PROCURA SPECIALA

Subsemnata _____________________________, domiciliata in _________________,

Strada __________________, Judetul ______________, imputernicesc prin prezenta
cerere pe, ____________________________________________________________, in
calitate de reprezentanta a__________________________________________________,
ca in numele meu si pentru mine sa ma reprezinte in relatiile cu orice
societate de asigurare, persoane juridice, organe judiciare,
institutiile statului, referitor la evenimentul rutier din data de ______ ______
, a carui victima a fost _______ meu _______nume___________In acest scop,
mandatara mea va face toate formele necesare pentru ducerea la indeplinire
a prezentului mandat,va face orice cereri, va da orice declaratii, va depune si
ridica orice acte si documente de la orice persoane juridice, societati de
asigurari, inclusiv organele de cercetare penala, politie, parchet, va
incasa orice suma de bani care mi se cuvin si va semna in numele meu si
pentru mine oriunde nevoia o va cere pentru aducerea la indeplinire a
prezentului mandat, semnatura sa fiindu-mi opozabila.
De asemenea mandatara mea va putea face la randul ei imputerniciri in
numele meu, catre persoane fizice si persoane juridice referitor la
evenimentul rutier din data de _______ in care _______nume _____ a decedat.
Mandatul se intinde si asupra tuturor actelor necesare executarii lui,chiar daca
acestea nu au fost precizate in mod expres.
Tehnoredactat intr-un singur exemplar original si doua duplicate,la
MANDANT: