartelor maxilo-mandi bulare i, implicit, a aspectului facial n
parametrii estetici sau tratamentul va fi combinat ortodontic chirurgical? Amett stabilete 7
obiective ale tratamentului complex al anomaliilor dento-maxilare:
1.
culaiei

Redarea poziiei normale a artitemporo-mandibulare. Articulatia

temporo-mandibulara normala este aceea care

permite deschiderea minima a gurii pe o distana de 40 mm, f3r3 dureri i n deplin echilibru cu fiziologia musculara i contactele
dentare. Sanatatea ATM reprezinta un obiectiv
important n planul de tratament.
2 . Simetria i estetica {aciaI. Un as
pect facial estetic este greu de definit i urmarit
pentru ca implica personalitatea, nivelul cultural i social al pacientului. Pentru ndeplinirea
obiectivului sus -mentionat se vor realiza analize
cefalometrice att la nivelul p3ri!or moi, ct i
la nivel scheletal (teleradiografla de profil) pen tru a determina exact tipul de dizarmonie i
obiectivele tratamentului. Un rol important au
examenul clinic i examenul fotostatic facial.

3. Ocluzie echilibrat i funcional.

Un alt obiectiv al tratamentu lui este obtinerea
unei oeluzii statice normale i a unor raporturi
funciona l e de echilibru fat3 de ATM i paro dontiu_ Se definete conceptul de oeluzie echili brata -balansat3 bilaterala, prin coincidenta
celor dou3 pozitii - intercuspidare i relaie cen tric3 - i prin masticatia functional3 unilateral3
alternativ.

4. Parodoniu sntos. Orice modificare a pozitiei dinilor trebuie realizata n limitele biologice ale paradoniului, aplicnd fore
cu directie i intensitate optime. naintea
oricaror procedee ortodontice se evalueaza statusul parodontal pentru a interveni n cazul depistarii bolii parodontale. Fara ndoiala, un
parodoniu sanatos reprezinta un element cheie
al ocluziei fiziologice.
5. Motivaia pacientului. Pentru a fi ct
mai bine elucida li n aceast3 privint3, pacientul
va completa un chestionarn care i va exprima
opinia referitor la aspectul facial, dinti, algii nes
pecifice, disconfort.
6. Aspectul tridimensional al arcadelor dentare i viscerocraniului.
, . Permeabilitatea cilor aeriene.

778

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Protocolul standard privind

etapizarea tratamentului
anomaliilor dento-maxilare
severe
Conform datelor recente din literatura de
specialitate, s-a definit un protocol standard pri vind conduita diagnostic3 i terapeutica pentru
aceti paeienti. 6 Aceasta consta n urmatoarele

etape:
Stabilirea diagnosticului

a conduitei lera-

peutice ehi rurgieal-ortodontice;

Tratament ortodontic pre-chirurgical (9-12 luni);

Tratament chirurgical;
Tratament ortodontic pasI -chirurgical (12 -16

luni);
Tratamente asociate.

Stabilirea diagnosticului i
a conduitei terapeutice
ch irurgical-ortodontice
Urmatoarele investigatii sunt fundamen-

tale n stabilirea diagnostieului complet al anomaliei dento-maxilare i orientarea planului de

tratament:
Istoricul bolii i chestionarul de motivatie;
Examenul clinic - facial i intraoral;
Examenul fotostatic - facial i intraoral;
Examenul funcional;
Analiza modelelor de studiu;
Investigatii complementare radiologice.
Analiza cefalometrica.
n continuare vom face o descriere schema tica a etapelor investigatiei medicale, n ordinea
adecvata a parcurgerii lor.

Istoricul bolii i chestionarul

de motivaie
Anamneza va cuprinde ntrebari referi toare la antecedentele patologice personale i
heredo-colaterale, momentul de debut al
afectiunii, existenta factorilor etiologiei de tip
traumatisme, infectii, boli asociate (boli endo
crine)_ Se recomanda de asemenea completarea
de catre pacient a unui chestionar de motivaie
(ca de exemplu cel cel propus de Amett' - Tabel
15.2.) pentru a cunoate opiniile i dorinele pacientilor.

Examenul clinic i fotostatic facial

Cu toata importanta medicala remarcabila
pe care o are evaluarea caracteristicilor de dezvoltare cranio-faciala prin analiza cefalometrica
pe teleradiografii sau prin studii 30, de prima.
importanta insa, chiar n raport cu aceste me
tode de evaluare cantitativa a starii patologice,
este examenul clinic facial al paCientului.
Modificarile de dezvoltare scheletala i
dento-alveolara. sunt manifeste, n primul rnd,
la nivelul aspectului facial, iar unul dintre cele
doua. obiective terapeutice decisive pentru pacient i implicit pentru medic, este restabilirea
armoniei faciale. Al doilea obiectivesenlial este,
de buna seama, refacerea unei funcionalita.ti
normale.
Astfel ca, examenul clinic facial, efectuat
din norma frontala i laterala, n cele trei planuri
(sagital, transversal, vertical), este cel care va
stabili tipul modifica.rilor patologice i va contura
deja principalele obiective terapeutice.
Examenul fotostatic (n norma. frontala, laterala i semiprofil) este o completare a examenului clinic facial, permitnd masurarea exacta a
parametrilor morfologici. Tocmai pentru ca examenul clinic i rotostatic, ca metode calitative i
cantitative de analiza a conditiei cranio-faciale
a pacientului, se completeaza reciproc, in cele
ce urmeaza vor fi considerate i discutate n ansamblu.

Tabel 9.2. Chestionar al motivatiei n ehirurgia ortognata .1

I Plan de evaluare
I

Chestionar al motivaiei pacientului'

va rugam sa completai acest chestionar pentru ca noi sa inelegem problemele cu care va
confruntati i ce anume dorii sa modificai. Folosii cuvintele mai mult, mai putin, nainte, napoi, mai mare, mai mic etc,
A. Dinii

Cum ai dori sa se modifice pozitia dinilor?

n sens vertical (d intii anteriori): sus{jos
n sens vertical (dintii posteriori): sus/jas
Dintii superiori sa fie mai lungi/mai scuri
Dintii superiori sa fie: mai n faa/mai n spate
Dintii inferiori sa fie: mai n fata/mai n spate
Nivelarea planului aduzal al dinilor superiori
Modificarea liniei mediane a dinilor superiori/inferiori:la dreapta/Ia stnga
Altele ..... .
S.Faa

Cum ai dori sa se modifice trasaturile fetei?

Remodelarea barbiei nainte/napoi
ndepartarea barbiei duble
Deplasarea barbi ei la dreapta/Ia stnga/centrat
Buza inferioara modificata: nainte/napoi
Buza superioara modificata: nainte/napoi
Zona din jurul nasului :nainte/napoi
Profilul nasului: largit/scurtat
Zonele din jurul ochilor: nainte/napoi
Pometii: mai pronunati/mai putin pronuntai
Expunerea mai mult/mai puin a dinilor/gingiilor cnd zmbesc
Fanta labiala sa fie nchisa/deschisa atunci cnd mestec
Buzele sa nu se atinga i sa ramna complet separate atunci cnd mestec
Tonusul barbi ei/buzelor mai scazut atunci cnd apropii buzele
Fata mai lata/ngusta
Reducerea laimii/largimii mandibulei
Altele ....

C. Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalati exact locul durerii de partea dreapta sau stnga
Anterior de urechi: dreapta/ stnga
Inferior de urechi: dreapta/stnga
Superior de urechi: dreapta/stnga

Gt: dreapta/stnga
Umeri: dreapta/stnga
Sni: dreapta/stnga

Dini:

dreapta/stnga

Sinusurile nazale: dreapta/stnga

Ochi:dreapta/stnga
Altele

~ rezuma n general la aspectul oduziei, simptomatologie dureroasa i armonie faciala

-

---'

780

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.3. Analiza fotostatica n norma fTontala, la o

paeienta (u anomalie brna
xilara clasa a lI1a. (e3zuis'
tica Prof Or. A. Bucur)

Din norma fTontala (Fig. 15.3), se vor ana

liza:
Proporia etajelor figurii (superior, mijlociu, in ferior);
Simetria fadala (in special n etaje le mijlociu
i inferior ale figurii);
Raportul interlabial (raportul in3ltimilor buzei
superioare i inferioare);
Raportul bizigomatic/bigoniac;
Conturul genian etc.

De asemenea, se vor evalua n dinamica:

spaiul interlabial;
suprafata incisivului superior expusa n repaus
i n surs;
-linia sursului.

Din normo!! laterala (Fig. 15.4), se vor evalua:

profilul facial n ansamblu;
profilul n etajul inferior al figurii;
treapta labiala, antullabio-mentonier, contu rul mentonului;
cmpul de profil facial;
proportia etajelor figurii (realizata i din norma

frontatl);
unghiul mandibular;
conturul osului malar;
unghiurile nazo-Iabial, labio-mentonier i submento-cervical etc.
Un element esenial este realizarea fotografiei astfel nct orizontala de la Frankfurt sa
fie paralela cu planul orizontal real.
Toate aceste elemente contribuie la definirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.

Figura 15.4. Analiza fotostatica n norma laterala, la o

pacienta cu anomalie brnaxilar.!i clasa a III-a. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Examenul funcional
Tulburarile de dezvoltare ale aparatului
dento-maxilar se repereuta i asupra functionalit3ii acestuia. n acelai timp, disfunctiile
dento-maxilare pot genera modificari de
cretere, fiind factori etiopatogenici cu o pon -

dere considerabila in etiologia patologiei orta-

dontiee.
Dupa cum menionam, al doilea obiectiv
principal n tratamentul anomaliilor este resta bilirea funciilor aparatului dento-maxilar, n
conditiile n care, respectivele anomalii nu sunt
doar cauza unor disfuncii. ci pot fi i rezultatul

acestora. Este astfel, obligatorie evaluarea

urmatorilor parametrii:
respiratia;
tonicitatea grupelor musculare eircumorale;
starea articulaiei temporo-mandibulare;

deglutitia;

mastieatia;
fonatia;

Examenul clinic i fotostatic

intraoral
in cadrul examenului intraoral, realizat
prin examen clinic i fatostatic i completat ul
terior de analiza modelelor de studiu, se vor eva

lua:
modificari la nivelul p3r1ilor moi intraorale. inclusiv inseria frenurilor;
situaia odontala a dinilor prezenti pe arcad3
(Ieziuni ca rioase. resturi radicu lare. spatii de
edentaie.

tratamente stomatologice);

sta rea paradoniului;

malpozitii dentare (rotatii, inclinari, ectopii,

ineluzii, transpozilii etc);

morfologia boltii palatine; larusul palatin;
oeluzia statica i dinamica (a carei analiza va fi

completata pe modelele de stud iu) (fig. 15.5).

Pe ntru aprecierea oeluziei dinamice. se

vor evalua micarile mandibulare:

- Iaterali late stnga/dreapta;
propulsia/ retropulsia manibulei;
deschiderea/inchiderea gurii
i unghiul funcional masticator.
Acest unghi se formeaza ntre Olinie ori
zontala i o linieoblica nclinata variabil ce materializeaza deplasarea laterala a punctului interincisiv
inferior din poziia de intercuspidare maxima (Fig.
15.5). De regula, pacienii realizeaza masticaia de
partea cu unghiul masticator mai mic.

Figura 15.5. Analiza ocluzala statica i dina

mica. Unghiul funcional mastieator. (cazuis-

tica Praf. Dr. J. Acero)

782

TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVE~

Analiza modelelor de studiu

Examenul intraoral este urmat de analiza
modelelor de studiu care furnizeaza informaii
privind:
dezvoltarea sagitala i transversal a arcadelor dento-alveolare superioara i inferioar (indicii lui Pont, Korkhaus, Bolton);

dezvoltarea verticala a arcadelor dento-alveoIare (curba Spee);

simetria, forma areadelor;

raportul ntre perimetrul areadei dentare i pe-

rimetrul arcadei alveolare;

dezvoltarea tridimensional a bolii palatine;
oduzia statica habituala. n cele trei planuri.
Dintre metodele moderne de investigaie.
tehnica modelelor de studiu digitale (Fig. 15.6),
ncepe sa se impuna n practica curenta, n ciuda
costurilor relativ ridicate, deoarece aduce foarte
multe avantaje practicianului:

mbunataete tehnica masuratorilor tridi mensionale;

reduce gradul de eroare, care apare frecvent
n masuratorile directe;
permite o evaluare mult mai exacta comparativa a situatiei clinice n diferite etape terapeutice;
reduce considerabil spaiile de depozitare
necesare stocarii modelelor de studiu_
n completare este utila i o analiza a modelelor de studiu montate n articulator, ce permite evaluarea oduziei dinamice_ Toate datele
obinute se transfera pe diagrama diagnostica
(ocluozograma) care ofera ortodontului i chi rurgului date despre deplasarile dentare necesare, extracii, spaii dentare ce trebuie nchise
etc. Astfel se poate stabili i vizualiza tratamen tul ortodontic prechirurgical prin aa - numitul
,.obiectiv vizual al tratamentului" (Fig. 15.7).

Figura 15.6. Modele de studiu virtuale (cazuistica Or. M. Popescu)

Model

Schema diagnostic3

Trat. ortodontic prechirurgjeal

Figura 15.7 ...Ocluzograma: stabili rea ..obiectivului vizual al tratamentului ortodontic prechirurgical", (cazuistica Praf Or. j. Acero, Of. A. Carreflo)

Analiza cefalometricli
Analiza eefolometrie3 este indispensabila
nu numai pentru stabilirea exacta a diagnosti
eului unei anomalii dento-maxilare scheletale.
dar i pentru elaborarea planului de tratament
ortodontic i chirurgical.
1n acest sens, teleradiografia de profil
r3mne examenul radiologic cel mai utitizat de
catre ortodoni i chirurgi, cu toata evoluia spectacu loasa a tehnicilor de investigatie 3D. Furni zeaza informaii privind dezvoltarea structurilor
anatomice ale extremitaii eefaliee, in doua pla
nuri: sagital i vertical, caracterul ei bidimen
sional fiind singurul dezavantaj n stadiul actual
al tehnicilor exploratorii.

Sau conceput numeroase metode de ana

liza cefalometrica pe teleradiografia de profil:
Tweed, Ricketts, Downs, Steiner. Mc Namara.
Delaire etc.
Toate aceste metode. pornesc de la trasarea pe teleradiografia de profil a unor repere
punctuale. reprezentnd locul de ntlnire a unor
structuri anatomice: puncte cefalometrice. Pe
baza acestor puncte se pot trasa linii i unghiuri,
masurabile ca distanta, respectiv valori angulare.
Exista ci nci planuri de rererinta la care se
raporteaza masuratorile eraniofaciale:
planul SN (SellaeNasion). poriunea orizon
taia a bazei craniului;
orizontala de la Frankfurt (f);
planul bispinos (intre spina nazala anterioara

Figura 15.8. Planurile de referina

eran iofaciale.

784

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

- NSA, i spina nazal(! posterioara - NSP);

planul aduzal;
planul bazat mandibular (Fig. 15.8).
Tipul anomaliei dento-maxilare se va stabili prin msuratori liniare i angulare n raport
cu aceste refereniale. Prezentm n continuare

cteva din

msuratorile

Teleradiografia de profil permite

masuratori i la nivelul partilor moi (Fig. 1S.ll):
Unghiul naso-labial;
Unghiullabio-mentonier;
Unghiul Z.

pe care le utilizam cel

mai frecvent pentru stabilirea

prediciei

chirur-

gicale pentru anomaliile scheletale severe.

n plan sagital se m::isoar (Fig. 15.9):
unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, delimitat ntre poriunea orizontala i poriunea
decliva a bazei craniului (N-S-Ba);
unghiul SNA (valoare normal 82 2);
unghiul SNB (valoare normala 78 0 2);
unghiul ANB (valoare normal 2-4).

b
Figura 15.9. Masuratori cefalometricen plan
sagital, SNA, SNB, ANB.
n plan vertical se masoara (Fig. 15.10)
raportul ntre nalimea facia la anterioara i
nalimea faciala posterioara.

Figura 15.11. a - masurarea unghiului Z facial;

b - masurarea unghiurilor naso-labial. labiomentonier.

n anomaliile dento-maxilare scheletale

cu modificari n plan transversal este necesara
i teleradiografia frontala (postero-anterioara)
(Fig. 15.12).
Evoluia

Figura 15.10. Masuratori cefalometrice n plan

vertical: raportul ntre nalimea faciala anterioara i nalimea faciala posterioara.

tehnicilor imagistice a facut posi bila, pe baza tomografiei computerizate (CBCTCone-Beam Computerized Tomography). realizarea reconstruciei tridimensionale a extre mitaii cefalice. Examenul tridimensional este
din ce n ce mai mult utilizat n stabilirea planu lui de tratament chirurgical ortognat i n eva luarea rezultatului chirurgical. n prezent.
dezavantajele metodei sunt legate n primul
rnd de costurile ridicate (Fig. 15.13).

Figura 15.12. Analiza cefalometric pe teleradiografie: a - de profil, la o pacient cu anomalie

dentomaxilara de clasa a lIa, div. 1; b - de fata, la un pacient cu anomalie dentomaxilara n plan
transversal. (cazuistica Praf Or. ). Acera, Or. A. Carreno)

Figura 15.13. Reconstructie tridimensionala CT care evidentiaza o anomalie dento-maxilara n plan

transversal. (cazuistica Prof. Or. J. Acero, Or. A. Carreno)

786

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

n 1999, Amett stabilete cinci categorii
de valori numerice pentru o analiz eefalometric:

valori dento-scheletale. valori verticale. valori pentru prile moi, proiecia sagitala a

diveselor puncte fat de o linie vertical ce trece

prin punctul subnazal i n final, valori ale armoniei faciale. Aceast analiz d o importan

majora

prilor

moi i

coreleaz

examenul clinic

cu cefalometria (Rg. 15.14).

Obiectivul vizual al tratamentului

utilizeaz

cefalometria pentru deplasrile teoretice, att ale

dinilor,

ct i ale maxilarului, n vederea ameliorrii aspectului facial i restabilirii ocluziei fizio-

logice (predicie cefalometrica) (Rg. 15.15).

Figura 15.14. Analiz eefalometric

de profil, conform principii-

lor enunate de Arnett - pentru

stabilirea diagnostic ului i planului de tratament ortodontic
preoperator. la o pacientC! cu
anomalie compresie de maxilar
i
retrognatism mandibular.
(cazuistica Prof Dr_ J- Acero,
Dr_ A. Carreno)

Figura 15.15. Schema cefalometricC! preoperatorie i cea de predicie. la o pacientC! cu anomalie

dento-maxilarC! clasa a III-a. (cazuistica Prof Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)

Tratamentulortodontic
prechirurgical
Este prima etapa n planul general de tratament asociat ortodontic i chirurgical ortognat
a1anomaliilor dento-maxilare scheletale severe.
Consta in decompensarea oeluzal.1 in cele trei
planuri, poziionarea dinilor in functie de baza
osoasa i corecia arcadelor dentare. Pentru determinarea secvenei ortodontico-chirurgicale
trebuie sa se tina cont de urmatorii factori:
Vrsta. Tratamentul chirurgical poate fi instituit doar cnd creterea somatica este complet
incheiata.
Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul
ortodontic; obiectivele terapiei ortodontice se
stabilesc din etapa de diagnostic, n funcie de
tipul interveniei chirurgicale care se prefigu reaza.
Deplasarile dentare se fac mai rapid n primele
trei luni postoperator.
Chirurguluiii revine sarcina sa aduca anomalia
dentofaciala n parametrii ocluzali i scheletali de clasa I pentru ca ortodontul sa continue
i sa finalizeze tratamentul.
Pentru a stabili un plan de tratament prechirurgical trebuie gasit raspunsul la urmatoarele ntrebari:
1. Este nevoie de extracii dentare?
2. Care dinti vor fi extrai ?
3. Ce deplasari dentare trebuie efectuate?
4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat ca zului?
5. Exista suficient os alveolar?
6. Care este gradul de decompensare necesar?

veniei

preconizate.
Deplasarile dentare ortodontice se fac pe
baza ocluzogramei. analizei pe modele de studiu, schemelor de predicie cefalometrica i chirurgicala. n modul de concepie al tratamentului
trebuie sa luam in calcul i potenialul recidivant
postch irurgical. n compresia de maxilar sau alte
tulburari accentuate ale planului oeluzal pot
apare frecvent recidive daca tratamentul se
aplica sectorial pe arcada superioara (chirurgia
segmentara).
O problema dificila i controversata este
faptul ca una dintre indicaiile tratamentului chi rurgical pentru aceti pacieni este chiar eecul
tratamentului ortodontic. Astfel, pot exista
situaii n care ntr-o anomalie scheletala de
clasa a llla pacientul se prezinta la chirurgul
oro-maxilo-facial dupa un tratament ortodontic
care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron tai inferior i/sau avansarea grupului frontal su
perior. n acest context, un nou tratament
ortodontic, de data aceasta prechirurgical. care
sa urmareasc.1 decompensarea anomaliei. va fi
anevoios i expus unor riscuri importante de
aparitie a unei mobilit.1i dentare accentuate.
Din acest motiv, pentru pacienii cu anomalii dento-maxilare severe este necesara stabilirea unei cond uite terapeu tice corecte nca de
la nceput, n colaborare interdisciplinara ehi
rurgie oro-maxilo-faciala - ortodonie.

Tratamentul chirurgical

"Deeompensarea" ortodontie3

Planificarea interveniei
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric

Un obiectiv de maxima importanta al

acestei etape este "decompensarea" anomaliei.
De ce decompensore ? la pacienii cu anomalii dento-maxilare, n mod fiziologic, dentitia
va compensa funcional anomalia, pentru a
obtine cea mai favorabila ocluzie n condiiile
anomaliei bazei osoase.
Astfel, de exemplu ntr-o anomalie scheletala de elasa a III-a, pacientul prezinta initial o
basculare a grupului frontal inferior spre lingual
i a grupului frontal superior spre vestibular. n
condiiile unei baze osoase normale (sau corectate chirurgical), fara corectarea prealabila a
acestor basculari, pacientul ar prezenta o inocluzie sagitala i verticala semnificativa. Este
deci obligatorie repoziionarea ortodontica a arcedelor dento-alveolare n funcie de tipul inter

Dupa etapa de tratament ortodontic prechirurgical, este necesara o noua evaluare cefa lometrica. n vederea planificarii interveniei
chirurgicale. pentru evaluarea fezabilit3tii interveniei i pentru definirea reperetor necesare in traoperator.
Planificarea cefalometrica prechirurgicala
ofera informatii eseniale pentru intervenia ehi rurgical.1. in plus. se poate evalua preoperator
rezultatul interveniei. efectuata dupa etapa decompensarii ortodontice, prin compararea reperelor de predicie cu cefalometria postoperatorie.
Planificarea interveniei se va face cu ajutorul unei noi teleradiografii de profil, pe baza
c.1reia se va elabora analiza cefalometric.1 preoperatorie i schema cefalometrica de predicie.

788

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.16. Schema eefalometricCl preoperatorie i cea de predicie pentru o anomalie de clasa a

III -a, la care se va practica o osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare.

Trasarea repere lor urmClrete

toarea

poziie

stabileasc;l vii

a fragmentelor osoase, necesita -

tea i amploarea unei genioplastii, precum i

necesitatea unor intervenii asociate (Fig. 15.16).

Figura 15.17. Planificarea interveniei chirurgicale

pe baza analizei cefalometrice Delaire computerizate: etapa de simulare a retrudarii mandibulei,

pentru o interventie bimaxilara pentru o anomalie
dento-maxilara de clasa a III-a. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur, Or. M. Popescu)

Planificarea interveniei pe baza schemelor de predicie ofer~ informatiile eseniale pen tru orientarea reperelor intraoperatorii_
Evaluarea cefalometric~ i planificarea in terveniei chirurgicale se poate realiza i prin
mijloace moderne, computerizate. Avantajul
acestora este n primul rnd legat de posibilitatea simul~rii aspectului facial postoperator, fapt
benefic att pentru medic, uurnd elaborarea
planului de tratament, ct i pSihologic, pentru
pacient. Pe de alt~ parte aceast~ metod~ prezint~ dezavantajul introducerii unor factori de
eroare suplimentari la marcarea reperelor cefa lometrice, un pre ridicat, precum i necesitatea
calific3rii personalului pentru elaborarea digital3 a schemelor cefalometrice (Rg. 15.17).
n plus, rezultatul interveniei poate fi
uor evaluat prin suprapunerea schemei de predicie cu cefalometria imediat postoperatorie.
Discrepane semn ificative ntre cele doua indica
un posibil eec al interveniei.

Planificarea interveniei pe modele de studiu i realizarea gutierelor de ocluzie

n functie de planul de tratament chirurgi-

cal stabilit pe baza datelor clinice

a analizei

cefalometrice preoperatorii, se va realiza o planificare a interventiei chirurgicale pe modelele

de studiu.
Se vor realiza modele de studiu, iar acestea vor fi montate n articulator semireglabil n
relaie (entri(~ (Fig. 15.18a). O excepie o constituie necesitatea avansarii i .. dezimpactarii"
maxilarului, situaie n care modelele se monteaza n "pozitia de repaus", cu spatiu de inocluzie fiziologica (.. freeway space"). Modelele
fixate n articulator se conformeaz anatomic.
Se traseaza pe modelul maxilar o serie de
linii verticale i orizontale de referinta , iar modelul maxilarului superior se secioneaza la nivelul viitoarei linii de osteotomie, daca aceasta
este necesara. Modelul mandibular se secio
neaza pe o linie orizontala care reprezinta
aproximativ conturul bazilarei mandibulei.
in cazul interveniilor bimaxilare pentru
anomalii de clasa a IIIa, se .. avanseaza" mai nti
maxilarul superior care se stabilizeaza cu ceara n
poziia vizata, conform schemei cefalometrice in
termediare de predicie. Se construiete acum o
gutier3 chirurgicala intermediara, care va reflecta
raporturile ocluzale ntre maxilarul avansat i
mandibula nesecionata. Aceasta gutiera este ne
cesara intraoperator, pentru a stabiliza primar
blocul osos maxilar n raport cu mandibula. intre
timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului i
cel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate
obine o stabilitate a acestui fragment maxilar
(altfel imposibila din lipsa altor repere ocluzale n

aceasta etapa chirurgicala intermediara), n ve

derea stabilizarii prin osteosintez3 (Rg. lS.18b).
Menionam ca gutiera intermediara este necesara
doar pentru interveniile chirurgicale bimaxilare.
n cazul n care este vizata doar o intervenie pe
mandibula, aceasta etapa nu este necesara. Se
retrudeaza mandibula conform poziiei vizate, pe
baza datelor obi nu te din schema cefalometric3
finala de predicie, dar i n raport cu modelul
maxilar. n cazul in care se constata ca ocluzia rezultata este instabila, este necesara confeciona
rea unei gullere chirurgicale finale, care sa creeze
repere in plan sagital i transversal, (dar nu i n
plan vertical!) n vederea unei imobilizari intermaxilare postoperatorii stabile.
Intervenia chirurgical

propriu-

zis

Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei

Tehnicile chirurgicale de osteotomie utilizate n prezent pentru mandibula sunt urmatoarele:
Osteotomia sagitala a ram ului mandibular (Obwegeser-Dal PontS9 modificata de Epker 10), cu
retrudare;
Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwellletterman ll), cu retrudare;
Osteotomia "n L inversat" a ram ului mandibular(DatiUo 11), cu retrudare;
Osteotomia cu ostectomia corpului mandibuIar (Blair 11 modificat( 14).
Pe lnga aceste tehnici chirurgicale, ade
seori este necesara o intervenie asociata cu repoziionarea mentonului prin genioplastie

(Obwegeser').
Au fost aplicate de-a lungul timpului diverse alte procedee chiru rgicale ortognate la

Figura 15.18. Planificarea interveniei pe model de studiu: a - montarea modelelor n articula tor,
trasarea reperelor, secionarea i repoziionarea acestora; b - confecionarea gutierelor chirurgicale intermediare. (cazuistica Prof Or. A. Bucur)

790

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

mandibula:

intervenii

pe condilul mandibular

(DufourmentePS), alte tipuri de osteotomii verti

cale ale ramului mandibular (Kosteeka 16 , Wassmund l 7), interventii pe unghiul mandibular
(Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpului mandibular (Piehler l8 , Dingman l9 , Converse
& ShapirolO , Toman l1 etc.). n prezent acestea nu
mai sunt de actualitate, avnd in vedere riscurile de lezare a diferitelor structuri anatomice,
pe care le implicau. Interveniile utilizate n prezent prezinta un risc de morbiditate minim i de
asemenea permit corectarea diverselor tipuri de
anomalii dento-maxilare la mandibula. n plan
sagital, vertical sau transversal.

Osteotomio sogitol O romului

mondibular (Obwegeser-Dal Pont)
Este tehnica cel mai frecvent utilizati:! pentru mandibuli:!_ Intervenia se practica cu abord
oral, far a implica deci existena unor cicatrici
cutanate.linia de osteotomie intereseaz corti cala intern3 a ramului mandibular dinainte -napoi, ntre spina Spix i incizura sigmoid3, apoi
marginea anterioar3 a ramului mandibular, n
jos i n afar3, continund la nivelul corticalei ex-

teme a corpului mandibular, pna n dreptul ni velul molarului doi i extins pn la bazilara
mandibulei. Intervenia se practic bilateral. Se
desprinde fragmentul distal format din corpul
mandibular mpreuna cu o poriune a ramului,
bilateral, care include canalul mandibular, de
cele dou fragmentele proximale, care includ
marginea posterioar a ramului, condilul man
dibular i coronoida, precum i corticala extern
a ramului (Rg.1S.19).
Aceasta va permite repoziionarea liber<l
a fragmentului distal n pozitia vizata, fapt care
poate implica retrudarea (pentru anomaliile de
clasa a III-a) sau avansarea (pentru anomaliile
de clasa a II-a). De asemenea, prin aceast
metodi:! se pot corecta ntro oarecare msur
anomaliile n plan vertical, prin modificarea an
gulaiei dintre corpul i ramul mandibular. Intervenia permite i corectarea anomaliilor n
plan transversal (asimetriilor faciale), prin avan sarea sau retrudarea asimetrica a corpului mandibular n raport cu ramurile acestuia, pentru
obinerea pOZiiei corecte. Fixarea fragmentelor
n noua poziie se poate realiza cu plcute de 05teosintez<l i uruburi din titan, srm, sau uru
buri transcorlicale.

figura 15.19. Reprezentarea schematic<l a osteotomiei sagitale a ramului mandibular

(ObwegeserDal Ponl).

Osteotomia vertical a ramului

mandibular (Caldwell-Lettermann)

Osteotomio ramului mandibulor

n " L inversat" (Da tii/o)

Este, de asemenea, o metoda practicata

frecvent. Intervenia se poate realiza pe cale orala
sau eutanat3. periangulomandibular3.
Consta n secionarea verticala a ramului

Este o intervenie mai rar folosita, putnd

fi aplicata ca alternativa pentru celelalte tehnici
descrise mai sus. Este indicata n general n
situaiile n ca re exista o dive rge na marcata
spre posterior a ramurilor mandibulare. Aceasta
tehnica este preferata n cazul n care exista variante anatomice ale ramului mandibular ca re
predispun la despicaTi necontrolabile n urma
osteotomiei sagitale a ramuluL Intervenia se
practica pe ca le ora la sau cutanatil i vizeaza
efectuarea unei osteotomii orizontale supraspingiene i a uneia verticale retraspingiene a ramului mandibular (Fig. 15.21). Astfel se
detaeaza doua fragmente: fragmentul proxi
mal, care include condilul mandibular, coro noida i poriunea postera-superioara a ramului
mandibular, i respectiv un fragment distal, care
include corpul mandibular i poriunea anterainferioara a ramului, bilateral, cu pachetul vasculo-nervos alveolar inferior. Repoziionarea
libera a fragmentelor, n sensul retrudarii sau
avansarii, pe rmite corectarea anomaliilor sagitale de clasa a III-a i respectiva II-a. Fixarea
fragmentelor n noua poziie se poate realiza cu
placue de osteosinteza i uruburi din titan,
srma. sau urubu r i transcorticale.

mandibular, bilateral, posterior de spina Spix,

pentru a nu leza pachetul vasculo-neNOs alveolaT
inferior.
Unia de osteotomie are traiect de la unghiul
mandibulei pn3 la incizura sigmoida. interesnd
ntreaga grosime a ramului mandibulei (Fig.
15.20). Astfel se obtin doua fragmente proxima le
formate din poriunea retrospingian3 a ramului

mandibular mpreuna (u condilul mandibulei,

respectiv un fragment distal format din corpul

mandibulei mpreuna cu poriunea ataat3 a Tamutui mandibular, bilateral.
Fragmentul distal va fi astfel repoziionat
liber, n sensul retrudarii pentru anomaliile de
clasa a III-a, sau avansarii, pentru cele de clasa a

11-._
Fixarea fragmentelor n noua pozitie se
poate realiza cu placue de osteosinteza i uru
buri din titan, srma, sau urub uri transcorticale_

Figura 15.20. Reprezentarea schematica a osteotomiei verticale a ramutui mandibular

(C. ldwell-lellerm.nn)_

Figura 15.21_ Reprezentarea schematica a osteotomiein .. l inversat" a ramutui mandibutar

(O.lillo)_

792

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Osteotomia cu ostectomia
corpului mandibular (Slair)
Este o intervenie mai rar practicata din
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vascula-nervos alveolaT inferior. Condiia de baza
pentru a se putea practica aceasta intervenie

este o oduzie funcional3la nivelul grupului lateral (sau o ocluzie care poate deveni functionala
prin tratamentul ortodontic preehirurgical). Este
indicata pentru anomalii de clasa a III-a cu pro-

gnatism mandibular, n cazurile cu edentaie laterala sau terminat, sau n cazurile cu

linguoversiune accentuat a grupului frontal inferior, lipsind nsa nghesuirile dentare la acest
nivel. n prognatismul mandibular extrem de
sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru
asocierea a doua tehnici , pe corp i pe ram man dibular, bilateral. Intervenia se practica pe cale
orala i consta n ndepartarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior (fig_ 15.22). Fixarea
fragmentelorn noua poziie se va face cu placue
de osteosinteza i uruburi din titan.

Figura 15.22. Reprezentarea schematica a osteotomiei cu ostectomie a corpulUi mandibular.

Genioplastia
Este o intervenie asociata, practicata si multan cu una dintre interveniile descrise mai
sus, pentru re poziionarea mentonului, n cazu rile n care diagnosticul de anomalie scheletal
implic necesitatea acestei intervenii.
Se practica pe cale orala i consta n practicarea unei linii de osteotomie orizontala a men tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia.
Se pot practica la nevoie ostectomii n
"V", care sa permita repoziionarea n plan vertical sau transversal a mentonului.
Fixarea se va face cu p l cue de osteosinteza i uruburi din titan, sau cu s r m (Fig.
15.23).

Figura 15.23. a - rep rezentarea schematica

a genioplastiei; b - imagine intraoperatorie
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Tehnici chirurgicale de
osteotomie a maxilarului
Se adreseaza anomaliilor n plan sagital

sau vertical cu componenta care implica osul

maxilar.

Trebuie mentionat faptul c3 anomaliile

maxilarului sunt n majoritatea cazurilor aso-

ciate cu anomalii ale mandibulei.

Situatiile n care este interesat doar osul
maxilar sunt rare i sunt de obicei prin retrognatism maxilar n contextul unor sechele dupa
despie3turi labio-maxilo-palatine.
Pentru anomaliile de clasa a III-a cu com ponenta maxilar3, cel mai adesea este indicata
intervenia tip Le Fort I cu avansarea maxilarului 17n ,
in cazul unor anomalii severe, cu hipopla zia intregului etaj mijlociu al fetei, se recurge la

alte tehnici chirurgicale alternative.

Osteotomio tip Le Fort I

Intervenia

se realizeaza pe cale orala i

consta n practicarea unor osteotomii orizontale
la nivelul maxilarului.
Planul de osteotomie pornete de la aper-

tura piriforma i intereseaza peretele anterola

teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
35 mm deasupra vrfurilor cuspizilor caninilor
superiori i respectiv la 25 mm deasupra vrfurilor cuspizilor primilor molari superiori,la nivelul crestei zigomato-alveolare.
Qsteotomia se continua spre posterior, retrotuberozitar, pna la nivelul apofizelor pterigoi de, 7n treimea inferioara a acestora.
Se continua cu osteotomia peretelui nazal
lateral i de asemenea cu osteotomia septului
nazal cartilaginos i a vomerului, la nivelul
planeu lui nazal.
n acest mod, ntreg blocul maxilar este
desprins i se poate avansa conform planificarii
preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a III-a
(Fig. 15.24). De asemenea, se poate repoziiona
maxilarul n plan vertical, n sensul .. impaetarii"
sau "dezimpactarii" acestuia faa de baza
osoasa craniana, precum i n plan transversal,
pentru corectarea unor asimetrii n acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasa,
n noua poziie, se va realiza prin osteosinteza
cu placue i uruburi din titan, cu un design
speCific pentru chirurgia ortognata, cu "treapta"
care sa permita fixarea n poziie avansata.
Atunci cnd grosimea osoasa o permite.
se pot practica i osteosinteza cu srma, sau
suspendari scheletice tip Adams.

Figura 15.24. Reprezentarea schematica a osteotomiei tip le Fort 1.

794

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Tehnici chirurgicale alternative

Osteotomia tip le Fort I "nalta" poate fi
aplicata n unele situaii n care deficitul de dezvoltare maxilar se ntinde n ntreg etajul mijlociu al
feei, pn la marginea infraorbital. n aceste ca-

zuri, osteotomia poriunii laterale a maxilarului se

practicii mai sus. Metoda are multiple dezavantaje:
anterioar3 a maxilarului este uneori foarte
subtire i deci expus fracturi lor neeontrolate;
faa

creasta zigomato-alveolar poate proemina multin

cazul unor avansri importante ale maxilarului; pot
apare tulburari funcionale datorate avansc'lrii maxi larului i modificrii conturului aperturii piriforme;
sunt contra indicate n cazurile de asociere cu anomalii n plan transversal (asimetrii faCiale).
Osteotom iite tip le Fort II sa u l e Fort 111
sunt practicate n unele cazuri cu anomalii sau
malformatii faciale severe, cu hipoplazia ntregului etaj mijlociu al feei.
Osteotomia tip LeFort II se poate realiza
pentru anomaliile de elasa a III-a cu deficit
maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor
nazale i maxilare, asociate cu un anumit grad de
hipoplazie a regiunii infraorbitare, nse'! Mre'! afectarea oaselor malare i a peretelui lateral al orbi tei. De asemenea, osteotom ia de tip leFort II este
indicate'! pentru alungirea verticale'! a nasului prin
rota i a complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig.
15.25).

Figura 15.25. Reprezentarea schematice'! a osteotomiei tip le Fort IL

Osteotomi a tip l e Fort III se adreseaza

anomaliilor de elasa a III-a cu deficit maxilo-malar
sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale i maxilare, a regiunii infraorbita re, inelusiv a peretelui lateral al orbitei.
Pentru osteotomiile tip le Fort II i III,
abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul
scalpului), combinat cu abordul oraL
Osteotomiile Le Fort II i III sunt intervenii
chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitata,
din cauza d i ficultailor i riscurilor semnificative
pe care le implica (In primul rnd fracturi necontrolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar
i pentru aceste cazuri severe, indicaia de elecie
este osteotomia tip le Fort 1 asociate'! cu intervenii
de adiie osoasa la nivelul structurilor hipoplazice.

Protocol postoperator
Indiferent de tipul de intervenie, de ca racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
i de metoda de osteosinteza, se recomande'!
imobilizarea intermaxilare'! ca ultime'! etape'! a interveniei chirurgicale_
n prima zi postoperatorie: Control ra diologic. Verificarea blocajului intermaxilar i se
stabilete durata meninerii acestuia.
fn a doua zi: Exerciii de nchidere i deschide re a gu rii pentru mobilizarea condililor.
Evaluarea oeluziei (raporturile oeluzale la nivel
can in i molar, oeluzia psalidodonta, linia mediana)_ Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continue'! cu exerciiile de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare doue'!
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elastice l encruciate de elasa a II-a sau a III-a o date'!
pe se'!pte'!mne'!. Se ve rifice'! igiena orala, daca
existe'! tulbu re'! ri senzoriale, pierderi de greutate,
edem.
ntre sptmniie a 2-0 i o 7 -0 se
indeparteaza gutiera (dace'! aceasta a fost
pastrate'!). Se schimbe'! arcurile i elastice le. Se
mobilizeaza arcu rile interarcadice. Se exami neaze'! oeluzia, igiena ora le'!, daca existe'! disfuncie senzoriale'!. Exerciii de deschide re a gurii
(fizioterapie active'!).
Sptmniie 8-1.2: Elasticele se menin
doar pe perioada nopii . Arcuri otodontice rectangu lare (daca spatiile s-au nch iS). Examinare
oeluzala. Fizioterapie activa.
Sptmno o 1.6-0: ndepartarea elasti celor nocturne. Examenul ocluziei. Exerciii de
deschidere a gurii. Se continua tratamentul ortodontic postoperator.

Complica iile

ch irurgiei

ortognate
Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii.
Cele tardive includ reeidiva sau eecul tratamentului consecutive unui plan terapeutic in corect. Complicatiile intraoperatorii la nivel
maxilar cuprind Iezi unile nervului infraorbitar,
fractura lamelor pterigoide. secionarea arterei
maxilare. leziuni ofta Imi ce i ale canalului la crima l, necroze, insuficiena velo-fa ringiana.
deviaia de sept nazal, tistulele arterio-venoase.
Dupa osteotomia sagitala i verticala a
mandibulei pot apare [eziuni ale nervului alveoIar inferior, tulburari neurosenzoriale (in 10-30%
din cazuri, respectiv 1%). Alte complicatii sunt
hemangioame, fracturi, necroze.
Postoperalor se poate constata un Tezul
lai estetic nesatisfacator prin malpozitionarea
celor doua maxilare, resorbtia condilului mandi
bular dupa protruzia mandibulei, pseudartroze.

Tratamentulortodontic
post-chirurgical
Aceasta etapa are loc de preferinta ct mai
devreme, imediat dupa indepartarea imobilizarii
intermaxilare. practic la 34 saptamni de la in tervenia chirurgicala.
Obiectivu l principal al etapei ortodontice
post -chirurgicale este contenia ocluzala a rezu ltatului operator. Alte obiective sunt: inchiderea spaiilor interdentare "reziduale", corectarea
inocluziei verticale, alinierea den tara, sau alte
corectii ocluzale minore.

Tratamentul chirurgicalortodontic pentru anomaliile

n plan sagital
Anomalii de clasa a III-a
Angle
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a III-a se descriu trei
situatii clinice: (1) prognatism mandibular, (2)
retrognatism maxilar i (3) asocierea dintre acestea. Pot fi prezente totodata alte ano malii, n
plan vertical sau transversal.
Incidenta anomaliilor dento-maxilare severe de clasa a III-a datorate numai prognatis mului mandibular anatomic, care prezinta
indicaie de tratament chirurgical, au o incidenta
in populatia generala de aproximativ 0,5%.13 O
problema dificila de conduita terapeutica o reprezinta anomaliile asociate, la ca re pacientii
prezinta pe de o parte un prognatism mandibuIar anatomic i totodata un deficit de cretere sa
gitala a maxilarului. Aceasta asociere este
prezenta la aproximativ 18-20% dintre pacientii
cu anomalii dento-maxitare de clasa a III-a. s

Diagnosticul tipului de anomalie

scheletal3 i stabilirea conduitei
terapeutice
Examenul cervico-facial aduce o serie de
date clinice cu caracter orien tativ pe baza carora
se poate stabili un diagnostic prezum tiv de anomalie dento-maxilara. Se remarca similitudinea
numeroaselor date cu caracter cli nic pentru
situatiile cu prognatism mandibular, retrognatism maxila r i deci i pentru anoma liile asociate.
Indiferent de tipul anoma liei de clasa a IIIa. profilul facial este concav. iarin cazul anomaliilor cu prognat ism mandibula r. aspect ul
caracteristic este de fata prelunga ~, fong face ',.
Diagnosticul di ferential intre anoma liile
dentomaxilare de clasa a III-a se va stabili n
urma analizei cefalometrce pe baza te leradiografiei de profi l. Sunt descrise in literatura de
specia litate o serie de protocoa le de ana liza cefa lometrica n vederea stabilirii diagnostic ului
de anomalie dento-maxilara. n contextul unei
anomalii de clasa a III-a, metoda Steiner are
urmatoarele semnificatii:
SNA micora t semnifica un retrognatism maxila r;

796

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMAliiLOR DENTO-MAXILARE SEVERE

-------

Tabel 15.3. Aspecte clinice n anomaliile dento-maxitare de clasa a III-a. 1

Prognatism mandibular Retrognatism maxilar

,E~xa~m~e~n~c~e7~~i~co~-f~a~ci7a~I:~n~o~rm~a~f~ro~n~t~aI~a____~~~____________~~~__~~~
Etajul inferior al feei _ _
Di stan~bizigomati(3

Marit

_ _ MCiri!.ll.Parent marit
Normala I scazuta

__N
_orma_la_

Aspectul regiunii para nazale ___

1
l3imea alar3_ _
__

Normal
Normala

Vizibilitatea incisivi lor in repaus

I Vizibilitatea roului de buza _ _

- Normala
--

Drpt I concav
~1
scazuta
~rmalU2(3zuta
Normala I sc(lzut3 _

Normala

1 Examen ce~ico-facial: norma laterala

Proiecia rebordului infraorbital
Aspectul regiunii geniene
A~~(tu~iunji paranazale_
Dimensiunea regiunii nazale _ _
~an~acolumelar _ _

Normala
~rma_I___

Rotaia

sag.ital3 a (olumelei

Proiecia
1

mentonulu_i __

--

rebordului infraorbital

Examen oral:
~ectul arcadelor dentare
nclinare'!.8!!!Qului frontal _ _
Ocluzia grupului lateral n plan sagital
Ocluzia grupului frontal n plan sagital

-1

__

- -

~ungita la mandibula

Vestibulo-nclinare S\!p.

__ Clasa ~I - a An~

SNB marit semnifica un prognatism mandibular;

SNA micorat i SNB marit semnifica o anomalie asociata, cu prognatism mandibular i retrognatism maxilar.

__

Normal i aplatizat
~eptl!P.!!.cav_ _
Crescuta Absent
---- ---scazuta
- -- - Normala
_
Normala
Normala/post.

Normala
Normal
Normala
Crescuta
Crescuta
Normala

Distanta mento" - hioid

Proiecia

NormalaLPost

Normal

Cap la cap I inversa

Scurtata la maxilar
\
Un&.!!Q-inclinare inf~
_ ~

___ Clasa a III -a Angle

_1

Cap la cap / inversa

raporturi ocluzale de clasa I n plan sagital (ra porturi ocluzale normale);

overbite (supraacoperire frontala) i overjet (raportul incisiv n plan sagital) normale;
ra porturi ocluzale normale n plan transversal.

Tratamentul ortodontic pre-chirurgical

Obiectivele tratamentului ortodontic pre
chirurgical suntn principal legate de "decom
pensarea" anomaliei, corectarea formei
arcadelor dentare, alinierea dentara i corecta
rea bascularilor dentare.

Tratamentul chirurgical
n cazul anomaliilor dentomaxitare de
clasa a IIIa, tratamentul vizeaza:
retrudarea mandibulei prognate;
avansarea maxilarului n cazurile cu retroga
tism maxilar;
asocierea ntre acestea.
Aceasta etapa are loc dupa terminarea
tratamentului ortodontic prechirurgical. Obiectivul principal al interveniei chirurgicale este
obtinerea unor relaii optime ntre oasele maxi
Iare, cu beneficii fizionomice evidente, precum
i a unei ocluzii favorabile:

Intervenia chirurgical prapriu-

zis
Aa

cum am aratat, principial,

chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a III-a vizeaza retrudarea mandibulei,
sau/i avansarea maxilarulu. Asocierile cu alte
anomalii n plan sagital, vertical sau transversal,
vizeaza corectarea suplimentara a acestora, fie
prin modificari ale tehnicilor de baza (de exem plu dezimpactarea maxilarului odata cu intervenia de tip le Fort 1), fie timpi operatori
suplimentari (de exemplu genioplastia).
interveniile

Intervenii

de osteotomie bimaxilare

Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxi Iare, se va practica o intervenie chirurgicala com plexa care va viza att maxilarul, ct i

mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica o

osteotomie de tip Lefort 1cu avansarea maxilarului i osteotomie sagitala a ramului mandibuIar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori o osteotomie
verticala a ramului mandibular, tip Caldwell-Letterman), cu retrudarea mandibulei. Daca este necesar, n aceeai etapa chirurgicalil se realizeaza
i o interventie de genioplastie (Rg. 1\.26).
Se va practica mai nti osteotomia maxilarului, cu avansarea acestuia in pozitia stabi lita n planificarea preoperatorie, i transferata
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare,
care ghideaza maxilarul in pozitia avansata, pe
baza raporturilor de oc!uzie cu caracter temporar pe care acesta le are cu mandibula nca prognata. Dupa fixarea prin osteosinteza a
maxilarului,
gutiera
intermediara
se

indeparteaza i se practica osteotomia mandi

bulei i retrudarea acesteia cu obtinerea raporturilor oc!uzale normale n plan sagitat (oc!uzie
de clasa I)(Rg. 1\.27).
Aa cum am aratat, din cauza contactelor
interdentare prematu re care pot fi incil prezente
i care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este
uneori necesaril gutiera finala, care sa permita
un contact interarcadic stabil, pna la consoli
darea fragmentelor osoase in noua pozitie_ Oal
ternativa mai rar aplicata este practicarea
osteotomiilor att la maxilar. ct i la mandibula
i imobilizarea intermaxitara prin intermediul
gutierei finale in raporturi de oc!uzie corecte_ Ulterior blocul rigid rezultat, format de maxitar gutier3 finala - mandibul3 va fi fixat prin osteosintez3 (cu srm3 sau placute).

Figura 15.26. lntelVenia chiurgicala ortognata

bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I cu avan sarea maxilarului i osteotomie sagitala a ra mului mandibular cu retrudarea mandibulei,
asociata cu genioplastie: a - reprezentare
schematica; b, c, d, e - aspect radiologic corn
parativ pre- i postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. BucUlj

798

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.27. Etapele interveniei de chirurgie

ortognat3 bimaxilar3 de tip osteotomie Le Fort I
cu avansarea maxilarului i osteotomie sagi -

ta ld a ramu lui mandibular cu retrudarea man

dibulei. (eazuistica Prof. Or. A. Sucul)

Figura 15.28. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul la un an postoperator la o pacientc1 cu

anomalie bimaxilarc1: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagitalc1 a ramului mandibular de tip Ob
wegeser-Dal Pont, cu retrudare_(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

800

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.29. Comparaie ntre aspectul initial i rezultatul postoperator la o pacienta cu anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului (u avansare i osteotomia sagitala a ramutui mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, (u retrudare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Figura 15.30. Pacienta cu prognatism mandibu[ar i retrognatism maxilar, [a care s-a practicat os teotomia tip Le Fort 1a maxilarului cu avansare i osteotomia sagita[a a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparat iv pre- i postoperator. (cazuistica Prof. or. A.
Bucur)

802

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.31. Comparaie intre aspectul iniial i rezultatul postoperator la o pacienta (u anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagitala a ramu lui mandibular de tip Obwegeser-Oal
Pont. cu retrudare. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)

Figura 15.32. Anomalie dento-maxilara clasa a III-a dupa despicatura labio -maxilo-palatina operata n copilarie, la care s-a practicat osteotom ia tip LeFort 1 cu avansarea maxilarului i osteotomia
sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinoseptoplastia (cazuistica prof Or_ A Bucur)

804

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Anomalii de clasa a II-a Angle

Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a II -a se descriu trei
situatii clinice: (1) retrognatism mandibular, (2)
progna tism maxilar i (3) asocierea ntre acestea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, n
plan ve rtical sau transversal.

Diagnosticul tipului de anomalie

scheletala i stabilirea conduitei
terapeutice
n anomaliile dento-maxilare de clasa a H-

a, profilul facial este accentuat convex, de cele

mai multe ori datorndu-se hipoplaziei mandibulei, care poate ajunge pn3 [a aspectul clinic
de "profil de pasare" (Fig. 15.33).

se

Pe baza analizei eefalometrice de profil.

diagnosticul de anomalie schele-

stabilete

ta ia, cel mai adesea pe baza metodei Steiner,

bazata pe masurarea unghiurilor SNA i SNB:
SNA marit semnifica un prognatism maxilar;
SNB micorat semnifica un retrognatism man dibular (Fig. 15.34),
SNA marit i SNB micorat semnifica o anomalie asociata, cu retrognatism mandibular i
prognatism maxilar; aceste situatii sunt rare.

Tabel 15.4. Aspecte clin ice n anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a. 1

Retrognatism mandibular

Prognati sm maxilar

Examen cervico-facial: norma frontata

Etajul inferior al fetei
Distana bizigomatica
Aspectul regiunii paranazale
l3timea atara
Vizibilitatea incisivilor n repaus
Vizibilitatea roului de buza

Normala
Aparent reliefat
Normala
Normala
scazuta

Examen cervico-facial: norma laterala

Proiecia rebordu lui infraorbilal
Aspectul regiunii geniene
Aspectul regiunii paranazale
Dimensiunea regiunii nazale
ant supracolumelar
Rotaia sagitala a columelei
Proiec i a mentonului
Distanta menton hioid
Proiecia rebordului infraorbital

Normala
Normal/hiperconvex
Normal
Aparent crescuta
Normal
Normala
scazuta
scazuta
Normala

Normala/anI.
Normal/hiperconvex
Hiperconvex
Crescuta

Examen oral:
Aspectu l arcadelor dentare
nclinarea grupului frontal
Ocluzia grupului lateral n plan sagital
Ocluzia grupului frontal

Scurtata la mandibula
Vestibulo-nclinare sup.
Clasa a lIa Angle
Adnca

Alungitala maxilar
linguo-nclinare inf.
Clasa a IIa Angle
Adnca

Micorat

Aparent micorat
Normala / crescuta
Reliefat, accentuat
scazuta
Crescuta
Crescuta, dar buza subtire

ters

Crescuta
Aparent scazuta
Normala
Normala/ant.

Figura 15.33. Aspectul clinic cervico-facial din

norm~ frontal~, norm~ lateral~ i aspectul
ocluziei la o pacient~ cu anomalie dento-maxilar~ clasa a II -a prin hipoplazia mandibulei datorate unei fracturi bicondiliene de mandibul~
1n copil~rie. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 15.34. Teleradiografia de profil care

evideniaz~ hipoplazia sever~ a mandibulei
micorarea accentuat~ a unghiului SNB.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Tratamentul ortodontic pre-chirurgical

Obiectivele tratamentului ortodontic prechirurgical sunt n principal legate de corectarea
formei areadelor dentare, alinierea dentara i co-

rectarea bascularilor dentare. De asemenea,

este necesara crearea spatiului pentru eventuale

osteotomii segmentare la maxilar, i realizarea

compatibilit3ii
obinerii

ocluzale a arcadelorn vederea

unei ocluzii ct mai stabile imediat

dupa intervenia chirurgicale'!. n cazurile n care

se vizeaz osteotomia Le Fort I segmentare'! a

maxilarului, se va practica n cadrul tratamentului ortodontic pre-ehirurgical extracia primilor

premolari, care s permit crearea spaiului pentru viitoarea trana de osteetomie.

Tratamentul chirurgical
n cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a II -a, tratamentul vizeaz~:
avansarea mandibulei retrognate;
retrudarea maxilarului prognat;
asocierea ntre acestea.
Intervenia are ca obiectiv refacerea
func i onal~ a ocluziei cu asigurarea raporturilor
ocluzale de clasa I i a raporturilor normale ntre
bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.

806

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Planificarea interveniei
chirurgicale pe baza
studiului cefalametric

Planificarea interveniei
pe modele de studiu

Planificarea eefalometric3 preehirurgicala

se face pe aceleai principii ca i pentru anoma liile de clasa a III-a, viznd, de aceasta data, avan sarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig.

n mod similar se vor realiza modele de

studiu care vor fi montate n articulator semire-

15.35).

glabil i se va stabili noua poziie a bazelor

osoase, precum i raporturile de ocluzie. Daca
este necesar (ocluzia rezultata este instabila), se

va confeciona O gutier3 finala.

Intervenia chirurgical

proprIU-ZIsa

Principial, interventiile chirurgicale orto

gnate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a III-a, n aceste cazuri urmarindu-se nsa
avansarea mandibulei sau/i retrudarea maxi
larului. Trebuie menionat ca pentru avansarea
mandibulei, este necesara folosirea unei grefe
osoase de interpozitie, pentru asiguarea conti
nuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizata este grefa monocorlcala de
creasta iliaca. Oexceptie exista: n unele situatii,
n interventiile de osteotomie sagitala a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu meninerea unei su
prafete osoase de contact.

de osteotomie cu avansarea mandibulei

Intervenii

Tehnicile chirurgicale de osteotomie folo

site pentru avansarea mandibulei sunt practic
similare celor pentru retrudare:
Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Ob

wegeserOal Pont) (Fig. 15.36);

Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwellletlerman), cu avansare i grefa de
interpoziie;

Figura 15.35. Schema eefalometric3 preoperatorie i cea de predicie pentru o anomalie de

clasa a IIa, la care se va practica o osteotomie
tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare.

Osteotomia ..in l inversat" a ramulul mandi

bular (Oatillo) (Fig. 15.37).

Pe lnga aceste tehnici chirurgicale,
uneori este necesara o intervenie asociata de
genioplastie cu avansare.

Figura 15.36. Pacienta cu anomalie dentomaxilar3 clasa a IIa,la care sa practicat osteotomie
sagita lCi a ramului mandibular tip ObwegeserDal Pont, cu avansarea mandibulei
(cazuistica Praf. or. A. Bucur)

808

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

figura 15.37. Pacienta cu anomalie dentomaxilara clasa a II-a prin hipoplazia mandibulei, la care
s-a practicat osteotomie n.,L inversat" a ramutui mandibular (OaUtla), (U avansare de 22 mm i
grefa de interpozitie din creasta iliaea:
a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei i grefa de interpozitie;
(, d - aspect comparativ pre i postoperator pe teleradiografia de profil;
e, f, g, h - aspect comparativ pre i postoperator, de profil facial i al oeluziei dentare.
(eazuistica Praf Dr. A. Bucur)

de osteotomie cu retruda
rea maxilarului
Intervenii

Pentru anomaliile de clasa a II-a cu component~ maxilar~, se poate practica osteotomia tip

Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia

tip Le Fort I segmentar cu retrudare este ova riant~ de intelVenie indicat~ n cazul unor proalveolodentii maxilare sau a altor situaii n care doar

premaxila este proeminenta. Se va practica o in telVentie (hirurgical~ similara cu cea de tip Le Fort
1, cu exceptia faptului ca aceasta va continua la ni velul primilor premolar; cu Oosteotomie vertical~
cu ostectomie a unui segment osos maxilar. De asemenea, este necesar~ osteotomia cu ostectomia
unui segment "n V" din palatul dur. Astfel va fi posibila retrudarea segmentului anterior maxilar n
poziia vizata (Ag. 15.38, 15.39).

Figura 15.38. Osteotomia tip Le Fort 1segmentar~: a - reprezentare schematic~; b - aspect

intraoperator (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur).

Figura 15.39. Pacienta cu proalveolodenie maxilar3,Ia care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I
segmentar3 cu retrudare: aspect comparativ pre i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

810

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Tratamentul chirurgical-ortodontic pentru anomaliile n

plan vertical
Anomalii n plan vertical prin
deficit maxilar
Deficitul maxilar n plan vertical se asociaza
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a.

Clinic se caracterizeaza prin urmatoarele:

etajul inferior al feei micorat (masurat n aduzie), buza superioara pare scurtata, unghiul

naso-labial este ascuit, iar mentonul pare / este

proeminent. la aceti pacieni, n repaus, linia
incisivilor superiori este situata (u civa milimetri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie
mentionat c3 n repaus, buza superioara are as-

pect normal, unghiul naso-Iabial este normal, iar

mentonul pare de asemenea normal, datorita
rotaiei inferioare i posterioare a mandibulei.
Caracteristica pentru aceti pacieni este marirea
semnificativa a spaiului de inocluzie fiziologica
("freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul urmeaza aceeai etapizare i principii generale
descrise mai sus. Intervenia chirurgicala consta
n pozitionarea inferioara a maxilarului. Aceasta
se asociaza tel mai adesea cu avansarea maxila
rului, pentru corectarea deficitului sagital.
Planificarea preoperatorie a interveniei
de repoziionare inferioara a maxilarului implica
urmatoarele etape: (1) realizarea unei scheme
de predicie pe baza unei cefalometrii efectuate
n pozitia de repaus a mandibulei; (2) plani ficarea interveniei chirurgicale pe modele de
studiu fixate n articulator semiajustabil, n
poziie de repaus a mandibulei, poziie nregistrata cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobiliza re, daca este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii i
de predicie. precum i reperele de pe model se
marcheaza ca i pentru intervenia de avansare
a maxilarului, doar ca n acest caz se bazeaza pe
paziia

Figura 15.40. Reprezentarea schematica a in terveniei de tip le Fort I cu "dezimpactare" i

aplicarea unor grefe osoase de interpoziie.

Anomalii n plan vertical prin

exces maxilar
Deficitul maxilar in plan vertical se asociaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a
Il-a. Tratamentul urmeaza aceeai etapizare i
principii generale descrise mai sus, interventia
de tip Le Fort t viznd n aceste cazuri poziiona
rea superioara a maxilarului ("impactare"), cu
sau far.a retrudarea acestuia, n functie de
situatia clinica. Pentru realizarea unei impactari
de mai mare amploare, este necesara ostectomia ..n V" cu vrful posterior,la nivelul liniei de
osteotomie orizontala (Fig. 15.41).

de repaus a mandibulei.

Interventia chirurgicala va fi de osteotomie tip le Fort 1a maxilarului, acesta fiind rotat

inferior pna in poziia optim.a (..dezimpactare")
i dac.a este necesar va fi avansat. Dupa poziio
narea fragmentului in plan vertical i efectuarea
masur.atorilor la nivelul aperturii piriforme, se
adapteaza n spatiul dintre fragmente doua grefe
osoase sau se aplica n defect os autogen fragmentat, recoltat prin racla re de pe creasta iliaca
(Ag. 15.40).

figura 15.41. Reprezentarea schematica a in terveniei de tip le Fort r cu "impactare".

Anomalii n plan vertical

prin tulburri de crestere
a mandibulei:
anomalii de clasa a-III-a
cu ocluzie deschis
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoseheletale care, n generat,

dezvolta anomalii n toale ce le trei planuri.

Anteroposterior. mandibula prez inta un
exces de cretere. cu un exces de cretere posterioara, care determina ocluzia deschisa anterioara, printr-o rotatie n jos i napoi a
mandibulei i care mascheaza magnitudinea
reata a excesului mandibular.
Uneori se asociaza un retrognatism maxilar cu ngustare n plan transversal, rezultnd o
oduzie ncruciata posterioara.
Tratamentul complex consta n decompen sarea ortodonticCi preehirurgicata i interven tii de
chirurgie ortognata bimaxila r3.
Se indica n aceste cazuri osteatomia sagitaia a ramu tui mandibular(Obwegeser-Dal Pont),
care perm ite pe lng~ retrudare i rota i a n sus a
mandibulei.
la aceasta se asoc i az~ intervenia maxilar~
de osteotomie tip Le Fort 1 cu interesarea intregului maxilar, i eventual asocierea cu osteotomia
segmentar~. care s~ perm i t~ impactarea independent~ a fragmentelor maxilare.
Uneori este necesar~ i genioplastia cu relropozitionar. (Rg.15.42,15.43).

Figura 15.42. Reprezentarea schematic~ a interveniei chirurgicale bimaxilare pentru anomaliile de clasa a-llI-a cu ocluzie deschisa.

812

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.43. Pacienta cu anomalie de clasa a III-a i ocluzie deschisa. Se practica osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital3 a ramului mandibular de tip ObwegeserDaI Pont. cu retrudare - aspect comparativ pre- i postoperator. (eazuistiea Prof Or. A. Bucur)

Tratamentul chirurgicalortodontic pentru anomaliile

n plan transversal
Compresia de maxilar
Compresia de maxilar este o tulburare
frecventa. asociata cel mai adesea cu alte anomalii n plan sagital i vertical.
n cele mai multe cazuri, tratamentul este
ortodontic i se realizeaza n etapa ortodontica
pre-chirurgieaICl, care vizeaz:l dilatarea maxila TU lui cu dispozitive disjunctoare.

Pentru formele scheletale severe, este

necesara dilatarea maxilara prin asocierea dispozitivului ortodontic cu interventia chirurgi-

cala.
Se va practica o intervenie de tip Le Fort
r, la care se va asocia o osteotomie sagitalC! de

maxilar.

Dupa aceasta osteotomie, se mobilizeaza

fragmentele maxilarului separate sagital, prin inserarea unei dalti, pna se obine o deschidere
de 24 mm anterior. Oseparare suplimentara nu
este posibila datorita prezenei aparatului orto
dontic.
Se activeaza dispozitivul disjunctor pna
se obtine o distanta de 35 mm, dupa care se su
tureaza partile moi. O disjuncie mai mare de 5
mm este contraindicata deoarece se poate dilacera papila interincisiva.
Trebuie avut3 n vedere apariia unei diasteme importante. care va fi rezolvata prin tratamentul ortodontic postchirurgical (Fig. 15.44).
Oalta posibilitate de tratament chirurgical
este realizarea unei osteotomii le Fort I segmentare, cu separarea maxilarului n trei fragmente:
premaxila i doua fragmente posterioare.
Cele trei fragmente se pot repoziiona astfel conform planificarii chirurgicale, obtinndu se astfel un maxilar cu o conforma ie anatomca
normala.

Figura 15.44. Reprezentarea schematica a disjunciei intermaxilare chirurgicale n asociere cu in

tervenia de tip le Fort 1.

814

TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.45. Pacienti:! (u compresie bimaxi

Iara i retrognatism mandibular:
a, b - aspect clinic facial i oral;
( - se practica osteotomie LeFort I segmentar3

cu avansare i impaetarea maxilarului;

d - osteotomie sagital3 a ram ului mandibular,
cu avansare de 6 mm i rotatie n plan sagital;

osteodistractorn plan vertical la nivelul zonei

anterioare a corpului mandibular;
e, f - aspectul arcadelor dentare dupa trata
mentul chirurgical i tratamentul ortodontic

post-chirurgical;
g - aspectul pacientei la terminarea tratamentului ortodontic post-chirurgical. (eazuistica
Prof. Dr. ). Acero)

Asimetrii n plan transversal

Asimetriile severe n plan transversal,
asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dento
maxilar3, se corecteaz3 chirurgical prin aceleai
procedee chirurgicale pentru maxilar sau/i
mandibul3, cu avansarea sau respectiv retruda
rea inegal3 a fragmentului de o parte i de cea
lalt3, respectnd cu strictee linia median3.

Acest fapt va permite o corectare a asime

triilor transversale.
Suplimentar, se pot realiza osteotomii
modelante ale bazilarei mandibulare, n vederea
obtinerii unui contur osos optim la acest nivel
(Rg. 1 \.46).

Figura 15.46. Asimetrie facial3 prin hipertrofie condilomandibular3 stng3.Se practic3 con
dilectomie nalt3 i osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a,b - aspect clinic pre i posto
perator; c - reprezentarea schematic3 a interveniei chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof Or. j. Acero)

816

TRATAMENTUL CHIRURGICAL Al ANOMALIilOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.47. Aspect clinic pre si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al feei prin atro
fia corpului i ramului mandibular dreapta (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

E10ngarea dirijat n anomaliile dento-maxilare

Metodele de elongare dirijata (.. osteodistractian") au fost folosite initial pentru oasele
lungi, cum ar fi femuTul sau tibia. recent fiind
dezvoltate i pentru scheletul viseerocraniuluj2' ,
Au fost aplicate n cazurile de retrognatism man
dibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al feei.
Tehnica consta n practicarea unei ostea-

tamii strict (orticale perpendiculare pe directia

de traciune i aplicarea unui dispozitiv de alun gire osoasa gradual3, fixat cu uruburi de titan,
care prezinta o componenta de activare care va
fi situata n vestibulul bucal sau la nivelul tegu

mentului.
Dispozitivul se activeazd gradual, timp de
20-30 de zile i se menine n pozitia finala nca

6-8 s3ptamni. Metoda permite formarea unui

calus osos care urmeaza deplasarea progresiva
a fragmentelor osoase.
Elongarea dirijata i propune sa nlature
unele dintre riscurile interveniilor de chirurgie
ortognata (fractura necontrolata, necesitatea
unor grefe de interpoziie, lipsa consolidarii
dupa osteotomie) i, de asemenea, sa permita
adaptarea progresiva a partilor moi la modificarile substrat ului osos (Fig. 15.48).
Din pacate nsa, elongarea dirijata la nivelul viscerocraniului ridica probleme majore de
infecie a partilor moi, dar i de osteita i osteomielita a segmentului osos pe care sunt aplicate.
Din aceste motive. utilizarea lor este extrem de
limitata n prezent, pulnd constitui eventual o
alternativa pentru interveniile chirurgicale ar
tognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile le
fort II sau III.

Figura 15.48. Traciunea grad ata poate constitui o alternativa pentru osteotomiile le Fort II sau III.

818

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Un nou concept n chirurgia

ortognatic
Chirurgia a s is ta t de computer reprezinta un set de concepte i metode care folosesc
tehnologii informatice medicale pentru planifi carea preoperatorie, ghidarea sau/i realizarea
unor intervenii chirurgicale.

Crearea unui set de date

n primul rnd. este necesara obinerea
unui model virtual computerizat al pacientului
(n fapt a regiunii anatomice vizate). Acest lucru
se poate realiza pe baza unei nregistrri CT sau
RMN. n urma investigaiei imagistice preopera tarii, se obine un aa - numit set de date, reprezentnd matricea tridimensionaL:!. care
reproduce exact geometria structurilor normale
sau/i patologice ale regiunii anatomice respective. Setul de date este de obicei reprezentat de
o colecie de seciuni CT (sau respectiv RMN), fiecare seciune fiind n fapt o imagine a structuri IQr de la acel niveL Pentru chirurgia ortognata,
se prefera examenul preoperator CT, deoarece
evideniaza cu o buna specificitate structurile
osoase_CT spiral este opiunea de elecie pen tru reconstruciile tridimensionale virtuale_Examenul RMN prez inta unele deformari
volumetrice, care pot constitui un factor major
de eroare; n plus, RMN este n general nespeci fic pentru structurile osoase_ n prezent se pot
realiza RMN care sa evidenieze specific structurile osoase, pe baza unor secvene RMN specifice, folosind aparatura de ultima generaie,
care de altfel reduce semnificativ deformarile volumetrice. Pentru chirurgia ortognata, este necesara izolarea din setul de date a structurilor
osoase. Acesta este un proces automatizat rea lizat pe computer, numit segmentare, care
consta n selectarea structurilor care au tomodensitatea (in cazul
sau respectiv intensi tatea de semnal (n cazul RMN) - specifica
structurilor dure (oase, dini)_

Figura 15.49. Planificarea preoperatorie a osteotomiilor, pe modele fixate n articulator, la

care se asociaza sisteme de localizare cu cte
trei transmiatori IR. Aceste sisteme sunt denu mite DRF (Dynamic Reference Frame). (con tribuie Praf. Or. R_ Marmulla)
, ,

Figura 15.50. Reprezentarea schematica a SSN

(Surgical Segment Navigator): 1, 2 - Dinamic
Reference Frames, cu cte trei transmiatori IR;
3 - "pointer" de navigaie cu doi transmitatori
IR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de
monitorizare computerizata.
(contribuie prof. Dr. R. Marmulla)

Cn -

nregistrarea refereniala a pacientului

Una din problemele majore n chirurgia
asistata de computer este nregistrarea refereniala a pacientului (sau, mai pe scurt, "nregistrarea pacientului"). Aceasta reprezinta
corelarea ("suprapunerea" tridimensionala) a

Figura 15.51. DRF (Dynamic Reference Frame),

ataat la gutiera chirurgicala.
(contribuie prof. Dr. R. Marmulla)

poziiei modelului virtual (deci al setului de date)

cu poziia reala a pacientului. Acesta este un element-cheie pentru reproductibilitatea poziiei
structurilor anatomice din timpul examenului
imagistic preoperator, cu cea din timpul interveniei chirurgicale. Este deci necesara asocierea examenului imagistic cu diferite metode de
obtinere a unui sistem de referina perfect reproductibil intraoperator. n acest scop, dea
lungul timpului au fost folosite diferite metode:
cadre metalice (headframes), markeri aplicai
pe tegument, markeri sub forma de implanturi
osoase, gutiere ocluzale cu markeri, sau corela
rea cu scanarea de suprafata a regiunii analo
mice H

Planificarea interveniei chirurgicale

ncepnd cu anii 1990, au fost dezvoltate
sisteme moderne de planificare virtuala a interveniei chirurgicale. Acestea permit simularea
osteotomiilor i a deplas3rilor fragmentelor
osoase, ntr-un mediu virtual bazat pe setul de
date obinut preoperator. Primul program care

permite simularea chirurgicala ntr-un mediu vir

tual este lUCAS (laboratory Unit for Computer
Assisted Surgery), dezvoltat n 19971a Universitatea din Regensburg, Germania. cu sprijinul
companiei Cari Zeiss 26

Sistemul de navigare chirurgicala

Transferul liniilor de osteotomie din planificarea preoperatorie n cmpul operator reprezinta conceptul de navigare chirurgicala 21
nca din 1997. a fost realizata planificarea ope
ratorie pe modele stereolitografice din materiale
acrilice, modelate pe baza reconstruciilor tridi mensionale CT preoperatorij28. Precizia metodei
este mai buna de 1 mm (Fig. 1 \.49).
Primul sistem care permite navigarea chi rurgicala n chirurgia oro-maxHo-faciala este Sur
gical Segment Navigator (SSN), dezvoltat de
asemenea la Universitatea din Regensburg. Acest
sistem nu necesita markeri suplimentari pentru
nregistrarea pacientului. Este bazat pe o camera
cu infraroii (lR) i o serie de transmiatoare IR,
care se ataeaza la oasele craniului (Fig. 15.50).

Figura 15.52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul interventiei chirurgicale. DRF
ataat la gutiera chirugicala este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate contururile maxilarului i ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - poziia iniiala; albastru poziia finala planificata preoperator; verde - pozitia actuala intraoperatorie a complexului maxilomandibular rezultat n urma osteotomiei. (contributie Praf. Dr. R. Marmulla)

820

TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.S3. lmagine intraoperatorie n care se observa DRF fixat de gutiera chirurgicala, DRF fixat
la neurocraniu (la nivelul arcadei sprncenoase) i .. pointerul de navigaie".
(contributie Prof. Or. R. Marmulla)

Sunt

necesare

cel

puin

trei

transmiatoare

IR fixate la neurocraniu, acestea

avnd rolul de a compensa modificarile de

poziie ale capului pacientului. Se ataeazCl de

asemenea o serie de transmiatoare IR pe structurile osoase ce urmeaza a fi supuse Qsteotomiei
i repoziionClrii

chirurgicale, precum

pe gu-

tierelechirurgicale (Fig. 15.51).

Poziia

tridimensional

a fiecarui

transmitator este monitorizata n timp real de

ctre

camera IR, Folosind principiul navigaiei

prin satelit. Intraoperator, SSN (Surgical Segment Navigator) creaza imaginea virtuala a fragmentelor osoase i compara poziia acestora cu
poziia determinata preoperator. n acest mod,
fragmentele pot fi repoziionate cu o precizie
foarte buna (Fig. 15.52).

Studiile clinice indica o precizie sporita a

metodei: astfel, daca n cazul interveniei chi rurgicale ortognate clasice, precizia re poziionarii fragmentelor osoase este de
aproximativ 1,5- 3 mm, n cazul sistemului SSN,
precizia este de 0,5 -1 mm 29
Prin aceasta metoda. poate fi de asemenea monitorizata poziia condililor mandibulari
n raport cu fosa glenoid . pentru a evita o re conformare vicioasa a articulaiei temporo-man dibulare dupa interveniile de chirurgie
ortagnata (Fig. 15.53).

Referine
1. Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofaeial Deformilies. Integrated Orlhodontie and Surgical Correelion,
Second Edition. Mosby, St. Louis, 1996
2. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth:
Angle's system_ S.S. White Dental Manufaeturing Co,
Philadelphia, 1907
3. Izard G: Orthodontie: orthopedie dento-faciale. La
pratique stomatologique. Masson, Paris, 1930
4. Chateau M: Orthopedie dento-faciale. 3. ed., eno
tierement refondue. Masson, Paris, 1964
5. Amett GW, McLaughtin RP: Vision general: objetivos
terapeuticos reformulados. n: Elsevier Espana Ed.
Planificaci6n facial y dental para ortodoncistas y dru
janos ora Ies. 2005:1 -11
6. Veas Santis M: Estudio clinico prequirurgico de las
deformidades dentofaciales. n: Navarro Vila C(ed.):
Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones,
Madrid,2004
7. Ameti GW, MacDonald CW: The treatment motiva
tion sUlvey: Oefining patient motivation for treatment
Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999
8. Trauner R, Obwegeser H: The surgieal eorrection of
mandibular prognathism and retrognathia with con
sideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral
PathollO(7):67789,1957
9. dai Pont G: Retromolar osteotomy for the correclion
of prognathism. JOral Surg Anesth Hosp Dent
ServI9:42-7,1961
10. Epker BN: Modifications in the sagitlal osteotomy
ofthe mandible. JOral Surg 3S:1 S7159, 1977
11. Caldwelt JB, letterman GS: Vertical osteotomy in
the mandibular rami for correetion of prognathism. J
Oral Surg (Chie) 12(3):185-202. 1954
12. Dattilo OJ, Braun TW, Sotereanos G(: The inverted
l osteotomy for treatment of skeletal openbite defor
mities. JOral Maxillofac Surg 43(6):440-3,1985
13. Blair VP: Operations on the jaw bones and the
face. Dental Era 6:16985,1907
14. McManners J: Mandibular body osteotomy. n:
fonseca RI Oral and maxillofaeial surgery, WB Saun
ders, Philadelphia, 2000, pag. 330
15. Dufourmenlel L: Chirurgie de l'articulation tem
poromaxillaire. Masson, Paris, 1929

bibliografice
16. Kosleeka F: Die ehirurgisehe Therapie der Proge'
nie. KorrespondenzblZahnrzte 55:223, 1931
17. Wassmund M: lehrbuch der praktisehen Chirurgie
des Mundes und der Kiefer, Bd L Meusser, Leipzig,
1935
18. Piehler H: Unterkiefersektion wegen progenie. Ost
Z StomatoI16:190, 1918
19. Dingman RO: Osteotomy for correetion of
mandibular malrelation of developmental origin. IOraI
Surg U39-47, 1944
20. Converse JM, Shapiro HH: Trealment of develop
menatal malformations of the jaw. Plast Reeonstr Surg
10:473-85.1952
21_ Toman J: Surgical treatment of prognathism by the
inlay-osteotomy method. Rev Stomatol Chir Maxillofac
67(10),551 -63,1966
22. Obewegeser H: Surgical correction of small or
retrodisplaced maxillae. JPlast Reconslr Surg 43:3 51.
1969
23. van Vuuren C: A reviewof the literature on the
prevalence ofClass III maloeclusion and the mandibu
Iar prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J
12(1),23-8,1991
24_ Aronson J- Experimental and clinical experience
with distraction osteogenesis_ ([eft Palate (raniofacial
J 31:473 82, 1994
25_ Marmulla R, ltith T, Mtihling J, Hassfeld S: Markerless Laser Registration in lmage-Guided Oral and MaxilIofaeial Surgery. JOral Maxillofac Surg 62:845-851,

2004
26_ Marmulla R. Niederdellmann H: Computer-assisted Bone Segment Navigation, JCraniomaxillofae
Surg 26: 347-359. 1998
27. Hassfeld S, Mtihling J, ZaUer J: lntraoperative navigation in oral and maxillofacial surgery_lnt J Oral Maxillofac Surg 24:111 -119, 1995
28. Marmulla R. Wagener H. Hilbert M. Niederdellmann H: Predsion of computeraided systems in fa dai-profite reconstruction procedures. Mund Kiefer
Gesichtschir, S1:65'67, 1997
29_ Marmulla R, MOhling J: Computer-Assisted
Condyle Positioning in Orthognathic Surgery. J Oral
Maxillofac Surg 65:1963 -1 968, 2007

Despicturi

labio-maxilo-palatine
Car/os Navarro Vila

Despicturiie

labio -maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de lup'1 sunt

eongenitale caracterizate prin ntreruperea continuittii buze; superioare, a
procesului alveolar superior, a palatului dur sau a vlului palatin.
Despicturile labiale ocup locul doi ca frecvent, reprezentnd 13% din totalul
malformaii

malformaii/or congenitale.

Raportat la grupurile rasiale, incidenta cazurilor este de l,1S00 1000 nou - nscuti la rasa alb, 1/2500 la (asa neagr, n timp ce rasa oriental cunoaste
cele mai numeroase cazuri - 1,1%0. Legat de ntindere i localizarea despicturii, aceasta
unilateral n 70% din cazuri - partea stng fiind mai afectat dect cea dreapt;
bilateral n 20% i asociat cu despictura palatin n 70% din cazuri. Este mai frecvent
la sexul masculin dect la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezint 9%.

este

824

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Embriologie
Formarea i dezvoltarea embriologic3 a
structurilor faciale se desf3oara n s3pt3mnile
5-8 de viaa intrauterin3. astfel nct embrion ul

de 34 de zile va avea:
1.proeesul nazal lateral
2.proeesul nazal mediat
3.proeesuloazo-maxilar
4.proeesul mandibular
S.anul

ce separa procesul nazal lateral de

procesul maxilar
6.anul

ce separa procesul nazal mediat de cel

proceselor embrionare faciale. astfel nct la

sfritul sCiptcimnii a 8-a dezvoltarea fetei este
aproape ncheiatcP. n paralel, n s3ptmna a
5-a se formeaza i palatul primar prin fuzionarea
proeminentelar nazale mediane (Fig. 16.2).
Palatul secundar se va forma n
saptamna a 7-a dupa coborrea limbii care are
o poziie nalta n contact cu septul nazal.
Procesele laterale palatine. palatul primar i
septul nazal vor fuziona pe linia mediana, astfel
nct ntre saptamnile 7-12 procesul de fuziune
este total. Orice mecanism care perturba aceste
procese conditioneaz3 apariia despicaturilor
faciale_

maxilar (Fig. 16.1).

ntre ziua a 34 -a i ziua a 38-a are loc fuziunea

.....

.. ..-.,
-...
......... :: ::
...
' .....
.... :. ..... D .' -. .
6:
o o o .
o o o

'

.'
":
"
""
.'

~ :J;~':"

saptamana a 5-a

'

saptamana a 6-a

.' .
..

.
.' 00:.
...
..'0:.....'....,:
.: :0".": ':
.... !: ... '.
o

'

'

o .......

.. "

"

'

..:.:.. :::::;.L

f'

. :"::" ' --r::Y

~~"
~-

~:G'.

,. ~ , .?

,../--

~ ~

saptamana a 7-a

saptamana a 8-a

Figura 16.1. Dezvoltarea embriologica n s3pt3mni\e 5-8 intrauterine. 1 ::: procesul nazal
lateral; 2::: procesul nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4 ::: procesul mandibular.

saptamana a 6-a

saptamana a 7-a

sfarsitul
saptamanii a 6-a

saptamana a 8-a

figura 16.2. Formarea structurilor palatinale in sapt3mnile 6-8 de viaa intrauterin3.

826

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Etiopatogenie
1. Factorii genetici sunt
nu determinani.

importani,

dar

La pacienii cu despic(jturi labiale sau

palatine s-a observat [3 un procent de 25- 30%
dintre acetia avea n antecedentele heredo -

colaterale un caz cu malformaie fadala. Prin

studii familiale. s-a putut deduce transmiterea
defectelor con genitale: la un adult cu despica tura n antecedente

aceeai afeciune,

riscul ca cel de-al doilea

al carui prim nascut are

nascut sCi prezinte aceeai malformaie este

ntre 17-20%.
Fosetele con genitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicat uri labiale. De

Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect

clinic. (cazu;stica Praf. Or. C Navarra Vila)

asemenea, despieCiturile labiale pot coexista n

cadrul unor malformaii eranio-faciale cum sunt:
sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micrognatie, retrognaie, glosoptoza i despictur
palatina;
sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despicatura labio - palatin, malformaii cardiace, oculare, arinencefalie (Fig_ 16.3);
sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilopalato-skizis, suda rea vertebrelor cervicale;
trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu eaza cu malformaii cardiace, renale, oculare.
osoase i cheilo-palato-schizis;
sindromul Down (trisomia 21) la care despictura labial este prezent la 6% din cazuri;
sindromul velo-cardio-facial;
sindromul.,cri du chat";
sindromul Optiz (Fig. 16.4).
Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sin droame coexist cu despicaturi faciale.
2. Factorii de mediu acioneaz n
momentul fuziunii dintre procesele nazale.
maxilare i mandibulare. Exist mai multe grupe:
ageni infecioi: virusurile rubeolei, incluziunilor citomegalice, toxoplasmozei
radiaiile:Rx, ionizante
medicamente (thalidomida)
droguri
hormoni steroizi
deficiene nutriionale n special aminoacizi
eseniali i vitamine.
Fetopatia rubeolic se caracterizeaza prin
despictur labio - palatin, anoftalmie i malformatii cerebrale compatibile sau nu cu viaa.

Figura 16.4. Sindrom Qptiz - aspect

clinic. (c3zuistica Praf. Or. C Navarra Vila)

Figura 16.5. Fetopatie rubeo\ic aspect clinic.

(cazuistica Praf. Or. C Navarro Vila)

Diagnosticul prenatal
Diagnosticul despicaturilor de buza i/sau
palat se poate stabili prenatal printr-un examen
ecografic ce se practica la 20 de saptamni de
viaa fetala (Fig. 16.6). n cazul existentei unor
malformatii, din acel moment se stabilete
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde
pna n jurul vrstei de 14 ani a copilului.

celelalte etape chirurgicale propriu-zise in functie

de particularitatile cazului i de tehnicile alese.
De asemenea. tot la primul consult
parintii vor fi avizati n legatura cu dificultatea
alimentatie; nou-nascutului. modul de utilizare a
placii ma)(ilare i masurile riguroase de igiena
orala.
Relaionarea

familiilor afectate

n planul general de tratament. se

sugereaza parintilor comunicarea i contactarea
altor familii, in scopul sustinerii reciproce in
cadrul organizat al unor asociatii constituite.
TIpul acesta de relatii i - a demonstrat utilitatea
att in discutiile dintre printii care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie i cei care au
copilul n etape avansate de tratament. cu
rezultate in ceea ce privete armonia maxilofaciala i fonatia.

Sfatul genetic
Figura 16.6. Imagine ecografica 30 a
unui rat cu despicatura labiala. (cazuistica
Prof. Of. C. Navarro Vila)
Importana

informarii parinilor

Este necesar ca spec ialitii implicati in

tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa
e)(plice parintilor aspectele clinice ale
malformatii lor. implicatiile acestora, eventuala
patologie asociata precum i etapeletratamentului.
Echipei medicale i revine sarcina de a informa
p<1rintii asupra metodelor de reabilita re morfofunctionala i faciala (a copiilor afectati) att prin
conversatii repetate ct i prin prezentarea altor
cazuri aflate n diferite etape de tratament.

Servicii specializate
Tratamentul pacientilor cu despicaturi
trebuie realizat i centralizat in servicii chirurgicale
specializate. De referinta sunt t<1rile Scandinave
unde exist<1 cea mai buna organizare in spitalele
profila te pe tratarea despicaturilor. Ech ipa de
specialiti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped.
foniatru. ORL-ist i eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face o informare
completa a parinilordespre programul terapeutic
general ncepnd cu etapa prechirurgicalortopedica (placuta maxilara) i continund cu

n discutiile dintre medic i parinti se

de multe ori intrebarea .,Cum i de ce
apare aceasta anomalie de dezvoltare?" i
atunci vom explica ce reprezint acest tip de
malformatie, ca apare in sptamna 6-7 de
sarci na, perioada cnd se formeaza structurile
ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa
pe parinti se refera la riscul aparitiei
malformatiei i la alti viitori copii. Studiile
genetice realizate pe subiecti cu despicaturi
labio-palatine nu au confirmat aparitia
constanta a anomaliei pe mai multe generatii.
La nivel cromozomial, nu s-au constatat
anomalii.
n majoritatea cazurilor intlnite, nu au
existat malformatii in antecedentele familiale.
Am observat de asemenea, ca in familiile unde a
existat un copi! cu despicatura labiala i/sau
palatin, ceilalti copii au prezentat aceeai
malformaie. Probabilitatea ca i ceilalti copii sa
fie afectati crete considerabil in familiile cu
antecedente de acest tip, dar f<1ra a deveni o
regula. parintii vor fi avizati ca nu este
obligatoriu ca i ceilali copii sa prezinte aceeai
patologie.
ivete

828

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Masuri de igena i ind i caii n

alimentaia copiilor cu despicaturi
labio-maxilo-palati ne

Clasificarea depicturiior
de buz

Copiii cu despicatura pot fi alimentati ca i

copii, pentru ca exista variate posibilitati.
n unele cazuri , hranirea se realizeaza farC!
ceilali

difieulUli

nca de la

natere,

iar la

alii

alimentarea reprezinta o adevarati:! problema

Exista multe clasificari propuse de diveri

autori, dintre care sunt prezentate n conti nuare
doar cteva dintre acestea. n practica de
specialitate din Romnia, cea mai utilizata
clasificare este cea propusa de V. Popescu.

raportata i la tipul de despicatur.

Amploarea tulbur3rilor mecanice depinde
de aspectul despic3turii, dac aceasta este o
despicatura

labial

Clasificarea Veau

simpla sau una labio-

palatina, daca este unilaterala sau bilaterala

insotita de hipoplazia segmentelor maxilare.

Acolo unde exista dificultati n alimentatia

copilu lui este necesara adaptarea tipului de
tetina i a orificiului de ieire al laptelui, pentru
a facilita succiunea. Astfel, exista tetine
speciale, destinate copiilor cu despicatura i
care nchid orificiul de comunicare oro-nazal
fiind nsa utilizate n cazuri extreme. n alte
cazuri, alaptarea copilului se realizeaza normal
i chia r se indica alimentarea cu lapte matern.
De obicei, ndemnam parinii sa utilizeze
o tet ina obinuita cu un orificiu adaptat, iar
pentru a facilita i eirea laptelui sa utilizeze
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine
speciale, doar atunci cnd alimentarea se
rea lizeaza cu multa dificultate.
Alimenta rea orala trebuie instituita,
indiferent de ntinderea despicaturii i n toate
cazurile se va evita hranirea prin sonda
nazogastrica, mai ales daca reflexul de succi une
a fost deja creat. Au existat copii alimentati prin
sonda i care apoi au capatat reflexul de
succiune lent i foarte dificil. Dupa fiecare masa
trebuie igienizata cu atenie zona de despicatura
cu o corn presa umeda sau mici beioare cu
vata/bumbac cum sunt cele utilizate n curaarea
urechilor. Daca s-au format cruste, acestea se
vor ndeparta cu vase lina.

Clasificarea propusa de Vealf este urmatoarea:

Clasificarea despicaturilor labiale

(dupa Veau)
1. Dlc (Despictur labial "dcatridala") despic3tur labiala cicatriciala sau forma minora
(schi t a t).
roul

Clinic se prezinta ca o mica dehiscen n

de buze sau n phyltrum.

2. DLUS

(Despictura

labiala unilaterala

simpl)

Apare ca o dehiscen3 ce cuprinde roul

de buze i se extinde variabil i n p3rile moi

labiale (tegument)

pn

la

anul

nazo-Iabial,

f3r3 afecta rea acestuia. Uneori, orificiul narinar

de pa rtea afectat3 este uor 13rgit. Procesul
alveolar este integru, dar pot exista anomalii
dentare de tipul ageneziilor sau dini
supranume rari.

3. DlUT (Des pi c tur labial unilateral total)

n acest caz, malformaia afecteaz3 toat
structura buzei pn3 la palatul primar. n
majoritatea cazurilor se asociaza cu despic3tur3
palatin3 i atunci lipsete i palatul dur. Dac3
nu se asociaz3 cu despic3tur3 palatin3, podeaua
nazal3 este mult mai lat3, aripa nazal3 este
distorsionat cu cartilaj alar ap latizat i
columela devia ta.

4_ DlBS

(Despictur

labial

bilateral

s imetric)

Este vorba despre o despic3tur3 simpl3

bilateral3. Dup3 cum indic3 i numele, defectul
are acelai aspect clinic bilateral, neafectnd
osul alveolar sau podeaua nazal3.

5. DlBA (Despicatura labiala bilaterala

asimetri(3)

Defectullabial congenital este bilateral,

(embriologica) dintre palatul secundar i cel

primar. Procesul alveolar i implicit arcada
maxilara sunt integre.

dar cu aspect diferit. ntr-o parte exista

despicatura total3 iar n cealalta o despicatura

simpla, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei
se asociaza (u despicatura palatin3 simpla sau

loiala.

4. OPUT (Despicatura palatina unilaterala

totala) - intereseaza valul palatin, palatul dur i
unilateral procesul alveolar. Podeaua nazala
lipsete de partea despicata, astfel nct este
posibila comunicarea larga oronazala.

6. DlBT (Despicalura labiala bilalerala totala)

n acest caz de complexitate majora,

despicatura labial3 este totala

bilateral3.

Aproapentotdeauna se asociaza cu despicatura

palatin3 bilateral3 total3. Regiunea labial.3 este

divizata n trei parti: doua laterale i una
centrala, denumita prolabium, (U aspect
hipoplazic i sarac n ceea ce privete inseria
fibrelor musculare. Procesul alveolaT fiind

despicat bilateral, genereaza trei

poriuni:

una

centrala - premaxila - , unita cu septu! nazal

vomerul. i doua pari laterale.

5. DPBT (Despicatura palatina bilaterala totala)

- intereseaza att palatul secundar ct i cel
primar bilateral. Premaxila, aflata central i
desparita de cele doua segmente maxilare se
unete doar cu septul nazal pna la vomer,
acesta din urma fiind vizibil pe linia mediana in
poriunea distala a despicaturii. Lipsete
planeul nazal, iar comunicarea oro-nazala este
completa.

7. DlC (Despicatura labiala centrala)

Cazul este de o compleXitate majora. buza
este despicata pe linia mediana. structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformaii le
cerebrale asociate i anate de asemenea pe linia
mediana sunt in compatibile cu supravieuirea.

Clasificarea despicaturilor palatine

(dupa Veau)
Criteriile de clasificare a despicaturilor
labiale stau i la baza clasificarii despicat uri lor
palatine_ Astfel. exista doua mari grupe:
despicaturi palatine simple i totale. n cele
Simple este afectat n grad variabil palatul
secundar. iar n cele totale att palatul secundar
ct i cel primar.
1. OPs (Despicatura palatina submucoasa) caz n care este afectata doar musculatura velopalatina, mucoasa acoperitoare fiind integra. De
obicei, se asociaza cu despicarea luetei.

2. OPSs (Despicatura patatina simpla cu

stafiloschisis) - intereseaza valul palatin pe o
ntindere variabila - 1/ 2. 2/ 3 sau n totalitate.
Palatul dur este integru.
3. DPSu+s (Despicatura palatina simpla cu
urano-stafiloschisis) - intereseaza valul palatin
n totalitate i parial palatul dur, pna la
orificiul nazo-palatin, ce reprezinta limita

6. DPC (Despicatura palatina centrala) despicatura palatina anata pe linia mediana se

asociaza cu agenezia, de prolabium i hipoplazia
structurilor anatomice medio-craniene.
7. DPA (Despicatura procesului alvolar) afecteaza palatul primar prin lipsa de fuziune cu
palatul secundar.
Despicatura, localizata la nivelul
procesului alveolar uni/bilateral. se asociaza
ntotdeauna cu despicatura labiala unilaterala

Iota Ia.

Clasificarea Valerian
Popescu
Vaferian Popescu) (1964) face o clasificare
bazata pe criterii morfologice i embriologice:
A. Oespicaturi pariale:
l-Anterioare - care intereseaza n diferite
grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare care intereseaza structu rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicaturi asociate
C. Despicaturi totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicaturile pariale anterioare

830

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

intereseaza segmentullabio-nazo-alveolar, uni

sau bilateral. n funcie de gradul de interesaTe
al structurilor segmentului respectiv, autorul
distinge mai multe forme anatoma-clinice pe
care le clasifica n subgrupele urmatoare:
a. despicCituri anterioare incomplete
(eheilo-schizis) care intereseaza numai
esuturile

moi labio-narinare pe ntinderi

diferite. n acest grup se diferentiaza doua grade:

gradul 1 - despictura afecteaz

partile moi ale buzei, putnd fi simple schie
(echivalent~ minor~);

gradul 2 - despicatura afecteaza buza

superioara n totalitate i pragul narinar

unilateral sau bilateral;

b. despic3turi anterioare complete
(eheilo-gnato-$ehizis) care intereseaza buza
superioara n totalitate, pragul narinar i
procesul alveolar (unilateral sau bilateral)
Despicaturile pariale posterioare
(urano-stafilo-schizis) care intereseaza palatul
secundar (palatul dur i valul palatin), i n acest
caz, n functie de afecta rea segmentului
respectiv, se pot distinge mai multe forme
clinice:
a. despictHuri posterioare incomplete
limitate la luet i vlul palatin, i n acest grup
sunt difereniate dou grade:
gradul 1 - despicatura afecteaz numai lueta;
gradul 2 - despic tura afecteaz att lueta ct
i vlul palatin;
b. despicturile posterioare complete
intereseaz integral structurile palatului
secundar, adic bolta palatin pe ntinderi
variabile, vlul i lueta.
Despicturile totale (cheilognato-stafiloschizis) rezult din asocierea despicturilor

anterioare i posterioare complete, interesnd

buza superioar, pragul narinar, creasta alveolara,
palatul dur, vlul palatin i lueta. Ele pot fi:
a. des picturi totale unilaterale care
intereseaza palatul primar pe o singur parte:
despictura posterioar este pe linia median,
vomerul ataat de partea sntoas poate
accentua asimetria;
b. despicturi totale bilaterale n care
diviziunea anterioar trece de o parte i de alta
a bontului median, devenit mai mult sau mai
puin proeminent i se continu cu o diviziune
unic velopalatin median n centrul careia se
gsete vomerul. n formele bilaterale.
despictura palatului primar poate fi incompleta
n una din pri.
Despicaturile asociate rezult din
asocierea formelor incomplete ale despicturilor
anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme
posterioare, fiind respectata parial sau total
integritatea procesului alveolaT.
Despicatura segmentului labio -nazal
poate fi uni sau bilaterala n timp ce despictura
segmentului velo-palatin este de obicei median.

Clasificarea LAHSAL
De multe ori s-a ncercat realizarea unui sistem
universal acceptat de clasificare a despicturilor
labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
fost cel ..n Y", dezvoltat de Kemahan4. Dupa
modificri succesive ale acestui sistem de
notare, n prezent se folosete clasificarea
LAHSAL, realizata de Kreins'. la recomandarea
Rayal Callege afSurgeonsdin Marea Britanie. n

Despictura complet bilateral

Despictur complet a buzei, de partea dreapt
Despictur incomplet a buzei i procesului alveolaT,

de partea stng
Despictur incomplet a palatului dur, completa a valului palatin

--

L A H S A L
L
a 1
h S

""-

Figura 16.7. Reprezentarea schematic

a clasificarii LAHSAL.

aceast3 clasificare, a fost eliminat cel de-al

doilea "H" (vezi n continuare), care simplifica
notarea, dar nu permite ncadrarea
despicturilor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul
LAHSAl este compatibil cu sistemullCD 106 i
cu registrul informatizat CRANF (Fig. 16.7).
Codificarea LAHSAl este formata din
iniialele n limba engleza a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicturi. Structurile
interesate pot fi ilustrate "n Y" i sunt
reprezentate de:
" l " right lip (hemibuza dreapta);
A = right Alveolus (procesul alveolar de partea

dreapta);
H= t!ard palate (palatul dur);

" 5 " )oft palate (palatul moale; valul palatin);

A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea

stnga);
"l " left lip (hemibuza stnga).
Se va avea n vedere faptul c notarea se
face de la dreapta la stnga pacientului. Se
indic prezena unei despicaturi complete cu
majuscul (de exemplu "H"), a unei despicturi
incomplete cu minuscula (de exemplu "s") i
lipsa afectrii cu punct. De exemplu:

Tratamentul despicturilor
de buz
Despictura unilateral
simpl
Intereseaza parile moi ale buzei pe o
treime din ntinderea acesteia sau pnala anul
nazo-labial, podeaua nazala fiind ntotdeauna
integr. n acest caz, ca de altfel i n celelalte
cazuri de despicturi labiale, muchiul orbicular
este divizat ntr-un fascicul intern. inserat pe
spina nazal anterioar, columela i marginile
despicturii i un fascicul extern inserat pe aripa
nazal i de asemenea pe marginea despicturii.
Punerea n tensiune a fibrelor musculare (rs,
plnset) accentueaza malformaia. astfel nct
columela ct i aripa nazal deviaz de partea
afectat. Muchiul aflat n repaus bombeaz
poriunea aflata extern de despictur (Fig.
16.8).

Figura 16.8. Despictur labiala unilateral

simpl. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)

corecia
chirurgicala
a
unilaterale simple, mai muli
autori au propus diverse tehnici, dar n opinia
noastra, tehnica chirurgical cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propus de Rene Malek, deoarece se pstreaz
dimensiunea buzei pn la anul nazolabial
(Fig. 16.9). n multe cazuri, s-au obinut bune
rezultate utiliznd i tehnica Miliard de rotaie
avansare. Dar, indiferent de tehnica utilizat,
este foarte important ca lambourile obinute sa
fie complet libere, fr inserii musculare, astfel
nct rotaia i avansarea acestora s se fac fr
tensiune, pentru a permite refacerea corectCi a
planurilor chirurgicale i cicatrizarea ulterioara.

Pentru

despicturilor

832

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

'20'
01,'

...~...,

Figura 16.9. Reprezentare schematica

a tehnicii Malek 90.

Figura 16.10. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - marcarea liniilor de incizie;

b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistiea Praf. Or. C. Navarro Vila)

Pentru a obtine un rezultat estetic i o

buna funcionalitate, att n statica ct i in
dinamica este fundamental sa se refaca
continuitatea muchiului orbicular.
Se ncepe cu marcarea (cu tu chirurgjcal)
a unor puncte de referinta fundamentale (Fig.
16.10):
1.centru 1arcu lui Cupidon
2.vrful extern al arcului Cupidon
3.vrful intern al arcului Cupidon
4.planeul nazal de partea sanatoasa
S.planeul nazal de partea cu despicatura
(portiunea interna)
5' planeul nazal de partea cu despicatura
(poriunea externa)
2' punctul n care buza i pierde grosimea
normala.
Trebuie acordata o atenie sporita
marcajului corect al punctelor i mai ales 5 i 5',
pentru ca orice greeala ingusteaza sau marete
orificiul narinar comparativ cu cel de partea
sanatoasa. n continuare. vom descrie tehnica
Malek folosita in majoritatea cazurilor, ce
utilizeaza triunghiurile echilaterale.
n functie de tehnica utitizata (Malek 60
sau Malek 90), se vor trasa liniile de incizie cu
ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120
sau 150. Daca hipoplazia bontului labial este
moderata, se folosete tehnica 60, iar daca
hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90.
Cu un compas fin marcam nalimea H' ce
masoara dimensiunea verticala a buzei de
partea despicata i pe care o translam pe linia
orizontala a raportorului.
n continuare, masuram nalimea H de
partea sanatoasa i cu compasul, utiliznd ca ax
de rotatie cel aflat n punctul distal al distanei
H'. intersectam dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120 sau 150 obinnd astfel
lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni le translam i pe
cmpul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 i 5. Peste acesta, pornind din
punctul 2 marcam distanta "X" i acolo obinem
alt vrf al triunghiului echilateral, daca tehnica
aleasa este cea de 60; pentru tehnica de 90
translam distanta "X" pe linia trasata din
punctul 2. perpendicular pe distana 2-5. De
partea externa, pornind din punctul 5' trasam un
arc echivalent cu distana H'. Pe linia 2' -5'
suprapunem distana X. Din punctul distal .. X"
trasam un arc, de aceeai lungime, "X" i apoi
din punctul 2' ca ax de rotaie, un al treilea arc,

obtinnd astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama

15 i 11, aezat perpendicular, se traseaza
liniile de incizie, sectionnd pielea i stratul
muscular pna la mucoasa.
n continuare, se incizeaza pe liniile
trasate pna n fundul de sac vestibular
(punctele 5 i 5'). Planul de disecie va fi ntre
stratul muscular i mucoasa, astfel nct
degaja rea acesteia sa permita avansarea i
sutura pe linia mediana. Se trece apoi la
confectionarea lambourilor, secionnd stratul
muscular pe toata grosimea lui, pentru ca
rotatia, avansarea i mbinarea acestora sa se
realizeze lejer i fara tensiune. Dupa incizia i
decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde
atent i periostul aderent de spina nazala
anterioara i podeaua nazala, manevra ce va
permite repoziionarea aripii nasului.
Primul fir de sutura (monofilament 5/0)
reconstruiete orificiul narinar (intre punctele 5
i 5') dupa care se sutureaza mucoasa
vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase
3/0). Continuitatea planului muscular se reface
pornind din cele doua vrfuri ale lambourilor
triunghiulare catre spina nazal.!i anterioara.
Ca procedeu, toate aceste fire trecute de
o parte i de alta a lambourilor, mai nti se
aazli pe plan, urmnd a fi strnse ulterior.
Primul fir este ultimul care se secioneaza. Dupa
mbinarea lambourilor, urmeaza sutura la
tegument. primul fir fiind plasat la jonciunea
cutaneomucoas.!i (intre punctele 2 i 2') urmnd
ca toate celelalte fire sa refaca morfologia, fata
tegumentara a buzei i n final roul buzei.
Pentru conformarea acestuia. de cele mai multe
ori utilizam plastia n "Z" la nivelul
vermilionului.

834

OESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despictura unilateral
total
Intereseaza in totalitate partile moi
labiale. planeul nazal i procesul alveolar. Daca
se asociaza i cu despicatura palatin.li

unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult

mai complex.
Despicatura vizibila n repaus devine mai

ampla atunci cnd copilul plnge sau rde.

Fibrele muchiului orbicular, anormal inserate
pe marginile despicaturii, columelC! i aripa
nazal3, produc deformarea acestor structuri devierea columelei de partea san~:!toasa.
aplatizarea i orizontalizarea aripii nasului.
Toate aceste malformatii de pari moi se

asociaza, in majoritatea cazurilor, cu despicatura

palatin3 unilaterala totala, ce presupune
hipoplazia i retropoziia segmentului maxilar
extern cu rotaia spre anterior i n afara a
segmentului intern. Se amplifica astfel
distorsiunea partilor moi.
in 10% din cazuri, tabloul clinic difera, n
sensul ca exista o portiune cutaneomucoasa.
aezata superior i care, nedespicata fiind,
exercita un rol benefic, mpiedicnd
distorsiunea altor structuri. att n partile moi
ct i n cele osoase.
Aceasta portiune de tesut sanatos.
cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se
va seciona intraoperator.

Tratamentul ortopedic
prechirurgical
in formele clinice de despicatura labiala
unilaterala totala cu hipoplazie severa i
comunicare larga oronazala, se indica utilizarea
placutei palatinale pentru o re pozitionare a
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta sa
se aplice din primele zile de viata.
Daca, dupa primul consult. medicul
decide asupra beneficiu lui acestui tip de
tratament, procedeaza la amprentarea
maxilarului (Ia minimum 2 ore de la ultima masa
a copilu lui). Se folosesc linguri maxilare mici i
ca material de amprentare alginatul cu priza
rapida.
Anterior amprentarii, se verifica lingura
maxilara pentru a acoperi ct mai bine zona de
despicatura. Asupra lingurii se pulverizeaza o
solutie ce marete adeziunea. Materialul de
amprentare preparat, se aplica n lingura iar

aceasta se adapteaza pentru a amprenta corect

tot maxilarul. Dupa aproximativ 1 minut. se
ndeparteaza lingura i eventualele mici
fragmente desprinse (Fig. 16.11).
Dupa turnarea modelului (din ghips dur
Kerr) se realizeaza placuta protetica n limitele
amprentarii. ntre marginile segmentelor
alveolopalatine i fata externa a placuei se va
crea un spatiu prin aplicarea unui strat de ceara
pe modelul din ghips. parintii vor fi instruiti
asupra masurilor de igiena orala ale copilului.
Exista o serie de avantaje ce au impus
utilizarea placutei palatinale n cazurile clinice
cu despicaturi largi:
l.Uureaza alimentatia prin facilita rea
succiunii;
2.Ghideaza creterea
segmentelor
maxHare care tind sa se uneasca pe linia
mediana;
3.mpiedica interpozitionarea limbii n
despicatura;
4.Elimina folosirea suzetei ce reprezinta
un factor negativ n modelul de cretere a
segmentelor maxilare aflate pe linia median~.
Placuta se va schimba pe masura creterii
copilului i se va menine n cavitatea orala pna
n saptamna anterioara operaiei, intervenie
chirurgicala ce se desfaoara n jurul vrstei de
6 luni.

Intervenia chirurgical
in toate cazurile de despicatura labiala
unilaterala totala se utilizeaza tehnia Malek 90.
Daca despicatura este mica ca ntindere i, ca
atare lungimea ,.X" rezultata o intuim ca fiind
prea mare, folosim tehnica Malek de plastie ,.n
dublu Z" (Fig. 16.12, 16.13).
Se marcheaza cu tu pe arcul lui Cupdon
punctele de baza:
punctul ce marcheaza nalimea arcului de
partea sanatoasa - punctul 2
punctul ce indica podeaua nazala de partea
despicata punctul 5
punctul 5' aflat peversantul extern al portiunii
despicate
punctul 2' reprezinta limita cu zona laterala
sanatoasa i locul unde incepe micorarea
grosimii laterale.
Cu ajutorul raportorului marcat la 120,
trasam nalimea H' (intre punctul 2 i punctul
S) i H (intre 3 i 4). Cu compasul translam
dimensiunea H peste laturile unghiului de 120

Figura 16.11. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - aspect clinic iniial;

b - amprenta rea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa palatinala
obturatoare; f - aspect comparativ al modelelor - pre- i post-terapeutic; g - aspect clinic dupa 6
saptamni de purtare a plac palatinale. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)

836

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

~
~
/ ~

"/

I
'

. ';
"

'

.
,r

DOBLEZ MALEK

o
Figura 16.12. Reprezentare schematica
a tehnicii Malek "n dublu Z",

Figura 16.13. Despicatura [abialC! unilaterala totala: a - marcarea liniilo r de incizie pentru
tehnica "n dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c - nchiderea planeu lui nazal; d refacerea vestibu lului oral. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)

i obtinem lungimile X i X'. Trasam laturile celor

doua triunghi uri echilaterale, o latura superioara
.X' i alta inferioara .X" (X) X'). Din punctul 5
trasam un arc de marime ..X", iar din punctul 2'
alt arc de marimea X'.
Pe acestea doua, cu compasul
suprapunem masura H'. locul de intersecie
delimiteaza triunghiurile echilaterale: cel
superior la acelai nivel cu punctul 5', iar cel
inferior uor departat de marginea labiala.
Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.1 S.
Cele vestibulare vor fi ample pentru a obine un
bun acces vizual, mai ales n partea externa
despicaturii (punctul 5 i S') dar i n partea
interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor
reconstrui podeaua nazala. Din zona interna,
incizia se prelungete n partea inferioara a
sept ului nazal pna la limita cu vomerul. De
cealalta parte. externa, incizia va fi prelungita fie
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre
podeaua nazala, de partea stin"Hoasa, trebuie
facuta meticulos i complet, astfel nct sa se
elibereze spina nazala anterioara, pentru a
permite repozitionarea columelei catre linia
mediana.
Pe zona opusa, cea cu despicatura,
decolarea se va extinde att pe fata anterioara a
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) ct
i superior, spre apofiza montanta a maxilarului,
pna la osul nazal.

Odata finalizata decolarea, apropiem

lambourile i verificam mbinarea acestora, ce
trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca
boanta se practica apoi decolarea subcutanata a
cartilajului alar. Oecolarea cuprinde tot domul
nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vrful.
Tehnica aceasta, descrisa de McComb n 1985,
se practica n aproape toate cazurile, cnd
regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa
decolarea i mbinarea lambourilor (Fig. 16.14).
Procedam apoi la reconstrucia planeu lui
nazal i a orificiului narinar, plasnd primul fir
de sutura ntre punctele S i S'. Se continua
sutura cu fire separate, dinainte-napoi, urmnd
ca nodurile sa le realizam n sens invers, pna
la completa reconstructie a podelei nazale. n
continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara,
dinspre vestibular spre roul buzeL
De multe ori, se practica o incizie de
descarcare de partea externa despicaturii.
pentru a degaja i mai mult lamboul mucozal.
Reconstrucia planurilor muscular i tegumentar
se realizeaza n acelai mod cu cel descris de
despicatura unilaterala simpla.
Dac labioplastia se realizeaz dup
tehnica McComb, atunci sutura urmarete mai
nti refacerea plan$eului nazal i ulterior
repozitionarea domului nazal i refacerea
vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele
att n zona dorsala nazala ct i n zona alara.

Figura 16.14. Reprezentare schematica a tehnicii McComb.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro

Vila)

838

DESPlcTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Despictura labial
bilateral
Se clasifica n:

-despicatura bilateral3 simpla;

- despicatura bilateral3 asimetrici!;
. despicatura bilaterala totala.

7'

' 1
~0~

? ., .

Oespictura bilateral
simpl
Malformaia

este bilateral3, simetrica

intereseaza partile moi ale buzei, parial sau total.

Planeul nazal i procesul alveolar sunt integre.
labioplastia se realizeaza ntr-un singur timp
chirurgical, utiliznd tehnicile Miliard sau Verdeja.
in cazul tehnicii Verdeja. se procedeaza
astfel (fig. 16.15, 16.16):
Se marcheaza punctele cheie:
Punctul 1 -reprezinta vrful arcului lui (upidan
i se situeaza pe jonciunea eutaneo-mueoas3.
la aproximativ 3 mm para median. Acelai punct
va fi marcat simetric i pe cealalta parte. Rezulta
astfel o distant.! de 6 mm, ct m.!soara n mod
normal arcul lui Cupidon.
Prin cele doua puncte sus menionate se
traseaz.! dou.! linii ce formeaz.! fiecare un unghi
de 45 cu orizontala i pe care se marcheaz.!
punctele 2 i 2'.
Prin punctele 2 i 2' se traseaza o linie
orizontal3 ce intersecteaz.! limita cutaneo
mucoas.!. Punctele de intersecie reprezint.! 3 i
J'.
la baza columelei marc3m punctul 4.
Punctul 5 este situat la limita cutaneomucoas.!, unde roul buzei reprezinta jumatate
din grosimea sa normala. Simetricul este 5'.
Distana 5-5' de 12 mm masoara dublul lungimii
arcului Cupidon_
Prin punctul 5tras3m o linie ce formeaza un
unghi de 45 cu linia ce marcheaza limita
cutaneomucoas.!. Pe aceasta translam distana
12 i obinem punctul 6.
Prin punctul 6 vom trasa o alt.! linie care va
forma un unghi de 60 cu linia 5-5'. Pe aceasta
translam distana 2-3 i obinem punctul 7.
Din punctul 7, pe o linie cu direcie oblicascendenta catre linia cutaneo-mucoasa,
translam distana 3-4 i obinem punctul 8.
Uneori, poziia punctului 8 i simetricul acestuia

Figura 16.15. Reprezentare schematica

a tehnicii Verdeja.

Despic~tura labia/~ tota/~

bilatera/~

Figura 16.16. Trasarea liniilor de incizie

pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator.
(e3zuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
nu coincid cu baza aripii nasului i atunci vom
rezeea din tegument un fragment, astfel nct
cele doua puncte sa se plaseze la nivelul
orificiilor narinare.
Este important ca secionarea i deeolarea

mucoasei labiale sa se realizeze atent. pentru a

permite mbinarea lambourilor i conformarea
unui tubereul tabia! central (u o dimensiune

satisfacatoare.

Despic~tura bilatera/~
asimetric~
n despicatura de buza asimetrica, tabloul
clinic este i mai complex: pe una din pari,
malformatia buzei este de tip unilateral total i
asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe
cealalta parte despicatura este simpla.
Cheilorafia se practica n jurul vrstei de
S-6luni, n doi timpi chirurgicalL Mai nti se
intervine pe partea cu despicatura totala iar
dupa doua luni pe cea cu despicatura simpla. n
ambele situatii, se aplica tehnica Malek.

Figura 16.17. Despicaturalabiala bilateasimetrica

aspect preoperator.
(cazuistica Praf. Of. C Navarro Vila)
ral

Segmentul central, premaxila (prolabium)

se prezinta ca o formatiune rotunda,
proeminenta, hipoplazica, izolata de segmentele
maxilare laterale, unita cu septul nazal i
vomeru l, saraca n fibre musculare. Columela
este scurta, nasul mult aplatizat (Fig. 16.17)_
n toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentam maxilarul
pentru a confeciona placua palatinala cu rol n
susinerea premaxilei. parintii vor fi instruii
asupra confecionarii unei caciulie prevazute cu
un ham, din material elastic i care se aaz
peste prolabium. Acest ham, acionnd ca i o
chinga labiala, va mpinge premaxila catre

posterior (Fig. 16.18).

n cazuri severe de protruzie a premaxilei,
se practica osteotomia i retrudarea vomerului
urmate de labioplastie.
Dupa unii autori, tratamentul chirurgical
al despicaturilor bilaterale se practica ntr-o
singura intervenie, n timp ce ali autori

recomanda tratamentul in doi timpi, la interval

de doua luni.
Malek propune ca manevra chirurgicala
tehnica triunghiurilor echilaterale, pe o parte
transformnd despicatura bilaterala totala ntruna unilaterala totala, dupa care intervine i pe
ceala lta parte.
Daca se practica cheilorafia bilaterala,
trebuie conservate i avivate marginile
prolabiumului. Aceleai rezultate bune s-au
obinut i prin tehnica Miliard, cu meniunea ca
decolarea de pe prolabium trebuie sa pastreze
o buna irigaie a tesuturilor.

Figura 16.18. "Chinga labiala" pentru

retrudarea premaxilei. (cazuistica Praf. Df. C.
Navarro Vila)

840

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Figura 16.19. Despicatura labialC! bilaterala totala: a - aspect preoperator; b - aspect

postoperator. (eazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)

Tehnica "n scut"

Aceasta tehnica, denumita i tehnica
Levignac se aplica n despicC!turiie bilaterale de
buza, operate ntr-un singur timp. Se incizeaz3
pe marginile des picaturilor, n partile externe,
se deeoleaz3 i conserva mucoasa ce va
reconstrui buza pe zona mediana (Fig. 16.20,
16.21).
Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca
fiind vrful arcului (upidon. ntre acest punct i
unghiul supero-intern, se traseaza la jum3tatea
distanei,

punctul 2, care marcheaza limita

dintre poriunea tegumentara a buzei i

(olumel;'!. Prin punctul 2 se deseneaza alte doua

linii: una perpendiculara pe jonciunea cutaneomucoasa i alta arcuata catre punctul 3,

urmarind de asemenea limita cutaneo-mucoasa.

Incizia ntre punctul 3 i simetricul. va depa;
nsa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi
cu decolarea mucoasei i a submucoasei, pna
la spina nazala anterioara i cartilajul septal.
Poriunea de mucoasa vecina tegumentului se
va extirpa.
Labioplastia ncepe cu refacerea planului
muscular labial i labionazal aflat la baza
septului paramedian, deo parte i de alta.
Urmeaza planul tegumentar i cel mucozal.
Sutura pe linia median~ conformeaz~
tuberculul medio-labia\. Aceasta tehnica asigura
refacerea morfofunctionala a muchiului
orbicular i elimina riscul apariiei microstomiei,
tulburare estetica frecventa dupa labioplastie.
n despicat urile bilaterale.

Figura 16.20. Reprezentare schematica a tehnicii levignac.

Figura 16.21 . Despic3tur3labial3 bilateralii tatatii: a, b - aspect clinic preoperator; c-ftehnica "n scut" - etape operatorii. (cazuistica Prof. Dr. C Navarro Vila)

842

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura pa/atin
Semnifica lipsa fuziunii

proeminenelor

nazale mediale i afecteaza premaxila, sau a

prelungirilor palatine laterale i afecteaza
palatul secundar.
Manifestari clinice:

La nivelul palatului dur. despicatura

mparte maxilarul superior n doua segmente.
separnd i arcada dentara:
1. Hemimaxilarul de partea sanatoasa este
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri
faciale. Anterior, se unete cu baza craniului prin
fasa nazal3, septul nazal i vomer iar posterior
prin aripa sfenoidului.

2. Celalalt hemimaxilar este hipoplazic i

retrudat. in partea anterioar3 lipsete fuziunea
dintre palatul primar i cel secundar, iar in
partea posterioara se fixeaza la baza craniului
doar prin aripa sfenoidului.
Modificarile osoase depind de marimea
despicaturii i de aciunea limbii i a
musculaturii peri orale pe segmentele despicate.
Se produce astfel protruzia i rotatia
hemimaxilarului sanatos, amplificnd progresiv
malformatia. Celalalt hemimaxilar de partea
despicata avnd puine inserii musculare,
r3mne relativ fixaLla toate acestea se adauga
i aciunea protruziva a limbii.

La nivelul v31ulul palatin exita o

discontinuitate a musculaturii inserata pe
.. aponevroza velara", o banda fibroas3 fixata
att pe apofiza pterigoida ct i pe marginea
posterioar3 a lamei orizontale a oaselor palatine
i spina nazala posterioara. Muchii peristafilin
extern, intern, palatoglos, palatofaringian,
palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu
consecinte asupra dinamicii velofaringiene i
implicit asupra deglutiiei, fonaiei i perceptiei
sunetului.

Despictura palatin simpl

Stafilosehisis
Reprezinta despicatura valului pe linia
mediana,
cu
tulburarile
consecutive.
Tratamentul chirurgical este reprezentat de
stafilorafie, care consta n refacerea continuitatii
musculaturii velo-faringiene:
1. Anestezie generala prin lOT fara
tamponament posterior. Capul va fi pozitionatn
hiperextensie.
2. Departator de gura tip Dingman.
3. lnfiltratii locale cu Articaina 0,5% i vasoconstrictor.
4. lncizii pe marginile despicaturii dinspre
anterior spre posterior. Prin decolare, se
realizeaza doua planuri de nchidere: nazal i
oral. Se identifica spina nazalis posterioara (Fig.

16.23 Stofilorofie).
5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana
spre tuberozitatea maxilara, anul alveolo
palatin pna n dreptul molarului unu.

-+

'\

l'

Despictura palatin
submucoas
Reprezinta despicatura n forma minima
(schitata). Aspectele clinice sunt variate:lueta
bifida ca unic semn sau exista o non -funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce da un aspect translucid valului. Exista i
tulburari fonetice, motiv pentru care se intervine
chirurgical.

Figura 16.22. Reprezentare schematica a

fortelor care deformeaza structurile osoase n
despicaturile palatine.

Figura 16.2 4. Stafilorafie:

a - evidenierea intra operatorie a hamulusului apofizei pterigoide; b - disecia arterei
palatine. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)

Figura 16.23. Reprezentare schematica

a stafilorafiei.

6. Se decoleaza i se sectioneaza insertiile

musculare aflate pe apofiza pterigoida i
hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca i n
loja laterofaringiana. n spaiul creat. se
introduce o compresC! cu ser fiziologic, cu care
se continua decolarea spre baza craniului.
Spatiullaterofaringian Erns se va deschide catre
posterior, pna n apropiere de coloana
cervicala. n acest moment, se poate diseca
artera palatina (Fig. 16.24), eliminndu -se
micile bride ce mpiedica mobilizarea planurilor
catre linia mediana.

844

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Se decoleaz3 fibromucoasa patatin:i de la limita

posterioara (lama orizontala a osului patatin)

pna la cea anterioara. data de incizie.

7. Sut ura se va realiza in doua planuri: nazal i
oral. dinspre anterior catre posterior. (a material
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 i 4/0

la nivelulluetei.

esuturile

alveolo-palatine se

vor cicatriza per secundam, fara sutura.

Uranostafiloschizis
Semnifica despicatura valului patatin
(stafiloskizis) i a palatului secundar (format din

procesele palatine ale oaselor maxilare i lamele

orizontale ale oaselor palatine). Premaxila

procesul alveolaT sunt integre.

Tratamentul chirurgical este reprezentat

de uranostafilorafie i consta n:
1. Anestezie general~ prin lOT. Capul va fi n
hiperextensie.
2. Se aplic~ dep~rt~torul de gura Dingman.
3.lnfiltralii locale n fibromucoasa palatin~ i val
(cu articaina 0,5%) i vasoconstrictoL
4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre
anterior spre posterior (spina nazala posterioara
i lueta).

5.lncizii laterale (externe) avnd aceeai directie

cu a celor descrise anterior n tehnica
veloplastiei, de la apofiza pterigoidian~ ocolesc
tuberozitatea maxilar~ i apoi se prelungesc
spre anterior pn~ la limita cu premaxila. Aici
incizia se curbeaz~ c~tre linia mediana, pentru a
se uni cu inciziile interne.
6. Deeolarea n totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se identifica marginea
posterioara a osului palatin, artera palatin~ i
orificiul de emergenl~ al acesteia. Artera se
izoleaza i conserv~ (secionarea acesteia
nseamn~ necmza lamboului).
Urm~torii pai coincid cu cei descrii la
tehnica stafilorafiei. Se decoleaz~ mucoasa
nazal~ dinspre posterior spre anterior i pe o
intindere suficient~, ct sa permit~ inchiderea
planului fara tensiune (in despicaturi largi, este
utilizat~ i mucoasa vomeriana). Apoi se
realizeaza sutura planurilor nazal i oral. Primele
doua fire se aplica la capetele anterior i
posterior, toate celelalte urmnd a fi aplicate
ntre acestea. lesuturile de la nivelul inciziilor
laterale se vor cicatriza "per secundam".

Figura 16.25. Reprezentare schematica a uranostafilorafiei.

Figura 16.26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal.

(cazuistica Praf. or. C. Navarro Vila)

Despicatura palatina unilaterala

totala
Intereseaza valul palatin, pa latul
secundar, premaxila i buza unilateral.
Tratamentul chirurgical este complex i
etapizat: la 18-22 luni se practica stafrlorafia,
dupa tehnica descrisa, iar la 4 ani uranorafia.
Excepie fac copiii cu malformatii craniofaciale i tulburari de cretere sau alte afeciuni
asociate, la care interventia chirurgica la se
realizeaza intr-un singur timp (uranostafilorafie).

Despicatura palatina bilaterala

totala
Se asociaza

cu despicatu ra de buza

totala bilateral3. Un aspect elin ic important este

da t de protruzia sau retruzia premaxilei, n

raport cu pozilia celorlalle segmenle maxilar .

Tratamentul chirurgical se reali zeaza n
trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani
uranorafia iar ultima interventie este rezervata
osteoplastiei cu grefon osos, cu i nchiderea
comunicarilor nazoorale bilaterale.

Figura 16.27. Reprezentare schematica a uranorafiei.

846

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura palatina centrala

Tratamentul este identic cu cel descris
mai sus.

Despicatura palatina alveolara

Se asociaza despic3turilor de buza.
Osteoplastia procesului alveolaT se indicC!

a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6 luni).

Exista diverse opinii n ceea ce

momentul ideal al

interveniei

privete

chirurgicale.

Malek considera c stafilorafia se practica la 3

luni, n timp ce ali autori prelungesc momentul

chirurgical la 18-22 luni.

Exista totui o serie de factori care
conditioneazCl intervenia chirurgicala:
1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate;

2. risc minim de

apariie

a fistulelor sau

dehiseentelor postoperatorii;
3. copilul s3 fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de nchidere a valului
palatin se apreciaz a fi ideal la 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. Explicaia este dat de
modificrile ce apar dup decolarea fibromu coasei palatine i a cicatrizrilor secundare, ce
pot provoca tensiuni i respectiv tulburri n

creterea

oaselor maxilare, cu malpoziii dentare

i malocluzie.
Tn cazul despicturilor palatine simple cu
uranostafiloschisis se practic uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolaT fiind integru, colapsul
maxilar este minim. Dac despictura este foarte
ampl, nchiderea se face n doi timpi.

Sechele dup despicturi

labio-maxilo-palatine
Despie3turile labio-maxilo-palatine anterioare se pot clasifica de asemenea dupa
criteriul protruziei premaxilei:

cu protruzia accentuata a premaxilei;

(u protruzie moderata a premaxilei;
fara protruzia premaxilei.
Apariia

seehelelor dupa tratamentul

despicaturilor depinde de o serie de factori:

severitatea

existena

malformaiei

sau nu a tratamentului ortopedic

preehirurgical
vrsta la care s-a intervenit
tehnicile chirurgicale utilizate
tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgieal
tratamentul logopedie
3teptilrile i sperantele pacientului.

Severitatea mal formaiei reprezinta cel

mai important factor n apariia sechele lor,

deoarece amploarea manifest~rilor clinice este

diferit~ n funcie de localizarea i ntinderea
despic~turii. Spre exemplu, cea bilateral~ total~
cu protruzia premaxilei este mult mai complex~

clinic

terapeutic n raport cu cea

unilateral~

simpl~.

Totodat~ trebuie evitate solutiile ce pot

genera confuzii de diagnostic ntre sechelele
postoperatorii i etapele finale ale tratamentului
din jurul vrstei de 14-15 ani.
Independent de timpii chirurgicali i
procedeele utilizate, dorim s~ subliniem nca O
data importana tratamentului ortopedic
postchirurgical, pentru a elimina riscul aparitiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit ct
mai precoce tratamentul logopedie pentru
corectarea fonaiei. Satisfacia i atept~rile
parinilor sunt covritoare n aprecierea
rezultatului chirurgical.
Cele mai frecvente sechele postoperatorii
sunt:
supradimensionarea roului de buz~
aspect discontinuu la linia cutaneomucoasa
comunicari oro-nazale
fistule ale planeu lui nazal
columela subdimensionata
aripa nazala etalata
domul nazal aplatizat i deplasat
sechele multiple n parile moi
malformaii complexe dento-faciale
deformaii ale nasului
insuficienta velopalatina.

Figura 16.28_ Despicatura labiala

bilaterala totala: a - fara protruziu premaxileh
b - cu protruzia moderata a premaxilei; ( - cu
protruzie accentuata a premaxilci.
(cazuistica Praf. Dr. C. Navarro Vila)

848

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Supradimensionareaj
discontinuitatea roului
de buza

Daca postoperator linia vermilionului este

diseontinua. roul de buza fiind n exces pe una
din pari, acesta se corecteaza printr-o simpla

plastiein .,Z".

Figura 16.29.

Despictura

labialCi bilateralCi

totala: a - fara prot ruzia premaxilei;

b - cu protruzia moderata a premaxilei;

( - cu protruzie accentuata a premaxilei.

(eazuistica Prof. Of. C. Navarro Vila)

Figura 16.30. Plastie de corecie ..n Z" a conturului

(eazuistiea Prof. Df. C. Navarro Vila)

roului

de buza.

Comunicarea oro-nazal
Sunt situate de obicei la limita dintre valul
patatin i palatul dur i se datoreaza frecvent
suturilorn tensiune.
Timpii ehirurgicali de confecionaTe i

decolare a lambourilor palatine

dein

importan major.

pentru ca sutura planurilor

anatomice s se faca fara tensiune i de aceea
este indispensabil eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului i a arte rei
palatine.
Fistulele planeului nazal apar de obicei

dupa procedeele chirurgicale defectuoase care

omit nchiderea plan cu plan, (u persistenta
eomunic3rii dintre cavitatea nazal i cea orala.
Este

esenial

nodul chirurgical ce reda

continuitatea podelei nazale,

Figura 16.31. Cazuri de comunicare oronazal3 n urma suturarii n tensiune a
lambourilor palatinale.
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)

Figura 16.32. Fistula a planeu lui nazal n urma unei erori de tehnica chirurgicala.
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)

850

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

(olumela subdimensionata
Are drept (auzit deplasarea ntr-o di recie

dorso -ventra l3 a eartilagiului alar de partea

despicaturii, manevra ce duce la cobo rrea i
aplatizarea vrfului nasului. Pentru eorecia prin

alungire a eolumelei, uneori sunt necesare

grefe le de eartilaj recoltate din septul naza l,
pavilion ul auricular i eartilajul (ort ical.

--

Figura 16.33. Reprezentare schematica

a interveniei de alungi re a ca lume lei.

Figura 16.34. Cazuri de comunica re oranazal3 n urma sutur3rii n tensiune a

lambou rilor pa lati nale. (cazuistica Praf. Dr. C.
Navarro Vila)

Aripa nazal etalat

Cauza o constituie malpoziionarea
eartilajului alar. De regula, cazurile nu se

nsotesc i de atrofie.

Columela nazal aplatizat i

deplasat
Procedeul chirurgical de repozitionare n
cadrul rinoplastiei, inctude utilizarea grefelor de

eartilai, ocazie (u care se corecteaza

dimensional i eolumela. Ca tehnica, rinoplastia
deschisa ofera cea mai buna vizibilitate pentru
pozi i o n area
i
fixarea
fragmente lor

cartilaginoase (Fig. 16.37).

Figura 16.35. Reprezen tare schemat

interveniei de corectare a aripii nazale etalate.

Figura 16.36. Oiseqia cartilajelor atare.

(eazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)

852

DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Sechele multiple
ale parilor moi
Aparute frecvent n cazuri grave de
acestea sunt:
discontinuitati la jonciunea cutaneo-mucoasCl
roul buzei supradimensionat
Ceatrici hipertrofice
malformaii,

aripa nazala aplatizat

eolumela scurt.
Se recomand corecia chirurgicala intrun singur timp a tuturor sechelelor sus menionate (Fig. 16.38).

Figura 16.37. Plastia de

eolumele
i
cloasonului
(e3zuistie3 Prof. Of. C. Navarro Vila)

a
nazal.

corecie

Figura 16.38. Sechele de parti moi: a - hemibuza stnga cu uoara supradimensionaTe; b, (

- se realizeaza coreci a conturului buzei, urmnd a se interveni ulterior pentru reconstrucia piramidei
nazale (u ajutorul grefelor de cartilaj. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)

complexe
ale regiunii nazale

Deformaii

Frecvent, acestea sunt:

columel1 scurta
domul nazal aplatizat i deplasat
deviaia septului
dorsum nazal nfundat

piramida nazal3 laita i deplasata

narine orizontalizate.
Osteoplastia procesului alveolaT, disecia

cartilaje lor atare i plastia altor defecte nazale

au ca obiectiv refacerea ct mai armonioasa a
trC!s3turilor feei, manevre ce se realizeaza ntr-

Procedeele
secundara includ:

de

chirurgie

plastic

septoplastia
alungirea (olumele; cu grefe de eartilaj

disecia eartilajelor alare i sutura acestora la

septul nazal (stlpul median)
augmentarea vrfului nasului cu inserii de
eartilaj
plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
eartilaginoase i osteocartilaginoase
extirpa rea parilorn exces la nivelul narinelor.
Ca tehnica chirurgicala se utilizeaza de
preferinta rinoplastia deschisa.

un singur timp chirurgical.

figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru corecia unui

defect nazal complex. (cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)

854

DESPlcTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Insufi ciena velo-palatin

Se poate practica stafilorafia sau
uranostafilorafia secundara. avnd ca principal
scop alungirea v3lului palatin.
Tehnica chirurgicala de elecie o
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmata
apoi de tratament logopedie.
Timpii chirurgicali sunt urmatorii:
1. Infiltraia cu substane anestezice a partilor
moi velofaringiene
2_ Incizii interne i externe la nivelul valului

patatin. identice cu cele practicate pentru

stafilorafie. Lueta se diseca n doua planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
confectioneaza un lambou pediculat. cu baza

extinsa pna la nivel tonsilar.

Cu forfecuta boanta, se continua disecia n
profunzime, pna la fascia prevertebral3, uor
de recunoscut dupa aspectul sau sidefiu.

lamboul se

secioneazd

pna n apropierea

tonsilelor, se desprinde i se

poziioneazd

ntre

planul nazal i cel oral alungind astfel poriunea

posterioara

a valului

sngernde se afronteaza
matase 3/0.

patatin.
i

se

Marginile

sutureaz

cu

Figura 16.41. Reprezentare

schematica a faringoplastiei.

Figura 16. 40. Reprezentare

schematica a interventiei de
corectare a insuficienei velopalatine.

Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt conditionate de:
- lipsa tratamentului ortopedic preoperator
lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul
defeetului alveolar
tehnici chi rurgicale necorespunzatoare
lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic
postoperator.

Programul terapeutic implica abordare

multidisciplinar3, cu interventia specialitilor:
ortodont (in etapa pre i postoperator), chirurg
(in etapa chirurgicala ortognata) i protetician

(in etapa de reabilitare).

Figura 16.42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodon tc preoperator; b - eta pa

chirurgicala ortognat3; ( - tratament ortodontic pastoperator; d - reabilitare protetica.

(cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)

Referine

bibliografice

1. Paul Sharpe. Slephane Roy, Anlonio Nanci:

Emb'Y<llogy of Ihe Head. Face, and Oral Cavity. n: Nanci

A: Ten Cale's Oral Histology : Development, Strueture,

and Functien. 6th Editian. C.V. MosbyCo, 1992.
2. Veau V; Division palatine. Ed. Masson. Paris, 1931.
3. Popescu V(ed): Chirurgie bueo-maxilo-faciala. Editura
didactica i pedagogica, Bucureti, 1967

4. Kernahan, D. A. The 51riped Y: A symbolic

classifjeation of cleft lips and palates. Plast. Reconstr.

Surg. 47:469. 1971
5. Royal CoHege ofSurgeons, Engtand, 1995

Aparate i proteze
n chirurgia
oro-maxilo-facial
Lucian Tomo Ciocan, Octavian Dinc, Mihai-Bogdan Bucur

Restaurarea protetic a diferitelor pri lips ale feei sau ale oaselor maxi/are Q fost la nceput realizat de chirurgi care practicau de asemenea i medicina dentar. Pare (1575) a
fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a nchide o despictur pa/a tin. n
1728, Fauchard realiza perforaii ale palatului pentru a retentiona proteze maxi/are. Kingsfey (1880) a descris utilizarea aparatelor artificiale pentru restaurarea palatului, nasului si
orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de nlocuire a diferitelor defecte
ale maxi/arului si mandibulei. Contribuiile aduse de Kazanjian (1932) n timpul i dup

primul rzboi mondial au subliniat necesitatea colaborrii ntre chirurgii oro -maxilofaciali, proteticienii maxilo-faciali i chirugii plastici pentru obinerea unui rezultat estetic
si funcional optiml. ~.3 .

progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate si

dispozitive, proteza maxilo-facial continu s joace un rol important n chirurgia recon5tructiv a feei i oaselor maxiJare.
Dei

860

APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

Definiii
Conform dicionaru l ui medical (Simici 1970)4
..Aparatele sunt sisteme de piese servind la o
operaie bine determinat~. mecanica, tehnica
sau tiinific3, precum i la dirijarea ene rgiei i
transformarea ei din statica n diferite forme." n
medicina dentara, denumirea de aparat (ortodontic sau chirurgical) este asociata unui caracter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare
doar pe perioada tratamentului unor afeciuni.
Conform DEX-ului 6 " proteza este un aparat sau o piesa medicala care nlocuiete un
organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct natural al corpulu i omenesc", Spre deosebire de aparat. proteza are un
ca racter de durata participnd i la refacerea
funciilor afectate de pierderea segmentului respectiv din organism (proteza cu obturator, proteza cu plan nclinat)_
Epiteza, dei conform DEX-ului reprez i nt
"o corecie a unei articu latii defectuoase" , este
utilizat n protetica maxilo - facial pentru defi nirea unor dispozitive ce nlocu iesc pri moi
lips ale organimului, ce au caracter morfologic
asemntor proteze lor, n sensul c respect
forma i culoarea segmentului pierdut, dar nu
particip la restabilirea funciilor (epitez
nazal, auricular).

Clasificare
Apa ratele i protezele maxilo -facia le se
n funcie de patologia i indica i a cli nic astfel:
aparate i proteze utilizate postextracional
temporare - n accidente ale ext r ac ie i den tare:
- hemoragia - (liga tura n 8, placa con formatoT);
- fractura tuberozitii - placa conforma tor;
- deschiderea sinusului maxilar - placa cu
a de protec i e _

clasific

permanente:
- extracia

alveoloplastic

imediat.
i proteze

apa rate

cu protezare

utilizate n chirurgia pre -

protetic

temporare:
- plastia p rilor moi;
- plastii osoase_
aparate i proteze utilizate n patologia trau -

matismelor oro-maxilo-faciale
temporare:
- ligaturile metalice
- atelele
- gutierele de imobilizare
- placa palatinal / ina lingual cu sau
fr val de ocluzie
aparate i proteze utilizate n pato logia tumoral~

- permanente:
- defecte de maxilar - proteza cu obturator;
- defecte de mandibu l - proteza cu ghidaj.
apa rate i proteze utilizate n tratamentul chi rugical al chisturilor maxilo-mandibulare
- temporare: obturatorul de marsupializare
aparate i proteze utilizate n patologia arti culaiei temporo-mandibulare
- temporare: gutiera oduza l de repoz i io
nare

Aparate i proteze utilizate

postextracional

Hemoragia - (liga tura n 8,

a de protectie)
n hemoragiile postextracionale imediate
sau cele tardive poate fi aplicat o a compres i v realizat extemporaneu din material termoplastic de tip Stentz sau Kerr meninut local cu
ajutorul unei ligaturi de srm "n 8" care s ncercuiesc dinii limitani zonei postextractio nale 3

aua obinut

extemporaneu
postoperator din material termoplastic
Dup realizarea hemostazei primare prin
mijloace obinUite, se termoplastifiaz ntr-o
baie de ap adus la temperatura de 55-56( o
plaC de material termoplastic. Dup 10-20 secunde de mentinere placa poate fi d i mensionat
i aplica t n form de a peste creasta alveolar
la nivelul locului de extracie , urmnd a fi
men i nut cu ajutorul unei ligaturi de srma trecut "n 8" care s ncercuiasc dinii adiceni.
Aceast a de protecie este meninut
pentru o perioad de 3-5 zile dup care poate fi
nlocuit cu un conformator de vindecare ob inut
printr-o tehnic i ndirect n laborator.

Atunci cnd din diferite cauze de ordin general se anticipeaza un risc hemoragie post-extracional se poate realiza o placa palatinali!. sau
in3 linguala cu a de protectie la nivelul viitoa rei creste edentate.

Placa palatina/~ I ina /ingua/~

obinut~ preoperator n laborator
Etape clinico-tehnice:
amprenta rea preliminara bimaxilar3 (etap
clinic);

turnarea modelelor preliminare

(etap

teh -

nic);

obtinerea portamprentei individuale maxilarel

Fractura tuberozitaiii - placa palatinala cu a terminala conformatoare

n accidentele postextracionale ale molarului 3 superior cu fractura tuberozitaii crestei
alveolare maxHare este indicata realizarea
printr-o tehnica indirecta a unei placi patatinale
cu o a terminala care sa circumscrie tuberozitatea implicata. Dupa reducerea fracturii, in
cazul n care fragmentul fracturat este mentinut
de periost. prin aplicarea acestei placi se obtine
imobilizarea acestuia crend astfel toate premi sele unei vindecari osoase corespunzatoare (Fig.
17.1,17.2,17.3, i 17.4).

mandibulare (etap tehnic);

amprenta rea functionala finala maxilan'il man
dibulara (etap clinic);
determinarea relaiei intermaxilare de oduzie

Placa palatinal~ obinut~ postperator n laborator

(etap clinic);

montarea modelelor n

artieulator(etap

teh

nic);

reducerea/ radierea modelului maxilarl man dibular (etap clinic);

obtinerea placii palatinale (etap tehnic);
adaptarea i aplicarea orala a placii palatinale
I inei linguale imediat postoperator (etap
clinic).

Etape c1inico-tehnice:
amprenta preliminara bimaxilar3
(etap clinic)

turnarea modelelor preliminare

(etap tehnic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)

Tehnica:

amprentarea funcionala finala

Se ia de catre operator o amprenta cu alginat i se trimite in laborator, unde se toarna

un model din gips dur tip Moldano.
Clinicianul va radia de pe model dintii
care vor fi extrai iar tehnicianul va realiza o
placa palatinala sau ina linguala cu a i diferite croete pentru meninere i stabilizare. n
functie de urgenta interveniei se alege ca material un acrilat auto sau foto-polimerizabil.
Daca hemoragia este consecutiva extractie; unui numar mic de dinti, se poate realiza. pe baza unei amprente, un mic dispozitiv
protetic care acopera zona extraciilor i care se
ntinde mezial i distal pe circa doi dinti, sub
acest dispozitiv putnd introduce substante hemos tati ce sau mee compresive.
Croetele din srma nu sunt obligatoriu
necesare, meninerea dispozitivului realizndu se prin extinderea acestuia sub ecuatorul protetic al dinilor vecini.

realizarea

(etap clinic)
ablonului
(etap tehnic)

de ocluzie

determinarea relaiei intermaxilare de oeluzie

(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)

reducerea/radierea modelului maxilar

(etap clinic)

obtinerea placii palatinale (etap tehnic)

adaptarea i aplicarea orala a placii palatinale imediat postoperator
(etap clinic)

Tehnica:
Dupa reducerea fragmentului tuberozitar
sutura (Fig. 17.1), se ia amprenta arcadei
maxilare n portamprenta standard cu material
alginic. Amprenta trebuie sa fie necompresiva,
astfel nct materialul alginie trebuie prepamtn
i

862

APARATE SI
. PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXllO-FACIAl

Figura 17.1. Plastie cu lambou vestibular dupa

i

fractura tuberozitara

comunicare buco-

Figura 17.3. Placa palatinala cu a de protecie

- aplicata imediat postextractional dupa plastie

sinuzalCi

Figura 17.2. Placa palatinala (u

de protecie - faa rnueozalCi

consisten

vscoas3

(terminalCl)

nu ehitoasa, iar mode-

larea marginala la nivelul facafului de fractura

trebuie realizata de medic prin traciuni mode-

Figura 17.4. Placa palatinala cu

de protecie - faa orala

(terminala)

protecie

cientului de a efectua deplasari laterale ale

mandibulei de partea opusa facarului de frac-

n incidentul de deschidere a sinusului

maxilar dupa extracia premolarilor sau molarilor maxilari, este indicata, dupa plastia comu nicarii, aplicarea unei placi palatinale cu a de

turC!.

protecie.

rate la nivelul modiolusului i prin indica rea pa-

De regula nu este necesara amprenta ar-

(adei antagoniste i datorita caracterului de

urgenta pe care l are realizarea acestui aparat.
n laborator se toarna modelul dintr-un
gips cu priza rapida. Se eonformeazCl croetele
i se modelaza direct placa din raina acrilica autopolimerizabila_ aua de contenie trebuie sa
ajunga vestibular pana la limita fundului de sac
.. nou creat" iar distal se oprete imediat naintea
plicii pterigo-mandibulare (Fig. 17.3).
Acest aparat este meninut continuu pen tru o perioada de cel puin 6-8 saptamni, el
fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi
pentru a fi igienizat.

Deschiderea accidentala a sinusului maxilar - placa cu a de

Placa palatinaliI cu a de protecie obinutiI postperator n laborator

Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminara bimaxilara
(etap clinic)

turnarea modelelor preliminare

(etap tehnic)
obinerea portamprentei
(etap tehnic)

individuale maxilare

amprentarea funcionala finala

(etap clinic)

realizarea

ablon ului

de oduzie

(etap tehnic)

determinarea

relaiei

intermaxilare de ocluzie

(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)

montarea modelelor n artieulator(etap
tehnic)

obinerea

plcii

palatinale

(etap tehnic)

adaptarea i aplicarea orala a plc1ci patati nale imediat postoperator

(etap clinic)

Tehnica:
Dup

Placa de protecie pentru nchiderea autoplastici1 a

comunici1ri/or oro-sinuzale i
oro-nazale

plastia ntr-un plan cu lambou tran5-

lat sau rotat de vecinatate, se ia o amprenta necompresiv a areadei maxilare n portamprent

standard cu material alginic. Oatenie deosebit

trebuie acordata aplicarii portamprentei pe crnpul protetic. n special n cazul n care plastia a
fost realizat (u lambou vestibular, n sensul
respect:lrii unei distante de 3-5mm ntre marginea portamprentei i baza lamboului. n caz
contrar exista riscul de compromitere a plastiei
fie imediat prin ruperea suturii fie dupa aplica
rea aparatului ce va avea versantul vestibu lar al
eii de protecie mai lung dect noua adncime
a vestibulului la acel nivel.
Nefiind urgenta aplicarea acestui aparat.
n condiiile respectarii de catre pacient a in
dicaiilor, este recomandata i amprentarea ar
cadei antagoniste pentru a permite laboratorului
sa modeleze placa palatinalan ocluzie. n cazul
unei ocluzii ins ta bile se nregistreaza suplimen
tar poziia intermaxilara de ocluzie prin inter
mediul unei placi de ceara sau a unui material
siliconic specific.
n laborator, dupa turnarea modelelor i
montarea acestora ntrun ocluzo r obinuit, se
modeleaza din acrilat auto sau termobaropolimerizabil placa palatinala cu aua de protectie
cu versant vestibular redus pna la nivelul
feelor vestibulare ale dinilor vecini zonei de
plastie. Meninerea i stabilizarea aparatului
este asigurata de 2 3 croete de srma.
Acest aparat se indica a fi meninut pentru
46 saptamni.

Comunicarile oronazale i orosinuzale

pot fi, n majoritatea cazurilor, nchise printro
intervenie plastica!. Principiul tuturor auto
plastiilor consta n a obtura brea prin doua planuri mucoase, cel sin uzal sau nazal i celalalt
oral, ce vin n contact prin suprafeele lor sn
gernde.
Planul sinuzal sau nazal este constituit de
obicei de o colereta mucoasa decupata din jurul
orificiului, nvaginata n acesta i suturata "n
bursa"J.
Planul oral este constituit dintr un lam bou
pediculat, decupat de la distana i transpus
peste defect u . El poate fi prelevat n funcie de
caz, din vestibul sau din bolta palatina. Acesta
ocupa o anum ita suprafaa i trebuie protejat de
microtraumatismele din timpul masticaiei i
fonatiei necesitnd n acelai timp i o
meninere intima pe planul superior.

Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminara bimaxilara cu algi
nat n portamprente standard
(etap clinic)

turnarea modelelor preliminare

(etap tehnic)

obinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)

amprentarea functionala finala

(etap clinic)

realizarea ablonului/abloanelor de ocluzie

(etap tehnic)

determinarea relaiilor intermaxilare

(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)

obinerea placii palatinale (etap tehnic)

adaptarea i aplicarea orala a placii palatinale

(etap clinic)

864

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

Figura 17.5. Placa palatinal3 pentru nchiderea

autoplastic3 a comunicarii bueQ-sinuzale drepte
- vedere mueozala

Figura 17.7. Comunicare buco-sinuzal3 dreapta

Figura 17.6. Placa palatinal3 pentru nchiderea

autoplasticCl a comunicarii buco-sinuzale drepte

- vedere orala

Figura 17.8. Placa palatinalC! pentru nchiderea

autoplastieC! a comunicarii buco-sinuzale

drepte aplicata pe cmpul protetic

Figura 17.9. Caz clinic - parodontit3 marginala

cronica profunda generalizata

Figura 17.10. OrtopantomogramC! - parodontitc!

Figura 17.11 . Cmpul protetic post - extracional

Figura 17.12. Cmpul protetic post - extraeional

mandibular

maxilar

marginala cronica profunda generalizata

Tehnica:
Se construiete o plac3 palatinala simpla
care se aplica pe cmp la sfritul interveniei.
Se ia o amprenta n alginatinainte de intervenie
dupa protejarea orificiului de comunicare cu o
mea vaselinat3. Modelul se toarna din gips dur.
Pe acest model se traseaza cu creionul limitele

viitorului lambou i localizarea pe care o va avea

dupa deplasare. Aceasta suprafata se acopera
(u o folie de staniol.
Suprafata este apoi acopritc'i de o folie de
ceara de grosime 1,5mm, care nconjoar3 perife-

ria, la 2mm distanta, pentru a evita eompresiunea.

Placa palatinala este construita pe modelul astfel

Proteza imediat obinut preoperator n laborator

Etape c1inico-tehnice:
amprenta preliminara bimaxilara
(etap clinic)

turnarea modelelor preliminare

(etap tehnic)

obinerea portamprentei individuale maxilare

i/sau mandibulare (etap tehnic)
amprenta rea funcionala finala
(etap clinic)

realizarea

ablonului

de oduzie

(etap tehnic optional n functie de

caracterul stopurilor ocuzale)

modificat. Ea este prevazuta cu croete pentru a

asigura meninerea. Daca bolnavul este edentat
total. marginile placii sunt perforate pentru a permite fixarea transosoasa cu fire din oel inoxidabiL
Se aplica de obicei un fir anteriorn jurul spinei nazale i doua posterioaren regiunea tuberozitara_
la edentatul total, placa este realizata din
raina acrilic3 incalora pentru a putea observa
evolulia zonelor de risc in apariia compresiunii
asupra lambouluL Trebuie sa se tina cont de
asemenea de edemul postoperator. Placa se va
retua i adapta, daca este necesar, cu freza de
acrilat, n momentul aplicarii saleI.
Aceasta placa este mentinuta 6 luni, in
timp ce pacientul se alimenteaza cu o dieta semilichida sau pastoasa.

determinarea relaiei intermaxilare de oduzie

(cu un material de nregistrare ocluzal3 sau
ablon de oCluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator

Extracii

Dupa stabilirea indicatiei de extracie, se

amprenteaza cu alginat, n portamprente stan dard, cele doua arcade, maxilara i mandibu Iara. Pe baza acestora n laborator sunt turnate
doua modele din gips dur tip moldano. Pentru
arcada care va fi restaurata protetic tehnicianul
va realiza i o portamptenta individuala din material pOlimeric (raina acrilici:i simpla sau raina
compozita).
n cabinet este apoi amprentaU! functional
arcada cu un material siticonic de consitent<1

multiple alveoloplastice
cu proteza re imediata
n majoritatea cazu riloT de extractii multiple a ultimilor dinti restani pe arcada (Fig. 17.917.10), procedur3 care necesit3 de multe ori i
alveoloplastie preprotetica, este indicata apli carea imediat postextracional a unei proteze
dentare realizata preoperator. Proteza rea imediata postextracional este utila l .) din cel puin
patru considerente:
1. Mentine funciile aparatului dento-maxilar
pierdute odata cu instalarea starii de edentaie;
2. Favorizeaza vindecarea ghidata a crestei alvoIare;
3. Faciliteaza adaptarea i acceptarea de catre
pacient a protezei mobiliza bile:
4. Permite meninerea poziiei functionale intermaxilare

(etap tehnic)

reducerea/radierea modelului maxilar

(etap clinic)

realizarea machetei protezei pariale/totale

(etap tehnic)

obinerea protezei totale/paT1iale

(etap tehnic)

adaptarea i aplicarea orala a placii palati nale imediat postoperator

(etap clinic)

Tehnica:

fiuid~
tracie

(n cazul unor dinli cu

indicaie

de ex

care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie

in portamprenta individuale'!. Oatenie deosebita
trebuie acordat<1 model~rii marginale a amprentei la nivelul fundului de sac vestibular din dreptul dinilor care vor fi extrai, pentru a asigura
mentinerea viitoarei proteze,
Daca exist~ minim trei stopuri ocluzale repartizate bilateral nu este necesar inregistrarea relatiei intermaxilare cu ablon de ocluzie,
fiind suficienta inregistrarea cu un material de

866

APARATE SI
PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

preoperator

Figura 17_14. Proteze totale acrilice aplicate

imediat postextracional

Figura 17.15. Proteze totale acrilice captuite la

710 zile cu material rezilient

Rgura 17.16. Proteze totale acrilice captuite la

7-10 zile cu material rezilient, aplicate pe
cmpul protetic

Figura 17.13. Proteze totale acrHice

obinute

inregistrare aduzala (ceara, silicon, .a.). n caz

contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru:
unul de laborator n care se obine ablonul de
ocluzie i unul clinic n care cu ajutorul acestuia

este inregistrata poziia de intercuspidare

maxima i relaie cent rica.
n majoritatea cazurilor nu este necesara
verificarea clinica a machetei (proba machetei)
protezei imediate deoarece dinii restani care
vor fi extrai sunt migrai vertical i orizontal i ar
defavoriza o montare n acord cu principiul biofuncional. Din cauza lipsei acestui timp clinic
trebuie transmise exact laboratorului linia me diana i direcia planului de oeluzie. Daca relaia
intermaxilara de oeluzie este transmisa n laba
rator cu ajutorul abloanelor, cele doua ele mente: linia mediana i direcia planului de
orientare oeluzala vor fi transmise prin i ntermediul acestuia. n cazul utilizarii unui material de
nregistrare oeluzala, transferul acestor date se
poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding
fixat paralel cu planul transversal.
Dupa montarea modelului funcional i a
modelului antagonist intr-un oeluzor sau articu lator, acesta este returnat elincianului pentru a
radia prin frezaj dinii ce vor fi extrai i dupa caz
zonele retentive ale suportului muco-osos care

vor fi supuse alveoloplastiei.

n laborator, se va realiza macheta prin
montarea unor dini de marime, forma i culoare
corespunzatoare. n cazul unei proteze paiale
vor fi conformate din srma i croetele alese de
clinician. Macheta finala se va ambala prin diferite metode pentru a obine baza i eile/aua
din raina acri!ica roz.
Dupa realizarea extraciilor alveoloplastice
se aplica proteza i se controleaza contactele oeluzale (Fig. 17.11 - 17.14). Indicaiile pacientului
sunt cele uzuale postextracionale cu meniunea
de a nu indeparta proteza de pe cmp pentru 24
de ore, cnd pacientul se va prezenta la control.
Abia a doua zi sendeparteaza proteza de pe cmp
de catre medic, se vor identifica zonele de decubit
i sevor perfecta contactele oeluzale. La acest moment se arata pacientului modul de mobilizare i
se explica modalitatile de igiena i profilaxie care
sunt identice cu cele obinuite n cazul protezarii
mobiliza bile. De multe ori este necesara o
captuire directa (Fig 17.15,17.16) deoarece nu
se poate ntotdeauna anticipa cu exactitate am ploarea alveoloplastiei preoperator, nsa aceasta
procedura se face cel mai devreme dupa 7-10 zile
cnd sunt suprimate firele de sutura.

Aparate i proteze utilizate n

chirurgia preprotetic
La inspectia i palparea suportului mucoosos n vederea diagnosticului i stabilirii planului de tratament protetic se pot constata
diferite elemente care pot fi defavorizante unei
bune functionalitati a protezei dentare care se
va realiza n acel caz. n ambele variante pacientul este de obicei un vechi purtator de proteza_

Plastia partilor moi perimaxilare

Este indicata fie n cazul unor bride sau
frenuri cu inserie perpendiculara pe periferia
cmpului protetic care ar periclita meninerea i
stabilizarea protezei pe cmpul protetic, fie n
cazul absentei gingivomucoasei fixe atunci cnd
mucoasa mobila a buzelor, obrajilor sau cea su blinguala se insera pe mijlocul crestei edentate
cnd fundurile de sac vestibular respectiv paralingual sunt disparute, afectnd sprijinul protezeP_

Tehnica:
Indiferent de tipul de plastie a partilor
moi, imediat postoperator proteza veche este
prelungita marginalia nivelul zonei de plastie cu
un material termoplastic (de preferat tip Stentz)
(Fig. 17.17, 17.18) care sa permit3 meninerea
esuturilor moi n noua poZiie pnala vindecare.
Firele de sutura vor fi suprimate dupa caz la 7-10
zile urmnd ca la 14-21 de zile post-operator sa
se realizeze o nou3 protez3 dupa noul suport
mucoosos, urmnd riguros toate etapele cli nica-tehnice.

Tehnica:
Indiferent de tipul de plastie 050a53, imediat postoperator se vaselineaz3 cmpu[ protetic.
n special n zona firelor de sutur3, i se prepara

un material de

c3ptuire

rezilient cu care este

e3ptuita

proteza veche. Imediat dupa suprimarea firelor de sutur3 Oa 7-10 zile) materialul elastic de c3ptuiTe poate fi indepartat i se indica o
e3ptuire directa cu material polimeric rOl dur
dupa priza. Dupa identificarea zonelor de decubil
i corectarea prin frezaj a marginilor protezei care
au generat aceste leziuni, n cazul n care s-a
obtinut un ax de inserie i o meninere
mbunatatita a protezei e3ptuite se poate trece la
realizarea unei proteze noi.

Figura 17.17. Proteza totala maxilar3 prelungita

marginal cu material termoplastic tip 5tentz vedere laterala

Plastia esuturilor dure

in cazul plastiei osoase proteza veche este
cu un material specific rezilient care
sa favorizeze vindecarea.
Plastile osoase sunt indicate atunci cnd
diferite deformari sau formaiuni anatomice ale
suportului osos (creste. apofize) pot afecta
inseria sau realizarea unei nchideri marginale
corespunzatoare a protezei.

captuit3

Agura 17.18. Proteze totale max.ilar! i

mandibulara prelungite marginal cu material
termoplastic tip Stentz - vedere mueozald

868

APARATE SI
. PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

Aparate utilizate in patologia

traumatismelor oro-maxilofaciale
n acest subcapitol sunt descrise materialele necesare i tehnicile de obinere a unor apa rate special utilizate ca mijloace de (antenie n

traumatologia oro-maxilo-faciaI3.
Contenia se realizeaza n cele mai multe
cazuri utiliznd sprijinul dentar, cu ajutorul ligaturilor, areurilor i/sau gutierelor'. Nu vom
face n cele ce urmeaza o trecere n revista (om-

pleta a tuturor mijoaeelor de ancora re, acestea

fiind foarte numeroase. Anumite tehnici i - au
pierdut importana n urma utilizitrii materialelor
noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesintezCl. astfel nct vor fi descrise metodele simple. practice, care asigura confort. sigurana,
stabilitate i eficacitate maxime.

Ligaturile metalice
Sunt mijloacele de contenie cele mai sim
ple care permit sprijinul pe unul sau mai multi
dini de pe aceeai arcad3. Ele trebuie s3 conin3
un dispozitiv de ancoraj, bucl3 sau inel, pentru
a permite solidarizarea cu arcada antagonist3.
Sunt utilizate pentru imobiliza rea fractu rilor procesului alveolar sau a celor far3 depla sare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace
provizorii de reducere sau contenie.
Exist3 o mare varietate de astfel de ligaturi. n continuare am ales sa prezentam 6 din
ele care sunt mai des utilizate i care raspund la
majoritatea situatiilor clinice.

Ligatura Ivy modificatif

ligatura Ivy modificat (Fig. 17.19)'" se
sprijin3 pe 2 dini (de preferat premolarii).

Tehnica:
Dintr-un de fir de srm3 moale. lung de
aproximativ 15 cm. se realizeaza un ochi la
mijlocul acestuia prin rasuci re. Cele 2 capete ale
firului sunt apoi introduse in spaiul interdentar
dinspre vestibular spre oral, ntre gingie i punc
tul de contact, apoi sunt trecute de jur mpreju
rul coletului celor 2 dini vecini i readuse
vestibular prin spatiul interdentar. Cap3tul
distal este trecut apoi prin spatele ochiului de
srm3 ntre cele 2 fire. apoi cele doua capete
sunt r3sucite meziaP.
Strngerea definitiv3 se realizeaza prin
rasuci rea firelor la nivelul ochiului realizat in iial,
ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia n
spatiul interdentar i impiedic3 alunecarea liga
turii.
Firul de traciune sau de solidarizare va fi
trecut prin inel i apoi reunit, daca e nevoie, la o
Iigatur3 identica realizata pe arcada antago nista.
Diametrul firului de srma utilizat are n
general O.3mm. Totui, la nivelul premolarilor i
molari lor poate fi de preferat utilizarea unui fir
moale de srm3 cu dia metrul de O.4mm pentru
ligatura [vy i un fir de O.3mm pentru solidarizarea celor 2 ligaturi. n acest fel, dac3 dintrun
motiv anume (traciune prea puternica, bolnav
agitat) se produce ruptura a blocajului, acesta
va fi refacut ntotdeauna la nivelul firului de so
lidarizare, ligaturile [vy r3mnnd intacte l .

Ligaturi pe dini izolai

Daca edentatia este importanta, este frecvent necesar s3 realizam sprijin pe un dinte iza
lat (Fig. 17.26), dar bine implantat (de exemplu
caninul), n acest caz este comod sa utilizam o
ligatura dubl3 circular3 ce conine un "ochi" de
srma. Acesta va fi realizat nu prin r3sucirea fi
relor de srma care se pot de sface n timpul
strngeri; firului, ci printr-un nod plat care nu se
poate desface l ,

.lJ{.,c1

/p~

"

C'

Figura 17.19. ligatura "lvy" modifieat:i:

Figura 17.20. ligatura realizati:! pe un dinte

a)preg3tirea ochiului; b) cele 2 capete sunt

introduse interdentar ntre cei 2 dinti alei
pentru ligatura; e) unul dintre capete este
introdus prin spatele portiunii r3sucite; d)

izolat. Ochiul se realizeaza cu ajutorul unui nod

r3sucirea celor 2 capete i a buclei

plat deoarece simpla r3sudre a unei bucle ar

determina desfacerea acesteia n timpul

strngerii

Figura 17.21. Ugatura n scari'!. Cele 2 laturi ale

scarii sunt realizate din srma de 4/10, n timp ce

treptele sunt din srma de 3/10. Laturile sunt

astfel mai rezistente i nu riscam ruperea lor daca
forta de trac i une este prea mare. Strngerea

treptelor se realizeaza treptat, plecnd din

capatul cu bucla realizat de cele 2 laturi 1

Rasina

Fir 4/ 10

Figura 17.22. Liga -

tura "De Wilde".

Raina este aplicata
pe fata lingual~ a
dintilor. 5trngerea
definitiva a buclelor
se face dupa priza
Fir 4/1O

Fi .. 4/ 10

rainii 1

870

APARATE SI
. PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

Ligatura "n scar"

Ligatura "n scara" (Fig. 17.21) constituie

un mijloc excelent de

(antenie

monomaxilara.

O ansc'! ale carei brate sunt trecute vestibular,

respectiv oral, constituie

braele

unei scari.

Aceste 2 brate sunt reunite prin mici anse inter

dentare, care eonstitu ie treptele scri i !.

Tehnic:

Pentru ca o ligatura n scara sa fie eficace,

sunt necesare mai multe precauii. Trebuie sa
st rngem succesiv ansele, ncepnd cu cea care

este mai apropiata de capiUul buclei pri ncipale.

Trebuie sa utilizClm fire de diametre diferite
pentru ansa principala i pentru bucle. Alegem un
fir de srmCl cu diametrul de 0.4 pentru ans3 i
fire de srma cu diametru de 0.3 pentru bucle.
Aceste precauii evita apropierea dinilor. Perm ite
de asemenea, daca vrem sa refacem ligatura, s~
nu se rupa firul principal de la nivelul ansei, ceea
ce ar necesita refacerea ntregii ligaturi. Daca ten
siunea este prea puternic ruperea se va produce
la nivelul firului cel mai subire . Este de ajuns sa
nlocuim firul rupt pentru a reface ligatura l .
n cazul n care unul sau mai multi dinti
sunt abseni este necesar sa umplem spaiul
liber cu o bucata de rin autopolimerizabila,
plasata deasupra firelor ansei principale i care
va fi modelata pe msur ce face priz (procedeul perlei, al lui Psaume i Boutroux). Fara
aceasta, tensiunea realizata de ligatura va avea
ca efect apropierea dinilor i va crea o depla
sare secundara.
Oastfel de ligatura poate fi rigidizata prin
cteva puncte de raina autopolimerizabila apli
cata n spatiile interdentare, n jurulligaturilor
secundare l .

Ligatura "De Wilde"

Ligatura De Wilde (Fig. 17.22) este
obtinuta dintro atela din raina autopolimeri
zabila plasata pe zona linguala a dinilor care
este solidarizata de dinti prin ligaturi plasate
nainte de aplicarea acesteia l .
Tehnic :
Se realizeaza cte o ligatur de srma de jurmprejurul caietului fiecarui dinte ce va fi utilizat.
Aceasta va fi realizata din fir moale de srma deO.4
mm diametru i va conine cte o bucla i o zona

rasucita. Rasucirea capetelor de srma se face pe

vestibular, verificnd n prealabil poziia linguala a
buclei de retenie. Aceasta poziionare se reali
zeaza naintea reducerii deplasarii (daca exista o
fractura sau o pierdere de substanta) (Fig. 17.28a)l.
Se prepara o cantitate corespunzatoare de rina
auto~olimerizabila
i
se realizeaza o
baghet lunga de aproximativ 12 cm i de grosime
aproximativ 0.5 cm . Aceasta se ob i ne cu usurin
prin rularea rainii pe o placua de sticl. Cnd
r3ina ncepe sa se ntareasca, ruloul este inserat n spatele dinilor i modelat de aa maniera
nct sa se aplice pe faa liguala a dinilor, nete
zind buclele i zonele rasucite ale ligaturilor (Fig.
17.22 a, b, c, d). Daca un dinte este absent, raina
se va insera automat i n spatiul edentat. nainte
de priza rainii, mandibula este pusa n relaie de
ocluzie cu arcada superioara pentru a ob i ne co
rectarea deplasrii. Cnd polimerizarea este ter
minata, se indeparteaza excesul de raina i se
r3cete prin aplicarea unui jet de apa recel.

Ligatura "Staut"
Ligatura Stout (Fig. 17.23) este o ligatur
continu care poate fi utilizata fie pentru
contenie monomaxilara, fie pentru un blocaj
bimaxilar.
Tehnic :

Un fir de srma moale cu diametrul de 0.5

mm i lungime de 60 cm este plasat n modul
urmator: un capat este plasat pe faa vestibulara a
dinilor iar celalalt pe faa linguala. Acesta din urma
este utilizat pentru a forma nite torsade realizate
prin rasuci rea firului ca pentru ligatura lui Ivy (Fig.
17.23). Nu se incepe pregatirea zonelor rasucite
dect n momentul n care toate buclele sunt trecute prin spaiile interdentare. Pentru a evita "ter
gerea" buclelor pe masura ce acestea sunt rasucite,
trecem firul n jurul unui tub de plastic de diametru
redus care va menine buclele n poziia dorit.
Acest tub este retras pe masura ce buclele vor fi
rsucite. (Fig. 17.23 b, c). Toate buclele sunt apoi
ndoite nspre gingie i se obin astfel croete pe
care se pot aplica inele de cauciuc pentru efectuarea traciunii elastice 1 (Fig. 17_23 d).
Pentru realizarea unui blocaj definitiv,
reorientam buclele spre fata vestibulara a
dinilor i le unim cu cele de pe arcada antagonist prin fire de diametru 0_3 trecute prin ochiurile buclelor.

d~d}'I'
B
~

Agura 17.23.ligatura .. Staut" - un tub mic din

vinil permite egalizarea buclelor i faciliteaza
aezarea

firului

Figura 17_24. Ligatura "n hamac" pe un incisiv

central superior i pe un canin superior 1

Acest procedeu nu poate fi utilizat dect

daca spaiile interdentare sunt suficient de largi
pentru a permite trecerea firelor i daca este prezent un numar suficient de dini pe areada.
avnd avantajul ca se realizeaza mult mai rapid
dect o atel3 extemporanee l .

Ligatura "n hamac"

Este destinata meninerii n alveol3 a unui
dinte luxat (Fig. 17.24). Pentru a obine o

eficacitate suficienta. este necesar ca aceasta li gatur3 sa exercite o presiune axialCi ce tinde sa

mpacteze dintele n osul alveolar.

Pentru aceasta trebuie sa se sprijine pe un
punct fix alcatuit dintr-un arc vestibular din fir de
srm3 moale de 0.8 solidarizat de dinii vecini
prin ligaturi circulare' .

Tehnica:
Ligatura n sine consta din 2 fire de srma
reeurbate de 0.3 mm diametru i 10 cm lungime.
Aceste 2 fire se reunesc la mijlocul lor printr-o
bucla simpla realizata prin rasuci rea a 2 spire.
Bucla este plasata pe fata orala a dintilor (in general un incisiv sau un canin), ct mai aproape
posibil de marginea incizala, dar fara sa interfere relaia de ocluzie cu dinii antagoniti.

Cele 2 capete inferioare inconjoara margi nea incizala i sunt aduse pe fata vestibulara a
dintelui.
Cele 2 capete superioare urca pe fata lin guala i vor trece peste arcul vestibu lar la nivelul spaiilor in terdentare de Oparte i de alta a
dinilor. Apoi se ntlnesc cu capetele inferioare
care trec pe sub arcu l vestibular i se rasucesc
mpreuna cu acestea.
O asemenea ligatura este foarte stabila,
nu interfera de obicei cu ocluzia i permite
controlul reintroducerii di ntelui n alveola. Poate
fi de asemenea utilizata pentru imobilizarea
unui dinte dupa replantare 1

872

APARATE SI
. PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

. = ====="=
()I

,
d

nno

ono

on"

Figura 17.25. Atele vestibulare: a) ateta ondu-

lata; b) atela tantata; c) atela cu

d) atela Duclo, '

croete;

Atelele
Atele fixate prin /igaturi
Atelele fixate prin ligaturi1.3 sunt utilizate
ca mijloc de ancorare pentru exercitarea traciu

nilor intermaxilare. Utilizarea lor este larg~ deoarece pot fi aplicate cu uurina i permit o
traciune

Ca

Figura 17.26. Atela maleabila tip Jacquet'

importanta. daca sunt plasate corect.

pentru ligaturi. exista o mare varie-

tate de atele vestibulare:

Atele vestibulareextemporanee {atelele ondu -

late)(Fig.17.25a),
Atele vestibulare prefabricate atele le tip Ri chard (Fig. 17.25b), atele tip Winter (Fig.
17.2Sc), ateta cu eroete Duclos (fig.t7.2Sd).
Unele pot fi co n fecionate extemporaneu

altele sunt prefab ricate.

Toate prezinta sisteme de ancoraj fixe si tuate la 4-8 mm ntre ele. cu rol de suport pentru
dispozitivele de reducere sau solidarizare intermaxllara_ Cu toate acestea, ambele tipuri de
atele prezinta anumite inconveniente:
forma aplatizata nu permite modelarea n
sens vestibulo-tinguaL De aceea, este practic
imposibil de adaptat la conturul festonului
gingival i suprafata de contact cu dinii este
redusa;
dispunerea dispozitivelor de ancoraj este de
cele mai multe ori neconfortabil pentru pacient, deoarece anumite croete pot leza gingia, iar altele se pot plasa la nivelul unui dinte
prea convex sau n vestibulo - poziie. determi nnd ulceraii ale mucoasei jugale;
unele dispozitive de ancoraj mpiedica modelarea atelei. atunci cnd sunt plasate ntr-o
zona care trebuie ndoita_
Atelele confecionate extemporaneu din
srma au i dezavantajul de a se rsuci n jurul
axului la traciuni puternice.

Toate aceste inconveniente mpiedica o

modelare precisa a atelei. aceasta neavnd
contact dentar dect la nivelul mijlocului feei
vestibulare.
Din acest motiv este practic imposibil de
efectuat o traciune important far alunecarea
i deplasarea atelei, ceea ce implic reajustarea
constante'! a blocajului. inconvenient ce trebuie
evitat pentru a putea obine o consolidare a fragmentelor osoase n poziia corecta 1.

Atela Jacquet '(Fig. 17.26) poate evita

aceste inconveniente. Pe seciune este semicirculara i este realizata dintr-un aliaj foarte maleabil, care permite ajustarea facila i precise'!.

Tehnica de realizare a unei atele

vestibulare extemporanee

atela extemporanee se poate realiza

dintr-un fir de srma rotund. cu diametrul de
0.8mm. Acesta trebuie ajustat perfect. cu ajutorul unui clete, la conturul dinilor pe care se

aplica.
Trebuie sa ia forma fetei vestibulare la coletul fiecarui dinte, urmarind marginea gingiva1a,
angajndu-se uor n spatiile interdentare i la
nivelul extremitailor va fi recurbata n jurul feei
distale a dintelui la nivelul ce'!ruia se termina.
Trebuie sa fie neutra, sa nu exercite nici o
traciune secundara asupra dinilor. Se mode leaza direct n gura, sau. daca ntmpinm difi cultai, pe un model din gips turnat n amprenta
arcadei. Se pot suda croete la nivelul zonelor
convenabile' .
Aceasta atela este meninuta n poziie
prin ligaturi circulare cu fir de srma de 0.3 mm
diametru aplicat pe incisivi i canini.
Pe premolari i molari este de preferat se'!
folosim un fir de 0.4 mm daca traciunea exerci tata este mareI.

Tehnica de realizare a unei Iigaturi

de srma la atela
Pentru a obtine maximul de eficacitate trebuie s fie realizata dupa o tehnica precisa.

Se utilizeaza o bucat de srm. cu diametrul de O.3-0.4mm i lungime 10 (m, care

este introd usa ntr-un spatiu interdentar deasupra atelei. inconjoara fata linguala a dintelui i
iese n celalalt spatiu interdentar pe dedesubtul

atelei.
Cele 2 capete de srm sunt strnse cu o
pensa (de preferat pensa Doyen): cu ajutorul

acestei pense se exercita o traciune asupra capetelor de srma pentru a se aplica fest la colet.
In acelai timp, cu o spatula sau cu vrful unei
pense aplicate pe fata linguala, firul este introdus sub colet.
Fara a slabi traciunea, se imprima pensei
o micare de rsucire n axul firului, obtinnd o
rasucire regulata a srmei: cele 2 fire se rasucesc
n jurul unui ax imaginar comun (ponroy). Pentru
a obine o strngere mai buna, i pentru a evita
ruperea firului, trebuie rasucit firul pna cnd, n
momentul n care slabim tensiunea ce traClioneaza firul. la mijlocul acesteia are tendinta sa
se formeze o bucla. n acest moment firul este
strns la maxim iar o continuare a r3sucirii ar de
termina ruperea firului (Fig. 17.27 a. c, d, e) l.
Firul rasucit este seqionat la aproximativ
4mm de dinte dupa care capatul este
redirectionat catre dinte prin imprimarea unei
micari uoare de torsiune (aproximativ !fi, de
cursa), pentru a compensa desfacerea rasucirii
datorata ndoirii srmei. Capatul este introdus
in spatiul interdentar (figura27 a,f).
Toate buclele trebuie sa fie r3sucite n
acelai sens, de la stnga la dreapta. n sensul
acelor de ceasornic. Vor fi, pe ct posibil. talate
la aceeai dimensiune. n acest fel nu va fi necesar, in cazul unui retu, sa se verifice in ce
sens s-a facut rasuci rea firelor de srma 1
Oatela adaptata i meninuta prin ligaturi
corect executate pe toti dintii disponibili ofera o
rezistena i o stabilitate considerabila. Totodata
nu lezeaza gingia sau mucoasa jugala i poate fi
mentinuta fara a necesita retuuri pna la
sfritul perioadei de imobilizare (Fig. 17.28,
17.29).
Aceasta atela este utilizata de fiecare data
cnd este necesar un ancoraj solid, n particular
pentru reducerea i contenia fracturi lor cu deplasare a portiunii dentate maxilare. n acest
caz, reducerea nu se poate obtine dect prin

Agura 17.27. Tehnica de realizare a unei ligaturi;

a) firul este trecut peste atela; b) firul este tinut
n tensiune inainte de a fi rasucit; c) rasucirea
trebuie sa fie regulata; d) o rasucire asimetrica
determina ruperea liga turii datorita tensiunilor
ce apar intr-un punct; e) strngerea buclelor
trebuie facuta pna apare o rasucire a srmei; f)
bucla indoita n spatiul interdentar I

Agura 17_28. Blocaj bimaxilar. ntr-un blocaj

ligaturile ntre cele 2 atele trebuie sa fie plasate
de aa maniera nct bucla obtinuta prin
r3sucire sa fie plasata in axul bisedoarei
unghiului format de cele 2 fire cele mai
solicitate: a) tehnica incorecta. Exista riscul
ruperii firului datorita unghiului pe care acesta l
face cu zona rasuciUl; b) ligatura triunghiulara
ce se opune alunecarii distal de arcada
inferioara; c) ligatura simpla trecuta prin
crligele atelelor; d) ligatura simpla blocata pe
un crlig: acest procedeu este mai sigur; e)
Iigatura n "x" ce se opune deplasarilor meziale
i distale; f) pentru a ntinde firele nainte de a le
rasuci orient:lm cele 2 fire n direcii opuse: g)
liga tura dubla circulara: asigura un blocaj f:lr:l
riscul de alunecare a firului'

874

APARATE SI
PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

/iJ}
~

~"
Figura 17.29. Ligatura Dingman indicata pe
dinii puin retentivi cum sunt caninii: permite o
mai buna susinere 1

Figura 17.30. Gutiera bivalv~ acrilic~. Cele 2

valve sunt strnse cu ajutorul uruburilor I

Ruina

Figura 17.31. Ancoele permit pastrarea relaiei

ocluzale !

aplicarea separata pe fiecare fragment, de aceea

niciodata o atela nu trebuie sa treaca peste linia
de fractura.
Trebuie sa realizam attea atele cte fragmente sunt implicate. Pe areada antagonist3,
care va servi drept ateta de reducere, vom aplica

o atela ntreaga.
Uneori este util sa lasam extremitatea
unei atele pariale s3 treaca peste linia de fractura pentru a veni n contact cu ateta vecina.
Dupa reducerea fraeturii, aceasta prelungire va
putea S fie solidarizata cu atela vecina (u aju torul ligaturilor sau cu acrilat autopolimerizabil.

Arcurile cu inele
Acest arc este mai complicat de realizat
deoarece necesit~ luarea unei amprente i realizarea ctorva suduri. Este construit pe baza principiului arcurilor ortodontice, adic~ se sprijina pe
inele ajustate i cimentate pe dinii suport

Figura 17.32. Gutierele Bataille: poriunea

poate fi realizat~ extemporaneu
dintr-un rulou de r~in~ autopolimerizabil~ 1

vestibular~

Indicaii:

edentatii importante, cnd nu exist~ dect 5 6 dinti pe arcad~ iaro atel~ cu ligaturi nu poate
asigura o stabilitate suficiente'!;
n cazul n care dinii au o form~ care nu permite utilizarea ligaturilor (dinti conici sau foarte
scurti).
la copii, unde datorita coroanei scurte i a re
sorbtiei radiculare a dinilor temporari este im,
posibila aplicarea ligaturilor circumdentare ,3 .

Tehnica:
Realizarea acestui tip de aparat este
simpla. Se aleg dinii care vor servi drept suport
pe care se adapteaza: intraoral cu ajutorul unui
pense Angle inele de nichel-erom de 0.15 mm
grosime. Inelele se sudeaz~ i de aceea se ia o
supraamprent~ a modelului peste inele. Pe modelul turnat din material refractar n aceasta supraamprenta, se vor suda inelele la un arc de
srma de O.9mm diametru; de asemenea, pe

inele sau pe arc se vor suda, in locuri potrivite,

mici croete pentru a realiza o eventuala
traciune elastica. Zonele edentate intinse vor fi
completate cu ei realizate din raina in relatie
de ocluzie cu dintii antagonisti i vor fi prevazute
cu croete de ancora reI.
Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi uti
lizate cu succes in conteniile de durata lunga
(dupa grefe osoase, osteotomii), care necesita i
un blocaj bimaxitar timp de mai multe luni.
De asemenea, mai pot fi utilizate bracketuri metalice sau acrHice cimentate sau lipite pe
dini precum cele utilizate n tratamentul ortodontic.

Gutienile
Sunt folosite in cazurite in care utilizarea
arcurilor este imposibila sau contra indicata:
edentatii foarte intinse, dini neretentivi i mai
ales dinti mobili cu retracii osoase importante.
Constituie de asemenea metoda de electie n
contenia monomaxilara, fara blocaj1.3. Sunt
aproape intotdeauna aplicate dupa reducerea
fracturii i intereseaza, in consecinta, fiecare
arcada in intregime.

ghete vestibulara i palatinala se reunesc.

La mandibula. cele 2 poriuni vestibulara
i lingual3 sunt realizate dupa aceeai tehnica
i sunt, de asemenea, armate cu fir de srma.
Dupa realizarea machetelor n ceara a
celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt pla sate n articulator (care va indica relaia de oduzie postoperatorie). Gutierele sunt apoi
completate cu ceara i modelate astfel nct sa
realizeze contacte ferme ntre ele ta nivelul pIanului de oduzie.
Mici ancoe triunghiulare (Fig. 17.31) sunt
realizate (matrice pe gutiera superioara, patrice
pe cea inferioara) acolo unde permite relatia de
oduzie, adica la nivelul zonelor edentate sau la
limita planului de oduzie. Acestea sunt necesare
pentru a obtine o angrenare solida a celor 2 gutiere i pentru a impiedica orice micare de alu
necare a oduziei in timpul blocajului
intermaxilar i, dupa ce acesta va fi indepartat,
n timpul perioadei de reeducare i de consoli-

dare osoasalFig.17.J2)'.

Dupa luarea unei amprente in alginat, se

toarna cele 2 modele in gips dur i se monteaza
in articulator, dupa reducerea deplasarii pe care
ne propunem sa o corectam i sa o imobilizam.
Aceasta deplasare se poate datora unei
fracturi, unei osteotomii corective pentru o mal
formaie sau a unui calus vicios. Uneori exista
mai multe fragmente, deci va trebui sa recons
truim pozitia naintea realizarii gutierei.

Machetele n ceara sunt apoi ambalate i

transformate in raina acrilica incolora ce permite supravegherea mucoasei sub gutiera.
Dupa fierbere i polimerizare lenta a
rainii, gutierele sunt aplicate pe modele i vor
primi elementele de fixare i de solidarizare.
Zonele eden tate i spaiile dintre dinti
sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt perforate din loc n loc cu o freza de diametru corespunzator, iar n tunelele astfel create se VOT
plasa uruburile i piulitele de fixare.
Se utilizeaza mici butoni din alpaca sau
srma inoxidabila. Piulita este plasata pe faa
palatinala intro zona special prevazuta, i ci mentata cu ajutorul Tainii autopolimerizabile.
urubul va trebui sa aiba un joc liber in spaiul
sau pentru a putea realiza o strngere corecta.
Pentru a solidariza cele 2 arcade una de
alta vom cimenta la nivelul valvetor vestibulare

Fiecare gutiera este bivalva (Fig. 17.30) i

capete de uruburi care vor fi plasate pe fundul

este mai nti machetata din ceara. La maxilar,

placa palatinala este alcatuita dintr-o placa larg
rascroita. Ceara acopera fata palatinala a dinilor
pna la nivelul feei ocluzale, fara a o acoperi pe
aceasta din urma.
La nvel vestibular, se confectioneaza o bagheta suficient de groasa care va fi intarita prin
aplicarea un unui fir de srma de 12/10 nglobat
in ceara. Ceara se oprete la marginea feei oclu
zale i poate sa depaeasca civa milimetri la
nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diastemelor, tremelor sau a zonelor edentate cele doua ba-

unei mici scobituri realizata cu ajutorul frezei. n

acest fel se evita orice proeminenta care ar putea
leza mucoasa jugala in timpul perioadei bloca
jului.
Aceste capete de uruburi vor fi plasate
respectiv unele sub altele i solidarizarea gutierelor intre ele va fi realizata cu fire metalice
(srma moale de 0.3 mm) strnsa convenabil.
Acest dispozitiv are avantajul ca permite
o eventuala traciune elastica, in cazul n care
corecia dorita nu poate fi obtinuta printr-o fixare
rigida.

Gutiere acrilice
Tehnica:

876

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,
Se poate folosi, de asemenea, un sistem
de blocaj n form de zavor!, De fiecare parte, n
regiunea primului matar, dou tuburi ptrate
sunt plasate n prealabil, unul pe gutiera superioara i celalalt pe gutiera inferioara. O tija reeurbat n U este introdusa prin cele 2 tuburi
asigurnd poziionarea i blocajul gutierelor.
Dup retuuri i finisare, gutierele sunt

gata sa fie aplicate. Aceasta se va face imediat

dupa

intervenia chirurgical.

Se

plaseaz

mai

nti valva linguat, apoi cea oral i se solidarizeaz

prin intermediul uruburilor.

Dac forma dinilor sau poziia lor nu ofer
o retenie suficient, poate fi util s acoperim suprafaa dentar a fiecrei valve, din loc n loc, cu
puina rina autopolimerizabila. Aceasta, fuznd
n zonele retentive, sigur o retenie excelent.

Gutiere extemporanee din rin

autopolimerizabi/
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid
chiar daca ele necesit totui luarea unei amprente. Modelul turnat n aceasta amprenta,
care reprezinta o replic a arcadei fracturate,
este secionat la nivelul lin iei de fractur. Relatia
de ocluzie corecta este stabilita prin repoziio
narea fragmentelor, care sunt solidarizate cu
gips n pozitia corecta. Gutiera realizata pe acest
model va menine, dup aplicare, fragmentele in
poziia redusa.

Tehnica:
Modelele sunt montate in articulator; cu
creionul se traseaz pe fiecare model limitele gu tierei. Trebuie sa fie degajate feele ocluzale i
sa se respecte pe ct posibil marginea gingival.
Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay
toate zonele retentive ale arcadei dentare, adica
spaiile interdentare, i fetele vestibulare ale
dinilor situate sub ecuator. Zonele edentate
sunt lsate libere, dar dinii limitanti sunt de
asemenea deretentivizai.
Modelele sunt date cu lac izolator i se incepe aplicarea rainii. Se utilizeaza raina autopolimerizabila utilizata pentru protezele dentare
pentru reparare sau pentru confecionarea apa ratelor provizorii. Aceasta este preparat n can titati considerabile de consisten cremoas,
pentru a evita curgerea n timpu l aplicrii. Se
aplic cu o spatula pe feele vestibulare i lin guale ale arcade lor dentare respectnd limitele

trasate pe model. Zonele eden tate sunt umplute

pn la nivelul planului de ocluzie. Cnd raina
incepe sa capete o consisten pstoasa, se
aplica cu spatula i modelele se pozitioneaz n
relaie de ocluzie pentru a imprima relieful ocluzai la nivelul gutierei i mai ales la nivelul zonelor ce umplu spatiile edentate. Poate fi necesar
s plasam n spaiile lasate libere mici anse din
srm ce sunt ngropate n raina i care unesc
feele lingual i vestibulara ale gutiereF.
Dupa ntrirea complet a rinii, gutiera
este scoas de pe model; de obicei ntmpinam
o anumit rezisten la scoaterea de pe model
i nu exceptional dinii de pe model se pot fractura n momentul desprinderii gutierei. Apoi gu tiera este finisata. Pe fata vestibular se
realizeaz, cu ajutorul unei freze sferice de di
mensiune convenabila, gauri la nivele corespunztoare pentru a primi croetele de srma
care vor fi fixate cu rina.
Astfel obtinuta, aceast gutiera se prezinta ca un element realizat dintr-o singur
piesa. Nu este retentiv; cimentarea ce se va realiza tot cu raina autopolimerizabil ii va conferi
caracterul retentiv. Cimentarea trebuie efectuat
cu mare grij, pentru a evita acumularea de
rin la nivelul unor zone unde risca s determine traumatizarea gingiei dupa priza. Acest
lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de vaselin generos i prin aplicarea rainii cu ajutorul spatulei.
Tehnica direct, simplificat, permite realizarea fara ajutorullaboratorului a gutierelor ce pot
fi utilizate ca elemente de ancorare n efectuarea
blocajului bimaxilarsau ca mijloc de contenie monomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu ajutorul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor
extrabucale sau a firelor transjugale.
Gutiera nu este demontabil<l; pentru a fi
ndeprtat, trebuie fracturat. Se fac cteva linii
de sectiune cu ajutorul unei freze "a fissure tt i
se desprinde, fragment cu fragment, de pe fetele
vestibulare i orale, cu ajutorul unui elevator.

Gutiere mixte
Acest procedeu de (ontenie descris de Ba
taillel este alcatuit dintr-un arc metalic lingual i o
banda de raina vestibular. Aceste 2 elemente
sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17.32).

Tehnica

Etape clinico-tehnice:

Se modeleaza un arc din srma moale de

0.8 mm diametru la coletul dinilor pe fata orala.
Pentru confecionarea benzii vestibulare
se preparf1 o cantitate corespunzatoare de
raina; cnd ncepe sa aiba consistenta
pastoasa, se face o bagheta de lungimea arcadei i se aplica pe fata vestibulara. Aceasta bagheta se modeleaza cu degetele i se menine n
poziie pna la ntarirea completa. Valva astfel
obtinuta se indeparteaza, se retueaz3 i se fi
niseaza. (u o freza sferie3 se perforeaza la nivelul fiecarui spaiu interdentar.
Aplicarea se face de urmatoarea maniera:
fire de 0.3 mm sunt trecute peste arcul lingual,
traversnd spaiile interdentare, i sunt introduse prin orificiile create n valva din raina.
Apoi sunt rasucite i secionate.
Aceasta gutiera prezinta numeroase avan taje: poate fi realizata fara a fi nevoie de Oam
prenta, nu necesita cimenta re, se poate indeparta
uor i nu traumatizeaza mucoasa gingivala. Stabilitatea i rezistena sunt foarte bune, cu condiia
ca firul lingual sa fie perfect adaptat.

amprentarea preliminara bimaxilara

Placa palatinal3/ina lingual3

cu val de ocluzie

Tehnica:

(etapa clinica)
turnarea modelelor preliminare
(etapa tehnica)
obtinerea portamprentei individuale maxilare
i/sau mandibulare (etapa tehnica)
amprenta rea functionala finala (etapa clinica)
reducerea modelului mandibular
(in cazul fracturitor de mandibula)

(etapa clinica-tehnica)

realizarea ablonului/abloanelor de ocluzie

(etapa tehnica)
determinarea relatiei intermaxilare de oduzie
(etapa clinica)
montarea modelelor n articula tor
(etapa tehnica)

obinerea placi; palalinale/inei linguale i

realizarea valurilor acrilice (etapa tehnica)
adaptarea i aplicarea orala a placii palatinale/Sine; linguale cu val de oeluzie (etapa
clinica)
aplicarea blocajului intermaxilar
(etapa clinica)

Atunci cnd dimensiunea verticala a

etajului inferior al feei este pierduta prin pierderea stopurilor oeluzale secundar edentaiilor
multiple sau totale (maxilare i/sau madibulare),
pentru contentia i uneori pentru reducerea fracturii este necesara restabili rea dimensunii verticale de oeluzie. Acest lucru se realizeaza cu
ajutorul placilor palatinale i a inelor linguale
CU val de oeluzie.

Dupa amprentele bimaxHare cu material alginic se confectioneaza portamprentele in dividuale din raina cu ajutorul ca rara se
amprenteza funcional n elastomer siliconic arcadele maxHara i mandibulara.
Pe modelele funcionale este realizat n
laborator ablonul sau dupa caz abloanele de
oeluzie cu ajutorul caruia/carora se restabilete
dimensiunea verticala la care se nregistreaza
pozitia ntermaxilara n relatie centrica.
Pe baza acestei nregistrari cele doua
modele sun t montate in articula tor.

Rgur. 17.33. placa palatinala i ina linguala la

un pacient edentat total: cheile de oeluzie au
rolul de a bloca deplasarea n plan transversal 1

Figura 17.34. Monobloc Gunning: fereastra

anterioara permite alimentaia pe perioada
blocajului intermaxilar 1

878

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

n cazut in care, din diferite motive, amprentarea s-a efectuat in poziie neredus3 a fragmentelor osoase este necesar secionarea
modelului respectiv i reducerea fracturii pe

model.
Apoi, tehnicianul modeleaza din ceara
macheta unei placi palatinale {ine linguale cu

va l de ocluzie, care in cazul edentatului total bimaxilar trebuie prev3zute i cu chei de ocluzie
(Fig, 17.33),
Deoarece vor fi meninute clinic un timp
destul de ndelungat. fara posibilitatea de a fi
ndep3rtate pentru igienizare, acest tip de placa
palatinal3 i in3 Iingual3 trebuie obinut din

acrilat termopolimerizabil dupa ambalarea in

conformat.or a machetei. Dupa dezambalare.
placa palatinal3/ina Iingual3 (u val de ocluzie
se prelucreaz~ i se lustruiete.
Gunning a propus, n cazul edentatului
total, solidarizarea monobloc a celor doua apa
rate (placa palatinal~ i respectiv ina lingual~
cu val de ocluzie) (Fig. 17.34) lasnd un orificiu
anterior pentru alimentatie 2

Aparate i proteze utilizate

n defecte osoase
Dintre defectele osoase ale maxilarului
trebuie stabilita o distincie neta intre:
pierderile mici de substana care sunt de fapt
comunic~ri bucosinuzale. buco-nazale sau
cavit~i restante n urma marsupializarii unor
chisturi, i
pierderile extinse de substanta, care inter
eseaza un segment important din bolta pala
tina i creasta alveolara unde consecintele
fiZiologice i terapeutice vor fi mult diferite1

Defecte mici ale maxilarului

Ele se pot localiza la nivelul boltii palatine
formnd n acest caz o comunicare bucosinuzala. Cauzele lor pot fi 1.3.4:
Traumatica:
prOiectile ale armelor de foc
caderi accidentale cu obiecte in gura
(creion. stilou)
necroza provocata de un dispozitiv de
succiune a unei proteze totale
Infectioas~:
. osteit~ nespecifica sau specifici!.
. infectarea unui chist radicular
Chirurgicala:

electronecroza unei leziuni limitate ale

bolii palatine (tumoare mixti!.)
extracia unui dinte inclus n pozitie palatinizati!..
Aceste perforaii sunt localizate cel mai
frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la ni velul vestibulului superior. Ele sunt deci consecinte ale infeciiilor de origine dentara,
extraciilor sau a interventiilor realizate asupra
sinusului maxilar.
Regiunile cel mai frecvent interesate sunt
cele de la nivelul tuberozitatii (extracia unui
dinte inclus sagital ce antreneaza o fractura a tuberozitatii apoi o necroz~ osoasi!.) i cele de la
nivelul premolarilor (datorita raportului pe care
l au apexurile acestor dinti cu podeaua sinusului maxilar).
Cteva cauze sunt excepionale cum sunt
cele consecutive ap!ici!.rii defectuoase a unui
pansament arsenical.
Semnele funcionale generate de aceste
comunic~ri variaza n functie de localizare. Ele
sunt mult mai marcante n perforatiile palatine:
vocea este nazonata. bolnavul nu-i poate sufla
nasul i nu poate fluiera.
Alaturi de acestea exista un reflux al lichidelor pe nas care face dificila alimentarea.
Atunci cnd comunicarea este redusa dimensional aceasta tulburare functionala poate fi pusi!.
in evident~ prin indicaia de a nghiti ap~ cu
capul aplecat uor n faa.
Comunic~rile alveolare provoaci!. mai
putine tulburari funcionale, cele localizate la nivelul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoarece mucoasa vestibulara a obrazului poate
astupa defectul i se opune reftuxului de aer i lichide.
leziunile enumerate mai sus beneficiaza
ntotdeauna de un tratament chirurgical. O
exceptie o reprezinta perforatiile de origine sifi!itici!. care sunt acum destul de rare l . n conse cina. plastia chirurgicala trebuie urmarit~
cteva luni deoarece se dorete a supraveghea
evolutia unei leziun; susceptibile de a reci diva
(cilindrom, tumora mixta).
Protezele sunt utilizate:
Ca element de obturare provizorie n atepta
rea perioadei cele mai favorabile interventiei;
Ca element de protecie i contentie a lam boului care acoperi!. comunicarea - vezi subcapitolul "Proteze chirurgicale aplicate n
accidente ale extractiei dentare"

Protezele obturatoare ale defectelor maxilare mici

Daca dentiia este n buna stare i ofera
suficiente elemente de retenie, realizarea unei
astfel de proteze nu ntmpina dificultati.

obinerea placii palatinale sau a protezei

(etap tehnic)

amprenta rea defectului de maxilar (la 7 zile

postoperator) (etap clinic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)

adaptarea i aplicarea protezei cu obturator in

traoral (etap clinic)

Proteza obturatoare a defectelor

maxi/are mici la pacinetul dentat
Etape clinico-tehnice:
amprenta preliminara postoperatorie cu alginat n portamprent3 standard i amprenta ar(adei dentare antagoniste (arcadei
mandibulare) (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare

(etap

teh -

nic)

realizarea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)

amprentarea functionala a maxilaru[ui (etap

clinic)

turnarea modelului funcional maxilar (etap

tehnic)

duplicarea modelului functional (etap tehnic

optional)

realizarea maehetei i turnarea seheletului

protezei maxilare (etap tehnic oPional)
realizarea ablonului de ocluzie (etap teh nic optional)

determinarea ocluziei (cu ceara calibrata sau

ab l oa ne de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator(etap tehnic)
dinilor
aptianal)

montarea

artificiali

(etap tehnic

Tehnicii:
n majoritatea cazurilor, se realizeaza o
placa palatinala de protecie ce acopera defec
tul i care patrunde ct mai puin posibil n
acesta.
Amprenta se ia cu alginat dupa ce se n
chide orificiul de comunicare cu o mea vaseli
nata. Aceasta mea nu trebuie ndesata pentru a
putea fi deformata de materialul de amprenta i
nu trebuie sa depaeasca marginile orificiului de
comunicare ] (Fig. 17.35).
n amprenta se toarna de preferat un gips
dur. Pe model se traseaza cu creionul, de prefe
rina la paralelograf,linia care limiteaza zona de
retentivitate a cavitaii care trebuie obturata.
Pna la nivelul acestei linii defectul de pe
model se obtureaza cu gips. Placa palatinala
este construita pe acest model. Ea poate fi
construita din raina i sa acopere ntrega bolta
pa[atina, dar, n cazul n care placa va fi purtata
mai mult timp, se prefera sa se construiasca o
placa scheletata care sa respecte zonele prote
tice negative.
Proiectul scheletului i al elementelor de
meninere este clasic; nsa, in raport cu pierde
rea de substana, placa palatinala prezinta o
plasa de retenie.
Pentru a facilita ancorarea rainii i

Figura 17.35. Comunicare orosinuzala pregatirea defectului pentru amprenta

preliminara cu alginat ]

Figura 17.36. Realizarea proteze; pe model foliat

la nivelul comunicarii favorizeaz rebazrile
ulterioare I

880

APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

rebazilrile ulterioare se poate folia modelul de
lucru cu folie de 3mm pe o distana de 5-6mm
n jurul perforatiei pentru ca etaneitatea sa fie
asigurata de raina i nu de metal 1 (Fig. 17.36).
Placa este adaptata clinic i se nregistreaza ocluzia. Apoi ea este aplicata pe modele i

se picura ceara la nivelul perforatiei i la nivelul

periferiei faliate. Daca exista o eden ta tie
pa rtiala. se monteaza i dinii abseni. Apoi se
realizeaza un nou control clinic n care se veri fica etaneitatea n urmatorul mod:

Placa este

n apa rece, ceara devenind dura, apoi se indeparteaza i se usuca.

Ceara care asigura etaneitatea se aeoper3 cu o
pasti! de oxid de zinc-eugeno[ i placa este aplimeninuta

cate'! pe cmpul protetic. Pacientul efectueaz3 c teva mic3 r i de masticaie, apoi menine
arcadele dentare n ocluzie pn3 cnd eugena tul de zinc face priz3_
Bavurile, datorate excesului de past3 care a
dep3it nivelul zonei de obturaie, sunt decupate
cu o forfecu3 i proteza este trimis3 n laborator
pentru a fi definitivat3_
Pentru a evita presiunile asupra marginilor orificiului de comunica re, este indispensabil
ca pasta de eugenat de zinc s3 fie foarte fluid3 i
ca stratul de corectare s3 fie, de asemenea, ct
mai su bire posibil. De fapt, aceast3 supraam prent3 are rolul de a corecta imperfeciunile datorate gipsului sau a machetei de cear3 evitnd
termopolimerizarea pe model, ceea ce n cazul
dentatului este destul de dificil3 _Uneori este mai
indicat, n locul utiliz3rii pastei de oxid de zinceugen 01, s3 se utilizeze ca material de ampren tare marginal a orificiului de comunica re un
elastomer de sintez de consisten fluid3 care
la dezinserie s3 fie rezilient spre deosebire de
eugenatul de zinc rigid, astfel nct nu determin3
lrgirea mecanic3 a orificiului de comunicare l _
Proteza este apoi purtat3 de pacient i
retuat3 la cerere.
Eficacitatea obturatorului este controlaM
prin indica rea pacientului s3 efectueze degl utiia
unui lichid cu capulaplecatn fa3 1
Oac3 n timp apare un deficit de etanei
tate se poate efectua o rebaza re a zonei de obturare .
n cazul edentatului total tehnica este di ferit3 deoarece stabilitatea nu poate fi obinut3
dect printr-o amprent3 periferic3 etan3 i este
obligatoriu necesar un procedeu de termopoli merizare 1

Proteza obturatoare a defectelor

maxilare mici la pacinetul
edentat total
Etapele clinico -tehnice sunt asemn3 toare celor descrise n cazul pacientului dentat
cu particularit3ile derivate din pierderea stopu rilor ocluzale i din necesitatea de a realiza o
protez3 total nescheletat3.

Etape clinico-tehnice
amprentarea preliminar postoperatorie cu
alginatn portamprent standard i am prenta arcadei dentare antagoniste (arcadei
mandibulare) (etap clinic)
turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic)

realizarea portamprentei individuale maxi Iare (etap tehnic)

amprentarea funcional a maxilarului
(etap clinic)

turnarea modelului funcional maxilar

(etap tehnic)

realizarea

ablonului

de ocluzie

(etap tehnic)

determinarea ocluziei (cu ablon de ocluzie)

(etap clinic)

montarea modelelor n articulator

(etap tehnic)

montarea dinilor artificiali

(etap tehnic optional)

obtinerea protezei totale (etap tehnic)

amprentarea defectului de maxilar (la minim
7 zile postoperator) (etap clinic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)

adaptarea i aplicarea protezei cu obturator intraoral (etap clinic)

Tehnica:
Se poate utiliza metoda "dopului de
a lui ponroy i Psaume modificat 1 8 :
O prim3 amprent este luat cu alginat
dup ce se obtureaz3 orificiul de comunicare cu
o me vaselinat.
Pe modelul din ghips, turnat n aceast
amprent, se realizeaz:
o portamprent individual perforat;
un obturator din cear roz sau din material termoplastic de tip Kerr care s3 se adapteze exact
la comunicare i care s ptrund3 1mm profund
cear"

Figura 17.37. Oerect de val palatin dupa

extirparea unei

formaiuni

tumorale

Figura 17.39. Proteza seheletata maxilara cu

obturator: reducerea obturatorului s-a realizat
treptat n timp de 9luni - vedere orala

Figura 17.38. Proteza $eheletata maxilar3

obturator - vedere mucozala

(U

Figura 17.40. Cmpul protetic i autoplastia defectului la 10 luni postoperator

Obturatorul din cear3 sau de preferat din

material termoplastic tip Kerr, este aplicat la ni velul comunic3rii. Pentru a se automenine la
acest nivel se poate aplica la nivelul periferiei
sale, pe zona de retentivitate, o cantitate redus3
de ceara moale - ceara galbena_ Portamprenta
este umplut3 cu material de amprentare - oxid
de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic
fluid), se aplica pe cmp i se verifict! dac{! ohturatorul nu s-a deplasat Dupa ce materIalul de

Figura 17.41. Realizarea machetei din ceara a

obturatorului n edentaia totala (teh niea ponroy
i Psaume) 1

amprenta a racut priza amprenta se retrage cu

precautie de pe cmp Si se ndeparteaza obtu
ratorul. Cele doua piese ale amprentei se intra
duc n apa rece.

Apoi putem lua amprenta functionala a

de linia ce indica zona de retentivitate. Baza
acestui obturator trebuie sa se extinda pe bolta
palatina 2mm de jur mprejurul zonei de comunicare. Ea este plana i periferia sa este
secionata geometric astfel nct sa poata fi

pozitionata exact n amprenta l . (Fig. 17.41).

Amprenta functionala este realizata in
felul urmator:

marginilor. la fel ca in tehnologia protezei totale

clasice, prin reducerea marginilor i prin aplica rea i modelarea funqionala din aproape n
aproape a unei benzi de pasIt! Kerr (sau un produs asemant!tar). Amprenta se definitiveaz3
dupa realizarea inchiderii marginale la nivelul li
mitei dintre palatul dur i valul palatin.
Obturatarul fiind indepartat de pe am -

882

APARATE SI
. PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
prenta este mult mai uor de a realiza numeroase teste necesare pentru aceasta amprenUi
funciona la.
OdaUI. ce aceasta este terminata se reaplic3 exact pe poziie n amprenta obturatorul de
ceara dupa care se indeparteaza zona retentiv3
din ceara galbena. Deasupra se aplica o pasta
de oxid de zinc-eugenol i intreg ansamblul este

aplicat n cavitatea orala.

Dupa priza eugenatului amprenta este retrasa de pe cmp i turnata dintr-un gips dur.
Apoi se realizeaza prin tehnica descrisa o pro-

teza totala, ca n tehnica clasica, n care obturatOTul este n continuarea placii palatine.
inregistrarea oeluziei, montarea dinilor i termopolimerizarea nu prezinta nici o dificultate
deosebita.
Prin aceasta metoda se obtine, n general,
o buna stabilitate a protezei indiferent daca orificiul de comunicare se localizeaza la nivel al
veolar, pe tuberozitate sau n vestibul.
Daca pierderea de substana intereseaza
bolta palatina. adeziunea este redusa deoarece
fibromucoasa este subtire n aceasta zona i
etaneitatea n jurul orificiului de comunicare
este aproape imposibil de obtinul. n acest caz,
putem sa amelioram considerabil meninerea
protezei prin realizarea unui .. obturator inde
pendent"; pentru aceasta vom proceda n modul
urmator:
Amprentarea preliminara i turnarea mo
delelor se realizeaza ca n tehnica descrisa mai
sus. Pe modelele din ghips, se construiete din
elastomer siliconic chitos un obturator. El este
prevazut cu o colereta plata aplicata pe bolta palatina. la periferia zonei de comunicare. Pentru
construirea acestui obtura tor, se prepara, pe
model, o macheta din ceara adaptata perfect la
pierderea de substana. limitele coleretei sunt
trasate cu creionul la 6mm distanta de marginile
orificiului de comunicare, Aceasta macheta este
ambalata i turnata din silicon 2
Dupa finaliza re, obturatorul este aplicat pe
model i se acopera cu o folie de staniol care sa
depaeasca marginile coleretei cu un milimetru.
Proteza totata este realizata pe model, indepen
dent de obturator, i definitivata n mod clasic din
raina acrilica. Termopolimerizarea este realizata
cu obturatorul aplicat pe model i acoperit de folia
de staniol. Acest lucru nu prezita incoveniente,
deoarece siliconii suporta destul de bine tempe
ratura de polimerizare a rainii.
Pentru a fi aplicat este necesar ca mai
nti sa aplicam obturatorul, apoi placa palatina.

Aceste doua elemente sunt independente, ntre

cele doua se produce un vid datorita spatiului
virtual lasat liber de folia de staniol. spatiu care
nu este suficient de mare pentru a permite celor
doua piese ale protezei sa se mobilizeze una n
raport cu cealalta t
Utilizarea unei proteze cu obturator din
doua paTli este dificila pentru pacient. (u toate
aceste acestea, este mult mai uor de suportat
dect o proteza instabita sau mentinuta prin pe
lote vestibulare, soluie ce nu este recomanda

bila.
Ori de cte ori este posibil, trebuie evitat
ca aceste obturatoare din silicon sa exercite o
presiune asupra marginilor comunicarii. Sub
acesta presiune dimensiunile orificiului cresc
rapid, proteza devenind instabita i greu de tolerat.

Defecte mari ale maxilarului

Proteza cu obturator
Ele difer3 complet prin:
etiologie;
consecintele funqionale;
metoda de tratament.
Ne referim ta pierderi importante de substana atunci cnd ele ocupa mai mult de un sfert
din suprafaa palatului i a proceselor alveolare.
Aceste defecte se pot localiza n totalitate la ni velul bolii palatine, dar pot interesa i sinusul
maxilar, fosele nazale, planeul orbitei sau chiar
orbita. Ele se nsoesc de obicei de perforaTe,
care poate fi mai redus3 sau mai extinsa. Aceste
defecte nu pot fi corectate, n principiu, dect
prin doua tipuri de proteze l :
o simpla proteza obturatoare;
o proteza mai complexa, etajata, capabila de
a corecta eventual pierderea de substana cuta-

nata.

Etiologie
Pe primul loc se situeaza defectele chirurgicale. Aceste pierderi importante de substana
se datoreaza exerezei tumori lor maligne dezvoltate la nivelul oaselor maxilare (tumori de infra
structura) sau la nivelul sinusului (tumori de
mezostructura) i n consecinta tratamentul
obliga la rezectii ce intereseaza etmoidul, orbita
i /sau regiunea maxilo-malara.

Figura 17.42. Defect dupa

maxilar

hemirezecie

de

Rgura 17.44. Model de lucru secionat i proteza

cu obturator

Natura acestor tumori este epiteliala (can cere cu punct de plecare mucozal), conjunctiva
(sarcoame), glandulara (cilindroame, tumori
mixte), osoase (osteosareoame. ameloblastoame). Toate sunt susceptibile de reci diva dupa
un tip mai lung sau mai scurt dupa exereza.
Acest considerent trebuie avut n vedere de protetician n modul de realizare a protezei de corectare. De asemenea aceasta trebuie realizata
astfel nct sa nu fie iritanta pentru esuturile cica triciale. Ea trebuie sa permita de asemenea
supravegherea zonei de rezec ie pentru a putea
observa la timp apariia unui burjon suspect ce
necesita o noua intervenie. Aceste rezecii se
por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare.
n primul caz. plaga operatorie este relativ
bine delimitata, insa suprafeele crude sunt extinse i proteza obturatoare este dificil de suportat pna cnd epiteHzarea cavitaii nu este
terminata.
n ce l de-a l doilea caz, proteza imediata
este mai bine tolerata nsa ea va trebui mult modificata dupa aceea. Electrocoagularea esutului
tumoral i peritumoral provoaca o necroza care

Figura 17.43. Proteza maxilara cu obturator vedere frontala

evolueaza lent. Sechestre le se elimina progresiv

i modifica n mod constant forma cavitaii.
Aceasta evoluie dureaza n jur de 4-6 saptamni
sau mai mult. Dupa eliminarea ultimului sechestru pierderea de substana este neta, acoperita de un epiteliu sanatos apt de a primi o
proteza definitiva l . l .
Cea de-a doua cauza , mult mai rara. a
pierderii de substana a etajului mijlociu este
cea traumatica. Aceasta apare cel mai frecvent
drept consecina a traumatismelor balistice accidentale ale vieii publice. Marile pierderi de
sustana provocate de arme de foc se observa n
chirurgia de razboi dar ele exista de asemenea i
in tentativele de suicid (n care eava armei se
aplica oral). Aceste pierderi de substana sunt
rareori izolate, ele fiind nsoite de Iezi uni distructive ce intereseaza mandibula. organele feei
sau ale craniului lJ .
Conturul acestora nu este la fel de net ca
n pierderile de substana ale pli;igilor chirurgicale (Fig. 17.42). Ele sunt anfraetuase i neregu
late. Acest considerent ar putea fi considerat un
avantaj pentru proteza re, deoarece ar putea asi gura conditii mai favorabile pentru meninerea
protezei, nsa eta n eita t ea i nchiderea margi
nala se poate obtine mult mai bine n conditiile
unei cavitaii cu margini regulate l (Fig. 17.43 i
17.44).
Destul de frecvent pierderile de su bstanta
de origine traumatica pot fi reconstruite prin procedee exclusiv chirurgicale. Condiiile locale
sunt desigur mult mai favorabile dect cele n tlnite n cazul rezectiilor tumorale. Chiar dacil
reconstrucia chirurgicala nu poate fi completa.
ea poate constitui suportul unei proteze chirurgicale care sa se realizeze n cele mai bune
conditii.

884

APARATE SI
. PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
n pierderile de substanta de ori gine tu morala

condiiile

locale

sunt

rareori

satisfacatoare. Ele apar de obicei la un pacinet n

vrsta n care statu5ul dentar este insuficient
sau inexistent. Un tratament radioterapeutic an
terior poate provoca o fragilitate a mucoasei sau
o diminuare a secreiei salivare cu prejudicii
considerabile aduse bunei tolerabilit3i a prote-

zeP.

Fiziopatologie
Pierderile de substana se nsoesc ntot
deauna de tulburari

funcionale

tante. Comunicarea larga ce se

foarte impor-

stabilete

ntre

cavitatea bucala i fosele nazale antreneaza o

coloana de aern expir ce nu poate fi utilizata in
rona;e.

Voealele capata o consonanta nazala. iar

eonsoanele explozive i cele constrictive nu mai
pot fi pronuntate. Toate acestea determina o tul
burare fonatorie considerabila astfel nct nele
gerea de catre anturaj a cuvintelor pronunate
este aproape imposibila.
AlJmentarea este de asemenea afectata
prin refluxul alimentelor i lichidelor pe nas.
Aceste infirmitati aduc prejudicii i asu
pra pSihicului pacientului. Elle suporta destul
de greu datorita fatului ca au survenit brusc fara
ca sa aiba timp sa se adapteze la ele. Astfel se
produce un fenomen invers celui observat n
despicaturile congenitale. n acest caz copilul se
nate cu infirmitatea, el ncepe sa vorbeasca na
zonat i se adapteaza destul de greu la diversele
articificii de corectare.
Invers, bolnavul cu o pierdere de sub
stana dobndita i recapata imediat, prin pro
teza re, o fonatie i o deglutitie normala deoarece
i se restabilesc conditiile similare celor dinainte
de rez ecie. De la purtatorul unei leziuni conge
nitale se dorete ca acesta sa se adapteze cu
proteza i sa nvete sa vorbeasca fara compo
nenta nazala.
Toate aceste considerente arata ca prote
zarea imediata a acestor bolnavi este indispen
sabila. Astfel, protezarea nu numai ca restabilete
functiile, dar amelioreaza considerabil moralul i
psihicul pacientului, ceea ce reprezinta o conditie
eseniala pentru reabilitarea sa.
Raporturile anatomice ale pierderii de
substanta variaza n funcie de localizarea i de
ntinderea sa. De asemenea limitele zonei de
rezecie nu trebuie influentate de tipul de pro

teza ce se va realiza ulterior. Cu toate acestea

anumite elemente nu trebuie neglijate de chirurg
deoarece sunt deosebit de utile proteticianului
n vederea realizarii obturatorului, colaborarea
ntre cei doi fiind indispensabila. n continuare
vom indi ca zonele care de obicei se conserva n
cazul unei rezecii clasice maxilar. Aceste in
dicaii nu sunt valabile n cazul extirparii unei
formaiuni tumorale maligne. caz in care excizia
nu va tine cont de tipul reconstruqie l ,8:
dea lungul lJnlei mediane este deseori posi
bila conservarea unui rebord al boltii palatine
deosebit de util pentru mentinerea obturato
rului. Este suficient daca prezinta o retentivi
tale de 2mm n plan vertical pentru a fi
utilizabila;
posterior. marginea superioara a valului pala
tin dezinserat formeaza in cteva saptamni
un cordon fibros care constituie un excelent
punct de sprijin;
spre lateral i posterior. convexitatea tubero
zitatii reprezinta un excelent punct de retentie;
lateral i superior, creasta zigomatoalveolara
poate constitui o zona rezistenta pentru spriji nul protezei chirurgicale {Psaume};
spre inferior, in regiunea ce corespunde
antului vestibular superior, se observa deseori o brida fibroasa corespunzatoare dezin serliei fibromucoasei de pe tuberozitate i care
poate contribui la retenie daca obturatorul
trece superior de aceasta. Daca rezectia este
mai putin importanta, obturatorul se va situa
inferior de brida. pe care va putea aluneca.
efectul fiind n acest caz negativ.
in sfrit. spre anterior, exista posibilita tea
conserv3rii unui punct de sprijin situat superior de buza superioara ntr-un recesus de esut
fibros ce corespunde dezinseriei fibromucoasei anterioare.
Daca rezecia este mai intinsa, o zona de
sprijin se poate gasi in vecinatatea pragului naTinar.
Daca rezecia este atipica, prea limitata,
sau din contra, prea extinsa, nivelele de sprijin
se pot modifica, dar este bine ca intotdeaun s
le analizam inainte de interventie.
De asemenea este foarte important sa
cunoatem zonele care nu pot suporta presiuni
din partea protezei. Acestea sunt reprezentate
de cornetul inferior i cel mijlociu ct i de
vomer, care, in cazul n care rezecia este bilaterala. este izolat i a crui margine inferioara nu
mai este sustinuta de apofiza pa latina. Superior, recesul sfeno -etmoidal i planeul orbitei,

care uneori este interesat. reprezinta zone

subiri care nu ofera un sprijin rezistent datorita
fragilitaii acestora.
Consideraiile facute pna acum arata ca
pentru a asigura unui bolnav cele mai bune
condiii de reabilitare i de confort proteze le
pierderilor mari de substana trebuie sa se realizeze n trei etapeI:
obturatorul imediat. aplicat la sfritul inter
veniei chirurgicale, prin care sa asigure o buna
protecie i o anumita etaneitate postopera
torie. El va fi purtat pentru 2 3 saptamni.
obturatorul secundar. care reprezinta deja o
proteza mai laborioasa. ce asigura masticaia
i obturarea defectului pna la cicatrizarea
completa a esuturilor; acesta va fi purtat pentru minim 4-6 luni.
obturatorul definitiv. care trebuie sa asigure
confortul bolnavului i restabilirea unei morfo
logii satisfacatoare.

Proteza obturatoare imediata

Doua tipuri de obturatoare pot fi utilizate n acest caz U .8:
primul tip se adreseaza subiecilor dentai i
trebuie pregatit nainte de intervenie;
celalalt se adreseaza subiecilor edentai total
i poate fi construit extemporaneu.

Proteza obturatorie imediattl

(primartl) la pacienii dentai
Se pregatete. inainte de intervenie, o
placa palatinala destinata a menine un obtura tor din elastomer siliconic care se aplica extem
poraneu la sfritul interveniei chirurgicale.

Etape clinico-tehnice
amprenta preliminara preoperatorie cu alginat
n portamprenta standard i amprenta anta gonitilor (arcadei mandibulare) (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

obinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)

amprentarea de precizie a maxilarului (am

prentarea functionala) (etap clinic)
turnarea modelului funcional maxilar (etap
tehnic)

realizarea ablon ului de oduzie (etap tehnic optional)

determinarea ocluziei (cu material de nregistrare oduzala sau ablon de ocluzie) (etap
clinic)

montarea modelelor n articulator (etap tehnic)

reducerea modelului maxilar (etap clinic)

obinerea placii palatinale de protecie pe
model redus (se aplica imediat postoperator)
- cu val de oduzie in zonele eden tate (etap
tehnic)

Tehnica:
Amprenta cu alginat a maxilarului se
toarna din gips. Pe model se traseaza cu creionul
limitele zonei de rezecie care se determina dupa
consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt ntotdeauna imprecise, dar este esenial n a repera
cu certitudine limitele minime ale pierderii de
substana. sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu
sigurana rezecate.
Daca amprenta tumorii lasa pe partea pa latina la a modelului de gips o deformare anormala aceasta se va suprima pna cnd bolta
palatina va avea o forma regulata i simetrica.
Dintii care vor fi rezecai odata cu piesa chirurgicala vor fi radiati de pe model.
Modelul astfel pregatit este utilizat pen tru confecionarea unei placi palatinale prin procedeul clasic.
Se adapteaza o folie de ceara pe model.
ajustata la nivelul dinilor restani. La nivelul
zonei de rezecie placa trece peste dintii
secionati pna la nivelul antului vestibular.
Se aleg croetele care sa asigure o stabi
litate optima. Daca pe hemimaxilarul integru
exista dini abseni, se monteaza dini i la acest
nivel. Croetele sunt realizate din srma rotunda
sau semirotunda i se conformeaza n forma de
semicerc. Ele sunt plasate n contact lejer su perior de linia convexitatilor maxime-ale coroanelor dinilor pe care se aplica.
Daca hemiareada este completi'!: se utili
zeaza crosete cu bil sau eroseten sa (tip Stahl)
dispuse astfel nct sa nu interfereze cu oduzia.
Daca rezecia intereseaza regiunea inci siva aproape ntotdeauna este necesara aplicarea unui croet pe dintele proximal defectului (in
rezectiile tipice de maxilar acest dinte este incisivul central deoarece rezeqia ajunge pna la ni -

velulliniei mediane). Acesl croel este deosebil

de utit pentru

meninerea plcii

n zona ante -

886

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

mic pe suprafata exterioara a plaeii. Elementele

de retenie sunt aplicate n interiorul acestui perimetru. Ele sunt alc3tuite din trei fire de
1 S! lOmm cudate ta extremiti i lungi de 8
10mm. Acestea se fixeaz de plac cu ajutorul
rinii auto poli merizabile !(Fig. 17.46).
Se completeaz acest dispozitiv cu obor
dur circular ce nconjoar firele de srm i
care are rolul de a se opune curgerii pastei sili
conice sub plac. Aceast bordur este
construit de asemenea tot din raina acrilic
autopolimerizabila. Placa astfel pregatita poate
fi utilizat, dupa ce va fi sterilizat cu mijloace
chimice.
Aplicarea sa se va efectua la sfritul in terveniei chirurgicale, n modul urmtor:
Zonele cele mai anfractuoase ale rezeciei
sunt pansate cu mee vaselinate, lasnd n final
cavitatea libera.
O masa de elastomer siliconic, n preala
bil sterilizat la autodav, este preparat n
funcie devolumul cavitii. Trebuie ales un ma-

terial de consistena pastoasa (de tipul celui de

nregistrare a oduziei sau de poziionare a elementelor unei proteze fixe pluridentare n teh nica dasic Optosit). Aceast masa, amestecat
cu o cantitate adecvat de catalizator, este aplicat cu minim de presiune la nivelul pierderii de
substan pn cnd ea reflueaz la nivelul
bolii palatine.
Placa din rain este aplicat apoi oral,
elementele de retenie ptrund n past iar exce
sul ajunge pn la nivelul bordurii. Dupa ce a
avut loc priza siticonului, ansamblul placa-obtu rator este retras, spalat cu ser fiziologic i retuat
cu bisturiul. partile inutile sunt suprimate i zonele prea anfractuoase sunt regularizate.
Obturatorul este apoi badijonat cu o
crem de antibiotice i aplicat nainte de sutura
plan urilor superficiale.
El este meninut pentru o sptamna cnd
este indepartat pentru examenul plagii operatorii.
Aceasta intrziere, care poate prea
lung, se datoreaz perfectei tolerante a siliconilor de catre esuturi. Pe lng aceasta, caracterul hidrofug al acestor materiale se opune
aderenei obturatorului la pereii plgii. n
aceste condiii epitelizarea plagii se realizeaz
mai rapid, durerile provocate de aplicarea i re
tragerea obturatorului sunt diminuate' . Ali mentaia i fonatia nu sunt modificate i
confortul bolnavului este mult ameliorat.
Acest procedeu este uneori preferat celui
de aplicare a unei mee tasate n defect. Schimbarea zilnica a meei determin durere i he moragie meninnd i fetiditatea datorat
fermentatiilor din mediul salivar.

Figura 17.45. Placa palatinala cu val de oduzie

pregtit pentru a fi aplicata imediat
postoperator (dup hemirezecie de maxilar) !

Figura 17.46. Sistem retentiv aplicat pe placa

palatinal pentru a menine obluraloru! primar
din silicon '

Tioara. Sub forma de "L" sau ..T" el trebuie sa

aiba un brat suficient de lung i suplu pentru a
nu traumatiza incisivul pe care se aplica '. (Fig.
17,45),

Macheta din ceara este indepartata de pe

model

rainCi

acrilica inca Iora.

ambalata pentru a fi transformata din

Pe placa astfel terminata i finisat3 seva

fixa un dispozitiv destinat retentionarii obturatorului care va fi conformat n defectul operator.

Placa este apoi reaplieata pe model; datorita

transparentei sale traieetele de rezecie vor fi vizibile i vor putea fi translatate cu un creion chi-

Proteza obturatorie imediatif

(primarif) la pacienii edentai
total
Metoda precedenta nu poate fi utilizata
daca nu exista nici un dinte pe arcada care sa
asigure mentinerea placii. Putem remedia acest
lucru prin suspendarea acestei placi cu doua sau
trei fire metalice transosoase, trecute prin orificii create la marginile acesteia. Acest procedeu
este foarte eficient, dar nu ntotdeauna aplicabit i relativ dificil de realizat.
Oalta tehnica consta n realizarea n timpul interventiei (cu conditia ca la sfritul acesteia sa avem o amprenta exacta a defectului) a
unui obturator suplu. redus i uor care sa se
mentina pe baza propriei sale elasticiUiti.
Pentru obtinerea acestuia, trebuie sa utilizam un elastomer siliconic destul de plastic
pentru a putea fi modelat cu degetele i suficient
de rezistent la rupere. Priza sa trebuie sa fie
rapida (cteva secunde).
Proteza obturatorie imediata (primara) la
pacienii eden tati total se realizeaza extempo raneu postoperator de catre clinician 1
Tehnic:

Atunci cnd interventia este terminata, se

ia o amprenta cu alginat sau cu hidrocoloid re
versibil. Substantele componente ale alginatu
lui sunt antiseptice, deoarece contin, pentru
conservare, o cantitate variabila de formal. Deci
poa te fi utilizat fara pericol. Aceasta amprenta
trebuie sa fie precisa i sa reproduca, cu maxi mum de fidelitate, marginile inferioare ale pierderii de substana.

Figura 17.47. Realizarea extemporanee a unui

obturator siliconic la un pacient edentat total:
modelul turnat din gips cu priza rapida este deretentivizat cu ceara - A; pasta de silicon este cornprimata prin intermediul unui tampon de vata B 1

Ampren ta este imediat turnata (intr-o

anexa a blocului operator) dintr-un gips preparat
cu accelerator de priza, cum ar fi sulfatul de potasiu. Modelul realizat astfel n cteva minute
este uscat cu aer comprimat i pierderea de
substanta este umpluta cu ceara pna la o
treime din adncime. Apoi modelul este pensu
lat cu un lac izolator.
Materialul siliconic de consistenta chi toasa este pregatit imediat i se regleaza can titatea de catalizator astfel nct sa se obtina priza
n 3-4 minute. Sili conul este plastifiat n grosime
de 5mm, apoi aplicat pe model. Se etaleaza
rapid cu degetele pe peretii defectului astfel
nct sa patrunda n zonele retentive, ncercnd
sa se mentina o presiune constanta asupra aces
tuia. in acelai mod se adapteaza i n celelalte
zone ale modelului. nainte de initierea prizei,
intreg ansamblul este meninut comprimat cu
ajutorul unui tampon mare de vaUi umeda cu

ambele mini (Fig. 17.47). Dupa priza. placa

este indepartata i marginile sunt decupate cu
foarfeca pentru a se adapta antu l u i vestibular i
marginii posterioare a palatului dur. Obturatoru l trebuie sa aiba o grosime medie de 3-4mm.
n rea litate aceasta grosime depinde de consis
tenta materialului utilizat, astfel nct elastici
tatea obturatorului trebuie sa fie suficienta
pentru automen inere astfel inct sa nu exercite
dect o presiune uoara asupra marginilor pierderii de substana!.
Perioada necesara pentru confecionarea
sa nu trebuie sa depaeasca n mod obinuit 15
minute, astfel nct proteza poate fi aplicata
na inte de revenirea bolnavului de sub anestezie.
Aceasta tehnica are, faa de cea a placii ri
gide, avantajul simplitatii i rapidiUitii de

Figura 17.48. Model de lucru foliat (A) i

derenlivi"t (8) pentru realizarea maehelei

obturatorului secundar I

888

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,
executie. Ea evita de asemenea realizarea unei
fixat ii transosoase. Stabilitatea este suficienta
pentru a permite o alimentatie semilichid3 i o

fonatie corespunzatoare pentru cteva zile. insa

are inconvenientul ca nu acopera n totalitate

pierderea de substanta ceea ce obliga la aplica rea sub aceasta a unei mee inbibata (u anti biotice. De asemenea, faa palatin3 a placii
prezinta o depresiune suficient de mare n care
se acu muleaza alimente.
Un alt avantaj al acestui tip de proteza
este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizata

att la edentat ct i la dentat. daca din diferite

motive nu s-a putut realiza nainte de intervenie
o placa din r3in3 acrilic3. Amprentarea i turnarea accelerata a modelului se realizeaza n
acelai mod. Pasta siliconica este apoi aplicata
pe toata suprafata modelului, de o parte i de
cealalta a dintilor restani. Aceti dini nu sunt
acoperiti ci nconjurai la nivelul coletului de
pasta siliconica, asigurndu-se astfel o excelenU stabilitate i mentinere_ Daca nu exista
eden tatii pe hemiarcada sanatoasa, este prefe
rabil de a reuni cele doua parti, vestibulara i pa latina Ia. cu doua-trei fire de srma trecute n a
care traverseaza planul de oeluzie i care dau rigiditate ansamblului 1.2.
Nu este necesar, pentru a executa aceste
proteze, de a avea un laborator n apropierea
salii de operatie. Materialele necesare nu ocupa
mult spatiu i nu implica nici o instalaie speciala.

Etape clinico-tehnice
penlru obtinerea obturatorului primar
- amprenta rea preliminara preoperatorie cu alginat n portamprenta standard i amprenta
antagonitilor (arcadei mandibulare) (etap
clinic)

- turnarea modelelor preliminare

(etap

teh -

nic)

- obtinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)

- amprentarea de precizie a maxilarului (am prentare funcionala) (etap clinic)

- turnarea modelelor funcionale maxilare (se
toarna doua modele sau se duplica modelul
maxilar) (etap tehnic)
- realizarea ablonului de oeluzie (etap tehnic optional)

- determinarea oeluziei (cu material de nregistrare ocluzala sau ablon de oeluzie) (etap
clinic)

- montarea modelelor n articulator (etap tehnic)

- reducerea modelului maxilar (etap clinic)

- realizarea placii palatinale de protectie pe
model redus (se aplica imediat postoperator) cu val de oeluzie in zonele edentate (etap
tehnic)

pentru obtinerea obturatorului secundar

- realizarea protezei maxilare pe model redus
(etap tehnic)

- amprentarea defectului de maxilar (etap clinic)

Realizarea protezei primare i

secundare cu obturator dupiJ
Conceptul Clinicii de Chirurgie
Oro-Maxi/o-FacialiJ Bucureti
Se pregatete. nainte de interventie, o
placa palatinala destinata meninerii unei mee
iodoformate care se aplica la sfritul interveniei
chirurgicale. Aceasta mea are att rol de obturator primar ct i unul unul hemostatic.
Specific acestei tehnici este faptul c pe
baza amprentei funcionale se toarna doua modele maxilare. Pe un model se realizeaza placa
de protecie a meei ce se aplica imediat postoperator i pe celalalt model se realizeaza proteza ce va sustine obturatorul secundar.

- turnarea modelului final (etap tehnic)

- realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)

-indepartarea plac ii palatinale i a meei iodoformate de protecie a defectului (etap clinic)

- adaptarea i aplicarea protezei cu obturator intraoral (etap clinic)

Proteza obturatorie secundar

E.a este construita ntre a lO-a i a 20-a zi
de la intervenie i trebuie s rspund la mai
multe exigente l.s:
ea trebuie executat rapid;
forma obturatorului trebuie sa permit modificari n funcie de cicatrizare;
etaneitatea trebuie sa fie satisfacatoare i
confortul suficient pentru a putea fi tolerat pen tru trei luni.

Etape clinica-tehnice
amprentarea cu alginat n portamprent3 stan dard a maxilarului, inclusiv defectul, i amprenta antagonitilor (arcadei mandibulare)
(etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap teh nic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)

amprenta rea de precizie a maxilarului (amprentarea functionala) (etap clinic)

turnarea modelelor funcionale maxilare (se

toarna doua modele sau se duplica modelul

maxilar) (etap tehnic)
realizarea ablonului de oeluzie (etap teh nic optional)

determinarea oeluziei (cu material de inregistrare ocluzal3 sau ablon de oeluzie) (etap
clinic)

montarea modelelor in articulator (etap tehnic)

realizarea protezei maxilare (etap tehnic)

amprentarea defectului de maxilar (etap c/inic)

turnarea modelului final (etap tehnic)

realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)

adaptarea

aplicarea protezei cu obturator

(etap clinic)

Tehnica:

o prima amprenta se ia cu alginat. Daca

pierderea de substanta este foarte importanta.
poate fi util ca pasta sa fie aplicata mai nti cu o
spatula inainte de a aplica portamprenta. Se va
turna un model pe care se va confectiona o por
tamprenta individuala. care se poate realiza din
raina termoplastica. metoda care este cea mai
rapida. sau din orice alt material convenabil.
Partea portamprentei aflata n raport cu
pierderea de substana patrunde n aceasta dar
se menine la distanta de pereti i de tavanul de
fectului, prin foliere cu ceara. Toata suprafata
este perforata sau nu de orificii mai largi sau mai
reduse n functie de materialul de amprenta
ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau
pentru siliconi i mai mari daca se utitizeaza al
ginate 8
O mea va selinata este aplicatd pe tava
nul defectului pentru ca pasta sa nu reflueze sub
repliuri ; Sd nu mai poatd fi indepartata (recesul
sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal.
etc.) l.

Amprenta este luatd prin incarcarea portamprentein zona obturatorului. Ea este retrasa
cu precauie pentru ca retentivitaile sa nu desprinda materialul de amprenta de pe portam prenta n timpul acestei dezinserii.
Alegerea materialului de amprenta se face
n funcie de preferintele individuale, cu toate
acestea credem ca alginatele, in ciuda fragilitatii
lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi prepa rate att de fluid inct sa evite deformarea esu
turilorn curs de cicatrizare i amprentarea este
mai putin dureroasa. n cazul n care un fragment
de alginat se desprinde la dezinserie, acesta
poate fi repoziionat exact i prins cu un bold.
Aceasta amprenta este turnata n gips dur
iar dupa demulare i uscare modelele sunt rigu
ros examinate. Alegerea tipului i nivelelor la
care vor fi aplicate croetele se va realiza cu aju torul paralelografului. Acest aparat trebuie utilizat astfel nct axa de inserie i dezinserie a
protezei sa coincida cu axa de aplicare a obturatorului la nivelul pierderii de substanta.
Podeaua defectului este foliata cu gips
pnd la 10-15mm de margini. Este de altfel inu
tii ca obturatorul sa umple intreaga cavitate. Re
cesurile care exista eventual sub margini pot fi
de asemenea deretentivizale cu gips pentru a
permite dezinseria I (Fig. 17.48).
Modelul este astfel pregdtit pentru obine
rea unei proteze ce are urmatorii timpi de realizarel.2.8:
se formeaza din ceara o placa palatinala, rara
croete dar prelungita de la nivelul pierderii de
substanta:
ansamblul este aplicat oral iar partea obtura
toare este modificata daca este necesar. De fapt,
in toate rezeciile de maxilar partea externa a
pierderii de substana este reprezentata posterior de obraz iar anterior de buza. Aceasta parte
ar putea fi distanata de portamprent iar placa
construita pe acest model ar putea forma o leziune fiind supraextinsa. Este astfel necesar sa
modelm ceara la acest nivel i sa adaptam macheta prin aplicarea i modelarea unui rulou de
cearCi moale;
dupCi ce aceasta prob clinic este terminata,
pe placa se aplic croetele. se ambaleaza i se
transforma n raina;
dupa dezambalare i prelucrare, pe placa se
aplica un val de ocluzie din ceara. Este indispensabila inregistraretl ocluzjei pe o placa
rigida. Zona care acopera bolta palatina este
adeseori mult redusa . O simpla cear de arti
culaie nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne

890

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

Agura 17.49. Montarea n ocluzie inversa a

dinilor lateraii favorizeaza mentinerea protezei

Agura 17.50. Defect de maxilar median cu

comunicare buco-naza13

totale cu obturator.

Figura 17.51. Amprenta preliminara cu alginat

n portamprent3 standard

Figura 17.52. Portamprenta individuala

prelungita distal pn3 la limita posterioara a
defeetului

Agura 17.53. Amprenta functionala

maxilarului - vedere mucozala

Figura

17.54. Amp renta

maxilarului - vedere laterala

functionala

Figura 17.5 5. Model de lucru - derentivizarea

defectului cu material termoplastic tip 5tentz

Figura 17.56. Macheta bazei protezei maxilare

cu obturator - vedere mucozal3

Figura 17.57. Macheta bazei protezei maxilare

cu obturator i a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere frontal3

Figura 17.58. Macheta bazei protezei maxilare

cu obturator i a protezei totale antagoniste
mandibulare - vede re laterala

Figura 17.59. Proteza

polimerizare i prelucrare

maxilar3

dupa

Rgura 17.60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr

i n c his~ funcional

marginal

cu elastomer siliconic - vedere mucozala

892

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

Figura 17.61. Amprenta defectului cu material

termoplastic tip Kerr

inchisa

fu ncional

Figura 17.62. Proteza maxilara cu obtuTator

median - vedere mucozala i model de lucru

marginal cu elastomer siliconic - vedere laterala

Figura 17.63. Proteza maxilara cu obturator

median - vedere laterala
eesar3 pentru a permite o nregistrare precisa a
oduziei. Aceasta nregistrare se realizeaza prin
tehnica obinuita, fara dificultati datorita unei

bune stabiliUili a placii. Atunci cnd defectul

este mult extins posterior, trebuie sa ne asi
guram c3 marginea anterioara a ramului ascen

dent al mandibulei nu interfera. n timpul actelor

funcionale. cu marginea posterioara a plaeii palatine. n acest caz vom reduce din marginea
posterioara i vom aplica un rulou de ceara
moale superior de zona frezata. Culoarea i
forma dinilor sunt alese la sfritul acestei
etape;
proteza este aplicata pe model i montata n
articulatormpreuna cu antagonistul. Dupa care
sunt montati dinii artificialL Este preferabil sa
nu se monteze dect incisivii, caninii i premo
larii. Molarii sunt nlocuii cu un val de ocluzie
redus deoarece nu au valoare functionala;
Se realizeaza apoi o noua proba clinica n
care se verifica poziia dinilor artificiali i se ia
o supraamprenta a pierderii de substan. Pen
tru aceasta proteza este uscata i apoi acoperita
cu un strat de pasta de eugenat de zinc
Ansamblul este ndepartat cu precauie i

ambalat; proteza este apoi transformata din

raina. Dupa dezambalare, obturatorul este prelucrat cu freze pentru raina pe partea superioara, care apoi se finiseaza i lustruiete .
Acest procedeu este mai simplu dect cel
de reducere a cerii care are loc la prima ambaIare. Proteza terminata este lustruita i apoi aplicata oral. Se efectueaza retuurile necesare i
apoi se verifica etaneitatea.
Aceasta tehnica poate parea putin cam
complicata pentru realizarea unei proteze ca re
nu va fi purtata dect cteva saptamni. Noi credem ca aceasta proteza provizorie trebuie realizata riguros din cel puin doua motive:
proteza este mai bine suportata atunci cnd
este bine ajustata i etana;
acest obturator va fi pastrat de pacient ca proteza de nlocuire pna cnd proteza definitiva
este definitivata. Priva rea de la proteza definitiva, de exemplu atunci cnd aceasta necesita
o reparatie. poate pune pacientul ntr-o
situatie dificila i devine astfel indispensabita
existenta unei alte proteze.
Pe perioada celor doua sau trei luni n care
aceasta proteza este purtata, obturatorul trebuie
retuat n funcie de modificarile defectului. Pe
masura ce are loc cicatrizarea, marginile acestuia trebuie regularizate, sechestrele trebuiesc
eliminate, i daca este nevoie burjoanele de
tesut de granulaie electrocoagulate.
Etaneitatea se controleaza periodic. la n ceput saptamnal, i se corecteaza prin adaosul
la obturator a unei paste plastice care trebuie sa
aiba urmatoarele calitati:
aderena la suport i la straturile ce vor fi
adaugate;
tolerana buna a esuturilor;
plasticitate suficienta pentru a reda fidel

contururile defectului;
rezistena pentru a nu se deforma dupa ce i
a reluat duritatea iniiala.
Exista mai multe materiale termoplastice
care pot fi utilizate (raini mixte) unele pe baz
de gutaperca, altele raini. Caracteristica princi pala a acestor materiale este ca ajung foarte lent
la duritatea initiala dupa ce au fost ramolite la
cald, ceea ce permite o adaptare progresiva i
funcionala.

Se aplica pe obturatorul n prealabil uscat

deshidratat cu alcool un strat de gutaperc ra molita la flacara. Obturatorul este apoi introdus
pentru cteva momente n apa rece, apoi aplicat
n cavitatea bucala. Se cere pacientului s execute cteva micari de masticaie i deglutiie. I
se cere s pronune cteva fraze ce conin un
numr mare de foneme explozive de tipul .. pa",
.. ta", "ca" sau constrictive de tipul .. fa", .. sa". O
oglinda plasata la nivel narinar permite aprecierea eficacitatii obturatoruluP.
Daca persist o uoara distanare. este de
preferat s ateptam 24 de ore nainte de a
adauga un nou strat de material. De cele mai
multre ori acest spatiu care exista dispare n
acest interval de timp deoarece adaptarea materialului este lenta i progresiva i se face preponderent n timpul masticaiei.
Daca avem de-a face cu un pacient edentat total, se va utiliza aceeai tehnica, avnd
grij sa se obina o amprenta ct mai fidela a
parilor moi restante, pentru a beneficia de toate
elementele retentive ce pot fi utilizate. Este nsa
evident ca stabilitatea nu va fi niciodata aa de
bun. Ea poate fi ameliorata prin urmatoarele
mijloace 1,2,8:
prin crearea unei camere de vid virtuala la ni velul jumattii sanatoase a valului palatin, cu
ajutorul unei foite de aluminiu de 1/10 sau
2/10 mm grosime;
prin montarea dinilor posteriori n ocluziencruciata. ceea ce are ca urmare centrarea protezei n timpul ocluziei (Fig. 17.49);
i

prin completarea marginilor protezei cu acelai

material care a fost folosit la confecionarea
obturatorului n vederea obinerii unei
etaneiti'!i superioare i a unui modelaj
functional al marginilor;
n fine, obturatorul nsui reprezint3 un element de retenie deloc neglijabil dar presiunea
pe care o exercit3 asupra marginilor trebuie s3
r3mna ct mai redus3 pentru a nu determina
leziuni ale mucoasei.
Nu trebuie s3 uit3m s3 dam bolnavului in dicaiile n ceea ce privete ngrijirea protezei.
Aceasta trebuie spalata dupa fiecare masa. cu
apa rece (apa cald deformeaza pasta aplicata
la nivelul obturatorului). Este de preferat, daca
este bine tolerat, ca obturatorul s fie purtat i n
timpul noptii.

Obturatorul definitiv
Proteza obturator definitiva nu va fi realizat mai devreme de 41uni de la rezecie sau de
la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea
de substana . Un obturator realizat prea devreme va deveni rapid ineficient i va trebui readaptat, ceea ce este de preferat de evitat.
Pentru a asigura un maxim de confort pacientului, obturatorul trebuie sa indeplineasc
mai multe condiii 1,8 :
sa asigure alimentaia n bune condiii. fara reflux lichidian i o fonaie fara uieraturi;
sa fie stabil, uor, sa nu traumatizeze dinii
restani, care trebuie conservai un timp ct
mai ndelungat;
sa poata fi introdus cu uurina chiar daca pacientul prezinta o oarecare limitare a deschi derii gurii;
s asigure suportul prilor moi care i - au pierdut suportul osos;
sa aib o culoare suficient de apropiata de cea
natural, pentru a nu fi uor observat de antu raj .

Rgura 17.64. Proteza maxilara cu obturator median aplicata pe cmpul protetic

894

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

Pentru realizarea acestui ablurator, tre

buie efectuat un examen minutios al (avit~tii bu

cale:
Pierderea de substan3trebuie sa fie complet tapetata cu mucoasa de buna calita tel. Trebuie sa
verificam daca nu exista burjani inftamatori sau
sechestre n curs de eliminare. Prin palpare se
repereaza zonele unde exista esut fibros sub
mucos, acestea putnd fi folosite ca puncte de
sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal)
trebuie puse n evidena. Aceste repere vor fi indicate pe modele prin haura re cu diferite culori.

partile care vor trebui ocolite de catre abluTator

(orificiile trompelar Eustaehio, reeesusui et
moido-sfenoidal) trebuie de asemenea preci -

zate.
Statusuf dentar al celor 2 arcade trebuie verificat
clinic i radiologic. Este de preferat s~ se reali
zeze extracia dinilor cu o oarecare mobilitate
pentru a nu fi pui in sit uaia de a o realiza dup~
ce proteza este deja confecionata u . Dinii cu
distrucii sau infectii pot fi conservai daca au o
implantare solida i dac~ pot fi tratai cu eficacitate. n acest caz, vor fi reconstituii i protejai
prin proteze unidentare pentru a constitui
puncte de sprijin solide pentru viitoarea proteza.
Trebuie examinat~ de asemenea ocluzia,
de care vom ine cont in realizarea desenului vii
toarei placi i in poziionarea croetelor.
Vom nota de asemenea starea mucoasei
i fluxul salivar.
Proteza cu obturator are 2 compo nentel.28:
1. Placa palatlnala din acrilat sau meta lica, dup~ caz;
2. Obturatorul propriu-zis confecionat din
acrilat dur sau cu rezilienta crescuta. Este gol pe
dinauntru pentru aj reduce ct mai mult posibil
greutatea.
Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate
la dentai, n cazul unei pierderi de substanta li
mitat~, sau ca element de susinere a unei proteze a etajului in cazul mutilarilor complexe.
Obtura Ioa rele din material rezilient sunt
apanajul eden tailor totale sau n cazul unei
lipse de substana larga care intereseaza mai
mult de jumatate din bolta palatin~.
Aceste indicaii nu sunt absolute, ele se
adapteaza de la caz la caz.
Au fost descrise numeroase tehnici de
realizare a obturatoarelor definitive. n mare, ne
putem rezuma la 2 procedee (lasnd la o parte
variaiile detaliilor tehnice):
Placa retentiva realizata in prima etapa, obtu

ratorul fiind ataat secundar; de obicei prin

aceasta tehnica se obin obturatoarele rigide.
nti se realizeaza obturatorul. dupa care placa
se realizeaza pornind de la o supraamprenta
in care este inclus i obturatorul realizat n
prealabil din raina rezilienta. Aceasta tehnica
este indicata cu predilectie paCienilor
edentai, i presupune realizarea obturatorului din material rezilient.
Consideram ca prima tehnica poate fi apli
cata cu succes i in cazul pacienilor edentai
total (Fig. 17.65 - 17.81) cu condiia realizarii
unei nchideri marginale duble corespunzatoare
att a protezei ct i a obturatorului la marginile
defectului, nct utilizarea unui material rezilient
(cu dezavantajele cunoscute) pentru obinerea
obturatorului nu este justificata.
Proteza definitiva cu obturator are, in prin cipiu, aceleai etape clinico-tehnice de obinere ca
i cea secundara; caracterul .. definitiv", definind
de fapt o utilizare pentru un timp mai ndelungat,
de ani de zile, determina anumite particularitai
ale protezei susinatoare i nu ale obturatorului
care ar putea necesita o refacere a etaneitaii
dupa o perioada mult mai scurta. n acest sens, n
funcie de localizarea i intinderea defectului, de
clasa edentaiei i de condiiile tehnicomateriale
se poate realiza uneori o proteza scheletata cu ob
turator (Fig. 17.3717.40). la cele mai multe cazuri nsa, datorita dimensiunii defect ului i a
imposibilitaii realizarii unui poligon de sprijin corespunzator, realizarea unei proteze scheletate cu
obturator este contraindicatal.8.

Etape clinica-tehnice
amprentarea cu alginatn portamprenta stan dard a maxilarului cu tot cu defect i ampren tarea antagonitilor (arcadei mandibulare)
(etap clinic)

turnarea modelelor preliminare

(etap

teh-

nic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)

amprenta rea de precizie a maxilarului (amprentarea functionala) (etap clinic)

turnarea modelelor funcionale maxilare (se
toarna doua modele sau se duplica modelul
maxilar) (etap tehnic)
realizarea ablon ului de oeluzie (etap teh
nic optional)

determinarea oeluziei (cu material de nregis'

trare oeluzala sau ablon de oeluzie) (etap
clinic)

Figura 17.65. Defect de maxilar la un pacient

edentat total cu comunicare buco-sinuzala la 7
luni postoperator

Agura 17.66. Proteza secundara cu obturator vedere laterala

Agura 17.67. Proteza secundara cu obturator vedere posterioara

Agura 17.68. Proteza secundara cu obturator vedere aeluzala

Agura 17.69. Proteza secundara cu obturator vedere mucozala dupa secionarea obturatorului
secundar

Agura 17.70. Macheta directa a obturatorulul

final din material termoplastic tip Kerr - vedere
mucozala

896

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

Figura 17.71. Amprenta de spalare pentru

obtinerea obturatorului fi nal - vedere mueozal3

Figura 17.72. Macheta directa a obturatorului

final din material termoplastic tip Kerr - vedere

la terala

Figura 17.73. Am prenta de spala re pe ntru

obinerea obturatorului final - vedere laterala

Figura 17.74. Macheta directa a obturatorului

final din material termoplastic tip Kerr - vedere
posterioara

Figura 17.75. Amprenta de spala re pentru

obinerea
obturatorului final - vedere

Figura 17.76. Proteza finala cu abluTato r vedere mucozala

posterioara

FIgura 17.77. Proteza finala cu obturator vedere posterioarCi

Figura 17.78. Proteza fi nala cu obturator vedere laterala

Figura 17.79. Proteza finala cu obturator pe

cmpul protetic - nchidere interna

Figura 17.80. Proteza finalCi cu obturator pe

cmpul protetic - inchidere externa

Figura 17.81. Proteza fina la cu obturator

pe cmpu l protetic - refacerea suportului
esutur il or moi perimaxilare

montarea modelelor in articulator (etap teh

nic)

realizarea protezei maxilare (etap tehnic)

amprentarea defectului de maxilar (etap cJi
nic)

turnarea modelului final (etap tehnic)

realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)
i aplicarea
(erap clinic)

adaptarea

proteze; cu obturator

Tehnica:
Dupa amprenta preliminara bimaxilara cu
alginatin portamprente standard. se toarn~ cele

doua modele. pe modelul maxilar fiind

confectionata din material poli meric (raina aeri!ica simpla sau raina compozital o portamprent individual. Cu aceasta portamprent se
ampren teaza funcional maxilarul, dup protejarea tavanului defectului cu o compres. In amprenta funcional tehnicianul toarn modelul
de lucru i obtureaz defectul cu un material ter-

898

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,
moplastic de tip Kerr sau, mai indicat, Stentz
pentru a putea realiza deasupra ablonu l de
oeluzie. Ansamblul obtu rator provizo riu - ablon
de oeluzie permite nregistrarea rela1ii1or intermaxilare de oeluzie fara sa apara o basculare ne-

eontrolabil3 a

ablonului

pe cmpul protetic.

Dupa montarea modelelor n artieulator, tehnicianul realizeaza modelajul i monteaza dintii

arti ficiali. Dupa controlul clinic al maehetei, proteza maxilara este definitivata. fiind apoi utili

Cazul pacientului edentat

n zona de defect
i n aceasta situai e se realizeaz3, dup3
tehnica descrisa i la maxilar, o in3lin
guala cu obturator prelungit in defect.
aceeai

Cazul pacientului dentat n zona

de defect

zata ca portamprenta pentru amprenta rea

defectului de maxilar. Pentru realiza rea unei

bune etane i tai a obturatorului la marginea defeetului, este indicata modelarea din material temoplastic de tip Kerr a unei maehete rigide
directe a obtura torului care sa poata susine un
material elastic de consistenta medie cu care sa
se nchida marginal amprenta. n aceasta etapa
se u rm arete corespondenta ntre cantitatea de
material termoplastic i simetrizarea conturu lui
fadal 8 Dupa dezinserie amprenta este anali zata i sunt ndepartate prin forfecare eventua lele surplusuri refluate n zonele de retentivitate
im posibil de depait. Aceasta amprenta este
apoi ambalata vertical pentru a obine un obturator gol, de prefererat din acrilat transparent.
Dupa prelucrare i lustruire proteza cu ob
turator este aplicata pe cmpul protetic i sunt
perfectate contactele oei uza le.
Obturatorul final este controlat periodic la
3-61uni. n timp, datorita pierderii etaneitaii,
poate fi necesa ra rebazarea sau uneori refacerea acestuia.
n figurile de la 65 la 81 sunt prezentate
etapele elinice de obinere a protezei cu obturator la un pacient edentat total.

Defecte osoase ale mandibulei

in acest caz trebuie stabilita o diferena
n tre:
defectele mandibulare mid fara intreruperea
continuitatii corpului mandibular
defectele mandibulare mari, cu ntrerupe rea
continuitaii arcului mandibular.

Defectele mandibulare mici fara

ntreruperea continuitatii corpului
mandibular
Aceste defecte apar de obicei ca urmare a
unor rezecii marginale sau dup3 marsupializa
rea unor ch isturi de mandibula.

Acesta situaie poate fi intlnit3 dupa

marsupializarea unor chisturi de dezvoltare care
aparin special la tineri. Obturatorul de marsupializare va fi descris n urm3torul subcapitol.

Defectele mandibulare mari

cu ntreruperea continuitatii corpului mandibular
i ndepartarea unui segment osos mandi bularva avea consecine asupra oeluziei dentare,
lipsa de continuitate osoasa determinnd deplasa ri anormale ale fragmentelor restante. Importana acestor deplasari va fi n funcie de o
serie de factori, printre care cei maiinsemnati vor
fi persistenta dinilor i n anumite zone indemne
i localizarea pierderii de tesut osos. Atund cnd
aceasta pierdere se localizeaza in zona laterala
a corpului mandibular, daca fragmentul mic posterior este dentat, deplasarile vor fi mai reduse;
in caz contrar, cnd fragmentul mic este edentat.
el va fi ridicat de ac i u n ea muc h i l or ridic3tori ai

mandibu leP" (Fig, 17,82, 17,83),

n cazul n care, din punct de vedere chirurgical este indicat3 realiza rea unei rezecii
pariale. va aparea o laterodeviaie permanen ta

de partea afeelala (Rg, 17,84, 17,85 i 17,86),

oeluzia putnd fi restabilit3 doar in momentul in
care pacientul aproprie cele doua arcade l 1 8
Amploarea laterodeviaiei este n acest
caz proportionala cu amploarea rezeciei, ajungnd n cazul unei hemirezecii sa nu mai poat~
fi corectat3 in momentul oeluziei. de multe ori

dintii fronlali mandibu lari reSlanti oeluznd pe

mucoasa palatinal3 din dreptul canin ului de partea opus3 2
Toate aceste modificari ale funciei oduzale pot fi corectate pa rial sau total de apa rate
sau proteze speciale.
Unele aparate sunt asem:in:iloare mijloa celor de contenlie utilizate n tratamentul frac
o

Rgura 17.82. Defect segmentar mandiblar prezena dinilor pe fragmentul mic se opune
deplasarii 1

Rgura 17.83. Defect segmentar mandiblar deplasarea fragmentului mic edentat 2

Rgura 17.84. laterodeviaie permanenta de

partea defectului segmentar mandibular 2

Rgura 17.85. HemirezeC1ie dreapta de

mandibula - laterodeviatie la deschiderea gurii
de partea afectata

Rgura 17.86. HemirezeC1ie dreapt3 de

mandibula - reducerea deviatiei n ocluzie

turilor de mandibula sub forma de gutiere sau

atele, nsa indicatiile acestora sunt destul de
restrnse, n acest caz fiind utilizate doarin defecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de
fapt gutiere metalice segmentare ce sevor aplica
pe segmentele mandibulare dentate restante i
care vor fi solidarizate prin doi conectori unul
vestibular i altul lingual ntre care pot fi apli cate ei cu dinti artificiali 2 (Fig. 17.87).
Macheta gutierei metalice se modeleaza
pe un duplicat al modelului redus, urmnd eta
pele obinuite de reatizare a unei proteze
pariale scheletate.
in literatura de specialitatel2./! mai sunt

descrise i atelele bivalva, demonta bile ,care au

avantajul meninerii dimensiunii verticale de
ocluzie ns3 conectorul retrodentar elastic al
acestora se poate fractura dup ndeprtri suc
cesive. Sistemul, fiind demontat numai de
medic, face aproape imposibila asigurarea unei
autocura:tiri $i curiri artificiale eficiente, nct,
n timp relativ scurt, apar gingivite i parodan
tite marginale ale dinti lor restani (Fig. 17.88 i
17.89).
Rezeciile intinse necesita: o proteza re ime.
diat3 care are ca scop inlocuirea segmentului
osos nlaturat chirurgical. Aceste aparate pot fi
provizorii sau definilive i au fost introduse n

900

APARATE SI
. PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

Figura 17.87. Rezecie segmentar3 protezata cu

guliere pariale solidarizate prin bare vestibulara
i

linguala

Figura 17.88. Atele bivalve conectate printr-o bara

lingual3 n

rezecie

segmentar3 intercalata 2

Figura 17.89.
Atel3 bivalva segmentara terminata

rezecie

figura 17.90. Proteza imediata dupa rezeqia

intinsa a corpului mandibular (dupa Claude
Martinry

dup

Figura 17.91. Proteza Ern st dupa hemirezecie

de mandibul3 meninerea pe hemimandibula
integra se realizeaza prin ligaturi metalice 2

Figura 17.92. Aparat Haussmansche

rezectia segmentara de mandibula 2

praetic.l! nca din 1889 de (laude Martin 2 Dispozitivul sau provizoriu (Fig. 17.90) se fixa pe bon-

Acest aparat provizoriu era inlocuit la 810 luni cu o protez definitiv cu dini artificiali.
Alte proteze cu ancoraj osos la fragmentele man
dibulare restante sunt cele imaginate de Ernst
(Fig. 17.91), Haussemansche (Fig. 17.92) i
Stoppany(Fig.17.93)' .

turile mandibulare prin placi cu uruburi de

platin3, era

confecionat

din vulcani!

prevazut (u un sistem de canale (are sa

sp3latul suprafetelor sngernde 2

era

uureze

Agura 17.93. Aparat Stoppany dupl

segmentar3 de mandibul3'

rezeeia

Figura 17.94. Proteza Ernest dup~

de mandibul~ 2

hemirezecie

Agura 17.9 5. Principiul de aciune a planului

nclinat ntr-o zona dentata I

Figura 17.96. Principiul de aciune a planului

nclinat ntr-o zona edentat~ 1

Alt tip de proteze pentru aceasta situatie

clinica sunt cele ancorate la nivelul dinilo r restani' (Fig. 17.94).
Pierderea co ntinuitatii osului mandibular
va determina deplasarea fragmentelor sau a

Protezele cu plan nclinat

fragmentului mandibular restant. Din acest

motiv, n afara apa ratelor i protezelor descrise,

care inlocuiesc pierderea de substanta oasoasa.

mai sunt o serie de aparate care au ca scop di rijarea fragmentului mandibular deviat mandi
bular n pozitie corecta. Ele au diferite sisteme
de ghidare i su nt cunoscute sub denumirea de
proteze cu .,plan nclinat" sau proteze cu plan
deghidaj (Fig. 17.95 i 17.96). n funcie de fixa

rea la dinii restanti ele pot fi fixe sau mobile' .

Denumirea lor este inspirata din nomenclatura unor aparate ortodontice. dei aceste
aparate au o aciune de obicei n sens orizontal
asupra mandibulei_ Ele sunt confectionate din
lame metalice (Fig. 17.97 i 17.98) sau din acrilat transparent (Fig. 17.101, 17.1 02, 17.103 $i
17.104) i se utilizeaza exclusiv pe maxilare libere. caTe executa miscari de deschidere-nchidere (fig. 17.104). fiind eontraindi"te de aplicat

la maxHare blocate prin alte aparate1.2.lama se

va plasa ntotdeauna n aa fel nct s se opun
sensului deplasarii, iar fixarea planurilor ncli
nate se face sau pe un dispozitiv fix ce consta

902

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,
din coroane sau inele sau pe o proteza mobili -

Tehnic:

zabila, f;'1cnd corp comun (u ea.

Indicatiile planurilornclinate depind de intensitatea tendinei de deplasare a mandibulei. n
cazul unei deplasari foarte mari ele nu vor putea

activa, avnd tendinta de a bloca

mic3rile

man-

dibulei, iar n cazul unei deplasari prea mici vor fi

inactive, neavnd nici o valoare practica. O deschidere prea ampla a gurii va provoca o ieire a

planului nclinat din

13caul

sau, daca acesta

exista. sau o derapare a planului (Fig. 17.100) pa-

latinal de areada dentara maxilara. pacientul

reuind sa reduca aceasta deplasare numai cu ajutorul minilor' . Aceste inconveniente au fost remediate partial de aparitia planurilor nclinate
duble care au dezavantajul unui volum crescut i a
unei tehnologii pretenioase 2 n cazul hemire
zeciilor de mandibul cu sau fr dezarticulare se
realizeaz de obicei o protez mobiliza bil cu plan
nclinat vestibular contra lateral zonei de rezecie.
Elementele componente ale acestei proteze chi
rurgicale sunt cele obinuite ale unei proteze care
se realizeaz ntro edentaie parial uniterminal
sau mixt (conector lingual, ei, elemente de
meninere, sprijin i stabilizare) la care se adaug
baza care reconstituie regiunea bazal a corpului
mandibular rezecat i planul nclinat 12,8 .

Etape clinico-tehnice
amprentarea preliminar bimaxilar cu algi
nat n portam prente standard (amprenta
mandibular n pozitie redus i nu laterodeviat) (etap clinic)

turnarea modelului preliminar i a celui anta

gonist (etap tehnic)
obinerea portamprentei individuale
(etap tehnic)

amprentarea final a mandibulei (etap cii

nic)

turnarea modelului final (etap tehnic)

realizarea ablonului de ocluzie
(etap tehnic)

determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie

(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)

obinerea machetei protezei cu plan de ghi daj (etap tehnic)

controlul clinic al machetei (etap clinic)
realizarea protezei cu plan de ghidaj
(etap tehnic)

adaptarea i aplicarea oral a protezei

(etap clinic)

Proteza imediata cu plan nclinat

Aceast protez nu impune probleme cli nice deosebite, ci necesit cola boIa rea bun cu
un laborator experimentat n domeniu. Dup am prentele bimaxilare cu material alginic se
confectioneaz o portamprent individual cu
care se amprentez preoperatorin elastomer siliconic arcada mandibular.
Pe baza unei determinri a relaiilor intermaxilare de ocluzie cele dou modele sunt mon tate n articulator.
Clinicianul marcheaz i radiaz prin fre
zaj zona de rezecie ce cuprinde att arcada den tar ct i zona de model subiacent de
aproximativ tcm adncime.
Pe acest model tehnicianul modeleaz
macheta unei proteze pariale acrilice, sau dup
caz, l duplic i modeleaz macheta scheletu lui metalic a unei proteze scheletate cu plan n clinat. Indiferent de tipul protezei, aceasta se
definitiveaz preoperator i se aplic pe cmpul
protetic imediat postoperator.

Proteza secundara cu plan nclinat

La 6-8 luni de la operaie proteza cu plan
nclinat trebuie refcut pentru a corespunde
morfologic cu esuturile cicatriciale de la nivelul
defectului paralingual i pentru a reface suportul
prilor moi faciale din etajul inferior al fetei.
La acest moment, un rol foarte important
ii revine proteticianului cnd ia amprenta preli minar.

Aceasta trebuie realizat cu alginat de

ntro portamprent stan dard individualizat cu material termoplastic.
Dup introducerea portampreantei cu material de amprent n cavitatea oral se indic
paCientului s nchid uor gura momentn care
medicul ghideaz fragmentul mandibular restant spre poziia de ocluzie normal observnd
simetrizarea conturului facial, n timp ce pacientul realizeaz cu limba micri funcionale.
Acelai procedeu este repetat i la amprentarea funcional n portamprent indivi
dual din acrilat autopolimerizabil sau rin
eompozit CU material elastomeric de consisten medie.
Pe baza modelului din gips dur turnat n
aceast amprent tehnicianul realizeaz un
ablon de ocluzie.
consitent chitoas

Figura 17.97. Proteza cu plan nclinat metalic vedere frontala

Figura 17.98. Proteza cu plan nclinat metalic

- vedere orala

Figura 17.99. Ortopantomografie la 1 an dupa

hemirezecie dreapta de mandibula

Figura 17.100.
Blocajul mandibular la
deschiderea ampla a gurii

Figura 17.101. Proteza cu plan nclinat acrilic pe modele montate n articulator

Rgura 17.102. Protez cu plan nclinat acrilic vedere lateral

904

APARATE SI
. PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

Figura 17.103. Proteza cu plan nclinat acrilic vedere ocluzal3

Figura 17.104. Proteza cu plan nclinat acrilic pe

cmpul protetic

Figura 17.105. Laterodeviatie de partea

hemirezeciei de mandibul3

Figura 17.106. Reducerea

protezare cu plan nclinat

Dupa determinarea relaiilor intermaxilare

cele doua modele se monteaza n articulator i
prin aceleai procedee descrise mai sus se
obtine proteza secundara cu plan nclinat.
Spre deosebire de proteza imediata. n
cazul protezei secundare cu plan nclinat, n faza
de machet se poate interveni clinic pentru re-

conturarea

laterodeviaiei

prin

Aparate utilizate n tratamentul

chirurgical al chisturilor maxilomandibulare
Acest tip de aparat (vezi Fig. 17.107 17 .112) reprezint~, de fapt, un obturator care se

modelarea conturului facial prin

aplica dupa marsupializarea unor ehiswri de

adaugarea la nivelul bazei a unui material terma plastic de tip "Kerr".

maxilarImandibula. Fiind localizat de obicei ntr

o zona dentata. obturatorul de marsupializare se
realizeaza individual, nemaifiind necesara
ataarea lui la o ina linguala I placa palatinala,
marsupializarea realizndu-se la nivelul fundu -

lui de sac vestibular in zona dentata sau retromolar pentru ehisturile ramutul ascendent al
mandibulei 1.2.8.

Tehnica:
ntr-o baie de apa se termoplastifiaza o
placuta de marime adecvata din material termoplastic de tip Stentz sau Kerr care se aplica cu
presiuni moderate la nivelul defectului. Pentru
chisturile localizate n zona dentata a mandibu lei este de asemenea necesara modelarea
functionala a materialului termoplastic n exces
din afara cavitaii chistice pentru ca obturatorul
sa nu genereze leziuni de decubit n timpul actelor funcionale. n functie de situatia clinica,

nchiderea marginala a obturatorului se poate

perfecta cu un material siliconic de sptHare a ma chetei din 5tentz/Kerr_
n laborator, acest dispozitiv este amba lat vertical i se realizeaza plin - n bloc, din acrilat termopolimerizabil.
Obturatorul este purtat pna la vindecarea completa, aproximativ 6-10 luni, cu vizite
periodice la 3 saptamni; la fiecare control, prelungirea din defect a acestuia se reduce treptat
din profunzime n suprafaa.

Rgura 17.107. Imaginea radiologica a unui chist

median mandibular

Rgura 17.10S.lmaginea clinica a chistului dupa

marsupializare

Rgura 17.109. Obturator de marsupializare n

zona dentata - vedere mucozala

Rgura 17.110. Obturatorul de marsupializare

aplicat clinic

Agura 17.112. Imaginea

median mandibular la 1 an postoperator

postoperator dupa un an

clinic

a defeclului

906

APARATE SI
PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
,

Aparate i proteze utilizate

in patologia articulaiei
temporo-mandibulare
Gutiera oc/uza/;} de repoziionare
n artritele temporomandibulare este indicata realizarea unei gutiere mult diferita ca
design, concepie i tehnologie fata de gutierele
de imobiliza re. Rolul acesteia este de a restabili
raportu rile anatomice i funcionale normale
ntre relatia centric3 i noua poziie de intercuspidare maxima care se stabilete ntre cele doua
arcade prin intermediul gutierei, astfel nct att

n repaus ct

mai ales n timpul

mic3rilor

funcio n ale

sa nu mai existe presiuni exeesive

asupra discului sau traciuni exagerate asupra

ligamentelor articulare8

Etape clinica-tehnice:
amprentarea areadelor dentare maxilar3

mandibulara (etap clinic)

turnarea modelelor (etap tehnic)
determinarea

nregistrarea relatiei inter-

maxila re de ocluzie in

relaie

eentrica

(etap

clinic)

monta rea modelelor in artieulator (etap tehnic)

analiza mode lului mandibular/maxilar la paralolograf (etap tehnic)

realizarea gutierei (etap tehic)

adaptarea i aplicarea gutierei, control aeluzal

(etap clinic)

Tehnica:
la examenul clinic trebuie analizate atent
di rectia i nivelul planulUi de oeluzie (Fig.
17.113), poziia de relaie centrici1, poz i i a de intereuspidare maxima, micarea de llchidere i
deschidere a gurii, dar mai ales propulsia i lateralitatea cnd se identifica interferentele. n
runctie de denivelarea planului de ocluzie se
alege rea lizarea unei gutiere de obicei de
a ceeai parte cu infraoduzia.
Este obligatorie amprentarea ambelor arcade cu un material fidel i foarte stabil dimen
sional (silicon sau polieter n dublu amestec) n
lingur~ standard. n laborator se toarn~ dou~
modele din gips extradur care vor fi trimise n cabinet pentru cea mai importanta faza n realiza-

rea acestui aparat: determinarea i nregistrarea

relatiilor intermaxilare.
Dupa cum este binecunoscut, relatia centrica este o pozitie constanta i reproductibHa.
Spre deosebire de ea, intercuspidarea maxima
nu este constanta de-a lungul vieii, suferind modificari din cauze iatrogene, din cauza unor traumatisme n antecedente sau din cauza unor
maloduzii de dezvoltare. Indiferent de cauz3, gu tiera trebuie sa corecteze aceast3 pozitie (cele
doua arcade se vor intercuspida prin intermediul
gutierei) stabilind un raport optim ntre relatia
centric~ i intercuspidarea maxima.
n majoritatea cazurilor, singurele stopuri
oduzale care se vor pastra n noua poziie de in recuspidare maxima sunt cele de gradul Il care,
nefiind stabile, fac uneori deosebit de dificila
aceasta nregistrare 8 _ Mai nti se blocheaz~ laterodeviaia i retropulsia mandibulara prin aplicarea n stare plastica a unei raini auto- sau
foto-polimerizante (Pattern Ressin, acrilat cu
priza rapida , compozit pentru obturatii coronare)
pe marginile incizale ale incisivi lor inferiori, iar
dupa vaselinarea feelor palatinale i marginilor
incizale ale celor superiori, se indica pacientu lui sa nchida ncet gura i sa se opreasca la pri mul contact dentar. Puin nainte de priza raini
se indica din nou o uoara deschidere i apoi n chidere a gurii pna la primul contact dentar
aparu" Toate micarile indicate se fac sub
conducere unimanuala a mandibulei n relaie
centric~. Prin priza rainii sa asigurat o "stabi litate" provizorie a stopurHor oduzale de gradul
II care va permite nregistrarea viitoarei poziii
de intercuspidare maxima ce se va realiza cu un
material specific: ceara sau, de preferat, silicon
de oduzie. Tot n aceasta etapa este indispensabila determinarea cu arc facial a pozitiei axei
balama terminale deoarece gutiera se va modela, pe ct posibil, ntr-o oduzie echilibrat ba lansata.
Dupa aceste determinari modelele vor fi
montate ntr-un articulator. Modelul de lucru
este analizat la paralelograf, cu ajutorul caruia

se slabilete axul de inse~ie i delinse~ie al gu,

tierei

se traseaza eeuatoarele protetiee ale

Dupa refixarea modelului n articulator
se prepara un acrilat baropolimerizabil transpa rent care se aplica interareadic cu atenie astfel
nct sa acopere dintii modelului de lucru pna
la ecuatoru l protetic i sa fie suficient de gros
nct prin nchiderea articulatorului sa aiba impresiun ile feelor oduzale ale antagonitilor, va selinate n prealabil.
i

dinilor.

Figura 17.113. Caz clinic - artrita temporo-mandibulara bilaterala

Figura 17_114_ Gutiera ocluzala mandibulara vedere dentara

Figura 17_115. Gutiera ocluzal3 mandibulara vedere frontal3

Figura 17.116. Gutiera ocluzala mandibular3 - corectarea planului de ocluzie

Dupa polimerizare se e<:hilibreaz3 ocluzia,

gutiera se ndeparteaza de pe model, se prelu-

creaza i se lustruiete (Rg. 17.114 i 17.115).

Ea se utilizeaza permanent 8 (Fig. 17.116),
cu excepia pauze lor de igiena, pentru o perioada de 6-8 sapt3mni, timp n (are simptomatologia ar trebui sa se remita.

n aceasta perioada pacientul este chemat

la control ocluzalla 24.48.72 de ore de la aplicare i apoi de 2 ori pe sapt3mna. n cazul remiterii complete a simptomatologiei cazul se
poate reabilita protetic definitiv.

Referine
c., Alexandru L: Tehnica executarii aparatelor
protezelor ortodontice i chirurgicale, Editura Didactica i
Pedagogica. Bueure!i,1973
1. Alexandru

c.:

2. Burlibaa
Chirurgie orala i Maxilo-FaciaI3. Editura Medicala, Bucureti, 1999
3. Teny O., Oouglas G.: Oral Cavity Reconstructien, Informa

HeaUhcare, Oclober 5, 2005

4. Simiei P.: Dictionar medical, Editura Medicala, Bucureti,
1969

bibliografice
5. WI'VW.dexon!ine.ro
6. Ganut3 N., Bucur A.: Chirurgie Maxilo-FacialaCurs, Editura
Naional, Bucureti, 2003

7. Taylor T.: Clinical Maxilo-Facial Prosthesys, ISI editian,

Quintessence Publishing (Il); Oeeember 15. 2000
8. Simici P.: Dictionar medical, Editura Medicala. Bucurl'ti.
1969
9. Popescu L, Bucur AL: Tratat de chirurgie, voI. III Chirurgie
o,oma~ilo-racial~,

[d. Academiei, Bucureti , 2007.

Durerea n teritoriul
oro-maxilo-facial
Nevralgia de trigemen
Florin Popovici

Durerea se defineste ca fiind "o experient senzorial si emotiona/ neplcut,

o deteriorare posibil sau probabil a unor tesuturi" (Asociatia Internationa/

asociat cu

pentru Studiul Durerii). Aceasta semnaleaz intr-adevr posibilitatea aparitiei sau chiar
constituirii unei leziuni tisu/are, dndu-ne astfel posibilitatea de a ne feri de stimulu/ nociv.
Mai mult, n cazul unei Jeziuni tisulare constituite, anumite aspecte ale

rspunsului dure-

ros, cum ar fi hipera/gezia si a/lodinia, pot determina hipofunctia zonei respective, {avari-

znd astfel vindecarea. n cazul n care durerea este provocat de un stimul nociv,

caracterul ei poate fi benefic, aceast "experient senzorial si emotional neplcut"

inJturnd stimuluJ nociv si grbind refacerea tesuturilor.
Durerea este un fenomen complex ce prezint O component somatic si una psi
hic. Dac modul prin care sunt stimulai anumii receptori i cile prin care se transmite
sensibilitatea dureroas sunt mai uor de inteles, starea mental, legat de perceptia
emoional este mult mai abstract si aproape imposibil de apreciat. Aceast dualitate a
fenomenului dureros explic de ce, dup administrarea de medicamente sau n urma unor
proceduri chirurgicale, putem suprima latura afectiv, lsnd aproape intact perceptia
senzorial. Pe de aft parte ntreruperea anumitor cdi neuronale face ca perceptia senzorial s dispar, ns durerea s fie prezent n continuare, ca n cazul "durerii fantom"
la membrul amputat.
Spre deosebire de celelalte senzatii ce prezint un receptor specific, (presiune,
cldur, frig) durerea poate fi dec/ansat de orice stimul dac acesta este suficient de intens.

912

DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXllO-FACIAl

Aspecte ale anatomiei cilor

durerii
Receptorii durerii
La nivelul axonilor distali ai neuronilor
senzitivi primari exista doua tipuri de fibre aferente ce au un raspuns maxim la stimulii noei
eeptivi. Unul este reprezentat de fibre foarte fine,
nemielinizate. cu conducere lenta. fibrele ..C'.

iar celalalt. reprezentat de fibre mieIi ni ce. care

conduc rapid impulsurile, fibrele A-delta. lerminatiile periferice ale ambelor tipuri de fibre

NEVRALGIA DE TRIGEMEN

Fiecare dintre ei transforma energia stimulului ntr-un potenial de aciune la nivelul

membranei neuronale. Primele doua tipuri
raspund la diveri stimuli mecanici i termici si
conduc prin fibre A-delta i ( impulsurile provenite de la stimulii mecanici. Fibrele (conduc impulsurile datorate stimulilor termici. Aferenele
poli moda le raspund cel mai bine stimulilor nocivi, cu potenial de lezare tisulara. indiferent de
natura lor. mecanica. termica sau chimica. in clusiv a mediatorilor chimici asociai cu in flamatia.

aferente primare, sau receptorii , sunt terminaii

Aferentele durerii

libere, bogat ramifieate, i se termina la nivelul

Nervul trigemen

pielii sau al diverselor organe. Acestea sunt n conjurate de celule Schwann ce contin mielina

in cantitate redusa sau chiar de loc. Pe baza ca

racteristicilor de raspuns se considera ca exista
o oarecare subspecializare printre terminatiile
libere nencapsulate. Categoriile mari de receptori recunoscute sunt:
mecanoreceptorii
termoreceptorii
nociceptorii poli moda li.

v,

Trigemenul este considerat principalul

nerv senzitiv al feei i al gtului. (ele trei ramuri
principale din care este format conduc in formaiile legate de durere. tact. temperatura i
propriocepie de la fata i scalp catre trunchiul
cerebral. Fibrele senzitive au originea n tegu ment i converg catre ganglionul trigeminal, trec
prin acesta, i, formnd nervul trigemen ajung
la nucleul senzitiv trigeminal din trunchiul cerebral. Marea majoritate a fibrelor senzoriale au
corpul celular in ganglionul trigeminal. explicnd
dimensiunea lui considerabila 1
Trigemenu! este compus din trei mari ramuri (Fig. 18.1):
oftalmica
maxilara i
mandibulara

Nervuloftalmie
Nervul oftalmic conduce informatia senzitiva ce provine de la nivelul fruntii, pleoapele superioare. i regiunii laterale a nasului, i se
formeaza prin convergenta nervilor frontal, na sociliar i lacrimal.

,
Vi

r.oftame

VJ rlll IllXil ar

V3 r .. lMI\di lWu
CI pl ex cerrical

Figura 18.1. Teritoriile de distributie ale nervului

trigemen i plexului cervical

Nervul maxilar
Nervul maxilar transmite informatiile de
la nivelul pleoapelor inferioare. regiunii zigomatice a obrazului i buze; superioare. Este format
din nervul zigomatic i nervul infraorbital. Nervul infraorbital primete ramuri alveolare superioare ce au un rol important n transmiterea
durerii provenite de la dintii superiori.

Ca llrula
Interna

Nucleul , 'entrnl
IIOlJterolllleral III
tII In m U!U lui
Mezencera l

_':~S;; ~~~~~f'il"

Calea retlculot:"amlclI

Nucieulllrlnclila i r",:nz~'~tlv:'....,"""'~!tJi"
mllrlgemenulul -

Punte

;;;="'.J,
Lenmlscul medla l

cunea hls

fk.:'lJf i

Nucleul tractuJw ' PIIn, , __

al trlgeruenulul

Trllclul splnolalamlc

l\la dm~

Tnlctul sl,lnornlaruk

Figura 18.2. Caile de transmisie i modulare a durerii

914

DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXllO-FACIAl

NEVRALGIA DE TRIGEMEN

Nervul mandibular

Nivelul cortical

Ramurile nervului mandibular trimit in formalia senzoriala aferenta partii laterale a

Dupa transmisia i prelucrarea impulsurilor dureroase la nivelele inferioare, proiecia

se realizeaza la nivelul homuncusului senzitiv,
in ariile corticale Brodmann 3, 2 i 1 din lobul
parietal. la acest nivel procesarea impulsurilor
se face in trei directii distincte:
discriminativ3- analiza tipulUi de stimul ce a
produs durere (mecanic, termic, chimic, etc),
localizarea topografica a aparitiei senzaiei dureroase, i aprecierea intensitaii i duratei de
aciune a stimulului dureros.
motivationala . activarea laturii afective,
neplacute, asociata durerii_
cognitiva - contientizarea fenomenului dureros.

$ealpului, tegumentului regi unii preauriculare,

regiunii geniene inferioare, buze; inferioare, regiunii mentonului, celor doua treimi anterioare
ale limbii i regiunii anterioare a mandibulei.
Nervul mandibular se formeaza prin unirea nervului bucal, a nervului lingual, nervului alveolaT
inferior i a nervului aurieulotemporal.

Cliile de transmisie i modulare

a durerii
Transmisia durerii la nivelul
trunchi ului cerebral
Mai muli nuclei sunt implicai n trans misia impulsurilor durerii la acest nivel:

nucleul reticulat lateral (gigantoeelular)

nucleul retieulat dorsal,
nucleul cuneiform
Aceti nuclei au rol de a media transmisia
durerii. Ei primesc impulsuri pe cai colaterale in
special de la fasciculul spino-reticulo-talamic i
elibereaza mai multe categorii de neuromodulatori. Acetia declaneaza impulsuri algodepresoare care sunt transmise prin cai descendente
catre neuronii din cornul posterior medutar_
Fibrele provenite din nervul trigemen se
opresc in nucleul senzitiv principal al trigemenului ce este situat la nivelul punii. Celulele ce
alcatuiesc acest nucleu prezinta cmpuri receptoare largi, o activitate spontana inalta i
raspund la o paleta bogata de stimuli, avnd ca-

pacitate de adaptare redusa (Fig. 18.2).

Transmisia durerii la nivel talamic

Talamusul este o structura anatomica importanta implicata in transmisia i modularea
durerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt im
plicai n acest proces. Rolul principat al acestor
staii nucleare este de a codifica intensitatea stimulilor dure roi, de a determina ce tip de stimul
a produs impulsul dureros i de a modula componenta afectiva a durerii. Fibrele provenite din
nucleul principal senzitiv al trigemenului, ce
sunt raspunzatoare de sensibilitatea dureroasa
oro-faciala fac sinapsa in nucleul ventral posteromediaF.

Aspecte ale fiziologiei

durerii
Stimulii dureroi
Stimulii ce activeaza receptori i durerii
difera de la un tesut la altul.
La nivel tegumentarsunt reprezentati
de cei cu potenial lezional
intepaturi
presiune
taieturi
stimuli termici
La nivel visceral stimulii dureroi sun t
reprezentati de:
distensie sau spasm al musculaturii netede
inflamatii ale mucoasei.
La nivel musculardurerea este produsa de:
ischemie
necroza
hemoragie
injectarea de substa nte iritante
lezarea tecilor conjunctive
La nivel articularelongarea sau ruperea
ligamentelor produce durere severa. Ia fel i ex
punerea sinovialei la soluii saHne sau 10:1 mediatori ai inflamaiei, dar cauterizarea sau
inteparea nu produc nici o reactie negativ_

Mediatori ai durerii
n cazullezarii tesuturilor, se elibereaza
enzime proteolitice, care actioneaza asupra proteinelor tisulare. transformndu-le in substante

ce excita nociceptorii periferici. Aceste substane

producatoare de durere, printre care histamina,
serotonina, prostaglandinele ct i ionii de potasiu, au capacitatea de a declana durere daca
sunt injectate intraarterial sau daca sunt apli cate pe tegument sub un plasture. Kininele sunt
i ele raspunzatoare de producerea durerii, fiind
eliberate de terminatiile nervoase senzoriale sau
aduse prin circulaia sangvina. n plus, stimula rea directa a nociceptorilor eli bereaza mediatori
polipeptidici ce cresc percepia dureroasa. Cea
mai bine studiata dintre acestea este substana
"P", care este eliberata de terminiile fibrelor
"C" de la nivelul tegumentului n timpul sti
mularii nervilor periferici. Ea produce eritem prin
dilataia vaselor cutanate. edem prin degranularea mastocitelor, dar este i factor chemotactic pentru leucocite. Aceasta reacie denumita
inflamatie neurogenica de catre White i Helme
este mediata de poteniale de aciune antidromice din neuroni mici situai n ganglionii spinali i este baza reflexului de axon descris de
LewisJ

Percepia

dureroasa

Pragul de percepie a durerii reprezinta in tensitatea cea mai scazuta a stimulului, ce determina o senzaie dureroasa i este aproximativ
egala la toi oamenii. EI este diminuat de in
flamaie, proces denumit sensibilizare, impor
tana clinica fiind aceea ca, n tesuturile
inflamate diveri stimuli obinuii pot produce
durere. Pragul de percepie a durerii este crescut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului
nervos precum i de analgezicele cu aciune centrala. Administrarea de placebo poate reduce
durerea n aproape o treime din cazuri, iar dis tragerea atentiei sau sugestionarea pot fi de asemenea utile n diminuarea durerii. Emotiile
puternice (frica sau furia) pot suprima durerea,
probabil prin activarea sistemului adrenergic
descendent. Pacientii nevrotici au n general
aceiai prag la durere ca i subiecii normali dar
reactivitatea lor poate fi exagerata sau anormala.
Contientizarea percepiei durerii apare
doar atunci cnd impulsurile ating nivelul talamocortical. Rolurile talamusului ct i ale ariilor senzoriale corticale nu sunt pe deplin
nelese. Muli ani s-a crezut ca, recunoaterea
unui stimul ca fiind nociv este o funcie a taia musului, cortexul senzitiv fiind raspunzator de
localizare, intensitate i alte aspecte discrimi-

natorii ale senzatiei. Aceasta separare a

n acest caz contientizarea durerii de
percepiei (contientizarea naturii stimulului dureros) a fost abandonata n favoarea conceptu
lui c:! senzaia, percepia i diversele r:!spunsuri
contiente sau nu la un stimul dureros formeaz:!
un sistem indivizibi\ ~ .

senzaiei,

Modularea senzai ei dureroase

n ultimii ani o contribuie importanta in
a avut-o descoperirea unui sistem neuronal de analgezie ce poate fi activat de
catre opioizi sau pe cale naturala de catre mediatori cerebrali cu proprietai farmacologiee
asemanatoare cu a opioizilor. Aciunea lor este
pre i postsinaptica. asupra neuronilor de la nivelul cornului posterior medular, inhibnd impulsurile dureroase aferente att de la nivelul fibrelor
A-delta ct i "C". Administrarea de naloxona (an tagonist al morfinei) poate reduce analgezia.
Aceste observaiP sugereaza ca diminuarea durerii la administrarea de placebo ar fi mediata de
catre un sistem endogen de control, prin opioide
endogene, denumite endorfine, Durerea prelungit:! i frica sunt cei mai puternici activatori ai sistemului endogen modulator. Acest sistem
functioneaza i n cazul stresului puternic.

inelegerea durerii

Aspecte clinice i
psihologice ale durerii
Analiznd senzaia dureroasa la diveri
observam caractere diferite ale percepiei dureroase, Pentru descrierea lor, folosim
mai muli termeni ce definesc aceste alterari ale
fenomenului de percepie dureroasa.
Hiperestezia definete o sensibilitate dentara
sau cutanata crescuta.
Hiperalgeziareprezinta sensibilitatea crescuta
insotita de scaderea pragului la stimulii du reroi, Inflamaia sau arsurile sunt cauzele cele
mai frecvente de hiperalgezie.
Hipoalgezia este fenomenul opus.
Allodinla reprezinta reacia exagerata la stimuli
ce n mod normal nu provoaca durere.
Cauzalgla definete senzaia dureroasa de tip
arsura ce poate aparea dupa ntreruperea nervilor periferici sau traumatizarea lor.
In funcie de cauza. durerea poate fi ncadrata n trei categorii distincte:
durerea somatica
pacieni

916

DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL

durerea neurogen3
durerea psihogenil
Din punct de vedere clinic ne ntlnim CU
doua categorii de fenomene dureroase:

durerea eutanat3
durerea iradiata
Durerea cutanat3este la rndul ei de doua
feluri. O durere acut3 ce apare imediat atunci
cnd tegumentul este intepat sau taiat i o durere mai surda, cu careter de arsurii ce apare la
distanta de una - doua secunde. mpreuna constituie "dublul raspuns" descris de Lewis. Ambele
tipuri de durere eutanat3 sunt localizate cu precizie. Primul tip de durere este transmis prin fi

brele rapide Adelta. iar cel de al doilea prin

fibrele amielinice .. C". Durerea profunda este

evoeata de structurile musculo-scheletale sau

diferite viscere i spre deosebire de cea cutanata
nu poate fi localizata cu precizie. Ea este perce
puta ca fiind situata mai adnc, sub tegument,
dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu
se poate face cu precizie. Acest fenomen se da
toreaza faptului ca terminaiile nervoase libere
sunt mai puin reprezentate la acest nivel.
Durerea Iradlat3 reprezinta durerea ce se
proiecteaza la alt nivel dect cel la care este situata. Se pare ca de acest fenomen este raspun
zatoare convergenta fibrelor ce provin de la
diverse niveluri cutanate, cu cele viscerale, la ni
velul cornului dorsal medular i la diverse nive
luri talamice. Durerea iradiata se produce pe
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent
exemplu la nivel maxilofacial este reprezentat
de cefaleea sau durerea auriculara din timpul
erupiei molarului trei.
Durerea poate fi acuta, sau cronica.
Durerea acut3 debuteaza brusc i de obi
cei nu dureaza mult timp. Daca este de intensi
tate crescuta, poate provoca anxietate, cretere
a ritmului cardiac, a frecvenei respiratorii, a ten
siunii arteriale, transpiratii precum i dilatare
pupilara.
Durerea cronlc3 poate perSista saptamni
sau luni. Ca i entitate clinica, durerea cronica
este aceea care persista mai mult de o luna dupa
ce boala a trecut, durerea recurenta ce dureaza
luni sau ani sau durerea asociata cu boli cronice
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronica nu
se nsoete de tulburri vegetative, dar n
schimb, poate produce depresie, tulburari de
somn, pierdere a apetitului, scaderi n greutate.

NEV RALGIA DE TRI GEMEN

Entiti clinice asociate cu

durere oro-maxilo-faciaI

Clasificarea cauzala a durerii oro-maxilofaciale:

afectiuni dureroase de cauza neurogena
afectiuni dureroase de cauza somatica
afectiuni dureroase de cauza psihogena

1. Afeciuni dureroase de

cauza neurogena
Nevralgia de trigemen
Etiologia nevralgiei de trigemen variaza cu
vrsta. Cnd debuteaza la 30 - 40 de ani, ce le
mai frecvente cauze sunt reprezentate de demielinizare (scleroza multipla), compresia
radacinii nervului trigemen la intrarea n craniu
prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
sfenoidului), procese expansive tu morale intra
craniene (meningiom, neurinom de acustic, co'
lesteatom, chondom), anevrisme (in special de
artera bazilara) i alte anomalii vasculare.
La vrstnici, nevralgia trigeminala este re
zultatul compresiei vasculare a nervului trige
men datorita buclelor arteriale anormale situate
n apropierea zonei de intrare a radacinii. Corn
presia vasculara determina demielinizare i ac
tivitate neuronala aberanta care poate produce
sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului 6

Diagnosticul nevralgiei de trigemen

Cea mai frecventa forma de nevralgie cra
niana o reprezinta nevralgia trigeminala care are
o incidenta de 4 3 persoane la 100.000 locuitori
pe an, cu un raport pe sexe de 3/ 2 in favoarea
sexului feminin.
Incidenta nevralgiei trigeminale este mai
ridicata la vrstnici avnd un vrf al incidentei
de 155 cazuri la un milion de locuitori.
Vrsta medie la debutul nevarlgiei trigeminale idiopatice este de 5258 ani, iar pentru
formele simptom ati ce (determinate de trauma
tisme, cauze vasculare, neoplazii, demiellnizare)
apare la 30 35 ani'.
Nevralgia trigeminala clasica (primar~t,
idiopatica) se caracterizeaza prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilara i / sau
mandibular3 a trigemen ului (rareori apare pe

traiectuloftalmicului).
Este tipic unilateral, dar poate fi i bilateral la 4 % din pacieni 8
Durerea are caracter lancinant, de oc
electric, cu o durat de cteva secunde, cu debut
i sfrit brusc i este declanat de un stimul
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zonelor "trigger" de la nivelul tegumentului, mucoaselor sau dinilor.
Durerea poate declana spasmul muchi
lor faciali, ceea ce l face pe pacient s grimaseze
- motiv pentru care este denumit i "tic dureros".
Nevralgia trigeminala clasic apare dup
vrsta de 40 ani i nu este asociat cu afecta rea
senzitiva sau motorie n teritoriul trigemen ului.
Nevralgia trigeminal clasic - criterii
de diagnostic9 :
A. atacuri paroxistice de durere cu durat de la
fraciuni de secunda pn la 2 minute, afectnd una sau mai multe ramuri ale nervului
trigemen
B. durerea are cel puin una din urmtoarele caracteristici:
1. intens, ascuita, superficiala sau cu
caracter de "mpunge re"
2. declanat de ariile trigger sau de factorii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. nu exist deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afectiuni
Creterea frecvenei explorrii

fosei posterioare prin rezonan magnetica (RMN) a demonstrat ca la muli pacieni exista o
compresiune pe ramura trigeminal datorita va selor aberante sau sinuoase - mici ramuri desprinse din artera bazilara Oanetta). Aceast
compresiune determin demielinizarea prii
proximale a rdacinii trigeminale.
La vrstnici apare n special aceast form
de nevralgie trigeminal clasica determinat de
compresia ganglion ului Gasser de catre o arter
tortuoasa aterosclerotica (de obicei artera cerebeloasa postero-inferioara) . evideniat prin
RMN i care determin demielinizare focal.
Termenul de nevralgie clasic este preferat celui de primar, la pacienii la care anamneza este tipic:! de nevralgie primar:!, dar la care
a fost descoperit pe parcurs sursa vascular:! a
compresiei.
Termenul de nevralgie secundara poate fi
rezervat pentru cazurile la care este demonstrata
o leziune structural:! intracranian.

Nevralgia trigeminal3 simptomatic3 (sese datoreaz unei leziuni structurale a

ganglionului Gasser i se nsoete de tulburri
de sensibilitate n teritoriul de distribuie al tri gemenului, de deficitul motor sau atrofia
muchilor masticatori i de afecta rea altor nervi
cranieni adiacenl.
Durerea nu se deosebete de nevralgia tri geminal primar, dar este cauzat de leziuni
structurale demonstrate, altele dect compresia
cundar)

vascular_

La tineri, apariia nevralgiei trigeminale

poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezena
unei plci de demielinizare la zona de intrare a
rdcinii trigeminale.
Durerea nu intereseaza niciodat3 partea
opus, dar poate fi n unele cazuri bilateral i n
aceast condiie trebuie cutat o cauza central

(scleroza multipla).
Demieli nizarea determi na hiperexcitabilitate axonal cu transmitere aberant la nivelul
axonilor lezai nvecinai. Descrcrile sincrone
ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
uori recruteaz fibre le adiacente care transmit
stimulii nociceptivi, provocnd durere intens .
Nevralgia simptomatica poate fi prodUS
de tumori localizate la nivelul unghiului pontocerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
meningiom, chist epidermoid.
Nevralgia trigeminal3 simptomatic criterii de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la
fraciuni de secund pn la 2 minute - cu sau
fra durere ntre paroxisme - afectnd una sau
mai multe ramuri ale nervului trigemen
B. durerea are cel puin una din urm:!toarele caracteristici:
1. intens, ascuit, superficiala sau cracter de "mpungere"
2. declanata de ariile trigger sau de factorii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. o leziune cauzal, alta dect compresia vascular, a fost demonstrata prin investigaii speciale i! sau explorarea fosei posterioare
Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
stabilete pe baze clinice. Examenul obiectiv
poate evidenia punctele "trigger" i hipoestezie
pe una din ramurile trigemen ului care s semnaleze o nevralgie secundar. Evaluarea imagistic
trebuie s includ RMN cu o atenie sporita acordata unghiului ponto-cerebelos i foramenului de
ieire a nervului trigemen din craniu.

918

DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL

Diagnosticul diferenial al nevralgiei

de trigemen:

B) Tratament chirurgical:
Daca medicaia nu reuete sa realizeze
controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
n considerare procedurile chirurgicale.
Procedeele chirurgicalevizez<'i:
a) blocajul chimic anestezic,
b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
ganglion ului Gasser,
c) termocoagularea prin radiofrecvena,
d) decompresiunea microvasculara a fosei posterioare,
e) alte procedee chirurgicale.

nevralgia trigeminala din scleroza multipl

nevralgia de nerv gloso-faringian

nevralgia nervului facial

nevralgia nervului intermediar Wrisberg
nevralgia occipital
nevralgia nervului laringeu superior
nevralgia vidian (Vaii)

nevralgia nazociiiar (sindrom Charlin)

nevralgia trigeminala

postherpetic

Tratamentul nevralgiei de trigemen

a) Blocajul chimic prin Infi\traii anestezice, folosit curent n practica pentru determinarea sediului durerii a dus la o ameliorare a
crizelor dureroase. Dupi'! mai multe infiltraii crizele au devenit mai rare i de intensitate mult
redus<'i. n multe cazuri, crizele au disparut chiar
in lipsa tratamentului medicamentos, sau daci'!
acesta a existat, dozele au fost minime. Rlipescu
(1981) a raportat cazuri de remisiune completi'!
a durerii peo perioada de 1-3 ani dup infiltrarea
cu xilini'! 2% i Clorpromazina (Largactyl), asociati'! cu medicaie sedativa si hipnotica 11

A) Tratament medicamentos
B) Tratament chirurgical
A) Tratament medicamentos
n absena unei leziuni structurale se
tratamentul medicamentos. Nevralgia
trigeminal<'i clasici'! raspunde de obicei la farmacoterapie. n cazul celei secundare trebuie tratati'! i cauza subiacent.
Tratamentul medicamentos utHizeazi'! medicaie anticonvulsivanta (Tab. 18.1).
iniiaz<'i

b) Se pot folosi infiltratii la nivelul ganglionului Gasser (n cavul Meckel) cu alcool sau
glicerol, cu ct injectarea e mai proximala rezultatele pe termen lung fiind mai bune.lnfiltraiile
retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoestezie faciala. disestezii dureroase i rareori anestezie dureroasa. nsa se nsoesc frecvent de
keratite. Timpul mediu de recurena variaza ntre
6 i 47 luni.

Unul dintre medicamentele anticonvulsivante

folosite n tratamentul nevralgiei de trigemen este
oxcarbamazepina i exist un studiu pilot i pentru topiramat lO
Baclofenul este util la cei care nu suporta
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre
anticonvulsivante.
Tabel 18.1

Medicaia folosit

I Denumire

n nevralgia de trigemen

generica

Doza
I Doza
de nceput de meninere

Carbamazepin

300

mg/zi

1500-2000

300

mg/zi

mg/zi Hematologi e,

mg/zi

300- 400

Efecte adverse

Precauii

pretratame nt
electrolii,

Fentoin

NEVRAl GIA DE TRIGEMEN

ECG

Sed are, hiponatremie,

leucopenie

Hematolog; e, ECG Hirsutism-,-;h~ip-e-rt;-r-o;fi~,,--1

gingivala

Lamotrigin

25

mg/zi

mg/zi
Valproat de sodiu 500 mg/zi
Gabapentin

Clonazepam

f-o---c-

Baclofen

900

mg/zi
15 mg/ZI
1,5

300-600

mg/zi

Funcia ren ala i

hepatic

mg/zi Funcia ren ala

1500-200 mg/zi
Hematologi e,
funcie hep atictl

2400-3600

mg/zi
80 mg/ZI
6-8

Rash
Sedare
Cretere n greutate,
alopecie, greata

Sed are
sedare

c) Ganglioliza prin radiofrecvena produce

ameliorarea durerii n 82-100% din pacieni cu o
rat a recurenei de 9-28%. Comp l icaiile majore
sunt rare, dar la 70% din pacieni dispare reflexul carn ean i la jum t ate dintre pacieni apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioa reaz~ n 3-6 luni. De asemenea, pot aprea pa
restezii la 10% dintre pacienti, dar anestezia
du reroas~ este rar~.
Rizotomia selectiva termala prin radiofrecvena a rdcinilor trigemenului se poate
efectua percutanat cu anestezie local mpreun~
cu injectarea unui barbituric cu durat scurt~ de
ac i une. D i strucia selectiv~ a fibre lor durerii cu
p~s t rarea fi brelor responsabile de sensibilitatea
tac t il reduce posibilitatea de apariie a anesteziei corneene cu abraziune consecutiv i a
anesteziei dureroase l2

d) Procedeul lanetta (decompresia microchirurgicala) efectuat prin craniotomie occiptal ndeprteaz~ vasele sangvine aberante
situate n proximitatea rd~cinii trigeminale i
le repoziioneaz pentru a evita ncruciarea
acestora cu fibrele nervoase.
Beneficiile pe termen lung au fost raportate la 80% dintre pacieni, cu rate de recuren
de 1-6%. Mortalitatea chirurgical este de 1% i
morbiditatea serioas~ de 7%D.
Da t orit ratelor crescute de morbiditate
treb uie nceput cu proceduri mai putin invazive
precum infilt raii l e n zonele trigger cu solutii
anestezice i rizotomia prin rad i ofrecvent~, iar
decompresiunea microvascular~ trebuie privit~
ca o procedu r de rezerv n cazul pacienilor refractari la tratament.
e) Alte procedee de distrucie a fibrelor
durerii din nervul trigemen se refer la criochirurgie i umftarea unui balon n cavul Meckel.

oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot

determina dureri, care, din punct de vedere cli nic, sunt greu de diferentiat de nevralgia glosofaringian~.

Tratamentul nevralgiei glosofaringiene

idiopatice const n administrarea de carbamazepin, gabapentin sau baclofen.
n cazurile rebele la tratament procedeele chirurgicale de ntrerupere a nervului glosofaringian sau decompresia vascular~ a unei
bucle situate sub acesta, pot da rezultate favorabile.

Nevralgia occipil.lii (Arnold)

Etiopatogenia nevralgiei occipitale este in flamatia sau traumatismul nervului suboecipital
Arnold.
Din punct de vedere clinic se manifest
prin dureri lancinante, paroxistice, localizate pe
teritoriul de distribuie a nervilor occipitali. Cel
mai frecvent durerea se localizeaz la nivelul vertexului, darn episoadele severe poate iradia retroorbitar sa u temporal. Episod ul du reros poate
fi declanat i de presiunea pe anumite zone
trigger, acestea fiind situate la nivelul inseriei
muchi ului splenius capitis.
n functie de tipul durerii nevralgia occipital se clasific n mai multe forme:
nevralgie esentiald, caracterizat prin crize paroxistice i dispariia complet a durerii ntre
crize
nevralgie secundara, cnd pe un fond dureros
continuu apar crize dureroase paroxistice
nevralgie simpatalgicd. atunci cnd durerile difuze se nsoesc de fenomene vegetative (eri tem, hipersudoratie).
Tratamentul const n i nfiltratii tronculare
periferice lente cu soluii anestezice fr vasoconstrictor, la care se poate asocia un antiinfla mator de tip steroidian.

Nevralgia glosofaringean
Nevralgia nervului laringeu superior
Este un sindrom mai puin frecvent dect
nevralgia de trigemen, dar seaman n foarte
multe aspecte. Durerea este intens i paroxistic. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene,
i este provocat cel mai frecvent de deglutiie,
dar i de vorbit, rs sau cscat.
Durerea poate fi localizat n ureche sau
poate iradia din gt spre ureche, implicnd ramura auricu l ar~ a vagului. Este singura nevralgie ce poate fi acompaniat de bradicardie i
chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii

(nevralgia H.lphen)
Etiologia bolii nu este pe deplin clarificat,
infeciile vi rale, traumatismele, factorii morfologici (variatii anatomice ale osului hioid), fiind pe
rnd incriminate.
Durerea este puternica, lancinanta, cu ca racter paroxistic, fiind situata n regiunea larin gian lateral, iradiind spre partea superioar a
cartilajului tiroid, unghiul mandibular i spre regiunea auriculara. Declanarea durerii poate fi

920

DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL

provocata de: tuse. vorbire, deg l utiie sau
c(lscat. Zona trigger poate fi situata la nivelul sinusului piriform sau a cartilaju lui tiroid.

NEVRALG IA DE TRIGEM EN

2. Afeciuni dureroase
de cauze'! somatice'!

Tratamentul este medieamentos, ca n

cazul nevralgiei de trigemen. n cazuri refractare

Durerea dento-parodontala

se poate face infiltraia anestezica tronculara periferica a nervului laringeu superior, ntre cornul
mare al osu lui hioid i marginea superioara a

eartilajului tiroid.
Zoster acut i nevralgia postherpetica
Nevralgia asociata cu o erupie vezicular3
data de virusul herpes zoster poate afecta att
nervii cranieni ct i pe cei periferici. La nivel cra nian sunt frecvente doua sindroame:
Herpes zoster auricular
Herpes zoster oftalmie.
Ambele pot fi extrem de dureroase n fa zele acute ale bolii. n primu l caz, durerea este
situata la nivelul meatului extern, a palatului sau
a regiunii occipitale i se poate nsoi de tinitus,
ve rtij sau ch iar surditate_
Acest sindrom descris initial de Ramsay
Hunt este cunoscut ca herpes geniculat, dei
pna n zilele noastre nu s-a dovedit implicarea
singulara a ganglionului geniculaL
Durerea datorata infectarii cu herpes zoster a ganglion ului Gasser, precum i a cailor periferice i centrale ale nervului trigemen este
aproape ntotdeauna limitata la ramura oftalmica (herpes zoster oftalmic).
De cele mai multe ori, erup i a apare la 45 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris i
cazuri n care boala evolueaza fara manifestari
culanate.
Durerea dureaza cteva saptamni pna
la cteva luni dupa disparitia erupiei.
Tratamentul cu aciclovir limiteaza durata
erupiei i a durerii dar nu previne apariia du rerii cronice. n special la pacienii n vrsta du rerea are un caracter de arsura peste care se
suprapune o durere acuta ce apare n valuri,
avnd caracter fulminant. Alodinia este prezenta
frecvent.
Aceasta nevralgie postherpetica este de
cele mai multe ori rebela la tratament, i pune
mari probleme att pacientului ct i medicului.
Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluoxetina pot fi utile la unii pacieni.
De asemenea o ameliorare se poate
obine dupa administrarea de carbamazepina ,
gabapentin sau fenitoin.

Reprezinta cea mai frecventa durere din

teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontala
este de tip somatic profund, parodoniul fiind
bogat n proprioceptori, i se aseamana cu durerea provenita de la muchi, oase i articulaii.
Ea poate fi localizata cu destula precizie, anam neza, inspecia, palparea i percuia fiind de
folos n diagnostic. Spre deosebire de durerea
de origine pulpar3 dentara, durerea parodontala
nu este influentata de stimuli termic.
Durerea odontogena poate fi mai greu 10'
calizata, pulpa dentara coninnd mai puini re
ceptori ce transmit durerea spre nucleul
trigeminal. Caracteristica principala este iradierea, iniial la dinii vecini, urmnd intreaga hemiarcada, regiunea geniana sau temporala i se
poate asocia cu fenomene vegetative (lacrimare
sau congestie nazala).
Tratamentul consta n rezolvarea problemelor odontogene.

Durerea de

natur

sinusala

n sinuzita maxilara acuta apar dureri in tense, pulsatile, senzaie de tensiune n zona si nuzala maxilara, cu iradiere spre orbita i zona
alveolo-dentara maxilara posterioara. Durerile
se exacerbeaza la modificarea poziiei capului
(aplecare, poziie deci iva. decubit lateral). Dupa
tratarea sinuzitei durerile se remit.

Sindromul fagle
Sindromul Eagle implica un tip de durere
datorat elongaiei procesului stiloid. Dei ace
asta anomalie este prezenta la aproximativ 4%
din populaie doar o mica parte dezvolta simptomatologie dureroasa l . , Au fost descrise doua
tipare de durere pentru acet i pacieni. Primul,
la pacienii ce au suferit o tonsileetomie. este caracterizat de o senzaie de corp strain ta nivelul
faringelui, dificulti la deglutiie , i dureri fa ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin giene pot fi ascuite sau lancinante, dar sunt mai
puin severe dect in nevralgia glosofaringianl!.
Cel de-al doilea tipar dureros se nt~lnete la
nivel parietal i pe teritoriul de distribuie al arterei oftalmice. i se datoreaza deplasarii me-

diale sau laterale a axului carotic de catre un

proces stiloid alungit. Dac3 este implicat artera
carotid3 extern, durerea este situata la nivelul
feei, suborbitar. Diagnosticul este susinut de
palparea procesului stiloid la nivelul fosei amigdaliene ce dedaneaza dureri asemanatoare cu
cele acuzate de pacient. De asemenea examenul
radiologic este de un real folos. ndepartarea chirurgicala a procesului stiloid amelioreaza simptomatologia.

Sindromul Ernst
Simptomatologia seamana cu cea prezenta n tulburarile articulaiei temporo-mandi bulare. Se pare ca este implicat ligamentul
stilomandibular ce leaga mandibula de baza craniului. Daca acest ligament este lezat se produc
dureri n mai multe regiuni topografice ale feei.
capului i gtului: regiunea suprazigomatica.
subzigomatic3, auriculotemporala, la nivelul
orofaringelui n special la deglutiie, i la nivelul
ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este
favorabil n aproape 80% din cazuri i consta in
infiltraii anestezice precum i in administrarea
de corticoizL

Sindromul Costen
Descris n 1934 de c3tre lames Costen reprezinta cea de a doua cauza de durere oro-fa
ciala dupa durerea dentara. Este o forma de
durere cranio-faciala ce apare ca urmare a unei
disfuncii a articulaiei temporo-mandibulare.
Academia Americana de Durere Orofacial3 reco manda termenul de disfunctie temporo-man dibular (DTMj, malocluzia ce era incriminat3
iniial n apariia sindromului nefiind unanim recunoscuta ca factor cauzal' s.
Disfuncia temporo - mandibular se cla
sifica n doua mari clase:
de cauza musculara
de cauz articulara
DTM de cauza musculara este cea mai
frecventa. n forma ei pura, nu prezinta modificari radiologice ale articulaiei temporo-man dibulare i poate avea mai multe etiologii. cum
ar fi bruxismul, sau ncletarea dinilor in timpul
zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza
simptomatologiei (durere, jena, spasme ale
muchilor masticatori) o reprezinta hiperactivitatea musculara i disfuncii datorate maloclu ziei. Factorii psihologiei pot juca un rol
important.

DTM de cauza articulara are ca etiologie

deplasarea discului articular, dislocarea cronica
recurenta discala, tulburari articulare degenera
tive, anchiloza, infecii sau neoplazia.
Simptomatologia consta n durere, crac
mente articulare, limitari ale deschiderii gurii,
cefalee. otalgie. Durerea de obicei este preauri
culara. asociata cu maslicatia, iradiata la nivelul craniului. n disfuncia de cauza musculara
durarea este bilaterala, spre deosebire de cea
de cauza articulara n care durerea apare la ni
velul articulatiei lezate.
Diagnosticul difereniat se face cu:
carotidinia
dureri de cauza dentara
miotonia mandibulei
infectii otice
sindrom Ernst
Tratamentul consta n administrarea de
antiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, an
tidepresive triciclice. n ultimii ani sau folosit
injectii cu toxina botulinica, rezultatele fiind fa vorabile n special la DTM asociate cu hiperactivitate masticatorie (von lindern 2003).
Gutierele ocluzale autorepoziionante
sunt cele mai folosite. a ameliorare a durerii s-a
constatat la 70 - 80% din pacienii ce au folosit
gutierele. n cazurile acute gutierele se poarta
24 de ore pe zi, timp de mai multe luni, pe
masurz ce simptomatologia cedeaza urmnd a
fi purtate doar noaptea.
Tratamentul chirurgical se adreseaza DTM
de cauza articulara, i consta n artrocenteze,
chirurgie artroscopica i mai rar chirurgie prin
deschiderea articulaiei.

Carotidinia
Aceasta entitate descris n 1927 de catre
Temple Fayi denumita pna nu de mult nevralgia Siuder, desemneaza un tip aparte de durere
cervico-faciala ce este declanat de presiunea
pe carotida comun la pacienii cu nevralgie fa ciala atipic. Compresia pe artera carotida la
aceti pacieni declaneaza o durere la nivelul
fetei ipsilaterale, ureche, maxitare, dini sau
descendent cervical. Acest tip de durere mai
poate apare n maladia Horton (arterita cu celule
gigante), i a mai fost descrisa la pacientii la care
axu I carotic a fost deplasat datorita unor tumori.
varianta de carotidinie a fost descrisa de Ro
seman l 6 i apare la pacieni tineri, sub forma
unor atacuri recurente, autolimitante cu durata

'22

DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL

de una doua s(lpUimni. n timpul atacului dureros micarea capului, masticatia sau deglutitia
exaeerbeaz3 durerile. Aceasta forma beneficiaza
de tratament analgezic simplu.

3. Afeciuni dureroase
de cauz psihogen
Durerea fadala atipita
Sub aceasta denumire putem grupa simptomatologia dureroasa ce apare la nivelul fetei
fitra o cauza obiectiva clara. Majoritatea pa cienilor sunt de sex feminin, (u vrste tinere, ce
descriu durerea ca fiind eonstanUi, extrem de
severa. situata profund la nivelul feei sau la ni velul anu!ui nasogenian. Durerea nu raspunde
la nici un fel de medicaie analgezic3. Din cauza

imposibilitatii de a gasi o cauza organica, acest

sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori
emotionali sau pSihogeni, precum i unor tipuri
de personalitate. Doar o mica parte dintre aceti
padenti satisfac criteriile de isterie, marea ma
joritate suferind de depresii de diferite grade.
Multi dintre acesti pacieni, cu sau f3ra depre
sie. raspund favorabil la antidepresive tridelice
i inhibitori de monoaminoxidaza. Durerea fa
data atipica, necesita o observaie atenta. putnd fi un simptom pregnant al cardnomului de
nasofaringe.

Glosodinia
Este o afeciune de origine psihogena.
Apare mai frecvent la femei, n decada a patra
de vrsta, i este n general nsotita de depresii
sau anxietate. Durerea are caracter de arsur3la
nivelul limbii, dispare n repaus sau seara i reapare dimineata. Nu cedeaza la blocajul chimic
anestezic. tratamentul indicat fiind cel psihiatrie.

NEVRAl GIA DE TRIGEMEN

Referine
1.

bibliografice

Malcolm B Carpenter: Coretext of Neuroanatomy.

ediia

a patra, Williams & Wilkins. pag 176182, 1991

2. Malcom Parsons: A Calaur Atlas of Clinical Neurology,

editia a doua. Wolfe,1993

10. Gilron 1, Booher SL, Rowan JS. Max MB; Topiramate

in trigeminal neuralgia: a randomized, placebocontrol
led multiple crossover pilot study, Clin. Neuropharma
col. MarApr; 24(20:109-121), 2001

3. Ropper AH, Brown RH: Adams and V!e!or's Pticiples of

Neurology, editia a doua. MeGraw-HiII, 2005
4. Mounlcastle VB: Central nervous mechanisms in sen
sation, Medical Physiology, editia a 14-a, Voit. Partea
a S-a,St louis. Mosby, 1980. pag 327-605
S. Fields Hl. Heinricher MM, Mason P: Neurolransmit
ters in noceeptive modulatory eircuits, Annu rev Neu-

11. Burlibaa C: Chirurgie orala i maxilofaciala, Editura

medicala. Bucureti, 1999

roseiet\c.e, 1/d19, 1991

tIIt~,,~~\\\. ~~~~m~. ~,~. 311133. \9%

6. Zakrewska JM: Major Problems in Neurology, W.B.

Saunders Company, Ud . London. pag. 108-155, 1995

14. Rapoport A. Sheftel F. Tepper S: Conquering hea.

daehe, ediia a Ireia. Empowering Press, 2001

7. Roceanu A. B3jenaru B: Diagnosticul i tratamentul

cefaJeelor, Ed. Amaltea, Bucureti, 2005

15. John HNoseworthy: Neurological Therapeulics Prin.

ciples and Practice. editia a doua. Informa Healthcare.
pag 211-223, 2006

8. Oelasio O); Oiagnosis and Iralmenl of cranial neural.

gias, Med Clin North Am, 75;60515, 1991
9. Peatfield R, Dodick DW: Headache Classifiealion Sub.
eommitte of the International Headache Society. in Hea.
daches, ediia a doua, Health Press, Oxford, UK, 2003

12. Samuels MA: Manual of Neurologic Therapeulics.

a aptea, Lippincott Williams&Wilkins. 2004

ediia

13. Jannettta Pl: Posterior fossa neurovascular corn

pression syndromes other than neuralgias. n Wilkins
RH, Rengacharuy SS: Neurosurgery, ediia a doua,

16. Roseman OM: Carolidynia, Arch Ololarigology,

85:103,1967
17. Ganu3 N, Bucur A: Chirurgie maxilofaciaI3, Ed.
457:469, 2003

Naional,